Современная Оптометрия №3, 2013 by VEKO

ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÀß

ISSN 2072-4063

¹ 3 (63) 2013

ОПТОМЕТРИЯ íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé æóðíàë äëÿ îôòàëüìîëîãîâ è îïòîìåòðèñòîâ

Ðåêëàìà

M ade in Italy

obl_all_so03-13_s1.indd 1

10.04.2013 14:59:07

ПРЕДОСТАВЬТЕ ВАШИМ ПАЦИЕНТАМ ТАКОЕ КАЧЕСТВО ЗРЕНИЯ, КОТОРОЕ ИМ НЕОБХОДИМО

Ê ñòàòüå «Âîññòàíîâèòåëüíàÿ êîððåêöèÿ ôóíêöèîíàëüíûõ íàðóøåíèé àêêîìîäàöèè ïîñëå ýêñèìåðëàçåðíîé õèðóðãèè»

Результаты международного исследования показали, что большинство пользователей очков и контактных линз продолжают искать средства коррекции зрения, позволяющие видеть лучше.1 Контактные линзы PureVision®2 от компании Bausch + Lomb с оптикой высокой четкости High Definition™ позволяют решить эту проблему. Оптический дизайн High Defi nition™ помогает уменьшить ореолы и блики благодаря коррекции сферических аберраций по всей диоптрийной линейке, что обеспечивает ясное четкое зрение, особенно в условиях слабой освещенности. Поскольку контактные линзы PureVision®2 HD – одни из самых тонких, представленных на сегодняшний день линз на рынке2, они прекрасно пропускают кислород, исключительно комфортны, сохраняют глаза пациентов ясными и здоровыми на протяжении всего дня.

Рис. 1. Аккомодограмма пациента Б. (32 года): правый глаз через 2,5 месяца после эксимерлазерной коррекции близорукости (–3,50 дптр) перед проведением курса физиотерапевтической восстановительной коррекции

Рис. 2. Аккомодограмма пациента Б. (32 года): правый глаз после проведения курса физиотерапевтической восстановительной коррекции КАО = 0,18; КР = 0,34; КМФ = 55,7

КАО = –0,1; КР = 0,29; КМФ = 59,3

Рис. 3. Аккомодограмма пациента Ш. (28 лет): правый глаз через 2 месяца после эксимерлазерной коррекции близорукости (–7,50 дптр) перед проведением курса физиотерапевтической восстановительной коррекции

Рис. 4. Аккомодограмма пациента Ш. (28 лет): правый глаз после проведения курса физиотерапевтической восстановительной коррекции КАО = 0,46; КР = 0,16; КМФ = 53,9

ПРЕДЛОЖИТЕ ИМ ОПТИКУ С КАЧЕСТВОМ ВЫСОКОЙ ЧЕТКОСТИ HIGH DEFINITION™ Представляем новую контактную линзу PureVision®2 с оптикой высокой четкости High Definition™ от компании Bausch + Lomb. Узнайте больше, обратитесь к своему региональному представителю Bausch + Lomb или посетите сайт www.bausch.ru. 1. Результаты международного исследования в 7 странах, 3800 пользователей средств коррекции зрения в возрасте от 15 до 65 лет. Принявшие участие в исследовании предоставили информацию о симптомах, которые их беспокоят (сухость, чувствительность глаз и т. д.), о том, насколько выражены эти симптомы, когда они появляются, а также указали свойства и характеристики продуктов, которые наиболее вероятно будут их мотивировать при покупке средств коррекции зрения и продукции для здоровья глаз. 2. Информация из базы данных Bausch & Lomb Incorporated.

Ðåêëàìà Ðåêë àìà

КАО = –0,1; КР = 0,14; КМФ = 61,7

Рис. 5. Аккомодограмма пациента С. (30 лет): левый глаз через 3 месяца после эксимерлазерной коррекции близорукости (–4,25 дптр) перед проведением курса физиотерапевтической восстановительной коррекции

Рис. 6. Аккомодограмма пациента С. (30 лет): левый глаз после проведения курса физиотерапевтической восстановительной коррекции КАО = 0,52; КР = 0,16; КМФ= 55,7

КАО = –0,1; КР = 0,14; КМФ = 61,1

obl_all_so03-13_s1.indd 2

11.04.2013 16:21:16

Ðåêëàìà àìà

Ïðè ìîðãàíèè âåêè ïðåîäîëåâàþò îêîëî 42 êì â ãîä – ìàðàôîíñêóþ äèñòàíöèþ.1 Êîíòàêòíûå ëèíçû ACUVUE® OASYS®: óëüòðàãëàäêàÿ ïîâåðõíîñòü ñ î÷åíü íèçêèì êîýôôèöèåíòîì òðåíèÿ îáåñïå÷èâàåò íåïðåâçîéä¸ííûé êîìôîðò â òå÷åíèå âñåãî äíÿ.2, 3

1. Àííà Ñàëëè, æóðíàë Optician (2011, 41; 6292:30–34). 2. Äàííûå â ôàéëàõ êîìïàíèè «Äæîíñîí è Äæîíñîí» (2010) «Îäíîñòîðîííå çàìàñêèðîâàííîå áèëàòåðàëüíîå ðàíäîìèçèðîâàííîå èññëåäîâàíèå â ïàðàëëåëüíûõ ãðóïïàõ ñðåäè ïîëüçîâàòåëåé êîíòàêòíûõ ëèíç». Äàííûå ñïóñòÿ 1 íåäåëþ äíåâíîãî íîøåíèÿ. 3. Äàííûå â ôàéëàõ êîìïàíèè «Äæîíñîí è Äæîíñîí» (2007) «Áèëàòåðàëüíîå ðàíäîìèçèðîâàííîå ïåðåêðåñòíîå èññëåäîâàíèå äåéñòâèòåëüíûõ ïîëüçîâàòåëåé êîíòàêòíûõ ëèíç». Äàííûå ñïóñòÿ 1 íåäåëþ äíåâíîãî íîøåíèÿ. 4. Äàííûå â ôàéëàõ êîìïàíèè «Äæîíñîí è Äæîíñîí» (2010) «Ðàíäîìèçèðîâàííîå îäíîñòîðîííå çàìàñêèðîâàííîå áèëàòåðàëüíîå èññëåäîâàíèå â ïàðàëëåëüíûõ ãðóïïàõ ñðåäè ïîñòîÿííûõ ïîëüçîâàòåëåé êîíòàêòíûõ ëèíç». Ïîñëå 1 íåäåëè ïîñòîÿííîãî íîøåíèÿ êîíòàêòíûõ ëèíç 71 % ïàöèåíòîâ ïðèçíàëè, ÷òî êîíòàêòíûå ëèíçû «Àêóâüþ Îàçèñ» îòëè÷íî / î÷åíü õîðîøî ïðåäóïðåæäàþò ïîÿâëåíèå ñóõîñòè ãëàç â òå÷åíèå âñåãî äíÿ. Êîëè÷åñòâî ó÷àñòíèêîâ – 171. Òîâàð ñåðòèôèöèðîâàí. Ðåã. óä. ACUVUE® OASYS® ÔÑÇ 2010/07713, ACUVUE® OASYS® for Astigmatism ÔÇÑ 2008/01309.

Johnson_so03-13_s2.indd 1

11.04.2013 12:15:20

ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÀß

ОПТОМЕТРИЯ

ÑÎÄÅÐ ÆÀÍÈ Å contents

¹ 3 (63) 2013

РЕДАКЦИЯ (optometry@veko.ru) Главный редактор: И. П. Миннуллин, д-р мед. наук, проф. Заместитель главного редактора: В. А. Давыдов Литературные редакторы: О. С. Капполь, О. Г. Попова Дизайн и верстка: С. И. Рожкова, Т. Л. Федорова Корректор: О. М. Федотова

Редакционный совет Ю. С. Астахов, д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой офтальмологии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, глав. офтальмолог Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга Э. В. Бойко, нач. кафедры офтальмологии ВМА им. С. М. Кирова, глав. офтальмолог Минобороны РФ Э. С. Путилин, д-р тех. наук, проф. кафедры оптических технологий СПбГУИТМО С. А. Новиков, д-р мед. наук, проф. кафедры офтальмологии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова И. К. Ильясов, канд. пед. наук, зав. кафедрой сервиса и сферы услуг ГОУ КП № 11 ДО г. Москвы В. О. Соколов, канд. мед. наук, глав. врач CПбГБУЗ «Диагностический центр № 7 (глазной) для взрослого и детского населения» В. В. Келарев, д-р эконом. наук, проф. кафедры экономической теории и предпринимательства Южно-Российского института – филиала РАНХиГС И. А. Лещенко, канд. мед. наук, доцент кафедры офтальмологии Института повышения квалификации ФМБА России М. А. Трубилина, канд. мед. наук, доцент кафедры офтальмологии Института повышения квалификации ФМБА России О. А. Щербакова, канд. хим. наук, редактор журнала «Веко» ИЗДАТЕЛЬ – ИА «ВЕКО» Генеральный директор: Виктор Иваненко Шеф-редактор: Ильдар Ильясов РЕКЛАМА И ПОДПИСКА – РА «ВЕКО» Генеральный директор: Елена Высочина

Отдел продаж Руководитель отдела: Элина Косова Помощник руководителя: Ирина Севрюкова Менеджеры: Александр Гурьев, Елена Федина Подписка: Кирилл Капилов (magazine@veko.ru) Системные администраторы: Петр Сологуб, Александр Чумбадзе Администратор: Светлана Рачкова Отдел распространения: Александр Грачев, Вадим Панарад Бухгалтерия: Наталья Усачева, Валентина Нуштаева ПОДПИСНОЙ ИНДЕКС: 45975. Каталог «Газеты. Журналы» КООРДИНАТЫ ДЛЯ СВЯЗИ С ИЗДАТЕЛЬСТВОМ И РЕДАКЦИЕЙ:

Почтовый адрес: 195299, Россия, Санкт-Петербург, а/я 62 Тел.: (812) 596-56-90, 596-54-09 Факс: (812) 536-98-62. E-mail: optometry@veko.ru Интернет-адрес: www.veko.ru Украинское отделение ИА «Веко»: 01001, Украина, Киев, а/я 388-В, Александр Джуринский Тел.: (380-44) 332-06-81 E-mail: dzhurinskiy@veko.ru Представитель в ЕС: Veko International s.r.o. Ke skále 268, 263 01 Chýně. Czech Republic Тел.: +420608834972 Представитель в Беларуси: «Индиго Оптик» (Минск). Тел.: (375-29) 630-84-04 Представитель в Казахстане: ТОО «Dega Plus A» (Алматы). Тел.: (3272) 92-68-12, 78-45-80 Отпечатано в типографии «Премиум Пресс» Tираж 3000 экз. Цена свободная. Журнал зарегистрирован Федеральной службой по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия. Свидетельство о регистрации ПИ № ФС77-28286 от 23 мая 2007 года. © Информационное агентство «ВЕКО», 2013. Все права защищены. Полное или частичное воспроизведение или размножение материалов, опубликованных в настоящем издании, допускается с письменного разрешения информационного агентства «ВЕКО». Все рекламируемые товары и услуги имеют необходимые сертификаты и лицензии. Исключительное право на публикацию материалов журнала «Современная оптометрия» в сети Интернет имеет сайт OCHKI.net. Любое использование этих материалов на других сайтах возможно только с письменного разрешения администрации сайта OCHKI.net (e-mail: adv@ochki.net).

soderg_so03-13_s2.indd 2

ÍÎÂÎÑÒÈ NEWS

Регулярные проверки зрения помогут вовремя диагностировать глаукому . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Bausch + Lomb: routine eye exams are essential in glaucoma diagnosis

ÊÎÍÒÀÊÒÍÀß ÊÎÐÐÅÊÖÈß ÇÐÅÍÈß CONTACT LENSES

Морган С. Как мотивировать пациентов следовать нашим рекомендациям? . . . 5 Во второй из двух статей Сара Морган дает советы, как убедить наших пациентов исправно выполнять указания врача по уходу за линзами. Morgan S. How can we influence CL wearers to take our advice? In the second of two articles, Sarah Morgan offers advice on encouraging good compliance in our patients.

Кольцов А. А., Новиков С. А., Рейтузов В. А. Лечебные мягкие контактные линзы: классификация, показания к применению и перспективы. Часть I. История, механизмы достижения терапевтического эффекта, вопросы классификации. . . .9 Авторы рассматривают возможность и целесообразность применения мягких контактных линз для профилактики и лечения различных патологических состояний органа зрения. Статья структурирована на подразделы. В первой части обсуждаются общие вопросы ЛМКЛ: исторический аспект, классификация и показания к бандажному применению ЛМКЛ. Koltsov A. A., Novikov S. A., Reytuzov V. A. Therapeutic soft contact lenses: classification, indications and their future. Part I. History, mechanisms of therapeutic effect, discussion of classification Authors discuss the possibility and suitability of soft contact lenses application in prevention and treatment of various pathological conditions of the eye. In the first part they provide information about history and classification of therapeutic soft contact lenses and cover various indications for using them.

Кристи К. Работа добровольцев на Олимпиаде в Лондоне . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Кэролайн Кристи вспоминает о незабываемом для офтальмологов событии на Олимпиаде. Christie C. A spectacle to remember Caroline Christie looks back at a memorable Olympic event for eye care.

Î×ÊÎÂÀß ÊÎÐÐÅÊÖÈß ÇÐÅÍÈß spectacles and ophthalmic lenses

Фармер М. Почему ребенок не хочет носить очки? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Марк Фармер обсуждает отрицательное влияние социальных факторов на желание детей носить очки. Farmer M. Spectacle wear compliance Marc Farmer discusses the social influences that have a negative impact on compliance of spectacle wear in children.

11.04.2013 13:51:28

Кайт Л. Очки для активных людей пожилого возраста . . . 23 Лаем Кайт говорит об изменениях стиля жизни в личной и профессиональной сфере и о том, как эти изменения влияют на выбор линз и оправы. Kite L. Dispensing for active ageing Continuing our series on eye care for older people, Liam Kite looks at changing occupational and lifestyle needs and how these influence lens and frame choice.

ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ, ËÅ×ÅÍÈÅ, ÔÀÐÌÀÊÎËÎÃÈß Diagnostics, treatment, pharmacology

ÎÔÒÀËÜÌÎÕÈÐÓÐÃÈß ophthalmosurgery

Овечкин И. Г., Щукин С. Ю., Емельянов Г. А. Восстановительная коррекция функциональных нарушений аккомодации после эксимерлазерной хирургии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Авторами рассматривается коррекция функциональных нарушений аккомодации после эксимерлазерных хирургических вмешательств. Показана эффективность проведения курса физиотерапевтической стимуляции, что подтверждается положительной динамикой параметров объективной аккомодографии, снижением зрительной астенопии и повышением «качества жизни».

Ковальская А. А., Коскин С. А., Бойко Э. В., Шелепин Ю. Е.

Ovechkin I. G., Shchukin C. Yu., Yemelyanov G. A. Replacement correction of functional disorders of accommodation after excimer laser surgery

Объективное исследование остроты зрения на основе регистрации оптокинетического нистагма с помощью инфракрасной видеоокулографии в целях врачебной экспертизы . . . . . . . . . . . . . . . . 27

The authors considered the correction of functional disorders of accommodation after excimer laser surgical interventions. The efficiency of the course of the physiotherapeutic stimulation, which is confirmed by the positive dynamics of parameters of objective accommodation, decrease in visual asthenopia and increased «quality of life».

Разработаны новые методы объективного исследования остроты зрения с помощью инфракрасной видеоокулографии, основанные на индукции и супрессии оптокинетического нистагма. Обследованы 75 пациентов с остротой зрения от 0,01 до 1,0. Проанализированы результаты сравнения полученных данных со значениями остроты зрения, определенными субъективно, и найдена значимая корреляционная связь показателей. Доказана высокая информативность разработанного метода при применении в клинической и экспертной практике. Kovalskaya A. A., Koskin C. A., Boiko E. V., Shelepin Yu. Ye. Objective measurement of visual acuity based on infrared videooculography optokinetic nystagmus registration for purposes of medical expertise A new methods of objective measurement of visual acuity based on optokinetic nystagmus induction and suppression with infrared videooculography registration were developed. We investigate data of 75 patients with visual acuity from 0,01 to 1,0. The obtained results were compared with subjective measurements of visual acuity, significant correlation of values was obtained. The high diagnostic value of developed methods in clinical and expert practice was proved.

Ольхова О. В., Жураев Р. К. Аномалии рефракции у больных синдромом Марфана . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Синдром Марфана вызывает значительный научный интерес у врачей разных специальностей, в том числе и у офтальмологов. Диагностическими критериями органа зрения у больных синдромом Марфана являются эктопия хрусталика и миопия. Миопия считается одной из важнейших медико-социальных проблем во всем мире и требует правильного выбора метода коррекции зрения и профилактики осложнений. Olkhova O. V., Zhuraev R. K. Refractive error in patients with Marfan syndrome Marfan syndrome is a great scientific interest to doctors of different specialties, including ophthalmologists. Due to Revised Ghent Nosology 2010 ectopia of lens and myopia are diagnostic criteria of eyesight in patients with Marfan Syndrome. Myopia is one of the most important medical-social problems all over the world and needs a right choice of method of correction of eyesight and prophylactic of complications.

soderg_so03-13_s2.indd 3

ÝÊÎÍÎÌÈ×ÅÑÊÈÅ ÀÑÏÅÊÒÛ ÎÏÒÎÌÅÒÐÈÈ ECONOMY AND OPTOMETRY

Келарев В. В. Предпринимательское мышление на рынке оптических услуг как объект управления развитием бизнеса . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 Современное развитие бизнеса ставит перед руководителями предприятий проблемы, связанные с поиском и применением новых форм и методов управления развитием бизнеса. Важным ресурсом в решении этих задач является использование потенциала своего предпринимательского мышления. Kelarev V. V. Entrepreneurial thinking in the market of optical services as the object of business development management Modern stage of business development presents new challenges to the heads of enterprises. These challenges relate to the search and implementation of new forms and methods of business management. The main resource in the reaching of these objectives is to use the potential of their entrepreneurial way of thinking.

Вниманию читателей! Оформить подписку на журнал «Современная оптометрия» на I полугодие 2013 года можно в любом отделении почтовой связи через каталог «Газеты. Журналы». Наш подписной индекс: 45975. Вниманию авторов! Требования к присылаемым в редакцию статьям вы можете найти на сайте журнала по адресу: www.veko.ru/ru/content/view/51. Журнал «Современная оптометрия» в соответствии с решением президиума ВАК от 19 февраля 2010 года № 6/6 включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней кандидата и доктора наук

11.04.2013 13:51:30

ÍÎÂÎÑÒÈ

Ðåãóëÿðíûå ïðîâåðêè çðåíèÿ ïîìîãóò âîâðåìÿ äèàãíîñòèðîâàòü ãëàóêîìó Международное исследование, которое провела Bausch + Lomb – ведущая медицинская компания, применяющая свой опыт, ресурсы и технологии для решения проблем в области здоровья глаз, выявило необходимость в разъяснении россиянам важности регулярных проверок у офтальмолога. С 10 по 16 марта в России проходила Всемирная неделя борьбы с глаукомой, призванная повысить осведомленность об этом серьезном заболевании глаз. Начало недуга протекает бессимптомно, и пациенты не могут заподозрить наличие болезни, прежде чем произойдут значительные и, главное, необратимые повреждения глаза. По мнению специалистов Всемирной организации здравоохранения, до 80 % проблем со зрением можно предотвратить при условии своевременного выявления и лечения*, но, к сожалению, подавляющее большинство людей, независимо от географического региона, демографической ситуации или возраста, не проходят полное и регулярное обследование глаз. Как правило, они воспринимают снижение остроты зрения как естественное возрастное изменение и даже не задумываются о том, что ничего «естественного» в развитии слепоты нет! Компания Bausch + Lomb посредством своего партнера по научно- исследовательской деятельности KRC Research провела уникальное глобальное исследование, определяющее современное отношение людей к здоровью глаз, которое получило название «Всемирный барометр офтальмологического здоровья» (The Barometer of Global Eye Health). В исследовании приняли участие более 11 тыс. респондентов из 11 стран (США, Германия, Франция, Италия, Испания, Бразилия, Великобритания, Ки-

тай, Япония, Россия и Индия) и 140 экспертов из 26 стран. Исследование выявило неправильное отношение людей к здоровью глаз, а также множество мифов и стереотипов в этой области. Так, например, россияне менее склонны проходить обследование зрения, чем проверку зубов (38 %) или измерение своего давления (80 %). Только 33 % респондентов в России посетили с этой целью офтальмолога или оптометриста за последние 12 месяцев, при этом каждый четвертый не проверял зрение в течение последних двух лет. Российские респонденты чаще других европейских респондентов предполагают, что если они могут видеть, то их глаза должны быть здоровыми. Многие россияне не знают о том, как часто они должны посещать офтальмолога, и уверены в том, что им не нужна проверка зрения, вплоть до появления проблем. «Глаукома требует внимания не только со стороны врачей, но и со стороны самих пациентов. Всемирная организация здравоохранения считает, что после 40 лет каждому из нас необходимо ежегодно измерять свое внутриглазное давление и быть обследованным на глаукому. Особое внимание на свое здоровье следует обратить пациентам, страдающим близорукостью, сахарным диабетом, воспалительными заболеваниями глаз, а также имеющим родственников с диагнозом глаукома. Своевременная диагностика глаукомы позволяет остановить развитие болезни и предотвратить полную потерю зрения», – отметил Андрей Крюков, генеральный директор Bausch + Lomb в России и других странах СНГ. Информация предоставлена пресс-службой компании Bausch + Lomb в России

* Прогноз нарушения зрения во всемирном масштабе (Всемирная организация здравоохранения, 2010 год).

ÑÎÂ ÐÅ ÌÅ ÍÍÀ ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Novosty_Bausch_so03-13_s2.indd 4

¹ 3 (à ïð å ëü) 2 013

11.04.2013 12:13:29

êîíòàêòíàÿ êîððåêöèÿ çðåíèÿ

ÓÄÊ 681.735

Êàê ìîòèâèðîâàòü ïàöèåíòîâ ñëåäîâàòü íàøèì ðåêîìåíäàöèÿì? Àííîòàöèÿ Âî âòîðîé èç äâóõ ñòàòåé* Ñàðà Ìîðãàí (Sarah Morgan) äàåò ñîâåòû, êàê óáåäèòü íàøèõ ïàöèåíòîâ èñïðàâíî âûïîëíÿòü óêàçàíèÿ âðà÷à ïî óõîäó çà ëèíçàìè. Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: èñïîëíèòåëüíîñòü, îáùåíèå, ïàöèåíò, ïîâåäåíèå, ïðèíöèï, ïðîôåññèîíàëèçì

Ââåäåíèå

С. Морган, оптометрист, научный сотрудник Университета Манчестера (Манчестер, Великобритания) Перевод: Т. А. Полунина Статья опубликована в журнале Optician (01.02.2013). Перевод печатается с разрешения редакции

Сертификаты на стене, современное оборудование, опытные специалисты… Является ли все это гарантией того, что пациенты учтут ваши рекомендации и будут следовать им? Почему повсеместно пользователи не соблюдают правила контактной коррекции зрения? [1] Помимо квалификации и опыта специалиста целый ряд факторов влияют на то, будет ли пациент следовать его рекомендациям. В данной статье речь пойдет о том, как с помощью результатов психологического исследования поведения человека практикующий специалист может достичь успеха в своем стремлении положительно повлиять на исполнительность пользователей контактных линз.

Ñëîæèâøàÿñÿ ñèòóàöèÿ При подборе первых контактных линз пациенту рекомендуют, если необходимо, соответствующие растворы и контейнер для линз. Затем обследуемому рассказывают о том, как правильно надевать и снимать линзы, о правилах гигиены, ношения и ухода за ними, и он покидает салон. Специалисту же остается надеяться, что пациент в точности выполнит все рекомендации. В реальности все происходит совсем не так, причем нарушение некоторых правил неизбежно [1]. Несоблюдение правил контактной коррекции зрения может выражаться по-разному, часто оно является не-

преднамеренным, и пациенты даже не подозревают о своих ошибках [2]. Понимая, что пациенты часто не следуют рекомендациям (см. таблицу), нельзя забывать об этом при назначении плановых визитов и попытках спасти пациентов от них самих. Непросто убедить человека начать делать все правильно. Во-первых, внимательно расспросив клиента, специалист должен определить, какие рекомендации тот не выполняет. Во-вторых, необходимо убедить пользователя контактных линз изменить привычки и соблюдать правила, пообещав хороший результат коррекции зрения. Мы обсудим несколько сценариев общения с пациентом в ходе планового приема и способы изменить его образ действий; их основу составляют влияние и убеждение. В работе Чиалдини (Cialdini) и соавт. [3] отражены шесть фундаментальных принципов поведения человека. Благодаря их пониманию и применению специалистом в общении с пациентом последний услышит их и, скорее всего, будет следовать советам: Принцип симпатии. Большее влияние на людей оказывают те, кого они любят и кто любит их. Если специалист симпатичен пациентам, вероятно, его рекомендации будут услышаны и исполнены. Принцип власти. Принимая решения, люди полагаются на мнение того, кто обладает опытом и внушает доверие. Специалист должен предоставить пациентам информацию об уровне своей квалификации и образо-

* Первую статью см.: Морган С. Следуют ли пользователи контактных линз нашим советам? // Современная оптометрия. 2013. № 2. С. 9–14. ¹ 3 ( àïð å ëü) 2 013

Mor_Kak_so03-13_s4.indd 5

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß Î Ï Ò Î Ì ÅÒ Ð È ß

11.04.2013 14:34:32

Êàê ìîòèâèðîâàòü ïàöèåíòîâ ñëåäîâàòü íàøèì ðåêîìåíäàöèÿì?

Ñðàâíåíèå îòíîñèòåëüíîãî ðèñêà ðàçâèòèÿ ìèêðîáíîãî êåðàòèòà â çàâèñèìîñòè îò íåïðàâèëüíûõ äåéñòâèé ïàöèåíòà Нарушение

Тип линзы

Относительный риск

Доля пациентов, не соблюдающих рекомендации, %

Неиспользование дезинфицирующего раствора

DW, EW

55,9 [9] – 21,8 [5]

Пролонгированное ношение дольше 6 ночей

6,7 [12]

Несоблюдение режима замены линз

DD, DW, EW

4,8 [10]

Обращение с линзами немытыми руками

DD, DW, EW

4,5 [13] – 1,5 [2]

Сон в линзах, не предназначенных для этого

DD, DW

4,0 [12]

Некачественная очистка контейнера

DW, EW

4,0 [5]

Пропуск этапа механической очистки линзы (при использовании растворов, предусматривающих механическую очистку и ополаскивание)

DW, EW

3,5 [8]

Доливание раствора в контейнер для линз

DW, EW

2,5 [10]

П р и м е ч а н и е. DW – линзы для дневного ношения; EW – линзы для пролонгированного ношения; DD – линзы ежедневной замены.

вания (например, можно повесить на стену имеющиеся сертификаты). Принцип подражания. Люди ведут себя так, как это делают те, кто похож на них. Они охотно прислушиваются к мнению и советам друзей. Используйте это, расскажите, как ваши рекомендации помогли другим пациентам в похожей ситуации. Принцип последовательности. Последовательность заставляет людей не отступать от своих обещаний. Устное или письменное обещание пациента имеет больше шансов быть исполненным. Постарайтесь заручиться обещанием пациента во время консультации. Принцип дефицита. Мы больше ценим то, что труднее получить. Информация «Весь день свободен для записи» вряд ли вызовет нужную реакцию и повлечет за собой действие, как это будет в случае с сообщением: «Сегодня уже почти все время занято, осталось всего два “окна”». Принцип взаимности. Взаимность заставляет людей чувствовать себя в долгу перед теми, кто что-то сделал для них первым. Когда специалист что-то делает для обследуемого, например уделяет больше времени для обсуждения того, что беспокоит собеседника, предлагает примерить новые оправы и для удобства дает пробный набор контактных линз, дарит упаковку нового раствора, пробную па-

Вовлекайте пациента в разговор, поинтересуйтесь его мнением о новом растворе 6

ÑÎÂ ÐÅ ÌÅ ÍÍÀ ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Mor_Kak_so03-13_s4.indd 6

ру линз ежедневной замены, пациент ощущает себя в долгу перед ним, а значит, скорее всего, будет тщательно выполнять рекомендации [4].

Ïðèíöèï ñèìïàòèè Учитывая, что люди больше доверяют тем, кого любят, не стоит экономить на усилиях понравиться своим пациентам. Некоторые люди просто излучают доброжелательность: они всегда улыбаются, кажется, что они всегда в хорошем настроении. Как быть замкнутым и нелюдимым людям? Специалист по межличностным отношениям Д. Карнеги (Dale Carnegie) предлагает много способов наладить общение с другими людьми [4]. Их легко применить в общении с пациентами, некоторые из них представлены в списке на с. 20.

Ïðèíöèï âëàñòè Принцип власти проявляется в том, как люди реагируют на человека в форме и на того, кто носит обычную одежду. Форма автоматически ассоциируется с властью и превосходством. Поэтому рекомендации специалиста нуждаются в подкреплении авторитетом, причем добиться этого можно разными способами, часто ненавязчивыми и искусными. Висящие на стенах дипломы и сертификаты, демонстрирующие достижения в профессии, убеждают пациентов в том, что они имеют дело со специалистом; наличие сертификатов других сотрудников подтвердит такое заключение. Элегантная одежда также ассоциируется с авторитетом; например, галстук- бабочка вызывает ассоциации с научным авторитетом и званием профессора. Если документы в рамках создают «фон» для демонстрации профессионализма, то сотрудники салона оптики могут рассказать о высокой квалификации специалиста. Например, ассистент рассказывает пациенту о том, что доктор только что вернулся с международной конференции, где обсуждались новейшие технологии, это помогает пациенту лишний раз убедиться в профессиона-

¹ 3 (à ïð å ëü) 2 013

11.04.2013 12:12:51

лизме врача. В свою очередь, и специалист, направляющий пациента на консультацию к коллеге, должен подчеркнуть, что тот обладает опытом и профессионализмом.

Ïðèíöèï ïîäðàæàíèÿ äðóãèì Большинство людей становятся в длинную очередь к одному из трех стоящих рядом банкоматов, при этом к двум другим никто не подходит. Так срабатывает психологический механизм, заставляющий человека следовать за толпой. Его можно применить в работе с пациентами. Начните с фразы: «Такие занятые и часто летающие люди, как вы…», потом дайте необходимые рекомендации: «…выбирают для поездки линзы ежедневной замены» или «…пользуются увлажняющими каплями». Личностный характер рекомендации, подтвержденной опытом применения другими людьми, усиливает ее значимость. Если пациент пропускает плановые визиты к врачу, скажите, что большинство пациентов регулярно приходят на осмотр или предупреждают по телефону, если не смогут явиться вовремя; это даст провинившемуся почувствовать себя не таким, как все, и поставит его в неудобное положение. Никогда не говорите: «Не волнуйтесь, все забывают…», — это наводит пациента на мысль, что нет ничего страшного, если он пропустит визит к врачу. Принцип подражания эффективен для пропаганды правильного поведения пациентов.

Ïðèíöèï ïîñëåäîâàòåëüíîñòè Концепция данного принципа влияния не так очевидна, как в случае предыдущих принципов, и именно в этом заключается власть. Публичное письменное или устное обещание усиливает вероятность того, что необходимое действие будет исполнено. Интересным примером является использование направлений на прием. Если направление выписано сотрудником, вероятность того, что пациент его не пропустит, меньше, чем, если он сам запишет дату и время на карточке, внесет в ежедневник или в мобильный телефон. В этом отношении полезно использовать бланк информированного согласия пациента. Когда пациент подписывает документ о том, что он понимает зависимость эффективности контактной коррекции зрения и ухода за линзами от выполнения им рекомендаций, включая необходимость посещения специалиста, шансы на проявление исполнительности выше, чем когда пациент не подписывает такую бумагу. Было бы слишком прямолинейно говорить пациенту: «Мойте руки перед тем, как взять линзы». В соответствии с принципом последовательности задайте вопрос: «Будете ли вы мыть руки, перед тем как взять линзы?» – и дождитесь утвердительного ответа: «Да, буду». Это будет публичным устным обещанием пациента.

Ïðèíöèïû íàëàæèâàíèÿ ìåæëè÷íîñòíîãî îáùåíèÿ Не критикуйте, не осуждайте и не жалуйтесь. Когда пациент явно небрежно относится к своим линзам, кажется естественным критиковать его за это. Однако подобные действия только отдаляют пациента от специалиста, поэтому критики следует избегать. Высказывайте честное, искренне одобрение. Пациент пришел на прием – это уже результат, который дает специалисту возможность задать необходимые вопросы и еще раз объяснить то, что необходимо. Всегда благодарите пациента за посещение, так как у вас появилась возможность дать ему новые рекомендации и ознакомить его с появившимися новинками. Искренне интересуйтесь другими людьми. Поразительно, какие открытия можно сделать, задав человеку несколько простых вопросов. Его хобби и интересы, где он живет – все это может дать тысячи связей: возможно, у вас общие друзья или увлечение. Пациенты лучше относятся к специалисту, когда чувствуют, что тот знает их лично, при этом рекомендации имеют большую силу, когда даны с учетом образа жизни пациента. Улыбайтесь. Взгляните в зеркало и посмотрите, какое выражение на вашем лице. У некоторых людей уголки губ подняты вверх в почти улыбке, а у других опущены вниз. Приветствуя пациента, стоит улыбнуться, это задает дружелюбный тон беседе, что пригодится при обсуждении ошибок пациента и способов их исправления. Запоминайте имя человека. Те, кто научился запоминать имена собеседников, быстро начинают пожинать плоды: по мнению Д. Карнеги, независимо от языка человеку приятнее всего слышать свое имя. Представляя пациента коллегам, не говорите «эта дама» или «этот мужчина», всегда называйте его по имени, и будете нравиться пациентам. Слушайте, когда другие говорят о себе. Знакомясь с пациентом, задавайте открытые вопросы, чтобы разговорить его. Это не только позволит получить информацию, полезную с клинической точки зрения, но и положительно повлияет на отношение пациента к вам как к специалисту. Важно бороться с соблазном начать говорить о себе, когда у вас с пациентом есть что- то общее. Поделитесь лишь самой необходимой информацией, позвольте пациенту быть главным. Говорите с учетом интересов другого человека. Всегда задавайте себе вопрос: что это даст собеседнику? Рекомендуя что- то пациенту, говорите о том, чем полезно соблюдение конкретного правила. Возможно, качество зрения и комфорт будут выше, если пациент будет ежедневно очищать и ополаскивать линзы многофункциональным раствором после снятия, или уменьшится риск серьезных осложнений, способных привести к потере зрения. Позвольте собеседнику почувствовать свою важность и делайте это искренне. С точки зрения пациента, специалист — самое важное лицо, и когда он способен дать понять пациенту, что тот тоже обладает таким качеством, это имеет очень большое значение. Например, можно просто предложить пациенту попробовать примерить новые линзы или использовать раствор со словами: «Мне интересно ваше мнение, так как вы успешно пользуетесь линзами». На самом деле, лояльные пациенты могут помочь в сборе информации о качестве новых продуктов. ¹ 3 ( àïð å ëü) 2 013

Mor_Kak_so03-13_s4.indd 7

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß Î Ï Ò Î Ì ÅÒ Ð È ß

11.04.2013 12:12:52

Êàê ìîòèâèðîâàòü ïàöèåíòîâ ñëåäîâàòü íàøèì ðåêîìåíäàöèÿì?

те возможность примерить новые линзы». Труднодоступность увеличивает желание, а это мощный инструмент убеждения.

Ïðèíöèï âçàèìíîñòè

Эффективное общение важно для специалиста

Ïðèíöèï äåôèöèòà Классический пример действия данного принципа – ограниченный выпуск новой игрушки, которая становится безумно популярной перед Рождеством и буквально сметается с полок всех магазинов. Внезапно все стремятся ее купить. Чем меньше чего- то, тем больше мы ценим этот предмет. Так как же применить этот принцип для усиления исполнительности пользователей контактных линз? Принцип дефицита может быть основан на том, что человек боится потерять. В случае с игрушкой имеется в виду невозможность купить ее вовремя и расстроить ребенка. Для специалиста по контактной коррекции зрения более естественно подчеркивать то, что пациенты получат, если будут следовать рекомендациям, а именно хорошее зрение и комфорт (в случае очистки линз). Чтобы применять этот принцип на практике, стоит давать рекомендации в отрицательной форме: «Если не очищать линзы после использования, снизится комфорт и качество зрения». Некоторые пациенты отказываются приходить на повторные приемы к специалисту. Возможно, они повели бы себя иначе, если бы им сказали: «Вам надо записаться на прием сегодня, так как практически все время уже расписано, а мне бы не хотелось, чтобы вы пропустили осмотр», а также: «Только в этом месяце проводится ограниченная акция, и если вы не придете на прием, то упусти-

Большинство людей чувствуют себя обязанными за оказанную им услугу. Так, если один из друзей сегодня угощает, то в следующий раз платит кто- то другой. Это естественное чувство долга очень сильное. «Подарок» не обязательно должен быть материальным, это может быть потраченное на посетителя время и данный ему совет. Возьмем, к примеру, пользователя контактных линз, который неумышленно нарушает правила ношения и ухода за линзами. Это происходит главным образом потому, что пациент начал пользоваться линзами около 20 лет тому назад и с тех пор никто не напоминал ему, как правильно с ними обращаться. Если офтальмолог или оптометрист возьмет на себя труд пополнить знания пациента, тот будет чувствовать себя обязанным более тщательно соблюдать новые рекомендации.

Âûâîä Работа с пользователями контактных линз и трудная, и динамичная. Надо не только справиться с клиническими проблемами, но и, что сложнее всего, научиться разговаривать с пациентами! Залог успеха специалиста – симпатии пациентов, убедительность и гибкость в общении. Истинный успех контактной коррекции зрения заключается в правильном использовании пациентом наиболее подходящих линз. Работа с пациентами полна неожиданных трудностей, но, обладая навыками общения и силой убеждения, специалист справится с ними.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû 1. Morgan et al. An international analysis of contact lens compliance. Cont Lens Anterior Eye, 2011 vol 34 (5) pp223–8. 2. Efron N. The truth about compliance. Cont Lens Anterior Eye, 1997; vol 20 (3) pp79–86. 3. Martin S. Influence and the Science of Communication. www.academyofvisioncare.com. 4. Carnegie D. How to win friends and influence people. Vermillion, 2006. ISBN- 10: 0091906814.

How can we influence CL wearers to take our advice? In the second of two articles, Sarah Morgan offers advice on encouraging good compliance in our patients. Ñàðà Ìîðãàí (Sarah Morgan), îïòîìåòðèñò, íàó÷íûé ñîòðóäíèê Óíèâåðñèòåòà Ìàí÷åñòåðà (Ìàí÷åñòåð, Âåëèêîáðèòàíèÿ) The University of Manchester Oxford Road Manchester M13 9PL Tel.: +44 (0) 161 306 6000 E- mail: sarah.morgan@manchester.ac.uk

ÑÎÂ ÐÅ ÌÅ ÍÍÀ ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Mor_Kak_so03-13_s4.indd 8

¹ 3 (à ïð å ëü) 2 013

11.04.2013 14:34:33

novartis_vkleika_so03-13_s3.indd 1

11.04.2013 13:45:40

Ðåêëàìà

Мягкие контактные линзы плановой замены – AIR OPTIX: AIR OPTIX AQUA. Рег. уд. №ФСЗ 2008/03258. Январь 2013.

Ðåêëàìà

ÑÎÇÄÀÍÛ ÄÐÓÃ ÄËß ÄÐÓÃÀ 1

Îòêðîéòå äëÿ ñåáÿ ñî÷åòàíèå äâóõ èííîâàöèîííûõ òåõíîëîãèé êîíòàêòíûõ ëèíç AIR OPTIX® AQUA è ìíîãîôóíêöèîíàëüíîãî ðàñòâîðà Îïòè-Ôðè® PureMoist

1. Äàííûå èññëåäîâàíèé Alcon Research Ltd, 2011. Ëàëëè Äæ., Êàòåëñîí Õ., Áîðàçæàíè Ð. è äð. Íîâûé ðàñòâîð ïî óõîäó çà ÊË îáåñïå÷èâàåò óâëàæíåíèå è êîìôîðò ñ ñîâðåìåííûìè êîíòàêòíûìè ëèíçàìè. Æóðíàë «Îïòèñèàí» (Optician) 4/1/2011, Òîì 241 Èçäàíèå 6296, 42-46. Ãàðîôàëî Ð., Ëåìï Äæ. Êë èíè÷åñêèé îïûò èñïîëüçîâàíèÿ ÌÔÐ Îïòè-Ôðè® Pure Moist. Æóðíàë «Êîíòàêò Ëåíñ Ñïåêòðóì» (Contact Lens Spectrum) Ñïåöèàëüíîå èçäàíèå; Ñåíòÿáðü 2011 : 44-48. ¹ÔÑÇ 2011/10610 îò 15 ñåíòÿáðÿ 2011 ãîäà. Ðàñòâîð ìíîãîôóíêöèîíàëüíûé äëÿ î÷èñòêè, äåçèíôåêöèè è õðàíåíèÿ êîíòàêòíûõ ëèíç Îïòè-Ôðè ® PureMoist ñ êîíòåéíåðîì äëÿ õðàíåíèÿ êîíòàêòíûõ ëèíç ¹ ÔÑÇ 2008/03258 îò 24 äåêàáðÿ 2008 ãîäà. Ìÿãêèå êîíòàêòíûå ëèíçû ïëàíîâîé çàìåíû AIR OPTIX AQUA Îêòÿáðü 2012 ãîä

CIBA VISION ® – отдел контактной коррекции компании Alcon®, входит в группу компаний Novartis

novartis_vkleika_so03-13_s3.indd 2

11.04.2013 17:03:08

ÊÎÍÒÀÊÒÍÀß ÊÎÐÐÅÊÖÈß ÇÐÅÍÈß

ÓÄÊ 617.7-76

Ëå÷åáíûå ìÿãêèå êîíòàêòíûå ëèíçû: êëàññèôèêàöèÿ, ïîêàçàíèÿ ê ïðèìåíåíèþ è ïåðñïåêòèâû ×àñòü I. Èñòîðèÿ, ìåõàíèçìû äîñòèæåíèÿ òåðàïåâòè÷åñêîãî ýôôåêòà, âîïðîñû êëàññèôèêàöèè Àííîòàöèÿ Àâòîðû ñòàòüè ðàññìàòðèâàþò âîçìîæíîñòü è öåëåñîîáðàçíîñòü ïðèìåíåíèÿ ìÿãêèõ êîíòàêòíûõ ëèíç (ÌÊË) äëÿ ïðîôèëàêòèêè è ëå÷åíèÿ ðàçëè÷íûõ ïàòîëîãè÷åñêèõ ñîñòîÿíèé îðãàíà çðåíèÿ. Ïîìèìî àíàëèçà îòå÷åñòâåííîé è çàðóáåæíîé ëèòåðàòóðû àâòîðû ïðèâîäÿò ðåçóëüòàòû ñîáñòâåííûõ ýêñïåðèìåíòàëüíûõ è êëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé, ïîñâÿùåííûõ ïðîáëåìå ëå÷åíèÿ çàáîëåâàíèé è ïîâðåæäåíèé ðîãîâèöû, ïðîôèëàêòèêå âîñïàëèòåëüíûõ ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé, èçó÷åíèþ ôàðìàêîêèíåòèêè è ôàðìàêîäèíàìèêè ïðåïàðàòîâ, ââîäèìûõ â ãëàç ïðè ïîìîùè ëå÷åáíûõ ìÿãêèõ êîíòàêòíûõ ëèíç (ËÌÊË). Äàþòñÿ ðåêîìåíäàöèè ïî ïðèìåíåíèþ ËÌÊË â êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå. Ñòàòüÿ ñòðóêòóðèðîâàíà ïî ðàçäåëàì: èñòîðèÿ, êëàññèôèêàöèÿ, ñâîéñòâà, ïðèìåíåíèå ëå÷åáíûõ áàíäàæíûõ ÌÊË, ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèé âîïðîñîâ ôàðìàêîêèíåòèêè è ôàðìàêîäèíàìèêè, à òàêæå ýôôåêòèâíîñòè êëèíè÷åñêîãî èñïîëüçîâàíèÿ ËÌÊË êàê ïðîëîíãèðîâàííîé ãëàçíîé ëåêàðñòâåííîé ôîðìû. Ðàññìàòðèâàþòñÿ ïåðñïåêòèâû ðàñøèðåíèÿ ïîêàçàíèé ê ïðèìåíåíèþ ÌÊË â ëå÷åáíûõ è äèàãíîñòè÷åñêèõ öåëÿõ è êîíòàêòíûå ëèíçû ñïåöèàëüíîãî íàçíà÷åíèÿ. Â ïåðâîé ÷àñòè ñòàòüè àâòîðû îáñóæäàþò îáùèå âîïðîñû ËÌÊË: èñòîðè÷åñêèé àñïåêò, êëàññèôèêàöèþ è ïîêàçàíèÿ ê áàíäàæíîìó ïðèìåíåíèþ ËÌÊË. Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: áàíäàæíûé ýôôåêò, ëå÷åáíàÿ ìÿãêàÿ êîíòàêòíàÿ ëèíçà, ïðîëîíãèðîâàííàÿ ãëàçíàÿ ëåêàðñòâåííàÿ ôîðìà, ôàðìàêîêèíåòèêà

Èñòîðè÷åñêàÿ ñïðàâêà А. А. Кольцов, врач-офтальмолог, медицинский консультант ООО «Компания Гранд Вижн» (С.-Петербург)

С. А. Новиков, доктор медицинских наук, профессор кафедры офтальмологии СанктПетербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова (С.-Петербург)

В. А. Рейтузов, кандидат медицинских наук, доцент кафедры офтальмологии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова (С.-Петербург)

Большинство исследователей истории применения контактных линз считают, что первые контактные линзы разрабатывались в лечебных целях. Дж. Гершель (J. Hershel) в 1827 году предложил использовать сферическую капсулу из стекла для исправления роговицы, имеющей неправильную форму, двумя способами: наносить на роговицу желе из жира животных, а сверху надевать капсулу или же снимать слепок с роговицы и делать из него прозрачный заменитель роговицы [10, 28]. А. Фик (A. Fick) и Е. Кальт (E. Kalt), разработавшие в 1888 году первые контактные линзы, предлагали использовать их для лечения кератоконуса, а Е. Земиш (E. Semisch) – для устранения лагофтальма [10, ¹ 3 ( àïð å ëü) 2 013

Kol_Lecheb-KL_so03-13_s4.indd 9

13, 14]. В литературе описана возможность лечения язв роговицы путем наложения на нее мазей, которые на несколько часов накрывались линзой [10]. Однако вплоть до 30-х годов XX века контактные линзы изготавливались из стекла. Они обладали большой массой, вызывали выраженный отек роговицы, использовать их можно было лишь несколько часов в день, и поэтому показания к их лечебному применению были ограниченны [8, 10, 11, 14].

Àêòóàëüíîñòü На возможность применения в клинической практике лечебных мягких контактных линз (ЛМКЛ) из гидрогелевых полимерных материалов впервые указал чешский химик О. Вихтерле (O. Wichterle), ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß Î Ï Ò Î Ì ÅÒ Ð È ß

11.04.2013 12:11:28

Ëå÷åáíûå ìÿãêèå êîíòàêòíûå ëèíçû: êëàññèôèêàöèÿ, ïîêàçàíèÿ ê ïðèìåíåíèþ è ïåðñïåêòèâû

Ëîïíóâøàÿ áóëëà (ýðîçèðîâàííàÿ ïîâåðõíîñòü)

Áóëëû

Рис. 1. Буллезная кератопатия

Ëîïíóâøàÿ áóëëà (ýðîçèðîâàííàÿ ïîâåðõíîñòü)

Áóëëû ËÌÊË

Рис. 2. Использование ЛМКЛ при буллезной кератопатии

разработавший и изготовивший первый гидрогелевый полимерный материал на основе гидроксиэтилметакрилата. В нашей стране первые исследования в этом направлении начали проводиться в 70- х годах прошлого века сотрудниками МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца и Военно- медицинской академии им. С. М. Кирова. В те годы в качестве ЛМКЛ предлагалось использовать линзы из низкогидрофильных полимеров [4, 6, 8, 13, 16, 26] (позже была доказана целесообразность применения высокогидрофильных материалов, например полиакриламида, в связи с возможностью поглощения ими большего количества раствора лекарственного препарата) [13, 14]. Много работ было проведено по созданию роговичных покрытий и мягких контактных линз (МКЛ) из биополимеров (коллагеновые колпачки с нитрофурилакролеином, желатиновые МКЛ с макролидами) с внедрением в матрицу полимера бактерицидных и антибактериальных препаратов [13, 26]. Новая волна интереса к ЛМКЛ поднялась в 1990- е годы, когда появились силикон- гидрогелевые МКЛ и было получено официальное разрешение на их применение в лечебных целях в качестве бандажных линз. Разработка новых антибактериальных средств (фторхинолонов) поставила практические задачи по их наиболее эффективному применению как средства профилактики инфекционных осложнений при травмах глаза и периоперационной профилактике [1, 2, 10, 15, 21, 33]. Нельзя не отметить большой вклад отечественных офтальмологов, участвовавших в научно- исследовательских и клинических работах, которые были посвящены разработке материалов и способов изготов10

ÑÎÂ ÐÅ ÌÅ ÍÍÀ ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Kol_Lecheb-KL_so03-13_s4.indd 10

ления ЛМКЛ, оценке с помощью биологических моделей и математического моделирования возможности достичь эффективных терапевтических концентраций лекарственных препаратов в тканях-мишенях, разработке методических рекомендаций по применению ЛМКЛ при патологии глаза [3, 4, 14, 13, 16–18]. Наши зарубежные коллеги только в последние годы стали указывать на возможность применения МКЛ в качестве пролонгированной глазной лекарственной формы [29, 30, 33]. Их научные и практические интересы были сконцентрированы в основном на бандажном применении силикон- гидрогелевых МКЛ [26, 27, 32]. В качестве примера использования бандажных ЛМКЛ можно рассмотреть назначение контактных линз при эндотелиально- эпителиальной дистрофии (буллезной кератопатии). Возникновение данного заболевания связано со снижением барьерной функции эндотелия роговицы на фоне уменьшения количества эндотелиальных клеток. В результате нарушается одно из важных условий прозрачности роговицы: постоянство состава воды. Вследствие нарушения метаболизма в эпителиальном слое образуются буллы (пузырьки), которые при разрастании увеличиваются и из- за механического воздействия век лопаются. Этот процесс сопровождается выраженными болевыми ощущениями и блефароспазмом (рис. 1). Существуют различные хирургические и терапевтические подходы к их лечению. Применение бандажной ЛМКЛ представляется простым и эффективным средством купирования блефароспазма на фоне выраженного болевого синдрома и контроля за состоянием роговицы в процессе динамического наблюдения за такими пациентами. ЛМКЛ защищает поверхность роговицы от механических воздействий век, обеспечивает эпителизацию эрозированных участков на месте лопнувших булл и купирует болевой синдром за счет покрытия поверхности роговицы. Все вышеперечисленное приводит к уменьшению высвобождения медиаторов воспаления, снижению отека, повышению прозрачности тканей роговицы, сокращению количества булл и полностью купирует болевой синдром (рис. 2).

Êëàññèôèêàöèÿ К настоящему времени разработаны и опубликованы в периодических изданиях и монографиях ряд классификаций контактных линз, которые основаны на различных принципах [4, 7, 26, 27, 32].

Êëàññèôèêàöèÿ ïî ãðóïïàì ìàòåðèàëîâ В основу классификации материалов мягких контактных линз положена классификация FDA (Food and Drug Administration – Управление США по контролю качества пищевых продуктов,

¹ 3 (à ïð å ëü) 2 013

11.04.2013 12:11:30

медикаментов и косметических средств), в которой они разделены на четыре группы: I группа. Неионные или слабоионные гидрогели (содержание ионного компонента <0,2 %) с равновесным влагосодержанием <50 %. II группа. Неионные или слабоионные гидрогели (содержание ионного компонента <0,2 %) с равновесным влагосодержанием >50 %. III группа. Ионные гидрогели (содержание ионного компонента >0,2 %) с равновесным влагосодержанием <50 %. IV группа. Ионные гидрогели (содержание ионного компонента >0,2 %) с равновесным влагосодержанием >50 %. Классификация материалов FDA учитывает взаимодействие материалов контактных линз с различными средствами для ухода за линзами, а также с белками и липидами, содержащимися в слезной жидкости. Но эта классификация была разработана и внедрена в клиническую практику в 1972 году, когда применялись линзы, изготовленные из гидрогелей, имеющих в своей основе гидроксиэтилметакрилат и его сополимеры [4, 6, 7]. По мере появления новых силикон- гидрогелевых линз материалы, из которых они были изготовлены, включались в одну из четырех существующих групп классификации FDA. В большинстве случаев это была I группа. Однако в результате практического применения было установлено, что эти материалы значительно отличаются от материалов гидрогелевых МКЛ, которые относятся к I группе материалов FDA. С одной стороны, они имеют высокую кислородную проницаемость, а с другой – слабо сорбируют высокомолекулярные соединения [22, 25, 34]. Поверхность силикон- гидрогелевых линз некоторых марок модифицируется или специально обрабатывается, для того чтобы обеспечить комфорт пользователю при их ношении и видоизменить свойства материала, уменьшив возможность сорбции на поверхности линзы белково- липидных комплексов [10, 11, 22, 24, 31]. Следует учитывать широкое распространение силикон- гидрогелевых материалов в клинической практике. Это диктует необходимость выделения силикон- гидрогелевых материалов в отдельную, V группу.

Êëàññèôèêàöèÿ ïî öåëè ïðèìåíåíèÿ В целях терапевтического применения ЛМКЛ мы предлагаем воспользоваться клинической классификацией контактных линз (табл. 1), опубликованной в 2010 году в монографии «Офтальмоконтактология» [5]. В ее основу положены принципы, предложенные А. А. Киваевым и Е. И. Шапиро в 2000 году [4]: это особенности материалов, из которых изготовлена линза (влагосодержание, электростатические свойства, тип материала), а также частота замены и режим ношения. Далее мы рассмотрим каждую характеристику более подробно.

Òàáëèöà 1

Êëàññèôèêàöèÿ ëå÷åáíûõ êîíòàêòíûõ ëèíç Параметр

Группа материала

Мягкие контактные линзы

Тип материала по кис- А, В, С по классификации [5] лородопроницаемости

А, В, С по классификации [5]

Режим ношения

Дневной, гибкий, пролонгированный, непрерывный

Дневной, пролонгированный

Частота замены

Ежедневная, частая плановая замена

Редкая плановая замена

Êëàññèôèêàöèÿ ïî ñïîñîáíîñòè ïðîïóñêàòü êèñëîðîä Одно из главных требований безопасности, предъявляемых к контактным линзам, – это минимальное влияние на метаболическую активность клеток и тканей роговицы и склеры, с которыми соприкасаются линзы. При терапевтическом применении линз данный момент имеет исключительную важность, поскольку ЛМКЛ часто необходимо носить в пролонгированном режиме, не снимая на время ночного сна, при этом в роговице происходят патологические изменения, обусловленные характером заболевания или повреждения. Более того, во многих случаях требуется экстренное назначение линз, когда нет времени на стандартную процедуру адаптации к их ношению. В основу классификации по этому признаку положена кислородная проницаемость Dk, выраженная в математическом многочлене замысловатой размерности. Для практической работы он условно преобразован в особую единицу Баррер, которая признается одним из самых важных факторов, обуславливающих адекватную адаптацию роговицы к условиям относительного метаболического стресса. По этому параметру все материалы, используемые для изготовления лечебных контактных линз (как мягких, так и жестких), мы предлагаем разделить на три группы: А. Dk ≤ 60 Баррер (все гидрогели с содержанием влаги до 90 %). В. Dk = 61÷100 Баррер (силикон- гидрогели с содержанием влаги 35–40 %). С. Dk > 120 Баррер (силикон- гидрогели с содержанием влаги менее 30 %). Именно по этой причине все чаще терапевтическими линзами первого выбора в целях использования их в качестве бандажных становятся силикон-гидрогелевые МКЛ. Однако не следует забывать и о гидрогелевых линзах, диапазон параметров которых более широк, особенно в отношении диаметра; эти же линзы применяются для насыщения их лекарственными средствами [5, 7, 26, 29].

Êëàññèôèêàöèÿ ïî ïîêàçàíèÿì ê ïðèìåíåíèþ В настоящее время с лечебной целью применяются разнообразные высокотехнологичные линзы, изготовленные из современных материалов и имеющие усовершенствованный дизайн, а так¹ 3 ( àïð å ëü) 2 013

Kol_Lecheb-KL_so03-13_s4.indd 11

Жесткие контактные линзы

I, II, III, IV, V по классифика- Газонепроницаемые, газоции FDA проницаемые

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß Î Ï Ò Î Ì ÅÒ Ð È ß

11.04.2013 12:11:32

Ëå÷åáíûå ìÿãêèå êîíòàêòíûå ëèíçû: êëàññèôèêàöèÿ, ïîêàçàíèÿ ê ïðèìåíåíèþ è ïåðñïåêòèâû

же современные средства для ухода за ними. Появление многочисленных публикаций об особенностях физиологии роговицы, о физико- химических аспектах сорбции- десорбции лекарственных средств мягкой контактной линзой позволили более широко внедрять МКЛ в лечебную практику. Целесообразно разделить ЛМКЛ на две большие группы по показаниям к применению: 2. Бандажные ЛМКЛ: • купирование роговичного синдрома; • механическая защита роговицы; • стимуляция регенерации эпителия (создание каркаса для роста эпителия); • поддержание роговицы в увлажненном состоянии; • улучшение остроты зрения (при кератоконусе, неправильном астигматизме); • герметизация ран роговицы. 2. ЛМКЛ, содержащие лекарственные средства (фармакологические МКЛ): • депонирование и доставка лекарственного средства, • противовоспалительное действие за счет придания материалу антимикробных свойств [2, 5, 8]. Как правило, при патологических состояниях переднего отрезка глаза существует несколько причин для применения лечебных мягких контактных линз. Например, нередко требуется совместить купирование роговичного синдрома, механическую защиту и ускорение регенерации роговицы. Подбор линз для терапевтического применения всегда индивидуален и зависит как от офтальмологического статуса больного, у которого имеются свои показания и противопоказания к назначению ЛМКЛ (к числу последних относятся, в частности, нарушения слезопродукции, заболевания эпителия и стромы роговицы), так и от общего состояния организма. При использовании лечебных линз риск осложнений выше, чем в случае их применения в целях коррекции аномалии рефракции, поскольку приходится подбирать линзу на глаз, уже пораженный тем или иным заболеванием. Проблемой может стать, например, индуцирование гипоксического стресса роговицы, механическое травмирование линзой тканей глаза и др. Дополнительные осложнения могут быть вызваны изменением структуры и движения слезной пленки, в результате возникновения отложений, понижения активности бактериостатических элементов и т. п. В силу вышеперечисленных причин перед тем, как принимать решение о терапевтическом использовании контактных линз, следует внимательно рассмотреть все возможные плюсы и минусы предполагаемого лечения. Большое значение имеют динамическое наблюдение больного и представление о том, какие меры следует предпринять в случае возникновения той или иной проблемы. ЛМКЛ обычно назначают в режиме пролонгированного ношения в течение нескольких дней 12

ÑÎÂ ÐÅ ÌÅ ÍÍÀ ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Kol_Lecheb-KL_so03-13_s4.indd 12

подряд; как вариант возможен и дневной режим ношения. Длительность пребывания линзы на глазу определяется характером патологических изменений. Чтобы понять этиопатогенез процессов, происходящих в пораженной заболеванием роговице, следует помнить, что даже здоровый эпителий находится в состоянии постоянной физиологической регенерации, клетки эпителия обновляются по циклическому принципу за 7–10 дней. Если роговица травмирована, инициируются реакции репаративной регенерации раны, для которых характерно усиление нормального физиологического процесса, когда происходят миграция, деление, дифференциация и консолидация клеток. Присутствие бандажной контактной линзы может благоприятно повлиять на консолидацию клеток [7, 8, 12, 13, 22]. Использование лечебных контактных линз также вполне обоснованно и при других состояниях, например при дистрофии эпителия, наличии послеоперационных швов на роговице и т. д. Целью применения контактных линз в таких случаях будет достижение улучшения остроты зрения без нанесения дополнительного повреждения роговице, которая и так не является здоровой [2, 6, 9, 26]. Перед началом обследования нужно проанализировать анамнез пациента, выявить симптомы, провести биомикроскопию с помощью щелевой лампы, сделать записи о всех нарушениях, наблюдаемых в переднем отрезке глаза, включая переднюю камеру, и о характере их проявления. Особое внимание следует обратить на края век и состояние слезной пленки. Поскольку имеющаяся патология или заболевание переднего отрезка глаза обычно сопряжены со светобоязнью, целесообразно задействовать щелевую лампу, которая предоставляет возможность использовать очень узкий пучок света или снижать интенсивность излучения источника света, а также применять светофильтры, уменьшающие мощность светового потока. Возможно, придется использовать не только наиболее известный в диагностической работе флюоресцеинат натрия, но и лиссаминовый зеленый или бенгальский розовый в целях подтверждения подозрения на наличие тяжелой формы синдрома «сухого глаза». Если обследуемому показан дневной режим ношения терапевтических линз, следует принять во внимание такие факторы риска, как его возраст, мотивация, координация движений, общее состояние, интеллектуальные способности и т. п. Врачу нужно оценить все преимущества и риски назначаемой терапии.

Âûáîð ëèíçû Приведем основные требования к лечебным линзам: • высокий показатель пропускания кислорода; • широкий диапазон параметров;

¹ 3 (à ïð å ëü) 2 013

11.04.2013 12:11:33

• биологическая стабильность и совместимость; • устойчивость к отложениям; • возможность доставки лекарственного средства; • антибактериальные свойства материала линзы. Показатель пропускания кислорода. Напоминаем читателям, что между кислородной проницаемостью и кислородной пропускаемостью существует весьма значительная разница, как в содержательном, так и в математическом смысле. Для ЛМКЛ необходимо ориентироваться на топографию пропускания кислорода линзой в разных зонах. Она меняется в зависимости от оптической силы, дизайна и особенности обмена слезы в подлинзовом пространстве. В любом случае необходимо выбирать линзу для лечебных целей с наибольшим показателем пропускания кислорода, так как любая патологически измененная ткань уже испытывает гипоксический стресс. В этом смысле уже доказано, что силикон- гидрогелевые линзы могут использоваться для купирования гипоксических осложнений у лиц с гипоксией, индуцированной длительным применением гидрогелевых линз. Это положение позво-

ляет рассмотреть еще один аспект применения силикон- гидрогелевых линз: купирование выраженного гипоксического синдрома. Диапазон параметров. Как правило, в качестве бандажных назначаются линзы с нулевой рефракцией или с незначительной оптической силой. В большинстве случаев для этих целей выбирают МКЛ диаметром 14,0–14,5 мм. Линзы большего диаметра (15–20 мм) могут потребоваться при необходимости защитить область лимба или предотвратить фильтрацию в области швов или в зоне разреза. Для обеспечения правильной посадки на глазу линзы со значительным диаметром должны иметь больший радиус кривизны. При терапевтическом назначении таких линз необходимо добиться их адекватного положения на глазах и подвижности при изменении положения взора. Однако следует помнить, что для достижения цели – терапии – можно довольствоваться и удовлетворительными характеристиками центрации и подвижности. Стабильность. Еще одной характеристикой, которую нужно учитывать при терапевтическом применении МКЛ, является стабильность их положения на глазу и влагосодержания. Положительными признаками являются правильная

Òàáëèöà 2

Ïîêàçàíèÿ ê òåðàïåâòè÷åñêîìó ïðèìåíåíèþ ìÿãêèõ êîíòàêòíûõ ëèíç Нозологическая форма

Функция линзы

Выбор линзы

Буллезная кератопатия Купирование роговичного Силикон-гидрогелевые МКЛ пласиндрома новой замены

Рекомендуемая длительность использования

Более 12 месяцев (до нескольких лет)

Комментарий

Возможен переход заболевания в васкулярную стадию. При прекращении буллезных явлений линзу можно снять

Десцеметоцеле

Купирование роговичного Силикон-гидрогелевые МКЛ пла- До 1 месяца синдрома, предупреждение новой замены или однодневные перфорации роговицы МКЛ из гидрогелевых материалов IV группы FDA

Необходимо постоянное наблюдение, а в случае отрицательной динамики – хирургическое вмешательство

Кератит при несмыкании глазной щели

Механическая защита ро- Силикон-гидрогелевые МКЛ пла- Не определена говицы, сохранение влаги новой замены или однодневные на поверхности глаза МКЛ из гидрогелевых материалов IV группы FDA

На ночь веки желательно смыкать пластырем

Роговичная рана до 3 мм, роговичная рана со швом

Купирование роговичного Силикон-гидрогелевые МКЛ пла- Неделя синдрома, механическая новой замены, МКЛ из гидрогелезащита роговицы вых материалов IV группы FDA

Можно сочетать с инстилляциями антибиотиков и противовоспалительных капель

Синдром «сухого глаза» Сохранение влаги на по- Силикон-гидрогелевые МКЛ пла- До 12 месяцев верхности глаза новой замены (при легкой степени), ЖКЛ (при средней степени)

В сочетании с медикаментозной поддержкой

Ультрафилетовая офтальмия

Купирование роговичного Силикон-гидрогелевые МКЛ пла- Несколько дней синдрома, стимуляция эпи- новой замены, МКЛ из гидротелизации гелевых материалов IV группы FDA

Химические ожоги роговицы

Купирование роговичного Силикон- гидрогелевые МКЛ или Несколько недель синдрома, стимуляция эпи- однодневные МКЛ из гидрогелетелизации вых материалов IV группы FDA

Можно сочетать с инстилляциями антибиотиков и противовоспалительных капель

Энтропион, трихиаз

Механическая защита роговицы

Необходимо соблюдать гигиену век

Эрозия роговицы

Купирование роговичного Силикон-гидрогелевые МКЛ пла- До 10 дней синдрома, стимуляция эпи- новой замены или однодневные телизации МКЛ из гидрогелевых материалов IV группы FDA

Силикон- гидрогелевые МКЛ или Вплоть до проведения однодневные МКЛ из гидрогеле- хирургического лечения вых материалов IV группы FDA

¹ 3 ( àïð å ëü) 2 013

Kol_Lecheb-KL_so03-13_s4.indd 13

–

При необходимости можно сочетать с инстилляциями фторхинолонов, увлажняющих средств и стимуляторов регенерации ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß Î Ï Ò Î Ì ÅÒ Ð È ß

11.04.2013 12:11:35

Ëå÷åáíûå ìÿãêèå êîíòàêòíûå ëèíçû: êëàññèôèêàöèÿ, ïîêàçàíèÿ ê ïðèìåíåíèþ è ïåðñïåêòèâû

центрация линз и их минимальная дегидратация. При ношении все гидрогелевые линзы подвержены дегидратации до 10 % от первоначального влагосодержания, и хотя для пациентов с нормальной функцией слезопродукции и слезоотведения это не представляет особой проблемы, использование некоторых гидрогелевых МКЛ людьми с выраженным синдромом «сухого глаза» становится невозможным. В данном случае оптимально назначение силикон- гидрогелевых линз с низким влагосодержанием. Устойчивость к образованию отложений. Учитывая патологическое состояние глаза, когда возникает необходимость терапевтического применения линз, крайне желательно свести к минимуму скорость образования и объем отложений на их поверхности. Разумным подходом будет использование линз частой плановой замены, если с их помощью удается достичь необходимой посадки линзы на глазу. В литературе можно найти много отчетов о терапевтическом применении линз частой плановой замены [6, 8, 26, 32]. Другие требования к лечебным линзам будут представлены позднее. Показания к применению ЛМКЛ при различных патологических состояниях роговицы приведены в табл. 2.

В первой части нашей статьи были рассмотрены общие вопросы, возможности применения МКЛ в лечебных целях, предложена оригинальная классификация ЛМКЛ, сформулированы требования к полимерным материалам для изготовления ЛМКЛ, их параметрам и возможности их варьирования для решения конкретной клинической задачи. Во второй части статьи будут представлены результаты собственных исследований авторов по изучению абсорбции и десорбции некоторых лекарственных препаратов, актуальных для терапии глазных болезней, а также рекомендации по использованию ЛМКЛ, насыщенных медикаментами.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû 1. Бойко, Э. В. Применение мягких контактных линз, насыщенных антибиотиками, в периоперационной профилактике внутриглазных инфекций / Э. В. Бойко [и др.] // Вестник Российской военно- медицинской академии. 2008. Т. 21, № 1. С. 36–42. 2. Даниличев, В. Ф. Офтальмоконтактология (определение, предмет, реалии и перспективы науки) / В. Ф. Даниличев, В. Н. Павлюченко, М. С. Поляк // Офтальмоконтактология. СПб. : ВМедА, 2010. Гл. 1. С. 15–23. 3. Зеленская, М. В. Применение мягких контактных линз с лечебной целью : автореф. дис. … канд. мед. наук / М. В. Зеленская. М., 1987. 18 с. 4. Киваев, А. А. Контактная коррекция зрения / А. А. Киваев, Е. И. Шапиро. М. : ЛДМ Сервис, 2000. 224 с. 5. Кольцов, А. А. Классификация контактных линз / А. А. Кольцов, С. А. Новиков, В. А. Рейтузов// Офтальмоконтактология. СПб. : ВМедА, 2010. Гл. 3. С. 41–59. 14

ÑÎÂ ÐÅ ÌÅ ÍÍÀ ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Kol_Lecheb-KL_so03-13_s4.indd 14

6. Контактные линзы / под ред. В. Ф. Даниличева, С. А. Новиковa. СПб. : ООО «РА “Веко”», 2008. 271 с. 7. Лещенко, И. А. Основные типы контактных линз / И. А. Лещенко // Вестник оптометрии. 2006. № 6. С. 50–52. 8. Лещенко, И. А. Практическое руководство по подбору мягких контактных линз / И. А. Лещенко. 2-е изд. доп. СПб. : ООО «РА “Веко”», 2010. 224 с. 9. Мейлер, Дж. Уход за контактными линзами / Дж. Мейлер, Я. Дэвис, Дж. Вейс // Современная оптометрия. 2008. № 9. С. 18–25. 10. Новиков, С. А. История контактной коррекции зрения / С. А. Новиков, В. А. Рейтузов // Офтальмоконтактология. СПб. : ВМедА, 2010. Гл. 2. С. 24–40. 11. Новиков, С. А. История очков и контактных линз: от истоков до производства жестких контактных линз / С. А. Новиков, В. А. Рейтузов // Современная оптометрия. 2009. № 7. С. 43–47. 12. Новиков, С. А. Контактная коррекция зрения. Достижения и перспективы / С. А. Новиков // Поле зрения. 2012. № 3. С. 35–37; № 4. С. 34–36. 13. Новиков, С. А. Контактная линза как пролонгированная глазная лекарственная форма / С. А. Новиков // Глаз. 2001. № 4. С. 6–18. 14. Новиков, С. А. Обоснование и эффективность применения мягких контактных линз высокого водосодержания при патологии глаз : автореф. дис. … канд. мед. наук / С. А. Новиков. СПб., 1994. 24 с. 15. Рейтузов, В. А. Обоснование применения мягких контактных линз, насыщенных антибиотиками, в периоперационной профилактике внутриглазных инфекций : автореф. дисс. … канд. мед. наук / В. А. Рейтузов . СПб., 2009. 24 с. 16. Рыбакова, Е. Г. Терапевтическое применение контактных линз / Е. Г. Рыбакова // Третья международная конференция по контактной коррекции зрения : тезисы докладов. М., 2009. С. 8–9. 17. Рыбакова, Е. Г. Экспериментально- клиническое обоснование применения контактных линз в лечении заболеваний глаз : автореф. дис. … д- ра мед. наук / Е. Г. Рыбакова. М., 1999. 39 с. 18. Современная офтальмология : руководство / под ред. В. Ф. Даниличева. 2- е изд. СПб. : Питер, 2009. 688 с. 19. Уиллкокс, М. О новых многофункциональных растворах для контактных линз / М. Уиллкокс // Современная оптометрия. 2007. № 10. С. 23–25. 20. Уиллкокс, М. Пероксидные и многофункциональные дезинфицирующие растворы / М. Уиллкокс // Современная оптометрия. 2008. № 8. С. 27–29. 21. Фокина, Д. В. Обоснование применения мягких контактных линз, насыщенных фторхинолонами IV поколения, для профилактики внутриглазных инфекций : автореф. дис. … канд. мед наук / Д. В. Фокина. СПб., 2011. 22 с. 22. Френч, К. Десять лет с силикон- гидрогелевыми линзами. Ч. 2 / К. Френч, Л. Джонс // Вестник оптометрии. 2009. № 6. С. 36–43. 23. Andrasko, G. Corneal staining and comfort observed with traditional and silicone hydrogel lenses and multipurpose solution combinations / G. Andrasko, K. Ryen // Optometry. 2008. Vol. 79, N 8. P. 444–454. 24. Carnt, N. A. Contact lens- related adverse events and the silicone hydrogel lenses and daily wear care system used / N. A. Carnt [et al.] // Archives of Ophthalmology. 2009. Vol. 127, N 12. P. 1616–1623.

¹ 3 (à ïð å ëü) 2 013

11.04.2013 14:47:36

25. Carnt, N. А. Solution toxicity in soft contact lens daily wear is associated with corneal inflammation / N. А. Carnt [et al.] // Optometry & Vision Science. 2007. Vol. 84, N 4. P. 309–315. 26. Clinical contact lens practice / ed. E. S. Bennett, B. A. Weissman. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins, 2005. 1072 p. 27. Efron, N. Contact lens complication / N. Efron. London : Butterworth- Heinemann, 2004. 257 р. 28. Hershel, J. F. W. Treatises on Physical astronomy, light and sound. Contributed to the Encyclopedia Metropolitana / Sir John F. W. Herschel. London ; Glasgow: Richard Griffin and Company, 1828. 647 p. 29. Jain, M. R. Drug delivery through soft contact lenses / M. R. Jain // British Journal of Ophthalmology. 1988. Vol. 72, N 2. Р. 150–154. 30. Kobayakawa, S. Comparison of the influence of intracameral gentamicin, gatifloxacin, and moxifloxacin on the cor-

neal endothelium in a rabbit model / S. Kobayakawa [et al.] // Japanese Journal of Ophthalmology. 2010. Vol. 54, N 5. P. 481–485. 31. Lindstrom, R. Conjunctival concentrations of a new ophthalmic solution formulation of moxifloxacin 0.5 % in cataract surgery patients / R. Lindstrom [et al.] // Journal of Ocular Pharmacology and Therapeutics. 2010. Vol. 26, N 6. P. 591–596. 32. Morgan, Ph. B. Soft lens care systems // Contact lens practice / ed. N. Efron. Boston : Butterworth- Heinemann, 2002. P. 133–149. 33. Moshirfar, M. Comparison of the effects of fourth- generation fluoroquinolones on corneal re- epithelialization in rabbit eyes / M. Moshirfar [et al.] // Graefes Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology. 2008. Vol. 246, N 10. P. 1455–1461. 34. Tripathi, B. J. Цитотоксичность консервантов, применяемых в офтальмологии, по отношению к эпителию роговицы человека / Brenda J. Tripathi // Современная оптометрия. 2007. № 4. С. 17–18.

Therapeutic soft contact lenses: classification, indications and their future Part I. History, mechanisms of therapeutic effect, discussion of classification Authors discuss the possibility and suitability of soft contact lenses application in prevention and treatment of various pathological conditions of the eye. They analyze domestic and foreign literature and present the results of their own research on the problem of the treatment of diseases and injuries of the cornea, the prevention of postoperative inflammatory complications, study the pharmacokinetics and pharmacodynamics of drugs administered to the eye with therapeutic soft contact lenses. Authors give recommendations on the use of therapeutic soft contact lenses in clinical practice. Àëåêñàíäð Àëåêñååâè÷ Êîëüöîâ, âðà÷- îôòàëüìîëîã, ìåäèöèíñêèé êîíñóëüòàíò ÎÎÎ «Êîìïàíèÿ Ãðàíä Âèæí» (Ñ.- Ïåòåðáóðã) E- mail: alexkoltzov@yandex.ru

Ñåðãåé Àëåêñàíäðîâè÷ Íîâèêîâ, äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð êàôåäðû îôòàëüìîëîãèè Ñàíêò- Ïåòåðáóðãñêîãî ãîñóäàðñòâåííîãî ìåäèöèíñêîãî óíèâåðñèòåòà èì. àêàä. È. Ï. Ïàâëîâà (Ñ.- Ïåòåðáóðã) E- mail: serg2705@yandex.ru

Âëàäèìèð Àëåêñååâè÷ Ðåéòóçîâ, êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, äîöåíò êàôåäðû îôòàëüìîëîãèè Âîåííî- ìåäèöèíñêîé àêàäåìèè èì. Ñ. Ì. Êèðîâà (Ñ.- Ïåòåðáóðã) E- mail: varvar.61@mail.ru

¹ 3 ( àïð å ëü) 2 013

Kol_Lecheb-KL_so03-13_s4.indd 15

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß Î Ï Ò Î Ì ÅÒ Ð È ß

11.04.2013 14:35:43

Êîíòàêòíàÿ êîððåêöèÿ çðåíèÿ

ÓÄÊ 681.735

Ðàáîòà äîáðîâîëüöåâ íà Îëèìïèàäå â Ëîíäîíå Àííîòàöèÿ Êýðîëàéí Êðèñòè (Caroline Christie) âñïîìèíàåò î íåçàáûâàåìîì äëÿ îôòàëüìîëîãîâ ñîáûòèè íà Îëèìïèàäå. Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: âîñïàëåíèå, êîíòàêòíûå ëèíçû, Îëèìïèéñêèå èãðû, Ïàðàëèìïèéñêèå èãðû, ñïîðòñìåí, òðàâìà

К. Кристи, заместитель директора по контактологии Лондонского городского университета и директор Clearview Training (Лондон, Великобритания) Перевод: Т. А. Полунина Статья опубликована в журнале Optician (14.12.2012). Перевод печатается с разрешения редакции

ÑÎÂ ÐÅ ÌÅ ÍÍÀ ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Kri_Olympijskie_so03-13_s5.indd 16

Çàáîòà î çðåíèè ñïîðòñìåíîâ âî âðåìÿ Îëèìïèàäû Амбулаторная практика не богата разнообразием патологий глаз, которые, как правило, можно наблюдать только в условиях крупных глазных клиник и офтальмологических центров или за границей, но именно такой разнообразной стала клиническая работа волонтеров этим летом во время Олимпийских и Паралимпийских игр в Лондоне. Атлеты и сопровождающие их лица со всего мира собрались в поликлинике, расположенной в Олимпийской деревне, чтобы довериться команде лучших клиницистов Великобритании. Не удивительно, что основной деятельностью команды оптометристов, контактологов и оптиков, потративших минимум 10 дней на волонтерскую работу во время Олимпиады 2012 года, стало обследование глаз и подбор бесплатных очков (всего около 2000 штук). В команду волонтеров вошли специалисты разных специальностей, в том числе в области хронических и острых состояний, редких и необычных патологий, требующих коррекции, специалисты, имеющие опыт реализации зарубежных проектов по охране зрения (рис. 1). Как главному клиницисту мне порой было трудно заставить себя убеждать полных энтузиазма специалистов по контактной коррекции зрения не рекомендовать, не подбирать и не давать спортсменам контактных линз, но несколько интересных эпизодов в начале Олимпийских игр заставили даже меня, ярую сторонни-

цу контактных линз, удостовериться в правильности такого подхода. Следует ли подбирать и носить новые контактные линзы или усовершенствованные астигматические линзы спортсменам, даже если они повышают остроту зрения, во время подготовки и проведения самого важного спортивного состязания всей их жизни? Это особенно актуально для спортсменов, впервые обращающихся к контактной коррекции зрения, которые совсем недолго будут жить в Олимпийской деревне и которым придется найти время на уход за линзами в плотном графике тренировок и соревнований. Последующие визиты к специалисту маловероятны, а то и вовсе невозможны. Профессиональный парадокс: может ли практикующий специалист с уверенностью выписать рецепт на контактные линзы с расчетом на будущее и если да, то на какой срок? Обратятся ли спортсмены к офтальмологу в дальнейшем и будет ли вообще у них такая возможность? Я лично принимала и консультировала спортсменов, которые использовали линзы, подобранные им еще во время прошлых Олимпийских игр, при этом они носили линзы существенно дольше установленного срока, нарушая график их замены, и не имели ни малейшего представления о времени ношения, режиме ухода за линзами и необходимости соблюдать рекомендации. Часто в их странах плановые осмотры у офтальмолога минимальны или не проводятся вообще, при этом многие пользователи заказывают контактные линзы через Интернет. Не удивительно, что такое поведение приводит к образованию плотных

¹ 3 (à ïð å ëü) 2 013

11.04.2013 12:08:36

отложений на поверхности линз (рис. 2, 3*), к риску повреждения роговицы и конъюнктивы, к физиологическим изменениям и развитию таких осложнений контактной коррекции зрения, как гигантский папиллярный конъюнктивит, вызванный ношением контактных линз (рис. 4), неоваскуляризация (рис. 5) и инфильтраты роговицы. У нескольких пациентов, обратившихся в поликлинику, наблюдались воспалительные и инфекционные осложнения, вызванные контактной коррекцией зрения (рис. 6). Одному известному спортсмену пришлось назначить стероидные глазные капли для купирования воспаления (рис. 7). Даже в низких концентрациях использование стероидов требовало дополнительного обследования и обсуждения возможных побочных эффектов. К счастью, у нас была возможность консультации с ведущим фармацевтом и представителями антидопингового комитета. Несмотря на то что стандартная тактика предусматривала отмену контактной коррекции зрения, назначение соответствующего лечения и наблюдение, работа со спортсменами мирового уровня, которые должны изо всех сил тренироваться и соревноваться, чтобы пройти до конца в стремлении побороться за золото или поставить мировой рекорд, требовала тщательного анализа и определенной гибкости. К счастью, во время основного соревновательного периода работала команда офтальмологов под руководством доктора К. Уилсон (Clare Wilson), готовая помочь в наиболее сложных случаях, включая острые состояния и хронические запущенные патологии, большинство из которых редко встречаются в Великобритании. Заболевания, развивающиеся под воздействием ультрафиолета, например птеригиум (рис. 8) и пингвекула, у спортсменов встречались существенно чаще, чем регистрируется в Великобритании. Такие состояния глаз выявлены и у тренеров спортсменов – в основном за счет того, что спортсмены и тренер подвержены одинаковым внешним воздействиям. Учитывая большое разнообразие контактных видов спорта, мы все, пожалуй, были готовы к тому, что придется иметь дело с травмами. Самой серьезной травмой была отслойка сетчатки с вовлечением макулы, потребовавшая экстренного оперативного лечения в глазной больнице Moorfields Eye Hospital. Следует отметить, что не было необходимости в услугах волонтеров для промывания глаз от песка во время соревнований по пляжному волейболу, так как у медицинского персонала соревнующихся команд были в наличии необходимые медикаменты. Тем не менее имели место несколько травм глаз из- за попадания в них инородного тела (рис. 9). Наиболее запоминающимся стал случай с членом женской гандбольной команды, которая получила абразию роговицы во время бур* Рис. 2–12 см. на цветной вставке (с. 48).

Рис. 1

ного празднования выхода в финал в раздевалке – после удара полотенцем по лицу (рис. 10). Ситуация осложнялась тем, что спортсменка недавно перенесла рефракционное хирургическое вмешательство. Антибиотики наряду с бандажной контактной линзой позволили ей продолжить тренировки и несколькими днями позже выиграть золото. Стоит отметить разнообразие клинических случаев, с которыми имела дело команда специалистов во время Олимпийских игр, однако Паралимпийские игры поставили их перед решением целого ряда трудностей, связанных не только с серьезностью патологий, но и с пониманием степени ограничения физических возможностей атлета, навыков и способности их преодолевать. Совершенно неожиданной для нас стала травма, полученная спортсменами в результате зрелищного фейерверка на церемонии открытия Паралимпийских игр (рис. 11). На следующее утро несколько спортсменов и сопровождающих их лиц ожидали нас в поликлинике уже в 6:30 утра. Промывание глаз ночью помощниками и врачами команд помогло предотвратить серьезное поражение роговицы, тем не менее во многих случаях потребовалось удаление частичек фейерверка с пальпебральной конъюнктивы и даже с роговицы (рис. 12). В числе линз специального назначения, подобранных спортсменам в ходе Паралимпийских игр, были жесткие газопроницаемые линзы высокой рефракции (более –20,00 дптр) (рис. 13) и

Рис. 13 ¹ 3 ( àïð å ëü) 2 013

Kri_Olympijskie_so03-13_s5.indd 17

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß Î Ï Ò Î Ì ÅÒ Ð È ß

11.04.2013 17:21:34

Ðàáîòà äîáðîâîëüöåâ íà Îëèìïèàäå â Ëîíäîíå

Рис. 14

Рис. 15

терапевтическая косметическая линза для замены старой, бережно хранимой спортсменом в течение более чем трех лет (рис. 14, 15). Заказ линз, изготовление, доставка, прохождение через строгую систему безопасности, выдача линз пациенту и наблюдение за его состоянием в течение следующих дней – трудности, успешно преодоленные командой специалистов и поставщиков. Длинный рабочий день, обследование пациентов в тесноте, спина к спине, в две смены не помешали команде специалистов найти время, чтобы насладиться жизнью Олимпийской деревни (рис. 16–18), посетить церемонию открытия игр, встретиться с коллегами-волонтерами и даже с теми, кому мы помогли, подобрав новые очки, контактные линзы, увлажняющие глазные капли, и с теми, кому мы просто смогли дать нужную рекомендацию.

Ñàìîîòâåðæåííîñòü

Рис. 16

Рис. 17

Рис. 18

Конечно, многое было сказано о наследии лондонской Олимпиады 2012 года, о том, как организации- участницы, а главное, как дух этих летних Олимпийских игр воодушевят будущие поколения. С клинической точки зрения ценно то, что информацию и статистику передадут организаторам следующих игр: игр Содружества в Глазго (2014), Олимпийских игр в Рио- де- Жанейро (2016), чтобы тщательно организовать оказание клинической помощи. Успех службы контактологов в Лондоне в 2012 году был достигнут не только благодаря самоотверженности специалистов, потративших свое время на волонтерскую работу, но и благодаря компаниям, безвозмездно предоставившим диагностическое оборудование, контактные линзы и системы для ухода за ними. Ультрасовременное оборудование было предоставлено компаниями Topcon, Birmingham Optical, фирма Optix установила уникальную компьютеризированную систему управления. Жесткие газопроницаемые линзы специального назначения были предоставлены компанией No 7, а С. Леннокс (Steve Lennox) из компании SCL изготовил окрашенную вручную косметическую линзу; помимо этого пробные линзы и комплекты продуктов для ухода за линзами предоставлены компаниями Johnson & Johnson Vision Care, AMO и CIBA Vision. Средства, которые не были израсходованы к концу окончания игр, были переданы в дар клинике контактной коррекции зрения Лондонского городского университета (City University).

A spectacle to remember Caroline Christie looks back at a memorable Olympic event for eye care. Êýðîëàéí Êðèñòè (Caroline Christie), çàìåñòèòåëü äèðåêòîðà ïî êîíòàêòîëîãèè Ëîíäîíñêîãî ãîðîäñêîãî óíèâåðñèòåòà è äèðåêòîð Clearview Training (Ëîíäîí, Âåëèêîáðèòàíèÿ)

ÑÎÂ ÐÅ ÌÅ ÍÍÀ ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Kri_Olympijskie_so03-13_s5.indd 18

¹ 3 (à ïð å ëü) 2 013

11.04.2013 12:08:38

Î÷êîâàÿ êîððåêöèÿ çðåíèÿ

ÓÄÊ 681.7.066.3

Ïî÷åìó ðåáåíîê íå õî÷åò íîñèòü î÷êè? Àííîòàöèÿ Ìàðê Ôàðìåð (Marc Farmer) îáñóæäàåò îòðèöàòåëüíîå âëèÿíèå ñîöèàëüíûõ ôàêòîðîâ íà æåëàíèå äåòåé íîñèòü î÷êè. Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: íàñèëèå, îáúÿñíåíèå, îòíîøåíèå, î÷êè, ðåáåíîê, ðåêëàìà, ðîäèòåëè, ñîöèàëüíîå îêðóæåíèå

Ââåäåíèå

М. Фармер, оптик (Кардифф, Великобритания) Перевод: Т. А. Полунина Статья опубликована в журнале Optician (16.11.2012). Перевод печатается с разрешения редакции

Родителей, приводящих своих детей к офтальмологу, беспокоит то, что они не хотят носить очки. Некоторые родители до конца не понимают, зачем ребенку очки, и не считают очковую коррекцию зрения обязательной. Безусловно, неудобная оправа или неправильно выписанный рецепт влияет на то, носит ли пациент очки, однако социальные факторы также формируют отрицательное отношение к очкам.

Âëèÿíèå ðîâåñíèêîâ Мнение ровесников сильно влияет на отношение ребенка к ношению очков; по мере взросления нейтральная оценка внешности со стороны друзей и других окружающих исчезает, а высказывания последних приобретают отрицательный оттенок [1]. Эта тенденция наиболее заметна в возрасте 5–6 лет, когда вместо положительного мнения можно услышать только отрицательное. Возможно, именно в этом возрасте происходит социальная ориентация ребенка, и мнение сверстников по поводу очков приобретает особое значение [2]. Опосредованное влияние на нежелание ребенка носить очки оказывают и сами родители [1]. По мнению детей, то, как часто они надевают очки, зависит от замечаний, высказанных друзьями и знакомыми родителей. Долгосрочное исследование, проведенное в Великобритании, показало, что дети в очках или с повязкой на глазах чаще становились жертвами физического или вербального насилия со стороны сверстников [3].

В рамках исследования формы такого насилия делились на две группы: открытое издевательство (обзывание обидными словами и избиение) и психологическое давление (отказ играть с ребенком). Дети, нуждающиеся в очковой коррекции зрения, чаще становятся жертвами открытого издевательства, чем психологического давления; при этом девочки и мальчики в равной мере подвергаются подобного рода преследованию со стороны сверстников. Было высказано предположение: открытое издевательство над теми, кто нуждается в коррекции зрения, объясняется тем, что очки или окклюдер при косоглазии воспринимаются как признак физической слабости, провоцируя агрессивную реакцию детей, склонных к насилию [4]. Отмечалось, что отсутствие бинокулярного зрительного контакта у детей с некорригированным косоглазием и у детей, носящих окклюдер, затрудняет их социальное развитие. Эта форма дискриминации может оказаться губительной для детей, нуждающихся в коррекции рефракции и не желающих носить очки во время критического периода развития зрения. Преследование со стороны сверстников трудно оценить с точки зрения того влияния, которое оно оказывает на ребенка. Исследование, которое провели Мишна (Mishna) и Аладжиа (Alaggia), показало, что треть жертв насилия рассказывают об этом только спустя определенное время, когда все уже в прошлом [5]. В некоторых случаях ребенок вообще не говорит о нападках на него. Исследователи установили, что существует мно-

¹ 3 ( àïð å ëü) 2 013

Far_Pochemu_so03-13_s3.indd 19

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß Î Ï Ò Î Ì ÅÒ Ð È ß

11.04.2013 16:34:24

Ïî÷åìó ðåáåíîê íå õî÷åò íîñèòü î÷êè?

По данным исследования, проведенного в Великобритании, дети, которые носят очки, чаще становятся жертвами насилия со стороны сверстников [3]

жество причин скрывать информацию о насилии. Например, жертва боится, что преследование станет более активным, если сказать об этом кому- либо. А если ребенок подвергается нападкам со стороны друзей, то ему проще снять очки, чем сказать что- то плохое о друге родителям или другому взрослому. В исследовании также отмечается интересный факт: жертвы думают, что заслужили такое к себе отношение, или испытывают чувство вины [5, 6]. Вероятно, ребенок полагает, что издевательства неизбежны, если его недостаток виден окружающим [2], а значит, необходимо разъяснить детям важность ношения очков.

Ñàìîâîñïðèÿòèå Отношение ребенка к очкам и ощущению негативного отношения окружающих к себе изучалось Уоллайном (Walline) с соавт. [7]. В исследовании использовался профиль самовосприятия для детей, вопросник, разработанный Хартером (Harter) в 1985 году для сравнения личного восприятия ношения очков и контактных линз. К участию в исследовании привлекли детей в возрасте от 8 до 11 лет. Выяснилось, что оценки отношения других детей к себе и своего внешнего вида были выше, когда ребенок не носил очки. Это можно объяснить культурной значимостью сходства ребенка со сверстниками и признания последними; как показал Рич- Харрис (Rich- Harris), характеристики и ценности ребенка формируются в результате социального взаимодействия с другими людьми [8]. Данные исследования Уоллайна и соавт. подтверждаются выводами Даеса (Dias) и коллег, которые отметили, что самовосприятие не зависит от рефракции очков, имеет место отрицательное отношение к очковой коррекции зрения вообще [9]. Это означает, что дети, которые еще относительно хорошо видят без очков, могут избегать пользоваться ими. Рандомизированное контролируемое исследование оказалось весьма ценным, по мнению Конкато (Concato) и соавт. [10]. Мунис (Munis) с коллегами также подтверждают надежность метода 20

ÑÎÂ ÐÅ ÌÅ ÍÍÀ ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Far_Pochemu_so03-13_s3.indd 20

опроса с помощью ПСВД для оценки самовосприятия независимо от возраста ребенка [11]. Можно возразить, что использование контактных линз несопоставимо с отказом от ношения очков, так как первые обеспечивают коррекцию зрения испытуемого и позволяют скрыть от окружающих саму потребность в ней, что является основным преимуществом с точки зрения общения с окружающими. Однако это подчеркивает то, что для ребенка зависимость от очков является нежелательной. Исследование также поднимает вопрос: могут ли контактные линзы быть эффективной альтернативой коррекции зрения у пациентов, не желающих носить очки?

Âëèÿíèå ðîäèòåëåé Рич- Харрис обсуждает теорию воспитания: родители могут влиять на мнение и отношение детей [8]. Следовательно, если родители плохо относятся к очковой коррекции зрения, ребенок заметит это и будет действовать так же. И наоборот, положительное отношение и поддержка родителей способствуют успешному ношению очков, тогда как отрицательная реакция обесценивает значение очковой коррекции. Аксинн (Axinn) и Торнтон (Thornton) в своей статье поддерживают идею о том, что ребенок разделяет отношение и ценности родителей независимо от того, положительные они или отрицательные [12]. Итак, нужно еще раз подчеркнуть необходимость объяснить родителям, как важно носить очки. Однако теория групповой социализации РичаХарриса гласит, что любые взгляды ребенка, формируемые под влиянием родителей, имеют меньшее значение, чем мнение сверстников. Это развитие теории социального обучения Бандуры (Bandura), основанной на наблюдении и имитации, которая была сформулирована в 1977 году. Независимо от адекватности теории социализации оптометрист бессилен, но у него остается возможность обучить родителей и положительно повлиять на них. Несмотря на то что теория заявляет о превосходстве мнения сверстников над мнением родителей, она не исключает положительного влияния родителей на отношение ребенка к очковой коррекции зрения.

Öåííîñòü áðåíäà В своем исследовании нерепрезентативной, взятой для удобства выборки (229 детей) Фишер (Fischer) с коллегами установил, что средства массовой информации являются фактором влияния [13]. Уже в возрасте 3 лет ребенок может различать логотип. Значит, реклама, предлагаемая дизайнерским домом, может представить очки в выигрышном свете. Это подтверждается данными Рича- Харриса, который отметил, что воспитательный компонент социальной среды, в которой

¹ 3 (à ïð å ëü) 2 013

11.04.2013 14:38:39

находится ребенок, усиливает силу воздействия рекламы [8]. Рекламу можно использовать для развенчания тех предрассудков, которые мешают ребенку носить очки. Информирование семьи и тех, кто контролирует ребенка вне дома, о важности очковой коррекции зрения поможет привлечь дополнительное внимание к социальным факторам, которые следует устранить для эффективности очковой коррекции зрения. Информацию о важности ношения очков можно представить в виде буклета для родителей, как это сделала доктор М. Вудхаус (Margaret Woodhouse), старший лектор Университета Кардиффа [14]. Американская ассоциация детской офтальмологии и страбизма (AAPOS) также выпускает руководство, где указано: положительное отношение родителей увеличивает шансы на то, что ребенок будет правильно носить очки [15]. В ней также объясняется, зачем ребенку очки и почему отказ от них может отрицательно сказаться на развитии его зрения. По данным Джонсона (Johnson) и его коллег [16], информация, представленная в письменном виде, усиливает значимость устного объяснения и ведет к увеличению показателей эффективности очковой коррекции. Информацию следует излагать четко и последовательно, без профессионального жаргона, непонятного читателю [17]. В одном блоге приведены примеры, как ребенок трактует некоторые фразы при выборе оправы [18]. Информация не проверена, но это интересные свидетельства об отношении к ношению очков. Представленные свидетельства предназначены не только для родителей, эту информацию можно использовать для обучения персонала более эффективному общению с родителями. Помимо информирования во время подбора очков или при их выдаче пациенту, нелишней будет просветительская работа со школьниками, которым нужно рассказать о важности очков. Макгрегор- Рид (McGregor- Read) предлагает офтальмологам и оптометристам посещать школы и обсуждать с учителями важность очковой коррекции зрения [19]. Можно организовывать в классах семинары и обсуждения вопросов коррекции зрения. Это можно сделать в виде школьных проектов или провести во время визитов офтальмолога. Интерактивность и деятельное участие школьников в данном мероприятии будут более эффективными, чем формальное и сухое представление клинической информации. Такой ориентированный на ребенке метод рекомендован Оливером (Oliver) и Кандаппой (Candappa) [20]. Данный подход поможет сформировать положительное отношение к тем, кто носит очки, однако не следует противопоставлять тех, кто нуждается в очках, остальным детям и выделять первых в отдельную группу.

Поддержка знающих родителей помогает преодолеть отрицательное отношение сверстников

Чтобы сделать очки привлекательными с косметической точки зрения, нужно учитывать разнообразие стилей очковых оправ, которые отражают особенности современного детского мировосприятия. Это поняли производители дизайнерских оправ; так, компании French Connection и Bench выпускают оправы, специально предназначенные для совсем юных пользователей. Влияние рекламы на ребенка уже доказано, и если товар в ней представлен в позитивном ключе, то есть возможность превратить очки в желанный аксессуар [13]. Джамблешвар (Jambheshwar) показал, что правильно организованная рекламная кампания с привлечением известных личностей может положительно повлиять на отношение к рекламируемому продукту [21]. Можно обратиться к звездам с просьбой представить ассортимент оправ в магазине или использовать их фотографии для продвижения очков. Примером является телезвезда Гок Ван (Gok Wan), рекламирующий очковые оправы в сети магазинов Specsavers, и другие звезды, посещающие церемонии награждения в модных очках.

Ðåêîìåíäàöèè ñïåöèàëèñòàì Очки занимают важное место в жизни ребенка. Офтальмолог или оптометрист может помочь подобрать очки и объяснить родителям необходимость назначения очковой коррекции зрения, но, как уже говорилось, это далеко не все. Когда идет речь об очковой коррекции у ребенка, специалист выписывает рецепт на очки, объясняет, что и как надо делать, и считает, что консультация закончена. Легко заметить, как социальная среда с противоречивыми ценностями и предпочтениями, в которой находится ребенок, влияет на его отношение к очкам. И хотя эти факторы нельзя предугадать при выдаче очков, можно помочь ребенку и его родителям избежать отрицательных высказываний и уничижительного отношения к очковой коррекции со стороны окружающих, предоставив им максимально полную информацию. Письменные материалы помогут родителям и ребенку

¹ 3 ( àïð å ëü) 2 013

Far_Pochemu_so03-13_s3.indd 21

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß Î Ï Ò Î Ì ÅÒ Ð È ß

11.04.2013 14:38:39

Ïî÷åìó ðåáåíîê íå õî÷åò íîñèòü î÷êè?

полностью понять, насколько важно носить очки. Проведение соответствующих информационных кампаний в школах и социальных центрах поможет работающим там специалистам разобраться в важности коррекции зрения и в возможных последствиях отказа от ношения очков. Это позволит им быстрее заметить признаки давления на ребенка со стороны сверстников и принять адекватные меры.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû 1. Horwood A M. Compliance with first time spectacle wear in children under eight years of age, [pdf], 1998. Available at: www.nature.com/eye/journal/v12/n2/pdf/eye199843a.pdf (Accessed 24 June, 2012). 2. Swertz M. Contextual, developmental and cultural effects on effective display in children, [pdf] 2012. Available at: http:// prosodia.upf.edu/home/arxiu/activitats/1202_swerts.pdf (Accessed 24 June, 2012). 3. Horwood J, Waylen A, Herrick D, Williams C and Wolke D. Common Visual Defects and Peer Victimization in Children, [pdf] 2005. Available at:www.iovs.org/content/46/4/1177. full.pdf (Accessed 24th June, 2012). 4. Flynt S W. Bullying and children withdisabilities, [online], 2004. Available at: http://findarticles.com/p/articles/mi_ m0FCG/is_4_31/ai_n8590245/ (Accessed 24 June, 2012). 5. Mishna F and Alaggia R. Weighing the risks: A child’s decision to disclose peer victimization, [online], 2005. Available at: http:// tweenparenting.about.com/od/activitiesgameshobbies/a/ Not- Report- Bullying.htm (Accessed 24th June, 2012). 6. Testa A. The Bully in Your Relationship: Stand Up to Emotional Abuse and Get the Love You Deserve. 1st Edition. McGraw Hill publishing, 2007. 7. Walline J J, Jones L A, Sinnott L, Chitkara M, Coffey B, Jackson J M, Manny R E, Rah M J and Prinstein M J. [e- journal]. Randomized trial of the effect of contact lens wear on selfperception in children, 2009. Available at: http://journals.lww. com/optvissci/Abstract/2009/03000/Randomized_Trial_ of_the_Effect_of_Contact_Lens.9.aspx (Accessed 24th June, 2012). 8. Rich- Harris J. The Nurture Assumption: Why Children Turn Out the Way They Do. New York: Touchstone publications, 1999. 9. Dias L, Manny R E, Hyman L and Fern K. The Relationship between Self- Esteem of Myopic Children and Ocular and Demographic Characteristics, [e- journal] 2002. Available at: http://journals.lww.com/optvissci/Abstract/2002/11000/ The_Relationship_between_Self_Esteem_of_Myopic.6.aspx (Accessed 24 June, 2012).

10. Concato J, Shah N and Horwitz R. Randomized, Controlled Trials, Observational Studies, and the Hierarchy of Research Designs, [online], 2000. Available at: www.nejm.org/doi/ full/10.1056/NEJM200006223422507 (Accessed 24 June, 2012). 11. Muris P, Meesters C and Fijen P. The Self- Perception Profile for Children: further evidence for its factor structure, reliability, and validity, [online]. Available at: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0191886903000047 (Accessed 24th June, 2012). 12. Axiin W G and Thornton A. The influence of parents’ marital dissolutions on children’s attitudes towards family formation, [online], 1996. Available at: http://rd.springer.com/ article/10.2307/2061714 (Accessed 24th June, 2012). 13. Fischer P M, Schwartz M P, Richards J W, Goldstein A O and Rojas T H. Brand logo recognition by children aged 3 to 6 years, [online], 1991. Available at: http://jama.jamanetwork.com/ article.aspx?articleid=393811 (Accessed 24th June, 2012). 14. Woodhouse J M. Encouraging your child to wear glasses, [pdf], 2012. Available at: www.cardiff.ac.uk/optom/resources/ Encouragingyourchildtowearglasses.pdf. (Accessed 24 June, 2012). 15. American association for paediatric ophthalmology and strabismus (2012). Glasses for children, [online]. Available at: www. aapos.org/terms/conditions/54 (Accessed 24 June, 2012). 16. Johnson A, Sandford J and Tyndall J. Written and verbal information versus verbal information only for patients being discharged from acute hospital settings to home, [online], 2008. Abstract only. Available at: http://onlinelibrary.wiley. com/doi/10.1002/14651858.CD003716/abstract (Accessed 24 June, 2012). 17. Leggett M and Finlay M. Science, story and image: A new approach to crossing the communication barrier posed by scientific jargon. [online], 2001. Available at: http://pus.sagepub. com/content/10/2/157.short (Accessed 24 June, 2012). 18. Z, A (2012) things to say (and not say) to young kids with glasses. Little Four Eyes, [blog], Available at: http://littlefoureyes.com/2012/04/05/things- to- say- and- not- sayto- young- kids- with- glasses/ (Accessed 24 June, 2012). 19. McGregor- Read S. Why do young children not wear spectacles in school?, [online], 2000. Available at: http://primaryhealthcare.rcnpublishing.co.uk/archive/article- whydo- young- children- not- wear- spectacles- inschool (Accessed 24 June, 2012). 20. Oliver C and Candappa M. Tackling bullying: Listening to the views of children and young people, [pdf], 2003. Available at: www.education.gov.uk/publications/eOrderingDownload/ RR400.pdf (Accessed 24th June, 2012). 21. Jambheshwar G. Impact of celebrity endorsement on consumer buying and brand building, [online], 2007. Abstract only. Available at: http://papers.ssrn.com/sol3/papers. cfm?abstract_id=1203322 (Accessed 24th June, 2012).

Spectacle wear compliance Marc Farmer discusses the social influences that have a negative impact on compliance of spectacle wear in children. Ìàðê Ôàðìåð (Marc Farmer), îïòèê (Êàðäèôô, Âåëèêîáðèòàíèÿ)

ÑÎÂ ÐÅ ÌÅ ÍÍÀ ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Far_Pochemu_so03-13_s3.indd 22

¹ 3 (à ïð å ëü) 2 013

11.04.2013 14:38:40

Î÷êîâàÿ êîððåêöèÿ çðåíèÿ

ÓÄÊ 681.7.066.3

Î÷êè äëÿ àêòèâíûõ ëþäåé ïîæèëîãî âîçðàñòà Àííîòàöèÿ Ëàåì Êàéò (Liam Kite) ãîâîðèò îá èçìåíåíèÿõ ñòèëÿ æèçíè â ëè÷íîé è ïðîôåññèîíàëüíîé ñôåðå è î òîì, êàê ýòè èçìåíåíèÿ âëèÿþò íà âûáîð ëèíç è îïðàâû. Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: àääèäàöèÿ, àêòèâíûé îáðàç æèçíè, êîðèäîð ïðîãðåññèè, îïðàâà, ïîæèëîé âîçðàñò, ïîêîëåíèå, ïðîãðåññèâíûå ëèíçû ñïåöèàëüíîãî íàçíà÷åíèÿ

Ââåäåíèå

Л. Кайт, старший преподаватель и руководитель отдела медицинской оптики факультета наук о зрении и слухе Университета Англия Раскин (Кембридж, Великобритания) Перевод: Т. А. Полунина Статья опубликована в журнале Optician (18.01.2013). Перевод печатается с разрешения редакции

2035 год должен был стать особым для меня. Мне бы исполнилось 70 лет, и я бы предавался воспоминаниям о 10 годах жизни на пенсии. Увы, похоже, я буду только готовиться к выходу на заслуженный отдых, если только старческая немощь не поразит меня еще раньше! Финансовые трудности приводят к изменению пенсионного возраста, люди дольше живут и работают, меняется зрительная нагрузка у тех, кого раньше называли пенсионерами. Совершенствование технологии и ее доступность для постоянно растущего числа пожилых пользователей Интернета требуют адаптации типа и дизайна средств коррекции зрения, которыми они пользуются, например появляется необходимость в очках или контактных линзах для работы на промежуточной дистанции с большей величиной аддидации, чем, скажем, 10 лет назад. По мере старения населения мы, офтальмологи и оптометристы, должны адаптироваться к социальным процессам и совершенствовать используемые нами методы для сохранения доверия пациентов к нашим услугам и рекомендациям. Тридцать лет назад пациент в возрасте 55–60 лет готовился к выходу на пенсию, чтобы заняться огородом, шитьем и вязанием и смотреть телевизор. К счастью, ситуация в корне изменилась. По данным Управления национальной статистики Великобритании население Англии и Уэльса составляет чуть больше 56 млн человек, в том

числе 12,6 миллиона, или 22 %, старше 60 лет [1]. Таблица позволяет сделать интересное наблюдение: поколение тех, кто родился до 1946 года, не одобряет и не доверяет новым технологиям, тогда как люди, появившиеся на свет между 1946 и 1964 годами, не любят лени, именно их называют трудоголиками. Ожидается, что увеличение пенсионного возраста коснется прежде всего представителей именно этого поколения [2]. Стоит также отметить, что беби- бумеры негативно относятся к тому факту, что им исполнилось 50 лет. Это влечет за собой новый вопрос: воспринимают ли эти 50- летние себя как более молодых, в отличие от поколения их родителей? Будет ли следующее поколение пожилых считать, что 65 лет – это совсем не возраст, а не унывать, предаваясь мыслям о неизбежной пресбиопии? Готовы ли мы к тому, что бабушки будут жаловаться на потерю четкости текста электронной книги, которую они читают ночью, а дедушки – переживать по поводу потери яркости на дисплее игровой приставки? Как далеко это от вязания и огорода! Многие наши соотечественники старшего возраста продолжают заниматься спортом и не оставляют свои увлечения дольше, чем раньше. Рассмотрим недавний случай. Пациент Д. [3] в возрасте 57 лет является квалифицированным рефери в регби, в 50 лет он принял решение отказаться от активной игры в пользу судейства. Однако в этом сезоне он выступал в качестве игрока во многих играх основного состава, причем чаще, чем в ка-

¹ 3 ( àïð å ëü) 2 013

Kai_Ochki_so03-13_s5.indd 23

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß Î Ï Ò Î Ì ÅÒ Ð È ß

11.04.2013 12:10:22

Î÷êè äëÿ àêòèâíûõ ëþäåé ïîæèëîãî âîçðàñòà

Õàðàêòåðèñòèêè ðàçíûõ ïîêîëåíèé Старички

Беби- бумеры

1900–1946

1947–1964

1965–1982

1983–1991

Описание

Выдающееся поколение

Поколение «Я»

Независимое поколение

Дети миллениума

Характеристики

Исполнительны, само- Оптимистичны, трудого- Независимы, скептичны отверженны лики

Что любят

Уважение к власти, се- Ответственность, трудо- Свободу, выполнение не- Общественную активмью, общество, актив- вую этику, настрой на по- скольких задач, гармонию ность, новейшие техноное участие беду работы и личной жизни логии, родителей

Что не любят

Мусор, технологии

Лень, возраст 50 лет

Îáúåì àêêîìîäàöèè, äïòð

16 14 12 10 8 6 4 2 10

70 Âîçðàñò, ãîä

Рис. 1. Потребность в очках для зрения на промежуточной дистанции у пациента в возрасте 55 лет и старше выше, чем у пациента с начинающейся пресбиопией 24

ÑÎÂ ÐÅ ÌÅ ÍÍÀ ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Kai_Ochki_so03-13_s5.indd 24

Поколение Neхt

Год рождения

честве судьи, а все благодаря альтернативной коррекции зрения (подбору монокулярной контактной коррекции пресбиопии). Если пациент сохранил желание и способность заниматься спортом и хобби, офтальмолог должен найти соответствующие инструментальные средства, чтобы пациент мог себе это позволить с медицинской точки зрения. Данный подход применим и в отношении профессиональной деятельности и хобби пациентов, так как старшее поколение гораздо быстрее осваивает все новшества технологии, чем может показаться. Люди в возрасте старше 55 лет совсем не держатся за свою работу и не боятся браться за что- то новое. Для поколения моего отца работа была «на всю жизнь», в то время как для моих сверстников характерно менять место работы два-три раза за трудовую жизнь. Это требует дополнительного обучения и развития, поэтому современный человек в возрасте 55 лет далек от того, чтобы сбавить обороты и уйти на покой. Характерно, что 9 % первокурсников Открытого университета – люди в возрасте 50 лет [4]. Современные методы обучения взрослых (в отличие от дополнительного коррекционного обучения) успешно используют такие технологии и

Поколение Х

Бюрократизм, вую рекламу

Полны надежд, решительны

навязчи- Все медленное, негативизм

оборудование, как виртуальная образовательная среда, ноутбуки и обучение с применением компьютерных программ, что увеличивает зрительную нагрузку.

Ïîòðåáíîñòü â àêêîìîäàöèè Пациенту в возрасте 55 лет и старше очки для зрения на промежуточном расстоянии нужны гораздо больше, чем любому человеку с начинающейся пресбиопией. Предположим, если в возрасте 40 лет объем аккомодации составляет около 5,00 дптр, то при коррекции зрения вдаль экран компьютера на расстоянии 67 см будет четко виден, если аккомодация всего 1,50 дптр; последнее вполне допустимо, даже учитывая, что фактический аккомодационный ответ будет ниже клинически допустимой амплитуды (рис. 1) [5]. Однако возможный объем аккомодации нашего 55- летнего пациента составит всего 1,50 дптр, что требует дополнительной коррекции. Как ее обеспечить? Какая линза будет оптимальной? На этот вопрос нет ответа, но каждый производитель утверждает, что его решение самое лучшее. Правда же заключается в том, что та линза, которая подходит пациенту, и является лучшим решением для него или для конкретной ситуации. Вероятно, ключ к подбору эффективного рецепта коррекции зрения на промежуточном расстоянии, как и для коррекции в целом, – тщательные измерения для обеспечения правильного положения оптических зон. Это также поможет пациенту привыкнуть к коррекции пресбиопии и предотвратит вероятность падений из- за неправильной посадки или неподходящего дизайна линз. Когда пациент придет за готовыми очками, следует повторить для него информацию об основных конструктивных особенностях линз и правилах их использования, это особенно важно для тех пациентов, кто впервые наденет очки. По мере усиления зависимости пациента от коррекции зрения на промежуточном расстоянии для работы за компьютером и другими устройствами, например планшетами и смартфонами, специалист должен информировать его обо всех ограничениях использования линз. Вместо того чтобы сто раз услышать, как эффективно использовать прогрессивные линзы специального назна-

¹ 3 (à ïð å ëü) 2 013

11.04.2013 12:10:23

чения (ПЛСН) и стандартные прогрессивные линзы (ПЛ), пациенту лучше один раз увидеть инструктаж врача. Одним из возможных вариантов коррекции являются мультифокальные линзы c дегрессией оптической силы, у которых дизайн определяет оптическая зона для близи. Пациентам, которым необходимо большее поле зрения вблизи и на промежуточном расстоянии, так чтобы не поворачивать голову (это часто происходит при наличии возрастных проблем с суставами), подойдут прогрессивные линзы специального назначения: они оценят их преимущества по мере того, как начнут ощущать нехватку собственной аккомодации и потребность в коррекции зрения на промежуточном расстоянии. В чем же преимущества ПЛСН? Помимо того что они предназначены для использования в профессиональных целях, повседневных занятиях и хобби, благодаря более широкой оптической зоне для близи и укороченному коридору прогрессии можно совершать меньше движений головы, что важно для многих пожилых пациентов, начинающих испытывать ограничения из- за заболеваний суставов, и такой короткий коридор позволяет им принимать более естественное положение тела. К сожалению, это также усиливает величину поверхностного астигматизма, так как площадь астигматического участка линзы сокращается из- за расширения оптической зоны. В результате линза непригодна для задач, требующих хорошей остроты периферического зрения, например для вождения. Однако то, что подобные линзы не обеспечивают хорошей коррекции зрения вдаль, и так является однозначным противопоказанием к ношению таких линз во время вождения. Более короткие коридоры прогрессии ПЛСН обеспечивают быстрое изменение оптической силы, что упрощает адаптацию к зоне для близи; однако наличие такого коридора также вызывает более значительный поверхностный астигматизм. Некоторые ПЛСН предусматривают уменьшение полной оптической силы рецепта для близи на +0,80 дптр, дегрессия осуществляется в направлении верхнего края линзы, к зоне зрения на промежуточном расстоянии. Недостатком этого является то, что при достижении пациентом возраста, когда ему потребуется аддидация для близи 2,00 дптр, уменьшается глубина области зрения на промежуточном расстоянии, что не очень хорошо для работы за компьютером. Повторим: следует проинформировать пациента о возможных изменениях в будущем, чтобы он мог подготовиться к ним. У некоторых ПЛСН коридоры прогрессии имеют длину до 28 мм, что является преимуществом для тех, кто нуждается в плавном, медленном переходе между оптическими зонами, при этом 80 % аддидации для чтения находятся непосредственно на 15° ниже основной зрительной оси.

Каковы недостатки ПЛСН? Если требуется коррекция для дали, ПЛСН подбираются как отдельные очки специального назначения. Это неплохо, так как большинство подобных линз предназначено преимущественно для коррекции зрения вблизи и на промежуточном расстоянии, у некоторых из них очень ограниченное поле зрения вдаль, и пациент должен понимать, что чем больше величина аддидации для чтения, тем меньше глубина четкого зрения на промежуточном расстоянии.

Èíäèâèäóàëüíàÿ êîððåêöèÿ çðåíèÿ В последние годы наблюдается улучшение здоровья и благополучия населения, что положительно сказывается на продолжительности жизни, однако это ставит перед специалистами дополнительные задачи по адаптации существующих средств коррекции зрения для более длительного использования. Чем лучше здоровье, тем более активную жизнь ведет пациент, последнее обуславливает необходимость в динамических, а не статических решениях. Если проблемы со здоровьем все же возникают, они тоже влияют на подбор очков. Широко известно, что пожилые люди чаще падают. По результатам одного исследования, треть тех, кому за 65, падают минимум раз в год [6]. Несмотря на то что многие из этих падений произошли из- за артрита, постуральной гипертонии, инсульта и болезни Паркинсона, могут быть и другие сопутствующие факторы, связанные с проблемами со зрением. Причинами могут быть ухудшение остроты зрения, плохая контрастная чувствительность и уменьшение полей зрения. Исходя из этого, можно сделать вывод, что пожилым людям рекомендуется отказаться от мультифокальных очков в пользу однофокальных очковых линз. Всегда ли это лучшее решение? Есть целый ряд медицинских состояний, когда следует избегать применения ПЛ и ПЛСН, но решение принимается индивидуально для каждого пациента. Это важно и с деловой точки зрения, так как верный способ потерять пожилых клиентов для специалиста – отсутствие индивидуального подхода к каждому из них. Данные Управления национальной статистики свидетельствуют об уменьшении наличного дохода рассматриваемой категории населения в реальном выражении [7], но при прогнозируемом увеличении пенсионного возраста этот доход будет увеличиваться, так как на склоне лет затраты на основные покупки (на ипотеку и т. д.) уменьшаются или уже полностью отсутствуют. Итак, решение может быть принято только индивидуально в каждом случае. Например, пациенту с болезнью Паркинсона в очках с прогрессивными линзами будет сложно адаптироваться ¹ 3 ( àïð å ëü) 2 013

Kai_Ochki_so03-13_s5.indd 25

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß Î Ï Ò Î Ì ÅÒ Ð È ß

11.04.2013 12:10:24

Î÷êè äëÿ àêòèâíûõ ëþäåé ïîæèëîãî âîçðàñòà

Рис. 2. Положение бифокальных сегментов может быть важным для пациентов с нарушением ориентации и координации: а – положение сегмента, обеспечивающее хорошее зрение вдаль; б – положение сегмента, дающее возможность хорошо видеть монитор компьютера

к постоянному дрожанию текста, вызванного тремором рук. Теоретически всем пациентам с нарушением равновесия, например страдающим вертиго, рекомендуется воздерживаться от использования прогрессивных и бифокальных линз. Возьмем случай пациентки К. 70 лет, страдающей болезнью Меньера [3]. Более 25 лет пациентка носила бифокальные линзы с сегментом S28, ей было рекомендовано отказаться от бифокаль-

ных линз и начать использовать двое разных очков. Это вызвало целый ряд проблем, не последней из которых стал страх падения, так как ей пришлось заново привыкать к положению оптических зон линзы. Уже имея осторожную походку из-за дезориентации, вызванной болезнью Меньера, пациентка К. привыкла смотреть поверх сегмента, расположенного чуть ниже, чем принято. Сегмент в положении А (рис. 2, a) обеспечивает хорошее зрение вдаль и возможность смотреть поверх сегментов. Пациента, страдающего болезнью Меньера на ранних стадиях, можно подготовить к ограничению возможностей в дальнейшем с помощью тщательно подобранного средства коррекции и обучения. Наклона головы вниз и взгляда на ступеньки и бордюр достаточно, чтобы избежать использования сегмента, при условии что пациент должным образом проинструктирован. У того, кто сидит за столом и работает за компьютером, положение сегмента будет отличным от положения сегмента в очках пациентов, сохраняющих активность, но уже нетвердо стоящих на ногах (рис. 2, б). Очевидно, что для прогулки и вождения эти очки придется заменить очками с более точно подобранным положением сегмента или однофокальными очками. Используя очки, у которых положение сегментов отвечает конкретным зрительным задачам, пациент может продолжить носить бифокальные очки. (Окончание следует)

Dispensing for active ageing Continuing our series on eye care for older people, Liam Kite looks at changing occupational and lifestyle needs and how these influence lens and frame choice. Ëàåì Êàéò (Liam Kite), ñòàðøèé ïðåïîäàâàòåëü è ðóêîâîäèòåëü îòäåëà ìåäèöèíñêîé îïòèêè ôàêóëüòåòà íàóê î çðåíèè è ñëóõå Óíèâåðñèòåòà Àíãëèÿ Ðàñêèí (Êåìáðèäæ, Âåëèêîáðèòàíèÿ) Anglia Ruskin University Cambridge: East Road, CB1 1PT, UK Tel.: +44 (0)1223 363271 (Ext. 2050) Fax: +44 (0)1223 417712 E- mail: Liam.Kite@anglia.ac.uk

ÑÎÂ ÐÅ ÌÅ ÍÍÀ ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Kai_Ochki_so03-13_s5.indd 26

¹ 3 (à ïð å ëü) 2 013

11.04.2013 12:10:25

ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ, ËÅ×ÅÍÈÅ, ÔÀÐÌÀÊÎËÎÃÈß

ÓÄÊ: 617.761-009.1-073.96

Îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå îñòðîòû çðåíèÿ íà îñíîâå ðåãèñòðàöèè îïòîêèíåòè÷åñêîãî íèñòàãìà ñ ïîìîùüþ èíôðàêðàñíîé âèäåîîêóëîãðàôèè â öåëÿõ âðà÷åáíîé ýêñïåðòèçû Àííîòàöèÿ Ðàçðàáîòàíû íîâûå ìåòîäû îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ îñòðîòû çðåíèÿ ñ ïîìîùüþ èíôðàêðàñíîé âèäåîîêóëîãðàôèè, îñíîâàííûå íà èíäóêöèè è ñóïðåññèè îïòîêèíåòè÷åñêîãî íèñòàãìà. Îáñëåäîâàíû 75 ïàöèåíòîâ ñ îñòðîòîé çðåíèÿ îò 0,01 äî 1,0. Ïðîàíàëèçèðîâàíû ðåçóëüòàòû ñðàâíåíèÿ ïîëó÷åííûõ äàííûõ ñî çíà÷åíèÿìè îñòðîòû çðåíèÿ, îïðåäåëåííûìè ñóáúåêòèâíî, è íàéäåíà çíà÷èìàÿ êîððåëÿöèîííàÿ ñâÿçü ïîêàçàòåëåé. Äîêàçàíà âûñîêàÿ èíôîðìàòèâíîñòü ðàçðàáîòàííîãî ìåòîäà ïðè ïðèìåíåíèè â êëèíè÷åñêîé è ýêñïåðòíîé ïðàêòèêå. Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: èíôðàêðàñíàÿ âèäåîîêóëîãðàôèÿ, îáúåêòèâíàÿ âèçîìåòðèÿ, îïòîêèíåòè÷åñêèé íèñòàãì, îñòðîòà çðåíèÿ

Ââåäåíèå

А. А. Ковальская, аспирант кафедры офтальмологии ВМедА им. С. М. Кирова (С.-Петербург)

С. А. Коскин, доктор медицинских наук, доцент, заместитель начальника кафедры офтальмологии ВМедА им. С. М. Кирова (С.-Петербург)

Э. В. Бойко, доктор медицинских наук, профессор, начальник кафедры офтальмологии ВМедА им. С. М. Кирова (С.-Петербург)

Ю. Е. Шелепин, доктор медицинских наук, профессор, заведующий лабораторией физиологии зрения Института физиологии им. И. П. Павлова РАН (С.-Петербург)

Острота зрения – одна из основных функций органа зрения, а ее точное определение является важным исследованием в клинической и экспертной практике. Для объективного исследования остроты зрения с начала XX века стали применять нистагмографию – метод выявления нистагма, которому посвящено достаточно большое количество публикаций, подтверждающих его информативность. В настоящее время можно выделить три метода визометрии с помощью нистагмографии, основанных на торможении оптокинетического нистагма (ОКН) (J. Ohm, 1922–1956), на возбуждении маятникообразных колебательных движений глазных яблок (H. Goldmann, 1943–1950) и на возбуждении ОКН (G. Günther, 1948– 1958), которые впоследствии претерпели ряд изменений, были модифицированы и использовались для исследований объективной остроты зрения на основе ОКН, описанных в работах ряда авторов [3, 10–13, 19, 21, 26]. Так, метод Гюнтера (G. Günther) в модификации Николаи (Nikolai), позволяющий получить наиболее точные данные при остроте зрения ниже 0,2, был взят за основу в исследованиях Н. И. Шибинской (1959) и также описан Л. С. Урмахером (1988).

Согласно результатам проведенных исследований метод нистагмографии дает полное совпадение с субъективными методами в 80,3 % случаев [15, 17, 18]. По данным Д. И. Катичева (1966, 1967), опиравшегося на принцип Г. Гольдмана (H. Goldmann), совпадение было выявлено в 83,1 % случаев. Метод позволял определить остроту зрения в диапазоне от 0,02 до 1,0 [6–8]. К. Б. Жалмухамедов (1968, 1969) модифицировал метод Гюнтера, при этом регистрация ОКН производилась с помощью фотоэлектронного умножителя. По результатам его исследований совпадение данных объективных и субъективных измерений остроты зрения составило 81,1 %. Описанный метод позволял определять остроту зрения в диапазоне от 0,03 до 0,2 [4, 5]. Е. И. Фильвинский (1967), также опираясь на метод Гюнтера, сообщает о высоком проценте совпадения данных субъективного и объективного измерений остроты зрения, составившем 86,5 %. В работе описан случай выявления диссимуляции [16]. На возможность использования нистагмографии для объективного определения остроты зрения в экспертных целях указывает и М. Греф (M. Gräf) [24]. Сегодня барабаны с шахматными мирами для проведения нистагмографии и самодельные установки уже

¹ 3 ( àïð å ëü) 2 013

Kov_Nistagm-Videookulografya_so03-13_s4.indd 27

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß Î Ï Ò Î Ì ÅÒ Ð È ß

11.04.2013 12:12:22

Îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå îñòðîòû çðåíèÿ íà îñíîâå ðåãèñòðàöèè îïòîêèíåòè÷åñêîãî íèñòàãìà...

Ýêðàí ìîíèòîðà

1,5 ì

Цель исследования – разработать новые объективные методы исследования остроты зрения на основе индукции и супрессии ОКН с помощью ИКВОГ и оценить их диагностические возможности в клинической и экспертной офтальмологической практике.

Èíôðàêðàñíûå êàìåðû îêóëîãðàôà

Ìàòåðèàë è ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ Ó÷àñòíèêè èññëåäîâàíèÿ

Рис. 1. Схема расположения испытуемого относительно инфракрасных камер и монитора во время объективного исследования остроты зрения с помощью видеоокулографа

В исследовании приняли участие 75 человек (150 глаз). Они были разделены на две группы в зависимости от остроты зрения, выявленной субъективным методом исследования с помощью специально разработанных тестовых таблиц на основе колец Ландольта, которые демонстрировали на экране монитора с расстояния 1,5 м. В I группу вошли 36 человек (63 глаза) с остротой зрения в диапазоне от 0,01 до 0,1, во II группу – 48 человек (87 глаз) с остротой зрения от 0,2 до 1,0. Для реализации разработанных методов нами был использован инфракрасный видеоокулограф EyeTracker iView X RED 250 производства SMI. Пациента располагали таким образом, чтобы расстояние от глаз до монитора составляло 1,5 м. Исследование проводили отдельно для каждого глаза (рис. 1).

Îáúåêòèâíàÿ âèçîìåòðèÿ ìåòîäîì èíäóêöèè ÎÊÍ ñ ïîìîùüþ ÈÊÂÎÃ Рис. 2. Стимулирующий объект, используемый при индукции ОКН

трудно встретить. Задача формирования движущихся стимулов решена программными средствами с применением современных мониторов или проекторов, а исследователь может выбирать размеры, скорость и направление движения объекта [1, 9, 25, 27]. Метод регистрации ОКН также со временем менялся: изначально использовали обычное наблюдение за глазом, затем в этих целях применяли электрический офтальмоскоп или щелевую лампу, в последующем регистрацию осуществляли с помощью электроокулографии или фотоэлектронным методом [14]. В последнее время получили распространение более современные аппараты: инфракрасные видеоокулографы, работа которых основана на точной цифровой регистрации положения глаз относительно предъявляемого стимула [2]. Известны работы зарубежных авторов, посвященные объективному исследованию остроты зрения на основе ОКН с помощью инфракрасной видеоокулографии (ИКВОГ) [20, 24, 23, 29], которые позволяют судить о перспективе использования инфракрасных видеоокулографов в офтальмологической практике. Учитывая информативность этих приборов, имеет смысл обосновать их значимость в решении вопросов врачебной экспертизы. 28

ÑÎÂ ÐÅ ÌÅ ÍÍÀ ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Kov_Nistagm-Videookulografya_so03-13_s4.indd 28

На экране монитора испытуемому демонстрировали решетчатые стимулы с синусоидальным профилем оптической плотности вертикальной ориентации максимального уровня контраста (рис. 2) в диапазоне от 0,3 до 30,0 цикл/град; при этом программа позволяла менять пространственную частоту полос с шагом 0,3 цикл/град при использовании стимулов с пространственными частотами ниже 3,0 цикл/град и с шагом 3,0 цикл/град – с частотами от 3,0 цикл/град и выше. Исследование проводили для каждого значения скорости от 1,0 до 10,0 град/с. Измерение для каждой пространственной частоты осуществляли на протяжении 10 с и повторяли 4 раза подряд, то есть все исследование для данной пространственной частоты длилось 40 с. При выборе стимула, с которого начинали демонстрацию, основывались на субъективных показателях остроты зрения. При этом выбирали пространственную частоту стимула, которая при пересчете в условных единицах соответствовала значению остроты зрения испытуемого, определенной субъективно, а также пространственные частоты, отличающиеся больше и меньше на один и на два шага от исходного значения. Например, если у пациента субъективная острота зрения равна 0,5, то угловой размер стимула соответствует 15,0 цикл/град, а для проведения всего исследования будут использованы по-

¹ 3 (à ïð å ëü) 2 013

11.04.2013 12:12:24

При исследовании остроты зрения методом супрессии ОКН применяли программу, позволяющую демонстрировать на экране монитора в качестве стимулирующего объекта вертикальные черно- белые полосы с синусоидальным профилем оптической плотности, движущиеся слева направо. При этом стимул имел такое значение пространственной частоты, что заведомо был способен вызвать ОКН, учитывая данные испытуемого, полученные при использовании метода индукции нистагма. Для индукции устойчивого ОКН у пациентов I группы были выбраны объекты с пространственной частотой от 0,3 до 3,0 цикл/град, движущиеся со скоростью 8,0 град/с, у пациентов II группы – с пространственной частотой в диапазоне от 6,0 до 30,0 цикл/град при скорости стимуляции 7,0 град/с. Для торможения вызываемого ОКН в центре монитора предъявляли горизонтальную полосу шириной 40 пикселей с изображением неподвижных вертикальных черно- белых полос с синусоидальным профилем оптической плотности, угловой размер которых также пошагово менялся в процессе исследова-

ния от высоких пространственных частот к низким (рис. 3). Испытуемого просили фиксировать взгляд в центре неподвижной горизонтальной полосы. При определенной остроте зрения неподвижные полосы, которые способен был видеть пациент, вызывали у него торможение ОКН. В том случае, если пациент не видел статические стимулы, супрессия не возникала, и видеоокулограф продолжал регистрировать ОКН. После завершения исследования данные анализировались проÑóáúåêòèâíàÿ îñòðîòà çðåíèÿ, óñë. åä.

Îáúåêòèâíàÿ âèçîìåòðèÿ ìåòîäîì ñóïðåññèè ÎÊÍ ñ ïîìîùüþ ÈÊÂÎÃ

Рис. 3. Стимулирующий объект, используемый для супрессии ОКН

0,11 0,10 0,09 0,08 0,07 0,06 0,05 0,04 0,03 0,02 0,01 0

0,3

0,6

0,9

1,2

1,8 2,1 2,4 2,7 3,0 3,3 Ïðîñòðàíñòâåííàÿ ÷àñòîòà, öèêë/ãðàä

0,10 0,09 0,08 0,07 0,06 0,05 0,04 0,03 0,02 0,01 0

18 21 24 27 30 Ïðîñòðàíñòâåííàÿ ÷àñòîòà, öèêë/ãðàä

Рис. 5. Зависимость результатов, полученных при индукции ОКН, от показателей остроты зрения, определенных субъективным методом, в диапазоне от 0,2 до 1,0 (n = 87) ¹ 3 ( àïð å ëü) 2 013

Kov_Nistagm-Videookulografya_so03-13_s4.indd 29

1,5

Рис. 4. Зависимость результатов, полученных при индукции ОКН, от показателей остроты зрения, определенных субъективным методом, в диапазоне от 0,01 до 0,1 (n = 63)

Ñóáúåêòèâíàÿ îñòðîòà çðåíèÿ, óñë. åä.

лосы с пространственными частотами 9,0; 12,0; 15,0; 18,0 и 21,0 цикл/град в порядке уменьшения. При обследовании I группы использовали стимулы с угловыми размерами от 0,3 до 3,0 цикл/град, движущиеся со скоростью 8,0 град/с, при обследовании II группы – стимулы с угловыми размерами от 6,0 до 30,0 цикл/град, которые предъявлялись со скоростью 7,0 град/с. Диагностически значимые показатели амплитуды (>1,0 угл. град) и значения скоростей стимуляции были рассчитаны ранее на основе данных, полученных при обследовании испытуемых с нормальной остротой зрения. При использовании данных величин скоростей была подтверждена возможность достоверной регистрации ОКН. Перед испытуемым ставили задачу фиксировать взгляд в центре экрана. При соответствующей остроте зрения движущиеся полосы, которые способен был видеть пациент, вызывали у него ОКН, который регистрировал инфракрасный видеоокулограф. По окончании исследования программа производила анализ данных, результатом которого являлось сопоставление момента появления при демонстрации стимулов достоверного ОКН на основе показателей средней амплитуды и частоты саккад. ОКН не возникал в случае, если острота зрения пациента не позволяла ему видеть стимул. За объективную остроту зрения мы принимали минимальную пространственную частоту стимула, индуцирующего ОКН, после чего делали пересчет углового размера стимула в условных единицах. Результаты сравнивали с показателями остроты зрения, определенными субъективно.

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß Î Ï Ò Î Ì ÅÒ Ð È ß

11.04.2013 12:12:27

Ñóáúåêòèâíàÿ îñòðîòà çðåíèÿ, óñë. åä.

Îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå îñòðîòû çðåíèÿ íà îñíîâå ðåãèñòðàöèè îïòîêèíåòè÷åñêîãî íèñòàãìà...

0,11 0,10 0,09 0,08 0,07 0,06 0,05 0,04 0,03 0,02 0,01 0

0,3

0,6

0,9

1,2

1,5

1,8 2,1 2,4 2,7 3,0 3,3 Ïðîñòðàíñòâåííàÿ ÷àñòîòà, öèêë/ãðàä

Ñóáúåêòèâíàÿ îñòðîòà çðåíèÿ, óñë. åä.

Рис. 6. Зависимость пространственной частоты стимулов, вызвавших супрессию ОКН, от показателей остроты зрения, определенных субъективным методом, в диапазоне от 0,01 до 0,1 (n = 63) 0,10 0,09 0,08 0,07 0,06 0,05 0,04 0,03 0,02 0,01 0

18 21 24 27 30 33 Ïðîñòðàíñòâåííàÿ ÷àñòîòà, öèêë/ãðàä

Êîýôôèöèåíò êîððåëÿöèè

Рис. 7. Зависимость пространственной частоты стимулов, вызвавших супрессию ОКН, от показателей остроты зрения, определенных субъективным методом, в диапазоне от 0,2 до 1,0 (n = 87) 0,99

0,98

0,97

0,96

0,96 0,93 0,90 0,87 0,84 0,81 0,78

0,78 0,75

Vis ≤0,1 (n = 63)

Vis ≥0,2 (n = 87)

Èíäóêöèÿ íèñòàãìà

Vis ≤0,1 (n = 63)

Vis ≥0,2 (n = 87)

Ñóïðåññèÿ íèñòàãìà Ìåòîä èññëåäîâàíèÿ

Рис. 8. Сила корреляционной связи остроты зрения (Vis), определенной субъективным методом, с показателями, полученными с помощью разработанных методов, в обеих группах

граммой и автоматически определялись показатели средней амплитуды саккад. В качестве объективной остроты зрения брали значение первой максимальной пространственной частоты стимула, тормозящего ОКН, после этого пересчитывали угловой размер стимула в условных единицах 30

ÑÎÂ ÐÅ ÌÅ ÍÍÀ ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Kov_Nistagm-Videookulografya_so03-13_s4.indd 30

и сравнивали результаты с данными остроты зрения, полученными субъективно. Для определения возможности применения разработанных методов в экспертных целях мы провели моделирование аггравации, симуляции и диссимуляции. Испытуемые должны были попытаться искусственно продемонстрировать повышенную или пониженную остроту зрения при регистрации ОКН. Для обработки полученных данных использовали методы оценки результатов, основанные на описательной статистике и корреляционном анализе.

Ðåçóëüòàòû è îáñóæäåíèå На рис. 4 и 5 приведены результаты исследования остроты зрения методом индукции ОКН, свидетельствующие, что в обеих группах между объективными и субъективными показателями имеется отчетливая зависимость, характеристикой которой является построенная линия тренда. Результаты, представленные на рис. 6 и 7, также указывают на отчетливую линейную зависимость между показателями субъективной визометрии и объективными показателями остроты зрения, полученными методом супрессии ОКН. В ходе исследования для каждой группы рассчитали среднюю величину остроты зрения, полученную по тестовым таблицам [(0,070 ± 0,004) усл. ед. – в I группе и (0,67 ± 0,03) усл. ед. – во II группе] и сопоставили ее со средними величинами пространственно-частотных размеров стимулов, индуцирующих ОКН [(2,09 ± 0,12) цикл/град – в I группе и (15,93 ± 0,49) цикл/град – во II группе] или тормозящих его [(2,07 ± 0,11) цикл/град – в I группе и (19,00 ± 0,84) – во II группе]. Проведенный статистический анализ позволил определить силу корреляционной связи для каждого разработанного метода исследования отдельно для каждой группы (рис. 8). Учитывая, что результаты, полученные при исследовании остроты зрения методами индукции и супрессии нистагма, имеют угловые размеры, выраженные в циклах на градус, для пересчета в условных единицах нами были вычислены коэффициенты соотношения средних показателей остроты зрения, определенных субъективно и объективно, для каждого разработанного метода в каждой группе (табл. 1): Kи = СПЧи/ССОЗ; Kс = СПЧс /ССОЗ,

где Kи и Kс – коэффициенты соотношения при исследовании методами индукции и супрессии ОКН соответственно; СПЧи и СПЧс – средняя пространственная частота, полученная при исследовании методами индукции и супрессии ОКН соответственно; ССОЗ – средний субъективный показатель остроты зрения. Рассчитать значение контрольной остроты зрения в условных единицах можно делением

¹ 3 (à ïð å ëü) 2 013

11.04.2013 12:12:31

полученного значения пространственной частоты стимула на величину коэффициента соотношения с учетом диапазона измеряемой остроты зрения (≤0,1 или ≥0,2). После пересчета с использованием этого коэффициента нами был проведен сравнительный анализ совпадения данных определения контрольной остроты зрения, в случае использования методов индукции и супрессии ОКН, с показателями визометрии при субъективном исследовании (табл. 2, 3). Проанализировав результаты исследования, мы обнаружили, что средние показатели остроты зрения, полученные при использовании методов индукции и супрессии ОКН, незначительно отличались от средних значений субъективной остроты зрения (табл. 4). Для проверки эффективности применения метода визометрии на основе ОКН в целях врачебной экспертизы были смоделированы ситуации симуляции, аггравации и диссимуляции. Во время исследования испытуемым было предложено продемонстрировать более низкую или более высокую остроту зрения, но попытки были безуспешными, так как возникновение или торможение ОКН регистрировалось прибором независимо от воли участника исследования. В случае если испытуемые во время моделирования фокусировали взгляд на рамке монитора, регистрация автоматически прекращалась, так как положение взора выходило за рабочее поле, что мы могли также наблюдать на дополнительном мониторе. При исследовании объективной остроты зрения методом индукции ОКН нами был получен более выраженный разброс показателей пространственных частот во II группе, что может быть связано с техническими особенностями монитора, на котором подвижные высокочастотные полосы сопровождались определенным искажением. В I группе разброс был незначительным, ввиду того что низко- и среднечастотные стимулы оказались соизмеримыми с разрешающей способностью экрана, и из- за отсутствия искажения изображение было достаточно качественным. При определении остроты зрения методом супрессии ОКН разброс пространственных частот стимулов оказался незначительным в обеих группах. На наш взгляд, это связано с тем, что, в отличие от предыдущего метода, в данном случае стимулы, приводящие к торможению ОКН, являлись статическими. Учитывая данные, полученные при сравнительном анализе, можно заключить, что для объективного определения остроты зрения у пациентов с субъективными показателями остроты зрения от 0,01 до 0,1 целесообразно использовать метод индукции ОКН, а для исследования остроты зрения от 0,2 до 1,0 – метод супрессии. К подобному выводу пришли некоторые зарубежные авторы, по данным которых метод возбуждения более пригоден при исследовании остроты зрения

Òàáëèöà 1

Çíà÷åíèÿ êîýôôèöèåíòîâ ñîîòíîøåíèÿ äëÿ îáúåêòèâíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ ïî ãðóïïàì Индукция ОКН

Супрессия ОКН

I группа (n = 63)

II группа (n = 87)

I группа (n = 63)

II группа (n = 87)

Kи = 29,8

Kи = 23,7

Kс = 29,5

Kс = 28,3

Òàáëèöà 2

Ðåçóëüòàòû ñðàâíåíèÿ ïîêàçàòåëåé îñòðîòû çðåíèÿ, îïðåäåëåííîé ñóáúåêòèâíî è ñ èñïîëüçîâàíèåì îáúåêòèâíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ, %, â ïåðâîé ãðóïïå (n =63) Результаты

Метод исследования Индукция ОКН

Супрессия ОКН

Показатели завышены

Показатели занижены

Показатели совпали

Òàáëèöà 3

Ðåçóëüòàòû ñðàâíåíèÿ ïîêàçàòåëåé îñòðîòû çðåíèÿ, îïðåäåëåííîé ñóáúåêòèâíî è ñ èñïîëüçîâàíèåì îáúåêòèâíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ, %, âî âòîðîé ãðóïïå (n = 87) Результаты

Метод исследования Индукция ОКН

Показатели совпали

Показатели завышены

Показатели занижены

Òàáëèöà 4

Ñðåäíèå ïîêàçàòåëè îñòðîòû çðåíèÿ (Õ ± mõ, óñë. åä.) â èññëåäóåìûõ ãðóïïàõ Группа

Острота зрения

Х ± mх

СОЗ

0,070 ± 0,004

ООЗи

0,070 ± 0,004

ООЗс

0,070 ± 0,004

I группа (n = 63)

II группа (n = 87)

СОЗ

0,67 ± 0,03

ООЗи

0,67 ± 0,02

ООЗс

0,67 ± 0,03

П р и м е ч а н и я: 1. СОЗ – показатель субъективной остроты зрения; ООЗи и ООЗс – объективные показатели остроты зрения, определенные методами индукции и супрессии ОКН соответственно. 2. Значимость различий при сравнении с величинами остроты зрения, полученными в каждой группе субъективным методом: р > 0,05.

от 20/60 (≈0,33) и ниже, а метод подавления – при остроте зрения выше 20/200 (0,01). Кроме того, исследователи указывали на то, что для получения более достоверных результатов рекомендуется использовать комбинацию этих методов [28]. Комбинация методов индукции и супрессии ОКН позволила нам определить более точные показатели (при исследовании остроты зрения в диапазоне от 0,01 до 0,1). В том случае, если применение этих двух методов приводило к разным результатам, за итоговое объективное значение остроты зрения принимали данные, полученные при индукции ОКН, учитывая, что в случае применения данного метода процент полных со¹ 3 ( àïð å ëü) 2 013

Kov_Nistagm-Videookulografya_so03-13_s4.indd 31

Супрессия ОКН

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß Î Ï Ò Î Ì ÅÒ Ð È ß

11.04.2013 12:12:34

Îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå îñòðîòû çðåíèÿ íà îñíîâå ðåãèñòðàöèè îïòîêèíåòè÷åñêîãî íèñòàãìà...

впадений результатов был большим. Моделирование случаев симуляции, диссимуляции и аггравации показало высокую эффективность данных методов при использовании в целях врачебной экспертизы.

Âûâîäû 1. Объективная визометрия методом индукции ОКН с применением ИКВОГ информативна при исследовании остроты зрения от 0,01 до 0,1. 2. Метод объективноой визометрии на основе супрессии ОКН с использованием ИКВОГ более достоверен при остроте зрения от 0,2 до 1,0. 3. Объективные методы определения остроты зрения на основе индукции и супрессии ОКН могут быть с успехом применены в целях врачебной экспертизы, в том числе для выявления случаев симуляции, аггравации и диссимуляции.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû 1. Абрамов, А. В. Возбуждение оптокинетического нистагма и измерение его характеристик с использованием компьютерных видеотехнологий / А. В. Абрамов [и др.] // Медицинская техника. 2008. № 6. С. 37–40. 2. Барабанщиков, В. А. Методы регистрации движения глаз: теория и практика [Электронный ресурс] / В. А. Барабанщиков, А. В. Жегалло // Психологическая наука и образование. 2010. № 5. С. 240–254. Режим доступа: http:// www.psyedu.ru, свободный. 3. Вязовский, И. А. Прибор для объективного определения остроты зрения / И. А. Вязовский // Офтальмологический журнал. 1962. № 7. С. 391–395. 4. Жалмухамедов, К. Б. Объективное определение и объективная регистрация остроты зрения с помощью проекционного нистагмаппарата и фотоэлектрического нистагмографа в условиях ВТЭК : автореф. дис. … канд. мед. наук / К. Б. Жалмухамедов. Ашхабад, 1969. 15 с. 5. Жалмухамедов, К. Б. Проекционный нистагмаппарат и фотоэлектрический нистагмограф для объективного определения и объективной регистрации остроты зрения / К. Б. Жалмухамедов // Труды КазНИИ глазных болезней. 1968. Т. 1. С. 28–33. 6. Катичев, Д. И. К методике объективного определения остроты зрения / Д. И. Катичев // Экспертиза трудоспособности при некоторых заболеваниях : IV научная сессия ДИВЭТИНа по вопросам врачебно- трудовой экспертизы : материалы. Днепропетровск, 1966. С. 177–184. 7. Катичев, Д. И. К усовершенствованию методики объективного определения остроты зрения / Д. И. Катичев // Пятая научная сессия ДИВЭТИНа по вопросам восстановления и экспертизы трудоспособности инвалидов : тезисы докладов. Днепропетровск, 1966. С. 37–38. 8. Катичев, Д. И. Объективное определение остроты зрения в практике врачебно- трудовых экспертных комиссий : автореф. дис. … канд. мед. наук / Д. И. Катичев. Днепропетровск, 1967. 14 с. 9. Кукуюк, Т. В. Объективная проверка остроты зрения у детей раннего возраста / Т. В. Кукуюк, Е. В. Громакина // X съезд офтальмологов России : тезисы докладов. М., 2010. С. 460.

ÑÎÂ ÐÅ ÌÅ ÍÍÀ ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Kov_Nistagm-Videookulografya_so03-13_s4.indd 32

10. Муравьева, Э. В. Эффективность нистагмометрии у слабовидящих / Э. В. Муравьева // VI Всесоюзный съезд офтальмологов : тезисы докладов. Т. 4 : Повреждение органа зрения. Патология глазодвигательного аппарата. М, 1985. С. 178–179. 11. Пинчук, Г. Д. Сравнительная оценка субъективного и объективного методов определения остроты зрения в практике врачебно- трудовой экспертизы : автореф. дис. … канд. мед. наук / Г. Д. Пинчук. Л., 1980. 17 с. 12. Разумовский, М. И. Случай произвольного нистагма в практике врачебно- трудовой экспертизы / М. И. Разумовский, Л. Д. Шорохов, Л. И. Кацук // Вестник офтальмологии. 1989. Т. 105, № 4. С. 76–77. 13. Серпокрыл, Н. В. Методические указания к пользованию клеточными таблицами для исследования остроты зрения на нистагмаппарате / Н. В. Серпокрыл. Л. : Изд- во Ленинградского НИИ экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов МСО РСФСР, 1966. 3 с. 14. Сидоров, С. П. Физиологические и методические условия регистрации микродвижений глаз с помощью фотоэлектронного прибора : автореф. дис. … канд. мед. наук / С. П. Сидоров. М., 1975. 20 с. 15. Урмахер, Л. С. Офтальмологические приборы / Л. С. Урмахер, Л. И. Айзенштат. М. : Медицина, 1988. 288 с. 16. Фильвинский, Е. И. Портативный прибор для объективного и субъективного определения остроты зрения / Е. И. Фильвинский // Вестник офтальмологии. 1967. № 4. С. 73–76. 17. Шибинская, Н. И. Наши дальнейшие наблюдения по объективному определению остроты зрения / Н. И. Шибинская // Офтальмологический журнал. 1959. № 1. С. 20–24. 18. Шибинская, Н. И. Объективное определение остроты зрения на основе оптокинетического нистагма : автореф. дис. … канд. мед. наук / Н. И. Шибинская. Одесса, 1959. 13 с. 19. Boop, J. J. Assessment of the Catford drum in visual acuity testing and its use as a measurement of visual performance in low- vision patients / J. J. Boop, J. T. Van Dalen, G. S. Tyner // British Journal of Ophthalmology. 1987. Vol. 71, N 10. P. 797–802. 20. Cetinkaya, А. Relationship between optokinetic nystagmus response and recognition visual acuity / А. Cetinkaya [et al.] // British Journal of Ophthalmology. 2008. Vol. 53, N 9. P. 641–644. 21. Fukai, S. Objective visual acuity testing by optokinetic nystagmus suppression / S. Fukai, T. Hayakawa, J. Tsutsui // Japanese Journal of Ophthalmology. 1990. Vol. 34, N 2. P. 239–244. 22. Gräf, M. [Clinical application of a new method for the objective estimation of minimum visual acuity] / M. Gräf, H. Kaufmann // Klinische Monatsblätter für Augenheilkunde. 1999. Bd. 214, N 6. S. 395–400. 23. Gräf, M. [Objective assessment of minimum visual acuity by suppression of optokinetic nystagmus] / M. Gräf // Klinische Monatsblätter für Augenheilkunde. 1998. Bd. 212, N 4. S. 196–202. 24. Gräf, M. [Objective determination of visual acuity. Improvement of an infrared nystagmography method and comparison with pattern visual evoked potentials] / M. Gräf, T. Dettmar, H. Kaufmann // Ophthalmologe. 1996. Bd. 93, N 4. S. 396–403.

¹ 3 (à ïð å ëü) 2 013

11.04.2013 12:12:37

25. Han, S. B. Efficacy of a computerized optokinetic nystagmus test in prediction of visual acuity of better than 20/200 / S. B. Han [et al.] // Investigative Ophthalmology & Visual Science. 2011. Vol. 52, N 10. P. 7492–7497. 26. Lewkonia, I. Objective assessment of visual acuity by induction of optokinetic nystagmus / I. Lewkonia // British Journal of Ophthalmology. 1969. Vol. 53, N 9. P. 641–644. 27. Pfirsching, H. P. [Computer – assisted provocation and detection of optokinetic nystagmus] / H. P. Pfirsching,

N. Frisch, W. Wiegand // Ophthalmologe. 1994. Bd. 91, N 1. S. 91–94. 28. Shin, Y. J. Objective measurement of visual acuity by optokinetic response determination in patients with ocular diseases / Y. J. Shin [et al.] // American Journal of Ophthalmology 2006. Vol. 141, N 2. P. 327–332. 29. Valmaggia, C. Age related change of optokinetic nystagmus in healthy subjects: a study from infancy to senescence / C. Valmaggia [et al.] // British Journal of Ophthalmology. 2004. Vol. 88, N 12. Р. 1577–1581.

Objective measurement of visual acuity based on infrared videooculography optokinetic nystagmus registration for purposes of medical expertise A new methods of objective measurement of visual acuity based on optokinetic nystagmus induction and suppression with infrared videooculography registration were developed. We investigate data of 75 patients with visual acuity from 0,01 to 1,0. The obtained results were compared with subjective measurements of visual acuity, significant correlation of values was obtained. The high diagnostic value of developed methods in clinical and expert practice was proved. Àíàñòàñèÿ Àíàòîëüåâíà Êîâàëüñêàÿ, àñïèðàíò êàôåäðû îôòàëüìîëîãèè Âîåííî- ìåäèöèíñêîé àêàäåìèè (ÂÌåäÀ) èì. Ñ. Ì. Êèðîâà 194044, Ñàíêò- Ïåòåðáóðã, óë. Ëåáåäåâà, ä. 6 E- mail: 9600090@mail.ru

Ñåðãåé Àëåêñååâè÷ Êîñêèí, äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, äîöåíò, çàìåñòèòåëü íà÷àëüíèêà êàôåäðû îôòàëüìîëîãèè ÂÌåäÀ èì. Ñ. Ì. Êèðîâà 194044, Ñàíêò- Ïåòåðáóðã, óë. Ëåáåäåâà, ä. 6 E- mail: eyemillenium@mail.ru

Ýðíåñò Âèòàëüåâè÷ Áîéêî, äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, çàñëóæåííûé âðà÷ ÐÔ, ïðîôåññîð, íà÷àëüíèê êàôåäðû îôòàëüìîëîãèè ÂÌåäÀ èì. Ñ. Ì. Êèðîâà 194044, Ñàíêò- Ïåòåðáóðã, óë. Ëåáåäåâà, ä. 6 E- mail: boiko111@list.ru

Þðèé Åâãåíüåâè÷ Øåëåïèí, äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð, çàâåäóþùèé ëàáîðàòîðèåé ôèçèîëîãèè çðåíèÿ Èíñòèòóòà ôèçèîëîãèè èì. È. Ï. Ïàâëîâà ÐÀÍ 199034, Ñàíêò- Ïåòåðáóðã, íàá. Ìàêàðîâà, ä. 6 E- mail: yshelepin@yandex.ru

¹ 3 ( àïð å ëü) 2 013

Kov_Nistagm-Videookulografya_so03-13_s4.indd 33

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß Î Ï Ò Î Ì ÅÒ Ð È ß

11.04.2013 12:12:39

ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ, ËÅ×ÅÍÈÅ, ÔÀÐÌÀÊÎËÎÃÈß

ÓÄÊ 617.7-07

Àíîìàëèè ðåôðàêöèè ó áîëüíûõ ñèíäðîìîì Ìàðôàíà Àííîòàöèÿ Ñèíäðîì Ìàðôàíà âûçûâàåò çíà÷èòåëüíûé íàó÷íûé èíòåðåñ ó âðà÷åé ðàçíûõ ñïåöèàëüíîñòåé, â òîì ÷èñëå è ó îôòàëüìîëîãîâ. Ñîãëàñíî ïåðåñìîòðåííîé Ãåíòñêîé íîçîëîãèè 2010 ãîäà (revised Ghent nosology, 2010) äèàãíîñòè÷åñêèìè êðèòåðèÿìè îðãàíà çðåíèÿ ó áîëüíûõ ñèíäðîìîì Ìàðôàíà ÿâëÿþòñÿ ýêòîïèÿ õðóñòàëèêà è ìèîïèÿ. Ìèîïèÿ ñ÷èòàåòñÿ îäíîé èç âàæíåéøèõ ìåäèêî- ñîöèàëüíûõ ïðîáëåì âî âñåì ìèðå è òðåáóåò ïðàâèëüíîãî âûáîðà ìåòîäà êîððåêöèè çðåíèÿ è ïðîôèëàêòèêè îñëîæíåíèé. Îíà îñëîæíÿåòñÿ àìáëèîïèåé, îòñëîéêîé ñåò÷àòêè, ãëàóêîìîé, à òàêæå ïàòîëîãèåé ãëàçíîãî äíà, ÷òî ìîæåò ïðèâîäèòü ê ñëåïîòå. Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: àìáëèîïèÿ, àíàìíåç, àíåâðèçìà àîðòû, àñòèãìàòèçì, ãèïåðìåòðîïèÿ, ìèîïèÿ, îñòðîòà çðåíèÿ, î÷êîâàÿ êîððåêöèÿ çðåíèÿ, ñåìåéíàÿ èñòîðèÿ áîëåçíè, ñèíäðîì Ìàðôàíà, ýêòîïèÿ õðóñòàëèêà

Àêòóàëüíîñòü

О. В. Ольхова, врач-офтальмолог I категории, преподаватель офтальмологии Львовского медицинского колледжа им. А. Крупинского, соискатель ученой степени кандидата медицинских наук (Львов, Украина)

Р. К. Жураев, кандидат медицинских наук, врачтерапевт Института клинической патологии Львовского национального медицинского университета имени им. Д. Галицкого (Львов, Украина)

ÑÎÂ ÐÅ ÌÅ ÍÍÀ ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Olh_Marfan_so03-13_s3.indd 34

Синдром Марфана (СМ) – генетическое заболевание с аутосомно- доминантным типом наследования с характерным поражением скелета, сердечно- сосудистой системы и органа зрения. Количество случаев СМ среди общей популяции, согласно данным литературы, составляет 1 случай на 5–10 тыс. человек. В основе заболевания лежит дефект гена фибриллина- 1 (FBN1), который кодирует белок внеклеточного матрикса – главное составляющее эластических волокон [6, 8, 14–16]. Генетический характер заболевания впервые заметил Х. Веве (H. Weve), который описал семью с таким заболеванием [5, 10]. Дальнейшие генетические исследования показали, что мутация в гене FBN1 выявляется не только при СМ, но и при других заболеваниях соединительной ткани, которые входят в группу фибриллинопатий I типа [7, 13]. Широкий спектр клинических проявлений вызван разными мутациями в гене FBN1 [1, 9]. Сегодня известно около 12 000 мутаций в гене FBN1 в разных семьях. Среди них: 58 % – миссенс- мутации, 18 % – фреймшифт- мутации, 16 % – сплайс- сайт и 8 % – нонсенс- мутации. При классической форме СМ характерна мутация в одном домене FBN1, который отвечает за связывание кальция с фибриллином. Пато-

логические изменения в этом домене могут вызывать различные клинические формы заболевания. Клиническое разнообразие СМ вызвано вовлечением мутаций в гене FBN2 или FBN3. У этих пациентов при генетическом анализе отсутствует мутация в гене FBN1 [2, 7, 11]. По данным литературы в основе патогенеза СМ лежит накопление фракций незрелого коллагена с дальнейшим распадом его на метаболиты, которые содержат оксипролин [17]. Согласно пересмотренной Гентской нозологии 2010 года (revised Ghent Nosology, 2010) [12] особое значение в диагностике СМ придается семейной истории болезни в анамнезе, а в случае ее отсутствия – наличию аневризмы аорты и эктопии хрусталика. Кроме того, среди офтальмологических проявлений велика значимость миопии. Миопия играет важную роль в постановке диагноза СМ [3, 12]. Миопия – актуальная клиническая и социальная проблема, что обусловлено частотой ее встречаемости и склонностью к прогрессированию. Миопия занимает одно из первых мест в мире среди причин инвалидности по зрению у людей молодого возраста. Известно, что деструктивные изменения коллагенового каркаса склеры встречаются даже при миопии слабой степени [4]. Цель работы – изучить и сравнить зрительные функции, аномалии ре-

¹ 3 (à ïð å ëü) 2 013

11.04.2013 12:14:01

Òàáëèöà 1

Ðàñïðåäåëåíèå áîëüíûõ ñèíäðîìîì Ìàðôàíà ïî íàëè÷èþ ìóòàöèè â ãåíå FBN1, ïî âîçðàñòó, ïîëó è íàëè÷èþ ïåðåíåñåííîé îïåðàöèè ïî ïîâîäó àíåâðèçìû àîðòû â àíàìíåçå Группа

Количество человек

Количество глаз

Пол Ж

Средний возраст (Xср ± σ)

Операция по поводу аневризмы аорты

Была

Нет

36,94 ± 12,66

3,07

39,70 ± 7,07

2,24

I + II

37,96 ± 10,86

2,09

III

48,40 ± 15,34

4,85

40,78 ± 12,89

2,12

Всего:

П р и м е ч а н и е. Здесь и далее в таблицах: Xср – среднее арифметическое значение; σ – среднее квадратическое отклонение; m – ошибка среднего арифметического значения.

Òàáëèöà 2

Îñòðîòà çðåíèÿ ó÷àñòíèêîâ èññëåäîâàíèÿ áåç î÷êîâîé êîððåêöèè Острота зрения

I группа Кол- во глаз

≤0,05

II группа

Доля, %

Кол- во глаз

III группа

Доля, %

Кол- во глаз

Всего

Доля, %

Кол- во глаз

Доля, %

51,5

25,0

20,0

6,8

0,10–0,3

9,0

15,0

25,0

9,6

0,4–0,8

12,2

10,0

30,0

17,8

0,9–1,0

27,3

50,0

25,0

65,8

100,0

В целом: Òàáëèöà 3

Îñòðîòà çðåíèÿ ó÷àñòíèêîâ èññëåäîâàíèÿ ñ î÷êîâîé êîððåêöèåé Острота зрения

I группа Кол- во глаз

II группа

Доля, %

Кол- во глаз

III группа

Доля, %

Кол- во глаз

Всего

Доля, %

Кол- во глаз

Доля, %

≤0,05

9,1

5,0

6,8

0,10–0,3

9,1

5,0

15,0

9,6

0,4–0,8

30,3

5,0

10,0

17,8

0,9–1,0

51,5

85,0

70,0

65,8

100,0

В целом:

фракции и данные кератометрии у больных синдромом Марфана с наличием и отсутствием мутации в гене FBN1.

Ìàòåðèàë è ìåòîäû Были исследованы острота зрения, аномалии рефракции, сила преломления роговицы у 37 больных синдромом Марфана (73 глаза). Выделены три группы (табл. 1): I группу составили 17 больных (33 глаза) c мутацией в гене FBN1 и семейной историей болезни СМ [средний возраст – (36,94 ± 12,66) лет]; II группу – 10 больных (20 глаз) с мутацией в гене FBN1, но без семейной истории болезни [средний возраст – (39,70 ± 7,07) лет]; III группу – 10 больных (20 глаз) без мутации в гене FBN1 [средний возраст – (48,40 ± 15,34) лет]. Среди исследуемых – 15 женщин и 22 мужчины. У 28 больных в анамнезе есть сведения об операции по поводу аневризмы аорты, у 9 больных таких сведений нет. Генетические исследования больных на наличие мутации в гене FBN1 проводили, используя

технологию Haloplex (Agilent) для обогащения препаратов ДНК. Образцы ДНК секвенировали на аппарате Miseq (Illumina). Для подтверждения выявленных в гене FBN1 мутаций образцы секвенировали методом Сенджера на секвенаторе ABI (Life Technologies). Оценка остроты зрения проводилась с помощью проектора знаков, объективная рефракция и сила преломления роговицы определялись с помощью авторефрактокератометра ARK- 700 (Nidek). Для подбора очковой коррекции использовали фороптер BR- 7 (Shin- Nippon). Для статистической обработки результатов исследования применялась компьютерная программа Microsoft Excel 2007, а также Statistica for Windows 6.0.

Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ Результаты оценки остроты зрения всех участников исследования с синдромом Марфана без коррекции и с коррекцией приведены в табл. 2 и 3. Аномалии рефракции, диагностированные у трех групп больных СМ, указаны в табл. 4–6. Дан¹ 3 ( àïð å ëü) 2 013

Olh_Marfan_so03-13_s3.indd 35

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß Î Ï Ò Î Ì ÅÒ Ð È ß

11.04.2013 12:14:03

Àíîìàëèè ðåôðàêöèè ó áîëüíûõ ñèíäðîìîì Ìàðôàíà

Òàáëèöà 4

Àíîìàëèè ðåôðàêöèè ó áîëüíûõ ñèíäðîìîì Ìàðôàíà ñ ìóòàöèåé â ãåíå FBN1, èìåþùèõ ñåìåéíóþ èñòîðèþ áîëåçíè (I ãðóïïà; n = 33 ãëàçà) Цилиндрический компонент, дптр Сферический компонент, дптр

0,00 – 1,75

2,00 – 3,75

Всего

4,00–5,75

Кол- во глаз

Доля, %

Кол- во глаз

Доля, %

Кол- во глаз

Доля, %

Кол- во глаз

Доля, %

20,8

14,3

21,1

– (3,00–5,75)

16,7

57,1

–

24,2

–6,00 и больше

12,5

14,3

15,2

0,00 – (–2,75)

0,00

37,5

–

27,3

0,00 – 2,75

12,5

14,3

–

12,1

Всего: кол- во глаз доля, %

100 24 72,7

7 21,2

2 6,1

33 100

Òàáëèöà 5

Àíîìàëèè ðåôðàêöèè ó áîëüíûõ ñèíäðîìîì Ìàðôàíà c ìóòàöèåé â ãåíå FBN1, íå èìåþùèõ ñåìåéíîé èñòîðèè áîëåçíè (II ãðóïïà; n = 20 ãëàç) Цилиндрический компонент, дптр Сферический компонент, дптр

0,00 – 1,75

2,00 – 3,75

Кол- во глаз

Доля, %

0,00 – (–2,75)

26,7

– (3,00–5,75)

–

Кол- во глаз

Всего

4,00–5,75

Доля, %

Кол- во глаз

Доля, %

Кол- во глаз

Доля, %

–

100

–6,00 и больше

6,7

–

0,00

53,3

–

0,00 – 2,75

13,3

–

15 75

100

4 20

100

1 5

100

20 100

100

Всего: кол- во глаз доля, % Òàáëèöà 6

Àíîìàëèè ðåôðàêöèè ó áîëüíûõ ñèíäðîìîì Ìàðôàíà áåç ìóòàöèè â ãåíå FBN1 (III ãðóïïà; n = 20 ãëàç) Цилиндрический компонент, дптр Сферический компонент, дптр

0,00 – 1,75

2,00 – 3,75

Кол- во глаз

Доля, %

Кол- во глаз

Доля, %

Кол- во глаз

Доля, %

0,00 – (–2,75)

7,1

25,0

–

10,0

–

25,0

–

5,0

–6,00 и больше

–

50,0

–

10,0

0,00

35,7

–

25,0

0,00 – 2,75

57,1

–

40,0

3,00 – 5,75

–

100

10,0

14 70,0

100

4 20,0

100

2 10,0

100

20 100

100

ные кератометрии у пациентов с мутацией в гене FBN1 (I и II группы) и без мутации в гене FBN1 (III группа) представлены в табл. 7.

Âûâîäû 1. У больных синдромом Марфана с мутацией в гене FBN1 и с семейной историей болезни преобладает острота зрения ≤0,05 – 17 глаз (51,5 %), у больных без семейной истории болезни такую остроту зрения имеют 5 глаз (25 %), а в группе пациентов без мутации в гене FBN1 – 4 глаза (20 %). ÑÎÂ ÐÅ ÌÅ ÍÍÀ ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Olh_Marfan_so03-13_s3.indd 36

Доля, %

– (3,00–5,75)

Всего: кол- во глаз доля, %

Всего

4,00–5,75

2. Острота зрения 0,9–1,0 с очковой коррекцией у пациентов І группы составляет в 51,5 % случаев (17 глаз; амблиопия – острота зрения в очках меньше 1,0 – отмечена в 48,5 % случаев); у пациентов II группы – в 85 % случаев (17 глаз; амблиопия – 15,0 %); у пациентов III группы – в 70 % случаев (14 глаз; амблиопия – 30,0 %). 3. Среди пациентов группы I преобладает сложный миопический астигматизм (60,6 %), II группы – простой миопический астигматизм (40 %), ІІІ группы – сложный гиперметропический астигматизм (50 %).

¹ 3 (à ïð å ëü) 2 013

11.04.2013 12:14:04

Òàáëèöà 7

Äàííûå êåðàòîìåòðèè áîëüíûõ ñèíäðîìîì Ìàðôàíà Группа

Кол- во человек (n = 37)

Кол- во глаз (n = 73)

Сила преломления роговицы (Xср ± σ, дптр)

>0,5

40,97 ± 1,96

0,34

40,93 ± 1,19

0,27

I + II

40,95 ± 1,70*

0,23

III

42,47 ± 1,33*

0,30

<0,01

* Статистически достоверное различие (p < 0,01).

4. Наибольший процент больных СМ с выявленной миопией высокой степени – в I группе (15,2 %); в каждой из двух других групп этот показатель составляет 10 %. 5. Сила преломления роговицы пациентов I и II групп (с мутацией в гене FBN1) составляет (40,95 ± 1,70) дптр и статистически достоверно (p < 0,01) отличается от этого показателя в III группе (без мутации в гене FBN1): (42,47 ± 1,33) дптр.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû 1. Богопольская, О. М. Диагностические критерии синдрома Марфана (обзор литературы) / О. М. Богопольская // Кардиология и сердечно- сосудистая хирургия. 2009. № 4. С. 40–43. 2. Ватутин, Н. Т. Синдром Марфана / Н. Т. Ватутин, Е. В. Склянная, Е. В. Кетинг // Кардиология. 2006. Т. 46, № 1. С. 92–98. 3. Жураєв, Р. К. Синдром Марфана: еволюція діагностичних критеріїв / Р. К. Жураєв // Український медичний часопис. 2012. Т. 87, № 1. С. 98–102. 4. Завгородняя, Н. Г. Оптическая нейропатия при близорукости высокой степени как результат изменения гемодинамических, биомеханических и морфологических характеристик глаза / Н. Г. Завгородняя, О. О. Денисова // Проблеми первинної глаукоми та судинної патології органа зору : матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю. Запоріжжя, 2012. С. 70–72. 5. Лисиченко, О. В. Синдром Марфана. / О. В. Лисиченко. Новосибирск : Наука, 1986. 164 с. 6. Молекулярна епідеміологія / ред. акад. НАМН України В. М. Запорожана. Одеса : Видавництво Одеського державного медичного університету, 2010. 316 c.

7. Фищенко Я. В. Алгоритм диагностических проявлений синдрома Марфана / Я. В. Фищенко // Травма. 2006. Т. 7, № 4. С. 344–348. 8. Фомина, И. Г. О своевременной диагностике синдрома Марфана / И. Г. Фомина, И. Э. Макаров, Е. Б. Прокофьева // Клиническая медицина. 2001. Т. 79, № 6. С. 52–55. 9. Bie, S. de. Marfan syndrome in Europe / De Bie S. [et al.] // Community Genetics. 2004. Vol. 7, N 4. P. 216–225. 10. Byers, P. H. Determination of the molecular basis of Marfan syndrome: a growth industry / Peter H. Byers // Journal of Clinical Investigation. 2004. Vol. 114, N 2. P. 161–163. 11. Erkula, G. Growth and mutation in Marfan syndrome / G. Erkula // American Journal of Medical Genetics. 2002. Vol. 109. P. 100–115. 12. Faivre, L. The new Ghent criteria for the Marfan syndrome: what do they change? / L. Faivre [et al.] // Clinical Genetics. 2012. Vol. 81, N 5. 433–442. 13. Gelb, B. D. Marfan syndrome and related disorders – more tightly connected than we thought / Bruce D. Gelb // The New England Journal of Medicine. 2006. Vol. 355, N 8. P. 841–844. 14. Keramati, A. R. The non- syndromic familial thoracic aortic aneurysms and dissections maps to 15q21 locus / A. R. Keramati [et al.] // BMC Medical Genetics. 2010. N 11. P. 143. 15. Nollen, G. J. What is new in the Marfan syndrome? / G. J. Nollen, B. J. Mulder // International Journal of Cardiology. 2004. Vol. 97, Suppl. 1. P. 103–108. 16. Wang, Y. TGF- beta activity protects against inflammatory aortic aneurysm progression and complications in angiotensin II- infused mice / Y. Wang [et al.] // Journal of Clinical Investigation. 2010. Vol. 120, N 2. P. 422–432. 17. Weyman, A. E. Marfan syndrome and mitral valve prolapse / Arthur E. Weyman and Marielle Scherrer- Crosbie // Journal of Clinical Investigation. 2004. Vol. 114, N 11. Р. 1543– 1546.

Refractive error in patients with Marfan syndrome Marfan syndrome is a great scientific interest to doctors of different specialties, including ophthalmologists. Due to Revised Ghent Nosology 2010 ectopia of lens and myopia are diagnostic criteria of eyesight in patients with Marfan Syndrome. Myopia is one of the most important medical- social problems all over the world and needs a right choice of method of correction of eyesight and prophylactic of complications. It complicates with amblyopia, retina dissection, glaucoma, fundus pathology that may cause blindness. Îëüãà Âàñèëüåâíà Îëüõîâà, âðà÷- îôòàëüìîëîã I êàòåãîðèè, ïðåïîäàâàòåëü îôòàëüìîëîãèè Ëüâîâñêîãî ìåäèöèíñêîãî êîëëåäæà èì. À. Êðóïèíñêîãî, ñîèñêàòåëü ó÷åíîé ñòåïåíè (Ëüâîâ, Óêðàèíà) Òåë.: +3 8- 067- 302- 16- 36 E- mail: olya_olhova@ukr.net

Ðóñòàì Êóðáàíîâè÷ Æóðàåâ, êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, âðà÷- òåðàïåâò Èíñòèòóòà êëèíè÷åñêîé ïàòîëîãèè Ëüâîâñêîãî íàöèîíàëüíîãî óíèâåðñèòåòà èì. Ä. Ãàëèöêîãî (Ëüâîâ, Óêðàèíà)

¹ 3 ( àïð å ëü) 2 013

Olh_Marfan_so03-13_s3.indd 37

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß Î Ï Ò Î Ì ÅÒ Ð È ß

11.04.2013 12:14:05

ÎÔÒÀËÜÌÎÕÈÐÓÐÃÈß

ÓÄÊ 617.753.2

Âîññòàíîâèòåëüíàÿ êîððåêöèÿ ôóíêöèîíàëüíûõ íàðóøåíèé àêêîìîäàöèè ïîñëå ýêñèìåðëàçåðíîé õèðóðãèè Àííîòàöèÿ Àâòîðàìè ðàññìàòðèâàåòñÿ êîððåêöèÿ ôóíêöèîíàëüíûõ íàðóøåíèé àêêîìîäàöèè ïîñëå ýêñèìåðëàçåðíûõ õèðóðãè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâ. Ïîêàçàíà ýôôåêòèâíîñòü ïðîâåäåíèÿ êóðñà ôèçèîòåðàïåâòè÷åñêîé ñòèìóëÿöèè, ÷òî ïîäòâåðæäàåòñÿ ïîëîæèòåëüíîé äèíàìèêîé ïàðàìåòðîâ îáúåêòèâíîé àêêîìîäîãðàôèè, ñíèæåíèåì çðèòåëüíîé àñòåíîïèè è ïîâûøåíèåì «êà÷åñòâà æèçíè». Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: àêêîìîäàöèÿ, ôèçèîòåðàïåâòè÷åñêàÿ ñòèìóëÿöèÿ, ýêñèìåðëàçåðíàÿ êîððåêöèÿ çðåíèÿ

Àêòóàëüíîñòü òåìû

И. Г. Овечкин, доктор медицинских наук, профессор кафедры офтальмологии ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации ФМБА России» (Москва)

С. Ю. Щукин, кандидат медицинских наук, соискатель ученой степени доктора медицинских наук, кафедра офтальмологии ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации ФМБА России» (Москва)

Г. А. Емельянов, кандидат медицинских наук, соискатель ученой степени доктора медицинских наук, ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» (Москва)

ÑÎÂ ÐÅ ÌÅ ÍÍÀ ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Ov_Vosstan-korrek_so03-13_s3.indd 38

Несмотря на безусловно положительную оценку эксимерлазерной хирургии, практически в каждой клинике определяется группа пациентов, которые не в полной мере удовлетворены результатами операции. Накопленный опыт диспансерного наблюдения за пациентами в послеоперационном периоде показывает, что в ряде случаев снижение субъективной удовлетворенности результатами эксимерлазерной коррекции зрения связано с наличием у пациента функциональных нарушений аккомодационной системы глаза, сопровождающихся характерными астенопическими жалобами. Результаты анализа исследований, касающихся оценки необходимости проводить послеоперационное восстановительное лечение в целях коррекции функциональных нарушений аккомодационного аппарата зрительной системы, выявили лишь отдельные работы в данном направлении. В частности, определено, что изменение анатомо- оптических параметров близорукого глаза в результате лазерной операции вместе с оптимизацией их соразмерности сопровождается возникновением новой рабочей зоны аккомодации и перенапряжением аккомодационных механизмов, что приводит к зрительному утомлению при работе на близком расстоянии. При этом, несмотря на высо-

кие результаты в отношении остроты зрения, полученной после восстановления оптической соразмерности глаза хирургическим методом, обращает на себя внимание тенденция к миопизации глаза, проявляющаяся в несоответствии данных авторефрактометрии при узком зрачке и в условиях циклоплегии. Изложенные результаты позволили авторам обосновать тезис о том, что разработка эффективных методов восстановительного лечения, направленных на активацию адаптационных механизмов и функциональных резервов зрительного анализатора миопического глаза после эксимерлазерной операции, является одной из актуальных проблем кераторефракционной хирургии [6, 8]. Современный подход к диагностике функциональных нарушений аккомодации после эксимерлазерной коррекции зрения основывается на применении методики объективной аккомодографии на приборе Speedy- i компании Righton. Методика проведения заключается в предъявлении пациенту (монокулярно) зрительного стимула на различном расстоянии до глаза (от бесконечности до 20 см) с последующим определением рефракции. Затем осуществляется предъявление стимула с данной рефракцией (создаются условия для эмметропии) с последующим ступенчатым увеличением рефракции сти-

¹ 3 (à ïð å ëü) 2 013

11.04.2013 12:14:28

мула на 0,50 дптр: –0,50; –1,50; –2,00 дптр и т. д. (до –5,00 дптр). Во время исследования аккомодации прибор многократно измеряет рефракцию глаза на фоне предъявляемой нагрузки, затем данные поступают на компьютер, где обрабатываются и отражаются на экране монитора в виде результирующих диаграмм. Проведенные нами исследования показали, что у пациентов с близорукостью наряду с высокими результатами в отношении остроты зрения, полученной после восстановления оптической соразмерности глаза с помощью эксимерлазерной операции, отмечается наличие дисфункции аккомодации, выражающейся характерными признаками при проведении объективной аккомодометрии. В клиническом плане данные изменения сопровождаются астенопическими проявлениями и снижением субъективных результатов оперативного вмешательства. При этом у 17,4 % от общего числа оперированных как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде сохранились субъективные и объективные проявления астенопии, что указывает на необходимость проведения специального курса физиотерапевтического лечения, направленного на восстановление функционирования аккомодационного аппарата глаза [8].

Ôèçèîòåðàïåâòè÷åñêàÿ êîððåêöèÿ ïîñëåîïåðàöèîííûõ àêêîìîäàöèîííûõ íàðóøåíèé Методологические основы функционального (физиотерапевтического) воздействия на орган зрения были заложены в Московском НИИ глазных болезней им. Гельмгольца применительно к прогрессирующей близорукости в детском возрасте [4]. Дальнейшие исследования позволили разработать комплексную методику функциональной (физиотерапевтической) стимуляции органа зрения, основанную на анализе существующих в офтальмологической практике методов физиотерапии глаза. При этом в качестве базовых критериев эффективности применялись следующие показатели: снижение выраженности синдрома астенопии, повышение зрительной работоспособности и резервов зрения, возможность индивидуализации физиотерапевтического воздействия, вероятность осложнения во время процедуры, целесообразность и эффективность сочетания с другими методами стимуляции, а также продолжительность одного сеанса стимуляции. Полученные результаты указывают на ведущую роль низкоэнергетического лазерного излучения при проведении физиотерапевтической коррекции зрения. При этом существуют два основных механизма стимуляционного воздействия: прямым облучением цилиарной области глаза инфракрасным лазером и облучением отраженным лазерным «спеклом». Следует особо подчеркнуть преимущества низкоэнергетического лазерного излучения, связан-

ные с возможностью совмещения с альтернативными методами стимуляции. В этом плане наиболее предпочтительным методом признается магнитотерапия, которая в целом является достаточно распространенным методом современной физиотерапии и используется при многих заболеваниях. В соответствии с показаниями, связанными с улучшением трофики тканей, магнитотерапия рассматривается как предварительный этап физиотерапевтической коррекции перед воздействием основного физического фактора (низкоэнергетического лазерного излучения), особенно при близорукости средней и высокой степеней, при которых альтернативные методы (например, местная баротерапия) могут являться фактором риска возникновения серьезных осложнений на глазном дне. Несомненный практический интерес представляют исследования, касающиеся оценки эффективности применения комплексной методики функциональной (физиотерапевтической) стимуляции при рефракционной патологии. Несмотря на различия применяемых методов, все работы являются отражением следующего направления: объединить в одну схему различные пути воздействия на основные звенья патогенеза аккомодационно- рефракционных нарушений. С этих позиций комбинированное воздействие низкоэнергетического лазерного излучения и магнитотерапии представляется достаточно эффективным, что подтверждается широким применением методики в практике медицинского обеспечения спецконтингента операторов зрительного профиля (летного и инженерно- технического состава гражданской и военной авиации, военных специалистов), операторов электронных средств отображения информации, профессиональных спасателей и сотрудников правоохранительных органов [1–3, 5]. В качестве одного из последних примеров практического применения функциональной коррекции зрения отметим положительные эффекты у лиц с явлениями компьютерного зрительного синдрома. В этом случае полученные данные указывают на то, что методика комбинированного применения низкоэнергетического лазерного излучения и магнитотерапии позволяет осуществлять эффективную коррекцию функционального состояния зрительного анализатора у пациентов с явлениями компьютерного зрительного синдрома и близорукости, что подтверждается положительной динамикой клинико- функциональных, эргономических и субъективных показателей зрительной системы [7].

Ìàòåðèàë è ìåòîäû В рамках оценки эффективности физитерапевтической стимуляции под нашим наблюдением находилось 43 пациента в возрасте 23–36 лет с ис¹ 3 ( àïð å ëü) 2 013

Ov_Vosstan-korrek_so03-13_s3.indd 39

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß Î Ï Ò Î Ì ÅÒ Ð È ß

11.04.2013 12:14:29

Âîññòàíîâèòåëüíàÿ êîððåêöèÿ ôóíêöèîíàëüíûõ íàðóøåíèé àêêîìîäàöèè ïîñëå ýêñèìåðëàçåðíîé õèðóðãèè

Ïàðàìåòðû ôèçèîòåðàïåâòè÷åñêîé ñòèìóëÿöèè Аппарат, параметры и время воздействия, мин Сеанс

АМО- АТОС (монокулярно)

МАКДЭЛ- 09 (бинокулярно)

«Сокол» (монокулярно с расстояний 33 и 100 см)

ходной близорукостью от 1,75 до 7,25 дптр [средняя величина близорукости (3,60 ± 1,20) дптр], у которых наблюдались функциональные нарушения аккомодации в послеоперационном периоде, характеризующиеся наличием выраженных астенопических жалоб и ухудшением объективных показателей аккомодографии. Проведение лечебно- восстановительных мероприятий основывалось на методике курсового лечения (10 сеансов) комплексной (низкоэнергетическое лазерное излучение и магнитотерапия) физиотерапевтической стимуляцией с применением аппаратов МАКДЭЛ- 09, «Сокол» и АМО- АТОС. Конкретные параметры воздействия представлены в таблице.

Ðåçóëüòàòû è èõ îáñóæäåíèå Полученные данные свидетельствуют, что проведение курса физиотерапевтической стимуляции органа зрения сопровождается существенным улучшением исследуемых показателей аккомодографии. В частности, значение коэффициента аккомодационного ответа (КАО), оценивающего способность аккомодации фиксировать объект на различном расстоянии от глаза и определяющегося как отношение аккомодационного ответа к аккомодационному стимулу, повысилось на 37,1 %. Коэффициент роста (КР) аккомодограммы, оценивающий нарастание ответа цилиарной мышцы на более сильный стимул, увеличился на 38,7 %. Наряду с этим отмечалось снижение на 11,1 % значения коэффициента микрофлуктуаций (КМФ), который оценивает отклонение качественного состава аккомодационных микрофлуктуаций от нормы. Особенно важно подчеркнуть, что по абсолютным значениям объективные показатели аккомодографии у пациентов после проведенного восстановительного лечения статистически значимо не отличались от норми-

рующих показателей. Дальнейший анализ (конкретно по каждому пациенту) выявил восстановление нормальной работоспособности аккомодационного аппарата глаза у 38 из 43 пациентов (88,4 % случаев). Результаты исследования показали, что проведение курса физиотерапевтической стимуляции приводило к статистически значимому снижению выраженности зрительной астенопии (на 29,2 %; p < 0,01) и к повышению «качества жизни» (на 9,1 %; p < 0,01). Практической иллюстрацией данного положения служат примеры аккомодограмм, представленные на рис. 1–6*. Таким образом, положительные эффекты физиотерапевтической стимуляции проявляются в большей степени в отношении значения КАО, который характеризует величину аккомодационного ответа или, иными словами, степень напряжения цилиарной мышцы глаза, а также значения КМФ, предназначенного для оценки выраженности высокочастотного компонента аккомодационных микрофлуктуаций. В последнем случае цветовая палитра микрофлуктуаций изменяется у всех пациентов с преимущественно красно- оранжевых оттенков (высокие величины) до коричнево- зеленых (нормативные величины), что свидетельствует о несомненной положительной динамике данного показателя. Обсуждая полученные результаты, следует подчеркнуть, что выявленная нами положительная динамика исследуемых показателей связана с основными механизмами применявшихся в ходе работы физиотерапевтических методов и конкретно проявляется в улучшении трофики и гемодинамики глаза, в прямом стимулирующем воздействии на цилиарную мышцу и в стимуляции рефлекса аккомодации, что в целом согласуется с ранее проведенными исследованиями. В то же время представляются новыми полученные результаты, касающиеся положительной динамики объективных показателей аккомодографии, которые, с нашей точки зрения, достаточно наглядно подтверждают эффективность коррекции функциональных нарушений аккомодационной системы глаза на основе комплексного воздействия низкоэнергетического лазерного излучения и магнитотерапии. Таким образом, при наличии у пациента в послеоперационном периоде функциональных нарушений аккомодации, диагностирующихся показателями объективной аккомодографии и (или) проявляющихся характерными астенопическими жалобами, необходимо проведение лечебно- восстановительных мероприятий, основанных на методике комплексной (низкоэнергетическое лазерное излучение и магнитотерапия) физиотерапевтической стимуляции.

* Рис. 1–6 см. на III обл.

ÑÎÂ ÐÅ ÌÅ ÍÍÀ ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Ov_Vosstan-korrek_so03-13_s3.indd 40

¹ 3 (à ïð å ëü) 2 013

11.04.2013 12:14:30

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû 1. Арутюнова, О. В. Комплексная методика «оперативной» и «долговременной» коррекции функциональных расстройств зрения у авиационных специалистов / О. В. Арутюнова, О. М. Манько, С. Н. Пасечный // Медицина труда и промышленная экология. 2002. № 6. С. 32–35. 2. Восстановительная офтальмология / под ред. А. Н. Разумова, И. Г. Овечкина. М. : Воентехиниздат, 2006. 96 с. 3. Гундорова, Р. А. Диагностика и коррекция нарушений зрительной системы у профессиональных спасателей / Р. А. Гундорова, А. А. Галчин // Вестник восстановительной медицины. 2010. № 3. С. 14–16. 4. Иомдина, Е. Н. Современные достижения фундаментальных исследований патогенеза прогрессирующей миопии / Е. Н. Иомдина [и др.] // Российский общенациональный офтальмологический форум : сборник трудов научно- практической конференции с международным участием. М., 2008. С. 402–406. 5. Манько, О. М. Экспериментально- теоретическое обоснование и разработка комплекса мероприятий по восста-

новлению функционального состояния зрительного анализатора сотрудников ОМОН, выполняющих служебные обязанности в чрезвычайных ситуациях : автореф. дис. … д- ра мед. наук / О. М. Манько. М., 2003. 44 с. 6. Першин, К. Б. Клинико- физиологическое и офтальмоэргономическое обоснование критериев восстановления функционального состояния зрительного анализатора после коррекции близорукости методами ФРК и ЛАСИК: автореф. дис. … д-ра мед. наук / К. Б. Першин. М., 2000. 40 с. 7. Рагимова, Н. Р. Физиотерапевтическая коррекция компьютерного зрительного синдрома / Н. Р. Рагимова // Военно- медицинский журнал. 2011. Т. 332, № 1. С. 60–61. 8. Смиренная, Е. В. Метод восстановительного лечения у пациентов с миопией высокой степени после эксимерлазерной коррекции зрения / Е. В. Смиренная [и др.] // Рефракционная хирургия и офтальмология. 2008. Т. 8, № 2. С. 24–27. 9. Щукин, С. Ю. Динамика показателей объективной аккомодографии после эксимерлазерной коррекции близорукости / С. Ю. Щукин // Катарактальная и рефракционная хирургия. 2012. Т. 12, № 4. С. 31–35.

Replacement correction of functional disorders of accommodation after excimer laser surgery The authors considered the correction of functional disorders of accommodation after excimer laser surgical interventions. The efficiency of the course of the physiotherapeutic stimulation, which is confirmed by the positive dynamics of parameters of objective accommodation, decrease in visual asthenopia and increased “quality of life”. Èãîðü Ãåííàäüåâè÷ Îâå÷êèí, çàñëóæåííûé âðà÷ ÐÔ, äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð êàôåäðû îôòàëüìîëîãèè ÔÃÁÎÓ ÄÏÎ «Èíñòèòóò ïîâûøåíèÿ êâàëèôèêàöèè ÔÌÁÀ Ðîññèè» 123098, Ìîñêâà, óë. Ãàìàëåè, ä. 15 E- mail: doctoro@mail.ru

Ñòàíèñëàâ Þðüåâè÷ Ùóêèí, êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, ñîèñêàòåëü ó÷åíîé ñòåïåíè äîêòîðà ìåäèöèíñêèõ íàóê, êàôåäðà îôòàëüìîëîãèè ÔÃÁÎÓ ÄÏÎ «Èíñòèòóò ïîâûøåíèÿ êâàëèôèêàöèè ÔÌÁÀ Ðîññèè» 123098, Ìîñêâà, óë. Ãàìàëåè, ä. 15 E- mail: fako@mail.ru

Ãðèãîðèé Àëåêñååâè÷ Åìåëüÿíîâ, êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, ñîèñêàòåëü ó÷åíîé ñòåïåíè äîêòîðà ìåäèöèíñêèõ íàóê, ÔÃÁÓ «Ðîññèéñêèé íàó÷íûé öåíòð ìåäèöèíñêîé ðåàáèëèòàöèè è êóðîðòîëîãèè» 121069, Ìîñêâà, Áîðèñîãëåáñêèé ïåð., ä. 9 E- mail: P.rozrenie@mail.ru

¹ 3 ( àïð å ëü) 2 013

Ov_Vosstan-korrek_so03-13_s3.indd 41

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß Î Ï Ò Î Ì ÅÒ Ð È ß

11.04.2013 12:14:31

ýêîíîìè÷åñêèå àñïåêòû îïòîìåòðèè

ÓÄÊ 338.366

Ïðåäïðèíèìàòåëüñêîå ìûøëåíèå íà ðûíêå îïòè÷åñêèõ óñëóã êàê îáúåêò óïðàâëåíèÿ ðàçâèòèåì áèçíåñà Àííîòàöèÿ Ñîâðåìåííîå ðàçâèòèå áèçíåñà ñòàâèò ïåðåä ðóêîâîäèòåëÿìè ïðåäïðèÿòèé çàäà÷è, ñâÿçàííûå ñ ïîèñêîì è ïðèìåíåíèåì íîâûõ ôîðì è ìåòîäîâ óïðàâëåíèÿ ðàçâèòèåì áèçíåñà. Â ïîëíîé ìåðå ýòî îòíîñèòñÿ è ê ðóêîâîäèòåëÿì áèçíåñà íà ðûíêå îïòè÷åñêèõ óñëóã. Âàæíûì ðåñóðñîì â ðåøåíèè ýòèõ çàäà÷ ÿâëÿåòñÿ èñïîëüçîâàíèå ïîòåíöèàëà ñâîåãî ïðåäïðèíèìàòåëüñêîãî ìûøëåíèÿ. Îïðåäåëåíèå òèïà ïðåäïðèíèìàòåëüñêîãî ìûøëåíèÿ, åãî îñîáåííîñòåé äàþò âîçìîæíîñòü ïî- íîâîìó âçãëÿíóòü íà ïåðñïåêòèâû ðàçâèòèÿ ïðåäïðèíèìàòåëüñêîé äåÿòåëüíîñòè. Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: ïðåäïðèíèìàòåëüñêîå ìûøëåíèå, ðûíîê îïòè÷åñêèõ óñëóã, òèïû ïðåäïðèíèìàòåëüñêîãî ìûøëåíèÿ

Ïðåäïðèíèìàòåëüñêîå ìûøëåíèå êàê ãëàâíûé ôàêòîð ðàçâèòèÿ áèçíåñà В. В. Келарев, доктор экономических наук, профессор кафедры экономической теории и предпринимательства Южно-Российского института – филиала РАНХиГС (Ростовна-Дону), руководитель Центра бизнесобразования и консалтинга, директор Южной оптической сети (Ростов-на-Дону)

ÑÎÂ ÐÅ ÌÅ ÍÍÀ ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Kel_Predprim_mishlenye_so03-13_s5.indd 42

Развитие бизнеса на рынке оптических услуг за счет совершенствования мышления предпринимателя диктуется вызовами современного рынка и его особенностями. Разберем основные из них. Первая ключевая особенность характеризуется усилением конкуренции и насыщением рынка различными формами и видами оптических услуг. Все это подводит предпринимателя к необходимости постоянно отслеживать все тенденции, динамику, направления развития рынка и его основную конъюнктуру. Исходя из такой особенности возникает ряд проблем, связанных с выработкой основных действий, созданием инструментов управления бизнесом, чтобы финансово- экономические показатели удовлетворяли руководителя фирмы и его коллектив. Второй особенностью можно считать тенденции воздействия на рынок оптических услуг новых технологий, что привело к значительному расширению ассортимента оптической продукции в виде новых образцов оправ, линз, очков, аксессуаров и т. д., а также к появлению новых способов и методов управления деятельностью оптических предприятий. Существенную роль в этом сыграли цифровые тех-

нологии. Именно поэтому на рынке оптических услуг для руководителей наступает время продуманных действий и принятия таких управленческих решений, которые позволят развиваться бизнесу и определять его будущее. Приведенные выше особенности современного рынка оптических услуг подводят нас к вопросам о том, что такое успешное предпринимательское мышление вообще и предпринимательское мышление на рынке оптических услуг в частности и каким образом построить стратегию и тактику развития бизнеса, чтобы использовать наиболее эффективные технологии управления им. Заметим, что успех в бизнесе определяется множеством факторов, но в первую очередь – наличием двух основных групп компетенций у предпринимателя: базовых и специальных. В число базовых входят такие личностные компетенции, как умение воспринимать окружающую среду, определять сущностные взаимосвязи, способность к альтернативному выбору, наличие активности, воли человека, его вера в свои личностные качества и мудрость. И если провести их анализ более подробно, то можно заметить, что все они базируются на мышлении предпринимателя как способности воспринимать, анализировать, создавать и развивать свои идеи, свой бизнес.

¹ 3 (à ïð å ëü) 2 013

11.04.2013 12:10:53

Рассмотрим категорию «предпринимательское мышление» более подробно. Из многочисленных научных и ненаучных источников можно почерпнуть самые разнообразные трактовки данной категории. Например, считается, что предприниматель должен обладать не просто суммой разнообразных знаний об окружающей среде, полученных когда- то, но и быть постоянно в курсе актуальных тенденций в этой области. Другая точка зрения состоит в том, что предпринимательское мышление – это набор специфических правил и подходов к решению всего многообразия задач, возникающих перед предпринимателем в процессе создания бизнеса и управления им. И если их применять, то можно стать успешным предпринимателем. Но это не совсем так. Наша позиция состоит в том, что содержание категории «предпринимательское мышление» гораздо глубже. Речь идет о категории, сущность которой определяется сложным взаимодействием многих наук: физиологии и генетики человека, его психологии, культурологии и экономическими знаниями. Исходя из этого, нельзя определить сущность исследуемой категории только специфическим воздействием одной из перечисленных наук. Необходимо использовать комплексный системный подход в исследовании предпринимательского мышления, определить его сущностные характеристики и черты, а также выделить ключевую структуру. Достаточно часто можно слышать, что сущность человека, ставшего успешным предпринимателем, причины его успеха в большей степени определяются генетическими, а не социальными факторами. Да, действительно, чтобы стать Третьяковым, Мамонтовым, Морозовым, Гучковым, Солдатенковым, Хлудовым, Коноваловым, Рахмановым, Стивом Джобсом, Биллом Гейтсом и пр., ими нужно родиться. Но что же делать остальным сейчас, особенно молодежи, в части создания и развития своего дела, если они не видят в себе предпринимательского потенциала, а жизнь и государство ставят перед ними проблему выживания за счет предпринимательства? На наш взгляд, решение данной проблемы возможно, если исходить из тезиса о том, что гениальных предпринимателей, действительно, немного и ими нужно родиться. Наша позиция состоит в том, что предпринимательское мышление проходит в своем развитии несколько этапов и каждый из них отличается особыми характеристиками и свойствами. А это, в свою очередь, определяет тип предпринимателей и бизнеса, которым они занимаются. Понимание такой закономерности приводит к возможности оценки собственного личностного предпринимательского уровня мышления вообще и места своего бизнеса на рынке оптических услуг в частности. Уже сама оценка реального уровня собственного предпринимательского мышления определяет основные направления роста бизнеса. Остановимся на этом несколько подробнее.

Òèïû ïðåäïðèíèìàòåëüñêîãî ìûøëåíèÿ íà ðûíêå îïòè÷åñêèõ óñëóã Итак, первый этап формирования любого типа мышления – это этап имитации увиденного и осознанного явления. Известно, что мышление опирается в первую очередь на сознание человека как на форму отражения действительности. И простейшая модель мышления состоит в простейших формах движения сознания, связанного с сопоставлением отражения существующих примеров, опыта, практики и т. д., с желанием повторить увиденное на основе осознанного восприятия. К числу методов воспитания такого мышления относятся копирование и повторение увиденного. Предпринимательское мышление данного уровня дает возможность предпринимателю копировать уже имеющийся бизнес или идеи и на этой базе создавать свой бизнес в своем регионе. В нашем понимании такой тип мышления можно назвать имитационным предпринимательским мышлением. Увидел – повторил – сделал! По субъективным оценкам автора, более 60 % малого и среднего бизнеса построено именно таким образом. В основном это торговля, оказание простых услуг, несложное производство и т. д. Что касается рынка оптических услуг, то наиболее распространенными видами бизнеса, созданного на уровне имитационного предпринимательского мышления, являются продажа готовых оптических товаров и несложное производство очков. Как правило, такими видами занимаются «серые» продавцы на рынках, в переходах и других общественных местах. Суть такого бизнеса: купил – перепродал – получил прибыль и т. д. Второй этап развития предпринимательского мышления связан с расширением его концептуального пространства, то есть с возможностью развития имеющегося бизнеса на основе внедрения элементов бизнес- процессов из других, далеко не всегда смежных отраслей предпринимательства. Такой тип мышления понимается как расширенное предпринимательское мышление. Им владеют 25–30 % современных предпринимателей. Бизнес- процессы в таком предпринимательстве носят комплексный характер и отличаются взаимодополняющим воздействием. Примером может служить ресторанный бизнес, в котором клиенту помимо блюд той или иной кухни и развлечений предлагается воспользоваться услугами гостиницы, автомойки, бани и другими дополняющими сервисными услугами. Другим примером является производство товаров и оказание услуг, которые наряду с классическими полезными свойствами имеют другие, дополнительные свойства. Характерный пример: ручка плюс карандаш плюс фонарик – «три в одном». Что касается рынка оптических услуг, то формой реализации расширенного предпринимательского мышления является создание салонов оптики, где потребителю предоставляется ком¹ 3 ( àïð å ëü) 2 013

Kel_Predprim_mishlenye_so03-13_s5.indd 43

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß Î Ï Ò Î Ì ÅÒ Ð È ß

11.04.2013 12:10:55

Ïðåäïðèíèìàòåëüñêîå ìûøëåíèå íà ðûíêå îïòè÷åñêèõ óñëóã êàê îáúåêò óïðàâëåíèÿ ðàçâèòèåì áèçíåñà

плекс услуг, начиная с услуги по проверке зрения, консультации специалистов, подбора необходимых оптических товаров и заканчивая гарантированным обслуживанием и последующим установлением прочных контактов, что на языке маркетинга называется сопровождением клиента. Третий этап совершенствования предпринимательского мышления связан с созданием провокационного мышления, то есть речь идет о создании бизнеса на идеях, которые не вписываются в рамки общественного сознания, вызывают у потребителей разные, порой противоречивые чувства: гнев, удивление, восторг, одобрение, неприятие и т. д. Такой тип мышления, как правило, создается на основе критики существующих правил и общественных норм сознания, изменения парадигм мышления. Он может строиться на принципиальных изменениях существующих бизнес- процессов или быть отдельным явлением. Количество предпринимателей с провокационным мышлением невелико: приблизительно 5–7 % от общего числа. Примером может служить деятельность японского автомобильного концерна «Тойота» (Toyota), который впервые применил сборку автомобиля по принципу склада «с колес» (без наличия складских помещений), тем самым резко сократив издержки на его производство. Такой подход дал возможность снизить цену и получить значительное конкурентное преимущество. Известная американская корпорация «Макдональдс» (McDonald’s) также относится к бизнесу, созданному на идеях, которые относились к категории «нереальных». Речь идет о создании сетей быстрого питания, целью которых было значительно сократить время обслуживания клиентов. На рынке оптических услуг к такому виду бизнеса можно отнести реализацию оптических товаров и комплектующих посредством Интернета, оказание широкого спектра оптических услуг с выездом на дом к клиенту, предоставление уникальных, особенных оптических услуг в салонах, создание оптических товаров с индивидуальными свойствами (прогрессивные линзы или очки, которые сами меняют фокусное расстояние); придание оптическим товарам дополнительных свойств (очки- плеер, очки- фотоаппарат, очки- видеокамера, очки- наушники); изготовление оптических изделий по индивидуальному заказу, с учетом предпочтений и пожеланий клиента и т. д. Четвертый этап связан с дальнейшим совершенствованием предпринимательского мышления. Он позволяет сформировать оценочное предпринимательское мышление, сущность которого проявляется в том, что бизнес, построенный на его принципах, подразумевает возможность создания товаров или услуг с далекой перспективой. Именно на базе данного типа предпринимательского мышления создаются виды инновационно-

ÑÎÂ ÐÅ ÌÅ ÍÍÀ ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Kel_Predprim_mishlenye_so03-13_s5.indd 44

го бизнеса, основанного на внедрении новых технологий. Так, производители сотовых телефонов постоянно используют возможность создания новых видов продукции с различными функциями. И верхней планки в этом процессе, видимо, нет. На основе оценочного предпринимательского мышления построены предпринимательские структуры, которые занимаются разработкой и внедрением нанотехнологий. Иначе это можно назвать интеллектуальным бизнесом. Следует заметить, что носителей оценочного предпринимательского мышления не более 3–5 % от общего числа предпринимателей. На рынке оптических услуг это, как правило, производители продукции с уникальными свойствами на базе современного научного знания. Так, производители очковых линз, по сути, создали линзы с расширенными уникальными свойствами. Такие возможности предоставляют разнообразные типы и виды покрытия линз, использование при производстве линз новых видов материалов, создание новых форм линз и т. д. Точно такие же тенденции наблюдаются и у производителей оправ, солнцезащитных очков. Другими примерами можно считать создание новых видов оборудования – как для обработки линз и для сборки очков, так и для диагностики зрения и лечения глазных заболеваний. И как показывает опыт, предела в таком совершенстве нет, так как наука постоянно развивается. Пятый этап определяет эксклюзивный тип предпринимательского мышления – это рискованное предпринимательское мышление, бросающее вызов существующим способам и видам бизнеса, направленное на изменение мира и окружающей среды человека. Примеров предостаточно: от освоения космоса и использования его в человеческих целях до создания цифровых технологий, полностью изменивших наш образ жизни [1]. Только на создании сетевого социального общения на базе Интернета заработан не один миллиард долларов США. Если говорить про рынок оптических услуг, то можно привести лишь несколько видов продукции, которые значительно повлияли на образ мышления и поведение людей. В какой- то мере сюда можно отнести изобретение и внедрение контактных линз в практику человечества, создание прогрессивных линз, создание очков, которые помогают «видеть» слепым, и т. д. Как правило, такой бизнес строится на базе тесного сотрудничества науки и научного производства. В целом стоит добавить, что предприниматель может быть носителем разных типов предпринимательского мышления. Таким образом, для формирования успешного предпринимательского мышления нужно четко понимать, на каком его типе делать акцент, и, исходя из этого, применять соответствующие инструменты и методы для построения бизнеса, в том числе и на рынке оптических услуг.

¹ 3 (à ïð å ëü) 2 013

11.04.2013 12:10:55

Óïðàâëåíèå ðàçâèòèåì áèçíåñà çà ñ÷åò ñîâåðøåíñòâîâàíèÿ ïðåäïðèíèìàòåëüñêîãî ìûøëåíèÿ Как уже отмечалось, важной сферой формирования предпринимательского мышления является обладание экономическими знаниями. Несомненно, для предпринимателя с разными типами предпринимательского мышления необходимы знания по многим экономическим дисциплинам. Вузовская система дает, как правило, готовые законы, шаблоны, принципы экономического знания, что в большей степени соответствует формированию экономического сознания, чем мышления. А для предпринимателя важны компетенции поиска нужного экономического знания, его оценки и выбора оптимальных путей его использования. Творчески работающий предприниматель является не столько потребителем готовой информации, сколько генератором, интерпретатором и распространителем знания в его практической плоскости. К сожалению, приходится констатировать, что системы, предусматривающей вышесказанное, у нас нет, и это также отрицательно влияет на генерации социального слоя с успешным предпринимательским мышлением разного типа. На наш взгляд, под предпринимательским мышлением следует понимать способность субъекта постоянно воздействовать на свой мозг таким образом, чтобы это воздействие помогло на базе экономического, практического знания рынка сформировать или найти востребованные потребности субъектов рынка и разработать бизнес- модели, которые позволяют решать задачи их удовлетворения, а также совершенствовать существующие бизнес- модели и бизнес- процессы. Итак, какие основные факторы определяют формирование успешного предпринимательского мышления и каким образом возможно воздействовать на этот процесс? В первую очередь остановимся на физиологии строения нашего мозга. Как известно, мозг – самый загадочный человеческий орган. Он состоит из нервных клеток и весит от 1,1 и до 1,4 кг [1]. Его достаточно сильно защищает крепкая черепная коробка. Мозг составляет всего 2 % от массы тела человека. Так вот, эти 2 % по сути и определяют основное поведение человека и его жизнь. Дело в том, что мозг имеет и другие способы своего сохранения. Общеизвестный факт, что производительность нашего мозга составляет от 3 до 15 % от его потенциала. Как сделать так, чтобы заставить мозг повысить эффективность своей работы, и в частности (что для нас в данном случае важно) эффективность предпринимательского мышления? Чтобы понять, в чем заключаются трудности повышения потенциала нашего мозга, обратимся к психологическим особенностям человека. По мнению специалистов [2], мозг активно избегает развития. Иначе говоря, он «ленив». Мозг – это биологическая структура, связанная с биологическими ограничениями. Такие ограничения проявляются в двух формах защиты от интенсивной ра-

боты. Первая форма защиты – это внешняя защита; она обусловлена наличием приобретенных социальных стереотипов и навыков. И человек при изменении своих социальных установок, как и любая система, которая стремится к выживанию, не хочет разрушать то, что с таким трудом он осваивал все предыдущие годы жизни. Вторая форма защиты – «тайная коробочка». Речь идет о собственной оценке своих способностей и сопоставлении их со способностями тех личностей в истории, которые добились значительного успеха. Если в первой форме защиты – это социальные стереотипы, то в данной форме проявляются так называемые внутренние стереотипы. Их можно назвать собственными стереотипами и навыками осознания происходящего. Естественно, чтобы «пробить» эти две основные психологические формы защиты мозга, нужно как следует потрудиться. Как это парадоксально ни звучит, но основной способ развить мозговые способности – это заставить мозг работать. Известно множество случаев, когда в очень жестких условиях выживания человек находит удивительные решения, которые позволяют ему выйти из трудного положения. Согласно выводам ряда экспертов [1], для того чтобы повысить производительность своего мозга, человек должен его постоянно тренировать. В нашем понимании тренировки состоят в том, чтобы постоянно вырабатывать в себе инструменты сопротивления доминирующим социальным навыкам. Остановимся на этом вопросе более подробно, так как данная проблема затрагивает воздействие на человека и его мозговую деятельность историко-культурного наследия человечества. Рассмотрим это воздействие с точки зрения наличия предпринимательских ценностей, опыта приобретения этих ценностей, культуры предпринимательства в истории нашей страны и общества. Как нам видится, основы предпринимательских ценностей, культуры предпринимательских отношений заложены на заре предпринимательской деятельности человека. Сложно назвать точную дату, но по разным оценкам ее начало следует отнести к XV–XVI векам предыдущего тысячелетия. На Западе основными признаками предпринимательской культуры были ставка на индивидуализм, культуру индивидуального предпринимательства, проявившиеся в развитии фермерства (западнофилы), в нашей стране – ставка на общинный тип деятельности (славянофилы). А учитывая то, что Россия в подавляющем большинстве в то время была аграрной страной, то и формы предпринимательской деятельности в ней были отличны от западных и к тому же разных видов: от мелких индивидуальных крестьянских хозяйств до крупных различных коллективных хозяйств, создаваемых для обработки земли. Несмотря на различия у западнофилов и славянофилов в способах управления своими хозяйствами, общими ценностями для обеих форм предпринимательства является способность приспосабливаться к внешним условиям. Например, ¹ 3 ( àïð å ëü) 2 013

Kel_Predprim_mishlenye_so03-13_s5.indd 45

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß Î Ï Ò Î Ì ÅÒ Ð È ß

11.04.2013 12:10:56

Ïðåäïðèíèìàòåëüñêîå ìûøëåíèå íà ðûíêå îïòè÷åñêèõ óñëóã êàê îáúåêò óïðàâëåíèÿ ðàçâèòèåì áèçíåñà

сельскохозяйственное предпринимательство во всем мире в силу известных причин является сферой рискового предпринимательства, когда на карту поставлены вопросы выживания. К сожалению, за период 1920–90-х годов в нашем обществе были, похоже, напрочь забыты и не востребованы по сей день ценности культуры мышления, связанные с постоянными задачами выживания в предпринимательской среде. Не секрет, что в нем на протяжении активной жизни 3–4 поколений людей насаждались ценности патернализма, государственной опеки о человеке. Это выражалось в доминирующих формах государственной собственности, уравниловке в оплате труда и т. д. Такая политика сформировала у граждан новые социальные стереотипы, связанные с отсутствием потребности «включать» в достаточно напряженную работу предпринимательское мышление, и это привело к его «застою» у ряда поколений российских граждан. Именно эти социальные стереотипы и защищают наш мозг от напряженной работы. «Зачем думать? Государство позаботится о нас» – так мыслит сегодня большинство нашей молодежи. Внутренняя защита мозга проявляется в недопущении изменения культуры самого процесса мышления. Ни в программах общеобразовательных учебных учреждений, ни в программах высших учебных заведений как в советское время, так и сейчас нет курса по развитию навыков формирования новых способов мышления, по изучению культуры мышления, методов повышения его активности. В полной мере это относится и к предпринимательскому мышлению. Такая постановка проблемы формирования предпринимательского мышления требует изменения как в системе бизнес-образования, так и в системе самообразования будущих предпринимателей. Несомненно, важным является и то, что выработка разных типов предпринимательского мышления требует разных инструментов и методов. Главным же критерием наличия и развития предпринимательского мышления являются предпринимательские идеи относительно того, как на этой потребности, проблеме, ситуации, перспективе, этом явлении и т. д. создать бизнес и получить прибыль.

Таким образом, в целом можно выделить три основных направления формирования успешного предпринимательского мышления: Поиск форм и методов повышения эффективности собственной мыслительной деятельности. Учитывая то, что это достаточно индивидуальный процесс, рекомендации могут носить лишь общий характер: ежедневные тренировки мыслительной системы, создание собственной системы структурирования информации по важным аспектам рынка оптических услуг, написание статей и книг по интересующим предпринимателя проблемам, сотрудничество с профильными научными центрами, заведениями и т. д. Систематизация на основе законов бенчмаркетинга методов, инструментов и форм работы в наиболее успешных отраслях экономики с возможностью их адаптации на рынке оптических услуг. Постоянный контакт с международным оптическим сообществом посредством изучения мирового опыта на рынке оптических услуг, регулярное участие в международных оптических форумах, анализ мировой научной и прикладной профессиональной литературы и т. д. В качестве заключения отметим, что формирование, развитие и совершенствование предпринимательского мышления – это достаточно долгий процесс. Он требует значительных усилий как от самого предпринимателя, так и от многих специальных органов государственной власти и институтов гражданского общества в нашей стране. Ясно одно: решение этого вопроса даст значительный потенциал развития предпринимательства в целом по стране и на рынке оптических услуг в частности.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû 1. Кинякина, О. Мозг на 100 %. Интеллект. Память. Креатив. Интуиция : интенсив- тренинг по развитию суперспособностей / О. Кинякина [и др.]. 2- е изд., улучш. и доп. М. : ЭКСМО. 2009. 848 с. 2. Рен, А. Введение: провокация и рискованное мышление / Альф Рен ; пер. с англ. Вл. Хозинского. // Фанки- идеи. Создание инноваций вне зоны комфорта. М. : Манн, Иванов и Фербер, 2011. С. 9–18.

Entrepreneurial thinking in the market of optical services as the object of business development management Modern stage of business development presents new challenges to the heads of enterprises. These challenges relate to the search and implementation of new forms and methods of business management. It is mostly the concern of the heads of enterprises in the market of optical services. The main resource in the reaching of these objectives is to use the potential of their entrepreneurial way of thinking. The definition of entrepreneurial thinking, its distinguished features makes it possible to look at the perspectives of business and entrepreneurial activity development in a new way. Âëàäèìèð Âèêòîðîâè÷ Êåëàðåâ, äîêòîð ýêîíîìè÷åñêèõ íàóê, ïðîôåññîð êàôåäðû ýêîíîìè÷åñêîé òåîðèè è ïðåäïðèíèìàòåëüñòâà Þæíî- Ðîññèéñêîãî èíñòèòóòà – ôèëèàëà ÔÃÁÎÓ ÂÏÎ «Ðîññèéñêàÿ àêàäåìèÿ íàðîäíîãî õîçÿéñòâà è ãîñóäàðñòâåííîé ñëóæáû ïðè Ïðåçèäåíòå Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè» (Ðîñòîâ- íà- Äîíó), ðóêîâîäèòåëü Öåíòðà áèçíåñ- îáðàçîâàíèÿ è êîíñàëòèíãà, äèðåêòîð Þæíîé îïòè÷åñêîé ñåòè (Ðîñòîâ- íà- Äîíó), áèçíåñ- òðåíåð êàòåãîðèè À åâðîïåéñêîé ñèñòåìû êëàññèôèêàöèè IIMD 344038, Ðîñòîâ- íà- Äîíó, ïð. Íàãèáèíà, ä. 18, êâ. 4 Òåë.: (863) 243- 29- 50 E- mail: vkelarev@aaanet.ru

ÑÎÂ ÐÅ ÌÅ ÍÍÀ ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Kel_Predprim_mishlenye_so03-13_s5.indd 46

¹ 3 (à ïð å ëü) 2 013

11.04.2013 15:09:38

Ñîâðåìåííûå ìåäèàòåõíîëîãèè â îïòè÷ îïòè÷åñêîì áèçíåñå, íàóêå è îáðàçîâàíèè

È. À. Ëåùåíêî

Ìÿãêèå êîíòàêòíûå ëèíçû è èõ ïîäáîð 2-å èçäàíèå, äîïîëíåííîå Â ìîíîãðàôèè ïîäðîáíî ïðåäñòàâëåíà ìåòîäèêà îáñëåäîâàíèÿ ïàöèåíòà äî ïîäáîðà êîíòàêòíûõ ëèíç. Îñîáåííî äåòàëüíî îïèñàíî îïðåäåëåíèå ðåôðàêöèè. Áîëüøàÿ ÷àñòü äàííîé ìîíîãðàôèè îòâåäåíà ìÿãêèì êîíòàêòíûì ëèíçàì êàê íàèáîëåå ïîïóëÿðíûì â ïîñëåäíåå âðåìÿ, ïðåäñòàâëåíû íåñêîëüêî êëàññèôèêàöèé ëèíç, ìàòåðèàëû è ìåòîäû ïðîèçâîäñòâà, âûáîð è ðàñ÷åò èõ ïàðàìåòðîâ, îöåíêà ïîñàäêè, äàëüíåéøåå âåäåíèå ïàöèåíòîâ. Îòäåëüíûå ãëàâû ïîñâÿùåíû ïîäáîðó ñëîæíûõ òèïîâ êîíòàêòíûõ ëèíç: òîðè÷åñêèõ è ìóëüòèôîêàëüíûõ. Ðàññìîòðåí ïîäáîð êîíòàêòíûõ ëèíç äåòÿì è ïîäðîñòêàì, à òàêæå ëèöàì, çàíèìàþùèìñÿ ðàçëè÷íûìè âèäàìè ñïîðòà. Ïîäðîáíî îïèñàíû îñëîæíåíèÿ êîíòàêòíîé êîððåêöèè çðåíèÿ è äàíû ðåêîìåíäàöèè ïî èõ ëå÷åíèþ. Îòäåëüíî ðàññìîòðåíû ïðàâîâûå âîïðîñû îðãàíèçàöèè è ðàáîòû ìåäèöèíñêîãî êàáèíåòà, óêàçàíû íîðìàòèâíûå äîêóìåíòû. Â ïðèëîæåíèè ïðåäñòàâëåíû òàáëèöû ñ ïàðàìåòðàìè ìÿãêèõ êîíòàêòíûõ ëèíç è ñðåäñòâ äëÿ óõîäà çà íèìè. Ïî ñðàâíåíèþ ñ ïåðâûì èçäàíèåì (2011) ðàñøèðåí ðàçäåë, ïîñâÿùåííûé ñèëèêîí-ãèäðîãåëåâûì ëèíçàì, à òàêæå âêëþ÷åí ðàçäåë, ðàññìàòðèâàþùèé èñïîëüçîâàíèå ìÿãêèõ êîíòàêòíûõ ëèíç â ïåäèàòðè÷åñêîé ïðàêòèêå. Ñòîèìîñòü êíèãè – 985 ðóá.

Ïî âîïðîñàì ïðèîáðåò ïðèîáðåòåíèÿ êíèãè îáðàùàéòåñü â îòäåë ïðîäàæ àãåíòñòâà «Âåêî». Òåë.: (812) 596-56-9 596-56-90, 90 596-54-09; e-mail: magazine@veko magazine@veko.ru; ru; skype: vekoadv

Ñîâðåìåííûå ìåäèàòåõíîëîãèè

Ðåêëàìà à

â îïòè÷ ÷åñêîì áèçíåñå, íàóêå è îáðàçîâàíèè

Ý. Äæ. Ôèëëèïñ

Àòëàñ îïòîìåòðèñòà äëÿ ðàáîòû ñ ïàöèåíòîì Àòëàñ ÿâëÿåòñÿ ïîëåçíûì ïîäñïîðüåì â åæåäíåâíîé ðàáîòå âðà÷àîôòàëüìîëîãà è îïòîìåòðèñòà, îí ïîëó÷èë øèðîêîå ìåæäóíàðîäíîå ïðèçíàíèå. Ïðåêðàñíî èëëþñòðèðîâàííîå èçäàíèå ñîäåðæèò ïÿòü îñíîâíûõ ðàçäåëîâ: «Ãëàç», «Î÷êîâûå ëèíçû», «Çàáîëåâàíèÿ îðãàíà çðåíèÿ», «Êîíòàêòíûå ëèíçû», «Áèíîêóëÿðíîå çðåíèå». Êîììåíòàðèè ê èëëþñòðàöèÿì ïðîñòû, ëàêîíè÷íû è àäàïòèðîâàíû îò ñïåöèôè÷åñêîé ìåäèöèíñêîé íàó÷íîé ëåêñèêè ê áûòîâîìó ÿçûêó. Ïðè ïîìîùè òàêîãî ïîñîáèÿ ìîæíî îáñóæäàòü ñ ïàöèåíòîì êàê ñàìûå ïðîñòûå âîïðîñû ôèçèîëîãè÷åñêîé îïòèêè, òàê è ñëîæíûå ìåòîäû äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ îôòàëüìîëîãè÷åñêîé ïàòîëîãèè, âûÿâëåííîé â ïðîöåññå îáñëåäîâàíèÿ. Èçäàíèå ðàññ÷èòàíî íà øèðîêèé êðóã ñïåöèàëèñòîâ, ïðàêòèêóþùèõ â îáëàñòè îïòè÷åñêîé êîððåêöèè àíîìàëèé ðåôðàêöèè, îôòàëüìîëîãîâ è îïòîìåòðèñòîâ, ðàáîòàþùèõ â ïîëèêëèíèêàõ è ìíîãîïðîôèëüíûõ ëå÷åáíî-äèàãíîñòè÷åñêèõ öåíòðàõ, ìîëîäûõ ñïåöèàëèñòîâ è ñòóäåíòîâ ìåäèöèíñêèõ âóçîâ è êîëëåäæåé.

Ñòîèìîñòü êíèãè – 1475 ðóá. Ïî âîïðîñàì ïðèîáðåòåíèÿ êíèãè îáðàùàéòåñü â îòäåë ïðîäàæ ÐÀ «Âåêî». Òåë.: (812) 596-56-90, 596-54-09; e-mail: magazine@veko.ru; skype: vekoadv

Book_Atlas_Lesh_so03-13_s1.indd 47

11.04.2013 13:30:45

Ê ñòàòüå «Ðàáîòà äîáðîâîëüöåâ íà Îëèìïèàäå â Ëîíäîíå»

Рис. 2

Рис. 3

Рис. 4

Рис. 5

Рис. 6

Рис. 7

Рис. 8

Рис. 9

Рис. 10

Рис. 11

Рис. 12

ÑÎÂ ÐÅ ÌÅ ÍÍÀ ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

color_vkladka_so03-13_s4.indd 48

¹ 3 (à ïð å ëü) 2 013

11.04.2013 12:09:14

ПРЕДОСТАВЬТЕ ВАШИМ ПАЦИЕНТАМ ТАКОЕ КАЧЕСТВО ЗРЕНИЯ, КОТОРОЕ ИМ НЕОБХОДИМО

КАО = –0,1; КР = 0,29; КМФ = 59,3

Ðåêëàìà Ðåêë àìà

КАО = –0,1; КР = 0,14; КМФ = 61,7

КАО = –0,1; КР = 0,14; КМФ = 61,1

obl_all_so03-13_s1.indd 2

11.04.2013 16:21:16

ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÀß

ISSN 2072-4063

¹ 3 (63) 2013

ОПТОМЕТРИЯ íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé æóðíàë äëÿ îôòàëüìîëîãîâ è îïòîìåòðèñòîâ

Ðåêëàìà

M ade in Italy

obl_all_so03-13_s1.indd 1

10.04.2013 14:59:07