Современная оптометрия №10, 2012 by VEKO

Ðåêëàìà

ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÀß

ISSN 2072-4063

¹ 10 (60) 2012

ОПТОМЕТРИЯ Ðåê à Ðåêë àìà

íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé æóðíàë äëÿ îôòàëüìîëîãîâ è îïòîìåòðèñòîâ

Силикон-гидрогелевые линзы MAXIMA Смотри на мир с комфортом!

1. À. Ñàëëè, æóðíàë Optician, 2011, 41: 6292: 30–34. 2. Äàííûå â ôàéëàõ êîìïàíèè «Äæîíñîí è Äæîíñîí» (2010) «Îäíîñòîðîííå çàìàñêèðîâàííîå áèëàòåðàëüíîå ðàíäîìèçèðîâàííîå èññëåäîâàíèå â ïàðàëëåëüíûõ ãðóïïàõ ñðåäè ïîëüçîâàòåëåé êîíòàêòíûõ ëèíç». Äàííûå ñïóñòÿ 1 íåäåëþ äíåâíîãî íîøåíèÿ. 3. Äàííûå â ôàéëàõ êîìïàíèè «Äæîíñîí è Äæîíñîí» (2007) «Áèëàòåðàëüíîå ðàíäîìèçèðîâàííîå ïåðåêðåñòíîå èññëåäîâàíèå äåécòâèòåëüíûõ ïîëüçîâàòåëåé êîíòàêòíûõ ëèíç». Äàííûå ñïóñòÿ 1 íåäåëþ äíåâíîãî íîøåíèÿ. 4. Äàííûå â ôàéëàõ êîìïàíèè «Äæîíñîí è Äæîíñîí» (2010) «Ðàíäîìèçèðîâàííîå îäíîñòîðîííå çàìàñêèðîâàííîå áèëàòåðàëüíîå èññëåäîâàíèå â ïàðàëëåëüíûõ ãðóïïàõ ñðåäè ïîñòîÿííûõ ïîëüçîâàòåëåé êîíòàêòíûõ ëèíç». Ïîñëå íåäåëè ïîñòîÿííîãî íîøåíèÿ êîíòàêòíûõ ëèíç 71 % ïàöèåíòîâ ïðèçíàëè, ÷òî êîíòàêòíûå ëèíçû ACUVUE® OASYS® îòëè÷íî / î÷åíü õîðîøî ïðåäóïðåæäàþò ïîÿâëåíèå ñóõîñòè ãëàç â òå÷åíèå âñåãî äíÿ. Êîëè÷åñòâî ó÷àñòíèêîâ – 171. © 2012, ÎÎÎ «Äæîíñîí è Äæîíñîí», ïðåäñòàâëÿþùåå â Ðîññèè Johnson & Johnson Vision Care. Òîâàð ñåðòèôèöèðîâàí. Ðåã. óä. ACUVUE® OASYS® ÔÑÇ 2010/07713, ACUVUE® OASYS® for ASTIGMATISM ÔÑÇ 2008/01309

obl_all_so10-12_s1.indd 1

04.12.2012 16:40:36

Ðåêëàìà

Ðåêëàìà Ðåêë àìà

obl_all_so10-12_s1.indd 2

04.12.2012 16:47:22

Уважаемые коллеги, дорогие друзья! Редакция журнала «Современная оптометрия» сердечно поздравляет вас и ваших близких с наступающим Новым годом и Рождеством! Желаем вам новых успехов в творческой и практической деятельности, в бизнесе и, конечно, здоровья и благополучия вам и вашим семьям! Уходящий год был непростым для оптической отрасли. Политические и экономические реалии нашего времени актуализировали старые и задали новые вопросы, и искать ответы на ряд из них нам предстоит сообща. Вместе с тем налицо явные признаки поступательного развития и прогресса. Оптическое сообщество впервые обрело профессиональную организацию, которая реально приступила к поэтапному планомерному решению копившихся годами проблем – сегодня Оптическая ассоциация все увереннее заявляет о себе на федеральном уровне. В течение года членами рабочей группы ассоциации был подготовлен и представлен на обсуждение оптической общественности, а затем передан в Министерство здравоохранения РФ проект основополагающего документа – Порядка оказания медицинской помощи по оптической коррекции зрения гражданам Российской Федерации. В соответствии с современным законодательством создание такого документа является обязательным условием медицинской деятельности. Впервые в истории наше профессиональное сообщество выступило по существу с законодательной инициативой и успешно ее реализует. На повестке дня не менее важный вопрос: стандарты профессиональной деятельности работников оптической отрасли. В этом году успешно развивалось и оптическое образование. Продолжались традиционные семинары, мастер-классы, выездные циклы. Московская школа медицинской оптики заявила об открытии своего филиала в Ставропольском крае. Реализация данного проекта позволит снять напряженность с кадрами в одном из ключевых регионов страны. Дорогие друзья, разрешите выразить уверенность, что в новом году намеченное непременно будет реализовано! Редакционная коллегия журнала «Современная оптометрия» и впредь будет информировать своего читателя о новинках в мире оптометрии. Мы всегда открыты к совместной работе и готовы поддерживать ваши инициативы и новации. Главный редактор журнала, доктор медицинских наук, заслуженный врач Российской Федерации профессор И. П. Миннуллин

Min_Obrashchenie_so10-12_f3.indd 1

06.12.2012 14:50:15

ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÀß

ОПТОМЕТРИЯ

ÑÎÄÅÐ ÆÀÍÈ Å contents

¹ 10 (60) 2012

РЕДАКЦИЯ (optometry@veko.ru) Главный редактор: И. П. Миннуллин, д-р мед. наук, проф. Заместитель главного редактора: В. А. Давыдов Литературные редакторы: О. С. Капполь, О. Г. Попова Дизайн и верстка: С. И. Рожкова, Т. Л. Федорова Корректор: О. В. Махрова, О. Г. Попова

Редакционный совет Ю. С. Астахов, д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой офтальмологии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, глав. офтальмолог Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга Э. В. Бойко, нач. кафедры офтальмологии ВМА им. С. М. Кирова, глав. офтальмолог Минобороны РФ Э. С. Путилин, д-р тех. наук, проф., зав. кафедрой оптических технологий СПбГУИТМО С. А. Новиков, д-р мед. наук, проф. кафедры офтальмологии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова И. К. Ильясов, канд. пед. наук, зав. кафедрой сервиса и сферы услуг ГОУ КП № 11 ДО г. Москвы В. О. Соколов, канд. мед. наук, глав. врач CПбГБУЗ «Диагностический центр № 7 (глазной) для взрослого и детского населения» В. В. Келарев, д-р эконом. наук, проф. кафедры экономической теории и предпринимательства Южно-Российский института – филиала РАНХиГС И. А. Лещенко, канд. мед. наук, доцент кафедры офтальмологии Института повышения квалификации ФМБА России М. А. Трубилина, канд. мед. наук, доцент кафедры офтальмологии Института повышения квалификации ФМБА России О. А. Щербакова, канд. хим. наук, редактор журнала «Веко» ИЗДАТЕЛЬ – ИА «ВЕКО» Генеральный директор: Виктор Иваненко Шеф-редактор: Ильдар Ильясов РЕКЛАМА И ПОДПИСКА – РА «ВЕКО» Генеральный директор: Елена Высочина

Отдел продаж Руководитель отдела: Элина Косова Помощник руководителя: Ирина Севрюкова Менеджеры: Александр Гурьев, Елена Федина Подписка: Кирилл Капилов (magazine@veko.ru) Системные администраторы: Петр Сологуб, Александр Чумбадзе Администратор: Светлана Рачкова Отдел распространения: Александр Грачев, Вадим Панарад Бухгалтерия: Наталья Усачева, Валентина Нуштаева ПОДПИСНОЙ ИНДЕКС: 45975. Каталог «Газеты. Журналы» КООРДИНАТЫ ДЛЯ СВЯЗИ С ИЗДАТЕЛЬСТВОМ И РЕДАКЦИЕЙ:

Почтовый адрес: 195299, Россия, Санкт-Петербург, а/я 62 Тел.: (812) 596-56-90, 596-54-09 Факс: (812) 536-98-62. E-mail: optometry@veko.ru Интернет-адрес: www.veko.ru Украинское отделение ИА «Веко»: 01001, Украина, Киев, а/я 388-В, Александр Джуринский Тел.: (380-44) 332-06-81 E-mail: dzhurinskiy@veko.ru Представитель в ЕС: Veko International s.r.o. Ke skále 268, 263 01 Chýně. Czech Republic Тел.: +420608834972 Представитель в Беларуси: «Индиго Оптик» (Минск). Тел.: (375-29) 630-84-04 Представитель в Казахстане: ТОО «Dega Plus A» (Алматы). Тел.: (3272) 92-68-12, 78-45-80 Отпечатано в типографии «Премиум Пресс» Tираж 3000 экз. Цена свободная. Журнал зарегистрирован Федеральной службой по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия. Свидетельство о регистрации ПИ № ФС77-28286 от 23 мая 2007 года. © Информационное агентство «ВЕКО», 2012. Все права защищены. Полное или частичное воспроизведение или размножение материалов, опубликованных в настоящем издании, допускается с письменного разрешения информационного агентства «ВЕКО». Все рекламируемые товары и услуги имеют необходимые сертификаты и лицензии. Исключительное право на публикацию материалов журнала «Современная оптометрия» в сети Интернет имеет сайт OCHKI.net. Любое использование этих материалов на других сайтах возможно только с письменного разрешения администрации сайта OCHKI.net (e-mail: adv@ochki.net).

soderg_so10-12_s3.indd 2

ÊÎÍÒÀÊÒÍÀß ÊÎÐÐÅÊÖÈß ÇÐÅÍÈß CONTACT LENSES

Хиксон-Каррен Ш., Эвенс Э. Соблюдение рекомендаций до, во время и после ношения контактных линз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Шейла Хиксон-Каррен и Элла Эвенс обсуждают проблему несоблюдения рекомендаций специалистов пользователями контактных линз. Поводом послужили результаты опроса, показывающие наиболее частые нарушения режима коррекции пациентами. Даны рекомендации по поводу предотвращения нарушений требований режимов ношения и ухода за линзами со стороны пациентов. Hickson-Curran Sh., EwensE. Compliance before, during and after contact lens wear Sheila Hickson-Curran and Ella Ewens discuss the issue of compliance in contact lens wearers, highlighting a survey that sheds light on non-compliant behaviours and UK practitioners offer tips on how to improve adherence to lens wear and care regimens.

Помечтаем: будущее контактной коррекции зрения. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Пригласите ведущих мировых исследователей к обсуждению будущего контактной коррекции зрения и в результате получите оживленную дискуссию. Ниже представлены мнения и высказывания участников экспертного совета на сессии Британской ассоциации по контактным линзам, посвященной дальнейшему развитию контактных линз. Stargazing: the future for CLs Invite some of the world’s leading researchers to discuss the future for contact lenses and the result is likely to be a heated debate. Here’s what panellists at the BCLA “stargazing” session had to say.

ÎÔÒÀËÜÌÎÕÈÐÓÐÃÈß ophthalmosurgery

Ханратти М. Рефракционная хирургия пресбиопии. Предоперационный осмотр и оценка состояния пациента . . . . . . . . . . . . 15 Во второй статье публикуемой серии, посвященной рефракционной хирургии пресбиопии, Мишель Ханратти рассматривает в основном вопросы предоперационной оценки состояния пациента, которому предстоит имплантация хрусталика в рефракционных целях. Hanratty M. Presbyopic refractive surgery. Part 2. Preoperative assessment and surgery In the second article in our series on presbyopic refractive surgery, Michelle Hanratty concentrates on the typical preoperative assessment and surgical procedures that a patient undergoing refractive lens exchange (RLE) will experience.

ÒÎ×ÊÀ ÇÐÅÍÈß POINT OF VIEW

Томсон Д. Активное старение. Важность сохранения зрения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Охрана здоровья глаз у пожилых людей не ограничивается только постановкой диагноза и лечением патологии. Профессор Дэвид Томсон обсуждает трудности, с которыми сталкиваются специалисты в связи с тем, что все Ñì. ïðîäîëæåíèå

⇒

06.12.2012 19:26:41

Ðåêëàìà

Jump_so10-12_s1.indd 3

06.12.2012 14:51:58

больше пациентов хотят дольше оставаться активными и продолжать профессиональную деятельность.

ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ, ËÅ×ÅÍÈÅ, ÔÀÐÌÀÊÎËÎÃÈß Diagnostics, treatment, pharmacology

Thomson D. Active ageing. The importance of eye care Providing eye care for older people is more than just detecting and treating disease. Professor David Thomson discusses the challenges facing eye care professionals as more patients want to remain active and continue working for longer.

ÌÎËÎÄÎÌÓ ÑÏÅÖÈÀËÈÑÒÓ New o. d.

Томсон С. Эффективное использование щелевой лампы . . . . . . 27 Стив Томсон рассказывает о фотосъемке с помощью щелевой лампы, о применении флюоресцеината натрия и о возможностях редактирования полученных фотоснимков Thomson S. Getting the best from your slit lamp In the third and final part of this series, Steve Thomson looks at imaging the retina, capturing fluorescence, and image manipulation.

Эвбанк Э. Проба пера . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30 По мнению Элисон Эвбанк, написание статей для профессиональной аудитории расширяет горизонты автораспециалиста и вносит разнообразие в его работу.

Борисов Д. А., Морозова Н. В., Соколов В. О. Оценка эффективности препарата «Сигницеф» в лечении посттравматических кератитов . . . . . . . . . . . 36 Лечение посттравматических кератитов является сегодня актуальной проблемой. Из всех обращений в травматологическое глазное отделение СПбГБУЗ «Диагностический центр № 7 (глазной) для детского и взрослого населения» 61% составляют травмы роговицы. Присоединение бактерий приводит к воспалительным явлениям в глазу. Резистентность бактериальной флоры к антибиотикам старого поколения растет с каждым годом. В статье проведена оценка препарата «Сигницеф» в лечении кератитов, возникающих после травмы глаза. Borisov D. A., Morozova N. V., Sokolov V. O. Assessment of efficiency of a preparation “Signitsef” in treatment of post-traumatic keratitis Treatment of post-traumatic keratitis is actual problem today. Resistance of bacterial flora to antibiotics of old generation grows every year. In this article the assessment of preparation “Signitsef” in treatment of keratitis arising after eye injury is carried out.

ÁÈÁËÈÎÃÐÀÔÈß PUBLICATIONS INDEX

Ewbank A. Putting pen to paper Writing for a professional audience can broaden your horizons and add variety to your career, as Alison Ewbank reports.

Список опубликованных статей за 2012 год. . . . . . 41 A list of articles that appeared in Actual Optometry in 2012

Вниманию читателей! Оформить подписку на журнал «Современная оптометрия» на I полугодие 2013 года можно в любом отделении почтовой связи через каталог «Газеты. Журналы». Наш подписной индекс: 45975. Вниманию авторов! Требования к присылаемым в редакцию статьям вы можете найти на сайте журнала по адресу: www.veko.ru/ru/content/view/51.

Журнал «Современная оптометрия» в соответствии с решением президиума ВАК от 19 февраля 2010 года № 6/6 включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней кандидата и доктора наук

soderg_so10-12_s3.indd 4

06.12.2012 19:26:43

Ðåêëàìà

1. Данные в файлах компании «Джонсон & Джонсон Вижн Кэр», 2010 г. Билатеральное рандомизированное замаскированное перекрёстное исследование среди привычных пользователей мягких торических контактных линз (n = 67). Цель: стабильное и чёткое зрение независимо от движения глаз и головы в течение всего дня: 1•DAY ACUVUE® MOIST® for Astigmatism — 79 % в сравнении с Focus Daily Toric — 58 %, учтены ответы: полностью согласен / отчасти согласен, P < 0,05. 2. Чемберлен и др. «Oценка стабильности остроты зрения во время ношения торических контактных линз». Оптометрия и наука о зрении, 2008, отрывок 85079. 3. Данные в файлах компании «Джонсон & Джонсон Вижн Кэр», 2010 г. Билатеральное рандомизированное замаскированное перекрёстное исследование среди привычных пользователей мягких торических контактных линз (n = 67). Цель: линзы были комфортны в ношении в течение всего дня: 1•DAY ACUVUE ® MOIST® for Astigmatism — 73 % в сравнении с Focus Daily Toric — 41 %, учтены ответы: полностью согласен / отчасти согласен, p < 0,05. 4. Салли А. «Две уникальные технологии в новых однодневных торических контактных линзах». Оптишен, 2010; 239: 6251 20—24. 5. Данные в файлах компании «Джонсон & Джонсон Вижн Кэр», 2010 г., исходя из доступных параметров оптической силы других однодневных торических контактных линз, представленных на рынке, апрель 2010 г. Диапазон параметров оптической силы 1•DAY ACUVUE® MOIST ® for Astigmatism в 2,8 раза шире, чем у ближайшего конкурента. © 2012, ООО «Джонсон & Джонсон», представляющее в России Johnson & Johnson Vision Care. ACUVUE®, MOIST®, LACREONтм являются торговыми марками Janssen Pharmaceutica NV. Товар сертифицирован. Рег. уд. ФСЗ 2010/07714.

Johnson_so10-12_s2.indd 5

06.12.2012 14:52:24

Êîíòàêòíàÿ êîððåêöèÿ çðåíèÿ

ÓÄÊ 617.713-002

Ñîáëþäåíèå ðåêîìåíäàöèé äî, âî âðåìÿ è ïîñëå íîøåíèÿ êîíòàêòíûõ ëèíç Àííîòàöèÿ Øåéëà Õèêñîí-Êàððåí (Sheila Hickson-Curran) è Ýëëà Ýâåíñ (Ella Ewens) îáñóæäàþò ïðîáëåìó íåñîáëþäåíèÿ ðåêîìåíäàöèé ñïåöèàëèñòîâ ïîëüçîâàòåëÿìè êîíòàêòíûõ ëèíç. Ïîâîäîì ïîñëóæèëè ðåçóëüòàòû îïðîñà, ïîêàçûâàþùèå íàèáîëåå ÷àñòûå íàðóøåíèÿ ðåæèìà êîððåêöèè ïàöèåíòàìè. Äàíû ðåêîìåíäàöèè ïî ïîâîäó ïðåäîòâðàùåíèÿ íàðóøåíèé òðåáîâàíèé ðåæèìîâ íîøåíèÿ è óõîäà çà ëèíçàìè ñî ñòîðîíû ïàöèåíòîâ. Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: ìèêðîáíûé êåðàòèò, ìûòüå ðóê, ïðîòèðàíèå, ðåæèì çàìåíû ëèíç, ñîáëþäåíèå ðåêîìåíäàöèé

С Ш. Хиксон-Каррен, оптометрист, директор по медицинским вопросам представительства Johnson & Johnson Vision Care в США (Нью- Брунсуик, США)

Э. Эвенс, оптометрист, менеджер по медицинским вопросам представительства Johnson & Johnson Vision Care в Великобритании и Ирландии (Лондон, Великобритания) Перевод: Т. А. Полунина Статья опубликована в журнале Optician (02.11.2012). Перевод печатается с разрешения редакции

ÑÎÂ ÐÅ ÌÅ ÍÍÀ ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Kur_Sobludenie_so10-12_s5.indd 6

пациентами, не выполняющими медицинских предписаний врача, приходится работать врачам всех специальностей. Исследования показали, что около 35 % пациентов с глаукомой не используют прописанные капли для снижения внутриглазного давления [1–3], а 38 % пациентов с сахарным диабетом второго типа не соблюдают режим введения инсулина [4]. Однако хуже всего в Великобритании выполняются врачебные рекомендации по лечению астмы – от 40 до 70 % больных пренебрегают ими [5, 6]. Несмотря на то что нарушение режима лечения существенно увеличивает риск инсульта, только около 50 % пациентов с гипертензией принимают минимум 80 % прописанных им препаратов [7]. По оценкам Всемирной организации здравоохранения лишь 50 % пациентов с хроническими заболеваниями, проживающие в развитых странах, следуют указаниям врача [8]. Несоблюдение режима приема препаратов, прописанных для лечения заболевания, существенно влияет на распространенность заболевания, смертность и является экономическим бременем из- за неэффективного расходования лекарственных средств, неправильного ведения медицинских состояний и повторной госпитализации. Как известно, пользователи контактными линзами (КЛ) зачастую соблюдают не все рекомендации по безопасному ношению и уходу за контактными линзами, предоставленные

лечащим врачом. Недавно проведенный Морганом (Morgan) и соавторами крупномасштабный анализ показал, что пациенты редко следуют всем рекомендациям: 15 % тех, кто носит линзы ежедневной замены, и практически единицы среди тех, кому подобраны линзы всех остальных типов [9]. К счастью, такие серьезные последствия, как микробные кератиты (МК), встречаются нечасто, но в действительности редкость серьезных осложнений только усугубляет несоблюдение правил пользования линзами и ухода за ними. «Единственное, что не забывают делать пациенты, – это надевать линзы по утрам, – говорит Б. Томпкинс (Brian Tompkins), оптометрист из Нортхемптона. – Вряд ли они делают хоть что- то из необходимого помимо этого». Лондонский оптометрист Б. Бен (Bhavishna Ben) добавляет: «Многие пациенты хотят следовать инструкциям и выражают хорошие намерения. Поначалу они тщательно соблюдают режим, но постепенно допускают отклонения, приобретая плохие привычки, а отсутствие нежелательных последствий только усугубляет ежедневные нарушения режима».

Ñîñòàâëÿþùèå ðåæèìà íîøåíèÿ è óõîäà çà ëèíçàìè В недавно опубликованной статье были проанализированы и классифицированы действия, предусмотренные в режиме использования средств кон-

¹ 10 ( ä å êàáð ü) 2 012

06.12.2012 14:53:05

Ìûòüå ðóê è çàìåíà ëèíç Перед тем как взять линзы, пациенты должны вымыть и высушить руки, правильно сполоснуть линзы раствором (в зависимости от частоты замены и режима ухода за КЛ). Им надлежит соблюдать частоту замены линз. Наибольший риск развития инфекции имеет место при некачественном мытье рук [11]. В соответствии с описанным выше исследованием [10] чуть больше половины респондентов (56 %) мыли руки с мылом перед тем, как надеть линзы утром. Несмотря на кажущуюся банальность гигиенического мероприятия, о котором и говорить бы не стоило, С. Донн (Simon Donne), оптометрист из Бедфорда, отмечает: «Пациенты редко моют руки, они не понимают возможных отрицательных последствий обращения с линзами грязными руками. Чтобы тщательно вымыть руки, нужно около 20 секунд, а люди сделают все, чтобы сэкономить время». Соблюдают ли сами специалисты это требование и моют ли руки? В рамках недавно проведенного исследования более 200 специалистов по охране здоровья глаз в The Vision Care Institute оценивали то, как они сами моют руки [12]. Затем во время практического семинара с помощью специального, светящегося в ультрафиолетовом свете геля проверяли эффективность способа мытья рук и повторно оценивали его эффективность. Результаты показали существенное изменение самооценки, выраженной в баллах, после наглядной демонстрации важности правильной гигиены рук. Изначально 69 % специалистов оценили

Äîëÿ ðåñïîíäåíòîâ, %

тактной коррекции зрения с учетом степени клинической важности полного или частичного несоблюдения каждого из них [10]. Там же представлены результаты двух онлайн-опросов с целью изучить, насколько хорошо пользователи КЛ плановой замены (ежемесячной или двухнедельной) КЛ соблюдали инструкции по безопасному ношению. Чтобы избежать погрешности завышенной субъективной оценки соблюдения режима ношения и ухода за КЛ, респонденты заполняли анкеты в домашних условиях, мероприятие никак не было связано с посещением кабинета врача и участием специалиста по охране здоровья глаз. В рамках спонсируемого слепого исследования 645 пользователей в возрасте от 12 до 39 лет ответили на вопрос о частоте замены КЛ. Еще одна группа (787 пользователей линз в возрасте 18– 39 лет) отвечала на вопросы об обращении с линзами, включая гигиену, процедуры очистки и замены контейнера для хранения КЛ. Результаты обоих исследований, особенно в контексте литературы по каждой теме, являются достаточным доказательством того, что пациенты нуждаются в непрерывном обучении использованию и уходу за КЛ.

40 30

25 20

20 10 0

Ïðåêðàñíî Î÷åíü õîðîøî

Õîðîøî

Ñðåäíå

2 Ïëîõî Îòâåò

Рис. 1. Ответы специалистов на вопрос «Как хорошо вы моете руки?» до ( ) и после ( ) эксперимента с гелем, n = 205, p < 0,0001 [12]

Рис. 2. Светящийся в ультрафиолете гель показывает все недостатки мытья рук специалистами [12]

собственный способ на «отлично» или «очень хорошо», тогда как потом таких осталось всего 25 % (рис. 1, 2). Соблюдение пациентами графика замены линз чаще всего обсуждают практикующие специалисты и производители линз. Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о наличии зависимости между способом коррекции зрения и соблюдением всех рекомендаций [13, 14], при этом большинство ученых соглашаются с тем, что пациенты, использующие линзы ежедневной замены, лучше всего соблюдают правила контактной коррекции зрения [15, 16]. Простые требования к использованию линз ежедневной замены легко объяснить и запомнить. Недавно проведенное исследование также позволяет предположить, что использование линз ежедневной замены сопряжено с меньшей частотой воспалительных процессов по сравнению с линзами, для которых предлагаются другие режимы плановой замены [17, 18]. Результаты изучения проблемы показали снижение риска появления инфильтратов вплоть до 12,5 раза при использовании линз ежедневной замены по сравнению с другими линзами [19]. Тем не менее одно исследование показало, что пользователи линз ежедневной замены чаще страдают от инфекционного кератита, однако стоит отметить существенное количество нарушений правил ношения КЛ испытуемыми этой когорты, принявшими участие в исследовании, и конкретную марку линз ежедневной замены, ношение которых оказалось сопряженным с повышенными показателями частоты инфекционного кератита [20]. Оче¹ 10 ( ä å êàáð ü) 2 012

Kur_Sobludenie_so10-12_s5.indd 7

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß Î Ï Ò Î Ì ÅÒ Ð È ß

06.12.2012 14:53:06

Ñîáëþäåíèå ðåêîìåíäàöèé äî, âî âðåìÿ è ïîñëå íîøåíèÿ êîíòàêòíûõ ëèíç

видно, что линзы ежедневной замены предпочтительнее не только из- за более последовательного соблюдения правил их использования, но и в связи с меньшей частотой осложнений. Дамблетон (Dumbleton) и соавторы отмечали, что соблюдение графика замены, независимо от режима ношения КЛ, положительно влияет на комфорт и качество зрения в конце цикла использования линз [21]. Результаты другого исследования также показывают, что ухудшение комфорта и увеличение частоты внеплановых обращений к специалистам с клиническими жалобами, например на сухость глаз, наблюдаются при более длительном ношении даже при соблюдении рекомендованного режима замены [22, 23]. Нет достаточных данных о последствиях превышения рекомендованной длительности ношения линз частой замены; недавно проведенные исследования, в рамках которых была предпринята попытка проследить некую зависимость, имеют ряд ограничений [13, 14]. Если нет проспективной рандомизации пациентов в зависимости от режима использования средств контактной коррекции зрения, велика вероятность того, что большинству тех, кто должен был чаще менять линзы, специалисты подбирали линзы с более коротким сроком замены именно из- за важности соблюдения режима с учетом аллергических реакций или уже перенесенных побочных явлений, таким образом, выборка приобретает систематическую погрешность. Результаты упоминавшегося опроса о частоте замены линз свидетельствуют о преимущественно плохом соблюдении соответствующих рекомендаций [10]. Морган (Morgan) и соавторы установили, что в Великобритании для линз, которые полагается менять раз в две недели, и линз ежемесячной замены выявлены аналогичные показатели соблюдения всех рекомендаций [24], а значит, частота замены мало влияет на следование врачебным рекомендациям. Скорее всего, соблюдение последних зависит от трех факторов: • уровня понимания того, каким должен быть график ношения линз; • желания выполнять рекомендации; • возможности вовремя вспомнить о своевременной замене линз, несмотря на суматоху повседневных дел. Другим фактором является инструктаж пациентов специалистами, качество которого не всегда хорошо контролируется. К примеру, в недавнем исследовании, проведенном в США, рекомендации, которые 49 % оптометристов дали пользователям линз, предназначенных для замены раз в две недели, отличались от рекомендаций производителей данных линз [21]. Это делает вопрос соблюдения рекомендаций не столь однозначным, так как, возможно, пациент выполняет инструкции специалиста, касающиеся частоты замены линз, но их производитель дает иные рекомендации. 8

ÑÎÂ ÐÅ ÌÅ ÍÍÀ ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Kur_Sobludenie_so10-12_s5.indd 8

Предполагается, что в Великобритании несоблюдение графика замены линз менее распространено, так как пациентам предлагается программа регулярных поставок линз и растворов, оплата которых производится прямым списанием с банковского счета клиента. В результате увеличивается вероятность соблюдения графика и порядка ухода за линзами и их замены. Помимо этого, специалисты могут отправлять линзы и растворы по почте, что также положительно сказывается на соблюдении всех рекомендаций и посещении врача. Если сравнивать со странами, где линзы ежедневной замены используются не столь широко, в Великобритании популярность линз ежедневной замены способствует выполнению всех рекомендаций по их ношению и уходу за ними. «Приложения для смартфонов, электронная почта и электронные сервисы для напоминания, например Acuminder, являются легким и удобным способом сообщить пациентам о том, что пора менять линзы, – говорит Д. Томпкинс (Donne Tompkins). – Просветительская работа в сфере контактной коррекции зрения должна проводиться в той форме, которая целесообразна для пациентов: листки бумаги теряются, и о них никто не помнит. Производители могли бы разработать легкое в использовании приложение с четкими инструкциями и памятками». Томпкинс использует в своей практике высокотехнологичное программное обеспечение для показа роликов, содержащих информацию о КЛ и инструкции по использованию и уходу за ними, после очной консультации их даже можно отправить пациенту по электронной почте. С. Маккай (Scott Mackie), представляющий компанию Mackie Opticians (Ботвелл), также использует технологию для пропаганды и усиления правильного поведения пользователей. «Фотография переднего отдела глаза, сделанная с помощью цифровой щелевой лампы, вызывает восхищение у пациентов. Я отправляю пациенту фотографию его глаза до ношения линз на смартфон, показываю, как глаз выглядел изначально, объясняю, что нужно обязательно делать, чтобы сохранить здоровье глаза на том же уровне. Это действительно способствует соблюдению всех услышанных рекомендаций». Согласно отчету о глобальном рынке мобильного здравоохранения (Global Mobile Health Market report), к 2015 году 1,4 млрд людей будут иметь смартфон, в том числе около 500 млн будут использовать приложения для мобильных устройств, выпущенные с учетом потребностей, которые связаны со здоровьем и медициной [25]. Специалистам необходимо идти в ногу со временем и высокими технологиями, чтобы напоминать пациентам, умеющим работать на компьютере и разбирающимся в смартфонах и других технических новинках, о замене КЛ и необходи-

¹ 10 ( ä å êàáð ü) 2 012

06.12.2012 14:53:07

Хорошее зрение – с косметикой или без

Ðåêëàìà

Косметические средства оставляют на поверхности контактных линз жировые отложения, загрязняя линзы и вызывая дискомфорт*. «ДЫШАЩИЕ»** контактные линзы AIR OPTIX® AQUA обладают устойчивостью к накоплению отложений, что делает ношение контактных линз еще более комфортным* .

Мягкие контактные линзы плановой замены AIR OPTIX: AIR OPTIX AQUA, AIR OPTIX For Astigmatism, AIR OPTIX Night & Day. № ФСЗ 2008/03258 от 24 декабря 2008 года. Мягкие контактные линзы AIR OPTIX AQUA Multifocal. № ФСЗ 2010/06109 от 5 февраля 2010 года.

* Влияние косметики и средств для снятия макияжа на контактные линзы. Журнал “Японское общество контактной коррекции”, 52: 101–107. 2010. Исследования проведены совместно с компанией CIBA VISION в Японии. ** Основано на соотношении кислородной проницаемости контактных линз. Исследование компании CIBA VISION (2009, 2010). отдел контактной коррекции компании ALCON, входит в группу компаний NOVARTIS.

novartis_vkleika_so10-12_s3.indd 1

03.12.2012 16:45:31

Ðåêëàìà

ÑÎÇÄÀÍÛ ÄÐÓÃ ÄËß ÄÐÓÃÀ 1

Îòêðîéòå äëÿ ñåáÿ ñî÷åòàíèå äâóõ èííîâàöèîííûõ òåõíîëîãèé êîíòàêòíûõ ëèíç AIR OPTIX® AQUA è ìíîãîôóíêöèîíàëüíîãî ðàñòâîðà Îïòè-Ôðè® PureMoist

1. Äàííûå èññëåäîâàíèé Alcon Research Ltd, 2011. Ëàëëè Äæ., Êàòåëñîí Õ., Áîðàçæàíè Ð. è äð. Íîâûé ðàñòâîð ïî óõîäó çà ÊË îáåñïå÷èâàåò óâëàæíåíèå è êîìôîðò ñ ñîâðåìåííûìè êîíòàêòíûìè ëèíçàìè. Æóðíàë «Îïòèñèàí» (Optician), 4/1/2011, Òîì 241, Èçäàíèå 6296, 42–46. Ãàðîôàëî Ð., Ëåìï Äæ. Êëèíè÷åñêèé îïûò èñïîëüçîâàíèÿ ÌÔÐ Îïòè-Ôðè® Pure Moist. Æóðíàë «Êîíòàêò Ëåíñ Ñïåêòðóì» (Contact Lens Spectrum), Ñïåöèàëüíîå èçäàíèå; Ñåíòÿáðü 2011 : 44–48. ¹ ÔÑÇ 2011/10610 îò 15 ñåíòÿáðÿ 2011 ãîäà. Ðàñòâîð ìíîãîôóíêöèîíàëüíûé äëÿ î÷èñòêè, äåçèíôåêöèè è õðàíåíèÿ êîíòàêòíûõ ëèíç Îïòè-Ôðè® PureMoist ñ êîíòåéíåðîì äëÿ õðàíåíèÿ êîíòàêòíûõ ëèíç ¹ ÔÑÇ 2008/03258 îò 24 äåêàáðÿ 2008 ãîäà. Ìÿãêèå êîíòàêòíûå ëèíçû ïëàíîâîé çàìåíû AIR OPTIX AQUA Îêòÿáðü 2012 ãîäà

CIBA VISION ® – отдел контактной коррекции компании Alcon® , входит в группу компаний Novartis

novartis_vkleika_so10-12_s3.indd 2

03.12.2012 16:11:16

мости посещения специалиста. Некоторые возможности представлены на врезке справа.

Î÷èñòêà êîíòåéíåðîâ С учетом существующих сегодня подходов к очистке контейнеров для КЛ велика вероятность использования водопроводной воды. В рамках опроса более половины респондентов (53 %) [10] отметили, что они споласкивают контейнеры теплой или горячей водопроводной водой, а 19 % ополаскивают контейнеры в холодной воде (см. таблицу), «так как они не считают ее грязной, – говорит Бен. – Когда мы говорим: “Cполоснуть контейнер” – они думают, что мы имеем в виду обычную воду из- под крана. Нам нужно четко объяснять пациентам: водопроводная вода никогда не должна попадать на контактные линзы». Последнее связывают с развитием инфекционных заболеваний роговицы. Кератит, вызванный Acanthamoeba, хоть и редко, но связывали с плаванием [26]. Однако было проведено исследование, чтобы определить, уменьшает ли использование очков для плавания масштабы бактериального обсеменения поверхности КЛ [27]. Меньшее количество бактериальных колоний было обнаружено на поверхности защищенных очками КЛ, следовательно, очки для плавания обеспечивают некоторую защиту от бактериальной контаминации линз во время купания в бассейне. Мы должны предупреждать пациента о риске ношения КЛ во время занятий плаванием и другими водными видами спорта. Воздействие воды на КЛ в бассейне, при принятии душа или горячей ванны может усиливать риск инфицирования глаз микроорганизмами. Многие специалисты рекомендуют использовать линзы ежедневной замены и выбрасывать их после плавания и/или носить вместе с ними плотно прилегающие очки.

Óõîä çà êîíòåéíåðîì Пользователи зачастую пренебрегают уходом за контейнером, где хранятся линзы. В обзорной статье рассматривались советы по гигиене КЛ и контейнеров, их дали производители дезинфицирующих растворов для КЛ, специалисты Управления по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) и Ассоциации оптометристов Нового Южного Уэльса (Австралия) [28]. Было установлено, что инструкции по очистке контейнеров были противоречивыми, содержали мало рекомендаций о положении во время сушки, об ополаскивании и о протирании контейнеров. Вместе с тем отмечена полнота инструкций по уходу за КЛ, хотя имело место и незначительное расхождение в вопросах ополаскивания и механического протирания линз.

Ïðîñâåòèòåëüñêàÿ ðàáîòà î âàæíîñòè ñîáëþäåíèÿ âðà÷åáíûõ ðåêîìåíäàöèé â öèôðîâîì ìèðå Популярные календари, включая календарь Microsoft Outlook, Google и iCal фирмы Apple, позволяют настраивать регулярный сигнал для напоминания, при этом на экране компьютера или смартфона появляется специальное диалоговое окно. Интернет- магазин фирмы Apple уже может похвастаться более чем 17 000 приложениями для мобильного здравоохранения. Существует много приложений, напоминающих пользователям о необходимости соблюдения правил контактной коррекции зрения, разработанных для iPhone, BlackBerry и Android. Acuminder (www.acuminder.co.uk) – бесплатный сервис, рассылающий автоматические напоминания по электронной почте и/или в виде текстовых сообщений о времени замены линз, о том, когда пора покупать линзы, когда пора записываться на прием к специалисту для осмотра. Данная услуга не зависит от фирмы – производителя линз, используемых пользователем. Некоторые контейнеры для линз имеют встроенные системы напоминания LensAlert и DigiCase, напоминающие пациенту, когда менять линзы и контейнер. Веб- сайты производителей и организаций содержат приложения и видеоролики, которые можно копировать и использовать для обучения пациентов наряду с памятками о ношении и уходе за КЛ: www.bcla.org.uk, www.aclm.org.uk, www.acuvue. co.uk/inserting_lenses.

Âîçäåéñòâèå âîäîïðîâîäíîé âîäû [10] íà ëèíçû Процедура, из- за которой происходит контакт линзы с водопроводной водой

Метод очистки контейнера для линз, подразумевающий определенный контакт с водопроводной водой

N = 787

Ополаскивание контейнера теплой или горячей водой из- под крана, %

Мытье контейнера с мылом, %

Ополаскивание контейнера холодной водой из- под крана, %

Протирание линз пальцами и споласкивание их дезинфицирующим раствором и/или очистка контейнера салфеткой являются наиболее эффективными способами очистки, позволяющими сократить количество таких микроорганизмов, как Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens и Staphylococcus aureus, присутствующих в биопленке внутри контейнеров для КЛ [29]. Лучший метод сушки – перевернуть контейнер кверху дном и поставить на салфетку [30]. Хотя эта рекомендация не действительна для некоторых противомикробных контейнеров, которые должны содержать влагу, оставаться закрытыми крышкой и в вертикальном положении: влага способствует противомикробному действию ионов серебра, – необходимо следовать инструкциям производителя [31].

¹ 10 ( ä å êàáð ü) 2 012

Kur_Sobludenie_so10-12_s5.indd 9

Число или доля пациентов

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß Î Ï Ò Î Ì ÅÒ Ð È ß

06.12.2012 14:53:07

40 30

Ñðåäíÿÿ âåëè÷èíà 30

20 10

13 7 Ìåíåå ðàçà â ìåñÿö

Åæåìåñÿ÷íî

Êàæäûå äâå íåäåëè

Ðàç â íåäåëþ

2–3 ðàçà â íåäåëþ

4–6 ðàç â íåäåëþ

Åæåäíåâíî

Íèêîãäà

Ïðîöåíò ó÷àñòíèêîâ

Ñîáëþäåíèå ðåêîìåíäàöèé äî, âî âðåìÿ è ïîñëå íîøåíèÿ êîíòàêòíûõ ëèíç

×àñòîòà î÷èñòêè êîíòåéíåðà Рис. 3. Результаты опроса с целью узнать, как часто пациенты очищают контейнеры для линз, n = 787 [10]

Помимо способа, который пациенты используют для очистки контейнера, еще большее опасение вызывает то, что многие пользователи редко или вообще никогда этого не делают. Только 26 % опрошенных респондентов ответили, что ежедневно моют контейнер [10]. Стандартным ответом была очистка контейнеров от двух до трех раз в неделю, один из трех респондентов ответил, что обрабатывает контейнер один раз в месяц или реже (рис. 3). Идеальная частота замены контейнера неизвестна. FDA рекомендует замену каждые 3–6 месяцев. Британская ассоциация по контактным линзам рекомендует ежемесячную замену [32], а практикующие специалисты предлагают свои варианты – от 1 до 3 месяцев, хотя некоторые из них вообще воздерживаются от рекомендаций по этому вопросу. Около 40 % респондентов указали, что они используют контейнер для линз в течение года и дольше [10]. Производители растворов для КЛ также расходятся в рекомендациях: кто- то предлагает менять контейнер каждый месяц, другие советуют следовать рекомендациям лечащего врача [31–34].

Пациенты часто позволяют себе доливать новый раствор в уже используемый, не хотят полностью сливать и заменять дезинфицирующий раствор в контейнере, это привело к вспышке вызванного Fusarium кератита несколько лет тому назад [35]. Менее половины респондентов (46 %) ответили, что они наполняют контейнер новым раствором каждый вечер, а значит, оставшаяся половина опрошенных делает это нерегулярно [10]. Донн добавляет: «Современные растворы удобнее и проще в использовании, но, в отличие от молока, которое скиснет, если вы не поставите его в холодильник, нет видимых признаков того, что раствор испорчен. Поэтому пациент думает, что достаточно просто доливать новый раствор, и не проверяет срок годности. Он даже не представляет, что таким образом существенно повышает риск осложнений». Механическая очистка линз пальцами – еще одна составляющая режима ухода, которой часто пренебрегают. Несмотря на доказанную в литературе эффективность такого метода очистки для уменьшения количества бактерий на поверхности линз [36, 37] и его важную роль в профилактике микробного кератита [38, 39], маркировка «No Rub» на этикетках ряда многофункциональных растворов запутывает пациентов. Большинство респондентов (75–77 %) пропускают этот этап [10]. Томпкинс объясняет: «Растворы, на упаковке которых указано “No Rub”, хоть и менее распространены на сегодняшний день, все еще представляют проблему; важно донести эту мысль и предупредить пациентов о возможных отрицательных последствиях некачественной очистки линз. Я часто подчеркиваю основные факторы риска, чтобы они понимали, почему необходимо выполнять указанные мною действия». (Окончание следует)

Compliance before, during and after contact lens wear Sheila Hickson- Curran and Ella Ewens discuss the issue of compliance in contact lens wearers, highlighting a survey that sheds light on non- compliant behaviours and UK practitioners offer tips on how to improve adherence to lens wear and care regimens. Øåéëà Õèêñîí-Êàððåí (Sheila Hickson-Curran), îïòîìåòðèñò, äèðåêòîð ïî ìåäèöèíñêèì âîïðîñàì ïðåäñòàâèòåëüñòâà Johnson & Johnson Vision Care â ÑØÀ (Íüþ- Áðóíñóèê, ÑØÀ)

Ýëëà Ýâåíñ (Ella Ewens), îïòîìåòðèñò, ìåíåäæåð ïî ìåäèöèíñêèì âîïðîñàì ïðåäñòàâèòåëüñòâà Johnson & Johnson Vision Care â Âåëèêîáðèòàíèè è Èðëàíäèè (Ëîíäîí, Âåëèêîáðèòàíèÿ)

ÑÎÂ ÐÅ ÌÅ ÍÍÀ ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Kur_Sobludenie_so10-12_s5.indd 10

¹ 10 ( ä å êàáð ü) 2 012

06.12.2012 14:53:09

êîíòàêòíàÿ êîððåêöèÿ çðåíèÿ

ÓÄÊ 617.753

Ïîìå÷òàåì: áóäóùåå êîíòàêòíîé êîððåêöèè çðåíèÿ Перевод: Т. А. Полунина Статья опубликована в журнале Optician (03.08.2012). Перевод печатается с разрешения редакции

ригласите ведущих мировых исследователей к обсуждению будущего контактной коррекции зрения и в результате получите оживленную дискуссию. Ниже представлены мнения и высказывания участников экспертного совета на сессии Британской ассоциации по контактным линзам, посвященной дальнейшему развитию контактных линз.

Íà÷àëî äèñêóññèè Сопредседатель Э. Папас: В каком направлении будут развиваться контактные линзы? Первый ответ был неожиданным. П. Кэролайн: Наша клиника имеет преимущественно медицинский про-

филь, развитие склеральных линз, происходившее в течение последних 25 лет, кажется нам наиболее удивительным. Эти линзы сделали столько невероятного для наших пациентов. А для нас, специалистов по подбору линз, существенно упростили работу. Они еще находятся в начале своего эволюционного пути, и их качество и производство будут совершенствоваться, подобно тому, как это произошло с мягкими линзами. Я с нетерпением жду следующего шага вперед в работе с этими линзами. Н. Бреннан говорил о более привычных вещах. Н. Бреннан: На мой взгляд, вполне очевидно появление средства контроля прогрессирования миопии. Оно может появиться скоро или не очень

Ãðóïïà ýêñïåðòîâ Ноэль Бреннан (Noel Brennan), доктор философии, специалист по клиническим исследованиям в Johnson & Johnson Vision Care (Джексонвиль, штат Флорида, США). Пэт Кэролайн (Pat Caroline), доктор философии, адъюнкт- профессор Колледжа оптометрии Тихоокеанского университета (Форест- Грув, штат Орегон, США). Робин Чалмерс (Robin Chalmers), доктор философии, независимый консультант по клиническим исследованиям и сопредседатель исследования «Оценка контактной коррекции у молодежи» (CLAY), посвященного безопасности ношения контактных линз в молодом возрасте (Атланта, штат Джорджия, США). Натан Эфрон (Nathan Efron), доктор философии, директор исследования LANDMark Study в Технологическом университете Квинсленда (Брисбен, Австралия). Брайен Холден (Brien Holden), доктор философии, главный исполнительный директор Института зрения Брайена Холдена и Совместного научно- исследовательского центра зрения (Сидней, Австралия). Линдон Джонс (Lyndon Jones), доктор философии, директор Исследовательского центра контактной коррекции при Университете Ватерлоо (Ватерлоо, Канада). Филипп Морган (Philip Morgan), доктор философии, директор Eurolens Research при Университете Манчестера (Манчестер, Великобритания). Эрик Папас (Eric Papas), доктор философии, старший приглашенный научный сотрудник Университета Нового Южного Уэльса (Сидней, Австралия).

¹ 10 ( ä å êàáð ü) 2 012

Pomechtyaem_so10-12_s4.indd 11

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß Î Ï Ò Î Ì ÅÒ Ð È ß

06.12.2012 19:20:10

Ïîìå÷òàåì: áóäóùåå êîíòàêòíîé êîððåêöèè çðåíèÿ

П. Кэролайн (слева) и Ф. Морган (справа)

в зависимости от ситуации. Многие заинтересованные в этом специалисты интенсивно работают в данном направлении. Соответствующие линзы существуют уже сегодня, и в ближайшие годы контроль прогрессирования миопии, вероятнее всего, изменит нашу практическую работу. Еще одним отмеченным направлением развития стала коррекция пресбиопии. Н. Бреннан: Специалисты подбирают все больше пресбиопических линз, все больше узнают о них, совершенствуя процедуру подбора таких линз. Я бы сказал, что линзы, с которыми мы работаем сегодня, лучше тех, которые были 5–10 лет назад. Я надеюсь, в ближайшие несколько лет появятся и новые технологии. Возможно, нам не помешало бы изменить точку зрения, но, разговаривая здесь с моими коллегами, я понял, что люди читают инструкции и следуют рекомендациям руководств по подбору линз и это позволяет им достигать лучших результатов. По мнению Ф. Моргана, такое изменение было необходимо. Ф. Морган: По определению каждый пресбиоп нуждается в коррекции зрения. Современные линзы нормально справляются с этим, но мы все знаем, что многие пациенты не носят их. В ближайшие 5–10 лет рынок способен вырасти в два раза за счет таких линз. Контроль миопии с помощью контактных линз также может вдвое увеличить рынок за тот же промежуток времени во всем мире или в отдельных регионах. Пожалуй, еще одним аспектом является понимание важности комфорта и его достижения при контактной коррекции зрения. Мы говорим о том, чтобы люди, которым уже подобраны контактные линзы, не отказались от контактной коррекции зрения. Для того чтобы удержать их от этого шага, необходимо понимать важность комфорта и разрабатывать линзы, способные решать эту проблему.

Îòíîøåíèå îòðàñëè Большое количество потенциальных пользователей контактных линз оценил Л. Джонс. Л. Джонс: Не является ли одним из главных барьеров для более масштабного использования контактной коррекции зрения отношение к ней самих практикующих специалистов? Трудно изменить отношение специалистов, но совершенно очевидно, что лишь небольшому количеству пациентов предлагается возможность воспользо12

ÑÎÂ ÐÅ ÌÅ ÍÍÀ ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Pomechtyaem_so10-12_s3.indd 12

ваться контактной коррекцией зрения. Наряду с другими специалистами мы провели исследования с целью показать, что, если предложить людям обратиться к ней, им легче перейти к ее использованию. Это еще один аспект, который при правильном подходе способен удвоить рынок в ближайшие пять лет. Б. Холден: Большой бизнес менее охотно инвестировал в контактные линзы, поскольку ожидал более высоких прибылей от фармацевтических терапевтических препаратов. Мы являемся свидетелями очень интересного этапа развития индустрии, когда на практическом уровне изобретательные, обладающие воображением специалисты будут использовать все то лучшее, что есть в их распоряжении. Тем не менее штатным научным работникам компаний и внешним научным консультантам трудно понять, о чем думают крупные начальники в больших корпорациях. Дело не только в контактных линзах, это большой вопрос в фармацевтической индустрии, где каждая инновация, как правило, изначально разрабатывается вне компании, а затем фирма приобретает ее. Чтобы дать мощный толчок к переходу на новый уровень, нам нужен результат, который продвинет индустрию контактной коррекции зрения и воображение людей вперед. В настоящий момент очень сложно привлечь серьезные инвестиции, так как основные средства расходуются на повышение прибыльности, на удешевление продукции и получение большей отдачи от каждой единицы, а не на качество продукта.

Ïðîáëåìà çäðàâîîõðàíåíèÿ Б. Холден: Исследования с применением линз с «периферийным плюсом» для коррекции миопии показали, что у 50 процентов пациентов наблюдалось замедление прогрессирования миопии и что этим могут воспользоваться 50 миллионов подрастающих миопов. Представьте, что это может означать для около 20 процентов молодых людей в Тайване, страдающих от миопии свыше 6 диоптрий, для которых риск отслойки сетчатки, глаукомы и катаракты в 10–15 раз выше, чем у здоровых людей. Мы имеем возможность изменить рост передне-задней оси глаза во благо нескольких миллиардов миопов, но не предпринимаем никаких шагов вперед для реализации этой задачи.

Äîñòèæåíèÿ â ñôåðå ïðîèçâîäñòâà Н. Эфрон согласился с тем, что в будущем появятся новые разработки в сфере коррекции миопии и бифокальных линз, но подверг критике Холдена за отсутствие инвестиций со стороны индустрии. Н. Эфрон: Если вы пройдете по выставке, вы увидите признаки имеющего место феноменального развития, в частности в сфере технологии производства. С точки зрения сегодняшней прак-

¹ 10 ( ä å êàáð ü) 2 012

06.12.2012 14:53:27

тики будущее заключается в переходе к линзам ежедневной замены. Через пять лет безусловно, через 10 лет почти все контактные линзы будут предназначены для ежедневной замены, и это окажет огромное влияние на нашу практическую работу, на наше мышление, на способ доставки линз до потребителя и их приобретение последним, и это все само по себе потребует изменения существующей парадигмы. Да, изменятся бифокальные линзы. Изменится подход к контролю миопии. Но исключительные усилия в индустрии были направлены на разработку технологии массового производства контактных линз, чтобы сделать возможным переход на линзы ежедневной замены. Поэтому многие инновации, представленные на этой конференции, имеют чрезвычайно важное значение. Б. Холден: В большинстве стран контактные линзы будут повторно использоваться в течение долгого времени, и бизнес по продаже линз ежедневной замены никак не повлияет на эту ситуацию: только 1 процент пользователей контактных линз в Китае носят линзы ежедневной замены. Б. Холден согласился с тем, что созданные технологии производства создадут основу для будущих разработок. Б. Холден: Проблема в том, что академики, исследователи и научные работники, занимающиеся проблемами зрения, физиологи не имели ни силы, ни влияния, ни заинтересованности в том, чтобы направить сотни миллионов долларов на функциональные свойства продуктов. Дело не в том, что индустрия не ответила на призыв. Она обеспечила масштабные разработки в сфере технологии и производства. Проблема заключается в том, что в сфере функциональных свойств продуктов не было такого количества возможностей.

Ïîäáîð ëèíç äåòÿì ñ ýììåòðîïèåé Развернулась дискуссия о стратегиях борьбы с миопией. Л. Джонс: Если у нас появятся линзы для профилактики миопии, будут ли специалисты комфортно себя чувствовать, назначая контактные линзы здоровым детям- эмметропам шести-семи лет? Б. Холден: Это некорректный вопрос. Никто не предлагает навязывать шести-семилетним детям из Китая, не имеющим проблем со зрением, контактные линзы. Мы говорим о большом количестве семи- восьмилеток, у которых миопия уже составляет минус 2 диоптрии, а будет минус 8 диоптрий. У нас должна быть возможность вмешаться, когда у ребенка падает зрение до минус 1 или минус 2 диоптрий, чтобы замедлить прогрессирование миопии максимум до 0,25 или 0,50 диоптрии в год вместо 0,75 или 1 диоптрии. У 30 процентов населения с нормальным зрением в США после 17 лет развивается миопия.

Это все студенты высших учебных заведений, молодые люди, страдающие миопией и располагающие определенным доходом. Именно они являются нашей основной целевой группой. Н. Бреннан: Важнее всего предсказать начало миопии. Если в восемь лет рецепт для коррекции зрения менее плюс 0,75 диоптрии и с отрицательными значениями, существует 80- процентная вероятность развития миопии. Это основной фактор риска. Нам необходимо задуматься о том, что для профилактики миопии нам придется назначать контактную коррекцию зрения детям, у которых еще нет миопии, чтобы замедлить ее развитие.

Ñîïðîòèâëåíèå ïðàêòèêóþùèõ ñïåöèàëèñòîâ П. Кэролайн: Если такие оптические средства для детей уже представлены на рынке, почему же специалисты не используют их активно? Ошеломляющие данные подтверждают их эффективность. Это просто. Не нужно быть гением, чтобы использовать их оптические свойства для контроля изображения на периферии сетчатки. Почему же такое сопротивление использованию этой методики замедления прогрессирования миопии? Б. Холден: Это как все, что мы делаем. Сколько времени потребовалось нам как индустрии, чтобы реализовать преимущества силикон- гидрогелевых линз? Они были представлены на рынке в течение трех лет, перед тем как начались активные продажи. Ортокератология существует уже более 100 лет. В некоторых клиниках Китая насчитывается более 20 000 ортокератологических пациентов, так как данный метод не только корригирует миопию, но и замедляет ее развитие. Чтобы уговорить родителей начать контролировать развитие миопии у ребенка за 1000 долларов в год в течение следующих пяти лет, как это делает зубной врач, у вас должны быть наготове надежные линзы для ребенка на все это время. Даже при сокращении скорости развития миопии на 40 процентов это должен быть понимающий родитель. Это вопрос того, насколько хороши средства, какую работу мы проводим, какой контроль мы можем обеспечить и, наконец, как линзы будут упакованы и доставлены до практикующих специалистов и родителей. Ф. Морган: То, как это будет развиваться в течение нескольких следующих лет, очевидно, связано с качеством продукта. Замедление прогрессирования на 20–30 процентов существенно отличается от замедления на 60–70 процентов. Возможно, со временем средства коррекции достигнут этого уровня. Количество пользователей напрямую будет связано с этим показателем. Кроме того, данный продукт сложно продать родителям, поэтому мы должны собраться и все тщательно продумать. Причина, по кото¹ 10 ( ä å êàáð ü) 2 012

Pomechtyaem_so10-12_s3.indd 13

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß Î Ï Ò Î Ì ÅÒ Ð È ß

06.12.2012 14:53:27

Ïîìå÷òàåì: áóäóùåå êîíòàêòíîé êîððåêöèè çðåíèÿ

Р. Чалмерс рассказывает о проблемах безопасности

рой лишь немногие занимаются контролем миопии с помощью контактных линз, заключается в том, что мы еще не пришли к этому. Мы еще не все понимаем, эти средства коррекции еще не являются широко доступными и пока не вошли в общую практику.

ÑÎÂ ÐÅ ÌÅ ÍÍÀ ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Pomechtyaem_so10-12_s3.indd 14

Р. Чалмерс осталось лишь высказать свои опасения относительно линз для контроля миопии. Р. Чалмерс: Отзывы регулирующих органов, которые получают многие группы специалистов, свидетельствуют о том, что вопросы безопасности вызывают существенную обеспокоенность, опасения чиновников очень высоки. Это тормозит развитие этого процесса. Представители контролирующих органов должны понимать, что большинство разрабатываемых линз предназначено для ежедневного использования и изготавливаются из материалов, уже используемых в педиатрической офтальмологии. Если все пойдет не так в Китае, не стоит полностью отказываться от этой идеи. Нам необходимо заранее выявить проблемы безопасности в разных частях мира. На мой взгляд, именно безопасность делает нерешительными практикующих специалистов, но прежде чем продукт попадет в руки к специалисту, необходимо убедить контролирующие органы.

¹ 10 ( ä å êàáð ü) 2 012

06.12.2012 14:53:28

ÎÔÒÀËÜÌÎÕÈÐÓÐÃÈß

ÓÄÊ 617.7-089

Ðåôðàêöèîííàÿ õèðóðãèÿ ïðåñáèîïèè Ïðåäîïåðàöèîííûé îñìîòð è îöåíêà ñîñòîÿíèÿ ïàöèåíòà Àííîòàöèÿ Âî âòîðîé ñòàòüå ïóáëèêóåìîé ñåðèè*, ïîñâÿùåííîé ðåôðàêöèîííîé õèðóðãèè ïðåñáèîïèè, Ìèøåëü Õàíðàòòè (Michelle Hanratty) ðàññìàòðèâàåò â îñíîâíîì âîïðîñû ïðåäîïåðàöèîííîé îöåíêè ñîñòîÿíèÿ ïàöèåíòà, êîòîðîìó ïðåäñòîèò èìïëàíòàöèÿ õðóñòàëèêà â ðåôðàêöèîííûõ öåëÿõ. Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: áèíîêóëÿðíîå çðåíèå, äîìèíàíòíûé ãëàç, èíòðàîêóëÿðíàÿ ëèíçà, èíôîðìèðîâàííîå ñîãëàñèå, êîìïüþòåðíàÿ òîïîãðàôèÿ, ïóïèëîìåòðèÿ, îáñëåäîâàíèå, îñòðîòà çðåíèÿ, ðåôðàêöèîííàÿ îïåðàöèÿ, ðåôðàêöèÿ, õèðóðãèÿ, õðóñòàëèê.

М. Ханратти, главный оптометрист в компании Optegra, экзаменатор в Колледже оптометристов (Бирмингем, Великобритания) Перевод: Н. С. Новиков Научный редактор: д-р мед. наук С. А. Новиков Статья опубликована в журнале Optician (10.02.2012). Перевод печатается с разрешения редакции

Ââåäåíèå Пациенту, которому предстоит рефракционная операция, чаще всего нужно пройти полное обследование у многих узких специалистов (терапевта, анестезиолога, хирурга, отоларинголога, стоматолога). Часто оно начинается и заканчивается приемом у неклинического специалиста по менеджменту. Это может показаться странным на первый взгляд, но обращение к нему необходимо для ускорения адаптации пациента к условиям медицинского специализированного учреждения, для получения помощи в целях правильной трактовки результатов осмотра и планирования возможных дальнейших действий. Целями предоперационного осмотра и консультации являются: • оценка социального положения, общемедицинского и офтальмологического анамнеза, выявление с их помощью возможных противопоказаний к предстоящему оперативному лечению; • сбор информации, которая необходима для определения хирургического лечения, соответствующего выявленной патологии, и ее передача в офтальмохирургическое подразделение клиники; • проведение осмотра органа зрения для определения адекватности выбранного лечения; • информирование пациента о возможных рисках и преимуществах про-

цедуры и о возможных опциях, доступных при его состоянии. Стандартное диагностическое офтальмологическое обследование пациента перед рефракционным хирургическим лечением пресбиопии включает в себя следующее: • полный анамнез заболевания и анамнез жизни пациента, в том числе подробный аллергологический анамнез; • глубокий анализ анамнеза офтальмологического заболевания; • определение остроты зрения и рефракции пациента; • тест на выявление доминантного глаза; • тщательное биомикроскопическое обследование при помощи щелевой лампы; • исследование зрачковых реакций; • осмотр глазного дна в условиях медикаментозного мидриаза; • компьютерная топография/томография; • биометрия; • тонометрия; • общий медицинский осмотр.

Ñîñòîÿíèå çäîðîâüÿ ïàöèåíòà è àíàìíåç Любые заболевания, имевшие место ранее или относящиеся к сегодняшнему дню, должны быть отмечены в истории болезни. Также необходи-

* Первую статью серии см.: Ханратти М. Рефракционная хирургия пресбиопии. Обзор методов // Современная оптометрия. 2012. № 7. С. 32–35; № 8. С. 30–32. ¹ 10 ( ä å êàáð ü) 2 012

Han_Refrakzionnaya_so10-12_s3.indd 15

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß Î Ï Ò Î Ì ÅÒ Ð È ß

06.12.2012 15:01:37

Ðåôðàêöèîííàÿ õèðóðãèÿ ïðåñáèîïèè

Òàáëèöà 1

Àáñîëþòíûå ïðîòèâîïîêàçàíèÿ Заболевание

Риск

Иммунодефицит

Повышенный риск инфекционных осложнений

Гепатит В и С

Риск для хирургического персонала

Îôòàëüìîëîãè÷åñêèé îñìîòð

Существенные повреждения спины и шеи

Такие состояние могут препятствовать нормальному положению пациента во время проведения операции

Îñòðîòà çðåíèÿ

Другие состояния, о которых стоит помнить Сахарный диабет

Замедленное заживление и повышенный риск осложнений, например увеитов и отека макулы

Ревматоидный артрит

Важен тщательный осмотр, так как велик риск воспалительных осложнений

Депрессия под контролем трициклических или литиевых антидепрессантов

Психологическое здоровье пациента очень важно, если результат операции не оправдает ожиданий. В такой ситуации обратите больше внимания на консультирование пациента и попросите помощи у лечащего врача

Òàáëèöà 2

Ñîñòîÿíèÿ ãëàç, êîòîðûå òðåáóþò îñîáîãî âíèìàíèÿ Состояние

Риск

Заболевания глаз, обус- Повышается риск прогрессирования ретинопатии ловленные диабетом Дегенерации на периферии сетчатки

Риск отслойки сетчатки после операции, может потребоваться профилактическое лечение перед хирургическим вмешательством

Дистрофия роговицы

Плохой обзор во время операции, риск развития отека роговицы, более медленное заживление в послеоперационный период

Псевдоэксфолиативный синдром

Слабость связочного аппарата, риск дислокации интраокулярной линзы в будущем. Повышенный риск раннего помутнения задней капсулы

Глаукома

Внутриглазное давление должно быть под контролем как до операции, так и после нее. После операции внутриглазное давление имеет тенденцию к снижению из- за повышения оттока водянистой влаги, так как толщина имплантата меньше толщины хрусталика

Амблиопия с остротой зрения недоминантного глаза меньше 0,5

Пациент не будет видеть амблиопичным глазом при наличии нагрузки на него

Пользователи контактных линз

Важно выяснить и записать историю ношения контактных линз пациентом, удостовериться в том, что он соблюдал ваши рекомендации и не носил линзы перед консультацией. Из- за того что роговица может изменить свои параметры, рекомендуется отказаться от использования мягких контактных линз за неделю, жестких – за 3–4 недели до операции. Ношение линз из полиметилметакрилата стоит прекратить за 6 недель

мо указать препараты, которыми пользуется пациент, и оценить их возможное влияние на проведение операции (табл. 1). Необходимо отметить аллергические реакции, в особенности на те вещества, которые могут быть применены во время предстоящего лечения. Очень важны детальное офтальмологическое обследование пациента и сбор анамнеза, это поможет выявить вам возможные противопоказания и определить риск для состояния здоровья глаз больного. Активное воспаление или инфекционный процесс в глазу либо в окружающих орган зрения тканях является абсолютным противопоказанием к операции, так как то и другое 16

сопряжены с риском обсеменения микроорганизмами и развития эндофтальмита в послеоперационном периоде (табл. 2).

ÑÎÂ ÐÅ ÌÅ ÍÍÀ ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Han_Refrakzionnaya_so10-12_s3.indd 16

Пациенту, имеющему бинокулярную остроту зрения в условиях полной коррекции 0,8 или менее и управляющему автомобилем, потребуется тщательная консультация перед лечением. Наличие амблиопии с понижением остроты зрения до 0,5 и менее на хуже видящем глазу является противопоказанием для рефракционной хирургии. Важно зафиксировать максимально достижимую при помощи средств коррекции зрения бинокулярную остроту зрения, чтобы сравнить ее с послеоперационными показателями.

Ðåôðàêöèÿ Необходимо получить основные значения рефракции, также следует обратить внимание на возможность коррекции зрения торическими линзами и на уточнение оси и силы цилиндра при помощи соответствующей методики. Рефракция должна быть исследована и сверена с данными авторефрактокератометрии и ультразвукового исследования длины аксиальной оси глаза.

Îöåíêà áèíîêóëÿðíîãî çðåíèÿ Пациентов с амблиопией необходимо основательно обследовать при помощи гаплоскопических тестов, поскольку существует некоторая вероятность того, что после операции амблиопичный глаз будет лучше видеть. Декомпенсированная гетерофория, корригируемая линзой с призматической составляющей, может являться противопоказанием для операции, так как после ее проведения пациент все равно будет нуждаться в призматической коррекции зрения.

Îïðåäåëåíèå äîìèíàíòíîãî ãëàçà Необходимо определить и зафиксировать в документах, какой глаз является доминантным. Эти данные помогут хирургу решить, какую силу и тип должна иметь интраокулярная линза. Все пациенты, желающие получить монокулярную коррекцию зрения в большей степени, нежели имплантировать мультифокальную линзу, должны сначала опробовать смоделированную контактной линзой коррекцию.

Îñìîòð ïåðåäíåãî îòðåçêà ãëàçà Необходимы тщательный осмотр переднего отрезка глаза и оценка вспомогательных органов глаза (век и ресниц). Любые выявленные патологические изменения должны быть устранены до проведения операции. К таким состояниям относятся даже хронический блефарит, который при

¹ 10 ( ä å êàáð ü) 2 012

06.12.2012 14:54:06

определенных условиях является фактором риска развития эндофтальмита в послеоперационном периоде. Некоторые хирурги обычно назначают антибиотики в каплях за несколько дней до предполагаемой операции.

Èññëåäîâàíèå ãëàçíîãî äíà Важно оценить состояние сетчатки, особенно у пациентов с миопией высокой степени, так как у них существенно выше риск периферических дегенераций сетчатки. Если во время предоперационного осмотра пациента вы обнаружили такое состояние, то нужно оценить и описать степень его тяжести. В случае необходимости следует назначить и провести соответствующее лечение, для того чтобы предотвратить послеоперационные осложнения в виде вторичной отслойки сетчатки, которая сведет к минимуму все рефракционные достижения операции. В сложных случаях перед тем, как приступить к лечению, необходимо получить экспертное заключение витреоретинального хирурга.

Ñáîð âñïîìîãàòåëüíîé èíôîðìàöèè Áèîìåòðèÿ Нужно провести кератометрию, измерить длину передне- задней оси глаза и глубину передней камеры (рис. 1*), чтобы подсчитать оптическую силу интраокулярной линзы. В некоторых клиниках хирурги часто используют собственные методики для более точного расчета оптической силы.

Êîìïüþòåðíàÿ òîïîãðàôèÿ Компьютерная топография – очень полезный инструмент для выявления нерегулярностей на поверхности роговицы и для планирования лечения пациентов с астигматизмом (рис. 2*). Хирург может провести коррекцию астигматизма до некоторого уровня при помощи изменения положения и глубины роговичных разрезов. Астигматизм более высоких степеней корригируют при помощи комбинации лимбальных послабляющих несквозных разрезов или торической интраокулярной линзы.

Ïóïèëîìåòðèÿ Обследование зрачка в скотопических условиях необходимо, так как оптические эффекты некоторых моделей интраокулярных линз до сих пор зависят от диаметра зрачка.

Ïîäñ÷åò ýíäîòåëèàëüíûõ êëåòîê Данное исследование поможет хирургу выявить пациентов, у которых, возможно, возникнут проблемы при заживлении роговицы в послеоперационном периоде (рис. 3).

Рис. 3. Анализ эндотелиальных клеток, полезный при подозрении на дисфункцию эндотелия

Îñíîâíîé ìåäèöèíñêèé îñìîòð Системное артериальное давление, характеристики пульса, уровень глюкозы в крови, анализ мочи проводятся на данном этапе в зависимости от возраста и общего состояния пациента.

Èíôîðìèðîâàííîå ñîãëàñèå После того как установлено отсутствие противопоказаний для проведения рефракционной операции, хирург объясняет пациенту конкретные преимущества и потенциальные риски предстоящей операции. Данный этап очень важен и является критическим для пациента, так как именно в этот момент он должен осознать все стороны предстоящего мероприятия и принять решение относительно продолжения лечения и проведения хирургического вмешательства. И хирург и оптометрист должны участвовать в формировании реальных ожиданий пациента в отношении функционального состояния органа зрения после рефракционной операции. Довольно часто именно оптометрист лучше подготовлен к тому, чтобы объяснить пациенту результаты успешного лечения: • далеко не всегда удается полностью избавиться от необходимости использовать дополнительные средства коррекции зрения; • после хирургического лечения далеко не все пациенты получают остроту зрения, равную единице; • после операции чаще всего нет необходимости носить очки, но и абсолютную гарантию этого дать никто не может. Частные хирургические вопросы, такие как особенности хода операции, преимущества и риски предстоящего вмешательства, специфические риски для конкретного пациента, следует обсудить с рефракционным хирургом. Например, стоит рассмотреть следующие аспекты: • вид анестезии; • прогноз и продолжительность периода реабилитации; • факторы риска интраоперационных осложнений, возникновение которых может продлить операцию и повлечь за собой дополнительные хирургические процедуры;

* Рис. 1 и 2 см. на цветной вставке (с. 43). ¹ 10 ( ä å êàáð ü) 2 012

Han_Refrakzionnaya_so10-12_s3.indd 17

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß Î Ï Ò Î Ì ÅÒ Ð È ß

06.12.2012 15:01:40

Ðåôðàêöèîííàÿ õèðóðãèÿ ïðåñáèîïèè

• опасность и частоту возникновения инфекции и/или воспалительного процесса в послеоперационном периоде. Ответственность за отсутствие противопоказаний к операции, за осведомленность пациента о полной картине предстоящего лечения и за информирование обследуемого о возможных рисках возложена на лечащего врача. Следует предоставить пациенту возможность задать все интересующие его вопросы и получить на них ответы. Необходимо дать ему копию информированного согласия и всей сопутствующей документации для ознакомления в свободное время, перед тем как просить его подписать этот юридический документ в день проведения операции.

Õèðóðãèÿ Ïîñëåäíèå ýòàïû ïîäãîòîâêè ê îïåðàöèè Обычно операция проводится через несколько недель после первичного обследования пациента. Пациент направляется в предоперационное помещение, где он может задать хирургу последние интересующие его вопросы перед подписанием информированного согласия. После окончания работы с этим юридическим актом можно приступать к контрольному предоперационному обследованию пациента. Подробнейший список того, что необходимо проверить перед операцией, и исполнителей находится у медсестры. В него включены приведенные ниже требования. Требования к психологическому состоянию: Пациент должен быть согласен на проведение операции. Пациент должен представлять себе, что будет производиться во время предлагаемой ему операции. Пациент должен иметь возможность получить адекватный послеоперационный уход. Требования к социальному обеспечению: У пациента должен быть транспорт, на котором он отправится домой, например частное транспортное средство или такси.

Рис. 4. Имплантация интраокулярной линзы для коррекция афакии, выполняемая в стерильной операционной 18

ÑÎÂ ÐÅ ÌÅ ÍÍÀ ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Han_Refrakzionnaya_so10-12_s3.indd 18

Если пациент живет один, следует предоставить ему возможность общения по телефону. Требования к информационному обеспечению: Следует предоставить пациенту полную информацию о его пред- и послеоперационном состоянии, ее нужно сопроводить необходимыми разъяснениями. Требования к медицинскому обеспечению: Любые изменения приема препаратов (после первоначального осмотра) должны быть отмечены и сообщены хирургу. Артериальное давление должно быть не более 180/100 мм рт. ст. Рефракционная операция откладывается для всех пациентов, недавно перенесших операцию на сердце или переживших транзиторную ишемическую атаку в течение последних трех месяцев. Операция откладывается на неопределенный срок для всех пациентов с диагностированным диабетом и содержанием глюкозы в крови 20 ммоль/л и выше. Операция откладывается для всех пациентов, не способных лежать ровно и спокойно в течение всей операции (например, из- за кашля или выраженного остеохондроза). Пациенты, использующие капли, которые снижают давление, или увлажняющие средства местного применения для лечения синдрома «сухого глаза», после операции могут продолжать привычную терапию; им необходимо получить новый стерильный флакон с препаратом для оперированного глаза. Далее хирург исследует передний отрезок глаза и убеждается в отсутствии любых признаков воспалительных заболеваний. Если же признаки воспаления будут выявлены, то операция откладывается до выздоровления пациента.

Ïîäãîòîâêà íåïîñðåäñòâåííî ê îïåðàöèè После проведения всех вышеописанных процедур пациент готовится непосредственно к операции. Обычно для надежного интраоперационного расширения зрачка применяют комбинацию фенилэфрина и циклопентолата в комбинации в виде инстилляций, также закапывают вольторол и раствор йода для минимизации риска инфицирования. Анестезию обеспечивает непосредственно топический препарат, выбранный в зависимости от предпочтений хирурга и чувствительности пациента. Многие хирурги любят использовать дополнительную субтенональную инъекцию в нижнем наружном квадранте. Именно эта инъекция является чаще всего причиной субконъюнктивальной геморрагии, которая так нежелательна после операции. Далее пациент направляется в операционную, где его укладывают на операционный стол (рис. 4), операционное поле обрабатывается раствором йода и ограничивается стерильной сал-

¹ 10 ( ä å êàáð ü) 2 012

06.12.2012 17:19:59

феткой. Под салфетку пациенту подается кислород, чтобы он мог спокойно и эффективно дышать. Приборы для мониторинга стабильности показателей гемодинамики используются по мере необходимости.

Õèðóðãè÷åñêàÿ îïåðàöèÿ Для фиксации век применяют блефаростаты различных конструкции, далее производятся инцизии роговицы. Обычно они располагаются сверху или снизу, рядом с лимбом, но локализация может меняться в зависимости от предпочтений хирурга и роговичного астигматизма, наличие которого необходимо учитывать. В некоторых случаях хирург производит третью инцизию, которая располагается в темпоральной области. Далее хирург вводит протектор эндотелия (вискоэластик) в переднюю камеру. Ткань капсулы освобождается от ядра хрусталика и отделяется с помощью гидродиссекции. Далее производится собственно процедура факоэмульсификации, хрусталиковые массы аспирируются. Для установки интраокулярной линзы в правильной позиции иногда требуется немного увеличить размер разреза. После этого повторяется процедура аспирации, удаляется вискоэластик из передней камеры. Затем в переднюю камеру вводят сбалансированный со-

левой раствор, чтобы восполнить ее привычный объем, восстановить нормальный тургор глаза и ремоделировать форму роговицы. Заканчивается операция субконъюнктивальным введением антибиотика и кортикостероида. Далее пациента переводят в отделение реабилитации, где за его жизненными функциями продолжает следить медицинская сестра. Пациенту назначается диамокс, который помогает контролировать внутриглазное давление в послеоперационном периоде. Внутриглазное давление повышено в течение 24 ч после операции, так как остатки вискоэластика остаются в трабекулярной сети и затрудняют отток водянистой влаги. Хирург производит заключительное обследование пациента через 20 мин, перед тем как отпустить пациента домой, и дает советы относительно приема препаратов и периода выздоровления. Обычный послеоперационный режим предполагает закапывание антибиотиков и противовоспалительных препаратов.

В последней статье данной серии мы рассмотрим послеоперационное ведение пациентов и лечение возможных послеоперационных осложнений.

Presbyopic refractive surgery Part 2. Preoperative assessment and surgery In the second article in our series on presbyopic refractive surgery, Michelle Hanratty concentrates on the typical preoperative assessment and surgical procedures that a patient undergoing refractive lens exchange (RLE) will experience. Ìèøåëü Õàíðàòòè (Michelle Hanratty), ãëàâíûé îïòîìåòðèñò â êîìïàíèè Optegra, ýêçàìåíàòîð â Êîëëåäæå îïòîìåòðèñòîâ (Áèðìèíãåì, Âåëèêîáðèòàíèÿ) Optegra Birmingham Eye Hospital Aston University Campus Coleshill Street Birmingham B4 7ET Tel.: 0800 358 0825 Fax: 01483 90 30 99

¹ 10 ( ä å êàáð ü) 2 012

Han_Refrakzionnaya_so10-12_s3.indd 19

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß Î Ï Ò Î Ì ÅÒ Ð È ß

06.12.2012 14:54:09

ÒÎ×ÊÀ ÇÐÅÍÈß

ÓÄÊ 617.755

Àêòèâíîå ñòàðåíèå. Âàæíîñòü ñîõðàíåíèÿ çðåíèÿ Àííîòàöèÿ Îõðàíà çäîðîâüÿ ãëàç ó ïîæèëûõ ëþäåé íå îãðàíè÷èâàåòñÿ òîëüêî ïîñòàíîâêîé äèàãíîçà è ëå÷åíèåì ïàòîëîãèè. Ïðîôåññîð Äýâèä Òîìñîí (David Thomson) îáñóæäàåò òðóäíîñòè, ñ êîòîðûìè ñòàëêèâàþòñÿ ñïåöèàëèñòû â ñâÿçè ñ òåì, ÷òî âñå áîëüøå ïàöèåíòîâ õîòÿò äîëüøå îñòàâàòüñÿ àêòèâíûìè è ïðîäîëæàòü ïðîôåññèîíàëüíóþ äåÿòåëüíîñòü. Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: êîíòðàñòíîñòü, îïòîìåòðèÿ, îñâåùåííîñòü ñåò÷àòêè, îôòàëüìîëîãèÿ, ðåôðàêöèÿ, ñåò÷àòêà, ñòàðåíèå, öâåòîâîñïðèÿòèå

...В каждом старом человеке сидит молодой человек, удивляющийся, что же случилось. Терри Пратчет

Ââåäåíèå â ïðîáëåìó

Д. Томсон, профессор кафедры оптометрии и наук о зрении Лондонского городского университета (Лондон, Великобритания) Перевод: Т. А. Полунина Научный редактор: д- р мед. наук С. А. Новиков Статья опубликована в журнале Optician (26.10.2012). Перевод печатается с разрешения редакции

ÑÎÂ ÐÅ ÌÅ ÍÍÀ ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Tom_Aktiwnoe_so10-12_s3.indd 20

Вглядываясь в молодые лица студентов старших курсов, я вдруг подумал, что многие из них будут работать до 2060 года или даже позже. Я задумался: будет ли оптометрия существовать как профессия в 2060- м, а если да, какова будет роль оптометристов? С учетом скорости происходящих изменений будет дерзостью пытаться предсказать, какой станет сфера офтальмологических услуг через 10 лет, не говоря уже о промежутке длиной 50 лет. Однако целый ряд научных фактов дают нам основание для того, чтобы оптимистично смотреть в будущее. Несомненно, технология будет играть ведущую роль в определении перспективы нашей профессии. Автоматические рефрактометры, рефракционные измерительные системы, компьютерные фундус- камеры – это уже существующие технологии, которые, несомненно, определят функции оптометристов в дальнейшем. Коммерческие интересы и Интернет уже влияют на оказание офтальмологических услуг. Несмотря на то что внедрение автоматических измерительных систем можно оценить как потенциальную угрозу традиционной роли оптометриста, ряд других факторов свидетельствуют о появлении новых возможно-

стей для представителей данной профессии. Прежде всего, это проблемы удовлетворения зрительных потребностей и ведение адекватного динамического наблюдения за патологическими изменениями органа зрения людей зрелого и почтенного возраста. Как следует из многих литературных источников, показатели рождаемости, смертности и типов миграции привели к беспрецедентным изменениям численности и структуры населения Великобритании. На сегодняшний день специалистов поражает тенденция увеличения доли пожилых людей в популяции. В 1901 году всего 5 % населения были старше 65 лет. Сегодня их доля составляет около 16 %, по прогнозам к 2021 году их будет уже 20 %, а к 2041 году– 25 %.

Èíèöèàòèâà Åâðîñîþçà В связи со сложившейся ситуацией Европейский союз объявил 2012 год европейским годом активного старения и солидарности поколений. Инициатива нацелена на повышение осведомленности о вкладе пожилых людей в развитие общества и призывает политических руководителей и соответствующие структуры на всех уровнях предпринимать действия с целью создать больше возможностей для активного старения и укрепления соли-

¹ 10 ( ä å êàáð ü) 2 012

06.12.2012 14:54:25

дарности поколений. Данная инициатива имеет три основных направления: • лучше обеспечить занятость пожилых людей в профессиональной сфере; • признать роль и вклад пожилых людей в развитие общества и создать благоприятные условия для их активной жизни и деятельности; • поощрять отдельное проживание через оказание необходимой поддержки и адаптацию окружающей среды. Старение населения вызывает социальные и экономические проблемы, не последнее место среди которых занимает оказание медицинской помощи. Помимо того что в течение жизни происходит постепенное угасание жизненных функций, возраст является важным фактором риска развития многих заболеваний. С возрастом увеличивается потребность в медицинской помощи более высокого уровня. Следовательно, для соответствия растущим потребностям стареющего населения необходимо наращивать объем медицинских услуг, особенно со стороны тех специалистов, помощь которых широко востребована пожилыми людьми. Безусловно, к данной категории принадлежат оптометрия и офтальмология [1]. Более того, офтальмологические услуги для пожилых людей не ограничиваются диагностикой и лечением заболевания. При увеличении длительности жизни у людей возникнет желание (да и, пожалуй, потребность) дольше оставаться в профессии, а значит, приобретет актуальность задача оптимизации зрительного восприятия стареющей зрительной системы. Даже после выхода на пенсию хорошее зрение необходимо для сохранения независимости, мобильности и общего качества жизни в пожилом возрасте [2]. Несмотря на доступность государственных центров охраны зрения для пожилых людей в странах с развитой экономикой, недавно полученные данные свидетельствуют о том, что многие пожилые люди не пользуются их услугами [3]. Причины многочисленны: стоимость услуг, отсутствие информации о них и мнение, что ухудшение зрения – неизбежное следствие старения. Оптометрия находится на передовой борьбы за благополучие пожилых людей в том, что касается зрительных функций. Отсутствие коррекции зрения и остаточное рефракционное нарушение являются наиболее частыми причинами плохого зрения у пожилых людей и, безусловно, находятся в сфере компетенции оптометрии. Оптометристы также играют важную роль, поскольку именно они проводят первую беседу с пациентом при посещении им многопрофильной глазной клиники. С учетом ожидаемого роста числа пожилых людей в популяции и параллельного увеличения статистики глазных заболеваний оптометрия идеально подходит для того, чтобы решать те задачи, которыми не успевает заниматься офтальмология, старающаяся справиться

с растущей потребностью в хирургическом лечении катаракты, в интравитреальных инъекциях ингибиторов фактора роста эндотелия сосудов и с поиском новых методик лечения. Радует то, что в Великобритании все больше поддержки получает оказание услуг, основанное на качестве медицинской помощи: разрешение на выполнение медицинской услуги или процедуры выдается на основе подтвержденного профессионализма в данной сфере, а не принадлежности к профессиональной группе. Вероятно, в условиях растущей потребности в оказании офтальмологической помощи в сочетании с диктуемыми временем требованиями экономической эффективности и качественного оказания услуг оптометрия увеличит свою роль в диагностике и лечении заболеваний глаз (возможно, пожертвовав в большой мере своим основным предназначением – диагностикой и коррекцией аномалий рефракции). Чтобы преодолеть предстоящие трудности, оптометристам надо научиться проводить обследование пожилых пациентов и иметь хорошее представление о возрастных изменениях зрительного восприятия и возрастных заболеваниях глаз. В данной статье сделан краткий обзор основных возрастных изменений здоровых глаз.

Ñòàðåíèå îðãàíà çðåíèÿ Качество зрительного восприятия зависит от общего состояния зрительной системы: оптической системы глаз, сетчатки, зрительного пути, и во многом от сложной сети нейронов, выполняющей задачу преобразования электромагнитных колебаний в богатое зрительное восприятие. Изучение влияния старения на качество зрительного восприятия должно учитывать изменения, происходящие в зрительной системе в целом. Несмотря на то что возрастные анатомические изменения в отделах мозга, отвечающих за качество зрения, хорошо описаны, с позиций неврологии сложно оценить потенциальное влияние этих изменений на качество зрительного восприятия. Данная статья в основном посвящена изучению влияния возрастных изменений на состояние органа зрения при старении.

Âîçðàñòíûå îñîáåííîñòè ôîðìèðîâàíèÿ èçîáðàæåíèÿ íà ñåò÷àòêå Îñíîâíûå ôàêòîðû Первым этапом акта зрительного восприятия является формирование изображения на сетчатке (декодирование адекватных оптических стимулов происходит в затылочной коре головного мозга. – Примеч. науч. ред.). Любые нормальные возрастные инволюционно- дистрофические изменения в оптической системе глаза окажут влияние на качество зрения. Качество изображения ¹ 10 ( ä å êàáð ü) 2 012

Tom_Aktiwnoe_so10-12_s3.indd 21

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß Î Ï Ò Î Ì ÅÒ Ð È ß

06.12.2012 15:35:23

Àêòèâíîå ñòàðåíèå. Âàæíîñòü ñîõðàíåíèÿ çðåíèÿ

на сетчатке определяется состоянием слезной пленки, роговицы, зрачка, хрусталика и в меньшей степени водянистой влаги и стекловидного тела. Основное влияние нормальных возрастных изменений на формирование изображения на сетчатке заключается в том, что имеют место: • уменьшение освещенности сетчатки; • ухудшение качества оптической системы глаза; • более значительное светорассеяние.

Óìåíüøåíèå îñâåùåííîñòè ñåò÷àòêè В молодости роговица и хрусталик обладают высокой прозрачностью для электромагнитного излучения видимой части спектра. Однако с возрастом поглощение света хрусталиком и, в меньшей степени, роговицей усиливается, особенно это касается коротковолнового излучения оптического диапазона, что при определенных обстоятельствах объясняет видимое пожелтение хрусталика [4]. При некоторых видах катаракты эти эффекты выражены заметнее и возникают в более молодом возрасте. Уменьшение освещенности сетчатки, вызванное усилением поглощения света хрусталиком, усугубляется тем, что с возрастом размер зрачка сокращается. Сочетанное влияние этих двух факторов сказывается на освещенности сетчатки, которая уменьшается на порядок или даже больше [4]. Несмотря на то что в условиях плохой освещенности данный недостаток существенен, это почти не влияет на качество зрения при фотопических условиях благодаря удивительному динамическому диапазону нейросенсорного восприятия сетчатки. Тем не менее уменьшение освещенности сетчатки становится недостатком при низкой освещенности, качество зрения у пожилых людей ухудшается в связи со скотопическим и мезопическим характером зрительного восприятия, в то время как люди более молодого возраста отмечают хорошее цветное зрение и высокую остроту зрения за счет фотопического зрения. Эта потеря освещенности сетчатки во многих случаях может компенсироваться соответствующим повышением уровня искусственной освещенности.

Ñíèæåíèå êà÷åñòâà îïòè÷åñêîé ñèñòåìû ãëàçà С возрастом часто меняется величина рефракционного нарушения. При «обычных» изменениях зрение может быть улучшено за счет подходящих очков или контактных линз. Однако изменения в структуре роговицы и хрусталика способны привести к такому ухудшению качества зрения, которое не всегда легко поддается коррекции (рис. 1, 2*). В целом ряде исследований отмечено усиление аберраций более высокого порядка с возрастом [5–9].

Áîëåå çíà÷èòåëüíîå ñâåòîðàññåÿíèå В молодости среды глаза прозрачны. Однако с возрастом прозрачность хрусталика уменьшается, а значит, повышается светорассеяние внутри глаза. Светорассеяние происходит, когда свет падает на неорганизованные волокна или большие молекулы белка внутри хрусталика. Это вызывает диффузию изображения на сетчатке и приводит к потере световой и хроматической контрастности; другими словами, объекты выглядят менее контрастными, а цвета теряют насыщенность [10]. Несмотря на то что указанные факты сильно влияют на качество зрения в реальном мире, это почти не сказывается на результатах измерения высококонтрастной остроты зрения (ОЗ) в условиях офтальмологического обследования. Возможное объяснение: ОЗ относительно нечувствительна к изменениям контрастности, 50 %- я потеря контрастности изображения на сетчатке уменьшает ОЗ всего на одну строку высококонтрастной таблицы. Поэтому измеренная таким образом ОЗ не всегда является надежным индикатором качества зрения пациентов с повышенным светорассеянием. В подобных случаях важную информацию о качестве зрения может дать измерение низкоконтрастной ОЗ (рис. 2, а).

Ñòàðåíèå ñåò÷àòêè è ìîçãà Деградация изображения на сетчатке сопровождается уменьшением разрешения и чувствительности сетчатки. Потеря фоторецепторов и других нейронов сетчатки, отложение продуктов распада, например липофусцина и друз, в сочетании со склерозом хориоидальной и сосудистой системы сетчатки неизбежно приводят к уменьшению эффективности последней как сенсора. Также отмечается потеря клеток в латеральном коленчатом теле и зрительной зоне коры головного мозга. Девни (Devaney) и Йосон (Johson) [11] отмечают уменьшение количества клеток коры головного мозга, обрабатывающих сигналы от макулы корковых клеток, на 54 % в возрасте от 20 до 87 лет. Влияние этих неврологических изменений зависит от функции поврежденных клеток и варьирует от потери чувствительности, если затронуты клетки сетчатки, до незначительного ухудшения способности воспринимать сложную информацию при вовлечении корковых нейронов более высокого порядка.

Âîçðàñòíûå èçìåíåíèÿ êà÷åñòâà çðåíèÿ Îñòðîòà çðåíèÿ Большинство авторов отмечают ухудшение ОЗ с возрастом, предметом спора является время начала этого процесса. По общему мнению клини-

* Иллюстрации к статье см. на цветной вставке (с. 43).

ÑÎÂ ÐÅ ÌÅ ÍÍÀ ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Tom_Aktiwnoe_so10-12_s3.indd 22

¹ 10 ( ä å êàáð ü) 2 012

06.12.2012 14:54:26

Ñîâðåìåííûå ìåäèàòåõíîëîãèè

Ðåêëàìà

â îï îïòè òè÷å ÷åñê ñêîì î áèçíåñå, íàóêå è îáðàçîâàíèè

ÑÂÅÆÈÅ ÍÎÌÅÐÀ

«ÂÅÊÎ» È «ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÀß ÎÏÒÎÌÅÒÐÈß»

ÒÅÏÅÐÜ ÎÍËÀÉÍ ÄËß ÂÑÅÕ ÏÎÄÏÈÑ×ÈÊÎÂ

Îôîðìèòå ïîäïèñêó íà æóðíàëû «Âåêî» è/èëè «Ñîâðåìåííàÿ îïòîìåòðèÿ» è ïîëó÷èòå óíèêàëüíûé êîä äîñòóïà ê òîëüêî ÷òî âûøåäøèì èç ïå÷àòè íîìåðàì: Ñìîòðèòå, ÷èòàéòå, ëèñòàéòå ïîñëåäíèå âûïóñêè æóðíàëîâ íà ýêðàíå ñâîåãî êîìïüþòåðà, ñìàðòôîíà èëè ïëàíøåòà. Áóäüòå â êóðñå ïîñëåäíèõ îïòè÷åñêèõ ñîáûòèé, íå äîæèäàÿñü áóìàæíîé âåðñèè. Íå óïóñòèòå âîçìîæíîñòü îôîðìèòü ïîäïèñêó íà 2013 ãîä è ïîëó÷èòü îñîáûé áîíóñ ê ïîäïèñêå.* ×òîáû ïîäïèñàòüñÿ, ïðîñòî îïëàòèòå âëîæåííûé â æóðíàë ñ÷åò èëè ðàñïå÷àòàéòå ïîäïèñíîé êóïîí íà ñàéòå www.veko.ru.

Òåë.: (812) 596-56-90, 596-54-09. E-mail: magazine@veko.ru * Óñëóãà ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà âñåõ ïîäïèñ÷èêîâ æóðíàëîâ «Âåêî» è/èëè «Ñîâðåìåííàÿ îïòîìåòðèÿ» 2013 ãîäà. Äëÿ ïîëó÷åíèÿ êîäà íóæíî îáðàòèòüñÿ â ðåäàêöèþ æóðíàëà ïî óêàçàííîìó âûøå àäðåñó ýëåêòðîííîé ïî÷òû. Íîâàÿ ôóíêöèÿ áóäåò äîñòóïíà ñ íà÷àëà ôåâðàëÿ 2013 ãîäà.

veko_podpiska_chb_so10-12_f1.indd 23

06.12.2012 16:20:23

Àêòèâíîå ñòàðåíèå. Âàæíîñòü ñîõðàíåíèÿ çðåíèÿ

цистов, острота зрения остается стабильной приблизительно до 50 лет, после чего наблюдается в большей или меньшей мере его ухудшение по линейной зависимости. Это мнение во многом основано на отчетах Питтса (Pitts) и Веала (Weale) [12, 13]. Другие исследователи предполагают, что кажущаяся стабильность ОЗ вплоть до среднего возраста является ошибочной из- за использования таблиц Снеллена (Snellen) с минимальным размером оптотипов, соответствующим остроте зрения 1,2 (но не выше). Использование таблиц logMAR с размерами букв до –0,3 logMAR (острота зрения – 2,0) позволяет показать, что у здоровых молодых людей ОЗ может быть выше 1,2 и что после 30 лет наблюдается некоторое ее снижение [14].

Êîíòðàñòíàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü Несмотря на то что высококонтрастная ОЗ остается наиболее популярным у клиницистов критерием качества зрения, было доказано, что функция контрастной чувствительности дает более полную оценку зрительной функции. Первые попытки изучить влияние старения на контрастную чувствительность дали противоречивые результаты. Однако недавно проведенные исследования показали преимущественную потерю чувствительности на высоких и средних пространственных частотах [15]. Этому есть целый ряд возможных объяснений, включая уменьшение освещенности сетчатки, большее светорассеяние и нейронные изменения в сетчатке и, возможно, в коре головного мозга. Вероятно, в действительности потеря чувствительности вызвана сочетанием этих факторов в разных соотношениях в зависимости от истинной причины возрастных изменений [15].

Àäàïòàöèÿ ãëàç ê òåìíîòå è àáñîëþòíûé ïîðîã âîñïðèÿòèÿ Человеческая зрительная система способна функционировать при освещенности, динамический диапазон которой свыше 10 лог. ед. (10 000 000 000 : 1). С учетом обусловленного старением миоза и уменьшения способности хрусталика пропускать свет не удивительно, что абсолютный порог восприятия с возрастом увеличивается (чувствительность уменьшается) [16]. Однозначного мнения о том, является ли это исчерпывающим объяснением, нет [17, 18]. В исследованиях, в которых осуществлялась компенсация снижения освещенности сетчатки, отмечено, что частично эта потеря имеет нейронную причину [19]. Какова бы она ни была, важно сказать, что в возрасте 80 лет величина абсолютного порога восприятия, вероятнее всего, будет на 2 лог. ед. (в 100 раз) меньше, чем в 20 лет. В пожилом возрасте ОЗ медленнее восстанавливается после воздействия на глаза яркого све24

ÑÎÂ ÐÅ ÌÅ ÍÍÀ ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Tom_Aktiwnoe_so10-12_s3.indd 24

та. Клиническое проведение соответствующего исследования – фотостресс-теста – заключается в направлении света офтальмоскопа прямо в область макулы в течение периода адаптации, после чего учитывается время восстановления ОЗ до предадаптационного уровня. Отмечается, что с возрастом время восстановления увеличивается, причем при возрастной макулопатии существенно [20–22].

Öâåòíîå çðåíèå Изменение сред глаза и размера зрачка, вероятно, оказывает влияние на восприятие цвета [23]. Известно, что способность различать цвета зависит от освещенности сетчатки, особенно в условиях недостатка света, поэтому некоторое ухудшение цветоразличения может быть прямым результатом уменьшенной освещенности сетчатки в пожилом возрасте. Более того, спектральное поглощение волн значительнее увеличивается для коротких длин волн, чем для длинных, что придает хрусталику желтоватый оттенок. Пожелтение хрусталика нарушает спектральное распределение света, падающего на сетчатку, и затрагивает преимущественно колбочки, предназначенные для восприятия коротковолнового диапазона. Это уменьшает яркость синих объектов и при отсутствии какого- либо механизма коррекции приводит к желтоватой окраске поля зрения. Тем не менее зрительная система имеет прекрасный механизм сохранения воспринятого цвета объектов неизменным, несмотря на изменения общего оттенка изображения на сетчатке. Развитие данного механизма позволяет противодействовать существенным изменениям распределения спектральной интенсивности дневного света на всем протяжении дня. Несмотря на то что дневной свет гораздо «синее» в середине дня, чем на рассвете или на закате, восприятие цвета объектов остается на удивление стабильным. Вероятно, эти же механизмы используются для устранения влияния пожелтения хрусталика [24]. Вторым фактором, который следует учесть, является светорассеяние. Светорассеяние уменьшает световую и хроматическую контрастность изображения на сетчатке (см. рис. 2, а) [25]. Таким образом, уменьшается насыщенность цветов и ухудшается цветоразличение. Это также объясняет наблюдение «цвета кажутся гораздо естественнее», которое часто высказывают пациенты после хирургического лечения катаракты. Наконец, последний важный фактор – это влияние нейрональных изменений в зрительной системе. В целом ряде исследований отмечена преимущественная потеря чувствительности колбочек, воспринимающих коротковолновой диапазон спектра (синий свет), в других работах указана одинаковая потеря чувствительности колбочек, воспринимающих средневолновой зеленый свет и длинноволновой красный свет [26, 27].

¹ 10 ( ä å êàáð ü) 2 012

06.12.2012 15:35:24

Вероятно, что изменения цветного зрения с возрастом являются следствием возрастных изменений поглощения света оптическими средами глаз и изменениями нейронной чувствительности на рецепторном и пострецепторном уровнях. Изменения цветного зрения не всегда заметны при использовании тестов, предназначенных для скрининга врожденных дефектов восприятия красного/зеленого цвета, например теста Ишихары (Ishihara). Однако их удается выявить с помощью тестов, определяющих уменьшение чувствительности к более коротким длинам волн; это могут быть, в частности, оттеночный тест Фарнсворта– Манселла (Farnsworth–Munsell), тест D15 и тест Лондонского городского университета [28].

Ïîëÿ çðåíèÿ Клиницисты хорошо знакомы с необходимостью делать поправку на возрастные ухудшения чувствительности при оценке полей зрения. В литературе представлены противоречивые данные относительно начала развития и степени проявления этого ухудшения. Некоторые авторы отмечают более или менее линейное ухудшение чувствительности со скоростью около 0,6 дБ за десять лет. Спрай (Spry) и Джонсон (Johnson) [29] указывают на нелинейный характер ухудшения, при этом в первые десятилетия жизни скорость его развития незначительна и существенно увеличивается после 70 лет. Наиболее заметно ухудшение выражено в периферической и верхней зонах поля зрения. Данное возрастное уменьшение чувствительности частично объясняется сокращением размера зрачка и большим проявлением способности хрусталика поглощать свет, также имеются убедительные доказательства того, что важную роль играют и нейронные изменения. Согласно другому возможному объяснению ускоренная потеря чувствительности может отражать увеличение доли субклинических патологий среди пожилых членов предположительно здоровой популяции [29].

Áèíîêóëÿðíîå çðåíèå è îùóùåíèå ãëóáèíû Точная и устойчивая фиксация взгляда является необходимым условием для бинокулярного зрения и стереопсиса. Несмотря на некоторые данные об ослаблении стабильности фиксации в пожилом возрасте в скотопических условиях освещения [30], четкая фиксация в фотопических условиях дневного освещения сохраняется на всем протяжении жизни. Некоторые данные свидетельствуют об ухудшении контроля движения глаз в старшем возрасте. При слежении за объектом замедляется фиксация на нем (увеличивается запаздывание) [31, 32], уменьшается максимальная скорость саккад и становится больше задержка между стимулом и реакцией на него [33].

В ряде исследований показано, что распределение показателей гетерофории для дали не зависит от возраста [34–38]. Однако после 20 лет наблюдается изменение гетерофории для близи в сторону экзофории [34]. В большинстве работ отмечено ухудшение стереоскопического бинокулярного зрения с возрастом, выраженность этого явления зависит от используемого теста [39–41]. Это, вероятно, обусловлено уменьшением освещенности сетчатки, ухудшением остроты зрения и, пожалуй, потерей корковых клеток [42].

Âûâîäû В следующие десятилетия существенное увеличение доли пожилых людей в популяции поставит много сложных задач. В общем, они чаще нуждаются в коррекции рефракционных нарушений и в лечении или долгосрочном ведении глазной патологии. Более того, чтобы дольше сохранять работоспособность и активность/независимость, им будет необходима оптимальная коррекция зрения и, пожалуй, некая адаптация зрительной среды, которые компенсировали бы ухудшение качества зрительного восприятия. Неизбежно увеличение спроса на офтальмологические услуги. Специалистам по охране зрения придется справляться с растущим спросом на их профессиональную помощь. Вероятно также, что диапазон оптометрических услуг расширится в связи с тем, что офтальмология далеко не в полной мере справляется с повышающимся спросом и постоянной разработкой новых методик лечения. Оказание услуг с ориентацией на качество предоставляемой помощи позволяет оптометрии эффективно заполнить оставленную офтальмологией нишу. Несмотря на многочисленные медико-социальные противоречия, усиление роли оптометрии является привлекательной с точки зрения доступности и экономической эффективности. Чтобы подготовиться к новым вызовам, оптометристам необходимо изучить структуру и возрастные функциональные изменения, затрагивающие зрительную систему, и найти инструменты для измерения и оптимизации качества зрения. Изменения зрительного восприятия обусловлены целым рядом факторов. Сочетание более значительного светопоглощения зрительными средами глаза и возрастного сужения зрачка уменьшает количество света, достигающего сетчатки. Другая прозрачность и иное оптическое качество сред приводят к ухудшению формирующегося на сетчатке изображения. Изменения в сетчатке и зрительных путях приводят к снижению освещенности, контрастности и цветочувствительности. Возрастные процессы в коре мозга оказывают сильное влияние на выполнение сложных задач преобразования последовательной нейрональной информации в полноценное восприятие. ¹ 10 ( ä å êàáð ü) 2 012

Tom_Aktiwnoe_so10-12_s3.indd 25

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß Î Ï Ò Î Ì ÅÒ Ð È ß

06.12.2012 14:54:28

Àêòèâíîå ñòàðåíèå. Âàæíîñòü ñîõðàíåíèÿ çðåíèÿ

Начало и скорость ухудшения качества зрительного восприятия широко обсуждались. Исследования в данной сфере осложняет вопрос о том, что такое нормальный, здоровый глаз в пожилом возрасте. Мало кто из пациентов в возрасте старше 60 лет может похвастать полным отсутствием признаков ухудшения, дегенеративных изменений или заболеваний в анамнезе. Следует ли считать обычный процесс инволюционных дегенеративно- дистрофических изменений частью обычного процесса увядания организма? Более того, влияние процессов старения варьирует довольно значительно, что с возрастом приводит к формированию диапазона показателей измеренной функции [43]. Это затрудняет дифференциацию между нормальной и аномальной функцией: бывают ситуации, когда у некоторых пожилых людей показатели качества зрения лучше, чем у молодых. Однако, по общему мнению, с возрастом наблюдается ухудшение ОЗ и контрастной чувствительности даже при отсутствии явных заболеваний. Скорость адаптации глаз к темноте замедляется, абсолютная чувстви-

тельность к световому стимулу снижается. Восстановление после световой адаптации занимает больше времени, и цвета становятся менее насыщенными (рис. 2, б). Другие аспекты зрительной функции, например чувствительность к мерцающему свету и восприятие движения, также ухудшаются, как и способность к различениям высокого порядка, опосредованная экстрастриарными отделами коры. Несмотря на то что на сегодняшний день замедлить или преодолеть возрастные изменения почти невозможно, их влияние часто может быть уменьшено за счет сочетания оптимальной коррекции рефракционного нарушения и компенсации зрительной среды. Поэтому, возвращаясь к старшекурсникам, я абсолютно уверен в хорошем будущем оптометрии, даже если это будет не та оптометрия, которую я знаю.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû Со списком литературы к статье можно ознакомиться, запросив его в редакции журнала Optician по адресу: mike.hale@rbi.co.uk.

Active ageing. The importance of eye care Providing eye care for older people is more than just detecting and treating disease. Professor David Thomson discusses the challenges facing eye care professionals as more patients want to remain active and continue working for longer. Äýâèä Òîìñîí (David Thomson), ïðîôåññîð êàôåäðû îïòîìåòðèè è íàóê î çðåíèè Ëîíäîíñêîãî ãîðîäñêîãî óíèâåðñèòåòà (Ëîíäîí, Âåëèêîáðèòàíèÿ) Northampton Square, London EC1V 0HB Tel.: (020) 7040 0181 E- mail: w.d.thomson@city.ac.uk

ÑÎÂ ÐÅ ÌÅ ÍÍÀ ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Tom_Aktiwnoe_so10-12_s3.indd 26

¹ 10 ( ä å êàáð ü) 2 012

06.12.2012 14:54:29

Ìîëîäîìó ñïåöèàëèñòó

ÓÄÊ 617.7-072.1

Ýôôåêòèâíîå èñïîëüçîâàíèå ùåëåâîé ëàìïû Àííîòàöèÿ Ñòèâ Òîìñîí (Steve Thomson) ðàññêàçûâàåò î ôîòîñúåìêå ñ ïîìîùüþ ùåëåâîé ëàìïû, î ïðèìåíåíèè ôëþîðåñöåèíàòà íàòðèÿ è î âîçìîæíîñòÿõ ðåäàêòèðîâàíèÿ ïîëó÷åííûõ ôîòîñíèìêîâ. Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: ãëàçíîå äíî, çðà÷îê, îáðàáîòêà èçîáðàæåíèÿ, ôëþîðåñöåèíàò íàòðèÿ, ôîòîñúåìêà, ùåëåâàÿ ëàìïà

С. Томсон, специалист по офтальмологической фотографии, сотрудник отдела маркетинга и продаж компании Haag- Streit AG (Кёниц, Швейцария) Перевод: Т. А. Полунина Научный редактор: д-р мед. наук С. А. Новиков Статья опубликована в журнале Optician (21.09.2012). Перевод печатается с разрешения редакции

Ùåëåâàÿ ëàìïà è ôîòîñúåìêà ñ åå ïîìîùüþ Непрямая бинокулярная офтальмоскопия является неотъемлемой частью клинического офтальмологического обследования, во время ее проведения используется щелевая лампа совместно с собирающей линзой для стереоскопической визуализации глазного дна. На рынке представлен большой ассортимент линз разных производителей, но принципы их использования во многом схожи. Фотографирование глазного дна с помощью щелевой лампы и линзы – относительно простая процедура при наличии знаний об устройстве и принципе работы щелевой лампы. Следует помнить, что данное обследование является динамичным и что полученное изображение представляет собой лишь составную часть общей оценки. На правильном рабочем расстоянии от глаза собирающая линза создает увеличенное изображение глазного дна приблизительно на таком же расстоянии перед линзой. Размер поля и увеличение зависят от дизайна линзы, при этом увеличение изображения может быть изменено с помощью переключателя увеличения щелевой лампы (рис. 1*). Некоторые клинические обследования проводятся без использования медикаментозного мидриаза, но получение фотоснимков через узкий зрачок отличается значительной сложностью. Фотосъемку рекомендуется проводить монокулярно через расширенный зрачок. Помимо этого, следу-

ет контролировать состояние собирающей линзы, так как наличие царапин, отпечатков пальцев и других помех существенно ухудшает качество изображения. Ничто не заменит практический опыт, но для тех, кто не имеет практики получения фотоснимков диагностической визуализации сетчатки, будут полезными следующие рекомендации: Создайте максимальное затемнение в помещении. Посторонний свет может вызывать нежелательные отражения от поверхности линзы. Настройте увеличение щелевой лампы на 16, высота щели – 8 мм, ее ширина – 2–3 мм. Направьте освещение таким образом, чтобы оно было практически параллельным (но не в точности совпадающим) с оптической осью окуляра, к которому прикреплена фотокамера. Отражения в точности параллельного пучка света вызывают наибольшие трудности. Выберите среднюю яркость щелевой лампы, чтобы не ослеплять пациента, возможность регулировки диафрагмы щели или чувствительности позволит получить оптимальное изображение. Полностью выключите освещение в помещении. Сфокусируйте щель в плоскости зрачка. Удерживая линзу большим и указательным пальцами (в правой руке для осмотра левого глаза пациента и наоборот), поместите ее на расстоянии 1,0 см от вершины роговицы. Чтобы было легче объединить лин-

* Иллюстрации к статье см. на цветной вставке (с. 44). ¹ 10 ( ä å êàáð ü) 2 012

Tom_Effectivnoe_so10-12_f5.indd 27

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß Î Ï Ò Î Ì ÅÒ Ð È ß

06.12.2012 16:30:42

Ýôôåêòèâíîå èñïîëüçîâàíèå ùåëåâîé ëàìïû

зу и щелевую лампу в общую оптическую схему, удобно на короткое время оторваться от окуляра и оценить ход лучей со стороны. Неподвижно удерживая линзу и изучая поле зрения в окулярах, медленно перемещайте фокусировочный механизм щелевой лампы назад до получения резкого изображения сетчатки. Перед тем как появится четкое изображение сетчатки, будет видна поверхность линзы и размытое красноватое пятно отраженного света. Смещение назад должно составить от 2,0 до 2,5 см в зависимости от типа используемой линзы. Качество изображения можно улучшить, слегка перемещая линзу в плоскостях x, y и z, на данном этапе изображение видно только в окуляр. Аккуратный наклон линзы позволит устранить нежелательные отражения; для осмотра интересующей области глаза перемещайте линзу по вертикали и горизонтали. По возможности быстро просматривайте полученные фотоснимки с целью внести требуемую коррекцию в параметры фотосъемки. Помните, что у сенсора камеры и глаза – свои динамические диапазоны, поэтому этот шаг очень важен. Неопытным пользователям трудно неподвижно удерживать линзу, можно порекомендовать использовать головной упор щелевой лампы или щеку пациента в качестве опоры. Использование подлокотника также поможет сохранять неподвижное положение линзы. Фотографические системы на основе щелевых ламп, имеющих вспышку или history trigger (систему записи последних нескольких секунд в реальном времени для дальнейшего выбора наилучшего изображения. – Примеч. пер.), позволяют получать высококачественные изображения. Использование линзы, непосредственно контактирующей с глазом, например трехзеркальной линзы по Гольдману, улучшает качество изображения за счет дальнейшего уменьшения отражений и усиления стабилизации. Центральная оптическая зона трехзеркальной линзы используется для визуализации заднего полюса, а периферические зоны сетчатки видны в любом из двух больших зеркал. Недостатком контактирующего стекла является необходимость использования инстилляционных анестетиков и специального контактного геля (рис. 2).

Небольшого количества флюоресцеината натрия достаточно для временного окрашивания поврежденных клеток эпителия и деэпителизированных участков поверхности роговицы. Разведенный флюоресцеинат натрия (оранжевый) излучает энергию с большей длиной волны (желто- зеленый) при стимуляции (голубым) источником света, таким образом, с кобальтово- голубым фильтром, встроенным в большинство щелевых ламп, биомикроскоп можно использовать для изучения окрашенной ткани. Флюоресцентное окрашивание возможно зафиксировать фотографически, однако из- за низких уровней освещенности необходимо использовать вспышку или камеру с высокочувствительным сенсором. Чтобы получить качественное флюоресцентное изображение, необходимо использовать небольшое количество красителя, попросить пациента несколько раз моргнуть и удалить излишек красителя стерильным раствором. Проведенная сразу после этого фотосъемка дает детализированные изображения без избытка флюоресцеината натрия в слезной жидкости. Выбирается увеличение щелевой лампы 16 при максимально широкой щели. Необходимо обеспечить максимальную освещенность, для этого устанавливают кобальтово- голубой фильтр (возбуждающий светофильтр) и настраивают максимальную интенсивность источника света, встроенного в щелевую лампу. Для обязательного равномерного освещения используется дополнительный источник света, располагающийся вблизи от микроскопа (рис. 4). Нежелательные отражения можно устранить, немного изменив положение прибора. Флюоресцентный краситель будет виден на голубом фоне кобальтово- голубого света, и зачастую этого достаточно для ориентации. Если требуется более подробно изучить окрашенный участок, необходим желто- голубой фильтр, который блокирует возбуждающий синий свет и за счет этого увеличивает контрастность окрашенных флюоресцеинатом натрия участков, но вместе с тем уменьшает уровень освещенности. Лучше всего использовать соответствующий фильтр, который предлагает производитель щелевой лампы. Хорошей недорогой заменой будет фильтр Wratten No 12 фирмы Kodak (рис. 5).

Ôëþîðåñöåíòíîå èçîáðàæåíèå

Îáðàáîòêà èçîáðàæåíèé

Флюоресцеинат натрия широко применяется в офтальмологии и часто используется для визуализации участков эрозированного или поврежденного эпителия при обследовании со щелевой лампой (рис. 3). Помимо этого, флюоресцеинат используется местно для смешения со слезной пленкой и улучшения качества тонометрии, оценки времени разрыва слезной пленки и оптимизации положения контактных линз.

Изображения, полученные с помощью щелевой лампы, нужны по нескольким причинам. Чаще всего их прилагают к медицинской карте больного в рамках обычного клинического обследования, увеличивается число примеров, когда их приводят в публикациях и используют в образовательных целях. Обычно стандартные клинические изображения не нуждаются в доработке, а те, которые будут представлены широкой аудито-

ÑÎÂ ÐÅ ÌÅ ÍÍÀ ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Tom_Effectivnoe_so10-12_s4.indd 28

¹ 10 ( ä å êàáð ü) 2 012

06.12.2012 14:55:00

рии, допустимо обработать с помощью специальных программ. Требование соблюдения конфиденциальности распространяется на изображения, полученные в медицинских целях, так же как и на истории болезни пациентов. Более того, не рекомендуется существенно менять клинические изображения с помощью цифровых технологий, следует сохранять их оригиналы. Для других целей допустимо использовать копии. Существует целый ряд приложений для редактирования изображений, многие их функции можно задействовать для работы с изображениями, полученными с помощью щелевой лампы. Основным фактором является цена, выбор – это компромисс между качеством и имеющимися средствами. Как правило, для обработки фотоснимков офтальмологи используют Adobe Photoshop CS Extended (www.adobe.com/products/ photoshop/index). Фотографы давно признали его стандартом. Последняя версия разрабатывалась с учетом мнения медицинских специалистов, поддерживает практически все форматы, включая DICOM, но ее стоимость ближе к верхней границе ценового диапазона. Программа Adobe Photoshop Elements (www.adobe.com/products/photoshopel/main) предназначена в основном для фотографов- любителей, кроме того, в нее включены многие основные функции полной версии, за которые нужно доплатить небольшую сумму. Paint Shop Pro (www.corel.com) – еще одно полезное приложение по доступной цене. Перечислим наиболее часто используемые функции приложений для редактирования изображений: Обрезка и изменение размера изображения (рис. 6, а, б). Обрезка изображения, чтобы показать интересующую область или удалить нежелательные отражения, – простой и эффективный метод улучшения. Функция изменения размера изображения требуется при подготовке презен-

таций, когда фотографии уменьшаются для удобства просмотра. Оптимизация изображения (рис. 6, в–д): настройка освещенности, яркости/контрастности и цветовой палитры – это основные функции, применение которых способно существенно улучшить изображение. Формат файла. Большинство систем записи изображений хранят их в формате JPEG; однако при редактировании и повторном сохранении в формате JPEG могут проявиться дефекты сжатия цифрового изображения. По возможности для редактирования используется копия оригинала в формате BMP или TIFF. Как правило, для публикаций требуются изображения более высокого качества, но для презентаций и показа в Сети можно сделать сжатую копию в формате JPEG. Нанесение полупрозрачной надписи на медицинское изображение (рис. 7) стало обычной практикой в рамках защиты авторских прав.

Âûâîäû Практикуясь в работе со щелевой лампой, можно научиться получать изображения самого высокого качества. Попробуйте изменить освещенность, понаблюдайте за тем, как самые незначительные изменения техники освещения влияют на получаемую картину. Постарайтесь запомнить различия между клиническим осмотром, визуализацией и процедурой. Наконец, стоит узнать возможности и ограничения вашей щелевой лампы.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû Slit Lamp: Examination and Photography, Csaba L Mártonyi, Charles F Bahn & Roger F Meyer. ISBN 13:978- 0- 615- 16519. www.twinchimney.com. www.opsweb.org. www.oia.org.uk.

Getting the best from your slit lamp In the third and final part of this series, Steve Thomson looks at imaging the retina, capturing fluorescence, and image manipulation. Ñòèâ Òîìñîí (Steve Thomson), ñïåöèàëèñò ïî îôòàëüìîëîãè÷åñêîé ôîòîãðàôèè, ñîòðóäíèê îòäåëà ìàðêåòèíãà è ïðîäàæ êîìïàíèè Haag- Streit AG (Ê¸íèö, Øâåéöàðèÿ) Haag- Streit AG Gartenstadtstrasse 10 3098 Koeniz Switzerland Tel.: +41 (31) 978 01 11 Fax: +41 (31) 978 02 82 E- mail: info@haag- streit.com

¹ 10 ( ä å êàáð ü) 2 012

Tom_Effectivnoe_so10-12_s4.indd 29

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß Î Ï Ò Î Ì ÅÒ Ð È ß

06.12.2012 14:55:01

Ìîëîäîìó ñïåöèàëèñòó

ÓÄÊ 001.891.34

Ïðîáà ïåðà Àííîòàöèÿ Ïî ìíåíèþ Ýëèñîí Ýâáàíê (Alison Ewbank), íàïèñàíèå ñòàòåé äëÿ ïðîôåññèîíàëüíîé àóäèòîðèè ðàñøèðÿåò ãîðèçîíòû àâòîðà-ñïåöèàëèñòà è âíîñèò ðàçíîîáðàçèå â åãî ðàáîòó. Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: èëëþñòðàöèÿ, èññëåäîâàíèå, ìåòîä, ðåçóëüòàò, ðåöåíçèðóåìûé æóðíàë, ñïåöèàëèçèðîâàííûé æóðíàë, ñïèñîê ëèòåðàòóðû, ñòàòüÿ

Çà÷åì áðàòüñÿ çà ïåðî?

Э. Эвбанк, редактор журнала Optician (Лондон, Великобритания) Перевод: Т. А. Полунина Статья опубликована в журнале Optician (28.09.2012). Перевод печатается с разрешения редакции

ÑÎÂ ÐÅ ÌÅ ÍÍÀ ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Evb_Proba_so10-12_f2.indd 30

Пресс-релизы, рецензируемые статьи, блоги и книги – существуют разнообразные форматы и стили письменной коммуникации. Всех их объединяет одно: они написаны специалистами и для специалистов. Если вы когда-либо задумывались, не начать ли писать, и хотели бы поделиться с коллегами полезной информацией или комментариями, почему бы не попробовать? Есть много возможностей для публикации в печатном формате и онлайн-формате, обладающих рядом преимуществ. Упоминание вашего имени в печати открывает большие перспективы карьерного роста, изложение собственных идей на профессиональные темы делает работу более разнообразной и приносит больше удовлетворения. Совершенствование стиля письма может положительно сказаться на повседневной работе, например улучшить ведение записей и подготовку сопроводительных писем. Навыки письма также важны тем, кто получает последипломное образование. Процесс исследования выбранной темы и ее подробного письменного изложения положительно отражается на удовлетворенности пациентов, практической работе и профессии как таковой. Обмен мнениями об интересном случае или о снимке, мысли об острых политических вопросах могут быть так же ценны для ваших коллег, как и длинные клинические или технические статьи. Не существует волшебного метода написания успешных статей, это был бы позор, если бы таковой имелся. Тем не менее есть ряд черт, кото-

рые являются общими для большинства форм письменного изложения информации для профессиональной аудитории и которые следует учитывать. Кроме того, есть ряд критериев для каждого конкретного типа публикации. Вот несколько идей.

Ïåðâûå øàãè Большинству писателей, независимо от навыков и опыта, труднее всего начать. Творческий кризис – не миф, а суровая реальность! Как и в любом другом деле, важнее всего подготовка. Перед тем как начать писать, убедитесь, что вы хорошо понимаете тему, внимательно изучите ее и соберите все необходимые материалы. Для подготовки докладов и больших статей в журналы больше читайте, знакомьтесь с литературой по интересующей вас теме. Ищите полные статьи и первоисточники, изучайте их, не полагаясь на краткие резюме и новостные сообщения. В качестве практических примеров подберите подходящие случаи из практики, убедитесь в наличии всей важной информации и снимков, проверьте, есть ли у вас разрешение пациента на их использование. Узнайте, какие требования предъявляет редакция интересующего вас журнала к публикациям, и изучите инструкцию для авторов. И то и другое можно найти на веб-сайте издания или запросить по почте. Нужно прочитать правила оформления текста и иллюстративного материала, требования к формату и положения о соблюдении авторского права. Некоторые журналы приводят правила использования числительных, имен собственных, сокращений и т. д.

¹ 10 ( ä å êàáð ü) 2 012

06.12.2012 14:59:58

Допустим, вы собираетесь написать статью или обзор по собственной инициативе. Перед тем как приступить к работе, стоит связаться с редактором журнала или раздела, чтобы узнать, заинтересует ли эта тема читателей журнала, получить краткий инструктаж и уточнить сроки сдачи материала. Независимо от того, пишите ли вы короткое письмо редактору о новом расписании курсов последипломного образования (CET) Генерального оптического совета Великобритании, заявку на участие в конкурсе Optician Awards, отчет о посещении курсов или доклад на 3000 слов о дизайне очковых линз, вводный параграф, предложение и даже первое слово являются ключевыми; введение должно захватывать внимание читателя и задавать тон. На практике письменные сообщения становятся короче. Посмотрите на сообщения в Twitter, Facebook и электронных письмах: введение становится все более важным, много внимания уделяется количеству слов. Объем специализированных периодических изданий ограничен, поэтому стоит проверить количество слов в подготовленном материале. Письмо редактору объемом 2000 слов вряд ли попадет на страницы журнала. Если вы работаете над кратким сообщением для специализированного издания, помните об указанном количестве слов. Объем статьи для рецензируемого издания не имеет столь жестких ограничений, часто регламентируется только количество слов в аннотации. В любом случае, будьте лаконичны и пишите ровно столько, сколько заслуживает конкретная тема.

Ïîäà÷à ìàòåðèàëà Публикации в рецензируемых научных журналах, представляющие результаты исследований, обычно составляются по определенным правилам; формат и стиль обзоров и статей в специализированных изданиях более разнообразны, чем рецензируемые публикации. Статьи, публикуемые авторами для получения баллов в системе последипломного образования (CET), интервью, описания компаний, отчеты о выставках, книжные обзоры и комментарии – далеко не полный перечень форматов журнальных статей. Для написания статей данных типов вначале стоит набросать предварительный план работы. Что бы вы ни писали, постарайтесь изложить мысли логически и четко обозначить цель статьи. Для клинических и технических обзоров мы предлагаем составлять введение по следующей схеме: • привлекающее внимание читателя вступительное предложение по теме исследования/статьи; • факты по теме, объяснение, почему она важна; • информация по теме, которая известна на сегодняшний день;

От книг до блогов – таков диапазон возможностей обратиться к профессиональной аудитории

• направление, в котором нужно искать информацию, актуальность ее поиска; • цель исследования/статьи. Уровень формальности существенно варьирует в зависимости от формы письменной коммуникации, и уловить соответствующий тон – задача более сложная, чем просто следование стилю. Например, обычная статья или статья на основе интервью может быть менее сухой, чем статья с описанием клинического исследования. Откройте любой американский специализированный журнал и обратите внимание на неформальный стиль изложения. Письмо редактору – еще один формат, для которого предпочтителен иной тон изложения материала и даже юмор. Регулярное чтение журнала, для которого вы пишете, помогает придать соответствующую тональность своим работам. Ниже на врезке представлены советы по стилистике и презентации материала.

Ðåöåíçèðóåìûé è ñïåöèàëèçèðîâàííûé æóðíàëû Помимо специализированных журналов для практикующих специалистов и отраслевой периодики в Великобритании издается множество рецензиру-

Ñîâåòû ïî ñòèëèñòèêå ïèñüìà è ïðåçåíòàöèè ìàòåðèàëà Чем проще, тем лучше. Старайтесь говорить простыми словами. Не используйте длинное слово, если можно использовать короткое, избегайте повторения слов. Будьте последовательны и проверьте единообразие орфографии, использования заглавных букв, сокращений. Проверьте стиль, тон и разрешенное количество слов для журнала и типа статьи. Сделайте так, чтобы текст был связным, используйте соединительные слова между предыдущим и следующим предложениями или абзацами. Следите за логикой изложения, чтение текста вслух помогает найти свой стиль повествования. Избегайте длинных абзацев, где возможно, вставляйте подзаголовки. Используйте только один пробел между предложениями в тексте. Это играет большую роль при разделении длинного документа на страницы. Старая поговорка «Лучше один раз увидеть, чем сто раз услышать» все еще работает! ¹ 10 ( ä å êàáð ü) 2 012

Evb_Proba_so10-12_s3.indd 31

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß Î Ï Ò Î Ì ÅÒ Ð È ß

06.12.2012 17:23:58

Ïðîáà ïåðà

емых научных изданий по оптометрии и офтальмологии, распространяемых по всему миру. Специально поищите указанные издания, и их будет еще больше, издаваемых на английском и других языках, в печатном виде и онлайн. Выбор нужного издания зависит от множества факторов: индекса цитирования, специализации, времени на подготовку и вероятности принятия вашей работы. Написание статей для рецензируемого издания, возможно, не то, чем стоит заняться начинающему автору, но это лучший способ получить признание коллег и определенную известность. Открываются новые возможности для публикаций и профессиональной самореализации. Редакторы журналов обычно охотно берут практические исследования и доклады, имеющие клиническую значимость, но не все авторы напрямую участвуют в исследованиях. Эти журналы также печатают статьи в сложившихся разделах, сообщения о случаях из практики, обзоры литературы – все возможности для сотрудничества представлены на веб-сайтах изданий. Несмотря на определенную близость содержания рецензируемых и специализированных изданий, между форматами публикуемых в них материалов существуют отличия. На с. 34 представлены особенности статей для специализированного издания. В рецензируемом издании каждая статья обычно посвящена одному исследованию, имеет стандартное оформление: название и авторы, аннота-

ция и ключевые слова; введение, включая цель исследования и гипотезу; методы (иногда методы и материалы); результаты; обсуждение; выводы (иногда они объединяются с обсуждением); выражение признательности и список задействованных организаций; список литературы, а также таблицы, рисунки (с подписями и/или пояснениями). Еще раз повторим: внимательно изучите инструкцию для авторов и познакомьтесь с последними публикациями в издании. Существует множество ресурсов, где представлены правила изложения научного материала, также имеется ряд стандартов, принятых в каждой дисциплине. В статье о клиническом исследовании, например, в раздел «Материалы и методы» обычно включены дизайн исследования, маскирование и рандомизация, популяция исследования, одобрение комитета по этике, материалы и процедуры, контроль переменных, график посещений, побочные явления и процедуры прерывания исследования, а также статистический анализ. Хотя читатель (и рецензент) должен понимать каждый этап исследования, вы можете сэкономить место, ссылаясь на методологию, процедуры и шкалу оценок, использованные в предыдущих работах. Не забывайте указать все действия для стандартизации испытаний и подробно опишите процедуру учета и регистрации побочных явлений. В результатах следует указать статус испытуемых, их демографические параметры, результаты, полученные для каждой переменной, статисти-

Îáìåí ïðîâåðåííîé èíôîðìàöèåé На сегодняшний день оптометристы Джейн Вейс (Jane Veys) и Анна Салли (Anna Sulley) написали более 50 образовательных статей, две книги и несколько статей в рецензируемых журналах. Являясь директором образовательных программ Тhe Vision Care Institute, Вейс готовит целый ряд письменных материалов – от учебных пособий для курсов института до публикацией на вебсайте и постов в Facebook. Занимая должность медицинского консультанта в компании Johnson & Johnson Vision Care, Салли несет ответственность за различные виды публикаций, в частности клинических исследований и внутренних отчетов, а также за подачу тезисов докладов на научные конференции. Оба автора взаимодействуют с коллегами по всей Европе. Когда же они впервые попробовали написать материал для коллег? В своей первой статье Вейс рассказала об интересном случае из практики, а Салли начала со статей о продукции; тогда, в конце 1990-х годов, она занимала должность менеджера по клиническим вопросам в отраслевом исследовательском центре. При написании статей они стремятся предоставить читателю-специалисту доказательную, значимую и полезную информацию. «Сложнее 32

ÑÎÂ ÐÅ ÌÅ ÍÍÀ ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Evb_Proba_so10-12_s3.indd 32

всего собрать большой объем подробной информации и порой изложить ее в статье очень небольшого объема», – говорит Вейс. Помимо повышения профессиональных рейтингов публикация статей имеет ряд преимуществ и с личной точки зрения. «Чувствуешь огромное удовлетворение, видя, что то, чем ты понастоящему гордишься, используется на практике», – замечает Вейс. Салли также использовала свои публикации, чтобы получить почетное членство в Британской ассоциации по контактным линзам и Американской академии оптометрии. Главный совет, который они дают коллегам – начинающим авторам: начинайте с малого. «Если вы располагаете необычным клиническим фотоснимком или знаете, как на практике лечить определенное заболевание, поделитесь с другими, – говорит Салли. – Что-то очень простое может вдохновить вас – и вы обратитесь к творчеству!»

¹ 10 ( ä å êàáð ü) 2 012

06.12.2012 15:34:14

Îòêðûò íîâûì èäåÿì Стенли Кейс (Stanley Keys) недавно вошел в число авторов журнальных статей. Закончив обучение в 2003 году, Кейс продолжил карьеру в офтальмологическом отделении стационара и в настоящий момент является главным оптометристом госпиталя Ninewells в городе Данди. Наблюдение большого числа пациентов с влажной возрастной дегенерацией макулы (ВДМ), получающих лечение путем интравитреального введения препаратов, и пациентов с сухой ВДМ в клинике для слабовидящих подтолкнуло его к написанию первой статьи для журнала Optician. «Читая некоторые статьи в журналах, я думал, что это еще одна грань профессии. Я написал письмо научным редакторам, чтобы узнать, заинтересует ли их мое предложение, и обнаружил, что они готовы сотрудничать с новыми авторами», – говорит Кейс. Он также опубликовал работу о влиянии ревматоидного артрита на зрение, о глаукоме и внес вклад в создание иллюстрированного курчески значимые выводы и cтатистическую значимость р, а также итоговые цифры и сводные таблицы. Чаще всего отсутствует учет выбывших из исследования, из-за чего конечное количество субъектов исследования не совпадает с количеством привлеченных к нему поначалу. Проверьте, чтобы ваши результаты не являлись на самом деле методами и не подменялись обсуждением. У вас еще будет возможность обсудить ваши достижения. Обсуждение часто является самым сложным разделом. Можно начать со ссылки на цель исследования, указать основной вывод, объяснить его важность, новизну или отличие от предыдущих. Отдельно расписывайте каждый сделанный вывод, сопоставляйте его с выводами ранее проведенных исследований, при их расхождении постарайтесь объяснить причину этого. Обсудите значение полученных результатов для клинической практики. Также следует указать все ограничения исследования и выделить области, нуждающиеся в дальнейшем изучении. Представляя результаты исследований в рецензируемые или специализированные издания, делайте выводы, но старайтесь быть краткими. Не стремитесь повторить все, что вы уже сказали. Например, будет достаточно фразы о том, что данное исследование показывает в целом, а также основных выводов и указания на клиническую значимость. Для менее формальной статьи все, что требуется, – это яркое завершающее предложение.

Ñëîâî î áèáëèîãðàôè÷åñêèõ ññûëêàõ Все публикации в рецензируемых изданиях и большинство клинических и технических статей, случаи из практики, представляемые в спе-

са непрерывного обучения и подготовки (CET). Работа в местном салоне оптики по воскресеньям помогает Кейсу писать материалы, способные заинтересовать практикующих специалистов. «Я надеюсь, что все, о чем я пишу, не носит чисто академический характер, а имеет и практическое применение, – отмечает он. – Огромное удовлетворение приносит то, что ты видишь свою работу, профессионально подготовленную, на страницах журнала». Кейс также считает, что письмо является отличным способом больше узнать о теме или разобраться в интересующем вопросе. «Я стремлюсь быть открытым для новых идей, это делает мою профессиональную жизнь интересной!» – считает Кейс. циализированных изданиях, должны сопровождаться списком библиографических ссылок. Составление библиографического списка – существенная часть работы; не стоит недооценивать ее важность и временные затраты на нее. Ставьте ссылки на литературу по мере написания отчета или статьи, особенно если она упоминается несколько раз. Некоторые компьютерные приложения предоставляют возможность составить библиографические списки, тем не менее всегда распечатывайте библиографию и внимательно проверяйте ее, сверяясь с текстом, перед тем как отправить работу в журнал. Соблюдайте правила оформления библиографического списка: требования к его оформлению в значительной мере зависят от конкретного издания, а его переделка нежелательна. По возможности используйте ссылки на современную литературу, так как рецензенты часто придираются к устаревшим источникам. Будьте избирательны! Перечисляйте только значимые источники, не стремитесь включить в список все когда-либо опубликованное по тематике статьи. Тогда библиографический список не получится длиннее самой статьи и с большей вероятностью будет напечатан, а не «предоставляться по запросу».

Êàæäàÿ ôîòîãðàôèÿ... Большинство форм профессиональной коммуникации сопровождаются качественными, имеющими высокое разрешение снимками; наличие иллюстраций увеличивает шансы на публикацию материалов, предоставляемых в специализированные издания. Вместе с тем некачественные снимки могут испортить вполне полезную и интересную ста¹ 10 ( ä å êàáð ü) 2 012

Evb_Proba_so10-12_f2.indd 33

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß Î Ï Ò Î Ì ÅÒ Ð È ß

06.12.2012 15:02:53

Ïðîáà ïåðà

Îñíîâíûå îòëè÷èÿ ñòàòåé äëÿ ñïåöèàëèçèðîâàííîãî èçäàíèÿ Свяжитесь с интересующим вас журналом, узнайте, нужна ли статья на конкретную тему, сколько времени дается на подготовку, каково максимальное количество слов, есть ли возможность использовать иллюстративный материал и каковы сроки сдачи. Творите. Эти издания предъявляют более гибкие требования к формату, стилю изложения и количеству слов в статьях, нежели рецензируемые научные журналы. Попробуйте использовать менее формальный стиль и активные, а не пассивные глаголы, например «исследование показало…» вместо «было установлено, что…». Обратите внимание на то, что список литературы иногда не печатается, а предоставляется издательством по запросу. Будьте готовы к тому, что ваш вариант будет отредактирован, а не опубликован в первозданном виде. Возможно, он будет сокращен из-за нехватки места. Следует знать, что в разных изданиях процедуры рассмотрения предоставляемых по собственной инициативе статей и процесс их публикации (например, предоставление корректуры) различаются.

ми, в частности при проведении конкурсов, викторин либо при включении их в материалы компании и онлайн-презентации. Графики, фотографии, таблицы – дополнительные инструменты показа результатов и выводов, длинной статьи или доклада. Следуйте рекомендациям издания, изучайте ресурсы, чтобы научиться красиво оформлять диаграммы (см. список полезных ресурсов).

Âíå ñòðàíèöû Безусловно, увидеть свое имя в журнале очень приятно, но существует много других способов общения с коллегами. Форумы на OpticianSpace и блоги на сайтах opticianonline.net, Facebook и Twitter, дискуссионные группы, такие как Optometry List, предоставляют возможности для обмена мнениями, опытом и самосовершенствования в профессии. Наконец, помните, что общение – это двусторонний процесс, открытый диалог с коллегами, в ходе которого вы узнаете много нового.

Ïîëåçíûå ðåñóðñû тью. Несмотря на то что все мы считаем себя профессиональными фотографами, стоит приложить усилия и предоставить фотографии профессионального стандарта. Необычный снимок может так же увлечь читателя, как и эффектное введение. Если ваши клинические снимки действительно хорошего качества, у вас появятся дополнительные возможности поделиться ими с коллега-

Veys J and Schnider C. Evaluating clinical research for your practice. Optician, 2009; 234: 6118, 22–25. Evaluating Clinical Research – a 10-point guide and How to Access Eye Care Resources at www.thevisioncareinstitute. co.uk (under Library, Practice Resources). Hall GM. How to write a paper. 4th Edition. Blackwell Publishing. College of Optometrists website www. college-optometrists. org and Library for other resources.

Putting pen to paper Writing for a professional audience can broaden your horizons and add variety to your career, as Alison Ewbank reports Ýëèñîí Ýâáàíê (Alison Ewbank), ðåäàêòîð æóðíàëà Optician. Optician, Fifth Floor, Quadrant House, The Quadrant, Sutton, Surrey SM2 5AS, UK Tel.: 020 8652 3198. Fax: 020 8652 3062. E-mail: alison.ewbank@rbi.co.uk.

ÑÎÂ ÐÅ ÌÅ ÍÍÀ ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Evb_Proba_so10-12_s3.indd 34

¹ 10 ( ä å êàáð ü) 2 012

06.12.2012 17:24:20

Ïàâèëüîí 3 çàë 15

2013 ãîä

Ïàâèëüîí 3 çàë 15

Ðåêëàìà ìà

2012 ãîä

Krokus_so10-12_s1.indd 35

06.12.2012 14:57:50

ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ, ËÅ×ÅÍÈÅ, ÔÀÐÌÀÊÎËÎÃÈß

ÓÄÊ 617.7-003.6

Îöåíêà ýôôåêòèâíîñòè ïðåïàðàòà «Ñèãíèöåô» â ëå÷åíèè ïîñòòðàâìàòè÷åñêèõ êåðàòèòîâ Àííîòàöèÿ Ëå÷åíèå ïîñòòðàâìàòè÷åñêèõ êåðàòèòîâ ÿâëÿåòñÿ ñåãîäíÿ àêòóàëüíîé ïðîáëåìîé. Èç âñåõ îáðàùåíèé â òðàâìàòîëîãè÷åñêîå ãëàçíîå îòäåëåíèå ÑÏáÃÁÓÇ «Äèàãíîñòè÷åñêèé öåíòð ¹ 7 (ãëàçíîé) äëÿ äåòñêîãî è âçðîñëîãî íàñåëåíèÿ» 61 % ñîñòàâëÿþò òðàâìû ðîãîâèöû. Ïðèñîåäèíåíèå áàêòåðèé ïðèâîäèò ê âîñïàëèòåëüíûì ÿâëåíèÿì â ãëàçó. Ðåçèñòåíòíîñòü áàêòåðèàëüíîé ôëîðû ê àíòèáèîòèêàì ñòàðîãî ïîêîëåíèÿ ðàñòåò ñ êàæäûì ãîäîì. Â ñòàòüå ïðîâåäåíà îöåíêà ïðåïàðàòà «Ñèãíèöåô» â ëå÷åíèè êåðàòèòîâ, âîçíèêàþùèõ ïîñëå òðàâìû ãëàçà. Ê ë þ ÷ å â û å ñ ë î â à: ïîñòòðàâìàòè÷åñêèé êåðàòèò, Ñèíãíèöåô, òðàâìà ãëàçà

Ââåäåíèå

Д. А. Борисов, врач-офтальмолог I категории СПбГБУЗ «Диагностический центр № 7 (глазной) для детского и взрослого населения» (С.-Петербург)

Н. В. Морозова, кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по лечебной части СПбГБУЗ «Диагностический центр № 7 (глазной) для детского и взрослого населения» (С.-Петербург)

В. О. Соколов, кандидат медицинских наук, главный врач СПбГБУЗ «Диагностический центр № 7 (глазной) для детского и взрослого населения» (С.-Петербург)

ÑÎÂ ÐÅ ÌÅ ÍÍÀ ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Bor_Signitsef_so10-12_s5.indd 36

Травма глаза – одно из наиболее частых причин обращения к офтальмологу в мире. По данным СПбГБУЗ «Диагностический центр № 7 (глазной) для детского и взрослого населения» в травматологическое глазное отделение центра ежегодно с травмой глаза обращаются до 36 тыс. человек, что составляет около 61 % от всех обращений в него (остальные 39 % приходятся на долю обращений с заболеваниями глаз). Из данного контингента 67 % пациентов приходят с жалобами на попадание инородного тела. Однако количество обращений в первые сутки после травмы составляет не более 21 %, гораздо чаще пациенты обращаются на вторые- третьи сутки и позднее. Длительное нахождение инородного тела в глазу или нелеченая эрозия после попадания в него инородного тела приводит к инфицированию раны и развитию посттравматического кератита. Лечение кератитов требует назначения современных антибиотиков и бактериостатиков. По данным Вохмякова и соавт. [1], инфицирование происходит микрофлорой век и конъюнктивы. Потенциальные возбудители инфекции высеваются из конъюнктивальной полости в 41,8 % [4]. В подавляющем большинстве случаев это грамположительные микроорганизмы: S. epidermidis (75,0 %), S. aureus (14,1 %), Streptococcus spp. (6,2 %),

Micrococcus spp. (1,6 %) и Enterococcus spp. (3,1 %) [4]. Кроме того, у микроорганизмов постепенно возрастает устойчивость к широко распространенным антибактериальным препаратам. Согласно данным периодической литературы выявляется следующая тенденция. Обычные возбудители глазных инфекций, включая H. influenzae, Ps. aeruginosa и S. viridans, имеют высокую резистентность к эритромицину, бактерии Ps. aeruginosa, кроме того, устойчивы к левомицетину, а около 50 % стафилококков не чувствительны к сульфаниламидам [4, 8]. Аминогликозиды – гентамицин и тобрамицин – обычно резервируются для грамотрицательной флоры, так как они не обладают высокой эффективностью против стрептококков. Возросла резистентность к этим антибиотикам и со стороны стафилококков [8]. По данным исследования специалистов Санкт-Петербургского филиала ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова, резистентность микроорганизмов к тобрамицину и гентамицину в последние годы составляла 10,7 и 12,7 % соответственно [2, 3], по данным зарубежных авторов, только 64 % микроорганизмов – возбудителей глазных инфекций оказались чувствительны к тобрамицину [7]. Все эти данные говорят о непрекращающихся соревнованиях между новыми препаратами и повышающейся устойчивостью к препаратам у микро-

¹ 10 ( ä å êàáð ü) 2 012

06.12.2012 14:49:53

Рис. 1. Воспаление роговицы легкой степени

Рис. 2. Воспаление роговицы средней степени

организмов. В связи с этим нами пересмотрена политика оставления антибиотиков резерва. Для предотвращения развития устойчивости микроорганизмов к препаратам рекомендуется в первых рядах использовать современные средства. По данным Американского общества катарактальных и рефракционных хирургов (American Society Cataract and Refractive Surgeons – ASCRS) 93 % оперирующих офтальмологов в США предпочитают использовать фторхинолоны [6]. Схожая картина и в лечебной практике врачей Санкт- Петербурга. Одним из современных препаратов фторхинолонового ряда является препарат «Сигницеф» (0,5 %), выпускаемый в форме глазных капель компанией Promed Exports. Целью данного исследования являлась оценка эффективности и переносимости препарата «Сигницеф» (0,5 %) в виде глазных капель во флаконах в профилактике и лечении посттравматических кератитов.

Ìàòåðèàë è ìåòîäû Исследование проводилось на базе травматологического отделения Диагностического центра № 7 (глазного) для детского и взрослого населения с 1 июля по 30 сентября 2012 года. В исследование были включены 30 человек, обратившихся в травмпункт центра с травматическим кератитом, развившимся в результате попадания инородного тела в роговицу. Для лечения посттравматического кератита у пациентов с инородным телом роговицы производилось удаление последнего (одноразовой инъекционной иглой под эпибульбарной анестезией). Сразу после этой процедуры была выполнена инстилляция капель «Сигницеф» (0,5 %) и через 5 минут – глазного геля «Корнерегель»

Рис. 3. Воспаление роговицы тяжелой степени

(5,0 %). Пациентам была назначена терапия препаратами «Сигницеф» (0,5 %) и «Корнерегель» (5,0 %) по 4 раза в день. Применение исследуемого препарата «Сигницеф» (0,5 %) проводилось под наблюдением врача- офтальмолога в течение 10 дней. До введения исследуемого препарата выполнялись биомикроскопия переднего отрезка глазного яблока, визуальный осмотр глаз и периорбитальной области с фоторегистрацией, а также бактериальное исследование отделяемого конъюнктивы. Осмотры офтальмолога и биомикроскопия проводились на 5, 7 и 10- й дни лечения. На 7- й день выполнялось повторное бактериальное исследование соскобов с конъюнктивы. По окончании срока лечения испытуемый заполнял анкету о качестве жизни и удовлетворенности лечения.

Ðåçóëüòàòû è îáñóæäåíèå Пациенты, обращающиеся за помощью, имели разные степени воспаления роговицы. В зависимости от степени воспаления они были поделены на три группы: 1. Пациенты с воспалением роговицы легкой степени: отсутствие или легкая конъюнктивальная инъекция, зона инфильтрации от инородного тела до 1 мм, повреждение поверхностных слоев роговицы (рис. 1). 2. Пациенты с воспалением роговицы средней степени: легкая конъюнктивальная инъекция или смешанная инъекция, зона инфильтрации от 1 до 3 мм от инородного тела, повреждение роговицы до средних слоев (рис. 2). 3. Пациенты с воспалением роговицы тяжелой степени: выраженная смешанная инъекция, зона инфильтрации более 3 мм, повреждение роговицы до средних слоев (рис. 3). ¹ 10 ( ä å êàáð ü) 2 012

Bor_Signitsef_so10-12_s5.indd 37

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß Î Ï Ò Î Ì ÅÒ Ð È ß

06.12.2012 17:28:33

Îöåíêà ýôôåêòèâíîñòè ïðåïàðàòà «Ñèãíèöåô» â ëå÷åíèè ïîñòòðàâìàòè÷åñêèõ êåðàòèòîâ

3 13

Рис. 4. Распределение степени тяжести кератитов среди участников исследования, %:

Рис. 5. Распределение причин воспаления по результатам лабораторной диагностики, %:

– легкая степень; – средняя степень; – тяжелая сте-

– S. epidermidis; – S. aureus; – Ps. Aeruginosa; – другие микроорганизмы

Ïàöèåíòû, %

пень

25 20 15 10 5 0

III Ñðîê âûçäîðîâëåíèÿ

Рис. 6. Сроки выздоровления пациентов после начала лечения: I – выздоровление на 5-й день; II – выздоровление на 7-й день; III – выздоровление на 10-й день

Как показано на рис. 4, преимущественно встречаются кератиты легкой степени. При проведении лабораторных исследований до начала лечения наиболее частой причиной воспаления был S. epidermidis, вторым по значимости являлся S. aureus (рис. 5). Данные, полу-

Îöåíêà êà÷åñòâà æèçíè ïàöèåíòàìè ïîñëå ïðîâåäåíèÿ ëå÷åíèÿ ñ èñïîëüçîâàíèåì ïðåïàðàòà «Ñèãíèöåô» (0,5 %) Качество жизни, исходя из ответов на вопросы анкеты

Вопрос анкеты

Хорошее*

Удовлетворительное**

Вы испытывали рези и жжение при приеме данного препарата?

Как Вы оцениваете состояние глаз после закапывания препарата?

Отразилось ли закапывание препарата на качество зрения вдаль?

Отразилось ли закапывание препарата на качество зрения при чтении и работе за компьютером?

Как Вы оцениваете эффективность данного препарата и удовлетворенность сроками лечения?

Как Вы оцениваете закапывания капель при вождении автомобиля?

Выполняли ли Вы режим закапывания капель согласно назначению врача?

* Каких- либо отрицательных явлений пациент не испытывал. ** Возникали незначительные дискомфортные явления, не влияющие на качество жизни.

ÑÎÂ ÐÅ ÌÅ ÍÍÀ ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Bor_Signitsef_so10-12_s5.indd 38

ченные в ходе исследования, совпадают с данными периодической литературы [4]. После проведенного лечения основная масса пациентов выздоровела на 5–7- й день (рис. 6). При повторном лабораторном исследовании ни один посев роста не дал. Клиническая картина также показывала полное выздоровление. Анализ результатов анкетирования пациентов, проведенного после лечения, позволяет сделать вывод, что переносимость препарата «Сигницеф» (0,5 %) хорошая, побочных реакций ни у одного из пациентов не было. Препарат показал себя эффективным средством, не ухудшающим качество жизни пациента (не было зафиксировано ни одной оценки качества жизни как неудовлетворительное; см. таблицу). Согласно ответам в анкетах все пациенты строго выполняли назначения врача.

Âûâîäû Результаты проведенного исследования позволяют сделать следующие выводы: Препарат «Сигницеф» (0,5 %), выпускаемый в форме глазных капель, является высокоэффективным средством в профилактике и лечении посттравматических кератитов. Препарат «Сигницеф» (0,5 %) в рекомендованных дозировках хорошо переносится пациентами и не влияет на качество их жизни. Лабораторные исследования доказали высокую эффективность препарата «Сигницеф» (0,5 %) в лечении различных патогенных микроорганизмов при рекомендованном курсе 4 инстилляции в день. Приведенное клиническое исследование доказало, что препарат «Сигницеф» (0,5 %) хорошо переносится пациентами; отсутствие побочных реакций и высокая эффективность препарата, доказанная лабораторными и клиническими данными, позволяют рекомендовать препарат в широкую практику для лечения и профилактики посттравматических кератитов и других воспалительных заболеваний глаза.

¹ 10 ( ä å êàáð ü) 2 012

06.12.2012 14:49:59

Ðåêëàìà

Promed exports_so10-12_s1.indd 39

06.12.2012 14:58:22

Îöåíêà ýôôåêòèâíîñòè ïðåïàðàòà «Ñèãíèöåô» â ëå÷åíèè ïîñòòðàâìàòè÷åñêèõ êåðàòèòîâ

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû 1. Вохмяков, A. B. Выбор оптимального антибиотика для профилактики инфекционных осложнений в офтальмохирургии / A. B. Вохмяков, И. Н. Околов, П. А. Гурченок // Клиническая офтальмология. 2007. Т. 8, № 1. С. 37–40. 2. Околов, И. Н. Резистентность к фторхинолонам микроорганизмов, выделенных от больных с конъюнктивитами / И. Н. Околов, Л. А. Кафтырева, Н. М. Каргальцева // Офтальмохирургия и терапия. 2004. Т. 4, № 4. С. 21–24. 3. Околов, И. Н. Резистентность коагулазанегативных стафилококков, выделенных от больных с конъюнктивитами к антибактериальным препаратам / И. Н. Околов, Л. А. Кафтырева // Новое в офтальмологии. 2006. № 4. С. 34–36.

4. Сергиенко, Н. М. Профилактика послеоперационного эндофтальмита / Н. М. Сергиенко [и др.] // Офтальмологический журнал. 2006. № 3 (II). С. 151–152. 5. Asbell, P. A. Recent levofloxacin susceptibility data / P. A. Asbell // Eurotimes. Supplement. 2006. Vol. 11, N 11. P. 3–4. 6. Leaming, D. V. Practice styles and preferences of ASCRS members–2003 survey / D. V. Leaming // Journal of Cataract & Refractive Surgery. 2004. Vol. 30. P. 892–900. 7. Milazzo, G. Topical netilmicin compared with tobramycin in the treatment of external ocular infection / G. Milazzo [et al.] // International Journal of Clinical Pharmacology and Therapeutics. 1999. Vol. 37. P. 243–248. 8. Multicentre study to determine the prevalence of resistance among isolates of various bacterial pathogens against antibiotics obtained from patients with eye infections in Germany (ophthalmics study) / Antiinfectives Intelligence GmbH. Rheinbach, Germany, December 2005.

Assessment of efficiency of a preparation “Signitsef” in treatment of post-traumatic keratitis Treatment of post-traumatic keratitis is actual problem today. Resistance of bacterial flora to antibiotics of old generation grows every year. In this article the assessment of preparation “Signitsef” in treatment of keratitis arising after eye injury is carried out. Äìèòðèé Àëåêñàíäðîâè÷ Áîðèñîâ, âðà÷- îôòàëüìîëîã I êàòåãîðèè òðàâìàòîëîãè÷åñêîãî îòäåëåíèÿ ÑÏáÃÁÓÇ «Äèàãíîñòè÷åñêèé öåíòð ¹ 7 (ãëàçíîé) äëÿ äåòñêîãî è âçðîñëîãî íàñåëåíèÿ» 191028, Ñàíêò- Ïåòåðáóðã, Ìîõîâàÿ óë., ä. 38 Òåë.: (812) 272- 59- 55 Å- mail: borisov- spb1978@yandex.ru

Íàòàëüÿ Âëàäèìèðîâíà Ìîðîçîâà, êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, çàìåñòèòåëü ãëàâíîãî âðà÷à ïî ëå÷åáíîé ÷àñòè ÑÏáÃÁÓÇ «Äèàãíîñòè÷åñêèé öåíòð ¹ 7 (ãëàçíîé) äëÿ äåòñêîãî è âçðîñëîãî íàñåëåíèÿ» 191028, Ñàíêò- Ïåòåðáóðã, Ìîõîâàÿ óë., ä. 38 Òåë.: (812) 272- 33- 03 E- mail: morozova_dc@mail.ru

Âèòàëèé Îëåãîâè÷ Ñîêîëîâ, êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, ãëàâíûé âðà÷ ÑÏáÃÁÓÇ «Äèàãíîñòè÷åñêèé öåíòð ¹ 7 (ãëàçíîé) äëÿ äåòñêîãî è âçðîñëîãî íàñåëåíèÿ» 191028, Ñàíêò- Ïåòåðáóðã, Ìîõîâàÿ óë., ä. 38 Òåë.: (812) 272- 33- 03 E- mail: tarvos50@rambler.ru

ÑÎÂ ÐÅ ÌÅ ÍÍÀ ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Bor_Signitsef_so10-12_s5.indd 40

¹ 10 ( ä å êàáð ü) 2 012

06.12.2012 14:50:00

áèáëèîãðàôèÿ

Ñïèñîê îïóáëèêîâàííûõ ñòàòåé çà 2012 ãîä Автор

Статья

Номер

Стр.

ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ФАРМАКОЛОГИЯ Алексеев В. Н., Газизова И. Р., Никитин Д. Н.

Структурные изменения митохондрий клеток трабекулярной зоны у больных первичной открытоугольной глаукомой

3 (53) 2012

25–28

Бойко Э. В., Коскин С. А., Ковальская А. А.

Инфракрасная видеоокулография в исследовании функций глазодвигательных мышц

3 (53) 2012

20–24

Болли С., Баэртчи М., Висс М., Фанхаузер М.

Глазные очищающие капли для применения при ношении силикон- гидрогелевых контактных линз

7 (57) 2012

22–28

Борисов Д. А., Морозова Н. В., Соколов В. О.

Оценка эффективности препарата «Сигницеф» в лечении посттравматических кератитов

10 (60) 2012

36–40

Дейвис М.

Питание для здоровья глаз

3 (53) 2012

12–19

Егорова А. В., Мыкольникова Е. С.

Применение препаратов «Ирифрин» (2,5 %) и «Офтолик» в комплексной терапии компьютерного зрительного синдрома

8 (58) 2012

38–42

Ершова Р. В., Бржеский В. В., Соколов В. О., Кравченко Е. А.

Характеристика некоторых параметров аккомодации у детей с эмметропией и миопией

9 (59) 2012

39–42

Жукова О. В., Купцов А. Д.

Призматическая коррекция в реабилитации детей с содружественным косоглазием

1 (51) 2012

33–36

Кристи К.

Практическое руководство по лечению синдрома «сухого глаза»

4 (54) 2012

20–25

Маркова Е. Ю., Куренкова Н. В., Компьютерный зрительный синдром у детей Матвеев А. В., Ульшина Л. В., Венидиктова Л. В.

9 (59) 2012

43–46

Мачи С.

Роль лютеина в здоровье глаз

6 (56) 2012

45–48

Сайгал Р.

Эффект обучения и возникновение артефактов при проведении автоматической периметрии

9 (59) 2012

32–38

Тарутта Е. П., Тарасова Н. А.

Результаты оценки объективных параметров аккомодации при различных условиях предъявления аккомодационного стимула»

7 (57) 2012

29–31

Тарутта Е. П., Егорова Т. С., Тарасова Н. А., Чувилина М. В.

Изменение аккомодации и зрительной работоспособности на фоне функционального лечения прогрессирующей миопии

8 (58) 2012

33–37

Тульцева С. Н.

Плазмокоагуляционная тромбофилия и ее роль в развитии окклюзии вен сетчатки

1 (51) 2012

27–32

Хирани Ш., Эванс Б. Дж. В., Эдгар Д. Ф.

Факторы риска развития открытоугольной глаукомы

6 (56) 2012

38–44

2 (52) 2012

30–33

7 (57) 2012

15–21

Воронцова О. А., Бржеский В. В. Состояние глазной поверхности у детей, носящих мягкие контактные линзы

6 (56) 2012

6–10

Денейер Г. В.

Качество зрения

1 (51) 2012

4–9

Карпески П.

Факторы риска развития неинфекционных воспалительных заболеваний роговицы

7 (57) 2012

7–14

Лобанова И. В., Лещенко И. А., Хаценко И. Е.

Предпосылки и обоснование полной и ранней коррекции астигматизма у детей и подростков

1 (51) 2012

10–13

Морган С.

Использование контактных линз у детей и подростков

2 (52) 2012

14–18

Морган Ф. Б., Эфрон Н., Тошида Х., Никольс Дж. Дж.

Анализ соблюдения рекомендаций по пользованию контактными линзами в международном масштабе

2 (52) 2012

5–13

Нару Ш.

Сферические аберрации

4 (54) 2012

3–8

Оконенко Т. И., Лещенко И. А.

Анализ данных подборов контактных линз детям и подросткам

3 (53) 2012

5–8

Пател К.

Вопросы ухода за контактными линзами

6 (56) 2012

11–16

Райт Э. А., Пэйн К. A. П., Джовитт T. A., Ховард M., Морган Ф. Б., МальдонадоКодина К., Добсон К. Б.

Сохранение структуры и функции белков слезы человека с помощью нового универсального раствора для контактных линз

5 (55) 2012

4–13

Ребелло Г.

Контактные линзы и спорт в ежедневной практике

9 (59) 2012

5–11

Салли А.

Торические мягкие контактные линзы: ваш выбор для пациентов с астигматизмом

2 (52) 2012

19–25

Франклин Н.

Контактные линзы для коррекции пресбиопии. Часть I. Дизайн

5 (55) 2012

14–21

Франклин Н.

Контактные линзы для коррекции пресбиопии. Часть II. Руководство по подбору линз для пресбиопов

6 (56) 2012

17–21

Франклин Э.

Контактные линзы для коррекции пресбиопии. Часть. III. Пациент недоволен. Что делать?

9 (59) 2012

12–16

Хиксон-Курран Ш., Эвенс Э.

Соблюдение рекомендаций до, во время и после ношения контактных линз

10 (60) 2012

6–10

Чишольм К.

Контактная коррекция зрения и вождение

5 (55) 2012

22–28

Эванс K., Палт Х.

Насколько важны свойства поверхности для успешного ношения контактных линз?

8 (58) 2012

4–10

Эткинс Н.

Применение глазных капель при надевании контактных линз

4 (54) 2012

9–15

Чернышева С. Г., Cамедова Д. Х. Взаимосвязь и взаимовлияние рефракционных и глазодвигательных нарушений КОНТАКТНАЯ КОРРЕКЦИЯ ЗРЕНИЯ Билку П. С., Наро Ш. А., Волфсон Дж. С.

Контактная коррекция зрения и аллергические заболевания глаз

¹ 10 ( ä å êàáð ü) 2 012

Tabliza_so10-12_s2.indd 41

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß Î Ï Ò Î Ì ÅÒ Ð È ß

06.12.2012 19:18:57

Ñïèñîê îïóáëèêîâàííûõ ñòàòåé çà 2012 ãîä

Номер

Стр.

Эткинс Н.

Автор

Совместимость линз и раствора для ухода – залог здоровья глаз

Статья

1 (51) 2012

14–18

Б. а. (группа экспертов)

Помечтаем: будущее контактной коррекции зрения

10 (60) 2012

11–14

8 (58) 2012

43–48

ЛЮДИ НАУКИ Коскин С. А., Кириллов Ю. А., Рейтузов В. А.

К 50-летию со дня рождения профессора Э. В. Бойко

Банзаль Ш.

Пособие по ортокератологии для начинающих специалистов

9 (59) 2012

28–31

Росс Дж.

Просветляющие покрытия

6 (56) 2012

32–37

Табретт Д. Р., Лэтэм K.

Депрессия и снижение зрительных функций

1 (51) 2012

37–41

Тейлор С.

Порядок исследования поля зрения водителей

3 (53) 2012

30–34

Томсон С.

Эффективное использование щелевой лампы

10 (60) 2012

27–29

Худсон К.

Влияние косметических средств на поверхность глаза при ношении контактных линз

2 (52) 2012

34–38

Эвбанк Э.

Проба пера

10 (60) 2012

30–34

МОЛОДОМУ СПЕЦИАЛИСТУ

ОБРАЗОВАНИЕ Давыдов В. А. (сост.)

VIII офтальмологическая конференция «Рефракция-2011. Перспективы»

1 (51) 2012

42–47

Давыдов В. А. (сост.)

6-я Международная конференция по контактной коррекции зрения

4 (54) 2012

41–48

Давыдов В. А. (сост.)

Оптометрия на «Федоровских чтениях – 2012»

7 (57) 2012

45–48

5 (55) 2012

44–48

Костин О. А., Ребриков С. В., Сравнительная оценка изменений аберраций после операций WavefrontОвчинников А. И., Степанов А. А. guided LASIK и Wavefront-guided Femto-LASIK

4 (54) 2012

26–29

Трубилин В. Н., Овечкин И. Г., Исследование качества жизни после эксимерлазерных операций Пожарицкий М. Д., Кожухов А. А., Щукин С. Ю., Абрамов С. И.

5 (55) 2012

38–43

Ханратти М.

Рефракционная хирургия пресбиопии. Обзор методов

7 (57) 2012 8 (58) 2012

32–35 30–32

Ханратти М.

Рефракционная хирургия пресбиопии. Предоперационный осмотр и оценка состояния пациента

10 (60) 2012

15–19

Еверард П.

Линзы для полуободковых и безободковых оправ

5 (55) 2012

29–31

Фримен С.

Подбор очков пациентам, проводящим много времени на улице

1 (51) 2012

20–24

Хепворс Э.

Системы электронного подбора очковых оправ и линз

6 (56) 2012

22–25

Хьюз Е.

Асферические линзы

9 (59) 2012

17–21

Хьюз Е.

Улучшаем внешний вид очковых линз

8 (58) 2012

25–29

Щербакова О. А.

Органические материалы оптического назначения

5 (55) 2012

32–36

Щербакова О. А.

Солнцезащитные линзы: материалы и технологии. Часть I. Материалы и их свойства

1 (51) 2012 2 (52) 2012

25–26 26–28

Щербакова О. А.

Солнцезащитные линзы: материалы и технологии. Часть II. Технология производства

3 (53) 2012 4 (54) 2012

9–11 16–19

Егорова Т. С., Аляева О. О., Максимова М. В.

Влияние возраста, размеров тестовых знаков и рефракции на результаты корректурной пробы

9 (59) 2012

22–27

Кольцов А. А., Куглеев А. А., Новиков С. А.

Анализ возможного влияния аудиовизуальных стимулов на орган зрения. Часть III. О влиянии 3D-анимации на зрительную систему человека: взгляд на проблему

4 (54) 2012

30–35

Кушнаревич Н. Ю., Тырин А. Б.

Влияние точности определения рефракции на назначение коррекции и на результаты клинических исследований

8 (58) 2012

11–19

Нагорский П. Г., Белкина В. В., Глок М. А., Черных В. В.

Состояние эпителия и стромы роговицы детей с миопией, использующих ортокератологические линзы (по данным оптической когерентной томографии)

2 (52) 2012

39–48

Нагорский П. Г., Белкина В. В., Дулидова В. В., Черных В. В.

Изучение в динамике состояния эндотелия роговицы у детей при использовании ортокератологических контактных линз

7 (57) 2012

36–41

Соколов В. О.

Оптометрия в России – что же это сегодня?

7 (57) 2012

42–44

Тарутта Е. П., Киселева Т. Н., Тарасова Н. А.

Исследование влияния 2,5 %-го раствора фенилэфрина на показатели гемодинамики глаза у детей с миопией

3 (53) 2012

40–44

Давыдов В. А., Щербакова О. А., Оптический праздник в Санкт-Петербурге. XIII Международный семинар Чуланова Е. Ю., Рылова Д. Б. для практикующих оптиков, оптометристов и офтальмологов (сост.) ОФТАЛЬМОХИРУРГИЯ

ОЧКОВАЯ КОРРЕКЦИЯ ЗРЕНИЯ

ТОЧКА ЗРЕНИЯ

Томсон Д.

Активное старение. Важность сохранения зрения

10 (60) 2012

20–26

Тульцева С. Н.

Сосудистая тромбофилия как фактор риска развития окклюзии вен сетчатки

6 (56) 2012

26–31

Уитакер Д.

Управление автомобилем и зрение. Вождение и яркий свет

8 (58) 2012

20–24

ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОПТОМЕТРИИ

Кейрл Э., Пейн Р.

Развитие оптического салона, маркетинг и общение

3 (53) 2012

35–39

Келарев В. В.

Интегрированная система программно-целевого управления фирмой на рынке оптических услуг (на примере обеспечения и движения товарных запасов)

4 (54) 2012

36–40

ÑÎÂ ÐÅ ÌÅ ÍÍÀ ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

Tabliza_so10-12_s2.indd 42

¹ 10 ( ä å êàáð ü) 2 012

06.12.2012 19:18:59

Ê ñòàòüå «Ðåôðàêöèîííàÿ õèðóðãèÿ ïðåñáèîïèè. Ïðåäîïåðàöèîííûé îñìîòð è îöåíêà ñîñòîÿíèÿ ïàöèåíòà»

Рис. 2. Измерение топографии роговицы и показателей ее толщины производится для планирования расположения и глубины разрезов: T, N – височная и назальная стороны роговицы соответственно

Рис. 1. Скриншот экрана измерения аксиальной оси и кератометрии с помощью прибора IOL Master Любезно предоставлен Zeiss Meditec

Ê ñòàòüå «Àêòèâíîå ñòàðåíèå. Âàæíîñòü ñîõðàíåíèÿ çðåíèÿ» а

Рис. 1. Сцена реального мира (а, в) и высоко- и низкоконтрастные таблицы logMAR (б, г), воспринимаемые нормальным глазом с прозрачными оптическими средами (а, б) и при наличии имитации размытия изображения (в, г) Высококонтрастная острота зрения чувствительна к данной форме искажения изображения

Рис. 2. Сцена реального мира (а, в) и высоко- и низкоконтрастные таблицы logMAR (б, г): а, б – имитация усиленного светорассеяния (обратите внимание на контрастность уличной сцены и потерю цветовой насыщенности, однако высококонтрастная острота зрения удивительно стабильна; измерение низкоконтрастной остроты зрения позволяет получить неоценимую диагностическую информацию); в, г – имитация сочетания эффектов: ухудшения качества изображения, усиленного светорассеяния и уменьшенной освещенности сетчатки

¹ 10 ( ä å êàáð ü) 2 012

color_vkladka_so10-12_s4.indd 43

Ñ ÎÂÐ Å ÌÅ ÍÍÀß Î Ï Ò Î Ì ÅÒ Ð È ß

06.12.2012 16:49:28

Ê ñòàòüå «Ýôôåêòèâíîå èñïîëüçîâàíèå ùåëåâîé ëàìïû» а

Рис. 1.

Рис. 2.

Рис. 3.

Рис. 4.

в а

Рис. 5.

Рис. 6. 44

ÑÎÂ ÐÅ ÌÅ ÍÍÀ ß ÎÏ ÒÎÌÅÒÐÈß

color_vkladka_so10-12_s4.indd 44

Рис. 7. ¹ 10 ( ä å êàáð ü) 2 012

06.12.2012 14:58:51

Ðåêëàìà

Ðåêëàìà Ðåêë àìà

obl_all_so10-12_s1.indd 2

04.12.2012 16:47:22

Ðåêëàìà

ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÀß

ISSN 2072-4063

¹ 10 (60) 2012

ОПТОМЕТРИЯ Ðåê à Ðåêë àìà

íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé æóðíàë äëÿ îôòàëüìîëîãîâ è îïòîìåòðèñòîâ

Силикон-гидрогелевые линзы MAXIMA Смотри на мир с комфортом!

obl_all_so10-12_s1.indd 1

04.12.2012 16:40:36