Современная Оптометрия №5, 2013

ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÀß

ISSN 2072-4063

¹ 5 (65) 2013

ОПТОМЕТРИЯ Êîìïàíèÿ Centrostyle ïðîèçâîäèò àáñîëþòíî óíèêàëüíûå àêñåññóàðû äëÿ î÷êîâ: â íèõ íàõîäÿò îòðàæåíèÿ âñå ïîñëåäíèå òðåíäû ìîäû, è íå òîëüêî î÷êîâîé.

Ðåêëàìà àìà ìà à

Ð Ðåêë àìà

íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé æóðíàë äëÿ îôòàëüìîëîãîâ è îïòîìåòðèñòîâ

Îôèöèàëüíûé äèñòðèáüþòîð – «Êîìïàíèÿ Ãðàíä Âèæí» 109240, Ìîñêâà, Ìîñêâîðåöêàÿ íàá., 7, ñòðîåíèå 2 Ìíîãîêàíàëüíûå îáùèå òåëåôîíû: (495) 933 3979, 980 9000 Ìîáèëüíûé òåëåôîí: (916) 149 0352 Ôàêñ: (495) 937 4820 Èíòåðíåò: www.grandvision.ru

obl_all_so05-13_s1.indd 1

30.05.2013 17:17:29

Ðåêëàìà

Ðåêëàìà Ðåêë àìà

obl_all_so05-13_s1.indd 2

30.05.2013 17:17:36

Ðåêëàìà àìà

Ïðè ìîðãàíèè âåêè ïðåîäîëåâàþò îêîëî 42 êì â ãîä – ìàðàôîíñêóþ äèñòàíöèþ.1 Êîíòàêòíûå ëèíçû ACUVUE® OASYS®: óëüòðàãëàäêàÿ ïîâåðõíîñòü ñ î÷åíü íèçêèì êîýôôèöèåíòîì òðåíèÿ îáåñïå÷èâàåò íåïðåâçîéä¸ííûé êîìôîðò â òå÷åíèå âñåãî äíÿ.2, 3

1. Àííà Ñàëëè, æóðíàë Optician (2011, 41; 6292:30–34). 2. Äàííûå â ôàéëàõ êîìïàíèè «Äæîíñîí è Äæîíñîí» (2010) «Îäíîñòîðîííå çàìàñêèðîâàííîå áèëàòåðàëüíîå ðàíäîìèçèðîâàííîå èññëåäîâàíèå â ïàðàëëåëüíûõ ãðóïïàõ ñðåäè ïîëüçîâàòåëåé êîíòàêòíûõ ëèíç». Äàííûå ñïóñòÿ 1 íåäåëþ äíåâíîãî íîøåíèÿ. 3. Äàííûå â ôàéëàõ êîìïàíèè «Äæîíñîí è Äæîíñîí» (2007) «Áèëàòåðàëüíîå ðàíäîìèçèðîâàííîå ïåðåêðåñòíîå èññëåäîâàíèå äåéñòâèòåëüíûõ ïîëüçîâàòåëåé êîíòàêòíûõ ëèíç». Äàííûå ñïóñòÿ 1 íåäåëþ äíåâíîãî íîøåíèÿ. 4. Äàííûå â ôàéëàõ êîìïàíèè «Äæîíñîí è Äæîíñîí» (2010) «Ðàíäîìèçèðîâàííîå îäíîñòîðîííå çàìàñêèðîâàííîå áèëàòåðàëüíîå èññëåäîâàíèå â ïàðàëëåëüíûõ ãðóïïàõ ñðåäè ïîñòîÿííûõ ïîëüçîâàòåëåé êîíòàêòíûõ ëèíç». Ïîñëå 1 íåäåëè ïîñòîÿííîãî íîøåíèÿ êîíòàêòíûõ ëèíç 71 % ïàöèåíòîâ ïðèçíàëè, ÷òî êîíòàêòíûå ëèíçû «Àêóâüþ Îàçèñ» îòëè÷íî / î÷åíü õîðîøî ïðåäóïðåæäàþò ïîÿâëåíèå ñóõîñòè ãëàç â òå÷åíèå âñåãî äíÿ. Êîëè÷åñòâî ó÷àñòíèêîâ – 171. Òîâàð ñåðòèôèöèðîâàí. Ðåã. óä. ACUVUE® OASYS® ÔÑÇ 2010/07713, ACUVUE® OASYS® for Astigmatism ÔÇÑ 2008/01309.

Johnson_so05-13_f1.indd 1

30.05.2013 17:31:36

ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÀß

ОПТОМЕТРИЯ

ÑÎÄÅÐ ÆÀÍÈ Å contents

¹ 5 (65) 2013

РЕДАКЦИЯ (optometry@veko.ru) Главный редактор: И. П. Миннуллин, д-р мед. наук, проф. Заместитель главного редактора: В. А. Давыдов Литературные редакторы: О. С. Капполь, М. С. Копяткевич, О. Г. Попова Дизайн и верстка: С. И. Рожкова, Т. Л. Федорова Корректор: С. В. Николаева

Редакционный совет Ю. С. Астахов, д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой офтальмологии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, глав. офтальмолог Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга Э. В. Бойко, нач. кафедры офтальмологии ВМА им. С. М. Кирова, глав. офтальмолог Минобороны РФ Э. С. Путилин, д-р тех. наук, проф. кафедры оптических технологий СПбГУИТМО С. А. Новиков, д-р мед. наук, проф. кафедры офтальмологии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова И. К. Ильясов, канд. пед. наук, зав. кафедрой сервиса и сферы услуг ГОУ КП № 11 ДО г. Москвы В. О. Соколов, канд. мед. наук, глав. врач CПбГБУЗ «Диагностический центр № 7 (глазной) для взрослого и детского населения» В. В. Келарев, д-р эконом. наук, проф. кафедры экономической теории и предпринимательства Южно-Российского института – филиала РАНХиГС И. А. Лещенко, канд. мед. наук, доцент кафедры офтальмологии Института повышения квалификации ФМБА России М. А. Трубилина, канд. мед. наук, доцент кафедры офтальмологии Института повышения квалификации ФМБА России О. А. Щербакова, канд. хим. наук, редактор журнала «Веко» ИЗДАТЕЛЬ – ИА «ВЕКО» Генеральный директор: Виктор Иваненко Шеф-редактор: Ильдар Ильясов РЕКЛАМА И ПОДПИСКА – РА «ВЕКО» Генеральный директор: Елена Высочина

Отдел продаж Руководитель отдела: Элина Косова Помощник руководителя: Ирина Севрюкова Менеджеры: Александр Гурьев, Елена Федина Подписка: Кирилл Капилов (magazine@veko.ru) Системные администраторы: Петр Сологуб, Александр Чумбадзе Администратор: Светлана Рачкова Отдел распространения: Александр Грачев, Вадим Панарад Бухгалтерия: Наталья Усачева, Валентина Нуштаева ПОДПИСНОЙ ИНДЕКС: 45975. Каталог «Газеты. Журналы» КООРДИНАТЫ ДЛЯ СВЯЗИ С ИЗДАТЕЛЬСТВОМ И РЕДАКЦИЕЙ:

Почтовый адрес: 195299, Россия, Санкт-Петербург, а/я 62 Тел.: (812) 596-56-90, 596-54-09 Факс: (812) 536-98-62. E-mail: optometry@veko.ru Интернет-адрес: www.veko.ru Украинское отделение ИА «Веко»: 01001, Украина, Киев, а/я 388-В, Александр Джуринский Тел.: (380-44) 332-06-81 E-mail: dzhurinskiy@veko.ru Представитель в ЕС: Veko International s.r.o.

Ke skále 268, 263 01 Chýně. Czech Republic Тел.: +420608834972 Представитель в Беларуси: «Индиго Оптик» (Минск). Тел.: (375-29) 630-84-04 Представитель в Казахстане: ТОО «Dega Plus A» (Алматы). Тел.: (3272) 92-68-12, 78-45-80 Отпечатано в типографии «Премиум Пресс» Tираж 3000 экз. Цена свободная. Журнал зарегистрирован Федеральной службой по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия. Свидетельство о регистрации ПИ № ФС77-28286 от 23 мая 2007 года. © Информационное агентство «ВЕКО», 2013. Все права защищены. Полное или частичное воспроизведение или размножение материалов, опубликованных в настоящем издании, допускается с письменного разрешения информационного агентства «ВЕКО». Все рекламируемые товары и услуги имеют необходимые сертификаты и лицензии. Исключительное право на публикацию материалов журнала «Современная оптометрия» в сети Интернет имеет сайт OCHKI.net. Любое использование этих материалов на других сайтах возможно только с письменного разрешения администрации сайта OCHKI.net (e-mail: adv@ochki.net).

soderg_so05-13_s2.indd 2

ÊÎÍÒÀÊÒÍÀß ÊÎÐÐÅÊÖÈß ÇÐÅÍÈß CONTACT LENSES

Вейс Дж., Мейлер Дж., Дэвис Й. Основы контактной коррекции зрения. Первичное обследование пациента . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 В данной статье Джейн Вейс, Джон Мейлер и Йен Дэвис говорят об отборе пациентов и обследовании, предшествующем подбору контактных линз.

Veys J., Meyler J., Davies I. Essential contact lens practice In this article Jane Veys, John Meyler and Ian Davies look at patient selection and pre-fitting assessment.

Денайер Г. У. Варианты и выбор материала для мягких контактных линз . . . . . . 12 Силикон- гидрогелевые линзы – хорошая возможность коррекции зрения для многих пациентов. Но должны ли они быть нашим единственным выбором?

DeNaeyer G. W. Soft Lens Material Choices and Selection Silicone hydrogel lenses are a good option for many patients, but should they be our only choice?

Сети В. Как добиться соблюдения рекомендаций пациентами . . . . . . . . . . 15 Многочисленные испытания и исследования возможных осложнений контактной коррекции зрения показали, что причины последних кроются в несоблюдении пациентами лечебных рекомендаций. Как ни странно, нередко пользователи контактных линз со временем начинают небрежно относиться к уходу за ними, а следовательно, и к здоровью глаз, хотя поначалу, узнав о необходимости применения линз, многие пугаются, полагая, что это болезненно и опасно. Эта статья посвящена проблемам, с которыми сталкивается специалист на практике, и рекомендациям по их решению.

Sethi W. Improving patient compliance Many practitioners believe that the biggest contributing factor to an adverse event for a contact lens wearer is the contact lens wearer themself. This article discusses the issues which eye care practitioners face and offers advice on how to overcome barriers in order to improve patient compliance.

Уолфсон Дж. Влияние контактных линз с УФ- фильтром на аккомодацию и состояние макулярного пигмента . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Профессор Джеймс Уолфсон суммирует полученные недавно данные о важности качественной защиты от ультрафиолета для пользователей контактных линз.

Wolffsohn J. Effects of ultraviolet blocking CLs Professor James Wolffsohn summarises recent evidence highlighting the importance of good ultraviolet light protection for contact lens wearers.

Î×ÊÎÂÀß ÊÎÐÐÅÊÖÈß ÇÐÅÍÈß spectacles and ophthalmic lenses

Хепворф Э. Интерактивный подбор . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 В первой статье из серии публикаций, которые посвящены замерам, производимым для подбора очков, Энди Хепворф описывает шесть основных

30.05.2013 18:48:39

измерений, которые необходимо провести для правильной посадки оправы очков с современными прогрессивными линзами.

Hepworth A. Interactive dispensing In the first part of an occasional series looking at dispensing measurements, Andy Hepworth describes six key measurements to ensure correct placement of frames for viewing through modern progressive lenses.

ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ, ËÅ×ÅÍÈÅ, ÔÀÐÌÀÊÎËÎÃÈß Diagnostics, treatment, pharmacology

Малиева Е. В. Морфометрические показатели переднего отдела глаз у пациентов с разными видами миопии и у лиц с эмметропией и гиперметропией . . . . . . . . . . . . . . 24 Статья описывает анализ биометрических показателей переднего отдела глаз у пациентов c разными видами миопии и у лиц с эмметропией и гиперметропией.

Malieva Ye. V. The morphometric parameters of the structures of the anterior segment of the eyes in the patients with the different types of myopia and people with emmetropia and hyperopia The article describes the analysis of the biometric indexes of the structures anterior segment of the eyes in the patients with the different types of myopia, people with emmetropia and hyperopia.

Пэтель А., Шах С. Диагностика и лечение синдрома «сухого глаза» . . 28 Синдром «сухого глаза» может существенно влиять на комфорт, зрение и качество жизни пациента. Именно поэтому точная диагностика и классификация тяжести состояния важны для разработки эффективного плана лечения. В данной статье пойдет речь об оптимальной тактике ведения пациента офтальмологом и оптометристом.

Patel А., Shah S. Investigation and management of dry eyes Dry eyes can have a profound effect on a patient’s comfort, vision and quality of life. Accurate diagnosis and classification of its severity is, therefore, important in developing an effective treatment plan, and this article discusses the optimal optometric approach.

ÌÎËÎÄÎÌÓ ÑÏÅÖÈÀËÈÑÒÓ New o. d.

Хейл М. Работа добровольцев за границей и на родине . . . 36 Майк Хейл рассказывает о разных способах оказания добровольцами офтальмологической и оптометрической помощи нуждающимся.

Hale M. Voluntary contributions Mike Hale looks at the wide range of volunteering opportunities open to eye care professionals, at both home and abroad.

soderg_so05-13_s2.indd 3

ÎÁÐÀÇÎÂÀÍÈÅ EDUCATION

Новости и первоочередные задачи оптического сообщества. XIV Международный форум для практикующих оптиков, оптометристов и офтальмологов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 С 26 по 28 апреля 2013 года в Санкт- Петербургском медико- техническом колледже прошел XIV Международный форум для практикующих оптиков, оптометристов и офтальмологов. Это одно из важнейших мероприятий такого рода в нашей стране и одно из немногих, где гости форума могут получить актуальную информацию и принять участие в обсуждении тем, касающихся как актуальных проблем офтальмологии, так и статуса оптометриста, правового регулирования отрасли, вопросов маркетинга и образования.

News and priorities for optical community: XIV International forum for practicing optometrists, ophthalmologists and opticians From 26 to 28 April, 2013 the XIV International forum for practicing optometrists, ophthalmologists and opticians took place in St. Petersburg. It is one of the most important events of its kind in our country, where guests can obtain information and to participate in the discussion of topical industry issues.

7- я Международная конференция по контактной коррекции зрения. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 С 13 по 14 апреля 2013 года в Москве прошла традиционная ежегодная Международная конференция по контактной коррекции зрения, организованная компанией Johnson & Johnson Vision Care. Предлагаем вашему вниманию краткий обзор программы мероприятия.

7th International conference on contact lenses 7th International conference on contact lenses was held from April 13 to 14 in Moscow by Johnson & Johnson Vision Care. Here is our report from the event.

Вниманию читателей! Оформить подписку на журнал «Современная оптометрия» на II полугодие 2013 года можно в любом отделении почтовой связи через каталог «Газеты. Журналы». Наш подписной индекс: 45975. Вниманию авторов! Требования к присылаемым в редакцию статьям вы можете найти на сайте журнала по адресу: www.veko.ru/ru/content/view/51. Журнал «Современная оптометрия» в соответствии с решением президиума ВАК от 19 февраля 2010 года № 6/6 включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней кандидата и доктора наук

30.05.2013 18:40:17

ÊÎÍÒÀÊÒÍÀß ÊÎÐÐÅÊÖÈß ÇÐÅÍÈß

ÓÄÊ 681.735

Îñíîâû êîíòàêòíîé êîððåêöèè çðåíèÿ Ïåðâè÷íîå îáñëåäîâàíèå ïàöèåíòà Àííîòàöèÿ  äàííîé ñòàòüå Äæåéí Âåéñ (Jane Veys), Äæîí Ìåéëåð (John Meyler) è Éåí Äýâèñ (Ian Davies) ãîâîðÿò îá îòáîðå ïàöèåíòîâ è îáñëåäîâàíèè, ïðåäøåñòâóþùåì ïîäáîðó êîíòàêòíûõ ëèíç. Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: àëëåðãèÿ, âîçðàñò, êîíòàêòíàÿ êîððåêöèÿ çðåíèÿ, êóðåíèå, ìîòèâàöèÿ, îòäûõ, îòêàç, ïàòîëîãèÿ, ïàöèåíò, ïåðâè÷íûé îñìîòð, ïðîôåññèÿ, ñïîðò, ùåëåâàÿ ëàìïà

Ââåäåíèå

Дж. Вейс, директор по образованию Института охраны зрения компании Johnson & Johnson Vision Care (США)

Дж. Мейлер, старший директор, профессиональный консультант в Европе, на Ближнем Востоке и в Африке компании Johnson & Johnson Vision Care (США)

Й. Дэвис, вице-президент Института охраны зрения компании Johnson & Johnson Vision Care (США) Перевод: Т. А. Полунина Научный консультант: канд. мед. наук И. А. Лещенко Статья опубликована в журнале Optician (02.03.2007). Перевод печатается с разрешения редакции

4

ÑÎÂ ÐÅ ÌÅ ÍÍÀ ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Vey_Osnowy_so05-13_s3.indd 4

Сегодня, как никогда, общество прекрасно информировано о преимуществах контактной коррекции зрения во многом благодаря рекламе и пиару. Существенные достижения в технологии производства контактных линз, материалов и дизайне означают, что еще больше пациентов смогут с успехом носить контактные линзы. Тем не менее количество пользователей контактных линз в Европе остается по- прежнему существенно ниже, чем в США, Японии и большинстве стран Тихоокеанского региона. Это обусловлено двумя причинами: отсутствием активных рекомендаций средств контактной коррекции зрения со стороны специалистов и значительным количеством случаев отказа пользователей от контактной коррекции зрения. Правильный отбор пациентов и предварительный скрининг являются основой решения обеих проблем. Первичный отбор пациентов для контактной коррекции зрения следует проводить с привлечением самих обследуемых; необходимо объяснить им, что контактная коррекция зрения обеспечивает отличные зрительные функции. Как показывают многочисленные исследования, многие пациенты, изначально уверенные в том, что контактные линзы им не подходят, начали использовать их благодаря активной рекомендации со стороны специалиста [1, 2]. По данным исследования рынка, основной проблемой, вызывающей беспокойство

у большинства пациентов, является ощущение дискомфорта / страх присутствия инородного тела в виде линзы в глазу. Перед специалистом стоит задача удовлетворить физиологические и психологические потребности пациента с помощью подходящих линз. Несмотря на то что сегодня топография роговицы редко является препятствием для использования контактных линз, аномалии глаза, патологии и мотивация пациента остаются важными факторами, ограничивающими количество пользователей контактных линз. Многие из этих факторов следует выяснить во

Рис. 1. Оценочная шкала CCLRU

Рис. 2. Высыхание роговицы, вызванное неполным смыканием век при моргании

¹ 5 (è þíü) 2 013

31.05.2013 12:23:30

время первичного подбора линз. Помимо желания увеличить количество пациентов, успешно использующих контактные линзы, у специалиста есть юридические и этические обязательства. Пациенты должны получить безопасное средство коррекции зрения, лучше всего соответствующее их потребностям, а специалисты обязаны вносить в медицинскую карту обследованных исходные данные и результаты предварительного обследования и измерений, перед тем как подбирать контактные линзы. Диалог с пациентом важен и потому, что существует множество разных материалов, дизайнов и режимов замены линз. Специалист несет этическое обязательство информировать пациента о новых материалах, режимах замены линз или их дизайне, способных повысить эффективность контактной коррекции зрения у конкретного человека. Если обязательство останется невыполненным, возможны юридические проблемы: пациент может столкнуться с проблемами при ношении линз. Обследуемый должен понять, что специалист предлагает средство коррекции зрения с учетом последних достижений в этой области. Ведение пациента начинается еще до того, как он надевает линзу. Отбор пациентов и предварительное обследование являются обязательными этапами процесса ведения пациента.

Îáîðóäîâàíèå Предварительное обследование пользователей контактных линз предусматривает применение трех основных методов: наблюдения, измерения и общения. Как правило, для этих целей используются щелевая лампа и офтальмометр. В данной статье мы рассмотрим несколько аспектов, связанных с проведением предварительного обследования. В идеале щелевая лампа должна быть оборудована масштабной сеткой или по крайней мере иметь регулируемую высоту щели для измерения размера поражений в переднем сегменте и видимого горизонтального диаметра радужки и размера зрачка. Лучше всего проводить измерения с помощью масштабной сетки, так как это просто и надежно. Выполнять измерение вручную с помощью линейки не рекомендуется, поскольку метод не отличается надежностью. Точность и достоверность измерений страдают из- за проблем параллакса, вертексного расстояния и отсутствия делений на миллиметровой шкале. Исходные измерения и первичное обследование структур глаза дадут более точный и воспроизводимый результат, если использовать шкалу оценок, например CCLRU (рис. 1) или оценочную шкалу Эфрона (Efron) [3]. При проведении исходных измерений стоит обратить внимание на ставшую более доступной, чем раньше, цифровую фотографию. Использование щелевой лам-

пы, к которой можно подключить цифровой фотоаппарат, позволяет специалисту фотографировать имеющиеся исходные поражения для сравнения и анализа последующих изменений. Следует также задуматься о более широком применении офтальмометра, не стоит ограничиваться измерением диаметра роговицы. Офтальмометр можно задействовать для неинвазивного измерения времени разрыва слезной пленки, которое дает более точную оценку ее стабильности, чем метод с использованием флюоресцеина.

Ìåòîäû Как и при оценке рефракции, во время обследования пациента перед назначением контактной коррекции зрения важно соблюдать последовательность проведения процедуры. Разработка своего стандарта обследования является гарантией эффективности процедуры в целом. Хотя строго определенных государственных правил последовательности процедуры обследования нет, традиционно начинают с беседы с пациентом, затем проводят первичный осмотр.

Áåñåäà ñ ïàöèåíòîì Первая беседа с пациентом, пожалуй, наиболее важная часть предварительного обследования. Правильное понимание условий работы и жизни пациента, его требований и ожиданий по поводу качества зрения имеют большое значение. Любое средство коррекции пресбиопии имеет некие ограничения, поэтому неформальное обсуждение с пациентом его потребностей поможет выбрать наиболее подходящее решение. Например, преимущества зрения, не зависящего от направления взора, обеспечиваемого симультанными контактными линзами, могут перевешивать недостаток в виде незначительного ухудшения четкости. Если оговорить этот момент до подбора линз, и специалист и пациент могут существенно сэкономить время и деньги. Вся информация, собранная во время беседы с пациентом, должна помочь специалисту решить, какие контактные линзы лучше всего подходят конкретному человеку. Прежде чем начать обсуждать отдельные аспекты анамнеза и симптоматики пациента, стоит подчеркнуть важность техники опроса. Существуют открытые и закрытые вопросы. На закрытый вопрос (например: «Вы здоровы?») вы вряд ли получите развернутый ответ, как в случае с открытым вопросом («Расскажите мне о своем здоровье»). С помощью второго вопроса вы приглашаете пациента поделиться информацией, а отрицательный ответ на первый вопрос потребует дополнительных уточнений специалиста. Еще лучше спросить: «Как бы вы описали состояние своего здоровья? Это поможет мне определить, какие линзы больше всего вам подходят». ¹ 5 ( è þíü) 2 013

Vey_Osnowy_so05-13_s3.indd 5

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß Î Ï Ò Î Ì ÅÒ Ð È ß

5

31.05.2013 12:23:32

Îñíîâû êîíòàêòíîé êîððåêöèè çðåíèÿ

Òàáëèöà 1

Âëèÿíèå êîíòàêòíûõ ëèíç ïðè ðàçíûõ óñëîâèÿõ îêðóæàþùåé ñðåäû [5] Линзы

Условия окружающей среды

мягкие

жесткие

Металлические осколки

++

–

Горящие частички гравия

++

–

Умеренная загрязненность воздуха частицами

+

–

Сильная загрязненность воздуха частицами

–

–

Сильное инфракрасное излучение

–

?

Пребывание под водой, брызги

+–

+–

Пониженная влажность

+–

+–

Низкая температура воздуха

+

+

Растворители, газы, краткосрочное воздействие

++

++

?

?

Кислоты, сильные, брызги

++

++

Кислоты, слабые, брызги

++

++

Щелочи, сильные, брызги

+–

?

Щелочи, слабые, брызги

+–

++

Растворители, газы, длительное воздействие

П р и м е ч а н и е: «?» – полностью не изучено; «++» – определенная защита; «+» – не влияет; «+–» – вероятно, неблагоприятное; «–» – неблагоприятное.

При этом пациент понимает, для чего нужна эта информация, и скорее даст полный ответ. Для эффективного общения с пациентом не менее важно умение внимательно слушать и пользоваться соответствующим языком тела. Важно, чтобы пациент видел, что специалист заинтересован в том, что говорит обследуемый. Как показали результаты исследований, в среднем пациенту требуется 90 с, чтобы полностью объяснить причину обращения к хирургу, тогда как хирург прерывает пациента уже через 18 с [4]. По возможности, специалист обязан поддерживать контакт глаз с пациентом. Записи должны быть четкими и обдуманными, если по какому- либо вопросу есть неясность, специалист должен прервать пациента и переспросить, чтобы избежать недопонимания. Во время приема пациенты запоминают всего 30 % услышанного. Специалисту необходимо убедиться, что вся основная информация понятна пациенту. В ходе беседы с пациентом необходимо выяснить определенные сведения.

Ïðîôåññèÿ Одни профессии не допускают использования контактных линз, для других это может быть противопоказано. Стоит познакомиться с требованиями к качеству зрения у представителей разных профессий, важно, чтобы будущий пользователь контактных линз знал о возможных профессиональных ограничениях. Ношение контактных линз может быть противопоказано людям, работающим в помещении с большим количеством пыли или распыленных в воздухе токсических химических веществ (табл. 1). Следует обратить внимание на пациентов, подолгу работающих за компьютером. По данным 6

ÑÎÂ ÐÅ ÌÅ ÍÍÀ ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Vey_Osnowy_so05-13_s3.indd 6

исследований, во время работы за компьютером сокращается частота моргания, что может вести к испарению слезы и ощущению дискомфорта. Частое применение кондиционеров в офисах лишь усиливает проявления сухости глаз у лиц, использующих контактную коррекцию зрения, и это также связано с длительной работой за компьютером. Хотя работа за компьютером обычно не является противопоказанием для контактной коррекции зрения, необходимо напомнить пользователю о важности регулярного моргания, чтобы избежать проблем с сухостью глаз. Многие пациенты смиряются с дискомфортом при работе в офисе, поскольку уверены в том, что с этим нельзя ничего поделать. Традиционно данную проблему решали назначением увлажняющих капель, но на сегодняшний день существует огромный выбор материалов для линз, в составе некоторых из них есть увлажняющие компоненты, которые существенно расширяют диапазон способов лечения сухости глаз. На комфорт при работе за компьютером в значительной мере влияет тип используемых линз [6].

Âèäû îòäûõà Желание носить контактные линзы во время занятий спортом может быть важным мотивом для потенциального пользователя. При подборе контактных линз такому пациенту следует учитывать несколько простых правил. Мягкие линзы обычно являются линзами первого выбора для большинства видов спорта, в частности для контактных видов. Несмотря на то что все контактные линзы обеспечивают определенную степень защиты глаз, они не являются достаточно эффективным средством защиты, если человек занимается таким рискованным видом спорта, как сквош. Во время занятий водными видами спорта пациент должен строго соблюдать гигиену из- за повышенного риска инфекции, и специалист обязан предупредить его об этом. Если человек плавает, не снимая контактных линз, он подвергает себя более высокому риску микробного кератита; доказана связь между риском развития акантамебного кератита и плаванием при наличии контактных линз. В обоих случаях вероятной причиной развития инфекции является накопление микроорганизмов на поверхности линзы во время плавания [7]. Следует предупредить пациентов о повышенном риске в таких условиях, им нужно знать о необходимости использовать плотно прилегающие очки для плавания, внимательно следовать рекомендациям по уходу за линзами или использовать только линзы ежедневной замены. Специалист несет ответственность за информирование пациентов, каждый из них должен знать, что бассейны, особенно джакузи, являются средой повышенного риска для пользователей кон-

¹ 5 (è þíü) 2 013

31.05.2013 12:23:33

тактных линз. Тем не менее контактные линзы эффективно применяются во время занятий подводным плаванием [8]. Все больше данных свидетельствуют о том, что ультрафиолетовое (УФ) излучение может оказывать вредное воздействие на ткани глаза. Контактные линзы с УФ- фильтром обеспечивают дополнительную защиту роговицы, хрусталика и сетчатки, особенно темпоральную часть лимба. Если конкретный спорт, например лыжный, сопряжен с воздействием высоких экспозиций УФ, следует рекомендовать пациенту использовать прилегающие солнцезащитные или защитные очки для профилактики повреждения конъюнктивы, края век и окружающей кожи.

Âîçðàñò ïàöèåíòà Несмотря на то что нет максимального или минимального возраста, когда допустимо носить контактные линзы, специалист должен учитывать изменения глаз, происходящие с возрастом. Возрастные физиологические изменения представлены в табл. 2. Пациенту с пресбиопией потребуется особый подход. Однако специалисту важно также учитывать то, какой эффект будет иметь перевод с очковой коррекции на ношение контактных линз. Для большинства пациентов с миопией свыше –4,00 дптр будет заметно, что при ношении контактных линз для работы на близком расстоянии потребуется увеличение усилий аккомодации и конвергенции, и следует заранее предупредить их об этом. Подбор контактных линз детям может дать наилучший результат, чаще всего в таких случаях контактная коррекция зрения назначается в возрасте 8 лет и старше. Изучая возможности ее применения у ребенка, специалист должен оценить его зрелость и способность ухода за линзами. И то и другое офтальмолог должен обсудить с родителями ребенка. Также следует учитывать ловкость пациента, однако отсутствие сноровки можно компенсировать большим вниманием к обучению пользователя технике обращения с линзами.

Öâåò âîëîñ, êîæè è ãëàç Пациенты с темно- рыжими волосами и веснушками на лице обладают повышенной чувствительностью роговицы. У голубоглазых пациентов со светлой кожей тоже сравнительно чувствительная роговица, они испытывают некоторые трудности при адаптации к линзам, особенно жестким.

Ìîòèâàöèÿ Следует оценить потребности пациента и степень его мотивации к использованию контактных линз. На основе небольшого по масштабу исследования Нельсон (Nelson) и Вест (West) [11] пришли к выводу, что решительные и уравновешенные экстраверты легче адаптируются к кон-

Òàáëèöà 2

Âëèÿíèå ñòàðåíèÿ íà ãëàç (ñì. [9, 10]) Изменения глаза

Уменьшение тонуса верхнего и нижнего века

Ухудшение остроты зрения (более заметное при предъявлении низкоконтрастных мишеней и в условиях плохой освещенности)

Уменьшение размера глазной щели

Снижение контрастной чувствительности к более высоким пространственным и временным частотам

Уменьшение слезопродукции

Потенциальное ухудшение бинокулярной остроты

Изменения роговицы: • уменьшение чувствительности; • истончение

–

Уменьшение диаметра зрачков

–

Влияние приема системных препаратов

–

Увеличение частоты возрастных заболеваний роговицы

–

тактным линзам, чем мнительные интроверты и неуравновешенные личности. Пациенты с хорошей мотивацией, соблюдающие все рекомендации, имеют больше шансов получить эффективную коррекцию зрения. В ходе беседы с обследуемыми специалист должен определить их ожидания относительно контактной коррекции. Также в рамках беседы нужно обсудить возможность проведения рефракционной операции. Многие пациенты, в прошлом испытавшие проблемы с контактными линзами, могут проявить интерес к оперативному лечению, не подозревая, насколько сильно изменилась контактная коррекция зрения. Важно предоставить обследуемым сбалансированную и объективную оценку всех средств коррекции зрения, которые ему можно использовать. Необходимо обсудить с пациентами завышенные ожидания от коррекции зрения, объяснить ограничения линз любого выбранного типа и режима ношения. Их ожидания являются залогом успеха или неудачи контактной коррекции зрения.

Ôèíàíñîâûå àñïåêòû Не стоит заранее судить о платежеспособности пациента. Основное внимание должно быть уделено его зрительным потребностям. Специалист должен предложить наиболее подходящие для данного человека линзы, а тот уже сам принимает решение с учетом финансовых возможностей. Не пытайтесь угадать материальное положение пациента. Необходимо информировать его о стоимости линз и средств для ухода за ними на сегодняшний день.

Êóðåíèå Результаты исследований подтверждают, что у курильщиков выше риск развития микробного кератита, чем у тех, кто не курит [12]. Об этом стоит предупредить курящих пациентов. ¹ 5 ( è þíü) 2 013

Vey_Osnowy_so05-13_s3.indd 7

Качество зрительного восприятия

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß Î Ï Ò Î Ì ÅÒ Ð È ß

7

31.05.2013 12:23:34

Îñíîâû êîíòàêòíîé êîððåêöèè çðåíèÿ

Òàáëèöà 3

Âîçìîæíîå âëèÿíèå ñèñòåìíûõ ïðåïàðàòîâ è ñîñòîÿíèÿ çäîðîâüÿ â öåëîì íà íîøåíèå êîíòàêòíûõ ëèíç Состояние

Потенциальная проблема

Препарат

Совет

Реакция на консерванты. Антигистаминные Атопический конъюнктивит. Атопические реакции на накапли- средства Папиллярный конъюнктивающиеся отложения вит, ассоциированный с ношением контактных линз. Ухудшение переносимости линз

Линзы ежедневной замены или линзы частой плановой замены в сочетании со средствами для ухода за ними без консервантов. Мониторинг проявлений синдрома «сухого глаза»

Кожные заболевания (например, экзема)

Сильные отложения Раздражение век Блефарит Точечный кератит

–

–

Линзы ежедневной замены или линзы частой плановой замены Дизайн линз с тонким краем Отказ от линз до исчезновения симптома Наблюдение. При сильном клиническом проявлении не подбирать линзы

Диабет

Ухудшение заживления эпителия

–

–

Внимательное наблюдение

Дисфункция щитовидной железы

Дефицит слезной жидкости и недостаточность мигательных движений

–

–

Временный запрет на ношение контактных линз

Дефицит витамина А

Накопление отложений из- за дефицита муцина

–

–

Наблюдение. Возможно, подбор мягких линз частой замены

Системная гипертензия

–

Бета- блокаторы, ди- Синдром «сухого глаза» уретики

Наблюдение

Психотропные

Наблюдение. Возможно, контактные линзы противопоказаны

Психоз

Адаптация к контактным линзам

Гормональные изменения; например, прием контрацептивов, беременность, менопауза

Синдром «сухого глаза». Оральные Изменения контура роговицы. цептивы Изменения чувствительности роговицы

Наблюдение

Ãëàçíàÿ ïàòîëîãèÿ

Ñèíäðîì «ñóõîãî ãëàçà»

Ношение контактных линз показано при ряде глазных патологий, например при кератоконусе и монокулярной афакии. При наличии активной патологии подбор линз не должен осуществляться без консультации с офтальмологом.

Возможно, одной из наиболее частых причин неэффективности контактной коррекции является синдром «сухого глаза». Широко обсуждается вопрос оценки синдрома «сухого глаза». Использование специальных опросников получило признание в литературе и рекомендуется для выявления потенциальных пациентов с синдромом «сухого глаза». Широкое применение в клинической практике получил опросник Мак- Монниса (McMonnies) [14]. Гуиллон (Guillon) и соавт. изменили его [15], чтобы прогнозировать необходимую частоту замены линз.

Значительное количество отказов от контактных линз в Европе означает, что пациенты, ранее пробовавшие носить линзы, с большей вероятностью обратятся к специалисту. Скорее всего, они не станут заводить разговор о контактных линзах, поскольку убеждены в том, что если в прошлом линзы им не подошли, то невозможно найти приемлемый вариант. Специалисту важно узнать причины отказа от линз в прошлом и, если их можно устранить, предложить пациенту снова обратиться к контактной коррекции зрения. Чаще всего причинами оказываются дискомфорт, сухость глаз и плохое зрение. Во многих случаях от них можно избавиться за счет использования линз из новых материалов, например силикон- гидрогелевых, или изменения частоты замены линз, подбора линз ежедневной замены или современных торических линз [13]. ÑÎÂ ÐÅ ÌÅ ÍÍÀ ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Vey_Osnowy_so05-13_s3.indd 8

Синдром «сухого глаза»

контра- Синдром «сухого глаза»

Ïðåäûäóùèé îïûò íîøåíèÿ êîíòàêòíûõ ëèíç

8

Потенциальная проблема

Аллергия

Ñîñòîÿíèå çäîðîâüÿ è ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû Специалист должен не только учитывать общее состояние здоровья и влияние системных препаратов на качество зрительного восприятия, но и знать о состояниях и препаратах, способных повлиять на ношение контактных линз. В табл. 3 представлены некоторые состояния и варианты лечения.

Àëëåðãèè Приблизительно 25 % популяции страдают от аллергии в течение жизни. Это число меняется в зависимости от климата и сезонных обострений, ког-

¹ 5 (è þíü) 2 013

31.05.2013 12:23:35

да около 10 % населения жалуются на сенную лихорадку. Специалисту важно знать о наличии атопии в анамнезе пациента, так как это может повлиять на выбор линз. Линзы ежедневной замены должны быть линзами первого выбора для пациентов, страдающих от симптомов, вызванных аллергией [16].

x

y

Àíàìíåç ñîñòîÿíèÿ ãëàç Необходимо принимать во внимание данные анамнеза состояния глаз пациента, наличие патологий, синдрома «сухого глаза» и мотивацию, а также степень аметропии. Следует учитывать потенциальные проблемы, вызванные мышечным дисбалансом, отсутствием призматического эффекта (помогающего или нет) в контактной коррекции зрения. Целесообразно тщательно изучить данные об использовании контактных линз в прошлом и отметить причины неэффективности коррекции зрения. Следует выяснить подробности перенесенной рефракционной операции.

Îáñëåäîâàíèå ïàöèåíòà Перед осмотром переднего отрезка глаза специалист должен получить данные исходной рефракции, оценить бинокулярное зрение и провести офтальмологическое обследование глаза пациента. Рефракцию глаза следует записать как очковую рефракцию с поправкой на заднее вертексное расстояние. При коррекции астигматизма важно, чтобы оба меридиана были указаны отдельно. Например: –5,00/–2,00  180, при вертексном расстоянии 10 мм, переводим в –5,00  90/–7,00  180, при вертексном расстоянии 10 мм. Используя данные таблиц, содержащих поправки на вертексное расстояние, получаем: –4,76  90/–6,54  180, а затем –4,75/–1,75  180. Это особенно важно, если заказывать торические мягкие контактные линзы и рассчитывать оптическую силу слезной пленки при наличии жестких газопроницаемых (ЖГП) линз.

Èçìåðåíèÿ ïåðåäíåãî ñåãìåíòà Улучшение точности измерений с помощью масштабной сетки щелевой лампы уже обсуждалось. Необходимо записать данные следующих измерений.

Âèäèìûé ãîðèçîíòàëüíûé äèàìåòð ðàäóæêè Видимый горизонтальный диаметр радужки меньше горизонтальной длины роговицы, разница составляет меньше 1 мм. Данный диаметр необходим, чтобы убедиться, что общий диаметр мягкой линзы покрывает роговицу полностью.

Рис. 3. Метод регистрации положения век относительно лимба: x – верхнее, мм; y – нижнее, мм; охват роговицы – –ve, обнаженность роговицы – +ve

Âåðòèêàëüíûé ðàçìåð ãëàçíîé ùåëè Измерение глазной щели имеет спорное значение для подбора контактных линз, используется только для контроля ее изменений со временем. Важнее положение век (рис. 2) относительно лимба, особенно при подборе ЖГП-линз и бифокальных линз. Данные можно записывать, как показано на рис. 3.

Ðàçìåð çðà÷êà Измерение размера зрачка позволяет специалисту предположить несовпадение диаметра зрачка с диаметром задней оптической зоны жесткой линзы и, по возможности, предотвратить его. Эта переменная важна для прогноза эффективности жестких бифокальных контактных линз. Оценку максимального диаметра зрачка можно получить с помощью лампы Бёртона (Burton) в темном помещении.

Âûñîòà ñëåçíîãî ìåíèñêà Высота нижнего слезного мениска позволяет оценить объем слезной жидкости глаза. Масштабную сетку щелевой лампы или регулируемую высоту щели можно использовать для того, чтобы оценить высоту слезного мениска на границе нижнего века. Высота слезного мениска в норме – около 0,4 мм.

Êåðàòîìåòðèÿ Хотя данные кератометрии напрямую не влияют на качество посадки мягких контактных линз, тем не менее их нужно записать независимо от типа подбираемой линзы. Данные кератометрии следует регулярно проверять в процессе ведения пациента. В последующем новые измерения сравнивают с исходными данными, полученными в ходе первичного подбора линз. Кроме того, надлежит регистрировать четкость миры. Это является показателем прозрачности роговицы и заметным проявлением ранней корнеальной дисторсии.

Íåèíâàçèâíîå âðåìÿ ðàçðûâà ñëåçíîé ïëåíêè / âðåìÿ èñòîí÷åíèÿ ñëåçíîé ïëåíêè Помимо измерения радиуса роговицы и оценки ее профиля, с помощью кератометрии оценивают стабильность слезной пленки. При этом записывается время, прошедшее до искажения (время ¹ 5 ( è þíü) 2 013

Vey_Osnowy_so05-13_s3.indd 9

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß Î Ï Ò Î Ì ÅÒ Ð È ß

9

31.05.2013 12:23:35

Îñíîâû êîíòàêòíîé êîððåêöèè çðåíèÿ

Òàáëèöà 4

Îòêëîíåíèÿ îò íîðìû, êîòîðûå ñëåäóåò ó÷èòûâàòü ïðè îñìîòðå ñ ïîìîùüþ ùåëåâîé ëàìïû Структура

Отклонение от нормы

Ресницы

Варианты лечения

Блефарит

Лечение состояния до подбора линз, возможны атопические реакции

Ячмень

Ожидание излечения, варианты лечения ограничены

Край века

Дисфункция мейбомиевой железы

Лечение горячим компрессом перед подбором линз

Киста мейбомиевой железы

Направление на удаление кисты перед подбором линз

Палпебральная конъюнктива

Гиперемия

Установление причины перед подбором линз

Фолликулы и/или сосочки

С учетом тяжести заболевания подбор ЖГП-линз с интенсивной очисткой или мягких одноразовых линз ежедневной или частой замены и системы для ухода за ним без консервантов

Гиперемия

Установление причины перед подбором линз

Пингвекула/птеригиум

Обеспечение минимальной механической стимуляции области

Лимб

Васкуляризация

Регистрация исходных данных, при наличии нормальной физиологической картины – подбор обычных линз, при неоваскуляризации возможен подбор линз из материала с высоким показателем пропускания кислорода и пристальное наблюдение за динамикой сосудов

Роговица

Окрашивание

Установление причины, регистрация исходных данных

Помутнение

Установление причины, регистрация исходных данных

Отек

Подбор ЖГП-линз или силикон- гидрогелевых линз с высоким показателем пропускания кислорода

Бульбарная конъюнктива

истончения слезной пленки) изображения отраженной миры (первое катоприческое изображение) и/или разрыва слезной пленки после моргания (неинвазивное время разрыва слезной пленки). Последняя величина составляет около 20 с у пользователей контактных линз, хорошо переносящих коррекцию. По сравнению с применением флюоресцеина преимуществами данного метода считаются его точность и воспроизводимость. ИнстилÎïðîñ ïàöèåíòà

Îáñëåäîâàíèå ïàöèåíòà

Ëè÷íûå äàííûå: • ÔÈÎ; • âîçðàñò; • ñíîðîâêà ðóê; • öâåò âîëîñ, êîæè è ãëàç; • ïðîôåññèÿ, îòäûõ

Ïîëíîå îáñëåäîâàíèå ãëàç: • çðåíèå; • ðåôðàêöèÿ; • îöåíêà áèíîêóëÿðíîãî çðåíèÿ; • îôòàëüìîñêîïèÿ

Ñïåöèôèêà êîíòàêòíîé êîððåêöèè çðåíèÿ: • îæèäàíèÿ; • ìîòèâàöèÿ

Èçìåðåíèÿ: • êðèâèçíà ðîãîâèöû; • äèàìåòð ðîãîâèöû; • ðàçìåð çðà÷êà; • ðàçìåð ãëàçíîé ùåëè

Îáùèé àíàìíåç: • ñèñòåìíûå çàáîëåâàíèÿ â àíàìíåçå; • íàñëåäñòâåííûå çàáîëåâàíèÿ; • ìîòèâàöèÿ Àíàìíåç ñîñòîÿíèÿ ãëàç: • êîððåêöèÿ ðåôðàêöèè â ïðîøëîì; • ãëàçíûå çàáîëåâàíèÿ â àíàìíåçå; • ãëàçíûå ñèìïòîìû

Îñìîòð ïåðåäíåãî ñåãìåíòà ãëàçà: • âåêè è ðåñíèöû; • êîíúþíêòèâà; • ñëåçíàÿ æèäêîñòü; • ðîãîâèöà: ýïèòåëèé; ñòðîìà; ýíäîòåëèé

Îöåíêà ñîîòâåòñòâèÿ ëèíçû Рис. 4. Схема предварительного обследования для подбора контактных линз 10

ÑÎÂ ÐÅ ÌÅ ÍÍÀ ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Vey_Osnowy_so05-13_s3.indd 10

ляция флюоресцеина в глаз вызывает разрушение липидного слоя, стимулирует рефлекторное слезотечение, уменьшает стабильность слезной пленки.

Îáñëåäîâàíèå ïåðåäíåãî ñåãìåíòà ãëàçà Осмотр с помощью щелевой лампы является, пожалуй, наиболее важной процедурой и в рамках предварительного обследования, и в процессе дальнейшего ведения пользователей контактных линз. Достаточно сказать, что необходимо провести и записать результаты данного осмотра. Оценочные схемы позволяют специалисту количественно оценить результаты; такие схемы следует использовать регулярно. В табл. 4 перечислены основные структуры, подлежащие обследованию. Там же представлены возможные отклонения от нормы, что поможет специалисту подобрать наиболее подходящие линзы.

Äàííûå î ïàöèåíòå После того как тип линзы определен, специалист должен объяснить причины выбора. Необходимо проинформировать пациента о преимуществах и рисках определенного режима ношения и линз выбранного типа, рассказать о вероятной стоимости средств для ухода за линзами, важности регулярного посещения специалиста, процедурах экстренной помощи и необходимости самоконтроля. Для этого лучше использовать информационные буклеты и другие материалы для пациентов.

Âûâîäû Ведение пациента, пользующегося контактными линзами, начинается с предварительного обследования. Изучая требования, мотивацию, анам-

¹ 5 (è þíü) 2 013

31.05.2013 12:23:36

нез и симптоматику, физиологическое состояние глаз как части головоломки, специалист может составить оптимальную тактику ведения пациента. Время, потраченное на этом этапе, помогает избежать неудач. На рис. 4 изображена схема оценки субъективных и объективных результатов для принятия окончательного решения.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû 1. Jones L, Jones D, Langley C and Houlford M. Reactive or proactive contact lens fitting – does it make a difference? JBCLA, 1996; 19:2 41–43.

2. Morgan SL and Efron NE. The benefits of a proactive approach to contact lens fitting. JBCLA, 1996; 19: 3 97–101.

3. Efron N. Efron Grading Scale for Contact Lens Complications. Millennium Edition, January 1, 2000. Biocompatibles – Hydron.

7. Choo J, Vuu K, Bergenske P, Burnham K, Smythe J, Caroline P. Bacterial populations on silicone hydrogel and hydrogel contact lenses after swimming in a chlorinated pool. Optom & Vis Science, 2005; 82:2 134- 137.

8. Josephson JE and Caffery BC. Contact lens considerations in surface and subsurface aqueous environments. Optom Vis Science, 1991; 68:1 2–11.

9. Woods RL. The ageing eye and contact lenses – a review of ocular characteristics. JBCLA, 1991; 14:3 115–127.

10. Woods RL. The ageing eye and contact lenses – a review of visual performance. JBCLA, 1992; 15:1 31–43.

11. Nelson DM and West L. Adapting to lenses: the personality of success and failure. JBCLA, 1987; 10:1 36–37.

12. Stapleton F. Contact lens –Related Microbial Keratitis: What can epidermiologic studies tell us? Eye & Contact Lens, 2003; 29(15): 585–589.

13. Young G, Veys J, Pritchard N, Coleman S. A multi- centre study of lapsed contact lens wearers. Opthal Phys Opt, 2002; 22: 516–527.

4. Panting G. Cited in Euro Times, February, 2000.

14. McMonnies CW. Key questions in a dry eye history. J Am Optom Assoc, 1986; 57:7 512–517.

5. Nilsson SEG. Contact lenses and the work environment. In: Ruben, M, Guillon, M, eds. Contact Lens Practice. Chapman & Hall Medical, 1994; 917–930.

15. Guillon, M. Clinical management of regular replacement: Part I – selection of replacement frequency. ICLC, 1992; 19: 5 and 6 104–120.

6. Ruston D, Meyler J. A new silicone hydrogel lens for contact lens- related dryness. Subjective clinical performance. Optician, 2005 October 7.

16. Hayes VY, Schnider CM, Veys J. An evaluation of 1- day dipsosable contact lens wear in a population of allergy sufferers.

Contact Lens & Anterior Eye, 2003; 28: 85–93.

Essential contact lens practice In this article Jane Veys, John Meyler and Ian Davies look at patient selection and pre- fitting assessment. Äæåéí Âåéñ (Jane Veys), äèðåêòîð ïî îáðàçîâàíèþ Èíñòèòóòà îõðàíû çðåíèÿ êîìïàíèè Johnson & Johnson Vision Care (ÑØÀ)

Äæîí Ìåéëåð (John Meyler), ñòàðøèé äèðåêòîð, ïðîôåññèîíàëüíûé êîíñóëüòàíò â Åâðîïå, íà Áëèæíåì Âîñòîêå è â Àôðèêå êîìïàíèè Johnson & Johnson Vision Care (ÑØÀ)

Éåí Äýâèñ (Ian Davies), âèöå-ïðåçèäåíò Èíñòèòóòà îõðàíû çðåíèÿ êîìïàíèè Johnson & Johnson Vision Care (ÑØÀ)

The Vision Care Institute of Johnson & Johnson Jungmannova 24, 110 00 Prague 1 Czech Republic Tel: +420 227 009 111 Fax: +420 227 009 112 E-mail: reception@vcicz.jnj.com

¹ 5 ( è þíü) 2 013

Vey_Osnowy_so05-13_s3.indd 11

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß Î Ï Ò Î Ì ÅÒ Ð È ß

11

31.05.2013 12:23:37

ÊÎÍÒÀÊÒÍÀß ÊÎÐÐÅÊÖÈß ÇÐÅÍÈß

ÓÄÊ 681.735

Âàðèàíòû è âûáîð ìàòåðèàëà äëÿ ìÿãêèõ êîíòàêòíûõ ëèíç Àííîòàöèÿ Ñèëèêîí- ãèäðîãåëåâûå ëèíçû – õîðîøàÿ âîçìîæíîñòü êîððåêöèè çðåíèÿ äëÿ ìíîãèõ ïàöèåíòîâ. Íî äîëæíû ëè îíè áûòü íàøèì åäèíñòâåííûì âûáîðîì? Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: ãèäðîãåëåâûå ìÿãêèå êîíòàêòíûå ëèíçû, ìîäóëü óïðóãîñòè, ñèëèêîí- ãèäðîãåëåâûå ìÿãêèå êîíòàêòíûå ëèíçû, óðîâåíü ïðîïóñêàíèÿ êèñëîðîäà

С Г. У. Денайер, директор по клиническим вопросам в центре Arena Eye Surgeons (Колумбус, Огайо, США), консультант компаний Visionary Optics, Bausch + Lomb, Aciont Перевод: Е. А. Плыкина Статья опубликована в журнале Contact Lens Spectrum (май 2012). Перевод (с сокращениями) печатается с разрешения редакции

ейчас для врачей, которые работают с контактными линзами, наступили замечательные времена. Варианты дизайнов доступных на сегодняшний день линз предоставляют клиницистам невиданные ранее возможности, которыми могут воспользоваться их пациенты. Последние два десятилетия развитие индустрии контактных линз сопровождалось переходом от использования для коррекции аметропии и пресбиопии традиционных гидрогелевых линз (ежеквартальной или ежегодной замены) к применению в этих целях мягких контактных линз частой замены. Сегодня в сфере контактной коррекции зрения во всем мире наблюдается тенденция ускоренного перехода на линзы из силикон-гидрогелевого (СГ) материала, который стал материалом первого выбора офтальмологов [1].

Êðàòêàÿ èñòîðèÿ ñèëèêîí- ãèäðîãåëåâûõ ëèíç Силикон- гидрогелевые мягкие контактные линзы впервые появились на рынке в 1999 году как линзы для пролонгированного/непрерывного ношения – производитель обещал меньшую частоту осложнений, в частности возникновения микробного кератита, учитывая тот факт, что у СГ-материала, из которого изготовлены линзы, выше кислородная проницаемость, которая в ряде случаев в 4–5 раз выше, чем у обычных гидрогелевых материалов. На самом деле большинство из нас останавливаются на варианте дневного ношения СГ-линз, несмотря на все уверения в безопасности для здоровья глаз. И сейчас мы можем видеть, что СГ-ма12

ÑÎÂ ÐÅ ÌÅ ÍÍÀ ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Den_Variant_so05-13_s5.indd 12

териалы медленно проникают даже в сегмент однодневных линз. Какие выводы мы можем сделать на основании 12-летнего клинического опыта использования СГ-линз и показали ли они себя как наиболее безопасные линзы? К сожалению, многие клиницисты вскоре после начала работы с СГ-линзами на собственном опыте убедились, что непрерывное ношение данных линз не является более безопасным с точки зрения развития микробного кератита, чем использование линз из гидрогелевых материалов, и эти наблюдения были подтверждены результатами крупных эпидемиологических исследований, которые провели Стэплтон (Stapleton) и соавт.

(2008), Дарт (Dart) и соавт. (2008) и Шчотка-Флин (Szczotka-Flynn) и соавт. (2009) [2–4]. СГ-линзы имеют доказанные преимущества по сравнению с обычными гидрогелевыми линзами, и рынок СГ-линз продолжает быстро развиваться. Так, в прошлом году в Соединенных Штатах Америки на долю СГ-линз уже приходилось 73 % новых случаев подбора мягких контактных линз [5]. Если эта тенденция сохранится, очевидно, что уже в ближайшем будущем при первичном подборе мягких контактных линз выбор будет делаться в пользу СГ-линз почти в 100 % случаев. Возникает вопрос: означает ли это, что нас все устраивает, раз единственным выбираемым нами вариантом являются линзы из СГ-материала?

Êèñëîðîä è ðîãîâèöà Не вызывает сомнений, что СГ- линзы, действительно, позволили избежать осложнений, связанных с гипоксией,

¹ 5 (è þíü) 2 013

30.05.2013 17:27:33

которые возникали у некоторых пациентов при ношении гидрогелевых линз с низким показателем пропускания кислорода Dk/t [6]. Два основных клинических признака гипоксии включали в себя лимбальную гиперемию и васкуляризацию роговицы. Тем не менее важно знать пороговую величину Dk/t, которая позволит предотвратить связанные с гипоксией осложнения при дневном ношении линз. Морган (Morgan) и Бреннан (Brennan) высказали предположение, что этот порог должен составлять 20 ед. для всей поверхности линзы дневного ношения [7]. Более того, Морган и Бреннан предположили, что если данный показатель превышает эту величину, то срабатывает закон «уменьшающейся эффективности» [7]. Другими словами, при увеличении уровня пропускания кислорода выше этого значения не происходит значительного улучшения физиологического состояния роговицы. Хотя у многих из существующих на сегодняшний день гидрогелевых линз значение данного показателя на некоторых участках линзы ниже порогового, борьба за увеличение Dk/t между разными видами СГ- линз не оправдана, так как даже у СГ- линз с самым низким значением Dk/t этот показатель достаточен для дневного ношения.

Ýêîíîìè÷åñêèå ïðåèìóùåñòâà Добавление силикона к гидрогелевым полимерам для увеличения кислородной проницаемости материала с самого начала являлось непростой задачей. Прежде всего необходимо было устранить пониженную смачиваемость, связанную с гидрофобной природой силикона, что удалось сделать благодаря обработке поверхности, добавлению увлажняющих веществ или применению современных средств для ухода за контактными линзами. Тем не менее по мере распространения СГ-линз возникли другие сложности, связанные с ношением линз. Модуль упругости материала силикон-гидрогелевых линз несколько выше, чем гидрогелевых линз, и этот показатель, как правило, увеличивается по мере увеличения Dk/t [8]. Ношение СГ-линз из материала с более высоким модулем упругости сопровождалось (по меньшей мере отчасти) осложнениями, связанными с механическим воздействием, – например, возникали сосочковый конъюнктивит, вызванный контактными линзами (contact lens papillary conjunctivitis – CLPC), трещины конъюнктивы, дугообразное поверхностное эпителиальное повреждение (superior epithelial arcuate lesions – SEAL) и непреднамеренное ортокератологическое действие [8]. Недавно полученные результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что СГ-материалы, в отличие от гидрогелевых материалов, являются независимым фактором риска развития воспалительных явлений со стороны роговицы (corneal inflammatory events – CIE) [9]. CLPC и симптоматическая CIE являются наиболее проблематичными осложнениями, так как они могут стать

причиной временного прекращения ношения контактных линз и требовать назначения лекарственных средств, а в конечном итоге – привести к полному отказу от использования контактных линз. Учитывая все это, в определенный момент времени мы начинаем повторно оценивать соотношение затрат и преимуществ ношения СГ-линз, исходя из индивидуальных потребностей пациента.

Êîìôîðò è îòêàç îò íîøåíèÿ ëèíç На комфортность контактных линз оказывают влияние различные параметры, в том числе модуль упругости материала, дизайн линзы (форма края и профиль толщины), а также свойства поверхности. Увлажняющие вещества, растворы для ухода за линзами, физиологические особенности пациента и режим замены также являются факторами, которые влияют на комфортность контактных линз. Остается спорным вопрос, являются ли СГ- линзы более комфортными, чем гидрогелевые линзы; оценка имеющихся данных затруднена, так как эти сведения были получены при проведении исследований линз с разным дизайном, и поэтому их общие результаты оценить трудно [10–20]. Все вышесказанное свидетельствует о том, что на комфорт при ношении контактных линз оказывает значительное влияние множество факторов. Теоретически исследователи смогли бы изучить каждый вид СГ-линз с помощью общего прототипа, изменяя фактор за фактором и детально изучая влияние каждого из них в отдельности [21]. Помимо этого существует тенденция к объяснению комфортности новых СГ- линз их большим показателем пропускания кислорода. Если предположить, что СГ- линзы более комфортные, то почему уже в 2007 году неудовлетворенность контактными линзами (26,3 %) и отказ от их ношения (24 %) достигли такого же исторического уровня, который ранее уже наблюдался в отношении гидрогелевых линз, и при этом основной причиной неудовлетворенности и отказа от ношения СГ- линз, по словам пациентов, являлись неблагоприятные симптомы со стороны глаз (сухость и дискомфорт) [22]?

Âçãëÿä â áóäóùåå На сегодняшний день у нас накоплен 12-летний опыт использования линз из силикон-гидрогелевых материалов. Более высокая кислородная проницаемость этих материалов благоприятно сказалась на состоянии роговицы и позволила уменьшить признаки гипоксии у некоторых наших пациентов, которые носили гидрогелевые линзы из материалов с низким значением Dk. К сожалению, в остальных отношениях СГ-линзы в некоторой степени принесли разочарование. При их пролонгированном/непрерывном ношении не снижалась частота возникновения микробного кератита, как было заявлено производителями. Несмотря на предположения, что СГ-линзы относительно бо¹ 5 ( è þíü) 2 013

Den_Variant_so05-13_s5.indd 13

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß Î Ï Ò Î Ì ÅÒ Ð È ß

13

30.05.2013 17:27:34

Âàðèàíòû è âûáîð ìàòåðèàëà äëÿ ìÿãêèõ êîíòàêòíûõ ëèíç

лее комфортны, чем гидрогелевые линзы, частота неудовлетворенности пациентов и отказа от ношения линз остается высокой. Не говоря уже о том, что при ношении СГ-линз увеличивается риск осложнений, связанных с механическим воздействием или воспалением роговицы, которые могут привести к полному отказу от ношения линз. Отношение к силикон- гидрогелю как к единственному стоящему материалу привело к тому, что производители контактных линз вынуждены с учетом этого невероятного давления использовать при разработке новых видов дизайна линз только СГ- материал. Если принять во внимание этот факт, не удивительно, что в 73 % случаев выбор делается именно в пользу СГ- линз; это единственный вариант у врачей, когда они хотят предложить пациенту линзы с новым дизайном. В результате положительной обратной связи круг практически замкнулся. Были бы мы более довольны, если бы могли предложить некоторым пациентам линзы из усовершенствованного гидрогелевого материала или из какого- либо нового материала? А что если бы была создана линза, обладающая преимуществами как гидрогелевых, так и силикон- гидрогелевых линз? В этом случае СГ- линзы стали бы больше продуктом, занимающим свою нишу, подходящим для отдельных пациентов, которым для поддержания нормальной физиологической реакции необходимы линзы из материала с большей кислородной проницаемостью. Трудно предположить, что произойдет в ближайшие пять лет, но я надеюсь, что в моем наборе пробных мягких контактных линз будут не только СГ- линзы.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû 1. Nichols JJ. Annual Report: Contact Lenses 2010. Contact Lens Spectrum 2011; January.

2. Stapleton F, Keay L, Edwards K, et al. The Incidence of Contact Lens- Related Microbial Keratitis in Australia. Ophthalmology 2008; 115: 1655–1662.

3. Dart JKG, Radford CF, Minassian D, et al. Risk Factors for Microbial Keratitis with Contemporary Contact Lenses. Ophthalmology 2008; 115: 1647–1654.

4. Szczotka- Flynn, L., Ahmadian, R., & Diaz, M. (2009). A reevaluation of the risk of microbial keratitis from overnight contact lens wear compared with other life risks Eye & contact lens, 35 (2), 69–75. doi: 10.1097/ICL.0b013e3181998dd3.

5. Morgan PB, Woods CA, Tranoudis IG, et al. International Contact Lens Prescribing in 2010. Contact Lens Spectrum 2010; January.

6. Radford, CF, Minassian, D, Dart JFG, et al. Risk Factors for Nonulcerative Contact Lens Complications in an Ophthalmic Accident and Emergency Department. Ophthalmology 2009; 116: 385–392.

7. Morgan P, Brennan, N. Evaluating Corneal Oxygenation During Lens Wear. Contact Lens Spectrum (Special Edition) 2007; May Special Edition.

8. Morgan P, Brennan, N. Clinical highs and lows of Dk/t. Part 2 – Modulus, design, surface- more than just fresh air. Optician 2009; July.

9. Chalmers RL, Wagner H, Mitchell GL, et al. Age and Other Risk Factors for Corneal Infiltrative and Inflammatory Events in Young Soft Contact Lens Wearers from the Contact Lens Assessment in Youth (CLAY) Study. Invest Ophthalmol Vis Sci 2011; 52 (9): 6690–6.

10. Brennan NA, Coles MLC, Comstock TL, Levy B. A 1- year prospective clinical trial of balafilcon A (PureVision) silicone- hydrogel contact lenses used on a 30- day continuous wear schedule. Ophthalmology. 2002; 109: 1172–1177.

11. Chalmers RL, Hunt C, Hickson- Curran S, Young G. Struggle with hydrogel CL wear increases with age in young adults.

Cont Lens Anterior Eye. 2009; 32: 113–119.

12. Cheung SW, Cho P, Chan B, Choy C, Ng V. A comparative study of biweekly disposable contact lenses: Silicone hydrogel versus hydrogel. Clin Exp Optom. 2007; 90: 124–131.

13. Dillehay SM, Miller MB. Performance of lotrafilcon B silicone hydrogel contact lenses in experienced low- Dk/t daily lens wearers. Eye Contact Lens. 2007; 33: 272–277.

14. Dumbleton K, Keir N, Moezzi A, Feng Y, Jones L, Fonn D. Objective and subjective responses in patients refitted to daily-wear silicone hydrogel contact lenses. Optom Vis Sci. 2006; 83: 758–768.

15. Guillon M, Maissa C. Use of silicone hydrogel material for daily wear. Cont Lens Anterior Eye. 2007; 30: 5–10.

16. Riley C, Young G, Chalmers R. Prevalence of ocular surface symptoms, signs, and uncomfortable hours of wear in contact lens wearers: The effect of refitting with daily- wear silicone hydrogel lenses (senofilcon A). Eye Contact Lens. 2006; 32: 281–286.

17. Santodomingo- Rubido J, Barrado- Navascues E, RubidoCrespo M. Ocular surface comfort during the day assessed by instant reporting in different types of contact and non- contact lens wearers. Eye and Contact Lens. 2010; 36: 96–100.

18. Schafer J, Mitchell GL, Chalmers RL, Long B, Dillehay S, Barr J, Bergenske P, Donshik P, Secor G, Yoakum J. The stability of dryness symptoms after refitting with silicone hydrogel contact lenses over 3 years. Eye Contact Lens. 2007; 33: 247–252.

19. Young G, Riley CM, Chalmers RL, Hunt C. Hydrogel lens comfort in challenging environments and the effect of refitting with silicone hydrogel lenses. Optom Vis Sci. 2007; 84: 302–308.

20. Papas E. Silicone Hydrogels: Is There a Comfort Advantage? Contact Lens Spectrum 2011; November.

21. Young G, Riley CM, Chalmers RL, Hunt C. Hydrogel Lens Comfort in Challenging Environments and the Effect of Refitting with Silicone Hydrogel Lenses. Optom Vis Sci 2007; 84: 302–308.

22. Richdale K, Sinnott LT, Skadahl E, Nichols JJ. Frequency of and Factors Associated With Contac Lens Dissatisfaction and Discontinuation. Cornea 2007; 26: 168–174.

Soft Lens Material Choices and Selection Silicone hydrogel lenses are a good option for many patients, but should they be our only choice? Ãðåãîðè Ó. Äåíàéåð (Gregory W. DeNaeyer), äèðåêòîð ïî êëèíè÷åñêèì âîïðîñàì â öåíòðå Arena Eye Surgeons (Êîëóìáóñ, Îãàéî, ÑØÀ), êîíñóëüòàíò êîìïàíèé Visionary Optics, Bausch + Lomb, Aciont Arena Eye Surgeons The Eye Center 262 Neil Avenue Suite 320 Columbus, Ohio 43215, USA Tel.: +1 (614) 228- 4500 E- mail: gdenaeyer@arenaeyesurgeons.com

14

ÑÎÂ ÐÅ ÌÅ ÍÍÀ ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Den_Variant_so05-13_s5.indd 14

¹ 5 (è þíü) 2 013

30.05.2013 17:27:35

ÊÎÍÒÀÊÒÍÀß ÊÎÐÐÅÊÖÈß ÇÐÅÍÈß

ÓÄÊ 681.735

Êàê äîáèòüñÿ ñîáëþäåíèÿ ðåêîìåíäàöèé ïàöèåíòàìè Àííîòàöèÿ Ïî ìíåíèþ áîëüøèíñòâà ñïåöèàëèñòîâ, îñíîâíûì ôàêòîðîì ðèñêà ðàçâèòèÿ îñëîæíåíèé ïðè êîíòàêòíîé êîððåêöèè çðåíèÿ ÿâëÿåòñÿ ñàì ïàöèåíò. Ìíîãî÷èñëåííûå èñïûòàíèÿ è èññëåäîâàíèÿ âîçìîæíûõ îñëîæíåíèé ïîêàçàëè, ÷òî ïðè÷èíû ïîñëåäíèõ êðîþòñÿ â íåñîáëþäåíèè ïàöèåíòàìè ëå÷åáíûõ ðåêîìåíäàöèé. Êàê íè ñòðàííî, íåðåäêî ïîëüçîâàòåëè êîíòàêòíûõ ëèíç ñî âðåìåíåì íà÷èíàþò íåáðåæíî îòíîñèòüñÿ ê óõîäó çà íèìè, à ñëåäîâàòåëüíî, è ê çäîðîâüþ ãëàç, õîòÿ ïîíà÷àëó, óçíàâ î íåîáõîäèìîñòè ïðèìåíåíèÿ ëèíç, ìíîãèå ïóãàþòñÿ, ïîëàãàÿ, ÷òî ýòî áîëåçíåííî è îïàñíî. Ýòà ñòàòüÿ ïîñâÿùåíà ïðîáëåìàì, ñ êîòîðûìè ñòàëêèâàåòñÿ ñïåöèàëèñò íà ïðàêòèêå, è ðåêîìåíäàöèÿì ïî èõ ðåøåíèþ. Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: êîíòàêòíûå ëèíçû, êîíòåéíåð, î÷èñòêà ëèíç, ñîáëþäåíèå ðåêîìåíäàöèé, óõîä

В. Сети, член Ассоциации британских оптиков- контактологов Перевод: Т. А. Полунина Статья опубликована в журнале Optometry Today (17.08.2012). Перевод печатается с разрешения редакции

Ðåãóëÿðíîñòü çàìåíû ëèíç è êîíòåéíåðîâ

×òî íå òàê? Существует много правил контактной коррекции зрения, которые пациент может нарушать и нарушает. Это и нерегулярная замена линз и/или контейнера для их хранения, и превышение допустимого срока ношения линз (или несоблюдение режима ношения линз данного типа), и ночной сон в линзах (если это не предусмотрено режимом их использования), и нарушение (или невыполнение) процедур очистки, несоблюдение гигиены рук и/ или использование водопроводной воды для очистки линз, приводящие к их контаминации. Статистика подобных нарушений пользователей контактных линз представлена в таблице [1]. Приведенные данные свидетельствуют о серьезных нарушениях пациентами правил контактной коррекции. Решение этой проблемы зависит от специалистов, занимающихся просвещением и целевым обучением пациентов, о чем и пойдет речь в данной статье.

Исследованием установлено, что истинный, по признанию пациентов, срок ношения контактных линз ежемесячной замены превосходит рекомендованный производителем в 1,5 раза, а линз с частотой замены раз в две недели — в 2,6 раза [2]. Эти настораживающие факты не вызывают удивления, а лишь подчеркивают остроту проблемы нерегулярной замены линз пациентами. Причин превышения срока использования контактных линз множество. Пациент может просто забыть, когда ему пора менять линзы, особенно если дату трудно запомнить (это не первое число месяца). Помочь в этом случае может одно из приложений смартфона, разработанное специально для напоминания пациенту в указанный день и час, а также будильник на смартфоне или любом другом электронном устройстве. Из нетехнических спосо-

Ðàñïðîñòðàíåííûå íàðóøåíèÿ ïðàâèë íîøåíèÿ êîíòàêòíûõ ëèíç è óõîäà çà íèìè, % [1] Действие

Своевременная замена линз месячного ношения Своевременная замена линз двухнедельного ношения Протирание линз пальцами и ополаскивание

36 43 До 77

Заполнение контейнера свежим раствором

54

Поддержание чистоты контейнера

74

Мытье рук

45 ¹ 5 ( è þíü) 2 013

Set_Rekomendatsii_so05-13_s4.indd 15

Нерегулярное выполнение или пропуск

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß Î Ï Ò Î Ì ÅÒ Ð È ß

15

30.05.2013 17:30:19

Êàê äîáèòüñÿ ñîáëþäåíèÿ ðåêîìåíäàöèé ïàöèåíòàìè

но снабжать его запасными контейнерами. Если выясняется, что пациент не соблюдает требования по уходу за линзами, следует предложить ему перейти на линзы ежедневной замены.

Âðåìÿ íîøåíèÿ ëèíç â òå÷åíèå äíÿ

бов напоминания рекомендуется повесить дома календарь, на котором пометить дни замены линз. Полезен будет и план подписки, предусматривающий регулярную оплату и отправку линз почтой и избавляющий пациента от соблазна продлить срок пользования контактными линзами, если он забыл купить следующую пару. Иногда из- за задержки доставки сменной пары пациент вынужден использовать прежнюю дольше установленного срока. В такой ситуации специалист может предложить ему попробовать воспользоваться линзами нового типа или альтернативным вариантом, рассказав об их преимуществах. Возможно, пациенту понравятся новые линзы, и он перейдет на их использование, что, в свою очередь, улучшит состояние здоровья глаз и снизит риск возникновения осложнений. Многие уверены, что, продлевая срок ношения линз, они экономят. Поэтому специалист должен расспросить пациента и постараться выяснить, поступает ли он так, объяснить, почему это недопустимо и чем он рискует, не соблюдая график замены линз. Более того, в результате появляется возможность обсудить с пациентом альтернативные варианты и подобрать подходящие по цене линзы, если это необходимо. Уход за контейнером для линз включает в себя удаление оставшейся жидкости, ополаскивание свежим раствором, высушивание на воздухе, предпочтительно перевернутым кверху дном на чистой салфетке. При этом пациенту также рекомендуется носить с собой контейнер и очки, на случай необходимости снять линзы вне дома. Без сомнения, эта рекомендация трудновыполнима, поскольку тогда пациенту понадобятся два контейнера, притом что ежемесячно он получает (обычно) только один. Именно поэтому многие пациенты хранят множество контейнеров неопределяемой давности, нередко в устрашающем состоянии. Некоторые не выбрасывают контейнеры для линз несколько лет, поскольку им нравится модель, форма или цвет. Таким образом, задача специалиста — не внести путаницу в представления пациента о пользовании линзами и при необходимости регуляр16

ÑÎÂ ÐÅ ÌÅ ÍÍÀ ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Set_Rekomendatsii_so05-13_s4.indd 16

С появлением силикон- гидрогелевых линз, отличающихся от гидрогелевых повышенным показателем пропускания кислорода, количество часов, в течение которых пациент может носить линзы, не столь важно, как при использовании гидрогелевых линз. Однако все же целесообразно контролировать длительность ношения линз в течение дня, поскольку сокращение времени пользования является признаком того, что что- то не в порядке. Если пациент признается, что вынужден носить линзы дольше положенного (например, из- за сломанных или потерянных очков, длинного рабочего дня и др.), необходимо внимательно наблюдать за ним и, возможно, подобрать вместо гидрогелевых силикон- гидрогелевые линзы, а в случае, когда он уже пользуется ими, – мягкие контактные линзы с более высоким показателем пропускания кислорода. Хорошо известно, что многие пациенты спят, не снимая линз (включая периодический короткий сон в течение дня), хотя знают, что это небезопасно. Установлено, что 42 % пациентов периодически засыпают в линзах или не прочь подремать [3]. Для того чтобы узнать, характерно ли это нарушение для пациента, специалисту следует расспросить его, при этом на открытый вопрос вроде «Как часто вы засыпаете, не сняв линзы?» скорее удастся получить правдивый ответ, нежели на формальный «Спите ли вы в линзах?». Хотя специалисты не мирятся с тем, что пациенты спят, не снимая линз, вопреки назначенному режиму ношения, факт остается фактом: любителей вздремнуть в линзах много. Это еще один повод проконсультировать пациентов, дать необходимые рекомендации или проверить, соответствует ли подобранный тип линз стилю их жизни и позволяет ли снизить риск возникновения осложнений.

Ãèãèåíà è óõîä çà ëèíçàìè При расспросах пациента, как он ухаживает за линзами, открытые вопросы помогают получить более достоверную информацию. Например, если мы хотим узнать, моет ли пациент руки перед манипуляциями с линзами, протирает ли линзы пальцами, ополаскивает ли их, то, например, закрытый вопрос «Сняв линзы, вы протираете их пальцами и ополаскиваете?» подтолкнет его к правильному ответу «да», хотя на самом деле он может быть все это и не делает. А если поинтересоваться: «Что вы делаете после того, как сняли линзы?» или «Как и когда вы моете лин-

¹ 5 (è þíü) 2 013

30.05.2013 17:30:20

Ðåêëàìà

novartis_vkleika_so05-13_s1.indd 1

30.05.2013 17:35:52

Ðåêëàìà

novartis_vkleika_so05-13_s1.indd 2

30.05.2013 17:36:03

зы?», то удается выяснить хотя бы, знаком ли пациент с правилами обращения с линзами, притом что нельзя быть уверенным, что он соблюдает их. Обнаружив, что пациент не знает, как проводить очистку линз, специалист должен объяснить ему эту процедуру. Начать разговор можно во время осмотра линз с помощью щелевой лампы или сразу после него, поскольку многие пациенты убеждены, что врач все поймет, увидев состояние линз. Кроме этого, наблюдая за тем, как пациент снимает линзы перед осмотром со щелевой лампой, специалист установит, моет ли он руки без напоминания. Причин нарушения пациентом правил гигиены множество, поэтому в каждом случае необходимо установить их, чтобы дать соответствующие рекомендации. Например, если пациент очень занятой человек и не находит времени на очистку линз, следует посоветовать ему использовать линзы ежедневной замены. Установлено, что взрослые соблюдают правила коррекции и ухода за линзами не столь неукоснительно, как дети, даже восьмилетние [4]. Более того, как выяснилось, частота осложнений, вызванных нарушением правил контактной коррекции зрения и ухода за линзами, у пациентов 18–25 лет приблизительно в 3,5 раза выше, чем у 8–12- летних [5]. Несоблюдение правил гигиены приводит к контаминации линз, которая вызывает серьезные осложнения, такие как акантамебный и бактериальный кератит [1]; по данным исследователей [6], до 80 % контейнеров для линз обсеменены этими микроорганизмами. Однако помимо столь серьезных осложнений возможно ухудшение зрения и снижение комфорта, а это может в конечном итоге заставить отказаться от контактной коррекции. Во избежание такого исхода следует объяснять пациентам важность соблюдения правил гигиены и подбирать линзы, максимально соответствующие их потребностям. Стремление специалиста повысить эффективность контактной коррекции зрения иногда приводит к противоположному результату, если пациент не получил необходимые рекомендации или не выполняет их. Примером может быть распространенная практика перевода пациентов с гидрогелевых линз на силикон- гидрогелевые, отличающиеся повышенным пропусканием кислорода. Однако силикон- гидрогелевым линзам свойственно ускоренное, по сравнению с гидрогелевыми линзами, образование липидных отложений [7]. Хорошо известно, что накопление отложений вызывает изменение физических и/или химических свойств поверхности линзы, что усиливает дискомфорт, обуславливает затуманенность изображения и другие неблагоприятные явления [8]. И об этом необходимо информировать пациентов, которые, в свою очередь, должны в точности соблюдать режим ухода за линзами, в частности не забывать об их тщательной ме-

ханической очистке пальцами и ополаскивании. В целях безопасности контактной коррекции зрения пациент, не привыкший к очистке линз пальцами, должен тщательнее соблюдать правила ухода за силикон- гидрогелевыми линзами. Более того, обучение пациента обращению с линзами необходимо и для того, чтобы у него не сложилось впечатление, что ему подобрали линзы низкого качества и/или неподходящие. На практике для понимания важности правильной очистки линз следует объяснить пациенту возможные риски и способы, позволяющие избежать их.

Îáùåíèå íà ïðèåìå Объяснением того, почему пациенты нарушают правила коррекции и ухода за линзами, может быть закрепление неправильного поведения каждый раз, когда допущенное нарушение обходится без негативных последствий для здоровья [1]. По литературным данным, 70 % офтальмологов уверены, что основная причина нарушений заключается в непонимании важности соблюдения предписанного режима ухода за линзами [9]. И специалисту бывает очень трудно убедить пациента, не придерживающегося правил коррекции, что тот подвергает себя серьезному риску, даже если до сих пор нарушения не вызывали проблем. В связи с этим чрезвычайно важно научить пациента заведенному порядку обращения с контактными линзами и напоминать ему о правилах с первого дня пользования линзами, что достигается при соответствующей организации общения специалиста с пациентом. Приходя к специалисту на осмотр, пациент получает большой объем информации о состоянии глаз и назначениях, причем по большей части устной. Лишь немногие пациенты способны полностью повторить услышанное. А если на приеме помимо осмотра подбираются линзы, то запомнить все объяснения и рекомендации сможет пациент только с выдающимися способностями. ¹ 5 ( è þíü) 2 013

Set_Rekomendatsii_so05-13_s4.indd 17

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß Î Ï Ò Î Ì ÅÒ Ð È ß

17

30.05.2013 17:30:21

Êàê äîáèòüñÿ ñîáëþäåíèÿ ðåêîìåíäàöèé ïàöèåíòàìè

Поэтому недостаточно просто рассказать пациенту, что и когда он должен делать, и даже если вручить ему напечатанную памятку, нельзя быть уверенным, что он прочтет ее. Хорошо известно, что человек гораздо лучше запоминает то, что вызвало у него эмоциональный отклик, например смех, грусть, отвращение и т. п. И специалист может использовать этот прием, чтобы помочь пациенту усвоить необходимую информацию. Допустим, описанием опасности и последствий акантамебного кератита легко добиться однозначной реакции: «Ужас!», которая скорее врежется в память, чем предостережение от малоизвестной инфекции с неясными симптомами. И история реального пациента (без указания имени!) всегда доходчивее скучных объяснений. При рассказе о правильном хранении и очистке линз следует показать все операции, а еще лучше предложить пациенту проделать их самому, когда он будет тренироваться надевать и снимать линзы. На приеме есть возможность посмотреть, как пациент обращается с линзами, и опытный специалист не станет делать необходимые записи, пока пациент снимает линзы, а воспользуется случаем понаблюдать за ним. Если в кабинете специалиста пациент опускает линзы в контейнер, не протерев и не прополоскав, то наверняка так он поступает всегда. Хотя безупречное обращение с линзами на приеме не гарантирует, что и дома он делает все по правилам. Поэтому при осмотре (включая контроль состояния контейнера) следует побеседовать с пациентом, с тем чтобы как можно больше узнать о его привычках. После объяснения правил ухода за линзами полезно вовлечь пациента в диалог, чтобы убедиться, что он все хорошо понял. В ходе разговора пациент повторяет то, что специалист сообщил ему об очищении, хранении и замене линз, и таким образом закрепляет усвоенную информацию. А начинающему пользователю это еще помогает избавиться от неверных представлений, сложившихся во время прежних бесед со специалистом, друзьями или родственниками. В разговоре специалист может выяснить, как часто пациент меняет линзы. Конечно, он может спросить об этом напрямую в надежде на честный ответ и, внимательно наблюдая за пациентом, постараться определить, не лукавит ли тот. Однако

нельзя считать такой способ самым достоверным, поскольку для этого специалист должен быть опытным психологом, хорошо изучившим обычное поведение пациента. Если пациент приобретает линзы и продукты по уходу за ними на приеме, гораздо надежнее вести учет его покупок и использовать простой математический расчет. Вообще, ни в одном случае нельзя быть уверенным, что пациент соблюдает и будет соблюдать все рекомендации и правила ношения, очистки и хранения линз. Поэтому специалист должен использовать любую возможность, особенно на приеме, чтобы выяснить, продолжает ли пациент следовать его советам. Соблюдение правил обращения с линзами обеспечит пациенту постоянную четкую и комфортную контактную коррекцию зрения и станет залогом того, что он не откажется от нее.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû 1. Hickson- Curran S, Chalmers R, Riley C. Patient attitudes and behaviour regarding hygiene and replacement of soft contact lenses and storage cases. Contact Lens Ant Eye, 2011; 34: 207–215.

2. Dumbleton KA, Woods CA, Jones LW, Fonn D. The relationship between compliance with lens replacement and contact lens- related problems in silicone hydrogel wearers. Contact Lens Ant Eye, 2011; 34: 216–222.

3. Ciba Vision, data on file 2005.

4. Hudson C. Ensuring compliance and successful contact lens wear in children. Optometry Today, 2011; 51; 5: 44–48.

5. Wagner H, Chalmers RL, Mitchell GL, Jansen ME, Kinoshita BT, Lam DY, Richdale K, Sorbara L (The CLAY Study Group).

Age and events that interrupt contact lens wear in youth. Invest Ophthalmol Vis Sci (Suppl.) ARVO E- abstract, 2010; № 1510.

6. Wu Y, Carnt N, Willcox M, Stapleton F. Contact lens and lens storage case cleaning instructions: whose advice should we follow? Eye & Contact Lens, 2010; 36: 68–72.

7. Jones L, Senchyna M, Galsier MA, SchicklerJ, Forbes I, Louie D, May C. Lysozyme and lipid deposition on silicone hydrogel contact lens materials. Eye Contact Lens, 2003; 29: 75–79.

8. Zhao Z, Carnt NA, Aliwarga Y, Wei X, Naduvilath T, Garrett Q, Korth J. Willcox MDP. Care regimen and lens material influence on silicone hydrogel contact lens deposition. Optom Vis Sci, 2009; 86: 251–259.

9. Hom MM. Contact Lens Solutions and Patient Compliance.

Clin Refract Optom, 2008; 19: 6–9. Article adapted from: Hom MM. Improving contact lens compliance. Rev Optom, 2007; (September) 44–47.

Improving patient compliance Many practitioners believe that the biggest contributing factor to an adverse event for a contact lens wearer is the contact lens wearer themself. There have been many studies and a copious amount of research into what can go wrong, and many of the causes are laid squarely at the feet of the non- compliant patient. When many faced with the idea of wearing a contact lens shrink from the very prospect as potentially dangerous or painful, it is surprising that so many contact lens wearers adopt such a cavalier attitude towards taking care of their lenses and therefore their eyes. This article discusses the issues which eye care practitioners face and offers advice on how to overcome barriers in order to improve patient compliance. Âåíäè Ñåòè (Wendy Sethi), ÷ëåí Àññîöèàöèè áðèòàíñêèõ îïòèêîâ- êîíòàêòîëîãîâ

18

ÑÎÂ ÐÅ ÌÅ ÍÍÀ ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Set_Rekomendatsii_so05-13_s4.indd 18

¹ 5 (è þíü) 2 013

30.05.2013 17:30:22

Êîíòàêòíàÿ êîððåêöèÿ çðåíèÿ

ÓÄÊ 617.735

Âëèÿíèå êîíòàêòíûõ ëèíç ñ ÓÔ-ôèëüòðîì íà àêêîìîäàöèþ è ñîñòîÿíèå ìàêóëÿðíîãî ïèãìåíòà Àííîòàöèÿ Ïðîôåññîð Äæåéìñ Óîëôñîí (James Wolffsohn) ñóììèðóåò ïîëó÷åííûå íåäàâíî äàííûå î âàæíîñòè êà÷åñòâåííîé çàùèòû îò óëüòðàôèîëåòà äëÿ ïîëüçîâàòåëåé êîíòàêòíûõ ëèíç. Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: àêêîìîäàöèîííûé îòâåò, ïèãìåíò ìàêóëû, ðåòðîñïåêòèâíîå èññëåäîâàíèå, óëüòðàôèîëåò

Н Дж. Уолфсон, профессор, заместитель декана факультета здравоохранения и наук о жизни Университета Астона (Бирмингем, Великобритания) Перевод: Т. А. Полунина Статья опубликована в журнале Optician (01.03.13). Перевод печатается с разрешения редакции

е все контактные линзы блокируют большую часть поступающего ультрафиолета, но имеет ли это значение, и что посоветовать пациентам? Большая часть ультрафиолетового (УФ) света, излучаемого солнцем (УФ-С и УФ-В), поглощается атмосферой [1]. Однако часть УФ-В и УФ-А достигает поверхности глаз, наблюдается зависимость между их воздействием и патологиями глаз, наиболее часто встречаются пингвекула, птеригиум и карциномы [2]. У взрослых хрусталик поглощает большую часть оставшегося УФ, данное излучение является признанным фактором риска развития катаракты [3]. Так подвергается ли воздействию сетчатка, и как УФ влияет на пресбиопию? О последнем известно мало [4], однако в представленном недавно обзоре подчеркивалась потенциальная роль УФ в процессе денатурирования белков в хрусталике глаза под воздействием тепла, что потенциально снижает способность фокусировки и ведет к развитию катаракты [5]. Кроме того, в странах, где наблюдается высокая интенсивность УФ, регистрируются высокие показатели распространения пресбиопии у лиц молодого возраста [6]. Что касается сетчатки, то многочисленные базовые и эпидемиологические исследования подтвердили связь между светом, особенно коротковолновым, и развитием возрастной макулярной дегенерации

(ВМД) [7–9]. Защитное действие макулярного пигмента (МП), состоящего из лютеина и зеаксантина, зависит от его плотности, сам по себе МП обладает широким спектром поглощения, лучше всего поглощаются волны длиной 460 нм [10, 11]. Пигмент макулы является эффективным коротковолновым фильтром, любое уменьшение уровня оптической плотности макулярного пигмента (ОПМП) увеличивает риск развития ВМД [12–14]. Доказано, что в течение 3–6 месяцев наблюдается реакция ОПМП на витаминные добавки и искусственный хрусталик, блокирующий синий свет, что может способствовать профилактике развития ВМД [17]. Несмотря на то что лишь незначительное количество УФ попадает на сетчатку, доказано, что свет с короткой длиной волны оказывает куда более разрушительное фотохимическое воздействие на сетчатку, чем длинноволновый свет: чем короче длина волн, тем выше вероятность поражения сетчатки [18]. Хотя в некоторых странах ведется активная пропаганда идеи защиты от солнца, воздействие УФ на глаза зависит скорее от высоты светила над горизонтом, а не от времени суток (наихудший вариант – солнце невысоко над горизонтом, так как при этом неэффективна естественная защита бровей и ресниц) [19]. Поимо этого солнцезащитные очки зачастую не обеспечивают необходимой защиты (время их ношения ограничено, при использовании таких оч-

¹ 5 ( è þíü) 2 013

Uol_Bezymyannaya_so05-13_s2.indd 19

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß Î Ï Ò Î Ì ÅÒ Ð È ß

19

30.05.2013 17:30:36

Âëèÿíèå êîíòàêòíûõ ëèíç ñ ÓÔ-ôèëüòðîì íà àêêîìîäàöèþ è ñîñòîÿíèå ìàêóëÿðíîãî ïèãìåíòà

ков расширяются зрачки), но УФ способен проникать сквозь облачность, поэтому он представляет угрозу для глаз в течение почти всего дня. Солнцезащитные очки почти всех дизайнов пропускают свет по периферии, он фокусируется оптической системой глаза (эффект фокусировки периферического света), усиливая воздействие на назальную часть роговицы/лимба приблизительно в 22 раза, а на назальный квадрант хрусталика – в 8 раз [20]. Поэтому указываемый показатель защиты от УФ вводит потребителей в заблуждение, мягкие контактные линзы с УФ-фильтром помогают предотвратить распространение УФ-излучения на закрытые структуры глаза.

Ðåòðîñïåêòèâíîå èññëåäîâàíèå Представленное на конференции Британской ассоциации по контактным линзам контактологов в 2012 году в Бирмингеме (Великобритания) [21] ретроспективное исследование проводилось с целью изучить защиту МП и аккомодативной способности с помощью контактных линз, блокирующих УФ, в течение долгосрочного периода (пять лет и более). Было набрано 40 пациентов в возрасте от 18 до 43 лет, которые носили контактные линзы приблизительно в течение пяти лет: у 20 человек были контактные линзы с УФ-фильтром, остальные 20 лиц в контрольной группе носили контактные линзы из материала, свойства которого обеспечивают минимальную блокировку УФ. Состояние глаз оценивалось с помощью щелевой лампы и оценочной шкалы. Аккомодация глаз оценивалась с помощью проксимометрии и кривых дефокуса. Объективное измерение аккомодационного ответа количественно оценивалось с помощью авторефрактометра с открытым полем зрения. Уровень ОПМП определялся с помощью гетерохромной фликкер-фотометрии, с использованием скринера макулярного пигмента MPS 9000. Исследование было маскированным. К участию в мероприятии привлекали пациентов в возрасте от 18 до 42 лет, в основной и контрольной когортах у испытуемых совпадали возраст, пол, расовая принадлежность, индекс массы тела, диета, стиль жизни, степень воздействия УФ, ошибка рефракции и острота зрения. Результаты не показали статистической разницы между показателями состояния здоровья глаз, объема аккомодации и диапазона четкого зрения у пользователей контактных линз с УФфильтром и испытуемых из контрольной группы. Однако у первых наблюдался более значительный аккомодационный ответ (в среднем на 0,25 дптр), сравнительно короткая задержка аккомодации и повышенная скорость напряжения и расслабления аккомодации.

20

ÑÎÂ ÐÅ ÌÅ ÍÍÀ ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Uol_Bezymyannaya_so05-13_s2.indd 20

Показатель ОПМП был статистически существенно выше у тех, кто носил контактные линзы с УФ-фильтром, чем у пользователей контактных линз без УФ-фильтра. Поэтому предотвращение распространения УФ посредством контактных линз благотворно влияет на плотность МП глаза. Данные также свидетельствуют о том, что ношение таких линз может благотворно воздействовать на аккомодацию. Для дальнейшего изучения результатов наблюдений, полученных в ходе этого предварительного исследования, необходимо провести дополнительные клинические изыскания. Офтальмологи и оптометристы должны предупреждать пациентов о риске воздействия УФ на глаза, причем не только в середине ясного дня. Контактные линзы с УФ-фильтром следует рассматривать в качестве средства защиты от солнца наряду с солнцезащитными очками и широкополой шляпой (кепкой), особенно если используемые очки неплотно прилегают к лицу.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû 1. Cullen AP. Ozone Depletion and Solar Ultraviolet Radiation: Ocular effects, a United Nations environment programme perspective. Eye & Contact Lens, 2011; 37: 185–190.

2. Lucas RM. An epidemiological perspective of ultraviolet exposure – public health concerns. Eye & Contact Lens, 2011; 37: 168–175.

3. West SK, Munoz B, Istre J, et al. Mixed lens opacities and subsequent mortality. Arch Ophthalmol, 2000; 118: 393–397.

4. Truscott RJW, McNulty R, Taylor L et al. Tryptophan metabolism, aging and cataract. 2002 Oxygen and life: Oxygenases, oxidase and lipid mediactors, 1233: 185–90.

5. Truscott RJ. Presbyopia. Emerging from a blur towards an understanding of the molecular basis for this most common eye condition. Exp Eye Res, 2009; 88: 241–247.

6. Nwosu SNN. Ocular problems of young adults in rural Nigeria. Int Ophthalmol, 1998; 22: 259–263.

7. West SK, Rosenthal FS, Bressler NM, et al. Exposure to sunlight and other risk factors for age related macular degeneration. Arch Ophthalmol 1989; 107: 875–879.

8. Taylor HR, West S, Munoz B, et al. The Long-Term Effects of Visible-Light on the Eye. Arch Ophthalmol, 1992; 110: 99–104.

9. Margrain TH, Boulton M, Marshall J, Sliney DH. Do blue light filters confer protection against age-related macular degeneration? Prog Retin Eye Res. 2004; 23: 523–531.

10. Mares-Perlman JA, Millen AE, Ficek TL, Hankinson SE. The body of evidence to support a protective role for lutein and zeaxanthin in delaying chronic disease. Overview J Nutr, 2002; 132: 518S–524S. 11. Landrum JT, Bone RA, Kilburn MD. The macular pigment: a possible role in protection from age-related macular degeneration. Adv Pharmacol, 1987; 38: 537–556.

12. Weiter JJ, Delori F, Dorey CK. Central sparing in annular macular degeneration. Am J Ophthalmol; 1988; 106: 286–292.

13. Beatty S, Boulton M, Henson D, Koh HH, Murray IJ. Macular pigment and age related macular degeneration. Br J Ophthalmol, 1999; 83: 867–877.

¹ 5 (è þíü) 2 013

30.05.2013 17:30:36

14. Beatty S, Murray IJ, Henson DB, Boulton M, et al. Macular pigment and risk for agerelated macular degeneration in subjects from a Northern European population. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2001; 42: 439–446.

15. Landrum JT, Bone RA, Joa H, Kilburn MD, Moore LL, Sprague KE. A one year study of the macular pigment: the effect of 140 days of a lutein supplement. Exp Eye Res, 1997; 65: 57–62.

16. Nolan JM, O’Reilly P, Loughman J, Stack J, Loane E, Connolly E, Beatty S. Augmentation of macular pigment following implantation of blue light-filtering intraocular lenses at the time of cataract surgery. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2009; 50: 4777–4785.

17. Raman R, Biswas S, Gupta A, Kulothungan V, Sharma T. Association of macular pigment optical density with risk fac-

tors for wet agerelated macular degeneration in the Indian population. Eye, 2012; 26: 950–7.

18. Ham WT Jr, Mueller HA, Sliney DH. Retinal sensitivity to damage from short wavelength light. Nature, 1976; 260: 153–155.

19. Sasaki H, Sakamoto Y, Schnider C, Fujita N, Hatsusaka N, Sliney DH, Sasaki K. UV-B Exposure to the Eye Depending on Solar Altitude. Eye & Contact Lens, 2011; 37: 191–195.

20. Coroneo MT, Muller-Stolzenburg NW, Ho A. Peripheral light focusing by the anterior eye and the ophthalmohelioses.

Ophthalmic Surg, 1991; 22: 705–711.

21. Wolffsohn JS, Eperjesi F, Bartlett H, Sheppard A, Howells O, Drew T, Sulley A, Osborn-Lorenz K. Does blocking ultra-violet light with contact lenses benefit eye health? British Contact Lens Association Conference, Birmingham, May 2012.

Effects of ultraviolet blocking CLs Professor James Wolffsohn summarises recent evidence highlighting the importance of good ultraviolet light protection for contact lens wearers. Äæåéìñ Óîëôñîí (James Wolffsohn), ïðîôåññîð, çàìåñòèòåëü äåêàíà ôàêóëüòåòà çäðàâîîõðàíåíèÿ è íàóê î æèçíè Óíèâåðñèòåòà Àñòîíà (Áèðìèíãåì, Âåëèêîáðèòàíèÿ) School of Life and Health Sciences Aston University Birmingham B4 7ET UK Tel.: +44 (0) 121 204 4140 Fax: +44 (0) 121 204 4048 E-mail: j.s.w.wolffsohn@aston.ac.uk

¹ 5 ( è þíü) 2 013

Uol_Bezymyannaya_so05-13_s2.indd 21

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß Î Ï Ò Î Ì ÅÒ Ð È ß

21

30.05.2013 17:30:37

î÷êîâàÿ êîððåêöèÿ çðåíèÿ

ÓÄÊ 681.784

Èíòåðàêòèâíûé ïîäáîð Àííîòàöèÿ  ïåðâîé ñòàòüå èç ñåðèè ïóáëèêàöèé, ïîñâÿùåííûõ çàìåðàì, êîòîðûå ïðîèçâîäÿòñÿ äëÿ ïîäáîðà î÷êîâ, Ýíäè Õåïâîðô (Andy Hepworth) îïèñûâàåò øåñòü îñíîâíûõ èçìåðåíèé, êîòîðûå íåîáõîäèìî ïðîâåñòè äëÿ ïðàâèëüíîé ïîñàäêè îïðàâû î÷êîâ ñ ñîâðåìåííûìè ïðîãðåññèâíûìè ëèíçàìè. Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: âàðèôîêàëüíûå ëèíçû, âåðòåêñíîå ðàññòîÿíèå, èçìåðåíèå, îïðàâà, ïàíòîñêîïè÷åñêèé óãîë, óãîë èçãèáà îïðàâû, óãîë íàêëîíà çàóøíèêà

Ââåäåíèå

Э. Хепворф, менеджер по профессиональным вопросам компании Essilor (Великобритания) Перевод: Т. А. Полунина Статья опубликована в журнале Optician (08.02.2013). Перевод печатается с разрешения редакции

С появлением современных универсальных варифокальных линз, дизайн которых предусматривает анализ волнового фронта для минимизации аберраций разных порядков, традиционные измерения, проводимые офтальмологами и оптометристами, приобрели особую значимость для обеспечения оптимальной коррекции зрения при ношении очков. В данной статье мы рассмотрим шесть основных измерений, методику их проведения ручными инструментами и данные, которые производители линз принимают в качестве стандарта для универсальных варифокальных линз.

Âåðòåêñíîå ðàññòîÿíèå При коррекции рефракции ±5,00 дптр и выше разные значения расстояния между вершиной роговицы и задней поверхностью очковой линзы приведут к заметным для пользователя изменениям силы коррекции. Если вертексное расстояние увеличивается, то силу назначаемой положительной линзы нужно уменьшить, а отрицательной – увеличить. И наоборот, если вертексное расстояние уменьшается, то силу назначаемой положительной линзы нужно увеличить, а отрицательной – уменьшить. Расстояние можно измерить линейкой (рис. 1, a) или, попросив пациента закрыть глаза, с помощью инструмента для измерения вертексного расстояния (рис. 1, б). Помните, что измерения проводятся для каж22

ÑÎÂ ÐÅ ÌÅ ÍÍÀ ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Hep_Interaktivnyj_so05-13_f1.indd 22

дого глаза. Если заказывается не индивидуальная оправа, производители линз подразумевают универсальную величину вертексного расстояния (от 10 до 12 мм).

Óñòàíîâî÷íàÿ âûñîòà У варифокальных (прогрессивных) линз установочный крест должен совпадать с центром зрачка. Установочная высота (рис. 2, стрелки) измеряется как расстояние от касательной к нижней точке края оправы до центра зрачка, измерение проводится монокулярно. Необходимо указать результаты измерений для каждого глаза. Для универсальных варифокальных линз с обычным коридором прогрессии эта величина должна составлять более 17 мм, а для линз с коротким коридором прогрессии – более 14 мм.

Ìåæçðà÷êîâîå ðàññòîÿíèå Расстояние между центрами зрачков (рис. 3) следует измерять монокулярно от центра переносицы до центра каждого зрачка. Если расстояния между зрительными осями глаз, центрами вращения глаз и точками центрации очковой линзы одинаковы, измерение можно сделать с помощью линейки (если есть система электронного измерения, можно измерить расстояние между центрами вращения глаз). В качестве ссылочных точек можно принять центр зрачка или соответствующие границы зрачка, но в последнем случае не стоит забывать об анизокории (разных размерах зрачков), так как она может привести к не-

¹ 5 (è þíü) 2 013

31.05.2013 15:45:37

правильным результатам измерений. В среднем межзрачковое расстояние у взрослого человека составляет 63 мм, но для каждого пациента необходимо получить точные значения монокулярные межзрачкового расстояния, измеренного монокулярно. Никогда не доверяйте предположениям! Ошибки при измерении межзрачкового расстояния с большой вероятностью приведут к непереносимости очков: Будет неверно выставлен инсет, следовательно, и зона прогрессии от зоны для дали к зоне для близи не будет совпадать с конвергенцией пациента. Это уменьшит поля зрения. Призматические ошибки также могут стать причиной проблем для пользователя, при этом вероятность их возникновения увеличивается при большем значении рефракции в рецепте.

а

б

Рис. 1. Измерение вертексного расстояния: а – с помощью линейки; б – с помощью специального инструмента

Рис. 2. Установочная высота

Ïàíòîñêîïè÷åñêèé óãîë Пантоскопический угол часто называют пантоскопическим наклоном. Для измерения этой величины пациент надевает оправу. Пантоскопичекий наклон – это угол между передней частью оправы к вертикали. Можно использовать специальный прибор, как показано на рис. 4. Для этого выньте линзы из оправы и поместите плоскую часть измерителя параллельно передней части оправы. Рекомендуемая производителями величина пантоскопического угла для универсальных варифокальных линз составляет 8–12°.

Рис. 3. Измерение межзрачкового расстояния

Рис. 4. Определение пантоскопического угла

Óãîë ôîðìû ëèöà Данный параметр часто называется углом изгиба оправы или двугранным углом (рис. 5). Подобранная оправа снимается и в перевернутом виде (верхними краями вниз) помещается на измерительный прибор или подходящую угломерную шкалу. Левая рамка оправы выравнивается вдоль горизонтальной шкалы, после чего снимаются значения угла изгиба оправы по угломерной шкале. Существуют различные методики и инструменты для измерения данного параметра. Угол изгиба оправы для универсальных варифокальных дизайнов линз составляет 2–4°.

Óãîë íàêëîíà çàóøíèêà Угол наклона заушника тесно связан с величиной пантоскопического угла, представляет собой вертикальный угол между нормалью к задней пло-

Äâóãðàííûé óãîë

Рис. 5. Линзы, установленные в оправу с большой кривизной (вид сверху)

скости линзы и линией заушника в полностью раскрытом положении. Величина этого угла существенно варьирует, но, как правило, не превышает 15°, иногда чуть больше.

Interactive dispensing In the first part of an occasional series looking at dispensing measurements, Andy Hepworth describes six key measurements to ensure correct placement of frames for viewing through modern progressive lenses. Ýíäè Õåïâîðô (Andy Hepworth), ìåíåäæåð ïî ïðîôåññèîíàëüíûì âîïðîñàì êîìïàíèè Essilor (Âåëèêîáðèòàíèÿ)

¹ 5 ( è þíü) 2 013

Hep_Interaktivnyj_so05-13_f1.indd 23

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß Î Ï Ò Î Ì ÅÒ Ð È ß

23

30.05.2013 18:18:25

ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ, ËÅ×ÅÍÈÅ, ÔÀÐÌÀÊÎËÎÃÈß

ÓÄÊ 617.753.2+617.726-073/.-076

Ìîðôîìåòðè÷åñêèå ïîêàçàòåëè ïåðåäíåãî îòäåëà ãëàç ó ïàöèåíòîâ ñ ðàçíûìè âèäàìè ìèîïèè è ó ëèö ñ ýììåòðîïèåé è ãèïåðìåòðîïèåé Àííîòàöèÿ Ñòàòüÿ îïèñûâàåò àíàëèç áèîìåòðè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé ïåðåäíåãî îòäåëà ãëàç ó ïàöèåíòîâ c ðàçíûìè âèäàìè ìèîïèè è ó ëèö ñ ýììåòðîïèåé è ãèïåðìåòðîïèåé. Ïîä íàáëþäåíèåì íàõîäèëèñü 264 ïàöèåíòà (502 ãëàçà) ñ ìèîïèåé ðàçíîé ñòåïåíè. Ïàöèåíòû áûëè ðàçäåëåíû íà ãðóïïû ïî âèäàì ìèîïèè: ðåôðàêöèîííàÿ (133 ãëàçà), îñåâàÿ (217 ãëàç), ñìåøàííàÿ (91 ãëàç) è êîìáèíèðîâàííàÿ (61 ãëàç). Òàêæå áûëè îáñëåäîâàíû ïàöèåíòû ñ ãèïåðìåòðîïèåé (81 ãëàç) è ëèöà ñ ýììåòðîïèåé (145 ãëàç). Âñåì ïàöèåíòàì áûëà ïðîâåäåíà ÓÇ- ýõîáèîìåòðèÿ ïåðåäíåãî îòðåçêà ãëàçà. Âûÿâëåíî óâåëè÷åíèå ñðåäíèõ çíà÷åíèé òîëùèíû ðîãîâèöû (ÒÐ) ó ýììåòðîïîâ ïî ñðàâíåíèþ ñ ïàöèåíòàìè ñ ðåôðàêöèîííîé è êîìáèíèðîâàííîé ìèîïèåé. Ìåæäó ãðóïïàìè ïàöèåíòîâ ñ ðàçíûìè âèäàìè ìèîïèè ñóùåñòâåííûõ ðàçëè÷èé ñðåäíèõ çíà÷åíèé ÒÐ íå âûÿâëåíî. Ó áîëüíûõ ñ ìèîïèåé ÒÐ ñóùåñòâåííî ìåíüøå, ÷åì â ãðóïïå ïàöèåíòîâ ñ ãèïåðìåòðîïèåé. Ó ïàöèåíòîâ ñî ñìåøàííîé ìèîïèåé ãëóáèíà ïåðåäíåé êàìåðû (ÃÏÊ) çíà÷èìî áîëüøå, ÷åì ó ïàöèåíòîâ ñ êîìáèíèðîâàííîé è ðåôðàêöèîííîé ìèîïèåé, è ïðè ñðàâíåíèè ñóùåñòâåííî íå îòëè÷àåòñÿ îò ñðåäíèõ çíà÷åíèé ó áîëüíûõ ñ îñåâîé ìèîïèåé. Ó ïàöèåíòîâ ñ ðàçíûìè âèäàìè ìèîïèè ñðåäíåå çíà÷åíèå ÃÏÊ äîñòîâåðíî áîëüøå, ÷åì ó ýììåòðîïîâ è ãèïåðìåòðîïîâ. Ó ýììåòðîïîâ ñðåäíåå çíà÷åíèå ÃÏÊ ñóùåñòâåííî áîëüøå, ÷åì ó ãèïåðìåòðîïîâ. Ñðåäíåå çíà÷åíèå òîëùèíû õðóñòàëèêà ó ïàöèåíòîâ ñ ðàçíûìè âèäàìè ìèîïèè è ó ýììåòðîïîâ äîñòîâåðíî áîëüøå, ÷åì ó ãèïåðìåòðîïîâ. Ìåæäó ãðóïïàìè ïàöèåíòîâ ñ ðàçíûìè âèäàìè ìèîïèè íå âûÿâëåíî ñóùåñòâåííûõ ðàçëè÷èé ñðåäíèõ çíà÷åíèé òîëùèíû õðóñòàëèêà. Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: ãèïåðìåòðîïèÿ, ìèîïèÿ, ïåðåäíÿÿ êàìåðà, òîëùèíà ðîãîâèöû, õðóñòàëèê, ýììåòðîïèÿ

Е. В. Малиева, врач- офтальмолог высшей категории, соискатель ученой степени кандидата медицинских наук, Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В. П. Филатова НАМНУ (Одесса, Украина)

24

ÑÎÂ ÐÅ ÌÅ ÍÍÀ ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Mal_Morf-pokaz_so05-13_f1.indd 24

Ââåäåíèå

Ìàòåðèàëû è ìåòîäû

Известно, что при рождении в норме дети имеют гиперметропическую рефракцию. Э. С. Аветисов [1] и другие специалисты отмечают, что у 30 % лиц в подростковом возрасте развивается близорукость. Вопрос о причинах изменения рефракции до сих пор остается невыясненным. До настоящего времени не выявлены соотношение и взаимосвязь морфометрических показателей глаз (диаметра, преломляющей силы, толщины роговицы, глубины передней камеры) при различных видах миопии, а также их роль в развитии и прогрессировании миопического процесса [2–6]. Целью наших исследований явилось изучение морфологических параметров переднего отдела миопических глаз в зависимости от вида миопии, при гиперметропии и эмметропии.

Под наблюдением находились 264 пациента (502 глаза) с миопией разной степени, в том числе 178 больных женского пола (338 глаз – 67,42 %) и 86 – мужского (163 глаза – 32,58 %). Средний возраст составил (18,41 ± 10,14) лет. Пациенты были разделены на группы по видам миопии: рефракционная (133 глаза), осевая (217 глаз), смешанная (91 глаз) и комбинированная (61 глаз). Также были обследованы пациенты с гиперметропией (81 глаз) и лица с эмметропией (145 глаз); средний возраст составил соответственно (23,42 ± 18,63) и (22,83 ± 13,79) лет. Всем участникам исследования была проведена ультразвуковая эхобиометрия с оценкой толщины роговицы, глубины передней камеры и толщины хрусталика на аппарате Desmin M (Optopol). Проведена сравнительная оценка морфометрических показате-

¹ 5 (è þíü) 2 013

30.05.2013 17:28:28

лей у пациентов с разными видами миопии (рефракционной, осевой, смешанной и комбинированной) и участников исследования с эмметропией и гиперметропией.

Òàáëèöà 1

Ñðåäíèå çíà÷åíèÿ òîëùèíû ðîãîâèöû ó áîëüíûõ ñ ðàçíûìè âèäàìè ìèîïèè è ëèö ñ ýììåòðîïèåé è ãèïåðìåòðîïèåé Толщина роговицы, мкм Вид клинической рефракции

Медиана (Ме)

Миопия (n = 502)

552

33

550

В том числе: осевая (n = 217) рефракционная (n = 133) смешанная (n = 91) комбинированная (n = 61)

554 551 554 548

32 32 35 39

551 549 554 548

Эмметропия (n = 145)

559

31

558

Гиперметропия (n = 81)

565

30

559

ÒÐ, ìêì

Анализ данных пахиметрии показал, что у миопов толщина роговицы (ТР) достоверно больше, чем у эмметропов (t = 2,36; p < 0,05; n = 647) и гиперметропов (t = 3,57; p < 0,01; n = 583). При сравнении ТР гиперметропов и эмметропов обнаружена незначимая тенденция к ее различию (t = 1,42; p > 0,1; n = 226), медианы ТР в этих группах не отличаются друг от друга (табл. 1). Обнаружена существенная разница при сравнении средних значений ТР эмметропов, c одной стороны, и пациентов с рефракционной (t = 2,08; p < 0,05; n = 278) и комбинированной (t = 1,96; p = 0,05; n = 206) миопией – с другой. Однако различий при сравнении ТР у эмметропов с данными у больных с осевой (t = 1,46; p > 0,1; n = 362) и смешанной (t = 1,12; p > 0,1; n = 236) миопией не выявлено (рис. 1). Выявлены значимые различия средних значений ТР у гиперметропов и у пациентов с осевой (t = 2,76; p < 0,01; n = 298), рефракционной (t = 3,23; p < 0,01; n = 214), смешанной (t = 2,22; p < 0,05; n = 172) и комбинированной (t = 2,83; p < 0,01; n = 142) миопией. Между группами пациентов с разными видами миопии существенных различий средних значений ТР не выявлено (см. рис. 1 и 2*). Данные УЗ-эхобиометрии показали, что наибольшее среднее значение глубины передней камеры (ГПК) отмечается в группе больных со смешанной миопией. При этом наименьшая величина среднего значения ГПК обнаружена в группе пациентов с комбинированной миопией (рис. 3 и 4*). Средние значения ГПК в группах пациентов со смешанной и осевой миопией (табл. 2) имеют тенденцию к различию с достоверностью: t = 1,72; р < 0,1 (n = 308). Анализ среднего значения ГПК больных со смешанной миопией показал достоверные различия при сравнении с данными показателями в группе пациентов с комбинированной (t = 2,97; p < 0,01; n = 152) и рефракционной (t = 2,65; р < 0,01; n =224) миопией (см. табл. 2). Не выявлено существенных различий средней величины ГПК у пациентов с рефракционной миопией при сравнении со средними значениями у больных с осевой (t = 1,23; p > 0,1; n = 350) и комбинированной (t = 0,67; p > 0,1; n = 194) миопией. Медианы ГПК в случае пациентов с осевой, рефракционной и смешанной миопией близки по значению (см. табл. 2). У пациентов с миопией среднее значение ГПК достоверно больше по сравнению с ГПК в груп-

Стандартное отклонение (±σ)

565 560 555 550 545 540 535

I

II

III

IV

V

VI

Рис. 1. Гистограммы средних значений толщины роговицы (ТР) и медианы у больных с разными видами миопии и у лиц с эмметропией и гиперметропией: I – осевая миопия (n = 217); II – рефракционная миопия (n = 133); III – смешанная миопия (n = 91); IV – комбинированная миопия (n = 61); V – эмметропия (n = 145); VI – гиперметропия (n = 81)

– среднее значение, мкм; – медиана, мкм

ÒÐ, ìêì

Ðåçóëüòàòû è îáñóæäåíèå

Средняя толщина (М)

4,0 3,9 3,8 3,7 3,6 3,5 3,4 3,3 3,2

I

II

III

IV

V

VI

Рис. 3. Гистограмма средних значений глубины передней камеры (ГПК) и медианы у пациентов в группах с разными видами миопии и у лиц с эмметропией и гиперметропией: I – осевая миопия (n = 217); II – рефракционная миопия (n = 133); III – смешанная миопия (n = 91); IV – комбинированная миопия (n = 61); V – эмметропия (n = 145); VI – гиперметропия (n = 81)

– среднее значение, мкм; – медиана, мкм

* Рис. 2 и 4 см. на цветной вставке (с. 48). ¹ 5 ( è þíü) 2 013

Mal_Morf-pokaz_so05-13_f1.indd 25

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß Î Ï Ò Î Ì ÅÒ Ð È ß

25

30.05.2013 17:29:06

Ìîðôîìåòðè÷åñêèå ïîêàçàòåëè ïåðåäíåãî îòäåëà ãëàç ó ïàöèåíòîâ ñ ðàçíûìè âèäàìè ìèîïèè...

Òàáëèöà 2 Ñðåäíèå çíà÷åíèÿ ãëóáèíû ïåðåäíåé êàìåðû ó áîëüíûõ ñ ðàçíûìè âèäàìè ìèîïèè è ó ëèö ñ ýììåòðîïèåé è ãèïåðìåòðîïèåé Глубина передней камеры, мм Вид клинической рефракции

Стандартное отклонение (±σ)

Медиана (Ме)

Миопия (n = 502)

3,88

0,23

3,92

В том числе: осевая (n = 217) рефракционная (n = 133) смешанная (n = 91) комбинированная (n = 61)

3,89 3,86 3,94 3,83

0,24 0,21 0,23 0,22

3,92 3,94 3,94 3,84

Эмметропия (n = 145)

3,74

0,27

3,77

Гиперметропия (n = 81)

3,46

0,31

3,53

ÒÕ, ìì

Средняя глубина (М)

3,75 3,70 3,65 3,60 3,55 3,50 3,45

Величина средних значений ГПК у эмметропов достоверно меньше средних значений ГПК в группах пациентов с осевой (t = 5,41; p < 0,01; n =362), рефракционной (t = 4,15; p < 0,05; n = 271), смешанной (t = 6,07; p < 0,01; n = 236) и комбинированной (t = 2,50; p < 0,05; n = 206) миопией. Еще большие различия выявлены в средних значениях ГПК у гиперметропов и у групп пациентов с разными видами миопии. При сравнении средних значений толщины хрусталика (ТХ) в группах пациентов с миопией со средними значениями ТХ пациентов с гиперметропией выявлены достоверные различия (t = 2,29; р < 0,05; n = 583) (табл. 3; рис. 5). Анализ данных УЗ- эхобиометрии показал, что у миопов наблюдается тенденция к несколько меньшему среднему значению ТХ по сравнению с эмметропами (t = 1,56; р = 0,1; n = 647). Средние значения ТХ эмметропов достоверно больше, чем гиперметропов (t = 2,93; р < 0,01; n = 226). У больных с разными видами миопии существенных различий средних значений ТХ по сравнению с ТХ эмметропов выявлено не было. Медианы показателей ТХ миопов и эмметропов между собой равны (см. табл. 3; рис. 6*).

Âûâîäû I

II

III

IV

V

VI

Рис. 5. Гистограмма средних значений толщины хрусталика (ТХ), мм, и медианы у больных в группах с разными видами миопии и у лиц с эмметропией и гиперметропией: I – осевая миопия (n = 217); II – рефракционная миопия (n = 133); III – смешанная миопия (n = 91); IV – комбинированная миопия (n = 61); V – эмметропия (n = 145); VI – гиперметропия (n = 81)

– среднее значение, мм; – медиана, мм Òàáëèöà 3

Ñðåäíèå çíà÷åíèÿ òîëùèíû õðóñòàëèêà ó áîëüíûõ ñ ðàçíûìè âèäàìè ìèîïèè è ó ëèö ñ ýììåòðîïèåé è ãèïåðìåòðîïèåé Толщина хрусталика, мм Вид клинической рефракции

Средняя толщина (М)

Стандартное отклонение (±σ)

Медиана (Ме)

Миопия (n = 502)

3,67

0,24

3,67

В том числе: осевая (n = 217) рефракционная (n = 133) смешанная (n = 91) комбинированная (n = 61)

3,67 3,68 3,65 3,65

0,23 0,26 0,27 0,20

3,67 3,67 3,67 3,63

Эмметропия (n = 145)

3,71

0,28

3,67

Гиперметропия (n = 81)

3,58

0,34

3,56

пе эмметропов (t = 5,68; р < 0,01; n = 647) и гиперметропов (t = 11,69; р < 0,01; n = 583). Передняя камера у эмметропов, в свою очередь, существенно глубже, чем у гиперметропов (t = 6,81; р < 0,01; n =226) (см. табл. 2).

1. Выявлено увеличение средних значений толщины роговицы у эмметропов по сравнению со средними значениями ТР у пациентов с рефракционной и комбинированной миопией. Между группами пациентов с разными видами миопии существенных различий средних значений ТР не выявлено; значения данного показателя в этих группах существенно меньше, чем в группе пациентов с гиперметропией.

2. У пациентов со смешанной миопией глубина передней камеры значимо больше, чем у пациентов с комбинированной и рефракционной миопией, и существенно не отличается при сравнении со средним значением у больных с осевой миопией. У пациентов с разными видами миопии среднее значение ГПК достоверно больше, чем у лиц c эмметропией и гиперметропией. При этом у эмметропов среднее значение глубины передней камеры существенно больше, чем у гиперметропов.

3. Среднее значение толщины хрусталика у пациентов с разными видами миопии и у эмметропов достоверно больше, чем у гиперметропов. Между группами у пациентов с разными видами миопии не выявлено существенных различий средних значений толщины хрусталика.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû 1. Аветисов, Э. С. Близорукость / Э. С. Аветисов. М. : Медицина, 1986. 243 с.

* Рис. 6 см. на цветной вставке (с. 48).

26

ÑÎÂ ÐÅ ÌÅ ÍÍÀ ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Mal_Morf-pokaz_so05-13_f1.indd 26

¹ 5 (è þíü) 2 013

30.05.2013 18:26:42

é

2. Дашевский, А. И. О корреляциях основных элементов анатомо- оптической системы глаз / А. И. Дашевский // Офтальмологический журнал. 1983. № 4. С. 209–213.

3. Рыков, С. А. Глаз как система. Структура. Функция. Взаимосвязь / С. А. Рыков. Киев : Медэкол, 2000. 183 c.

4. Трон, Е. Ж. Изменчивость элементов оптического аппара-

5. Park, S. H. Relation between Axial Length and Ocular Parameters / Sang Hoon Park [et al.] // Ophthalmologica. 2010.

Vol. 224. P. 188–193.

6. Hosny, M. Relationship between anterior chamber depth, refractive state, corneal diameter, and axial length / M. Hos-

та глаза и ее значение для клиники / Е. Ж. Трон. Л. : Изд- во

ny [et al.] // Journal of Refractive Surgery. 2000. Vol. 16.

Военно- морской медицинской академии, 1947. 270 с.

P. 336–340.

The morphometric parameters of the anterior segment structures in patients with emmetropia, hyperopia and different types of myopia The article presents the analysis of the biometric indexes of the anterior segment structures in patients with emmetropia, hyperopia and different types of myopia. We observed 264 patients (502 eyes) with myopia. The patients were divided into groups according to the type of myopia: refractive (133 eyes), axial (217 eyes), mixed (91 eyes) and combined (61 eyes). The patients with the hyperopia (81 eyes) and persons with emmetropia (145 eyes) were examined too. Ultrasound biometrics was used to examine anterior segment structures. The results showed an increase of average corneal thickness in patients with emmetropia compared to average corneal thickness in patients with refractive and combined myopia. Significant differences in average corneal thickness between groups of patients with different types of myopia were not found. Myopic patient showed smaller average corneal thickness than the patients with hyperopia. In patients with mixed myopia the anterior chamber depth (ACD) were significantly greater than in patients with combined and refractive myopia, and was not significantly different when compared with the average value in patients with axial myopia. In patients with different types of myopia average value of the ACD was reliably greater than in people with emmetropia and hyperopia. The average thickness of the lens in the patients with different types of myopia and people with emmetropia was reliably greater than in persons with hyperopia. Åëåíà Âëàäèìèðîâíà Ìàëèåâà, âðà÷-îôòàëüìîëîã âûñøåé êàòåãîðèè, ñîèñêàòåëü ó÷åíîé ñòåïåíè êàíäèäàòà ìåäèöèíñêèõ íàóê, Èíñòèòóò ãëàçíûõ áîëåçíåé è òêàíåâîé òåðàïèè èì. Â. Ï. Ôèëàòîâà ÍÀÌÍÓ (Îäåññà, Óêðàèíà) E-mail: helena_malieva@mail.ru

¹ 5 ( è þíü) 2 013

Mal_Morf-pokaz_so05-13_f1.indd 27

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß Î Ï Ò Î Ì ÅÒ Ð È ß

27

30.05.2013 17:28:32

ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ, ËÅ×ÅÍÈÅ, ÔÀÐÌÀÊÎËÎÃÈß

ÓÄÊ 617.7

Äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèå ñèíäðîìà «ñóõîãî ãëàçà» Àííîòàöèÿ Ìåæäóíàðîäíàÿ ðàáî÷àÿ ãðóïïà ïî èçó÷åíèþ ñèíäðîìà «ñóõîãî ãëàçà» (DEWS) äàåò ñëåäóþùåå îïðåäåëåíèå ýòîãî çàáîëåâàíèÿ: «Ìíîãîôàêòîðíàÿ ïàòîëîãèÿ ñëåçû è ïîâåðõíîñòè ãëàçà, ïðèâîäÿùàÿ ê ïîÿâëåíèþ ñèìïòîìîâ äèñêîìôîðòà, íàðóøåíèÿ çðåíèÿ, íåñòàáèëüíîñòè ñëåçíîé ïëåíêè è ïîòåíöèàëüíîìó ïîâðåæäåíèþ ïîâåðõíîñòè ãëàçà. Îíî ñîïðîâîæäàåòñÿ ïîâûøåíèåì îñìîëÿðíîñòè ñëåçíîé ïëåíêè è âîñïàëåíèåì ïîâåðõíîñòè ãëàçà». Ñèíäðîì «ñóõîãî ãëàçà» ìîæåò ñóùåñòâåííî âëèÿòü íà êîìôîðò, çðåíèå è êà÷åñòâî æèçíè ïàöèåíòà. Èìåííî ïîýòîìó òî÷íàÿ äèàãíîñòèêà è êëàññèôèêàöèÿ òÿæåñòè ñîñòîÿíèÿ âàæíû äëÿ ðàçðàáîòêè ýôôåêòèâíîãî ïëàíà ëå÷åíèÿ.  äàííîé ñòàòüå ïîéäåò ðå÷ü îá îïòèìàëüíîé òàêòèêå âåäåíèÿ ïàöèåíòà îôòàëüìîëîãîì è îïòîìåòðèñòîì. Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: àóòîëîãè÷åñêàÿ ñûâîðîòêà, áëåôàðèò, áëîêèðîâàíèå ñëåçíûõ ïóòåé, âðåìÿ ðàçðûâà ñëåçíîé ïëåíêè, âûñîòà ñëåçíîãî ìåíèñêà, ìåéáîìèò, îïðîñíèê, îñìîëÿðíîñòü, ïðîáà Øèðìåðà, ñèíäðîì «ñóõîãî ãëàçà», ñëåçà

Ðàñïðîñòðàíåííîñòü

А. Пэтель, консультирующий офтальмолог клиники Midland Eye (Бирмингем, Великобритания)

С. Шах, профессор, консультирующий офтальмолог клиники Midland Eye (Бирмингем, Великобритания) Перевод: Т. А. Полунина Научный редактор: д-р мед. наук С. А. Новиков Статья опубликована в журнале Optometry today (27.07.2012). Перевод печатается с разрешения редакции

Синдром «сухого глаза» считается широко распространенным хроническим заболеванием, особенно у взрослого населения. Результаты исследования Dry Eye, проведенного компанией Аllergan [1], свидетельствуют о том, что данное состояние встречается гораздо чаще, чем считалось ранее. Получены следующие результаты: • 48 % взрослых регулярно испытывают один или несколько симптомов синдрома «сухого глаза»; • 43 % взрослых испытывают трудности с чтением из- за симптомов «сухого глаза»; • 48 % взрослых, которые используют глазные капли, продаваемые без рецепта, для устранения симптомов, признают, что делают это по рекомендации офтальмолога или фармацевта; • 63 % взрослых, использующих упомянутые глазные капли для устранения симптомов «сухого глаза», жалуются на отсутствие результата или лишь незначительное облегчение.

Äèàãíîç Симптомы болезни «сухого глаза» могут значительно варьировать и не всегда совпадают с результатами диагностических проб и клинически28

ÑÎÂ ÐÅ ÌÅ ÍÍÀ ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Pet_Diagnostika_so05-13_s4.indd 28

ми проявлениями. Пациенты отмечают ощущение инородного тела в глазу, жжение, боль, ощущение инородного тела в конъюнктивальной полости и «размытость зрения», симптомы наиболее выражены при выполнении зрительных задач, требующих высокой концентрации, и/или при низкой влажности воздуха. Точная причина возникновения симптомов неизвестна, возможно, они вызваны активацией окончаний болевых рецепторов на поверхности роговицы. Нервные окончания стимулируются из-за повышенной осмолярности поверхности, что вызывает быстрый разрыв слезной пленки и повышение гидродинамики за счет уменьшения объема слезы и содержания муцинов на поверхности глаза, что приводит к воспалению поверхности глаза и, как результат, к гиперчувствительности нервных окончаний. Для диагностики синдрома «сухого глаза» огромное значение имеет тщательный сбор анамнеза, в него включены: • частота, тяжесть и изменения симптомов; • наличие сопутствующей патологии (например, ревматоидного артрита, дисфункции щитовидной железы); • прием лекарственных препаратов (например, системных антигистаминных средств);

¹ 5 (è þíü) 2 013

31.05.2013 11:12:54

• факторы окружающей среды (кондиционирование воздуха в помещениях, использование контактных линз); • перенесенные хирургические операции на роговице (например, рефракционная хирургия); • использование препаратов искусственной слезы и частота инстилляций. Ñóáúåêòèâíûå òåñòû Для оценки синдрома «сухого глаза» в клинической практике применяется множество опросников (табл. 1). Они не являются заменой тщательно собранного анамнеза пациента, но служат полезным инструментом выявления синдрома «сухого глаза» и контроля эффективности лечения. Применение подобных опросников до назначения лечения может побудить пациентов контролировать симптомы и корректировать собственное лечение.

Îáúåêòèâíûå òåñòû Данные тесты оценивают ряд параметров (количество, качество и стабильность) и состояние поверхности глаза. Объем слезной жидкости оценивается с помощью пробы Ширмера I и высоты слезного мениска (ВСМ). Для проведения пробы Ширмера I (без анестезии) используются полоски фильтровальной бумаги 5  35 мм, которые своим концом помещаются в нижний свод конъюнктивы на 5 мин, после чего извлекаются, затем измеряется длина смоченного слезой участка. Так оценивается базальная и рефлекторная секреция слезы. Если слезой смочен участок менее 5 мм, слезной жидкости явно недостаточно. Проба Ширмера II проводится с применением анестетика, закапываемого в глаз, что позволяет оценить только уровень базальной секреции слезы; применение анестетика предотвращает рефлекторное слезотечение. Данные свидетельствуют о большей вариабельности результатов пробы Ширмера II, в связи с чем наиболее часто для диагностики синдрома «сухого глаза» используется проба Ширмера I [6]. ВСМ – неинвазивный метод оценки особенностей слезного мениска с помощью щелевой лампы. Высота мениска менее 0,2 мм свидетельствует о недостаточном количестве слезной жидкости. У пациентов с синдромом «сухого глаза» слезный мениск часто уменьшен и имеет неравномерную форму по краю века. Качество слезы оценивается по величине осмолярности. Осторожно, чтобы не вызвать рефлекторную секрецию слезы, микропипеткой собирают немного слезы из нижнего слезного мениска. С помощью микрочипа измеряется электропроводимость образца слезы для определения ее состава. Гиперосмолярность слезной пленки говорит о наличии синдрома «сухого глаза», вызванного ухудшением качества слезы. Таким устройством для непрямого измерения

Òàáëèöà 1

Îïðîñíèêè äëÿ ñóáúåêòèâíîé îöåíêè ñèìïòîìîâ ñèíäðîìà «ñóõîãî ãëàçà» Опросник

Источник

Индекс заболеваний поверхности глаза

12

Шиффман (Schiffman) и соавт. [2]

Опросник Мак- Монниса для оценки синдрома «сухого глаза»

14

Мак- Моннис (McMonnies) и Хо (Ho) [3]

Опросник для оценки синдрома «сухого глаза»

23

Бегли (Begley) и соавт. [4]

Канадское эпидемиологическое исследование «сухого глаза»

13

Доти (Doughty) и соавт. [5]

осмолярности слезы является TearLab (TearLab Corp., Сан- Диего, США). Осмолярность более 316 мОсм/л является показателем синдрома «сухого глаза». Стабильность слезной пленки оценивается после инстилляции флюоресцеина в нижний конъюнктивальный свод. Пациента просят несколько раз моргнуть и оставить глаза открытыми, не моргая как можно дольше. Предпочтительнее использовать флюоресцеиновые полоски, так как капли могут привести к чрезмерному окрашиванию слез и повлиять на качество пробы. Слезная пленка осматривается при широкой щели осветителя биомикроскопа с использованием кобальтово- голубого фильтра для выявления черных пятен, свидетельствующих об испарении слезной пленки. Время разрыва слезной пленки (ВРСП) – промежуток между последним морганием и появлением черного пятна. В среднем делается три измерения, ВРСП менее 10 с является признаком синдрома «сухого глаза». Обследование поверхности глаза предусматривает осмотр и оценку выраженности признаков сухости по краям век, конъюнктивы и роговицы. Оксфордскую шкалу оценки состояния поверхности глаза можно использовать для регистрации места поражения поверхности глаза и его тяжести [7]. Обычно оцениваются площадь и глубина прокрашивания бульбарной конъюнктивы и роговицы флюоресцеином и лиссаминовым зеленым. Последний окрашивает мертвые или нежизнеспособные клетки, возникающие в результате синдрома «сухого глаза». Также отмечается наличие и степень выраженности конъюнктивальной инъекции. Оценка степени поражения поверхности производится, как правило, по шкале: 1 (отсутствует), 2 (легкая), 3 (умеренная) и 4 (тяжелая); она является полезным инструментом определения эффективности лечения. Также существует много других проб, включая уровни лизоцима, лактоферрина и металлопротеиназы- 9 в слезной жидкости, кроме того, можно применять импрессионную цитологию, щеточную цитологию и интерферометрию липидного слоя (LipiView, TearScience Inc., Моррисвиль, США). Последняя позволяет получать ¹ 5 ( è þíü) 2 013

Pet_Diagnostika_so05-13_s5.indd 29

Количество вопросов

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß Î Ï Ò Î Ì ÅÒ Ð È ß

29

31.05.2013 15:17:21

Äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèå ñèíäðîìà «ñóõîãî ãëàçà»

Òàáëèöà 2

Ïîðîãîâûå çíà÷åíèÿ ïðîñòûõ êëèíè÷åñêèõ ïðîá äëÿ äèàãíîñòèêè ñèíäðîìà «ñóõîãî ãëàçà» Диагностическая проба

Пороговое значение

Проба Ширмера I (увлажнение за 5 мин), мм

≤5

Время разрыва слезной пленки (ВРСП), с

≤ 10

Высота слезного мениска, мм

≤ 0,2

Окрашивание (по шкале от 0 до 15): флюоресцеином лиссаминовым зеленым

>3 >3

Осмолярность слезы, мОсм/л

> 316

цифровые изображения слезной пленки и проводить ее оценку в течение всего 3 мин. В табл. 2 представлены пороговые значения параметров для данных диагностических тестов, а в табл. 3 указана градация степени тяжести синдрома «сухого глаза».

Ïðè÷èíû После установки диагноза и определения тяжести состояния выяснение его причины позволит провести адекватное лечение. В целом причины синдрома «сухого глаза» можно классифицировать как недостаточность и повышенная испаряемость слезной жидкости (см. рисунок). Вышеуказанные диагностические пробы помогут определить, в какую группу попадает пациент. Например, короткий смоченный участок в рамках пробы

Ширмера свидетельствует о недостаточной продукции слезной жидкости, а сокращение ВРСП – о повышенной испаряемости слезы. На практике обе причины могут сосуществовать. Более того, и та и другая способны обуславливать наличие схожих признаков и симптомов. Поэтому для назначения целевого лечения так важно определить отдельные причины, вызывающие сухость глаз, на основе анамнеза пациента, результатов диагностических проб и обследования поверхности глаз. Например, блефарит является частой причиной сухости глаз, при этом тяжесть состояния не всегда соответствует симптомам. Оценка степени тяжести блефарита и проведение диагностических проб позволят провести лечение, направленное на уменьшение симптоматики.

Ëå÷åíèå Лечение синдрома «сухого глаза» направлено на сокращение влияния разных факторов, усугубляющих проявление симптомов. Важным, часто недооцениваемым элементом лечения является объяснение причины, или причин, этиологии и лечения с акцентом на том, что в подавляющем большинстве случаев заболевание неизлечимо. Простые меры лечения связаны с учетом внешней среды, например с увеличением влажности воздуха и использованием защитных очков, особенно при сильном ветре (доказано, что при тяжелом течении синдрома «сухого глаза» ношение

Òàáëèöà 3

Øêàëà îöåíêè òÿæåñòè ïðîÿâëåíèé ñèíäðîìà «ñóõîãî ãëàçà» [8] Тяжесть синдрома «сухого глаза»

Группа симптомов

1

2

3

4*

Дискомфорт, тяжесть и частота

Легкая и/или эпизодическая, наблюдается в определенных условиях окружающей среды

Умеренная, эпизодическая Тяжелая и/или частая или Тяжелая и/или делающая или хроническая, иногда за- постоянная, без воздействия больного нетрудоспособным висит, иногда не зависит от среды и постоянная воздействия среды

Зрительные симптомы

Отсутствуют или эпизоди- Выраженные и/или ограни- Выраженные и/или ограни- Постоянные и/или, возможческая легкая усталость чивающие активность, эпи- чивающие активность; хро- но, лишающие трудоспособзодические нические или постоянные ности

Конъюнктивальная инъекция

От полного отсутствия до От полного отсутствия до От полного отсутствия до От легкой до тяжелой стелегкой степени легкой степени легкой степени пени

Окрашивание конъюнктивы

От полного отсутствия до Варьирующее легкой степени

От легкого до тяжелого

Тяжелое

Окрашивание роговицы (тяжесть/локализация)

От полного отсутствия до Варьирующее легкой степени

Тяжелое в центре

Тяжелые точечные эрозии

Признаки на роговице / признаки слезы

От полного отсутствия до Умеренное количество про- Филаментозный кератит, облегкой степени дуктов распада, уменьшение разование слизистых комков, ВСМ продукты распада в слезной жидкости

Филаментозный кератит, образование слизистых комков, увеличение количества продуктов распада в слезной жидкости, изъязвление

Веко / мейбомиевая железа

Признаки дисфункции мей- Признаки дисфункции мей- Часто бомиевой железы бомиевой железы

Трихиаз, кератинизация, симблефарон

ВРСП, с

Варьирует

≤ 10

≤5

Моментально

Оценка пробы Ширмера, мм (5 мин)

Варьирует

≤ 10

≤5

≤2

* Должны наблюдаться признаки и симптомы.

30

ÑÎÂ ÐÅ ÌÅ ÍÍÀ ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Pet_Diagnostika_so05-13_s4.indd 30

¹ 5 (è þíü) 2 013

31.05.2013 12:34:11

Ðåêëàìà à

Alcon_so05-13_s1.indd 31

30.05.2013 17:31:10

Äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèå ñèíäðîìà «ñóõîãî ãëàçà»

Ñèíäðîì «ñóõîãî ãëàçà» Íåäîñòàòî÷íîñòü ñëåçíîé æèäêîñòè

Ñèíäðîì Ñüåãðåíà

Ïåðâè÷íûé

Âòîðè÷íûé

Ïîâûøåííàÿ èñïàðÿåìîñòü

Ïîä âîçäåéñòâèåì âíåøíèõ ôàêòîðîâ

Íå ñèíäðîì Ñüåãðåíà

Âðîæäåííàÿ

Äåôèöèò ïðîäóêöèè ñëåçû

Ïàòîëîãèÿ ìåéáîìèåâûõ æåëåç

Çàáîëåâàíèÿ ñëåçíîé æåëåçû

Íèçêàÿ ÷àñòîòà ìèãàòåëüíûõ äâèæåíèé

Òîïè÷åñêèå êîíñåðâàíòû

Ðåôëåêòîðíàÿ áëîêàäà

Ïàòîëîãèÿ ùåëè âåê

Êîíòàêòíàÿ êîððåêöèÿ çðåíèÿ

Ñèñòåìíûå ïðåïàðàòû

Ñèñòåìíûå ïðåïàðàòû

Ïàòîëîãèÿ ïîâåðõíîñòè ãëàçà

Äåôèöèò âèòàìèíà À

Классификация синдрома «сухого глаза»

очков для плавания приводит к уменьшению степени выраженности симптомов. Стоит обратить внимание на системные лекарственные препараты: некоторые из них, например бета- блокаторы и отдельные психотропные вещества, вызывают сухость глаз, что, возможно, потребует замены используемого препарата. В табл. 4 представлены основные подходы к лечению синдрома «сухого глаза» в зависимости от тяжести состояния, о чем речь пойдет ниже.

Óâëàæíåíèå ãëàç Основа лечения синдрома «сухого глаза» – дополнение слезы препаратами для увлажнения глаз. Однако стоит отметить, что большинство препаратов искусственной слезы не повторяют состав природной слезы, а содержат активные компоненты (например, средства, снижающие раздражение, эмульгаторы, поверхностно- активные вещества и регуляторы вязкости) и активные добавки (например, касторовое масло и гидроксипропил- гуар в Systane). Однако трудно доказать истинную пользу активных компонентов. Не проводилось крупномасштабного клинического исследования для сравнения различных препаратов искусственной слезы, большинство рецептов выписываются на основе практики врача или лич-

ных предпочтений пациента. Согласно результатам DEWS [9] препараты искусственной слезы обеспечивают некоторую защиту поверхностного эпителия глаза, но нет доказательств особой важности и эффективности какого- то отдельного вещества. Как показывает большинство клинических испытаний, имеет место облегчение симптомов, а не полное исчезновение субъективных симптомов «сухого глаза» и улучшение объективных параметров. При этом отмечаемые улучшения не обязательно более заметны, чем те, что имеют место при использовании препаратов искусственной слезы без консервантов. Отказ от консервантов и разработка современных, менее токсичных консервантов позволили улучшить переносимость препаратов искусственной слезы. На самом деле идеальный препарат искусственной слезы должен быть изотоническим, не содержать консервантов, иметь электролитный состав, как у естественной слезы, и механизм, увеличивающий ВРСП. Для состава препаратов искусственной слезы важны прежде всего выбор и концентрация электролитов, осмолярность, комбинации полимеров и регуляторов вязкости и наличие/отсутствие и тип консерванта. В конечном итоге врач определяет степень тяжести проявлений синдрома «сухого глаза»

Òàáëèöà 4

Ðåêîìåíäàöèè ïî ëå÷åíèþ ñèíäðîìà «ñóõîãî ãëàçà» â çàâèñèìîñòè îò òÿæåñòè ñîñòîÿíèÿ (ïî ìàòåðèàëàì [8]) Степень тяжести заболевания 1

Обучение и изменение среды/ диеты. Отмена приема системных препаратов, вызывающих синдром «сухого глаза». Препараты искусственной слезы, гели/мази. Терапия век

32

2

ÑÎÂ ÐÅ ÌÅ ÍÍÀ ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Pet_Diagnostika_so05-13_s4.indd 32

3

При неэффективности лечения первого При неэффективности лечения уровня дополнительно назначают: второго уровня дополнительно • противовоспалительные препараты; назначают: • тетрациклины (в случае мейбомита, • аутологическую сыворотку; акне розацеа); • контактные линзы; • обтураторы слезных точек; • постоянные обтураторы слезных точек • средства, повышающие секрецию; • специальные плотно прилегающие очки, препятствующие испарению влаги

4

При неэффективности лечения третьего уровня дополнительно назначают: • системные противовоспалительные препараты; • оперативное вмешательство (хирургия век, тарзорафия, пересадка слюнных желез слизистой рта в конъюнктивальную полость, амниотической мембраны)

¹ 5 (è þíü) 2 013

31.05.2013 12:39:04

и рассказывает пациенту о возможном лечении. Если имеются легкие проявления синдрома «сухого глаза», лечение необязательно. Если все же необходимо назначение препаратов искусственной слезы, наиболее экономичной будет гипромеллоза. Однако важно указать частоту и срок применения данного препарата. Во многих случаях препарат применяется недостаточно часто, что заставляет пациентов думать о неэффективности терапии. Пациентам с умеренным или тяжелым проявлением синдрома «сухого глаза» рекомендуется назначение средств с большей вязкостью, таких как Viscotears, Gel Tears, или сравнительно новых препаратов, например Optive, Systane (Systane Ultra), Theratears, или одного из многочисленных препаратов гиалуроновой кислоты. Кроме того, при использовании контактных линз или потребности в более частом введении препарата необходимо выбрать средства без консервантов, например Celluvisc 1 % или Vismed (некоторые пациенты предпочитают Refresh или Celluvisc 0,5 %, особенно если они закапывают его, не снимая контактных линз). Некоторым пациентам показаны ночные мази (Simple Eye Ointment, Lacrilube и VitA- Pos).

Ãèãèåíà âåê Блефарит является одной из самых частых причин синдрома «сухого глаза», и гигиена век является основой лечения. Протирание зоны роста ресниц ватным тампоном, смоченным раствором детского шампуня / соды или разведенным маслом чайного дерева, эффективно, так же как и ряд коммерческих средств для гигиенического ухода за веками. Использование горячих компрессов или средств типа Eye Bag при мейбомите (заднем блефарите) помогает размягчить уплотнившиеся воскообразные субстанции внутри мейбомиевых желез. Затем проводят мягкий массаж век для эвакуации секрета мейбомиевых желез. Для устранения закупорки железы допустима компрессия секрета из желез или их промывание с использованием специальной канюли.

Ïèòàíèå Доказано положительное влияние содержащихся в рыбе Omega- 3 жирных кислот на облегчение проявлений синдрома «сухого глаза», если принимать их либо в виде готовых препаратов, либо в виде льняного масла [10].

Àíòèáèîòèêè Доказана эффективность приема пероральных производных тетрациклина (например, доксициклина и миноциклина) при выраженной дисфункции мейбомиевой железы [11]. Предполагается, что данные препараты подавляют выработку бактериальных липаз, которые нарушают однородность секрета мейбомиевых желез. Те-

трациклины не только оказывают антибактериальное действие, но и являются мощными противовоспалительными агентами, подавляя экспрессию матричных металлопротеиназ и других цитокинов. Терапевтический эффект может наблюдаться при приеме низких доз (обычно 50– 100 мг один раз в сутки). Недавно была доказана эффективность местного применения азитромицина в лечении блефарита [12]. Подобно тетрациклинам он обладает противовоспалительным действием и антибактериальными свойствами.

Ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûå ïðåïàðàòû Синдром «сухого глаза» выражается существенными воспалительными проявлениями, поэтому для устранения порочного патологического круга показано местное применение стероидов и циклоспорина A. Доза зависит от тяжести заболевания, ее определяют с учетом других лечебных мер. Однако предпочтительнее использовать циклоспорин А в виде эмульсии, пока еще недоступной в Великобритании, но предлагаемой международными фармкомпаниями.

Àóòîëîãè÷åñêàÿ ñûâîðîòêà Была доказана высокая эффективность аутологической сыворотки, получаемой из собственной крови пациента, в тяжелых случаях синдрома «сухого глаза» [13]. Однако данный способ малодоступен из- за высокой стоимости и сложности получения продуктов крови, а также в связи со строгими правилами обращения с последними.

Îáòóðàòîðû ñëåçíûõ òî÷åê Применение обтураторов – простое и эффективное решение для лечения синдрома «сухого глаза» у тех пациентов, для которых простые меры, описанные выше, оказались неэффективными. Больные с патологией края век или воспалением поверхности глаза должны пройти адекватное лечение перед использованием обтураторов, в противном случае провоспалительные компоненты слезы будут задерживаться на поверхности глаза, что может усугубить поражение последней, ускорить прогрессирование заболевания и вызвать тем самым еще больший дискомфорт. Рассасывающиеся обтураторы изготавливаются из коллагена или полимеров и действуют несколько недель или месяцев, после чего подвергаются биологической деградации. Их применение показано для краткосрочной окклюзии, например после рефракционного хирургического вмешательства, или для пробной оценки их эффективности. Нерассасывающиеся обтураторы обычно изготавливаются из силикона, и хотя они считаются действующими долгое время, при необходимости их можно удалить. Обтураторы выпускаются разных диаметров – от 0,2 до 1,0 мм. Важно подобрать правильный ¹ 5 ( è þíü) 2 013

Pet_Diagnostika_so05-13_s4.indd 33

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß Î Ï Ò Î Ì ÅÒ Ð È ß

33

31.05.2013 11:12:59

Äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèå ñèíäðîìà «ñóõîãî ãëàçà»

размер, так как большие пробки трудно устанавливать, они могут смещаться и раздражать поверхность глаза или выпадать. Пробки меньше слезной точки способны мигрировать в слезный канал, их удаление оттуда сопряжено с большими трудностями. Сегодня предлагаются инновационные дизайны пробок для окклюзии слезного канала: • Smart Plug (Medennium Inc., Ирвин, Калифорния, США) – термочувствительная пробка из термодинамического акрилового полимера. Она тонкая и жесткая (10,0 мм в длину и 0,4 мм в диаметре) при комнатной температуре, а после введения в слезный канал она сокращается под влиянием температуры тела и расширяется, превращаясь в мягкий гелеподобный клей, заполняющий пространство слезного канала. В отличие от традиционных пробок, после введения все части Smart Plug полностью находятся ниже поверхности века, что делает Smart Plug комфортной с самого начала.

• Fit Plug (Oasis Medical, Глендора, Калифорния, США) – гидрогелевая пробка универсального размера, которая после введения абсорбирует влагу и заполняет пространство слезного канала.

• Eagle Flow Controller Plugs (EagleVision Inc., Мемфис, Теннесси, США) – серия перфорированных обтураторов, подходящих пациентам, у которых в результате применения полной окклюзии наблюдалась эпифора.

Äðóãèå ïîêàçàíèÿ К несоблюдению пациентом врачебных рекомендаций по использованию капель могут привести различные факторы, например, высокая стоимость, деменция, плохое зрение или артрит, затрудняющий обращение с маленьким флаконом. Таким пациентам может быть показана окклюзия слезных каналов. Использование обтураторов слезных точек может быть также целесообразно у людей, испытывающих проявления синдрома «сухого глаза» в результате ношения контактных линз, при условии хорошей посадки линз, использования правильно подобранных увлажняющих растворов и соблюдения мер гигиены линз. Другими показаниями к применению обтураторов являются инфильтрат роговицы, абразии роговицы, рецидивирующие эрозии роговицы, воспалительный кератит, кератит верхнего лимба, трахома и нейротрофическая кератопатия.

Äðóãèå ñïîñîáû К другим способам лечения синдрома «сухого глаза» относится повышение влажности в помещении (при помощи радиаторных увлажнителей воздуха), ношение очков для плавания для сохранения влаги, специальные плотно прилегающие очки, препятствующие испарению влаги, и опе34

ÑÎÂ ÐÅ ÌÅ ÍÍÀ ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Pet_Diagnostika_so05-13_s4.indd 34

ративное лечение, включающее тарзорафию и пересадку слюнных желез слизистой ротовой полости в конъюнктивальную полость.

Êîãäà îïòîìåòðèñòó ñëåäóåò íàïðàâèòü ïàöèåíòà â ñïåöèàëèçèðîâàííîå ëå÷åáíîå çàâåäåíèå? Для первичного лечения синдрома «сухого глаза» не обязательно направление в специализированное офтальмологическое учреждение. В действительности врачи первичного звена (в частности, офтальмологи в поликлиниках) вполне успешно справляются с лечением данной патологии, так как они могут рекомендовать один из множества доступных препаратов искусственной слезы и даже попытаться провести окклюзию слезных канальцев с помощью обтуратора. Исследование синдрома «сухого глаза», проведенное компанией Allergan [1], показало, что многие пациенты приняли решение об использовании капель именно под влиянием специалистов. Как показывает наш опыт, большинство пациентов, наблюдаемых в негосударственных глазных клиниках, не используют препарат искусственной слезы чаще трех раз в день и не всегда соблюдают рекомендации (по признанию самих пациентов). Если этиология заболевания неясна, у пациента сохраняются симптомы несмотря на частое применение препаратов искусственной слезы (при соблюдении частоты применения), или при подозрении на постоянное поражение роговицы необходимо направление в специализированный центр. Пациенты со второй степенью выраженности синдрома «сухого глаза», которым лечение не приносит облегчения, и те, у кого третья или четвертая степень заболевания, также нуждаются в направлении в специализированные офтальмологические учреждения.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû 1. http://newsfromaoa.org/2011/11/06/new-allergansurvey-shows- 48- have- dry- eye- symptoms/ (accessed 29th May 2012).

2. Schiffman RM, Christianson MD, Jacobsen G, et al. (2000) Reliability and validity of the Ocular Surface Disease Index.

Arch Ophthalmol 118: 615–621.

3. McMonnies C & Ho A. (1986). Marginal dry eye diagnosis.

IN: Holly F (Ed) The preocular tear film in health, disease and contact lens wear. Lubbock TX, USA. Pages 32–38.

4. Begley CB, Caffrey B, Chalmers RL, et al. (2002) Use of the dry eye questionnaire to measure symptoms of ocular irritation in patients with aqueous tear deficient dry eye. Cornea 21: 664–70.

5. Doughty MJ, Fonn D, Richter D, et al. (1997) A patient questionnaire approach to estimating the prevalence of dry eye symptoms in patients presenting to optometric practices across Canada. Optom Vis Sci 74: 624–31.

6. Clinch TE, Benedetto DA, Felberg NT et al. (1983) Schirmer’s test: a closer look. Arch Ophthalmol 101: 1383–6.

¹ 5 (è þíü) 2 013

31.05.2013 11:13:00

7. Bron AJ, Evans VE, Smith JA (2003) Grading of corneal and

in alleviating signs and symptoms of dry eye, with or without

conjunctival staining in the context of other dry eye tests.

concomitant cyclosporine A. Clin Ophthalmol 5: 1201–6.

Cornea 22: 640–50.

11. Pflugfelder SC (2004) Anti- inflammatory therapy for dry

8. Behrens A, Doyle J, Stern L, et al. (2006) Dysfunctional Tear Syndrome: A Delphi Approach to Treatment Recommendations. Cornea 25: 900–907.

9. Management and Therapy Subcommittee of the International Dry Eye WorkShop (2007) Management and therapy

eye. Am J Ophthalmol. 137: 337–42.

12. Opitz DL, Tyler KF (2011) Efficacy of azithromycin 1 % ophthalmic solution for treatment of ocular surface disease from posterior blepharitis. Clin Exp Optom. 94: 200–6.

of dry eye disease. Ocul Surf 5: 163–78.

13. Kojima T, Higuchi A, Goto E, Matsumoto Y, et al. (2008)

10. Jackson MA, Burrell K, Gaddie IB, Richardson SD (2011)

Autologous serum eye drops for the treatment of dry eye

Efficacy of a new prescription- only medical food supplement

diseases. Cornea 27 Suppl 1: S25–30.

Investigation and management of dry eyes The International Dry Eye Workshop (DEWS) defines dry eyes as “a multifactorial disease of the tears and ocular surface that results in symptoms of discomfort, visual disturbance, and tear film instability with potential damage to the ocular surface. It is accompanied by increased osmolarity of the tear film and inflammation of the ocular surface”. Dry eyes can have a profound effect on a patient’s comfort, vision and quality of life. Accurate diagnosis and classification of its severity is, therefore, important in developing an effective treatment plan, and this article discusses the optimal optometric approach. Àìèò Ïýòåëü (Àmit Patel), êîíñóëüòèðóþùèé îôòàëüìîëîã êëèíèêè Midland Eye (Áèðìèíãåì, Âåëèêîáðèòàíèÿ) Midland Eye 50 Lode Lane Solihull West Midlands B91 2AW UK Tel.: +44 (0) 121 711 2020 E- mail: info@midlandeye.com Ñóíèë Øàõ (Sunil Shah), ïðîôåññîð, êîíñóëüòèðóþùèé îôòàëüìîëîã êëèíèêè Midland Eye (Áèðìèíãåì, Âåëèêîáðèòàíèÿ) Midland Eye 50 Lode Lane Solihull West Midlands B91 2AW UK Tel.: +44 (0) 121 711 2020 E- mail: info@midlandeye.com

¹ 5 ( è þíü) 2 013

Pet_Diagnostika_so05-13_s4.indd 35

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß Î Ï Ò Î Ì ÅÒ Ð È ß

35

31.05.2013 11:13:01

Ìîëîäîìó ñïåöèàëèñòó

ÓÄÊ 617.7

Ðàáîòà äîáðîâîëüöåâ çà ãðàíèöåé è íà ðîäèíå Àííîòàöèÿ Ìàéê Õåéë (Mike Hale) ðàññêàçûâàåò î ðàçíûõ ñïîñîáàõ îêàçàíèÿ äîáðîâîëüöàìè îôòàëüìîëîãè÷åñêîé è îïòîìåòðè÷åñêîé ïîìîùè íóæäàþùèìñÿ. Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: áëàãîòâîðèòåëüíàÿ îðãàíèçàöèÿ, âîëîíòåðñêîå äâèæåíèå, Îëèìïèéñêèå èãðû, îïòîìåòðèñò, îôòàëüìîëîã

М. Хейл, редактор журнала Optician Перевод: Т. А. Полунина Статья опубликована в журнале Optician (30.11.2012). Перевод печатается с разрешения редакции

36

ÑÎÂ ÐÅ ÌÅ ÍÍÀ ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Hej_Rabota_so05-13_s6.indd 36

Ââåäåíèå В волонтерском движении офтальмологи и оптометристы выполняют одну из важнейших задач: их навыки и знания способны в значительной мере изменить жизнь людей. В плане помощи людям восстановление, сохранение и улучшение зрения особенно ценны. Когда офтальмологи и оптометристы едут в далекие страны, чтобы помочь сотням людей принять участие в международных мероприятиях, например в Олимпийских играх, или поддерживают местное сообщество, возникает вопрос: почему бы и нам не вступить в волонтерское движение? Один из наиболее популярных и известных способов стать волонтером – обращение в благотворительную организацию «Офтальмологическая помощь за границей» (Vision Aid Overseas). Данная благотворительная организация предлагает оптометристам, оптикам, ассистентам и офтальмологам возможность принять участие в краткосрочных двухнедельных проектах. В рамках проекта, которому соответствуют опыт и уровень профессионализма волонтера, специалист присоединяется к группе профессионалов для работы в странах- партнерах: Буркина Фасо, Эфиопии, Гане, Малави, Сьерра Леоне и Уганде. По словам Дж. Джали (Jeremy Jalie), директора по развитию благотворительной организации «Офтальмологическая помощь за границей», более 27 лет организация использует навыки британских профессионалов

в области оптометрии, при этом есть стремление расширить международную базу волонтеров в будущем: «Наши волонтеры выполняют совершенно разные задачи. Помимо оказания непосредственной помощи пациентам наши команды организуют центры охраны зрения, проводят просветительскую и образовательную работу, оказывают поддержку нашим партнерам и делятся с ними опытом». По словам Джали, основная цель краткосрочного участия волонтеров в проекте – помощь местным специалистам, желающим усовершенствовать свои профессиональные навыки во время коротких курсов повышения квалификации по оптометрии и оптике и обучения специалистов на базе клинической практики. «Кроме того, можно помочь в организации центров охраны зрения: установить оборудование или обеспечить его техническое обслуживание либо поработать совместно с местными специалистами в рамках информационно-просветительских программ», – добавляет он. Организация «Офтальмологическая помощь за границей» также реализует долгосрочные программы для волонтеров, для них обычно предусмотрено финансирование. Участие в краткосрочной программе – хороший первый шаг для тех, кто заинтересован в подобной деятельности. Следующая программа развития волонтерского движения, благодаря которой новые члены движения смогут узнать о реализуемых проектах, пройдет весной 2013 года. Вся подробная

¹ 5 (è þíü) 2 013

30.05.2013 17:27:56

информация будет опубликована на сайте организации «Офтальмологическая помощь за границей» (см. раздел «Полезные ссылки»).

Ïîìîùü áåçäîìíûì Программа организации «Охрана зрения для бездомных людей» (ОЗБЛ) проводится ближе к дому, но является не менее важной или значимой. Благотворительная организация ищет офтальмологов, оптометристов, оптиков, помощников оптиков, а также администраторов для работы на ресепшене. «В рамках благотворительной программы мы бесплатно проверяем остроту зрения и выдаем новые очки бездомным и людям из других наиболее уязвимых групп населения, – добавляет управляющий директор Х. Пол (Harinder Paul). – Качество предлагаемых нами услуг и используемого оборудования такое же высокое, как в салонах оптики, расположенных на оживленных проспектах в крупных городах». Проверка остроты зрения и подбор очков проводятся в смотровых комнатах, созданных в центрах для бездомных людей. В рамках программы ОЗБЛ работают три клиники в Мэрилебоне, Шефердс Буше и на Ливерпуль- стрит в Лондоне, одна в Брайтоне и одна в Бирмингеме. «Клиники оборудованы точно так же, как хорошие салоны оптики; все они укомплектованы современным оборудованием, большинство имеют фундус- камеры, – говорит Пол. – Проверка зрения проводится как обычно, затем офтальмолог или оптометрист подбирает новые очки». Клиники работают по сменам продолжительностью около 4 ч, некоторые открыты с утра, другие – во второй половине дня. «Мы были бы рады увеличить количество рабочих дней в клиниках, но для этого нам нужны волонтеры, – говорит Пол. – Многие из них работают посменно месяц или полмесяца, и все зависит от возможностей самого волонтера. У нас нет жестких требований, мы учитываем возможности каждого специалиста». Пол готов развенчать несколько наиболее популярных заблуждений о работе с бездомными людьми: «Часто люди думают, что работать с бездомными будет очень сложно. При этом обычно называются две основные проблемы. Во- первых, многих смущает личная гигиена бездомных людей, но я могу утверждать следующее: глядя на подавляющее большинство наших пациентов, вы никогда бы не догадались, что они бездомные. Большинство из них живут в социальных гостиницах с современными удобствами, но даже те, кто ночует на улице, могут принять душ в социальных и благотворительных центрах. Второй проблемой является безопасность. Большинство наших добровольцев – женщины, за все годы существования организации у нас

Люди проделали большой путь, чтобы получить помощь в рамках проекта «Доктор для жителей трущоб»

еще никогда не было проблем с безопасностью. Мы руководствуемся правилом работать только в группе, а не поодиночке, есть и другие правила, которые строго соблюдаются». Пол особо подчеркивает, что любой интересующийся человек может прийти или договориться о дне посещения, чтобы узнать о работе клиник больше. «У наших пациентов часто встречается синдром “сухого глаза” и попадание инородного тела в глаз, так как большую часть времени они проводят на улице. Как правило, эти люди нерегулярно обращаются к терапевту, поэтому никто не следит за развитием сахарного диабета или высокого артериального давления». Организация приглашает студентов-оптометристов принять участие в волонтерской работе в качестве вспомогательного персонала. Во время рождественских каникул к работе программы ОЗБЛ присоединится национальная благотворительная организация для бездомных людей Crisis для работы в две смены, чтобы проверить зрение у 250 человек. Чтобы получить более подробную информацию, посетите сайт, указанный в разделе «Полезные ссылки».

Ïîëåçíûå ññûëêè • •

• • • •

«Офтальмологическая помощь за границей» (Vision Aid Overseas) www.visionaidoverseas.org «Охрана зрения для бездомных» (Vision Care for Homeless People) www.visioncarecharity.org E- mail: info@vchp.org.uk «Кризис» (Crisis) www.crisis.org.uk Glasgow 2014 www.glasgow2014.com Шехзад Наро (Shehzad Naroo) E- mail: s.a.naroo@aston.ac.uk «Доктор для жителей трущоб» (Slumdoctor) www.slumdoctor.co.uk ¹ 5 ( è þíü) 2 013

Hej_Rabota_so05-13_s6.indd 37

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß Î Ï Ò Î Ì ÅÒ Ð È ß

37

30.05.2013 17:27:56

Ðàáîòà äîáðîâîëüöåâ çà ãðàíèöåé

è íà ðîäèíå

Âåñåëüå è èãðû По признанию Л. Холл (Lucy Hall), работа добровольцем во время Олимпийских игр была поистине прекрасным опытом. У тех, кто упустил возможность в прошлый раз, будет второй шанс принять участие в предстоящих играх Содружества в Глазго в 2014 году. «Роль офтальмологов и оптометристов будет заключаться в оказании офтальмологической помощи спортсменам, – говорит А. Карсон (Angela

Carson), ведущий эксперт- оптометрист, она будет присутствовать на играх Содружества в Глазго. – Им предстоит работать с атлетами и тренерами, рабочими службами и средствами массовой информации. По отзывам тех, кто принял участие в работе клиники в рамках лондонских Олимпийских игр в 2012 году, это было фантастическое время». Так же как и во время Олимпийских игр, офтальмологические услуги будут оказываться в спортивной деревне. В качестве волонтеров

Òàêîå áûâàåò ëèøü ðàç â æèçíè Олимпийские игры, прошедшие этим летом в Лондоне, стали уникальной возможностью для многих людей – от спортсменов до зрителей. Оптометрист Л. Холл (Lucy Hall) (на фото) выразила желание стать волонтером и поработать в глазной клинике в спортивной деревне в Стратфорде. «Я подала электронную заявку, после того как в 2010-м была открыта электронная регистрация для всех волонтеров Олимпийских игр, – добавляет Холл. – Наряду с волонтерами разных медицинских специальностей я прошла собеседование в Лондоне. После одобрения моей кандидатуры я посетила три обучающих курса, два – для подготовки к работе волонтером на Олимпийских играх (в 2011 году и в начале 2012 года). Затем прошла обучение непосредственно в медицинском центре Олимпийской деревни приблизительно за месяц до прибытия туда спортсменов. Холл удалось взять отпуск за свой счет по месту основной работы в салоне оптики Boots в Кентербери (округ Кент) для посещения курсов и на время игр. Клиника начала работать за две недели до открытия Олимпиады и завершилась через неделю после окончания Паралимпийских игр. На это время Холл стала частью команды специалистов, в которую вошли оптометристы, оптики и контактологи. «Мы работали по сменам с 6 утра до 3 часов дня или с 3 дня до 11 вечера. Моя задача – проведение полного обследования глаз, осмотр и проверка контактных линз у спортсменов и их сервисных групп. Затем группа оптиков подбирала очки тем, кому они были нужны. Работы в клинике оказалось очень много: мы не имели ни малейшего представления, сколько посетителей обратится за консультацией. Мы передали часть информации в Рио- де- Жанейро в надежде, что это поможет им организовать работу клиники в 2016 году. Д. Томсон (David Thomson) и П. Д’Ат (Penny D’Ath) организовали работу офтальмологов и оптометристов в своего рода поликлинике, где работали не только офтальмологи и оптометристы, но и другие специалисты, предоставлялись все услуги – от первичной медицинской помощи до педиатрии и стоматологии. Во время проведения Олимпийских игр организация стала клиникой первичного звена. «Условия работы и оснащение клиники были удивительными, – отмечает Холл. – Это стало настоящей выставкой британской оптометрии. В нашем распоряжении были оптические когерентные томографы

38

ÑÎÂ ÐÅ ÌÅ ÍÍÀ ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Hej_Rabota_so05-13_s6.indd 38

Optomap, фундус- камеры, топографы роговицы, автоматические периметры, щелевые лампы, тонометры и программное обеспечение Test Chart 2000». Говоря о наиболее частых причинах обращения в клинику, Холл отмечает, что посещавшие клинику спортсмены были здоровы и нуждались лишь в незначительной коррекции зрения, но произошло и несколько необычных случаев. «Я лично обследовала несколько пациентов с проблемами сетчатки в результате занятий боксом. Я видела двух больных с центральной серозной ретинопатией, сделала снимки и передала им, чтобы они смогли обратиться за квалифицированной медицинской помощью у себя на родине. В клинике был пациент с трахомой. Это заболевание возникает при отсутствии чистой воды, поэтому в Великобритании данная патология является чрезвычайно редкой. Мы смогли направить этого пациента к нашим коллегам- офтальмологам для немедленного начала лечения. Я видела также подростка- пловчиху из Буркина Фасо с ранним началом макулодистрофии. Мы поговорили, и я рассказала ей о данной патологии». Для Холл это был самый лучший опыт в жизни: «Я встретила столько интересных людей и спортсменов со всего мира, познакомилась с замечательными оптометристами, с которыми я до сих пор поддерживаю отношения и которых могу считать своими друзьями. Было здорово участвовать в этом мероприятии вместе с ними. Иногда, работая в штате салона оптики, принимая 18 пациентов в день, просто забываешь чувство радости от работы. Волонтерская работа в рамках таких мероприятий, как Олимпийские игры, дарит удивительное чувство удовлетворения и позволяет помочь многим людям.

¹ 5 (è þíü) 2 013

30.05.2013 17:27:57

могут работать оптики, оптометристы, офтальмологи и помощники оптометристов. Заявки принимаются до середины января 2013 года, но можно зарегистрироваться и сейчас на сайте www.glasgow2014.com. Волонтеры должны будут работать в течение восьми дней, с 23 июля по 3 августа 2014 года. Им необходимо пройти неформальное собеседование в Глазго, специальные подготовительные курсы в течение четырех дней и забрать официальную униформу. «Волонтер должен обладать чувством юмора, любить помогать другим и быть энтузиастом, готовым к работе», – добавляет Карсон.

Âîëîíòåðû â Èíäèè Доктор Шехзад Наро (Shehzad Naroo), старший лектор Университета Астона, принимал активное участие в благотворительной работе в Индии и Пакистане: «С 2003 года я сотрудничаю с несколькими образовательными учреждениями в целях совершенствования образовательных стандартов и качества медицинских услуг в различных глазных больницах Индии и Пакистана и оказания другой помощи. В этих странах часто работают выездные клиники, и пригодится помощь оптометристов в проведении скрининга. Как правило, диагностический скрининг пациентов с катарактой, детей школьного возраста выполняется в местных учреждениях здравоохранения и в сельских клиниках. Многие из этих больниц зарегистрированы в качестве благотворительных или неправительственных организаций, есть возможность поработать в Лахоре, Пешаваре и Равалпинди в Пакистане, в Билге (Пунджаб) и Хайдарабаде в Индии». Доктор Наро организовал эту работу за счет личных контактов, а не для конкретной благотворительной организации и предлагает дать координаты принимающей стороны любому, кто заинтересуется возможностью поехать волонтером в эти страны. Более того, у студентов есть возможность посетить подобные места и остаться там на неделю. Доктор Наро также является волонтером организации Mosaic, занимающейся обучением детей в Великобритании.

Ïðîåêò «Äîêòîð äëÿ æèòåëåé òðóùîá» (Slumdoctor) Еще одним вариантом волонтерской деятельности для глазных специалистов является участие в проекте «Доктор для жителей трущоб», который совместно проводят три благотворительных общества, одно, зарегистрированное в Великобритании, и два индийских. В проекте принимают участие около 30 клиницистов изо всех уголков Великобритании, которые раз в год прилетают в Индию, чтобы лечить тысячи пациентов.

Ìèññèÿ â Çàìáèþ

В прошлом году А. Хайдер (Asim Hyder), имеющий квалификацию оптика и оптометриста, отложил на время свою карьеру и занялся волонтерской работой в Замбии для благотворительной организации «Офтальмологическая помощь за границей» (Vision Aid Overseas). «В конце 2010-го я работал в салоне сети Specsavers в Рединге и при поддержке директора решил взять длительный отпуск для благотворительной работы и путешествий». В первый раз Хайдер услышал о благотворительной организации еще в 2006 году, когда он посетил день открытых дверей. «Я очень хотел принять участие в миссии, но решил подождать, пока не могу сделать больше для проекта». Хайдер исполнил свое желание принять участие в миссии, когда поехал в Замбию и провел там две недели, проверяя зрение жителей этой страны в разных местах и в разных условиях. «Там очень важно проявлять гибкость в работе, когда проводишь проверку зрения, и уметь думать на ходу. Приходилось всегда импровизировать, создавая рабочие условия. Иногда мы работали в лачуге из двух комнат, одна из них была гаражом для велосипеда, мы ее освободили, превратив в общую смотровую. Были постоянные перебои с электричеством, мы терпели жару и преодолевали языковой барьер». По мнению Хайдера, трудности, с которыми сопряжена миссия волонтера, показывают, что данная работа не для каждого: «Если вы хотите находиться день за днем в одних и тех же комфортных условиях, возможно, это не для вас. Вообще, волонтерство замечательно подходит для тех, кто любит помогать другим. Оптометрист или офтальмолог может внести огромный вклад в благотворительную работу там. Мы проверяли зрение в течение восьми дней и приняли около 1000 человек. Несмотря на изнуряющую работу, мы испытали удивительное чувство удовлетворения результатом». Отвечая на вопрос о самом счастливом воспоминании, связанном с поездкой, Хайдер говорит о счастливых улыбках пациентов, впервые примеряющих очки: «Выражение на лицах людей, когда они все четко видят, – это что- то удивительное. Таких широких улыбок я больше нигде не видел». Опыт волонтерской работы также определил решение Хайдера продолжить карьеру, оказывая помощь на дому: «По возвращении я начал работать в качестве временно исполняющего обязанности врача в Vision Call. Многие навыки, отточенные в Замбии, оказались важны и для работы врачом по вызову, и недавно я стал клиническим директором Vision Call Southern». Поедет ли он еще в качестве участника волонтерской миссии организации «Офтальмологическая помощь за границей»? «Однозначно, я бы очень хотел, чтобы такие поездки стали ежегодными».

¹ 5 ( è þíü) 2 013

Hej_Rabota_so05-13_s6.indd 39

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß Î Ï Ò Î Ì ÅÒ Ð È ß

39

30.05.2013 17:27:58

Ðàáîòà äîáðîâîëüöåâ çà ãðàíèöåé

è íà ðîäèíå

В 2012 году доктор С. Макки (Scott Mackie) принял участие в проекте в Филлауре (Северная Индия) в качестве первого британского оптометриста, он отправился туда в рамках проекта «Доктор для жителей трущоб». Проект затрагивает различные аспекты здравоохранения и медицины. Пациентов отбирают с помощью переводчиков с языка пунджаби на английский и направляют к узким специалистам, включая оптометристов и офтальмологов, врачей общей практики, дерматологов, гинекологов, рентгенологов, ревматологов, диабетологов и специалистов по фармакологической аудиологии. Более чем 300 пациентам было назначено хирургическое лечение катаракты, некоторые

из них прошли пешком до 100 км, чтобы попасть на прием. «Это была замечательная возможность помочь некоторым самым бедным в мире пациентам», – добавляет доктор Макки. В марте 2013 года мероприятие пройдет в Катаре, рядом с Джаландхаром в Северной Индии. Более подробную информацию об участии в проекте в качестве волонтера или о сборе средств можно найти на веб-сайте проекта «Доктор для жителя трущоб», адрес указан в разделе «Полезные ссылки». Волонтеры могут использовать свои навыки и умения, относящиеся к клинической работе, есть много возможностей собирать средства для различных мероприятий, посвященных проблемам здоровья глаз.

Voluntary contributions Mike Hale looks at the wide range of volunteering opportunities open to eye care professionals, at both home and abroad. Ìàéê Õåéë (Mike Hale), ðåäàêòîð æóðíàëà Optician Optician, Fifth Floor, Quadrant House, The Quadrant, Sutton, Surrey SM2 5AS, UK Tel.: +44 (0) 20 8652 8591 E- mail: mike.hale@rbi.co.uk

40

ÑÎÂ ÐÅ ÌÅ ÍÍÀ ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Hej_Rabota_so05-13_s6.indd 40

¹ 5 (è þíü) 2 013

30.05.2013 17:27:58

Îáðàçîâàíèå

Íîâîñòè è ïåðâîî÷åðåäíûå çàäà÷è îïòè÷åñêîãî ñîîáùåñòâà XIV Ìåæäóíàðîäíûé ôîðóì äëÿ ïðàêòèêóþùèõ îïòèêîâ, îïòîìåòðèñòîâ è îôòàëüìîëîãîâ

С

26 по 28 апреля 2013 года в Санкт- Петербургском медико- техническом колледже (СПбМТК) прошел XIV Международный форум для практикующих оптиков, оптометристов и офтальмологов. Это одно из важнейших мероприятий такого рода в нашей стране и одно из немногих, где гости форума могут получить актуальную информацию и принять участие в обсуждении тем, касающихся как актуальных проблем офтальмологии, так и статуса оптометриста, правового регулирования отрасли, вопросов маркетинга и образования.

Íåìíîãî ñòàòèñòèêè Широкая тематика и участие в форуме ведущих экспертов отрасли неизменно привлекают в Санкт- Петербург руководителей оптических компаний и иных специалистов, занятых в очковой оптике, со всех концов России, а также из других стран СНГ. Этот год не стал исключением. По данным СПбМТК, всего в качестве гостей форума был зарегистрирован 441 человек. Причем в указанное число не вошли представители фирм – партнеров и участников (примерно 60 человек). Среди присутствовавших на форуме 31,7 % составляли руководители разного уровня, 23,6 % – оптометристы, 19,7 % – врачи-офтальмологи, 14,5 % – продавцы- консультанты, 7,9 % – мастера- оптики, 2,6 % – другие специалисты. Неизменно широкой была и география участников: от Мурманска до Махачкалы и от Владимира до Южно- Сахалинска. В числе гостей форума были зарегистрированы и специалисты из Украины, Белоруссии и Казахстана. Большой популярностью пользовались как лекции, так и мастер- классы. Хорошей возможностью обсудить «наболевшее» стали круглые столы, в которых благодаря современным технологиям приняли участие и эксперты, находящиеся вдали от Санкт- Петербурга. Партнерами колледжа в 2013 году стали компании «Аввита», «Виста Оптикал», «Джонсон & Джонсон», «Добродар», «Интероптика», «Компания МОК», «ЛУЙС- Оптика», «Фирма ОЛИС», Bausch + Lomb, Campanella Group, Essilor International, optic DIAS, Rodenstock, Stormoff group of companies.

Студенческий конкурс «Мастер- сборщик очков» был организован при поддержке компаний «Галерея очков», «Компания Гранд Вижн», «Компания МОК», «Оптикмастер», Campanella Group. Информационную поддержку мероприятию оказывали журналы «Веко», «Оправы и линзы», «Современная оптометрия», а также интернетпортал для профессионалов OCHKI.com.

Äåíü ïåðâûé. Îïòîìåòðèÿ â íîâûõ óñëîâèÿõ На открытии форума выступила директор СПбМТК, профессор, д- р мед. наук М. М. Власова. В частности, она сказала: «Для здравоохранения специальности медицинского оптика и оптометриста очень важны. Мы с вами наблюдаем тот прогресс, который происходит в оптометрии. Мы получили новые приборы, новые технологии, так что достаточно просто нажать одну кнопку, и все необходимые данные будут доступны. Очень приятно ощущать тот великий прогресс, который виден в сфере оптометрии». Конечно, для того чтобы идти в ногу с этим прогрессом, нужны твердые современные знания. Специалист должен понимать, что означают данные, показанные прибором, как их использовать для подбора индивидуальной коррекции пациенту. М. М. Власова выразила надежду, что научная программа форума и мастер- классы послужат делу повышения квалификации всех специалистов, работающих в сфере оптометрии. Профессор кафедры офтальмологии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, д- р мед. наук С. А. Новиков в приветственном слове к собравшимся сказал, в частности, следующее: «Проведение форума является значимым событием на ниве офтальмологии и оптометрии не только Санкт- Петербурга, но и всей России. У его участников есть прекрасная возможность за короткий срок получить новые знания и приобрести новые практические навыки, для того чтобы быть уверенным и успешным в своей профессии». Далее слово взяла канд. мед. наук И. А. Лещенко, которая в начале своего выступления отметила: «Оптометрия, по мнению ведущих мировых ученых, достигла своего развития только на ¹ 5 ( è þíü) 2 013

R_Seminar_CO_so05-13_s5.indd 41

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß Î Ï Ò Î Ì ÅÒ Ð È ß

41

30.05.2013 17:30:05

Íîâîñòè è ïåðâîî÷åðåäíûå çàäà÷è îïòè÷åñêîãî ñîîáùåñòâà

40 процентов. Это говорит о том, что, возможно, в ближайшем будущем нас ожидают серьезные изменения, особенно в сфере контактной коррекции зрения. Нам – офтальмологам и оптометристам – будет зачем встречаться и что обсуждать». Непосредственно сам доклад был посвящен анализу фактов и мифов, касающихся силикон- гидрогелевых мягких контактных линз. Так, были рассмотрены вопросы: сколько на самом деле существует поколений этих линз, как влияет на комфортность ношения перевод пациентов с гидрогелевых линз на силикон- гидрогелевые, существует ли установленная связь между углом смачивания и комфортностью ношения контактных линз и др. Канд. мед. наук Н. П. Парфенова выступила с докладом на актуальную тему «Контактные линзы и работа. Выбор контактных линз с учетом профессии пациента».

Открыла форум директор СанктПетербургского медико-технического колледжа профессор М. М. Власова

Äåíü âòîðîé. Äîñòèæåíèÿ íàóêè – ïîòðåáèòåëÿì Значительная часть программы XIV Международного форума для практикующих оптиков, оптометристов и офтальмологов была традиционно посвящена новейшим разработкам в области очковых линз. С докладами о преимуществах производства линз по технологии Free Form, о новых видах дизайнов линз и оптических покрытий и о правилах подбора линз выступили сотрудники компаний «Аввита», «ЛУЙС- Оптика», «Компания Гранд Вижн», «Очки для Вас», «Опти-класс», BBGR, Indo Lens Group, optic DIAS, Rodenstock. Врач- офтальмолог группы компаний «ЛУЙСОптика» канд. мед. наук Р. В. Ибрагимова в докладе «Новые технологии защиты Вашего зрения» отметила, что пользователи очков хотят получить максимально четкое зрение и наиболее прозрачные линзы, но важно, чтобы эти линзы были травмобезопасными и надежно защищали глаза от прямого и рассеянного ультрафиолетового излучения. В зависимости от времени его воздействия – краткого или длительного – у человека могут развиться различные виды острых или хронических патологий органа зрения. Добиться надежной защиты глаз поможет Crizal Forte UV – многофункциональное покрытие последнего поколения, входящее в ассортимент компании Essilor International. В структуру этого покрытия, наносимого на заднюю поверхность линзы по технологии Broad Spectrum, входит дополнительный слой, который не позволяет рассеянным УФ- лучам отражаться от поверхности линзы и попадать в глаза. Врач- офтальмолог компании optic DIAS Н. А. Кузнецова в докладе «Современные возможности очковых линз для спортивных оправ» рассказала о требованиях, которым должны соот-

С приветственным словом к собравшимся обратился профессор С. А. Новиков

И. А. Лещенко рассказала о современном состоянии дел в сфере силиконгидрогелевых контактных линз

Врач-офтальмолог группы компаний «ЛУЙС-Оптика» Р. В. Ибрагимова выступила с докладом «Новые технологии защиты Вашего зрения» 42

ÑÎÂ ÐÅ ÌÅ ÍÍÀ ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

R_Seminar_CO_so05-13_s5.indd 42

¹ 5 (è þíü) 2 013

30.05.2013 17:30:06

ветствовать очковые линзы для спортивных очков с высокой базовой кривизной. Она рассмотрела различные способы определения угла изгиба оправы и параметров центрирования, отметив более высокую точность цифровых измерительных систем. К материалам линз для спортивных очков предъявляются высокие требования по устойчивости к ударным нагрузкам – они должны выдерживать удар силой 0,83 Дж, поэтому наиболее приемлемыми являются поликарбонат и MR- 8. Докладчик озвучила требования к оптическим покрытиям для спортивных линз, в том числе для окрашенных, и проинформировала о преимуществах применения фотохромных и поляризационных линз для занятий различными видами спорта. Руководитель отдела профессионального обучения по очковым линзам Rodenstock компании «Аввита» Н. В. Ринская предложила вниманию участников форума доклад «Практика исследования аккомодационного аппарата для назначения величины аддидации», в котором подробно рассмотрела понятие физиологической аккомодации и особенности аккомодационных усилий при различных видах аметропии. Она рассказала об амплитуде и тонусе аккомодации, более подробно остановившись на аккомодационных усилиях при пресбиопии. В докладе были подробно освещены различные тесты, позволяющие определить амплитуду аккомодации, и приведены клинические примеры из практики. Менеджер по экспорту компании Indo Lens Group А. Буа (Alex Bouin) выступил с докладом «FreeMAX – эксклюзивная технология расчета и обработки поверхности индивидуальных однофокальных и прогрессивных линз». Он начал свой доклад с экскурсии в прошлое, рассказав, как совершенствовалась технология производства очковых линз и как шла эволюция дизайна прогрессивных линз с момента их выхода на рынок в 1959 году. Прогрессивные линзы смогли кардинально улучшить свои функциональные свойства с появлением высокопроизводительных компьютеров и технологии Free Form. Компания Indo International создала технологию FreeMAX, с помощью которой можно производить передовые дизайны, недоступные в случае использования технологии Free Form. Технология основана на применении нового инструмента Max- Tool, благодаря которому базовую кривизну линзы можно формировать с высочайшей точностью. Max- Tool позволяет изменить распределение аберраций на поверхности прогрессивной линзы и резко уменьшить уровень аберраций внутри проема оправы. Прогрессивные линзы, выпускаемые по технологии FreeMAX, имеют от 15 до 40 % меньше аберраций и до 40 % более широкие зоны зрения.

Äåíü òðåòèé. Êîððåêöèÿ çðåíèÿ è ðàçâèòèå îïòè÷åñêîãî ðûíêà Ðîññèè êàê ÷àñòü ãëîáàëüíîãî ïðîöåññà Доклады третьего дня форума были посвящены глобальным процессам, происходящим в сфере коррекции зрения во всем мире и их отражению в российской реальности. Так, в презентации главного редактора журнала «Веко» Д. Б. Рыловой были представлены некоторые цифры, отражающие тенденции мирового оптического рынка. Главной тенденцией оказался уверенный рост рынка, означающий усиление роли оптического сообщества в мировом масштабе и в России в частности. Врач- офтальмолог канд. мед. наук А. Е. Вурдафт в докладе «Методы стабилизации миопии с позиции медицины, основанной на доказательствах» рассмотрел доказательную базу таких популярных способов стабилизации миопии, как упражнения для глаз, БАДы, использование мультифокальных линз и др., приведя данные статистических исследований, которые показывают далеко не то, что рекламные брошюры. Заместитель директора СПбМТК по учебной и методической работе канд. мед. наук Т. Н. Ищук рассказала о стратегических задачах в области стандартизации профессиональной деятельности медицинских оптиков и оптометристов на 2013 год. В этой сфере оптическому сообществу еще предстоит большая работа, важность которой нельзя недооценивать. Руководитель отдела инновационной образовательной деятельности СПбМТК В. В. Самойленко проинформировал о том, каких изменений в регулировании своей деятельности следует ожидать офтальмологам и оптометристам в связи с последними изменениями федерального законодательства в области дополнительного профессионального образования.

Сегодня уже пора подвести некоторые итоги, и можно сказать, что XIV Международный форум для практикующих оптиков, оптометристов и офтальмологов прошел успешно как с точки зрения организации, так и с точки зрения уровня докладов и мастер- классов, заинтересованности слушателей и удивительной дружественной атмосферы, которая всегда отличала встречи представителей медицины, бизнеса и образования на берегах Невы.

Подготовлено В. А. Давыдовым, О. А. Щербаковой, Д. Б. Рыловой с использованием материалов, предоставленных СПбМТК Фото: В. А. Давыдов

¹ 5 ( è þíü) 2 013

R_Seminar_CO_so05-13_s5.indd 43

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß Î Ï Ò Î Ì ÅÒ Ð È ß

43

30.05.2013 17:30:07

Îáðàçîâàíèå

7-ÿ Ìåæäóíàðîäíàÿ êîíôåðåíöèÿ ïî êîíòàêòíîé êîððåêöèè çðåíèÿ

С

13 по 14 апреля 2013 года в Москве прошла традиционная ежегодная Международная конференция по контактной коррекции зрения, организованная компанией Johnson & Johnson Vision Care. Местом проведения стала гостиница «Редиссон САС Славянская». Предлагаем вашему вниманию краткий обзор программы мероприятия. С приветственным словом к делегатам обратился генеральный менеджер Johnson & Johnson Vision Care в России Д. А. Санаев. Он поздравил всех с наступлением весны и выразил уверенность в том, что данная конференция продолжит традиции предыдущих и станет полезной для пополнения знаний ее участников в области контактной коррекции зрения. Торжественное открытие провел профессор Е. А. Егоров, заведующий кафедрой офтальмологии им. акад. А. П. Нестерова лечебного факуль-

Выступает генеральный менеджер Johnson & Johnson Vision Care в России Д. А. Санаев

Доктор Ф. Морган представил два доклада: «Современное состояние контактной коррекции зрения и ее возможности в будущем» и «Важно ли окрашивание роговицы?»

44

ÑÎÂ ÐÅ ÌÅ ÍÍÀ ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Dav_7-konferentsya_so05-13_s4.indd 44

тета РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ. Обращаясь к собравшимся, профессор Е. А. Егоров отметил, что показателем живого интереса к теме мероприятия служит большое число пришедших в этот зал. «Проблемы, которые сегодня будут обсуждаться, являются архиважными», – подчеркнул он. Почетный гость вкратце рассказал об истории контактной коррекции зрения в нашей стране, о важной роли профессора А. А. Киваева в формировании этого раздела отечественной науки о зрении. «Несмотря на то что российской наукой была проведена колоссальная работа по развитию контактологии, сегодня мы находимся совершенно в другой ситуации, – отметил Е. А. Егоров. – За прошедшее десятилетие мы стали свидетелями появления новых технологий, материалов, практических подходов – происходит развитие контактной коррекции. Но при этом не следует забывать, что у нее существуют как положительные, так и отрицательные стороны. Она не есть абсолютно безвредный метод коррекции. Да, она способна сильно изменить качество жизни человека, но это не значит, что ее нужно назначать всем подряд. Именно поэтому в программу конференции включены доклады, освещающие наиболее актуальные вопросы современной контактологии, которые помогут специалистам улучшить их понимание». Старший преподаватель кафедры оптометрии Манчестерского университета (Великобритания) Ф. Морган (Philip Morgan) представил два доклада: «Современное состояние контактной коррекции зрения и ее возможности в будущем» и «Важно ли окрашивание роговицы?». В первом был дан обзор рынка контактной коррекции зрения в различных регионах мира, рассмотрены возможности развития контактологии. В своем прогнозе ее будущего доктор Морган рассказал о том, что нам следует ожидать выпуска абсолютно новых дизайнов линз для коррекции пресбиопии, линз со встроенными дисплеями, линз для диагностики тех или иных заболеваний, а также линз, содержащих лекарственные средства. Второй доклад был посвящен довольно актуальному вопросу – флюоресцеиновому окрашиванию роговицы. Как известно, на протяжении десятилетий офтальмологи и оптометристы пользуются флюоресцеином для того, чтобы получить представление о состоянии передней поверхности глаза. В своем выступлении доктор Морган обсудил вопрос, насколько подобное окрашивание отражает реальное состояние дел, стоит ли им вообще пользоваться исходя из его этиологии.

¹ 5 (è þíü) 2 013

30.05.2013 17:26:55

Профессор Дж. Уолфсон (James Wolfsson), декан факультета медицины и биологии Астонского университета (Великобритания), тоже озвучил два доклада. В своем первом выступлении он рассказал об основных правилах подбора мягких контактных линз (МКЛ). Профессор напомнил о том, что важно тщательно и целенаправленно собрать анамнез у каждого пациента, выяснить, почему человек хочет носить контактные линзы, узнать его ожидания. При разговоре с теми пациентами, кто уже носит МКЛ, следует поинтересоваться, в каком режиме они их используют и как осуществляют уход за ними. При обследовании пациента большое внимание следует уделять осмотру переднего отрезка глаза, поскольку это позволит в будущем определять неблагоприятные изменения физиологического состояния глаз. При этом важную роль играют субъективные шкалы оценки переднего отрезка глаза. Профессор Уолфсон подробно обсудил вопрос правильной посадки контактной линзы на глазу, которая призвана обеспечить комфорт пациенту. Второй доклад Дж. Уолфсона назывался «Какую пользу для здоровья глаз оказывают контактные линзы с УФ- фильтром?». Как было показано, способы защиты глаза от ультрафиолета отличаются от общепринятых населением способов, необходимо учитывать дополнительные факторы. Если пациент носит обычные солнцезащитные очки (неплотно прилегающие к поверхности лица), периферический свет, многократно отражаясь и усиливаясь, попадает на назальную часть глазной поверхности и в хрусталик. Кроме того, на количество УФ- лучей, попадающих в глаз, несмотря на естественную защиту бровей и век, влияет высота солнца над горизонтом. Часто пациенты не знают о том, что УФ- лучи проникают через облака и отражаются от большинства поверхностей. Профессор Уолфсон отметил, что некоторые МКЛ обеспечивают значительную степень защиты от УФ- излучения, но не полную, поэтому необходимо информировать пациентов о повреждающем воздействии ультрафиолета на ткани глаза и о способах защиты с помощью комбинированного подхода: ношения шляпы с широкими полями, очков и контактных линз с УФ- фильтром. Первый доклад Г. Янга (Graeme Young), руководителя компании Visioncare Research (Великобритания), назывался «Контактные линзы и веки». Как было показано, когда мы рассматриваем вопрос совместимости контактных линз с глазом, часто недооцениваем, какую важную роль играют в этом веки. Они оказывают очень большое влияние на посадку мягких и жестких торических линз, определяют подвижность и центрацию сферических. Веки не только участвуют в выработке компонентов слезной пленки, но и обеспечивают обмен и распределение этих компонентов таким образом, чтобы сохранить увлажненность, смазывание и оптическую прозрачность линзы. В то же время веки, с одной стороны, обеспечивают ком-

Профессор Дж. Уолфсон рассказывает о применении флюоресцеина в контактной коррекции зрения

Г. Янг: «При нарушении биосовместимости линз с тканями глаза в основном происходит поражение век, и различные осложнения, вызванные ношением линз, часто проявляются именно со стороны век»

фортность ношения линз, а с другой – могут являться причиной дискомфорта, вызванного механическими факторами. Край верхнего века, возможно, оказывает большее влияние на дискомфорт и возникновение ощущения сухости глаза, чем другие его ткани. Поэтому неудивительно, что при нарушении биосовместимости линз с тканями глаза в основном происходит поражение век, и различные осложнения, вызванные ношением линз, часто проявляются именно со стороны век. Второй доклад г-на Янга назывался «Взгляд на мягкие торические контактные линзы». Известно, что примерно у половины пациентов имеется значительный астигматизм. Тем не менее торические МКЛ по-прежнему редко используются. Среди называемых причин этого – кажущиеся трудности подбора, в частности более низкая частота успешного подбора. Однако за последнее время дизайн торических линз был значительно усовершенствован, возросло понимание принципа их действия. Большим прорывом явилось появление однодневных торических линз. Доктор Янг рассмотрел, какие пациенты наиболее подходят для подбора торических МКЛ, какие клинические факторы необходимо учитывать, приступая к подбору. Доктор Б. Л. Полл (Brian L. Pall), ведущий старший научный сотрудник подразделения Vistakon ¹ 5 ( è þíü) 2 013

Dav_7-konferentsya_so05-13_s4.indd 45

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß Î Ï Ò Î Ì ÅÒ Ð È ß

45

30.05.2013 17:27:00

7-ÿ Ìåæäóíàðîäíàÿ êîíôåðåíöèÿ ïî êîíòàêòíîé êîððåêöèè çðåíèÿ

Выступает доктор Б. Л. Полл

И. А. Лещенко делится результатами исследования частоты случаев выявления осложнений контактной коррекции зрения в России

компании Johnson & Johnson Vision Care (США), также выступил с двумя докладами: «Влияние свойств поверхности на успешность ношения контактных линз» и «Синдром “сухого глаза”, связанный с ношением контактных линз: стратегии успеха». В ходе первого выступления доктор Полл показал, что основным фактором успешного ношения контактных линз являются определенные свойства их поверхности, так как они обеспечивают взаимодействие между поверхностью глаза и контактной линзой. Докладчик подробно рассказал о процессе придания поверхности линз нужных свойств – от лабораторных исследований до практического воплощения. Во втором выступлении Б. Л. Полла речь шла, в частности, о том, что, хотя при ведении пациентов с симптомами сухости глаз, связанными с ношением контактных линз, стратегии лечения необходимо подбирать индивидуально для каждого пациента, существуют общие руководства по модификации факторов, связанных с ношением контактных линз; так, рекомендуется ношение однодневных линз либо линз частой замены, а также использование линз со встроенным увлажняющим компонентом, например с поливинилпирролидоном. Доклады К. Н. Групчевой (Christina N. Grupcheva) из Медицинского университета Варны (Болгария) назывались «Полная коррекция зрения контактными линзами – повышение каче46

ÑÎÂ ÐÅ ÌÅ ÍÍÀ ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Dav_7-konferentsya_so05-13_s4.indd 46

ства жизни» и «Влияние рациона питания на глаза в практике контактной коррекции зрения». Как следовало из первого доклада, контактные линзы составляют единое целое с оптической системой глаза. Наиболее важным преимуществом контактных линз по сравнению с другими методами коррекции является хорошее качество зрения при различной ширине зрачка и стандартных оптических характеристиках по всему периметру оптической зоны линзы. Вероятно, наиболее привлекательным является возможность точного выбора параметров линзы для улучшения зрения и, конечно, то, что параметры линз со временем можно менять, что требует незначительных затрат по сравнению с очками. Это является основой для динамической полной коррекции зрения и улучшения качества жизни на всем ее протяжении. Во втором докладе К. Н. Групчева отметила, что с точки зрения специалиста по контактным линзам питание для здоровья глаз имеет два различных направления. Во- первых, все офтальмологи должны заботиться о профилактике глазных болезней и давать рекомендации по профилактическому приему препаратов при наличии факторов риска, симптомов, предрасположенности или начальных признаках заболевания. Во- вторых, зрение зависит от состояния сетчатки и прозрачности внутренних сред глазного яблока, таких как хрусталик или стекловидное тело. В докладе были рассмотрены различные современные пищевые добавки, их оптимальные дозировки, комбинации и показания на базе клинических исследований. Особое внимание было уделено ресвератролу и гиалуроновой кислоте. Медицинский советник по профессиональным вопросам компании Johnson & Johnson Vision Care канд. мед. наук И. А. Лещенко выступила с докладом «Анализ частоты случаев выявления осложнений контактной коррекции зрения в России». Были представлены результаты исследования, в котором его авторы проанализировали частоту встречаемости осложнений контактной коррекции зрения и связанных с ними факторов риска за 2007–2012 годы на примере ретроспективного анализа случаев обращения пользователей МКЛ в салоны оптики двух регионов: Москвы и Северо-Запада. Также отдельно были рассмотрены причины и тяжесть случаев микробного кератита по данным московской Офтальмологической клинической больницы. Исследование показало: несмотря на то что силикон- гидрогелевые линзы применяются уже более 15 лет, гипоксические осложнения занимают первое место среди всех осложнений контактной коррекции зрения и составляют почти половину – 45 %. Достаточно велика доля гигантских папиллярных конъюнктивитов (18 %) и диффузных периферических кератитов неинфекционной природы (23 %). Было выявлено, что более 60 % пациентов, принявших участие в исследовании, нарушали режим замены контактных линз: время ношения сверх

¹ 5 (è þíü) 2 013

30.05.2013 17:27:02

рекомендованного срока составляло от 2 недель до 4 месяцев. Среди пациентов с микробным кератитом основными факторами риска являются сон в контактных линзах, а также нарушение правил гигиены и ношения. Исходя из наблюдаемой картины понятно, что одной из основных задач на современном этапе развития контактной коррекции зрения является профилактика возможных осложнений. В связи с этим необходимо донести до каждого пользователя контактных линз необходимость наблюдения у специалиста, а также своевременного обращения к врачу в случае появления негативных симптомов. Специалист по профессиональным вопросам компании Johnson & Johnson Vision Care Е. Г. Сударикова сделала доклад на тему «Влияние частоты замены КЛ на здоровье глаз, качество зрения, комфорт ношения и соблюдение рекомендаций врача». Из опубликованных в литературе результатов ряда исследований известно, что пациенты, заменяющие свои контактные линзы один раз в две недели, несколько чаще допускают «небольшое превышение» срока замены по сравнению с теми, кто заменяет линзы один раз в месяц. Однако последние более склонны к значительному превышению рекомендованного срока ношения. В докладе более подробно было рассмотрено исследование, в котором сравнились известные контактные линзы двух наименований из сенофилкона А и лотрафилкона Б. На основании результатов исследования было показано, что при выборе контактных линз необходимо учитывать не только свойства материалов, но и режим замены. Профессор оптометрии Ф. Зери (Fabrizio Zeri) из Университета Рима (Италия) представил два доклада: «Контактные линзы в спорте: помощь в достижении цели!» и «Подростки и контактные линзы: практические советы и психологические аспекты в работе». Сначала профессор Зери показал, что занятия спортом являются второй наиболее важной причиной, по которой люди приобретают контактные линзы. Контактные линзы увеличивают свободу действий и способствуют более высокому уровню безопасности во время физической активности и занятий спортом, а также, безусловно, улучшают качество зрения по сравнению с очками. Линзы способствуют более широкому периферическому обзору, стабильности коррекции и пр. В ходе выступления были даны практические рекомендации по подбору контактных линз людям, занимающимся спортом. Второй доклад профессора Зери был посвящен, в частности, тому, как практикующие офтальмологи могут ослабить возможные трения между родителями и подростками в целях полной реализации потенциала контактных линз, а также как посредством технических решений и улучшения навыков общения можно эффективно управлять рисками, которым подвергаются пациенты. Доцент кафедры офтальмологии педиатрического факультета РНИМУ им. Н. И. Пирогова

Профессор Е. Г. Рыбакова: «Линзами первого выбора при назначении с лечебной целью являются линзы из силикон-гидрогеля»

Зал был полностью заполнен слушателями

канд. мед. наук И. В. Лобанова представила в своем выступлении Российскую ассоциацию по контактной коррекции зрения, которая была учреждена в декабре 2012 года в Москве. Были освещены основные задачи ассоциации, условия вступления в нее и план работы на 2013 год. «Диагностика и лечение дистрофии роговицы в практике контактной коррекции зрения» – так назывался доклад профессора кафедры офтальмологии РНИМУ им. Н. И. Пирогова, д- ра мед. наук Е. Г. Рыбаковой. Дистрофия роговицы – хроническое прогрессирующее, чаще врожденное или наследственное состояние роговицы, в основе которого лежат нарушения обменных процессов. Были рассмотрены этиология и патогенез, классификация дистрофий, симптомы и методы объективной диагностики. Назначение контактных линз при дистрофии роговицы служит следующим целям: коррекция астигматизма роговицы и повышение остроты зрения, улучшение эпителизации роговицы, уменьшение дискомфорта, снятие болевого синдрома. Линзами первого выбора при назначении с лечебной целью являются линзы из силикон- гидрогеля. Подготовлено В. А. Давыдовым Фотографии предоставлены компанией Johnson & Johnson Vision Care ¹ 5 ( è þíü) 2 013

Dav_7-konferentsya_so05-13_s4.indd 47

ÑÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß Î Ï Ò Î Ì ÅÒ Ð È ß

47

30.05.2013 18:30:08

Êîëè÷åñòâî ãëàç

Ê ñòàòüå «Ìîðôîìåòðè÷åñêèå ïîêàçàòåëè ïåðåäíåãî îòäåëà ãëàç ó ïàöèåíòîâ ñ ðàçíûìè âèäàìè ìèîïèè è ó ëèö ñ ýììåòðîïèåé è ãèïåðìåòðîïèåé» 60 50 40 30 20 10 0 420

440

460

480

500

520

540

560

580

600

620

640

660 ÒÐ, ìêì Рис. 2. Гистограммы распределения толщины роговицы, мкм, у больных с разными видами миопии и у лиц с эмметропией и гиперметропией: / – осевая миопия; / – рефракционная миопия; / – смешанная миопия; / – комбинированная миопия; / – эм / – гиперметропия метропия;

Êîëè÷åñòâî ãëàç

Средние значения ТР, мкм: при осевой миопии (n = 217) – 553,72 ± 32,40; при рефракционной миопии (n = 133) – 550,99 ± 32,37; при смешанной миопии (n = 91) – 554,20 ± 35,42; при комбинированной миопии (n = 61) – 548,06 ± 39,02; при эмметропии (n = 145) – 559,38 ± 31,83; при гиперметропии (n = 81) – 564,93 ± 30,43

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 2,4

2,6

2,8

3,0

3,2

3,4

3,6

3,8

4,0

4,2

4,4

4,6

4,8 ÃÏÊ, ìì

Рис. 4. Гистограммы распределения глубины передней камеры, мм, у пациентов с разными видами миопии и у лиц с эмметропией и гиперметропией: / – осевая миопия; / – рефракционная миопия; / – смешанная миопия; / – комбинированная миопия; / – эм / – гиперметропия метропия;

Êîëè÷åñòâî ãëàç

Средние значения ГПК, мм: при осевой миопии (n = 217) – 3,89 ± 0,24; при рефракционной миопии (n = 133) – 3,85 ± 0,21; при смешанной миопии (n = 91) – 3,93 ± 0,23; при комбинированной миопии (n = 61) – 3,83 ± 0,21; при эмметропии (n = 145) – 3,73 ± 0,27; при гиперметропии (n = 81) – 3,46 ± 0,31

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 2,2

2,4

2,6

2,8

3,0

3,2

3,4

3,6

3,8

4,0

4,2

4,4

4,6 ÒÕ, ìì Рис. 6. Гистограммы распределения толщины хрусталика (ТХ), мм, у пациентов с разными видами миопии и у лиц с эмметропией и гиперметропией: / – осевая миопия; / – рефракционная миопия; / – смешанная миопия; / – комбинированная миопия; / – эм / – гиперметропия метропия;

Средние значения ТХ, мм: при осевой миопии (n = 217) – 3,67 ± 0,23; при рефракционной миопии (n = 133) – 3,67 ± 0,26; при смешанной миопии (n = 91) – 3,65 ± 0,27; при комбинированной миопии (n = 61) – 3,65 ± 0,20; при эмметропии (n = 145) – 3,71 ± 0,28; при гиперметропии (n = 81) – 3,58 ± 0,34

48

ÑÎÂ ÐÅ ÌÅ ÍÍÀ ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

color_vkladka_so05-13_s2.indd 48

¹ 5 (è þíü) 2 013

30.05.2013 17:26:25

Ðåêëàìà

Ðåêëàìà Ðåêë àìà

obl_all_so05-13_s1.indd 2

30.05.2013 17:17:36

ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÀß

ISSN 2072-4063

¹ 5 (65) 2013

ОПТОМЕТРИЯ Êîìïàíèÿ Centrostyle ïðîèçâîäèò àáñîëþòíî óíèêàëüíûå àêñåññóàðû äëÿ î÷êîâ: â íèõ íàõîäÿò îòðàæåíèÿ âñå ïîñëåäíèå òðåíäû ìîäû, è íå òîëüêî î÷êîâîé.

Ðåêëàìà àìà ìà à

Ð Ðåêë àìà

íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé æóðíàë äëÿ îôòàëüìîëîãîâ è îïòîìåòðèñòîâ

Îôèöèàëüíûé äèñòðèáüþòîð – «Êîìïàíèÿ Ãðàíä Âèæí» 109240, Ìîñêâà, Ìîñêâîðåöêàÿ íàá., 7, ñòðîåíèå 2 Ìíîãîêàíàëüíûå îáùèå òåëåôîíû: (495) 933 3979, 980 9000 Ìîáèëüíûé òåëåôîí: (916) 149 0352 Ôàêñ: (495) 937 4820 Èíòåðíåò: www.grandvision.ru

obl_all_so05-13_s1.indd 1

30.05.2013 17:17:29