UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO FACULTAD DE PSICOLOGÍA COORDINACION DE LOS CENTROS DE SERVICIOS A LA COMUNIDAD UNIVERSITARIA Y AL SECTOR SOCIAL
CENTRO DE SERVICIOS PSICOLÓGICOS “DR. GUILLERMO DAVILA”
HISTORIA CLÍNICA ADULTO
I. FICHA DE IDENTIFICACIÓN Nombre: H M Soltero: Sexo: Estado Civil: Dirección: Fecha y lugar de nacimiento: Lugar de Residencia los últimos 5 años Nivel máximo de escolaridad: No.
Sexo
Edad
Casado:
Unión Libre:
No. Folio Edad: Divorciado:
Viudo:
Religión: Ocupación: No.
Sexo
Edad
SI
¿Cuál?
No.
Sexo
Edad
No.
Sexo
Edad
Si tiene hijos especificar:
Fue referido por alguna institución:
NO
Motivo: Fecha de solicitud y pre consulta: Fecha de elaboración de Historia Clínica: Instrumento aplicado y resultados: 1. 2. 3. 4. Diagnóstico para el establecimiento del tratamiento:
Impresión Dx. preconsulta: Entrevistador:
II. MOTIVO DE CONSULTA II.a Principales antecedentes al motivo de consulta
II.b
1
III. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES III. a Edad y condición actual de salud de familiares directos
III. b Historia de Enfermedades crónicas y/o mentales
III. c Descripción de la dinámica de Origen.
IV.
PERIODO DEL DESARROLLO (2 a 19 años)
IV. a Historia del desarrollo pre y posnatal.
2
V. b Historia de la primera infancia: (2 a 6 años)
IV. c Historia de la segunda infancia (6 a 12)
IV. d Período de adolescencia (12 a 19 años)
V. PATRONES DE AJUSTE ADULTOS (más de 19 años) V. a Desarrollo Académico y Profesional
V. b Patrones de Trabajo
3
V. c Ajustes Afectivos y Emocionales
V. d Ajustes Sociales, Recreativos y Culturales
V. e Patrones de Salud, Adicciones y Sexualidad
V. f Din谩mica Familiar
VI. EXAMEN MENTAL VI. a Conducta y aspecto general del paciente
VI. b Cognici贸n y estado sensorio-motor
4
VI. c Discurso:
VI. d Contenido del Pensamiento:
VI. e Creencia y experiencia anormales de a interpretación de eventos
VI. f Afectividad
VI. g Juicio:
VII. h Personalidad: h. 1 Actitudes hacia las relaciones:
h. 2 Actitudes hacia sí mismo:
h. 3 Actitudes morales religiosas:
h. 4 Humor y ánimo:
h. 5 Intereses y actividades libres:
h.6 Reacciones s situaciones críticas:
h. 7 Rasgos de carácter:
5
VII. INFORMACIÓN DEL EXAMINADOR. VII. a Sentimientos y reacciones del entrevistador hacia el paciente:
VII b Información técnica de la entrevista:
Observaciones:
Nombre del Entrevistador: _________________________________ Programa de pertenencia: ________________________________ _ Supervisor del programa: _______________________________ Firma:__________________________________________________
6
CENTRO DE SERVICIOS PSICOLÓGICOS “DR. GUILLERMO DÁVILA FACULTAD DE PSICOLOGÍA UNAM
PRE – CONSULTA (PC) PACIENTE DE PRIMERA VEZ PACIENTE DE REINGRESO
NOMBRE: EDAD: SEXO: F M FAMILIOGRAMA
ESTADO CIVIL:
DESCRIPCIÓN DE PROBLEMA
FOLIO: FECHA: CUOTA DE RECUPERACIÓN:____
TELEFONO:
ESTRATEGIAS DE SOLUCIÓN:
AREAS AFECTADAS:
TIPO DE CANALIZACIÓN:
INTERNA
EXTERNA
PROBLEMAS PRESENTADOS EN LA SESIÓN
SOLUCIONES ADOPTADAS:
ENTREVISTADOR: PROGRAMA AL QUE PERTENECE: SUPERVISOR:
--
---
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO FACULTAD DE PSICOLOGÍA COORDINACION DE LOS CENTROS DE SERVICIOS A LA COMUNIDAD UNIVERSITARIA Y AL SECTOR SOCIAL
CENTRO DE SERVICIOS PSICOLÓGICOS “DR. GUILLERMO DAVILA” HISTORIA CLÍNICA INFANTIL
No. Folio: Fecha:
I.FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: Sexo: Domicilio: Fecha y lugar de nacimiento: Escolaridad: Ocupación:
Edad: Teléfono: Religión: Edo: Civil:
II. INFORMACIÓN DE LOS PADRES DATOS
MADRE
PADRE
Nombre: Edad: Escolaridad: Ocupación: Religión: Estado Civil:
III. ESTUDIO SOCIOECONÓMICO 1. ¿Quién(es) aportan(n) económicamente a la familia? (aunque por el momento estén desempleados)?
2. ¿Cuantas y cuáles personas dependen económicamente de éste/estos?
3. De acuerdo con los que contribuyen económicamente: ¿Están trabajando actualmente? ( ) Si 4. Ingreso promedio mensual de la familia: ( ) Menos de $1000 ( ) De $1000 a $2500 ( ) De $4000ª $6000 ( ) De $6000 a $ 10000 5. El principal sostén económico de la familia es:
( ) No
( ) De $2500 a $4000 ( ) Más de $10000
6. Menciona y describe sus actividades
1
7. ¿Con cuántas habitaciones cuenta su casa? (Incluyendo baño, estancia y cocina)
8. La casa que habitan es: ( ) Propia (se está pagando o ya está pagada) ( ) Prestada
( (
) Rentada ) Otro
9. ¿Con cuáles objetos y servicios cuenta su casa? ( ( ( ( ( ( ( ( (
) Refrigerados ) Estufa ) Reproductor de C.D. ) Calentador de agua ) Lavadora de Ropa ) Automóvil ) Videograbadora ) Televisión ) Televisión de paga
( ( ( ( ( ( ( ( (
) Luz eléctrica ) Agua potable ) W.C. ( ) Fosa ( ) Letrina ) Servidumbre ) Gas estacionario ) Regadera ) Computadora ) Internet ) Teléfono ( ) Otro
IV: FAMILIOGRAMA
V. MOTIVO DE CONSULTA
2
VI. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES PARENTESCO
EDAD
CONDICIÓN ACTUAL DE SALUD
ENFEREMDAD CRÓNICA O MENTAL
ADICCIONES
Padre Madre Abuelo Paterno
VII. ANTECEDENTES DE NACIMIENTO
Desarrollo Perinatal:
Desarrollo Posnatal:
3
VIII. CRIANZA Hogar: 1. ¿Quién o quiénes son los responsables de la crianza o cuidado del niño(a)?
2. ¿Cuándo el responsable no se encuentra quien toma la responsabilidad?
3. Menciona a las personas con quienes pasa el mayor tiempo el(a) niño(a), el tiempo promedio en horas que pasan juntos en un día y el lugar en que se encuentran. NOMBRE DE LA PERSONA
TIEMPO QUE COMPARTEN JUNTOS Y LUGAR
Escolar: 1. ¿Quiénes le ayudan al (a) niño(a) a realizar las tareas?
2. ¿Quién es el responsable de llevarlo(a) a la escuela?
3. Durante el año escolar (inmediato anterior y actual) ¿con que frecuencia se ausentó el(a) niño(a) debido a tx., médico o complicaciones en su salud?.
4. ¿Cuenta con el apoyo del maestro(a) de su hijo? ( ) Si ( ) No 5. ¿Cuáles han sido las principales dificultades en la escuela (con maestros y compañeros)?
6. Describa las actividades que el(a) niño(a) realiza en la escuela
4
Problemas de conducta 1. Alguna vez ha perdido el control du su hijo(a)? Describa que sucedió (Antecedentes, conducta y consecuencia)
2. ¿Existe alguna otra persona que haya perdido el control con su hijo(a)? (Antecedentes, conducta y consecuencia)
3. Describa el problema de conducta en términos de lo que usted observa o escucha decir a otras personas de su hijo(a)
4. ¿Qué problemas de conducta tiene su hijo(a), que a usted le cuenta trabajo controlar? ( ( ( ( ( (
) Desobediencia ) Conductas auto estimulatorias ) Conductas autodestructivas ) Lloriqueos excesivo ) Irritabilidad ) Dificultad para motivarlo
( ( ( ( ( (
) Oposición ) Agresión ) Gritos excesivos ) Intrusividad ) Hiperactividad ) Otras
5. ¿Cómo maneja usted el problema de conducta?
6. ¿Cuándo fue la primera vez que ocurrió el problema de conducta?
7. ¿Qué cambios recientes ha observado en la frecuencia, intensidad y/o duración del problema de conducta?
8. ¿Con que frecuencia, intensidad y/o duración se presenta el problema de conducta actualmente?
9. Mencione situaciones en las que se presenta el problema de conducta.
5
10. Lugar en que ocurre el problema de conducta
11. Personas que usualmente están presentes cuando ocurre el problema de conducta
12. ¿Qué eventos se asocian con la ocurrencia del problema de conducta de su hijo(a)? (Dx, Tx, divorcio, cambio de casa o de escuela, muerte de un familiar, problemas con alcohol o drogas, etc.)
13. Menciona algunas situaciones o tiempos específicos en que no ocurre el problema de conducta
14. ¿Qué es lo que hace usted cuando ocurre un problema de conducta? (Consecuencia)
15. ¿Qué ha intentado usted para manejar dicho problema? (Tratamientos psicológicos, médicos, etc)
16. Qué personas están involucradas en el control de la conducta problema del(a) niño(a) y cuáles son las estrategias que han utilizado?.
IX: ESCOLARIDAD
X. ACTIVIDAD Y SOCIALIZACIÓN
6
XI. ACTIVIDADES COTIDIANAS
XII. INDEPENDENCIA PERSONAL
XIII. ASPECTOS SENSORIALES
XIV. ASPECTOS EMOCIONALES
7
XV. DINAMICA FAMILIAR
XVI. INQUIETUDES Y EDUCACIÓN SEXUAL
XVII. ESTADO ACTUAL DE SALUD Condición médica del(a) niño(a)
En caso de enfermedad 1. ¿Qué diagnostico tiene el(a) niño(a)?
2. ¿Cuándo fue diagnosticado(a)? (Edad del(a) niño(a) y fecha del DX)
3. ¿Conoce las características del Tx. Médico de su hijo(a)? ( )Si ( X )No 4. ¿Cuáles son las esas características?
8
5. ¿El médico le ha dado recomendaciones específicas acerca de los cuidados que requiere su hijo(a) para el cuidado de la salud? ( ) Si 6. ¿Cuáles fueron esas recomendaciones?
( ) No
7. ¿Con qué personal de salud tiene contacto para la atención médica de su hijo(a)?
8. Actualmente ¿qué medicamentos toma su hijo(a)?
9. ¿Qué problemas presenta el(a) niño(a) a la hora de dormir?
10. Su hijo(a), algunas vez, ¿ha experimentado algún accidente?¿Qué ocurrió?
11. ¿Necesito tratamiento médico?
12. ¿Cuánto tiempo, diariamente, utiliza para cuidar las necesidades de su hijo(a)?
13. ¿Qué impacto ha tenido la situación de salud del(a) niño(a) en su desempeño académico? ¿Cuál ha sido su desempeño académico previo y posterior al Dx?
14. ¿Desea agregar más sobre Tx. Médico del(a) niño(a)?
9
XVIII. EXPECTATIVAS FUTURAS
¿Cómo calificaría su problemática? MUY LEVE 1
LEVE 2
INDECISO 3
GRAVE 4
MUY GRAVE 5
Notas adicionales
XIX. INFORMACIÓN DEL EXAMINADOR Observaciones:
Información técnica de la aplicación de la entrevista
10
Recomendaciones:
Nombre del Entrevistador: Programa de pertenencia: Supervisor del Programa: Firma: _________________________
11
12
1 HISTORIA CLINICA MULTIMODAL Fecha:_________________. Num. Expediente:________. I. DATOS GENERALES: 1. Nombre: _________________________________________________________________________________________. 2. Dirección:________________________________________________________________________________________. Delegación: ________________________________________________________________________________________. 3. Teléfono: (por el día)________________________________ (por la tarde)____________________________________. 4. Edad: ______________________________. 5. Ocupación: ________________________________________________. 6. Sexo:______________________________. 7. ¿Por quién fue referido? ______________________________________ _________________________________________________________________________________________________. 8. Estado civil (encierre en un círculo): a) Soltero(a)
b)Separado(a)
c)Comprometido(a)
d)Viudo(a)
e)Divorciado(a)
f)Casado(a)
g) Unión libre
h)¿Se ha vuelto a casar?_________________,¿cuántas veces?_______________________________.
9. Tipo de vivienda: _________________________________________________________________________________. a) Adecuada (número de habitantes y servicios ) SI NO b) ¿Quiénes la habitan? II. DESCRIPCION DE PROBLEMAS PRESENTES: a) Describa en sus propias palabras la natura1eza y duración de sus principales problemas :_________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________. b) Por favor, estime la severidad de su( s) problema(s) con base en la escala siguiente, tachando el número que más se ajuste: 1. .Levemente inquietante
4. Extremadamente severo
2. Moderadamente severo
5. Totalmente incapacitante
3. Muy severo. c) ¿Cuándo comenzaron sus problemas? (dé fechas si es posible) :__________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________. d) ¿A que atribuye sus problemas?______________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________. e) Por favor describa algunos eventos importantes que ocurrieron al tiempo que iniciaron sus problemas:_______________ __________________________________________________________________________________________________. f) Indique de qué manera ha intentado resolver sus problemas, señalando los resultados obtenidos: __________________ ___________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________,
2 g) ¿Ha estado en terapia alguna vez, o ha recibido alguna ayuda profesional para sus problemas? Si es así, por favor dé nombre, profesión, tratamiento y resultados: ___________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________. III. HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL: a)
Fecha de nacimiento:________________________________________________________________________.
b)
Lugar de nacimiento:________________________________________________________________________.
c)
Hermanos :Número de hermanos:________________________Edades:________________________________. Número de hermanas:_______________________Edades:________________________________.
d) Padre: ¿Vive? ___________________________, si es así su edad es:________________________________________. Su ocupación es:__________________________________. Su salud es: _______________________________________. ¿Murió?________________________________, si es asi dé la edad que tenía él al morir:____________, ¿Qué edad tenía usted cuando su padre murió?__________________________________________________________________________. e) Madre: ¿Vive? ___________________________, si es así su edad es:________________________________________. Su ocupación es:__________________________________. Su salud es: _______________________________________. ¿Murió?________________________________, si es asi dé la edad que tenía él al morir:____________, ¿Qué edad tenía usted cuando su madre murió?__________________________________________________________________________. f) Religión cuando era niño:_____________________________ De adulto_____________________. Creyente/ Practicante. g) Educación: ¿Cuál es su último grado escolar?___________________________________________________________. Indique sus fuertes y debilidades académicas:_____________________________________________________________. h) ANTECEDENTES : Subraye los términos que se apliquen a Ud. durante su infancia: 1. Infancia feliz. 2. Mojar la cama. 3. Problemas emocionales y de conducta. 4. Problemas escolares. 5.Problemas familiares 6. Fuertes creencias religiosas. 7. Problemas médicos. 8. Abuso de alcohol.
9. Infancia infeliz 10. Tartamudez. 11. problemas legales 12. Abuso de drogas 13. Terrores nocturnos 14. Comerse las uñas 15. Chuparse el dedo 16. Temores o miedos
NO ESCRIBA EN ESTE ESPACIO (Rol correspondiente o no a la EDAD)________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ i) ¿Qué clase de trabajo realiza Ud.? _____________________________________________________________________ ¿Cuántas horas al día?________________ ¿Qué clase de trabajo ha tenido anteriormente?_________________________ Esta Ud. satisfecho con su trabajo actual: _ __________________________________________________, si contesta negativamente por favor explique:_______________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ ¿Cuál es su ingreso quincenal?__________________________________________________________________________ ¿Cuánto gasta a la quincena?.__________________________________________________________________________ j) ¿Cuáles fueron sus ambiciones pasadas?________________________________________________________________ ¿Cuáles son sus ambiciones presentes?__________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________
3
ANALISIS MULTIMODAL La siguiente sección está diseñada para ayudarlo a describir sus problemas actuales con mayor detalle. Esta sección está organizada en siete modalidades: Conducta, sentimientos, sensaciones físicas, imágenes, pensamientos, relaciones interpersonales y factores biológicos. IV. CONDUCTA: a) Subraye cualquiera de las conductas que se apliquen a Usted: 1. Problemas del Comer 2. Tomar drogas 3. Vomitar. 4. Conductas extrañas 5. Beber en exceso 6. Intentos suicidas 7.Compulsiones 8. Fumar 9.Aislamiento 10. Tics nerviosos 11. No conserva el trabajo
12. Problemas de sueño 13. Correr riesgos 14. Flojera 15. Desidia 16. Reacciones impulsivas 17. Pérdida del control. 18. Explosiones temperamentales 19. Fobias, miedos 0 temores 20. Conducta agresiva 21. Llorar 22. Otros
NO ESCRIBA EN ESTE ESPACIO.______________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ a) Indique que acciones o hábitos le gustaría cambiar: ___________________________________________________________________________________________________ b) Indique si existe algún talento o habilidad del cual se sienta orgulloso-a. ___________________________________________________________________________________________________ c) ¿Qué le gustaría HACER más?________________________________________________________________________ ¿Qué le gustaría HACER menos?________________________________________________________________________ ¿Qué le gustaría comenzar a HACER? ___________________________________________________________________ ¿Qué le gustaría dejar de hacer? ________________________________________________________________________ d) ¿Constantemente se encuentra Ud. HACIENDO listas de cosas o actividades insignificantes? Si es así diga ¿cuáles son?_______________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ e)¿Practica alguna actividad relajante con regularidad?________________ Si es así, ¿cuál?_________________________ V. SENTIMIENTOS. Subraya cualquiera de os sentimientos que se apliquen frecuentemente en Ud. 1. Enojado.
5. Temeroso
9. Aburrido.
2. Fastidiado.
6. Aterrorizado.
10. Contento.
3. Deprimido
7. Feliz
11. Excitado.
4. Ansioso
8. Infeliz
12. Otros:
4 NO ESCRIBA EN ESTE ESPACIO:__________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________. a) Enliste sus cinco miedos principales: 1.________________________________________________ 2._______________________________________________ 3.________________________________________________ 4._______________________________________________ 5.________________________________________________ b) ¿Qué SENTIMIENTOS le gustaría experimentar más a menudo?_____________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ¿Qué SENTIMIENTOS le gustaría experimentar menos a menudo?_____________________________________________ __________________________________________________________________________________________________. c)¿Qué SENTIMIENTOS positivos ha experimentado recientemente?___________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ¿Qué SENTIMIENTOS negativos ha experimentado recientemente?___________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ d) ¿Cuándo es más probable que pierda el control de sus SENTIMIENTOS?______________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ e) Describa cualquier situación que lo haga SENTIR en clama o relajado._______________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ f) Por favor completa las siguientes frases: - Si pudiera decir como me siento ahora, diría que __________________________________________________________ - Una de las cosas por las que siento orgullos(a) es__________________________________________________________ - Una de las cosas por las que me siento culpable es ________________________________________________________ - Me siento de los más feliz cuando_______________________________________________________________________ - Una de las cosas que más triste me pone es______________________________________________________________ - Si no tuviera miedo de ser yo mismo_____________________________________________________________________ - Me enojo muchísimo cuando___________________________________________________________________________ - Si me enojara con alguien_____________________________________________________________________________ VI. SENSACIONES FISICAS. a) Subraye cualquiera de las siguientes situaciones que se apliquen a Ud. 1. Mareo
9. Ruborización.
17. Tics.
25. Problemas visuales.
2. Dolores de cabeza.
10. Problemas de la piel.
18. Fatiga.
26. Problemas de audición.
3. Palpitaciones.
11. Boca seca
19. Dolor de espalda.
27.-Activado o con energía
4. Espasmos musculares.
12. Incapaz de relajarse .
20. Temblores
28. Relajado.
5. Tensión muscular.
13. Problemas intestinales.
21. Dolores de pecho.
29. Descansado.
6. Breves desmayos
14. Hormigueo .
22. Disgusto al ser tocado.
30. Otras:
7. Escuchar cosas.
15. Entumecimiento
23. Pérdida de la consciencia.
8. Ojos llorosos.
16. Malestar estomacal.
24. Sudoración excesiva.
5 NO ESCRIBA EN ESTE ESPACIO:_______________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ b) Historia menstrual. EDAD al primer periodo __________________¿Tuvo INFORMACIÓN o fue choque emocional para Ud.?_______________ ______________________________________ ¿Es Ud. REGULAR?___________ Fecha del ULTIMO periodo__________ __________________duración _____________________ ¿padece de MALESTARES?_________ ¿cuáles?____________ ______¿Sus periodos afectan SU ESTADO DE ANIMO?________________ si es así , EXPLIQUE____________________ c)¿Qué SENSACIONES físicas son especialmente PLACENTERAS?___________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ¿Cuáles DISPLACENTERAS?__________________________________________________________________________ d) Describa cómo manifiesta: Conductual
Corporal
- Enojo
___________________________
________________________________
- Alegría
____________________________
________________________________
- Tristeza
____________________________
________________________________
- Ansiedad
____________________________
________________________________
VII. IMÁGENES. (Pueden ser sueños). a) Subraye cualquiera de las siguientes escenas que se apliquen a Ud. 1. Imágenes sexuales placenteras. 2. Imágenes de infancia infeliz. 3. Imágenes de desesperanza. 4. Imágenes agresivas. 5. Imágenes de ser lastimado. 6. Imágenes no enfrentando problemas. 7. Imágenes de aliento exitoso. 8. Imágenes sexuales displacenteras. 9. Imágenes de soledad. 10. Imágenes de seducción. 11. Imágenes de ser amado. 12. Imágenes hiriendo a otros. 13. Imágenes que va cayendo. 14. Imágenes de que es atrapado. 15. Imágenes en que se burlan de uno. 16. Imágenes perdiendo el control. 17. Imágenes de ser perseguido. 18. Imágenes en que hablan de uno. 19. Imágenes en que tienen relaciones con diversas personas del sexo opuesto. 20. Otras___________________________________________________________________________________________.
6
NO ESCRIBA EN ESTE ESPACIO._______________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ b) ¿Qué IMAGEN viene a su mente con más FRECUENCIA?________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ c) Describa la IMAGEN o fantasía más PLACENTERA_______________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ d) Describa una IMAGEN de estar totalmente a SALVO Y SEGURO_____________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ e) Describa los sueños más frecuentes___________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ f) ¿Qué tan frecuente tiene PESADILLAS?_________________________________________________________________ Describalas_________________________________________________________________________________________ g) ¿Qué tan frecuentemente se sorprende SOÑANDO DESPIERTO?____________________________________________ _____________________ ¿En qué? _____________________________________________________________________ VIII. PENSAMIENTOS. a)
Subraye cualquiera de los siguientes pensamientos que se apliquen a usted.
Ae: 1. Soy un don nadie. Ae: 2. No valgo nada, sin utilidad. D : 1. La vida es vacía. D : 2. No hay nada que valga la pena. D : 3. La vida es un desperdicio. D : 4. Desilusionado. b) Subraya cada una de las palabras que utilice para describirse. Ac1. Ambicioso.
O23. Envidioso.
Ac2. Ingenuo.
Ac24. Ideas suicidas.
Ac3. Sin valor.
Ai25. Feo (imagen corporal).
Ac4. Valioso.
Ac26. Inteligente.
Ac5. Perseverante.
Ac27. Loco.
Ai6. Poco atractivo (imagen corporal)
Ac28. Con problemas para tomar decisiones.
Ac7. Lleno de penas.
Ac29.Inutil.
Ac8. No puedo hacer nada bien.
Ac30. Con buen sentido del humor.
Ac9. Malo.
O31. Con pensamientos horribles.
Ac10. Leal.
Ac32. Honesto.
D11. Desesperanzado.
Ac33. Degenerado.
O12. Culpable.
Ac34. Sensible.
7 Ac13. Confuso.
Ac35. Con problemas de concentración.
Ac14. Optimista.
Ac36. Seguro.
Ac15. Considerado.
Ac37. Estúpido.
O16. Celoso.
Ac38 Indeseable.
O17. Sin amor.
Ac39. Incompetente.
Ac18. Bueno para el trabajo.
Ac40. Inadecuado.
Ai19. Atractivo
Ac41. Desviado.
O20. Conflictuado.
Ac42. Cometo muchos errores.
Ac21. Con problemas de memoria. Ac22.Confiable. c) ¿Cuál considera ser su IDEA más IRRACIONAL absurda o loca?_________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ d) ¿Existen PENSAMIENTOS que lo MOLESTEN una y otra vez? Si es así por favor descríbalos_______________________ ___________________________________________________________________________________________________ e) Encierre en un círculo el número que más refleje su manera de pensar. 1. Total desacuerdo.
2. Desacuerdo. 3. Neutral. 4. Acuerdo. 5.Total acuerdo.
1.- No debo proporcionar información personal.
1
2
3
4
5.
2.-Soy víctima de las circunstancias.
1
2
3
4
5.
3.-Mi vida esta controlada por fuerzas externas.
1
2
3
4
5.
4.- No merezco ser feliz.
1
2
3
4
5.
5.- Es mi responsabilidad hacer feliz a otros.
1
2
3
4
5.
EXPECTATIVAS. a) En pocas palabras, ¿Qué piensa usted que es una terapia psicológica?________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ b) ¿Qué espera de la terapia psicológica? _________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ c) ¿Cómo considera que un psicólogo debiera actuar con sus pacientes?_________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ d) ¿Qué tiempo cree que debiera durar una terapia psicológica?_______________________________________________ e) ¿Qué cualidades personales cree que el psicólogo debiera poseer?___________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ f) Complete las siguientes frases: - Soy una persona que_________________________________________________________________________________ - Toda mi VIDA_______________________________________________________________________________________ - Desde que yo era niño(a) _____________________________________________________________________________ - Es difícil para mí admitir ______________________________________________________________________________ - Una de las cosas que no puedo perdonar es ______________________________________________________________ - Una ventaja de tener problemas es _____________________________________________________________________
8 - Una de las formadas en que pudiera ayudarme y no hago es_________________________________________________ IX. RELACIONES INTERPERSONALES. 1. Familia de origen. a) Si. Ud. NO SE CRIO con sus padres, ¿con quién lo hizo?_________________________________________________ ¿desde qué edad? __________________________ ¿cuánto tiempo?__________________________________________ b) Dé una descripción de la PERSONALIDAD DE SU PADRE, o quien haya fungido como tal. Y las actitudes de él hacia Ud. (tanto en el pasado como en el presente).__________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ c) Dé una descripción y la PERSONALIDAD DE SU MADRE, o quien haya fungido como tal, y las actitudes de ella hacia Ud. (tanto en el pasado como en el presente).______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ d.1) ¿Cuándo era niño(a) le toco cuidar a sus hermanos?_____________________________________________________ ¿Desde qué edad? ___________________________________________________________________________________ d.2) ¿Cuándo era niño (a) le toco TRABAJAR?_____________________________________________________________ d.3) ¿Cuándo era niño(a) le tocó realizar el QUEHACER DEL HOGAR?_________________________________________ ¿Desde qué edad?_________________________________ d.4) ¿Cuándo era niño(a) ¿en qué forma fue disciplinado o castigado? _________________________________________ ¿Por quién?________________________________________________________________________________________ e) De una impresión de la ATMOSFERA DE SU HOGAR (por ejemplo, el hogar en el que creció). Mencione la compatibilidad entre los padres y entre los hijos___________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ f) ¿Fue capaz de CONFIAR en sus padres?________________________________________________________________ g) ¿Sus padres lo COMPRENDIERON?___________________________________________________________________ h) Básicamente siente AMOR Y RESPETO por sus padres?___________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ i) Si tiene padrastro o madrastra, de EDAD de Ud. cuando alguno de sus padres se volvió a casar____________________ j) ¿Existe alguien que haya interferido en su patrimonio, ocupación, etc. (padres, parientes, amigos)?__________________ ___________________________________________________________________________________________________ k) ¿Quién es la persona más importante en su vida?__________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ 2. Amistades. a) ¿Hace AMIGOS fácilmente?___________________, ¿conserva la amistad?____________________________________ b) ¿Fue usted severamente importunado o fastidiado?________________________________________________________ c) Describa cualquier situación que le proporcione: - Alegría____________________________________________________________________________________________ -Molestía____________________________________________________________________________________________ d) Evalúe el grado de comodidad en que generalmente se siente en situaciones sociales (Subraye alguno de los términos siguientes) 1. 2. 3. 4.
Muy relajado. Relativamente confortable. Relativamente incomodo. Muy ansioso.
e) ¿Generalmente EXPRESAS SUS SENTIMIENTOS, OPINIONES, DESEOS a otros en forma directa y adecuada?______ ___________________________________________________________________________________________________ Indique aquellas personas o situaciones con las que tenga problemas de relajación________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________
9 f) ¿Tuvo muchas CITAS durante su adolecencia?____________________________________________________________ g) ¿Tiene uno o más amigos(as) con quien se sienta comodo(a) COMPARTIENDO sus pensamientos y SENTIMIENTOS MAS INTIMOS?______________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ 3. Matrimonio o relaciones de pareja. a) ¿Cuánto TIEMPO tenía de CONOCER a su PAREJA antes de que se casaran o estuvieran juntos?_________________ b) ¿Hace cuánto que están juntos?_______________________________________________________________________ c) ¿Qué edad tiene su pareja?___________________________________________________________________________ d) ¿Cuál es la OCUPACIÓN de su pareja?_________________________________________________________________ e) Describa la personalidad de su pareja___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ f) Señale en que áreas se lleva bien con su pareja, para ello encierre en un círculo el número que mayor describa el grado de incompatibilidad o compatibilidad que experimenta en este momento con su pareja. 1. Incompatible.
2. Poco compatible.
3. Regularmente compatible. 4. Compatible. 5. Muy compatible.
1. RESPONSABILIDADES HOGAREÑAS. 2. CRIANZA DE LOS NIÑOS. 3. ACTIVIDADES SOCIALES. 4. DINERO. 5. COMUNICACIÓN. 6. SEXO. 7. PROGRESO ACADEMICO U OCUPACIONAL. 8. INDEPENDENCIA PERSONAL. 9. INDEPENDENCIA DE LA PAREJA. 10. FELICIDAD GENERAL.
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
NO ESCRIBA EN ESTE ESPACIO_______________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ f) Dé edad y sexo de cada uno de sus hijos e indique si presentan algún problema:________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ g) ¿Qué tal se lleva con sus parientes políticos y que opina de ellos? ____________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ g) Indique si hay problemas legales en su familia____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ h) ¿Existe alguna información relevante en relación a abortos o perdidas de seres queridos?__________, si es así indique cuál_________________________________________¿qué edad tenía usted en el momento de la pérdida?____________ ___________________________________________________________________________________________________ 4. Relaciones sexuales. a) Describa la actitud de cada uno de sus padres ante el sexo: PADRE_____________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ MADRE____________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ b) ¿Se discutía sobre sexo en su hogar?__________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ c) ¿Cuándo y cómo obtuvo su primer conocimiento acerca del sexo?____________________________________________
10 ___________________________________________________________________________________________________ d) ¿Cuándo se dio cuenta por primera vez de sus propios impulsos sexuales?_____________________________________ e) ¿Alguna vez ha experimentado ansiedad o culpa en relación al sexo?_______ o ¿en relación a la masturbación?_______________ si es así, por favor explíquelo________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ f) ¿Existen detalles relevantes en relación a su primera o subsecuentes experiencias sexuales?______________________ ___________________________________________________________________________________________________ g) Proporcione información, si la hay, acerca de cualquier reacción o relación homosexual?__________________________ ___________________________________________________________________________________________________ h) Por favor anote cualquier preocupación sexual no contemplada hasta ahora____________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ 5. Otras relaciones. a) ¿Existe algún tipo de problema con las personas de su trabajo?_______, si es así, por favor descríbalo_______________ ___________________________________________________________________________________________________ b) Complete las siguientes frases: - Una de las formas en que la gente me LASTIMA es_________________________________________________________ - Puedo FASTIDIAR a alguien a través de _________________________________________________________________ - Una MADRE debería_________________________________________________________________________________ - Un PADRE debería__________________________________________________________________________________ - Un verdadero AMIGO debería__________________________________________________________________________ c) Proporcione una breve descripción de Ud. según sería descrito: - por su pareja_______________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ - su mejor amigo______________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ - alguien que no lo quiera a usted________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ d) ¿Actualmente le preocupa alguna relación de rechazo o pérdida de afecto? Si es así, explíquelo____________________ ___________________________________________________________________________________________________ X. FACTORES BIOLÓGICOS. a) ¿Tiene alguna PREOCUPACIÓN acerca de su SALUD? Por favor especifíquelo_________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ b) Por favor enliste las medicinas que actualmente ingiere, o ha tomado durante los últimos 6 meses, ya sea prescritas o no por su médico________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ c) ¿Come en forma balanceada?_________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ d) ¿Qué clase de pasatiempos o actividades recreativas practica?______________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ e) ¿Practica alguna actividad relajante?___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ f) ¿Realiza regularmente ejercicio físico? Si es así, ¡ de qué tipo y con qué frecuencia?_____________________________ __________________________________________________________________________________________________ g) ¿Utiliza parte de su tiempo libre exclusivamente para descansar? Si es así, cuántas veces al día y con que duración?_ _________________________________________________________________________________________________ h) ¿Tiene dificultades para disfrutar de los fines de semana? Si es así, explique por favor___________________________ __________________________________________________________________________________________________ i) ¿Cuántas horas de sueño tiene?______________________________________________________________________
11 j) Elija cualquiera de las situaciones que se aplique a Ud. tachando en la columna correspondiente: 1. Nunca 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29.
2.Raras veces.
3. Frecuentemente.
4. Muy a menudo.
Mariguana.___________________________________. Tranquilizantes._______________________________. Sedantes. ___________________________________. Aspirina. ____________________________________. Cocaína. ___________________________________. Analgésicos. ________________________________. Alcohol. ____________________________________. Café._______________________________________. Cigarros ____________________________________. Narcóticos. _________________________________ . Estimulantes .________________________________. Alucinógenos. _______________________________. Diarrea. ____________________________________. Constipación.________________________________. Alergias. ___________________________________. Presión alta. ________________________________. Presión baja. _______________________________. Problemas cardiacos. ________________________. Nauseas. __________________________________. Vómitos. __________________________________. Dolores de cabeza. __________________________. Dolores de espalda. __________________________. No poder dormir. ____________________________. Despertarme temprano ._______________________. Despertarme durante la noche. _________________. Problemas de la piel. _________________________. Poco apetito. _______________________________. Comer en exceso. ___________________________. Comer porquerías. ___________________________.
K) Subraye cualquier situación que se aplique a los miembros de su familia: (especifique qué familiar). 1. Problemas de tiroides 2. Problemas renales. 3. Asma. 4. Enfermedades neurológicas. 5. Diabetes. 6. Cáncer. Problemas de presión (alta o baja)
8. Problemas gastrointestinales. 9. Alcoholismo. 10. Problemas en próstata. 11. Glaucoma. 12. Epilepsia. 13. Dolor de cabeza. 14. Otros_____________________________________________
l) ¿Alguna vez ha perdido la conciencia o cosa similar? Si es así, dé detalles_____________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ m) Indique si ha sido intervenido quirúrgicamente (de motivos y fechas)__________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ n) Por favor describa cualquier accidente que haya sufrido____________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ñ) Por favor describa sus recuerdos y experiencias MÁS SIGNIFICATIVAS dentro de las siguientes edades: ● 0 - 5. ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ● 6 - 10 ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________
12
●11 - 15. ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ●16 - 20. ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ●21 - 25. ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ●26 - 30 ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ●31 - 35 ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ●36 - 40 ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ●41 - 45 ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________