IRAB by RICARDO VICENTINO

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INFECCIÓN RESPIRATORIA AGUDA DR. ALBERTO MAFFEY

INTRODUCCION Las infecciones respiratorias agudas (IRA), conjuntamente con la diarrea, causan más del 50% de las muertes en niños menores de cinco años y representan el principal motivo de consulta médica pediátrica. Los virus son los agentes que con mayor frecuencia provocan IRA baja en la infancia, superando a las bacterias en una proporción de 3 a 1 en casi todas las series publicadas. Numerosos virus tienen capacidad de infectar y replicarse en el epitelio respiratorio, y a través de los años se fueron incorporando diferentes tecnologías para la identificación de estos agentes. Así, en una primera etapa, entre los años 1960 y 1980 los estudios de etiología viral de las IRA se realizaron en base a aislamiento en cultivo. El descubrimiento de nuevos métodos de producción de anticuerpos monoclonales permitió entre los años 1980 y 2000 el desarrollo de métodos rápidos para la detección de antígenos, como la inmunofluorescencia, el enzimoinmuinoensayo y la inmunocromatografía. Su versatilidad, especificidad y sencillez permitió la detección de los siete virus más frecuentemente responsables de infecciones respiratorias en niños: virus sincitial respiratorio, adenovirus, virus influenza A y B y parainfluenza 1,2 y 3. En 1981, la Organización Mundial de la Salud recomendó la utilización de las técnicas rápidas de diagnóstico viral para estudiar la etiología de la IRA baja. Esta recomendación se basó en la efectividad de las mismas para prevenir la diseminación de las infecciones virales en los hospitales, promover una utilización más racional de los antibióticos e introducir medidas tempranas de salud pública según el agente de mayor circulación al momento del estudio. Prácticamente, todo lo que conocemos de IRA hasta hoy proviene de los datos aportados por estas técnicas. Módulo Nro. 3: Infección respiratoria aguda Dr. Alberto Maffey

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Más recientemente, el despliegue de la ciencia en el área de la biología molecular y la utilización de sus herramientas (PCR: reacción en cadena de polimerasa) en la detección de virus respiratorios permitió identificar agentes como metaneumovirus, coronavirus, rinovirus y enterovirus, estos dos últimos con una diversidad antigénica extraordinaria. Si bien se conocen hasta el momento más de doscientos virus diferentes que pueden afectar el tracto respiratorio, nos referiremos a los agentes que con mayor frecuencia producen IRA en pediatría: el virus sincicial respiratorio, los adenovirus y los virus influenza, para luego abordar a los denominados “nuevos virus respiratorios”: metapnemovirus, rinovirus, y coronavirus.

VIRUS SINCICIAL RESPIRATORIO El virus sincicial respiratorio (VSR) fue aislado por primera vez en 1956 y su nombre resalta sus características clínicas y de crecimiento en líneas celulares, ya que la diseminación del virus se produce por fusión de la membrana citoplasmática de células infectadas con la de células no infectadas adyacentes, dando como resultado el característico sincicio. 1. Formas clínicas de presentación Las formas clínicas de presentación del VSR son muy variadas y dependen de la edad del paciente, de su condición inmunológica y de si se trata de una primo infección o de una reinfección. a. Recién nacido: en el recién nacido, las infecciones por VSR pueden tener manifestaciones clínicas diversas, y presentarse únicamente con síntomas inespecíficos como letargo, irritabilidad y rechazo del alimento, o con un cuadro clínico indistinguible de una sepsis bacteriana, con fiebre, rash y trombocitopenia.

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Los neonatos que cursan una infección por VSR, especialmente si fueron prematuros, pueden presentar apneas en un porcentaje que oscila entre un 10% y 20% de los casos según las diferentes series publicadas. Estas apneas, si bien son de origen central, presentan un componente periférico dado por la obstrucción nasal por secreciones, y se presentan al comienzo de la enfermedad. Asimismo, se han encontrado evidencias de infección por VSR en necropsias de pacientes fallecidos por muerte súbita. En este grupo etario los síntomas respiratorios también pueden ser mínimos, y consistir fundamentalmente en obstrucción nasal y rinorrea. b. Niños pequeños: a diferencia de lo que ocurre en los neonatos, en los lactantes las formas clínicas de presentación suelen ser más definidas, siendo las más frecuentes la bronquiolitis y la neumonía, y ocasionalmente la laringitis subglótica.  Bronquiolitis: es una enfermedad respiratoria aguda que afecta el tracto respiratorio de manera difusa y bilateral en niños menores de 1 año y que se caracteriza por incapacidad ventilatoria obstructiva (ver bronquiolitis).  Neumonía: el VSR puede producir también compromiso alveolar y causar neumonía, que tanto clínica como radiológicamente puede ser indistinguible de una neumonía de etiología bacteriana. En un mismo paciente puede presentarse compromiso canalicular, intersticial y alveolar, por lo que en la radiografía de tórax pueden coexistir simultáneamente zonas con atrapamiento aéreo, infiltrados reticulares o nodulillares, y áreas de consolidación de limites difuminados.  Laringitis subglótica: los agentes etiológicos más frecuentes de esta enfermedad son los virus parainfluenza, en especial los tipos 1 y 3, pero otros virus respiratorios, como el VSR, los AV y los INF Ay B, también pueden producirla ocasionalmente.

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c. Niños mayores: hacia el final del tercer año de vida, la tasa de infección con VSR es de 99%, o sea que la mayoría de los niños ha tenido contacto con el virus. La inmunidad que deja el VSR es incompleta y poco eficaz, y esto explica que si bien

las reinfecciones son comunes, rara vez se

produce enfermedad severa. Por eso, en niños mayores que han tenido contacto previo con el virus, las infecciones por VSR se expresan como resfríos comunes y bronquitis de poca envergadura. 2. Complicaciones más frecuentes de la infección por VSR a. Otitis media aguda (OMA): el VSR puede tener un papel primario o secundario en la producción de OMA. Se han aislado virus respiratorios, especialmente VSR, de oído medio y nasofaringe en un alto porcentaje de pacientes con OMA que no respondieron a la a medicación antibiótica inicial. En estos pacientes, la infección concomitante por un virus respiratorio explicaría la prolongación de los síntomas, y la resistencia bacteriana al antibiótico sería un factor menos importante. b. La sobreinfección bacteriana y las apneas serán analizadas en el apartado “Bronquiolitis”. 3. Infección por VSR en grupos de riesgo Si bien la mayoría de las infecciones por VSR son benignas y la mortalidad en huéspedes inmunocompetentes internados es de alrededor del 1%, existen determinadas poblaciones de riesgo en las cuales esta infección puede producir enfermedad severa. Estos grupos de riesgo son: a. Cardiopatías congénitas: los niños portadores de una cardiopatía congénita que adquieren una infección por VSR tienen mayor riesgo de desarrollar enfermedad severa y requieren asistencia en unidad de Módulo Nro. 3: Infección respiratoria aguda Dr. Alberto Maffey

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cuidados intensivos, con una frecuencia cuatro veces mayor que los niños previamente sanos. La mortalidad en los pacientes cardiópatas infectados con VSR es de 37%, y se eleva al 74% en las cardiopatías congénitas con hiperflujo pulmonar. Por este motivo, parece prudente evitar la internación de pacientes cardiópatas sin indicación precisa durante los períodos en que el VSR es prevalente en la comunidad. b. Reagudización de enfermedad pulmonar crónica. En los pacientes que presentan daño pulmonar crónico (enfermedad pulmonar crónica neonatal, bronquiolitis obliterante, enfermedad fibroquística, etc.) el VSR, al igual que los demás virus respiratorios, causa reagudización de la sintomatología de base, internaciones frecuentes, mayores requerimientos de oxígeno, y acelera, de este modo, el deterioro de la función pulmonar. En pacientes con fibrosis quística, la infección por VSR predispone a la colonización por Pseudomona aeruginosa a edades más tempranas y favorece el desarrollo de hiperreactividad bronquial. c. Huéspedes inmunosuprimidos. SIDA. Las manifestaciones clínicas que se producen durante las infecciones por virus respiratorios son una combinación del efecto citopático del virus y de la respuesta inmune del huésped. Por ello, es esperable que las manifestaciones clínicas de las infecciones por virus respiratorios en pacientes inmunosuprimidos sean diferentes de las de huéspedes normales. En pacientes con SIDA, la infección por VSR produce habitualmente neumonía, que puede aún verse en niños en niños mayores. En estos pacientes la infección por VSR puede coexistir con la de otros patógenos oportunistas, tales como: Pneumocystis carinii, Cándida, Citomegalovirus, etc. Por lo tanto, en este grupo de pacientes la búsqueda de la etiología de la infección no debe finalizar cuando se ha hallado un virus respiratorio y se recomienda, para un diagnóstico más preciso, la realización de un lavado broncoalveolar y, eventualmente, la biopsia de pulmón. Módulo Nro. 3: Infección respiratoria aguda Dr. Alberto Maffey

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4. Infección hospitalaria Dado que el período de incubación del VSR es de 3 a 7 días, las infecciones hospitalarias por este virus son las que se presentan en niños que no estaban previamente infectados y que fueron hospitalizados por más de una semana. La infección por VSR se considera adquirida en la comunidad si está presente al momento de la internación o se desarrolla en los primeros 3 días, y puede ser tanto de la comunidad como intrahospitalaria si ocurre entre el 3º y el 7º día de internación. En el apartado de “Bronquiolitis” se describen las principales medidas a adoptar para disminuir la diseminación de la infección.

ADENOVIRUS Los adenovirus (AV) son responsables de un variado número de patologías de la infancia. El compromiso respiratorio y gastrointestinal es la más frecuente, pero las infecciones por estos virus pueden dar también manifestaciones neurológicas, cardíacas, urinarias, oculares y en prácticamente todo el organismo. Los serotipos 3, 5, 7 y 21 son los que más frecuentemente se asocian con enfermedad. Los síndromes clínicos que producen dependen en parte del serotipo involucrado y en gran medida de características propias del huésped, como su estado inmunológico, nutricional, y de aspectos menos conocidos que dependen de su carga genética. 1. Formas clínicas de presentación a. Bronquiolitis. Al comienzo del cuadro, las manifestaciones clínicas de la bronquiolitis por AV son similares a las provocadas por VSR. Sin embargo, se caracteriza por tener una evolución más prolongada, por requerir oxígeno por más tiempo y por presentar reagudizaciones periódicas por Módulo Nro. 3: Infección respiratoria aguda Dr. Alberto Maffey

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severas crisis de obstrucción bronquial, que habitualmente son de pobre respuesta a la terapéutica con broncodilatadores y corticoides. b. Neumonía. Los AV son causa frecuente de neumonía, especialmente en niños menores de 18 meses. Si bien el cuadro clínico puede ser precedido por un catarro de vías aéreas superiores, es más frecuente que se inicie en forma brusca con fiebre, tos y taquipnea. La fiebre alta, de 39º a 40º C dura, como promedio, entre 3 y 5 días. Al examen físico se encuentra moderada a severa dificultad respiratoria, y a la auscultación, estertores crepitantes, soplo tubario y sibilancias, ya que el compromiso suele ser tanto alveolar como canalicular. En la Rx de tórax pueden observarse imágenes de consolidación con broncograma aéreo indistinguibles de las de etiología bacteriana. Al igual que en otras infecciones por virus respiratorios, puede haber también hiperinsuflación pulmonar como consecuencia del atrapamiento aéreo generado por la obstrucción de las vías aéreas distales, infiltrados intersticiales, bronquiales y peribronquiales, y atelectasias, que se producen más a menudo en el lóbulo superior derecho por las características anatómicas de su bronquio de ventilación. Como las neumonías por AV pueden presentar fiebre alta, hemograma con leucocitosis y neutrofilia y signos clínicos y radiológicos de condensación, resulta muy difícil diferenciarlas de las neumonías bacterianas, y esto explica por qué la mayoría de los pacientes con infección por AV reciben antibióticos en algún momento de su evolución. La neumonía por AV puede dejar serias secuelas pulmonares, como bronquiectasias y bronquiolitis obliterante. c. Síndrome coqueluchoide. Los AV, pueden causar una enfermedad muy similar a la que produce la Bordetella Pertussis. Este cuadro, que es más usual en lactantes menores de 3 meses, comienza insidiosamente simulando un refrío común, pero la tos va adquiriendo cada vez más jerarquía hasta convertirse en paroxística en 1-2 semanas. Módulo Nro. 3: Infección respiratoria aguda Dr. Alberto Maffey

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La restitución clínica completa demanda entre 4 y 10 semanas, y la evolución presenta frecuentes complicaciones: atelectasias causadas por taponamiento bronquial, neumonías por sobreinfección bacteriana, escapes de aire (neumotórax y neumomediastino) por las elevadas presiones generadas en los accesos de tos, y convulsiones por hipoxia. d. Faringoamigdalitis. La faringoamigdalitis causada por AV es una enfermedad aguda que se caracteriza por fiebre alta, odinofagia, fauces discretamente congestivas sobre las que pueden asentarse placas blanquecinas y adenopatías cervicales. Aunque suele asociarse a otras manifestaciones de infección por AV como obstrucción nasal, rinorrea y tos, la faringoamigdalitis causada por AV suele ser indistinguible por clínica del cuadro que produce el estreptococo  hemolítico. El dolor abdominal es también un síntoma común. 2. Manifestaciones extrapulmonares de la infección por AV Además del compromiso del aparato respiratorio, los AV pueden dar manifestaciones extrapulmonares en casi todo el organismo. Los sitios más frecuentemente afectados son el aparato gastrointestinal y el sistema nervioso. a. Aparato gastrointestinal. Los AV, luego de los rotavirus, son la causa más común de diarrea viral en la infancia, siendo los serotipos 40 y 41 los involucrados con mayor frecuencia. Los AV entéricos causan una diarrea menos severa pero de mayor duración que la provocada por el rotavirus. b. Hígado. La hepatitis asociada a AV ha sido descrita tanto en niños sanos como en inmunosuprimidos. La presencia de hepatitis y encefalitis en el curso de una infección diseminada por AV puede dar un cuadro clínico muy similar al síndrome de Reye. c. Sistema nervioso. La forma más común de presentación es la meningoencefalitis, siendo el compromiso encefálico de mayor jerarquía Módulo Nro. 3: Infección respiratoria aguda Dr. Alberto Maffey

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que el meníngeo. Como el examen citoquímico de LCR puede ser normal, se recomienda procesar la muestra para búsqueda de antígenos virales por técnicas de diagnóstico rápido cuando se sospeche encefalitis por AV o por cualquier otro virus respiratorio. d. Corazón. La pericarditis y la miocarditis son complicaciones frecuentes de la infección diseminada por AV, y cursan con elevada mortalidad

3. Daño pulmonar crónico Este vasto e importante tópico será abordado en el módulo de Enfermedad Pulmonar Crónica. 4. Infecciones en huéspedes inmunocomprometidos y transplantados Durante la década pasada, numerosas publicaciones describieron a los AV como agentes etiológicos de infecciones severas en huéspedes inmunosuprimidos por enfermedades tumorales, inmunodeficiencias, terapéutica con corticoides e inmunosupresores, terapia radiante, y en pacientes receptores de transplantes de órganos. En estos huéspedes susceptibles, las infecciones se caracterizan por ser fulminantes, diseminadas, rápidamente progresivas y a menudo fatales. Clínicamente suelen ser indistinguibles de una sepsis bacteriana. El pulmón y el hígado son los órganos más comúnmente afectados y es interesante destacar que los serotipos de AV aislados en estos pacientes son los mismos que causan infecciones en huéspedes inmunocompetentes. Los AV también pueden producir infecciones severas en pacientes que han recibido transplantes de hígado y médula ósea.y en pacientes afectados por el SIDA. En muchos de estos casos la fuente más probable de infección parece ser la reactivación viral endógena.

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VIRUS INFLUENZA Los virus influenza (INF) fueron los primeros agentes virales aislados en los que se demostró que producían infección del tracto respiratorio. Estos agentes pertenecen a la familia Orthomyxoviridae, que está formada por dos géneros: los virus influenza tipo A y tipo B. Es probable que el virus de la influenza tipo C represente a otro género, si bien aún no se ha clasificado oficialmente como tal. Uno de los aspectos únicos y más notables del virus de la Influenza es la frecuencia con la que se producen cambios en su antigenicidad. Este fenómeno, denominado variación antigénica, es uno de los factores claves en la aparición de epidemias, ya que facilita la infección por parte de variantes o subtipos para los cuales puede haber poca o ninguna inmunidad en la población. 1. Variantes del vírus de la Influenza Existe confusión con el término influenza, pues los virus influenza son los responsables de la enfermedad también denominada influenza. En nuestro medio, a la enfermedad influenza se la denomina gripe. Los grupos A y B del virus influenza son los agentes mas frecuentemente asociados a la enfermedad gripal. A su vez, los virus influenza del grupo A presentan 2 subtipos de importancia para el ser humano: A (H3N2), que ocasiona la influenza estacional, y A (H1N1), responsable de la influenza pandémica. La gripe estacional (H3N2) es una enfermedad febril aguda, por lo general autolimitada, que aparece casi todos los inviernos en epidemias de severidad variable. Luego de un período de incubación de 1 a 2 días la enfermedad se inicia en forma brusca. Es importante destacar que tempranamente en el curso de la enfermedad el paciente impresiona tóxico, ya que presenta rubor facial, piel caliente y húmeda, taquicardia y fiebre alta. Este aspecto tóxico del Módulo Nro. 3: Infección respiratoria aguda Dr. Alberto Maffey

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paciente es más frecuente en infecciones por virus influenza que por otros virus respiratorios. En la influenza clásica la fiebre suele ser alta, de 39º a 40º C, y si bien habitualmente dura 3 días, puede persistir hasta 8 días. La influenza se caracteriza por presentar síntomas sistémicos profusos, como escalofríos, cefaleas, mialgias, artralgias y gran decaimiento. La severidad de estos síntomas se correlaciona bien con la magnitud y la duración de la fiebre. Puede haber también disfonía, odinofagia y tos seca, que adquiere jerarquía al 3º o 4º día de la evolución, cuando comienzan a remitir los síntomas sistémicos. En el examen físico es común hallar inyección conjuntival, obstrucción nasal con rinorrea, adenopatías cervicales, y la faringe hiperémica, pero sin exudados. En los niños más pequeños, la influenza puede comenzar con una convulsión febril, y presentar además vómitos y exantemas fugaces, mientras que en el neonato la aparición de fiebre alta sugiere sepsis bacteriana. A este período de estado le sigue otro de convalecencia, de una a dos semanas de duración, caracterizado por decaimiento y persistencia de la tos. Las epidemias por virus influenza tipo A tienen un patrón característico. Comienzan en forma brusca, son más frecuentes en otoño e invierno, duran aproximadamente de 5 a 10 semanas y se repiten con mayor severidad cada 2 o 3 años. Durante las epidemias la tasa de ataque puede llegar al 10 o 20%, y ser aún más elevada en determinadas poblaciones cerradas. Dado que el diagnóstico de influenza se realiza por clínica, la presencia de medio epidemiológico es un factor muy importante, ya que si bien cualquiera de los otros virus respiratorios puede producir infecciones con manifestaciones similares, rara vez producen epidemias. La enfermedad es contagiosa desde 1 día antes hasta 5 a 7 días después de la aparición de los síntomas. En marzo de 2009, una nueva cepa de virus influenza A (H1N1) fue detectada en México, extendiéndose luego a Estados Unidos, América Central y luego América del Sur. Módulo Nro. 3: Infección respiratoria aguda Dr. Alberto Maffey

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Las manifestaciones clínicas de influenza H1N1 son similares a los de la influenza estacional. En los pacientes internados, la forma clínica de presentación más frecuente es la neumonía, y la población blanco más afectada estuvo representada por los pacientes con enfermedad subyacente. Presenta elevada morbi-mortalidad: en Argentina, dicha cepa de influenza pandémica (H1N1) se asoció a una mortalidad 10 veces mayor que la Influenza estacional de años previos. 2. Prevención Las medidas de prevención de la Influenza se dividen en específicas e inespecíficas: a. Medidas inespecíficas: • Cubrir la boca y la nariz con un pañuelo descartable al toser o estornudar. • Evitar toser o estornudar sobre las manos. En caso de no portar pañuelo hacerlo sobre el antebrazo o brazo. • Lavarse las manos con agua y jabón o con gel alcohólico en forma frecuente, en especial luego de toser o estornudar, • Evitar tocarse la nariz, ojos o la boca luego de tocar otras superficies, • Evitar contacto cercano con personas con síntomas de gripe. • Mantener los ambientes limpios y ventilados. b. Medida específica: Los virus influenza pueden sufrir pequeños cambios genéticos (shift), que no pueden ser reconocidos por el sistema inmune de las personas, y constituye una de las principales razones por la cual se puede contraer la gripe más de una vez y deben vacunarse todos años. Este cambio es el que obliga a formular cada año vacunas adaptadas a los mismos. Cada año, la Organización Mundial de la Salud predice cuales serán las cepas del virus A y del B circulantes más comunes y hace la recomendación de las cepas a incluir en la vacuna. Módulo Nro. 3: Infección respiratoria aguda Dr. Alberto Maffey

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Por ello, la inmunización es la medida de prevención por excelencia, y se considera que los pacientes vacunados están potencialmente protegidos después de 10 días de recibir la vacuna. De acuerdo al Calendario Argentino de Inmunizaciones, la Sociedad Argentina de Pediatría, a través de su Comité de Infectología recomienda vacunar a:  Trabajadores de salud y personal esencial (fuerzas de seguridad, ministerios, etc)  Embarazadas y puérperas: o Embarazadas: en cualquier trimestre de la gestación. Fundamento de vacunación de la embarazada: -

son especialmente vulnerables a las infecciones por los virus de la gripe

mayor riesgo de morbilidad

la transferencia de anticuerpos al recién nacido por parte de la madre vacunada brinda protección durante los primeros meses de la vida

o Puérperas hasta los 6 meses luego del parto.  Niños de 6 meses a 24 meses (inclusive), independientemente de los factores de riesgo.  Niños y adultos de 2 años a 64 años con factores de riesgo*  Personas mayores de 65 años Se debe aplicar la vacuna antigripal lo antes posible a fin de proteger a la mayor cantidad de población vulnerable antes que comience a circular el virus de Influenza. La vacunación antigripal, también tiene indicación individual de personas o grupos no incluidos en el calendario y de acuerdo a criterio medico o personal. Según el mismo comité, los grupos con factores de riesgo para presentar Influenza severa son:  Grupo 1: Enfermedades respiratorias o Enfermedad respiratoria crónica (hernia diafragmática, enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC], enfisema Módulo Nro. 3: Infección respiratoria aguda Dr. Alberto Maffey

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congénito, displasia broncopulmonar, traqueostomizados crónicos, bronquiectasias, fibrosis quística, etc.) o Asma moderado y grave  Grupo 2: Enfermedades cardíacas o Insuficiencia cardiaca, enfermedad coronaria, reemplazo valvular, valvulopatía o Cardiopatías congénitas  Grupo 3: Inmunodeficiencias congénitas o adquiridas (no hematooncológica) o Infección por VIH o Utilización de medicación inmunosupresora o corticoides a altas dosis (mayor a 2 mg/kg/día de metilprednisona o más de 20 mg/día o su equivalente por más de 14 días) o Inmunodeficiencia congénita o Asplenia funcional o anatómica (incluida anemia drepanocítica) o Desnutrición grave  Grupo 4: Pacientes oncohematológicos y trasplantados o Tumor de órgano sólido en tratamiento o Enfermedad oncohematológica, hasta seis meses posteriores a la remisión completa o Trasplantados de órganos sólidos o tejido hematopoyético  Grupo 5: Otros o Obesos con índice de masa corporal [IMC] mayor a 40 o Diabéticos o Personas con insuficiencia renal crónica en diálisis o con expectativas de ingresar a diálisis en los siguientes seis meses o Retraso madurativo grave en menores de 18 años de vida o Síndromes genéticos, enfermedades neuromusculares con compromiso respiratorio y malformaciones congénitas graves o Tratamiento crónico con ácido acetilsalicílico en menores de 18 años Módulo Nro. 3: Infección respiratoria aguda Dr. Alberto Maffey

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o Convivientes o contactos estrechos de enfermos oncohematológicos o Contactos estrechos con niños menores de 6 meses (convivientes, cuidadores en jardines maternales) En la tabla 1 se presenta el esquema recomendado de vacunación antigripal 2016. Tabla 1. Esquema de vacunación antigripal, año 2016 Grupo de edad

Dosis

Nº de dosis

Vía

6-24 meses

0.25 mL

IM o SC profunda

2-3 años

0.25 mL

1 o 2*

IM o SC profunda

3-8 años (inclusive)

0.5 mL

1 o 2*

IM o SC profunda

>9 años

0.5 mL

IM o SC profunda

IM: intramuscular; SC: subcutánea *Los niños entre dos y ocho años inclusive, deberán recibir dos dosis con un intervalo mínimo de cuatro semanas, excepto si hubieran recibido al menos una dosis de vacuna antigripal el año anterior, en cuyo caso, deberán recibir solo una dosis. Sociedad Argentina de Pediatría, Comité de Infectología

3. Recomendaciones para el tratamiento con antivirales a. En los pacientes internados 

Se recomienda tratamiento antiviral a los pacientes con Inmuno Fluorescencia Indirecta (IFI) + para Influenza A hasta tener el resultado de PCR para H1N1. Si no es posible realizar el estudio completar el tratamiento. Con resultados negativos para H1N1 suspender tratamiento.



Se recomienda tratamiento antiviral en pacientes con infección respiratoria grave que requieran terapia intensiva y/o ARM. Si se recupera otro virus evaluar suspensión del tratamiento. Si es negativo o no se puede realizar,

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completar el tratamiento. Es muy importante insistir en el diagnóstico virológico, sobre todo en este grupo. 

Se recomienda tratamiento antiviral en pacientes con Neumonía, independientemente del tratamiento Antibiótico, solamente en momentos de circulación predominante del virus influenza A (H1N1) y hasta tener el resultado del virológico.



Se recomienda tratamiento antiviral en pacientes de cualquier edad que requieran hospitalización con o sin factores de riesgo solamente en momentos de circulación predominante del virus influenza A (H1N1) y fundamentalmente en grupos de riesgo.

b. En los pacientes ambulatorios 

Se recomienda tratamiento antiviral en niños y adolescentes con factores de riesgo y con infección respiratoria baja independientemente de otros tratamientos, fundamentalmente en momentos de circulación predominante del virus influenza A (H1N1).



.Se recomienda tratamiento antiviral en niños menores de 2 años sin factores de riesgo, con bronquiolitis con fiebre solamente en momentos de circulación predominante del virus influenza A (H1N1).



Se recomienda tratamiento antiviral en niños y adolescentes sin factores de riesgo y con neumonía, complementando al tratamiento antibiótico, solamente en momentos de circulación predominante del virus influenza A (H1N1).



El tratamiento antiviral se debe indicar en las primeras 48 hs del inicio de los síntomas. Solamente en los niños con enfermedad progresiva o grave puede utilizarse después de dicho lapso.

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En la tabla 2 se encuentran las recomendaciones del Comité de Infectología de la Sociedad Argentina de Pediatría para el tratamiento y profilaxis en niños con oseltamivir para la influenza H1N1.

Tabla 2. Indicaciones y posología del Oseltamivir para Influenza H1N1 Edad

Peso <15 Kg 15-23 Kg

>12 meses 24-40 Kg >40 Kg

Tratamiento con

Profilaxis con

Oseltamivir

60 mg por día por 5 días

30 mg una vez por día por

(30 mg c/12 hs.) 90 mg por día por 5 días (45 mg c/12 hs.) 120 mg por día por 5 días (60 mg c/12 hs.) 150 mg por día por 5 días (75 mg c/12 hs.)

6-11 meses

2-3 mg/Kg

25 mg c/12 hs por 5 días

3-5 meses

2-3 mg/Kg

20 mg c/12 hs por 5 días

<3 meses

2-3 mg/Kg

12 mg c/12 hs por 5 días

10 días 45 mg una vez por día por 10 días 60 mg una vez por día por 10 días 75 mg una vez por día por 10 días 25 mg una vez por día por 10 días 20 mg una vez por día por 10 días No se usa profilaxis

Sociedad Argentina de Pediatría, Comité de Infectología

4. Complicaciones pulmonares de la influenza a. Neumonía viral primaria. Luego de un comienzo típico de influenza, hay una rápida progresión de fiebre, tos y disnea severa. Este cuadro se caracteriza por presentar una hipoxemia difícil de revertir, aún con oxigenoterapia en altas concentraciones. En la necropsia los hallazgos consisten en una neumonía hemorrágica difusa, encontrándose además membranas hialinas revistiendo los Módulo Nro. 3: Infección respiratoria aguda Dr. Alberto Maffey

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conductos alveolares y alvéolos. La mortalidad de este cuadro es muy elevada. b. Neumonía bacteriana secundaria. Junto con el virus del sarampión y los AV, los virus influenza son los que producen mayor daño y necrosis del epitelio respiratorio. Esta naturaleza destructiva de la infección altera los mecanismos de defensa locales del pulmón y predispone a la sobre infección bacteriana. Este cuadro se caracteriza porque en el curso o luego de una influenza, el paciente comienza nuevamente con picos de fiebre, tos y expectoración y signos de consolidación al examen físico y radiológico. Los agentes etiológicos más comunes de las sobreinfecciones son: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus y Haemophylus influenzae. c. Daño pulmonar crónico. Al igual que los AV, los INF pueden producir bronquiolitis necrotizante y bronquiolitis obliterante. Por otro lado en los pacientes que presentan enfermedad pulmonar crónica, los virus INF, al igual que los demás virus respiratorios, producen reagudización de la sintomatología de base. 5. Complicaciones no pulmonares. Las complicaciones extrapulmonares más frecuentemente relacionadas con la infección viral primaria son: encefalitis, miositis, pericarditis y miocarditis. Se ha informada también una mayor incidencia del síndrome de Reye luego de epidemias por virus INF, especialmente tipo B, pero aún no se ha podido comprobar más que un vínculo epidemiológico entre ambos cuadros.

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En 2001, investigadores holandeses reportaron el descubrimiento de un virus que ocasionaba infecciones respiratorias en lactantes y niños, al que denominaron metapneumovirus humano (HMPV). Se trata de un virus ARN, perteneciente a la familia Paramyxoviridae y al género Metapneumovirus, que posee envoltura lipoproteica al igual que virus sincitial respiratorio (VSR). El análisis filogenético ha permitido describir hasta el momento 2 subgrupos de HMPV, denominados A y B, cada uno de los cuales presenta 2 subgrupos menores. Esta variabilidad genética explicaría en parte las reinfecciones frecuentes que se observan con este agente viral. Actualmente se conoce que para el año de vida, aproximadamente el 20% de los niños ha presentado una infección por HMPV, y para la edad de 5 años, el 99% de los niños presentan anticuerpos específicos contra HMPV. Hasta el momento, el método más aceptado para diagnosticar infecciones por HMPV es la RT (Transcriptasa Reversa)-PCR.

1. Epidemiología. Desde su descripción original, HMPV ha sido reportado en diferentes continentes, incluyendo Europa, Australia, América del Norte y del Sur, lo que sugiere que su distribución es universal. Predomina en los meses de septiembre y octubre, y alcanza su pico máximo cuando empieza a declinar la epidemia de VSR, como se observa en la Figura 1.

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Figura 1. Circulación anual de virus sincitial respiratorio, metapneumovirus, rinovirus y enterovirus. Datos del Laboratorio de Virología, Hospital de Niños R. Gutiérrez

Nº de Pacientes

18 16

RV (N= 52)

14 EV (n= 11)

12 10

hMPV (n= 16)

8 VSR (N= 85)

6 4 2

En e Fe ro br er o M ar zo A br il M ay o Ju ni o Ju lio A Se go pt s t ie o m b O re ct u N ov br ie e m D ic bre ie m br e

2. Clínica. Las características clínicas de HMPV son muy similares a las que ocasiona el VSR, ha quién se encuentra ligado genéticamente, pudiendo ocasionar patología tanto de la vía aérea superior como inferior. En uno de los estudios más importantes publicados hasta el momento, en el cual se analizaron muestras obtenidas de lavado nasal en 248 niños previamente sanos que presentaban IRA, se detectó HMPV en el 12% de los casos. La infección por HMPV se asoció con bronquiolitis en el 59%, laringotraqueitis en el 18%, exacerbaciones de asma en el 14% y neumonía en el 8% de los pacientes respectivamente.

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Según las diferentes series publicadas, HMPV es responsable de 1.5% al 10% de los casos de infección respiratoria aguda que hasta el momento quedaban sin diagnóstico.

RINOVIRUS Y ENTEROVIRUS (PICORNAVIRUS)

La circulación de Rinovirus (HRV) en la población general se conoce desde 1956, cuando fueron aislados por Pelon y Price al cultivar secreciones nasales de sujetos afectados de un resfrío común. Si bien se ha logrado secuenciar su genoma, no se conoce aún en forma acabada y completa el espectro clínico de la patología asociada a este virus respiratorio. Los HRV, al igual que los enterovirus (EV), pertenecen a la familia Picornaviridae. Se diferencian en que los HRV se inactivan cuando son expuestos a un pH menor de 5, por lo cual, a diferencia de los EV, no pueden infectar el tracto gastrointestinal. Son virus ARN, de tamaño pequeño (24 a 30 nm de diámetro), y carecen de envoltura lipoproteica. Los HRV presentan más de 100 serotipos, y dado que la inmunidad es serotipo especifica, las reinfecciones son frecuentes a lo largo de toda la vida.

1. Epidemiología Los periodos epidémicos de HRV son diferentes a los ocasionados por VSR e Influenza, y ocurren en forma consistente a comienzos del otoño y en menor medida en primavera. No obstante, si bien en verano se observa una notoria disminución de los casos, los picornavirus son los agentes que con más frecuencia ocasionan IRA en esta época del año. En nuestro medio, la información disponible hasta el momento permite inferir que HRV presenta un patrón de circulación endemo-epidémico, con un Módulo Nro. 3: Infección respiratoria aguda Dr. Alberto Maffey

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aumento del número de casos al comienzo del otoño, durante los meses de marzo y abril, se mantiene estable durante los meses de invierno y ocasiona un nuevo brote de menor jerarquía en primavera.

2. Clínica. Los HRV pueden afectar tanto el tracto respiratorio superior como el inferior. Son el agente etiológico más frecuente del resfrío común y pueden ocasionar sinusitis y otitis media aguda. En los últimos años se han acumulado evidencias que los HRV pueden ocasionar también infecciones de vía aérea inferior (VAI), como bronquiolitis y neumonía, y desencadenar exacerbaciones respiratorias en pacientes con asma, displasia broncopulmonar y enfermedad fibroquística. En la tabla 3 se observan los diferentes cuadros clínicos producidos por HRV y EV.

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Tabla 3. Infecciones más comunes ocasionadas por Rinovirus y Enterovirus.

Rinovirus

Enterovirus



Resfrío común

 Resfrió común



Sinusitis

 Herpangina



Otitis media aguda

 Enfermedad mano-pie-boca



Traqueo-bronquitis



Bronquiolitis, neumonía

 Pleurodinia



Exacerbaciones de asma



Reagudizaciones en fibrosis quística



Reagudizaciones en displasia



Conjuntivitis hemorrágica



Miocarditis



Meningitis aséptica y encefalitis



Enfermedad neonatal símilsepsis

broncopulmonar

a. Resfrío común. Los HRV son responsables del 50% de los casos anuales que se producen en pacientes pediátricos. La duración media de un resfrío ocasionado por HRV es de de 7 días, pero en el 25% de los casos los síntomas pueden prolongarse por más de 2 semanas. Estos cuadros deben considerarse como verdaderas rino-sinusitis, ya que por tomografía computada se han detectado alteraciones en los senos paranasales, especialmente en los maxilares y etmoidales, en el 87% de los pacientes afectados. b. Bronquiolitis. Luego del VSR, HRV es el segundo agente en orden de importancia en la etiología de la bronquiolitis. Korppi y col describieron que, si bien el cuadro de sibilancias asociado a HRV presentaba las mismas características clínicas que la bronquiolitis ocasionada por VSR, los niños con infecciones por HRV eran mayores (mediana 13 vs. 5 meses) y presentaban con mayor frecuencia dermatitis atópica y eosinofilia. Estos Módulo Nro. 3: Infección respiratoria aguda Dr. Alberto Maffey

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hallazgos sugieren que si bien las sibilancias asociadas a HRV y la bronquiolitis por VSR presentan características clínicas similares, tendrían una base patogénica diferente: los niños que presentan sibilancias en las infecciones por HRV estarían demostrando una base preexistente para desarrollar asma atópica, mientras que aquellos que lo hacen por infecciones por VSR podrían representan una población de niños cuya tendencia a desarrollar sibilancias disminuye con el crecimiento y desaparece al llegar a la adolescencia. Así, la infección por HRV actuaría como un marcador que permitiría identificar a los pacientes que presentan un riesgo aumentado para desarrollar asma. c. Neumonía. Si bien gran parte de la evidencia disponible hasta el momento sugiere que HRV es luego del VSR el agente viral que con mayor frecuencia produce neumonía en lactantes y niños pequeños, merece destacarse que la elevada frecuencia de infecciones ocasionadas por HRV en la población general no permite establecer una relación de causa-efecto. Además, la detección de HRV en sujetos asintomáticos oscila entre el 10% y el 12% de los casos según las diferentes series publicadas. Estos hallazgos obligan a interpretar con cautela la asociación de una reacción en cadena de polimerasa (PCR) positiva con una enfermedad clínica. d. Exacerbaciones de asma. Los HRV son los agentes que más frecuentemente desencadenan exacerbaciones de asma, siendo responsables del 60 al 70% de las mismas en niños en edad escolar.

CORONAVIRUS Los Coronavirus (HCoV) fueron descriptos en 1966 por investigadores que se encontraban estudiando la etiología del resfrío común, describiéndose Módulo Nro. 3: Infección respiratoria aguda Dr. Alberto Maffey

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inicialmente los serotipos 229E y OC43. Pertenecen al género Coronavirus dentro de la familia Coronaviridae, y deben su nombre a las proyecciones que brotan de su superficie, que vistas en la microscopía electrónica le otorgan el aspecto de una corona. Son virus ARN de tamaño mediano (80 a 150 nm), que poseen envoltura lipoproteica y capaces de recombinarse genéticamente si dos cepas diferentes infectan una célula al mismo tiempo. 1. Epidemiología Los HCoV se caracterizan por ocasionar infecciones respiratorias en invierno y primavera y por presentar epidemias cada 2 a 3 años. Las infecciones ocurren a cualquier edad, aunque predominan en niños, y las reinfecciones son frecuentes. En los últimos años, cinco nuevos HCoV han sido descriptos, de los cuales tres de ellos se encuentran muy relacionados y probablemente pertenezcan a la misma especie viral. 2. Clínica En 2004 van der Hoek y col. reportaron el descubrimiento de un nuevo coronavirus, denominado HCoV-NL63, en una niña de 7 meses que presentaba fiebre, catarro de vías aéreas, conjuntivitis y luego desarrolló una bronquiolitis. Poco tiempo después, Esper y col. hallaron evidencias de un nuevo HCoV, al que denominaron HCoV-NH, responsable del 8.8% de los casos de infección respiratoria en los cuales no se había podido detectar ningún agente etiológico. La mitad de los pacientes presentaba rinorrea, tos y taquipnea, y considerando que 11 niños habían permanecido internados en la unidad de cuidados intensivos neonatales desde su nacimiento, se presume que los HCoV pueden ocasionar brotes de infección nosocomial.

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La infección respiratoria más frecuente que producen los HCoV es el resfrío común, y también han sido asociados al desarrollo de bronquiolitis, neumonía y exacerbaciones de asma.

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BRONQUIOLITIS INTRODUCCION Todos los inviernos, en coincidencia con la epidemia anual de virus sincicial respiratorio (VSR), las salas de urgencias y las unidades de internación de los hospitales pediátricos se encuentran colmados de pacientes enfermos de bronquiolitis. Si bien la mayor parte de los casos son leves y pueden ser atendidos en forma ambulatoria, entre el 0.5% y el 1.5% de los pacientes desarrollan síntomas lo suficientemente importantes como para requerir internación. Hasta el momento no ha logrado desarrollarse una vacuna efectiva para inmunizar a la población infantil susceptible, como tampoco antivirales efectivos para tratar al paciente una vez establecida la infección. La bronquiolitis presenta, además, otra característica que la vuelven una enfermedad más fascinante aún: su relación con el origen y el desarrollo de la enfermedad crónica de mayor prevalencia en edad pediátrica, el asma bronquial.

DEFINICION A pesar de la frecuencia de la bronquiolitis persisten muchas controversias en cuanto a su diagnóstico y tratamiento, las cuales son debidas en gran parte a los diferentes criterios utilizados en su definición. Así, la Academia Americana de Pediatría (AAP) define a la bronquiolitis como “una infección viral del tracto respiratorio superior, caracterizado por rinorrea y tos, seguido de dificultad respiratoria acompañada siempre de sibilancias, en niños menores de 2 años. En cambio, las guías del Reino Unido (GRU), que representan también a Australia y Nueva Zelanda, la definen como “una enfermedad enfermedad viral estacional caracterizada por fiebre, rinorrea, y tos seca, caracterizada por rales crepitantes bilaterales a la auscultación, en la cual las sibilancias pueden o no Módulo Nro. 3: Infección respiratoria aguda Dr. Alberto Maffey

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estar presentes, y que afecta a niños menores de 1 año”. Como se desprende de lo anterior, ambas guías no sólo difieren en cuanto a la edad de los pacientes incluidos, sino también en la importancia que le otorgan a la presencia de sibilancias. Estas diferencias pueden llevar a confusiones a la hora de interpretar la literatura publicada en relación al tratamiento de la bronquiolitis y a su relación por el asma. Por ejemplo, un paciente que cursando una infección de vía aérea superior desarrolla rales crepitantes, va a ser interpretado como una bronquiolitis por las GRU y como una neumonía según las normas de la AAP. Por ello, desde un punto de vista más práctico, podemos definir a la bronquiolitis como una enfermedad aguda y estacional (otoño-invierno), de etiología viral, que afecta el aparato respiratorio en forma difusa y bilateral (tanto la vía aérea superior como inferior) y que se manifiesta clínica y funcionalmente por incapacidad ventilatoria obstructiva (taquipnea con espiración prolongada y sibilancias). Existen otros puntos en su definición que resultan controvertidos y que conviene aclarar, especialmente en lo referente a la edad de presentación, el número posible de episodios y la duración de la enfermedad. Si bien para algunas normas (GRU) la bronquiolitis puede presentarse en niños de hasta 2 años de edad, la mayoría de los autores considera como edad límite de presentación el primer año de vida. Con respecto al número de episodios, en la mayoría de las publicaciones se considera posible un único episodio de bronquiolitis, y en algunas pocas hasta un máximo de dos. En aquellos pacientes que presentan episodios reiterados de sibilancias, conviene considerar los diferentes diagnósticos diferenciales de la misma (desarrollados en el módulo “Lactante Sibilante”).

ETIOLOGIA El agente etiológico más común de la bronquiolitis es el VSR, que es responsable del 50% al 80% de los casos. VSR es un virus ARN, con envoltura lipoproteica, de un tamaño medio de 120 a 300 nm, perteneciente al género Módulo Nro. 3: Infección respiratoria aguda Dr. Alberto Maffey

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pneumovirus de la familia Paramixoviridae. Presenta como propiedad distintiva la capacidad de no poseer actividad de hemaglutinina ni de neuraminidasa. Dos de las proteínas no estructurales del virión, las proteínas de superficie F y G, cumplen una importante función en la infectividad y la patogenicidad del virus. La proteína F es la responsable de iniciar la penetración del virus a la célula huésped, fusionando ambas membranas celulares y favorece la diseminación viral al unir células infectadas con células adyacentes no infectadas, dando origen al característico sincicio. La proteína G es la encargada de mediar la unión del virus al receptor de la célula huésped. Solo las proteínas de superficie F son capaces de inducir la producción de anticuerpos neutralizantes protectores por parte del huésped. Estudios recientes demuestran la importancia de otros virus respiratorios, especialmente del rinovirus humano (HRV) y del metapneumovirus humano (HMPV), mientras que otros agentes virales como los virus infuenza, parainfluenza, adenovirus y coronavirus también pueden causarla, aunque con mucha menor frecuencia. HRV es responsable de hasta el 30% de los casos de bronquiolitis, y se caracteriza por afectar niños de mayor edad, que registran antecedentes familiares de asma y personales de atopía. La bronquiolitis por HRV predomina en otoño y primavera y presentan una respuesta mayor a los corticoides y broncodilatadores y un curso clínico más benigno que los niños afectados por VSR. Dada la mayor predisposición de los niños que presentan bronquiolitis por HRV a desarrollar asma bronquial en etapas posteriores de la vida, se considera que en realidad HRV actúa como un marcador que selecciona a los niños de riesgo. Se desprende así que la bronquiolitis es una enfermedad heterogénea que presenta al menos 2 fenotipos. Un grupo de pacientes, el más numeroso, está ocasionado por el VSR, que ocasiona secreciones y edema de la vía aérea, lo cual explica la falta de respuesta al tratamiento. Un segundo grupo, menos numeroso, que presenta predisposición para desarrollar y cuyo agente Módulo Nro. 3: Infección respiratoria aguda Dr. Alberto Maffey

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etiológico es el HRV. Los pacientes de ambos grupos comparten la misma sintomatología clínica y son de difícil diferenciación en la práctica clínica.

EPIDEMIOLOGIA El VSR tiene la habilidad de causar epidemias anuales de infección respiratoria aguda alta y baja, las cuales se han descripto en todas las regiones geográficas del planeta y en todos los climas donde se las ha estudiado (distribución universal). En el hemisferio sur, las epidemias se producen desde mediados de otoño hasta el comienzo de la primavera, extendiéndose desde mediados de abril hasta mediados de septiembre. VSR es un virus de alta contagiosidad: durante una epidemia, hasta el 50% de la población de lactantes puede infectarse. Para el final de su segundo invierno de vida casi todos los lactantes han sido infectados por el virus, y el 99% de los niños presenta anticuerpos contra el mismo a los 4 años de vida. Durante una epidemia por VSR la mayoría de los niños realiza infecciones leves con escasa sintomatología, y solo de un 5% a un 10% de los lactantes afectados desarrolla bronquiolitis. De ellos, entre 0.5% a 1.5% va a requerir internación, presentando un riesgo mayor de realizar infecciones severas aquellos de entre 1 y 4 meses de edad. La mortalidad causada por la bronquiolitis es de 1% en países desarrollados, pero puede llegar al 7% en países subdesarrollados. Las reinfecciones por VSR, si bien son comunes a lo largo de toda la vida, inclusive en inviernos sucesivos, se presentan con un cuadro clínico más leve. Con respecto a la edad de presentación, la bronquiolitis es más frecuente en los lactantes menores de 6 meses, alcanzando su mayor incidencia entre el segundo y el tercer mes de vida. Es mas frecuente en los varones, en una proporción de 2 a 1 con respecto al sexo femenino. Esta mayor incidencia podría explicarse por el menor calibre de la vía aérea que presentan los varones en etapas tempranas de la vida.

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PATOGENIA El período de incubación de la bronquiolitis por VSR es de aproximadamente 5 días. El virus se replica inicialmente en la nasofaringe y luego en el tracto respiratorio inferior, al que llega por diseminación directa a través del epitelio respiratorio y por la aspiración de secreciones nasofaríngeas infectadas. Durante la bronquiolitis, el epitelio ciliado es el más afectado por constituir el sitio de replicación viral. En los casos más severos se observa una extensa necrosis del epitelio bronquiolar, infiltrado peri bronquial constituido por células mononucleares, edema submucoso y obstrucción de la pequeña vía aérea por tapones de moco, fibrina y detritus celulares. Estos eventos desencadenan obstrucción de la luz bronquiolar, la que lleva a la formación de atelectasias y zonas de atrapamiento aéreo debido a la deficiente ventilación colateral que presentan los lactantes por inmadurez de los canales de Lambert y de los poros de Kohn. En cuanto a la respuesta inmune del huésped, la síntesis de IgA secretora local es el principal mediador humoral de la resistencia en la vía aérea superior, mientras que la protección de la vía aérea inferior está dada por anticuerpos del tipo IgG, cuyas concentraciones aumentan con cada reinfección. Los anticuerpos neutralizantes son importantes para prevenir la infección, pero una vez que esta se ha establecido, es fundamentalmente la inmunidad celular la encargada de eliminar la carga viral. Por éste motivo es que la inmunidad celular ocupa un papel importante en la recuperación de la infección por VSR. Así, mientras que los pacientes inmunocompetentes infectados por VSR pueden excretar virus hasta tres semanas después de comenzada la infección, los huéspedes inmunocomprometidos suelen hacerlo durante meses. Luego de una infección por VSR, los niños previamente sanos presentan proliferación de linfocitos T. Tanto la subpoblación de linfocitos T CD4 como CD8 son necesarias para terminar la replicación viral durante la infección. Por ello, para conseguir una adecuada protección de la vía aérea inferior contra la infección por VSR se requiere tanto de una adecuada Módulo Nro. 3: Infección respiratoria aguda Dr. Alberto Maffey

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concentración de anticuerpos neutralizantes como de una respuesta celular competente.

DIAGNOSTICO 1. Clínico: La bronquiolitis evoluciona a través de tres etapas sucesivas que presentan características clínicas diferentes. La enfermedad comienza como una infección de la vía aérea superior de varios días de duración que precede al compromiso del tracto respiratorio inferior. En esta primera etapa es común la presencia de tos y rinorrea, que pueden acompañarse muchas veces de compromiso conjuntival y de otitis media aguda. Si bien es común la presencia de fiebre, ésta suele ser de baja magnitud, con una media de alrededor de 38˚C y habitualmente ha desaparecido para el momento que aparece el compromiso de la vía aérea inferior, que marca el pasaje a la siguiente fase. En esta segunda etapa el paciente presenta taquipnea con espiración prolongada, y en los casos más severos aleteo nasal y asincronía tóraco-abdominal, signos que preludian la claudicación de la bomba muscular. En la auscultación es común la presencia de espiración prolongada, rales y sibilancias polifónicas que varían sus características conforme evoluciona la enfermedad. La alteración de la relación ventilación/perfusión genera hipoxemia, y en casos avanzados puede presentarse acidosis respiratoria o mixta. En esta etapa se debe poner especial atención a la alimentación y al sueño del paciente. Las alteraciones del estado de conciencia presentes son debidas a las anormalidades del intercambio gaseoso. Luego de tres a cinco días de evolución la mayoría de los pacientes comienza a mejorar, ingresando en una tercera etapa o de convalecencia. Esta etapa se caracteriza por la normalización gradual de la hipoxemia como consecuencia de la resolución del componente obstructivo, y por la persistencia de la tos, que muchas veces se Módulo Nro. 3: Infección respiratoria aguda Dr. Alberto Maffey

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acompaña de un componente catarral. Cuando evaluamos a un niño con bronquiolitis se debe tener en cuenta no sólo su estado clínico y la saturación arterial de oxígeno, sino también la presencia de factores de riesgo que predispongan a una evolución clínica desfavorable (tabla 4).

Tabla 4. Factores de riesgo para presentar bronquiolitis de mala evolución 

Edad menor de 6 semanas



Prematurez



Enfermedad pulmonar crónica neonatal.



Desnutrición



Cardiópatas congénitas (hipertensión pulmonar)



Fibrosis quística



Enfermedad pulmonar crónica



Enfermedades Neurológicas o metabólicas



Inmunodeficiencias congénitas o adquiridas

2. Exámenes complementarios a. Examen virológico de secreciones nasofaríngeas: suele ser de utilidad para documentar la presencia de VSR. Su indicación más precisa se da en pacientes con cuadros que requieren internación, a fin de poder adoptar las medidas epidemiológicas adecuadas. Debe recordarse que su mayor rendimiento se obtiene cuando es solicitado al comienzo de la enfermedad. Detecta sólo antígenos neosintetizados, o sea que indica replicación viral en actividad. Módulo Nro. 3: Infección respiratoria aguda Dr. Alberto Maffey

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b. Par radiológico de tórax: la presencia de un patrón de atrapamiento aéreo refuerza la sospecha clínica de bronquiolitis. Es también de utilidad para detectar complicaciones de la enfermedad, especialmente atelectasias, y para establecer la presencia de diagnósticos diferenciales, tales como la presencia de una cardiopatía o la aspiración de un cuerpo extraño que se hayan confundido inicialmente con una bronquiolitis. VSR suele producir también infiltrados intersticiales y zonas de consolidación con broncograma aéreo y límites difusos difíciles de diferenciar de los producidos por cuadros bacterianos. c. Estado ácido-base arterial: de utilidad en pacientes con bronquiolitis severa en la cual se desea evaluar la evolución de la PCO2 o de un componente metabólico por fatiga muscular. En la mayoría de los pacientes la determinación continua de la PaO2 a través de un saturómetro de pulso permite un control adecuado del intercambio gaseoso. d. Hemograma: es de poco valor, ya que la presencia de mediadores celulares sintetizados durante la infección por VSR puede determinar un recuento de glóbulos blancos elevados con predominio de neutrófilos y formas inmaduras. e. Electrolitos séricos: indicados sólo en pacientes que presentan signos y síntomas de deshidratación o en aquellos casos en que se sospecha síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética.

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TRATAMIENTO La mayoría de las infecciones por VSR son autolimitadas, y aproximadamente solo el 1% presenta una evolución desfavorable y requiere internación. Los criterios de ingreso hospitalario se muestran en la tabla 5. Tabla 5. Bronquiolitis: criterios de internación  Dificultad para alimentarse  Deshidratación  Alteraciones del sensorio  Hipoxemia  Apneas  Sospecha de sepsis  Cuidado domiciliario incierto

En la bronquiolitis aguda el tratamiento está dirigido a sostener las funciones vitales del paciente mientras la enfermedad se resuelve, y los fármacos presentan menor jerarquía que en otras entidades como el asma bronquial o la neumonía. Por ello, vamos a dividirlo en tratamiento de sostén y tratamiento farmacológico. 1. Tratamiento de Sostén Los objetivos del tratamiento de sostén son aliviar la hipoxemia, mantener un adecuado balance de líquidos y prevenir la fatiga de la bomba muscular. El mismo incluye: a. Posición del paciente: debe colocarse en la que más cómodo se encuentre, la cual habitualmente es el decúbito dorsal y con la cabecera de Módulo Nro. 3: Infección respiratoria aguda Dr. Alberto Maffey

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la cama ligeramente elevada. Debe prestarse especial atención a evitar acodaduras de la vía aérea superior, como la flexión del cuello sobre el tórax que ocurre con el uso de almohadas. Tampoco es aconsejable el uso de asientos para bebés de espaldar flexible o de tela (baby seats), ya que predisponen a la flexión del tronco sobre el abdomen y limitan de esta manera la excursión diafragmática. b. Temperatura corporal: es conveniente que el paciente se encuentre normo térmico en todo momento, ya que la hipertermia incrementa el gasto metabólico, condiciona un mayor trabajo cardio-respiratorio y aumenta el consumo de oxígeno. Los pacientes prematuros y de bajo peso deben permanecer en incubadora, ya que la presencia de hipotermia potencia la frecuencia y duración de los episodios de apnea. c. Hidratación: los pacientes con bronquiolitis de grado leve a moderado tienen tendencia a la deshidratación. Esto es debido a las dificultades en la ingesta de líquidos debido a la dificultad respiratoria y a un aumento de las pérdidas concurrentes ocasionado por la fiebre, los vómitos y la taquipnea. Los pacientes con bronquiolitis de grado severo presentan un riesgo mayor de desarrollar síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética, por lo que es aconsejable llevar un balance ce ingresos y egresos, restringir la administración de líquidos y controlar regularmente el medio interno. d. Alimentación: en situación de dificultad respiratoria, la fracción del gasto cardíaco que es derivada a la bomba muscular se incrementa a expensas de la disminución de la irrigación de la piel y de la contracción del lecho esplácnico. La disminución de la perfusión intestinal disminuye su función digestiva, por lo que es aconsejable administrarle al paciente los alimentos y la leche en fracciones de poco volumen a fin de disminuir la distensión abdominal. Módulo Nro. 3: Infección respiratoria aguda Dr. Alberto Maffey

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e. Tratamiento kinésico: durante la etapa aguda de la enfermedad en la cual predomina el componente obstructivo, el paciente debe permanecer lo más tranquilo posible por lo cual la kinesioterapia convencional (maniobras de vibración o percusión) no se encuentra indicada. Sin embargo, dado que los lactantes son respiradores nasales por excelencia, es conveniente aspirar periódicamente las secreciones que se acumulan en la nasofaringe a fin de mantener despejadas las fosas nasales. Durante la fase de convalecencia, muchos pacientes presentan una fase catarral que puede aliviarse mediante el tratamiento realizado por personal especializado. Las atelectasias también presentan mayores probabilidades de resolución en ésta etapa. f. Oxígeno suplementario: el resultado final de los eventos fisiopatológicos ocasionados por la bronquiolitis es la desigualdad de la relación ventilaciónperfusión, la cual genera alteraciones en el intercambio gaseoso que conducen a la hipoxemia. Por este motivo es que la administración de oxígeno, por su capacidad de disminuir el trabajo cardiorrespiratorio, su efecto broncodilatador y también vasodilatador pulmonar, es considerado un tratamiento de probada utilidad en esta enfermedad. En la mayoría de los pacientes, fracciones inspiradas de oxígeno de 0.35 a 0.45 son suficientes para corregir la hipoxemia. El oxígeno puede administrarse a través de una cánula nasal o de una máscara sin o con reservorio, que permite administrar fracciones de oxígeno más elevadas y medicaciones. La cánula nasal tiene la ventaja de permitir los movimientos y la alimentación del niño, además de maximizar el rendimiento del oxígeno suplementado, permitiendo así administrar flujos más bajos. g. Otras medidas:

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a. CPAP nasal: en pacientes con insuficiencia respiratoria severa, el uso de presión positiva continua nasal (CPAP nasal) utilizado precozmente, con una presión de 5 a 7 cmH2O, puede ser de utilidad para disminuir la dificultad respiratoria y evitar el traslado del paciente a la unidad de cuidados intensivos y el ingreso en asistencia respiratoria mecánica. Se postula que el CPAP nasal actúa ejerciendo un efecto neumático que mantiene abiertas las vías aéreas pequeñas durante todo el ciclo respiratorio y evita su colapso ocasionado por el incremento de la presión intrapleural. De esta manera se optimiza el intercambio gaseoso y mejora la insuficiencia respiratoria. b. Flujos altos de oxígeno por cánula nasal: las primeras investigaciones reportadas informan que en pacientes con bronquiolitis que presentan severa dificultad respiratoria, la administración de oxígeno calentado y humidificado en un rango variable de 2 a 8 L/min a través de dispositivos nasales especiales, ha demostrado ser más eficaz, mejor tolerado y asociarse a una mejor oxigenación que la máscara facial y que el CPAP nasal. Debe destacarse que si bien este sistema le confiere cierto grado de presión positiva a la vía aérea que está en relación con el flujo administrado, esta presión es variable y difícil de predecir, por lo que la administración de flujos elevados de oxígeno no debe considerarse un método de CPAP. Este método presenta diferentes ventajas que lo vuelven más atractivo que el CPAP nasal tradicional: no requiere equipamiento complejo, es más fácil de utilizar y es mejor tolerado por los pacientes. Estas ventajas lo vuelven muy atractivo para ser utilizado en pacientes con bronquiolitis que presentan insuficiencia respiratoria. Debe destacarse no obstante que aún no se dispone de

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la evidencia científica suficiente para indicar su uso en forma generalizada. c. Surfactante: se ha demostrado que la bronquiolitis por VSR puede ocasionar consumo del surfactante. Algunas experiencias han demostrado que en pacientes ventilados, la administración de surfactante a través del tubo endo traqueal ha contribuido a disminuir los días de ventilación mecánica y de estancia en la unidad de cuidados intensivos. d. Vitamina D y bronquiolitis: experiencias realizadas en Finlandia y Holanda demostraron la asociación entre bajos niveles de vitamina D en sangre de cordón y bronquiolitis por VSR, mientras que un estudio randomizado realizado en Mongolia demostró que la suplementación con vitamina D durante el invierno disminuyó el riesgo de contraer infecciones respiratorias. Intrigantes observaciones cuyo potencial terapéutico espera ser develado en el futuro.

2. Tratamiento farmacológico A pesar de que diferentes fármacos broncodilatadores y corticoides se usan asiduamente en el tratamiento de la bronquiolitis, hasta el momento, ningún agente farmacológico ha demostrado en forma concluyente ser eficaz para modificar el curso de la enfermedad. Dentro del arsenal terapéutico utilizado se encuentran los siguientes fármacos:

a. Alfa adrenérgicos (adrenalina): el mecanismo racional de utilizar adrenalina en el tratamiento de la bronquiolitis se basa en su capacidad de estimular tanto a los receptores  como  adrenérgicos, a diferencia del salbutamol que solo estimula los receptores  adrenérgicos. La estimulación Módulo Nro. 3: Infección respiratoria aguda Dr. Alberto Maffey

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de los receptores  adrenérgicos produce vasoconstricción de las arteriolas de la mucosa y disminución de la permeabilidad capilar, lo cual al disminuir el edema de la mucosa resulta en un aumento del calibre bronquial. Si bien algunos estudios han demostrado que la adrenalina nebulizada es más efectiva que el salbutamol en aliviar a corto plazo la obstrucción bronquial presente en la bronquiolitis, diferentes meta-análisis han demostrado que su uso no disminuye el riego de internación en pacientes en tratados en sala de emergencias ni tampoco los días de internación ni de requerimiento de oxígeno en los lactantes internados. La duración de la acción de la adrenalina es de15 a 30 minutos, por lo que deben realizarse nebulizaciones frecuentes. Sus efectos adversos incluyen palidez peribucal, que cede luego de finalizar la nebulización, taquicardia y aumento de la presión arterial sistólica, por lo que sólo debe ser utilizada en sala de emergencias o de internación bajo supervisión médica. b. Beta 2 adrenérgicos: a pesar de su uso generalizado y ampliamente difundido en la práctica clínica, más de 50 años de investigaciones no han logrado demostrar en forma concluyente la utilidad de los broncodilatadores los agonistas 2 adrenérgicos en el tratamiento de la bronquiolitis. Mientras que algunos pocos trabajos muestran un efecto beneficioso, otros no demuestran ninguna utilidad e inclusive señalan un probable efecto deletéreo. En un meta-análisis publicado recientemente se analizaron los resultados de ocho trabajos de investigación de diseño prospectivo, randomizado y controlado que tenían como objetivo evaluar la eficacia de los agonistas 2 en la bronquiolitis. Del análisis de los trabajos que permitieron evaluar en conjunto una población de 251 pacientes tratados en forma ambulatoria, se concluyó que la utilización de los agonistas 2 no disminuyó el riesgo de internación ni la duración de la enfermedad. En los trabajos que en conjunto evaluaron 82 pacientes internados, los 2 adrenérgicos no lograron disminuir la duración de la internación ni los días Módulo Nro. 3: Infección respiratoria aguda Dr. Alberto Maffey

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de requerimiento de oxígeno, como tampoco atenuar la severidad de la enfermedad. Para comprender esta falta de respuesta merece destacarse que la obstrucción bronquial presente en la bronquiolitis es debida a diferentes mecanismos patogénicos. Así, el edema de la mucosa, la producción incrementada de muco y secreciones, la inflamación de la pared bronquial y el esfacelo del epitelio dentro de la luz bronquial son factores más importantes que la contracción del músculo liso. Esta sería la explicación por la cual los pacientes con bronquiolitis presentan una respuesta broncodilatadora ausente o menor que los pacientes asmáticos. A pesar de disponerse en la actualidad de información tan controvertida, dada la existencia de un grupo de pacientes respondedores a los agonistas 2, su relativo bajo costo y su baja toxicidad es que se recomienda en los cuadros de bronquiolitis moderada y severa realizar un tratamiento inicial de prueba y evaluar la respuesta terapéutica obtenida en cada paciente. Pueden administrarse en solución para nebulizar (la dosis recomendada es de 0.25 mg/kg; 1 gota= 0.25 mg. de salbutamol) o en inhalador de dosis medida con aerocámara (2 “puff” cada 6 horas; 1 “puff “= 100 mcg. de salbutamol). No obstante, se recomienda suspender su administración si no se observan beneficios concluyentes. c. Bromuro de ipratropio: Considerando que la destrucción del epitelio por parte del virus deja expuestos y sensibilizados receptores neurógenos que pueden ser estimulados por mediadores como la acetilcolina y la neuroquinina A, es lógico suponer que fármacos como el bromuro de ipratropio, que actúa en forma competitiva con la acetilcolina, podrían aliviar la obstrucción bronquial a través de la inhibición del mecanismo descripto. Sin embargo, este avance en los conocimientos fisiopatológicos no se ha acompañado por resultados de investigación que permitan establecer la eficacia y seguridad de este grupo de broncodilatadores. En los escasos Módulo Nro. 3: Infección respiratoria aguda Dr. Alberto Maffey

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trabajos publicados el bromuro de ipratropio no ha demostrado tener utilidad clínica. d. Corticoides sistémicos: debido a algunas similitudes en las manifestaciones clínicas entre el asma y la bronquiolitis, los corticoides se han utilizado extensamente en el tratamiento de esta última enfermedad. En este punto es necesario recordar que, así como un niño no es un adulto en miniatura, la bronquiolitis no es un asma en miniatura. Diferentes estudios han demostrado que los corticoesteroides no han sido eficaces en mejorar la evolución clínica ni en disminuir el riesgo de internación en los pacientes con bronquiolitis. En un estudio prospectivo, doble ciego, randomizado y controlado con placebo en 147 pacientes menores de 2 años internados con diagnóstico de bronquiolitis, la prednisolona en una dosis de 2 mg/kg/día no disminuyó el tiempo de internación, la duración de la enfermedad ni la utilización de broncodilatadores, y en un período de seguimiento de un año no disminuyó los episodios de sibilancias recurrentes comparado con el grupo de niños que habían recibido placebo. Esta falta de eficacia terapéutica se debería a que en la bronquiolitis predomina la inflamación mediada por neutrófilos, y esta respuesta no es modificada por la administración de corticoides sistémicos. No obstante lo relatado, la utilización de corticoides sistémicos en la bronquiolitis puede ser considerada en algunas situaciones clínicas puntuales. En los pacientes con factores de riesgo para desarrollar asma bronquial, y en los que desarrollan claudicación respiratoria progresiva a pesar de un tratamiento de sostén correctamente efectuado, se debe realizar una prueba terapéutica a fin de intentar limitar la progresión de la enfermedad. e. Solución salina hipertónica: en los últimos años, la SSH se utilizado cada vez con mayor frecuencia en enfermedades como la fibrosis quística y las Módulo Nro. 3: Infección respiratoria aguda Dr. Alberto Maffey

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bronquiectasias no fibroquísticas. Se postula que el mecanismo de acción de la SSH consiste en disminuir la viscosidad del moco y el edema de la mucosa bronquial, como también incrementar el transporte mucociliar a través de la restauración la capa de líquido periciliar. Si bien es una medicación segura, su principal efecto adverso es la obstrucción bronquial, por lo que sólo se recomienda administrarla en pacientes internados o en sala de emergencias y con la administración simultánea de un broncodilatador. Si bien se ha utilizado en concentraciones altas (5% y 7%), la mayor experiencia disponible actualmente es con la concentración del 3%. Inicialmente, un metaanálisis publicado sobre una población de 254 niños con bronquiolitis que incluyó cuatro trabajos controlados y randomizados demostró que la SSH al 3%, administrada en volúmenes de 2 a 4 ml y siempre con un broncodilatador asociado, redujo en casi un día la duración de la internación y mejoró el score clínico de los pacientes. Sin embargo, en diferentes estudios multicéntricos y de mayor rigurosidad metodológica, que incluyeron un mayor número de pacientes y con criterios de selección más estrictos, la SSH al 3% no fue eficaz para disminuir los días de internación ni los días de requerimiento de oxígeno de los niños internados por bronquiolitis. Por ello, la guía de la AAP, en su versión 2014, recomienda no utilizar SSH en la sala de emergencias y deja librado a criterio del médico tratante su uso en pacientes internados. En sintonía, la guía del National Institute for Health and Care Excellence (NICE), publicadas en mayo de 2015 en el Reino Unido, directamente desaconsejan el uso de SSH tanto en sala de emergencias como en internación. f. Corticoides inhalados: los estudios realizados hasta el momento demuestran que los diferentes corticoides inhalados ( beclometasona, budesonide y fluticasona) administrados en diferentes dosis , ya sea a través de espaciador o nebulizador y tanto en etapa aguda como de convalescencia de la enfermedad, no mejoran los síntomas de obstrucción Módulo Nro. 3: Infección respiratoria aguda Dr. Alberto Maffey

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bronquial durante la etapa aguda de la enfermedad ni previenen el desarrollo de episodios de sibilancias recurrentes post bronquiolitis. En la tabla 6 se describen los criterios de egreso hospitalario en aquellos pacientes que han evolucionado en forma favorable.

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Tabla 6. Bronquiolitis: criterios de egreso hospitalario  Estabilidad clínica  SaO2 > 94% (aire ambiental)  Alimentación oral adecuada  Mejoría de la dificultad respiratoria

PREVENCION DE LA INFECCION POR VSR Dado que el virión contiene una envoltura lipídica, es rápidamente destruido por los solventes lipídicos como el alcohol y los detergentes. El VSR se transmite por contacto directo con secreciones infectantes a través de las manos, objetos o partículas aerosolizadas. VSR puede conservar durante horas su capacidad infectante en la ropa, guantes y toallas de papel, y de 30 minutos a 1 hora en la piel de las manos. Las pequeñas partículas de secreciones aerosolizadas a través de la tos no parecen representar un modo importante de transmisión de la infección. Las medidas de prevención de la infección por VSR deben implementarse tanto en el hogar como en los centros asistenciales. 1. En el hogar: un aspecto crítico en la prevención de la infección por VSR es la educación de padres, familiares y convivientes sobre la importancia de reducir la exposición a VSR y la transmisión del mismo. Las medidas de prevención incluyen evitar la exposición al humo del tabaco, limitar la concurrencia a lugares con mayor riesgo de infección, como guarderías, salas de espera de consultorio y otros ambientes concurridos. Debe estimularse también el lavado de manos antes y después de tocar al paciente y el uso de barbijo si la persona que interactúa con el lactante presenta una infección respiratoria aguda. Módulo Nro. 3: Infección respiratoria aguda Dr. Alberto Maffey

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2. En la internación: el hecho de que los lactantes infectados sean altamente contagiosos y que durante la epidemia se los agrupe en las salas de internación, y la posibilidad cierta de infecciones cruzadas entre pacientes y personal médico, hace que frecuentemente se produzcan brotes de infección nosocomial por VSR. Por este motivo, en todo paciente que es ingresado con signos y síntomas de infección respiratoria aguda se debe realizar un diagnóstico virológico rápido a fin de detectar el agente viral que pudiese desencadenar un brote de infección nosocomial. Una vez detectado el caso índice, se procederá a aislarlo en una habitación individual, la cual sólo podrá ser compartida por pacientes infectados por VSR, o, durante el brote epidémico, por lactantes y niños afectados por el mismo síndrome clínico. En los pacientes infectados por VSR está indicado el aislamiento de contacto, que incluye colocación de barbijo y camisolín para todos los que se acerquen al paciente, el uso de guantes para la manipulación de material infeccioso, y el lavado de manos antes y después de tocar al paciente o algún artículo que pudiese estar contaminado con sus secreciones. Los artículos que pudiesen estar contaminados con material infeccioso deben ser correctamente desechados o introducidos en una bolsa claramente rotulada para ser enviada a su desinfección o esterilización. La transmisión de VSR dentro de los hospitales se ve facilitada por el contacto íntimo entre los pacientes, familiares, visitantes y el personal de salud, que incluye médicos, estudiantes, enfermeras, kinesiólogos, nutricionistas y personal de limpieza. Por este motivo, dado que el riesgo de infecciones cruzadas es alto, debe restringirse al máximo la circulación de gente en las salas de internación durante los brotes epidémicos. Los integrantes del equipo de salud que presenten cuadros de infección respiratoria evitaran el trabajo con lactantes susceptibles, y tendrán especial cuidado de hacerlo en pacientes con compromiso de los sistemas cardíacos, pulmonar o inmune. Recordar! Módulo Nro. 3: Infección respiratoria aguda Dr. Alberto Maffey

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El lavado de manos antes y después del contacto con cada paciente sigue siendo la medida más importante para la prevención de las infecciones intrahospitalarias, tanto para VSR como para cualquier otro patógeno respiratorio.

3. Anticuerpo Monoclonal anti VSR (Palivizumab): se ha desarrollado un anticuerpo monoclonal con actividad neutralizante contra la proteína F de VSR.. La dosis recomendada de palivizumab es de 15 mg/kg, y se debe administrar por vía intramuscular en forma mensual durante los meses que dura la epidemia. La AAP recomienda su utilización en lactantes con enfermedad pulmonar crónica neonatal hasta los 2 años de edad, prematuros de 28 semanas o menos de edad gestacional hasta los 12 meses de edad, y en prematuros de 29 a 32 semanas hasta los 6 meses de edad. Asimismo, dado el elevado número de prematuros de 32 a 35 semanas de edad gestacional, la AAP recomienda considerar su uso sólo si presentan factores de riesgo asociados. Su utilización se recomienda también en cardiopatías congénitas cianóticas hasta los 2 años o si presentan compromiso hemodinámico o hipertensión pulmonar. Recientemente, la AAP ha extendido su indicación a pacientes con enfermedades neuromusculares y enfermedades congénitas de las vías aéreas hasta los 12 meses de vida y se encuentra en consideración su utilización en otras enfermedades como la enfermedad fibroquística, las inmunodeficiencias y el síndrome de Down. Los efectos adversos de Palivizumab incluyen eritema, dolor y tumefacción en el sitio de inyección, que preferentemente es la cara antero lateral del muslo, y su principal desventaja radica en su elevado costo

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COMPLICACIONES DE LA BRONQUIOLITIS En menores de 2 meses, y especialmente si son prematuros, debe prestarse especial atención a la aparición de apneas, que reconocen un mecanismo obstructivo, debido a la obstrucción de la vía aérea superior por secreciones, y un mecanismo central, debido probablemente a la disminución del impulso desde el centro nervioso desde el centro respiratorio hacia el diafragma. En este grupo etario es de suma importancia prevenir desórdenes del medio interno y evitar la hipotermia, ya que estos factores pueden potenciar la aparición de apneas. También, la presencia de vómitos, fiebre y disminución de la ingesta pueden ocasionar deshidratación. Por otra parte, se ha demostrado que aún los lactantes previamente sanos y pueden aspirarse alimentos durante la etapa aguda de la enfermedad, lo cual puede prolongar su duración. Por éste motivo, debe realizarse una cuidadosa semiología de la alimentación, y en los casos severos debe considerarse la alimentación a través de una sonda nasogástrica, o inclusive la suspensión de la misma a fin de evitar el riesgo de aspiración. La sobre infección bacteriana de las infecciones causadas por VSR continúa siendo un tema muy controvertido, aunque no quedan dudas que esta complicación se produce con mucha menos frecuencia que cuando la infección es causada por otros virus respiratorios como adenovirus, influenza y sarampión. Dichos virus generan una mayor disrupción del epitelio bronquial y una mayor depresión del sistema inmune que el VSR, lo cual predispone a la colonización bacteriana. Debe considerarse el tratamiento con antibióticos en aquellos pacientes que presentan síntomas atípicos o en los que el cuadro clínico se aparte de la evolución habitual, debiéndose poner especial cuidado en los pacientes menores de 2 meses y en los que presentan enfermedad de base. Otras complicaciones de la bronquiolitis son la atelectasia, que afecta especialmente lóbulo superior derecho, lóbulo medio y língula, y con menor frecuencia los escapes de aire como neumotórax. Módulo Nro. 3: Infección respiratoria aguda Dr. Alberto Maffey

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