TIP s Neumonia por Mycoplasma Pneumoniae by RICARDO VICENTINO

Neumonía por Mycoplasma Pneumoniae Dr. José Marcó del Pont Médico Pediatra e Infectólogo Pediatra. Jefe de la Sección de Infectología Pediátrica. Departamento de Pediatría del Hospital Italiano de Buenos Aires. Ex Secretario del Comité Nacional de Infectología Pediátrica de la Sociedad Argentina de Pediatría. Profesor Asociado de la Escuela de Medicina del Instituto Universitario del Hospital Italiano de Buenos Aires.

La neumonía por microplasma está dentro del grupo de neumonías atípicas adquiridas en la comunidad. En nuestro país la neumonía por microplasma se puede presentar en cualquier época del año y es más frecuente en los niños de 5 y más años. El 20% de los casos suelen ser asintomáticos. Esta enfermedad no deja inmunidad duradera. El contagio es persona a persona, la vía de transmisión es respiratoria. La inmunofluorescencia indirecta (IFI) y la prueba de ELISA permiten detectar en sangre la presencia de anticuerpos de IgG e IgM específica. Poseen sensibilidad y especificidad elevada. Es una metodología con elevada sensibilidad y especificidad. Los títulos de IgM comienzan a elevarse a partir de la semana de iniciada la enfermedad, llegando a sus títulos máximos entre el primer y segundo mes, luego comienza su descenso a partir de los 4 a 6 meses. 7

La IgG comienza a elevarse entre la primera y la segunda semana de iniciado el proceso. Se deben recoger muestras pareadas (aguda y convaleciente) para ser ensayadas paralelamente y determinar seroconversión o un incremento significativo en el nivel de anticuerpos. Los cultivos pueden permanecer positivos durante largos períodos de tiempo a pesar de un tratamiento adecuado. Las técnicas por inmunofluorescencia directa o PCR multiplex en secreciones respiratorias o nasofaríngeas permiten determinar en forma rápida el agente etiológico involucrado. En pacientes inmunocomprometidos la serología puede resultar negativa por lo que la PCR es de mayor utilidad. En la radiografía de tórax se pueden observar los distintos patrones de presentación. El compromiso respiratorio bajo es el foco principal del microplasma que también puede causar otras afecciones como faringitis y otitis media. El tratamiento antimicrobiano tiene como propósito acortar la duración de la enfermedad, mejorar el estado general y disminuir el riesgo de posibles complicaciones. La infección por microplasma es una enfermedad autolimitada que suele resolverse sin tratamiento específico por lo que, en niños con síntomas leves, no serían necesarios los antibióticos. El mycoplasma pneumoniae es una bacteria cocoide, filamentosa o estrellada de pequeño tamaño que carece de pared celular por lo que no es afectada por los antibióticos betalactámicos, penicilinas y glicopéptidos. En el tratamiento de la neumonía por microplasma los antibióticos macrólidos son la primera elección. La ampicilina sigue siendo la droga de primera elección para el tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad. Hasta la fecha no se cuenta con una vacuna efectiva.

Neumonía por Mycoplasma Pneumoniae

Autoevaluación Antes de comenzar la lectura de este capítulo le proponemos que responda el siguiente cuestionario a modo de autoevaluación. Sus dudas le indicarán los puntos en los que debería prestar más atención. Al finalizar la lectura puede revisar sus respuestas y compararlas con las que figuran en la Clave de Respuestas.

Identifique Verdadero o Falso en los siguientes enunciados V

1. La enfermedad por micoplasma es una patología poco frecuente 2. La vía de transmisión es por contacto 3. La enfermedad por micoplasma suele presentarse en brotes 4. La forma clínica de presentación es patognomónica 5. Un 20% de los casos pueden ser asintomáticos 6. Las formas de presentación extrapulmonares se resuelven con antibióticos. 7. La serología por IGM positiva confirma enfermedad aguda 8. El compromiso pleural es poco frecuente 9. La coinfección con bacterias o virus aumenta la morbimortalidad 10. Para confirmar diagnóstico por serología es conveniente realizar muestras pareadas 11. La enfermedad por micoplasma suele ser autolimitada 12. La enfermedad por micoplasma deja inmunidad duradera 13. El micoplasma carece de pared celular 14. La persistencia en el tiempo de la PCR positiva indica fracaso terapéutico 15. El propósito del tratamiento antimicrobiano es acortar la duración de la enfermedad, mejorar el estado general y disminuir el riesgo de posibles complicaciones.

Marque la respuesta correcta 1) ¿Qué conducta adoptaría con un niño de 7 años de edad sin antecedentes a destacar, que convive con su hermano de 15 años que se encuentra cursando una neumonía por micoplasma?

a) Vacunación antigripal.

b) Profilaxis antibiótica con azitromicina.

c) Profilaxis antibiótica con Eritromicina.

d) Ninguna conducta. TIPs

Autoevaluación 2) ¿Con cuál de los siguientes métodos se puede diagnosticar una enfermedad aguda por micoplasma?

a) IgG específica.

b) IgM específica.

c) PCR.

d) Fijación de complemento.

3) ¿Cuál es la forma más común de presentación del micoplasma?

a) Neumonía.

b) Otitis media aguda.

c) Faringitis.

d) Laringitis.

4) Un niño de 4 años con diagnóstico de neumonía por micoplasma se encuentra bajo tratamiento con Eritromicina a 15 mg/kg/día en dos tomas diarias y con evolución tórpida ¿Cómo interpreta lo que está sucediendo?

a) Intolerancia al antibiótico.

b) Baja dosis del antibiótico.

c) Resistencia al tratamiento instituido.

d) Intervalos en el tratamiento ATB incorrectos.

5) ¿Cuál es el elemento de barrera más efectivo para prevenir el contagio por micoplasma?

a) Habitación con puerta cerrada.

b) Lavado de manos.

c) Presión negativa en la habitación.

d) Uso de manoplas.

6) En los pacientes inmunocomprometidos ¿Cuál es la metodología a utilizar para confirmar una infección por micoplasma?

a) Dosaje de IgG e IgM especifica por ELISA.

b) Crioaglutininas.

c) PCR.

d) Fijación de complemento.

Neumonía por Mycoplasma Pneumoniae

7) ¿En cuál de las siguientes situaciones el tratamiento antibiótico con macrólidos no resulta efectivo?

a) En mejorar la sintomatología respiratoria.

b) Evitar transmisión.

c) Evitar compromiso extrapulmonar, como la anemia hemolítica.

d) Acortar el período de fiebre.

8) ¿Cuál de los siguientes antibióticos está contraindicado en un niño de 6 años que se encuentra cursando una neumonía por micoplasma?

a) Eritromicina.

b) Azitromicina.

c) Doxiciclina.

d) Quinolonas.

Analice la siguiente situación clínica y responda el cuestionario

Felipe es un niño de 10 años de edad que consulta por presentar fiebre, se encuentra en regular estado general, refiere mialgias y tos seca, de 72 horas de evolución. No se constatan antecedentes personales a destacar. En el examen físico se observa que el niño se encuentra taquipneico, se auscultan rales diseminados en ambos campos pulmonares. Hemodinámicamente compensado. Presenta además un exantema en tronco y abdomen.

a) ¿En qué foco infeccioso usted pensaría? .................................................................................................................................................................

b) ¿Qué datos usted considera importante investigar? .................................................................................................................................................................

c) ¿Qué estudios solicitaría? .................................................................................................................................................................

d) ¿Ante la sospecha de una enfermedad por micoplasma qué estudios solicitaría? .................................................................................................................................................................

e) ¿Qué tratamiento antibiótico de elección usted indicaría? .................................................................................................................................................................

f) Para los contactos cercanos ¿qué medidas preventivas adoptaría? .................................................................................................................................................................

Al finalizar la lectura del capítulo revise sus respuestas y compare con las que se presentan en Clave de Respuestas. TIPs

INTRODUCCIÓN La infección respiratoria baja sigue siendo una de las causas que mantiene una elevada mortalidad en niños menores de 5 años de edad en los países en vías de desarrollo. Los virus respiratorios son la causa más frecuente en toda la edad pediátrica exceptuando el período neonatal. El diagnóstico etiológico se logra en el 40% de los casos, siendo el neumococo la bacteria más frecuentemente aislada. El Mycoplasma pneumoniae puede ser el responsable hasta el 40% (de acuerdo a algunos reportes) de las neumonías de la comunidad en niños mayores de 5 años y entre 15 al 20% de las neumonías que requieren hospitalización. En nuestro país un estudio publicado por el Dr. Ferrero y colaboradores, informa que hasta 15% de las neumonías de la comunidad que requieren hospitalización son secundarias al M. pneumoniae. La neumonía por M. pneumoniae es una enfermedad leve, autolimitada y de baja mortalidad. En un estudio europeo publicado por el Dr. Heiskanen et al. en 1998, se evaluaron 201 niños con neumonía, se diagnosticó infección bacteriana en el 51% de ellos y viral en el 25% restante; los gérmenes aislados fueron: • S. pneumoniae en el 28 %. • M. pneumoniae en el 22%. • Chlamydia spp. en el 14%. • H. influenzae en el 6%. • M. catarrhalis en el 3%.

El M. pneumoniae sólo tuvo relevancia por encima de los 5 años de edad. En otro estudio realizado en China por un período de 3 años, los agentes etiológicos más frecuentemente aislados en infección respiratoria en (2.361 sobre 4.242 estudiados) niños menores de 14 años utilizando PCR fueron: • Virus sincicial respiratorio (VSR) 32,5%. • Influenza A 18,1%. • Enterovirus 13,3%. 12

Neumonía por Mycoplasma Pneumoniae

• Mycoplasma pneumoniae 11,3%. • Adenovirus 9,0%. En Estados Unidos de América se calculan alrededor de 2.000.000 de casos de neumonías por año. Se estima que entre 1 a 10 de cada 50 casos de neumonías adquirida en la comunidad (NAC) está relacionado al M. pneumoniae. En Asia se han reportado hasta 44% de NAC causadas por M. pneumoniae en niños japoneses, mientras que en África las cifras alcanzan hasta 34% de las NAC en pediatría.

Epidemiología El Mycoplasma pneumoniae tiene un tiempo de incubación de 3 semanas, la mayoría de los casos se pueden observar en el otoño y verano, compromete más a los adolescentes y adultos jóvenes, aunque en períodos de epidemia, que se presentan cada 3 a 4 años en forma de brotes, afecta a todos los grupos etarios incluso a niños menores de 4 años. En nuestro país se puede presentar en cualquier período del año. Se han reportado brotes en grupos familiares observándose que alrededor del 30% de los contactos presentaron neumonía, y también grupos cerrados como las universidades. Un 20% de los casos pueden ser asintomáticos. La evolución en la mayoría de los casos es de presentación benigna y autolimitada, pero puede ser desfavorable con mayor morbimortalidad en huéspedes inmunocomprometidos, aunque hay casos descriptos con menor frecuencia en huéspedes normales. Dentro de los pacientes con mayor susceptibilidad de padecer esta enfermedad se encuentran los pacientes asplénicos, con anemia falciforme y hemoglobinopatías relacionadas a drepanocitosis. Otros huéspedes como los que padecen VIH, síndrome de Down, cardiopatías complejas, pueden presentar neumopatías graves con compromiso pleural. La enfermedad no deja inmunidad duradera, pero sí en forma parcial, pudiendo repetirse la enfermedad en un mismo paciente. De presentarse una recaída la forma de presentación es más leve.

La portación asintomática del micoplasma no ha podido ser establecida. Algunos reportes refieren un 2,16% de portación faríngea en niños asintomáticos. En la tabla 1 se presentan posibles agentes etiológicos relacionados a infección respiratoria baja de acuerdo a edad del niño.

Etiología El Mycoplasma pneumoniae es una bacteria cocoide, filamentosa o estrellada de pequeño tamaño, que carece de pared celular perteneciente a la familia de Mycoplasmataceae. En la membrana celular se encuentran los principales determinantes antigénicos, tanto proteicos como glucolipídicos. La proteína P1 es una adhesina de especial importancia para la patogenia del microorganismo y también es la diana de los principales anticuerpos que produce la respuesta inmunitaria del individuo. Aun hoy se reconocen los problemas para el diagnóstico etiológico de las neumonías y así poder decidir conductas terapéuticas adecuadas.

Los problemas diagnósticos son: - La radiografía de tórax es poco sensible para orientar la etiología. - Los virus producen signos de ocupación alveolar similares a las bacterias, por ejemplo, el Adenovirus. - Pueden coexistir en un mismo proceso un virus respiratorio y una bacteria (si el virológico es positivo se debe compatibilizar siempre con la clínica). - Los hemocultivos son habitualmente negativos (solo 5 a 10% resultan positivos). - No se realizan de rutina estudios para bacterias atípicas ni detección de antígenos bacterianos por inmunofluorescencia (IF) y PCR. Ante un paciente con sospecha de infección respiratoria baja debemos tener en cuenta: • Tipo de huésped, normal o inmunocomprometido. • Edad del niño. • Época del año que ocurre el proceso. • Medio epidemiológico en el que está inmerso. • Gérmenes circulantes en la comunidad. • Esquema de vacunas que ha recibido. • Exposición a enfermedades infectocontagiosas.

Tabla 1. Agentes de infección respiratoria baja y la edad del niño Agente

Edad < 6 meses de edad

entre 6 meses - 5 años

más de 5 años

+++

++++

Adenovirus (ADV)

+++

Parainfluenza I,2,3

M pneumoniae

++++

C trachomatis

++++

C pneumoniae

+++

Peumocystis jirovecci *

Coxiella burnetii

VSR

*El agente P. jirovecci está relacionado a individuos con inmunodeficiencias.

TIPs

Fisiopatología

CUADRO CLÍNICO

El contagio se produce de persona a persona, la vía de transmisión es respiratoria a través de gotas de Pfluge que se diseminan con la tos, al hablar o estornudar. Este patógeno se distingue por su elevado nivel de especificidad con el huésped. Una adhesina específica (organela) es la responsable de la adherencia del patógeno a la superficie de la célula del epitelio respiratorio.

El compromiso respiratorio bajo es el foco principal del micoplasma, comienza en forma insidiosa con:

Esta adhesina constituye también el factor de virulencia frente al que se dirige la respuesta humoral. Una vez inhalado el germen este afecta a través de una organela las células epiteliales ciliadas respiratorias, en ellas se realiza el intercambio de los componentes necesarios para su crecimiento y proliferación. Se produce una toxina (ADP ribosiltransferasa) que es la desencadenante del síndrome de distress respiratorio afectando el surfactante, provocando endocitosis, cilioestasis, fragmentación nuclear y producción de citoquinas proinflamatorias y reacción antinflamatorias comprometiendo de esta forma la vía área. Existe también por acción del micoplasma la estimulación de linfocitos T y B con importante formación de autoanticuerpos que pueden reaccionar en distintas formas sobre el huésped comprometiendo así diferentes órganos choque. Al carecer de pared celular no se ve afectado por los antibióticos betalactamicos, penicilinas y glicopéptidos. Al tratarse de un germen intracelular estaría protegido de la acción de los anticuerpos, los antibióticos como la penicilina y cefalosporinas, esto ayudaría a la permanencia del germen en el hospedador por largos períodos de tiempo.

 Fiebre.  Decaimiento.  Cefaleas.  Taquipnea.  Rales diseminados  Tos seca de comienzo irritativa con escasa eliminación de secreciones. En un porcentaje bajo este cuadro se puede presentar con rash exantemático maculopapuloso hasta en un 15% de los casos. El compromiso pleural puede ser observado en el 10 a 15% de los casos. De haber progresión de la enfermedad podremos observar hipoxemia con mayor compromiso del estado general. La coinfección con otras bacterias o virus ha sido establecida y puede aumentar la morbimortalidad. También el Mycopasma pseumoniae es el causante de otras afecciones como:  Faringitis.  Otitis media.  Miringitis.  Traqueobronquitis.

La rinitis, la sinusitis y la laringitis son poco frecuentes; esta sintomatología si se presenta, nos debería hacer pensar en otros agentes etiológicos, ejemplo virus. En menor frecuencia podemos observar compromiso extrapulmonar hasta en el 25% según algunos reportes, y son desencadenados por mecanismos autoinmunes como: - La anemia hemolítica, trombocitopenia, anemia autoinmunitaria.

Neumonía por Mycoplasma Pneumoniae

- Compromiso neurológico Guillan Barre, encefalomielitis desmielinizantes, polirradiculoneuritis, neuritis óptica, uveítis. - Mialgias-rabdomiolisis. - Compromiso dermatológico tipo Stevens Johnson y necrolisis tóxica ampollar. Eritema multiforme. - Compromiso articular, artritis o artritis crónica que se pueden observar con mayor frecuencia en pacientes con hipogammaglobulinemia. - El compromiso cardiológico está dentro de las manifestaciones más frecuentes del compromiso extrapulmonar por micoplasma, se puede presentar como, taquiarritmia con trastornos de conducción, insuficiencia cardíaca, pericarditis, miocarditis. De presentar alguna de estas manifestaciones deberá evaluarse al paciente con ECG, ecocardiografia, etc. - Compromiso renal por crioaglutininas con caída del filtrado. Nefritis intersticial. Nefropatía IgA. La mortalidad por micoplasma es muy baja y está relacionado a la edad (mayor en adultos), en huéspedes con factores de riesgo y/o co-infección con bacterias y/o virus.

METODOLOGÍA DIAGNÓSTICA No es posible hacer el diagnóstico sólo por la clínica. Se requiere realizar estudios serológicos y radiológicos. Los cultivos son difíciles de desarrollar, son de lento crecimiento y pueden permanecer positivos durante largos períodos de tiempo a pesar de un tratamiento adecuado. La siembra en placas de agar sangre muestran desarrollo de colonias translucidas luego de 72 horas de incubación, al realizarse la técnica de Gram la misma resulta negativa, no pudiendo observarse la presencia de bacterias. No se lo puede detectar por microscopia óptica. El aislamiento bacteriano resulta el método definitivo para la confirmación de enfermedad por micoplasma.

Las crioaglutininas muy utilizadas años atrás tienen una sensibilidad del 50 al 70% pero es poco específica y no se recomienda actualmente, además estas pueden estar inducidas por otros agentes infecciosos, como Citomegalovirus (CMV) y Virus de Epstein Barr (VEB), y enfermedades malignas o autoinmunes. Actualmente los diagnósticos serológicos son los más utilizados, la inmunofluorescencia indirecta (IFI) y prueba de ELISA permiten detectar en sangre la presencia de anticuerpos de IgG e IgM específica que poseen sensibilidad y especificidad elevada. Hay ciertas limitaciones para realizar un diagnóstico concluyente con una sola determinación serológica por lo tanto no se debe usar para una infección reciente. Se deben recoger muestras pareadas (aguda y convaleciente) para ser ensayadas paralelamente y determinar seroconversión o un incremento significativo en el nivel de anticuerpos. Los títulos de IgM comienzan a elevarse a partir de la semana de iniciada la enfermedad, llegando a sus títulos máximos entre el primer y segundo mes, luego comienza su descenso a partir de los 4 a 6 meses. Deberemos tener en cuenta que la IgM puede presentar títulos falsos positivos hasta en el 20% de los casos y pueden estar relacionados a infecciones pasadas o pacientes con pancreatitis. La IgG comienza a elevarse entre la primera y segunda semana de iniciado el proceso y se mantienen elevados por largos períodos de tiempo. La fijación de complemento es menos sensible y especifica que EIA y puede dar falsos positivos particularmente en procesos inflamatorios. Para determinar infección debe haber cuadruplicación de títulos entre la primera y segunda muestra realizada en un lapso de 2 semanas entre una y otra. Actualmente se ha desarrollado la técnica de Reacción en cadena de polimerasa (PCR en tiempo real) que tiene buena sensibilidad y especificidad, es un método rápido, que permite hacer el diagnóstico en el episodio agudo detectándose a través de la amplificación de los ácidos nucleicos del microorganismo, a partir de una muestra tomada por aspirado nasofaríngeo. TIPs

Dado que el micoplasma puede permanecer en secreciones respiratorias por un largo período de tiempo siempre deberemos correlacionar su presencia con el cuadro clínico que presenta el paciente para poder determinar si estamos en presencia de una infección aguda.

menos frecuentes las imágenes de condensación, hiperinsuflación y aun en menor frecuencia el compromiso pleural. En la mayoría de los casos podemos observar una disociación clínico radiológico.

En los pacientes inmunocomprometidos la serología puede ser negativa, en estos casos la PCR es de mayor utilidad.

En la tabla 2 se presentan algunas características a tener presente para la orientación diagnóstica de la neumonía adquirida en la comunidad. En la tabla 3 se enumeran estudios de laboratorio con sus características que nos pueden orientar sobre el posible agente etiológico.

Los resultados de las muestras deben ser siempre valorados junto con la sintomatología clínica y los otros procedimientos diagnósticos. En la radiografía de tórax se pueden observar distintos patrones de presentación, como compromiso reticular intersticial difuso que compromete a distintos lóbulos, siendo

Tabla 2: Características para la orientación diagnóstica de la neumonía adquirida en la comunidad Bacterias

Virus

Micoplasma

Tuberculosis

cualquier edad

menores y mayores de 5 años, excepto en brote

cualquier edad

Medio epidemiológico

ausente

presente

Comienzo

abrupto

progresivo

insidioso

Fiebre > 39

Sí

productiva

No productiva

productiva

Estado general

comprometido

regular

poco compromiso

pérdida de peso sudoración nocturna

Dolor pleurítico

Sí/no

Edad

Tos

Tabla 3: Estudios de laboratorio que pueden orientar el agente etiológico

Hemograma, leucocitos ESD Proteína C reactiva (PCR) Esputo Esputo directo y cultivo

Bacterias

Virus

Micoplasma

Tuberculosis

leucocitosis con neutrofilia

normal con linfocitosis

normal o discretamente aumentado

normal con linfomonocitosis

acelerada

normal o discretamente acelerada

acelerada

elevada

normal o discretamente elevada

elevada

purulento con neutrófilos

mucoso con linfocitos

mucoso

purulento con monocitos

positivo

negativo

positivo

Neumonía por Mycoplasma Pneumoniae

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES La neumonía por Mycoplasma pneumoniae está dentro del grupo denominado neumonías atípicas adquiridas en la comunidad, dentro de estas podemos encontrar otros agentes etiológicos relacionados como: la Clamydia pneumoniae, Legionella pneumophila.

• Situación epidemiológica local. • Resistencia de los gérmenes más frecuentes a los ATB. • Datos asociados a entidades específicas. • Características farmacocinéticas de los ATB. • Factores de riesgo asociados.

Otros patógenos a tener en cuenta que pueden presentarse con un cuadro clínico parecido son los virus como: Influenzae A y B, Virus H1N1; Parainfluenza 1, 2 ,3, adenovirus, virus sincicial respiratorio, citomegalovirus, metaneumovirus, Peumocystis jirovecci, tuberculosis, Clamydia psittaci, Bordetella pertussis, etc. Hoy con el desarrollo de técnicas por inmunofluorescencia directa o PCR multiplex en secreciones respiratorias o nasofaríngeas nos permiten determinar en forma rápida el agente etiológico involucrado.

Para el tratamiento contra la neumonía por Micoplasma pneumoniae podemos utilizar distintos antibióticos aunque los macrólidos son los de primera elección. Si existiera intolerancia o resistencia a los mismos estos pueden ser reemplazados por las tetraciclinas, doxiciclina o quinolonas. Ver tabla 4.

Cabe recordar que para que un esputo sea representativo debe tener menos de 10 células epiteliales y más de 25 polimorfonucleares en la muestra obtenida.

La tetraciclina y la doxiciclina no deben ser indicadas en menores de 8 años por su acción deletérea en los dientes y huesos.

Con el tratamiento antimicrobiano se busca acortar la duración de la enfermedad, mejorar el estado general y disminuir el riesgo de sus posibles complicaciones.

Las quinolonas no son drogas de primera elección pero pueden ser indicadas en situaciones particulares.

TRATAMIENTO Cuando debamos decidir un tratamiento para un niño con infección respiratoria baja deberemos tener en cuenta: • Edad del paciente. • Ámbito de adquisición de la comunidad o intrahospitalaria.

El tiempo de tratamiento dependerá del antibiótico utilizado. En las formas de presentación extrapulmonar el uso de antibióticos es de poca utilidad ya que la mayoría de las veces los órganos son involucrados por la formación y acción de autoanticuerpos.

Tabla 4: Antibióticos y dosis recomendadas Dosis

Frecuencia

Tiempo

Eritromicina

15 a 30 mg/kg/día

cada 12 horas

10 a 14 días

Claritromicina

15 a 30 mg/kg/día

cada 12 horas

10 a 14 días

Azitromicina

10 mg/kg/día

cada 24 horas

5 días

Tetraciclinas

20 a 50 mg/kg/día

cada 6 horas

10 días

Doxiciclinas

4 mg/kg/día

cada 12 horas

10 a 14 días

Tigeciclina

2 mg/kg/día

cada 12 horas

10 a 14 días

Ciprofloxacina

20 mg/kg/día

cada 12 horas

10 a 14 días

TIPs

En la anemia hemolítica pueden utilizarse corticoides o plasmaferesis. En los cuadros severos de compromiso respiratorio algunos autores utilizan corticoides asociados al tratamiento antibiótico. La infección por micoplasma suele resolverse sin tratamiento específico, es una enfermedad autolimitada, por lo tanto en niños con síntomas leves no sería necesaria la indicación de antibióticos. Dado que algunos grupos pediátricos asocian antibióticos para el tratamiento de la neumonía atípica de la comunidad, un trabajo reciente publicado en Pediatr Infect Dis J 2014 Apr;33(4):387-92 que comparaba la efectividad del ceftriaxone más un macrólido versus ceftriaxona sola para el tratamiento en niños internados con neumonía adquirida en la comunidad no demostró beneficios y sí un alto costo en aquellos niños de edad preescolar, mientras que los niños de edad escolar se observó un menor tiempo de internación sin un significativo cambio en los costos. Para el tratamiento de la neumonía adquirida de la comunidad sigue siendo la ampicilina la droga de primera elección. Resistencia. En los últimos años se ha comenzado a observar un aumento de la resistencia del micoplasma a los macrólidos. Se debe pensar en una posible resistencia a los macrólidos en aquellos pacientes que presentan una evolución tórpida y/o persistencia de los síntomas por más tiempo del esperado. Se han reportado recientemente en trabajos un aumento de la resistencia del micoplasma a los macrólidos, ejemplo en China hasta un 95%, Japón 89%, Alemania 3%, Francia 9,8%, EEUU 8,2%, Canadá 12,1%. En nuestro país no contamos con datos sobre resistencia. La resistencia está asociada a mutaciones en la posición de los nucleótidos en el gen 23S rARN Como esquema alternativos se plantea el uso de quinolonas, fluroquinolonas, minociclina y tetraciclinas, recordar 18

Neumonía por Mycoplasma Pneumoniae

que estas últimas producen efectos adversos en niños pequeños en los dientes y huesos, pudiendo ser utilizados solo en niños mayores de 8 años de edad. Otros motivos del aumento de la resistencia a macrólidos es el uso indiscriminado de estos en diferentes patologías.

MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y MANEJO DE CONTACTOS Vacunación. Hasta la fecha no se cuenta con una vacuna efectiva. Se debe tener en cuenta que aquellos niños con factores de riesgo deben tener su esquema de vacunas completo. Se define como “contacto” a los individuos que comparten un ambiente reducido por más de una hora con un paciente sintomático, o que tienen contacto con secreciones respiratorias o nasales de un caso sintomático sin la correspondiente protección. La profilaxis antibiótica con macrólidos o tetraciclinas ante un contacto no es aconsejado por la mayoría de expertos, aunque el uso de los mismos se encuentra limitado a los brotes intrafamiliares y en instituciones. La no recomendación se da porque la mayoría de los casos secundarios son leves o auto limitados y se debe tener en cuenta los efectos adversos de los antibióticos, la posibilidad de generar resistencia y el costo económico. En los pacientes que requieren ser internados se deben tomar las medidas de aislamiento correspondiente. Las medidas de prevención son las estándar y las de aislamiento respiratorio de gota (microgotas de más de 5 μm) durante todo el período de enfermedad. Una vez superado el episodio agudo se podrá levantar el aislamiento. Precauciones estándares: estas deben aplicarse al 100% de los pacientes que se internan en la institución. Precauciones de gota: indicada en pacientes con enfermedad por M. pneumoniae.

Tabla 5: Medidas de aislamiento que disminuyen el riesgo de transmisión en pacientes internados Precauciones Estándar

Precauciones por Gota

Tarjeta identificatoria en la puerta de la habitación

Sí

Mantener puerta cerrada

Sí

Barbijo tipo quirúrgico

Sí Ante sospecha de salpicaduras de sangre y/o fluidos

Sí A menos de 1 metro del paciente

Antiparras

Sí Ante sospecha de salpicaduras de sangre y/o fluidos

No. Sólo como Precaución Estándar

Camisolín

Sí Ante sospecha de salpicaduras de sangre y/o fluidos

No Sólo como Precaución Estándar

Guantes

Sí Ante sospecha de contacto con sangre y/o fluidos

No Sólo como Precaución Estándar

Sí

No aplicable

Sí

Sí Ante sospecha de contacto con sangre y/o fluidos

Máscara tipo quirúrgica al paciente. Ropa de cama limpia

Sí

Elementos individuales para control de signos vitales Desinfectar elementos y aparatos al retirarlos de la habitación Transporte del paciente Higiene de manos

Fuente: Comité de Infecciones Hospital Italiano. Guías para las Precauciones de aislamiento. 2008. Asociación Argentina de Enfermeros en Control de Infecciones. ADECI. Sociedad Argentina de Infectología SADI. Sociedad Argentina de Terapia Intensiva (SATI).

CONCLUSIONES

con la radiografía de tórax que el niño está cursando una neumonitis.

La infección por M. pneumoniae produce manifestaciones inespecíficas y variables de un caso a otro, a veces difíciles de distinguir de otras infecciones respiratorias, incluso virales.

Es muy importante tener en cuenta los antecedentes epidemiológicos, la edad, la clínica y radiografía para poder sospechar la presencia de este germen, de existir alguna duda realizar los estudios serológicos y/o PCR que nos ayuden a confirmar el diagnostico y poder así realizar el tratamiento médico adecuado.

La neumonía por micoplasma en pediatría no está dentro de las causas más frecuentes aunque debemos tenerla en cuenta en aquellos niños mayores de 5 años, cuando los antecedentes epidemiológicos se encuentren presentes, el cuadro clínico sea compatible y la radiografía de tórax nos haga sospechar de este diagnostico. No podemos descartar esta enfermedad en niños menores de 5 años dado que ocasionalmente se detectan casos. Es muy común en la práctica diaria el uso indiscriminado de los macrólidos asociados o no a otros antibióticos, asumiendo solo

Esto beneficiara al paciente, al uso adecuado de los antibióticos, disminuir la resistencia bacteriana y ajustar los costos del tratamiento instituido. Debemos tener en cuenta que es una enfermedad autolimitada por lo tanto en cuadros leves el tratamiento específico puede ser discutible. TIPs

Clave de respuestas Identifique Verdadero o Falso en los siguientes enunciados V

Justificación

1. La enfermedad por micoplasma es una patología poco frecuente

La enfermedad por microplasma es una patología frecuente en niños mayores de 5 años.

2. La vía de transmisión es por contacto

La via de contagio es respiratoria y no de contacto.

La forma de presentación es variable de acuerdo a la edad y tipo de paciente. Muchas veces se confunde con cuadros virales.

La forma de presentación extrapulmonar no se resuelve con antibióticos.

La enfermedad por microplasma no deja inmunidad duradera y puede repetirse pero la forma es más leve.

La persistencia de una PCR positiva no es indicación de fracaso terapéutico, puede haber una excelente evolución clínica con persistencia de PCR positiva.

3. La enfermedad por micoplasma suele presentarse en brotes

4. La forma clínica de presentación es patognomónica 5. Un 20% de los casos pueden ser asintomáticos.

6. Las formas de presentación extrapulmonares se resuelven con antibióticos 7. La serología por IGM positiva confirma enfermedad aguda

8. El compromiso pleural es poco frecuente

9. La co infección con bacterias o virus aumenta la morbimortalidad

10. Para confirmar diagnóstico por serología es conveniente realizar muestras pareadas

11. La enfermedad por micoplasma suele ser autolimitada

12. La enfermedad por micoplasma deja inmunidad duradera 13. El micoplasma carece de pared celular

14. La persistencia en el tiempo de la PCR positiva indica fracaso terapéutico 15. El propósito del tratamiento antimicrobiano es acortar la duración de la enfermedad, mejorar el estado general y disminuir el riesgo de posibles complicaciones.

Neumonía por Mycoplasma Pneumoniae

Clave de respuestas Marque la respuesta correcta 1) ¿Qué conducta adoptaría con un niño de 7 años de edad sin antecedentes a destacar, que convive con su hermano de 15 años que se encuentra cursando una neumonía por micoplasma?

a) Vacunación antigripal.

b) Profilaxis antibiótica con azitromicina.

c) Profilaxis antibiótica con Eritromicina.

d) Ninguna conducta

2) ¿Con cuál de los siguientes métodos se puede diagnosticar una enfermedad aguda por micoplasma?

a) IgG específica.

b) IgM específica.

c) PCR.

d) Fijación de complemento.

3) ¿Cuál es la forma más común de presentación del micoplasma?

a) Neumonía.

b) Otitis media aguda.

c) Faringitis.

d) Laringitis.

a) Intolerancia al antibiótico.

b) Baja dosis del antibiótico.

c) Resistencia al tratamiento instituido.

d) Intervalos en el tratamiento ATB incorrectos.

5) ¿Cuál es el elemento de barrera más efectivo para prevenir el contagio por micoplasma?

a) Habitación con puerta cerrada.

b) Lavado de manos. TIPs

Clave de respuestas

c) Presión negativa en la habitación.

d) Uso de manoplas.

6) En los pacientes inmunocomprometidos ¿Cuál es la metodología a utilizar para confirmar una infección por micoplasma?

a) Dosaje de IgG e IgM especifica por ELISA.

b) Crioaglutininas.

c) PCR.

d) Fijación de complemento.

7) ¿En cuál de las siguientes situaciones el tratamiento antibiótico con macrólidos no resulta efectivo?

a) En mejorar la sintomatología respiratoria.

b) Evitar transmisión.

c) Evitar compromiso extrapulmonar, como la anemia hemolítica.

d) Acortar el período de fiebre.

8) ¿Cuál de los siguientes antibióticos está contraindicado en un niño de 6 años que se encuentra cursando una neumonía por micoplasma?

a) Eritromicina.

b) Azitromicina.

c) Doxiciclina.

d) Quinolonas.

Analice la siguiente situación clínica y responda el cuestionario

a) ¿En qué foco infeccioso usted pensaría? En un foco respiratorio bajo.

Neumonía por Mycoplasma Pneumoniae

Clave de respuestas b) ¿Qué datos usted considera importante investigar? Antecedentes epidemiológicos, en este caso el padre acaba de completar un tratamiento antibiótico por una neumonitis, esquema de vacunas administradas hasta la fecha, otros síntomas acompañantes, etc. c) ¿Qué estudios solicitaría? Hemograma con recuento de blancos de 10.000 mm3 con 52% de neutrofilos. PCR cuantitativa de 26. Radiografía de tórax.

En la Radiografía de tórax se observa un infiltrado intersticial bilateral. d) ¿Ante la sospecha de una enfermedad por micoplasma qué estudios solicitaría? Serologías IgG e IgM para micoplasma. IFI, PCR en secreciones nasofaríngeas.

e) ¿Qué tratamiento antibiótico de elección usted indicaría? Macrólidos.

f) Para los contactos cercanos ¿qué medidas preventivas adoptaría? Medidas estándar y de gota. TIPs

Lecturas Recomendadas

Bibliografía Consultada

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Neumonía por Mycoplasma Pneumoniae