Современная оптометрия №2, 2013 by VEKO

ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÀß

ISSN 2072-4063

¹ 2 (62) 2013

ОПТОМЕТРИЯ íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé æóðíàë äëÿ îôòàëüìîëîãîâ è îïòîìåòðèñòîâ

Ðåêëàìà

Ðåêëàìà Ðåêë àìà

ПРЕДОСТАВЬТЕ ВАШИМ ПАЦИЕНТАМ ТАКОЕ КАЧЕСТВО ЗРЕНИЯ, КОТОРОЕ ИМ НЕОБХОДИМО

ПРЕДЛОЖИТЕ ИМ ОПТИКУ С КАЧЕСТВОМ ВЫСОКОЙ ЧЕТКОСТИ HIGH DEFINITION™ Представляем новую контактную линзу PureVision®2 с оптикой высокой четкости High Definition™ от компании Bausch + Lomb. Узнайте больше, обратитесь к своему региональному представителю Bausch + Lomb или посетите сайт www.bausch.ru © 2011 Bausch & Lomb Incorporated. ®/™ – зарегистрированная торговая марка компании Bausch & Lomb Incorporated. Другие упомянутые названия брендов являются торговыми марками их владельцев.

obl_all_so02-13_s1.indd 1

28.02.2013 15:45:50

â îïòè÷åñêîì áèçíåñå,, íàóêå è îáðàçîâàíèè

Ðåêëàì ìà

Ñîâðåìåííûå ìåäèàòåõíîëîãèè

Ðåêëàìíîå àãåíòñòâî «Âåêî» ïðåäñòàâëÿåò

âñå âûïóñêè æóðíàëà «ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÀß ÎÏÒÎÌÅÒÐÈß» çà 6 ëåò íà ÎÄÍÎÌ ÄÈÑÊÅ! • Öåëàÿ ïðîôåññèîíàëüíàÿ áèáëèîòåêà íà îäíîì äèñêå. • Âîçìîæíîñòü áûñòðî íàéòè èíôîðìàöèþ íà ëþáóþ òåìó, ñäåëàâ ëèøü äâà ùåë÷êà ìûøüþ. • Äîñòóï ê óíèêàëüíûì ñòàòüÿì, êîòîðûå áîëüøå íèãäå íå íàéòè. • Íàäåæíîñòü õðàíåíèÿ æóðíàëîâ íà DVD-íîñèòåëå, ãäå íè îäèí èç íèõ íå ïðîïàäåò è íå ïîòåðÿåòñÿ. Ñòîèìîñòü äèñêà – 3500 ðóá., âêëþ÷àÿ ÍÄÑ.

Ýíòîíè Äæ. Ôèëëèïñ

Àòëàñ îïòîìåòðèñòà äëÿ ðàáîòû ñ ïàöèåíòîì Àòëàñ ÿâëÿåòñÿ ïîëåçíûì ïîäñïîðüåì â åæåäíåâíîé ðàáîòå âðà÷à-îôòàëüìîëîãà è îïòîìåòðèñòà, îí ïîëó÷èë øèðîêîå ìåæäóíàðîäíîå ïðèçíàíèå. Ïðåêðàñíî èëëþñòðèðîâàííîå èçäàíèå ñîäåðæèò ïÿòü îñíîâíûõ ðàçäåëîâ: «Ãëàç», «Î÷êîâûå ëèíçû», «Çàáîëåâàíèÿ îðãàíà çðåíèÿ», «Êîíòàêòíûå ëèíçû», «Áèíîêóëÿðíîå çðåíèå». Êîììåíòàðèè ê èëëþñòðàöèÿì ïðîñòû, ëàêîíè÷íû è àäàïòèðîâàíû îò ñïåöèôè÷åñêîé ìåäèöèíñêîé íàó÷íîé ëåêñèêè ê áûòîâîìó ÿçûêó. Ïðè ïîìîùè òàêîãî ïîñîáèÿ ìîæíî îáñóæäàòü ñ ïàöèåíòîì êàê ñàìûå ïðîñòûå âîïðîñû ôèçèîëîãè÷åñêîé îïòèêè, òàê è ñëîæíûå ìåòîäû äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ îôòàëüìîëîãè÷åñêîé ïàòîëîãèè, âûÿâëåííîé â ïðîöåññå îáñëåäîâàíèÿ. Èçäàíèå ðàññ÷èòàíî íà øèðîêèé êðóã ñïåöèàëèñòîâ, ïðàêòèêóþùèõ â îáëàñòè îïòè÷åñêîé êîððåêöèè àíîìàëèé ðåôðàêöèè, îôòàëüìîëîãîâ è îïòîìåòðèñòîâ, ðàáîòàþùèõ â ïîëèêëèíèêàõ è ìíîãîïðîôèëüíûõ ëå÷åáíî-äèàãíîñòè÷åñêèõ öåíòðàõ, ìîëîäûõ ñïåöèàëèñòîâ è ñòóäåíòîâ ìåäèöèíñêèõ âóçîâ è êîëëåäæåé. Ñòîèìîñòü êíèãè – 1475 ðóá. Ïî âîïðîñàì ïðèîáðåòåíèÿ êíèãè îáðàùàéòåñü â îòäåë ïðîäàæ ÐÀ «Âåêî». Òåë.: (812) 596-56-90, 596-54-09; e-mail: magazine@veko.ru; skype: vekoadv

obl_all_so02-13_s1.indd 2

Ïî âîïðîñàì ïðèîáðåòåíèÿ äèñêà îáðàùàéòåñü â îòäåë ïðîäàæ àãåíòñòâà «Âåêî»: òåë.: (812) 596-54-09; e-mail: magazine@veko.ru; skype: vekoadv

28.02.2013 15:45:58

Ðåêëàìà

Johnson_so02-13_s2.indd 1

28.02.2013 16:19:31

ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÀß

ОПТОМЕТРИЯ

ÑÎÄÅÐ ÆÀÍÈ Å contents

¹ 2 (62) 2013

РЕДАКЦИЯ (optometry@veko.ru) Главный редактор: И. П. Миннуллин, д-р мед. наук, проф. Заместитель главного редактора: В. А. Давыдов Литературные редакторы: О. С. Капполь, О. Г. Попова Дизайн и верстка: С. И. Рожкова, Т. Л. Федорова Корректор: О. М. Федотова

Редакционный совет Ю. С. Астахов, д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой офтальмологии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, глав. офтальмолог Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга Э. В. Бойко, нач. кафедры офтальмологии ВМА им. С. М. Кирова, глав. офтальмолог Минобороны РФ Э. С. Путилин, д-р тех. наук, проф., зав. кафедрой оптических технологий СПбГУИТМО С. А. Новиков, д-р мед. наук, проф. кафедры офтальмологии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова И. К. Ильясов, канд. пед. наук, зав. кафедрой сервиса и сферы услуг ГОУ КП № 11 ДО г. Москвы В. О. Соколов, канд. мед. наук, глав. врач CПбГБУЗ «Диагностический центр № 7 (глазной) для взрослого и детского населения» В. В. Келарев, д-р эконом. наук, проф. кафедры экономической теории и предпринимательства Южно-Российского института – филиала РАНХиГС И. А. Лещенко, канд. мед. наук, доцент кафедры офтальмологии Института повышения квалификации ФМБА России М. А. Трубилина, канд. мед. наук, доцент кафедры офтальмологии Института повышения квалификации ФМБА России О. А. Щербакова, канд. хим. наук, редактор журнала «Веко» ИЗДАТЕЛЬ – ИА «ВЕКО» Генеральный директор: Виктор Иваненко Шеф-редактор: Ильдар Ильясов РЕКЛАМА И ПОДПИСКА – РА «ВЕКО» Генеральный директор: Елена Высочина

Отдел продаж Руководитель отдела: Элина Косова Помощник руководителя: Ирина Севрюкова Менеджеры: Александр Гурьев, Елена Федина Подписка: Кирилл Капилов (magazine@veko.ru) Системные администраторы: Петр Сологуб, Александр Чумбадзе Администратор: Светлана Рачкова Отдел распространения: Александр Грачев, Вадим Панарад Бухгалтерия: Наталья Усачева, Валентина Нуштаева ПОДПИСНОЙ ИНДЕКС: 45975. Каталог «Газеты. Журналы» КООРДИНАТЫ ДЛЯ СВЯЗИ С ИЗДАТЕЛЬСТВОМ И РЕДАКЦИЕЙ:

Почтовый адрес: 195299, Россия, Санкт-Петербург, а/я 62 Тел.: (812) 596-56-90, 596-54-09 Факс: (812) 536-98-62. E-mail: optometry@veko.ru Интернет-адрес: www.veko.ru Украинское отделение ИА «Веко»: 01001, Украина, Киев, а/я 388-В, Александр Джуринский Тел.: (380-44) 332-06-81 E-mail: dzhurinskiy@veko.ru Представитель в ЕС: Veko International s.r.o. Ke skále 268, 263 01 Chýně. Czech Republic Тел.: +420608834972 Представитель в Беларуси: «Индиго Оптик» (Минск). Тел.: (375-29) 630-84-04 Представитель в Казахстане: ТОО «Dega Plus A» (Алматы). Тел.: (3272) 92-68-12, 78-45-80 Отпечатано в типографии «Премиум Пресс» Tираж 3000 экз. Цена свободная. Журнал зарегистрирован Федеральной службой по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия. Свидетельство о регистрации ПИ № ФС77-28286 от 23 мая 2007 года. © Информационное агентство «ВЕКО», 2013. Все права защищены. Полное или частичное воспроизведение или размножение материалов, опубликованных в настоящем издании, допускается с письменного разрешения информационного агентства «ВЕКО». Все рекламируемые товары и услуги имеют необходимые сертификаты и лицензии. Исключительное право на публикацию материалов журнала «Современная оптометрия» в сети Интернет имеет сайт OCHKI.net. Любое использование этих материалов на других сайтах возможно только с письменного разрешения администрации сайта OCHKI.net (e-mail: adv@ochki.net).

soderg_so02-13_s2.indd 2

ÊÎÍÒÀÊÒÍÀß ÊÎÐÐÅÊÖÈß ÇÐÅÍÈß CONTACT LENSES

Оконенко Т. И., Лещенко И. А. Многофункциональные растворы для мягких контактных линз. Взгляд пациента и фармацевта . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Проведен анализ знаний о многофункциональных растворах у фармацевтов и пользователей мягких контактных линз (МКЛ). Выяснено, что пользователи МКЛ не всегда осознают важность использования определенного раствора для ухода за линзами. В аптечной сети специалисты в значительном числе случаев не могут дать квалифицированный совет в вопросе выбора многофункционального раствора, что может привести к возникновению дискомфорта у пользователя МКЛ и его отказу от ношения линз. Okonenko T. I., Leshchenko I. A. Multi-purpose solutions for soft contact lens care. The patient’s and pharmacist’s review The analysis of knowledge about multi-purpose solutions and users of soft contact lens. It was found out, that the users of multi-purpose solutions are not always aware of the importance of use of a solutions for lens care. In the pharmacy network specialists in many cases may not give qualified advice in the choice of a multi-purpose solutions that can cause discomfort for the users of the solution and drop out.

Морган С. Следуют ли пользователи контактных линз нашим советам? . . . . . . 9 В первой из двух статей, посвященных вопросам соблюдения рекомендаций пациентами, Сара Морган говорит о результатах исследования моделей поведения пациентов, пользующихся контактной коррекцией зрения, в разных странах. Morgan S. Do contact lens wearers wash their hands of our advice? In the first of two articles dealing with patient compliance, Sarah Morgan looks at a study of trends in compliance behaviour in different countries.

Хиксон-Каррен Ш., Эвенс Э. Соблюдение рекомендаций до, во время и после ношения контактных линз (Окончание) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Шейла Хиксон-Каррен и Элла Эвенс обсуждают проблему несоблюдения рекомендаций специалистов пользователями контактных линз. Поводом послужили результаты опроса, показывающие наиболее частые нарушения режима ношения пациентами. Даны рекомендации по поводу предотвращения нарушений требований режимов ношения и ухода за линзами со стороны пациентов. Hickson-Curran Sh., Ewens E. Compliance before, during and after contact lens wear Sheila Hickson-Curran and Ella Ewens discuss the issue of compliance in contact lens wearers, highlighting a survey that sheds light on non-compliant behaviours and UK practitioners offer tips on how to improve adherence to lens wear and care regimens.

Роджерс Б. Современные мультифокальные контактные линзы ежедневной замены. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Брэдли Роджерс представляет увеличивающийся список показаний к контактной коррекции пресбиопии и дает рекомендации для успешного подбора линз. Rogers B. From generation to inspiration: a new era for single-use multifocals Bradley Rogers reviews the increasing list of indications for fitting a contact lens to correct presbyopia and offers advice on successful fitting.

28.02.2013 18:19:39

Î×ÊÎÂÀß ÊÎÐÐÅÊÖÈß ÇÐÅÍÈß spectacles and ophthalmic lenses

Хьюз Е. Уверенный подбор . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 После того как были рассмотрены вопросы подбора монокулярных, бифокальных и прогрессивных линз для комфортной работы, мы переходим к рассмотрению подбора оптики для отдыха и хобби. В этой статье будут предложены наилучшие решения для всех возможных ситуаций. Возможно, на практике нам придется подбирать очки, например, для спортсмена или для специалиста, пользующегося каким-либо профессиональным оборудованием. В статье изложены основные принципы, которые пригодятся в начале работы и существенно помогут подобрать нужную оправу и линзы, соответствующие нуждам пациента. Hughes E. Vocational dispensing Beyond lenses that are dispensed for occupational reasons, including single vision, bifocal and progressive powered lenses, dispensing lenses for vocational reasons involves the dispenser being able to “think outside the box” in terms of the best available eyewear solution. This can include dispensing for patients who, for example, play sport and for those who for medical reasons may require special occupational appliances. This article provides a starting point for a host of patient groups who can be greatly helped by dispensing exactly the correct lens, frame or appliance for their vocational needs.

ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ, ËÅ×ÅÍÈÅ, ÔÀÐÌÀÊÎËÎÃÈß Diagnostics, treatment, pharmacology

Деннисон Дж., Нолан Дж., Битти С., О’Реган Г. Влияние макулярного пигмента на зрительное восприятие . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Джессика Деннисон, Стефен Битти, Грехэм О’Реган и Джон Нолан обсуждают особенности светового излучения высокой мощности и возможности его неблагоприятного воздействия на макулярный пигмент, а также возникновение таких феноменов восприятия, как световая дезадаптация и вуалирующий ореол. Dennison J., Beatty St., O’Regan G., Nolan J. Impact of macular pigment on visual performance Jessica Dennison, Professor Stephen Beatty, Graham O’Regan and Dr John Nolan discuss glare and review the evidence for the involvement of macular pigments in influencing visual performance and glare.

Ковальская А. А., Коскин С. А., Бойко Э. В., Шелепин Ю. Е. Объективное исследование остроты зрения методом предпочтительного разглядывания на основе инфракрасной видеоокулографии в целях врачебной экспертизы . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Разработан новый объективный метод исследования остроты зрения на основе предпочтительного разглядывания с помощью инфракрасной видеоокулографии. Обследованы 75 пациентов с остротой зрения от 0,01 до 1,0.

soderg_so02-13_s2.indd 3

При сравнении данных визометрии, полученных по результатам метода предпочтительного разглядывания, с определенными субъективно показателями остроты зрения установлена статистически значимая корреляционная связь (r = 0,89–0,96). Доказана высокая информативность разработанного метода при применении в клинической и экспертной офтальмологической практике. Kovalskaya A. A., Koskin C. A., Boiko E. V., Shelepin Yu. Ye. Objective measurement of visual acuity based on infrared videooculography registration of preferential looking for purposes of medical expertise A new objective method of visual acuity measurement based on infrared videooculography registration of preferential looking was developed. We investigate data of 75 patients with visual acuity from 0,01 to 1,0. The obtained results were compared with subjective measurements of visual acuity, significant correlation of values were obtained (r = 0.89–0.96). The high diagnostic value of developed method in clinical and expert practice was proved.

ÌÎËÎÄÎÌÓ ÑÏÅÖÈÀËÈÑÒÓ New o. d.

Петрарка М. Артрит и орган зрения. Серопозитивный против серонегативного . . . . . . . 39 В статье, посвященной влиянию системных заболеваний на орган зрения, Марк Петрарка обсуждает классификацию и различные виды артрита, а также различное влияние форм заболевания на здоровье глаз. Petrarca M. Arthritis and the eye Seropositive versus seronegative In this article Mark Petrarca discusses the subcategories of arthritis and their varying impact upon the eye.

Фоулер К. Зрение и управление транспортным средством. . . 44 В данной статье д-р Колин Фоулер дает рекомендации о подборе средства коррекции водителям. Fowler C. Dispensing to drivers. Driving and vision In the fourth of our driving series, Dr Colin Fowler offers advice on areas to consider when dispensing to drivers.

Вниманию читателей! Оформить подписку на журнал «Современная оптометрия» на I полугодие 2013 года можно в любом отделении почтовой связи через каталог «Газеты. Журналы». Наш подписной индекс: 45975. Вниманию авторов! Требования к присылаемым в редакцию статьям вы можете найти на сайте журнала по адресу: www.veko.ru/ru/content/view/51.

Журнал «Современная оптометрия» в соответствии с решением президиума ВАК от 19 февраля 2010 года № 6/6 включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней кандидата и доктора наук

28.02.2013 18:19:41

ÊÎÍÒÀÊÒÍÀß ÊÎÐÐÅÊÖÈß ÇÐÅÍÈß

ÓÄÊ 617.7-76

Ìíîãîôóíêöèîíàëüíûå ðàñòâîðû äëÿ ìÿãêèõ êîíòàêòíûõ ëèíç Âçãëÿä ïàöèåíòà è ôàðìàöåâòà Àííîòàöèÿ Ïðîâåäåí àíàëèç çíàíèé î ìíîãîôóíêöèîíàëüíûõ ðàñòâîðàõ ó ôàðìàöåâòîâ è ïîëüçîâàòåëåé ìÿãêèõ êîíòàêòíûõ ëèíç (ÌÊË). Âûÿñíåíî, ÷òî ïîëüçîâàòåëè ÌÊË íå âñåãäà îñîçíàþò âàæíîñòü èñïîëüçîâàíèÿ îïðåäåëåííîãî ðàñòâîðà äëÿ óõîäà çà ëèíçàìè. Â àïòå÷íîé ñåòè ñïåöèàëèñòû â çíà÷èòåëüíîì ÷èñëå ñëó÷àåâ íå ìîãóò äàòü êâàëèôèöèðîâàííûé ñîâåò â âîïðîñå âûáîðà ìíîãîôóíêöèîíàëüíîãî ðàñòâîðà, ÷òî ìîæåò ïðèâåñòè ê âîçíèêíîâåíèþ äèñêîìôîðòà ó ïîëüçîâàòåëÿ ÌÊË è åãî îòêàçó îò íîøåíèÿ ëèíç. Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: ÌÊË, ìíîãîôóíêöèîíàëüíûé ðàñòâîð, ïîëüçîâàòåëü ìÿãêèõ êîíòàêòíûõ ëèíç, ôàðìàöåâò

Àêòóàëüíîñòü òåìû

Т. И. Оконенко, доктор медицинских наук, старший врач- офтальмолог салона ООО «Оптика» (Великий Новгород)

И. А. Лещенко, кандидат медицинских наук, доцент кафедры офтальмологии Института повышения квалификации врачей ФМБА (Москва)

ÑÎÂ ÐÅ ÌÅ ÍÍÀ ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Okon_MFR-MKL_so02-13_s4.indd 4

Пользователи мягких контактных линз (МКЛ) для их дезинфекции регулярно применяют многофункциональные растворы (МФР). В 2011 году в России при первичном подборе МКЛ лишь 14 % составляли однодневные линзы, остальная доля пришлась на линзы плановой замены, а также на линзы с частотой замены раз в 3 месяца и более, то есть это линзы, которые требуют использования средств по уходу (многофункциональных растворов и пероксидных систем) [1]. Доля подбора силикон-гидрогелевых линз составила 64 % от числа всех подобранных МКЛ. Идеальный раствор для контактных линз представляется нам следующим: простой в применении, продлевающий время комфортного ношения линз, убивающий все микроорганизмы, не являющийся токсичным для передней поверхности глаза, удаляющий отложения с поверхности линз [4]. Известно, что чем выше комфорт, тем меньше «отказников» [2]. В последние годы в связи с появлением силикон- гидрогелевых МКЛ проблема совместимости контактных линз и МФР привлекла к себе повышенный интерес со стороны специалистов, так как при определенных сочетаниях силикон- гидрогелевых линз и многофункциональных растворов возникает прокрашивание роговицы.

В настоящее время бессимптомное прокрашивание роговицы не является общепризнанным осложнением, так как пациенты, его имеющие, часто не предъявляют жалоб. Однако если для его лечения следует временно отказаться от ношения линз, то большинсто офтальмологов рассматривают прокрашивание роговицы именно как осложнение [3]. Выбор раствора во многом определяют экономические причины. Помимо дорогих растворов от крупных компаний- производителей, таких как CIBA Vision, Bausch + Lomb, AMO, Alcon, существуют растворы более дешевых частных торговых марок. Более доступными по цене являются также растворы, произведенные в России. В нашей стране МФР для дезинфекции и хранения мягких контактных линз продаются в оптических салонах, аптеках и интернет- магазинах. У всех многофункциональных растворов много общего, но они не одинаковы. И поскольку многие из них продаются в аптеках, фармацевту или провизору неизбежно приходится отвечать на вопросы покупателя, давать советы и рекомендации в вопросах выбора растворов и правил их использования. Цель исследования – анализ знаний о многофункциональных растворах у фармацевтов и пользователей мягких контактных линз.

¹ 2 (ìàð ò ) 2 013

28.02.2013 18:18:53

Ìàòåðèàëû è ìåòîäû Были проанкетированы 141 фармацевт, обучающиеся на заочном отделении фармацевтического факультета Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого. Возраст участников опроса – от 22 до 47 лет, место работы – аптеки Новгородской, Псковской, Ленинградской, Тверской и Московской областей. Все опрошенные были поделены на три группы. Первую группу составили 96 специалистов (возраст 22–46 лет) со стажем работы от 1 до 5 лет. Все они работают на первой линии контакта с клиентом. Вторая группа включала в себя 31 респондента (возраст 23–41 год) со стажем работы 6–10 лет. В этой группе были фармацевты, занимающие должность заведующего и заместителя заведующего аптекой. В третью группу вошли 14 человек (возраст 34–47 лет), чей стаж работы по специальности составлял более 10 лет. Занимаемые должности – работа за первым столом и заведование аптекой. Критерием отбора явилось добровольное согласие ответить на вопросы анкеты, включающей в себя пункты о возрасте, месте работы, должности, стаже работы по профессии, а также следующие вопросы: 1. Аптека реализует растворы (подчеркнуть несколько из предлагаемых вариантов ответов): • для жестких газопроницаемых контактных линз; • для гидрогелевых мягких контактных линз; • для силикон- гидрогелевых мягких контактных линз; • для всех типов контактных линз. 2. Основные компоненты растворов для контактных линз (подчеркнуть один из предлагаемых вариантов ответов): • буферное, регулирующее изотоничность раствора и дезинфицирующее (или консервант) вещества; • дезинфицирующее, буферное и компенсирующее вещества и увлажняющие компоненты; • буферное, компенсирующее, регулирующее изотоничность раствора и дезинфицирующее (или консервант) вещества; • дезинфицирующее, буферное и компенсирующее вещества и поверхностно- активные вещества (ПАВ). 3. Растворы для хранения линз согласно рекомендации FDA обязательно должны действовать: • на грамотрицательные бактерии (Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens), грамположительные бактерии (Staphylococcus aureus), грибковые микроорганизмы (Fusarium solani, Candida albicans); • на грамотрицательные бактерии (Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens, Diplococcus gonorrhoeae, Treponema), грамположительные бактерии (Staphylococcus aureus), грибковые микроорганизмы (Fusarium solani, Candida albicans);

• на грамотрицательные бактерии (Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens, Diplococcus gonorrhoeae), грамположительные бактерии (Staphylococcus aureus), грибковые микроорганизмы (Fusarium solani, Candida albicans), некоторые простейшие (лямблии, акантамебы). 4. Солевые растворы (0,9 %- й физиологический раствор) предназначены: • для хранения линз; • для их дезинфекции; • для ополаскивания линз. 5. Перекисные растворы предназначены: • для хранения линз; • для их дезинфекции; • для ополаскивания линз. 6. Растворы для хранения контактных линз могут вызывать следующие побочные реакции (подчеркнуть несколько правильных ответов): • могут быть токсичны для глаз; • могут вызывать аллергические реакции; • могут вызывать сухость глаз или слезотечение; • могут вызвать токсическое прокрашивание роговицы. 7. Покупатель в аптеке просит Вас посоветовать ему раствор для контактных линз. Ваши действия? Кроме того, были проанкетированы 50 пользователей мягких контактных линз, посетивших офтальмолога в одном из салонов в Великом Новгороде. Помимо традиционных вопросов анкеты (возраст, работает или учится, стаж ношения МКЛ) им задавались следующие: 1. Назовите, какие мягкие контактные линзы Вы носите. 2. К какому типу МКЛ относятся Ваши линзы: • «дышащие», силикон- гидрогелевые; • не относятся к «дышащим» (гидрогелевые); • не знаю. 3. Какой раствор Вы используете для хранения линз? 4. Знаете ли Вы, что растворы для хранения контактных линз могут вызывать побочные реакции: • знаю; • нет. 5. Знаете ли Вы, что не все растворы для хранения контактных линз совместимы с «дышащими» линзами: • знаю; • нет. 6. Вы пришли за Вашим раствором для хранения МКЛ, а его нет в продаже. Ваши действия: • обратитесь к офтальмологу в оптический салон за консультацией; • почитаете в Интернете; • спросите совета в аптеке; • попросите совета у друга (подруги). ¹ 2 ( ìàð ò ) 2 013

Okon_MFR-MKL_so02-13_s4.indd 5

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß Î Ï Ò Î Ì ÅÒ ÐÈ ß

28.02.2013 18:18:54

Ìíîãîôóíêöèîíàëüíûå ðàñòâîðû äëÿ ìÿãêèõ êîíòàêòíûõ ëèíç

Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ Ñóùåñòâóþùàÿ ñèòóàöèÿ â èíäóñòðèè Описание существующих МФР для ухода за мягкими контактными линзами, в частности их ассортимент, показания к применению, дезинфицирующее действие, возможные побочные эффекты, не входят ни в один из разделов ни одной дисциплины, изучаемой в фармацевтическом колледже, поэтому в процессе работы эту область знаний специалисту, работающему в аптеке, приходится осваивать самому. В Великом Новгороде на фармацевтическом рынке представлены московские, петербургские и региональные аптечные сети. Ассортимент растворов в них широкий, а вот цены на них значительно ниже, чем в оптических магазинах. В некоторых случаях пациент может сэкономить несколько десятков рублей. Многие офтальмологи говорят о том, что они рекомендуют своим пациентам определенный раствор для ухода за контактными линзами. Но вот в чем проблема: всегда ли врачи объясняют, почему именно ему нужно отдать предпочтение? Если рекомендации не касаются преимуществ для пациента, то в следующий раз он купит более дешевый раствор, то есть пойдет в аптеку, которая к тому же находится в шаговой доступности от места его жительства или места работы.

Ðåçóëüòàòû îïðîñà ñïåöèàëèñòîâ Проведя анализ анкет специалистов, мы получили следующие результаты. Среди участников опроса со стажем работы 1–5 лет (первая группа) на первый вопрос ответили верно 15 человек (15,6 %), не смогли ответить на данный вопрос шесть человек. Оказалось, что 57,3 % специалистов полагают, что продаваемые в аптеке растворы можно использовать для ухода и за жесткими, и за мягкими контактными линзами. Всего 14,8 % респондентов дали правильный ответ на вопрос, касающийся основных компонентов растворов для ухода за МКЛ, и ответ на него вызвал затруднения (не дан ответ) у пяти специалистов. Пункт анкеты о типах микроорганизмов, на которые должны действовать МФР согласно рекомендации FDA, не вызвал затруднений у 26,0 % опрошенных. Не дали ответ на этот вопрос четыре человека. А 39,6 % респондентов считают правильным третий вариант ответа – вероятно, руководствуясь тем, что спектр микроорганизмов, на которые действует МФР, должен быть максимально широким (по аналогии с антибактериальными препаратами). На четвертый вопрос анкеты было получено 20,8 % правильных ответов; подавляющее число фармацевтов (51 человек) считают, что солевые растворы предназначены для хранения МКЛ.

ÑÎÂ ÐÅ ÌÅ ÍÍÀ ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Okon_MFR-MKL_so02-13_s4.indd 6

Далее, 66,7 % специалистов безошибочно решили, что перекисные растворы созданы для дезинфекции линз. Однако настораживает тот факт, что 26,0 % респондентов полагают, что эти растворы можно использовать для ополаскивания линз. Если такой совет будет дан пациенту в аптеке при продаже МФР, то в итоге мы можем получить ожог конъюнктивы и роговицы у пользователя МКЛ. Не дали ответ на четвертый и пятый вопросы четыре специалиста. Большинство опрошенных – 66,7 % – на вопрос о возможных негативных влияниях МФР на глаз ответили, что последние могут вызывать аллергические реакции и сухость глаз или слезотечение у пользователя. И только шесть человек знают о вероятности возникновения токсического прокрашивания роговицы из- за несовместимости линзы и раствора, потому что сами являются пользователями МКЛ. Один специалист со стажем работы 1 год честно признался, что все вопросы анкеты вызвали у него затруднения, так как он не обладает знаниями в этой области. Во второй группе на первый вопрос ответили верно всего два человека (6,5 %), не смог вообще ответить на данный вопрос один специалист. При этом 74,2 % специалистов считают, что находящиеся в продаже растворы можно использовать для ухода как за жесткими, так и за мягкими контактными линзами. И лишь 29,0 % респондентов дали правильный ответ на вопрос, касающийся основных компонентов растворов для ухода за МКЛ. Вопрос о видах микроорганизмов, на которые должны действовать МФР согласно рекомендации FDA, не вызвал затруднений у 25,8 % опрошенных. На четвертый вопрос анкеты было получено 6,7 % правильных ответов. В этой группе 21 человек полагал, что солевые растворы предназначены для хранения МКЛ, а три человека не дали на этот вопрос никакого ответа. Большинство специалистов – 80,5 % – безошибочно решили, что пероксидные системы созданы для дезинфекции линз. Что касается вопроса о возможном негативном влияним многофункциональных растворов на глаз, то 67,7 % фармацевтов полагают, что последние могут вызывать у пользователя аллергические реакции и сухость глаз или слезотечение. Полный ответ дал на этот вопрос один человек, помимо него еще два специалиста отметили в качестве возможного осложнения токсическое прокрашивание роговицы из- за несовместимости линзы и раствора. В третьей группе правильно ответил на первый вопрос один человек, не смогли вообще ответить на данный вопрос двое. Значительна доля специалистов (как и в двух предыдущих группах), считающих, что находящиеся в продаже растворы

¹ 2 (ìàð ò ) 2 013

28.02.2013 18:18:55

Âàðèàíòû ðåøåíèÿ ñèòóàöèîííîé çàäà÷è ôàðìàöåâòàìè – ó÷àñòíèêàìè îïðîñà, % Стаж работы по специальности, лет

Предложенные решения

1–5

Направлю на консультацию в оптический салон к врачу

6–10

Более 10

13,5

12,9

7,1

Ознакомлю клиента с ассортиментом и посоветую раствор после изучения инструкции

6,3

16,1

28,6

Выясню тип линз, каким раствором пользовался посетитель, его потребности и предложу раствор

29,2

12,9

7,1

Посоветую универсальный раствор

16,7

2,6

28,6

Предложу раствор, исходя из личного опыта [чем пользуюсь сам(а)]

5,2

–

Предложу гипоаллергенный раствор или раствор для чувствительных глаз и увлажняющие капли

6,3

12,9

7,1

Ничего не буду предлагать, пусть посетитель сам решит, что ему нужно

–

7,1

Предложу дорогой раствор

1,0

3,2

–

3,1

–

16,7

19,4

–

Предложу доступный по стоимости раствор Нет ответа

можно использовать для всех типов контактных линз (64,3 %). И ни один из респондентов не дал правильный ответ на вопрос, касающийся основных компонентов растворов для ухода за МКЛ. Лишь у одного специалиста вопрос о видах микроорганизмов, на которые должны действовать МФР согласно рекомендации FDA, не вызвал затруднений; три специалиста вообще не имеют знаний в этой области. На четвертый вопрос анкеты было получено 35,7 % правильных ответов. Также в этой группе 92,9 % специалистов знают, что перекисные растворы созданы для дезинфекции линз. Как и в предыдущих группах, о том, что МФР могут вызывать аллергические реакции и сухость глаз или слезотечение у пользователя, знает значительная доля фармацевтов – 78,6 %. Еще три человека отметили в качестве возможного осложнения наличие токсического прокрашивания роговицы из- за несовместимости линзы и раствора. В последнем пункте анкеты всем специалистам была предложена ситуационная задача следующего содержания: «Пациент пользуется контактными линзами 3 месяца. В настоящее время у него закончился раствор, который при подборе контактных линз ему рекомендовал врач. Название раствора пациент не помнит. На витрине с выставленными образцами растворов он не видит того, которым пользовался. Как Вы поступите в данной ситуации? Выберите один из вариантов ответа». Предложенные решения отражены в таблице. Необходимо отметить факт, что, когда в ответе респондентами предлагался вариант «Посоветую универсальный раствор», большинство специалистов назвали раствор ReNu MultiPlus. В приведенном перечне универсальных растворов упоминались также растворы Maxima Elite, OptiFree Express, Solo Care Aqua, но гораздо реже. Ряд фармацевтов ответили, что предложат посетителю гипоаллергенный раствор или раствор для чувствительных глаз, но ни один из анкетируемых не указал название раствора.

Ðåçóëüòàòû îïðîñà ïîëüçîâàòåëåé ÌÊË Анкетирование пользователей МКЛ также выявило пробелы в их знаниях о многофункциональных растворах, а следовательно, и пробелы в информационной работе врачей- офтальмологов и оптометристов с пациентами оптических салонов. Участниками опроса стали пользователи МКЛ в возрасте от 16 до 53 лет, среди них было трое мужчин, остальные – женщины. Студенты и учащиеся в этой группе составили 33,3 %, работающие – 66,7 %. Стаж ношения линз варьировал от 3 месяцев до 13 лет. В процессе опроса выяснено, что 12,2 % респондентов не знают названия линз, которыми они пользуются для коррекции зрения («какие- то дышащие» или «в карточке ведь написано»). В то же время 87,8 % пользователей МКЛ названия своих линз знали четко. Из них 79,3 % применяли силикон- гидрогелевые МКЛ (Acuvue Оаsys – 73,9 %, Optix – 26,1 %), а 20,7 % – гидрогелевые МКЛ. На вопрос: «Какой раствор Вы используете для хранения линз?» – ответы распределились следующим образом. Используют для дезинфекции и хранения линз постоянно один вид раствора – 66,7 % (в частности, применяют раствор ReNu MultiPlus 40,9 % участников опроса, раствор Maxima предпочитают 22,7 % респондентов, 13,6 % опрошенных дезинфицируют и хранят линзы в растворе Opti-Free Express, 9,1 % – в растворе Solo Care Aqua и также 9,1 % – в растворе Maxima Elite, 4,6 % – в растворе «Офтальмикс Premium»). Выяснилось, что 24,2 % пользователей МКЛ в процессе их ношения применяют для ухода попеременно один из двух растворов (например, 3 месяца используют раствор Renu MultiPlus, следующие 3 месяца – раствор Maxima и т. д. либо чередуют раствор Renu MultiPlus и Solo Care Aqua или раствор Renu MultiPlus и раствор Opti- Free Express). Кроме того, 6,1 % респондентов ответили, что они покупают в аптеке любой многофунк¹ 2 ( ìàð ò ) 2 013

Okon_MFR-MKL_so02-13_s4.indd 7

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß Î Ï Ò Î Ì ÅÒ ÐÈ ß

28.02.2013 18:18:56

Ìíîãîôóíêöèîíàëüíûå ðàñòâîðû äëÿ ìÿãêèõ êîíòàêòíûõ ëèíç

циональный раствор для хранения МКЛ, а 3 % пациентов вообще не помнят названия раствора, используемого ими в этих целях. Отрадно, что назвали тип МКЛ, к которому относятся их контактные линзы, 54,5 % опрошенных, хотя доля не знающих этого тоже достаточна велика: 45,5 %. О том, что МФР могут вызвать побочные явления, знают 57,6 % респондентов, хотя многие из тех, кто дал отрицательный ответ на этот вопрос, в процессе беседы вспоминали, что ранее они покупали самостоятельно (без консультации с врачом) другой многофункциональный раствор для хранения мягких контактных линз (как правило, более дешевый или в этой же ценовой категории), в процессе пользования которым они испытывали дискомфорт в глазах. Только 33 % опрошенных знают, что не все растворы для хранения контактных линз совместимы с «дышащими» линзами. В заключение опроса пользователям МКЛ была предложена следующая ситуационная задача: что они будут делать при отсутствии нужного им раствора для линз? Ответы распределились следующим образом: обратятся к офтальмологу за рекомендациями – 39,4 % респондентов; проконсультируются с провизором (фармацевтом) – 36,4 %; попросят инструкции у офтальмолога в оптическом салоне и дополнительно получат информацию о растворах в Интернете – 6,1 %; помимо помощи провизора посоветуются еще и с другом для принятия решения 3 % опрошенных; 3 % пользователей МКЛ после консультации с аптечными работниками дополнительно

ищут информацию в Интернете. Велика доля пациентов, которые, не обладая достаточными знаниями в этой области, примут решение сами: перед покупкой почитают в Интернете – 3 %, купят сами без всяких консультаций – 9,1 %. В свете проведенных исследований офтальмологу или оптометристу важно убедиться, что пациент знает, какой раствор для ухода за МКЛ он использует. При подборе контактных линз следует рекомендовать пациенту наиболее оптимальный раствор для ухода за МКЛ данного типа и объяснить ему свой выбор. Ведь при отсутствии персональных рекомендаций пользователю МКЛ решение о покупке им того или иного МФР почти всегда основывается на цене продукта, а не на его преимуществах. В аптечной сети специалисты в значительном числе случаев не могут дать квалифицированный совет в вопросе выбора многофункционального раствора, что может привести к возникновению дискомфорта у пользователя МКЛ и к его отказу от ношения линз.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû 1. Белоусов, В. В. Контактные линзы в 2011 году: тенденции / В. В. Белоусов // Вестник оптометрии. 2012. № 1. С. 24–28. 2. Пател, К. Вопросы ухода за контактными линзами / К. Пател // Современная оптометрия. 2012. № 6. С. 11–16. 3. Фрэнч, К. Десять лет с силикон- гидрогелевыми линзами / К. Фрэнч, Л. Джонс // Вестник оптометрии. 2009. № 6. С. 36–43. 4. Atkins, N. Developments in lens care solutions / Nick Atkins // Optician. 2006. Vol. 231, N 6037. P. 32–38.

Multi- purpose solutions for soft contact lens care. The patient’s and pharmacist’s review The analysis of knowledge about multi- purpose solutions and users of soft contact lens. It was found out, that the users of multi- purpose solutions are not always aware of the importance of use of a solutions for lens care. In the pharmacy network specialists in many cases may not give qualified advice in the choice of a multi- purpose solutions that can cause discomfort for the users of the solution and drop out. Òàòüÿíà Èâàíîâíà Îêîíåíêî, äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ñòàðøèé âðà÷- îôòàëüìîëîã ñàëîíà ÎÎÎ «Îïòèêà» (Âåëèêèé Íîâãîðîä) 173023, Âåëèêèé Íîâãîðîä, ïð. Ìèðà, ä. 6 Òåë.: (8162) 65- 36- 13

Èðèíà Àíòîíîâíà Ëåùåíêî, êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, äîöåíò êàôåäðû îôòàëüìîëîãèè ÔÃÎÓ «Èíñòèòóò ïîâûøåíèÿ êâàëèôèêàöèè âðà÷åé Ôåäåðàëüíîãî ìåäèêî- áèîëîãè÷åñêîãî àãåíòñòâà» (Ìîñêâà) Òåë.: (499) 196- 65- 17

ÑÎÂ ÐÅ ÌÅ ÍÍÀ ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Okon_MFR-MKL_so02-13_s4.indd 8

¹ 2 (ìàð ò ) 2 013

28.02.2013 18:18:57

ÊÎÍÒÀÊÒÍÀß ÊÎÐÐÅÊÖÈß ÇÐÅÍÈß

ÓÄÊ 681.735

Ñëåäóþò ëè ïîëüçîâàòåëè êîíòàêòíûõ ëèíç íàøèì ñîâåòàì? Àííîòàöèÿ Â ïåðâîé èç äâóõ ñòàòåé, ïîñâÿùåííûõ âîïðîñàì cîáëþäåíèÿ ðåêîìåíäàöèé ïàöèåíòàìè, Ñàðà Ìîðãàí (Sarah Morgan) ãîâîðèò î ðåçóëüòàòàõ èññëåäîâàíèÿ ìîäåëåé ïîâåäåíèÿ ïàöèåíòîâ, ïîëüçóþùèõñÿ êîíòàêòíîé êîððåêöèåé çðåíèÿ, â ðàçíûõ ñòðàíàõ. Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: èñïîëíèòåëüíîñòü, êîíòàêòíàÿ êîððåêöèÿ çðåíèÿ, ëèíçû åæåäíåâíîé çàìåíû, ëèíçû ïëàíîâîé çàìåíû, ìèêðîáíûé êåðàòèò, ïàöèåíò, ñîáëþäåíèå ðåêîìåíäàöèé

«Е С. Морган, оптометрист, научный сотрудник Университета Манчестера (Манчестер, Великобритания) Перевод: Т. А. Полунина Статья опубликована в журнале Optician (11.01.2013). Перевод печатается с разрешения редакции

сли бы не пациенты, работать было бы легко!» – эта фраза говорит сама за себя. Пожалуй, наиболее трудная задача для офтальмолога и оптометриста – научить пациентов ежедневно следовать правилам ношения и ухода за контактными линзами. Казалось бы, что может быть проще, учитывая высокое качество контактных линз и средств для ухода за ними, однако далеко не все пациенты справляются с задачей. В первой статье цикла представлены результаты недавно проведенного международного исследования с целью изучить выполнение пациентами врачебных рекомендаций и определены основные возможные средства воздействия на пациентов со стороны специалистов.

Ìåæäóíàðîäíîå èññëåäîâàíèå- îïðîñ Во второй половине 2010 года более чем 4000 пациентов в 14 странах были заданы вопросы о том, как они обычно используют линзы [1]. Аспектам ношения и ухода за контактными линзами, связанным с повышенным риском развития микробного кератита, уделялось особое внимание. Исследование проводилось в тех странах, где отмечены существующие или потенциальные высокие показатели использования контактных линз. Респондентами стали пользователи контактных линз, добровольно выразившие согласие на участие в подобного

рода исследованиях. По электронной почте их попросили заполнить анкету онлайн. Может показаться, что в выборку испытуемых вошли преимущественно лица, имеющие доступ к Интернету, однако его широко использует в повседневной жизни население в целом (36–82 % населения стран, вошедших в исследование, за исключением Индии, где этот показатель составил 8 %) [2]. Принципиально новым в данном случае было то, что одновременно собирали данные об особенностях использования пациентами контактных линз в целом ряде стран, где клиническая работа организована по- разному. Исходя из этого, нельзя предсказать возможные результаты исследования. Для проведения в дальнейшем статистического анализа был определен размер выборки – 200 респондентов из каждой страны.

Ó÷àñòíèêè èññëåäîâàíèÿ О каждом участнике собирали подробную информацию: возраст, пол, уровень образования и страна проживания. К информации об использовании средств контактной коррекции зрения отнесены: длительность ношения контактных линз, режим ношения (сколько дней в неделю) и время, прошедшее с последнего обследования у офтальмолога или оптометриста. В общем на вопросы ответил 4021 пользователь контактных линз, в том

¹ 2 ( ìàð ò ) 2 013

Mor_Sledujut_so02-13_s3.indd 9

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß Î Ï Ò Î Ì ÅÒ ÐÈ ß

28.02.2013 18:18:34

Ñëåäóþò ëè ïîëüçîâàòåëè êîíòàêòíûõ ëèíç íàøèì ñîâåòàì?

Òàáëèöà 1

Ðàñïðåäåëåíèå ðåñïîíäåíòîâ Страна

Линзы ежедневной замены

Австралия

Жесткие линзы

Мягкие линзы Мягкие линзы Традиционные мягкие плановой замены плановой замены линзы, режим замены – не реже 1 раза в месяц, не реже 1 раза в месяц, реже 1 раза в месяц, пролонгированного дневного ношения дневного ношения ношения

Итого

233

122

104

320

Германия

226

Индия

110

205

Испания

107

210

Италия

133

127

309

Канада

113

213

Китай

121

135

172

503

Корея

208

Польша

206

Россия

217

США

414

121

700

Франция

132

221

Великобритания

Япония Итого:

250

936

349

1618

506

612

4021

числе 2141 женщина и 1880 мужчин в возрасте 36,8 ± 11,7 лет в возрасте от 20 до 60 лет. В табл. 1 показано распределение участников в зависимости от страны проживания и типа используемых линз.

×òî òàêîå ïðàâèëüíîå èñïîëüçîâàíèå è óõîä çà êîíòàêòíûìè ëèíçàìè? Эпидемиологические исследования определили особые факторы риска развития побочных явлений, связанных с ношением контактных линз, у пользователей [3–13]. Наиболее опасным является микробный кератит (МК), который может приводить к потере зрения. Зависимость между факторами риска и вероятностью развития МК на фоне контактной коррекции зрения более подробно описана в табл. 2.

Òî÷êà çðåíèÿ îôòàëüìîëîãà èëè îïòîìåòðèñòà С точки зрения офтальмолога или оптометриста, возможно деление факторов в зависимости от того, может ли на них повлиять специалист или нет. К первым относится, например, необходимость очистки и обработки контейнера для линз, о чем офтальмолог может напомнить обследуемому, ко вторым – возраст пациента, пол, социально- экономический статус. Последние, однако, помогут в отборе пациентов для контактной коррекции зрения. В дальнейшем, во время приема специалисту следует: • напоминать пациенту о важных аспектах коррекции зрения; • проявлять внимание к отдельным элементам обучения, которое прошел пациент в ходе

Òàáëèöà 2

Ñðàâíåíèå îòíîñèòåëüíîãî ðèñêà ðàçâèòèÿ ìèêðîáíîãî êåðàòèòà â çàâèñèìîñòè îò íåïðàâèëüíûõ äåéñòâèé ïàöèåíòà Нарушение

Неиспользование дезинфицирующего раствора Пролонгированное ношение дольше 6 ночей

Тип линзы

Относительный риск

Доля пациентов, не соблюдающих рекомендации, %

DW, EW

55,9 [9] – 21,8 [5]

6,7 [12]

Несоблюдение режима замены линз

DD, DW, EW

4,8 [10]

Обращение с линзами немытыми руками

DD, DW, EW

4,5 [13] – 1,5[2]

Сон в линзах, не предназначенных для этого

DD, DW

4,0 [12]

Некачественная очистка контейнера

DW, EW

4,0 [5]

Пропуск этапа механической очистки линзы (при использовании растворов, предусматривающих механическую очистку и ополаскивание)

DW, EW

3,5 [8]

Доливание раствора в контейнер для линз

DW, EW

2,5 [10]

П р и м е ч а н и е: DW – линзы для дневного ношения; EW – линзы для пролонгированного ношения; DD – линзы ежедневной замены.

ÑÎÂ ÐÅ ÌÅ ÍÍÀ ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Mor_Sledujut_so02-13_s3.indd 10

¹ 2 (ìàð ò ) 2 013

28.02.2013 18:18:35

своего первого визита для инструктажа перед началом использования контактных линз; • изучать факторы риска, характерные для пациентов данного типа, оптимально распределять время для работы с пациентом в ходе последующих приемов. Во время консультации любого пациента можно обсудить те правила режима ношения и ухода за контактными линзами, нарушение которых сопряжено с наиболее высоким риском развития нежелательных последствий, например МК.

×òî òàêîå èñïîëíèòåëüíîñòü? Речь идет о выполнении пользователем рекомендаций и инструкций офтальмолога, производителя контактных линз и средств для ухода за линзами. В данном исследовании были определены восемь изменяемых типов поведения, которые, по результатам эпидемиологических исследований, увеличивали вероятность развития МК, вызванного контактной коррекцией зрения (табл. 2). В основном они выявлены у пациентов, использующих линзы плановой замены для дневного ношения, некоторые из них характерны для тех, у кого линзы пролонгированного ношения и/или линзы ежедневной замены. Три основные особенности поведения были присущи всем пользователям линз ежедневной замены. Для снижения риска развития МК при пролонгированном и дневном ношении линз плановой замены было предложено семь основных рекомендаций, обязательных для пациента (см. табл. 2). Говоря об идеальных моделях поведения, любое нарушение, сопряженное с повышенным риском развития МК, требует вмешательства офтальмолога или оптометриста. В качестве хорошего примера можно указать на риск, связанный с отсутствием дезинфекции линз плановой замены перед повторным использованием [5, 9]. Несмотря на то что в рамках данного исследования только 18 % участников не выполняли это требование (у пациентов, пропускающих этот этап ухода за линзами, риск развития МК выше в 55,9 раз), выявление таких лиц, проведение повторного обучения и инструктажа чрезвычайно важны, так как потенциально сохраняют им зрение. Конечно, можно просто спросить обследуемого: «Какой раствор вы используете?» – и записать ответ. Но узнать, как на самом деле поступает пользователь контактных линз в повседневной жизни, поможет просьба рассказать, что он делает после снятия линз или как часто он меняет раствор в контейнере. Статистика по разным странам варьирует, но несоблюдение пациентами правил ухода за контейнером для линз распространено повсеместно. Некоторые средства для ухода за линзами продаются вместе с новым контейнером, что способствует регулярной замене последнего, однако ре-

зультаты исследования показывают, что практически все пациенты нуждаются в более подробном объяснении важности правильной очистки контейнера и ухода за ним (см. рис. 1). После того как ответы из всех стран были проанализированы в совокупности, были сделаны следующие наблюдения: Некоторые пользователи линз пролонгированного ношения носили линзы дольше положенного срока (15 % нарушителей). 37 % доливали растворы, то есть не использовали каждый раз новый раствор для дезинфекции. 47 % пользователей линз для дневного ношения не снимали их перед сном. Около 60 % пользователей не меняли линзы в соответствии с режимом ношения и, кроме того, не мыли руки перед манипуляциями с линзами. 80 % пользователей пропускали этап механической очистки (считая, что средство не требует механического воздействия на линзу). Более 90 % пользователей не следовали инструкциям по уходу за контейнером. 85 % пользователей линз ежедневной замены так или иначе нарушали правила контактной коррекции зрения (однако в данной группе наибольший процент пациентов, полностью соблюдающих все рекомендации). Количество пациентов, не соблюдавших рекомендации, было близко к 100 %, вне зависимости от типа линз, за исключением линз ежедневной замены. Дальнейший анализ данных опроса показал роль конкретных факторов в определении того, выполнял ли пациент все рекомендации. Среди этих факторов – страна, тип линз, возраст, пол, количество дней ношения линз в неделю и время, прошедшее после очередного обследования у офтальмолога или оптометриста. Южная Корея выделялась за счет существенно более высокого числа пользователей контактных линз, нарушающих правила применения последних. Очевидные причины данного явления не обнаружены, это может быть обусловлено влиянием множества факторов, включая взаимодействие между пациентом и специалистом [14]. Рынок контактных линз – наиболее либеральный по сравнению с другими рынками; при наличии нормативного требования приходить на консультацию к офтальмологу можно решить проблемы с тем, что на ночь пользователи не снимают линзы, предназначенные для использования только в дневное время, или выбирают неправильный раствор для ухода за линзами. Использование линз ежедневной замены характеризовалось наилучшими показателями соблюдения всех рекомендаций (см. рисунок). Эта явная тенденция во многом объясняется простотой использования и относительно небольшим числом обязательных действий: главным обра¹ 2 ( ìàð ò ) 2 013

Mor_Sledujut_so02-13_s3.indd 11

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß Î Ï Ò Î Ì ÅÒ ÐÈ ß

28.02.2013 18:18:36

Äîëÿ ïàöèåíòîâ, ïðàâèëüíî âûïîëíÿþùèõ ðåêîìåíäàöèè, %

Ñëåäóþò ëè ïîëüçîâàòåëè êîíòàêòíûõ ëèíç íàøèì ñîâåòàì?

предотвращает нарушений режима лечения, это отражают и результаты опроса: женщины более исполнительны, чем мужчины, а пожилые пациенты – чем молодые.

100 90 80 70 3

60 50

30 20 10

Äîëÿ ïàöèåíòîâ, ïðàâèëüíî âûïîëíÿþùèõ ðåêîìåíäàöèè, %

III IV V VI VII VIII IX

X XI XII XIII XIV

100 90

80 70 60

50 4

40 30 20

6 7

III IV V VI VII VIII IX

X XI XII XIII XIV

Доля пациентов, правильно выполняющих рекомендации относительно линз ежедневной замены (а) и линз для дневного ношения плановой замены (б): 1 – использование соответствующего дезинфицирующего раствора; 2 – полная замена раствора и использование нового раствора (пациент не доливает раствор); 3 – снятие линз на ночь; 4 – правильная гигиена рук; 5 – соблюдение частоты замены; 6 – механическая очистка и ополаскивание линзы; 7 – правильная очистка контейнера I – Австралия; II – Канада; III – Китай; IV – Германия; V – Испания; VI – Франция; VII – Индия; VIII – Италия; IX – Япония; X – Корея; XI – Польша; XII – Россия; XIII – Великобритания; XIV – США

зом, отсутствием необходимости ухода за линзами и контейнером, а также многочисленных сопутствующих инструкций по правильному использованию тех и других. Испытуемые, которые носили линзы время от времени, лучше соблюдали рекомендации, чем те, кто использовал линзы постоянно. Помимо этого недавнее посещение офтальмолога или оптометриста было фактором, свидетельствующим о склонности пациента выполнять инструкции. Женщины демонстрировали большую исполнительность, чем мужчины, а пациенты старшего возраста – чем сравнительно молодые пользователи. Меньшая последовательность при выполнении требований у пользователей мужского пола уже была отмечена ранее [15]. В медицинской литературе проводятся параллели в области лечения гипертонии [16] и долгосрочной терапии после инфаркта миокарда [17]. Интуитивно сравнивая потенциальный риск утраты зрения с потерей жизни, разумно предположить, что чем выше риск смерти, тем более последовательно пациенты выполняют рекомендации врача. Однако исследование показало, что даже риск смерти не 12

ÑÎÂ ÐÅ ÌÅ ÍÍÀ ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Mor_Sledujut_so02-13_s3.indd 12

Íà ÷òî ñòîèò îáðàòèòü âíèìàíèå Исследования показали, что во многом рекомендации не соблюдаются, но офтальмолог или оптометрист может оказать влияние на ситуацию. Важно задавать правильные вопросы во время плановых приемов пациентов для проверки тщательности соблюдения правил каждым из них и использовать время консультации для того, чтобы убедить пациента в необходимости соблюдения правил коррекции (а значит, уменьшения риска развития МК). Для любого специалиста по глазным болезням один пациент с МК – уже слишком много, именно это отчасти объясняет стремление офтальмологов настроить своих пациентов тщательно соблюдать правила контактной коррекции зрения. Большая осведомленность офтальмологов и их ассистентов об основных нарушениях правил коррекции зрения и группах лиц, наиболее склонных к подобным действиям, помогает построить стратегию работы так, чтобы добиться максимальной эффективности контактной коррекции зрения у своих пациентов.

Î÷èñòêà êîíòåéíåðà äëÿ ëèíç Уход за контейнером для хранения линз – одно из правил ухода за линзами, которому следует уделять основное внимание, особенно учитывая четырехкратный повышенный риск развития МК при некачественной очистке контейнера [5] (96 % респондентов нарушали данную рекомендацию). Продажа нового контейнера вместе с раствором для ухода за линзами – это шаг в правильном направлении, однако его недостаточно, нужно объяснить пациенту важность ежедневной очистки контейнера для линз и ухода за ним. На самом деле некоторые пациенты вообще не берут новый контейнер, продолжая пользоваться старым, так как не знают, что его регулярная замена является обязательной. Поскольку пациенты не соблюдают указанное правило повсеместно, всем практикующим специалистам необходимо обучить пациентов правилам гигиены емкости для линз и соблюдению частоты его замены. Для снижения риска контаминации обычно рекомендуется вылить старый раствор, промыть контейнер и крышки дезинфицирующим раствором и оставить их перевернутыми для высыхания на воздухе [18].

Óõîä çà ëèíçàìè Несмотря на недавние попытки упростить процедуру ухода за линзами за счет средств класса «No rub», при использовании которых не нуж-

¹ 2 (ìàð ò ) 2 013

28.02.2013 18:18:37

но проводить механическую очистку и ополаскивать линзы, эти этапы уменьшают степень бактериальной обсемененности поверхности линз на 99,9 % [19]. За исключением тех опрошенных, кто использовал растворы «No- rub» для ухода за линзами, 80 % респондентов выполняли данную манипуляцию неправильно. Это лишь подчеркивает необходимость спрашивать пациентов о том, что они делают после того, как снимут линзы, чтобы своевременно выявить тех, кому нужны дальнейший инструктаж и объяснение важности данного этапа ухода за линзами.

Çàìåíà ëèíç Только 63 % пользователей контактных линз, принявших участие в опросе, меняют линзы не так часто, как полагается. Стратегии (например, планы ежемесячной оплаты, предусматривающие поставки линз и растворов для ухода за ними партиями, а также возможную отправку товаров непосредственно пациенту) способны уменьшить стремление потребителя продлить использование линз дольше рекомендованного периода. Полезен и совет пациентам использовать функцию напоминания на мобильных телефонах, чтобы не забывать вовремя менять линзы.

Ãèãèåíà ðóê По данным опроса, 60 % респондентов не мыли руки перед тем, как взять линзы. Это подчеркивает необходимость научить пациентов прежде всего соблюдать гигиену рук и напоминать им об этом во время очередного приема.

Ìîëîäûå ìóæ÷èíû Исследования степени соблюдения врачебных рекомендаций пациентами традиционно отмечают, что пациентки выполняют их более последовательно, чем мужчины, возраст также играет определенную роль, при этом пациенты старшего возраста демонстрируют большую исполнительность [16, 17]. Молодые мужчины наименее склонны соблюдать все указания. Доказано, что у молодых лиц выше вероятность рискованного поведения [20], а мужчины более склонны считать себя бессмертными и не бояться болезни [21].

×òî åùå íåîáõîäèìî ó÷èòûâàòü Интересно отметить, что, по данным опроса, пациенты, использующие контактные линзы время от времени, лучше соблюдали все рекомендации, чем те, кто носит линзы постоянно. Возможно, одна из причин – отсутствие уверенности у первых, которое заставляет их более внимательно следовать всем рекомендациям, в то время как постоянные пользователи склонны пропускать неко-

торые рекомендованные манипуляции, вырабатывая «собственную» систему действий. Наиболее исполнительными пациентами считаются женщины старшего возраста, использующие линзы время от времени, недавно посетившие офтальмолога или оптометриста. Особое внимание следует уделять молодым мужчинам, использующим контактные линзы постоянно, пропускающим плановые визиты к специалисту. По данным опроса, пациенты, недавно посетившие лечащего врача, лучше соблюдали все рекомендации, возможно потому, что повторно получили их совсем недавно. Или наоборот, исполнительные пациенты, по определению, регулярно посещают лечащего врача.

Âûâîä Для достижения эффективности контактной коррекции можно выделить два основных аспекта: • комфортность линз в конце дня; • воспаление роговицы и инфекция во время ношения линз. Осведомленность специалиста о том, какие из основных этапов процесса ношения и ухода за линзами с большей вероятностью будут пропущены или проведены неправильно, поможет ему уделить им особое внимание во время планового приема пациента. Врачу важно не только понимать масштаб несоблюдения пациентами рекомендаций, но и задавать правильные вопросы во время приема, чтобы уметь выявить тех, кому стоит действовать иначе.

Âîïëîùàåì ðåêîìåíäàöèè â æèçíü С учетом размера рынка контактной коррекции, количества пациентов и их желания или нежелания выполнять предписания врача перед офтальмологом или оптометристом стоит сложная задача – склонить пациентов проявлять исполнительность в том, что касается контактной коррекции зрения. При соблюдении пациентом всех инструкций риск развития нежелательных явлений на фоне контактной коррекции зрения существенно уменьшается. Это не только позволит пациентам добиться эффекта и обеспечить себе безопасность, но и избавит специалистов от необходимости устранять нежелательные последствия. Вторая статья цикла будет посвящена человеческому фактору: какие незаметные шаги может предпринять специалист, чтобы построить доверительные отношения с пациентом и усилить его приверженность.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû 1. Morgan et al. An international analysis of contact lens compliance. Cont Lens Anterior Eye, 2011; vol 34 (5) pp 223–8. 2. www.internetworldstats.com/, (accessed on 07.10.11). 3. Dart et al. Contact lenses and other risk factors in microbial keratitis. Lancet, 1991; vol 338 (8768) pp 650–3. ¹ 2 ( ìàð ò ) 2 013

Mor_Sledujut_so02-13_s3.indd 13

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß Î Ï Ò Î Ì ÅÒ ÐÈ ß

28.02.2013 18:18:39

Ñëåäóþò ëè ïîëüçîâàòåëè êîíòàêòíûõ ëèíç íàøèì ñîâåòàì?

4. Dart et al. Risk factors for microbial keratitis with contemporary contact lenses: a case- control study. Ophthalmology, 2008; vol 115 (10) pp 1647–54, 1654 e1–3. 5. Houang et al. Microbial keratitis in Hong Kong: relationship to climate, environment and contact- lens disinfection. Trans R Soc Trop Med Hyg, 2001; vol 95 (4) pp 361–7.

13. Stapleton et al. The epidemiology of contact lens related infiltrates. Optom Vis Sci; 2007, vol 84 (4) pp 257–72. 14. Kim et al. The effects of physician empathy on patient satisfaction and compliance. Eval Health Prof, 2004; vol 27 (3) pp 237–51.

6. Inoue et al. Contact lens- induced infectious keratitis in Japan. Eye Contact Lens, 2007; vol 33 (2) pp 65–9.

15. Sokol et al. A study of patient compliance in a contact lens- wearing population. CLAO J, 1990; vol 16 (3) pp 209–13.

7. Morgan et al. Risk factors for the development of corneal infiltrative events associated with contact lens wear. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2005; vol 46 (9) pp 3136–43.

16. Wong et al. Factors associated with antihypertensive drug compliance in 83,884 Chinese patients: a cohort study. J Epidemiol Community Health, 2010; vol 64 (10) pp 895–901.

8. Radford et al. Risk factors for acanthamoeba keratitis in contact lens users: a case- control study. BMJ, 1995; vol 310 (6994) pp 1567–70.

17. Gislason et al. Long- term compliance with beta- blockers, angiotensin- converting enzyme inhibitors, and statins after acute myocardial infarction. Eur Heart J, 2006; vol 27 (10) pp 1153–8.

9. Radford et al. Disposable contact lens use as a risk factor for microbial keratitis. Br J Ophthalmol, 1998; vol 82 (11) pp. 1272–5.

18. Wu et al. Impact of air- drying lens cases in various locations and positions. Optom Vis Sci, 2010; vol 87 (7) pp 465–8.

10. Saw et al. Risk factors for contact lensrelated fusarium keratitis: a case- control study in Singapore. Arch Ophthalmol, 2007; vol 125 (5) pp 611–7.

19. Shih et al. The microbiological benefit of cleaning and rinsing contact lenses. Int Contact Lens Clin, 1985; vol 12 pp 235–42.

11. Stapleton et al. Risk factors with contact lens related suppurative keratitis. CLAO J, 1993; vol 19 (4) pp 204–10.

20. Nicholson et al. Personality and domainspecific risk taking. J Risk Res, 2005; vol 8 pp 157–76.

12. Stapleton et al. The incidence of contact lensrelated microbial keratitis in Australia. Ophthalmology, 2008; vol 115 (10) pp 1655–62.

21. Tudiver and Talbot. Why don’t men seek help? Family physicians’ perspectives on help- seeking behavior in men. J Fam Pract, 1999; vol 48 (1) pp. 47–52.

Do contact lens wearers wash their hands of our advice? In the first of two articles dealing with patient compliance, Sarah Morgan looks at a study of trends in compliance behaviour in different countries. Ñàðà Ìîðãàí (Sarah Morgan), îïòîìåòðèñò, íàó÷íûé ñîòðóäíèê Óíèâåðñèòåòà Ìàí÷åñòåðà (Ìàí÷åñòåð, Âåëèêîáðèòàíèÿ) The University of Manchester Oxford Road Manchester M13 9PL Tel.: +44 (0) 161 306 6000 E- mail: sarah.morgan@manchester.ac.uk

ÑÎÂ ÐÅ ÌÅ ÍÍÀ ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Mor_Sledujut_so02-13_s3.indd 14

¹ 2 (ìàð ò ) 2 013

28.02.2013 18:18:40

Êîíòàêòíàÿ êîððåêöèÿ çðåíèÿ

ÓÄÊ 617.713-002

Ñîáëþäåíèå ðåêîìåíäàöèé äî, âî âðåìÿ è ïîñëå íîøåíèÿ êîíòàêòíûõ ëèíç Àííîòàöèÿ Øåéëà Õèêñîí-Êàððåí (Shella Hickson-Curran) è Ýëëà Ýâåíñ (Ella Ewens) îáñóæäàþò ïðîáëåìó íåñîáëþäåíèÿ ðåêîìåíäàöèé ñïåöèàëèñòîâ ïîëüçîâàòåëÿìè êîíòàêòíûõ ëèíç. Ïîâîäîì ïîñëóæèëè ðåçóëüòàòû îïðîñà, ïîêàçûâàþùèå íàèáîëåå ÷àñòûå íàðóøåíèÿ ðåæèìà êîððåêöèè ïàöèåíòàìè. Äàíû ðåêîìåíäàöèè ïî ïîâîäó ïðåäîòâðàùåíèÿ íàðóøåíèé òðåáîâàíèé ðåæèìîâ íîøåíèÿ è óõîäà çà ëèíçàìè ñî ñòîðîíû ïàöèåíòîâ.* Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: ìèêðîáíûé êåðàòèò, ìûòüå ðóê, ïðîòèðàíèå, ðåæèì çàìåíû ëèíç, ñîáëþäåíèå ðåêîìåíäàöèé

Ñîí â ëèíçàõ

Ш. Хиксон-Каррен, оптометрист, директор по медицинским вопросам представительства Johnson & Johnson Vision Care в США (Нью- Брунсуик, США)

Э. Эвенс, оптометрист, менеджер по медицинским вопросам представительства Johnson & Johnson Vision Care в Великобритании и Ирландии (Лондон, Великобритания) Перевод: Т. А. Полунина Статья опубликована в журнале Optician (02.11.2012). Перевод печатается с разрешения редакции

Самым главным фактором риска развития МК является ношение КЛ во время сна (независимо от того, предписан ли такой режим врачом или нет). Эпидемиологические исследования показали, что заболеваемость МК при сне с надетыми мягкими контактными линзами оставалась стабильной и была от 4 до 10 раз выше заболеваемости при дневном ношении КЛ [40–42]. Сон в линзах также связан с более высокими показателями развития инфильтратов роговицы [43–45]. Томпкинс, выступающий «за» такое использование линз, говорит: «Для тех пациентов, кому это подходит, сон в линзах позволяет сократить количество процедур, связанных с использованием линз и уходом за ними». Ранее сравнивалось количество этапов ухода за линзами для разных режимов ношения [46]; согласно результатам сравнения использование линз ежедневной замены предусматривает 120 действий в месяц, если речь идет о других линзах плановой замены – 210 (при использовании многофункциональных растворов), а если о линзах, которые можно не снимать на время сна, – всего 4 действия в месяц. Несмотря на то что пролонгированное ношение линз является существенным фактором риска развития МК, результаты этого анализа под-

черкивают сокращение количества действий по уходу и удобство режима длительного ношения для некоторых пациентов, хотя такое использование линз не привело к снижению показателей инфекции по сравнению с дневным ношением. Пациенты, которым выписаны линзы для пролонгированного ношения, должны регулярно приходить на осмотр к специалисту и знать о рисках, ассоциированных с данным режимом. Помимо этого пациентам, использующим КЛ в дневное время, необходимо рассказывать о рисках, связанных со сном в линзах, так как требование снимать линзы перед сном также часто нарушается.

Ìåíÿåì ñèòóàöèþ ê ëó÷øåìó Для того чтобы узнать, почему пациенты не соблюдают режим ношения КЛ, прежде всего нужно понять причины, а значит, пациентов можно разделить на три общие категории: • пациенты, которые не понимают инструкций; • те, кто игнорирует инструкции, но уверен в том, что ничего плохого не случится; • забывчивые или откладывающие на потом пациенты [47]. Представители каждой из этих категорий требуют разного подхода. Полное соблюдение всех рекоменда-

* Окончание. Начало см.: Современная оптометрия. 2012. № 10. С. 6–10. ¹ 2 ( ìàð ò ) 2 013

Kur_Sobludenie_so02-13_s4.indd 15

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß Î Ï Ò Î Ì ÅÒ ÐÈ ß

28.02.2013 18:17:44

Ñîáëþäåíèå ðåêîìåíäàöèé äî, âî âðåìÿ è ïîñëå íîøåíèÿ êîíòàêòíûõ ëèíç

1. Ïðåäðàñïîëîæåííîñòü 2. Òÿæåñòü

3. Ïðåèìóùåñòâà

4. Áàðüåðû

Ñîñòîÿíèå çäîðîâüÿ Íàñêîëüêî ÿ ïðåäðàñïîëîæåí? (Âîñïðèèì÷èâîñòü) ß íå ïðåäðàñïîëîæåí

ß ïðåäðàñïîëîæåí Íàñêîëüêî òÿæåëî äàííîå ñîñòîÿíèå? (Òÿæåñòü) Íå î÷åíü

Î÷åíü Ìîãó ëè ÿ ïðåäîòâðàòèòü åãî? (Ïðåèìóùåñòâà) Íåò

Äà

Ïðè÷èíû íå ïðåäîòâðàùàòü åãî (Áàðüåðû) Íåñîáëþäåíèå ðåêîìåíäàöèé

Ìíîãî

Ìàëî

Ñîáëþäåíèå ðåêîìåíäàöèé

Рис. 4. Модель веры в здоровье, адаптированная Сокол (Sokol) и соавт. [47]

ций – трудная задача для пациентов; они должны слушать специалиста, понимать важность каждого шага, выполнять то, что им говорят, и точно помнить все инструкции. В сфере контактной коррекции зрения существует много факторов, способствующих несоблюдению режима, включая дефицит времени у специалистов и пациентов. Кроме того, линзы ежедневной замены позиционируются как линзы, обращение с которыми не требует много времени, при этом подчеркиваются простота и удобство их использования. Бекер (Becker) и Мэйман (Maiman) впервые описали поведенческую модель веры человека в свое здоровье в 1968 году с целью помочь объяснить причины нарушения врачебных рекомендаций, встречающиеся в медицинской практике [48]. Они подчеркивают, что для полного выполнения всех предписаний пациент должен вначале понять, есть ли у него предрасположенность к развитию определенного состояния, какова тяжесть последнего, может ли он предотвратить его или что именно мешает ему соблюдать режим лечения. Эта модель была адаптирована для ношения КЛ (рис. 4) [47]. Важно подчеркивать, что нарушение режима ношения КЛ имеет отрицательные последствия, которые могут быть очень серьезными. Пациенты должны понимать, что соблюдение всех рекомендаций позволит существенно уменьшить шансы возникновения осложнений, а специалисты обязаны говорить о действиях, упрощающих выполнение указанной задачи. К примеру, снятие линз перед сном снизит риск развития угрожающего зрению

ÑÎÂ ÐÅ ÌÅ ÍÍÀ ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Kur_Sobludenie_so02-13_s4.indd 16

МК, обеспечение запасного контейнера для линз и раствора не потребует больших усилий – все это простые привычки, которые пациентам легко выработать. Когда обследуемые не понимают смысла или важности инструкций специалиста, требуется более активная просветительская работа. Донн (Donne) говорит: «Если пациент приходит домой в три утра, ему кажется, что 40 секунд на уход за линзами и контейнером – это слишком много. А если все проходит без последствий, эта привычка закрепляется. Возможно, в первый раз специалист не объяснил смысл инструкций подробно. Пациентам нужны понятные и простые в использовании инструкции. Внимательно следите за их поведением во время очередных визитов, объясняйте и повторяйте информацию, если необходимо». Что делать, если пациент игнорирует ваши рекомендации, будучи уверенным, что ничего плохого не случится? Маки (Mackie) вспоминает своих проблемных пациентов, которые редко выполняли инструкции по ношению и уходу за КЛ. «Совсем не обязательно до смерти напугать пациентов, тем не менее использование наглядного изображения некоторых осложнений может быть полезным. Слово “язва” звучит довольно пугающе и является сдерживающим фактором для большинства пациентов!» Несмотря на серьезность МК и угрозу зрению, риск развития этого заболевания очень низок [17]. Поэтому альтернативный подход заключается в обсуждении более частых последствий, таких как дискомфорт или ухудшение качества коррекции зрения, если линзы не вовремя заменяются или не соблюдается режим их ношения и ухода за ними. Это позволяет избежать реакции пациентов «со мной этого не случится» в ответ на рассказ о редких глазных инфекциях. У них будет возможность лучше понять причины ощущения сухости и дискомфорта при превышении срока ношения линз, приобрести мотивацию, так как они хотят и в будущем пользоваться КЛ. «Мы рекомендуем пациентам заменять линзы, не доводя до проблемного состояния, – когда вы почувствуете ощущение песка в глазах или зрение станет “размытым”, будет уже слишком поздно», – говорит Донн. Возможно, некоторые пациенты проявляют большую склонность к нарушению рекомендаций. Недавно были изучены отношение к безопасности и соблюдение рекомендаций в зависимости от возраста пациента [18]. Результаты исследования «Использование контактных линз молодежью» (Contact Lens Assessment in Youth, CLAY) показали хорошее отношение к безопасности у самых молодых пользователей КЛ (в возрасте от 8 до 15 лет). Они находятся под надзором родителей, имеют доступ к медицинской по-

¹ 2 (ìàð ò ) 2 013

28.02.2013 18:17:45

мощи, чаще всего демонстрируют успешную контактную коррекцию зрения. У пользователей в возрасте 16–25 лет выше показатели возникновения инфильтратов роговицы и других состояний, из- за которых им приходится отказаться от ношения КЛ. Возможно, специалистам следует пересмотреть подход к подбору средств коррекции зрения для этой возрастной группы и рекомендовать не самые дешевые линзы, а линзы ежедневной замены, учитывая наличие проблем, характерных для данной категории пользователей.

Âûâîäû Высокая занятость, откладывание со дня на день и забывчивость – основные факторы несоблюдения режима и требований контактной коррекции зрения. Так же как не все мы используем зубную нить и не тренируемся так часто, как необходимо, пациенты не следят за временем и забывают выполнять действия, являющиеся важными компонентами режима замены линз. Стремления и усилия специалистов изменить наиболее вредные для здоровья глаз модели поведения пациентов в сочетании с использованием средств напоминания помогут улучшить исполнительность пациентов (см. врезку слева). «Вы же не ждете, пока у вас появятся цыпки и руки начнут кровоточить, чтобы взять крем для рук, то же относится к ношению контактных линз и уходу за ними. Мы должны призвать своих пациентов выполнять все действия для ухода за глазами, не ожидая появления проблемы», – подводит итог Донн.

Îñíîâíûå ñîâåòû äëÿ óëó÷øåíèÿ ïðèâåðæåííîñòè ïàöèåíòîâ Объясняйте, почему соблюдение режима ношения и ухода за контактными линзами является залогом успешной контактной коррекции зрения. Выбирайте простой, но эффективный режим замены линз. Давайте четкие и последовательные устные и письменные инструкции во время первых визитов пациента. Используйте современные технологии и методы передачи информации для информирования о режиме замены линз. Демонстрируйте, как правильно очищать линзы, подчеркивайте необходимость механической очистки, механического протирания и ополаскивания линз и контейнера. Рассказывайте пациентам о риске контакта линз с водой, особенно во время занятий водными видами спорта. Подчеркивайте недопустимость попадания водопроводной воды на линзы или в контейнер. Устанавливайте доверительные отношения с пациентом. Повторяйте основные правила и закрепляйте правильную модель поведения пациента. Повторяйте правила режима ношения и ухода за линзами во время последующих визитов пациента к вам, попросите его показать, как он обращается с линзами и контейнером. Дети и подростки соблюдают режим не хуже взрослых. Понятные, доступные детям инструкции и поддержка родителей помогут предотвратить нарушения требований режима замены линз.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû Со списком литературы к статье можно ознакомиться, запросив его в редакции журнала Optician по адресу: william. harvey@rbi.co.uk.

Compliance before, during and after contact lens wear Sheila Hickson- Curran and Ella Ewens discuss the issue of compliance in contact lens wearers, highlighting a survey that sheds light on non- compliant behaviours and UK practitioners offer tips on how to improve adherence to lens wear and care regimens. Øåéëà Õèêñîí-Êàððåí (Sheila Hickson-Curran), îïòîìåòðèñò, äèðåêòîð ïî ìåäèöèíñêèì âîïðîñàì ïðåäñòàâèòåëüñòâà Johnson & Johnson Vision Care â ÑØÀ (Íüþ- Áðóíñóèê, ÑØÀ)

Ýëëà Ýâåíñ (Ella Ewens), îïòîìåòðèñò, ìåíåäæåð ïî ìåäèöèíñêèì âîïðîñàì ïðåäñòàâèòåëüñòâà Johnson & Johnson Vision Care â Âåëèêîáðèòàíèè è Èðëàíäèè (Ëîíäîí, Âåëèêîáðèòàíèÿ)

¹ 2 ( ìàð ò ) 2 013

Kur_Sobludenie_so02-13_s4.indd 17

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß Î Ï Ò Î Ì ÅÒ ÐÈ ß

28.02.2013 18:17:46

Êîíòàêòíàÿ êîððåêöèÿ çðåíèÿ

ÓÄÊ 681.735

Ñîâðåìåííûå ìóëüòèôîêàëüíûå êîíòàêòíûå ëèíçû åæåäíåâíîé çàìåíû Àííîòàöèÿ Áðýäëè Ðîäæåðñ (Bradley Rogers) ïðåäñòàâëÿåò óâåëè÷èâàþùèéñÿ ñïèñîê ïîêàçàíèé ê êîíòàêòíîé êîððåêöèè ïðåñáèîïèè è äàåò ðåêîìåíäàöèè äëÿ óñïåøíîãî ïîäáîðà ëèíç. Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: àääèäàöèÿ, ëèíçû åæåäíåâíîé çàìåíû, îïòè÷åñêàÿ ñèëà, ïîêîëåíèå, ïðåñáèîïèÿ, ñòèëü æèçíè

Б. Роджерс, практикующий контактолог, специалист по клиническим вопросам в компании Cooper Vision (Великобритания) Перевод: Т. А. Полунина Статья опубликована в журнале Optician (05.10.2012). Перевод печатается с разрешения редакции

2012 год стал поворотным для контактной коррекции пресбиопии. Широкий ассортимент мультифокальных линз плановой замены в 2012 году дополнен появившимися на рынке Великобритании двумя новыми мультифокальными линзами ежедневной замены. И это спустя 12 лет после выпуска первой (и до недавнего времени единственной) мультифокальной линзы ежедневной замены. Если настолько широк выбор режимов ношения средств коррекции зрения и дизайнов контактных линз для коррекции пресбиопии, почему специалист должен отдать предпочтение мультифокальным линзам ежедневной замены? В данной статье предпринята попытка проанализировать возможности и трудности использования линз ежедневной замены, влияющие на эффективность коррекции пресбиопии. Главным образом речь пойдет о тех аспектах, которые относятся к зрению, а не об универсальных характеристиках линз указанной категории, таких как свойства материала.

Çà÷åì âûáèðàòü ìóëüòèôîêàëüíûå ëèíçû åæåäíåâíîé çàìåíû? Данный вопрос является фундаментальным, поскольку четко описаны показания к назначению мультифокальных линз, так же как и однофокальных линз ежедневной замены. Ассортимент линз увеличился совсем 18

ÑÎÂ ÐÅ ÌÅ ÍÍÀ ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Rod_Ot_pokoleniya_so02-13_s2.indd 18

недавно, и возникает вопрос: зачем использовать именно последние, если существуют разные типы линз?

Ïðè÷èíà 1. Îãðîìíûé ïîòåíöèàë После всплеска рождаемости в конце ХХ века в настоящее время насчитывается около 1 млрд людей с пресбиопией, их число предположительно увеличится еще на 35 % к 2020 году и достигнет 1,8 млрд человек к 2050 году [1] (рис. 1). Для практикующего специалиста это экспоненциальное увеличение означает, что будет больше новых пациентов, которые ранее не проходили глазное обследование, существующим пациентам потребуется коррекция зрения вблизи. Зрительные потребности и стиль жизни этих пациентов взаимосвязаны, их можно объяснить с точки зрения опыта беби- бумеров и так называемого поколения Х. Поколение X – это термин, объединяющий людей, родившихся в середине 1960- х – конце 1970- х годов, к ним относятся все впервые выявленные и пациенты с начальной ста×èñëî ïðåñáèîïîâ, ìëðä ÷åë.

Âñòóïëåíèå

1,8 1,6 1,4 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0

1,80 1,40 1,04

2005

2020

2050 Ãîä Рис. 1. Потенциальное увеличение численности пресбиопов до 1,8 млрд чел. к 2050 году [1]

¹ 2 (ìàð ò ) 2 013

28.02.2013 18:19:11

дией пресбиопии. Эти пациенты выросли во время технологической революции, у них более высокие двигательные и зрительные потребности, им нужно пользоваться телефонами, настольными компьютерами. Зрительные потребности также будут варьировать в зависимости от окружающей среды, конкретного используемого продукта высоких технологий, продолжительности работы с таким устройством и рабочего расстояния. Пациенты поколения X ведут более активную жизнь, более мотивированы сохранить зрительные функции и внешний вид, чем люди, жившие до них. Указанные факторы являются мощным стимулом для использования мультифокальных контактных линз, этому содействуют возможности аккомодации и способность к адаптации [2]. Те, кто появился на свет после 1940 года и до начала 1960- х годов, когда имел место пик рождаемости, начали использовать контактные линзы уже в возрасте. Они взрослели в то время, когда продукция высоких технологий еще не столь активно использовалась в повседневной жизни, им нужно комфортное зрение вблизи в течение более длительного времени, чем было раньше. Так как большинство представителей этого поколения уже вышли на пенсию, у них другой стиль жизни, нежели у более молодых пациентов с пресбиопией, при этом основной мотивацией для первых является сохранение зрительных функций, а не косметический эффект, который важен для вторых [2]. Итак, все большее число людей нуждается в коррекции зрения вблизи, также существует вопрос: как работать с существующими пользователями контактных линз? Недавно проведенное исследование показало, что около 60 % пользователей контактных линз в возрасте от 35 до 49 лет и 80 % пациентов старше 50 лет выразили заинтересованность в использовании мультифокальных контактных линз [3]. Значит, существуют огромные возможности для того, чтобы обеспечить пациентам эффективную альтернативу очковой коррекции зрения, причем пригодную как для определенных ситуаций, так и для временного ношения. Также можно будет решить проблемы, из- за которых пациенты в прошлом отказались от контактных линз, хотя последние оптимальны для пользователей старше 40 лет, основной причиной прекращения их ношения линз были жалобы на дискомфорт, качество зрения и неудобство [4]. Парадоксально, но это происходит в тот момент, когда все больше людей нуждаются в коррекции зрения. Проблемы с комфортностью обычно подразумевают жалобы на сухость глаз, усиливающуюся с возрастом, и на проблемы со зрением из- за пресбиопии. Комфортность ношения мультифокальных линз позволит большему числу пациентов пользоваться ими и дальше, положительную роль сыграет выбор в пользу линз ежедневной замены.

Ïðè÷èíà 2. Èñïîëüçîâàíèå ëèíç åæåäíåâíîé çàìåíû ñîîòâåòñòâóåò ñòèëþ æèçíè С момента появления в середине 1990- х годов распространенность линз ежедневной замены постоянно увеличивалась, сегодня они составляют 45 % впервые и 39 % повторно подбираемых мягких линз плановой замены [5]. Их популярность связана с такими факторами, как удобство, оптимальный комфорт, практикующий специалист отметит, что пользователи таких линз лучше соблюдают режим их замены [6] и правила гигиены. Популярность линз ежедневной замены в определенной степени связана с возможностью их использования в особых случаях или время от времени. По результатам исследования, опубликованного в 2009 году, существуют две модели ношения: 40 % пользователей носили их все время (4–7 дней в неделю), а 60 % – только периодически (1–3 дня в неделю) [7]. Там же отмечена особая популярность линз ежедневной замены для временного использования, обусловленная их удобством и гигиеничностью; в меньшей степени постоянное использование линз объясняется рядом других причин, к которым отнесено соотношение «цена – качество», по сравнению с использованием время от времени. Изучая потребности пациентов с пресбиопией, которые могут существенно варьировать в зависимости от рецепта / величины аддидации, ожиданий и типа зрительной задачи, можно прийти к логическому выводу о том, что ношение линз ежедневной замены предлагает пользователю выбор режимов коррекции зрения; это подчеркивают результаты недавно проведенного исследования, согласно которым большинство пресбиопов, использующих контактную коррекцию зрения (78 %), предпочитали сочетание мультифокальных линз и прогрессивных очков [8]. По данным того же исследования, очки предпочтительны для малоподвижной деятельности и индивидуальных занятий, таких как чтение книги, просмотр телевизора или работа на компьютере, а мультифокальные линзы нашли применение во время активной и социальной деятельности: посещения мероприятий, выполнения работы или спорта. Помимо этого для таких видов деятельности, как вождение или чтение, вариант «линзы и очки» был выбран с одинаковой частотой. Также известно, что пол играет важную роль, среди пользователей контактной коррекции зрения вдвое больше женщин, чем мужчин, причем это отличие еще более заметно в когорте ближе к сорока годам, когда начинается развитие пресбиопии, так люди выражают свое желание сохранить молодой внешний вид и качество зрения [9]. Если учесть особенности образа жизни пресбиопов поколения X, то выбор в пользу мультифокальных линз ежедневной замены можно считать своевременным. ¹ 2 ( ìàð ò ) 2 013

Rod_Ot_pokoleniya_so02-13_s2.indd 19

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß Î Ï Ò Î Ì ÅÒ ÐÈ ß

28.02.2013 18:19:13

Ñîâðåìåííûå ìóëüòèôîêàëüíûå êîíòàêòíûå ëèíçû åæåäíåâíîé çàìåíû

Ïðè÷èíà 3. Ìóëüòèôîêàëüíûå ëèíçû áîëåå ïîïóëÿðíû, ÷åì ìîíîêóëÿðíîå çðåíèå Согласно недавно проведенному исследованию статистики подбора контактных линз в Великобритании, показатели подбора мультифокальных линз превышают соответствующие показатели линз для монокулярной коррекции [5] и составляют треть всех контактных линз, выписываемых пациентам в возрасте старше 45 лет [10]. Можно сказать, что специалисты предпочитают подбирать мультифокальные линзы в силу растущей потребности в эффективной коррекции зрения, накопленного опыта в подборе мультифокальных линз, совершенствования дизайнов мультифокальных линз и/или большей удовлетворенности пациентов коррекцией зрения с помощью мультифокальных линз, а не монокулярного зрения. Монокулярная коррекция пресбиопии, несмотря на спад интереса к ней, обеспечивает коррекцию зрения, для которой достаточно минимальных по продолжительности консультаций, существует богатый выбор доступных параметров линз, характерна меньшая зависимость эффективности от размера зрачка, чем это происходит при использовании мультифокальных линз, показатели эффективности коррекции находятся в диапазоне от 59 до 67 % [11]. В этом смысле линзы для монокулярной коррекции вполне сопоставимы с линзами ежедневной замены, так как имеется широкий выбор материалов и параметров линз. Однако, несмотря на эффективность монокулярной коррекции зрения на начальных стадиях пресбиопии, с увеличением аддидации страдает целый ряд аспектов зрительной функции, что не характерно для мультифокальной коррекции. Давно установлено, что размытость зрения одним глазом уменьшает стереопсис [12, 13], это также присуще пользователям с монокулярной коррекцией пресбиопии [14]. Исследование выявило уменьшение остроты стереоскопического зрения при монокулярной коррекции в диапазоне от 58 до 96 с, что было пропорционально аддидации [15]. Чапмэн (Chapman) и соавт. (2010) пришли к выводу, что изменения походки пациентов с монокулярной коррекцией, вероятнее всего, были вызваны уменьшением остроты стереоскопического зрения в диапазоне от 17 до 87 с дуги [16]. С другой стороны, было установлено, что контактная коррекция зрения мультифокальными линзами дает большую остроту стереоскопического зрения, чем монокулярное зрение [17, 18]. Помимо этого подавление глаза, который создает размытое изображение, при монокулярной коррекциb более эффективно в условиях дневного освещения [19]; нарушается зрительное восприятие низкоконтрастной цели при плохой освещенности, к примеру, чтение меню в ресторане. По этой же причине возникает нарушение 20

ÑÎÂ ÐÅ ÌÅ ÍÍÀ ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Rod_Ot_pokoleniya_so02-13_s2.indd 20

восприятия небольших высококонтрастных целей в ночное время, что приводит к образованию гало вокруг уличных фонарей, которое становится более заметным с увеличением диоптрийной разницы между глазами. Еще одной проблемой, с которой сталкиваются пациенты с монокулярной коррекцией пресбиопии и нуждаются в увеличении аддидации, является трудность обеспечения коррекции зрения на промежуточной дистанции без ущерба для зрения вдаль и вблизи. Известно, что это особенно важно, если аддидация для близи больше +2,00 дптр [20]. Вместе с тем предназначение современных симультантных мультифокальных линз – обеспечение лучшего качества бинокулярного зрения во всем диапазоне величин аддидации за счет использования бинокулярной аддидации для чтения, многим из них приданы асферические поверхности, обеспечивающие более эффективную коррекцию зрения в промежуточной зоне и лучшее зрение вблизи, чем при монокулярном зрении [17]. Кажется, что монокулярную коррекцию зрения можно подобрать быстрее по сравнению с мультифокальными линзами. Вудс (Woods) и соавт. (2010) поставили под сомнение данное мнение, показав, что не существует существенных отличий по количеству примерок, необходимых для подбора пациенту современной мультифокальной линзы или монокулярной коррекции [21]. Еще одним фактором, возможно, влияющим на эффективность мультифокальных линз, является оценка удовлетворенности качеством зрительного восприятия в реальных условиях. В другом исследовании Вудс и коллеги (2009) сравнивали объективные и субъективные результаты монокулярной коррекции пресбиопии и использования асферических мультифокальных линз с низкой аддидацией и центром для близи. Субъективные результаты выполнения практических реальных задач, таких как вождение автомобиля в дневное и ночное время, просмотр телевизора и изменение фокуса с дали на близь, были выше у тех, кто пользовался мультифокальной коррекцией зрения по сравнению с теми, кто предпочел монокулярное зрение [22]. Благодаря легкости адаптации пресбиопов к линзам с низкой аддидацией, скорости подбора мультифокальных линз и преимуществам качественного бинокулярного зрения мультифокальные линзы становятся выбором номер один для коррекции пресбиопии.

Êàêîâ ëó÷øèé ñïîñîá êîððåêöèè ïðåñáèîïèè ñ ïîìîùüþ ëèíçû åæåäíåâíîé çàìåíû? С точки зрения практикующего специалиста, процесс коррекции зрения при пресбиопии должен быть хорошо спланированным, нацеленным

¹ 2 (ìàð ò ) 2 013

28.02.2013 18:19:15

на получение желаемого результата за минимальное время консультации. Благодаря недавнему исследованию, спонсированному Cooper Vision, установлено, что в Великобритании специалисты в среднем тратят 11 мин на информирование пациентов о вариантах коррекции зрения [23] (рис. 2*). Учитывая дефицит времени у специалиста, можно сказать, что для эффективности мультифокальные линзы ежедневной замены должны обеспечивать коррекцию зрения в кратчайшие сроки. Значит, необходимо использовать руководство по подбору линз, эффективно управлять складом и проникнуться идеологией мультифокального дизайна, обеспечивающего устойчивое качество коррекции зрения. Естественно, при этом сложно сохранить баланс, и, безусловно, придется пойти на некий компромисс, но можно попытаться достичь поставленных целей.

1 3 Öåíòð ôîêóñà ñîïðÿæåí ñ âåðãåíöèåé ïðè çðåíèè âáëèçè

2 Рис. 4. Асферическая мультифокальная линза с высокой аддидацией и центром для близи вызывает высокий уровень нежелательных изображений и гало, но обеспечивает хорошее качество зрения вблизи: 1 – асферическая поверхность линзы с высокой аддидацией; 2 – большая продольная аберрация: больше нежелательных изображений и гало; 3 – изображение удаленного объекта

1 3

Îñíîâà – çðåíèå âäàëü Наиболее важным фактором при подборе симультанных контактных линз является зрение вдаль. Это было установлено Бэком (Back) и соавт. (1992), которые проанализировали оценки зрения в группах пользователей дифракционных бифокальных линз, у которых коррекция зрения оказалась успешной и неуспешной. Дискриминантный анализ результатов показал, что для восприятия успешности коррекции субъективная оценка пользователя должна быть выше 77 % для зрения вдаль, 53 % для зрения в темное время суток и 46 % для зрения вблизи [24]. Низкий рейтинг зрения вблизи, возможно, объясняется тем, что пациент может так или иначе контролировать факторы, от которых зависит качество зрения вблизи, меняя рабочее расстояние или усиливая освещение. Факторы, влияющие на оценку зрения вдаль, пользователь не может регулировать, так как это особенности дизайна линзы и меняющийся размер зрачка.

Âàæíîñòü äèçàéíà ëèíçû Большое внимание при выборе мультифокальной линзы следует уделять ее дизайну. На качество коррекции, обеспечиваемой симультанной мультифокальной линзой, влияет целый ряд факторов, включая центрацию линзы, размер зрачка, диаметр оптической зоны и общую сферическую аберрацию глаза и контактной линзы [25]. В силу того что невозможно контролировать зрительные аберрации и размер зрачка по отдельности, главную роль играет общий дизайн мультифокальной линзы (рис. 3*). Неслучайно все современные мультифокальные линзы ежедневной замены имеют асфериче-

2 Рис. 5. Небольшая продольная аберрация асферических линз с низкой/средней аддидацией и центром для близи позволяет получить более качественное изображение при зрении вдаль и на промежуточных расстояниях 1 – асферическая поверхность линзы с низкой/средней аддидацией; 2 – небольшая продольная аберрация, меньше нежелательных изображений и гало; 3 – изображение удаленного объекта; 4 – изображение объекта, находящегося на промежуточном расстоянии

ский элемент центра для близи: постепенное изменение кривизны от центра к периферии обеспечивает более широкий диапазон рабочих расстояний. Асферическая поверхность также хорошо подходит для качественного массового производства линз ежедневной замены. Дизайны с центром для близи эффективны для зрительных задач на близком расстоянии благодаря уменьшению размера зрачка при аккомодации. Однако асферические симультанные мультифокальные линзы подвержены влиянию продольной сферическoй аберрации, усиливающейся пропорционально величине аддидации. Основная причина данного явления заключается в том, что центральная и периферическая зоны линзы фокусируют параксиальные пучки света в разных точках. Асферические линзы с центром для близи вызывают отрицательные сферические аберрации, что может стать проблематичным в зависимости от дизайна линзы. Асферические линзы с центром для близи и высокой аддидацией имеют более выраженный переход между зонами для дали и для близи, что приводит к образованию паразитных изображений, двоению и размытости изображения. Однако зрение вблизи, как правило, бывает лучше, так как центр фокуса сопряжен с вергенцией (рис. 4). Наоборот, асферическая поверхность с низкой/ средней величиной аддидации имеет плавный переход между зоной для дали и зоной для близи и

* Рис. 2 и 3 см. на цветной вставке (с. 48). ¹ 2 ( ìàð ò ) 2 013

Rod_Ot_pokoleniya_so02-13_s2.indd 21

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß Î Ï Ò Î Ì ÅÒ ÐÈ ß

28.02.2013 20:00:40

Ñîâðåìåííûå ìóëüòèôîêàëüíûå êîíòàêòíûå ëèíçû åæåäíåâíîé çàìåíû

меньшую продольную аберрацию, следовательно, меньшую сферическую аберрацию. Это дает более высокое качество изображения, сокращает двоение и количество паразитных изображений, однако, фактически, близко расположенные объекты не попадают в зону четкого фокуса (рис. 5). У линз плановой замены качество зрения достигается за счет четырех вариантов значения оптической силы, каждый из которых разработан для особого диапазона аддидации [26]. При работе с мультифокальными линзами ежедневной замены следует учесть и необходимость обеспечения стандарта зрения, и удобный, последовательный подход к подбору линз. Каждый производитель использует собственный способ достижения этого компромисса.

disposable lens replacement in the united states. Eye Contact Lens, 2009; 35 (4): 164–171. 7. Efron N, Morgan PB. How Often Are Contact Lenses Worn? Contact Lens & Anterior Eye, 2009; 32: 35–36. 8. Neadle SW. Do presbyopes prefer progressive spectacles or multifocal contact lenses? BCLA Abstract, 2010. 9. Morgan PB, Efron N. Demographics of UK Contact Lens Prescribing. Contact Lens & Anterior Eye, 2008; 31: 50–51. 10. Morgan PB et al. International contact lens prescribing in 2011. Contact Lens Spectrum, 2012 (January). 11. Evans BJW. Monovision: a review. Ophthalmic Physiol Opt, 2007; 27 (5): 417–439. 12. Levy NS, Glick EB. Stereoscopic perception and snellen visual acuity. Am J Ophthal, 1974; 78: 722–724. 13. Donzis BP, Rappazzo A, Bunde RM, Gordon M. Effect of binocular variations of snellen visual acuity on titmus stereoacuity. Arch Ophthal, 1983; 101: 930–932. 14. Sheedy JE, Harris M, Gan C. Does the presbyopic visual system adapt to contact lenses? Optom Vis Sci, 1993; 70: 482–486.

Âûâîäû Совершенно очевиден огромный потенциал использования линз ежедневной замены, представленных сегодня на рынке. Лица старше 40 лет заинтересованы в удовлетворении всех потребностей, связанных с привычным для них образом жизни, таких пациентов становится все больше, все это обуславливает ношение линз ежедневной замены, способных также удовлетворить потребности тех пациентов, которые в прошлом были вынуждены отказаться от контактных линз из- за проблем со зрением. Если прежде внимание специалистов привлекали линзы для монокулярной коррекции, то теперь больший интерес вызывают мультифокальные линзы, расширение их ассортимента означает значительные возможности удовлетворения потребностей пациентов.

15. Koetting RA. Stereopsis in presbyopes fitted with single vision contact lenses. Am J Optom Arch Am Acad Optom, 1970; 47 (7): 557–561. 16. Chapman GJ, Vale A, Buckley J et al. Adaptive gait changes in long- term wearers of contact lens monovision correction. Ophthalmic Physiol Opt, 2010; 30 (3): 281–288. 17. Gupta N, Naroo SA, Wolffsohn JS. Visual comparison to multifocal contact lens to monovision. Optom Vis Sci, 2009; 86 (2): E98–105. 18. Richdale, K., Mitchell, G. L., & Zadnik, K. Comparison of multifocal and monovision soft contact lens corrections in patients with low- astigmatic presbyopia. Optometry Vis Sci, 2006; 83 (5), 266–273. 19. Schor C, Landsman L, Erickson P. Ocular dominance and the intraocular suppression of blur in monovision. Am J Optom Physiol Optics, 1987; 64 (10): 723–730. 20. Erickson P. Potential range of clear vision in monovision. J Am Optom Assoc, 1988; 59: 203–205.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû

21. Woods J, Woods CA, Fonn D. Fitting soft centre near design multifocal lenses. Contact Lens Spectrum, 2010 (March).

1. Holden BA, Fricke TR, Ho SM et al. Global vision impairment due to uncorrected presbyopia. Arch Ophthalmol, 2008; 126 (12): 1731–1739.

22. Woods J, Woods CA, Fonn D. Early symptomatic presbyopes – which correction modality works best? Eye Cont Lens, 2009; 35 (5): 221–226.

2. Studebaker JB. Soft Multifocals: Practice Growth Opportunity. Contact Lens Spectrum, 2009 (June).

23. Cooper Vision Global Survey on Multifocal Contact Lens Selection, 2010; data on file.

3. Gallup Study of the Consumer Contact Lens Market, Multi- sponsor Survey, 2008.

24. Back A, Hine N, Grant T. Relationship between success and satisfaction with diffractive bifocal contact lenses. Optom Vis Sci (suppl), 1992; 155.

4. Akerman DA. 40 is the New 20/20- Presbyopia equals opportunity. Contact Lens Spectrum, 2010 (March). 5. Morgan PB. Trends In UK Contact Lens Prescribing 2012. Optician, 2012; 244: 6363 14–15.

25. Bakaraju RC, Ehrmann K, Papas E. Inherent ocular spherical aberration and multifocal contact lens optical performance. Optom Vis Sci, 2010; 87 (12): 1009–1022.

6. Dumbleton K, Woods C, Jones L, Fonn D, Sarwer DB. Patient and practitioner compliance with silicone hydrogel and daily

26. ACLM Contact Lens Yearbook 2012. In: Kerr C, Rushton D, Association of Contact Lens Manufacturers, 2012.

From generation to inspiration: a new era for single- use multifocals Bradley Rogers reviews the increasing list of indications for fitting a contact lens to correct presbyopia and offers advice on successful fitting. Áðýäëè Ðîäæåðñ (Bradley Rogers), ïðàêòèêóþùèé êîíòàêòîëîã, ñïåöèàëèñò ïî êëèíè÷åñêèì âîïðîñàì â êîìïàíèè Cooper Vision (Âåëèêîáðèòàíèÿ)

ÑÎÂ ÐÅ ÌÅ ÍÍÀ ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Rod_Ot_pokoleniya_so02-13_s2.indd 22

¹ 2 (ìàð ò ) 2 013

28.02.2013 18:19:17

Î÷êîâàÿ êîððåêöèÿ çðåíèÿ

ÓÄÊ 681.7.066.3

Óâåðåííûé ïîäáîð Àííîòàöèÿ Ïîñëå òîãî êàê áûëè ðàññìîòðåíû âîïðîñû ïîäáîðà îäíîêóëÿðíûõ, áèôîêàëüíûõ è ïðîãðåññèâíûõ ëèíç äëÿ êîìôîðòíîé ðàáîòû*, ìû ïåðåõîäèì ê ðàññìîòðåíèþ ïîäáîðà îïòèêè äëÿ îòäûõà è õîááè. Â ýòîé ñòàòüå áóäóò ïðåäëîæåíû íàèëó÷øèå ðåøåíèÿ äëÿ âñåõ âîçìîæíûõ ñèòóàöèé. Ìîæåò ñòàòüñÿ, íà ïðàêòèêå íàì ïðèäåòñÿ ïîäáèðàòü î÷êè, íàïðèìåð, äëÿ ñïîðòñìåíà èëè äëÿ ñïåöèàëèñòà, ïîëüçóþùåãîñÿ êàêèì- ëèáî ïðîôåññèîíàëüíûì îáîðóäîâàíèåì. Â ñòàòüå èçëîæåíû îñíîâíûå ïðèíöèïû, êîòîðûå ïðèãîäÿòñÿ â íà÷àëå ðàáîòû è ñóùåñòâåííî ïîìîãóò ïîäîáðàòü íóæíóþ îïðàâó è ëèíçû, ñîîòâåòñòâóþùèå íóæäàì ïàöèåíòà. Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: âåðòåêñíîå ðàññòîÿíèå, ëåæà÷èé áîëüíîé, î÷êè äëÿ ñïîðòà, ïîëèêàðáîíàò, ïðîñâåòëÿþùåå ïîêðûòèå, ïòîç, ñëàáîâèäÿùèé ïàöèåíò, òðàéâåêñ, óâåëè÷åíèå, óâåëè÷èòåëü, õðîìàòè÷åñêàÿ àáåððàöèÿ

Î÷êè äëÿ çàíÿòèé ñïîðòîì

Е. Хьюз, бакалавр, доктор философии, оптик клиники при кафедре оптометрии и наук о зрении Университета Кардиффа (Кардифф, Великобритания), член Британской ассоциации оптиков Перевод: Н. С. Новиков Статья опубликована в журнале Optometry Today (16.11.2012). Перевод печатается с разрешения редакции

Спорт отличается от других занятий и увлечений по уровню требований к качеству зрения. Подбирая очки или контактные линзы для спортсмена, следует помнить об обеспечении максимального качества зрения, о надежной защите глаз и практичности. Спортивные очки должны предоставлять пользователю наиболее широкое поле зрения и обеспечивать защиту от ветра и пыли, быть прочными, безопасными и защищать владельца от ультрафиолетового и инфракрасного излучений. Важным моментом является также снижение аберраций и дисторсий. Линзы с просветляющим и гидрофобным покрытиями являются наиболее предпочтительными. Некоторые виды окраски, способствующие улучшению контрастности изображения при помощи специальных светофильтров, могут оказаться полезными в ряде ситуаций.

Ñïîðòèâíûå î÷êè îáùåãî íàçíà÷åíèÿ Крикет, велосипедный спорт и беговые виды спорта относятся к видам спорта с пониженным риском, поэтому любителям данных занятий можно рекомендовать очки с большим углом кривизны оправы. Такие моде-

ли обеспечивают более широкое поле зрения и максимальную защиту по сравнению с классическими моделями. С точки зрения эстетической привлекательности подобные очки, как правило, имеют модные формы. Так как владелец этих очков будет проводить много времени на открытом воздухе, линзы должны обеспечивать ему полноценную защиту от ультрафиолетового излучения. Очки с большим углом кривизны оправы допускают установку в них линз ограниченного диапазона оптической силы; для установки обычно используют линзы с базовой кривизной 8,00 дптр, на внутренней поверхности линзы находится коррекция, рассчитанная индивидуально для конкретного пациента. Обработанная линза будет толще по сравнению с традиционной очковой линзой, периферические аберрации и ширина поля зрения тоже будут выражены в большей степени. Если данные рецепта не позволяют установить линзы для занятий спортом в световой проем оправы, то возможна дополнительная коррекция ±5,00 дптр при использовании вставок, обычно они крепятся к рамке оправы. При подборе спортивных очков необходимо указывать межзрачковое расстояние, измеренное монокулярно, и угол кривизны оправы (рис. 1) [1].

* См.: Хьюз Е. Улучшаем внешний вид очковых линз // Современная оптометрия. 2012. № 8. С. 25–29; Хьюз Е. Асферические линзы // Современная оптометрия. 2012. № 9. С. 17–21; Хьюз Е. Подбор очковых линз специального назначения // Современная оптометрия. 2013. № 1. С. 13–17. ¹ 2 ( ìàð ò ) 2 013

Hju_Uwerennyi_so02-13_s3.indd 23

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß Î Ï Ò Î Ì ÅÒ ÐÈ ß

28.02.2013 19:50:01

Óâåðåííûé ïîäáîð

Возможно изменение пантоскопического/ретроскопического угла

ет закаленное плоское стекло с нулевой оптической силой. Существует возможность установить в маски линзы согласно рецепту пациента. Такие линзы должны иметь плоскую внешнюю поверхность для плотного соединения со стеклом маски. Это важно, так как маска граничит с водой, а не с воздухом, плотное крепление линзы помогает избежать двойного светопреломления. Разница по коэффициенту преломления, напротив, потребует внесения изменений для коррекции зрения вдаль. Стоит также помнить о том, что в рецепт необходимо внести поправки в соответствии с увеличенным вертексным расстоянием. В качестве альтернативы для дайверов предлагаются маски с линзами, выполненными из материала CR- 39 и имеющими низкую базовую кривизну. Для дайверов- пресбиопов допускается установка бифокальных сегментов в маску. Чтобы улучшить контрастность, можно окрасить стандартные линзы из материала CR- 39 (с улучшающими контраст свойствами) в желтый или пурпурный цвет.

Òåííèñ è ñêâîø

Î÷êè äëÿ èãðîêîâ â ñíóêåð

Если пользователи очков занимаются такими видами спорта, в которых нужны ракетки, важно, чтобы они носили защитные очки- маски, так как, например, мяч для игры в сквош имеет диаметр, соразмерный с площадью орбитальной области. На территории Британии такие очки должны соответствовать государственному стандарту. В настоящее время использование защитных очков при игре в сквош является обязательным для всех тех, кто играет в парах, а также для подростков. Серьезная травма может стать причиной гифемы, повреждения зрачкового края радужки, отслойки сетчатки и переломов орбиты, в результате, возможно, потребуется хирургическое вмешательство. Для таких очков необходимо использовать линзы из поликарбоната или трайвекса. Эти материалы являются наиболее устойчивыми к ударным нагрузкам. Применение линз из трайвекса снизит хроматические аберрации, так как этот материал обладает более высоким числом Аббе (45), чем поликарбонат. Посадка очков- масок из полимерных материалов должна быть плотной, также необходимы силиконовые накладки в области переносицы и висков для защиты в случае удара мячом. Для поддержания правильного положения очков на голове используется ремешок (см. рис. 1).

Очки для игры в бильярд имеют большие световые проемы и регулируемый пантоскопический/ ретроскопический (отрицательный) угол. Если ретроскопический угол большой, игрок может с удобством смотреть на плоскость стола во время игры (рис. 2). Во время подбора специалист должен измерить расстояние между оптическими центрами сначала при максимальном значении угла, затем при минимальном. Для заказа следует указать среднее значение высоты установочного креста. При работе с такими специальными оправами не стоит выбирать асферические, бифокальные и прогрессивные линзы, так как изменение пантоскопического угла приведет к смещению вертикальной центровочной оси. Рекомендуются линзы со сферическим дизайном и просветляющим покрытием. Материалами выбора являются CR-39 и трайвекс, их высокое число Аббе гарантирует отсутствие хроматических аберраций. Использование поликарбоната не рекомендуется, так как число Аббе, равное 30, ведет к цветовым искажениям, неспособности игрока различать цветные мячи. Оправы для игры в бильярд обычно крупные, в виде полу- или безободковых моделей. Основная задача такого дизайна – не ограничивать поле зрения игрока за счет толстой оправы. Высота установочного креста в оправе с большим световым проемом позволит пациенту видеть объекты на максимально возможном расстоянии.

Рис. 1. Выбор спортивных очков: а – очки с большой кривизной оправы для занятий спортом на улице, доступна установка коррекции; б – оправа со вставками; в – очки для игры в сквош; г – маска для дайвинга, доступна установка корригирующих линз

Рис. 2. Очки для игры в бильярд

Ìàñêè äëÿ äàéâèíãà Пациентам, увлекающимся дайвингом или сноркелингом, возможно, потребуется маска. Наиболее распространены цельные маски с поликарбонатной рамкой, силиконовой юбкой и выемкой для носа. Переднюю плоскость маски составля24

ÑÎÂ ÐÅ ÌÅ ÍÍÀ ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Hju_Uwerennyi_so02-13_s3.indd 24

Î÷êè äëÿ ñòðåëüáû Очки для стрельбы предусматривают наличие фильтра, улучшающего контрастность изображения объекта на фоне. Красная/коричневая окраска

¹ 2 (ìàð ò ) 2 013

28.02.2013 19:50:02

будет полезной для спортивной стрельбы и охоты на птиц, так как эти фильтры отсекают синюю часть спектра и увеличивают доступ фиолетовой и темно-синей частей спектра, в результате объекты лучше различимы на фоне голубого неба. Желтый фильтр следует порекомендовать для стрельбы по темным объектам на светлом фоне. Этот цвет улучшит контрастность. Тем не менее цвет мишеней может быть разным. Если мишень оранжевая, используйте линзы с оранжевой окраской. Красные и розовые окраски хороши, если предстоит поразить черные и зеленые мишени. Красный цвет может улучшить цветовосприятие и различение цветов у пациентов, имеющих соответствующие проблемы. Окраска линзы не должна быть слишком темной, так как это вызовет расширение зрачка, приводящее к снижению качества зрительного восприятия из-за усиления аберраций. Для прицеливания используется один глаз, поэтому может понадобиться окклюдер, чтобы зрение стало монокулярным. Линзы из поликарбоната или трайвекса будут оптимальным выбором.

Êàòàíèå íà ëûæàõ Катание на лыжах – очень популярный вид спорта, поэтому многим пациентам понадобятся очки, оптимальные для их увлечения. Нуждающимся в коррекции зрения пациентам следует предложить сильно изогнутую оправу с корригирующими линзами. Для того чтобы максимально защитить область глаз, стоит рекомендовать большие оправы или даже маски с одной линзой на оба глаза. Оправы обычно изготавливают из мягких материалов, например нейлона, резины и пропионата целлюлозы, так как эти материалы сохраняют форму и не становятся хрупкими на морозе. Для таких очков подойдут линзы из поликарбоната, они устойчивы к воздействиям и запотеванию. Необходима наиболее полная защита от ультрафиолета, вплоть до длины волны 380 нм. На высоте уровень излучения неизбежно больше, к тому же свет очень хорошо отражается от поверхности снега. Пациентов нужно предупредить о таком состоянии, как снежная слепота (повреждение роговицы, вызванное чрезмерным воздействием ультрафиолета). Линзы выбранного типа необходимо окрасить так, чтобы светопропускание было не более 15 %, различные цвета (обычно это серый и янтарный) помогают улучшить контрастность изображения. Также не стоит забывать о зеркальном покрытии, в горах оно может оказаться особенно полезным, поскольку способно отражать ультрафиолетовое излучение. Пригодятся и фотохромные линзы, которые наиболее эффективны как раз при низких температурах. В идеале не стоит выписывать поляризационные линзы, так как отраженный от горизонтальной плоскости свет нужен лыжникам для максимального качества зрения в любых условиях [2].

Ñïåöèàëèçèðîâàííûå ïðîôåññèîíàëüíûå ïðèáîðû Óñòðîéñòâà, èñïîëüçóåìûå ïðè ïòîçå Это приспособление будет полезным для пациентов с птозом (нависающим верхним веком). Поддерживающая металлическая часть впаяна с внутренней стороны оправы. При подборе такой оправы дополнительные измерения ограничиваются выбором нужной высоты поддерживающей части А и расстояния от нее до верхнего века В (рис. 3). Металлическая поддерживающая часть покрыта силиконовой накладкой для комфорта пользователя. Птоз может возникнуть в результате травмы мышцы, поднимающей верхнее веко, или при параличе глазодвигательного нерва (третья пара черепно- мозговых нервов). Птоз возникает при наличии сопутствующих состояний, например сахарного диабета, опухоли мозга или астенического бульбарного паралича. Такое устройство пригодится также пациентам с блефароспазмом. Иногда очки данного типа используют временно, в ожидании последующих процедур, например инъекции ботокса. Применяя устройство, необходимо помнить о том, что оно препятствует свободному морганию, следовательно, роговица пациента будет подвергаться дегидратации. Рекомендуется использовать лубрикант для повышения комфорта пациента и снижения риска развития кератита.

Î÷êè äëÿ ëåæà÷èõ áîëüíûõ В свое время рассматриваемые модели очков (рис. 4) были разработаны для прикованных к постели больных, которые хотели читать. Находясь в лежачем положении, необходимо поднимать книгу или непомерно напрягать глаза при чтении. Установка пары отражающих (зеркальных) призм пе-

À Â

Рис. 3. Очки с поддержкой века при птозе: А – длина поддерживающей части; В – расстояние от внутренней стороны оправы до века, Эти параметры необходимо указать в рецепте на очки

Рис. 4. Очки для лежачих больных, прикованных к постели, и для тех, кто вынужден находиться в таком состоянии временно ¹ 2 ( ìàð ò ) 2 013

Hju_Uwerennyi_so02-13_s3.indd 25

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß Î Ï Ò Î Ì ÅÒ ÐÈ ß

28.02.2013 19:50:03

Óâåðåííûé ïîäáîð

б а г

Рис. 5. Различные варианты помощи слабовидящим людям: а – очки- «половинки» для чтения с призмой +6,00 прдптр; б – четырехкратный ручной увеличитель; в – бинокулярные очки для чтения с четырехкратным увеличением; г – бинокулярные очки для дали с четырехкратным увеличением; д – одиннадцатикратный увеличитель (40,00 дптр) с подсветкой

ред корригирующими линзами позволяет пациенту держать книгу в нормальном положении и смотреть вперед (в потолок), прекрасно воспринимая текст. Призма преломляет изображение, а зеркало отражает его по направлению к глазу. Призмы могут быть подвижными, если в конструкцию добавить шарнирное соединение. Тогда пациент сможет располагать книгу так, чтобы ему было комфортно. Призмы следует установить в одинаковом положении, надежно закрепив на оправе, чтобы предотвратить появление нежелательной диплопии. При подборе соответствующей коррекции можно использовать очки как для близи, так и для дали [3].

Óñòðîéñòâà äëÿ ñëàáîâèäÿùèõ Согласно требованиям Генерального оптического совета (GOC) средства коррекции зрения для слабовидящих пациентов могут подбирать только квалифицированные и зарегистрированные оптики, оптометристы, а также студенты оптических учебных заведений, имеющие разрешение подбирать коррекцию данной группе пациентов под обязательным руководством и присмотром специалиста. Устройства для помощи слабовидящим можно разделить на несколько групп: простые увеличители, очковые увеличители, телескопические очки и проекторы. Простые увеличители представляют собой линзы положительной рефракции с большой оптической силой, диапазон доступного увеличения – от 1,5 до 20,0 раза. Доступны увеличители в виде ручных луп и приспособлений, которые не нужно держать в руках, существуют модели с подсветкой и без нее. Такие приспособления недороги, их легко достать, и пользоваться ими сможет каждый пациент. Увеличитель обычно держится на привычной дистанции для чтения. Если подобрано простое приспособление с увеличением не более четырехкратного, с ним удобно работать на разных расстояниях, у него сравнительно большая площадь линзы (рис. 5, в). Если нужно увеличение более чем в четыре раза, использование такого прибора ограничено. Сильные увеличители надо бу26

ÑÎÂ ÐÅ ÌÅ ÍÍÀ ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Hju_Uwerennyi_so02-13_s3.indd 26

дет держать очень близко к глазам, а рабочая дистанция будет зависеть от силы линзы (рис. 5, б). Расстояние от увеличителя до глаз пользователя должно быть оптимальным для того, чтобы максимально увеличить текст и поле зрения. Небольшие увеличители дают большее увеличение, в то время как значительные по размеру увеличители предоставляют пациенту более широкое поле зрения для чтения, но дисторсии и цветовые контуры (хроматические аберрации) в этом случае выражены значительнее. Увеличение, полученное с помощью очков, рассчитывается путем деления силы линзы F на 4. Например, линза +20,00 дптр даст увеличение в 5 раз (20 : 4 =5). Пациентам нужно советовать всегда использовать наряду со стационарными увеличителями очки, так как вспомогательный свет рассеивается. Также не забывайте, что благодаря увеличителям становится больше расстояние между словами, что существенно замедляет привычный темп чтения. Необходимо крепко держать увеличители, освещение всегда должно быть максимальным – не важно, дает его вспомогательный источник света или непосредственно само устройство для увеличения. Тремор является проблемой, он препятствует надежной фиксации увеличителя, таким пациентам лучше воспользоваться стационарными моделями. Использование такого прибора обеспечит хорошую контрастность и стабильную рабочую дистанцию между увеличителем и наблюдаемым объектом. В конструкцию очковых увеличителей обычно входит одна линза положительной рефракции с высокой оптической силой или дающая последнюю комбинация линз, вся эта конструкция устанавливается как можно ближе к глазу. Бинокулярные увеличители состоят из пары оптических систем, позволяющих получить бинокулярное зрение вблизи. Обычно у таких бинокулярных увеличителей есть призма с базой, ориентированной внутрь, в каждой линзе. Эти призмы помогают компенсировать конвергенцию, которая нужна пациенту. Призматические очки- «половинки» (рис. 5, а) часто выписывают слабовидящим пациентам. Бинокулярные увеличители такого типа также полезны некоторым специалистам для профессиональных нужд, например ювелирам или коллекционерам марок, то есть людям, длительное время испытывающим зрительную нагрузку на очень коротких дистанциях. Телескопические очки могут помочь пациентам, которым необходимо хорошее зрение на дальних (рис. 5, г) или на ближних дистанциях (рис. 5, д). Устройства такого типа функционируют по принципу телескопа Галилея. В оптической системе работают две линзы: положительной и отрицательной рефракции. Это приспособление не нужно удерживать, руки остаются свободными, обеспечиваются сравнительно широкое поле

¹ 2 (ìàð ò ) 2 013

28.02.2013 19:50:04

зрения и превосходные оптические качества. Рабочая дистанция, правда, оказывается очень небольшой, поэтому стоит предупредить пациента, что при длительной работе он может испытывать зрительное напряжение. Проекторы – результат самых последних разработок в области помощи слабовидящим. Они позволяют проецировать печатные слова на экран прибора, где их можно рассмотреть, выбрав нужное увеличение. Некоторые устройства помещаются на ладонь, нажатие клавиши позволяет улучшить контрастность и увеличить изображение до 11 раз.

спортом или другими активными видами отдыха, и тем, кому нужны такие устройства по медицинским показаниям.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû 1. Griffiths G (2008) Dispensing for sport – eye dominance. Dispensing Part 5. Optometry Today 48; (May): pp 30–38. 2. Bates S (2010) Sports vision and filters. Review, ABDO College (June, Issue 4) Educational Supplement. http://www. abdocolleg e.org.uk/pdfs/whatsnew/ReView %20June %20 2010.pdf Date accessed 24th August 2012 3. Walsh G (2011) Spectacles. DVD Book (Glasgow Caledonian University). pp 164–167.

Çàêëþ÷åíèå

4. Bates S (2011) A basic guide to low vision dispensing.

В данной статье мы лишь в общих чертах рассмотрели все многообразие специальной оптики. Работа в данной области может оказаться очень приятной и полезной, так как специалист получает возможность обеспечить долгожданный комфорт и безопасность пациентам, занимающимся

Re:view, ABDO College (February, Issue 6) Educational Supplement. http://www.abdocollege.org.uk/pdfs/whatsnew/ ReView %20February %202011.pdf Date accessed 24th August 2012. 5. Jalie M (2008) Ophthalmic Lenses & Dispensing (3rd Edition). Butterworth Heinemann, Oxford, UK.

Vocational dispensing Beyond lenses that are dispensed for occupational reasons, including single vision, bifocal and progressive powered lenses, dispensing lenses for vocational reasons involves the dispenser being able to “think outside the box” in terms of the best available eyewear solution. This can include dispensing for patients who, for example, play sport and for those who for medical reasons may require special occupational appliances. This article provides a starting point for a host of patient groups who can be greatly helped by dispensing exactly the correct lens, frame or appliance for their vocational needs. Åéðèàí Õüþç (Eirian Hughes), áàêàëàâð, äîêòîð ôèëîñîôèè, îïòèê êëèíèêè ïðè êàôåäðå îïòîìåòðèè è íàóêè î çðåíèè Óíèâåðñèòåòà Êàðäèôôà, ÷ëåí Áðèòàíñêîé àññîöèàöèè îïòèêîâ (Êàðäèôô, Âåëèêîáðèòàíèÿ) School of Optometry and Vision Sciences, Cardiff University Maindy Road Cathays Cardiff CF24 4LU Tel.: +44 (0)29 208 74374 Fax: +44 (0)29 208 74859 E- mail: HughesES1@cf.ac.uk

¹ 2 ( ìàð ò ) 2 013

Hju_Uwerennyi_so02-13_s3.indd 27

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß Î Ï Ò Î Ì ÅÒ ÐÈ ß

28.02.2013 19:50:05

ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ, ËÅ×ÅÍÈÅ, ÔÀÐÌÀÊÎËÎÃÈß

ÓÄÊ 617.736

Âëèÿíèå ìàêóëÿðíîãî ïèãìåíòà íà çðèòåëüíîå âîñïðèÿòèå Àííîòàöèÿ Äæåññèêà Äåííèñîí (Jessica Dennison), Ñòåôåí Áèòòè (Stephen Beatty), Ãðåõýì Î’Ðåãàí (Graham O’Regan) è Äæîí Íîëàí (John Nolan) îáñóæäàþò îñîáåííîñòè ñâåòîâîãî èçëó÷åíèÿ âûñîêîé ìîùíîñòè è âîçìîæíîñòè åãî íåáëàãîïðèÿòíîãî âîçäåéñòâèÿ íà ìàêóëÿðíûé ïèãìåíò, à òàêæå âîçíèêíîâåíèå òàêèõ ôåíîìåíîâ âîñïðèÿòèÿ, êàê ñâåòîâàÿ äåçàäàïòàöèÿ è âóàëèðóþùèé îðåîë. Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: äåãåíåðàöèÿ, çåàêñàíòèí, êàðîòåíîèä, êîíòðàñòíàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü, ëþòåèí, ìàêóëà, ìåçîçåàêñàíòèí, îðåîë, ïèãìåíò, ðàññåÿíèå, ðàññòîÿíèå, ñèíèé ñâåò, ñëåïÿùèé ñâåò, ôîòîðåöåïòîð, ôîòîñòðåññ

Дж. Деннисон, сотрудник группы, занимающейся изучением макулярного пигмента, отделение химических и естественных наук Технологического института Ватерфорда (Ватерфорд, Ирландия)

Дж. Нолан, сотрудник группы, занимающейся изучением макулярного пигмента, отделение химических и естественных наук Технологического института Ватерфорда (Ватерфорд, Ирландия)

С. Битти, профессор, офтальмолог (Ватерфорд, Ирландия)

Îïòè÷åñêèå ýôôåêòû ïðè âîçäåéñòâèè ñëåïÿùåãî ñâåòà При восприятии слепящего света возникают дезориентация и зрительный дискомфорт. Дезориентация имеет место в том случае, когда рассеяние света создает свечение, из- за которого распознавание изображения становится проблематичным, поскольку происходит снижение контрастности и невозможно разглядеть детали изображения. Дезориентирующий слепящий свет негативно сказывается на зрении, так как затрудняет нормальное распознавание объектов и изображения в целом. В качестве примера можно привести дальний свет фар встречного автомобиля в темное время суток. Дискомфортный слепящий свет, напротив, обеспечивают присутствующие в поле зрения источники свечения, которые отвлекают внимание или создают дискомфорт. Примером является поле, покрытое снегом, в солнечный день [1, 2].

×òî òàêîå ðàññåÿíèå ñâåòà?

Г. О’Реган, оптометрист (Глочестершир, Великобритания) Перевод: Н. С. Новиков Статья опубликована в журнале Optician (12.10.2012). Перевод печатается с разрешения редакции

ÑÎÂ ÐÅ ÌÅ ÍÍÀ ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Den_Wliyanie_so02-13_s5.indd 28

Рассеяние света происходит в атмосфере и в оптических средах глаза. Когда световые волны контактируют с частицами, взвешенными в атмосфере или находящимися в оптических средах глаза, они отражаются и подвергаются дифракции под действием этих частиц. В атмосфере рассеяние создается множеством частиц (среди которых молекулы кислорода

и азота, микрочастицы газообразных аэрозолей), а также туманом, облаками и др. Внутри глаза 70 % рассеяния создает хрусталик, около 30 % – роговица, совсем незначительно рассеяние происходит во влаге передней камеры и в стекловидном теле. Светорассеяние отрицательно влияет на восприятие расстояния и детализацию воспринимаемого изображения. Было обнаружено, что коротковолновое излучение (синий свет) рассеивается сильнее, чем свет с другими длинами волн (рис. 1) [3]. Свет, достигающий сетчатки, является рассеянным и вызывает вуалирующий ореол. Такое свечение представляет собой некий фильтр синего света, словно наложенный на изображение, формируемое на сетчатке. Такой избыток синего света снижает контрастность изображения и приводит к снижению контрастной чувствительности глаза.

×òî òàêîå êîíòðàñòíàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü? Контрастная чувствительность – способность глаза различать сам объект и фон, на котором он расположен. Эта зрительная функция необходима для различения объектов, оценки дистанции и распознавания деталей [3]. Контрастная чувствительность снижается с возрастом и при наличии катаракты (помутнения в хрусталике вызывают повышенное рассеяние света), диабетической макулопатии и ранней возрастной макулярной дегенерации. Слабая контрастная чув-

¹ 2 (ìàð ò ) 2 013

28.02.2013 18:11:46

Îòíîñèòåëüíîå ðàññåÿíèå

ствительность отрицательно влияет на зрительное восприятие, вызывая трудности при выполнении некоторых задач, к которым относятся: • управление автомобилем в вечернее время, когда в темноте освещаются дорожные знаки и включаются фары автомобилей других участников движения; • пилотирование при посадке воздушных судов; • занятия спортом, например гольфом или теннисом; • проявление внимания к собеседнику; • чтение (нужна хорошая освещенность); • просмотр телевизионных передач (возникает ощущение усталости) [4].

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

400 430 460 490 520 550 580 610 640 670 700 Äëèíà âîëíû, íì

Рис. 1. Интенсивность рассеяния по отношению к разным длинам волн Чем короче длина волны, тем больше рассеяние

×òî òàêîå ôîòîñòðåññ? Фотостресс проявляется, когда после пребывания в темноте на сетчатку падает яркий свет [1]. Например, если человек выходит из темного помещения на улицу в солнечный день, нормальной реакцией является непродолжительный частичный блефароспазм (прищуривание). Интенсивный свет нарушает биохимические процессы в фоторецепторах, временно «ослепляя» человека. Время восстановления после фотостресса – это время, необходимое для различения объекта после воздействия на сетчатку яркого света. Чем короче этот промежуток, тем быстрее восстанавливается способность различать. Кроме того, время восстановления увеличивается с возрастом [5]. Время, необходимое для восстановления нормального восприятия окружающего мира после воздействия яркого светового излучения, важно для зрительного восприятия в целом, особенно в условиях управления транспортом ночью.

×òî òàêîå õðîìàòè÷åñêèå àáåððàöèè? Хроматические аберрации вызываются не в полной мере сфокусированным коротковолновым излучением. Когда свет проникает в глаз, волны различной длины отклоняются от первоначальной траектории в различной степени, причем те, что короче, значительнее, чем те, длина которых больше (рис. 2). Такая особенность коротковолнового света обуславливает ретинальный дефокус. Например, входящий синий свет с длиной волны 460 нм дефокусируется больше (на 1,25 дптр), чем зеленый свет с длиной волны 550 нм [6]. Хроматические аберрации выглядят как синеватые размывы по краям изображения [7]. Снижение степени выраженности хроматических аберраций приводит к повышению контрастной чувствительности, в результате уменьшается описанный выше эффект дефокуса синего света и, таким образом, улучшается зрительное восприятие. Было доказано, что при снижении полихроматических и монохроматических аберраций контрастная чувствительность и острота зрения улучшаются [8].

Ñåò÷àòêà Ëèíçà

0,3 ìì Ðàññåÿíèå

Рис. 2. Хроматические аберрации вызваны отклонением коротких волн, в результате этот свет фокусируется перед сетчаткой: 1 – 450 мм; 2 — 550 мм; 3 — 650 мм

×òî òàêîå ìàêóëÿðíûé ïèãìåíò? Макулярный пигмент – это пигмент желтого цвета, находящийся в сетчатке глаза. Он состоит из каротиноидов: лютеина, зеаксантина и мезозеаксантина [9, 10]. Лютеин и зеаксантин поступают в организм в составе пищи [11], наличие мезозеаксантина в пищевых продуктах не было подтверждено ни одним сколько- нибудь убедительным исследованием, хотя стоит отметить, что в исследовании Маоки (Maoka) и соавт. [12] сказано о содержании данного каротиноида в рыбе определенных видов и морепродуктах (например, в треске, сибасе, лососе, креветках). Исследование проводится в Ватерфорде (Ирландия), силами специалистов, изучающих макулярный пигмент. Ранее говорилось о том, что мезозеаксантин синтезируется из лютеина в сетчатке [13], тем не менее в настоящее время эту концепцию нужно пересмотреть, так как ее в свое время предложили по результатам одного исследования, но тогда еще не было самых современных технологий, на основании которых можно пересмотреть ответ на данный вопрос. Более того, возможно, на самом деле мезозеаксантин содержится в пище, и, как уже упоминалось выше, мы рассматриваем этот вариант. Как показали исследования, дополнительное включение в рацион лютеина, зеаксантина и мезозеаксантина может приводить к увеличению количества макулярного пигмента [14–18]. ¹ 2 ( ìàð ò ) 2 013

Den_Wliyanie_so02-13_s5.indd 29

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß Î Ï Ò Î Ì ÅÒ ÐÈ ß

28.02.2013 18:11:46

Âëèÿíèå ìàêóëÿðíîãî ïèãìåíòà íà çðèòåëüíîå âîñïðèÿòèå

Рис. 3. Макула без макулярного пигмента (а) и с макулярным пигментом (б): 1 – свободные радикалы; 2 – синий свет; 3 – поврежденные фоторецепторы; 4 – макулярный пигмент; 5– здоровые фоторецепторы

Îïòè÷åñêàÿ ïëîòíîñòü

Без макулярного пигмента коротковолновый синий свет достигает фоторецепторов, усиливая оксидативный стресс и негативное воздействие на зрительное восприятие. Коротковолновый синий свет абсорбируется макулярным пигментом, расположенным прецентрально, защищает фоторецепторы и улучшает зрительное восприятие

0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0

400

450

500 550 Äëèíà âîëíû, íì

Рис. 4. Кривая спектрального поглощения макулярного пигмента

Считается, что макулярный пигмент защищает сетчатку благодаря антиоксидантным свойствам каротиноидов и их способности фильтровать синий свет [19–21]. С помощью этих двух механизмов макулярный пигмент защищает макулу от кумулятивного фотооксидативного повреждения. В исследованиях in vitro лютеин и зеаксантин показали способность подавлять активные промежуточные формы кислорода, особенно синглетные и пероксидные радикалы кислорода [21–23]. Предполагается, что мезозеаксантин тоже является важным антиоксидантом [24]. Например, в недавней публикации Ли (Li) и соавт. [25] показано, что совместное действие всех трех каротиноидов макулы обладает существенно большим антиоксидантным потенциалом. Макулярный пигмент также снижает индуцированный светом оксидативный стресс в силу своей способности абсорбировать энергию коротковолнового излучения, до того как оно достигает пигментного эпителия сетчатки (рис. 3). В 1945 году Уолд (Wald) [26] впервые продемонстрировал способность пигмента макулы абсорбировать коротковолновый свет (430–490 нм), в более поздних работах сказано, что химическая структура каротиноидов макулы определяет указанную 30

ÑÎÂ ÐÅ ÌÅ ÍÍÀ ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Den_Wliyanie_so02-13_s5.indd 30

способность [23]. Отмечен и тот факт, что именно способность пигмента макулы фильтровать короткие волны наиболее важна для качества зрительного восприятия [27]. В природе выявлено около 700 каротиноидов, 40 из них определены в составе плазмы крови человека [28]. Тем не менее лютеин, зеаксантин и мезозеаксантин – единственные каротиноиды, обнаруженные в сетчатке. Их концентрация в макуле примерно в 100 раз выше, чем в периферической части сетчатки, они имеют наибольшее значение для центрального зрения [29]. Анализ распределения пигмента в макуле показывает, что зеаксантин и мезозеаксантин сконцентрированы прежде всего в области фовеа, причем пик концентрации мезозеаксантина находится в центральной части, в то время как концентрация лютеина наиболее выражена в области парафовеа [30–32]. Обычно наибольшее количество пигмента находится в центре фовеа, концентрация экспоненциально снижается до едва различимых значений на уровне 7° от точки фиксации [33]. Стоит отметить, что известны и атипичные профили пространственного распределения пигмента в макуле, например его дефицит в центральной части или вторичный пик концентрации [30, 34, 35]. Кирби (Kirby) и соавт. [36] выявили, что атипичное пространственное распределение пигмента наиболее часто наблюдается у людей старшего возраста и курящих табак, эти два фактора являются неоспоримыми для риска развития возрастной макулярной дегенерации. Нолан (Nolan) и соавт. [37] продемонстрировали, что добавление всех трех каротиноидов в рацион поможет устранить парацентральное распределение пигмента и нормализовать пространственный профиль у пациентов с атипичным дефицитом пигмента в центральной зоне.

Êàê ìàêóëÿðíûé ïèãìåíò âëèÿåò íà çðèòåëüíîå âîñïðèÿòèå? Фовеа – это центральная часть макулы, отвечающая за предметное зрение, которое позволяет различать детали [38]. Так как макулярный пигмент занимает пререцепторное положение в фовеа, свет должен пройти через него, перед тем как добраться до фоторецепторов; таким образом, селективно фильтруется коротковолновый свет, из- за которого возникают вуалирующий ореол свечения и хроматические аберрации (рис. 4). Гипотеза Вутена (Wooten) и Хэммонда (Hammond) гласит, что теоретически высокое содержание пигмента в макуле ассоциировано с более качественным зрением благодаря абсорбции энергии коротковолнового излучения, которая образуется при атмосферном рассеянии света, и улучшению контрастности между объектом и фоном, а также самого изображения. По расчетам Вутена, небольшое снижение свечения фона, на котором расположен распознаваемый объект,

¹ 2 (ìàð ò ) 2 013

28.02.2013 18:11:47

Òàáëèöà 1

Èññëåäîâàíèÿ, ïîñâÿùåííûå èçó÷åíèþ îïòè÷åñêîé ïëîòíîñòè ìàêóëÿðíîãî ïèãìåíòà è çðèòåëüíîãî âîñïðèÿòèÿ Автор

Журнал

Год

Количество наблюдений n

Hammond B. R.

IOVS

1998

Увеличение фотопической чувствитель- Увеличение фотопической чувствительноности, оптической плотности макуляр- сти положительно зависит от оптической ного пигмента плотности макулярного пигмента

Hammond B. R.

Ophthal. Physiol. Opt.

2005

134

Критическая фузия мерцания, оптиче- Критическая фузия мерцания положительская плотность макулярного пигмента но влияет на оптическую плотность макулярного пигмента

Stringham J. M.

Optom. Vis. Sci.

2007

Время восстановления остроты зрения после фотостресса, действие cлепящего света, оптическая плотность макулярного пигмента

Loughman J.

Vis. Res.

2010

142

Наилучшая острота зрения с коррекци- Наилучшая острота зрения с коррекцией и ей, контрастная чувствительность, опти- контрастная чувствительность положительческая плотность макулярного пигмента но зависят от оптической плотности макулярного пигмента

Renzi L. M.

Exp. Eye Res.

2010

Контрастная чувствительность, оптиче- Контрастная чувствительность положиская плотность макулярного пигмента тельно зависит от оптической плотности макулярного пигмента

Renzi L. M.

Ophthal. Physiol. Opt.

2010

424

Критическая фузия мерцания, височная функция контрастной чувствительности, оптическая плотность макулярного пигмента

Критическая фузия мерцания и височная функция контрастной чувствительности положительно зависят от оптической плотности макулярного пигмента

IOVS

2011

Дезориентирующий слепящий свет, время восстановления после фотостресса, зрительный дискомфорт, оптическая плотность макулярного пигмента

Быстрое восстановление после фотостресса, меньше дезориентирующий слепящий свет и сниженный зрительный дискомфорт зависят от повышенной оптической плотности макулярного пигмента

Stringham J. M.

может быть достигнуто при абсорбции коротковолнового излучения пигментом, оно приводит к лучшему распознаванию объектов на дальних дистанциях [3]. Позже было доказано опытным путем, что увеличение фильтрации пигментом приводит к понижению порога контрастной чувствительности [39]. Многие исследования продемонстрировали корреляцию количества пигмента макулы с такими характеристиками зрительного восприятия, как время восстановления исходных зрительных функций после фотостресса, острота зрения и контрастная чувствительность (табл. 1). Более того, после добавления в рацион макулярных каротиноидов (лютеина, зеаксантина и мезозеаксантина) прирост количества пигмента макулы тоже положительно повлиял на характеристики зрительного восприятия (табл. 2). Острота зрения позволяет оценить минимальный угол разрешения, который наиболее часто измеряется с помощью таблиц Снеллена (Snellen) или LogMAR. В ходе ряда исследований была выявлена взаимосвязь между остротой зрения и количеством макулярного пигмента [40, 41]. Кроме того, популяционные исследования выявили улучшение остроты зрения как у пациентов без патологий [42], так и у больных, имеющих пигментный ретинит [43], катаракту [44] и возрастную макулярную дегенерацию, после добавки каротиноидов в рацион [34–37]. Было установлено, что отрицательный эффект слепящего света тоже зависит от уровня макулярного пигмента. В 2007 году Стрингхэм (Stringham) и Хэммонд [45] выявили, что у людей с большим

Объект исследования

Меньшее действие света и время восстановления после фотостресса зависят от высокой оптической плотности макулярного пигмента

количеством макулярного пигмента заметнее выражена толерантность к воздействию слепящим светом. Далее в ходе популяционного исследования эти ученые проверяли причинно- следственную взаимосвязь между увеличением количества макулярного пигмента и улучшением характеристик зрительного восприятия под воздействием слепящего света. Они выявили, что увеличение макулярного пигмента после приема лютеина и зеаксантина существенно снижает отрицательный эффект слепящего света для зрительного восприятия, включая время, требуемое на восстановление остроты зрения после фотостресса в ответ на дезориентирующий слепящий свет [17]. Позже Стрингхэм установил, что высокий уровень макулярного пигмента (примерно 32 %) влияет на порог восприятия дезориентирующего слепящего света [46]. Исследования, к которым привлекли пациентов с катарактой и возрастной макулярной дегенерацией, тоже показали сравнительно лучшую восприимчивость к слепящему свету и сокращение времени на восстановление после фотостресса соответственно после применения лютеина и/или зеаксантина [44, 47]. Контрастная чувствительность, являющаяся более важной характеристикой зрительного восприятия, чем острота зрения [48], тоже положительно и существенно коррелирует с уровнем макулярного пигмента [40, 41, 49, 50]. Более того, исследования влияния эффекта увеличения количества макулярного пигмента на контрастную чувствительность выявили положительную взаимосвязь между этими величинами [42, 47, 51–54]. Скорее всего, эти преимущества обусловлены снижением хро¹ 2 ( ìàð ò ) 2 013

Den_Wliyanie_so02-13_s5.indd 31

Результат

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß Î Ï Ò Î Ì ÅÒ ÐÈ ß

28.02.2013 18:11:48

Den_Wliyanie_so02-13_s5.indd 32

ÑÎÂ ÐÅ ÌÅ ÍÍÀ ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

2011

Optometry

Nutrition

Optometry

BMC ophthal

Optometry

Graefes Arch. Clin Exp. Ophthal.

IOVS

Dagnelie G. [43]

Olmedilla B. [44]

Richer S. P. [51]

Bahrami H. [53]

Cangemi F. E. [58]

Richer S. P. [47]

Sasamoto Y. [54]

Weigert G. [59]

2011

2007

2006

2004

2003

2000

Vis. Res.

Nolan J. M. [41]

2011

2009

B. J. Nutrition

Ma L. [42]

2006

2008

Vis. Res.

Wenzel A. J. [57]

2006

Год

Stringham J. M. Optom. Vis. Sci. [17]

Ophthal. Physiol. Opt.

Журнал

Kvansakul J. [52]

Автор

126

121

Количество наблюдений n

Èññëåäîâàíèÿ ñ ïðèìåíåíèåì ïðåïàðàòîâ

Òàáëèöà 2

20 мг лютеина в день вслед за 10 мг лютеина в день

6 мг лютеина в день

8 мг зеаксантина в день; 8 мг зеаксантина + 9 мг лютеина в день; 9 мг лютеина в день

8 мг лютеина + 400 мкг зеаксантина + витамины + минералы 6 раз в день

10 мг лютеина в день вслед за 30 мг лютеина в день

10 мг лютеина в день; 10 мг лютеина + антиоксиданты + витамины + минералы в день

15 мг лютеина 3 раза в неделю

40 мг лютеина в день после 20 мг лютеина в день

12 мг лютеина + 1 мг зеаксантина в день

6 мг лютеина в день; 12 мг лютеина в день; плацебо

10 мг лютеина + 2 мг зеаксантина в день

30,0 мг лютеина + 2,7 мг зеаксантина в день

10/20 мг лютеина и/или зеаксантина в день

Применение препарата

12 мес.

6 мес.

48 нед.

12 мес.

24 мес.

4 мес.

12 мес.

12 нед.

6 мес.

12 нед.

12 мес.

Длительность исследования Увеличение оптической плотности макулярного пигмента, ед. плотности

Снижение влияния дезориентирующего слепящего света и времени восстановления после фотостресса

Время восстановления после фотостресса положительно зависит от оптической плотности макулярного пигмента

Снижение световой и контрастной чувствительности, уменьшение аберраций волнового фронта

Результаты, корреляция с применением

Повышенная контрастная чувствительность и дезориентирующий слепящий свет

Улучшение остроты зрения и контрастной чувствительности

Оптическая плотность макулярного пигмен- 0,08 та, различные световые пороги, острота зрения

Оптическая плотность макулярного пигмен- 0,08 та, контрастная чувствительность

Повышение различных световых порогов и остроты зрения

Повышение контрастной чувствительности

Улучшение остроты зрения и контрастной чувствительности, восстановление после слепящего света

Неприменимые данные, так как Улучшение остроты зрения не измерялась оптическая плотность макулярного пигмента

Оптическая плотность макулярного пигмен- Зеаксантин – 0,13. та, острота зрения, контрастная чувствитель- Зеаксантин + лютеин – 0,20. ность, восстановление после слепящего света Лютеин – 0,18

Наилучшая острота зрения с коррекцией

Острота зрения, контрастная чувствитель- Неприменимые данные, так как Улучшение остроты зрения и критиченость, критическая фузия мерцания не измерялась оптическая плот- ской фузии мерцания ность макулярного пигмента

Оптическая плотность макулярного пигмен- Лютеин – 0,09. та, острота зрения, контрастная чувствитель- Лютеин – +0,08 ность

Сывороточный лютеин, острота зрения, чув- Неприменимые данные, так как Улучшение остроты зрения и чувствиствительность к слепящему свету не измерялась оптическая плот- тельности к слепящему свету ность макулярного пигмента

Острота зрения, критическая фузия мерца- Неприменимые данные, так как Улучшение остроты зрения и критичения не измерялась оптическая плот- ской фузии мерцания ность макулярного пигмента

Глаза с патологией

Оптическая плотность макулярного пигмен- 0,11 та, мезопическая и фотопическая контрастная чувствительность, дезориентирующий слепящий свет

Сывороточный лютеин, остротa зрения, кон- Неприменимые данные, так как Повышение контрастной чувствительтрастная чувствительность не измерялась оптическая плот- ности и остроты зрения ность макулярного пигмента

Оптическая плотность макулярного пигмен- 0,16 та, дезориентирующий слепящий свет, время восстановления после фотостресса

Оптическая плотность макулярного пигмен- 0,07 та, время восстановления после фотостресса

Контрастная чувствительность, световая чув- Данные не представлены ствительность, аберрации волнового фронта, оптическая плотность макулярного пигмента

Здоровые глаза

Объект исследования

Âëèÿíèå ìàêóëÿðíîãî ïèãìåíòà íà çðèòåëüíîå âîñïðèÿòèå

¹ 2 (ìàð ò ) 2 013

28.02.2013 18:11:49

матических аберраций и вуалирующего ореола за счет способности макулярного пигмента фильтровать коротковолновый свет (оба явления обусловлены коротковолновым светом). Исследования в этой области продолжаются и сейчас, к ним относится, в частности, «Пробное применение мезозеаксантина» (Meso-zeaxanthin Ocular Supplementation Trials, MOST), проводимое нашей группой. В нем участвуют 67 пациентов с ранней формой возрастной макулярной дегенерации, в их рацион добавлены лютеин и зеаксантин изолированно или лютеин, зеаксантин и мезозеаксантин вместе. Выяснилось, что добавка всех трех каротиноидов приводит к более значимому увеличению количества макулярного пигмента, судя по профилю его пространственного распределения. Добавки, содержащие мезозеаксантин, показали лучшее влияние на качество зрительного восприятия. На самом деле, отмечена положительная динамика качества контрастной чувствительности на низких и высоких пространственных частотах. Исследование показало, что добавка всех трех каротиноидов приводит к более значимому увеличению количества макулярного пигмента, судя по профилю его пространственного распределения. Наша исследовательская группа также проверила потенциал применения всех трех каротиноидов у молодых здоровых людей (MOST Vision). Все испытуемые, принимающие все три каротиноида (включая мезозеаксантин), продемонстрировали быстрый и статистически значимый прирост количества макулярного пигмента, достижение наилучшей остроты зрения с коррекцией, контрастной чувствительности, в то время как у тех, кто получал только лютеин и зеаксантин (без мезозеаксантина), не произошло существенного увеличения количества макулярного пигмента или улучшений зрительного восприятия. Более того, в своей недавней публикации мы отметили, что атипичное пространственное распределение пигмента можно скорректировать

только дополнительным приемом мезозеаксантина. Как показывают проведенные исследования, для того чтобы увеличить количество макулярного пигмента в центральной части и на протяжении всего профиля пространственного распределения в макуле и, таким образом, защитить фовеа от коротковолнового света (в особенности фовеолу, наиболее чувствительную зрительную зону сетчатки), все три макулярных каротиноида должны быть включены в качестве добавки для оптимизации характеристик зрительного восприятия и для обеспечения защиты сетчатки от оксидативных повреждений. В заключение напомним, что макулярному пигменту отводится важная роль в обеспечении защиты макулы от связанных с возрастом изменений, наиболее значимым среди которых является возрастная макулярная дегенерация. Пигмент макулы обеспечивает улучшение качества зрительного восприятия благодаря своим оптическим свойствам. Данная теория в настоящее время подтверждается многими проводимыми исследованиями. Мы верим (и для этого есть основания), что макулярный пигмент может улучшать характеристики зрительного восприятия (например, остроту зрения и контрастную чувствительность) и уменьшать воздействие зрительного стресса, например слепящего света, но только при соответствующей диете с дополнительным добавлением всех трех макулярных каротиноидов, включая центральный компонент пигмента мезозеаксантин. Таким образом, обогащение пигмента может улучшить зрение и качество жизни специалистов, для которых хорошее зрение является профессиональным требованием, например пилотов, водителей и спортсменов.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû Список литературы можно запросить у научного редактора журнала Optician: william.harvey@rbi.co.uk.

Impact of macular pigment on visual performance Jessica Dennison, Professor Stephen Beatty, Graham O’Regan and Dr John Nolan discuss glare and review the evidence for the involvement of macular pigments in influencing visual performance and glare. Äæåññèêà Äåííèñîí (Jessica Dennison), ñîòðóäíèê ãðóïïû, çàíèìàþùåéñÿ èçó÷åíèåì ìàêóëÿðíîãî ïèãìåíòà, îòäåëåíèå õèìè÷åñêèõ è åñòåñòâåííûõ íàóê Òåõíîëîãè÷åñêîãî èíñòèòóòà Âàòåðôîðäà (Âàòåðôîðä, Èðëàíäèÿ)

Äæîí Íîëàí (John Nolan), ñîòðóäíèê ãðóïïû, çàíèìàþùåéñÿ èçó÷åíèåì ìàêóëÿðíîãî ïèãìåíòà, îòäåëåíèå õèìè÷åñêèõ è åñòåñòâåííûõ íàóê Òåõíîëîãè÷åñêîãî èíñòèòóòà Âàòåðôîðäà (Âàòåðôîðä, Èðëàíäèÿ)

Ñòåôåí Áèòòè (Stephen Beatty), ïðîôåññîð, îôòàëüìîëîã (Âàòåðôîðä, Èðëàíäèÿ)

Ãðåõýì Î’Ðåãàí (Graham O’Regan), îïòîìåòðèñò (Ãëî÷åñòåðøèð, Âåëèêîáðèòàíèÿ) Main Campus Cork Road, Waterford City Co. Waterford, Ireland Tel.: 00 (353) 51 84- 55- 05 E- mail: info@mprg.ie

¹ 2 ( ìàð ò ) 2 013

Den_Wliyanie_so02-13_s5.indd 33

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß Î Ï Ò Î Ì ÅÒ ÐÈ ß

28.02.2013 18:11:50

ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ, ËÅ×ÅÍÈÅ, ÔÀÐÌÀÊÎËÎÃÈß

ÓÄÊ: 617.761-009.1-073.96

Îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå îñòðîòû çðåíèÿ ìåòîäîì ïðåäïî÷òèòåëüíîãî ðàçãëÿäûâàíèÿ íà îñíîâå èíôðàêðàñíîé âèäåîîêóëîãðàôèè â öåëÿõ âðà÷åáíîé ýêñïåðòèçû Àííîòàöèÿ Ðàçðàáîòàí íîâûé îáúåêòèâíûé ìåòîä èññëåäîâàíèÿ îñòðîòû çðåíèÿ íà îñíîâå ïðåäïî÷òèòåëüíîãî ðàçãëÿäûâàíèÿ ñ ïîìîùüþ èíôðàêðàñíîé âèäåîîêóëîãðàôèè. Îáñëåäîâàíû 75 ïàöèåíòîâ ñ îñòðîòîé çðåíèÿ îò 0,01 äî 1,0. Ïðè ñðàâíåíèè äàííûõ âèçîìåòðèè, ïîëó÷åííûõ ïî ðåçóëüòàòàì ìåòîäà ïðåäïî÷òèòåëüíîãî ðàçãëÿäûâàíèÿ, ñ îïðåäåëåííûìè ñóáúåêòèâíî ïîêàçàòåëÿìè îñòðîòû çðåíèÿ óñòàíîâëåíà ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìàÿ êîððåëÿöèîííàÿ ñâÿçü (r = 0,89–0,96). Äîêàçàíà âûñîêàÿ èíôîðìàòèâíîñòü ðàçðàáîòàííîãî ìåòîäà ïðè ïðèìåíåíèè â êëèíè÷åñêîé è ýêñïåðòíîé îôòàëüìîëîãè÷åñêîé ïðàêòèêå. Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: èíôðàêðàñíàÿ âèäåîîêóëîãðàôèÿ, îáúåêòèâíàÿ âèçîìåòðèÿ, îñòðîòà çðåíèÿ, ïðåäïî÷òèòåëüíîå ðàçãëÿäûâàíèå

А. А. Ковальская, аспирант кафедры офтальмологии ВМедА им. С. М. Кирова (С.-Петербург)

С. А. Коскин, доктор медицинских наук, доцент, заместитель начальника кафедры офтальмологии ВМедА им. С. М. Кирова (С.-Петербург)

Э. В. Бойко, доктор медицинских наук, профессор, начальник кафедры офтальмологии ВМедА им. С. М. Кирова (С.-Петербург)

Ю. Е. Шелепин, доктор медицинских наук, профессор, заведующий лабораторией физиологии зрения Института физиологии им. И. П. Павлова РАН (С.-Петербург)

ÑÎÂ ÐÅ ÌÅ ÍÍÀ ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Kov_Videookulografya_so02-13_s4.indd 34

Ââåäåíèå Метод предпочтительного разглядывания, известный за рубежом как «preferential looking», предложен Р. Л. Фантзом (R. L. Fantz) для исследования остроты зрения у детей и основан на предпочтении ребенка рассматривать какое- либо изображение, а не однородный серый фон [8, 9]. Для реализации метода испытуемого помещали в камеру, в левом и правом окошках которой ему попеременно предъявляли стимулы в виде решетки с различными показателями пространственной частоты. При этом через маленькое, незаметное для испытуемого отверстие исследователь наблюдал за положением глаз ребенка, после чего записывал количество и время фиксаций. Этот метод модифицировали Д. Теллер (D. Teller) с коллегами [11, 15, 16, 19–21]. Отличие составлял тот факт, что исследователь не знал о местоположении стимула во время исследования. Врач наблюдал за направлением взора ребенка и длительностью фиксации, а затем сравнивал свои оценки с истинным расположением стимулов. Максимально видимую пространственную частоту определя-

ли 75 % совпадений фиксаций взора с предъявляемым стимулом. По такому же принципу используют таблицы Келер (Keeler Acuity Cards). Отличие заключается лишь в предъявлении карточек с постепенно возрастающим контрастом, при этом исследователь начинает демонстрацию с карт с полосами наименьшего контраста. Стимулы сливаются в единый серый фон при разрешающей способности глаза, которая не позволяет увидеть решетки. Интерес представляет и кардифф-тест (Cardiff Acuity Test), который также основан на принципе предпочтительного разглядывания, но при котором используются оптотипы в виде «исчезающих» картинок. Тест-объекты состоят из двух тонких черных линий и одной белой, вдвое шире их. Когда разрешающая способность глаза не позволяет увидеть линии контура оптотипов, они «исчезают», сливаясь с серым фоном. Регистрация и анализ результатов аналогичны тем, как они проводятся при тестах Келер и Теллер. Исследования остроты зрения, основанные на предпочтительном разглядывании и имеющие различные модификации, сегодня широко используются в педиатрии [1, 4–7, 12, 14, 17]. Кроме того, метод

¹ 2 (ìàð ò ) 2 013

28.02.2013 18:17:18

предпочтительного разглядывания нашел применение в диагностике взрослых пациентов с когнитивными нарушениями, например перенесших инсульт или страдающих слабоумием [2, 10, 13, 22]. Основным недостатком метода является субъективная регистрация положения глаз испытуемого посредством визуального контроля, что делает его довольно трудоемким. Современное развитие компьютерных технологий и применение систем видеофиксации взора позволили демонстрировать движущиеся стимулы на экране монитора компьютера и достаточно точно регистрировать минимальное изменение положения глаз с помощью инфракрасных видеоокулографов [3, 18]. Цель исследования – с помощью инфракрасной видеоокулографии разработать новый объективный метод исследования остроты зрения на основе предпочтительного разглядывания и оценить его диагностические возможности в клинической и экспертной офтальмологической практике.

Ìàòåðèàë è ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ В исследовании приняли участие 75 человек (150 глаз). Они были разделены на две группы в зависимости от остроты зрения, выявленной субъективным методом исследования с помощью специально разработанных таблиц на основе колец Ландольта, которые демонстрировали на экране монитора с расстояния 1,5 м. В первую группу вошли 36 человек (63 глаза) с остротой зрения от 0,01 до 0,1, во вторую – 48 человек (87 глаз) с остротой зрения от 0,2 до 1,0. Для реализации разработанных методов нами был использован инфракрасный видеоокулограф EyeTracker iView X RED 250 производства SMI (рис. 1). Испытуемого располагали таким образом, чтобы расстояние от его глаз до монитора составляло 1,5 м. Исследование проводили отдельно для каждого глаза. В качестве тест- объектов были использованы стимулы в виде колец Ландольта, рассчитанные для исследования остроты зрения от 0,01 до 1,0: с шагом 0,01 – для диапазона от 0,01 до 0,09 и с шагом 0,1 – для диапазона от 0,1 до 1,0. Оптотипы предъявляли в виде пар, имеющих одинаковый размер и расположенных справа и слева от центра монитора; при этом ориентация разрыва в одном кольце оставалась неизменной, а во втором менялась в случайном порядке с частотой 2 Гц в четырех направлениях: право – лево – верх – низ. Время предъявления каждой пары оптотипов, соответствующих определенной остроте зрения, составляло 40 с, а положения статического и «подвижного» колец менялись каждые 10 с в случайном порядке. Во избежание возникновения «краудинг- эффекта» расстояние между оптотипами автоматически менялось и соответствовало их диаметру или превышало его.

Рис. 1. Инфракрасный видеоокулограф iView X RED 250 (SMI)

По завершении исследования производили анализ полученных результатов. Разработанная нами программа сначала усредняла все результаты измерений и находила среднюю точку, в которую смотрел испытуемый и которая находилась в области центра экрана. Затем программа определяла для каждого измерения, куда от этой средней точки было смещено внимание испытуемого: в сторону оптотипа с динамически меняющейся ориентацией разрыва или в противоположную сторону. Для количественной оценки смещения внимания вычислялся коэффициент смещения фиксации K: K = 100 (T1 – T2)/(T1 + T2),

где T1 – время, в течение которого испытуемый смотрел в сторону «мелькающего» оптотипа; T2 – время, в течение которого испытуемый смотрел в сторону статического оптотипа; T1 + T2 – общее время одного измерения (время демонстрации одной пары оптотипов). Если испытуемый больше смотрел в сторону «мелькающего» оптотипа, коэффициент K был положительным, в противном случае – отрицательным. Нами учтен тот факт, что если острота зрения испытуемого не позволяет видеть «мелькающий» оптотип, то он иногда случайно может чаще смотреть в «правильную» сторону; в этом случае коэффициент K может оказаться положительным. Чтобы определить, действительно ли испытуемый видит оптотипы, в программе было использовано сравнение коэффициента K с определенным пороговым значением. Если коэффициент K выше него, то считали, что испытуемый действительно видел, какой из двух оптотипов мелькал. В выводимой программой таблице значения остроты зрения, для которых коэффициент K больше порогового значения, помечены знаком «+». Порог рассчитывается по результатам измерений для пар оптотипов, в которых оба оптотипа неподвижны. Эти пары испытуемый ¹ 2 ( ìàð ò ) 2 013

Kov_Videookulografya_so02-13_s4.indd 35

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß Î Ï Ò Î Ì ÅÒ ÐÈ ß

28.02.2013 18:17:19

Ñóáúåêòèâíàÿ îñòðîòà çðåíèÿ, óñë. åä.

Îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå îñòðîòû çðåíèÿ ìåòîäîì ïðåäïî÷òèòåëüíîãî ðàçãëÿäûâàíèÿ...

0,10

жительным значением K, после чего сравнивали с показателями, полученными субъективным методом при предъявлении тестовых таблиц. Для определения возможности применения разработанных методов в экспертных целях мы провели моделирование аггравации, симуляции и диссимуляции. Перед испытуемыми ставили задачу попытаться искусственно продемонстрировать повышенную или пониженную остроту зрения при проведении исследования.

0,09 0,08 0,07 0,06 0,05 0,04 0,03 0,02 0,01 0

0,01 0,02 0,03 0,04

0,05 0,06 0,07 0,08 0,09 0,10 Îáúåêòèâíàÿ îñòðîòà çðåíèÿ, óñë. åä.

Ñóáúåêòèâíàÿ îñòðîòà çðåíèÿ, óñë. åä.

Рис. 2. Зависимость объективных показателей остроты зрения, полученных методом предпочтительного разглядывания, от показателей субъективной остроты зрения в диапазоне от 0,01 до 0,10 (n = 63) 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1

0,2

0,3

0,4

0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0 Îáúåêòèâíàÿ îñòðîòà çðåíèÿ, óñë. åä.

Êîýôôèöèåíò êîððåëÿöèè

Рис. 3. Зависимость объективных показателей остроты зрения, полученных методом предпочтительного разглядывания, от показателей субъективной остроты зрения в диапазоне от 0,2 до 1,0 (n = 87) 0,96

0,96 0,95 0,94 0,93 0,92 0,91 0,90 0,89 0,88 0,87 0,86

0,89

Ïåðâàÿ ãðóïïà (n = 63)

Âòîðàÿ ãðóïïà (n = 87)

Рис. 4. Сила корреляционной связи объективных показателей остроты зрения с результатами субъективной визометрии

рассматривает так же, как в том случае, если он не различает, какой из двух оптотипов мелькает. Программа обрабатывает все файлы с результатами измерений, строит распределение значений коэффициента K и по нему вычисляет пороговое значение. Так как при выводе на экран новой пары оптотипов испытуемый не сразу замечает, какой из оптотипов мелькает, то при расчете коэффициента K программа игнорирует значения, зарегистрированные в первые 500 мс. По результатам исследования за объективную остроту зрения принимали минимальную ее величину с поло-

ÑÎÂ ÐÅ ÌÅ ÍÍÀ ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Kov_Videookulografya_so02-13_s4.indd 36

Ðåçóëüòàòû è îáñóæäåíèå Результаты исследований (рис. 2 и 3), указывают на то, что в обеих группах прослеживается отчетливая зависимость между объективными и субъективными показателями остроты зрения, характеристикой которой является построенная на графиках линия тренда. Статистический анализ показал наличие сильной положительной корреляционной связи в первой и во второй группах между показателями субъективной визометрии и результатами, полученными с помощью разработанного нами объективного метода предпочтительного разглядывания (рис. 4). Проанализировав результаты исследования, мы обнаружили, что средний показатель остроты зрения, полученный при использовании метода предпочтительного разглядывания, был на 0,013 ниже среднего значения субъективной остроты зрения, при этом различия были статистически значимы (p < 0,05). Во второй группе различия были статистически недостоверными (p > 0,05), то есть практически острота зрения, определенная с помощью объективного метода, полностью соответствовала в большинстве наблюдений показателям субъективной визометрии (табл. 1). Это отличие, обнаруженное в первой группе, мы связываем с двумя причинами. С одной стороны, условия проведения исследований различаются: при проведении субъективной визометрии предъявляли статические оптотипы, ориентацию разрыва в которых испытуемый имел возможность определять в течение 2–3 с, а при исследовании методом предпочтительного разглядывания использовали тест- объект с экспозицией разрывов в кольцах в течение более короткого промежутка времени – 0,5 с. С другой стороны, в условиях дефицита времени при предъявлении оптотипов, соответствующих диапазону остроты зрения 0,01–0,09, возможно, усиливалось проявление «краудинг- эффекта», что и приводило к некоторому занижению результатов при проведении исследований методом предпочтительного разглядывания. С учетом сильной положительной корреляционной связи (r = 0,89) для устранения различий в результатах для первой группы был определен ко-

¹ 2 (ìàð ò ) 2 013

28.02.2013 18:17:21

эффициент соотношения объективных и субъективных показателей остроты зрения Kп. р при исследовании этим методом:

Òàáëèöà 1

Ñðåäíèå ïîêàçàòåëè îñòðîòû çðåíèÿ â èññëåäóåìûõ ãðóïïàõ è çíà÷èìîñòü ðàçëè÷èé ìåæäó íèìè Значимость различий

Kп. р = СООЗ/ССОЗ,

Группа

Острота зрения

Х ± mх

где СООЗ и ССОЗ – средние объективный и субъективный показатели остроты зрения соответственно. В результате расчетов данный коэффициент составил величину 0,81. Таким образом, при проведении контрольного исследования вычислить значение искомой остроты зрения у испытуемых с предполагаемой величиной остроты зрения ниже 0,1 можно путем деления данных, полученных разработанным методом, на поправочный коэффициент. После пересчета всех величин остроты зрения в первой группе с использованием Kп. р и их сопоставления с показателями субъективной визометрии был проведен сравнительный анализ полученных данных для оценки степени совпадения результатов двух исследований (табл. 2). При использовании разработанного метода нами был получен значительный разброс данных в первой группе, что может быть связано с возникновением «краудинг- эффекта», так как крупные оптотипы во время демонстрации на экране монитора располагались слишком близко друг от друга, в результате чего значения оказались заниженными в 43 % случаев. Во второй группе обнаружен 51 % совпадений, так как размеры оптотипов были соизмеримы с размером экрана. В случаях моделирования симуляции и аггравации испытуемые, как правило, старались специально смотреть на неподвижный оптотип, а коэффициент смещения фиксации принимал отрицательное значение, что свидетельствовало о попытках искусственно занизить показатели остроты зрения. Согласно результатам наших исследований, если предположить, что человек действительно не видит кольцо с меняющими ориентацию разрывами, а случайно смотрит по большей части на статический оптотип, коэффициент имеет значение ниже порогового, но при этом является положительным. Таким образом, использование данного коэффициента позволяет достоверно выявить случаи симуляции, аггравации и диссимуляции.

Первая (n = 63)

Субъективная Объективная

0,070 ± 0,004 0,057 ± 0,005

p < 0,05

Вторая (n = 87)

Субъективная Объективная

0,68 ± 0,03 0,68 ± 0,02

p > 0,05

Âûâîä Объективное исследование остроты зрения методом предпочтительного разглядывания с применением инфракрасной видеоокулографии может быть применено в экспертной врачебной практике в качестве дополнительного контрольного метода визометрии в диапазоне остроты зрения от 0,01 до 1,0 и является более информативным при остроте зрения 0,2 и выше.

П р и м е ч а н и е. Х – средний показатель; mх – ошибка среднего показателя (разброс).

Òàáëèöà 2

Ðåçóëüòàòû ñðàâíåíèÿ ñóáúåêòèâíûõ è îáúåêòèâíûõ ïîêàçàòåëåé îñòðîòû çðåíèÿ ïîñëå ïðèìåíåíèÿ êîýôôèöèåíòà ïåðåñ÷åòà â ïåðâîé ãðóïïå, % Результаты

Первая группа (n = 63)

Вторая группа (n = 87)

Показатели совпали

Показатели завышены

Показатели занижены

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû 1. Atkinson, J. «Preferential looking» for monocular and binocular acuity testing of infants / J. Atkinson, O. Braddick, E. Pimm- Smith // British Journal of Ophthalmology. 1982. Vol. 66, N 4. P. 264–268. 2. Becker, R. H. Preliminary report: examination of young children with Lea symbols / R. H. Becker [et al.] // Strabismus. 2000. Vol. 8, N 3. P. 209–213. 3. Breyer, A. A new objective visual acuity test: an automated preferential looking / A. Breyer [et al.] // Klinische Monatsblätter für Augenheilkunde. 2003. Vol. 220, N 3. P. 93–95. 4. Cavallini, A. Visual acuity in the first two years of life in healthy term newborns: an experience with the teller acuity cards / A. Cavallini [et al.] // Functional neurology. 2002. Vol.17, N 2. P. 87–92. 5. Dobson, V. Behavioral tests of visual acuity in infants / V. Dobson // International Ophthalmology Clinics. 1980. Vol. 20, N 1. P. 233–250. 6. Dobson, V. Teller Acuity Card norms with and without use of a testing stage / V. Dobson // Journal of AAPOS. 2006. Vol. 10, N 6. P. 547–551. 7. Drover, J. R. The Teller Acuity Cards are effective in detecting amblyopia / J. R. Drover [et al.] // Optometry & Vision Science. 2009. Vol. 86, N 6. P. 755–759. 8. Fantz, R. L. Maturation of pattern vision in infants during the first six months / R. L. Fantz, J. M. Ordy, M. Udelf // Journal of Comparative and Physiological Psychology. 1962. Vol. 55. P. 907–917. 9. Fantz, R. L. Pattern vision in newborn infants / R. L. Fantz // Science. 1963. Vol. 140, N 3564. P. 296–297. 10. Friedman, D. S. Grating visual acuity using the preferential- looking method in elderly nursing home residents / D. S. Friedman, B. Munoz, R.W. Massof // Investigative Ophthalmology & Visual Science. 2002. Vol. 43, N 8. P. 2572–2578. 11. Jackson, G. R. Measuring visual acuity in children using preferential looking and sine-wave cards / G. R. Jackson [et al.] // Optometry & Vision Science. 1990. Vol. 67, N 8. P. 590–594. 12. Lim, M. Development of visual acuity in children with cerebral visual impairment / M. Lim [et al.] // Archives of Ophthalmology. 2005. Vol. 123, N 9. P. 1215–1220.

¹ 2 ( ìàð ò ) 2 013

Kov_Videookulografya_so02-13_s4.indd 37

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß Î Ï Ò Î Ì ÅÒ ÐÈ ß

28.02.2013 18:17:22

Îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå îñòðîòû çðåíèÿ ìåòîäîì ïðåäïî÷òèòåëüíîãî ðàçãëÿäûâàíèÿ...

13. Marx, M. S. Visual acuity estimates in noncommunicative elderly persons / M. S. Marx [et al.] // Investigative Ophthalmology & Visual Science. 1990. Vol. 31, N 3. P. 593–596. 14. Mash, С. Interobserver agreement for measurement of grating acuity and interocular acuity differences with the Teller acuity card procedure / С. Mash, V. Dobson, N. Carpenter // Vision Research. 1995. Vol. 35, N 2. P. 303–312.

18. Sturm, V. Objective estimation of visual acuity with preferential looking / V. Sturm, D. Cassel, M. Eizenman // Investigative Ophthalmology & Visual Science. 2011. Vol. 52, N 2. P. 708–713. 19. Teller, D. Y. First Glances : The vision of infants / D. Y. Teller // Investigative Ophthalmology & Visual Science. 1997. Vol. 38, N 11. P. 2183–2203.

15. Mayer, D. L. Monocular acuity norms for the Teller Acuity Cards between ages one month and four years / D. L. Mayer [et al.] // Investigative Ophthalmology & Visual Science. 1995. Vol. 36, N 3. P. 671–685.

20. Teller, D. Y. The forced- choice preferential looking procedure: a psychophysical technique for use with human infants / D. Y. Teller // Infant Behavior and Development. 1979. Vol. 2. P. 135–153.

16. Salomao, S. R. Large sample population age norms for visual acuities obtained with Vistech–Teller acuity cards / S. R. Salomao, D. F. Ventura // Investigative Ophthalmology & Visual Science. 1995. Vol. 36, N 3. P. 657–670.

21. Teller, D. Y. Visual acuity for vertical and diagonal gratings in human infants / D. Y. Teller [et al.] // Vision Research. 1974. Vol. 14, N 12. P. 1433–1439.

17. Shi, M. G. The grating acuity of children in preschool age / M. G. Shi, L. Q. Jiang, C. Zhou // Zhonghua Yan Ke Za Zhi. 2006. Vol. 42, N 9. P. 788–791.

22. Woodhouse, J. M. Acuity measurements in adult subjects using a preferential looking test / J. M. Woodhouse, S. A. Morjaria, P. M. Adler // Ophthalmic & Physiological Optics. 2007. Vol. 27, N 1. P. 54–59.

Objective measurement of visual acuity based on infrared videooculography registration of preferential looking for purposes of medical expertise A new objective method of visual acuity measurement based on infrared videooculography registration of preferential looking was developed. We investigate data of 75 patients with visual acuity from 0,01 to 1,0. The obtained results were compared with subjective measurements of visual acuity, significant correlation of values were obtained (r = 0.89–0.96). The high diagnostic value of developed method in clinical and expert practice was proved. Àíàñòàñèÿ Àíàòîëüåâíà Êîâàëüñêàÿ, àñïèðàíò êàôåäðû îôòàëüìîëîãèè Âîåííî- ìåäèöèíñêîé àêàäåìèè (ÂÌåäÀ) èì. Ñ. Ì. Êèðîâà 194044, Ñàíêò- Ïåòåðáóðã, óë. Ëåáåäåâà, ä. 6 E- mail: 9600090@mail.ru

Ñåðãåé Àëåêñååâè÷ Êîñêèí, äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, äîöåíò, çàìåñòèòåëü íà÷àëüíèêà êàôåäðû îôòàëüìîëîãèè ÂÌåäÀ èì. Ñ. Ì. Êèðîâà 194044, Ñàíêò- Ïåòåðáóðã, óë. Ëåáåäåâà, ä. 6 E- mail: eyemillenium@mail.ru

Ýðíåñò Âèòàëüåâè÷ Áîéêî, äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, çàñëóæåííûé âðà÷ ÐÔ, ïðîôåññîð, íà÷àëüíèê êàôåäðû îôòàëüìîëîãèè ÂÌåäÀ èì. Ñ. Ì. Êèðîâà 194044, Ñàíêò- Ïåòåðáóðã, óë. Ëåáåäåâà, ä. 6 E- mail: boiko111@list.ru

Þðèé Åâãåíüåâè÷ Øåëåïèí, äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð, çàâåäóþùèé ëàáîðàòîðèåé ôèçèîëîãèè çðåíèÿ Èíñòèòóòà ôèçèîëîãèè èì. È. Ï. Ïàâëîâà ÐÀÍ 199034, Ñàíêò- Ïåòåðáóðã, íàá. Ìàêàðîâà, ä. 6 E- mail: yshelepin@yandex.ru

ÑÎÂ ÐÅ ÌÅ ÍÍÀ ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Kov_Videookulografya_so02-13_s4.indd 38

¹ 2 (ìàð ò ) 2 013

28.02.2013 18:17:23

Ìîëîäîìó ñïåöèàëèñòó

ÓÄÊ 617.7

Àðòðèò è îðãàí çðåíèÿ Ñåðîïîçèòèâíûé ïðîòèâ ñåðîíåãàòèâíîãî Àííîòàöèÿ: Â ñòàòüå, ïîñâÿùåííîé âëèÿíèþ ñèñòåìíûõ çàáîëåâàíèé íà îðãàí çðåíèÿ, Ìàðê Ïåòðàðêà (Mark Petrarca) îáñóæäàåò êëàññèôèêàöèþ è ðàçëè÷íûå âèäû àðòðèòîâ, à òàêæå ðàçëè÷íîå âëèÿíèå ôîðì çàáîëåâàíèÿ íà çäîðîâüå ãëàç. Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: íåñòåðîèäíûé ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûé ïðåïàðàò, ïåðèôåðè÷åñêèé ÿçâåííûé êåðàòèò, ðåàêòèâíûé àðòðèò, ðåâìàòîèäíûé àðòðèò, ñèíäðîì «ñóõîãî ãëàçà», ñêëåðèò, ñêëåðîçèðóþùèé êåðàòèò, ñïîíäèëîàðòðîïàòèÿ, ñòðîìàëüíûé êåðàòèò, ýíòåðîïàòè÷åñêèé àðòðèò, ýïèñêëåðèò, þâåíèëüíûé èäèîïàòè÷åñêèé àðòðèò

Âñòóïëåíèå

М. Петрарка, оптометрист (Лондон, Великобритания) Перевод: Н. С. Новиков Статья опубликована в журнале Optician (16.11.2012). Перевод печатается с разрешения редакции

К артритам относится большая группа ревматоидных заболеваний, характеризующихся болью, тугоподвижностью и наличием отека в суставах. Типичная картина, острота процессов и локализация симптомов могут различаться в зависимости от специфической формы заболевания. Часто симптомы артрита имеют внесуставную манифестацию, они снижают качество жизни, приводят к угрожающим жизни осложнениям, повреждают мышцы, кости, внутренние органы и орган зрения. В этой статье будут рассмотрены основные формы артритов, связанных с заболеванием глаз, и оценено их влияние на состояние органа зрения.

Àðòðèò Принято различать воспалительную и невоспалительную формы артрита. Остеопороз является примером невоспалительной формы артрита, обусловленной старением и изнашиванием костной ткани, также это самая распространенная форма заболевания. Ревматоидный артрит, вторая по распространенности форма, напротив, представляет собой воспалительную форму и обусловлен наличием аутоиммунных заболеваний. На рис. 1 представлена классификация артритов. Артриты, которые наиболее часто поражают глаза, обычно оказываются воспалительными по своей при-

роде, в частности это артриты, относящиеся к серонегативной и серопозитивной группам. Соответствующая группировка основана на наличии или отсутствии ревматоидного фактора – иммуноглобулина, реагирующего с гаммаглобулином, в крови большинства пациентов с серопозитивным заболеванием и у меньшиства пациентов с серонегативным заболеванием. Предоминантная серопозитивная форма артрита является ревматоидным артритом. Другие члены этой группы отмечены как коллагеновые васкулярные заболевания, сюда относятся системная красная волчанка, склеродермия, васкулит и синдром Шегрена (Sjögren). В этой статье будет рассмотрен только ревматоидный артрит. К серонегативной группе относятся заболевания, именуемые спондилоартропатиями. Эти состояния характеризуются воспалительными процессами в позвоночнике. Описание этих состояний будет представлено в разделе, посвященном ювенильному идиопатическому артриту.

Ðåâìàòîèäíûé àðòðèò Ревматоидный артрит поражает примерно 1 % взрослого населения Британии, соотношение женщин и мужчин в этой группе примерно 3 : 1. Частота ревматоидного артрита увеличивается с возрастом и начинается в третьей декаде жизни. Ревматоидный артрит – это системное аутоиммунное заболевание, провоцирующее

¹ 2 ( ìàð ò ) 2 013

Pet_Artrit_so02-13_s3.indd 39

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß Î Ï Ò Î Ì ÅÒ ÐÈ ß

28.02.2013 18:52:32

Àðòðèò è îðãàí çðåíèÿ. Ñåðîïîçèòèâíûé ïðîòèâ ñåðîíåãàòèâíîãî

Àðòðèò Âîñïàëèòåëüíûé

Ñåðîïîçèòèâíûé

Ñåðîíåãàòèâíûé

Íåâîñïàëèòåëüíûé

Èíôåêöèîííûé

Ðåâìàòîèäíûé àðòðèò

Àíêèëîçèðóþùèé ñïîíäèëèò

Ñèñòåìíàÿ êðàñíàÿ âîë÷àíêà

Ïñîðèàòè÷åñêèé àðòðèò

Ñêëåðîäåðìèÿ

Ðåàêòèâíûé àðòðèò

Âàñêóëèò

Ýíòåðîïàòè÷åñêèé àðòðèò

Èíäóöèðîâàííûé êðèñòàëëàìè

Ñèíäðîì Øåãðåíà Рис. 1. Классификация артрита

хроническое воспаление соединительной ткани, в первую очередь находящейся в суставах. Прежде всего поражается синовиальная мембрана, выстилающая суставную полость. Со временем воспаление распространяется на хрящевую ткань в суставах, фиброзную капсулу сустава и окружающие сустав связки и сухожилия, вызывая боль, деформацию и снижение функции суставов. Обычно поражаются суставы пальцев рук, стоп, запястий, локтей, лодыжек и коленей. Кроме воспаления в самих суставах ревматоидный артрит также может вызывать лихорадку, недомогание, сыпь, увеличение лимфатических узлов и селезенки, а также феномен Рейно (Raynaud) (транзиторное нарушение циркуляции в кончиках пальцев рук и больших пальцев ног) [1]. Почти у 25 % пациентов с ревматоидным артритом можно обнаружить глазные симптомы заболевания. Наиболее типичными проявлениями болезни со стороны глаз являются сухой кератоконъюнктивит, склерит, эписклерит, кератит, периферическое изъязвление роговицы и синдром Брауна (Brown). Сухой кератоконъюнктивит, или синдром «сухого глаза», является самым частым проявлением ревматоидного артрита со стороны глаз и составляет 15–25 % [2, 3]. Эффект дестабилизации слезной пленки при сухом кератоконъюнктивите в тяжелых случаях может привести к точечной эпителиальной эрозивной кератопатии [4, 5]. Пациентам с синдромом «сухого глаза» может понадобиться лечение, направленное на стабилизацию слезной пленки или замещение недостаточной секреции искусственными слезозаменителями. Пациентам нужно рассказать о простых методах защиты, таких как ношение солнцезащитных очков и минимальное по продолжительности пребывание там, где есть сухой воздух (рис. 2*). Искусственные заменители слезы могут помочь при легкой и средней выраженности симптомов. В тяжелых случаях про-

водят окклюзию дренажной системы слезной точки или тарзорафию. Примерно у 1 % пациентов с ревматоидным артритом рано или поздно, на определенной стад дии заболевания, развивается склерит. Ревматоидный артрит является наиболее частой причиной склерита и составляет 18–33 % случаев заболевания [2, 3, 6]. У пациентов с ревматоидным артритом есть тенденция к развитию переднего некротизирующего склерита. Среди различных видов склерита эта форма является деструктивной и может иметь место наряду с воспалительным процессом или без него (рис. 3*). При переднем некротизирующем склерите при наличии воспаления боль обычно экстремальная и повреждения склеры очень сильные. Воспаление склеры может привести к ишемии и некрозу, со временем приводя к истончению и перфорации глазного яблока. Некротизирующий склерит без воспаления обычно бывает у пациентов с поздними формами ревматоидного артрита. Эта форма склерита без воспаления также известна как перфорирующая склеромаляция (см. рис. 3). Обе патологии схожи, имеют один и тот же исход, но при невоспалительной форме у пациентов нет явных симптомов [8]. При осмотре выявляются голубые участки, соответствующие участкам истончения склеры, и визуализируется нижезалегающий хороидальный пигмент. Для лечения легких форм обычно выписывают индометацин перорально или другой нестероидный противовоспалительный препарат. При тяжелых формах назначают кортикостероиды или иммуносупрессорные препараты [9]. Возможен эписклерит, нередко его клиническая картина схожа со склеритом, но воспаление и эритема ограничены эписклерой, лежащей между склерой и конъюнктивой. Для пациентов с ревматоидным артритом более характерен простой эписклерит. Наличие субконъюнктивальных узелков, подвижных над склерой, отличает узелковый эписклерит от простой формы [2, 10]. При эписклерите зона поражения ограничена и не вызывает ухудшения качества зрения и других системных нарушений, тем не менее характерно рецидивирующее течение заболевания. Иногда необходимо применение топических или системных нестероидных противовоспалительных препаратов для купирования симптомов, в самом общем виде характеризующихся дискомфортом, и для ускорения разрешения заболевания [9, 11]. Описаны различные формы заболеваний роговицы у пациентов с ревматоидным артритом. Самое серьезное осложнение – периферический язвенный кератит. С ревматоидным артритом связано более 50 % всех случаев периферического язвенного кератита. Эта форма кератита являет-

* Рис. 2 и 3 см. на цветной вставке (с. 48).

ÑÎÂ ÐÅ ÌÅ ÍÍÀ ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Pet_Artrit_so02-13_s3.indd 40

¹ 2 (ìàð ò ) 2 013

28.02.2013 18:52:33

ся потенциально деструктивной. Она характеризуется очагами воспаления в форме полумесяца в области периферической стромы роговицы, обусловленными дефектами эпителия [2, 3]. Такой кератит быстро прогрессирует и приводит к перфорации роговицы при отсутствии лечения. Периферический язвенный кератит может развиваться самостоятельно или являться осложнением склерита, особенно некротической формы [12, 13]. Глазные симптомы различны, наиболее распространенные – ощущение инородного тела с болевым синдромом или без него, слезотечение, фотофобия и сниженная острота зрения (вторично, индуцированный неправильный астигматизм). Также при ревматоидном артрите встречаются острый стромальный кератит и склерозирующий кератит [3, 6, 10]. Эти заболевания роговицы часто возникают у пациентов со склеритом или эписклеритом, изначально ассоциированными с ревматоидным артритом [2, 6]. Острый стромальный кератит был описан у 30–70 % таких пациентов. При этом заболевании зрение быстро ухудшается из- за диффузного помутнения роговицы. Поверхностные и стромальные помутнения появляются в центральной части и вокруг лимба, на поздних стадиях появляется васкуляризация. Склерозирующий кератит развивается постепенно: помутнения роговицы и новообразованные сосуды возникают в области лимба и распространяются по направлению к оптическому центру роговицы. Пациенты с заболеваниями роговицы, ассоциированными с ревматоидным артритом, нуждаются в направлении к офтальмологу для получения профессиональной помощи. Обычно прибегают к топической стероидной или иммуносупрессивной терапии, иногда требуется хирургическое вмешательство или сочетание всех перечисленных методов лечения для сохранения зрения. У небольшого количества пациентов с ревматоидным артритом также был обнаружен синдром Брауна, обусловленный стенозирующим теносиновиитом верхнего косого сухожилия [14, 15]. Для лечения ревматоидного артрита часто используют гидроксихлорохин и хлорохин. К несчастью, оба препарата токсичны для глаз. Они могут накапливаться в пигментсодержащих тканях, например в пигментном эпителии сетчатки, и приводить к развитию пигментной ретинопатии «бычий глаз». Эта ретинопатия является обратимой при условии, что выявлена достаточно рано [16].

Ñïîíäèëîàðòðîïàòèè Спондилоартропатии – группа ревматоидных заболеваний с примерно такими же симптомами, как у ревматоидного артрита, но они поражают другие суставы, при их наличии в организме не вырабатываются специфические аутоантитела, которые присутствуют при ревматоидном артрите, то есть при спондилоартропатиях в сыворот-

ке крови будет отсутствовать ревматоидный фактор. Считается, что распространенность данных заболеваний в популяции составляет 1–2 %. В отличие от ревматоидного артрита, спондилоартропатии в основном поражают мужскую часть населения. Артрит обычно асимметричный, и есть тенденция к поражению крупных суставов нижней конечности – стопы и голеностопа. Воспаление выражено не только в суставе, но и в спинномозговой жидкости (наличие маркеров). Еще одно отличие, позволяющее дифференцировать эту группу от ревматоидного артрита и отдельные заболевания, относящиеся к ней, между собой, – наличие ассоциированных с каждым из них внесуставных симптомов и осложнений или особенностей: псориаз, воспалительные заболевания глаз, воспалительные заболевания кишечника и внутренних органов и уретрит. Заболевание часто имеет наследственный характер и связано с геном HLA, но не ограничено HLA B27. Артриты, относящиеся к этой группе: • анкилозирующий спондилит; • псориатический артрит; • реактивный артрит; • энтеропатический артрит.

Àíêèëîçèðóþùèé ñïîíäèëèò Анкилозирующий спондилит – хроническое воспалительное заболевание суставов, характеризующееся сращиванием (анкилозом) позвонков в сакроилиальном отделе. Анкилозирующий спондилит обычно начинается в подростковом и юношеском возрасте. Заболевание примерно одинаково распространено среди мужчин и женщин, но острее протекает у мужчин. Первичная манифестация – периодически проявляющийся увеит, протекает остро и проявляется в виде переднего увеита [17–19]. Обычно поражается один глаз, хотя могут пострадать и оба глаза одновременно. Иногда воспаление передней камеры может быть настолько острым, что развивается гипопион, выпадение фибрина и образование задних синехий [18, 20]. Примерно 20–40 % пациентов с анкилозирующим спондилитом страдают от увеита в течение заболевания [18, 20, 21]. У пациентов с острым передним увеитом и анкилозирующим увеитом изредка происходит присоединение витреита.

Ïñîðèàòè÷åñêèé àðòðèò Псориатический артрит – синдром, характеризующийся псориазом и сопутствующим серонегативным воспалительным артритом [22]. Псориаз – кожное заболевание, поражает 1–3 % популяции и характеризуется эритематозными, четко ограниченными повреждениями с серебристыми чешуйками. Типичная локализация элементов – на локтях и коже головы, а также на спине и груди. У пациентов с псориатическим артритом конъюнктивит встречается в 20–33 % случаев, перед¹ 2 ( ìàð ò ) 2 013

Pet_Artrit_so02-13_s3.indd 41

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß Î Ï Ò Î Ì ÅÒ ÐÈ ß

28.02.2013 18:52:35

Àðòðèò è îðãàí çðåíèÿ. Ñåðîïîçèòèâíûé ïðîòèâ ñåðîíåãàòèâíîãî

ний увеит – в 4–7 %, заболевания склеры – в 2 % [19, 22–24]. У больных псориатическим артритом обычно развивается рецидивирующий острый передний увеит, похожий на HLA- B27 ассоциированные артропатии, тем не менее хронический увеит тоже может иметь место. Невелико количество случаев выявления у пациентов с псориатическим артритом синдрома Брауна [25].

Ðåàêòèâíûé àðòðèò Реактивный артрит (также известный под названием синдром Рейтера) – спондилоартропатия, обычно поражающая молодых мужчин и возникающая в ответ на появление инфекции в любом органе. Состояние характеризуется триадой симптомов: артритом, конъюнктивитом и уретритом. Конъюнктивит – характерная черта на ранних стадиях заболевания. При реактивном артрите частота конъюнктивита составляет от 33 до 100 %. Более серьезная форма заболевания является рецидивирующим острым передним увеитом. Во время первичного проявления заболевание поражает от 5 до 20 % пациентов, эта цифра может достигать 50 % у пациентов с реактивным артритом в течение их заболевания [19, 21]. Так же как и при анкилозирующем спондилите, время от времени при реактивном артрите встречается витрит. В редких случаях у пациентов может развиваться кератит с точечными эпителиальными повреждениями, которые способны приводить к повреждению эпителия в центральной части роговицы и формированию субэпителиальных инфильтратов [26, 27].

Ýíòåðîïàòè÷åñêèé àðòðèò Энтеропатический артрит – форма хронического воспалительного артрита, ассоциированная с воспалительным процессом в кишечнике, две наиболее распространенные формы заболевания – язвенный колит и болезнь Крона (Crohn). Примерно у 20 % пациентов с болезнью Крона и язвенным колитом развивается энтеропатический артрит. Как и при прочих спондилоартропатиях, манифестации со стороны органа зрения представляют собой острый передний увеит. Другие, менее распространенные проявления заболевания со стороны глаз – эписклерит, периферический язвенный кератит [28, 29] и синдром Брауна [30].

Þâåíèëüíûé èäèîïàòè÷åñêèé àðòðèò Примерно 12 000 детей в возрасте до 16 лет в Великобритании страдают от ювенильного идиопатического артрита. Само название заболевания – собирательный термин, использующийся для всех форм артрита у детей. У детей 80 % всех случаев переднего увеита ассоциированы с ювенильным идиопатическим увеитом [2, 3, 31]. Передний увеит может быть острым или хроническим. 42

ÑÎÂ ÐÅ ÌÅ ÍÍÀ ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Pet_Artrit_so02-13_s3.indd 42

Большинство детей не будут иметь конкретных симптомов или жаловаться на понижение зрительных функций. При осмотре выявляются сниженная острота зрения, кератопатия, синехии, катаракта или повышенное внутриглазное давление. Подозрение на ювенильный идиопатический артрит является основанием для немедленного обращения к офтальмологу. Лечение включает в себя наблюдение и комбинацию циклоплегических, кортикостероидных, нестероидных противовоспалительных и иммуносупрессивных препаратов [2, 3].

Âûâîäû Артриты имеют множество проявлений со стороны глаз в любом возрасте. Симптомы различаются по степени выраженности. Клиницистам важно хорошо знать, каковы осложнения артритов, а также уметь распознавать их, лечить и вовремя направлять больных к узким специалистам.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû 1. McCance K & Huether S. Pathophysiology: The biologic basis for disease in adults and children. (4 ed) Mosby, 2002; 535– 538. 2. Fuerst DJ, Tanzer DJ, Smith RE. Rheumatoid diseases. Int Ophthalmol Clin, 1998; 38: 47–80. 3. Harper SL, Foster CS. The ocular manifestations of rheumatoid disease. Int Ophthalmol Clin, 1998; 38: 1–19. 4. Whitcher JP Jr, Gritz DC, Daniels TE. The dry eye: a diagnostic dilemma. Int Ophthalmol Clin, 1998; 38: 23–37. 5. Friedlaender MH. Ocular manifestations of Sjögren’s syndrome: keratoconjunctivitis sicca. Rheum Dis Clin North Am, 1992; 18: 591–608. 6. McGavin DD, et al. Episcleritis and scleritis. A study of their clinical manifestations and association with rheumatoid arthritis. Br J Ophthalmol, 1976; 60: 192–226. 7. Sainz de la Maza M, Foster CS, Jabbur NS. Scleritis associated with rheumatoid arthritis and with other systemic immunemediated diseases. Ophthalmology, 1994; 101: 1281. 8. Jackson TL. Moorfields Manual of Ophthalmology. Mosby. 2008. 9. Collier J et al. Oxford Handbook of Clinical Specialties. (8 ed.). Oxford. 2009. 432. 10. Watson PG, Hayreh SS. Scleritis and episcleritis. Br J Ophthalmol, 1976; 60: 163–91. 11. Lyons CJ, Hakin KN, Watson PG. Topical flurbiprofen: An effective treatment for episcleritis? Eye, 1990; 4: 521. 12. Tauber J et al. An analysis of therapeutic decision making regarding immunosuppressive chemotherapy for peripheral ulcerative keratitis. Cornea, 1990; Jan; 9 (1): 66–73. 13. Messmer EM, Foster CS. Vasculitic peripheral ulcerative keratitis. Surv Ophthalmol, 1999; Mar- Apr; 43 (5): 379–96. 14. Killian PJ, McClain B, Lawless OJ. Brown’s syndrome: An unusual manifestation of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum, 1977; 20: 1080. 15. Wright KW, Silverstein D, Marrone AC, et al. Acquired inflammatory superior oblique tendon sheath syndrome. Arch Ophthalmol, 1982; 100: 1752.

¹ 2 (ìàð ò ) 2 013

28.02.2013 18:52:36

16. Thorne JE, Maguire AM. Resolution of hydroxychloroquine maculopathy. Br J Ophthalmol, 1999; 83: 1201.

24. Lambert JR, Wright V. Eye inflammation in psoriatic arthri-

17. Rosenbaum JT. Acute anterior uveitis and spondyloarthropathies. Rhem Dis Clin North Am, 1992; 18: 143.

25. Thorne JE, Volpe NJ, Lui GT. Magnetic resonance imag-

18. van der Linden S, van der Heijde D. Ankylosing spondylitis. In Ruddy S, Harris ED, Sledge CB, et al. Kelly’s Textbook of Rheumatology, (6 ed.). Philadelphia, WB Saunders. 2001; 1039–1053.

Am J Ophthalmol, 1999; 127: 233.

tis. Ann Rheum Dis, 1976; 35: 354. ing of acquired Brown syndrome in a patient with psoriasis. 26. Mark DB, McCulley JB. Reiter’s keratitis. Arch Ophthalmol, 1982; 100: 781. 27. Rowson NJ, Dart JK. Keratitis in Reiter’s syndrome.

19. Tay- Kearney ML, Schwam BL, Lowder C, et al. Clinical features and associated systemic diseases of HLA- B27 uveitis. Am J Ophthalmol, 1996; 121: 47.

Br J Ophthalmol, 1992; 76: 126.

20. Carette S, Graham D, Little H, et al. The natural disease course of ankylosing spondylitis. Arthritis Rheum, 1983; 26: 186.

thalmology, 1984; 91: 163.

21. Khan MA. Update on spondyloarthropathies. Ann Intern Med, 2002; 136: 896. 22. Gladman DD, Rahman P. Psoriatic arthritis. In Ruddy S, Harris ED, Sledge CB, et al: Kelly’s Textbook of Rheumatology, (6 ed.). Philadelphia, WB Saunders. 2001; 1071–1079. 23. Gladman DD, Shuckett R, Russell ML, et al. Psoriatic arthritis: clinical and laboratory analysis of 220 patients. Q J Med, 1987; 62: 127.

28. Knox DL, Schachat AP, Mustoner E. Primary, secondary and coincidental ocular complications of Crohn’s disease. Oph29. Knox DL, Snip RC, Stark WJ. The keratopathy of Crohn’s disease. Am J Ophthalmol, 1980; 90: 862. 30. Bradshaw DJ, Bray VJ, Enzenauer RW, et al. Acquired Brown syndrome associated with enteropathic arthropathy: A case report. J Pediatr Ophthalmol Strabismus, 1994; 31: 118. 31. Waheed NK, Miserocchi E, Foster CS. Ocular concerns in juvenile rheumatoid arthritis. Int Ophthalmol Clin, 2001; 41: 223–34.

Arthritis and the eye. Seropositive versus seronegative In this article Mark Petrarca discusses the subcategories of arthritis and their varying impact upon the eye. Ìàðê Ïåòðàðêà (Mark Petrarca), îïòîìåòðèñò (Ëîíäîí, Âåëèêîáðèòàíèÿ)

¹ 2 ( ìàð ò ) 2 013

Pet_Artrit_so02-13_s3.indd 43

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß Î Ï Ò Î Ì ÅÒ ÐÈ ß

28.02.2013 18:52:37

Ìîëîäîìó ñïåöèàëèñòó

ÓÄÊ 681.7.066

Çðåíèå è óïðàâëåíèå òðàíñïîðòíûì ñðåäñòâîì Àííîòàöèÿ Â äàííîé ñòàòüå ä- ð Êîëèí Ôîóëåð (Colin Fowler) äàåò ðåêîìåíäàöèè ïî ïîäáîðó ñðåäñòâà êîððåêöèè çðåíèÿ âîäèòåëÿì Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: âîäèòåëüñêèå ïðàâà, âîæäåíèå àâòîìîáèëÿ, ëèíçà, ëîáîâîå ñòåêëî, ìàòåðèàë, îêðàøåííàÿ ëèíçà, îïðàâà, îòðàæåíèå, ôîðìà

У К. Фоулер, доктор философии, старший преподаватель кафедры наук о жизни и здоровье Астонского университета (Бирмингем, Великобритания) Перевод: Т. А. Полунина Статья опубликована в журнале Optician (18.02.2011). Перевод печатается с разрешения редакции

правление автомобилем является одной из наиболее сложных зрительных задач, выполняемых большинством взрослых людей. Во время обследования оптометрист обязательно спрашивает, водит ли пациент автомобиль. Помимо оценки состояния здоровья и рефракции во время любого обследования глаз нужно учесть основные зрительные задачи. Только после этого можно предложить адекватное средство коррекции зрения и сохранения здоровья глаз. Вождение – это тот вид деятельности, для которого зрение имеет большое значение, и есть определенные юридические нормы, которые должен соблюдать практикующий специалист. Ответ на вопрос, управляет ли пациент автомобилем, оптометрист должен получить в ходе обследования или даже во время предварительной беседы с ним, проводимой вспомогательным персоналом. Утвердительный ответ на него существенно влияет на конечный выбор способа коррекции зрения («Я рекомендую данное средство коррекции зрения для управления автомобилем») и на подбор конкретного средства. Цель данной статьи – подчеркнуть некоторые аспекты процедуры подбора и указать на то, как важно вносить все рекомендации в карточку пациента.

Âûáîð îïðàâû Оправа очков для вождения, как и любая другая оправа, должна хорошо сидеть, быть удобной, обеспечивать 44

ÑÎÂ ÐÅ ÌÅ ÍÍÀ ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Fou_Zrenie_so02-13_s5.indd 44

достаточное поле зрения и сохранять свои параметры в течение долгого времени. Оправа должна быть легкой, чтобы пациент не чувствовал дискомфорта. Еще важнее отсутствие влияния на поле зрения. Следует избегать широких заушников, а также оправ с узкими световыми проемами. Последнее наиболее важно для пользователей мультифокальных линз, которым необходимо хорошо видеть приборную панель через зоны линзы для зрения на промежуточной дистанции и вблизи. Также обратите внимание на то, чтобы верхняя часть рамки не опускалась слишком низко и не мешала водителю смотреть в зеркало заднего вида (он не должен совершать дополнительных движений для этого). Как правило, нежелательно использовать массивную оправу, особенно для линз положительной рефракции (рис. 1). Длину прямоугольника, в который вписана линза, следует выбирать с учетом рецепта на линзы. Несмотря на кажущуюся привлекательность линз, имебщих большой размер по горизонтали и обеспечивающих широкое поле зрения, чрезмерная децентрация делает такие линзы тяжелыми и толстыми, особенно если речь идет о линзах с большой рефракцией. Оптимальным выбором будут безободковые модели с тонкими металлическими дужками и креплением линз в верхней части. Независимо от типа используемой оправы и крепления сама оправа должна нравиться пользователю, иначе он просто не будет носить очки.

¹ 2 (ìàð ò ) 2 013

28.02.2013 18:15:39

Ôîðìà è ìàòåðèàë ëèíçû Как и всегда при подборе средства коррекции зрения, чем выше оптическая сила, тем большее значение имеет выбор формы линзы. Процедура подбора средства коррекции с высокой рефракцией упрощена за счет широкого выбора полимерных материалов с высокими показателями преломления. Благодаря им и подбору подходящей асферической формы линз появилась возможность подбирать линзы с высокой оптической силой, не прибегая к лентикулярным формам. Больше всего трудностей вызывают рецепты, где указана значительная положительная рефракция, так как призматический эффект, возникающий на периферии такой линзы, может существенно ограничить поле зрения. Это стало поводом для принятия новой Директивы ЕС по зрению и управлению транспортным средством [1], трактуемой Агентством по лицензированию водителей и транспортных средств (DVLA) как ограничение по зрению для водителей второй группы, которые пользуются очковой коррекцией максимум до +8,00 дптр; при этом не существует соответствующего предела для контактной коррекции зрения и очков с линзами, имеющими отрицательную рефракцию. Асферические формы линз с положительной рефракцией увеличивают поле зрения за счет уменьшения призматического эффекта в периферийной зоне, а применение материалов с высоким показателем преломления уменьшит толщину и вес линз. Если используются линзы с отрицательной рефракцией, проблема поля зрения не стоит так остро, так как призматический эффект на периферии линзы увеличивает эффективное поле зрения. Линзы из материалов с высоким показателем преломления будут иметь меньший вес и толщину. Травмы глаз у водителя при ударе головой о лобовое стекло были частым явлением до тех пор, пока не было введено требование обязательно использовать ремни безопасности и в машинах не стали устанавливать подушки безопасности. Несмотря на то что риск получения подобных травм снизился, вероятность повреждения глаз при любом дорожно- транспортном происшествии все же высока, что делает обоснованным применение высокопрочных полимерных материалов, таких как трайвекс или поликарбонат, для очковых линз с малой и средней оптической силой. Для того чтобы получить права на управление транспортным средством в Великобритании, полагается пройти тест на распознавание номерного знака, это установлено законом. Важно, чтобы водители могли прочитать показания на приборной панели, а значит, контролировать скорость движения и оценивать состояние транспортного сред-

Рис. 1. Неподходящее сочетание оправы и линз: очковая оправа с широкими заушниками, толстым ободком, лентикулярные линзы с небольшой апертурой и высокой положительной рефракцией

ства. Таким образом, возникла потребность в коррекции пресбиопии мультифокальными линзами, которые должны были обеспечить возможность четко видеть приборную панель. Прогрессивные линзы представляются идеальным решением, поскольку элементы управления и индикаторы на приборной панели располагаются на различных близких и промежуточных расстояниях. Однако независимо от типа используемой линзы она должна иметь широкое поле зрения вдаль.

Îêðàøåííûå ëèíçû Ослепляющий свет может создавать большие трудности при вождении. Если солнце находится низко над горизонтом и водитель едет по мокрой дороге, ослепляющее действие света проявляется наиболее ярко (рис. 2, 3*). Защититься от слепящего солнечного света помогает автомобильный щиток или головной убор с козырьком, но при наличии ослепляющего отраженного света требуются окрашенные линзы. Оптимальным будет использование поляризационных линз, так как это уменьшит интенсивность отражений от дороги и окон автомобиля. Традиционные фотохромные линзы часто критикуют за неэффективность в условиях замкнутого пространства автомобиля из- за того, что лобовое стекло препятствует затемнению фотохромных линз, а внутри салона, как правило, достаточно высокая температура. В настоящее время появились линзы для водителей (DriveWear), фотохромные и поляризационные, которые, по заявлению производителя, успешно выполняют свои функции, когда пользователь сидит в автомобиле. По нашему мнению, для вождения лучше всего использовать оправу с магнитными клипсами, к которым прикрепляются поляризационные линзы. Это позволяет быстро снимать или надевать поляризационные линзы одной рукой, что особенно полезно во время езды по тоннелям. Просветляющие покрытия существенно уменьшают отражения от линзы, особенно в случае линз из материалов с высоким показателем преломления. Правда, нужно помнить, что они так-

* Рис. 2–3 см. на цветной вставке (с. 48). ¹ 2 ( ìàð ò ) 2 013

Fou_Zrenie_so02-13_s5.indd 45

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß Î Ï Ò Î Ì ÅÒ ÐÈ ß

28.02.2013 18:15:40

Çðåíèå è óïðàâëåíèå òðàíñïîðòíûì ñðåäñòâîì

Êàòåãîðèè ôèëüòðîâ è îïèñàíèå [3] Категория фильтра

Диапазон значений светового коэффициента пропускания, %

Описание

Прозрачная или очень светлая окраска

80–100

Светлая окраска

43–80

Окраска средней плотности

18–43

Темная окраска

8–18

Очень темная окраска (не подходит для вождения)

3–8

Ïîêàçàòåëü ïðîïóñêàíèÿ ñâåòà, %

П р и м е ч а н и е. Категория маркировки фотохромных фильтров определяется показателем пропускания света в светлом и затемненном состояниях.

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 300

400

500

600

700

800

900 1000 Äëèíà âîëíû, íì

Рис. 5. Показатель пропускания света, τv, %, у тонированного лобового стекла фирмы Pilkington

же должны быть нанесены на заднюю поверхность окрашенных линз. Без просветляющего покрытия окрашенная линза будет действовать как высокоэффективное вогнутое зеркало, пользователь станет отвлекаться на собственное отражение в них (рис. 4*). Следует помнить, что существуют стандартные требования к минимальной величине показателя пропускания света и для рецептурных очков [2], и для солнцезащитных некорригирующих очков (plano) [3]. Кроме того, показатель пропускания света у окрашенных линз, использующихся во время управления транспортным средством, должен составлять не менее 8 %, окраска не должна быть разной по плотности в диапазоне длин волн от 500 до 650 нм, должна обеспечиваться минимальная видимость сигналов светофора и синего света проблескового маячка специальных автомашин. Для проверки соблюдения этих требований недостаточно изучить кривую светопропускания: требуется математическая обработка показателя пропускания света в диапазоне длин волн 380–780 нм. Помимо этого стандарт для рецептурных линз запрещает использование окрашенных линз со светопропусканием ниже 75 % для управления автомобилем в ночное время (см. таблицу). Поэтому либо любая окрашенная линза, прописанная водителю для постоянного ношения, должна иметь светопропускание не ниже 75 %, либо в рецепте следует дать предупреждение, запрещающее использование данной линзы при управлении авто-

мобилем в ночное время. Это также должно быть отражено в регистрационной карточке. В прошлом желтые оттеночные линзы широко использовались для вождения в ночное время, но было доказано [4], что они снижают остроту зрения в условиях низкой освещенности и удлиняют время реакции, несмотря на субъективное ощущение комфорта. Ослепление ярким светом в темное время суток является проблемой для многих водителей, особенно для лиц, имеющих катаракту. Это позволяет утверждать, что яркие фары не нужны на хорошо освещенных улицах, они являются источником слепящего света, ухудшают видимость велосипедистов и пешеходов для водителей, едущих в противоположную сторону. Стоит помнить, что комплектация современных автомобилей предусматривает наличие тонировки лобового стекла, которая влияет на зрительное восприятие. Кривая прозрачности (рис. 5) показывает, что основная задача окрашенного стекла – уменьшать не слепящий свет, а длинноволновое излучение в красном и инфракрасном спектре, чтобы охлаждать салон автомобиля в солнечные дни. Уолш (Walsh) [5] также показал, что значительно наклоненное лобовое стекло может существенно снижать уровень освещенности салона автомобиля, уменьшать показатель пропускания света. Помимо этого оно может отражать изображение верхней части приборной панели в той зоне, через которую водитель смотрит на дорогу, что отрицательно повлияет на контрастную чувствительность водителя.

Êîíòàêòíûå ëèíçû Многие водители, в частности страдающие пресбиопией, носят контактные линзы. Сами по себе они являются оптимальным средством коррекции зрения, так как не ограничивают поле зрения. Все это верно лишь при условии, что линзы комфортны в ношении, и пациент адаптировался к контактной коррекции зрения. Начинающим пользователям контактных линз следует помнить, что внутри салона автомобиля создается искусственная среда, способствующая появлению симптомов синдрома «сухого глаза». Всем, кто носит контактные линзы, рекомендуется хранить в машине очки на всякий случай. Наличие запасных очков в автомобиле должно стать правилом для всех водителей с рефракционными ошибками, нарушением зрения, которые могут пройти тест на распознавание номерного знака только при наличии коррекции. Постоянно увеличивается количество пресбиопов, которые носят контактные линзы во время управления транспортным средством. В рамках исследования, проведенного недавно в Австралии [6], сравнивали качество вождения не-

* Рис. 4 см. на цветной вставке (с. 48).

ÑÎÂ ÐÅ ÌÅ ÍÍÀ ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Fou_Zrenie_so02-13_s5.indd 46

¹ 2 (ìàð ò ) 2 013

28.02.2013 18:15:41

скольких пресбиопов (n = 11) на закрытой дороге при использовании контактных линз разных типов и очковой коррекции. Рассматриваемый показатель был выше, когда водитель носил однофокальные очковые линзы или очковые линзы с прогрессивной аддидацией, нежели при использовании монокулярной контактной коррекции или мультифокальных контактных линз. Результаты другого исследования [7], проведенного теми же специалистами для изучения смоделированных зрительных задач при вождении, показали удлиненную траекторию движения глаз и движений головой, большее количество саккад при ношении очков по сравнению с тем, что было отмечено при использовании мультифокальной коррекции и монокулярного зрения. Было бы интересно повторить эти исследования с участием водителей, использующих такие средства коррекции зрения в течение длительного времени.

Îáñóæäåíèå Независимо от типа используемой коррекции зрения водителям стоит помнить, что средство коррекции должно быть комфортным и не доставлять неудобств, только тогда его можно использовать во время управления машиной. Посоветуйте пациентам иметь при себе запасные очки или пару линз, в некоторых странах это требование установлено законом (например, в Испании). Безусловно, совершенно невозможно предсказать, будет ли пациент использовать средство коррекции зрения за рулем автомобиля. Исследование, проведенное страховой компанией Privilege Insurance в 2005 году, показало, что «практически один из пяти» водителей управлял транспортом без очков. Исследование, проведенное Королевским автомобильным клубом (RAC), выявило, что в 2008 году одна из шести женщин за рулем не использовала полагающееся ей средство коррекции зрения. Необходимо информировать водителей о последствиях пренебрежения средствами коррекции зрения во время управления транспортом, особенно в случае дорожно- транспортного происшествия, и о том, как это отразится на их страховке. Сегодня в водительских удостове-

Рис. 6. Английское водительское удостоверение с кодом «01», обозначающим обязательное использование средства коррекции зрения

рениях указан код, свидетельствующий о том, что водитель должен использовать средство коррекции зрения (рис. 6). Если пациент заявляет, что не будет пользоваться средством коррекции зрения во время управления транспортным средством, или если острота зрения с коррекцией не соответствует допустимому стандарту для получения прав, а пациент настаивает на продолжении управления автомобилем, следует документально зарегистрировать эти сведения. Если пациент представляет серьезную угрозу для других людей, это отменяет правило врачебной конфиденциальности, и о таких водителях необходимо сообщать в медицинский отдел Агентства по лицензированию водителей и транспортных средств.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû 1. Commission Directive 2009/112/EC of 25 Aug 2009 amending Council Directive 91/439/EEC on driving licences. Official Journal of the European Union, Vol 52 p26, Aug 26, 2009. 2. BS EN ISO 14889:2009 Ophthalmic optics. Spectacle lenses. Fundamental requirements for uncut finished lenses. British Standards Institution. 3. BS EN 1836:2005 Personal eyeequipment. Sunglasses and sunglare filters for general use and filters for direct observation of the sun. British Standards Institution. 4. Phillips AJ and Rutstein A. Amber night driving spectacles. B J Physiol Opt, 1967; 24, 161–205. 5. Walsh G. Automobile windscreen rake, spectacle lenses, and effective transmittance. Optometry & Vision Science, December 2009; Volume 86, Issue 12, pp 1376–1379. 6. Chu BS, Wood JM and Collins MJ. The effect of presbyopic vision correction on nighttime driving performance. Invest Ophthamol Vis Sci, 2010; 51: 4861–4866. 7. Chu BS, Wood JM and Collins MJ. Influence of presbyopic corrections on driving- related eye and head movements. Optom Vis Sci, 2009; 86: 11 E1267–E1275.

Dispensing to drivers. Driving and vision Dr Colin Fowler offers advice on areas to consider when dispensing to drivers. Êîëèí Ôîóëåð (Colin Fowler), äîêòîð ôèëîñîôèè, ñòàðøèé ïðåïîäàâàòåëü êàôåäðû íàóê î æèçíè è çäîðîâüå Àñòîíñêîãî óíèâåðñèòåòà (Áèðìèíãåì, Âåëèêîáðèòàíèÿ) School of Life and Health Sciences Aston University Birmingham B4 7ET UK Tel.: +44 (0) 121 204 4098 Fax: +44 (0) 121 204 4048 E- mail: mailto:c.w.fowler@aston.ac.uk

¹ 2 ( ìàð ò ) 2 013

Fou_Zrenie_so02-13_s5.indd 47

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß Î Ï Ò Î Ì ÅÒ ÐÈ ß

28.02.2013 18:15:42

Ê ñòàòüå «Àðòðèò è îðãàí çðåíèÿ. Ñåðîïîçèòèâíûé ïðîòèâ ñåðîíåãàòèâíîãî»

Рис. 2. Типичный сухой кератоконъюнктивит, сопутствующий ревматоидному артриту

Рис. 3. Перфорантная склеромаляция

Ê ñòàòüå «Ñîâðåìåííûå ìóëüòèôîêàëüíûå êîíòàêòíûå ëèíçû åæåäíåâíîé çàìåíû» а Ôðàíöèÿ

12,7

ßïîíèÿ

11,1

Âåëèêîáðèòàíèÿ

10,8

ÑØÀ

10,2

Âåñü ìèð

11,2 0

100 Äîëÿ, %

Рис. 2. Распределение времени, затрачиваемого специалистами на информирование пациентов с пресбиопией о вариантах коррекции [23]:

– больше 5 мин; – 5–10 мин; – 10–15 мин; – 15 мин. и более

Ñðåäíÿÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòü, ìèí

Ñòðàíà

0,0

1,0

2,5 0,0 1,0 2,5 äïòð Âåëè÷èíà àääèäàöèè, äïòð

Рис. 3. Мультифокальный дизайн с высокой аддидацией требует существенного изменения оптической силы внутри небольшой области зрачка, в отличие от дизайнов с низкой аддидацией, обеспечивающих более плавную прогрессию а – сфера с низкой аддидацией; б – сфера с высокой аддидацией

Ê ñòàòüå «Çðåíèå è óïðàâëåíèå òðàíñïîðòíûì ñðåäñòâîì»

Рис. 2. Слепящий свет заката на мокрой дороге зимой

Рис. 3. Малозаметный красный сигнал светофора в условиях яркого солнечного света

Рис. 4. Задняя поверхность окрашенной линзы без покрытия действует как прекрасное вогнутое зеркало

ÑÎÂ ÐÅ ÌÅ ÍÍÀ ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

color_vkladka_so02-13_s3.indd 48

¹ 2 (ìàð ò ) 2 013

28.02.2013 18:15:18

â îïòè÷åñêîì áèçíåñå,, íàóêå è îáðàçîâàíèè

Ðåêëàì ìà

Ñîâðåìåííûå ìåäèàòåõíîëîãèè

Ðåêëàìíîå àãåíòñòâî «Âåêî» ïðåäñòàâëÿåò

Ýíòîíè Äæ. Ôèëëèïñ

obl_all_so02-13_s1.indd 2

28.02.2013 15:45:58

ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÀß

ISSN 2072-4063

¹ 2 (62) 2013

ОПТОМЕТРИЯ íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé æóðíàë äëÿ îôòàëüìîëîãîâ è îïòîìåòðèñòîâ

Ðåêëàìà

Ðåêëàìà Ðåêë àìà

ПРЕДОСТАВЬТЕ ВАШИМ ПАЦИЕНТАМ ТАКОЕ КАЧЕСТВО ЗРЕНИЯ, КОТОРОЕ ИМ НЕОБХОДИМО

obl_all_so02-13_s1.indd 1

28.02.2013 15:45:50