OST report FNL_June 2012 by Lena Ts

Опиоидная заместительная терапия: Обзор ситуации в 29 странах и углубленный анализ ситуации в 15 странах Центральной и Восточной Европы и Центральной Азии

Отчет подготовили: Ася Бидординова, консультант, Евразийская сеть снижения вреда Авет Хачатрян, консультант, Евразийская сеть снижения вреда Авторы отчета выражают глубокую признательность группе экспертов из стран Центральной и Восточной Европы и Центральной Азии за помощь в сборе фактического материала, советы при подготовке данного исследования, участие в онлайновом опросе и интервью. Мы бы хотели лично поблагодарить Айтен Самедову (Азербайджан), Ованеса Мадояна (Армения), Татьяну Семенову и Олега Скрипко (Беларусь), Александра Канчелова (Болгария), Константина Лабарткаву, Давида Отиашвили, Зуру Сихарулидзе (Грузия), Сагынгали Елькеева (Казахстан), Александра Зеличенко (Кыргызстан), Александра Слатвицкого (Литва), Алу Латко (Молдова), Марека Зигадло, Яна Хростека Мая и Яцека Хармаста (Польша), Михаила Голиченко (Россия), Мирослава Мисковича (Сербия), Марама Азизмамадова и Пулода Джамолова (Таджикистан), Азизбека Болтаева (Узбекистан), Леонида Власенко и Ольгу Беляеву (Украина), Виктора Мравчика (Чехия). Авторы благодарят Алишера Латыпова, менеджера Программы исследований и информации ЕССВ, за вклад в создание данного отчета. Евразийская сеть снижения вреда искренне благодарит Международную программу снижения вреда фондов «Открытое общество» за предоставленную финансовую поддержку.

Об организации Евразийская сеть снижения вреда (ЕССВ) – это региональная сеть, миссия которой заключается в продвижении гуманных, научно обоснованных подходов снижения вреда от употребления наркотиков с целью сохранения и поддержания здоровья и обеспечения защиты прав человека на уровне индивидуума, сообщества и населения в целом. ЕССВ основана в 1997 году и в настоящее время объединяет более 340 человек и организаций из 29 стран Центральной и Восточной Европы и Центральной Азии (ВЕЦА). Среди членов сети – представители организаций, работающих в области снижения вреда, сообщества потребителей наркотиков и людей, живущих с ВИЧ, наркологических служб, ВИЧ-сервисных организаций, государственных учреждений, исследователи и эксперты. Определяет деятельность сети Руководящий комитет; секретариат сети находится в Вильнюсе (Литва). Почтовый адрес: г. Вильнюс, Литва, 03228, ул. Швитригайлос, дом 11В Телефон: +370 5 269 1600 факс: +370 5 269 1601 Эл. адрес: info@harm-reduction.org Веб-сайт: www.harm-reduction.org

Список сокращений ATOME – проект «Доступ к опиоидной терапии в Европе» ВЕЦА – Восточная Европа и Центральная Азия ВИЧ – вирус иммунодефицита человека ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения Глобальный фонд – Глобальный фонд для борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией ЕС – Европейский Союз ЕССВ – Евразийская сеть снижения вреда ЗПТ – заместительная поддерживающая терапия НП – некоммерческое партнерство НПО – неправительственная организация ОЗТ – опиоидная заместительная терапия ООН – Организация Объединенных Наций ПИН – потребители инъекционных наркотиков ПРООН – Программа ООН по развитию (UNDP) СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита (человека) УНП ООН – Управление ООН по наркотикам и преступности ЮНЭЙДС – Объединенная программа ООН по СПИДу (UNAIDS) EMCDDA – Европейский центр мониторинга наркотиков и наркозависимости (European Monitoring Centre on Drugs and Drug Addiction) IAS – Международное общество по СПИДу IHRA – Международная ассоциация снижения вреда IHRD – Международная программа по развитию снижения вреда (International Harm Reduction Development Program) USAID – Агентство Международного Развития США (АМР США)

Содержание 6

Резюме Цели исследования

Методология

1. Актуальность опиоидной заместительной терапии для стран региона ВЕЦА

2. Обзор исследований и региональных мероприятий по ОЗТ в ВЕЦА за 2008-2011 годы

3. Обзор наиболее актуальной информации о проектах ОЗТ в 29 странах ВЕЦА

4. Обзор информации о проектах ОЗТ в 15 странах ВЕЦА: успехи, проблемы, тенденции

4.1. Достижения и проблемы в странах с устойчивыми программами ОЗТ

4.1.1 Общая информация о доступности ОЗТ, практике оказания услуг и финансировании программ 4.1.2 Охват и географическая распространенность программ ОЗТ 4.1.3 Критерии участия в программе ОЗТ 4.1.4 Правовые нормы (законы, указы, постановления правительства и т.д.) 4.1.5 Роль правительственных и неправительственных организаций, участников программ ОЗТ и сообщества ПИН 4.1.6 Практика выдачи препаратов ОЗТ на дом, выдачи через клиники общей практики и рецептурной выдачи 4.1.7 Проекты ОЗТ в пенитенциарных учреждениях 4.1.8 4.1.9 4.1.10 4.1.11

Финансирование Оппозиция и противодействие ОЗТ Опасения ПИН – потенциальных и существующих участников программ ОЗТ Другие проблемы

4.2. Барьеры и возможности расширения ОЗТ в странах с ограниченным доступом и недостаточной устойчивостью программ ОЗТ 4.2.1 4.2.2 4.2.3 4.2.4 4.2.5 4.2.6 4.2.7

Общая информация о программах ОЗТ Общая информация о финансировании ОЗТ Критерии участия в программах ОЗТ Правовое регулирование ОЗТ Роль правительственных агентств, министерств и ведомств, специалистов наркологии и службы СПИДа Роль неправительственных организаций, участников программ ОЗТ и сообщества ПИН Барьеры на пути расширения доступа к ОЗТ

4.3. Страны, в которых не проводится ОЗТ

5. Проблемы, общие для региона ВЕЦА (результаты опроса)

6. Выводы

7. Рекомендации

Библиография

Список графиков и таблиц: График 1. Распространенность потребления опиоидов среди взрослого населения в мире, регионе Европа и Центральная Азия, некоторых странах Восточной Европы и Кавказа в 2009 году или в последний год, за который есть данные по стране Таблица 1. Опиоидная заместительная терапия в Евразии

Резюме В странах Центральной и Восточной Европы и Центральной Азии (ВЕЦА) проживает 3,4–3,8 миллиона или почти 1/5 часть всего мирового населения потребителей опиоидов (UNODC, 2011). Распространенность употребления опиоидов среди взрослого населения в некоторых странах превышает 1.5% (UNODC, 2011). ВЕЦА единственный регион в мире, где продолжает распространяться эпидемия ВИЧ-инфекции и где большая часть случаев ВИЧ регистрируется среди потребителей наркотиков и их сексуальных партнеров (UNAIDS, 2010; The Reference Group to the United Nations on HIV and Injecting Drug Use, 2010). Около 25% людей, употребляющих инъекционные наркотики, живут с ВИЧ (The Reference Group to the United Nations on HIV and Injecting Drug Use, 2010). Наиболее эффективным методом лечения опиоидной зависимости и профилактики ВИЧ среди потребителей опиоидов признана опиоидная заместительная терапия (ОЗТ) в сочетании с психосоциальной поддержкой (WHO, 2009). Как демонстрирует опыт многих стран Европы, доступ к ОЗТ приводит к значительному снижению рискованного поведения и вероятности передачи ВИЧ-инфекции, употребления нелегальных наркотиков, смертности вследствие передозировки и уровня преступности (EMCDDA, 2011). ОЗТ приводит к улучшению психического и физического состояния здоровья людей и способствует их социальной интеграции (WHO, UNAIDS & UNODC, 2004; вебсайт ЕССВ). В 2005 году Всемирная организация здравоохранения включила метадон и бупренорфин в Модельный список основных лекарственных средств (ВОЗ, 2005). Евразийская сеть снижения вреда (ЕССВ), объединяющая более 340 людей и организаций из 29 стран ВЕЦА, ставит своей задачей продвижение гуманной наркополитики, включая ОЗТ, во всех странах региона. По инициативе ЕССВ с мая по ноябрь 2011 года проводился обзор ситуации с предоставлением опиоидной заместительной терапии потребителям опиоидов во всех странах ВЕЦА. В рамках данного исследования был проведен обзор научных публикаций и докладов за 20082011, глубинные интервью с экспертами в сфере ОЗТ и интернет опрос среди членов ЕССВ. В исследовании приняли участие 20 экспертов (сотрудников и участников программ ОЗТ) из 15 стран и 39 участников он-лайн опроса их 13 стран ВЕЦА. По данным, полученным в ходе этого обзора ситуации, программы заместительной терапии в регионе ВЕЦА начались более 20 лет назад. Первые программы в Македонии, Словении, Польше и Чехии открылись в начале 1990-х. В последнее время к странам, предоставляющим ОЗТ, присоединились Армения (2009), Казахстан (2008) и Таджикистан (2010). Постепенно, в течение 20 лет, ОЗТ стала доступна в 25 из 29 стран ВЕЦА во всех субрегионах ВЕЦА1. ОЗТ не проводится в 4 странах (Косово2, Россия, Узбекистан и Туркменистан) в основном по политическим причинам. За всю историю развития ОЗТ в ВЕЦА действие программы ОЗТ было прекращено только в одной

Субрегионы ВЕЦА: Балканы, Европейские страны Содружества независимых государств, Кавказ, страны Балтии, Центральная Европа и Центральная Азия. 2 Программа ОЗТ была начата в Косово 26 апреля 2012 года и осуществляется НПО «Лабиринт» и Клиникой психиатрии в трех городах.

стране – Узбекистане, где программа ОЗТ была закрыта решением правительства (Latypov, 2010; Керими, 2010). По оценкам, полученным в ходе исследования, в программах ОЗТ в ВЕЦА участвуют около 36 000 человек, что составляет чуть более 1% от оценочного числа потребителей опиоидов в ВЕЦА (3,4 млн по данным УНП ООН (2011)). В большинстве стран ВЕЦА охват потребителей опиоидов программами ОЗТ не превышает 5% (Mathers et al., 2010; IHRA, 2010). В то же время, средний показатель охвата должен быть от 20 до 40% (ВОЗ, ЮНЭЙДС & УНП ООН, 2009). Расширение охвата с 1 до 20% и выше является важной задачей для большинства стран ВЕЦА. Выводы

Несмотря на доказательства эффективности ОЗТ и научную обоснованность этого метода лечения наркозависимости, во многих странах ВЕЦА существуют препятствия к развитию программ ОЗТ и расширению доступности ОЗТ для потребителей опиоидов. Эти препятствия в целом различаются в зависимости от субрегиона ВЕЦА. В ряде странах, не входящих в Европейский Союз, препятствия связаны с законодательством, ограничивающим использование препаратов заместительной терапии, и репрессивным законодательством в отношении потребителей наркотиков (IHRD, 2009; ЕССВ, 2010; IHRA, 2010, УНП ООН & Канадская правовая сеть по ВИЧ/СПИДу, 2010). ОЗТ действуют на основе приказов Министерств здравоохранения и регулируются законодательством по наркотикам (ЕССВ, 2010; УНП ООН & Канадская правовая сеть по ВИЧ/СПИДу, 2010). Для большинства стран бывшего СССР характерно негативное отношение к ОЗТ или недостаточная поддержка специалистов в области лечения наркозависимости со стороны общества и правоохранительных органов (IHRD, 2009; УНП ООН, Канадская правовая сеть по ВИЧ/СПИДу, 2010; интервью с экспертами). Учитывая необходимость расширения охвата, особую озабоченность вызывают так называемые «вечные пилотные проекты» ОЗТ, например, в Казахстане и Таджикистане (Latypov, 2010). Для сравнения, в странах ВЕЦА, которые являются членами Европейского Союза или кандидатами в ЕС, законодательство не является барьером на пути развития ОЗТ (EMCDDA, 2011). Эти страны определяют свою политику в области наркотиков, исходя из соответствующих положений Конвенций ООН по наркотическим средствам, фундаментальных принципов законодательства ЕС и основополагающих ценностей Европейского Союза: уважения человеческого достоинства, свободы, демократии, равенства, солидарности, верховенства закона и прав человека (EMCDDA, 2011). Для всех стран ВЕЦА актуальны следующие вопросы: финансирование программ ОЗТ и предоставление услуг ОЗТ бесплатно для участников программ; отсутствие или недостаточный уровень развития программ ОЗТ в пенитенциарной системе и повышение качества программ путем предоставления интегрированных услуг и психосоциальной поддержки участникам программ ОЗТ (IHRD 2009, ЕССВ 2010, EMCDDA 2011, интервью с экспертами).

Данный обзор продемонстрировал, что в 2008-2010 годах страны Центральной и Восточной Европы и Центральной Азии (ВЕЦА) достигли определенного прогресса в развитии программ ОЗТ: повысилось количество стран, реализующих программы ОЗТ, постепенно увеличивается число людей, получающих ОЗТ, и количество программ. Несмотря на это, охват потребителей наркотиков программами ОЗТ в регионе ВЕЦА остается низким – чуть более 1% (расчеты основаны на информации в представленной в разделе 3. Обзор наиболее актуальной информации о проектах ОЗТ в 29 странах ВЕЦА). Важной задачей для региона ВЕЦА является расширение минимального охвата потребителей опиоидов программами ОЗТ до 20% потребителей опиоидов, а для более эффективной работы - до 40 и более процентов (ВОЗ, ЮНЭЙДС и УНП ООН, 2009). Рекомендации: Предлагаемые рекомендации направлены на решение задачи повышения охвата клиентов программами ОЗТ с в регионе ВЕЦА и адресованы людям, формирующим и определяющим страновую политику, специалистам и защитникам программ ОЗТ, донорам и организациям, предоставляющим техническую помощь, а также клиентам программ ОЗТ: 1. Обеспечить национальное лидерство и ответственность в вопросе развития ОЗТ (поддержка программ политиками, чиновниками, специалистами и участниками программ в странах): 1.1 проводить адвокацию, направленную на переход стран на национальное финансирование программ ОЗТ в среднесрочной перспективе. Необходимо изучить механизмы финансирования, которые доказали свою эффективность в странах Европейского Союза. Рассмотреть перспективы включения ОЗТ в систему медицинского страхования, учитывая при этом интересы клиентов программ ОЗТ. Провести оценку потребностей в услугах целевых групп программ ОЗТ, разработать комплексные программы оказания необходимых услуг и рассчитать бюджет. Для справки можно воспользоваться документом «Протокол совершенствования лечения зависимости», разработанным правительством США (SAMHSA/CSAT, 1993). 1.2.проводить адвокацию реформы законодательства, ограничивающего ОЗТ и репрессивного в отношении потребителей наркотиков. Добиваться принятия законов и стратегий, основанных на соблюдении права человека на наивысший достижимый уровень здоровья и однозначно поддерживающих ОЗТ. Примером может служить стратегия по наркотикам Европейского Союза и модельное законодательство, разработанное 8

международными организациями (Канадская правовая сеть по ВИЧ/СПИДу, 2006). 1.3 наладить межведомственное взаимодействие между системой здравоохранения, правоохранительными органами, в частности, органами контроля незаконного оборота наркотиков, и системой исполнения наказаний. Обеспечить защиту клиентов и сотрудников программ ОЗТ от незаконного преследования и нарушения прав человека со стороны правоохранительных органов; Создавать рабочие группы (консультативные советы) по ОЗТ на национальном и/или региональном уровне, включая в них как ключевые государственные ведомства, так и неправительственные организации. В регионе ВЕЦА подобные консультативные органы существуют в Украине и Грузии. Для примера рекомендуется использовать информацию о консультативном органе по ОЗТ Австралии, которая содержится в «Национальной политике по лечению метадоном» (Australian National Policy, 1998). 1.4 Обеспечить доступность ОЗТ в следственных изоляторах и в тюрьмах Провести исследование механизмов реализации программ ОЗТ в пенитенциарной системе в странах-членах ЕС, чтобы изучить роль системы исполнения наказаний в реализации программ ОЗТ и модели межведомственного взаимодействия, включая взаимодействие с НПО. Подготовить рекомендации по внедрению ОЗТ в пенитенциарных учреждениях региона и предоставить их правительствам. 2. Повышать эффективность взаимодействия между специалистами и учреждениями системы здравоохранения: Обеспечить доступность ОЗТ в медицинских учреждениях различного профиля для предоставления интегрированных услуг (туберкулезные стационары, инфекционные отделения стационаров, центры СПИД и т.д.) Обеспечить более высокое качество услуг ОЗТ путем расширения психосоциальной поддержки и интеграции с другими службами. Создать возможности для вовлечения врачей общей практики. В этой связи полезно изучить опыт Чешской Республики и Хорватии. Внедрять схемы лечения, предполагающие выдачу на дом препаратов ОЗТ стабильным клиентам, мотивированным к продолжению курса лечения. В этой связи рекомендуется изучить опыт стран Европейского Союза. Регистрировать в странах препараты ОЗТ, которые можно приобретать в аптеках по рецепту, и рассмотреть возможность снятия запрета на рецептурную выдачу препаратов ОЗТ врачами, работающими с потребителями опиоидов (включая инфекционистов и врачей-терапевтов). В этой связи полезно изучить опыт Чешской Республики.

Разрабатывать национальные стандарты и протоколы лечения в соответствии с международными стандартами и передовым опытом для обеспечения качества услуг ОЗТ. 3. Поддерживать научную дискуссию по вопросам доступности и качества ОЗТ в странах ВЕЦА между специалистами ОЗТ, участниками программ ОЗТ и людьми, принимающими решения. Создавать механизмы и форумы для обмена информацией и опытом и для взаимодействия; Поддерживать усилия по продвижению научных знаний в области снижения вреда и ОЗТ в странах Восточной и Центральной Европы и Центральной Азии путем расширения доказательной информационной базы на русском языке: публикации научных исследований, проведенных в регионе, и перевода рецензируемой литературы с английского языка. Организовать региональную встречу специалистов и участников программ ОЗТ. Оценить необходимость проведения таких мероприятий на регулярной основе. Создать комплексную систему мониторинга и оценки программ ОЗТ в странах Восточной Европы (не являющихся членами ЕС) и Центральной Азии с активным вовлечением в этот процесс клиентов ОЗТ. Моделью может являться система мониторинга EMCDDA. Обеспечить возможности участия правительств, научного сообщества, потребителей наркотиков и общественности из всех стран ВЕЦА в адвокации ОЗТ в тех странах, где программы не проводятся. 4. Расширять участие клиентов программ ОЗТ, сообщества потребителей наркотиков и общественных организаций в предоставлении услуг и адвокации программ ОЗТ: Создавать организации/группы для взаимной поддержки участников программ ОЗТ и поддерживать их развитие Изыскивать финансирование для оказания социальной и психологической поддержки клиентам ОЗТ, например, в рамках государственного финансирования (медицинского страхования) или из грантов Глобального фонда. Использовать опыт организаций гражданского общества, выступающих связующим звеном между врачом и клиентом ОЗТ, оказывая услуги по сопровождению клиентов. Предоставлять достоверную информацию об ОЗТ потребителям наркотиков. Один из вариантов информационной поддержки - разработка брошюры о том, что такое ОЗТ, каковы критерии участия в программе и как ваша организация может помочь клиентам программы. Спрашивать клиентов об их отношении к качеству услуг, чтобы иметь возможность доводить до сведения сотрудников программ информацию о проблемах и необходимых изменениях программ с учетом потребностей клиентов.

5. Создать систему управления кризисными ситуациями и попытками дискредитировать ОЗТ. Создать рабочую группу, члены которой – исследователи и ученые, обладающие знаниями и опытом проведения программ ОЗТ в странах Восточной и Центральной Европы и Центральной Азии и активисты, – могли бы участвовать в ответных мероприятиях, связанных с возможными нападками на ОЗТ со стороны оппозиционно настроенных групп. Разработать список ответных мер на различные сценарии развития кризисных ситуаций с ОЗТ, которые теоретически могут возникнуть в странах Восточной и Центральной Европы и Центральной Азии.

Цели исследования Целями исследования являются выявление тенденций в развитии программ ОЗТ и препятствий на пути расширения доступности ОЗТ для потребителей опиоидов, а также определение путей расширения доступности ОЗТ и повышения качества предоставляемых услуг. Задачи исследования: представить основную информацию обо всех 29 странах ВЕЦА, в которых работают члены ЕССВ; представить результаты углубленного анализа ситуации с ОЗТ в 15 из этих 29 стран; выявить основные достижения, тенденции и проблемы на пути расширения доступа к ОЗТ; разработать рекомендации по адвокации расширения доступности программ ОЗТ для потребителей опиоидов в ВЕЦА.

Методология Для достижения этих целей и задач в августе-ноябре 2011 года проводился обзор ситуации в сфере предоставления опиоидной заместительной терапии (ОЗТ) потребителям опиоидов в странах Центральной и Восточной Европы и Центральной Азии (ВЕЦА). На основании информации, полученной в ходе анализа статей, отчетов и докладов о ситуации с ОЗТ, была составлена таблица, содержащая наиболее актуальную информацию о программах ОЗТ в 29 странах ВЕЦА, которые принимают участие в работе ЕССВ.

Основная информация, включая дату начала программ, количество программ ОЗТ и клиентов и источники финансирования, представлена в виде таблицы . Страны, представленные в данном обзоре: Азербайджан, Албания, Армения, Беларусь, Болгария, Босния-Герцеговина, Венгрия, Грузия, Казахстан, Косово, Кыргызстан, Латвия, Литва, Македония, Молдова, Польша, Россия, Румыния, Сербия, Словакия, Словения, Таджикистан, Туркменистан, Узбекистан, Украина, Хорватия, Черногории, Чехии и Эстонии. В результате анализа информации в 29 странах ВЕЦА эти страны были условно разделены на три группы: 1. страны, которые благодаря благоприятной наркополитике и государственному финансированию достигли определенного успеха в расширении программ ОЗТ; 2. страны с ограниченным доступом к ОЗТ, которым предстоит преодолеть ряд препятствий на пути расширения доступности и роста устойчивости программ ОЗТ; 3. страны, отказавшиеся от внедрения программ ОЗТ или прекратившие их реализацию.

Для получения более подробной информации о ситуации с ОЗТ, тенденциях, проблемах и путях решения этих проблем был проведен углубленный анализ ситуации в 15 из 29 стран ВЕЦА: Азербайджане, Армении, Беларуси, Болгарии, Грузии, Казахстане, Кыргызстане, Литве, Молдове, Польше, России, Сербии, Таджикистане, Украине и Чешской Республике. В него вошел обзор научных статей и докладов а также опрос членов ЕССВ и участников программ и интервью с 20 экспертами из 15 стран. Также при подготовке данного отчета были использованы результаты встречи по вопросу расширения заместительной терапии в странах Центральной Азии, которая состоялась в Бишкеке в июне 2011 года при поддержке Международного общества по СПИДу (International AIDS Society). Обзор осуществлялся двумя методами: • Изучение письменных источников информации, включая базу данных Европейского центра мониторинга наркотиков и наркозависимости (European Monitoring Centre on Drugs and Drug Addiction – EMCDDA), в том числе описание ситуации в странах и национальные отчеты за 2010 год; заявки на финансирование в Глобальный фонд 8, 9 и 10 раунда, поданные странами ВЕЦА; а также региональные отчеты, обзоры и опубликованные научные статьи. Результаты обзора документов и публикаций послужили основой для определения тем и вопросов интервью для сбора первичной информации. •

Глубинные интервью с 20 экспертами из 15 стран, включая медицинских специалистов, руководителей программ ОЗТ, представителей сообщества потребителей наркотиков и участников программ ОЗТ.

•

Онлайн-опрос o Опрос членов ЕССВ в июле-августе 2011 года. Анкета из 10 вопросов (см. Приложение) была подготовлена на русском и английском языках. Для проведения опроса была использована платформа surveymonkey.com. Ссылка на опрос распространялась по рассылкам ЕССВ. В опросе приняли участие 25 человек из 13 стран: Армения (1), Беларусь (1), Болгария (2), Грузия (2), Венгрия (1), Кыргызстан (1), Литва (2), Молдова (1), Россия (1), Сербия (1), Таджикистан (2), Украина (5), Узбекистан (1), 4 респондента не ответили на этот вопрос. Всего на вопрос о роде деятельности ответил 21 респондент: 4 специалисты по ОЗТ, 9 - сотрудники неправительственных организаций, 3 активисты организаций участников программ ОЗТ, 5 – выбрали категорию «другое». o По рекомендации представителей сообщества в сентябре-октябре 2011 года был проведен онлайн-опрос среди представителей сообщества потребителей наркотиков и участников программ ОЗТ. Анкета из 6 вопросов (см. Приложение 2) была подготовлена на русском языке. Для проведения опроса была использована платформа surveymonkey.com. Ссылка на опрос распространялась через представителей Руководящего Комитета ЕССВ, отвечающих за работу с сообществом. В опросе приняли участие 14 человек из 3 стран: Армения (1), Беларусь (5) и Украина (9).

Структура отчета Данный отчет начинается с обсуждения актуальности ОЗТ для стран региона ВЕЦА. В разделе 2 представлен обзор исследований и информации о программах ОЗТ и барьерах к их реализации и к расширению доступа к ОЗТ в странах ВЕЦА, написанный по материалам исследований и региональных встреч, проводившихся в 2008 – 2011 годах. На основании информации, полученной в ходе анализа статей, отчетов и докладов о ситуации с ОЗТ, была составлена таблица, содержащая наиболее актуальную информацию о программах ОЗТ в 29 странах ВЕЦА, которые принимают участие в работе ЕССВ. Таблица и анализ основной информации по 29 странам представлены в разделе 3. Последующие разделы посвящены обзору ситуации в 15 из 29 странах ВЕЦА, в которых работают члены ЕССВ. Обзор завершают выводы по результатам обзора ситуации и тенденций и рекомендации по расширению доступности и повышению качества услуг ОЗТ в регионе.

1. Актуальность опиоидной заместительной терапии для стран региона ВЕЦА По оценкам Управления ООН по наркотикам и преступности (УНП ООН), в 2009 году 18% всех потребителей опиоидов в мире проживали в Европе и Центральной Азии (УНП ООН, 2011). Оценочное число потребителей опиоидов в станах Западной Европы и региона ВЕЦА составляет от 3,4 млн. до 3,7 млн. человек, из них 1,7 млн. потребителей опиоидов проживают в России, 370 тыс. в Украине и 320 тыс. в странах Центральной Азии (УНП ООН, 2011). Как показано на рисунке 1, доля потребителей наркотиков среди взрослого населения в (от 15 до 64 лет) в странах Восточной и Южной Европы (1%) и Центральной Азии (0.6%) превышает мировой показатель – 0.3-0.5% (УНП ООН, 2011). Героин продолжает оставаться одним из наиболее распространенных опиоидов, находящихся в незаконном обороте в странах ВЕЦА, в частности в России, Украине, странах Кавказа и Центральной Азии (УНП ООН, 2011). В 2009 году 47% зарегистрированных потребителей наркотиков в Кыргызстане и 82% в Таджикистане определяли себя как потребителей героина (УНП ООН, 2011). В странах региона распространено инъекционное употребление наркотиков (до 70% в Казахстане) (УНП ООН, 2011). Стремительное распространение ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов В и С среди потребителей инъекционных наркотиков, характерное для большинства стран региона ВЕЦА, связано с совместным использованием шприцев и другого инъекционного инструментария (UNAIDS, 2010). По данным Объединенной программы ООН по ВИЧ/СПИДу, Восточная Европа и Центральная Азия – единственный регион в мире, где эпидемию ВИЧ-инфекции не удалось стабилизировать или обратить вспять (UNAIDS, 2010). В целях профилактики ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитов, передозировок и других негативных последствий употребления наркотиков агентства ООН рекомендуют внедрять комплексные программы снижения вреда, направленные на работу с потребителями инъекционных наркотиков, включая программы опиоидной заместительной терапии (WHO, 2005; WHO, UNODC & UNAIDS, 2004; ВОЗ, УНП ООН & ЮНЭЙДС, 2009). 14

График 1. Распространенность потребления опиоидов среди взрослого населения в мире, регионе Европа и Центральная Азия, некоторых странах Восточной Европы и Кавказа в 2009 году или в последний год, за который есть данные по стране (График подготовлен авторами отчета на основе данных, представленных УНП ООН в публикации World Drug Report 2011, http://www.unodc.org/documents/data-andanalysis/WDR2011/World_Drug_Report_2011_ebook.pdf).

Опиоидная заместительная терапия в сочетании с психосоциальной поддержкой признана наиболее эффективным методом лечения опиоидной зависимости (WHO, 2009). Опиоидная заместительная терапия (ОЗТ) определяется как предоставление для приема под медицинским контролем людям с зависимостью от опиоидов3 медикамента, назначенного врачом, по фармакологическим свойствам близкого к вызвавшему эту зависимость веществу, для достижения определенных терапевтических целей (ВОЗ, 3

«Опиоид – это общий термин, относящийся к двум основным видам веществ: опиатам (героин и опиум) и синтетическим веществам (называемым синтетическими опиоидами), действие которых, в особенности обезболивающие качества, сходно с действием морфина. Синтетические опиоиды включают такие вещества, как... метадон, бупренорфин». Определение, которое Управление ООН по наркотикам и преступности дает в ежегодной публикации World Drug Report. (УНП ООН, 2011).

УНП ООН & ЮНЭЙДС, 2004). Опиоидная заместительная терапия призвана помочь справиться с зависимостью от опиоидов и обеспечить возможности профилактики ВИЧ/СПИДа и других последствий инъекционного употребления наркотиков. ОЗТ является частью «пакета услуг», направленных на профилактику, обеспечение ухода и лечения ВИЧ-инфекции среди людей, употребляющих инъекционные наркотики4 (ВОЗ, УНП ООН & ЮНЭЙДС, 2009). ОЗТ является частью этого «пакета услуг» и необходимым условием эффективной профилактики и лечения ВИЧ-инфекции (Глобальный фонд для борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией, 2010). В 2005 году Всемирная ассамблея здравоохранения и ЭКОСОС предложили Международному совету по контролю наркотиков (МСКН) и ВОЗ изучить возможность создания механизма оказания помощи, который способствовал бы адекватному лечению болей с помощью опиоидных анальгетиков (резолюции ЭКОСОС 2005/25 и WHA58.22). В 2005 году ВОЗ включил бупренорфин в четырнадцатое издание Примерного перечня ВОЗ основных лекарственных средств для использования в терапии опиоидными агонистами опиоидной зависимости (ВОЗ, 2005). Согласно последним данным, опубликованным в 2010 году, ОЗТ предоставляется в 70 странах мира. По оценкам, охват ОЗТ в мире составляет от 6 до 12 человек на 100 потребителей наркотиков. В странах Европейского Союза 700 000 человек являются клиентами программ ОЗТ (EMCDDA, 2011). В некоторых странах Европы более 50% людей, имеющих зависимость от опиоидов, проходят лечение наркозависимости, в том числе ОЗТ (European Commission, 2009). Программы опиоидной заместительной терапии реализуются в 25 из 29 стран региона Восточной Европы и Центральной Азии. Они не проводятся в Косово5, России, Узбекистане и Туркменистане (EMCDDA website; Канадская правовая сеть по ВИЧ/СПИДу & УНП ООН, 2010; Kerimi, 2009; Khachatrian, 2009). В большинстве стран ВЕЦА, за исключением Венгрии, Словении, Чехии и Хорватии, охват потребителей опиоидов программами ОЗТ не превышает 5% (Mathers et al., 2010; IHRA, 2010). Этот показатель намного ниже показателя, рекомендованного агентствами ООН. В соответствии с рекомендациями ВОЗ, УНП ООН и ЮНЭЙДС (2009) охват менее 20% является низким, от 20% до 40% - средним и свыше 40% - высоким и эффективным в борьбе с эпидемией ВИЧ среди ПИН и, соответственно, среди общего населения (ВОЗ, УНП ООН & ЮНЭЙДС, 2009). Охват программ ОЗТ в ВЕЦА продолжает оставаться низким из-за отсутствия системного подхода к расширению программ ОЗТ и наличия барьеров, препятствующих 4

Девять компонентов «Комплексного пакета»: 1. Программы игл и шприцев (ПИШ), 2. Опиоидная заместительная терапия (ОЗТ) и другие виды лечения наркозависимости, 3. Тестирование на ВИЧ и консультирование (ТиК), 4. Антиретровирусная терапия (АРТ), 5. Профилактика и лечение инфекций, передающихся половым путем (ИППП), 6. Программы по обеспечению презервативами людей, употребляющих инъекционные наркотики, и их половых партнеров, 7. Целевые программы в области информирования, образования и коммуникаций (ИОК), ориентированные на людей, употребляющих инъекционные наркотики, и их половых партнеров, 8. Вакцинация, диагностика и лечение вирусных гепатитов, 9. Профилактика, диагностика и лечение туберкулеза (ВОЗ, УНП ООН & ЮНЭЙДС, 2009). 5 Программа ОЗТ была начата в Косово 26 апреля 2012 года и осуществляется НПО «Лабиринт» и Клиникой психиатрии в трех городах.

развитию программ ОЗТ (IHRA, 2010; IHRD, 2009). Этот отчет представляет обзор исследований в области ОЗТ за 2008-2010 годы, ситуацию с развитием ОЗТ во всех странах региона ВЕЦА, достижения стран в создании моделей организации программ ОЗТ и обеспечения доступности программ для потребителей опиоидов, а также препятствия на пути расширения доступности ОЗТ.

2. Обзор исследований и региональных мероприятий по ОЗТ в ВЕЦА за 2008-2011 годы С 2008 по 2011 год в регионе ВЕЦА проведены исследования, авторы которых изучали барьеры на пути расширения доступности ОЗТ. Результаты этих исследований предоставляют важную информацию для планирования скоординированных действий, направленных на расширение доступности ОЗТ в странах ВЕЦА. В этом разделе приводится обзор отчетов о региональных исследованиях барьеров на пути расширения ОЗТ в ВЕЦА и отчетов о встречах экспертов, работающих в сфере адвокации расширения доступности ОЗТ для ПИН в регионе ВЕЦА или предоставляющих методическую и техническую поддержку по вопросам ОЗТ. Исследование эффективности программ ОЗТ в Восточной Европе (включая Литву, Польшу и Украину) и в других регионах мира (Lawrinson et al., 2008) показало, что ОЗТ может быть эффективной в разных экономических условиях, способствуя сокращению рискованной инъекционной практики, улучшению здоровья участников программ и снижению их криминальной активности. Другое исследование, проведенное в Украине, продемонстрировало преимущества, включая экономическую эффективность, расширения программ ОЗТ, особенно в комбинации с АРВ-терапией, для профилактики ВИЧ-инфекции (Alistar, Owens & Brandeau, 2011). Результаты этих исследований свидетельствуют о том, что все страны региона ВЕЦА, независимо от их экономического благосостояния, имеют потенциал для развития ОЗТ. При этом Wolfe & Cohen (2010) отмечают, что во многих странах с низким и средним уровнем дохода программы ОЗТ отсутствуют или недостаточно развиты. В условиях ограниченности ресурсов снижается доступность лечения для всех нуждающихся. В некоторых странах ВЕЦА количество программ ОЗТ, особенно бесплатных программ, продолжает оставаться недостаточным для предоставления услуг всем нуждающимся (IHRD, 2009). В программах ОЗТ, особенно в бесплатных программах, возникают списки ожидания (IHRD, 2009; ЕССВ, 2010). При приеме в программы лечения существуют ограничения по возрасту, набор в программы проводится при участии комиссий, от потребителей наркотиков требуется представить задокументированные попытки лечения наркозависимости, приоритетом является лечение потребителей наркотиков, живущих с ВИЧ, при этом потребности других потребителей наркотиков не всегда учитываются (IHRD, 2009). Репрессивное антинаркотическое законодательство и отсутствие законодательного регулирования программ ОЗТ являются препятствиями на пути обеспечения доступности ОЗТ для всех нуждающихся в большинстве стран на постсоветском пространстве (IHRD, 2009; УНП ООН & Канадская правовая сеть по ВИЧ/СПИДу, 2010; ЕССВ, 2010). Во многих странах ВЕЦА документы, решения и 17

законодательные акты по заместительной терапии принимаются в соответствии с сиюминутной необходимостью, а не в рамках долгосрочного стратегического планирования и продуманной реформы (ЕССВ, 2010). УНП ООН & Канадская правовая сеть по ВИЧ/СПИДу (2010) провели глубинный анализ законодательства и ситуации с доступностью услуг снижения вреда и ОЗТ для ПИН в странах Центральной Азии и Азербайджане и пришли к выводу, что правовые и социальные барьеры значительно ограничивают доступность услуг снижения вреда и ОЗТ. Во многих странах ВЕЦА на законодательном уровне до сих пор не существует специальных положений, определяющих основополагающие принципы программ ОЗТ и гарантирующих предоставление ОЗТ государством (УНП ООН & Канадская правовая сеть по ВИЧ/СПИДу, 2010; ЕССВ, 2010; вебсайт АМР США, 2010). В ряде стран отмечается превышение полномочий со стороны полиции в отношении потребителей наркотиков (Айзберг, 2008; IHRD, 2009). Так, в 2010 году правоохранительные органы Одессы (Украина) открыли уголовное дело на доктора Илью Подоляна, и запугивали и преследовали медицинских сотрудников и пациентов программы ОЗТ (Cohen, 2010). По данным исследования ситуации ОЗТ, проведенного IAS и ЕССВ (Айзберг, 2008) в девяти странах постсоветского пространства - Беларуси, Украине, Литве, Грузии, Кыргызстане, Казахстане, России, Таджикистане и Узбекистане, в этих странах в процессе внедрения и расширения ОЗТ в странах ВЕЦА были отмечены проблемы, связанные с оформлением лицензии на ввоз метадона и сопроводительных документов для закупки и ввоза метадона (Айзберг, 2008). Высокая стоимость препаратов и низкие объемы поставок делают закупку препаратов ОЗТ невыгодной для стран, в которых проводятся пилотные или небольшие проекты ОЗТ (IHRD, 2009). Важным фактором в развитии программ ОЗТ является отношение специалистов в области лечения наркозависимости к программам ОЗТ. Эксперты ЕССВ отмечают, что в странах, где наркологи выступают в роли активных сторонников опиоидной заместительной терапии и являются катализаторами реформы наркологии, программы ОЗТ проходят наиболее успешно и вовлекают большее количество людей с опиоидной зависимостью (ЕССВ, 2010). Исследование в России выявило, что почти в два раза больше российских специалистов, чем специалистов из других стран (93,5% против 51,2%), настроены против ОЗТ (Mendelevich, 2011). Одной из причин негативного отношения к снижению вреда и, в частности, к ОЗТ среди российских специалистовнаркологов является своеобразное понимание ими медицинской этики и прав пациентов, что связано с определенной изоляцией российской наркологической службы от психиатрического сообщества (Mendelevich, 2011). В странах, где наркологи являются противниками ОЗТ или занимают безразличную, выжидательную позицию, программы ОЗТ закрываются или до сих пор не работают, или находятся на «пилотной стадии» (ЕССВ, 2010). В некоторых странах ВЕЦА проекты ОЗТ непрерывно пребывают в пилотном статусе – «вечные пилоты» (Latypov, A. 2010). Пилотные проекты – это важный этап, необходимый для оценки эффективности программ, подготовки нормативных документов, разработки протоколов лечения, методических материалов, расчета потребности в лечении и т.д. Эти пилотные проекты должны переходить в полноценные

национальные программы ОЗТ, предоставляющие доступ всем нуждающимся в лечении. IHRD отмечают, что барьером является «отсутствие у органов власти достаточной решительности для расширения пилотных проектов» (IHRD, 2009). Результаты исследования в 9 странах ВЕЦА демонстрируют недостаточный уровень информированности специалистов в области лечения наркозависимости и общественности и недостаточное количество научных статей по заместительной терапии на русском языке (Айзберг, 2008). В 2008 году ряд представителей международного научного сообщества и специалистов в области ОЗТ региона ВЕЦА собрались в Ялте (Украина) на саммите, организованном IAS, где они выработали три группы рекомендаций в отношении последующей работы по расширению доступности ОЗТ: проведение исследований и создание доказательной базы по ОЗТ; выработка нормативно-правовых документов по ОЗТ в ВЕЦА; адвокация расширения доступности ОЗТ для ПИН (IAS, 2008). Выполняя рекомендации участников встреч Международного общества по СПИДу (2008&2011), в 2011 году IAS совместно с Украинским институтом общественной политики объявили об открытии при поддержке IHRD Виртуального информационного центра по ОЗТ, на котором будет размещаться информация об ОЗТ на русском языке: http://www.uiphp.org.ua/ua/vkc. Важный аспект для всех стран ВЕЦА – недостаточный доступ к ОЗТ или отсутствие программ ОЗТ в местах лишения свободы (IHRD, 2009; УНП ООН & Канадская правовая сеть по ВИЧ/СПИДу, 2010; IAS, 2011; Subata, 2010). Заместительная терапия в тюрьмах не доступна в нескольких странах Европейского Союза и в большинстве стран ВЕЦА (EMCDDA, 2011). Данные исследований также свидетельствуют о необходимости интегрированного подхода к оказанию услуг для ПИН, включая ОЗТ, лечение ВИЧ-инфекции, туберкулеза и гепатитов, психосоциальной поддержки. Концепция интегрированной помощи при ВИЧ-инфекции, туберкулезе и наркозависимости основана на территориальной близости различных служб и на создании междисциплинарных групп для совершенствования качества помощи и снижения стоимости услуг (ВОЗ, 2009). Доступ к ОЗТ для ПИН, нуждающихся в стационарном лечении или лечении от туберкулеза, часто бывает недостаточным (Wolfe & Cohen, 2010). Исследование охвата АРВ-терапией ПИН в пяти странах, включая Россию и Украину (Wolfe, Carrieri & Shepard, 2010), продемонстрировало крайне низкий охват этой группы лечением, а также наличие структурных барьеров, препятствующих доступу к лечению. По мнению авторов исследования, для повышения доступа к лечению необходимо оказание интегрированных услуг (комбинация АРВ-терапии, ОЗТ и лечения туберкулеза), более активное участие равных консультантов в предоставлении лечения и реформирование наркополитики (отказ от обязательной регистрации, задержания и лишения свободы за хранение наркотиков для личного употребления) (Wolfe, Carrieri & Shepard, 2010). Исследование, проведенное в 16 городах Украины в 2008 году, выявило необходимость расширения программ ОЗТ, включая повышенное внимание потребностям женщин-ПИН (Taran et al., 2011). Исследование, проведенное в Эстонии, продемонстрировало важность и эффективность интеграции противотуберкулезных служб и программ ОЗТ,

позволяющей направлять клиентов программ ОЗТ на скрининг и, при необходимости, лечение туберкулеза (Ruutel et al., 2011). Оценка эффективности программ ОЗТ в ВЕЦА Важным компонентом успеха программ ОЗТ является регулярная оценка их охвата и качества предоставляемых услуг. В разных странах эта задача решается по-разному. Так, страны-члены Европейского Союза и кандидаты в ЕС ежегодно направляют в Европейский центр мониторинга наркотиков и наркозависимости (EMCDDA) доклады о ситуации в области лечения наркозависимости, содержат описание национального контекста лечения, статистические данные и данные о доступном лечении, включая ОЗТ. Эта информация стандартизирована, страны собирают ее в рамках своего участия в сети Национальных контактных организаций, объединенных в Европейскую информационную сеть по вопросам наркотиков и наркозависимости, «Reitox». Кроме того, каждая страна регулярно представляет отчеты о состоянии лечения наркозависимости. В странах, не входящих в ЕС, также проводится оценка программ, но она не настолько стандартизирована. Подобная оценка может осуществляться при поддержке министерств здравоохранения, международных организаций и НКО. С разной степенью систематичности оценка проводится в Беларуси, Грузии, Казахстане, Кыргызстане, Литве, Молдове и Украине. В Армении вместо формальной оценки проводится мониторинг программы ОЗТ, а в Азербайджане оценка программ ОЗТ пока не проводилась. Результаты оценки некоторых оценок можно найти в интернете (см., например, вебсайты Украинского института общественного здравоохранения: (http://www.uiphp.org.ua/ua/resource и Казахского Республиканского центра СПИД: http://www.rcaids.kz/files/00001403.pdf) и в виде публикаций (см, например, Максимчук и Александров, 2008; Субата и Пхакадзе, 2006; Субата и др., 2008; Moller et al, 2009; WHO, 2011). Как правило, оценка показывает эффективность программ, включая улучшение здоровья и качества жизни пациентов, повышение их мотивации на отказ от наркотиков. Оценка эффективности программ также позволяет указать на возможности повышения качества программ, включая расширение их охвата, удаление барьеров к участию потребителей наркотиков в ОЗТ, организацию программ ОЗТ в пенитенциарной системе и т.д.

3. Обзор наиболее актуальной информации о проектах ОЗТ в 29 странах ВЕЦА В данном разделе впервые представлен обзор этой информации по всем 29 странам ВЕЦА. Таблица 1 представляет наиболее актуальную информацию по программам ОЗТ во всех 29 странах региона. Программы заместительной терапии в регионе ВЕЦА начались более 20 лет назад. Первые программы в Македонии, Словении, Польше и Чехии открылись в начале 1990х. В последнее время к странам, предоставляющим ОЗТ, присоединились Армения (2009), Казахстан (2008) и Таджикистан (2010). Постепенно, за 20 лет, опиоидная заместительная терапия (ОЗТ) стала доступна в 25 из 29 стран ВЕЦА. За всю историю развития ОЗТ в ВЕЦА действие программы ОЗТ было прекращено только в одной стране – Узбекистане, где программа ОЗТ была закрыта решением правительства (Latypov, 2010; Керими, 2010). Количество клиентов ОЗТ в 25 странах - около 36 000 человек, что составляет чуть более 1% от 3.4 млн потребителей опиатов в ВЕЦА. В странах ВЕЦА, где проводятся программы, охват этих программ составляет около 2% (36 000 от 1.7 миллиона человек). В четырех странах – Косово6, Россия, Узбекистан и Туркменистан – ОЗТ не проводится.

Сопоставимый масштаб проблемы – разный ответ Европейский Союз Проблемные потребители опиоидов: от 1.3 до 1.4 миллиона жителей Европы Около 700 000 потребители опиоидов получали ОЗТ в 2009 (EMCDDA, 2011). Россия Проблемные потребители опиоидов: по оценке, 1.7 миллиона (УНП ООН, 2011) 0 потребителей опиоидов получают ОЗТ

В целом, доступность ОЗТ в учреждениях пенитенциарной системы в большинстве стран ВЕЦА ограничена. Лишь 14 из 29 стран ВЕЦА предоставляют ОЗТ в учреждениях пенитенциарной системы (следственных изоляторах и тюрьмах). В странах, где лечение не предоставляется, участники программ ОЗТ, находящиеся в заключении, вынуждены прерывать лечение. Во всех странах ВЕЦА в программах ОЗТ применяется метадон. В ряде стран используется бупренорфин, субоксон, субутекс и субститол. Только в Хорватии и Чешской Республике – врачи общей практики имеют право назначать (в Чехии) и выдавать препараты ОЗТ (Хорватия). В Хорватии, в соответствии 6

Программа ОЗТ была начата в Косово 26 апреля 2012 года и осуществляется НПО «Лабиринт» и Клиникой психиатрии в трех городах.

с Руководством по лечению метадоном для людей, зависимых от опиатов, врачи общей практики предоставляют терапию, которая была назначена специалистами специализированных центров лечения наркозависимости (EMCDDA, Croatia Сountry Report, 2011). Такая практика значительно повышает доспутность терапии для потребителей опиоидов. В Чешской Республике врачи общей практики назначают препараты ОЗТ, пациенты приобретают эти препараты (кроме метадона) в аптеках. Только в 10 странах Центральной и Восточной Европы разрешена выдача препаратов ОЗТ на дом. В остальных 22 странах программы ОЗТ проводится в лечебных центрах лечения

наркозависимости. Такая форма лечения обеспечивает мульдисциплинарность помощи – не только оказание медицинских услуг, но и предоставление психологического консультирования и перенаправления к медицинским специалистам (в случае необходимости). Недостатком такого типа организации лечения является удаленность от места жительства большинства пациентов, так как количество подобных медицинских центров ограничено (вебсайт ЕССВ http://www.harm-reduction.org/ru/opioid-substitutiontherapy/evidence-and-legal-base.html). По данным, приведенным в Таблице 1, в большинстве этих стран лекарства ОЗТ не выдаются пациентам на дом; таким образом, участники программ должны приезжать в программу каждый день. Удаленность программы ОЗТ от ее клиентов может представлять собой значительное ограничение доступности терапии (вебсайт ЕССВ). Из 25 стран, в которых доступна ОЗТ, правительства 13 стран финансируют программы ОЗТ из государственного бюджета. В Болгарии, Венгрии, Латвии, Литве, Польше, Румынии, Словакии, Словении, Чехии и Эстонии (государства - члены ЕС) и Хорватии (кандидат в ЕС) программы полностью или частично финансируются через систему государственного медицинского страхования при участии министерств здравоохранения и национальных фондов здравоохранения. Государство также финансирует программы ОЗТ в Азербайджане (полностью) и в Грузии (со-финансирование в рамках национальной стратегии). В 12 странах, большинство из которых страны бывшего Советского Союза, финансирование предоставляют международные доноры. Основным донором в странах ВЕЦА является Глобальный Фонд для борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией (Глобальный фонд). Принимая во внимание недавнее оповещение Глобального фонда для борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией об отмене 11-го раунда приема заявок, несложно предположить, что в таких странах рано или поздно возникнут те же проблемы, которые свойственны странам с ограниченным доступом к ОЗТ. В некоторых странах государство оплачивает труд сотрудников программ ОЗТ. В странах ВЕЦА, в которых финансирование программы происходит, в основном, за счет внешней донорской помощи, вопрос устойчивости программ ОЗТ останется нерешенным.

Таблица 1. Опиоидная заместительная терапия в Евразии Страна

Албания

Год начала реализа ции ОЗТ

2005

Препараты , используе мые для ОЗТ

Метадон

Количеств о клиентов

Количеств о пунктов предостав ления ОЗТ

593

Армения

2009

Метадон

147

2, планирует ся открытие еще двух пунктов до конца 2011 года

Азербайджан

2004

Метадон

110–150

Беларусь

2007

Метадон

450–460

10–13

Босния и Герцеговина

1989 (возобно влена в 2002)

Метадон, субоксон

800 (2010)

Болгария

Венгрия

1996

1989

Метадон, Субститол

Метадон, Субоксон

3104 (2009)

992 (2009)

География пунктов

Предостав ляется ли ОЗТ в тюрьмах

Выдаются ли препараты ОЗТ на дом

Финансирование

Да

Институт «Открытое общество» (ИОО), Глобальный фонд (5-й раунд)

Ереван

ОЗТ предостав ляется в Центральн ой больнице для осужденны х

Нет

Глобальный фонд (8-й раунд); софинансировани е за счет государственного бюджета (персонал и т.д.)

Баку

Нет

Да

Нет информации

Да

Государственный бюджет, пациенты (в коммерческих лечебных центрах)

Тирана, Корка, Дуррес (Элбасан)

Да

Минск Солигорск, Гомель, Жлобин, Светлогор ск, Мозырь, Гродно, Пинск, Полоцк Сараево, Мостар, Зеница, Санский мост, Тузла, Бихац, Добой

12 городов

Будапешт (4 лечебных центра), Эгер, Дьюла, Мишкольц, Печ, Сегед, Веспрем

Да

Нет (Метадон) Да Да (Субоксон)

Государственный бюджет Глобальный фонд (8-й раунд), RCC (механизм непрерывного финансирования), софинансирование за счет государственного бюджета (персонал и т.д.)

Национальный фонд медицинского страхования

Страна

Грузия

Год начала реализа ции ОЗТ

2005

Казахстан

2008

Косово7

Отсутст вует

Кыргызстан

Латвия

Литва

Македония

2002

1996

1995

1992

Препараты, используем ые для ОЗТ

Метадон, субоксон

Метадон

Метадон, Бупренорфин

Количество клиентов

1000–1200

1013 (в том числе 119 – в тюрьмах)

271 (метадон), 49 (бупренорфин) (2010)

Метадон, субоксон, бупренорфин

815 (2009)

Метадон, бупренорфин

1272 (в том числе 239 – в тюрьмах) (2010)

Количест во пунктов предоста вления ОЗТ

География пунктов

Тбилиси, Кутаиси, Поти, Батуми, Гори, Озургети, Зугдиди, Телави

Предоста вляется ли ОЗТ в тюрьмах

Детоксикация с использо ванием метадона в одной тюрьме

Выдаются ли препараты ОЗТ на дом

Финансирование

Нет

Государственный бюджет, Глобальный фонд, пациенты (в коммерческих лечебных центрах)

Нет

Глобальный фонд (7-й раунд), софинансировани е за счет государственного бюджета (персонал и т.д.)

Темиртау, Павлодар, УстьКаменогорск

17–20, 3 тюрьмы

Бишкек, Ош, Чуйская область, Джалал-Абад, Кызыл-Кия, Узген

Да

Глобальный фонд (7-й и 10-й раунды), CDC, софинансирование за счет государственного бюджета (персонал и т.д.)

Рига, Елгава, Лиепая, Юрмала, Олайне, Саласпилс, Даугавпилс, Кулдига, Резекне, Тукумс

Нет

Да

Государственный бюджет, пациенты, УНП ООН

Вильнюс (8 пунктов), Клайпеда (2), Каунас, Друскининкай, Тельшяй, Мажейкяй, Силуте, Шяуляй, Кедайняй, Алитус, Швянченис

Да

Государственное медицинское страхование, государственный бюджет, муниципальный бюджет, пациенты (в коммерческих лечебных центрах)

Скопье, Битола, Кадаварцы, Гевгелия, Стип

Да

Глобальный фонд (7-й раунд), Министерство здравоохранения, Министерство труда и социальной политики

Нет

Да

Страна

Молдова

Монтенегро (Черногория)

Год начала реализац ии ОЗТ

2004

2005

Польша

1993

Россия

Отсутству ет

Румыния

Сербия

Словакия

1998

2008

1997

Препараты, используем ые для ОЗТ

Количество клиентов

Количество пунктов предоставл ения ОЗТ

Метадон

184 (в том числе 55 – в тюрьмах) (2010)

10, в том числе 7 – в тюрьмах (2010)

Кишинев, Балти

Да

Нет

Метадон

94 пациента в Подгорице (2010), 10 – в тюрьмах (2010)

Подгорица Беране Котор

Да

Нет

22, в том числе 5 – в тюрьмах (2009)

Варшава, Хожув, Люблин, Краков, Познань, Козелец, Гданьск

Да

Метадон, бупренорф ин

Метадон, бупренорф ин, субоксон

Около 1900 человек (2009)

424 (2009), 18 – в тюрьмах

1435 (2011), 103 – в тюрьмах (2009)

600 (2009)

География пунктов

Предоста вляется ли ОЗТ в тюрьмах

Да 6–8

Более 30 медицински х учреждений

2 для выдачи метадона; субоксон выдается через сеть психиатрических амбулатори й

Да

Метадон: Братислав а и Банска Быстрица (2009)

Нет

Выдаются ли препараты ОЗТ на дом

Да (если участник программ ы выезжает туда, где нет программ ы ОЗТ)

Да

Финансирование

Глобальный фонд (6-й и 8-й раунды), ОЗТ в тюрьмах при поддержке ВБ, Глобального фонда, SIDA Институт исполнения уголовных наказаний, государственный бюджет, муниципальный бюджет Национальный фонд здоровья, Министерство здравоохранения, Министерство юстиции, оплата пациентами (в коммерческих лечебных центрах)

Государственный бюджет, пациенты (в коммерческих лечебных центрах)

Глобальный фонд (8-й раунд), EU IPA, государственный бюджет

Метадон – государственный бюджет; субоксон – стоимость препарата оплачивают клиенты

Страна

Год начала реализац ии ОЗТ

Препараты, используем ые для ОЗТ

Словения

1990

Метадон, субоксон, субутекс, субститол

Таджикистан

2010

Метадон

Туркменистан

Отсутству ет

Украина

2004

Узбекистан

Отсутству ет (предоста влялась в 2006– 2009)

Хорватия

1991

Чехия

1991 (формализована и стандарти зирована в 1998)

Эстония

1998

Метадон, бупренорф ин

Метадон, субутекс, субоксон

Метадон, Бупренорфи н

Количеств о клиентов

3324, 172 – в тюрьмах

157

6517

4625 (2009)

4800 (оцен.), 67 –в8 тюрьмах

1012 (2009), 48 – в тюрьмах (март 2011)

Количество пунктов предоставлени я ОЗТ

Географи я пунктов

Да

131 пункт в 27 областях

Центры лечения зависимостей Национального института здравоохранен ия; ведение пациента врачи общей практики Метадон – 72 пункта, субутекс – от 150 до 240 психиатров и врачей общей практики

8–10, также доступна во всех тюрьмах

Предоста вляется ли ОЗТ в тюрьмах

Душанбе, Худжанд, Хорог

Нет

Выдаются ли препараты ОЗТ на дом

Да

Нет

Да

Финансировани е

Государственн ый бюджет, Словенский институт медицинского страхования Глобальный фонд (8-й раунд), УНП ООН

Глобальный фонд (6-й и 10й раунды) – стоимость препаратов, Фонд Клинтона, государственны й бюджет (часть зарплаты и офисные помещения)

Национальный институт здравоохранен ия Система обязательного медицинского страхования

Да

Да Препараты ОЗТ, кроме метадона, продаются в аптеках

Государственн ый бюджет – за счет государственно го медицинского страхования

Да

Да (в исключител ьных случаях и только на руки родственни кам участников программ ОЗТ)

Национальная стратегия профилактики ВИЧ-инфекции, муниципальный бюджет Таллинна; пенитенциарны е учреждения

Основываясь на анализе наиболее актуальной информации о проектах ОЗТ во всех странах ВЕЦА, страны можно условно разделить на три группы:

1. страны, которые благодаря более благоприятной наркополитике и государственному финансированию достигли определенного успеха в расширении услуг ОЗТ; 2. страны с ограниченным доступом к ОЗТ, которым предстоит преодолеть ряд препятствий на пути расширения доступности и роста устойчивости программ ОЗТ; 3. страны, отказавшиеся от внедрения программ ОЗТ или прекратившие их реализацию. Критериями для объединения стран в группы послужили: срок реализации ОЗТ; доступность программ; встроенность в систему здравоохранения и законодательство, возможность выбора лекарств, наличие ОЗТ в учреждениях системы исполнения наказаний, географическая распространенность программ, наличие ОЗТ в обычной медицинской практике, низкий порог программ (отсутствие необоснованных противопоказаний к назначению ОЗТ); качество программ (успехи по итогам оценки программ, наличие протоколов и процедур, стабильность и прозрачность поставок лекарств, отсутствие стигмы по отношению к клиентам, психосоциальная поддержка); положительное отношение специалистов в области лечения наркологии и общественности к ОЗТ и готовность к национальному финансированию программ. Для проведения углубленного анализа доступности и качества программ ОЗТ были выбраны 15 стан ВЕЦА: группа 1 - Болгария, Литва, Польша и Чехия; группа 2 - Азербайджан, Армения, Беларусь, Грузия, Казахстан, Кыргызстан, Молдова, Сербия, Таджикистан и Украина группа 3 - Россия

4. Обзор информации о проектах ОЗТ в 15 странах ВЕЦА: успехи, проблемы, тенденции. Эта глава содержит глубинный анализ ситуации в 15 странах региона ВЕЦА. Эти страны были выбраны на основании обзора литературы и обсуждения с сотрудниками ЕССВ. В ряде стран был проведен глубинный анализ, включая дополнительный обзор литературы, интервью с экспертами и онлайн-опрос членов ЕССВ. В целях анализа страны региона были условно разделены на 3 группы, как указано в Таблице 2.

4.1. Достижения и проблемы в странах с устойчивыми программами ОЗТ Страны ВЕЦА – члены Европейского Союза: Болгария, Литва, Польша, Чехия. Авторы отчета отнесли эти страны в группу 1: страны, которые благодаря благоприятной наркополитике и государственному финансированию достигли определенного успеха в расширении услуг ОЗТ. Общие характеристики • • • • • • • •

Наркополитика стран – членов ЕС основана на принципах наркополитики Европейского Союза, включая снижение спроса на наркотики, применение научно обоснованных подходов и соблюдение прав человека; В странах ЕС, ОЗТ является общепринятым методом лечения наркозависимости наряду с амбулаторным лечением, направленным на достижение абстиненции, стационарным лечением и психологической (терапевтической) поддержкой; Страны ЕС характеризуются в целом прагматичным отношением медицинских специалистов к ОЗТ, исключающим «демонизацию» этого метода лечения; В этих странах программы ОЗТ проводятся на протяжении 15-20 лет – место ОЗТ в спектре услуг лечения наркозависимости определено, накоплен опыт и разработаны методики; Разработаны протоколы лечения наркозависимости, в которые включена ОЗТ, и стандарты предоставления ОЗТ; Наряду с метадоном в этих странах предоставляются бупренорфин и бупренорфинсодержащие препараты, что позволяет расширить доступность ОЗТ для потребителей опиоидов; В системе здравоохранения ОЗТ предоставляется за счет государственного бюджета и полностью или частично покрывается из средств медицинского страхования. В трех странах (кроме Литвы) потребители наркотиков могут получать ОЗТ в учреждениях пенитенциарной системы. ОЗТ в следственных изоляторах и тюрьмах, предоставляется тем, кто участвовал в программах в «гражданском секторе». ОЗТ в учреждениях пенитенциарной системы требует расширения и дальнейшего развития.

4.1.1 Общая информация о доступности ОЗТ, практике оказания услуг и финансировании программ В странах ВЕЦА – членах ЕС (Болгарии, Литве, Польше и Чехии) ОЗТ является общепринятым и основным методом лечения наркозависимости - частью комплекса, который также включает амбулаторное лечение, направленное на достижение абстиненции, стационарное лечение и психологическую (терапевтическую) поддержку (EMCDDA, 2011). Опиоидная заместительная терапия началась в странах Восточной Европы более 15 лет назад – Болгария (1996), Литва (1995), Польша (1993) и Чешская республика (1991). Все государства–члены Европейского союза определяют свою политику в области наркотиков, исходя из соответствующих положений Конвенций ООН по наркотическим средствам и правам человека. Наркополитика ЕС «призвана использовать сбалансированный и интегрированный подход к проблеме наркотиков» (EU Drugs Strategy 2005-2012, 2004). Принципы наркополитики ЕС «...поддерживают базовые ценности Союза: уважение человеческого достоинства, свободу, демократию... соблюдение закона и прав человека... [эта политика] призвана использовать сбалансированный и интегрированный подход к проблеме наркотиков» (EU Drugs Strategy 2005-2012, 2004). По данным экспертов, программы финансируются государством (из средств государственного медицинского страхования). Гуманная наркополитика, отсутствие законодательных и идеологических барьеров и государственное финансирование способствуют развитию программ ОЗТ. По оценкам доступности программ ОЗТ EMCDDA8, Чехия и Болгария относятся к странам с «распространенной» (extensive) ОЗТ, в которых большинство, но не все нуждающиеся, могут получить доступ к терапии (Обзор лечения наркозависимости в Чехии, EMCDDA; Обзор лечения наркозависимости в Болгарии, EMCDDA). EMCDDA относит Литву и Польшу к странам с «ограниченной» (limited) распространенностью ОЗТ; это означает, что многие, но не большинство, потребителей опиоидов могут получить доступ к терапии (EMCDDA 2010: Обзор лечения наркозависимости в Литве, EMCDDA; Обзор лечения наркозависимости в Польше, EMCDDA). По данным, полученным в ходе данного исследования, Европейские страны сталкиваются с проблемами, характерными для всех стран региона ВЕЦА, включая недостаточный объем финансирования для оказания бесплатных услуг всем нуждающимся и низкую доступность ОЗТ в тюрьмах. 4.1.2 Охват и географическая распространенность программ ОЗТ В Чешской Республике ОЗТ проводится начиная с 1991 года и является признанным методом лечения наркозависимости. Наряду с метадоном, в 2000 году были открыты программы ОЗТ бупренорфином, а в последующие 10 лет были зарегистрированы и 8

Система рейтинга доступности ОЗТ EMCDDA • Full: почти все нуждающиеся получают ОЗТ • Extensive: большинство, но не все нуждающиеся, могли получить доступ к терапии • Limited: многие, но не большинство могли получить доступ к терапии • Rare: лишь некоторые могут получить доступ к терапии http://www.emcdda.europa.eu/data/treatment-overviews/The%20Czech%20Republic#demand

вышли на рынок препараты Subutex и Suboxone (Мравчик, 2011). По данным на 2010 год, ОЗТ получали 4800 потребителей опиоидов (Национальный доклад Чехии EMCDDA, 2011). Доступность заместительной терапии значительно расширилась благодаря использованию разных препаратов ОЗТ. Врачи общей практики имеют право назначать препараты ОЗТ, за исключением метадона; эти препараты продаются в аптеках по рецептам (Мравчик, 2011). Информацию о пациенте врач должен внести в Национальный реестр потребителей назначенной медицинским специалистом заместительной терапии (The National Register of Users of Medically Indicated Substitution Substances) (Национальный доклад Чехии EMCDDA, 2010). По оценкам д-ра Мравчика, руководителя Чешской национальной организации мониторинга наркотиков и наркозависимости, в 2009 году в Национальный реестр внесена информация о 2100 клиентах из 3000 клиентов ОЗТ. В Литве ОЗТ стала доступна с 1995 года, после того, как в правительство за поддержкой обратились семьи потребителей инъекционных наркотиков и специалисты по лечению наркотической зависимости. Литва – первая страна на постсоветском пространстве, в которой ОЗТ начали предоставлять через учреждения первичной медицинской помощи и где появилась Ассоциация клиентов ОЗТ (Zabransky et al. forthcoming). По данным д-ра Слатвицкиса, главного врача Клайпедского центра психического здоровья, в Литве ОЗТ проводят 4 центра зависимости и 15 центров психического здоровья. ОЗТ получают около 800 потребителей опиоидов (EMCDDA Country Report Lithuania, 2011). С 2009 года на платной основе стали доступны бупренорфин (через частные центры, имеющие лицензию на предоставление услуг по охране психического здоровья) и комбинация бупренорфина с налоксоном (Suboxone) (EMCDDA Country Report Lithuania, 2011). Проведенный в Литве анализ экономической эффективности ОЗТ показал, что терапия значительно улучшает физическое и психологическое состояние пациентов и при этом является экономически эффективным методом лечения наркозависимости (Vanagas, Padaiga & Bagdonas, 2010). В Польше ОЗТ предоставляется в государственных медицинских учреждениях с 1993 года. В 2009 году в Польше действовали 22 программы ОЗТ, в которых получали услуги около 1900 человек, программы обеспечивали охват около 7% потребителей опиатов (EMCDDA Country Report Poland, 2011). Программы ОЗТ работают в Варшаве, Люблине, Кракове, Познани, Гданьске и других городах. В некоторых регионах страны пока нет программ ОЗТ. По словам д-ра Мая, бывшего руководителя ОЗТ в Кракове, в таких регионах желающим приходится ежедневно добираться на поезде в ближайший город, где есть ОЗТ; расстояние может составлять более 200 километров (Май, 2011; Зигадло, 2011). Г-н Яцек Хармаст, президент Польской сети по наркополитике и руководитель организаций «Jump 93» и «Клуб пациентов», сообщил, что в Польше насчитывается около 6 тысяч проблемных потребителей наркотиков. Учитывая, что сегодня в стране 2 тысячи человек получают ОЗТ, еще 4 тысячи проблемных потребителей должны получить доступ к терапии. По мнению экспертов, в первую очередь необходимо внедрить ОЗТ в крупных городах для всех нуждающихся, и затем обеспечить географическую доступность лечения (Май, 2011; Зигадло, 2011; Хармаст, 2011). В польских программах ОЗТ предоставляется только метадон. Как отметил г-н Марек Зигадло, руководитель организации «МОНАР» в Кракове, в Польше разрешено использовать Suboxone®, но этот препарат используется редко из-за более высокой стоимости по сравнению с метадоном. Бупренорфин официально не предоставляется как 30

препарат ОЗТ, но клиенты ОЗТ, которые испытывают боль, могут получить этот препарат как длительную поддерживающую обезболивающую терапию. Закон о наркотиках, принятый в 2005 году, разрешил неправительственным организациям реализовывать программы ОЗТ. Первая программа ОЗТ на базе НПО начала работать в 2007 году (EMCDDA Country Report Poland, 2011). В Болгарии, по данным д-ра Канчелова, директора клиники лечения зависимостей в Софии, действует 31 программа ОЗТ. Более 3100 потребителей опиоидов получают терапию, дополнительно существует возможность лечения около 2000 человек в платных клиниках. Потенциал охвата всех существующих центров составляет порядка 5600 клиентов, но финансирование в рамках муниципальных программ выделяется только на 1195 клиентов бупренорфин (Канчелов, 2011; EMCDDA Country Report Bilgaria, 2011). С 1996 года в Болгарии назначается метадон, с 2005 морфин-ретард (субститол), и с 2012 года будет предоставляться бупренорфин (Канчелов, 2011; EMCDDA Country Report Bilgaria, 2011). 4.1.3 Критерии участия в программе ОЗТ Не должны создаваться искусственные препятствия для включения в программу ОЗТ. Критерии участия в программах должны быть объективными и должны учитывать интересы пациентов. Александрас Слатвицкис, главный врач Клайпедского центра психического здоровья (Литва) Всемирная организация здравоохранения рекомендует поддерживающую терапию агонистами всем людям, зависимым от опиатов, которые могут дать информированное согласие и у которых отсутствуют особые противопоказания (WHO, 2009). В Болгарии, Литве, Польше и Чехии основными критериями для участия в программах ОЗТ являются возраст (старше 18 лет для метадона и старше 15 лет для бупренорфина (Литва)), наличие наркозависимости и одна или несколько попыток лечения. Если потребитель опиоидов младше 18 лет, его случай будет рассмотрен специалистами. Во всех четырех странах беременным женщинам и ПИН, живущим с ВИЧ, уделяют приоритетное внимание (Слатвицкис, 2011; Канчелов, 2011; Мравчик, 2011; Зигадло, 2011; Maй, 2011). Как сообщил д-р Канчелов, в Болгарии в 2012 году будут приняты новые стандарты лечения, из которых будет исключено требование попыток неудачного лечения и минимум одного года инъекционного потребления.

4.1.4 Правовые нормы (законы, указы, постановления правительства и т.д.) По данным Европейского центра мониторинга наркотиков и наркозависимости (EMCDDA) в большинстве стран ЕС отсутствуют законодательные барьеры к реализации программ ОЗТ, которые сегодня являются частью государственных программ (IHRA, 2010). Все государства–члены Европейского союза определяют свою политику в области наркотиков, исходя из соответствующих положений Конвенций ООН по наркотическим средствам и правам человека. Наркополитика ЕС «призвана использовать сбалансированный и интегрированный подход к проблеме наркотиков» (EU Drugs Strategy 2005). Все страны разделяют принципы наркополитики ЕС: «уважение человеческого достоинства, свободу, демократию... соблюдение закона и прав человека» (EU Drugs Strategy 2005). Такая сбалансированная наркополитика не создает серьезных препятствий для реализации программ лечения зависимости, в том числе ОЗТ. Как было отмечено в «Ежегодном отчете по наркотикам» за 2011 год Европейского центра мониторинга наркотиков и наркозависимости (EMCDDA), последние достижения в странах ЕС в области лечения наркозависимости свидетельствуют о том, что для обеспечения доступа к эффективным и высококачественным системам лечения наркозависимости важна благоприятная политическая среда (EMCDDA, 2011). Из четырех стран ЕС, рассматриваемых в данном обзоре, только в Чешской Республике врачи общей практики имеют право выписывать препараты заместительной терапии, которые пациенты затем приобретают в аптеках (Мравчик, 2011). В Литве ОЗТ регулируется Указами Минздрава №702 (1997 год) «Об утверждении процедуры применения ЗТ для лиц, имеющих опиоидную зависимость» и №204 (1997 год) «Об утверждении стандартов лечения зависимости и реабилитации; в 2007 оба указа были доработаны (Доклад Литвы в EMCDDA, 2010; Слатвицкис, 2011). В Литве, по данным эксперта, ОЗТ предоставляют центры психического здоровья и центры зависимости; частные психиатры не могут предоставлять терапию (Слатвицкис, 2011). Несмотря на то, что в Литве нет правовых барьеров для расширения ОЗТ, в 2011 году Парламентом неожиданно был разработан проект резолюции, в котором законность ОЗТ была поставлена под сомнение. В резолюции предлагалось запретить употребление метадона в любых условиях, кроме стационара для проведения детоксикации. Получив отрицательную реакцию на этот проект со стороны Европейского офиса ВОЗ и Ассоциации психиатров Литвы, Сейм принял «смягченный» окончательный вариант резолюции. В принятой резолюции говорится о необходимости пересмотреть качество оказания помощи и о поддержке службе лечения наркозависимости (Слатвицкис, 2011). В Болгарии терапия предоставляется только в специализированных центрах психиатрии, имеющих лицензию на услуги по ОЗТ; сотрудники этих центров проходят обучение по ОЗТ, организованное Министерством здравоохранения. По данным, полученным в ходе опроса и интервью, в Болгарии ОЗТ регулируется Законом о наркотиках и Приказом Минздрава №24 о программах ОЗТ, который регулирует работу клиник, отчетность и

т.д. Существуют профессиональные стандарты психиатрии в области лечения наркозависимости, которые будут обновлены в 2012 году (Канчелов, 2011). В Чехии работа программ ОЗТ регулируется Стандартами заместительной терапии Министерства здравоохранения (эти стандарты подготовлены в 1990-х годах и изменены в 2008 году) (Доклад Чехии в EMCDDA, 2011). В 2000 году заместительная терапия была включена в стандарты лечения наркозависимости (Мравчик, 2011). По закону врач любой специализации может выписывать рецепт на приобретение препаратов ОЗТ по медицинским показаниям, кроме метадона, который находится в списке контролируемых препаратов (Мравчик, 2011). Лицензированию подлежат только медицинские специалисты центров терапии метадоном и аптеки, поставляющие метадон в эти центры (Мравчик, 2011). В Польше программами ОЗТ могут руководить только психиатры; специальная лицензия не нужна, но необходимо пройти обучение в Институте психиатрии (Май, 2011). По данным Обзора ситуации с лечением наркозависимости в Польше (EMCDDA, 2010), в Польше с 2005 года ОЗТ предоставляется только государственными учреждениями здравоохранения, которые получают разрешение у губернатора и Министерства здравоохранения. В соответствии с новым законом о наркотиках (2005 года) НКО также могут организовывать программы ОЗТ; первая подобная программа начала работать в 2007. 4.1.5 Роль правительственных и неправительственных организаций, участников программ ОЗТ и сообщества ПИН В этой системе политикам отводится роль лиц, принимающих меры, предложенные специалистами, и информирование общественности об этих мерах. Доклад Чешской Республики в EMCDDA, 2010 Одной из основных черт чешской наркополитики является прагматизм. Это отражается в поддержке профилактики ВИЧ-инфекции среди потребителей наркотиков, включая программы снижения вреда и ОЗТ. Виктор Мравчик, директор Национального центра мониторинга наркотиков и наркозависимости (Чехия) В Литве Государственный центр психиатрии подготовил в 2008 году Концепцию совершенствования ОЗТ, включая оценку наличия оборудования в центрах, процедуры лечения ЛЖВ, лечение ОЗТ в медучреждениях общего профиля и т.д. (Доклад Литвы в EMCDDA, 2010). В том числе, в концепции указана необходимость предоставления ОЗТ в местах лишения свободы. По данным д-ра Слатвицкиса, у Минздрава Литвы твердая позитивная позиция по поводу ОЗТ. Департамент по наркотикам также позитивно настроен. Однако ОЗТ не упоминается в текущей Национальной стратегии по наркотикам из-за существующего у части общества недовольства по поводу ОЗТ и

снижения вреда, хотя предыдущая Стратегия содержала упоминания об ОЗТ. На практике приказа Минздрава достаточно для работы программ ОЗТ (Слатвицкис, 2011). В Болгарии, по данным д-ра Канчелова, специалисты принимают активное участие в разработке новых стандартов ОЗТ. Цель внедрения новых стандартов – повышение качества предоставления услуг и расширение доступности терапии. Отношение полиции к программам ОЗТ можно назвать сбалансированным; они не агрессивны, толерантны к клиентам ОЗТ (Канчелов, 2011). Среди членов Польского конгресса психиатров нет дискуссии по наркотикам. В стране отсутствует форум по обсуждению ОЗТ... Очень важно обучать врачей и психиатров. Сейчас медики не получают информацию об ОЗТ, нет информации в медицинских учебниках. Ян Хростек Май, бывший руководитель программы ОЗТ в Кракове (Польша) Работа со специалистами-психиатрами и наркологами необходима. Нужны дискуссии, необходимо дать возможность высказаться сторонникам и противникам ОЗТ. Нужно работать с противниками ОЗТ в среде профессионалов. ... Если проводить встречу, нужно собирать психиатров, психологов, соцработников, медсестер. Александрас Слатвицкис, главный врач Клайпедского центра психического здоровья (Литва) В странах ЕС неправительственные организации, в первую очередь программы снижения вреда (в Чехии и Болгарии) и правозащитные и пациентские организаций (в Польше) играют важную роль в поддержке программ ОЗТ и принимают участие в реализации программ ОЗТ. Однако не во всех странах НПО в достаточной степени участвуют в программах ОЗТ. Например, в Клайпеде (Литва) отсутствует сообщество клиентов ОЗТ (Слатвицкис, 2011). Польские организации гражданского общества в сотрудничестве со специалистами в области здравоохранения проводят адвокацию расширения доступа и географического охвата ОЗТ. Пункт предоставления ОЗТ, открытый в Гданьске в 2011 году, – один из самых недавних примеров успешности совместных адвокационных мероприятий. Г-н Хармаст сообщил, что в Польше до начала работы по адвокации (2-3 года назад) в некоторых регионах доступность ОЗТ была ограниченной. В трех регионах, где не было метадона, неправительственные организации проводили работу со СМИ, органами здравоохранения и бюро по профилактике наркозависимости. В ходе этой работы были представлены цели польской наркополитики и были объяснены причины отсутствия успеха традиционной наркополитики. Представители Национального фонда здравоохранения также участвовали во встречах, чтобы убедить скептиков в эффективности программ ОЗТ. Недавно в Ополье и Гданьске были открыты программы ОЗТ. В Гданьске, вероятно, появится еще одна программа в этом году. В третьем регионе, Ольштине, уже есть организация, которая будет предоставлять ОЗТ, и скорее

всего в ближайшее время программа ОЗТ начнется и там. В следующем году планируется открыть программы в Ржешуве и Белостоке, а также еще в двух городах – Вроцлаве и Лодзи. 4.1.6 Практика выдачи препаратов ОЗТ на дом, выдачи через клиники общей практики и рецептурной выдачи Политика стран различается в отношении выдачи препаратов ОЗТ на дом. Так, в Литве и Польше лечащий врач может принять решение о выдаче препаратов ОЗТ на дом, если участники программы «стабильны» и социально адаптированы. В Польше возможность получать лекарства на дом появляется после шести месяцев участия в программе (Май, 2011). В Литве «стабильные» и социально адаптированные участники программы ОЗТ могут получать дозу лекарства два-три раза в неделю (Слатвицкис, 2011). Остальные клиенты должны посещать программу ОЗТ каждый день. В Болгарии лечащий врач может обратиться в Министерство здравоохранения и получить разрешение выдать пациенту на дом препарата ОЗТ на 6 дней и иногда до месяца, если участник программы уезжает (Канчелов, 2011). Участники программ ОЗТ из других стран могут получить ОЗТ в день приезда в Болгарию (Канчелов, 2011). В Чехии врач любой специализации может выписывать рецепт на приобретение препаратов ОЗТ по медицинским показаниям. Так, например, в 2007 году 240 врачей общей практики и 150 психиатров выписывали субутекс (Доклад Чешской Республики в EMCDDA, 2011). Клиенты ОЗТ могут приобрести препараты в любой аптеке; до двух третей стоимости препаратов покрывается из средств государственного медицинского страхования. Все граждане Чехии имеют страховку и могут воспользоваться услугами медицинских специалистов или программ ОЗТ (Мравчик, 2011). В Литве клиенты программ ОЗТ с 2009 года имеют возможность получать метадон по рецепту у врачей общей практики (Доклад Литвы в EMCDDA, 2011; Слатвицкис, 2011). По данным экспертов, в Болгарии и Польше клиенты ОЗТ не могут получать лекарства в аптеках по рецептам. 4.1.7 Проекты ОЗТ в пенитенциарных учреждениях Задержанный или осужденный не утрачивает основных прав человека, включая право на наивысший достижимый уровень здоровья. Учитывая необходимость соблюдения основополагающих прав человека и исходя из интересов охраны общественного здоровья, «все научно обоснованные методы лечения, применяемые вне тюрем, должны быть также доступны в тюрьмах», причем ОЗТ в данном контексте имеет особое значение для людей, зависимых от опиатов (United Nations Office on Drugs and Crime, 2010; Council of Europe, 1998; World Health Organization, 2005). В европейских тюрьмах могут оказываться различные услуги, направленные на лечение наркозависимости и снижение вреда от наркотиков, включая обмен шприцев и заместительную терапию (EMCDDA, 2011). В большинстве стран EC созданы межведомственные партнерства между медицинскими службами системы исполнения наказаний, службами здравоохранения и неправительственными организациями (EMCDDA, 2011). В рамках этих партнерств предоставляется лечение и информация по 35

вопросам здоровья и создаются условия для продолжения лечения после освобождения (EMCDDA, 2011). В нескольких странах ЕС ответственность за здравоохранение в тюрьмах передана в ведомство Министерств здравоохранения или организованы специализированные агентства для предоставления услуг в области охраны здоровья в местах лишения свободы (EMCDDA, 2011). Впервые такая система была введена в Норвегии и Франции, за этими странами последовали Швеция, Италия, Великобритания и Испания в Западной Европе (EMCDDA, 2011), а также Словения, Чешская Республика и Польша в Восточной Европе. В Чешской Республике пилотные программы заместительной терапии метадоном в местах лишения свободы проводились в двух тюрьмах в 2006 году. В 2008 году пилотная программа была расширена и возможности для предоставления заместительной терапии метадоном были созданы в 10 тюрьмах (EMCDDA Country Report Czech Republic, 2011). В 2011 году 67 человек в 8 тюрьмах получали ОЗТ, информацию и консультации (Мравчик, 2011). Программы организованы Министерством юстиции при поддержке Министерства здравоохранения и управляются администрациями тюрем. Пятнадцать неправительственных организаций активно работают в учреждениях системы исполнения наказаний: проводят консультирование пациентов, предоставляют информацию и другие услуги. Правительство оплачивает услуги ОЗТ в местах лишения свободы (Мравчик, 2011). В пенитенциарных учреждениях Польши в 2009 году действовали 5 программ ОЗТ, в которых лечение получали 134 заключенных; количество получающих ОЗТ увеличилось в два раза по сравнению с 2008 годом (EMCDDA Country Report Poland, 2011). Финансирование на программы лечения наркозависимости, включая ОЗТ, предоставляет Центральный Совет по Управлению Услугами в Пенитенциарной Системе (Central Management Board of Prison Service) – структура, находящаяся в подчинении Министерства Юстиции. Польский Совет по борьбе с наркозависимостью (Council of Counteracting Drug Addiction) среди приоритетных направлений обозначил расширение доступности заместительной терапии для потребителей опиатов, включая расширение программ в тюрьмах (EMCDDA Country Report Poland, 2011). В Болгарии, начиная с 2008 года, специалисты в области ОЗТ могут получить разрешение Управления Министерства юстиции на продолжение лечения для заключенных, получавших терапию до лишения свободы (Канчелов, 2011). Благодаря такому межведомственному взаимодействию, в 2009 году 30 заключенных получили возможность продолжать заместительную терапию (EMCDDA Country Report Bulgaria, 2011). Несмотря на то, что в странах Европы ОЗТ является рекомендованным методом лечения, возможность получать ОЗТ ограничена, а в некоторых странах продолжение заместительной терапии в пенитенциарной системе невозможно. В Чехии, Польше и Болгарии ОЗТ в учреждениях пенитенциарной системы существует только для тех, кто участвовал в программах ОЗТ до ареста. Начать заместительную терапию в учреждениях пенитенциарной системы невозможно, что ограничивает возможности специалистов по назначению ОЗТ всем нуждающимся в лечении. Такие критерии участия в программе лечения значительно ограничивают права на здоровье осужденных, употребляющих опиаты и зависимых от наркотиков. В Чехии специалисты работают над тем, чтобы изменить порядок участия в программах ОЗТ в тюрьмах (Мравчик, 2011).

В 2009 году программы ОЗТ в пенитенциарных учреждениях не проводились в шести странах ЕС – в Греции, на Кипре, в Латвии, Литве, Эстонии и Словакии (EMCDDA, 2011). Одна из причин – недостаточное взаимодействие между системой здравоохранения и системой исполнения наказаний в вопросе предоставления заместительной терапии (EMCDDA Country Report Slovakia, 2011). С 2006 года УНП ООН проводили проект профилактики и ухода при ВИЧ/СПИДе среди потребителей наркотиков в тюрьмах Эстонии, Латвии и Литвы, в рамках которого проводилось соответствующее обучение представителей пенитенциарной системы (EMCDDA Country Report Latvia, 2011). По данным национальных отчетов для EMCDDA ситуация постепенно меняется. Например, в Литве продолжение терапии возможно во время нахождения в следственном изоляторе (EMCDDA Country Report Lithuania, 2011).

4.1.8 Финансирование Стабильное и предсказуемое финансирование программ ОЗТ в необходимом объеме является важным фактором успеха программ ОЗТ. В странах со средним уровнем дохода стоимость услуг ОЗТ на одного пациента в год составляет до 1057 долларов США (при использовании метадона) и до 3166 долларов США (при использовании бупренорфина) (IHRAb, 2010). Общими чертами устойчивых программ ОЗТ являются наличие полного или частичного государственного финансирования программ ОЗТ и отсутствие законодательного запрета на предоставление услуг ОЗТ на коммерческой основе. Наличие государственного финансирования свидетельствует о признании ОЗТ наряду с другими программами лечения. Государственное финансирование стабильно и предсказуемо, но не всегда выделяется в объеме, необходимом для лечения всех нуждающихся. В то же время немногие потребители опиатов имеют возможность проходить лечение на платных условиях. Для получения услуг на коммерческой основе потребителям наркотиков необходимо иметь постоянный доход, который они могут направить на лечение. Невозможность оплачивать услуги приводит к вынужденному прекращению терапии и к появлению списков ожидания в программах, получающих государственное финансирование. В Болгарии, Литве, Чешской Республике и Польше финансирование программ ОЗТ обеспечивается через систему обязательного медицинского страхования. В Литве центры самоуправления (госбюджет) финансируют центры по лечению болезней; закупка препаратов осуществляется из Фонда обязательного страхования здоровья (так называемые государственные больничные кассы). Клиенты ОЗТ, имеющие медицинскую страховку, получают лечение бесплатно. Лица, не имеющие страховки, имеют возможность участвовать в программе ОЗТ на платной основе. Для получения медицинской страховки достаточно зарегистрироваться на бирже труда (Слатвицкис, 2011). В Чешской Республике до двух третей стоимости препаратов покрывается из государственной медицинской страховки, которую имеют все граждане Чехии (Мравчик, 2011). В соответствии с законодательством в области охраны здоровья в Польше лечение предоставляется бесплатно, финансирование программ ОЗТ предоставляет правительство - Национальный фонд здравоохранения или Министерство здравоохранения (Май, 2011; Зигадло, 2011). В Болгарии ОЗТ предоставляется в

бесплатно в национальных программах Министерства здравоохранения (425 мест по данным на 2009 год) и в муниципальных программах (720 мест), а также на коммерческой основе (4415 мест) (EMCDDA Bulgaria Country Report, 2010). Программы ОЗТ уязвимы в ситуации, когда основные поставщики услуг ОЗТ зависят от одного источника финансирования (международного донора или государственного финансирования). Доноры и правительства могут сократить или даже прекратить финансирование на оказание услуг для людей, зависимых от наркотиков. Это стало особенно очевидно в период экономического кризиса 2008 года. Например, начиная с 2008 года, в Польше, Литве и – в меньшей степени – в Чехии спектр услуг по снижению вреда либо не развивался, либо был значительно сокращен (Zabransky et al, forthcoming). По данным экспертов, центр ОЗТ в Кракове сократил количество пациентов из-за недостатка финансирования. Это произошло исходя не из снижения потребностей участников программ, а из условий договора между центром ОЗТ и Национальным фондом здравоохранения. Недостаточное количество мест в бесплатных программах является основным препятствием для увеличения доступности ОЗТ в Болгарии. Основные проблемы включают большую долю людей, прекращающих лечение в программах, не получающих государственного финансирования, а также нехватку средств для предоставления интегрированного лечения и ухода клиентам с сопутствующими заболеваниями, расходы на которые не покрываются страховкой (EMCDDA Bulgaria Country Report, 2010; Канчелов, 2011). Как было подчеркнуто в обзоре процесса перехода от донорского финансирования к государственному в одной из стран Европейского Союза, «вероятно, государство может позволить себе выделение дополнительных средств на поддержку и расширение услуг, связанных с ВИЧ-инфекцией и СПИДом /…/, но оно не всегда имеет желание или решимость сделать это» (Open Society Institute, 2008). В данной связи абсолютно правомерным представляется вывод, сделанный Забранским и др. (2011) о необходимости «продолжительной адвокации со стороны НПО с привлечением людей, употребляющих наркотики, экспертов и других заинтересованных сторон, чтобы общества и правительства стран Балтии [а также Европы и Центральной Азии] сделали выбор в пользу уважения прав людей, употребляющих наркотики, и снижения вреда, связанного с употреблением наркотиков, причиняемого отдельным людям и обществу в целом» (Zabransky et al, forthcoming). 4.1.9 Оппозиция и противодействие ОЗТ Согласно польским экспертам, адаптация программ ОЗТ в Польше представляет ряд проблем в связи с долгой и развитой традицией помощи наркозависимым в стационарных и амбулаторных условиях. Так, из всех стран ЕС в Польше больше всего коек в терапевтических сообществах. Традиционные программы нацелены на отказ от наркотиков или работают по «миннесотской модели»9. Большинство специалистов по лечению наркозависимости начали работать в 80-х годах, когда преобладала концепция

NIDA. Minnesota Model: Description of Counseling Approach. http://archives.drugabuse.gov/ADAC/ADAC11.html

воздержания; такие специалисты не поддерживают снижение вреда и не уважают выбор клиентов в пользу ОЗТ (Зигадло, 2011; Хармаст, 2011). В Болгарии ОЗТ поддерживают врачи-аддиктологи, а также некоторые НГО, пациенты и их близкие. Остальные группы настроены против ОЗТ. В обществе, СМИ, терапевтических сообществах по лечению наркозависимости распространена стигма в отношении программ ОЗТ, существует значительное непонимание метода. Критика противников ОЗТ, распространение недостоверной информации нанесла существенный вред общественному пониманию ОЗТ (Канчелов, 2011). 4.1.10 Опасения ПИН – потенциальных и существующих участников программ ОЗТ В Польше, по мнению Яцека Хармаста, основной проблемой для клиентов является необходимость посещения программ каждый день в течение долгого времени. Это требование не имеет смысла, поскольку не способствует ресоциализации клиентов вместо возвращения к социальной жизни клиенты вынуждены оставаться в программе. По словам д-ра Мая, в программах ОЗТ мало клиентов, поскольку у них есть тенденция прерывать процесс лечения (Май, 2011). В целом, однако, существует тенденция смягчения правил пребывания в программах ОЗТ; так, сегодня от клиентов уже не требуется доказать неудачные попытки лечения. Для лучшего учета потребностей клиентов необходимо изменить систему оказания услуг, задействовав в программах ОЗТ небольшие медицинские клиники. Сейчас готовится новый нормативный акт, посвященный этой проблеме. Принятие этого акта должно ознаменовать прорыв в качестве программ – оно позволит врачам, участвующим в ОЗТ, повысить число клиентов и охватить новые регионы, а клиенты, нуждающиеся в лечении, получат выбор, которого у них сейчас нет (Хармаст, 2011). В Литве, по словам д-ра Слатвицкиса, некоторые стабильные клиенты ОЗТ перешли к получению минимальных доз препарата, однако им тяжело совсем отказаться от терапии. Чтобы помочь клиентам продвинуться к отказу от ОЗТ, главной задачей специалистов должно стать сотрудничество с клиентами (Слатвицкис, 2011).

4.1.11. Другие проблемы Важная проблема для Чехии – появление на черном рынке препарата ОЗТ субутекс (Subutex®), который конкурирует с героином (Доклад Чешской Республики EMCDDA, 2010). По оценкам эксперта из Чехии, сегодня до 5000 человек вовлечено в проблемное потребление этого препарата (Мравчик, 2011). Решение проблемы утечки препарата из легального оборота в настоящее время рассматривается специалистами (Доклад Чешской Республики EMCDDA, 2010). В Литве на каждого врача ОЗТ приходится слишком много пациентов – требуется децентрализация. Для получения хорошего результата на одного врача должно приходиться не более 4-5 клиентов. Если в программе слишком много клиентов,

возможно появление связи с черным рынком, что плохо для программы (Слатвицкис, 2011). В Болгарии отсутствуют критерии, регламентирующие количество клиентов центров ОЗТ. В готовящемся законе будет представлено регулирование качества учреждений, обучения сотрудников и т.д. В целом система работает, но экономический кризис осложнил участие клиентов в программах, предполагающих коммерческие услуги, но также и осложнил поддержку ОЗТ для государства, бюджет которого ограничен. В целом, платные и бесплатные программы в Болгарии представляют хороший баланс качества и доступности, позволяющий предоставлять разные уровни лечения (Канчелов, 2011).

4.2. Барьеры и возможности расширения ОЗТ в странах с ограниченным доступом и недостаточной устойчивостью программ ОЗТ В группу стран с ограниченным доступом и недостаточной устойчивостью программ ОЗТ из числа бывших советских республик входят Армения, Азербайджан, Беларусь, Грузия, Казахстан, Кыргызстан, Молдова, Таджикистан и Украина и одна странакандидат в ЕС - Сербия. Данный раздел посвящен описанию ситуации в этих странах и обсуждению существующих политических, финансовых и других барьеров к расширению деятельности программ ОЗТ. Общие характеристики: •

Сравнительно недавнее внедрение программ ОЗТ (менее 10 лет назад: от 2002 года – Кыргызстан до 2010 – Таджикистан), за исключением Сербии. В связи с небольшим сроком реализации программ (в большинстве стран из этой группы – три-пять лет) соответствующий институциональный опыт еще не накоплен.

•

Финансирование ОЗТ осуществляется преимущественно за счет Глобального фонда (за исключением Азербайджана, Грузии и Сербии, где программы в значительной степени финансируются из госбюджета) с частичным софинансированием со стороны государства и, иногда, софинансированием со стороны клиентов (Грузия). В перспективе сохранение международного финансирования может способствовать нестабильности программ в странах и вызывать опасения специалистов, клиентов и их близких относительно устойчивости программ.

•

Отсутствие единой модели наркополитики (в отличие от стран из первой группы, использующих принципы наркополитики, общие для стран ЕС). Это также может способствовать неустойчивости программ ОЗТ в странах (например, сближение с Европой может способствовать принятию в стране программ ОЗТ, тогда как сближение с Россией, выступающей резко против ОЗТ, может способствовать активизации противников ОЗТ).

4.2.1 Общая информация о программах ОЗТ В Грузии пункты ОЗТ начали работать в 2005-2006 годах. По данным экспертов, сегодня шесть программ ОЗТ с применением метадона проводятся при поддержке Глобального фонда в Тбилиси, Батуми и Гори (эти программы обслуживают всего 300 человек), а 11 государственных программ работают в Тбилиси, Кутаиси, Поти, Озургети, Зугдиди и Телави (Сихарулидзе, 2011; Лабарткава, 2011). Всего, по данным экспертов, число клиентов ОЗТ составляет 1 000 – 1 200 человек, при этом на 2009 год число потребителей инъекционных наркотиков в Грузии оценивалось в 40 000 человек (Сихарулидзе, 2011; Лабарткава, 2011). Таким образом, расчетный процент потребителей опиоидов, получающих ОЗТ, от всех ПИН составляет 2.5%.

В Азербайджане в 2008-2009 годах опиоидную заместительную терапию (ОЗТ) метадоном начали предоставлять потребителям опиоидов, живущим с ВИЧ, как один из важных компонентов программ снижения вреда. По данным представителя Республиканского Центра Наркологии, на сегодняшний день в двух действующих пунктах ОЗТ в Баку терапию получают 100-150 человек, число клиентов остается стабильным, однако охват является крайне незначительным. Планируется реализация еще двух пилотных проектов ОЗТ в городах Сумгаите и Ленкоране (Азербайджанская Республика, 2010), но по данным эксперта в ноябре 2011 года эти проекты еще не были открыты. В Азербайджане программы осуществляются за государственные средства. … Основной барьер для открытия новых программ – недостаток финансовых средств для решения вопросов организации программ и подготовки специалистов наркологов в области предоставления ОЗТ. Айтен Самедова, Заместитель Директора по организационно-методическим делам, Республиканский Центр Наркологии Минздрава Азербайджана В Беларуси, по данным г-на Олега Скрипко, эксперта-специалиста программ ОЗТ, открыто 10 программ ОЗТ, и еще 3 будут открыты до конца 2011 года. Охват программ – примерно 460 человек (Скрипко, 2011). В Украине насчитывается более 6 500 клиентов программ ОЗТ; программы работают во всех регионах страны – всего более 120 пунктов ОЗТ, преимущественно на базе наркодиспансеров, а также в некоторых Центрах СПИД, туберкулезных диспансерах и других медучреждениях (Власенко, 2011). Несмотря на то, что в Украине на ноябрь 2011 года зарегистрировано самое высокое абсолютное число пациентов, получающих ОЗТ, оно составляет всего 2,2% от общего оценочного числа людей, употребляющих инъекционные наркотики (290 000 человек) (Стрижак и Дворяк, С., 2011). Планы Минздрава по охвату клиентов недовыполняются: клиентов должно быть около 8 тысяч. Это происходит потому, что в разных областях у программ ОЗТ разные возможности – например, в Днепропетровской области план по охвату выполняется на 100% процентов, в то время как в Харьковской области в программах очень мало клиентов (Власенко, 2011). В 10-м раунде планируется открытие новых программ ОЗТ, а также развитие потенциала сотрудников пенитенциарных учреждений для предоставления ОЗТ заключенным, детоксикация бупренорфином в центрах временного содержания (включая подготовку 4 тюремных больниц для детоксикации ОЗТ) и организация соответствующих групп самопомощи. Во второй фазе 10-го раунда начнется предоставление ОЗТ в избранных регионах, включая психосоциальную поддержку силами НПО. В Молдове программы проводятся с 2004 года при поддержке из международных и местных источников; в период с 2004 по 2006 год в программах участвовали около 70

человек. К участникам ОЗТ предъявлялись высокие требования при приеме в программу, что значительно ограничивало доступность терапии (EMCDDA-Country overview: Moldova вебсайт). В 2007 году критерии участия были пересмотрены и упрощены, и уже в 2008 году всего 345 потребителей наркотиков получали заместительную терапию метадоном на протяжении года и к концу 2008 года в программе продолжали лечение 177потребителей наркотиков (EMCDDA-Country overview: Moldova вебсайт). По данным эксперта в 2011 году в программх ОЗТ участвовали 184 человека, в том числе 55 человек в 7 учреждениях пенитенциарной системы (Латко, 2011). Программы ОЗТ реализуются в Кишиневе и Балти на базе наркологических диспансеров (Латко, 2011; EMCDDA-Country overview: Moldova вебсайт). В Кыргызстане партнерство государства, агентств ООН и НПО привело к расширению программ ОЗТ в 2006 – 2011 годы с 2 до 20 пунктов (из них три – в местах лишения свободы) и к росту числа клиентов в 7,5 раз – со 145 до 1 090. Помимо Глобального фонда, ПЕПФАР также уделяет внимание развитию программ ОЗТ ; в рамках проекта по профилактике ВИЧ-инфекции в странах ЦА эта инициатива будет способствовать снижению цены на метадон и расширению доступа к ОЗТ. Ожидается, что к концу 10-го раунда в стране будут обслуживаться 3000 клиентов и количество пунктов в учреждениях системы исполнения наказаний вырастет с 3 до 7. В Казахстане с 2008 года на базе учреждений наркологии действовали 2 проекта (Павлодар и Темиртау), в 2010 году был открыт проект в Усть-Каменогорске и число участников программы увеличилось до 98 ПИН. В 2010 году Межведомственной группой по ОЗТ при поддержке УНП ООН была разработана концепция расширения доступа к ОЗТ до 1000 участников на 2010-2014 годы (УНП ООН, РЦПБС & РНПЦ МСПН, 2010). В соответствии с приказом Минздрава №333 (2010 год) в Казахстане было запланировано расширение программы ОЗТ до 200 клиентов и открытие программы в Алматы (IAS, 2011). Однако в связи с негативной оценкой программ, которую дали специалисты, приглашенные Министерством здравоохранения для проведения оценки программы, процесс расширения программ ОЗТ был приостановлен (IAS, 2011, Камалдинов и др., 2011). В Таджикистане программа ОЗТ началась в июне 2010 года с обслуживания 40 клиентов в Душанбе. В 2011 году терапию получали 157 клиентов в трех пунктах (Душанбе, Ходжент и Хорог). Всего в стране 25000 потребителей инъекционных наркотиков (Джамолов, 2011). Соответственно, охват является крайне незначительным. В рамках проекта 8-го раунда Глобального фонда запланировано расширение программ и повышение охвата до 700 пациентов (Зявка Таджикистана на 8-й раунд Глобального фонда). По данным экспертов, ни в одной из 11 стран препараты ОЗТ не выдаются на дом участникам программ ОЗТ; потребители наркотиков должны приходить в программу ОЗТ ежедневно. Исключение составляет передача препаратов в медицинские учреждения для участников программ. Отсутствие практики выдачи препаратов на дом или предоставления препаратов через аптеки ограничивает возможность передвижения.

Самой главной проблемой является проблема с выездом участника программы за город, в другие страны, в отпуск, так как не предусмотрена выдача метадона на несколько дней специальным документом, как, например, это происходит в Литве или Польше. Татьяна Семенова, НПО «Вектор жизни» (Беларусь) 4.2.2 Общая информация о финансировании ОЗТ Стабильное, предсказуемое и достаточное финансирование является важнейшим фактором успеха программ ОЗТ. В странах с низким и средним уровнем дохода, к которым относится большинство стран ВЕЦА, стоимость услуг ОЗТ на одного пациента составляет примерно 363-1057 долларов США (при использовании метадона) и 12363166 долларов США (при использовании бупренорфина) (IHRAb, 2010). В большинстве стран этой группы, за исключением Азербайджана, Грузии и Сербии, Глобальный фонд продолжает играть ведущую роль в финансировании программ ОЗТ. Интервью с экспертами в данном разделе свидетельствуют о необходимости разработки более устойчивых финансовых стратегий. В Беларуси ОЗТ финансируется из средств 8-го раунда ГФ и Механизма непрерывного финансирования (МНФ). В Украине ОЗТ финансируется за счет средств 6-го раунда, в рамках которого Основным реципиентом является Международный альянс по СПИДу. В Молдове к концу 2009 года за счет средств 6-го и 8-го раундов Глобального фонда действовали пять пунктов ОЗТ (не считая МЛС) для 492 пациентов. В Кыргызстане ОЗТ в рамках проекта 7-го раунда поддерживаются 12 из 20 пунктов ОЗТ. В рамках 10го раунда планируется открыть 10 пунктов на юге страны, где есть проблемы с доступом к лечению наркозависимости, а также в трех МЛС (женская колония, колония со строгим режимом, колония с содержанием лиц с ТБ), повысить потенциал сотрудников семи программ, включая две в учреждениях системы исполнения наказаний, и разработать протоколы лечения. В Казахстане в 2008 и 2009 году в рамках 7-го раунда ГФ осуществлялись программы ОЗТ в двух регионах (Темиртау и Павлодар) с общим охватом 50 клиентов. Таджикистан осуществляет пилотные проекты ОЗТ на базе наркологии; эти проекты полностью финансируются за счет Глобального фонда, основным реципиентом является ПРООН (Заявка 8-го раунда). В Молдове средства на обеспечение деятельности программ и на закупку препаратов предоставляют Глобальный фонд (большая часть средств), Всемирный Банк и Шведское агентство международного развития (SIDA) (Латко, 2011; EMCDDA-Country overview: Moldova вебсайт). Некоторые станы ВЕЦА изыскивают собственные ресурсы и источники финансирования, помимо Глобального фонда. Участники онлайн-опроса отметили, что финансирование программ ОЗТ из государственного бюджета позволит избежать закрытия программ в результате изменений политической конъюнктуры. Например, в Азербайджане, Грузии и Сербии пункты ОЗТ начали работать при поддержке

Глобального Фонда, но сейчас осуществляются за счет государства полностью, как в Азербайджане (Самедова, 2011) или частично (Грузия, Сербия, Украина) (Сихарулидзе, 2011; Мискович, 2011). Например, в Сербии часть финансирования предоставляется государством, так как центры ОЗТ являются частью национальной системы здравоохранения. Дополнительное финансирование предоставляется в рамках Инструмента содействия странам, готовящимся вступить в ЕС (IPA) (Мискович, 2011). В Грузии в 2008 году открылись государственные программы ОЗТ. Такие программы осуществляются за счет госбюджета (Министерство труда, здравоохранения и социального развития) в объеме 60% от стоимости программы и при софинансировании со стороны клиентов (Сихарулидзе, 2011). В связи с разрастанием листа ожидания пациенты платят 450 лари (около 270 долларов США) при приеме в программу и 150 лари (примерно 90 долларов США) ежемесячно (Сихарулидзе, 2011). В ряде стран государство вносит вклад в работу программ. Например, В Кыргызстане, государство финансирует медицинские услуги, а закупки – вне бюджетных средств (Зеличенко, 2011). В Молдове государство финансирует оплату труда персонала программ ОЗТ (Латко, 2011; EMCDDA-Country overview: Moldova вебсайт). В Украине государство оплачивает часть труда медицинских специалистов и помещения, но лекарства закупаются за счет Глобального фонда, а в 10-м раунде государство взяло на себя обязательство по закупке препаратов ОЗТ (Власенко, 2011). Рассматривается и вариант оплаты лекарств пациентами, особенно в случае с препаратом «эднок», закупка метадона не будет обходиться дорого (7 долларов в месяц на пациента) (Власенко, 2011). По данным, полученным в ходе онлайн опроса, в Беларуси в штат программ ОЗТ включены сотрудники за счет государственного бюджета. Кроме того, участие государства в программах ОЗТ заключается в поддержке трудоустройства клиентов. По словам эксперта г-на Олега Скрипко, списки местных вакансий вывешиваются в пунктах ОЗТ; на сегодня более половины клиентов программ ОЗТ трудоустроены, часто в строительных и ремонтных фирмах. Планы по дальнейшей реабилитации клиентов в г. Гомеле включают сотрудничество с местным обществом инвалидов и переработку пластикового вторсырья. Специалисты в этой связи изучают опыт других государств, в частности Швейцарии (Скрипко, 2011). Поиск эффективной схемы финансирования важен для устойчивого развития проектов. Можно обращаться к опыту стран Евросоюза и стран ВЕЦА (см. раздел 4.1.). Но при этом важно не забывать о необходимости оценки потребностей и возможностей клиентов программ, чтобы не снизить доступность программ ОЗТ. Как показано в разделе 4.1, частично эти вопросы решаются за счет предоставления услуг в рамках системы государственного медицинского страхования и организации разных типов проектов ОЗТ, из которых клиент может выбрать наиболее подходящий проект с учетом его/ее потребностей и возможностей. 4.2.3. Критерии участия в программах ОЗТ Общие для всех 11 стран критерии участия в программах – возраст старше 18 лет (Грузия – старше 21 и 25 лет для участия в ОЗТ бупренорфином и метадоном, соответственно), наличие 2-х или нескольких безуспешных попыток лечения.

Преимуществом пользуются беременные женщины, люди, живущие с ВИЧ/СПИДом, имеющие осложнения в связи с употреблением наркотиков, пациенты с гепатитом В или С, с онкологическими и другими тяжелыми соматическими заболеваниями и пациенты с септическими состояниями (Минздрав Азербайджана, 2006; Самедова, 2011). В Армении критерием является пятилетний стаж употребления опиоидов (Мадоян, 2011). Д-р Мискович, представитель «Врачей мира», сообщил, что в Сербии существует единый порог для участия в программах ОЗТ, но сами программы не стандартизированы и работают по-разному; например, некоторые открыты не полный рабочий день. В целом, требования к потенциальным участникам просты – возраст старше 20 лет, 1 попытка лечения. Однако многие пациенты не хотят регистрироваться в государственных центрах и лечатся частным образом. Это приводит к появлению людей с большим стажем употребления наркотиков, которые якобы «никогда не лечились». Поэтому на практике центр «Врачей мира» принимает людей, даже не имеющих попыток лечения. Кроме того, в стране только два центра (включая программу «Врачей мира»), которые не требуют направления от психиатра для приема клиентов – любой желающий может придти в программу самостоятельно (Мискович, 2011). В настоящее время программы имеют низкий охват, и важно обеспечить расширение доступности программ ОЗТ. Возможность получения препарата ОЗТ на дом или через аптеки может расширить возможности участия потребителей опиоидов в программах ОЗТ. Например, в Чешской Республике препараты ОЗТ, кроме метадона, могут выписываться врачами общей практики и приобретаются через аптеки (см. Раздел 4.1.). Важно обеспечить регулярный мониторинг и иметь возможность рассматривать обращения в программы ОЗТ всех потребителей опиоидов. Полезен опыт организации «Врачи Мира в Сербии», Чехии, Болгарии и других стран Европы. 4.2.4 Правовое регулирование ОЗТ Во всех 11 странах этой группы программы ОЗТ осуществляются в соответствии с законодательством (например, законами о СПИДе или наркотиках), подзаконными актами (например, национальными стратегиями по СПИДу и наркотикам) или постановлениями. Также важную роль играют протоколы и стандарты по ОЗТ, которые уже разработаны или разрабатываются во многих странах. Например, в Сербии ОЗТ регулируется Законом о производстве и распространении контролируемых психоактивных веществ, Законом о рецептурной выдаче лекарственных средств, Законом о защите здоровья граждан, подзаконным актом об ОЗТ (находится в разработке) (Мискович, 2011). Эксперт из Сербии сообщил в интервью, что программы ОЗТ осуществляются в соответствии с Законом о наркотиках, а в настоящее время готовится подзаконный акт, относящийся непосредственно к ОЗТ. Преимущество этого акта состоит в том, что его не надо проводить через парламент, в отличие от закона, что облегчит его принятие. Как страна, готовящаяся к вступлению в Евросоюз, Сербия получает финансирование ЕС на подготовку нормативных актов, необходимых для вступления – в данном случае актов, относящихся к производству лекарств ОЗТ. В стране также существуют национальные рекомендации по проведению ОЗТ; тем не

менее, каждая программа может внедрять свои правила, например, порог для принятия клиентов (Мискович, 2011). По данным, полученным в ходе опроса и интервью с экспертами (Власенко, 2011) в Украине создается прецедент многостороннего регулирования программ ОЗТ, включая соответствующие государственные гарантии (ст. 4 Закона «О противодействии распространению болезней, обусловленных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), и правовая и социальная защита людей, живущих с ВИЧ» (2010 год), социальные услуги для клиентов программ ОЗТ (Приказ Министерства по делам семьи, молодежи и спорта, Минтруда и Минздрава (2010 год), рецептурный отпуск бупренорфина и метадона (Приказ Минздрава №150 (2011 год), производство бупренорфина и метадона, процедуры закупки лекарств на средства бюджета (Приказ МинздраваУкраины №631 (2010 год), получение лекарств на дому (Приказ Минздрава №11 (2010 год), а также Основной закон Украины об обороте наркотических веществ, Приказы Минздрава № 486 и 452. При этом регионы Украины могут издавать свои нормативные документы. Например, в Полтавском регионе существуют собственные процедуры предоставления ОЗТ в медицинских учреждениях; согласно этим процедурам определенные категории клиентов, включая беременных женщин и ЛЖВ, могут получать лекарства в других ЛПУ. По данным, полученным в ходе опроса, в Беларуси программы ОЗТ открываются на основе Приказа Министерства здравоохранения по согласованию с Управлением по наркоконтролю и противодействию торговле людьми, Постановления Минздрава №31 (2005 год) «Об утверждении Инструкции о порядке проведения заместительной терапии метадоном в Гомельском областном наркологическом диспансере лицам с наркотической зависимостью, больным СПИД, в рамках исполнения проекта международной технической помощи «Профилактика и лечение ВИЧ/СПИД в Республике Беларусь», Постановления Минздрава №26 (2003 год) «Об утверждении Республиканского перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих государственному контролю в Республике Беларусь» (в ред. постановления Минздрава от 19.02.2008 № 39) и других нормативных актов. Программы ОЗТ осуществляются по согласованию с Комитетом государственной безопасности РБ (письмо №18/1-1404н/с от 31.12.2004 г.), Минюстом РБ (письмо №04-4-17/3241 от 21.12.2004 г.), Государственным комитетом пограничных войск РБ (письмо №18/1574 от 20.12.2004 г.), Государственным таможенным комитетом РБ (письмо №01-1-4/12098 от 29.12.2004 г.), МВД РБ (письмо №34/15-1278 от 28.12.2004 г.), Минским городским исполнительным комитетом (письмо №4-01/1994 от 22.12.2004 г.), Гомельским областным исполнительным комитетом (письмо №14/2016 от 23.12.2004 г.) и Минским областным исполнительным комитетом (письмо №0108/203-13 от 29.12.2004 г.) В Беларуси готовится закон о принудительном лечении наркозависимых; общественная организация «Вектор жизни», представляющая сообщество участников ОЗТ, планирует дать комментарии к этому законопроекту в контексте возможных проблем для пациентов ОЗТ в связи с этим законодательством (Семенова, 2011). Эксперт из Молдовы г-жа Ала Латко сообщила, что в Молдове ОЗТ существует по решению правительства, а также в рамках антинаркотической стратегии. В стране

разработаны стандарты программ ОЗТ, регламентирующие медицинские аспекты работы программ. Вопросы работы программ на местном уровне (напр., в г. Бельцы) решаются местной властью. В Таджикистане программы ОЗТ действуют в рамках Программы охраны здоровья молодежи в Республики Таджикистан на период 2006-2010 годы, Программы по профилактике распространения наркозависимости и совершенствования наркологической помощи в Республике Таджикистан на период 2005-2010 годы Постановления Правительства РТ №113 от 2005 года, Программы по противодействию эпидемии ВИЧ/СПИДа в Республики Таджикистан на период 2007-2010 гг. (Постановление Правительства РТ №86 от 2007 года), Рекомендательного письма Правительства РТ №18691/16 от 2008 года, Приказа Министерства РТ №500 от 29 ноября 2009 года «О реализации пилотного проекта по внедрению ОЗТ в 3-х пилотных районах Республики Таджикистан». Препараты ОЗТ включены в список основных лекарственных средств, и государство проводит подготовку медицинских специалистов по вопросам ОЗТ (Канадская правовая сеть по ВИЧ/СПИДу, 2010). По данным, предоставленным экспертом из Кыргызстана г-ном Александром Зеличенко, амбулаторное лечение по программе ОЗТ в Кыргызстане осуществляется в рамках Национального протокола, утвержденного Минздравом и Минюстом в 2010 году; кроме того, в 2008 году Минздравом и Минюстом принят (и обновлен в 2010 году) клинический протокол по ОЗТ. В целом, законодательство Кыргызстана отличается от других стран бывшего СССР; применение препаратов ЗТ для лечения наркозависимости не запрещено законом о наркотиках, и метадон включен в список основных лекарственных средств (Канадская правовая сеть по ВИЧ/СПИДу & УНП ООН, 2010; Зеличенко, 2011). По данным г-на Зеличенко, готовящийся проект закона о психоактивных веществах содержит отдельный параграф, посвященный ОЗТ; в ближайшее время этот законопроект будет выноситься на рассмотрение парламента.10 Для законодательного регулирования ОЗТ нужно было получить отзывы всех ведомств; это удалось сделать, и полученные предложения зачастую были очень конструктивными. При подготовке законопроекта осуществлялась программа изучения опыта других стран, в которую входили ознакомительные визиты законодателей в Китай, Германию и Испанию. С учетом того, что некоторые законодатели выступают против законодательного регулирования ОЗТ, эта программа была нацелена именно на них. Также проводился анализ как данного законопроекта (с участием известных правовых специалистов ЕС), так и соответствующего законодательства других стран. По вопросу включения ОЗТ в законопроект прошли парламентские слушания (включая поездку на Иссык-куль, где прошли жаркие дебаты с участием НПО, обсуждение ситуации с ОЗТ в исламских странах, а также круглый стол в Бишкеке с участием специалиста из Европы, депутатов и других заинтересованных лиц). Отдельная работа проводилась с Минфином, который должен был утвердить законопроект, но был против выделения госсредств на программы лечения наркозависимости, включая ОЗТ.

Согласно последним сведениям, поступившим от Александра Зеличенко, Парламент Кыргызской Республики, усмотрев в законопроекте "метадоновую угрозу", отложил принятие давно готовящегося проекта Закона "О профилактике зависимостей от психо-активных веществ".

Законодательство, регулирующее работу программ ОЗТ, важно, чтобы не зависеть от людей, занимающих политические должности. Такие люди могут в любой момент и по любой причине изменить существующую политику. Закон – это институциализация программ ОЗТ. Александр Зеличенко, полковник милиции, доктор исторических наук, член Руководящего комитета ЕССВ (Кыргызстан). В Азербайджане ОЗТ обозначена в Законе Азербайджанской Республики от 29 июня 2001 года №161-IIГ "О наркологической службе и контроле" (статья 9 (1.4)) и регулируется Законом Азербайджанской Республики о борьбе с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ и прекурсоров (Самедова, 2011; Канадская правовая сеть по ВИЧ/СПИДу & УНП ООН, 2010). ОЗТ входит в перечень наркологических услуг, предоставляемых государственными медицинскими учреждениями, включено проведение заместительной терапии и регулируется. В 2006 году вышло Постановление Кабинета Министров «Условия и порядок проведения заместительной терапии в лечебных программах лиц, потребляющих наркотические средства», № 021 от 26 января 2006 года (Самедова, 2011; Канадская правовая сеть по ВИЧ/СПИДу & УНП ООН, 2010). Метадон не включен в список основных лекарственных средств (Самедова, 2011). В 2005 г. Правительство Республики Казахстан утвердило Национальную программу по ВИЧ/СПИДу на 2006-2010 гг., а также был принят Приказ Министерства здравоохранения №609 от 08.12.2005 г. Эти документы предусматривают реализацию двух пилотных проектов по ОЗТ с охватом 50 пациентов. Министерством здравоохранения Казахстана было разработано руководство для специалистов. В 2005 году специалисты Республиканского научно-практического центра медико-социальных проблем наркомании Минздрава Казахстана разработали «Методические рекомендации о проведении заместительной метадоновой терапии» (Россинский, 2005). В 2010 г. был принят Приказ Министерства Здравоохранения Республики Казахстан №333 от 12.05.2010 г., в котором предусматривалось расширение проектов ОЗТ до 4-х регионов с повышением охвата до 200 пациентов (Министерство здравоохранения Республики Казахстан, 2010). В июне 2011 года в Казахстане действовало три пункта ОЗТ (в городах Павлодар, Темиртау и Усть-Каменогорск); прорабатывались планы открытия пункта ОЗТ в г. Алматы. В 2010 г. Республиканский Центр СПИД и УНП ООН совместно разработали концепцию расширения ОЗТ в Казахстане на 2010-2014 гг. с охватом 1000 потребителей наркотиков (УНП ООН, РЦПБС & РНПЦ МСПН, 2010). В связи с тем, что препарат метадона гидрохлорид не зарегистрирован в стране как лекарственное средство, ввоз в Казахстан осуществлялся на основании специального разрешения Комитета фармацевтического контроля МЗ РК по представлению обоснования (ст. 28 п. 3 п.п. 3 Закона РК «О лекарственных средствах» – для лечения редких и/или особо тяжёлых заболеваний, в рамках реализации проекта заместительной терапии для ВИЧ-инфицированных потребителей инъекционных наркотиков, в соответствии с Соглашением о Гранте Глобального Фонда по борьбе со

СПИДом, туберкулёзом и малярией и ГУ РЦ СПИД) для соблюдения национальных Правил по определению норм потребностей и государственной квоте на наркотические средства в РК. Ережепов Н.Б., Каражанова, А.С., РГКП «Республиканский научно-практический центр медико-социальных проблем наркомании». Павлодар, 2010 год. В Грузии положение ОЗТ регулируется протоколом предоставления ОЗТ и соответствующим приказом Министерства здравоохранения. В 2008 году специалисты провели работу по внесению изменений в протокол по ОЗТ, чтобы снизить барьеры к участию в программе (подробности см. в соответствующем разделе) (Сихарулидзе, 2011). По данным эксперта, в Грузии есть закон о регулировании лекарств ЗТ, протокол предоставления ОЗТ и соответствующий приказ Министерства здравоохранения. Метадон и субоксон включены в список лекарственных препаратов (Сихарулидзе, 2011). Эксперт из Грузии г-н Кока Лабарткава подчеркнул, что важным направлением также является адвокационная работа, направленная на недопущение двойных стандартов в отношении потребителей наркотиков со стороны представителей госструктур (Лабарткава, 2011). Проблемы политики и практики необходимо решать глобально, менять подход представителей госструктур - без этого общая ситуация не поменяется. Нужно менять репрессивную наркополитику. С одной стороны, правительство поддерживает снижение вреда, с другой – дискриминирует и ловит получателей медицинских услуг. Эта несовместимость приводит к большим проблемам. Кока Лабарткава, НПО «Новый вектор» В странах второй группы ОЗТ регулируется преимущественно приказами, постановлениями и распоряжениями министерств здравоохранения. В некоторых странах ОЗТ упоминается в законах, в большинстве стран ОЗТ осуществляется в соответствии с национальными руководствами или протоколами лечения. В этом отношении страны Евросоюза (группа 1) и страны группы 2 похожи. В некоторых странах препараты заместительной терапии были включены в список основных лекарственных средств. Важно отметить, что наличие законов, приказов и протоколов ОЗТ является необходимым, но недостаточным условием успеха программ. Этот успех связан с широким охватом потребителей опиоидов и предоставлением услуг высокого качества. В частности, в странах Европы одним из важных условий успеха является прагматичное отношение специалистов к ОЗТ как к одному из методов лечения наркозависимости. ОЗТ должна рассматриваться как метод лечения наркозависимости представителями всех ключевых государственных служб, включая министерства здравоохранения, служб по контролю за оборотом наркотических средств, министерства юстиции.

4.2.5 Роль правительственных агентств, министерств и ведомств, специалистов наркологии и службы СПИДа Будет ли расширяться программа? С одной стороны, бизнес вкладывает ресурсы в производство (бупренорфин уже производится, метадон будет уже в следующем году). [С другой, с]лужба наркоконтроля все «изучает» ЗТ. Опять доработки законов... Президент издал записку, чтобы ЗТ ввели в закон о ВИЧ, но сейчас не известно, будет ли ЗТ внесена в закон. Постоянно меняют людей, создают новые рабочие группы, и все это очень нестабильно. У МЗ денег нет, наркологи не хотят сделать ЗТ платным (за исключением нескольких частных клиник). Нет ощущения киргизского варианта, ощутимого расширения программ. Люди идут на программу и не знают, что еще придумали; это нестабильность. Это в первую очередь создает сложности для пациентов и ведет к снижению качества программ. Ольга Беляева, президент Ассоциации участников заместительной терапии (Украина) Данные, полученные в ходе интервью с экспертами и опроса членов ЕССВ, свидетельствуют о том, что в ряде стран правительственные ведомства принимают участие в реализации программ ОЗТ, постепенно убеждаясь в эффективности этих программ. Среди таких механизмов назывались Национальные координационные механизмы по ВИЧ/СПИДу или наркотикам и Страновые координационные комитеты (СКК). Другие органы, участвующие в программах ОЗТ, включают органы здравоохранения, которые обычно отвечают за работу программ ОЗТ, специалистов по СПИДу, органы наркоконтроля, которые авторизуют программы ОЗТ, а также органы исполнения наказания, которые отвечают за реализацию ОЗТ в местах лишения свободы. По данным экспертов и участников опроса, органы здравоохранения чаще всего отвечают за открытие новых и расширение имеющихся программ ОЗТ, оценку эффективности программ, обучение их сотрудников. Во всех странах региона ОЗТ осуществляется на базе наркологических диспансеров. Помимо непосредственно проведения терапии, органы наркологии чаще всего отвечают за назначение лекарств ОЗТ, корректировку дозы, хранение лекарств, подбор участников программ ОЗТ (там, где эти программы осуществляются на территории наркодиспансеров). Примером участия государства в программах ОЗТ является проект, который осуществляется в Украине в рамках 10-го раунда ГФ. Планируется, что правительство обеспечит лечение более 7 тысяч клиентов ОЗТ (в 2010 году часть этих пациентов получала ОЗТ в рамках проекта 6-го раунда ГФ). Закупка лекарств будет осуществляться Международным альянсом по СПИДу (один из основных реципиентов в проекте 10-го раунда), но постепенно будет передаваться государству (Украина, заявка 10-го раунда;

Власенко, 2011). Также в осуществлении этой программы будет активно участвовать Государственный департамент исполнения наказаний, для чего Всеукраинская сеть ЛЖВ (Основной Реципиент гранта Глобального фонда в 10-ом раунде) предоставит необходимую поддержку (Украина, заявка 10-го раунда). В соседней Беларуси ОЗТ является частью государственной программы профилактики ВИЧ-инфекции. По данным, предоставленным участниками опроса, вначале развертывание программ ОЗТ сталкивалось с большими сложностями, однако, поскольку пилотный проект в Гомеле показал хорошие результаты, Минздрав разрешил дальнейшую реализацию программы. Так, в Минске врачи городского наркологического диспансера проводят беседы с потенциальными клиентами, и при их согласии участвовать в программе ОЗТ направляют их к соответствующему специалисту, который находится в соседнем кабинете и там все обговаривается. По словам эксперта гна Олега Скрипко, руководители местной исполнительной власти в городах, где существуют программы ОЗТ, поддерживают клиентов, включая решение вопросов их трудоустройства на уровне исполкомов (Скрипко, 2011). Программы ОЗТ в Беларуси проводят наркологи, информация об этих программах распространяется открыто через кабинеты наркологии, СМИ, бюллетень проектов ГФ в Беларуси и через другие источники. В целом наркологи относятся к ОЗТ позитивно, особенно те, кто уже видел положительные результаты программ (Скрипко, 2011). В Минске г-жа Татьяна Семенова опросила клиентов программ ОЗТ. По их мнению, доступ к программе ОЗТ в Минске достаточно удобен, так как находится в центре. Если бы было несколько мест, то это повысило бы удобство для клиентов (Семенова, 2011). В Кыргызстане Республиканский центр наркологии является субреципиентом в рамках 7-го раунда Глобального фонда и сотрудничает с Государственной системой исполнения наказаний (ГСИН) по реализации программ снижения вреда, включая обмен шприцев и ОЗТ, в местах лишения свободы. Эти программы осуществляются при финансировании ГФ. Органы наркоконтроля также позитивно настроены в отношении программы, что создает «симбиоз правоохранительных органов, медиков и НГО», которые работают вместе (Зеличенко, 2011). Правительство Казахстана планирует выделить 201 млн. тенге в 2013 г., 252 млн. тенге в 2014 г. и 462 млн. тенге в 2015 году (CADAP, 2010). Хотя в целом министр здравоохранения выступает в поддержку ОЗТ, он проявляет осторожность в вопросах расширения доступа и говорит о необходимости поддержки ОЗТ со стороны научного сообщества и средств массовой информации (CADAP, 2010). В 2011 году группа медицинских специалистов и представителей общественности организовала кампанию против ОЗТ. Президенту Республики Казахстан Н.А. Назарбаеву было направлено «Открытое письмо от представителей гражданского общества, выступающих против продвижения наркотика «метадон» в стране, как средства для «лечения» наркозависимых» (вебсайт http://www.zakon.kz/202908-otkrytoe-pismo-prezidenturespubliki.html). По данным эксперта, Минздравом Казахстана была учреждена комиссия по оценке пилотных проектов ОЗТ в Павлодаре и Темиртау. Комиссия пришла к выводу, что программы должны быть остановлены (Елькеев, 2011).

Представитель Комиссии по контролю наркотиков Казахстана объяснил, что расширение опиоидной заместительной терапии (ОЗТ) является одним из приоритетных вопросов на повестке дня правительства (CADAP, 2010). Несмотря на то, что вопрос ОЗТ обсуждается на встречах с представителями министерств и ведомств, представитель Министерства юстиции отметил, что внедрение ОЗТ в пенитенциарной системе пока не планируется (CADAP, 2010). В Таджикистане пункты ОЗТ работают на базе республиканской и областных государственных наркологических служб, которые отвечают, в том числе, за подготовку специалистов по ОЗТ. По мнению экспертов, специалиста программы ОЗТ и представителя НПО, в Таджикистане необходимо укреплять сотрудничество между различными службами и специалистами (наркологами, социальными работниками, психологами, юристами, инфекционистами и другими медицинскими специалистами). Также недостаточно разработаны механизмы координации между службой наркологии и программами НПО. Важно предоставлять обучение по ОЗТ для работников, особенно перед открытием пунктов ОЗТ, и предоставлять возможности для повышения квалификации (непрерывное образование для людей, работающих в сфере ОЗТ). Также эксперты отметили, что необходимо совершенствовать систему направлений потребителей наркотиков за получением медицинских услуг, в том числе ОЗТ (Азизмамадов, 2011; IAS, 2011). В Армении программа ОЗТ включена в Национальную программу по СПИДу. По данным эксперта г-на Ованеса Мадояна, с 2010 года эта программа осуществляется на базе Наркологического центра в Ереване при поддержке ГФ и под контролем Минздрава; до этого программа работала на базе НПО при поддержке Института открытое общество (Мадоян, 2011). По данным представителя Республиканского Центра Наркологии Министерства Здравоохранения Азербайджанской Республики д-ра Самедовой, с 2008 года ОЗТ предоставляется в Республиканском наркологическом диспансере. В соответствии с законодательством Азербайджана ОЗТ терапия метадоном может осуществляться только в государственных учреждениях (Азербайджанская Республика, 2010; Самедова, 2011). В мае 2009 года в филиале Республиканского наркологического диспансера на базе Республиканского Центра СПИД был организован осмотр и консультирование врачомнаркологом потребителей наркотиков, живущих с ВИЧ, и предоставление ОЗТ непосредственно в Центре СПИД. В результате повысилась доступность услуг консультирования по вопросам лечения наркозависимости с 32 ЛЖВ в 2008 году до 272 человек в 2009 году, а общее число ПИН, живущих с ВИЧ и проходящих заместительную терапию, составило 40 человек на конец 2009 года. В 2009 году наркологическую консультацию получили 272 человека (Азербайджанская Республика, 2010). В результате внедрения программы заместительной терапии для потребителей опиоидов повысилась приверженность ЛЖВ к АРВ-терапии. «Так, если в 2007 г. доля отказавшихся от АРТ была 15,1% (13 из 86 начавших), в 2008 г. – 5,8% (6 из 103 начавших), то в 2009 г. доля отказавшихся была 1,5% (2 из 133 начавших)» (Азербайджанская Республика, 2010). С Министерством внутренних дел, контролирующим оборот наркотических средств, налажены рабочие отношения; органы

наркоконтроля проинформированы о деятельности программ ОЗТ и о законах, которые регулируют эту деятельность (Самедова, 2011). По данным д-ра Сихарулидзе, в Грузии существует Совет при министре здравоохранения, рассматривающий проблемы ОЗТ. В Совет входят специалисты, руководители программ ОЗТ, представители СМИ; клиенты программ не участвуют в его работе. Совет собирается редко и посвящен решению наиболее важных вопросов (например, в случае, если в каком-либо регионе необходимо принять в программу пациентов младше 21 года). С середины и до конца 2011 года Совет не собирался. В большинстве стран специалисты в области ВИЧ/СПИДа консультируют клиентов программ по поводу ВИЧ-инфекции. Но, по мнению экспертов, не всегда специалисты по ВИЧ/СПИДу задействованы в программах ОЗТ. По словам д-ра Самедовой, в Азербайджане в рамках проекта ВОЗ проводится исследовательская деятельность по изучению предоставления ОЗТ и АРВ. Один из представителей Беларуси также отметил в рамках опроса необходимость обучения и проведения исследований по взаимодействию метадона и АРВ-терапии. 4.2.6 Роль неправительственных организаций, участников программ ОЗТ и сообщества ПИН Эксперты из стран ВЕЦА отмечают важную роль неправительственных организаций, в первую очередь программ снижения вреда, в поддержке программ ОЗТ, направлении клиентов к специалистам и защите их интересов. НПО, принимающие участие в программах ОЗТ, занимаются социальным сопровождением клиентов, консультированием и направлением в соответствующие службы, осуществляют психосоциальную поддержку клиентов и информируют общественность о программах ОЗТ. Некоторые эксперты отмечают, что проекты снижения вреда могли бы играть более активную роль при перенаправлении потребителей наркотиков в программы. Лучшим способом борьбы с оппозицией [ОЗТ] будут действия по улучшению качества жизни наркозависимых в программе ЗТ (трудоустройство, лечение), качественное социальное сопровождение, отзывы родных и близких, снижение уровня преступности и распространения ВИЧ. Главную роль в этом должны сыграть сами участники программы, нужно давать им возможность реализовать себя в обществе. Цитата из онлайн-опроса Одним из примеров самоорганизации ПИН является Ассоциация участников ЗПТ Украины, которая занимается мобилизацией клиентов программ, созданием благоприятной среды и защитой прав человека. По словам г-жи Ольги Беляевой, президента Ассоциации участников ЗПТ в Украине, сообщество активно участвует в работе комиссии по ОЗТ при Минздраве, участвует в формировании политики, предоставляя обратную связь по поводу качества программ, обучается защите прав, мобилизует клиентов программ из разных регионов и участвует в изменении

законодательства для обеспечения рецептурной выдачи лекарств и предоставлении их в «непрофильных» ЛПУ. Отмечается и активное участие родителей пациентов ОЗТ в формировании положительного имиджа программы; им удалось организовать Телефон доверия для сбора информации о проблемах программ ОЗТ (Беляева, 2011). В Грузии (Тбилиси) Организация «Врачей мира» открыла стоматологический кабинет, консультации врача и обмен шприцев. Важную поддержку участникам программ также оказывает первая в Грузии и Закавказье самоорганизация ПИН в Тбилиси. В интервью гн Кока Лабарткава, руководитель НПО «Новый вектор», рассказал о том, что в организации проводятся еженедельные встречи и беседы с обсуждением проблем. Клиентам ОЗТ и потребителям наркотиков предоставляется информация о том, как ОЗТ помогает улучшить здоровье и решить социальные проблемы. Организация поддерживает участников программ, многие из которых недовольны своим физическим и моральным состоянием. В таких случаях сотрудники НПО «Новый вектор» дают советы о том, как стабилизировать состояние. «Новый вектор» осуществляет социальное сопровождение людей в медицинские и другие учреждения. «Существует миф внутри сообщества, что «нас хотят контролировать» при помощи метадона. Стараемся аннулировать мифы, существующие внутри сообщества. Недавно издали брошюру с описанием сервисов, в которых они нуждаются. Используем личные контакты. Помогаем людям мобилизоваться для защиты их прав» Константин Лабарткава, 2011, руководитель НПО «Новый вектор». Как сообщила г-жа Татьяна Семенова, Заместитель Председателя правления НПО «Вектор жизни», в Беларуси в 2011 году были открыты две организации, которые ставят своей задачей работу с клиентами программ ОЗТ, среди них общественная организация «Вектор жизни». «Основной целью деятельности организации является защита социальных, медицинских и иных законных прав и свобод членов и клиентов организации, попадающих под программу заместительной терапии, людей, которые употребляют наркотики, а также потребителей наркотиков, имеющих ВИЧ-инфекцию, также близкое их окружение (т.е. родители, партнеры)» (Семенова, 2011). Среди задач организации - формирование позитивного образа программ снижения вреда, в том числе заместительной терапии; помощь в получении образования и в устройстве на работу клиентам заместительной терапии и наркозависимым лицам, освободившимся из мест лишения свободы; консультирование по социальным вопросам; содействие признанию лиц, употребляющих наркотические вещества, равноценными членами общества в вопросах получения медицинской, правовой и социальной помощи (Семенова, 2011). Как рассказал г-н Пулод Джамолов, общественная организация «СПИН Плюс» из Душанбе (Таджикистан) тесно работает с потребителями наркотиков, направляя их в программу и сопровождая их. Таким образом, участники программы получают низкопороговые услуги внутри организации, включая сопровождение до программы и

во время программы – группы, питание, одежду и т.д., технологическую поддержку и консультирование. 29 октября 2011 года в Душанбе прошла встреча более 30 участников ОЗТ (с участием Центра СПИД, Центра наркологии, инфекционной больницы). Участники программ ОЗТ вели встречу, задавали вопросы и высказывали пожелания. В основном задавали вопросы о недостаточных условиях программы – не хватает поддержки, помещения, внимания. Пришел, получил дозу, уходи. Они хотели бы иметь место для общения. Упоминали спортивный зал, группы, консультирование ПИН, не участвующих в программе, чтобы не развивались мифы об ОЗТ. Говорили о развитии сообщества участников ОЗТ. Врачи не могли ответить на все вопросы, поскольку есть проблемы с самой терапией (дозировка, отношение врачей, правила участия в программах). Сегодня наркология не может решить эти проблемы за неимением средств. Также речь шла о дополнительном употреблении наркотиков (недостаточная мотивация для участия в ОЗТ – того, что предлагается в программе, недостаточно для этой мотивации, нужна психологическая поддержка), нужно расширить доступность самой терапии (лекарство) в разных частях столицы и в регионах. Если было бы несколько точек по городу, это повысило бы доступность лекарства и самой терапии. Пулод Джамолов, руководитель Общественной организации «СПИН Плюс», Душанбе (Таджикистан) Неправительственные организации и инициативы участников ОЗТ играют важную роль в направлении клиентов, в информировании и поддержке клиентов и в защите их интересов. Необходимо развивать и повышать их потенциал в работе с потребителями наркотиков и специалистами программ ОЗТ. Ряд опрошенных экспертов отметили, что проекты снижения вреда и национальные сети снижения вреда могли бы играть более активную роль в информировании потребителей наркотиков об ОЗТ и перенаправлять их в программы ОЗТ. 4.2.7 Барьеры на пути расширения доступа к ОЗТ a. Недостаточная информированность медицинских специалистов и негативное мнение общественности Очень низкая информированность об ОЗТ. Поддержки врачей нет. Самое большое препятствие - это врачи-наркологи и вообще врачи (советской школы), которые считают ОЗТ «медленным убийством клиентов». Большое сопротивление со стороны медицинского сообщества. Некоторые наркологи открыто выступают против. Зура Сихарулидзе, председатель Грузинской сети снижения вреда (объединение НПО), д-р мед. наук, профессор, нарколог

Для многих стран данной группы организованная оппозиция ОЗТ со стороны ряда политиков, специалистов, журналистов и общества в целом периодически становится проблемой. Эта оппозиция не обязательно связана с законодательными барьерами. Например, в Сербии общественное мнение и некоторые медицинские специалисты негативно настроены по отношению к программам, при том, что в стране отсутствует законодательный запрет на реализацию и расширение ОЗТ, (Мискович, 2011). По мнению эксперта, сербские наркологи отрицательно настроены и не обладают достаточными знаниями об ОЗТ. В целом, эксперты из Сербии и Молдовы отметили, что в этих странах отсутствует организованная оппозиция ОЗТ (Мискович, 2011; Латко, 2011). В Грузии, по мнению экспертов, стигма в отношении программ усиливается в связи с тем, что изначально высокие ожидания от программы не оправдались, а также из-за смертей (не связанных с употреблением метадона) нескольких ВИЧ-положительных пациентов ОЗТ. Общество относится к потребителям наркотиков «как к уголовникам»; участвуя в ОЗТ, человек, по сути, объявляет обществу о своем статусе наркомана, что не способствует популярности программ. В Грузии поддержка со стороны медицинского сообщества практически отсутствует; наркологи (особенно представители советского поколения медиков) являются одним из препятствий к развитию программ. Некоторые наркологи открыто выступают против программ ОЗТ (Сихарулидзе, 2011; Лабарткава, 2011). b. Превышение полномочий представителями правоохранительных органов Периодически в странах региона возникают ситуации, связанные с желанием правоохранительных органов контролировать программы ОЗТ или использовать клиентов программ в своих интересах. В Армении, по словам эксперта, полиция вначале была против программ ОЗТ, а сегодня стремится контролировать эти программы; в комиссии, рассматривающей кандидатуры потенциальных клиентов ОЗТ, находится представитель полиции, который может давать рекомендации по этому вопросу (Мадоян, 2011). По мнению эксперта, эти рекомендации имеют больший вес, чем рекомендации врача-нарколога. В Молдове полиция останавливает даже тех ПИН, кто не употребляет ничего, кроме метадона, и проводит тестирование на наркотики (Латко, 2011). В Грузии участники программ ОЗТ на встречах в НПО «Новый вектор» рассказывали о неправомерных действиях полиции. На основании бесед с участниками программ делаем вывод, что действия силовых структур – один из факторов нежелания участвовать в ОЗТ. Ждут и забирают «подозрительных» людей около программ, отвозят в полицию для тестирования. Это если есть опасения, что люди употребляют уличные наркотики. Они не знают, что в программах людей тестируют раз в две недели на запрещенные наркотики. Наверное, у них есть другой интерес – может быть, шантажировать и получать информацию о том, что происходит на улице. Кока Лабарткава, НПО «Новый вектор» (Грузия)

По мнению украинских экспертов, отношение специалистов к ОЗТ различается от региона к региону; в некоторых регионах органы власти могут выступать противниками ОЗТ (Власенко, 2011; Беляева, 2011). Так, в Крыму Распоряжение КМУ №2140-р (2010) «План мероприятий по выполнению Концепции реализации государственной политики в сфере противодействия распространению наркомании, борьбы с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ и прекурсоров на 2011-2015 годы» содержит указание на возможную замену метадона «другими медицинскими препаратами для лечения и социальной реабилитации наркозависимых лиц для противодействия распространению наркомании, ВИЧ-инфекции/СПИДа и других заболеваний». В начале 2011 года украинские правоохранительные органы, стремясь противодействовать попаданию препаратов ОЗТ на черный рынок, значительно осложнили деятельность программ ОЗТ и нарушили права клиентов программ. В конце января 2011 года Министерство внутренних дел Украины, решив активизировать борьбу с проникновением метадона на черный рынок, организовало проверку документации организаций, осуществляющих ОЗТ (Международный альянс по ВИЧ/СПИДу в Украине, Всеукраинская сеть ЛЖВ), и сбор персональных данных клиентов программ ОЗТ по всей Украине. Эта акция вылилась в преследование клиентов и давление на них с требованием о предоставлении конфиденциальной медицинской информации правоохранительным органам, причем в ряде случаев дальнейшее продолжение терапии ставилось в зависимость от сотрудничества клиентов ОЗТ с правоохранительными органами. Как сообщала организация «Хьюман райтс вотч» в письме Президенту и Правительству Украины: «по всей стране милиция совершает рейды в наркологические больницы; допрашивает, фотографирует и снимает отпечатки пальцев у пациентов; изымает медицинскую документацию и лекарства; берет под стражу медицинский персонал» (Хьюман райтс вотч, 2010). Эти нарушения вызвали международный резонанс; стало очевидно, что необходимо серьезно изменить политику и практику ОЗТ в Украине. Кабинет министров провел встречу с участием неправительственных организаций, по результатам которой было принято решение о создании межведомственной рабочей группы для внесения изменений в соответствующие законодательные и нормативные акты. 12 октября 2011 Кабинет министров Украины утвердил Распоряжение № 1002-р «Об утверждении плана мероприятий по дальнейшему внедрению заместительной поддерживающей терапии для потребителей опиоидных инъекционных наркотиков». Согласно Распоряжению, ключевыми организациями, участвующими в выполнении плана по дальнейшему внедрению ОЗТ, являются Минздрав, МВД, Служба безопасности, Государственная пенитенциарная служба, Государственная служба по лекарственным средствам, Государственная служба по контролю наркотиков, Государственная служба по вопросам противодействия ВИЧ-инфекции/СПИДу и другим социально опасным заболеваниям, Национальная академия медицинских наук. По сути, правительство заявило об ответственности всех ключевых ведомств за успешную деятельность программ ОЗТ. Распоряжением предписывается изучить мировой и украинский опыт внедрения ОЗТ, организовать производство лекарств ОЗТ, совершенствовать соответствующее законодательство, создать реестр клиентов ОЗТ, обеспечить взаимодействие

медицинских, правоохранительных и пенитенциарных организаций для обеспечения непрерывности ОЗТ и т.д. Ситуация в Украине и других странах ВЕЦА демонстрирует важность активных и своевременных действий со стороны гражданского общества, а также поддержки программ ОЗТ со стороны специалистов и людей, принимающих решения. c. Информационные кампании против заместительной терапии В 2011 году информационные кампании против заместительной терапии прошли в странах Центральной Азии: в Казахстане, где государство запланировало расширение пилотного проекта и в будущем финансирование программ ОЗТ, и в Кыргызстане, где программы успешно идут с 2002 года. - Казахстан В 2010 году специалисты РГКП «Республиканский научно-практический центр медикосоциальных проблем наркомании» дали положительную оценку результатов пилотного проекта ОЗТ в 2008-09 годах и рекомендовали расширение этой программы (Ережепов Н.Б., Каражанова, А.С., 2010). Несмотря на доказательства и положительное заключение экспертов РГКП «Республиканский научно-практический центр медико-социальных проблем наркомании», в 2011 году в Казахстане прошла кампания против пилотной программы ОЗТ, организованная инициативной группой медиков (IAS, 2011). Группа медицинских специалистов и представителей общественности направила открытое письмо Президенту Республики Казахстан Н.А. Назарбаеву от представителей гражданского общества, выступающих против продвижения наркотика «метадон» в стране, как средства для «лечения» наркозависимых (http://www.zakon.kz/202908otkrytoe-pismo-prezidentu-respubliki.html). В 2011 году Министерство здравоохранения Республики Казахстан поручило группе медицинских экспертов провести оценку пилотного проекта по ОЗТ. Согласно отчету экспертной группы, в ходе оценки ОЗТ в Казахстане был выявлен ряд организационных и технических проблем. По странной случайности, несколько представителей этой группы экспертов в апреле-мае 2011 года принимали участие в информационной кампании против заместительной терапии метадоном. Несмотря на то, что в отчете экспертной группы не были даны рекомендации по улучшению проектов, был сделан вывод о необходимости прекращения пилотного проекта ОЗТ (http://spgk.kz/KTO-lobbiruet-metadon-vKazaxstane.html). В мае 2011 года по результатам оценки были проведены публичные обсуждения, и было принято решение продолжить осуществление пилотной программы ОЗТ, но отложить дальнейшее расширение программы ОЗТ. По данным эксперта, представителя НПО в Казахстане, в ноябре 2011 года проект в Алматы не действовал (Елькеев, 2011). В этой ситуации важно обратить внимание на то, что к оценке пилотной программы ОЗТ в Казахстане были привлечены эксперты, которые открыто выступали против реализации программ заместительной терапии. Несмотря на тесное сотрудничество государства с УНП ООН и другими агентствами ООН и международными организациями, к оценке не были привлечены международные эксперты.

Настораживает то, что не были даны рекомендации по улучшению проектов, и, тем не менее, был сделан вывод о необходимости прекращения пилотного проекта ОЗТ. По наблюдениям экспертов, участников встречи в Бишкеке, кампания против ОЗТ возникла на фоне решения и планов государства расширить программы (Приказ Министерства здравоохранения, 2010) и выделить государственные средства на реализацию программ ОЗТ. - Кыргызстан В Кыргызстане в 2011 году режиссер Эрнест Абдыжапаров снял фильм «Ловушка» о вреде метадона, чем «разжег бурные споры о заместительной поддерживающей терапии» (Павлова, 2011). По словам г-на Александра Зеличенко, в «Ловушке» критикуется заместительная терапия метадоном, при этом не отражена позиция медицинских специалистов и экспертов, а герои, рассуждающие о терапии, не являются участниками ОЗТ. Фильм активно продвигался Министерством по делам молодежи (при помощи противников ОЗТ, работающих в этом министерстве), его показ сопровождался «дискуссиями», в ходе которых представители НПО отмечали агрессивность оппонентов. Фильм произвел впечатление на неподготовленных зрителей, не знакомых с проблемой. Как сообщил г-н Александр Зеличенко, НПО Кыргызстана, в свою очередь, обратились к правительству и гражданам страны с призывом не допустить массового проката и тиражирования картины. Пресс-центр Минздрава, СМИ и другие, включая НПО, включились в противостояние на стороне ОЗТ. Дело в том, что в стране очень сильны позиции сторонников ОЗТ, что связано с почти десятилетней традицией программ и с хорошими результатами их реализации в пенитенциарной системе. Минздрав предпочел не высказывать публично свою позицию, хотя специалисты ведомства поддерживают ОЗТ; представители Центра наркологии дают интервью в поддержку заместительной терапии. Г-н Зеличенко высказал предположение, что акция против ОЗТ может быть связана с выборами Президента Кыргызстана, которые состоялись 30 октября 2011 года. В этом случае, возможно, после кампании к СМИ придет очередь депутатов парламента, которые поднимут вопрос о закрытии программ ОЗТ на законодательном уровне. Другая версия причин кампании против ОЗТ заключается в том, что автор фильма - сторонник религиозной организации сайентологов. Режиссер упоминает о своей приверженности к сайентологии в интервью (см., например, http://mirror24.24.kg/kino/113385-yernestabdyzhaparov-lovushka-kroetsya-v-nashej.html). Эта версия кажется вполне правдоподобной с учетом того, что одно из ответвлений сайентологической организации, «Гражданская комиссия по правам человека», чрезвычайно активно выступает против ОЗТ на территории бывшего СССР и, в том числе, активно участвует в кампании против ОЗТ в соседнем Казахстане (http://www.nodrugs.kz/information/replacement-therapy/182-metadon.html ). Были и до этого атаки, когда приходили новые люди, которые ориентировались на Россию, но приходилось проводить акции и проповедовать самостоятельность киргизской наркополитики. Но сейчас очень подготовленная акция.

Александр Зеличенко, полковник милиции, доктор исторических наук, член Руководящего комитета ЕССВ, Кыргызстан. Противодействие программам ОЗТ в Кыргызстане, так же как и в Украине, демонстрирует важность мобилизации и своевременного ответа общественных организаций на вызовы, а также необходимость информирования об ОЗТ ключевых министерств и ведомств с целью создания у них объективной картины. Таким образом, адвокация ОЗТ в обществе и среди специалистов, принимающих решения, а также повышение информированности специалистов и общественности по вопросам ОЗТ являются важными шагами на пути к устойчивому развитию программ. d. Отсутствие или недостаточное количество проектов ОЗТ в местах лишения свободы Несмотря на важность программ ОЗТ в местах лишения свободы, в странах региона существует ряд проблем в этой сфере. В настоящее время такие программы проводятся только в 3 из рассматриваемых 11 стан ВЕЦА - в Кыргызстане, Молдове и Сербии. В остальных 8 странах программы ОЗТ в тюрьмах не проводятся. В Сербии ОЗТ предоставляется в тюрьмах, но только для тех, кто уже участвовал в программах ОЗТ на воле, а новых заключенных в программы ОЗТ не включают (Мискович, 2011). Тюремная администрация пресекает набор новых клиентов, но это не идеологическая позиция, а в основном следствие технических проблем: например, для программ ОЗТ нужны аптеки, а большинство тюрем не имеют своих аптек (Мискович, 2011). Сейчас представители системы исполнения наказаний приходят за лекарствами ОЗТ для заключенных или же эти лекарства передаются родственникам. Однако для успешного развития программ необходимо, чтобы лекарства были в наличии в учреждениях системы исполнения наказаний. По мнению эксперта д-ра Мисковича, необходимо значительное вливание денежных средств в создание новых структур. В Кыргызстане ОЗТ предоставляется почти 120 заключенным в трех колониях Бишкека и Оша, однако местные специалисты сообщают о трудностях с расширением этих программ в связи с необходимостью достижения договоренностей с администрацией учреждений, а также с необходимостью технического обеспечения и обучения персонала (IAS, 2011). По данным г-на Зеличенко, в пенитенциарной системе Кыргызстана проводятся три пилотных проекта ОЗТ и планируется расширение программ. Недавно председатель пенитенциарной службы побывал с ознакомительным визитом в Китае, был впечатлен успехами Китая и выразил поддержку программам ОЗТ в тюрьмах (Зеличенко, 2011). Эксперт из Молдовы г-жа Ала Латко, представитель НПО, работающего с клиентами ОЗТ, сообщила, что ОЗТ предоставляется в 7 учреждениях системы исполнения наказаний. Компонент ОЗТ в пенитенциарных учреждениях расширяется в связи с тем, что учреждения берут на себя часть расходов (Латко, 2011).

Неспособность организовать программы ОЗТ В Казахстане ОЗТ в учреждениях системы исполнения наказаний не предоставляется, и эксперты отмечают необходимость расширения соответствующего сотрудничества между УИС и службой СПИДа и наркологии, а также важность изучения опыта других стран, включая Молдову и Кыргызстан. Стандарты для ОЗТ в учреждениях системы исполнения наказаний будут разработаны в рамках 10-го раунда ГФ, начиная с двух пунктов и 200 клиентов. В Грузии существует одна программа ОЗТ в тюрьме, которая включает двухмесячный курс детоксикации с применением метадона. Продолжительный курс ОЗТ не проводится. По информации, предоставленной экспертом из Армении г-ном Ованесом Мадояном, в стране по плану должен начаться пилотный проект ОЗТ в местах лишения свободы; проект рассчитан на 20 клиентов, однако для него пока не созданы условия и не заложены дополнительные финансовые средства. Поэтому сегодня ОЗТ доступна только для тех заключенных, кто смог добиться этого через знакомых и получил специальное разрешение на ОЗТ – это всего три заключенных СИЗО, которые получают метадон из наркодиспансера через сотрудников тюрьмы. Недостаточное планирование проекта снижает мотивацию сотрудников МЛС по проведению программы. В Беларуси, по словам эксперта г-на Скрипко, пока проходит «осторожное обсуждение» возможности внедрить ОЗТ в МЛС. В основном проблемы связаны с необходимостью организовать хранение лекарств, набрать сотрудников и организовать кабинеты. Сегодня МВД не заинтересованы в программах ОЗТ, и соответствующее финансирование не предусмотрено (Скрипко, 2011). e. Недостаточное финансирование и необходимость государственного финансирования В большинстве стран второй группы основное финансирование программ ОЗТ осуществляется за счет международных доноров, в первую очередь Глобального фонда. Необходимо отметить, что программы также финансируются за счет государственного и/или муниципального бюджета, однако в большинстве стран государство пока не берет на себя долгосрочные обязательства по финансированию программ ОЗТ. Страны этой группы испытывают проблемы в связи с недостаточным или неустойчивым финансированием. В 10-м раунде Глобальный фонд не утвердил заявки Армении, Беларуси, Молдовы и Таджикистана, в которых планировалось увеличение количества пунктов ОЗТ, числа клиентов и расширение доступности ОЗТ (Глобальный фонд, http://www.theglobalfund.org/en/fundingdecisions/notapproved/). В Сербии финансирование является самой большой проблемой для программ ОЗТ, поскольку в стране уже есть консенсус по поводу полезности этих программ (Мискович, 2011).

Сербия планирует вступить в ЕС, поэтому страна не заинтересована в донорской помощи, а доноры в ней. Сегодня, чтобы расширить ОЗТ (повысив охват и качество), необходимо дополнительное финансирование. Речь идет не о стоимости лекарств, а о расходах на открытие новых программ ОЗТ. Для поиска средств необходимо несколько лет и принятие подзаконного акта по ОЗТ, а пока его нет, нельзя получить финансирование ЕС. Такое финансирование сегодня является единственной возможностью для продолжения ОЗТ в стране. Мирослав Мискович, «Врачи Мира», Сербия По словам д-ра Сихарулидзе, в Грузии система софинансирования ОЗТ клиентами, существующая в государственных программах, создает значительные проблемы. Лишь небольшая доля клиентов в состоянии профинансировать свое лечение, при этом значительная часть потенциальных клиентов не приходят в программу из-за отсутствия денег (например, в связи с безработицей). Так, в программе ОЗТ города Телави всего 19 клиентов, хотя в этом городе существуют весьма серьезные проблемы наркотиков и ВИЧ-инфекции. Финансовые проблемы приводят к сокращению числа клиентов программ в ряде городов – например, в Кутаиси, Телави и др. (причем в проектах с полным финансированием ГФ, например, в Тбилиси, не сокращается число клиентов). Участники программы не могут найти работу и не имеют возможности оплачивать терапию (Сихарулидзе, 2011). По данным экспертов, в Украине финансовая ситуация программ ОЗТ является неустойчивой. С одной стороны, бизнес вкладывает ресурсы в производство (бупренорфин уже производится в стране, метадон будет производиться с 2012 года). С другой стороны, программы существуют за счет Глобального фонда, а у Минздрава нет финансовых средств на ОЗТ и наркологи не хотят сделать ОЗТ платной, за исключением нескольких частных клиник (Беляева, 2011). В Беларуси, по словам эксперта, существуют значительные экономические и финансовые проблемы. В стране мало международных доноров. При этом медицинские услуги являются бесплатными (Семенова, 2011). В Армении у программы ОЗТ есть шансы стать (частично) платной после окончания международного финансирования, в соответствии с законодательством о частичной оплате медицинских услуг. В Молдове финансирование осуществляется в основном за счет ГФ, но часть денег поступает от государства. Обсуждаются возможности того, чтобы финансирование ОЗТ осуществлялось за счет бюджета на ВИЧ/СПИД. По мнению эксперта, скорее всего, после прекращения проектов Глобального фонда основные программы ОЗТ будут поддерживаться за счет государства, терапия останется доступной и качество услуг будет соответствовать нуждам людей.

Поиск эффективной схемы финансирования важен для устойчивого развития проектов. В этом отношении полезно изучить опыт стран Евросоюза и стран ВЕЦА (см. раздел 4.1.). Но при этом важно не забывать о необходимости оценки потребностей и возможностей клиентов программ, чтобы не снизить доступность программ ОЗТ. Как показано в разделе 4.1, частично эти вопросы решаются за счет предоставления услуг в рамках системы государственного медицинского страхования и организации разных типов проектов ОЗТ, из которых клиент может выбрать наиболее подходящий проект с учетом его/ее потребностей и возможностей.

4.3. Страны, в которых не проводится ОЗТ Программы ОЗТ не проводятся в Косово11, России, Узбекистане и Туркменистане. Ситуация в этих странах различается. В Российской Федерации отсутствуют программы ОЗТ, так как применение наркотических веществ из I списка (включая метадон) и II списка (включая бупренорфин) для лечения наркозависимости запрещено Федеральным законом № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах» от 8 января 1998 года. Эти списки составляются с учетом списков, разработанных в рамках Конвенций ООН о наркотиках (1961, 1971). Запрет сохраняется, несмотря на продолжающуюся эпидемию ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков и на широко распространенное употребление опиоидов. По мнению международных специалистов, внедрение ОЗТ позволило бы России значительно снизить заболеваемость ВИЧинфекцией (Rhodes et al., 2010). В Российской Федерации с 2009 года действует Рабочая группа по адвокации заместительной терапии, которая объединяет организации, занимающиеся проблемой наркотиков и ВИЧ, а также представителей сообществ, затронутых этими проблемами (вебсайт Фонда им. Андрея Рылькова). Так как законодательство является одним из барьеров для программ снижения вреда в РФ, одним из наиболее активных направлений деятельности Рабочей группы по адвокации заместительной терапии является работа по правовым вопросам на национальном и на международном уровне (Голиченко, 2011). В декабре 2010 года в структуре Рабочей группы по адвокации заместительной терапии был создан Механизм общественного мониторинга реформы наркополитики РФ (вебсайт Фонда им. Андрея Рылькова). В 2009-2011 годах в Международный комитет по экономическим, социальным и культурным правам был направлен ряд докладов, подготовленных представителями гражданского общества, в связи с рассмотрением Комитетом пятого периодического доклада Российский Федерации (Andrey Rylkov Foundation for Health and Social Justice & the Canadian HIV/AIDS Legal Network, 2011; Голиченко, 2011). Во многом благодаря этим докладам в 2011 году Комитет официально рекомендовал Российской Федерации «представить четкие правовые основания и иную поддержку для 11

международно признанных мер предупреждения ВИЧ среди ПИН, в частности, опиоидной заместительной терапии с использованием метадона и бупренорфина, а также программам игл и шприцев и предупреждения передозировки наркотиков» (ООН, Экономический и социальный совет, Комитет по экономическим, социальным и культурным правам, 2011). При поддержке Рабочей группы по адвокации заместительной терапии в 2010-2011 годах было направлено несколько обращений Специальному докладчику ООН по вопросам права каждого человека на обеспечение наивысших достижимых стандартов физического и психического здоровья, а также в Группу ООН по произвольным задержаниям (Голиченко, 2011). При активном участии членов группы осуществлялось производство в национальных судах по вопросам доступа к заместительной терапии. По завершении производств на национальном уровне две жалобы были направлены в Европейский суд по правам человека. В марте 2011 года Рабочей группой по адвокации заместительной терапии был подготовлен доклад о выполнении Российской Федерацией Политической декларации о наркотиках 2009 года (Фонд имени Андрея Рылькова, Канадская правовая сеть по ВИЧ/СПИДу, ЕССВ, 2010). Доклад был представлен в ходе работы Комиссии по наркотическим средствам в Вене в марте 2011 года. Результаты работы на международном уровне Рабочая группа по адвокации заместительной терапии применяет на национальном уровне. Так например, рекомендации Комитета были использованы в качестве аргумента в национальных судах по вопросу об обеспечении доступа к заместительной терапии (Голиченко, 2011). Также рекомендации были направлены Президенту РФ, Председателю Правительства РФ и Омбудсмену с требованием внести в Парламент Российской Федерации законопроект, обеспечивающий четкие правовые основания и финансовую поддержку для программ заместительной терапии и программ игл и шприцев (ФАР вебсайт; Голиченко, 2011). Письма Председателю Правительства РФ также направлялись от имени Группы в связи с неисполнением обещаний Правительства продолжить финансирование программ снижения вреда по завершении финансирования со стороны Глобального Фонда. Доклад о выполнении Российской Федерацией Политической декларации о наркотиках 2009 года также был направлен Омбудсмену и в Комитет Государственной Думы по безопасности, в функции которого входит парламентский контроль над работой правоохранительных органов (Голиченко, 2011). В октябре 2011 года Рабочей группой по адвокации заместительной терапии был подготовлен и направлен в Комитет против пыток теневой доклад в связи с рассмотрением пятого периодического доклада РФ (Фонд имени Андрея Рылькова, Канадская правовая сеть по ВИЧ/СПИДу, ЕССВ, 2011). Доклад получил название «Атмосферное давление», так как в нем показана созданная на законодательном и правоприменительном уровне атмосфера унижений, страха, никчемности и глубокого отчаяния, которую потребители наркотиков в РФ испытывают благодаря жестоким правоохранительным практикам, запрету применения эффективных методов лечения наркомании, программ снижения вреда и широко распространенной дискриминации (Голиченко, 2011).

Пока рано говорить о том, что работа Группы привела к каким-то серьезным изменениям в законодательства. В то же время ее работа позволила перевести диалог по вопросам заместительной терапии, снижения вреда и наркополитики в России в плоскость закона и прав человека и вовлечь в данный диалог представителей самого высокого национального и международного уровня. В настоящее время диалог происходит с точки зрения обязанностей государства внедрять меры контроля над наркотиками и борьбы с инфекционными заболеваниями, которые бы соответствовали требованиям международных норм о правах человека и международным стандартам в области снижения спроса на наркотики. Иными словами, Группа ставит вопрос о снижении вреда не как о произвольной опции, которая может быть решена милостью чиновников, а как о мерах, которые государство обязано внедрить в практику на основании Конституции и международных договоров. Кроме того, работа Группы позволяет осуществлять значимое вовлечение потребителей наркотиков в работу на высшем национальном и международном уровне. Михаил Голиченко, эксперт по правовым вопросам, Канадская правовая сеть по ВИЧ/СПИДу По мнению Михаила Голиченко, эксперта Канадской правовой сети по ВИЧ/СПИДу, важной составляющей процесса взаимодействия с национальными и международными структурами является вовлечение средств массовой информации. Благодаря этому имидж потребителей наркотиков меняется, и общество воспринимает наркопотребителей как людей, имеющих права и способных активно и грамотно бороться за них. В Узбекистане пилотная программа ОЗТ была открыта в 2006 году. В 2009 году, после завершения этого проекта, правительство Узбекистана решило не продлевать деятельность программы ОЗТ, в которой на момент закрытия было около 140 -150 человек (Kerimi, 2009; Khachatrian, 2009). По результатам этого решения ЕССВ провела международную кампанию по адвокации ОЗТ в Узбекистане; президенту и министру здравоохранения Узбекистана было направлено открытое письмо за подписью 77 специалистов и активистов ОЗТ из стран ВЕЦА, США, Канады, Франции, Великобритании и других стран (ЕССВ, 2009). По словам Азизбека Болтаева, эксперта из Узбекистана (2011) нет информации о планах возобновления программ ОЗТ. По данным Канадской правовой сети по ВИЧ/СПИДу & УНП ООН (2010), в Туркменистане программы ОЗТ не проводятся, но существуют предпосылки для внедрения ОЗТ. В частности, «метадон включен в перечень наркотических средств и психотропных веществ, используемых в качестве медицинских препаратов, оборот которых ограничен и в отношении которых устанавливаются меры контроля и регулируется Постановлением Президента Туркменистана «Об утверждении перечней наркотических средств, психотропных веществ и прекурсоров» №9192 (13 ноября 2007). Приложение №2. (Процитировано в докладе Канадской правовой сети по ВИЧ/СПИДу & УНП ООН, 2010). Вследствие этого метадон может применяться в медицинских целях

на основании рецепта, выписанного на специальных бланках» только специалистом государственного медицинского учреждения и регулируется Законом Туркменистана «О наркотических средствах, психотропных веществах, прекурсорах и мерах противодействия их незаконному обороту», Статья 33 «Отпуск наркотических средств и психотропных веществ физическим лицам в медицинских целях» (процитировано в докладе Канадской правовой сети по ВИЧ/СПИДу & УНП ООН, 2010). В Косово, по данным EMCDDA, начало заместительной терапии метадоном запланировано на 2011 год.12 Программы будут осуществляться при поддержке Глобального фонда на базе учреждений здравоохранения, ожидаемое количество участников программ в течение первых двух лет - 90 человек (EMCDDA Country Overview Kosovo, 2010). По данным г-жи Брикены Красники, представителя неправительственной организации «Лабиринт», начало заместительной терапии в Косово откладывалось в связи с юридическими и административными процедурами, а также в ожидании одобрения со стоны министерства здравоохранения (Красники, 2011). Неправительственная организация «Лабиринт» провела тренинг по вопросам ОЗТ для будущих специалистов программы и подготовила рабочие протоколы по предоставлению ОЗТ. Однако начало реализации программы ОЗТ силами НПО «Лабиринт» все еще откладывается, т.к. административная инструкция по ОЗТ, подписанная министерством здравоохранения в конце декабря 2010 года, не разрешает реализацию программ по ОЗТ силами неправительственного сектора. Брикена Красники, НПО «Лабиринт», г. Приштина, Косово (из материала, опубликованного на сайте ЕССВ).

5. Проблемы, общие для региона ВЕЦА (результаты опроса) Вопрос: что дальше? В жизни клиента ничего не меняется, нет работы, продолжается употребление метадона. Важно получать информацию и методическую поддержку от стран Европы (например, Португалии, Англии, Франции, Чехии). Не менее важно получать новости и узнавать о том, что происходит в Восточной Европе и Центральной Азии, т.к. пациенты похожи. Нужна общая стратегия снижения стигматизации. Если ничего не менять, то может произойти то же, что в Средней Азии, когда закрыли программу в Узбекистане. Зура Сихарулидзе, директор программы ОЗТ (Грузия) В рамках данного исследования были проведены два опроса среди членов ЕССВ и участников программ. Опрос для участников программ был разработан совместно с Ольгой Беляевой, президентом Ассоциации участников ЗПТ в Украине и членом Руководящего комитета ЕССВ. В результате опросов были выявлены проблемы, общие для стран ВЕЦА. Онлайн-опрос клиентов ОЗТ проводился в августе – ноябре 2011 года на русском языке. В опросе приняли участие 13 человек - представители Армении (n=1), Беларуси (n=4) и Украины (n=8). Ответы на вопрос «Какое отношение к программам ОЗТ в среде потребителей наркотиков в Вашем городе/регионе/стране?» находятся в диапазоне от «отрицательного» до «положительного» (n=9). В ответах указывается на то, что опасения, недоверие, отрицательное отношение потребителей наркотиков к программам может быть связано с мифами о вреде метадона для здоровья, о снижении продолжительности жизни клиентов ОЗТ, с желанием продолжать получать удовольствие от приема наркотиков и со страхом наркологической регистрации: «Лично я знаю многих ПИН, которые пришли бы в программу, если бы не учёт и последующая огласка. Для многих это большое препятствие». Положительные ответы сопровождаются указанием на неясность перспектив продолжения терапии: «Что дальше? Будет ли социальное сопровождение?» или на сложность участия в программе: «Очень многие хотят попасть в программу, но не могут, так как нет мест». Участники программ отметили необходимость адвокации («формирование толерантного отношения общества к проблеме потребления наркотиков как к болезни, а не как к распущенности»). В некоторых ответах подчеркнуто стремление клиентов ОЗТ участвовать в адвокации – объединяться в группы и организации для участия в принятии решений о будущем программ и в разработке соответствующего законодательства, и для участия в снижении стигмы в отношении клиентов ОЗТ, сниматься в адвокационных видеоматериалах (фильмах, показывающих реальность ОЗТ-терапии). Среди возможных направлений поддержки клиентов ОЗТ были высказаны идеи об организации обмена информацией и поддержки; об организации пунктов социального

сопровождения; помощь с трудоустройством, о выдаче лекарств по рецепту и на дом, передаче лекарств ОЗТ в места лишения свободы в отсутствие возможностей для детокса; об обеспечении комплексного лечения заболеваний, включая ВИЧ-инфекцию, туберкулез, гепатиты и др. Онлайн-опрос специалистов ОЗТ проводился в августе – ноябре 2011 года на русском и английском языках. В опросе участвовали представители Беларуси, Болгарии, Венгрии, Грузии, Казахстана, Кыргызстана, Литвы, Молдовы, России, Сербии, Таджикистана, Узбекистана и Украины. Участники опроса отметили следующие основные проблемы в связи с расширением доступа к ОЗТ и с повышением их качества: недостаток информации об ОЗТ для правоохранительных органов и сотрудников мест лишения свободы, для населения в целом, негативное общественное мнение об ОЗТ, недостаток информации об ОЗТ для медицинских специалистов и негативное отношение к ОЗТ среди наркологов. Как отмечалось в разделах 4.1 и 4.2, важной проблемой, общей для региона, является отсутствие или недостаток финансирования для расширения доступа к ОЗТ. «Я уверена, что основная поддержка должна быть для пациентов ЗПТ и активных потребителей наркотиков (опиатчиков). Пациенты - это двигатель машины для сохранения и расширения программы ЗПТ. Пациентам надо помочь знать права, пользоваться ими, надо вовлекать их в разные поездки, чтобы люди понимали, какие программы есть в мире (отношение врачей, простой доступ к лекарствам и т.д.)». Участник онлайн-опроса Недостаток информации об ОЗТ для потребителей наркотиков и их близких, и негативное отношение к ОЗТ и мифы, распространенные среди потребителей наркотиков, недостаточный объем психосоциальной поддержки и необходимость учитывать потребности женщин - все это важные направления совершенствования работы программ ОЗТ. Часть этой деятельность может проводиться организациями гражданского общества. Среди важных проблем были отмечены: превышение полномочий со стороны полиции, недостаточное количество программ ОЗТ или их концентрация в крупных городах или географическая удаленность программ, отсутствие выдачи лекарств на дом, высокий порог для участия в программе и списки ожидания для пациентов, а также недостаток или отсутствие ОЗТ в местах лишения свободы и наркологическая регистрация. Как обсуждалось в разделе 4.1. и 4.2., все эти ограничения являются факторами, сдерживающими процесс расширения доступности ОЗТ.

Согласно участникам опроса, основные потребности в технической поддержке по вопросам ОЗТ включают: Адвокацию: мероприятия для лиц, принимающих решения, информационные справки Обмен опытом: поездки на места, участие в конференциях Обучение и информирование представителей мест лишения свободы Научно обоснованную информацию по ОЗТ для экспертов на русском языке и на национальных языках Обучение и информирование наркологов и других медицинских специалистов, участвующих в программах ОЗТ Обучение и информирование представителей правоохранительных органов Обучение и информирование потребителей наркотиков и их близких Поддержку коммуникации с общественностью Отвечая на вопрос «Как можно повысить качество и масштаб существующих программ ОЗТ», один из представителей Украины отметил излишнюю централизацию программ ОЗТ, включая отсутствие заинтересованности компаний-поставщиков лекарств в открытии программ в малых городах, а также низкую доступность ОЗТ, и в качестве решения предложил вовлечь в ОЗТ врачей общей практики, расширить выдачу лекарств на дом и по рецепту. Респонденты также отметили важность обучения специалистов разного профиля. Многие респонденты указали на важнейшую роль сообществ клиентов программ и их близких в адвокации, документировании нарушений прав клиентов, совершенствовании законодательства, регулирующего работу программ ОЗТ. Отмечается, что для повышения роли клиентов программ необходимо их обучение и развитие их лидерских качеств, создание самоорганизаций и налаживание контактов с другими организациями гражданского общества. В интервью с экспертами и онлайн-опросе принимали участие разные эксперты, при этом были получены близкие по содержанию ответы. Таким образом, можно сделать вывод о том, что в ходе данного исследования удалось определить и осветить основные достижения и вопросы, требующие решения, общие для стран региона ВЕЦА. Соответственно, на основании анализа вопросов, требующих решений, в разделе 6 предлагаются рекомендации для совместной работы стран ВЕЦА на региональном уровне над расширением доступности ОЗТ.

6. Выводы В 2008-2010 годах страны ВЕЦА достигли определенного прогресса в развитии программ ОЗТ: возросло количество стран, реализующих программы ОЗТ, постепенно увеличивается количество людей, получающих ОЗТ и количество программ. Несмотря на определенное развитие, количество программ остается недостаточным и охват потребителей наркотиков программами ОЗТ в регионе остается низким (Mathers et al., 2010). Данное исследование показало, что в ВЕЦА существуют многочисленные препятствия на пути повышения доступности и улучшения качества программ ОЗТ, равно как и неиспользованные возможности.

•

Страны региона (29) можно условно разделить на три группы (1) Страны первой группы являются членами Европейского Союза или готовятся к вступлению в него и имеют тесные связи с ЕС. Это в значительной степени обусловливает наркополитику и практику этих стран, в том числе в сфере лечения наркозависимости, основанную на прагматизме, научных данных и соблюдении прав человека. Тем не менее, во многих из этих стран существуют проблемы, связанные как с неприятием ОЗТ частью общества, политиков и специалистов, так и с недостаточным финансированием программ. Можно констатировать с большой степенью уверенности, что проблемы, сегодня стоящие перед странами этой группы, уже сегодня являются актуальными для стран второй группы, и их актуальность со временем будет расти. Изучение опыта этих стран может оказаться очень важным для стран второй группы. (2) Почти все страны второй группы, за исключением Сербии - бывшие республики СССР. Во многих из них сохранились основные признаки советской наркополитики, включая непримиримое отношение к употреблению наркотиков и приоритет правоохранительных мер, направленных на изоляцию потребителей наркотиков. Кроме того, в силу общего культурного пространства многие из этих стран находятся под определенным влиянием России, которая является единственным убежденным противником ОЗТ в регионе. Тем не менее, страны этой группы постепенно берут на вооружение прагматичные принципы европейской наркополитики и, в частности, расширяют спектр программ лечения наркозависимости, включая программы ОЗТ. Эти страны сталкиваются с рядом специфических вызовов, включая рудименты репрессивной наркополитики, противодействие ОЗТ со стороны значительной части общества, политиков и специалистов, недостаточное финансирование. (3) Страны третьей группы включают как страны, имеющие идеологические предубеждения по поводу ОЗТ (Россия и Узбекистан), так и страны, в которых пока не организованы программы ОЗТ (Туркменистан и Косово).13

наркозависимости со стороны общества и правоохранительных органов (IHRD, 2009; УНП ООН, Канадская правовая сеть по ВИЧ/СПИДу, 2010; интервью с экспертами). Учитывая необходимость расширения охвата, особую озабоченность вызывают так называемые «вечные пилотные проекты» ОЗТ, например, в Казахстане и Таджикистане (Latypov, 2010). Для сравнения, в странах ВЕЦА, которые являются членами Европейского Союза или кандидатами в ЕС, законодательство, отношение специалистов и правоохранительных органов к ОЗТ не являются барьерами на пути развития ОЗТ (EMCDDA, 2011). Эти страны определяют свою политику в области наркотиков, исходя из соответствующих положений Конвенций ООН по наркотическим средствам, фундаментальных принципов законодательства ЕС и основополагающих ценностей Европейского Союза: уважения человеческого достоинства, свободы, демократии, равенства, солидарности, верховенства закона и прав человека (EMCDDA, 2011). Для всех стран ВЕЦА актуальны следующие вопросы: финансирование программ ОЗТ и предоставление услуг ОЗТ бесплатно для участников программ; отсутствие или недостаточный уровень развития программ ОЗТ в пенитенциарной системе и повышение качества программ путем предоставления интегрированных услуг и психосоциальной поддержки участникам программ ОЗТ (IHRD 2009, ЕССВ 2010, EMCDDA 2011, интервью с экспертами). Данный обзор продемонстрировал, что в 2008-2010 годах страны Центральной и Восточной Европы и Центральной Азии (ВЕЦА) достигли определенного прогресса в развитии программ ОЗТ: выросло количество стран, реализующих программы ОЗТ, постепенно увеличивается число людей, получающих ОЗТ, и количество программ. Несмотря на это, охват потребителей наркотиков программами ОЗТ в регионе ВЕЦА остается низким – чуть более 1% (расчеты основаны на информации в представленной в разделе 3. Обзор наиболее актуальной информации о проектах ОЗТ в 29 странах ВЕЦА). Важной задачей для региона ВЕЦА является расширение минимального охвата потребителей опиоидов программами ОЗТ до 20% потребителей опиоидов, а для более эффективной работы - до 40 и более процентов (ВОЗ, ЮНЭЙДС и УНП ООН, 2009). Рекомендации: Предлагаемые рекомендации направлены на решение задачи повышения охвата клиентов программами ОЗТ с в регионе ВЕЦА и адресованы людям, формирующим и определяющим страновую политику, специалистам и защитникам программ ОЗТ, донорам и организациям, предоставляющим техническую помощь, а также клиентам программ ОЗТ: 1. Обеспечить национальное лидерство и ответственность в вопросе развития ОЗТ (поддержка программ политиками, чиновниками, специалистами и участниками программ в странах):

1.1 проводить адвокацию, направленную на переход стран на национальное финансирование программ ОЗТ в среднесрочной перспективе. Необходимо изучить механизмы финансирования, которые доказали свою эффективность в странах Европейского Союза. Рассмотреть перспективы включения ОЗТ в систему медицинского страхования, учитывая при этом интересы клиентов программ ОЗТ. Провести оценку потребностей в услугах целевых групп программ ОЗТ, разработать комплексные программы оказания необходимых услуг и рассчитать бюджет. Для справки можно воспользоваться документом «Протокол совершенствования лечения зависимости», разработанным правительством США (SAMHSA/CSAT, 1993). 1.2.проводить адвокацию реформы законодательства, ограничивающего ОЗТ и репрессивного в отношении потребителей наркотиков. Добиваться принятия законов и стратегий, основанных на соблюдении права человека на наивысший достижимый уровень здоровья и однозначно поддерживающих ОЗТ. Примером может служить стратегия по наркотикам Европейского Союза и модельное законодательство, разработанное международными организациями (Канадская правовая сеть по ВИЧ/СПИДу, 2006). 1.3 наладить межведомственное взаимодействие между системой здравоохранения, правоохранительными органами, в частности, органами контроля незаконного оборота наркотиков, и системой исполнения наказаний. Обеспечить защиту клиентов и сотрудников программ ОЗТ от незаконного преследования и нарушения прав человека со стороны правоохранительных органов; Создавать рабочие группы (консультативные советы) по ОЗТ на национальном и/или региональном уровне, включая в них как ключевые государственные ведомства, так и неправительственные организации. В регионе ВЕЦА подобные консультативные органы существуют в Украине и Грузии. Для примера рекомендуется использовать информацию о консультативном органе по ОЗТ Австралии, которая содержится в «Национальной политике по лечению метадоном» (Australian National Policy, 1998). 1.4 Обеспечить доступность ОЗТ в следственных изоляторах и в тюрьмах Провести исследование механизмов реализации программ ОЗТ в пенитенциарной системе в странах-членах ЕС, чтобы изучить роль системы исполнения наказаний в реализации программ ОЗТ и модели межведомственного взаимодействия, включая взаимодействие с НПО. Подготовить рекомендации по

внедрению ОЗТ в пенитенциарных учреждениях региона и предоставить их правительствам. 2. Повышать эффективность взаимодействия между специалистами и учреждениями системы здравоохранения: Обеспечить доступность ОЗТ в медицинских учреждениях различного профиля для предоставления интегрированных услуг (туберкулезные стационары, инфекционные отделения стационаров, центры СПИД и т.д.) Обеспечить более высокое качество услуг ОЗТ путем более широкого предоставления психосоциальной поддержки и интеграции с другими службами. Создать возможности для вовлечения врачей общей практики. В этой связи полезно изучить опыт Чешской Республики и Хорватии. Внедрять схемы лечения, предполагающие выдачу на дом препаратов ОЗТ стабильным клиентам, мотивированным к продолжению курса лечения. В этой связи рекомендуется изучить опыт стран Европейского Союза. Регистрировать в странах препараты ОЗТ, которые можно приобретать в аптеках по рецепту, и рассмотреть возможность снятия запрета на рецептурную выдачу препаратов ОЗТ врачами, работающими с потребителями опиоидов (включая инфекционистов и врачей-терапевтов). В этой связи необходимо изучить опыт Чешской Республики. Разрабатывать национальные стандарты и протоколы лечения в соответствии с международными стандартами и передовым опытом для обеспечения качества услуг ОЗТ. 3. Поддерживать научную дискуссию по вопросам доступности и качества ОЗТ в странах ВЕЦА между специалистами ОЗТ, участниками программ ОЗТ и людьми, принимающими рещения. Создавать механизмы и форумы для обмена информацией и опытом и для взаимодействия; Поддерживать усилия по продвижению научных знаний в области снижения вреда и ОЗТ в странах Восточной и Центральной Европы и Центральной Азии путем расширения доказательной информационной базы на русском языке: публикации научных исследований, проведенных в регионе, и перевода рецензируемой литературы с английского языка. Организовать региональную встречу специалистов и участников программ ОЗТ. Оценить необходимость проведения таких мероприятий на регулярной основе. Создать комплексную систему мониторинга и оценки программ ОЗТ в странах Восточной Европы (не являющихся членами ЕС) и Центральной Азии с активным вовлечением в этот процесс клиентов ОЗТ. Моделью может являться система мониторинга EMCDDA. Обеспечить возможности участия правительств, научного сообщества, потребителей наркотиков и общественности из всех стран ВЕЦА в адвокации ОЗТ в тех странах, где программы не проводятся. 74

4. Расширять участие клиентов программ ОЗТ, сообщества потребителей наркотиков и общественных организаций в предоставлении услуг и адвокации программ ОЗТ: Создавать организации/группы для взаимной поддержки участников программ ОЗТ и поддерживать их развитие Изыскивать финансирование для оказания социальной и психологической поддержки клиентам ОЗТ, например, в рамках государственного финансирования (медицинского страхования) или из грантов Глобального фонда. Использовать опыт организаций гражданского общества, выступающих связующим звеном между врачом и клиентом ОЗТ, оказывая услуги по сопровождению клиентов. Предоставлять достоверную информацию об ОЗТ потребителям наркотиков. Один из вариантов информационной поддержки - разработка брошюры о том, что такое ОЗТ, каковы критерии участия в программе и как ваша организация может помочь клиентам программы. Спрашивать клиентов об их отношении к качеству услуг, чтобы иметь возможность доводить до сведения сотрудников программ информацию о проблемах и необходимых изменениях программ с учетом потребностей клиентов. 5. Создать систему управления кризисными ситуациями и попытками дискредитировать ОЗТ. Создать рабочую группу, члены которой – исследователи и ученые, обладающие знаниями и опытом проведения программ ОЗТ в странах Восточной и Центральной Европы и Центральной Азии и активисты, – могли бы участвовать в ответных мероприятиях, связанных с возможными нападками на ОЗТ со стороны оппозиционно настроенных групп. Разработать список ответных мер на различные сценарии развития кризисных ситуаций с ОЗТ, которые теоретически могут возникнуть в странах Восточной и Центральной Европы и Центральной Азии.

Библиография Источники на русском языке 1. Азербайджанская Республика. (2011). Страновой отчет о ходе работы для ССГА ООН. Отчетный период: январь 2008г. - декабрь 2009 г. Дата представления: 01.03.2010. 2. Азизмамадов, М. (2011). Интервью 20 октября 2011 год. Ответы на вопросы интервью предоставлены в письменном виде. 3. Айзберг. О. (2008). Опиоидная заместительная терапия в отдельных странах Восточной Европы и Центральной Азии. Международное общество по борьбе со СПИДом, ЕССВ. Доступно на: http://www.iasociety.org/Web/WebContent/File/19Jan-FinalOST%20Overview_RUS_Jan%209%202%20_2_.pdf 4. Беляева, О. (2011). Интервью 20 августа 2011 год 5. Власенко, Л. (2011). Интервью август 2011 год. 6. Вебсайт Агентства Международного Развития США (АМР США). (2010). Анализ нормативно-правовых документов по ОЗТ с участием экспертов из Албании, Армении, Азербайджана, Казахстана, Грузии, Кыргызстана, Таджикистана и Узбекистана. http://www.eematkb.com/Activity7.htm. 7. Вебсайт Фонда им. Андрея Рылькова. Рабочая группа по адвокации ЗТ в РФ, http://rylkov-fond.org/blog/category/zamestitelnaya-terapiya/rabochaya-gruppa-poadvokacii-zt-v-rf/ 8. ВОЗ, УНП ООН & ЮНЭЙДС. (2004). Совместная позиция: Заместительная поддерживающая терапия в ведении пациентов с опиоидной зависимостью и в профилактике ВИЧ-инфекции и СПИДа. ВОЗ. Женева. 9. ВОЗ. (2006). Серия технических докладов ВОЗ: Комитет экспертов ОЗТ по лекарственной зависимости. Тридцать четвертый доклад. WHO Expert Committee on Drug Dependence. Meeting (34th: 2006: Geneva, Switzerland). 10. ВОЗ. (2005). Примерный перечень ВОЗ основных лекарственных средств, 14-ое издание. Женева, Всемирная организация здравоохранения, 2005 год. 11. ВОЗ, УНП ООН и ЮНЭЙДС (2009). Техническое руководство для стран по разработке целей в рамках концепции обеспечения универсального доступа к профилактике, лечению и уходу в связи с ВИЧ-инфекцией среди потребителей инъекционных наркотиков: http://www.who.int/entity/hiv/pub/idu/who_unodc_unaids_target_settings_rus.pdf 12. Глобальный фонд, вебсайт. Гранты, которые не были одобрены в 10 раунде http://www.theglobalfund.org/en/fundingdecisions/notapproved/ 13. Глобальный фонд для борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией. 2010. Информационная записка Глобального фонда: Снижение вреда.

http://www.theglobalfund.org/documents/rounds/10/R10_InfoNote_HarmReduction_ru .pdf 14. Джамолов, П. (2011). Интервью 2 ноября 2011 год. 15. Елькеев, С. (2011). Интервью ноябрь 2011 год. Ответы на вопросы интервью в письменном виде. 16. Ережепов Н.Б., Каражанова, А.С. (2010). Отчет пилотного проекта программы заместительной терапии в Республике Казахстан за 2008-2009 годы. РГКП «Республиканский научно-практический центр медико-социальных проблем наркомании». Павлодар, 2010 год. http://www.rcaids.kz/files/00001403.pdf 17. ЕССВ. (2009). Специалисты по наркотикам со всего мира обратились к президенту Узбекистана с просьбой возобновить программу ОЗТ. 27 июля 2009 г. http://www.harm-reduction.org/ru/news/1357-specialisty-po-narkotikam-so-vsegomira-obratilis-k-prezidentu-uzbekistana-s-prosboj-vozobnovit-programmu-ozt.html 18. ЕССВ. (2010). Опиоидная заместительная терапия в Центральной Азии: на пути к многообразному и эффективному лечению наркозависимости. Авторы: Латыпов, А., Отиашвили, Д., Айзберг О., и Болтаев, А. Доступно на: http://harmreduction.org/ru/images/stories/library/ost_ca_full_report_2010_ru.pdf. 19. Вебсайт ЕССВ, раздел Опиоидная заместительная терапия, http://www.harmreduction.org/ru/opioid-substitution-therapy.html 20. Зеличенко, А. (2011). Интервью 29 октября 2011 год. 21. Зигадло, М. (2011). Интервью 22 октября 2011 год. 22. Информационный бюллетень Международной программы снижения вреда (IHRD). (2009). Препятствия к доступу: медикаментозная поддерживающая терапия и обусловленная инъекционным потреблением наркотиков эпидемия ВИЧ. http://www.soros.org/initiatives/health/focus/ihrd/articles_publications/publications/bar riers_20080215/barriersrussian040808.pdf 23. КАДАП. (2010). Встреча КАДАП с представителями Правительства Казахстана. Источник: Отчет CADAP, 2010 г. (процитировано в IAS, 2011) , Ноябрь 2010. 24. Канадская правовая сеть по ВИЧ/СПИДу (2006). Правотворчество в области здоровья и прав человека: Модельный закон о потреблении наркотиков и ВИЧ/СПИДе. 2 модуль: лечение наркотической зависимости. http://www.aidslaw.ca/publications/interfaces/downloadFile.php?ref=877 25. Красники, Б. (2011). Косово: успех программ обмена шприцев, отсутствие ЗТ и замороженные деньги ГФ. НПО «Лабиринт», г. Приштина, Косово статья опубликована на сайте ЕССВ. 26. Латко, А. (2010). Интервью август 2011 год. 27. Лабарткава, К. (2011). Интервью 1 ноября 2011 год. 28. Мравчик, В. (2011). Интервью 5 ноября 2011 год. 29. Май, Я. (2011). Интервью 25 октября 2011 год. 77

30. Мадоян, О. (2011). Интервью август 2011 год. 31. Максимчук В.П. и Александров А.А. (2008). Первые итоги проведения заместительной терапии в Беларуси. www.belmapo.by/downloads/psihiatriy/pervie_itogi_zamest.doc 32. Маликов, Н. (2011). Презентация о ситуации с наркопотреблением и лечением наркозависимости. Круглый стол «Проблемы наркопотребления в Центральной Азии и пути их решения». 23-24 июня 2011 года, Бишкек . 33. Международное общество по СПИДу (IAS). (2011). Расширение доступности опиоидной заместительной терапии для потребителей инъекционных наркотиков в Восточной Европе и Центральной Азии. Отчет для Международного общества по СПИДу о результатах регионального заседания «Проблемы наркопотребления в Центральной Азии и пути их решения, 23-24 июня 2011 года, Бишкек». 34. Министерство здравоохранения Республики Казахстан. (2005). Приказ «О внедрении заместительной терапии» от 8 декабря 2005 года № 609. Доступен по адресу: http://www.rcaids.kz/ru/regulatorylegalacts 35. Министерство здравоохранения Республики Казахстан. (2010). Приказ «О расширении доступа к заместительной терапии» от 12 мая 2010 г. № 333. 36. Мискович, М. (2011). Интервью август 2011 год. 37. Организация Объединенных Наций (ООН), Экономический и социальный совет, Комитет по экономическим, социальным и культурным правам. (2011). Рассмотрение докладов, представленных государствами–участниками в соответствии со статьями 16 и 17 Пакта. Российская Федерация. Заключительные рекомендации Комитета по экономическим, социальным и культурным правам. 46-я сессия. Женева, 20 мая 2011. Документ E/C.12/RUS/CO/5, параграф. 29, с. 11. Доступно на: http://www2.ohchr.org/english/ 38. Организация Объединенных Наций (ООН), Экономический и социальный совет, Комитет по экономическим, социальным и культурным правам. (2010). Рассмотрение докладов, представленных государствами-участниками в соответствии со статьями 16 и 17 Пакта. Заключительные замечания Комитета по экономическим, социальным и культурным правам. Казахстан. (E/C.12/KAZ/CO/1), п. 34, стр. 8. 2010. 39. Организация Объединенных Наций (ООН), Экономический и социальный совет, Комитет по экономическим, социальным и культурным правам. (2006). Рассмотрение докладов, представленных государствами-участниками в соответствии со статьями 16 и 17 Пакта. Заключительные замечания Комитета по экономическим, социальным и культурным правам. Таджикистан. (E/C.12/TJK/CO/1), п. 70, С. 10. 26 ноября 2006. Доступно на http://www2.ohchr.org/english/bodies/cescr/docs/E.C.12.TJK.CO.1.pdf. 40. Открытое письмо Президенту Республики Казахстан Н.А. Назарбаеву от представителей гражданского общества, выступающих против продвижения наркотика «метадон» в стране, как средства для «лечения» наркозависимых

(2010). Доступно на http://www.zakon.kz/202908-otkrytoe-pismo-prezidenturespubliki.html 41. Павлова, Ирина. (2011). Из двух зол выбираем метадон. ИА «24.kg», Бишкек 02/11/11: http://www.24.kg/community/113292-iz-dvux-zol-vybiraem-metadon.html 42. Пресс-релиз пресс-конференции «Кто лоббирует метадон в Казахстане?» и отчет оценки проектов ОЗТ в Казахстане. Доступно на http://spgk.kz/KTO-lobbiruetmetadon-v-Kazaxstane.html 43. Приказ Министерства здравоохранения Республики Казахстан от 08.12.05 г. № 609 "О внедрении заместительной терапии". Доступно на http://www.rcaids.kz/ru/regulatorylegalacts/ 44. Приказ Министерства Здравоохранения Республики Казахстан «О расширении доступа к заместительной терапии» от 12 мая 2010 № 333. Доступно на http://www.rcaids.kz/ru/regulatorylegalacts/ 45. Россинский Ю.А. (2005). Применение метадона в наркологической практике и программах снижения вреда от незаконного потребления наркотиков: Методические рекомендации. Министерство Здравоохранения Республики Казахстан. 46. Самедова, А. (2011). Интервью 4 ноября 2011 год. 47. Семенова, Т. (2011). Интервью 2 ноября 2011 год. 48. Сихарулидзе, З. (2011). Интервью октябрь 2011 год. 49. Скрипко, О. (2011). Интервью ноябрь 2011 год. 50. Слатвицкис, А. (2011). Интервью октябрь 2011 год. 51. Стрижак, И. и Дворяк, С. (2011). Личная переписка с авторами 52. Управление ООН по наркотикам и преступности, Канадская правовая сеть по ВИЧ/СПИДу. (2010). Доступность профилактики и лечения ВИЧ-инфекции для людей, употребляющих наркотики, и лиц, находящихся в местах лишения свободы, в Азербайджане, Казахстане, Кыргызстане, Таджикистане, Туркменистане и Узбекистане. Анализ законодательства и политики, рекомендации для реформ. Доступно на: www.unodc.org/centralasia/en/publications.html 53. Управление ООН по наркотикам и преступности, РЦПБС, РНПЦ МСПН. (2010). Расширение доступности опиоидной заместительной терапии в Республике Казахстан в 2010-2014 гг.: обзор ситуации, план действий и операционный план внедрения. http://www.unodc.org/documents/centralasia//Expansion_OST_accessibility_in_Kazak hstan_2011_2014_RUS.pdf 54. Фонд имени Андрея Рылькова, Канадская правовая сеть по ВИЧ/СПИДу, ЕССВ. (2011). «АТМОСФЕРНОЕ ДАВЛЕНИЕ». Наркополитика России как фактор нарушений Конвенции ООН против пыток. Параллельный Доклад в Комитет ООН против пыток в связи с рассмотрением пятого периодического Доклада

Российской Федерации. Доклад опубликован на сайте http://www.aidslaw.ca/publications/interfaces/downloadFile.php?ref=1950 55. Хармаст, Я. (2011). Интервью 27 октября 2011 год. Источники на английском языке 1. Alistar, S.S., Owens D.K.& Brandeau M.L. (2011). Effectiveness and Cost Effectiveness of Expanding Harm Reduction and Antiretroviral Therapy in a Mixed HIV Epidemic: A Modeling Analysis for Ukraine. PLoS Med 8(3): e1000423. doi:10.1371/journal.pmed.1000423 2. Access to Opioid Medication in Europe (ATOME). (2011). Workshop Report: Training of lawyers & national counterparts. 25th – 26th February 2011 Bucharest (Romania). Prepared by Thomas Lynch and the ATOME Project Management Team. 3. Alcorn, K. (2006). HIV & AIDS - Sharing knowledge, changing lives. Block on methadone for drug users in Eastern Europe biggest barrier to treatment. Published: 22 May 2006. Retrieved from http://www.aidsmap.com 4. Andrey Rylkov Foundation for Health and Social Justice and the Canadian HIV/AIDS Legal Network. (2011). Additional information to the Report to the International Committee on Economic, Social and Cultural Rights on implementation by the Russian Federation of article 12 of the International Covenant on Economic, Social and Cultural Rights as it relates to access of people who inject drugs to drug treatment and HIV prevention, care and treatment programs. Accessed from http://www2.ohchr.org/english/bodies/cescr/cescrs46.htm 5. Australian National Policy on Methadone Treatment (1998). http://www.health.gov.au/internet/main/publishing.nsf/Content/CD56B6B6935C816A CA257552001CFD0B/$File/methad.pdf 6. Cohen, J. (2011). Law Enforcement and Drug Treatment: A Culture Clash A raid on an opiate-substitution treatment center in Ukraine highlights tense relationship between police, IDUs, and harm-reduction advocates. Retrieved on July 25, 2011, from www.sciencemag.org 7. Council of Europe. (1998). Recommendation No. R (98) 7 of The Committee of Ministers to Member States concerning the ethical and organisational aspects of health care in prison, https://wcd.coe.int/wcd/com. instranet.InstraServlet?command=com.instranet.CmdBlob Get&InstranetImage=530914&SecMode=1&DocId=4632 58&Usage=2 8. Curtis, M. (2010). Building Integrated Care Services for Injection Drug Users in Ukraine. WHO. Retrieved from http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0016/130651/e94651.pdf 9. EMCDDA. (2001). Executive summary from EMCDDA's Insight: Reviewing current practice in drug-substitution treatment in the European Union. Retrieved on July 25, 2011, from http://www.emcdda.europa.eu/attachements.cfm/att_2151_EN_substitution_sum.pdf

10. EMCDDA. (2010). Annual Report 2010: The state of the drugs problem in Europe. Luxembourg: European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction, Publications Office of the European Union. Retrieved August 24, 2011, from www.emcdda.europa.eu/attachements.cfm/att_120104_EN_EMCDDA_AR2010_EN.p df 11. EMCDDA. (2010). Drug treatment overview: Czech Republic http://www.emcdda.europa.eu/data/treatmentoverviews/The%20Czech%20Republic#provision 12. EMCDDA. (2010). Drug treatment overview: Lithuania http://www.emcdda.europa.eu/data/treatment-overviews/Lithuania 13. EMCDDA. (2010). Drug treatment overview: Poland 14. EMCDDA. (2010). Country Overview – Kosovo. EMCDDA website: http://www.emcdda.europa.eu/publications/country-overviews/xk#tresp 15. EMCDDA. (2011). Annual Report 2011: The state of the drugs problem in Europe. Luxembourg: European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction, Publications Office of the European Union. 16. European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction. (2011). National report 2010: Bulgaria, http:// www.emcdda.europa.eu/html.cfm/index142332EN.html 17. European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction. (2011). Drug treatment overview for Poland, http://www.emcdda.europa.eu/data/treatment-overviews/ Poland# 18. European Commission. (2009). Report on Global Illicit Drug Markets 1998-2007. 19. Gerevich, J., Szabó, L., Polgár, P., & Bácskai, E. (2006). Innovations: Alcohol & drug abuse: Methadone maintenance in Europe and Hungary: Degrees of sociocultural resistance. Psychiatric Services, 57(6), 776-776-8 20. The International AIDS Society (IAS). (2008). Expanding access to opioid substitution therapy for injecting drug users in Eastern Europe and Central Asia. IAS Yalta Scientific Leadership Summit, 17-18 October 2008. Available at: http://www.iasociety.org/Web/WebContent/File/19Jan-IASYaltaSummitFinalReport.pdf 21. The International AIDS Society. (2008). Expanding Access to Opioid Substitution Therapy for Injecting Drug Users in Eastern Europe and Central Asia. Retrieved May 25, 2011, from http://daccess-ddsny.un.org/doc/UNDOC/GEN/G10/412/21/PDF/G1041221.pdf?OpenElement 22. International Harm Reduction Association (IHRA). (2010). The Global State of Harm Reduction 2010: Key issues for broadening the response. Edited by Catherine Cook. 23. International Harm Reduction Association (IHRAb). (2010). Three cents a day is not enough. Resourcing HIV-related Harm Reduction on a Global Basis. 24. Kerimi, N. (2009). Accessibility of opioid substitution treatment in countries of Central Asia and in Azerbaijan: Recent developments and next steps. 4th Central Asian

Partnership Forum on HIV Infection, 10-11th November 2009, Almaty, Kazakhstan. Retrieved May 20, 2011, from http://www.rcaids.kz/files/00001152.pdf 25. Khachatrian, A. (2009). Uzbekistan: government discontinues pilot opiate substitution therapy program. HIV/AIDS Policy Law Review, 14(2), 26-27. 26. Lawrinson, P., Ali, R., Buavirat, A., Chiamwongpaet, S., Dvoryak, S., Habrat, B., Jie, S., Mardiati, R., Mokri, A., Moskalewicz, J., Newcombe, D., Poznyak, V., Subata, E., Uchtenhagen, A., Utami, D. S., Vial, R. & Zhao, C. (2008). Key findings from the WHO collaborative study on substitution therapy for opioid dependence and HIV/AIDS. Addiction, 103: 1484–1492 27. Latypov, A. (2010). Opioid substitution therapy in Tajikistan: Another perpetual pilot? International Journal of Drug Policy. 21(5):407-10. Epub 2010 Feb 24. 28. Mathers B.M., Degenhardt, L., Ali, H., Wiessing, L., Hickman, M., Mattick, R.P., Myers, B., Ambekar, A. & Strathdee, S.A. (2010). Reference Group to the UN on HIV and Injecting Drug Use. 2010. HIV prevention, treatment, and care services for people who inject drugs: a systematic review of global, regional, and national coverage. Lancet, 375(9719), 1014-28. 29. Mathers B.M., Degenhardt, L., Ali, H., Wiessing, L., Hickman, M., Mattick, R.P., Myers, B., Ambekar, A., Strathdee, S.A. 2009. Reference Group to the UN on HIV and Injecting Drug Use. 2010. HIV prevention, treatment, and care services for people who inject drugs: a systematic review of global, regional, and national coverage. Lancet. March 20, 2010; 375(9719):1014-28. Epub February 26, 2010. 30. Mendelevich, V. (2011). Bioethical differences between drug addiction treatment professionals inside and outside the Russian Federation. Harm Reduction Journal, 8: 15. Available at http://www.harmreductionjournal.com/content/8/1/15 (10 June 2011) 31. Mimiaga, M.J., Safren, S.A. Dvoryak, S., Reisner, S.L., Needle, R. & Woody, G. (2010). We fear the police, and the police fear us”: structural and individual barriers and facilitators to HIV medication adherence among injection drug users in Kiev, Ukraine. AIDS Care, 22:11, 1305-1313 32. Moller, L., Karymbaeva, S., Subata, E., & Kiaer, T. (2009). Evaluation of patients in opioid substitution therapy in the Kyrgyz Republic. Copenhagen: World Health Organization Regional Office for Europe. Available at: www.euro.who.int/Document/E92641.pdf 33. Open Society Institute. (2008). Sustaining and expanding ART access in a post–Global Fund context: Lessons from Estonia. Access to essential medicines Initiative of the OSI 34. Rhodes, T., Sarang, A., Vickerman, P., Hickman, M. (2010). Policy resistance to harm reduction for drug users and potential effect of change. BMJ, 341:3439 35. Ruutel, K., Loit, H., Sepp, T., Kliiman, K., McNutt L. & Uuskula, A. (2011). Enhanced tuberculosis case detection among substitution treatment patients: a randomized controlled trial. BMC Res Notes 4(1):192

36. The Reference Group to the United Nations on HIV and Injecting Drug Use. (2010). Consensus statement of the Reference Group to the United Nations on HIV and Injecting Drug Use 2010, http://www.idurefgroup.org/ publications 37. SAMHSA/CSAT (1993). Treatment Improvement Protocols. Center for Substance Abuse Treatment. Chapter 6 -- Cost-Effectiveness of Opioid Substitution Therapy. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK25590/ 38. Taran, Y., Johnston, L., Pohorila, N. & Saliuk, T. (2011). Correlates of HIV Risk Among Injecting Drug Users in Sixteen Ukrainian Cities, AIDS and Behavior, 15 (1). Retrieved on June 5, 2011 from http://dx.doi.org/10.1007/s10461-010-9817-6 39. Vanagas G, Padaiga Z, Bagdonas E. (2010). Cost-utility analysis of methadone maintenance treatment in Lithuania. Medicina (Kaunas). 46(4): 286-92 40. World Health Organization, United Nations Office on Drugs and Crime, & Joint United

Nations Programme on HIV/AIDS. (2004). WHO, UNODC, UNAIDS position paper. Substitution maintenance therapy in the management of opioid dependence and HIV/AIDS prevention (Geneva: WHO, UNODC, UNAIDS), http://www.who.int/substance_abuse/publications/en/PositionPaper_English.pdf 41. World Health Organization. (2005). Effectiveness of Drug Dependence Treatment in Preventing HIV Among Injecting Drug Users. Geneva. 42. WHO. (2005). Model list of essential medicines. 14th edition, http://whqlibdoc.who.int/

43. World Health Organization. (2005). Status paper on prisons, drugs and harm reduction (Copenhagen: WHO), http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_ file/0006/78549/E85877.pdf 44. WHO. (2009). Guidelines for the psychosocially assisted pharmacological treatment of

opioid dependence. Geneva. http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241547543_eng.pdf 45. WHO. (2011). Evaluation of opioid substitution therapy in the Prison (Kyrgyz Republic). Draft report prepared by Emilis Subata, Saliya Karymbaeva and Lars Moller. WHO Regional Office for Europe. 46. Wolfe, D. & Cohen, J. (2010). Human Rights and HIV Prevention, Treatment, and

Care for People Who Inject Drugs: Key Principles and Research Needs. Journal of acquired immune deficiency syndromes, 55(1): 62 47. Wolfe, D., Carrieri, M.P. &Shepard D. (2010). Treatment and care for injecting drug users with HIV infection: a review of barriers and ways forward. The Lancet, 376 (9738): 355 â&#x20AC;&#x201C; 366 48. UNAIDS. (2010). Report on the Global AIDS Epidemic. Retrieved on July 25, 2011, from http://www.unaids.org/en/media/unaids/contentassets/documents/unaidspublication/201 0/20101123_globalreport_en.pdf 49. United Nations Office on Drugs and Crime. (2010). HIV in prisons. Situation and needs assessment toolkit, from http:// www.unodc.org/documents/hivaids/publications/HIV_in_ prisons_situation_and_needs_assessment_document.pdf

50. UNODC. (2011). World Drug Report. Retrieved on July 25, 2011, from http://www.unodc.org/unodc/en/data-and-analysis/WDR-2011.html 51. USAID. (2010). Kazakhstan: Inventory to compare legislation, policies, regulations, guidelines/protocols with international best practices. 52. U.S. Department of State. (2011). Estonia. International Narcotics Control Strategy

Report. Academic OneFile. 53. Zabransky, T., Grund, JP., Latypov, A., Otiashvili, D., Stuikyte, R., Scutelniciuc, O., et al., Harm reduction in Central and Eastern Europe, forthcoming