ENFERMEDADES EXANTEMÁTICAS

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“La confianza en sí mismo es el primer secreto del éxito” Ralph Waldo Emerson

Autor: Dr. José I. Marcó del Pont

Objetivos

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Introducción La consulta por niños que presentan fiebre y rash es muy frecuente. La gran mayoría de los casos están relacionados a agentes virales 70%, en menor frecuencia a bacterias o sus toxinas 20% y en menor medida a otras etiologías.

Algunas de estas entidades presentan síntomas típicos que permiten su fácil identificación.

Sin embargo, en otras ocasiones su presentación es atípica dificultando su diagnóstico.

Ante esta situación uno deberá tomar en cuenta una adecuada anamnesis y un examen físico completo.

Debemos interrogar sobre: • • • • • •

Período del año en que se realiza la consulta, por la estacionalidad de presentación de algunas enfermedades.

Exposición a los fármacos.

Viajes recientes.

Vacunación recibida, reciente y pasada.

Contacto con animales, plantas, individuos enfermos Estado inmunológico, etc.

Debemos realizar un examen físico completo y detallado en la búsqueda de foco infeccioso, estado general, hepato esplenomegalía, poliadenopatías, características, tiempo y progresión del rash, localización, características del rash, búsqueda de enantema, prurigo, dolor, compromiso articular, signos meningeos, etc.

Escarlatina Es una enfermedad infectocontagiosa de presentación aguda. Su agente etiológico SBGA. Este elabora una de las tres toxinas pirogénicas (eritrogénicas) A-B-C. Se caracteriza por un exantema micropapular que se generaliza rápidamente y suele terminar con una descamación.

El agente etiológico es el Streptococcus pyogenes, portador de bacteriofagos que codifican productos extracelulares (exotoxinas). La acción de estas toxinas es lo que diferencia a la escarlatina de las faringitis estreptococcicas y sólo es evidenciable no inmunes a las diferentes toxinas.

En regiones de clima templado se observa un aumento en su número de casos desde fines del otoño hasta comienzo de la primavera. Afecta mayoritariamente a los niños entre 5 a 11 años de edad, siempre es excepcional en menores de tres años.

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La forma más frecuente de transmisión es a través de las gotas de flugge de personas con enfermedad clínica, más raro de portadores sintomáticos.

Pueden desencadenarse focos supurados que requieran de drenaje quirúrgico. La oportunidad del mismo en algunas ocasiones es de vital importancia.

Su período de incubación oscila entre los 2 a 5 días.

Las manifestaciones clínicas clásicas son las de un paciente en edad escolar que comienza en forma abrupta con fiebre, odinofagia y un exantema que compromete además faringe.

El cuadro suele acompañarse de malestar general, cefalea, dolor abdominal, nauseas y vómitos. La faringe suele estar eritematosa con petequias en paladar, las amigdalas aumentadas de tamaño, congestivas con o sin presencia de exudado.

Entre 12 a 36 horas después aparece un rash eritematoso en cuello y pliegues que generaliza en las 24 horas siguientes adquiriendo características micropapulares, que lo hacen áspero al tacto y permiten muchas veces “palparse más que verse”. La zona peri orificial se ve respetada y contrarresta con el eritema intenso de las mejillas (Fascie de Filatow). El mayor compromiso a nivel de los pliegues flexores es característico, en especial en la fosa antecubital, que recibe el nombre de signo de Pastia.

Debido a la fragilidad capilar producida por las toxinas pueden observarse petequias en cualquier zona del cuerpo aunque es mas frecuente a nivel de los pliegues. El primer día del exantema la lengua presenta aspecto saburral que va perdiendo con el transcurso de los días.

La descamación que comienza por la punta y bordes le va dando un color rojo brillante que junto con las papilas tumefactas le dan el aspecto de frutilla. El exantema progresa de cuello, axilas e ingle al resto del cuerpo en forma centrifuga afectando tronco y extremidades. Alcanza su máxima desarrollo en 6 a 12 horas y comienza a palidecer hacia el 3 o 4 día. Con la desaparición del exantema se inicia la descamación. Esta comienza en el tronco y finaliza en las manos y pies.

Puede aparecer una escarlatina luego de una infección de herida, quemaduras o una infección cutánea streptococcica.

La intensidad de la descamación es proporcional a la intensidad del rash. Suele ser furfuracea a nivel del tronco y descamarse en colgajos en manos y pies.

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Escarlatina

Escarlatina

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Escarlatina

Escarlatina

Escarlatina

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Escarlatina

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Escarlatina

Diagnóstico El diagnóstico se basa en la presencia del enantema característico, el exantema micropapular con respecto de la zona perioral, la descamación característica y el aislamiento del Streptococcus pyogenes en los cultivos efectuados o aumento del ASTO. Métodos rápidos y el cultivo confirmaran el diagnóstico.

Recabados los antecedentes y el examen físico, el cultivo de fauces en placas de agar sangre es el paso diagnóstico definitivo. La muestra debe ser tomada adecuadamente de faringe y amígdalas y si no puede sembrarse inmediatamente puede quedar el hisopo seco en un tubo estéril a temperatura ambiente por 24 horas hasta su siembra en los medios correspondientes. La sensibilidad de los cultivos oscilan entre el 73 al 100%, y los errores pueden ser para el aislamiento del germen o su correcta identificación. También puede estar relacionado a la metodología utilizada.

Actualmente los métodos rápidos de detección de antígeno estreptocócico son un adelanto en el diagnóstico de faringitis. Las pruebas que emplean el sistema de aglutinación de látex son muy específicas (95-97%) y moderadamente sensibles (75 al 90%) en comparación con el cultivo de fauces, y se requiere de una técnica relativamente sencilla, de bajo costo y de información rápida. Las pruebas de inmunoensayo enzimático de fase sólida, inmunoensayo óptico y sondas de DNA dan resultados similares aunque requieren de un laboratorio especializado y son más costosas. Dado el buen rendimiento de las pruebas de detección de antígenos nos permite, ante un resultado positivo, establecer el diagnóstico de

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faringitis estreptocócica e iniciar tratamiento; sí es negativa se debe realizar el cultivo de fauces convencional que nos permitirá un uso más racional de los antibióticos. El uso de los métodos rápidos son también de utilidad para evitar la presión que muchas veces se ejerce para la indicación de antibióticos, como para facilitar el regreso de los niños a sus actividades habituales.

Tratamiento El tratamiento de elección es la penicilina vía oral 50.000 UI/Kg/día cada 8 a 12 horas durante 10 días. En 24-48 horas el cuadro clínico mejora y el paciente deja de contagiar.

Los pacientes alérgicos a penicilina pueden ser tratados con eritromicina o derivados (macrolidos). Debemos tener en cuenta que la resistencia del SBHGA en nuestro país a los macrólidos oscila entre 8 al 12%.

Otros esquemas antibióticos se han propuesto como: cefalosporinas de primera o segunda generación, amoxícilina-inhibidores de (leta-lactamasa: amoxicilina-clavulánico o amoxicilina-sulbactama, nuevos macrólidos, con buenos resultados en la erradicación de los microorganismos.

Estos nuevos antibióticos no reemplazan o la penicilina, aunque pueden ser tenidos en cuenta ante fallos terapéuticos por incumplimiento, o como una posible opción ante recaídas frecuentes. Los costos económicos son elevados y posibilitan la generación de resistencia.

Hay que tener en cuenta que el fallo terapéutico bajo tratamiento adecuado se reporta entre 10 al 20 %, no pudiendo establecerse la importancia clínica, que estos denominados fracasos bacteriológicos representan, en las personas asintomáticas.

Normalmente, la respuesta clínica al tratamiento se observa dentro de la 48 a 72 horas. Por lo tanto si al tercer día de un tratamiento correcto el paciente persiste febril, se deberá pensar en un foco supurativo y si este se descarta se deberá pensar en una enfermedad viral intercurrente, incluyendo mononucleosis infecciosa por VEB. No es necesario realizar cultivos intra o postratamiento por el nivel elevado de portadores que se observan luego de un tratamiento adecuado (15 al 20%), salvo aquellos portadores que padecen o están en contacto directo con un paciente con FR. Los episodios causados por Streptococcus beta hemolítico de los grupos C y G requieren del mismo tratamiento antibiótico. Los episodios relacionados al Arcanobacterium haemolyticum se les indicará macrólidos.

Con este grupo de pacientes portadores de EBHA en contacto íntimo con convivientes con FR, o aquellos que padecen esta enfermedad y en quienes es difícil de erradicar el Streptococcus beta hemolítico grupo A, se pueden plantear esquemas alternativos de antibióticos, aunque se sabe que este grupo por características propias tiene menor riesgo de desencadenar la enfermedad. En estado portador asíntomático no existe riesgo de complicaciones (FR o GNA) y no requiere tratamiento.

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No hay urgencia en iniciar un tratamiento antibiótico ante un caso de faringitis con sospecha de ser por EBHGA, dado que puede demorarse hasta 9 días de comenzado los síntomas, para evitar la complicación no supurativa del Streptococcus pyogenes.

En las faringitis por anaerobios la droga de elección es la penicilina y puede ser administrada por vía endovenosa u oral de acuerdo a las circunstancias y necesidades del paciente, otros esquemas pueden ser propuestos como clindamicina, ampicilinasulbactama. Puede ser necesario que el paciente requiera un tratamiento quirúrgico combinado, por ejemplo: absceso periamigdalino.

Diagnósticos diferenciales Se debe realizar diagnóstico diferencia con sarampión, mononucleosis, rubéola, enterovirosis, síndrome tóxico, farmacodermias, Arcanobacterium haemolyticum.

Se conoce un cuadro clínico de shock séptico relacionado al Streptococcus en el que puede observarse: fiebre, hipotensión, lesiones tisulares (fascitis necrotizante. miositis), neumonía, rash, petequias, compromiso multiparenquimatoso. Deben ser diagnosticados precozmente con manejo adecuado del shock y tratamiento ATB correspondiente. En algunas situaciones puede requerir tratamiento quirúrgico (drenaje de foco séptico).

La escarlatina deja inmunidad sólo para la toxina pirogénica que provocó el cuadro, lo que permite tener la enfermedad en más de una oportunidad.

Toxic shock Este síndrome ha tomado importancia en los últimos años y afecta a personas jóvenes, dentro de este grupo un 10 a 20 % han sido relacionados a focos estreptococicos amigdalinos con capacidad de elaborar exotoxina.

Diagnóstico Los criterios diagnósticos propuestos son: 1. Aislamiento del estreptococo grupo A: a. de un sitio habitualmente estéril b. de sitios habitualmente no estériles.

2. Signos clínicos: a. Hipotensión, presión sistólica < 90 mm hg en adultos o < 5º percentilo de acuerdo a la edad de los niños. b. Por lo menos 2 de los siguientes signos: fallo renal, coagulopatia, compromiso hepático, síndrome de distress respiratorio del adulto, rash macular generalizado que puede descamar, necrosis tisular.

El caso se define cuando se cumplen los criterios 1 y 2: el caso es posible cuando se cumplen los criterios 1 b y 2.

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Tratamiento El tratamiento de elección es penicilina en altas dosis preferentemente por vía endovenosa hasta la compensación del paciente, luego se puede pasar a vía oral hasta completar tratamiento. De utilizar clindamicina no debe indicarse como monodroga, en este caso conviene asociarla a penicilina. Clindamicina tendría la ventaja, para las infecciones amigdalinas muy severas con compromiso sistémico, de penetrar más profundamente en el tejido y unirse a más epitopes de la célula.

Se podrá administrar gammaglobulina EV en una dosis de 200 mg por Kg por vía endovenosa. Medidas de soporte del shock.

Se deberá también buscar el posible foco supurado.

Es muy importante el diagnóstico precoz para evitar la presentación de un fallo multiparenquimatoso que ponga en riesgo de vida al paciente: • • • • • • •

Hipotensión.

Fallo multiorgánico (renal-hepático).

Síndrome de dificultad respiratoria.

Rash eritematomacular.

Descamación.

Necrosis.

Enfermedad invasiva aguda: 2-15 casos C/ 10.000 admisiones.

Impetigo bulloso Corresponde al 10% de los impétigos y esta relacionado al 10% de estos.

El agente etiológico es el Staphylococcus aureus, este germen productor de toxina desarrolla lesiones en la piel de tipo ampollar, en cuyo interior observamos secreción amarillenta.

Staphylococcus aureus

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Impétigo ampollar.

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Impétigo ampollar.

Tratamiento El tratamiento es local y cobertura con antibióticos como cefalexina. De acuerdo al grado de afectación podremos utilizar la vía oral o endovenosa.

Piel escaldada Es una enfermedad de la piel causada por la exotoxina del Staphylococcus aureus. Afecta a los recién nacidos y niños pequeños. Al examen encontraremos eritema de piel y rash escarlatiniforme, se acompaña de fiebre y regular estado general. Para su tratamiento requiere de curaciones locales y antibióticos como cefalexina. De acuerdo a la condición del paciente se podrá administrar por vía oral o endovenosa.

Piel escaldada

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Síndrome de piel escaldada.

Toxina estafilococcica epidermolítica exfoliativa

Síndrome de piel escaldada.

Toxina estafilococcica epidermolítica exfoliativa

Síndrome de piel escaldada.

Toxina estafilococcica epidermolítica exfoliativa

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Síndrome de piel escaldada.

Toxina estafilococcica epidermolítica exfoliativa

Síndrome de piel escaldada por S aureus

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Síndrome de piel escaldada S aureus

Eritema infeccioso También conocido como quinta enfermedad o megaloeritema. Es una enfermedad propia de la edad escolar caracterizada por un eritema maculo popular que suele comenzar en cara para luego progresar a las extremidades. Este eritema evoluciona a un patrón reticular de duración intensidad variable.

El agente etiológico es el parvovirus B19 aislado en 1983 por Anderson y colaboradores. Su incidencia es mayor entre fines del invierno y comienzo del verano. Y la edad en la que ocurren la mayoría de los casos entre los 5 a 11 años.

El modo de transmisión más frecuente es a través de las secreciones respiratorias, aunque también se transmite por vía parenteral y trasplacentaria. La tasa de ataque es baja y suele comportarse como una enfermedad benigna salvo en pacientes con la vida media del glóbulo rojo acortado, trasplantados, inmunocomprometidos o embarazadas.

En pacientes inmunocompetentes las manifestaciones clínicas suelen ser fiebre, astenia, cefalea, odinofagia seguida de la aparición de un exantema eritematoso maculo papular que compromete inicialmente la cara (signo de la cachetada) y posteriormente las extremidades.

Las lesiones características en encaje que se observa en las superficies extensoras de los miembros se deben a la palidez central que presentan las lesiones eritematosa iniciales.

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Este exantema tiene una duración variable (días a semanas) y una intensidad que también se modifica con factores externos como la luz solar, los baños calientes y el ejercicio.

Eccema sobre infectado Otra expresión frecuente suele ser el compromiso articular que se presenta como artritis o artralgias de manos, muñecas, codos o rodillas. Estas manifestaciones en niñas y suelen resolverse con el exantema, aunque hay raros casos en el que persite por meses y otros mas infrecuentes en donde se observa artritis sin exantema.

Otra de las particularidades de este virus es su capacidad de inducir diferentes patrones exantematicos bien característicos como el síndrome maculo purpúrico en media y guante.

También fueron descriptos exantemas urticariformes, vesiculares, morbiliformes y hemorrágicos.

El parvovirus afecta a los precursores eritroides de la medula ósea causando una anemia transitoria y generalmente autolimitada.

Parvovirus

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Parvovirus

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Parvovirus

Parvovirus

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En aquellos pacientes con talasemia, esferocitosis o anemia hemolítica que tienen la vida media del glóbulo rojo acortada, esta anemia que se desencadena puede ser más severa y requerir transfusiones.

Otros pacientes de riesgo pueden ser los trasplantados o inmunocomprometidos que no pueden limitar la infección y sufren de anemias crónicas.

Las embarazadas susceptibles tienen un riesgo de alrededor del 5% de tener una infección que comprometa al feto, que puede ir desde un hidrops fetal hasta una infección posnatal asintomática.

Como el virus es poco contagioso y más del 60% de los adultos son inmunes, no suele ser una infección frecuente en este grupo de individuos.

Diagnóstico Si bien el diagnóstico clínico suele ser suficiente en la mayoría de los casos, la confirmación serológica IGG con muestras apareadas, IGM específica, o por PCR, es indiscutible en los casos de pacientes en riesgo o en aquellos en los que se plantean dudas.

Tratamiento El tratamiento es sintomático. AINE para las artralgias y transfusiones cuando estas sean necesarias.

Es una enfermedad difícil de prevenir ya que el contagio disminuye cuando aparece el exantema, por lo que no tiene sentido aislar a los niños una vez que apareció la erupción.

Solo en aquellos casos donde existiese contacto con una mujer embarazada se plantea el mismo.

Exantema súbito Es una enfermedad propia de la infancia temprana caracterizada por fiebre persistente de 3 a 4 días cuya desaparición coincide con la aparición del exantema que persiste por 24 a 48 horas.

El agente etiológico es el HVS tipo 6 que fue aislado en el año 1988 en niños que estaban cursando esta enfermedad.

El HVS tipo 6 es un ADN virus perteneciente a la familia herpesviridae, como tal tiene la capacidad de permanecer en estado de latencia luego de la primo infección.

Es una enfermedad que ocurre en todo el mundo predominando en primavera y otoño. El 90% de los casos ocurren en menores de 2 años siendo extremadamente raro antes de los 6 meses. Esto podría explicarse por el efecto protector ejercido por los anticuerpos maternos.

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La transmisión se produce a través de la saliva por contacto inter humano directo. El período de incubación es de 7 días.

Clínica La enfermedad se presenta en lactantes. Comienzan en forma aguda con fiebre alta (> 38.5 C) en niños que aparentan estar sanos. Esta fiebre se mantiene por 48-72 horas sin evidencia de foco infeccioso ni compromiso del estado general. La fiebre se resuelve en crisis, coincidiendo en la mayoría de los casos con la aparición del rash.

El exantema suele ser maculo paular, rosa pálido que comienza en tronco y cuello y se extiende en forma centrifuga hasta el tercio proximal de las extremidades. Este exantema desaparece entre las 24-48 horas sin dejar secuelas.

Exantema súbito

Diagnóstico El diagnóstico es clínico y sencillo de realizar si la enfermedad toma el curso clásicamente descrito. Sin embardo el HVS tipo 6 también causa enfermedad febril sin exantema, exantema sin fiebre o infección asintomática. En estos casos la serología puede ser de utilidad IGG con muestras apareadas o IGM específica.

Varicela Es la enfermedad exantemática más frecuente de la infancia, caracterizada por un exantema vesicular pruriginoso que evoluciona en brotes. El agente etiológico pertenece al VZV un ADN virus que pertenece a la familia de los herpesviridae y como tal tiene la capacidad de permanecer en estado de latencia luego de la primo infección. Esto lo hace en las glias de la medula espinal y su reactivación produce lo que se conoce con el nombre de Zoster.

El virus tiene una prevalencia estacional, aumentando su incidencia hacia fines del invierno y primavera, afecta mayoritariamente a pre escolares y escolares, ocurriendo más

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del 90% de los casos en menores de 10 años. Es una enfermedad con una alta tasa de ataque.

En estos pacientes la varicela tiene un curso benigno, no así los adultos, embarazadas susceptibles, recién nacidos y pacientes inmunocomprometidos en donde la enfermedad se presenta con mayor morbimortalidad.

Varicela

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Varicela

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Varicela

Varicela

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Varicela

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Varicela

Varicela en un niĂąo inmunocomprometido

Varicela en un niĂąo inmunocomprometido

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El virus se transmite de persona a persona a través de secreciones respiratorias, desde los 2 días antes del brote hasta 5 a 7 días de comenzado el mismo. También se disemina a través del contacto directo con las vesículas que contienen el virus viable o a través de inhalación.

Una vez que las vesículas evolucionan a costra dejan de ser contagiantes.

El período de incubación esta entre los 10 a 14 días. El rash comienza como maculo pápulas rosadas que pasan generalmente desapercibidas. Rápidamente evoluciona a vesículas (8-12 horas) que son las lesiones características de la enfermedad. Estas vesículas de contenido claro de pocos mm. de tamaño se destechan fácilmente y evolucionan a costras en 5 a 7 días.

El polimorfismo lesional es una característica particular de la varicela. La evolución en brote permite que en un mismo momento podamos observar, macula, pápulas, vesículas, vesículas destechadas y costras. El exantema compromete la piel y las mucosas, desde el cuero cabelludo hasta la planta de los pies. Suele haber compromiso de conjuntivas.

En población la adulta la susceptibilidad oscila en aproximadamente el 5%. Se calcula una incidencia de enfermedad en embarazadas de 1 a 5 casos cada 10.000 gestaciones. Hay un porcentaje de ellas que puede presentar complicaciones entre 10 –15%, como neumonia 10-15% o parto prematuro en 10%. La mortalidad materna oscila en 2 – 3%.

En una madre que padece la enfermedad el riesgo de desarrollar embriopatía es del 0.4% dentro de la 0 a 12 semanas de gestación, aumentando al 2 % entre las 13 a 20 semanas.

Después de las > 20 semanas de gestación puede expresarse como una enfermedad inaparente u ocasionar una VZV en etapas tempranas de la vida.

El otro momento de riesgo es cuando la madre adquiere la enfermedad 5 días antes y 48 hs. después del parto ocasionando una infección en el recién nacido con alta morbimortalidad.

El Impacto de la enfermedad en EEUU provoca > 4.000.000 casos anualmente, donde requieren internación 10.000 personas, 2-3 casos cada 1000 chicos y 8 cada 1000 adultos y se calcula una muerte cada 60.000 casos. La mortalidad en niños de hasta 12 años son aproximadamente de 2 casos cada 100.000. Con la incorporación de la vacuna en EEUU se observó una reducción de la hospitalización en un 80% (2,3 a 0,3 c/100.000), en las consultas ambulatorias la misma fue del 59% (215 a 89 c/100.000). Los demás grupos también se vieron beneficiados, con mayor impacto en niños menores de 1 año y los costos se redujeron: 84,9 millones u$s en 1994 y 1995 a 22,2 millones u$s en el 2002. El costo directo total disminuyo en un 74%.

Prevención Actualmente contamos con distintas alternativas para su prevención como así también para su tratamiento específico. De acuerdo a la situación clínica que enfrentemos podremos utilizar distintas alternativas terapéuticas solas o asociadas como: gammaglobulina de pool, gammaglobulina hiperinmune antivaricela, antivirales como el aciclovir y vacuna específica a virus vivo atenuado.

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Características de la vacuna Es un virus vivo atenuado, cultivado en células OKA. La composición 2000 ufp.

Liofilizada. Dosis 0.5 ml de aplicación subcutánea. Se conserva entre 2 - 8 grados.

Esquema: < 13 años 1 dosis. > 13 a 2 dosis con intervalo de 6 a 8 semanas.

Inmunogenicidad >95%. Duración prolongada. EEUU redujo 80 % hospitalización Efectividad 71 %. 95-100% enfermedad moderada – severa.

Las reacciones adversas de la vacuna son: dolor en la zona de aplicación, fiebre 15%, rash maculopapular. Reacciones sistémicas muy poco frecuentes. En pacientes leucémicos las reacciones pueden llegar al 20-40%. La transmisión del virus vaccinal < 1%. No hay mayor riesgo de herpes recurrente en los vacunados.

Actualmente se la ha combinado a la vacuna triple viral conformándose lo que denominamos la cuadruple viral con muy buena inmunogenicidad para todos sus componentes y con muy buena tolerancia.

De acuerdo a los estudios realizados se requerirá de una segunda dosis para lograr controlar la circulación viral.

El uso de aciclovir con fines preventivos ha resultado muy útil, comenzando su indicación entre el 5 a 7° día del contacto con el casos índice, el grado de protección es cercano al 85% y en aquellos niños que presentaron la enfermedad su comportamiento fue leve.

El uso de gammaglobulina de pool o hiperinmune ha demostrado ser efectiva, y debe ser indicada dentro de las 72 horas del contacto con el caso índice.

Tratamiento Se plantea tratamiento antiviral con aciclovir en los pacientes de riesgo, en donde la enfermedad presenta mayor morbimortalidad. De acuerdo a la situación clínica podrá realizarse por vía oral o endovenoso.

Las medidas de aislamiento son de contacto y respiratorias.

Características de la transmisión del virus •Transmisión vía respiratoria •Replicación nasofaringea y ganglio regional.

•Viremia 4-5 día.

•Diseminación generalizada (2 viremia).

•Inmunidad humoral y celular (IgG, IgM, IgA. Linfocitos Tc).

Técnicas de estudio para diagnóstico del virus •IFI Atc monoclonal. Método rápido •Citodiagnóstico Tzanck.

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•Cultivo efecto citopático.

•Microscopia electrónica.

•Serologia seroconversión. Util para determinar susceptibilidad a la enfermedad •PCR. Caso índice con varicela

Gammaglo bulina < 72 hs Susceptibilidad Vía Costos

Aciclo vir > 72 hs Susceptibilidad Vía Costos

Vac una Virus vivo < 72 hs Costos

Acciones a tomar e n un individuo susceptible ante la exposición a un caso índice de varicela.

Herpes zoster Se presenta como un exantema eritemato maculo papular vesiculocostroso que compromete una o más metámeras, que puede ser intercostal, trigeminal, ótico, oftálmico, etc.

Herpes zoster

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Herpes zoster

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Herpes zoster

Se puede presentar con fiebre, escaso compromiso del estado general, dolorimiento en el área comprometida y prurito.

El diagnóstico se puede realizar de la misma manera que utilizamos para varicela.

Es una enfermedad autolimitada, que dura entre 5 a 7 días. No requiere tratamiento específico, sólo medidas sintomáticas.

En pacientes inmunocomprometidos puede indicarse aciclovir a 30 mg/kg/día por vía EV por 5 a 7 días. La localización oftálmica requiere de tratamiento con aciclovir por vía oral y local (unguento de aciclovir).

Las medidas de aislamiento son las de contacto.

Como desafío tenemos la vacunación contra la varicela como un elemento protector para evitar la recurrencia.

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Herpes simples El herpes virus es una enfermedad infectocontagiosa que afecta al ser humano y es de distribución universal. Esta relacionada a un virus DNA provisto de una envoltura glicoproteica. Existen dos subtipos denominados HVS1 y HVS2.

El HVS1 es el más frecuente, comienza en etapas tempranas de la vida y tiene distintas formas de presentación: pudiendo comprometer la piel, mucosas, ojos o como enfermedad sistémica con o sin compromiso del SNC. El HVS2 se la encuentra más relacionado con la enfermedad congénita o perinatal (80%) por transmisión materna o como infección genital (transmisión sexual). Se presenta con mayor frecuencia en los niveles socioeconómicos más bajos, relacionado con el hacinamiento y los contactos sexuales de riesgo. Hay un aumento progresivo del número de casos a partir de la adolescencia.

Ambos virus tienen la particularidad de poder mantenerse en estado de latencia luego de la primo infección, con riesgo de recurrencia.

La forma de transmisión del virus es por contacto con la lesión activa, ingresa a través de lesiones presentes en piel o mucosas e invade las células epiteliales parabasales e intermedias. Se produce en la célula infectada la lisis de la misma y la reacción inflamatoria evidenciada por la presencia de vesículas uniloculadas que son características.

En el líquido se encuentran células infectadas, entre ellas algunas células gigantes multinucleadas.

El período de incubación oscila entre los 2 a 12 días. El 80% de los individuos presentarán una manifestación subclínica con poca o escasa repercusión del estado general.

Herpes simple

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La respuesta inmune que desencadena es de tipo celular y humoral. De acuerdo a la respuesta inmunológica del individuo infectado puede haber viremia con enfermedad generalizada (inmunosuprimidos, desnutridos graves, recién nacido, defectos en la inmunidad celular, HIV).

Hay transferencia de anticuerpos específicos de una madre seropositiva al recién nacido a través de la placenta, que se mantienen por un período aproximado de 6 meses, luego comienza su descenso en forma progresiva.

Una particularidad de estos virus es la de mantenerse luego de la infección en un estado de latencia con recurrencias periódicas. Los portadores asintomáticos pueden diseminar el virus a sus contactos estrechos.

De acuerdo a su forma de presentación la podemos clasificar como: infección primaria (primer episodio) y recurrencia (reactivaciones).

Otro de los virus que tiene una relación estrecha y en determinadas situaciones nos puede presentar dudas diagnósticas es el virus de la varicela. Existen diferencias clínicas y epidemiológicas entre los virus herpes y varicela que debemos conocer Tabla 1.

Primoinfección

HVS

Varicela

Aparición

Episódica

Epidémica

Transmisión

Contacto

Respiratoria

Incubación

3- 7 días

14 días

Lesión

Inoculación

Secundaria a viremia

Síntomas

< 25 % de los casos

95% de los casos

Formas clínicas Las formas clínicas de presentación son: • • • • • • •

Gingivoestomatitis Herpes labial Eccema herpeticum Herpes ocular Genital Encefalitis Embarazada perinatal

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• •

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Recién nacido Inmunosuprimidos

Gingivoestomatitis Es una infección provocada por el herpes virus tipo 1. Es una de las formas más comunes de presentación del virus.

Se caracteriza por la presencia de lesiones vesiculosas, ulceras que comprometen mucosa o labios. Existe en un gran porcentaje de pacientes el antecedente de haber padecido (40%) la enfermedad. El grado de compromiso va de leve a severo, comprometiendo en estos casos una adecuada alimentación o hidratación. Puede acompañarse de síntomas sistémicos como fiebre, dolor, halitosis. El tiempo de duración de la enfermedad es variable 7 a 10 días. Puede ocurrir que situaciones de estrés, menstruación y exposición sol favorezcan las recurrencias.

La parálisis de Bell o compromiso del VII par está también relacionado con el herpes virus.

Se ha podido determinar la presencia del genoma viral en fibras nerviosas en el 80% de los pacientes estudiados.

Eccema herpeticum (variceliforme de Kaposi) Es una forma severa de presentación del HVS 1 y ocurre en niños con trastornos crónicos de la piel. Se le ha visto asociado al Síndrome de Wiskott-Aldrich y al HIV en donde la evolución es tórpida. Es más frecuente su presentación en la primo infección aunque puede darse también en las recurrencias. El pronóstico es favorable.

La enfermedad comienza con fiebre, luego aparecen las vesículas umbilicadas, pústulas confluentes y hemorrágicas en el área de piel comprometida.

La sobreinfección bacteriana es común y esta relacionado con los gérmenes de piel. Puede confundirse en algunas circunstancias con infecciones bacterianas, micóticas, reacciones alérgicas, herpes zoster.

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Eccema herpeticum

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Herpes Kaposi

Herpes ocular Provocado por el HVS1. Es una de las infecciones que más preocupación acarrean al oftalmólogo. Se caracterizan por presentar una queratoconjuntivitis uni o bilateral que pueden llevar a una lesión corneal. Al examen se observa: edema palpebral, quemosis, inyección conjuntival, adenopatía regional dolorosa, y lesiones ulcerosas dendríticas en la cornea, estas últimas pueden ser superficiales o profundas. Todas estas manifestaciones las podemos observar tanto en la enfermedad primaria como en la recurrente.

Las secuelas severas son poco frecuentes y pueden llevar a algún grado de pérdida de la visión. Se han reportado casos de catarata, uveitis y coriorretinitis en recién nacidos e inmunosuprimidos.

Herpes genital Es una de las infecciones de transmisión sexual más frecuentes. Está relacionado con el HVS 2 en el 80% de los casos y con un porcentaje menor el HVS 1. Están reportadas otras formas de transmisión como mano – genitales y por autoinoculación.

La mayor frecuencia de casos la observamos en los adolescentes y adultos jóvenes. El hallazgo de este virus en niños pequeños nos debe obligar a descartar la posibilidad de un abuso sexual.

En EEUU se reportan > 500.000 nuevos casos por año, con más de 20.000.000 de infectados.

El diagnóstico es clínico.

Los síntomas sistémicos como fiebre, adenopatía regional y disuria se observa en la infección primaria, las recurrencias son subclínicas.

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Tanto en la enfermedad primaria como las recurrencias hay presencia del virus existiendo el riesgo de contagio si no se adoptan las medidas correspondientes.

La localización de las lesiones dependerá del sexo. En el femenino se pueden observar vesículas y/o úlceras en vulva, vagina o cuello uterino, esta última localización es la más frecuente. En los varones las lesiones suelen aparecer en glande, prepucio o base del pene.

Las lesiones suelen ser dolorosas.

La recurrencia de la enfermedad es del 70-80%, dado que el virus en estado latente, queda alojado en el ganglio regional (sacro). Los episodios de recurrencia pueden ser de aparición variable y se reconocen factores desencadenantes que pueden reactivar al virus (stress, inmunosupresión, etc).

Debemos recordar que toda enfermedad de transmisión sexual es un factor de riesgo para la adquisición del VIH. Ante lesiones sospechosas deberemos realizar IFI por anticuerpos monoclonales que nos permitirá el diagnóstico.

Herpes genital

Infección neonatal La incidencia de infección neonatal por HVS es baja siendo su rango entre 1 a 3000 a 1 /20.000 recién nacidos vivos. La gran mayoría de los casos están relacionados al HVS tipo 2 y el 15 al 20% pueden estar relacionados al HVS tipo 1.

La infección de la madre al hijo se puede dar por vía: • •

Intrauterina: por vía transplacentaria que es muy poco frecuente.

Por pasaje a través de canal de parto: que es la más frecuente 80%, describiéndose también por vía ascendente incluida con bolsa íntegra. En este caso hay un contacto directo con las lesiones o por secreciones infectadas.

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•

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Posparto: por contacto directo, tanto a través de los padres (en estos casos es más frecuente el tipo HVS1), de otros niños por transmisión horizontal, o por el personal relacionado a la salud por contacto directo a través de las manos.

Es importante tener en cuenta que el riesgo para que un niño se infecte en al canal de parto es mayor, si se trata de una primera infección en la madre (del 33 al 50%), que si fuera una recurrencia en donde el riesgo disminuye del 3 al 5 %.

Hay factores que aumentan la transmisión como lesión primaria en la madre, lesiones múltiples, prematurez, ruptura prolongada de membranas y el uso de electrodos fetales intraútero.

Infección prenatal La infección en la mujer puede pasar inadvertida o presentar síntomas inespecíficos, aquellas que tienen historia de haber padecido un herpes genital, sólo el 20% presentarán lesiones activas al momento del parto.

Las manifestaciones clínicas están en relación directa con el momento en que ocurre la infección: durante el primer trimestre del embarazo se describen aunque en muy baja frecuencia malformaciones fetales de tal magnitud que pueden llegar a detener el mismo, o producir distintas malformaciones en el feto (lesiones cutáneas, corirretinitis, microcefalía, prematurez, retardo de crecimiento intrauterino).

Infección perinatal El otro momento crítico para el niño es la perinatal. La infección la puede adquirir en el canal de parto o por vía ascendente. La enfermedad se puede presentar como infección severa diseminada con compromiso multiparenquimatoso con una alta tasa de morbimortalidad (90%), como una encefalitis con secuelas neurológicas tardías de distinta magnitud, o como una enfermedad que compromete piel, boca u ojos de evolución generalmente favorable.

Infección postnatal En el periodo postnatal los síntomas aparecen habitualmente entre la 2 y 3 semana, pueden manifestarse como una enfermedad sistémica con compromiso multiparenquimatoso y/o encefalitis de peor pronóstico 50 – 70% de mortalidad, o como una enfermedad localizada en piel, en la boca y ojos de comportamiento benigno.

El compromiso ocular puede ser manifestado como una conjuntivitis, queratitis, o coriorretinitis. El 22 al 25% de los recién nacidos sintomáticos desarrollaran enfermedad sistémica (hepatitis, CID, neumonitis, convulsiones, encefalitis, etc) con pronóstico reservado. Puede observarse también recurrencias hasta 6 meses del episodio agudo.

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Tabla 2. Características de la infección neonatal por HSV

Parámetro

Infecciónmucocutánea

Infección diseminada

SNC

Edad

7-14 días

5-10 días

Clínica

vesículas, conjuntivitis

shock, letargia, hepatomegalia, irritabilidad, fiebre, ictericia, sangrado, convulsiones distres respiratorio

Diagnóstico

14-21 días

IFD* y cultivo de IFD, cultivo lesiones LCR-PCR, EEG, lesiones de piel de piel, fauces, RNM. Cultivo de recto, conjuntiva, lesiones de piel LCR

Mortalidad (%) 0 bajo tratamiento

54

15

Secuelas (%) 5 bajo tratamiento

38

54

IFD: inmunofluorescencia directa PCR: reacción en cadena de polimerasa Medidas de control Prevención durante el embarazo Todas las madres deben ser interrogadas sobre antecedentes de infección por herpes, estudiar en este período toda lesión sospechosa, e indicar las medidas de barrera si la pareja sexual padece la enfermedad.

No es necesario efectuar los cultivos en forma rutinaria.

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Prevención en el pre parto Se debe interrogar a la madre sobre infección reciente, o la presencia de síntomas y realizar un examen físico detallado a fin de determinar la presencia de lesiones compatibles con infección.

Ante la evidencia de lesiones compatibles, se debe evitar la instrumentación intrauterina que pueda favorecer la infección al recién nacido.

Con los datos obtenidos se planteara la conducta a seguir y de que forma se realizará el parto, con el objetivo de prevenir la infección en el recién nacido.

Lesiones SI

Bolsa integra o ruptura de membranas < 4 a 6 horas.

NO

Ruptura de membranas > 4 a 6 horas.

Parto vaginal

Cesárea Se planteará la cesárea cuando haya lesiones macroscópicas en el canal de parto con bolsa integra o con < de 4 a 6 horas de ruptura de la misma. Algunos expertos plantean la cesárea ante la evidencia de lesiones en canal vaginal, independientemente de las horas transcurridas desde la ruptura de las membranas.

En aquellas madres que se presentan con evidencias clínicas de enfermedad en un embarazo pretermino se pueden llegar a plantear las siguientes conductas: • Manejo expectante controlando el curso natural de su embarazo.

• Prolongar el embarazo e iniciar la maduración fetal.

• Plantear el parto por cesárea indicando surfactante si existe inmadurez pulmonar al momento del nacimiento.

La administración de aciclovir a la madre en dosis de 15 mg./kg./día cada 8 horas, no esta aun aceptado universalmente y se busca con este tratamiento disminuir la carga viral materna disminuyendo el riesgo de infección al recién nacido.

La madre que padece enfermedad grave durante el embarazo debe ser también tratada con aciclovir, aunque este no disminuye el riesgo de malformación fetal.

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Prevención en el post parto

Recién nacido

Madre con lesión (+)

Madre con antecedentes

Cultivar al recién nacido

Cultivo (+)

Tratamiento con

Cultivo (-)

Observación

Es aconsejable que la toma de material para cultivo se realice entre las 24 a 48 horas del nacimiento, esto nos podrá ayudar a diferenciar si estamos en presencia de una colonización o de una replicación viral.

Encefalitis Es un cuadro agudo que puede aparecer a cualquier edad sin predominancia de sexo.

Tanto el HVS 1 como el 2 tienen predilección por el SNC. El cuadro clínico se caracteriza por la presencia de cefaleas, vómitos, fiebre y cuadro neurológico que remeda a una encefalitis.

El diagnóstico y tratamiento precoz mejora el pronóstico y disminuye las secuelas de esta enfermedad severa.

Inmunosuprimidos La evolución de la enfermedad está relacionada con el grado de compromiso inmunológico. Dentro de los grupos de riesgo tenemos los pacientes con HIV, trasplantados de órganos sólidos y líquidos, enfermedades con trastornos de la inmunidad celular primaria o secundaria. La recurrencia es frecuente observándose que pacientes seropositivos con trasplante de médula ósea pueden tener una recurrencia del 70-70%, los pacientes leucémicos en quimioterapia 60-70% y los linfomas bajo quimioterapia 50%.

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En pacientes inmunosuprimidos la encefalitis se puede presentar como una enfermedad aguda diseminada con compromiso multiparenquimatoso. Puede haber compromiso del hígado, pulmón, glándula suprarrenal, esófago y con menor frecuencia SNC. Las lesiones en piel se observan en el 80% de los casos y muchas de ellas de características hemorrágicas.

Métodos de diagnóstico Los métodos diagnósticos pueden ser por: • • • • • •

Cultivo. Efecto citopático del virus. Buena sensibilidad y especificidad (100%). El resultado del informe es tardío 2 a 3 días.

Búsqueda de células multinucleadas con inclusiones intranucleares por el método de Papanicolau. Poca sensibilidad y especificidad (60%), bajo costo. Requiere de personal entrenado.

Inmunofluorescencia (IF) o ELISA para la detección de antígenos. Método rápido con buena sensibilidad y especificidad (90%). Su informe es en horas.

Microscopia electrónica. Adecuada sensibilidad con mejor especificidad.

PCR DNA. Buena sensibilidad, costo más elevado. Necesidad de contar con personal entrenado, puede existir la posibilidad de resultados falso positivo por contaminación.

Serología IFI, ELISA para la detección de anticuerpos, poca utilidad. Útil para determinar el estado del individuo con respecto al contacto previo con el virus.

Podría diferenciar infección primaria de secundaria.

Las muestras deben tomarse de lesiones visibles, hisopado de cuello uterino, conjuntivas, piel, fauces, nasal, umbilical, anal, o de la presencia de vesículas, sangre o LCR. El porcentaje de aislamiento viral esta en relación al estado de la lesión en donde se toma el material: Vesícula 94%, pústula 87%, úlcera 70% y costra 27%.

Ante una PCR negativa es necesario confirmar la presencia de células en el material remitido dado que esto podría corresponder a un falso negativo.

Se recomiendan para el diagnóstico los métodos directos de identificación viral que son rápidos y nos permiten la adopción de conductas de tratamiento específico.

Tabla 3. Diagnóstico de infección por HSV.

Técnica Cultivo IF ELISA Citología (Test de Tzanck) PCR (en LCR)

Sensibilidad

Especificidad

100% +/- 80% 70 a 90% 60% 98%

100% +/- 90% +/- 90% 60% 94%

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Tratamiento El tratamiento antiviral estará determinado a la situación clínica planteada. Como objetivo de los tratamientos antivirales se busca: • Detener o atenuar la infección • Reducir la transmisión de partículas virales.

• Evitar la infección ante una exposición El mecanismo de acción antiviral será la de: • Impedir la interacción del virus y huésped • Interferir la replicación o trascripción del genoma • Interrumpir la síntesis proteica • Modular la respuesta del huésped frente a la infección El resultado del tratamiento esta en relación directa al comienzo de los síntomas, cuanto más precoz se indica mejores son los resultados obtenidos.

Debemos tener en cuenta que el tratamiento en la infección primaria no evita las recurrencias.

La vía de administración local, por vía oral o endovenosa será ajustada al tipo de enfermedad o estado clínico del paciente. La infección perinatal, inmunosuprimidos, encefalitis o infecciones severas deberán recibir tratamiento por vía endovenosa.

El tiempo de tratamiento se ajustará a cada paciente y a su forma de presentación, este puede oscilar entre los 5 a 21 días.

En el recién nacido debe recibir tratamiento específico con aciclovir a 30 mg. / kg./ día por vía endovenosa cada 8 horas presente o no sintomatología, durante 14 a 21 días, algunos grupos plantean dosis de hasta 60 mg. / kg. /día. En algunos pacientes puede prolongarse el tratamiento por más de 21 días, como así también la necesidad de realizar profilaxis con aciclovir por tiempo prolongado, ante la posibilidad de un mayor riesgo de recaídas. En el niño prematuro la dosis recomendada 10 mg./kg. cada 12 horas por vía endovenosa durante el mismo período de tiempo.

En la infección genital se ha demostrado que con 5 días de tratamiento los resultados son similares a los tratamientos más prolongados (7-10 días), lográndose la disminución del dolor, de la sintomatología y la excreción viral.

Ante algunas situaciones clínicas (recurrencias o episodios severos) se puede utilizar la medicación antiviral con fines supresivos. En el herpes genital recurrente la profilaxis puede reducir el número de episodios. En pacientes seropositivos con trasplante de órganos sólidos o líquidos la profilaxis disminuye el riesgo de reactivación en el período del post trasplante inmediato.

Aquellos pacientes que sufren de recurrencias frecuentes pueden presentar trastornos psicológicos de diferente magnitud y podrían beneficiarse con un asesoramiento adecuado.

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Actualmente contamos con antivirales específicos contra el HVS. El aciclovir que es captado con mayor afinidad por las células infectadas por el virus y es fosforilado por la timidina kinasa y luego es trifosforilado por enzimas celulares. Este inhibe la ADN polimerasa viral impidiendo la síntesis del ADN viral. Aciclovir es convertido a aciclovir monofosfato por timidina kinasa viral. Posteriormente es convertido en aciclovir trifosfato por enzimas celulares. El aciclovir trifosfato inhibe síntesis del DNA viral y su replicación por competencia con la 2-deoxyguanosine trifosfato de la DNA polimerasa viral. El aciclovir es 100 veces más activo contra el HVS que contra el VZV. Por vía oral se absorbe el 30%. Logra buena concentración en las lesiones de piel y mucosas, pulmón, hígado, corazón y riñón. El 33% de la concentración plasmática difunde al LCR. Tiene una vida media de 2-3 horas siendo más prolongada en pacientes neonatales. El 60% se excreta en orina sin metabolizar. Debe ajustarse la dosis de acuerdo al clearence renal.

El aciclovir tópico logra adecuadas concentraciones en la epidermis. En algunos centros de referencia y en pacientes inmunocomprometidos (HIV) se han aislado cepas entre el 5-15% resistentes al aciclovir.

Efectos adversos El tratamiento tópico con aciclovir puede causar irritación local.

Poca toxicidad se ha visto reportada con el tratamiento oral de aciclovir. Lo más común son: nauseas, vómitos y cefaleas, rash, leucopenia, flebitis, mioclonías.

La infusión EV de aciclovir es bien tolerada. La encefalopatía se puede observar en el 1% de los pacientes, y esta asociada con insuficiencia renal. La infusión rápida y una hidratación inadecuada pueden desencadenar nefrotoxicida reversible, por cristalización del aciclovir en los túbulos renales.

No se recomienda su uso durante el embarazo. Sin embargo en un estudio sobre 425 embarazadas que recibieron aciclovir en el primer trimestre, no se evidenciaron defectos en el recién nacido.

Valaciclovir y Famciclovir: la mayor experiencia de estas drogas está referida a la adolescencia y adultez.

Famciclovir es rápidamente convertido en componente activo, penciclovir por enzimas del intestino e hígado. Es fosforilado por la timidina kinasa de la célula infectada a monofosfato. Este es convertido a penciclovir trifosfato, que compite con la 2deoxyguanosine trifosfato que inhibe la DNA polimerasa viral por el mismo mecanismo que el aciclovir.

Ambas prodrogas son hidrolizadas en forma activa por enzimas de la pared intestinal y el hígado donde son metabolizadas en el hígado a aciclovir. Tiene de 2 a 3 veces mejor biodisponibilidad que el aciclovir. Su vía de administración es oral. Famciclovir and Valacyclovir pueden ser usados para tratamiento del herpes recurrente (supresión del HSV), pero no ha demostrado ser mas efectivo que el aciclovir (mas barato).

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Los efectos adversos son los mismos que el aciclovir. La ventaja de estas drogas es su mejor biodisponibilidad (77% para famciclovir) por vía oral que el aciclovir. Dado su mejor absorción las dosis son más espaciadas.

Ganciclovir es fosforilado ganciclovir-monofosfato por la protein kinase encodada por el CMV UL-97. El monofosfato es fosforilado a trifosfato por enzimas celulares. La fosforilación para ganciclovir es 10 veces más eficiente en la célula infectada por CMV comparada con la no infectada. Ganciclovir-trifosfato inhibe competitivamente en la unión de la deoxiguanosine trifosfato del CMV DNA polimerasa; resultando en la inhibición de la síntesis de DNA y en la terminación de la cadena de elongación.

Tiene actividad contra todos los Herpesvirus, pero su uso esta indicado para el tratamiento de la enfermedad por CMV. No tiene ventaja sobre aciclovir o sus derivados para infecciones sobre HSV - VZV y aquellos virus resistentes al acyclovir por alteraciones de la timidina kinasa lo son también resistentes al ganciclovir.

Cidofovir actúa compitiendo con el ADN polimerasa como el aciclovir con la diferencia que ya está fosforilado y no requiere de enzimas virales para actuar. Actúa compitiendo con la ADN polimerasa viral. No requiere de enzimas virales previas. Esta fosforilado.

Tiene acción sobre HVZ. EBV. CMV. Actúa sobre cepas resistentes al aciclovir y Foscarnet.

Biodisponibilidad 2-26%. Es de uso EV o tópico. Toxicidad neurológica 40-50%.

Neutropenia 30%. Debe ser utilizado con precaución dada la alta toxicidad que presenta esta droga. Se la ha utilizado en otras patologías como Enfermedad Linfoproliferativa, en Sarampión y ADV. Foscarnet: es una sal trisódica del ácido fosforofórmico, que actúa como análogo del fosfato inorgánico y posee actividad contra HVS, CMV y HIV. Su mecanismo de acción es por inhibición competitiva de las enzimas virales transcriptasa y ADN polimerasa. Es activa sobre las cepas HVS resistentes al aciclovir. Debe ser administrada por vía endovenosa. Tiene elevada toxicidad por lo que debe ser indicada con mucho criterio y no disponiendose de otros tratamientos alternativos.

Tabla 4. Aciclovir: Dosis recomendadas.

HVS

Genital Primer episodio

1 a 1.2 gr. / día.

3/5 dosis. VO. 5 a 10

días.

15 mg. / kg. / Día. C/8 hs. EV.

Recurrente Profilaxis

1 a 1.2 gr. / día C/ 8 hs. VO. Durante 5 días.

400 mg. cada 12 horas. VO. Prolongado.

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HVS inmunocomprometido

600 a 1000 mg. / día. 3 / 5 dosis. VO.

Profilaxis

Durante el período de riesgo.

Tratamiento

15 a 30 mg. / Kg. / día. 3 dosis. EV. 7 a 14 días.1 gr. / día. 3 a 5 dosis. VO. 7 a 14 días.

HVS encefalitis

30 a 60 mg. / kg. / día. C/8 hs. EV. 14 a 21 días.

HVS neonatal.

60 mg. /Kg. /día. C/8hs. EV. 14 a 21 días.

Niño de término

10 mg. / kg. cada 12 horas EV. 14-21 días

Pretermino Tabla 5. Valaciclovir: dosis recomendada.

HVS genital

2 gr. /día 2 dosis. VO. 7 a 10 días.

Primer episodio Recurrente Profilaxis

1 gr. / día 2 dosis.

VO. 5 días

0.5 a 1 gr. / día en 1 dosis. VO. Tiempo necesario

Tabla 6. Famciclovir: dosis recomendada.

HVS genital

750 mg. / día 3 dosis. VO. 7 a 10 días.

Primer episodio Recurrente Profilaxis

250 mg. / día 2 dosis. VO. 5 días.

250 a 500mg /día 2 dosis. VO. Tiempo necesario.

Prevención En todo recién nacido o individuo que curse la enfermedad se deberán tomar las siguientes medidas: • Precauciones de contacto.

• Las medidas de aislamiento adecuadas.

• Cubrir las lesiones.

• Proteger al personal que presenten lesiones en la piel.

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• •

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Reconocer como el mejor mecanismo de barrera al lavado de manos.

Pueden ser alimentados con alimentación específica, bajo los resguardos correspondientes.

Encefalitis: medidas estándar

Infección genital El uso de preservativo reduce el riesgo de infección. Es importante de existir lesión activa evitar el contacto directo hasta la cicatrización de las mismas.

Por el momento no contamos con una vacuna específica, que podría disminuir el número de casos relacionados a estos virus.

Sarampión Es una enfermedad exantemática perteneciente a los paramixovirus de tipo ARN. Se contagia de persona a persona a través de secreciones respiratorias, en algunos casos puede transmitirse por vía aérea. Suelen observarse casos al final del invierno y principios de la primavera. Desde la aparición de la vacuna y las campañas realizadas el número de casos ha disminuido francamente. Hoy lo podemos observar como casos aislados o adultos susceptibles.

El período de incubación es de alrededor de 10 días. El contagio se produce 24 – 48 horas antes del periodo pre exantemático hasta 5 a 7 días de comenzado el mismo. En pacientes inmunocomprometidos la eliminación viral puede prolongarse por varios días.

Se trata de una enfermedad aguda con una alta tasa de contagio en susceptibles. De comienzo brusco con fiebre, coriza, catarro bronquial y conjuntival. Posteriormente se agrega enantema en la boca (manchas de Koplic) y un rash en la piel de características eritematosas y maculopapulares, que comienza en cara, luego tronco y finalmente las extremidades. Este periodo exantemático dura entre 4 a 5 días siempre acompañado de fiebre. Las complicaciones asociadas a la enfermedad ocurren en pacientes con trastornos inmunológicos, adultos y embarazadas, como así también en etapas tempranas de la vida.

Las mismas pueden estar relacionadas al virus o sobre infecciones (neumonía, encefalitis, hemorragias, abortos, etc). Como complicación a largo plazo podemos observar la Panencefalitis Esclerosante Subaguda con gran deterioro neurológico. Se atribuye el mismo a la presencia del virus en células del SNC.

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Sarampión

Sarampión

Diagnostico El diagnostico se realiza por sospecha clínica confirmándose por serología IGM especifica que comienza a ser positiva a las 72 horas de comenzado el cuadro. Puede también aislarse el virus en secreciones respiratorias. Se puede determinar el estado de susceptibilidad con IGG específica.

Tratamiento Es sintomático adoptando sólo medidas de sostén, excepto ante la presencia de complicaciones que requerirán un tratamiento especifico de acuerdo a las mismas.

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Prevención De acuerdo a la situación y el tiempo transcurrido se podrá plantear el uso de gammaglobulina o la aplicación de la vacuna a virus vivos atenuados especifica. Recordar que si se ha aplicado gammaglobulina se deberá esperar tres meses para indicar la vacuna contra el sarampión o cualquier otra vacuna a virus vivo.

Aplicación de gammaglobulina: deberá ser indicada a los individuos en riesgo (inmunocomprometidos, embarazada susceptible, niños menores de 2 años, desnutridos moderados o graves). El tiempo para su administración debe ser dentro de las 72 horas del contacto con el caso índice (efecto preventivo), luego de transcurrido ese tiempo se puede mitigar o atenuar la enfermedad. Las dosis recomendadas 0,25 ml/kg en huéspedes normales o 0,5 ml/kg en huéspedes inmunocomprometidos. Aquellos contactos que pueden recibir la vacuna a virus vivo hay que indicar la misma dentro de las 72 horas del contacto con el caso índice como un mecanismo de bloqueo. De existir una situación de brote habrá que indicar la vacunación a todos los contactos cercanos que no han sido vacunados o tienen una sola dosis de vacuna.

Las medidas de aislamiento respiratorio y de contacto deben ser aplicadas durante el periodo de enfermedad.

Rubéola Es una enfermedad viral ARN de la familia Togaviridae, género Rubivirus. Se transmite entre personas a través de estornudos, tos o el contacto con superficies contaminadas (pañuelos, vasos, o manos). La tasa de ataque es elevada en contactos susceptibles. Se suele observar a fines del invierno y comienzo de la primavera. Cuando el virus se introduce en el organismo por vía respiratoria, se disemina por vía linfática y sangre realizando su replicación en los nódulos linfáticos. Entre los 7 a 10 días se produce la viremia generalizada provocando el compromiso del resto de los parénquimas incluida la placenta si existe embarazo en curso. El rash se hace evidente después de la segunda semana.

La persona infectada por el virus de la rubéola puede transmitir la enfermedad dos días antes del comienzo de los síntomas hasta una semana después del inicio de los mismos. El virus puede persistir acantonado en los ganglios hasta cuatro semanas. La enfermedad deja inmunidad permanente.

La rubéola se caracteriza por la aparición de pequeñas erupciones en la piel de color rosáceo que se inician en la cabeza y progresan hacia los pies, haciéndose más intensa en el tronco, que puede ser pruriginosa, especialmente en los adultos. La duración de la erupción es de aproximadamente 2 a 5 días. El resto de los síntomas son bastante similares a los de un síndrome gripal, con malestar general, fiebre poco intensa, enrojecimiento de los ojos, dolor de garganta (faringitis) e inflamación dolorosa de ganglios alrededor de la nuca y en la región posterior de las orejas Mientras que en los niños la rubéola suele revestir escasa gravedad, acompañándose algunas veces de otitis (infecciones de oídos), es más frecuente la complicación de la

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enfermedad entre los adultos. Pueden desencadenarse artralgías, artritis dentro del curso de la enfermedad, trombocitopenia en uno cada 3000 casos, encefalitis, panencefalitis de distinta gravedad y secuelas 1 cada 6000 casos. Otras situaciones como Guillan Barré, miocarditis, neuritis óptica y aplasia medular son excepcionales.

Rubéola

Rubéola

Rubéola El diagnóstico clínico de la rubéola es difícil ya que las erupciones en la piel suelen ser poco intensas y de escasa duración. No obstante, se puede conocer mediante un análisis de sangre si la persona ya ha padecido la enfermedad y por tanto es inmune o se encuentra en etapa aguda.

El diagnóstico se realiza por enzimoinmunoensayo o microenzimoinmunoensayo.(IGG-IGM). Se utilizan también métodos rápidos, con fines diagnósticos o de pesquisa por la prueba de aglutinación del latex y hemaglutinación pasiva. El patrón de comparación se realiza con la prueba de inhibición de la hemaglutinación. Se puede también detectar la presencia del virus en sangre u otros humores por PCR específica. De utilizarse serología se deberán tomar dos muestras con 2 semanas de intervalo para demostrar el aumento de los títulos de anticuerpos.

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La vacuna contra la rubéola esta compuesta por un virus vivo atenuado, es inmunogénica, luego de la primera dosis más del 98% desarrollarán anticuerpos protectores. La persistencia de anticuerpos es prolongada, más de 20 años. Actualmente esta asociada a paperas, sarampión constituyendo la triple viral. Esta incorporada al calendario a los 12 meses y 6 años de edad. Se aconseja la vacunación en personas adultas susceptibles y aquellas que no recibieron la inmunización durante la infancia. Se puede administra a contactos directos con pacientes inmunocomprometidos.

No existe un tratamiento específico para la rubéola. La actuación de los especialistas durante la enfermedad suele centrarse en el control de los síntomas y va dirigida a mitigar la fiebre y el malestar general, como si se tratara de un proceso gripal. Se recomienda reposo y el aislamiento del paciente para evitar nuevos contagios. Hay que acudir al pediatra si el niño presenta signos de dificultad respiratoria o mal estado general. Se deberá tratar con antibióticos en caso de sobre infección bacteriana (otitis o neumonía).

Rubéola y embarazo Los problemas más graves asociados a la rubéola suelen presentarse en mujeres embarazadas que contraen la enfermedad durante la gestación. En estos casos existe un alto riesgo de que el feto se contagie y desarrolle el Síndrome de Rubéola Congénito. La sintomatología que este síndrome ocasiona, estará relacionado con el momento en que se produce la infección, las primeras 8 semanas de gestación son las más riesgosas para el feto (54%), por la mayor probabilidad de ocasionar defectos congénitos severos (85%), ya que es una étapa muy importante del desarrollo fetal. Después de las 20 semanas el riesgo disminuye significativamente Puede desencadenar, desde el aborto hasta defectos congénitos en el niño, tales como pérdida de visión y ceguera (retinopatía, cataratas, microftalmía, glaucoma), pérdida de audición, patologías cardíacas (ductus, estenosis pulmonar, estenosis aórtica, tetralogía de fallot), retraso motriz y parálisis cerebral, microcefalía, o dificultades de distinta magnitud para la marcha.

Los bebés con este síndrome pueden presentan bajo peso al nacer, diarrea, neumonía y meningitis. Así como también un cuadro de infección prolongada con hepatomegalía, esplenomegalía, hepatitis, púrpura trombocitopenica, adenopatias generalizadas, rash, miocarditis, meningoencefalitis neumonitis intersticial, etc. Es común la eliminación viral por tiempo prolongado.

Se recomienda que las mujeres susceptibles en edad fértil estén inmunizadas contra la Rubéola para evitar el Síndrome de la Rubéola congénito, para esto la mujer debe haber recibido 2 dosis de vacuna triple viral o someterse a un análisis antes del embarazo con el fin de detectar la presencia de anticuerpos IGG específicos contra la rubéola. Si se decide la vacunación se recomienda un lapso de 4 semanas entre la inmunización y el embarazo. No hay evidencia que la vacuna administrada a una mujer embarazada provoque algún efecto adverso en la gestación, igualmente se recomienda no administrar la vacuna contra rubéola. De indicarse la misma se recomienda en el post parto inmediato.

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Enfermedad de Kawasakie • • • •

Es de etiología desconocida.

Hipotésis: aumento de IGA y C plasmáticas: infiltración pared vascular y tejidos.

Superantigeos La mayoría de los casos se presentan en Invierno y primavera La edad más frecuentemente observada esta entre los 6 meses a 10 años de edad

Criterios diagnósticos: • •

Fiebre de por lo menos 5 días de evolución Presencia de 4 de los siguientes criterios: Inyección conjuntival bilateral.

Cambios en mucosas (enantema, labios fisurados, lengua aframbuesada).

Cambios en extremidades (edema y/o eritema de manos y pies, descamación).

Rash cutáneo (polimorfo, sin vesículas).

Adenopatía cervical de más de 1,5 cm.

Los signos clínicos asociados al inicio de la enfermedad se presentan como: • • • • • • • •

irritabilidad marcada artralgia y artritis meningitis aséptica disfunción hepática hídrops de vesícula biliar diarrea OMA, uveitis, pneumonitis, piuria, miopericarditis eritema e induración alrededor del sitio de BCG

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Síndrome de Kawasakie

Síndrome de Kawasakie. Rush cutáneo

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Síndrome de Kawasakie. Conjuntivitis bilateral no exudativa

Síndrome de Kawasakie. Compromiso de mucosa oral.

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Síndrome de Kawasakie.

Compromiso de extremidades

Síndrome Kawasakie.

Aneurismas coronarios proximales y distales.

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Síndrome de Kawasakie. Descamación

Síndrome de Kawasakie. Isquemia periférica.

Estudios complementarios: • • • • •

leucocitosis anemia no hemolítica ERS muy elevada trombocitosis (a partir de la 2da. semana) ECG, Ecocardiogramas seriados

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Forma de presentación incompleta: • • •

Fiebre alta de por lo menos 5 días de evolución.

Más alguno de los criterios de la enfermedad.

Mayor proporción de dilataciones coronarias.

Forma de presentación atípica: • • • • •

Irritación meníngea.

Abdomen agudo.

Artritis.

Adenopatías.

Iridociclitis.

Características en niños menores de 1 año: • • • •

Mayor proporción de niños con presentación incompleta.

Mayor proporción de dilataciones coronarias.

Demora en la administración de gammaglobulina (11± 7,6 días).

Hto más bajo y mayor trombocitosis.

Características de los pacientes con dilataciones coronarias: • • • • • •

Mayor número de días con fiebre (9,9± 4,9) Mayor trombocitosis Hto más bajo ERS más alta (102±32) Recibieron el tratamiento más tardíamente Más casos de presentación incompleta

Enfermedad coronaria Grupos de riesgo: • niños menores de 6 meses y mayores de 8 años • fiebre prolongada (más de 2 semanas) • recuento de plaquetas muy elevado (con recuentos iniciales bajos) • ERS muy elevada Complicaciones cardíacas: • • •

Miocarditis, pericarditis, insuficiencia valvular, arritmias Arteritis coronaria que lleva a la formación de aneurismas Aneurismas gigantes (más de 8 mm), factor de riesgo para producir trombosis, estenosis e infarto de miocardio.

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•

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Isquemia periférica grave (rara)

Isquemia periférica: complicación muy poco frecuente pero de extrema gravedad.

• • • • • •

Muy grave, suele producir gangrena Complicación muy rara Igual frecuencia en niñas y en varones.

Más común en niños no orientales Exclusivamente en menores de 7 meses Se asocia con la presencia de aneurismas coronarios

Tratamiento propuesto: Debe ser realizado dentro de los 10 días de comenzado los síntomas.

•AAS: dosis inicial antiinflamatoria 80 a 100mg/kg/día en 4 dosis que se mantendrá entre 48 a 72 horas de la defervecencia de los síntomas o hasta 14 días de comenzado los mismos. Posteriormente como antiagregante plaquetario a 3 a 5 mg/kg/día en dosis única, durante 6 a 8 semanas de comenzada la enfermedad si no hay compromiso coronario. Se deberá mantener por tiempo indefinido si hay compromiso coronario.

•Gammaglobulina: EV 2gr/kg (única dosis).

El 80 al 95% de los niños responderán rápidamente a este tratamiento.

Hay un grupo de pacientes que persisten con igual sintomatología, en esta situación se deberá repetir la misma dosis de gammaglobulina.

• El uso de corticoides esta controvertido y se plantea en aquellos pacientes que no respondieron a la segunda dosis de gammaglobulina.

•Anticoagulación.

•Terapia trombolítica.

Casos refractarios. Persistencia de la fiebre. Marcadores proinflamatorios: • • •

Gammaglobulina igual dosis en 2 o 3 indicaciones AAS Metilprednisolona por vía oral o EV

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Algorritmo de Tratamiento Fiebre > 5 días 4 Criterios clínicos

Compatible

Eco

Tratamiento 3 criterios clínicos

Eco compatible

Fiebre > 5 días 2 criterios clínicos Compatible

Eco + o -

No compatible

Control

Laboratorio

Desafíos: • • • • •

No subdiagnosticar, no sobrediagnosticar Detectar precozmente a grupos de riesgo de complicaciones cardíacas Tratar rápidamente Mantener el seguimiento Estar alerta a las potenciales complicaciones a mediano plazo (ateroesclerosis precoz e infarto de miocardio)

Diagnósticos diferenciales: • • • • • • • • •

Sarampión SBGA. Escarlatina Stevens Johnson Reacciones a drogas Síndrome de shock tóxico ARJ Leptospirosis Adenovirus Rocky Mountain

Cuando se indica tratamiento con Gammaglobulina deberemos tener en cuenta:

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• • • • • •

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Relación con vacunas a virus vivo. Ejemplo varicela, sarampión.

Forma de administración que es EV Riesgo de anafilaxis Sobrecarga de volumen Se trata de un producto humano Costo económico que esta medicación trae aparejada

Mortalidad: • •

La mortalidad reportada está entre el 0,3 al 0,5 % El 75% de los pacientes fallecidos, el evento ocurrió dentro de las 6 semanas de comenzado la enfermedad

Sífilis Es una enfermedad de distribución mundial.

El agente etiológico es: Treponema pallidum •

Incidencia de 2-10% de los RN. En la maternidad Sardá 3% (33% en HIV+)

La forma de transmisión puede ser por: • Sexual. Vertical. Transfusiones.

• Contacto con lesiones húmedas.

La sífilis congénita puede transmitirse en cualquier momento del embarazo, el riesgo aumenta a partir del 3er trimestre y en los casos de infección primaria.

Se previene con control prenatal (Fallos de tratamiento de 3-5%).

El 48% de las madres de RN con sífilis congénita no tenían control prenatal (CDC) Los signos clínicos más frecuentes son las lesiones mucocutáneas de tipo pénfigo ampollar palmoplantar con descamación y formación de colgajos epidérmicos y las lesiones maculopapulosas que pueden evolucionar a la ulceración.

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Sífilis congénita

Lesiones sifilíticas en palmas

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Lesiones sifilíticas en plantas

Lesiones sifilíticas en las palmas

La metodología diagnóstica es la detección del agente etiológico que tiene poca sensibilidad en las lesiones de fase primaria o secundaria, campo oscuro, IFI, cultivo con inoculación en testículo de conejo y la PCR. Se realiza por métodos de detección de anticuerpos por la VDRL y la FTA abs.

VDRL: es una prueba cuantitativa no treponémica (Ac anticardiolipina) que detecta Ig G e Ig M, atraviesa placenta y puede ser positiva en LCR con sangre. En la Neurosífilis tenemos VDRL (+) en LCR o citoquímico patológico. Pueden existir falsos negativos: infección reciente, prozona La FTA Abs: se trata de una prueba treponémica y es útil en niños mayores de 12 a 15 meses de edad.

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Tabla 7.

Metodología

No infectado

Infectado

VDRL suero

(-) en 6 meses

Dura 2 años

FTA Abs

(-) al año

(+) de por vida*

* aún con tratamiento adecuado

Hay que tener en cuenta que un 8 - 10% RN con sífilis tienen VDRL (-) No se trasmite por la lactancia Caso confirmado se denomina aquel en el que detectamos el agente etiológico o aquellos niños con pruebas treponémicas o no treponémicas reactivas mayores de 7 meses de edad.

Como caso probable: niño con VDRL positiva, madre con pruebas VDRL y FTA abs reactivas, tratamiento inadecuado durante el embrazo, signos clínicos en el recién nacido, títulos mayores en el niño que en la madre, IGM especifica reactiva.

Recién nacido de madre VDRL positiva Asintomático

Madre adecuadamente tratada

Seguimiento clínico VDRL 1-3-6 y 12 meses

Sintomático Madre inadecuadamente tratada Tratamiento penicilina 50.000UI/kg/dosis Cada 8 hs durante 10 días Estudios: Rx huesos. Punción lumbar. O/C. Fondo de ojo Seguimiento clínico VDRL 3-6 y 12 meses

Tratada con penicilina, terminó al menos un mes antes del parto Si no se asegura seguimiento: Benzatinica 50000 U/kg / IM

Mediadas de aislamiento: se deberán tomar con las secreciones durante las primeras 24 horas de iniciado el tratamiento y usar guantes si hay lesiones húmedas en la piel.

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Enterovirosis: Echo-Coxsakie Es una enfermedad que se presenta principalmente en verano, tiene un período de incubación corto 3 a 7 días. sSe disemina por vía fecal- oral.

Se presenta como un cuadro febril, faringitis, conjuntivitis, diarrea y ocasionalmente meningitis.

Los adenovirus dan lugar al 5 – 8 % de las infecciones respiratorias en los niños, dentro de este grupo un porcentaje del 8 % presentarán exantema. La morfología del exantema es polimorfa (morbiliforme, petequial, rubeóliforme) que suele comenzar en la cabeza extendiéndose al tronco y extremidades.

En la enfermedad de mano pie y boca, relacionado con el virus coxsakie, tras un período prodrómico, aparecen lesiones vesiculosas sobre una base eritematosa en mucosa bucal, manos y píes.

El virus de Epstein Baar puede ser un agente causal de exantemas en el 5 % de las veces.

En tres situaciones se puede desencadenar el exantema, en: • niños pequeños • pacientes que han recibido antibióticos (ampicilina- amoxicilina) • acrodermatitis papulosa infantil o Síndrome de Gianotti-Crosti El exantema se presenta por lo general como maculopapular acompañándose de fiebre, adenopatías y hepatoesplenomegalía.

Es un virus DNA perteneciente al grupo de los herpesviridae, que afecta a los seres humanos y es el agente causal de la enfermedad denominada mononucleosis infecciosa.

Esta entre los virus que más comúnmente afectan al individuo. Su circulación es universal y el 80 % de las personas, cuando llega a la etapa adulta, ha estado expuestos al mismo. El EBV es el agente causal del 80 al 95% de los síndromes mononucleosidos.

Se la considera como una enfermedad autolimitada y de evolución favorable, aunque en algunos individuos, puede tener un comportamiento diferente con distintas formas de presentación.

Es una enfermedad que esta relacionada a los seres humanos, la transmisión ocurre por contacto directo, no queda muy claro que lugar ocupan los objetos inanimados. La saliva es una fuente de transmisión frecuente, por lo que se la ha denominado también la enfermedad del beso. Puede transmitirse también a través de sangre, hemoderivados u órganos (trasplante).

La mayoría de los casos ocurren en la adolescencia. Hay una relación directa entre la adquisición de la enfermedad en etapas tempranas de la vida y los grupos sociales de bajos recursos, probablemente relacionada con el hacinamiento. En los países desarrollados la

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infección se traslada a la adolescencia o el adulto joven.

La infección primaria se manifiesta como una enfermedad linfoproliferativa autolimitada.

La vía de infección es en la mayoría de los casos la secreción salival y la célula blanco es la célula escamosa del epitelio orofaringeo. Luego de producir la lisis de las células orofaringeas el virus penetra en el linfocito B a través del receptor específico CD21 también conocido como receptor C3d del complemento, que esta ubicado en la superficie de la célula B. Otros factores como el Complejo Mayor de Histocompatibilidad (MHC) tipo II actúa como cofactor de infección sobre la célula B. En el Linfocito normal se producen cambios fenotípicos, con aumento del potencial proliferativo, aparición de proteínas nucleares y expresión de antígeno de superficie y moléculas de adhesión. En el linfocito B el virus mantiene una infección persistente. Es una enfermedad de baja contagiosidad aunque se han observado brotes familiares. Una de las características de este virus es su posibilidad de mantenerse en estado latente durante un período prolongado.

El tiempo de incubación del virus puede variar desde 5 a 7 semanas. Si hubiera exposición a una alta carga viral, ejemplo una transfusión, este tiempo podrá reducirse.

Producida la infección aguda la eliminación viral es lo habitual y se mantiene en forma intermitente por largos períodos de tiempo. Se calcula que entre el 15 al 20% de seropositivos sanos elimina el virus por saliva.

La infección por el EBV es controlada por mecanismos de inmunidad humoral y celular.

Los anticuerpos limitan la replicación viral y las células citotóxicas T son las encargadas de destruir a las células que tienen la proteína de expresión viral (infectadas). La respuesta puede ser extremadamente vigorosa en donde el 50% de los CD8 circulantes en sangre son células citotóxicas contra las células infectadas. Por cada linfocito B infectado se despierta una respuesta de aproximadamente 10.000 a 100.000 linfocitos T que serán los encargados de controlar la expansión viral. Durante la fase aguda de enfermedad puede haber una depresión de la inmunidad celular.

La tríada característica se presenta con fiebre, faringoamigdalitis y adenopatias entre el 50-60% de los casos. Aunque las manifestaciones clínicas del virus de EBV van a depender de la edad del paciente. En niños pequeños o en las etapas tempranas de la vida pueden ser asintomáticas y pasar inadvertidas como un síndrome viral inespecífico, o como un síndrome febril sin foco. En los adolescentes está descripta la presencia de fiebre elevada y prolongada (100%), decaimiento, poliadenopatias (90%) esplenomegalia (50%), hepatomegalia (10%), faringitis exudativa (50%). edema de párpados (50%), menos frecuentemente tos, rinorrea, dolor abdominal y rash cutáneo (3%).

Cuando hay compromiso respiratorio bajo se lo ha asociado aunque en bajo porcentaje a Micoplasma pneumoniae El EBV puede estar asociado u ocasionar otros síndromes como: linfoproliferativo, ligado al X, Linfoma de Burkitt, carcinoma nasofaringeo, tumores del sistema nervioso central.

En pacientes inmunosuprimidos como los trasplantados de órganos sólidos o de médula ósea pueden desarrollar un cuadro linfoproliferativo. Se han descripto pacientes con

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Síndrome de Guillain Barré, parálisis de Bell, anemia aplástica, trombocitopenia, el síndrome hemofagocítico y queda en discusión la participación como el agente causal del síndrome de fatiga crónica.

Enfermedades asociadas al EBV: • • • •

• •

Infección asintomática Mononucleosis infecciosa típica Infección progresiva Síndromes linfoproliferativos: - Asociados a inmunodeficiencias congénitas (Enfermedad de Duncan) - Post trasplantes de órganos - Linfoma de Burkitt - Linfoma asociado al HIV Leucoplasia vellosa Carcinoma nasofaringeo

La sospecha es clínica y la confirmación de la enfermedad es realizada por exámenes de laboratorio. El mismo se puede realizar a través de métodos indirectos o directos.

Laboratorio: en el hemograma se puede observar un aumento de los glóbulos blancos, con linfomonocitosis y la presencia en el frotis de linfocitos denominados reactivos (Downey), esto es característico aunque no específico.

En el hepatograma hay un aumento discreto de las enzimas hepáticas TGO.TGP (80%) con bilirrubina discretamente aumentada (25%), como así también un aumento de la fosfatasa alcalina y la lactico dehidrogenasa.

Se pueden medir la presencia de anticuerpos heterófilos con aglutininas contra eritrocitos de carnero (prueba de Paul-Bunnell-Davidsohn), por eritrocitos de caballo (monotest) o de vaca (monopost) que tienen alta especificidad 90-98% y es de fácil realización. Este método resulta útil en los niños mayores de 4 años, por debajo de esta edad hay un porcentaje que puede llegar al 50% que presenten resultados falsos negativos. Si queremos confirmar la enfermedad antes de esta edad, conviene realizar la búsqueda de anticuerpos específicos.

Entre los métodos serologicos más frecuentemente utilizados podemos contar con la determinación de anticuerpos IGG e IGM específicos en sangre.

El anti antígeno de la capside viral (IGG VCA), es de aparición temprana, comienza a detectarse su presencia luego de la semana de iniciada la enfermedad y sus títulos van ascendiendo progresivamente durante el curso de la misma.

El anti antígeno de la capside viral (IGM VCA), es de aparición temprana y pueden mantenerse durante 3 a 4 meses, luego se negativizan. En episodios de reactivación podemos observar un aumento de la IGM. El anti antígeno temprano (IGG EA), es de aparición temprana. No siempre su presencia es signo de infección activa, dado que en un porcentaje de individuos (20%) puede mantenerse por largo tiempo.

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El anti antígeno nuclear (EBNA), es de aparición tardía y asciende gradualmente entre los 3 a 4 meses del inicio de la enfermedad y se mantienen durante toda la vida. Su presencia expresa una enfermedad pasada.

En aquellos pacientes inmunosuprimidos puede ser difícil la interpretación de los resultados serológicos, dado que algunos pacientes con signos clínicos de enfermedad y elevada carga viral no presentan seroconversión.

La PCR, amplificación cualitativa del EBV, es un método de diagnóstico valioso que puede realizarse en sangre y tejidos de biopsia en aquellos pacientes de difícil diagnóstico o alto riesgo.

Carga viral: es la detección cuantitativa del EBV. Se la utiliza en pacientes con evolución atípica. Puede ser utilizado como un elemento de control ante el riesgo de aparición de enfermedad linfoproliferativa o como método de seguimiento para aquellos bajo tratamiento. Cada centro deberá tener estandarizado los niveles de copias para poder determinar así los riesgos.

Biopsia en tejido, para situaciones particulares. A fin de determinar: inmunofenotipo, citogenética, análisis molecular, genomas del EBV en células linfoideas.

Tabla 8. Anticuerpos EBV

Enfermedad

IGG

IGM

EA

EBNA

Susceptible

-

-

-

-

Reciente

+

+/-

+/-

-

Aguda

+

+/-

+/-

+/-

Pasada

+

-

-

+

La presencia de otros anticuerpos pueden ser detectados durante la enfermedad como: anticuerpos antinucleares, factor reumatoideo, títulos falsos positivos para VDRL, paperas, rubéola.

El virus de EBV puede además inducir la formación de anticuerpos antiplaquetas que pueden estar asociados con plaquetopenia. Anticuerpos ant I e i y anti HLA clase 1 pueden desencadenar anemia hemolítica severa.

Se ha podido observar también la presencia hipogammaglobulinemia o deficiencia parcial de IGA.

en

forma

transitoria

de

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Otros diagnósticos diferenciales: hay otras enfermedades que pueden presentarse con cuadros clínicos con características similares al EBV como: citomegalovirus, toxoplasmosis, adenovirus, HIV y la rubéola. En pacientes con pancitopenia es importante descartar enfermedades hematológicas como las leucemias.

Síndrome linfoproliferativo El síndrome linfoproliferativo como su término lo indica es un síndrome no una enfermedad que esta relacionado con trastornos de la inmunidad. Se observa en aquellas personas con inmunodeficiencias adquiridas debidas a la quimioterapia, y al tratamiento inmunosupresor que reciben los pacientes con trasplante de órgano sólido o líquido (FK. Timoglobulina) Hay factores de riesgo que favorecen el desarrollo del síndrome: Tipo de trasplante.

El estado previo del individuo con respecto al EBV. Intensidad, duración y esquemas de inmunosupresión.

La edad del paciente.

La enfermedad primaria por CMV es otro factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad linfoproliferativa.

El riesgo de desarrollar una enfermedad linfoproliferativa en pacientes con transplante de órganos sólidos esta relacionado al tipo de trasplante; en el trasplante: • • • •

Renal: 1%, Hepático: 4%, Corazón y/o pulmón 7% Intestino 19%.

En relación con el estado previo de susceptibilidad frente al EBV: aquellos pacientes que son seronegativos tienen mayor riesgo de desarrollar el síndrome 5 a 10% que los seropositivos 0 a 2%.

Como así también si comparamos a los adultos versus chicos: los chicos tienen mayor riesgo (10%) que los adultos (2%).

Clínicamente se puede manifestar como:

Síndrome mononucleosido.

La presencia de uno o más tumores.

De presentación fulminante menos frecuente y elevada mortalidad.

Su comportamiento tiene un amplio espectro de severidad: desde un comportamiento benigno, hasta altamente agresivo y diseminado con alta mortalidad.

Momento de presentación: puede presentarse desde un mes hasta años después del

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trasplante. El 47% de los individuos lo desarrollan en los primeros 6 meses del trasplante, el 62% dentro del año y el 90% dentro de los 5 años. El estado serológico negativo para EBV demora el tiempo de aparición, mientras que los pacientes EBV positivo aparece más precozmente.

Con respecto a los estudios complementarios podremos observar la seroconversión, anemia, leucopenia, trombocitopenia, hipoalbuminemia.

En el examen físico se observa la presencia de lesiones ulcero nodulares. En estudios por imágenes como la tomografía computada abdominal podemos observar la presencia de lesiones hepáticas tipo queso suizo y en la radiografía de tórax o en la tomografía computada de hígado, la aparición de nódulos con aumento de densidad.

En aquellos pacientes con riesgo de padecer la enfermedad se puede observar antes del desarrollo de la misma, un aumento de la carga viral en sangre periférica.

Tratamiento: la enfermedad en la mayoría de los casos es autolimitada y no requiere tratamiento específico.

En el cuadro agudo se deberán tomar medidas de sostén, manejo de la fiebre, adecuada hidratación y reposo. El alta del paciente estará relacionada a la evolución clínica del mismo.

En algunos pacientes con compromiso marcado del estado general, anemia hemolítica severa, compromiso cardíaco, neurológico severo o la aparición de obstrucción mecánica pueden indicarse corticoides, como prednisona a 40 mg/m2/día, por un período corto.

Esta opción debe ser utilizada con precaución.

En un porcentaje pequeño de pacientes que pueden cursar una sobreinfección documentada por streptococo beta hemolítico grupo A podrán ser tratados con penicilina o macrólidos. El uso de ampicilina o derivados puede desencadenar la aparición de un rash.

Hay que recordar que la presencia de organomegalia (esplenomegalia) puede contraindicar la práctica de actividades físicas competitivas, ante la posibilidad de que algún golpe produzca la fracción o ruptura del órgano.

El aciclovir, ganciclovir han demostrado una disminución de la eliminación viral en las secreciones pero no ha afectado los episomas del EBV en las células infectadas en estado de latencia. Otra droga antiviral utilizada es el Foscarnet.

En aquellos pacientes con enfermedad linfoproliferativa además de disminuir el grado de inmunosupresión que puede ser útil en el 30-50% de los pacientes, se han planteado nuevas modalidades terapéuticas como: anticuerpos anti células B, inhibidores de citoquina, linfocitos T citotóxicos anti EBV, interferon alfa, gammaglobulina.

El tratamiento quirúrgico esta reservado para aquellos pacientes con forma de presentación tumoral.

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Radioterapia se plantea como otra forma de tratamiento.

Los avances con respecto al EBV estarán más relacionados a lograr su prevención.

Medidas de aislamiento Las medidas a adoptar son las de tipo estándar.

Medidas preventivas Dado la persistencia del virus en secreciones salivares en portadores asintomáticos y siendo esta población el reservorio del virus, es muy difícil su prevención.

En infecciones recientes se debe evitar la donación de sangre.

El uso de antivirales como el aciclovir o ganciclovir en forma preventiva de enfermedad linfoproliferativa esta en discusión.

No se ha podido determinar aún la utilidad del desarrollo de una vacuna específica.

Tabla 9. Características de algunos exantemas infecciosos.

Agente HIV Enterovirus Sarampión Rubéola ADV VZV CMV EBV Parvovirus HVS 6 Micoplasma Clamydia Bartonella Salmonella Meningococo Hongos Toxoplasmosis Plasmodium

Maculo pápula + + + + +

Vesícula

Púrpura

+

+ +

+ + + + + +

+ + +

+ + + + + +

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Enfermedad por Mycoplasma pneumoniae El compromiso dermatológico como manifestación extrarrespiratoria es frecuente, lo podemos observar en el 10% de los casos. Puede o no haber compromiso respiratorio previo. Se presenta dentro de las tres semanas de comenzada la enfermedad. La forma de presentación más común es como un exantema maculopapular eritematoso de tipo rubeoliforme. Otras formas de presentación pueden ser de tipo vesiculoso, petequial, y urticariano. Las formas más graves son el eritema multiforme y el Síndrome de Stevens – Johnson.

Metodología diagnóstica Serología en la búsqueda de anticuerpos específicos IgG e IgM. Pueden haber falsos positivos por reacción cruzada con otros antígenos. Se puede realizar la técnica de reacción en cadena de la polimerasa PCR en secreciones respiratorias con muy buena sensibilidad y especificidad.

Tratamiento Los antibióticos de elección son los macrolidos. Si se utiliza claritromicina la dosis es de 15-30 mg/kg/día por 10 días. Otra alternativa es la indicación de azitromicina a 10 mg/kg/ día por 5 días con buenos resultados.

En el cuadro agudo se deberán tomar medidas de sostén, manejo de la fiebre, hidratación adecuada y reposo.

El alta del paciente estará relacionada a la evolución clínica del mismo.

En algunos pacientes con compromiso marcado del estado general, anemia hemolítica severa, compromiso cardíaco, neurológico severo o la aparición de obstrucción mecánica pueden indicarse corticoides, como prednisona a 40 mg/m2/día, por un período corto.

Esta opción debe ser utilizada con precaución.

Cuando hay compromiso urticariano se podrán indicar antihistaminicos.

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Micoplasma

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Micoplasma

Manejo de los brotes Objetivo: poder tomar las medidas necesarias para controlar el mismo y evitar su repetición.

• • • • •

Identificar el problema Determinar su causa Cuál es el agente involucrado Determinar forma de transmisión Definir su extensión (tiempo, lugar, personas comprometidas)

Como investigar un brote: • •

Determinar su existencia.

Verificar diagnóstico por examen clínico y documentación microbiológica.

Definición de caso: puede ser un caso confirmado por: aislamiento del agente, en una persona con enfermedad clínicamente compatible.

Caso presuntivo: observación en el examen directo del posible agente etiológico, con cultivos negativos que no nos permiten confirmar su presencia y síntomas compatibles de enfermedad.

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Caso probable: Prueba serológica positiva para determinado agente, con cultivos negativos y clínica compatible.

Recuento del número de casos: Determinar población de riesgo y tasa de ataque Planificar y conducir investigación: Sistemática.

Específica.

Encuestas.

Análisis de laboratorio, exámenes laboratorio.

Medio ambiente.

Estudios epidemiológicos analíticos.

Estudios sobre el agente: • • • • • •

Tipo de agente.

Tiempo de incubación.

Período de contagio Forma de transmisión: aire, contacto, vectores, vehículo común.

Huésped: piel, mucosas, tubo digestivo, respiratorio, etc.

Medio ambiente.

Deberemos tener en cuenta: • Recursos disponibles.

• Costo efectividad.

• Restricciones de tiempo.

• Efectos adversos.

• Medidas.

• Efectos sobre la prevención de casos.

Cálculo de la tasa de ataque La formula siguiente puede utilizarse para calcular la tasa de ataque.

Tasa de ataque= N° casos probables y confirmados (durante un período de 3 meses) x 100.000 N° de población de riesgo

de

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Bibliografía sugerida •

Bisno, Alan. Streptococcus pyogenes, Mandell, Douglas, Bennett. Enfermedades Infecciosas, 4ª Edición. Churchill Livingstone, p 1786-99, 1995

•

Comité Nacional de Infectología Pediátrica. Libro Azul de Infectología Pediátrica, SAP. 2000

•

Gorgon Still J. Management of Pediatric Patients with Group A Beta hemolytic Streptococcus Pharyngitis: treatment options. Pediatr Inf Dis J. 14 (S): 57-61,1995

•

Group A Streptococcal Infections: An Era Growing Concern. Pediatr Inf Dis J Vol 10, S1-S78, October 1991

•

Marcó del Pont J. Faringoamigdalitis. Pediatría 2ª Edición. Voyer. Ruvinsky.

Cambiano. Ediciones Journal 2003. 556-59

•

American Academy of Pediatrics. Group A streptococcal infections. In: Pickering LK, ed. Red Book: 2003 Report of the Committee of Infectious Diseases. 26th ed.

Elk Grove Village, Ill: American Academy of Pediatrics; 2003.

•

Bisno AL, Gerber MA, Gwaltney JM Jr, Kaplan EL, Schwartz RH. Practice guideline for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis. Clin Infect Dis. 2002; 35:113-125

•

Jeffrey A. Linder, MD, MPH; David W. Bates, MD, MSc; Grace M. Lee, MD, MPH; Jonathan A. Finkelstein, MD, MPH Antibiotic Treatment of Children With Sore Throat JAMA. 2005; 294:2315-2322.

•

Herpes simplex. Report of the Committee on infectious Diseases 26th edition American Academy of Pediatrics 2003.410-20.

•

Herpes Simplex. Comité Nacional de Infectología Pediátrica. Libro azul de Infectología Pediátrica. 2000; 368 -71.