Современная Оптометрия №4, 2013 by VEKO

ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÀß

ПРЕДОСТАВЬТЕ ВАШИМ ПАЦИЕНТАМ ТАКОЕ КАЧЕСТВО ЗРЕНИЯ, КОТОРОЕ ИМ НЕОБХОДИМО

ISSN 2072-4063

¹ 4 (64) 2013

ОПТОМЕТРИЯ

Результаты международного исследования показали, что большинство пользователей очков и контактных линз продолжают искать средства коррекции зрения, позволяющие видеть лучше.1 Контактные линзы PureVision®2 от компании Bausch + Lomb с оптикой высокой четкости High Definition™ позволяют решить эту проблему. Оптический дизайн High Defi nition™ помогает уменьшить ореолы и блики благодаря коррекции сферических аберраций по всей диоптрийной линейке, что обеспечивает ясное четкое зрение, особенно в условиях слабой освещенности. Поскольку контактные линзы PureVision®2 HD – одни из самых тонких, представленных на сегодняшний день линз на рынке2, они прекрасно пропускают кислород, исключительно комфортны, сохраняют глаза пациентов ясными и здоровыми на протяжении всего дня.

ПРЕДЛОЖИТЕ ИМ ОПТИКУ С КАЧЕСТВОМ ВЫСОКОЙ ЧЕТКОСТИ HIGH DEFINITION™

Ðåêëàìà Ðåêë àìà

Ðåêëàìà àìà ìà à

íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé æóðíàë äëÿ îôòàëüìîëîãîâ è îïòîìåòðèñòîâ

Представляем новую контактную линзу PureVision®2 с оптикой высокой четкости High Definition™ от компании Bausch + Lomb. Узнайте больше, обратитесь к своему региональному представителю Bausch + Lomb или посетите сайт www.bausch.ru. 1. Результаты международного исследования в 7 странах, 3800 пользователей средств коррекции зрения в возрасте от 15 до 65 лет. Принявшие участие в исследовании предоставили информацию о симптомах, которые их беспокоят (сухость, чувствительность глаз и т. д.), о том, насколько выражены эти симптомы, когда они появляются, а также указали свойства и характеристики продуктов, которые наиболее вероятно будут их мотивировать при покупке средств коррекции зрения и продукции для здоровья глаз. 2. Информация из базы данных Bausch & Lomb Incorporated. © 2013 Bausch & Lomb Incorporated. ®/™ – зарегистрированная торговая марка компании Bausch & Lomb Incorporated. Другие упомянутые названия брендов являются торговыми марками их владельцев.

obl_all_so04-13_f1.indd 1

07.05.2013 18:56:20

Ñîâðåìåííûå ìåäèàòåõíîëîãèè

Ê ñòàòüå «Ãëàóêîìà: îáùèå ñâåäåíèÿ è ëå÷åíèå»

â îïòè÷åñêîì áè èçíåñå, íàóêå è îáðàçîâàíèè

Рис. 1. Трансиллюминация дефекта радужки у пациента с синдромом пигментной дисперсии

È. À. Ëåùåíêî

Рис. 2. Спицы Крукенберга (вертикальные пигментные линии на эндотелии роговицы у пациента с синдромом пигментной дисперсии)

Ìÿãêèå Ì ÿããêèå ê êîíòàêòíûå îíòà àêòí ëèíçû è èõ ïîäáîð

Рис. 5. Новообразованный сосуд, обнаруженный на зрачковом крае радужки при рубеозе

2-å èçäàíèå, äîïîëíåííîå

Â ìîíîãðàôèè ïîäðîáíî ïðåäñòàâëåíà ìåòîäèêà îáñëåäîâàíèÿ ïàöèåíòà äî ïîäáîðà êîíòàêòíûõ ëèíç. Îñîáåííî äåòàëüíî îïèñàíî îïðåäåëåíèå ðåôðàêöèè. Áîëüøàÿ ÷àñòü äàííîé ìîíîãðàôèè îòâåäåíà ìÿãêèì êîíòàêòíûì ëèíçàì êàê íàèáîëåå ïîïóëÿðíûì â ïîñëåäíåå âðåìÿ, ïðåäñòàâëåíû íåñêîëüêî êëàññèôèêàöèé ëèíç, ìàòåðèàëû è ìåòîäû ïðîèçâîäñòâà, âûáîð è ðàñ÷åò èõ ïàðàìåòðîâ, îöåíêà ïîñàäêè, äàëüíåéøåå âåäåíèå ïàöèåíòîâ. Îòäåëüíûå ãëàâû ïîñâÿùåíû ïîäáîðó ñëîæíûõ òèïîâ êîíòàêòíûõ ëèíç: òîðè÷åñêèõ è ìóëüòèôîêàëüíûõ. Ðàññìîòðåí ïîäáîð êîíòàêòíûõ ëèíç äåòÿì è ïîäðîñòêàì, à òàêæå ëèöàì, çàíèìàþùèìñÿ ðàçëè÷íûìè âèäàìè ñïîðòà. Ïîäðîáíî îïèñàíû îñëîæíåíèÿ êîíòàêòíîé êîððåêöèè çðåíèÿ è äàíû ðåêîìåíäàöèè ïî èõ ëå÷åíèþ. Îòäåëüíî ðàññìîòðåíû ïðàâîâûå âîïðîñû îðãàíèçàöèè è ðàáîòû ìåäèöèíñêîãî êàáèíåòà, óêàçàíû íîðìàòèâíûå äîêóìåíòû. Â ïðèëîæåíèè ïðåäñòàâëåíû òàáëèöû ñ ïàðàìåòðàìè ìÿãêèõ êîíòàêòíûõ ëèíç è ñðåäñòâ äëÿ óõîäà çà íèìè.

Рис. 4. Роговичные преципитаты на эндотелии вследствие воспаления в передней камере

Рис. 3. Псевдоэксфолиативные депозиты, обнаруженные на передней поверхности хрусталика при осмотре с расширенным зрачком

Ïî ñðàâíåíèþ ñ ïåðâûì èçäàíèåì (2011) ðàñøèðåí ðàçäåë, ïîñâÿùåííûé ñèëèêîí-ãèäðîãåëåâûì ëèíçàì, à òàêæå âêëþ÷åí ðàçäåë, ðàññìàòðèâàþùèé èñïîëüçîâàíèå ìÿãêèõ êîíòàêòíûõ ëèíç â ïåäèàòðè÷åñêîé ïðàêòèêå. Ñòîèìîñòü êíèãè – 985 ðóá. Ïî âîïðîñàì ïðèîáðåòåíèÿ êíèãè îáðàùàéòåñü â îòäåë ïðîäàæ àãåíòñòâà «Âåêî». Òåë.: (812) 596-56-90, 596-54-09; e-mail: magazine@veko.ru; skype: vekoadv

obl_all_so04-13_f1.indd 2

08.05.2013 10:27:36

Ðåêëàìà àìà

Ïðè ìîðãàíèè âåêè ïðåîäîëåâàþò îêîëî 42 êì â ãîä – ìàðàôîíñêóþ äèñòàíöèþ.1 Êîíòàêòíûå ëèíçû ACUVUE® OASYS®: óëüòðàãëàäêàÿ ïîâåðõíîñòü ñ î÷åíü íèçêèì êîýôôèöèåíòîì òðåíèÿ îáåñïå÷èâàåò íåïðåâçîéä¸ííûé êîìôîðò â òå÷åíèå âñåãî äíÿ.2, 3

1. Àííà Ñàëëè, æóðíàë Optician (2011, 41; 6292:30–34). 2. Äàííûå â ôàéëàõ êîìïàíèè «Äæîíñîí è Äæîíñîí» (2010) «Îäíîñòîðîííå çàìàñêèðîâàííîå áèëàòåðàëüíîå ðàíäîìèçèðîâàííîå èññëåäîâàíèå â ïàðàëëåëüíûõ ãðóïïàõ ñðåäè ïîëüçîâàòåëåé êîíòàêòíûõ ëèíç». Äàííûå ñïóñòÿ 1 íåäåëþ äíåâíîãî íîøåíèÿ. 3. Äàííûå â ôàéëàõ êîìïàíèè «Äæîíñîí è Äæîíñîí» (2007) «Áèëàòåðàëüíîå ðàíäîìèçèðîâàííîå ïåðåêðåñòíîå èññëåäîâàíèå äåéñòâèòåëüíûõ ïîëüçîâàòåëåé êîíòàêòíûõ ëèíç». Äàííûå ñïóñòÿ 1 íåäåëþ äíåâíîãî íîøåíèÿ. 4. Äàííûå â ôàéëàõ êîìïàíèè «Äæîíñîí è Äæîíñîí» (2010) «Ðàíäîìèçèðîâàííîå îäíîñòîðîííå çàìàñêèðîâàííîå áèëàòåðàëüíîå èññëåäîâàíèå â ïàðàëëåëüíûõ ãðóïïàõ ñðåäè ïîñòîÿííûõ ïîëüçîâàòåëåé êîíòàêòíûõ ëèíç». Ïîñëå 1 íåäåëè ïîñòîÿííîãî íîøåíèÿ êîíòàêòíûõ ëèíç 71 % ïàöèåíòîâ ïðèçíàëè, ÷òî êîíòàêòíûå ëèíçû «Àêóâüþ Îàçèñ» îòëè÷íî / î÷åíü õîðîøî ïðåäóïðåæäàþò ïîÿâëåíèå ñóõîñòè ãëàç â òå÷åíèå âñåãî äíÿ. Êîëè÷åñòâî ó÷àñòíèêîâ – 171. Òîâàð ñåðòèôèöèðîâàí. Ðåã. óä. ACUVUE® OASYS® ÔÑÇ 2010/07713, ACUVUE® OASYS® for Astigmatism ÔÇÑ 2008/01309.

Johnson_so04-13_s1.indd 1

07.05.2013 18:32:34

ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÀß

ОПТОМЕТРИЯ

ÑÎÄÅÐ ÆÀÍÈ Å contents

¹ 4 (64) 2013

РЕДАКЦИЯ (optometry@veko.ru) Главный редактор: И. П. Миннуллин, д-р мед. наук, проф. Заместитель главного редактора: В. А. Давыдов Литературные редакторы: О. С. Капполь, О. Г. Попова Дизайн и верстка: С. И. Рожкова, Т. Л. Федорова Корректор: С. В. Николаева

Редакционный совет Ю. С. Астахов, д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой офтальмологии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, глав. офтальмолог Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга Э. В. Бойко, нач. кафедры офтальмологии ВМА им. С. М. Кирова, глав. офтальмолог Минобороны РФ Э. С. Путилин, д-р тех. наук, проф. кафедры оптических технологий СПбГУИТМО С. А. Новиков, д-р мед. наук, проф. кафедры офтальмологии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова И. К. Ильясов, канд. пед. наук, зав. кафедрой сервиса и сферы услуг ГОУ КП № 11 ДО г. Москвы В. О. Соколов, канд. мед. наук, глав. врач CПбГБУЗ «Диагностический центр № 7 (глазной) для взрослого и детского населения» В. В. Келарев, д-р эконом. наук, проф. кафедры экономической теории и предпринимательства Южно-Российского института – филиала РАНХиГС И. А. Лещенко, канд. мед. наук, доцент кафедры офтальмологии Института повышения квалификации ФМБА России М. А. Трубилина, канд. мед. наук, доцент кафедры офтальмологии Института повышения квалификации ФМБА России О. А. Щербакова, канд. хим. наук, редактор журнала «Веко» ИЗДАТЕЛЬ – ИА «ВЕКО» Генеральный директор: Виктор Иваненко Шеф-редактор: Ильдар Ильясов РЕКЛАМА И ПОДПИСКА – РА «ВЕКО» Генеральный директор: Елена Высочина

Отдел продаж Руководитель отдела: Элина Косова Помощник руководителя: Ирина Севрюкова Менеджеры: Александр Гурьев, Елена Федина Подписка: Кирилл Капилов (magazine@veko.ru) Системные администраторы: Петр Сологуб, Александр Чумбадзе Администратор: Светлана Рачкова Отдел распространения: Александр Грачев, Вадим Панарад Бухгалтерия: Наталья Усачева, Валентина Нуштаева ПОДПИСНОЙ ИНДЕКС: 45975. Каталог «Газеты. Журналы» КООРДИНАТЫ ДЛЯ СВЯЗИ С ИЗДАТЕЛЬСТВОМ И РЕДАКЦИЕЙ:

Почтовый адрес: 195299, Россия, Санкт-Петербург, а/я 62 Тел.: (812) 596-56-90, 596-54-09 Факс: (812) 536-98-62. E-mail: optometry@veko.ru Интернет-адрес: www.veko.ru Украинское отделение ИА «Веко»: 01001, Украина, Киев, а/я 388-В, Александр Джуринский Тел.: (380-44) 332-06-81 E-mail: dzhurinskiy@veko.ru Представитель в ЕС: Veko International s.r.o. Ke skále 268, 263 01 Chýně. Czech Republic Тел.: +420608834972 Представитель в Беларуси: «Индиго Оптик» (Минск). Тел.: (375-29) 630-84-04 Представитель в Казахстане: ТОО «Dega Plus A» (Алматы). Тел.: (3272) 92-68-12, 78-45-80 Отпечатано в типографии «Премиум Пресс» Tираж 3000 экз. Цена свободная. Журнал зарегистрирован Федеральной службой по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия. Свидетельство о регистрации ПИ № ФС77-28286 от 23 мая 2007 года. © Информационное агентство «ВЕКО», 2013. Все права защищены. Полное или частичное воспроизведение или размножение материалов, опубликованных в настоящем издании, допускается с письменного разрешения информационного агентства «ВЕКО». Все рекламируемые товары и услуги имеют необходимые сертификаты и лицензии. Исключительное право на публикацию материалов журнала «Современная оптометрия» в сети Интернет имеет сайт OCHKI.net. Любое использование этих материалов на других сайтах возможно только с письменного разрешения администрации сайта OCHKI.net (e-mail: adv@ochki.net).

soderg_so04-13_f3.indd 2

ÊÎÍÒÀÊÒÍÀß ÊÎÐÐÅÊÖÈß ÇÐÅÍÈß CONTACT LENSES

Крейг Дж. Р., Фогт A. К. С. Глазные симптомы и чувствительность к условиям окружающей среды . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Авторы статьи обсуждают вопрос, почему нам необходимо более активно решать проблему симптомов, вызванных состоянием окружающей среды. Craig J. P., Vogt A. K. S. Environmental ocular symptoms & sensitivities There is a very real need to be more active in addressing symptoms caused by environmental factors.

Томлинсон М. Подбор линз, обеспечивающий отсутствие дискомфорта . . . . . . . . . 8 Опасения относительно удобства линз – основная причина того, что пациенты воздерживаются от перехода на ношение контактных линз, а дискомфорт – основание для отказа от использования контактной коррекции зрения в дальнейшем. Отказ от контактной коррекции зрения не приносит пользы ни пациентам, ни специалистам, ни производителям. В данной статье рассматриваются многочисленные причины того, почему он остается одной из основных трудностей, с которой офтальмологи и оптометристы сталкиваются в своей ежедневной практике. Tomlinson M. Are you fitting comfortably? Concern about comfort is the main reason why patients are reluctant to try contact lenses initially and poor comfort is instrumental in patients dropping out from contact lens wear. This “drop out” effect is counter-productive for patients, practitioners and manufacturers. This article examines the multi-factorial reasons why this continues to be one of the main challenges that practitioners face in everyday practice.

Нагорский П. Г., Белкина В. В., Глок М. А., Черных В. В. Применение ОКТ-менискометрии для оценки состояния слезной системы у пациентов, использующих ОК-линзы . . . . . . . . . . . . . . . 13 В статье проведена оценка состояния слезной системы пациентов, использующих ортокератологические линзы для коррекции миопии. Исследование количественных и качественных показателей производилось с применением нового метода ОКТ-менискометрии. Отмечена высокая эффективность метода. Выявлены изменения показателей слезного мениска в 1-й месяц ОК-терапии, которые позволили сформулировать практические рекомендации. Доказана относительная безопасность длительного применения ОК-линз. Nagorsky P. G., Belkina V. V., Glok M. A., Chernykh V. V. Application of OCT meniscus metrics in evaluation of a state of tear system in patients wearing OK-lenses The paper describes results of evaluation of state of a tear system in patients who use orthokeratology lenses to correct myopia. Studies of quantitative and qualitative parameters were performed with the use of a novel method of OCT meniscus metrics. High efficiency of the method was demonstrated. Changes in parameters of meniscus tear within the 1st month of OK-therapy were revealed which allowed to develop practical recommendations. Relative safety of long-term application of OK-lenses was proved.

Хиксон-Каррен Ш. Силикон-гидрогелевые линзы и длительность их ношения . . . . . . . 18 Шейла Хиксон-Каррен представляет результаты недавнего многоцентрового клинического исследования, целью которого было сравнение объектив-

07.05.2013 18:31:13

ных и субъективных различий между двумя силиконгидрогелевыми линзами плановой замены с разными режимами ношения. Hickson-Curran Sh. Silicone hydrogel performance across recommended replacement intervals Sheila Hickson-Curran highlights the results of a recent multi-centre clinical study that evaluated subjective and objective differences between two reusable silicone hydrogel lenses with different replacement intervals.

Î×ÊÎÂÀß ÊÎÐÐÅÊÖÈß ÇÐÅÍÈß spectacles and ophthalmic lenses

Кайт Л. Очки для активных людей пожилого возраста (Окончание) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Лаем Кайт говорит об изменениях стиля жизни в личной и профессиональной сфере и о том, как эти изменения влияют на выбор линз и оправы. Kite L. Dispensing for active ageing Continuing our series on eye care for older people, Liam Kite looks at changing occupational and lifestyle needs and how these influence lens and frame choice.

го нерва, сужением полей зрения и в конечном итоге приводят к слепоте. Оптометрист – это первичное звено при выявлении глаукомы, и данная статья содержит общие представления о диагностике и лечении вторичных форм глаукомы. Keys S. Glaukoma presentation and management Glaucoma is an umbrella term given to a wide range of condition which have different features and mechanisms, but which can all potentially lead to characteristic optic disc damage, visual field loss and eventual blindness. Optometrists are the frontline for detection of glaucoma, and this article provides an overview of the commonest presentation, concentrating on detection and management of secondary types.

ÒÎ×ÊÀ ÇÐÅÍÈß POINT OF VIEW

Вуд Дж. Вождение и зрение. Патологии глаза . . . . . . . . . . . 38 Профессор Джоан Вуд рассказывает о возможном влиянии частых патологий глаз на качество и безопасность вождения. Wood J. Driving and vision. Ocular pathology

Хьюз Е. Эффективные навыки коммуникации при подборе очков . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Навыки общения необходимы любому, кто занимается подбором средств коррекции зрения. Особое значение имеет умение слушать пациентов, способность понимать, что их беспокоит, и работать с их ожиданиями, при этом оптометрист и офтальмолог должны понимать, что существует культурное многообразие, и уметь разговаривать с пациентами, не обладающими выдающимися навыками вербального общения. Важность последних настолько велика, что Генеральный оптический совет считает их основной компетенцией. В данной статье обсуждается целый ряд аспектов эффективного общения. Hughes E. Don’t speculate – communicate. Dispense with confidence Good communication skills are essential for anyone involved in dispensing. The key skills of listening to patients, the ability to understand the concerns of the individual, as well as managing expectations are paramount, whilst the dispenser needs to identify cultural diversity and talk to patients who have poor or non-verbal communication skills. Such is the importance of good communication that it is a core competency of the GOC. In this article a plethora of considerations for effective communication is discussed.

ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ, ËÅ×ÅÍÈÅ, ÔÀÐÌÀÊÎËÎÃÈß Diagnostics, treatment, pharmacology

Кейс С. Глаукома: общие сведения и лечение . . . . . . . . . . 32 Глаукома – это обобщающий термин, описывающий состояния, которые имеют различные проявления и механизмы и сопровождаются изменением диска зрительно-

soderg_so04-13_f3.indd 3

Professor Joanne Wood discusses the possible impact of a number of common eye diseases upon driving ability and safety.

ÌÎËÎÄÎÌÓ ÑÏÅÖÈÀËÈÑÒÓ New o. d.

Харви Б. Работа со слабовидящими пациентами . . . . . . . . . 43 В данной статье Билл Харви обсуждает ряд наиболее частых сложностей, связанных с ухудшением зрения, и предлагает способы их преодоления. Harvey B. Low vision in everyday practice Bill Harvey addresses some common problems concerning visual impairment and explains how they may be solved by eye care practitioners.

Вниманию читателей! Оформить подписку на журнал «Современная оптометрия» на II полугодие 2013 года можно в любом отделении почтовой связи через каталог «Газеты. Журналы». Наш подписной индекс: 45975. Вниманию авторов! Требования к присылаемым в редакцию статьям вы можете найти на сайте журнала по адресу: www.veko.ru/ru/content/view/51. Журнал «Современная оптометрия» в соответствии с решением президиума ВАК от 19 февраля 2010 года № 6/6 включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней кандидата и доктора наук

08.05.2013 10:09:15

Êîíòàêòíàÿ êîððåêöèÿ çðåíèÿ

ÓÄÊ 617.7

Ãëàçíûå ñèìïòîìû è ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê óñëîâèÿì îêðóæàþùåé ñðåäû Àííîòàöèÿ Àâòîðû ñòàòüè îáñóæäàþò âîïðîñ, ïî÷åìó íàì íåîáõîäèìî áîëåå àêòèâíî ðåøàòü ïðîáëåìó ñèìïòîìîâ, âûçâàííûõ ñîñòîÿíèåì îêðóæàþùåé ñðåäû. Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: àëëåðãåí, âîçðàñò, ãåîãðàôè÷åñêîå ìåñòîïîëîæåíèå, çàãðÿçíåíèå, êîíäèöèîíèðîâàíèå âîçäóõà, ïîêðàñíåíèå ãëàç, ïîë, ïûëü, ïûëüöà, ðàáîòà íà êîìïüþòåðå, ñåííàÿ ëèõîðàäêà, ñèìïòîì, ñóõîñòü ãëàç, óñëîâèÿ âíåøíåé ñðåäû

Дж. Р. Крейг, доктор философии, член Колледжа оптометристов, Американской академии оптометрии, Британской ассоциации по контактным линзам, Университет Окленда (Окленд, Новая Зеландия)

A. К. С. Фогт, доктор философии, инженер оптических дизайнов (Рочестер, США) Перевод: Е. А. Плыкина, специалист по профессиональной поддержке Bausch + Lomb Статья опубликована в издании Review of Optometry (06.2011). Перевод печатается с разрешения редакции

ÑÎÂ ÐÅ ÌÅ ÍÍÀ ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Kre_Swyazannye_so04-13_f4.indd 4

Ââåäåíèå Условия внешней окружающей среды, а также условия окружающей среды в помещении влияют на здоровье глаз. Для того чтобы подчеркнуть необходимость знаний о состоянии окружающей среды, Всемирная организация здравоохранения ввела понятие «синдром пребывания в нездоровой обстановке», в качестве характерных для него определены симптомы, связанные с состоянием воздуха в помещении: раздражение слизистых глаз, носа и горла и сухость кожи. (Menzies, Tamblyn et al., 1993). По сути, исследователи связали плохое качество воздуха в помещениях с раздражением глаз (Franck, 1986; Franck, Bach et al., 1993; Franck and Palmvang, 1993; McDonald, Armstrong et al., 1993; Menzies, Tamblyn et al., 1993; Backman and Haghighat, 1999; Backman and Haghighat, 2000; Kjaergaard, Hempel- Jorgensen et al., 2004). Такие глазные симптомы, как сухость, раздражение и усталость, наблюдаются при нестабильности прекорнеальной слезной пленки (Wolkoff, Nojgaard et al., 2006). Дестабилизация слезной пленки может возникнуть в результате уменьшения секреции и других дисфункций слезной железы, в частности под воздействием условий окружающей среды и в случае контакта с любыми из присутствующих в ней загрязняющих веществ (Wolkoff, Skov et al., 2003). Было установлено, например, что высо-

кая комнатная температура и низкая относительная влажность являются факторами риска, ведущими к нестабильности слезной пленки (Paschides, Stefaniotou et al., 1998; Kjaergaard, Hempel- Jorgensen et al., 2004). Кроме неблагоприятных условий в офисах и закрытых помещениях, на здоровье глаз влияют загрязняющие вещества, имеющиеся во внешней среде, например смог (Sapse, Bonavida et al., 1969). Было показано снижение концентрации лизоцима слезы, одного из важнейших компонентов для защиты поверхности глаз, под воздействием смога (Sapse, Bonavida et al., 1969), что потенциально увеличивает риск развития покраснения и раздражения глаз и инфекций (Klopfer, 1989). Для того чтобы описать распространенные глазные симптомы с точки зрения частоты возникновения, влияния на качество жизни, стратегии лечения и общей удовлетворенности доступными препаратами, компания Market Probe Europe провела исследование NSIGHT – глобальный онлайн- опрос (декабрь 2009 года). К участию в исследовании были привлечены 3800 человек в возрасте от 15 до 65 лет, пользующихся средствами коррекции зрения, из семи стран. Обследованные сообщили о симптомах, ассоциированных с окружающей средой, среди них были связанные с аллергией/чувствительностью (красные глаза, чувствительные глаза, зуд в глазах), микроклиматом на рабочем месте (сухие глаза, слезящи-

¹ 4 (ì àé ) 2 013

07.05.2013 17:04:55

Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ Многие пациенты отмечали симптомы, связанные с условиями окружающей среды, подавляющее большинство сообщило об этих симптомах как о немного или серьезно беспокоящих. Многие из пациентов с симптоматикой не могли решить данные проблемы независимо от причины. В табл. 1 учтены те, кто сообщил о наличии симптомов, которые немного или серьезно беспокоят. Более половины (55 %) участников опроса сообщили, что отмечают небольшую или значительную чувствительность к условиям окружающей среды: пыльце, пыли, сенной лихорадке и загрязнению, во время работы на компьютере. Кроме того, почти половина (47 %) респондентов описали свои глаза как слегка или значительно чувствительные к кондиционированию воздуха (табл. 2). Анализ данных лиц, указавших небольшую или значительную чувствительность, в зависимости от возраста (рис. 1), показал, что наибольшая чувствительность к загрязнению и аллергенам наблюдалась в группе 20–30- летних участников. Чувствительность к кондиционированию воздуха имела тенденцию к увеличению с возрастом. В меньшей степени от него зависела чувствительность глаз во время работы на компьютере. Было также установлено, что географическое местоположение влияет на глазные симптомы. Большинство пациентов, сообщивших о своей значительной обеспокоенности по поводу факторов окружающей среды, живут в Азии (рис. 2). Кроме тенденций, связанных с географией, данные также указывали на зависимость распределения ответов от пола. Среди тех, кто отметил чувствительность к загрязнению, кондиционированию воздуха, пыльце, пыли и сенной лихорадке и во время работы на компьютере, преобладали женщины, они сообщали о немного или о серьезно беспокоящих их симптомах, в особенности это касается чувствительности к кондиционированию воздуха, где 56 % женщин, по сравнению с 38 % мужчин, сообщали о наличии чувствительности (рис. 3).

Òàáëèöà 1

Äîëÿ ïàöèåíòîâ, êîòîðûå ñîîáùèëè î ñèìïòîìàõ, % Доля лиц, отмечавших симптом

Доля лиц, которых беспокоит симптом

Доля лиц, оставляющих симптом без внимания

Чувствительность глаз

Слезящиеся глаза

Зуд в глазах

Отекшие / опухшие глаза

Покрасневшие глаза

Чрезмерное напряжение зрения

Сухость глаз

Усталость глаз

Симптом

Òàáëèöà 2

×óâñòâèòåëüíîñòü ê ôàêòîðàì çàãðÿçíåíèÿ è èñïîëüçîâàíèå êîíòàêòíûõ ëèíç è î÷êîâ Все пациенты

Пользователи контактных линз

Пользователи очков

Загрязнение

Кондиционирование воздуха

Работа на компьютере

Длинная рабочая смена

Условия пребывания

Использование косметики

Пыльца, пыль, сенная лихорадка

Äîëÿ ðåñïîíäåíòîâ, ñîîáùèâøèõ î íåáîëüøîé èëè çíà÷èòåëüíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè, %

еся глаза, сухость и усталость глаз, слезотечение, чрезмерное напряжение глаз). Пациентам также было предложено сообщить о частоте этих симптомов и о том, насколько тягостными они их считают (опрошенные использовали выражения «не беспокоит», «немного беспокоит» или «серьезно беспокоит»). Также задавались вопросы о возможности решить проблему. При опросе также отмечалась чувствительность пациентов к загрязнению окружающей среды, кондиционирование воздуха, работа на компьютере, длинная рабочая смена, макияж глаз, пыльца / пыль / сенная лихорадка и ношение контактных линз.

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Êîíäèöèîíèðîâàíèå âîçäóõà

Çàãðÿçíåíèå

Ðàáîòà íà êîìïüþòåðå Óñëîâèÿ îêðóæàþùåé ñðåäû

Рис. 1. Распределение небольшой или значительной чувствительности с учетом возраста респондентов:

– 15–19 лет; – 20–30 лет; – 31–45 лет; – 46–65 лет

Êàê èññëåäîâàíèå NSIGHT ñîîòíîñèòñÿ ñ äàííûìè ïî ñèíäðîìó «ñóõîãî ãëàçà» Исследование NSIGHT не предполагало изучение синдрома «сухого глаза», тем не менее интересно сравнить его результаты с эпидемиологическими данными по синдрому «сухого глаза»,

¹ 4 ( ìàé) 2 013

Kre_Swyazannye_so04-13_f4.indd 5

Àëëåðãåíû

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß Î Ï Ò Î Ì ÅÒ Ð È ß

07.05.2013 17:04:55

Äîëÿ ðåñïîíäåíòîâ, êîòîðûõ ñåðüåçíî áåñïîêîÿò óñëîâèÿ ñðåäû, %

Ãëàçíûå ñèìïòîìû è ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê óñëîâèÿì îêðóæàþùåé ñðåäû

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Êîíäèöèîíèðîâàíèå âîçäóõà

Çàãðÿçíåíèå

Àëëåðãåíû

Ðàáîòà íà êîìïüþòåðå Óñëîâèÿ îêðóæàþùåé ñðåäû

Рис. 2. Беспокойство респондентов по поводу условий окружающей среды в разных странах:

Äîëÿ ðåñïîíäåíòîâ, êîòîðûå óêàçàëè íåáîëüøóþ èëè çíà÷èòåëüíóþ ÷óâñòâèòåëüíîñòü, %

– Азия; – Европа; – США 80

Çàêëþ÷åíèå

Исследование NSIGHT показало влияние факторов окружающей среды на комфорт для глаз. Факторы окружающей среды на улице и в помещении вызывают симптомы со стороны органа зрения, которые являются широко распространенными и дискомфортными. С учетом того что многие пациенты, отмечающие симптомы, связанные с окружающей средой, не имеют возможности решить эту проблему, результаты этого исследования показывают, насколько активно необходимо действовать врачам- офтальмологам в целях лечения симптомов, вызванных внешними факторами.

60 50 40 30 20 10 0

Êîíäèöèîíèðîâàíèå âîçäóõà

Çàãðÿçíåíèå

Àëëåðãåíû

Ðàáîòà íà êîìïüþòåðå Óñëîâèÿ îêðóæàþùåé ñðåäû

Рис. 3. Распределение чувствительности в зависимости от пола:

– мужчины; – женщины

которые опубликованы в литературных источниках, так как в некоторых аспектах они согласуются. Например, отмеченные в исследовании NSIGHT различия между симптомами, связанными с окружающей средой, в зависимости от места пребывания пациента, согласуются с региональными вариациями распространенности синдрома «сухого глаза», которая колеблется от 7 % в США до 33 % на Тайване и в Японии (Doughty, Fonn et al., 1997; McCarty, Bansal et al., 1998; Shimmura, Shimazaki et al., 1999; Lee, Lee et al., 2002; Lin, Tsai et al., 2003; Schaumberg, Sullivan et al., 2003). Варьирование данных в зависимости от пола, отмеченное в исследовании NSIGHT, также согласуется с литературными данными по синдрому «сухого глаза», согласно которым наиболее заметное различие наблюдается в период после менопаузы (Moss, Klein et al., 2000; Uchino, Schaum6

berg et al., 2008; Gayton 2009). Возраст также оказался фактором, влияющим на наличие различий. Хотя было показано, что распространенность сухого кератита в целом повышается с возрастом (Moss, Klein et al., 2000; Schaumberg, Sullivan et al., 2003; Gayton, 2009), в отношении симптомов, которые связаны с окружающей средой и рассмотрены в исследовании NSIGHT, наблюдались различные тенденции, связанные с возрастом, в зависимости от конкретного условия окружающей среды. Например, большинство респондентов, сообщавших о чувствительности к загрязнению, относились к возрастной группе от 20 до 30 лет, подобная связь с возрастом не выявлена у тех, кто отмечал чувствительность глаз во время работы на компьютере. Имеющиеся данные не позволяют сделать однозначный вывод, но считается, что, возможно, это отражает неблагоприятные условия окружающей среды, в которых в основном находятся члены этой возрастной группы.

ÑÎÂ ÐÅ ÌÅ ÍÍÀ ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Kre_Swyazannye_so04-13_f4.indd 6

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû “Needs, Symptoms, Incidence, Global eye Health Trends (NSIGHT) Study. Market Probe Europe.” (December 2009). Backman, H. and F. Haghighat (1999). “Indoor- air quality and ocular discomfort.” J Am Optom Assoc 70 (5): 309–316. Backman, H. and F. Haghighat (2000). “Air quality and ocular discomfort aboard commercial aircraft.” Optometry 71 (10): 653–656. Doughty, M. J., D. Fonn, et al. (1997). “A patient questionnaire approach to estimating the prevalence of dry eye symptoms in patients presenting to optometric practices across Canada.” Optom Vis Sci 74 (8): 624–631. Franck, C. (1986). “Eye symptoms and signs in buildings with indoor climate problems (‘office eye syndrome’).” Acta Ophthalmol (Copenh) 64 (3): 306–311. Franck, C., E. Bach, et al. (1993). “Prevalence of objective eye manifestations in people working in office buildings with different prevalences of the sick building syndrome compared with the general population.” Int Arch Occup Environ Health 65 (1): 65–69. Franck, C. and I. B. Palmvang (1993). “Break- up time and lissamine green epithelial damage in ‘office eye syndrome’. Six- month and one- year follow- up investigations.” Acta Ophthalmol (Copenh) 71 (1): 62–64.

¹ 4 (ì àé ) 2 013

07.05.2013 17:04:56

Gayton, J. L. (2009). “Etiology, prevalence, and treatment of dry eye disease.” Clin Ophthalmol 3: 405–- 412.

Moss, S. E., R. Klein, et al. (2000). “Prevalence of and risk factors for dry eye syndrome.” Arch Ophthalmol 118 (9): 1264–1268.

Kjaergaard, S. K., A. Hempel- Jorgensen, et al. (2004). “Eye trigeminal sensitivity, tear film stability and conjunctival epithelium damage in 182 non- allergic, non- smoking Danes.” Indoor Air 14 (3): 200–207.

Paschides, C. A., M. Stefaniotou, et al. (1998). “Ocular surface and environmental changes.” Acta Ophthalmol Scand 76 (1): 74–77.

Klopfer, J. (1989). “Effects of environmental air pollution on the eye.” J Am Optom Assoc 60 (10): 773–778.

Sapse, A. T., B. Bonavida, et al. (1969). “Smog eye irritation: effect of air pollution on the tear protein pattern.” Ophthalmologica 158 Suppl: 421–427.

Lee, A. J., J. Lee, et al. (2002). “Prevalence and risk factors associated with dry eye symptoms: a population based study in Indonesia.” Br J Ophthalmol 86 (12): 1347–1351.

Schaumberg, D. A., D. A. Sullivan, et al. (2003). “Prevalence of dry eye syndrome among US women.” Am J Ophthalmol 136 (2): 318–326.

Lin, P. Y., S. Y. Tsai, et al. (2003). “Prevalence of dry eye among an elderly Chinese population in Taiwan: the Shihpai Eye Study.” Ophthalmology 110 (6): 1096–1101.

Shimmura, S., J. Shimazaki, et al. (1999). “Results of a population- based questionnaire on the symptoms and lifestyles associated with dry eye.” Cornea 18 (4): 408–411.

McCarty, C. A., A. K. Bansal, et al. (1998). “The epidemiology of dry eye in Melbourne, Australia.” Ophthalmology 105 (6): 1114–1119.

Uchino, M., D. A. Schaumberg, et al. (2008). “Prevalence of dry eye disease among Japanese visual display terminal users.” Ophthalmology 115 (11): 1982–1988.

McDonald, J. C., B. Armstrong, et al. (1993). “Sick building syndrome in a Canadian office complex.” Arch Environ Health 48 (5): 298–304.

Wolkoff, P., J. K. Nojgaard, et al. (2006). “The modern office environment desiccates the eyes?” Indoor Air 16 (4): 258–265.

Menzies, R., R. Tamblyn, et al. (1993). “The effect of varying levels of outdoor- air supply on the symptoms of sick building syndrome.” N Engl J Med 328 (12): 821–827.

Wolkoff, P., P. Skov, et al. (2003). “Eye irritation and environmental factors in the office environment- hypotheses, causes and a physiological model.” Scand J Work Environ Health 29 (6): 411–430.

Environmental ocular symptoms & sensitivities There is a very real need to be more active in addressing symptoms caused by environmental factors. Äæåííèôåð Ð. Êðåéã (Jennifer P. Craig), äîêòîð ôèëîñîôèè, ÷ëåí Êîëëåäæà îïòîìåòðèñòîâ, Àìåðèêàíñêîé àêàäåìèè îïòîìåòðèè, Áðèòàíñêîé àññîöèàöèè ïî êîíòàêòíûì ëèíçàì, Óíèâåðñèòåò Îêëåíäà (Îêëåíä, Íîâàÿ Çåëàíäèÿ) The University of Auckland Private Bag 92019 Auckland 1142 New Zealand

Àëåêñèñ Ê. Ñ. Ôîãò (Alexis K. S. Vogt), äîêòîð ôèëîñîôèè, èíæåíåð îïòè÷åñêèõ äèçàéíîâ (Ðî÷åñòåð, ÑØÀ) Bausch & Lomb Place Rochester, New York 14604 United States

¹ 4 ( ìàé) 2 013

Kre_Swyazannye_so04-13_f4.indd 7

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß Î Ï Ò Î Ì ÅÒ Ð È ß

07.05.2013 17:04:57

Êîíòàêòíàÿ êîððåêöèÿ çðåíèÿ

ÓÄÊ 617.7-76

Ïîäáîð ëèíç, îáåñïå÷èâàþùèé îòñóòñòâèå äèñêîìôîðòà Àííîòàöèÿ Îïàñåíèÿ îòíîñèòåëüíî óäîáñòâà ëèíç – îñíîâíàÿ ïðè÷èíà òîãî, ÷òî ïàöèåíòû âîçäåðæèâàþòñÿ îò ïåðåõîäà íà íîøåíèå êîíòàêòíûõ ëèíç, à äèñêîìôîðò – îñíîâàíèå äëÿ îòêàçà îò èñïîëüçîâàíèÿ êîíòàêòíîé êîððåêöèè çðåíèÿ â äàëüíåéøåì. Îòêàç îò êîíòàêòíîé êîððåêöèè çðåíèÿ íå ïðèíîñèò ïîëüçû íè ïàöèåíòàì, íè ñïåöèàëèñòàì, íè ïðîèçâîäèòåëÿì. Â äàííîé ñòàòüå ðàññìàòðèâàþòñÿ ìíîãî÷èñëåííûå ïðè÷èíû òîãî, ïî÷åìó îí îñòàåòñÿ îäíîé èç îñíîâíûõ òðóäíîñòåé, ñ êîòîðîé îôòàëüìîëîãè è îïòîìåòðèñòû ñòàëêèâàþòñÿ â ñâîåé åæåäíåâíîé ïðàêòèêå. Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: çàêðûòûé âîïðîñ, êîìôîðò, êîíòàêòíàÿ êîððåêöèÿ çðåíèÿ, ëîÿëüíîñòü, ìàòåðèàë, îòêàç, îòêðûòûé âîïðîñ, î÷èñòêà, ïðèáûëü, ðåæèì çàìåíû ëèíç, ñàëîí îïòèêè, ñâîéñòâî, ñèëèêîí- ãèäðîãåëåâûå ëèíçû, ñîáëþäåíèå, ñðåäñòâà äëÿ óõîäà çà ëèíçàìè

М. Томлинсон, оптометрист, консультант Practice Academy фирмы Alcon (Великобритания) Перевод: Т. А. Полунина Статья опубликована в журнале Optometry Today (02.11.2012). Перевод печатается с разрешения редакции

ÑÎÂ ÐÅ ÌÅ ÍÍÀ ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Tom_Nazvaniya_net_so04-13_f6.indd 8

Ââåäåíèå Пациенты, впервые выразившие желание примерить контактные линзы, должны получить какое- то преимущество от их ношения, к примеру, улучшение внешнего вида или практическое удобство для занятий спортом и т. д. Это желание улучшить качество жизни является мотивирующим фактором для того, чтобы обратиться к специалисту по контактной коррекции зрения, и если оно удовлетворено, офтальмолог и оптометрист получают еще одного нового и, надеемся, лояльного пациента на долгие годы. Вместе с тем разочарование пользователей, их неудовлетворение режимом ношения линз, вероятнее всего, приведет к отказу от линз или существенно сократит время их ношения. Эта статистика отказов существует в индустрии контактной коррекции зрения уже многие годы. Производители контактных линз, офтальмологи и оптометристы жалуются на неэффективный и статичный рынок, при этом вся наша энергия направлена на привлечение новых пользователей контактных линз лишь затем, чтобы в конце года узнать, что итоговое количество новых пациентов, пользующихся контактными линзами, невелико или налицо сокращение числа пользователей. По результатам недавнего исследования, в США показатель отка-

за от контактной коррекции составляет 15,9 %, в Азии – 31 %, в Европе – 30,4 % [1]. Согласно самым консервативным оценкам, показатель отказа от контактных линз в Великобритании составляет 12 % [2]. Суровая реальность, с которой сталкиваются практикующие специалисты, свидетельствует о том, что за год потенциальное сокращение количества пациентов может составлять от 12,5 до 25,0 %. Наиболее значимым фактором, определяющим недовольство пациентов контактными линзами, является вызванный последними дискомфорт, при этом их стоимость находится в самом конце списка. Результаты недавних исследований показывают, что статистика отказа от контактной коррекции из- за дискомфорта составляет 41,9–52,9 % [1], при этом стоимость линз или отсутствие показаний для дальнейшего ношения линз стали основанием для отказа в 11 и 12 % случаев соответственно [2].

Ôàêòîðû, âëèÿþùèå íà êîìôîðò Комфортность контактных линз зависит от многих факторов, к ним относятся: • свойства материала, из которого изготовлены линзы: гладкость, смачиваемость, кислородная проницаемость;

¹ 4 (ì àé ) 2 013

07.05.2013 17:06:27

Ðåêëàìà

novartis_vkleika_so04-13_s2.indd 1

30.04.2013 13:15:42

Ðåêëàìà

novartis_vkleika_so04-13_s2.indd 2

30.04.2013 13:15:50

• •

средства для ухода за линзами; соблюдение пациентом графика замены, ношения линз и режима ухода за ними; • влияние окружающей среды, например систем кондиционирования воздуха, систем климат- контроля, аллергенов, распыленных в воздухе; • условия работы: наличие пыли, компьютеров и систем центрального отопления; • сокращение времени разрыва слезной пленки и заболевания глаз.

Äîâîëüíû ëè íàøè ïàöèåíòû? Среди всех пациентов, продолжающих использовать контактные линзы, 66 % по- прежнему выражают беспокойство относительно комфортности своих линз, 23 % серьезно озабочены комфортностью средства коррекции зрения [2]. Пожалуй, наиболее удивительно то, что 56 % пациентов, отказавшихся от контактной коррекции зрения, не обращались к наблюдающему их специалисту за советом и консультацией, перед тем как прекратили носить линзы. Нару (Naroo) и соавт. [3] пришли к выводу, что многие пользователи контактных линз предпочитают самостоятельно диагностировать проблему, нежели обращаться к специалисту. Это говорит о том, что офтальмологу и оптометристу необходимо быть более активными и призывать пациентов регулярно приходить на прием и обсуждать то, что их беспокоит. Умение задавать вопросы и общаться является залогом успешного выявления довольных пациентов, у которых нет проблем, и тех лиц, у кого они есть. Закрытые вопросы («Удобны ли линзы?» или «Подходят ли вам линзы?») подразумевают ответ «да» или «нет» и не дают никакой информации, тем более что понятия «удобство» и «подходят» весьма относительны. Даже открытый вопрос «Как вы оцениваете комфортность линз?», на который вы ожидаете получить развернутый ответ, возможно, не поможет собрать полную информацию для принятия оправданного решения.

Êàêîé ñ÷åò? Для выявления важных симптомов лучше попросить пациента субъективно оценить несколько показателей по десятибалльной шкале от 0 до 10: Насколько вы довольны зрением в контактных линзах? Как бы вы оценили в целом удобство контактных линз? Как вы оцениваете комфорт контактных линз в конце дня? Получив ответы на три вопроса, вы с большей вероятностью определите тех пациентов, кто может быть недоволен качеством контактной коррекции зрения. Самостоятельное заполнение пациентами вопросников перед посещением спе-

циалиста позволит получить более достоверные результаты, так как респонденты будут более откровенно сообщать о негативных явлениях письменно, а не лицом к лицу со специалистом.

Ñèëèêîí- ãèäðîãåëåâûå ëèíçû – îòâåò íà âñå âîïðîñû? На сегодняшний день многие специалисты предпочитают силикон- гидрогелевые контактные линзы, поэтому признаки гипоксического стресса и проблемы со здоровьем роговицы встречаются сейчас гораздо реже [4]. Известно, что 42 % пациентов спят ночью или дремлют в течение дня, не снимая линзы, поэтому выбор силикон- гидрогелевых линз, разрешенных к использованию в ночное время, кажется обоснованным. Не все силикон- гидрогелевые материалы одинаковы. Силикон обладает природной гидрофобностью и притягивает липиды. Поэтому производители используют различные методики для ликвидации этих свойств. Например, Johnson & Johnson и Cooper Vision используют увлажняющие вещества, вводимые в полимер, из которого изготавливается линза, для улучшения ее гладкости и смачиваемости, а Alcon применяет плазменную обработку поверхности линзы, обеспечивающую ей лучшую гладкость, однородность и гидрофильность. Для получения оптимального результата контактной коррекции зрения необходимо учитывать все вышеописанные факторы и привычки конкретного пользователя при выборе лучшей линзы для него. Не совсем правильно думать: «Я подобрал пациенту силикон- гидрогелевые линзы, удовлетворяющие все потребности пациента», – если эти линзы не обеспечивают комфорт в течение всего дня, независимо от вида деятельности или отдыха. Необходим индивидуальный подход к каждому пациенту, материал линзы и режим ношения и замены должны соответствовать его потребностям и желаниям; подход «один размер подходит всем» слишком упрощен. В среднем пользователь носит контактные линзы 3,5 дня в неделю, при этом длительность ношения в течение дня составляет около 6,5 ч [2]. Разумно предположить, что для временного ношения в течение короткого времени комфорт важнее, чем сверхвысокий показатель пропускания кислорода к роговице. Это подтверждает количество линз ежедневной замены «повышенной комфортности», представленных на рынке [6]. Линзы ежедневной замены играют важную роль в улучшении комфорта коррекции зрения за счет поддержания качества слезной пленки на поверхности линзы [7]. Уолфсон (Wolffsohn) и Эмберлин (Emberlin) [8] также отмечают, что линзы ежедневной замены являются барьером на пути воздушных антигенов, уменьшая тем самым аллергические реак¹ 4 ( ìàé) 2 013

Tom_Nazvaniya_net_so04-13_f6.indd 9

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß Î Ï Ò Î Ì ÅÒ Ð È ß

07.05.2013 17:06:29

Ïîäáîð ëèíç, îáåñïå÷èâàþùèé îòñóòñòâèå äèñêîìôîðòà

ции глаз, что еще сильнее проявляется при использовании контактных линз Dailies Aqua Comfort Plus фирмы Alcon. Они предположили, что этот эффект может быть связан с высвобождением увлажняющих веществ из полимера линзы во время ее ношения. Ориентация исключительно на показатель пропускания кислорода при выборе подходящей пациенту линзы может привести к тому, что пациент получит не очень комфортную и удобную в использовании линзу и в конечном итоге примет решение отказаться от контактной коррекции зрения вообще. Подбор линзы в соответствии со стилем жизни пользователя позволит улучшить удовлетворенность коррекцией зрения и ее комфортность. На самом деле конкретные вопросы о стиле жизни обследуемого, проблемах со здоровьем (включая аллергические реакции), о требованиях и ожиданиях, обсуждение предыдущего опыта использования средств контактной коррекции зрения позволяют выбрать линзу на основании индивидуальных потребностей. Обоснование рекомендации линзы конкретного типа повышает осведомленность пользователя и гарантирует соответствие линзы потребностям пациента в комфорте.

Âàæåí ëè âûáîð ñðåäñòâà äëÿ óõîäà çà ëèíçàìè? За последние годы производители средств для ухода за контактными линзами сталкивались с разнообразными сложными проблемами, когда стремились идти в ногу с новейшими технологиями и требованиями современного стиля жизни. Предлагаемые сегодня средства для ухода за линзами должны соответствовать следующим требованиям: • простота в использовании; • способность поддерживать или усиливать комфортность линз в течение всего времени ношения; • эффективное уничтожение патогенных микроорганизмов; • нетоксичность для поверхности глаз; удаление отложений поверхности линзы; доступность [9]. В условиях использования силикон- гидрогелевых линз основная задача производителей растворов для ухода за линзами изменилась. Гидрогелевые материалы притягивают белковые отложения, а силикон- гидрогелевые материалы – липидные отложения, при этом ухудшение смачиваемости может стать проблемой для некоторых пациентов. Недавно появились средства для ухода за силикон- гидрогелевыми линзами. Усовершенствование состоит в наличии способности уменьшать липидные отложения, сохраняя чистой и безопасной поверхность линзы. Увлаж-

няющие вещества, такие как гиалуронат, используемый в растворе Biotrue компании Bausch & Lomb, и полиоксиэтилен- полиоксибутилен, известный как Hydraglyde и используемый в составе раствора Optifree Pure Moist фирмы Alcon, добавляются для улучшения смачиваемости, гладкости линзы и повышения комфортности ее ношения. Hydraglyde сосредоточен в матрице полимера, из которого выполнена линза, и создает гидрофильный слой на ее поверхности. Он призван увлажнять поверхность линзы независимо от слезной пленки. Специалистам следует внимательно изучить влияние средств для ухода за линзами на комфорт коррекции зрения, эффективность очистки линз и противомикробной защиты. На самом деле многие специалисты безразлично относятся к уходу за линзами и уделяют мало внимания сочетанию линз и средств для ухода за ними, выписываемых пациентам [10]. Однако токсическое окрашивание роговицы, вызванное раствором для ухода за линзами, или индуцированная использованием консервантов транзиторная гиперфлюоресценция оказывается частым побочным явлением контактной коррекции зрения, реакцией на дезинфицирующие вещества, входящие в состав средств для ухода за линзами.* Точная этиология точно не известна, но очевидно, что определенные сочетания средств для ухода за линзами и материалов линз чаще вызывают подобные побочные явления. При развитии транзиторной гиперфлюоресценции или прокрашивания специалисту следует заменить раствор для ухода за линзами другим, в состав которого входит иной консервант, или на пероксидную систему.

Ñîáëþäåíèå ðåêîìåíäàöèé Показатели соблюдения пациентами правил и рекомендаций, выданных офтальмологом или оптометристом при назначении контактной коррекции зрения, весьма невелики. Следовательно, специалистам не следует думать, что все пациенты полностью выполняют предписанные процедуры. Результаты недавнего исследования показали, что в подавляющем большинстве случаев пациенты нарушают правила контактной коррекции зрения [11]. Выявлено несколько проблемных факторов.

Äîëèâàíèå ðàñòâîðà äëÿ óõîäà çà ëèíçàìè â êîíòåéíåð 54 % пациентов не заменяют раствор в контейнере неумышленно или сознательно, в целях экономии. В любом случае, при подозрении на нарушение правила специалист должен объяснить необходимость замены раствора.

* См. рисунок на цветной вставке (с. 48).

ÑÎÂ ÐÅ ÌÅ ÍÍÀ ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Tom_Nazvaniya_net_so04-13_f6.indd 10

¹ 4 (ì àé ) 2 013

07.05.2013 18:34:51

Íàðóøåíèå ãðàôèêà çàìåíû ëèíç Стремление сэкономить может повлиять и на нежелание менять линзы, когда это необходимо. Существуют разные режимы ношения, пользователи линз ежемесячной замены отличаются большей исполнительностью (64 %), чем те, кто носит линзы, которые полагается менять раз в две недели (57 %). Эти нарушения можно объяснить тем, что пациенты забывают дату, когда им необходимо заменить линзы новыми. Тем не менее специальные планы платежей, схемы прямого списания средств со счета в сочетании с регулярной поставкой линз помогут справиться с этой проблемой. Если план оплаты распространяется на растворы для ухода за линзами, это способствует регулярной замене контейнера для хранения линз.

Íåïðàâèëüíàÿ î÷èñòêà ëèíç Пожалуй, наибольшие опасения и более пристальное внимание специалистов вызывает некачественная очистка линз, а именно отсутствие механической очистки линз пальцами и последующего ополаскивания. Около 77 % пациентов нарушают это правило. В последние годы высказывались противоречивые рекомендации производителей и специалистов о необходимости механической очистки линз пальцами. На сегодняшний день эта процедура является предпочтительной для очистки линз, но не удивительно, что пациенты не совсем понимают, какие действия необходимо совершать, если и у специалистов нет единого мнения. Возможно, офтальмологу и оптометристу нужно найти время и напомнить пациенту о необходимости правильно чистить линзы. Следует обучить пациента, как именно нужно надевать и снимать линзы в данный момент и в дальнейшем. Пользователь линз должен получить четкие, последовательные инструкции и рекомендации, а напечатанные памятки закрепят процесс обучения. Практикующим специалистам необходимо убедиться, что вспомогательный персонал салона оптики понимает важность своей роли при инструктаже пациентов во время обучения. Также важно, чтобы все сотрудники салона оптики имели четкое, однозначное понимание правил коррекции зрения, чтобы избежать противоречивых рекомендаций, если пациент вернется в салон за разъяснением. Иначе пациент может запутаться или, что хуже, прийти к мысли, что «это все не так уж и важно».

Öåííîñòü êîíòàêòíûõ ëèíç Истинная прибыль, приносимая пользователем контактных линз, становится очевидной через год после начала ношения линз. Потрачено время и, конечно, деньги, зачастую весьма существенные, поэтому, подбирая пациенту контактные линзы, необходимо относиться к нему как

Êóìóëÿòèâíûé ýôôåêò ðîñòà äîõîäîâ â ñàëîíå îïòèêè Месяц

Количество пациентов

Годовой доход, фунт

Январь

308

Февраль

616

924

Март

924

1 848

Апрель

1232

3 080

Май

1540

4 620

Июнь

1848

6 468

Июль

112

2156

8 624

Август

128

2464

11 088

Сентябрь

144

2772

13 860

Октябрь

160

3080

16 940

Ноябрь

176

3388

20 328

Декабрь

192

3696

24 024

к постоянному клиенту, что требует применения динамически развивающихся методик и самых современных продуктов. Финансовых данных о стоимости отказов от контактной коррекции в нашем распоряжении недостаточно. По некоторым оценкам, потери продаж в отрасли составляют около 27,9 млн фунта [12]. В таблице представлен потенциальный финансовый эффект от привлечения четырех новых пользователей контактных линз в неделю в салоне оптики в Великобритании (предположительно стоимость товаров, выписанных за неделю, составляет 77 фунтов). К концу года получается внушительная общая сумма – 24 024 фунта. Однако в этом примере средний салон оптики потеряет минимум 12 % пациентов, отказавшихся от контактной коррекции зрения, или 2883 фунта. Если взять среднеевропейский показатель 30,4 %, потери составят около 7303 фунтов. Недавнее исследование рынка средств коррекции зрения показало, что в Великобритании 86 % пользователей контактных линз «всегда или в большинстве случаев» склонны покупать очки в том же салоне оптики, где и контактные линзы [12]. Эти статистические данные успокаивают владельцев салонов оптики, клиенты которых довольны контактной коррекцией зрения, но вместе с тем могут свидетельствовать о существенном сокращении потенциальной прибыли при падении продаж средств контактной коррекции зрения.

Âûâîä Щекотливый вопрос комфорта контактных линз повсеместно считается ключевым моментом многолетней лояльности довольного коррекцией зрения пациента, тем не менее в нашем арсенале есть целый ряд возможностей и методов работы с пациентами, чтобы они оставались с нами. У нас в распоряжении целый арсенал контактных линз и средств для ухода за ними, и, несмотря на наши личные предпочтения в выборе этих ¹ 4 ( ìàé) 2 013

Tom_Nazvaniya_net_so04-13_f6.indd 11

Доход в месяц, фунт

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß Î Ï Ò Î Ì ÅÒ Ð È ß

07.05.2013 17:06:30

Ïîäáîð ëèíç, îáåñïå÷èâàþùèé îòñóòñòâèå äèñêîìôîðòà

продуктов, не следует забывать об индивидуальных потребностях и пожеланиях пациента. Специалистам не стоит думать, что пациенты не захотят переплачивать за более качественный продукт, напротив, они стремятся к самому лучшему, поэтому необходимо дать возможность пациенту сравнить различные линзы, самостоятельно почувствовать и понять разницу. Практикующие специалисты направляют огромные ресурсы на привлечение новых пользователей. С учетом имеющегося опыта можем ли мы сказать, что такие же ресурсы используются для их удержания? Наконец, стоит настороженно относиться к высказыванию: «Пока не сломалось, чинить не стоит», — может случиться так, что мы просто не знаем о поломке.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû 1. DEWS report (2007) The definition and classification of dry eye disease; report of the Definition and Classification Subcommittee of the International Dry Eye Workshop. Ocul Surf 5: 75. 2. CIBA VISION (2008) Contact Lens Wearers Drop- out Study. Data on file.

3. Naroo S et al. (1999) Factors that influence patient choice of contact lens or photorefractive keratectomy. J Refract Surg 15: 132–136. 4. Bergenske P et al. (2007) Long- term clinical results: 3 years of up to 30- night continuous wear of lotrafilcon A silicone hydrogel and daily wear of low Dk/t hydrogel lenses. Eye Contact Lens 33: 74–80. 5. CIBA VISION (2005) Contact lens Attitudes study. Data on file. 6. Carnt N (2012) Daily disposable lenses on eye and in the lab. Optometry Today. 52; 19: 49–52. 7. Wolffsohn J et al. (2010) Objective Clinical Performance of ‘comfort enhanced’ Daily Disposable soft Contact lenses. Contact Lens Ant Eye 33; 2: 88–92. 8. Wolffsohn J & Emberlin J (2011) Role of Contact Lenses in Relieving Ocular Allergy. Contact Lens Ant Eye 34:169–172. 9. Atkins N (2006) Developments in lens care solutions. Optician 231; 6037: 32–38. 10. Atkins N (2011) Contact Lens Care current thinking, Contact Lens Monthly. Optician 241; 6284: 18–22. 11. Hickson- Curran S et al. (2011) Patient attitudes and behaviour regarding hygiene and replacement of soft contact lenses and storage cases. Contact Lens Ant Eye 34: 207–215. 12. CIBA VISION (2006) Contact lens Market Study. Data on file.

Are you fitting comfortably? Concern about comfort is the main reason why patients are reluctant to try contact lenses initially and poor comfort is instrumental in patients dropping out from contact lens wear. This “drop out” effect is counter- productive for patients, practitioners and manufacturers. This article examines the multi- factorial reasons why this continues to be one of the main challenges that practitioners face in everyday practice. Ìàðê Òîìëèíñîí (Mark Tomlinson), îïòîìåòðèñò, êîíñóëüòàíò Practice Academy ôèðìû Alcon (Âåëèêîáðèòàíèÿ)

ÑÎÂ ÐÅ ÌÅ ÍÍÀ ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Tom_Nazvaniya_net_so04-13_f6.indd 12

¹ 4 (ì àé ) 2 013

07.05.2013 17:06:31

êîíòàêòíàÿ êîððåêöèÿ çðåíèÿ

ÓÄÊ 617.71

Ïðèìåíåíèå ÎÊÒ-ìåíèñêîìåòðèè äëÿ îöåíêè ñîñòîÿíèÿ ñëåçíîé ñèñòåìû ó ïàöèåíòîâ, èñïîëüçóþùèõ ÎÊ-ëèíçû Àííîòàöèÿ Â ñòàòüå ïðîâåäåíà îöåíêà ñîñòîÿíèÿ ñëåçíîé ñèñòåìû ïàöèåíòîâ, èñïîëüçóþùèõ îðòîêåðàòîëîãè÷åñêèå ëèíçû (ÎÊ) äëÿ êîððåêöèè ìèîïèè. Èññëåäîâàíèå êîëè÷åñòâåííûõ è êà÷åñòâåííûõ ïîêàçàòåëåé ïðîèçâîäèëîñü ñ ïðèìåíåíèåì íîâîãî ìåòîäà ÎÊÒ- ìåíèñêîìåòðèè. Îòìå÷åíà âûñîêàÿ ýôôåêòèâíîñòü ìåòîäà. Âûÿâëåíû èçìåíåíèÿ ïîêàçàòåëåé ñëåçíîãî ìåíèñêà â 1- é ìåñÿö ÎÊ- òåðàïèè, êîòîðûå ïîçâîëèëè ñôîðìóëèðîâàòü ïðàêòè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè. Äîêàçàíà îòíîñèòåëüíàÿ áåçîïàñíîñòü äëèòåëüíîãî ïðèìåíåíèÿ ÎÊ- ëèíç. Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: ÎÊ- ëèíçû, îðòîêåðàòîëîãè÷åñêèå ëèíçû, ÎÊÒ- ìåíèñêîìåòðèÿ, ñëåçíûé ìåíèñê

Àêòóàëüíîñòü

П. Г. Нагорский, заведующий лечебно-диагностическим отделением Новосибирского филиала ФГБУ «МНТК “Микрохирургия глаза” им. акад. С. Н. Федорова» Минздрава России

В. В. Белкина, врач лечебно-диагностического отделения Новосибирского филиала ФГБУ «МНТК “Микрохирургия глаза” им. акад. С. Н. Федорова» Минздрава России

М. А. Глок, врач отдела функциональной диагностики Новосибирского филиала ФГБУ «МНТК “Микрохирургия глаза” им. акад. С. Н. Федорова» Минздрава России

В. В. Черных, профессор, доктор медицинских наук, директор Новосибирского филиала ФГБУ «МНТК “Микрохирургия глаза” им. акад. С. Н. Федорова» Минздрава России

Контактная коррекция зрения по праву относится к одному из главных этиологических факторов возникновения вторичного синдрома «сухого глаза» (ССГ) [1]. Помещенная на роговицу, контактная линза (КЛ) делит слезную пленку на подлинзовый и надлинзовый слой, тем самым уменьшая объем слезы, контактирующей с поверхностью роговицы. Известно, что КЛ могут существенно влиять не только на структуру и стабильность слезной пленки, но и на некоторые другие показатели слезной системы в целом [3]. Отрицательное влияние КЛ на слезную систему в полной мере относится как к пациентам, использующим мягкие контактные линзы (МКЛ), так и к пациентам, применяющим жесткие газопроницаемые контактные линзы (ЖГПЛ). Однако у пользователей ЖГПЛ проявления ССГ менее выражены за счет меньшего диаметра линзы, большей ее подвижности, свободной лимбальной зоны и высокой кислородопроницаемости полимерных материалов, из которых изготовлены современные ЖГПЛ. Ортокератологические контактные линзы (ОК- линзы) относятся к группе ЖГПЛ, поэтому теоретически они также могут вызывать явления ССГ, тем более что пациент находится в этих линзах с закрытыми глазами 7–9 ч подряд. Напомним, что применение ОК- линз, или ОК- терапия, – это метод временного устранения различных рефракционных нарушений, осуществляемый путем применения во время ночного сна ЖГПЛ, которые изменяют форму и оптическую силу роговицы. ОК- терапия в последние годы бурно развивается, особенно после публикации целого ряда работ, в которых было доказано стабилизирующее влияние ОК- линз на прогрессирующий характер миопии [5, 6, 8, 9, 14]. Тем не менее исследований, посвященных изучению состояния слезного аппарата у пациентов, применяющих ОК- терапию, до сих пор крайне мало [2, 7]. Известно, что длительное и безопасное использование любых КЛ возможно только при нормально функционирующих ¹ 4 ( ìàé) 2 013

Nag_OKT-meniskometrya_so04-13_f6.indd 13

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß Î Ï Ò Î Ì ÅÒ Ð È ß

07.05.2013 18:30:13

Ïðèìåíåíèå ÎÊÒ-ìåíèñêîìåòðèè äëÿ îöåíêè ñîñòîÿíèÿ ñëåçíîé ñèñòåìû ó ïàöèåíòîâ, èñïîëüçóþùèõ ÎÊ-ëèíçû

Рис. 1. Выполнение снимка переднего отрезка глаза пациента М. (12 лет) на аппарате RTVue 100 (Optovue)

точностью и получения надежных числовых результатов. Чувствительность и специфичность метода ОКТ- менискометрии оцениваются на уровне 97,5 и 66,6 % соответственно [4], а бесконтактный способ измерения делает возможным его использование даже при работе с детьми [10]. ОКТ- менискометрия для диагностики ССГ находит все большее применение, и для расширения ее диагностической значимости разработаны дополнительные параметры, такие как угол смачивания и коэффициент поверхностного натяжения слезной жидкости [13], которые характеризуют силу взаимодействия слезной жидкости и глазной поверхности [4]. Однако для оценки количественных и качественных показателей слезной жидкости у пациентов, использующих ОК- линзы, равно как и другие контактные линзы, ОКТ- менискометрия до сих пор не применялась. Цель работы – оценить состояние слезной системы пациентов, использующих ОК- линзы для коррекции миопии, с помощью нового метода – ОКТ- менискометрии.

слезных органах. Для оценки их состояния существует большое количество диагностических тестов [12]. Выбор метода часто зависит от предпочтений врача, оснащения клиники диагностическим оборудованием и т. д. Многие офтальмологи используют только один- два диагностических теста в качестве дополнения к оценке субъективных жалоб пациентов. Наиболее информативными и самыми распространенными являются проба Норна и проба Ширмера. Однако обе пробы предполагают введение в слезную пленку инородных субстан- Ìàòåðèàëû è ìåòîäû ций (анестетик, краситель, тест- полоски), что не- Под нашим наблюдением в течение 1,5 лет нахоминуемо влияет на исследуемые показатели [11]. дились 60 детей и подростков (120 глаз) в возИнвазивность и субъективизм при проведении расте от 8 до 16 лет (средний возраст – 12,2 гопробы Норна и пробы Ширмера несколько огра- да) с прогрессирующей миопией от –0,75 до –6,75 дптр [M ± σ = –(3,13 ± 1,56) дптр] и астигманичивают их применение. В связи с этим все большее распространение тизмом от –0,25 до –1,25 дптр [–(0,6 ± 0,3) дптр]. в последние годы приобретает менискомет- Всем пациентам перед началом исследования бырия – определение морфометрических парамет- ли подобраны ОК- линзы обратной геометрии OK ров слезного мениска, образующегося между E- System фирмы Contex (США) из газопроницакраем нижнего века и роговицей. Еще в 2003 го- емого материала Boston XO, которые они надеваду проф. В. В. Бржеский указывал на значимость ли на время ночного сна (7–9 ч). Для оценки слезного мениска использовали месоотношения высоты и ширины слезного мениска в диагностике ССГ [1]. Форма и размеры ме- тод ОКТ- менискометрии, который проводился на ниска, такие как высота, ширина, величина про- оптическом когерентном томографе RTVue- 100 гиба, угол смачивания, отражают как количе- (Optovue, США) до применения ОК- линз, а такственные, так и качественные характеристики же через 1 неделю, 1, 3 месяца и 1,5 года с начала слезной жидкости, а также особенности взаимо- их использования (рис. 1). ОКТ- сканирование производилось вертикальдействия слезы с поверхностью глаза. Это крайне важно, так как даже при нормальном хими- ным сканером, центрированным по краю рогоческом составе и достаточном количестве слезы вичного лимба (рис. 2). После сканирования слезная пленка будет нестабильной, если нару- слезного мениска на фазе задержки мигания и шена смачиваемость поверхности конъюнктивы фиксации результатов в памяти компьютера производился замер слезного мениска от роговичи роговицы. Для получения достоверной информации но- менискового перехода слезной пленки до пео параметрах слезного мениска необходимы вы- рехода «нижнее веко – мениск». Условия измесокоточные измерения в стандартизированных рения были стандартизированы: температура условиях. В последнее время благодаря раз- в помещении составляла 24 °С, влажность воздувитию методики оптической когерентной то- ха – 40 %, исследование выполняли через 3–5 ч мографии (ОКТ) переднего отрезка глаза по- после снятия линз. С помощью ОКТ- менискометрии определяли явилась реальная возможность неинвазивного исследования слезного мениска с высокой высоту h и ширину b слезного мениска, его ради14

ÑÎÂ ÐÅ ÌÅ ÍÍÀ ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Nag_OKT-meniskometrya_so04-13_f6.indd 14

¹ 4 (ì àé ) 2 013

07.05.2013 19:08:40

ус или величину прогиба r (рис. 3). Кроме вышеперечисленных показателей, используя модифицированную нами формулу Лобановой [4], рассчитывали коэффициент поверхностного натяжения слезной жидкости α: α = ρgh3/8r,

где ρ – плотность слезной жидкости (1000 кг/м3); g – ускорение свободного падения (9,8 м/с2); h – высота мениска; r – радиус или прогиб мениска. Перед расчетом показателя α значения h и r из микрометров переводили в метры. Полученные данные клинических показателей слезного мениска заносили в таблицу. Статистические оценки включали в себя дескриптивный анализ числовых характеристик (средние значения M и стандартные отклонения σ). Для анализа выборок использовался непараметрический парный критерий Уилкоксона. Результаты считались статистически значимыми при р ≤ 0,05.

Рис. 2. ОКТ слезного мениска Вертикально расположена роговица, горизонтально – нижнее веко

Ðåçóëüòàòû è îáñóæäåíèå При статистической обработке полученных данных (см. таблицу) были выведены границы нормативных значений исследуемых показателей, которые рассчитывались методом прибавления или вычитания сигмального отклонения из значения средней величины (М ± σ). Границы нормативных значений высоты слезного мениска до применения ОК- линз составляли 252,19–283,03 мкм при среднем значении (267,61 ± 7,78) мкм. Через 1 неделю применения ОК- линз отмечалась тенденция (p0–1* = 0,06) к увеличению высоты слезного мениска. Полученное значение (306,73 ± 11,99) мкм превысило верхнюю границу нормы в среднем на 23 мкм, что характерно для состояний, сопровождающихся повышенной слезопродукцией (чаще всего из- за нарушения целостности эпителия роговицы). Однако при всех последующих контрольных осмотрах значение показателя h не выходило за границы нормы и достоверно не отличалось от исходного (р0–2 = 0,102, р0–3 = 0,584, р0–4 = 0,205). Границы нормативных значений ширины слезного мениска до применения ОК- терапии определялись диапазоном 182,95–201,28 мкм при среднем значении (192,12 ± 4,62) мкм. Через 1 неделю применения ОК- линз отмечалось увеличение ширины слезного мениска на 10,97 мкм (недостоверное p0–1 = 0,652), в результате чего показатель b находился на верхней границе нормы, что также характерно для состояний повышенной слезопродукции. Однако уже к концу 1- го меся-

b Рис. 3. Слезный мениск в разрезе и его основные параметры Расшифровку обозначений см. в тексте

ца ОК- терапии ширина слезного мениска уменьшилась до исходного значения и оставалась таковой при последующих осмотрах. Как известно, при оценке формы слезного мениска в динамике большей информативностью обладает не столько изменение каждого вышеназванного показателя в отдельности, сколько изменение их соотношений. Нормальное соотношение высоты и ширины слезного мениска 1/1,5 оставалось без изменений у пациентов как в ранний, так и в отдаленный период ОК- терапии, что подтверждает сохранность формы слезного мениска. Величина прогиба слезного мениска, характеризующая физические свойства слезной жидкости и поверхности роговицы, до ОК- терапии составляла (14,64 ± 0,73) мкм, а границы ее нормы варьировали от 13,18 до 16,09 мкм. Через 1 неделю применения ОК- линз отмечалась тенденция (p0–1 = 0,056) к увеличению радиуса слезного мениска, что явилось следствием изменения показателей h и b в этот период. Однако при всех по-

* Здесь и далее: р – достоверность различий между первым осмотром до ОК- терапии (0) и осмотром в указанный срок после ее начала, обозначенный цифрами от 1 до 4 (см. таблицу).

¹ 4 ( ìàé) 2 013

Nag_OKT-meniskometrya_so04-13_f6.indd 15

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß Î Ï Ò Î Ì ÅÒ Ð È ß

07.05.2013 19:08:42

Ïðèìåíåíèå ÎÊÒ-ìåíèñêîìåòðèè äëÿ îöåíêè ñîñòîÿíèÿ ñëåçíîé ñèñòåìû ó ïàöèåíòîâ, èñïîëüçóþùèõ ÎÊ-ëèíçû

Êëèíè÷åñêèå ïîêàçàòåëè íèæíåãî ñëåçíîãî ìåíèñêà îáñëåäîâàííûõ ïàöèåíòîâ, ïîëó÷åííûå ìåòîäîì ÎÊÒ- ìåíèñêîìåòðèè (M ± σ) После начала ОК- терапии

До начала ОК- терапии (0)

Через 1 неделю (1)

Через 1 месяц (2)

Через 3 месяца (3)

Через 1,5 года (4)

Высота слезного мениска h, мкм

267,61 ± 7,78

306,73 ± 11,99

273,08 ± 8,69

274,99 ± 11,31

268,14 ± 16,26

Ширина слезного мениска b, мкм

192,12 ± 4,62

203,09 ± 5,87

186,70 ± 5,26

189,29 ± 6,58

177,35 ± 7,07

1/1,4

1/1,5

Показатель

Соотношение ширины и высоты слезного мениска h/b Радиус слезного мениска r, мкм Коэффициент поверхностного натяжения слезной жидкости α, H/м

14,64 ± 0,73

17,16 ± 0,87

15,94 ± 1,06

15,54 ± 0,87

15,17 ± 0,98

0,00160 ± 0,00078

0,00206 ± 0,00097

0,00157 ± 0,00087

0,00164 ± 0,00073

0,00156 ± 0,00087

Примечание. Индексы 0 – 4 присвоены группам сравнения для характеристики достоверности (р) полученных результатов.

следующих контрольных осмотрах значение r достоверно не отличалось от исходного (р0–2 = 0,272, р0–3 = 0,124, р0–4 = 0,536) и не выходило за границы нормы. Коэффициент поверхностного натяжения слезной жидкости, определяющий силу взаимодействия слезной жидкости и глазной поверхности, до использования ОК- линз равнялся (0,00160 ± 0,00078) H/м. Через 1 неделю ОК- терапии показатель α достоверно увеличился на 29 % от исходных значений. Однако уже к концу 1- го месяца проведения ОК- терапии произошло достоверное снижение показателя α до исходных значений. Исследования коэффициента поверхностного натяжения слезной жидкости через 3 месяца и 1,5 года от начала ОК- терапии подтвердили отсутствие значимых изменений. Таким образом, полученные результаты позволяют сделать вывод, что использование ОК- линз по состоянию на 7- й день терапии оказывает некоторое повреждающее действие на ткани роговицы, о чем свидетельствует увеличение объема слезы, определяемое по увеличению высоты, ширины и радиуса слезного мениска, а также по достоверному увеличению коэффициента поверхностного натяжения слезной жидкости. Однако уже к концу 1- го месяца проведения ОК- терапии происходит полная адаптация роговицы глаза к воздействию ОК- линз, о чем свидетельствует достоверное уменьшение всех вышеназванных показателей до исходных значений. В отдаленный период ОК- терапии (контрольные осмотры через 3 месяца и 1,5 года) зафиксировано отсутствие изменений показателей слезного мениска. Стабильность состояния слезной системы свидетельствует об относительной безопасности длительного применения ОК- линз.

1. Новый метод ОКТ- менискометрии позволяет объективно и бесконтактно оценить качество и стабильность слезной пленки и может с успехом применяться в контактологии. ÑÎÂ ÐÅ ÌÅ ÍÍÀ ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Nag_OKT-meniskometrya_so04-13_f5.indd 16

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû 1. Бржеский, В. В. Роговично- конъюнктивальный ксероз (диагностика, клиника, лечение) / В. В. Бржеский, Е. Е. Сомов. СПб. : Издательство «Левша. Санкт- Петербург», 2003. 120 с. 2. Вержанская, Т. Ю. Влияние ортокератологических линз на клинико- функциональные показатели миопических глаз и течение миопии : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Т. Ю. Вержанская. М., 2006. 29 с. 3. Егорова, Г. Б. Влияние многолетнего ношения контактных линз на состояние роговицы по данным конфокальной микроскопии / Г. Б. Егорова, А. А. Федорова, Н. В. Бобровских // Вестник офтальмологии. 2008. № 6. С. 25–29. 4. Лобанова, О. В. Оптическая когерентная томография в диагностике и анализе патогенеза болезни «сухого глаза» / О. С. Лобанова, А. В. Золотарев, А. Н. Волобуев // Современная оптометрия. 2010. № 6. С. 30–37. 5. Нагорский, П. Г. Стабилизирующее влияние применения ортокератологических линз на прогрессирующий характер миопии у детей / П. Г. Нагорский, В. В. Белкина, В. В. Черных // X Всероссийская научно- практическая конференция с международным участием «Федоровские чтения – 2012» : сборник тезисов. М., 2012. С. 71–72. 6. Тарутта, Е. П. Возможные механизмы тормозящего влияния ортокератологических линз на прогрессирование миопии / Е. П. Тарутта, Т. Ю. Вержанская // Российский офтальмологический журнал. 2008. Т. 1, № 2. С. 26–30. 7. Толорая, Р. Р. Исследование эффективности и безопасности ночных ортокератологических контактных линз в лечении прогрессирующей близорукости : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Р. Р. Толорая. М., 2010. 25 с.

Âûâîäû

2. Выявленные изменения показателей слезного мениска в течение 1- го месяца ОК- терапии указывают на необходимость тщательного контроля состояния эпителия роговицы и обосновывают профилактическое применение в этот период кератопротекторных препаратов («Корнерегель», «Хилозар- Комод» и др.). 3. Длительное применение ОК- линз, согласно данным ОКТ- менискометрии, не приводит к изменению показателей слезной системы, что указывает на их относительную безопасность.

8. Cho, P. The longitudinal orthokeratology research in children (LORIC) in Hong Kong: a pilot study on refractive changes and myopic control / P. Cho, S. W. Cheung, M. Edwards // Current Eye Research. 2005. Vol. 30. P. 71–80.

¹ 4 (ì àé ) 2 013

07.05.2013 17:09:50

9. Kakita, T. Influence of overnight orthokeratology on axial elongation in childhood myopia / T. Kakita, T. Hiraoka, T. Oshika // Investigative Ophthalmology & Visual Science. 2011 Vol. 52, N 5. P. 2170–2174.

12. Smith, J. The epidemiology of dry eye disease: report of the Epidemiology Subcommittee of the International Dry Eye Workshop / J. Smith // The Ocular Surface. 2007. Vol. 5, N 2. P. 95–96.

10. Li, Y. Corneal Pachymetry Mapping with High- speed Optical Coherence Tomography / Y. Li, R. Shekar, D. Huang // Ophthalmology. 2006. Vol. 113, N. 5. P. 779–783.

13. Tiffany, J. M. Surface Tension in Tears / J. M. Tiffany // Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología. 2006. Vol. 81. P. 363–366.

11. Nichols, J. J. Evaluation of tear film interference patterns and measures of tear break- up time / J. J. Nichols [et al.] // Optometry & Vision Science. 2002. Vol. 79, N 6. P. 363–369.

14. Walline, J. J. Corneal reshaping and myopia progression / J. J. Walline, L. A. Jones, L. T. Sinnott // British Journal of Ophthalmology. 2009. Vol. 93. P. 1181–1185.

Application of OCT meniscus metrics in evaluation of a state of tear system in patients wearing OK- lenses The paper describes results of evaluation of state of a tear system in patients who use orthokeratology lenses to correct myopia. Studies of quantitative and qualitative parameters were performed with the use of a novel method of OCT meniscus metrics. High efficiency of the method was demonstrated. Changes in parameters of meniscus tear within the 1st month of OK- therapy were revealed which allowed to develop practical recommendations. Relative safety of long- term application of OK- lenses was proved. Ïåòð Ãàððèåâè÷ Íàãîðñêèé, çàâåäóþùèé ëå÷åáíî- äèàãíîñòè÷åñêèì îòäåëåíèåì Íîâîñèáèðñêîãî ôèëèàëà ÔÃÁÓ «ÌÍÒÊ “Ìèêðîõèðóðãèÿ ãëàçà” èì. àêàä. Ñ. Í. Ôåäîðîâà» Ìèíçäðàâà Ðîññèè 630075, Íîâîñèáèðñê, óë. Àëåêñàíäðà Íåâñêîãî, ä. 3 Òåë./ôàêñ: (383) 204- 14- 81 E- mail: nagorsky.petr@gmail.com

Âåðà Âèêòîðîâíà Áåëêèíà, âðà÷ ëå÷åáíî- äèàãíîñòè÷åñêîãî îòäåëåíèÿ Íîâîñèáèðñêîãî ôèëèàëà ÔÃÁÓ «ÌÍÒÊ “Ìèêðîõèðóðãèÿ ãëàçà” èì. àêàä. Ñ. Í. Ôåäîðîâà» Ìèíçäðàâà Ðîññèè 630075, Íîâîñèáèðñê, óë. Àëåêñàíäðà Íåâñêîãî, ä. 3 Òåë./ôàêñ: (383) 204- 14- 81 E- mail: belkina.v@mail.ru

Ìàðãàðèòà Àëåêñàíäðîâíà Ãëîê, âðà÷ îòäåëà ôóíêöèîíàëüíîé äèàãíîñòèêè Íîâîñèáèðñêîãî ôèëèàëà ÔÃÁÓ «ÌÍÒÊ “Ìèêðîõèðóðãèÿ ãëàçà” èì. àêàä. Ñ. Í. Ôåäîðîâà» Ìèíçäðàâà Ðîññèè 630071, Íîâîñèáèðñê, óë. Êîëõèäñêàÿ, ä. 10 Òåë./ôàêñ: (383) 340- 43- 49 E- mail: margo.glok@yandex.ru

Âàëåðèé Âÿ÷åñëàâîâè÷ ×åðíûõ, ïðîôåññîð, äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, äèðåêòîð Íîâîñèáèðñêîãî ôèëèàëà ÔÃÁÓ «ÌÍÒÊ “Ìèêðîõèðóðãèÿ ãëàçà” èì. àêàä. Ñ. Í. Ôåäîðîâà» Ìèíçäðàâà Ðîññèè 630071, Íîâîñèáèðñê, óë. Êîëõèäñêàÿ, ä. 10 Òåë./ôàêñ: (383) 341- 89- 98

¹ 4 ( ìàé) 2 013

Nag_OKT-meniskometrya_so04-13_f5.indd 17

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß Î Ï Ò Î Ì ÅÒ Ð È ß

07.05.2013 17:09:51

êîíòàêòíàÿ êîððåêöèÿ çðåíèÿ

ÓÄÊ 617.7-76

Ñèëèêîí-ãèäðîãåëåâûå ëèíçû è äëèòåëüíîñòü èõ íîøåíèÿ Àííîòàöèÿ Øåéëà Õèêñîí- Êàððåí (Sheila Hickson- Curran) ïðåäñòàâëÿåò ðåçóëüòàòû íåäàâíåãî ìíîãîöåíòðîâîãî êëèíè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ, öåëüþ êîòîðîãî áûëî ñðàâíåíèå îáúåêòèâíûõ è ñóáúåêòèâíûõ ðàçëè÷èé ìåæäó äâóìÿ ñèëèêîí- ãèäðîãåëåâûìè ëèíçàìè ïëàíîâîé çàìåíû ñ ðàçíûìè ðåæèìàìè íîøåíèÿ. Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: çíà÷èìîñòü, ëîòðàôèëêîí Á, ïîòðåáèòåëüñêîå ñâîéñòâî, ðåæèì çàìåíû ëèíç, ñåíîôèëêîí À, øêàëà

Ââåäåíèå

Ш. Хиксон-Каррен, оптометрист, директор по глобальным стратегическим медицинским вопросам компании Johnson & Johnson Vision Care (Джексонвилл, США) Перевод: Т.А. Полунина Статья опубликована в журнале Optician (01.02.13). Перевод печатается с разрешения редакции

Периодичность замены мягких контактных линз изменилась: в 1970- х годах линзы меняли один раз в год или еще реже, сегодня – раз в месяц или чаще. Как показали наблюдения за пользователями контактных линз, чем короче срок ношения, тем меньше вероятность развития осложнений [1–3], режим замены раз в две недели обладает рядом преимуществ с точки зрения физиологии, комфорта и качества зрения по сравнению с режимом замены раз в месяц. Однако больших клинических исследований с использованием силикон- гидрогелевых линз для подтверждения этой гипотезы не проводилось. Исследования, проведенные in vitro, свидетельствуют о том, что качество коррекции зрения с помощью силиконгидрогелевых контактных линз может ухудшаться со временем (рис. 1) [4, 5], но для подтверждения гипотезы необходимо провести клинические изыскания. Недавно в США провели исследование в виде тестирования силиконгидрогелевых контактных линз в условиях разных режимов замены, сравнили качество коррекции зрения, а также определили, как меняется действие линз в течение рекомендованного производителем срока службы.

Ñèëèêîí- ãèäðîãåëåâûå ëèíçû, èñïîëüçóåìûå â èññëåäîâàíèè В рамках многоцентрового простого маскированного исследования ис18

ÑÎÂ ÐÅ ÌÅ ÍÍÀ ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Hik_Bez_Zagolowka_so04-13_f5.indd 18

пытуемые в возрасте от 18 до 45 лет, успешно использующие сферические мягкие контактные линзы в повседневной жизни, были разделены на группы случайным образом. Членам одной группы предлагалось использовать линзы из сенофилкона А с режимом замены раз в две недели (Acuvue Oasys with Hydraclear Plus, Johnson & Johnson Vision Care), представителям другой группы были предложены линзы из лотрафилкона Б, которые нужно менять раз в месяц (Air Optix Aqua, Alcon). Все испытуемые подписали формы добровольного информированного согласия, исследование получило одобрение Независимого комитета по этике и было зарегистрировано на сайте www.clinicaltrials.gov [6]. Измерение исходных данных проводилось, когда испытуемые носили свои обычные линзы; предварительно их просили не снимать линзы в течение как минимум часа до измерений. Затем они были случайным образом разделены на две группы. Им выдали линзы, не показывая их название. Испытуемые не видели упаковку линз и не знали о частоте замены конкретных линз. В каждом учреждении, принявшем участие в исследовании, выдавались линзы обоих типов. Все испытуемые ежедневно помещали линзы на оба глаза. Участники исследования пользовались теми же средствами для ухода за линзами и дезинфекции, которые они привыкли применять. Если у обследуемых не было средства для ухода за линзами или они использовали то, которое не подходит к материалу

¹ 4 (ì àé ) 2 013

07.05.2013 17:11:52

предлагавшихся линз, им выдавали многофункциональный раствор Complete Multi- Purpose Solution Easy Rub Formula (Abbott Medical Optics). Все испытуемые проходили осмотр в начале исследования / при выдаче контактных линз и во время контрольных визитов к специалисту через одну и через две недели; те, кто получил линзы из лотрафилкона Б, проходили осмотр и через четыре недели. Оценивались основные клинические параметры: острота зрения, предлинзовая слезная пленка, посадка линзы, смачиваемость передней поверхности линзы, результаты осмотра с помощью щелевой лампы (включая прокрашивание), наличие отложений, а также субъективные ответы на вопросы анкеты. Через одну и две недели (в обеих группах) и через четыре недели (в группе пользователей линз из лотрафилкона Б) участников опрашивали по телефону для сбора субъективных данных о задействованных в исследовании линзах. Исследователи использовали флюоресцеин, синий свет и желтый фильтр для оценки прокрашивания роговицы (рис. 2*) и конъюнктивы. Степень прокрашивания роговицы оценивалась в соответствии с опорной шкалой Национального института глаз (от 0 до 3 в каждом периферическом квадранте и от 0 до 3 по центру, максимальная сумма баллов – 15). Прокрашивание конъюнктивы оценивалось в каждом квадранте (верхнем, нижнем, назальном, височном) по шкале от 0 до 4 (0 – нет, 4 – сильное). Смачиваемость определялась по внешнему виду поверхности линзы и времени высыхания; результаты записывались в баллах по шкале от 0 до 4 (0 – очень плохая, 4 – отличная). Также осматривали поверхность линзы с целью выявить пленку отложений, результаты отмечены в баллах по шкале от 0 до 4 (0 – нет пленки, 4 – плотная пленка, видимая невооруженным глазом). Для оценки симптомов сухости глаз и дискомфорта испытуемые заполняли специальные вопросники (под названием CLDEQ8) для оценки сухости глаз у пользователей контактных линз, когда приходили к специалисту через две недели [7]. Частота симптомов сухости и дискомфорта измерялась по пятибалльной шкале (0 – никогда, 4 – постоянно; выраженность ощущения сухости глаз и дискомфорта в конце дня измерялись по пятибалльной шкале (от 5 – заметно ощущается до 1 – совсем незаметно). В соответствии с протоколом были собраны данные описательной статистики для всех испытуемых. Для основных переменных использовалась линейная смешанная модель, чтобы проанализировать зависимость между режимом ношения и посещениями с режимом ношения, посещением, местом проведения и зависимостью между режимом ношения и посещением и режимом но-

Рис. 1. Действие линзы меняется по мере продолжительности ношения

шения и местом проведения в качестве фиксированных эффектов и испытуемыми в качестве случайных эффектов. Для других переменных использовалась схожая смешанная модель, за исключением времени посещения, для анализа связи между режимами ношения во время визита к специалисту через две недели. Для обозначения значимой статистической разницы принималась величина р ≤ 0,05.

Èñïûòóåìûå В исследовании, проводившемся на базе 24 учреждений в США, приняли участие 379 испытуемых. Женщины составили 69 % (68 % – в группе пользователей линз из сенофилкона А, 70 % в группе тех, кому выданы линзы из лотрафилкона Б). К исследованию были привлечены лица в возрасте от 18 до 45 лет, средний возраст составил 29,5 ± 6,9 лет (в группе пользователей линз из сенофилкона А – 29,7 ± 7,0 лет, в группе носивших линзы из лотрафилкона Б – 29,3 ± 6,9 лет). В повседневной жизни 65 % испытуемых носили силикон- гидрогелевые контактные линзы, остальные пользовались гидрогелевыми контактными линзами. Приблизительно половина испытуемых (195 человек, 51 %) вошли в группу пользователей линз из лотрафилкона Б, остальные обследованные (184 человека, 49 %) получили линзы из сенофилкона А. Существенных отличий между исходными характеристиками испытуемых в двух группах не было. Досрочно отказались продолжать исследование 19 испытуемых (5 %): 8 – по причинам, связанным с линзами (6 в группе пользователей линз из лотрафилкона Б, 2 – в группе пользовавшихся линзами из сенофилкона А), 3 – по причинам, не имеющим отношения к линзам (1 – среди тех, кто пользовался линзами из лотрафилкона Б, 2 – в группе носивших линзы из сенофилкона А), 8 не явились

* Рис. 2 см. на цветной вставке (с. 48). ¹ 4 ( ìàé) 2 013

Hik_Bez_Zagolowka_so04-13_f5.indd 19

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß Î Ï Ò Î Ì ÅÒ Ð È ß

07.05.2013 17:11:53

Ñèëèêîí-ãèäðîãåëåâûå ëèíçû è äëèòåëüíîñòü èõ íîøåíèÿ

Ñðåäíÿÿ îöåíêà (0–3 äëÿ çîíû)

Â íà÷àëå

2 íåäåëè

4 íåäåëè

1,2 p < 0,0001

1,0

p < 0,0001 0,42

0,8 0,6 0,4 0,2 0

0,37 0,25

0,25

0,21 0,24

0,14 0,13 0,05 0,09 Ñåíîôèëêîí À

0,15 0,12

0,09 0,09 0,07 0,04 0,10 0,05 Ëîòðàôèëêîí Á Ñåíîôèëêîí À

0,13 0,14

0,20

0,08

0,09

0,15

0,13

Ëîòðàôèëêîí Á Ëîòðàôèëêîí Á

Ìàòåðèàë ëèíç Рис. 3. Прокрашивание роговицы:

– центр; – верхний квадрант; – височный квадрант; – назальный квадрант; – нижний квадрант В группе пользователей линз из лотрафилкона Б прокрашивание роговицы усиливалось в течение двух недель после начала использования и со второй по четвертую неделю; у тех, кто носил линзы из сенофилкона А, не выявлено существенных различий между состояниями роговицы в начале исследования и через две недели. Учтены существенные отличия от исходного состояния

для контрольных осмотров (5 – из числа пользователей линз из лотрафилкона Б, 3 – в группе тех, кому выдали линзы из сенофилкона А). Во время исследования было зарегистрировано 11 осложнений: 8 (73 %) были связаны с контактными линзами, а 3 (27 %) – нет. 7 из 8 побочных явлений, обусловленных использованием контактных линз, наблюдались в группе тех, у кого линзы были из лотрафилкона Б; 1 из них (язва роговицы) было серьезным осложнением. Когда через две недели испытуемые приходили к офтальмологу или оптометристу, исследователи оценивали посадку всех линз, за исключением 4 линз, как допустимую; 4 случая неудовлетворительной посадки линз отмечены в группе пользователей линз из лотрафилкона Б.

выявления симптомов сухости глаз через две недели показали, что реже регистрируются случаи сухости глаз (p = 0,0001) и дискомфорта (p = 0,0011), и то и другое проявляется менее интенсивно в конце дня (p = 0,0001 и p = 0,0008 соответственно). Также были отличия между двумя группами по субъективным оценкам комфорта в конце дня. Этот показатель был существенно выше у пользователей линз из сенофилкона А, чем у тех, кто носил линзы из лотрафилкона Б (p = 0,0005). Помимо этого, по оценкам испытуемых, линзы из сенофилкона А обеспечивали более высокий комфорт в конце дня, чем линзы из лотрафилкона Б, через неделю (p = 0,0010) и две недели (p = 0,0002). Помимо измерения комфорта и остроты зрения, в рамках исследования также оценивались лимбальная, бульбарная и пальпебральная гиперемия; шероховатость верхнего века и прокрашивание роговицы и конъюнктивы. В целом статистический анализ не выявил значимых различий между этими параметрами в двух группах. Однако отдельный анализ данных, собранных за две недели, показал некоторые значимые отличия; показатели лимбальной, бульбарной и пальпебральной гиперемии были выше в группе пользователей линз из лотрафилкона Б (p = 0,041, p = 0,042, p = 0,041 соответственно), то же самое касалось шероховатости верхнего века (p = 0,048), прокрашивания конъюнктивы (p = 0,043) и роговицы (p = 0,024, рис. 3). В целом, по мнению исследователей, смачиваемость передней поверхности была значительно лучше у линз из сенофилкона А по сравнению с линзами из лотрафилкона Б (p = 0,0054). Что касается образования отложений в виде пленки на поверхности линз, то не выявлено существенных различий между группами.

Ðàçëè÷èÿ â äåéñòâèè ëèíç

Èçìåíåíèå ïîòðåáèòåëüñêèõ ñâîéñòâ ñî âðåìåíåì

В обеих группах средняя высококонтрастная острота зрения составила 1,0 ± 0,1. Однако субъективная оценка испытуемыми остроты зрения была выше при использовании линз из сенофилкона А (p = 0,021). Субъективная оценка зрения через одну и две недели ношения линз также показала более качественное функциональное действие линз из сенофилкона А как в вопросах общего качества зрения (p = 0,047 через одну неделю; p = 0,017 через две недели), так и по отдельным вспомогательным параметрам, включая остроту зрения во время вождения в ночное время и колебание остроты зрения. Испытуемые отмечали большую комфортность линз из сенофилкона А по сравнению с выполненными из лотрафилкона Б, непосредственно во время их получения, через одну и через две недели. В группе тех, кто пользовался линзами из сенофилкона А, ответы в вопроснике (CLDEQ8) для

Обе линзы показали существенное ухудшение качества зрения через неделю после начала использования (p = 0,013 для линз из сенофилкона А, p < 0,0001 для линз из лотрафилкона Б, рис. 4). В группе пользователей линз из сенофилкона А качество зрения не менялось в течение оставшегося времени до замены. По субъективным оценкам, в группе тех, кто носил линзы из лотрафилкона Б, качество зрения продолжало ухудшаться на протяжении двух недель (p = 0,022), но оставалось почти без изменений в промежутке между второй и четвертой неделями. По оценкам испытуемых комфортность линз в группе тех, у кого они были изготовлены из сенофилкона А, за неделю после получения не менялась, однако испытуемые отметили существенное снижение комфортности между первой и второй неделями (p = 0,0058). Напротив, в груп-

ÑÎÂ ÐÅ ÌÅ ÍÍÀ ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Hik_Bez_Zagolowka_so04-13_f5.indd 20

¹ 4 (ì àé ) 2 013

07.05.2013 17:11:54

Êëèíè÷åñêàÿ çíà÷èìîñòü Сравнение двух групп в течение всех временных периодов выявило значимые отличия между показателями качества зрения, общей комфортности, комфортности в конце дня, смачиваемости передней поверхности линзы. В отношении оценки комфорта линз и комфорта в конце дня полученные данные заслуживают особого внимания: дискомфорт при использовании контактных

Ñðåäíåå êà÷åñòâî çðåíèÿ, áàëë

4 2

Ïðèâû÷íûå ëèíçû

Ïîëó÷åíèå ëèíç

2 íåäåëè

4 íåäåëè

Рис. 4. Качество зрения в обеих группах [пользователи линз из сенофилкона А (1) и лотрафилкона Б (2)] ухудшалось со временем

Ñðåäíèé îáùèé êîìôîðò, áàëë

Звездочкой отмечены существенные отличия по сравнению с тем, что было в течение первой недели

Ïðèâû÷íûå ëèíçû

Ïîëó÷åíèå ëèíç

1 íåäåëÿ

2 íåäåëè

4 íåäåëè

Âðåìåííîé èíòåðâàë Рис. 5. Общий комфорт в обеих группах [пользователи линз из сенофилкона А (1) и лотрафилкона Б (2)] снижался со временем Звездочкой отмечены существенные отличия по сравнению с тем, что было в течение первой недели

5 1 4

3 2 2

Ïðèâû÷íûå ëèíçû

1 íåäåëÿ

2 íåäåëè

4 íåäåëè

Âðåìåííîé èíòåðâàë Рис. 6. Комфорт в конце дня: в группе пользователей линз из лотрафилкона Б (2) комфорт в конце дня через четыре недели был существенно ниже, чем через неделю; в группе пользователей линз из сенофилкона А (1) оценки комфорта через неделю и через две недели существенно не различались Звездочкой отмечены существенные отличия по сравнению с тем, что было в течение первой недели

линз является основной причиной отказа от контактной коррекции зрения [8]. Хорошая смачиваемость является основой эффективности контактной коррекции, а значит, различия между показателями смачиваемости передней поверхности линз могут частично объяснить полученные оценки комфортности. Хоро¹ 4 ( ìàé) 2 013

Hik_Bez_Zagolowka_so04-13_f5.indd 21

1 íåäåëÿ

Âðåìåííîé èíòåðâàë

Ñðåäíÿÿ îöåíêà êîìôîðòà â êîíöå äíÿ, áàëë

пе пользователей линз из лотрафилкона Б обследованные отмечали существенное снижение комфортности в течение недели после получения линз (p < 0,0001) и в период между первой и четвертой неделями (p = 0,0092, рис. 5). Однако со второй по четвертую неделю ухудшение комфортности не отмечалось. По данным испытуемых, показатель комфортности в конце дня линз из сенофилкона А через неделю ношения был сопоставим с аналогичным показателем их собственных линз и не менялся в промежутке с первой по вторую неделю. Как сказали пользователи линз из лотрафилкона Б, через неделю ощущение комфортности линз в конце дня было значительно хуже, чем при ношении их собственных линз (p < 0,0001), они отмечали существенное ухудшение комфортности в конце дня с первой по четвертую неделю (p = 0,0079, рис. 6). В обеих группах наблюдалось существенное ухудшение смачиваемости передней поверхности в течение первых двух недель использования линз (p < 0,0001 для обеих групп), а пользователи линз из лотрафилкона Б также отмечали дальнейшее ухудшение смачиваемости передней поверхности со второй по четвертую неделю ношения (p = 0,0001, рис. 7). Также наблюдалось более активное образование отложений в виде пленки в период со второй по четвертую неделю в группе пользователей линз из лотрафилкона Б (рис. 8). Исследователи выявили значительные изменения в результате обследования с помощью щелевой лампы. В группе пользователей линз из сенофилкона в течение первых двух недель наблюдалось существенное уменьшение признаков лимбальной, бульбарной и пальпебральной гиперемии, а также шероховатости верхнего века (что свидетельствовало об улучшении), а прокрашивание роговицы существенно усиливалось в течение первых двух недель. За две недели после начала ношения у пользователей линз из лотрафилкона Б наблюдалось существенное уменьшение проявлений пальпебральной гиперемии и шероховатости верхнего века, однако через четыре недели оба показателя опять выросли до исходных уровней; отмечалось более интенсивное прокрашивание роговицы и конъюнктивы в течение первых двух недель использования, для роговицы то же самое зарегистрировано в период со второй по четвертую неделю (см. рис. 5).

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß Î Ï Ò Î Ì ÅÒ Ð È ß

07.05.2013 18:39:39

Ñèëèêîí-ãèäðîãåëåâûå ëèíçû è äëèòåëüíîñòü èõ íîøåíèÿ

Äîëÿ ãëàç, %

Ïîëó÷åíèå ëèíç 100 80

2 íåäåëè 6

4 íåäåëè 13

30 34

60 40

20 0

ð < 0,0001 Ñåíîôèëêîí À

Ëîòðàôèëêîí Á Ñåíîôèëêîí À

ð < 0,0001

Ëîòðàôèëêîí Á Ëîòðàôèëêîí Á

Ìàòåðèàë ëèíç Рис. 7. Ухудшение смачиваемости передней поверхности линз со временем, учтены существенные отличия по сравнению с исходным состоянием:

– очень плохо; – плохо; – допустимо; – хорошо; – превосходно

Äîëÿ ãëàç, %

2 íåäåëè 100 6 80

4 íåäåëè 8

30 31

60 40 64

Ëîòðàôèëêîí Á

20 0

ð < 0,0001 Ñåíîôèëêîí À

Ìàòåðèàë ëèíç Рис. 8. Отложения в форме пленок В группе пользователей линз из лотрафилкона Б количество отложений значительно увеличилось в период со второй по четвертую неделю, учтены существенные отличия по сравнению с состоянием через две недели Оценки: – 0; –1; –2; –3; – 4

шая смачиваемость не только делает возможным комфортное, легкое скольжение век по линзе [9, 10], но и способствует сохранению целостности слезной пленки, что также может быть объяснением наблюдаемых различий в оценках качества зрения [11, 12]. Другие свойства линз, например модуль упругости материала, коэффициент трения и особенности дизайна (толщина края линзы), определяют ее комфортность, при этом некоторые из них, в частности коэффициент трения, могут меняться при ношении [13]. Результаты исследования показали ухудшение комфорта в течение всего периода исследования ношения линзы в обеих группах, отличалось время наступления ухудшения. Режим ношения линз из сенофилкона А предусматривает их замену каждые две недели, в соответствующей группе оценка комфорта через неделю использования существенно не отличалась от оценки сразу после получения линз, однако с первой по вторую неделю она существенно понизилась; линзы из ло22

ÑÎÂ ÐÅ ÌÅ ÍÍÀ ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Hik_Bez_Zagolowka_so04-13_f5.indd 22

трафилкона Б следует менять раз в месяц, оценка комфорта через неделю использования была существенно ниже, чем сразу после получения линз, и продолжала ухудшаться в период с первой по четвертую неделю. Хотя полученные результаты могут пролить свет на то, как рекомендованный режим замены влияет на потребительские свойства линз, следует учитывать ряд ограничений, присущих данному исследованию: собирались данные только об одном цикле ношения, оценивалась только одна линза по каждому циклу. Испытуемые использовали разные средства для ухода за линзами, и это могло оказать влияние на результаты, тем не менее набор применявшихся растворов был в обеих группах приблизительно одинаков, большинство испытуемых пользовались фирменными многофункциональными растворами, а каждый десятый – системой дезинфекции на основе перекиси водорода. Строгие критерии исследования и размер выборки позволяют выявить незначительные отличия в том, что касается качества контактной коррекции зрения. Несмотря на статистическую значимость, с клинической точки зрения некоторые различия были невелики. Исследование, подобное этому, позволяет представить, что может произойти у обычных пользователей линз. Небольшие различия в оценках линз могут быть незаметными в одной популяции и, напротив, могут оказаться более заметными, если у пользователей есть нарушения физиологии глаз, характеристик слезной пленки или они не соблюдают правила гигиены в повседневной жизни. В дальнейшем можно провести исследование с привлечением сравнительно широкого ассортимента линз, понаблюдать за пользователями в течение более длительного периода или сравнить оценки линз из одного материала при разной периодичности замены через две недели и через месяц. Результаты нашего исследования могут быть применимы в клинической практике. По целому ряду параметров и их изменениям с течением времени линзы из сенофилкона А показали лучшие результаты с клинической точки зрения. Эти данные говорят о том, что, помимо выбора линзы, практикующему специалисту необходимо подобрать подходящий режим замены линз для каждого пациента.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû 1. Pritchard N, Fonn D, Weed K. Ocular and subjective responses to frequent replacement of daily wear soft contact lenses. CLAO J, 1996; 22: 53–59. 2. Donshik PC, Porazinski AD. Giant papillary conjunctivitis in frequent- replacement contact lens wearers: a retrospective study. Trans Am Ophthalmol Soc, 1999; 97: 205–216. 3. Solomon OD, Freeman MI, Boshnick EL, et al. A 3-year prospective study of the clinical performance of daily disposable

¹ 4 (ì àé ) 2 013

07.05.2013 18:40:15

contact lenses compared with frequent replacement and conventional daily wear contact lenses. CLAO J, 1996; 22: 250–257.

8. Pritchard N, Fonn D, Brazeau D. Discontinuation of contact lens wear: a survey. Int Contact Lens Clin, 1999; 26: 157–162.

4. Subbaraman LN, Glasier MA, Senchyna M, et al. Kinetics of in vitro lysozyme deposition on silicone hydrogel, PMMA, and FDA groups I, II, and IV contact lens materials. Curr Eye Res, 2006; 31: 787–796.

9. Hom MM, Bruce AS. Prelens tear stability: Relationship to symptoms of dryness. J Am Optom Assoc, 2009; 80: 181–184.

5. Chow LM, Subbaraman LN, Sheardown H, et al. Kinetics of in vitro lactoferrin deposition on silicone hydrogel and FDA group II and group IV hydrogel contact lens materials. J Biomater Sci Polym Ed, 2009; 20: 71–82. 6. Clinical Performance Comparison of Two Contact Lenses. www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00975585?term=NCT 00975585&rank=1. 7. Chalmers RL, Begley CG. Dryness symptoms among an unselected clinical population with and without contact lens wear. Cont Lens Ant Eye, 2006; 29: 25–30.

10. Begley C, Renner D, Wilson G, et al. Ocular sensations and symptoms associated with tear break up. Adv Exp Med Biol, 2002; 506 (Pt B): 1127–1133. 11. Timberlake GT, Doane MG, Bertera JH. Short- term, low contrast visual acuity reduction associated with in vivo contact lens drying. Optom Vis Sci, 1992; 69: 755–760. 12. Tutt R, Bradley A, Begley C, et al. Optical and visual impact of tear break- up in human eyes. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2000; 41: 4117–4123. 13. Brennan N. Contact lens based correlates of soft lens wearing comfort. Optom Vis Sci, 2009; 86: E- abstract 90957.

Silicone hydrogel performance across recommended replacement intervals Sheila Hickson- Curran highlights the results of a recent multi- centre clinical study that evaluated subjective and objective differences between two reusable silicone hydrogel lenses with different replacement intervals. Øåéëà Õèêñîí- Êàððåí (Sheila Hickson- Curran), îïòîìåòðèñò, äèðåêòîð ïî ãëîáàëüíûì ñòðàòåãè÷åñêèì ìåäèöèíñêèì âîïðîñàì êîìïàíèè Johnson & Johnson Vision Care (Äæåêñîíâèëë, ÑØÀ)

¹ 4 ( ìàé) 2 013

Hik_Bez_Zagolowka_so04-13_f5.indd 23

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß Î Ï Ò Î Ì ÅÒ Ð È ß

07.05.2013 17:11:56

Î÷êîâàÿ êîððåêöèÿ çðåíèÿ

ÓÄÊ 681.7.066.3

Î÷êè äëÿ àêòèâíûõ ëþäåé ïîæèëîãî âîçðàñòà Àííîòàöèÿ Ëàåì Êàéò (Liam Kite) ãîâîðèò îá èçìåíåíèÿõ ñòèëÿ æèçíè â ëè÷íîé è ïðîôåññèîíàëüíîé ñôåðå è î òîì, êàê ýòè èçìåíåíèÿ âëèÿþò íà âûáîð ëèíç è îïðàâû.* Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: àääèäàöèÿ, àêòèâíûé îáðàç æèçíè, êîðèäîð ïðîãðåññèè, îïðàâà, ïîæèëîé âîçðàñò, ïîêîëåíèå, ïðîãðåññèâíûå ëèíçû ñïåöèàëüíîãî íàçíà÷åíèÿ

Âûáîð îïðàâû

Л. Кайт, старший преподаватель и руководитель отдела медицинской оптики факультета наук о зрении и слухе Университета Англия Раскин (Кембридж, Великобритания) Перевод: Т. А. Полунина Статья опубликована в журнале Optician (18.01.2013). Перевод печатается с разрешения редакции

Когда пациент переходит в старшую возрастную группу, специалисту пора задуматься о том, чтобы заниматься не только решением текущих проблем, но и начать планировать подбор будущих очков. Прогнозируя очковую коррекцию и зрительные потребности пациента в процессе старения, опытный специалист может упредить появление потенциальных проблем или справиться с ними, если они все же возникли, за счет тщательно подобранного средства коррекции зрения и обучения пациента. Важно помнить, что одних очков, вероятно, будет недостаточно для выполнения всех задач, поэтому подбор нескольких очков должен стать общепринятой нормой. Подбирая очки пациентам, нуждающимся в хорошем зрении вблизи и на промежуточной дистанции, важно правильно выбрать оправу. К сожалению, распространена тенденция подбирать оправу с узким световым проемом, поскольку «у этой линзы небольшой коридор прогрессии». При выборе важно соотнести форму и размер оправы с дизайном линзы, а не выбирать оправу и потом уже устанавливать в нее линзу. При установке ПЛСН, выбранной для большего поля зрения вблизи и на промежуточной дистанции, в оправу с узким световым проемом, ее эффективность будет снижена. Чем меньше высота светового проема оправы, тем короче коридор и меньше зона, в ко-

торой сосредоточена прогрессия, особенно для высоких аддидаций и аддидаций для зрения на промежуточной дистанции, характерных для пожилых пациентов. Несмотря на то что ПЛСН и ПЛ поставляются с указанием минимальной высоты светового проема оправы, рекомендуется выбирать оправы большего размера, чтобы получить максимальную эффективную площадь линзы. Следует избегать использования слишком узких оправ для пациентов, нуждающихся в большей коррекции на промежуточной дистанции с помощью особых бифокальных линз (даль – близь, промежуточная дистанция – близь либо даль – промежуточная дистанция) или ПЛСН. Минимальная высота светового проема оправы – это лишь ориентир, а не догма. То же самое можно сказать о форме оправы. Очки формы «авиатор» или очки- «половинки» также плохо подходят для установки линз с сегментами или зонами для близи / зрения на промежуточной дистанции, необходимыми для обеспечения конвергенции. Возможно, в связи с тем что мы имеем дело со стареющим населением, величина аддидации может быть выше, чем принято, в результате рабочая дистанция будет короче, а конвергенция значительнее, поэтому форма и размер оправы приобретают еще большее значение. Сказанное выше также применимо к очкам для вождения. Если мы предположим, что достигнута необходимая острота зрения и размер полей

* Окончание. Начало см.: Современная оптометрия. 2013. № 3. С. 23–26.

ÑÎÂ ÐÅ ÌÅ ÍÍÀ ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Kai_Ochki_so04-13_f2.indd 24

¹ 4 (ì àé ) 2 013

07.05.2013 17:13:58

зрения для вождения, последнее, чего бы мы хотели, – уменьшить это поле за счет узкой оправы или оправы, расположенной ближе к кончику носа и действующей как ограничивающая апертурная диафрагма. Оправы с толстыми заушниками приобретают популярность, но они также способны вызывать образование слепого пятна у пациентов с ограниченной подвижностью шеи, у которых скорость реакции не такая, как в молодости. Конечно же, лучший способ обеспечить максимальное поле зрения – безободковая конструкция с чрезвычайно тонкими заушниками или контактные линзы.

Ñìåøèâàé è ñî÷åòàé Так что же насчет контактных линз? Если пациент уже давно носит контактные линзы, стоит и дальше использовать контактную коррекцию зрения. Большая доступность мультифокальных контактных линз открыла новые возможности для пациентов с пресбиопией независимо от их предыдущего опыта использования контактных линз. Активный образ жизни, старые или новые хобби, занятия спортом в зрелом возрасте, забота о внешнем виде означают, что контактные линзы одинаково подходят представителям и этой возрастной группы, и молодым людям. Для выполнения некоторых зрительных задач сочетание разных видов коррекции зрения – с помощью контактных линз и других средств – особенно важно для пациентов с пресбиопией. Доказано, что при выполнении зрительных задач на близком расстоянии во время вождения (например, при чтении показаний спидометра) однофокальные очки для дали требуют более длительной фиксации и больше движений глаз, чем монокулярная контактная коррекция зрения или мультифокальные контактные линзы [8]. Однако важно учитывать любую патологию и процессы естественного старения глаз. С возрастом уменьшается контрастная чувствительность, связанная со светорассеянием, уменьшением светопропускания и потерей клеток сетчатки и зрительной зоны коры головного мозга. Следовательно, у пациентов с пресбиопией вероятность хорошей переносимости дальнейшего уменьшения контрастной чувствительности под воздействием контактных линз невелика. Относительно вождения в ночное время Чишольм (Chisholm) [8] сделал вывод, что все контактные линзы для коррекции пресбиопии могут негативно повлиять на зрение в темное время суток и потенциально – на качество вождения, однако тем, кто нерегулярно пользуется монокулярной коррекцией зрения, можно помочь, подобрав очки, надеваемые поверх контактных линз, для вождения в указанных условиях (рис. 3).

Рис. 3. Контактные линзы для коррекции пресбиопии могут повлиять на ночное зрение

Рекомендуется подбирать и сочетать разные средства коррекции, можно использовать хорошие очки для дали с многослойным покрытием, чтобы избежать проблем с контрастностью и бликами во время вождения. По моему опыту, с возрастом водители чувствуют, что их зрение и так в порядке, но правила четко регламентируют применение соответствующего средства коррекции зрения. Другой проблемой, связанной с использованием контактных линз при управлении транспортным средством, является синдром «сухого глаза» – еще один фактор, способный повлиять на зрение в пожилом возрасте. Эти вопросы требуют проактивного подхода. Возможно, синдром «сухого глаза» не поддается лечению из- за неподходящего пациенту материала линзы, поэтому предварительные беседы помогут подготовить пациента к тому, чего можно ожидать, и позволят подобрать альтернативные материалы для линз и тактику ведения. Как уже говорилось ранее, поколение людей в возрасте 55 лет и старше будет вынуждено или по собственному желанию дольше работать в пожилом возрасте, в связи с чем не следует забывать об условиях работы в офисах. Кондиционирование воздуха может способствовать развитию синдрома «сухого глаза», и следовательно, на работе необходимо использовать очки, а вне работы и на различных мероприятиях стоит носить контактные линзы. Независимо от того, используются ли очки или контактные линзы, защита от ультрафиолета необходима для пациентов всех возрастных групп. Подбор средства защиты глаз, которое соответствовало бы образу жизни отдельного пациента, во многом зависит от специалиста. Наконец, появились новые методики рефракционной хирургии именно для коррекции пресбиопии, и мы должны быть готовы ответить на вопросы о преимуществах и недостатках хирургических методов по сравнению с другими средствами коррекции зрения. ¹ 4 ( ìàé) 2 013

Kai_Ochki_so04-13_f2.indd 25

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß Î Ï Ò Î Ì ÅÒ Ð È ß

07.05.2013 17:13:59

Î÷êè äëÿ àêòèâíûõ ëþäåé ïîæèëîãî âîçðàñòà

Подводя итог, скажем следующее: сохранение активности в пожилом возрасте означает необходимость осваивать новые подходы, чтобы подготовить людей возрастной группы 55 лет и старше к тому, что их ожидает в связи с продолжением трудовой деятельности и активной жизни. Подготовьте пациента к необходимости коррекции зрения на промежуточной дистанции с помощью ПЛ или ПЛСН, используемых именно для коррекции, а не для косметического эффекта. Следует учитывать, что у пожилых лиц область применения контактных линз может быть более специфичной, чем в молодом возрасте. Главное – научиться планировать на будущее и предугадывать проблемы еще до их появления. В результате пациент будет пользоваться именно вашими услугами, и обе стороны получат выгоду.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû 1. ONS: K102EW released December 11, 2012. 2. www.educause.edu/research-andpublications/books/educating-netgeneration/it-age-or-it-first-steps-towardunderstanding-net-generation. 3. Case notes for module Final Optical Dispensing available on request. 4. www.open.ac.uk/about/main/the-ouexplained/facts-andfigures. 5. Tunnacliffe A. H. In Visual Optics, Fig 4.17p200. ABDO Godmersham 1993. 6. Elliott D. Ophthalmic Interventions and advice to help prevent falls in older patients: Dispensing Optics, December 2012. 7. ONS report dcp171766_274507 July 31, 2012. 8. Chisholm C. Driving and Vision. Part 11: Contact lenses and driving. Optician, 2012; 242: 6323; 30–34.

Dispensing for active ageing Continuing our series on eye care for older people, Liam Kite looks at changing occupational and lifestyle needs and how these influence lens and frame choice. Ëàåì Êàéò (Liam Kite), ñòàðøèé ïðåïîäàâàòåëü è ðóêîâîäèòåëü îòäåëà ìåäèöèíñêîé îïòèêè ôàêóëüòåòà íàóê î çðåíèè è ñëóõå Óíèâåðñèòåòà Àíãëèÿ Ðàñêèí (Êåìáðèäæ, Âåëèêîáðèòàíèÿ) Anglia Ruskin University Cambridge: East Road, CB1 1PT, UK Tel.: +44 (0)1223 363271 (Ext. 2050) Fax: +44 (0)1223 417712 E- mail: Liam.Kite@anglia.ac.uk

ÑÎÂ ÐÅ ÌÅ ÍÍÀ ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Kai_Ochki_so04-13_f2.indd 26

¹ 4 (ì àé ) 2 013

07.05.2013 17:14:00

Î÷êîâàÿ êîððåêöèÿ çðåíèÿ

ÓÄÊ 681.7.066.3

Ýôôåêòèâíûå íàâûêè êîììóíèêàöèè ïðè ïîäáîðå î÷êîâ Àííîòàöèÿ Íàâûêè îáùåíèÿ íåîáõîäèìû ëþáîìó, êòî çàíèìàåòñÿ ïîäáîðîì ñðåäñòâ êîððåêöèè çðåíèÿ. Îñîáîå çíà÷åíèå èìååò óìåíèå ñëóøàòü ïàöèåíòîâ, ñïîñîáíîñòü ïîíèìàòü, ÷òî èõ áåñïîêîèò, è ðàáîòàòü ñ èõ îæèäàíèÿìè, ïðè ýòîì îïòîìåòðèñò è îôòàëüìîëîã äîëæíû ïîíèìàòü, ÷òî ñóùåñòâóåò êóëüòóðíîå ìíîãîîáðàçèå, è óìåòü ðàçãîâàðèâàòü ñ ïàöèåíòàìè, íå îáëàäàþùèìè âûäàþùèìèñÿ íàâûêàìè âåðáàëüíîãî îáùåíèÿ. Âàæíîñòü ïîñëåäíèõ íàñòîëüêî âåëèêà, ÷òî Ãåíåðàëüíûé îïòè÷åñêèé ñîâåò ñ÷èòàåò èõ îñíîâíîé êîìïåòåíöèåé [1]. Â äàííîé ñòàòüå îáñóæäàåòñÿ öåëûé ðÿä àñïåêòîâ ýôôåêòèâíîãî îáùåíèÿ. Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: âîïðîñ, äèàëîã, æàëîáà, ëè÷íîå ïðîñòðàíñòâî, ïàöèåíò, ïîâåäåíèå, ïðèâåòñòâèå, ïðîñâåòëÿþùåå ïîêðûòèå, ïîëÿðèçàöèîííûå ëèíçû, ïðîãðåññèâíûå ëèíçû, ôîòîõðîìíûå ëèíçû

Îñíîâû

Е. Хьюз, бакалавр, доктор философии, оптик клиники при кафедре оптометрии и науки о зрении Университета Кардиффа, член Британской ассоциации оптиков (Кардифф, Великобритания) Перевод: Т. А. Полунина Статья опубликована в журнале Optometry Today (30.11.2012). Перевод печатается с разрешения редакции

Общение – это обмен информацией одним из трех способов (передача информации, получение доступа к ней и сообщение информации). В оптике это двусторонний процесс общения специалиста и пациента (и любого сопровождающего ответственного лица). Эффективное общение зависит от развития социальных и межличностных навыков, к которым относятся: • дружелюбность; • открытость; • уверенность; • чувство юмора; • дипломатичность; • неагрессивность; • владение языком тела; • положительный умственный настрой; • вопросы по существу. Хотя некоторым людям с рождения присущи многие из этих навыков, их можно развивать и совершенствовать для построения и поддержания эффективных профессиональных контактов.

Äèàëîã Говоря упрощенно, есть два основных типа вопросов, задаваемых при подборе средства коррекции зрения: закрытые вопросы, подразумевающие

короткий ответ, например «да» или «нет»; открытые вопросы, начинающиеся с вопросительных слов (кто, когда, почему, как, какой, где), для получения развернутого ответа [2]. Наводящие и гипотетические вопросы, как правило, используются для получения максимального количества информации при сборе анамнеза и симптомов или в самом начале процедуры подбора [3]. Такую информацию, полученную во время проверки зрения, специалисту следует вносить в медицинскую карту пациента для дальнейшего использования.

Óñòàíîâëåíèå êîíòàêòà Диалог с пациентом, зашедшим в салон оптики, стоит начать с правильного вопроса. Если вы зададите закрытый вопрос: «Здравствуйте, могу я чем- то помочь?», вы можете получить краткий ответ: «Нет, спасибо», — что, по сути, является завершением диалога. Лучше начать разговор с открытого вопроса, например: «Как я могу вам помочь?». Он позволит вам получить более полный ответ и продолжить беседу в нужном направлении. Этот подход позволяет легче узнать нужную информацию о пациенте и получить ответы на важные вопросы о том, когда пациент в последний раз был у офтальмолога, чем он увлекается, каков его образ жизни,

¹ 4 ( ìàé) 2 013

HjU_Bez_nazvaniya_so04-13_f4.indd 27

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß Î Ï Ò Î Ì ÅÒ Ð È ß

07.05.2013 17:18:22

Ýôôåêòèâíûå íàâûêè êîììóíèêàöèè ïðè ïîäáîðå î÷êîâ

какие оправы или линзы он предпочитает, является ли он уже клиентом салона оптики [4]. Не стоит запутывать пациента профессиональным жаргоном. Специалисты должны говорить на языке, понятном для пациентов. Используйте наглядные пособия, это даст вашему собеседнику представление о предмете разговора, к примеру, рассказывая о просветляющих покрытиях, линзах с высоким показателем преломления и прогрессивных линзах, используйте демонстрационные линзы.

Îáúÿñíåíèå Ïîêðûòèÿ ëèíç è îêðàøåííûå ëèíçû Описывая упрочняющее покрытие, устойчивое к образованию царапин, никогда не называйте его «царапиностойким». Такое покрытие продлевает срок использования линзы и предотвращает появление нестираемых царапин, но не позволяет делать с очками что угодно, и пациент должен понимать это. Преимущества многослойных просветляющих покрытий можно объяснить с помощью примеров из повседневной жизни: «Просветляющее покрытие поможет уменьшить ослепляющее действие фар встречных машин в темное время суток», «Просветляющее покрытие уменьшит отражения от экранов компьютера и люминесцентных ламп в офисе». Такие объяснения подчеркнут значение просветляющих покрытий и уменьшения аберраций (особенно если речь идет о рецептах с высокой рефракцией), что, в свою очередь, улучшит косметический вид очков. Подбирая очки с многослойными просветляющими покрытиями, следует напомнить пациенту о том, что такие очки нельзя протирать с помощью агрессивных чистящих средств, так как это может повредить покрытие. Также следует проинформировать его о том, что нельзя хранить очки в условиях повышенной температуры, например на пластмассовой панели под лобовым стеклом машины: со временем это приведет к образованию тонких трещин на поверхности линз. Окрашенные линзы чаще всего обсуждают при подборе солнцезащитных очков. При этом существует огромный выбор оттенков, подходящих для использования в соответствующих целях, соответствующих разным стилям, например сплошные, градиентные оттенки или зеркальное покрытие. Они могут быть разных цветов и насыщенности, стоит запастись набором пробных линз, чтобы иметь возможность показать разные варианты. Как правило, выбор зависит от личных предпочтений, однако можно порекомендовать пациентам цвет линз, наиболее гармонично сочетающийся с оправой. Фотохромные линзы допустимо посоветовать тем пользователям, кто не хочет менять очки с прозрачными линзами на солнцезащитные. 28

ÑÎÂ ÐÅ ÌÅ ÍÍÀ ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

HjU_Bez_nazvaniya_so04-13_f4.indd 28

При этом не следует забывать, что под воздействием ультрафиолета (УФ) происходит потемнение фотохромных линз, а высокие температуры подавляют этот процесс. Поэтому они нежелательны для пациентов, подбирающих окрашенные линзы для вождения. Все линзы обеспечивают защиту от УФ, но ее уровень зависит от материала линзы. Пациентам, нуждающимся в 100 %-й защите от УФ волн длиной до 400 нм, рекомендуются линзы с УФ-блокирующим покрытием. Поляризационные линзы поглощают видимый свет и плоский поляризованный свет, отраженный от горизонтальных поверхностей, предотвращают появление бликов от воды, влажного дорожного покрытия и т. д. Такие линзы рекомендуются морякам, рыбакам и водителям. Использование демонстрационных линз сделает объяснение более понятным и доступным для пациентов.

Ïðîãðåññèâíûå ëèíçû Прежде чем подбирать прогрессивные линзы, нужно подробно обсудить с пациентом его потребности и пожелания. Обычно дизайн прогрессивных линз определяется длиной коридора прогрессии / степенью периферической дисторсии. Обсуждая такие линзы с пациентом, важно подчеркнуть тот факт, что качественные прогрессивные линзы обеспечивают более широкие поля зрения при взгляде вдаль, вблизи, на промежуточном расстоянии. Большинство производителей прогрессивных линз выпускают также специальные пособия, объясняющие особенности своей продукции на доступном языке. Для тех пациентов, кто впервые сталкивается с необходимостью коррекции зрения, демонстрация всегда полезна: есть возможность примерить линзы, перед тем как принять окончательное решение. Для привыкания к особенностям использования прогрессивных линз нужно время, необходимо объяснить пациенту, что для максимальной эффективности таких линз нужно делать больше движений глазами, а не головой. Часто пациентам советуют: «Повернитесь носом к рассматриваемому объекту». При чтении пользователю необходимо научиться поворачивать голову, не совершая движения глазами. Чтобы избежать несчастных случаев при спуске вниз по лестнице, пациент должен прижать подбородок к груди, тогда его взгляд будет проходить через оптическую зону для дали. Объясните пациентам, что если они не адаптируются к прогрессивным очкам, они могут обратиться к вам за консультацией.

ßçûê òåëîäâèæåíèé Язык телодвижений – мощный инструмент невербальной коммуникации. Какие бы умные слова вы ни говорили, если язык вашего тела не соответствует вашим словам, то вам не удастся наладить эффективное общение с пациентом и подобрать

¹ 4 (ì àé ) 2 013

07.05.2013 17:18:24

средство коррекции зрения, оптимально соответствующее его потребностям. Практикующим специалистам необходимо следить за позой, положением рук и т. д., чтобы произвести правильное впечатление на пациента, а также понимать и учитывать язык телодвижений пациента [4].

Ïåðâîå âïå÷àòëåíèå Никогда не судите о пациенте по первому впечатлению, по внешнему виду нельзя определить его платежеспособность. Приветствуя пациента, важно установить контакт глаз, чтобы показать уважение и интерес к человеку. Это также проявление дружелюбия, которое в дальнейшем поможет в построении доверительных отношений. Однако следует знать меру, не стоит слишком пристально вглядываться в пациента, не стоит забывать о культурных различиях, для некоторых людей это может быть некомфортным [4]. Искренняя улыбка во время приветствия также создаст нужное впечатление гостеприимства. Обычно пациент улыбается в ответ, а значит, его доверие уже завоевано. Улыбка должна быть естественной, пациенты заметят фальшь и посчитают вас человеком недружелюбным.

Ðóêè è ëàäîíè Положение рук демонстрирует вашу открытость и готовность слушать. Скрещенные на груди руки говорят о закрытости, враждебности и недоброжелательности. Пусть руки свободно располагаются вдоль тела, это будет проявлением открытости и доброжелательности [4]. Твердое рукопожатие говорит о сильной личности, в то время как слабое создает впечатление человека хрупкого и, возможно, неудачника. Следите за жестами во время разговора, не прикрывайте ладонями рот, это является признаком нечестности, игра большими пальцами или постукивание по столу свидетельствуют о скуке, поэтому они недопустимы в присутствии пациента [4]. Следите за чистотой рук и ногтей, руки не должны пахнуть обедом, кофе и т. д. Приятный аромат поможет произвести хорошее впечатление, можно пользоваться средством после бритья/духами, при этом важно не переборщить с запахом [4].

Ëè÷íîå ïðîñòðàíñòâî Сохраняйте дистанцию по отношению к пациенту. Если во время разговора вы приближаетесь на расстояние меньше вытянутой руки, это покажется агрессивным. Когда же вы держитесь на слишком большом расстоянии, то выглядите высокомерным и недоступным. В любом случае специалисту необходимо приближаться к пациенту, чтобы провести измерения или поправить оправу, при этом он вторгается в личное пространство последнего, поэтому следует спрашивать разрешение: «Можно я приложу линейку вам ко лбу и измерю межзрачковое расстояние?» или «Можно я проверю посадку оправы?».

Примеры поведения разных пациентов: а – пациент, располагающий временем; б – спешащий; в – неуверенный; г – доминирующий; д – любящий спорить; е – тихий; ж – болтливый; з – обеспокоенный

Âñå ïàöèåíòû ðàçíûå В своей практике специалисту приходится работать с разными пациентами (см. рисунок), поэтому важно уметь приспосабливаться к различным ситуациям, чтобы избежать эксцессов в работе. Подробный обзор предоставлен Бейтсом (Bates) [5], ниже приведено краткое изложение его основных положений.

Âðåìåíè ñëèøêîì ìíîãî èëè ìàëî Пациенты, располагающие неограниченным временем, задают много вопросов, связанных с полученными рекомендациями. Они обращаются за помощью к другим сотрудникам оптики, чтобы узнать их мнение. В таком случае пригодится программа подбора оправ по фотографии человека [5]. Те же пациенты, которые с порога заявляют о том, что у них запланирована другая встреча, не располагают временем. С самого начала они смотрят на часы и проявляют нетерпеливость. Они могут звонить и отвечать на звонки по мобильному телефону, постукивать пальцами с целью привлечь к себе внимание или поглядывать на администратора с немым вопросом, когда же его позовут [5]. Советы: Постарайтесь уделить время таким пациентам. Лучше всего специально назначить время, удобное для обеих сторон. ¹ 4 ( ìàé) 2 013

HjU_Bez_nazvaniya_so04-13_f5.indd 29

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß Î Ï Ò Î Ì ÅÒ Ð È ß

07.05.2013 18:50:42

Ýôôåêòèâíûå íàâûêè êîììóíèêàöèè ïðè ïîäáîðå î÷êîâ

С самого начала задавайте четкие вопросы, чтобы выбор оправы стал максимально продуктивным. Следите за тем, чтобы занятых пациентов своевременно информировали о задержках или переносе времени приема.

Íåóâåðåííûå â ñåáå è òèõèå ïàöèåíòû Неуверенные в себе пациенты обычно отнимают много времени, не решаясь сделать выбор, и задают много вопросов [5]. Тихие пациенты зачастую необщительны, что затрудняет построение эффективного диалога. Как правило, у них есть представление о том, чего бы они хотели, и стремление закончить все как можно быстрее. Они избегают смотреть в глаза и сидят ссутулившись [5].

Советы: Изначально определите потребности пациента и постарайтесь ограничить выбор оправ и линз; избегайте предлагать решения, заведомо не представляющие интереса для пациента. Диалог с тихими пациентами начинайте с открытых вопросов, чтобы наладить контакт. Это поможет им чувствовать себя комфортно и, возможно, четко отвечать на вопросы. Давайте краткие рекомендации и записывайте всю необходимую информацию, которую пациент должен иметь в виду. Если пациент не уверен, предложите ему пойти домой, обдумать выбор и посоветоваться с другом или родственником. Вы должны уделить пациенту максимум внимания.

Âëàñòíûå ïàöèåíòû è çàâçÿòûå ñïîðùèêè Доминирующие пациенты, как правило, имеют некоторые познания в сфере оптики, поэтому они могут участвовать в диалоге наравне со специалистом. Эти люди прямолинейны в своих высказываниях. Они могут быть довольно авторитарны и убедительны. Тяжело вести диалог с пациентами, которые изначально не согласны с вами, они даже могут повысить голос, доказывая свою точку зрения, порой ожидая невозможного, иногда очень трудно убедить их в обратном. Безусловно, такие люди выглядят резкими и враждебными. Они говорят с серьезным выражением лица, зачастую показывая на вас пальцем, предпочитают говорить стоя, чтобы иметь превосходство над специалистом и смотреть на него свысока [5]. Советы: Всегда предлагайте пациентам сесть, чтобы ваши глаза были на одном уровне. Выслушивайте пациентов, дайте им время продемонстрировать их знания и выразить свое мнение. Постарайтесь построить контакт, соглашаясь с правильными высказываниями пациента.

ÑÎÂ ÐÅ ÌÅ ÍÍÀ ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

HjU_Bez_nazvaniya_so04-13_f5.indd 30

Сохраняйте спокойствие, не позволяйте вовлечь себя в спор. Вы скорее погасите спор, доказав свои знания в спокойной, уверенной манере. Уделите все внимание пациенту. Если пациент любит спорить, спросите его, чего он хочет, и решите вопрос. Постарайтесь устранить проблему пациента быстро и эффективно, не допуская эскалации конфликта.

Ðàçãîâîð÷èâûå ïàöèåíòû Разговорчивым пациентам сложно сконцентрироваться на том, что вы им говорите. Они перебивают и заговаривают вас, рассказывая о личной жизни [5]. Советы: Проявите интерес к тому, что говорит пациент, чтобы наладить контакт. Задавайте закрытые вопросы, чтобы определить потребности пациента и избежать ненужной информации. Чтобы избежать долгого рассказа пациента о себе, давайте краткие рекомендации.

Îáåñïîêîåííûå ïàöèåíòû Тревожные пациенты могут нервничать уже из-за необходимости посетить салон оптики, возможно, это их первый визит к специалисту. Они будут пристально следить за временем, ерзать, выражать беспокойство и избегать смотреть вам в глаза. Они могут даже испытывать страх или головокружение. Необходимо найти добрые слова и постараться успокоить таких пациентов [5]. Советы: Предложите чашечку кофе или чая, это поможет им расслабиться. Задавайте открытые вопросы, постарайтесь наладить двусторонний диалог. Продавцам в салоне не нужно напоминать о приеме ожидающему его пациенту.

Ðåàãèðóåì íà æàëîáû ïîëîæèòåëüíî Обычно жалобы вызывают отрицательную реакцию, но правильная реакция на жалобы пациента поможет вам произвести на него нужное впечатление. В свою очередь пациенты расскажут о том, как им понравилось в салоне оптики [6]. Главное – не допустить того, чтобы обследуемый был рассержен и расстроен. Конфликта удастся избежать, если пациент увидит, что его опасения услышаны и поняты. Не стоит принимать жалобы на свой счет, так большинство жалоб является результатом завышенных ожиданий. Среди наших пациентов не так много хронических нытиков; не забывайте, что мы все иногда жалуемся на что- то [6].

¹ 4 (ì àé ) 2 013

07.05.2013 19:23:41

Советы: Определите потребности пациента. Будьте терпеливы, так как вам необходимо внимательно выслушать его. Сохраняйте спокойствие. Если придерживаться определенной манеры поведения, можно успокоить человека и предотвратить разгорающийся конфликт. Обсуждайте жалобы пациента в таком месте, чтобы вас никто не подслушал. Уделите все внимание пациенту, дайте ему понять, что вы полностью заинтересованы в устранении проблемы. Помните об основах языка тела, о которых говорилось ранее. Признавайтесь, что вы или ваш коллега допустили ошибку, только если это действительно так. Узнайте, чего ожидает пациент в сложившейся ситуации. Предложите компромиссное решение, важно, чтобы пациент понял, что вы идете на все, чтобы ему помочь. Возврат оплаты за прием должен быть крайним решением, если все другие возможности были исчерпаны. Действуйте самостоятельно, пациенты это ценят. Если возможно, не перепоручайте это специалисту или сотруднику. Договорившись о том, что устроит обе стороны, убедитесь, что пациент остался доволен, и заверьте его, что и в дальнейшем он может обращаться к вам [6].

Âûâîä Для работы с клиентами оптометристам и офтальмологам необходимы хорошие навыки общения. Вербальное и невербальное общение является неотъемлемой частью нашей работы и заключается в умении задавать вопросы, слушать и давать соответствующие рекомендации. Мы должны научиться читать язык тела пациентов и следить за своими собственными жестами.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû 1. http://www.optical.org/en/Education/enhanced-cetpost—2012/competency- requirements.cfm. Date accessed 17/10/2012. 2. Morgan S (2011) Keep it Simple – Communicate Effectively. Communications Skills Part 4. Optometry Today, 51 (October 14th): 41– 44. 3. Optician Online (2005) Dispensing subject 1 – Communication Skills. Optician (August 12th) http://www.opticianonline.net/Articles/2005/08/12/14125/Dispensing +subject+1+- +Communication+Skills.htm. Date accessed 17/10/2012. 4. Bates S (2011) Communication Skills: Educational Supplement. Re:View (ABDO College Newsletter) June, Issue 7. 5. Bates S (2012) Communicating with Confidence: Educational Supplement. Re:View (ABDO College News Letter) February, Issue 9. 6. Wilson D (1999) Practical Optical Dispensing. Open Training and Education Network, NSW, Australia.

Don’t speculate – communicate. Dispense with confidence Good communication skills are essential for anyone involved in dispensing. The key skills of listening to patients, the ability to understand the concerns of the individual, as well as managing expectations are paramount, whilst the dispenser needs to identify cultural diversity and talk to patients who have poor or non- verbal communication skills. Such is the importance of good communication that it is a core competency of the GOC. In this article a plethora of considerations for effective communication is discussed. Åéðèàí Õüþç (Eirian Hughes), áàêàëàâð, äîêòîð ôèëîñîôèè, îïòèê êëèíèêè ïðè êàôåäðå îïòîìåòðèè è íàóêè î çðåíèè Óíèâåðñèòåòà Êàðäèôôà, ÷ëåí Áðèòàíñêîé àññîöèàöèè îïòèêîâ (Êàðäèôô, Âåëèêîáðèòàíèÿ) School of Optometry and Vision Sciences, Cardiff University Maindy Road Cathays Cardiff CF24 4LU Tel.: +44 (0) 29 208 74374 Fax: +44 (0) 29 208 74859 E- mail: HughesES1@cf.ac.uk

¹ 4 ( ìàé) 2 013

HjU_Bez_nazvaniya_so04-13_f5.indd 31

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß Î Ï Ò Î Ì ÅÒ Ð È ß

08.05.2013 10:08:48

ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ, ËÅ×ÅÍÈÅ, ÔÀÐÌÀÊÎËÎÃÈß

ÓÄÊ 617.7-007

Ãëàóêîìà: îáùèå ñâåäåíèÿ è ëå÷åíèå Àííîòàöèÿ Ãëàóêîìà – ýòî îáîáùàþùèé òåðìèí, îïèñûâàþùèé ñîñòîÿíèÿ, êîòîðûå èìåþò ðàçëè÷íûå ïðîÿâëåíèÿ è ìåõàíèçìû è ñîïðîâîæäàþòñÿ èçìåíåíèåì äèñêà çðèòåëüíîãî íåðâà, ñóæåíèåì ïîëåé çðåíèÿ è â êîíå÷íîì èòîãå ïðèâîäÿò ê ñëåïîòå. Îïòîìåòðèñò – ýòî ïåðâè÷íîå çâåíî ïðè âûÿâëåíèè ãëàóêîìû, è äàííàÿ ñòàòüÿ ñîäåðæèò îáùèå ïðåäñòàâëåíèÿ î äèàãíîñòèêå è ëå÷åíèè âòîðè÷íûõ ôîðì ãëàóêîìû. Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: âíóòðèãëàçíîå äàâëåíèå, âòîðè÷íàÿ ãëàóêîìà, çàêðûòîóãîëüíàÿ ãëàóêîìà, ïåðâè÷íàÿ îòêðûòîóãîëüíàÿ ãëàóêîìà, ñèíäðîì äèñïåðñèè ïèãìåíòà, ïîâûøåííîå ýïèñêëåðàëüíîå äàâëåíèå, ïñåâäîýêñôîëèàòèâíûé ñèíäðîì, ðóáåîç, õðóñòàëèê

С. Кейс, главный оптометрист и преподаватель в Ninewells Hospital (Данди, Шотландия) Перевод: А. Д. Марлан Научный редактор: д-р мед. наук С. А. Новиков Статья опубликована в журнале Optometry Today (07.09.2012). Перевод печатается с разрешения редакции

Ïåðâè÷íàÿ îòêðûòîóãîëüíàÿ ãëàóêîìà В Великобритании большинство клинических случаев глаукомы представляют собой первичную открытоугольную глаукому (ПОУГ) [1]. У пациентов выявляют прогрессирующую атрофию диска зрительного нерва, которой сопутствуют дефекты поля зрения и дренирующей системы передней камеры, но отсутствуют признаки вторичной глаукомы. Внутриглазное давление (ВГД) может быть повышенным или нормальным, что помогает в дифференциальной диагностике глаукомы с нормальным ВГД и ПОУГ. Также наблюдались пациенты, у которых было повышенное внутриглазное давление или «подозрительный» диск, соответственно, эти лица входили в группу риска. При проведении осмотра (осмотр диска зрительного нерва (ДЗН), исследование полей зрения и скрининг ВГД) оптометрист должен выявлять обе категории пациентов и направлять их в специализированные учреждения для дальнейшего исследования, лечения и наблюдения.

Ëå÷åíèå Лечение многих впервые выявленных случаев начинается с местного использования аналогов простагландинов, которые уменьшают ВГД путем увеличения оттока через увеосклеральный путь. Препараты данной группы обычно хорошо переносятся пациентами и имеют незначительное количество побочных действий и противопоказаний. Если монотерапия недоста32

ÑÎÂ ÐÅ ÌÅ ÍÍÀ ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Key_Glaukoma_so04-13_f4.indd 32

точна, допустимо назначить препараты других лекарственных групп, такие как ингибиторы карбоангидразы, в виде инстилляций бета-блокаторов или агонистов альфа-рецепторов (все препараты данных групп уменьшают продукцию внутриглазной жидкости). Выбор или комбинация этих препаратов зависит от давления цели, чувствительности пациента и противопоказаний.

Çàêðûòîóãîëüíàÿ ãëàóêîìà Несмотря на то что большинство случаев глаукомы протекают бессимптомно и часто выявляются только при медицинских осмотрах, острый приступ закрытоугольной глаукомы (ЗУГ) имеет выраженные клинические симптомы, и пациентов осматривают врачи общей практики или офтальмологи в специализированных учреждениях офтальмологического профиля. Однако существует группа пациентов, у которых можно выявить начальные признаки острого приступа ЗУГ, и в этом случае могут помочь тщательно собранный анамнез заболевания и осмотр. У таких лиц выявляют узкий угол передней камеры и/ или симптомы закрытого угла передней камеры, которые чаще всего возникают вечером, при недостаточном освещении и расширении зрачка, сокращении радужки и ее утолщении в области угла передней камеры. При этом резко повышено ВГД, и пациент жалуется на головную боль, локализованную в лобной области. Другой классический симптом – радужные круги вокруг источника света,

¹ 4 (ì àé ) 2 013

07.05.2013 17:20:16

возникновение и выраженность которого зависят от транзиторного отека роговицы [2]. У женщин ЗУГ встречается чаще, чем у мужчин, преобладает у людей среднего возраста и при наличии незначительной гиперметропии и мелкой передней камеры [3, 4].

Ëå÷åíèå Важно выявлять пациентов с острой ЗУГ, так как они в первую очередь нуждаются в периферической иридотомии для создания пути оттока внутриглазной жидкости из задней камеры в переднюю. Наблюдение таких пациентов имеет большое значение, поскольку повторяющиеся эпизоды могут способствовать формированию передних синехий, которые закрывают угол передней камеры подобно «молнии». Это также существенно снижает риск имеющейся острой ЗУГ. Следовательно, таких пациентов полагается направлять в специализированные медицинские учреждения в срочном порядке, при наличии симптомов заболевания или их обострения больных госпитализируют в отделение интенсивной терапии. Если у пациента острый приступ ЗУГ, его переводят уже непосредственно в отделение, где может быть оказана неотложная офтальмологическая помощь, причем немедленно. Основная задача терапии заключается в снижении ВГД в короткие сроки. Это может быть достигнуто путем комбинации системных ингибиторов карбоангидразы, таких как ацетазоламид, и местных препаратов, снижающих ВГД, например аналогов простагландина, бета-блокаторов и альфаагонистов. Некоторые врачи могут использовать пилокарпин, чтобы открыть угол передней камеры. Возможно применение диуретиков, например манитола (внутривенно), который может привести к существенному снижению внутриглазного давления.

Âòîðè÷íàÿ ãëàóêîìà Существует много различных состояний, при которых выявляют ПОУГ или глаукому нормального давления, но эти заболевания являются вторичными по отношению к основному. Двумя наиболее распространенными из них являются синдром пигментной дисперсии (СПД) и псевдоэксфолиативный синдром. Важно тщательное выявление данных форм заболевания, так как поражение зрительного нерва и изменения полей зрения могут быть более выражены по сравнению с ПОУГ.

Ñèíäðîì ïèãìåíòíîé äèñïåðñèè СПД – состояние, к которому предрасположены мужчины 30–40 лет с миопической рефракцией [5]. Выявляется дислокация радужки кзади, в ре-

зультате которой происходит отрыв фрагментов пигментного эпителия из-за трения о зонулярные волокна цилиарной связки. При прогрессировании процесса развиваются субатрофия и истончение пигментного слоя (покраснение у основания проявляется сквозь радужку при осмотре методом отраженного света и интенсивным коническим лучом, направленным прямо через радужку) (рис. 1*) и отложение пигментных клеток на эндотелии роговицы [спицы Крукенберга (Krukenberg)] (рис. 2) и вокруг трабекулярной сети. При гониоскопии выявляют толстую однородную линию пигментных отложений на противоположной стороне угла передней камеры. Эти факторы препятствуют оттоку внутриглазной жидкости и способствуют повышению ВГД. Пигментдисперсная глаукома сопровождается изменениями в головке зрительного нерва и сужением полей зрения, что чаще наблюдается при повышении ВГД более 24 мм рт. ст. При несвоевременной диагностике и прогрессировании глаукомы прогрессивное сужение полей зрения развивается очень быстро. В виду того что СПД возникает у лиц молодого возраста, снижение остроты зрения может происходить в течение всей жизни. Степень риска снижается в пресбиопическом возрасте, может даже нормализоваться давление и могут незначительно улучшиться зрительные функции.

Ïñåâäîýêñôîëèàòèâíûé ñèíäðîì По возрасту пациенты, страдающие глаукомой данного вида, резко отличаются от лиц с СПД. Большинство пациентов люди старше 70 лет, с преобладанием гиперметропии [6]. У женщин заболевание встречается чаще, чем у мужчин. Выявляют белое, похожее на перхоть вещество, локализующееся вдоль зрачкового края на передней поверхности капсулы хрусталика (рис. 3) и в дренажной системе угла передней камеры, при гониоскопии оно выглядит как пигментный поясок, расположенный перед трабекулярной сетью. Это белое вещество образуется из эпителиальных клеток радужки, и есть мнение, что оно представляет собой гранулярные, амилоидоподобные протеиновые (белковые) отложения. ВГД повышается из-за возникновения препятствия оттоку внутриглазной жидкости. При подозрении на псевдоэксфолиативную глаукому пациента следует осмотреть, при условии что у него расширен зрачок, с целью выявить псевдоэксфолиативные депозиты на передней поверхности хрусталиковой капсулы. Так же как и при СПД, повышение давления ведет к патологическим изменениям ДЗН, и выраженность изменений соответствует уровню повышения ВГД. Необходимо помнить, что при глаукоме данного вида глаукоматозные изменения развиваются интенсивнее, чем при других видах открытоугольных глауком.

* Иллюстрации к статье см. на III обл. ¹ 4 ( ìàé) 2 013

Key_Glaukoma_so04-13_f5.indd 33

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß Î Ï Ò Î Ì ÅÒ Ð È ß

07.05.2013 18:46:15

Ãëàóêîìà: îáùèå ñâåäåíèÿ è ëå÷åíèå

Ëå÷åíèå При повышенном ВГД цель лечения примерно такая же, как при терапии первичной открытоугольной глаукомы, для снижения ВГД местно используются гипотензивные средства. Стратегия лечения включает в себя назначения препарата из группы аналогов простагландина в сочетании с препаратом другой группы для достижения желаемого уровня ВГД и снижения прогрессирования глаукоматозных изменений.

Äðóãèå âèäû âòîðè÷íîé ãëàóêîìû Ãëàóêîìà âîñïàëèòåëüíîé ýòèîëîãèè Существуют особые формы воспалительных процессов в передней камере, при которых ВГД может повышаться посредством различных механизмов. Например, при воспалении трабекулярная сеточка набухает и отекает, что препятствует оттоку внутриглазной жидкости. Передний увеит может привести к формированию передних или задних синехий, и это, в свою очередь, способно стать причиной постепенного блокирования угла передней камеры. Рецидивирующие воспалительные эпизоды увеличивают риск хронического повышения ВГД, а значит, гониоскопия является важным методом исследования в наблюдении за данной подгруппой больных. Часто рецидивирующие формы воспалительных процессов не приводят к глаукоме, а ВГД снижается после того, как воспаление стихает после курса противовоспалительной терапии. Это обычно достигается путем назначения стероидов, таких как преднизолон или дексаметазон, по 4–6 раз в день, до тех пор пока воспаление не будет купировано. Затем дозу препарата нужно постепенно снижать. Допустимо назначить инстилляции препаратов гипотензивного действия. Однако аналогов простагландина обычно надо избегать, так как они могут служить дополнительным источником воспалительной реакции. В общем, в тех случаях, когда имеется однократное повышение ВГД, важно думать о воспалении как возможной причине, и поэтому тщательное изучение передней камеры различных включений во влаге передней камеры, преципитатов эндотелия, а также задних синехий очень полезно для своевременной дифференциальной диагностики (рис. 4). Двумя наиболее распространенными воспалительными заболеваниями, которые могут привести к вторичной глаукоме, являются гетерохромия Фукса (Fuch) и глаукомоциклический криз при синдроме Познера (Posner) – Шлоссмана (Schlossman).

Ãåòåðîõðîìèÿ Ôóêñà Гетерохромия Фукса – это хронический вялотекущий иридоциклит, который, как правило, затрагивает мужчин и женщин в возрасте 20–40 лет 34

ÑÎÂ ÐÅ ÌÅ ÍÍÀ ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Key_Glaukoma_so04-13_f4.indd 34

в равной степени [7]. Гетерохромия вызвана постепенной атрофией радужки в пораженном глазу. Риск развития глаукомы с течением времени увеличивается, хотя процент пациентов, у которых она развивается, неизвестен. Гетерохромия может вызвать дисфункцию в трабекулярной сети и шлеммовом канале, что может привести к повышенному ВГД.

Ñèíäðîì Ïîçíåðà – Øëîññìàíà Наблюдаются рецидивирующие атаки переднего увеита, которые провоцируют значительное увеличение ВГД, часто в пределах 40–70 мм рт. ст. Повышение ВГД пропорционально степени проявления увеита, причиной которого может быть гиперсекреция внутриглазной жидкости [8]. Наблюдается у лиц 20–50 лет в виде повторяющихся эпизодов, могут быть роговичные преципитаты на эндотелии роговицы. Острота зрения может быть снижена из-за корнеального отека и расширенного зрачка, что сопровождается дискомфортом и повышением ВГД. Приступы способны купироваться спонтанно или могут сохраняться в течение нескольких недель, показано назначение препаратов, снижающих ВГД, и стероидов (местно). Со временем пациенты распознают начинающийся приступ и немедленно обращаются за медицинской помощью.

Âòîðè÷íàÿ ãëàóêîìà ïðè òðàâìå ãëàçà В случае с травмой глаза необходимо помнить, что каждый случай индивидуален, учитывать разнообразие возможных случаев и степени тяжести повреждения. Глаукома может развиваться по двум механизмам. Первый механизм: в острой стадии при травме возможно наличие гифемы, высвобождение простагландинов во внутриглазную жидкость, сублюксация хрусталика или непосредственно повреждение радужки и трабекулярных структур. Таких пациентов необходимо срочно госпитализировать в отделение травмы глаза, если они еще не обратились за офтальмологической помощью. Вторая причина чаще возникает на хронической стадии и объясняется изменениями фиброзного характера в трабекулярной сети и шлеммовом канале [9]. Таких пациентов чаще выявляют при обычном осмотре у оптометриста. Травма – частая причина односторонней глаукомы. Если тщательно собрать анамнез, пациент может вспомнить о тупой травме, имевшей место в прошлом, например, тупой травмы глаза во время спортивных занятий или случайной контузии в более раннем возрасте. Необходим также тщательный осмотр угла передней камеры, так как структуры могут быть разрушены из-за вторичного повышения ВГД.

¹ 4 (ì àé ) 2 013

07.05.2013 17:20:17

Íåîâàñêóëÿðíàÿ ðóáåîçíàÿ âòîðè÷íàÿ ãëàóêîìà Очень редко данный вид глаукомы выявляется первично. Это объясняется тем, что при рубеозе выявляются другие симптомы, которые могут быть причиной ишемии сосудов сетчатки. Прогрессирующая пролиферативная диабетическая ретинопатия и окклюзия центральной вены сетчатки – основные причины развития неоваскулярной вторичной офтальмогипертензии, и данные пациенты обычно уже находятся под наблюдением офтальмолога. Из-за ишемии факторы роста новых кровеносных сосудов мигрируют в передний сегмент и могут инициировать неоваскуляризацию края зрачка (рис. 5). По мере роста сосуды могут прорастать радиально по направлению к периферии радужки и угла передней камеры. Сосуды способны внедряться в структуры трабекулярной сети, вызывая таким образом закрытие угла передней камеры, что влечет за собой повышение ВГД и вторичную глаукому. Пациенты предъявляют жалобы на боль в глазу, светобоязнь, сопровождающиеся признаками неоваскуляризации и воспаления [10]. Как показывает опыт оптометрической практики, необходимо проводить тщательный осмотр c помощью щелевой лампы, чтобы выявить рубеоз радужки, и измерять ВГД у всех пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией и у тех лиц, в анамнезе которых были эпизоды окклюзии центральной вены сетчатки за последние месяцы.

Âòîðè÷íàÿ ôàêîòîïè÷åñêàÿ ãëàóêîìà Известно много механизмов, в соответствии с которыми хрусталик может провоцировать развитие вторичной глаукомы. Эти механизмы делятся на две группы. Благодаря первому механизму со временем хрусталик достигает больших размеров, оказывает давление на радужку, вследствие его утолщения и смещения кпереди, что провоцирует сужение угла передней камеры (факоморфическая глаукома). Также причиной может быть сублюксация хрусталика (например, при синдроме Марфана), когда дислоцированный хрусталик непосредственно блокирует угол передней камеры. Хирургическое удаление хрусталика с имплантацией интраокулярной линзы поможет разрешить проблему. Второй механизм, приводящий к возникновению глаукомы, наблюдается при блокировке угла передней камеры элементами хрусталика, например при перезрелой катаракте. Передняя капсула хрусталика становится проницаемой, позволяя протеинам диффундировать через переднюю капсулу в переднюю камеру. Это приводит к блокированию угла передней камеры, нарушается отток внутриглазной жидкости или

возникает воспалительный процесс [9]. Такие случаи редки в наше время, но бывают исключения. Например, когда пациент редко приходит к врачу на осмотр или у больного была диагностирована амблиопия и катарактальная хирургия не рассматривалась как возможное лечение. Хирургическое удаление хрусталика – единственное допустимое лечение в данной ситуации независимо от возможного неблагоприятного прогноза [11].

Âòîðè÷íàÿ ñòåðîèäíàÿ ãëàóêîìà Стероиды можно назначать как местно, так и системно. Врачи должны быть осведомлены о том, что допустимо назначение стероидов для лечения увеита или после проведения хирургического лечения некоторых патологических состояний глаза. Эндоназальное или пероральное введение стероидов также может приводить к повышению ВГД. Стероиды провоцируют изменение гликопротеинов трабекулярной сети, в результате снижается отток внутриглазной жидкости [12]. Эти изменения могут регрессировать при отмене гормонального лечения. Однако об этом необходимо помнить. При необходимости возможно назначение препаратов, снижающих ВГД, одновременно с гормональной терапией.

Ïîâûøåííîå ýïèñêëåðàëüíîå äàâëåíèå У пациентов с синдромом Стурже (Sturge) – Вебера (Weber) повышен риск развития глаукомы из-за незначительной мальформации эписклеральной сосудистой сети [13]. Давление в эписклеральной системе достаточно высокое, что снижает градиент давления и способствует повышению ВГД в некоторых случаях. Это приводит к глаукоматозным повреждениям и необходимости назначения местного лечения. Следует проводить мониторирование ВГД у данных пациентов.

Çàêëþ÷åíèå Оптометристам важно помнить о механизмах возникновения и симптомах глаукомы, это позволит улучшить диагностику и лечение. В большинстве случаев диагностируется первичная открытоугольная глаукома. Однако необходимо помнить о существовании других форм и их клинических проявлениях. Основные признаки, на которые надо обращать внимание: относительно молодой возраст пациента, асимметрия глаз, а также другие симптомы, такие как головная боль или радужные круги вокруг источника света. В таких случаях необходимо тщательно собрать анамнез для выявления или исключения вторичной подострой закрытоуголь¹ 4 ( ìàé) 2 013

Key_Glaukoma_so04-13_f4.indd 35

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß Î Ï Ò Î Ì ÅÒ Ð È ß

07.05.2013 17:20:17

Ãëàóêîìà: îáùèå ñâåäåíèÿ è ëå÷åíèå

ной глаукомы, возникшей в результате воспаления, травмы или других причин. Внимательный осмотр структур угла передней камеры позволяет не только выявить вторичные формы глаукомы, но и определить, каким должно быть лечение.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû 1. www.rnib.org.uk/eyehealth/eyeconditions/.../pages/glaucoma.aspx. Accessed 05/07/2012. 2. Laber D. (2006). The connection between headaches and sub-acute angle-closure glaucoma. Eye world. http://www. eyeworld.org/article.php?sid=3090. Accessed 05/07/2012. 3. Salmon J. (1999). Predisposing factors for chronic angleclosure glaucoma. Progress in Retinal and Eye Research. 18; 121–132. 4. Higginbotham EJ & Lee D. (2004). Subacute Angle Closure Glaucoma. Clinical Guide to Glaucoma Management 1st Edition. Butterworth-Heinemann, Page 159. 5. Farrar SM. et al (1989). Risk factors for the development and severity of glaucoma in pigment dispersion syndrome. Am J Ophthalmol 23: 269–277.

6. Salmon JF & Kanski J. (2004). Pseudoexfoliation Glaucoma. Glaucoma – A Colour Manual of Diagnosis and Treatment. 3rd Edition. Butterworth-Heinemann, Page 79. 7. Salmon JF & Kanski J. (2004). Inflammatory Glaucoma. Glaucoma – A Colour Manual of Diagnosis and Treatment. 3rd Edition. Butterworth-Heinemann, Page 91. 8. Higginbotham EJ & Lee D. (2004). Posner Schlossman Syndrome. Clinical Guide to Glaucoma Management 1st Edition. Butterworth-Heinemann, Page 220. 9. Williams RD (2011). Traumatic Glaucoma. Glaucoma Research Foundation. http://www.glaucoma.org/glaucoma/ traumatic-glaucoma.php. Accessed 05/07/2012. 10. Gartner S et al. (1978). Neovascularization of the iris. Surv Ophthalmol 22: 291–312. 11. Ellant J et al. (1992). Lens induced glaucoma. Documenta Ophthalmologica 81; 317–338. 12. Salmon JF & Kanski J. (2004). Steroid responsiveness. Glaucoma – A Colour Manual of Diagnosis and Treatment. 3rd Edition. Butterworth-Heinemann, Page 56. 13. Higginbotham EJ & Lee D. (2004). Glaucoma associated with elevated episcleral pressure. Clinical Guide to Glaucoma Management 1st Edition. Butterworth-Heinemann, Page 351.

Glaukoma presentation and management Glaucoma is an umbrella term given to a wide range of condition which have different features and mechanisms, but which can all potentially lead to characteristic optic disc damage, visual field loss and eventual blindness. Optometrists are the frontline for detection of glaucoma, and this article provides an overview of the commonest presentation, concentrating on detection and management of secondary types. Ñòýíëè Êåéñ (Stanley Keys), ãëàâíûé îïòîìåòðèñò è ïðåïîäàâàòåëü â Ninewells Hospital (Äàíäè, Øîòëàíäèÿ) Ninewells Hospital Ninewells Avenue Dundee, Dundee DD1 9SY United Kingdom

ÑÎÂ ÐÅ ÌÅ ÍÍÀ ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Key_Glaukoma_so04-13_f4.indd 36

¹ 4 (ì àé ) 2 013

07.05.2013 17:20:18

ÊÍÈÆÍÀß ÏÎËÊÀ ÑÀËÎÍÀ ÎÏÒÈÊÈ Êîíòàêòíûå ëèíçû (ïîä ðåä. Â. Ô. Äàíèëè÷åâà è Ñ. À. Íîâèêîâà) Ìîíîãðàôèÿ ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé êðàòêîå èçëîæåíèå îñíîâ îôòàëüìîêîíòàêòîëîãèè. Îñíîâíûì ìàòåðèàëîì ÿâëÿåòñÿ îáîáùåííûé îïûò 25 ëåò íàó÷íî-èññëåäîâàòåëüñêèõ ðàáîò è êëèíè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè ÍÈË ìèêðîõèðóðãèè ãëàçà è êîíòàêòíîé êîððåêöèè çðåíèÿ ïðè êàôåäðå îôòàëüìîëîãèè Âîåííî-ìåäèöèíñêîé àêàäåìèè èì. Ñ. Ì. Êèðîâà. Âïåðâûå ïðîèçâåäåíà ñèñòåìàòèçàöèÿ ìàòåðèàëîâåä÷åñêèõ âîïðîñîâ, ñâÿçàííûõ ñ ðàçðàáîòêîé ÌÊË, îñâåùåíû ïðèíöèïû èõ ïîäáîðà ïðè êîððåêöèè ðàçëè÷íûõ àíîìàëèé ðåôðàêöèè, áîëüøîå âíèìàíèå óäåëåíî ìèêðîáèîëîãèè ãëàçà è ýòèîòðîïíîé òåðàïèè ìèêðîáíûõ ïîðàæåíèé îðãàíà çðåíèÿ, à òàêæå ïðîáëåìàì ïåðèîïåðàöèîííîé ïðîôèëàêòèêè èíôåêöèîííûõ îñëîæíåíèé. Öåíà – 790 ðóá.

Àâòîð ðàññìàòðèâàåò îñíîâíûå îáëàñòè äåÿòåëüíîñòè ìàãàçèíà îïòèêè – òå, êîòîðûå îïðåäåëÿþò åå óñïåõ. Íà ñòðàíèöàõ èçäàíèÿ ïðîñòûì è ïîíÿòíûì ÿçûêîì, ó÷èòûâàþùèì â òî æå âðåìÿ ñïåöèôèêó îïòè÷åñêîé òåðìèíîëîãèè, ñäåëàíà ïîïûòêà àäàïòèðîâàòü íàèáîëåå ïðîãðåññèâíûå ïðèåìû è ìåòîäû ìàðêåòèíãà ê íóæäàì ñîâðåìåííîãî ìàãàçèíà îïòèêè. Ýòà êíèãà ïîìîæåò ÷èòàòåëþ îïðåäåëèòü ìàðêåòèíãîâóþ ñòðàòåãèþ ñâîåãî ìàãàçèíà è âîñïîëüçîâàòüñÿ âàæíûìè èíñòðóìåíòàìè äëÿ åå ðåàëèçàöèè. Öåíà – 670 ðóá.

Î÷êîâûå ëèíçû è èõ ïîäáîð

Íàçíà÷åíèå ðàññòîÿíèÿ ìåæäó îïòè÷åñêèìè öåíòðàìè ëèíç â î÷êàõ

Âïåðâûå èçäàíèå íà ðóññêîì ÿçûêå ñîïðîâîæäàåòñÿ êîìïàêòäèñêîì ñ äâóìÿ ïðåçåíòàöèÿìè, ïðèçâàííûìè îáëåã÷èòü ïîíèìàíèå ïðåäñòàâëåííûõ òåì. Êíèãà ðåêîìåíäîâàíà â êà÷åñòâå ó÷åáíîãî ïîñîáèÿ äëÿ ñòóäåíòîâ îáðàçîâàòåëüíûõ ó÷ðåæäåíèé ñðåäíåãî ïðîôåññèîíàëüíîãî îáðàçîâàíèÿ. Öåíà – 1980 ðóá.

È. À. Ëåùåíêî

Ìÿãêèå êîíòàêòíûå ëèíçû è èõ ïîäáîð 2-å èçäàíèå, äîïîëíåííîå Â ìîíîãðàôèè ïîäðîáíî ïðåäñòàâëåíà ìåòîäèêà îáñëåäîâàíèÿ ïàöèåíòà äî ïîäáîðà êîíòàêòíûõ ëèíç. Îñîáåííî äåòàëüíî îïèñàíî îïðåäåëåíèå ðåôðàêöèè. Áîëüøàÿ ÷àñòü äàííîé ìîíîãðàôèè îòâåäåíà ìÿãêèì êîíòàêòíûì ëèíçàì, êàê íàèáîëåå ïîïóëÿðíûì â ïîñëåäíåå âðåìÿ, ïðåäñòàâëåíû íåñêîëüêî êëàññèôèêàöèé ëèíç, ìàòåðèàëû è ìåòîäû ïðîèçâîäñòâà, âûáîð è ðàñ÷åò èõ ïàðàìåòðîâ, îöåíêà ïîñàäêè, äàëüíåéøåå âåäåíèå ïàöèåíòîâ. Îòäåëüíûå ãëàâû ïîñâÿùåíû ïîäáîðó ñëîæíûõ òèïîâ êîíòàêòíûõ ëèíç: òîðè÷åñêèõ è ìóëüòèôîêàëüíûõ. Ðàññìîòðåí ïîäáîð êîíòàêòíûõ ëèíç äåòÿì è ïîäðîñòêàì, à òàêæå ëèöàì, çàíèìàþùèìñÿ ðàçëè÷íûìè âèäàìè ñïîðòà. Ïîäðîáíî îïèñàíû îñëîæíåíèÿ êîíòàêòíîé êîððåêöèè çðåíèÿ è äàíû ðåêîìåíäàöèè ïî èõ ëå÷åíèþ. Îòäåëüíî ðàññìîòðåíû ïðàâîâûå âîïðîñû îðãàíèçàöèè è ðàáîòû ìåäèöèíñêîãî êàáèíåòà, óêàçàíû íîðìàòèâíûå äîêóìåíòû. Â ïðèëîæåíèè ïðåäñòàâëåíû òàáëèöû ñ ïàðàìåòðàìè ìÿãêèõ êîíòàêòíûõ ëèíç è ñðåäñòâ äëÿ óõîäà çà íèìè.

Ðåêëàìà

(ïåð. ñ èòàë.)

Þ. Â. Êóçíåöîâ

Ê Êíè ãà ïðèçâàíà äàòü ÷è Êíèãà ÷èòàòåëþ âñåñòîðîííåå ïîíèìàíèå ñîâðåìåííûõ î÷êîâûõ ëèíç, îáîðóäîâàíèÿ è èíñòðóìåíòîâ, èñïîëüçóåìûõ äëÿ èõ èçãîòîâëåíèÿ è ïîäáîðà. Âî âòîðîå ðóññêîÿçû÷íîå èçäàíèå (ïåðåâîä òðåòüåãî îðèãèíàëüíîãî èçäàíèÿ êíèãè) âêëþ÷åíà íîâàÿ ãëàâà î ëèíçàõ äëÿ çàíÿòèé ñïîðòîì, ðàñøèðåí ðàçäåë ïî îêðàøåííûì ëèíçàì, îïèñàíû äîñòèæåíèÿ â ñôåðå èçãîòîâëåíèÿ è âíåäðåíèÿ òåõíîëîãèè ñâîáîäíîé ôîðìû ïîâåðõíîñòè, îñâåùåíû íîâûå ìîäåëè àñôåðè÷åñêèõ, àòîðè÷åñêèõ è ïðîãðåññèâíûõ êîððèãèðóþùèõ ëèíç, äàíû ñîîòâåòñòâóþùèå ðåêîìåíäàöèè ïðîèçâîäèòåëåé ëèíç î òîì, êàê èçìåðÿòü, óñòàíàâëèâàòü è ïðîâåðÿòü èõ.

veko_books_chb_so04-13_f1.indd 37

Ìàðêåòèíã ìàãàçèíà îïòèêè

Ì. Äæàëè Âòîðîå, äîïîëíåííîå èçäàíèå

Íîâ Íîâèíêà

Ý. Ðåíöè

Â ïîñîáèè ïðèâåäåíî îáîñíîâàíèå íîâîãî ñïîñîáà îïðåäåëåíèÿ ìåæöåíòðîâîãî ðàññòîÿíèÿ ïðè íàçíà÷åíèè î÷êîâ äëÿ áëèçè è äëÿ ëþáîãî äðóãîãî ðàññòîÿíèÿ. Ïîêàçàíà íåîáõîäèìîñòü èñïîëüçîâàíèÿ íîâîãî ñïîñîáà, êîòîðàÿ îáóñëîâëåíà øèðîêî ðàñïðîñòðàíåííîé ïðàêòèêîé íåïðàâèëüíîãî íàçíà÷åíèÿ î÷êîâ, ïðèâîäÿùåé ê çàâûøåíèþ ìåæöåíòðîâîãî ðàññòîÿíèÿ äëÿ áëèçè â ñðåäíåì íà 5 ìì. Êðîìå òîãî, â ïîñîáèè äàåòñÿ îáîñíîâàíèå òåðìèíîâ «ïðèçìàòè÷åñêîå äåéñòâèå ëèíçû â òî÷êå», «ïðèçìàòè÷åñêîå äåéñòâèå ñìåùåííîé ëèíçû íà ïîëîæåíèå ãëàçà» è «ïðèçìàòè÷åñêîå äåéñòâèå î÷êîâ», êîòîðûå ðåêîìåíäóþòñÿ äëÿ ñòàíäàðòèçàöèè. Öåíà – 400 ðóá.

Ý. Äæ. Ôèëëèïñ

Àòëàñ îïòîìåòðèñòà äëÿ ðàáîòû c ïàöèåíòîì Àòëàñ ÿâëÿåòñÿ ïîëåçíûì ïîäñïîðüåì â åæåäíåâíîé ðàáîòå âðà÷à-îôòàëüìîëîãà è îïòîìåòðèñòà, îí ïîëó÷èë øèðîêîå ìåæäóíàðîäíîå ïðèçíàíèå. Ïðåêðàñíî èëëþñòðèðîâàííîå èçäàíèå ñîäåðæèò ïÿòü îñíîâíûõ ðàçäåëîâ: «Ãëàç», «Î÷êîâûå ëèíçû», «Çàáîëåâàíèÿ îðãàíà çðåíèÿ», «Êîíòàêòíûå ëèíçû», «Áèíîêóëÿðíîå çðåíèå». Êîììåíòàðèè ê èëëþñòðàöèÿì ïðîñòû, ëàêîíè÷íû è àäàïòèðîâàíû îò ñïåöèôè÷åñêîé ìåäèöèíñêîé íàó÷íîé ëåêñèêè ê áûòîâîìó ÿçûêó. Ïðè ïîìîùè òàêîãî ïîñîáèÿ ìîæíî îáñóæäàòü ñ ïàöèåíòîì êàê ñàìûå ïðîñòûå âîïðîñû ôèçèîëîãè÷åñêîé îïòèêè, òàê è ñëîæíûå ìåòîäû äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ îôòàëüìîëîãè÷åñêîé ïàòîëîãèè, âûÿâëåííîé â ïðîöåññå îáñëåäîâàíèÿ. Èçäàíèå ðàññ÷èòàíî íà øèðîêèé êðóã ñïåöèàëèñòîâ, ïðàêòèêóþùèõ â îáëàñòè îïòè÷åñêîé êîððåêöèè àíîìàëèé ðåôðàêöèè, îôòàëüìîëîãîâ è îïòîìåòðèñòîâ, ðàáîòàþùèõ â ïîëèêëèíèêàõ è ìíîãîïðîôèëüíûõ ëå÷åáíî-äèàãíîñòè÷åñêèõ öåíòðàõ, ìîëîäûõ ñïåöèàëèñòîâ è ñòóäåíòîâ ìåäèöèíñêèõ âóçîâ è êîëëåäæåé. Öåíà – 1475 ðóá. Ïî âîïðîñàì ïðèîáðåòåíèÿ êíèã îáðàùàéòåñü â îòäåë ïðîäàæ ÐÀ «Âåêî». Òåë.: (812) 596-56-90, 596-54-09 E-mail: magazine@veko.ru Skype: vekoadv

07.05.2013 18:16:18

ÒÎ×ÊÀ ÇÐÅÍÈß

ÓÄÊ 617.7-007.681

Âîæäåíèå è çðåíèå Ïàòîëîãèè ãëàçà Àííîòàöèÿ Ïðîôåññîð Äæîàí Âóä (Joanne Wood) ðàññêàçûâàåò î âîçìîæíîì âëèÿíèè ÷àñòûõ ïàòîëîãèé ãëàç íà êà÷åñòâî è áåçîïàñíîñòü âîæäåíèÿ. Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: áåçîïàñíîñòü, âîäèòåëü, âîçðàñòíàÿ äåãåíåðàöèÿ ìàêóëû, ãåìèàíîïñèÿ, ãëàóêîìà, äèàáåòè÷åñêàÿ ðåòèíîïàòèÿ, äîðîæíî-òðàíñïîðòíîå ïðîèñøåñòâèå, êàòàðàêòà, êâàäðàíòîïñèÿ, îòêàç îò âîæäåíèÿ, ïîæèëîé âîçðàñò, ðèñê, òðàíñïîðòíîå ñðåäñòâî

Н Дж. Вуд, профессор и директор по исследовательской работе Школы оптометрии Технологического университета Квинсленда (Брисбен, Австралия) Перевод: Т. А. Полунина Статья опубликована в журнале Optician (22.07.2011). Перевод печатается с разрешения редакции

а способность управлять транспортным средством могут повлиять многие заболевания, некоторые из них чаще встречаются у лиц пожилого возраста. В данной статье пойдет речь о наиболее частых патологиях глаз, их воздействии на способность управлять транспортным средством и стратегиях, позволяющих минимизировать их негативное влияние на безопасность вождения.*

Êàòàðàêòà Катаракта – одна из основных причин обратимого нарушения зрения у людей пожилого возраста, по оценкам, 30 % пожилых страдают от выраженной катаракты минимум одного глаза [1]. Несмотря на то что экстракция катаракты относится к тем офтальмохирургическим вмешательствам, которые по всему миру выполняются чаще всего, многие люди живут с катарактой, откладывая эту операцию [2], а четверть страдающих катарактой продолжают водить машину, даже когда качество зрения не соответствует зрительным стандартам для управления транспортным средством [3, 4]. Это имеет серьезное последствие для безопасности вождения: постоянно накапливаются данные о том, что безопасность вождения пожилых водителей с катарактой ниже, чем их ровесников без катаракты. Водители с катарактой отмечают, что им сложнее управлять автомобилем [2], в частности в сложных ситу-

ациях: при вождении в ночное время, в плохих погодных условиях и во время часа пик [5, 6]. По признаниям пациентов с катарактой, они ездят недалеко и избегают сложных дорожных условий [2]; также отмечается связь между катарактой и полным отказом от вождения [7]. Даже несмотря на ограничения и частичный отказ от вождения, количество аварийных ситуаций с участием водителей с катарактой в 2,5 раза выше, чем в контрольной группе, а вероятность наличия дефицита контрастной чувствительности у участников дорожно-транспортных происшествий (ДТП) была в 8 раз выше [8]. Результаты серии исследований, проведенных на закрытых дорогах и дорогах общего пользования, показали, что качество вождения водителей с естественной [11–13] или симулированной [9, 10] катарактой существенно хуже по сравнению с тем, как управляют транспортом пожилые люди того же возраста без катаракты. Доказано, что хирургическое лечение катаракты уменьшает шансы попасть в ДТП и позитивно влияет на другие показатели качества вождения. Пациенты отмечают субъективное улучшение качества вождения в течение от одного [14] года до пяти лет после удаления катаракты [15], особенно если речь идет о вождении ночью [5], более того, 25 % пациентов с катарактой, отказавшихся из-за болезни от управления транспортным средством, вновь сели за руль после операции [14]. Результаты проведенного недав-

* Иллюстрации к статье см. на цветной вставке (с. 48).

ÑÎÂ ÐÅ ÌÅ ÍÍÀ ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Wud_Wozhdenie_so04-13_f4.indd 38

¹ 4 (ì àé ) 2 013

07.05.2013 19:25:43

но метаанализа имеющихся субъективных данных говорят о том, что хирургическое удаление катаракты позволяет снизить риск трудностей, связанных с вождением, на 88 % [17]. Оуслей (Owsley) и соавт. [18] отметили, что показатель ДТП с участием пациентов после удаления катаракты вполовину меньше аналогичной статистики для пациентов, отказавшихся от хирургического лечения. Для подтверждения данных результатов Вуд (Wood) и Карберри (Carberry) [19] показали, что показатели качества вождения на закрытой дороге существенно улучшились после удаления двусторонней катаракты, при этом самым достоверным прогностическим фактором улучшения качества вождения после операции является изменение контрастной чувствительности менее пораженного глаза. Результаты представленных исследований являются неоспоримым доказательством того, что экстракция катаракты оказывает положительное влияние на безопасность дорожного движения [18], для обеспечения безопасности вождения, независимости и качества жизни пожилых людей ее следует проводить на ранних стадиях заболевания.

Ãëàóêîìà Глаукома является ведущей причиной потери полей зрения во взрослом возрасте [20], примерно у 20 % пациентов с глаукомой этот процесс продолжается несмотря на получаемое лечение [21]. Важно отметить, что даже в развитых странах половина больных глаукомой не подозревают о наличии у них заболевания [22]. Пациенты с глаукомой отмечают целый ряд трудностей с вождением, в том числе жалуются на проблемы с бликами, им сложно управлять автомобилем в ночное время и справляться со зрительными задачами, для которых необходимо периферическое зрение и поиск глазами какого-либо объекта [23]; также снижается субъективная оценка способности к вождению [24]. Глаукома определена как одна из основных причин отказа пожилых водителей управлять транспортным средством [25], результаты исследования свидетельствуют, что у пациентов с двусторонней глаукомой вероятность такого поступка в три раза выше, чем у людей без глаукомы [26]. По данным ряда исследований отмечен повышенный риск ДТП для лиц с глаукомой; однако стоит отметить, что качество проведения этих экспериментальных изысканий варьировало. Данные, собранные ранее, свидетельствовали о повышенном риске ДТП у водителей с глаукомой [27, 28], но не учитывали сопутствующие факторы (включая наличие сочетанных сопутствующих заболеваний, скорость вождения), а ограниченные по масштабу исследования показали сравнительно высокие шансы попасть в ДТП в симули-

рованных условиях и в реальной обстановке у пациентов с глаукомой по сравнению с контрольной группой [29]. Результаты последних исследований показывают, что глаукома является важным фактором риска ДТП, как не вошедших в официальную статистику (за последние 10 лет) [30], так и официально зарегистрированных [31–34]. Мак-Гвин (McGwin) и соавт. [31] установили, что пациенты с умеренной и выраженной потерей поля зрения из-за глаукомы в четыре раза чаще становятся виновниками и участниками ДТП, чем те, у кого нет таких проблем. Как пишут Оуслей (Owsley) и коллеги [32], вероятность наличия глаукомы среди пострадавших в ДТП в 3,6 раза выше, чем у тех, кто не попадал в ДТП. Хеймес (Haymes) и коллеги [34] отмечают, что водители с глаукомой в шесть раз чаще попадают в ДТП, чем представители контрольной группы, при этом ненадлежащее управление транспортным средством определяется нарушением полезного поля зрения. Другие подходы предусматривают оценку качества вождения на симуляторе вождения и на обычной дороге. Исследования с применением водительского тренажера показали, что если сокращение полей зрения невелико или его степень можно охарактеризовать как среднюю, у пациентов с глаукомой наблюдалось больше аварий на тренажере, показатель же ДТП в реальных условиях не менялся по сравнению с контрольной группой; при этом степень потери контрастной чувствительности была прогностическим фактором [35]. Однако при изучении большей выборки пациентов с разной степенью потери полей зрения при глаукоме Слайк (Szlyk) и коллеги [29] обнаружили более высокие показатели саморегистрируемых ДТП и ДТП на тренажере у больных глаукомой, чем в контрольной группе, эти показатели существенно зависели от степени потери периферического поля зрения. Наблюдение за поведением пациентов с глаукомой на дороге показало, что таким водителям трудно ехать по определенной полосе движения, вписываться в повороты, прогнозировать развитие ситуации на дороге [36]; при этом Хеймес и соавт. [37] также отмечали, что вероятность вмешательства инструктора во время оценки навыков вождения на дороге в 6 раз выше, если за рулем сидит водитель с глаукомой, по сравнению с аналогичным показателем для представителя контрольной группы. Для пациентов с глаукомой очень важно своевременное, раннее выявление заболевания, причем не только для минимизации сокращения поля зрения, но и для обеспечения безопасности вождения. Пациентов следует информировать о том, что глаукома может оказать влияние на способность управлять транспортным средством и зрительную функцию в целом. ¹ 4 ( ìàé) 2 013

Wud_Wozhdenie_so04-13_f4.indd 39

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß Î Ï Ò Î Ì ÅÒ Ð È ß

07.05.2013 17:22:08

Âîæäåíèå è çðåíèå. Ïàòîëîãèè ãëàçà

Âîçðàñòíàÿ ìàêóëîïàòèÿ Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) является ведущей причиной необратимого нарушения зрения во всем мире [38]. Несмотря на то что лечение может отсрочить или замедлить прогрессирование ВМД [39], оно остается основной причиной умеренного и значительного ухудшения зрения в возрасте 70 лет и старше [40]. Несколько исследований были посвящены изучению влияния ВМД на вождение, был сделан акцент на субъективную оценку параметров вождения и поведения на дороге, а не на объективную оценку качества и безопасности вождения. Доказано, что больные с ВМД сталкиваются с трудностями при вождении [41], изменяют собственные привычки, связанные с управлением транспортным средством, избегают сложных дорожных ситуаций [6, 42], демонстрируют более осторожное поведение [43], чем водители без ВМД. Замеченные самими больными с ВМД трудности с управлением транспортным средством в ночное время связаны с ослаблением скотопической чувствительности [44]. Мак-Клоскей (McCloskey) и соавт. [27] не обнаружили связи между ВМД и участием в ДТП с пострадавшими, однако в данном исследовании не учитывались скорость и условия вождения (километраж) в экспериментальной и контрольной группах. Другие исследования показали, что взрослые водители с ВМД хуже водят, когда используют интерактивный симулятор вождения и оказываются в реальных дорожных условиях [43]. Однако это ухудшение качества вождения не нашло отражения в более высоких показателях ДТП. Скудность соответствующих данных и распространенность этой возрастной патологии свидетельствуют об острой необходимости провести исследования с целью изучить риск ДТП и ухудшение безопасности вождения у пациентов с ВМД по сравнению с контрольной группой пациентов того же возраста без ВМД. Также необходимо исследование, цель которого – определение стратегий обеспечения безопасности водителей с данной возрастной патологией.

Äèàáåòè÷åñêàÿ ðåòèíîïàòèÿ Диабетическая ретинопатия является ведущей причиной нарушения зрения у людей в возрасте до 40 лет в развитых странах, она также затрагивает лиц старшей возрастной группы [45]. У всех диабетиков старше 20 лет зрительная функция работает в определенной мере [46], при этом лечение диабетического поражения глаз также может вести к развитию нежелательных побочных явлений. К ним относятся сокращение поля зрения, нарушение цветного зрения, контрастной чувствительности, адаптации к темноте и повышенной чувствительности к бликам и слепящему свету [47, 48]. 40

ÑÎÂ ÐÅ ÌÅ ÍÍÀ ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Wud_Wozhdenie_so04-13_f4.indd 40

Несмотря на очевидное влияние диабетической ретинопатии на зрительные функции, лишь несколько исследователей проводили оценку ее воздействия на качество и безопасность вождения. Водители, страдающие диабетической ретинопатией, отмечают трудности с управлением транспортным средством, особенно в ночное время [49]; наблюдение в течение 10 лет показало, что именно способность водить автомобиль больше всего страдает у пациентов с диабетической ретинопатией [50]. Результаты ограниченного по масштабу исследования с использованием симулятора вождения показали, что толщина сетчатки и рубцы от лазера отрицательно влияют на качество вождения, наблюдалась выраженная зависимость между числом аварийных ситуаций на симуляторе, потенциально опасных обстоятельств и увеличением толщины сетчатки [51]. Напротив, данные единственной опубликованной работы, в которой предпринята попытка изучить зависимость между диабетической ретинопатией и статистикой аварийных ситуаций, показали, что у пациентов с данной патологией риск травмоопасных ДТП чуть ниже (а не выше), чем в контрольной группе [27]. Принимая во внимание недостаточность данных, лучше учитывать влияние отдельных зрительных функций, страдающих при диабетической ретинопатии, на качество и безопасность вождения. К ним относятся поля зрения, контрастная чувствительность и острота зрения. Помимо этого, многочисленные исследования зависимости между диабетом и повышенным риском дорожно-транспортного травматизма дали противоречивые результаты [52, 53]. Как и для пожилых пациентов с ВМД, необходимо провести исследование влияния диабетической ретинопатии на качество вождения и риск ДТП.

Ãîìîíèìíûå ãåìèàíîïòè÷åñêèå äåôåêòû ïîëÿ çðåíèÿ Гомонимная гемианопсия, при которой наблюдается дефект половины поля зрения с одной стороны на обоих глазах, является одним из самых частых нарушений зрения после инсульта [54]. Несмотря на отсутствие опубликованных отчетов об относительном риске ДТП для лиц с гемианоптическими дефектами поля зрения, в рамках ряда исследований проводилась оценка качества вождения у лиц с данным дефектом поля зрения либо при использовании симулятора вождения, либо в реальных условиях. Данные изучения с помощью симулятора вождения свидетельствуют о трудностях с соблюдением полосы движения [55, 56] и способностью различать пешеходов в слепой части поля зрения у водителей с гемианопсией по сравнению с контрольной группой. Исследования в реальных дорожных условиях также выявили проблему со стабильностью рулевого управления при гомонимной гемианопсии, только 14 % таких пациентов успешно сда-

¹ 4 (ì àé ) 2 013

07.05.2013 19:26:55

ют практический экзамен на вождение [57]. Однако в описанном выше случае испытуемых специально отбирали из числа пациентов с гемианопсией, манера вождения которых считалась небезопасной. Совсем недавно в рамках ретроспективного исследования данных практической оценки вождения на дороге, включая данные подгруппы пациентов с гемианопсией или квадрантопсией, Рейсетт (Racette) и Гэссон (Casson) [58] установили наличие определенного потенциала для безопасного вождения у некоторых пациентов с гемианоптической потерей зрения и у всех пациентов с квадрантопсией. Аналогично еще одно недавнее исследование показало, что некоторые водители с дефектами полей зрения при гемианопсии и квадрантопсии демонстрируют такие же навыки безопасного вождения, как и у водителей с нормальным зрением [59]. Важно отметить, что те водители с гемианопсией и квадрантопсией, которые демонстрируют безопасное вождение, делают больше поворотов головы в направлении слепой зоны, придерживаются полосы движения и делают меньше резких торможений, чем те, кто не прошел тест на безопасность вождения [60]. Необходимо дальнейшее изучение качества вождения в данной популяции и определение возможности использования таких характеристик, как дополнительные движения головы и глаз, в рамках реабилитационных программ, направленных на повышение безопасности вождения. Итак, накапливается все больше данных о том, что у пациентов с нарушением зрения страдают качество и безопасность вождения. Несмотря на наличие объективных достаточных данных влияния катаракты на качество и безопасность вождения, свидетельствующих о необходимости раннего хирургического вмешательства для улучшения качества жизни пожилых людей с данной патологией, необходимо провести дополнительные исследования для определения влияния других заболеваний глаз на способность управлять транспортным средством. Кроме того, обязательно дальнейшее изучение вопроса с целью определить трудности при прохождении теста, способные достоверно предсказать опасность допускать конкретного водителя до управления транспортным средством, и разработать мероприятия, направленные на повышение безопасности и качества вождения для лиц с нарушением зрения.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû 1. Rochtchina E, Mukesh BN, Wang JJ, et al. Projected prevalence of age-related cataract and cataract surgery in Australia for theт years 2001 and 2021: pooled data from two population-based surveys. Clin & Exp Ophthalmol, 2003; 31: 233–236. 2. Owsley C, Stalvey B, Wells J, et al. Older drivers and cataract: Driving habits and crash risk. J Gerontol: Med Sci, 1999; 54A: M203–M211. 3. Monestam E. Impact of cataract surgery. A population based approach. Acta Ophthalmol, 1999; 77: 729.

4. Pager CK, McCluskey PJ, Retsas C. Cataract surgery in Australia: a profile of patientcentred outcomes. Clin & Exp Ophthalmol, 2004; 32: 388–392. 5. Elliott DB, Patla AE, Furniss M, et al. Improvements in clinical and functional vision and quality of life after second eye cataract surgery. Optom & Vis Sci, 2000; 77: 13–24. 6. Ball K, Owsley C, Stavey B, et al. Driving avoidance and functional impairment in older drivers. Acc Anal & Prev, 1998; 30: 313–322. 7. Lyman JM, McGwin G, Jr, Sims RV. Factors related to driving difficulty and habits in older drivers. Acc Anal & Prev, 2001; 33: 413–421. 8. Owsley C, Stalvey BT, Wells J, et al. Visual risk factors for crash involvement in older drivers with cataract. Arch Ophthalmol, 2001; 119: 881–887. 9. Wood JM, Troutbeck R. Effect of visual impairment on driving. Hum Factors, 1994; 36: 476–487. 10. Wood JM, Troutbeck R. Elderly drivers and simulated visual impairment. Optom Vis Sci, 1995; 72: 115–124. 11. Wood JM, Mallon K. Comparison of driving performance of young and old drivers (with and without visual impairment) measured during in-traffic conditions. Optom And Vis Sci, 2001; 78: 343–349. 12. Wood JM. Age and visual impairment decrease driving performance as measured on a closed-road circuit. Human Factors, 2002; 44: 482–494. 13. Wood JM, Carberry TP. Older drivers and cataracts: Measures of driving performance before and after cataract surgery. Transport Res Rec, 2004; 1865: 7–13. 14. Monestam E, Wachtmeister L. Impact of cataract surgery on car driving: A population based study in Sweden. Br J Ophthalmol, 1997; 81: 16–22. 15. Monestam E, Lundquist B, Wachtmeister L. Visual function and car driving: longitudinal results 5 years after cataract surgery in a population. B J Ophthalmol, 2005; 89: 459–463. 16. McGwin G, Scilley K, Brown J, et al. Impact of cataract surgery on self-reported visual difficulties: Comparison with a no-surgery reference group. J Cat & Refract Surg, 2003; 29: 941–948. 17. Subzwari S, Desapriya E, Scime G, et al. Effectiveness of cataract surgery in reducing driving-related difficulties: a systematic review and meta-analysis. Inj Prev, 2008; 14: 324–328. 18. Owsley C, McGwin G, Jr, Sloane M, et al. Impact of cataract surgery on motor vehicle crash involvement by older adults. JAMA, 2002; 288: 841–849. 19. Wood JM, Carberry TP. Bilateral cataract surgery and driving performance. Br J Ophthalmol, 2006; 90: 1277–1280. 20. Ramrattan RS, Wolfs RCW, Panda-Jonas S, et al. Prevalence and causes of visual field loss in the elderly and associations with impairment in daily functioning: The Rotterdam Study. Arch Ophthalmol, 2001; 119: 1788–1794. 21. Musch DC GB, Lichter PR, Niziol LM, et al. CIGTS Study Investigators. Visual field progression in the Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study. The impact of treatment and other baseline factors. Ophthalmology, 2009; 116: 200–207. 22. Weih LM, Nanjan M, McCarty CA, Taylor HR. Prevalence and predictors of open-angle glaucoma : Results from the visual impairment project. Ophthalmology, 2001; 108: 1966–1972. 23. Janz NK, Musch DC, Gillespie BW, et al. Evaluating clinical change and visual function concerns in drivers and nondrivers with glaucoma. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2009; 50: 1718–1725. 24. Bechetoille A, Arnould B, Bron A, et al. Measurement of healthrelated quality of life with glaucoma: validation of the Glau-QoL 36-item questionnaire. Acta Ophthalmol, 2008; 86: 71–80. 25. Hakamies-Blomqvist L, Wahlstrom B. Why do older drivers give up driving? Acc Anal & Prev, 1998; 30: 305–312. 26. Ramulu PY, West SK, Munoz B, et al. Driving cessation and driving limitation in glaucoma: the Salisbury Eye Evaluation Project. Ophthalmology, 2009; 116: 1846–1853. ¹ 4 ( ìàé) 2 013

Wud_Wozhdenie_so04-13_f4.indd 41

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß Î Ï Ò Î Ì ÅÒ Ð È ß

07.05.2013 17:22:09

Âîæäåíèå è çðåíèå. Ïàòîëîãèè ãëàçà

27. McCloskey LW, Koepsell TD, Wolf ME, et al. Motor vehicle collision injuries and sensory impairments of older drivers. Age Ageing, 1994; 23: 267–272.

44. Scilley K, Jackson GR, Cideciyan AV, et al. Early age-related maculopathy and self-reported visual difficulty in daily life. Ophthalmology, 2002; 109: 1235–1242.

28. Foley DJ, Wallace RB, Eberhard J. Risk factors for motor vehicle crashes among older drivers in a rural community. J Am Geriat Soc, 1995; 43: 776–781.

45. Congdon NG, Friedman DS, Lietman T. Important causes of visual impairment in the world today. JAMA, 2003; 290: 2057– 2060.

29. Szlyk JP, Mahler CL, Seiple W, et al. Driving performance of glaucoma patients correlates with peripheral visual field loss. Glaucoma, 2005; 14: 145–150.

46. Klein R, Klein BE, Moss SE, et al. The Wisconsin epidemiologic study of diabetic retinopathy. II. Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is less than 30 years. Arch Ophthalmol, 1984; 102: 520–526.

30. Tanabe S, Yuki K, Ozeki N, et al. The association between primary open-angle glaucoma and motor vehicle collisions. Invest Ophthalmol Vis Sci, 52: 4177–4181. 31. McGwin G, Jr, Xie A, Mays A, et al. Visual field defects and the risk of motor vehiclecollisions among patients with glaucoma. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2005; 46: 4437–4441. 32. Owsley C, McGwin G, Ball K. Vision impairment, eye disease, and injurious motor vehicle crashes in the elderly. Ophthalmic Epid, 1998; 5: 101–113. 33. Hu PS, Trumble DA, Foley DJ, et al. Crashrisks of older drivers: A panel data analysis. Acc Anal & Prev, 1998; 30: 569–581. 34. Haymes SA, Leblanc RP, Nicolela MT, et al. Risk of falls and motor vehicle collisions in glaucoma. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2007; 48: 1149–1155. 35. Szlyk JP, Taglia DP, Paliga J, et al. Driving performance in patients with mild to moderate glaucomatous clinical vision changes. J Rehab Res Dev, 2002; 39: 467–482.

47. Mackie SW, Walsh G. Contrast and glare sensitivity in diabetic patients with and without pan-retinal photocoagulation. Ophthal Physiol Opt, 1998; 18: 173–181. 48. Buckley S, Jenkins L, Benjamin L. Field loss after pan retinal photocoagulation with diode and argon lasers. Doc Ophthalmol, 1992; 82: 317–322. 49. Coyne KS, Margolis MK, Kennedy-Martin T, et al. The impact of diabetic retinopathy: perspectives from patient focus groups. Fam Pract, 2004; 21: 447–453. 50. Hirai FE, Tielsch JM, Klein BE, et al. Ten-year change in visionrelated quality of life in type 1 diabetes: Wisconsin epidemiologic study of diabetic retinopathy. Ophthalmology, 118: 353–358. 51. Szlyk JP, Mahler CL, Seiple W, et al. Relationship of retinal structural and clinical vision parameters to driving performance of diabetic retinopathy patients. J Rehab Res Dev, 2004; 41: 347– 358.

36. Bowers A, Peli E, Elgin J, et al. On-roaddriving with moderate visual field loss. Optom and Vis Sci, 2005; 82: 657–667.

52. McGwin G, Jr, Sims RV, Pulley L, et al. Diabetes and automobile crashes in the elderly. A population-based case-control study. Diab Care, 1999; 22: 220–227.

37. Haymes SA, Leblanc RP, Nicolela MT, et al. Glaucoma and onroad driving performance. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2008; 4: 3035–41.

53. Sagberg F. Driver health and crash involvement: a case-control study. Accid Anal Prev, 2006; 38: 28–34.

38. Weih LM, VanNewkirk MR, McCarty CA, et al. Age-specific causes of bilateral visual impairment. Arch Ophthalmol, 2000; 118: 264–269. 39. Eter N, Krohne TU, Holz FG. New pharmacologic approaches to therapy for age-related macular degeneration. BioDrugs, 2006; 20: 167–179. 40. Wang JJ, Foran S, Mitchell P. Agespecific prevalence and causes of bilateral and unilateral visual impairment in older Australians: the Blue Mountains Eye Study. Clin & Exp Ophthalmol, 2000; 28: 268–273.

54. Zhang X, Kedar S, Lynn MJ, et al. Homonymous hemianopia in stroke. J Neuro Ophthalmol, 2006; 26: 180–183. 55. Szlyk JP, Brigell M, Seiple W. Effects of age and hemianopic visual field loss on driving. Optom and Vis Sci, 1993; 70: 1031– 1037. 56. Bowers AR, Mandel AJ, Goldstein RB, et al. Driving with hemianopia, II. Lane position and steering in a driving simulator. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2010; 51: 6605–6613. 57. Tant MLM, Brouwer WH, Cornelissen FW, et al. Driving and visuo-spatial performance in people with hemianopia. Neuropsychol Rehab, 2002; 12: 419–437.

41. Mangione CM, Gutierrez PR, Lowe G, et al. Influence of agerelated maculopathy on visual functioning and health-related quality of life. Am J Ophthalmol, 1999; 128: 45–53.

58. Racette L, Casson EJ. The impact of visual field loss on driving performance: evidence from on-road driving assessments. Optom Vis Sci, 2005; 82: 668–674.

42. Weaver Moore L, Miller M. Driving strategies used by older adults with macular degeneration: assessing the risks. App NursRes, 2005; 18: 110-116.

59. Wood JM, McGwin Jr G, Elgin J, et al. On-road driving performance by persons with hemianopia and quadrantanopia. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2009; 50: 577–85.

43. Szlyk JP, Pizzimenti CE, Fishman GA, et al. A comparison of driving in older subjects with and without age-related macular degeneration. Arch Ophthalmol, 1995; 113: 1033–1040.

60. Wood JM, McGwin G, Jr, Elgin J, et al. Hemianopic and quadrantanopic field loss, eye and head movements, and driving. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2011; 52: 1220–1225.

Driving and vision. Ocular pathology Professor Joanne Wood discusses the possible impact of a number of common eye diseases upon driving ability and safety. Äæîàí Âóä (Joanne Wood), ïðîôåññîð è äèðåêòîð ïî èññëåäîâàòåëüñêîé ðàáîòå Øêîëû îïòîìåòðèè Òåõíîëîãè÷åñêîãî óíèâåðñèòåòà Êâèíñëåíäà (Áðèñáåí, Àâñòðàëèÿ) O Block, Room O-D610 Victoria Park Road Kelvin Grove QLD 4059 Australia Tel.: +61 7 3138-57-01 Fax: +61 7 3138-56-65 Email: j.wood@qut.edu.au

ÑÎÂ ÐÅ ÌÅ ÍÍÀ ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Wud_Wozhdenie_so04-13_f4.indd 42

¹ 4 (ì àé ) 2 013

07.05.2013 19:26:55

Ìîëîäîìó ñïåöèàëèñòó

ÓÄÊ 81.73

Ðàáîòà ñî ñëàáîâèäÿùèìè ïàöèåíòàìè Àííîòàöèÿ Â äàííîé ñòàòüå Áèëë Õàðâè (Bill Harvey) îáñóæäàåò ðÿä íàèáîëåå ÷àñòûõ ñëîæíîñòåé, ñâÿçàííûõ ñ óõóäøåíèåì çðåíèÿ, è ïðåäëàãàåò ñïîñîáû èõ ïðåîäîëåíèÿ. Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: àäàïòàöèÿ, àääèäàöèÿ, âîçðàñòíàÿ ìàêóëÿðíàÿ äåãåíåðàöèÿ, íàðóøåíèå, îïòè÷åñêàÿ ñèëà, î÷êè-ëóïû, ðàáî÷àÿ äèñòàíöèÿ, óâåëè÷åíèå, óìåíüøåíèå

Ââåäåíèå

Б. Харви, лектор Лондонского городского университета, приглашенный клиницист в компании RNIB (Лондон, Великобритания) Перевод: Т. А. Полунина Статья опубликована в журнале Optician (15.03.2013). Перевод печатается с разрешения редакции

Обнаружив проблемы со зрением, люди обращаются к офтальмологу или оптометристу. Многие причины нарушения зрения связаны с возрастом: население стало жить дольше. Услуги офтальмолога или оптометриста в наши дни доступны почти каждому. Все имеющие лицензию специалисты должны уметь оказывать помощь пациентам со слабовидением. В данной статье предпринята попытка представить экспресс-курс по ведению пациентов со слабовидением. Читатели до этого момента избегали темы «слабовидение», которую традиционно принято преподавать, ставя во главу угла не пациента, а схемы геометрической оптики и формулы расчета оптической силы. Я уверен, что в шкафах плохо освещенных домов по всему миру пылится много увеличительных приборов. Могу сказать, что наилучшие результаты в области подбора средств коррекции зрения слабовидящим мне удалось получить без использования каких-либо специальных средств, только благодаря обсуждению с пациентом его проблемы и объяснению ряда понятий и концепций, выработанных самим пациентом и позволяющих ему приспособиться к новому качеству зрения.

Ñ êåì ìû èìååì äåëî? Если собрать вместе всех людей, которые живут в развитых странах и видят не все, что хотели бы, выяснится, что в среднем им хорошо за 60. Таким образом, большинство слабовидящих людей – лица пожилого возраста. У них основной причиной потери зрения является возрастная макулярная

дегенерация (ВМД). При ВМД нарушение заключается в потере центрального зрения. Если бы мы попросили всех, кто старше 60 лет, покинуть группу, большинство бы встали и ушли, для оставшихся основной причиной потери зрения оказалось бы диабетическое поражение глаз. Диабет способен по-разному влиять на зрение, но его основное проявление заключается в макулопатии, ведущей к нарушению центрального зрения. Это важно по целому ряду причин. Если поражено центральное зрение, то, вероятнее всего, возникнут трудности с чтением. При этом практически не возникает трудностей при просмотре телевизионных передач, узнавании лиц и рассматривании мелких деталей. Кроме того, практически без изменений сохраняются подвижность и способность обходить препятствия. Указанные особенности влияют на осознание проблемы нарушения зрения многими из тех, у кого они есть. Сложился стереотип, что слабовидение – это белая трость или темные очки. К сожалению, именно в силу указанных причин многие пожилые люди с существенной потерей центрального зрения не получают должного внимания от окружающих людей: пострадавшие по-прежнему выполняют необходимые действия, не прибегая к центральному зрению. Среди тех, кому за 40, ухудшение зрения объясняется прогрессирующей глаукомой, которая является одной из причин потери периферического зрения (другой возможной патологией считается пигментный ретинит, но он проявляется у лиц более молодого возраста). Такое нарушение зрения вероятнее всего ограничивает подвижность пациента.

¹ 4 ( ìàé) 2 013

Har_Rabota_so04-13_f3.indd 43

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß Î Ï Ò Î Ì ÅÒ Ð È ß

07.05.2013 17:30:57

Ðàáîòà ñî ñëàáîâèäÿùèìè ïàöèåíòàìè

Îïòè÷åñêèå ñðåäñòâà äëÿ ëþäåé ñî ñëàáîâèäåíèåì

Рис. 1. Изображение того, как видит мир пациент с возрастной макулярной дегенерацией: а – обычное изображение в литературе; б – как на самом деле видит такой пациент

Как мы выяснили, самую большую группу пациентов с нарушением зрения составляют пожилые люди. Наиболее частым дефектом является потеря центрального зрения. В большинстве случаев это сказывается на способности читать. Природа данного нарушения зрения определяет степень ограничения возможностей пациента. Наконец, имеет место целый ряд иных факторов. В общем, учитывая отсутствие ограничений способности к обучению или иных вторичных нарушений, потерю зрения раньше, чем в пожилом возрасте (врожденную или приобретенную), можно охарактеризовать как допускающую сравнительно легкую адаптацию к ней. В то же время внезапное ухудшение зрения в возрасте 70 лет из-за ВМД характеризуется большей инвалидизацией, чем врожденная макулопатия, несмотря на одинаковую остроту зрения: в последнем случае пациент учится справляться с этим день за днем. Мне приходилось встречать людей, у которых зрение сильно пострадало, но они проявили хорошие возможности адаптации к ситуации, и невозможно было предположить наличие у них нарушения зрения.

Ó÷åò ïàöèåíòîâ ñ íàðóøåíèåì çðåíèÿ Использование стандартной терминологии – не только следствие компьютеризации документооборота в нашей профессии, оно позволяет нам говорить на одном языке. Выявляя определенную степень потери остроты зрения и/или поля зрения, офтальмолог регистрирует пациента как принадлежащего к одной из принятых в стране групп классификации слабовидящих. Учет ведется и социальными службами; для лиц, признанных инвалидами, предусмотрен ряд преимуществ, в том числе денежные пособия. Важно, что большинство людей с нарушением зрения не попадают в группы учета, но им можно помочь, если дать консультацию о важности правильного освещения, оптическом увеличении, можно рассказать об их заболевании и тех услугах, которые им могут предложить в салоне оптики.

ÑÎÂ ÐÅ ÌÅ ÍÍÀ ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Har_Rabota_so04-13_f4.indd 44

Существует много средств для слабовидящих. Иногда просто увеличенные копии обычных вещей, например книги с увеличенным шрифтом. Их принцип действия основан на увеличении размера букв. В других случаях специальные устройства позволяют приблизить предметы на меньшее расстояние, чем обычно, делая их видимый угловой размер больше. В качестве примера можно привести очки с большой оптической силой или увеличительные стекла, лупы. В третьем случае приспособления основаны на оптических схемах, призванных увеличить угловой размер рассматриваемого предмета, например телескопические очки, которые увеличивают удаленные объекты. Все оптические средства для слабовидящих делятся на четыре категории: • очки-лупы (очки с большой оптической силой); • ручные увеличители; • стационарные увеличители; • телескопические очки. Кроме того, существует много вариаций, а также электронные средства, позволяющие увеличить рассматриваемый предмет, но это уже тема отдельной статьи. Давайте обратим внимание на то, с какими жалобами обращаются пациенты с нарушением зрения к практикующему врачу.

«Äîêòîð ñêàçàë, ÷òî ó ìåíÿ âîçðàñòíàÿ ìàêóëÿðíàÿ äåãåíåðàöèÿ» Неверная информация или отсутствие информации вызывает больше всего беспокойства у пациентов с нарушением зрения. Не забывая, что ВМД является самой частой причиной потери зрения, попробуйте посчитать, сколько ваших друзей или родных знают, что это такое или вообще о ней что-то слышали. Важно помнить об этом, так как одной из важных задач офтальмолога или оптометриста является предоставление современной, объективной, понятной информации, причем так, чтобы на любой свой вопрос пациент мог получить удовлетворяющий его ответ. Если человек не понимает, в каком он состоянии, то неизбежны трудности с адаптацией к нему. Результаты исследования, проведенного Обществом заболеваний макулы несколько лет назад, показали, что самым важным для его членов было получение точной информации, а не какиелибо проводимые мероприятия. Из-за дисторсии центрального зрения остается только периферическое зрение, и то с низкой остротой. Влияние ВМД показано на рис. 1, б, а не на рис. 1, а, как это часто представляется в литературе. Если пациент понимает, к чему ему придется приспособиться, это уже половина успеха.

¹ 4 (ì àé ) 2 013

07.05.2013 18:36:56

«ß íå ìîãó ÷èòàòü. Äîêòîð ãîâîðèò, ÷òî ÿ íå îñëåïíó, íî ìíå îò ýòîãî íå ëåã÷å» Люди, внезапно потерявшие сенсорную способность, часто переживают те же эмоциональные состояния, какие отмечаются у людей, перенесших тяжкую утрату. Понимание или выражение поддержки с учетом этих эмоций поможет вам лучше понять причины часто неоднозначного поведения пациентов, в долгосрочной перспективе позволит завоевать их доверие и, как следствие, оказать им более качественную помощь. Изначально человек вообще может отрицать наличие проблемы. На смену отрицанию приходит злость. Пациент может даже испытывать депрессию, и наконец, при поддержке специалиста он смиряется, принимает свое состояние и готов приспосабливаться, адаптироваться к новому восприятию окружающей среды. В депрессивном состоянии, когда трудно осознать, что «ничего нельзя сделать, если самому не захотеть этого», человек не способен приспособиться к тому, что его ждет. При этом навязывание средств для слабовидящих только усиливает депрессию и чувство неполноценности. Судя по нашему опыту, в такой ситуации лучше предложить пациенту простой (нередко абстрактный) план, попросить просматривать заголовки в газетах раз в день или смотреть телевизор в течение 10 мин каждый день. Стоит отметить, что это будет трудно. Чтобы примирить пациента с настоящим и помочь ему понять, чего можно ожидать в будущем, часто достаточно поставить перед ним простую задачу и обозначить промежуточный результат: «Придете на прием через месяц и расскажете, как вы справляетесь».

«Äîêòîð íàïðàâèë ìåíÿ ê âàì çà áîëåå ñèëüíûìè î÷êàìè» Пациенты настроены на очковую коррекцию зрения. Они психологически готовы к очкам, считают, что они дают меньше искажений, чем другие средства, и всегда могут подобрать те, в которых удобно. Многим пожилым пациентам, любящим проводить время, сидя в кресле с книгой на коленях, трудно привыкнуть к короткому рабочему расстоянию при использовании очков с высокой оптической силой. Увеличение аддидации всего на 0,50 дптр может иметь разрушительные последствия, а именно привести к полной неприемлемости пациентом столь короткого рабочего расстояния. Вместе с тем у пациентов с врожденным нарушением зрения коррекция зрения оказывается более успешной, так как они привыкают использовать усилие аккомодации для рассматривания объекта на близком расстоянии, обеспечивая тем самым увеличение изображения. Аддидация +8,00 дптр обе-

спечивает всего лишь двукратное увеличение, при этом рабочее расстояние сокращается уже до 12,5 см. Велика вероятность неправильного назначения величины аддидации, если практикующий специалист не принимает во внимание параметры используемого рецепта очковой коррекции. Золотое правило гласит, что в салон оптики редко заходят пациенты в очках с величиной аддидации +4,00 дптр. Если обследуемый нуждается в четырехкратном увеличении, многие специалисты предложат аддидацию +16,00 дптр. Однако если пациент уже использует аддидацию +2,50 дптр, величина дополнительной аддидации составит всего +10,00 дптр. Важно определить, как пациент переносит меньшее рабочее расстояние. Необходимо помнить, что даже если во время приема пациент показывает умение пользоваться очками-лупой, это не свидетельствует о его готовности ежедневно использовать их дома, сидя в своем любимом кресле. Не забывайте об этом, напоминайте обследуемому о необходимости приближать объекты на правильное расстояние. Не отпускайте пациента, пока вы не убедитесь, что ему комфортно читать на этом рабочем расстоянии (рис. 2). Также не забывайте, что меньшее рабочее расстояние связано с худшей освещенностью, поэтому обязательно обсуждайте вопрос освещения с пациентом. Основным преимуществом очков-луп является улучшенное поле зрения по сравнению с телескопическими очками для близи с таким же увеличением. Благодаря увеличенному полю зрения человеку будет удобнее читать за счет преодоления основного недостатка рабочего расстояния. Как и все очки, очки-лупы освобождают руки пациента, и при работе за столом или за стойкой можно будет пользоваться ручкой. При тяжелой фотофобии (как при колбочковой дистрофии сетчатки) стекла очков-луп могут быть окрашены.

Рис. 2. Необходима адаптация к рабочим расстояниям

¹ 4 ( ìàé) 2 013

Har_Rabota_so04-13_f5.indd 45

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß Î Ï Ò Î Ì ÅÒ Ð È ß

07.05.2013 18:47:53

Ðàáîòà ñî ñëàáîâèäÿùèìè ïàöèåíòàìè

Îáúåêò Ïàðàëëåëüíûå ëó÷è ñâåòà íå òðåáóþò àêêîìîäàöèè Ôîêóñíîå ðàññòîÿíèå f Рис. 3. Увеличительные стекла на расстоянии f от объекта не требуют аккомодации

Если пациент уже пользуется очками со сферическими линзами, то их легко можно преобразовать в очки для слабовидения. Так, если при афакии +12,00 дптр пациент нуждается в очкахлупах с четырехкратным увеличением, которое обеспечит линза +16,00 дптр, необходимо заказать линзы силой +28,00 дптр. Если пациенту необходимо бинокулярное зрение на рабочем расстоянии менее 25 см, можно использовать призму с основанием внутрь (золотое правило: на каждую диоптрию свыше +4,00 дптр приходится 1,00 прдптр с основанием внутрь для каждого глаза) или с децентрацией внутрь в случае использования сегментов.

«Ìîÿ ðó÷íàÿ ëóïà íåäîñòàòî÷íî ñèëüíàÿ»

Рис. 4. Обучение пациентки пользоваться ручной лупой

Ïðèìåð 1 Пациент носит очки с аддидацией +2,50 дптр, считает, что ручная лупа +20,00 дптр недостаточна, и хочет более сильную лупу. На ручке лупы есть маркировка 6 (калибровка по формуле F/4 + 1). Каковы будут ваши действия после того, как вы проверите, правильно ли пациент использует лупу? Важно помнить, что, уменьшив расстояние z (расстояние от очков до линзы; рис. 5) можно сделать увеличение больше, часто этого бывает достаточно. Увеличение при использовании ручной лупы это соотношение между оптической силой изначальной коррекции (аддидации для чтения, Fa) и оптической силой новой системы линзы Fэ (аддидация для чтения Fa и увеличительной лупой Fу на расстоянии z). Последнюю можно рассчитать по формуле Fэ = Fм + Fa – zFуFa. Если лупа расположена прямо перед очками, так что z = 0, то эквивалентная сила Fэ равна +22,50 дптр (Fa + Fу). Это в 9 раз больше, чем сила собственно очков (+2,50 дптр). Если z равно фокусному расстоянию линзы (в данном случае 100/20 = 5 см), то получаем Fэ = 20,00 + 2,50 – (0,05 · 20,00 · 2,50) = 20,00 дптр. Обратите внимание: если z равно фокусному расстоянию увеличительной линзы, то Fэ = Fу. Это будет восьмикратное увеличение. По мере увеличения z уменьшается величина Fэ. Для z, равного 20 см: Fэ = 20,00 + 2,50 – (0,20 · 20,00 · 2,50) = 12,50 дптр. Увеличение составит 12,5/2,5 = 5 раз.

ÑÎÂ ÐÅ ÌÅ ÍÍÀ ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Har_Rabota_so04-13_f5.indd 46

Важно помнить несколько фактов о ручных лупах. Во-первых, лупа располагается на точном фокусном расстоянии от объектов (например, от страницы печатного текста), лучи света от нее, достигающие глаз, параллельны, поэтому не возникает необходимости в аккомодации или коррекции для чтения независимо от рабочего расстояния (рис. 3). Чем ближе пациент приближает линзу к глазам, тем больше поле зрения, при этом увеличение не меняется. Если шрифт слишком маленький, лучше воспользоваться более сильной лупой. Однако когда страница расположена на расстоянии фокуса, возникают самые сильные аберрации, что не позволяет получить изображение максимальной четкости. Большинство пациентов стараются приблизить лупу к странице, чтобы улучшить качество изображения, уменьшая тем самым увеличение. Таким образом, целесообразно назначать пациентам с эмметропией или с начальной стадией пресбиопии более сильную ручную лупу, чем можно было бы ожидать. Однако на практике все далеко не так. Большинство моих пациентов – люди пожилые, очень многие носят очки с аддидацией для близи. Это важно, так как достигаемое увеличение зависит от того, насколько эквивалентная сила комбинации очков и ручной лупы выше оптической силы одних лишь очков. Поэтому, если пациент просит выписать ему более сильную лупу, можно поступить следующим образом: Поспросите его показать, как он пользуется лупой (рис. 4). Это часто помогает ответить на вопрос, поскольку, возможно, пациент держит лупу недостаточно далеко от страницы. Скажите пациенту: «Держите предмет (книгу, газету) на удобном рабочем расстоянии. Приблизьте лупу к тексту и постепенно отодвигайте ее, вы заметите, как увеличивается изображение. Отодвигайте лупу до тех пор, пока изображение не начнет терять фокусировку, постарайтесь далее удерживать лупу на расстоянии, близком к этому, но так, чтобы фокусировка не терялась».

¹ 4 (ì àé ) 2 013

08.05.2013 10:52:04

Обратите внимание на то, что пользователь редко добивается шестикратного увеличения, обозначенного на ручке лупы цифрой 6. Современные средства для слабовидящих калибруются по формуле оптического увеличения M = F/4. Так, если на ручке стоит 6, эквивалентная сила линзы будет 20,00 дптр. Почему это важно? Потому что во многих случаях, когда пациент жалуется на недостаточную силу ручной лупы, посоветуйте ему приблизить лупу и объект к очкам. Я надеюсь, вы сами понимаете, что 6 на ручке, скорее всего, не показатель увеличения.

«Ìîÿ ñòàöèîíàðíàÿ ëóïà íåäîñòàòî÷íî ñèëüíàÿ» Если линза стационарной лупы расположена на расстоянии f1 от объекта (переднее фокусное расстояние), то исходящие лучи (вергенция) параллельны (см. рис. 3). Это справедливо для линзы 10,00 дптр, расположенной на расстоянии 10 см от страницы. Пациенту будет казаться, что изображение объекта расположено на бесконечно удаленном расстоянии. Чтобы сфокусировать его, человеку придется носить очки для дали. Более того, приближение к увеличительной линзе не повлияет на увеличение, расширится только поле зрения.

Ïðèìåð 2 Пациент П., 48 лет, страдает диабетом, вынужден приподнимать стационарную лупу над страницей, чтобы четко рассмотреть шрифт, хочет заменить эту линзу на более сильную. Острота зрения измерялась пять лет назад и с тех пор не менялась, именно тогда ему была выписана лупа. Выпишите ли вы ему более сильную лупу? Нет. В настоящий момент изза пресбиопии он не может справиться с расхождением исходящих лучей света, поэтому он отодвигает линзу от страницы, чтобы добиться параллельности лучей. Рекомендуется выписать очки для чтения, рассчитанные на необходимое рабочее расстояние.

Fó

Àääèäàöèÿ äëÿ ÷òåíèÿ

Óâåëè÷èòåëüíàÿ ëèíçà

Îáúåêò

Рис. 5. Эквивалент рефракции Fэ ручной лупы Fу используется в сочетании с коррекцией для близи Fa : Fэ (эквивалентная сила зрения) = Fу + Fa – zFуFa

Напротив, если расстояние от линзы до объекта меньше фокусного расстояния линзы, то исходящие лучи будут расходиться, и пациенту придется использовать аккомодацию или носить очки для чтения, чтобы сфокусировать изображение. Поэтому важно, чтобы пациенты не выбрасывали старые очки, которые могут понадобиться для максимальной эффективности стационарной лупы. Большинство современных стационарных луп с низкой рефракцией специально спроектированы для минимизации аберраций, влияющих на качество изображения. Для проверки посмотрите через стационарную лупу, плавно отведите ее от страницы. Вы увидите, что сначала увеличится размер изображения, при этом оно станет менее четким (сферические аберрации), и появится оранжевый ареол (хроматические аберрации).

«Ìåíÿ ðàçäðàæàåò, ÷òî ÿ âèæó òîëüêî îäíî ñëîâî ÷åðåç ñòàöèîíàðíóþ ëóïó. Ìîæíî ìíå ëóïó ïîñèëüíåå?» Стоит объяснить пациенту, что чем сильнее оптическая сила и увеличение, тем меньше поле зрения. Для решения этой проблемы посоветуйте ему подвинуться поближе к лупе, чтобы улучшить поле зрения. Однако чем короче рабочее расстояние, тем сильнее вергенция расходящихся лучей света, попадающих в глаз, поэтому, чтобы сохранить четкость изображения, часто необходимо выписать очки с большей величиной аддидации для чтения.

Âûâîä Общение – основа эффективной стратегии ведения пациента.

Low vision in everyday practice Bill Harvey addresses some common problems concerning visual impairment and explains how they may be solved by eye care practitioners. Áèëë Õàðâè (Bill Harvey), ëåêòîð Ëîíäîíñêîãî ãîðîäñêîãî óíèâåðñèòåòà, ïðèãëàøåííûé êëèíèöèñò â êîìïàíèè RNIB (Ëîíäîí, Âåëèêîáðèòàíèÿ)

¹ 4 ( ìàé) 2 013

Har_Rabota_so04-13_f5.indd 47

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß Î Ï Ò Î Ì ÅÒ Ð È ß

08.05.2013 10:30:01

Ê ñòàòüå «Ïîäáîð ëèíç, îáåñïå÷èâàþùèé îòñóòñòâèå äèñêîìôîðòà»

Прокрашивание роговицы, вызванное токсичностью раствора для ухода за линзами

Ê ñòàòüå «Ñèëèêîí-ãèäðîãåëåâûå ëèíçû è äëèòåëüíîñòü èõ íîøåíèÿ»

Рис. 2. Прокрашивание роговицы в нижнем квадранте

Ê ñòàòüå «Âîæäåíèå è çðåíèå. Ïàòîëîãèè ãëàçà»

Водители с заболеваниями глаз жалуются на трудности с вождением в ночное время и при плохих погодных условиях

Водители с катарактой подвержены в 2,5 раза более высокому риску дорожно-транспортных происшествий, чем водители в контрольной группе

ÑÎÂ ÐÅ ÌÅ ÍÍÀ ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

color_vkladka_so04-13_f4.indd 48

Необходимо дополнительное исследование качества вождения пожилых водителей с ВМД

Диабетическая ретинопатия является ведущей причиной нарушения зрения у взрослых пациентов моложе 40 лет

¹ 4 (ì àé ) 2 013

07.05.2013 17:59:35

Ñîâðåìåííûå ìåäèàòåõíîëîãèè

Ê ñòàòüå «Ãëàóêîìà: îáùèå ñâåäåíèÿ è ëå÷åíèå»

â îïòè÷åñêîì áè èçíåñå, íàóêå è îáðàçîâàíèè

Рис. 1. Трансиллюминация дефекта радужки у пациента с синдромом пигментной дисперсии

È. À. Ëåùåíêî

Ìÿãêèå Ì ÿããêèå ê êîíòàêòíûå îíòà àêòí ëèíçû è èõ ïîäáîð

Рис. 5. Новообразованный сосуд, обнаруженный на зрачковом крае радужки при рубеозе

2-å èçäàíèå, äîïîëíåííîå

Рис. 4. Роговичные преципитаты на эндотелии вследствие воспаления в передней камере

obl_all_so04-13_f1.indd 2

08.05.2013 10:27:36

ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÀß

ПРЕДОСТАВЬТЕ ВАШИМ ПАЦИЕНТАМ ТАКОЕ КАЧЕСТВО ЗРЕНИЯ, КОТОРОЕ ИМ НЕОБХОДИМО

ISSN 2072-4063

¹ 4 (64) 2013

ОПТОМЕТРИЯ

ПРЕДЛОЖИТЕ ИМ ОПТИКУ С КАЧЕСТВОМ ВЫСОКОЙ ЧЕТКОСТИ HIGH DEFINITION™

Ðåêëàìà Ðåêë àìà

Ðåêëàìà àìà ìà à

íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé æóðíàë äëÿ îôòàëüìîëîãîâ è îïòîìåòðèñòîâ

obl_all_so04-13_f1.indd 1

07.05.2013 18:56:20