Психиатрическая помощь в Украине: двадцать лет после распада Советского Союза Шелли Янковски (перевод с английского статьи на somatosphere.net, Авторское право 2011 ) Летом 2008-го года я начала антропологическое исследование по моей диссертации в Украине, меня интересовал вопрос психического здоровья людей данного региона. У меня имеется большой опыт по изучению проблемамы психического здоровья в США, в связи с работой в аспирантуре университета Южной Флориды, где я проходила практику в составе национальной психиатрической ассоциациии здравоохранения, работая в общественном центре психического здоровья. У меня к этой проблеме личный интерес, так как я выросла с одним из родителей, страдающим психическими заболеваниями . Я выбрала Украину для изучения психического здоровья по ряду причин: например, число антропологов, работающих в этой части мира относительно небольшое; Украина сравнительно недавно получила независимость от Советского Союза (1991 г.), а ее история становления стала хорошим материалом для изучения интересующих меня проблем: психическое здоровье, психиатрия и политика ..., а также потому, что мой муж украинец. Я проводила исследования в Украине с июня 2008 года по февраль 2010 года, работая с местной общественной организацией, целью которой является защита прав людей с психическими заболеваниями. Большая часть моих исследований была проведена в областной психиатрической больнице, так как там находился главный офис данной организации. Мой интерес к вопросу психического здоровья был вызван крайним желанием понять борьбу моей матери с психическими заболеваниями, а также еѐ постоянную борьбу за выживание в обществе. Я поняла, что еѐ отношения с системой охраны психического здоровья в США только ухудшили еѐ ситуацию, так как ей поставили несколько различных диагнозов, каждый из которых имеет собственный набор препаратов, и теперь она ежедневно борется с побочными действиями этих лекарств. Ей приходится испытывать большие трудности, так как приходится заниматься
1
документацией, чтобы получить Медикейд (бесплатная мед. страховка) и заплатить за лекарства, которые она не хочет принимать из-за побочных явлений. Моя мать стала частью новой "системы", в результате изменений, внедренных в 1970-х годах, которые стали известны во всем мире как "деинституционализация." Эта система была впервые введена в США в 1970-х и повторялась, с разной степенью успеха, во многих странах, в основном, в Западной Европе, Северной Америке и Австралии / Новой Зеландии (Fakhoury и др.. др.. 2002). Деинституционализации в этих странах не была бы возможной без достижений, которые были сделаны в области препаратов для лечения психических заболеваний. Применяя лекарства, люди с психическими заболеваниями не рассматривались как угроза обществу в этих странах. Деинституционализация в США состоялась параллельно с развитием законодательства " об услугах направленных на предоставление помощи людям с психическими заболеваниями по месту жительства"(“community mental health movement”), который был принят в 1963 г. (Kenig 1986:96). Идея заключалась в том, что вместо помощи, оказываемой в психиатрической больнице она будет оказываться по месту жительства, включая в себя амбулаторное лечение, обеспечение жильѐм и так далее. Есть, однако, и проблемы с деинституционализацией в США, которые должны быть рассмотрены далее. Эта система таит в себе некоторые расхождения, связанные с неолиберальной схемой, целью которой является прекращение финансирования услуг госбюджетного сектора и стремление к приватизации медицинской помощи. Левин и др.. утверждают, что до деинституционализации в США, государственные больницы занимались образованием пациентов и снабжали их пищей, одеждой, и др., но уже после деинституционализации пациенты с психическими заболеваниями должны были полагаться на отдельные системы оказания услуг, чтобы найти жилье, всѐ необходимое для жизни, а также возможность получить образование. Однако, большая часть этих систем оказания услуг финансируется за счет разных инстанций, большинство из которых не предназначены непосредственно для нужд лиц, страдающих психическими заболеваниями (2004:81). Кроме того, их финансирование осуществляется согласно бюрократических требований (2004:81). Во время исследования для 2
Магистерской диссертации в общественных центрах психического здоровья в городе Тампа, штат Флорида, я пришла к выводу что существует ряд недостатков психиатрических службах, которые тесным образом связаны с недостаточным финансированием, что в свою очередь негативно влияет на стоимость, доступность, качество и количество медицинских услуг (Yankovskyy 2005:69). Кроме того, из-за ограниченного финансирования, большая часть средств из бюджета на здравоохранение по лечению людей с психическими заболеваниями была направлена на "неотложную стабилизацию" вместо профилактической помощи (Yankovskyy 2005:68). Деинституционализация, независимо от того, где она будет реализована, ни в коем случае не «идеальное» решение.
В США, деинституционализация должна была обеспечить более гуманную систему охраны психического здоровья, прекратить широко распространнѐнные нарушения прав человека, которые происходили в больших государственных больницах. Результатом таких социальных и политических изменений, связанных с политикой неолиберализма, а именно дерегулирования, приватизации, прибыльности и потребительства лишь увеличили доходы частных компаний и корпоративного капитализма. В результате реальностью для многих, кто страдает тяжелыми психическими расстройствами стало то, что они были перемещены из больницы в «приюты для бездомных, улицы, КПЗ и тюрьмы" (Nami, 2002).
Итак, какое же это имеет отношение к двадцатой годовщине распада Советского Союза или к системе здравоохранения и медицины? Я думаю это непосредственно относится к страданиям людей с психическими заболеваниями во всѐм мире. Несовершенная система психического здоровья, которая существует в США копируется во всем мире - в том числе и Украиной. Несомненно, украинская система охраны психического здоровья нуждается в реформировании, по крайней мере, так считают врачи и пациенты, опрошенные мной при исследовании. Однако, если нынешняя
3
система здравоохранения в Украине "поломана", имеет ли смысл заменить еѐ на другую, но также, возможно, "поломанную" систему? В настоящее время система охраны психического здоровья в Украине похожа на американскую систему 100 лет назад - то есть лечение в больших государственных психиатрических больницах. Физические лица обслуживаются конкретной больницей по месту жительства (определѐнное домашним адресом). Здравоохранение в Украине бесплатное, однако, в действительности многие пациенты должны платить за услуги из-за недостаточного бюджета больниц. Психические заболевания во всем мире, как правило, связаны с различными уровнями стигмы и дискриминации. Украина унаследовала психиатрическую систему, омраченную особенно тревожным наследством Советского Союза, где психиатрические диагнозы и заключения были использованы как формы политических репрессий (Korolenko and Kensin 2002; Lindy and Lifton 2001 года; Ougrin et al 2006; Van Voren 2002). Существует общая тенденция в Украине - демонтировать и приватизировать исторически централизованные государственные системы, одна из них здравоохранение. Реформы внедряются как изнутри так и извне Украины. Изменения, инициированных извне, финансируются такими организациями, как USAID, Всемирной организацией здравоохранения, а также американскими федеральными средствами, направленными на укрепление гражданского общества. Денежные средства от этих организаций выделяются НПО для осуществления изменений и реформ изнутри. Как и многие другие новые независимые страны мира, Украина участвует в программе структурной перестройки (ПСП) (structural adjustment programs/austerity) для получения финансирования от Международного валютного фонда (МВФ) и Всемирного банка. Эти программы отражают неолиберальную политику, выдвигающую определенный набор требований, которые страны должны выполнять для того, чтобы получать финансирование. По идее, «сокращение расходов на службы социальных нужд, уменьшение защит отраслей, освобождение процентных ставок, приватизация государственных предприятий, а также установление реалистичных курсов валют ... приведет к сокращению государственного вмешательства, в то 4
время как рост конкуренции и инвестиций» (Shefner 2008:24), должен будет привести к экономическому росту. Неолиберализм способствует тому, что называется «развитой капитализм» и его социально-политические исходящие, такие как гражданские свободы и демократические институты (Liu 2003:2). Политика, отражающая неолиберальную схему в Украине часто способствует " развитию и гражданскому обществу" (Phillips 2005:502) и "стратегиям, которые навязывают инициативность, независимость, и индивидуализм в западном стиле " (Phillips 2005:254), а также приватизацию. Другими словами западная капиталистическая идеология медленно пытается закрепится в Украине и вытесняет советскую идеологию. До сих пор основным направлением реформы для украинских политиков был неолиберальный переход от институционального к общественной структуре лечения, переход к страховой медицине, а также принятие смоделированной в США Международной Классификации Болезней [МКБ-10]. Другими словами, Украина пытается перейти от советской больничной универсальной системы помощи, к американской моделям системы охраны психического здоровья. Реформа системы охраны психического здоровья в Украине, как правило, приветствуется врачами и пациентами, однако каждая из этих конкретных реформ является проблематичной. Например, переход от больничной к общественной системе ухода просто означает сокращение числа коек в каждой палате, и перенаправление средств из больниц в общество, но из-за отсутствия общественной инфраструктуры средства просто исчезают. Переход к медицинскому страхованию все еще находится в стадии планирования и тестирования, однако Министерство здравоохранения создало предполагаемую даты введения реформы в 2015-2016 (http://www.kyivpost.com/news/nation/ detail/109180 /). Наконец, принятие МКБ-10 уже используется многими врачами, но со смешанными отзывами. Есть несколько других проблем для принятия этих реформ в Украине. Например, хотя нынешняя система охраны психического здоровья в Украине является проблематичной, многие врачи, скоторыми я говорила считают, что Украина не готова к переходу на общественную систему помощи. Они особенно озабочены теми злоупотреблениями над больными психическими 5
заболеваниями, которые наблюдаются со стороны членов их семьи, соседей, милиции и государства, а также отмечают, что существуют проблемы с приобретением качественных лекарств и отсутствием инфраструктуры, которые сделали бы общественную помощь возможной. Это существует отчасти из-за того, что переход к неолиберальной схеме требует пересмотра культурных ориентаций, а также структурных и политических изменений. В результате этих реформ, возникает конфликт между философскими и культурными основами социализма и неолиберального капитализма, например, кем врачи видят своих пациентов, кто ответвечает за здоровье пациента и моральность денег. HRPP (псевдоним) - неправительственная организация, с которой я работала в Украине, вместе с Украинской психиатрической ассоциацией являются громкими голосами, критикующими нынешнее состояние дел в области психического здоровья. HRPP руководствуется трактатами по правам человека в их борьбе, для того чтобы создать более гуманную систему охраны психического здоровья. Они используют эти трактаты как способ критики прошлого и ориентира на будущее; как способ стать посредником конфликтов идей, связанных с неолиберальными реформами. Издевательство над пациентами, которые HRPP и врачи видят, делается руками членов семьи и общества в целом. Это результат конфликтов и сложности политических и экономических изменений в Украине. Меня беспокоит то, что принятие неолиберальных реформ в Украине будет иметь непреднамеренные (или преднамеренные, в зависимости от вашей точки зрения) последствия, которые произошли в США и других стран, таких как возвращение классовой власти путем обогащения высших слоѐв населения и / или более богатых стран, что приведѐт к ухудшению жизни низших классов (Harvey 2007). Harvey называет этот процесс "созидательного разрушения", где неолиберальные реформы уничтожат не только предидущие организационные структуры и силы, но и "разделение труда, социальных отношений, благосостояния, технологические достижения, образ жизни, привязанности к земле, привычки сердца, образа мышления, и тому подобное "(2007:23). Это сделает жизнь труднее для граждан Украины, особенно для тех, кто страдает психическими заболеваниями. Украина находится в середине полной трансформации системы здоровохранения и 6
системы охраны психического здоровья; это будет весьма интересно наблюдать за изменениями в ближайшие двадцать лет. В моих исследованиях я буду продолжать наблюдения за культурными изменениями, которые были вызваны изменениями в политической экономике через призму психиатрии и психического здоровья.
References
Fakhoury, Walid, Priebe and Stefan 2002 The Process of Deinstitutionalization: an International Overview. In Current Opinion in Psychiatry. 15(2): pp. 187-192. Harvey, David 2007 Neoliberalism as Creative Destruction. In Annals of the American Academy of Political and Social Science. 610: pp. 22-44 Kenig, Sylvia 1986 The Political Economy of Community Health. Medical Anthropology Quarterly 17(5):32-134 Kiev Post 2011 National Health Insurance in Ukraine to be Introduced in 2015-2016, Says Health Minister http://www.kyivpost.com/news/nation/detail/109180/. Accessed online October 5, 2011. Korolenko, Ceasar P. and Dennis V. Kensin. 2002 “Reflections on the Past and Present State of Russian Psychiatry”. In Anthropology and Medicine. 9(1). Pps. 51-64. Levin, Bruce Lubotsky with John Petrilia and Kevin D. Hennessy 2004 Mental Health Services: A Public Health Perspective. New York: Oxford University Press. Lindy, Jacob D. and Jay Lifton 2001 “Invisible Walls”, In Beyond Invisible Walls: The Psychological Legacy of Soviet Trauma, East European Therapists and Their Patients. Jacob D. Lindy and Robert Jay Lifton eds. Pp. 196-233. Lillington, NC: Taylor and Francis. Liu, Morgan Y. 2003 Detours From Utopia On the Silk Road: Ethical Dilemmas of Neoliberal Triumphalism. In Central Eurasian Studies Review. 2(2): pp. 2-10.
7
NAMI (National Alliance on Mental Illness) 2002 Policymaker’s Fact Sheet on the Mental Health System. http://www.nami.org/Content/NavigationMenu/Inform_Yourself/About_Public_ Policy/Policy_Research_Institute/Policymaker'sFactsheet10-02.pdf. Accessed online October 5, 2011. Ougrin, Dennis, Semyon Gluzman and Luiz Dratcu 2006 Psychiatry in Post-communist Ukraine: Dismantling the Past, Paving the Way For the Future. In Psychiatric Bulletin. 30:456-459. Phillips, Sarah 2005a Civil Society and Healing: Theorizing Women’s Social Activism in Post Soviet Ukraine. In Ethnos. 70(4). Pp. 489-514. 2005b Will the Market Set Them Free? Women, NGOs, and Social Enterprise in Ukraine. In Human Organization. 64(3): Pp. 251-264. Shefner, Jon 2008 The Illusion of Civil Society: Democratization and Community Mobilization in Low-Income Mexico. Pennsylvania: The Pennsylvania State University Press. Van Voren, Robert 2001 Comparing Soviet and Chinese Political Psychiatry In The Journal of the American Academy of Psychiatric Law 30(1):1-135. Yankovskyy, Shelly 2005 Mental Health Services in Tampa Florida. M.A. Thesis. Department of Anthropology, University of South Florida.
8