5. Mejorando el entorno social y el acceso a los servicios de salud de chicos gay, bisexuales, otros by via libre

Mejorando el entorno social y el acceso a los servicios de salud de chicos gay, bisexuales, otros hombres que tienen sexo con hombres (HSH) y personas trans con o vulnerables al VIH.

Documento de sistematizaci贸n

Catalogación en la fuente realizada por el Centro de Recursos de Información “Gonzalo Rey de Castro” de VIA LIBRE. Morales Bendezú, Milton. Mejorando el entorno social y el acceso a los servicios de salud de chicos gay, bisexuales, otros hombres que tienen sexo con hombres (HSH) y personas trans con o vulnerables al VIH. Documento de sistematización. Lima:VIA LIBRE, 2010. 62p.: ilus, graf, col; 14 cm x 21 cm. SISTEMATIZACIÓN/PROYECTO SOMOS/ACCESOS A SERVICIOS DE SALUD/ POBLACIÓN GBT/PRUEBAS RÁPIDAS/VIH/SÍFILIS/LIMA/ CALLAO/ICA Una publicación de VIA LIBRE con el apoyo de Hivos y la Comisión Europea, elaborada en el marco del proyecto Somos. Coordinadora de proyecto: Silvana Santos Alegría Consultor: Milton Morales Bendezú Revisión de contenidos: Robinson Cabello Chávez José Luis Castro Chuquillanqui Corrección de estilo: Rosa Cisneros Canales Diseño y diagramación: Lander Aspajo Fotografías: VIA LIBRE Hecho el Depósito Legal en la Biblioteca Nacional del Perú N° 2010-07935 Primera edición 500 ejemplares Lima, 2010 © VIA LIBRE Jr. Paraguay 478, Lima Teléfono 203 9900 vialibre@vialibre.org.pe www.vialibre.org.pe Impreso en Perú por: Termil Editores Impresores SRL Jr. Luisa Beausejour 2442, Lima.

ÍNDICE 4

I. Introducción

II. Definiciones operacionales

7 8 10

a. Estrategia Sanitaria Nacional del MINSA b. Atención médica de ITS y VIH/sida c. Sexualidad y diversidad sexual

14 15 15 15

III.Proyecto SOMOS a. Objetivo general b. Resultados esperados c. Ámbito de intervención

20 21

IV. Contexto sanitario a. Situación del VIH y sida en el Perú con énfasis en los ámbitos de intervención (Lima, Callao e Ica). b. La experiencia institucional de intervención en población vulnerable al VIH y sida c. Situación del VIH en zonas de intervención Lima, Callao e Ica d. El acceso a los servicios de salud de la población gay, bisexual, trans (GBT) y otros HSH con o vulnerables al VIH y sida

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V. Proceso de intervención a. La propuesta: implementación de mecanismos de acceso a los servicios de salud de población gay, bisexual, trans (GBT) y otros HSH con o vulnerables al VIH y sida. b. Acciones realizadas en la implementación de mecanismos de acceso a los servicios de salud en prevención del VIH y sida. VI.Lecciones aprendidas

I Introducción En el marco del Lineamiento de Política Nº 2, del Plan Nacional Concertado de Salud: “Vigilancia, control y atención integral de las enfermedades transmisibles y no transmisibles”, la Alianza Mundial Contra el sida, y el Plan Estratégico Multisectorial para la disminución del VIH y Vía Libre han desarrollado un conjunto de acciones para la prevención y control del sida en el Perú. Una de sus intervenciones recientes culminó con el Proyecto SOMOS, el mismo que ha contribuido a generar aprendizajes para mejorar el acceso, la eficiencia y la calidad de atención de los usuarios/as HSH (gay, bisexuales, trans, y otros HSH) en los ámbitos sanitarios de Lima, el Callao e Ica. En la primera parte del documento encontraremos las definiciones operacionales del Ministerio de Salud sobre el trabajo del VIH. Asimismo, una mirada al tema de la sexualidad y diversidad Sexual. En la segunda parte, se presenta la intervención del proyecto SOMOS de VIA LIBRE, desde sus objetivos, resultados esperados, zonas de intervención y estrategias. En la tercera parte del documento se presenta la situación del VIH y Sida en el Perú, previa a la intervención del Proyecto SOMOS- VIA LIBRE. Se hace énfasis en los ámbitos de intervención de Lima, Callao e Ica; en el grado de acceso a los servicios de salud de la población gay, bisexual, trans (GBT) y otros HSH con o vulnerables al VIH y sida, y en la experiencia institucional de intervención en población vulnerable al VIH.

En la cuarta parte del documento se presenta la propuesta de intervención del Proyecto SOMOS- VIA LIBRE, y se describe cómo se organizó internamente para la implementación de diversos mecanismos para el acceso a un conjunto de servicios de “prevención combinada” para la población gay, bisexual, trans (GBT) y otros HSH. Se presenta su proyección hacia el sistema de salud local y a los actores que tuvieron un rol clave para poner en marcha diferentes acciones en las organizaciones comunitarias y en los servicios de salud que brindaron los CERITS y UAMP. En la quinta parte del documento se muestra la situación final y los cambios logrados que tuvieron como resultado el incremento del acceso de la población HSH a servicios de prevención combinada. Finalmente, se exponen las lecciones aprendidas para mejorar el acceso y la calidad de atención de la población HSH, las cuales se ponen a disposición para nuevas aplicaciones o para su réplica en nuevos espacios sanitarios y futuras intervenciones.

Definiciones operacionales

Estrategia Sanitaria Nacional del MINSA Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de ITS/VIH/Sida del MINSA. Encargada de diseñar y normar los procesos de organización en el ámbito de su gestión institucional y sectorial, dirigidos al logro de objetivos funcionales relacionados a la cultura de salud y la prevención y control de las infecciones de transmisión sexual y VIH y sida, con un enfoque de equidad, derechos humanos y ejercicio de la ciudadanía. La Estrategia Sanitaria Nacional Prevención y Control de Infecciones de Transmisión Sexual,VIH y sida fue creada en el año 2004 mediante Resolución Ministerial Nº 771-2004/MINSA1. Comité de Prevención contra el sida (COPRECOS). Es una instancia de coordinación conformada por representantes de la Fuerza Aérea, la Marina de Guerra, el Ejército y la Policía Nacional del Perú. Las actividades del COPRECOS no están circunscritas solo a la prevención de la infección por VIH entre miembros de las fuerzas armadas y policiales, sino que se extienden a la población en general a través de acciones cívicas y misiones realizadas en forma conjunta por equipos multidisciplinarios de las cuatro instituciones. La Coordinadora Nacional Multisectorial en Salud (CONAMUSA). Es un organismo de coordinación integrado por representantes del gobierno, la cooperación internacional bilateral y multilateral, la sociedad civil y las organizaciones de personas directamente afectadas con el VIH y sida, Tuberculosis y Malaria en el país. Su documento de gestión es el Plan Estratégico Multisectorial 2007-2011 (PEM) para la Prevención y Control de las ITS,VIH y sida en el Perú.

http://www.minsa.gob.pe/portada/prevencion.htm

Tratamiento Antiretroviral de Gran Actividad (TARGA). En nuestro país es gratuito desde la implementación del Programa Nacional de TARGA en el 2004, incluye los antiretrovirales, exámenes de laboratorio como el CD4 y carga viral. PVVS. Persona con VIH y/o sida. Atención médica de ITS y VIH/Sida Atención Médica Periódica (AMP). Es la atención que se otorga en forma sistemática a los y las trabajadoras sexuales, población LGTB y población general con el objetivo de detectar de manera precoz y dar atención oportuna y tratamiento adecuado a las infecciones de transmisión sexual (ITS) y VIH – Sida. La AMP debe realizarse en los Centros de Referencia de ITS (CERITS) o en las Unidades de Atención Médica Periódica (UAMP). Asesoría de Prueba Voluntaria (APV)2. Servicio de salud que brinda básicamente consejería pre y post test y además realiza las pruebas de diagnóstico de VIH (rápidas o ELISA), bajo los criterios de: Anonimato: práctica realizada por los proveedores de salud en la atención a las/los usuarios, dirigida a evitar que se conozca la identidad de los mismos/as. Implica no dar el nombre o ninguna otra información que pueda ayudar a identificarlos/as. Para ello, en procedimientos como la toma de muestras de sangre, entrega de resultados y otros, se utiliza códigos que pueden estar compuestos por las iniciales de los nombres y apellidos y/o el número de historia clínica. Confidencialidad: es el acto de mantener en secreto los nombres de las/los consultantes y los resultados de las pruebas en los registros. Tanto las clínicas como los hospitales deben cumplir con esta forma de proceder.

Desde el punto de vista de la salud pública, la vulnerabilidad es consecuencia de factores inherentes al grupo social, que inﬂuyen negativamente en la capacidad del individuo para ejercer control sobre su propia salud. 2

Ley 26626 Ley CONTRASIDA y Ley N° 28243 Amplia la Ley 26626

Centros de Referencia para Infecciones de Transmisión Sexual (CERITS). Son establecimientos de salud públicos dirigidos al diagnóstico y tratamiento gratuito de las ITS. Son de complejidad intermedia, mayor al de un UAMP. Unidades de Atención Médica Periódica (UAMP). Son establecimientos de salud públicos dirigidos al diagnóstico y tratamiento gratuito de las ITS. Brindan servicios básicos. Promotores Educadores de Pares PEPs3. Personas que pertenecen a la población objetivo de grupos con elevada prevalencia para las ITS y el VIH, trabajadoras(es) sexuales, gays, bisexuales, trans y otros hombres que tienen sexo con hombres. Forman parte de la estrategia educativa, que consiste en brindar orientación y educación preventiva en ITS,VIH y sida a través de un par. Población Vulnerable para ITS y VIH. Se denomina población vulnerable a los Grupos de Elevada Prevalencia para las ITS y VIH (GEPITS). Incluye las/os trabajadoras/es sexuales, los hombres que tienen sexo con otros hombres, fármaco dependientes y personas privadas de la libertad. Desde el punto de vista de la salud pública, la vulnerabilidad es consecuencia de factores inherentes al grupo social, que influyen negativamente en la capacidad del individuo para ejercer control sobre su propia salud.

Norma técnica para promotores educadores de pares en Poblaciones vulnerables para la prevención de ITS y VIH/SIDA.

Sexualidad y diversidad sexual Sexualidad. Es una energía vital que acompaña al ser humano desde el nacimiento hasta la muerte, y que atraviesa las esferas biológicas, psicológicas, sociales y culturales. La sexualidad humana, a diferencia de la sexualidad animal, se caracteriza por desarrollar dos funciones independientes entre sí, una biológica (reproductiva) y otra psicológica (placentera); ambas están al servicio de la vida individual y social.Aunque nacemos sexuales, a lo largo de la vida vamos aprendiendo a desarrollar y ejercer nuestra sexualidad; el hacerlo de manera saludable o no dependerá de nuestros modelos recibidos, la información aprendida, nuestras vivencias y experiencias, etc.

El término sexualidad se refiere a una dimensión fundamental del ser humano,

El término sexualidad se refiere a una dimensión fundamental del ser humano, basada en el sexo. Incluye el basada en el género, las identidades de sexo y género, la orientación sexual, el erotismo, la vinculación afectiva y el amor y la sexo. Incluye reproducción. Se experimenta o se expresa en forma el género, las de pensamientos, fantasías, deseos, creencias, actitudes,

identidades de sexo y género, la orientación sexual, el erotismo, la vinculación afectiva y el amor y la reproducción.

valores, actividades, prácticas, roles y relaciones. La sexualidad es el resultado de la interacción de factores biológicos, psicológicos, socioeconómicos, culturales, éticos y religiosos o espirituales. Sexo. El término sexo se refiere al conjunto de características biológicas y físicas que definen a los seres humanos como hembras y machos u hombres y mujeres. Género. Es la suma de valores culturales, actitudes, papeles, prácticas o características culturales basadas en el sexo. La mujer se vuelve “femenina” y el hombre, “masculino” mediante los procesos de socialización social, cultural y política. Orientación sexual. Es la atracción que una persona experimenta para relacionarse sexual, afectiva y eróticamente con personas de un determinado sexo y género. Es así que se han identificado las siguientes orientaciones: a. Heterosexualidad. Corresponde a personas que se relacionan tanto erótica como afectivamente con personas del otro sexo, es decir, los hombres que sienten atracción, tienen relaciones sexuales y se enamoran de mujeres, así como las mujeres que sienten atracción, tienen relaciones sexuales y se enamoran de hombres. Es decir, es aquella orientación socialmente aceptada a través de la historia y la cultura. Esta forma de expresar la sexualidad se encuentra estrechamente ligada al proceso de socialización a partir de valores y patrones establecidos en la normatividad sobre los roles de género asignados para hombres y mujeres determinados por la forma de convivencia sexual, afectiva y de organización de la vida individual, de pareja y familiar. 13

Aunque nacemos sexuales, a lo largo de la vida vamos aprendiendo a desarrollar y ejercer nuestra sexualidad; el hacerlo de manera saludable o no depender谩 de nuestros modelos recibidos, la informaci贸n aprendida, nuestras vivencias y experiencias, etc. 14

Esta manera de relacionarse de los hombres y mujeres genera una doble moral de la cultura, que acepta que los hombres tengan relaciones sexuales, mientras que a las mujeres se les reprime la expresión de su erotismo, generando un antagonismo que se refleja en conflictos en su relación de pareja.

b. Homosexualidad. Se denomina así a la atracción erótica y afectiva y la práctica sexual entre personas del mismo sexo. c. Bisexualidad. Las personas bisexuales tienen la capacidad de amar, desear y llevar una práctica sexual o sexual efectiva con personas del mismo sexo o del otro sexo (hombres – mujeres) de manera simultánea o alternada con períodos de exclusividad con cada sexo. No se trata solo de la atracción física, sexual y emocional, sino de una abierta posibilidad de sentirse enamorado o enamorada de alguien sin importar si es hombre o mujer. d. Diversidad sexual. Se refiere a las orientaciones, identidades y expresiones de la sexualidad que van más allá del modelo impuesto por la sociedad tradicional. e. Transexual. Persona que tiene una identidad de género diferente del sexo adscrito en el nacimiento. Los hombres y las mujeres transexuales pueden manifestar el deseo de someterse a intervenciones médicas y/o quirúrgicas para realizar la adecuación de sus características físicas de nacimiento (inclusive genitales) a su identidad de género constituida4. f. Transgénero. Término que describe a las personas que transitan entre los géneros. Son personas cuya identidad de género transciende las definiciones convencionales de la sexualidad5. g. Travesti. Se denomina así a aquellos hombres o mujeres que usan atuendos que en su contexto social se consideran exclusivos del otro género, es decir hombres que usan vestimentas de mujer, o mujeres que se visten de varones. h. HSH. Hombres que tienen sexo con otros hombres. Es un término epidemiológico para denotar una práctica sexual y que se utiliza con fines estadísticos para agrupar incluso a aquellos hombres que se rehúsan o niegan llamarse a sí mismos como homosexuales, gay, bisexuales, trans. i. LTGB. Lesbianas,Trans, Gays y Bisexuales.Acrónimo utilizado generalmente por organizaciones de representación comunitaria, para mencionar la diversidad que representan. En algunas ocasiones puede alterarse el orden (GLBT). Tomado de Manual de Comunicación LGTB, de ABGLT – Asociación Brasileña de Lesbianas, Gays, Bisexuales,Travestistas y Transexuales. 5 Ibíd. 4

III

Proyecto SOMOS

El proyecto “Mejorando el entorno social y el acceso a los servicios de salud de poblaciones de HSH Viviendo con o Vulnerables al VIH y sida” – SOMOS tiene como objetivo mejorar el entorno social y el acceso a los servicios de salud de la población de hombres que tienen sexo con hombres (HSH), así como combatir el estigma y discriminación de estas poblaciones. Inició su ejecución en marzo del 2007 y culminó en febrero del 2010. Focaliza sus acciones en la población de HSH (determinada población de hombres gay, bisexuales y trans), que concentra las más altas tasas de prevalencia del VIH, así como los mayores niveles de discriminación y violencia. Es considerada como la población más vulnerable a las infecciones de transmisión sexual (ITS) incluido el VIH. Objetivo general

Contribuir a mejorar el entorno y acceso a servicios de salud de los HSH viviendo con o vulnerables al VIH/sida. Resultados esperados Resultado 1: Mejorar el acceso de HSH a atenciones de prevención y diagnóstico. Resultado 2: Mejorar el acceso de HSH con VIH y allegados a atención, tratamiento y soporte en VIH y sida. Resultado 3: Reducción del estigma y discriminación a las poblaciones vulnerables y personas con VIH en los servicios de salud. Resultado 4: Se implementa un sistema de monitoreo, evaluación y gestión del conocimiento del proyecto. 17

Para el logro de estos resultados se puso en marcha un conjunto de estrategias orientadas a la población HSH vulnerable al VIH. La principal estrategia fue la intervención con unidades móviles, que ha permitido que la población HSH de zonas alejadas y de difícil acceso acudan a los servicios de salud. La implementación de la estrategia incluyó actividades divididas en diferentes niveles: a) Actividades de promoción, prevención y diagnostico de VIH en población - Implementación de unidades móviles itinerantes y fijas. - Implementación de tecnologías de la información: abordaje de usuarios mediante el anuncio en páginas web gay, atenciones on line, chat, etc. b) Actividades para mejorar el acceso de HSH con VIH - Manejadores de caso:voluntarios que realizan actividades de acompañamiento y seguimiento a los HSH con VIH para lograr su adherencia al Programa TARGA - Grupo de soporte y biodanza como espacio de apoyo y esparcimiento para los HSH con VIH. - Subvención de pago en la primera y segunda atención médica y exámenes de laboratorio. c) Actividades destinadas al fortalecimiento de establecimientos de salud y organizaciones comunitarias. - Implementación de planes de mejoramiento continuo de calidad en 9 establecimientos de salud CERITS/UAMPs de Lima, Callao e Ica. - Trabajo con organizaciones comunitarias de trans en Lima, Callao e Ica.

Ámbitos de Intervención

El proyecto tiene como zonas de intervención Lima, Callao e Ica. En un inicio se focalizó las actividades en Lima metropolitana y el Callao, posteriormente se amplió la intervención a las provincias de Lima Norte. En Ica, la intervención se inició a partir de mayo del 2008, debido al terremoto ocurrido en agosto de 2007, focalizándose la intervención en las provincias de Ica, Pisco, Nasca y Chincha. Durante su implementación se utilizaron las siguientes definiciones operacionales: Consejería. Es un diálogo entre dos personas, una busca información y la otra, el consejero o consejera, brinda información. La consejería se da cara a cara, en lo posible en un espacio adecuado, sin interrupciones, y en un clima favorable y oportuno. Es un proceso de intercambio de información y de exploración de ideas y sentimientos. • El tiempo de duración recomendado para una consejería es de 30 a 45 minutos, aproximadamente. • Debe realizarse en forma individual, • Es estrictamente confidencial y debe transcurrir en un espacio adecuado. Consejería para ITS. Es el proceso de información que se brinda a una persona que presenta una ITS o que sospecha que la tiene, a través de las “4 C” (consejería de contactos, uso de condón y cumplimiento de tratamiento), para cortar la cadena de transmisión. Consejería para VIH. Es una importante modalidad de intervención para disminuir el impacto psicosocial del diagnóstico de VIH en la población y para brindar educación para la salud y fomentar comportamientos saludables y de menor riesgo para la transmisión del VIH. La consejería debe darse en dos momentos: antes de la prueba (pre test) y después de la prueba (post test), de acuerdo a la normatividad vigente.

Consejería familiar: Es el proceso educativo y de soporte psicosocial que se brinda a la familia de las personas con VIH. La familia es la principal fuente de atención y apoyo para las personas con VIH, por ello la consejería cumple un papel fundamental. Consejería pre test. Es la información y el proceso educativo que se brinda antes que el/la consultante decida tomarse las pruebas diagnósticas para VIH. Consejería post test. Es la información y el proceso educativo que se brinda una vez que el/la consultante se ha tomado las pruebas diagnósticas y se tiene los resultados del examen. Es el momento y el espacio donde el consejero tiene la oportunidad no solo de brindar educación, sino también apoyo y soporte emocional. Existen tres modalidades de consejería post test: resultado negativo, resultado positivo y resultado indeterminado. Consejería de soporte. Es el proceso educativo e informativo que se brinda al/la consultante una vez que ha recibido su resultado positivo para VIH en el post test con la finalidad de continuar brindándole apoyo y soporte socio-emocional. Este proceso puede darse durante todas las fases de la infección del VIH hasta la fase sida y tiene como objetivo fortalecer los recursos de las personas con VIH para lograr su bienestar y calidad de vida. Consejería familiar: Es el proceso educativo y de soporte psicosocial que se brinda a la familia de las personas con VIH. La familia es la principal fuente de atención y apoyo para las personas con VIH, por ello la consejería cumple un papel fundamental. Consejería de pares. Encaminada a brindar apoyo psicosocial y educación preventiva a toda persona con VIH y a fortalecer el seguimiento del proceso de la enfermedad. Contribuye a que los controles, exámenes y tratamiento se hagan oportunamente, y a brindar la información que el/la consultante requiera. Se basa en la interacción de una persona con VIH capacitada, entrenada y sensibilizada y otra que también tiene el diagnóstico positivo de VIH, que requiere información y orientación para proteger su salud y calidad de vida6.

Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de ITS VIH/SIDA. http://www.minsa.gob.pe/portada/prevencion.htm

Hombres que tienen sexo con hombres: HSH HSH contactado / abordado. Aquel par HSH que es abordado y recibe información sobre prevención y cuidados básicos acerca de las ITS y VIH y Sida, en forma completa, oral y escrita, por parte de un consejero, manejador de caso, o promotor educador de pares (PEP). HSH derivado / referido. Aquel par HSH que después de haber recibido la información completa sobre ITS, VIH y sida, es sensibilizado y motivado para que acuda a la atención médica en las unidades móviles itinerantes y en la unidad fija implementadas por el proyecto. HSH atendido. Aquel par HSH que después de haber recibido la información completa sobre ITS, VIH y sida se realiza la prueba de diagnóstico para descartar infección por VIH y/o ha recibido atención médica o psicológica de acuerdo a los requerimientos y la capacidad técnica del proyecto. Información, Educación y Comunicación (IEC). Estrategia educativa que consiste en educar, orientar y comunicar a través del uso de herramientas como folletos, trípticos, videos, difusión de entrevistas, visitas, etc., para la propagación de mensajes preventivos sobre las ITS y VIH que promuevan comportamientos saludables y el cambio de comportamientos de riesgo. Manejadores de casos. Jóvenes universitarios voluntarios, encargados de realizar el seguimiento y acompañamiento a los casos diagnosticados positivos, para lograr la realización de la prueba rápida de VIH y la continuación de los exámenes confirmatorios. Todo ello se realiza luego de haberse recibido el diagnóstico y de tener la autorización del usuario/a para recibir al manejador.

Contexto sanitario

a. Situación del VIH y sida en el Perú En el ámbito mundial, el número anual de nuevas infecciones por el VIH disminuyó de 3 millones en el 2001 a 2.7 millones en el 2007, mientras que a ese año se estimaba que 33 millones de personas vivían con el virus. Se encontró también que el número de fallecidos por sida ha disminuido en los últimos dos años, pasando de 2.2 millones en el 2005 a 2 millones en el 2007. Estos avances en el control de la infección se deben a los esfuerzos en prevención y al acceso al tratamiento de VIH, acciones emprendidas por los países con la ayuda de la cooperación internacional, como se verá más adelante7. Sin embargo, se observa incremento en las infecciones en niños menores de 15 años, cuya cifra de 1.6 millones en el 2003 subió a 2 millones en el 2007, pese a las intervenciones para evitar la transmisión vertical8. La principal vía de transmisión es de tipo sexual y en cuanto a los grupos poblacionales afectados, se advierte que la infección se concentra en los hombres que tienen sexo con otros hombres, con una prevalencia de 22% en Uruguay, 18 a 20% en el Perú, 15% en Bolivia y Ecuador, y 14% en Argentina. Sin embargo, más de un tercio de estos hombres han manifestado tener relaciones sexuales con mujeres, además, el 40% de ellos manifiesta no haber utilizado protección en la última relación sexual. En segundo lugar están las infecciones entre las trabajadoras sexuales, cuya prevalencia –considerablemente más baja– oscila entre el 6 y el 10%, debido a la difusión y acceso a métodos de prevención como el condón. En tercer lugar se observa el crecimiento del número de mujeres heterosexuales infectadas por una relación sexual de alto riesgo y por no usar condón como método de protección. En último lugar se consideran las infecciones por drogas inyectables, que se ubican por debajo del 5% de casos nuevos9. En cuanto al contexto nacional, la ciudad de Lima ha registrado una prevalencia del 22% entre los varones que tienen relaciones sexuales con varones (18% en 1998); y se estima que uno de cada 10 hombres ha mantenido relaciones sexuales con otros hombres, mientras que nueve de cada 10 de estos afirmaron tener también relaciones sexuales con mujeres. La utilización sistemática del preservativo no parece ser una práctica frecuente entre parejas heterosexuales. En el Perú, a enero de 2010 se notificaron 40,181 casos de VIH. El número reportado de personas con sida en el Perú proporcionado por la Oficina General de Epidemiología del Ministerio de Salud es de 25,748. La relación hombre/mujer, ONUSIDA. Desafío Mundial del Sida: Informe Sobre la epidemia Mundial del Sida 2008. Ídem. 9 ONUSIDA. Situación de la Epidemia Mundial de VIH – Informe sobre la Epidemia Mundial de Sida 2008. 7 8

que en 1987 alcanzó una cifra de 27 varones por 1 mujer infectada, a finales del 2003 se situó en 2.80 varones por 1 mujer infectada, relación que se mantiene constante hasta la fecha (2.75:1). En cuanto a las formas de transmisión, en el 97% de casos es sexual, seguido de un 2% por vía materna o transmisión vertical y un 1% por vía parenteral, ya sea por transfusiones o préstamos de jeringas en drogodependientes10 . Asimismo, la mediana de edad del total de casos notificados de sida es de 31 años, esto significa que probablemente el 50% de las personas con sida se han infectado antes de los 20 años y por tanto, la repercusión futura es que tendremos más mujeres jóvenes con VIH y sus hijos infectados por ellas. La prevalencia de infección por el VIH en mujeres gestantes se estima en 0,3%. En cuanto a grupos poblacionales, los diferentes estudios transversales demostraron que la prevalencia de la infección es mayor en algunos grupos poblacionales de Lima, como los hombres que tienen sexo con otros hombres (12 -18%), y los pacientes con infecciones de transmisión sexual (7%); sin embargo, otros estudios realizados en el 2002 plantean que la incidencia del VIH era del 8,3%. (Sánchez et al, 2007). Adicionalmente, la prevalencia de infección por VIH entre trabajadoras sexuales se encuentra entre 1% y 2% en todo el país, una cifra notablemente baja comparada con otros países de América Latina.

...la mediana de edad del total de casos notificados de sida es de 31 años, esto significa que probablemente el 50 de las personas con sida se han infectado antes de los 20 años...

La infección del VIH afecta mayormente a la población más joven y más pobre de las ciudades más densamente pobladas, principalmente de la costa y selva, como Lima, Callao, Arequipa, Loreto, Ica, Ancash, La Libertad, Piura, Lambayeque, Junín y Tumbes. Con menos incidencia se consideran también las ciudades de Puno, Huancavelica y Pasco. La diferencia entre unas y otras ciudades se debe a múltiples factores, asociados a que la oferta de servicios no siempre se encuentra en la capacidad de identificar las necesidades de salud de la población, y a que en estas regiones, históricamente se ha derivado la mayor atención del cuidado de la salud hacia la mortalidad materna y la morbi mortalidad infantil. Dirección General de Epidemiologia – MINSA. Situación del VIH/Sida en el Perú. Boletín Epidemiológico Mensual Enero 2010. 10

Nuestro sistema sanitario no ha contado con una política consistente que permita el acceso universal al tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA). Según los informes de la Dirección General de Salud de las Personas (DGSP), en el 2007 debería llegarse a la meta de 7.000 beneficiarias/os, sin embargo, el 2005 se logró avanzar hasta en un 90% (6,297) de usuarios admitidos al Programa TARGA a nivel nacional. De ellos, 59.6% (3,751) corresponde a los servicios brindados por el MINSA, 37% (2,333) a EsSalud y 3.3% (213) a las fuerzas armadas y policiales. Además, se logró descentralizar el TARGA en las regiones del interior del país, centros de salud y organizaciones no gubernamentales de Lima.11 El TARGA se provee en 64 establecimientos de salud del MINSA (73% de todos los servicios); en ESSALUD el 25%; y en otras instituciones como ONG (3) acreditadas por el MINSA y penales (2), que representan el 2%. El 2009 el MINSA brindó el TARGA a 12,473 personas con VIH (75% de todos los pacientes que reciben TARGA). La supervivencia al cabo de 12 meses de iniciado el tratamiento es de alrededor de 90%.

DGSP – Informe de Gestión 2001 – 2006: ESN. Prevención y control de ITS-VIH/sida

b. La experiencia institucional de intervención en población vulnerable al VIH y sida Frente al primer caso de sida reportado en nuestro país (1983), el Ministerio de Salud asumió el reto de enfrentar este problema mediante la conformación de la Comisión Multisectorial de Lucha contra el Sida. Tres años más tarde se conformó el Programa Especial de Control del Sida (PECOS), cuyas estrategias tuvieron mayor énfasis en la prevención y capacitación de jóvenes y adolescentes. Los centros hospitalarios fueron su foco de intervención, y se implementaron estrategias específicas solo para VIH y sida. Sobre la experiencia de PECOS, se creó el programa de Control de ETS y sida (PROCETSS), en el marco de una nueva visión de lucha contra las ITS,VIH y sida, donde se plantean propuestas más modernas y de acciones sanitaras integradas (1995). En el 2001 los países industrializados y las principales fundaciones financieras crearon el Fondo Global de Lucha contra el Sida, la Tuberculosis y la Malaria, con el fin de fortalecer las respuestas nacionales frente a tales epidemias emergentes y reemergentes. El Perú ha recibido financiamiento del Fondo Global para realizar actividades encaminadas a reducir la infección del VIH en tres rondas. En todas ellas se ha contado con un componente dirigido a la atención de los grupos vulnerables, constituidos por los HSH, trabajadores/as sexuales y personas privadas de la libertad. Estas intervenciones han tenido como eje central la participación de líderes o personas de la comunidad LGTB, quienes fueron capacitados para realizar acciones de prevención, promoción y referencia de casos a los establecimientos de salud, con el fin de reducir o eliminar la transmisión de las ITS y VIH, bajo la modalidad de promotores educadores de pares (PEP). Mediante Resolución Ministerial Nº771-2004/MINSA, se creó la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de Infecciones de Transmisión Sexual y VIHsida, que desde este nivel rector ha permitido normar los procesos organizativos y sanitarios institucionales y sectoriales relacionados a la cultura de salud y a la prevención y control de las infecciones de transmisión sexual, VIH y sida con un enfoque de equidad, derechos humanos y ejercicio de la ciudadanía. Actualmente el énfasis sanitario focaliza como objetivo de intervención a las personas con VIH y sida, a los grupos con elevada prevalencia y alto riesgo de adquirir y transmitir ITS y VIH y/o contactos sexuales, a los recién nacidos de madres con ITS/VIH y a la población general.

c. Situación del VIH en zonas de intervención Lima, Callao e Ica El Proyecto SOMOS se diseñó con el objetivo de mejorar el acceso de la población de HSH de las tres regiones con mayor prevalencia de VIH en el Perú (Lima, Callao e Ica) a los servicios de prevención, diagnóstico y soporte en VIH. Inició sus actividades de intervención en noviembre del 2007 en Lima, principalmente en Lima metropolitana y Lima provincias. En el caso de Ica, las actividades se iniciaron en mayo del 2008, posterior al terremoto del 2007. El ámbito de la intervención del proyecto no solo se concentró en Ica, sino abarcó a otras provincias como Pisco, Chincha y Nasca. La intervención realizada fue considerada por algunos establecimientos como una fortaleza para lograr el acceso oportuno de la población HSH. A continuación, el perfil de los usuarios/as que fueron atendidos/as durante los 26 meses de ejecución del proyecto12: • Durante este período se atendió a 9,065 personas, de las cuales 7,015 (77%) fueron usuarios/as HSH. De esa manera se superó la meta del proyecto, que fue atender a 4,000 HSH. Asimismo, las atenciones se extendieron también a la población general13, llegándose a 1,554 hombres heterosexuales (17%) y a 496 (5%) usuarias parejas de los HSH, lesbianas y mujeres heterosexuales, las que fueron atendidas en las unidades de APV, donde recibieron consejería de pre y post test, descarte de pruebas de diagnóstico para VIH y sífilis y atenciones medicas en la unidad fija. • La prevalencia deVIH fue de 8.5% en HSH, 1% en hombres heterosexuales y 1.2% en mujeres. En el proyecto se realizaron descartes para sífilis, encontrándose una prevalencia de 7% en HSH, 1.1% en hombres heterosexuales y 1.1% en mujeres14. Los resultados obtenidos indican una prevalencia intermedia entre lo encontrado en los estudios de vigilancia centinela y PREVEN. El grupo con más alta prevalencia de VIH fue la población trans (25.1%), seguida por la población auto identificada como gay (14.5%) y bisexual (5.9%). La población de trabajadores sexuales tuvo una prevalencia de 3.8%; valor similar a otros estudios. • La población abordada incluyó a las diferentes sub-poblaciones HSH, entre las que se encuentran la población gay (30.7%), bisexual (32%), la población que se considera heterosexual (28.5%), trans (6.9%), flete (1.5%) y caleta o buses (0.5%). Como puede notarse, la población que se identifica como bisexual Informe Final del Proyecto SOMOS, Enero 2010. El proyecto SOMOS tiene como población objetivo a la población gay, bisexual, travestis y otros HSH. El proyecto amplió la cobertura a otras poblaciones para no generar un estigma al poner en evidencia la orientación sexual de los usuarios HSH que acudían a los servicios, tanto en las unidades móviles como en el puesto fijo. 14 Blas, Magaly. Informe Perfil de los usuarios atendidos por el Proyecto SOMOS, enero 2010. 12 13

fue la más frecuentemente abordada15. También es importante recalcar que el proyecto abordó a un importante número de HSH que se identifican como heterosexuales (2,009 personas) y que constituyen una población de difícil acceso al sistema de salud16. Por ello, es importante implementar estrategias diferenciadas para cada grupo poblacional y evitar evidenciar su identidad sexual. • Al agruparse a la población HSH atendida por comportamiento sexual, encontramos que la mayor cantidad de participantes atendidos fueron bisexuales (60.2% de bisexuales vs. 39.8% de homosexuales). Es interesante notar que, en contraste con los centros de referencia para ITS (CERITS) del Ministerio de Salud, donde la identificación más frecuente de los usuarios es la de gay, en el proyecto SOMOS la identificación más frecuente fue la de bisexual. El alto porcentaje de llegada a esta población se obtuvo probablemente por las diferentes estrategias de abordaje empleadas, que incluyeron visitas a un amplio número de lugares que congregan HSH. • Los HSH abordados por el proyecto SOMOS pertenecen a una población de alto riesgo para VIH, el 55% tuvo una última pareja sexual casual, anónima o comercial. Asimismo, un alto porcentaje tuvo su última relación sexual anal sin protección (el 66.4% de los participantes que fueron insertivos, el 37.8% de los que fueron receptivos y el 39.9% de los que fueron modernos). Adicionalmente, la mayoría de participantes (81.4%) nunca preguntó el status de VIH a su última pareja. Con respecto al consumo de sustancias en la última relación sexual, el 20.4% de participantes estuvo bajo los efectos del alcohol y el 1.7% bajo los efectos de otras drogas. • La población abordada por el proyecto SOMOS tiene limitado acceso a servicios de salud. El 56.5% refirió no haber consultado con un médico cuando tuvo síntomas de ITS durante el último año y el 79.5% declaró no haber sido abordado por promotores educadores de pares. Casi la mitad de los participantes (48.1%) manifestó no haberse realizado nunca el tamizaje para VIH, y de los que se habían realizado el tamizaje, un tercio lo había hecho hace más de un año. Como se pudo apreciar, es importante contar con instrumentos que permitan recoger información de campo sobre las características de los usuarios. Con ello se podrán elaborar estrategias diferenciadas y focalizadas a la población Bendezú, Ricardo. Factores de riesgo para VIH en población bisexual de Lima: La experiencia del proyecto SOMOS de Vía Libre. Ponencia presentada en el IV Foro Latinoamericano y del Caribe de VIH Sida ITS . Noviembre 2009, Lima, Perú. 16 Calvo, Gino. Comportamento sexual versus identidad sexual: HSH que se identifican como heterosexuales. Trabajo presentado en el IV Foro Latinoamericano y del Caribe de VIH Sida ITS. Noviembre 2009, Lima, Perú. 15

con mayores dificultades de acceso a los servicios de salud públicos, sobre todo porque se trata de un usuario que tiene temor de ser confundido o visibilizado como población en riesgo. Esto se debe, en parte, al estigma existente hacia quienes acuden a los servicios. Se considera importante, además, el trabajo realizado por el proyecto para llegar a esta población, denominada puente para la infección del VIH, constituida por hombres heterosexuales con conductas sexuales homosexuales y que no se reconocen como bisexuales. Las afirmaciones vertidas en el V Foro Latinoamericano y del Caribe de VIH Sida ITS, corroboran lo anterior.

d. El acceso a los servicios de salud de la población gay, bisexual, trans (GBT) y otros HSH con o vulnerables al VIH y sida En el ámbito de intervención del proyecto no se contó con información detallada sobre el grado de acceso a los servicios de salud de la población gay, bisexual, trans (GBT) y otros HSH con o vulnerables al VIH y sida. Por ello se levantó información para conocer las características de acceso a los servicios de salud por parte de la población HSH, con la finalidad de mejorar su llegada a servicios de prevención, tratamiento y soporte en VIH (noviembre de 2007 y febrero de 2008). Se indagó también sobre las percepciones que tienen los HSH, el trato que reciben de los proveedores de salud, y acerca del desempeño del personal de salud y de los promotores educadores de pares (PEPs)17. Esta información se obtuvo a partir de una encuesta aplicada a CERITS y UAMP de la DISA Lima Ciudad (los CERITS Raúl Patruco, Surquillo, CMI Tahuantinsuyo y el hospital de Puente Piedra), de la DISA Lima Este (CERITS Calcuta y CS de Chosica, Micaela Bastidas, y Santa María de Huachipa), de la DISA Lima Sur (CS Chorrillos y CMI San José), de la DISA Callao (CERITS Alberto Barton), y de la DISA Lima Norte (CERITS Huacho, UAMP Chancay y UAMP Huaral). Uno de los resultados de la encuesta fue que la mayor parte de los HSH identifican a los servicios de salud solo dirigido a hombres y mujeres, pero no se reconocen en los servicios para ser atendidos en sus riesgos de salud sexual más prevalentes. No se reconocen además como un grupo vulnerable. Por lo general no han tenido mayor acceso a material informativo sobre prevención y control de enfermedades de transmisión sexual. Los usuarios HSH percibieron que el personal de salud muestra hacia ellos ciertas actitudes de discriminación, basada en la presunción de que se encuentran infectados con el VIH. En el caso 12

Proyecto SOMOS. Línea de Base.

de hospitales, usuarios HSH percibieron que los servicios especializados no los atendieron indistintamente, y que por el contrario, su orientación sexual representó un estigma, puesto que en razón de ello se les atendió en horarios diferentes y en algunos casos hasta se les derivó a otros hospitales. … Antes del proyecto, la población HSH por vergüenza y por no sentirse discriminada no se acercaba a los centros de salud, sin embargo el servicio que brinda el proyecto es diferente, los consejeros se acercan más a los chicos, los escuchan, los comprenden y no los juzgan. Entonces todo eso contribuyó a la difusión del proyecto y la aceptación de la intervención brindando a los usuarios una nueva posibilidad de atenderse. Pedro Salvador, Consejero de Par del Proyecto SOMOS

Se observó también que los servicios de salud relegaban la atención de los usuarios HSH a horarios marginales, generando largos tiempos de espera y contrariando los principios de trato digno a este tipo de usuario. Por lo general los médicos adolecen de habilidades comunicacionales adecuadas para interactuar emocionalmente con los usuarios HSH y lograr una buena empatía con ellos. Cuando yo ingresé siempre había discriminación hacia la población HSH y trabajadoras sexuales, con la doctora Farfán como jefe del servicio un día conversamos que lo mejor sería que los usuarios no acudan al laboratorio por su prueba, ya que siempre existía el temor a ser maltratados, me dijo para hacer las pruebas en el consultorio para fortalecer la confidencialidad… Irene, enfermera UAMP Hospital de Pisco

Se pudo percibir también que el servicio de salud no es un lugar confiable para asegurar la confidencialidad del diagnóstico de las personas con VIH, ni de su identidad sexual. El personal de salud no está suficientemente preparado para brindar una adecuada consejería para el manejo de casos VIH positivos, en concordancia con la orientación sexual del usuario. Por otro lado, los servicios de salud del primer nivel no tienen un adecuado sistema de referencia que asegure la continuidad en la atención de casos que requieren del concurso de especialistas como infectólogos y psicólogos, entre otros. Asimismo, se constató la falta de medicamentos complementarios al TARGA y problemas en el acceso a pruebas de laboratorio complementarias por falta de insumos.

Proceso de intervenci贸n

La propuesta: “Implementación de mecanismos de acceso a los servicios de salud de la población gay, bisexual, trans (GBT) y otros HSH con o vulnerables al VIH y sida”. ¿Qué nos propusimos? El Proyecto SOMOS y todo su equipo de intervención se propuso la siguiente misión: “Incrementar el acceso de la población HSH a servicios integrales de salud para la realización de la Asesoría de Prueba Voluntaria (APV) y el seguimiento a los usuarios con diagnóstico positivo hasta su ingreso y/o enrolamiento al Programa TARGA” En este sentido, el objetivo fundamental fue que los servicios integrales de salud asuman y pongan en operación la estrategia combinada de prevención más atención. ¿Qué es lo que queríamos ver? En base a este objetivo, la expectativa de visión del equipo de proyecto buscó: “Ver que los usuarios HSH con VIH y allegados utilicen los servicios de tratamiento y soporte en VIH/sida”. “Ver que los CERITS y UAMP estén disponibles y adecuados culturalmente para la atención de HSH”. “Ver que las organizaciones comunitarias promuevan los servicios de los CERITS y UAMP para la prevención de ITS, VIH y que se reduzcan los casos de estigma – discriminación”. ¿Cómo nos organizamos para la intervención? El equipo del Proyecto SOMOS se organizó de modo tal que la intervención sea sistémica, y se facilite el protagonismo de los diferentes actores políticos, normadores, directivos, prestadores y de la comunidad organizada, relacionados con la prevención y atención de usuarios HSH. 33

¿Qué hicimos para lograrlo? Se realizaron acciones compartidas de trabajo con autoridades, directivos/ as, trabajadores/as de salud, líderes y lideresas de la comunidad, usuarios/as de servicios y ciudadanos/as en general, con quienes se experimentó y compartió todas las vivencias de aprendizaje para el logro de la misión propuesta. Durante la intervención se distinguieron las siguientes etapas de despliegue: ETAPAS ETAPA I

Puesta en agenda de los actores involucrados en la atención de la población HSH.

ETAPA II

Preparándonos para la atención de gays, bisexuales, trans y otros HSH.

ETAPA III

Puesta en marcha de la intervención en espacios de socialización y servicios de salud.

ETAPA IV

Consolidación y trabajo articulado con los servicios de salud del MINSA.

Cada una de estas etapas se precisa a continuación: ETAPA I. Puesta en agenda de los actores involucrados la atención de la población HSH En esta etapa, se evidenció una escasa articulación y poco conocimiento de las estrategias y objetivos del Proyecto SOMOS de VIA LIBRE con la Estrategia de Prevención de ITS VIH y Sida del MINSA y otros actores del nivel regional. Frente a esta situación, fue necesario definir y poner en la agenda sanitaria de los actores clave, la propuesta del Proyecto SOMOS. Ello supuso la convocatoria del nivel rector, congregando la participación de representantes del MINSA, la DGSP y la Estrategia de Prevención de ITS VIH y Sida. La sensibilización y compromiso de los mismos aseguró el interés y respaldo político institucional para poner en marcha las actividades del proyecto. Una segunda instancia de sensibilización y comunicación de la estrategia de intervención fueron la DISA de Lima Ciudad, DISA Lima Provincias, DISA Callao y DIRESA Ica. De esa manera se pudo contar con el apoyo político e institucional en el ámbito de influencia de cada DISA y DIRESA y con el soporte de sus respectivas coordinadoras de la Estrategia de Prevención de ITS VIH y Sida. Este segundo nivel de coordinación aseguró la institucionalidad del proceso en el ámbito de las redes, CERITSS y UAMP seleccionados para la intervención.

Un tercer nivel de coordinación y sensibilización fueron las microrredes y hospitales (nivel asistencial) que incluyen los CERITS y UAMP priorizados dentro de cada ámbito de DISA/DIRESA (ver cuadro). En este nivel se aseguró la participación y compromiso de los trabajadores y los responsables de los establecimientos de salud, para el fortalecimiento de las actividades de prevención y atención en los servicios de atención ambulatoria, de internamiento en caso de complicaciones y de articulación con la detección temprana mediante la prueba rápida para VIH y la consejería breve intramural. Cuadro 1 CERITS y UAMPs de influencia del Proyecto SOMOS DISA

CERITS / UAMPs CERITS C.S. Raúl Patruco

LIMA CIUDAD

CERITS C.S. Surquillo CERITS Centro Materno Infantil Tahuantinsuyo Bajo UAMP Hospital Barranca Cajatambo CERITS Hospital de Huacho

LIMA PROVINCIAS

UAMP Hospital de Chancay UAMP C.S. Cañete UAMP C.S. Imperial UAMP C.S. Chilca CERITS C.S. Piedra Liza

DISA IV LIMA ESTE

UAMP C.S. Moyopampa UAMP C.S. Santa María - Huachipa CERITS C.S. Madre Teresa de Calcuta

LIMA SUR

CERITS C.S. Chorrillos I CERITS Centro Materno Infantil San José

DISA I CALLAO CERITS Centro de Referencia Alberto Barton CERITS Hospital Regional de Ica DIRESA ICA

UAMP Hospital San Juan de Dios de Pisco UAMP Hospital de Apoyo Nasca

Un último nivel de coordinación y sensibilización fue el comunitario, que incluyó organizaciones trans, integrantes de la COREMUSA y otros (ver cuadro), así como a colaboradores y promotores. Entre estos actores se despertó el interés sanitario y ciudadano de incrementar la participación de líderes, HSH y allegados en la estrategia de prevención y atención.

Cuadro 2 Organizaciones comunitarias de influencia del Proyecto SOMOS Ámbito

Organización comunitaria Organización Elisa Natalia

Ica

Organización Despertar Asociación Red Un Camino de Esperanza Unión Fuerza y Amistad (UFA)

Lima Callao

Organización Ángel Azul - SJL CERITS C.S. Piedra Liza

Como resultado se logró la firma del Convenio Marco con el MINSA para el inicio de la intervención; la aceptación de la intervención del Proyecto SOMOS en el ámbito de las DISA Lima Ciudad, DISA Callao, DISA Lima Provincias y DIRESA Ica, y el establecimiento de objetivos conjuntos de intervención con los CERITS y UAMP. Por su parte, las organizaciones comunitarias fueron informadas y sensibilizadas para la promoción de los CERITS y UAMP. Sin duda, la firma de Convenio Marco fue el resultado más importante por cuanto involucró a la autoridad sanitaria en los objetivos del proyecto. Ambas partes coincidieron en la necesidad de unir sus respectivas capacidades institucionales a fin de mejorar el acceso de las personas con VIH, con énfasis en los sectores más vulnerables, como la población HSH, a la prevención, al tratamiento antirretroviral y a la atención integral de calidad. El MINSA, por su parte, se comprometió a participar activamente en la formulación y ejecución de programas y proyectos destinados a la prevención y control de la epidemia del VIH, y a incorporar en los planes operativos de las Direcciones de Salud priorizadas bajo su autoridad, las actividades a desarrollar con Vía Libre, y propiciar un trabajo coordinado. Por su parte, Vía Libre se comprometió también a participar activamente en la formulación y ejecución de programas y proyectos destinados a la prevención y control de la epidemia del VIH y sida en el Perú en coordinación con el MINSA, incorporando en sus planes operativos las actividades conjuntas a desarrollar con el ente estatal y propiciando un trabajo coordinado con el mismo.

ETAPA II. Preparándonos para la atención de chicos gays, bisexuales, trans y otros HSH Iniciado el compromiso del proyecto con los diferentes actores, se presentó el reto de crear un producto sanitario propio y diferenciado de otros servicios públicos y privados en el sector, que tenga como atributos valorados el acceso a un paquete de servicios de calidad dirigidos a la prevención más atención de la población HSH. El equipo del proyecto se puso a trabajar intensamente frente a esta necesidad y así se logró definir el siguiente contenido del paquete de servicios integrales a brindarse. Paquete de servicios de atención integral del usuario HSH I. Sensibilización y consejería en VIH. a. Consejería en detección temprana de VIH (pre y post test). b. Examen de prueba rápida para VIH. c. Examen de ELISA. d. Referencia de muestra para Western Blot (INS). e. Consejería de casos positivos. f. Seguimiento asistido de casos positivos. g. Detección de allegados. h. Adherencia al programa TARGA. II. Información y comunicación para promoción de vida sexual saludable. a. Portal de consultas virtuales personales en salud sexual y reproductiva. b. Portal de información de hábitos de vida sexual saludables.

La forma en que se organizó este paquete fue de oferta móvil y oferta fija. La diferencia entre la oferta móvil y la oferta fija es que la móvil no ofrece el test de ELISA ni servicio de referencia de muestras para Western Blot que se realiza en el Instituto Nacional de Salud, ni adherencia al programa TARGA, como lo describiremos más adelante.

Una de las estrategias de alto impacto fue la denominada

Por otro lado, se implementaron diferentes modalidades de “cara a cara”, abordaje de la población HSH, para hacer más atractivos implementada los servicios de salud que ofertaba el proyecto y resaltar los beneficios de los mismos en comparación a los ya por integrantes establecidos. Las estrategias fueron:

del proyecto.

• Tarjetas de referencia de acuerdo a las características de la población, con mensajes claros, precisos, de colores vistosos y que representaban a los grupos a intervenir: las trans, gays y otros HSH. Se implementó también una línea gráfica constituida por afiches y trípticos de acuerdo a las características de la población objetivo, es decir, la población trans y gay; y afiches neutros para aquellos hombres que no se identifican como gays. De igual forma, se elaboraron materiales de mercadeo con las mismas características y de acuerdo a los espacios de intervención. Para las trans se confeccionaron carteras, además de toallas, polos, gorros, “toma todo” y otros materiales que tuvieron aceptación por parte de la comunidad GTB, ya que no eran grotescos ni estigmatizantes. • Una de las estrategias de alto impacto fue la denominada “cara a cara”,implementada por integrantes del proyecto (coordinador de campo, consejero, manejadores y voluntarios). Consistió en informar acerca de la importancia del descarte de VIH e invitar a los usuarios a acercarse a las unidades APV, entregándoles un pack básico constituido por un condón, lubricante y tarjeta de referencia. • Intervenciones por vía electrónica, de alto impacto para acceder a la población joven. • La promoción de los servicios por parte de los usuarios participantes. Muchos de ellos han derivados a sus amigos y parejas a los servicios del proyecto, debido a la calidad y calidez, privacidad y trato no discriminatorio por parte de los consejeros durante la atención. 38

Consistió en informar acerca de la importancia del descarte de VIH e invitar a los usuarios a acercarse a las unidades APV, entregándoles un pack básico constituido por un condón, lubricante y tarjeta de referencia.

Como puede observarse, el proyecto hizo lo posible para satisfacer las necesidades de la población HSH que no acude a los servicios de salud. Las iniciativas implementadas constituyeron una respuesta a las sugerencias de los usuarios que participaron en las encuestas de calidad aplicadas a la salida de la atención de APV. ¿Qué recursos se necesitaron para brindar el servicio? Una segunda necesidad fue organizar los servicios y gestionar los recursos para brindar adecuadamente este paquete de servicios integrales. Para ello, se gestionaron los recursos materiales e insumos básicos necesarios de acuerdo al tipo de oferta: 1. Implementación de servicios de APV Para el logro de la atención de la población GBT se implementaron diferentes acciones, que se describen a continuación: a) Las unidades móviles. El uso de unidades fue muy exitoso en otras experiencias en el ámbito internacional y es la primera vez que se aplica en nuestro país. Por ejemplo, el Colectivo Sol18 en México implementó la estrategia denominada Condomóvil y tuvo una gran aceptación por parte de la población general intervenida, de manera especial la población joven que accede muy poco a los servicios de salud para actividades de prevención. De esta manera se acerca los servicios a este público y se le orienta sobre los riesgos de contraer una ITS si no se utiliza preservativo.

Bajo esta misma línea se ideó la estrategia de unidades móviles en el Proyecto SOMOS, pero con un enfoque de atención combinada, que considera acciones de prevención y diagnóstico oportuno, con pruebas de descarte de VIH que lleguen a la población de zonas alejadas que no acuden a los servicios regulares de los CERITS y UAMP por diferentes factores.

Las unidades móviles estuvieron conformadas por un equipo del proyecto constituido por un coordinador de campo que identificaba y coordinaba las intervenciones en zonas de socialización HSH; un consejero que realizaba la atención de APV y consejería en ITS, y un manejador de caso y/o colaborador, encargado de realizar acciones de abordaje, promoción y derivación de usuarios en las unidades móviles. Se contó también con un conductor de la El Proyecto Condomóvil nació el 1 de Diciembre de 1998, con la finalidad de brindar educación, promoción y alcance directo a la población joven para disminuir las tasas de embarazo no deseado y el número de infecciones de transmisión sexual y por transmisión del VIH, el virus causante del SIDA. Visite http://colectivosol.org/condomovil.php 18

unidad móvil, quién brindaba orientación a los usuarios y atención en asesoría para la prueba voluntaria. En un comienzo hubo resistencia al uso de las unidades móviles por parte de operadores del sector público y privado, quienes temían que con esa modalidad se pudieran vulnerar los principios de privacidad y confidencialidad durante la atención. A ello se sumó la desconfianza y rechazo hacia el uso de pruebas rápidas y la entrega de resultados en un tiempo muy corto (20 minutos) por parte de algunos profesionales del MINSA, quienes pensaban que podría haber deficiencias en la consejería post test, que usualmente se realiza en los establecimientos utilizando un tiempo mayor. Esta situación cambió al final de la intervención, pues quedó demostrado que las unidades móviles constituían un medio eficaz para lograr que la población acceda de manera oportuna a los servicios de salud para la prevención del VIH bajo los mismos principios establecidos en la Ley 2662619 y sus modificaciones. Oferta móvil Unidad móvil tipo ambulancia, adecuada con dos espacios, uno para la consejería y otro para la toma de pruebas rápidas de VIH, sífilis y ELISA, las mismas que cumplen con los principios de privacidad y confidencialidad. Camioneta tipo Van acondicionada para realizar consejería tomar las pruebas rápidas VIH/ sífilis y ELISA en un solo ambiente, al que se colocaron cortinas para conservar la privacidad durante la atención. También es utilizada para el transporte del personal en las intervenciones y el traslado a Ica y Lima provincias. Material para la toma de pruebas rápidas de VIH y sífilis: cooler, pruebas rápidas de VIH y sífilis, alcohol, tambor con algodón, capilares, buffer, lancetas, vacutainer, curitas, tubos para las muestras, ligadura, tacho y envase de bioseguridad. Para los resultados: pack de condones y lubricantes para los usuarios.

La eficacia de esta estrategia fue constatada por Smith20, quien hizo una evaluación en la que encontró que el 40% de las atenciones realizadas en población HSH por el Proyecto SOMOS se hizo por medio de las unidades móviles, que el 47% de los usuarios nunca se había realizado una prueba de VIH y el 63% no había recibido antes información sobre ITS y VIH en el último año. De esa manera se evidenció la importancia de los servicios móviles, en tanto permitieron acercar la atención a población que antes no había tenido la oportunidad de acceder a la misma.

Ley Contra Sida. Smith Edwar Using a mobile van to provide voluntary counseling and testing (VCT) to high-risk and closeted MSM. Trabajo presentado en la XVII Conferencia Internacional de Sida. México 2008. 19 20

ALGUNOS TESTIMONIOS SOBRE LA ESTRATEGIA DE UNIDADES MÓVILES Con las unidades móviles hemos podido llegar a la población que no acude a los servicios de salud de manera regular, es el caso específico de las visitas que realizamos en los penales a la población que no está siendo atendida por los servicios del MINSA… ….lo que los motivaba más a acceder porque eran solo unas gotas de sangre y los resultados se entregaban de inmediato… (Eso) motivaba más a los usuarios… … con la Comunidad Shipiba de Cantagallo, debíamos de tener un cuidado especial por la percepción diferente de las ITS, además con la móvil llegábamos hasta la comunidad y permitía la confidencialidad durante la atención. La móvil en este caso nos permitió movilizarnos tanto de día como de noche para realizar las intervenciones. Carlos Medrano – Consejero Proyecto SOMOS

…a medida que nos veían con la móvil, semana a semana, muchos de ellos se acercaban y se decidían a hacerse la prueba, sentían que la móvil les brindaban la confidencialidad y privacidad durante la consejería… Al inicio eran muy pocos chicos, con el tiempo ya teníamos chicos esperando por su atención y nos faltaba manos para atenderlos, lo mismo sucede en las discotecas de ambiente de Collique. Marco Cabrera – Conductor de la Unidad Móvil – Proyecto SOMOS Con las unidades móviles hemos podido ir a visitar a los chicos que por ningún motivo quieren ir a los establecimientos porque anteriormente han tenido malas experiencias, ya que los señalan, los miran, los critican, sin embargo, con la móvil íbamos a las peluquerías, las canchas de vóley, parques en donde nos esperaban… Betto Carrasco – Colaborador del Proyecto SOMOS - Pisco

… Con las móviles del proyecto SOMOS se llegó a espacios donde no había acceso, por ejemplo a Villa El Salvador, donde se identificaba a un líder de la comunidad, se concientizaba en la importancia del diagnóstico del VIH y se convocaba a la población para que se realicen pruebas de VIH y sífilis, se les brindaba la consejería y se les entregaba condones… … se pudo visitar penales donde se les brindó consejería y toma de pruebas a las personas privadas de su libertad, ya que esta población no puede acceder a servicios de salud y mucho menos retornar por los resultados… … durante las intervenciones se lograron encontrar hasta 12 casos positivos que debían ser derivados a los establecimientos para continuar con sus exámenes confirmatorios e iniciar tratamiento del TARGA, que más tarde serían truncados porque los servicios públicos regulares no acuden a los penales. Pedro – Consejero de Par Proyecto SOMOS …Normal, todas son chequeadas, quien menos quiere hacerse, las positivas es el problema porque empiezan a correr los rumores, es por eso que muchas ya no quieren ir, prefieren esperar a la móvil o con particulares en donde no nos dicen nada… … pero eso, poco a poco ha ido cambiando después de que hablamos con la doctora, quien ha puesto cartas en el asunto y esperemos que no vuelvan a lo mismo… Mar y Cielo, Presidenta de la Organización Elisa Natalia – Ica

...hubo resistencia al uso de las unidades móviles por parte de operadores del sector público y privado, ...esta situación cambió al final de la intervención, pues quedó demostrado que las unidades móviles constituían un medio eficaz para lograr que la población acceda de manera oportuna a los servicios de salud ... 43

b) La modalidad de equipos itinerantes permitió llegar a espacios de alta concentración cautiva de HSH, a través de intervenciones en saunas y penales. Los equipos estuvieron conformados por un consejero y un manejador de caso, quienes disponían de un kit para realizar el diagnóstico de VIH y sífilis utilizando pruebas rápidas. Además se contó con la colaboración de los establecimientos con adecuados ambientes para brindar atención APV con privacidad y confidencialidad. Con los equipos itinerantes se intervino también en los videos porno y cabinas de internet. La atención brindada fue la misma que en las unidades móviles, en donde el equipo realizó atención de APV con la utilización de pruebas rápidas. Estas fueron muy aceptadas por la población y disminuyó el tiempo de espera de los resultados, lográndose una atención más personalizada y de acuerdo a los requerimientos de cada usuario. Además, en estos espacios, se difundió videos temáticos sobre prevención de las ITS y diagnóstico temprano del VIH y se distribuyó kits de prevención constituidos por condones y lubricantes.

Del mismo modo, se tuvo en cuenta las características y los requerimientos de salud de la población HSH que acude a las saunas. Se sabe que la gran mayoría se ha realizado una prueba de descarte de VIH y conoce y aplica conductas preventivas, es decir, son personas informadas de los riesgos. Sin embargo, no acuden a los establecimientos públicos por temor a ser identificadas y estigmatizadas por su orientación y prácticas sexuales. Por tal razón, desde el proyecto SOMOS, el acercamiento de los servicios de salud a esta población requirió de una estrategia focalizada21.

c) Oferta en la unidad fija. Constituida por un equipo de profesionales capacitados para brindar atención APV a los usuarios referidos de las unidades móviles e itinerantes, es decir, aquellos que no desearon tomarse la prueba de VIH. En esta unidad se brinda atención médica a los casos de ITS identificados durante las salidas y también se manejan casos con diagnóstico positivo para VIH, para que continúen con el proceso confirmatorio hasta su enrolamiento al Programa TARGA.

En la unidad de oferta fija se brindan otros servicios complementarios, como la atención médica para el diagnóstico y tratamiento de ITS. Una de las más frecuentes fue la verruga genital, para lo cual el proyecto implementó el servicio con un equipo de criocirugía. En los casos de sífilis detectados, se brindó tratamiento ambulatorio para los usuarios y sus contactos sexuales. Todo este servicio fue muy aceptado dentro de la comunidad GTB, ya que respondió a las necesidades de salud bajo los requisitos de calidad, calidez, confidencialidad y privacidad.

Castro, José Luis. Perfil de la población HSH abordada en diversos espacios de socialización gay: La experiencia del proyecto SOMOS de Vía Libre. Trabajo presentado en el IV Foro Latinoamericano y del Caribe de VIH Sida ITS Noviembre 2009. 21

Oferta fija Sala de espera equipada con cómodo mobiliario para recibir hasta 8 usuarios, equipos audiovisuales (TV y DVD) para la promoción de videos, dispensador de agua y revistas de espectáculos, ambientada con afiches educativos e informativos, flujograma y horarios de atención. Ambiente de consejería, implementado con mobiliario cómodo y confortable que garantiza la privacidad, rotafolios y material educativo sobre ITS VIH/SIDA. Disponía de material necesario para la toma de pruebas rápidas de VIH y sífilis: cooler, pruebas rápidas de VIH y sífilis, alcohol, tambor con algodón, capilares, buffer, lancetas, vacutainer, curitas, tubos para las muestras, ligadura, tacho y envase de bioseguridad. Para resultados: pack de condones y lubricantes para los usuarios. Consultorio médico, implementado con una camilla para exámenes clínicos, coche de curaciones, estantes con medicamentos para ITS, materiales médico (estetoscopio, linterna, stock de medicamentos, tensiómetro, linterna de frente, juego de cirugía menor, riñonera) y materiales para la toma de muestras de VIH, ELISA y sífilis. Equipo de crioterapia para realizar el tratamiento de casos de verruga genital, muy frecuente durante la consulta médica.

Esta unidad fija también ofreció servicios para continuar con el diagnóstico confirmatorio en aquellos usuarios con resultado positivo de VIH con prueba rápida, a quienes se les tomó la muestra para las pruebas de Elisa y el confirmatorio de Western Blot al Instituto Nacional de Salud (INS) para la confirmación final y su posterior enrolamiento al programa TARGA. Complementando esta actividad se contó con un grupo de voluntarios “manejadores de caso”, encargados de realizar el acompañamiento y seguimiento de los usuarios durante el tiempo que tomaba la realización de la prueba confirmatoria y la primera cita en el Programa TARGA.

d) En el proyecto se consideró a la tecnología de información como una herramienta muy valiosa que se utilizó creativamente para la interacción con los HSH, y que permitió llegar a la población cautiva. En tal sentido se implementaron consultorios on line y servicios de información por internet (chat), en los que se contó con un profesional médico y/o consejero, quien inició contacto electrónico con los usuarios para atender sus necesidades de información en prevención, información médica y otros. El servicio incluyó la derivación a las unidades APV del proyecto para recibir atención. Los servicios informáticos fueron los siguientes: • Página web del Proyecto SOMOS (http://www.somos.vialibre.org.pe) Permitió hacer visible la oferta del servicio en las diferentes modalidades (fija y móvil), así como las características del servicio, los horarios de atención, la explicación gráfica de los procedimientos para la toma de prueba rápida, e información nacional e internacional sobre los avances para detener las infección del VIH. 45

La información brindada en el portal web se actualizaba constantemente. • Sección “Contáctanos”. Espacio dentro del portal web del Proyecto SOMOS que permitió que los usuarios envíen comentarios, sugerencias, preguntas e inquietudes. Las consultas realizadas mayormente estuvieron referidas a la gratuidad de los servicios, a las dudas acerca de la realización de las pruebas de despistaje y su confiabilidad, a las formas en que se transmite y no se transmite el VIH, síntomas de la infección por VIH, asociación de VIH con otras ITS, periodo ventana y formas de acceso al servicio y horarios de atención. • Consultorio on line del doctor Green. Este servicio consistió en responder consultas médicas de la población GBT a través del chat de una página gay de alta concurrencia, para lo cual las sesiones se realizaban en un horario establecido y conocido, permitiendo a los usuarios interactuar con el equipo a cargo de esta actividad, disipar sus dudas y ser derivados para recibir atención a las unidades de APV del proyecto o a los servicios del MINSA. •

Chat en páginas gay. Fue una de las primeras estrategias implementada por el proyecto para entablar contacto con los usuarios, a través de las páginas web gay de Lima, en las que se difundió los servicios de diagnóstico oportuno de lTS VIH. Estos sitios web son utilizados como un medio de búsqueda de encuentro sexual entre la población HSH y son altamente concurridos.

• Presencia en páginas de Internet dirigidas a población HSH. Fue una estrategia de enlace del portal web del Proyecto SOMOS, para mostrar los servicios que ofertaba el proyecto, que se promocionaban a través de avisos publicitarios, notas de prensa, banners, popups, mensajes de prevención y otros en las páginas web gay más visitadas por la población HSH, como www.gayperu.com y www.peruesgay.com. Todas estas estrategias se impulsaron con el objetivo de acercar los servicios del proyecto a la población HSH que por diversos motivos no accedía a los servicios públicos de manera regular. Se sabe que al menos el 21.2% de HSH usa el Internet para buscar parejas sexuales22. • Videos de promoción y prevención del VIH. Conocedor de las características propias de la población HSH, el Proyecto SOMOS elaboró videos dirigidos a gays, trans y la población concurrente a saunas. Estos productos mantuvieron los códigos y lenguajes de la población objetivo, lo que permitió llegar con los mensajes de prevención del VIH mediante el uso de preservativos. Bartolo, Juan Carlos. Buscando parejas sexuales e información sobre infecciones de transmisión sexual a través de la Internet: Una comparación entre indígenas migrantes y mestizos de Lima. Ponencia presentada en el IV Foro Latinoamericano y del Caribe de VIH, 2009. 22

Los mensajes empleados en las diferentes intervenciones por medio virtual deben ser realizados siguiendo los códigos de comunicación de la población, con mensajes claros y precisos, imágenes explícitas que permitan evidenciar los mensajes… Juan Carlos Bartolo, médico y encargado de esta intervención del Proyecto SOMOS

2. Implementación de servicios de APV con pruebas rápidas El contar con pruebas rápidas para el diagnóstico de VIH y sífilis marcó una gran diferencia entre los servicios ofertados en los establecimientos de salud públicos y los del Proyecto SOMOS. Las pruebas rápidas (VIH y sífilis) utilizan el método de la inmunocromatografía, es decir el resultado de la reacción antígeno-anticuerpo (reacción inmunológica) que puede ser observada mediante un viraje o cambio de color. La interpretación de la misma se logra con una correcta capacitación. Por lo general, estas pruebas permiten a los usuarios conocer su estado serológico en un período no mayor a 20 minutos y son altamente específicas y confiables en un 97%. A pesar de alta especificidad y confiabilidad de las pruebas rápidas se realizaron también pruebas de ELISA a aquellos usuarios que tuvieron un resultado positivo en la prueba rápida. Para ello se les solicitó la toma de una muestra de sangre venosa, la cual sirvió para procesar y desarrollar la prueba de ELISA para detección de VIH, la misma que fue procesada en la unidad fija en un periodo de tres días. Una vez obtenidos los resultados y aun manteniéndose un resultado positivo, se enviaban los sueros positivos al Instituto Nacional de Salud (INS) para realizar las siguientes pruebas confirmatorias definitivas: Western Blot, IFI (Inmunofluorescencia Indirecta) o Inmuno Blot en un periodo de 20 días. Todos estos procedimientos se realizan de acuerdo a lo establecido en la norma técnica para la atención periódica de los trabajadores/as sexuales y HSH. Durante el período que duran las pruebas el usuario era monitorizado por los manejadores de casos para evitar la pérdida del caso y garantizar su enrolamiento al Programa TARGA. Otro aspecto ventajoso de las pruebas rápidas es su fácil manipulación, transporte y lectura, por lo que su utilización es muy apropiada en los diferentes espacios de socialización. De acuerdo al perfil epidemiológico de la población HSH se vio la necesidad de ofertar pruebas complementarias como las de sífilis, bajo el mismo sistema de pruebas rápidas y confirmatorias de VIH, lográndose tener una alta aceptación por parte de los usuarios. 47

Con la información obtenida se pudo plantear estrategias de intervención de acuerdo a las necesidades de la población y plantear acciones para disminuir los riesgos en la población HSH. Para optimizar el trabajo realizado por el proyecto, se elaboró una Ficha de Despistaje para ITS/VIH, para ser aplicada en los servicios de APV. Este instrumento permitió el recojo de información a manera de historia clínica, donde se consignó la evaluación de los riesgos de los usuarios. Dicha información sirvió para conocer el perfil epidemiológico de la población atendida por el proyecto. La ficha abarcó variables demográficas como edad, procedencia, nivel de instrucción y ocupación, además de interrogantes relacionadas con algunas variables de salud, por ejemplo si el usuario/a había recibido información sobre ITS/VIH en los doce últimos meses, si había contraído alguna ITS, si se realizó un descarte de VIH, si acudió a un establecimiento de salud por presentar molestias relacionadas con las ITS y si había tenido diagnóstico de VIH. También se indagó sobre conductas de riesgo, acerca del uso de condón en las últimas relaciones sexuales, si realiza trabajo sexual, o si consume alcohol y/o drogas y otras sustancias. La información obtenida a través de la ficha se ingresó a una base de datos (Programa SPSS) para su procesamiento. Con la información obtenida se pudo plantear estrategias de intervención de acuerdo a las necesidades de la población y plantear acciones para disminuir los riesgos en la población HSH.

Opinión de nuestros socios sobre la utilización de las pruebas rápidas de VIH Con SOMOS hemos conseguido atender la salud sexual de los chicos mediante el diagnóstico del VIH con pruebas rápidas que disminuye el tiempo de espera de los resultados, existe privacidad y confidencialidad, la calidad de atención de los consejeros es muy buena y los horarios de atención han permitido la aceptación por parte de los usuarios. Ps. Hugo Sánchez – Coordinador del Centro Comunitario de Epicentro Definitivamente el favorecido es el paciente, ya que cuando se atiende y se le brinda la atención de AMP, este ya conoce el resultado de manera inmediata. Si fuese reactivo, inmediatamente se le informa para que continúe con sus pruebas de control confirmatorias; anteriormente con las pruebas de ELISA el paciente tenía que venir en más de una oportunidad, para la atención, recoger su resultado después de una semana, a veces más, y eso causa mucho estrés en el paciente y en muchos casos causaba la pérdida del paciente. Lic. Jenny Carranza - Consejera del CERITS – Tahuantisuyo Las pruebas rápidas para VIH, son ventajosas porque se dan en un cuarto de hora los resultados, por eso son rápidas y como estrategia para el Programa TARGA permiten identificar a los usuarios positivos de inmediato y continuar con sus exámenes confirmatorios como la prueba de ELISA y posteriormente Western Blot, lo que permitió adherir muchos usuarios al TARGA de manera casi inmediata y evitar la pérdida de estas personas…. En un inicio la toma de pruebas se realizaba en el laboratorio, pero con el tiempo nos fuimos dando cuenta que muchos de ellos no regresaban más por el consultorio y los que regresaban estaban cansados y en algunos casos molestos por la demora en la atención, por lo que a nivel de la coordinación se decidió tomar la prueba en el consultorio de consejería. Las cosas cambiaron mucho desde entonces, ellos valoran mucho la confidencialidad, ya que no quieren ser identificados como parte de la población y discriminados, así que desde allí tomamos las pruebas rápidas en el CERITS, es una labor que vengo realizando…. Lic. Irene Mori Consejera CERITS, Hospital de Ica No existe punto de comparación con lo que se realizaba antes y ahora con la prueba rápida, es una manera más rápida ya no hay tanto temor al resultado saben que si es positivo van a contar con el respaldo de los consejeros que los van a orientar y acompañar para seguir el tratamiento, los del proyecto vienen con las móvil y los chicos suben, toman su prueba rápida en 20 minutos, es como tomarse una gaseosa. Además se suma la confianza que les dan los consejeros, la orientación ante el posible resultado, privacidad y confidencialidad. Sr. Beto Carrasco – Colaborador del Proyecto SOMOS

3. Disponibilidad de insumos El proyecto identificó que gran parte de los usuarios HSH con VIH positivo no acudían a los servicios para continuar con sus exámenes para acceder al Programa TARGA debido al desconocimiento del flujo de atención, por dificultades económicas y en espera de resolución del periodo de negación. Frente a ello, el proyecto brindó el apoyo de los manejadores de caso, que orientaron y brindaron información a los usuarios para continuar con el flujo de atención. Sin embargo ello resultó insuficiente para evitar la pérdida de usuarios. En el segundo año, al constatarse que los usuarios no contaban con recursos económicos para continuar con sus exámenes, se implementó un kit de exámenes de laboratorio y consultas médicas en la Clínica de VIA LIBRE, que se puso a disposición de todos aquellos que necesitaran ese servicio. Este kit incluyó las dos primeras atenciones médicas por el infectólogo y las primeras pruebas complementarias de laboratorio y rayos X sin costo para los usuarios. También se armó un kit de exámenes de laboratorio consistente en: hemograma, glucosa, colesterol, triglicéridos, TGO; TGP, fostatasa alcalina, creatinina, RPR, antígeno de superficie (HBsAg), Hepatitis C, PPD y BK; además de un examen de rayos X consistente en una placa de tórax. Todo este paquete resultó ser muy atractivo y permitió evitar los casos perdidos. Otra de las estrategias implementadas por el proyecto en respuesta a las necesidades de la población fue la distribución de lubricantes como parte de la profilaxis. Se tomó esta decisión al conocerse que las prácticas sexuales anales incrementan el riesgo de ITS y VIH y que estos insumos no eran entregados por la estrategia sanitaria como parte del kit de prevención.Además, los preservativos entregados por el proyecto tuvieron la particularidad de ser diferentes: con aromas y sabores para el sexo oral y con diseños variados de espuelas y aros. Esto permitiría a los usuarios continuar explorando su sexualidad y evitar el riesgo de contraer alguna ITS. Los preservativos fueron entregados a la población en dos momentos. Primero, durante las actividades de abordaje en un pack de información constituido por un preservativo, lubricante y una tarjeta de referencia. Con ello se esperaba que con la consejería brindada cara a cara se animaran a pasar a las unidades móviles, o que con la tarjeta asistieran a la unidad fija. En un segundo momento se les entregó un número mayor de preservativos después de la atención de APV.

...Particularmente yo soy un promotor del uso de preservativos todos los que vienen a mi peluquería y me piden les doy; a veces los del proyecto me dejan y salgo en las noches a donde las chicas trabajadoras y les proveo para que se cuiden y no se infecten uno nunca sabe con quién se acuesta… Betto Carrasco Colaborador Proyecto Somos Pisco

¿Qué personal y capacidades humanas se requirieron? Una tercera necesidad fue organizar al equipo y desarrollar sus capacidades para brindar atención integral al usuario HSH. Los recursos humanos necesarios para brindar los servicios fueron: Servicios de Atención Integral del Usuario HSH

Organización comunitaria

I. Sensibilización y consejería en VIH/Sida a. Identificación de espacios de socialización. b. Consejería en detección temprana de VIH (pre y post test).

Coordinador de campo y consejero profesional de salud (médico, enfermera u obstetra).

c. Examen de prueba rápida para VIH d. Examen de ELISA. e. Referencia de muestra para Western Blot (INS).

Laboratorista.

f. Consejería de casos positivos.

Consejero de pares (líder par de la comunidad) o profesional par.

g. Seguimiento asistido de casos positivos.

Manejadores de caso (estudiante universitario de último año).

h. Detección de allegados.

Grupos de soporte y sesiones de biodanza, talleres con allegados.

i. Adherencia al programa TARGA .

Consejero de par, consejero profesional y manejador de caso.

j. Atención médica para ITS.

Médico.

par,

II. Información y comunicación para promoción de vida sexual saludable Atención médica para ITS. a. Portal de consultas virtuales personales en salud sexual y reproductiva

Administrador de la web y del correo electrónico.

b. Portal de información de hábitos de vida sexual saludables

En cuanto a las capacidades de los equipos, el primer año, se realizó capacitaciones tendientes a homogenizar conocimientos y destrezas básicas para el abordaje de los usuarios HSH en los servicios. Se utilizó la modalidad de taller para habilidades de reconocimiento de estigma y discriminación en población HSH, consejería en VIH y procedimientos para diagnóstico con pruebas rápidas de VIH. En el segundo año se realizó capacitaciones en técnicas de abordaje y derivación a las unidades de APV, que incluyó las formas de abordaje, consejería, utilización del condón y biodanza.También se consideró los temas de excelencia en la calidad del servicio, que ofreció técnicas de mercadeo para la promoción de los servicios del proyecto; y conocimiento de la epidemia e investigación para el control de VIH. En este acápite se brindó información actualizada sobre la epidemia del VIH en Perú y en el Mundo y sobre investigaciones realizadas para su control epidémico. Finalmente se trabajó actividades para disminuir el estigma y discriminación. El tercer año, las necesidades de capacitación estuvieron orientadas a desarrollar habilidades para la difusión de los logros del proyecto y el desarrollo de herramientas para la sistematización que permitan la elaboración de trabajos sobre la experiencias exitosas, los que fueron presentados en conferencias internacionales, como la Conferencia Mundial de México en el 2008 donde se presentaron más de dos ponencias y el V Foro Latinoamericano y del Caribe de VIH, donde se presentaron cinco trabajos. El equipo del proyecto estuvo conformado por diferentes profesionales de la salud como enfermeros, obstetras y médicos debidamente capacitados y sensibilizados 52

El equipo del proyecto estuvo conformado por diferentes profesionales de la salud como enfermeros, obstetras y médicos debidamente capacitados y sensibilizados con la problemática de la comunidad GBT

con la problemática de la comunidad GBT, quienes cuentan con las siguientes habilidades y destrezas necesarias para lograr la empatía con la población: Coordinador de campo, Es un profesional con habilidades comunicacionales, encargado de las coordinaciones con autoridades locales competentes y otras organizaciones para realizar acciones conjuntas que permitan la derivación de los usuarios en las diferentes unidades de APV implementadas por el proyecto, así como la identificación de colaboradores y socios claves que apoyen en el proceso de implementación del sistema de referencia a los establecimientos del MINSA. Consejeros. Son un equipo multidisciplinario de profesionales en enfermería, psicología, obstetricia, tecnología médica y laboratorio, que realizan la labor de consejería y brindan orientación y educación en promoción y prevención de ITS/VIH. Se encargan de garantizar la aplicación y el cumplimiento de las guías y protocolos para la atención, de acuerdo a las normas técnicas de la Estrategia Sanitaria Nacional para la Prevención y Control de las ITS VIH/ Sida del MINSA. Han sido debidamente capacitados para realizar actividades de APV como toma de muestras para descarte de VIH y Sífilis con prueba rápida y/o ELISA (extracción de sangre), acciones de consejería pre y post test de acuerdo a lo establecido en las normas técnicas, identificación de signos y síntomas de las infecciones de transmisión sexual y su derivación a medicina para recibir tratamiento respectivo. Fue indispensable contar con personal capacitado y sensibilizado en la atención de salud de la población HSH, que comprenda su problemática y limitaciones para acceder a los servicios de salud, y que promueva en ellos la necesidad de realizarse periódicamente las pruebas de control para VIH (APV), así como el cambio de conductas de alto riesgo por otras de bajo riesgo, utilizando preservativos como barrera de protección. A medida que el proyecto iba incrementando sus atenciones, se vio en la necesidad de integrar a su equipo a un conjunto de voluntarios para que realicen acciones de seguimiento y acompañamiento a las personas con VIH, para lo cual se incluyó un nuevo actor al que se denominó: 53

A medida que el proyecto iba incrementando sus atenciones, se vio en la necesidad de integrar a su equipo a un conjunto de voluntarios para que realicen acciones de seguimiento y acompa帽amiento a las personas con VIH, para lo cual se incluy贸 un nuevo actor al que se denomin贸: Manejadores de caso.

Manejadores de caso. Son voluntarios universitarios de las facultades de ciencias sociales, psicología, asistencia social y ciencias de la salud, quienes realizaron actividades de apoyo al trabajo del proyecto brindando soporte emocional, seguimiento y acompañamiento personalizado a los usuarios con diagnóstico positivo en prueba rápida, con la finalidad de que continúen con sus exámenes confirmatorios y de identificar barreras específicas que cada participante tenía para acceder al programa de TARGA. Todas estas actividades se realizaron mediante correo electrónico y llamadas telefónicas. La implementación de la estrategia de voluntarios fue de bajo costo y alto impacto y permitió disminuir el tiempo que transcurre entre el diagnóstico positivo de VIH y el enrolamiento en el programa TARGA. Según los registros del proyecto, desde su implementación en febrero del 2008 hasta el final, más del 70% de los HSH con diagnóstico positivo para VIH aceptaron contar con un voluntario que vea su caso, y de ellos el 83% fue enrolado al programa TARGA23 24. Sin embargo, al ser esta una actividad de voluntariado se tuvieron múltiples dificultades para consolidar un equipo de trabajo por la alta movilidad de las personas que brindaban ese apoyo. Por ello es importante identificar estrategias efectivas de retención que permitan lograr permanencias más prolongadas de los voluntarios. Consejeros de pares. Se identificaron personas con VIH líderes en la comunidad, con habilidades comunicacionales y sociales para realizar consejería, con facilidad de expresión para compartir su experiencia de vida y contribuir a la aceptación del diagnóstico por parte de los usuarios encontrados positivos después de la atención de APV. Su misión fue brindar soporte emocional, social y psicológico al usuario con VIH; instándolo a continuar con sus exámenes y demás requisitos hasta lograr enrolarse al TARGA y mejorar la retención y adherencia al mismo. Además de ello desarrollaron conocimientos básicos de consejería en infecciones de transmisión sexual y el VIH. Colaboradores. Mayormente fueron miembros de la comunidad comprometidos con la problemática del VIH, y que en algunos casos se desempeñaron como promotores educadores de pares, con la misión de identificar a los usuarios con necesidades insatisfechas de salud y que no acudían a los servicios por diferentes motivos, y que desarrollaban conductas de alto riesgo. Ellos apoyaban a las unidades móviles en la búsqueda de usuarios en plazas, discotecas, salones de belleza, lozas deportivas, calles de trabajo sexual y en campañas de salud. Para cumplir esas funciones fueron debidamente capacitados para brindar información adecuada sobre ITS/ VIH. Díaz Gerald. Estudiantes universitarios voluntarios como agentes para el enrolamiento temprano de personas con VIH al programa que brinda tratamiento antirretroviral gratuito en el Perú. Trabajo presentado en el IV Foro Latinoamericano y del Caribe de VIH 2009. 24 Informe Final Proyecto SOMOS, 2010. 23

Es importante marcar las diferencias existentes entre los colaboradores del proyecto y los PEPs, puesto que si bien desarrollaban acciones similares, los colaboradores del proyecto realizaban su trabajo voluntariamente por el compromiso que sienten hacia su comunidad. Se trataba de personas con altos niveles de solidaridad y compromiso con sus pares. Con su participación se ha contribuido a fortalecer la participación de la comunidad en los problemas de salud, y a garantizar la sostenibilidad de los resultados. ¿Dónde fue prioritario concentrar y brindar este servicio? La cuarta necesidad fue la localización del usuario HSH beneficiario que habría de acceder al paquete integral de servicios. Para ello se construyó un mapa de espacios de socialización de alta concurrencia de la población gay, bisexual y trans en los ámbitos de intervención. Estos incluyeron certámenes de belleza, discotecas gay, campeonatos deportivos, saunas para gay, cabinas de internet, videos porno, lozas deportivas, plazas públicas, penales, ferias, polladas, zonas de trabajo sexual y otros. Para ello el equipo contó con el apoyo de líderes de la comunidad GBT para lograr un mayor acercamiento y aceptación por parte de la población HSH. Además, el proyecto impulsó muchas actividades destinadas a visibilizar la problemática de esta población y a la promoción y defensa de sus derechos humanos, que incluyen el derecho a la salud y el pleno ejercicio de la ciudadanía. Con todo ello el equipo quedó organizado y listo para iniciar la atención asistencial y preventiva e impulsar la integración y adherencia a los CERITSS, UAMPs y organizaciones comunitarias que brinden y promuevan este nuevo tipo de atención integral.

... el equipo contó con el apoyo de líderes de la comunidad GBT para lograr un mayor acercamiento y aceptación por parte de la población HSH. Además, el proyecto impulsó muchas actividades destinadas a visibilizar la problemática de esta población y a la promoción y defensa de sus derechos humanos, que incluyen el derecho a la salud y el pleno ejercicio de la ciudadanía. ETAPA III. Puesta en marcha la intervención en espacios de socialización y servicios de salud En esta etapa se puso en marcha el trabajo operativo de campo, tanto en los servicios de oferta fija como en el de oferta móvil. Progresivamente se inició un proceso de coordinación activa en campo con los CERITSS y los UAMPs. Para lograr que los usuarios HSH con VIH utilicen los servicios de atención en prevención, diagnóstico, tratamiento y soporte de ITS y VIH sida se realizaron las siguientes actividades: • Intervención en espacios de socialización en Lima, salidas de campo (octubre de 2007). Esta actividad fue una de las de mayor envergadura en cuanto a la captación de nuevos usuarios para su abordaje. Se encontró una gran cantidad de usuarios HSH con necesidades insatisfechas de salud sexual en las discotecas, campeonatos deportivos de vóley, certámenes de belleza y plazas públicas, donde mayormente fueron abordados por la unidad móvil. En todos los casos, como parte de la captación se brindó un pack de insumos de prevención que contenía una tarjeta de referencia y promoción de las pruebas rápidas, condones, y lubricantes. La atención fue previa coordinación con los administradores o encargados de los diferentes espacios de socialización. • Inicio de intervenciones en espacios de socialización en Lima Provincias Huaral, Huacho, Chancay, Barranca y Cañete (abril de 2008), que tuvo la misma modalidad de abordaje en los diferentes espacios de socialización mapeados en esas localidades. Asimismo se realizaron intervenciones en Ica y de manera especial en las provincias de Nasca, Pisco y Chincha. Muchas de estas actividades contaron con la participación de colaboradores. • Inicio de intervenciones en penales de Huaral, Huacho e Ica y con visitantes del penal de San Juan de Lurigancho (abril 2008). En el caso de Huaral, Huacho e Ica, un equipo itinerante se instalaba en el tópico o servicio de enfermería con los implementos necesarios para la consejería, el diagnóstico y referencia 57

•

(notificación) de casos positivos a los establecimientos de la jurisdicción (MINSA) para lograr su enrolamiento al Programa TARGA. En el caso del Penal de San Juan de Lurigancho se organizó la atención de los visitantes en los servicios de oferta móvil. Inicio de intervenciones con población indígena amazónica residente en Lima, comunidad nativa de Shipibos (abril 2008). En este caso el trabajo se realizó mediante la oferta móvil con toda la población en riesgo del asentamiento humano de Cantagallo en el Rímac, en coordinación con el Centro de Salud Intercultural del Instituto Nacional de Salud y el Centro de Salud de Piedra Liza. Acuerdo de intervención conjunta con la DIRESA de Lima Provincias, redireccionamiento del ámbito de intervención hacia las provincias de Cañete, Mala y Chancay (octubre de 2008). Esta actividad permitió optimizar la capacidad de oferta de VIA LIBRE a localidades donde los servicios del programa de salud de la DIRESA no tenia alcance. Se participó activamente de las actividades organizadas por los grupos LGTB de Lima, como la Marcha del Orgullo Gay, el Festival de la Diversidad Sexual y de Género, acciones conjuntas que permitieron tener un mayor acercamiento y reconocimiento de las organizaciones LGTB, como un proyecto que realizaba atenciones respetando la orientación sexual de los usuarios. El proyecto participó en actividades de coordinación con las diferentes DISAS, con las redes para el diagnóstico temprano del VIH en población general y en campañas informativas por el Día Mundial de Lucha contra el Sida (diciembre de 2007). Tuvo también singular importancia la captación de usuarios nuevos y continuadores en la Plaza San Martín y zonas aledañas al centro de Lima, consideradas como espacios de alto tránsito de la población HSH en riesgo potencial. Es destacable también la intervención en Epicentro, centro comunitario gay (octubre de 2008), espacio donde se continúan las atenciones de APV de usuarios del proyecto que no acceden a los servicios públicos del MINSA, por los factores mencionados anteriormente.

El objetivo de trabajar con las organizaciones de trans fue contribuir a su fortalecimiento, impulsando su capacidad de agencia, y promoviendo la articulación y empoderamiento de una red social de apoyo...

Para lograr que los CERITS y UAMP estén disponibles y adecuados culturalmente para la atención de HSH se organizó una estrategia de mejoramiento de los servicios de salud para evitar el problema del estigma y discriminación. Para ello se gestionó un fondo de calidad y se establecieron las bases para el concurso de propuestas de mejoramiento. Esta estrategia tuvo los siguientes momentos: • Convocatoria a concurso de Planes de Mejoramiento de CERITSS y UAMP (octubre de 2007). En esta fase se difundieron las bases y los incentivos a los establecimientos del ámbito de influencia del proyecto. • Selección de ganadores del Concurso de Planes de Mejoramiento (abril de 2008). En función de las bases, un jurado calificador evaluó 16 propuestas de mejoramiento seleccionándose 9 de ellas, las mismas que fueron beneficiadas con un fondo de 12,000 soles para cada proyecto. Estos recursos fueron invertidos de la siguiente manera: el 60% se destinó a las actividades proyectadas en los Planes de Mejoramiento y el 40% al desempeño de los equipos, de acuerdo al logro de las metas trazadas. • Ejecución de planes de mejoramiento. Para el logro de una ejecución exitosa se organizó un equipo de monitoreo, el mismo que hizo un seguimiento de los objetivos y actividades propuestas en el plan, y llevó a cabo una estrategia de motivación intrínseca por la calidad de atención en los trabajadores de salud de los establecimientos seleccionados. Uno de los efectos mediatos fue una mejor percepción de la calidad de los servicios, el incremento de la demanda de usuarios HSH que antes no acudían a los servicios de salud, y una mejora sustancial del clima y ambiente de trabajo del personal de salud responsable de la atención en los CERITS y UAMP. • La experiencia permitió a los establecimientos de salud identificar las principales necesidades de salud de la población y las necesidades de infraestructura y capacitación del personal para disminuir el estigma y discriminación de la población GBT. • En algunos casos, los planes hicieron posible mejorar la infraestructura deteriorada en donde se daban las atenciones a la población GBT, para brindar una atención de calidad y mejorar la confidencialidad y privacidad. Esto incluyó 59

la compra de materiales médicos (tambores, cooler y otros), el incremento del número de salidas itinerantes y el costeo de las mismas mediante la compra de combustible, y el pago de movilidades y refrigerios para el equipo que realizaba intervenciones nocturnas en zonas de socialización.También se pudo financiar la elaboración de materiales promocionales de los servicios de salud para la referencia de los usuarios. • En algunos casos, debido al incremento de usuarios se ampliaron los horarios de atención y se crearon horarios diferenciados para la atención exclusiva de la población HSH. • Se logró capacitar a los integrantes de los equipos de los CERITS y UAMP en temas relacionados con calidad en la atención, TARGA, APV. Trabajo con organizaciones comunitarias de personas trans El objetivo de trabajar con las organizaciones de trans fue contribuir a su fortalecimiento, impulsando su capacidad de agencia, y promoviendo la articulación y empoderamiento de una red social de apoyo que les permita desarrollar capacidades y habilidades para la negociación y prevención del VIH como parte del ejercicio de ciudadanía en salud. Para lograr que las organizaciones comunitarias promuevan los servicios de los CERITS y UAMP para la prevención de ITS, VIH, disminuir los casos de estigma y discriminación, y empoderar a sus asociadas en la defensa de sus derechos y fortalecimiento de las organizaciones, se realizaron las siguientes actividades: • Trabajo conjunto con líderes HSH y dueños de locales en el Callao. • Capacitación a promotores para la sensibilización de población gay. • Sensibilización a administradores de espacios de socialización para intervención en sus establecimientos (incluyó vigilantes, barman y otros). • Reinicio de coordinaciones con líderes HSH y dueños de locales en el Callao. • Coordinación de referencia de usuarios HSH a CERITS y UAMP (derivación de usuarios). • Promoción de la diversidad sexual; participación en eventos como el Día del Orgullo Gay, el Festival de la Diversidad Sexual y el Día Mundial de Lucha Contra el Sida. • Se logró organizar las demandas de vulneración de derechos de trans por parte de las autoridades municipales, las que fueron canalizadas a la Defensoría del Pueblo. • Participación en espacios de concertación local para la elaboración de propuestas de políticas a favor de los derechos de la población trans. • Fue posible un diálogo activo con autoridades regionales, como la Defensoría del Pueblo y la articulación en redes. • Realización de talleres para el desarrollo de habilidades (peluquería, elaboración de arreglos florales y toldos de fiestas) dirigidos a la población trans joven 60

como una práctica productiva dirigida a disminuir el número de trans que se dedican al trabajo sexual. …El maltrato físico, discriminación para el trabajo, el pobre nivel de instrucción y el escaso apoyo de las autoridades son los problemas que más nos afectan y que a través de nuestra asociación hemos venido enfrentando…. Takaki Robles Presidenta Asociación Amigas por Siempre –Callao

El proyecto se articuló con iniciativas para lograr el acceso universal del diagnóstico oportuno para el descarte de VIH en la población adolescente, logrando tener una participación activa en la Red Sida. Esta actividad se promovió por recomendación de la Monitora de la Unión Europea. Para el logro de esta actividad el proyecto SOMOS financió una serie de consultorías destinadas a la elaboración de materiales para la incidencia política. ETAPA IV. Consolidación y trabajo articulado con los servicios de salud del MINSA Las acciones más relevantes para consolidar y lograr un trabajo articulado con los servicios asistenciales gestionados por las DIRESA y organizaciones de la comunidad, fueron las siguientes: • Articulación con los PEP’s para el seguimiento de casos en el nivel comunitario en Lima Provincias, y en las otras zonas mediante la participación de voluntarios. • Articulación de los servicios de VIA LIBRE con el Programa TARGA. • Consolidación de un paquete de atención combinada para la población HSH. • Extensión de la disponibilidad y acceso a pruebas rápidas para HSH, población gestante, MEF y población general en riesgo en los servicios de salud estatales.

Lecciones aprendidas

¿Qué fue lo que aprendimos? 1. La apertura de una agenda centrada en el objetivo de reducir la prevalencia de VIH en HSH, compartida por la autoridad sanitaria, las DISAS, DIRESAS, Redes, los CERITS y UAMP, organizaciones comunitarias y VIA LIBRE, resultó determinante para generar el interés y la convergencia de esfuerzos hacia la promoción, diagnóstico y tratamiento eficiente en la población HSH y con VIH. Las coordinaciones con los niveles conductores del sistema de salud fortalecieron la incidencia institucional y social, a partir de la cual se desarrollaron las actividades y tareas de gestión operativa, asistencial y comunitaria de VIA LIBRE. 2. El acceso a información oportuna de los resultados de la prueba rápida de VIH es obtenido de manera muy eficiente mediante la oferta móvil puesta al alcance de los usuarios en los espacios de socialización. 3. La entrega inmediata de los resultados de la prueba rápida de VIH (en 20 minutos) tiene un alto valor, en la medida que permite la intervención temprana de la población HSH y evita la pérdida de usuarios que en muchos casos no encuentran solución a su situación de riesgo e infección por VIH en los establecimientos públicos de salud. 4. El trabajo de los colaboradores del Proyecto SOMOS para la identificación y referencia de usuarios HSH a los CERITS, de forma estrictamente voluntaria, resultó indispensable para la sostenibilidad de una estrategia basada en las capacidades sociales inherentes a la propia comunidad. 5. Los manejadores de caso, estudiantes universitarios voluntarios/as, constituyeron una fuerza de alto valor social que cumplió con eficiencia su función de viabilizar la inclusión de los usuarios HSH con VIH al Programa TARGA. 6. La incorporación del enfoque de atención integral permitió que los usuarios HSH accedan a una atención médica periódica (AMP) que permitió evaluar los riesgos de contraer una ITS y el VIH. 7. Con la propuesta de implementación de proyectos de mejora de la calidad, fue posible empoderar y hacer participar de manera directa a los trabajadores de salud en la planificación y uso de los recursos económicos y logísticos en los CERITS y UAMPs. De esa manera se pudo articular la perspectiva del usuario HSH y sus necesidades de privacidad, información, trato digno y confidencialidad, con las capacidades de los trabajadores de salud. Existe la necesidad de mejorar el uso de Internet, dada su flexibilidad para el desarrollo de estrategias combinadas para la prevención del VIH, que aseguran eficiencia a bajo costo. 63

8. La estrategia de atención combinada (promoción, prevención, prueba rápida y otros) es una intervención que promovió el ejercicio de ciudadanía por parte del usuario HSH. Su impacto se observa principalmente en que HSH han empezado a acudir de manera voluntaria a los servicios de VIA LIBRE sin apoyo de agentes de la comunidad. 9. Existe una agenda pendiente para el desarrollo de políticas públicas descentralizadas, especialmente en el nivel local, que favorezcan una mayor extensión y alcance de la prevención de VIH en la población HSH y otros grupos de riesgo. 10. Existe la necesidad de valorar y profundizar el conocimiento de la influencia de la detección temprana con la prueba rápida de VIH en los cambios de conductas sexuales de riesgo de usuarios HSH. 11. Poner en la agenda de las organizaciones comunitarias los problemas de calidad de atención de usuarios HSH en el ámbito de los CERITS, representa una potencial oportunidad para dinamizar acciones de mejora conjunta entre la comunidad y los establecimientos de salud y fortalecer el empoderamiento de los líderes y ciudadanos más vulnerables y promover un mayor diálogo y participación en la respuesta a la infección del VIH a nivel local.