1. Guía de atención integral VIH by via libre

GUÍA NACIONAL DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA PERSONA VIVIENDO CON EL VIH/SIDA (PVVIH/S)

MINISTERIO DE SALUD

DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS DIRECCIÓN EJECUTIVA DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD

GUÍA NACIONAL DE ATENCIÓN INTEGRAL PERSONA VIVIENDO CON EL VIH/SIDA (PVVIH/S)

DE LA

Segunda Edición

1 —1— Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y VIH-SIDA

2 Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 —2—

GUÍA NACIONAL DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA PERSONA VIVIENDO CON EL VIH/SIDA (PVVIH/S)

Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de Infecciones de Transmisión Sexual y VIH-SIDA

GUÍA NACIONAL DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA PERSONA VIVIENDO CON EL VIH/SIDA (PVVIH/S) Segunda Edición Abril 2006

3 —3— Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y VIH-SIDA

WC140 Norma Técnica de Atención Integral de la Persona Viviendo con el VIH-SIDA (PVVIH/S) / Perú. Ministerio de Salud. Lima: Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de Infecciones de Transmisión Sexual y VIH-SIDA. 2005. 182p. il. SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA / ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD / INFECCIONES POR VIH. compl

Diseño y diagramación: Impresión:

Miguel A. Gonzales Ancalle Ediciones Atenea EIRL. Av. Carlos Gonzales 252, San Miguel Telfs.: 452-4239 / 452-4123

Esta publicación o cualquier parte de ella puede ser reproducida libremente sin necesidad de autorización, pero se agradecerá citar la referencia de la misma. El Ministerio de Salud está interesado en recibir información sobre cualquier utilización del presente texto, así como comentarios y sugerencia.

4 Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 —4—

GUÍA NACIONAL DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA PERSONA VIVIENDO CON EL VIH/SIDA (PVVIH/S)

MINISTRA DE SALUD Dra. PILAR MAZZETTI SOLER

VICE-MINISTRO DE SALUD Dr. JOSÉ CARLOS DEL CARMEN SARA

DIRECTOR GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS Dr. LUIS ENRIQUE PODESTÁ GAVILANO

Esta Norma Técnica ha sido elaborada por: El Equipo Técnico de la ESN PC ITS VIH-SIDA Responsables: Dr. José Luis Sebastian Mesones Dra. Liliana Andrade Forero Dr. Víctor Manuel Chávez Pérez Dra. Sofía del Carmen Gonzalez Collantes

Coordinador Nacional de la ESN PC ITS VIH-SIDA Equipo Técnico de la ESN PC ITS VIH-SIDA Equipo Técnico de la ESN PC ITS VIH-SIDA Equipo Técnico de la ESN PC ITS VIH-SIDA

5 —5— Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y VIH-SIDA

Esta Norma Técnica ha sido revisada por:

Comité de Expertos: Dra. Frine Samalvides Cuba Dra. Maria Luisa Castañeda Núñez Dr. Jorge Arévalo Abanto Dr. John Richard Mac Rae Tae Dr. Ciro Maguiña Vargas Dr. Luis Ernesto Cuellar Ponce de León Dra. Yvett Pinedo Ramírez Dr. Eduardo Sánchez Vergaray

Colaboradores / Revisores Dr. Raúl Gutiérrez Rodríguez Dr. Yuri García Cortéz Dra. Margot Vidal Anzardo Dr. Alberto Guerra-García Campos Dr. Alfonso Silva-Santisteban Portella

6 Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 —6—

GUÍA NACIONAL DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA PERSONA VIVIENDO CON EL VIH/SIDA (PVVIH/S)

INDICE Página PRESENTACIÓN ______________________________________________________ 11 SOBRE ESTA EDICIÓN _________________________________________________ 13 CAPÍTULO I: Epidemiología del SIDA en el Perú ______________________________ 15 A. El SIDA en el Perú _______________________________________________ 15 B. Enfermedades indicadoras de SIDA en el Perú _________________________ 19 C. Estudios de seroprevalencia de VIH en el Perú _________________________ 23 CAPÍTULO II: Diagnóstico y Definición de Casos ______________________________ 25 A. B. C. D.

Definición de infección por VIH ______________________________________ Diagnóstico de infección por VIH _____________________________________ Clasificación de la infección por VIH/SIDA ______________________________ Diagnóstico de caso de SIDA para efectos de notificación oficial al Ministerio de Salud _________________________________________

25 26 28 30

CAPÍTULO III: Funciones y Actividades del Equipo Multidisciplinario ________________ 33 A. B. C. D. E.

Intervención de Enfermería en la adherencia al TARGA ___________________ Esquemas de supervisión __________________________________________ Psicología, VIH y adherencia al TARGA _______________________________ Intervención del Trabajador Social en la adherencia al TARGA _____________ Alimentación en las personas viviendo con VIH/SIDA _____________________

33 35 36 43 45

CAPÍTULO IV: Principios Generales para el Manejo de Pacientes con VIH/SIDA ______ 53 A. Patogénesis de la infección por VIH __________________________________ B. Evaluación y seguimiento del paciente infectado con VIH __________________ 1. Evaluación inicial _____________________________________________ a. Anamnesis _______________________________________________ b. Examen físico _____________________________________________ c. Exámenes de laboratorio ____________________________________ d. Vacunaciones _____________________________________________ 2. Seguimiento _________________________________________________ C. Profilaxis para enfermedades oportunistas _____________________________

53 54 57 57 61 61 63 65 65

7 —7— Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y VIH-SIDA

CAPÍTULO V: Diarrea ___________________________________________________ 67 A. B. C. D.

Etiología _______________________________________________________ Diagnóstico diferencial _____________________________________________ Procedimientos diagnósticos ________________________________________ Tratamiento _____________________________________________________

67 67 68 69

CAPÍTULO VI: Odinofagia y Disfagia ________________________________________ 73 A. Etiología _______________________________________________________ B. Diagnóstico diferencial _____________________________________________ 1. Cándida ____________________________________________________ 2. Virus Herpes simplex (VHS) _____________________________________ 3. Citomegalovirus (CMV) ________________________________________ 4. Úlceras idiopáticas ____________________________________________ 5. Otras causas _________________________________________________ C. Procedimientos diagnósticos ________________________________________ D. Tratamiento _____________________________________________________ 1. Esofagitis por cándida __________________________________________ 2. Esofagitis por herpes __________________________________________ 3. Esofagitis por citomegalovirus (CMV) ______________________________ 4. Úlcera idiopática ______________________________________________

73 74 74 74 74 74 75 75 75 75 76 76 77

CAPÍTULO VII: Tos y Disnea _____________________________________________ 79 A. Etiología _______________________________________________________ B. Diagnóstico diferencial _____________________________________________ C. Tratamiento _____________________________________________________ 1. TBC pulmonar _______________________________________________ 2. Neumonía por P. Carinii (PCP) ___________________________________ a. Uso de corticoides _________________________________________ b. Profilaxis _________________________________________________ 3. Neumonía bacteriana __________________________________________

79 79 84 84 86 87 87 88

CAPÍTULO VIII: Manifestaciones Neurológicas ________________________________ 91 A. Cefalea ________________________________________________________ 1. Etiología ____________________________________________________ 2. Diagnóstico diferencial _________________________________________ B. Alteración del estado mental ________________________________________ 1. Etiología ____________________________________________________

91 91 92 96 96

8 Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 —8—

GUÍA NACIONAL DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA PERSONA VIVIENDO CON EL VIH/SIDA (PVVIH/S)

2. Diagnóstico diferencial _________________________________________ 96 3. Procedimientos diagnósticos _____________________________________ 98 4. Tratamiento __________________________________________________ 99 a. Toxoplasmosis cerebral _____________________________________ 99 b. Criptococo ______________________________________________ 101 c. Tuberculosis meníngea _____________________________________ 103 d. Otros tratamientos _________________________________________ 104 CAPÍTULO IX: Fiebre __________________________________________________ 105 A. Etiología ______________________________________________________ 105 B. Manejo del paciente con fiebre ____________________________________ 107 C. Rol de exámenes auxiliares _______________________________________ 108 CAPÍTULO X: Linfadenopatía ____________________________________________ 111 A. Etiología ______________________________________________________ 111 CAPÍTULO XI: Síndrome de Consumo por VIH/SIDA __________________________ 115 A. B. C. D.

Etiología ______________________________________________________ Diagnóstico diferencial ____________________________________________ Procedimientos diagnósticos _______________________________________ Manejo _______________________________________________________ 1. Nutrición ___________________________________________________ 2. Uso de drogas estimulantes del apetito ____________________________ 3. Terapia hormonal ____________________________________________ 4. Terapia anticitoquinas _________________________________________

115 116 116 117 117 119 119 119

CAPÍTULO XII: Complicaciones Oftalmológicas _______________________________ 121 A. B. C. D.

Frecuencia ___________________________________________________ Diagnóstico diferencial ____________________________________________ Procedimientos diagnósticos _______________________________________ Manejo y tratamiento _____________________________________________ 1. Tratamiento para retinitis por CMV ______________________________ 2. Tratamiento para retinitis por Varicela zoster o por Herpes simple _______

121 121 121 123 123 123

CAPÍTULO XIII: Complicaciones Mucocutáneas ______________________________ 125 CAPÍTULO XIV: VIH y Mujer ____________________________________________ 129 A. Evaluación inicial de la paciente infectada por VIH ______________________ 133

9 —9— Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y VIH-SIDA

B. Manifestaciones clínicas del VIH en la mujer ___________________________ 133 C. Progresión de la enfermedad y sobrevida de la mujer VIH positiva _________ 135 D. Consejería para la mujer VIH (+) ___________________________________ 137 CAPÍTULO XV: Manejo de la Gestante Infectada por VIH _______________________ 139 A. B. C. D. E. F. G. H.

Consideraciones generales _______________________________________ Pruebas de Tamizaje ____________________________________________ Voluntariedad de las pruebas ______________________________________ Vías de infección para transmisión vertical _____________________________ Definición de Gestante Infectada por VIH _____________________________ Manejo de la Gestante Infectada ____________________________________ Manejo del Parto ________________________________________________ Manejo del Puerperio ____________________________________________

139 140 141 141 142 143 147 149

CAPÍTULO XVI: Tratamiento Antirretroviral __________________________________ 151 A. Tratamiento antirretroviral _________________________________________ B. Objetivos del tratamiento antirretroviral _______________________________ C. Indicación para el inicio del tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) en pacientes infectados con VIH ______________ D. Monitorización de la evolución de la enfermedad y de la respuesta al tratamiento antirretroviral (TARGA) __________________ E. Monitorización de efectos adversos __________________________________ F. Carga Viral ____________________________________________________ 1. Medición de niveles de carga viral _______________________________ a. Por métodos de amplificación de objetivo _______________________ b. Por métodos de amplificación de señal _________________________ 2. Recomendaciones para su uso _________________________________ 3. Factores que incrementan la carga viral ___________________________ G. ¿Qué relación hay entre el TARGA y el nivel de CD4? __________________ H. Definiciones y causas de falla al regimen de tratamiento __________________ I. Esquemas TARGA ______________________________________________ J. Esquemas basados en inhibidores no nucleosidicos de transcriptasa reversa __________________________________________

151 153 154 155 155 157 158 158 158 158 159 159 159 161 163

GALERÍA FOTOGRÁFICA ______________________________________________ 167 BIBLIOGRAFÍA _______________________________________________________ 177

10 Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 —10—

GUÍA NACIONAL DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA PERSONA VIVIENDO CON EL VIH/SIDA (PVVIH/S)

PRESENTACIÓN Como ninguna otra enfermedad en la historia, la epidemia del VIH/SIDA está cambiando actitudes respecto de la valoración de las múltiples interacciones que rodean la sexualidad de las personas y está confirmado que los estados de salud - enfermedad, son procesos completamente integrados al entorno sociocultural y ecológico que los rodea.

Se sabe que la epidemia del VIH/SIDA afecta a un número significativo de personas; sin embargo, sus efectos más importantes aún no pueden ser mensurados en toda su magnitud, debido a la naturaleza silenciosa de la enfermedad que esconde toda posibilidad de una estimación real del número de personas que pueden haber resultado infectadas desde 1983, año en que la epidemia se inició en nuestro país.

En el Perú, la epidemia se ha convertido en un problema acuciante dadas las características y tendencias que va mostrando: son cada vez más los casos de personar que se infectan a una menor edad y cada vez son más las mujeres infectadas, revelando la realidad heterosexual de la epidemia. Adicionalmente, la mayor frecuencia de casos se presenta en las ciudades más pobladas del país, las que muestran mayor vulnerabilidad y dificultades para el control de la epidemia.

El análisis de tendencias muestra que el VIH / SIDA está afectando cada vez más a mujeres en edad fértil reflejándose en la razón de casos hombre:mujer, que ha venido decreciendo desde 23.4 a 1 en 1987, 3.2 a 1 en 1998, hasta el 2003 donde la relación es de 2.71 hombres por cada mujer. Una consecuencia de la feminización de la epidemia es la expansión gradual de las redes sociales de transmisión y retransmisión del virus, incrementándose la tasa de transmisión vertical, es decir a recién nacidos.

De otro lado, la proporción de casos de SIDA en personas de 20 a 24 años de edad se ha incrementado, pasando de representar el 8% de todos los casos de SIDA para el quinquenio 19831987, a representar el 15% de todos los casos en el quinquenio 1994-1998. Para el quinquenio 1999-2004 el incremento de la proporción de casos de SIDA se ha producido en personas de 25 a 34 años con un 44% de todos los casos de SIDA reportados. Si consideramos que la infección por VIH se produce entre cinco a diez años antes de manifestarse los signos del SIDA, entonces la

11 —11— Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y VIH-SIDA

edad de infección estaría situándose en un punto entre los 17 y 26 años de edad, lo cual reclama el desarrollo de acciones de prevención dirigidas a la población joven.

El Ministerio de Salud ha respondido a la epidemia del VIH/SIDA a través de un Programa Integrado de Control de Enfermedades de Transmisión Sexual y SIDA, que está implementando estrategias de prevención y atención integral en todo el país. Las estrategias de prevención primaria de transmisión del VIH, como la prevención de la transmisión vertical, el diagnóstico y tratamiento precoz de las ETS, las intervenciones para el cambio de comportamiento, y más recientemente el acceso al Tratamiento Antiretroviral de Gran Actividad TARGA para las personas viviendo con el VIH que lo requieran, son una parte medular de las actividades que la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de las Infecciones de Transmisión Sexual y VIH/SIDA está realizando para beneficio de la comunidad.

Adicionalmente, las estrategias dirigidas a disminuir el impacto individual y social de la infección por VIH, como promoción de la atención de calidad para las personas afectadas por el VIH / SIDA, mediante la conformación de los equipos multidisciplinarios, promoción del reconocimiento, respeto y ejercicio de los derechos humanos, civiles y laborales de las personas viviendo conVIH / SIDA y oferta de apoyo que les permita mantener una conducta socialmente responsable que prevenga la transmisión del VIH, y la garantía de no discriminación en los servicios de salud, han sido y serán especialmente potenciadas.

La Norma Técnica de Atención Integral de la Persona Viviendo con el VIH / SIDA, es un esfuerzo normativo del Ministerio de Salud para difundir el conocimiento científico más avanzado para el manejo médico de la infección por VIH y sus complicaciones, y es parte del esfuerzo de ofrecer servicios asistenciales de calidad en el cual el Ministerio de Salud se encuentra comprometido.

José Carlos Del Carmen Sara Vice-Ministro de Salud

12 Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 —12—

GUÍA NACIONAL DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA PERSONA VIVIENDO CON EL VIH/SIDA (PVVIH/S)

SOBRE LA PRESENTE EDICIÓN

La epidemia del VIH/SIDA nos ha obligado a modificar paradigmas y actitudes lo que se ha traducido en una participación activa de la sociedad en su conjunto en la prevención y control de esta enfermedad. El estado a través del MINSA, la sociedad civil y las personas afectadas por esta enfermedad se han unido en un esfuerzo sin precedentes que ha reivindicado temas trascendentales como el derecho ala salud y la democracia. La experiencia del trabajo continuo del MINSA a través de la Estrategia Sanitaria para la Prevención y Control de Infecciones de Transmisión Sexual y VIH-SIDA y la de los dos últimos años en el marco del Proyecto de Fortalecimiento de la Prevención y Control del VIH/SIDA y la Tuberculosis en el Perú nos lleva a presentar la segunda edición de la Guía Nacional de Atención Integral del Paciente con Infección VIH/SIDA. Este material forma parte de las actividades del Proyecto de Fortalecimiento y Control del componente VIH/SIDA, Objetivo 4: Garantizar la atención integral y de calidad para personas viviendo con VIH/SIDA a través de la Actividad 4: Programa de capacitación a equipos multidisciplinarios encargados de la atención integral y tratamiento antirretroviral en personas viviendo con VIH/SIDA a cargo del Consorcio Vía Libre, Coordinadora de Peruanos Positivos y la Universidad Cayetano Heredia, en y en coordinación con la ESN ITS/VIH/ SIDA del Ministerio de Salud. La segunda edición de la Guía Nacional de Atención Integral del Paciente con VIH/ SIDA busca actualizar los contenidos de la primera edición, e incorporar la experiencia adquirida en los últimos años. Se mantiene el enfoque de manejo integral del paciente, desarrollando los temas de epidemiología, diagnóstico, manejo de síndromes asociados al VIH/SIDA y haciendo énfasis en el tema de infección n mujeres y manejo de la gestante infectada con VIH. Un cambio sustancial con respecto a la primera edición se da en el punto de terapia antirretroviral. La administración de TARGA en los últimos dos años por parte de personal del MINSA nos obliga a realizar un manual sobre el uso de antirretrovirales, donde se desarrollan los aspectos específicos relacionados al uso de estas drogas, que incluyen los diferentes esquemas antirretrovirales, adherencia al tratamiento y manejo de efectos adversos, ente otros.

13 —13— Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y VIH-SIDA

Esperamos con este material poner a disposición del personal de salud el conocimiento científico más avanzado para el manejo de la infección por VIH y sus complicaciones y que se traduzca en una atención integral y de calidad a las personas viviendo con esta enfermedad, siendo este el objetivo primordial de nuestra labor.

Consorcio Vía Libre – Coordinadora de Peruanos Positivos – Universidad Peruana Cayetano Heredia

14 Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 —14—

CAPÍTULO I Epidemiología del SIDA en el Perú

El SIDA en el Perú El primer caso de SIDA en el Perú, fue descrito en 1983 en un homosexual varón. Desde entonces, el total anual de casos nuevos se ha incrementado constantemente. El número acumulado de casos de SIDA diagnosticados hasta agosto del 2005 es de 17451 (Figura 1). En 1987 se reportaron los primeros 4 casos por sangre contaminada, sin embargo, la incidencia anual de SIDA por sangre o material contaminado siempre ha representado una fracción pequeña de los casos. A diferencia de otros países latinoamericanos, en el Perú el número de casos por uso de drogas endovenosas es sumamente reducido: sólo 1 caso en los últimos 4 años. El número de casos reportados a agosto del año 2005 es el siguiente: FIGURA 1 Casos de SIDA según año de diagnóstico Perú, 1983 - 2005

Fuente: GT ETS / VIH / SIDA OGE - MINSA

15 —15— Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30

Epidemiología del SIDA en el Perú

GUÍA NACIONAL DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA PERSONA VIVIENDO CON EL VIH/SIDA (PVVIH/S)

Epidemiología del SIDA en el Perú

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y VIH-SIDA

FIGURA 2 Casos de SIDA según año de diagnóstico y vía de transmisión Perú, 1983 - 2003

* Incluye los datos registrados hasta diciembre del 2003 Este gráfico ha sido realizado en base a los datos de la OPS

Desde el inicio de la epidemia, la ruta más frecuente de transmisión del VIH ha sido sexual, inicialmente con gran predominio de transmisión entre homosexuales. El primer caso por transmisión heterosexual fue reportado en 1985, desde entonces la proporción de SIDA en heterosexuales ha aumentado. Si bien el número de casos de SIDA en homosexuales y bisexuales continua en incremento, desde 1993 la mayoría de casos ocurren en población heterosexual. (Figura 3).

16 Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 —16—

Epidemiología del SIDA en el Perú

GUÍA NACIONAL DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA PERSONA VIVIENDO CON EL VIH/SIDA (PVVIH/S)

FIGURA 3 Casos de SIDA por tipo de transmisión sexual y año de diagnostico Perú, 1983 - 2003

Incluye los datos registrados hasta diciembre del 2003 Este gráfico ha sido realizado en base a los datos de la OPS

Una consecuencia del incremento del SIDA en población heterosexual y bisexual es el mayor número de casos en el sexo femenino. La epidemia del SIDA en mujeres empieza con 2 casos en 1985. En 1990 se diagnosticaron 15 casos en varones por cada mujer diagnosticada de SIDA. Desde entonces, la razón de casos hombre/mujer ha disminuído. Para agosto del 2005 la relación es de menos de 3 varones por cada caso de mujer con SIDA (Figura 4).

17 —17— Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30

Epidemiología del SIDA en el Perú

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y VIH-SIDA

FIGURA 4 SIDA: Razón Hombre / Mujer Perú, 1983 - 2005

Nota: No se ingresaron datos del mes de Junio de las Direcciones de Salud de Ayacucho y Tacna. Fuente: GT ETS / VIH / SIDA OGE - MINSA

La mayoría de los casos reportados ocurrieron en adultos jóvenes, con edades de 20 a 39 años. Existe también un número creciente de niños menores de 5 años infectados principalmente por transmisión vertical, que representan el 2% de los casos reportados. (Figura 5).

La mayoría (75%) de los casos reportados ocurrieron en residentes de Lima y Callao, sin embargo se ha observado un número cada vez más creciente de casos en los departamentos de Ica, Loreto y La Libertad lugares que también reportan las más altas densidades de incidencia para la epidemia, siguiendo en la lista dos departamentos de Ancash y Piura. ( Figura 6). Los casos proceden de todos los departamentos del Perú, sin embargo las tasas son relativamente bajas en departamentos de la sierra (Tabla 1).

18 Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 —18—

Epidemiología del SIDA en el Perú

GUÍA NACIONAL DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA PERSONA VIVIENDO CON EL VIH/SIDA (PVVIH/S)

FIGURA 5 SIDA: Distribución por Edad y Sexo Perú, 1983 - 2005

Fuente: GT ETS / VIH / SIDA OGE - MINSA

Enfermedades Indicadoras de SIDA en el Perú Las enfermedades más comúnmente diagnosticadas como indicadoras de SIDA son el Síndrome de consumo y la Tuberculosis, representando más del 70% de las enfermedades indicadoras reportadas. Varias otras condiciones menos frecuentes fueron observadas, pero ninguna de ellas representa más del 10% de las enfermedades indicadoras reportadas.

19 —19— Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y VIH-SIDA

Epidemiología del SIDA en el Perú

FIGURA 6 SIDA-PERU: Casos acumulados 1983 - 2005

* Este gráfico contiene datos hasta abril de 2004

20 Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 —20—

Tabla 1 PERU: Notificación de Casos de VIH / SIDA 1983 - 2004 Departamento

1983 - 1990

1991 - 2000

2001 - 2004

2005

VIH

SIDA

VIH

SIDA

VIH

SIDA

VIH

SIDA

Amazonas Ancash Apurimac Arequipa Ayacucho Cajamarca Callao Cusco Huancavelica Huanuco Ica Junin La Libertad Lambayeque Lima Loreto Madre de Dios Moquegua Pasco Piura Puno San Martín Tacna Tumbes Ucayali Desconocido

0 0 0 6 0 0 37 2 0 0 1 0 3 0 421 1 0 0 0 0 2 0 1 0 0 22

1 1 0 27 2 1 107 4 0 1 6 2 18 9 828 13 0 2 0 0 0 1 2 1 0 75

20 176 4 275 20 32 823 33 1 56 144 113 263 217 6717 228 10 42 45 264 14 99 50 156 195 204

24 258 10 201 54 37 795 68 12 56 314 151 268 145 7117 299 24 51 32 261 18 49 98 106 53 109

37 268 16 290 49 32 814 59 10 95 211 223 324 323 5758 589 69 57 81 292 17 186 40 123 223 522

15 127 10 100 15 11 343 40 13 26 210 107 104 114 3144 118 5 14 10 147 4 14 34 57 63 54

1 20 1 30 14 2 85 4 4 25 27 37 56 62 865 134 6 11 16 53 0 12 3 28 48 0

2 30 0 24 1 1 46 15 1 1 35 4 20 16 424 20 4 5 3 9 1 2 1 8 6 0

PERU

496

1101

10201

10610

10708

4899

1544

679

* Esta tabla contiene datos hasta Abril del 2004

Fuente: GT ETS/VIH/SIDA OGE - MINSA

21 —21— Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30

Epidemiología del SIDA en el Perú

GUÍA NACIONAL DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA PERSONA VIVIENDO CON EL VIH/SIDA (PVVIH/S)

Epidemiología del SIDA en el Perú

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y VIH-SIDA

Tabla 3 Enfermedad Indicadora de SIDA según año de diagnóstico. 1993 - 1997 Año de diagnóstico Enfermedad indicadora de SIDA

Síndrome de consumo Tuberculosis Candidiasis Neumonía por Pneumocystis Carini Isosporiasis Criptococosis extrapulmonar Sarcoma de Kaposi Criptosporidiasis Diarrea Crónica Toxoplasmosis cerebral Infección por Herpes Simplex Complejo demencial o Encefalopatía por VIH Enfermedad bacteriana recurrente Linfoma de Hodgkin Neumonía recurrente Infección por Citomegalovirus Linfoma primario cerebral Histoplasmosis Leucoencefalopatía multifocal progresiva Salmonelosis no típica recurrente Cáncer de cuello uterino Estrongiloidiasis extraintestinal Hiperplasia pulmonar linfoide Neumonitis intersticial linfocítica Cocciodiodomicosis

127 1255 493 92 167 277 19 39 66 22 28 42 14 12 19 8 13 21 14 10 19 3 6 21 2 1 3 3 22 6 4 8 5 9 5 2 11 2 1 3 1 8 2 3 3 1 1 1 1

TOTAL

318

586 358 94 44 20 28 16 14 11 25 14 7 2 3 5 3 2 2

205 205 58 27 5 16 7 14 37 7 5 2 5 2 1

1 1

1 1 1 1 550 1029 1238 596

Total

1666 1099 276 163 70 86 66 58 51 60 37 23 20 14 14 10 6 3 2 2 1 1 1 1 1

44.65 29.46 7.40 4.37 1.88 2.31 1.77 1.55 1.37 1.61 0.99 0.62 0.54 0.38 0.38 0.27 0.16 0.08 0.05 0.05 0.03 0.03 0.03 0.03 0.03

3731

100.00

* Solo se cuenta con datos hasta 1997

22 Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 —22—

Estudios de Seroprevalencia de VIH en el Perú Se ha encontrado una alta prevalencia de infección por VIH en hombres que tienen sexo con otros hombres (HSH) y pacientes de clínicas de enfermedades de transmisión sexual (ETS). Notablemente, la prevalencia en trabajadoras sexuales (TS) se ha mantenido por debajo de 1% en 3 estudios consecutivos realizados en el país (Tabla 2). En estudios en la población general se han encontrado prevalencias que oscilan entre 0.2 y 0.6% (Tabla 3). Estas características de la epidemia del VIH en el Perú, con una alta prevalencia en grupos de alto riesgo y con una baja prevalencia en la población general, se cataloga como una Epidemia Concentrada de acuerdo a la clasificación del Banco Mundial. Tabla 2 Estudios de Seroprevalencia de VIH. Poblaciones de Alta Prevalencia Fuente Sánchez et al. Sánchez et al. Getaneh et al. Campos et al. Campos et al. MINSA-IMPACTA

Población, Año TS, 1992 TS, 1994 TS, 1996 HSH, 1996 Clínica ETS, 1995 HSH, 2002

Prev. (%)

400 801 510 462 204

0.6 0.8 0.8 18.2 7.0 14

Tabla 3 Estudios de Seroprevalencia de VIH. Poblaciones de Baja Prevalencia Fuente Sánchez et al. McCarthy et al. McCarthy et al. PROCETSS PROCETSS PROCETSS OGE-MINSA OGE-MINSA

Población, Año

Prev. (%)

Certificados de salud, 1992 Personal militar, 1989-90 Postulantes a visa, 1987-92 Donantes de sangre, 1996 Gestantes de 15-24 años, 1996 Gestantes de 15-24 años, 1997 Gestantes 15-24 años, 2000 Gestantes 11-24 años, 2002

490 5,600 21,562 18,373 3,566 3,450

0.2 0.5 0.3 0.4 0.3 0.6 0.26 0.21

23 —23— Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30

Epidemiología del SIDA en el Perú

GUÍA NACIONAL DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA PERSONA VIVIENDO CON EL VIH/SIDA (PVVIH/S)

Epidemiología del SIDA en el Perú

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y VIH-SIDA

NOTAS

24 Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 —24—

CAPÍTULO II Diagnóstico y Definición de Casos

Definición de Infección por VIH •

•

En adultos y niños mayores de 18 meses, se considera como persona infectada con el VIH a toda persona que: -

Tenga una prueba confirmatoria (Inmuno Fluorescencia Indirecta {IFI} o Western Blot) positiva, o pruebas de antígeno positivas.

Cumpla con los criterios de caso SIDA.

En niños menores de 18 meses, una prueba positiva para anticuerpos contra el VIH no será definitiva debido a la posibilidad de que los anticuerpos presentes sean de origen materno. Se considera que un niño menor de 18 meses está infectado con el VIH si es VIH seropositivo o su madre está infectada con el VIH y: – Tiene resultados positivos, en dos momentos diferentes (no incluir muestras de cordón umbilical), en el cultivo de VIH, PCR para VIH, o antígeno p24; o – Cumple con los criterios de caso SIDA.

•

Los niños menores de 18 meses que no cumplen con los criterios especificados anteriormente, pero que son VIH positivos con pruebas confirmatorias y los niños con estado serológico desconocido nacidos de madres infectadas con el VIH, serán considerados niños expuestos perinatalmente.

25 —25— Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30

Diagnóstico y Definición de Casos

GUÍA NACIONAL DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA PERSONA VIVIENDO CON EL VIH/SIDA (PVVIH/S)

Diagnóstico y Definición de Casos

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y VIH-SIDA

Diagnóstico de Infección por VIH La Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de Infecciones de Transmisión Sexual y VIH-SIDA recomienda la prueba de tamizaje para la infección por el VIH a individuos con comportamiento de riesgo o pertenecientes a algunos de estos grupos, es decir: •

Personas con enfermedades de transmisión sexual

•

Personas con parejas que muestran comportamientos de riesgo

•

Trabajadores sexuales (hombres y mujeres y sus clientes)

•

Farmacodependientes

•

Pacientes multitransfundidos

•

Compañeros sexuales de seropositivos

•

Hijos de madres VIH positivas

•

Pacientes con algunos síntomas sugerentes: baja de peso, muguet oral, herpes zoster, tuberculosis pulmonar y extrapulmonar, diarrea crónica o fiebre >38.5 persistente por más de un mes

•

Otras poblaciones que se evidencien por estudios epidemiológicos y/o de comportamiento

Según el Decreto Supremo No 004-97-97SA que reglamenta la Ley No 26626, Artículo 12; es obligatoria la prueba de tamizaje para VIH en los casos de donantes de sangre o sus componentes, de células de tejidos o de órganos y en fuentes de sangre potencialmente contaminadas involucradas en accidentes por exposición percutánea durante la atención de salud, exceptuándose de la obligación de obtener consentimiento para realizar la prueba. A continuación se presenta el algoritmo para el diagnóstico de infección por VIH (Figura 5).

26 Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 —26—

Diagnóstico y Definición de Casos

GUÍA NACIONAL DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA PERSONA VIVIENDO CON EL VIH/SIDA (PVVIH/S)

FIGURA 5 Algoritmo para el diagnóstico de infección por VIH

El Diagnóstico de Infección por VIH también se puede hacer a base de 2 PRUEBAS RAPIDAS (Detección de Anticuerpos): Su uso puede ser de gran utilidad cuendo no se cuenta con laboratorios que realicen Elisa convencional, dada su elevada Sensibilidad y Especialidad por encima del 99.5%, su fácil manipulación e interpretación y su bajo costo. Son pruebas previamente aprobadas por la OMS y por el Ministerio de Salud del Perú, pero que hasta el momento en nuestro país solo se aplican como tamizaje a Gestants en Transmisión Vertical y se confirma con WB o IFI. Para garantizar

27 —27— Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30

Diagnóstico y Definición de Casos

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y VIH-SIDA

la veracidad en los resultados se debe revisar la fecha de expiración de las mismas y se debe seguir el procedimiento que indica la casa fabricante AL PIE DE LA LETRA a fin de minimizar errores de interpretación.

Clasificación de la Infección por VIH/SIDA Existen múltiples clasificaciones de VIH/SIDA que permiten estratificar a los pacientes para su manejo clínico y pronóstico. Estas clasificaciones no se usan para la notificación oficial al Ministerio de Salud. La más reciente es la de 1993 que se basada en criterios clínicos y de laboratorio (Tabla 5). Tabla 5 Sistema de Clasificación de la CDC* para infección de VIH en adultos y adolescentes mayores de 13 años de edad (revisada en 1993) Categorías de laboratorio

Linfocitos T CD4

Categorías Clínicas (A)

(B)

(C)

Asintomáticos infección aguda (primaria) por VIH o LGP**

Sintomáticos sin condiciones AoC

Condiciones indicadoras de SIDA

(1) 500cel/mL

(2) 200 - 499cel/mL

(3) < 200cel/mL

* CDC: Center for Disease Control and Prevention **LGP: Linfadenopatía generalizada persistente.

Las personas con condiciones de estadiaje de la categoría C y aquellas con recuento de linfocitos CD4 menores de 200 cel/mL de la categoría A y B son consideradas como casos de SIDA (área sombreada).

28 Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 —28—

Definición de las Categorías Clínicas: •

Categoría A Una o más condiciones con infección por VIH documentada excluidas las condiciones de las categorías B y C: -

•

Infección asintomática Linfadenopatía generalizada persistente (LGP) Infección (primaria) aguda por VIH

Categoría B Síntomas de infección documentada por VIH y síntomas no incluidos en la categoría C, que cumplan al menos uno de los siguientes criterios: -

Las condiciones son atribuibles a la infección por VIH o son indicativas de un defecto de inmunidad celular; Las condiciones que tienen un curso clínico o requieren una atención que se complica por la infección por VIH.

Entre las condiciones de la categoría clínica B se incluyen (aunque no se limitan a ella) las siguientes: -

Angiomatosis bacilar Candidiasis orofaríngea Candidiasis, vulvovaginitis persistente, frecuente o de pobre respuesta a terapia Displasia cervical (moderada o severa)/carcinoma cervical in situ Síntomas constitucionales tales como fiebre (> 38.5ºC) o diarrea de duración >1 mes Leucoplasia vellosa oral Herpes zoster implicando al menos dos episodios distintos o más de un dermatoma Púrpura trombocitopénica idiopática Listeriosis Enfermedad inflamatoria pélvica particularmente si está complicada con abcesos de los tubos ováricos Neuropatía periférica

29 —29— Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30

Diagnóstico y Definición de Casos

GUÍA NACIONAL DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA PERSONA VIVIENDO CON EL VIH/SIDA (PVVIH/S)

Diagnóstico y Definición de Casos

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y VIH-SIDA

•

Categoría C Si se incluye alguna de las siguientes: -

Candidiasis de bronquios, tráquea o pulmones Candidiasis esofágica Cáncer invasivo de cérvix uterino Coccidioidomicosis diseminada o extrapulmonar Criptococosis extrapulmonar Criptosporidiasis intestinal crónica > de 1 mes Citomegalovirus, enfermedad (aparte de hígado, bazo o ganglios) Citomegalovirus, retinitis. Encefalopatía relacionada al VIH Herpes simplex, úlcera crónica (>de 1 mes), o bronquitis, neumonitis o esofagitis. Histoplasmosis diseminada o extrapulmonar Isosporiasis intestinal crónica > de 1 mes Sarcoma de Kaposi Linfoma de Burkitt Linfoma inmunoblástico Linfoma primario del cerebro M. avium complex o M. Kansasii, diseminado o extrapulmonar Mycobacterium tuberculosis, cualquier localización Mycobacterium otras especies diseminada o extrapulmonar Neumonía por Pneumocistis carinii (P.jirovecci) Neumonía recurrente Leucoencefalopatía multifocal progresiva Sepsis por salmonella Toxoplasmosis cerebral Síndrome de consumo por VIH

Diagnóstico de caso de SIDA para efectos de notificación oficial al Ministerio de Salud: Se considerará que una persona es un caso de SIDA cuando: a) Teniendo un diagnóstico confirmado por microscopía o cultivo, de cualquiera de las siguientes enfermedades indicadoras, en ausencia de otra causa de

30 Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 —30—

inmunosupresión o inmunodeficiencia, aún cuando las pruebas para infección por VIH no hayan sido realizadas o sus resultados no sean concluyentes. • • • •

• • • • • • • • •

Neumonía por Pneumocystis carinii Criptococosis extrapulmonar Criptosporidiosis con diarrea de más de un mes de duración Infección por herpes simplex causante de úlcera mucocutánea de más de un mes de duración, bronquitis, esofagitis o neumonitis que afecte a personas mayores de un mes de edad Candidiasis esofágica, traqueal, bronquial o pulmonar Sarcoma de Kaposi en menores de 60 años Toxoplasmosis cerebral en pacientes mayores de un mes de edad Infección por Citomegalovirus de un órgano diferente a hígado, bazo o ganglios linfáticos, en pacientes con más de un mes de edad Estrongiloidiasis extraintestinal Leucoencefalopatía multifocal progresiva Linfoma primario cerebral en menores de 60 años Hiperplasia pulmonar linfoide o neumonitis intersticial linfoide en menores de 13 años Infección diseminada por M. Kansasii o complejo M.avium-intracelulare (en un sitio distinto o en asociación a pulmón, piel o nódulo linfático hiliar o cervical)

Toda persona que teniendo un diagnóstico confirmado de infección por VIH, presenta además un conteo de células CD4 <200 cels/mL.

Teniendo un diagnóstico confirmado de infección por VIH, tenga además un diagnóstico confirmado de: • • • • • •

Síndrome de consumo Tuberculosis pulmonar y/o extrapulmonar Isosporiasis con diarrea de más de un mes de duración Sarcoma de Kaposi a cualquier edad Complejo demencial o encefalopatía por VIH Linfoma no Hodgkin de células B o fenotipo inmunológico no determinado y de cualquiera de los siguientes tipos: linfocitos pequeños no hendidos (tipo Burkitt o no Burkitt), o sarcoma inmunoblástico (Linfoma de células grandes), linfoma

31 —31— Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30

Diagnóstico y Definición de Casos

GUÍA NACIONAL DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA PERSONA VIVIENDO CON EL VIH/SIDA (PVVIH/S)

Diagnóstico y Definición de Casos

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y VIH-SIDA

• • •

• • • • • • d)

histiocítico difuso, linfoma indiferenciado, sarcoma de células reticulares o linfoma de alto grado de malignidad Histoplasmosis extrapulmonar o diseminada Sepsis por Salmonella no tífica recurrente Dos o más infecciones bacterianas en los dos años anteriores, en menores de 13 años sin factores predisponentes: Sepsis, neumonía, artritis, meningitis o absceso visceral o cavitario (excluyendo otitis media o abscesos superficiales de piel o mucosas), causadas por Legionella, Haemophilus, Estreptococo (incluyendo Neumococo) o alguna otra bacteria piógena Episodios recurrentes de neumonía bacteriana Cáncer de cervix uterino Linfoma primario cerebral a cualquier edad Diseminación extrapulmonar por M. avium o M Kansasii Infección extrapulmonar o diseminada por micobacterias diferentes a M. Leprae Coccidioidomicosis diseminada.

Teniendo un diagnóstico confirmado de infección por VIH, tenga además un diagnóstico presuntivo de: • • • • • • • •

Neumonía por P. carinii Toxoplasmosis cerebral en mayores de un mes de edad Infección extrapulmonar o diseminada por micobacterias (bacilos ácido-alcohol resistentes, de especie indeterminada) Retinitis por Citomegalovirus, con pérdida de la visión Candidiasis esofágica Sarcoma de Kaposi Hiperplasia pulmonar linfoide o neumonitis intersticial linfoide en menores de 13 años Episodios recurrentes de neumonía.

Éstas son las definiciones de caso que se usan para el reporte de acuerdo al Manual de Doctrina, Normas y Procedimientos para el Control de las ETS y el SIDA del Ministerio de Salud.

32 Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 —32—

CAPITULO III Funciones y Actividades del Equipo Multidisciplinario

Intervención de Enfermería en la adherencia al Targa Objetivos: 1. Conocer la importancia de la intervención de enfermería para mejorar la adherencia al TARGA. 2. Aprender a brindar un servicio de calidad y calidez de acuerdo a las necesidades individuales de cada persona viviendo con VIH/SIDA. Para una adecuada adherencia es necesario hacer una intervención integral a la persona viviendo con VIH/SIDA (PVVS). La forma en la que se dicen las instrucciones es clave para el cumplimiento del tratamiento. Ponerse en el lugar de la persona, tomar en cuenta sus preocupaciones respecto al tratamiento, sus necesidades y rutinas diarias (¿a qué hora desayuna? ¿a que hora regresa a su casa?), es una tarea que debe ser pensada para cada persona y a la que se le debe dar el tiempo, en cantidad y calidad necesaria. La primera entrevista de enfermería es la que va a darle confianza a la PVVS, para contarnos sus dudas y asegurar que regrese a las siguientes citas. En esta se debe intentar establecer una buena relación con la persona, identificarse con ella y brindar información sobre el tratamiento, esquema específico, importancia de la adherencia al tratamiento y posibles reacciones adversas. Asimismo se debe registrar a la persona en el libro correspondiente y llenar la tarjeta de control y asistencia. Se le preguntará donde vive para realizar una investigación de la zona y luego hacer una visita en su casa.

33 —33— Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30

Funciones y Actividades del Equipo Multidisciplinario

GUÍA NACIONAL DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA PERSONA VIVIENDO CON EL VIH/SIDA (PVVIH/S)

Funciones y Actividades del Equipo Multidisciplinario

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y VIH-SIDA

Cuando la persona viene a la segunda entrevista, nos muestra que está interesada en el tratamiento y se debe mencionar la importancia para él o ella de seguir con esa actitud. Además se verá la evolución de la persona durante el tiempo transcurrido, qué problemas ha tenido o si ha olvidado tomar sus pastillas. También se investigará sobre posibles efectos adversos, u otros problemas que puedan disminuir la adherencia al TARGA. Si fuera necesario se realizarán más entrevistas, por ejemplo si presenta una reacción adversa al TARGA o cualquier otro motivo que preocupe a la persona sobre la toma de medicamentos. Si la persona no regresa, se le buscará en la zona donde vive, es por esto la importancia de registrar su domicilio e investigarlo desde la primera entrevista. Es importante también recordar la confidencialidad. La visita domiciliaria consiste en ir a la casa de la PVVS, con previo consentimiento de la persona, se debe estar seguro que la persona haya entendido que iremos a su casa, y que nos autoriza para ello. La finalidad de esta visita es proporcionar la información que la PPVS no maneje sobre el tema, así como a la familia, todo esto en su propio ambiente, en el que se podrá ver, por ejemplo, cómo guarda sus pastillas, si las deja al alcance de niños, o si es posible que las confunda con otras porque las guarda juntas. Así se conocerá las dificultades que puedan afectar su terapia. Además permitirá estar seguro que el domicilio en donde vive se encuentre en la zona correspondiente. Otra ventaja de la visita a la casa es recuperar a las personas que no hayan asistido a la toma de medicamentos, siempre que esto ocurra en las primeras 24 horas.

¿Qué debemos fijarnos en las visitas y en las entrevistas con las PVVS? Que tomen el medicamento correcto, a la dosis correcta. Muchas personas cambian la dosis de su medicamento porque se lo recomiendan o porque creen que es mejor. A veces, por ejemplo, un familiar le dice: «Te veo mal estos días, mejor toma dos pastillas en vez de una para que te haga más efecto». Y esto, como sabemos, no se debe hacer, porque cambiar la dosis de un medicamento puede hacer que una persona se desmejore, y puede causarle mucho daño.

34 Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 —34—

Esquemas de supervisión La enfermera, o el enfermero, son responsables de garantizar la toma correcta del medicamento. En la primera fase del TARGA, que es la fase de formación de conducta, es cuando se decide el esquema de supervisión que se seguirá con cada PVVS. Estos esquemas, según el Ministerio de Salud (MINSA) pueden ser: 1.

Semi-domiciliario: a) Toma diurna: En centro de salud Supervisada por personal de salud (todos los días) b) Toma nocturna: En casa Supervisada por el Agente de Soporte Personal (todos los días) c) Monitoriza: Voluntario (1 visita diaria por 2 meses)

Domiciliario: a) Toma diurna y nocturna: Ambas en casa Supervisada por Agente de Soporte Personal (todos los días) b) Monitoriza: Voluntario (2 visitas por semana por 2 meses y luego 1 visita por semana por 1 mes más)

La elección de un esquema para cada PVVS dependerá de la evaluación conjunta de las especialidades que se debe hacer en cada PVVS al iniciar el TARGA. De hecho aquellas PVVS que muestren tener una actitud favorable, un entorno familiar adecuado, que ya registren un Agente de Soporte Personal y que no tengan factores que atenten contra la adherencia, probablemente serán incluidos en el esquema Domiciliario, pues en ellos se puede confiar para lograr la adherencia que tanto queremos alcanzar. Los otros serán inscritos, en su mayoría, en el esquema Semi-domiciliario y a ellos debemos supervisarlos mas de cerca.

35 —35— Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30

Funciones y Actividades del Equipo Multidisciplinario

GUÍA NACIONAL DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA PERSONA VIVIENDO CON EL VIH/SIDA (PVVIH/S)

Funciones y Actividades del Equipo Multidisciplinario

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y VIH-SIDA

Finalmente, el personal de Enfermería, también es responsable de la administración del tratamiento que se da para prevenir las infecciones que suelen darse en el VIH/ SIDA (Infecciones oportunistas), conocido como qumioprofilaxis. Este tratamiento incluye la Isoniazida, que se da para prevenir la Tuberculosis, y el Cotrimoxazol que se da para varias enfermedades (sobretodo la neumonía por Pneumocystis carinii, conocida como PCP y otras enfermedades digestivas). Es sumamente importante que estas pastillas también sean tomadas por las PVVS porque son necesarias para su tratamiento. Para recordar: 1. Modificar la cantidad de pastillas indicadas o el momento del día en que se toman, sin autorización médica puede ser muy dañino. 2. El seguimiento, registro y las visitas domiciliarias tienen por objetivo establecer una adherencia adecuada.

Psicología, VIH y adherencia al TARGA Objetivos: 1. Conocer los aspectos psicológicos mas importantes de las PVVS 2. Conocer el rol del psicólogo en la adherencia al TARGA, y el soporte que se puede brindar a las PVVS

36 Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 —36—

El bienestar de una persona depende de su salud física y mental. La salud mental puede verse alterada por aspectos externos o internos de la persona. El VIH/SIDA tiene un alto impacto psicológico en las personas, afectando la evolución de la enfermedad y las posibilidades de mejorar ésta. Cuando una persona se entera que tiene el VIH entra en un proceso de duelo que evoluciona de la siguiente manera:

37 —37— Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30

Funciones y Actividades del Equipo Multidisciplinario

GUÍA NACIONAL DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA PERSONA VIVIENDO CON EL VIH/SIDA (PVVIH/S)

Funciones y Actividades del Equipo Multidisciplinario

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y VIH-SIDA

Una vez que la PVVS acepta su estado y busca ayuda, ésta ha dado un gran paso, ya que ha resuelto su duelo. Sin embargo durante el transcurso de la infección y enfermedad nuevamente pasará por varios estados emocionales desencadenados por motivos internos o externos a la persona. Una PVVS podrá sentir miedo de lo que le pueda pasarle física y psicológicamente y/o de sentirse sola. Sentirá ansiedad como una manifestación de miedo o de impotencia. Podrá deprimirse y querer dejar atrás el esfuerzo psicológico y económico hecho para frenar su enfermedad, y por lo tanto dejar el TARGA. Esta depresión puede llevarla a tener ideas suicidas. Se sentirá culpable de haber adquirido el VIH, de hacer sufrir a su familia o de la posibilidad de haber contagiado a otras personas. Asimismo puede defenderse con otras herramientas como fantasías sobre su estado (pensar o decir: «en realidad no estoy enfermo, ya me curé») o egocentrismo (piensan que todas las personas que la rodean deben hacer todo por él o ella, exigen atención exagerada de sus familiares o pareja). Tratándose de una infección que se transmite por la vía sexual, los problemas psicosexuales estarán presentes en la vida de la PVVS desde el primer día que se entera de su estado. Si no nos damos cuenta de éstos y se hace una buena intervención, estos problemas influirán de manera considerable en el estado psicológico de la persona y por lo tanto en la adherencia al tratamiento, así como en la seguridad con la que se va relacionar con otras personas, porque pensará exageradamente en la posibilidad de que les va a transmitir el virus.

¿Cómo es la sexualidad de las PVVS? La cancelación de la vida sexual es frecuente entre las PVVS, es decir que dejan de tener relaciones sexuales, incluso con otras PVVS. Los sentimientos de culpa hacen creer que si a través del sexo adquirieron la infección, éste ya no debe ser practicado. La depresión lleva a perder interés en las actividades diarias, especialmente en las placenteras. Muchas personas sin VIH tienen dificultades en tener una buena vida sexual, porque existe un gran estigma de la sociedad, es decir: lo que la gente piensa de ellos. Imaginémonos entonces que esto, en una PVVS, lo hace aún más difícil. El temor a contagiar a otra persona altera aún más la vida sexual. Estas disfunciones pueden haber existido antes de la infección, como ya se dijo, en la vida sexual de las personas y empeoran con el conocimiento de que ha sido infectado. Por ejemplo, personas con orientaciones sexuales hacia su propio sexo (homosexuales, bisexuales) pueden haber sufrido discriminaciones previas y éstas se agravan con el diagnóstico.

38 Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 —38—

La pareja de la PVVS puede abandonar el hogar al enterarse de su estado, y esto altera aún más su vida sexual. Luego de esto la persona puede tener temor a iniciar una nueva relación por el rechazo que pueda causar por ser HIV positivo. Por otro lado, se sabe que, cuando las PVVS empiezan a tomar el TARGA y de pronto aspectos personales como: su capacidad física, su forma de verse, su energía para hacer las cosas empieza a mejorar notablemente (es decir: la PVVS se siente mejor, más atractiva, más sana), muchas veces rechazan su vida anterior, por ejemplo a su pareja. Esto debe ser conocido por ellos para que sepan manejarlo. Además debemos recordar que volver a sentirse emocional y físicamente bien es un proceso que debe acompañarse de soporte, porque puede ser difícil aunque no parezca.

¿Qué medidas podemos tomar para que la PVVS mejore su sexualidad? Primero que nada debemos acostumbrarnos a hablar libremente con ellos, sin prejuicios de ningún tipo hacia su orientación sexual, si es que esta fuera diferente a la nuestra. Debemos recordar que no estamos en la capacidad de juzgar a nadie. Podemos nosotros recomendarles: 1.

Compartir sus temores con otros: el sólo saber que existen otras personas con problemas muy similares es muy tranquilizante. Ya no se está sólo en la situación, no puede ser tan «anormal» ni «raro» tener esos problemas si más de una persona también los tiene. Pueden compartir ideas sobre cómo enfrentar la vida sexual de ahora en adelante.

Experimentar nuevas sensaciones con su cuerpo: la sexualidad no debe limitarse a la estereotipada imagen que se tiene de un hombre y una mujer teniendo coito (relaciones sexuales) genital. Es decir: el sexo no es solamente la penetración, las personas deben conocer su cuerpo y otras formas de darse placer, ya sea solas o con otra persona sin que haya necesariamente coito. Mientras más mitos y mentiras sobre el placer se rompan y más informados estén sobre su sexualidad, aumentarán las posibilidades de una vida sexual plena. La vida sexual es personal, y no debe ser interferida por nadie, ni por alguna religión u obligación.

Relacionarse de manera afectiva: El afecto les trae muchas satisfacciones, sentirse queridos, aceptados y necesitados por otras personas. Si la persona da afecto, recibirá afecto, y eso le permitirá también tener una vida sexual más placentera.

39 —39— Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30

Funciones y Actividades del Equipo Multidisciplinario

GUÍA NACIONAL DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA PERSONA VIVIENDO CON EL VIH/SIDA (PVVIH/S)

Funciones y Actividades del Equipo Multidisciplinario

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y VIH-SIDA

Aprender y practicar el sexo seguro: al informar a la PVVS y a su pareja sobre las prácticas del sexo seguro - cómo y cuándo hacerlo- sentirán más confianza y libertad de tener sexo sin riesgo a contagiarse. Es obligación del MINSA alcanzar a todas las PVVS, métodos seguros (condón) para tener sexo sin temor.

Todas estas recomendaciones harán que la PVVS se sienta mejor y más segura y esto hará también que se muestre mejor dispuesta a cumplir con el TARGA.

¿Cómo se manifiesta la discriminación de las personas viviendo con VIH? a)

b) c) d)

e) f)

h) i) j)

Inadecuado cuidado profesional: el personal de salud no dedica el tiempo necesario y no trabaja con un equipo de profesionales para un adecuado manejo de la PVVS. Es más: suele ocurrir que se trata mal y en menor tiempo a las PVVS y esto va en contra de nuestras profesiones y de la ética. Estigmatización y aislamiento de la familia: los familiares y amigos sienten vergüenza y aíslan a la PVVS, y la señalan, con el dedo o con comentarios a espaldas. Pérdida de empleo: el ser VIH positivo puede llevar a que se le despedida de su centro de trabajo. Y esto, como ya lo vimos en la Lección 8, está contra la ley. Violencia física y/o psicológica: la desinformación de la sociedad sobre el VIH lleva a actitudes agresivas por parte de algunas personas y no necesariamente implica golpes o agresiones por ejemplo: si una persona por ignorancia no quiere compartir un vaso, o un asiento en un micro, con una PVVS, la está agrediendo psicológicamente, y esto puede doler mucho mas que un golpe. Restricción de viajes: el estar infectado con VIH puede dificultar la obtención de visas para viajar al extranjero, ya sea por trabajo o turismo. Presiones familiares y sociales sobre los que brindan ayuda: muchas veces no sólo discriminan a las PVVS sino también a las personas que ayudan a las PVVS. Negativa a brindar cuidados de salud: la falta de información por parte del personal de salud conlleva a que algunas veces se nieguen a realizar procedimientos por miedo a contagiarse. Registros obligatorios: Obligar a las PVVS a decir que son VIH positivos, por ejemplo para poder trabajar en ese lugar. Rechazo a brindar alojamiento: conseguir un alojamiento en el lugar donde vive o a donde viaja puede ser dificultoso por discriminación. Actitud negativa para brindar acceso a la educación, especialmente a los niños: los niños deben ser educados para, cuando sean grandes, poder llegar a

40 Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 —40—

ser algo en la vida. A los niños con VIH SIDA muchas veces se le niega este derecho. En Lima, a principios del 2004, ocurrió un caso que fue comentado por muchos medios de comunicación y, a pesar de esto, la niña tuvo que ser cambiada de escuela. Análisis obligatorios sin consentimiento: por ejemplo cuando un empleador sospecha que uno de sus trabajadores tiene VIH y la engaña para conseguir que se haga el examen de sangre.

¿Cuáles son las fases de intervención en la psicología por parte del personal de salud? 1. FASE INICIAL

a) Entrevista, historia psicológica. b) Evaluación. c) Informe.

2. FASE DE FORTALECIMIENTO DE CONDUCTA

Orientación y consejo.

3. FASE DE SOSTENIMIENTO

Grupos de apoyo emocional para pacientes y familiares.

¿Qué conductas favorecen la adherencia? Conocimiento emocional de sí mismo

Explorar la vida interior de uno mismo lleva a un mayor control y conciencia de cada acto.

Autoestima

Si la PVVS se valora, sus actitudes respecto a su estado y al mundo alrededor serán más positivas y asertivas.

Independencia

Es importante que la persona no se sienta dependiente de otra para seguir adelante. Es mejor que la misma persona se ocupe, dentro de sus posibilidades físicas de su cuidado personal. Una PVVS que trabaja y puede llevar su vida de manera independiente tendrá más fuerzas para enfrentar los problemas que puedan surgir durante el tratamiento y estará más atento a éste que una PVVS que depende económicamente de terceros.

Relaciones interpersonales

El contacto positivo con el personal de salud, la familia, amigos y otras PVVS, hará que la PVVS tome actitudes óptimas para su manejo terapéutico. Por ejemplo, si el médico tratante tiene una buena relación con la PVVS las probabilidades de que cumpla el tratamiento son mucho mayores.

41 —41— Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30

Funciones y Actividades del Equipo Multidisciplinario

GUÍA NACIONAL DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA PERSONA VIVIENDO CON EL VIH/SIDA (PVVIH/S)

Funciones y Actividades del Equipo Multidisciplinario

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y VIH-SIDA

Responsabilidad social y solución de problemas

Participar activamente en la sociedad, sentirse incluido en ella enfatiza la autoestima y hace que la persona se sienta necesaria. Ella debe cumplir su tratamiento por que el bienestar de otras personas y la solución de problemas dependen de ella.

Flexibilidad

Capacidad para adecuar sus emociones, pensamientos y comportamientos a situaciones cambiantes, se adaptan fácilmente a lo impredecible.

Tolerancia a la tensión

Capacidad para resistir los eventos adversos y las situaciones llenas de tensión, enfrentándolos activa y positivamente.

Control de impulso

Conocer los impulsos propios y saber qué los desencadenan, para canalizarlos de otra forma, evitará actitudes con impacto negativo en la adherencia a la TARGA.

Optimismo

Fomentar las actitudes positivas, las ganas de seguir adelante y el recordar los beneficios de seguir el TARGA impulsará a la PVVS a mantener una adecuada adherencia a ésta.

Para recordar: 1. Las PVVS que no aceptan su condición pueden entrar en periodos depresivos que terminan en intentos suicidas o abandono del TARGA. 2. El sostenimiento de un PVVS depende mucho del apoyo que le brinde la familia y los amigos.

BIBLIOGRAFIA 1. 2. 3. 4. 5.

Master & Johnson, 1996. Los mundos de la sexualidad. Grijalbo, Barcelona. Alvarez-Gayou Jurgenson, 1998. Sexualidad en la pareja. El Manual Moderno, México. Tourette-Turgis, Catherine, 2000. Infección por HIV y triterapias. Norma técnica para la adherencia al TARGA, 2004. MINSA Conociendo sobre VIH, Manual para el personal de salud y médicos de la familia de Cuba. Editorial Pueblo y Educación, Cuba.

42 Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 —42—

Intervención del trabajador social en la adherencia al Targa Objetivo: 1. Conocer las formas de intervención de soporte en el entorno social de las PVVS dirigidas a asegurar la adherencia al TARGA. Existen tres niveles en los que se puede realizar la intervención social en las PVVS: 1. Nivel Personal 2. Nivel Familiar 3. Nivel Comunitario Estos niveles a su vez muestran, para cada PVVS, las personas con las que el o ella han tenido la confianza de compartir su historia privada. Es decir: si Pedro, que fue diagnosticado como VIH (+) hace algunos años, no se lo ha querido contar a ninguna persona solamente debemos tener en cuenta el primer nivel: el nivel personal, para realizar alguna intervención. Esto significa que tenemos menos espacio para poder ayudarlo, pero debemos recordar que es su derecho decidir con quiénes comparte su diagnóstico. Así, cuando la PVVS se acerca al trabajador social se genera la siguiente secuencia: PVVS ENTREVISTA SOCIAL VISITA DOMICILIARIA ESTUDIO SOCIAL DIAGNOSTICO SOCIAL TRATAMIENTO SOCIAL La entrevista social, junto con la visita domiciliaria, permite al trabajador social realizar el conjunto de lo que se llama estudio social. De este estudio se puede obtener información muy útil pues se identifican las fortalezas y debilidades de la PVVS y se va entendiendo cómo estos factores van a afectar, sea en forma positiva o en forma negativa, la adherencia al tratamiento. Una vez que se ha hecho el diagnóstico, se procede a brindar consejería. La consejería es uno de los elementos clave en todo el proceso del tratamiento y su adherencia. Sabemos, por experiencia propia, que muchas veces la consejería es el momento en el que la PVVS tiene mas tiempo para poder contar las cosas que quiere

43 —43— Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30

Funciones y Actividades del Equipo Multidisciplinario

GUÍA NACIONAL DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA PERSONA VIVIENDO CON EL VIH/SIDA (PVVIH/S)

Funciones y Actividades del Equipo Multidisciplinario

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y VIH-SIDA

contar, porque muchas veces el médico se limitó a examinarlo, apurado por la cantidad de pacientes que debe atender, y la persona se quedó con dudas. Y muchas de estas cosas son muy importantes para la adherencia al tratamiento. La consejería se puede dar en los niveles que antes mencionamos de intervención (personal, familiar y/o social o comunitario). A nivel personal lo que se busca es fortalecer el compromiso personal con el tratamiento, mientras que en el nivel familiar y social se busca fortalecer el entorno en el que la persona se puede apoyar, es decir se trabaja, siempre que la PVVS lo autorice con la familia.

Estrategias para lograr mayor adherencia Para que las PVVS logren un mayor compromiso con el tratamiento que recibirán, se puede: 1.

Establecer canales adecuados de información, educación y comunicación, de modo que la persona tenga siempre a quién recurrir cuando necesite información o tenga alguna duda. Por ejemplo, muchas PVVS no saben exactamente cómo se trasmite el VIH y sufren la marginación que culturalmente se da.

Si las PVVS tienen una persona a la que pueden acudir, sea trabajador social, agente de soporte familiar o consejero de par, pueden sentirse mas seguros de la información que reciben y así transmitirla también a otras PVVS.

Conformar una Red de Soporte Social, conformada por los que mencionamos hace unos momentos: la familia y/o el agente de soporte familiar, amigos, voluntarios, etc. Esta red funciona exactamente igual a la red que sostiene al trapecista cuando cae: le da la confianza de saber que siempre habrá alguien para sostenerlo si algo pasa y amortigua los efectos de las situaciones estresantes en las PVVS. Si la persona está asustada con los efectos que le producen los medicamentos o si alguien le dijo que no debía tomar las pastillas porque iba a ser peor, o si la PVVS pierde a alguien querido por la enfermedad; siempre va a haber alguien para explicarle, o quizás solamente para acompañarle, si la Red está bien formada. Es por esto que se considera a la Red de Soporte como uno de los pilares de la adherencia.

Generar ingresos para las PVVS: Es sumamente importante para las PVVS saber que pueden valerse por sí mismas, por eso es necesario que se mantengan activas laboralmente, que no pierdan el trabajo o que lo busquen si no lo tuvieran.

44 Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 —44—

Además del beneficio económico directo, esto va a hacer que las PVVS sepan que no dependen de nadie para sobrevivir, que solo necesitan cumplir con el tratamiento y, de esa forma, llevar una vida absolutamente normal.

ESTRATEGIAS 1.-

INFORMACION, EDUCACION Y COMUNICACION

2.-

RED DE SOPORTE SOCIAL

3.-

GENERACIÓN DE INGRESOS PARA LAS PVVS

Para recordar: 1. Una buena red de Soporte Social asegura la Adherencia al TARGA. 2. Un adecuado Soporte Social puede convertirse en el nexo del PVVS para reinsertarse con su entorno social y familiar.

Alimentación en las personas viviendo con VIH/SIDA Lic. María del Rosario Jauregui M. Objetivos: 1. Conocer las alteraciones alimentarias en las PVVS. 2. Conocer principios básicos de la nutrición en las PVVS como forma de asegurar la adherencia al TARGA Una alimentación equilibrada, en cualquier persona, está determinada por lo que se llama: pirámide nutricional. Es decir: existen alimentos que se deben comer en mayor cantidad (que son los que conforman la parte ancha de la pirámide: la base) y que son los cereales (arroz, quinua, maíz) y los tubérculos (papa, olluco, yuca), otros que se deben comer en regular cantidad como las frutas y vegetales, así como la carne, los huevos, leche y sus derivados; que en general están ubicados a la mitad de la pirámide, y otros que se deben comer obligatoriamente también, pero en menor cantidad, como las grasas (aceites) y los alimentos mas azucarados (miel, mermelada). Estos alimentos se ubican en la punta de la pirámide.

45 —45— Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30

Funciones y Actividades del Equipo Multidisciplinario

GUÍA NACIONAL DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA PERSONA VIVIENDO CON EL VIH/SIDA (PVVIH/S)

Funciones y Actividades del Equipo Multidisciplinario

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y VIH-SIDA

En general, los objetivos de la intervención nutricional son: 1. 2. 3. 4.

Conservar el normal balance de proteínas Prevenir la disminución o el aumento de nutrientes que interfieren en la función inmune. Minimizar las complicaciones que interfieren en la ingesta y absorción de nutrientes. Favorecer y / o mantener el buen estado nutricional de la persona.

Pero debemos recordar que es diferente la realidad de las PVVS que no tienen síntomas (sintomáticas) de la de aquellas que han presentado síntomas de la enfermedad. En estas últimas es necesario hacer que, en una cantidad igual de comida, se aseguren de comer alimentos que les den más energía.

46 Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 —46—

INTERVENCIÓN NUTRICIONAL EN: PACIENTES SIN SÍNTOMAS 1.2.3.4.5.-

PACIENTES CON SÍNTOMAS

Dieta natural equilibrada Dieta individualizada Suplementos nutricionales Suplementos vitamínicos Suplementos minerales

1.2.3.4.5.6.7.-

Dieta hipercalórica, hiperproteíca Dieta individualizada Suplementos nutricionales Suplementos vitamínicos Suplementos minerales Estimulantes del apetito Nutrición parenteral

Además es importante tener en cuenta, para el caso de pacientes sintomáticos que así lo requieran, el uso de los estimulantes de apetito (chequear si no afectan el TARGA) y la nutrición parenteral (por la vena).

Planificación de la Dieta Para tener en cuenta las medidas recomendadas para una adecuada dieta, se muestran en los siguientes cuadros las cantidades aproximadas que debe tener la dieta con respecto a los nutrientes.

Alimento Leche entera o/y descremada, yogurt o queso.

Cantidad

Nutrientes

2 o más

Proteínas, Alto Valor Biológico, Calcio, Vit. A, Vit. D, Vit. B2

Carnes Res, Pollo, Pescado, Hígado, Vaso, Sangrecita.

Proteínas, Alto Valor Biológico, Fe, Vit. B12, Vit. B2, Niacina, Ácido Fólico.

Huevos

4–6 unidades / semana

Proteínas, Alto Valor Biológico, Fe, Colesterol, Vit. A, Vit. D, Vit. E, Vit. B1, Vit. B2.

Para el caso de la leche y las carnes, se recomienda dos o más veces por semana, mientras que los huevos deben ser ingeridos 4-6 veces por semana, es decir casi uno por día.

47 —47— Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30

Funciones y Actividades del Equipo Multidisciplinario

GUÍA NACIONAL DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA PERSONA VIVIENDO CON EL VIH/SIDA (PVVIH/S)

Funciones y Actividades del Equipo Multidisciplinario

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y VIH-SIDA

Alimento

Cantidad

Nutrientes

Cereales Arroz, quinua, trigo, morón, Kiwicha y derivados (pan, galletas, fideos, harinas).

4 – 6 porciones

Vit. B1, , Ácidos grasos, Vit. E. Rico en CHO.

Menestras Frijoles, lentejas, garbanzos, arvejitas, pallares, soya, etc. (colados).

2 veces/semana

Alto concentrado de CHO y Proteínas. Calcio, Fe. Niocina, Vit. B1.

Tubérculos Papa, camote, yuca, olluco, oca, racacha, etc.

2 porciones

Carbohidratos. Vit. A, Vit. D.

Los cereales, que son muy comunes en la comida peruana, deben ser consumidos con regularidad. Alimento Verduras De todos los grupos. Cocidas y/o sin cáscara. Frutas Cítricas y no cítricas. Cocidas y/o sin cáscara. Grasas Aceite, (soya, girasol, maíz, oliva, etc.). Margarina, manteca.

Cantidad

Nutrientes

1 y 1/2 taza

Na, K, Fe, Ca, Y, Vit. A, Vit. C, Ácido Fólico. Fibra Vegetal.

K, Mg, Vit. C, Vit. A. Complejo B. Fibra Vegetal

2a3

3- 5 cucharitas

Ácidos grasos, Vit. D, Vit. A, Vit. E.

Importante recordar la ingesta de verduras, así como también que estas deben ser consumidas cocidas y/o sin cáscara, para evitar infecciones, sobretodo intestinales. Esto es particularmente importante en Lima en donde las plantaciones son regadas con aguas con contenido fecal. Asimismo las grasas: deben ser consumidas también pues son una importante fuente de Vitaminas y Acidos Grasos.

48 Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 —48—

Alimento

Cantidad

Azucares Azúcar, miel, mermelada, etc. Líquidos Agua, infusiones, refrescos naturales.

3 – 5 cucharitas

Nutrientes

CHO

4 – 8 vasos

Finalmente recordar que es necesario comer azúcar, así como una adecuada cantidad de líquidos. En términos generales es siempre necesario comprobar que la persona no sufra ninguna alteración o enfermedad que pueda cambiar sus necesidades de nutrientes o de líquidos. En el siguiente recuadro se muestra un ejemplo de un menú económico para una semana. En las PVVS, sin embargo, las ensaladas deben ser evitadas en lo posible, o hacerlas con verduras cocinadas, porque las verduras crudas pueden causar infecciones.

Lunes

Martes

Sopa de fideos

Crema de verduras

Saltado de hígado

Ajiaco de papa con Queso

Arroz

Huevo Ensalada de escalfado Vainita con Arroz Zanahoria Compota de Ensalada de tomate y manzana pepinillo Refresco de Gelatina naranja Refresco de manzana

Miércoles Sopa de sémola

Jueves Sopa

de arroz Tallarines Arroz a la jardinera con con atún pollo picado Verduras Ensalada de cocidas con rabanitos gotitas de Mazamorra aceite y sal de pera Compota Infusión de membrillo

Viernes

Sábado

Domingo

Sopa de quinua

Chupe de ollucos

Sopa de morón

Locro de sapallo con queso y Huevo duro / frito arroz

Caygua saltada con carne picada arroz

Pescado sudado con papa y arroz

Mazamorra de piña

Flan de vainilla

Infusión

Emoliente

Ensalada de Ensalada de habas con papa betarraga

Verduras cocidas Ensalada de frutas Infusión

Refresco de piña

49 —49— Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30

Funciones y Actividades del Equipo Multidisciplinario

GUÍA NACIONAL DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA PERSONA VIVIENDO CON EL VIH/SIDA (PVVIH/S)

Funciones y Actividades del Equipo Multidisciplinario

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y VIH-SIDA

RECOMENDACIONES PARA SITUACIONES ESPECÍFICAS ¿Que hacer si la persona viviendo con VIH SIDA (PVVS) no tiene hambre o se llena fácilmente? Muchas personas viviendo con VIH SIDA, incluyendo las que empiezan o ya están tomando el tratamiento, se quejan de falta de apetito. En estos casos, entre algunas de las recomendaciones que suelen ayudar, podemos mencionar: 1.

Cambio constante de menú: que se prepare comidas distintas, combinando los alimentos que tenga disponible.

Tratar de comer en cantidades pequeñas pero un mayor número de veces al día (fraccionamiento de comidas). Por ejemplo: si antes comía 2 veces por día: desayuno y almuerzo, decirle que el mismo plato de comida lo parta en 4 o 5 veces. O sea: se sirve menos y deja para comer más tarde.

Comer comidas ligeras: evitar frituras o grasas.

Masticar lentamente y con la boca cerrada.

Evitar comer alimentos que lo llenan y que no lo nutren: el gran ejemplo es la sopa: la persona se llena con un montón de líquido, luego se llena, y la sopa no lo nutre como debería.

¿Si tiene nauseas y vómitos? Uno de los efectos más comunes que vamos a encontrar en las PVVS, sobre todo cuando toman los medicamentos, es la sensación nauseosa, que puede llevar hasta el vómito. Ante esto: -

Empezar el día tomando alimentos secos: galletas, pan. Luego de comer esperar 1 hora para beber algún líquido. Evitar grasas. Comer muy lentamente, masticando bien. Comer en pequeñas cantidades, tratando de comer mayor número de veces, tal como explicábamos en el punto anterior. No mezclar alimentos que estén a temperaturas distintas Preferir alimentos salados. En general, los alimentos que más causan nauseas son las grasas, seguidas de los dulces. Los alimentos salados son mejor tolerados.

50 Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 —50—

¿Si tiene diarreas? Evitar los productos con leche, o que sean derivados de la leche. Evitar los alimentos que dejan residuo, como son las verduras, frutas, cereales. Tomar líquidos. ¿Si se queja porque siente diferentes los olores y el sabor? Evitar alimentos con olor muy penetrante como el café, pescados, cebollas, espárragos Probar si comiendo los alimentos fríos es mejor. Comer alimentos preparados a la plancha o al horno. ¿Si se queja porque no siente el olor ni el sabor? Comer alimentos a la parrilla o a la leña, para que tengan un sabor característico. Utilizar salsas, para que el sabor se realce. ¿Si se queja de que no puede comer porque tiene dolor en la garganta o en la boca? Consumir alimentos suaves: purés, huevos, flanes, natillas, croquetas. Consumir alimentos fríos o a temperatura ambiente: evitar altas temperaturas. Evitar alimentos ácidos (limón, cebiche) y preparaciones con vinagre. Finalmente, es necesario recordar que los alimentos deben estar adecuadamente conservados de modo de evitar su contaminación. Se debe tener en cuenta los siguientes puntos, de modo de conseguir esto: Almacenamiento: en un lugar fresco, a temperatura adecuada. Refrigeración: mas importante en las provincias de la selva y de la costa del país. Un punto importante es no descongelar los alimentos bajo el chorro del agua pues se estaría contaminando con ésta. Lavado: se debe tener cuidado siempre, mas con aquellos alimentos que provengan del suelo (papa, tomate, lechuga). Cocción: se debe cocinar todos los alimentos. Manipulación: debe ser la mínima y con la mayor higiene posible.

51 —51— Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30

Funciones y Actividades del Equipo Multidisciplinario

GUÍA NACIONAL DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA PERSONA VIVIENDO CON EL VIH/SIDA (PVVIH/S)

Funciones y Actividades del Equipo Multidisciplinario

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y VIH-SIDA

Para recordar: 1. Todos los componentes de la dieta son importantes, solo que debemos comer más de algunos y menos de otros. 2. Una alternativa para que la persona que tiene poco apetito, nauseas o vómitos reciba la misma cantidad de alimento es fraccionar la comida. 3. La higiene y la menor manipulación posible de los alimentos son muy importantes para evitar infecciones.

52 Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 —52—

CAPÍTULO IV Principios Generales para el Manejo de Pacientes con VIH/SIDA

Patogénesis de la infección por VIH El Virus de la Inmunodeficiencia Adquirida Humana (VIH) es un retrovirus, denominado así por la particularidad de reproducir su material genético y multiplicarse a partir de una cadena de ARN, usando la enzima Transcriptasa Reversa. En la estructura superficial de su membrana celular, el VIH presenta las glicoproteinas gp 41 y gp 120. La gp 41 se une a la bicapa lipídica de la célula huésped (aquella que posee la molécula receptora CD4, además del correceptor quimoquina CCR5 y CXCR4). La gp 120 es la que se va a unir a la molécula receptora presente en la superficie de los linfocitos, macrófagos, células de Langerhans y otras células que expresan en menor cuantía y bajo ciertas condiciones al receptor CD4. En el interior del virus, en la parte central o “core”, se encuentran una serie de enzimas que rodean a la doble cadena de ARN viral. Entre estas enzimas se tienen a: a) b) c)

la transcriptasa reversa, encargada de transcribir la cadena de ARN hacia ADN; la integrasa, encargada de integrar el ADN viral formado al ADN del núcleo de la célula huésped, y la proteasa, que fracciona las poliproteínas formadas impulsa la activación del ADN viral integrado en proteínas constitucionales y permite el ensamblaje del virus y su posterior salida por el fenómeno de “budding” o gemación, en la cual el virus toma parte de la membrana lipídica de la célula huésped. (fig. 6)

Ciclo de replicación del HIV: Se caracteriza por los siguientes estadíos: Anclaje del virus; entrada, transcripción reversa del genoma viral, integración, expresión genética, ensamblaje, gemación y maduración.

53 —53— Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30

Principios Generales para el Manejo de Pacientes con VIH/SIDA

GUÍA NACIONAL DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA PERSONA VIVIENDO CON EL VIH/SIDA (PVVIH/S)

Principios Generales para el Manejo de Pacientes con VIH/SIDA

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y VIH-SIDA

FIGURA 6 Ciclo de replicación del HIV

Estadiosde Replicación del VIH: 1. Anclaje del virus, 2. Entrada, 3. Transcripción reversa del genoma viral, 4. Integración, 5. Expresión genética, 6. Ensamblaje, 7. Gemación y maduración.

Evaluación y seguimiento del paciente infectado con VIH La infección por el virus del VIH resulta en un espectro de desórdenes que van desde un síndrome retroviral agudo, como manifestación de la infección primaria (en la que el paciente puede ser asintomático o presentarse con síntomas y signos que sugieren

54 Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 —54—

Principios Generales para el Manejo de Pacientes con VIH/SIDA

GUÍA NACIONAL DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA PERSONA VIVIENDO CON EL VIH/SIDA (PVVIH/S)

FIGURA 7 Inmunopatogénesis de la infección por VIH

* Se desconoce el valor para nuestro medio.

55 —55— Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30

Principios Generales para el Manejo de Pacientes con VIH/SIDA

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y VIH-SIDA

mas bien una mononucleosis aguda), un periodo asintomático en el que el virus se replica en los ganglios linfáticos (fase latente o asintomática); hasta un período sintomático en el que a raíz de la destrucción de los CD4, la función del sistema inmune llega a un punto crítico en el que comienzan a aparecer síntomas en su mayoría dependientes de infecciones oportunistas (fig 7). Los pacientes pueden llegar a buscar atención médica en cualquiera de estas fases. La evaluación inicial del paciente infectado es el pilar sobre el que se construye el manejo del paciente con VIH. Una buena evaluación permite definir el estadio de la infección, planear las medidas más oportunas para reducir el riesgo de desarrollar enfermedades oportunistas, y tratar de disminuir la progresión de la enfermedad. Además permite crear un plan de manejo y educación del paciente y de sus familiares, si fuera necesario. Todos los pacientes con infección por VIH recientemente diagnosticados requieren una anamnesis exhaustiva y un examen físico completo como parte de su evaluación inicial. Muchos clínicos utilizan la primera visita para obtener la historia clínica, hacer el examen físico y ordenar los exámenes de laboratorio apropiados. La segunda visita, Tabla 6 Evaluación inicial del paciente con infección por VIH recientemente diagnosticado.

Primera visita

Segunda Visita

• • •

Anamnesis exhaustiva. Examen físico completo. Laboratorios pertinentes.

• • •

Idealmente una semana después. Revisar resultados. Clasificación de pacientes según su estadío. Evaluar necesidad de vacunaciones. Evaluar terapia antiretroviral. Profilaxis para infecciones oportunistas. Plan de manejo: educación, consejería, soporte psicosocial, prevención de la transmisión, guía nutricional.

• • • •

56 Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 —56—

que se debe realizar una semana después, permite revisar los resultados de laboratorio, clasificar al paciente de acuerdo a su estadío, y evaluar la necesidad de vacunaciones, terapia antiretroviral y profilaxis para las infecciones oportunistas, así como discutir el plan de manejo con el paciente, incluyendo información necesaria acerca de la enfermedad, soporte psicosocial, prevención de la transmisión del VIH y guía nutricional. Las primeras dos visitas son la gran oportunidad del médico para establecer una estrecha relación con su paciente (Tabla 6). 1.

Evaluación Inicial: Incluye anamnesis, examen físico, exámenes de laboratorio y vacunaciones. a.

Anamnesis: El interrogatorio inicial es similar al que se realiza rutinariamente en personas no infectadas con VIH. Debe enfatizarse en los siguientes aspectos: • Revisión de órganos y sistemas para detectar signos y síntomas relacionados al VIH: Constitucionales: • Fatiga en el último mes usando una escala como: leve (no interfiere con la mayoría de las actividades), moderada (interfiere con las actividades diarias) o severa (frecuentemente interfiere con las actividades diarias). • Fiebre, sudoración nocturna. Especificar severidad, duración y patrón de la fiebre. • Pérdida de peso: definir si fue intencional o no, y si la pérdida representa más del 10% del peso basal. Dermatológicos: • Preguntar por prurito, erupciones o lesiones en piel. Gastrointestinales: • Odinofagia (dolor al tragar alimentos), sugestivo de esofagitis. • Diarrea: preguntar por frecuencia, carácter de las deposiciones, duración y presencia de moco o sangre. • Dolor abdominal. • Problemas rectales. • Intolerancia a alimentos, especialmente a productos lácteos.

57 —57— Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30

Principios Generales para el Manejo de Pacientes con VIH/SIDA

GUÍA NACIONAL DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA PERSONA VIVIENDO CON EL VIH/SIDA (PVVIH/S)

Principios Generales para el Manejo de Pacientes con VIH/SIDA

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y VIH-SIDA

Cabeza y cuello: • Lesiones de boca: Preguntar por lesiones orales nuevas, úlceras que no sanan, alteraciones del gusto, sangrado, sensibilidad o dolor de encías. • Senos paranasales: Síntomas asociados a los senos paranasales ocurren frecuentemente en pacientes con VIH. • Cambios visuales, en pacientes severamente inmunocomprometidos, la presencia de fotopsias o alteraciones del campo visual podrían ser signos de infección por citomegalovirus. Neurológicos: • Confusión o Pérdida de Memoria: Pregunte si el paciente ha experimentado periodos de confusión, esto podría indicar la presencia de una lesión o infección del sistema nervioso central, demencia asociada a VIH, una reacción a una droga o, un disturbio metabólico. Comúnmente pérdida de la memoria a corto plazo representa demencia asociada a VIH, algunas veces es un signo de severa ansiedad. • Dolor de cabeza: Evaluar el carácter e inicio. Identifique factores que lo exacerban y alivian y determine si los síntomas se asocian a otros hallazgos neurológicos o fiebre. • Parestesias: Neuropatías pueden aparecer tempranamente o tardíamente en la infección por VIH y pueden asociarse al uso de: didanosina, zalcitabina o estavudina. Los pacientes típicamente describen ardor y sensación de adormecimiento más frecuentemente localizado en los miembros inferiores. Psiquiátricos: • Depresión/Ansiedad: Pregunte acerca de su estado de ánimo, cambios en el sueño o el apetito, cambios en la líbido. Evalúe los cambios sugerentes a manía o desórdenes bipolares. Pregunte específicamente acerca de ansiedad. • Ideación suicida: Estudios en otros países demuestran que pacientes con VIH están en más alto riesgo de suicidio. • Consumo de drogas: El uso de drogas, incluyendo el alcohol, dificultará la adherencia a tratamientos y el seguimiento de las recomendaciones preventivas. Pulmonares: • Tos: Determine si el paciente tiene tos y desde cuándo. La tuberculosis es frecuente en nuestro medio y se presenta en etapas tempranas de la enfermedad. • Dísnea: Determine severidad, duración y si existe progresión.

58 Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 —58—

•

Historia de Alergias: Anote reacciones adversas previas a medicamentos, sustancia de contraste, comidas o alérgenos del ambiente. Ya que el trimetoprin-sulfametoxasol es un medicamento comúnmente usado, indague acerca de uso previo y en particular acerca de reacciones adversas.

•

Historia relacionada a la infección por VIH: Trate de determinar cuándo se infectó el paciente. Algunos de los pacientes pueden recordar haber tenido un episodio febril con linfadenopatía, malestar, a veces exantema, dolor de garganta etc., lo que podría representar la infección aguda por VIH. Determinar la fecha de la infección provee información pronóstica útil. Pregunte cuándo tuvo el paciente la prueba positiva por primera vez y qué factores lo llevaron a realizarla, si alguna vez se realizó un recuento de linfocitos CD4 y si ha tenido infecciones oportunistas o cáncer. Determine si el paciente ha recibido algún tratamiento antirretroviral previo.

•

Historia de enfermedades infecciosas: Es necesario hacer una detallada historia de enfermedades de transmisión sexual, incluyendo historia de uretritis o cervicitis, úlcera genital, verruga genital. Aquellos pacientes con historia de sífilis deben ser interrogados acerca de fecha de diagnóstico, estadio de la infección y tratamiento recibido. Esta información ayudará a evaluar si es necesario tratamiento posterior. Debe preguntarse acerca de historia previa de hepatitis y tuberculosis incluyendo posibles contactos.

•

Viajes: Preguntar por la totalidad de lugares de residencia previa o que hayan sido visitados por el paciente, con especial énfasis en zonas tropicales, ya que puede ser el único indicio de exposición a enfermedades infecciosas.

•

Mascotas y/o otros animales en casa Importante detallar la presencia de animales domésticos debido al riesgo de adquirir nuevas infecciones (por ejemplo, angiomatosis basilar)

•

Medicamentos: Hacer una lista detallada de medicinas que el paciente este recibiendo. Esto es especialmente importante debido a la posibilidad de interacciones entre ellas y con antirretrovirales.

59 —59— Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30

Principios Generales para el Manejo de Pacientes con VIH/SIDA

GUÍA NACIONAL DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA PERSONA VIVIENDO CON EL VIH/SIDA (PVVIH/S)

Principios Generales para el Manejo de Pacientes con VIH/SIDA

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y VIH-SIDA

Tabla 7 Énfasis del Examen Físico en un paciente infectado por VIH. Área

Buscar

Funciones biológicas

• Fiebre, polípnea, taquicardia, pérdida de peso

Piel

• Erupciones, xerosis, seborrea, psoriasis, foliculitis. • Sarcoma de Kaposi: lesión violácea, no dolorosa, a veces nodular. • Ulceras o vesículas pueden representar infecciones por Herpes simplex o Herpes zoster • Cicatrices por Herpes zoster. • Buscar petequias (trombocitopenia asociada a VIH). • Acarosis, onicomicosis.

Cabeza y cuello

• Examinar exhaustivamente campos visuales por confrontación especialmente si el paciente se queja de problemas visuales o neurológicos. • Examinar el fondo de ojo, buscar exudados, hemorragias, etc . Los exudados algodonosos son frecuentes en pacientes con VIH. • Examine los senos paranasales: buscar dolorabilidad, secreción purulenta. • Examinar la boca y verificar la posible presencia de candidiasis (eritematosa, pseudomembranosa o muget, atrófica, y queilitis angular); leucoplasia vellosa, lesiones ulcerativas o lesiones sospechosas de Sarcoma de Kaposi, aftas orales y enfermedad periodontal.

Sistema linfático

• Describir localización y tamaño de ganglios linfáticos anormales. Las adenopatías crónicas usualmente se asocian a la infección por VIH pero pueden ser manifestaciones de otras infecciones o cáncer.

Sistema Genitourinario

• Examinar la zona genital y rectal en busca de condilomas, lesiones de Sarcoma de Kaposi, lesiones ulcerativas (herpes), secreción uretral, descenso vaginal. Todas las mujeres deben recibir un examen ginecológico completo que incluya toma de muestra para Papanicolaou.

Sistema Nervioso

• Se requiere un examen neurológico completo que sirva como basal. Además incluir un examen del estado mental (cognitivo) del paciente.

60 Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 —60—

•

Vacunas: Interrogar sobre el tipo, número de dosis y tiempo de aplicación de vacunas recibidas por el paciente.

Examen Físico: Se debe realizar un examen físico completo, como en cualquier paciente, pero con énfasis en algunas áreas que resumimos en la tabla 7.

Exámenes de Laboratorio En las siguientes tablas se resumen los exámenes de laboratorio recomendados y sugeridos para la evaluación inicial de todos los pacientes infectados por VIH (Tablas 8 y 9). Tabla 8 Examenes de laboratorio básicos recomendados

Prueba

Indicación

Frecuencia

Hematocritohemograma y

Las alteraciones hematológicas son frecuentes. Una medición basal es importante cuando los pacientes van a iniciar tratamiento con AZT o cotrimoxazol, ya que ambos medicamentos que afectan la función hematopoyética.

Por lo menos cada 6 meses

Serología para sífilis

Se recomienda realizar RPR o VDRL en todo paciente.

Anualmente si el paciente es sexualmente activo.

Radiografía de tórax

La posibilidad de encontrar una anormalidad en la radiografía si el paciente es asintomático es baja. Sin embargo es importante tener una radiografía basal.

Repetir según necesidad. (puede ser cada 6 meses)

Recuento de linfocitos CD4

Sirve para el pronóstico, como guía para iniciar la terapia antiretroviral y profilaxis contra las infecciones oportunistas. También sirve para seguimiento.

Ver figura 8

61 —61— Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30

Principios Generales para el Manejo de Pacientes con VIH/SIDA

GUÍA NACIONAL DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA PERSONA VIVIENDO CON EL VIH/SIDA (PVVIH/S)

Principios Generales para el Manejo de Pacientes con VIH/SIDA

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y VIH-SIDA

Tabla 9 Exámenes sugeridos Prueba

Indicación

Frecuencia

Serología para Toxoplasmosis (IgG)

A fin de predecir qué paciente está en riesgo de desarrollar toxoplasmosis.

Una vez si el resultado es positivo. De ser Negativo, se recomienda serología anual.

Serología para hepatitis B (HbsAg, anti-HBc)

Para determinar si han tenido hepatitis B o son portadores y si son candidatos a vacunarse.

Una vez

Pruebas bioquímicas (creatinina, glucosa,sodio, potasio,pruebas hepáticas)

Comparados con la población general, alteraciones de la química sanguínea son más frecuentes en pacientes con VIH. Estos pacientes frecuentemente desarrollan anormalidades de las pruebas hepáticas, por el uso de medicamentos o por infecciones que afectan el hígado o el árbol biliar. Estos resultados servirán como basales.

De acuerdo al criterio médico.

Carga viral

Mide el número de copias de ARN viral por mL. Estudios han demostrado que los niveles de ARN predicen el pronóstico clínico. Niveles más altos correlacionan con una caída más rápida de CD4 y una progresión más rápida a SIDA y mayor mortalidad. Se recomienda para manejar la terapia antiretroviral.

Antes de iniciar terapia antirretroviral obtener una medición. Repetir a las 8 semanas y Posteriormente cada 4 meses durante el tratamiento

62 Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 —62—

Pruebas básicas indispensables pra iniciar TARGA: Hamograma completo, Glucosa, Urea, Creatinina, Bilirrubina total y directa, TGO, TGP, Fosfatasa Alcalina, RPR, Sub unidad beta (mujeres)

Vacunaciones Si bien los pacientes infectados con VIH con recuentos de CD4 relativamente normales son capaces de producir una adecuada respuesta de anticuerpos, en pacientes con SIDA se obtienen respuestas muy pobres. Sin embargo, algunas veces, una respuesta es mejor que no tener anticuerpos. Se debe dar especial énfasis en vacunar a los pacientes infectados con VIH idealmente en estadios tempranos. (Tabla 10)

Tabla 10 Recomendaciones para la vacunación en pacientes VIH (+) Vacuna

Dosis

Refuerzo

Polivalente neumocócica

0.5ml SC (o IM)

Una dosis cada 6 años

Toxoide tetánico

0.5 ml IM

Si ha sido previamente inmunizado aplicar un refuerzo cada 10 años. Si nunca ha sido inmunizado vacunar al mes y 6 meses.

Hepatitis B (Opcional)

40 mcg IM (en deltoides) repetir al mes y a los 6 meses

Se recomienda si el paciente nunca tuvo la enfermedad

Influenza (Opcional)

0.5 ml IM

Anual

63 —63— Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30

Principios Generales para el Manejo de Pacientes con VIH/SIDA

GUÍA NACIONAL DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA PERSONA VIVIENDO CON EL VIH/SIDA (PVVIH/S)

Principios Generales para el Manejo de Pacientes con VIH/SIDA

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y VIH-SIDA

FIGURA 8 Recomendaciones para el seguimiento del paciente VIH(+) (PROCETSS 1998)

* Excepto para monitorizar la respuesta al inicio o cambio de terapia antioretroviral.

64 Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 —64—

Seguimiento Las siguientes recomendaciones son una guía para el manejo, no pretenden ser una regla rígida, puesto que, el seguimiento de los pacientes debe individualizarse. La frecuencia de las visitas y los exámenes que se requieran dependerán de si el paciente es sintomático o no. Se recomienda que aquellos pacientes en los cuales no se disponga de conteo celular CD4, sean evaluados cada 3 meses si se encuentran asintomáticos; cada mes si presentan síntomas menores (diarreas esporádicas, sudoración nocturna, etc) y; tan frecuentemente como sea necesario cuando hayan desarrollado complicaciones de enfermedad avanzada. Cuando se disponga de resultados de CD4, se recomienda seguir el fluxograma de la figura 8.

Profilaxis para enfermedades oportunistas Las recomendaciones para la profilaxis contra las enfermedades oportunistas dependen del valor de linfocitos CD4. La profilaxis es una de las intervenciones que ha dado más beneficios en el manejo de los pacientes con VIH, disminuyendo significativamente la morbilidad. Existen dos conceptos importantes: 1)

Profilaxis primaria: Es la administración de medicamentos a pacientes que nunca han tenido la enfermedad que se quiere prevenir, pero que se encuentran en riesgo de desarrollarla.

Profilaxis secundaria: Es la administración de medicamentos a pacientes que han desarrollado la enfermedad luego que han recibido tratamiento curativo completo y, en los que se desea evitar la recurrencia. En muchos casos se considera como terapia de mantenimineto.

En la tabla 11 se resumen las recomendaciones de profilaxis de las enfermedades más frecuentes en nuestro medio.

65 —65— Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30

Principios Generales para el Manejo de Pacientes con VIH/SIDA

GUÍA NACIONAL DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA PERSONA VIVIENDO CON EL VIH/SIDA (PVVIH/S)

Principios Generales para el Manejo de Pacientes con VIH/SIDA

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y VIH-SIDA

Tabla 11 Profilaxis contra Enfermedades Oportunistas más frecuentes Enfermedad Tuberculosis • Profilaxis Primaria

• Profilaxis Secundaria Neumonía por Pneumocystis carinii (jirovecci) • Profilaxis Primaria

• Profilaxis Secundaria

Toxoplasmosis • Profilaxis Primaria

• Profilaxis Secundaria

Criptococosis • Profilaxis primaria • Profilaxis secundaria

Indicaciones

Profilaxis

Todo paciente infectado con VIH en el que se descarta la enfermedad por TBC No se recomienda

Isoniacida 5mg/Kg/día hasta 300 mg/d por un año.

CD4 <200 cels/mL o fiebre inexplicable por más de 2 semanas o candidiasis oral

Cotrimoxazol* (trimetoprim-sulfametoxazol 160/800 mg) 1 tableta diaria de por vida o, si se encuentra en tratamiento antirretroviral, hasta lograr éxito inmunológico (CD4 >200 cels/mL) Igual a esquema de profilaxis primaria

Después de completar tratamiento de enfermedad aguda CD4 <100 cels /mL

Después de completar tratamiento de enferemedad aguda

No indicada Después de completar tratamiento de enfermedad aguda

Cotrimoxazol (trimetoprim-sulfametoxazol 160/800 mg) 1 tableta diaria de por vida o, si se encuantra en tratamiento antirretroviral, hasta lograr éxito inmunológico (CD4 >200 cels/mL) Pirimetamina 25 mg/día más Cotrimoxazol 160/800 mg vía oral cada 8 hrs más Ácido Folínico 10 mg/d vía oral

Fluconazol 200 mg vía oral / día de por vida o, si se encuentra en tratamiento antirretroviral, hasta lograr éxito inmunológico (CD4 >200 cels/mL)

* En caso de reacción alérgica considere desensibilización, o uso de Dapsona 100 mg vía oral diarios. El uso de Cotrimoxazol como profilaxis de pneumocistosis confiere protección para toxoplasmosis, isosporiasis, ciclosporiasis y algunas infecciones bacterianas. ** El esquema recomendado se basa en experiencia no publicada de un comité de expertos consultado de acuerdo a la conveniencia y realidad de nuestra población.

66 Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 —66—

Diarrea

GUÍA NACIONAL DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA PERSONA VIVIENDO CON EL VIH/SIDA (PVVIH/S)

CAPÍTULO V Diarrea

En los países en vías de desarrollo la diarrea se presenta en casi el 90% de los pacientes con SIDA. Sin embargo, dependiendo de las condiciones socioeconómicas de la población puede llegar al 100%, y presentarse muchos episodios durante la evolución clínica del paciente, por lo que constituye la manifestación clínica mas frecuente de la persona con SIDA y principal responsable de la pérdida de peso.

Etiología Puede tener causa única o múltiple; puede ser de causa infecciosa, asociada a factores metabólicos o causada por alteraciones estructurales de las células intestinales. Es difícil precisar la verdadera etiología de la diarrea, ya que la presencia de un agente no necesariamente implica que es el responsable de la misma. A pesar de ello, su hallazgo es importante pues puede guiar la terapia. Diversos estudios señalan a los protozoarios como los agentes más importantes (Criptosporidium, Microsporidium, Isospora, Cyclospora). Por otro lado bacterias enteropatógenas (Shigella, ETEC, Salmonella, Campylobacter Jejuni), cuando estan presentes, son usualmente responsables de los episodios diarreicos. Los virus (rotavirus, adenovirus) son igualmente causantes de diarrea, pero su rol como responsables de diarrea crónica no está definido, salvo en el caso CMV. La toxina del C. difficile, como posible responsable de diarrea, adquiere cada vez mayor importancia. En más del 20% de casos de diarrea no se logra determinar el agente casual, pudiendo ser atribuídos a enteropatía por VIH o sobrecrecimiento bacteriano, entre otras.

Diagnóstico Diferencial La diarrea se define como 3 o más deposiciones por día, asociadas a disminución en la consistencia de las heces. Se considera diarrea crónica cuando el cuadro diarreico

67 —67— Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30

Diarrea

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y VIH-SIDA

dura más de un mes. En pacientes con SIDA la diarrea puede ser de causa secretoria o exudativa (inflamatoria). Además la diarrea bien puede deberse a medicamentos antirretrovirales, ansiedad (colon irritable) o dieta (intolerancia a la lactosa). Para definir las posibles etiologías es importante establecer si la diarrea es crónica o aguda, o si se origina en el intestino grueso o delgado. De ser aguda, podría autolimitarse, por lo que de primera intención es necesario evaluar la magnitud de la pérdida de líquidos y garantizar la hidratación (la que puede brindarse por vía oral o intravenosa). De ser crónica, podría preocuparnos más la etiología de la misma, ya que raramente esta se autolimitará. Si el problema se localiza en el intestino delgado, la diarrea es acuosa, abundante, asociada a dolor periumbilical, pero sin moco, sangre o tenesmo rectal. Este tipo de diarrea es la más frecuente y es responsable de la pérdida de peso significativa, depleción del volumen y malabsorción. Si el problema se localiza en el intestino grueso (colitis), la cámara diarreica es escasa, frecuente, con moco, con o sin sangre, tenesmo rectal y dolor de fosa iliaca izquierda. Es importante diferenciarla de proctitis, en la que también puede haber tenesmo y descarga rectal.

Procedimientos Diagnósticos En la actualidad se dispone de numerosos procedimientos diagnósticos para definir la etiología de la diarrea crónica en pacientes infectados por VIH. Muchos de los problemas pueden ser manejados utilizando los exámenes más sencillos y disponibles en los niveles de atención de menor complejidad. Entre ellos tenemos: • • • • • • • • • •

Reacción inflamatoria en heces (leucocitos en heces) Examen parasitológico de heces (exámenes directos, concentrados o ambos) Solución salina (huevos, larvas y trofozoitos) Solución Iodada (huevos y quistes) Coloración tricrómica modificada (Microsporidium) Ziehl Neelsen modificada (Crytosporidium, M. avium intracellulare, Isospora belli y Cyclospora) Coprocultivo (Salmonella, Shigella, ETEC, Campylobacter jejuni) Determinación de toxina de C. difficile Proctoscopía (CMV, adenovirus) Endoscopía digestiva alta (CMV, Adenovirus)

68 Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 —68—

Tratamiento Uno de los aspectos más importantes del manejo del paciente con diarrea es la fluídoterapia (oral o endovenosa) a fin de mantener la hidratación del mismo. Para todo paciente con diarrea persistente (igual o mayor a 7 días) o diarrea aguda asociada a fiebre o deposiciones con sangre, se recomienda el siguiente esquema: 1.

Exámenes de Laboratorio: De ser posible, solicitar dos muestras de heces en recipiente estéril, para proceder a: - Examen parasitológico - Coprocultivo - Determinación de toxina de C. difficile Sin embargo, el fluxograma contempla manejo aún sin el apoyo de laboratorio (Fig 8 y 9).

Tratar empíricamente: - Si la persona no recibe profilaxis regular con Cotrimoxazol: Iniciar cotrimoxazol forte 1 tableta cada 8 horas, dosis adecuada para cubrir isosporidiasis y bacterias enteropatógenas - Si no hay respuesta al 5º día, (disminución del volumen en más del 50% y/ o aumento de la consistencia de las deposiciones), o si el paciente está en profilaxis regular con Cotrimoxazol; se recomienda iniciar tratamiento con metronidazol en dosis de 500 mg 3 veces al día para tratar C. difficile, Giardia lamblia y/o Entamoeba histolítica. - Si no hay respuesta al 5º día, al segundo esquema: Administrar una quinolona (norfloxacina, si no hay fiebre o compromiso del estado general o ciprofloxacina si es que lo hubiera), con ello tratamos especies resistentes de bacterias que fracasaron al primer tratamiento. - De no haber respuesta (alrededor del 5% de casos): Se recomienda completar 10 días de tratamiento, y adicionar sintomáticos, como difenoxilato o loperamida, además se recomienda estudios invasivos (colonoscopías, biopsias y coloraciones especiales).

Tratamientos específicos cuando se conoce o demuestra el agente etiológico: - Microsporidiosis: Albendazol 400 mg vía oral cada 12 horas por 4 semanas. - Giardiasis: 250 mg vía oral cada 8 horas por 10 días. - Isospora belli: Cotrimoxazol forte 1 tableta vía oral cada 8 hrs, por 10 días, luego cada 12 hrs., por tres semanas. - Criptosporidium: Paramomicina 500 mg vía oral cada 6 horas, por cuatro semanas. - Ciclospora: Cotrimoxazol forte 1 tableta cada 12 horas, por 7 días.

69 —69— Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30

Diarrea

GUÍA NACIONAL DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA PERSONA VIVIENDO CON EL VIH/SIDA (PVVIH/S)

Diarrea

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y VIH-SIDA

FIGURA 9 Fluxograma de Manejo del Paciente VIH (+) con Diarrea Crónica (con apoyo de laboratorio)

70 Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 —70—

Diarrea

GUÍA NACIONAL DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA PERSONA VIVIENDO CON EL VIH/SIDA (PVVIH/S)

FIGURA 10 Fluxograma de Manejo del Paciente VIH (+) con Diarrea Crónica (sin apoyo de laboratorio)

71 —71— Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30

Diarrea

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y VIH-SIDA

NOTAS

72 Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 —72—

Odinofagia y Disfagia

GUÍA NACIONAL DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA PERSONA VIVIENDO CON EL VIH/SIDA (PVVIH/S)

CAPÍTULO VI Odinofagia y Disfagia

La odinofagia y/o disfagia son muy comunes en pacientes con enfermedad por VIH cuando se encuentran en un estadío avanzado.

Etiología Estos síntomas se asocian a Candida albicans entre 42 y 79%, a Virus Herpes Simple (VHS) entre 2.5 y 16% y a úlceras idiopáticas en un 22%. Citomegalovirus (CMV) se encuentra en un 45% de las úlceras esofágicas y se asocia a odinofagia y epigastralgia. El VIH se ha encontrado presente en úlceras esófagicas hasta en un 36% conjuntamente con cándida, CMV, o VHS. Existe controversia para aceptarlo como etiología de dichas úlceras. En la Tabla 12 se enumeran las principales causas de odinofagia o disfagia. Tabla 12 Causas de odinofagia o disfagia en pacientes infectados por VIH

Más frecuentes

Menos frecuentes

Raras

- Candida albicans - Ulceras idiopáticas - Herpes simple - Citomegalovirus (CMV) - VIH - Reflujo gastroesofágico

- Inducida por drogas - Linfoma primario - Sarcoma de Kaposi - Histoplasmosis - Carcinoma

- Torulopsis Glabrata - Cryptosporidium sp - Mycobacterium tuberculosis

73 —73— Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30

Odinofagia y Disfagia

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y VIH-SIDA

Diagnóstico Diferencial La mayoría de pacientes con disfagia u odinofagia tienen esofagitis por cándida sola o asociada a otros patógenos incluyendo Citomegalovirus, Herpes simplex, Mycobacterium avium intracellulare, etc. 1.

Cándida Candida albicans es el patógeno que más frecuentemente compromete el esófago en pacientes infectados por VIH, y usualmente se presenta cuando el CD4 es menor de 200 cel/mL. También puede presentarse durante la infección primaria por VIH, siendo la disfagia más prominente que la odinofagia. En pacientes con síntomas esofágicos la candidiasis oral es un buen predictor de candiasis esofágica, más del 60% de pacientes con esofagitis por cándida tienen lesiones orales simultáneamente. Sin embargo, su ausencia no excluye el diganóstico de esofagitis por Candida sp. Las lesiones orales por cándida se presentan como áreas eritematosas o como placas blancas que se pueden desprender fácilmente con el bajalenguas. El examen en fresco con KOH permite la identificación de las pseudohifas características de la cándida. La candidiasis oral puede ser difícil de distinguir de la leucoplasia vellosa, causadas por EBV, que son asintomáticas y se presentan como excrecencias verrucosas y blanquecinas, ubicadas, generalmente, en los bordes de la lengua.

Virus Herpes Simplex (VHS) La esofagitis por VHS puede presentarse cuando el conteo celular CD4 es menor de 100cel/mL. Puede ser causada por VHS-1 o VHS-2. Los síntomas principales son disfagia, odinofagia, dolor torácico, fiebre, náuseas y vómitos. Clínicamente son ulceraciones dolorosas no características. La biopsia de las lesiones puede mostrar células con inclusiones intranucleares. Muchos pacientes pueden tener simultáneamente, cándida y CMV.

Citomegalovirus (CMV) La esofagitis por CMV es causa de odinofagia severa o dolor retroesternal ocasionalmente asociado a disfagia y fiebre. Usualmente produce esofagitis central y distal, con úlceras extensas y superficiales, únicas o múltiples. El compromiso esofágico por CMV suele presentarse cuando el conteo celular CD4 está por debajo de 50 cel/mL.

Úlceras Idiopáticas Son aquellas úlceras esofágicas únicas o múltiples, de gran tamaño, localizadas en la parte media o distal del esófago, en las que no se puede identificar el agente

74 Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 —74—

etiológico. El dolor responde pobremente a los opiáceos o antiácidos. La biopsia típicamente revela un infiltrado inflamatorio crónico a predominio de polimorfo nucleares con ausencia de hongos o inclusiones celulares. No responden al tratamiento con ketoconazol o ganciclovir. Puede presentarse en la infección aguda por VIH, o cuando los linfocitos CD4 están por debajo de 50 cel/mL. 5.

Otras Causas El linfoma puede producir odinofagia o disfagia, por la presencia de tumoraciones que causan sangrado u obstrucción. Otras causas de odinofagia o disfagia en estadios avanzados de la infección por VIH puede ser esofagitis asociada a histoplasmosis, sarcoma de Kaposi y criptosporidiasis.

Procedimientos Diagnósticos No hay forma de identificar la causa específica de odinofagia en pacientes con VIH en base a síntomas y examen físico solamente. La endoscopía con biopsia y cultivo es el mejor método para establecer la etiología de odinofagia o disfagia. La radiografía de contraste, puede revelar ulceraciones en el esófago; pero en general tiene una baja sensibilidad y especificidad en relación a la endoscopía.

Tratamiento 1.

Esofagitis por Cándida Dada la frecuencia de la infección por cándida, en todo paciente con odinofagia se recomienda iniciar tratamiento empírico para candidiasis y esperar la respuesta al tratamiento en 7 días; si responde, la evaluación endoscópica no es necesaria.

Tratamiento para Candidiasis Esofágica: Fluconazol 200 mg/día por 2 a 3 semanas

Alternativas al tratamiento: Ketoconazol 200 mg/día por 2 a 3 semanas requiere un medio ácido para favorecer su absorción, no se debe administrar conjuntamente con antiácidos, bloqueadores H2 o rifampicina.

75 —75— Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30

Odinofagia y Disfagia

GUÍA NACIONAL DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA PERSONA VIVIENDO CON EL VIH/SIDA (PVVIH/S)

Odinofagia y Disfagia

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y VIH-SIDA

La esofagitis candidiásica resistente a los azoles, requiere tratamiento con Anfotericin B 0.3 -0.5 mg/Kg/día por vía EV durante 2 a 3 semanas. Para el alivio de los síntomas puede usarse lidocaína viscosa (mezclada con hidróxido de alumninio), como anestésico local. El tratamiento con Fluconazal es clínicamente superar a Ketoconazol como tratamiento inicial. 2.

Esofagitis por Herpes Tratamiento para Esofagitis por Herpes: Aciclovir 400 mg vía oral, cada 5 veces al día por 10 días Las recaídas pueden ser frecuentes y pueden requerir terapia supresiva (Aciclovir 400 mg cada 12 horas) Algunas veces, la infección herpética puede ser resistente al tratamiento, sobre todo en estadíos avanzados. Estos pacientes responden favorablemente al tratamiento con Foscarnet 40 mg/kg por vía EV cada 8 horas por 10 a 14 días.

Esofagitis por Citomegalovirus (CMV) En general es de pobre pronóstico, sin embargo, el tratamiento oportuno mejora la sobrevida y puede prevenir la diseminación. Tratamiento para Esofagitis por CMV Ganciclovir 5 mg/kg por vía EV cada 12 horas durante 2-3 semanas seguido por dosis de mantenimiento de 5-6 mg/kg/d vía EV como dosis de mantenimiento de por vida o Ganciclovir 1 gr vía oral cada 8 horas de por vida. Las cepas resistentes a ganciclorir son en general sensibles al Foscanet, al menos inicialmente. Para CMV usar Foscanet vía EV 90 mg/kg cada 12 horas durante 2-3 semanas, seguida de una terapia de mantenimiento de 90 a 120 mg/kg/día.

76 Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 —76—

Ulcera Idiopática Puede ser tratada con cursos cortos de prednisona 40 mg/día por vía oral o EV, durante 4 semanas disminuyendo 10 mg de prednisona cada semana. También puede usarse esteroides intralesionales. Otra alternativa es el uso de Talidomida 200 mg vía oral en la noche por 2 semanas. Aproximadamente 1/3 de los pacientes tienen que descontinuar el tratamiento por desarrollo de neutropenia severa.

Odinofagia

Disfagia

GUÍA NACIONAL DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA PERSONA VIVIENDO CON EL VIH/SIDA (PVVIH/S)

77 —77— Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y VIH-SIDA

NOTAS

78 Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 —78—

Tos y Disnea

GUÍA NACIONAL DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA PERSONA VIVIENDO CON EL VIH/SIDA (PVVIH/S)

CAPÍTULO VII Tos y Disnea

Los síntomas respiratorios se presentan en un 70% de los pacientes infectados por VIH. Muchas veces corresponden a enfermedades indicadoras del estadio SIDA, como en el caso de la TBC y neumonía por P.carinii (ahora P. jirovecci), y se asocian con una alta tasa de mortalidad. Los síntomas respiratorios más importantes son la tos (seca o productiva) y la disnea, que puede ser leve, moderada o severa.

Etiología Entre las causas de tos en pacientes infectados, la TBC se encuentra a la cabeza, pero se deben considerar otras causas especialmente si se asocia a disnea; entre ellas neumonía por Pneumocistis carinii (PCP), y neumonías bacterianas. Estas últimas se presentan más frecuentemente que en la población general aún con CD4 > 200cel/mm3 (se estima una incidencia de 4-8 episodios por 100 personas/año).

Diagnóstico Diferencial El diagnóstico diferencial de los síntomas respiratorios es numeroso y diverso, e incluye bacterias, parásitos, hongos, virus y neoplasias. La etiología más común de esos síntomas dependen de numerosos factores, que incluyen: el nivel de inmunosupresión, el uso de profilaxis para PCP, la región geográfica de residencia y viajes realizados. En personas con CD4 <200cel/mL, P. carinii es una de las causas más frecuentes de síntoma respiratorios. Con CD4 >200 cel/mL, las infecciones bacterianas (neumonía o bronquitis) son causas comunes de la sintomatología respiratoria.

79 —79— Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30

Tos y Disnea

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y VIH-SIDA

Tabla 13 Causas de tos en pacientes infectados por VIH

Mycobacteria

Más frecuentes

Menos Frecuentes

Mycobacteriun tuberculosis

Mycobacterium avium intracellulare

Parásitos

Strongyloides stercoralis Toxoplasma gondii

Bacterias

Steptococcus pneumoniae Hemophilus influenzae Staphylococcus aureus Pseudomona aeruginosa

Bacterias gram negativas Moraxella catarrhalis Rhodococcus equi Nocardia asteroides

Hongos

Pneumocistis jirovecci (carinii)

Cryptococcus neoformans Histoplasma capsulatum Coccidioides immitis Aspergillus sp

Neoplasias

Sarcoma de Kaposi Cáncer de cervix uterino

Linfoma de células B Carcinoma pulmonar

Procesos Inflamatorios

Neumonía linfoide intersticial Neumonía no especifica intersticial.

Otros

Bronquitis obliterante Hipertensión pulmonar primaria

La Tuberculosis debe ser considerada en toda persona infectada con VIH que tiene tos, ya que puede presentarse con cualquier nivel de CD4. En la tabla 14 se resumen algunas características diferenciales de las tres etiologías más frecuentes de compromiso pulmonar en VIH. En las figuras 11 y 12 se presentan los algoritmos para el manejo del paciente VIH (+) con tos y disnea.

80 Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 —80—

Tabla 14 Características Clínicas y Radiologías del Compromiso Pulmonar en Pacientes con VIH/SIDA Causa

Cuadro Clínico

RX de Tórax

Diagnóstico

TBC

CD4; cualquier cifra. Primera manifestación de persona infectada con VIH Tos, fiebre, pérdida de peso.

• Rx típica (infiltrado apical y cavidad) con CD4 >200 • Rx atípica (linfoadenopatía mediastinal, infiltrado en bases, milia); con CD4 <200 cels/mL, a veces Rx normal.

Sospecha clínica en todo paciente con fiebre, tos e infiltrado pulmonar. BK en esputo x3 Esputo inducido. Lavado gástrico. Hemocultivo. Cultivo de tejidos.

PCP

CD4<200cel/mL Ataque insidioso gradualmente progresivo. El examen físico puede ser normal hasta en un 50% Fiebre, tos no productiva. Disnea de esfuerzo.

• Patrón reticular • LDH sérico elevado bilateral difuso ó • Esputo inducido retículo nodular. con solución • Pneumatoceles salina (sensibilidad • Neumotorax. 74 -84%). • Rx normal hasta • Gases arteriales. en un tercio de casos (gradiente A-a Leves >30, hipoxemia) • Rara vez derrame BAL (lavado bronquio pleural alveolar) sensibilidad 89 - 98%

Neumonía bacteriana

CD4 cualquier cifra frecuente en drogadictos endovenosos Episodios recurrentes hacen bacteremia hasta en un 80% Pneumococo es la causa en el 49% Haemophilus 26% Pseudomonas 10% Inicio agudo Fiebre, tos productiva disnea, dolor pleurítico Al examen físico signos de consolidación focal.

• Consolidación focal lobar o multilobar • Cavitado (Pseudo mona)

Similar en las personas VIH negativas, Gram de esputo Hemocultivo (80% con bacteremia)

81 —81— Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30

Tos y Disnea

GUÍA NACIONAL DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA PERSONA VIVIENDO CON EL VIH/SIDA (PVVIH/S)

Tos y Disnea

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y VIH-SIDA

FIGURA 11 Algoritmo de Manejo del Paciente VIH (+) con Tos y Disnea

* ** ***

Si el paciente se encuentra con disnea moderada a severa considerar inicio de terapia para neumonía por P. Carinii (PCP) mientras que se continúa con los estudios diagnósticos. No retrasar la desición terapeútica en espera de resultados, con BK de esputo pendiente, sospecha clínica y radiografía sugerente se puede iniciar tratamiento para tuberculosis. En condiciones en que no se cuenta con gases arteriales, si el paciente tiene disnea y tos considerar tratamiento empírico para neumonía por P. Carinii (PCP).

82 Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 —82—

Tos y Disnea

GUÍA NACIONAL DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA PERSONA VIVIENDO CON EL VIH/SIDA (PVVIH/S)

FIGURA 12 Algoritmo de Manejo del Paciente VIH (+) con Tos y Disnea con BK Negativo en Esputo y Radiografía de Tórax Anormal

83 —83— Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30

Tos y Disnea

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y VIH-SIDA

Tratamiento 1.

TBC Pulmonar Los pacientes con TBC pulmonar infectados con VIH deben recibir tratamiento de acuerdo a lo indicado por el Programa de Control de Tuberculosis del Ministerio de Salud, con el esquema RHZE (Rifampicina, Isoniacida, Pirazinamida, Etambutol) con administración diaria durante 2 meses, luego bisemanal RH (Rifampicina, Isoniacida) por 7 meses. En la actualidad se recomienda tratamiento durante 9 meses, o 7 meses después de que los cultivos se negativicen. La administración debe ser bajo observación directa. Observaciones importantes: La administración de Rifamicinas (Rifampicina, Rifabutina) 1-2 veces por semana, puede generar resistencia a estas drogas en pacientes con conteo celular CD4<100 cels/mL; de allí que en estos casos específicos, es recomendable ofrecerlas >3 veces por semana (ver tabla adjunta). Dosis Diaria

Dosis TOD 2-3 veces/semana†

5 mg/Kg (300 mg)*

15 mg/Kg (900 mg)*

10 mg/Kg (600 mg)*

Estreptomicina (SM)

15 mg/Kg (1 gr)*

25-30 mg/Kg (1.5 gr)*

Pirazinamida (PZA)

20-25 mg/Kg/d (2 gr)*

2 x sem: 45-50 mg/Kg (4 gr) * 3 x sem: 30-35 mg/Kg (3 gr)*

Etambutol (EMB)

15-20 mg/Kg/d (1.6 gr)*

2 x sem: 35-45 mg/Kg (4 gr) * 3 x sem: 25-30 mg/Kg (2.4 gr)*

Isoniacida (INH) Rifampicina

†

TOD: Terapia de Observación Directa. El tratamiento intermitente con conteo celular CD4 <100 cels/mL debe ser 3 veces por semana Rifampicina puede usarse junto con Efavirenz, Ritonavir o Ritonavir + Saquinavir. Dosis máxima

Inicio de Tratamiento Antirretroviral: No debe iniciarse en simultáneo el tratamiento para VIH y TB, debido a la superposición de toxicidad de drogas, interacciones entre las mismas, problemas de adherencia y reacciones paradójicas posibles (reconstitución inmunológica). Primero se debe tratar la TB. En casos de conteo celular CD4 <50 cels/mL, se puede iniciar el tratamiento para VIH tan pronto como exista tolerancia al tratamiento TB.

84 Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 —84—

En casos de conteo celular CD4 entre 50-200 cels/mL, se debe retrasar el inicio de tratamiento para VIH durante 8 semanas. Los pacientes que ya se encuentren en tratamiento antirretroviral, deberán continuarlo con los ajustes apropiados respecto a la interacción entre las drogas. Empeoramiento paradójico: Ocurre debido a reconstitución inmunológica. Se caracteriza por empeoramiento de los síntomas y cambios radiológicos, con fiebre alta, adenopatías, lesiones expansivas en SNC, efusión pleural. El diagnóstico diferencial incluye falla al tratamiento TB o linfoma. En casos de reacciones severas se recomienda el uso de Prednisona (dosis: 1mg/Kg/ día) por 1-2 semanas, luego disminuír gradualmente y, continuar el tratamiento para VIH y TB. En casos de reacciones moderadas, se recomienda tratar los síntomas y continuar el tratamiento para VIH y TB. Principios de tratamiento anti-TB: Es preferible la TOD (Terapia Directamente Obervada) La TB extrapulmonar es tratada como TB pulmonar, excepto en caso de TB miliar, meníngea u ósea-articular en cuyos casos el tratamiento se prolonga hasta 9-12 meses. En caso de resistencia a INH, se recomienda tratamiento con Rifampicina, PZA y EMB por 6 meses. En caso de resistencia a Rifampicina se recomienda tratamiento con INH + PZA por 18 meses o INH + EMB + Estreptomicina por 9 meses Monitorización Basal: ALT, AST y Bilirrubinas. Tener en cuenta que EMB produce transtornos en la agudeza visual y discriminación de colores. Monitoreo Clínico: mensual, con especial cuidado en aparición de síntomas de hepatitis Monitoreo de Laboratorio: control mensual de aminotransferasas, en caso de hepatitis. El examen directo de esputo y cultivo puede ser mensual hasta su negativización. Algunos recomiendan radiología a los 2 meses y al final de terminado el tratamiento. Hepatotoxicidad: Si la ALT y AST se elevan >5 unidades por encima del límite normal superior, descontinuar el tratamiento con INH, RFP y PZA y ofrecer una alternativa como EMB, SM + Quinolona. Cuando las enzimas hepáticas se normalizan, re-iniciar las drogas primarias una a la vez.

85 —85— Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30

Tos y Disnea

GUÍA NACIONAL DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA PERSONA VIVIENDO CON EL VIH/SIDA (PVVIH/S)

Tos y Disnea

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y VIH-SIDA

Respuesta: Similar a los casos de pacientes no VIH con las siguientes excepciones: 1. Interacciones de drogas anti-TB y antirretrovirales 2. Reacciones paradojales con reconstitución inmunológica, que obliga a su distinción de falla al tratamiento. La mayoría de pacientes se vuelven afebriles a los 7-14 días. La persistencia de fiebre mayor a este tiempo sugiere resistencia u otra causa adicional. El cultivo de esputo se vuelve negativo en un tiempo < 2 meses en el 85% de casos. La persistencia de positividad > 2 meses sugiere mala adherencia o resistencia. Control Post-Tratamiento A todos los pacientes que terminan el tratamiento y se consideran curados, se les debe practicar un control de baciloscopía mensual (BK en esputo) por 6 meses consecutivos y cultivo de BK en esputo al tercer y sexto mes. Luego baciloscopía cada 3 meses hasta completar un año post-tratamiento. Profilaxis de Tuberculosis en Pacientes VIH Positivos La eficacia de la profilaxis antituberculosa en pacientes infectados con VIH ha quedado demostrado en diversos estudios; de tal manera que no hay duda sobre su beneficio; por lo menos en la profilaxis primaria. El Programa Nacional y OPS/OMS recomiendan la quimioprofilaxis en los infectados VIH(+) con Isoniacida 5mg/kg de peso/día, (máximo 300mg), durante un año, independiente del resultado del PPD. Antes de indicar la profilaxis hay que excluir tuberculosis activa tanto pulmonar como extrapulmonar (Rx de tórax, BK en esputo y cultivo). 2.

Neumonía por P. Carinii (PCP) La PCP puede ser leve, moderada, o severa. En el caso de ser leve o moderada está indicado el tratamiento por vía oral y en forma ambulatoria. Los paciente severamente enfermos tienen pO2 menor de 70 mmHg y una gradiente alveolo-arterial mayor de 35mmHg, estos deben recibir corticoides conjuntamente con la droga antineumocistis y soporte ventilatorio. Tratamiento oral para PCP Trimetoprim-sulfametoxasol (160mg de TMP y 800 mg de SMX 800) 2 tabletas cada 8 horas por 21 días, luego continuar con dosis profiláctica.

86 Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 —86—

Tos y Disnea

GUÍA NACIONAL DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA PERSONA VIVIENDO CON EL VIH/SIDA (PVVIH/S)

Alternativas si el paciente es alérgico: 1) Trimetoprim 15 mg/kg vía oral cada 8 horas por 21 días más Dapsona 100 mg vía oral cada día por 21 días. 2) Clindamicina 450 mg vía oral cada 6 horas por 21 días más Primaquina 15 mg base vía oral cada día por 21 días. Tratamiento endovenoso para PCP Trimetoprim-sulfametoxazol 20 mg (de TMP)/Kg/d VEV dividido cada 6-8 horas por 21 días, luego continuar con dosis profiláctica. El tratamiento parenteral será necesario hasta que el paciente esté en condiciones de recibir tratamiento oral. En cualquier caso se debe completar los 21 días. Alternativa si el paciente es alérgico: 1) Clindamicina 600 mg ev cada 6 horas por 21 días más Primaquina 30 mg base vía oral cada 21 días Inmediatamente después de haber cumplido el tratamiento, el paciente debe iniciar profilaxis secundaria a.

Uso de Corticoides En pacientes con pO2 <70mmHg y/o gradiente alveolo-arterial >35 mmHg, debe iniciarse corticoides por vía oral o endovenosa, de acuerdo al estado clínico del paciente. Se recomienda dar la primera dosis unos minutos antes de la primera dosis de TMP-SMX. Recomendaciones para el uso de Corticoides en PCP Prednisona 40mg vía oral 2 veces al día por 5 días, luego 40 mg vía oral por día por 5 días y luego 20 mg vía oral por 11 días. Cuando el paciente no tolera la vía oral se puede iniciar el tratamiento con Metil prednisolona, en dosis equivalentes (prednisona 40 mg por VO = 32 mg EV metilprednisolona).

Profilaxis Si no se toma medidas preventivas, aproximadamente el 80% de los pacientes con VIH avanzado desarrollan PCP. Las recurrencias también son sumamente frecuentes.

87 —87— Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30

Tos y Disnea

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y VIH-SIDA

Profilaxis Primaria Se refiere a la administración de la profilaxis antes que el paciente presente el primer episodio de PCP. Indicaciones: 1) Todo paciente con CD4<200cel/mL. 2) Pacientes con candidiasis oral o fiebre durante >2 semanas sin causa conocida, sin considerar la cantidad de CD4. Profilaxis Secundaria Se refiere a la administración de la terapia a todo paciente que ha experimentado un episodio de PCP. Esquema de Profilaxis Primaria o Secundaria para PCP Trimetoprim-sulfametoxasol (TMP 160 /SMX 800 = forte) 1 tableta/día por vía oral de por vida Alternativa si el paciente es alérgico: Dapsona 100 mg vía oral por día

Notas Importantes: Pacientes con conteo celular >200 cels/mL por más de 03 meses pueden descontinuar la profilaxis primaria y secundaria. La profilaxis debe re-iniciarse cuando el nivel de CD4 disminuye por debajo de 200 cels/mL Respecto a los contactos algunos expertos recomiendan evitar la “exposición de alta intensidad” que significa que un paciente con PCP no debería compartir su habitación con un paciente vulnerable, aunque reportes recientes no avalan esta recomendación. 3.

Neumonía Bacteriana En principio, el tratamiento de la neumonía bacteriana adquirida en la comunidad, en personas infectadas con VIH es similar del paciente no infectado. La elección del antibiótico está basado en la causa más frecuente, la presentación clínica, radiológica y la tinción gram de esputo. Se recomienda el uso de Penicilina o eritromicina para el tratamiento de neumonía causada por neumococo; cefalosporina de segunda o tercera generación cuando se sospecha gram negativos (pseudomona). Recordar que

88 Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 —88—

si el paciente ha estado recibiendo profilaxis con Cotrimoxazol esto aumenta la probabilidad de que la neumonía esté asociada a gram negativos o S. aureus (consideración importante previa a inicio de terapia)

Tratamiento de Neumonía Extrahospitalaria Penicilina G 20 millones de U/día EV, divididos cada 4 horas por 7-10 días o Eritromicina 500 mg vía oral cada 6 horas oral por 7-10 días

Otros agentes recomendados: Amoxicilina, Macrólidos En casos de H.influenzae: Amoxicilina+ Ácido Clavulánico, Azitromicina, Fluoroquinolona Alternativa: Ceftriaxona 2g cada 24 horas EV. En el caso de la neumonía por neumococo la respuesta es usualmente rápida (afebril en 48-96 horas) pero la resolución radiográfica es lenta. Si el paciente no responde en este periodo, considerar PCP, TBC o neumonía por gram negativos. Los pacientes bacterémicos y con cifras bajas de CD4 tienen mayor mortalidad. A pesar de la terapia apropiada 25 a 50% de los pacientes experimentan otros episodios neumónicos. La profilaxis para PCP con TMP-SMX, usualmente disminuye la recurrencia de neumonías bacterianas.

89 —89— Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30

Tos y Disnea

GUÍA NACIONAL DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA PERSONA VIVIENDO CON EL VIH/SIDA (PVVIH/S)

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y VIH-SIDA

NOTAS

90 Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 —90—

CAPÍTULO VIII Manifestaciones Neurológicas

Cefalea El compromiso neurológico se presenta entre 40 -70% de todos los pacientes infectados con VIH, y hasta el 90% cuando se hacen necropsias. Las manifestaciones usualmente se presentan cuando hay severo compromiso inmunológico, pero en el 10 -20% de pacientes puede ser el heraldo del estadio SIDA. En nuestro medio, en pacientes con linfocitos CD4<200 cels/mL las causas más frecuentes de cefalea son el compromiso de SNC por toxoplasmosis, tuberculosis y criptococosis. 1.

Etiología Infecciones

Toxoplasmosis cerebral Meningitis tuberculosa Meningitis criptococósica Neurosífilis Meningoencefalitis viral Meningitis crónica debido a VIH Leucoencefalopatía multifocal progresiva Tripanosomiasis cerebral (Enf. de Chagas) Coccidiodomicosis

Neoplasias

Linfoma Sarcoma de Kaposi

Efectos Adversos de Fármacos

Zidovudina

Otros Diagnósticos de Exclusión

Migraña Cefalea Sinusitis

91 —91— Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30

Manifestaciones Neurológicas

GUÍA NACIONAL DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA PERSONA VIVIENDO CON EL VIH/SIDA (PVVIH/S)

Manifestaciones Neurológicas

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y VIH-SIDA

Diagnóstico Diferencial Todo paciente infectado con VIH, con cefalea de inicio reciente con CD4 < 200 cels/mL que presenta cualquiera de los siguientes manifestaciones clínicas: · · · ·

Cefalea por más de 48 horas Cefalea severa Cefalea que es claramente diferente en sus características de cefaleas previas Cefalea que está asociada a nuevos hallazgos neurológicos

Debe ser sometido una evaluación que incluye una historia clínica completa, examen neurológico exhaustivo y procedimientos diagnósticos de acuerdo a otros signos asociados. (ver Tabla 17, Fig 13, Fig 14) Tabla 17 Diagnóstico diferencial de cefaleas en paciente VIH (+) Causa

Frecuencia

Cuadro clínico

Diagnóstico

Meningitis Criptococósica

8 -12 % de pacientes con SIDA

CD4 <200 cel/mL fiebre, cefalea, signos meníngeos, alteración mental, confusión

LCR: Tinta china y cultivo, Test de látex para antígeno de criptococo en LCR y en sangre

Toxoplasmosis

3-40% pacientes con SIDA

CD4 <200 cel/mL cefalea, fiebre, focalización (déficit motor) convulsión, cambios mentales (demencia), letargia.

Serología anticuerpo IgG TAC: lesiones que se realzan con el contraste Respuesta al tratamiento antitoxoplasma dentro de 10 a 14 días.

Tuberculosis meníngea

3 -10%

Cefalea, fiebre, signos meníngeos, convulsiones Alteración mental

LCR anormal BK directo y cultivo

92 Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 —92—

Meningitis bacteriana

rara

CD4 cualquier cifra fiebre, cefalea alteración mental convulsiones, rigidez de nuca

LCR anormal, PMN, proteinorraquia, hipoglucorraquia, cultivo positivo

Sinusitis bacteriana

rara

CD4: cualquier cifra cefalea frontal, uni o bilateral, dolor facial, descarga nasal purulenta.

Clínico y radiológico

Neurosífilis

rara

CD4; cualquier cifra cefalea signos meníngeos apoplejía, parálisis de pares craneales.

RPR o VDRL reactivo en sangre + LCR anormal (pleocitosis, proteína>45mg y VDRL reactivo o no)

Meningitis asociada a VIH

rara

CD4>200 cel/mL fase temprana del VIH (seroconversión) o tardía (pero antes de SIDA), cefalea, signos meníngeos

Infección aguda por VIH, LCR: pleocitosis, celularidad mononuclear, proteinorraquia

Linfoma primario del SNC

0 -3% del total de pacientes con SIDA

CD4<100 cel/mL convulsiones, alteración del estado mental

TAC: lesiones que se realzan con contraste, especialmente, si es única. Biopsia cerebral.

Leucoencefalopatía multifocal Progresiva

1-3% de pacientes con SIDA

CD4 <100cel/mL cefalea, focalización (afasia, ataxia)

TAC/RMN: lesiones en la sustancia blanca que no se realzan con contraste, PCR Para virus JC. Biopsia cerebral

TAC: Tomografía Axial Computarizada; RMN: Resonancia Magnética Nuclear; LCR: Líquido Cefaloraquídeo; BK Bacilo de Koch; PMN: Polimorfonucleares; RPR: Rapid Plasma Reagin; VDRL: Venérela Disease Research Laboratory

93 —93— Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30

Manifestaciones Neurológicas

GUÍA NACIONAL DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA PERSONA VIVIENDO CON EL VIH/SIDA (PVVIH/S)

Manifestaciones Neurológicas

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y VIH-SIDA

FIGURA 13 Fluxograma de manejo de cefalea en paciente VIH (+)

TAC: Tomografía axial computarizada RMN: Resonancia magnética nuclear

94 Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 —94—

Manifestaciones Neurológicas

GUÍA NACIONAL DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA PERSONA VIVIENDO CON EL VIH/SIDA (PVVIH/S)

FIGURA 14 Fluxograma de manejo de signos focales o alteración del estado mental en paciente VIH (+)

Si no se dispone de TAC o RMN dar tratamiento empírico para toxoplasmosis durante 2 semanas, continuar estudios para tuberculosis. Si no hay respuesta, revaluar.

95 —95— Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30

Manifestaciones Neurológicas

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y VIH-SIDA

Alteración del Estado Mental Las alteraciones del estado mental describen cambios cognoscitivos; que incluyen confusión, delirio, demencia y coma. 1.

Etiología Infecciosas

Encefalitis por toxoplasma Encefalitis por citomegalovirus Demencia asociada a VIH Meningitis criptocócica Neurosífilis Encefalitis por Herpes simplex Encefalitis por Varicella zoster Leucoencefalopatía multifocal progresiva

Transtornos metabólicos

Deshidratación Hipoglicemia Hiponatremia Hipoxemia

Neoplasias

Linfoma de SNC primario

Otros

Relacionado a medicación o drogas Convulsión Trauma Síndrome Depresivo

Diagnóstico Diferencial El diagnóstico diferencial del estado mental alterado, incluye enfermedades de tipo bacteriano, micótico, parasitario o viral. Adicionalmente, las encefalopatías metabólicas y tóxicas representan causas frecuentes de alteración del estado sensorial. Siempre debe considerarse el estado de depleción de líquidos y electrolitos, hipoglicemia, hipoxemia y uso de medicación analgésica sedante. El compromiso del estado mental puede asociarse a signos focales como por ejemplo en la encefalitis por toxoplasmosis.

96 Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 —96—

Causa

CuadroClínico

Imágenes en TAC O RM

Diagnóstico

Demencia asociada a VIH

CD4 <200cel/mL Puede ocurrir en la infección temprana. Afecta al área cognoscitiva, motora y de la conducta. Tardíamente: demencia, paraplejia, mutismo, psicosis, convulsiones, Babinski (+), miopatía.

Atrofia cerebral difusa. Cambio focal o difuso de la sustancia blanca. Las lesiones no captan contraste.

Sospecha clínica LCR: Pleocitosis y proteinorraquia, ß2 microglobulina elevada. Excluir otras causas.

Relacionado a tratamiento

CD4 cualquier cifra Delirio.

Normal

Historia de ingesta de analgésicos, sedantes. Examen toxicológico de orina. Mejora cuando se suspende droga.

Transtorno metabólico

CD4: cualquier cifra compromiso sistémico por neumonía, sepsis diarrea, intolerancia oral.

Normal

Anormalidades en el laboratorio Mejora cuando se corrige dicha anormalidad.

Encefalitis por CMV

Subagudo CD4<100cel/mm3 Ataque de delirio Confusión y compromiso de memoria. Convulsiones Poliradiculoneuritis.

Agrandamiento ventricular. Atrofia cortical Lesiones periventriculares que se realzan con contraste

En la biopsia cuerpos de inclusión PCR positivo

Encefalitis por Virus Herpes simplex

Subagudo CD4<200 cels/mL Confusión Cefalea Focalización Delirio.

Edema Lesiones que se realzan con el contraste en lóbulo frontal y temporal

Biopsia cerebral LCR: pleocitosis y proteinorraquia. Glucosa normal.

97 —97— Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30

Manifestaciones Neurológicas

GUÍA NACIONAL DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA PERSONA VIVIENDO CON EL VIH/SIDA (PVVIH/S)

Manifestaciones Neurológicas

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y VIH-SIDA

Linfoma Primario

CD4<100 cel/mL Confusión Letargia Cambios de la personalidad Focalización Rara vez convulsión.

Neurosífilis

Paresia general: Demencia, pérdida de memoria, cambios de personalidad, pérdida de respuesta pupilar. Forma Meningovascular: Accidentes cerebro vasculares, Mielitis. Forma Ocular: Iritis, uveítis, Neuritis óptica. CD4: cualquier cifra.

Leucoence falopatía Multifocal Progresiva

CD4 <200cel/mm3 Subagudo Focalización Cambios de personalidad Alteraciones mentales En forma aguda demencia, encefalopatía y coma.

Lesiones periventriculares que se realzan con contraste y producen efecto de masa

PCR (+) para virus Epstein Barr Biopsia cerebral

VDRL(+) en LCR (60%-70% de casos) Las formas más comunes en VIH son: ocular, meníngea y meningovascular.

Lesión única o múltiple focal o difusa en la sustancia blanca en región parieto occipital. No realza con el contraste No efecto de masa

Biopsia cerebral PCR en LCR positivo para virus JC Diagnóstico por exclusión.

Procedimientos diagnósticos Se debe realizar un examen neurológico completo incluyendo evaluación de pares craneales, fuerza y tono muscular, reflejos, sensibilidad, coordinación y deambulación. Para documentar el compromiso cognoscitivo debería hacerse un test del estado mental. Si en el examen no se evidencia focalización, considerar la posibilidad de un problema tóxico o metabólico.

98 Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 —98—

Todo paciente con cambio inexplicable del estado mental debe someterse a una punción lumbar y TAC cerebral. La punción lumbar debería realizarse aún cuando el diagnóstico parezca evidente en la neuroimagen, porque el paciente infectado por VIH puede tener síntomas por múltiples causas. El estudio del LCR debe incluir: Citología: conteo porcentual total y diferencial de células Bioquímica: medición de la concentración de glucosa, proteínas, ADA* Microbiología: Tinción gram, tinta china, ácido-alcohol. Cultivos para bacterias, micobacterias y hongos Inmunología: VDRL, Test de látex para antígeno de criptococo, ELISA para anticuerpos para Herpes simplex, Epstein-Barr, CMV. En casos específicos (e.g. investigación de Virus de la familia Herpes, JC, BK) se sugiere la realización de PCR por su alta especificidad. *

ADA: Adenosindeaminasa. Enzima que libera el linfocito T al estar expuesto al BK. Su sensibilidad es alta, de allí la frecuencia de hallazgos falsos positivos (e.g. en casos de linfoma o, si la toma de muestra de LCR es traumática, la presencia de glóbulos rojos eleva la concentración de la enzima).

Tratamiento a. Toxoplasmosis Cerebral Pirimetamina 100-200 mg vía oral como dosis de ataque, luego 25-50 mg vía oral al día más Sulfadiazina* 1-1.5 gr vía oral al día más Ácido Folínico 10-20 mg vía oral al día Tiempo: 3-6 semanas Como alternativas se recomienda: A: Pirimetamina: 100-200 mg vía oral como dosis de ataque, luego 25-50 mg vía oral al día más Clindamicina: 600 mg vía endovenosa c/6 hrs** más Ácido Folínico: 10-20 mg vía oral al día. Tiempo: 3-6 semanas

99 —99— Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30

Manifestaciones Neurológicas

GUÍA NACIONAL DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA PERSONA VIVIENDO CON EL VIH/SIDA (PVVIH/S)

Manifestaciones Neurológicas

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y VIH-SIDA * A la fecha, en nuestro medio no existe disponibilidad de Sulfadiazina y una buena alternativa es el uso de Fansidar que contiene 25 mg de pirimetamina y 500 mg de Sulfadoxina. Consideración importante: el tratamiento prolongado con sulfas podría generar anemia o empeorarla si ésta existía previamente. Se debe garantizar el uso del ácido folínico y monitorizar el hematocrito. ** Administración VO cuando sea pertinente.

B: Trimetropim/Sulfametoxazol (TMP/SMX). Dosis TMP: 5 mg/kg + SMX: 25 mg/kg VO o EV c/12 hrs (Antimicrob Agents Chemother 1998;42:1346) El tratamiento debe administrarse durante seis semanas como mínimo y debería ser continuado hasta que no exista evidencia de actividad de la enfermedad. Un 60 - 90% de pacientes responden al tratamiento, pero la recaída casi siempre ocurre cuando la terapia es descontinuada, esto hace necesario una terapia de mantenimiento. Recomendaciones importantes: El esquema preferido es Pirimetamina + Sulfadiazina. La combinación Pirimetamina + Clindamicina es menos efectiva pero bien tolerada. Se observa mejoría clínica luego de una semana de tratamiento y radiológicamente (TAC o RMN) luego de dos semanas. La falla al tratamiento o el diagnóstico incierto sugieren indicación de biopsia cerebral por cirugía estereotáctica, lo cual conduce a diagnóstico en el 98% de casos. Se recomienda el uso de corticosteroides sólo si existe edema o efecto de masa significativo (e.g Dexametasona VO o EV 4 mg c/6 hrs) Evitar anticonvulsivantes a menos que existan convulsiones prolongadas y recurrentes. El ácido folínico puede utilizarse hasta a una dosis incluso >50 mg/dia, para reducir la toxicidad de la Pirimetamina. Terapia de mantenimiento para Toxoplasmosis Pirimetamina 50-75 mg/día vía oral. más Sulfadiazina 1-1.5 gr vía oral c/6 hrs más Ácido Folínico: 10-20 mg vía oral al día.

100 Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 —100—

Alternativa de terapia de mantenimiento: Pirimetamina: 25-75 mg vía oral una vez al día más Clindamicina: 300 mg vía oral c/6-8 hrs más Ácido Folínico: 10-25 mg vía oral al día * A la fecha, en nuestro medio no existe disponibilidad de Sulfadiazina y una buena alternativa es el uso de Fansidar que contiene 25 mg de pirimetamina y 500 mg de Sulfadoxina. Consideración importante: el tratamiento prolongado con sulfas podría generar anemia o empeorarla si ésta existía previamente. Se debe garantizar el uso del ácido folínico y monitorizar el hematocrito. ** Administración VO cuando sea pertinente.

Criptococo Tratamiento: Anfotericin B 0.7 a 1.0 mg/kg/día EV por 2 semanas (Terapia de inducción) Luego continuar con: Fluconazol 400 mg/día vía oral por 8 semanas (Terapia de consolidación) Luego continuar con: Fluconazol 200 mg/día vía oral de por vida (Terapia Supresiva) Recomendaciones importantes Criterios de mal pronóstico: 1. Alteración del estado mental como presentación inicial. 2. Títulos de Ag Cr >1:1024 (100% de mortalidad en la gente con título > 1:10,000) 3. Menos de 20 células blancas en LCR. 4. Cultivos extraneurales positivos para criptococo. 5. Presión de apertura incrementada (>18cm H2O) en la punción lumbar

Para la hipertensión endocraneana se recomienda punciones lumbares repetidas 1 a 4 veces por día con remoción de 15 a 30 ml de LCR por vez hasta que la presión de apertura se considere normal, otros autores recomiendan punción lumbar sólo cuando hay deterioro clínico.

101 —101— Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30

Manifestaciones Neurológicas

GUÍA NACIONAL DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA PERSONA VIVIENDO CON EL VIH/SIDA (PVVIH/S)

Manifestaciones Neurológicas

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y VIH-SIDA

FIGURA 15 Manejo de Meningitis por Criptococo en pacientes VIH (+)

102 Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 —102—

La terapia de inducción recomendada mundialmente es Anfotericn B + 5-Flucitosina (100 mg/kg/día VO x 14 días), ésta última no se encuentra fácilmente disponible en nuestro medio. Esta combinación es superior respecto a Anfotericin B sola, específicamente para prevenir recaídas, mas no para la recuperación rápida. No es necesario el uso de 5Flucitosina en pacientes con respuesta anticipada a esquemas TARGA. El tratamiento con Anfotericin B debe continuarse hasta que el paciente esté clínicamente estable (mejora el estado mental, remite el dolor de cabeza). El paciente no debe pasar a la terapia de consolidación sino hasta que el cultivo de líquido cefaloraquídeo sea negativo (meta esperable a las dos semanas de iniciada la terapia de inducción). El título de antígeno sérico para criptococo no es de utilidad para monitorización de respuesta al tratamiento. La dosis de Fluconazol en la terapia supresiva (de mantenimiento) puede elevarse hasta 400 mg/d vía oral. Fluconazol en la terapia supresiva es superior al uso de Itraconazol (recomendado en algunas guías, para esta fase del tratamiento a dosis 200 mg/día vía oral). Algunos autores recomiendan la descontinuación del tratamiento supresivo cuando, el conteo CD4 es >100-200 cels/mL de manera sostenida durante un tiempo mayor a 6 meses y, el paciente se encuentra asintomático. c.

Tuberculosis meníngea El tratamiento recomendado por el programa de TBC incluye 4 drogas por 2 meses y luego 2 drogas por 7 meses. Tratamiento para Tuberculosis Meníngea Isoniacida (INH): 300 mg/d vía oral por 9 meses (o 6 meses después que el cultivo sea negativo) más Rifampicina 600 mg/d vía oral por 9 meses (o 6 meses después que ha negativizado el cultivo) más Pirazinamida: 25 mg/kg/d vía oral por 2 meses. más Etambutol: 15 a 25 mg/kg/d vía oral por 2 meses.

103 —103— Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30

Manifestaciones Neurológicas

GUÍA NACIONAL DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA PERSONA VIVIENDO CON EL VIH/SIDA (PVVIH/S)

Manifestaciones Neurológicas

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y VIH-SIDA

Otros tratamientos Neurosífilis (sintomática o asintomática) Penicilina G sódica: 2 a 4 millones unidades EV c/6 horas por 14 días Alternativo: Ceftriaxona 2 gr EV o IM c/24 hrs por 10-14 días Seguimiento en caso de Neurosífilis: En general, el diagnóstico de Sífilis asociado a infección por VIH debería tener el siguiente seguimiento: 1. Estudio de LCR antes de inicio de tratamiento (latente tardía o de duración desconocida) 2. No recomendable en sífilis primaria, ya que el perfil de LCR carece de predictores específicos para evaluar riesgo de desarrollar neurosífilis 3. Si el diagnóstico inicial fue hecho con la ayuda de RPR o VDRL, el seguimiento deberá ser con la misma prueba inicial. FTA no es un parámetro de seguimiento. 4. En neurosífilis, el significado clínico de respuesta serológica retardada o del LCR al tratamiento no está claro. Sin embargo, es prudente el monitoreo de títulos serológicos a los 3,6,9,12,24 meses para sífilis temprana; y a los 6,12,18,24 meses para latente o de duración no conocida 5. En neurosífilis: se recomiendo estudio de LCR a intervalos de 06 meses luego de iniciado el tratamiento. Si el conteo celular no se normaliza entre los 18-24 meses con disminución <4 veces en serología, considerar segundo curso de tratamiento.

104 Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 —104—

Fiebre

GUÍA NACIONAL DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA PERSONA VIVIENDO CON EL VIH/SIDA (PVVIH/S)

CAPÍTULO IX Fiebre

Fiebre en VIH puede definirse como la temperatura corporal (axilar) mayor de 38 centígrados durante más de 24 horas o, intermitentemente, durante más de 24 horas en un periodo de 72 horas. El síndrome febril prolongado (o fiebre presistente) se define como fiebre de más de dos semanas de duración como única manifestación clínica en pacientes con serología positiva al VIH y con historia de afección asintomática, o en pacientes con historia previa de infección sintomática.

Etiología La fiebre en un paciente con VIH no debe ser ignorada. La etiología varía de acuerdo al grado de inmunosupresión (tabla 20). En general las causas de fiebre pueden agruparse en infecciosas, neoplásicas y por drogas; siendo la primera la más frecuente en pacientes VIH posibles. En pacientes infectados con linfocitos CD4 > 500 cel/mL, con fiebre, considerar causas similares a las de un paciente no infectado por VIH, considerando en nuestro medio a la Tuberculosis. La evaluación dependerá de la sintomatología del paciente y la historia de exposición que traiga. Los pacientes con linfocitos CD4 200 – 500 cel/mL tienen mayor riesgo de presentar tuberculosis, neumonías y salmonellosis, siendo causas frecuentes de fiebre en este grupo. En pacientes con linfocitos CD4 <200cel/mL la fiebre usualmente representa una infección oportunista.

105 —105— Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30

Fiebre

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y VIH-SIDA

Tabla 20 Posibles causas de fiebre de acuerdo al nivel de linfocitos CD4 Cantidad

Complicaciones

>500 cel/mL

Síndrome retroviral agudo Otras causas de fiebre comunes en la población en general. TBC.

200 – 500 cel/mL

Neumonía por neumococo y otras TBC (pulmonar) Herpes zoster Sinusitis bacteriana Infección por salmonella Linfoma por células B TBC.

<200 cel/mL

Neumonía por neumocistis carinii Herpes simple crónico diseminado Toxoplasmosis Cryptococosis. Histoplasmosis y coccidioidomicosis diseminada Tuberculosis (miliar/extrapulmonar).

<50 cel/mL

CMV diseminado Micobacterium avium complex diseminado.

El VIH por si mismo es una causa infrecuente de fiebre sostenida, salvo durante la infección aguda. Usualmente la fiebre es la primera manifestación de las complicaciones, apareciendo luego otros síntomas y signos.

106 Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 —106—

Manejo del paciente con fiebre • •

•

Conviene verificar la fiebre, estableciendo su duración y severidad, aunque pocas veces habrá un patrón característico que ayude a predecir la causa. Realizar una historia clínica detallada tratando de definir los síntomas y/o signos con que se inició el proceso febril. Localizar los síntomas (ej: en la cabeza, senos paranasales, cuello, tórax y abdomen.) Indagar acerca de: - Cumplimiento de profilaxis para TBC y P. carinii - Medicinas que usa - Prácticas endovenosas - Viajes a zonas endémicas (por ejemplo para histoplasmosis). En el examen físico realizar: - Examen minucioso de la piel Ganglios - Verificar lugares de venopunción Pulmones - Senos paranasales Corazón - Retina Abdomen - Cuello Sistema nervioso central.

Además del conteo de CD4 o de la evidencia de una enfermedad avanzada, podemos tener una orientación diagnóstica si el paciente presenta algunos síntomas agrupados o en combinación. Síntomas asociados a fiebre

Considerar

Tos y disnea

TBC, neumonía bacteriana, P. carinii,

Rash

Alergia a drogas, Cryptococosis, angiomatosis bacilar

Cefalea

Toxoplasmosis, Cryptococosis, Linfoma del SNC, Sinusitis.

Hepato-esplenomegalia

Histoplasmosis, linfoma, peliosis hepática,

Linfadenopatías asimétricas

TBC, linfoma no Hodgkin angiomatosis bacilar.

En algunas ocasiones el paciente se presenta sólo con fiebre como manifestación inicial, pero luego se van sumando otros síntomas.

107 —107— Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30

Fiebre

GUÍA NACIONAL DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA PERSONA VIVIENDO CON EL VIH/SIDA (PVVIH/S)

Fiebre

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y VIH-SIDA

Rol de los exámenes auxiliares Si la historia clínica y el examen físico han permitido una aproximación diagnóstica, no se cuenta con exámenes auxiliares y el estado del paciente lo permite se puede realizar una prueba terapéutica con reevaluación continua del paciente (ver tabla 22). En caso contrario se debe derivar a un centro de mayor complejidad. En un centro con mayores recursos se solicitará: • Recuento sanguíneo • Radiografía de tórax • Microscopia de esputo (BK seriado, Giemsa modificado o azul de toluidina) • Cultivo bacteriano en sangre, heces, orina. • Examen de LCR (tinta china, gram, BK) En caso de no confirmarse el diagnóstico a pesar de estas medidas y dependiendo de cada caso, se pueden realizar cultivos para hongos, broncoscopía, examen de médula ósea, biopsia de hígado o exámenes topográficos, para lo cual debe remitirse al paciente a un centro de tercer nivel. Tabla 22 Fiebre en Pacientes con VIH: Tratamiento empírico para patógenos sospechosos

Condición

Tiempo esperado para la defervescencia

Comentario

TBC

1-4 semanas

Tratamiento estándar es con 4 drogas con observación directa del tratamiento.

Neumonía por P. carinii

5 días

Se recomienda la administración prednisona cuando pO2 <70%; (esto podría impedir la evaluación de la respuesta terapéutica).

Fiebre por drogas

1-2 días

Respuesta con la suspensión de las drogas

Linfoma

1 día

Prueba con naproxeno o ibuprofeno.

Asociada a catéter

2 días

Terapia antibiótica empírica, la remoción del catéter depende del hemocultivo.

M. avium

1-4 semanas

Tratamiento empírico con claritromicina + etambutol

108 Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 —108—

Fiebre

GUÍA NACIONAL DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA PERSONA VIVIENDO CON EL VIH/SIDA (PVVIH/S)

FIGURA 16 Fluxograma para el manejo de fiebre en pacientes VIH (+)

* **

Drogas asociados a fiebres: Sulfas, Drapsona, Anfotericin, Carbamazepina, Penicilina, Barbitúricos, Talidomida, Pentamidina, Clindamicina, Antituberculosos, Salicilatos. Si existen signos compatibles con tuberculosis considerar tratamiento empírico para tuberculosis y seguimiento (la fiebre debe remitir en1 a 4 semanas).

109 —109— Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y VIH-SIDA

NOTAS

110 Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 —110—

Linfadenopatía

GUÍA NACIONAL DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA PERSONA VIVIENDO CON EL VIH/SIDA (PVVIH/S)

CAPÍTULO X Linfadenopatía

Desde el momento de la infección por el VIH hasta el desarrollo de SIDA, la enfermedad es silente excepto por la linfadenopatía que se presenta en un 21% de los casos. En los pacientes en estadío avanzado (SIDA) la prevalencia de linfadenopatía se reporta hasta en un 70%.

Etiología: Infecciones

• Infección por VIH: Síndrome retroviral agudo Linfadenopatía generalizada persistente • Bacteriana Tuberculosis Sífilis • Hongos Histoplasmosis • Viral CMV

Neoplasias

• Linfomas • Sarcoma de Kaposi linfadenopático (no necesariamente asociado a lesiones cutáneas).

Problemas dermatológicos

• Dermatitis seborreica • Piodermia crónica, etc.

111 —111— Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30

Linfadenopatía

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y VIH-SIDA

FIGURA 17 Fluxograma para el manejo de Linfadenopatía

112 Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 —112—

En nuestro medio probablemente la causa más frecuente de adenopatía asimétrica sea la Tuberculosis. Un examen físico minucioso debe servir para identificar cualquier infección local o contigua que pueda explicar la linfadenopatía. Deben también considerarse infecciones prevalentes en la zona de origen del paciente. La linfadenopatía generalizada persistente (LGP) es común en pacientes infectados con VIH. Se debe frecuentemente a la infección por VIH sola. Se define como: • • • •

Más de 3 grupos de ganglios linfáticos comprometidos. Por lo menos 2 ganglios de más de 1.5 cm de diámetro en cada sitio. Duración de más de un mes. Ausencia de infección local o contigua que pueda explicar la linfadenopatía.

El siguiente algoritmo resume el manejo del paciente con linfadenopatía (fig 17). Si bien la LPG es común en pacientes con VIH, pacientes con linfadenopatía reciente, sintomática con ganglios de crecimiento rápido, asimétricos y asociados a síntomas constitucionales, requieren evaluación y biopsia. Una erupción papular o la historia reciente de una úlcera genital sugiere sífilis. La TBC en pacientes con VIH es frecuentemente extrapulmonar con compromiso de ganglios periféricos y asociado a alguno de los siguientes hallazgos: fiebre, pérdida de peso, crecimiento unilateral de ganglios, fluctuantes, con mínima dolorabilidad.

113 —113— Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30

Linfadenopatía

GUÍA NACIONAL DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA PERSONA VIVIENDO CON EL VIH/SIDA (PVVIH/S)

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y VIH-SIDA

NOTAS

114 Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 —114—

CAPÍTULO XI Síndrome de Consumo por VIH/SIDA

El síndrome de consumo se define como la pérdida involuntaria de peso mayor del 10% del peso corporal basal, acompañado de diarrea crónica (2 o más deposiciones diarréicas al día durante más de 30 días) o debilidad crónica y fiebre intermitente o constante durante más de 30 días, en ausencia de una enfermedad distinta de la infección por VIH, que pudiera explicar los hallazgos. La prevalencia del síndrome de consumo en pacientes infectados por VIH/SIDA, varía de acuerdo al área geográfica ; en el Perú se reporta en casi un 45% de los pacientes con SIDA, en contraste con Estados Unidos que tiene una prevalencia de 11%. Es más frecuente en mujeres, en aquellos que se infectan por uso de drogas endovenosas y contacto heterosexual. La característica importante del síndrome de consumo o desgaste es la depleción de la masa corporal magra, la misma que una vez producida es irreversible, sin que esto tenga relación con la recuperación del peso y de los parámetros nutricionales, los cuales bien pueden lograrse por el tratamiento antirretroviral o el manejo etiológico del problema.

A. Etiología El síndrome de consumo tiene una etiología multifactorial: • Mala absorción gastrointestinal atribuida al mismo VIH; o a enteropatógenos que se demuestran con un estudio extenso. • Alteración del metabolismo de carbohidratos, proteínas y lípidos. • Acción de las Citoquinas: el factor de necrosis tumoral (TNF) y otras interleuquinas producen anorexia y alteración del metabolismo de lípidos, resultando en pérdida de la masa corporal.

115 —115— Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30

Síndrome de Consumo por VIH/SIDA

GUÍA NACIONAL DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA PERSONA VIVIENDO CON EL VIH/SIDA (PVVIH/S)

Síndrome de Consumo por VIH/SIDA

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y VIH-SIDA

• •

•

Diagnóstico Diferencial •

• •

Anormalidades endocrinas, se producen cambios en las gónadas, glándula adrenal y función tiroidea. Hipermetabolismo en ausencia de infección aguda o neoplasia.Las pruebas de función endocrina (cortisol, T3, T4), no se realizan de rutina a menos que existan síntomas y signos que sugieran deficiencia endocrina. Enfermedad primaria del músculo, se ha demostrado miopatía en un grupo de estos pacientes.

Diarreas por enteropatógenos, neoplasias u otros que causan malabsorción intestinal y que son descubiertos después de un extenso estudio (Citomegalovirus, Mycobacterium avium o intracellulare, Cryptosporidium, linfoma, insuficiencia pancreática). Causas que disminuyen la ingesta oral, ejemplo disfunción psiquiátrica y/o neurológica, enfermedades esofágicas, abscesos hepáticos. Causas de fiebre en pacientes con VIH, signo común en el curso de la infección por VIH, usualmente son enfermedades oportunistas. La evaluación diagnóstica incluye síntomas clínicos, condiciones asociadas tales como el uso de drogas intravenosas y cifras de linfocitos CD4.

Procedimientos Diagnósticos El diagnóstico del síndrome de consumo se plantea frente a un paciente con una pérdida de peso involuntario de más del 10% en ausencia de otra enfermedad que explique los hallazgos. La cuantificación del peso es el método más útil para detectar síndrome de consumo. La pérdida de peso es severa cuando es más de 2 a 3 kg por semana o 4 a 5 Kg por mes. Cuando el paciente tiene diarrea deben realizarse exámenes seriados de heces para estudio parasitologico y copro cultivos. Si no se encuentra la causa se sugiere realizar estudios endoscópicos (proctosigmosdoscopía o esofagogastroduodenoscopía) con toma de biopsias. Pruebas de función endocrina como cortisol, T3o T4, no se realizan de rutina a menos que existan síntomas y signos que sugieran deficiencias. Se recomienda medir niveles de testosterona en todo varón VIH (+) con pérdida de peso inexplicable, especialmente si hay disminución de la líbido.

116 Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 —116—

Manejo 1.2.3.-

Búsqueda y tratamiento de los patógenos tratables. Tratamiento de síntomas Soporte nutricional a través de la nutrición enteral o parenteral (se prefiere la primera por menos efectos colaterales asociados, como infecciones por ejemplo)

Los pacientes con Síndrome de Consumo deberían ser evaluados buscando patógenos tratables u otras condiciones potencialmente tratables como úlceras orales, depresión, etc. 1.

Nutrición: a) Nutrición oral suplementaria: Es importante recomendar al paciente además de las comidas regulares,que ingiera otros alimentos entre comidas. Las comidas deben ser en pequeñas cantidades fraccionadas, con textura adecuada y si hay mala absorción limitar la celulosa y lactosa. Existen el mercado algunos suplementos calórico-proteicos que pudieran prescribirse y que podrían suplementar los requerimientos calóricos en los pacientes . Se calcula que se necesitan ingerir 10 latas por día de estas fórmulas poliméricas para completar los requerimientos calóricos de un individuo. En pacientes con severa malabsorción, especialmente pacientes con diarrea asociada a criptosporidium, microsporidium o infección por CMV, las dietas elementales (predigeridas) por su fácil absorción, reducen las diarreas y estabilizan el peso. b) Suplemento Enteral El suministro por sonda nasogástrica o mediante gastrostomía debe ser considerada en pacientes que no responden, a pesar de recibir suplementos orales y estimulantes del apetito. El suplemento enteral se recomienda en aquellos pacientes que han perdido más del 10% de su peso basal y cumplen al menos uno de los siguientes criterios: (1) Ingesta oral menor de dos tercios de las necesidades calóricas, secundaria a causas tales como naúseas, vómitos, anorexia, fatiga, depresión, demencia, etc. (2) Albúmina menor de 3g/dl (3) Pobre recuperación del peso después de una infección oportunista.

117 —117— Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30

Síndrome de Consumo por VIH/SIDA

GUÍA NACIONAL DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA PERSONA VIVIENDO CON EL VIH/SIDA (PVVIH/S)

Síndrome de Consumo por VIH/SIDA

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y VIH-SIDA

FIGURA 18 Fluxograma para el Diagnóstico y Manejo del Síndrome de Consumo

118 Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 —118—

Una fórmula enteral casera se prepara con un sobre de leche descremada (110 g) o una lata de leche evaporada descremada, 6 claras de huevos (cocidos), 1 taza de glucomiel o miel de maíz, 100g de vegetales amarillo (zanahoria o zapallo), 50 cc de aceite vegetal, 5 g de sal . Agregar líquido hasta completar un litro, licuar y colar. Es indispensable manipular la mezcla con higiene; refrigerar y entibiar en baño maría cada vez que se administre al paciente. c) Nutrición Parenteral Total (NPT) Esta ruta debería ser considerada cuando existan condiciones que impidan el soporte oral y enteral, tales como peritonitis, pancreatitis severa, vómitos intratables, intolerancia a suplemento oral. La NPT produce ganancia de peso y, aunque temporalmente, se ha reportado mejoramiento del sistema inmune pero no se ha demostrado mejora de la sobrevida del paciente. Es un procedimiento costoso y requiere manejo especializado. 2.

Uso de drogas estimulantes del apetito: • Acetato de Megestrol: es una progesterona sintética que se administra por vía oral para estimular el apetito, se logra ganancia de peso pero básicamente por acúmulo graso. Como efectos colaterales se puede presentar impotencia, disminución de los niveles de testosterona, alopecía e hiperglicemia. La dosis recomendada es de 400-800 mg vía oral por día divididas en 3 a 4 tomas. Una vez alcanzado el peso deseado (aproximadamente en 12 semanas) se sugiere reducir a 160 mg vía oral por día.

Terapia Hormonal: • Testosterona: Esta hormona anabólica induce un balance nitrogenado positivo e incrementa la masa corporal. Antes de iniciar la terapia se debe tomar un nivel de Testosterona. La dosis recomendada es de 200mg intramuscular cada 2 semanas. • Hormona de crecimiento recombinante humana (rGH): También una hormona anabólica. La dosis recomendada es de 6mg vía subcutánea por día por 2-6 meses. Es una terapia costosa.

Terapia anticitoquinas: • Talidomida: Inhibe el factor de necrosis tumoral. Entre los efectos colaterales se tiene sedación, neuropatía y erupción pruriginosa, todos al parecer relacionados a la dosis. Se recomienda 50mg vía oral cada 12 horas o 100mg vía oral al acostarse.

119 —119— Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30

Síndrome de Consumo por VIH/SIDA

GUÍA NACIONAL DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA PERSONA VIVIENDO CON EL VIH/SIDA (PVVIH/S)

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y VIH-SIDA

NOTAS

120 Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 —120—

CAPITULO XII Complicaciones Oftalmológicas

Frecuencia El compromiso oftalmológico es muy frecuente en pacientes con SIDA, alcanzando cifras de 70%. El riesgo es mayor a menor a nivel de CD4. Se estima que de 1 a 3% de pacientes con infección VIH (asintomático, categorías A1-A2 de la clasificación CDC 1993), presenta microangiopatía retinal por VIH caracterizado por presencia de manchas algodonosas en la retina. En la tabla 23 se resume el tipo de patología ocular que se puede ver en pacientes infectados por VIH.

Diagnóstico diferencial •

•

Afecciones del segmento anterior: conjuntivitis y queratoconjuntivitis de diversas etiologías. El Sarcoma de Kaposi puede simular hemorragia subconjuntival o angioma conjuntival. Afecciones del segmento posterior: predominio de corioretinitis por CMV.

Procedimientos diagnósticos El criterio principal es el clínico, relevante al examen oftalmológico con especial atención al estudio de fondo de ojo, por ser el lugar de localización predominante de lesiones graves. Las lesiones oftalmológicas pueden presentar características que permiten orientar la etiología. El laboratorio puede contribuir en el diagnóstico diferencial entre CMV, varicela zoster y herpes simple. La angiografía con fluoresceína en los casos de coriorretinitis puede ser de ayuda. La toma de biopsia y estudio histopatológico de lesiones de conjuntiva, párpados y órbita contribuyen al diagnóstico de tumores.

121 —121— Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30

Complicaciones Oftalmológicas

GUÍA NACIONAL DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA PERSONA VIVIENDO CON EL VIH/SIDA (PVVIH/S)

Complicaciones Oftalmológicas

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y VIH-SIDA

Tabla 23 Compromiso ocular en paciente VIH (+) Tipo de compromiso ocular

Frecuencia

Microangiopatía por VIH - Microangiopatía conjuntival - Retinopatía VIH

75% 50 - 67%

Infeciones opotunistas - Segmento anterior . Queratoconjuntivitis por microsporidia . Zoster oftálmico - Segmento posterior . Retinitis por Citomegalovirus . Retinitis por Varicella zoster Síndrome de necrosis retinal aguda Síndrome de necrosis retinal externa progresiva - Retinitis por Herpes simplex . Retinocoroiditis por Toxoplasma gondii . Pneumocistosis coroidal . Coriorretinitis micóticas: Cándida . Infecciones bacterianas . Treponema pallidum - Neuritis Optica . Mycobacterium tuberculosis . Mycobacterium avium Neoplasias oculares - Sarcoma de Kaposi palpebral - Sarcoma de Kaposi conjuntival - Linfoma de la órbita

<1% 4% 20%-30% <1% <1% 1 - 2% <1% <1% <1%

1a2% 1a2% 8 a 10%

Compromiso neuro-oftalmológico 50% es causado por meningitis por Criptococo neoformans; en menor proporción por infección del SNC por VIH, zoster oftálmico, encefalitis viral y linfoma del SNC - Edema de papila - Neuropatía óptica - Parálisis oculomotoras (principalmente VI par craneal)

122 Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 —122—

Manejo y tratamiento Todo paciente con SIDA o infectado VIH asintomático especialmente con conteo de linfocitos CD4<200 cels/mL debe tener un seguimiento oftalmológico periódico enfatizando el examen del fondo de ojo. El conteo de CD4<50 cels/mL aumenta significativamente el riesgo de retinitis por CMV, muchas veces asociada a enfermedad diseminada por este agente. El paciente con cuadro de retinitis debe ser tratado inmediatamente: a)

Tratamiento para retinitis por CMV Ganciclovir 5 mg/kg EV. cada 12 horas por 2-3 semanas Seguido por dosis de mantenimiento de 5 mg/kg/dia EV de por vida Alternativas • Foscarnet: dosis de inducción intravenosa 90 a 120 mg/kg cada 12hs por 14-21 días • Seguido de dosis de mantenimiento: 90 a 120 mg/kg/día indefinido. Tener en cuenta que Foscarnet produce nefrotoxicidad.

Tratamiento para retinitis por Varicela zoster o por Herpes simple: Aciclovir 5 a 10 mg/kg EV cada 8 horas por 7 a 10 días. Pasar a vía oral de acuerdo a evolución clínica. Seguimiento por examen clínico y oftalmoscopía.

123 —123— Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30

Complicaciones Oftalmológicas

GUÍA NACIONAL DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA PERSONA VIVIENDO CON EL VIH/SIDA (PVVIH/S)

Complicaciones Oftalmológicas

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y VIH-SIDA

FIGURA 19 Fluxograma para el manejo de las complicaciones oftalmológicas en pacientesVIH (+)

124 Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 —124—

CAPÍTULO XIII Complicaciones Mucocutáneas

Los desórdenes mucocutáneos son comunes, afectan aproximadamente al 90% de individuos infectados por VIH y puede ser la primera manifestación de la infección. Algunas lesiones que se ven también en pacientes no infectados (ej: dermatitis seborreica) son más severas en pacientes con VIH. Otras son propias de los infectados con VIH, como el Sarcoma de Kaposi. Los tipos de lesiones que se ven en el curso de la enfermedad por VIH están relacionados al estado inmune del paciente. En el estadío temprano de la enfermedad (CD4 200-500 cel/mL) puede presentarse candidiasis, leucoplacia vellosa, herpes zoster, psoriasis, dermatitis seborreica y dermatitis atípicas, la respuesta al tratamiento es la usual. Cuando el CD4 es menor de 200/mL, se presentan enfermedades oportunistas tales como criptococosis, histoplasmosis, herpes simple crónico, lesiones malignas, reaparecen enfermedades pre-existentes y hay tendencia a la cronicidad. El prurito es muy frecuente cuando los CD4 están por debajo de 200 cel/mL, al igual que las reacciones a drogas e hipersensibilidad a picadura de insectos. Las manifestaciones clínicas en pacientes con VIH pueden ser extremadamente variables y requieren un alto índice de sospecha. Las infecciones oportunistas pueden ser aún más difíciles de reconocer por que muchos de los microorganismos no son comúnmente reconocidos como patógenos. En pacientes infectados con VIH las infecciones mucocutáneas son frecuentemente extensas y recurrentes y resistentes al tratamiento estándar en contraste con los pacientes inmunocompetentes. 1.

Clasificación de las Manifestaciones Mucocutáneas de acuerdo a los tipos de lesiones Desde el punto de vista práctico las lesiones más frecuentes en pacientes con VIH pueden clasificarse en: lesiones pruriginosas, máculo-papulares, vesiculares, placas blanquecinas, hipercrómicas, pápulo-umbilicadas y descamativas. En la tabla 24 se resumen las características clínicas, diagnósticas y tratamientos sugeridos para los diferentes tipos de lesiones.

125 —125— Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30

Complicaciones Mucocutáneas

GUÍA NACIONAL DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA PERSONA VIVIENDO CON EL VIH/SIDA (PVVIH/S)

Complicaciones Mucocutáneas

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y VIH-SIDA

Tabla 24 Manifestaciones mucocutáneas más comunes en pacientes con VIH (+) Lesiones pruriginosas Foliculitis Eosinofílica

CD4 < 200 cel/mm3 Extremadamente pruriginosa. Lesiones papulosas y pustulosas localizadas en la cara, tórax y extremidades superiores; tendencia a la cronicidad con remisión y exacerbación espontánea

Biopsia: infiltrado perifolicular eosinofílico.

*Astemizol 10-20 mg/día (puede producir cardiotoxicidad con eritromicina e imidazoles). *Loratadina: 10 mg/día *Tópico: corticoides *Fototerapia con luz solar (natural) *Luz ultravioleta por 3-5 semanas.

Reacción a Drogras

Erupción papulo eritematoso con prurito, se asocia frecuentemente a: cotrimoxasol, sulfadiazina dapsona y penicilinas Menos comunes son urticarias y el eritema multiforme. A menor cantidad de CD4 mayor suceptibilidad.

El diagnóstico es clínico, las lesiones, remiten cuando se descontinúa la droga usualmente 3-5 días de la suspensión.

Reducir la dosis o descontinuar el agente implicado. *Reacciones severas como la necrosis epidérmica tóxica requiere mayor soporte fluidoterapia y control y del dolor.

Escabiosis

La forma clásica, se presenta con prurito generalizado intenso; escoriaciones por rascado, pápulas costrosas

Raspado o biopsia de la lesión.

*Cremas de permetrina al 5% aplicar durante 12 horas luego lavar, la segunda aplicación a la semana. *Lindano al 1% varias aplicaciones La sarna noruega requiere múltiples aplicaciones Puede asociarse Ivermectina 200 mcg/kg/dia vo, dosis única

VDRL o RPR casi siempre es positivo.

Pen G benzatínica. 2’400,000 UI IM sem x 3sem Control con VDRL o RPR 2,3,6 y 9 meses post tratamiento.

En la sarna noruega se ve piel engrosada, costrosa, blanco, grisáceo puede ser localizada, (escroto, palmas y plantas de los pies) o generalizado muy pruriginosas Lesiones Máculopapulares Sífilis secundaria

Máculas eritematosas y pápulas que comprometen extremidades, palma y planta de los pies.

126 Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 —126—

Dematitis Seborreica

Es común eritema rosado con fina escama, que se encuentra en la cabeza oidos, pestañas, frente, axila e ingle.

Es clínico por los hallazgos de la piel. *Raspado para descartar otra dematitis.

*Gema de Ketoconazol al 2% crema, dos veces al día hasta que se resuelva. En cabeza aplicar shampoo antiseborreico. *Severo: Ketoconazol 200 - 400 mg v.o/día

VIH Primario

Rash, máculopapular, meningitis aguda, encefalopatía reversible, linfadenopatía.

Determinar la seroconversión por ELISA

Antiretrovirales

Vesículas agrupadas, sobre una base eritematosa que evolucionan hacia ulceraciones o fisuras dolorosas cuando es crónico puede presentar úlcera necrotizante. Hay formas oral, genital y perirectal.

Test de Tzank: células gigantes multinucleadas, con inclusiones intranucleares.

Aciclovir 200 - 400 mg v.o. 5 veces al día por 7 - 10 días. Fracaso al tratamiento oral o diseminado: aciclovir, 5 mg/Kg IV cada 8 horas. resistencia aciclovir. Foscamet.

Herpes Zoster

Vesículas y pústulas sobre una base eritematosa que sigue la distribución de un dematoma, doloroso, puede comprometer el trigémino. Zoster diseminado, lesiones más severas ulceraciones extensas, que se disemina a visceras o sistema nervioso.

Presentación clínica de las lesiones.

Agudo: aciclovir 800 mg v.o. 5 veces al día por 7 - 10 días. Diseminado o compromiso del trigémino: Aciclovir 10 mg/kg/IV cada 8 horas por 72 horas luego por vía oral.

Candidiasis oral

Placas blanquecinas que se remueven fácilmente, dejando una superficie eritematosa, sangrante, manchas enrojecidas, fisuras en la comisura de los labios

Preparar con KOH, para ver pseudohifas.

Tópico: *Nistatina, pastilla de 200,000 unidades, disolver lentamente en la boca, 5 veces al día. Sistémica: *Ketoconazol v.o. 200 mg 2 veces/día por 1-2 semanas

Leucoplaquia Vellosa

Placas blanquecinas o blancogrisáceas corrugadas, que se localizan en la parte lateral de la lengua; no se puede remover fácilmente.

Lesiones que no se pueden remover y no responde al tratamiento para cándida.

No indicada

Lesiones Vesiculares Herpes tipo I – II

127 —127— Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30

Complicaciones Mucocutáneas

GUÍA NACIONAL DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA PERSONA VIVIENDO CON EL VIH/SIDA (PVVIH/S)

Complicaciones Mucocutáneas

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y VIH-SIDA

Sarcoma de Kaposi

Lesión maculo, papulosa, placa, nódulos y tumores, puede ulcerarse. Linfoedema que resulta de la obstrucción de linfáticos color: violáceas, rojas, rosado, bronceado y purpúrico, son palpables.

Biopsia de piel

El tratamiento es paleativo. *Terapia local: crioterapia, escisión quirúrgica, fotocoagulación con láser, radioterapia. *Terapia sistémica: adreamicina. *Transferencia al oncólogo.

Angiomatosis Bacilar

Lesiones papulosas o nodulares de 2-3 cm de diámetro, rojizo, violáceo, con erosiones, puede ser única o múltiple, se puede presentar en cualquier parte del cuerpo, viscera (peliosis hepática), lesiones osteoliticas del hueso, linfadenopatía, palma, planta de los pies, cavidad oral.

Biopsia: proliferación vascular con edema e infiltrado PMN Demostración del microorganismo con coloración de Warthin Starry.

Eritromocina 500 mg 4 veces por día o *Doxiciclina 100 mg 2 veces por 4-8 semanas.

*Biopsia .*Cultivo *Serología:

Fluconazol: 400 mg vo/día por 8 semanas luego 200 mg por día.

Pápula blanco perlada con umbilicación central, puede presentarse en cualquier parte del cuerpo pero es mas frecuente en los genitales y cara.

*Hallazgo clínico *Biopsia o raspado *Cultivo para descartar criptococo o histoplasmosis

*Crioterapia con nitrógeno líquido *Curetaje *Keratolíticos: duofilm

Lesión papulo escamosa, puede desarrollar a pústula y eritema exfoliativa, artritis; compromete: codo, rodilla, área lumbosacra.

Histológica: Puede ser similar a seborrea o reacción a droga.

Tópico: Tramcilonona 0.1% 3 veces al día Luz ultravioleta.

Lesiones Papuloumbilicadas Criptococosis Lesiones nodulares umbilicadas que recuerda a molusco contagioso Se localiza en cualquier parte del cuerpo. Puede preceder al antígeno compromiso del SNC. Molusco Contagioso

Lesiones Descamativas Psoriasis

128 Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 —128—

VIH y Mujer

GUÍA NACIONAL DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA PERSONA VIVIENDO CON EL VIH/SIDA (PVVIH/S)

CAPÍTULO XIV VIH y Salud reproductiva

De los más de 40 millones de adultos infectados en el mundo, actualmente la mitad son mujeres. Cuando comenzó a darse a conocer el SIDA, muchos creían que era una enfermedad de varones homosexuales, luego se identificaron los tradicionales «grupos de riesgo», que incluían también a prostitutas y consumidores de drogas por vía intravenosa. Hasta hace diez años las estadísticas sugerían que las mujeres en general estaban menos afectadas por la enfermedad. Pero desde entonces los números han cambiado, y mucho. ONUSIDA dice que cerca del 50% de los 37,2 millones de adultos (15-49 años) afectados en todo el mundo son mujeres,

Evolución de la razón hombre / mujer casos de SIDA: 1983-2004

Fuente: Oficina General del Epidemiología

129 —129— Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30

VIH y Mujer

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y VIH-SIDA

en algunos países incluso se han invertido la relación hombre/mujer como en África Sub Sahariana donde tres cuartos de los jóvenes infectados son mujeres. En América Latina ha habido incrementos importantes en el número de mujeres infectadas. Mientras que antes hablábamos –en algunos países– de una mujer infectada por cada siete u ocho hombres infectados, hoy tenemos una mujer infectada por cada tres hombres, en la mayor parte de los países de la Región, sin embargo hay zonas en el Caribe donde la división es ya del 50% entre hombres y mujeres. La transmisión del hombre a la mujer es dos veces y media más probable que a la inversa, de mujer a hombre. Las mujeres tienen una vulnerabilidad adicional al VIH/SIDA, por una lado están la desigualdad y la dependencia socioeconómica y por otro la vulnerabilidad biológica, ELLO TIENE COMO PRINCIPALES FACTORES : -

mayor vulnerabilidad biológica a la infección. bajo estatus económico y social. Inequidad de género que tiene como resultantes que las mujeres son forzadas a tener relaciones sexuales por la fuerza o por razones financieras. El riesgo de infección en la mujer depende también del comportamiento sexual de su pareja.

Según ONUSIDA, las mujeres –adolescentes y niñas– son en general más vulnerables que los hombres al contagio del VIH-SIDA. Las investigaciones indican que una mujer es unas 2,5 veces más proclive a infectarse con el virus del VIH que su homólogo varón.

El aspecto biológico es muy importante porque es una vulnerabilidad muy particular y específica para la mujer. La Organización Mundial de la Salud (OMS), estima que en las relaciones sexuales las mujeres son de dos a cuatro veces más vulnerables que los hombres a la infección del virus del VIH. Durante las relaciones sexuales, el virus del VIH se transmite de hombre a mujer mucho más fácilmente que de mujer a hombre. Por un lado, la carga viral es mayor en el semen de un varón infectado que en los fluidos vaginales de una mujer con el VIH.. Además, la superficie de contacto en la mujer es mucho mayor, como explicó Nina Ferenci, de ONUSIDA: «en una relación sexual la mujer tiene un contacto extendido con los fluidos seminales, lo que conlleva más oportunidad de infección».

130 Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 —130—

Dentro de los aspectos sociales la mujer en muchos países depende económicamente del hombre, y muchas veces eso conlleva a una situación donde la mujer tienen menos posibilidades de negarse a tener una relación sexual. La pobreza se aúna con la situación de desventaja social de la mujer para crear más vulnerabilidad, además, en muchos países es inaceptable que las mujeres puedan decir «NO» a las relaciones sexuales no deseadas o sin protección. En los lugares en que la violencia sexual está generalizada, la abstinencia o la insistencia en la utilización del preservativo no es una opción realista para las mujeres y las jóvenes. El matrimonio tampoco es una solución: un número creciente de mujeres casadas se están infectando con el VIH porque sus maridos tienen relaciones sexuales con otras parejas, incluyendo parejas masculinas. Están además el machismo, los tabúes y los aspectos culturales: por ejemplo si una chica lleva un condón se la suele considerar una mujer fácil. Un estudio reciente efectuado en Lima (Perú), según el cual casi el 90% de las mujeres embarazadas infectadas con el virus del SIDA sólo habían tenido «una o dos parejas sexuales a lo largo de su vida», eso demuestra que el riesgo de infección de esas mujeres dependía casi exclusivamente del comportamiento sexual de su pareja masculina», además advierte que el mayor peligro es para las mujeres más jóvenes. Con motivo de la celebración del día de la mujer en marzo de 2004, el Secretario General de las Naciones Unidas, Kofi Annan, denunció el precio devastador que el SIDA se está cobrando en la población femenina. Entre otras cosas, Annan denunció que las mujeres pobres cada vez tienen menos seguridad económica como resultado de la enfermedad, y a menudo se ven privadas de su derecho a la vivienda, al patrimonio o a la herencia, e incluso de servicios sanitarios adecuados. Además, con frecuencia el SIDA obliga a las niñas a abandonar la escuela, para cuidar de sus parientes enfermos, ocuparse del hogar o porque deben comenzar a trabajar para contribuir al sustento de la familia, con lo cual se ven sumidas aún más en la pobreza. Y, como en círculo vicioso, los hijos de estas mujeres tienen menos posibilidades de asistir a la escuela, y más posibilidades de ser infectados. Annan sugirió así que la sociedad paga mucho más caro el precio de los efectos del SIDA sobre la mujer

Para fines del 2004 en Latinoamérica hay 610.000 mujeres viviendo con el VIH.

131 —131— Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30

VIH y Mujer

GUÍA NACIONAL DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA PERSONA VIVIENDO CON EL VIH/SIDA (PVVIH/S)

VIH y Mujer

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y VIH-SIDA

Lo que estamos viendo cada vez más es que el gran aumento del VIH/SIDA se está dando en las mujeres y ante todo en las mujeres adolescentes.

UNA DE LAS ESTRATEGIAS PREVENTIVAS PARA DISMINUIR EL RIESGO DE INFECCIÓN DE ITS Y VIH SON LAS RELACIONES SEXUALES PROTEGIDAS CON CONDÓN.

El factor de riesgo más importante para la infección con VIH de la mujer son las relaciones sexuales sin protección. Varios factores influencian su riesgo de contagio: la presencia de otras ITS, la prevalencia de VIH en la población, comportamientos de riesgo, inicio de relaciones sexuales a edad temprana, tener varias parejas sexuales, la severidad de la enfermedad por VIH en la pareja, entre otros.

En el Perú el porcentaje de personas infectadas por VIH SIDA en edad reproductiva supera el 80% , por lo tanto el trabajo de las acciones deben involucrar de manera conjunta a la Estrategia Sanitaria de Salud Sexual y Reproductiva y a la Etapa de Vida del Adolescente.

En el manejo de toda mujer se debe de tomar en cuenta lo siguiente: 1.

Es frecuente la falta de percepción de riesgo en las mujeres afectadas, por lo cual el médico debe de tener un alto grado de sospecha y estar atento ante cualquier antecedente, signo, síntoma o dato de laboratorio que sugiera la existencia de infección por VIH, debido a la falta de percepción de riesgos en las mujeres afectadas.

La prueba de detección del VIH debe estar disponible para toda mujer que reporte: • Alguna práctica de riesgo. • Antecedentes de ETS. • Signos, síntomas y datos de laboratorio como: historia de diarrea crónica, candidiasis vaginal recurrente no asociada a antimicrobianos, candidiasis de uñas o candidiasis oral, herpeszoster, leucoplaquia vellosa, dermatitis seborreica,

132 Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 —132—

•

neutropenia y/o trombocitopenia e hipergamaglobulinemia; aún sin factores de riesgo aparentes. Cuando ella misma lo solicite.

Más de 70% de las mujeres infectadas se encuentran en edad reproductiva, por lo que siempre debe considerarse la posibilidad de embarazo.

Existen repercusiones sociales y psicológicas importantes en la mujer, sus hijos y familiares que es importante atender y/o canalizar adecuadamente.

Ofertar y promover el uso de realciones sexuales protegidas (uso del Condón) en todos los que acuden por métodos de Planificación Familiar explicando la doble protección, ya que de esa manera se evita el embarazo y también se evita adquirir una ITS o el VIH las ventajas preventivas para disminuir el riesgo de infección de ITS y VIH, sobre todo en aquellos que tienen relaciones sexuales ocasionales y/ o con parejas de riesgo.

Evaluación Inicial de la Paciente Infectada por VIH La evaluación inicial de la paciente infectada por VIH es similar a la del varón. Sin embargo existen algunos aspectos importantes a considerar: 1. 2. 3.

4. 3.

Riesgo de transmisión del VIH al neonato (Transmisión vertical) si se embaraza. Aconsejar el uso de métodos anticonceptivos. Problemas del tracto genital: • Transtornos menstruales. • ETS, Enfermedad Inflamatoria Pélvica (EIP). • Importancia del PAP para el diagnóstico oportuno del cáncer cervical. Importancia del uso de métodos anticonceptivos. Importancia de la toma de PAP para el diagnóstico oportuno del cáncer cervical. Se tiene que realizar un PAP en la primera consulta si no lo tuviera o fuera de más de un año y luego cada seis meses.

Manifestaciones Clínicas del VIH en la Mujer Aunque las manifestaciones son similares en varones y mujeres, existen algunas diferencias de género en la ocurrencia de los diagnósticos que definen el SIDA.

133 —133— Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30

VIH y Mujer

GUÍA NACIONAL DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA PERSONA VIVIENDO CON EL VIH/SIDA (PVVIH/S)

VIH y Mujer

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y VIH-SIDA

Las mujeres infectadas tienen tasas más altas de neumonía bacteriana y tasas más bajas de sarcoma de Kaposi. También poseen tasas más altas de enfermedades específicas del tracto genital, incluyendo tasas más altas de displasia cervical y vaginitis recurrente, cuando se compara con mujeres no infectadas. 1.

Manifestaciones Ginecológicas: •

Vulvo Vaginitis: Muchos estudios se han focalizado en el riesgo y frecuencia de la vulvo vaginitis recurrente por cándida en la paciente con VIH (+). Sin embargo dos estudios recientes no encontraron diferencia entre la frecuencia de vulvo vaginitis recurrente por candida entre mujeres infectadas y no infectadas; si bien se encuentra una tasa mayor de colonización por cándida en pacientes VIH (+) esto no correlaciona con el nivel de CD4. El tratamiento de las vaginitis dependerá de la evaluación que se realice y deberá seguir las pautas establecidas en la Guía Nacional de ITS.

•

Trastornos Menstruales: Se ha visto que la irregularidad del ciclo menstual es igual de frecuente en mujeres infectadas y no infectadas, pero que son más frecuentes los periodos de amenorrea de más de 3 meses en mujeres infectadas, sin embargo la causa de estas alteraciones no es clara.

•

Fertilidad: Existen algunas evidencias que sugiere que la fertilidad está disminuída en las mujeres infectadas. A pesar de ello es importante recomendar siempre un programa de anticoncepción a la paciente dado el riesgo de transmisión vertical de alrededor del 30%. Es importante conversar con la paciente el beneficio y potenciales problemas de cada método especialmente en su caso. Según la literatura existe un mayor riesgo potencial de enfermedad inflamatoria pélvica asociada al uso del DIU, el uso de anticonceptivos hormonales orales se asocia a algunos efectos protectores, pero también probablemente a progresión de la enfermedad, sin embargo la información disponible no es del todo clara. Desafortunadamente ningún agente por sí solo provee una eficiente anticoncepción y protección contra una ITS en la mujer infectada por VIH. La información disponible hoy en día con respecto a los anticonceptivos en la

134 Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 —134—

mujer con VIH es limitada y ambigua. Hasta que se cuenten con mejores estudios, la combinación de un método de barrera (condón y mejor si se usa con Nonoxynol 9) más un método hormonal o ligadura tubaria es el mejor método anticonceptivo. Esta combinación provee efectiva anticoncepción y protección contra ITS y reinfección por VIH (doble protección: condón + otro método).

Es importante que la paciente entienda que aunque su pareja sea VIH (+) también es necesario usar condón durante las relaciones sexuales a fin de evitar que se reinfecte con otros subtipos de VIH que su pareja tiene en su sangre y secreciones ya que ésto podría acelerar la progresión de su enfermedad.

•

Otras ITS: Existe una estrecha relación entre las ITS y la infección por el VIH, encontrándose un incremento en la prevalencia de las mismas en las mujeres infectadas por el VIH, por lo cual es importante su diagnóstico y tratamiento oportuno. En la siguiente tabla se resume el manejo de las ITS más frecuentes en pacientes con VIH.

•

Virus del papiloma humano y cáncer cervico uterino: El Virus del Papiloma Humano (VPH) ha sido claramente relacionado con el cáncer cérvicouterino. En 1993 la CDC (Center for Disease Control de los EEUU) incluyó al cáncer cervical invasivo como criterio diagnóstico de SIDA. El curso de las lesiones por VPH en la mujer con infección por VIH es más acelerado y agresivo, por lo que no debe de retardarse la atención especializada en pacientes con lesiones malignas, aunque sean tempranas. Se recomienda un PAP en la primera consulta y luego un PAP cada 6 meses.

Progresión de la enfermedad y sobrevida de la mujer VIH positiva La mayoría de estudios estiman que no existen diferencias entre la progresión de la infección por VIH, o la sobrevida entre varones y mujeres infectados si se toman grupos con similares CD4, edad, fecha de seroconversión, si tienen acceso a los mismos servicios y si se realizan las intervenciones médicas adecuadas.

135 —135— Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30

VIH y Mujer

GUÍA NACIONAL DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA PERSONA VIVIENDO CON EL VIH/SIDA (PVVIH/S)

VIH y Mujer

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y VIH-SIDA

Tabla 25 Esquema de tratamiento de algunas ETS seleccionadas en pacientes con VIH Síndrome o enfermedad

Tratamiento recomendado

Observaciones

Úlcera Genital

Penicilina G benzatínica 2.4 millones IM más Eritromicina 500 mg cada 6 horas por 7 días.

Usualmente la mejoría es lenta.

Vaginitis

Metronidazol 2 mg dosis única por vía oral.

Cervicitis

Ciprofloxacina 500 mg por vía oral en dosis única más Azitromicina 1gm por vía oral en dosis única (o Doxiciclina 100 mg. por vía oral cada 12 horas por 7 días de acuerdo a disponibilidad de insumos).

Enfermedad inflamatoria Pélvica (EIP)

Cefoxitina 2 gm ev cada 6 horas (o Clindamicina 900 mg ev cada 8 horas más Gentamicina 2 mg/Kg de peso ev como dosis inicial y luego 1.5 mg/Kg de peso cada 8 horas. Revaluar, si lapaciente muestra mejoría clínica esperar 24 horas más y cambiar a terapia oral con Doxiciclina 100 mg cada 12 horas y Metronidazol 500 mg. vía oral cada 12 horas hasta completar 14 días en total.

Herpes

Aciclovir 200 mg por vía oral 5 veces al día durante 7 días o hasta que las lesiones desaparezcan.

Sífilis

Penicilina G benzatínica 2.4 millones intramuscular semanal por 3 semanas o tratamiento según estadío.

Requiere tratamiento endovenoso.

En pacientes con VIH progresa más rápidamente y presentan con mayor frecuencia la neurosífilis

136 Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 —136—

VIH y Mujer

GUÍA NACIONAL DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA PERSONA VIVIENDO CON EL VIH/SIDA (PVVIH/S)

Si hay datos de neurosífilis seleccionar penicilina parenteral o ceftriaxona. Si es alérgica, tratar por desensibilizacion Chancro Blando

Eritromicina 500 mg por vía oral cada 6 horas por 7 días.

Los tratamientos de dosis única NO están recomendados en pacientes infectados por VIH.

Gonorrea y Clamidia

Doxiciclina 100 mg por vía oral cada 12 horas por 7 días más Ciprofloxacina 500 mg

No deben darse en mujeres embarazadas. (dosis única) Alternativa: ceftriaxona

Tricomoniasis

Metronidazol 2 mg dosis única o Metronidazol 500 mg por vía oral cada 12 horas por 7 días.

No se puede ingerir bebidas alcohólicas durante el tratamiento.

Vaginosis Bacteriana

Metronidazol: 2gr dosis única.

Consejería para la Mujer VIH (+) La consejería para mujeres con VIH/SIDA plantea situaciones diferentes, como por ejemplo: • Muchas veces el diagnóstico es descubierto por accidente. • En muchos casos la seropositividad de la pareja, la infidelidad y doble vida al descubierto, producen cuestionamientos sobre su propia vida sexual. • La capacidad para negociar prácticas sexuales seguras con su pareja.

137 —137— Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30

VIH y Mujer

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y VIH-SIDA

• •

La maternidad-embarazo y la probable infección de los hijos. El futuro de los hijos sanos en función a la sobrevivencia de los padres.

Éstas entre otras, son las situaciones que exigen mayor cuidado por parte del consejero debiendo remarcarse algunos aspectos: • •

• •

•

• •

•

Si la paciente VIH (+) fuera soltera, trabajar acerca de sus planes de pareja, matrimonio y familia. La indagación sobre la posibilidad de un embarazo en la actualidad y la prevención de futuros embarazos (coordinar la referencia y asistencia al servicio de la planificación familiar). La información sobre la relación entre maternidad e infección por VIH, y sus implicancias. Las formas en que una madre puede transmitir al niño el VIH (gestación, parto y lactancia), así como que el riesgo de transmisión se sitúa entre el 20% y 30% y la posibilidad de reducir el riesgo con tratamiento. La verificación de la existencia de hijo(s) pequeño(s), evaluando la posibilidad de que tenga(n) el VIH y la urgencia de referirlo(s), para la realización de la prueba de despistaje. La orientación oportuna sobre temores y creencias respecto de contagio en el día a día con su familia. El énfasis persistente en la importancia de la asistencia al servicio de la salud, seguimiento médico, (es frecuente que la mujer frente al cuidado que brinda a los hijos desestime sus propias necesidades y cuidados). Reforzar la relación de los niños con figuras parentales sustitutas (abuelos, tíos).

138 Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 —138—

CAPíTULO XV Manejo de la Gestante Infectada Por VIH

Consideraciones Generales De los aproximadamente 40 millones de infectados que hay en el mundo, aproximadamente 6,5 millones están tan enfermos que morirán en un plazo de dos años si no reciben tratamiento, señalan desde la OMS. La décima parte de esta cifra corresponde a niños. Más de un millón y medio de niños han quedado huérfanos a causa del sida en Asia y la región del Pacífico, según el Fondo de Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), señala también que unos 121.000 niños infectados por el virus viven actualmente en Asia, y se estima que 47.000 nuevos infectados aparecen cada año. Además, tan sólo una pequeña parte de los 35.000 niños que necesitan antirretrovirales los están recibiendo y sólo unos pocos menores con el virus VIH y en peligro de desarrollar el sida reciben el antibiótico necesario paran retrasar su aparición, explica UNICEF. Ninguna Región en el mundo ha permanecido inmune al VIH/SIDA, con el virus expandiéndose dentro de todos los grupos, especialmente entre las mujeres además de los grupos con conductas de alto riesgo. Como se ha podido apreciar en el Capítulo anterior la razón de infección VIH hombre/ mujer tiende a igualarse en nuestro país, a fines del 2004 se atendieron cerca de 634,000 gestantes, la prevalencia de infección VIH en gestantes a la fecha según la Oficina de Epidemiología se estima en 0.2 %, por lo de tener un tamizaje al 100% de nuestras gestantes atendidas esperaríamos cerca de 1200 gestantes con VIH. En los países en desarrollo, la transmisión vertical, es decir de gestante infectada al recién nacido es

139 —139— Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30

Manejo de la Gestante Infectada por VIH

GUÍA NACIONAL DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA PERSONA VIVIENDO CON EL VIH/SIDA (PVVIH/S)

Manejo de la Gestante Infectada por VIH

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y VIH-SIDA

responsable por 5-10% del total de nuevos casos de infecciones por VIH. La introducción de antirretrovirales para la prevención de la transmisión vertical a permitido la reducción dramática de las tasas de transmisión. Es por ello que se debe enfatizar como parte de la atención prenatal integral de toda gestante, la consejería y la prueba para VIH. El diagnóstico del VIH oportuno en la gestante y la prevención con antirretrovirales y suspensión de la lactancia materna, aseguran la disminución del riesgo de transmisión vertical del 30 a menos del 7%, es decir estaríamos hipotéticamente evitando la infección VIH a más de 275 niños por año en nuestro país, con las ventajas sociales y económicas que ello representa. La transmisión vertical es la responsable de cerca del 3% de los casos reportados de SIDA en el Perú hasta fines del año 2004.

Pruebas de tamizaje Las pruebas de tamizaje disponibles en todos los servicios son la Prueba de ELISA y las Pruebas Rápidas, ambas deben de ser confirmadas con pruebas de Western Blot. Los exámenes de ELISA son usados de manera regular a través de la Red de Laboratorio y mediante la referencia de muestras de acuerdo a la red funcional de los servicios. Su procesamiento requiere de un periodo de tiempo determinado por lo cual debe de tenerse en cuenta para un oportuno manejo de prevención en la presunción de resultar positiva dicha prueba en la gestante. Las pruebas rápidas usadas en sangre total son muy fáciles de usar y no requieren de mayor infraestructura que un adecuado entrenamiento. Es una estrategia muy útil para contar con un diagnóstico en el momento (inferior a 30 minutos) , son métodos de tamizaje que requiere de confirmación con otras pruebas. Cuenta con una especificidad de alrededor de 99.8% y una sensibilidad de 100%, y es de suma importancia en mujeres que acuden al parto sin tamizaje previo o en zonas que por barreras de acceso no se pueda contar de manera oportuna con la Red de laboratorio para realizar el ELISA. Por lo tanto una adecuada combinación de ambos debería de complementar y cubrir al 100% de las gestantes con tamizaje para VIH.

140 Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 —140—

Serología para PCR (reacción en cadena de la polimerasa que sirve para identificar la presencia del VIH) es muy útil para el diagnóstico precoz de infección VIH en el recién nacido. Si los resultados en dos oportunidades diferentes son reactivos.

Voluntariedad de las pruebas De acuerdo a la Ley 28243 que amplía y modifica la Ley 26626 sobre el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) , el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), y las infecciones de transmisión sexual (ITS). La cual en su artículo 4° De las Pruebas de Diagnóstico VIH SIDA dice textualmente: Las pruebas para diagnosticar VIH SIDA son voluntarias y se realizan previa consejeria obligatoria. Se consideran casos de excepción a la voluntariedad: a) b)

El de donante de sangre y órganos. El de la madre gestante, a fin de proteger la vida y la salud del niño por nacer, cuando exista riesgo previsible de contagio o infección y para disponer las medidas o tratamientos pertinentes. En este caso es obligatoria la consejería previa. Los demás casos establecidos por leyes específicas.

Cabe resaltar que la consejería podrá ser realizada de manera grupal según la norma técnica de prevención de la transmisión vertical del VIH.

Vías de infección para transmisión vertical Para la transmisión vertical del VIH de la madre infectada al recién nacido se describen tres momentos: •

Durante la gestación, el virus atraviesa la barrera placentaria. Se ha detectado VIH por cultivo de tejido del feto desde el primer trimestre de gestación. La replicación viral ha sido demostrada en el trofoblasto en el que existe el complejo proteico CD4. La carencia de Vitamina A es un factor condicionante (respuesta inmune) que favorece la transmisión vertical. La vía intrauterina es la responsable del 30 al 50% de los casos de transmisión vertical. Algunos estudios epidemiológicos indican que si bien la transmisión se presenta durante toda la gestación, ésta es mayor durante las dos últimas semanas del embarazo.

141 —141— Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30

Manejo de la Gestante Infectada por VIH

GUÍA NACIONAL DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA PERSONA VIVIENDO CON EL VIH/SIDA (PVVIH/S)

Manejo de la Gestante Infectada por VIH

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y VIH-SIDA

•

Durante el parto, responsable del 50 a 60% de casos de transmisión vertical. Se produce una infección por exposición directa del feto a sangre y secreciones cérvico vaginales de la madre.

•

Lactancia Materna, el virus VIH pasa la leche materna. Se ha aislado el VIH en la leche materna. La literatura reporta un riesgo de infección del 5-25 %.

Factores que afectan la transmisión del VIH Se reconocen varios factores que influyen en la eficiencia de la transmisión vertical: a) b) c) d) e)

f) g) h)

Carga viral de la madre elevada. Valor de CD4 en la madre, valores por debajo de 400 células por milímetro cúbico, aumentan 3 veces la eficiencia de la transmisión. La detección de antígeno P24 en la sangre materna. La ausencia de anticuerpo materno anti P24. Complicaciones del embarazo como prematuridad, recién nacido de bajo peso al nacer, ruptura prematura de membranas, corioamnionitis (aunque existen dudas en qué sentido va la relación), etc. Parto Vaginal. El no utilizar antiretrovirales de manera oportuna. La lactancia materna.

Definición de Gestante Infectada por VIH Se define infección por VIH en la gestante para efectos de REPORTE o Notificación de caso a la Oficina general de Epidemiología si cumple: a)

Si tiene una prueba confirmatoria para VIH (Inmuno Fluorescencia Indirecta (IFI) o Western Blot).

Para efectos de la Profilaxis antirretroviral para la PREVENCIÓN de la transmisión vertical se considera Gestante Infectada por el VIH aquella que cumpla cualquiera de las siguientes condiciones:

142 Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 —142—

Para gestantes que acudan al CPN en cualquier momento de la gestación: - Si tiene una prueba confirmatoria para VIH previo a la gestación (confirmado con Inmuno Fluorescencia Indirecta (IFI) o Western Blot). Para gestantes que acuden al CPN antes de las 20 semanas de gestación y que tienen ELISA reactivo: - Si tiene una prueba confirmatoria para VIH confirmado con Inmuno Fluorescencia Indirecta (IFI) o Western Blot). Para gestantes que acuden al primer CPN después de las 20 semanas de gestación: - Si tienen dos (2) pruebas de ELISAS reactivas o dos (2) Pruebas Rápidas reactivas (sólo en lugares donde no se pueda utilizar el ELISA). Para gestantes que acuden al servicio de salud en momento de partos sin tamizaje previo de VIH: - Si tienen dos (2) Pruebas Rápidas reactivas (que pueden ser realizadas al ingreso de la gestante al establecimiento).

Manejo de la Gestante Infectada MANEJO INICIAL La atención prenatal debe ser realizada por un equipo multidisciplinario motivado y capacitado en manejo de SIDA. A la paciente se le informará claramente sobre la historia natural de su enfermedad, los efectos sobre su salud, el curso del embarazo, la posibilidad de transmisión a su hijo y los efectos sobre su medio familiar y social. Asimismo se hará énfasis en el ejercicio responsable de su sexualidad para evitar reinfecciones por VIH que exponen más carga viral, o cepas diferentes, o ETS que podrían acelerar la progresión (ej. Herpes). De ahí la recomendación del uso indispensable del condón. Toda gestante diagnosticada con infección por VIH deberá ser referida al Hospital Referencial de la jurisdicción que brinda tratamiento antirretroviral (TARGA) para ser atendida por el equipo multidisciplinarlo. Es obligatorio que el profesional de salud que brinda servicio informe de la mejor manera a la gestante sobre el uso de los medicamentos antrirretrovirales, explicando claramente sobre los beneficios y limitaciones de las drogas a utilizar, con la finalidad que la gestante con infección VIH pueda iniciar, suspender y/o rechazar el tratamiento ofrecido.

143 —143— Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30

Manejo de la Gestante Infectada por VIH

GUÍA NACIONAL DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA PERSONA VIVIENDO CON EL VIH/SIDA (PVVIH/S)

Manejo de la Gestante Infectada por VIH

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y VIH-SIDA

La gestante con infección por VIH recién diagnosticada debe ser manejada acorde a las recomendaciones del manejo inicial del paciente con VIH (capítulo 3), según las normas nacionales vigentes. La atención integral de la gestante con infección VIH incluye: Oftalmología: que incluye el examen de fondo de ojo. Neurología. Salud mental. Servicio Social. Nutrición. Consejería de soporte familiar con aceptación de la gestante, que incluirá aspectos de cumplimiento del tratamiento antirretroviral. Consejería de salud sexual y reproductiva dentro del marco de derechos humanos, y Odontoestomatología.

PROFILAXIS PARA ENFERMEDADES Las recomendaciones para profilaxis en la gestante con infección VIH contra mycobacterium tuberculoso, neumocysti carinni, m. avium y toxoplasma gondii, son similares a las establecidas en mujeres no embarazadas. Se recomienda profilaxis con INH siempre que se descarte tuberculosis; si el nivel de CD4 es < de 200, se recomienda iniciar profilaxis con cotrimoxazole a dosis usuales. La profilaxis contra citomegalovirus e infecciones fúngicas, no son recomendadas de rutina en el embarazo. Las inmunizaciones contra Hepatitis B, influenza, toxoide tetánico y difteria, y neumococo pueden aplicarse durante el embarazo, debe tenerse en cuenta que posterior a su aplicación puede elevarse temporalmente la carga viral. CONSEJERÍA Toda gestante con infección por VIH deberá además recibir consejería específica sobre: • Consejería y soporte psicológico. • La infección por VIH, posibilidades de tratamiento ARV para ella y su familia. • Cuidado post parto (suspensión de lactancia materna) • Importancia del seguimiento y monitoreo de su estado de salud.

144 Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 —144—

• • • •

Consejería nutricional y toma de micro nutrientes. La importancia del cumplimiento del tratamiento suministrado y conocer los signos de alerta de enfermedades oportunistas. Uso del condón.. Planificación familiar y consejería si ella lo desea.

USO DE ANTIRRETROVIRALES Se realizará según escenarios clínicos de acuerdo a la NT 024-2005-MINSA-DGSPV.01. Ver cuadro resumen:

MANEJO ANTIRRETROVIRAL SEGÚN ESCENARIOS CLÍNICOS ESCENARIO

TRATAMIENTO ARV

Gestante diagnosticada por primera vez durante el primer control prenatal y que no cumple los criterios para inicio de TARGA

• En la mujer: - AZT desde las 28 semanas continuar hasta el parto • En el niño: - AZT por una semana

Gestante diagnosticada por primera vez en control prenatal y cumple criterios de inicio de TARGA

• En la mujer: - AZT + 3TC + NVP o d4T + 3TC + NVP Continuar durante el parto y puerperio • En el niño: - AZT por una semana - AZT por 6 semanas si la mujer recibe d4T + 3TC + NVP o un esquema que no contenga AZT como parte de la terapia triple

Gestante que estuvo recibiendo TARGA antes del embarazo

• En la mujer: Continuar con el tratamiento recibido, (sustituir EFV con NVP durante el primer trimestre) incluso durante el parto y el puerperio • En el niño: - AZT por una semana - AZT por 6 semanas si la mujer recibe un esquema que no contenga AZT como parte de la terapia triple.

Gestante que acude al servicio en el momento del parto y que es diagnosticada por primera vez

• En la mujer: NVP en una sola dosis • En el niño: - NVP en una sola dosis

Niño nacido de madre infectada por el VIH que no recibió tratamiento antirretroviral

• En el niño: - NVP en una sola dosis + AZT por seis semanas

145 —145— Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30

Manejo de la Gestante Infectada por VIH

GUÍA NACIONAL DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA PERSONA VIVIENDO CON EL VIH/SIDA (PVVIH/S)

Manejo de la Gestante Infectada por VIH

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y VIH-SIDA

El régimen recomendado incluye: • Durante la gestación: AZT 300 mg cada 12 horas vía oral a partir de la semana 28 de gestación, hasta el inicio de la labor de parto. • Durante la labor de parto: administrar AZT 300 mg vía oral cada 3 horas hasta el momento del corte del cordón umbilical. El uso de AZT en gestantes está contraindicado si existe alguna de las siguientes condiciones: • Hipersensibilidad conocida al AZT. • Hemoglobina < de 7.5 gr/100 ml o hematocrito < 25%. • Disfunción hepática o renal grave. En el escenario de la gestante que acude al servicio en el momento de parto y es diagnosticada por primera vez , ES URGENTE iniciar un tratamiento que disminuya rápidamente la carga viral y evitar el nacimiento por parto vaginal. Se recomienda el uso de la nevirapina (NVP) en una sola dosis según la NT 024-2005-MINSA-DGSP-V.01. Es necesario remarcar que la Nevirapina puede producir resistencia según los últimos estudios de hasta un 60% con dosis única, por lo tanto en este escenario se puede utilizar alternativamente AZT + 3TC hasta cuatro horas antes de la cesárea o durante el trabajo de parto con la finalidad de disminuir el riesgo de resistencia a la NVP y manteniendo el objetivo de prevención de la transmisión vertical. Una estrategia práctica para evitar la resistencia a la Nevirapina es la de diagnosticar precozmente (en las primeras semanas de gestación) la infección VIH durante el primer control prenatal (mediante la búsqueda activa y mejorar el acceso a los servicios) para EVITAR llegar al escenario de LA GESTANTE QUE ACUDE AL MOMENTO DE DEL PARTO y que es diagnosticada por primera vez. La FDA ha establecido que los ARV: ddI. Efavirenz (EFV) presentan riesgo potencial de teratogenicidad, cuando se usan durante el primera trimestre de la gestación, y no se ha demostrado su seguridad en el resto del embarazo.

146 Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 —146—

G. Manejo del Parto El manejo de parto en una gestante con infección VIH no difiere operativamente de cualquier mujer gestante sin infección VIH, las medidas de bioseguridad universales vigentes nunca deben dejar de ser implementadas en la atención de parto de cualquier gestante tenga o NO infección por VIH. VIA DE PARTO Existen estudios clínico que demuestran el beneficio de la cesárea electiva en gestantes VIH positivas para reducir hasta un 50% los riesgos de la transmisión vertical al recién nacido asociada al uso de antirretrovirales durante la gestación. Es importante esta posibilidad en establecimientos que garanticen un procedimiento quirúrgico adecuado. En gestantes que se conozca que la carga viral al final del embarazo (luego de las 34 semanas) es menor a 1,000 copias se puede considerar el parto por vía vaginal.

Por cualquiera de las vías de culminación de parto NUNCA SE DEBE «exprimir el cordón umbilical».

Se tiene que tener algunas consideraciones previas para la cesárea electiva: • determinar correctamente la edad gestacional, • realizar la cesárea entre las semanas 38 a 39, • condiciones adecuadas para la cesárea, • antibiótico profiláctico con cefalosporina de primera generación , Se tiene que tener algunas consideraciones previas para la vía vaginal: • Evitar monitorizaciones invasivas durante el trabajo de parto, • tactos vaginales repetidos, • evitar la anmiotomía y episiotomía, • realizar ligadura inmediata del cordón umbilical sin «ordeño», • limpieza del recién nacido y mucosas y aspiración • limpieza de las vías respiratorias cuidadosamente.

NO SE NECESITA AISLAR ALA PACIENTE

147 —147— Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30

Manejo de la Gestante Infectada por VIH

GUÍA NACIONAL DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA PERSONA VIVIENDO CON EL VIH/SIDA (PVVIH/S)

Manejo de la Gestante Infectada por VIH

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y VIH-SIDA

LACTANCIA MATERNA Se conoce que la lactancia materna es responsable entre un 5-25% de infección VIH al recién nacido. Esta es una de las pocas indicaciones de suspensión total de la lactancia materna en madres VIH positivas.

Esta contraindicada la lactancia materna de madres con infección VIH

Es muy importante resaltar la consejeria descrita líneas arriba sobre este tema. La suspensión de la leche materna es un factor muy importante que tiene que ser asumido de manera inmediata, los medios físicos conocidos: vaciamiento de senos, vendaje de senos por lo menos 10 días, y restricción de líquidos se debe realizar inmediatamente de producido el parto. El uso de medicamentos para suspender la lactancia materna es una alternativa complementaria que se tiene que tener muy presente para estos casos: el uso de la bromocriptina de 2.5 mg vía oral cada 12 horas por 14 días inmediatamente luego del parto es una buena elección (tener en cuenta la contraindicación de la bromocriptina: hipersensibilidad a la bromocriptina u a tros alcaloides del cornezuelo de centeno y toxemia del embarazo). ATENCIÓN Y SEGUIMIENTO DEL RECIEN NACIDO La atención y seguimiento del recién nacido de madre VIH positiva, deberá seguir el siguiente protocolo: a.

b. c.

Administración de tratamiento antirretroviral con AZT a partir de las 8 horas de nacido y durante 6 semanas, 2 mg/Kg de AZT cada 6 horas por vía oral (en jarabe). El recién nacido que no tolere la vía oral podrá recibir AZT endovenoso en dosis de 1.5 mg/kg administrado durante 30 minutos, cada 6 horas . Provisión de la lactancia artificial, a fin de eliminar el riesgo de transmisión a través de la leche materna. Serología para PCR (reacción en cadena de la polimerasa que sirve para identificar la presencia del VIH) es muy útil para el diagnóstico precoz de infección VIH en el recién nacido si los resultados en dos oportunidades diferentes son reactivos. Es muy importante resaltar que la primera muestra debe de ser tomada luego de la semana del parto y la segunda luego del cuarto mes de nacimiento. De no poder contar con dicho análisis se deberá solicitar serología de ELISA y confirmación de la misma a partir de los 18 meses de edad (estando seguros que

148 Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 —148—

no recibe leche materna de su madre infectada) para determinar si el recién nacido tiene infección por VIH.

Manejo del Puerperio Se tiene que tener presente que la paciente no debe ser aislada, y el cuidado post-parto sin complicaciones por cualquiera de las vías debería ser manejado como un parto de una mujer sin infección VIH.

ORIENTAR A LA MADRE EN CONTRACEPCIÓN, SUSPENSIÓN DE LA LECHE MATERNA Y SEXO PROTEGIDO.

Sin embargo se tienen que tener en consideración lo siguiente: - Reforzar la consejería integral. - No separar a la madre del hijo. - Seguimiento y control de la suspensión de lactancia materna. - Garantizar para el recién nacido el uso de fórmulas maternizadas

Es sumamente importante recordar que luego del parto, la puérpera deberá ser derivada al servicio de Planificación Familiar.

149 —149— Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30

Manejo de la Gestante Infectada por VIH

GUÍA NACIONAL DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA PERSONA VIVIENDO CON EL VIH/SIDA (PVVIH/S)

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y VIH-SIDA

NOTAS

150 Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 —150—

Tratamiento Antirretroviral

GUÍA NACIONAL DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA PERSONA VIVIENDO CON EL VIH/SIDA (PVVIH/S)

CAPÍTULO XVI Tratamiento Antirretroviral

Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad (TARGA) La identificación de las enzimas del VIH, transcriptasa reversa y proteasa y, el descubrimiento de fármacos que las inhiben (Inhibidores nucleósidos de transcriptasa reversa [INTR], Inhibidores no nucleósidos de transcriptasa reversa [INNTR] e, Inhibidores de Proteasa IP), así como los nuevos conocimientos sobre los inhibidores de fusión (entre el virión y la célula huésped), la patogenia de la infección por el VIH y los mecanismos de resistencia viral, han permitido una mejor comprensión de la evolución de la enfermedad y de las intervenciones terapéuticas destinadas a modificar la progresión de ésta con muy buenos resultados.

Tabla Drogas antirretrovirales Droga

Presentación

Dosis usual

AZT Zidovudina INTR

jarabe, tableta 100-300 mg

200 mg cada 8 horas o 300 mg cada 12 horas

ddI Didanosina INTR

tableta 25,50,100,150 mg 400 mg EC

200 mg cada 12 horas (>60 kg) o 400 mg EC cada 24 horas o 125 mg cada 12 horas (<60 kg) 250 mg cada 24 horas Estómago vacío (No en EC)

ddC (Zalcitabine) INTR

tableta 0.75 mg

0.75 mg cada 8 horas

151 —151— Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30

Tratamiento Antirretroviral

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y VIH-SIDA

d4T (Estavudina) INTR

jarabe, tableta 15,20,30,40 mg

40 mg cada 12 horas (>60kg) o 30 mg cada 12 horas (<60 kg)

3TC Lamivudina INTR

tableta 150 mg (en asociación con Zidovudina)

150 mg cada 12 horas en combinación con AZT: AZT/3TC 300/150 mg: 1 VO c/12 horas

Tenofovir INTR.

300 mg

300 mg cada 24 horas

Delavirdina INNTR.

100 mg

400 mg cada 8 horas

Efavirenz INNTR.

200, 600 mg

600 mg cada 24 horas

Nevirapina INNTR

200mg

200mg cada 24 horas por 14 dias y luego 200mg cada 12 horas.

Ritonavir IP

100mg

600 mg cada 12 horas (incremento gradual iniciar 300mg cada 12 horas por 2 días, 400mg cada 12 horas por 2 días etc.) (En regímenes de combinación con saquinavir 400 mg cada 12 horas se usa ritonavir 400mg cada 12 horas)

Indinavir IP

400 mg

800 mg cada 8 horas (estómago vacío)

Nelfinavir IP

250 mg

750 mg cada 8 horas

Saquinavir (capsula suave) IP

200mg

1200mg cada 8 horas 1000mg de Saquinavir + 100mg de Ritonavir (cada 12 horas) 1600mg de Saquinavir + 200mg de Ritonavir (dosis unica)

Amprenavir IP

50 mg y 150mg capsulas, solucion oral 15 mg/ml

1200mg cada 12 horas mayor de 50 kg en capsulas 1400mg cada 12 horas para solucion oral

Fosamprenavir IP

700mg

1400mg cada 12horas o 1400mg + Ritonavir 200mg al dia o 700mg+Ritonavir 100mg cada 12 horas

152 Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 —152—

Lopinavir / Ritonavir IP

LPV/RTV 133/33 mg

400/100 mg cada 12 horas (03 cápsulas VO c/12 horas tomar con alimentos)

Atazanavir IP

100, 150, 200 mg

400 + 100 mg de Ritonavir / cada 24 horas. Si se administra con Efavirenz o Tenofovir debe disminuirse la dosis a 300 mg + Ritonavir 100 mg, cada 24 horas (con alimentos)

Emtricitabina INTR

200 mg (cápsula gel dura)

200 mg cada 24 horas

Enfurtivide IF

90mg

90mg cada 12 horas

INTR: INNTR: INtTR: IP:

inhibidor nucleósido de la transcriptasa reversa. inhibidor no-nucleósido de la transcriptasa reversa. inhibidor nucleótido de la transcriptasa reversa. Inhibidor de la proteasa

Existen asociaciones de antiretrovirales que agrupan a dos INTR o INTR + INTR. Como son: Lamivudina + Zidovudina (150/300 mg) Combivir, Duovir Lamivudina + Zidovudina + Nevirapina ( 150/300/200 mg) Duovir-N Lamivudina + Estavudina (150/30 o 40 mg) Lamir-S 30 o 40 Lamivudina + Estavudina + Nevirapina (150 / 30 o 40 / 200 mg) Triomune Lamivudina + Zidovudina + Abacavir (150 / 300 / 300 mg) Trizivir

Objetivos del tratamiento antirretroviral: • • • • •

Disminuir la carga viral a niveles indetectable. Mejorar la calidad de vida. Disminuir la frecuencia de infecciones oportunistas y la mortalidad por SIDA. Disminuir la aparición de cepas resistentes. Disminuir la transmisión de la infección.

153 —153— Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30

Tratamiento Antirretroviral

GUÍA NACIONAL DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA PERSONA VIVIENDO CON EL VIH/SIDA (PVVIH/S)

Tratamiento Antirretroviral

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y VIH-SIDA

Indicación para el inicio del tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) en pacientes infectados con VIH La decisión se basa en el estado clínico del paciente, y cuando se cuenta con los niveles de CD4 y carga viral (RNA-VIH). La tabla 2 brinda una guía general más que recomendaciones absolutas para un paciente individual. Toda decisión respecto al inicio del tratamiento debería hacerse en base al pronóstico, determinado por el nivel de CD4 y de carga viral, los riesgos y beneficios potenciales de la terapia indicada y la voluntad del paciente para aceptar el tratamiento. Tabla Indicaciones para el inicio del Tratamiento Antirretroviral (TARGA)

* §

Categoría Clínica

Conteo celular CD4

RNA-VIH Plasmático

Recomendaciones

Sintomático (con enfermedad indicadora de SIDA) C

Cualquier valor

Tratar

Sintomatico (sin enfermedad indicadora de SIDA) B*

Caida de CD4 mayor de 100 celulas en 3 meses o CD4 <200

Cualquier valor

Tratar

Asintomático

CD4 <200 cels/mL

Cualquier valor

Tratar

Asintomático

CD4 entre 200 cels/mL Y 350 cels/mL

Cualquier valor

Ofrecer tratamiento (controversial)*

Asintomático

CD4 >350 c ls/mL

>55,000 (por RT-PCR o bDNA)

Algunos expertos recomiendan inicio de terapia, reconociendo que el riesgo de desarrollo de SIDA en los siguientes 3 años es >30%. En ausencia de niveles elevados de RNA-VIH, otros recomiendan dan diferir la terapia y monitorizar los viral frecuentemente.

Asintomático

CD4 >350 cels/mL

<55,000(por RT-PCR o bDNA)

La mayoría de expertos recomiendan diferir la terapia y monitorizar los niveles de CD4, reconociendo que el desarrollo de SIDA en los siguientes 3 años es <15%

Solo se ha demostrado beneficio clínico en estudios controlados para pacientes con conteo CD4 <200 cels/mL, sin embargo, la mayoría de expertos clínicos ofrecerían terapia a un nivel umbral de CD4 <350 cels/mL Aunque existía una diferencia de 2-2.5 veces entre RT-PCR y el primer ensayo bDNA (versión 2.0), con la versión 3.0 del ensayo bDNA, los valores obtenidos son similares en comparación a RT-PCR, excepto en el nivel final más bajo del rango linear (<1,500 copias/mL)

154 Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 —154—

Monitorización de la evolución de la enfermedad y de la respuesta al tratamiento antirretroviral (TARGA) a. b. c.

No hay consenso con respecto al uso de terapia antirretroviral (TARGA) en lugares en los que no se pueden realizar carga viral o CD4, frecuentemente. Para algunos especialistas, el objetivo primario es proveer TARGA se puedan o no monitorizar cambios en carga viral o CD4. Una alternativa de proveer TARGA sin carga viral o CD4 en pacientes sintomáticos (enfermedad consuntiva, diarrea, muguet oral, fiebre de origen desconocido por más de 2 semanas) y pacientes con SIDA, es usar los signos clínicos como una medida de la eficacia de la terapia y hacer uso de algunas pruebas de laboratorio básicas para monitorizar toxicidad. Cuando se dispone de un número limitado de mediciones de carga viral, una recomendación para iniciar El TARGA en pacientes sintomáticos, es la medición del conteo celular CD4 y carga viral luego de 12 semanas de tratamiento.

Monitorización de efectos adversos: a. b.

Seguimiento clínico Pruebas de laboratorio basales y mensuales los primeros seis meses, y luego cada 2 a 3 meses, hemograma, sedimento urinario, pruebas de función hepatica, glucosa, triglicéridos y colesterol fraccionado, de acuerdo a terapia.

Tabla Efectos adversos de Antirretrovirales Droga

Efectos adversos

Recomendaciones

AZT (Zidovudina)

Dolor de cabeza, nausea vómitos. Neutropenia, anemia (25-40%)

Hemograma (ocurren dentro de los primeros 8 meses de tratamiento)

DdI (Didanisina)

Pancreatitis (5-9%), Neuropatía periférica (5-20%) nausea , vómitos, diarrea

Seguimiento clínico. Parar la droga,si efectos tempranos desaparecen 2-12 semanas

DdC (Zalcitabina)

Neuropatia periférica (25-35%), pancreatitis, úlceras orales, erupción

Seguimiento clínico

155 —155— Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30

Tratamiento Antirretroviral

GUÍA NACIONAL DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA PERSONA VIVIENDO CON EL VIH/SIDA (PVVIH/S)

Tratamiento Antirretroviral

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y VIH-SIDA

D4T (Stavudina)

20% neuropatia periférica pancreatitis, hepatitis, acidosis láctica, lipodistrofia

Seguimiento clínico Para la neuropatía parar la droga, reiniciar a dosis menor 20 mg/bid

3TC (Lamivudina)

Mínimos, náusea, vómito, cefalea, incremento de amilasa

Seguimiento clínico

EFV (Efavirenz)

Mareos, cefalea, insomnio, sueño anormal, confusión, amnesia, incremento de transaminasas

Seguimiento clínico, administración antes de dormir, estómago vacío

NVP (Nevirapina)

Erupción cutánea, Steven Jonson hepatitis inducida por droga, fiebre, cefalea

Seguimiento clínico, enzimas hepáticas

DLV (Delavirdina)

Erupción cutánea, cefalea

Seguimiento clínico

SQV (Saquinavir)

Elevación de transaminasas, diarrea (4%), nauseas, vómitos, dolor abdominal, úlceras orales, hiperglicemia

Seguimiento clínico, enzimas hepáticas, glicemia, perfil lipídico

RTV (Ritonavir)

Nausea, vómito, diarrea, neuropatia periférica, hipertrigliceridemia, elevación de las transaminasas (hepatitis), parestesias periorales, cefalea, hiperglicemia

Seguimiento clínico, enzimas hepáticas, glicemia, perfil lipídico

IDV (Indinavir)

5% Nefrolitiasis Hiperbilirrubinemia (no asociada a daño hepático), lipodistrofia

Seguimiento clínico, sedimento urinario

NFV (Nelfinavir)

13-20% diarrea, dislipidemia Hiperbilirrubinemia indirecta, ECG:

Seguimiento clínico, perfil lipídico

ATV Atazanavir

Prolongación de intervalo P-R, hiperglicemia, posible mayor sangrado en hemofílicos

Seguimiento clínico, enzimas hepáticas, niveles de bilirrubina, cuidado especial si existe administración paralela con agentes que causan prolongación del PR (ECG)

Tenofovir

Cefalea, náusea, vómito, flatulencia, acidosis láctica, daño tubular renal (insuficiencia)

Seguimiento clínico, monitorizar función renal

156 Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 —156—

FTC Emtricitabina

Mínimos. Acidosis láctica, esteatosis hepática

Seguimiento clínico

Amprenavir IP

Intolerancia gástrica (diarrea,nausea,vomito), rash, cefalea, parestesia oral, teratogenicidad ratas, efectos de clase:dislipidemias, lipodistrofia, hiperglicemia.

No administrar en gestantes,insuficiencia renal o hepática, seguimiento clinico y perfil lipidico, glucosa.

Lopinavir / Ritonavir IP

Intolerancia gástrica (diarrea,nausea,vomito)parestesia oral, efectos de clase: dislipidemias, lipodistrofia, hiperglicemia, gestantes:C

Seguimiento clinico, perfil lipidico y glucosa

Enfurtivide IF

Reaccion local en el sitio de la administración (dolor, eritema, prurito, induracion), nódulos o quistes, reaccion de hipersensibilidad.

Rotación de sitios de aplicación, masajes del area afectada.

Carga Viral Permite medir la tasa de replicación del VIH. Se mide la concentracion de RNA viral. Puede reportarse como número de copias de RNA/mL o como log 10 del número de copias.

Tabla Interpretación de Lecturas de Carga Viral en Logaritmos Disminución en logaritmos

Disminución porcentual %

La carga viral se reduce

La carga viral se reduce a (copias/mL)

-1,0 log - 1,5 log - 2,0 log - 2,5 log - 3,0 log

90 96,8 99 99,7 99,9

10 veces 32 veces 100 veces 316 veces 1,000 veces

10.000 3.200 1.000 300 100

157 —157— Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30

Tratamiento Antirretroviral

GUÍA NACIONAL DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA PERSONA VIVIENDO CON EL VIH/SIDA (PVVIH/S)

Tratamiento Antirretroviral

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y VIH-SIDA

Medición de niveles de carga viral a) Por métodos de amplificación de objetivo. El valor mínimo detectable es de 400 copias de RNA viral (RNA-VIH) por mL. Técnicas: • Reacción de polimerasa RT cuantitativa ( RT-PCR) : Amplicor (Roche) • Amplificación basada en secuencia nucleica (NASBA): NucliSens (Organon) b) Por métodos de amplificación de señal. El valor mínimo que detectan las de nueva generación es de 50 copias de RNA viral/mL. Técnica: • Branched DNA (bDNA) : Quantiplex (Chiron diagnostics) Existen pruebas de nueva generación que detectan <50 copias/mL. Estas incluyen: Amplicor Ultrsensible, bDNA versión 3.0 y NASBA versión 2.0. Indicación Para medir la respuesta al tratamiento antirretroviral. Para inicio de TARGA Interpretación Cambios significativos: >50% (0.3 log 10 copias/mL)

Recomendaciones para su uso De inicio (basal) según el caso, una medicion en la 12a. semana y luego, cada seis meses Se espera una respuesta adecuada al tratamiento cuando se registra una disminución de la carga viral de 1 log a las 8-16 semanas o <400 copias /mL a las 16-24 semanas Luego, una vez iniciado el tratamiento antiretroviral, la velocidad con la que baja la carga viral depende de: • • • • • •

CD4 basal Carga viral inicial Potencia del régimen Adherencia del paciente Exposición previa a antivirales Presencia de infecciones oportunistas

El objetivo del tratamiento es alcanzar una carga viral <400 copias/mL

158 Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 —158—

Es importante notar que aún con niveles indetectables de carga viral (<400 copias/mL), todavía existe replicación viral latente, sin embargo, con este nivel bajo su evolución es mínima al menos para la generación de mutaciones de resistencia. Si no se encuentra una respuesta de la magnitud descrita anteriormente, se sugiere: • Investigar problemas de adherencia del paciente • Considerar malabsorción • Repetir prueba de carga viral en 4 semanas • Cambiar terapia (evaluado el fracaso al tratamiento) 3.

Factores que incrementan la carga viral: • Enfermedad en progresion • Falla de terapia antiretroviral debido a potencia inadecuada, niveles inadecuados de drogas, mala adherencia y resistencia • Infecciones activas. Ejemplo: TBC aumenta la carga viral en 5-160 veces; neumonía por neumococo aumenta en 3-5 veces • Inmunizaciones con vacunas para influenza y neumococo producen un aumento transitorio.

Que relación hay entre el TARGA y el nivel de CD4? El CD4 mide el estado del sistema inmune (gravedad). Se debe tener una medida basal de CD4 al momento del diagnóstico y luego cada 3-6 meses. Se recomienda medir CD4 conjuntamente con carga viral al iniciar la terapia antiretroviral. Se considera un cambio significativo cuando el número de linfocitos CD4 se incrementa >30% del basal (números absolutos), o >3% del porcentaje de CD4 basal. Puede observarse discordancia del CD4 y carga viral (hasta 20% en algunas cohortes).

Definiciones y causas de falla al régimen de tratamiento Falla del tratamiento: Es la ocurrencia de deterioro clínico o empeoramiento de los parámetros de laboratorio inmunológico (CD4) y virológico (carga viral) que están en relación a causas que producen incumplimiento del tratamiento (adherencia, toxicidad, farmacocinética, potencia virológica no óptima, resistencia). Esta asociada a falla virológica, inmunológica y/o clínica, las causas posibles para falla del tratamiento antiretroviral son:

159 —159— Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30

Tratamiento Antirretroviral

GUÍA NACIONAL DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA PERSONA VIVIENDO CON EL VIH/SIDA (PVVIH/S)

Tratamiento Antirretroviral

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y VIH-SIDA

Factores propios del paciente: edad, año de inicio de tratamiento, nivel de carga viral pre-tratamiento, nivel de CD4, enfermedad anterior asociada a SIDA, entidades subyacentes (e.g. depresión), abuso de drogas, resistencia viral de base, tratamiento antiretroviral previo con resistencia específica o cruzada.

Mala adherencia y pérdida de controles ambulatorios

Toxicidad del tratamiento y efectos colaterales.

Farmacocinética (absorción, metabolismo, penetración en reservorios, tipos de alimentos, interacciones medicamentosas)

Potencia del régimen antirretroviral establecido.

Falla virológica : Se refiere a respuesta incompleta o ausente de los niveles de carga viral (RNA-VIH). Respuesta virológica incompleta : En pacientes vírgenes a tratamiento, el no alcanzar niveles de RNA-VIH <400 copias/mL a las 24 semanas. La mayoría de pacientes con una adecuada respuesta virológica a las 24 semanas de tratamiento, registran por lo menos una disminución de 1 log10 copias/mL de RNAVIH entre la primera a cuarta semana de iniciado el tratamiento. Rebote virológico (“plits”): Detección repetida de viremia después de supresión virológica. No existe consenso sobre el tiempo óptimo para el cambio de esquema de tratamiento para niveles bajos de viremia. Es pertinente recordar que permitir la replicación viral en presencia del tratamiento instaurado, promueve la selección de mutaciones de resistencia. Falla inmunológica : Se define como la falta de elevacion de los niveles de CD4 de 25-50 cels/mL por encima del nivel de base, en el primer año de tratamiento o, presentar niveles de CD4 por debajo del nivel basal. En pacientes vírgenes a tratamiento, es esperable observar un incremento de 150 cels/mL hacia el final del primer año de tratamiento. Un nivel bajo de CD4 se asocia a una respuesta inmune de tipo celular, reducida.

160 Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 —160—

Falla Clínica : la aparicion o recurrencia de signologia o sintomatologia de enfermedades asociadas a VIH (por lo menos luego de 3 meses en TARGA), excluyendo al síndrome de reconstitución inmunológica. El Síndrome de Reconstitución Inmunológica (SRI) Es un conjunto de signos y sintomas que se producen durante las primeras semanas después del INICIO DE TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL y se manifiesta como respuestas inmunes anómalas, que se caracterizan por exacerbaciones o manifestaciones clínicas inusuales, debido al incremento en la respuesta inmune a algunos patógenos previamente presentes. Manifestaciones frecuentes asociadas a SRI:

(1) TUBERCULOSIS (2) LINFADENITIS inducida por Micobacterias (3) INFLAMACION VITREA (4) Neumonía por Peumocystis carinii (PCP) (5) LEUCOENCEFALOPATIA MULTIFOCAL PROGRESIVA (6) Exacerbación de HEPATITIS VIRAL (7) UVEITIS por CITOMEGALOVIRUS (8) HERPES ZOSTER (9) Disminución transitoria de PLAQUETAS (10) HIPERTIROIDISMO (11) MIELITIS por CITOMEGALOVIRUS (12) RETINITIS por CITOMEGALOVIRUS

Esquemas TARGA NAIVE : nunca antes tratada Para iniciar el acceso al tratamiento antiretroviral, considerando las características epidemiologicas de la población beneficiaria ( mayoritariamente personas viviendo con el VIH que nunca tomaron antiretrovirales llamadas también naive) se indicará los siguientes esquemas:

161 —161— Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30

Tratamiento Antirretroviral

GUÍA NACIONAL DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA PERSONA VIVIENDO CON EL VIH/SIDA (PVVIH/S)

Tratamiento Antirretroviral

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y VIH-SIDA

Condición previa al Tratamiento

Esquemas disponibles AZT(*) + 3TC + EFV (primera elección)

Nunca Antes Tratado

ó AZT(*) + 3TC + NVP (segunda elección)

Considerar “Nunca Antes Tratado” a todo paciente que jamás recibió antiretrovirales o que los recibió por un período no mayor de 30 días. AZT= Zidovudina NVP= Nevirapina d4T= Staduvina 3TC= Lamivudina EFV= Efavirenz DDI = Didanosina (*) En los casos de pacientes con anemia moderada o severa antes o durante el tratamiento se utilizará d4T ó DDI en lugar de AZT.

RESCATE: falla al tratamiento Para personas que estando en TARGA no han conseguido suprimir la carga viral o tienen un rebrote persistente de carga viral, o un deterioro de sus CD4 (ver norma nacional TARGA item 9.)

Esquema de Rescate (segunda línea) I Rescate: LPV/RTV + INTR no usado previamente Falla o fracaso al tratamiento previo II Rescate: ATV/RTV* o SQV/RTV + INTR no usado previamente SQV = Saquinavir DDI = Didanosina RTV = Ritonavirr LPV= Lopinavir d4T = Staduvina 3TC= Lamivudina (*) Presentación de dosis única

Para los esquemas especiales serán determinados por el Comité de Expertos en el manejo de SIDA del adulto.

162 Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 —162—

Esquemas basados en inhibidores no nucleosídicos de transcriptasa reversa Esquemas disponibles: Nevirapina + (Lamivudina o Emtricitabina) + (Zidovudina o Estavudina o Didanosina o Abacavir) Efavirenz + Lamivudina + (Zidovudina o Tenofovir o Estavudina). Excepto en mujeres embarazadas o en edad fertil. Efavirenz + Emtricitabina + (Zidovudina o Tenofovir o Estavudina). Excepto en mujeres embarazadas o con embarazo potencial. Efavirenz + (Lamivudina o Emtricitabina) + (Didanosina o Abacavir). Excepto en mujeres embarazadas o con embarazo potencial. Observación Importante: Se observa alta incidencia (11%) de eventos hepáticos sintomáticos en mujeres con CD4 >250 cels/mL y en hombres con CD4 >400 cels/mL (6.3%). Se debe monitorizar de cerca el aspecto clínico y de laboratorio, en especial durante las primeras 18 semanas de tratamiento. ESQUEMAS BASADOS EN INHIBIDORES DE PROTEASA Esquemas Disponibles: Lopinavir/Ritonavir + Lamivudina + (Zidovudina o Estavudina) Atazanavir + (Lamivudina o Emtricitabina) + (Zidovudina o Estavudina o Abacavir) Fosamprenavir + (Lamivudina o Emtricitabina) + (Zidovudina o Estavudina o Abacavir) Fosamprenavir/Ritonavir + (Lamivudina o Emtricitabina) + (Zidovudina o Estavudina o Abacavir) Indinavir/Ritonavir + (Lamivudina o Emtricitabina) + (Zidovudina o Estavudina o Abacavir) Lopinavir/Ritonavir + Emtricitabina + (Zidovudina o Estavudina o Abacavir) Nelfinavir + (Lamivudina o Emtricitabina) + (Zidovudina o Estavudina o Abacavir) Saquinavir (cáps suave o dura)/Ritonavir + (Lamivudina o Emtricitabina) + (Zidovudina o Estavudina o Abacavir) ESQUEMA TRIPLE DE NUCLEÓSIDOS Solamente cuando un esquema disponible, basado en No-nucleósidos o en Inhibidores de Proteasa, no puede ser usado como tratamiento, la alternativa es: Abacavir + Lamivudina + Zidovudina (o Estavudina)

163 —163— Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30

Tratamiento Antirretroviral

GUÍA NACIONAL DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA PERSONA VIVIENDO CON EL VIH/SIDA (PVVIH/S)

Contraindicada Leve aumento de los niveles de Ortho-Novum; no cambio de dosis

El jugo de toronja disminuye la concentración de indinavir en 26%

Anticonceptivos

Miscelánea

Concentración de desipramina incrementada en 145%: disminuir dosis. Concentración de teofilina disminuida: aumentar la dosis

Disminuye los niveles de etinil estradiol; usar un método anticonceptivo adicional o alternativo

Desconocida

Considerar otra alternativa o disminuir la dosis a un cuarto de la dosis usual.

Disminuir la dosis de rifabutina a la mitad: 150 mg/día

Rifabutina

Rifampicina

Aumenta la concentración de ketoconazol >3 veces; se requiere ajustar la dosis

Disminuir la dosis de indinavir a 600 mg c/8 hrs.

Ketoconazol e itraconazol

No cambio de dosis

Ritonavir

No cambio de dosis

Indinavir

Fluconazol

Fármacos

El jugo de toronja incrementa la concentración de Saquinavir

No hay información

No se recomienda su uso con Saquinavir

Incrementa la concentración de saquinavir en 3 veces; no cambio de dosis

No hay información

Saquinavir

Disminuye la concentración de etinilestradiol y noretindrona; usar un método anticonceptivo adicional o alternativo.

Contraindicada

Disminuir la dosis de rifabutina a la mitad: 150 mg/día

No cambioi de dosis

No cambio de dosis

Nelfinavir

Tabla Interacciones farmacológicas entre inhibidores de proteasas y otros fármacos - modificación de dosis

Tratamiento Antirretroviral ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y VIH-SIDA

164

Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 —164—

—165— Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30

Rifabutine

Bepridil Astemizol, terfenadina

Clorazepato, diazepam, estazolam, flurazepam, midazolam, triazolam, zolpidem Dihidroergotamina, ergotamina (varias presentaciones)

Rifampicina

Ninguno Astemizol, terfenadina Cisaprida Ninguno Ninguno Midazolam, triazolam

Ninguno

Tuberculostáticos

Bloqueadores de canales de Ca + +

Antihistamínicos

Gastrointestinal

Antidepresivos

Antipsicóticos

Ansiolítico e hipnóticos

Alcaloides de ergotamina (vasoconstrictor)

Clozapina, pimozida

Bupropión

Cisaprida

Amiodarona, encainida, propafenona

Flecaidina, quinidina

Cardiovasculares

Meperidina, piroxicam, propoxifeno Poca información

Ninguno

Fluoxetina, desipramina Poca información Temazepam, lorazepam

Ninguno Ninguno Midazolam, triazolam

Dihidroergotamina, Ergotamina (varias presentaciones)

Midazolam, triazolam

Ninguno

165

Tratamiento Antirretroviral

Ninguno

Poca información

Cisaprida

Loratadina

Astemizol, terfenadina

Poca información

Ninguno

Alternativa para tratamiento de MAI, en vez de rifabutine: claritromicina, etambutol o azitromicina.

Aspirina, oxycodona, acetaminofen

Fármaco alternativo

Ninguno

Nelfinavir

Ninguno

Rifampicina, rifabutine

Ninguno

Inhibidores de Proteasa Ritonavir Saquinavir

Ninguno

Indinavir

Analgésicos

Tipo de fármaco Contraindicado

Tabla Fármacos que no deben usarse con inhibidores de proteasas

GUÍA NACIONAL DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA PERSONA VIVIENDO CON EL VIH/SIDA (PVVIH/S)

Carbamazepina, Fenobarbital, Fenitoína, considerar alternativas terapéuticas. Sildenafil, no exceder 25 mg/día.

Miscelánea

Carbamazepina, Fenitoína, Fenobarbital, Dexametasona, usar con precaución. Sildenafil, no exceder 25 mg/48 hrs.

Usar dosis mínima recomendada.

No debe ser administrado.

Anticonceptivos Disminuye los niveles de etinil estradiol; y noretindrona; usar un método anticonceptivo adicional o alternativo.

No usar en conjunto.

Ajustar dosis de Rifabutina.

Disminuir dosis de rifabutina a 75% dosis usual.

Rifabutina

Rifampicina

Aumenta los niveles de Atazanavir.

Potencial interacción, monitorizar.

Ketoconazol e itraconazol

------

Atazanavir

------

Lopinavir/ritonavir

Fluconazol

Fármacos

Tabla Interacciones farmacológicas entre inhibidores de proteasas y otros fármacos - modificación de dosis Ninguno

Analgésicos

Inhibidores de bomba de protones, bloqueadores H2 ----------Midazolam, triazolam

Dihidroergotamina, ergotamina (varias presentaciones)

Cisaprida y derivados -----Pimozida Midazolam, triazolam

Derivados de la ergotamina

Gastrointestinal Antidepresivos Antipsicóticos Ansiolítico e hipnóticos

Alcaloides de ergotamina (vasoconstrictor)

Astemizol, terfenadina

Usar con cautela

Antihistamínicos

Nifedipino

Rifampicina

Tuberculostáticos

Bloqueadores de canales de Ca + +

Betabloqueadores, Digoxina

Ajustar dosis: Quinidina, Nifedipino, Felodipino

Cardiovasculares

Ninguno

Inhibidores de Proteasa Lopinavir/ritonavir Atazanavir

Tipo de fármaco Contraindicado

Tabla Fármacos que no deben usarse con inhibidores de proteasas

Tratamiento Antirretroviral ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y VIH-SIDA

166

Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 —166—

Galería Fotográfica

GUÍA NACIONAL DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA PERSONA VIVIENDO CON EL VIH/SIDA (PVVIH/S)

GALERÍA FOTOGRÁFICA

167 —167— Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30

Galería Fotográfica

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y VIH-SIDA

Fotografía 1:

Retinitis CMV SIDA ______________________________________ 149

Fotografía 2:

Retinitis CMV SIDA 2 _____________________________________ 149

Fotografía 3:

Retinitis HIV ____________________________________________ 149

Fotografía 4:

Toxocara granuloma _____________________________________ 150

Fotografía 5:

Toxoplasmosis con fluorescencia ____________________________ 150

Fotografía 6:

Toxoplasmosis macular extensa _____________________________ 150

Fotografía 7:

Candidiasis oral (leucoplaca) _______________________________ 151

Fotografía 8:

Herpes zoster 1 _________________________________________ 151

Fotografía 9:

Herpes zoster 1b ________________________________________ 152

Fotografía 10:

Herpes genital __________________________________________ 152

Fotografía 11:

Herpes zoster 2 _________________________________________ 152

Fotografía 12:

Molusco contagioso ______________________________________ 153

Fotografía 13:

Onicomicosis manos ______________________________________ 153

Fotografía 14:

Onicomicosis pies ________________________________________ 153

Fotografía 15:

Molusco contagioso 2 _____________________________________ 153

Fotografía 16:

Toxoplasmosis __________________________________________ 154

Fotografía 17:

Placa PCP _____________________________________________ 154

Fotografía 18:

Tuberculosis ganglionar ___________________________________ 154

Fotografía 19:

Sarcoma de Kaposi 1 _____________________________________ 155

Fotografía 20:

Sarcoma de Kaposi 1b ____________________________________ 155

Fotografía 21:

Sarcoma de Kaposi 2 _____________________________________ 156

Fotografía 22:

Sarcoma de Kaposi 2b ____________________________________ 156

Agradecimiento a: • Dr. Isaias Rolando Oftalmólogo del Instituto de Medicina Tropical, por las fotos de fondo de ojo. • Dra. Kristien Verdonck, por las tomas fotografías realizadas.

168 Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 —168—

Galería Fotográfica

GUÍA NACIONAL DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA PERSONA VIVIENDO CON EL VIH/SIDA (PVVIH/S)

FOTO 1: Retinits CMV SIDA Cortesía del Instituto de Medicina Tropical Alexander Von Humboldt - Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima - Perú

FOTO 2: Retinits CMV SIDA Cortesía del Instituto de Medicina Tropical Alexander Von Humboldt - Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima - Perú

FOTO 3: Retinits HIV Cortesía del Instituto de Medicina Tropical Alexander Von Humboldt - Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima - Perú

169 —169— Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30

Galería Fotográfica

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y VIH-SIDA

FOTO 4: Toxocara granuloma Cortesía del Instituto de Medicina Tropical Alexander Von Humboldt - Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima - Perú

FOTO 5: Toxoplasmosis con fluorescencia Cortesía del Instituto de Medicina Tropical Alexander Von Humboldt - Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima - Perú

FOTO 6: Toxoplasmosis macular extensa Cortesía del Instituto de Medicina Tropical Alexander Von Humboldt - Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima - Perú

170 Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 —170—

Galería Fotográfica

GUÍA NACIONAL DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA PERSONA VIVIENDO CON EL VIH/SIDA (PVVIH/S)

FOTO 7: Candidiasis oral (leucoplasia) Cortesía del Instituto de Medicina Tropical Alexander Von Humboldt - Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima - Perú

FOTO 8: Herpes zoster Cortesía del Instituto de Medicina Tropical Alexander Von Humboldt - Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima - Perú

171 —171— Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30

Galería Fotográfica

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y VIH-SIDA

FOTO 9: Herpes zoster Cortesía del Instituto de Medicina Tropical Alexander Von Humboldt - Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima - Perú

FOTO 10: Herpes genital Cortesía del Instituto de Medicina Tropical Alexander Von Humboldt - Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima - Perú

FOTO 11: Herpes zoster Cortesía del Instituto de Medicina Tropical Alexander Von Humboldt - Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima - Perú

172 Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 —172—

FOTO 13: Onicomicosis manos Cortesía del Instituto de Medicina Tropical Alexander Von Humboldt - Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima - Perú

FOTO 12: Molusco contagioso Cortesía del Instituto de Medicina Tropical Alexander Von Humboldt - Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima - Perú

FOTO 14: Onicomicosis pies Cortesía del Instituto de Medicina Tropical Alexander Von Humboldt - Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima - Perú

FOTO 15: Molusco contagioso Cortesía del Instituto de Medicina Tropical Alexander Von Humboldt - Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima - Perú

173 —173— Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30

Galería Fotográfica

GUÍA NACIONAL DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA PERSONA VIVIENDO CON EL VIH/SIDA (PVVIH/S)

Galería Fotográfica

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y VIH-SIDA

FOTO16 : Toxoplasmosis Cortesía del Instituto de Medicina Tropical Alexander Von Humboldt - Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima - Perú

FOTO 17: Placa PCP Cortesía del Instituto de Medicina Tropical Alexander Von Humboldt - Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima - Perú

FOTO 18: Tuberculosis ganglionar Cortesía del Instituto de Medicina Tropical Alexander Von Humboldt - Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima - Perú

174 Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 —174—

Galería Fotográfica

GUÍA NACIONAL DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA PERSONA VIVIENDO CON EL VIH/SIDA (PVVIH/S)

FOTO 19: Sarcoma de Kaposi Cortesía del Instituto de Medicina Tropical Alexander Von Humboldt - Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima - Perú

FOTO 20: Sarcoma de Kaposi Cortesía del Instituto de Medicina Tropical Alexander Von Humboldt - Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima - Perú

175 —175— Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30

Galería Fotográfica

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y VIH-SIDA

FOTO 21: Sarcoma de Kaposi Cortesía del Instituto de Medicina Tropical Alexander Von Humboldt Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima - Perú

FOTO 22: Sarcoma de Kaposi Cortesía del Instituto de Medicina Tropical Alexander Von Humboldt - Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima - Perú

176 Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 —176—

Bibliografía 1.

John G. Bartlett M.D., Joel Gallant M.D., M.P.H. Medical Management of HIV infection. 2003 edition.

Spach DH. The HIV Manual, A Guide to Diagnosis and Treatment. New York-Oxford: University Press, 1996.

Sande MA. The Medical Mangement of AIDS. 1997, fifth edition.

Sánchez J., Mazzotti G., Cuéllar L., Campos P. Y Gotuzao E. SIDA: Epidemiología, diagnóstico, tratamiento y control de la infección VIH/SIDA. Lima, 1994.

Frisancho Q., Sangaray C. Y col. Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA): Predominancia de las Manifestaciones Digestivas en su Perfil Clínico de Presentación en Lima. Revista de Gastroenterología del Perú. 1987; 7:23-49.

Quinn T. and Smith D. Gastrointestinal Infections in AIDS. Ann. Intern. Med. 1992; 116: 6367.

Sharpstone D. & Gazzand B. Gastrointestinal Manifestations of Human Inmunodeficiency Virus Infection. Lancet 1996; 348: 379-383.

Kotler DP. HIV Infections and the Gastrointestinal Tract. Gastroenterology Clinics of North America 1997; 26:2.

Melwilcox C. Etiology of Esophageal Disease in Human Inmunodeficiency Virus Infected Patients Who Fail Antifungal therapy. Am. J. Med. 1996; 101: 599-604.

10.

Bashir RM. Symptoms Specific Use of Upper Gastrointestinal Endoscopy in Human Inmunodeficiency Virus Infected Patiens Yields High Dividents. J. Clin. Gastroenterol. 1996; 23: 292-8.

11.

Walker PA. et al. Pulmonary Disease. The Medical Clinics of North America 1996; 80(6).

12.

Huang L. et. al. AIDS and The Lung. The Medical Clinics of North America 1996; 80(4).

13.

Waxman S. et al. Tuberculosis in the HIV Infected Patients. Emergency Medicine Clinics of North America 1995; 13(1).

177 —177— Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30

Bibliografía

GUÍA NACIONAL DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA PERSONA VIVIENDO CON EL VIH/SIDA (PVVIH/S)

Bibliografía

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y VIH-SIDA

14.

Miller R. HIV Associated Respiratory Diseases. Lancet 1996; 348: 307-12.

15.

Simpson DM. et al. Neurologic Manifestation of HIV Infections. The Medical Clinics of North America 1996; 80(6).

16.

Cunha BA. Fever. Infections Diseases Clinics of North America 1996; 10: 149-165.

17.

Coodley GO. et al. The HIV Wasting Syndrome: A Review. Journal of Acquired Inmunodeficiency Syndrome 1994; 7(7).

18.

American Gastroenterology Association Technical Reviews. Malnutrition and Cachexia, Chronic Diarrhea and Hepatobiliary Diarrhea in Patients with Human Inmunodeficiency Virus Infection. Gastroenterology 1996; 111(6): 1724-52.

19.

Grunzeld C. & Kenneth R. Metabolic Disturbances and Wasting in the Acquired Inmunodeficiency Syndrome. N. Eng. J. Med. 1992; 327: 329-337.

20.

Nerad JL. Nutritional Aspects of HIV Infection. Infectious Diseases Clinics of North America 1994; 8(2).

21.

Babameto G. & Hotler DP. Malnutrition in HIV Infection. Gastroenterological Clinics of North America 1997; 26(2).

22.

Von Roenn JH. Management of HIV Related Body Weight Loss. Drugs 1994; 47(5): 774-783.

23.

Kurgis BS. Skin Manifestations of Human Inmunodeficiency Virus (HIV): Part I. Infectious Manifestations. JAMA 1993; 93(1).

24.

Kurgis BS. Skin Manifestations of Human Inmunodeficiency Virus (HIV): Part II. Noninfectious Manifestations. JAMA 1993; 93(2).

25.

Coopman SA. et al. Cutaneous Diseases and Drug Reactions in HIV Infections. N. Eng. J. Med. 1993; 328: 1670-4.

26.

Cockerell CJ. et al. Bacillary Angiomatosis: A Newly Characterized Pseudo Neoplastic Infectious Cutaneous Vascular Disorder. J. Am. Acad. Dermatol. 1990; 22: 501-12.

27.

Levine AM Anemia Neutropenia and Thrombocytopenia esis and evoluing treatment Option in HIV – infected patients. www.medscape.com(2002).

178 Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 —178—

28.

Volberding P et al HIV management in the HAART eva complications, challenger, new directions. www.medascape.com (2001).

29.

Lesho EP et al Managining issves related to antiretroviral therapy. Am Fam Physician 2003; 68: 675-86.

30.

Dolin R, Masur H, Saag MS. AIDS Therapy. Second edition 2003 Churchill – Livingstone.

31.

PLM (Perú) S.A. PDR 2,003 VIH-SIDA Abeefe Bristol-Myers-Squibb 2,003

32.

AIDinfo Drugd data base 2003 US Deparment of Health and Human Services.

33.

Recomendaciones para la Terapia Antiretroviral en Adultos y Adolescentes infectados por el VIH 2004 Brasilia – DF -Brasilia

34.

US Department of Health and Human Services. Guidelines for use of antiretroviral agents in HIV, infected adults and adolescents. Washington, DC, 2004.www.hivatis.org.

35.

Guía de Tratamiento Antiretroviral para adultos Ministerio de Salud de Chile, Sociedad Chilena de Infectología, 2002.

36.

Manual de tratamiento Antiretroviral Ministerio de Salud de México 2002.

37.

Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1 Infected Adults and Adolescents. Panel on Clinical Practices for Treatment of HIV Infection convened by the Department of Health and Human Services (DHHS). March 2004.

179 —179— Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30

Bibliografía

GUÍA NACIONAL DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA PERSONA VIVIENDO CON EL VIH/SIDA (PVVIH/S)

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y VIH-SIDA

180 Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 —180—

GUÍA NACIONAL DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA PERSONA VIVIENDO CON EL VIH/SIDA (PVVIH/S)

Guía Nacional de Atención Integral de la Persona Viviendo con el VIH / SIDA, se terminó de imprimir en el taller de Ediciones Atenea EIRL. Av. Carlos Gonzales 252, San Miguel Telf.: 452-4239 / 452-4123 edicionesatenea@yahoo.com Abril de 2006

181 —181— Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL Y VIH-SIDA

182 Guía Nacional de la Persona Viviendo con el VIH/SIDA 11/05/2006 - 10:30 —182—