Oftal Rev Marzo 2014 by Veronica Henriquez

MARZO 2014 VOLUMEN 3: NÚMERO 1 ISSN 2304-2370 ADOERBIO 028 SANTO DOMINGO REPÚBLICA DOMINICANA

Revista Caribeña de Oftalmología

VINCULACIÓN DE LA OFTALMOLOGÍA CON OTRAS ESPECIALIDADES MÉDICAS [PARTE1] CARACTERÍSTICAS DEL ENDOTELIO CORNEAL EN LA POBLACIÓN DOMINICANA

INDICACIONES DEL OCT EN LAS UVEÍTIS INFECCIOSAS POSTERIORES EVALUACIÓN DE LA CONDICIÓN VISUAL EN ALGUNOS ESTUDIANTES

SÍNDROME DE BROWN HAMARTOMA ASTROCÍTICO POR ESCLEROSIS TUBEROSA

IMÁGENES DE AYER

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EDITORIAL

La importancia de nuestras experiencias

pág. 02

ARTÍCULOS ORIGINALES

Vinculación de la oftalmología con otras especialidades médicas [parte I] Características del endotelio corneal en la población dominicana Indicaciones del OCT en las Uveítis Infecciosas Posteriores Evaluación de la condición visual en algunos estudiantes

pág. 04 pág. 10 pág. 20 pág. 24

CASOS CLÍNICOS

Síndrome de Brown Hamartoma astrocítico por esclerosis tuberosa

pág. 28 pág. 31

HISTORIA

Imágenes de ayer

pág. 38

Portada Uveítis infecciosas posteriores Página 20

Oftalrev ISSN 2304-2370 Editor y Director DR. HERBERT STERN + Coeditores DR. NATALIO IZQUIERDO Y DR. ARUN SINGH Comité editorial DRA. MARÍA MORENO, DRA. ROSA FERNÁNDEZ, DRA. TOGARMA RODRÍGUEZ, DR. ARNALDO ESPAILLAT, DR. JUAN BATLLE Y DR. RAFAEL GRULLÓN Diseño gráfico y diagramación CAROLINA DISLA ELI + Impresión AMIGO DEL HOGAR Revista Oftalrev DESIDERIO ARIAS NO. 13 LA JULIA, SANTO DOMINGO, REPÚBLICA DOMINICANA www.clinicaoftalmologicasd.com AUSPICIADA POR LA CLÍNICA OFTALMOLÓGICA DE SANTO DOMINGO AVAL DE LA ACADEMIA DOMINICANA DE MEDICINA AVAL DE LA SOCIEDAD DOMINICANA DE OFTALMOLOGÍA

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La importancia de nuestras experiencias para publicar en revistas como esta, nos mantenemos con entusiasmo en su publicación. Nos alientan los escritos de artículos como el de la Dra. Portorreal, con las características del Endotelio Corneal en la población dominicana, o el de un grupo de estudiantes de Intec, que nos presentan datos de una población escolar. La importancia de estos datos es el de crear nuestros propios parámetros, basados en la experiencia. Ya hemos reportado diferencias en algunas cifras “normales” que en nuestra población no lo son. Este es uno de los propósitos de Oftalrev, el de ofrecer a nuestros colegas esa útil información. Por otro lado, cada año, la Sociedad Dominicana de Oftalmología realiza el “mes del Glaucoma”. Esta actividad de varios años de antigüedad, es de gran significado para la concientización de esta enfermedad en la población. Nosotros proponemos la creación de un índice y registro de Glaucoma, PESE A LA ESCASEZ DE MATERIAL

mediante el cual los centros de enseñanza, los centros oftalmológicos y los oftalmólogos en general reporten a la Sociedad la cantidad de nuevos casos de glaucoma que detectan. Sería una manera de ir cuantificando y creando estadísticas fiables en la cantidad de pacientes con glaucoma y de igual forma medir el impacto de los esfuerzos de la Sociedad de Oftalmología en sus campañas.

Dr. Herbert Stern Director

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ARTÍCULOS ORIGINALES: VINCULACIÓN DE LA OFTALMOLOGÍA CON LA MAYORÍA DE LAS OTRAS ESPECIALIDADES MÉDICAS AUTOR: DR. CARLOS DANTE HEREDIA GARCÍA

VINCULACIÓN DE LA OFTALMOLOGÍA CON LA MAYORÍA DE LAS OTRAS ESPECIALIDADES MÉDICAS [1 de 3] Dr. CARLOS DANTE Heredia García

EN NUESTROS TIEMPOS modernos, donde siguiendo

a Milne-Edwards, Henri: “La división del trabajo fisiológico conlleva a la especialidad”, ha desaparecido sensiblemente y casi por completo la romántica figura del médico de cabecera, quien en antaño amén de internista, fungía de partero, cirujano, dentista, traumatólogo, etc. La encomiable, infatigable y hasta pesada labor de aquellos Apóstoles de la medicina, hoy día viene a ser menos intensa, gracias al advenimiento, desarrollo y actualización de un sinnúmero de distintas especialidades médicas, las cuales permiten dividir el trabajo científico, facilitándonos en gran medida una minuciosa evaluación y estudio de los cuantiosos enfermos. Sería increíble y de injusta valoración, la posteridad lo ha demostrado así, considerar la medicina como única y supremamente imposible que tras su moderno desarrollo actual, pueda ser abarcada unipersonalmente. El afloramiento de las diferentes especialidades, se hizo patente a finales del siglo XIX, obedeciendo al principio precitado referente a la división del trabajo funcional. A la Oftalmología se le asignó una parcela en el organismo. La especialidad ocular, producto de la mente humana, está y estuvo condicionada por la vibración cultural de cada época. En los pueblos primitivos, la medicina era teomántica pues la practicaban tan solo hechiceros y sacerdotes. La antigua Grecia no fue la excepción. Dícese que el Centauro Quirón, maestro de Esculapio, fundó la Oftalmología que a la sazón era exclusividad junto con el ejercicio de

la medicina, por una casta sacerdotal los Asclepíades, hijos del dios Esculapio. Posteriormente la Oftalmología se ha constituido por condicionamientos territoriales, pero desde sus albores se consolidó como especialidad gracias al empleo de dos súper-valiosos instrumentos: el cuchillete y el oftalmoscopio. Con ellos se expresa y patentiza el carácter bifronte de la disciplina, clínica y a su vez quirúrgica. De aquí la doble vivencia o necesidad de quienes para ejercerla cabalmente deben ser en esencia, en principio, Médicos y Cirujanos. Con el transcurso del tiempo, la especialidad ocular ha logrado alcanzar inmensas dimensiones trepidantes y emotivas, es acaso un signo coetáneo de cuyo influjo no puede escaparse ninguna de las diferentes disciplinas médicas. Ponerse al día es pues un reto constante para cada especialista, en esta ocasión para el Oftalmólogo. Sin embargo, la asidua continuidad en la profundización de las ramas médicas, ha llegado incluso a crear sendas especialidades o subespecialidades dentro de ellas. Esta circunstancia motu proprio, aleja cada vez más al galeno especialista de la medicina general y de los amplios conceptos de la economía somática, la cual en otrora, sin la exhaustiva y exigente sabiduría moderna, fueron dominio del médico de cabecera, eventualidad que sirvió de auténtico testimonio para refrendarle como un miembro más de la familia entre otras tantas virtudes sobre todo, por sus incondicionales, esmerados e inagotables servicios.

ARTÍCULOS ORIGINALES: VINCULACIÓN DE LA OFTALMOLOGÍA CON LA MAYORÍA DE LAS OTRAS ESPECIALIDADES MÉDICAS AUTOR: DR. CARLOS DANTE HEREDIA GARCÍA

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Hoy día, gracias a la precisión de los especialistas en estas ramas de la medicina, los conceptos antiguos de dichas patologías se vienen modificando con carácter significativo.

En Oftalmología, a excepción de lo que está sucediendo y podrá suceder con otras disciplinas y realidades, este inaudito distanciamiento del tronco de la medicina clásica general continúa por fortuna ausente. Perdura una vinculación por una serie de razones objetivas solidarizadas y confirmadas por la manifiesta sintonía del oculista y otro Especialistas reclamados con el fin de diagnosticar y tratar en conjunto o armonía, la dolencia que fustiga al paciente. Intentamos describir este modesto trabajo de forma amena, lo menos tedioso posible. Estas líneas hilvanadas por mi modesta pluma a lo mejor no conseguirán su propósito pues la inquietud, el interés e inmenso deseo de detallar la íntima familiaridad entre la Oftalmología con casi todas las demás especialidades médicas, apasiona, provoca un desbordante entusiasmo demostrado en los innumerables ejemplos de labor en equipo por expertos de diferentes conductas que pasaremos a desglosar de inmediato esperando repito, produzcan mínimo cansancio, ínfimo aburrimiento, benevolencia y estoica generosidad. En cuanto Anatomía Patológica y Oftalmología impera la misma relación existente entre la primera y toda la medicina. Como proposición evidente nos permitimos mencionar el carácter radical y trágico que a consecuencia del resultado anatomopatológico partiendo de una simple biopsia de la conjuntiva bulbar [carcinoma de células escamosas, espinoso] determina la enucleación del globo ocular con buena visión a veces, pero con la noble finalidad de asegurar la supervivencia del enfermo. Un melanoma maligno de coroides propio de adultos o un retinoblastoma de incidencia infantil propagados retro-ocularmente,

rara vez pero posible en el 1er. caso y no muy extraño en el segundo imponen gracias al estudio histopatológico del espécimen, la ejecución de un vaciamiento del contenido orbitario, mutilante intervención también llamada exenteracíón, dramática y a ratos vertiginosa, con carácter inminente a resultas de un exhaustivo dictamen anatómo-patológico llevado a cabo luego de la enucleación. Las palabras: “vista y vida” son muy parecidas no obstante, revisten distinto significado. Consideramos per se, máxima personal que: “En la enucleación radica la ignorancia de la Oftalmología”. En Anestesiología y Reanimación observamos como el Especialista indicado recurre a la detección del reflejo córneo-palpebral para clasificar el plano de anestesia general durante el acto per-operatorio. El grado de disminución de este reflejo será elemento útil para calificar la narcosis a partir de la hipoestesia o anestesia corneana. El reflejo es trigémino-facial por vía excitación de las terminaciones nerviosas de córnea que constituyen su punto de partida. Pueden ser excitadas mediante un algodón, un papelito, empleando simplemente el pulpejo del dedo u otras técnicas más refinadas. La vía refleja sigue a través de los nervios ciliares largos, la rama oftálmica del V par craneal hasta el núcleo sensitivo mesencefálico. De allí por anastomosis y vías de asociación, el reflejo prosigue vía aferente desde el centro motor del facial, su rama motora, los haces zigomáticos-faciales del nervio hasta sus terminaciones nerviosas en el músculo orbicular provocando a última instancia el cierre brusco palpebral del enfermo anestesiado en su totalidad. De igual manera tienen en cuenta los Anestesiólogos el despertar violento, brusco a raíz de una profunda narcosis quirúrgica pues con ello se corre el riesgo de ocasionar un síndrome de Valsalva con concomitante hemorragia coroidea. Afortunadamente con la anestesia tópica contemporánea se evita con creces la inducción de estas eventualidades o imponderables. Es necesaria la valiosa ayuda del alergólogo para rastrear la etiopatogenia de una blefaritis alérgica, queratoconjuntivitis atópica, hipersensibilidad endógena o exógena resistente a toda clase de tratamiento, recidivante en cuyo origen pueden estar implicados

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un sinfín de alérgenos exógenos [cosméticos, alimentos, estacionales, perennes, medicinales o iatrogénicos, animales domésticos, indumentaria, vernales por mecanismos de hipersensibilidad tipo I y IV.], etc. El Médico Analista presta un servicio similar al del Anatomopatólogo en todas las vertientes médicas. Sin embargo son incuestionables e imprescindibles algunas pruebas de laboratorio en algunas selectas oftalmopatías verbigracia, presencia eventual de melanina en la orina de pacientes con indicios melanoma tumoral maligno [pigmentado o melánico] de coroides. Los cultivos de secreción lagrimal [hallazgo de eosinófilos en lágrimas y células epitelio conjuntival], de IgE tanto en sangre como en lágrimas, de humor acuoso, del vítreo, la reacción en cadena de la polimerasa [PCR] herramienta útil en la detección de ADN vírico específico, los antibiogramas en patologías infecciosas intentando seleccionar el fármaco adecuado para cada caso es decir, el antibiótico sensible. También algunas reacciones inherentes a Bacteriología, Parasitología, Microbiología... Los cuadros de obstrucción vascular extra-ocular sobre todo los localizados en extremidades inferiores son potencialmente propensos desplazarse hacia el interior del ojo. Durante nuestra praxis laboral hemos presenciado varios casos de oclusión total de la vénula y arteriola central de la retina en sujetos de diversas edades como consecuencia de tropismo hacia los elementos capilares de dicha túnica ocular nerviosa de algún coágulo procedente de una vena periflebítica de la pierna, que se ha soltado y floculando libremente por la circulación mayor, decidió detenerse en ese nuevo destino procreando in situ el cuadro de obliteración total del lumen vascular con toda su tipicidad y cortejo sintomático. Entre otras pruebas analíticas o bioquímicas requeridas como decisivas figuran los anticuerpos anticardiolipinas y lúpicos. Recordemos al viajero aéreo que permanece sentado, inmóvil en vuelos de larga duración. Aquí el estigma interdisciplinario viene compartido por el Angiólogo y Oculista. Bioquímica y Genética están ligadas íntimamente y la Enzimología constituye una filial de ambas, sobre todo de la última. Existen algunas enfermedades metabólicas congénitas, de almacenamiento lipoideo

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o tesaurismóticas exclusivas en sumo grado de la etnia judía según notifican los datos epidemiológicos. Hoy día gracias a la precisión de los Especialistas en estas ramas de la medicina, los conceptos antiguos de dichas patologías se vienen modificando con carácter significativo. A través de estudios genéticos y bioquímicos es factible identificar y clasificar con precisión el tipo de enfermedad tesaurismótica reinante. Interesa clave fundamental para el diagnóstico diferencial, constatar el déficit de una enzima específica. El análisis líquido amniótico de la mujer embarazada o grávida, del suero etc., etiqueta la enfermedad de Tay Sachs o idiocia amaurótica infantil donde toma valor decisorio la ausencia de un fermento o enzima en concreto, la Beta N acetilhexosamina A y B, base bioquímica de la afección. Toma similitud el estudio genético en familias afectas de retinosis pigmentaria y afines. Valorando la relación existente entre Cardiología y Oftalmología enumeramos algunas cardiopatías congénitas asociadas a embriopatías o malformaciones oculares y de miembros superiores. Recordemos el síndrome de rubéola o sarampión alemán connatos donde coexiste una persistencia del conducto arterioso u otro tipo indeterminado de anomalía cardíaca organogenética acompañada de algunas alteraciones como catarata, glaucoma, trombocitopenia y sindactilia. Rememoramos los síndromes de Marfan y de Marchesani. Nos abstenemos detallarlos, pues su constante frecuencia promueve a repetir aspectos conocidos sobradamente. También importa traer a colación la presencia de micro-depósitos corneales iatrógenicos debido al uso prolongado de un medicamento antiarrítmico: la amiodarona. Se acostumbra y es necesario que, tanto el oculista como el cirujano plástico y de estética, intervengan quirúrgicamente en coparticipación, enfermos accidentados por quemaduras o aparatosos traumatismos faciales, etc., los cuales causan cuadros de retracción palpebral secundaria, cicatriz viciosa u otras tantas secuelas deformes en anexos oculares y de la cara así como también en casos de irregularidades natales. La citología sirve de gran utilidad en la pesquisa ocular pues los frotis procedentes de una conjuntiva patológica teñidos rápidamente orientan por no

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ARTÍCULOS ORIGINALES: VINCULACIÓN DE LA OFTALMOLOGÍA CON LA MAYORÍA DE LAS OTRAS ESPECIALIDADES MÉDICAS AUTOR: DR. CARLOS DANTE HEREDIA GARCÍA

La Farmacología ocular es sumamente útil en exploraciones rutinarias, terapias, posología [dilatación pupilar, miosis, prescripción antiglaucomatosa, etc.].

decir diagnostican con igual precisión conjuntivitis bacterianas, víricas, micóticas o por hongos, así como los signos de tracoma y demás. Un medio excelente para la tinción y fijación del frotis lo representa el Pancromo Azul C 239. En Dermatología nos encontramos con las célebres Facomatosis o Hamartoblastosis [neurofibromatosis múltiple o enfermedad de Von Recklinghausen, la enfermedad de Bourneville o esclerosis cerebral tuberosa, la enfermedad de Von Hippel-Lindau, la de Sturge-Weber- Krabbe, etc.]... Son displasias embrionarias hereditarias caracterizadas por la aparición de manchas mucocutáneas congénitas acompañadas de formaciones tumorales originadas a partir de células no diferenciadas y relacionadas con otras anomalías de nacimiento. La participación ocular en estos síndromes es notabilísima. Se describe una queratitis parenquimatosa cuya etiología atribuye alta responsabilidad al Treponema Pallidum agente causal de la sífilis. Cuando a la vez alumbran procesos dérmicos, el concurso del experto en Dermosifiliografía resulta fundamental. Frente a una enfermedad auto-inmunitaria léase sarcoidosis, artritis reumatoide juvenil, lupus eritematoso y otras entidades nosológicas de idéntica estirpe tributarias de medicación a base de inmunosupresores o inmunodepresores, dada la delicadeza de esta farmacoterapia, se imponen esmerados seguimientos más estrictos controles por parte de Internistas, Hematólogos, Oncólogos, Reumatólogos, Pediatras e Inmunólogos. Los trastornos del aparato visual en las alteraciones metabólicas corresponsabilizan tanto al Oftalmólogo

como al Endocrinólogo. La sintomatología ocular puede ser primaria manifestación de una endocrinopatía como la enfermedad de Graves Basedow o tirotoxicosis [bocio exoftálmico] que en alguna ocasión provoca proptosis, ojos saltones en léxico popular o exoftalmus progresivo, prodrómico acompañando a las restantes manifestaciones premonitorias. La alopecia de cejas es un signo común en las anomalías de esta glándula tiroides bien sea por hipertiroidismo [tiroides hiperactiva] o por hipotiroidismo glandular. Influye mucho en estas metabolopatías el estrés oxidativo producido por un desproporcional incremento en la síntesis de radicales libres. Igualmente interesan al Endocrinólogo subespecializado en diabetología, las oftalmopatías aparecidas como complicaciones de la tristemente célebre enfermedad de un modo especial la preocupante retinopatía diabética mil veces estudiada y tratada en concomitancia con el Oftalmólogo subespecializado en enfermedades de la retina así como las demás complicaciones secundarias aparte de las endo-oculares. La Farmacología ocular es sumamente útil en exploraciones rutinarias, terapias, posología [dilatación pupilar, miosis, prescripción antiglaucomatosa, etc.]. Son dignas de mención las extraordinarias perturbaciones iatrogénicas del sentido cromático consecuentes tratamiento a base de algunos macrólidos selectivos como la azitromicina. No pasemos por alto las oftalmopatías entre otras las discromatopsias originadas por el uso indebido de estimulantes para la erección sexual masculina: sildenafilo [viagra], tadalafilo [adcirca y cialis], vardenafilo [levitra] y demás. Aquí interesa aquiescencia del Andrólogo.

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Es habitual el encuentro en personas de edades avanzadas recluidas en centros geriátricos y residencias para mayores quienes afectados por diversas dolencias y tratados por el Especialista correspondiente, refieren disminución visual. Cuando el Geriatra solicita la presencia del Oculista y éste último certifica la existencia de cataratas seniles tributarias de extracción u otros morbos asociados a la edad, no deben ser intervenidos sin el previo consentimiento, anuencia o visto bueno emitido por el Geriatra. Cuando practica su metódica revisión el Geriatra encuentra esporádicamente un anillo blanquecino o amarillo-grisáceo situado en la periferia corneal separado del limbo, de aparición senil en un 60%: el arco lipídico senil o Gerontoxon debido al depósito de sustancias lipoideas según veredicto del Oftalmólogo llamado a consulta. Durante el ejercicio profesional es factible descubrir un síndrome, el de Mikulicz caracterizado por la presencia de una tumefacción indolora bilateral de las glándulas lagrimales, parótidas y salivales. La tumefacción de la glándula lagrimal puede reconocerse por la forma en S itálica del párpado superior. Las glándulas son palpables y visibles tras eversión palpebral respectiva. Paralelamente al cuadro clínico como es lógico encontraremos, inhibición de la secreción lagrimal, sequedad de boca y de faringe. Su origen puede verse ligado a linfomas desconocidos, manifestaciones locales de una enfermedad general ya sea tuberculosis [colaboración del Tisiólogo], leucemia, enfermedad de Hodgkin [colaboración Hematólogo y Oncólogo]... También prevalece el binomio Retinólogo - Hematólogo en lo referente a perfil y seguimiento de algunos tipos leucémicos donde brotan a la vez signos típicos en fondo de ojo nos referimos en concreto, a las clásicas manchas de Roth. En Gastroenterología encuadramos algunos casos de blefaritis crónica de génesis digestiva [estreñimiento, hepatotóxica, etc.], y además entre otros parámetros, merece la pena no dejar en el tintero el anillo corneal de Kayser- Fleischer patognomónico de la degeneración hepatolenticular progresiva o Enfermedad de Wilson y el tinte ictérico, amarillento en esclerótica por acumulación de bilirrubina, subproducto de los glóbulos rojos vetustos que un

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hígado enfermo [hepatopatía] ha sido incapaz de procesar. En Leprología se describen unos nódulos corneales lepromatosos e indoloros siguiendo el curso de los nervios ciliares precediendo en ocasiones a las inveteradas manifestaciones sensitivas y tróficas inherentes a párpados y cejas. En Medicina Aeroespacial, Subacuática y Ambiental las alteraciones oftalmológicas vienen supeditadas a la hipoxia, radiaciones ionizantes, espaciales, aceleraciones, ingravidez, ametropías del submarinismo, nistagmus de la penumbra espeleológica, procesos alucinatorios de origen visual [fenómeno de Jaensch], las discrepancias en cuanto a retinopexia neumática más traslado aéreo de enfermos y restantes. Estudiamos en Medicina Deportiva las queratoconjuntivitis de la nieve propia de esquiadores, las perdigonadas oculares de los cazadores, el desprendimiento retiniano en boxeadores en fin, toda una cascada o caja de Pandora donde concelebran Oculista y Médico Deportivo. En Medicina Interna la valoración del grado de entrecruzamiento vascular presencia y cantidad de exudados, de microhemorragias, la relación del calibre entre arteriolas y vénulas retinianas [signos de Gunn, de Salus] etc., contribuyen gracias al oftalmoscopio, exponer un pronóstico en casos de hipertensión arterial, de arteriosclerosis [retinopatía hipertensiva, arteriolosclerótica] y afines. Para confirmar o descartar el diagnóstico de una supuesta tumoración intraocular maligna, en muchas ocasiones antes de proceder al tratamiento de elección, se solicita la ayuda del especialista en Medicina Nuclear e Isótopos Radioactivos, el cual después de inyectar unas sustancias determinadas [Galio o Tecnecio o la que sea] al enfermo, precisa o discrepa el diagnóstico del Oftalmólogo basándose en el rastreo o scanning que facilita la gammagrafía. La Resonancia Nuclear Magnética [RNM] de supremo valor en tejidos blandos en esencia musculares y la Tomografía Axial Computorizada [TAC] o Scanner de sumo interés en el estudio de estructuras óseas, han adquirido valor preferencial, preponderante en estos tiempos modernos. De igual modo otras sofisticadas Neuroimágenes como Angio TAC y variantes. 

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ARTÍCULOS ORIGINALES: CARACTERÍSTICAS DEL ENDOTELIO CORNEAL EN LA POBLACIÓN DOMINICANA AUTORES: DRA. JUDITH PORTORREAL, DRA DAWINA CAMACHO Y LIC. MIGUEL OCHOA

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Características del endotelio corneal en la población dominicana

Dra. JUDITH Portorreal, Dra DAWINA Camacho y Lic. MIGUEL Ochoa

RESUMEN

ABSTRACT

+ Objetivo: Determinar el comportamiento morfo-

lógico del endotelio corneal evaluado mediante microscopia especular en una población dominicana + Material y método: se realizó un estudio descriptivo, observacional y prospectivo donde se incluyeron 266 ojos de 266 sujetos dominicanos sanos, durante el período abril-mayo 2013, en las edades comprendidas entre 10-85 años. Se utilizó un microscopio especular de no contacto Tomay EM 3000, donde los resultados se agruparon por sexo y décadas de edad. Se utilizaron medias y desviación estándar, así como pruebas de confiabilidad ‘t’ Student. + Resultado: la edad promedio de nuestros pacientes fue 47.5 ± 19.8 años. La densidad tuvo un promedio de 2602.9 ± 312 células/mm² [Rango 1459 – 3360]. La hexagonalidad estuvo entre 21 y 75% con un promedio de 51.2 ± 8.1. La superficie de área estuvo entre 298 y 686 micras con un promedio de 389.7 ± 53.1. La paquimetría tuvo un rango entre 404 y 678 micras, y una media de 516.3 ± 34.7 El CV estuvo entre 26 y 58 con una media de 37.1 ± 6. + Conclusión: El promedio endotelial estuvo dentro de lo normal. No hubo diferencia estadística significativa entre hombres y mujeres. Con la edad existe una pérdida progresiva de las células endoteliales, un aumento de la superficie de área y disminución de la hexagonalidad, sin cambios significativos en el coeficiente de variación y paquimetría. [PALABRAS CLAVES]

Densidad endotelial, edad, sexo, microscopia especular.

Objective: To determine the corneal endothelial morphological behavior assessed by specular microscopy in a Dominican population. + Material and method: We performed a descriptive, observational, prospective which included 266 eyes of 266 healthy subjects Dominicans during the period April-May 2013, between the ages of 10-85 years. They use a non-contact specular microscope Tomay EM 3000, where the results were grouped by sex and age decades. We used mean and standard deviation, and reliability testing ‘t’ Student. + Result: The average age of our was 47.5 ± 19.8 years. Had an average density of 2602.9 ± 312 cells / mm ² (range 1459-3360). Hexagonality was between 21 and 75% with an average of 51.2 ± 8.1. The surface area was between 298 and 686 microns with an average of 389.7 ± 53.1. Pachymetry ranged between 404 and 678 microns, and an average of 516.3 ± 34.7 The CV was between 26 and 58 with an average of 37.1 ± 6. + Conclusion: The mean endothelial was within normal. There was no statistically significant difference between men and women. With age there is a progressive loss of endothelial cells, increased surface area and decreased hexagonality, no significant changes in the coefficient of variation and pachymetry. KEY WORDS

Endothelial density, age, sex, specular microscopy.

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INTRODUCCIÓN

Criterios de inclusión

El endotelio corneal es una monocapa celular uniforme y hexagonal que se encuentra situada en la superficie interna de la córnea, en contacto directo con el humor acuoso y la cámara anterior del ojo. Su observación es posible gracias al uso del microscopio especular. La microscopia especular proporciona imágenes de la superficie endotelial, permitiendo evaluar tanto su densidad [conteo de células endoteliales/mm2], como las variaciones en cuanto a su tamaño y forma [polimegatismo y pleomorfismo]. Cuanto más bajo es el conteo de células endoteliales, mayor es la variación del tamaño celular [coeficiente de variación] y cuanto más marcada es la variación de la forma de las células [pérdida de la hexagonalidad] menos sano será el endotelio. En el momento del nacimiento el recuento endotelial se encuentra entre 3,000 y 5000 células, con la edad este número disminuye y su patrón se modifica según el grupo poblacional. Perdiéndose en la edad adulta hasta 2/3 de este recuento inicial. Un estudio comparativo de densidad celular en poblaciones de Japón e India revelo un mayor recuento endotelial más alto en los japoneses y en relación a los los hindúes, con resultados estadísticamente significativos. Rn nuestro país tomamos como referencia frecuentemente, estadísticas observadas en otras poblaciones, por lo que se pretendemos con este estudio observar cuál es el comportamiento morfológico del endotelio corneal en la población dominicana, y establecer una comparación con respecto a otros grupos étnicos o raciales.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo, observacional y prospectivo de la población que acudió a la consulta de oftalmología general del Centro Cardio-Neuro Oftalmológico y Trasplante. La muestra estuvo representada en base a nuestro universo, con un total de 266 pacientes de los cuales cumplieron con los criterios de inclusión durante el período de abril-mayo 2013.

Sujetos con córneas sanas, mayores de 10 años, de nacionalidad dominicana, con un examen oftalmológico normal que aceptaran participar en este estudio y autorización del padre o tutor legal en caso de menores de edad. Criterios de exclusión + Cirugía intraocular previa + Trauma ocular previo + Antecedentes de patologías oculares previas + Uso de lentes de contactos + Opacidad corneal + Antecedentes de enfermedad sistémica + Nacionalidad extranjera

Las microscopias especulares fueron realizadas por un solo examinador, se escogió un ojo de cada paciente al azar [estudios demuestran no hay diferencias significativas entre un ojo y otro de un mismo paciente]. Los datos se organizaron a manera de hoja de cálculos, utilizando con Microsoft Office Excel, integrado en Microsoft Office para Windows, las variables fueron analizadas, según su naturaleza, mediante estata V, 11 con medias, desviación estándar y pruebas t Student. RESULTADOS + 1. Características morfológicas de las células

endoteliales Se estudiaron un total de 266 ojos en 266 individuos de una población dominicana sana, 135 Mujeres y 131 hombres, entre los 10-85 años de edad, con un promedio de 47.5 ± 19.8 años. La densidad endotelial tuvo un promedio de 2,602.9 ± 312 células/mm² [rango 1459 – 3360]. La hexagonalidad estuvo entre 21 y 75 porciento con un promedio de 51.2 ± 8.1. La superficie de área estuvo entre 298 y 686 micras con un promedio de 389.7 ± 53.1. La paquimetría tuvo un rango entre 404 y 678 micras, y una media de 516.3 ± 34.7. El CV estuvo entre 26 y 58 con una media de 37.1 ± 6.0.

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ARTÍCULOS ORIGINALES: CARACTERÍSTICAS DEL ENDOTELIO CORNEAL EN LA POBLACIÓN DOMINICANA AUTORES: DRA. JUDITH PORTORREAL, DRA DAWINA CAMACHO Y LIC. MIGUEL OCHOA

Características morfológicas de las células endoteliales VARIABLE Nº OJOS MEDIA

DESVIACIÓN ESTÁNDAR

MÍNIMO

MÁXIMO

3360

Densidad endotelial

266

2,602.9

312

1459

Hexagonalidad

266

51.2

8.1

Superficie de área

266

389.7

53.1

298

686

Paquimetría

266

516.3

34.7

404

678

266

37.01

6.0

Tabla I

Fuente: Pacientes con realización de microscopia especular en el Centro Cardio Neuro-Oftalmológico y trasplante [CECANOT].

+ 2. Distribución densidad endotelial por

grupos de edad Al agrupar los casos por décadas, se encontró una progresiva disminución de la densidad celular, conforme se incrementaba la edad. El grupo con un mayor

número de células endoteliales fue el menor de 20 años, con 2855.9 ± 247.7 células/mm2. El grupo con menor densidad endotelial fue el mayor de 70 años, con 2324.5 ± 342.4. Con un promedio de 2602.9 ± 312 células/mm². Ver tabla II, gráfico 1

Distribución densidad endotelial por grupos de edad GRUPO DE EDAD N

DENSIDAD MEDIA ± DS

< 20

2855.9 ± 247.7

20 a 30

2712.7 ± 250.8

31 a 40

2703.9 ± 276.5

41 a 50

2702.5 ± 220.0

51 a 60

2624.8 ± 205.1

61 a 70

2435.3 ± 311.7

> 70

2324.5 ± 342.4

Tabla II

Fuente: Instrumento de recolección de los datos.

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ARTÍCULOS ORIGINALES: CARACTERÍSTICAS DEL ENDOTELIO CORNEAL EN LA POBLACIÓN DOMINICANA AUTORES: DRA. JUDITH PORTORREAL, DRA DAWINA CAMACHO Y LIC. MIGUEL OCHOA

Distribución densidad endotelial por grupos de edad 3000

DENSIDAD

2800

2600

2400

2200

<20

20 a 30

31 a 40

41 a 50

51 a 60

61 a 70

>70

GRUPO ETARIO Intérvalos de confianza al 95%

14 Gráfico 1

Fuente: tabla II.

+ 3. Distribución de la densidad endotelial

por sexo La distribución de la densidad endotelial por sexo se encontró, mujeres con un promedio de densidad endotelial de 2,643.2 ± 260.8 y 131 hombres con un promedio de densidad endotelial 2,605.7 ± 269.2. No encontramos diferencias estadísticamente significativas [p=0,3.] + 4. Pérdida de células endoteliales con la edad

Se encontró una correlación inversa entre la densidad endotelial media y la edad, que fue estadísticamente significativa [correlación: -0.468 p<0.0001]; el análisis de regresión muestra una pérdida de 7,4 células/ mm² por cada aumento en un año de edad, el cual equivale a una pérdida anual de 0.3%. Ver gráfico 2

+ 5. Cambios en el coeficiente de variación

Se encontró correlación positiva entre el coeficiente de variación y la edad [correlación: 0.41; p=0.02]. Por cada año de edad el coeficiente de variación aumenta en 0.04. + 6. Cambios en la superficie de área relacionada

a la edad Se observó correlación entre la superficie y la edad [Correlación: 0.44; p<0.0001]; por cada año, ésta aumenta 1.18 micras. Ver gráfico 3 + 7. Hexagonalidad células endoteliales

relacionadas a la edad La correlación entre hexagonalidad y edad fue pequeña [-0.19] pero estadísticamente significativa [p=0,0021], mostrando una disminución de la Hexagonalidad de 0.077 % por cada año de edad.

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Pérdida de células endoteliales con la edad

3500

DENSIDAD

3000

2500

2000

1500

EDAD

15 Gráfico 2

Cambios en el coeficiente de variación GRUPO DE EDAD N

CV MEDIA ± DS

< 20

32,8 ± 4.0

20 a 30

37,7 ± 8.4

31 a 40

36,6 ± 5.0

41 a 50

36,3 ± 4.8

51 a 60

38,3 ± 5.6

61 a 70

37,5 ± 5.0

> 70

38,0 ± 6.4

Tabla IV

Fuente: Instrumento de recolección de los datos.

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Cambios superficie de área relacionada a la edad 500

SUPERFICIE

450

400

350

<20

20 a 30

31 a 40

41 a 50

51 a 60

61 a 70

GRUPO ETARIO Intérvalos de confianza al 95%

16 Gráfico 3

Hexagonalidad células endoteliales relacionadas a la edad GRUPO DE EDAD N

HEXAGONALIDAD MEDIA ± DS

< 20

58.9 ± 7.7

20 a 30

51.7 ± 7.1

31 a 40

50.8 ± 7.1

41 a 50

51.1 ± 8.1

51 a 60

48.4 ± 7.2

61 a 70

49.8 ± 9.2

> 70

51.5 ± 8.1

Tabla VI

Fuente: Instrumento de recolección de los datos.

>70

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1. Relación de paquimetría y densidad endotelial Un aumento en la paquimetría en 1 equivale a 1,27 en la densidad endotelial.

Relación de paquimetría y densidad endotelial GRUPO DE EDAD

PROMEDIO

MIN

MAX

< 20

2855.9

247.7

2449

3327

21 a 40

2708.8

260.7

2068

3360

41 a 60

2659

213.8

2109

3090

> 60

2390.7

327.0

1459

3227

Tabla VII

Fuente: Instrumento de recolección de la información.

Correlación: 0.14 p=0,021

Relación de paquimetría y densidad endotelial

PAQUIMETRÍA

700

600

500

400

1500

2000

2500

DENSIDAD

Gráfico 4

3000

3500

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DISCUSIÓN

Este trabajo describe, los patrones de densidad endotelial, en una población sana dominicana. De aquí la importancia de este, aportar valores de referencia propios, un dato que será sin duda de mucha importancia para los cirujanos oftalmólogos cuando enfrenten pacientes con patologías cornéales, en casos de pacientes que requieran cirugías intraoculares y en cualquier situación que desee saber si el paciente es portador de un endotelio sano. En nuestra población estudiamos 266 ojos correspondientes a 266 pacientes con promedio de densidad endotelial de 2602.9 ± 312 células/mm², de los cuales 135 fueron mujeres con un promedio de densidad endotelial de 2,643.2 ± 260.8 y 131 hombres con un promedio de densidad endotelial 2,605.7 ± 269.2, donde no encontramos diferencias estadísticamente significativa en relación al sexo lo que concuerda con la mayor parte de los estudios publicados, aunque hay poblaciones como los filipinos, en estudio realizado por Padilla y colaboradores27, donde el sexo femenino presenta una mayor densidad endotelial en comparación con el sexo masculino. Los resultados obtenidos en nuestro estudio muestran una disminución de las células endoteliales por

cada año de vida trascurrido de 7.4 células/mm2, que equivale a una pérdida de un 0.3 porciento anual, este igual al obtenido en estudio realizado por Rao y colaboradores28 en pacientes de la India. En otros estudios demejantes al nuestro el promedio de perdida endotelial por año se encuentran entre el 0.3 a 0.5 porciento, excepto en un estudio realizado por Hashemian y colaboradores30 en una población iraní donde presentan una perdida endotelial de 0.6 porciento anual. En nuestro estudio tuvimos una densidad endotelial de 2602.9 ± 312 células/mm² Comparando con otros estudios, se observa que la densidad en la población estudiada es similar a la de la población de la India comparándolo con lo observado por Rao y colaboradores,28, Comparando nuestros resultados con un estudio realizado por Matsuda y colaboradores,29 en la población estadounidense y la población japonesa se observa que estos mantienen niveles de densidad endotelial significativamente mayores a los nuestros en todos los grupos etarios. [Ver tabla I] En este estudios observamos a lo encontrado por otros autores y es que las características morfológicas del endotelio corneal varían de acuerdo a la población de estudio, ya que guarda una correlación con las características genéticas determinadas por la raza.

Comparación de la densidad en población dominicana, india, estadounidense y japonesa*

REPÚBLICA DOMINICANA

INDIA

ESTADOS UNIDOS

DENSIDAD ±

20 a 30

2713 ± 251

104

2782 ± 250

11 2977 ± 324

31 a 40

2704 ± 277

2634 ± 288

41 a 50

2703 ± 220

2408 ± 274

11 2619 ± 321

10 3749 ± 07

51 a 60

2625 ± 205

2438 ± 309

13 2625 ± 172

10 3386 ± 455

61 a 70

2435 ± 312

2431 ± 357

> 70

2325 ± 342

2360 ± 357

* Modificado de Rao y cols. 2006.Cornea; 19(6):80-23

DENSIDAD ±

JAPÓN

GRUPO

2739 ± 208

2684 ± 384

15 2431 ± 339

DENSIDAD ±

18 3893 ± 259 10 3688 ± 245

3307 ± 330

15 3298 ± 313

ARTÍCULOS ORIGINALES: CARACTERÍSTICAS DEL ENDOTELIO CORNEAL EN LA POBLACIÓN DOMINICANA AUTORES: DRA. JUDITH PORTORREAL, DRA DAWINA CAMACHO Y LIC. MIGUEL OCHOA

En el caso de nuestra población cuyo origen deriva de una combinación de diversas razas, es difícil establecer un estudio ya publicado, como patrón de referencia. Frecuentemente tomamos los valores de la literatura norteamericana para aplicarlos a nuestra población, pero como puede apreciarse en la tabla I, los norteamericanos manejan una densidad endotelial superior a la nuestra, y esta diferencia podría explicarse por las diferencias de origen de ambas poblaciones. El origen la población norteamericana, deriva predominantemente de la raza anglosajona, a diferencia de la población dominicana con una fuerte influencia africana. Hasta el momento del estudio no hallamos publicaciones con las características morfológicas del endotelio corneal en la población africana. Con respecto a las demás características morfológicas del endotelio corneal [coeficiente de variación, hexagonalidad, superficie de área] observamos como existe una variación de estas características con el aumento en la edad, lo cual se explica por la pérdida endotelial que se produce con la edad y la ausencia de capacidad mitótica de estas células. Conforme se van perdiendo células es necesario que estas aumente en tamaño [aumento de la superficie de área] para ocupar el espacio vacío dejado por una célula, modificando su forma [pérdida de la hexagonalidad, pleomorfismo] y aumentando su tamaño [polimegatismo] pero sin modificación de la paquimetria, lo que indica que aún con disminución de la cantidad de células endoteliales y con pérdida de parte de sus características morfológicas, este endotelio, sigue siendo funcional.  RECOMENDACIONES +. E stablecer como parámetros de referencia los

valores de la población dominicana y no parámetros internacionales. +. Reproducir estudios similares en una población aun mayor +. R ealizar estudios comparativos entre nuestra población y otras poblaciones con un origen étnico semejante.

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REFERENCIA 1. Dr. Samuel Boyd; Dra. Angela María Gutiérrez; Dr. James P.McCulley; Atlas y texto de patología y cirugía corneal. 2011 2. Krachmer J. Specular microscopy. Córnea. 1997. 3. Benetez BA. Comparison of Corneal Endotelial Image Analysis by Konan SP8000 and Bio-Optics Bambi Systems. Cornea 1999; 18 (1): 67-72. 4. Polse K, Brand RJ, Cohen SR, Guillon M. Hypoxic effect on corneal morphology and function. Invest Ophthalmo Vis Sci1990; 31:1542-1554. 5. McMahon T, Polse K, McNamara N. Long-term PMMA contact lens wear reduces corneal function. ARVO abstracts. Invest Ophthalmo Vis Sci 1983; 34:1008. 6. Krachmer J. Microscopia especular. Los requisitos en Oftalmología.Madrid: Mosby; 2000. 7. Yee RW, Matsuda M, Schultz RO, Edlehauser HF. Changes in the normal corneal endothelial cellular pattern as a function of age. Curr Eye Res 1985; 4(6):671-677. 6. Thompson DW. The forms of tissues on cell-aggregates. En: Bonner JT (ed). On Growth and form. Cambridege: University Press; 1969:88-119. 9. Honda H. Geometrical models for cells in tissues. 1983; 81:191-248. 10. Geroski DH, Matsuda M, Yee RW, Edelhouser HF. Pump function of the human corneal endothelium, effects of eye and corneal guttata. Ophthalmology 1985; 92(6):759-763. 11. Riley M. Transport of ions and metabolites across the cornea lendothelium. En: McDevitt D (ed). Cells biology of the eye.New York: Academic press; 1982:53-95. 12. Watsky MA, McDermontt ML, Edlerhauser HF. In vitro corneal endothelium permeability in rabbit and human: the effects of ages, cataract surgery and diabetes. Exp Eye Res 1989; 49:751-767. 13. Watsky MA, McCartney MD, McLaughlin BJ, Edlerhauser HF. Corneal endothelial junctions and the effect of ouabaim. Invest Ophthalmo Vis Sci 1990; 31(5):933-941. 14. Smolin G. Endothelial Funtion. The Cornea. 1994. 15. Bourne WM, Kauffman HE. Specular microscopy of human corneal endothelium in vivo. Am J Ophthalmol 1976; 81(3):319-323.

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ARTÍCULOS ORIGINALES: INDICACIONES DEL OCT EN LAS UVEÍTIS INFECCIOSAS POSTERIORES AUTOR: DR. HERBERN STERN

Indicaciones del OCT en las Uveítis Infecciosas Posteriores Dr. HERBERT Stern

LAS CARACTERÍSTICAS de la Tomografía de Cohe-

rencia Óptica en el diagnóstico y seguimiento de las patologías retinianas nos ofrece un gran espectro de posibilidades. Los equipos actuales de OCT permiten hacer biopsias in vivo retinianas y de las estructuras adyacentes como vitreo o coroides en tiempo real con una discriminación de 3 micras. En el área específica de las Uveítis Posteriores y dentro de éstas las infecciosas el OCT será de gran utilidad en evaluar las complicaciones retiniananas asociadas a las uveítis y nos ofrecerá datos concretos sobre la evolución de la situación. La Tomografía de Coherencia Óptica [Optical Coherence Tomography OCT] es particularmente útil en el diagnóstico y seguimiento de alteraciones como el edema macular, los desprendimientos exudativos de retina y la neovascularización coroidea. Permite asimismo cuantificar el grosor de la retina y por tanto monitorizar la respuesta terapéutica. Es una prueba fácil de realizar, que no requiere dilatación de la pupila, no es invasiva y en cuestión de minutos podemos tener mucha información de la retina. En las uveítis la Tomografía de Coherencia Óptica es de particular importancia en aquellos pacientes en los que sospechamos edema macular. Las Uveítis que entran en este grupo de posteriores e infecciosas las podemos clasificar en cuatro subgrupos: las bacterianas, las parasitarias, fúngicas y virales. Dentro de las Parasitarias tenemos la Toxoplasmosis, Toxocariasis, Cisticercosis y el Onco-cerco. En las bacterianas, la tuberculosis, la sifilis, la leptospirosis o la lepra. En las fúngicas la candidiasis, histoplasmosis, coccidiomi-

Edema Macular en Uveítis.

cosis, esporotricosis o la candidiasis y en las virales el citomegalovirus, herpes simple, rubeola y el virus de Epstein Barr. En todas estas entidades la afectación del segmento posterior del ojo afectará la retina, la coroides o ambas. Producirá cambios que afectarán la agudeza visual. El más importante y frecuente es el edema macular, que produce alteraciones de la visión en más del 30% de los casos y pérdida de visión significativa en cerca del 10% de los casos. El edema macular asociado a uveítis tiene que ver con los fenómenos inflamatorios que afectan la barrera hemato-retiniana. El edema macular puede ocurrir en cualquier paciente con Uveítis, pero es más severo en aquellos pacientes que cursan con pars planitis o con afectación por sarcoidosis. En estos pacientes la biomicroscopia no detecta todos los casos incipientes de edema macular, que el OCT sí es capaz de detectar. Además no hay una relación directa entre la agudeza visual y el tipo

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Edema Macular con Desprendimiento Hialoideo.

o severidad del edema. El patrón de edema macular puede ser de tres tipos: focal, difuso o cistoide. De nuevo aquí el OCT es de crucial relevancia en la detección y clasificación temprana del edema. Pese a que estos patrones de edema son similares a los descritos en otras patologías como la retinopatía diabética, podemos asumir que el proceso de desarrollo es diferente ya que tiene su origen en factores inflamatorios tales como prostaglandinas, interleukinas o factor de crecimiento vascular endotelial que afectan las estructuras más profundas y vasculares de la retina. Sabemos que mientras más temprano sea el diagnóstico del edema macular, mejor será el pronóstico. En el OCT encontraremos áreas de hiporreflectividad asociados al líquido acumulado, y engrosamiento retiniano, cuantificado en los valores de grosor foveolar y en el volumen del cubo de análisis del OCT. En aquellos casos en que el edema se acompaña además de desprendimiento seroso, observaremos una línea de hiperreflectividad, esto es, de color rojo o amarillo. Debemos tener en cuenta que un edema macular crónico tiende a dañar la capa de fotoreceptores y producir fibrosis en la retina, lo que va a dificultar una adecuada recuperacion visual. En los casos en que el tratamiento se inicia temprano, estos hallazgos de edema macular son reversibles en mas del 95% de los casos. La gran ventaja del OCT en estos casos radica no solamente en su capacidad de precisión en el diagnóstico sino además en su gran reproducibilidad y la confianza en los resultados de seguimiento.

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Cicatriz Orioretiniana.

Los equipos actuales de OCT permiten hacer biopsias en vivo retinianas y de las estructuras adyacentes como vitreo o coroides en tiempo real con una discriminación de 3 micras. Uno de las Uveítis Posteriores de origen infeccioso más frecuentes es la Corioretinitis por Toxoplasmosis. Durante mucho tiempo hemos tenido la discusion de si el diagnóstico lo hacemos sólo con los resultados de laboratorio o mediante la observación clínica. La experiencia nos ha mostrado que la observación clínica se adelanta a los cambios en los resultados de laboratorio. La observación de la corioretina se complementa perfectamente con el OCT que nos va a permitir conocer los mínimos cambios estructurales asociados a esta enfermedad. Si encontramos una lesión activa, clínicamente visible con bordes borrosos, en el OCT tendremos un aumento de la reflectividad retiniana así como un engrosamiento de los valores en el área de la lesión. En el mapa de superficie o la imagen en 3D del OCT se aprecia con mucha claridad. También podemos apreciar una disminución de la reflectividad en la capa de epitelio pigmentario retiniana, con hiporeflectividad de de la coroides o la coriocapilar. También es característico encontrar múltiples áreas

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El OCT nos permitirá detectar a tiempo alteraciones como membranas epiretinianas o tracción vitreomacular que pueden requerir cirugía para preservar la adecuada agudeza visual en nuestros pacientes. Edema Macular en Uveítis.

de hiperreflectividad en la interfase vitreoretiniana en las áreas adyacentes a la lesión. Estos puntos miden entre 100 y 150 micras. Si la lesión es inactiva o cicatricial entonces el aspecto del OCT será totalmente distinto y tendremos un adelgazamiento retiniano, asociado a un desprendimiento de la hialoides posterior. En el caso particular de la toxoplasmosis congénita, se encuentran quistes intraretinianos con aumento de la reflectividad del epitelio pigmentario. Otras entidades, como la sífilis o tuberculosis, producen lesiones inflamatorias subretinianas que se presentan en el OCT como una zona de engrosamiento e hiperreflectividad de la capa del epitelio pigmentario de la retina. El OCT nos ayuda a evaluar las alteraciones de las uveítis y nos permite un adecuado seguimiento. Además nos permitirá detectar a tiempo alteraciones como membranas epiretinianas o tracción vitreomacular que pueden requerir cirugía para preservar la adecuada agudeza visual en nuestros pacientes. Además la tecnología de la Tomografía de Coherencia Óptica de alta resolución nos ha permitido comprender mejor los cambios estructurales asociados a la inflamación en las Uveítis, particularmente los que ocurren en la zona de interfase vitreoretiniana. Con los nuevos avances del OCT, con el enface OCT, podremos disponer de cada vez mayor información de la coroides y la coriocapilar para entender mejor los fenómenos asociados a las uveítis y poder aportar al paciente un mejor diagnóstico, un preciso seguimiento y una rápida decisión en cuanto a los métodos terapéuticos necesarios en cada caso. 

BIBLIOGRAFÍA 1. Malinowski SM, Pulido JS, Folk JC. Long-term visual outcome and complications associated with pars planitis. Ophthalmology. 1993;100:818–825 2. Hassenstein A, Bialasiewicz AA, Richard G. Optical Coherence Tomography in Uveitis patients. Am J Ophthalmol. 2000;130:669–670 3. Patterns of macular edema in patients with uveitis: Qualitative and quantitative assessment using Optical Coherence Tomography Nikos N Markomichelakis, MD, PhD, Ioannis Halkiadakis, MD, Eugenia Pantelia, MD, Vasilios Peponis, MD, MSc, Andreas Patelis, MD, Panagiotis Theodossiadis, MD, PhD, George Theodossiadis, MD, PhD Received 21 March 2003; accepted 23 August 2003. ONLINE 4. Optical Coherence Tomography imaging in Uveitis Sumru Onal • Ilknur Tugal-Tutkun • Piergiorgio Neri • Carl P Herbort Int Ophthalmol DOI 10.1007/ s10792-013-9822-7 Junio 2013 5. Vitreoretinal morphology in active ocular toxoplasmosis: a prospective study by Optical Coherence Tomography. Ore´fice JL, Costa RA, Ore´fice F et al Br J Ophthalmol 91:773–780 2007 6. Imaging of congenital toxoplasmosis macular scars with Optical Coherence Tomography Garg S, Mets MB, Bearelly S, Mets R Retina 29:631–637 2009 7. The characteristic features of optical Coherence Tomography in Posterior Uveitis. M J Gallagher, T Yilma R A Cervantes-Castañeda, C S Foster. Br J Ophthalmol 2007;91:1680-1685.

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ARTÍCULOS ORIGINALES: EVALUACIÓN DE LA CONDICIÓN VISUAL REFRACTIVA, AGUDEZA Y DALTONISMO AUTORES: DR. MIGUEL MEJÍA SANG, DR. ENMANUEL SARUBBI ROSA, DRA. HARONID VARGAS VILLA

Evaluación de la condición visual refractiva, agudeza y daltonismo

En los estudiantes del Colegio Evangélico ‘Fuente de Amor’ y la Escuela de Educación Básica ‘Pedro José Blandino Soto’, Las Calderas, Provincia Peravia, República Dominicana, en el período mayo – junio del 2013”.

Autores. Dr. MIGUEL Mejía Sang, Dr. ENMANUEL Sarubbi Rosa y Dra. HARONID Vargas Villa*** Asesores. Dr. EMILTON López* y Dr. TOMÁS Vargas**

RESUMEN + Introducción: El objetivo general de esta investiga-

ción fue detectar defectos visuales en niños de edad escolar que dificulten su accionar, proceso de aprendizaje y desenvolvimiento en su medio. + Materiales y métodos: Este estudio fue de tipo descriptivo, prospectivo y de corte transversal. La muestra estuvo compuesta por 135 escolares de los Centros educativos: Colegio Evangélico ‘Fuente de Amor’ y Escuela de Educación Básica ‘Pedro José Blandino Soto’ de Las Calderas. Para la recolección de datos se aplicó un cuestionario con las variables de interés, un test de Snellen para la agudeza visual, autorrefractómetro MODOP RK-80 para la refracción, y ciclopentolato al 1% para la cicloplejía. + Resultados: De la muestra estudiada, el 74.8% [101 casos] nunca había evaluado su condición visual. De la totalidad de estudiantes, el 68.9% [93 casos] presentó una agudeza visual de 20/20 en ojo derecho, y el 70.4% [95 casos] resultó con 20/20 de agudeza visual en el en el ojo izquierdo. El 97% [131 casos] y el 97.8% [132 casos] presentaron defectos refractivos en ojo derecho y el ojo izquierdo respectivamente, siendo la hipermetropía en conjunto con astigmatismo el más frecuente, presentándose 57% [77 casos] de ojo derecho, y 54.1% [73 casos] en el ojo izquierdo.

El 3.7% [5 casos] resultaron positivos en la prueba de Ishihara, de los cuales 4 casos [3%] correspondieron al sexo masculino y 1 caso [0.75%] al sexo femenino. + Conclusiones: La condición visual refractiva, la agudeza visual y el daltonismo son fundamentales para el buen desenvolvimiento del escolar con su entorno. Destacamos la importancia de realizar estudios en todo el territorio de nuestro país para detectar y tratar precozmente los casos encontrados, y educar sobre la importancia de la salud visual a la población. [PALABRAS CLAVES]

Agudeza visual, defecto refractivo, hipermetropía, astigmatismo, prueba de Ishihara

* Pediatra perinatólogo ** Oftalmólogo *** Médicos generales INTRODUCCIÓN

Las alteraciones visuales son comunes en la población general. La evidencia clínica sugiere que los defectos visuales son comunes en niños, de forma aislada o acompañados de ambliopía o estrabismo1. Errores refractivos, como la miopía y la hipermetropía, según la Academia Americana de Oftalmología, afectan a más del 20% de la población en edad escolar.

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El desarrollo del sistema visual se lleva a cabo desde el nacimiento hasta los doce años de edad aproximadamente2. Durante este período, el ojo experimenta cambios y puede presentar diversos estados refractivos, como: la miopía, hipermetropía y astigmatismo. Los errores refractivos son la mayor causa de limitación visual infantil, ocasionando cerca del 20% de los problemas visuales hacia los 16 años de edad. Alrededor de 153 millones de personas mayores de 5 años de edad presentan errores refractivos, de los cuales 8 millones son ciegos. Aproximadamente 12.8 millones de niños entre los 5 y 15 años presentan alteración visual debido a un defecto refractivo, estimando una prevalencia global de 0.96%3. La ambliopía, por su parte, se presenta en el 2 a 4% de los niños. El riesgo de desarrollarla es mayor durante los primeros 2 a 3 años de edad, pero puede persistir incluso hasta los 9 años. Esta condición, si no es tratada y corregida a tiempo, ocasiona una pérdida visual irreversible. El estrabismo, en cambio, se observa en el 2% de los niños y constituye una de las principales causas de ambliopía4. Existen diversos estudios epidemiológicos realizados alrededor del mundo evaluando la prevalencia de los defectos refractivos en las poblaciones escolares. Se halló una prevalencia de defecto refractivo del 42% en niños en edad escolar en Bogotá, entre los cuales más del 60% de los afectados no usaban gafas. Otro estudio realizado en San Diego con un 74% de población latina, reportó 7,5% de hipermetropía, 3% miopía y 5,5% astigmatismo. Cabe aclarar que las definiciones de estos errores de refracción no son iguales en todos los estudios5. El error refractivo es una causa evitable de ceguera y poca visión. Éste puede atrasar el progreso en la educación, las oportunidades profesionales y acceso restringido a la información. Aquí radica la importancia de estudiar los defectos refractivos desde edad temprana y tratarlos. MATERIALES Y MÉTODOS

El estudio fue de tipo descriptivo, transversal y prospectivo. La muestra abarcó aquellos estudiantes de la Escuela de Educación Básica “Pedro José Blandino Soto” y del Colegio Evangélico “Fuente de Amor”

ubicados en la sección Las Calderas de la provincia Peravia, que asistieron al centro educativo los días de la evaluación y que tanto ellos como sus padres aceptaron la cicloplejía. Nuestra muestra fue estudiada en su totalidad, formada por 135 estudiantes [71 femeninas y 64 masculinos] con edades entre 5 y 16 años, distribuidos como lo indica el Cuadro 1.

Distribución de la muestra según edad y sexo

EDAD

SEXO FEMENINO MASCULINO TOTAL

5 a 8 años

9 a 12 años

13 a 16 años

Total

135

Cuadro I

Para recolectar los datos se realizó un cuestionario, que incluía: edad, curso, sexo, antecedentes oftalmológicos personales y familiares, sintomatología, test de Ishihara, agudeza visual valorada con el test de Snellen y los resultados de la autorrefracción. Además se les explicó a los padres la confidencialidad de los datos y el apego estricto a la bioética. Para una mejor evaluación de los casos, se realizó la refracción a la muestra antes y después de cicloplejía, para la cual se utilizó el autorrefractómetro MODOP RK-80. Para la cicloplejía se hizo uso de ciclopentolato al 1%, colocándose tres gotas en cada ojo con diferencias de 15 minutos entre cada una y completando un período de 45 minutos para realizar la autorrefractometría con cicloplejía. Para determinar el defecto refractivo de cada ojo en los escolares, se le restó 1 dioptría al resultado de la esfera obtenida en la autorrefractometría con cicloplejía debido a la aplicación del ciclopentolato al 1%; se tomó el cilindro de la autorrefractometría con cicloplejía y el eje de la evaluación sin cicloplejía. Pudiendo así determinar de manera objetiva el resultado de la anisometropía.

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Historia de Evaluación Oftalmológica 9%

15%

74%

No evaluados Evaluados - No gafas indicadas Evaluados - No usan gafas Evaluados - Usan gafas

Gráfica I

Después de la obtención de los datos por medio de la aplicación de los cuestionarios, fueron procesados en el paquete SPSS 20 para su posterior análisis y desarrollo de gráficos y tablas. 26

RESULTADOS

Los resultados indican que un 74.1% de la muestra no había sido expuesta previamente a una evaluación oftalmológica. Los que sí habían sido sometidos, pueden ser divididos en tres condiciones: no se les indicó gafas [20 casos], se les indicó gafas y no la usan [12 casos] y se les indicó el uso de gafas, y en efecto, las usan [3 casos]. En la Gráfica 1 aparecen con sus respectivos porcentajes calculados en base al total de la muestra [135]. Este estudio muestra que la mayoría de los pacientes posee una agudeza visual normal del ojo derecho: 20 niños [14.8%] presentan una agudeza de 20/10 y 93 niños [68.9%] presentan una agudeza de 20/20. Asimismo, del ojo izquierdo el mayor porcentaje correspondió a escalas normales de agudeza visual: 95 casos, correspondientes a 70.4%, presentan una agudeza de 20/20, y 18 casos [13.3%] presentaron una agudeza de 20/10. En cuanto a los errores refractivos, se encontró que en el ojo derecho el más frecuente es el hipermetropía en conjunto con astigmatismo, presentando 57% [77 casos]; seguido por miopía en conjunto con astigmatismo con 20% [27 casos], y astigmatismo simple con

14.1% [19 casos]. Asimismo, en el ojo izquierdo el defecto refractivo más prevalente fue hipermetropía en conjunto con astigmatismo con 54.1% [73 casos], seguido de miopía en conjunto con astigmatismo [18.5%] y 21 casos de astigmatismo simple [15.6%]. Estas 3 condiciones refractivas, en ambos ojos son más frecuentes en el grupo etario comprendido entre 9 a 12 años: 38 casos [26.6%] en ojo derecho y 33 casos [23.1%] en ojo izquierdo. En la esfera clínica, el 56.3% [76 casos] de los pacientes estudiados refirieron alguna manifestación, donde la sintomatología más frecuente fue la combinación de dolor de cabeza y visión borrosa con un 32.9% [25 casos], seguida de dolor de cabeza, visión doble y visión borrosa con un 25% [19 casos], y cefalea aislada presentándose en el 18.4% [14 casos]. En lo que respecta a la percepción de colores, se utilizó el test de Ishihara, el cual evidenció que el 3.7% [5 casos] de la muestra salió positivo en la misma. De éstos, 4 casos [3%] corresponde al sexo masculino, y 1 caso [0.75%] corresponde al sexo femenino.

La evidencia clínica sugiere que los defectos visuales son comunes en niños, de forma aislada o acompañados de ambliopía o estrabismo.

ARTÍCULOS ORIGINALES: EVALUACIÓN DE LA CONDICIÓN VISUAL REFRACTIVA, AGUDEZA Y DALTONISMO AUTORES: DR. MIGUEL MEJÍA SANG, DR. ENMANUEL SARUBBI ROSA, DRA. HARONID VARGAS VILLA

CONCLUSIONES

Del análisis de los resultados arrojados en esta investigación y de la literatura disponible, se desglosan algunos puntos importantes a discutir. Resulta alarmante que el 74.8% de nuestra muestra nunca ha sido evaluada en la consulta de oftalmología, resaltando la poca importancia o poco conocimiento de los padres sobre la salud visual de sus hijos. En primer lugar, Ramírez Sánchez, et al5, identifican la hipermetropía como el defecto refractivo más común en la edad escolar. Sin embargo, nuestra investigación señala el astigmatismo [simple o combinado con miopía o hipermetropía], como el más prevalente, presentándose en un 91.1% en el ojo derecho y 88.2% en el ojo izquierdo. Un aspecto a destacar es que la mayoría de los pacientes posee una agudeza visual normal: 83.7% en el ojo derecho e igualmente 83.7% en el ojo izquierdo. El grupo etario más afectado fue el comprendido entre las edades de 9 a 12 años, donde 49.7% presentó algún defecto visual refractivo [26.6% en ojo derecho y 23.1% en ojo izquierdo]. Sin embargo, estos hallazgos pudieran deberse a que el 51.9% [70 casos] de la muestra está incluida en este grupo etario. Otro aspecto importante a resaltar es el sexo más frecuentemente afectado por alteración de percepción de colores evidenciado con el test de Ishihara, donde la literatura internacional señala al sexo masculino como más prevalente5. En nuestro estudio se evidenciaron 5 casos positivos, donde 4 casos [3%] eran del sexo masculino y sólo el 1 caso [0.75%] del femenino. Al identificar estos defectos refractivos en la población infantil, destacamos la importancia de realizar estudios en todo el territorio de nuestro país para detectar precozmente casos de defectos refractivos, tratarlos adecuadamente y educar sobre la importancia de la salud visual a la población, pudiéndose desarrollar una cultura de evaluación oftalmológica rutinaria. De la misma manera, recomendamos realizar estudios donde se investigue la influencia de la condición visual refractiva en el rendimiento académico, buscando establecer la importancia del diagnóstico precoz en niños en edad escolar. 

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CASOS CLÍNICOS: SÍNDROME DE BROWN, DOS CASOS CLÍNICOS AUTOR: DR. RAMÓN ESCAÑO, DRA. DEBORAH CAAMAÑO Y LAURA GUEVARA RIII

Síndrome de Brown Dos casos clínicos Dr. RAMÓN Escaño MA [Médico oftalmólogo, estrabólogo], Dra. DEBORAH Caamaño RIV y Dra, LAURA Guevara RIII [Residentes de Oftalmología del Hospital Central de las Fuerzas Armadas]

RESUMEN

El Síndrome de Brown es un trastorno estrábico inusual que se caracteriza por una restricción de la elevación en aducción, con ortotropia en posición primaria de mirada [PPM] o más frecuentemente con esotropia, presenta patrón en V, en ocasiones hipertropia del ojo afectado y el fenómeno de la correa 1. Presentamos dos casos uno unilateral y otro bilateral. 28

[PALABRAS CLAVES]

Síndrome de Brown. Tendón del oblicuo superior.

ABSTRACT

The Brown Syndrome is a rare strabismic disorder characterized by a restriction of elevation in adduction with orthotropy in primary gaze or most frequently with esotropia, V pattern occurs, occasionally hypertropia in the affected eye and upshoot-downshoot phenomenon 1. We report two cases one of them unilateral and an other bilateral. KEY WORDS

Brown syndrome. Superior oblique tendon.

debe enfermedades inflamatorias. La presentación congénita o Brown verdadero se debe a una inelasticidad del complejo músculo-tendón del músculo oblicuo superior debido a diversas causas como anomalías de la vaina del tendón [una vaina corta y/o apretada o adhesiones fibrosas], anomalías del propias del tendón [engrosamiento], anomalías del oblicuo inferior y estructuras adyacentes e inervación paradójica. La presentación adquirida se debe a causas externas como cirugías de retina, blefaroplastias o traumas orbitarios y otras como parálisis del oblicuo inferior, artritis reumatoide, pan sinusitis, escleritis y abscesos cercanos a la tróclea. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

La parálisis de oblicuo inferior se diferencia al presentar una mayor desviación vertical en PPM por hiperacción del oblicuo superior, patrón en A y ducción forzada negativa. La deficiencia de la elevación monocular se caracterizaría por la imposibilidad de elevar el ojo en cualquier posición de mirada.

INTRODUCCIÓN

El primero en describir este síndrome fue Harold Whaley Brown, en 1950, como el síndrome de la vaina del oblicuo superior. Más tarde, en 1970, como Síndrome de Brown. Se presenta en 1 de cada 500 estrabismos, siendo bilateral en un 10% de los casos, se ha descrito un ligero predominio en el sexo femenino, más frecuente en ojo derecho [OD]. El Síndrome de Brown puede ser congénito o adquirido, en algunos casos intermitente cuando de

TRATAMIENTO

Los congénitos no suelen necesitar tratamiento, pero en el caso de presentar hipotropía en PPM, posición anómala de cabeza, visión doble significativa, visión binocular afectada, se debilitaría el oblicuo superior o una tenotomía o tenectomía de Berke. Los adquiridos dependiendo de su etiología pueden mejorar mediante una inyección de corticoides cercana a la tróclea.

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CASOS CLÍNICOS: SÍNDROME DE BROWN, DOS CASOS CLÍNICOS AUTOR: DR. RAMÓN ESCAÑO, DRA. DEBORAH CAAMAÑO Y LAURA GUEVARA RIII

Fotos Caso No. 1. Síndrome de Brown OD. Fotos Dr. R.

La deficiencia de la elevación monocular se caracterizaría por la imposibilidad de elevar el ojo en cualquier posición de mirada. CASO CLÍNICO NO. 1

Se trata de escolar femenina de 10 años de edad, quien es traída por su padre refiriendo elevación anómala en ojo izquierdo [OI] notado aproximadamente desde los 3 años de edad. Sin antecedentes mórbidos relevantes. Al realizar el examen oftalmológico encontramos una visión de 20/20 para ambos ojos. En segmento anterior y fondoscopia no se evidencian alteraciones.

En la evaluación de los músculos extraoculares encontramos ortoforia en posición primaria de mirada, fijando OD y fijando OI ortoforia. No se evidencia posición compensatoria de la cabeza [PCC]. + Ducciones: OD no eleva.

+ Versiones: OD no eleva en aducción. Se identifica

exotropia en posición 2 de mirada y ortoforia en posición 8 de mirada describiendo un patrón en Y. [Ver fotos. Caso No. 1] Test de ducción pasiva positivo [OD no eleva aun con la ayuda de la pinza]. Ante este cuadro nos encontramos con un Síndrome de Brown que afecta el ojo derecho. En cuanto al tratamiento de este caso en particular, solo recomendamos seguimiento periódico, ya que no presenta hipotropia, diplopía, ni PCC.

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CASOS CLÍNICOS: SÍNDROME DE BROWN, DOS CASOS CLÍNICOS AUTOR: DR. RAMÓN ESCAÑO, DRA. DEBORAH CAAMAÑO Y LAURA GUEVARA RIII

Imagen B. Síndrome de Brown bilateral, Casao JV. Fotos Dra. D. Caamaño.

CASO CLÍNICO NO. 2

Escolar masculino de 7 años de edad, es traído por su madre quien refiere notar desviación de la mirada hacia adentro desde el primer año de edad, sin tratamiento previo. La madre refiere haber sufrido maltrato físico durante el embarazo del paciente y también el mismo paciente durante su primer año de vida. Al examen oftalmológico se obtiene una visión binocular de 20/30, siendo difícil la evaluación de la agudeza visual monocular por déficit de atención y analfabetismo de dicho paciente. Se realiza refracción bajo cicloplejia encontrando una ametropía de +2.75-0.75x170° OD y +2.75-0.75x180° OS. Sin alteraciones biomicroscópicas ni en la fundoscopía. En la evaluación de los músculos extraoculares se

Los adquiridos, dependiendo de su etiología, pueden mejorar mediante una inyección de corticoides cercana a la tróclea. observó endotropia de 20∆, con hipertropia derecha de 5∆, sin PCC. En las ducciones y versiones se identifica una restricción a la elevación en aducción marcada [3+] de ambos ojos, con exotropia de 20∆ en posición 2 de mirada [Ver fotos caso No.2]. Prueba de ducción forzada positiva, sin hallazgos positivos en los estudios de imágenes realizados. 

CASOS CLÍNICOS: HAMARTOMA ASTROCÍTICO POR ESCLEROSIS TUBEROSA, A PROPÓSITO DE UN CASO AUTOR: DR. EDGAR PAUL JARAMILLO, DRA. ANNY GONZÁLEZ Y DR. REMBERTO ESCOTO

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Hamartoma astrocítico por esclerosis tuberosa A propósito de un caso

Dr. EDGAR PAÚL Jaramillo, Dra. ANNY González y Dr. REMBERTO Escoto MD

femenino de 26 años de edad, sin antecedentes patológicos personales ni heredofamiliares, quien consulta por disminución de agudeza visual progresiva indolora de 1 mes de evolución sin causa aparente. SE TRATA DE UN PACIENTE

AVcc: OD: -11.50 [20/80] [0.2] OS: -8.00 [20/50] [0.4] + Inspección. Lesiones maculares sobreelevadas

a nivel del rostro hiperpigmentadas en forma de alas de mariposa [Figura 1] Figura 1

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CASOS CLÍNICOS: HAMARTOMA ASTROCÍTICO POR ESCLEROSIS TUBEROSA, A PROPÓSITO DE UN CASO AUTOR: DR. EDGAR PAÚL JARAMILLO, DRA. ANNY GONZÁLEZ Y DR. REMBERTO ESCOTO

A la biomicroscopia podemos evidenciar en segmento anterior: sin alteraciones, pupilas normoreactivas sin DPA, PIO: 12/12 mmHg, But en 18 segundos. + Fundoscopia: Lesiones asimétricas. OD: Atreves de medios claros se observa Disco óptico de contornos

definidos, excavaciones en 0.1, vasos que emergen de su centro, con trayecto y calibre conservados, macula contrastada, llama la atención múltiples lesiones pre retinianas de aspecto glíal distribuidos por toda la retina. En OS se observan similares características al derecho. [Figura 2]

32 Figura 2

Se envían los exámenes complementarios donde se observa:

Figura 3

+ Autoflorescencia: Se observan lesiones hiperau-

toflorescentes por delante de las arcadas vasculares en ambos ojos. [Figura 3]

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+ AFG: OD. Se observan lesiones hiperfluorescentes por delante de las arcadas vasculares en ambos ojos que aumentan a través de los tiempos del examen en ambos ojos. [Figura 4]

Figura 4

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+ Verde de indocianina: Se observan lesiones hipofluorescentes que no cambian a través de los tiempos del examen en ambos ojos. [Figura 5] Figura 5

+ OCT: Se realiza cortes horizontales a través de las

lesiones de cada ojo donde se observa desestructuración de las capas de la retina. [Figura 6] Figura 6

CASOS CLÍNICOS: HAMARTOMA ASTROCÍTICO POR ESCLEROSIS TUBEROSA, A PROPÓSITO DE UN CASO AUTOR: DR. EDGAR PAÚL JARAMILLO, DRA. ANNY GONZÁLEZ Y DR. REMBERTO ESCOTO

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+ ECO: Vítreo silente, lesión de mediana reflectividad por delante de la retina que deja sombra acústica por detrás de esta en ambos ojos. [Figura 7] Figura 7

Con los hallazgos que presentó el paciente clínicamente, y en los estudios, se llegó a los siguientes diagnósticos diferenciales: + Astrocitoma de la retina + Retinoblastoma + Angioma capilar de la retina + Hamartoma astrocítico

Se decidió interconsultar a la paciente con un dermatólogo quien envía analíticas de sangre las cuales se encuentran dentro de los parámetros normales. + Tomografía de cráneo: Se observa lesiones hiperdensa a nivel del tercer ventrículo y astas frontales que lucen de consistencia cálcica, parénquima cerebral sin alteraciones. [Figura 8] + Tomografía abdominal: Se observa lesión hiperdensa a nivel del riñón izquierdo que mida aproximadamente 3 cm de diámetro. [Figura 9]

Figura 8

Figura 9

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Se realizan fotos clínicas del paciente donde se observa: + Lesión en forma de placa o parche hiperpigmentada en la espalda la paciente. [Figura 10] + Nódulos hiperpigmentados sobre elevados periungeales en pies de la paciente. [Figura 11]

Figura 11

36 Figura 10

Además se realizaron cortes histopatológicos a una lesión del rostro de la paciente, donde se visualizó en menor aumento 4X epidermis con buena estructura de donde salen tabiques hacia la dermis con infiltrado de linfocitos y neutrófilos a nivel de vasos sanguíneos,

en un corte a mayor aumento 20 X a nivel de este acumulo linfocitario se observan linfocitos y neutrófilos con degeneración lipídica de estos a nivel de los vasos sanguíneos.

CASOS CLÍNICOS: HAMARTOMA ASTROCÍTICO POR ESCLEROSIS TUBEROSA, A PROPÓSITO DE UN CASO AUTOR: DR. EDGAR PAÚL JARAMILLO, DRA. ANNY GONZÁLEZ Y DR. REMBERTO ESCOTO

Con todo esto se llegó al diagnóstico definitivo de: + Hamartoma Astrocítico secundario a Esclerosis Tuberosa + Miopia Magna La Esclerosis Tuberosa es una patología caracterizada por Hamartoma de cerebro, piel, víscera u ojos. En 1880 Bourneville dio las primeras descripciones

CRITERIOS PRIMARIOS

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de la enfermedad y se dio la tríada clásica de la esclerosis tuberosa “Convulsiones, Retardo mental y Hamartomas de piel”. 1990 Grupo “Diagnostic Criteria Committe of the National Tuberous Sclerosis Asociation” definió de acuerdo a parámetro primarios secundarios y terciarios a la enfermedad como Esclerosis Tuberosa definida, probable o presunta los cuales son:

CRITERIOS SECUNDARIOS

CRITERIOS TERCIARIOS

+Angiofibroma facial

+Familiar en primer grado

+Macula hipomelanóticas

+Fibroma ungueal

+Rabdomioma cardíaco

+Hamartomas en otros lados

+Tuberosidades corticales

+Hamartoma de la retina

+Espasmo infantil

+Nódulos subependimales

+Tuberosidad cerebral

+Astrocitoma de células gigantes

+Nódulos ependimales

+Astrocitoma de la retina

+Parches de Shagreen

+Linfangiomatosis pulmonar

y angiolipoma renal

Con todos los criterios nuestro paciente presentó 4 criterios primarios, 2 criterios secundarios y 1 criterio terciarios con lo que se le diagnosticó de Esclerosis Tuberosa Definida.

El paciente en la actualidad se le mantiene en controles oftalmológicos cada 6 meses y prescripción de lentes. 

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3era edición, sauders Elsevier 200-205 +. Ryan Stephen j.; Schachat Andrew, “Ryan Retina

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SECCIÓN HISTÓRICA: IMÁGENES DEL PASADO

SECCIÓN histórica

Imágenes de los anuncios de lentes, ópticas y optómetras en las revistas y periódicos de los años 1920.

En los primeros años del siglo XX, se anunciaban en el Listín Diario médicos de Puerto Rico, entre ellos algunos oftalmólogos, como los Dres. Lippit y Molina de St. Remy”.

CASOS CLÍNICOS: HEMANGIOMA CAVERNOSO COROIDEO AUTOR: DR. HERBERT STERN