DISLIPIDEMIAS

Dislipemias Fecha de la última revisión: 22/02/2010

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GUÍA

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ALGORITMOS

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IMÁGENES

Índice de contenidos 1.

2.

¿Cuándo diagnosticar una hiperlipidemia? ¿Qué estudios haremos en un paciente con hiperlipidemia?

3. ¿Cómo calcular el riesgo cardiovascular del paciente?

4. ¿Cuándo y cómo tratar?

5. ¿Cuáles son los objetivos del tratamiento?

6. ¿Cuál es el seguimiento del paciente con hiperlipidemia?

7. Dislipemias en grupos especiales 8. ¿Cuándo derivar al segundo nivel?

9. Bibliografía 10. Más en la red 11. Autores

Información para pacientes relacionada Trabajos recientes relacionados Realizar comentarios o aportaciones

¿Cuándo diagnosticar una hiperlipidemia?

Dislipemia es cualquier alteración en los niveles normales de lípidos plasmáticos (fundamentalmente colesterol y triglicéridos). La búsqueda activa de pacientes con hipercolesterolemia está justificada por su gran importancia como factor de riesgo cardiovascular (FRCV); en cambio la detección de hipertrigliceridemia solo se recomienda en determinados casos (Mantilla T, 2007).

Tabla 1. Detección de dislipemias.

Prevención primaria



Detección de Hipercolesterolemia

A cualquier edad si: Diabetes y otras situaciones de mala tolerancia a la glucosa2, HTA2, tabaquismo2, obesidad abdominal (>102 cm. de cintura en hombres y >90 en mujeres)2, xantomas, xantelasmas,arco corneal en menores de 45 años, existencia de antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular precoz2 o

Prevención secundaria1,2

Todos los pacientes

hiperlipidemia2.

Detección de hipertrigliceridemia



En población general una determinación antes de los 35 años (varones) y 45 años (mujeres). Posteriormente cada 5 años hasta los 75 años, por encima de esta edad una determinación, si no se había hecho antes.



Diabetes o intolerancia a la glucosa, HTA, obesidad abdominal (>102 cm. de cintura en hombres y >90 en mujeres), insuficiencia renal crónica, pancreatitis, hipercolesterolemia, xantomas, xantelasmas.

Todos los pacientes

(1) Enfermedad isquémica del corazón, enfermedad vascular cerebral o enfermedad vascular periférica.

(2) En estos casos además de colesterol total, debe solicitarse cHDL y triglicéricos para calcular el cLDL. Fuente: Ministerio Sanidad y Consumo, 2000; Aranceta J, 2003; Mantilla T, 2007; Maiques A, 2009

Recomendamos la siguiente clasificación simplificada de las hiperlipidemias por sus implicaciones terapéuticas (Mantilla T, 2007):  Hipercolesterolemia límite: colesterol total 200-249 mg/dl (5.17-6.45 mmol/l) y triglicéridos <200 mg/dl (2.26 mmol/l)  Hipercolesterolemia definida: colesterol total >250 mg/dl (6.45 mmol/l) y triglicéridos <200 mg/dl (2.26 mmol/l).

En prevención secundaria y en pacientes diabéticos hablamos de hipercolesterolemia definida para valores de colesterol >200 mg/dl (5.17 mmol/l).  Hipertrigliceridemia: colesterol total <200 mg/dl (5.17 mmol/l) y triglicéridos >200 mg/dl (2.26 mmol/l). En prevención secundaria y en pacientes diabéticos hablamos de hipertrigliceridemia para valores >150 mg/dl (1.69 mmol/l).  Hiperlipidemia mixta: colesterol total >200 mg/dl (5.17 mmol/l) y triglicéridos >200 mg/dl (2.26 mmol/l).

La asociación de concentraciones aumentadas de triglicéridos, abundancia anormal de partículas pequeñas y densas de LDL y disminución de las concentraciones de cHDL, se conoce como triada lipídica o dislipemia aterogénica. Situación que se asocia con frecuencia al síndrome metabólico (Austin MA, 2000; Brunzell JD, 2008).

La mayoría de los pacientes con cardiopatía isquémica presentan cifras de colesterol total entre 200 y 250 mg/dl (5.17-6.45 mmol/l), por lo que el límite de 250 mg/dl (6.45 mmol/l), aplicado para hablar de hipercolesterolemia definida en prevención primaria se justifica en razones de coste /efectividad, ya que, al ser la arteriosclerosis un proceso inflamatorio de origen multifactorial en cuya producción se implican múltiples FRCV, el riesgo que confiere cualquier nivel sanguíneo de colesterol va a depender también de la coexistencia de aquellos (Grundy SM, 1999; Graham I, 2008), por eso, lo realmente importante en un paciente con hipercolesterolemia es el cálculo del riesgo cardiovascular (RCV), de hecho en las últimas guías publicadas ya no se hace referencia a concentraciones límite

para la definición de la hipercolesterolemia con la idea de reforzar, en el clínico, este hecho capital (San Vicente R, 2008; SING, 2007). Para la valoración del RCV del paciente debemos considerar los siguientes FRCV mayores (Grundy SM, 1999; Mantilla T, 2007): 1. Edad y sexo.

2. Historia familiar, en parientes de primer grado, de enfermedad cardiovascular prematura: menos de 55 años en el varón, menos de 65 años en la mujer.

3. Consumo de tabaco.

4. Hipertensión arterial.

5. Elevación de colesterol total (o cLDL).

6. Descenso de cHDL. 7. Diabetes mellitus.

Cualquier alteración en los niveles de colesterol o triglicéridos debe confirmarse, al menos una vez, con otra determinación en un periodo de 2 a 8 semanas; en caso de que la diferencia sea superior al 25% para el colesterol o 65% para los triglicéridos se harán sucesivas determinaciones hasta obtener dos consecutivas con diferencia inferior a la citada, utilizando entonces la media para decidir. La determinación de colesterol LDL (cLDL) no suele hacerse de manera directa, se calcula mediante la fórmula de Friedewald (siempre que los triglicéridos no superen los 400 mg/dl- 4.45 mmol/l) (Mantilla T, 2007): cLDL = colesterol total – cHDL – triglicéridos /5 (en mg/l) o triglicéridos /2.1 (en mmol/l) En general, para mantener la fiabilidad en las determinaciones de lípidos, se recomienda estandarizar las condiciones analíticas y preanalíticas (Gómez Gerique JA, 1999):  Retrasar cualquier extracción por lo menos 3 semanas tras una enfermedad leve intercurrente o modificación dietética (vacaciones, navidad, ...) ó 3 meses tras cirugía, un traumatismo o enfermedad grave (Ej. infarto de miocardio), fin de un embarazo o lactancia.  En los pacientes que han padecido un infarto, otros síndromes isquémicos agudos o cirugía de revascularización, la determinación de lípidos realizada durante las primeras 24 horas es representativa de la situación del paciente.  Suspender cualquier medicación no imprescindible por lo menos un mes antes de la extracción (a menos que sea un hipolipidemiante y se desee comprobar su efecto).  Realizar la extracción tras 12-14 h de ayuno si, además de colesterol total, van a determinarse triglicéridos y cHDL.  Mantener al paciente con su dieta, estilo de vida habitual y peso estable durante las 2 semanas previas a la extracción.  Evitar el ejercicio físico intenso durante las 24 horas previas a la extracción.  El individuo debe estar sentado por lo menos 5 minutos antes de la extracción de sangre.  La extracción de sangre se realizará, de manera cuidadosa, siempre en la misma postura (sentado) y evitando la estasis venosa prolongada (1 minuto como máximo).  Para las determinaciones de colesterol y triglicéridos, las muestras de suero o plasma pueden conservarse a 4ºC si su procesamiento no se va a retrasar más de 4 días (si se usa plasma deben corregirse los valores multiplicando por 1.03).  Utilizar técnicas enzimáticas automatizadas que minimicen la imprecisión e inexactitud a un máximo del 3% (que eviten el uso de reactivos enérgicos como los requeridos en la determinación química y la interferencia con otros constituyentes sanguíneos), en laboratorios que realicen controles de calidad internos y externos.

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¿Qué estudios haremos en un paciente con hiperlipidemia?

Realizaremos una cuidadosa historia de los antecedentes familiares y personales, de las costumbres dietéticas, actividad física y de consumo de tabaco y alcohol, además de una exploración que incluya toma de la presión arterial, cálculo del IMC, auscultación cardiaca y de soplos vasculares, exploración de pulsos, medición del perímetro de la cintura abdominal, búsqueda de xantomas y xantelasmas, así como los siguientes estudios complementarios (National Cholesterol, 2002; Lago Deibe F, 2006; Mantilla T, 2007): 1. Hemograma 2. Perfil lipídico (colesterol total, cHDL, cLDL y triglicéridos).

3. Glucemia, Creatinina, Acido úrico, transaminasas y GGT. 4. Sistemático de orina (con microalbuminuria en diabéticos).

5. TSH: se solicitará en diabéticos (ADA, 2010), cuando haya sospecha clínica de hipotiroidismo o disbetalipoproteinemia, en pacientes con colesterol superiores a 300 mg/dl (7.77 mmol/l), aparición de hipercolesterolemia "de novo" por encima de los 50 años, desarrollo de miopatía con Estatinas y en los casos con mala respuesta al tratamiento (especialmente Estatinas).

6. ECG. 7. Búsqueda de arteriopatía subclínica: en atención primaria el método de elección es el cálculo del índice tobillo/brazo (patológico si <0.9), pudiéndose utilizar el índice dedo/brazo (patológico si <0,6) cuando aquel no se pueda determinar. Es recomendable su realización en diabéticos y pacientes mayores de 50 años con riesgo cardiovascular moderado o alto, especialmente si fuman (Greenland P, 2000; Ros E, 2002; Martín V, 2008; Maiques A, 2009; Perlstein T, 2009).

De esta manera podemos clasificar el tipo de hiperlipidemia, valorar si es primaria o secundaria, así como calcular el riesgo cardiovascular del paciente antes de decidir el tratamiento. subir

Xantomas tendinosos en mano Xantomas tendinosos en mano en paciente con hipercolesterolemia familiar

Xantomas tendinosos en mano Xantomas tendinosos en mano en paciente con hipercolesterolemia familiar

¿Cómo calcular el riesgo cardiovascular del paciente?

Aunque no existe un método ideal para el cálculo del riesgo cardiovascular (RCV), siguiendo las recomendaciones del CEIPC (Comité Español Interdisciplinario para la Prevención Cardiovascular) 2008 (Lobos JM, 2008), aconsejamos emplear la tabla de predicción del riesgo cardiovascular (RCV) del Proyecto Score, versión para países con RCV bajo, que son las recomendadas por el Cuarto Task Force Europeo (Graham I, 2008). Esta tabla calcula la probabilidad de desarrollar, en un plazo de 10 años, muerte de origen cardiovascular (enfermedad coronaria o cerebrovascular, insuficiencia cardiaca, muerte súbita). El dintel establecido para considerar a un paciente como de RCV alto es≥5%. Dado que el colesterol HDL elevado es una característica en la población española es preferible emplear la tabla que incluye la relación colesterol total/colesterol HDL (Mantilla T, 2007).

Un inconveniente de estas tablas es que no permiten el cálculo del RCV en pacientes diabéticos, ya que en las cohortes incluidas en el proyecto SCORE no había datos del todo fiables de estos pacientes (Conroy RM, 2003), por lo cual el Cuarto Task Force Europeo aconseja considerar a los diabéticos tipo 2, y a los tipo 1 con microalbuminuria, como de RCV alto de manera directa (Graham I, 2008).

No es posible calcular el RCV en menores de 40 años, que es la edad más baja incluida en la tabla, por lo cual en estos pacientes el RCV debería calcularse como si tuviesen 40 años, sabiendo que el RCV real es menor que el calculado (Maiques A, 2009). La edad más elevada que alcanza la tabla es de 65 años, por lo que para los pacientes mayores la única opción es calcular el RCV aplicando esta edad en el cálculo, asumiendo que su RCV será superior al calculado (Álvarez Cosmea A, 2005).

Abrir tablas en ventana nueva

Conroy RM, Pyörälä K, Fitzgerald AP, Sans S, Menotti A, De Backer G, et al. Estimation of ten years risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart H 2003; 24: 987-1003.

Los individuos con formas graves de HTA (PA >180/110 mm de Hg) o de Hipercolesterolemia (colesterol total >320 mg/dl - 8.3 mmol/l, o cLDL >240 mg/dl - 6.2 mmol/l) son considerados, según las directrices del III Task Force Europeo, directamente como de RCV alto (Graham I, 2008).

En caso de que existan antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular precoz (coronaria, cerebral o arterial periférica), el riesgo calculado es inferior al real por lo que lo multiplicaremos al menos por 1.5 como factor de corrección (Lloyd-Jones D, 2004; Mantilla T, 2007). Igualmente en fumadores de más de 20 cigarrillos/día, pacientes con hipertrigliceridemia, glucemia basal alterada u obesidad central el RCV es superior al calculado (Mantilla T, 2007; San Vicente R, 2008; Maiques A, 2009). Los pacientes asintomáticos con índice tobillo-brazo <0.9 o índice dedo-brazo <0,6 deben considerarse, al menos, en la categoría de riesgo superior a la calculada (Mostaza J, 2003; Mantilla T, 2007; Martín V, 2008).

Se está comenzando a emplear la proteína C reactiva ultrasensible como marcador de RCV. Aunque no hay un consenso universal, siguiendo las recomendaciones de la American Heart Association, se puede determinar en pacientes con RCV moderado y si supera los 3 mg/dl intensificar el tratamiento. Es importante no olvidar que este empleo como marcador de RCV solo puede hacerse cuando el paciente esté libre de otros procesos que eleven la PCR diferentes de la propia arteriosclerosis (infección o inflamación activa, traumatismos, etc.) (Pearson T, 2003).

Un caso particular es la de los pacientes con síndrome metabólico, situación en la que coinciden en un mismo sujeto diversas alteraciones metabólicas, que se acompañan de un aumento de su RCV, aunque parece que no en todos los casos. Algunos de los componentes definitorios de este síndrome no se incluyen en las tablas de RCV por lo que el cálculo es probablemente inadecuado en estos pacientes. Aunque no hay acuerdo universal se ha sugerido elevar el RCV de categoría como método de corrección (National Cholesterol, 2002; Graham I, 2008).

Estas tablas no son aplicables en los siguientes casos (Lobos JM, 2008):

  

Pacientes en prevención secundaria (cardiopatía isquémica, enfermedad arterial periférica o vascular cerebral).

Pacientes diabéticos tipo 2 o tipo 1 con microalbuminuria.

Pacientes en prevención primaria que padezcan una hiperlipidemia familiar con elevado riesgo aterogénico: o Hipercolesterolemia familiar monogénica. o Hiperlipidemia familiar combinada. o Disbetalipoproteinemia.

Tabla 2. Hiperlipidemias primarias con elevado riesgo aterogénico

Hipercolesterolemia Familiar (Civeira 2004; Marks D 2003)

Se recomiendan emplear los criterios MedPed (OMS) y que utiliza la Fundación Hipercolesterolemia Familiar [Tabla 3].

Hiperlipidemia Familiar Combinada (Durrington P, 2003; Mantilla T 2004)

Suele aparecer después de los 20 años, cursando con elevaciones variables de Colesterol Total (250-350 mg/dl; 6.5-9 mmol/l) y triglicéridos (150-500 mg/dl – 1.7-5.7 mmol/l); fenotipo cambiante en el tiempo tanto en el paciente como en los familiares de primer grado (50% afectados). Es habitual que se asocien a sobrepeso, hipertransaminasemina por esteatosis hepática, hiperglucemia, hiperuricemia y cHDL bajo, cumpliendo criterios de Sd metabólico con frecuencia. Los xantomas, xantelasmas y arco corneal son raros.

Es típica la elevación de la ApoB (por encima de 130 mg/dl) lo que la diferencia de la hipertrigliceridemia familiar, aunque no está universalmente aceptado este punto de corte para el diagnóstico. Se está empezando a trabajar con una tabla de diagnóstico clínico que puede ser de ayuda en la consulta [Tabla 4].

Disbetalipoproteinemia(Durrington P, 2003; Mantilla T 2004; Veerkamp M 2004)

Tienen un fenotipo ApoE2/E2 pero, para su expresión clínica, es preciso que coexista otro proceso (diabetes, hipotirodismo, obesidad, alcoholismo, u otra dislipemia). Tienen gran variabilidad analítica con la dieta, presentando elevaciones paralelas de CT (300-500 mg/dl - 7.8-13 mmol/l) y TG (300-800 mg/dl - 3.4-9 mmol/l). La clave diagnóstica es la relación cVLDL/TG totales aumentada (>0.28 en mg/dl o 0.65 en mmol/l). Suele aparecer después de los 20 años sin que haya historia familiar. Son frecuentes los xantomas (patognomónicos los palmares estriados) y xantelasmas.

Tabla 3. Criterios diagnósticos para la Hipercolesterolemia Familiar Heterocigota (MedPed) (*)

    Historia familiar

Familiar de primer grado con enfermedad coronaria y/o vascular precoz Familiar de primer grado con cLDL >210 mg/dl 5.44 mmol/l.

Familiar de primer grado con xantomas y/o arco corneal.

Hijo menor de 18 años con cLDL >150 mg/dl 3.89 mmol/l.

1 punto 1 punto 2 puntos 2 puntos

Historia personal

 

Cardiopatía coronaria precoz.

Enfermedad vascular periférica o cerebral precoz.

2 puntos 1 punto

Examen físico

 

Xantomas.

Arco corneal <45 años.

6 puntos 4 puntos

Analítica en ayunas (con triglicéridos normales <200 mg/dl-2,3 mmol/l)

   

cLDL >330 mg/dl; 8.5 mmol/l. cLDL 250-329 mg/dl; 6.5-8.4 mmol/l. cLDL 195-249 mg/dl; 5-6.4 mmol/l. cLDL 155-194 mg/dl; 4-4.9 mmol/l.

8 puntos 5 puntos 3 puntos 1 punto

Análisis genético



Mutación en el gen del receptor de LDL.

8 puntos

Diagnóstico

 

Cierto.

Probable.

 8 puntos 6-7 puntos



Posible.

3-5 puntos

NOTAS: Familiar de primer grado: padre, madre, hermanos (as), hijos (as). Enfermedad coronaria (infarto de miocardio, angina de pecho, revascularización coronaria) o vascular (claudicación intermitente, enfermedad carotídea sintomática, ictus, crisis isquémica transitoria, aneurisma de aorta abdominal, cirugía de revascularización). Precoz es cuando ocurre antes de 55 años en varones y antes de 65 años en mujeres. La presencia de xantomas tendinosos no incluye los xantelasmas palpebrales. La concentración de cLDL para el cálculo de la puntuación es sin tratamiento farmacológico y habiendo descartado causas secundarias. (*) Modificado, por la Red Temática en Investigación ISCIII de Hiperlipemias Genéticas en España, de Marks D, Thorogood M, Neil H, Humphries S. A review on the diagnosis, natural history, and treatment of familial hypercholesterolaemia. Atherosclerosis 2003; 168: 1-14.

Tabla 4. Criterios diagnósticos de Hiperlipidemia Familiar Combinada Dos o más miembros de primer grado afectos de hiperlipidemia mixta, o de combinaciones de fenotipos, entre hipercolesterolemia pura (IIa), hiperlipidemia mixta (IIb) o hipertrigliceridemia (IV).

Familia afecta

Exclusión:  Presencia de xantomas tendinosos en la familia.  Concentraciones de cLDL >300 mg/dl - 7.77 mmol/l en dos o más familiares de primer grado con fenotipo IIa.





Diagnóstico de miembro afecto

En adultos: colesterol total >240 mg/dl -6.2 mmol/lo cLDL >160 mg/dl -4.15 mmol/l y/oTriglicéridos >200 mg/dl -2.27 mmol/l En menores de 20 años colesterol total >200 mg/dl - 5.2 mmol/l o cLDL >130 mg/dl - 3.37 mmol/l y/o Triglicéridos >120 mg/dl - 1.36 mmol/l.

Exclusión:  IMC >35 kg/m2.  HbA1c >10% (en sujetos con hiperlipidemia mixta o hipertrigliceridemia).  Hipotiroidismo no controlado.  Consumo de alcohol >40 g/día.

Fuente: Red Temática en Investigación ISCIII de Hiperlipidemias Genéticas en España

Las prioridades en la prevención cardiovascular en la práctica clínica son por este orden (Lobos JM, 2008; Maiques A, 2009):

 

Prevención Secundaria.

Prevención Primaria: o Riesgo ≥5 % en 10 años. o Pacientes diabéticos tipo 2 o tipo 1 con microalbuminuria. o Hiperlipidemias familiares con elevado riesgo aterogénico.

o

Riesgo <5% en 10 años. subir

¿Cuándo y cómo tratar?

El primer paso en cualquier plan terapéutico de un paciente con hiperlipidemia es la modificación del estilo de vida, que incluye un cambio de los hábitos dietéticos y la práctica de ejercicio físico tratando de alcanzar el peso normal, así como el abandono de hábitos tóxicos como el consumo de tabaco y alcohol (Lichtenstein A, 2006; Sofi F, 2008).

Esto debe intentarse, de manera aislada, entre 3 y 6 meses, salvo en los pacientes en prevención secundaria, en los cuales debe iniciarse tratamiento con dieta y con fármacos si el cLDL supera los 100 mg/dl (2,58 mmol/l) (Mantilla T, 2007).



La dieta recomendada para la prevención y tratamiento de la arteriosclerosis, y sus manifestaciones, es la dieta tipo mediterráneo (Serra Majem L, 2006). Un consejo dietético estructurado debe comenzar con la realización de una encuesta alimentaria al paciente (ej: registro de consumo semanal), para, posteriormente, explorar qué factores favorecen o dificultan el cambio de hábitos, y hacer un esfuerzo para adaptar la dieta a cada paciente de manera personalizada (Pérez-Jiménez F, 2006). Puede esperarse una reducción de un 5-10% en la colesterolemia y hasta un 50% para la hipertrigliceridemia con la dieta (Mantilla T, 2007).



Ejercicio físico (Mantilla T, 2007; Warburton DE, 2006): o Prevención primaria, debemos recomendar la realización de ejercicio aeróbico como correr, andar deprisa, montar en bicicleta, nadar, saltar a la comba, patinar o esquiar más de 30 minutos y 3 o más días por semana, con una intensidad capaz de mantener las pulsaciones entre el 60 y el 85% de la frecuencia cardiaca máxima teórica (220 menos la edad). o A los pacientes que hayan padecido cardiopatía isquémica debe aconsejárseles el ejercicio en función de su capacidad funcional (imprescindible realizar previamente una prueba de esfuerzo).

Fármacos hipolipidemiantes: Hipercolesterolemias (Baigent C, 2005; NICE, 2006; Thavendiranathan P, 2006; Mantilla T, 2007): son de elección las Estatinas, tanto en prevención primaria como secundaria. La elección de la Estatina se hará en función del porcentaje de cLDL a reducir. En caso de contraindicación o mala tolerancia podemos usar, como alternativa, Resinas o Ezetimiba.

Hipertrigliceridemias (McKenney J, 2004; Hooper L, 2006; Mantilla, 2007; San Vicente R, 2008): la mayoría son secundarias a obesidad, sedentarismo, diabetes, fármacos o alcohol, por lo que el tratamiento etiológico, junto con la modificación dietética, hace pocas veces necesario usar fármacos, siendo de elección los Fibratos. En caso de intolerancia pueden intentarse los Ácidos grasos omega tres o elÁcido Nicotínico.

Dislipemias mixtas (Mantilla T, 2007): se tratan en función de la elevación del colesterol.

Cuando no se alcanzan, con un solo fármaco, los objetivos del tratamiento se pueden asociar fármacos con diferente mecanismo de acción, buscando un efecto sinérgico, incluso a dosis menores de las habituales. Las combinaciones más recomendables son la deEstatinas con Resinas (es la que presenta mayor experiencia de uso), con Ezetimiba (Mantilla, 2007; San Vicente R, 2008) o con Ácido Nicotínico (McKenney J, 2004).

 o

o

o o

Tabla 5. Tratamiento farmacológico de las hiperlipidemias.

Tipo de hiperlipidemia

Fármaco de elección1

Fármaco alternativo

Fármacos en combinación

Aumento cLDL TG <200 mg/dl (2.26 mmol/l)

Estatinas

Resinas Ezetimiba Ácido Nicotínico

Estatinas + Resinas Estatinas + Ezetimiba a Estatinas +Ácido Nicotínico b

Aumento cLDL

Estatinas

Fibratos

Fibratos + Resinas c

Aumento TG (200 – 400 mg/dl2.26-4.52 mmol/l) y/o Disminución cHDL Aumento cLDL Aumento TG (>400 mg/dl- 4.52 mmol/l) y/o Disminución cHDL Aumento TG f

Ácido Nicotínico

Estatinas + Fibratos d Estatinas +Ácido Nicotínico b

Fibratos

Estatinas Ácido Nicotínico

Estatinas + Fibratos d Estatinas + AG Omega-3 e Estatinas +Ácido Nicotínico b

Fibratos

Ácidos Grasos Omega-3 Ácido Nicotínico

Fibratos + AG Omega-3

1

Sólo estatinas, resinas, fibratos y ácido nicotínico han demostrado alguna utilidad, de manera consistente, en la prevención cardiovascular en monoterapia. Ezetimiba, ácidos grasos omega 3 y los tratamientos combinados no lo han demostrado todavía. a Aumenta ligeramente el riesgo de toxicidad hepática respecto a la monoterapia con estatinas. Tras los resultados negativos de los estudios ENHANCE, SEAS y ARBITER-6, y a la espera de otros estudios en marcha, ezetimiba debe reservarse para pacientes que no toleran resinas. b Aumenta el riesgo de rabdomiólisis, especialmente en mayores de 70 años, pacientes con insuficiencia renal, hipotiroidismo no controlado, alcoholismo o antecedentes personales o familiares de miopatías, por lo que debe extremarse el control clínico. c Asociación permisible si los triglicéridos son menores de 200 mg/dl (2.3 mg/dl) y persiste un cLDL elevado. d Los efectos secundarios aumentan, por lo que debe extremarse la vigilancia sobre la toxicidad hepática y muscular. En caso de ser imprescindible debe evitarse el gemfibrozilo, por su mayor riesgo de miopatía, siendo de elección el Fenofibrato 200 mg/día y entre las Estatinas la Pravastatina (fluvastatina y atorvastatina como alternativas), comenzando a dosis bajas (25% de la máxima). Es preferible tomar el fibrato por la mañana y la estatina por la noche. e Asociación permitida si con estatinas no se ha logrado controlar la hipertrigliceridemia. f Ningún fármaco es efectivo en las hiperquilomicronemias (fenotipo I).

Fuentes: ATP III, 2002; McKenney J, 2004; OH, 2007; Yokohama M, 2007; Mantilla T, 2007; Drazen JM, 2008; San Vicente R, 2008.

o Tabla 6. Comparación de las estatinas en función de su potencia (Blumenthal, 2000: ; Jones P, 2003; Teramaoto T, 2005) Dosis (mg/dl)

 cLDL

cHDL

 Triglicéridos

Lovastatina

20 40 80

25 32 40

8 7 10

10 14 19

Simvastatina

10 20 40 80

29 34 41 47

7 6 8 7

13 15 20 23

Pravastatina

10 20 40

19 25 30

10 6 5

8 11 11

Fluvastatina

20 40 80

20 23 27

5 2 8

10 5 15

Atorvastatina

10 20

39 43

6 9

19 26

Estatina

Rosuvastatina

40 80

50 55

6 5

29 37

5 10 20

42 46 52

8 8 10

16 20 24

o subir

Algoritmo 1 Diagn贸stico de hipercolesterolemia y propuesta de seguimiento (Genest T, 2003; Mantilla T 2007; San Vicente R,

2008; NICE, 2008).

Algoritmo 2 Diagnóstico de hipertrigliceridemia y propuesta de seguimiento (Fung M, 2002; Mantilla T 2007; San Vicente R, 2008).

¿Cuáles son los objetivos del tratamiento?

Los objetivos son diferentes según el riesgo cardiovascular, así como el nivel de cLDL a partir del cual debemos utilizar fármacos.

Tabla 7. Cifras de cLDL como objetivo terapéutico1 Riesgo cardiovascular

Objetivo terapéutico *

Dieta

Fármacos

Prevención Primaria Riesgo Alto2 (≥ 5 % en 10 años)

<130 mg/dl <3.36 mmol/l

Si ≥ 130 mg/dl Si ≥ 3.36 mmol/l

Si ≥ 160 mg/dl Si ≥ 4.13 mmol/l

Riesgo Moderado3 (3-5 % en 10 años)

<160 mg/dl <4.13 mmol/l

Si ≥ 160 mg/dl Si ≥ 4.13 mmol/l

Si ≥ 190 mg/dl Si ≥ 4.9 mmol/l

Si cLDL <100 mg/dl (2.58 mmol/l)

Sí

Si

Si cLDL 100-130 mg/dl (2.6-3.36 mmol/l)

Sí

Sí6

Sí

Sí6

Prevención Secundaria y Diabéticos

Si cLDL >130 mg/dl (2.6-3.36 mmol/l)

4-5

<100 mg/dl (2.58 mmol/l)6

(1) En pacientes con hiperlipidemia mixta el cálculo del cLDL pierde exactitud, por lo que debe usarse, como objetivo terapéutico, el colesterol no HDL (colesterol total – cHDL) que será 30 mg/dl – 0.78 mmol/l superior al correspondiente de cLDL para cada tramo de la tabla. Se está empezando a utilizar la determinación de ApoB como objetivo terapéutico en pacientes con dislipemia aterogénica (<90 mg/dl en riesgo alto) pero todavía no hay consenso universal.

(2) En ancianos valoraremos más la calidad y expectativa de vida que la edad cronológica.

(3) El uso de fármacos es más coste/efectivo en pacientes con riesgo alto. En los pacientes con riesgo moderado se debe intentar modificar el estilo de vida y controlar otros FRCV; algunas guías recomiendan usar fármacos si el cLDL persiste por encima de 190 mg/dl (4.9 mmol/l).

(4) Además debe intentarse alcanzar un colesterol total <175 mg/dl – 4.5 mmol/l, triglicéridos <150 mg/dl – 1.69 mmol/l y un cHDL >40 mg/dl – 1.04 mmol/l en varones y >45 mg/dl – 1.2 mmol/l en mujeres.

(5) En caso de enfermedad grave coexistente terminal o insuficiencia cardiaca severa podremos abstenernos ante la escasa posibilidad de obtener beneficio con el tratamiento.

(6) Resultados procedentes de los últimos estudios, comparando tratamiento intensivo con el convencional, sugieren que el objetivo debería estar entre 60 y 80 mg/dl (1.55-2.07 mmol/l) por lo que al menos en pacientes de riesgo muy alto (enfermedad coronaria con diabetes, síndrome metabólico; enfermedad coronaria en hipertensos fumadores, o enfermos coronarios con síndrome coronario agudo añadido), es razonable marcar como objetivo cLDL <80 mg/dl. (*) En general cuando se emplean fármacos hipolipidemiantes debería alcanzarse una reducción en el cLDL de al menos un 30% en prevención secundaria y del 25% en prevención primaria. El los pacientes con hipercolesterolemia familiar heterocigota debe reducirse el cLDL al menor un 45%.

Fuente: National Cholesterol, 2002; Grundy SM, 2004; Lago F, 2006; Mantilla T 2007, Guías NICE 2008.

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¿Cuál es el seguimiento del paciente con hiperlipidemia? subir

Algoritmo 3 Ajuste terapéutico del paciente con hipercolesterolemia.

Dislipemias en grupos especiales Dislipemias en niños y adolescentes Las anteriores recomendaciones son aplicables a mayores de 20 años. Entre 2 y 20 años actualmente se recomienda la búsqueda de dislipemias, mediante la realización de un perfil lipídico, solo en determinados grupos de riesgo:

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Antecedentes de cardiopatía isquémica, enfermedad vascular periférica o cerebrovascular precoz (antes de los 55 años en varones y 65 años en mujeres) en hermanos, padres o tíos.

Antecedentes familiares de hiperlipidemia genética o sospecha de ella.

Si presentan antecedentes personales de cuadros de dolor abdominal recurrente (sospecha de hipertrigliceridemia grave), diabetes o HTA.

En los niños y adolescentes que consuman cantidades excesivas de grasas saturadas y colesterol, tengan sobrepeso o fumen puede determinarse la cifra de colesterol, como parte del plan para la modificación del estilo de vida.

Tabla 8. Límites para el colesterol en la infancia (Daniels SR, 2008).

Límite alto

Colesterol total

Colesterol LDL

Nivel Deseable

200 mg/dl (5.18 mmol/l)

<170 mg/dl (4.4 mmol/l)

130 mg/dl (3.37 mmol/l)

<110 mg/dl (2.85 mmol/l)

La primera medida terapéutica es la intervención dietética que puede instaurarse a partir de los 2 años, debiendo garantizarse el adecuado crecimiento y desarrollo (Mantilla T, 2007).

El tratamiento farmacológico de la hipercolesterolemia en menores de 20 años está restringido a los casos de hipercolesterolemia familiar, únicos pacientes en los que se ha valorado su uso, considerándose como fármacos de elección las Estatinas (Haney EM, 2007; NICE 2008) que pueden usarse en niños mayores de 10 años y adolescentes (en las niñas al menos si ha pasado un año tras la menarquia) a las siguientes dosis: Lovastatina, 1040 mg/día, Pravastatina 5-40 mg/día, Simvastatina 10-40 mg/día y Atorvastatina 10-20 mg/día (Arambepola C, 2007; NICE 2008). Tanto la Ezetimiba como las Resinas de intercambio iónico son alternativas cuando las estatinas no se toleran (en los tratamientos prolongados con Resinas debe considerarse el suplementar con Ácido fólico y vitaminas A, D, K). En caso de necesidad pueden asociarse Estatinas con Resinas o con Ezetimiba, aunque con ésta hay menos experiencia (nunca usar por debajo de los 10 años). El objetivo terapéutico es cLDL <130 mg/dl (3.37 mmol/l) (Lobos JM, 2008). En España solo está autorizado en niños el uso de pravastatina en casos de hipercolesterolemia familiar heterocigota, reservándose atorvastatina y rosuvastatina para los niños con hipercolesterolemia familiar homocigota.

En el caso de los niños en los que se detecten triglicéridos >1000 mg/dl (11.36 mmol/l) se debe instaurar una dieta

con muy poca grasa, con el objetivo de disminuir en lo posible la aparición de cuadros de pancreatitis (Mantilla T, 2007).

Dislipemias en mujeres (Mantilla T 2007; Mosca L, 2007; Prospective Studies Collaboration, 2007; San Vicente R, 2008; Brugts, 2009) La intervención farmacológica recomendada es la misma que en varones. Tenemos datos consistentes para apoyar esta afirmación en prevención secundaria y en diabéticas sin enfermedad coronaria. En el resto de las situaciones los datos disponibles son menos concluyentes por lo que se requiere individualizar cada caso.

Actualmente no se considera indicado el uso de tratamiento hormonal sustitutivo en la prevención de la enfermedad cardiovascular. Tampoco los fitoestrógenos han demostrado utilidad en la prevención cardiovascular en estudios de cohortes ya que no hay ensayos clínicos realizados.

Dislipemias en ancianos (Grundy SM 1999; Mungall M, 2003; Mantilla T, 2007; Prospective Studies Collaboration, 2007; Brugts, 2009) La hipercolesterolemia es también un FRCV en los mayores de 75 años. En PP, la intervención no farmacológica es la base del tratamiento, aunque sin introducir recomendaciones muy estrictas en la dieta para evitar problemas de nutrición inadecuada, adaptando el ejercicio físico a las condiciones del paciente. Los resultados de los estudios PROSPER y HPS así como los del metaanálisis del Colesterol Treatment Trialist's y Brugts permiten recomendar el uso individualizado de fármacos hipolipidemiantes en ancianos, en función de su RCV, calidad y expectativas de vida. Algunos autores recomiendan utilizar un límite de RCV≥10% para indicar tratamiento farmacológico en ancianos en prevención primaria (Maiques Galán A; 2009). En prevención secundaria, es importante tener en cuenta un dato epidemiológico básico: la mayor parte de los pacientes con cardiopatía isquémica tiene más de 75 años.

Ellos deben estar sometidos a las mismas intervenciones terapéuticas recomendadas en individuos más jóvenes.

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¿Cuándo derivar al segundo nivel?

(Mantilla T, 2007)

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Hiperlipidemias genéticas graves, que requieren para su diagnóstico determinaciones analíticas especializadas o Colesterol total >400 mg/dl-10.34 mmol/l, o cLDL >260 mg/dl-6.71 mmol/l, o cHDL <25 mg/dl-0.65 mmol/l, o Triglicéridos >1000 mg/dl-11.28 mmol/l, o o Dislipemias mixtas severas Hiperlipidemias de difícil control: o No se alcanza el objetivo terapéutico con dos fármacos a dosis adecuadas o Intolerancia farmacológica subir

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Más en la red Canadian Cardiovascular Society/Canadian guidelines for the diagnosis and treatment of dyslipidemia and prevention of cardiovascular disease in the adult – 2009 recommendations. [Acceder] subir

Autores Fernando Lago Deibe

M. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria

Coordinador Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria de Vigo - SERGAS