Septiembre 2013 Volumen 2: NÚmero 2 issn 2304-2370 ADOERBIO 028 Santo Domingo República Dominicana
Revista Caribeña de Oftalmología
La Tomografía de Coherencia Óptica en el Glaucoma Retinopatía de la prematuridad
Presión intraocular en la Clínica Oftalmológica de Santo Domingo Queratoplastia Endotelial Automatizada
Nematodo en Cámara Anterior Carcinoma Epidermoide
Cumpleaños del Dr. Manuel Eduardo Valdez Primer congreso panamericano para la prevención de la ceguera
Nueva directiva toma posesión
OftalRev [septiembre 2013]
Editorial
La formación de personal en Oftalmología
pág. 02
Artículos originales
Tomografía de Coherencia Óptica en el Glaucoma [parte II] Retinopatía de la Prematuridad Presión Intraocular en la Clínica Oftalmológica de Santo Domingo Queratoplastia Endotelial Automatizada
pág. 04 pág. 18 pág. 21 pág. 26
Casos Clínicos
Nematodo en Cámara Anterior Carcinoma Epidermoide
pág. 30 pág. 32
Historia
Cumpleaños del Dr. Manuel Valdez, Maestro de la Oftalmología Dominicana Primer Congreso Panamericano para la Prevención de la Ceguera
pág. 36 pág. 37
Noticias de la profesión
Nueva Directiva toma Posesión
pág. 38
Portada Carcinoma Epidermoide Página 32
Oftalrev ISSN 2304-2370 Editor y Director Dr. Herbert Stern + Coeditores Dr. Natalio izquierdo y Dr. Arun Singh + Editora adjunta Dra. Diana Vittini Comité editorial Dra. María Moreno, Dra. Rosa Fernández, Dra. Togarma Rodríguez, Dr. Arnaldo Espaillat, Dr. Juan Batlle y Dr. Rafael Grullón Diseño gráfico y diagramación Carolina Disla Eli + Impresión Amigo del Hogar Auspiciada por la Clínica Oftalmológica de Santo Domingo Aval de la Academia Dominicana de Medicina Aval de la Sociedad Dominicana de Oftalmología
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La formación de personal en Oftalmología En nuEstro país, existen seis residencias de oftal-
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mología que forman a cerca de 16 oftalmólogos cada año. Este elevado número de residentes choca con la realidad en la necesidad de personal auxiliar como asistentes oftálmicos, técnicos en imagenología oftálmica, ayudantes de cirugía oftalmología y optómetras. la carencia de ese personal dificulta una labor más eficiente por parte del oftalmólogo. la gran mayoría de los oftalmólogos que se forman en nuestro país se concentran al momento de ejercer en santo domingo y santiago, mientras que el resto del país adolece de recursos especializados. una gran preocupación en nuestros tiempos es ofrecer a los jóvenes carreras atractivas en salud. Hay que asumir además la necesidad de que el personal auxiliar esté cada día mejor preparado y con mayores conocimientos, con el fin de ofrecer un mejor servicio a nuestra población.
por otro lado, ya llegamos a nuestra cuarta revista. agradecemos las contribuciones de nuestros colegas y les estimulamos a seguir participando en esta publicación. próximamente tendremos un espacio web para nuestra revista en la que podremos agregar vídeos y casos clínicos. agradecemos esta idea al colega y amigo dr. sebastián guzmán.
Dr. Herbert Stern Director
NUESTROS EQUIPOS SON LOS MÁS AVANZADOS PARA DETECCIÓN Y DIAGNÓSTICO TEMPRANO, ASÍ COMO PARA SEGUIMIENTO DEL GLAUCOMA.
nuestra gama de estudios incluye: Paquimetría, gonioscopía, perimetría computarizada, tomografía de coherencia óptica Hdoct, tonometría, perimetría de doble frecuencia y calculadora de riesgo de glaucoma.
DesiDerio AriAs no. 13 lA JuliA, sAnto Domingo, rep Dom. telÉfono 809.532.6004
www.clinicaoftalmologicasd.com
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La tomografía de coherencia óptica en el glaucoma [Parte II] Dr. Herbert Stern Díaz
recientes e importantes al estudio del glaucoma es el análisis de la capa de células ganglionares de la retina. Durante mucho tiempo y debido a las limitaciones de los equipos disponibles Uno de los aportes
era difícil analizar y segmentar la retina, hoy en día podemos, y sabemos, que el análisis de la capa de células ganglionares nos ofrece la información más temprana de las lesiones en el glaucoma6.
Mapa de células ganglionares normales.
El gráfico nos muestra el valor en micras de la capa de celulas ganglionares y además muestra un mapa de
Capa de células ganglionares en un paciente glaucomatoso.
desviación que analiza las alteraciones con respecto a la normativa.
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Artículos Originales La tomografía de Coherencia Óptica en el glaucoma
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El caso de este paciente muestra claramente una disminución estadísticamente significativa, compatible con diagnóstico de glaucoma. En pacientes con sospecha de glaucoma o alteraciones poco claras de
la capa de fibras nerviosas de la retina, el análisis de la capa de células ganglionares es una herramienta importante para ayudarnos en el diagnóstico correcto de nuestros pacientes.
Aspecto normal del mapa de grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina.
El aspecto normal del mapa de grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina, con el típico aspecto de alas de mariposa.
Mapa de grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina en un paciente con sospecha de glaucoma.
Este caso, pese a que los valores de la normativa se encuentran dentro de la normalidad, muestra una importante disminución en los valores superiores e inferiores, este es un disco grande, y eso nos puede
Mapa de grosor de la capa de fibras nerviosas en un paciente con glaucoma.
confundir un poco, pero la disminución que notamos es muy significativa, a lo que agregamos el aumento de la excavación.
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En esta imagen de otro paciente con relación excavación disco, similar al caso anterior, el patrón del mapa de grosor y los valores promedio nos indican claramente un glaucoma.
Gráfico 1: TSNIT normal.
Artículos Originales
El análisis de las variaciones en el mapa de grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina muestra en amarillo las alteraciones con 95% de variabilidad y en rojo, las que tienen confiabilidad muy alta de alteraciones. Este análisis es de mucho interés porque nos da una guía de la posibilidad de alteraciones en la capa de fibras nerviosas de la retina.
La tomografía de Coherencia Óptica en el glaucoma
Gráfico 2: TSNIT glaucomatoso.
Una imagen de mucho interés es la que muestra el gráfico de grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina en cada zona alrededor del nervio, zona Temporal, Superior, Nasal, Inferior y Temporal. La imagen de arriba [gráfico 1] es de un paciente normal, aspecto de doble giba y leve asimetría. La imagen de abajo [gráfico 2] pertenece a un paciente con glaucoma, con valores promedio de RNFL de 58 micras en ojo derecho y 59 en ojo izquierdo. ¿Qué nos orienta hacia un glaucoma? El aplanamiento de la línea, la mayor asimetría entre ambos ojos, y los valores ya en zona roja en esta gráfica. A veces, en pacientes latinos, con un grosor promedio de 70 micras, el aplanamiento de esta gráfica es un dato de gran utilidad para el diagnóstico temprano de glaucoma. Tenemos también la posibilidad de evaluar el comportamiento del anillo neurosensorial alrededor del nervio, en un gráfico parecido al del grosor de la capa de células nerviosas, esto es en presentación por zona Temporal, Superior, Nasal, Inferior y Tem-
También podemos aplicar la normativa al estudio del anillo neurosensorial.
poral. Aquí valores por debajo de 200 micras son muy sospechosos de trastornos tensionales. También debemos tener presente que cuando el área del anillo neurosensorial baja de 1.00 mm2 es muy sugestivo de trastornos glaucomatosos. Todos estos parámetros deben ser analizados y comparados en cada paciente para validar adecuadamente la información.
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Optic Dic Cube normal
Este paciente tiene todos los valores de análisis del nervio y los de la capa de células ganglionares, dentro de los parámetros aceptables.
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Capa de células ganglionares dentro de la normalidad.
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Veamos el siguiente caso:
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Optic Disc Cube en un paciente sospechoso de glaucoma.
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Capa de células ganglionares en un paciente sospechoso de glaucoma.
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Aquí apreciamos disminución y muesca en el gráfico del mapa de grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina. Podemos ver desviaciones estadísticas tanto en el mapa de desviación del grosor de la capa de fibras nerviosas, como en el mapa de desviación
de la capa de células ganglionares. El análisis y comparación de todos estos datos nos muestra un paciente sospechoso de glaucoma, que debe ser seguido estrictamente, y en que recomendamos estudios frecuentes para una adecuado seguimiento.
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Aquí presentamos un caso de franco glaucoma, en el que observamos la alteración segura y clara en la gran mayoría de los parámetros analizados.
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Artículos Originales La tomografía de Coherencia Óptica en el glaucoma
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Otra aplicación del OCT en el glaucoma es el seguimiento de los pacientes diagnosticados, en quienes necesitamos comprobar la eficacia del tratamiento en la obtención de la presión meta. El OCT utiliza el análisis de regresión lineal para obtener las variaciones significativas en la evolución del paciente.
El nuevo Glaucoma Progression Analysis (GPA ) de la version 6.0 del Cirrus HD-OCT, requiere de dos estudios de base que luego son comparados con los siguientes. En la curva de TSNIT, las variaciones de color naranja son las que ocurren en el primer estudio luego de tener los valores basales, y cuando
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Primera página del reporte del GPA: Los parámetros analizados los compara con la normativa, siempre ofreciendo la edad del paciente en cada estudio.
aparecen cambios confirmados y validados a partir del cuarto estudio las alteraciones se presentan en color rojo. El análisis se presenta en dos páginas de información, en la primera nos muestra las gráficas con toda la información de fecha, calidad de la señal, etc. Luego nos ofrece graficados los valores del pro-
medio del grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina, el valor de grosor de las fibras superiores e inferiores de la capa de fibras nerviosas de la retina, el promedio de la relación excavación disco y la sobreimpresión de las diferentes curvas del grosor de la capa de fibras nerviosas, y nos indica que utiliza
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Artículos Originales La tomografía de Coherencia Óptica en el glaucoma
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Segunda página del reporte del GPA, la que nos muestra con gran detalle las valores obtenidos en cada análisis.
los exámenes de base 1 y 2 ( B_1 y B_2 ) así como el estudio actual. Luego nos ofrece un resumen de esta información en un cuadro con cuatro indicadores cada uno con 3 variables posibles. Mapa de progresión del grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina, el análisis de los perfiles de grosor de la capa de fibras nerviosas, la progresión del promedio del grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina, y la progresión del promedio de la relación excavación disco. Para cada uno ofrece tres posibilidades, en color naranja se indica la posibilidad de un deterioro,
en rojo la alta probabilidad, casi certeza de un deterioro y en color morado una probable mejoría. Este estudio al tener una excelente reproducibilidad, nos ofrece una poderosa arma diagnóstica para el manejo de nuestros pacientes con glaucoma, a los que mediante el estudio de OCT repetidos, les ofrecemos una adecuada presión meta. En una página adicional nos muestra con gran detalle las características de hasta 8 estudios. En cada uno de estos eventos nos brinda la calidad de la señal, el promedio de grosor de la capa de fibras nerviosas, el valor del grosor inferior
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y superior de la capa de fibras nerviosas de la retina. Nos ofrece además el valor del área del anillo neurosensorial, el promedio de la relación excavación disco, el valor vertical de la relación excavación disco y el volumen de la excavación. Al comparar y analizar los hallazgos en cada uno de estos parámetros podemos obtener una clara idea de la situación de nuestros pacientes y sus necesidades para mantener y preservar su visión. En el caso que mostramos, que es un paciente con glaucoma, notamos que entre el estudio realizado en octubre del 2011 y el realizado en agosto del 2012, hay un deterioro en casi todos los parámetros estudiados. Es de notar que el OCT en el mapa de desviación muestra una posible pérdida en el cuadrante superior, en que vemos una caída de 6 micras con relación al examen basal 1, cosa que no acontece en las fibras inferiores. Otro uso del OCT en el glaucoma es el análisis del segmento anterior, que nos permite realizar una paquimetría de mucha precisión, goniometría o exploración del ángulo, evalúa la permeabilidad de las 16
Paquimetría del Visante OCT.
Otra aplicación del OCT en el glaucoma es el seguimiento de los pacientes diagnosticados, en quienes necesitamos comprobar la eficacia del tratamiento en la obtención de la presión meta. iridotomías y en algunos casos nos permite evaluar el drenaje desde la cámara anterior y la posición de las válvulas. Una ventaja del Visante OCT es que en pacientes con opacidades corneales podemos obtener información adecuada del ángulo iridocorneal. Casi todos los OCT de alta definición, dominio Fourier, permiten realizar análisis del segmento anterior. La casa Zeiss ofrece el Visante, que permite múltiples análisis y mediciones particularmente del ángulo iridocorneal.
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BiBliografía
Un ángulo abierto de más de 40 grados.
Un ángulo estrecho de 10 grados.
Para concluir, debemos resaltar el futuro del OCT, en que necesariamente se integrarán análisis de la función, tales como polaridad o fenómenos eléctricos en las capas de la retina, la posibilidad de realizar análisis con dopler para la perfusión sanguínea, en la búsqueda de un diagnóstico cada vez más temprano y con mayor confianza en el seguimiento de nuestros pacientes. En nuestra práctica, cada día confiamos más en la tomografía de coherencia óptica para nuestros pacientes glaucomatosos y los sospechosos de glaucoma. £
1. Optical coherence tomography: a new tool for glaucoma diagnosis. Schumann, Puliafito, et al. Curr Opin Ophthalmol. 1995. 2. The macular thickness and volume in glaucoma: an analysis in normal and glaucomatous eyes using OCT. Giovaninni, A. Acta Ophthalmol Scand Suppl. 2002; 236:34-6. 3. OCT and Glaucoma. Olmedo Herrero, M. Arch Soc Esp Oftalmol. 2004 feb. 4. Analysis of Normal Retinal Nerve Fiber Layer Thickness by Age, Sex, and Race Using Spectral Domain Optical Coherence Tomography. Alasil, T et al. J glaucoma 2012 apr. 30. 5. OCT in Glaucoma Diagnostics. Hoffmann, EM. Klin Monbl Augenheillkd 2012 feb. 6. Ability of Fourier-domain Optical Coherence Tomography to Detect Retinal Ganglion Cell Complex Atrophy in Glaucoma Patients. Sevim MS, Buttanri B, Acar BT, Kahya A, Vural ET, Acar S. J glaucoma 2012 mar 7. 7. UHR OCT in glaucoma. Wollstein et al. Ophthalmology 2005 February ; 112(2):229-237 8. Imaging of the Retinal nerve fiber layer in glaucoma. Townsend, KA et al. Br J Ophthalmol 2009 93:139-143 9. Guía para la interpretación de la tomografía de coherencia óptica. Dr. Herbert Stern. Editora Taína 2005. 10. Optical Coherence Tomography of Ocular Diseases. Schumann, Puliafito and Fujimoto. Slack Inc. 2004 11. www.oct.zeiss.com
Artículos Originales La tomografía de Coherencia Óptica en el glaucoma
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Retinopatía de la prematuridad Dr. Juan L. Ubiera
La retinopatía de la prematuridad [ROP], es una
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enfermedad vaso-proliferativa que afecta exclusivamente a los recién nacidos prematuros. La ROP, fue descrita por Terry en 1940 con el nombre de fibroplasia retrolental, debido a la forma cicatricial de esta enfermedad. En los años 50, esta afección ocular se relacionó con el aporte elevado e incontrolado de oxígeno, lo que llevó a un control estricto de su uso en las unidades de neonatología. Con la administración controlada de oxígeno se disminuyó drásticamente su incidencia, pero se produjo un aumento de las muertes neonatales; debido a complicaciones respiratorias y neurológicas. En la década de los 80, los avances tecnológicos y métodos en los cuidados neonatales han permitido una mayor sobrevida. La inmadurez del ojo por la prematuridad es la principal causa de la ceguera en los prematuros. El órgano de la vista comienza su formación desde la
Desprendimiento total de la retina por prematuridad.
semana 16 de gestación, y los vasos sanguíneos que alimentan la retina [membrana fotosensible del ojo] alcanzan la periferia extrema entre las semanas 38-42. Dependiendo del grado de prematuridad, estos vasos se localizarán en diferentes zonas de su migración, generando que todo el tejido retiniano desprovisto de los mismos carezca de irrigación y aporte de oxígeno, produciendo muerte tisular y cicatrización, que conlleva a un desprendimiento de la retina y ceguera irreversible. El desarrollo de los vasos sanguíneos, durante la vida fetal, se inicia durante el cuarto mes de gestación; por esta razón la retina de los bebés prematuros presenta un vascularización incompleta, con una zona periférica avascular, que depende de la edad gestacional . En la primera fase de la ROP, el crecimiento vascular normal que se debió completar intrauterinamente se detiene y se origina la pérdida del crecimiento de
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algunos vasos. Con la maduración del prematuro, la zona vascular resultante se convierte metabólicamente activa y demandante, pero a la vez hipóxica. La neovascularización retiniana (aparición de nuevos vasos sanguíneos), es la segunda fase de la ROP, es inducida por la hipoxia (baja concentración de oxígeno), ocurre cerca de la 34 semana post-menstrual. Esta fase de neovascularización inducida por hipoxia, es similar a otras retinopatías proliferativas. Los factores de crecimiento endoteliales (VEGF) son unas citoquinas inducidas por hipoxia, e influyen en la mitosis (división celular) de las células endoteliales vasculares. La hipoxia retiniana estimula un
La inmadurez del ojo por la prematuridad, es la principal causa de la ceguera en los prematuros. El órgano de la vista comienza su formación desde la semana 16 de gestación, y los vasos sanguíneos que alimentan la retina alcanzan la periferia extrema entre las semanas 38-42.
incremento en la expresión del VEGF antes del desarrollo de la neovascularización, e inhibiciones posteriores del VEGF, disminuye la respuesta neo vascular, indicando que el VEGF es un factor crítico en la neovascularización retiniana. A todos los bebés prematuros hay que realizarles una evaluación oftalmológica con dilatación pupilar, para poder descartar la presencia de ROP. Este examen oftalmológico no es doloroso y dura 15 minutos. Esta afección sólo es diagnosticada por un oftalmólogo de vasta experiencia en su manejo. Entre los principales factores de riesgos de la ROP, encontramos: embarazos de gran prematuridad
Artículos Originales Retinopatía de la prematuridad
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El examen ocular de los prematuros debe realizarse a las cuatro semanas de su nacimiento, a cargo de un oftalmólogo retinólogo.
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(28-32 semanas de gestación), bajo peso al nacer (menos 3-4 lbs.), suministro de oxígeno en altas concentraciones. Otras posibles causas son: embarazos de alto riesgo, síndrome de distress respiratorio, amneas, cardiopatías, infecciones, transfusiones sanguíneas, hemorragias intraventriculares y embarazos gemelares. La ROP es la principal causa de ceguera infantil a nivel mundial. Se reportan 14 millones de prematuros en el planeta cada año. En Latinoamérica existen 60 mil casos registrados. La incidencia de la ROP varía en cada país, en República Dominicana existen 300 niños ciegos cada año por los desprendimientos de retina, causados por la prematuridad. La evaluación de todo bebé prematuro debe ser realizada, el primer mes de nacido, sin importar sus condiciones de salud. No se debe esperar rebasar ciertas condiciones de salud, debido a que la ROP puede cambiar su instalación en menos de 72 horas,
haciendo imposible su manejo y ulteriores consecuencias. Un 10% de estos bebés presentan riesgos de potencial ceguera irreversible. La clasificación de la enfermedad de acuerdo a su severidad (estadio I-V) y zonas retinianas comprometidas (zonas I-III), dependen directamente de la edad gestacional del prematuro. Existen diferentes modalidades de tratamiento para combatir esta causa de ceguera irreversible: criopexia (congelación), láser (calor) e inyecciones de medicamentos anti-angiogénicos (anti-VEGF). Lo más importante para combatir esta causa de ceguera, es la campaña de educación y concientización, e insistir enfáticamente en que todos los bebés prematuros deben ser evaluados al cumplir el primer mes de vida. La maternidad es una bendición de Dios, pero evitar que un niño quede ciego es nuestra responsabilidad. £
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Presión Intraocular
en la Clínica Oftalmológica de Santo Domingo: Estudio Observacional Dr. Hansell Soto, Dra. María Crespo y Dr. Herbert Stern
Resumen
El globo ocular es el órgano fundamental de la visión, cuya firmeza y forma es debido a la presión interna que ejercen los líquidos que contiene (humor acuoso y vitreo). De las dos estructuras oculares externas en la córnea, que ocupa sólo el 10% de la porción anterior del ojo, podemos determinar los niveles de presión intraocular (PIO). Los niveles de la PIO se ven influenciados, entre otros factores, por el grosor corneal, por lo que su determinación es una herramienta relevante en el examen oftalmológico para poder realizar diagnósticos certeros. En este estudio de tipo retrospectivo y observacional se utilizaron los datos de la Clínica Oftalmológica de Santo Domingo (COSD), con un total de 225 pacientes; que luego de ser depurados, con criterios de exclusión e inclusión, se obtuvo un total de 215 pacientes equivalentes a 430 muestras para valorar la relación de la PIO obtenida con el grosor corneal y la PIO corregida. El 59 % (127 pacientes) corresponde a femeninas y el 41 % (88 pacientes) restante a masculinos. Al realizar la distribución de datos se creó un “Criterio A” definido como el aumento de la desviación estándar, por lo que sus resultados serán considerados un nuevo “rango aceptado”. La PIO medida para el sexo masculino es de 13.84 +/- 2.52 mmHg y 12.71 +/- 1.93 mmHg para el sexo femenino. Se obtuvo una PIO promedio medida de 13.05 mmHg -/+ 2.05 mmHg y al realizar la paquimetría se obtiene un promedio de 523.42 +/29.69 micras para ambos sexos. La PIO corregida tenemos entonces que es de 14.15 +/- 2.35 mmHg. Se realiza la prueba de chi cuadrado (x2) para comparar la muestra de la PIO corregida con el Criterio A y la
muestra de la PIO corregida con los datos inicales obtenidos, dando un valor de 0.00002 indicando una relación aceptable en los datos. Lo que nos lleva a la conclusión de que en los dominicanos, tanto el grosor corneal como la PIO muestran una ligera pero evidente diferencia en relación al rango teórico aceptado como normal. Artículos Originales
Abstract
The ocular globe is the fundamental organ of vision whose firmness and shape is because of the internal pressure exerted by the liquids that contains (aqueous humor and vitreous). From the two external ocular structures in the cornea, which occupies only 10% of the anterior portion of the eye, we can determine the levels of intraocular pressure (IOP). IOP levels are influenced, among other factors, by corneal thickness so its determination is an important tool in ophthalmological examination in order to make accurate diagnoses. In this retrospective study, observational data were used Oftalmologica Clinic Santo Domingo (COSD) with a total of 225 patients, which after being cleared with exclusion and inclusion criteria, we obtained a total of 215 patients equal to 430 samples to value the relation of IOP obtained with the corneal thickness and IOP corrected. The 59% (127 patients) corresponds to female and 41% (88 patients) remaining male. In making distribution of data is created a criterion “A” defined as the standard deviation increased so their results will be considered a new “accepted range”. The measured IOP for males is 13.84 + / - 2.52 mmHg and 12.71 + / - 1.93 mmHg for females. We obtained a mean IOP of 13.05 mmHg
Presión Intraocular en la clínica Oftalmológica
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- / + 2.05 mm Hg and when pachymetry was perform we obtained an average of 523.42 + / - 29.69 microns for both sexes. The corrected IOP we have is 14.15 + / 2.35 mmHg. When performed the chi square test (x2) to compare the sample corrected IOP criterion A and sample corrected IOP original data we obtained data a value of 0.00002 indicating acceptable relationship in the data. Which leads us to the conclusion that in the Dominican, both corneal thickness and IOP showed a slight, but evident, difference in relation to the theoretical range accepted as normal
Este trabajo es de carácter retrospectivo y observa-
cional, donde se utilizaron datos de los archivos de la Clínica Oftalmológica de Santo Domingo (COSD). Se recopilaron datos de 225 pacientes que habían sido sometidos a medición de Presión Intraocular y al mismo tiempo a una paquimetría. Luego, se sometieron a un filtro constituido por criterios de inclusión y exclusión [ver Cuadro 1] para poder proceder con el procesamiento.
Cuadro 1 Criterios de Inclusión Criterios de Exclusión Pacientes a quienes se le realizó una paquimetría en la COSD
Pacientes en cuyo reporte hacía falta algún dato (sexo, PIO medida, PIO corregida, etc)
Pacientes de ambos sexos
Paciente en cuyo reporte se especificara existencia de alguna patología de base que afecte la PIO (ej. Glaucoma)
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Datos que estén por encima o por debajo del rango “aceptado” (ver metodología, acápite 6).
Metodología
Una vez que los datos estuvieron depurados, se procedió al cálculo estadístico siguiendo la siguiente lista: + 1. Se agrupan los datos en una tabla cuyas columnas están designadas para Sexo, PIO medida (OD,OS), PIO corregida (OD,OS) y grosor corneal (OD,OS). + 2. Se calcularon los valores de las medidas de tendencia central (media aritmética, moda, mediana, desviación estándar para la muestra, valor máximo y valor mínimo) para la PIO medida, PIO corregida y grosor corneal. + 3. Se divide la muestra en dos grupos: masculino y femenino. Incluyendo en cada grupo los mismos datos numéricos antes descritos. + 4. Se procede a calcular las medidas de tendencia central para cada grupo.
5. Se utiliza una gráfica de dispersión X,Y para representar los valores de PIO medida y PIO corregida utilizando sus respectivas tablas de frecuencia. + 6. Se evalúa la gráfica resultante y se determina que se necesita agregar otro criterio de exclusión, el cual consiste en una nueva delimitación de datos. Se plantea un “Criterio A”, el cual establece como nuevo rango “aceptado” el resultado de aumentar la desviación estándar muestral en un 50% (siendo el 100% = +/- 5 mm Hg) redondeado a la unidad más cercana. + 7. Una vez determinado el tipo de distribución muestral, mediante observación de las gráficas resultantes, se procede a utilizar el Teorema del Límite Central, Teorema de Chabyshev y el Intérvalo de Confianza para delimitar el rango de la PIO en esta muestra. +
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8. Se utiliza nuevamente la gráfica de disperción X,Y, utilizando tablas de frecuencias para graficar datos de la paquimetría. + 9. Se yuxtaponen las gráficas resultantes de la siguiente manera: a. PIO medida con PIO corregida para la muestra b. PIO medida con PIO corregida para masculinos c. PIO medida con PIO corregida para femeninas d. Grosor corneal masculino con grosor corneal femenino +
Distribución según sexo
41%
59%
Series 1 Femenino 127
Resultados
Se registraron un total de 225 pacientes de los cuales se excluyeron 10, dejando una muestra de 215 pacientes; lo que equivale a 430 mediciones independientes. En relación al sexo, 127 pacientes fueron femeninas y 88 masculinos; 59% y 41% respectivamente [Figura No. 1]. La distribución de la muestra mediante frecuencias da a conocer que hay datos que están muy por encima o muy por debajo de los límites aceptados como normales, obligando a crear lo que se ha designado como Criterio A. Este criterio ayudó a crear y a definir un nuevo “rango aceptado”, el cual permite una valoración más exacta de los principales valores estadísticos, sin aumentar el error relativo. Como se puede ver en la Figura No. 2, a pesar de que el patrón confirma una distribución de datos normal; hay muchos picos que pueden hacer pensar en una distribución bimodal, siendo ésta una afirmación falsa. Utilizando el Criterio A, se aprecia la verdadera naturaleza de la muestra y la gráfica se modifica considerablemente [Figura No. 3], facilitando el procesamiento estadístico. La muestra, luego de aplicar el Criterio A, se redujo de 430 datos a 427 PIO medidas. El promedio de esta nueva muestra [llamada muestra A], es de 13.05 mmHg +/- 2.05 mmHg. La paquimetría también se demostró que tiene un componente de distribución normal. El promedio fue de 523.42 +/- 29.69 micras para ambos sexos, en conjunto. La PIO corregida también fue procesada de igual manera que la PIO medida, los mismos cálculos y la misma gráfica. Tenemos entonces que la PIO medida corregida es de 14.15 +/- 2.35 mmHg [Figura No. 4].
Series 1 Masculino 88
Figura 1
Claramente se observa una tendencia en el aumento de la PIO luego de corregirla, dado que el promedio de la muestra medida es de 13.05 mmHg y la medida corregida es de 14.15 mmHg. Este comportamiento sólo es visible utilizando las gráficas de los datos originales, sin haber sido sometidos al Criterio A. En los sub-grupos masculino y femenino, las tendencias son exactamente iguales a las tendencias generales. En el grupo de masculinos la muestra fue de 88 pacientes, dando una PIO medida promedio de 13.84 +/- 2.52 mmHg y una PIO corregida promedio de 14.64 +/- 2.87 mmHg. La paquimetría promedio en masculinos fue de 528.47 +/- 28.85 micras. En cuanto a femeninas, la PIO medida promedio fue de 12.71 +/- 1.93 mmHg y la PIO corregida promedio de 14.15 +/- 2.44 mmHg. Grosor corneal femenino promedio se obtuvo 519.6 +/- 29.95 micras. Dado que este grupo de datos puede ser incluido dentro de la Teoría de Chebyshev (donde el valor de Z=3), el rango resultante para la PIO “normal” en esta investigación es la siguiente: + Masculino: 14.64 +/- 8.61 mmHg + Femenino: 14.15 +/- 7.32 mmHg + Global: 14.15 +/- 7.05 mmHg
Artículos Originales Presión Intraocular en la clínica Oftalmológica
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PIO Medida
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Figura 2
PIO Medida [Criterio A]
24 PIO medida Promedio Lim. Sup. Lim. Inf.
Figura 3
Claramente se observa una tendencia en el aumento de la PIO luego de corregirla, según el promedio de las medidas. Se realizó la prueba del chi cuadrado (x2) entre el rango general corregido en el Criterio A en comparación con el rango teórico actualmente aceptado
como normal, dando un valor de 0.00002, lo cual indica que hay una relación aceptable y confiable entre ambos grupos de datos [Figura No. 5]. En conclusión, las PIOs obtenidas en esta investigación sugieren que existe una medida un poco más elevada en la población dominicana en relación con el resto de la población mundial, y que el grosor corneal es un poco más delgado en los dominicanos, por lo que a la hora de corregir la PIO, ésta siempre tendrá una tendencia a aumentar. £
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PIO Corregida
PIO corregida Promedio Lim. Sup. Lim. Inf.
mmHg
Figura 4
Relación PIO Medida : PIO Corregida Artículos Originales Presión Intraocular en la clínica Oftalmológica
25 PIO medida PIO corregida
mmHg
Figura 5
Datos bibliográficas Vaughan & Asbury’s General Ophthalmology. Décimo octava edición. Editorial Mc Graw Hill. EEUU. 2011. Pág 222. +G old, D; Lewis, R; Oftalmología de Bolsillo. Editorial Marban. España. 2006. Pág 359 y 220. +S tern Díaz, H. Oftalmología Básica. Editorial Taína. República Dominicana. 2007. Pág 22-32. +G rupo CTO. Manual CTO, República Dominicana. +R iordan-Eva, P; Cunningham, E.,
Tomo III. Segunda Edición. Editorial CTO. Madrid, España. 2012. Pág 801- 802. +D ra. Vilchez-Riestra, S; Dra. Ascanio-Gutiérrez, M; Dra. Palacios-Machuca, G; Dr. Niño-Pecina, A; Dr. Garza-León, M; Dr.Gil-Carrasco, F. Medición del grosor corneal central en pacientes con hipertensión ocular, glaucoma de tensión normal y glaucoma primario de ángulo abierto, publicado en Septiembre-Octubre 2002. http://revista.smo.org. mx/pdf/7605/2002-76-5-167-170.p
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Queratoplastia endotelial automatizada con pelado de la membrana de Descemet + AmbioDisk: técnica para mejores resultados quirúrgicos y cicatrización epitelial Michael P Ehrenhaus, MD. Director, New York Cornea Consultants, Bayside, NY. 718-428-8400 (oficina) 516-652-0643 (celular) corneaconsult@me.com
Sebastián Guzmán, MD. Director y Oftalmólogo, Clínica Corominas, Santiago, RD. 809-971-2020 (oficina) 809-350-8565 (celular) sebastianguzman@hotmail.com
+ Dr Ehrenhaus es un vocero/consultor para: B+L, Allergan + Dr Guzmán no tiene intereses financieros. Artículos Originales Queratoplastia Endotelial
automatizada con pelado de la membrana de Descemet (DSAEK por sus siglas en inglés) es una opción excelente para muchos de nuestros pacientes, ya sea que tengan una distrofia de Fuch moderada o avanzada, que estén en un status post quirúrgico desde semanas hasta años después, o tengan una disfunción endotelial de otras etiologías. La DSAEK suele realizarse con el epitelio intacto para mejorar el panorama quirúrgico y disminuir la incomodidad del paciente al mismo tiempo. Sin embargo, tal como la mayoría de nosotros hemos experimentado, muchos de estos casos fueron hechos a través de una hoja epitelial delgada y muchas veces opaca, debido a edema de larga data, micro o macro bullas crónicas o incluso con una distrofia de la membrana basal concomitante. Esto incluso puede causar más incomodidad debido al aumento del tiempo quirúrgico y provocar una peor evolución del post quirúrgico. Además, una superficie epitelial intacta puede ser una capa importante que ayude con el adhesivo de los discos de endotelio corneal implantados. Piensa en la córnea como un libro flotando en el océano, con la cubierta intacta de ambos lados. La cubierta trasera La Queratoplastia endotelial
estará haciendo todo lo posible para bombear hacia fuera el agua que entra lentamente y así mantener las hojas claras, mientras que la cubierta delantera protege las hojas de los elementos. En teoría, si la cubierta delantera está ausente, las fuerzas de bombeo tienen ahora una capa compensatoria disminuida y que ayudaba a la función de bombeo que mejoraba la claridad y la deshidratación relativa del estroma. Sin embargo, en casos en donde el epitelio está opaco, suelto, edematoso o cicatricial, al removerlo, la vista quirúrgica mejora dramáticamente. Casos difíciles se vuelven ahora más “rutinarios” porque se puede apreciar mejor la anatomía a la hora de realizar el procedimiento quirúrgico. El problema con el pelado epitelial ha sido la mayor incomodidad en el post quirúrgico, provocando que los pacientes cierren sus ojos más a menudo y con más fuerza; lo cual sabemos es un factor que contribuye a la dislocación del disco endotelial del estroma posterior. Además, la ya explicada fuerza compensatoria utilizada por la capa bomba está ausente, la que teóricamente es necesaria para mejorar el gradiente de bomba y ayudar con la adherencia, y puede llevar también a una dislocación.
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Córnea antes de la cirugía
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En casos en donde el epitelio está opaco, suelto, edematoso o cicatricial, al removerlo, la vista quirúrgica mejora dramáticamente. Casos difíciles se vuelven ahora más “rutinarios” porque se puede apreciar mejor la anatomía a la hora de realizar el procedimiento quirúrgico. Mediante el uso de las propiedades ampliamente conocidas asociadas con el tejido amniótico preservado y cicatrización epitelial, así como también la oclusión del defecto epitelial de la córnea con un lente de contacto, la superficie de la capa compensatoria puede reestablecerse, la incomodidad del paciente puede ser minimizada y el epitelio puede sanar más rápidamente, permitiendo una mejor evolución trans-quirúrgica y mejores resultados en la agudeza visual post-quirúrgica. Para probarnos esto a nosotros mismos, realizamos cirugía DSAEK en una queratopatía bullosa post phaco rutinaria, así como también en un caso fallido más complejo previo DSAEK que también tuvo historia
Córnea al final del caso previo a la colocación del disco amniótico seco.
de complicaciones posteriores que desencadenaron adhesiones irido-corneales. Ambos casos tuvieron un aumento en la opacidad epitelial y debilitamiento. Durante la cirugía, el epitelio fue removido para mejorar drásticamente la vista. Esto permitió la remoción completa de la capa de Descemet, realización apropiada de sinequiolisis y mejorar la visibilidad a la hora de insertar y centrar el disco endotelial. Al finalizar ambos casos, colocamos un AmbioDisk con un lente de contacto blando Acuvue 2 en la superficie de la córnea. El disco amniótico en estos casos fue creado usando un trepano de 8mm para cortar un colgajo Ambiodry 2. El disco amniótico fue colocado en la superficie de la córnea, cubriendo el defecto epitelial y se aplicaron colirios antibiótico y BSS para hidratarlo levemente. El lente de contacto fue remojado en gotas tópicas antibióticas y colocado en la superficie del ojo previo a la colocación del parche y oclusión. En el post quirúrgico, los pacientes refirieron que sentían sus ojos cómodos tanto inmediatamente luego de la cirugía así como también durante la visita de seguimiento al día siguiente y posteriores. Durante la primera semana, tanto el AmbioDisk como el lente de contacto permanecieron intactos y centrados. La agudeza visual disminuyó sólo un poco al inicio debido al defecto epitelial, a la delgada y pequeña capa opaca de tejido amniótico y al lente de contacto de vendaje; pero los tejidos del donante se adhirieron en un 100%, centralizado y adelgazándose
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El disco amniótico seco en la superficie de la córnea.
correctamente. Cuando el lente y el tejido fueron removidos a la semana, el epitelio había sanado completamente y las apariencias habían mejorado dramáticamente desde ambos el pre-quirúrgico como en el primer día de post-quirúrgico. Planeamos hacer más casos de esta manera, y sentimos que se aprobará como un valioso aditamento al armamento de técnicas DSAEK, especialmente para la mayoría de los casos que ya tienen edema, opacidad o cicatrices epiteliales. Vemos con esperanzas a disfrutar un aspecto quirúrgico mejorado y a la vez mejores resultados, sin la preocupación de una dislocación del disco como consecuencia directa de la remoción epitelial. £
Referencias bibliográficas + Dua HS, Gomes JA, King AJ, Maharajan VS. The
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Artículos Originales Queratoplastia Endotelial
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Nematodo en cámara anterior: A propósito de un caso Dra. Minerlisa Tavárez, Dra. Katherine Rivera Grullón y Dr. Wilfredo Rivera
femenina de 36 años de edad, quien consulta por fotopsia temporal del OD de 14 días de evolución y a los 9 días nota disminución súbita e indolora de la visión ipsolateral. Acude al oftalmólogo, quien luego de prescribirle AINES tópicos la refiere para valoración Neurooftalmológica.
Se trata de una paciente
AVcc: CD 0.5 mt –E- NM (OD) 20/25(OS) Visión Cromática: 0/16(OD) 16/16(OS) Segmento anterior: sin hallazgos de interés PIO: 14/15 mmHg
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Fondoscopía: OS: sin alteraciones, OD: Disco tumefacto, hiperémico, contornos borrados con tortuosidad vascular marcada, vítreo claro. Se diagnostica como Papilitis (OD) de etiología a investigar, se indican pruebas de laboratorio: Hemograma, Toxoplasmosis (IgG-IgM), HIV, FTA-ABS y se inicia tratamiento con Metilprednisolona (250 mg): cada 6 horas por 3 días (I.V), seguido de Prednisona: 1 mg/kg/peso por 14 días (V.O), así como RM cerebral que reportó quiste pineal y las analíticas resultaron negativas. Dado que la paciente convivía con dos canes se les realizó evaluación veterinaria a los mismos. A las dos semanas post-tratamiento la mejoría visual no es significativa, y se inicia esquema reductivo de los esteroides lográndose una AVcc: 20/60(OD: esf+0.75 cil.-3.00 con un eje 150 grados) y 20/20 (OS: esf.+1.25
cil.-2.25 con eje 25 grados), visión cromática 6/16(OD) 16/16(OS). Un mes después inicia dolor ocular derecho de leve intensidad y se observa algo extraño en el OD, a la biomicroscopía se evidencia nematodo cuya cabeza se localizaba a las III y la cola a las VI, a las 24 horas de evidenciado inicia celularidad (+) en cámara anterior, razón por la cual se realiza paracentesis sin eventualidad. La AV se mantuvo estable. La muestra fue llevada al Instituto Dermatológico Dr. Huberto Bogaert para una fotografía electrónica, siendo evaluada por varios parasitólogas hasta finalmente ser enviada al Centro de Control de Enfermedades de Atlanta, de donde, por el deterioro de la muestra no se pudo establecer la especie del nematodo, pero por observación y características entienden se trata de una LOA-LOA. La paciente fue referida a un médico infectólogo quien le prescribe Albendazol, si bien las analíticas reportaron normales. £
Casos Clínicos Nematodo en Cámara anterior
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Referencias bibliográficas + American Academy of Ophthalmology –External
Disease and Cornea sección 8,2001-212 Stephen J.Ryan MD, Andrew P. Schachat. Vol. 2,4th ed. + Inflamación intraocular, American Academy of Ophthalmology ,sección 9,2009-2010 + Harrison Principios de Medicina Interna 17a edición Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, and Joseph Loscalzo, Eds. + Current Medical Diagnosis & Treatment 2011, Fiftieth Edition + Uveítis y Tumores Intraoculares. Temas Selectos , J.Fernándo Arévalo,Federico Graue-Mercado, Hugo Quiroz + Examen de Fonfo de Ojo, Reim Kichhof Wol + America Medical Association: Oftalmología, Daniel H.Gold ,Richard Lewia. + http://prevenirlaceguera.blogspot.com/2010/07/ toxoplasmosis-ocular.html + http://www.kanskionline.com/content/default.cfm + Ryan Retina Clínica,
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Carcinoma Epidermoide Joaquín Lora Hernández, M.D. y Yazmín Báez Peralta, M.D
Resumen
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Los tumores de la conjuntiva son unos de los más frecuentes del globo ocular y sus anexos. Se presentan desde lesiones benignas, como el papiloma, hasta lesiones malignas que pueden poner en peligro la función visual y la vida del paciente, como el carcinoma epidermoide y el melanoma1. El carcinoma epidermoide de la conjuntiva es la neoplasia maligna más frecuente de la conjuntiva. En la mayoría de los casos constituye una enfermedad localizada, con bajo potencial de invasión local y metástasis2. [Palabras Claves]
Tumores conjuntivales, pterigium, carcinoma epidermoide.
Introducción
Las neoplasias oculares típicamente se forman en el limbo sobre una pinguécula preexistente. La exposición a los rayos ultravioletas, en especial los individuos de piel clara, es uno de los factores de riesgo conocido para el desarrollo de las neoplasias de superficie ocular, es por eso que la prevalencia es alta en las regiones ecuatoriales del planeta3. Los carcinomas epidermoides de la conjuntiva son tumores de baja incidencia, en general con un rango entre 0.13 y 1.9 casos por 100.000 habitantes, sin embargo en países tropicales esta es superior. Las incidencias reportadas para las formas invasivas intraorbitarias e intraoculares tienen un rango entre 2 y 12%, lo que demuestra el carácter agresivo de este tumor. El manejo del carcinoma epidermoide de la conjuntiva en etapas iniciales es muy conservador; pero en su historia natural este tumor puede invadir el globo ocular, órbita, regiones vecinas y órganos
distantes, de ahí lo importante de un diagnóstico precoz y un tratamiento adecuado4. CASO CLÍNICO
Se trata de un paciente masculino de 41 años de edad, de nacionalidad dominicana, raza mestiza que se gana la vida recolectando cacao. Viene a la consulta refiriendo ojo rojo y molestias luego de una cirugía oftalmológica. El paciente negó todas las patologías personales, los antecedentes traumáticos y los heredo-familiares. Como antecedente quirúrgico afirmó haberse sometido a una cirugía de pterigium hacía once (11) meses en el ojo izquierdo y que al mes de ese proceso fue reintervenido por recidiva de dicho pterigium, además afirmó haberse sometido a una resección de un granuloma hacía cinco (5) meses. En el momento de ser interrogado estaba usando lubricantes oculares, antibióticos y antiglaucomatosos tópicos. El paciente presentó una agudeza visual de 20/20 para el ojo derecho y 20/50 para el ojo izquierdo, utilizando cartilla de Snellen. Las pupilas guardaban una relación del tamaño de 4 milímetros con una
El carcinoma epidermoide es la neoplasia maligna más frecuente de la conjuntiva. En la mayoría de los casos constituye una enfermedad localizada, con bajo potencial de invasión local y metástasis.
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Imagen 1
Imagen 2
reacción de 3/3 sin defecto pupilar aferente relativo. La presión intraocular se mantuvo en 14 milímitro de mercurio en el ojo derecho y 15 milímetro de mercurio en el ojo izquierdo. A la biomicroscopía ocular el ojo derecho mostraba una córnea clara, cámara anterior profunda, iris y cristalino dentro de los límites normales. Mientras que el ojo izquierdo lucía una conjuntiva hiperémica con área nasal de esclera desnuda, el área conjuntival nasal superior poseía unos vasos hipernumerarios tortuosos y dilatados que invadían la córnea en ese segmento provocando un aumento del grosor del limbo y un edema corneal circunscrita al área y una opacidad que abarcaba casi la mitad de la córnea desde hora siete (7) a hora doce (12). El segmento anterior lucía tranquilo sin hallazgos patológicos positivos. [Imágenes 1 y 2]
Se realizó una ultrabiomicroscopía del segmento anterior del ojo izquierdo reportando una conjuntiva aumentada de tamaño con tumoración a hora 9, que invade córnea y esclera a este nivel, con pérdida de la arquitectura normal. Incluso se puede apreciar un aumento significativo de la coroides (1.10 mm) y del cuerpo ciliar. [Imagen 3] Se tomó una muestra del tejido córneo-escleral más conjuntiva y se decide enviarla al laboratorio de patología para un examen microscópico con tinciones especiales. Se abordó la lesión, previa medidas de sepsia y antisepsia en sala de cirugía y colocando un blefarostato, con la ayuda de un cresent y una pinza relojera se toma una muestra dejando un margen por fuera de la lesión de 4.5 mm y un espesor aproximado de 1 mm. [Imagen 4] Luego se colocó un injerto escleral en el lecho.
Imagen 3
Imagen 4
Casos Clínicos Carcinoma Epidermoide
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Imagen 5
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En los resultados del patólogo se reportaron abundantes disqueratocitotos, células con prominencia de sus núcleos y polimorfonucleares. Además se observaron nidos intraestromales. [Imágenes 5 y 6] Por lo que los patólogos recomendaron excenteración y análisis del tejido y rastreo de ganglios vecinos para descartar metástasis y probable tratamiento con radioterapia. Se realizó la excenteración y se enviaron los tejidos nuevamente a Patología. Se observó un patrón microglandular con aspecto mucoide a nivel de la conjuntiva bulbar además de neoformación atípica creciendo en patrón sólido a nivel escleral infiltrando hasta la retina sin sobrepasarla con tendencia a la queratinización focal. [Imágenes 7 y 8] Por características anátomo-patológicas se llega a la conclusión de estar frente a un carcinoma epidermoide levemente diferenciado. Se decide continuar investigando al paciente mediante imágenes diagnósticas tomográficas de cabeza-cuello-tórax, observándose dentro de los límites normales, sin cadenas de ganglios ni ningún hallazgo que nos indique metástasis cercana. RECOMENDACIÓN
Debido a que nuestro país está ubicado en la región ecuatorial debemos mantenernos alertas y buscar siempre características de neoplasias en las alteracio-
Imagen 6
El manejo del carcinoma epidermoide de la conjuntiva en etapas iniciales es muy conservador; pero en su historia natural este tumor puede invadir el globo ocular, órbita, regiones vecinas y órganos distantes, de ahí lo importante de un diagnóstico precoz y un tratamiento adecuado. nes de la superficie ocular. Es recomendable realizar biopsia a todos los tejidos que extirpemos, y realizar la remisión de estos pacientes al área especializada. Se consideró de importancia este caso debido a su forma de inicio, con síntomas como los de la inflamación del pterigium existente, por lo que es importante realizar la vigilancia pertinente a todos los casos que presentan pinguéculas o pterigium con signos de inflamación, debido a que el diagnóstico a tiempo evita la muerte del paciente por esta causa y que probablemente se pueda hasta preservar el globo ocular y la visión con el tratamiento pertinente.
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Referencia
Imagen 7
Imagen 8
CONFLICTO DE INTERESES
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. FINANCIAMIENTO
Los autores no recibieron ningún patrocinio para llevar a cabo este artículo. £
1. Saornil M.A, Becerra E., Méndez M.C., Blanco G. Tumores de la Conjuntiva. Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología. Versión Impresa ISSN 0365-6691. V. 84 n.1 Madrid ene. 2009. 2. Coloma-González Itziar, Ceriotto Ariel, Flores-Preciado Javier, Rodríguez Edgard, SalcedoCasillas Guillermo. Enucleación Modificada en Carcinoma Epidermoide Invasor de la Conjuntiva. A Propósito de un Caso. Revista Mexicana de Oftalmología. Vol. 86. Núm. 04. Octubre-Diciembre 2012. 3. Basic and Clinical Science Course. Ophthalmic Pathology and Intraocular Tumors. American Academy of Ophthalmology. The Eye M.D. Association. 2011-2012, Section 4. 4. Melgares Ramos María de los Angeles, Pardo Lora Cristina, Díaz Martínez José Ramón, Plasencia Pérez Herenia, González Delgado Rosa Idalmis Carcinoma Epidermoide de la Conjuntiva con Invasión Intraorbitaria e Intraocular. Oncología 2006; 16 (1): 9-13 5. Melgares María de los A. Dra., Ramos, Mesa Zarate Enrique Dr., Puig Mora Martha Dra., Cruz M. Julia Dra. Figueroa Alejandro Jhoan Dr. y Santos Silva Dania Dra. Resultados del Tratamiento del Carcinoma Epidermoide de la Conjuntiva. Estudio a Largo Plazo. Rev. Cubana Oncol 201; 17(3): 195-9 6. Shields CL, Shields JA. Tumors of the conjunctiva and cornea. 7. Llull Tombo María Adela, Curbelo Gómez Mariela Julia, Martínez Ojeda Daniel, Díaz Alfonso Leonor, Suárez Rodríguez Bárbara, Martínez Díaz Anay. Carcinoma Epidermoide de Conjuntiva. Presentación de un Caso. Revista Electrónica de las Ciencias Médicas en Cienfuegos. ISSN: 1727-897X . Vol. 9, núm. 6 (2011). 8. Krachmer Jay H., Palay David V., Cornea Atlas. Secon Edition. 2006. 9. Roy Hampton MD, Fraunfelder Frederick W., Fraunfelder Frederick T. Current Ocular Therapy. Sixth Edition 2008.
Casos Clínicos Carcinoma Epidermoide
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95 aniversario
celebró su 95 cumpleaños con una fiesta en el Santo Domingo Country Club. £ El Dr. Manuel Eduardo Valdez
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Honor a quien lo merece Durante la 46 Reunión Anual
de la Sociedad Dominicana de Oftalmología, se le otorgó al Dr. Manuel Eduardo Valdez el título de Maestro de la Oftalmología Dominicana, como reconocimiento a su larga hoja de servicio a favor de la Oftalmología Dominicana. £
Al momento del reconocimiento del Dr. Manuel Eduardo Valdez.
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Primera Conferencia Panamericana para la prevención de la ceguera Un poco de historia
En 1950, en Miami, se celebró la primera reunión para establecer estrategias en la prevención de la ceguera. £
Sección histórica Conferencia Prevención de La ceguera
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Delegados de la conferencia.
Historia de la primera reunión panamericana de prevención de la ceguera.
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Noticias de la profesi´ón En la pasada Reunión Anual de la Sociedad Dominicana de Oftalmología, tomó posesión como Presidenta 2013-2014 la distinguida colega Dra. María del Carmen Matilde.
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Nueva directiva de la Sociedad Dominicana de Oftalmología. Figuran los Dres. Fernando Estrella, Katherine Rivera, José Asilis, María del Carmen Matilde, Rafael Grullón, Raquel Rodríguez, Janet Ramón y Lissa De la Mota.