Duelo en el anciano

PROCESO DE DUELO EN EL ANCIANO Marjorie Carevic Johnson Universidad de los Andes, Santiago de Chile.

mcarevic@entelchile.net :: Curso Básico en Demencias: Aspectos Médicos y Psicológicos ::

Resumen Este articulo tiene como objetivo analizar y conceptualizar la relación existente entre el proceso de duelo y el adulto mayor. Además se profundizó como vive este proceso el individuo en esta etapa de su vida. Se parte del supuesto que este acontecimiento provocará un cambio en el individuo, el cual se caracteriza de una forma determinada; y provocará una reacción normal o patológica en él. El artículo además incluye una pequeña investigación conceptual para constatar el paso por estas etapas. Para concluir este artículo se plantean posibles soluciones o intervenciones para que este proceso se elabore favorablemente.

Palabras Claves: proceso de duelo, viudez, adultez tardía.

Abstract The aim of this paper is to analyze and consider the relation that exist between mourning process and senescent. Moreover to deepen how the individual live this process in this stage of his life. It is assumed that incident will be reflected in a change in the individual, who characterize from one exact way and make a normal relation or pathologic in him. Moreover this paper include a short conceptual investigation to verify the pass thru these stage. As conclusion this paper has possible solutions or intervention around of god final of it.

Key words: duel process, widowhood, late mature.

INTRODUCCIÓN En este artículo se desea investigar como vive el senescente el proceso de duelo, poniendo especial atención al proceso vivido por la muerte del cónyuge. Esto debido a que todos llegaremos a esa edad y será inevitable que tarde o temprano perdamos a nuestra pareja, siendo la mayor probabilidad de que esto ocurra en esta etapa de la vida, la adultez tardía. Además, la gran mayoría de nosotros ha sufrido la pérdida de uno o de ambos abuelos, y ésto nos ha llevado a querer profundizar un poco más sobre este tema.

En resumen, nuestro trabajo se centrará en poder conceptualizar el proceso de duelo en el anciano desde distintas perspectivas. Poniendo especial atención en el tema de la viudez, en el como se vive la pérdida del cónyuge tomando lo planteado por diferentes autores. Como también, el como se reorganiza la vida del anciano después de la pérdida.

Marco Teórico El duelo se puede definir como el estado de pensamiento, sentimiento y actividad que se produce como consecuencia de la pérdida de una persona o cosa amada asociándose a síntomas físicos y emocionales. En otras palabras es una reacción emocional que se da frente a una pérdida. Esta última es psicológicamente traumática en la misma medida que una herida o quemadura, por lo cual siempre es dolorosa.

Necesita un tiempo y un proceso para volver al equilibrio normal que es lo que constituye el proceso de duelo (Sociedad expertos de cuidados paliativos).

Proceso de Duelo El proceso de duelo se inicia inmediatamente después o en los meses siguientes a la muerte de un ser querido. El período de tiempo o de duración varia de persona en persona (Villena), no siempre el mismo, y varia dependiendo del grado de impacto en el momento de la pérdida, por la personalidad del individuo, y por los recuerdo internos y externos que se posean de la persona fallecida. Además de estar determinado por la identidad y el rol de la persona fallecida, por la edad y sexo de la persona que sufrió la pérdida, por las causas y circunstancias en que esta ocurrió, y por las circunstancias sociales y psicológicas que afectan al sobreviviente.

Como todo proceso, el duelo cursa etapas las cuales han sido definidas por diferentes autores. En general, todos coinciden en que el duelo se desarrolla en cuatro etapas dinámicas, la primera etapa se denomina de “Impacto y Perplejidad o Shock”. Esta etapa se inicia cuando nos enfrentamos a la noticia de la muerte. Puede prolongarse desde minutos, días y hasta seis meses. Se intenta defender del impacto de la noticia.

El anciano se enfrenta a una realidad que no logra comprender y que capta toda su atención, por lo que el consuelo no será bien recibido. Es el mismo quien debe verificar y confrontar la realidad. Tampoco hay que sobreprotegerlo y no forzarlo a realizar actividades que no quiere, ni tampoco hay que dejarlo en un reposo absoluto por un tiempo prolongado. Por otro lado, experimenta sentimientos de pena y dolor, incredulidad y confusión. También presenta trastornos del apetito por defecto o por exceso, así como también nauseas e insomnio. La segunda etapa se denomina de “Rabia y Culpa”; hay una angustia intensa, acompañado de un desorden emocional. La muerte ya ha sido aceptada como un hecho real. El anciano comienza un proceso de búsqueda de quien ya no está y empieza a expresar los sentimientos por éste. Una tercera etapa seria la de “Desorganización del Mundo, Desesperación y Retraimiento”.

Esta etapa puede durar hasta dos años. Se intensifica la pena y llanto. Surgen los sentimientos de culpabilidad, resentimientos, soledad, añoranza y auto reproche. El anciano siente rabia lo cual lo mantiene resentido y le impide su readaptación a la nueva realidad y tienen comportamientos o conductas no meditadas. Sueña con el fallecido, se retira socialmente, suspiros constantes, hiperactividad y frecuenta los mismos lugares del fallecido. Presenta sensaciones físicas, como el estómago vació, tirantes en tórax o garganta, hipersensibilidad a los ruidos, vivencias de despersonalización, sensación de ahogo y boca seca. También pensamientos de preocupación, presencia del fallecido, alucinaciones visuales y auditivas. No hay que esperar que el anciano cambie su conducta o reprima su tristeza, al contrario, hay que permitirle la realización del duelo, para que sea capaz de enfrentar los sentimientos de dolor y tristeza. Y la cuarta y última etapa se denomina de “Reestructuración del mundo, Reorganización y Sanación”. La reestructuración puede durar hasta dos años.

El anciano toma conciencia de la pérdida, acepta el vacío y lo incorpora como una ausencia presente. Reaparece la paz y el sentido de vivir, y se atenúa las emociones y sentimientos. Vuelve a sentir la calidez de quienes lo rodean. Comienza atener una visión más realista del ser perdido.

Se habla de elaboración del duelo cuando ya se ha aceptado la pérdida y el recordar no causa dolor. El expresar abiertamente la pena que se siente es algo natural y deseable, y supone una buena salida psicológica en términos de la elaboración del duelo recientemente vivido.

Por su parte, el proceso de duelo posee tareas las cuales deben llevarse a buen término para desencadenar una buena elaboración de éste. Se debe aceptar la realidad de la pérdida, luego sufrir pena y dolor emocional, para después ajustarse al medio sin la persona desaparecida en el sentido de construir una nueva vida estable y satisfactoria, y finalmente quitar la energía emocional del fallecido reduciéndola hacia otras relaciones en el sentido de recuperar la capacidad de amar en un sentido mas amplio.

Si ahora caracterizamos los duelos patológicos éstos se producen cuando las tareas del proceso no han sido vividas y finalizadas. El duelo anormal puede presentarse de diversas maneras, que van desde el retraso del duelo o la ausencia, hasta un duelo muy intenso y prolongado, que puede incluso asociarse a conductas suicidas o síntomas psicóticos. Estos ancianos muestran signos de pesadumbre en forma grave y retardada. Aquí el problema es preguntarse por que el paciente es incapaz de superar la pérdida. Existen distintas explicaciones al respecto. Por un lado, se puede ver una fuerte dependencia debido al apego del anciano a su cónyuge difunto. O bien el anciano no mantiene estrecha relación con otro miembro de la familia a quien transferir algunos de los lazos que lo vinculaban a su cónyuge. Como también es probable que las relaciones de duelos patológicos anteriores, si las hubo, hayan sido ambivalentes. Como resultado de este tipo de duelo se puede desencadenar una depresión, la cual en el adulto mayor puede ser mortal. Esta está determinada por la personalidad del anciano como también por su historia vitál. Éste tipo de depresión afecta el sistema orgánico central, endocrino e inmunológico, paralizando el continuo proceso de crecimiento y el intelecto. Además se presenta una declinación del funcionamiento del organismo, deterioro de las funciones físicas, baja de las defensas, con lo cual puede ser presa fácil de cualquier enfermedad. Se presenta alteración de algunos neurotransmisores como la serotonina, noradrenalina y dopamina. El ánimo se resiente y en anciano está constantemente cansado. La pérdida de la salud física puede llevar a una baja de autoestima, una mayor dependencia y una disminución de la movilidad. Es importante en este caso, tener en cuenta que el anciano que vive un duelo patológico nos dará algunas señales de alerta, como puede ser la pérdida de la energía, el sentirse viejo, la anedonia o pérdida de las ganas de disfrutar. Así como también puede presentar insomnio, disminución del apetito y baja de peso cuantificable. Es común que tengan pensamiento de muerte, un fuerte retraimiento social, algún tipo de sentimiento de culpa, un cambio en el estado de ánimo, como también dolores físicos y quejas sobre su salud.

Duelo y melancolía. El duelo y la melancolía son reacciones frente a una pérdida.

Freud toma la palabra 'duelo' en sus dos acepciones: como dolor ('dolere') y como combate entre dos ('duelum'), ya que el duelo implica un combate doloroso entre dos: por un lado el yo que se resiste a abandonar sus lugares de satisfacción, y por el otro el principio de realidad que insiste en la pérdida.

Freud se pregunta porqué el duelo resulta doloroso, y al respecto señala que en él podemos encontrar tres afectos: angustia, que es la reacción ante un peligro, y aparece repentinamente, desencadenando el duelo. Luego el dolor que es el displacer producido por un acumulación de una cantidad no tramitada. Lo doloroso del duelo

está en una sobrecarga de las representaciones del objeto perdido teniendo en cuenta que el yo es sensible a todo lo que le traiga un recuerdo del objeto perdido. Luego, esa sobrecarga deberá ser descargada poco a poco, y el dolor va cediendo. Además, el dolor viene también porque el objeto perdido ya no nos ama más. Y la tristeza aparece al final de este trabajo doloroso, cuando lo perdido queda registrado como tal, pasando a integrar el pasado. Luego el yo se siente liberado e inviste un nuevo objeto, mediante el proceso de sustitución. Este mecanismo suscita dos cuestiones: una sustitución como consecuencia de una represión primaria, pues se sustituye algo que preexistió. Y cada duelo inevitablemente convoca a duelos anteriores, o sea, hay un resto inelaborable en cada duelo, que retornaría por repetición en otros duelos.

Podemos decir entonces que el duelo es, por regla general, la reacción frente a la pérdida de una persona amada u objeto significativo.

La melancolía, por su parte, Freud la singulariza en lo anímico por una desazón profundamente dolida, una cancelación del interés por el mundo exterior, la pérdida de la capacidad de amar, la inhibición de toda productividad y una rebaja en el sentimiento de sí que se exterioriza en autorreproches y autodenigraciones y se extrema hasta una delirante expectativa de castigo. El examen de realidad ha mostrado que el objeto amado ya no existe más, y de él emana ahora la exhortación de quitar toda libido de sus enlaces con ese objeto. A ello se opone una comprensible renuencia; universalmente se observa que el hombre no abandona de buen grado una posición libidinal, ni aun cuando su sustituto ya asoma. Esa renuencia puede alcanzar tal intensidad que produzca un extrañamiento de la realidad y una retención del objeto por vía de una psicosis alucinatoria de deseo. Lo normal es que prevalezca el acatamiento a la realidad. Pero la orden que esta imparte no puede cumplirse enseguida. Se ejecuta pieza por pieza con un gran gasto de tiempo y de energía de investidura, y entretanto la existencia del objeto perdido continúa en lo psíquico. Cada uno de los recuerdos y cada una de las expectativas en que la libido se anudaba al objeto son clausurados, sobreinvestidos y en ellos se consuma el desasimiento de la libido. En el duelo hallamos que inhibición y falta de interés se esclarecían totalmente por el trabajo del duelo que absorbía al yo. En la melancolía la pérdida desconocida tendrá por consecuencia un trabajo interior semejante y será la responsable de la inhibición que le es característica. La melancolía implica una imposibilidad de realizar el trabajo de duelo, o sea, de perder el objeto. La melancolía no necesariamente se desencadena por una pérdida real y, aunque sea así, el melancólico sabe a quién perdió, pero "no sabe lo que con él ha perdido". La diferencia importante con el duelo es la pérdida de la autoestima (que también hay en el duelo, porque uno deja de ser amado) en la medida en que tal pérdida de autoestima se traduce en autorreproches y en una consecutiva espera de castigo delirante. Aparece un delirio de insignificancia y un sentimiento de culpabilidad ("yo me lo merezco").

El concepto articulador de estas relaciones es el narcisicmo, aún cuando el narcisismo por sí solo no explica la melancolías ni las psicosis en general.

Duelo en el anciano. Es importante tener en cuenta que en esta etapa del desarrollo las reacciones del duelo serán más sostenidas en el tiempo, ésto debido a que el anciano tiene mas dificultades para adaptarse a los cambios. La pérdida es el tema predominante en la vida emocional del anciano. Para el anciano la muerte no solo le pone término a la vida, sino que ahora esta más presente que nunca. El duelo en el anciano es similar al del niño, debido a que en la senectud se produce una vuelta a la dependencia. John Bowlby (1980) plantea que esa actitud de búsqueda o vuelta a la dependencia, se debe a la expresión de la respuesta instintiva a la separación que observamos en la infancia. Este impulso no solo se provoca cuando perdemos a la

figura de apego más importante en cualquier etapa de la vida, sino que es específico de los seres humanos. Esto produce una disminución de la capacidad para el duelo. La dependencia que presenta el anciano lo lleva a desarrollar conductas no patológicas y adaptativas a la pérdida. También necesitan un sustituto que les brinde seguridad, ya que la pérdida de la persona querida amenaza esta seguridad. No obstante, en otros casos, no parece haber un intento de búsqueda de sustituto, presentándose conductas autodestructivas, en un aparente intento de reunión con la persona perdida, sin mostrar signos de dolor por esta pérdida. El anciano en condición de dependencia, parecería estar más preparado para su propia muerte que la del objeto de su dependencia.

Viudez o viudedad en la tercera edad. La viudez en está etapa esta acompañada de la soledad, entendida como la crisis que se produce por la pérdida de personas queridas. Esta es una de las experiencias más duras a las cuales se ve enfrentado el senescente, el hecho de perder al ser con quien ha compartido una larga etapa de su vida. Es importante el papel que juegan los hijos en esta situación, ya que son ellos quienes deben tratar de aliviar esta soledad.

Durante el primer año de condolencia o duelo, el cónyuge puede estar deprimido, angustiado y hasta tener reacciones fóbicas, lo que no implica totalmente el hecho de estar desarrollando un cuadro patológico.

Otro punto importante a destacar es el hecho de que debido a que el ciclo de la vida de los hombres es más corto, y estos suelen ser mayores que sus esposas, la situación de viudez es más normal entre las mujeres mayores. Lo cual acarrea una serie de conflictos, no sólo por la muerte del cónyuge sino además por el hecho de tener que enfrentar ahora la vida sola. Si el marido, en este caso, ha sido la principal fuente de sustento ya sea económico, afectivo o de otra índole, su muerte suele implicar cambios en el nivel de vida. Incluso el despertarse adquiere otro significado cuando nos damos cuenta que a nuestro lado ya no hay nadie. Las mujeres viudas aprenden a funcionar en su propia casa sin la presencia de su marido. Ellas además enfrentan numerosos estresores que desafían los recursos adaptativos. También tiene fuertes fluctuaciones en sus recursos financieros. La mayoría de las mujeres siente que la pérdida del esposo es una pérdida de apoyo emocional. Por su parte los hombres viudos, tienden a sufrir de intensa depresión luego de la muerte de sus esposas, lo cual se traduce en la búsqueda rápida de una nueva pareja para casarse. La persona viuda, entonces, debe reconstruir una identidad cuyo elemento esencial pudo haber sido la persona casada durante la mayor parte de su vida adulta. Como plantea el psiquiatra Colin Parkes (1972), “aun cuando las palabras siguen siendo las mismas, cambian de significado. La familia no es lo que era. Ni el hogar, ni el matrimonio.”

Si ahora nos centramos en como será la vida de las personas viudas veremos que, como lo constató Helena Lopata (1979) en sus dos estudios clásicos realizados a viudas de más de 50 años en Chicago, Estados Unidos, quienes llevaban una media de once años en tal condición. Ella concluyó que la mayoría de las mujeres vivía sola. Esto debido a que necesitaban una independencia de los hijos. A su vez, descubrió que el ingreso mensual que recibían había disminuido a casi la mitad luego de la muerte del cónyuge. Pero lo que más llama la atención es que las entrevistadas manifestaron que su identidad como esposa había sido esencial en su vida adulta.

Tratamiento Psicoterapéutico. Como una manera de tratar el proceso de duelo normal desde la terapia se debe fomentar el deporte así como también el establecer una nuevas relaciones y realizar otras actividades ajenas a lo cotidiano. Mas específicamente el tratamiento psicoterapéutico debe apuntar a favorecer la revisión de la relación personal con el fallecido, ayudar al paciente a expresar el dolor y la

angustia, a reconocer las alteraciones cognitivas, afectivas y de conductas secundarias al duelo, así como también, encontrar una representación intrapsíquica del fallecido para evitar interpretaciones con mucha carga de conflicto. Además debe potenciar los mecanismos de adaptación del paciente, debe permitir la transferencia, y por último, debe facilitar la transmisión de la dependencia del fallecido a otras fuentes de gratificación cuando sea necesario.

Si ahora nos centramos en el tratamiento para enfrentar el dolor de la depresión en el anciano producido por el duelo patológico, el tratamiento farmacológico será administrarle fármacos al anciano en pequeñas dosis que actúan sobre la serotonina y la noradrenalina. Y el tratamiento terapéutico suele ser difícil ya que están constantemente rememorando la pérdida. La familia, un sacerdote o los servicios de una organización pueden ayudar para reestablecer un puente con el mundo exterior.

Es importante por ésto que el terapeuta mantenga contacto con los familiares para así conocer como afectó la pérdida a nivel familiar y para que estos conozcan la situación del anciano, y así ser un apoyo y una compañía.

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