Tímarit hjúkrunarfræðinga - 2.tbl 2014 by Tímarit hjúkrunarfræðinga

THE ICELANDIC JOURNAL OF NURSING / 2. TBL. 2014 90. ÁRGANGUR

ISSN 1022 - 2278

90. ÁRGANGUR

14 Samfélagsgeðþjónusta www.hjukrun.is

19 Kynleg ímynd

22 Fölsuð lyf

2. TBL. 2014 90. ÁRGANGUR

FAGIÐ

FÓLKIÐ

FÉLAGIÐ

11 Krabbameinið hennar

Hvað hefði Florence Nightingale sagt núna? Margrét Gústafsdóttir

Samfélagsgeðþjónusta á heilsugæslustöð utan Reykjavíkur Hrönn Harðardóttir

Hlutverk sérfræðinga í hjúkrun í íslenskri heilbrigðisþjónustu – er það mikilvægt? Anna Stefánsdóttir

Hjúkrun sjúklinga með húðnetjubólgu og heimakomu Berglind Guðrún Chu

RITRÝNDAR GREINAR Hvernig er fræðsluþörfum aðstandenda gerviliðasjúklinga á Íslandi sinnt?

mömmu

Valgerður Hjartardóttir

12 Skrifar fyrir börn

Christer Magnusson

5 Ritstjóraspjall

Christer Magnusson

22 Berjumst á móti fölsuðum lyfjum

Inga María Árnadóttir

Starfsþróunarkerfi Landspítalans? Hildur Björk Sigurðardóttir

Christer Magnusson

32 Styrkjum úthlutað

úr vísindasjóði Félags íslenskra hjúkrunarfræðinga

Stefnum öll að sama markmiði Guðrún Guðlaugsdóttir

David C. Benton og Lindsey Williamson

26 Aðalfundur 2014

Ólafur G. Skúlason

Hjúkrun: kynleg ímynd, kynlaust starf

24 Þankastrik – 39

3 Formannspistill

Aðalbjörg Finnbogadóttir

Árún K. Sigurðardóttir og Brynja Ingadóttir

52 Samþætting heilbrigðis- og

félagsþjónustu: Fræðileg samantekt

Hildur Elísabet Pétursdóttir og Kristín Björnsdóttir

TÍMARIT HJÚKRUNARFRÆÐINGA er gefið út af Félagi íslenskra hjúkrunarfræðinga. Ritstjórnarupplýsingar er að finna á bls. 5.

Hlustunarpípur

MDF® 777 one™

Handgerðar og vandaðar hlustunarpípur sem framleiddar eru undir ströngu gæðaeftirliti MDF® oneTM hlustunarpípurnar eru sérstaklega einangraðar og hafa einstaka hljóðleiðandi eiginleika sem skilar sér í miklum hljóðgæðum MDF® oneTM hlustunarpípurnar eru haganlega hannaðar til þæginda fyrir notendur MDF® oneTM hentar vel heilbrigðisstarfsfólki Allar hlustunarpípur frá MDF hafa lífstíðar framleiðsluábyrgð og ábyrgð á aukahlutum

MDF® býður fjölbreytt úrval af hlustunarpípum og skemmtilegt litaúrval

Verð frá kr.: 11.750

Opið virka daga kl. 9 -18 • og á laugardögum kl. 11 - 15 • Eirberg ehf. Stórhöfða 25 • Sími 569 3100 • eirberg.is

Formannspistill ÖRYGGI SJÚKLINGA Í FYRIRRÚMI í því að eitthvað fari úrskeiðis í starfinu sem leiðir til mistaka. Hjúkrunarfræðingar bera samkvæmt lögum og reglugerðum ábyrgð á sínum störfum. Gerum við mistök eigum við að sjálfsögðu að svara fyrir þau og taka ábyrgð á þeim.

Ólafur Guðbjörn Skúlason.

Nú stöndum við hjúkrunarfræðingar á tímamótum. Einn úr okkar hópi hefur verið ákærður eftir að sjúklingur í hans umsjá lést vegna alvarlegs atviks sem upp kom í meðferð sjúklingins. Við erum öll harmi slegin og hugur okkar er hjá fjölskyldu sjúklingsins. Einnig hugsum við til kollega okkar sem á hlut að máli.

Við vitum að geri hjúkrunarfræðingur mistök í starfi ber viðkomandi skylda til að atvikaskrá þau og tryggja þannig að farið verði yfir eðli mistakanna. Hvað fór úrskeiðis? Af hverju fór þetta úrskeiðis? Hvað getum við lært af þessu? Hvernig getum við gert betur? Hvernig komum við í veg fyrir að þetta gerist aftur? Slík úrvinnsla er til hagsbóta bæði fyrir sjúklinga og starfsfólk. Mistök verða gerð og við verðum að læra af þeim.

Aldrei fyrr hefur íslenskur heilbrigðis starfsmaður verið ákærður fyrir atvik þar sem sjúklingur lést. Þetta er nýr raunveruleiki sem við okkur blasir, raunveruleiki sem við verðum að læra að takast á við.

Nú stöndum við frammi fyrir því að mistök verða þess valdandi að heilbrigðis starfsmaður er ákærður. Hvaða áhrif hefur þetta á vinnu hjúkrunarfræðinga? Ég óttast að þetta leiði til þess að heilbrigðisstarfsmenn verði hræddari við að viðurkenna mistök sín af hræðslu við að verða ákærðir, fá dóm og missa starfsleyfi sitt. Viðurkenni starfsmaðurinn mistök setur hann afkomu sína og fjölskyldu sinnar að veði ásamt möguleikanum á að starfa í sínu fagi í framtíðinni. Ef við tölum ekki um mistök og viðurkennum þau þá munum við ekki læra af þeim.

Við erum öll sammála um að öryggi sjúklinga verður að vera haft að leiðarljósi í allri þeirri meðferð sem við veitum skjólstæðingum okkar. Þegar alvarlegt atvik á sér stað þá er erfitt að rekja það til einhvers eins þáttar. Yfirleitt er það röð atvika sem leiðir til þess að svo fer sem fer. Þannig getur álag vegna manneklu, lélegra tækja og óviðunandi húsakosts haft áhrif sem og þreyta starfsmanns vegna ónógrar hvíldar. Mannlegir þættir, svo sem líðan starfsmanns, geta einnig haft sitt að segja. Við könnumst flest við þessar aðstæður og öll getum við lent

Hjúkrunarfræðingar hafa oftsinnis fjallað um það ástand sem skapast hefur í heilbrigðiskerfinu undanfarin ár. Gegndarlaus niðurskurður á öllum stofnunum landsins hefur komið niður á þjónustunni, álag hefur aukist, tæki og aðstaða hefur farið versnandi og kerfið er að niðurlotum komið. Til að bregðast við þessu ástandi hefur starfsfólk í heilbrigðiskerfinu tekið á sig aukna vinnu, það hleypur hraðar og reynir að halda þjónustunni í þeim gæðaflokki sem við ætlumst til. Lengra er ekki hægt að ganga í niðurskurði, það er öllum ljóst.

Er eðlilegt að heilbrigðisstarfsfólk vinni fulla vinnuviku á þrískiptum vöktum árið um kring? Auk þess tíðkast að heilbrigðis starfsfólk vinni eins mikla aukavinnu og það vill og jafnvel á fleiri en einum vinnustað. Á sama tíma mega stéttir, svo sem flutningabílstjórar og flugmenn, ekki vinna nema í ákveðinn tíma í einu og mjög hart er tekið á því ef þeir vinna meira en reglur segja til um. Hjúkrunarfræðingar vinna með líf annarra í höndunum. Við berum ábyrgð á manneskjum sem treysta okkur fyrir lífi sínu. Mistök í okkar fagi geta verið mjög afdrifarík. Það er kominn tími til að við setjum styttingu á vinnuviku hjúkrunarfræðinga á oddinn og krefjumst þess að hvíldartímar séu virtir. Við þurfum að skilgreina hversu mörgum sjúklingum hver og einn hjúkrunarfræðingur má sinna á hverjum tíma. Tryggja þarf að vinnuaðstæður hjúkrunarfræðinga séu boðlegar og stuðli að því að sjúklingarnir fái sem öruggasta hjúkrun. Ljóst er að hjúkrunarfræðingar standa nú á tímamótum og starf þeirra mun hugsanlega taka breytingum en eitt mun aldrei breytast. Öryggi sjúklinga er og verður það sem skiptir okkur höfuðmáli.

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 2. tbl. 90. árg. 2014

H V Í TA H Ú S I Ð / S Í A - A c t a v i s 4 1 4 0 8 2

Ertu með ofnæmi?

Lóritín®

– Kröftugt ofnæmislyf án lyfseðils Þekkir þú helstu einkenni ofnæmiskvefs? · · · ·

Kláði í augum og nefi Síendurteknir hnerrar Nefrennsli/stíflað nef Rauð, fljótandi augu

Einkennin geta líkst venjulegu kvefi og margir þjást af „kvefi” á hverju sumri áður en þeir átta sig á að um ofnæmiskvef er að ræða. Lóritín er ætlað til meðferðar á einkennum ofnæmiskvefs og langvarandi ofsakláða af óþekktum toga.

Notkun: Lóritín inniheldur virka efnið lóratadín 10 mg og er ætlað til meðferðar á einkennum ofnæmiskvefs og langvarandi ofsakláða af óþekktum toga. Skömmtun: Fullorðnir og börn yfir 12 ára aldri: 1 tafla á dag. Börn 2-12 ára: Með líkamsþyngd meiri en 30 kg: 1 tafla (10 mg) á dag. Börn með líkamsþyngd undir 30 kg: 1/2 tafla (5 mg) á dag. Lyfið er ekki ætlað börnum yngri en 2 ára. Töfluna má taka hvenær sem er, án tillits til matmálstíma. Hefja ætti meðferð hjá sjúklingum með verulega skerta lifrarstarfsemi með minni skammti. Frábendingar: Ofnæmi fyrir virka efninu eða hjálparefnum. Varúðarreglur: Gæta skal varúðar ef Lóritín er gefið sjúklingum með mikið skerta lifrarstarfsemi. Lyfið inniheldur laktósa. Langvarandi notkun getur leitt til aukinnar hættu á tannskemmdum vegna munnþurrks. Notkun Lóritíns á meðgöngu og við brjóstagjöf er ekki ráðlögð. Í einstaka tilfellum finnur fólk fyrir syfju sem getur haft áhrif á hæfni þeirra til aksturs eða notkunar véla. Aukaverkanir: Lóritín þolist almennt vel en algengustu aukaverkanirnar hjá börnum á aldrinum 2-12 ára eru höfuðverkur, taugaveiklun og þreyta. Algengustu aukaverkanirnar hjá 12 ára og eldri eru svefnhöfgi, höfuðverkur, aukin matarlyst og svefnleysi. Lesið vel leiðbeiningar sem fylgja lyfinu. Texti síðast endurskoðaður í mars 2013.

Ritstjóraspjall SKRIFA ÞARF ÞAÐ SEM LESA MÁ

Það hefur alltaf verið verkefni blaðsins að birta greinar um það sem lesendur vilja lesa. Nú leggur ritstjóri og ritnefnd aukinn þunga á að birta stuttar klínískar greinar en margir lesendur hafa lýst eftir þannig efni.

Tímarit hjúkrunarfræðinga Suðurlandsbraut 22 108 Reykjavík Sími 540 6405 Bréfsími 540 6401 Netfang christer@hjukrun.is Vefsíða www.hjukrun.is Útgefandi: Félag íslenskra hjúkrunarfræðinga Sími skrifstofu 540 6400 Ritstjóri og ábyrgðarmaður Christer Magnusson Tekið er á móti efni til birtingar á netfanginu christer@hjukrun.is. Leiðbeiningar um ritun fræðslu- og fræðigreina er að finna á vefsíðu tímaritsins. Ritnefnd Ásta Thoroddsen Bergþóra Eyólfsdóttir Dóróthea Bergs Kolbrún Albertsdóttir Oddný S. Gunnarsdóttir Vigdís Hrönn Viggósdóttir Þórdís Þorsteinsdóttir Fréttaefni Aðalbjörg Finnbogadóttir, Christer Magnusson o.fl. Ljósmyndir Christer Magnusson, Jóhannes Long, Lárus Sigurðarson, Magna Björk Ólafsdóttir o.fl. Próförk og yfirlestur Ragnar Hauksson Auglýsingar Guðrún Andrea Guðmundsdóttir, sími 540 6412 Hönnun Þór Ingólfsson, grafískur hönnuður FÍT Prentvinnsla Litróf Upplag 4000 eintök Pökkun og dreifing Póstdreifing

Christer Magnusson.

Tímarit hjúkrunarfræðinga lýsir því eftir greinum um klínísk efni. Ritnefnd óskar sérstaklega eftir að fá stutta pistla um afmörkuð efni en lengri greinar eru einnig vel þegnar. Margir lesendur hafa kynnt sér sérstaklega ákveðið efni og kunna aðferðir sem eru ekki á allra færi. Það er einmitt eitt af hlutverkum sérfræðingsins að fræða og þannig auka þekkingu og færni annarra. Umfjöllunarefnið getur verið eitthvað sem er tiltölulega einfalt í framkvæmd og tekur fljótt af, eins og að gefa sprautu í vöðva, eða mjög flókin langtímameðferð. Greinin getur til dæmis fjallað um sjúklingatilfelli, hjúkrunargreiningu eða hjúkrunarmeðferð. Hún getur verið 200 orða frétt eða 2.000 orða yfirgripsmikil umfjöllun. Benda má á að grein í Tímariti hjúkrunarfræðinga getur verið gott að eiga í ferilskránni þegar sótt er um framgang. Lesendur eru hvattir til þess að hafa samband hafi þeir hugmynd að grein. Ritstjóri blaðsins hjálpar gjarnan til við að móta greinina og getur komið höfundi í samband við sérfræðinga á sviði greinarefnis, yfirlesara og aðra sem geta tekið þátt í að búa til áhugaverða grein. Í haust verður einnig boðið upp á námskeið um að skrifa grein en aukin færni í því getur nýst á mörgum sviðum lífsins. Nú er nýlokið aðalfundi félagsins og félagsmenn farnir að framkvæma ákvarðanir sem þar voru teknar. Um það má lesa í blaðinu en hér vil ég sérstaklega hvetja lesendur til þess að taka virkan þátt í tveimur verkefnum – að umbreyta félaginu og að undirbúa næstu kjarasamninga. Stjórn félagsins hefur ákveðið að móta stefnu í ýmsum nýjum og gömlum málum og til stendur einnig að fara rækilega yfir lög félagsins. Allt er það gert til þess að efla þátttöku félagsmanna og styrkja mátt félagsins. Ljóst er samt sem áður að erfitt verður að ná markmiðum félagsins í næstu kjarasamningum nema allir, sem á annað borð hafa áhuga á launum sínum, leggi sitt af mörkum. Næsta tölublað kemur í október en þá verður talsvert fjallað um heimilisofbeldi og kynferðislegt ofbeldi. Þetta eru mál sem hafa gríðarlegar heilsufarslegar afleiðingar og kominn tími til að heilbrigðisstarfsfólk segi hingað og ekki lengra. En áður en að því kemur viljum við öll njóta sumarsins. Það er von ritstjóra og ritnefndar að lesendur fái tækifæri til þess að hvílast vel og safna kröftum fyrir næsta vetur.

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 2. tbl. 90. árg. 2014

Margrét Gústafsdóttir, margust@hi.is

HVAÐ HEFÐI FLORENCE NIGHTINGALE SAGT NÚNA? Kveikjan að þessari grein er bók Monicu Baly sem ber heitið „As Miss Nightingale said …“ Baly hafði rannsakað sögu Florence Nightingale og skrifað margt og mikið um hana þegar hún vann að þessari bók.

Baly telur að Nightingale hafi verið ein um að líta á hjúkrun sem aðskilið og sjálfstætt starf og eins ein um að finnast miður þegar hjúkrunarfæðingar urðu vinnukonur sem unnu í þágu læknisfræðinnar, á ensku „the handmaidens of medicine“ (Baly, 1991, bls. 64). Þessar vangaveltur komu höfundi þessarar greinar í huga þegar hann las viðtal við Ernu Gunnþórsdóttur í helgarblaði Fréttablaðsins 15. febrúar sl. Þar er því slegið upp að þessi stúlka muni útskrifast sem hjúkrunarfræðingur í vor og stefni síðan á læknisnám erlendis og ætla mætti að það væri ákveðin upphefð. Spurningar um stöðu hjúkrunarfræðinnar vakna við slíkt tal. Spurningarnar eru: Er hjúkrunarfræði fyrst og fremst undirgrein læknisfræði? Má ætla að hjúkrunarfræði sé heppileg undirstaða fyrir læknisnám? Er hætt við að litið sé fyrst og fremst til hjúkrunarfræði sem stökkpalls fyrir læknisfræðinám? Þessar og svipaðar spurningar hafa oft leitað á höfund þessarar greinar þegar 6

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 2. tbl. 90. árg. 2014

rætt er um hjúkrunarfræðinga sem aðstoðarstarfsstétt fyrir lækna. Reyndar er helsta spurningin hvort hjúkrunar fræðingum finnist tilkomumeira að vinna í þágu læknisfræðinnar – eða nýverið í þágu annarra faggreina – fremur en að vinna í þágu hjúkrunarfræðinnar. Ef til vill liggur næst við að spyrja: Þykir hjúkrunarfræði yfirhöfuð ekki nógu krefjandi eða spennandi? En höfundur varð allt að því orðvana þegar mjög reyndur og fær hjúkrunarfræðingur sagði eitt sinn við hann, er rætt var um starfsval dóttur umrædds hjúkrunarfræðings, að sér hefði fundist sjálfsagt að dóttirin hefði valið læknisfræði – hún væri góður námsmaður og læknisfræðin fæli í sér mun fleiri ögrandi verkefni en hjúkrunarfræðin. Dóttirin hafði þó unnið með móður sinni við hjúkrun eitt sumar og fundist sú vinna mjög ánægjuleg!

Um hvað snýst hjúkrun? Baly (1991) segir enn fremur að Nightingale hafi oft á lífsleiðinni skipt um

skoðun um hver væru réttu verkefnin fyrir hjúkrunarfræðinga og hver væri efni í besta hjúkrunarfræðinginn. Verkefni hjúkrunarfræðings geta verið óljós enda vísar Patricia Benner til óætlaðs starfs („unplanned practices“) þegar hún ræðir um verksvið hjúkrunarfæðinga í ljósi mismunandi þátta starfsins (Benner,1984; Margrét Gústafsdóttir,1988). Þetta óætlaða verksvið hjúkrunar fræðingsins eða „hips um haps-verksvið“ felur í sér alls kyns verkefni sem eru skilin eftir – oft af öðrum fagstéttum – hjúkrunarfræðingum til handa eða þeim hlotnast af því að hjúkrunarfræðingar eru á staðnum við hlið sjúklingsins. Hjúkrunarfólk er vissulega á staðnum við hlið sjúklings og allt í kringum hann allan sólarhringinn – og hugsanlega er það sú sérstaða sem hjúkrun snýst um – á meðan aðrar stéttir hitta einstaklinginn á mismunandi tímum, þegar hver og einn kemur að mismunandi íhlutun. Íhlutun annarra stétta en hjúkrunarfólks ræðst þó mjög oft af þeim upplýsingum sem

hjúkrunarfólk hefur aflað með því að vera allt um kring og í stöðugri nánd við viðkomandi einstakling. Hjúkrunarfólk stendur einnig iðulega að ýmiss konar íhlutun en öll íhlutun, sérstaklega hjúkrunarfólks, ræðst af því hvernig best sé að komast nær viðkomandi einstaklingi og haga umgengni við hann og þá hefur hjúkrunarfólkið reynt og fundið út hvernig best sé að hátta framkomu og allri umgengni við viðkomandi – hver sem lætur til sín taka með íhlutun.

Ögrandi verkefni í hjúkrun Hugsanlega er viðleitni til að skilja manneskjuna eitt það verkefni sem felur í sér mesta ögrun í hjúkrun. Skilningur á manneskjunni liggur oft ekki beint við og rithöfundar virðast oft og tíðum átta sig betur á því en fagfólkið sjálft innan heilbrigðisgeirans. Rithöfundurinn Auður Ava Ólafsdóttir, sem skrifaði þá þekktu bók „Afleggjarann“, benti á að „það væri mjög flókið að vera manneskja“ í viðtali við Fréttablaðið 7. desember 2012. Jón Kalman Stefánsson rithöfundur talar um hve skilningur á manneskjunni sé langsóttur í bók sinni „Hjarta mannsins“ þegar hann segir frá þankagangi sögupersónunnar Péturs: ... hristi höfuðið lítilsháttar, kannski til að losna við helluna sem skvaldrið inni olli honum, mest útlent skvaldur, alveg óskiljanlegt, en hvenær er annars hægt að skilja aðra manneskju, jafnvel þó hún tali sama tungumál og maður sjálfur? Það er hægt að skilja fiskinn þegar maður dregur hann upp úr djúpunum, það er hægt að skilja kindina, bæði inni í húsi og úti í móanum, það er meira að segja hægt að skilja sjóinn, en hver skilur manneskjuna þegar hún er eins og fiskur eina stundina, fiðrildi þá næstu? (Jón Kalman Stefánsson, 2011, bls. 229.)

Að komast nær einstaklingum og öll umgengni í hjúkrun Það að komast nær einstaklingum eða öll umgengni við hverja einustu manneskju í hjúkrun tekur mið af því hvernig hjúkrunarfólk skilur hana og veltir fyrir sér hvort þessi eða hinn sé sjálfum sér samkvæmur þennan daginn og hvernig hjúkrunarfólkið leggur út af því hvaða

mann hver manneskja hefur að geyma – enda viðtekið þegar hjúkrunarfólk talar saman að segja „hann er (ekki) sjálfum sér líkur í dag“ eða „hún er (ekki) eins og hún á að sér að vera“. Tal sem þetta um einstaklinginn vísar til skilnings á manneskjunni og er tvinnuð saman í allri umræðu hjúkrunarfólks og í raun allri umgengni við hvern og einn einstakling og samofið siðfræðilegum þankagangi í hjúkrun. Slík tilvísun sýnir einnig mikilvægi þess „að þekkja sjúklinginn“ en umræða um þá hlið hjúkrunar hefur löngum litað alla þekkingu um hjúkrun eins og fram kemur í skrifum Kelley o.fl. (2013). Í viðtali við Tyrfing Tyrfingsson, sem birtist nýverið í Fréttablaðinu um leikrit hans „Bláskjá“, segir rithöfundurinn að hann hafi á stundum orðið stjörnustjarfur (starstruck) þegar hann fylgdist með hjúkrunarfræðingi í samskiptum við sjúkling. Hugsanlega hafa slík samskipti mótast af skilningi á manneskjunni eða því sem kallast „að þekkja sjúklinginn“.

Skilningur á manneskjunni eða „að þekkja sjúklinginn“ Spurning er hvort skilningur á mann eskjunni eða þekking á sjúklingnum séu ekki af sama meiði og vitneskja hjúkrunarfólks um sjálf einstaklingsins, enda er sjálfræði og sjálfstæði einstakl ingsins þungamiðja í allri vinnu við hjúkrun. Ef til vill er vitneskja hjúkrunarfólks um sjálf einstaklingsins fyrst og fremst orðin til fyrir viðleitni þess til að skilja hvern og einn við mismunandi aðstæður í þeirri miklu nánd við einstaklinginn sem skapast við að rétta honum hjálparhönd, sérstaklega þegar leitast þarf við að fá að rétta viðkomandi hjálparhönd. Umræða um sjálfið hefur þó löngum verið meiri á heimspekilegum nótum en hjúkrunarfræðilegum. Danski heimspekingurinn Kierkegaard fjallaði á sinni tíð mikið um sjálfið og áhrif tengsla og líkamlegra nauðsynja á sjálfið (sjá mynd 1). Líkamlegar nauðsynjar eru: Inntaka (svo sem loft, vökvi og næring), útskilnaður (svo sem sviti, þvag og hægðir), virkni og hvíld (svo sem hreyfing, félagsleg samskipti, slökun og svefn) og persónulegt hreinlæti (svo sem þvottur og snyrting). Skrif Kierkegaard um sjálfið komu ekki síst fram í bók

hans „Sygdommen til Døden“ (í enskri þýðingu í Kierkegaard, 1989) og síðan hefur annar heimspekingur og landi Kierkegaards, Dan Zahavi, haldið áfram umræðunni um sjálfið – án þess þó að vísa til Kierkegaard. Zahavi (2005) leggur áherslu á að umræðan um sjálfið eigi sér margar hliðar og sé langt í frá einróma eins og fram kemur í bók hans „Subjectivity and selfhood: Investigating the first-person perspective“: ... það væru ýkjur að lýsa því yfir að tilvísanir til sjálfsins séu einróma og að segja að fólk sé yfirleitt sammála um hvað það þýði að vera sjálf. Þegar litið er á samtímaumræðu kemur þvert á móti í ljós að hún er yfirfull af mismunandi skilgreiningum á sjálfinu sem hver um sig telur sína skilgreiningu taka öðrum fram (bls.103). Seinna í þessari sömu bók tekur Zahavi fram að önnur mynd af sjálfinu hafi birst í mismunandi fræðigreinum: Frásagnarhugmyndin um sjálfið hefur ekki aðeins fengið hljómgrunn í mismunandi heimspekilegri hefð (Ricoeur, MacIntyre, Denett) heldur einnig í ýmsum raungreinum, eins og þroska sálfræði, tauga vísindum og geðsjúkdómafræði (sjá Gallager, 2000a). Sama á við um fyrirbærafræðilegu hugmyndina um reynslukjarna sjálfsins (bls.132). Höfundur þessarar greinar hefur mjög haldið á lofti frásagnarhugmyndum um sjálfið sem Kaufman (1986) setti fram í nafntogaðri bók sinni „The ageless self: Sources of meaning in late life“ enda afar algengt að hjúkrunarfólk á öldrunardeildum vísi til frásagnarsjálfs fullorðins fólks. Það vísar til tals þess um persónulega reynslu sína, uppruna sinn, nám og starf, búsetu, afkomu og fjölskylduvensl og síðast en ekki síst gildi (eða það sem skiptir viðkomandi máli í lífinu). Eins ræðir hjúkrunarfólk ekki síður um reynslu fólks af mismunandi aðstæðum, til dæmis hvernig það ber sig að og fer að mismunandi hlutum eða fæst við daglegan gang. Þessi þekking á sjálfi einstaklingsins endurspeglast í vinnu hjúkrunarfólks

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 2. tbl. 90. árg. 2014

Tafla 1. Stundatafla: Dæmi um daglegan gang, til dæmis á öldrunardeild. Tími dagsins

Sunnudagur

Mánudagur

Þriðjudagur

Miðvikudagur

Fyrir hádegi

Fótaferð 3

Morgunmatur í borðstofu 3

Salernisferð 2

Morgunmatur í borðstofu 3 Sjúkraþjálfun ǂ3

Salernisferð 2 Hádegismatur í borðstofu 3

Eftir hádegi

Eftir kvöldmat

Hádegismatur í borðstofu 3

Fimmtudagur

Föstudagur

Laugardagur

Lúr 3

Salernisferð 2

Lúr 3

Fótaferð 3

Salernisferð 2 Fótaferð 3

Morgunmatur í borðstofu 3

Morgunmatur inni á stofu 3

Morgunmatur í borðstofu 3

Hádegismatur í borðstofu 3

Hádegismatur inni á stofu 3

Morgunmatur í borðstofu 3 Sjúkraþjálfun ǂ

Salernisferð 2

Salernisferð2

Hvíld 2

Salernisferð 2

Hvíld 2

Salernisferð2

Salernisferð 2

Hvíld 2

Kaffi 2

Heimsókn 4

Sjónvarpsáhorf *2

Sjónvarpsáhorf * 2

Sjónvarpsáhorf *2

Kvöldmatur í borðstofu 3

Kvöldmatur í borðstofu3

Kvöldmatur í borðstofu 3

Sjónvarpsáhorf *2

Sjónvarpsáhorf 2

Salernisferð 2

Sjónvarpsáhorf *2 Salernisferð 2

Sjónvarpsáhorf *2

Salernisferð 2

Spil *2

Háttatími 4

Spil *2

Háttatími 4

Aðferðir: Einstaklingurinn gerir það sem er á dagskrá: 1 af sjálfsdáðum - óafskiptur að eigin frumkvæði. 2 vegna áminningar eða fyrir atbeina, áeggjan, tilstilli, tilsjón starfsfólks (það hefur hönd í bagga með gerðum viðkomandi). 3 fyrir tilverknað starfsfólks (starfsfólk skipuleggur og framkvæmir ákveðna athöfn, gjörð eða dagskrárlið í samvinnu við einstaklinginn. 4 starfsfólk kemur ákveðinni athöfn, gjörð eða dagskrárlið í kring með meiri eða minni samvinnu við einstaklinginn. ǂ Áskilið í meðferð (Sagt fyrir um að …). * Að ósk viðkomandi (einstaklingurinn kýs ákveðið fyrirkomulag).

þegar það sníður hvern dag að því hvernig einstaklingurinn er vanur að haga degi sínum og eftir því hvernig viðkomandi er upplagður, en slík tilhögun tekur bæði mið af frásagnarog reynslusjálfi fólks. Hjúkrunarfólk aflar sér upplýsinga með mati á færni einstaklingsins (íhlutun) en skilningur á mann eskjunni leiðir síðan til þess að það áttar sig á hvernig viðkomandi er fyrirkallaður eða upplagður (reynslukjarni sjálfsins) og það ræður síðan hvernig komist er nær einstaklingnum og allri umgengni við hann (sjá töflu 1).

Umræða Það hefur mikið vatn runnið til sjávar síðan Florence Nightingale var og hét og ómögulegt að segja hvað hún hefði sagt um þennan þankagang um hjúkrun. Baly (1991) telur að Florence hafi í sjálfu sér aldrei litið á sig sem sérstakan forvígismann í hjúkrun. Hins vegar hafi forystukonur í hjúkrun gert

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 2. tbl. 90. árg. 2014

hana að leiðtoga hjúkrunar og skapað goðsögn um hana. Baly (1991) bendir á að „Nightingaleskólinn hafi verið smátilraun, tilraun sem gekk ekki sérlega vel, [tilraun] á meðal annarra endurbóta sem þegar höfðu hafist og þegar verið óumflýjanlegar“ (bls. 4). Burtséð frá tilvísun til Nightingale má spyrja hvers vegna það þurfi hjúkrunarfólk á vakt við hlið sjúklingsins á stofnunum allan sólarhringinn alla daga vikunnar þegar aðrar starfsstéttir fara heim að vinnudegi loknum þó kalla megi á flestar þeirra allan sólarhringinn ef þurfa þykir. Hugsanlega liggur svarið í eðlismun á starfi þessara starfsstétta. Það er munur á því að hafa fyrst og fremst afskipti af einstaklingnum með íhlutun eða því að vera stöðugt allt í kringum einstaklinginn í mikilli nánd, ásamt því að hlutast til um meðferð hvers og eins. Ef til vill vantar á þekkingu í hjúkrun um þennan eðlismun og það sem hann felur í sér. Mikil áhersla hefur verið á að þróa þekkingu um

íhlutanir í hjúkrun (hjúkrunargreiningar og meðferð við þeim) en ekki horft nægjanlega til sérstöðu hjúkrunar sem skapast við umgengni og nánd. Umfjöllun Kierkegaards um áhrif líkamlegra nauðsynja á sjálfið rímar að mörgu leyti við hugmyndir Nightingale (1969) um hreinlæti og umhverfis- og hollustuhætti. Hugsanlega gæti útlegging Kierkegaards um tengsl sjálfsins við tilveru mannsins og um líkamlegar nauðsynjar sjálfsins varpað frekara ljósi á hugmyndir Nightingale um mikilvægi heilbrigðisfræðslu (Baly, 1991) sem telja má að eigi rétt á sér á öllum tímum. Markmið hjúkrunar er að efla heilbrigði og vellíðan einstaklingsins (mynd 1) og það er gert með því styðja við og styrkja sjálf einstaklingsins, einkum með því að hlúa að tengslum einstaklingsins við sjálfan sig og aðra um leið og tryggt er að líkamlegum nauðsynjum sjálfsins sé sinnt við viðhlítandi aðstæður, sérstaklega þegar horft er til daglegs gangs.

TENGSL SJÁLFSINS [manns sjálfs] Áhrifaþættir

Tengsl við

Aldur – Þroski

sjálfa/n sig

aðra

Búseta

birtist í

Atvinna

Vitund

Tengsl við Áhrifaþættir

Vitsmunir

megni, að mega

hlutdeild

Tómstundir

Vitneskja

sín einhvers

(concern)

Vensl - Tryggð

(agency)

LÍKAMLEGAR NAUÐSYNJAR SJÁLFSINS

Aðsteðjandi ógn

Inntaka lofts

Ræðst af:

vatns og næringar

Heilbrigðis-

Aðsteðjandi ógn

háttum Áföll

Sjúkdómar

Útskilnaður

Heilbrigðisvenjum

Hvíld og virkni

og siðum við að

sinna þessum

Persónuleg umhirða

Minnkuð starfshæfni

nauðsynjum

og hreinlæti

DAGSINS

Ásigkomulag

ÖNN

og líðan

DAGSINS ÖNN

HEILSA OG VELLÍÐAN

Mynd 1. Meginmarkmið (öldrunar) hjúkrunar er að styðja við og styrkja sjálf einstaklingsins til þess að efla heilbrigði viðkomandi og bæta líðan í veikindum. Það er gert með því að hlúa að tengslum einstaklingsins við sjálfan sig og aðra um leið og tryggt er að líkamlegum nauðsynjum sjálfsins sé sinnt við viðhlítandi aðstæður, einkum þegar horft er til daglegs gangs.

Aðs te Áföll ðjandi ógn : Sjúk dóm ar Sál féla Lí gsl ka egi m r áh S j le álf rifa ga ið þæ ttir rn Te au ng sl ðs sjá yn lfs ja ins He r s Að já i l s l b Áf fs t r i e in gð ðj Sj öll ish s an úk æ dó di t tir m óg ar n:

Lélegt

Ásigkomulag og líðan

Bærilegt

Heilsa og vellíðan

Litlar

Kvaðir sem fylgja dagsins önn

Miklar

Mynd 2. Myndin sýnir hvernig sjálf einstaklingsins vegur salt annars vegar á milli ásigkomulags og líðanar og svo hins vegar kvaða sem fylgja dagsins önn.

Mynd 2 sýnir hvernig sjálf einstaklingsins vegur salt annars vegar á milli ásigkomulags og líðanar og svo hins vegar kvaða sem fylgja dagsins önn. Þetta er samspil sem aðsteðjandi ógn – sjúkdómar og áföll – geta riðlað. Hjúkrunarfræðingar geta komið þessu samspili heim og saman – bæði með áhrifum sínum á ásigkomulagi og líðan hvers og eins, og svo hins vegar með því að gera daglegar kvaðir aðgengilegar. Þeir komast eftir því, hvað það er sem hver og einn ræður við og ásigkomulag og líðan leyfa miðað við kvaðirnar. Fólk er misjafnlega á sig komið og líðanin er mismunandi eftir því hvernig fólk er upplagt eða fyrirkallað (reynslukjarni sjálfsins). Kvaðirnar, sem fylgja dagsins önn, ráðast af líkamlegum nauðsynjum sjálfsins (fótaferð, salernisferð, morgunmatur og svo framvegis) – sem aftur á móti heilbrigðishættir (lífsstíll, siðir og venjur eins og til dæmis að raka sig daglega, fara reglulega út að hlaupa eða í ræktina, fara reglulega á salerni og svo framvegis) geta gert misárennilega. Hjúkrunarfræðingar hafa þekkingu til þess að setja ásigkomlag hvers og eins í samhengi við tengsl viðkomandi

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 2. tbl. 90. árg. 2014

við sjálfan sig, líkamlegar nauðsynjar hans sem og aðsteðjandi ógn, svo sem áföll eða sjúkdóma. Hjúkrunarfræðingar hafa þekkingu til þess að skilja að hver og einn megi sín einhvers eða hafa sitt að segja (megin) um leið og tekið er mið af baklandi viðkomandi (hlutdeild og sálfélagslegir áhrifaþættir) og gert ráð fyrir öllu því sem fylgir aðsteðjandi ógn. Það er þetta flókna samhengi sem felur í sér ögrandi stöðu í hjúkrun – það er mun hægara að geta einangrað eða afmarkað fyrirbærin, sem tekist er á við á heilbrigðisstofnunum, með ákveðinni íhlutun, hvort sem það er að meta ákveðna hliðar manneskjunnar, setja upp nál, skipta um bleiu, standa fyrir hálfrar klukkustundar afþreyingu eða eitthvað í þeim dúr. Það er hins vegar þessi stöðuga viðvera og stöðuga ákall um skilning við hvaða aðstæður sem er sem gerir hjúkrunarstarfið svo krefjandi. Það tekur sinn tíma að vera í kringum fólk og gefa sig að því.

Því miður er ekki allt starfsfólk tilbúið til þess – þess vegna eru einmanaleiki, leiðindi og tilfinning um hjálparleysi svo algeng á hjúkrunarheimilum eins og Eden-stefnan hefur stöðugt vakið máls á (Thomas, 2004). Hjúkrunarfræðingar hafa vitað það í áraraðir að það skiptir öllu máli að geta gefið sig að fólki og að hver og einn þarf sinn tíma – en til þess að starfsmaður gefi sig að fólkinu þarf oft enn meira nöldur og nagg af hálfu hjúkrunarfræðings heldur en það að biðja samstarfsmann um að hlutast til um að gera eitthvað þar sem hægt er að hlutgera einstaklinginn.

Heimildir Baly, M. (1991). As Miss Nightingale said …: Florence Nightingale through her sayings – a Victorian perspective. London: Scutari Press,. Benner, P. (1984). From novice to expert: Excellence and power in clinical nursing practice. Menlo Park: Addison-Wesley Publishing Company.

Jón Kalman Stefánsson (2011). Hjarta mannsins. Reykjavík: Bjartur. Kaufman, S.R. (1986). The ageless self: Sources of meaning in late life. Madison: University of Wisconsin Press. Kelley, T., Docherty, S., og Brandon, D. (2013). Information needed to support knowing the patient. Advances in Nursing Science, 36 (4), 351-363. Kierkegaard, S. (1989). The sickness unto death: A Christian psychological exposition for edification and awakening by Anti-Climacus (þýð. A. Hannay). London: Penguin Books. Margrét Gústafsdóttir (1988). Hugmyndafræði, rannsóknir og hjúkrunarþjónusta. Tímarit Félags háskólamenntaðra hjúkrunarfræðinga, 5 (1), 16-21. Nightingale, F. (1969). Notes on nursing: What it is, and what it is not. New York: Dover Publications. Thomas, W.H. (2004). What are old people for? How elders will save the world. Acton: Vanderwyk & Burnham. Zahavi, D. (2005). Subjectivity and selfhood: Investigating the first-person perspective. London: The MIT Press.

Hjúkrunarfræðideild Háskóla Íslands, University of Minnesota Center for Spirituality & Healing og University of Minnesota School of Nursing efna til ráðstefnu á Íslandi í maí 2015

1st International Integrative Nursing Symposium Expanding Care, Transforming Lives 18. – 20. maí 2015, Reykjavík, Ísland Meðal fyrirlesara verða Mary Jo Kreitzer frá Bandaríkjunum Jos de Blok frá Hollandi Búið er að opna fyrir innsendingu ágripa á heimasíðu ráðstefnunnar og er skilafrestur til 15. september. Frekari upplýsingar er að finna á heimasíðu ráðstefnunnar www.integrativenursing2015.is

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 2. tbl. 90. árg. 2014

Valgerður Hjartardóttir, valgerdur@karitas.is

KRABBAMEINIÐ HENNAR MÖMMU Hér segir Valgerður Hjartardóttir, hjúkrunarfræðingur og djákni hjá Karitas, frá sjö ára stúlkunni Eddu en mamma hennar er með brjóstakrabbamein. Bókina um Eddu skrifaði Valgerður í meistaranáminu sínu í fjölskyldumeðferð og fékk Tímarit hjúkrunarfræðinga að birta nokkra kafla úr henni. Fallegu myndirnar í bókinni gerði Sigurlín Rós Steinbergsdóttir.

Mamma greinist með krabbamein Þegar ég kem heim úr skólanum í dag taka mamma og pabbi á móti mér. Þau segja mér að þau þurfi að tala við mig og Agnar. Ég er voða smeyk. Pabbi er mjög alvarlegur. Ég spyr hvort ég sé í vondum málum. Pabbi tekur utan um mig og segir mér að svo sé ekki. Við setjumst öll í sófann í sjónvarpsholinu. Mamma segir okkur að hún sé með krabbamein í öðru brjóstinu. Ég fer að skæla og verð hrædd. Ég veit að það er ekki gott að fá krabbamein. Agnar spyr hvort það sé hættulegt. Mamma segir okkur að hún eigi góðar vonir að ná sér alveg. Það eru til margar tegundir af krabbameini og ekkert krabbamein er eins. Það er því ekki hægt að bera krabbamein saman. Mamma segist vera heppin. Hún er með krabbamein sem hægt er að lækna.

Krabbamein, hvað er það? Ég spyr mömmu hvar hún hafi smitast af krabbameininu. Mamma segir að krabbamein sé ekki smitandi. Pabbi segir okkur að enginn viti alveg af hverju fólk fái krabbamein. Það geta verið margar ástæður. Ég fer að hugsa hvort krabbamein sé eins og lítið krabbadýr inni í mömmu minni og ég segi það upphátt. Agnar hlær að mér og pikkar í mig. Ég veit hvað það þýðir. Þá segi ég eitthvað kjánalegt sem honum finnst asnalegt. Pabbi segir mér að við séum öll gerð úr litlum frumum og höfum margar milljónir af þeim. Allar frumur þurfa að vinna ákveðið starf til að líkaminn virki rétt. Alla daga eru nýjar frumur að verða til en stundum gerist eitthvað og einhver ein fruma fer að vaxa öðruvísi en allar hinar. Þá getur orðið til æxli sem líkaminn þekkir ekki og truflar starfsemi líkamans. Æxli getur orðið að krabbameini og þau geta komið mjög víða í líkamanum. Sum eru alvarleg en önnur ekki. Mamma og pabbi eru leið og ég líka. Pabbi og mamma vona að allt verði í lagi. Mamma segir að það verði allt í lagi með hana. Hún sé hraust og sterk kona. Við þurfum ekki að hafa áhyggjur af henni. Pabbi segir að krabbameinið hafi áhrif á okkur öll og það geti orðið breytingar hjá okkur öllum á næstu mánuðum. Ég hef áhyggjur og skammast mín líka pínu. Ég er svo oft reið við mömmu mína. Hún er oft svo ströng. Þá get ég hugsað svolítið ljótt. Kannski er krabbameinið hennar mömmu mér að kenna. Ég fer aftur að vola við tilhugsunina. Pabbi tekur mig í fangið og huggar mig og segir mér að krabbameinið sé ekki neinum að kenna. Það getur enginn við þessu gert. Krabbamein er engum að kenna. Ljótar hugsanir valda ekki krabbameini.

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 2. tbl. 90. árg. 2014

Christer Magnusson, christer@hjukrun.is

SKRIFAR FYRIR BÖRN

Valgerður Hjartardóttir er hjúkrunarfræðingur og hefur starfað hjá Karitas sl. 17 ár. Hún er einnig djákni og lauk fyrir nokkrum árum meistaranámi í fjölskyldumeðferð við félagsráðgjafadeild HÍ. Upp úr náminu skrifaði hún bókina Krabbameinið hennar mömmu en bókin hefur enn ekki verið gefin út.

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 2. tbl. 90. árg. 2014

Á þeim árum, sem Valgerður hefur starfað hjá Karitas, hefur hún oft hugsað til þess að það vanti barnabók með sérhæfðu fræðsluefni fyrir börn þegar foreldri, afi eða amma eða einhver annar í fjölskyldunni er með krabbamein. „Þetta er stórt mál fyrir fjölskylduna og hefur mikil áhrif á alla sem standa næst. Börnin fara að spyrja og þau fá að heyra ný orð og hugtök. Þau velta fyrir sér ýmsu og sum börn spyrja margs en önnur ekki en flest hugsa sitt,“ segir Valgerður. Það er því þörf fyrir fræðsluefni þar sem foreldrar fá hjálp við að tala um krabbamein við börnin sín, hvað það þýðir að fá krabbamein og hvað sé fram undan. „Mér hefur fundist foreldrar vera hálfhræddir við að ræða um krabbameinið við börnin sín en þeir vita oft ekki hvernig á að ræða þetta viðkvæma mál. Þeir vilja hlífa þeim og eðlilega viljum við hlífa börnunum okkar og viljum ekki þurfa að segja þeim einhverjar erfiðar og leiðinlegar fréttir. Við viljum heldur ekki gera þau hrædd. En þau verða vör við ýmislegt og þau eru forvitin og hlusta þó að þau séu ekki alveg í næsta herbergi,“ segir hún. Fyrir nokkrum árum fór Valgerður í meistaranám í fjölskyldumeðferð. Hún ákvað strax í upphafi námsins að skrifa ritgerð um að eiga samtal við barn þegar foreldri greinist með krabbamein. Afrakstur ritgerðarinnar varð barnabók en hún var hluti af meistaraverkefninu. „Ég fékk mjög góð meðmæli, prófdómarar voru ánægðir með barnabókina og hvöttu mér óspart til þess að gefa hana út. Það hefur verið mikið spurt hvernig gangi með bókina. Ég hef leitað að styrkjum og til forlaga en fengið þau svör að markhópurinn sé lítill.“ Valgerður heldur aftur á móti að miklu fleiri gætu nýtt sér efnið, til dæmis eldra fólk sem hefur ekki tölvufærni til þess að leita á netinu. Einnig gæti bókin leiðrétt margan misskilning því upplýsingar á netinu eru oft misvísandi. „Ég reyni líka að koma því til skila að börnin trúa því gjarnan á vissum aldri að allir sjúkdómar séu smitandi eða að það sé einhverjum að kenna að einhver fái krabbamein. Þau sjá kannski fræðslumyndband um reykingar og á ákveðnum aldri taka þau þetta mjög bókstaflega. Þau geta þá farið að

álasa þeim sem veikist ef til dæmis hefur verið reykt á heimilinu. Í bókinni er því reynt að leiðrétta misskilning og reynt að milda ýmislegt sem börn vilja halda. Ímyndunarheimur þeirra er mikill og það þarf að ræða við þau á þeirra orðfæri og eftir aldri þeirra,“ segir hún. Valgerði finnst skemmtilegt að semja skáldverk og skrifaði fyrir nokkrum árum bókina Nóttin sem pabbi dó en hún hefur ekki verið gefin út. Krabbameinið hennar mömmu fjallar um greiningar- og meðferðarferlið en fyrri bókin er um missi. „Ég skrifaði bók um ungling sem horfir til baka til tímans þegar hann missti pabba sinn. Ég vildi koma þeim skilaboðum til barna sem hafa misst foreldra og hafa gengið í gegnum slíka erfiðleika að það sé von um betri og bjartari tíð því að þessi drengur hafi það bara ágætt núna. Aftur á móti hefur verið skrifað eitthvað af barnabókum um missi svo ég ætla ekki að reyna að gefa hana út,“ segir Valgerður. Í Krabbameininu hennar mömmu eru batahorfur góðar og meðferðin gengur vel en tilgangur bókarinnar er fyrst og fremst að fræða börnin um meðferðarferlið og þær breytingar sem oft vilja verða hjá fjölskyldunni. Valgerður hefur talsverða reynslu af því að tala við börn um erfið mál og getur nú notað reynslu sína við skriftir. „Mér finnst auðvelt að fara í hugarheim barna. En aftur á móti er það líka vandmeðfarið að kynna ný hugtök og ég er ekki að segja að mér hafi tekist það vel. Það getur verið flókið að skrifa á máli barnsins og kynna því ný hugtök og gera samt ekki lítið úr barninu.“ Lítið hefur verið skrifað af sögubókum handa börnum um ýmsa sjúkdóma. „Krabbameinsfélagið þýddi reyndar fyrir mörgum árum bækling sem ég held að heiti Pabbi, mamma, hvað er að? Ég held að hann sé danskur. Þar er aðeins farið yfir þetta en ekki á söguformi. Aftur á móti hafa verið gefnar út nokkrar barnabækur, þýddar að ég held, fyrir MS og aðra sjúkdóma. Einnig hefur heilmikið verið skrifað fyrir börn þegar foreldri er með geðsjúkdóm. Það hefur verið hugsað vel fyrir þeim börnum vegna þess að það er langvinnur sjúkdómur og fylgir yfirleitt barninu allan uppvöxtinn.

Aftur á móti eru ekki svo mörg ár síðan krabbamein varð langvinnur sjúkdómur. Nú eru mörg dæmi um að börn alist upp við að annað hvort foreldranna sé með krabbamein. Barnið getur verið mjög ungt þegar foreldrið greinist með sjúkdóminn og varið allri æskunni í þeirri óvissu og ógn sem tilheyrir þessum veikindum. Mér finnst mjög mikilvægt að tala við börn um erfiða hluti. Við reynum alltaf að hlífa börnunum en svo erum við kannski bara að hlífa sjálfum okkur. Við eigum erfitt með að tala við þau um það sem erfitt er. Það er svo mikilvægt hvernig þetta er gert og mikilvægt að undirbúa þau vel og gera það í áföngum.“ Valgerður er einnig djákni og starfaði um tíma í Árbæjarkirkju með og eftir djáknanáminu. Hún segir djáknastarfið ekki endilega vera bundið við söfnuð og kirkjustarf. Djáknar eru á stofnunum, skólum og víða. Starfið fjalli meira um sálgæslu heldur en um predikun orðsins. „Ég var vígð til Karitas árið 1999 en þigg ekki laun sem djákni heldur sem hjúkrunarfræðingur. Djáknastarfið mitt er ekki þannig að ég fari í djáknaskyrtuna og svo í önnur föt sem hjúkrunarfræðingur. Djáknanámið nýtist mér í öllu starfinu og þegar fólk veit að ég er djákni leitar það kannski til mín með önnur mál. Ég hef séð um guðsþjónustu fyrir aðstandendur í desember og fylgt þeim eftir en djáknastarfið er svo samfélagslegt. Andlegur stuðningur er auðvitað stór hluti af okkar vinnu í Karitas og sálgæsla er eitthvað sem mig langar að vinna meira skýrt með. Starfið krefst mikillar vinnu í kringum fjölskylduna vegna þess að ef fjölskyldan er ekki sátt og henni líður illa þá líður sjúklingnum illa og þá gengur bara illa heima. Við þurfum að styðja við fjölskylduna til þess að hún geti stutt sjúklinginn og tryggt að allt gangi vel heima,“ segir Valgerður að lokum.

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 2. tbl. 90. árg. 2014

Hrönn Harðardóttir, hronn@hss.is

SAMFÉLAGSGEÐÞJÓNUSTA Á HEILSUGÆSLUSTÖÐ UTAN REYKJAVÍKUR

Hér verður sagt frá samfélagsgeðteymi á heilsugæslustöð við Heilbrigðisstofnun Suðurnesja. Rakin verður saga samfélagsgeðþjónustu í stuttu máli og hvernig henni er háttað erlendis. Fjallað er um af hverju var stofnað slíkt teymi á Suðurnesjum og hvað ber að hafa í huga við stofnun slíkrar þjónustu. Að lokum er fjallað um hlutverk hjúkrunarfræðinga. Tilgangurinn með greininni er að útskýra hvernig samfélagsgeðþjónusta verkar og leggja áherslu á mikilvægi slíkrar þjónustu.

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 2. tbl. 90. árg. 2014

Saga samfélagsgeðþjónustu og skilgreining Samfélagsgeðþjónusta (e. community mental health care) er skilgreind sem þjónusta við fólk með geðröskun utan stofnana. Samkvæmt Koyanagi (2007) þróaðist samfélagsgeðþjónusta í kjölfar afstofnanavæðingar sem fólst í byrjun í að koma einstaklingum út af ríkisreknum geðsjúkrahúsum sem höfðu sætt gagnrýni. Afstofnanavæðingin er rakin til Bandaríkjanna um 1955-1970 þar sem breytt viðhorf til mannréttinda og gagnrýni á yfirfullar stofnanir voru undirrrót breytinga (Corrigan o.fl., 2007). Á þeim tíma opnaðist umræða um geðþjónustu í fjölmiðlum og kvikmyndir drógu upp dökka hlið geðsjúkrahúsa. Einnig hafði bjartsýni vegna nýrra geðlyfja áhrif. Fyrsta geðheilbrigðisstofnun Bandaríkjanna var stofnuð 1949 og lög um geðsjúka voru sett fram. Samfélagsgeðþjónustuhreyfingin byrjaði í Bandaríkjunum 1963 þegar John Kennedy forseti skrifaði undir samning um sam félags geðþjónustu og þjónustustöðvar samfélagsgeðteyma voru opnaðar í bæjum og borgum vítt og breitt um landið (Dixon og Goldman, 2003). Í upphafi áttu þessar þjónustustöðvar að sinna öllum með geðræn vandamál, allt frá forvörnum til meðferðar. Upp úr 1970 breyttist stefnan og markhópur samfélagsgeðteymanna urðu einstaklingar með alvarleg geð vandamál en þessi þróun leiddi til að langleguplássum fækkaði verulega á geð sjúkra húsum (Drake og Latimer, 2012) Samfélagsgeðþjónusta hefur fest sig í sessi í Evrópu og þróaðist víða á Vesturlöndum upp úr miðri 20. öld.

Batahugmyndafræði Batahugmyndafræðin (e. recovery model) hefur rutt sér til rúms víða um heim. Hugmyndafræðin kemur upphaflega frá notendum geðheilbrigðisþjónustunnar sem gagnrýndu forræðishyggju heilbrigðisstarfsmanna og þann stimpil sem fólst í að vera geðveikur. Geðsvið Landspítala hefur ráðist í þýðingu á 100 leiðum til að stuðla að bata eftir Mike Slate (Slate, 2009) en þar segir að bati sé orð sem hafi tvær merkingar.

Klínískur bati er hugmynd sem kemur úr sérfræðiþekkingu geðheilbrigðis starfsfólks og snýst um að losna við einkenni, endurheimta félagslega virkni og á annan hátt „komast aftur í eðlilegt ástand“.

læknar, sálfræðingar, félagsráðgjafar, sjúkraliðar og iðjuþjálfar svo helstu stéttir séu nefndar.

Persónulegur bati er hugmynd sem er komin úr sérfræðiþekkingu fólks með eigin reynslu af geðsjúkdómum og táknar svolítið annað en klínískur bati. Sú skilgreining á persónulegum bata, sem er mest notuð, kemur frá Anthony (1993): … mjög persónulegt og einstakt ferli breytinga á viðhorfum, gildum, tilfinningum, markmiðum, hæfni og/eða hlutverkum einstaklings. Batinn er leið til ánægjulegs, vongóðs og gefandi lífs, jafnvel innan takmarkana sjúkdómsins. Bati felur í sér þróun á nýrri merkingu og tilgangi lífs einstaklings eftir því sem hann vex frá þeim hrikalegu áhrifum sem geðsjúkdómur hefur í för með sér (bls. 4).

Það er mjög krefjandi starf að vinna í samfélagsgeðþjónustu og krefst þess af þjónustuveitendum að þeir sýni frumkvæði og sveigjanleika og hafi góða þekkingu á geðrænum veikindum. Einnig er mikilvægt að þjónustuveitandi þekki vel til hvaða þjónusta er í boði, svo sem félagsleg þjónusta, afþreying og stuðningur. Samfélagsgeðþjónusta er að mörgu leyti ólík hefðbundinni deildarvinnu, en reynsla af deildarvinnu hlýtur að teljast kostur. Það má segja að bataferlið hefjist við innlögn en þegar komið er út í samfélagsgeðþjónustu opnast fleiri tækifæri til að styðja notandann áfram á þeirri vegferð og möguleikar á einstaklingshæfðri þjónustu aukast.

Síðast en ekki síst byggist batahug myndafræðin á að viðhalda von og skapa betra líf með því að byggja á sterku hliðum einstaklinganna. Þessi hugmyndafræði eflir samvinnu við notandann, þar sem markmið eru sett í sameiningu, og stuðla að sjálfsábyrgð og valdeflingu hjá notendum. Batahugmyndafræðin hefur rutt sér til rúms á Íslandi en notendasamtök hafa verið í fararbroddi að kynna hana og heilbrigðisstofnanir smám saman fylgt í kjölfarið.

Samfélagsgeðteymi Þjónusta samfélagsgeðteyma getur verið mjög fjölbreytt eða allt frá ráðgjafarþjónustu í tengslum við heilsugæslustöðvar til mjög sérhæfðra teyma sem sinna skilgreindum hópum. Í stærri samfélögum er gjarnan hægt að bjóða upp á meiri sérhæfða þjónustu, til dæmis sérstök teymi sem sinna geðrofssjúkdómum og sérhæfð teymi fyrir innflytjendur, heimilislausa og svo mætti lengi telja (Drake og Latimer, 2012). Þverfagleg samvinna í slíkum teymum hefur gefið góða reynslu. Þar sem þarfir notendanna eru ólíkar er æskilegt að hafa fagfólk með breitt verksvið og þekkingu. Í slíkum teymum vinna oft fagstéttir, svo sem hjúkrunarfræðingar,

Hvernig er að vinna í samfélags geðteymi?

Að vinna í samfélagsþjónustu krefst samhæfingar margra þátta. Hjúkrunar fræðingar eru í lykilhlutverki í framtíðar uppb yggingu samfélagsg eðþjónustu. Þeir eru vanir í sínu starfi að hafa heild ræna yfirsýn yfir þarfir skjólstæðinga sinna og við útskrift sjúklinga af deildum að hafa yfirsýn og samhæfa margs konar þjónustu þegar heim er komið. Það gilda sömu reglur í samfélags geð þjónustu, þar þarf að samhæfa alla þjónustu í nánasta umhverfi skjól stæðingsins, félagsþjónustu, heima hjúkrun, allt sem styður við notandann og myndar eins konar öryggisnet. Nauð synlegt er að góð samvinna sé á milli þjónustuveitenda þannig að notendur fái sem besta og samhæfðasta þjónustu.

Kostir samfélagsgeðþjónustu Einstaklingar, sem eiga við langvinna geðsjúkdóma, einangrast oft í veikindum sínum og skortir stuðning. Í mörgum tilfellum hafa veikindin mikil áhrif á einstaklinginn, fjölskyldu og vini sem oft og tíðum standa ráðþrota gagnvart erfiðum veikindum. Það er því mikilvægt að byggja vel í kringum einstaklinga við útskrift með viðeigandi þjónustu og setja

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 2. tbl. 90. árg. 2014

einstaklingsmiðaða meðferð í gang. Ef vissir umhverfisþættir eru hamlandi fyrir notanda þjónustunnar er líklegt að fljótt fari í sama far og jafnvel endi fljótt í annarri innlögn ef engu er breytt. Má þar nefna t.d. einstakling sem hefur tilhneigingu til að einangra sig, á erfitt með að sinna persónulegu hreinlæti, á erfitt með að halda heimili hreinu og kaupa inn. Þar er hægt að óska eftir félagslegri liðveislu fyrir viðkomandi og heilbrigðisstarfsmaður og liðveisla setja í samvinnu við notandann markmið sem unnið er markvisst að. Fyrir notandann hefur það mikla þýðingu að fá stuðning í nærumhverfi sínu, notendur finna fyrir meira öryggi, þeir hafa auðveldan aðgang að fagmanneskju, fá fræðslu, stuðning og einstaklingsmiðaða meðferð. Auk þess er á flestum stöðum boðið upp á fjölskylduviðtöl og þannig reynt að styðja við aðstandendur og styrkja tengslanet notanda. Góð samfélagsgeðþjónusta bætir lífsgæði og dregur úr þörf fyrir innlagnir.

Tilgangurinn með stofnun geðteymis á heilbrigðisstofnun Suðurnesja Heilbrigðisstofnun Suðurnesja (HSS) þjónar ríflega 21.000 íbúum í 5 sveitar félögum. Fram hefur komið í áfanga skýrslum velferðar v aktar að svæðið

sker sig úr í saman b urði við önnur landsvæði, sér s taklega hvað varðar atvinnu l eysi, menntunarstig og fjölda örorkulífeyrisþega. Þessir þættir eru þekktir fyrir að hafa neikvæð áhrif á geðheilsu. Einnig var vitað að hópur geð fatlaðra einstaklinga á svæðinu þurfti betri þjónustu og vitnuðu tíðar komur á bráða móttöku LSH og innlagnir um það. Því var ljóst að bæta þurfti geðheilbrigðisþjónustu á svæðinu. Skýrsla velferðarvaktar frá í fyrra (Velferðarráðuneytið, 2013) sýnir að hlutfall öryrkja á Suðurnesjum hefur aukist frá 2007 og er nú 10% einstaklinga á aldrinum 16-66 ára á örorkulífeyri, næst kemur Suðurland með 9,1%. Markmið með samfélagsgeðteymi HSS • Að bjóða betri geðheilbrigðisþjónustu í heimabyggð. • Að bæta lífsgæði einstaklinga með geðsjúkdóma á svæðinu. • Að byggja brú á milli heilsugæslu, félags þjónustu og sérhæfðrar geðþjónustu. • Að fækka innlögnum á geðsvið Land spítala og stytta meðallegutíma ef innlagnar var þörf.

Framkvæmd HSS fór í undirbúningsvinnu 2010 með upplýsingasöfnun. Í febrúar 2011 var samráðsteymi stofnað með aðilum frá

Dæmisaga um hvernig samfélagsgeðteymi starfar Jón er 24 ára og nýgreindur með geðrofssjúkdóm. Hann leggst inn á LSH í geðrofsástandi. Lögregla hafði verið kölluð til þar sem Jón stóð úti og hrópaði og talaði við sjálfan sig. Var hann mjög illa hirtur og húsnæðið, sem hann bjó í, ekki íbúðarhæft. Jón hafði einangrað sig í marga mánuði. Hann lagðist inn sjálfviljugur á bráðageðdeild Landspítala og var fljótur að lagast af geðrofseinkennum á lyfjameðferð. Hann fór í framhaldinu á endurhæfingardeild Kleppsspítala. Við útskrift komu aðilar frá samfélagsgeðteymi HSS og félagsþjónustu Reykjanesbæjar og var þjónusta við Jón skipulögð í samráði við hann. Var sett upp endurhæfingaráætlun þar sem hann mætir vikulega í viðtöl í samfélagsgeðteymi auk þess að fá forðalyfjasprautur þar. Þar fyrir utan mætir hann daglega í geðræktarmiðstöð þar sem hann fær heitan mat í hádegi, iðjuþjálfun, aðstoð félagsráðgjafa o.fl. Meðan Jón lá inni var íbúðin hans tekin í gegn og gerð íbúðarhæf. Þessi saga sýnir að mikil og góð samvinna milli þjónustuaðila er lykillinn að því að vel gangi.

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 2. tbl. 90. árg. 2014

geðsviði Landspítala, félagsþjónustu og HSS. Teymið áætlaði þörf á svæðinu og styrkur fékkst frá velferðarráðuneytinu til að ráða hjúkrunarfræðing til starfa. Geðteymið tók formlega til starfa í júlí 2011 og byrjaði að bjóða viðtöl þeim sem metnir voru í mestri þörf fyrir þjónustu, ásamt því að taka við nýjum tilvísunum. Þess má geta að í byrjun voru í teyminu tveir hjúkrunarfræðingar í 1,5 stöðugildum. Í maí 2014 eru í teyminu tveir hjúkrunarfræðingar, einn sálfræðingur og einn heimilislæknir í samtals 2,8 stöðugildum. Hugmyndafræði geðteymisins byggist á valdeflingu og batahugmyndafræði. Nú er í samráðsteyminu geðteymi HSS, aðilar frá heimahjúkrun HSS og fulltrúar frá öllum félagsþjónustustöðvum á Suðurnesjum, auk forstöðumanns Bjargari nnar, geðræktarm iðstöðvar Suðurnesja. Fundað er mánaðarlega og

þar gefst tækifæri til að ræða þjónustuna við notendur og hvernig hún nýtist best.

Ögrandi verkefni Í byrjun starfsemi geðteymisins var vandaverk að skilgreina þjónustuna, hverjum hún væri ætluð og hverjum teymið ætti að sinna. Lagt var af stað með það í upphafi að markhópur teymisins væru einstaklingar með alvarlega geð röskun, tilgangurinn var að ná fyrst utan um veikasta hópinn á svæðinu. Til að byrja með bárust tilvísanir frá mörgum stöðum og teymið fékk mörg erfið mál og fjölbreytt að sinna í sveitarfélaginu, eins og áfallamál, sjálfsvíg og sorgarúrvinnslu, auk hefðbundinna tilvísana um alvarlega geðröskun. Nauðsynlegt varð að skerpa á inntöku skilyrðum og hverjir gátu vísað málum til teymisins. Nú eru inntökuskilyrði, tilvísanakerfi og verklagsreglur í mun fastari skorðum, en í stöðugri endurskoðun. Nauðsynlegt er að taka mið af fjölda mörgum þáttum þegar lagt er af stað með slíka þjónustu. Á landsbyggðinni þarf sveigjanleiki ef til vill að vera meiri þar sem ekki er hægt að vísa málum annað líkt og á höfuðborgarsvæðinu þar sem meiri sérhæfing er. Geðteymi HSS hefur notið góðs stuðnings frá Landspítala bæði varðandi uppbyggingu þjónustu en einnig varðandi aðgang að sérfræðiráðgjöf.

Hverjum sinnir teymið? Starfsemi teymisins er tvíþætt, annars vegar langtímamál og hins vegar skamm tímamál. Langtímamál er þjónusta við notendur með alvarlega langvinna geð sjúkdóma sem þurfa langtíma stuðning. Margir þeirra eru í viðtölum vikulega hjá geðteymi auk þess að fá annan stuðning, líkt og lyfjagjafir í heimahúsi frá heimahjúkrun HSS, hjúkrunarmóttaka HSS sér um forðalyfjagjafir, auk félagslegs stuðnings á vegum félagsþjónustu. Skammtímamál eru mjög ólík og fjöldi viðtala metinn eftir hverju tilfelli. Haldin eru námskeið í hugrænni atferlismeðferð á HSS en mörgum er vísað þangað í kjölfar einstaklingsmeðferðar. Einnig vísa heilsugæslulæknar mörgum á námskeiðin. Flestar tilvísanir í þjónustu

Tafla 1. Starfsemistölur geðteymis árin 2011-2013. Júlí – des. 2011 2012 2013 Samskipti 360 1.736 2.282 Viðtöl 255 954 986 Nýjar tilvísanir 76 156 125 Fjöldi skjólstæðinga 89 240 173

teymisins berast frá heilsugæslulæknum á HSS en stór hluti tilvísana berst einnig frá Landspítala og öðrum stofnunum. Sjá fjölda tilvísana og samskipta í töflu 1.

Mat á árangri Margir notendur hafa sagt að þeim finnist þeir nú hafa öryggisnet í kringum sig. Það sé ómetanlegt að hafa meðferðaraðila að leita til á svæðinu og ef versnun verður á líðan þá vinni heilbrigðis- og félagsþjónustan vel saman. Samvinna þjónustuveitenda á svæðinu hefur þannig aukist notendum til góða. Einnig virðist samfélagsþjónustan draga úr álagi á heilsugæslulækna HSS þótt ekki liggja tölulegar upplýsingar fyrir. Samkvæmt ársskýrslu HSS (Heilbrigðisstofnun Suðurnesja, 2014) hefur árangurinn verið góður hingað til:

árið eftir að geðteymið hóf störf, var 10,0 dagar 2010 og 7,1 árið 2012. Myndræna framsetningu er að finna í myndum 1 og 2. Þær tölulegu upp lýsingar, sem liggja fyrir, sýna að tekist hefur að bæta þjónustu í heimabyggð. Þrátt fyrir að aðrir þættir hafi áhrif á fjölda innlagna og meðallegutíma er þessi nýja samfélagsgeðþjónusta mikilvæg vísbending um jákvæða þróun. Áhugavert væri að gera notendakönnun.

Gildi fyrir hjúkrun

• Innlögnum Suðurnesjamanna á geðsvið Landspítala fækkaði um 47 á 12 mánaða tímabili borið saman við fyrra ár, var 163 innlagnir en fór í 116 sem er 29% fækkun á milli ára. • Fækkun varð á fjölda legudaga úr 1492 dögum 12 mánuði fyrir teymi og í 701 legudag fyrstu 12 mánuði teymis, en það er 53% fækkun á milli ára. • Meðallegutími styttist um 38% fyrsta

Að vinna í samfélagsþjónustu krefst samhæfingar margra þátta. Hjúkrunar fræðingar eru í mikilvægu hlut verki í framtíðaru ppbyggingu samfélagsg eð þjónustu. Þeir eru vanir í sínu starfi að hafa heild ræna yfirsýn yfir þarfir skjól stæðinga sinna og við útskrift sjúklinga af deildum að samhæfa margs konar þjónustu fyrir heimferð. Það sama á við í samfélagsgeðþjónustu en þar þarf að samhæfa alla þjónustu í umhverfi skjól stæðings, eins og félags þ jónustu og heimahjúkrun, sem styður við notandann og myndar eins konar öryggisnet. Nauð synlegt er að góð samvinna sé milli þjónustuveitenda þannig að notendur fái sem besta og samhæfðasta þjónustu.

Fjöldi legudaga

Fjöldi innlagna

1.600

180

1.492

1.400

160

1.200

140 116

120

1.000 785

800

701

100

104

600

400

200

165

0 Ár fyrir teymi

1. ár teymis

2. ár teymis

Mynd 1. Innlagnir Suðurnesjamanna (legudagar) á geðsvið Landspítalans.

Ár fyrir teymi

1. ár teymis

2. ár teymis

Mynd 2. Fjöldatölur um Suðurnesjamenn sem lagst hafa inn á bráðadeildir geðsviðs Landspítala.

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 2. tbl. 90. árg. 2014

Hjúkrunarfræðingar hafa þekkingu og reynslu til að samþætta aðra þjónustu við heilbrigðisþjónustuna og veita þannig notendum geðheilbrigðisþjónustunnar árangursríka þjónustu. Stórt hlutverk hjúkrunarfræðinga í samfélags g eð þjónustu er að veita stuðning, samhæfa þjónustu, fræða, að meta líðan, efla tengslanet og félagslega færni.

hjúkrunarfræðinga til að nýta þau sóknarfæri sem skapast við stofnun slíkra samfélagsgeðteyma, þar geta þeir verið í lykilhlutverki.

Lokaorð Það er einlæg trú mín að samfélags geðþjónusta eigi eftir að vaxa og eflast á Íslandi og sé leiðin fram á við í geðheilbrigðismálum. Ég tel heppilegt að hafa slíkt teymi í tengslum við heilsugæsluna. Til að þjónustan verði sem best fyrir notendur þjónustunnar þarf góð samvinna að vera til staðar á milli heilbrigðisþjónustu, félagsþjónustu og allra þeirra sem sinna málefnum notandans. Góð samvinna er meginatriði í samfélagsgeðþjónustu og grunnur þjónustunnar. Ég vil hvetja

Hrönn Harðardóttir er yfirhjúkrunar fræðingur sálfélagslegrar þjónustu hjá Heilbrigðisstofnun Suðurnesja og teymisstjóri í samfélagsgeðteyminu. Hún er með meistaragráðu í heilbrigðisvísindum með áherslu á geðheilbrigðisþjónustu.

Formannsskipti í öldungadeild Félags íslenskra hjúkrunarfræðinga

Heimildir Anthony, W.A. (1993). Recovery from mental illness: The guiding vision of the mental health system in the 1990s. Innovations and Research, 2, 17-24. Corrigan, P.W., Mueser, K.T., Bond, G.R., Drake, R.E., og Solomon, P. (2007). Principles and practice of psychiatric rehabilitation: An empirical approach. New York: The Guilford Press. Dixon, L.B., og Goldman, H.H. (2003). Forty years of progress in community mental health: The role of evidence-based practices. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 37 (6), 668-73. Drake, R.E., og Latimer, E. (2012). Lessons learned in developing community mental health care in North America. World Psychiatry, 11 (1), 47-51. Heilbrigðisstofnun Suðurnesja (2014). Ársskýrsla 2013. Keflavík: Heilbrigðisstofnun Suðurnesja. Koyanagi, C. (2007). Learning from history: Deinstitutionalization of people with mental illness as precursor to long-term care reform. The Henry J. Kaiser Family Foundation. Sótt á http://www.nami.org/Template. cfm?Section=About_the_Issue&Template=/ ContentManagement/ContentDisplay. cfm&ContentID=137545. Slate, M. (2009). Personal recovery and mental illness. A guide for mental health professionals. Cambridge: Cambridge University Press. Velferðarráðuneytið (2013). Suðurnesjavaktin: Áfangaskýrsla desember 2013. Reykjavík: Velferðarráðuneytið.

varaformaður til 2007 og síðan sem formaður. Hún gaf ekki kost á sér til formanns á aðalfundi öldungadeildar 26. mars 2013. Oddný, sem var áður ritari öldungadeildar, tók við af Bergljótu. Bergljót starfaði megnið af starfsævi sinni við Heilsuverndarstöð Reykjavíkur, lengst af sem hjúkrunarforstjóri frá 1974 þar til hún hætti vegna aldurs árið 2004. Þar stóð hún að mikilli uppbyggingu heilsuverndar og forvarna, skrifaði greinar og bæklinga um heilsugæslu ásamt fleiru. Bergljót tók virkan þátt í félagsstarfi Félags íslenskra hjúkrunar fræðinga og var meðal annars formaður deildar heilsugæslu hjúkrunarfræðinga og deildar hjúkrunarforstjóra. Hún var einnig frumkvöðull að útgáfu Hjúkrunarfræðingatals.

Formannsskipti urðu fyrir einu ári í öldungadeild en nýi formaðurinn er Oddný M. Ragnarsdóttir. Bergljót Líndal, fráfarandi formaður, hefur setið í stjórn öldungadeildar frá árinu 2005, fyrst sem

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 2. tbl. 90. árg. 2014

„Við þökkum Bergljótu fyrir röggsama og ábyrga formennsku og vináttu sem varir þótt hún láti af störfum,“ segir Oddný M. Ragnarsdóttir fyrir hönd stjórnar öldungadeildar. „Það þarf ekki að kynna Bergljótu. Hún hefur komið víða við bæði hérlendis og erlendis, í fulltrúaráði samvinnuverkefnis um forvarnir langveikra sjúkdóma (CINDI) frá 1988 og fleira en upptalningin gæti verið löng. Eins og við önnur störf gaf Bergljót mikið af sér sem formaður öldungadeildar, var vinsæl, framtaksöm, góður stjórnandi, hörkudugleg og skemmtileg. Stjórn öldungadeildar þakkar Bergljóti Líndal fyrir frábær störf og góða vináttu.“

Inga María Árnadóttir <ima2@hi.is>

HJÚKRUN: KYNLEG ÍMYND, KYNLAUST STARF

Sigþór Jens Jónsson, 2. árs hjúkrunarnemi, skoðar hér Halldór Hilmi Thorsteinson, litla bróður höfundar.

Mannfjöldi jarðar fer ört vaxandi. Vegna aukins hraða og sparnaðar í heilbrigðis kerfinu þarf að gæta þess að mannréttindi sjúklinga séu virt. Manneklan á spítalanum hefur áhrif á gæði hjúkrunar en ljóst er að mannlaus spítali þjónar ekki mörgum. Hjúkrunarfræðingar búa yfir ákveðinni manngerð. Þeir eru mannblendnir og ágætis mannþekkjarar. Þeir sýna mannasiði og mannskilning. Hjúkrunarfræðingar eru kvenlegir ... Stöldrum nú aðeins við. Þessi staðhæfing hljómar fáránlega þegar henni er stillt upp með þessum hætti. Samt telja margir hjúkrun vera kvenlegt starf.

Könnun á viðhorfum til hjúkrunar 99% hjúkrunarfræðinema við HÍ eru konur. Það er langhæsta og brenglaðasta kynjahlutfall innan skólans. Næst á eftir kemur félagsráðgjafadeild með 91% kvenna og svo eru 87% nemenda karl menn í rafmagns- og tölvuverkfræðideild

(tölur fengnar úr lokaverkefni Kristínar Önnu Hjálmarsdóttur til meistararprófs í kynjafræði, júní 2013). Því má segja að hjúkrunarfræðin tróni ein á toppnum hvað varðar afburða einkennilegt kynjahlutfall. ,,Ég hef ekki áhuga á að læra hjúkrunarfræði af því að ég er karlmaður.“

Um miðjan janúar 2014 stóð kynningar nefnd Curators, nemendafélags hjúkr unar nema við HÍ, fyrir netkönnun og voru þátttakendur alls 680. Karlar voru 32% þátttakenda og konur 68%. Flestir töldu karlkynshjúkrunarfræðinga vera 5-10% en þeir eru aðeins um 1-2%. Að undanskildum skorti á áhuga voru helstu

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 2. tbl. 90. árg. 2014

ástæður, sem þátttakendur nefndu að stæðu í vegi fyrir því að þeir lærðu hjúkrun, lág laun og mikið vinnuálag. Í löndum, þar sem laun hjúkrunarfræðinga eru há, er starfið eftirsótt og laðar að fleiri karlmenn. Þátttakendur voru beðnir um að nefna eitthvað þrennt sem félli undir starfssvið hjúkrunarfræðinga. Langoftast voru lyfjagjafir nefndar og því næst umönnun. Þá nefndu mun fleiri karlar en konur að hlutverk hjúkrunarfræðinga væri að aðstoða lækna en það samræmist einmitt þeirri gamalgrónu mynd sem áður loddi við starfið.

Skortur Því er spáð að starfandi hjúkrunar fræðingum í hinum vestræna heimi þurfi að fjölga um 30% á næstu 10 árum til að uppfylla vaxandi hjúkrunarþörf. Væntanleg fjölgun stafar af auknu forvarnarstarfi í höndum hjúkrunarfræðinga, hækkandi tíðni langvinnra sjúkdóma, svo sem offitu og sykursýki, og hækkandi aldri fólks. Einnig mun stór hluti hjúkrunarfræðinga láta af störfum á næstu árum sökum aldurs. Skortur á hjúkrunarfræðingum skapar mörg tækifæri en hefur einnig slæmar afleiðingar. Ólík sjónarmið geta skipt sköpum þegar kemur að meðferð sjúklinga. Fjölbreytileiki innan stéttarinnar, sem fæst meðal annars með fjölgun karlmanna í stéttinni, eykur víðsýni sem stuðlar að fjölþættari og betri meðferð. Vegna þess hversu mörg störf þarf að ráða í á næstu árum á karlmönnum trúlega eftir að fjölga innan stéttarinnar víða um heim. Í félagatali Félags íslenskra hjúkrunarfræðinga eru karlar 89 talsins og það gerir þá rétt um tæp 2% félagsmanna. Um 8% þeirra eru yngri en 30 ára og karlar í hjúkrunarnámi við Háskóla Íslands eru aðeins um 1%. Ísland mun því dragast enn frekar aftur úr ef engin breyting verður á.

Fjölmiðlar Sú ímynd hjúkrunarfræðinga, sem þætti æskileg, á undir högg að sækja og eru fjölmiðlar þar ein helsta ógnin. Í mörgum sjónvarpsþáttum eru læknar í aðalhlutverki og leika hetjur en hjúkrunarfræðingar eru þeim innan

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 2. tbl. 90. árg. 2014

handar, ef þeir sjást þá yfir höfuð. Í þáttunum eru sömu læknar oft einnig látnir sinna hlutverkum hjúkrunarfræðinga og jafnvel sjúkraliða og þannig verður til sá misskilningur að læknar séu einir uppistaðan í heilbrigðiskerfinu. Í fréttum og umfjöllun um kjör og starf hjúkrunarfræðinga eru karlar sjaldséðir. Það mæðir mikið á þeim sem nú þegar eru í sviðsljósinu og þreytast þeir fljótt á allri athyglinni en það er nauðsynlegt að karlar í hjúkrun taki höndum saman og láti mikið á sér bera. Því oftar sem fólk sér karla við hjúkrunarstörf því fyrr fer því að finnast það hversdagslegt, ómerkilegt og að lokum „eðlilegt“. Það er staðreynd að störf lögreglu manna, sjúkraflutningamanna og slökkvi liðs manna þykja karlmannleg. Oft eru hin svokölluðu karlastörf tengd háum launum en það á ekki við um þessi störf. Hvort þau þykja karlmannleg vegna táknmyndarinnar um að vinna hetjudáð veit ég ekki, en öruggt er að hjúkrunarfræðingar á nýburagæslu, gjörgæslu, bráðamóttöku, skurðstofu eða á hvaða legudeild sem er framkvæma slík afrek á hverjum degi. Almennt er litið á hjúkrun sem göfugt og umhyggjusamt starf en svo virðist sem lítið sé gert úr hversu yfirgripsmikil þekking liggur að baki. Staðfest er að hjúkrunarfræðingar gegna mikilvægu hlutverki við öryggi sjúklinga og eflingu heilbrigðiskerfisins. Þá sýna rannsóknir að dánartíðni gjörgæslusjúklinga eykst eftir því sem sjúklingum fjölgar á hvern hjúkrunarfræðing.

Brengluð ímynd Maður og sonur hans lenda í alvarlegu bílslysi. Faðirinn deyr en sonurinn er sendur á bráðamóttökuna. Þegar læknirinn lítur á hann hrópar hann: „Þetta er sonur minn!“ – Hver er læknirinn? Svarið við gátunni hér að ofan er gott dæmi um það hversu djúpt staðalímyndir eru greyptar í huga okkar. Mannsheilinn er svo snöggur að vinna úr upplýsingum og flokka þær að við veitum því ekki einu sinni athygli ef við höfum myndað okkur skoðun á öðru fólki áður en við kynnumst

því. Hafi þér ekki tekist að ráða gátuna, eins og höfundi þessarar greinar á sínum tíma, gæti þér brugðið við svarið en eðlilega er læknirinn móðir stráksins. Eins og staðan er nú minnir staðalímynd íslenskra hjúkrunarfræðinga um margt á umhyggjusama og blíða móður. Það er því ekki furða að fáir karlmenn sæki í þetta starf. Breyta þarf umræðunni og sýn almennings á hlutverk og starf hjúkrunarfræðinga til þess að auka aðsókn karla í starfið. Erlendar rannsóknir sýna að karlmenn velja hjúkrun af sömu ástæðu og konur, þ.e. að hlúa að veikum og slösuðum, takast á við vandasöm verk í starfi og njóta starfsöryggis um heim allan. Því er stöðugt haldið á lofti, ekki síst af hjúkrunarfræðingum sjálfum, að hjúkrun feli í sér mikla umhyggju og nánd. Við það skapast þakklæti og viðurkenning í garð stéttarinnar sem oft þarf að kljást við erfiðar aðstæður. En slík ummæli um starfið geta verið varasöm. Eigi karlar á þeirri hættu að vera álitnir tilfinninganæmir eða meyrir vegna starfs síns hefur það óneitanlega áhrif á aðsókn margra þeirra í starfið. Betur þyrfti að greina á milli þeirrar umhyggju er byggist á væntumþykju og flestir þekkja úr eigin lífi og umhyggju sem afurð sérfræðilegrar færni og þekkingar.

Vinir í neyð Tengsl eru einnig mikilvæg í starfi hjúkrunarfræðinga en orðið „tengsla myndun“ eitt og sér getur virkað fráhrindandi á marga. Þó ætti eitt eftirminnilegt dæmi um myndun slíkra tengsla að nægja til að lýsa fegurðinni í einfeldni þeirra. Í myndinni Les Entouchables, sem er byggð á sannri sögu, réð hátt settur maður, bundinn við hjólastól, ungan mann sem umönnunar aðila. Ungi maðurinn var bláfátækur og hafði enga reynslu á slíku sviði. Þeir voru afar ólíkar manngerðir en áttu þó það sameiginlegt að koma fram hvor við annan sem jafningja. Virðing og traust leiddi til væntumþykju og loks til ósvikinnar vináttu. Þó svo að velvild sé einstaklingsbundin eru hjúkrunarfræðingar markvisst þjálfaðir

í að mynda tengsl við sjúklingana sína. Þeim verður annt um velferð sjúklinganna og standa við bakið á þeim við erfiðar aðstæður. Jafnvel mætti ganga svo langt að kalla hjúkrunarfræðinga vini í neyð með haldgóða og fræðilega þekkingu á bakinu.

Hjúkrun: hvorki kvenleg né karlmannleg Gunnar Pétursson útskrifaðist sem hjúkrunarfræðingur úr Háskóla Íslands árið 2010. Hann hefur starfað bæði á lungnadeild og bráðadeild og er nú í meistaranámi í bráðahjúkrun við háskólann í Sydney. Ég ræddi við Gunnar um hvernig það er að vera karlmaður í hjúkrun, hér og erlendis. „Í Ástralíu, þar sem ég er úti í sérnámi, eru um 30-45% bekkjarins karlar. Þar kippir enginn sér upp við það að karlmenn séu í hjúkrun. Fjöldi karla í starfinu virðist vera menningartengdur að miklu leyti. Fáir karlmenn eru í hjúkrun hér á landi og þar af leiðandi færri fyrirmyndir fyrir þá sem hafa áhuga.“ Að hans mati er hjúkrun kynlaust starf. „Hvað er karlmannlegt eða kvenlegt við það að hjálpa einstaklingi að komast í gegnum erfiðustu tíma lífs síns? Að geta

Námskeið um greinaskrif

sest niður hjá sjúklingi, komið með lélega brandara til að dreifa huga hans og laðað fram örlítið bros á meðan sársaukinn líður hjá? Hvað er karlmannlegt eða kvenlegt við það að koma í veg fyrir að einstaklingur deyi með því að beita endurlífgun eða gera sitt ýtrasta til að koma í veg fyrir gjörgæsluvist?“ Gunnar segir að almenningur þurfi að gera sér grein fyrir því að hjúkrun sé ekki bara kvennastarf sem felist í því að skipta á bleium og gefa pillur. „Hjúkrun er starf sem felur í sér að auka vellíðan og bæta heilsu og byggist á mikilli menntun, kröfum um manngæsku í starfi og fagmennsku. Þetta er starf sem felur í sér að vera til staðar hvenær sem er og hvar sem er. Það er ekki hægt að fara úr því þó að farið sé úr vinnugallanum. Þannig að ég spyr: Þarf starf hjúkrunarfræðinga að vera kvenlegt? Eða karlmannlegt? Hvað með: mannlegt?“

um að mætast á jafningjagrundvelli. Mikilvægt er að komið sé fram við notendur heilbrigðisþjónustunnar af virðingu. Sinna þarf þörfum sjúklinga á einstaklingsbundinn hátt en ekki fella alla í sama mót. Jafnara kynjahlutfall í hjúkrun myndi því auka fjölbreytni og efla þjónustuna og um leið gæði hennar. Einnig þarf að leggja aukna áherslu á að hér séu miklir fagmenn að verki. Hvað ímyndina varðar mega hjúkrunarfræðingar ekki gera lítið úr sínu starfi. Við þurfum sjálf að bera virðingu fyrir starfinu til þess að öðlast virðingu annarra. Oft heyrist sagt: „Nei, ég er bara hjúkrunarfræðingur. Ekki segja það. Segjum frekar: „Nei, ég er hjúkrunarfræðingur.

Samantekt Ljóst er að fjölga þarf hjúkrunarfræðingum á næstu árum. Til að auka aðsókn karla í hjúkrun þarf að breyta þeirri ímynd sem nú loðir við starfið og karlkynsfyrirmyndir þurfa að vera sýnilegri. Að mínu mati snýst hjúkrun

Inga María Árnadóttir er 2. árs nemi í hjúkrun og formaður Curators, nemendafélags hjúkrunarnema við HÍ.

Í haust verður í boði námskeið um að skrifa grein í Tímarit hjúkrunarfræðinga. Námsefnið verður á vef tímaritsins og hægt er að taka námskeiðið hvenær sem er og á hraða hvers og eins. Þegar nógu margir hafa skráð sig verða einnig í boði námskeiðsfundir þar sem þátttakendum gefst tækifæri til að ræða saman og fá þjálfun í greinaskrifum. Valfrjálst er hvort þátttakendur koma með grein í smíðum, hafa í hyggju að skrifa seinna eða vilja bara læra meira um að tjá sig í rituðu máli. Námskeiðið er sérstaklega ætlað þeim sem hafa í hyggju að skrifa klínískar greinar en einnig verður fjallað um að skrifa fréttapistla, umræðugreinar, fræðslugreinar og bókakynningar. Námskeiðið er ókeypis og mun hefjast í október nk. Hægt er að skrá sig á netfangið christer@hjukrun.is eða í síma 540 6405.

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 2. tbl. 90. árg. 2014

David C. Benton og Lindsey Williamson, williamson@icn.ch

BERJUMST Á MÓTI FÖLSUÐUM LYFJUM

Í febrúar 2012 fengu 19 krabbameinsdeildir í Bandaríkjunum afgreidda blöndu af salti, sterkju, asetoni og ýmsum öðrum efnum í staðinn fyrir krabbameinslyfið sem starfsfólkið átti von á. Fyrr á þessu ári greindi Daily Mirror í Bretlandi frá svartamarkaðsbraski með fóstureyðingartöflur en unglingsstúlkur, sem þorðu ekki að segja foreldrum sínum frá því að þær væru ófrískar, höfðu keypt þær á alnetinu. Þessar töflur eru lífshættulegar ef of margar eru teknar inn.

Árið 2009 létust í Nígeríu að minnsta kosti 84 börn eftir að hafa fengið safa sem átti að lina tanntökuverki. Í honum var díetýlenglýkól en það er leysiefni sem notað er meðal annars í rúðuvökva og bremsuvökva. Árið 2011 fengu tæp 3.000 Keníubúa fölsuð veirulyf. Því miður er listinn yfir slík atvik endalaus og þar sem lyfjasala hefur stóraukist á netinu eru öll lönd í heiminum í hættu. Alþjóðaheilbrigðismálastofnuninni telst til að um 1% af lyfjum í umferð í velmegandi löndum séu líklega fölsuð. Á heimsvísu

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 2. tbl. 90. árg. 2014

er talan 10% en á sumum svæðum í Asíu, Afríku og Suður-Ameríku geta fölsuð lyf verið um 30%. Í Afríku er líklega einn þriðji af öllum malaríulyfjum falsaður. Einnig er talið að annað hvert lyf keypt á ónafngreindri síðu á netinu sé falsað. Alþjóðaráð hjúkrunarfræðinga telur að ef við hjúkrunarfræðingar erum meðvitaðir um tilvist falsað lyfja og þá hættu sem stafar af þeim getum við þrýst betur á stjórnvöld í okkar heimalöndum og þá sem taka þátt í að framleiða og dreifa lyfjum. Þannig getum við sameinað krafta

okkar við að fást við þessa lýðheilsuvá um allan heim. Fölsuð lyf stofna sjúklingum og almenningi í hættu. Sjúklingar eru plataðir til þess að halda að þeir fái ósvikna meðferð en fá í staðinn svikna vöru sem gæti valdið enn meiri veikindum, örkumlum og jafnvel dauða. Fölsuð lyf eru einnig lýðheilsuvá þar sem þau geta valdið andstöðu við meðferð. Fölsuð lyf grafa enn fremur undan trausti sjúklinga á heilbrigðiskerfi, stjórnvöldum, heilbrigðisstarfsfólki og framleiðendum ósvikinna lyfja.

Árið 2005 hratt Alþjóðaráð hjúkrunar fræðinga af stað herferð gegn fölsuðum lyfjum til þess að berjast gegn þessari vá. Markmiðið var að auka árvekni hjúkrunarfræðinga um málið og kynna þeim aðferðir til þess að koma auga á fölsuð lyf og upplýsa samstarfsmenn og sjúklinga um hættuna. Í upplýsingapésa, sem dreift var í sambandi við alþjóðadag hjúkrunar 2005, voru kynntar aðferðir til þess að greina og láta vita af fölsuðum lyfjum ásamt því að auka meðvitund almennings. Árið 2010 efndi Alþjóðaráð hjúkrunarfræðinga og samstarfsaðilar innan Alþjóðasamtaka heilbrigðisstarfsmanna til herferðarinnar „Be aware, take action“ en hún snýst um lýðheilsu, öryggi sjúklinga og hlutverk heilbrigðisstarfsmanna og samtaka þeirra. Alþjóðasamtök heilbrigðisstarfsmanna hafa komið þessum málum á framfæri á fundum Alþjóðaheilbrigðismálastofn unarinnar, haldið vinnufundi og sent frá sér yfirlýsingar. Á heimasíðu þeirra, en samtökin heita á ensku World Health Professions Alliance, má finna svæði með upplýsingum um fölsuð lyf og aðrar falsaðar heilbrigðisvörur. Í fyrra gekk svo Alþjóðaráð hjúkrunar fræðinga til liðs við Fight the Fakes en það er herferð margra aðila til þess að auka árvekni fólks um þá hættu sem stafar af fölsuðum lyfjum. Sérstök áhersla er lögð á að segja sögu þeirra sem hafa orðið fyrir barðinu á fölsuðum lyfjum og þeirra sem berjast við þessa lýðheilsuvá. Þannig er reynt er stofna til alþjóðlegrar hreyfingar fólks og stofnana sem vilja beina kastljósinu að og draga úr neikvæðu áhrifum þess sem fölsuð lyf hafa á fólk alls staðar í heiminum. Saga Victoriu Amponsah er ein af þeim sem Fight the Fakes hefur komið á

Fölsuð lyf geta valdið dauða og örkumlum

Herferð síðan 2005 Alþjóðaráð hjúkrunarfræðinga og stök félög hjúkrunar fræðinga hafa lengi barist gegn fölsuðum lyfjum. Á alþjóðadegi hjúkrunarfræðinga 12. maí 2005 var til að mynda hér á Íslandi haldinn velheppnaður fundur á Grand hóteli undir heitinu „Fölsuð lyf geta valdið örkumlun og dauða“. Hjúkrunarfræðingar um allan heim helguðu 12. maí það árið baráttunni gegn notkun falsaðra og gagnslausra lyfja með því meðal annars að vekja athygli almennings á hinni ógnvænlegu aukningu á fölsuðum lyfjum á markaði. Áætlað var að það árið hafi gróði af sölu svikinna lyfja í heiminum numið allt að 32 milljörðum dollara.

framfæri. Daginn, sem Victoria greindist með malaríu, uppgötvaði hún líka að hún væri þunguð. Á sjúkrahúsinu fékk hún lyfseðil og fór, eins og sjúklingar gera alls staðar, í lyfjabúð þar sem hún hélt að lyfið, sem hún keypti, væri ósvikið og myndi lækna sjúkdóminn. Svo reyndist ekki vera. Í staðinn versnaði henni og á sjúkrahúsinu fékk hún seinna að vita að lyfið, sem hún hafði keypt, var falsað. Sem betur fer lifðu Victoria og barnið það af og hún læknaðist af malaríunni. „Ég vona að fólk um allan heim átti sig á að líf okkar er mikilvægara en þær krónur sem það getur grætt á því að dreifa fölsuðum lyfjum,“ segir Victoria. „Minnstu hlutir, eins og ein lítil vond tafla, geta valdið svo miklum usla í lífi fólks.“ Hvað getum við þá gert til þess að hjálpa til við að berjast gegn því að þannig sé brotið á sjúklingum okkar? Í daglegu starfi geta hjúkrunarfræðingar tekið þátt í að bera kennsl á fölsuð lyf með því að fylgjast með fólki og skoða vörur.

Sérstaklega má hafa auga með vörum sem eru ekki í upprunalegum umbúðum, hefur verið breytt, eru skemmdar eða eru ekki innsiglaðar. Hjúkrunarfræðingar geta upplýst sjúklinga og hvatt þá til þess að láta vita ef þeir hafa efasemdir um lyfin, hafa spurningar um verkun eða aukaverkun lyfsins eða ef lyfin virðast ekki verka. Hjúkrunarfræðingar ættu einnig að taka þátt í að auka árvekni fólks og berjast við fölsuð lyf í heimalandi sínu. Einnig ættu þeir að stuðla að nauðsynlegri löggjöf, lyfjaeftirliti og lögregluaðgerðum gegn fölsuðum lyfjum. Það má einnig gera með því að taka þátt í starfi Fight the Fakes en nánari upplýsingar er að finna á heimasíðu herferðarinnar. David C. Benton er breskur hjúkrunarfræðingur og síðan 2008 framkvæmdastjóri Alþjóðaráðs hjúkrunar fræðinga. Lindsey Williamson, upp lýsinga fulltrúi samtakanna, er frá Írlandi en hún hefur unnið í Genf síðan 2004.

Dagur baráttu gegn fölsunum Samtök, sem heita Global Anti-Counterfeiting Network, höfðu fyrir nokkrum árum frumkvæði að því að stofna til alþjóðlegs baráttudags gegn fölsunum. Í ár verður hann haldinn hátíðlegur 5. júní. Ekki er einungis fjallað um lyf heldur um alls kyns vörufalsanir. Hins vegar hafa nokkur verkefni samtakanna snúist um lyfjamál og lyfjasölu á alnetinu.

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 2. tbl. 90. árg. 2014

Hildur Björk Sigurðardóttir, hbs7@hi.is

ÞANKASTRIK

STARFSÞRÓUNARKERFI LANDSPÍTALANS? Okkar fag er þannig úr garði gert að hjúkrunarfræðingar þurfa stöðugt að rifja upp, þjálfa sig og sækja námskeið og fræðslu innan sem utan hefðbundins vinnutíma. Það er því nauðsynlegt að hjúkrunarfræðingar fái umhverfi sem er hvetjandi og gefur þeim um leið kost á að efla sig og bæta í starfi. Ég hef leitt hugann að því síðustu misseri hvert heilbrigðiskerfið okkar stefnir í raun. Hver er stefnan til framtíðar og hvenær fá heilbrigðisstarfsmenn tækifæri til að snúa vörn í sókn og flytja heilbrigðiskerfið yfir á næsta stig? Það er orðið löngu tímabært og þá tala ég ekki einungis um húsa- eða tækjakost spítalans. Það er jú mannauðurinn, við heilbrigðisstarfsmenn, sem höldum kerfinu uppi og höfum að miklu leyti það sem til þarf til að gera ágætt heilbrigðiskerfi mun betra. Það þarf því líka að gefa okkur „næringu“ og góð „vítamín“ til að fríska okkur upp, endurhlaða batteríin og bæta okkur sem fagmenn. Þarna kem ég að þjálfun og fræðslu okkar hjúkrunarfræðinga. Það er ein leið af mörgum til að næra starfsmenn og gefa þeim það sem þarf til að vaxa og þroskast í starfi og um leið bæta þjónustuna. Þjálfun er nauðsynleg til að halda í við nýjungar og viðhalda þeirri þekkingu og færni sem er til staðar. Okkar fag er þannig úr garði gert að það þarf stöðugt að rifja upp, þjálfa sig og sækja námskeið og fræðslu innan sem utan hefðbundins vinnutíma. Ég hef unnið á bráðasviðinu í fjögur ár þar sem sjúklingahópurinn er fjölbreyttur, verkferlar og leiðbeiningar taka stöðugt breytingum og nýjungar koma inn. Þjálfun og fræðsla er því gríðarlega mikilvæg á minni deild og hef ég verið mjög ánægð með það lærdómsumhverfi sem er til staðar þar. Það er nauðsynlegt að hjúkrunarfræðingar fái umhverfi sem er hvetjandi og gefur okkur um leið kost á að efla okkur og bæta í starfi. Ég tel að mín deild sé sérstök hvað þetta varðar

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 2. tbl. 90. árg. 2014

Hildur Björk Sigurðardóttir

og það sem gefur mér mest í færni og starfsöryggi er það sem skipulagt er af minni deild. Ég velti því fyrir mér hvort önnur svið spítalans skipuleggi þjálfun fyrir starfsmenn sína með markvissum hætti eða hvort námskeið og fræðsla á vegum spítalans sinni þörfum og markmiðum þessara hjúkrunarfræðinga og deildanna í heild sinni. Á Landspítalanum er ákveðið starfs þróunarkerfi fyrir hjúkrunarfræðinga en það heldur utan um þá þekkingu og færni sem þeir þurfa að búa yfir og skiptist í nokkra flokka. Nýútskrifaðir hjúkrunarfræðingar byrja í flokki A og fá viðeigandi starfsþróunarhandbók þar sem kemur fram hverju þarf að ljúka til að komast upp í næsta flokk sem er B. Flokkarnir eru frá A til E og snýst þetta um að hver hjúkrunarfræðingur auki hæfni sína og getu, vinni markvisst að því að þróa sig í starfi og geti að

lokum sótt um hjá sínum deildastjóra um að fara í næsta starfsþróunarflokk. Hjúkrunarfræðingurinn þarf að hafa skráð í viðeigandi starfsþróunarhandbók þau námskeið sem hann hefur farið á og margt fleira sem hann telur hafa nýst sér til starfsþróunar. Starfsmaðurinn þarf að ljúka ákveðnum skyldunámskeiðum sem eru tengd við þann starfsþróunarflokk sem hann er í en einnig eru í boði innan Landspítalans önnur námskeið og fyrirlestrar sem starfsmaður getur sótt og nýtast honum til starfsþróunar. Mikilvægt er að starfsmaðurinn telji allt til og þar á meðal ráðstefnur, námskeið og fyrirlestra sem hann sækir utan spítalans og annað sem hann telur hafa nýst sér til starfsþróunar. Það er margt í boði sem er nytsamlegt og mikil vinna og metnaður lagður í námskeiðin. Heildarhugmyndin er góð og mikilvægt að hafa eitt kerfi sem heldur utan um starfsþróun hjúkrunarfræðinga. Ég efast ekki um að þeir sem yfir þessu ráða geri sitt besta til að starfsþróunarkerfið nýtist sem flestum. En það er hins vegar umhugsunarvert hvort nægjanlegur ávinningur er af þessu kerfi og nýtingu þess í starfseminni og einnig hvort umhverfið og tækifærin, sem starfsmönnum gefast til að sækja aukna þekkingu, er fullnægjandi. Til dæmis er sjaldan mikill tími aflögu til að sækja frekari þjálfun og deildirnar eiga oft erfitt með að losa um starfsmenn til að fara á námskeið. Ef starfsmaður kemst ekki á tiltekið námskeið, sem er kannski skyldunámskeið, getur hann þurft að bíða í nokkra mánuði eða meira til að ljúka viðeigandi námskeiði. Það hefur einnig þau áhrif á starfsmanninn að hann

á erfiðara með að færast upp um starfsþróunarflokk. Þessi námskeið geta nýst hjúkrunarfræðingum vel og svo ég taki dæmi þá átti hjúkrunarfræðingur að fara á námskeið um öryggi sjúklinga. Bæði var það skyldunámskeið og skipti hjúkrunarfræðinginn máli til að auka þekkingu sína og komast í næsta flokk. Hann fékk ekki að fara á námskeiðið vegna undirmönnunar og þetta námskeið er kennt aftur eftir hálft ár. En svo eru líka dæmi um námskeið þar sem má spyrja sig hvort þau skipti svo miklu máli og hvort þessi námskeið nýtist sviðum spítalans og beri árangur. Einnig má spyrja hvort það sé árangursríkt að eitt þurfi yfir alla að ganga, sama á hvaða deild þeir vinna eða hver persónuleg markmið þeirra eru. Auðvitað þurfa að vera ákveðin skyldunámskeið sem allir hjúkrunarfræðingar spítalans fara í gegnum. En ég er hins vegar sannfærð um að kerfið þarf að vera mun fjölbreyttara, sveigjanlegra og meira lagað að sviðum til þess að við sjáum raunverulegan árangur af þjálfuninni í starfsemi deildanna. Það er ekki hægt að koma með þau rök að hjúkrunarfræðingur, sem vinnur til dæmis á bráðasviði, eigi að sækja námskeið í hjúkrunargreiningum þar sem horft er á spítalann sem heild og að sá starfsmaður muni einhvern tíma í framtíðinni fara að vinna á annarri deild þar sem slíkt er notað. Þetta eru rök sem ég hef fengið og spyr maður sig hvort þetta sé hvetjandi fyrir starfsmannin og hvar sé horft á þróun einstaklingins þarna. Hver er ávinningur deildarinnar af því að starfsmaður fari á tiltekið námskeið sem ekki nýtist honum í starfi deildarinnar? Mun einhver þekking sitja eftir hjá starfsmanni eftir slíkt námskeið og síðast en ekki síst, mun starfsmaðurinn geta nýtt þessa þekkingu á annarri deild eftir nokkur ár? Við erum að tala um starfsþróun hjúkrunarfræðingsins og hvernig við bætum hana í núverandi starfi. Þó að Landspítalinn sé hugsaður sem ein heild hafa rannsóknir sýnt að lítið mun sitja eftir ef starfsmaðurinn nýtir þekkinguna ekki sem fyrst í starfi sínu. Hugsanlega er bráðasviðið undantekning þar sem hún er ólík til dæmis legudeildum og er því enn mikilvægara að starfsþróunin sé sveigjanleg og fjölbreytt þannig að hún nýtist sem flestum. Ég hef því velt því fyrir mér hvort hægt sé að bæta starfsþróunarkerfið og um leið starfsþróun hjúkrunarfræðinga. Ég tel að það sé nauðsynlegt að horfa gagnrýnum augum á hlutina og huga að því hvort árangurinn af starfsþróunarkerfinu sé fullnægjandi og nýtist sem best í starfseminni. Einnig hvort hjúkrunarfræðingum finnist að starfsþróunarkerfið stuðli að því að þeir þróist í starfi og fái þau tækifæri og það umhverfi sem þarf til að bæta þekkingu sína og færni. Ég tel nauðsynlegt að endurskoða starfsþróunarkerfið, auka sveigjanleika og fjölbreytileika og taka tillit til þeirra þarfa og markmiða sem deildirnar og hjúkrunarfræðingar setja sér. Það er vitað að kröfur til hjúkrunarfræðinga eru stöðugt að breytast, nýjungar að koma inn, breyttar áherslur og annað og er mikilvægt að starfsþróunarkerfið sé reglulega í endurskoðun. Því er áhugavert að skoða hvort einhverjar rannsóknir hafa verið gerðar á starfsþróunarkerfinu í núverandi mynd og árangri þess. Er markvisst verið að meta þjálfunarþarfir hjúkrunarfræðinga og eru þær í samræmi við starfsþróunarkerfið? Er okkur veitt það umhverfi og þær aðstæður sem við þurfum? Er gert eitthvert mat á almennri ánægju hjúkrunarfræðinga með skipulag starfsþróunar og árangur þess skipulags? Og síðast en ekki síst, er árangurinn af starfsþróunarkerfinu metinn?

Að lokum finnst mér mikilvægt að nefna að til að yfirmenn hjúkrunarfræðinga hafi meiri tilfinningu og heildarsýn yfir starfsþróun sinna hjúkrunarfræðinga er mikilvægt að hafa reglulegt frammistöðumat. Þetta er þáttur sem oft vill fara forgörðum en er mjög mikilvægur bæði fyrir starfsmenn og yfirmenn þeirra. Frammistöðumat er nauðsynlegt meðal annars til þess að meta hvaða þjálfun eða fræðslu starfsmaðurinn þarf á að halda til að bæta þekkingu sína og færni og hvernig yfirmaðurinn getur hjálpað starfsmanninum í því samhengi. Einnig er þetta leið til að aðstoða starfsmanninn við að setja sér raunhæf markmið og tækifæri fyrir yfirmanninn að sýna stuðning og hvetja starfsmanninn áfram. Þetta er einn liður í að bæta starfsþróun og frammistöðu hjúkrunarfræðinga. Ég er bjartsýnismanneskja og jákvæð að eðlisfari. Ég geri mér grein fyrir því að í fjölmennum hópi eins og hjúkrunarfræðinga geta ekki allir rúmast í jafnþröngu boxi og starfsþróunarkerfið er. En hver hjúkrunarfræðingur skiptir máli og því er mikilvægt að gera honum kleift að ná markmiðum sínum og efla sig í starfi. Það hlýtur að vera til hagsbóta fyrir alla aðila. Ég skora á Rögnu Björgu Ársælsdóttur að skrifa næsta þankastrik.

Leitað er að hjúkrunarfræðingum og ljósmæðrum til Noregs – á mjög eftirsóknarverðum kjörum Hjúkrunarfræðingar á skurðdeild Hjúkrunarfræðingar á lyflækningadeild Svæfingahjúkrunarfræðingar Hjúkrunarfræðingar á skilunardeild Hjúkrunarfræðingar á gjörgæsludeild Hjúkrunarfræðingar á nýburðardeild Hjúkrunarfræðingar á blóð- og krabbameinslækningadeild Hjúkrunarfræðingar á skurðlækningadeild Ljósmæður Við borgum fyrir allt og skipuleggjum ferð þína og dvöl. Við erum félagi þinn! Með jöfnu millibili verðum við með ráðningarviðtöl í danska sendiráðinu í Reykjavík. Nánari upplýsingar: Sími: (+45) 45 540 540 Hægt er að fylla út umsóknareyðublað á heimasíðu okkar: www.powercare.dk POWERCARE A/S Sønderhøj 16 DK-8260 Viby J Tlf.: (+45) 45 540 540 www.powercare.dk

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 2. tbl. 90. árg. 2014

Christer Magnusson, christer@hjukrun.is

AÐALFUNDUR 2014 Aðalfundur Félags íslenskra hjúkrunarfræðinga var haldinn í Hörpu föstudaginn 9. maí 2014. Á dagskrá voru venjuleg aðalfundarstörf. Góð mæting var á fundinn og gekk hann vel. lögfest. Þá var tekið úr lögunum ákvæði um að svæðisdeildir skuli vinna að kjaraog réttindamálum í umdæmi sínu en þetta hefur reynst óraunhæft í framkvæmd. Samþykkt var starfsáætlun stjórnar FÍH 2014-2015. Hér á eftir fara helstu áherslur í starfi félagsins næsta starfsár: • Úrvinnsla og eftirfylgd verkefnisins Ímynd, áhrif og kjör. - Samantekt vinnuhóps til stjórnar með verkefnaáætlun samþykkt af stjórn FÍH. • Endurskoðun á hlutverki formanns og varaformanns félagsins. - Skipa vinnuhóp stjórnar. - Tillögur fyrir stjórn.

Aðalfundurinn var í fyrsta sinn afgreiddur á fjórum klukkustundum en hann hefur áður staðið í heilan dag. Farið var yfir reikninga félagsins og lögð fram fjárhagsáætlun fyrir 2014. Þar kemur meðal annars fram að gert er ráð fyrir að reka félagið með tapi næstu árin. Er það gert til þess að ganga á eigið fé félagsins en það er nú um 70 milljónir. Stjórnin telur það vera of mikið og því hefur verið gerð fimm ára áætlun þar sem þessi upphæð verði lækkuð smám saman. Fundurinn samþykkti lækkun félagsgjalda úr 1,4% í 1,2% af dagvinnulaunum hjúkrunarfræðinga en að hámarksgreiðsla á ári fyrir hvern félagsmann verði þó aldrei hærri en 80 þúsund krónur. Einnig var samþykkt tillaga stjórnar um að félagsgjöld fagaðila verði 10 þúsund krónur og aukaaðila verði eitt þúsund krónur.

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 2. tbl. 90. árg. 2014

Spurt var á fundinum hvort ekki mætti nýta uppsafnað eigið fé félagsins eða starfsmenntunarsjóðs til þess að veita styrk úr styrktarsjóði en hann er enn í uppbyggingu eftir úrsögn félagsins úr BHM. Farið var þá rækilega yfir hvaðan fé kemur í mismunandi sjóði félagsins. Tekjur félagssjóðs og vinnudeilusjóðs koma frá félagsmönnum en fé rennur til annarra sjóða samkvæmt samningum við vinnuveitendur og væri það samningsbrot að nýta fé í annað en umsamið var. Nokkrar lagabreytingar voru samþykktar en meginendurskoðun laga fer fram í vetur og verða breytingartillögur lagðar fyrir aðalfundinn 2015. Mikilvægustu breytingarnar, sem gerðar voru núna, snúa að framkvæmdaráði og svæðisdeildum. Framkvæmdaráð hefur starfað í nokkur ár en var nú formlega

• Undirbúningur heildarendurskoðunar á lögum félagsins fyrir aðalfund 2015. - Skipa starfshóp með breiðri aðkomu félagsmanna. - Vinna náið með stefnumótunarhópum FÍH. - Vinna tillögur og kynna þær fyrir stjórn. - Tillögur kynntar félagsmönnum. - Tillögur lagðar fyrir stjórn og aðalfund. • Efla samráð í ráðum og nefndum um skipulagningu heilbrigðisþjónustu. • Vinna að stefnumótun FÍH varðandi: - Fagsvið. - Kjarasvið. - Sí- og endurmenntun hjúkrunarfræðinga. - Jafnréttismál. - Alþjóðlegt samstarf.

Sjálfkjörið í stjórn og nefndir Á hverju ári er kosinn hluti stjórnar. Á því ári sem endar á sléttri tölu eru kosnir 7 fulltrúar fagdeilda og 3 fulltrúar almennra félagsmanna. Sjálfkjörið var í stjórnina þar sem framboð voru ekki fleiri en laus sæti.

Fáni félagsins blakti fyrir utan Hörpu allan aðalfundardaginn.

Nýir eða endurkjörnir fulltrúar í stjórn eru: Arndís Jónsdóttir, fagdeild krabbameinshjúkrunarfræðinga Birgir Örn Ólafsson, fagdeild skurðhjúkrunarfræðinga Guðbjörg Pálsdóttir, fagdeild bráðahjúkrunarfræðinga Gunnar Helgason, fagdeild gjörgæsluhjúkrunarfræðinga Gyða Ölvisdóttir, fagdeild um viðbótarmeðferð í hjúkrun Herdís Gunnarsdóttir, fagdeild um upplýsingatækni í hjúkrun Hrönn Håkansson, fagdeild heilsugæsluhjúkrunarfræðinga Díana Dröfn Heiðarsdóttir Jóhanna Kristófersdóttir Ragnheiður Gunnarsdóttir. Kjörtímabil þriggja nefndarmanna í ritnefd rann út á þessu ári en þeir buðu sig allir

fram aftur þannig að ritnefnd starfar óbreytt til næsta aðalfundar. Skoðunar menn reikninga eru áfram þeir sömu og verið hefur undanfarin ár.

Ályktanir og gleðskapur Tvær ályktanir voru samþykktar. Önnur fjallaði um forvarnir og heilsueflingu og hin um hugsanlegar afleiðingar þess að fækka starfandi hjúkrunarfræðingum á heilbrigðisstofnunum. Nokkur umræða varð um orðalagsbreytingar í ályktunum en fundinum lauk samt fyrir tilsettan tíma. Nánari upplýsingar um aðalfundinn má finna í fundargerð aðalfundar á vefsvæði félagsins. Eftir fundinn var boðið til veislu þar sem fundarmenn gátu notið góðra veiga, hitt gamla vini og talað saman vel og lengi.

Ályktun aðalfundar Félags íslenskra hjúkrunarfræðinga um forvarnir og heilsueflingu Aðalfundur Félags íslenskra hjúkrunarfræðinga (FÍH), haldinn í Hörpu föstudaginn 9. maí 2014, hvetur heilbrigðisráðherra til að efla heilsugæsluna í landinu með því að leggja áherslu á heilsuvernd, forvarnir, heilsueflingu og heimahjúkrun. Hjúkrunarfræðingar hafa frá upphafi verið í forystu í heilsuvernd og frumheilsugæslu og gegna meginhlutverki á þeim vettvangi um allan heim. Þekking hjúkrunarfræðinga og nálægð þeirra við almenning er grundvöllur markvissra forvarna og heilsueflingar. Alþjóðaheilbrigðismálastofnunin (WHO) hefur ítrekað bent á nauðsyn þess að efla þjónustu hjúkrunarfræðinga og ljósmæðra og Alþjóðaráð hjúkrunarfræðinga (ICN) bendir á að fjárfesting í hjúkrunarfræðingum og hjúkrun geti skipt sköpum varðandi bætt heilbrigði þjóðar, þar sem öflug heilsugæsla er lykilatriðið. FÍH ítrekar að öflug heilsugæsla er forsenda þess að ná betri árangri í að efla heilsu í samfélaginu. Með aukinni áherslu á að nýta betur þekkingu, færni, reynslu og sjálfstæða þjónustu hjúkrunarfræðinga má sinna betur þörfum skjólstæðinganna og auka gæði, skilvirkni og hagkvæmni heilsugæslunnar.

Vel var veitt eftir fundinn.

Ályktun aðalfundar Félags íslenskra hjúkrunarfræðinga um afleiðingar þess að fækka starfandi hjúkrunarfræðingum Aðalfundur Félags íslenskra hjúkrunarfræðinga (FÍH), haldinn í Hörpu föstudaginn 9. maí 2014, lýsir yfir þungum áhyggjum vegna fækkunar starfandi hjúkrunarfræðinga á heilbrigðisstofnunum. FÍH ítrekar mikilvægi fullnægjandi mönnunar hjúkrunarfræðinga fyrir öryggi sjúklinga og gæði þjónustunnar og bendir á að sífellt fleiri erlendar rannsóknir sýna tengsl milli fjölda hjúkrunarfræðinga og afdrifa sjúklinga. Nýlegar rannsóknir sýna einnig að auka má hagkvæmni í rekstri þar sem mannað er með vel menntuðum og reyndum hjúkrunarfræðingum því þá fækkar óvæntum atvikum og mistökum og legutími styttist.

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 2. tbl. 90. árg. 2014

Anna Stefánsdóttir, annast@simnet.is

Tímarit hjúkrunarfræðinga mun á næstunni fjalla ítarlega um sérfræðinga í hjúkrun. Hér er byrjað á að útskýra hlutverk og starfsaðferðir þeirra.

HLUTVERK SÉRFRÆÐINGA Í HJÚKRUN Í ÍSLENSKRI HEILBRIGÐISÞJÓNUSTU – ER ÞAÐ MIKILVÆGT? Í þessari grein er vakin athygli á því hverju þróun sérfræðiþekkingar í hjúkrun skilar til heilbrigðis þjónustunnar og til meðferðar sjúklinga og fjölskyldna þeirra. Rannsóknir í hjúkrun bæði hérlendis og erlendis sýna að ávinningur af störfum sérfræðinga í hjúkrun sést í betri afdrifum sjúklinga, styttingu legutíma, betri lífsgæðum sjúklinga, framförum í faginu, umbótum í starfinu og svo mætti lengi telja. Þrátt fyrir þetta er óhætt að fullyrða að stjórnendur í heilbrigðisþjónustunni gera sér ekki almennt grein fyrir gildi starfa sérfræðinga í hjúkrun, en stöðum þeirra hefur ekki fjölgað svo neinu nemi í íslenskri heilbrigðisþjónustu síðastliðin 5 til 10 ár.

Einnig er í stuttu máli gerð grein fyrir hvaða starfsaðferðum sérfræðingar í hjúkrun beita til að bæta árangur sjúklinga og hverju sérfræðiþekking í hjúkrun skilar til samfélagsins. Greinin byggist á erindi sem flutt var á ráðstefnunni Hjúkrun 2013 en í því var stuðst við niðurstöður rannsókna og viðtöl við sérfræðinga í hjúkrun á Landspítala. Öflun og beiting þekkingar er flókið fyrirbæri sem mörgum hefur reynst erfitt að skilgreina og á það ekki síður við innan hjúkrunar en annarra faggreina.

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 2. tbl. 90. árg. 2014

Meleis (2012) segir í bók sinni, Theoretical Nursing Development and Progress, að til þess að efla þekkingu sína verði einstaklingur að „tileinka sér nýja þekkingu, breyta hegðun sinni og einnig breyta því hvernig hann skilgreinir sjálfan sig í samfélaginu.“ Hér á hún ekki síst við hið faglega samfélag sem hjúkrunarfræðingurinn hrærist í, en einnig leggur hún áherslu á samfélagið almennt. Meleis segir einnig að hjúkrunarfræðingar horfi ekki til baka við aðlögun að nýju hlutverki heldur tileinki sér nýjar starfsaðferðir með beitingu nýrrar þekkingar. Hamric o.fl. (2009) fjalla um þróun þekkingar og aðlögun að nýju hlutverki í bók sinni Advanced Nursing Practice: An Integrative Approach. Þær segja meðal annars að hjúkrunarfræðingar aðlagist hlutverki sérfræðings í hjúkrun með því að „læra sérstakt tungutak, öðlast

nýja færni og nýja fræðilega þekkingu innan ákveðinnar sérgreinar, aðlagast gildum og viðhorfum sérgreinarinnar og tileinka sér alla þessa þætti í sínu ævistarfi“. Með ævistarfi eiga þær meðal annars við hjúkrunarstarfið, fræðastarfið, leiðtogahlutverkið og ráðgjafastarfið. Sérfræðingar í hjúkrun stökkva ekki fullskapaðir fram sem slíkir eftir að hafa lokið meistara- eða doktorsnámi. Það er ekki skrýtið þegar horft er til þeirra sjónarmiða sem koma fram hjá fræðimönnunum sem vitnað er til hér. Hjúkrunarfræðingurinn þarf í raun að endurskoða starfið sitt, setja sér ný viðmið, læra nýjar aðferðir og tileinka sér önnur tök á starfi sínu. Rannsóknir Roberts o.fl. (2011) benda til að ferlið frá því að vera almennir hjúkrunarfræðingar í að verða sérfræð ingar í hjúkrun sé ekki þrautalaus ganga.

Jafnvel þó að viðkomandi hjúkrunar fræðingar hafi starfað lengi við hjúkrun áður en þeir urðu sérfræðingar þá benda rannsóknir til að þeim finnist þeir vera á byrjunarstað í nýju hlutverki og þurfi að læra að beita nýrri þekkingu við nýjar aðstæður. Allt þetta tekur talsverðan tíma svo og að sanna sig gagnvart kollegunum og öðrum fagséttum. Það er nauðsynlegt að samstarfsfólk og stjórnendur séu meðvitaðir um erfiða aðlögun að nýju hlutverki og leggi sig fram um að auðvelda hjúkrunarfræðingum lífið fyrstu mánuðina og árin í sérfræðingsstarfinu. Heimildum ber saman um að störf sérfræðinga séu afar fjölþætt en einkennist af fimm meginþáttum (Leary o.fl., 2008; Roberts o.fl., 2011; McClelland o.fl., 2013; Helga Jónsdóttir, 2012; Wickham, 2013; More og McQuestion, 2012). Þessir þættir eru: Sérfræðihjúkrun við flóknum heil brigðisvanda. Á seinni árum er aukin áhersla lögð á að sérfræðingar í hjúkrun tileinki sér sértæka hjúkrunarmeðferð ákveðins sjúklingahóps því þannig nýtist þeirra starf best. Enn fremur hafa fræðimenn lagt til að sérfræðingar í hjúkrun beini athygli sinni í meira mæli að sjúklingum með langvinna sjúkdóma því rannsóknir sýna að framlag þeirra í hjúkrunarmeðferð þessara sjúklingahópa skilar umtalsverðum árangri til að

bæta lífsgæði, fækka innlögnun á sjúkrahús og minnka þannig kostnað í heilbrigðiskerfinu. Þá er alls ekki verið að draga úr mikilvægi starfa þeirra við bráðahjúkrun. Kennsla og fræðsla. Þessi þáttur nær til sjúklinga og fjölskyldna þeirra og samstarfsfólks. Sérfræðingar í hjúkrun geta bætt líðan og aðstæður sjúklinga með nýjum aðferðum og fræðslu til þeirra og fjölskyldna þeirra. Einnig eru þeir í lykilaðstöðu til að fræða og leiðbeina samstarfsfólki, ekki síst við innleiðingu á nýjungum í hjúkrun. Ráðgjöf til sjúklinga og fjölskyldu þeirra og til samstarfsfólks. Þessi þáttur starfsins er að margra mati afar mikilvægur vegna sértækrar þekkingar sem sérfræðingar hafa á einkennum og aðstæðum sjúklinga í sinni sérgrein. Einnig er bent á að sérfræðingar í hjúkrun eigi að veita stjórnendum ráðgjöf, ekki síst í tengslum við nýjungar í hjúkrunarmeðferð og endurskipulagningu á hjúkrunarstarfinu. Þá benda fræðimenn á að sérfræðingar í hjúkrun verði að vera sýnilegir við stefnumótun í hjúkrunarþjónustu og að þeir eigi að láta að sér kveða á þeim vettvangi. Þátttaka í rannsóknum og innleiðing nýjunga í hjúkrun er veigamikil þáttur í starfi sérfræðinga, ekki síst þegar þeir hafa

náð ákveðinni fótfestu í sinni sérgrein. Þá beita þeir nýrri þekkingu í sinni meðferð, taka upp nýja hjúkrunarmeðferð og meta árangur af því, setja á stofn göngudeildir með skilgreindu hlutverki og eru þátttakendur í rannsóknum til að meta árangur af því starfi. Einnig er bent á að sérfræðingar í hjúkrun séu í lykilaðstöðu til að nota og kenna notkun gagnreyndrar þekkingar eða með öðrum orðum innleiða gagnreynda starfshætti í sinni sérgrein. Sumar heimildir leggja einnig áherslu á að sérfræðingar í hjúkrun séu í leiðtogaog frumkvöðlahlutverki. Það lýsi sér ekki síst í því að vera fyrirmynd annarra hjúkrunarfræðinga og nema, að hafa frumkvæði að því að skipuleggja og stýra hjúkrun ákveðinna sjúklingahópa og kynna og innleiða nýjar aðferðir eða meðferð í hjúkrun. Þeir hafi milligöngu um samstarf fagstétta, þar sem það er sjúklingum mikilvægt, og stýri oft þverfaglegum teymum. Eins og kom fram hér í upphafi er áhugavert að skoða hvernig sérfræðingar í hjúkrun breyta því hvernig þeir hjúkra og beita öðrum starfsháttum en almennir hjúkrunarfræðingar. Slíkar vangaveltur eru ekki síst nauðsynlegar í ljósi þess að enn þann dag í dag gera margir hjúkrunarfræðingar sér ekki grein fyrir mikilvægi þess að kalla til sérfræðinga í

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 2. tbl. 90. árg. 2014

þeir öðlast aukið innsæi í aðstæður og eru fljótir að greina breytingar á ástandi sjúklinga og bregðast við áður en allt fer á versta veg. Þeir láta ekkert koma sér á óvart. Sérfræðingar í hjúkrun þekkja vel einkenni breytinga á sjúkdómsástandi sjúklinga og geta séð fyrir og komið í veg fyrir versnandi ástand með því að skipuleggja viðeigandi hjúkrunarmeðferð. Þeir hafa sjúklinginn ætíð í forgrunni við skipulag hjúkrunar. Þessari sérstöku nálgun er vel lýst í niðurstöðum rannsóknar Kucera o.fl. (2010). Þær túlka sínar niðurstöður með því að segja að sérfræðingar í hjúkrun beiti innsæi við störf sín og skýra það með því að þeir hafi hæfileika til að skynja breytingar á ástandi og spyrja réttra spurninga við þær aðstæður. Þeir takist á við verkefni sín af meiri þekkingu, festu og öryggi en aðrir hjúkrunarfræðingar, þeir viti ávallt hvað eigi að gera og geri það.

Rannsóknir á framlagi sérfræðinga í hjúkrun, bæði íslenskar og erlendar, benda til að talsverður munur sé á aðferðum þeirra og viðhorfum til viðfangsefnanna og almennra hjúkrunarfræðinga.

Kucera o.fl. (2010) halda því fram að sérfræðingar í hjúkrun „sérsníði“ hjúkrunarmeðferð að þörfum sjúklingna. Þar er átt við að sérfræðingar einbeiti sér að sjúklingnum, þeir ræði við hann, hlusti, séu til staðar fyrir sjúklinginn og skipuleggi meðferð í samráði við hann, þeir setji sig í hans spor og myndi þannig meðferðarsamband við hann út frá hans aðstæðum. Sérfræðingar í hjúkrun hafa sérstaka nærveru sem skapar öryggi fyrir sjúklinginn, þeir hafa þekkingu og hæfileika til að minnka streitu og kvíða sjúklinga. Sjúklingar skynja vel öryggi í vinnulagi sérfræðingins, það dregur úr kvíða og gerir ástand sjúklingsins viðráðanlegra.

Helga Jónsdóttir (2012) sagði um aðferðir sérfræðinga: „Sérfræðingurinn er samferðamaður skjólstæðinga í sameiginlegri veröld sem við öll berum ábyrgð á og þar sem við erum virkir gerendur í að skapa skjólstæðingum betri heilsu og betra líf. Sérfræðingurinn hefur sjálfstæða ábyrgð á hjúkruninni, á framkvæmd hennar, gæðum og þróun.“ Rannsóknir (til dæmis Hamric o.fl., 2009) sýna að til að geta beitt slíkum aðferðum þurfa sérfræðingar í hjúkrun að hafa djúpan skilning á viðfangsefninu. Þeir beita fræðilegri þekkingu samfara færni,

Rannsókn Kucera o.fl. (2010) sýndi að sérfræðingar í hjúkrun koma á jafningasamstarfi við lækna. Þær lýsa því á þann hátt að sérfræðingar beiti rökum og noti staðreyndir þannig að læknar átti sig fljótt á að mat sérfræðinga í hjúkrun á ástandi sjúklinga sé réttmætt og þannig myndast traust í samstarfinu. Sérfræðilæknir á Landspítala hefur lýst þessu samstarfi á eftirfarandi hátt: „Ég hef ekki áhyggjur af mínum sjúklingum eftir að hún tekur við meðferðinni, en ef hún hringir þá svara ég alltaf því þá er eitthvað að.“

hjúkrun til að veita ráðgjöf um sértæka hjúkrunarmeðferð eða beina sjúklingum í meðferð til sérfræðinga.

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 2. tbl. 90. árg. 2014

Árið 2011 gerði höfundur stutta könnun meðal sérfræðinga í hjúkrun á Landspítala. Markmiðið var að afla upplýsinga um þeirra sýn á hvernig þeir nálgist viðfangsefni sín. Hópviðtal var tekið við níu sérfræðinga í hjúkrun. Fjórir þeirra eru með meistaragráðu frá Bandaríkjunum, þrír frá Háskóla Íslands og tveir frá Háskólanum á Akureyri. Eftirfarandi spurningar voru lagðar fyrir. 1. Hvernig finnst ykkur meistaranámið hafa nýst í starfi? 2. Hafið þið breytt nálgun ykkar við hjúkrun, ef svo er þá hvernig? 3. Hvernig hafið þið þróað hjúkrun í ykkar sérgrein? Hér verður einungis gerð grein fyrir því helsta sem kom fram í svörum við spurningu 2. Öllum sérfræðingunum bar saman um að breyting hefði orðið á hvernig þeir hjúkra eftir aðlögun að sérfræðingsstarfinu. Þeir sögðu meðal annars: Sérfræðingar í hjúkrun sinna sjúklingnum heildrænt, alltaf út frá hans þörfum og hans sýn á ástand sitt. Þeir sinna þörfum sjúklinga og fjölskyldna á þeirra forsendum. Sérfræðingar í hjúkrun gefast ekki upp. Þeir reyna alltaf að leysa úr þeim aðstæðum sem sjúklingurinn stendur frammi fyrir af bestu þekkingu. Sérfræðingar í hjúkrun hafa miklu meira innsæi og skynja betur þarfir þeirra sem þeir hjúkra. Þeir eiga allt öðruvísi samskipti við sjúklinga og fjölskyldur, meðal annars vegna þess að þekking og reynsla auðveldar þeim að setja sig inn í aðstæður þeirra. Sérfræðingar í hjúkrun búa yfir meiri víðsýni og eiga auðveldara með að rökstyðja aðgerðir sínar bæði fyrir sjúklingum og samstarfsfólki. Samstarf þeirra við aðrar fagstéttir er auðveldara og á forsendum sjúklingsins. Sérfræðingar í hjúkrun láta ekkert koma sér á óvart, þeir greina breytingar á ástandi sjúklinga fyrr en áður og vita nákvæmlega hvernig á að bregðast við hverju sinni. Þeir segjast vita hvað er að gerast hjá sjúklingum ef breytingar eru í aðsigi. Sérfræðingar í hjúkrun eru mikið sjálfstæðari og agaðri í vinnubrögðum,

sinna starfinu með virðingu fyrir sjúklingum, faginu og sjálfum sér. Svör sérfræðinga í hjúkrun á Landspítala við spurningunni hvernig þeir hjúkri eftir að þeir byrjuðu að vinna sem sérfræðingar er í fullu samræmi við niðurstöður þeirra rannsókna sem vitnað er til í þessari grein enda ekki við öðru að búast. Sérfræðingar í hjúkrun eru undir það búnir að takast á við flókin og umfangsmikil verkefni, þeir hafa yfirgripsmikla þekkingu á hjúkrun ákveðins sjúklingahóps, þeir skynja aðstæður og ástand sjúklinga betur en aðrir hjúkrunarfræðingar og þeir eru alltaf reiðubúnir til að gera betur og finna bestu lausnirnar til að bæta lífsgæði sjúklinga sinna. Íslensk heilbrigðisþjónusta tekur stöðugum breytingum og þarf mikið á starfskröftum sérfræðinga í hjúkrun að halda nú og í miklu meira mæli í framtíðinni.

Vertu einstök – eins og þú ert

stærðir 38-52 my style

Bæjarlind 1-3 201 Kópavogur s: 571-5464

Anna Stefánsdóttir er fyrrverandi framkvæmdastjóri hjúkrunar. Heimildir Hamric, A.B., Spross, J.A., og Hanson, C.M. (2009). Advanced Practice Nursing – An Integrative Approach (4. útg.). St. Louis: Saunders. Helga Jónsdóttir (2012). Inntak sérfræðiþekkingar – Beiting og þróun þekkingar. Erindi á málþinginu, „Sérfræðiþekking í hjúkrun – hvert skal stefna“ í Salnum í Kópavogi 8. mars 2012. Kucera, K., Higgins, I., og McMillan, M. (2010). Advanced nursing practice: A futures model derived from narrative analysis of nurses’ stories. Australian Journal of Advanced Nursing, 27 (4), 43-53. Leary, A., Lezard, A., Rawcliffe, C., Boden, L., og Richardson, A. (2008). Dimensions of clinical nurse specialist work in the UK. Nursing Standard, 23 (15-17), 40-44. McClelland, M., McCoy, A.M., og Burson, R. (2013). Clinical nurse specialist: Then, now, and the future of the profession. Clinical Nurse Specialist, 27 (2), 96-101. Meleis, A.I. (2012). Theoretical Nursing: Development and Progress (5. útg.). Philadelphia: Wolters Kluwer Health/ Lippincott Williams and Wilkins. More, J., og McQuestion, M. (2012). The clinical nurse specialist in chronic diseases. Clinical Nurse Specialist, 26 (3), 149-163. Roberts, J., Floyd, S., og Thompson, S. (2011). The clinical nurse specialist in New Zealand: How is the role defined? Nursing Praxis in New Zealand, 27 (2), 24-35. Wickham, S. (2013). What are the roles of clinical nurses and midwife specialists? British Journal of Nursing, 22 (15), 867-875.

Elín Sigrún Jónsdóttir framkvæmdastjóri

Ísleifur Jónsson útfararstjóri

Guðmundur Baldvinsson útfararþjónusta

Reynsla – Umhyggja – Traust

Þegar andlát ber að höndum önnumst við alla þætti þjónustunnar

Hugrún Jónsdóttir útfararþjónusta

Þorsteinn Elísson útfararþjónusta

Frímann Andrésson útfararþjónusta

Ellert Ingason útfararþjónusta

Með virðingu og umhyggju að leiðarljósi

Jón G. Bjarnason útfararþjónusta

Við þjónum allan sólarhringinn Vesturhlíð 2 - Fossvogi - Sími: 551 1266 - www.utfor.is

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 2. tbl. 90. árg. 2014

Aðalbjörg Finnbogadóttir, adalbjorg@hjukrun.is

STYRKJUM ÚTHLUTAÐ ÚR VÍSINDASJÓÐI FÉLAGS ÍSLENSKRA HJÚKRUNARFRÆÐINGA Frá árinu 1994 hafa vinnuveitendur hjúkrunarfræðinga greitt sem nemur 1,5% af föstum dagvinnulaunum þeirra í vísindasjóð Félags íslenskra hjúkrunarfræðinga. Sjóðurinn er í vörslu félagsins og skiptist í A- og B-hluta. Aðild að sjóðnum eiga allir þeir hjúkrunarfræðingar sem eru félagsmenn í FÍH og voru starfandi samkvæmt kjarasamningi félagsins fyrir 31. desember árið fyrir úthlutun.

Vísindasjóði er annars vegar ætlað að styrkja símenntun hjúkrunarfræðinga (A-hluti) og hins vegar að stuðla að aukinni fræðimennsku í hjúkrun með því að styrkja rannsóknir og fræðaskrif þeirra (B-hluti). Úthlutað var úr A-hluta í febrúar sl. en þá fengu 2.836 félagsmenn styrk og nam heildargreiðslan um 147 milljónum króna. Meðalgreiðsla til félagsmanns nam því 51.888 kr. Greidd voru út 95% af þeirri fjárhæð sem launagreiðandi greiðir inn vegna hvers félagsmanns fyrir sig.

í námi, geta sótt um styrk til að vinna rannsóknarverkefni til meistaragráðu eða doktorsgráðu. Að þessu sinni var veittur 21 styrkur úr sjóðnum. Veittir voru 4 styrkir til vísindarannsókna, 3 til rannsókna í doktorsnámi og 14 til rannsókna í meistaranámi.

21 hjúkrunarfræðingur hlaut styrk úr B-hluta vísindasjóðs 2014 Á alþjóðadegi hjúkrunarfræðinga hinn 12. maí sl. fór fram afhending styrkja úr vísindasjóði Félags íslenskra hjúkrunarfræðinga. Hlutverk sjóðsins er að styrkja sjóðsfélaga sem vinna að rannsóknum, klínískum verkefnum og fræðiskrifum sem gildi hafa fyrir hjúkrun. Sjóðsfélagar, sem eru

Stjórn sjóðsins 2013-2015 skipa: Dr. Auðna Ágústdóttir, formaður stjórnar vísindasjóðs, Aðalbjörg J. Finnbogadóttir, sviðstjóri fagsviðs FÍH, Guðbjörg Guðmundsdóttir, sérfræðingur í hjúkrun, Hlíf Guðmundsdóttir, sérfræðingur í hjúkrun og fulltrúi stjórnar FÍH.

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 2. tbl. 90. árg. 2014

Með þessum styrkjum leggur félagið sitt af mörkum til þess að efla þekkingu og nýsköpun í hjúkrun og þar með bæta heilbrigðisþjónustuna á Íslandi.

Úthlutanir úr vísindasjóði frá upphafi

Eftirfarandi verkefni hlutu styrk úr sjóðnum: Aðalheiður D. Matthíasdóttir

Sjálfræði barna í heilbrigðisþjónustu og þátttaka þeirra í ákvörðunum varðandi eigin meðferð – hver eru hin siðfræðilegu álitaefni?

Auður Ketilsdóttir

Sjálfsumönnun, heilsutengd lífsgæði og einkenni sjúklinga með hjartabilun: Lýsandi og framsýn rannsókn. Forprófun spurningalista.

Ásta Bjarney Pétursdóttir

Fjölskylduhjúkrun í sérhæfðri líknarmeðferð í heima hlynningu Landspítala. Ávinningur af meðferðarsamræðum og innleiðingu klínískra leiðbeininga fyrir fjölskyldumeðlimi ættingja með ólæknandi krabbamein.

Brynja Ingadóttir

Viðhorf sjúklinga til mismunandi kennsluaðferða til að læra sjálfsumönnun eftir skurðaðgerð.

Elísa Rán Ingvarsdóttir

Rannsókn á svefnbreytingum meðal einstaklinga með Alzheimerssjúkdóm og úrræðum við þeim breytingum.

Erla Kolbrún Svavarsdóttir

Starfshættir í fjölskylduhjúkrun, starfsálag, sjálfstæði í starfi og stuðningur á vinnustað við hjúkrunarfræðinga og ljósmæður á Landspítala.

Guðný Einarsdóttir

Lýsandi rannsókn á algengi sára, sárameðferð og kostnaði við sárameðferð.

Herdís Sveinsdóttir

Ákjósanleg færni og raunfærni hjúkrunarfræðinga á LSH.

Hildur Ey Sveinsdóttir

Heilsutengd lífsgæði fólks með MBL-skort.

Hrafnhildur Halldórsdóttir

Hætta á kvíða, athyglisbresti með ofvirkni, ofþyngd ásamt hærri heildarerfiðleikatölu á „Styrk og vanda“-spurningalistanum (Strengths and Difficulties Questionnaire SDQ-Ice): Þversniðs rannsókn um börn einstæðra foreldra á Íslandi árið 2011.

Fjöldi styrkja

Upphæð

Á verðlagi 2014

1997

2.970.000

6.923.896

1998

2.865.000

6.532.640

1999

1.570.000

3.533.350

2000

2.950.000

6.275.729

2001

4.550.000

9.349.531

2002

4.667.000

8.763.004

2003

6.112.804

11.314.264

2004

7.460.000

13.483.764

Ár

Hrafnhildur Scheving

Forprófun og þýðing á verkjamatskvarðanum CPOT (Critical-Care Observation Tool) og kerfisbundin fræðileg samantekt.

2005

8.500.000

14.779.055

Ingibjörg Hjaltadóttir

Gæði umönnunar, þróun á heilsufari, færni og lifun íbúa á hjúkrunarheimilum.

2006

10.085.000

16.797.563

Ingibjörg Sigurþórsdóttir

Endurkomur aldraðra á bráðamóttöku.

2007

9.983.000

15.556.125

Jóhanna Ósk Eiríksdóttir

Heilsufar, færni, einkenni og þarfir íbúa á íslenskum hjúkrunar heimilum með áætlaðar lífslíkur í sex mánuði eða skemur samanborið við aðra íbúa. Aftursýn lýsandi rannsókn.

2008

9.966.000

14.682.463

2009

9.495.000

11.795.013

2010

9.745.000

11.359.152

2011

5.980.000

6.843.924

2012

9.150.000

9.830.754

2013

7.360.000

7.589.943

2014

9.915.000

350

123.323.804

185.325.169

Jóna Pálína Grímsdóttir

Tíðni óráðs hjá sjúklingum á gjörgæsludeild 12-B á Landspítala.

Kristín Inga Grímsdóttir

Geðheilbrigði barna og unglinga: Forprófun á „Vinir alla ævi“ sem er þjálfunarefni í félagsfærni og tilfinningaseiglu.

Sigríður Zoëga

Áreiðanleiki og réttmæti kvarða til að meta styrk verkja.

Sigrún Sunna Skúladóttir

Mjaðmabrot 67 ára og eldri sem leituðu á bráðadeild Landspítala 2008-2012.

Snæbjörn Ómar Guðjónsson

Bati og þróun þunglyndis, kvíða og lífsgæða hjá sjúklingum með alvarlegt þunglyndi á bráðageðdeild Sjúkrahússins á Akureyri.

Steinunn Birna Svavarsdóttir

Heilsueflandi heimsóknir til 80 ára einstaklinga á þjónustusvæði heilsugæslustöðvarinnar á Selfossi.

Thelma Björk Árnadóttir

Sjónarmið hjúkrunarfræðinga og lækna á barnasviði LSH og innan Heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins varðandi sjálfræði barna í þátttöku og ákvarðanatöku í eigin meðferð.

Samtals

Samkvæmt skráningu félagsins hafa 350 rannsóknir hlotið styrk síðan 1997. Miðað við verðlag 2014 hefur sjóðurinn lagt samtals 185 milljónir króna til eflingar hjúkrunarvísindanna.

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 2. tbl. 90. árg. 2014

Berglind Guðrún Chu, berggm@landspitali.is

HJÚKRUN SJÚKLINGA MEÐ HÚÐNETJUBÓLGU OG HEIMAKOMU Húðsýkingar geta verið alvarlegar og miklu máli skiptir að meðhöndla þær rétt eins og kemur fram hér á eftir. Þekking og reynsla sérfræðings í hjúkrun getur varðað miklu hér eins og hjá öðrum sjúklingahópum.

Húðnetjubólga og heimakoma eru mismunandi birtingarmyndir húðsýkingar. Húðsýking hefur áhrif á andlega og líkamlega líðan og ef hún er ekki meðhöndluð skjótt getur hún leitt til alvarlegri dýpri sýkinga á borð við beinsýkingar, farið út í blóðið og valdið dauða. Meðferð hefur verið sýklalyf og hálega en farið hefur forgörðum að taka á undirrót vandans. Rannsóknir hafa sýnt að 30-50% líkur eru á að sýkingin taki sig upp og að hver ný sýking er erfiðari viðureignar. Beina þarf því spjótunum að fræðslu og forvörnum. Þeir sem leggjast inn á spítala vegna sýkingarinnar eru yfirleitt aldraðir, með ýmsa sjúkdóma og bráðveikir. Legutíminn er stuttur, plássleysi gætir alls staðar og mönnun er af skornum skammti. Allt þetta leiðir til þess að minni tími er til að uppfylla þarfir sjúklinganna. Þeir liggja á ýmsum deildum þar sem sérþekkingu skortir og sjúklingum er svo bolað út í óvissuna. Vegna þessa er mikilvægt að efla sérfræðiþekkingu í hjúkrun um þennan vanda og skipuleggja þjónustu sem bregst við þörfum þessara sjúklinga. Hjúkrunarfræðingar með þessa sérfræðiþekkingu þurfa að geta annast sjúklingana þar sem þeir eru staddir, veitt fræðslu og ráðgjöf og fylgt þeim svo eftir þegar heim er komið. Í þessari fræðslugrein er gerð grein fyrir húðsýkingum, alvarleika þeirra og hlutverki hjúkrunarfræðingsins í meðferð þeirra sem fá slíka sýkingu.

Húðnetjubólga og heimakoma Húðnetjubólga (e. cellulitis) er sýking í dýpri lögum húðar og húðbeði, oftast

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 2. tbl. 90. árg. 2014

af völdum bakteríanna Staphylococcus aureus og Streptococcus spp. Algengasta stað setning sýkingarinnar er á neðri hluta fótleggja en hana má einnig finna á hand leggjum, brjóstum, rassi og víðar (Gunderson, 2011). Heimakoma (e. erysipelas) er sýking í ystu lögum húðarinnar og algengast er að hún sé af völdum streptókokka (Hirschmann og Raugi, 2012). Algengasti staður þessarar sýkingar hefur verið í andliti en síðustu ár hefur sýkingum á neðri hluta fótleggja farið fjölgandi (Hadzovic-Cengic o.fl., 2012). Heimakoma herjar oftast á börn og gamalt fólk en húðnetjubólgan herjar oftast á fullorðna og aldraða (Bailey og Kroshinsky, 2011).

Berglind Guðrún Chu er hjúkrunarfræðingur á smitsjúkdómadeild A7 á Landspítala, með meistaragráðu í hjúkrun sjúklinga með sýkingar og smitsjúkdóma frá Háskóla Íslands og aðjunkt við hjúkrunarfræðideild. Hún hefur einnig lokið starfsnámi til sérfræðings í hjúkrun í sérgreininni smitsjúkdómum með áherslu á hjúkrun sjúklinga með húðsýkingar.

Staðbundin einkenni húðsýkinga felast í roða, bólgu, hita, verk og vessa. Í heimakomu er húðin oftast rauð og upphleypt. Brúnirnar eru afmarkaðar þannig að auðveldlega er hægt að strika umhverfis roðasvæðið og fylgjast með gangi mála. Stundum fylgir rauð rák sogæðakerfinu upp eftir fótleggnum og endar í eitlastöðvum í nára og er þar oft eymsli að finna. Í slæmri sýkingu geta myndast vökvafylltar blöðrur sem springa og verða að sárum (Hirschmann og Raugi, 2012). Roði húðnetjubólgunnar er ekki eins afmarkaður og er algengt í slæmum sýkingum að myndist graftrarkýli undir húð (e. abscess) sem þarf að opna með ífarandi aðgerð og jafnvel drenísetningu (Penrose-dren) (Bailey og Kroshinsky, 2011). Einstaklingur með húðsýkingu getur fengið hita og einkenni eins og slappleika, höfuðverk, ógleði og jafnvel uppköst (Nazarko, 2012). Þessi almennu flensueinkenni birtast oft fyrst og koma staðbundin einkenni roða og bólgu ekki fyrr en eftir margar klukkustundir. Þetta leiðir til þess að einstaklingurinn er lengur að leita sér læknisaðstoðar og því seinkar greiningu og réttri meðferð (Carter o.fl., 2007). Sé sýkingin ekki meðhöndluð tímanlega geta fylgikvillar komið eins og graftarkýli, beinsýking, drep í mjúkvefjum, blóðsýking og dauði (Celestin o.fl., 2013).

Hverjir fá þessar sýkingar? Fólk á öllum aldri getur fengið húðsýkingu. Algengast er að menn fái sýkingu eftir einhvers konar áverka þannig að húðin rofnar og hleypir bakteríunum inn. Áhættuþættir eru margir eins og sjá má í töflu 1 (Björnsdóttir o.fl., 2005). Algengt er að karlmenn á miðjum aldri, sem stunda sund og heita potta og sinna lítið fótum sínum, fái sýkingu. Þeir eru gjarnan með sveppasýkingar á fótum, milli táa og á tánöglum. Sveppirnir rjúfa húðina og hleypa þannig bakteríunum inn. Aldraðir koma inn vegna byltna og áverka í kjölfarið. Þeir hafa einnig marga aðra sjúkdóma, eins og sykursýki, og leggjast inn með sykursýkisár og fá húðsýkingu þar í kring. Bjúgur er algengur áhættuþáttur sem getur verið tilkominn vegna fyrri sýkinga, vegna bláæðavandamála, sogæðavandamála

Tafla 1. Áhættuþættir húðsýkinga. • Örverugróður á fótum (sveppir) • Áverki á húð (bruni, skrámur, brot, skurður, húðflúr) • Offita • Aðgerðir • Fyrri sýkingar • Bláæða- og/eða sogæðasjúkdómur • Sár • Ónæmisbæling/næringarskortur • Bjúgur • Bit og klór • Exem og psoriasis • Þurr húð • Alkóhólismi og sprautufíkn.

eða fyrri aðgerða á fótleggjum. Bjúgur hefur reynst bæði orsök og afleiðing húðnetjubólgu og sýnt hefur verið fram á tengsl langvinns bjúgs og endurtekinnar sýkingar (Cox, 2006). Bjúgurinn leiðir til þess að húðin verður gegndræp og viðkvæmari fyrir sýkingum. Þeir sem hafa langvinnan bjúg eru oft komnir með litabreytingar í húð, stasaexem og mikinn þurrk. Kláði fylgir í kjölfarið og hætta á sýkingu eykst. Offitusjúklingar leggjast í vaxandi mæli inn með húðsýkingar þar sem bláæðarnar í fótunum eru oft ónýtar vegna þyngsla og oft og tíðum má sjá mikinn sogæðabjúg hjá þessu fólki. Þeir ná ekki niður á fæturna til þess að sinna almennu hreinlæti (Hirschmann og Raugi, 2012). Sykursýki, offita, fótasár og hækkandi aldur hafa leitt til þess að innlagnir vegna húðnetjubólgu hafa aukist um 77% síðastliðin 7 ár í Bretlandi (Nazarko, 2012).

Umfang og alvarleiki húðsýkinga Húðnetjubólga er algeng ástæða þess að einstaklingar leita þjónustu heilbrigðiskerfisins. Algengast er að þeir leiti til heilsugæslunnar vegna einkenna og eru sendir heim á töflumeðferð. Alls voru 2.702 komur til heilsugæslulæknis árið 2010 vegna húðnetjubólgu. Oft dugir töflumeðferð ekki, einkennin fara versnandi og endar það með inngjöf sýklalyfja í æð annaðhvort á göngudeild eða með innlögn á sjúkrahús. Þeir sem leggjast inn eru yfirleitt aldraðir, með ýmsa sjúkdóma, geta ekki verið á fótum vegna einkenna og eru orðnir bráðveikir. Sjúklingarnir leggjast yfirleitt

inn til stutts tíma ef engir fylgikvillar koma upp. Legurnar geta verið mislangar því samkvæmt tölum Landspítalans árið 2010 voru legur allt frá einum degi til 72 daga. Sýnt hefur verið fram á að lengd legu er í beinum tengslum við endurteknar sýkingar þannig að hver ný sýking er erfiðari viðureignar og tekur lengri tíma að ná á henni tökum (Karppelin o.fl., 2010). Erlendis er talið að meðallegutími einstaklinga með húðnetjubólgu sé sjö til tíu dagar (Dutton o.fl., 2009). Einu tíðnitölur um húðsýkingar á öllu landinu er að finna á heimasíðu landlæknisembættisins. Síðustu tölur eru frá 2009 og voru legur á sjúkrahúsum vegna sýkingar í húð og húðbeði 455 talsins en meðallegutími á sjúkrahúsum 5,3 dagar. Legudagar á Landspítala árið 2012 voru 1.394 sem má túlka þannig að fólk með húðnetjubólgu taki fjögur legudeildarpláss á hverjum degi. Af 218 legum árið 2012 fengu 105 þeirra einstaklinga ekkert eftirlit eftir útskrift eða í tæpum 50% tilfella. Miðað við skráningu og upplýsingar frá sjúklingum er mjög algengt að einstaklingar hafi fengið endurteknar sýkingar í gegnum árin. Það er mjög mismunandi hve langur tími líður á milli sýkingartilfella, mjög algengt með eins til þriggja ára millibili. Erlendar heimildir staðfesta þetta en talið er að 30-50% einstaklinga fái sýkingu á nýjan leik (Hirschmann og Raugi, 2012). Af framansögðu er ljóst að hópur sjúklinga, sem leggst inn á Landspítala, er nokkuð stór, legudagar eru margir og allt of fáir fá eftirlit eftir útskrift af spítalanum.

Meðferð við húðsýkingu Fyrir 2012 var meðferð á Landspítala við húðnetjubólgu sýklalyf í æð í nokkra daga og svo voru sjúklingarnir útskrifaðir á töflumeðferð heim. Staðbundna með ferðin var hálega á sýkta útlimnum og húðmeðferð var ómarkviss. Sjaldan var hugsað út í orsakir og þær meðhöndlaðar. Fræðsla til þessa fólks var óformleg og hugsanlega engin. Ég hef hjúkrað einstaklingum með húðsýkingar í 14 ár og átt við þá samræður. Komið hefur í ljós að margt má betur fara í þjónustunni sem þeir fá. Í augum heilbrigðisstarfsmanna er kannski um einfalda sýkingu að ræða en

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 2. tbl. 90. árg. 2014

í augum sjúklingsins er svo miklu meira í húfi. Einstaklingarnir eru með slæma verki, þeir eru haldnir kvíða og með skerta líkamsímynd og svo hafa þeir takmarkaða þekkingu á því hvernig hægt er að stuðla að heilbrigði húðar. Þeim finnst þeir þurfa meiri upplýsingar, fræðslu og stuðning frá heilbrigðisstarfsfólki (Carter o.fl., 2007). Erlendis hefur áherslan verið svipuð, á sýklalyf og hálegu, og gleymst hefur að meðhöndla raunverulegar orsakir, eins og sveppasýkingar og bjúg. Aukin áhersla er nú á meðhöndlun þessara þátta til að koma í veg fyrir endurteknar sýkingar (Napierkowski, 2013).

Hjúkrunarstýrð þjónusta Vegna skorts á mannafla og plássum lenda sjúklingar á hvaða deild sem er nú til dags og því aldrei meiri þörf en nú fyrir sérfræðinga í hjúkrun. Þeir eru hreyfanlegir og koma með sérfræðiþekkinguna á staðinn, veita sjúklingum, ættingjum og starfsmönnum ráðgjöf og fræðslu. Haustið 2011 byrjaði ég í starfsnámi til sérfræðiviðurkenningar í hjúkrunarfræði. Markmiðið með því námi var að koma á fót nýrri hjúkrunarþjónustu og strax í upphafi varð eitt aðalmarkmiðið að efla gæði þjónustu við einstaklinga með húðsýkingar (tafla 2). Markvissari hjúkrunarmeðferð var innleidd fyrir þessa sjúklinga, eins og staðbundin húðmeðferð, fræðsla og forvarnir. Áhersla er lögð á hálegu eins og áður en auk þess er reynt að komast fyrir orsakirnar. Erlendis er lögð aukin áhersla á meðhöndlun orsaka, aukið hreinlæti hjá sjúklingum, rakameðferð vegna þurrks og markvissari sárameðferð (Beasley, 2011). Til eru nokkrar klínískar leiðbeiningar um húðnetjubólgu en rannsóknir á einstökum gerðum hjúkrunarmeðferðar eru mjög takmarkaðar.

Staðbundin meðferð Í bráðafasanum er húðin í fyrstu glansandi, slétt og strekkt vegna bólgunnar. Fljótlega eftir hálegu og frekari meðferð við bjúg og bólgu fer húðin að dragast saman og þurrkur myndast. Við tekur fasi húðflögnunar. Því skiptir miklu máli að byrja snemma með rakameðferð og er bæði hægt að nota ýmiss konar krem eða olíur. Það er mjög einstaklingsbundið hvað

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 2. tbl. 90. árg. 2014

Tafla 2. Markmið hjúkrunarstýrðrar þjónstu. • • • • • • •

Að Að Að Að Að Að Að

efla fræðslu efla lífsgæði bæta líðan auka öryggi efla sjálfsumönnun stuðla að forvörnum minnka líkur á endurtekinni sýkingu.

virkar best. Exem og sveppasýkingar þarf að meðhöndla með viðeigandi kremi eða lyfjum (Wingfield, 2009). Hjá þeim sem fá heimakomu myndast stundum vökvafylltar blöðrur og er misjafnt hvort mælt er með því að tæma þær eða láta þær vera og leyfa þeim að springa. Oft lekur töluverður vessi úr fótleggjunum í þessu ástandi og er talað um grátandi fætur. Þörf er á undirbreiðslum og þegar sár myndast eftir að blöðrur rofna er þörf á sárameðferð með viðeigandi umbúðum. Graftrarkýli þarf að opna og er í höndum lækna að framkvæma það en stundum myndast graftrarpollar ofarlega í húðlögunum og er þörf á að hreinsa þá burt með agntöng, skærum eða hníf. Það er eins með þetta og almenna sárameðferð að dauðan vef þarf að fjarlægja svo gróandi geti átt sér stað. Ef fætur eru illa hirtir getur verið gott að setja viðkomandi í fótabað og stundum hefur kalíumpermanganat verið notað til að hreinsa og þurrka upp fætur. Aukin umræða er um gagnsemi þrýstings meðferðar og teygjusokka í tengslum við húðsýkingar (Gunderson, 2011). Ekki er ráðlagt að beita þeim í bráðafasanum vegna þess hve viðkvæm húðin er og sjúklingar oft með verki og aumir viðkomu (Wingfield, 2012). Þrýstingsmeðferð hefur verið tekin upp á Landspítala hjá þeim sem hana þola og er farið mjög varlega í hana. Hjá einstaklingum með stóra og mikla fætur hefur þrýstingsmeðferð oft hjálpað til og létt á verk við framúrferð. Lífeðlisfræðin bendir til að með því að minnka bjúg eða millifrumuvökvann aukist blóðflæðið niður í fætur og auðveldi næringarefnum og sýklalyfjum að komast til sýktu húðarinnar (Stevens og Eron, 2009). Eins er það þannig að með minni bjúg minnka verkir. Þess er gætt að engar frábendingar séu fyrir þrýstingsmeðferðinni og er mældur ökkla-handleggsþrýstingur (e.

ABPI=ankle brachial pressure index) áður en meðferð er hafin til að útiloka slagæðasjúkdóm (Stalbow, 2004). Í kjölfar útskriftar af spítalanum hafa hjúkrunarfræðingar á göngudeildum eða heilsugæslunni og heimahjúkrun tekið við meðferðinni. Hjá þeim sem þjást af kláða og exemi getur verið gott að nota sinkvafninga undir þrýstingsmeðferðinni (Wingfield, 2011). Oftast hjálpar að nota teygjuhólk, til dæmis Tubifast, ef viðkomandi þolir ekki vafninga. Sá hólkur veitir stuðning gagnvart bólgunni og bjúgnum. Á háskólasjúkrahúsinu í Norfolk og Norwich í Bretlandi er starfrækt göngudeild fyrir húðnetjubólgu sjúklinga og stuðla sérfræðingar í hjúkrun þar að teygjusokkanotkun hjá einstaklingunum í lok bráðafasans. Það er gert með góðum árangri til þess að vinna gegn bjúgnum sem er bæði undanfari sýkingarinnar og afleiðing hennar. Eins er þar gífurlega mikil áhersla lögð á heilleika húðar og viðhald hans með rakameðferð (Wingfield, 2011).

Fræðsla og forvarnir Aukin áhersla er á að meðhöndla orsakaog áhættuþætti. Þessa þætti er byrjað að meðhöndla á spítalanum en svo þarf að halda því áfram þegar heim er komið. Í raun er hér um að ræða lífstílsbreytingar. Mikilvægt er að veita góða fræðslu og leggja áherslu á forvarnir og sjálfsbjörg. Fræðslubæklingurinn Húðsýking: upplýsingar fyrir sjúklinga og aðstandendur gaf ég út í júní 2013 og tekur hann á flestum áhættuþáttunum. Hann má finna á vef Landspítalans. Ítreka þarf almennt hreinlæti. Fólk með offitu þarf aðstoð við slíkt. Rætt er um mikilvægi naglhirðu og að forðast klór. Bent er á krem, kláðameðferð og bómullarhanska með tilliti til þess (Wingfield, 2011). Eins getur verið þörf á reglulegu eftirliti hjá fótaaðgerðafræðingi til að eiga við erfiðar neglur og sigg. Hvatt er til meðhöndlunar á þurrk og exemi með margs konar þar til gerðu kremi. Hjá þeim sem stunda sund og heita potta er sérstaklega rætt um sveppi, hreinlæti og að nota sundskó eða sandala. Ekki er mælt með því að fólk gangi um berfætt vegna hættu á óhreinindum og oddhvössum hlutum sem geta stungist upp í fæturna. Hjá

þeim sem svitna mikið er rætt um aukna hættu á sveppum og mikilvægi þess að halda fótum þurrum (Wingfield, 2009). Mælt er með opnum skóm og jafnvel púðri á fætur. Mikil áhersla er lögð á meðhöndlun sveppasýkinga með kremi eða lyfjum þar sem slíkar sýkingar eru ein helsta orsökin fyrir frekari húðsýkingum (Hirschmann og Raugi, 2012). Mjög margir kljást við bjúg á fótum. Oftar en ekki hefur komið í ljós, sérstaklega hjá þeim sem eldri eru, að þeir eiga eða áttu teygjusokka einhvers staðar heima en hættu að nota þá vegna þess að sokkarnir meiddu eða þeir áttu í erfiðleikum með að komast í þá. Eina staðbundna meðferðin við bjúg eru teygjusokkar. Aldrei er hægt að ítreka nóg mikilvægi þeirrar meðferðar. Það er í höndum hjúkrunarfræðinga að taka þetta gamla góða meðferðarform upp aftur og hjálpa sjúklingunum að vera í sokkunum sínum. Kannski þarf nýja mælingu á sokkum, kannski þarf hjálpartæki eins og sokkaífæru eða aðstoð frá heimahjúkrun. Hægt er að senda beiðni til Sjúkratrygginga Íslands um teygjusokka og eiga þeir sem fá samþykkta beiðni rétt á fjórum pörum á ári með um 50% afslætti. Sumir þola ekki þrýstinginn sem fylgir teygjusokkum en þá getur verið hjálplegt að nota þess í stað svokallaða flugsokka eða stuðningssokka sem fást í öllum apótekum. Eftir að hafa

fengið húðsýkingu getur langvinnur bjúgur aukist í kjölfarið og getur þurft að beita þrýstingsmeðferð áður en hægt er að fara í sokkana aftur.

Ráðgjöf og símaeftirfylgd Árið 2012 fór ég af stað með ráðgjöf og kynnti þá þjónustu á flestum lyflækningadeildum Landspítalans. Býð ég upp á ráðgjöf varðandi staðbundna hjúkrunarmeðferð sem og sárameðferð í tengslum við húðsýkingar. Ég mæti á staðinn og veiti starfsmönnum og sjúklingum fræðslu og eins veiti ég ráðgjöf í gegnum síma og fer það eftir aðstæðum hverju sinni. Þessari þjónustu hefur verið mjög vel tekið bæði af hjúkrunarfræðingum og læknum. Eins hef ég átt mjög gott samstarf við smitsjúkdómalækna Landspítalans þar sem þeir hafa yfirleitt haft þessa einstaklinga í sinni umsjón. Almenna fræðslu um sjúkdóm og meðferð hef ég veitt víða innan og utan spítalans. Til dæmis voru haldnir fræðslufundir handa öllum hjúkrunarfræðingum í heilsugæslu og í heimahjúkrun og eins handa þeim sem starfa á göngudeild G3 en þar er sinnt sýklalyfjagjöf í æð hjá þeim sjúklingum sem ekki þurfa innlögn. Um svipað leyti og ráðgjöfin fór af stað byrjaði ég með símaeftirfygld þar sem

tölfræðilegar upplýsingar benda til þess að þessi skjólstæðingahópur fái sjaldan endurkomutíma eftir innlögn. Hringt er í alla um það bil viku eftir útskrift af sjúkrahúsinu. Þar er haldið áfram með fræðsluna, kannað hvernig gengur og veittur andlegur stuðningur. Mikil þörf er á andlegum stuðningi og upplýsingagjöf vegna þess hve fljótt sjúklingarnir eru útskrifaðir. Þeir eru oft sendir heim með mikil einkenni roða, bólgu og verkja. Þessi einkenni eru oft margar vikur að fara og þarf viðkomandi stuðning með það. Það þarf að fræða einstaklingana um að þetta er eðlilegt ástand (Stevens og Eron, 2009) svo þeir fari ekki til heilsugæslunnar og verði sér úti um aukaskammt af sýklalyfjum sem er óþarfur. Rannsókn Perelló-Alzamora o.fl. (2012) sýndi að 75% sjúklinganna voru enn með roða við útskrift og 21% voru með verki. Stundum hefur verið þörf á nokkrum símtölum vegna vanlíðanar einstaklinganna, stundum hefur verið þörf á endurkomu til hjúkrunarfræðings eða læknis, stundum hefur þurft að panta heimahjúkrun og svo mætti lengi telja. Sjúklingarnir eru oft mjög þakklátir fyrir símtalið, finnst það hjálpa og hafa sumir hverjir verið hissa á að fá slíka þjónustu. Svona símaeftirfylgd hefur verið veitt á fleiri deildum Landspítalans og víðs vegar erlendis og alltaf með mjög góðum árangri (Cusack og Taylor, 2010; Steinunn Þorsteinsdóttir, 2009).

Lokaorð Eins og sjá má af umfjölluninni að framan er húðsýking ekkert einfalt mál. Hún á það til að koma aftur og aftur og í hvert sinn er legan lengri og sýkingin illviðráðanlegri. Sjúklingar eru útskrifaðir mjög hratt af deildum spítalans og vegna mikils álags og undirmönnunar fer fræðsla og undirbúningur fyrir útskrift forgörðum. Sjúklingum er ekki fylgt eftir með endurkomutímum. Sjúklingar með húðsýkingar liggja á mörgum deildum Landspítalans og því er nauðsynlegt að huga vel að því hvernig öllum sjúklingum er sinnt. Til þess þarf hreyfanlega hjúkrunarfræðinga og einmitt þannig eru sérfræðingar í hjúkrun. Eitt af hlutverkum sérfræðinga í hjúkrun er fræðsla og ráðgjöf. Með því að þróa hjúkrunarstýrða þjónustu, sem sér um þessi mál, er hægt að létta á álaginu á spítalanum og

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 2. tbl. 90. árg. 2014

flýta fyrir útskrift með því að meðhöndla sýkinguna og orsakir hennar rétt. Veitt er gæðaþjónusta, stuðlað að öryggi og síðast en ekki síst er sjúklingunum haldið frá spítalanum með góðri eftirfylgni og þannig komið í veg fyrir endurteknar innlagnir. Göngudeildarþjónustan fyrir sjúklinga með húðnetjubólgu og heima komu í Norwich í Bretlandi hefur komið í veg fyrir óþarfainnlagnir, rangar sjúkdóms greiningar og þar af leiðandi meðferð og einnig endurteknar sýkingar (Wingfield, 2009). Þörfin á slíkri göngudeild er ekkert síðri hér á Íslandi og er sérfræðingur í hjúkrun í lykilstöðu til að stýra slíkri starfsemi.

Heimildir Bailey, E., og Kroshinsky, D. (2011). Cellulitis: Diagnosis and management. Dermatologic Therapy, 24, 229-239. Beasley, A. (2011). Management of patients with cellulitis of the lower limb. Nursing Standard, 26 (11), 50-55. Björnsdóttir, S., Gottfredsson, M., Thórisdóttir, A.S., Gunnarsson, G.B., Ríkardsdóttir, H., Kristjánsson, M., o.fl. (2005). Risk factors for acute cellulitis of the lower limb: A prospective case-control study. Clinical Infectious Disease, 14, 1416-22.

Carter, K., Kilburn, S., og Featherstone, P. (2007). Cellulitis and treatment: A qualitative study of experiences. British Journal of Nursing, 16 (6), 22-28. Celestin, R., Brown, J., Kihiczak, G., og Schwartz, R.A. (2013). Erysipelas: A common potentially dangerous infection. Acta Dermatovenerologica APA, 16 (3), 123-127. Cox, N.H. (2006). Oedema as a risk factor for multiple episodes of cellulitis/erysipelas of the lower leg: A series with community follow-up. British Journal of Dermatology, 155, 947-50. Cusack, M., og Taylor, C. (2010). A literature review of the potential of telephone followup in colorectal cancer. Journal of Clinical Nursing, 19, 2394-2405. Dutton, M., Paulik, O., og Jones, P. (2009). A new concept for managing lower limb cellulitis. Australian Nursing Journal, 16 (10), 40-1. Gunderson, C.G. (2011). Cellulitis: definition, etiology and clinical features. American Journal of Medicine, 124 (12), 1113-22. Hadzovic-Cengic, M., Sejtarija-Memisevic, A., Koluder-Cimic, N., Lukovac, E., Mehanic, S., o.fl. (2012). Cellulitis-epidemiological and clinical characteristics. Medical Archives, 66 (3, suppl. 1), 51-3. Hirschmann, J.V., og Raugi, G.J. (2012). Lower limb cellulitis and its mimics. Part I. Lower limb cellulitis. Journal of the American Academy of Dermatology, 67 (2), 163e1-12. Karppelin, M., Siljander, T., Vuopio-Varkila, J., Kere, J., Huhtala, H., o.fl. (2010). Factors predisposing to acute and recurrent bacterial non-necrotizing cellulitis in hospitalized patients: A prospective case-control study. Clinical Microbiology and Infection, 16 (6), 729-34.

Napierkowski, D. (2013). Uncovering common bacterial skin infections. The Nurse Practitioner, 38 (3), 30-37. Nazarko, L. (2012). An evidence-based approach to diagnosis and management of cellulitis. British Journal of Community Nursing, 17 (1), 6-12. Perelló-Alzamora, M.R., Santos-Duran, J.C., Sánchez-Barba, M., Canueto, J., Marcos, M., og Unamuno, P. (2012). Clinical and epidemiological characteristics of adult patients hospitalized for erysipelas and cellulitis. European Journal of Clinical Microbiology & Infectious Diseases, 31 (9), 2147-52. Stalbow, J. (2004). Preventing cellulitis in older people with persistent lower limb oedema. British Journal of Nursing, 13 (12), 725-32. Steinunn A. Þorsteinsdóttir (2009). Sjúklingafræðsla: Símaeftirfylgd eftir hjartaskurðaðgerð. Í Herdís Sveinsdóttir (ritstj.), Hjúkrun aðgerðasjúklinga II (211-220). Reykjavík: Rannsóknastofnun í hjúkrunarfræði við Háskóla Íslands og Landspítala háskólasjúkrahús. Stevens, D.L., og Eron, L.L. (2009). Cellulitis and soft-tissue infections. Annals of Internal Medicine, 150 (1), ITC11. Wingfield, C. (2009). Lower limb cellulitis: A dermatological perspective. Wounds UK, 5 (2), 26-36. Wingfield, C. (2011). Skin care in the older person: A focus on the use of emollients. British Journal of Community Nursing, 16 (10), 470-78. Wingfield, C. (2012). Diagnosing and managing lower limb cellulitis. Nursing Times, 108 (27), 18-21.

Leynast áhugaljósmyndarar í hjúkrunarstétt? Tímarit hjúkrunarfræðinga birtir gjarnan góðar ljósmyndir eftir áhuga ljósmyndara í hjúkrunarstétt. Gaman er að geta sagt frá áhugamálum hjúkrunarfræðinga á þennan hátt. Að auki vantar alltaf myndir af íslenskum hjúkrunarfræðingum að störfum. Senda má myndir til tímaritsins hvenær sem er en myndir sendar inn fyrir 1. október nk. taka þátt í ljósmyndakeppni með góðum vinningum. Keppt er í tveim flokkum: 1) Mynd af íslensku landslagi. Óskað er sérstaklega eftir myndum af svæðum þar sem orlofssjóður rekur bústaði. Einnig er leitað að myndum af íslenskum þéttbýlisstöðum. 2) Mynd úr vinnu þar sem hjúkrunarfræðingur er að störfum. Takið myndavélina með í vinnu á næstu vikum. Athugið þó að margar heilbrigðisstofnanir hafa sérstakar reglur varðandi ljósmyndun. Gott er að ræða málið við deildarstjóra og einnig við þá sem koma fram á myndunum. Nöfn þeirra þurfa að koma fram í meðfylgjandi myndatexta.

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 2. tbl. 90. árg. 2014

Tímarit hjúkrunarfræðinga og Félag íslenskra hjúkrunar fræðinga áskilja sér rétt til að birta allar myndir sem berast, hvort sem er í tímaritinu, í orlofsblaðinu eða í annarri útgáfu. Vinningar: Þrjár bestu myndirnar í hverjum flokki fá verðlaun. Í fyrsta sæti eru verðlaunin helgardvöl í orlofshúsi félagsins að eigin vali veturinn 2014-15 og ljósmyndabækur í öðru og þriðja sæti. Sendið ljósmyndir í sem mestum gæðum á netfangið christer@hjukrun.is. Vinningsmyndir verða valdar af dómnefnd en í henni eru ritstjóri, hönnuður blaðsins, formaður orlofssjóðs og vefstjóri félagsins.

Guðrún Guðlaugsdóttir, gudrunsg@gmail.com

STEFNUM ÖLL AÐ SAMA MARKMIÐI Við, sem sitjum heima í sófa og horfum á myndir frá hamförum og átökum í sjónvarpinu, undrumst oft kjark og áræði þeirra sem fara á vettvang til þess að hjálpa heimamönnum við þeirra erfiðu aðstæður. Magna Björk Ólafsdóttir bráðahjúkrunarfræðingur hefur undanfarin ár starfað í neyðarteymum og er nýlega komin frá Filippseyjum. „Ég starfaði í sex vikur á vegum Rauða krossins sem yfirhjúkrunarfræðingur og sá um stjórnunar legan og daglegan rekstur í tjaldsjúkrahúsi sem komið var á fót á Basey á Samareyju á Filipps eyjum. Ferðin var farin í kjölfar fellibyls, þess stærsta og mesta sem komið hefur á land síðast liðna áratugi,“ segir Magna Björk Ólafs dóttir bráðah júkrunarfræðingur er blaðamaður sótti hana heim fyrir skömmu. „Sex til átta vikur voru liðnar frá því fellibylurinn reið yfir þegar ég kom þangað, ástandið var vissulega ekki gott en þó mun betra en það var í fyrstu. Fólkið hafði verið hörkuduglegt við að þrífa göturnar og hreinsa húsin, eigi að síður voru enn skip uppi á landi, bílar uppi í trjám og brot úr húsþökum úti um allt. Hitinn var yfir 30 stig þegar ég kom út úr flugvélinni. Mér leið eins og ég væri í bíómynd, allt var svo óraunverulegt. Þó hafði ég séð fullt af myndum og myndböndum frá þessum hamförum. En raunveruleikinn er allur annar. Í fyrstu hafði verið mikið um gripdeildir á mat, hver reyndi að bjarga sér og sínum sem best hann gat, en það ástand var að mestu yfirstaðið þegar ég kom á staðinn. Ég veit þó ekki til þess að hjálpargögnum hafi verið stolið. Tjaldsjúkrahúsið, sjúkrahús í kössum frá Noregi, var í félagsmiðstöð þar sem íþróttavöllur var fyrir framan. Enn þá var regntími og því var þak yfir öllu. Búið var að manna sjúkraskýlið að mestu þegar ég kom og allt í fullum gangi.“ Hvernig stóð á því að þú fórst þangað suður eftir? „Ég er skráð sem hjúkrunar fræðingur á Veraldarvaktinni og það var haft samband við mig. Á Veraldarvaktinni gefur fólk kost á sér til að

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 2. tbl. 90. árg. 2014

fara með stuttum fyrirvara á átaka- og hamfarasvæði í neyðarsendiferðir eins og þessa. Ferðin til Filippseyja tók 28 klukkutíma því ég var svo heppin að það var búið að opna flugvöllinn í Taclobar. Ég lenti í Manila, höfuðborginni, flaug til Taclobar og svo út í Basey. Taclobar og svæðið, sem ég var á, fóru einna verst út úr þessum hamförum. Í Basey hafði komið stór flóðalda í kjölfar fellibylsins sem eyðilagði enn þá meira. Allt var því á kafi í vatni fyrstu dagana.“ Hvernig var aðstaðan í sjúkraskýlinu? „Hún var furðugóð. Við vorum með skurðstofu, fæðingaraðstöðu, apótek, legudeildir og bráðamóttöku. Miðað við aðstæður var þetta bara allt í lagi. Starfsemi stóru spítalanna í Taclobar og víðar hafði lamast eftir flóðbylgjuna. Þar eyðilögðust rannsóknartæki og margt annað. Þeir misstu líka skurðlækna og fleira starfsfólk og þar komum við til hjálpar. Innri stoðir heilbrigðiskerfisins á Filippseyjum eru nokkuð traustar, með þeim bestu í þeim löndum sem ég hef komið til. Á Filippseyjum er félagsþjónusta, sjúkrahús og trygginga kerfi sem veita mikla þjónustu miðað við marga aðra staði. Mér fannst þarlendir hjúkrunarfæðingar, sem ég vann með, vera mjög hæfir og klínískt flinkir. Við sem aðkomufólk gátum lært heilmikið af þeim. Því miður voru engir filippeyskir læknar með okkur, við fundum þá ekki.

Skólabörn í Síerra Leóne 2012.

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 2. tbl. 90. árg. 2014

Inngangur að bráðamóttökunni á tjaldsjúkrahúsi Rauða krossins á Filippseyjum 2014.

Það er talsverður munur á menntun hjúkrunar fræðinga hér á landi og á Filippseyjum. Þar er menntun hjúkrunar fræðinga ekki á háskólastigi, í þeirra menntun er lögð miklu meiri áhersla á verklagið.“

Tekur tíma að komast inn í starfið Hvert var þitt hlutverk á Filippseyjum? „Ég var í stjórnunarteymi með yfirlækninum og framkvæmdastjóra sjúkrahússins. Mitt hlutverk var að sjá til þess að við hefðum

nóg af hjúkrunarfræðingum, innlendum sem erlendum, að vaktirnar væru vel mannaðar og að samhæfa verklagið, sjá um að hvergi væri stopp í ferlinu og sjúklingar væru útskrifaðir eðlilega. Þetta gekk vel. En það tók auðvitað tíma að komast inn í starfið. Í mínum verkahring var einnig að sjá um pantanir á lyfjum og líka vera viss um að við hefðum allt sem nauðsynlegast var.“ Hverju var pantað mest af? „Grisjum og astmalyfjum. Fólk var þarna illa haldið af astma. Ryk og drulla var alls staðar og það ýfði upp astma hjá þeim sem voru veikir fyrir slíku. Þetta var ekki það sem ég hafði búist við fyrir fram. Skorturinn á astmalyfjum leiddi til þess að þau voru uppseld í borgunum í kringum okkur. Við urðum því að fá lyfin frá útlöndum.“ Kom til ykkar mikið af slösuðu fólki? „Já, það komu margir, en ekki endilega í kjölfar fellibylsins. Fólk kom með brot og sýkt sár, einnig skotsár sem við gerðum að. Innfæddir eru elskulegt fólk og síbrosandi, okkur var ákaflega vel tekið og urðum ekki fyrir neinum hótunum eða aðkasti. Flestir voru þakklátir, duglegir og jákvæðir. Það var borin virðing fyrir starfsemi okkar. Mitt starf fór að mestu fram á spítalanum og ég sá því ekki mikið af umhverfinu. Á ferðum mínum sá ég þó börn sem áttu engan að, það vildi þeim þó til happs að fjölskyldur eru stórar á

Filippseyjum og ættræknar. Munaðarlaus börn voru því yfirleitt í umsjá ættingja. Stórfjölskyldurnar búa gjarnan saman. Fyrstu vikurnar gátum við ekki boðið sjúklingum upp á mat og lifðum sjálf töluvert á þurrmat en þegar frá leið fór markaðurinn að blómgast, ýmiss konar matvörur voru aftur á boðstólum og lítil veitingahús tóku aftur til starfa. Í framhaldi af þessu gátum við gefið sjúklingum okkar að borða. Áður höfðu ættingjarnir komið með mat handa þeim.“ Hvernig var með hjúkrunargögn? „Það er engan veginn hægt að bera saman aðstæður þarna við það sem fáanlegt er á Íslandi til dæmis. En þetta dugði furðanlega. Við gerðum gott úr því sem við höfðum og beittum hugkvæmni. Við þurftum þó að panta inn meira eftir því sem leið á dvöl mína. Það sem sent er með fyrsta teyminu við þessar aðstæður dugar bara í ákveðinn tíma. Við höfðum til dæmis ekki öndunarvélar og urðum því að senda frá okkur sjúklinga í aðgerðir á

gerðir keisaraskurðir og löguð kviðslit. Þá fjarlægðum við fjölmörg æxli. Margt fólk þarna var með klofinn góm, við reyndum að bæta útlit þess með því að sauma saman vörina en ekki var hægt að laga góminn. Til okkar kom fólk með sýkingar og brunasár. Lagaðir voru fistlar og teknir voru alls konar hnúðar af fólki. Svo voru gerðar ýmsar bráðaaðgerðir, ekki síst á börnum sem komu með graftarkýli sem þurfti að tæma.“ Þetta virðast hversdagsleg vandamál fremur en afleiðingar af hamförum? „Það er alveg rétt. Það sem við sinntum var ekki bein afleiðing af hamförunum, en við studdum við heilbrigðiskerfið meðan heilbrigðis stofnanir voru ekki virkar. Ég reyndi hvað ég gat að vera inni á deildunum til að komast í kynni við sjúklingana sjálfa og tók kvöldvaktir í því skyni. Á Filippseyjum fengu margir beinbrunasótt, hitasótt sem berst með moskító flugum og getur dregið fólk til dauða ef það fær ekki rétta meðferð. Ýmsir hjálpar starfsmenn þurftu að fara heim vegna

var að kynnast því, það er svo jákvætt og spjallar gjarnan við mann. Einkum voru síðustu tvær vikurnar fljótar að líða. Fyrr en varði var ég á leið heim og hjúkrunarfræðingur frá Ástralíu kominn til að leysa mig af.“

Ákvað ung að hjúkra fólki Hvenær útskrifaðist þú sem hjúkrunar fræðingur? „Ég útskrifaðist árið 2004 frá Háskólanum á Akureyri og fór fljótlega að vinna við Sjúkrahúsið á Akureyri. Ég er þó ekki frá Akureyri, ég er Bolvíkingur. Ég fæddist þar 1979. Þegar ég var 17 ára fór ég að vinna á elliheimilinu á Bolungarvík og starfið þar vakti áhuga minn á að hjálpa öðru fólki. Ég vann á lyfja- og slysadeild á Sjúkra húsinu á Akureyri, en árið 2008 langaði mig að breyta til og fór suður til Reykjavíkur til starfa á slysa- og bráðamóttöku Land spítalans. Mig langaði til að víkka sjón deildarhringinn og öðlast meiri reynslu. Ég vann á bráðamóttökunni til ársins 2011.“ Var það mikil breyting? „Það er að mörgu leyti töluverður munur á bráðadeildinni á Akureyri og á höfuðborgarsvæðinu; það er minni eining fyrir norðan en þar kemur allt mögulegt inn. Að hluta til var ég sjálfstæðari fyrir norðan. Hérna á höfuðborgarsvæðinu er þetta aðskildara, fleiri bráðamóttökur, barnadeild, geðdeild og svo framvegis. Allt sérhæfðara.

þessara veikinda. Þegar hjúkrunarfólk fer á malaríusvæði þarf það að hafa með sér fyrirbyggjandi lyf og nota moskítónet.“

Reynslan að norðan kom sér að mörgu leyti vel í starfi á átakasvæðum. Þó slíkt starf sé yfirgripsmikið hvað líkamleg mein snertir eftir hamfarir eða átök þarf að vera vakandi fyrir andlega sviðinu líka; þótt fólkið á svæðinu brosi nær brosið ekki endilega inn í sálina. Og víða er meira „tabú“ að leita sér aðstoðar vegna andlegra meina en gerist í hinum vestræna heimi. En þá er það trúin sem fleytir fólki í gegnum erfiðleikana. Á Filippseyjum eru flestir kaþólskir. Þar þakkar fólk guði jafnvel þótt það hafi misst ættingja sína og heimili.“

Líður tíminn fljótt við svona aðstæður? „Já, tíminn var afskapega fljótur að líða. Sex vikurnar liðu hratt. Ég kynntist mörgu innlendu fólki, bæði sem ég vann með og eins fólkinu í kring. Auðvelt

Hvað varð til þess að þú ákvaðst að fara í neyðarteymi út í heim? „Ég kynntist fólki sem hafði farið til starfa erlendis fyrir Rauða krossinn og það jók áhuga minn á að reyna þetta. Mér fannst þó að ég þyrfti

Skip á miðjum vegi eftir fellibylinn á Filippseyjum.

sjúkrahúsið í Taclobar. Allar skurðaðgerðir hjá okkur voru gerðar án öndunarvéla. En við vorum með góða svæfingarlækna, þeir deyfðu vel og notuðu handstýrða öndunarvél, poka með maska sem gefur súrefni upp á gamla mátann. Mest var gert af opnum kviðaðgerðum, svo sem botnlangaskurðir. Einnig voru

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 2. tbl. 90. árg. 2014

vikur talinn vera sá tími sem einstaklingur getur starfað á hamfarasvæðum án þess að bíða tjón af. En viðnámsþróttur fólks er auðvitað misjafn. Á Haítí var maður á vaktinni með talstöð allan sólarhringinn og bjó inni á spítalanum.“

Veiktist í Írak

Magna Björk ásamt hjúkrunarfræðingum á spítalanum á Filippseyjum.

ákveðna klíníska reynslu og nokkurt öryggi sem hjúkrunarfræðingur til að láta til skara skríða. Svo sagði hjúkrunarfræðingur, sem ég vann með, mér frá dvöl sinni í Pakistan og Sri Lanka. Þá ákvað ég að sækja um og fara á námskeið hjá Rauða krossinum. Réð því hjúkrunarfræðilegur áhugi eða ævintýraþrá? „Hvorutveggja. Mér fannst ómögulegt að sitja í sófanum og horfa á myndir frá stöðum eins og Haítí og gera ekki neitt. Svo ég skráði mig á Veraldar vaktina. Áður en maður er kallaður til starfa í teymi fer maður í læknisrannsókn og viðtöl þar sem athugað er hvort maður er hæfur. Fram fer líka ákveðin þjálfun. Það skiptir einnig máli að geta fengið sig lausan frá störfum hér heima. Við þurfum að fara í læknisskoðun og hitta sálfræðing fyrir hverja einustu sendiför. Fólk þarf jafnan að vera andlega og líkamlega hraust og ekki næmt fyrir sjúkdómum. Auðvitað fær maður svo alls konar sprautur í forvarnarskyni. En það er ekki hægt að bólusetja fólk við öllum sjúkdómum né heldur þeirri þjáningu sem maður verður vitni að. Það fer eftir reynslu og persónuleika hvers og eins hvaða áhrif slíkt hefur. Til að ráða við það sem maður sér þarf að koma sér upp ákveðnum skráp. Vissulega sér maður skelfilega hluti en verður líka vitni að ýmislegu fallegu sem maður býst ekki við að sjá við slíkar kringumstæður. Erfiðast fannst mér að sjá munaðarlaus börn sem mann langar helst til að taka með sér heim. Þegar svona er ástatt lærir maður margt, ekki bara

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 2. tbl. 90. árg. 2014

um aðstæðurnar heldur um sjálfan sig. En auðvitað hafa allir þröskuld þar sem kemur að því að fólk getur ekki meira. Þess vegna er nauðsynlegt að undirbúa sig vel og brynja sig áður en haldið er af stað. Ekki getur fólk verið grátandi alla daga í vinnunni. Og mikilvægt er að vinna vel með öðrum í neyðarteyminu. Við stefnum jú öll að sama markmiðinu.“ Er undirbúningur erfiður fyrir svona ferðir? „Já, reyndar finnst mér það. Okkur er jafnan sýnt fræðsluefni áður en við förum en veruleikinn er yfirleitt allur annar þegar komið er á staðinn. Þetta sannreyndi ég strax árið 2010 þegar ég fór mína fyrstu ferð í neyðarteymi. Á Haítí höfðu orðið gífulegar skemmdir í kjölfar jarðskjálfta. Þar var óskaplega mikið að gera og grunnstoðir heilbrigðiskerfisins voru fátæklegar. Mikil fátækt var fyrir á svæðinu, margir voru til dæmis heimilislausir áður en jarðskjálftinn mikli reið yfir. Á Haítí voru starfandi gífurlega mörg neyðarteymi frá fjölmörgum félaga samtökum. Þegar ég kom var liðið nokkuð frá jarðskjálftanum. Búið var að setja upp tjaldsjúkrahús á íþróttavelli, en einnig var Rauði krossinn með heilsugæslustöðvar í bílum sem fóru á afvikna staði, á munaðarleysingjahæli og víðar. Líka voru starfandi teymi til að meta aðstæður í umhverfinu. Landsfélögin í hverju landi eru líka mjög mikilvæg og veita stuðning. Á Haítí hafði verið komið upp stóru þýsku tjaldsjúkrahúsi sem ég starfaði í. Ég var þar í sex vikur. Almennt eru fjórar til sex

Sýkist hjúkrunarfólk oft í svona neyðar ferðum? „Það kemur fyrir þrátt fyrir allar sprauturnar. Ég hef veikst sjálf, þá var í ég Írak. Þangað fór ég árið 2011. Ég veit ekki hvaða sjúkdómur hrjáði mig en ég var mjög lasin. Ekki var stríðsástand þegar ég var send til Íraks. Ég fór þangað til sinna fræðsluverkefni sem var í gangi í suðurhluta landsins. Mitt hlutverk var að þjálfa hjúkrunarfræðinga og kenna þeim ýmislegt varðandi bráðamóttöku. Þessa fræðslu sóttu hjúkrunarfræðingar frá Bagdad og Basra og raunar öllum hlutum Íraks. Þetta voru starfsmenn sem þurftu að taka á móti fólki sem særst hafði í sprengingum, misst útlimi, oft mjög illa leikið. Verkefnið, sem ég tók þátt í, hafði verið í gangi í þrjú ár þegar ég kom þangað. Ég hugsaði stundum: Hver er ég að ætla að kenna þessu hjúkrunarfólki, sem flest voru karlmenn, að taka á móti svona slösuðu fólki. Ég sem kem frá Íslandi þar sem slíkt er vart til. Þegar tekið er á móti limlestu fólki er mikil vægast að stoppa blæðingar. Við vorum þarna ekki með raunverulega sjúklinga, þetta var fyrst og fremst fræðilegt – að kenna hvernig á að veita öndunaraðstoð, meta áverka og hvernig á að nota tæki og tól sem fyrir hendi eru. Jafnframt þarf að meta andlegt ástand.“ Hvert lá leið þín eftir Íraksdvölina? „Næsta ferð mín í neyðarteymi var til Freetown í Síerra Leóne. Þá ferð fór ég á vegum Lækna án landamæra. Það geisaði kólerufaraldur í landinu. Þetta var mjög ólíkt því sem ég hafði áður séð. Kólera breiðist mjög hratt út og getur dregið fólk til dauða á nokkrum klukku stundum ef ekkert er að gert. Sjúkratjaldið, sem við störfuðum í, var inni í fátækrahverfi og það sem við gátum gert til að hjálpa sjúklingunum var fyrst og fremst að veita þeim vökvameðferð og einstaka sinnum sýklalyf. Fólk þornar svo fljótt upp vegna uppkastanna, það ælir

líka að alltaf er erfitt að fara og kannski erfiðast að koma heim. Hugurinn er oft á átakasvæðinu eftir að heim er komið. Maður veit að maður sér þetta fólk kannski aldrei aftur og finnst það dálítið erfitt. Facebook hefur töluverða þýðingu, þannig getur maður fylgst með hvað verður um ýmsa þá sem maður hefur kynnst. Flestir starfa í neyðarteymum í fjórar til sex vikur en sumir eru á svæðinum miklu lengur, allt upp í ár.

Filippseyingar tóku aðstoðina ekki sem sjálfsögðum hlut og víða mátti sjá veggspjöld með þökkum til heimsins fyrir hjálpina.

og ælir og er með niðurgang. Það missir því gífurlega mikinn vökva úr líkamanum. Þá er um að gera að dúndra vökva inn eins hratt og maður getur. Við notuðum Ringer Laktat sem er með söltum í. Það var með ólíkindum að sjá dauðveikt fólk rísa upp á tiltölulega skömmum tíma með þessari meðferð. Þarna sá maður svo sannarlega með eigin augum að verið var að bjarga mannslífum. Fólk kom meðvitundarlaust, enginn púls fannst, en nokkru seinna var það staðið upp og fór heim skömmu síðar. Þetta var ótrúlegt. En því miður misstum við líka marga, þá sem komu of seint. Í Freetown kom fólkið til okkar. Við vorum líka með manneskju frá okkar teymi og innfædda sem fóru út í samfélagið til þess að hvetja hina veiku til að leita sér aðstoðar. Sömuleiðs voru fólki kenndar fyrirbyggjandi aðgerðir, hvernig átti að hreinsa vatnið og elda matinn og hve handþvottur væri mikilvægur. Í samtökum Lækna án landamæra starfar fólk frá öllum heimshornum. Það gerir starfið mjög áhugavert og skemmtilegt.“ Á hvaða aldri er það fólk sem starfar í neyðarteymum? „Allt frá 28 ára og yfir sjötugt, en flestir eru þó á miðjum aldri. Árið 2011 fór ég til Naíróbí. Það sem ég gerði þar var gjörólíkt öllu öðru sem ég hafði áður

kynnst. Þar starfaði ég á skrifstofu. Mitt starf var að samhæfa aðgerðir í tengslum við faraldra í Afríkulöndunum. Þar verða víða hamfarir og ýmiss konar sóttir geta geisað í kjölfar þeirra. Unnið var í samstarfi við landsfélögin á hverjum stað. Okkar hlutverk var meðal annars að útvega lyf og fræða um fyrirbyggjandi aðgerðir. Þær aðgerðir eru þýðingarmiklar, öllu skiptir að fólk sé tilbúið og viti hvað á að gera ef upp kemur kólera á rigningartímanum. Þannig er hægt að draga úr fjölda þeirra sem veikjast. Fræðsla er stór hluti af þessu starfi öllu. Ég leiðbeindi og heilbrigðisstarfsfólki á staðnum um hvernig best væri að standa að fræðslu og forvörnum. Á þessari skrifstofu vorum við tvö sem störfuðum saman að ýmsu sem laut að heilbrigðismálum og höfðum töluvert mikið að gera.“

Stendur á krossgötum nú Ætlar þú að fara fleiri svona ferðir? „Þessar ferðir, sem ég hef farið, hafa vissulega verið erfiðar og stundum sorg legar en eigi að síður er þetta það áhugaverðasta sem ég hef gert um ævina. Þetta er orðin nokkur ástríða hjá mér, ég brenn í skinninu að komast í fleiri ferðir. Ég hef þannig séð margt og lært mikið, ekki síst um sjálfa mig. Ég veit nú að maður er ótrúlega fljótur að aðlagast á hverjum stað. Ég veit

Á hamfara- og átakasvæðum hefur maður ekki röntgendeild og öll þau rannsóknartæki sem hér eru fyrir hendi þannig að nota þarf í ríkum mæli grunnþekkinguna sem kennd er í skólanum. Starfið reynir því verulega á þekkingu og eðlisávísun. Skoða þarf vel hvað maður hefur og hvernig hægt er að gera sem mest úr því. Á Haítí föndruðum til dæmis friðarpípur til að gefa úr astmalyf, bjuggum til spelkur og þannig mætti telja. Erfiðast var í byrjun að hætta að hugsa þegar sjúklingur dó: „Ef hann hefði verið á Íslandi hefði hann lifað.“ Þannig var það í mörgum tilvikum. Það er sárt að sjá fólk deyja sem maður veit að hefði verið hægt að bjarga ef maður hefði haft ýmis þau hjálpargögn sem teljast sjálfsögð hér. Þá verður maður að minna sig á að maður er ekki á Íslandi og aðstæðurnar eru aðrar. Við því er ekkert að gera. Landspítalinn og Rauði krossinn eru með samning sín í milli. Ég fékk því frí frá vinnu og gat gengið að henni aftur þegar heim kom. Árið 2011 hætti ég á Landspítalanum og hef síðan starfað í Noregi milli þess sem ég starfa í neyðarteymum. Af þeim kynnum, sem ég hef haft af heilbrigðiskerfinu í Noregi, finnst mér það að mörgu leyti vera betra en hér. Deildirnar eru betur mannaðar og kerfið virkar öðruvísi. Fólk þarf til dæmis uppáskrift læknavaktar til að komast á bráðamóttöku og heimilislæknis til að leita til sérfræðinga. Satt að segja stend ég á krossgötum núna. Ég er enn ógift og barnlaus þannig að ég gæti haldið áfram að starfa í neyðarteymum – ég er að ráða við mig einmitt um þessar mundir hvert líf mitt stefnir.“

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 2. tbl. 90. árg. 2014

Árún K. Sigurðardóttir, Háskólanum á Akureyri Brynja Ingadóttir, skurðlækningasviði Landspítala og hjúkrunarfræðideild Háskóla Íslands

HVERNIG ER FRÆÐSLUÞÖRFUM AÐSTANDENDA GERVILIÐASJÚKLINGA Á ÍSLANDI SINNT? ÚTDRÁTTUR

Aðstandendur gegna mikilvægu hlutverki í bataferli sjúklinga sem fá gerviliði. Með styttri legutíma á sjúkrahúsum er meiri ábyrgð lögð á sjúklinga og aðstandendur hvað varðar umönnun sem heilbrigðisstarfsfólk sinnti áður. Til að sinna þessu hlutverki vel þurfa aðstandendur fræðslu en lítið hefur verið rannsakað hverjar fræðsluþarfir þeirra eru. Tilgangur þessarar rannsóknar var að kanna hvernig fræðsluþarfir aðstandenda gerviliðasjúklinga eru uppfylltar á Íslandi og bera niðurstöður saman við sambærilegar niðurstöður frá sjúklingum. Rannsóknin var framvirk, lýsandi samanburðarrannsókn með úrtaki sjúklinga (n=279) sem fóru í skipulagðar gerviliðaaðgerðir á mjöðm eða hné frá nóvember 2009 til júní 2011 og aðstandenda þeirra (n=212) á þeim þremur sjúkrahúsum á Íslandi sem framkvæma slíkar aðgerðir. Mælipunktar voru þrír: tími 1 (T1) fyrir aðgerð og fyrir formlega fræðslu um aðgerðina; tími 2 (T2) við útskrift eftir aðgerð á sjúkrahúsinu, eftir útskriftarfræðslu, og tími 3 (T3) 6 mánuðum eftir aðgerð. Notuð voru stöðluð matstæki sem mæla væntingar sjúklinga og aðstandenda til fræðslu. Fengin fræðsla og aðgengi aðstandenda að upplýsingum frá heilbrigðisstarfsfólki var metið með fjórum spurningum úr Good Care Scale. Á T1 svöruðu 212 aðstandendur, á T2 svöruðu 141 og á T3 svöruðu 144 spurningalistum. Meðalaldur var 58 ár (sf 13,5) og spönn frá 19 til 89 ára, flestir voru makar eða 72%. Niðurstöður sýndu að bæði aðstandendur og sjúklingar höfðu meiri væntingar til fræðslu fyrir aðgerðina en þeir töldu sig hafa fengið bæði þegar spurt var strax eftir aðgerð sjúklings og sex mánuðum síðar. Eftir því sem aðstandendur höfðu betra aðgengi að upplýsingum frá hjúkrunarfræðingum, sjúkraliðum og læknum var væntingum um fræðslu betur sinnt. Álykta má að þörf sé á að meta fræðsluþarfir aðstandenda markvisst og nýta betur tímann til fræðslu meðan sjúklingur dvelur á sjúkrahúsinu. Lykilorð: Aðstandendur, aðgengi að upplýsingum, fræðsla, skurðaðgerð, væntingar.

INNGANGUR Gerviliðaaðgerðir Gerviliðaaðgerðir á hné og mjöðm vegna slitgigtar eru með algengustu stærri skurðaðgerðum sem framkvæmdar eru á Vesturlöndum og hefur þeim fjölgað hratt á undanförnum árum. Ekki er séð fyrir endann á þeirri þróun enda sýna rannsóknir að aðgerðin bætir færni og lífsgæði sjúklinga (Judge o.fl., 2011), sjúkdómurinn hrjáir helst þá sem eldri eru og öldruðum fjölgar ört (OECD, 2012). Jafnframt hefur legutími á sjúkrahúsum styst, á Íslandi úr 6,3 dögum árið 2000 í 5,8 árið 2009 (Embætti landlæknis, e.d.). Með styttingu legutíma eftir gerviliðaaðgerðir er lögð meiri ábyrgð en áður á sjúkling og aðstandendur hans í bataferlinu, bæði hvað varðar meðferð, eftirlit og umönnun er varðar athafnir daglegs lífs. Stytting legutíma þýðir einnig að minna ráðrúm gefst til að fræða sjúkling og aðstandendur sem þó

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 2. tbl. 90. árg. 2014

ENGLISH SUMMARY Sigurdardottir, A.K., and Ingadottir, B. The Icelandic Journal of Nursing (2014), 90 (2), 44-51

HOW ARE THE EDUCATIONAL NEEDS OF ARTHROPLASTY PATIENTS’ SIGNIFICANT OTHERS FULFILLED? Significant others play an important role in the recovery of arthroplasty patients. Shorter hospital stay puts a greater responsibility for care on both patients and their significant others, care which previously was provided by professionals. To be able to fulfill that role significant others need knowledge but few studies have been conducted on their educational needs. Aims of this study were to examine what knowledge significant others of elective arthroplasty surgery patients in Iceland expect, how those expectations are being met and to compare the results with results from patients. The method was a prospective descriptive comparative followup design with three measurement points: time 1 (T1) before surgery and any formal education, time 2 (T2) at discharge from hospital, after formal discharge education, and time 3 (T3) 6 months after discharge. The convenience sample consisted of significant others (n=212) of patients (n=279) undergoing elective arthroplastic surgeries of hip or knee from January to November 2010, in all three Icelandic hospitals which perform those surgeries. The instruments used measure expected and received knowledge of patients and their significant others and access to knowledge from nurses and doctors was measured with four items from the Good Care Scale. On T1, T2 and T3, 212, 141 and 144 significant others participated, respectively, most of them were spouses or 72%. Their average age was 58 years (sd 13.5) and ranged from 19 to 89 years. The results showed that significant others had high expectations for knowledge before surgery but perceived that they received less knowledge than they expected, both when asked right after patient’s surgery and, even less so, 6 months later. Better access to information from doctors and nurses was related to how well knowledge expectations were met. It is concluded that nurses need to assess information needs of significant others more systematically and make skillful use of the time when the patient is in hospital for education. Keywords: Access to knowledge, education, expectations, significant other, surgery. Correspondance: arun@unak.is

Ritrýnd fræðigrein SCIENTIFIC PAPER

er mikilvægt svo vel gangi eftir heimkomu. Lítið er vitað um fræðsluþarfir aðstandenda gerviliðasjúklinga eða hvernig þeim er sinnt á íslenskum sjúkrahúsum. Fjölskyldan Nú er talið að góð samskipti við aðstandendur séu mikilvægur þáttur í þjónustu heilbrigðiskerfisins. Aðstandendur geta veitt hjúkrunarfræðingum upplýsingar sem gagnast þeim í undirbúningi og skipulagi hjúkrunar í öllu aðgerðarferlinu (Mottram, 2011). Þeir eru því nauðsynlegur hlekkur þegar leitast er við að tryggja sjúklingi vandaða og samfellda þjónustu, jafnt meðan á sjúkrahúsvist stendur og þegar útskrift er undirbúin (Wright og Leahey, 2011).

Enn fremur er nú viðurkennt að fjölskyldan gegni mikilvægu hlutverki í veikindum og bataferli sjúklinga, bæði sem stuðningsaðili og þátttakandi sem hafi þarfir sem beri að sinna (Wright og Leahey, 2011). Þetta endurspeglast í innleiðingu fjölskylduhjúkrunar á Landspítala og í starfsemi hjúkrunar á Sjúkrahúsinu á Akureyri og Akranesi. Þar er lögð áhersla á framkomu hjúkrunarfræðingsins, viðbrögð fjölskyldunnar og samband beggja. Hjúkrunarfræðingurinn þarf að greina fræðsluþarfir og vera fús til að bjóða fram þekkingu sína en fjölskyldan þarf oft örvun og tíma til að spyrja markvissra spurninga (Wright og Leahey, 2011). Í rannsóknum á reynslu sjúklinga og aðstandenda af sjúkrahúsvist er algeng niðurstaða að upplýsingastreymi og fræðslu til aðstandenda sé verulega ábótavant (Almborg o.fl. 2009; Jagland o.fl., 2009; Mottram, 2011) þrátt fyrir að hún sé talin mikilvæg til að minnka kvíða og auka vellíðan, jafnt sjúklinga og aðstandenda (Almborg o.fl., 2009; Hafsteinsdóttir o.fl., 2011). Stuðningur aðstandenda er sjúklingum mikilvægur og íslensk rannsókn (Sveinsdóttir og Skúladóttir, 2012) styður það en þar kom í ljós að gerviliðasjúklingar, sem töldu sig fá stuðning frá fjölskyldu, voru með minni einkenni þunglyndis en þeir sem ekki fengu slíkan stuðning. Þeir sem áttu aðstandanda heima sem þurfti aðstoð við athafnir daglegs lífs voru kvíðnari en hinir. Komið hefur fram hjá gerviliðasjúklingum sjálfum að aðstandendur þurfi fræðslu til að draga úr kvíða vegna útskriftar og fræðsla auðveldi þeim að aðstoða sjúklinginn eftir að heim er komið (Soever o.fl., 2010). Margar rannsóknir meðal aðstandenda fjalla um skipulagningu útskriftarfræðslu (Lindhardt o.fl., 2008; Nosbusch o.fl., 2010). Aðstandendur skurðsjúklinga hafa lýst skorti á faglegum stuðningi eftir útskrift en hann veldur óöryggi í sjálfsumönnum, svo sem verkjameðferð og eftirliti með sári (Mottram, 2011). Einnig virðast vandaðar útskriftir tengjast færri fylgikvillum og endurinnlögnum aldraðra á sjúkrahús og ánægju sjúklinga og aðstandenda (Bauer o.fl., 2009). Eflandi sjúklingafræðsla Í hugmyndafræði eflandi sjúklingafræðslu er fræðsla skilgreind sem hjúkrunaríhlutun sem getur eflt sjúklinga og aðstandendur og ætti að beinast að því að uppfylla fræðsluþarfir þeirra í þeim tilgangi (Leino-Kilpi o.fl., 2005). Rannsóknir hafa sýnt að sjúklingar vænta að fá fjölbreytta fræðslu. Innihaldi hennar hefur verið skipt í sex svið: lífeðlisfræði, færni, reynslu, siðfræði,

félagslegt svið og fjárhag (Rankinen o.fl., 2007). Félagslega sviðið felur meðal annars í sér fræðslu um hvernig fjölskyldan getur tekið þátt í umönnun sjúklings og upplýsingagjöf til hennar (Rankinen o.fl., 2007). Sambærilegar rannsóknir hafa ekki verið gerðar meðal aðstandenda og lítið er vitað um fræðsluþarfir aðstandenda gerviliðasjúklinga. Leiða má líkum að því að eftir því sem fræðsluþarfir eru betur uppfylltar því betur séu aðstandendur í stakk búnir til að sinna umönnunarog stuðningshlutverki sínu. Þannig megi efla jafnt aðstandendur sem og sjúklinga. Tilgangur þessarar rannsóknar var að kanna hvernig fræðsluþarfir aðstandenda gerviliðasjúklinga eru uppfylltar á Íslandi og bera niðurstöður saman við sambærilegar niðurstöður frá sjúklingum. Rannsóknin er hluti af stærra samstarfsverkefni sjö Evrópulanda um eflandi sjúklingafræðslu til gerviliðasjúklinga og aðstandenda þeirra (Valkeapää o.fl., 2013). Eftirfarandi rannsóknarspurningar voru settar fram: 1. Hvaða fræðslu vænta aðstandendur sjúklinga, sem eru á leið í gerviliðaaðgerð á mjöðm eða hné, fyrir aðgerð og hver eru tengsl við bakgrunnsbreytur? 2. Hvaða fræðslu telja aðstandendur sig hafa fengið þegar þeir eru spurðir við útskrift sjúklings og hálfu ári síðar og hvaða bakgrunnsbreytur tengjast fenginni fræðslu? 3. Hver er mismunurinn á væntingum til fræðslu og fenginni fræðslu og hvaða bakgrunnsbreytur tengjast þeim mismun? 4. Verður breyting á mati aðstandenda þegar þeir eru spurðir við útskrift sjúklings og hálfu ári síðar? 5. Hvernig er samanburður á væntingum til fræðslu annars vegar og fenginni fræðslu hins vegar til sjúklings og aðstandanda hans? 6. Hvert er aðgengi aðstandenda að upplýsingum frá læknum, hjúkrunarfræðingum og sjúkraliðum? 7. Hver eru tengsl aðgengis að upplýsingum og mismunar á væntingum til fræðslu og fenginni fræðslu við útskrift (T2)?

AÐFERÐ Rannsóknarsnið Þetta var framvirk, lýsandi samanburðarrannsókn og voru spurningalistar notaðir til gagnasöfnunar. Mælipunktar voru þrír: tími 1 (T1) fyrir aðgerð sjúklings og fyrir formlega fræðslu um aðgerðina, tími 2 (T2) við útskrift sjúklings eftir aðgerð á sjúkrahúsinu, eftir útskriftarfræðslu, og tími 3 (T3) 6 mánuðum eftir aðgerð. Úrtak Í úrtaki sjúklinga voru allir þeir sem voru á leið í gerviliðaaðgerð á mjöðm eða hné frá janúar til nóvember 2010 á þeim þremur sjúkrahúsum á Íslandi sem framkvæma gerviliðaaðgerðir: Landspítala (LSH), Sjúkrahúsinu á Akureyri (FSA) og Heilbrigðis stofnun Vesturlands á Akranesi (HVE) og uppfylltu þátttökuskilyrði.

Úrtak aðstandenda var valið þannig að öllum sjúklingum (n=556), sem boðin var þátttaka í rannsókninni, var jafnframt sendur spurningalisti og samþykkisbréf fyrir aðstandanda og þeir beðnir

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 2. tbl. 90. árg. 2014

um að velja og bjóða einum aðstandanda sínum að taka þátt. Einu þátttökuskilyrði aðstandanda voru að hann eða hún væri 18 ára eða eldri og gæti fyllt út spurningalista hjálparlaust. Á T1 tóku 279 sjúklingar þátt í rannsókninni og 212 aðstandendur. Matstæki Matstæki til að kanna væntingar sjúklinga til fræðslu (Hospital Patients’ Expected Knowledge – HPEK) og fengna fræðslu (Hospital Patients’ Received Knowledge – HPRK) voru útbúin af hópi finnskra rannsakenda í samvinnu við sjúklinga og hjúkrunarfræðinga í klíník og hafa áður verið notuð í rannsóknum (Leino-Kilpi o.fl., 2005; Rankinen o.fl., 2007). Matstækin voru aðlöguð til notkunar meðal aðstandenda og notuð í fyrsta sinn í þessari rannsókn: Hospital Patients’ Expected Knowledge – Significant other (HPEK-S) og Hospital Patients’ Received Knowledge – Significant other (HPRK-S). Þau innihalda sömu 40 efnisþættina og skiptast í sex undirsvið samkvæmt þekkingarsviðum eflandi fræðslu sem eru lífeðlisfræði (8 spurningar um til dæmis sjúkdóm, einkenni, fylgikvilla), færni (8 spurningar um til dæmis hreyfingu, næringu, svefn), reynsla (3 spurningar um tilfinningar og fyrri reynslu), siðfræði (9 spurningar um til dæmis réttindi og skyldur, þagnarskyldu og trúnað), félagslegt svið (6 spurningar um félagslegan stuðning, til dæmis fjölskyldu og sjúklingasamtök) og fjárhagur (6 spurningar um réttindi til bóta, tryggingar og kostnað vegna meðferðar). Dæmi úr lista sjúklings: „Ég vænti fræðslu um hvernig nánasti aðstandandi minn getur lagt sitt af mörkum við umönnun mína.“ Í lista aðstandenda er sama atriði svona: „Ég vænti fræðslu um hvernig ég get lagt mitt af mörkum við umönnun aðstandanda míns.“ Svarmöguleikar eru „alveg sammála“, „sammála að hluta“, „ósammála að hluta“ og „alveg ósammála“ og hafa þeir tölugildin 1-4 en svarmöguleikinn „á ekki við“ fær tölugildið 0. Áreiðanleikastuðull (Cronbachs-alfa) spurningalista aðstandenda á T1-T3 var 0,96, 0,98 og 0,99. Áreiðanleikastuðull fyrir undirsviðin var 0,75 til 0,94 á T1, 0,90 til 0,99 á T2 og 0,93 til 0,97 á T3.

Á T2 voru aðstandendur spurðir um aðgengi að upplýsingum meðan á sjúkrahúsdvöl sjúklings stóð með fjórum völdum spurningum úr Good Care Scale sem metur margvísleg gæði umönnunar, þar á meðal upplýsingagjöf (Leino-Kilpi og Haana,1994). Svarmöguleikar eru fimm (1=ósammála, 5=sammála) og fimm táknar gott aðgengi. Í þessari rannsókn sem og hinu alþjóðlega verkefni eru þessar spurningar prófaðar og meðhöndlaðar sem einn listi í fyrsta sinn. Innra samræmi spurninganna var metið með Spearmans-fylgnistuðli sem var frá 0,52 til 0,77 og áreiðanleikastuðull spurningalista var 0,89. Aðstandendur voru spurðir um aldur, tengsl við sjúkling, kyn, menntun, atvinnu, starfsreynslu innan heilbrigðis- eða félagsþjónustu og hvort þeir hefðu tekið þátt í einstaklingsfræðslu (FSA eða HVE) eða hópfræðslu (LSH) fyrir aðgerð sjúklings. Þessar upplýsingar voru notaðar sem bakgrunnsbreytur í rannsókninni. Upplýsingar um þýðingu og prófun mælitækja og frekari lýsingu á fræðslulista, sjúklingafræðslu og gagnasöfnun er að finna í fyrri grein höfunda (Árún K. Sigurðardóttir o.fl., 2013)

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 2. tbl. 90. árg. 2014

Gagnasöfnun Tveir spurningalistar með sama kóðanúmeri, annar fyrir sjúkling og hinn fyrir aðstandanda, voru sendir heim til sjúklings stuttu fyrir liðskiptaaðgerð hans ásamt upplýsinga- og samþykkisbréfi. Annar spurningalistinn var afhentur þeim sjúklingum og aðstandendum, sem samþykktu þátttöku á sjúkrahúsinu, og þriðji spurningalistinn, bæði fyrir sjúklinginn og aðstandanda, var sendur heim til sjúklings sex mánuðum eftir aðgerð.

Listum var skilað í fyrirframgreiddu svarumslagi. Sendur var spurningalisti til aðstandenda á T3 þótt svar bærist ekki á T2. Söfnun gagna átti sér stað frá nóvember 2009 til júní 2011. Á öllum þremur sjúkrahúsunum er formleg fræðsla fyrir eða við innritun og útskrift sem aðstandendum er boðið að taka þátt í. Siðfræði Vísindasiðanefnd veitti rannsókn leyfi (VSNb2009080003/03.7) og Persónuvernd var tilkynnt um rannsóknina. Þátttakendur skiluðu undirrituðu upplýstu samþykkisbréfi með fyrsta spurningalistanum. Tölfræðileg úrvinnsla Lýsandi tölfræði var notuð til að lýsa einkennum úrtaksins. Reiknað var meðaltal, staðalfrávik og spönn fyrir allar samfelldar breytur og tíðni og hlutföll fyrir flokkabreytur. Miðgildi aldurs var reiknað og þátttakendum skipt í tvo hópa samkvæmt því. Kí-kvaðratpróf var notað til að bera saman tvíkosta bakgrunnsbreytur. Reiknað var meðaltal svara í spurningalistum um fræðslu í heild og fyrir hvert undirsvið. Lágt meðalgildi gefur til kynna miklar væntingar (HPKE og HPKE-S) og mikla fengna fræðslu (HPRK og HPRK-S). Breytur voru gerðar til að mæla mismun á væntingum (HPKE-S) og fenginni fræðslu (HPRK-S) á T1 og T2 (HPKE-S mínus HPRK-S2) og T1 og T3 (HPKE-S mínus HPRK-S3). Búnar voru til breytur þar sem mismun á væntingum og fenginni fræðslu á T2 og T3 var skipt í hópa eftir því hvort breyta var með 0 eða hærra gildi (frá 0 til +3) eða lægra gildi en -0,001( frá -0,001 til -3) og þær breytur bornar saman við bakgrunnsbreytur með kí-kvaðratprófi. Enn fremur voru búnar til breytur til að mæla mismun á svörum um fengna fræðslu á T2 annars vegar og T3 hins vegar (HPRK-S2 mínus HPRK-S3). Meðaltöl ofangreindra breyta voru borin saman við bakgrunnsbreytur milli tímapunkta (T1, T2, T3) með stikuðum prófum: t-prófi, pöruðu t-prófi og einhliða dreifigreiningu, til að finna mun á meðaltölum. Dreifigreining endurtekinna mælinga var notuð til að athuga áhrif tíma á mat aðstandenda á fræðslu. Línuleg fjölbreytuaðhvarfsgreining var gerð til að finna hvaða frumbreytur hafa sjálfstæð áhrif á mismun á væntingum og fenginni fræðslu á T2 (HPKE-S mínus HPRK-S2). Reiknað var meðaltal spurninga úr Good Care Scale fyrir hverja spurningu og heildarlista. Miðað var við marktektarmörk p<0,05 og gögn voru greind með SPSS, útgáfu 20.

NIÐURSTÖÐUR Af 212 aðstandendum, sem tóku þátt í rannsókninni, svaraði 141 (67%) á T2 og 144 (68%) á T3. Meðalaldur var 58 ár (sf 13,5), miðgildið var 60 ár og spönn frá 19 til 89 ára. Rúm 50% aðstandenda voru á aldrinum 60 til 89 ára og tæpur helmingur

Ritrýnd fræðigrein SCIENTIFIC PAPER

59 ára og yngri (tafla 1). Aðstandendur voru flestir makar sjúklings (72%) og börn voru 23%, en aðrir 5%, flestir í þeim hópi voru barnabörn eða systkini. Flestir voru aðstandendur sjúklinga á Landspítala eða tæp 55% (n=116), tæp 30% (n=63) sjúklinga á FSA og rúm 15% (n=33) sjúklinga á HVE. Af aðstandendum sjúklinga á FSA og HVE sögðust 18% hafa tekið þátt í einstaklingsfræðslu fyrir aðgerð sjúklings og hópfræðslu höfðu 21% aðstandenda sjúklinga á Landspítala sótt sér. Konur voru fleiri í yngri aldurshópnum en karlar (p<0,001). Væntingar og fengin fræðsla Væntingar aðstandenda til fræðslu (HPKE-S) voru að meðaltali 1,3 (sf 0,5) fyrir heildarlistann. Aðstandendur höfðu mestar væntingar um fræðslu á sviði lífeðlisfræði og færni en minnstar um fjárhag (tafla 2). Einhliða dreifigreining sýndi að aðstandendur með Tafla 1. Lýsandi tölfræði úrtaks aðstandenda gerviliðasjúklinga á tíma 1, n=212. n

60 ára og eldri

106

59 ára og yngri

104

Maki

153

Barn

Annað

Kona

134

Karl

116

Sjúkrahúsið á Akureyri (FSA)

Heilbrigðisstofnun Vesturlands (HVE)

Grunnskólapróf/fullnaðarpróf

Gagnfræðapróf/landspróf

Stúdentspróf

129

Á eftirlaunum

Annað

Aldur

Tengsl við sjúkling

Kyn

Sjúkrahús Landspítali (LSH)

Grunnmenntun

Atvinna Í starfi

Hefur starfað innan félags-/heilbrigðisþjónustu? Já

Nei

133

stúdentspróf höfðu minni væntingar til fræðslu en aðstandendur með grunnskóla- eða gagnfræðapróf á tveimur undirsviðum, siðfræði (p=0,039) og reynslu (p=0,047). Aðrar bakgrunnsbreytur reyndust ekki hafa áhrif á væntingar til fræðslu. Fengin fræðsla aðstandenda (HPRK-S) var að meðaltali 2,2

(sf 1,1) á T2 og 2,3 (sf 1,1) á T3, mest á sviðum lífeðlisfræði og færni en minnst á því fjárhagslega, bæði á T2 og T3. Á T2 töldu konur sig fá minni fræðslu en karlar á félagslega sviðinu (p=0,016). Á T3 er marktækur munur eftir kynjum á heildarlista (p=0,021) og öllum undirsviðum nema því félagslega. Við samanburð á yngri og eldri aldurshópum kemur í ljós að fengin fræðsla er minni hjá 59 ára og yngri en þeim sem eru 60 ára og eldri, bæði á T2 og T3. Aðstandendur með stúdentspróf mælast með minni fengna fræðslu en þeir með grunnskólapróf (p=0,018) og gagnfræðapróf (p=0,038) á T2, en slíkur munur kemur ekki fram á T3. Aðstandendur, sem þátt tóku í einstaklingsfræðslu á FSA og HVE, mælast með meiri fengna fræðslu en þeir sem ekki sóttu fræðslu á T2 á sviðum reynslu (p=0,04), félagslegra þátta (p=0,019), fjárhags (p=0,004) og heildarlista (p=0,04). Á T3 var slíkur munur á sviðum félagslegra þátta (p=0,036) og fjárhags (p=0,004). Ekki fannst munur á fenginni fræðslu hjá þeim sem sóttu og sóttu ekki hópfræðslu á LSH. Mismunur á væntri og fenginni fræðslu Aðstandendur telja sig hafa fengið marktækt minni fræðslu en þeir væntu að fá, bæði þegar bornir voru saman heildarlistar og undirsviðin. Dreifigreining endurtekinna mælinga sýndi að breyting, að teknu tilliti til tíma, er í öllum tilvikum marktæk. Áhrifastærðin var frá 0,38 til 0,56 (eta2), sjá töflu 2. Þátttakendur sögðust fá minni fræðslu um öll þekkingarsviðin en þeir væntu að fá á T2 og munurinn eykst þegar þeir meta fengna fræðslu aftur, sex mánuðum eftir aðgerð sjúklings. Við útskrift sjúklings af sjúkrahúsi (T2) er 71% aðstandenda með meiri væntingar til fræðslu en þeir telja sig hafa fengið, og þegar spurt er aftur eftir sex mánuði er það hlutfall 78% aðstandenda.

Kí-kvaðratpróf sýndi ekki tengsl við bakgrunnsbreytur á T2 en á T3 voru konur með meiri óuppfylltar væntingar til fræðslu en karlar og aðstandendur 59 ára og yngri með meiri væntingar en þeir sem eldri voru. Tafla 3 sýnir samband bakgrunnsbreyta og mismunar á væntri og fenginni fræðslu á T2 og T3 þar sem marktækur munur fannst. Munur á væntingum og fenginni fræðslu var meiri hjá aðstandendum 59 ára og yngri en þeim sem eldri eru, bæði á T2 og T3, einnig var munurinn meiri hjá konum en körlum. Á T2 voru aðstandendur með stúdentspróf með marktækt meiri mun á væntri og fenginni fræðslu en þeir aðstandendur sem einungis voru með grunnskólapróf. Annar munur fannst ekki eftir menntun. Samanburður á svörum aðstandanda og sjúklings á fræðslulistum Svör sjúklings og aðstandanda hans á fræðslulista voru borin saman með pöruðu t-prófi. Tafla 4 sýnir að ekki reyndist munur á væntingum sjúklings og aðstandanda hans til fræðslu en væntingar aðstandanda eru marktækt síður uppfylltar en væntingar sjúklings. Aðgengi að upplýsingum Aðgengi aðstandenda að upplýsingum frá hjúkrunarfræðingum, sjúkraliðum og læknum við útskrift sjúklings mældist að

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 2. tbl. 90. árg. 2014

Tafla 2. Væntingar til fræðslu (HPEK-S) og fengin fræðsla (HPRK-S) aðstandenda gerviliðasjúklinga fyrir aðgerð, við útskrift sjúklinga af sjúkrahúsi og sex mánuðum eftir aðgerð; mismunur á væntingum og fenginni fræðslu. Tími 1

Tími 2

Tími 3

Mismunur á

Marktækni munar á

(fyrir aðgerð)

(við útskrift)

(6 mán. eftir

væntingum (T1)

fenginni og væntri

(n=271)

(n=141)

aðgerð) (n=144)

og fenginni

fræðslu*

Væntingar

Fengin fræðsla

fræðslu (T2)

fræðslu (T3) p-gildi

Áhrifastærð

1,3 (0,5)

2,2 (1,1)

2,3 (1,1)

-0,88 (1,1)

-1,06 1,1)

<0,001

0,54

Lífeðlisfræði

1,2 (0,4)

1,8 (1,0)

2,0 (1,1)

-0,58 (1,1)

-0,89 (1,2)

<0,001

0,38

Færni

1,2 (0,4)

1,8 (1,1)

2,0 (1,1)

-0,56 (1,1)

-0,91 (1,2)

<0,001

0,40

Reynsla

1,3 (0,6)

2,2 (1,3)

2,4 (1,3)

-0,92 (1,3)

-1,18 (1,3)

<0,001

0,52

Siðfræði

1,3 (0,7)

2,4 (1,3)

-0,99 (1,0)

-1,19 (1,3)

<0,001

0,52

Félagslegt

1,3 (0,5)

2,3 (1,3)

2,4 (1,3)

-1,02 (1,2)

-1,20 (1,2)

<0,001

0,56

Fjárhagur

1,4 (0,9)

2,7 (1,5)

2,5 (1,3)

-1,36 (1,6)

-1,30 (1,5)

<0,001

0,50

Heildarlisti Undirsvið

Meðaltöl, staðalfrávik (sf), tölugildi frá 1-4 (1=miklar, 4=litlar væntingar/fengin fræðsla). Mismunur á væntingum og fenginni fræðslu (HPEK-S mínus HPRK-S) á T1 og T2 og T1 og T3 með tölugildi frá -3 til 3. *Dreifigreining endurtekinna mælinga, p-gildi og áhrifastærð með tölugildi frá 0 til 1.

Tafla 3. Mismunur á væntri og fenginni fræðslu: marktækur munur eftir bakgrunni aðstandenda gerviliðasjúklinga, mælt fyrir aðgerð og við útskrift sjúklings annars vegar og fyrir aðgerð og eftir 6 mánuði hins vegar. Bakgrunnur

Mismunur á væntri og fenginni fræðslu á T2

Mismunur á væntri og fenginni fræðslu á T3

Aldur 59 ára og yngri

-1,10

60 ára og eldri

-0,69

-1,33 p=0,03

-0,85

p=0,02

Kyn Kona

-1,01

Karl

-0,67

-1,26 p=0,09

-0,75

p=0,01

Grunnmenntun grunnskólapróf/fullnaðarpróf*

-0,72

-1,06

gagnfræðapróf/landspróf

-0,90

-1,10

stúdentspróf*

-1,38

p=0,04

-1,00

p=0,91

* Munur á grunnskólaprófi/fullnaðarprófi og stúdentsprófi.

meðaltali 3,3 (sf 1,4) (tafla 5). Þeir aðstandendur, sem tóku þátt í einstaklingsfræðslu á FSA og HVE, höfðu betra aðgengi að upplýsingum en þeir sem ekki tóku þátt í slíkri fræðslu. Ekki fannst munur á aðstandendum sjúklinga á LSH, sem tóku þátt í hópfræðslu, og hinum sem ekki tóku þátt í fræðslunni hvað varðar aðgengi að upplýsingum, sjá töflu 5.

væntingar voru uppfylltar, og voru þær valdar í heildarlíkan þrepaskiptrar línulegrar fjölbreytuaðhvarfsgreiningar. Í ljós kom að heildarlíkanið útskýrði 28,4% af dreifingu breytunnar, aðgengi að upplýsingum skýrði 25% og grunnmenntun skýrði 3,4%, sjá töflu 6. Aldur aðstandenda reyndist ekki hafa áhrif á hversu vel væntingar þeirra voru uppfylltar.

Uppfylltar væntingar til fræðslu og tengsl við bakgrunn og aðgengi að upplýsingum Aldur, menntun og aðgengi að upplýsingum voru þær breytur sem reyndust hafa marktæka fylgni við mismun á væntingum og fenginni fræðslu á T2, það er hversu vel

UMRÆÐA

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 2. tbl. 90. árg. 2014

Þetta er fyrsta rannsókn sinnar tegundar um fræðsluþarfir aðstandenda gerviliðasjúklinga á Íslandi og niðurstöður hennar geta nýst til að skipuleggja markvissa fræðslu fyrir aðstandendur sem byggð er á gagnreyndri þekkingu.

Ritrýnd fræðigrein SCIENTIFIC PAPER

Tafla 4. Samanburður á væntingum og fenginni fræðslu gerviliðasjúklings og aðstandanda hans. Fræðsla

Pör (N)

Sjúklingur: Meðaltal (sf)

Aðstandandi: Meðaltal (sf)

203

1,2 (0,34)

p=0,24

Tími 2 - fengin fræðsla

1,8 (0,7)

2,2 (1,1)

p=0,002

Tími 3 - fengin fræðsla

134

2,0 (0,8)

2,4 (1,2)

p <0,001

Tími 1 - væntingar

Parað t-próf, meðaltöl, tölugildi 1-4 (1=miklar, 4=litlar væntingar/fengin fræðsla), staðalfrávik innan sviga, p-gildi.

Tafla 5. Aðgengi aðstandenda gerviliðasjúklinga að upplýsingum metið við útskrift sjúklings af sjúkrahúsi og tengsl við þær bakgrunnsbreytur þar sem tölfræðilega marktækur munur fannst. n

Tími 2 Meðaltal (sf)

Hjúkrunarfræðingar og sjúkraliðar útskýrðu atriði sem tengdust umönnun nægjanlega

130

3,6 (1,6)

Hjúkrunarfræðingar og sjúkraliðar höfðu nægan tíma fyrir mig

130

3,6 (1,4)

Læknar útskýrðu atriði sem tengdust umönnun og meðferð aðstandanda míns nægjanlega

125

3,0 (1,7)

Læknar höfðu nægan tíma fyrir mig

124

2,9 (1,6)

Heildarlisti

121

3,3 (1,4)

Karl

3,70 (1,4)

Kona

3,00 (1,3)

60 ára og eldri

3,7 (1,4)

59 ára og yngri

2,8 (1,3)

Já

4,30 (1,0)

Nei

3,24 (1,3)

Já

3,06 (1,4)

Nei

3,31 (1,4)

t = -2,81, p=0,006*

Kyn

t = -3,491, p<0,001*

Aldur

Fræðsla Tók þátt í einstaklingsfræðslu

t = -2,78, p=0,007*

Tók þátt í hópfræðslu

t = -0,69, p=0,49*

Meðaltal og staðalfrávik, tölugildi frá 1 til 5. Hærra gildi gefur til kynna betra aðgengi að upplýsingum. * t-próf óháðra úrtaka.

Tafla 6. Skýringargildi breyta sem áhrif hafa á mismun á væntingum og fenginni fræðslu við línulega fjölbreytuaðhvarfsgreiningu. Fyrsta þrep

Annað þrep

Fasti

-2,15

0,23

Aðgengi að upplýsingum

0,39

0,07

Stúdentspróf með grunnskólapróf sem viðmið

beta 0,50

p-gildi

<0,001

-1,61

0,34

<0,001

0,37

0,07

0,48

<0,001

-0,50

0,22

-0,19

0,026

0,250

0,284

F(df)

35,920(108)

21,801(107)

P-gildi

<0,001

beta

p-gildi <0,001

b=óstöðluð hallatala; SE=staðalvilla; beta=stöðluð hallatala

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 2. tbl. 90. árg. 2014

Aðstandendur sjúklinga, sem fara í gerviliðaaðgerð á mjöðm og hné, höfðu miklar væntingar til fræðslu en hjá rúmlega 70% voru væntingar ekki uppfylltar. Hjúkrunarfræðingar þurfa því að bæta fræðslu og upplýsingagjöf til aðstandenda. Aðgengi að upplýsingum frá heilbrigðisstarfsfólki, meðan á sjúkrahúsdvöl sjúklings stóð, gegndi veigamiklu hlutverki varðandi það hvernig fræðsluþörfum var sinnt en það bendir til að ekki sé nóg að fræða aðstandendur fyrir aðgerð heldur sé mikilvægt að fylgja fræðslunni eftir á sjúkrahúsinu. Einnig var samband við einstaklingsbundna þætti, svo sem menntun aðstandenda. Ekki fundust erlendar rannsóknir um þetta efni. Sjúklingur og aðstandandi hans í þessari rannsókn höfðu sambærilegar væntingar til fræðslu fyrir aðgerðina en fræðsluþarfir aðstandanda voru síður uppfylltar en sjúklings. Hugsanleg skýring er sú að fræðsla til sjúklinga er gjarnan veitt um leið og meðferð fer fram, til dæmis hjúkrunarmeðferð, þjálfun hjá sjúkraþjálfurum eða skoðun hjá læknum, og aðstandendur eru þá sjaldan viðstaddir. Einnig má vera að aðstandendum sé ekki nógu oft boðið að taka þátt í fræðslu, hvort sem er formlegri eða óformlegri. Í rannsókn Suhonen og félaga (2005) kom til dæmis fram að af 928 skurðsjúklingum sögðu einungis 4% að aðstandendum hefði verið boðið að sækja fræðslu. Væntingar og fengin fræðsla Aðstandendur hafa mestar væntingar til fræðslu á sviðum lífeðlisfræði og færni og þeim er jafnframt best sinnt, því næst væntingum á sviði reynslu, siðfræði og félagslega sviðinu og síst því fjárhagslega. Þessar niðurstöður eru í samræmi við fyrri rannsóknir, til dæmis fundu Almborg og félagar (2009) að aðstandendur sjúklinga, sem höfðu fengið heilablóðfall, fengu minnstar upplýsingar um félagslega þætti og endurhæfingu. Rannsóknir meðal aðgerðasjúklinga, þar sem notuð voru sömu mælitæki og í þessari rannsókn (Heikkinen o.fl., 2007; Montin o.fl., 2010; Rankinen o.fl., 2007) og fleiri (Boer o.fl., 2013), hafa sýnt svipaðar niðurstöður og hér komu fram.

Umhugsunarvert er að hér kemur í ljós, eins og í öðrum rannsóknum, að væntingum sjúklinga og aðstandenda um fræðslu á fjárhagslega sviðinu er síst sinnt (Árún K. Sigurðardóttir o.fl., 2013; Heikkinen o.fl., 2007; Montin o.fl., 2010). Hlutur íslenskra heimila í heildarútgjöldum til heilbrigðismála fer vaxandi, var 17,5% árið 2007 en 19,6% 2012 (Hagtíðindi, 2013) og oft hefur verið bent á að sjúklingar eigi erfitt með að kynna sér og sækja rétt sinn í sjúkratryggingakerfinu. Niðurstöður rannsóknarinnar ættu því að hvetja heilbrigðisstarfsfólk til að íhuga eigin þekkingu á sjúkratryggingakerfinu og hvernig það miðlar henni til sjúklinga og aðstandenda. Hér kom í ljós að þótt karlar og konur hefðu sambærilegar væntingar til fræðslu fyrir aðgerð sjúklings voru væntingar kvenna síður uppfylltar en karla og konur töldu aðgengi sitt að upplýsingum lakara. Ætla má að konur þurfi meiri upplýsingar enda algengara að konur taki að sér umönnunarhlutverk í fjölskyldum (Almborg o.fl., 2009). Þeir sem yngri voru og höfðu meiri menntun fengu fræðsluþörfum sínum síður sinnt en aðrir og töldu aðgengi að upplýsingum einnig lakara og er það sambærilegt við aðrar

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 2. tbl. 90. árg. 2014

rannsóknir (Hafsteinsdóttir o.fl., 2011; Rankinen o.fl., 2007). Þetta gæti skýrst af meiri þekkingu á heilbrigðiskerfinu og úrræðum þess, eða að þessir einstaklingar búi yfir meiri eflingu og vænti því og geri meiri kröfur til þjónustunnar. Aðgengi að upplýsingum Aðstandendur töldu aðgengi sitt að upplýsingum frá heilbrigðisstarfsfólki allgott í þessari rannsókn. Aðstandendur sjúklinga, sem lágu á FSA og HVE og fengu þar einstaklingsfræðslu, höfðu fengið fræðsluþarfir sínar marktækt betur uppfylltar en þeir sem ekki sóttu slíka fræðslu og aðgengi þeirra að upplýsingum var betra. Ekki fannst slíkur munur á þeim sem sóttu eða sóttu ekki hópfræðslu á Landspítala. Þótt varlega verði að fara í að draga ályktanir af þessum niðurstöðum, þar sem fjöldi þátttakenda frá hverri stofnun var ekki mjög mikill, vekja þær upp spurningar um skipulag, fyrirkomulag og efni sem dreift er til fræðslu á íslenskum sjúkrahúsum.

Bent hefur verið á mikilvægi þess að einstaklingshæfa sjúklingafræðslu og byggja hana á fræðsluþörfum sjúklings og aðstandanda hans eins og þeir sjálfir meta þær (Suhonen og Leino-Kilpi, 2006). Í samantektargrein um áhrif fræðslu eftir aðgerð, þar sem kannaðar voru niðurstöður 58 rannsókna, var niðurstaðan sú að mestra áhrifa er að vænta ef fræðslan er einstaklingshæfð, fleiri en einni aðferð er beitt og fræðslan er veitt í mörg skipti (Fredericks o.fl., 2010). Í slembaðri meðferðarrannsókn meðal sjúklinga, sem fóru í gerviliðaaðgerð á mjöðm, sýndu niðurstöður að þeir sjúklingar, sem fengu bæði skriflega fræðslu og einstaklingsfræðslu (n=62), þurftu minni eftirmeðferð en hinir sem fengu eingöngu skriflegt fræðsluefni (n=61) (Johansson o.fl., 2007). Sjúklingafræðsla og fræðsla til aðstandenda hefur verið skilgreind sem hjúkrunarmeðferð og krefst þekkingar, færni og jákvæðra viðhorfa af hálfu hjúkrunarfræðinga. Þó niðurstöður rannsóknarinnar bendi til að margt sé vel gert í fræðslu aðstandenda gerviliðasjúklinga má gera betur hvað varðar innihald og framkvæmd fræðslunnar. Hjúkrunarfræðingar hafa jákvæð viðhorf til fjölskylduhjúkrunar og telja mikilvægt að fjölskyldan taki þátt í umönnun sjúklinga. Þetta kom fram í rannsókn sem gerð var á skurðdeildum Landspítala og höfðu þeir sem voru eldri og með meiri starfsreynslu jákvæðari viðhorf en þeir yngri (Blondal o.fl., í prentun 2013). Með styttri legutíma á sjúkrahúsum (OECD, 2010) hafa kröfur aukist um að aðstandendur veiti aðstoð eftir útskrift ástvina sinna. Vert er að rannsaka frekar hvernig styttri sjúkrahúslega kemur við aðstandendur gerviliðasjúklinga, hvaða úrræði þeir hafa og hver sé hlutdeild heilbrigðisstarfsmanna við þær aðstæður. Kostir og takmarkanir rannsóknar Kostir rannsóknarinnar eru að hún er framkvæmd á öllum þeim sjúkrahúsum á Íslandi sem gera gerviliðaaðgerðir á hné og mjöðm. Gallar rannsóknarinnar eru að sjúklingur valdi sjálfur hvern hann taldi vera aðstandanda sinn og því höfðu rannsakendur ekki stjórn á hver varð fyrir valinu en á hinn bóginn er það í anda

Ritrýnd fræðigrein SCIENTIFIC PAPER

hugmyndafræði eflingar að sjúklingurinn ákveði sjálfur hvern hann telur vera sinn nánasta aðstandanda. Þessi aðferð við val á úrtaki getur takmarkað möguleikann að alhæfa frá niðurstöðum þar sem úrtakið var á breiðu aldursbili og innihélt bæði maka, börn og aðra. Hins vegar er úrtakið fremur stórt á íslenskan mælikvarða og svarhlutfall hátt eftir að aðstandendur svöruðu fyrsta spurningalista. Matstæki rannsóknarinnar eru hér notuð í fyrsta sinn á Íslandi, og það getur talist veikleiki, en próffræðilegir eiginleikar þeirra voru hins vegar góðir. Stikuð tölfræðipróf voru notuð við framsetningu niðurstaðna þó að spurningalistum væri svarað á jafnbilakvarða enda þótti úrtakið vera nægilega stórt til að réttlæta það. Aðrir ágallar eru að ekki er unnt að reikna mun á þeim sem svöruðu og svöruðu ekki spurningalistum.

LOKAORÐ Rannsókn þessi gefur ágæta mynd af þeim miklu og margvíslegu væntingum til fræðslu sem aðstandendur gerviliðasjúklinga á Íslandi höfðu fyrir aðgerð ástvinar síns og hvaða fræðslu þeir telja sig hafa fengið í aðgerðarferlinu. Ljóst er að þeim væntingum hafði ekki verið sinnt við útskrift sjúklings eða sex mánuðum síðar. Ályktað er að svo uppfylla megi fræðsluþarfir aðstandenda sé mikilvægt að meta fræðsluþarfir þeirra markvisst og einstaklingsbundið og nýta tímann, meðan sjúklingur dvelur á sjúkrahúsinu, til fræðslu. Slíkt mun auðvelda aðstandendum að sinna umönnunarhlutverki sínu á fullnægjandi hátt. Þakkir

Rannsakendur þakka þeim Gunnhildi Gunnlaugsdóttur, Kolbrúnu Kristiansen og Guðjónu Kristjánsdóttur fyrir þátttöku í gagnasöfnun; Kjartani Ólafssyni fyrir aðstoð við tölfræðivinnslu svo og þeim sjúklingum og öðrum, sem áttu hlut að verkefninu, fyrir þeirra þátt í að gera rannsóknina mögulega. Rannsóknin var styrkt af vísindasjóði Félags íslenskra hjúkrunarfræðinga, rannsóknasjóði Háskólans á Akureyri, KEAháskólasjóði, vísindasjóði Landspítala og vísindasjóði Sjúkra hússins á Akureyri og eru þeim færðar bestu þakkir. Heimildir Almborg, A.H., Ulander, K., Thulin, A., og Berg, S. (2009). Discharge planning of stroke patients: The relatives’ perceptions of participation. Journal of Clinical Nursing, 18, 857-865. Árún K. Sigurðardóttir, Gunnhildur H. Gunnlaugsdóttir og Brynja Ingadóttir (2013). Væntingar til fræðslu og heilsutengd lífsgæði sjúklinga sem fara í gerviliðaaðgerð. Tímarit hjúkrunarfræðinga, 89 (3), 40-47. Bauer, M., Fitzgerald, L., Haesler, E., og Manfrin, M. (2009). Hospital discharge planning for frail older people and their family. Are we delivering best practice? A review of the evidence. Journal of Clinical Nursing, 18, 2539-2546. Blondal, K., Zoega, S., Hafsteinsdottir, J.E., Olafsdottir, O.A., Thorvardardottir, A.B., Hafsteinsdottir, S.A., og Sveinsdottir, H. (í prentun 2013). Attitudes of registered and licensed practical nurses towards the importance of families in surgical hospital units, before and after implementation of family systems nursing. Journal of Family Nursing (samþykkt til birtingar). Boer, D., Delnoij, D., og Rademakers, J. (2013). The importance of patient-centered care for various patient groups. Patient Education and Counseling, 90, 405-410. Embætti landlæknis (e.d.). Tölur um aðgerðir. Valdar aðgerðir framkvæmdar á sjúkrahúsum 2000-2009. Sótt á http://www.landlaeknir.is/tolfraedi-ogrannsoknir/tolfraedi/heilbrigdisthjonusta/adgerdir/. Fredericks, S., Guruge, S., Sidani, S., og Wan, T. (2010). Postoperative patient education: A systematic review. Clinical Nursing Research, 19 (2), 144-164.

Hafsteinsdóttir, T.B., Vergunst, M., Lindeman, E., og Schuurmans, M. (2011). Educational needs of patients with a stroke and their caregivers: A systematic review of the literature. Patient Education and Counseling, 85, 14-25. Hagtíðindi (2013). Fjármál hins opinbera. 2013:3, 12. mars. Sótt á https:// hagstofa.is/lisalib/getfile.aspx?ItemID=14929. Heikkinen, K., Leino-Kilpi, H., Hiltunen, A., Johansson, K., Kaljonen, A., Rankinen, S., Virtanen, H., og Salanterä, S. (2007). Ambulatory orthopaedic surgery patients’ knowledge expectations and perceptions of received knowledge. Journal of Advanced Nursing, 60 (3), 270-278. Jagland, E., Gunningberg, L., og Carlsson, M. (2009). Patient and relatives’ complaints about encounters and communication in health care: Evidence for quality improvement. Patient Education and Counseling, 75, 199-204. Johansson, K., Katajisto J., og Salantedrä, S. (2007). Empowering orthopaedic patients through preadmission education: Results from a clinical trial. Patient Education and Counseling, 66, 84-91. Judge, A., Cooper, C., Arden, N.K., Williams, S., Hobbs, N., Dixon, D., … Dieppe, P.A. (2011). Pre-operative expectation predicts 12-months post-operative outcome among patients undergoing primary total hip replacement in European orthopaedic centres. Osteoarthritis and Cartilage, 19 (6), 659-667. Leino-Kilpi, H., Johansson, K., Heikkinen, K., Kaljonen, A., Virtanen, H., og Salanterä, S. (2005). Patient education and health-related quality of life, surgical patients as a case in point. Journal of Nursing Care Quality, 20, 307-316. Leino-Kilpi, H., og Haana, V. (1994).The patients’ perspective on nursing quality: Developing a framework for evaluation. International Journal for Quality in Health, 6 (1), 85-95. Lindhart, T., Nyberg, P., og Hallberg, I.R. (2008). Relatives’ view on collaboration with nurses in acute wards: Development and testing of a new measure. International Journal of Nursing Studies, 45, 1329-1343. Montin, L., Johansson, K., Kettunen, J., Katajisto, J., og Leino-Kilpi, H. (2010). Total joint arthroplasty patients perception of received knowledge of care. Orthopaedic Nursing, 29 (4), 246-253. Doi:10.1097/ NOR.013e3181e51868. Mottram, A. (2011). “They are marvellous with you whilst you are in but aftercare is rubbish”: A grounded theory study of patients’ and their carers’ experiences after discharge following day surgery. Journal of Clinical Nursing, 20, 3143-3151. Nosbusch, J.M., Weiss, M.E., og Bobay, K.L. (2010). An integrated review of the literature on challenges confronting the acute care staff nurse in discharge planning. Journal of Clinical Nursing, 20, 254-774. OECD (2012). Health at a Glance: Europe 2012. OECD Publishing. Doi:10.1787/9789264183896-en. OECD (2010). Average length of stay in hospitals in OECD/European Union, Health at a Glance: Europe 2010. OECD Publishing. Doi: 10.1787/9789264090316-36-en. Rankinen, S., Salantera, S., Heikkinen, K., Johansson, K., Kaljonen, A., Virtanen, H., og Leino-Kilpi, H. (2007). Expectations and received knowledge by surgical patients. International Journal for Quality in Health Care, 19 (2), 113-119. Doi:10.1093/intqhc/mz1075. Soever, L.J., MacKay, C., Saryeddien, T., Davis, A.M., Flannery, J.F., Jaglalm S.B., Levy, C., og Mahomed, N. (2010). Educational needs of patients undergoing total joint arthroplasty. Physiotherapy Canada, 62, 206-214. Doi:10.3138/physio.62.3.206. Suhonen, R., og Leino-Kilpi, H. (2006). Adult surgical patients and the information provided to them by nurses: A literature review. Patient Education and Counseling, 61, 5-15. Doi:10.1016/j.peg.2005.02.012. Suhonen, R., Nenonen, H., Laukka, A., og Välimäki, M. (2005). Patients’ informational needs and information received do not correspond in hospital. Journal of Clinical Nursing, 14, 1167-1176. Sveinsdóttir, H., og Skúladóttir, H. (2012). Postoperative psychological distress in patient having total hip or knee replacements. Orthopaedic Nursing, 31 (5), 302-311. Valkeapää, K., Klemetti, S., Cabrera, E., Cani, S., Charalambous, A., Copanitsanou, P., Leino-Kilpi, H. (2013). Knowledge expectations of surgical orthopaedic patients: A European Survey. International Journal of Nursing Practice (Birt fyrir fram á netinu 11. október 2013). Doi: 10.1111/ ijn.12189. Wright, L.M., og Leahey, M. (2011). Hjúkrun og fjölskyldur. Leiðbeiningar um mat á fjölskyldum og meðferð. Anna María Hilmarsdóttir og Þórunn M. Lárusdóttir þýddu. Reykjavík: Háskólaútgáfan.

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 2. tbl. 90. árg. 2014

Hildur Elísabet Pétursdóttir, Heilbrigðisstofnun Vestfjarða Kristín Björnsdóttir, hjúkrunarfræðideild Háskóla Íslands

SAMÞÆTTING HEILBRIGÐIS- OG FÉLAGSÞJÓNUSTU: FRÆÐILEG SAMANTEKT ÚTDRÁTTUR

Á Íslandi sem og í hinum vestræna heimi mun öldruðum fjölga hlutfallslega á komandi áratugum. Stefna stjórnvalda er að aldraðir geti búið sem lengst á heimilum sínum með viðeigandi aðstoð. Hér hefur ábyrgðin á opinberri þjónustu við þá skipst milli félagsþjónustu, sem er starfrækt af sveitarfélögunum, og heilbrigðisþjónustu, meðal annars heimahjúkrunar, sem er á vegum ríkisins. Það er yfirlýst stefna stjórnvalda að samþætta þessa þjónustu undir sameiginlegri stjórn sveitarfélaganna. Tilgangur þessarar greinar er að varpa ljósi á það hvernig samþættingu heilbrigðis- og félagsþjónustu fyrir aldraða er best fyrir komið. Gerð var ítarleg leit að umfjöllun um skilgreiningar á samþættingu, markmiðum hennar og rannsóknum á árangri samþættingarverkefna í gagnasöfnunum PubMed, Scopus, Cinahl og Gegni. Leitin afmarkaðist við greinar frá löndum Evrópu og Norður-Ameríku skrifaðar á ensku frá árunum 2000 til 2010. Lýsingar á samþættingu þjónustueininga innan heilbrigðiskerfisins voru útilokaðar. Stuðst var við aðgreiningu Leutz á stigum samþættingar við flokkun greina. Tekið var mið af 49 ritverkum við greiningu á skilgreiningum og markmiðum samþættingar. Umfjöllun um árangur samþættingar byggðist á greiningu á 7 stórum verkefnum sem höfðu öll verið metin í rannsóknum. Fram kom að skilningur á samþættingu er breytilegur eftir löndum en lýsingar á markmiðum þessara verkefna voru samhljóða, þ.e. að aldraðir séu betur komnir heima en á stofnunum. Þeir séu misleitur hópur með fjölþættar þjónustuþarfir sem sinnt er af mörgum faghópum sem nauðsynlegt er að samhæfa svo ekki verði tvíverknaður eða göt í þjónustunni. Það sem einkennir árangursrík samþættingarverkefni er þjónustustjórnun og þjónustustjóri, ein þjónustugátt, gerð er áætlun um þjónustu sem allir sameinast um, matstæki og upplýsingaforrit eða skráning eru sameiginleg, teymisvinna er ástunduð og húsnæði er sameiginlegt. Hér á landi er vinna við samþættingu heilbrigðis- og félagsþjónustu komin einna lengst í Reykjavík þar sem hluti hennar er á þriðja stigi samkvæmt skilgreiningu Leutz. Niðurstöður samantektarinnar eru hjálplegar við mat á styrk og veikleikum samþættingarverkefna. Lykilorð: Heimaþjónusta, heilbrigðisþjónusta, félagsþjónusta, samþætt þjónusta, aldraðir, heimahjúkrun.

INNGANGUR Um allan hinn vestræna heim fer meðalaldur hækkandi og hlutfall aldraðra meðal þjóða hækkar. Þetta skýrist meðal annars af lægri fæðingartíðni, heilbrigðari lífsstíl, betri aðbúnaði fólks og framförum á sviði heilbrigðisvísinda (Williams o.fl., 2009). Gangi spá Hagstofu Íslands eftir mun hlutfall aldraðra, 67 ára og eldri, hækka hér á landi úr 10,4% árið 2010 í 21,1% árið 2060. Hlutfall háaldraðra, 85 ára og eldri, mun fara úr 1,5% árið 2010 í 4,4% árið 2060 (Hagstofa Íslands, 2010). Á ýmsum landsvæðum á Íslandi, til dæmis í Ísafjarðarbæ sem er heimabær fyrsta höfundar greinarinnar, hefur þessi þróun þegar átt sér stað. Árið 2010 voru 25,6% íbúa þar eldri en 67 ára (Hagstofa Íslands, 2010). Þessar breytingar á

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 2. tbl. 90. árg. 2014

ENGLISH SUMMARY Pétursdóttir, H.E., Björnsdóttir, K.B. The Icelandic Journal of Nursing (2014), 90 (2), 52-60

INTEGRATION OF HEALTH AND SOCIAL SERVICES: AN INTEGRATIVE REVIEW It is forecasted that the number of elderly in Iceland, as in other western societies, will increase proportionally in the coming years. Icelandic policy reflects the authorities’ commitment to help older people remain living in their own homes for as long as possible, with the appropriate services. Responsibility for providing such services has been divided between the municipalities, providing social services, and the state taking care of health services, but current policy reflects the aim to integrate these services at the municipal level. The purpose of this paper was to explore how such integration has been developed. A literature search was undertaken in PubMed, Scopus, Chinal and Gegnir, focusing on the way in which integration is defined, its aims and studies of results of integration projects. The search was limited to studies written in English, focusing on the situation in Europe and North America from 2000 to 2010. Studies addressing integration between services within the health care system were excluded. Categorization of studies was based on Leutz’s levels of integration. Analysis of definitions and aims of integration was based on 49 documents, but analysis of successful integration was based on 7 projects that have been evaluated through research. Considerable variation was observed in how integration was defined between countries, but the aims were universally identified as supporting the elderly to live at home rather than moving to an institution. They are described as a heterogeneous group with diverse needs which demands services from different professional groups which calls for coordination to prevent duplication and gaps in services. Successful integration projects use service management and case management, single entry point, individualized service plans, collective assessment instruments, teamwork and united documentation system and all services are located in the same place. In Iceland integration has been initiated in a number of municipalities and in Reykjavik part of the services are already at Leutz’s third level. This study provides helpful guidance in evaluating the barriers and facilitators of integration. Keywords: Home care services, health care, social services, integrated care, elderly, homecare nursing. Correspondance: hep1@hi.is

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 2. tbl. 90. árg. 2014

Ritrýnd fræðigrein SCIENTIFIC PAPER

aldursskiptingu þjóða leiða til þess að hlutfallslega færri verða til að afla tekna fyrir velferðarþjónustuna og hver aldraður einstaklingur nýtir þjónustuna í lengri tíma (Glendinning, 2003). Jafnframt eru fjölskyldur eldri borgara vanbúnari til að veita þeim þá aðstoð sem venja hefur verið. Fjölskyldur eru minni í kjölfar færri barneigna, konur stunda launavinnu utan heimilis og búferlaflutningar hafa aukist. Því eru líkur á að aldraðir fái minni aðstoð frá ættingjum og vinum og finni jafnvel fyrir félagslegri einangrun. Þörfin fyrir opinbera aðstoð mun því aukast (Alaszewski o.fl., 2004; Hébert o.fl., 2003a, 2003b). Þrátt fyrir þær þjóðfélagsbreytingar er það stefna stjórnvalda víðast hvar í heiminum að styðja beri aldraða til að búa sem lengst á heimilum sínum. Hér á landi kom þessi stefna þegar fram í lögum um málefni aldraðra frá árinu 1999 og hefur verið leitast við að útfæra hana síðan (Lög um málefni aldraðra nr. 125/1999). Á liðnum árum hafa ríki og sveitarfélög lagt áherslu á að auka heimaþjónustu, bæði heimahjúkrun og félagsþjónustu, til að gera öldruðum fært að búa áfram heima (Heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytið, 2003, 2006; Hlíf Guðmundsdóttir, 2008; Sigurveig H. Sigurðardóttir, 2010). Til að styrkja þá stefnu var tekin ákvörðun um að flytja ábyrgð á málefnum aldraðra til sveitarfélaganna fyrir lok árs 2012, líkt og gert var með málefni fatlaðra (Velferðarráðuneytið, 2008), en nokkur töf hefur þó orðið á þeirri framkvæmd. Þrátt fyrir að stór hluti aldraðra þurfi litla sem enga opinbera aðstoð vegna heilsumissis er það staðreynd að heilsufarserfiðleikar, eins og hjartasjúkdómar, lungnasjúkdómar, gigt, slag, heilabilun og sykursýki, gera í auknum mæli vart við sig samfara hækkandi aldri (Kodner, 2009; Mur-Veeman o.fl., 2003). Aldraðir eru einnig viðkvæmari fyrir áföllum og veikindum, svo sem föllum og inflúensu, og þeir eru lengur að ná sér. Undir lok tuttugustu aldar varð það sjónarmið ríkjandi að dvöl á bráðasjúkrahúsum væri einungis réttlætanleg þegar um alvarleg veikindi væri að ræða sem krefðust tafarlausra úrlausna. Þetta sjónarmið hefur ýtt undir þá stefnu að heimaþjónusta fyrir aldraða verði efld og jafnframt samþætt annarri þjónustu. Með því móti má sinna eldri borgurum heima þegar bráðaástand er liðið hjá (Alaszewski o.fl., 2004; Billings o.fl., 2004). Umönnun aldraðra heima fellur að hluta til undir skilgreind verkefni heilbrigðisþjónustu og að hluta til undir félagslega þjónustu (Kodner, 2006). Þarfir þeirra eru fjölbreyttar og meðferð við sjúkdómum getur verið mjög flókin. Margar starfsstéttir, eins og læknar, hjúkrunarfræðingar, sjúkraliðar, sjúkraþjálfarar, iðjuþjálfar, sálfræðingar, félagsráðgjafar og félagsliðar, taka þátt í þjónustunni í mismunandi mæli en þurfa í öllum tilvikum að vinna saman til að stuðla að vellíðan skjólstæðingsins (Hébert o.fl., 2003b; Mur-Veeman o.fl., 2003). Eftir því sem þjónustan verður umfangsmeiri og flóknari og skiptist á fleiri aðila er hætt við að samfellan í þjónustunni verði minni, upplýsingaflæði tregara, þörfum einstaklingsins sé ekki sinnt, þeir falli á milli þjónustukerfa eða að tvíverknaður eigi sér stað (Alaszewski o.fl., 2004; Hébert o.fl., 2003a; Hébert o.fl., 2008b). Því hefur á liðnum árum verið hvatt til þess að

samræma þjónustuna við þessa einstaklinga þar sem horft er á þarfir þeirra í heild sinni. Til þess þarf að samþætta alla þætti þjónustunnar (Kodner, 2006). Í þessari grein verður athyglinni beint að rannsóknum sem fjalla um samþættingu heilbrigðis- og félagsþjónustu fyrir aldraða sem búa á heimilum sínum. Þetta er mikilvæg þekking fyrir hjúkrun. Stjórn og skipulagning heimahjúkrunar er yfirleitt í höndum hjúkrunarfræðinga, útskriftaráætlanir af sjúkrahúsum eru settar upp af hjúkrunarfræðingum og þjónustustjórar í samþættingarverkefnum um allan heim eru yfirleitt hjúkrunarfræðingar eða félagsráðgjafar (Leichsenring, 2004a; Somme o.fl., 2007; Weiner o.fl., 2003). Orðið samþætting er þýðing á enska orðinu integration, komið af latneska orðinu integrare sem þýðir að gera heilt eða fullkomna, fella saman í eina heild (Örn og Örlygur, 1984). Margar og mismunandi skilgreiningar hafa verið settar fram varðandi hugtakið samþætt heilbrigðis- og félagsþjónusta en hingað til hefur engin ein skilgreining náð fótfestu (Bravo o.fl., 2008; Kodner, 2009; Kodner og Spreeuwenberg, 2002; Vondeling, 2004). Skortur á sameiginlegri skilgreiningu og sameiginlegri hugtakanotkun gerir hins vegar allar rannsóknir og þróun á samþættri þjónustu erfiðari og mat getur orðið snúið og samanburður óraunhæfur (Kodner, 2009; Stein og Rieder, 2009). Í þessari grein tökum við mið af lýsingu Leutz (1999) en nánar verður sagt frá henni er aðferð verður lýst. Tilgangur og rannsóknarspurningar Tilgangur okkar í þessari grein er að varpa ljósi á það hvernig samþættingu heilbrigðis- og félagsþjónustu fyrir eldri borgara er best fyrir komið. Við munum leita svara við eftirfarandi rannsóknarspurningum: 1. Hver eru markmið samþættrar heilbrigðis- og félagsþjónustu fyrir aldraða? 2. Hvað einkennir árangursrík verkefni á sviði samþættingar heilbrigðis- og félagsþjónustu fyrir aldraða?

AÐFERÐ Til að svara rannsóknarspurningunum var framkvæmd ítarleg leit að fræðilegu efni um skilgreiningu, markmið og útfærslu samþættingar heilbrigðis- og félagsþjónustu og rannsóknum á árangri samþættingarverkefna. Gagnasöfnunin var að mörgu leyti flókin þar sem samþætt þjónusta er mjög víðtækt hugtak. Leitarorð voru: Integrated care, integration, elderly, health care, social care og models of care og voru þau notuð í ýmsum samsetningum. Leitað var í gagnasöfnunum PubMed, Scopus, Chinal og Gegni og miðað var við árin 2000-2010. Jafnframt takmarkaðist leitin við alþjóðlegar greinar á ensku og við verkefni sem beindust að samþættingu heilbrigðis- og félagsþjónustu. Hins vegar voru rannsóknir sem beindust að samþættingu ólíkra þjónustueininga innan heilbrigðiskerfisins, svo sem milli bráðasjúkrahúsa og heilsugæslu, útilokaðar. Rannsóknirnar, sem til greina komu voru einnig takmarkaðar við eldra fólk og Evrópu, og Norður-Ameríku þar sem heilbrigðiskerfi og hefðir eru svipaðar því sem við þekkjum hér á landi. Lögð var áhersla á greinar

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 2. tbl. 90. árg. 2014

Tafla 1. Niðurstöður rannsókna á árangri samþættingarverkefna. PRISMA

SIPA

PACE

WPP

SHMO

ROVERETO

The Silver Network Project

Innlagnir á sjúkrahús

Fjölgaði í

50% fækkun

– legudagar

viðmiðunarhópi

legudaga.

en stóð í stað í

Enginn munur á

PRISMA

komufjölda

Fjölgaði í

Enginn munur

Seinkaði

Enginn munur

40% færri

Seinkaði

innlagnir

innlögnum

Minni

kostnaður

Komur á bráðamóttöku

Færri innlagnir

Enginn munur

Innlögnum

Innlögnum og

fækkaði

legudögum fækkaði

viðmiðunarhópi en stóð í stað í PRISMA Innlagnir á

innlögnum

hjúkrunarheimili Kostnaður og

Enginn munur

PACE dýrara

– svipaður

hagkvæmni

kostnaður og fyrir hjúkrunarheimili Ánægja skjólstæðinga

Aukin ánægja

Enginn munur

Álag á aðstandendur/

Álag jókst í

Aukin ánægja/

ánægja aðstandenda

viðmiðunarhópi

minnkað álag

Enginn

minnkað álag

en stóð í stað í PRISMA Lifun

Enginn munur

Lifðu lengur

Enginn munur

munur Uppfylltar þarfir

Betur uppfylltar

Enginn munur

Heilbrigði og

Virkni hélst betur

Enginn munur

PACE-

Aukin líkamleg

starfsgeta

hjá PRISMA og

skjólstæðingum

aukin heilsuefling

hrakaði síður

sem beindust að skilgreiningum, markmiðum og ávinningi af samþættingu. Hins vegar var greinum um samstarf fagstétta sleppt þar sem sú umfjöllun er umfangsmikil og á vissan hátt annað viðfangsefni (Hildur Elísabet Pétursdóttir, 2011). Við greiningu gagna var stuðst við aðgreiningu Leutz (1999) á þremur stigum samþættrar þjónustu. Fyrsta stig samþættrar þjónustu nefndi hann tengda þjónustu (e. linkage) sem felur í sér samvinnu milli stofnana sem veita þjónustuna þar sem hver stofnun starfar sjálfstætt, hefur sína starfsmenn og engin sameiginleg fjárhagsábyrgð er á milli stofnana. Í tengdri þjónustu eru oft notaðir ákveðnir vinnuferlar og leiðbeiningar um hvað skuli gera og hver skuli gera hvað (Kodner, 2009; Leutz,1999; MacAdam, 2008). Annað stig samþættrar þjónustu nefndi hann samhæfða þjónustu (e. coordination). Þá starfa þjónustuaðilar í aðskildum stofnunum eða deildum en samvinna er mikil. Reynt er að búa til sameiginlegar verklagsreglur til að

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 2. tbl. 90. árg. 2014

virkni

samhæfa mismunandi þjónustuaðila og fjarlægja hindranir í kerfinu. Sameiginleg upplýsingaöflun, gott upplýsingastreymi milli starfsmanna og teymisvinna eru mikilvæg í samhæfðri þjónustu. Markmiðið er að allir aðilar starfi að sama markmiði til hagsbóta fyrir einstaklinginn (Kodner, 2002; Kodner, 2009; Leutz,1999; MacAdam, 2008). Fullsamþætt þjónusta (e. full integration) er þriðja stig samþættrar þjónustu. Á þessu stigi er nýjum úrræðum beitt, ný stofnun með nýjum einingum hefur myndast. Þar er allt starfsfólk og öll þjónusta, sem nauðsynleg er fyrir umönnun aldraðra, sameinuð. Þessi stofnun sér um stjórnun mannafla og fjármálastjórnun og markmiðið er að skapa heildræna þjónustu fyrir ákveðinn hóp (Kodner, 2009; Leutz,1999; MacAdam, 2008). Umfjöllun okkar um skilgreiningar á stefnumörkun og helstu markmiðum samþættingar byggðist á þeim 49 ritverkum, þar sem fjallað var um samþættingu, frá löndum Evrópu,

Ritrýnd fræðigrein SCIENTIFIC PAPER

Bandaríkjunum og Kanada. Tekin var ákvörðun um að takmarka umfjöllunina við verkefni á stigi tvö og þrjú samkvæmt skilgreiningu Leutz hér að ofan. Tiltölulega fáar rannsóknir hafa verið gerðar á áhrifum og árangri samþættingar. Heimildaleitin skilaði 7 rannsóknum, þar af 2 slembuðum íhlutunarrannsóknum (e. randomized controlled trials) þegar leitarskilyrðin höfðu verið afmörkuð. Í töflu 1 er yfirlit yfir mat á árangri þeirra verkefna sem lögð voru til grundvallar.

Wagner aðferð við samþættingu þjónustu sem var upphaflega skipulögð í bænum Skagevingen og leiddi til stóraukinnar samþættingar. Þetta verkefni varð síðan fyrirmynd fjölmargra verkefna í Danmörku og Svíþjóð (Wagner 2006; Stuart og Weinrich, 2001). Árið 1992 urðu breytingar á stjórnskipun um málefni aldraða í Svíþjóð. Reynt var að draga úr miðstýringu í heilbrigðiskerfinu og auka valddreifingu til landsvæðanna þar sem lögð var áhersla á samþættingu líkt og í Danmörku (Anderson og Karlberg, 2000; Hedman o.fl., 2007).

NIÐURSTÖÐUR

Markmið samþættingar Öll samþættingarverkefnin, sem skoðuð voru, byggðust á þeirri hugmyndafræði að aldraðir séu betur komnir á sínum eigin heimilum en á stofnunum. Þeir séu misleitur hópur með fjölþættar þjónustuþarfir tengdar langvinnum sjúkdómum og heilsufarsvanda. Þessum þörfum verði að sinna af fjölmörgum faghópum sem þurfa að samhæfa sína þjónustu svo ekki verði tvíverknaður eða að göt myndist í þjónustunni (Hébert o.fl., 2008b; Kane o.fl., 2002b; Kodner og Kyriacou, 2000; Gross o.fl., 2004). Samþættingu er jafnframt ætlað að auka samloðun og samvirkni milli mismunandi kerfa auk þess að auka hagkvæmni og skilvirkni og bæta gæði þjónustunnar og lífsgæði skjólstæðingsins og þar með ánægju hans. Til að efla hagkvæmni er einkum horft til minni notkunar á dýrari úrræðum eins og bráðasjúkrahúsum og hjúkrunarheimilum (Bernabei o.fl., 1998; Hébert o.fl., 2008a; Hildur Elísabet Pétursdóttir, 2011; Landi o.fl., 2001; Kane o.fl., 2002a; Kane o.fl., 2002b; Kodner, 2006; Kodner og Kyriacou, 2000). Aukin hagkvæmni og skilvirkni á ekki að koma niður á gæðum þjónustunnar.

Þróun aðferða við samþættingu heilbrigðis- og félagsþjónustu var nokkuð mislangt á veg komin á því tímabili sem rannsóknin tók til. Í Norður-Ameríku hefur hún staðið lengi og þar eru þegar til fyrirmyndir um fullsamþætta þjónustu. Fjármögnun þessara verkefna er einnig mismunandi eftir löndum, en þau eiga það öll sameiginlegt að vera ætluð öldruðum (Béland o.fl., 2006; Bravo o.fl., 2008; Hébert o.fl., 2003a; Hébert og Veil, 2004; Kane o.fl., 2002b; Kodner, 2002; Kodner, 2006; Kodner og Kyriacou, 2000; Leutz o.fl., 2003; MacAdam, 2009). Ýmis Evrópulönd hafa staðið að rannsóknarverkefnum þar sem staða samþættingar heilbrigðis- og félagsþjónustu hefur verið könnuð og borin saman. Almennt séð voru samþættingarverkefni í Evrópu ekki komin eins langt og í Norður-Ameríku. Þær greinar, sem höfðu verið birtar, leiddu í ljós að víða í Evrópu er leitast við að samþætta þjónustu. Hins vegar hefur reynst erfitt að bera árangur þeirra saman þar sem skipulag, áherslur og hefðir eru ólíkar ef litið er til fjármögnunar, stjórnunar og útfærslu (Alaszewski o.fl., 2004; Leichsenring, 2004a, 2004b; Leichsenring o.fl., 2005; Nies, 2004, 2006). Af mikilvægum evrópskum verkefnum, sem beinast að samþættingu heilbrigðis- og félagsþjónustu, má nefna Procare en það var styrkt af fimmtu rammaáætlun Evrópusambandsins (2004-2005). Í þessu verkefni tóku þátt 10 stofnanir í 9 löndum: Austurríki, Danmörku, Finnlandi, Frakklandi, Þýskalandi, Grikklandi, Ítalíu, Hollandi og Bretlandi. Markmið þess var að skoða og bera saman mismunandi hugmyndir, módel og leiðir í aðildarlöndunum varðandi samþætta heilbrigðis- og félagsþjónustu fyrir aldraða sem þurfa á umönnun að halda (Alaszewski o.fl., 2004; Billings og Malin, 2005; Leichsenring, 2004a og b; Leichsenring o.fl., 2005). Carmen (Care and Management of Services for Older People in Europe Network) var einnig evrópskt þróunarverkefni, fjármagnað af Evrópusambandinu frá árinu 2001 til 2004. Að verkefninu stóðu 40 stofnanir í 11 löndum: Belgíu, Danmörku, Finnlandi, Þýskalandi, Grikklandi, Írlandi, Ítalíu, Hollandi, Spáni, Svíþjóð og Bretlandi. Það beindist aðallega að stjórnun og framkvæmd samþættrar þjónustu fyrir aldraða og að bæta við þekkingu á þessu sviði, skoða útbreiðslu samþættingar og framkvæmd hennar. Með því var reynt að fá sem víðasta sýn á samþættinguna (Nies, 2004, 2006). Af Norðurlöndunum hafa Svíþjóð og Danmörk lengsta hefð fyrir samþættingu (Anderson og Karlberg, 2000; Colmorten o.fl., 2004) en þar hefur stefnumörkun stjórnvalda vísað veginn. Árið 1984 kynnti danski hjúkrunarfræðingurinn Lisa

Einkenni árangursríkra samþættingarverkefna Einkenni árangursríkra samþættingarverkefna byggjast að mestu á lýsingu á fimm verkefnum frá Norður-Ameríku og tveimur frá Ítalíu. Þetta voru verkefnið PACE (Program of All-inclusive Care for Elderly People) (Kodner og Kyriacou, 2000; Kodner, 2006), WPP (Winconsin Partnership Program) (Kane o.fl., 2002a/b) og SHMO (Social Health Maintenance Organisations) (Kodner, 2002; Leutz o.fl., 2003; Kodner og Kyriacou, 2000) sem komu frá Bandaríkjunum og voru á þriðja stigi samþættingar. Frá Kanada kom SIPA (Services Intégrés pour les Personnes Âgées fragiles) (Bravo o.fl., 2008; Béland o.fl., 2006; Kodner, 2006) sem er rannsóknarverkefni, einnig á þriðja stigi, og PRISMA (Programme of Research to Integrate Service for the Maintenance of Autonomy) (Leutz, 2005; Hébert o.fl., 2003a; Hébert og Veil, 2004; Hébert o.fl., 2008a) sem er rannsóknarverkefni á öðru stigi. Frá Ítalíu kom Rovereto-verkefnið en Bernabei o.fl. (1998) gerðu stóra rannsókn á þessu verkefni árið 1998. Þaðan kom einnig The Silver Network Project (Landi o.fl., 2001). Þessi tvö ítölsku verkefni eru bæði á stigi tvö. Í töflu 1 má sjá helstu niðurstöður sem rannsóknir á þessum samþættingarverkefnum hafa sýnt fram á varðandi árangur þeirra. Þau atriði, sem borin voru saman, voru innlagnir á sjúkrahús, komur á bráðamóttöku, innlagnir á hjúkrunarheimili, kostnaður, ánægja skjólstæðinga, álag á aðstandendur, lifun, uppfylltar þarfir og heilsa/starfsgeta (sjá töflu 1) (Bernabei o.fl.,1998; Béland o.fl., 2006; Fisher o.fl., 2003; Hébert o.fl., 2010; Kane o.fl., 2002b; Kane o.fl., 2006;

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 2. tbl. 90. árg. 2014

Landi o.fl., 2001; Mancuso o.fl., 2005; Thomas o.fl., 2010; Tourigny o.fl., 2004; Wieland o.fl., 2000). Þrátt fyrir að aðstæður séu afar mismunandi eftir löndum og innan hvers lands má greina eftirfarandi þætti sem einkenna árangursríka samþættingu á sviði heilbrigðis- og félagsþjónustu óháð því hvar hún fer fram. Þjónustustjórnun og þjónustustjóri Fram kom víðtæk samstaða um að góð stýring, sem vísað er til sem þjónustustjórnunar og ráðningar þjónustustjóra, væri lykilatriði í samþættingu. Að baki þessum hugtökum er sama hugsun, þjónustustjórnun felur í sér að þjónustunni við hinn aldraða sé stjórnað á einhvern hátt. Þjónustustjóri (e. case manager) er sá aðili sem sér um að stjórna og samþætta þá þjónustu sem hinn aldraði fær og hafa þeir samráð um hana. Þjónustustjórinn vinnur því að þjónustustjórnun fyrir hinn aldraða einstakling. Samkvæmt kenningu Leutz (1999) er þjónustustjóri alltaf til staðar í samþættingarmódelum á 3. stigi, aldrei á 1. stigi og oftast í samþættingarverkefnum á 2. stigi. Starf þjónustustjóra er útfært á mismunandi hátt eftir verkefnum og eftir löndum (Kodner, 2009).

Þegar aldraður einstaklingur sækir um þjónustu er honum úthlutaður þjónustustjóri sem fylgir honum eftir og er tengiliður hans. Þjónustustjórinn kynnir sér vel hinn aldraða, aðstæður hans og aðstandendur. Ítarlegt mat fer fram á þörfum hans, yfirleitt í samvinnu við fleiri fagaðila, og þjónustustjórinn athugar hvaða úrræði eru fyrir hendi. Í samvinnu við hinn aldraða eða aðstandendur hans og aðra fagaðila setur hann svo upp þjónustuáætlun. Þjónustustjórinn er í forystu fyrir teymið og heldur reglulega teymisfundi. Það er verk þjónustustjórans að sjá til þess að hvergi sé rof í þjónustunni eða að tvíverknaður eigi sér stað og í sumum módelum starfar þjónustustjórinn einnig í útskriftarteymum sjúkrahúsa. Í þeim verkefnum, þar sem læknar eru ekki í teymunum sjálfum, er það yfirleitt á könnu þjónustustjórans að gæta þess að þeim sé kunnugt um það sem er að gerast hjá skjólstæðingnum (Kodner, 2006; Kodner, 2009; Leichsenring, 2004b; Nesti o.fl., 2005; Somme o.fl., 2007; Strümpel o.fl., 2005). Mismunandi er hvað hver þjónustustjóri sér um marga einstaklinga og oft er þess ekki getið. Í PRISMA-módelinu er gert ráð fyrir að hver þjónustustjóri haldi utan um 45 einstaklinga og í því módeli er gert ráð fyrir að allir þjónustustjórar fari á ákveðið námskeið (Somme o.fl., 2007). Algengast er að þjónustustjórar séu annaðhvort hjúkrunarfræðingar eða félagsráðgjafar (Leichsenring, 2004b; Somme o.fl., 2007; Weiner o.fl., 2003). Það virðist vera sameiginlegt mat að þjónustustjóri sé einn mikilvægasti þátturinn þegar að samþættingu heilbrigðis- og félagsþjónustu kemur (Hébert o.fl., 2008b; Johri o.fl., 2003; Kodner, 2002; Kodner, 2006; Kodner og Kyriacou, 2000; Leichsenring, 2004b; Somme o.fl., 2007). Ein þjónustugátt Með einni þjónustugátt er átt við að hinn aldraði sækir um alla þá hjálp sem hann þarf, og fær allar upplýsingar um, hvaða

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 2. tbl. 90. árg. 2014

þjónusta er í boði, á einum og sama staðnum (Leichsenring o.fl., 2005). Þar er hinum aldraða skipaður þjónustustjóri sem tekur hans mál í sínar hendur. Í þeim skipulagsbreytingum, sem orðið hafa til dæmis í Svíþjóð og Danmörku síðastliðna þrjá til fjóra áratugi, hefur þetta verið eitt það fyrsta sem komið hefur verið á. Þetta þykir auðvelt að framkvæma en skilar mjög miklum árangri og ánægju meðal skjólstæðinganna (Anderson og Karlberg, 2000; Colmorten o.fl., 2004; Hedman o.fl., 2007; Stuart og Weinrich, 2001). Í grein, sem Leutz birti 2005, leggur hann mikla áherslu á eina þjónustugátt, þ.e. að skjólstæðingurinn þurfi einungis að leita á einn stað og þar sé honum útveguð sú þjónusta sem hann þarf. Ein þjónustugátt er líka eitt aðaleinkenni samþættingar verkefnanna vestanhafs (Hébert o.fl., 2008b; Kodner og Kyriacou, 2000; Kodner, 2006). Samkvæmt rannsókn Hébert o.fl. (2008a) var ein þjónustugátt einn af mikilvægari þáttunum í samþættingunni í PRISMA-módelinu og það ásamt þjónustustjóranum var talinn stór þáttur í hversu vel tókst til við að samþætta þjónustuna. Þjónustuáætlun Eftir að skjólstæðingur hefur fengið þjónustustjóra er útbúin þjónustuáætlun. Þjónustustjórinn metur í samvinnu við aðra þörf hins aldraða, aðstæður hans og hvaða úrræði eru í boði. Eftir það gerir hann einstaklingsmiðaða þjónustuáætlun í samvinnu við hinn aldraða eða aðstandendur. Þjónustuáætlunin inniheldur alla þá þjónustu sem skjólstæðingurinn þarf, svo sem akstur, matarsendingar, hjálp við athafnir daglegs lífs (ADL), hjúkrun, lyfjaendurnýjanir, lækniseftirlit og fleira. Þjónustustjórinn fylgist með því hvort áætluninni er framfylgt og hugað að þörf fyrir endurmat og áætluninni er svo breytt í samræmi við það ef þörf krefur. Mikilvægt er að allir, skjólstæðingur, aðstandendur sem og allt starfsfólk, hafi greiðan aðgang að þjónustuáætluninni hvort sem hún er á tölvutæku formi eða ekki því annars er hætta á að þjónustuáætlunin sé einungis eitthvert plagg hjá þjónustustjóranum sem enginn fer eftir (Hébert o.fl., 2003b; Nesti o.fl., 2005; Somme o.fl., 2007). Matstæki Þegar meta á þörf einstaklinga fyrir þjónustu er nauðsynlegt að hafa til þess áreiðanlegt og réttmætt matstæki. Mörg og mismunandi mælitæki hafa verið notuð og jafnvel hefur sami einstaklingur verið metinn af mismunandi fagaðilum með ólíkum matsaðferðum. Það virðist vera samdóma álit þeirra sem fjalla um samþætta þjónustu að það sé mikilvægt að útbúa og nota mælitæki sem tekur á öllum þeim þáttum sem snúa að þörfum einstaklingsins og þannig verði auðveldara að setja upp árangursríka og samfellda þjónustuáætlun (Alaszewski o.fl., 2004; Leichsenring, 2004b; Somme o.fl., 2007). Dæmi um slík tæki eru ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health) sem Alþjóðaheilbrigðismálastofnunin setti fram árið 2001 og tengist ICD-10 greiningum (Stineman o.fl., 2005). Í Kanada er notkun SMAF-matstækisins (Functional Autonomy Measures System) útbreidd, m.a. er kerfið notað í PRISMAmódelinu, en nú virðist áhuginn þar hafa beinst að RAI-Home Care-matstækinu sem Íslendingar þekkja vel. RAI hefur verið

Ritrýnd fræðigrein SCIENTIFIC PAPER

þýtt á íslensku sem raunverulegur aðbúnaður íbúa og eru mörg matstæki í RAI-fjölskyldunni eins og Pálmi V. Jónsson (2003) kallaði hana. Þróun á RAI-matstækinu fyrir hjúkrunarheimili hófst í Bandaríkjunum 1986 en síðan þá hafa verið settar fram útgáfur fyrir ólík svið velferðarþjónustu. Samkvæmt reglugerð er skylda að meta alla íbúa á hjúkrunarheimilum á Íslandi með þessu mælitæki. Árið 1996 kom útgáfa af RAI sem ætluð var til notkunar í heimaþjónustu RAI-HC (Resident Assessment Instrument – Home Care) og metur það bæði þörf fyrir heilbrigðis- og félagsþjónustu einstaklinga. RAI-HC-mælitækið gefur að auki vísbendingar um umfang, áherslur og gæði veittrar þjónustu. Innleiðing á RAI-Home Care hefur verið í gangi hjá heimaþjónustu Reykjavíkur og samkvæmt áherslum heilbrigðisog tryggingamálaráðherra frá 2006 verður unnið að því að innleiða það um allt land (Pálmi Jónsson, 2003; Heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytið, 2006; Somme o.fl., 2007). Sameiginlegt upplýsingaforrit – skráning Til að tryggja samfellu í umönnun skjólstæðingsins og auðvelda öll samskipti milli aðila innan teymisins er nauðsynlegt að koma á einhvers konar upplýsingaforriti á tölvutæku formi þar sem allir umönnunaraðilar geta séð nýjustu upplýsingar um skjólstæðinginn og sett inn sínar athugasemdir, breytingar á meðferð og áætlun. Þetta getur sparað tíma og komið í veg fyrir tvíverknað (Alaszewski o.fl., 2004; Hébert o.fl., 2003b). Nokkur slík forrit hafa verið búin til fyrir samþætta þjónustu víða um lönd, svo sem SIGG (System d’information gérontogériatrique) í PRISMA-samþættingarmódelinu (Hébert o.fl., 2003b) og ESAP (Electronic Single Assessment Process, an integrated health and social care information system for older people) sem yfirvöld í Bretlandi stóðu að (Mouratidis o.fl., 2003; Wilson o.fl., 2007). Við samningu á svona upplýsingaog skráningarforritum er auðvitað nauðsynlegt að tryggja persónuvernd og trúnað við sjúklinginn. Teymisvinna Teymisvinna er grunnurinn að öllum samþættingarmódelum. Misjafnt er eftir verkefnum hverjir mynda teymið. Í PACEverkefninu var mikið lagt upp úr því að hafa alla starfsmenn með í teyminu sem að skjólstæðingnum komu, hvort sem það var hjúkrunarfræðingur eða bílstjóri (Mukamel o.fl., 2006). Algengast er að í teymunum sé hjúkrunarfræðingur, félagsráðgjafi, læknir og sjúkraliði eða félagsliði. Sameiginlegt húsnæði Það gefur auga leið að ef öll þjónustan er staðsett í sameiginlegu húsnæði eru meiri líkur á að teymið, sem vinnur saman, þekkist og samskipti milli fólks verði auðveldari. Í PACE-verkefninu var lögð áhersla á að öll þjónustan væri skipulögð út frá þjónustukjarnanum þar sem dagdeildin var (Kodner, 2006) en í hinum verkefnunum var hins vegar ekki eins mikið lagt upp úr því. Gott upplýsingakerfi ætti auðvitað að minnka þörfina á þessu.

UMRÆÐA Rætt verður um niðurstöður þessarar samantektar aðallega með hliðsjón af stöðu samþættingar á Íslandi. Í þeim ritverkum,

sem tekin voru til greiningar, kom fram mikill samhljómur um markmið samþættingar. Helstu markmið voru að gefa öldruðum kost á að eyða ævikvöldinu á eigin heimili með þjónustu sem er samfelld og vönduð. Þörfin fyrir þjónustu kemur oft skyndilega í kjölfar veikinda eða við útskrift af sjúkrahúsi eftir einhvers konar áfall eða veikindi. Algengt er að hinn aldraði eða aðstandendur hans vita ekki hvert á að leita. Við þessar aðstæður er vel skipulögð og aðgengileg þjónusta, sem sinnir þörfum fjölskyldunnar, oft úrslitaatriðið um hvort einstaklingurinn getur útskrifast heim og hvort hann getur dvalist heima. Af sameiginlegum einkennum árangursríkra samþættingar verkefna var talið mikilvægast að til staðar væri ein þjónustugátt sem lyti þjónustustjórn, stýrðri af þjónustustjóra. Þar sem samþætting hefur ekki átt sér stað er hins vegar venjan að sótt sé um heimahjúkrun á einum stað, félagslega heimaþjónustu á öðrum og að leitað sé til læknis á þeim þriðja. Ef skjólstæðingurinn óskar eftir heimsendum mat þarf jafnvel að sækja um það á fjórða staðnum og svo framvegis. Með samþættingu er leitast við að einfalda kerfið, gera alla þjónustu sýnilega og bregðast fljótt við svo skjólstæðingurinn fái þá þjónustu sem hann þarf (Leichsenring, 2004b; Leichsenring o.fl., 2005). Það gefur því auga leið að ein þjónustugátt og góð stýring þjónustunnar auðveldar aðgang hins aldraða að allri þjónustu og er eitt af þeim atriðum sem auðveldast er að hrinda í framkvæmd. Teymisvinna er annað mikilvægt atriði í samþættingarverkefnum en mismunandi var eftir verkefnum hvernig teymin voru uppbyggð. Í PACE-módelinu var lögð áhersla á að bæði fagfólk og ófaglærðir störfuðu saman í teymi. Þrátt fyrir að það geti verið flóknara að starfa og halda utan um þess konar teymi telja stjórnendur að það skili sér í betri þjónustu (Mukamel o.fl., 2006). Ofangreindar niðurstöður eru mikilvægar og geta verið hjálplegar til að meta árangur samþættingar á Íslandi. Hérlend stjórnvöld hafa unnið að samþættingu heilbrigðis- og félagsþjónustu frá því á síðari hluta tuttugustu aldar, þó það hafi verið vissum erfiðleikum bundið þar sem heimahjúkrun fellur lagalega undir ríkið en félagsleg heimaþjónusta er á ábyrgð sveitarfélaganna (Lög um málefni aldraðra nr. 125/1999). Þessir málaflokkar heyrðu lengst af undir sitt ráðuneytið hvor. Með sameiningu heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytis og félagsmálaráðuneytis í velferðarráðuneyti sköpuðust betri forsendur til að auka samstarf og samþættingu í öldrunarþjónustu (Lára Björnsdóttir, 2006). Um tíma voru Akureyri og Höfn reynslusveitarfélög á sviði öldrunarmála þar sem ábyrgð á heimahjúkrun aldraða fluttist til sveitarfélaganna. Þó að árangur þeirra verkefna sé ekki talinn ótvíræður voru ýmsar vísbendingar um jákvæð áhrif þessa (Guðrún Björk Reykdal, 2010). Í janúar árið 2009 var gerður þjónustusamningur til þriggja ára milli heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytisins og velferðarsviðs Reykjavíkurborgar um að starfsemi heimahjúkrunar í Reykjavík flyttist til borgarinnar (Berglind Magnúsdóttir, 2006; Velferðarsvið Reykjavíkurborgar, 2009). Samningurinn var endurnýjaður árið 2012. Þá var kvöld- og helgarþjónusta heimahjúkrunar og

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 2. tbl. 90. árg. 2014

félagsþjónustunnar fullsamþætt sem og þjónustan á einni þjónustumiðstöð og áform voru um að ljúka samþættingu að fullu innan tíðar (Velferðarsvið Reykjavíkurborgar, 2012). Það verkefni hefur leitt til þess að hjá heimaþjónustu Reykjavíkur er nú ein þjónustugátt fyrir fjölbreytta þjónustu sem stendur einstaklingum, sem búa á heimilum sínum, til boða. Þjónustustjórnun á sér stað í gegnum móttökuteymi (Heimaþjónusta Reykjavíkur, 2009). Teymisstjórar heimahjúkrunar sjá um að framkvæma fyrsta mat á sjúklingi sem síðan er sinnt af sjúkraliðum og hjúkrunarfræðingum sem starfa saman í teymi. Á margan hátt starfa teymisstjórarnir eins og þjónustustjórar þó að starfssvið teymisstjóranna sé umfangsmeira (Kristín Björnsdóttir, 2011). Í rannsókn á starfsháttum í heimahjúkrun hjá heimaþjónustu Reykjavíkur kom fram að innra starf einkenndist af ríkri samvinnu og upplýsingastreymi bæði innan hjúkrunarteyma og milli heilbrigðis- og félagsþjónustu. Hins vegar var samstarf við lækna í sumum tilvikum flókið þar sem erfitt var að ná sambandi við þá og margir aðilar tóku þátt í læknisfræðilegri meðferð sjúklinga (Kristín Björnsdóttir, 2011). Því gat verið erfitt að tryggja heildstæða þjónustu og bregðast við breytingum á líðan við þessar aðstæður. Í verkefni heimaþjónustu Reykjavíkur hafa komið fram ýmsar hindranir fyrir fullri samþættingu. Má þar nefna takmarkanir á rafrænum samskiptum milli heimaþjónustunnar og Landspítala og ósamræmd tölvukerfi, annars vegar Sögukerfið og hins vegar upplýsingakerfi velferðarsviðs Reykjavíkur (Heimaþjónusta Reykjavíkur, 2010, 2011). Hér á landi hefur átt sér stað heilmikil þróunarvinna við útfærslu á rafrænni skráningu í heilbrigðisþjónustunni en sameiginlegur hugbúnaður og aðgangur er mikilvæg forsenda samþættingar. Sú vinna hefur ekki verið tengd öðrum sviðum velferðarþjónustu, eins og félagsþjónustunni, og því er hætt við að fram komi erfiðleikar vegna ólíkra rafrænna upplýsingakerfa í framtíðinni. Annað mikilvægt atriði, sem hefur háð samþættingu, eru ólíkar aðferðir við gjaldtöku þar sem greitt er fyrir félagsþjónustu en ekki fyrir heimahjúkrun. Tekist hefur verið á við það vandamál með því að fella niður gjald fyrir félagsþjónustu hjá sjúklingum sem þarfnast heilbrigðisþjónustu heima. Aðstæður á hverjum stað eru ólíkar og áríðandi er að taka mið af þeim er ákvarðanir eru teknar um útfærslu samþættrar þjónustu (Kodner, 2009; Stewart o.fl., 2003). Þetta kom skýrt fram í nýlegri fræðilegri samantekt á samþættingarverkefnum á sviði heilbrigðis- og félagsþjónustu fyrir aldraða (Williams o.fl., 2009). Þar kom fram að margt hefur áhrif á möguleika til árangurs, svo sem fjármagn, stjórnskipulag, úrræði í sveitarfélaginu, skipulag þjónustunnar, hlutverk og hugmyndir fagfólks en ekki síður hugmyndir og gildi í samfélaginu, uppbygging fjölskyldna, aðbúnaður aldraðra og margt fleira. Þar kom einnig fram að tíminn skiptir miklu máli. Umfangsmiklar breytingar á þjónustu við aldraða, þar sem samþætt þjónusta var markmiðið, var nokkurn tíma að festast í sessi og skila tilætluðum árangri (Williams o.fl., 2009). Það er ýmislegt sem hafa þarf í huga þegar sameina á þjónustu úr mismunandi kerfum eins og heilbrigðis- og félagsþjónustu.

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 2. tbl. 90. árg. 2014

Í því sambandi hefur meðal annars oft verið bent á að saga heilbrigðisþjónustunnar er mun lengri og á sér sterkari hefðir en saga félagsþjónustunnar. Innan heilbrigðiskerfisins er menntun starfsfólks meiri og almennari og þar er mun sterkari alþjóðleg rannsóknarhefð. Því er áríðandi að taka mið af þessum ólíku hefðum við samþættingu til að bæði kerfin fái að njóta sín og að annað kerfið gleypi ekki hitt (Lára Björnsdóttir, 2006; Leichsenring, 2004a). En hvað getur þessi samantekt kennt okkur? Eins og fram kom í fræðilegu umfjölluninni hefur samþætting á heilbrigðis- og félagsþjónustu rutt sér til rúms á Íslandi síðastliðin ár og er sú vinna langt komin á höfuðborgarsvæðinu. Á Ísafirði, sem var tilefni þess að vinna við þessa grein hófst, hafði lítil samvinna verið á milli þjónustukerfa. Þó skal þess getið að stjórn heimaþjónustunnar fluttist í sama húsnæði og heimahjúkrunin árið 2011. Áhugavert verður að vita hvort það mun auka samvinnu á milli kerfanna. Leiða má að því líkum að aðstæður í litlum samfélögum eins og á Ísafirði séu góðar til að samþætta heilbrigðis- og félagsþjónustu. Í lítilli rýnihóparannsókn, gerðri vorið 2010, þar sem viðmælendur voru það fólk sem stendur fremst í þessum málaflokkum á Ísafirði, kom bersýnilega í ljós mikill vilji til að samþætta þessa þjónustu. Mikill hugur var hjá viðmælendum til að vinna vel saman að aukinni samþættingu þannig að aldraðir í Ísafjarðarbæ fengju góða heilbrigðis- og félagsþjónustu (Hildur Elísabet Pétursdóttir, 2010). Takmörkun verkefnis Í þessu verkefni var byggt á hugmyndafræði Leutz (1999) um stig samþættingar og mótaði það niðurstöðurnar á tiltekinn hátt. Valið var að taka aðallega mið af samþættingarverkefnum á stigi 2 og 3 í umfjöllun um árangursrík verkefni. Mörgum litlum samvinnuverkefnum á stigi 1 hefur verið lýst þar sem aukinni samvinnu milli ákveðinna þátta í kerfunum er komið á. Þessum verkefnum var hins vegar lítill gaumur gefinn hér enda var áherslan á þætti sem tengjast flutningi málaflokksins yfir til sveitarfélaganna og þá eru samþættingarverkefni á stigi 2 og 3 líkari því sem koma skal. Annað atriði, sem ekki var gert að umræðuefni, er sú staðreynd að í mörgum löndum hefur orðið algengara að einkafyrirtæki reki ákveðna þætti þessarar þjónustu. Slíkt fyrirkomulag getur aukið á erfiðleika við samþættingu þar sem kerfin verða sundurlausari og samvinna milli þeirra er oft erfið af fjárhagsástæðum. Þessi þróun hefur einnig átt sér stað hér á landi og því er nauðsynlegt að skoða áhrif hennar í frekari rannsóknum. Ályktun Áherslu heilbrigðisyfirvalda á samþættingu ólíkra þjónustueininga á sviði heilbrigðis- og félagsþjónustu má rekja til fjölgunar einstaklinga sem búa við flókin og langvinn heilsufarsvandamál í samfélaginu. Samþættingu er ætlað að samhæfa hina fjölbreyttu starfsemi sem miðar að því að hjálpa þessum einstaklingum til að búa á heimilum sínum við sem best lífsskilyrði. Af þessari samantekt má ráða að árangursrík samþætting miði að því að einfalda aðgang einstaklinga að þjónustu og efla samvinnu starfshópa, meðal annars með teymisvinnu. Greið samskipti og miðlun upplýsinga

Ritrýnd fræðigrein SCIENTIFIC PAPER

eru lykilatriði. Íslensk stjórnvöld hafa leitað leiða til að efla samþættingu hér á landi og þrátt fyrir að enn sé mikið verk óunnið hefur þegar náðst verulegur árangur.

Heimildir Alaszewski, A., Billings, J., og Coxon, K. (2004). Integrated health and social care for older persons: Theoretical and conceptual issues. Í K. Leichsenring og A. M. Alaszewski (ritstj.), Providing integrated health and social care for older persons (bls. 53-94). Vínarborg: Ashgate. Anderson, G., og Karlberg, I. (2000). Integrated care for the elderly. The background and effects of the reform of Swedish care of the elderly. International Journal of Integrated Care, 1. Sótt 11. september 2010 á http://www.ijic.org/index.php/ijic/article/view/7/14. Berglind Magnúsdóttir (2006). Samþætting heimaþjónustu í Reykjavík – febrúar 2004 til febrúar 2006. Reykjavík: Reykjavíkurborg og Heilsugæslan – Miðstöð heimahjúkrunar. Bernabei, R., Landi, F., Gambassi, G., Sgadari, A., Zuccala, G., Mor, V., o.fl. (1998). Randomised trial of impact of model of integrated care and case management for older people living in community. British Medical Journal, 316, 1348-1351. Béland, F., Bergman, H., Lebel, P., Clarfield, M., Tousignant, P., Contandriopoulos, A-P., og Dallaire, L. (2006). A system of integrated care for older persons with disabilities in Canada: Results from a randomized controlled trial. The Journals of Gerontology, 61A (4), 367373. Billings, J.R., Alaszewski, A.M., og Coxon, K. (2004). Towards integrated health and social care for older people. A European review. Journal of Integrated Care, 12 (1), 3-8. Billings, J., og Malin, M. (2005). Definitions of integrated care from the stakeholder perspective. Í J. Billings og K. Leichsenring (ritstj.), Integrating health and social care services for older persons (bls. 51-78). Vínarborg: Ashgate. Bravo, G., Raiche, M., Dubois, M-F., og Hébert, R. (2008). Assessing the impact of integrated delivery systems: Practical advice from three experiments conducted in Québec. Journal of Integrated Care, 16 (4), 9-18. Colmorten, E., Clausen, T., og Bengtsson, S. (2004). Providing integrated health and social care for older persons in Denmark. Í K. Leichsenring og A.M. Alaszewski (ritstj.), Providing integrated health and social care for older persons (bls. 139-179). Vínarborg: Ashgate. Fischer, L.R., Green, C.A., Goodman, M.J., Brody, K.K., Aickin, M., Wei, F., o.fl. (2003). Community-based care and risk of nursing home placement. Medical Care, 41 (12), 1407-1416. Glendinning, C. (2003). Breaking down barriers: Integrating health and care services for older people in England. Health Policy, 65, 139-151. Gross, D.L., Temkin-Greener, H., Kunitz, S., og Mukamel, D.B. (2004). The growing pains of integrated health care for the elderly: Lessons from the expansion of PACE. The Milbank Quarterly, 82 (2), 257-282. Guðrún Björk Reykdal (2010). Samþætting heilbrigðis- og félagsþjónustu. Heimaþjónusta við aldraða. Óbirt MA-ritgerð. Reykjavík: Félagsráðgjöf, Félagsvísindasvið Háskóla Íslands. Hagstofa Íslands (2010). Hagtíðindi. Reykjavík: Hagstofa Íslands. Hedman, N.O., Johansson, R., og Rosenqvist, U. (2007). Clustering and inertia. Structural integration of home care in Swedish elderly care. International Journal of Integrated Care, 7. Sótt 6. október 2010 á http:// www.ijic.org/index.php/ijic/article/view/199/397. Heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytið (2003). Skýrsla stýrihóps um stefnumótun í málefnum aldraðra til ársins 2015. Reykjavík: Heilbrigðisog tryggingamálaráðuneytið. Heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytið (2006). Ný sýn – nýjar áherslur. Áherslur heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra í öldrunarmálum. Reykjavík: Heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytið. Heimaþjónusta Reykjavíkur (2009). Ársskýrsla. Reykjavík: Heimaþjónusta Reykjavíkur. Heimaþjónusta Reykjavíkur (2010). Ársskýrsla. Reykjavík: Heimaþjónusta Reykjavíkur. Heimaþjónusta Reykjavíkur (2011). Ársskýrsla. Reykjavík: Heimaþjónusta Reykjavíkur. Hébert, R., Dubois, M-F., Raiche, M., og Dubuc, N. (2008a). The effectiveness of the PRISMA integrated service delivery network: Preliminary report on methods and baseline data. International Journal of Integrated Care, 8. Sótt 13. nóvember 2010 á http://www.ijic.org/index. php/ijic/article/view/229/457.

Hébert, R., Durand, P.J., Dubuc, N., og Tourigny, A. (2003a). PRISMA: A new model of integrated service delivery for the frail older people in Canada. International Journal of Integrated Care, 3. Sótt 28. október 2010 á http://www.ijic.org/index.php/ijic/article/view/73/146. Hébert, R., Durand, P.J., Dubuc, N., og Tourigny, A. (2003b). Frail elderly patients. New Model for Integrated Service Delivery, 49, 992-997. Hébert, R., og Veil, A. (2004). Monitoring the degree of implementation of an integrated delivery system. International Journal of Integrated Care, 4. Sótt 12. október 2010 á http://www.ijic.org/index.php/ijic/article/ view/106/212. Hébert, R., Raiche, M., Dubois, M-F., Gueye, N.R., Dubuc, N., og Tousignant, M. (2010). Impact of PRISMA, a coordination-type integrated service delivery system for frail older people in Québec (Canada): A quasi-experimental study. Journal of Gerontology: Social Sciences, 65B (1), 107-118. Hébert, R., Veil, A., Raiche, M., Dubois, M-F., Dubuc, N., og Tousignant, M. (2008b). Evaluation of the implementation of PRISMA, a coordiantiontype integrated service delivery system for frail older people in Québec. Journal of Integrated Care, 16 (6), 4-14. Hildur Elísabet Pétursdóttir (2010). Samþætting á þjónustu við aldraða í Ísafjarðarbæ. Óbirt námsverkefni. Háskóli Íslands, hjúkrunarfræðideild. Hildur Elísabet Pétursdóttir (2011). Samþætt heilbrigðis- og félagsþjónusta fyrir aldraða. Fræðileg samantekt. Óbirt MS-ritgerð. Reykjavík: Hjúkrunarfræðideild Háskóla Íslands. Hlíf Guðmundsdóttir (2008). Þjónusta við aldraða sem búa á eigin heimilum. Í Margrét Gústafsdóttir (ritstj.), Hjúkrunarheimili: Leiðbeiningar og fróðleikur fyrir fjölskyldur á tímamótum. Reykjavík: Háskólaútgáfan. Johri, M., Beland, F., og Bergman, H. (2003). International experiments in integrated care for the elderly: A synthesis of the evidence. International Journal of Geriatric Psychiatry, 18, 222-235. Kane, R.L., Homyak, P., og Bershadsky, B. (2002a). Consumer reactions to the Wisconsin Partnership Program and its parent, the Program for Allinclusive Care of the Elderly (PACE). The Gerontologist, 42 (3), 314-320. Kane, R.L., Homyak, P., Bershadsky, B., og Flood, S. (2006). The effects of a variant of the Program for All-inclusive Care of the Elderly on hospital utilization and outcomes. Journal of the American Geriatric Society, 54 (2), 276-283. Kane, R.L., Homyak, P., Bershadsky, B., og Lum, Y-S. (2002b). Consumer responses to the Winconsin Partnership Program for elderly persons: A variation on the PACE model. The Journals of Gerontology, 57A (4), M250-258. Kodner, D.L. (2002). The quest for integrated systems of care for frail older persons. Aging Clinical and Experimental Research, 14 (4), 307-313. Kodner, D.L. (2006). Whole-system approaches to health and social care partnership for the frail elderly: An exploration of North American models and lessons. Health and Social Care in the Community, 14 (5), 384-390. Kodner, D. (2009). All together now: A conceptual exploration of integrated care. Healthcare Quarterly, 13, 6-15. Kodner, D.L., og Kyriacou, C.K. (2000). Fully integrated care for frail elderly: Two American models. International Journal of Integrated Care, 1. Sótt 28. október 2010 á http://www.ijic.org/index.php/ijic/article/view/11/22. Kodner, D.L., og Spreeuwenberg, C. (2002). Integrated care: Meaning, logic, applications, and implications – a discussion paper. International Journal of Integrated Care, 2. Sótt 28. október 2010 á http://www.ijic.org/index. php/ijic/article/view/67/134. Kristín Björnsdóttir (2011). Samvinna í heimaþjónustu. Tímarit hjúkrunarfræðinga, 87 (4), 23-27. Landi, F., Onder, G., Russo, A., Tabaccanti, S., Rollo, R., Federici, S., o.fl. (2001). A new model of integrated home care for the elderly: Impact on hospital use. Journal of Clinical Epidemiology, 54, 968-970. Lára Björnsdóttir (2006). Heildrænt skipulag í heilbrigðis- og félagsþjónustu. Í Sigrún Júlíusdóttir og Halldór Sig. Guðmundsson (ritstj.), Heilbrigði og heildarsýn. Félagsráðgjöf í heilbrigðisþjónustu (bls. 49-61). Reykjavík: Háskóli Íslands. Leichsenring, K. (2004a). Providing integrated health and social care for older persons: A European overview. Í K. Leichsenring og A. M. Alaszewski (ritstj.), Providing integrated health and social care for older persons (bls. 9-52). Vínarborg: Ashgate. Leichsenring, K. (2004b). Developing integrated health and social care services for older persons in Europe. International Journal of Integrated Care, 4. Sótt 12. október 2010 á http://www.ijic.org/index.php/ijic/article/ view/107/214.

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 2. tbl. 90. árg. 2014

Leichsenring, K., Roth, G., Wolf, M., og Sissouras, A. (2005). Moments of truth: An overview of pathways to integration and better quality in longterm care. Í J. Billings og K. Leichsenring (ritstj.), Integrating health and social care services for older persons (bls. 13-38). Vínarborg: Ashgate. Leutz, W. (1999). Five laws for integrating medical and social services: Lessons from the United States and the United Kingdom. The Milbank Quarterly, 77 (1), 77-110. Leutz, W. (2005). Reflections on integrating medical and social care: Five laws revisited. Journal of Integrated Care, 13 (5), 3-12. Leutz, W., Ford, T., Leung, M., Mueller, M., Nonnenkamp, L., og Newcomer, R. (2003). Medicare managed care and frail elders: Lessons from Social HMOs. Care Management Journal, 4 (3), 161-169. Lög um málefni aldraðra nr. 125/1999. MacAdam, M. (2008). Framework og integrated care for the elderly. A systematic review. Ontario: CPRN Canadian Policy Research Network. MacAdam, M. (2009). Moving toward health service integration: Provincial progress in system change for seniors. Ontario: CPRN Canadian Policy Research Network. Mancuso, D., Yamashiro, G., og Felver, B. (2005). PACE an Evaluation. Washington: Washington State Department of Social and Health Services Research & Data Analysis Division. Mouratidis, H., Manson, G., og Philp, I. (2003). Analysis and design of the ESAP. An integrated health and social care information system. Health Informatics Journal, 9 (2), 89-92. Mukamel, D.B., Temkin-Greener, H., Delavan, R., Peterson, D.R., Gross, D., Kunitz, S., og Williams, F. (2006). Team performance and risk-adjusted health outcomes in the Program of All-inclusive Care for the Elderly (PACE). The Gerontologist, 46 (2), 227-237. Mur-Veeman, I., Hardy, B., Steenbergen, M., og Wistow, G. (2003). Development of integrated care in England and the Netherlands: Managing across public-private boundaries. Health Policy, 65, 227-241. Nesti, G., Alba, N., og Bengtsson, S. (2005). Key innovations in integrated health and social care models: Instrument and methods. Í J. Billings og K. Leichsenring (ritstj.), Integrating health and social care services for older persons (bls. 143-164). Vínarborg: Ashgate. Nies, H. (2004). A European research agenda on integrated care for older people. Dublin: European Health Management Association. Nies, H. (2006). Managing effective partnership in older people’s services. Health and Social Care in the Community, 14 (5), 391-399. Pálmi V. Jónsson (2003). RAI fjölskyldan á Íslandi. Öldrun, 21 (1), 4-8. Sigurveig H. Sigurðardóttir (2010). Hver veitir eldra fólki aðstoð? Eldri borgarar, aðstandendur og opinberir þjónustuaðilar. Í Halldór S. Guðmundsson (ritstj.), Þjóðarspegillinn 2010 (bls. 60-68). Reykjavík: Félagsvísindastofnun Háskóla Íslands. Somme, D., Hébert, R., Bravo, G., Blanchard, F., og Saint-Jean, O. (2007). The individualized service plan as a clinical integration tool: Qualitative analysis in the Québec PRISMA experiment. International Journal of Integrated Care, 7. Sótt 12. október 2010 á http://www.ijic.org/index. php/ijic/article/view/215/429. Stein, K.V., og Rieder, A. (2009). Integrated care at the crossroads – defining the way forward. International Journal of Integrated Care, 9. Sótt 28. október 2010 á http://www.ijic.org/index.php/ijic/article/view/315/629. Stewart, A., Petch, A., og Curtice, L. (2003). Moving towards integrated working in health and social care in Scotland. From maze to matrix. Journal of Interprofessional Care, 17 (4), 335-350. Stineman, M.G., Ross, R.N., og Maislin, G. (2005). Functional status measures for integrating medical and social care. International Journal of Integrated Care, 5. Sótt 28. október 2010 á http://www.ijic.org/index. php/ijic/article/view/141/281. Strümpel, C., Anderson, S., og Teperoglou, E. (2005). Workings towards integrated care: Working conditions. Í J. Billings og K. Leichsenring (ritstj.), Integrating health and social care services for older persons (bls. 215-243). Vínarborg: Ashgate. Stuart, M., og Weinrich, M. (2001). Home- and community-based long-term care: Lessons from Denmark. The Gerontologist, 41 (4), 474-480. Thomas, K.E., Gassoumis, Z.D., og Wilber, K.H. (2010). Conversion diversion: Participation in a Social HMO reduces the likelihood of converting from short-stay to long-stay nursing facility placement. Journal of American Medical Directors Association, 11, 333-337. Tourigny, A., Durand, P.J., Bonin, L., Hébert, R., og Rochette, L. (2004). Quasi-experimental study of the effectiveness of an integrated service delivery network for the frail elderly. Canadian Journal on Aging, 23 (3), 231-246.

Tímarit hjúkrunarfræðinga – 2. tbl. 90. árg. 2014

Velferðarráðuneytið (2008). Stefna í málefnum aldraðra til næstu ára. Sótt á http://www.velferdarraduneyti.is/malaflokkar/malefni_aldradra/Almennt/ nr/4417. Velferðarsvið Reykjavíkurborgar (2009). Ársskýrsla Velferðarsviðs Reykjavíkurborgar. Reykjavík: Reykjavíkurborg. Velferðarsvið Reykjavíkurborgar (2012). Ársskýrsla Velferðarsviðs Reykjavíkurborgar. Reykjavík: Reykjavíkurborg. Vondeling, H. (2004). Economic evaluation of integrated care: An introduction. International Journal of Integrated Care, 4. Sótt 12. október 2010 á http://www.ijic.org/index.php/ijic/article/view/95/190. Wagner, L. (2006). Two decades of integrated health care in Denmark. Tidsskrift for Sygeplejeforskning, 22, 13-20. Weiner, K., Hughes, J., Challis, D., og Pedersen, I. (2003). Integrating health and social care at the micro level: Health care professionals as care managers for older people. Social Policy & Administration, 37 (5), 498515. Wieland, D., Lamb, V.L., Sutton, S.R., Boland, R., Clark, M., Friedman, S., Brummel-Smith, K., og Eleazer, P. (2000). Hospitalization in the Program of All-Inclusive Care for the Elderly (PACE): Rates, concomitants and predictors. Journal of the American Geriatric Society, 48, 1373-1380. Williams, A.P., Deber, R., Lum, J., Montgomery, R., Kuluski, K., MortonChang, F., o. fl.. (2009). Mapping the state of the art: Integrating care for vulnerable older populations. Kanada: Canadian Research Network for Care in the Community report (CRNCC). Wilson, R., Baines, S., Cornford, J., og Martin, M. (2007). ‘Trying to do a jigsaw without the picture on the box’: Understanding the challenges of care integration in the context of single assessment for the older people in England. International Journal of Integrated Care, 7. Sótt 12. október 2010 á http://www.ijic.org/index.php/ijic/article/view/186/371. Örn og Örlygur (1984). Ensk-íslensk orðabók með alfræðilegu ívafi. Reykjavík: Örn og Örlygur.