pravo_na_zdorovie_v_mpz by Lena Ts

«ГУМАНИТАРНОЕ ДЕЙСТВИЕ» Санкт-Петербургский благотворительный общественный фонд медико-социальных программ Дмитрий Динзе, Леонид Петров

Защита права на здоровье наркозависимых и ВИЧ-инфицированных в местах предварительного заключения

Санкт-Петербург 2012

АВТОРЫ: Дмитрий Динзе, адвокат, член Адвокатской палаты Ленинградской области, Коллегии адвокатов Четвертой адвокатской конторы, консультант фонда «Гуманитарное действие» Леонид Петров, врач, судебно-медицинский эксперт, доцент кафедры судебной медицины и правоведения Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова, консультант фонда «Гуманитарное действие»

РЕДАКТУРА: Жанна Атаянц

ДИЗАЙН И ВЕРСТКА: «МС-Принт» В оформлении использована фотография, любезно предоставленная Panos Pictures

РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ФОРМАТ ДЛЯ ЦИТИРОВАНИЯ: Динзе, Д., Петров, Л. (2012). Защита права на здоровье наркозависимых и ВИЧинфицированных в местах предварительного заключения. – Санкт-Петербург: Санкт-Петербургский общественный фонд медико-социальных программ «Гуманитарное Действие».

Публикация доступна по адресу: http://haf-spb.org

СОДЕРЖАНИЕ Об организации ....................................................................................................................................... 4 Благодарность .......................................................................................................................................... 5 Список сокращений .............................................................................................................................. 6 Вступительное слово ........................................................................................................................... 7 Введение ...................................................................................................................................................... 9 1. Документирование состояния здоровья .................................................................... 11 1.1. При задержании ....................................................................................................................... 12 1.2. При освобождении под подписку о невыезде ........................................................... 15 1.3. При заключении под стражу .............................................................................................. 17 1.3.1. По объяснениям и медицинским документам .............................................. 17 1.3.2. Осмотр и консультирование гражданским врачом ................................... 19 1.3.3. Адвокатский опрос .................................................................................................... 20 2. Консультативное заключение специалиста .................................................................. 21 3. Смягчение санкций и расширение доступа к медицинской помощи в СИЗО .................................................................................................................................................... 24 3.1. Изменение меры пресечения ............................................................................................ 24 3.2. Предоставление медицинской помощи и изменение условий содержания... 27 3.3. Обеспечение АРВ препаратами ........................................................................................ 29 3.4. Изменение меры наказания ................................................................................................ 32

Заключение ...................................................................................................................................... 34 Вопросы и ответы ......................................................................................................................... 35 Краткая памятка .................................................................................................................................. 39 Приложения ............................................................................................................................................ 41 Приложение 1. Типовой опросный лист по ВИЧ-инфекции ........................................ 41 Приложение 2. Типовой опросный лист по гепатиту .................................................... 44 Приложение 3. Примеры консультативных заключений специалиста .................. 47 Консультативное заключение 1............................................................... 47 Консультативное заключение 2............................................................... 53 Консультативное заключение 3................................................................ 57 Консультативное заключение 4............................................................... 60

ОБ ОРГАНИЗАЦИИ

Фонд медико-социальных программ «Гуманитарное действие» — благотворительная общественная организация Санкт-Петербурга, зарегистрированная в июне 2001 года. Фонд является преемником международной ассоциации «Врачи Мира» (Франция), осуществлявшей медико-социальные программы в Санкт-Петербурге с 1995 года. Миссия Фонда - снижение темпов распространения ВИЧ-инфекции и других социально значимых заболеваний, обеспечение доступа к комплексной медицинской, социальной, правовой, психологической помощи и содействие в социальной интеграции. Фонд работает с людьми, живущими с ВИЧ/СПИДом, беспризорными и безнадзорными детьми и подростками, потребителями инъекционных наркотиков, а также с женщинами, находящимися в группе риска - в том числе вовлеченными в сферу оказания сексуальных услуг, а также подверженными или имеющими риск оказаться жертвами различных форм насилия, трафика и дискриминации.

НАШИ КООРДИНАТЫ: Почтовый адрес: Россия 197110, Санкт-Петербург, Офицерский переулок, 6-2 Телефон/факс: +7(812) 237-14-95, 237-18-21 Электронная почта: office@haf-spb.org Интернет: http://haf-spb.org

БЛАГОДАРНОСТЬ Авторы выражают глубокую благодарность группе экспертов за ценные замечания и советы при написании данной брошюры: Льву Левинсону, эксперту Института прав человека, члену экспертного совета при Уполномоченном по правам человека в Российской Федерации, консультанту Фондов «Открытое общество», Сергею Дугину, директору фонда «Гуманитарное действие», Михаилу Голиченко, ведущему аналитику по правам человека Канадской правовой сети по ВИЧ/СПИДу, Татьяне Марголин, старшему сотруднику Фондов «Открытое общество», Ирине Хруновой, адвокату и правовому аналитику Межрегиональной правозащитной ассоциации «Агора», Александру Цехановичу, независимому консультанту. Мы искренне благодарим Международную программу снижения вреда и Инициативу «Закон и здоровье» Программы общественного здравоохранения Фондов «Открытое общество» за предоставленную финансовую поддержку.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АРВ – антиретровирусный ВИЧ – вирус иммунодефицита человека ЕСПЧ – Европейский Суд по правам человека ИВС – изолятор временного содержания МСЭК – медико-социальная экспертная комиссия СИЗО – следственный изолятор СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита человека УДО – условно-досрочное освобождение УК РФ – уголовный кодекс Российской Федерации УПК РФ – уголовно-процессуальный кодекс Российской Федерации УФСИН – управление Федеральной службы исполнения наказаний ФЗ – федеральный закон ФСИН – Федеральная служба исполнения наказаний

ВСТУПИТЕЛЬНОЕ СЛОВО Положение людей, содержащихся в российских следственных изоляторах, крайне тяжело, значительно хуже положения в колониях: подозреваемые и обвиняемые, вина которых еще не установлена, а возможно, и не будет установлена, находятся в худших условиях, чем осужденные. Презумпция невиновности, на словах признаваемая, на деле не защищает человека от продолжительных мучений, которые он вынужден, за редкими исключениями, переносить в СИЗО. Для больных заключенных это мучительно вдвойне. Более того, здоровые молодые люди за месяцы, а то и годы предварительного заключения нередко становятся инвалидами. Начиная с дела «Калашников против России», рассмотренного в 2002 году, Европейский Суд по правам человека (ЕСПЧ) неоднократно признавал условия содержания в СИЗО бесчеловечными, а в некоторых случаях – пыточными. 14 октября 2010 года Европейский Суд принял постановление по жалобе «А.Б. против России», установив факты лишения заключенного доступа к медицинской помощи и тем самым в очередной раз признав, что государством нарушается статья 3 Конвенции о защите прав человека и основных свобод, гарантирующая свободу от пыток. Нельзя сказать, что для улучшения ситуации ничего не делается. В конце 90-х положение в местах содержания под стражей было, безусловно, еще хуже. За последние годы часть изоляторов отремонтирована (насколько могут быть отремонтированы казематы, построенные еще в XVIII веке). Финансируется Федеральная целевая программа «Развитие уголовно-исполнительной системы (2007 – 2016 годы)». Введен, хотя и в урезанном виде, институт общественного контроля в местах принудительного содержания. А в конце 2011 года общественные наблюдательные комиссии наделены дополнительными полномочиями по контролю за обеспечением права на охрану здоровья, включая право знакомиться с медицинской документацией (с согласия заключенного). Но для защиты здоровья заключенных не сделано очень важного и, может быть, главного, без чего все перечисленное не изменит общей картины: тюремная медицинская служба остается частью пенитенциарной системы, а не системы здравоохранения. О необходимости перевода тюремной медицины в надлежащую подведомственность (из Федеральной службы исполнения наказаний в ведение Минздравсоцразвития) приходится вновь говорить сегодня, спустя двадцать лет после того, как это почти что осуществил первый министр здравоохранения Российской Федерации Андрей Воробьев. Проект указа Президента РФ Б.Н. Ельцина о передаче медслужбы УИС в Минздрав уже был со всеми согласован, но не был подписан. Министра уволили. Врачи следственных изоляторов и колоний остались зависимыми от приказов тюремных начальников. А врачебная помощь людям, лишенным свободы, оставлена в зависимости от интересов правоохранительной деятельности. 4 января 2011 года Правительством РФ издано Постановление № 3 о перечне тяжелых заболеваний, препятствующих содержанию под стражей подозреваемых и обвиняемых. Такой нормативный акт, казалось бы, должен быть. Только следователи

и судьи склонны воспринимать этот документ как санкционирующий заключение под стражу людей с заболеваниями, в нем не перечисленными. Получается так, что это Постановление даже ограничивает свободу судейского рассмотрения. Раньше суд, отказывая следствию в аресте, мог сослаться на любое серьезное заболевание. Ведь для того и существует право арестованного незамедлительно быть доставленным к судье, чтобы судья, помимо протоколов, видел перед собой человека и принимал решение о мере пресечения не только на основании документов, но и по собственному впечатлению о его состоянии. Широко применяемое, конвейерное заключение обвиняемых под стражу и продолжительное содержание их в СИЗО – давний и трудно изживаемый порок российской судебной системы. Вопреки нормам УПК, разъяснениям Верховного Суда, прецедентам Европейского Суда суды удовлетворяют ходатайства следствия об аресте без достаточных к тому оснований и продлевают его столько раз, сколько о том попросит обвинение. По делу «Линд против Российской Федерации» (Постановление от 6 декабря 2007 года) Европейский Суд указал, что «обвиняемое в совершении преступления лицо всегда должно освобождаться из-под стражи до суда, если только государство не может доказать, что имеются «существенные и достаточные» основания для продления срока содержания под стражей». На практике же происходит обратное: это обвиняемый пытается доказать, что он не скроется, не совершит новое преступление, не будет угрожать свидетелям, а следователь ограничивается формальным заявлением о тяжести предъявленного обвинения и не приводит никаких доказательств того, почему в данном случае должна быть избрана именно исключительная мера пресечения, почему недостаточно подписки о невыезде, поручительства, залога или домашнего ареста. И суды встают на сторону обвинения. Затем человек сидит два месяца, четыре, полгода, никаких следственных действий с ним не проводят, только возят на суд «на продление». Ни для кого не секрет, для чего это делается: для получения нужных показаний, согласия на упрощенные процедуры рассмотрения дела (так называемые досудебные и судебные сделки), для того, чтобы обвиняемый не отстаивал свои процессуальные права и гарантии. Болезнь человека становится еще одним рычагом давления на него. Тем более это относится к наркозависимым, переживающим состояние абстиненции. На сайт правовых консультаций по делам, связанным с наркотиками (www.handhelp.ru), приходят письма от жен и матерей обвиняемых, заключенных под стражу. В них масса свидетельств как нарушения права на медицинскую помощь, так и незнания своих прав, неумения прибегнуть к защите закона. Настоящее пособие принесет большую пользу заключенным и их близким, а также врачам, правозащитникам и всем, волею или неволею соприкасающимся с тюрьмой. Лев Левинсон, эксперт Института прав человека, член экспертного совета при Уполномоченном по правам человека в Российской Федерации, консультант Фондов «Открытое общество»

ВВЕДЕНИЕ В этой брошюре мы хотим поделиться опытом санкт-петербургского благотворительного фонда «Гуманитарное действие» по медицинскому и правовому сопровождению наркозависимых и ВИЧ-инфицированных людей, попавших в поле уголовного преследования. С момента своего основания «Гуманитарное действие» предоставляет низкопороговые услуги по профилактике ВИЧ и других социально значимых заболеваний, таких как вирусные гепатиты и туберкулез, для потребителей инъекционных наркотиков. В 2007 г. фонд решил расширить спектр услуг для наркозависимых и организовать для них бесплатное юридическое консультирование. Необходимость такого консультирования была вызвана тем, что за предыдущие несколько лет резко возросло число клиентов нашего фонда – людей, зависимых от наркотиков, – которые стали объектами уголовного преследования. Зачастую наркопотребители попадали в тюрьму вследствие провокации в форме «проверочной закупки» или из-за подброшенных наркотиков, подвергались физическому насилию во время ареста и допросов, их ВИЧ-позитивный статус незаконно раскрывался. Однако очень скоро стало понятно, что одного консультирования недостаточно: требовалась адвокатская поддержка людей, против которых были возбуждены конкретные уголовные дела. Также выяснилось, что одной их самых серьезных, угрожающих жизни проблем для наших подзащитных было отсутствие доступа к надлежащей медицинской помощи в условиях изоляции. Не секрет, что уровень медицинской помощи в российских пенитенциарных учреждениях неподобающе низок. Пребывание в условиях изоляции ухудшает состояние здоровья как у хронически и тяжело больных людей, так и у совершенно здоровых. Как и другие заключенные, наркозависимые, многие из которых инфицированы ВИЧ и имеют ряд побочных тяжелых заболеваний, сталкиваются с проблемой неоказания или недостаточности медицинской помощи в уголовноисполнительной системе, отсутствием необходимых лекарственных препаратов или квалифицированных врачей, а также игнорированием состояния здоровья при вынесении судебных приговоров. За пять лет (с 2007 по 2011 гг.) фонд «Гуманитарное действие» предоставил порядка 320 консультаций и оказал адвокатскую помощь около 40 потребителям наркотиков и людям с ВИЧ, столкнувшимся с российской уголовной системой на разных этапах: под следствием, в ходе судебного разбирательства, в местах лишения свободы. Основной упор делался на юридическую помощь наркозависимым и ВИЧ-инфицированным по уголовным делам, получение ими медицинской помощи в условиях изоляции, подготовку медицинских заключений о состоянии здоровья. Более чем в 70% этих случаев мы добились положительных результатов: смягчения условия содержания и обеспечения лекарствами в следственных изоляторах

(СИЗО), замены меры пресечения на более мягкую (подписку о невыезде или переводе в городскую больницу), пересмотра приговора или вынесения положительного решения об условно-досрочном освобождении (УДО). Несмотря на то, что в своей работе мы уделяли равное внимание как собственно юридической стороне защиты, так и медицинскому сопровождению наших подзащитных, данная брошюра обобщает именно медицинский компонент нашей работы на этапе предварительного следствия. Сфокусированность брошюры на защите людей, содержащихся в местах предварительного заключения1, объясняется тем, что в России заключенные проводят в следственных изоляторах чуть ли не столько же времени, сколько в исправительных учреждениях. При этом условия пребывания в СИЗО гораздо хуже, чем в исправительных колониях из-за переполненности и низкого качества медицинской помощи. Упор же на медицинскую составляющую нашей работы делается в связи с тем, что многие подследственные, их родственники и даже иногда адвокаты не знакомы с возможностями отстаивания права на здоровье в условиях изоляции. К тому же помимо химической зависимости, которая сама по себе является тяжелым хроническим заболеванием, наркозависимые также часто инфицированы гепатитом С, ВИЧ, туберкулезом, что в условиях изоляции без должного медицинского внимания приводит к быстрому прогрессированию этих заболеваний, угрожая здоровью и жизни заключенных. Брошюра предназначена для наркозависимых и ВИЧ-инфицированных, столкнувшихся с российской системой исполнения наказаний, членов их семей, правозащитников, адвокатов и всех, кому не безразлична судьба больных людей, оказавшихся за решеткой в России.

Местами предварительного заключения являются: следственные изоляторы (СИЗО), изоляторы временного содержания (ИВС), а также места временного нахождения в исправительных колониях, где подозреваемые и обвиняемые могут находиться до суда.

ДОКУМЕНТИРОВАНИЕ 1. СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ Если ваш близкий человек, зависимый от наркотиков, стал объектом уголовного преследования и при этом имеет или может иметь тяжелые заболевания, такие как ВИЧ-инфекцию, туберкулез или гепатит С, необходимо как можно скорее собрать документы, характеризующие состояние его здоровья. Эти документы могут помочь в обосновании необходимости изменить меру пресечения до судебного разбирательства, облегчить условия содержания в СИЗО, обосновать необходимость обеспечения лекарствами в условиях изоляции, а впоследствии – и повлиять на меру наказания. В отношении большинства людей, которым мы оказывали помощь, инкриминировалась первая или вторая часть статьи 228 Уголовного кодекса РФ2. Поскольку тяжесть статьи влияет на меру пресечения до судебного разбирательства, подозреваемых или обвиняемых по менее тяжелой статье – ч.1 ст. 228 - обычно отпускали под подписку о невыезде. Обвиняемых по ч. 2 ст. 228 иногда отпускали под подписку о невыезде, но чаще заключали под стражу. Ниже мы рассмотрим стратегии действий и сбора медицинской информации при задержании и разных мерах пресечения на этапах предварительного следствия и судебного производства.

Статья 228 Уголовного Кодекса РФ (в редакции Федерального закона от 19.05.2010 N 87-ФЗ): 1. Незаконные приобретение, хранение, перевозка, изготовление, переработка без цели сбыта наркотических средств, психотропных веществ или их аналогов в крупном размере, а также незаконные приобретение, хранение, перевозка без цели сбыта содержащих наркотические средства или психотропные вещества, либо их частей, содержащих наркотические средства или психотропные вещества, в крупном размере - наказываются штрафом в размере до сорока тысяч рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до трех месяцев, либо обязательными работами на срок от ста восьмидесяти до двухсот сорока часов, либо исправительными работами на срок до двух лет, либо ограничением свободы на срок до трех лет, либо лишением свободы на тот же срок. 2. Те же деяния, совершенные в особо крупном размере, - наказываются лишением свободы на срок от трех до десяти лет со штрафом в размере до пятисот тысяч рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до трех лет либо без такового.

1.1. При задержании В случае задержания подследственному или члену его семьи необходимо срочно связаться с адвокатом и сообщить детали задержания: в каком изоляторе временного содержания (ИВС) находится, как давно, какая статья инкриминируется3. Хороший адвокат сейчас же выезжает для личного свидания к подзащитному, хотя необходимо понимать, что иногда даже адвокату бывает трудно найти задержанного и получить с ним свидание4. Максимальный срок пребывания в ИВС - 48 часов с момента фактического задержания, но при необходимости проведения следственных действий этот срок может растянуться до 10 суток. Из ИВС задержанного могут отпустить по решению суда или следователя. В ИВС работает фельдшер, который оказывает медицинскую помощь и осматривает вновь прибывших на предмет телесных повреждений. В тяжелых случаях вызывают «скорую помощь». Чтобы выработать стратегию защиты человека, у которого имеются или с большой вероятностью могут иметься тяжелые инфекционные заболевания, адвокату необходимо знать, в каких медицинских заведениях человек лечился или наблюдался, принимает ли он медикаменты в данное время или на регулярной основе, есть ли у него хронические или острые болезни, серьезные травмы. Поэтому при первой же возможности мы всегда опрашивали о состоянии здоровья нашего под-

Необходимость информирования родственников задержанного регламентируется следующими нормативными документами: 1) Статьей 96 УПК РФ, в соответствии с которой после задержания подозреваемого следователь или дознаватель обязаны не позднее 12 часов с момента задержания уведомить об этом родственников подозреваемого или предоставить возможность такого уведомления самому подозреваемому. 2) Частью 7 статьи 14 Федерального закона №3-ФЗ «О полиции» от 7.02.2011, в соответствии с которой задержанное лицо в кратчайший срок, но не позднее трех часов с момента задержания, если иное не установлено уголовно-процессуальным законодательством РФ, имеет право на один телефонный разговор в целях уведомления близких родственников или близких лиц о своем задержании и месте нахождения; такое уведомление по просьбе задержанного лица может сделать сотрудник полиции. 4) Частью 8 статьи 14 Закона о полиции, а также частью 3 статьи 423 УПК РФ, в соответствии с которыми в каждом случае задержания несовершеннолетнего полиция обязана незамедлительно уведомлять об этом его родителей или иных законных представителей. 4

Ограничения доступа адвоката к подзащитному является незаконным. Так, согласно части 5 статьи 14 Закона о полиции установлено, что задержанное лицо вправе пользоваться в соответствии с федеральным законом услугами адвоката (защитника) и переводчика с момента задержания. В соответствии с пунктом 3 части 3 статьи 49 УПК РФ (в ред. Федерального закона от 29 мая 2002 г. N 58-ФЗ) предусмотрено, что защитник участвует в уголовном деле с момента фактического задержания лица, подозреваемого в совершении преступления. Согласно части 4 статьи 92 УПК РФ (в ред. Федерального закона от 5 июня 2007 г. N 87-ФЗ) до начала допроса подозреваемому по его просьбе обеспечивается свидание с защитником наедине и конфиденциально.

защитного и членов его семьи, а также советовали как можно скорее собрать всю имеющуюся медицинскую документацию. Несмотря на то, что в ИВС человек проводит короткое время и затем его либо отпускают, либо стараются побыстрее отправить в следственный изолятор (СИЗО), тем не менее уже на этапе задержания наши подзащитные наиболее часто сталкивались с двумя проблемами, связанными с отсутствием медицинской помощи. Первая проблема заключалась в том, что при попадании в ИВС хронические больные часто вынуждены пропускать прием назначенных им лекарственных препаратов. В частности, ВИЧ-позитивные люди не могут вовремя получить препараты антиретровирусной (АРВ) терапии, которые принимаются пожизненно. Эту ситуацию допускать нельзя, поскольку пропуск приема АРВ препаратов даже на небольшой срок может привести к возникновению лекарственной устойчивости и сильно осложнить дальнейшее лечение ВИЧ-инфекции. Необходимость регулярного приема лекарственных препаратов надо зафиксировать в протоколах следственных действий. В дополнение, необходимо написать заявление о предоставлении лекарств на имя начальника ИВС или следственного изолятора. В связи с тем, что нужных АРВ препаратов в аптеке ИВС скорее всего не будет, попросите фельдшера, дежурного или начальника ИВС связаться с родственниками либо кем-то другим, кто может передать лекарства, либо со СПИД-Центром по месту наблюдения. Знайте, что не существует законных оснований для запрета передавать медицинские препараты задержанным.

СОГЛАСНО ЗАКОНУ: Подозреваемым и обвиняемым, помещенным в ИВС, разрешается по заключению врача передавать медикаменты в тех случаях, когда отсутствует возможность обеспечения ими. Медикаменты должны храниться в медицинском пункте ИВС или органа внутренних дел и выдаваться в установленных дозах и количествах под роспись подозреваемым и обвиняемым (Правила внутреннего распорядка изоляторов временного содержания подозреваемых и обвиняемых органов внутрен-них дел, утверждены Приказом МВД России от 25 ноября 2005 г. № 950). При передаче медикаментов в ИВС необходимо предоставить медицинские справки, выписки из истории болезни, а также рецепты и иные документы, которые могли бы проинформировать сотрудников полиции, что лицо принимает те или иные медикаменты.

В случае непредоставления лекарственных препаратов со стороны ИВС или запрета на их передачу необходимо подавать жалобу. Жалоба должна быть зафикси-

рована в журнале фельдшера или журнале регистрации ИВС. Жалобу также можно подать прокурору (каждый день в изолятор приходит прокурорский работник в рамках надзора за деятельностью изолятора) и начальнику отдела милиции, при котором находится ИВС. Вторая типичная медицинская проблема на этапе задержания, с которой сталкивались наши подзащитные, имеющие наркотическую зависимость, – это отсутствие квалифицированной помощи при наступлении абстинентного синдрома («ломки»). Только в случае очень тяжелой «ломки» сотрудники ИВС вызывают «скорую помощь». В связи с тем, что попытка самостоятельно пережить абстинентный синдром может привести к инвалидности и даже к смерти, при наступлении данного состояния необходимо требовать предоставления медицинской помощи в условиях наркологического стационара. Практика показывает, что после вмешательства адвоката задержанным начинают предоставлять лекарства и оказывать медицинскую помощь.

ПРИМЕРЫ ИЗ ПРАКТИКИ В 2008 г. в ходе свидания в ИВС адвокат фонда «Гуманитарное действие» обнаружил, что его подзащитный находился в тяжелом физическом состоянии в связи с «ломкой». По инициативе адвоката подзащитному была вызвана «скорая помощь», и только после вмешательства медиков состояние подзащитного улучшилось.

В 2009 г. в рамках работы по уголовному делу адвокат выехал в ИВС, где находился его подзащитный – наркопотребитель с ВИЧ. Уже на месте задержанный сообщил адвокату, что он находится на АРВ терапии и что ему необходимы определенные препараты. Адвокат обратился к следователю, тот запросил медицинские документы и после их получения разрешил передать лекарства задержанному.

В любом случае, при ухудшении состояния здоровья не ждите и обращайтесь к любому сотруднику ИВС, который обязан об этом незамедлительно доложить дежурному либо начальнику ИВС. При задержании немедленно свяжитесь с адвокатом и попросите, чтобы он выехал для личного свидания с вами. Наладьте взаимодействие родственников и адвоката для сбора медицинских документов в медицинских заведениях, где вы проходили лечение, включая СПИД-Центр, инфекционную больницу, туберкулезный диспансер и другие специализированные лечебные заведения.

Если вы принимаете АРВ терапию, немедленно сообщите об этом персоналу ИВС и попросите связаться с теми, кто может передать препараты. Попросите передать вместе с лекарствами медицинские справки, выписки из истории болезни или рецепты, подтверждающие необходимость приема данных препаратов. Не пытайтесь пережить «ломку» самостоятельно. Требуйте предоставления профессиональной наркологической помощи.

1.2. При освобождении под подписку о невыезде Если обвиняемый или подозреваемый отпущен под подписку о невыезде или суд избрал для него другую меру пресечения, не связанную с лишением свободы, а также в случаях, когда мера пресечения еще не избрана, необходимо как можно скорее пройти углубленное обследование состояния здоровья, собрать медицинские документы и предоставить их защитнику и, по возможности, специалисту в области судебной медицины. Когда наших клиентов отпускали под подписку о невыезде, мы их направляли в ведущую инфекционную больницу города - больницу им. Боткина – для прохождения обследования и сдачи тестов. Но если по каким-то причинам больница отказывалась проводить обследование, мы давали контактную информацию нескольких частнопрактикующих врачей, которые проводили обследование за номинальную плату. В медицинском заключении врачи описывали жалобы пациента и устанавливали предварительный диагноз заболеваний, на которые могут указывать эти жалобы. Мы всегда просили наших подзащитных принимать посильным образом участие в своей защите, например, самостоятельно собирать медицинские документы, не полагаясь только на адвоката. Готовность к такой «домашней работе» была хорошим индикатором готовности человека к сотрудничеству с адвокатом. И наоборот, если клиент отказывался от любых самостоятельных действий для своей защиты, с ним было трудно работать и в дальнейшем.

ПРИМЕР ИЗ ПРАКТИКИ: В 2007 г. к нам обратилась К-ва, случай которой является одним из наиболее успешных среди случаев защиты по медицинским показаниям, когда суд избирает меру пресечения в виде подписки о невыезде. Несмотря на то, что К-ва имела множество заболеваний,

до возбуждения против нее уголовного дела она только время от времени обращалась к врачам, поскольку боялась потерять работу из-за ухудшающегося здоровья. Когда по нашему совету женщина проконсультировалась с врачом, он указал на симптомы различных заболеваний и составил для нее план обследования в различных лечебных учреждениях. В ходе медицинского обследования была продиагностирована целая группа тяжелых заболеваний, в том числе дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника, гепатит С, варикозная болезнь нижних конечностей, аденома молочной железы, хронический кератоконъюнктивит. На основе результатов обследования судебно-медицинский эксперт составил медицинское заключение, в котором указал, что пациентка нуждается в продолжительном медицинском наблюдении и лечении, включая хирургическое вмешательство, и что такое лечение не может быть предоставлено силами медицинской службы пенитенциарной системы. Согласно заключению, в связи с состоянием здоровья, пациентка нуждалась в направлении на медико-социальную экспертную комиссию (МСЭК) для назначения инвалидности. В результате, после того как копия медицинского заключения была направлена в городской департамент здравоохранения, К-ва была в ускоренном порядке допущена для прохождения МСЭК. Более того, полученные медицинские данные позволили К-вой сохранить на время предварительного следствия меру пресечения в виде подписки о невыезде и пройти за это время курс обследования и лечения. В связи с тем, что К-ва была ранее судима, ее все-таки отправили в колонию отбывать наказание, но при этом суд учел ее состояние здоровья и назначил минимальное наказание, связанное с лишением свободы. Если суд еще не избрал для вас меру пресечения или вас отпустили под подписку о невыезде, соберите справки о ваших хронических или тяжелых болезнях. Расширяйте симптоматику ваших заболеваний, которые, как вы считаете, у вас могут быть на основе уже имеющихся заболеваний, путем обращения в медицинские учреждения и прохождения обследования. Ложитесь в стационары для полного и всеобъемлющего обследования состояния здоровья. Предоставьте результаты своему адвокату и специалисту в области судебной медицины. Это может сохранить возможность оставаться на свободе до суда и повлиять на выбор меры наказания.

1.3. При заключении под стражу Если суд избирает в качестве меры пресечения заключение под стражу, существует несколько стратегий документирования состояния здоровья подследственного:

1.3.1. По объяснениям и медицинским документам Исследование состояния здоровья можно проводить по медицинским документам, которые адвокат может получить с помощью родственников или запросить непосредственно из лечебного учреждения при согласии подследственного. Нередко документы, полученные из различных медицинских учреждений, были единственным подтверждением наличия заболеваний у содержащихся под стражей. Большинство наших ВИЧ-положительных клиентов состояли на учете в инфекционной больнице им. Боткина; с их согласия больница предоставляла адвокату истории болезни, которые затем использовались для защиты на разных стадиях уголовного процесса. Медицинские документы также могут быть истребованы из медицинских частей исправительных учреждений и следственных изоляторов. Однако необходимо учитывать, что следственные изоляторы и другие учреждения часто отказываются выдавать такие справки под различными предлогами, включая сохранение конфиденциальности медицинского диагноза. При этом суды требуют от стороны защиты предоставления официальных медицинских справок и врачебных заключений. Если адвокатский запрос о получении справки о состоянии здоровья подследственного игнорируется, необходимо написать жалобу в прокуратуру и начальнику регионального управления ФСИН. Медицинские заключения также можно составлять на основании объяснений, отобранных адвокатом у различных лиц в рамках своих полномочий. СОГЛАСНО ЗАКОНУ: Адвокат вправе: [...] 2) опрашивать с их согласия лиц, предположительно владеющих информацией, относящейся к делу, по которому адвокат оказывает юридическую помощь (ст. 6 ФЗ «Об адвокатской деятельности и адвокатуре в Российской Федерации»). Защитник вправе собирать доказательства путем: 1) получения предметов, документов и иных сведений; 2) опроса лиц с их согласия; 3) истребования справок, характеристик, иных документов от органов государственной власти, органов местного самоуправления, общественных объединений и организаций, которые обязаны предоставлять запрашиваемые документы или их копии (ст. 86 УПК РФ).

В результате, на основе объяснений – со стороны самого подзащитного, его лечащих врачей, родственников, друзей и других лиц – составляется медицинское заключение о состоянии здоровья в рамках гипотетической симптоматики. ПРИМЕРЫ ИЗ ПРАКТИКИ: В 2009 г. была оказана помощь в сборе первичной медицинской документации для 4-х человек, заключенных под стражу. Изначально было известно только со слов этих людей о том, что они в прошлом обращались за медицинской помощью или проходили обследование в различных медицинских учреждениях. Мы задокументировали обращения этих людей в медицинские учреждения, включая Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. Поленова, НИИ нефрологии, СПИД-центр, противотуберкулезные диспансеры, городские поликлиники. Были получены справки и выписки из медицинских карт, отражающие результаты лабораторных и инструментальных исследований, факты обращения, установленные диагнозы. Получение документальных данных, подтверждающих наличие заболеваний, позволило составить консультативное заключение специалиста. В результате, у первого человекa суд учел состояние здоровья, назначив условное наказание. Второй человек получил лекарства, третий – лечение. На основе данных консультативного заключения четвертый человек получил условно-досрочное освобождение после отбытия некоторого срока наказания. В 2010 г. мы провели исследования состояния здоровья 12-ти человек, из которых четверо находились на свободе под подпиской о невыезде и восемь - в исправительных учреждениях и следственных изоляторах. Часть медицинских заключений была составлена по документам и часть – по объяснениям, и все заключения были приняты в ходе предварительного следствия и судебного заседания. В результате, для 4-х человек была выбрана мера наказания в виде условного осуждения, и они остались на свободе. Для 3-х человек мера наказания была изменена на условное осуждение, и они вышли на свободу по постановлению суда. 2 человека получили реальные сроки лишения свободы, поскольку преступления в области наркотиков они совершили, когда они находились на условном осуждении. Один человек, осужденный на 9 лет лишения свободы за сбыт наркотического вещества в количестве 100 грамм, получил полное и объемное лечение: после 3-х месяцев работы адвоката и врачаспециалиста он был доставлен в областную больницу, где в течение трех месяцев получал терапию в связи с наличием гепатита С.

Просите следователя и суд истребовать ваши документы из медицинских учреждений, где вы состоите на учете. Просите адвоката провести и задокументировать ваш опрос и опрос ваших родственников о состоянии вашего здоровья и проводившемся лечении.

1.3.2. Осмотр и консультирование гражданским врачом Другой стратегией сбора информации о здоровье заключенного под стражу является его осмотр в СИЗО врачом-специалистом из гражданского медицинского учреждения. Мы начали приглашать независимого врача-эксперта для обследования наших подзащитных в СИЗО в связи с тем, что администрация следственного изолятора отказывалась выдавать нашим подзащитным направление для прохождения медицинского осмотра в медицинском управлении территориального органа ФСИН. Только сертифицированный судебно-медицинский эксперт допускается для проведения независимого медицинского обследования в СИЗО. Адвокат озвучивает просьбу о допуске судмедэксперта в СИЗО с целью медицинского осмотра и консультирования арестованного во время встречи со следователем на этапе предварительного следствия. К моменту такой встречи адвокат, как правило, уже имеет на руках папку с медицинскими документами о состоянии здоровья подзащитного. Если следователь дает разрешение на допуск гражданского врача для проведения медосмотра в СИЗО, то врач должен подтвердить свою квалификацию документально: предоставить нотариально заверенные копии своего диплома и сертификата судебно-медицинского эксперта; иногда требуется и резюме. Иногда даже при наличии письменного разрешения о допуске судебномедицинского эксперта требовалось получить еще одно разрешение в СИЗО – уже непосредственно перед проведением медицинского обследования. В ходе обследования заключенного медицинский эксперт может выявить признаки заболеваний, которые не были отражены в имеющихся медицинских документах и могли бы послужить основанием для оказания стационарной медицинской помощи. Недостаточно просто спросить заключенного: «что болит?», требуется детальный опрос, на который уйдет, примерно, один час. Результаты обследования должны быть приобщены к уголовному делу. Если закон прямо не указывает на возможность независимого медицинского обследования, это еще не означает, что это запрещено. Ищите такую возможность через адвоката и специалиста в области судебной медицины.

1.3.3. Адвокатский опрос Сотрудники правоохранительной системы (МВД, ФСКН, прокуратуры) могут не допустить врача-специалиста в следственный изолятор для проведения обследования здоровья. Нередко следователи обосновывают свои отказы наличием квалифицированной медицинской помощи в СИЗО. Отказы допустить судмедэксперта в СИЗО для проведения независимого медицинского обследования побудили нас апробировать новую схему получения медицинских документов: адвокат сам опрашивал своего подзащитного о состоянии его здоровья на основе опросного листа, разработанного специалистом в области судебной медицины. Такой опросный лист позволяет оценить состояние здоровья подзащитного, объем оказываемой ему медицинской помощи и обосновать необходимость дальнейшего обследования и лечения. Оптимальным является составление опросного листа для каждого конкретного пациента с учетом предварительной информации об имеющихся у него заболеваниях. Основой при этом являются типовые опросные листы, разработанные для наиболее актуальных заболеваний и их комбинаций (образцы типовых опросных листов по ВИЧ-инфекции и гепатиту приводятся в Приложениях 1 и 2). Адвокат опрашивал заключенных по этому опроснику, затем заполненная форма поступала в распоряжение судебно-медицинского эксперта для составления независимого консультативного заключения. Если вы пользуетесь услугами адвоката, убедитесь, что он знает о различных стратегиях облегчения участи подследственного в связи с состоянием здоровья, а также имеет опыт взаимодействия со специалистами в области судебной медицины.

КОНСУЛЬТАТИВНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ 2. СПЕЦИАЛИСТА Главная цель документирования состояния здоровья наших подзащитных состояла в сборе данных для подготовки независимого консультативного заключения специалиста – врача, сертифицированного в области проведения судебно-медицинской экспертизы. Такое заключение составляется по следующей схеме: адвокат передает запрос о состоянии здоровья подзащитного специалисту (судебно-медицинскому эксперту), а специалист отвечает на такой запрос в форме консультативного заключения. Данное заключение можно назвать независимым, поскольку специалист дает свое личное заключение, а печать учреждения, где работает специалист, фактически удостоверяет на документе подпись и квалификационные данные специалиста. Консультативное заключение составляется на основе всех имеющихся в наличии документов: медицинских карт и выписок из различных медицинских учреждений, объяснений, результатов адвокатского опроса, а также осмотров врачейконсультантов, проведенных до заключения под стражу – т.е. на свободе. В консультативном заключении приводятся сведения о течении заболевания, делаются выводы о состоянии здоровья подозреваемого или обвиняемого, обосновываются потребности в том или ином виде медицинской помощи или в определенных условиях содержания, даются рекомендации по объемам диагностического исследования и лечения, а также составляется медицинский прогноз о развития заболеваний подследственного (примеры консультативных заключений специалиста даны в Приложении 3). Чрезвычайно важной частью консультативного заключения специалиста является медицинский прогноз. Он подготавливает адвоката к ответу на возможный вопрос судьи о практическом значении медицинского диагноза для подследственного. Иными словами, недостаточно иметь на руках медицинскую справку с диагнозом «вирусный гепатит»; посмотрев на такую справку, судья скорее всего спросит: «Ну и что, если у Х. гепатит?». В ответ адвокат отвечает: «Согласно доктору А., содержание Х. в таких-то условиях с таким заболеванием скорее всего приведет к ...» или «Этот человек смертельно болен и нуждается в хосписе». Такое экспертное заключение проясняет, каковы жизненно-важные потребности человека и насколько (или могут ли вообще) эти потребности быть удовлетворены в условиях изоляции. Для медицинского прогноза используются вероятностные формулировки состояния здоровья, такие как «У клиента, скорее всего, есть...» или «Симптомы клиента свидетельствуют о том, что у него...». Консультативное заключение специалиста также может включать подозрения эксперта о возможных заболеваниях, по которым не было проведено медицинского обследования. Должны быть сформулированы предполагаемые результаты наи-

лучшего и наихудшего сценария развития заболевания, а также описаны условия, которые приведут к наихудшему сценарию для здоровья подзащитного. Иногда независимое медицинское обследование путают с судебно-медицинской экспертизой, но между ними есть существенная разница. Во-первых, судебно-медицинская экспертиза состояния здоровья подозреваемых или обвиняемых проводится по постановлению следователя или суда, в основном, чтобы выяснить, может ли человек участвовать в следственных действиях. В то же время, независимое обследование состояния здоровья подзащитных мы проводили всегда с целью возможного смягчения участи наших подзащитных. Во-вторых, судебно-медицинские эксперты - это государственные служащие, которые работают в государственном учреждении и зависимы от своего руководства. Медицинский специалист не является государственным служащим. В-третьих, при производстве судебно-медицинской экспертизы некоторые вопросы остаются за рамками экспертизы, поскольку они считаются «теоретическими», при этом законодательство позволяет государственным экспертам не отвечать на подобные вопросы. В то же время, независимый специалист вправе давать пояснения по теоретическим вопросам медицинского характера, включая вопрос о прогнозе заболевания. Заключение специалиста о прогнозе заболевания, нередко пессимистичное, может оказать определенное психологическое воздействие на суд, а также дать адвокату дополнительные аргументы в подтверждение его позиции. Уже на основании результатов консультативного заключения мы принимали решение о заявлении ходатайства о проведении судебно-медицинской экспертизы. Адвокат просил о назначении судебно-медицинской экспертизы и в тех случаях, когда судья сомневался в достоверности выводов консультативного заключения. Однако в связи с тем, что для проведения судмедэкспертизы требуется дополнительное финансирование, суды чаще всего принимали выводы независимого медицинского обследования, изложенные в консультативном заключении специалиста. Обычно судебно-медицинская экспертиза помогает в облегчении участи тяжелобольного человека, если она объективна, но бывают и другие случаи.

ПРИМЕР ИЗ ПРАКТИКИ В 2010 г. мы взялись за защиту одного человека, который до этого долгое время лечился от гепатита, сердечно-сосудистых заболеваний, гипертонии и множества других заболеваний в больнице при ФСИНе. Мы провели независимое обследование его здоровья, и затем адвокат ходатайствовал о проведении судебно-медицинской экспертизы. С опозданием, но все-таки судебно-медицинская экспертиза состоялась. Врачи удостоверили заболевания, но неправильно: не диагностируя, а ссылаясь только на медицинские документы, причем в критической форме и фактически искажая суть

документов. Необъективная судебно-медицинская экспертиза не позволила изменить меру пресечения для нашего подзащитного, так как диагнозы были занижены врачами тюремной больницы и следственного изолятора. Таким образом, наш подзащитный остался под стражей, но поскольку он постоянно лечился, невозможно было качественно проводить ни следственные действия, ни защиту, в результате данное уголовное дело направили в суд недостаточно полно расследованным. Теперь с этими фактами разбирается суд.

Готовое консультативное заключение специалиста предоставляется следствию, администрации следственного изолятора, суду. В результате, данный документ может стать основанием как для назначения судебно-медицинской экспертизы по состоянию здоровья, так и для смягчения санкций и расширения доступа к лечению в условиях СИЗО. Обращайтесь к независимым врачам, чтобы получать консультативные заключения относительно возможных диагнозов. Обращайтесь с ходатайством к суду и следователю, чтобы вам провели судебно-медицинскую экспертизу по состоянию здоровья.

3. СМЯГЧЕНИЕ САНКЦИЙ И РАСШИРЕНИЕ ДОСТУПА К МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИЗО В этом разделе мы рассмотрим подробнее, каким образом на основе консультативного заключения специалиста была облегчена участь наших подзащитных. Можно выделить четыре возможных стратегии использования консультативного заключения: изменение меры пресечения, предоставление медицинской помощи и изменение условий содержания, обеспечение препаратами АРВ терапии, а также изменение наказания. Разумеется, консультативное заключение специалиста было не единственным основанием для смягчения санкций, но, практически, самым главным.

3.1. Изменение меры пресечения К сожалению, довольно частой является ситуация, когда несмотря на ухудшение здоровья заключенных в следственных изоляторах, суды все же удовлетворяют ходатайства следствия о продлении срока пребывания под стражей, руководствуясь стандартной справкой из СИЗО: «Состояние здоровья удовлетворительное, медицинская помощь оказывается, участвовать в процессуальных действиях может». Только недавно было приняты законодательные акты, которые позволяют избежать пребывания под стражей до суда для людей с очень тяжелыми заболеваниями, иногда – заболеваниями в терминальной стадии. СОГЛАСНО ЗАКОНУ: В соответствии с Федеральным законом РФ от 29 декабря 2010 г. № 434 тяжелое заболевание признается основанием для изменения меры пресечения и освобождения из-под стражи подозреваемых и обвиняемых. В Постановлении Правительства РФ от 14 января 2011 г. «О медицинском освидетельствовании подозреваемых или обвиняе-мых» утвержден перечень из более чем 20 видов таких заболеваний. В перечень включены: ВИЧ в пятой стадии, туберкулез с осложнениями, гипертония III степени, болезни щитовидной железы, хроническая лучевая болезнь IV степени, рак IV группы, тяжелые формы сахарного диабета, слепота и другие тяжелые заболевания. Ставит диагноз арестованным гражданская врачебная комиссия, независимая от уголовно-исполнительной системы и от следствия.

Освидетельствование, согласно закону, проходит в течение пяти дней, при необходимости— продлевается до 30 дней. Ходатайствовать об освидетельствовании может подследственный, его защита и медперсонал СИЗО.

Тем не менее, и другие заболевания, и заболевания не в терминальной стадии тоже могут стать основанием для решения суда заменить заключение под стражу мерой пресечения, не связанной с лишением свободы, например, подпиской о невыезде, внесением залога или домашним арестом.

ПРИМЕР ИЗ ПРАКТИКИ В 2009 г. один из наших подзащитных страдал от значительных неврологических заболеваний, связанных с обмороками и потерей ориентации в пространстве. От невролога мы получили медицинские документы, которые доказали факт органического расстройства нервной системы, то есть генетическую предрасположенность к психическим заболевания в силу органического порока. Мы провели независимое обследование здоровья нашего подзащитного, представили материалы консультативного заключения следователю и суду, и суд изменил меру пресечения на залог.

Безусловно, необходимо помнить о том, что при обжаловании постановления суда об избрании или продлении меры пресечения в виде заключения под стражу защита не может сводиться только к медицинской составляющей. Так, при рассмотрении наркотических правонарушений суды РФ зачастую мотивируют свое решение о заключении подследственного под стражу либо тяжестью преступления (например, сбыт наркотиков), либо необходимостью пресечения дальнейшей преступной деятельности у лиц, ранее привлекавшихся по «наркотическим» статьям. При этом, такое медицинское обстоятельство подследственного как его наркотическая зависимость зачастую используется в качестве аргумента, подкрепляющего решение судьи о назначении заключения под стражу: «употребляет наркотики, ранее неоднократно привлекался за преступления, связанные с наркотиками». Некоторые прокурорские работники, узнав, что лицо ранее употребляло наркотические средства, говорят о прямой причинной связи между употреблением наркотиков и болезнями, имеющимися у подсудимого, и ставят это в вину человеку, которому избирают меру пресечения или продлевают срок содержания под стражей. Однако практика рутинного назначения и особенно продления меры пресечения в виде заключения под стражу не соответствует российскому процессуальному

законодательству5 и позиции Европейского Суда по правам человека, неоднократно высказанной в делах против России6. А именно: заключение под стражу не может быть обосновано целью предупреждения будущих преступлений: оно должно быть обосновано конкретными подтвержденными обстоятельствами и может быть использовано как мера пресечения только в отношении того преступления, по которому привлекается подозреваемый. Тяжесть выдвигаемого обвинения не может служить основанием для продления заключения под стражу, тем более неоднократного. Поэтому при решении вопроса о мере пресечения необходимо требовать от суда правильного соблюдения процессуального законодательства и учета всех фактических и личностных обстоятельств по данному конкретному делу, не ограничиваясь состоянием здоровья подследственного. Помните, что задача использования медицинских аргументов заключается не в том, чтобы «разжалобить» судью, а в требовании исполнять процессуальное законодательство о том, что при выборе меры пресечения и меры наказания судья обязан принимать во внимание обстоятельства личности и иные обстоятельства на стороне обвиняемого.

Согласно УПК РФ и Постановлению Пленума Верховного Суда РФ от 29 октября 2009 г. N 22 «О практике применения судами мер пресечения в виде заключения под стражу, залога и домашнего ареста», при решении вопроса о применении в качестве меры пресечения заключения под стражу необходимо учитывать основания, указанные в статье 97 УПК РФ, а именно: данные о том, что подозреваемый, обвиняемый может скрыться от органов дознания, предварительного следствия или суда, продолжать заниматься преступной деятельностью, угрожать свидетелю, иным участникам уголовного судопроизводства, уничтожить доказательства либо иным путем воспрепятствовать производству по уголовному делу. Указанные обстоятельства должны быть реальными, обоснованными, то есть подтверждаться достоверными сведениями. Решая вопрос о заключении под стражу, суду надлежит также учитывать обстоятельства, указанные в статье 99 УПК РФ, например тяжесть преступления, сведения о личности подозреваемого или обвиняемого, его возраст, состояние здоровья, семейное положение, род занятий и другие обстоятельства. Более подробный анализ различных ситуаций, связанных с заключением под стражу по делам о наркотиках, приводится в подразделе «Заключение под стражу» сайта www.hand-help.ru.

6 В своих решениях по делам против России Европейский суд по правам человека неоднократно подчеркивал важность подкрепления решения о заключении под стражу конкретными фактическими обстоятельствами и данными о личности подозреваемого. В частности, ЕСПЧ указывал на недопустимость продления содержания под стражей, основываясь исключительно только на тяжести обвинения или с целью предупреждения возможных преступлений (см., например, «Калашников против России», «Щеглюк против Российской Федерации», «Назаров против Российской Федерации»). Подробнее, с ссылками на практику ЕСПЧ по обжалованию судебных постановлений о заключении под стражу см. подраздел «Заключение под стражу» сайта www. hand-help.ru.

3.2. Предоставление медицинской помощи и изменение условий содержания При ухудшении состояния здоровья заключенного под стражу необходимо добиваться предоставления медицинской помощи и, при необходимости, изменения условий содержания. Мы добивались обеспечения наших подзащитных необходимыми лекарствами, их перевода в стационар медицинской части СИЗО или обычную больницу.

ПРИМЕР ИЗ ПРАКТИКИ: В 2009 г. шесть наших подзащитных не могли получить надлежащее лечение из-за отсутствия лекарств в медчасти следственного изолятора или в больнице ФСИН. Мы организовали независимое обследование здоровья и смогли, таким образом, обосновать необходимость передачи лекарств. В 2010 г. нам удалось изменить условия содержания для трех подзащитных. В двух случаях ВИЧ-инфицированный и больной вирусными гепатитами В и С были переведены из стационара СИЗО в областную больницу. В третьем случае наркозависимый был переведен из камеры в стационар медицинской части следственного изолятора.

Необходимо понимать, что существуют объективные барьеры в предоставлении медицинской помощи в условиях следственного изолятора. Объективные ограничения накладываются лицензией на предоставление конкретных видов медицинской помощи, которой располагает СИЗО. Так, среди документов, с которыми мы работали, особую значимость имели сведения о лицензировании медицинских учреждений системы наказания РФ, предоставленные Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения. Эти сведения позволили оценить возможный объем медицинской помощи, которая может быть оказана силами медицинской службы Главного управления ФСИН для людей, находящихся под стражей и в местах лишения свободы. Если следственный изолятор не располагает лицензией на осуществление медицинской деятельности (что встречается редко), либо в лицензию СИЗО не включены необходимые заключенному виды медицинской помощи, тогда СИЗО должен отправить заключенного в медицинское учреждение исправительной системы или разрешить допуск к заключенному врачей-специалистов из гражданских лечебнопрофилактических учреждений, в том числе за счет средств с лицевого счета заключенного.

Также объективными причинами, по которым бывает невозможно предоставить должную медицинскую помощь в условиях СИЗО, является отсутствие необходимого оборудования или врачей-специалистов. Например, туберкулез в исправительных учреждениях, включая СИЗО, лечат, но если у человека имеется комплексное заболевание (туберкулез, сочетанный с ВИЧ-инфекцией или гепатитами), то в назначении лечения могут возникнуть сложности: не хватает врачей-инфекционистов и оборудования для комплексного обследования, особенно в следственных изоляторах. Другой объективной причиной, по которой лечение не предоставляется, является отсутствие финансирования на определенные лекарственные препараты. Например, в следственных изоляторах фактически нет медикаментов для лечения гепатитов, и все лечение ложится на плечи родственников обвиняемого. Защита постоянно пишет жалобы на непредоставление лечения от гепатитов, но лекарств нет и не может быть в силу их дороговизны. Поэтому наших клиентов постоянно таскали по медицинским учреждениям, не предоставляя лечение от гепатитов, но и не признавая, что данная проблема существует. С другими тяжелыми заболеваниями часто возникает аналогичная ситуация: если есть деньги у заключенного, его лечат, если денег нет, то не лечат. Но случается и так, что в изменении условий содержания или предоставлении медицинской помощи заключенным отказывается по труднообъяснимым причинам. Например, когда у наших подзащитных имелись ВИЧ-инфекция, туберкулез, гепатит С и некоторые другие тяжелые заболевания, мы добивались не только предоставления лекарственных препаратов, но и давали устные рекомендации по приему лекарств, режиму и диете, разъясняли особенности имеющихся заболеваний. Однако иногда администрация СИЗО отвечала необъяснимым отказом на просьбу адвоката предоставить заключенному бесплатные лекарства, рекомендации по медицинской диете, оказать квалифицированный медицинский уход, даже если подследственный располагал необходимыми средствами. Практика показывает, что в случае непредоставления медицинской помощи заключенному под стражу эффективным будет как обращение в суд, так и обращение в медицинское управление территориального органа ФСИН или в медицинское управление ФСИН России с обжалованием действий администрации СИЗО.

СОГЛАСНО ЗАКОНУ: Если заключенный под стражу болен и нуждается в медицинской помощи, которая при этом в следственном изоляторе ему не оказывается по объективным причинам (нет лицензии, врачейспециалистов, оборудования), заключенный имеет право на допуск к нему врачей из иного (гражданского) медучреждения, в соответствии со ст. 26 Федерального закона «О содержании под стражей

подозреваемых и обвиняемых в совершении преступлений» и п. 58 совместного приказа Минздравсоцразвития и Минюста №№ 640/190 от 17.10.2005 г. «О порядке организации медицинской помощи лицам, отбывающим наказание в местах лишения свободы и заключенным под стражу». Если при этом защита сталкивается с отказами уполномоченных лиц (следователя, суда или администрации СИЗО) в допуске врачей из иного (гражданского) медучреждения, то заключенный (в т.ч. через своего защитника) имеет право обжаловать действия должностных лиц в суде в соответствии со статьей 255 Гражданско-процессуального кодекса РФ. В случае с терминальными больными иногда помогало, когда мы прямо заявляли администрации СИЗО о возможной скорой смерти нашего подзащитного в стенах вверенного им заведения и просили: «Отправьте этого человека умереть дома». Но гораздо чаще, не желая увеличивать статистику летальных исходов, следственные изоляторы отправляют смертельно больных заключенных умирать в обычные (гражданские) больницы. В местах изоляции предъявляйте жалобы на все, что касается вашего состояния здоровья. Убедитесь в том, что СИЗО располагает лицензией на предоставление необходимых видов медицинской помощи. Обращайтесь в медицинскую часть места содержания под стражей для своевременного и частого документирования своего состояния здоровья, а также через следователя и суд. Не ждите, что в изоляции вам окажут действенную медицинскую помощь: будут своевременно и регулярно проводить осмотры, предоставлять лекарства, проводить медицинские процедуры. Добивайтесь необходимой медицинской помощи, в том числе и через адвоката.

3.3. Обеспечение АРВ препаратами В данном разделе мы специально выделяем в качестве отдельной темы нарушения в предоставлении АРВ терапии в СИЗО в силу того, что перерывы в приеме АРВ препаратов значительно подрывают состояние здоровья ВИЧ-позитивных людей. Как уже отмечалось ранее, перерывы в приеме АРВ терапии могут возникнуть еще на этапе задержания. В условиях СИЗО перерывы в АРВ терапии обычно возникают при переводе из одного следственного изолятора в другой, а также при переводе из СИЗО в исправительное учреждение. Но кроме перерывов наблюдаются

и другие нарушения в предоставлении АРВ терапии: иногда в СИЗО дают просроченные АРВ препараты, иногда препараты предоставляют неполностью, например, в наличии имеются не все необходимые лекарства, иногда одни препараты заменяют на другие, менее эффективные. В крайних случаях терапия не предоставляется вообще.

ИЗ ПРАКТИКИ ЕВРОПЕЙСКОГО СУДА ПО ПРАВАМ ЧЕЛОВЕКА: В октябре 2010 г. Европейский Суд по правам человека принял решение о присуждении компенсации российскому заключенному, страдающему ВИЧ-инфекцией, за отказ в предоставлении необходимого лечения. Заявитель был арестован по подозрению в мошенничестве в мае 2004 года. Через два дня после ареста у мужчины была обнаружена ВИЧ-инфекция. Однако медицинские работники городского СИЗО №1 Санкт-Петербурга (так называемых «Крестов») посоветовали ему принимать аспирин, папаверин (спазмолитик) и обезболивающие. На слова заключенного о недостаточности такого лечения, руководство исправительного учреждения ответило угрозой помещения в одиночную камеру. Отсутствие антиретровирусных препаратов руководство «Крестов» объясняло недостаточностью финансирования. Больному продолжали предлагать обезболивающие средства, а также выдавали увеличенные порции маргарина и сахара. Заключенному дважды отказывали в госпитализации, объясняя это нехваткой мест в больнице исправительного учреждения. Кроме того, анализ крови больного проводился лишь однократно сразу после помещения в СИЗО, тогда как стандарты Минздрава обязывают проводить такие исследования не реже раза в год. В ноябре 2005 года ВИЧ-инфицированный мужчина обратился с жалобой в Европейский Суд по правам человека. Рассмотрев материалы дела, коллегия судей единогласно признала бесчеловечным и унижающим достоинство обращение властей с ВИЧ-инфицированным заключенным. Суд обязал Россию выплатить заявителю компенсацию морального вреда в размере 27 тысяч евро и дополнительные 10 тысяч евро в качестве компенсации судебных издержек.

Нарушения в предоставлении АРВ терапии в СИЗО происходят несмотря на то, что по закону содержащимся под стражей медицинские препараты должны выдаваться строго по назначению врача.

СОГЛАСНО ЗАКОНУ: Содержащимся под стражей медикаменты, в том числе полученные в передачах на имя подозреваемых и обвиняемых, выдаются по назначению лечащего врача в установленных дозах и количествах индивидуально в соответствии с медицинскими показаниями и записями в медицинской карте больного (Приказ Минюста России от 14 октября 2005 г. № 189 «Об утверждении правил внутреннего распорядка следственных изоляторов уголовно-исполнительной системы»).

Нарушение преемственности в предоставлении АРВ терапии при попадании в учреждение уголовно-исполнительной системы имеет несколько причин. Вопервых, это связано с существующим административным разделением гражданских лечебно-профилактических учреждений и медицинских служб системы исполнения наказаний, оказывающих помощь ВИЧ-инфицированным людям. Во-вторых, такая практика связана с особенностями финансирования медицинской помощи в учреждениях ФСИН. Финансирование медицинских частей уголовно-исполнительной системы на лечение осужденных, содержащихся в колониях, в разы больше, чем на заключенных СИЗО. Последние даже не могут получить лечение в полном объеме: иначе затянутся сроки предварительного следствия, что не допускается законом. Одним из результатов такого положения является недофинансирование закупок АРВ препаратов для следственных изоляторов. В-третьих, перерывы в терапии для ВИЧ-положительных, содержащихся в СИЗО, также зачастую подпитываются низким уровнем знаний персонала СИЗО о ВИЧинфекции. В СИЗО трудно доказать, что перерывы в АРВ терапии опасны. Должностные лица нередко утверждали: «Отсутствие перерывов в терапии – это всего лишь рекомендация». В нашей практике в налаживании бесперебойного предоставления АРВ препаратов помогали консультативное заключение специалиста и официальные адвокатские запросы. Если следственный изолятор не располагал необходимыми АРВ препаратами, их передавали родственники подзащитного, которые получали препараты в СПИД-Центре. Требуйте предоставления АРВ препаратов в точном соответствии с назначением вашего лечащего врача. В случае перерыва в приеме препаратов или замены одних препаратов на другие без медицинской необходимости немедленно ставьте в известность вашего адвоката и жалуйтесь в суд либо руководству ФСИН.

3.4. Изменение наказания Данные о состоянии здоровья могут быть признаны судом как основанием для освобождения от наказания, так и смягчающими вину обстоятельствами. Более мягкое наказание включает виды наказания, не связанные с лишением свободы (по ч. 1 ст. 228 УК РФ это штраф, обязательные и исправительные работы и ограничение свободы), минимальные размеры наказания, предусмотренные санкцией статьи, или условный срок (то есть освобождение от отбытия наказания). Многие наши подзащитные получили условные сроки наказания за хранение наркотических средств. Если наши подзащитные получали наказание в виде лишения свободы, они были подготовлены к получению в будущем условно-досрочного освобождения. Мы разъясняли нашим клиентам, что для получения УДО им потребуется консультативное заключение специалиста и что заключение может быть дополнено новыми медицинскими данными, которые будут истребованы из места отбывания наказания. Суд при УДО учитывает состояние здоровья осужденного, возможности продолжения лечения в колонии, возможности получения медицинских препаратов, а также наличие того или иного специалиста в колонии для оказания помощи больному.

ПРИМЕРЫ ИЗ ПРАКТИКИ: В 2010 г. несовершеннолетнему, обвиненному в хранении наркотиков, судом наказание было заменено мерами психологопедагогического воздействия. Одним из оснований для отказа в уголовном преследовании послужила представленная суду информация о состоянии здоровья подростка и прогноз течения его заболевания. У подростка медицинскими документами была подтверждена бронхиальная астма средней тяжести и аллергический ринит. Ссылками на действующий «Стандарт медицинской помощи больным бронхиальной астмой» и другие нормативные документы была обоснована необходимость лечения в медицинском учреждении, имеющем лицензию на оказание аллергологической и иммунологической, а также пульмонологической медицинской помощи. Также было указано, что отказ от систематического адекватного лечения приведет к утяжелению течения заболевания и возможности развития угрожающих жизни состояний. Успешным примером изменения наказания на основе медицинского заключения можно считать и случай одной женщины, которую неоднократно задерживали за хранение наркотических средств в крупном размере. В 2004 г. она была судима за хранение наркотических средств, в 2010 г. ее задерживали дважды за хранение наркотических средств и после последнего задержания заключили под

стражу. На момент задержания у женщины были следующие заболевания: наркомания, гепатиты В и С, ВИЧ. В течение 3-х месяцев суд рассматривал два уголовных дела, заведенные на эту женщину. По результатам рассмотрения сначала по первому, а потом по второму делу она была освобождена из-под стражи, получила условное осуждение и направлена на лечение в больницу. Одним из неблагоприятных эпизодов, когда защите не удалось изменить наказание в связи с состоянием здоровья, стал случай, когда к нам обратилась клиентка, дочь которой была ранее судима за сбыт наркотиков. В 2010 г. девушка, уже находясь на свободе, была задержана сотрудниками милиции за хранение наркотических средств и заключена под стражу. Прежний адвокат девушки не обладал навыками по оказанию медико-правовой помощи и не имел опыта взаимодействия со специалистами в области судебной медицины. Он не смог представить суду все необходимые документы для получения условного осуждения в связи с заболеваниями, которых у девушки было достаточно много и часть которых развилась после прекращения употребления наркотических средств. Девушку осудили на 6 лет лишения свободы. Наш адвокат подключился к данному делу только во второй инстанции. Были собраны все необходимые документы, проведено исследование состояния здоровья, и все доказательства плохого состояния здоровья были представлены в суд. Однако суд не согласился с мнением защиты относительно назначения наказания, не связанного с лишением свободы, оставив приговор в силе. Мы продолжили правовое сопровождение девушки в колонии, проводили мониторинг мероприятий по ее лечению. В результате, после отбытия части срока девушка освободилась из колонии по УДО.

На каждое судебное заседание старайтесь представлять новые медицинские документы в случае ухудшения состояния здоровья как из гражданских медицинских учреждений, так и из мест лишения свободы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ В ходе нашего проекта мы неоднократно убеждались в том, что люди, находящиеся под уголовным следствием, не знают или не считают нужным защитить свое право на здоровье. В особенности это касается людей, зависимых от наркотиков, которые, как правило, не только не знают законов, но и элементарно боятся отстаивать свои права, тем более в качестве обвиняемого или подозреваемого. Тем не менее, добиваться квалифицированной медицинской помощи в условиях изоляции необходимо. Практика показывает, что российские суды научились принимать независимые медицинские заключения по состоянию здоровья и учитывать их при назначении меры пресечения или наказания. Кроме того, необходимо работать со следователями, судьями и сотрудниками следственных изоляторов и разъяснять им особенности состояния здоровья наркозависимых людей, многие из которых инфицированы ВИЧ, больны туберкулезом и гепатитом. Мы объясняли, что данные заболевания требуют дифференцированного и нередко индивидуального подхода при выборе санкций, и что люди с такими заболеваниями часто нуждаются в лечении под присмотром врача. Если вы будете последовательно отстаивать свои права, делать это грамотно и в рамках правового поля, ситуация однозначно будет меняться. Мы советуем включать в защиту своих прав на здоровье и лечение как можно больше людей, которые вместе с вами будут бороться и добиваться успехов. В конце концов, критическая масса будет копиться и рано или поздно перерастет в качество предоставления медицинских услуг со стороны органов уголовно-исполнительной системы. Главное - не замалчивать факты нарушения права на здоровье, добиваться лечения и уважения к себе со стороны должностных лиц и сотрудников правоохранительных органов. Российская уголовная система несовершенна, но тем не менее она предоставляет возможности для смягчения участи людей, нуждающихся в лечении. Мы надеемся, что наш опыт по защите права на здоровье для ВИЧ-инфицированных и наркозависимых в местах предварительного заключения поможет тысячам больных людей, которые попали в поле уголовного преследования.

ВОПРОСЫ И ОТВЕТЫ7 Как найти грамотных и дружественных к наркопотребителям адвокатов? Такого понятия как «дружелюбие» по отношению к адвокату, в принципе, нет. Имеет значение только профессиональное отношение адвоката к людям, которые попали в область уголовного судопроизводства.

Что делать, если нанятый адвокат ничего не знает о возможности проведения независимого медицинского исследования и не имеет опыта работы с судмедэкспертами? Не работать с ним.

Может ли адвокат иметь доступ к конфиденциальной медицинской информации без согласия подзащитного? Нет. Согласно Основам законодательства РФ об охране здоровья граждан, без согласия пациента информация о его состоянии здоровья не может быть предоставлена третьим лицам. Есть список исключений, но ситуация с адвокатом в исключения не входит.

Имеет ли право адвокат получить медицинские документы своего подзащитного из гражданской больницы или иного лечебного учреждения? Адвокат имеет такое право при предоставлении адвокатского запроса и ордера на представление интересов подзащитного с указанием конкретных полномочий.

Имеет ли право подследственный или осужденный получить данные о своем состоянии здоровья на основании ранее проведенных обследований в условиях изоляции, и может ли он получить возможность ознакомиться со своей медицинской картой? Да, имеет право получить полные и исчерпывающие данные относительно своего состояния здоровья. Для ознакомления со своими медицинскими документами подследственный или осужденный должны подать заявление начальнику медицинской службы следственного изолятора или колонии, который обязан на основании

В данном разделе частично использованы вопросы и ответы сайта www. hand-help.ru

Конституции РФ и законодательства о здравоохранении удовлетворить данное заявление, назначив время и место ознакомления с медицинскими документами.

Имеют ли право адвокат и подзащитный требовать перевода из камеры следственного изолятора в медицинский корпус изолятора или тюремную больницу? Данное право предоставлено адвокату и его подзащитному при определенных медицинских показаниях подследственного или осужденного. Это право регламентировано Законом РФ «О содержании подозреваемого и обвиняемого под стражей», а также Правилами внутреннего распорядка следственного изолятора.

Как найти врачей-экспертов, которые смогут составить независимое медицинское заключение? Можно обратиться в независимые судебно-экспертные организации. Бюро независимой экспертизы «Версия» - одна из таких организаций, старейшая в России.

Имеет ли право адвокат привести в следственный изолятор специалиста в области судебной медицины для освидетельствования состояния здоровья подзащитного? Да, адвокат имеет такое право. Разрешение должно быть получено от следователя, если подзащитный находится под следствием, от суда - если подзащитный числится за судом, или от заместителя начальника по режиму, если подзащитный осужден и находится в колонии. Адвокат подает такое ходатайство с предоставлением всех необходимых документов, которые подтверждают квалификацию специалиста в области судебной медицины.

Является ли тяжелая болезнь основанием для освобождения от наказания для ВИЧ-инфицированного, обвиняемого по статье 228 ч. 1? Статья 81 Уголовного кодекса РФ предусматривает освобождение от наказания в случае заболевания тяжелой болезнью. Постановление Правительства от 6 февраля 2004 г. № 54 утвердило Перечень заболеваний, препятствующих отбытию наказания. В этот перечень, в частности, включен пункт «39. Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), в стадии вторичного заболевания в виде генерализованной инфекции, злокачественного новообразования или поражения центральной нервной системы». Суд устанавливает характер болезни, ее процесс, насколько она опасна для окружающих, возможно ли ее лечение в местах лишения свободы, знакомится с результатами медицинского освидетельствования, если оно проведено на этапе следствия, либо назначает судебно-медицинскую экспертизу.

Если наличие тяжелой болезни подтверждается, то суд может вынести приговор, назначить наказание и одновременно освободить от отбытия наказания в связи с наличием тяжелой болезни. Возможно освобождение от наказания и после отправления в места лишения свободы.

Является ли смягчающим обстоятельством состояние здоровья человека, обвиняемого по статье 228 ч.2 (хранение наркотического вещества в особо крупном размере), если он состоит на длительном учете у нарколога и в СПИД-Центре? Согласно части 1 статьи 61 Уголовного кодекса РФ, плохое состояние здоровья не относится к смягчающим обстоятельствам, но в части 2 той же статьи указано, что при назначении наказания могут учитываться в качестве смягчающих и обстоятельства, не предусмотренные частью 1 данной статьи. Поэтому необходимо подготовить соответствующие медицинские заключения за подписью врача и печатью учреждения и ходатайствовать перед следователем или судом о приобщении их к материалам дела.

Каким образом можно получить сведения о лицензировании СИЗО на предоставление медицинских услуг, если администрация СИЗО отказывается предоставить копию лицензии? Сведения о лицензировании можно получить, обратившись с адвокатским запросом в УФСИН. В случае отказа можно обратиться с жалобой в прокуратуру, что такое-то учреждение отказывается предоставить документы, подтверждающие наличие лицензии на предоставление определенных медицинских услуг. Прокуратура либо предоставит ответ с указанием номера лицензии, даты ее выдачи, а также срока действия, либо разъяснит, куда можно обратиться, чтобы получить указанную информацию.

Что делать, если администрация СИЗО не реагирует на неоднократные письменные заявления заключенного, обвиняемого в сбыте в особо крупном размере по предварительному сговору (статья 228.1 ч. 3), о резком ухудшении состояния здоровья и на просьбы провести медицинский осмотр? Можно ли рассчитывать на замену меры пресечения, если в скором времени состоится суд? Непредоставление медицинской помощи следует обжаловать территориальному прокурору и в региональное управление Федеральной службы исполнения наказаний (ФСИН). Если в эти инстанции жалобы уже направлялись, следующая жалоба должна быть отправлена в Москву на имя начальника медицинской службы ФСИН заказным письмом с уведомлением или телеграммой с уведомлением о вручении.

Преступление, квалифицированное по статье 228.1 ч. 3, является особо тяжким. Хотя продление содержания под стражей на основании лишь одной тяжести обвинения не соответствует Уголовно-процессуальному кодексу РФ, суды редко изменяют меру пресечения обвиняемым в совершении особо тяжких преступлений. Изменение меры пресечения на подписку о невыезде маловероятно. Чуть больше шансов на замену содержания под стражей залогом, который вносится на депозитный счет суда (статья 106 УПК РФ).

Как меняется алгоритм защиты подследственных в связи с Федеральным законом от 29 декабря 2010 г. № 434 об освобождении из-под стражи тяжело больных подозреваемых и обвиняемых? Добавляются только два документа со стороны защиты: ходатайство следователю и ходатайство начальнику следственного изолятора о проведении освидетельствования. В остальном принципиальных изменений в организации защиты нет.

КРАТКАЯ ПАМЯТКА 1) Если против вас возбуждено уголовное дело и у вас имеются или с большой вероятностью могут быть тяжелые заболевания, такие как ВИЧ-инфекция, туберкулез или гепатит С, как можно быстрее документируйте состояние своего здоровья. 2) Если вы пользуетесь услугами адвоката, убедитесь, что он знает о различных стратегиях облегчения участи подследственного в связи с состоянием здоровья, а также имеет опыт взаимодействия со специалистами в области судебной медицины. 3) Ложитесь в медицинские стационары для полного и всеобъемлющего обследования состояния здоровья. 4) Если закон прямо не указывает на возможность независимого медицинского обследования, это еще не означает, что это запрещено. Ищите такую возможность через адвоката и специалиста в области судебной медицины. 5) Обращайтесь к независимым врачам, чтобы получать консультативные заключения относительно возможных диагнозов. 6) Наладьте взаимодействие родственников и адвоката для сбора медицинских документов. 7) Не ждите, что в изоляции вам окажут действенную медицинскую помощь: будут своевременно и регулярно проводить осмотры, предоставлять лекарства, проводить медицинские процедуры. Добивайтесь необходимой медицинской помощи, в том числе и через адвоката. 8) Не пытайтесь пережить «ломку» в условиях изоляции самостоятельно. Требуйте предоставления профессиональной наркологической помощи. 9) Требуйте предоставления АРВ препаратов в точном соответствии с назначением вашего лечащего врача. В случае перерыва в приеме препаратов или замены одних препаратов на другие без медицинской необходимости немедленно ставьте в известность вашего адвоката и жалуйтесь в суд либо руководству ФСИН. 10) Обращайтесь в медицинскую часть места содержания под стражей для своевременного и частого документирования своего состояния здоровья, а также через следователя и суд. 11) Обращайтесь с ходатайством к суду и следователю, чтобы вам провели судебно-медицинскую экспертизу по состоянию здоровья.

12) Просите следователя и суд истребовать ваши документы из медицинских учреждений, где вы состоите на учете. 13) Расширяйте симптоматику ваших заболеваний на основе предполагаемых заболеваний, которые, как вы считаете, у вас могут быть, на основе уже имеющихся заболеваний, путем обращения в медицинские учреждения и прохождения обследования. В местах изоляции предъявляйте жалобы на все, что касается вашего состояния здоровья. 14) На каждое судебное заседание старайтесь представлять новые медицинские документы в случае ухудшения состояния здоровья как из гражданских медицинских учреждений, так и из мест лишения свободы. 15) Документируйте все действия (или отсутствие действий) в связи с вашим лечением в полном объеме при подаче жалоб через специальную часть следственного изолятора, а также при работе со следователем и судом. 16) Никогда не верьте обещаниям сотрудников правоохранительных органов относительно возможности лечения или изменения условий содержания на более или менее нормальные, пока данные условия для вас не будут созданы. Продолжайте атаковать официальных лиц жалобами и заявлениями до тех пор, пока не получите то, что вам положено по закону. 17) Помните, что задача использования медицинских аргументов заключается не в том, чтобы «разжалобить» судью, а в требовании исполнять процессуальное законодательство о том, что при выборе меры пресечения и меры наказания судья обязан принимать во внимание обстоятельства личности и иные обстоятельства на стороне обвиняемого.

ПРИЛОЖЕНИЯ Приложение 1. Типовой опросный лист по ВИЧ-инфекции

________________________________________________________________________________ ФИО

_____________________________ Дата рождения

с какого времени, (год, месяц)

если несколько раз, то длительность с (год, месяц) по(год, месяц) или продолжительность (срок последнего лечения)

Лечение* лечебные учреждения Было ли улучшение состояния после лечения? Лечение на момент задержания Жалобы в настоящее время слабость, температура, снижение веса, боли, носовые кровотечения, нарушения стула, и др.

(осмотры, специалисты, даты)

(общая камера, больничная камера, медчасть, больница; с какого времени)

* Если имеются какие-либо медицинские документы, подтверждающие обследования, госпитализации и пр. (даже если они недоступны в настоящий момент), стоит указать, что имеется и где эти документы могут находиться.

В том числе: подчеркнуть (с какого года)

артериальная гипертензия ( ), сахарный диабет ( ), хр.гастрит ( ), пиелонефрит ( ), заболевания кожи (какие____________________________________),

Перенесенные травмы (какие, год)

Прочие данные

Приложение 2. Типовой опросный лист по гепатиту Гепатит

________________________________________________________________________________

ФИО

_____________________________

Дата рождения

Тип (типы) гепатита

Впервые диагностирован (год, месяц)

Где диагностирован (город, лечебное учреждение)

Какие инструментальные исследования проводились (УЗИ, фиброгастродуоденоскопия, КТ и т.п.); дата (год, месяц)* с какого времени, (год, месяц)

если несколько раз (курсов), то периоды с (год, месяц) по(год, месяц) или продолжительность (срок последнего лечения)

амбулаторно,

Лечение* стационарно (лечебные учреждения, даты)

какое (препараты, группы препаратов)

Было ли улучшение состояния после лечения? * Если имеются какие-либо медицинские документы, подтверждающие обследования, госпитализации и пр. (даже если они недоступны в настоящий момент), стоит указать, что имеется и где эти документы могут находиться.

Жалобы в настоящее время слабость, температура, снижение веса, боли в подреберье в покое, после нагрузки, окраска кожи, склер (желтушность), «синяки» на коже после слабых воздействий, сосудистые «звездочки» на коже (где), носовые кровотечения, тошнота, боли после еды, нарушения стула, боли в суставах, изменение объема живота и др.

Наблюдения врача в настоящее время (осмотры, специалисты, даты)

Инструментальные и лабораторные исследования за время пребывания в изоляторе (колонии)

Лечение в настоящее время, если да, то какие препараты, длительность

Условия содержания в настоящее время (общая камера, больничная камера, медчасть, больница; с какого времени)

Стол (диета)

соблюдается, не соблюдается

Сопутствующие заболевания (какие, когда впервые выявлены)

В том числе: подчеркнуть (с какого года)

Перенесенные травмы (какие, год)

Прочие данные**

Дата заполнения

** Можно указать все, что может иметь отношение к заболеваниям (напр. наследственность), потребность в лекарствах, продуктах и др.

Приложение 3. Примеры консультативных заключений специалиста Консультативное заключение 1 Консультативное заключение специалиста врача, судебно-медицинского эксперта от [ДАТА] [ДАТА] поступил адвокатский запрос адвоката [ФИО] на проведение судебномедицинского исследования медицинских документов на имя К-вой М.Г., ХХ.ХХ. ХХХХ года рождения (XX лет). Исследование проведено [ФИО], судебно-медицинским экспертом высшей категории, [НАУЧНАЯ СТЕПЕНЬ], стаж работы по специальности свыше XX лет, [ДОЛЖНОСТЬ], (сертификат специалиста №ХХ от ХХХХ г.). Перед специалистом поставлен вопрос о наличии у К-вой М.Г. тяжелых хронических заболеваний. Специалисту представлены следующие документы: - копия медицинской карты амбулаторного больного ГУЗ ГП №ХХ на имя К-вой М.Г.; - результаты маммографии №ХХХ, выполненной К-вой М.Г. [ДАТА] в клиниках Санкт-Петербургского государственного медицинского университета; - результаты магнитно-резонансной томографии №ХХХХ, выполненной [ДАТА] в консультативном ГУЗ КДЦ №ХХ Санкт-Петербурга.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПРЕДСТАВЛЕННЫХ ДОКУМЕНОВ, ДАННЫХ СПЕЦИАЛЬНОЙ ЛИТЕРАТУРЫ И ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Из медицинской карты амбулаторного больного следует, что К-ва М.Г. обратилась к врачу [ДАТА] с жалобами на слабость, субфебрильную температуру до 37°, увеличение и болезненность лимфоузлов справа. Считает себя больной 2 недели. Известно, что в 2004 г выявлен гепатит С. При явке [ДАТА] диагностирована лимфоаденопатия. В анализах гипохромная анемия, лимфоцитоз 43%, тимоловая проба 4653; HC Uhb(+). При обращении [ДАТА] жалобы на боли в правом подреберье, хронический вирусный гепатит С зарегистрирован в стационаре с [ДАТА] эпид. номер ХХХХХ. Дано направление на биохимический анализ крови. При явке [ДАТА] диагноз тот же. При осмотре окулистом [ДАТА] жалобы на боль в обоих глазах. В нижней части роговицы левого глаза помутнение размерами около 1 мм, не васкуляризированное. Диагноз: хронический кератоконъюнктивит в ст. обострения.

При обращении к ЛОР-врачу [ДАТА] установлены ЛОР-признаки деформации перегородки носа, хронический ринит. При обращении к невропатологу [ДАТА] с жалобами на боли в грудном, поясничном и шейном отделах позвоночника, приблизительно около 1 месяца. С детства кифосколиоз IV ст. Объективно: рефлексы с рук симметричные, живые. Порезов нет. (не читаемо). Диагноз: ДДЗП, кифосколиоз грудного отдела позвоночника с болевым синдромом. Рекомендована консультация врача ФТЛ, рентгенография грудного и поясничного отделов. При рентгенографии №ХХХХ от [ДАТА]: на рентгенограмме поясничного отдела позвоночника снижение высоты диска L4-5, остеофит по переднему краю тела L5, остеохондроз сегмента L4-5, косвенные признаки грыжи диска L4-5. При обращении 16.11.07. жалобы на сильные боли в грудном и поясничном отделах позвоночника с иррадиацией в правую ногу, онемение в области правой стопы. Объективно: рефлексы симметричные, живые, расстройство чувствительности – гипостезия на тыле правой стопы и (не читаемо). Диагноз: ДДЗП, корешковый синдром справа. Нетудоспособна с [ДАТА] по [ДАТА]. Назначены: milgama 2,0, diclofenac 2,0. Явка [ДАТА]. При обращении [ДАТА] жалобы на боли в позвоночнике, не может долго стоять, боли в крестцовой области, в правом бедре, прострелы в правую стопу. Объективно: болезненность в паравертебральных точках в шейно-грудном отделе позвоночника. Симптом Ласега 40°, движения в тазобедренном суставе болезненны. При рентгенографии грудного отдела позвоночника №ХХХХ от [ДАТА] в двух проекциях определяется кифосколиоз, снижение высоты позвонков по переднему контуру в средних Th5 - Th6 – Th7. Подозрение на грыжу Шморля, остеофиты. Диагноз: Остеохондропатия позвоночника. Подозрение на грыжу Шморля. При явке [ДАТА] жалобы на постоянные боли пояснице с иррадиацией в правую ногу, слабость в левой ноге, онемение левой голени. Объективно: рефлексы симметричные, гипостезия на тыле правой стопы слабость разгибателей левой стопы. Диагноз: Остеохондроз пояснично-крестового отдела позвоночника с болевым корешковым синдромом с обеих сторон. Назначена на МРТ. Продлен больничный лист. При явке [ДАТА] и [ДАТА] жалобы и симптоматика сохраняются. Больничный лист продлен. При магнитно-резонансной томографии №ХХХХ, выполненной [ДАТА] в консультативном ГУЗ КДЦ №ХХ Санкт-Петербурга: На серии МР томограмм грудного отдела позвоночника на фоне сколиоза определяется остеохондроз со снижением высоты и деградацией межпозвонковых дисков Th3 – Th12, краевые костные разрастания преимущественно по задне-боковому контуру тел позвонков. Вентральный клиновидный дефект Th6,7,8 , обусловленные болезнью Шоермана-Мау. Грыжи Шморля в горизонтальных замыкательных пластинах тел Th5 - Th12 . В краниальном отделе Th5 слева от срединной линии виден округлый очаг размерами до 1,5 см с четкими ровными контурами – гемангиома? При маммографии №ХХХ, выполненной [ДАТА] в клиниках Санкт-Петербургского государственного медицинского университета установлено: Округлые диффузные неоднородные уплотнения ткани молочных желез, наиболее выраженные справа

в верхне-наружном квадранте. Отмечается перидуктальный фиброз. Заключение. Диффузный фиброаденоматоз молочных желез с тенденцией к локализации справа в верхне-наружном квадранте. Рекомендовано: УЗИ молочных желез, консультация маммолога. Из консультативного заключения КДЦ №ХХ от [ДАТА] следует, что К-вой М.Г. ангиологом установлен диагноз: ВБНК (варикозная болезнь нижних конечностей), ХВН IIб (хроническая венозная недостаточность); трофические расстройства в типичных областях. Рекомендовано оперативное лечение, ограничение нагрузки на нижние конечности. Оценка имеющихся данных. На основании изучения представленных медицинских документов можно сделать вывод о том, что у К-вой М.Г. имеются следующие заболевания: - дегенеративно-дистрофическое заболевание позвоночника; - хронический вирусный гепатит С; - варикозная болезнь нижних конечностей; - фиброаденоматоз молочных желез; - хронический кератоконъюнктивит. Имеющееся у К-вой М.Г. дегенеративно-дистрофическое заболевание позвоночника включает в себя такие грубые анатомические изменения позвоночника, как кифосколиоз, остеохондроз со снижением высоты и деградацией межпозвонковых дисков и, краевыми костными разрастаниями тел десяти грудных позвонков, грыжи Шморля тел восьми грудных и гемангиома 5-го грудного позвонка. Перечисленные атомические изменения вызывают неврологические расстройства, а именно: болевой синдром, чувствительные и двигательные расстройства в нижних конечностях. Наличие грубых анатомических изменений подтверждено инструментальными исследованиями – рентгенографией, магнитно-резонансной томографией. Наличие неврологических расстройств подтверждено длительным клиническим наблюдением. По поводу этого заболевания К-ва М.Г. прошла курс медикаментозного лечения, которое оказалось неэффективным. Дегенеративно-дистрофическое заболевание позвоночника у К-вой М.Г имеет тенденцию к прогрессированию, что неизбежно приведет к нарастанию неврологических расстройств – усилению болей и значительному ограничению объема движений в позвоночнике и нижних конечностях. Имеющиеся на настоящий момент изменения значительно ограничивают трудоспособность и являются основанием для присвоения К-вой Н.Г. инвалидности. В связи с этим можно рекомендовать К-вой М.Г. обратиться в территориальное Бюро медико-социальной экспертизы с заявлением о проведении освидетельствования.

Следует пояснить, что единственным методом, позволяющим затормозить прогрессирование заболевания и нарастание неврологических расстройств, является оперативное лечение. Наличие хронического вирусного гепатита С у К-вой М.Г. подтверждено клиническими и лабораторными данными, а также результатами серологического исследования. Учитывая длительность течения заболевания (свыше 5 лет), можно говорить о том, в имеющейся в настоящее время стадия заболевания К-вой М.Г. требуется наблюдение врача-гепатолога, регулярные обследования и систематическое лечение, включающее в себя медикаментозное лечение, соблюдение диеты и режима. Основными принципами лечения гепатита С являются: щадящий режим; диета «по переносимости»; исключение употребления алкоголя и наркотиков; устранение факторов, провоцирующих обострение; обоснованность назначения лекарственных препаратов; проведение этиотропной (противовирусной) и патогенетической терапии; своевременное выявление осложнений и их лечение. Основой всех схем лечения гепатита С является интерферон-альфа в комбинации с противовирусными препаратами (рибавирин) и гепатопротекторами. Такая схема лечения является стандартом, утвержденным приказом МЗ и СР РФ № 260 от 23.11.2004 г. Согласно схеме, при хронической инфекции внутримышечно вводят альфа-интерферон 5—10 МЕ 3 раза в неделю в течение 6-12 месяцев. При этом под наблюдением врача-гепатолога систематически контролируют лабораторные показатели. Однако даже после столь длительного лечения частота рецидивов может достигать 90%, поэтому вероятность стойкой ремиссии на самом деле не превышает 10-15%. После окончания курса лечения важно продолжать контроль анализов крови еще на протяжении нескольких месяцев, так как у некоторых больных при прекращении инъекций интерферона вновь появляются признаки воспаления печени. В этом случае возникает необходимость в коррекции лечения и проведении нового курса лечения. Длительность курса лечения составляет от 6 до 12 месяцев. Следует отметить, что на настоящий момент стоимость подобного лечения превышает 250 тыс. рублей. Помимо назначения препаратов лечение, в котором нуждается К-ва М.Г., включает щадящий режим, специальную диету, исключение употребления алкоголя, устранение факторов, провоцирующих обострение. При отсутствии полноценного лечения чрезвычайно высок риск развития угрожающих жизни осложнений – цирроза и рака печени. По окончании курса лечения К-ва М.Г. нуждается в наблюдении врачей-специалистов – инфекциониста, гепатолога. Варикозная болезнь нижних конечностей с хронической венозной недостаточностью II б степени и с трофическими расстройствами имеет тенденцию к прогрессированию и требует наблюдения врача-ангиолога, флеболога. Это заболевание само по себе может привести к тяжелым и опасным для жизни осложнениям – глубоким трофическим расстройствам нижних конечностей, приводящим к ограничению движений, и, в ряде случаев, к тромбоэмболиям. Единственным способом

радикального лечения этого заболевания, позволяющим предотвратить развитие осложнений, в настоящее время является операция. Диагностированный у К-вой М.Г. фиброаденоматоз молочных желез является предраковым заболеванием. При этом частота перерождения в злокачественный процесс в первую очередь зависит от правильного подбора лекарственных препаратов, коррекции лечения в зависимости от динамики изменений в молочных железах, гормонального фона и т.п. В связи с изложенным К-ва М.Г. нуждается в лечении под наблюдением врача-маммолога, в регулярных обследованиях, включающих в себя клиническое обследование, маммографию, определение уровня гормонов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ На основании изучения представленных материалов с учетом сведений, содержащихся в нормативных документах, можно сделать следующее заключение: У К-вой М.Г. имеются хронические заболевания: - дегенеративно-дистрофическое заболевание позвоночника с грубыми анатомическими изменениями и неврологической симптоматикой; - хронический вирусный гепатит С; - варикозная болезнь нижних конечностей с хронической венозной недостаточностью и трофическими изменениями; - фиброаденоматоз молочных желез; - хронический кератоконъюнктивит. Дегенеративно-дистрофическое заболевание позвоночника у К-вой М.Г, включающее в себя кифосколиоз, остеохондроз со снижением высоты и деградацией межпозвонковых дисков и, краевыми костными разрастаниями тел десяти грудных позвонков, грыжи Шморля тел восьми грудных и гемангиому 5-го грудного позвонка, имеет тенденцию к прогрессированию, что при отсутствии адекватного лечения неизбежно приведет к нарастанию неврологических расстройств и глубокой инвалидизации. Уже в настоящее время изменения значительно ограничивают трудоспособность и являются основанием для присвоения К-вой М.Г. инвалидности. Единственным методом, позволяющим затормозить прогрессирование заболевания и нарастание неврологических расстройств, является оперативное лечение. Таким образом, в связи с наличием дегенеративно-дистрофического заболевания позвоночника К-ва М.Г. в настоящий момент нуждается:

- в наблюдении и лечении у врача невролога; - консультации хирурга-вертебролога с целью решения вопроса об объеме и сроках оперативного лечения; - соблюдении щадящего режима и диеты; - в направлении на медико-социальную экспертизу. По поводу хронического вирусного гепатита С, согласно принятым стандартам лечения, К-ва М.Г. в настоящее время нуждается в длительном (6-12 месяцев) дорогостоящем медикаментозном лечении под наблюдением врачей-специалистов и при систематическом контроле состояния лабораторными и инструментальными методами. Помимо введения препаратов лечение, в котором нуждается К-ва М.Г., включает щадящий режим, специальную диету, устранение факторов, провоцирующих обострение. Для подбора адекватной схемы лечения К-вой М.Г. показана госпитализация в специализированный стационар. Имеющийся у К-вой М.Г. фиброаденоматоз молочных желез является предраковым заболеванием, в связи с чем К-ва М.Г. нуждается в лечении под наблюдением врача-маммолога, в регулярных обследованиях, включающих в себя клиническое обследование, маммографию, определение уровня гормонов. В связи с варикозной болезнью нижних конечностей с явлениями хронической венозной недостаточности и с трофическими расстройствами К-ва М.Г. нуждается в наблюдении врача-ангиолога, флеболога. Для предотвращения прогрессирования заболевания и развития тяжелых и опасных для жизни осложнений К-вой М.Г. показана операция в условиях специализированного ангиологического стационара с последующим длительным наблюдением врачами-специалистами. Таким образом, в связи с имеющимися у нее тяжелыми хроническими заболеваниями и для предотвращения глубокой инвалидизации К-вой М.Г. необходимо специализированное, в том числе стационарное, лечение по четырем основным направлениям: - неврология и оперативная вертебрология; - гепатология; - ангиология; - маммология.

[ДОЛЖНОСТЬ, НАУЧНАЯ СТЕПЕНЬ]

ФИО

Консультативное заключение 2 Консультативное заключение специалиста -врача, судебно-медицинского эксперта от [ДАТА] [ДАТА] специалисту поступил адвокатский запрос адвоката [ФИО], в котором на основании ст. 6 Закона «Об адвокатской деятельности и адвокатуре в Российской Федерации» содержится просьба о проведении судебно-медицинского исследования медицинских документов на имя К-на А.В., ХХ.ХХ.ХХХХ года рождения (XX лет). Исследование проведено [ФИО], судебно-медицинским экспертом высшей категории, [НАУЧНАЯ СТЕПЕНЬ], стаж работы по специальности свыше XX лет, [ДОЛЖНОСТЬ] (сертификат специалиста №ХХ от ХХХХ). Перед специалистом поставлен вопрос о наличии у К-на А.В. хронических заболеваний и необходимом объеме медицинской помощи. Специалисту представлены копии следующих документов: 1.

Выписка из истории болезни №ХХХХ от [ДАТА] Институт Гриппа РАМН;

2. Выписной эпикриз из истории болезни №ХХХХ от [ДАТА] Х-го терапевтического отделения ГМПБ№Х; 3. Справка и выписка из истории болезни от [ДАТА] Клиника СПб ГУ им. акад. И.П. Павлова; 4.

Справка из Городской инфекционной больницы №ХХ от [ДАТА];

Выписка №ХХХХ из медицинской карты №ХХХХ стационарного больного;

5. Выписка №ХХХХ из медицинской карты №ХХХХХ стационарного больного от [ДАТА] клинической инфекционной больницы им. Боткина; 6. Анализы: иммунный статус, анализ крови, биохимический анализ крови от [ДАТА] из Республиканской клинической инфекционной больницы г.N; 7. Ответ на запрос адвоката от [ДАТА] №XXX СПб ГУЗ из Центра по профилактике и борьбы со СПИД и инфекционным заболеваниями; 8. Справка в СИЗО [ДАТА] из СПб ГУЗ Центр по профилактике и борьбы со СПИД и инфекционными заболеваниями; 9. Ответ на запрос адвоката по мед карте №XXXXX [ДАТА] из Клинической инфекционной больницы им. Боткина; 10. Справка в СИ XX/XX от [ДАТА] СПб ГУЗ Центра по профилактике и борьбы со СПИД и инфекционным заболеваниями.

Консультативное заключение специалиста изложено на 5 листах.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПРЕДСТАВЛЕННЫХ ДОКУМЕНТОВ Из выписного эпикриза из истории болезни №XXXX от [ДАТА] X-ого терапевтическое отделение ГМПБ№X следует, что К-н А.В. находился на стационарном лечении с [ДАТА] по [ДАТА] с диагнозом: Бронхиальная астма смешанного генеза средней степени тяжести, обострение. Осложнения: Дыхательная недостаточность II ст. Из справки от [ДАТА] Клиники госпитальной терапии СПб ГУ им. акад. И.П. Павлова следует, что К-н А. В. находился на стационарном лечении с [ДАТА] по [ДАТА] с диагнозом: Бронхиальная астма инфекционно-зависимая атопическая (бытовая сенсибилизация) средней тяжести, обострение. Хронический бронхит. Хронический вирусный гепатит вне обострения. (HAV+ с XXXX г.). Из выписки №XXXX из медицинской карты №XXXX стационарного больного следует, что К-н А. В. находился на лечении в Клинической инфекционной больнице им. С.П. Боткина в период с [ДАТА] по [ДАТА] с диагнозом: Основной: Гнойный менингит неуточненной этиологии. Осложнения: Отек-набухание головного мозга. Сопутствующие: В 23 4А, оральный кандидоз. Хронический вирусный гепатит В + С с низкой активностью. Вазомоторный ринит. Компрессионный перелом 12-го грудного позвонка от [ДАТА]. Хронический панкреатит. Из ответа на запрос адвоката от [ДАТА] №XXX СПБ ГУЗ из Центра по профилактике и борьбы со СПИД и инфекционным заболеваниями следует, что К-н А. В., XXXX года рождения, проживающий по адресу XXXX на диспансерном учете в Центре СПИД состоит с [ДАТА] с диагнозом: ВИЧ-инфекция, стадия IV В., прогрессирование без АРВТ. Оральный кандидоз. Микоз гладкой кожи. Онихомикоз. Себорейный дерматит. Энцефалопатия II степени. Полинейропатия I степени. Хронический вирусный гепатит С. С [ДАТА] получает курс по профилактике туберкулеза и пневмоцистной пневмонии: Изониазид 0,3 - 1 т.в день; Бисептол 480. Наблюдается фтизиатром Центра с контролем анализов. С [ДАТА] получает антиретровирусную терапию: Комбивир 150/300 -1т. х 2 раза в день; Калетра 50/200 - 2 т.х 2 раза в день. Назначенное лечение является необходимым для поддержания его здоровья и жизни. Лечение прерывать не рекомендуется. Нуждается в постоянном наблюдении инфекциониста и фтизиатра с контролем ВИЧ-статуса и вирусной нагрузки. К-н А.В. нуждается в госпитальном режиме. Согласно иммунного статуса К-на А.В., исследованного [ДАТА] в Республиканской клинической инфекционной больнице г. N; абсолютное число лимфоцитов 1736, CD4 – 6% ( абс. 103). Оценка полученных данных. У К-на А.В. на [ДАТА] имелось заболевание - ВИЧинфекция в стадии 4Б, в фазе субкомпенсации на фоне АРВТ (антиретровирусной терапии) с вторичными (оппортунистическими) заболеваниями, в частности, с оральным кандидозом, микозом гладкой кожи, себорейным дерматитом.

Кроме того, у К-на А.В. имеются тяжелые сопутствующие заболевания: хронический вирусный гепатит С с умеренной активностью, и заболевания нервной системы: энцефалопатия II степени, полинейропатия I степени. По поводу ВИЧ-инфекции К-н А.В. состоит на диспансерном учете с [ДАТА]. У К-на А.В. по состоянию на [ДАТА] отмечалось падение CD4 лимфоцитов до 6%. Такое падение уровня лимфоцитов является, согласно «Стандарту медицинской помощи больным с болезнью, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) (при оказании специализированной помощи)», показанием к активной комплексной антиретровирусной терапии в условиях специализированного стационара. Госпитализация по клиническим показаниям предусматривается и п. 314 приказа МЗ и СР РФ №640 и МЮ РФ №190 от 17 октября 2005 года «О порядке организации медицинской помощи лицам, отбывающим наказание в местах лишения свободы и заключенным под стражу». С [ДАТА] г. К-н А.В. получает следующую антиретровирусную терапию: Комбивир 150 по 1таблетке 2 раза в день и калетра 50 мг по 2 таблетке 2 раза в день, а также терапию, направленную на профилактику туберкулеза пневмоцистной пневмонии: Изониазид 0,3 г по 1 таблетке в день и Бисептол 480. При адекватном лечении в стадии 4Б вследствие проводимой терапии клинические проявления вторичных заболеваний могут на некоторое время исчезать, что способствует увеличению продолжительности жизни таких больных, то есть, можно сказать, что К-н А.В. нуждается в полноценном лечении в условиях специализированного стационара по жизненным показаниям. В противном случае болезнь достаточно быстро переходит в стадию 5, на которой имеющиеся у больных вторичные заболевания приобретают необратимое течение, и даже адекватно проводимые противоретровирусная терапия и терапия вторичных заболеваний не эффективны и больной погибает в течение нескольких месяцев. Перерыв в лечении, как замена препаратов в схеме лечения без медицинских показаний, может привести к росту вирусной нагрузки и нарушениям иммунитета, и как следствие — прогрессированию болезни и ухудшению иммунного статуса. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Согласно представленным медицинским документам К-н А.В. страдает следующими заболеваниями: - ВИЧ-инфекция в стадии 4Б, в фазе субкомпенсации на фоне АРВТ (антиретровирусной терапии) с вторичными (оппортунистическими) заболеваниями, в частности, с оральным кандидозом, микозом гладкой кожи, себорейным дерматитом; - заболевания нервной системы: энцефалопатия II степени, полинейропатия I степени. - хронический вирусный гепатит В+С с умеренной активностью.

Наблюдавшееся у К-на А.В. катастрофическое падение уровня CD4 лимфоцитов до 6% явилось, согласно «Стандарту медицинской помощи больным с болезнью, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) (при оказании специализированной помощи)», показанием к активной комплексной антиретровирусной терапии, которая должна проводиться в условиях специализированного стационара. Госпитализация по клиническим показаниям в подобных случаях предусматривается и п. 314 приказа МЗ и СР РФ №640 и МЮ РФ №190 от 17 октября 2005 года «О порядке организации медицинской помощи лицам, отбывающим наказание в местах лишения свободы и заключенным под стражу». Кроме того, тяжесть состояния К-на А.В., в частности, стадия его заболевания (ВИЧ-инфекция 4Б стадии с оппортунистическими инфекциями) требует систематических плановых обследований в условиях стационара, предусмотренных п.313 приказа МЗ и СР РФ №640 и МЮ РФ №190 от 17.10. 2005 г. Этот же приказ предусматривает проведение стационарного лечения таких больных в специализированных учреждениях или отделениях, а при их отсутствии - в инфекционных стационарах (желательно в их боксовых отделениях), что облегчает сохранение врачебной тайны и оберегает больного с ВИЧ-инфекцией от контактов с инфекционными больными. Кроме того, имеющийся у К-на А.В. гепатит С требует соблюдения режима, диеты, регулярных лабораторных исследований, наблюдения врачей-специалистов и систематического лечения, что является дополнительным показанием для стационарного лечения. Таким образом, в настоящее время К-ну А.В. по состоянию его здоровья по жизненным показаниям, в соответствие с действующими нормативными документами («Стандарт медицинской помощи больным с болезнью, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) (при оказании специализированной помощи; Приказа МЗ и СР РФ №640 и МЮ РФ №190 от 17 октября 2005 года «О порядке организации медицинской помощи лицам, отбывающим наказание в местах лишения свободы и заключенным под стражу») необходимо пребывание в условиях специализированного стационара.

[ДОЛЖНОСТЬ, НАУЧНАЯ СТЕПЕНЬ]

ФИО

Консультативное заключение 3 Консультативное заключение специалиста врача, судебно-медицинского эксперта от [ДАТА] [ДАТА] поступил адвокатский запрос адвоката [ФИО], в котором на основании ст. 6 Закона «Об адвокатской деятельности и адвокатуре в Российской Федерации» содержится просьба о проведении судебно-медицинского исследования медицинских документов на имя Г-ва П.Б., ХХ лет. Исследование проведено судебно-медицинским экспертом высшей категории, [НАУЧНАЯ СТЕПЕНЬ], стаж работы по специальности свыше ХХ лет, [ДОЛЖНОСТЬ] (сертификат специалиста №ХХ от ХХХХ г.). Перед специалистом поставлен вопрос о наличии у Г-ва П.Б. тяжелых заболеваний, препятствующих отбыванию наказания. Специалисту представлены копии следующих документов: - выписка из истории болезни №ХХХХ СПб ГУЗ «Центр по профилактике и борьбе с инфекционными заболеваниями» на имя Г-ва П.Б.; - ответ на запрос из СПб ГУЗ «Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» от [ДАТА] №ХХХХ; - результаты ультразвукового исследования органов брюшной полости и малого таза Г-ва П.Б. от [ДАТА], выполненного в специализированной клинике Научноисследовательского института гриппа РАМН; - результаты клинического и биохимического анализа крови от [ДАТА]; - справка №ХХХХ от [ДАТА] СПб ГУЗ «Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями». Заключение изложено на 5 листах.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПРЕДСТАВЛЕННЫХ ДОКУМЕНОВ, ДАННЫХ СПЕЦИАЛЬНОЙ ЛИТЕРАТУРЫ И ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Согласно выписке из истории болезни №ХХХХ СПб ГУЗ «Центр по профилактике и борьбе с инфекционными заболеваниями», Г-в П.Б., находился на лечение в центре с [ДАТА] по [ДАТА] с диагнозом: Основной - ВИЧ-инфекция 4А, ремиссия на фоне АРВТ (антиретровирусной терапии). Оральный кандидоз. Сопутствующий Хронический вирусный гепатит С. Токсический гепатит (вследствие употребления наркотических веществ). Наркомания. При оценке лабораторных исследований от [ДАТА] обращает внимание: АЛТ 108,2; амилаза крови 128,0. При иммунологическом исследовании №4113 от 9.08.2006: CD3 -91%(1677), CD4 -17%(315), CD8 - 72% (1334),

CD4/CD8 – 0,24. При ультразвуковом исследовании №ХХХХ от [ДАТА] установлена гепатомегалия. В клиническом и биохимическом анализе крови от [ДАТА] обращает внимание ускорение СОЭ до 20 мм/час; повышение уровней АЛТ до 98 Ед/л, АСТ до 88 Ед/л. Из справки №ХХХХ от [ДАТА] СПб ГУЗ «Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» следует, что Г-в П.Б. состоит на учете в Центре по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями с диагнозом: В23 4а. Хрон(ический) вирусный гепатит С НС(+) выраженной степени активности. В анализах от 20.09.07 повышение уровня АЛТ до 415,2 ЕД/л, СD4 – 13% - 214. Рекомедовано: диета – стол 5; уреосан 4 кап/день 6 месяцев; прием ВААRT строго по времени. При осмотре [ДАТА] жалобы на постоянные боли в области печени, периодические боли в поясничной области. Отмечает повышение температуры до 37,6-37,8°С. Диету не соблюдает – общий стол. Пояснил, что на протяжении последних двух недель не осматривался врачом. Обсуждение изученных материалов. У Г-ва П.Б. на [ДАТА] имелось заболевание ВИЧ-инфекция в стадии 4А, в фазе прогрессирования с вторичными (оппортунистическими) заболеваниями, в частности, с оральным кандидозом. ВИЧ-инфекция в стадии вторичных заболеваний является проявлением истощения защитных резервов макроорганизма. Репликация вируса ускоряется, как и скорость падения уровня CD4 лимфоцитов. У Г-ва П.Б. на это указывает динамика иммунограмм в период с [ДАТА] по [ДАТА], когда отмечалось падение CD4 лимфоцитов с 17% до 13%. Такое падение уровня лимфоцитов является, согласно «Стандарту медицинской помощи больным с болезнью, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) (при оказании специализированной помощи)», показанием к активной комплексной антиретровирусной терапии в условиях специализированного стационара. Особо следует отметить, что зафиксированное у Г-ва П.Б. [ДАТА] снижение уровня СD4 лимфоцитов до 214, является критическим и характеризует переход заболевание в стадию 4Б – СПИД. При адекватном лечении в стадии 4Б вследствие проводимой терапии клинические проявления вторичных заболеваний могут на некоторое время исчезать, что способствует увеличению продолжительности жизни таких больных, то есть, можно сказать, что Г-в П.Б. нуждается в полноценном лечении в условиях специализированного стационара по жизненным показаниям – для продления жизни. В противном случае, болезнь достаточно быстро переходит в стадию 5, на которой имеющиеся у больных вторичные заболевания приобретают необратимое течение, и даже адекватно проводимые противоретровирусная терапия и терапия вторичных заболеваний не эффективны и больной погибает в течение нескольких месяцев. В то же время, учитывая темп развития заболевания у Г-ва П.Б. и сопоставляя его с обычным течением такого заболевания, а также отсутствие данных о состоянии иммунитета и функций жизненно важных органов и систем на настоящий момент, нельзя

исключить, что на настоящий момент заболевание могло перейти в стадию 4В, которая характеризуется развитием тяжелых, угрожающих жизни вторичных (оппортунистических) заболеваний, их генерализованным характером, поражением ЦНС. Следует пояснить, что оппортунистические инфекции характеризуются злокачественным течением, склонностью к диссеминации, длительностью, высокой летальностью. Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), в стадии вторичного заболевания в виде генерализованной инфекции включена в «Перечень заболеваний, препятствующих отбыванию наказания», утвержденный Постановлением Правительства РФ от 6 февраля 2004 г. № 54.

Литература: Приказ МЗ и СР РФ № 785 от 11.11.2006 «Стандарт медицинской помощи больным с болезнью, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) (при оказании специализированной помощи)». Письмо Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 5922-РХ от 10.11.2006 «Правила постановки диагноза ВИЧ-инфекции». Постановление Правительства РФ от 6 февраля 2004 г. № 54 «О медицинском освидетельствовании осужденных, представляемых к освобождению от отбывания наказания в связи с болезнью». Приказ МЗ и СР РФ №640 и МЮ РФ №190 от 17 октября 2005 года «О порядке организации медицинской помощи лицам, отбывающим наказание в местах лишения свободы и заключенным под стражу».

ЗАКЛЮЧЕНИЕ На основании изучения представленных материалов с учетом сведений, содержащихся в нормативных документах, можно сделать следующее залючение: У Г-ва П.Б. по состоянию на [ДАТА] имеется тяжелое неизлечимое заболевание - ВИЧ-инфекция в стадии 4А, в фазе прогрессирования с вторичными (оппортунистическими) заболеваниями: оральным кандидозом. Течение имеющейся у Г-ва П.Б. ВИЧ-инфекции усугубляется наличием хронического вирусного гепатита С. По состоянию здоровья для сохранения жизни Г-ву П.Б. необходим постоянный доступ к специализированной, в том числе стационарной, медицинской помощи. Учитывая темп развития заболевания у Г-ва П.Б. и сопоставляя его с обычным течением такого заболевания, нельзя исключить, что на настоящий момент может наблюдаться переход заболевания в стадию 4В, которая характеризуется развитием тяжелых, угрожающих жизни вторичных (оппортунистических) заболеваний, их ге-

нерализованным характером, поражением центральной нервной системы. Следует пояснить, что оппортунистические инфекции характеризуются злокачественным течением, склонностью к диссеминации, длительностью, высокой летальностью. Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), в стадии вторичного заболевания в виде генерализованной инфекции включена в «Перечень заболеваний, препятствующих отбыванию наказания», утвержденный Постановлением Правительства РФ от 6 февраля 2004 г. № 54. В связи с изложенным представляется целесообразным проведение медицинского освидетельствования Г-ва П.Б.. в соответствии с «Правилами медицинского освидетельствования осужденных, представляемых к освобождению от отбывания наказания в связи с болезнью».

[ДОЛЖНОСТЬ, НАУЧНАЯ СТЕПЕНЬ],

ФИО

Консультативное заключение 4 Консультативное заключение специалиста – врача, судебно-медицинского эксперта от [ДАТА] [ДАТА] специалисту поступил адвокатский запрос адвоката [ФИО], в котором на основании ст. 6 Закона « Об адвокатской деятельности и адвокатуре в Российской Федерации» содержится просьба о проведении судебно-медицинского исследования медицинских документов на имя М-ка А. А., XX.XX.XXXX года рождения (ХХ лет). Исследование проведено судебно-медицинским экспертом высшей категории, [НАУЧНАЯ СТЕПЕНЬ], стаж работы по специальности свыше ХХ лет, [ДОЛЖНОСТЬ] (сертификат специалиста №ХХ от ХХХХ). Перед специалистом поставлен вопрос о наличии у М-ка А. А. тяжелых заболеваний и необходимом объеме медицинской помощи. Специалисту представлены копии следующих документов: - справка №ХХХХ из ГУЗ «Детская городская больница №Х»; - справка из Детского поликлинического отделения №ХХ СПб ГУЗ «Городская поликлиника №Х»;

- результаты исследований функции внешнего дыхания на имя М-ка А. А., выполненные в детской поликлинике №ХХ в период с [ДАТА] по [ДАТА]; - результаты исследований функции внешнего дыхания на имя М-ка А. А., выполненные [ДАТА] в городской поликлинике №Х; - электроэнцефалограмма на имя М-ка А., выполненная [ДАТА].

ИССЛЕДОВАНИЕ ПРЕДСТАВЛЕННЫХ ДОКУМЕНТОВ Из справки №ХХХХ из ГУЗ «Детская городская больница №Х» следует, что М-к А. находился на стационарном лечении с [ДАТА] по [ДАТА] с диагнозом: основной: Бронхиальная астма, типичная, атопическая (бытовая, эпидермальная, сенсибилизация), среднетяжёлое течение, вне обострения. Сопутствующие: Аллергический ринит, бытовая, эпидермальная сенсибилизация, персистирующее течение, вне обострения. Хронический гастродуоденит, обострение, НР(-). Нарушение ритма сердца, вегетазависимое. В/правопредсердные ритмы. За время нахождения в больнице проведены: исследования функций внешнего дыхания, клинический и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, рентгенография органов грудной полости, иммунологический анализ крови, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, ФГДС, комплекс аллергологических обследований. При ФГДС установлен хронический гастродуоденит. Из анамнеза известно, что аллергологом наблюдался с 7 лет, когда был диагностирован астматический бронхит, в 8 лет – бронхиальная астма. Выявлялась сенсибилизация к эпидермальным и пищевым аллергенам, повышенный уровень общего IgE. Несколько раз в год для купирования приступов требуется вызов неотложной помощи. В стационаре: со стороны ЖКТ жалобы на периодические боли в животе, изжогу. Выявлена яркая бытовая сенсибилизация, гиперреактивность бронхов. Учитывая данные анамнеза и результаты обследования, показана терапия ИГКС. Рекомендовано: Наблюдение аллерголога, гастроэнтеролога. Мероприятия по гипоаллергенным диете и быту. Приступы чаще 1-2 раз в месяц требуют обращения к аллергологу для коррекции базисной терапии. Не совмещать приём эуфилина и его пролонгированных форм. Базисная терапия: ингаляция фликсотида 125 по 1 дозе 2 раза в течение 3 месяцев, далее, при стабильном состоянии под контролем аллерголога снижать дозу. Общий непрерывный курс не менее года. Показано: повторная госпитализация для контрольного обследования и коррекция базисной терапии через 6-12 месяцев. При нестабильности – раньше. Из справки из Детского поликлинического отделения №ХХ СПб ГУЗ «Городская поликлиника №Х» от [ДАТА] следует, что М-к А., ХХ лет, наблюдается пульмонологом, аллергологом с диагнозом: Бронхиальная астма средней тяжести, паториниторный(?) вариант, получает гормонотерапию, находится на домашнем обучении. Рекомендовано: обследование в аллергологическом отделении; гипоаллергенные быт, диета; беклазол 250 2 раза в день; освобождение от физических и эмоциональных нагрузок.

Оценка полученных данных. Согласно представленным медицинским документам М-к А.А. с 8 лет страдает бронхиальной астмой. В настоящее время заболевание имеет среднюю степень тяжести с бытовой и эпидермальной сенсибилизацией. Кроме этого, у М-ка А.А. имеется аллергический ринит с бытовой и эпидермальной сенсибилизацией. Имеющаяся у М-ка А.А. бронхиальная астма приводит у него к нарушению функции внешнего дыхания, характеризующемуся нарушениями бронхиальной проходимости и снижению жизненной емкости легких. Согласно данным динамического наблюдения за функцией внешнего дыхания в период с [ДАТА] по [ДАТА] эти нарушения имеют тенденцию к прогрессированию. Бронхиальная астма средней тяжести характеризуется значительной частотой приступов (возникают практически ежедневно), при этом часты (чаще 1 раза в неделю) ночные приступы, в период обострения приступы нарушают сон больного, снижают физическую активность. Бронхиальная астма у М-ка А.А. с ХХХХ г. требует гормонального поддерживающего лечения. Наличие бронхиальной астмы, тяжесть ее и устойчивость к медикаментозному лечению требуют систематического (диспансерного) наблюдения врачами аллергологом и пульмонологом, периодических инструментальных и лабораторных обследований. Согласно «Стандарта медицинской помощи больным бронхиальной астмой» (приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 07.12.2004 г. N 301), больные бронхиальной астмой должны систематически осматриваться врачами аллергологом и пульмонологом, проходить исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирография), электрокардиографию, исследование уровня антител к антигенам растительного, животного и химического происхождения (аллергологическое обследование), исследование уровня кислорода крови и ряд других обследований, направленных на оценку состояния. Целью этих обследований является в первую очередь подбор адекватного лечения и его последующая коррекция. Согласно этому «Стандарту» лечение включает в себя применение антиастматических препаратов, антигистаминных и гормональных препаратов. Те или иные конкретные препараты назначаются в зависимости от результатов обследования и реакции больного на лечение. Также в структуру лечения входит специальная гипоаллергенная диета и назначение и соблюдение лечебно-оздоровительного режима.

ВЫВОДЫ На основании изучения представленных медицинских документов, учитывая требования нормативных документов и данные специальной литературы можно сделать следующие выводы:

У М-ка А.А. имеются следующие заболевания: - бронхиальная астма средней тяжести с бытовой и эпидермальной сенсибилизацией. - аллергический ринит с бытовой и эпидермальной сенсибилизацией. Тяжесть бронхиальной астмы у М-ка А.А. характеризуется значительной частотой приступов, в том числе ночных, приступы в период обострения нарушают сон больного, снижают физическую активность и создают неблагоприятный психоэмоциональный фон. По поводу этих заболеваний М-к А.А. находится под наблюдением врачей аллерголога и пульмонолога и получает постоянное поддерживающее лечение, включающее в себя ингаляционные глюкокортикостероидные препараты. Учитывая аллергическую природу бронхиальной астмы, М-к А.А., помимо медикаментозной терапии, нуждается в соблюдении специальной гипоаллергенной диеты и лечебно-оздоровительного режима. Тяжесть заболевания у М-ка А.А. требует одно-двухкратной госпитализации в течение года в специализированный аллергологический стационар (отделение), а при утяжелении течения заболевания частота госпитализаций может возрастать. Периодичность и структура обследований М-ка А.А., объем лечения и его корректировка, регламентируются приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 07.12.2004 г. N 301 о введении «Стандарта медицинской помощи больным бронхиальной астмой». Лечение данного заболевания, согласно действующим нормативным документам, должно осуществляться в лечебном учреждении, имеющем лицензию на оказание аллергологической и иммунологической, а также пульмонологической медицинской помощи, как амбулаторно-поликлинической, так и стационарной (Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 10 мая 2007 г. № 323). Отказ от систематического адекватного лечения, а именно нарушение периодичности приема и вида принимаемых препаратов, несоблюдение соответствующих диеты и режима, приведет к утяжелению течения заболевания и переходу его в следующую - тяжелую персистирующую – степень, при которой возможно развитие угрожающих жизни состояний.

[ДОЛЖНОСТЬ, НАУЧНАЯ СТЕПЕНЬ]

ФИО

Защита права на здоровье наркозависимых и ВИЧ-инфицированных в местах предварительного заключения

Санкт-Петербург 2012

РЕДАКТУРА: Жанна Атаянц

ДИЗАЙН И ВЕРСТКА: «МС-Принт» В оформлении использована фотография, любезно предоставленная Panos Pictures

Публикация доступна по адресу: http://haf-spb.org

ОБ ОРГАНИЗАЦИИ

Фонд медико-социальных программ «Гуманитарное действие» — благотворительная общественная организация Санкт-Петербурга, зарегистрированная в июне 2001 года. Фонд является преемником международной ассоциации «Врачи Мира» (Франция), осуществлявшей медико-социальные программы в Санкт-Петербурге с 1995 года. Миссия Фонда - снижение темпов распространения ВИЧ-инфекции и других социально-значимых заболеваний, обеспечение доступа к комплексной медицинской, социальной, правовой, психологической помощи и содействие в социальной интеграции. Фонд работает с людьми, живущими с ВИЧ/СПИДом, беспризорными и безнадзорными детьми и подростками, потребителями инъекционных наркотиков, а также с женщинами, находящимися в группе риска - в том числе вовлеченными в сферу оказания сексуальных услуг, а также подверженными или имеющими риск оказаться жертвами различных форм насилия, трафика и дискриминации.

ВВЕДЕНИЕ В данной брошюре мы хотим поделиться опытом санкт-петербургского благотворительного фонда «Гуманитарное действие» по медицинскому и правовому сопровождению наркозависимых и ВИЧ-инфицированных людей, попавших в поле уголовного преследования. С момента своего основания «Гуманитарное действие» предоставляет низкопороговые услуги по профилактике ВИЧ и других социально-значимых заболеваний, таких как вирусные гепатиты и туберкулез, для потребителей инъекционных наркотиков. В 2007 г. фонд решил расширить спектр услуг для наркозависимых и организовать для них бесплатное юридическое консультирование. Необходимость такого консультирования была вызвана тем, что за предыдущие несколько лет резко возросло число клиентов нашего фонда – людей, зависимых от наркотиков, – которые стали объектами уголовного преследования. Зачастую наркопотребители попадали в тюрьму вследствие провокации в форме «проверочной закупки» или из-за подброшенных наркотиков, подвергались физическому насилию во время ареста и допросов, их ВИЧ-позитивный статус незаконно раскрывался. Однако очень скоро стало понятно, что одного консультирования недостаточно: требовалась адвокатская поддержка людей, против которых были возбуждены конкретные уголовные дела. Также выяснилось, что одной их самых серьезных, угрожающих жизни проблем для наших подзащитных было отсутствие доступа к надлежащей медицинской помощи в условиях изоляции. Не секрет, что уровень медицинской помощи в российских пенитенциарных учреждениях неподобающе низок. Пребывание в условиях изоляции ухудшает состояние здоровья как у хронически и тяжело больных людей, так и у совершенно здоровых. Как и другие заключенные, наркозависимые, многие из которых инфицированы ВИЧ и имеют ряд побочных тяжелых заболеваний, сталкиваются с проблемой неоказания или недостаточности медицинской помощи в уголовноисполнительной системе, отсутствием необходимых лекарственных препаратов или квалифицированных врачей, а также игнорированием состояния здоровья при вынесении судебных приговоров. За пять лет (с 2007 по 2011 гг.) фонд «Гуманитарное действие» предоставил порядка 320 консультаций и оказал адвокатскую помощь около 40 потребителям наркотиков и людям с ВИЧ, столкнувшимся с российской уголовной системой на разных этапах: под следствием, в ходе судебного разбирательства, в местах лишения свободы. Основной упор делался на юридическую помощь наркозависимым и ВИЧ-инфицированным по уголовным делам, получение ими медицинской помощи в условиях изоляции, подготовку медицинских заключений о состоянии здоровья. Более чем в 70% этих случаев мы добились положительных результатов: смягчения условия содержания и обеспечения лекарствами в следственных изоляторах

ДОКУМЕНТИРОВАНИЕ 1. СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ Если ваш близкий человек, зависимый от наркотиков, стал объектом уголовного преследования и при этом имеет или может иметь тяжелые заболевания, такие как ВИЧ-инфекцию, туберкулез или гепатит С, необходимо как можно скорее собрать документы, характеризующие состояние его здоровья. Данные документы могут помочь в обосновании необходимости изменить меру пресечения до судебного разбирательства, облегчить условия содержания в СИЗО, обосновать необходимость обеспечения лекарствами в условиях изоляции, а впоследствии – и повлиять на меру наказания. В отношении большинства людей, которым мы оказывали помощь, инкриминировалась первая или вторая часть статьи 228 Уголовного кодекса РФ2. Поскольку тяжесть статьи влияет на меру пресечения до судебного разбирательства, подозреваемых или обвиняемых по менее тяжелой статье – ч.1 ст. 228 - обычно отпускали под подписку о невыезде. Обвиняемых по ч. 2 ст. 228 иногда отпускали под подписку о невыезде, но чаще заключали под стражу. Ниже мы рассмотрим стратегии действий и сбора медицинской информации при задержании и разных мерах пресечения на этапах предварительного следствия и судебного производства.

1.2. При освобождении под подписку о невыезде Если обвиняемый или подозреваемый отпущен под подписку о невыезде или суд избрал для него другую меру пресечения, не связанную с лишением свободы, а также в случаях, когда мера пресечения еще не избрана, необходимо как можно скорее пройти углубленное обследование состояния здоровья, собрать медицинские документы и предоставить их защитнику и, по возможности, специалисту в области судебной медицины. Когда наших клиентов отпускали под подписку о невыезде, мы их направляли в ведущую инфекционную больницу города - больницу им. Боткина – для прохождения обследования и сдачи тестов. Но если по каким-то причинам больница отказывалась проводить обследование, мы давали контактную информацию нескольких частнопрактикующих врачей, которые проводили обследование за номинальную плату. В медицинском заключении врачи описывали жалобы пациента и устанавливали предварительный диагноз заболеваний, на которые могут указывать данные жалобы. Мы всегда просили наших подзащитных принимать посильным образом участие в своей защите, например, самостоятельно собирать медицинские документы, не полагаясь только на адвоката. Готовность к такой «домашней работе» была хорошим индикатором готовности человека к сотрудничеству с адвокатом. И наоборот, если клиент отказывался от любых самостоятельных действий для своей защиты, с ним было трудно работать и в дальнейшем.

до возбуждения против нее уголовного дела она только время от времени обращалась к врачам, поскольку боялась потерять работу из-за ухудшающегося здоровья. Когда по нашему совету женщина проконсультировалась с врачом, он указал на симптомы различных заболеваний и составил для нее план обследования в различных лечебных учреждениях. В ходе медицинского обследования была продиагностирована целая группа тяжелых заболеваний, в том числе дегеративно-дистрофические изменения позвоночника, гепатит С, варикозная болезнь нижних конечностей, аденома молочной железы, хронический кератоконъюнктивит. На основе результатов обследования судебно-медицинский эксперт составил медицинское заключение, в котором указал, что пациентка нуждается в продолжительном медицинском наблюдении и лечении, включая хирургическое вмешательство, и что такое лечение не может быть предоставлено силами медицинской службы пенитенциарной системы. Согласно заключению, в связи с состоянием здоровья, пациентка нуждалась в направлении на медико-социальную экспертную комиссию (МСЭК) для назначения инвалидности. В результате, после того как копия медицинского заключения была направлена в городской департамент здравоохранения, К-ва была в ускоренном порядке допущена для прохождения МСЭК. Более того, полученные медицинские данные позволили К-вой сохранить на время предварительного следствия меру пресечения в виде подписки о невыезде и пройти за это время курс обследования и лечения. В связи с тем, что К-ва была ранее судима, ее все-таки отправили в колонию отбывать наказание, но при этом суд учел ее состояние здоровья и назначил минимальное наказание, связанное с лишением свободы. Если суд еще не избрал для вас меру пресечения или вас отпустили под подписку о невыезде, соберите справки о ваших хронических или тяжелых болезнях. Расширяйте симптоматику ваших заболеваний, которые, как вы считаете, у вас могут быть на основе уже имеющихся заболеваний, путем обращения в медицинские учреждения и прохождения обследования. Ложитесь в стационары для полного и всеобъемлющего обследования состояния здоровья. Предоставьте результаты своему адвокату и специалисту в области судебной медицины. Это может сохранить возможность оставаться на свободе до суда и повлиять на выбор меры наказания.

1.3.1. По объяснениям и медицинским документам Исследование состояния здоровья можно проводить по медицинским документам, которые адвокат может получить с помощью родственников или запросить непосредственно из лечебного учреждения при согласии подследственного. Нередко документы, полученные из различных медицинских учреждений, были единственным подтверждением наличия заболеваний у содержащихся под стражей. Большинство наших ВИЧ-положительных клиентов состояли на учете в инфекционной больнице им. Боткина; с их согласия больница предоставляла адвокату истории болезни, которые затем использовались для защиты на разных стадиях уголовного процесса. Медицинские документы также могут быть истребованы из медицинских частей исправительных учреждений и следственных изоляторов. Однако необходимо учитывать, что следственные изоляторы и другие учреждения часто отказываются выдавать такие справки под различными предлогами, включая сохранение конфиденциальности медицинского диагноза. При этом суды требуют от стороны защиты предоставления официальных медицинских справок и врачебных заключений. Если адвокатский запрос о получении справки о состоянии здоровья подследственного игнорируется, необходимо написать жалобу в прокуратуру и начальнику регионального управления ФСИН. Медицинские заключения также можно составлять на основании объяснений, отобранных адвокатом у различных лиц в рамках своих полномочий. СОГЛАСНО ЗАКОНУ: Адвокат вправе: ... 2) опрашивать с их согласия лиц, предположительно владеющих информацией, относящейся к делу, по которому адвокат оказывает юридическую помощь (ст. 6 ФЗ «Об адвокатской деятельности и адвокатуре в Российской Федерации»). Защитник вправе собирать доказательства путем: 1) получения предметов, документов и иных сведений; 2) опроса лиц с их согласия; 3) истребования справок, характеристик, иных документов от органов государственной власти, органов местного самоуправления, общественных объединений и организаций, которые обязаны предоставлять запрашиваемые документы или их копии (ст. 86 УПК РФ).

В результате, на основе объяснений – со стороны самого подзащитного, его лечащих врачей, родственников, друзей и других лиц – составляется медицинское заключение о состоянии здоровья в рамках гипотетической симптоматики. ПРИМЕРЫ ИЗ ПРАКТИКИ: В 2009 г. была оказана помощь в сборе первичной медицинской документации для 4-х человек, заключенных под стражу. Изначально было известно только со слов этих людей о том, что они в прошлом обращались за медицинской помощью или проходили обследование в различных медицинских учреждениях. Мы задокументировали обращения этих людей в медицинские учреждения, включая РНХИ им. проф. Поленова, НИИ нефрологии, СПИД-центр, противотуберкулезные диспансеры, городские поликлиники. Были получены справки и выписки из медицинских карт, отражающие результаты лабораторных и инструментальных исследований, факты обращения, установленные диагнозы. Получение документальных данных, подтверждающих наличие заболеваний, позволило составить консультативное заключение специалиста. В результате, у первого человекa суд учел состояние здоровья, назначив условное наказание. Второй человек получил лекарства, третий – лечение. На основе данных консультативного заключения четвертый человек получил условно-досрочное освобождение после отбытия некоторого срока наказания. В 2010 г. мы провели исследования состояния здоровья 12-ти человек, из которых четверо находились на свободе под подпиской о невыезде и восемь - в исправительных учреждениях и следственных изоляторах. Часть медицинских заключений была составлена по документам и часть – по объяснениям, и все заключения были приняты в ходе предварительного следствия и судебного заседания. В результате, для 4-х человек была выбрана мера наказания в виде условного осуждения, и они остались на свободе. Для 3-х человек мера наказания была изменена на условное осуждение, и они вышли на свободу по постановлению суда. 2 человека получили реальные сроки лишения свободы, поскольку преступления в области наркотиков они совершили, когда они находились на условном осуждении. Один человек, осужденный на 9 лет лишения свободы за сбыт наркотического вещества в количестве 100 грамм, получил полное и объемное лечение: после 3-х месяцев работы адвоката и врача-специалиста он был доставлен в областную больницу, где в течение трех месяцев получал терапию в связи с наличием гепатита С.

1.3.2. Осмотр и консультирование гражданским врачом Другой стратегией сбора информации о здоровье заключенного под стражу является его осмотр в СИЗО врачом-специалистом из гражданского медицинского учреждения. Мы начали приглашать независимого врача-эксперта для обследования наших подзащитных в СИЗО в связи с тем, что администрация следственного изолятора отказывалась выдавать нашим подзащитным направление для прохождения медицинского осмотра в медицинском управлении территориального органа ФСИН. Только сертифицированный судебно-медицинский эксперт допускается для проведения независимого медицинского обследования в СИЗО. Адвокат озвучивает просьбу о допуске судмедэксперта в СИЗО с целью медицинского осмотра и консультирования арестованного во время встречи со следователем на этапе предварительного следствия. К моменту такой встречи адвокат, как правило, уже имеет на руках стопку медицинских документов о состоянии здоровья подзащитного. Если следователь дает разрешение на допуск гражданского врача для проведения медосмотра в СИЗО, то врач должен подтвердить свою квалификацию документально: предоставить нотариально заверенные копии своего диплома и сертификата судебно-медицинского эксперта; иногда требуется и резюме. В нашем случае, адвокат и судебно-медицинский эксперт приезжали в СИЗО, уже имея на руках письменное разрешение о допуске, но должны были получить еще одно разрешение в изоляторе непосредственно перед обследованием нашего клиента. В ходе обследования заключенного медицинский эксперт может выявить признаки заболеваний, которые не были отражены в имеющихся медицинских документах и могли бы послужить основанием для оказания стационарной медицинской помощи. Недостаточно просто спросить заключенного: «что болит?», требуется детальный опрос, на который уйдет, примерно, один час. Результаты обследования должны быть приобщены к уголовному делу. Если закон прямо не указывает на возможность независимого медицинского обследования, это еще не означает, что это запрещено. Ищите такую возможность через адвоката и специалиста в области судебной медицины.

КОНСУЛЬТАТИВНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ 2. СПЕЦИАЛИСТА Главная цель документирования состояния здоровья наших подзащитных состояла в сборе данных для подготовки независимого консультативного заключения специалиста – врача, сертифицированного в области проведения судебно-медицинской экспертизы. Такое заключение составляется по следующей схеме: адвокат передает запрос о состоянии здоровья подзащитного специалисту (судебно-медицинскому эксперту), а специалист отвечает на такой запрос в форме консультативного заключения. Данное заключение можно назвать независимым, поскольку специалист дает свое личное заключение, а печать учреждения, где работает специалист, фактически удостоверяет на документе подпись и квалификационные данные специалиста. Консультативное заключение составляется на основе всех имеющихся в наличии документов: медицинских карт и выписок из различных медицинских учреждений, объяснений, результатов адвокатского опроса, а также осмотров врачейконсультантов, проведенных до заключения под стражу – т.е. на свободе. В консультативном заключении приводятся сведения о течении заболевания, делаются выводы о состоянии здоровья подозреваемого или обвиняемого, обосновываются потребности в том или ином виде медицинской помощи или в определенных условиях содержания, даются рекомендации по объемам диагностического исследования и лечения, а также составляется медицинский прогноз о развития заболеваний подследственного (примеры консультативных заключений специалиста даны в Приложении 3). Чрезвычайно важной частью консультативного заключения специалиста является медицинский прогноз. Он подготавливает адвоката к ответу на возможный вопрос судьи о практическом значении медицинского диагноза для подследственного. Иными словами, недостаточно иметь на руках медицинской справки с диагнозом «вирусный гепатит»; посмотрев на такую справку, судья скорее всего спросит: «Ну и что, если у Х. гепатит?». В ответ адвокат отвечает: «Согласно доктору А., содержание Х. в таких-то условиях с таким заболеванием скорее всего приведет к ...» или «Этот человек смертельно болен и нуждается в хосписе». Такое экспертное заключение проясняет, каковы жизненно-важные потребности человека и насколько (или могут ли вообще) эти потребности быть удовлетворены в условиях изоляции. Для медицинского прогноза используются вероятностные формулировки состояния здоровья, такие как «У клиента, скорее всего, есть...» или «Симптомы клиента свидетельствуют о том, что у него...». Консультативное заключение специалиста также может включать подозрения эксперта о возможных заболеваниях, по которым не было проведено медицинского обследования. Должны быть сформулированы предполагаемые результаты наи-

ПРИМЕР ИЗ ПРАКТИКИ В 2010 г. мы взялись за защиту одного человека, который до этого долгое время лечился от гепатита, сердечно-сосудистых заболеваний, гипертонии и множества других заболеваний в больнице при ФСИНе. Мы провели независимое обследование его здоровья, и затем адвокат ходатайствовал о проведении судебно-медицинской экспертизы. С запозданием, но все-таки судебно-медицинская экспертиза состоялась. Врачи удостоверили заболевания, но неправильно: не диагностируя, а ссылаясь только на медицинские документы, причем в критической форме и фактически искажая суть

документов. Необъективная судебно-медицинская экспертиза не позволила изменить меру пресечения для нашего подзащитного, так как диагнозы были занижены врачами тюремной больницы и следственного изолятора. Таким образом, наш подзащитный остался под стражей, но поскольку он постоянно лечился, невозможно было качественно проводить ни следственные действия, ни защиту, в результате данное уголовное дело направили в суд недостаточно полно расследованном. Теперь с этими фактами разбирается суд.

3. СМЯГЧЕНИЕ САНКЦИЙ И РАСШИРЕНИЕ ДОСТУПА К МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИЗО В данном разделе мы рассмотрим подробнее, каким образом на основе консультативного заключения специалиста была облегчена участь наших подзащитных. Можно выделить четыре возможных стратегии использования консультативного заключения: изменение меры пресечения, предоставление медицинской помощи и изменение условий содержания, обеспечение препаратами АРВ терапии, а также изменение наказания. Разумеется, консультативное заключение специалиста было не единственным основанием для смягчения санкций, но, практически, самым главным.

Также объективными причинами, по которым бывает невозможно предоставить должную медицинскую помощь в условиях СИЗО, является отсутствие необходимого оборудования или врачей-специалистов. Например, туберкулез в исправительных учреждениях, включая СИЗО, лечат, но если у человека имеется комплексное заболевание (туберкулез, сочетанный с ВИЧ-инфекцией или гепатитами), то в назначении лечения могут возникнуть сложности: не хватает врачей-инфекционистов и оборудования для комплексного обследования, особенно в следственных изоляторах. Другой объективной причиной, по которой лечение не предоставляется, является отсутствие финансирования на определенные лекарственные препараты. Например, в следственных изоляторах фактически нет медикаментов для лечения гепатитов, и все лечение ложится на плечи родственников обвиняемого. Защита постоянно пишет жалобы на непредоставление лечения от гепатитов, но лекарств нет и не может быть в силу их дороговизны. Поэтому наших клиентов постоянно таскали по медицинским учреждениям, не предоставляя лечение от гепатитов, но и не признавая, что данная проблема существует. С другими тяжелыми заболеваниями часто возникает аналогичная ситуация: если есть деньги у заключенного, его лечат, если денег нет, то не лечат. Но случается и так, что в изменении условий содержания или предоставлении медицинской помощи заключенным отказывается по труднообъяснимым причинам. Например, когда у наших подзащитных имелись ВИЧ-инфекция, туберкулез, гепатит С и некоторые другие тяжелые заболевания, мы добивались не только предоставления лекарственных препаратов, но и давали устные рекомендации по приему лекарств, режиму и диете, разъясняли особенности имеющихся заболеваний. Однако иногда администрации СИЗО отвечала необъяснимым отказом на просьбу адвоката предоставить заключенному бесплатные лекарства, рекомендации по медицинской диете, оказать квалифицированный медицинский уход, даже если подследственный располагал необходимыми средствами. Практика показывает, что в случае непредоставления медицинской помощи заключенному под стражу эффективным будет как обращение в суд, так и обращение в медицинское управление территориального органа ФСИН или в медицинское управление ФСИН России с обжалованием действий администрации СИЗО.

В данном разделе частично использованы вопросы и ответы сайта www. hand-help.ru

ПРИЛОЖЕНИЯ Приложение 1. Типовой опросный лист по ВИЧ-инфекции

________________________________________________________________________________ ФИО

_____________________________ Дата рождения

с какого времени, (год, месяц)

(осмотры, специалисты, даты)

(общая камера, больничная камера, медчасть, больница; с какого времени)

В том числе: подчеркнуть (с какого года)

Перенесенные травмы (какие, год)

Прочие данные

Приложение 2. Типовой опросный лист по гепатиту Гепатит

________________________________________________________________________________

ФИО

_____________________________

Дата рождения

Тип (типы) гепатита

Впервые диагностирован (год, месяц)

Где диагностирован (город, лечебное учреждение)

амбулаторно,

Лечение* стационарно (лечебные учреждения, даты)

какое (препараты, группы препаратов)

Наблюдения врача в настоящее время (осмотры, специалисты, даты)

Инструментальные и лабораторные исследования за время пребывания в изоляторе (колонии)

Лечение в настоящее время, если да, то какие препараты, длительность

Условия содержания в настоящее время (общая камера, больничная камера, медчасть, больница; с какого времени)

Стол (диета)

соблюдается, не соблюдается

Сопутствующие заболевания (какие, когда впервые выявлены)

В том числе: подчеркнуть (с какого года)

Перенесенные травмы (какие, год)

Прочие данные**

Дата заполнения

[ДОЛЖНОСТЬ, НАУЧНАЯ СТЕПЕНЬ]

ФИО

Выписка из истории болезни №ХХХХ от [ДАТА] Институт Гриппа РАМН;

Справка из Городской инфекционной больницы №ХХ от [ДАТА];

Выписка №ХХХХ из медицинской карты №ХХХХ стационарного больного;

Консультативное заключение специалиста изложено на 5 листах.

[ДОЛЖНОСТЬ, НАУЧНАЯ СТЕПЕНЬ]

ФИО

[ДОЛЖНОСТЬ, НАУЧНАЯ СТЕПЕНЬ],

ФИО

[ДОЛЖНОСТЬ, НАУЧНАЯ СТЕПЕНЬ]

ФИО