Anatomie Clinica by MD Admission Consulting

Anatomie Clinică Note de curs Ediție revizuită

Profesor Dr. Nicolae M. Constantinescu

București 2010

ANATOMIE CLINICĂ – NOTE DE CURS Prof. Dr. Nicolae M. Constantinescu Toate drepturile rezervate autorului Nicio parte din acest volum nu poate fi reprodusă fără permisiunea scrisă a autorului. All rights reserved The distribution of this book outside Romania, without the written permission of author is strictly prohibited. Copyright©2010

Descrierea CIP a Bibliotecii Nationale a Romaniei NICOLAE CONSTANTINESCU Anatomie Clinica – Note de curs / Prof. Dr. Nicolae M. Constantinescu

2010

Bibliogr.

ISBN 978‐973‐0‐07508‐3

Desene: Prof. Dr. Nicolae M. Constantinescu Tehnoredactare: As. Univ. Dr. Ileana Giuvarasteanu

Dr. Bogdan Andrei Vinersar

Coperta: Dr. Bogdan Andrei Vinersar

www.tehnicichirurgicale.ro

Prefață Anatomia Clinică ‐ Note de curs ‐ a fost redactată inițial pe baza stenogramelor celor 8 cursuri expuse în fața studenților din anul III de medicină, în anii 1992‐1993 şi editată în 1994 pentru uzul studenților facultății de medicină din Bucureşti. Actuala ediție revizuită, este îmbogățită cu explicații reieşite din experiența cursurilor inter‐active predate în ultimii 16 ani. Au fost adăugate noi imagini, care reproduc materialele iconografice folosite pentru demonstrarea şi înțelegerea noțiunilor teoretice. Cu excepția a 4 planşe de anatomie microscopică, toate figurile preluate din literatură au fost prelucrate de autor în scopul evidențierii elementelor semiotice necesare studentului examinator la patul bolnavului. Ilustrațiile au fost selectate din lucrări proprii, din cazustica personală, precum şi din următoarele tratate în ordine cronologică: ¾ Jeanneney G. „Applications Chirurgicales de l’Anatomie Topographique”. Ed. G.Doin, Paris, 1944. ¾ Boudin J. „Les Consultations Journalières dans les Maladies du Système Nerveux”. Ed.Masson & C-ie, Paris, 1963. ¾ Decoulx P, Razemon JP.”Traumatologie Clinique”. Ed. Masson & C-ie, Paris,1963 ¾ Castaing J, Soutoul JH. „Atlas de Coupes Anatomiques”. Vol I, Vol II Ed.Maloine, Paris, 1967. ¾ Davenport HW. „Physiologie de l’appareil digestif”. Ed, Masson & C-ie, Paris,1968,p.118 ¾ Edwards EA, Malone PD, Collins JJ Jr. Operative Anatomy of the Thorax, Lea & Fiebiger, 1972 ¾ Kubik St. „Anatomie Topographique et Médico-Chirurgicale”. Tome II. Ed.Mouton – Librairie Maloine, Paris, 1969 ¾ Mondor H. „Diagnostic Urgents-Abdomen”.IX-ème edit. Masson & C-ie, Paris,1974 ¾ Du Plessis DJ. „A synopsis of Surgical Anatomy”.XI-th Edit. John Wright & Sons Ltd, 1975 ¾ Pendefunda Gh, Ştefanache F, Pendefunda L. „Semiologie neurologică”.Ed.Medicală, Bucureşti, 1978 ¾ Schwartz SI. „Principles of Surgery”. III-rd Edit. McGraw-Hill Co,New York, 1979 ¾ Hamilton Bailey’s Demonstration of Physical Signs in Clinical Surgery.XVIth edit. John Wright, Bristol, 1980 ¾ Howard RJ. Host defense against Infection. Part I. Curr Probl Surg 1980;5/17:267-316

¾ Dellatre JF, Flament JB, Palot JP, Pluot M. Les variations des parathïroides. Nombre, situation et vascularisation artérielle. Etude anatomique et applications chirurgicales. J Chir 1982;11/119:633-641 ¾ Snell R. „Clinical Anatomy for Medical Students”.III-rd Edit. Little,Brown and Co. Boston/Toronto,1986 ¾ Panaitescu V, Petrencic C. „Duodenul si glandele anexe. Corelaţii morfoclinice şi funcţionale” Ed.Litera, Bucuresti, 1988 ¾ Healey JE, Hodge J. „Surgical Anatomy”. II-nd edit. BC Decker Inc. Publ. Toronto-Philadelphia, 1990 ¾ Skandalakis JE, Skandalakis PN, Skandalakis LJ. „Surgical Anatomy and Technique” Springer-Verlag, New York, 1995 ¾ Greig DJ, Garden OJ. „Color Atlas of Surgical Diagnosis”. Mosby-Wolfe, London,1996 ¾ Jianu M. „Atlas color de ortopedie pediatrică”. Ed. Tridona, Bucureşti, 2003 ¾ Young B, Heath JW. „Wheather’s Functional Histology”. V-th Edit. Churchill-Livingstone, 2006

Am dorit ca aceste prelegeri să fie utile studentului la patul bolnavului, pentru transferul noțiunilor de anatomie descriptivă şi topografică însuşite în primii doi ani. Cu alte cuvinte am realizat un îndreptar de anatomie pentru desluşirea aspectelor cel mai des întâlnite în clinica umană, fără să reluăm ceea ce deja s‐a învățat în primii doi ani la anatomia descriptivă şi topografică, ferindu‐ne de prezentări exhaustive. Efortul nostru început în 1990 se înscrie în noul concept al medicinii translaționale, oferit medicinii sec.XXI şi care îşi propune transferul noțiunilor stabilite în laboratoare(în cazul nostru sala de disecție), la patul bolnavului(Milne şi Katin)1. Acest nou punct de vedere a izvorât din Medicina‐Bazată‐pe Dovezi , alt concept apărut în ultimele decenii ale sec. XX. Medicina translațională integrează deci rezultatele cercetărilor din ştiințele de bază în vederea optimizării diagnosticului şi a tratamentului efectuat la patul bolnavului. Mişcarea este însă bidirecțională, întrucât de la pacient se nasc întrebări şi ipoteze de lucru pentru laboratoarele de cercetare. După cum vom vedea acest lucru s‐a întâmplat şi cu anatomia.

1 Milne CP, Katin KI. Translational medicine: an engine of change for bringing new technology

to community health. Sci Trans Med 2009;5/1:5cm5

Dacă după ce şi‐a însuşit acest curs, studentul se va simți „mai în largul lui” în fața bolnavului pe care‐l are de examinat şi tratat, înseamnă că ne‐am atins scopul. Adresăm mulțumirile noastre colegilor dr. Ileana Giuvărăşteanu, asistent universitar, pentru prelucrarea computerizată şi deasemenea pentru tehnoredactarea făcută în colaborare cu dr. Bogdan Vinersar. Bucureşti, aprilie 2010 Prof.dr.Nicolae M. Constantinescu

Abrevieri 1.a.: arteră

28.marg.: margine

2.abd.: abdominal 3.ant./anter.: anterior

29.MF : falangiană

4. artic.: articulaţia

30.n.: nerv, nn.: nervi

5. bifurc.: bifurcaţia

31.orif.: orificiu

6. can.: canal

32.PA : pancreatită acută

7. cavit.: cavitate

33.post./poster. : posterior

8.CBP : calea biliară principală

34.răd.: rădăcină

9.cut.: cutanat

35.ram.: ramură

10.descend.: descendent

36.sd./sindr. : sindrom

11.despic.: despicătură

37.sp.: spaţiu

12.dr.: dreapta

38.spermat. : spermatic

13.ext.: extern

39.stg. : stânga

14.ggl.: ganglion

40.super./sup. : superior

15.gl.: glandă

41.superf. : superficial

16.gl.s.r.: glanda suprarenală

42.SIAS : superioară

17.I.F.: articulaţie interfalangiană

spina iliacă antero-

43.SIPI : spina iliacă posteroinferioară

18.I.F.D.: articulaţie interfalangiană distală

44.SIPS : spina iliacă posterosuperioară

19.I.F.P.: articulaţie interfalangiană proximală

45.tend. : tendon

20.int.: intern

46.tr. : trunchi

21.infer./inf.: inferior

47.TR : tuşeu/tact rectal

22.lat.: lateral

48.TV : tuşeu/tact vaginal

23. LCR : lichid cefalo-rahidian

49.v.: venă

24.ligam.: ligament

50.v. cardin.: venă cardinală

25.ln.: limfonodul

51.VCI : vena cavă inferioară

26.m. : muşchi

52.VCS : vena cavă superioară

27.med.: medial

articulaţie metacarpo-

TABLA DE MATERII CURSUL 1. INTRODUCERE ÎN ANATOMIA CLINICĂ. Definiție, scop, unicitatea şi individualitatea organismului uman. Metode de fixare a informaţiilor obţinute din explorarea clinică. CURSUL 2. ANATOMIA CLINICĂ A OASELOR, ARTICULAȚIILOR, FASCIILOR ȘI BURSELOR.

MUȘCHILOR,

CURSUL 3. ANATOMIA CLINICĂ A ARTERELOR, VENELOR ȘI LIMFATICELOR. Circulaţia colaterală şi teritoriile limfatice. CURSUL 4. ANATOMIA CLINICĂ A NERVILOR, MENINGELOR ȘI GLANDELOR ENDOCRINE. Nervii cranieni şi spinali.Localizarea unei hemoragii intracraniene şi venele emisare.Glanda hipofiză, glanda tiroidă, glandele paratiroide, glandele suprarenale. CURSUL 5. ANATOMIA CLINICĂ A TORACELUI. Conţinătorul: peretele toracelui, regiunea mamară. Conţinutul: regiunile pleuro-pulmonare, mediastinul. CURSUL 6. ANATOMIA CLINICĂ A VISCERELOR ABDOMINOPELVINE. Proiecţia cutanată. Sfincterele organelor cavitare abdominopelvine. Diafragmele cavităţii abdomino-pelvine. Peritoneul. Tactul rectal şi tactul vaginal. CURSUL 7. ANATOMIA CONGENITALE.

CLINICĂ

MALFORMAȚIILOR

CURSUL 8. BAZA ANATOMICĂ A UNOR MANEVRE CLINICE DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT.

CURSUL I

INTRODUCERE ÎN ANATOMIA CLINICĂ 1. Definiție: Anatomia clinică este știința abordării corpului uman în clinică pe baza precizării situației organelor și formațiunilor profunde în raport cu suprafața corpului uman sau cu peretele unor cavități accesibile ochiului (direct, prin vizualizare echo2, CT3, RMN4) sau tactului, în raport unele cu altele, precum și variația acestor raporturi în cursul vieții sau ca urmare a unor modificări patologice. 2. Scopul anatomiei clinice: a) obtinerea datelor obiective (semne, semne fizice) privind aspectul normal și modificările patologice macroscopice ale țesuturilor și organelor (ex. palparea ficatului normal sau palparea unui ficat tumoral), b) interpretarea explorărilor radiologice și de imagerie medicală(echo, CT, RMN), c) orientarea anatomică pentru executarea unor tehnici de diagnostic și tratament (ex.: execuția puncției biopsie hepatică, infiltrarea anestezică a unui nerv intercostal). • BOUISSON – nici cel mai sceptic spirit nu poate nega privilegiul anatomiei de a fi punctul de plecare al artei de a vindeca. • TILDEMANN – medicii fără cunoștințe anatomice sunt ca niște cârtițe care scurmă în întuneric și lasă în urma lor mușuroaie (în sens figurativ – n.n.). 3. Ce înseamnă anatomia pentru practica medicală? 2

Echografie – metodă de studiere a corpului uman pe baza ultrasunetelor

Tomografia computerizată

Renonanța magnetică nucleară

Supun atenţiei d-voastră trei triunghiuri, pe care le-am construit în ideea că performanţa se află în vârful lor,unde nu poţi ajunge decât escaladând cu efort mai multe trepte.

BAZA RAŢIONAMENTULUI ÎN PRACTICA MEDICALĂ

Astfel în primul triunghiu am fixat la baza raţionamentului medical efortul de memorizare, care-i permite studentului să identifice datele constatate la bolnav cu ceeace a citit sau a mai văzut. A doua treaptă este cea a interpretării datelor clinice,coroborate cu cele imagistice şi de laborator. În efortul lui de elaborare mentală, examinatorul (în cazul nostru studentul), se îndepărtează de carte, de teorie şi se apropie de cazul particular. Iată câtă dreptate avea marele anatomist Benninghof, atunci când stabilea că norma anatomică redată în cărţile de anatomie nu există în realitate. În natură nu există decât cazuri particulare- şi deaceea, cu cât ai examinat mai mulţi bolnavi, cu atât ţi-ai putut însuşi un bagaj de cunoştinţe pe care nici o carte nu-l poate reda.De altfel nu întâmplător Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) consideră că cele două condiţii de bază pentru a fi considerat un medic performant sunt: studiu individual neîntrerupt şi un contact permanent, nemijlocit cu bolnavii. Se poate spune că medicul se formează prin ceeace a citit şi prin numărul de bolnavi, deci de unicate umane,pe care le-a examinat şi tratat.

A treia treaptă a raţionamentului medical o reprezintă decizia, deci formularea unui diagnostic şi elaborarea unui plan terapeutic, urmată de punerea lui în practică. Această ultimă treaptă este cea aşteptată de bolnav, decizia luată se referă numai la el şi i-a făcut pe clinicienii francezi din sec. XIX să declare il y a des malades, pas des maladies, adică există bolnavi şi nu boli. Rolul anatomiei în această construcţie este oarecum diferit pentru practica medicală în comparaţie cu practica chirurgicală.

PRACTICA MEDICALĂ

Astfel în formarea medicului de familie, a celui internist sau care aparţine altor specialităţi nechirurgicale, aşa cum veţi ajunge cea mai mare parte dintre d-voastră, anatomia descriptivă şi topografică le oferă posibilitatea folosirii unei terminologii medicale, după care urmează însuşirea anatomiei pe viu şi a celei imagistice- mă refer aici la anatomia radiologică, la anatomia explorării prin ultrasunete, anatomia explorării prin computer-tomografie şi prin rezonanţă magnetică nucleară.Toate aceste cunoştinţe anatomice îi permit tânărului student să acceadă pe treptele Anatomiei Clinice, disciplină în plină desvoltare

în lumea întreagă.Pe baza ei se execută orice manevră clinică de diagnostic sau de tratament nechirurgical.

PRACTICA CHIRURGICALĂ

În ceeace priveşte rolul anatomiei pentru practica chirurgicală, treptele de la bază sunt identice. Pentru formularea unui diagnostic de afecţiune chirurgicală,pentru alegerea tehnicii şi pentru execuţia ei mai este necesară o treaptă reprezentată de Anatomia Chirurgicală, care însumează elementele anatomice ale zonei unde este localizat procesul patologic şi de Anatomia Operatorie, care reprezintă baza anatomică a fiecărui timp şi gest operator, inclusiv variantele la care trebuie să se aştepte chirurgul. După cum aţi putut constata în ultimele două triunghiuri, anatomia reprezintă suportul morfologic al examenului medical. Fără cunoștințe de anatomie clinică, studentul – viitorul medic – va avea mereu o reținere în fața bolnavului, va prefera să discute în loc să examineze, va prefera să stea pe culoare decât la patul bolnavului, va prefera să improvizeze decât să-și prezinte propriile observații bazate pe inspecție, palpare, percuție, ascultație,se va simţi stânjenit atunci când i se va solicita să interpreteze un examen imagistic.

4. Cum se aplică cunoștințele de anatomie descriptivă și topografică învățate în primii ani la bolnavul pe care-l ai de examinat? Medicina este în acelaşi timp ştiinţă şi artă.Este ştiinţă fiindcă foloseşte în permanenţă relaţia cauză-efect şi este artă fiindcă fiecare bolnav are un tablou clinic particular, iar planul terapeutic i se va adresa doar lui, ceeace înseamnă în ultimă instanţă un efort de creaţie din partea medicului. Pentru a reuşi aplicarea cunoştinţelor de anatomie în clinică, la patul bolnavului-, studentul trebuie în primul rând să-şi formeze şi să-şi însuşească o metodologie de examinare a aparatelor şi sistemelor, pe care o structurează în primii ani de clinică şi apoi o foloseşte toată viaţa.În al doilea rând trebuie să fie conştient că fiecare bolnav are particularităţile lui, este un unicat, ceeace înseamnă că cu cât el a examinat mai mulţi bolnavi, cu atât şi-a lărgit sfera de cunoştinţe. Etapele identificării formațiunilor anatomice superficiale și profunde în timpul examenului clinico-anatomic: • Denumeşti ceea ce ai constatat prin inspecție, palpare, percuție și ascultație folosind analogia cu ceea ce ai învățat și memorizat; • Folosești comparația cu un om sănătos sau – în cazul organelor simetrice – cu partea sănătoasă pentru a evidenția devierile de la normal. Trei elemente se desprind ca esențiale: • Necesitatea individualizării; • Necesitatea memorizării; • Necesitatea comparării cu normalul. Prin îmbinarea acestor trei mecanisme, clinicianul realizează prezumția de organ sau țesut care ar trebui să se găsească în locul ce este examinat și ii identifică modificările, devierile de la normal. Pe baza datelor primare se elaborează diagnosticul de probabilitate.

A. Necesitatea individualizării Organismul uman reprezintă un unicat genetic, morfologic, biochimic, fiziologic, comportamental și patologic. Deceniile următoare ne vor arăta că individualitatea se extinde și la nivel bio-energetic. Conceptul de unicitate umană, care stă la baza individualizării porneşte deci de la ADN-ul uman, propriu fiecărui individ şi care condiţionează structurile micro- şi macro-morfologice proprii, constelaţia biochimică,reacţiile fiziologice, cele comportamentale precum şi o simptomatologie particulară fiecărui individ în parte.Unicitatea noastră morfologică este mult folosită pentru identificarea indivizilor în medicina legală.Ea se bazează în principal pe analiza dermatoglifelor şi aceasta fiindcă s-a dovedit că orientarea crestelor dermice digito-palmo-plantare este determinată într-o măsură covârşitoare de factorii ereditari, în comparaţie cu rolul redus al factorilor de mediu.Insist asupra faptului că dermatoglifele-din care cel mai frecvent folosite sunt amprentele digitale-, nu se modifică în timpul vieţii, iar în cazul unor arsuri de gradul II superficiale, ele se refac identic cu modul iniţial de aranjare. Dar unicitatea morfologică folosită în identificarea din medicina legală nu se rezumă doar la studiul amprentelor digitale. Conformaţia irisului, urma dinţilor pe o muşcătură, amprenta lăsată de buze sunt alte câteva exemple care sunt proprii fiecărui individ în parte.De fapt orice structură anatomică este unică iar variaţiile întâlnite ar putea permite identificarea unui individ.Iau la întâmplare faptul că nu există doi oameni la care sinusurile frontale să fie identice(Namibiar:Clinical Anatomy 1999;1) sau care să aibă aceiaşi dispoziţie a reţelei venoase de pe faţa dorsală a mâinii (cercetări proprii nepublicate). Studentul trebuie deci pregătit pentru abordarea subiecţilor umani ca pe o sumă de variante, iar sala de disecţie este locul ideal pentru formarea acestei opinii. Studenţii care examinează mai multe piese de disecţie vor conştientiza rapid că fiecare cadavru este un unicat. În acelaşi spirit trebuie să se desfăşoare şi metodologia de însuşire a examenului fizic, interpretarea investigaţiilor imagistice-inclusiv a celor radiologice-,discutarea protocoalelor operatorii, analiza observaţiilor făcute la necropsii.Având deci această mentalitate, tânărul student ajuns în clinică va face eforturi personale pentru a examina cât mai mulţi bolnavi.Zucconi dela Universitatea de Medicină din Pavia afirmă foarte clar:” prin anatomie, studentul este introdus în conceptul unicităţii fiinţei

umane, iar prin unicitate el este introdus în conceptul particularizării terapiilor medicale şi chirurgicale”. Această repoziţionare a omului ca persoană unică reprezintă un punct de vedere integrator între ştiinţele fundamentale şi omul sănătos/bolnav. Şi spunem aceasta întrucât fiecare om este ca toţi ceilalţi oameni-după normele universale; ca unii oameni-după normele de grup; şi ca nici un alt om după normele idiosincratice, care definesc propria lui constituţie, funcţiile şi reacţiile lui. Iată deci explicaţia diferenţei tablourilor clinice de la un individ la altul şi explică afirmaţia făcută de Ion Juvara (profesor de chirurgie la Facultatea de Medicină din Bucureşti în a doua jumătate a sec. XX) :”fiecare om are cancerul lui”. Fiecare unicat uman- la fel cu majoritatea fiinţelor vii-,posedă atâta timp cât este viu o independenţă faţă de mediu, care stă la baza libertăţii individului.Din acest ultim punct de vedere putem considera boala drept viață limitată în libertatea ei. Pierzându-și libertatea, bolnavul devine un dependent față de pat, față de camera în care locuiește, față de casă sau față de societate. Deci sănătatea unicatului uman îi conferă acestuia o stare de independență, de libertate de mișcare, acțiune și opțiune. Independența față de mediu este de fapt una din principalele caracteristici ale ființelor vii, pe care o regăsim încă dela organismele unicelulare. Elementul de bază al acestei independențe este dat de membrana celulară, care separă mediul viu intracelular de mediul ambiant. Individualitatea organismului uman este condiționată de independența lui față de mediu. Pentru clinician această individualitate este în principal morfologică, dar în intimitate procesele sunt intricate – morfologice și biochimice. Făcând o analogie cu rolul de barieră pe care îl joacă membrana celulară la ființele unicelulare, putem spune că și organismul uman, în efortul continuu de a-și menține individualitatea(self-ul autorilor englezi) ridică între el și mediu o serie de bariere care sunt externe sau locale – la nivelul tegumentelor și mucoaselor- și interne sau generale.

Iată pe fig. 1.1 care sunt barierele externe: • La nivelul nasului și cavității nazale distingem cu rol de barieră perii narinelor (vibrizele), lizozimul, mucusul epitelial, secreția de imunoglobuline în special IgA – macrofagele și flora normală (așa-zisa barieră biologică împotriva germenilor patogeni); • La nivelul ochiului, acest rol îl joacă pleoapele, lizozimul și epiteliul cornean; • La nivelul cavității bucale bariera este asigurată de mucusul epitelial, salivă, secreția de imunoglobuline – în special IgA, lizozimul și flora normală; • La nivelul traheei și bronhiilor – epiteliul ciliat, mucusul și secreția de imunoglobuline; • La nivelul alveolelor – macrofagele alveolare; • La nivelul colostrului – conținutul de imunoglobuline, în special IgA și lactoperoxidaze (intervin în blocarea dezvoltării germenilor anaerobi); • La nivelul tractului gastrointestinal – cu rol de barieră funcționează epiteliul mucos, peristaltismul intestinal, pH-ul, imunoglobulinele – în special IgA – mucusul, bila, enzimele digestive, flora normală; • La nivelul vezicii urinare – acționează pH-ul urinar, epiteliul, imunoglobulinele – în special IgA – precum și acțiunea mecanică de spălare a urinii; • La nivelul vaginului – epiteliul, pH-ul și flora normală; • La nivelul pielii – rolul de barieră este îndeplinit de epiteliul cornificat, pH, acizii grași și flora normală.

f. OCHI 1. pleoape 2. lizozim 3. epiteliu cornean g. CAVITATE BUCALĂ 1. epiteliu mucos 2. saliva 3. Ig A 4. lizozim 5. flora normală h. COLOSTRU 1. Ig A 2. sistemul antibacterian lacto – peroxidază SOD-H2O2 i. VEZICA URINARĂ 1. acţiunea de spălare a urinii 2. Ph 3. epiteliul 4. IgA j. VAGIN 1. epiteliul 2. Ph 3. flora normală

a.NAS 1. vibrize 2. lizozim 3. epiteliu 4. Ig A 5. macrofage 6. flora normală b.TRAHEE - BRONHII 1. epiteliul ciliat 2. mucus 3. Ig A c. PULMON 1. macrofage d. TRACT DIGESTIV 1. epiteliu 2. peristaltism 3. Ph 4. Ig A 5. mucus 6. bila 7. enzime digestive 8. flora normală e. PIELE 1. epiteliu cornificat 2. Ph 3. acizi graşi 4. flora normală Fig. 1.1 Barierele externe

Cea mai importantă barieră locală este, deci, stratul epitelial care acoperă organismul la nivelul pielii și mucoaselor. În unele locuri: piele, vagin, uretră, ureche, cavitate bucală, faringe, esofag – acest epiteliu este constituit din mai multe straturi celulare, în timp ce în alte locuri: stomac, intestin subțire, colon – epiteliul este constituit dintr-un singur strat de celule. Închipuiți-vă ce calități deosebite de protecție poate avea epiteliul unicelular de 0,01 mm. grosime al colonului care se opune tendinței de invazie a unei populații bacteriene de 1011 germeni/gr. de fecale! Această barieră locală, care prin prezența ei îi conferă macroorganismului,deci fiecărui unicat uman o independență față de mediu –

are o dinamică în ontogenie, care este cel mai bine relevată în condițiile unei plăgi. Plaga este o întrerupere a continuității morfologice, continuitate pe care organismul caută rapid să o refacă, tocmai pentru a-şi recâştiga independenţa faţă de mediu. Să luam spre pildă o plagă chirurgicală în care s-a secționat pielea, țesutul conjunctiv grăsos subcutanat, fascia și mușchiul. La sfârșitul operației, chirurgul apropie toate aceste structuri, le pune în contact și obține prin sutură-alipirea, deci refacerea continuității morfologice. Această refacere este apoi realizată de organism şi anume în cazul epiteliului și al țesutului conjunctiv prin regenerare deci prin formarea unor structuri de același tip cu cele adiacente – iar în cazul mușchiului prin cicatrizare, deci prin interpoziția unui țesut conjunctiv fibros între marginile musculare secționate.Repet : prin vindecarea plăgii organismul recapătă separarea faţă de mediul ambiant. Dar și în afara existenței unei plăgi, organismul își menține individualitatea morfologică și prin aceasta independența față de mediu, printr-un continuu efort de refacere a structurilor consumate periodic în cursul activităţii aparatelor şi sistemelor.Din punctul de vedere al capacităţii de regenerare celulele organismului uman se împart în 3 categorii: 1-Celule permanente care se consideră că nu regenerează niciodată fiindcă şi-au pierdut capacitatea de înmulţire odată cu ultraspecializarea lor. În această categorie au fost incluse neuronul şi celula musculară striată:de tip cardiac sau scheletal. În cazul unei întreruperi de continuitate sau al lipsei de substanţă defectul se umple cu ţesut conjunctiv fibros-aşa zisa cicatrice, pe care o găsim şi după infarctul de miocard- şi după secţiunea unui muşchi scheletic- şi după o plagă a encefalului.Cicatricea reface continuitatea dar nu înlocuieşte funcţia specifică a ţesutului care a fost lezat. 2-Celule labile care proliferează încontinuu.Din această categorie fac parte toate epiteliile de acoperire de la nivelul pielii,tractului digestiv,tractului respirator,tractului genital masculin şi femenin, ductelor glandulare apoi dela nivelul ţesutului hematopoietic şi al structurilor limfoide-inclusiv splina.Iată câteva exemple: - epidermul are ca sursă de regenerare stratul bazal,bulbii foliculilor piloşi şi fundul glandelor sebacee;

- mucoasa gastrică regenerează după fiecare prânz mai agresiv (condimente de tipul piperului sau muştarului,băuturi alcoolice tari) având ca sursă celulele dela nivelul criptelor şi cele aflate în colul glandelor fundo-corporeale (fig.1.2);

Fig.1.2 Secţiune prin mucoasa gastrică la pisică " à jeun “ de 24 h. A. mucoasa normală; B. Mucoasa după 12 min. contact cu alcool 60° ( alcoolul a fost menţinut în stomac doar 5 min) - se constată descuamare masivă şi formarea unui strat de mucus; C. După 5, 75 h apar fenomene de regenerare(preluat după Davenport)

- intestinul subţire are un bun indice de regenerare, prin care se refac nu numai enterocitele dar şi structuri vilozitare.Astfel după rezecţii întinse de intestin subţire se constată o adaptare funcţională, caracterizată prin creşterea numărului de vilozităţi în intestinul restant; - colonul are un indice mai redus de regenerare a epiteliului; - epiteliul traheal lezat regenerează sub forma unui epiteliu simplu stratificat, care apoi se diferenţiază în epiteliu ciliat; - endometrul regenerează după fiecare menstruație sau chiuretaj având ca sursă glandele uterine.

3-Celule stabile care în mod obişnuit nu regenerează, dar îşi menţin această capacitate toată viaţa.Din această categorie fac parte celulele parenhimurilor glandulare, fibroblastele,celulele endoteliale sanghine, celulele musculare netede din miometru şi din peretele vaselor mari.Cercetări efectuate în ultimele decenii au identificat o categorie de celule stabile numite celule stem(celule tulpină) care se pot divide toată viaţa prin autoreînoire( generează acelaşi tip de celule) dar pot genera şi celule specializate, deci se pot diferenţia în anumite condiţii, generând celule de tip mezodermal (osteocite, condrocite, adipocite,cardiomiocite) sau non-mezodermic (neuroni, astrocite, oligodendrocite,hepatocite,celule epiteliale).La adult celulele stem au fost identificate în măduva roşie, în sângele circulant( de remarcat marea bogăţie în celule stem a sângelui din cordonul ombilical), în piele, ficat,pancreas, muşchi, encefal. Noi am reuşit să demonstrăm în urmă cu 40 de ani potenţialul multiplu de diferenţiere al celulelor mezenhimale primitive din peretele sinusoidului medular.Prin studii histologice şi citologice am arătat pentru prima dată în literatura medicală că celula stem medulară este capabilă la adult să genereze secvenţial ţesut osos,capilare şi apoi măduvă roşie, ceeace însemna că ea îşi păstrează toată viaţa capacităţi organo-formatoare (fig.1.3, fig. 1.4, fig. 1.5, fig. 1.6, fig. 1.7, fig. 1.8, fig. 1.9).

Frotiu de măduvă roşie la iepure; se vede o celulă stem în peretele unui capilar sinusoid

Fragment de măduvă roşie autologă , după 3 zile de la introducerea în camera anterioară a ochiului la iepure

După 24 ore de la transplantare , celula stem s-a mobilizat în lumenul unui capilar sinusoid

Fig. 1.3

Os primitiv după 6 zile

Capilare de neoformaţie la 10 zile

Placă osoasă la 3 săptămâni Fig. 1.4

Fragment de măduvă roşie după 4 săptămâni

La 14 zile de la transplantare s-a evidenţiat joncţiunea dintre vasele de neoformaţie ale transplantului şi capilarele din patul iridian (prezenţa într-un capilar sinusoid a unui colorant introdus intracarotidian) Fig. 1.5

La 20 săptămâni se constată formarea unui osicul, cu os la periferie şi măduvă în centru

Aspect histologic al imaginii microscopice

Fig. 1.6

In continuare se evidenţiază creşterea nucleului , care conţine nucleoli, citoplasma cu numeroase vacuole. Celula se pregăteşte de diviziune

Dinamica celulei stem în primele zile – celula la 48 ore

Celula stem se divide mitotic Fig. 1.7

În ziua a 6-a osteoblast

Aceste celule secretă o substanţă fundamentală

apar celule de tip

În interiorul substanţei fundamentale se evidenţiază fragmente de colagen Fig. 1.8

Depunerea de mineral osos desăvârşeşte transformarea osteoblastului în osteocit

Celula endotelial –like cu citoplasma în “formă de drapel “ după 72 ore de evoluţie

Fig. 1.9

Demonstrarea capacităţii de proliferare şi diferenţiere a celulelor stem la adult ne obligă să reconsiderăm prima categorie - cea a celulelor permanente-, întrucât chiar dacă ele- ca celule adulte- şi-au pierdut potenţialul de proliferare, iată că există celule primitive dormante sau quiescente, capabile ca la stimuli adecvaţi să se diferenţieze spre tipurile celulare considerate fixe, imposibil de înlocuit până nu demult timp. Toate aceste refaceri spectaculoase ale structurilor de înveliș sunt strict controlate prin mediatori sau prin mecanisme celulare (inducție de contact, inhibiție de contact); orice deviație de la diferențierea normală celulară este sancționată prin intervenția stromei și a populației limfocitare instructate. Teritoriile unde se întâlnesc două epitelii cu structuri diferite despărţite printr-o linie de demarcaţie, deci unde se face tranziţia dela un epiteliu la altul,reprezintă zone cu risc carcinogenetic. Regenerările care au loc de o parte şi de alta a liniei de demarcaţie pot să nu mai respecte topografia normală, în care caz asistăm la regenerări metaplazice, atunci când un epiteliu de un anumit tip apare în zone unde în mod normal există epitelii de alt tip.În noua situaţie epiteliul metaplazic va trebui să facă faţă unui mediu pentru care nu este totdeauna adaptat,va fi mai greu controlat prin mecanismele celulare şi mai expus unor modificări de tip displazic, cu posibilă evoluţie spre anaplazie, deci spre cancer. Asemenea zone întâlnim : - la nivelul tractului genital –limita dintre exocolul uterin acoperit de un epiteliu pavimentos stratificat nekeratinizat şi endocolul acoperit cu un epiteliu cilindric monostratificat ( fig.1.10);

Fig. 1.10 Colul uterin ¹ Se evidenţiază limita dintre canalul endocervical tapetat de o mucoasă unistratificată şi exocervix acoperit de un epiteliu scuamos stratificat

¹ Young B, Heath JW. “ Wheather’ s Functional Histology”. V‐ th edit. Churchill ‐ Livingstone, 2006, p. 351

- la nivelul tubului digestiv-limita dintre epiteliul pavimentos nekeratinizat al esofagului şi epiteliul cilindric unistratificat al mucoasei gastrice(fig.1.11), apoi limita dintre epiteliul cilindric monostratificat al rectului şi epiteliul pavimentos stratificat al canalului anal superior, care se keratinizează la nivelul liniei ano-cutane (fig.1.12)

Fig. 1.11 Joncţiunea eso-gastrică ¹ P – epiteliu scuamos esofagian; S – epiteliu gastric cilindric monostratificat

Fig. 1.12 Joncţiunea recto –anală ¹ SS- epiteliu scuamos stratificat al canalului anal; RM – mucoasa rectală acoperită de epiteliu cilindric unistratificat

- la nivelul faringelui –limita dintre epiteliul cilindric pseudo-stratificat al nasofaringelui şi epiteliul stratificat pavimentos nekeratinizat al buco-faringelui; - la nivelul tractului respirator-limita dintre epiteliul stratificat pavimentos nekeratinizat al laringelui şi epiteliul ciliat pseudo-stratificat al traheei. Toate aceste zone de tranziţie pot dezvolta cancere , atunci când mecanismele imunologice de control al self-ului nu reuşesc să depisteze şi să îndepărteze prompt orice celulă străină (între care se numără şi celula canceroasă), imediat după ce ea a apărut. Barierele interne sunt reprezentate de endoteliul vascular, de activitatea imunocompetentă celulară și umorală din mediul intern, de barierele hematoencefalică și hemato-oculară. ¹ Young B, Heath JW. “ Wheather’ s Functional Histology”. V‐ th edit. Churchill ‐ Livingstone, 2006, p. 252,269

Individualitatea organismului nu are la bază doar realizarea independenței lui față de mediu. Ea reprezintă un proces continuu şi complex de menținere și adaptare a structurilor organismului aflat sub influențe mecanice (mecanomorfoze), biochimice (chimiomorfoze), electrice (electromorfoze) care au putut fi studiate în laborator și regăsite la om. Un exemplu de adaptare structurală îl găsim la mușchiul scheletic. Acesta este alcătuit din 2 tipuri de fibre: • Fibre roșii (tip I) care au un conținut crescut de mioglobină, un număr mare de mitocondrii (capacitate oxidativă ridicată) și un nivel scăzut de enzime glicolitice; aceste fibre au un timp încetinit de contracție; • Fibre albe (tip II) care au un conținut scăzut în mioglobină, puține mitocondrii, în schimb posedă un bogat echipament de enzime glicolitice; aceste fibre au un răspuns contractil rapid. Fibrele roșii sunt inervate de neuroni scurți și au o activitate preferențială în efortul de mică intensitate, dar prelungit, în timp ce fibrele albe sunt folosite în efortul mare, de scurtă durată. Fenotipul fibrelor musculare se poate modifica în funcție de antrenamentul muscular. Astfel la sprinteri crește cu timpul procentul de fibre albe (tipul II), în timp ce fondiștii și maratoniștii au o proporție crescută de fibre roșii (tipul I). Un alt exemplu de adaptare structurală îl reprezintă creșterea densității capilarelor pe mm3 de țesut în urma antrenamentului fizic. În felul acesta, ca urmare a stimulului reprezentat de scurte perioade de hipoxie, se crează un suport morfologic pentru circulația colaterală din artere și arteriole, în situațiile în care debitul sanghin prin marile magistrale arteriale diminuă așa ca în cazul aterosclerozei. Este clasic exemplul adaptării structurale a rinichiului unic chirurgical (deci a rinichiului restant după o nefrectomie), care se datorează histologic creșterii în volum prin proliferarea mitotică a epiteliului tubular și nu creșterii numerice a nefronilor.

Se poate deci afirma că individualitatea morfologică înseamnă nu numai păstrarea independenței față de mediu, dar și menținerea structurii tisulare interne printr-un continuu efort de regenerare. Am arătat capacitatea de regenerare a celulelor stabile.Astfel dintre organele parenchimatoase, regenerarea cea mai spectaculoasă o prezintă ficatul. La șobolani, iepuri, cobai, câini, îndepărtarea a 80% din ficat este urmată în câteva săptămâni de refacerea aceleiași cantități de țesut hepatic funcțional, dar cu o altă formă. Nu există nicio limită pentru puterea de regenerare a ficatului, întrucât excizii repetate sunt urmate de regenerări repetate. La nivel microscopic țesutul regenerat arată numeroase mitoze în celulele hepatice și înmuguriri de capilicule biliare. Pancreasul exocrin are o capacitate manifestă de regenerare. În sistemul nervos se ştie de mult timp că axonii regenerează dar numai în nervul periferic, nu și în sistemul nervos central. Rata de regenerare a axonilor este de 1 mm. / 24 h (3mm. / 24 h în partea proximală a membrelor și 0,5 mm. / 24 h la mână și picior). Dacă individul reprezintă un unicat din punct de vedere morfologic nu este mai puțin adevărat că o seamă de caractere morfologice comune permit clinicianului gruparea oamenilor în așa-zisele tipuri constituționale. Încadrarea bolnavului pe care îl avem de examinat într-unul din tipurile constituționale este importantă pentru că ne dă posibilitatea unei orientări asupra poziției viscerelor pe care le avem de examinat. a) Tipul hiperstenic este de regulă supraponderal, brevilin (statură joasă), cu toracele lărgit la bază, unghiul bicostal obtuz, cordul orizontalizat, vârfurile pulmonilor nu depășesc clavicula, stomacul are o dispoziție în corn de taur cu fundusul oblic sau chiar orizontal, colecistul orizontalizat, bucla colonului transvers sus situată (fig.1.13) Fig.1.13 Tipul constituţional hiperstenic

Tipul normostenic sau atletic, prezintă o dispoziție a viscerelor similară cu cea și topografică (fig.1.14). învățată în atlasele de anatomie descriptivă

Fig. 1.14 Tipul constituţional normostenic

b) Tipul hipostenic și astenic este longilin, subponderal, cu toracele alungit, vârful pulmonilor depășeşte cu 2,5 cm. jumătatea medială a claviculei, cordul este vertical cu tendință la cord în picătură, unghiul bicostal este ascuțit, polul inferior al stomacului este coborât, putând atinge sau depăși în jos linia bispinoasă, bucla transversului este în pelvis, colecistul apare verticalizat la dreapta coloanei vertebrale (fig.1.15).

Fig. 1.15 Tipul constituţional hipostenic

B. Necesitatea memorizării Bagajul informațional de cunoştinţe anatomice al studentului privește omul normal și a fost obținut prin studiu teoretic și prin următoarele modalități practice: disecția cadavrului în sala de lucrări, studiul secțiunilor topografice, studiul preparatelor din muzeul de anatomie, studiul mulajelor, studiul preparatelor de coroziune, studiul planșelor anatomice, al imaginilor computerizate, al radiografiilor, etc. Toate acestea au permis fixarea unor noțiuni de anatomie descriptivă, identificarea punctelor de reper și apoi înlănțuirea stratigrafică a elementelor anatomice pe regiuni topografice. Elementul capital este mecanismul prin care se fixează aceste noțiuni, care să îi permită studentului identificarea formațiunii anatomice atunci când examinează un bolnav, prin analogie cu ceea ce a învățat. Studentul trebuie să fie conștient că este răspunzător de modul cum își dezvoltă mecanismele de memorizare. Foarte pe scurt vă pot spune că memoria reprezintă urma materializată a experiențelor noastre trecute. Există o memorie imediată (sau recentă, fizică, labilă, de scurtă durata) și o memorie stocată (sau tardivă, biochimică, stabilă, de lungă durată). Unii mai consideră că memoria imediată este o memorie mecanică iar memoria stocată o memorie logică. Sediul memoriei este diferit în cele două emisfere cerebrale. Astfel partea posterioară temporo-parieto-occipitală a emisferei majore (stânga la dreptaci) este locul unde se depozitează informațiile verbale de care depind înțelegerea a ceea ce spune o altă persoană, posibilitatea exprimării în scris sau vorbit, posibilitatea efectuării unui calcul mental. Partea posterioară temporo-parietooccipitala a emisferei minore (emisfera dreaptă la dreptaci) depozitează stereotipurile, deci ansamblul de gesturi înlănțuite într-un act (mersul pe bicicletă, înotul, suitul în copac, nodul la cravată, efectuarea unui nod chirurgical, îmbrăcatul, manevrele la conducerea automobilului, etc.) și aceasta se realizează pe baza cunoașterii propriului nostru corp, a rapoartelor diferitelor segmente între ele și a cunoașterii lumii exterioare nouă. Prin datele înmagazinate în această emisferă, obținem un bun randament în cazul unei învățări corecte a activității noastre cotidiene. Emisfera majoră: depozitează pe a şti; emisfera minoră depozitează pe a şti să faci.

În lobii frontali se engramează programe mult mai complexe care reprezintă suma unor experiențe verbale sau senzoriale. Lobii frontali influențează comportamentul nostru fața de o experiență dată în funcție de experiențele trecute. Formațiunile de la baza creierului și anume circuitul lui Papez care cuprinde hipocampul, trigonul cerebral, corpii mamilari, nucleii anteriori ai talamusului, cortexul cingular leagă cele două emisfere între ele și apoi creierul anterior de cel posterior. Acest circuit are rolul unui “trigger” (centru de semnalizare și pornire) și al unui macaz care clasează informațiile și le direcționează în funcție de confruntarea cu achizițiile mai vechi. Experiența ne-a arătat că memoria de lungă durată este bazată pe motivație. Doar așa se schimbă a vedea în a privi, a auzi în a asculta, a pipăi în a examina. Deci memoria de lungă durată necesită mobilizarea resurselor și concentrarea atenției. Regula de aur a pedagogiei universitare: studentul memorizează numai ceea ce a înțeles, a priceput. Metodologia învățării ne arată că mesajul vizual se reține ușor, iar mesajul auditiv se uită repede; oricum procentele de memorizare ale acestor două mesaje sunt reduse, în jur de 20% pentru mesajul vizual și de 10% pentru cel auditiv. Acțiunea celor două mesaje asupra calității memoriei se cumulează dacă ele acționează conjugat asupra aceleiași noțiuni. Pentru studentul în medicină este important de știut că un salt semnificativ de aproape 50% informații stocate se produce atunci când se observă și se examinează metodic corpul omenesc despre care există informații anterioare recente teoretice. Procentul de memorizare crește la peste 70% dacă studentul expune în fața unei asistențe critice o temă, iar maximul de memorizare rezultă din propriile experiențe trăite, atunci când ele sunt expuse liber în faţa unei audienţe critice(rolul seminariilor şi al colocviilor).Efortul de a prezenta clar, inteligibil,cursiv o anume temă angajează circuite neuronale şi sedimentează noţiuni în memoria noastră.Cel mai câştigat pentru memoria de lungă durată este însăşi cel care a prezentat tema.

C. Necesitatea comparării cu normalul Am văzut mai sus că memoria de lungă durată este optimizată atunci când noțiuni teoretice prealabile sunt extrapolate, sunt aplicate la omul viu. Acesta este și avantajul anatomiei clinice – sau al anatomiei aplicate. Baza clinicii este dezvoltarea la student a spiritului de observație și “educația lui senzorială” 5 care să-i permită obținerea de informații prin inspecție, palpare, percuție și ascultație. Ori toate acestea nu le poate dobândi decât prin zeci și sute de examinări ale omului normal și apoi ale celui bolnav. Medicul poate obține informații obiective folosind metode senzoriale directe sau explorări paraclinice țintite. Observarea bolnavului (somatoscopia, inspecția) trebuie să fie corectă, completă și controlabilă. Ea poate interesa corpul uman într-o poziție indiferentă – observarea statică – poate explora corpul omenesc într-o poziție anumită – observare posturală – sau poate interesa corpul în mișcare - observare dinamică. Examinarea se face cu pacientul în poziție de explorare clinică, deci cu musculatura relaxată, de regula în decubit dorsal. Această poziție este diferită de poziția anatomică cu pacientul în ortostatism, cu membrele toracice lângă corp. În ceea ce privește poziția terapeutică ea este diferită după tipul de manevră pe care vrem să o executăm. De exemplu poziția genu-pectorală pentru efectuarea unei anuscopii, poziția în decubit ventral pentru executarea unei injecții fesiere, poziția în decubit lateral cu coapsa homolaterala flectată pe bazin pentru practicarea unei lombotomii. Obținerea unor date asupra structurilor anatomice subtegumentare se realizează prin palpare, percuție, ascultație. Ele permit identificarea unor formațiuni și organe interne și precizarea unor detalii fiziologice. Medicul trebuie să știe să identifice reperele anatomice care permit trasarea limitelor unor organe interne (somatotopie), delimitarea regiunilor topografice, identificarea locurilor de puncție și infiltrație, trasarea liniilor de incizie. Pentru aceasta studentul trebuie să-și perfecționeze simțurile: 5

Noel Fiessinger

• În primul rând trebuie să vezi bine, să ai răbdare să privești și apoi să-ți însușești un limbaj medical descriptiv pentru a descrie ceea ce ai observat; • În al doilea rând trebuie să știi să palpezi cu o mână suplă și răbdătoare; • În al treilea rând trebuie să știi să asculți fie vorbele bolnavului la întrebările tale orientate, fie sunetele emise de funcționarea organelor și sistemelor. Tactul și auzul se regăsesc în percuție. Informațiile ample aduse de văz, auz și pipăit contribuie la înregistrări corticale concrete și solide. Înregistrările corticale incorecte se datorează fie neobservării a ceea ce este evident, fie inventării a ceea ce nu există. “Greșelile în medicină se datorează de cele mai multe ori unei înregistrări incorecte a faptelor” 6. Obținerea unor date exacte este o adevărată artă și îmi permit să declar după 50 de ani de practică medicală, că majoritatea greșelilor pe care le-am făcut în profesie s-au datorat unui examen incomplet al bolnavului. În afara explorărilor senzoriale directe, medicul mai folosește informațiile provenite de la explorările morfologice paraclinice, care reprezintă în fapt niște “prelungitori” ai simțurilor. a) Amprenta grafică (plantară, digitopalmară) și mulajul (bucodentar, al unei extremități deformate, al trunchiului și coloanei vertebrale); b) Explorarea radiologică simplă sau cu subtanță de contrast (plus de substanță radiologică înseamnă minus de substanță morfologică, minus de substanță radiologică înseamnă plus de substanță morfologică); c) Explorarea endoscopică a. Prin orificii naturale i. Cu iluminare externă: 6 Claude Bernard: “Introducere la studiul medicinii experimentale”

1. Rinoscopia; 2. Otoscopia; 3. Orofaringoscopia; 4. Laringoscopia; 5. Anuscopia; 6. Colposcopia; 7. Oftalmoscopia; 8. Diafanoscopia. ii. Cu lumină proprie: 1. Traheo-bronho-scopia; 2. Eso-gastro-duodenoscopia; 3. Colonoscopia; 4. Rectoscopia; 5. Uretroscopia; 6. Cistoscopia. iii. Prin orificii create chirurgical: 1. Pleuro-toracoscopia; 2. Laparoscopia; 3. Artroscopia; 4. Mediastinoscopia; 5. Arterioscopia; 6. Coledocoscopia; 7. Retroperitoneoscopia.

d) Explorarea radioizotopică: tiroidă, rinichi, ficat, splină, pancreas, țesut hematopoietic, etc. e) Explorarea ecografică: ultrasunete emise de un cristal și înapoiate în funcție de densitatea corpului pe care l-au întâlnit. Există astăzi o anatomie a ecografistului. f) Explorarea computer-tomografică permite obținerea imaginii corpului pe secțiune în funcție de datele recepționate și prelucrate de un calculator la care au parvenit raxele parțial sau total absorbite de corpul omenesc, după emiterea lor de către o sursă de iodura de Cesiu. Există o anatomie a computer-tomografistului, mai apropiată de realitatea anatomică decât precedenta. g) Explorarea prin rezonanță magnetică nucleară permite obținerea unei imagini de o mare claritate, care a impus metoda pe locul întâi în studiul măduvei spinării, al articulaţiilor,etc.

CURSUL II ANATOMIA CLINICĂ A OASELOR, ARTICULAȚIILOR, BURSELOR, FASCIILOR, MUȘCHILOR I. OASE 1. Elemente anatomo-clinice pentru oasele de membrană: a) dezvoltarea se face direct din stadiu conjunctiv spre stadiu osos fapt observat la: * bolta craniului * oasele feței * mandibulă * claviculă. b) au o osificare simplă cu 1-2 centri de osificare. Clavicula este primul os în care apare un nucleu de osificare primar (săptămâna a 7-a) și ultimul os unde nucleul de osificare secundar de la nivelul extremității sternale se unește cu corpul osului, la 25 de ani. c) au o putere de regenerare redusă. Marile defecte ale bolții craniului sau mandibulei trebuiesc refăcute cu grefe osteogene (coastă, creastă iliacă). d) au o patologie comună: - congenitală: disostoză cleido-craniană(fig.2.1) - câştigată: frecvent afectate de osteomielită cronică

Fig.2.1 Disostoză cleido – craniană

2. Elemente anatomoclinice pentru oasele cu stadiu cartilaginos. Cuprind cea mai mare parte a oaselor scheletului (lungi, scurte, late, formă neregulată) a) Înainte de terminarea creşterii, osul lung este format dinspre o extremitate spre cealaltă din (fig.2.2): - epifiză ‐ cartilagiu de creştere ‐ metafiză ‐ diafiză ‐ metafiză ‐ cartilagiu de creştere ‐ epifiză. Metafiza este partea din diafiză care ajunge la plăcuța epifizară a cartilagiului de creștere.Ea are drept caracteristici faptul că este: o bogat vascularizată, o mai puțin rezistentă ca restul osului și supusă la traume datorită numeroaselor inserții capsulo-ligamento-musculare. *periostul: strat - intern, osteogen - extern (fibros). După terminarea creșterii dispar cartilajul de creștere și metafiza.

Fig.2.2

b) Vascularizația osului lung arată că toate resursele vasculare (artera nutritivă diafizară, arterele epifizare) dau o bogată rețea la nivelul metafizei. O altă rețea este la nivelul periostului, deci la nivelul locurilor unde se produce creșterea în lungime și în grosime a osului ( Fig.2.3 ). Întreruperea circulației duce la necroză osoasă. • Cauză traumatică: cel mai frecvent ‐ Scafoidul carpian -fracturile oblice dau necroza fragmentului medial (ulnar). ‐ Capul femural (3/5 – 4/5 laterale sunt vascularizate de vasele colului) – în fractura subcapitală cu deplasare se rup vasele și apare necroza aseptică de cap femural. ‐ 1/3 distală a tibiei: în fracturile cu deplasare ale 1/3 medii, în care se distruge și periostul care acoperă 1/3 distală. Această 1/3 distală nu mai are sursă de nutriție nici de la artera nutritivă diafizară, nici de la periost și explică frecvența pseudartrozelor (în plus 1/3 distală a tibiei nu este înconjurată de mușchi, ci doar de tendoane așa încât nu are nicio sursă pentru neovase).

Fig. 2.3

c) Creșterea osului în lungime se face prin nucleele de osificare epifizare. Epifize fertile sunt locurile unde se produce cea mai evidentă creştere în lungime a oaselor. Formula mnemotehnică : fug de cot şi vin spre genunchi. ‐ Membru toracic o Proximală humerus o Distală radius ‐ Membru pelvin o Distală femur o Proximală tibie Mare atenție pentru tratamentul corect al fracturilor-dezlipiri diafizare la copii la nivelul epifizelor fertile! O fractură-dezlipire la o epifiză fertilă la membrul inferior poate duce la o întârziere de creştere în lungime, care să producă o inegalitate de lungime a membrelor inferioare. Epifiza în care apare primul nucleu de osificare, se sudează ultima cu diafiza. Epifiza în care apare ultimul nucleu de osificare, se sudează prima cu diafiza (excepție: fibula). Nucleul de osificare epifizar din extremitatea distală a femurului apare în luna a 9-a intrauterină. El indică iminența nașterii unui copil cu dezvoltare normală și are importanță medico-legală. d) Boli comune. Patologia oaselor de cartilagiu: I.Congenitale Exostoze osteogenice: cresc în regiunea metafizei( fig.2.4 )

Fig.2.4 Exostoză osteogenică pe faţa posterioară a femurului(aspect radiografic de profil)

Achondroplazia (oprirea creşterii în lungime a oaselor cu creşterea lor în grosime). Ectromelia -oprirea în dezvoltare a unui membru sau segment de membru(fig.2.5), focomelia -mâinile şi/sau labele picioarelor se inseră direct de trunchi(fig.2.6), existând rudimente de braţe/antebraţe, monomelia - oprirea în dezvoltare a unuia dintre cele două membre inferioare- (fig.2.7).

Fig. 2.5 Hipoplazia de femur stâng

Fig. 2.6 Focomelia

Fig. 2.7 Agenezia completă de membru inferior (monomelie)

În caz de oase supranumerare evidenţiate pe radiografie – se va ţine cont de faptul că ele sunt bilaterale (coaste cervicale cu sindrom de compresiune, oase supranumerare mână, picior).

II. Câştigate Traumatice Separația epifizei ( este de fapt o fractură separație și nu o simplă dezlipire epifizară). Fractura este de partea metafizară și nu de cea epifizară, deci tot cartilajul de creștere pleacă odată cu epifiza.Deaceea osul nu mai creşte în lungime dacă aceste fracturi nu sunt reduse.Se impune deci repoziționarea obligatorie a acestor fracturi – dezlipiri, mai ales dacă ele se produc la nivelul epfizelor fertile. Infecțioase o Osteomielita acută – este boala copilului. Stafilococul are predilecție pentru metafiza copilului (vascularizație abundentă, structură osoasă lamelară mai puțin densă) – infecția difuzează rapid → necroza unor zone osoase → sechestru. o Osteomielita cronică Tuberculoza, febra tifoidă se localizează la: • metafiza oaselor lungi, coaste, stern • mijlocul diafizei oaselor scurte • metacarpiene și falange(spina ventosa) • vertebre (morbul lui Pott). Bacilul tuberculozei (bacilul Koch) se localizează : -sub plăcile de creștere situate adiacent cu discul intervertebral și care sunt corespondente metafizei oaselor lungi la copil; -sub ligamentul vertebral comun anterior pe unde intră vasele hrănitoare la adult. Tumorale o Chist osos metafizar (fig.2.8)

Fig. 2.8 Chist osos esenţial la humerus

o o o o o o o

Tumora cu celule gigante – epifiză Sarcomul Ewing – diafiză (fig.2.9) Osteom al metafizei Metastazele – în diafiză Fibrosarcomul paraosteal – metafiză Condromul solitar – juxtaepifizar Sarcomul osteogenic – metafiză (fig.2.10)

Fig. 2.9 Reticulosarcom Ewing superficială evidentă

coapsa dreaptă cu circulaţie

Fig.2.10 Osteosarcom de claviculă stângă

III. MUȘCHI 1. Rol cheie în articulațiile pârghii de gradul III S.F.R. (sprijin, forță, rezistență) Condiția echilibrului – forța trebuie să fie de atâtea ori mai mare decât rezistența, de câte ori brațul rezistenței este mai lung decât brațul forței. ‐ Deltoid - abducția brațului o Brațul forței – porțiunea proximală a humerusului până la “V”ul deltoidian ‐ Biceps – flexia antebrațului pe braț o Brațul forței – olecran până la tuberozitatea biceps ‐ Cvadriceps – extensia gambei pe coapsă o Brațul forței – rotula până la tuberozitatea tibială anterioară Orice imobilizare îndelungată a acestor mușchi îi hipotrofiază/atrofiază şi diminuă stabilitatea umărului, cotului sau genunchiului. 2. Complexul os-mușchi Osul prezintă o structură adaptată la solicitările de tracțiune și presiune, nu este alcătuit pentru a se opune solicitărilor de torsiune și, doar în mică măsură celor de flexiune.Din punctul de vedere al rezistenţei se aseamănă cu betonul armat. - Rolul mușchilor la oasele lungi este de a scoate oasele din pozițiile de flexiune-torsiune și de a le menţine în zona solicitărilor de compresiune/ tracțiune. - Muşchiul fixează osul devenit punct de sprijin. Rolul muschiului seratus anterior de a fixa scapula de torace și de a permite abducția brațului de la 900 la 1800 (dacă este paralizat, marginea vertebrală a scapulei se ridică din planul toracelui: scapulă “în aripă”) -În traumatisme: • În caz de fracturi ale oaselor lungi, fragmentele osoase sunt dislocate secundar de tracțiunile musculare. Apare un dezechilibru între agoniști și antagoniști acolo unde ei nu au puncte de inserție simetrică.Aceste deplasări secundare ale segmentelor fracturate trebuiesc cunoscute în vederea realizării reducerii şi imobilizării în poziţie corectă a fracturii pe toată perioada de formare a calusului osos. Întrucât în reducerea ortopedică a fracturilor diafizare la membre nu se poate manevra decât fragmentul distal, medicul trebuie să aprecieze în funcţie de sediul fracturii, ce poziţie va lua fragmentul proximal supus acţiunii

musculare şi să plaseze fragmentul distal în prelungirea fragmentului proximal. a) Fracturile colului și diafizei femurale ‐ Col femural – membrul inferior ascensionat, în abducție și în rotație externă (fesierii) – (fig.2.11). ‐ 1/3 superioară (fig.2.12- A) – fragmentul superior tras în abducție și flexie (nu se antagonizează abducția întrucât adductorii coapsei se inseră mai jos). ‐ 1/3 medie – fragmentul superior este tras și de agoniști și de antagoniști, deci rămâne în poziție indiferentă. Fragmentul inferior tras de adductori și ischiogambieri – ascensionează (fig.2.12- B). ‐ 1/3 inferioară – fragmentul inferior tras spre posterior de ischiogambieri – pericol de lezare a arterei și venei femurale (fig. 2.12- C). Fig. 2.11 Fractură de col femoral 1. Rotaţia externă a membrului inferior 2. Semnul lui Laugier

Fig. 2.12 A. Fractură diafizară 1/3 inferioară;B. Fractură diafizară 1/3 medie; C. Fractură diafizară 1/3 inferioară

‐

‐ ‐

b) Fracturile diafizei humerale Col chirurgical (fig.2.13 - A) o Fragmentul superior tras în abducție de supraspinos o Fragmentul inferior tras în adducție de marele pectoral Diafiza deasupra inserției deltoidului (fig.2.13 - B) o Fragmentul superior în adducție (marele pectoral) o Fragmentul inferior în abducție (deltoid) Diafiza sub inserția deltoidului (fig. 2.13 - C ) o Fragmentul superior în abducție (deltoid) Supracondiliană (fig.2.13 - D) o Forța de izbire împinge fragmentul distal posterior. Capătul diafizar poate leza artera brahială, ceeace poate compromite vascularizaţia n. median şi a muşchilor anteriori ai antebraţului generând o retracţie ischemică a muşchilor flexori lungi ai mâinii şi degetelor – sindrom Volkmann.

Fig.2.13 1. M. subscapular.; 2. M. coracobrahial; 3. M. supraspinos; 4. M. pectoral mare; 5. M. deltoid; 6. M. coracobrahial; 7. M. biceps brachial; 8. Capul lung al m. triceps brachial; 9. M. brachial; 10. N. median; 11. A. brahială; 12. N. radial

IV.

Fracturile radius ‐ Diafiza deasupra inserției pronator teres (fig.2.14 - A, B) o Fragmentul distal în pronație, cel proximal în supinație ‐ Diafiza sub inserția pronator teres (fig.2.14 - C) o Fragmentul proximal în poziție indiferentă, fragmentul distal în pronație.

Fig. 2.14 1. M. biceps brachial; 2. M. supinator; 3. M. rotund pronator; 4. M. pătrat pronator; 5. M. brahioradial

3. Rolul mușchilor în protejarea zonelor slabe ale peretelui abdominopelvin. a) La nivelul canalului inghinal, trecerea cordonului spermatic spre scrot obligă la existența unei dispoziții aparte a mușchilor peretelui abdominal al căror rol este dublu: ‐ de a permite canalului deferent împreună cu vasele testiculare, deferențiale și cremasterice să se strecoare prin grosimea peretelui fără să fie jenate în funcția lor; ‐ de a împiedica producerea unei hernii prin angajarea unui viscer abdominal pe lângă cordonul spermatic. Acest ultim rol îl joacă dispoziția arciformă a mușchiului oblic intern. Astfel în momentul actelor fiziologice de tuse, strănut, micțiune, defecație sau parturiție, acte ce se fac prin contracția voluntară a musculaturii peretelui abdominal, fibrele mușchiului oblic intern se contractă, capetele lor se apropie și mușchiul obturează peretele posterior al canalului inghinal, la fel cum “un oblon acoperă o fereastră”(fig.2.15).

Fig. 2.15 Acţiunea muşchilor canalului inghinal : efectul de "oblon" al m. oblic intern 1. M. transvers; 2. M. oblic intern; 3. Cordonul spermatic; 4. Orificiul inghinal superficial; 5. Tendonul conjunct

b) Mușchiul ridicător anal separă cavitatea pelvină de fosele ischiorectale. El ridică podeaua pelvină și intervine în actul defecației. Situarea lui adiacent cu vaginul și cu rectul îl face să intervină în mecanismul de susținere al viscerelor abdomino-pelvine în cazul poziției de ortostatism. Pierderea relației de contiguitate cu cele două conducte – vagina sau rectul – creează spații în care se pot angaja organele pelvi-abdominale, rezultând herniile perineale (vezi Fig. 8.17.) 3. ARTICULAȚII (Tabel I) Poziția de relaxare oferă maximă capacitate articulară şi de aceea o constatăm spontan în artrita acută -cu exudat intra-articular-, deoarece produce cea mai mică durere( legea lui Bonnet): ‐ umăr – abducție 150, rotație internă 300, ‐ cot – flexie 300, pronație 1500, ‐ radiocarpiană – flexie 300, ‐ degete – ușoară flexie a tuturor articulațiilor, ‐ police – ușoară flexie a tuturor articulațiilor, ‐ şold – flexie 450, rotație externă 300, abducție 200, ‐ genunchi – flexie 200, ‐ gleznă – flexie 300, ‐ degete picior – flexie uşoară. Poziția de funcție în care articulația este solicitată la maximum fiziologic, este cea în care se fac imobilizările ghipsate și în care se lizează artrodezele( obţinerea pe cale chirurgicală a unei articulaţii rigide,imobile): ‐ umăr – antepulsie - 100, abducție - 450, rotație internă - 300,

‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐

cot – flexie – 1000, pronație - 1100, radiocarpiană – extensie - 300, înclinație radială - 100, degete – flexie (mai accentuată de la index → auricular), police – opoziție și ușoară flexie, şold – flexie - 150 ,rotație,abducţie, adducţie indiferente, genunchi – rectitudine, gleznă - 900, degete picior – rectitudine. POZIŢIA DE RELAXARE POZIŢIA DE FUNCŢIE

UMĂR

COT

Abducţie 15° Rotaţie internă 30°

Antepulsie 10° Abducţie 45° Rotaţie internă 30°

Flexie 30° Pronaţie 150°

Flexie 100° Pronaţie 110°

RADIOCARPIANĂ Flexie 30°

DEGETE

POLICE

ŞOLD

GENUNCHI GLEZNĂ DEGETE PICIOR

Extensie 30° Înclinaţie radială 10°

Uşoară flexie a tuturor Toate articulaţiile în flexie articulaţiilor uşoară care, se accentuează de la index la auricular Uşoară flexie a tuturor Opoziţie şi flexie uşoară articulaţiilor Flexie 45° Rotaţie externă 30° Abducţie 20° Flexie 20° Flexie plantară 30° Flexie variabilă

Flexie 15° Rotaţie indiferentă Abducţie-adducţie indiferentă Rectitudine În unghi drept: poziţia anatomică Rectitudine

TABEL I Poziţia de relaxare şi de funcţie a articulaţiilor mari

4. DEFORMAȚII ‐ Umărul “în epolet”: luxație anterointernă de umăr (fig.2.16). ‐ Deformația “în lovitură de secure”: fractura colului chirurgical al humerusului(fig.2.17). ‐ Deformația “în treaptă de scară”: luxația acromio-claviculară (fig.2.18). ‐ Deformația claviculară: capătul proximal sub piele(fig.2.19). ‐ Deformația “în clapă de pian”: luxație sterno-claviculară (fig.2.20). ‐ Deformația “în butoiaș” a feţei anterioare a brațului: ruptura tendonului lungii porțiuni a bicepsului brahial(fig.2.21).

Fig. 2.16 Deformaţia umărului Fig. 2.17 În fractura de col în luxaţia capului humeral: chirurgical deformaţia este varianta antero-internă mai jos situată subcoracoidiană

Fig. 2. 19 Fractură 1/3 medie claviculă

Fig. 2.18 Luxaţia acromioclaviculară:capătul proximal al claviculei este sub piele

Fig. 2.20 Luxaţie sternoclaviculară Fig. 2.21 Simptomatologia rupturii lungii porţiuni a bicepsului 1. Tumefacţie globuloasă mobilă transversal; 2. Depresiune subdeltoidiană; 3. Palparea tendonului; 4. Punct dureros anterior.

‐ Deformațiile identice posterioare ale 1/3 distale a brațului în luxația de cot și în fractura supracondiliană, dar diagnosticul diferențial îl pune schimbarea triunghiului Nélaton în luxație (fig.2.22). ‐ Depresiunea subolecraniană – datorită diastazisului (golului) creat prin efectul de tracțiune exercitat de triceps asupra vârfului de olecran fracturat (fig.2.23).

Fig. 2.22 Reperele normale ale cotului a. În extensie , privind din spate, olecranul, epicondilul medial şi cel lateral sunt pe aceiaşi linie (linia Malgaigne); b. În flexie, privit din spate, cele 3 puncte formează un triunghi isoscel cu vârful în jos (triunghiul Nélaton); c. În flexie, privit din profil, cele 3 puncte se află pe acelaşi plan frontal; d. Luxaţia de cot văzută din profil; e. Fractura supracondiliană a humerusului văzută din profil

Fig. 2.23 Fractura de olecran: fragmentul superior este tras de triceps, fiind separat de restul ulnei printr-o depresiune

‐ Deformația “în dos de furculiță” a extremității distale a radiusului și mâinii ( fig.2.24 -a,b). o Deasupra liniei articulare: fractura radius o Sub linia articulară: luxație retrolunară a carpului ‐ Deformația mâinii în boala Volkmann (fig.2.25) . o Retracția ischemică a mușchilor flexori ai degetelor Grifa (gheara) este reductibilă dacă se pune mâna în flexie accentuată, deoarece flexorii retractați nu mai sunt tensionați.

Fig. 2.24 Deformaţie în " dos de furculiţă" a. Prin fractura apofizei distale a radiusului; b. Prin luxaţia retrolunară a carpului

Fig. 2.26 Paralizia de nerv ulnar

Fig. 2.25 Boala Volkman Deformaţia în ghiară dispare în flexia mâinii şi a degetelor.

‐ Deformația mâinii în paralizia de cubital (grifa cubitală): o Paralizia tuturor interosoșilor și a lombricalilor 3-4 (hiperextensie MF, flexie IFP, IFD) –( fig.2.26). ‐ Deformația mâinii în boala Dupuytren o Retracția aponevrozei palmare medii și a inserțiilor ei pe falangele I și II, degete IV, V( fig.2.27) . Aponevroza palmară medie este o structură fibroasă, care se inseră proximal pe ligamentul transvers al carpului pe faţa volară (în prelungirea m. palmaris longus) iar distal se împarte în 4 bandelete pretendinoase,dispuse deasupra tendoanelor flexorilor superficiali II, III, IV, și V și apoi a canalelor osteofibroase ale flexorilor, pentru ca în final să se insere pe falangele I și II, degetele II, III, IV, V (fig.2.28).

Fig. 2.27 Maladia Dupuytren. Retracţia aponevrozei palmare medii şi a inserţiilor ei pe falangele I şi II degete IV şi V.

Fig. 2.28 Aponevroza palmară medie

‐ Deformația “în butonieră” a articulației interfalangiene proximale (fig.2.30 -A) și deformația “în ciocan” a articulației interfalangiene distale (fig.2.30 - B) la degetele II, III, IV și V. Aparatul extensor este reprezentat de extensorii degetelor pentru IFD și IFP și de expansiunea dorsală a interosoșilor și lombricalilor pentru MF (fig.2.29). Ruperea inserției distale a extensorului pune falanga III în flexie și realizează degetul “în ciocan”, iar ruperea bandeletelor mediane care se inseră pe F2 – degetul “în butonieră”.

Fig. 2.29 Aparatul extensor al degetelor (vedere postero-radială a degetului III stâng). 1. M. extensor digital comun; 2. M. interosos dorsal II; 3. Lamina transversa; 4. Aponevroza digitală dorsală; 5. Tendonul mijlociu al m. extensor; 6. Bandelete laterale ale m. extensor; 7. Tendonul terminal al m. extensor; 8. Metacarpianul III; 9. M. interosos dorsal III; 10. M. lombrical; 11. Ligamentul transvers profund metacarpian; 12. Ligamentul retinacular.

Fig. 2.30 A. Deformaţia "în butonieră" a articulaţiei interfalangiene proximale; B. Deformaţia "în ciocan" a articulaţiei interfalangiene distale.

‐ Deviațiile genunchiului(fig.2.31). o Genu valgum o Genu varum Ambele poziţii micșorează suprafața tibială portantă a greutății corpului, fiind cauză de gonartroză. ‐ Deformația genunchiului datorită hidartrozei şi cercetarea șocului rotulian(fig.2.32). ‐ Instabilitatea genunchiului datorită lezării ligamentului colateral medial (deviație în valg), colateral lateral (deviație în var) sau încrucișat (sertar anterior/ posterior)- (fig.2.33).

Fig. 2.31 Deviaţiile genunchiului

Fig. 2.32 Cercetarea şocului rotulian

Fig. 2.33

‐ Modificările amprentelor plantare. În mod normal punctele de sprijin ale plantei pe sol sunt capetele metatarsienelor I și V și tuberozitatea calcaneană, ceea ce permite construirea a 3 arcuri: 2 arcuri longitudinale -medial şi lateral- și 1 arc transversal anterior (fig.2.34).Studierea amprentei plantare permite sesizarea unor modificări ale acestor trei puncte de sprijin: sprijin pe toată planta în piciorul plat sau sprijin redus în piciorul scobit,la care dispare contactul plantar extern cu solul. Fig. 2.34 Amprenta plantară :planta unsă cu vaselină este aplicată pe o foaie colorată ulterior talcată

‐ Examenul coloanei vertebrale: pentru a aprecia că axul coloanei este pe linia mediană, se folosește un fir de ață de care se agață o greutate.Subiect în ortostatism, ne plasăm în spatele lui.Un fir lung de 1 m. se fixează cu capătul liber la nivelul protuberanței occipitale externe (inion) iar capătul cu greutate trebuie să cadă strict în șanțul interfesier. Orice deviere se măsoară, apreciindu-se în cm. “săgeata” devierii axului coloanei vertebrale (fig.2.35).

Fig.2.35 Semnul " firului cu plumb" arată devierea coloanei în plan frontal

‐ Deosebirea dintre scolioza adevărată sau structurală și poziția scoliotică (de ex. datorită unei inegalități de lungime a membrelor inferioare) se face punând pacientul ca din poziția de ortostatism săși aplece trunchiul înainte. În cazul poziției scoliotice, deviația coloanei dispare iar în cazul scoliozei adevărate apare o bombare a hemitoracelui de partea convexității scoliozei( fig.2.36)

Fig. 2.36 a. Atitudinea scoliotică – corpurile vertebrale nu sunt rotate; deviaţia dispare la aplecarea în faţă; b – Scolioza adevărată – rotaţia corpurilor vertebrale antrenează gibozitatea costală şi lombară şi se pune în evidenţă la aplecarea în faţă

‐ Examenul mersului permite să se evidențieze mersul legănat din luxația congenitală de șold (A), mersul cu bazinul împins înainte din paralizia flexorilor șoldului (B), mersul stepat din paralizia extensorilor labei piciorului (C), mersul cu mâna sprijinită pe genunchi pentru a-l fixa, din paralizia cvadricepsului (D) – (fig.2.37).

Fig. 2.37 A. Mersul legănat; B. Mersul cu bazinul împins înainte; C. Mersul stepat; D. Mersul cu mâna sprijinită pe genunchi

5.SINDROAMELE CANALARE sunt expresia clinică a compresiei unui nerv într-un spațiu osteofibros inextensibil.Ea se produce oridecâteori apare un element compresiv (tumoretă,inflamaţie,os sau fragment de os), care va apăsa elementul cel mai vulnerabil-nervul-. Distingem sindromul canalului carpian (compresia n. median – fig.2.38 A), sindromul canalului Guyon (compresia nervului ulnar – fig.2.38 B), sindromul canalului epitrochleo-olecranian Mouchet –fig.2.39 - 3 (compresia n. ulnar), sindromul n. interosos posterior (când străbate cele 2 fascicule ale m. supinator – fig.2.40), meralgia parestezică (compresia n. femurocutanat lateral - fig.2.41), sindromul canalului tarsian (compresia nervului tibial posterior - fig.2.42 ), sindromul defileului discovertebral (compresia rădăcinii sau a n. rahidian fig.2.43), sindromul scalenic la trecerea plexului brahial prin triunghiul interscalenic micșorat de prezența unei coaste cervicale ( fig.2.44.), a unui calus vicios, a unei hipertrofii a m. scalen.

Fig.2.38 Secţiune prin articulaţia radiocarpiană prin primul rând de oase carpiene (segmentul superior al secţiumii). 1.M. flexor profund al degetelor; 2. M. flexor lung al policelui; 3. N. median; 4. M. flexor superficial al degetelor; 5. M. palmar lung, 6. Retinaculul flexorilor; 7. A. şi v. ulnară; 8. N. ulnar; 9. Teaca sinovială comună a flexorilor; A. Canalul carpian; B. Canalul Guyon.

Fig. 2.39 Secţiune orizontală prin interlinia articulară a cotului (segmentul superior) 1. N. ulnar; 2. A. recurentă ulnară; 3. Canalul epitrohleo-olecranian,; 4. N. radial; 5. N. median; 6. A. brahială.

Fig. 2.40 Ramura profundă a nervului radial (2)poate fi comprimată la trecerea printre cele două fascicule (humeroradial şi radioulnar) ale m. supinator (1) ceea ce duce la tulburări paretice ale m. inervaţi de n. interosos posterior.

Fig.2.41 Teritoriul de meralgie parestezică corespunzător zonei de inervaţie senzitivă a n. femurocutanat lateral.

Fig.2.42 Secţiune transversală prin glezna dreaptă(segment superior).

Fig. 2.43 Hernia de disc A. – postero-laterală; B - posterioară

Fig.2.44 Sindromul scalenic 1. Plex brahial; 2. Coasta cervicală (în negru); 3. Anevrism poststenotic; 4. Inserţia m. scalen anterior.

6.FASCII Este importantă cunoașterea dispoziției lor pentru că aceasta poate să ne explice evoluția unor procese patologice, așa cum ar fi progresiunea unor procese septice.

1. Fascia gâtului Există o singură fascie a gâtului care unește fasciile care se dedublează și îmbracă mușchii gâtului, fascia pretraheală, care înconjoară și glanda tiroidă și explică de ce glanda se mobilizează odată cu laringele și traheea în timpul deglutiției și fascia prevertebrală (fig.2.45).

Fig. 2.45 Fascia unică a gâtului.

Plăgile tăiate care interesează venele superficiale ale gâtului,sângerează profuz dacă fascia de înveliş nu este şi ea secţionată. Aceasta se datorește retracției m. platisma, care menține beante capetele tăiate ale venelor și nu permite retracția lor. Dacă și fascia de înveliș este secționată, venele se pot retracta și hemoragia diminuă. Fascia de înveliș a gâtului, întinsă de la protuberanța occipitală externă, linia nucală superioară, baza apofizei mastoide, arcada zigomatică și marginea

inferioară a mandibulei- în sus-, până la spina scapulei, acromion, claviculă și manubriul sternal-în jos-, învelește prin dedublare mușchii și glandele submandibulară și parotidă. De remarcat că limfonodulii submandibulari se găsesc în loja submandibulară delimitată de fascia gâtului, în strâns contact cu glanda. Această relație obligă pe chirurg, ca în cazul adenopatiei neoplazice sau tuberculoase să extirpe odată cu limfonodulii afectaţi, -și glanda submandibulară. Fascia parotidiană este foarte densă la nivelul foiței superficiale (fascia parotideo-maseterină) și explică durerea intensă acuzată de bolnav, în creșterile bruște de volum ale glandei (parotidita epidemică). Inserția superioară și inferioară a fasciei gâtului explică de ce unele abcese mastoidiene pot fuza prin teaca m. sterno-cleido-mastoidian până deasupra sternului și a extremității mediale a claviculei (mastoidita Bezold). Fascia pretraheală se pierde în jos la nivelul pericardului fibros iar fascia prevertebrală se continuă în mediastinul superior. Fascia pretraheală în față și fascia prevertebrală în spate delimitează un spațiu antero-posterior numit compartimentul visceral al gâtului, care adăpostește faringele, laringele, traheea și glanda tiroidă ( fig.2.46). Fascia faringiană este aderentă ferm pe linia mediană la fascia prevertebrală (fig.2.47). Aceasta face ca abcesele retrofaringiene datorate unor limfonoduli abcedați să fie întotdeauna lateralizate( fig.2.48- A). În schimb în tuberculoza vertebrală abcedată abcesul rece se cantonează în spatele fasciei prevertebrale, ceea ce face ca tumefacția retrofaringiană să proemine în faringe pe linia mediană, unde poate fi şi puncţionată ( fig.2.48- B).

Fig. 2.46

Fig. 2.47

Fig.2.48

Fascia prevertebrală dă o prelungire inferioară în triunghiul interscalenic, care înconjoară plexul brachial și vasele subclavioaxilare, continuându-se cu teaca axilară. Existența acestei teci permite anestezia ţintită a plexului brachial, deoarece substanța anestezică nu difuzează în jur (fig.2.49).

Fig. 2.49 Prelungirea axilară a fasciei prevertebrale

2. Spațiile fasciale ale mâinii și tecile sinoviale Spațiile fasciale ale mâinii se găsesc între planul tendoanelor flexorilor și planul metacarpienelor. Spațiul tenarian este mărginit de tendoanele flexorilor I, II și III volar, iar dorsal de m. adductor al policelui care acoperă metacarpienele I, II și III. El este limitat radial de m. flexor lung al policelui împreună cu bursa lui digito-carpiană, iar ulnar de un sept care se întinde de la metacarpianul III la teaca flexorului III. Acest spațiu se extinde proximal până la nivelul ligamentului transvers al carpului, iar distal până în dreptul pliului palmar transvers proximal. Spațiul palmar median se întinde în sens transversal de la mușchii eminenței hipotenare până la septul metacarpianului III, iar distal până la pliul palmar transvers distal. Spațiul palmar median are un raport important cu teaca sinovială digito-carpiană a degetului V ( fig.2.50).

Fig. 2.50 Tecile sinoviale şi spaţiile palmare

În afara acestor spații fasciale, mai există la mână un spațiu subcutanat – sub pielea palmei până la aponevroza palmară medie, un spațiu subaponevrotic – între aponevroza palmară medie și planul flexorilor și un spațiu al adductorului – între m. adductor al policelui și planul metacarpianului II acoperit de m. interosoși ( fig.2.51).

De remarcat că ambele teci sinoviale digito-carpiene depășesc proximal ligamentul transvers al carpului și că adesea teaca digito-carpiană a degetului V comunică cu cea a policelui.

Fig. 2.51

3. Teaca psoasului – se întinde de la corpurile vertebrelor lombare la micul trohanter. Colecțiile osifluente pornite dela o tuberculoză a corpilor vertebrelor lombare(spondilită t.b.c.) pot difuza până sub ligamentul inghinal, dând abcesul rece psoic (fig.2.52).

Fig. 2.52

4. Fasciile lui Camper, Scarpa și Colles Este numele dat unor condensări ale țesutului fibro-grăsos supraaponevrotic al peretelui abdominal antero-lateral (fasciile Camper și Scarpa) și perineului anterior (fascia Colles) – (fig.2.53). Fascia Scarpa este un strat fibros situat imediat superficial de aponevroza musculaturii abdominale. Sub orificiul inghinal superficial ea se continuă cu fascia perineală superficială numită fascia Colles. Lateral ea se inseră pe fascia femurală. Fascia Camper reprezintă stratul grăsos situat între tegument și fascia Scarpa. Ea se continuă cu grăsimea coapsei și se oprește la nivelul perineului anterior. Infecția cu germeni anaerobi a acestor structuri fibro-grăsoase poartă numele de fasceită necrozantă și explică de ce un proces septic început la nivelul fasciei Colles (deci la nivelul scrotului) se poate extinde la nivelul fasciei Scarpa (deci la peretele abdominal).

Fascia Colles Fig. 2.53

7. BURSE Sunt saci fibroși tapetați cu membrană sinovială și care secretă lichid sinovial. 1. Bursa subacromio-deltoidiană separă deltoidul și acromionul de capul humeral acoperit de capsulă. În mod obișnuit nu comunică cu cavitatea articulară. Inflamația ei nu mai permite efectuarea mișcării de abducție a brațului ( fig.2.54). 2. Bursa olecraniană, dezvoltată între olecran și tendonul tricepsului se inflamează adesea dând bursita cotului( fig.2.55).

Fig. 2.55

Fig. 2.54

3. Bursa trohanteriană – între fascia lata și marele trohanter. Poate fi sediul unei infecții tuberculoase (fig.2.56).

2.56 Fig.

4. Bursa psoas-iliacului – între eminența iliopectinee și tendonul psoasului, comunică adesea cu cavitatea articulației coxofemurale. În caz de abces rece psoic se explică propagarea infecției tuberculoase la articulația șoldului (fig.2.57). 5. Bursa prerotuliană – se inflamează adesea la cei care stau mult timp în genunchi(bursita parchetarilor) –(fig.2.58).

Fig.2.58

Fig.2.57

6. Bursa posterioară a genunchiului între capetele de origine ale gastrocnemienilor și capsula articulației genunchiului. Bursa medială trimite o prelungire între m.gastrocnemian și m.semimembranos și are o comunicare constantă cu articulația. Ea se poate umple cu lichid articular în caz de hidartroză a genunchiului și să proemine posterior ca o formațiune ovoidală fluctuentă numită chist Baker ( fig.2.59).

Fig. 2.59

CURSUL III ANATOMIA CLINICĂ A ARTERELOR, VENELOR ȘI LIMFATICELOR Manevre clinice elementare: -pentru artere palparea pulsului se execută în şanţul pulsului pentru artera radială,la plica cotului pentru artera brahială,lateral de conductul laringo-traheal pentru artera carotidă comună,în faţa pavilionului urechii pe arcada zigomatică pentru artera temporală superficială,pe marginea inferioară a ramurii mandibulei la unirea 2/3 anterioare cu 1/3 posterioară pentru artera facială,la jumătatea arcadei inghinale pentru artera femorală comună, pe genunchi flectat şi cu bolnavul în decubit dorsal palparea profundă a segmentului medial al spaţiului popliteu pentru artera poplitee,la jumătatea distanţei dintre tendonul Ahile şi maleola tibială pentru artera tibială posterioară,pe faţa dorsală a piciorului lateral de tendonul muşchiului extensor al halucelui pentru artera dorsală a piciorului (pedioasă); -pentru vene controlul circumferinţei membrelor. Aceste manevre ne obiectivează circulaţia arterială prin arterele principale (puls prezent) sau o circulaţie de întoarcere normală prin axul venos profund la membre (circumferinţe identice bilateral). Organismul uman poate fi pus în situaţia de a asigura circulaţia arterială spre periferie sau cea venoasă de întoarcere în condiţii de stânjenire sau chiar oprire a circulaţiei prin marile magistrale vasculare arteriale sau venoase. În acest caz se desvoltă şi se evidenţiază circulaţia colaterală, care foloseşte fie vase preformate, dar neutilizate la un debit mare, fie vase nou formate. Aceasta circulaţie pe căi ocolite, nu se învaţă la anatomia descriptivă sau topografică, dar se întâlneşte destul de des în clinica umană şi deaceea trebue cunoscută de clinician. ANATOMIA CIRCULAȚIEI COLATERALE Definiție: ‐ căile prin care sângele irigă un țesut în cazul întreruperii circulației prin artera principală; ‐ căile prin care sângele se întoarce spre inimă în cazul întreruperii circulației prin vena principală.

Circulaţia colaterală demonstrează rezervele funcţionale pe organismul uman la nivelul structurilor tubulare, care permit sângelui dela şi în spre inimă.În afara structurilor pre-existente uman este capabil pe toată durata vieţii să edifice noi vase prin angiogeneză.

care le are transportul organismul procese de

A. CĂI COLATERALE ÎN SISTEMUL ARTERIAL Conform definiţiei date, ele reprezintă căile prin care sângele irigă un ţesut în cazul întreruperii circulaţiei prin artera principală.Se spune pe bună dreptate că omul are vârsta arterelor sale. Întradevăr speranța de viață a omului este în funcție de modul în care se asigură un debit de perfuzie arterială pentru organele vitale. Și acest lucru ține de rezolvarea principalei contradicții a ființei umane, care apare între formarea inexorabilă a plăcii de aterom și nevoia unui aport de sânge nutritiv oxigenat la celulele corpului. Permeabilitatea unui vas pentru fluxul sanghin este controlată în cea mai mare parte de endoteliul vascular.Acest strat unicelular, dispus pe fața internă a intimei, în direct contact cu fluidul sanghin, are un rol fiziologic primordial pentru circulaţia sângelui prin vase şi pentru biologia peretelui vascular. El produce factori antitrombogeni și în al doilea rând controlează nutriția 1/3 interne a peretelui vascular, filtrând selectiv constituenții plasmatici care îl traversează. Endoteliul este sensibil la traumele mecanice care îl exfoliază. Acest lucru apare cu precădere în zonele de bifurcație arterială, în zonele unde arterele străbat spații fixe, inextensibile, în zonele unde dintr-un vas mare se naște la unghi drept sau ascuțit un vas mic. În genere, în toate locurile cu schimbări de direcție ale undei de sânge se produc transformări ale hemodinamicii, obiectivate prin schimbarea curgerii sângelui, care din laminară devine turbulentă. Turbulența creează o viteză unghiulară, care duce la o izbire permanentă,aproape frontală a undei sanghine pe endoteliu, astfel încât, în timp, celula endotelială se desprinde sau este fragmentată. În mod normal zonele dezendotelizate se acoperă rapid cu alte celule endoteliale. Dacă această acţiune de regenerare nu este promptă, asistăm la mecanismul cel mai anormal al corpului omenesc. Sângele reacționează la desendotelizare, la fel ca într-o soluție de continuitate a vasului, ca într-o

hemoragie – deci produce cheag. Trombocitele sunt atrase de colagen (Collagen Induced Coagulant Activity – CICA) și încep să producă factori trombogeni dintre care cel mai important este tromboxanul. Dar în afara cheagului – care poate fi mic, neobstruant și, deci, posibil de a fi lizat prin secreția de plasminogen a endoteliului intact din jur – trombocitele mai secretă în zona cheagului și un factor care stimulează proliferarea celulei fibromusculare din media arterei. Ca urmare a stimulării, apare placa fibroasă subintimală care se poate încărca lipidic, poate crește și da diminuări ale calibrului vasului arterial, ceea ce generează noi desendotelizări, trombozări care diminuă din ce în ce mai mult lumenul vasului şi în final pot duce la obstrucția vasului. Pentru această evoluție inexorabilă, organismul uman reacționează dezvoltând căile colaterale ale circulației arteriale, asiguratoare pentru un debit convenabil de perfuzie periferică şi acest proces se produce de foarte timpuriu.Iată imagini dintr-un articol publicat de Nakashima şi colab. în 2002¹ (fig.3.1).

Fig.3.1 Perete arteră coronară (îngroşarea intimei) a. la varsta de 7 zile (25 μm); b. la copil de 5 ani (50 μm); c. la fată de 15 ani (50 μm); d. la femeie de 29 ani (100 μm);Iintima; M - media ¹

Imaginile histologice arată îngroşarea în timp a intimei.Închipuiţi-vă că la unele persoane această placă fibo-conjunctivă se încarcă lipidic şi se transformă în placă de aterom.Arterele coronare cu traiectul lor contorsionat au toate motivele să sufere leziuni parcelare endoteliale şi pentru acest motiv sunt printre primele vase din corp unde apare placa de aterom, cauză de îngustare a lumenului şi de diminuare a debitului. Pentru a asigura aportul de sânge la periferie trebuie să se desvolte alte căi arteriale şi acestea sunt vasele colaterale. ¹ Nakashima Y,Chen YX, Kinukawa N,Sueishi K. Distribution of diffuse intimal thickening in human arteries: preferential expression in atherosclerosis-prone arteries from an early age. Virchows Arch 2002;3/441:279-288

. Unele căi colaterale sunt preformate, altele apar pe parcursul vieții, iar principalul stimulent pentru dezvoltarea lor este hipoxia. Este evident că vitalitatea țesuturilor irigate de magistrala arterială, care-și scade brusc debitul de perfuzie (embolie, ligatură) depinde de promptitudinea circulației colaterale (timp de instalare și debit de perfuzie).Dacă această circulaţie se desvoltă în mică măsură sau deloc apare infarctul. În cazul diminuării treptate de debit (placa de aterom se îngroașă în timp), circulația colaterală are condiții mai bune de dezvoltare. I.Circulația colaterală la nivelul encefalului are câteva caracteristici: 1. Poligonul arterial al lui Willis (fig.3.2). Neuronul este celula cea mai dependentă de aportul de sânge nutritiv oxigenat. Pentru a beneficia de o cantitate suficientă de sânge, encefalul şi-a perfecţionat reţeaua de vase arteriale, aşa încât vasele colaterale pe care noi le observăm la alte organe doar în situaţii de circulaţie arterială stânjenită prin artera principală, în cazul encefalului s-au permanentizat, adică aparţin structurii anatomice a creierului normal. Aşa a luat naştere reţeaua de vase arteriale dela baza encefalului pe care noi o denumim poligonul lui Willis. El este plasat în spațiul subarahnoidian, la baza creierului și leagă cele două artere cerebrale anterioare prin artera comunicantă anterioară, artera cerebrală medie și cerebrala posterioară prin comunicanta posterioară. Astfel se creează o legătură de supleere între sistemul arterial al carotidei interne – reprezentat de cerebrala anterioară și medie - și sistemul arterial vertebro-bazilar reprezentat de artera cerebrală posterioară.

Fig. 3.2 Poligonul Willis 1. A. carotidă comună; 2. A. comunicantă anterioară; 3. A. cerebrală anterioară; 4. A. cerebrală mijlocie, 5. A. comunicantă posterioară; 6. A. cerebrală posterioară; 7. A. vertebrală.

Poligonul lui Willis este incomplet în 15-20% din cazuri. 2. La suprafața encefalului există numeroase anastomoze vasculare. 3. Odata ce o arteră a pătruns în encefal, ea nu se mai anastomozează având deci valoare de vas terminal. 4. În orbită există numeroase anastomoze între sistemul carotic intern și carotic extern (fig.3.3)

Fig.3. 3 Anastomoza dintre arterele carotidă internă şi externă 1. Poligonul Willis, 2. A. carotidă internă; 3. A. vertebrală; 4. A. oftalmică; 5. Anastomoza dintre a. facială (carotida externă) şi a. oftalmică ( carotida internă); 6. A. facială; 7. A. carotidă externă; 8. A. carotidă comună.

Cu toate acestea: ‐ Căile colaterale ale circulației arteriale encefalice sunt adeseori insuficiente pentru a asigura un debit de perfuzie în cazul obstruării unui afluent major. Ligatura carotidei comune este extrem de periculoasă. Ea se însoțește de o mortalitate până la 25% și de un procent mare de complicații cerebrale (hemiplegii) în special la persoane în vârstă.

II. Aorta abdominală și ramurile ei 1. Aorta abdominală la bifurcație: ‐ Ocluzia bruscă poate produce gangrenă a membrelor inferioare.Iată pe aceste imagini( fig. 3.4) cum arată ocluzia de aortă(în stânga) şi cauza acestei lipse de circulaţie (în dreapta aorta cu stenoză ateromatoasă, plină de chiaguri recente). ‐ Stenoza treptată (sindromul Leriche) poate fi mult timp tolerată datorită dezvoltării circulației colaterale. Aceasta folosește în principal arterele lombare – anastomozate cu ramurile iliacei interne și externe și anastomoza dintre artera mezenterică inferioară și vasele rectale ce vin din hipogastrică. De asemenea poate funcționa și anastomoza dintre artera epigastrică cranială (ram al arterei subclavie) și artera epigastrică caudală (ram al arterei iliace externe).

Fig.3. 4 Ocluzia aortei evidenţiată prin aortografie arată prezenţa circulaţiei colaterale (stg) şi tromboza aortică evidenţiată pe o piesă recoltată la necropsie (dr.) ¹

‐ O situație aparte este reprezentată de răsunetul circulației prin aortă asupra vascularizației măduvei spinării.

Greig JD, Garden OJ. Color Atlas of Surgical Diagnosis . Mosby – Wolfe, London, 1996, p. 238

Vascularizația arterială a măduvei spinării la embrion este segmentară și metamerică (fig. 3.5) . Odata cu dezvoltarea măduvei spinării, cu pseudoascensiunea ei, care nu mai corespunde vertebrelor numerice,- și cu dezvoltarea celor 2 intumescențe – cervicală și lombară – are loc un proces de desegmentare, de regresie și de dezvoltare.

Fig. 3.6 Teritoriul de distribuţie arterială a curentelor spinale anterioare (punctat) şi posterioare. 1. Canale spinale posterioare; 2. A. intercostală; 3. Canal spinal anterior.

Fig.3.5 Vascularizaţia segmentară a măduvei spinării la făt. Fiecare segment A, B şi C primeşte câte o arteră radiculară (AR).

Dacă schema de vascularizație peri- și intra-medulară este relativ fixă – cu un canal spinal anterior plasat în sulcus ventralis și cu 2 canale arteriale spinale posterioare situate la rădăcinile posterioare - și dacă teritoriul de distribuție al curentului spinal anterior irigă, constant, din substanța albă funiculul ventral și lateral și din cea cenușie, coarnele anterioare și intermediolaterale - restul fiind irigat de curentele spinale posterioare (fig. 3. 6) - în schimb aportul de sânge la aceste 3 canale, deci sursele extravertebrale sunt extrem de variabile. Desegmentarea face ca în loc de 7 artere spinale cervicale, 12 artere spinale toracale și 5 artere spinale lombare, să rămână constante 2-3 artere spinale cervicale, 2-3 artere spinale toracale și o arteră spinală lombară - artera lui Adamkiewicz – care poate avea ca sursă o intercostală de la a 9-a la a 12-a sau o lombară de la L1 la L4.

Există variații ale lărgimii canalului arterial spinal anterior. El poate fi larg și continuu,putând fi alimentat de la orice sursă -cervicală,toracală sau lombară – putând asigura o bună perfuzie pentru măduvă (fig. 3.7 - B ) sau se strâmtează de sus în jos (fig. 3.7- A) și atunci ocluzia bruscă a aortei subrenale poate duce la ischemie medulară și paraplegie (măduva suportă 18 minute de ischemie, după care neuronii mor). Cea mai sensibilă la ischemie este deci substanța cenușie. Acest accident a fost descris în chirurgia anevrismelor aortei subrenale, atunci când timpul de ocluzie vasculară necesitat de plasarea unei proteze este îndelungat. Iată de ce se indică - la fel ca în chirurgia carotidiană-, un shunt temporar intraoperator între segmentul aortic proximal și cel distal. Din păcate, s-au descris accidente și în cazul plasării corecte de shunt-uri, datorita ligaturii arterei Adamkiewicz la indivizi cu un canal spinal arterial anterior îngustat de sus în jos.Înafara angiografiei medulare preoperatorii şi a perfuzării aortice prin protezare temporară s-a mai folosit cu rezultate inconstante hipotermia intraoperatorie,reinserţia arterei radicularis magna la proteza de aortă,drenajul lichidului cefalo-rahidian, administrarea de agenţi neuro-protectori şi monitorizarea potenţialelor evocate motorii şi senzitive (Tabayashi 2005)1.

Fig. 3.7 A.Numeroase a. radiculare (AR şi ARM) în acest tip de vascularizaţie a măduvei: canalul anterior (C) este slab dezvoltat. Ocluzia aortei chiar sub a. subclavie stg. pune în pericol vitalitatea măduvei , aşa cum arată săgeţile; B. În acest tip de vascularizaţie sunt 2 a. radiculare (AR). Curentul spinal anterior (C) este bine aprovizionat cu sânge atunci când aorta este întreruptă la (O).

2. Artera iliacă externă • În caz de ocluzie bruscă, apare gangrena până la 1/2 coapsei. • Ocluzia lentă poate fi mult timp suportată prin instalarea unor căi colaterale între: ¹ Tabayashi K. Spinal cord protection during thoraco-abdominal aneurysm repair. Surg Today 2005;1/35:1-6

- ramuri ale hipogastricii, anastomozate cu ramuri ale iliacei externe (obturatoare-epigastrică); - ramuri ale peretelui abdominal anterior – epigastrica cranială – anastomozate cu epigastrica caudală, cu arterele circumflexe sau rușinoase externe, ramuri ale a.femurale. 3. Artera iliacă internă (hipogastrică) • În caz de obstrucție sau ligatură a unei hipogastrice, sângele vine cu același debit prin anastomoze dintre ramurile ei viscerale și parietale cu ramurile arterei hipogastrice de partea opusă și prin anastomozele cu artera mezenterică inferioară din peretele rectului. • Există situații chirurgicale care impun ligatura bilaterală a arterelor hipogatrice (sângerare profuză dintr-un cancer de uter inoperabil).De regulă procedeul nu este urmat de ischemie în tot teritoriul irigat de a. hipogastrică, întrucât se dezvoltă o bună circulație colaterală cu ramuri ale iliacei externe, toracica internă și cu a.lombare (anastomoze prin inosculație). Atenție, însă! S-au descris necroze de fesă. De aceea, este preferabil ca ligatura să intereseze doar trunchiurile anterioare ale celor 2 artere hipogastrice, nu și trunchiul posterior, care are distribuție extrapelvină. 4.Artera femurală • Ocluzia ei imediat sub ligamentul inghinal, poate fi compensată prin sângele care vine via ramurile fesiere și obturatoare extrapelviene ale arterei hipogastrice. Este anastomoza cruciată. • În cazul în care ocluzia a.femurale este plasată la vârful triunghiului Scarpa, circulația colaterală se restabilește între ramurile femuralei profunde (care aduc sânge) și ramurile arterei poplitee care preiau sânge (articularele) precum și a.recurentă tibială anterioară.Există aport sanghin și posterior prin ramurile fesiere anastomozate cu ramurile musculare ale a.femurale(fig. 3.8). • Canalul Hunter reprezintă zonă de elecţie pentru apariția plăcii de aterom în a. femurală (zonă fixă, inextensibilă, schimbare de direcție a vasului).

Fig. 3.8 Circulaţia colaterală arterială în trigonul Scarpa evidenţiată prin arteriografie 1. A. fesieră superioară; 2. A. circumflexă iliacă profundă; 3. A. circumflexă femurală laterală; 4. A. femurală profundă şi ramurile perforante; 5. A. iliacă internă; 6. A. iliacă externă; 7. A. obturatoare; 8. A. fesieră inferioară; 9. A. femurală superficială.

O arteriografie normală ne arată artera femurală intrând pe sub inelul celui de al 3-lea adductor pentru a deveni arteră poplitee, care la rândul ei se bifurcă în arteră tibială anterioară și trunchiu tibioperonier:artera tibială posterioară și fibulară(fig.3.9). După cum se poate observa pe arteriografie,sângele circulă nestânjenit prin marile magistrale, are puţine vase colaterale şi o bună descărcare periferică-reţeaua de run-off. În caz de obstrucție a femuralei și popliteei proximale, circulația colaterală apare pe arteriografie având ca sursă ramurile perforante ale femuralei profunde, ramul descendent al arterei circumflexe laterale și ramuri musculare care se anstomozează cu ramuri articulare ale popliteei. Debitul nu este îndestulător, perfuzia trunchiului tibioperonier și a celor 2 tibiale este redusă, injectarea vaselor gambei este slabă, fiindcă aportul discontinuu prin trunchiul principal este insuficient (fig. 3.10).

Fig. 3.9 Aspectul arteriografic normal

Fig. 3.10 Aspect arteriografic în obstrucţia femuralei şi popliteei proximale

Chirurgia vasculară reconstructivă cu transplant de venă safenă face să dispară circulația colaterală, în schimb duce la o bună injectare a vaselor gambei (fig. 3.11).

Fig. 3.11

Fig. 3.12

Iată un alt exemplu în care zona obstruată a fost înlocuită cu un autotransplant de venă safenă, care în final realizează o bună injectare a vaselor gambei(fig. 3.12) . Există situații în care transplantul se anastomozează cu popliteea distală care nu are permeabilă decât o tibială – acestea sunt situații extreme;ele trebuie încercate pentru a salva membrul. Ocluzia bruscă femuropoplitee duce în multe cazuri la gangrena piciorului și a unei părți din gambă (fig.3.13).

Fig. 3.13 Gangrenă ischemică haluce¹

Greig JD, Garden OJ. Color Atlas of Surgical Diagnosis . Mosby – Wolfe, London, 1996, p. 237

Chirurgia reconstructivă arterială aorto-femuro-poplitee este astăzi codificată și folosește proteze “în pantalonaș” sau “crossover”, precum și grefe venoase autogene cu safena internă, simple sau combinate cu o proteză (fig. 3.14 - A,B,C).

Fig. 3.14 A. By –pass aorto-femural în obstrucţia aorto-iliacă; B. Grefa încrucişată extraanatomic femuro-femurală; C. By-pass femuro-popliteal cu proteză şi transplant de venă safenă

5.Artera tibială anterioară • Compresia acestei artere realizează sindromul compartimentului tibial anterior care apare dupa un efort marcat, de regulă în sport, la tineri neantrenați și se datorește edemului brusc din loja tibială anterioară, factor compresiv pentru vase-inclusiv pentru vascularizația nervului fibular profund. Pacientul prezintă brusc semnele unei paralizii de nerv fibular (piciorul rămâne în echin), iar în timp ischemia musculară poate evolua spre necroză. Tratamentul de urgență: fasciotomia decompresivă (fig. 3.15).

Fig. 3.15 Compartimentul tibial anterior 1. Fibula; 2. Compartimentul tibial anterior; 3. N. tibial; 4. N. fibular profund; 5. Tibia; 6. Fascia; 7. N. fibular superficial.

III. Artera carotidă comună • Colaterale: - intracranian prin poligonul Willis cu artera vertebrală; - extracranian: • artera tiroidiană inferioară aduce sânge din subclavie la artera tiroidiană superioară; • artera cervicală ascendentă aduce sânge din subclavie la artera occipitală. De remarcat că debitul asigurat de colaterale este insuficient, aşa încât în cazul ocluziei brusc instalate există riscul unei hemiplegii contro-laterale. IV.Artera subclaviculară • Obstrucția la origine dă hipotensiune în membrul superior respectiv. Întrucât artera vertebrală poate primi retrograd sânge din poligonul Willis, gradientul scăzut din subclavia goală poststenotică va aspira sânge cerebral prin a.vertebrală spre arterele membrului superior. Acest sindrom de furt arterial cerebral poate duce până la lipotimie în momentul unui efort fizic efectuat cu membrul toracic de partea cu artera subclaviculară stenozată(fig. 3.16).

Fig. 3.16 Sindromul de furt arterial cerebral în obstrucţia “la origine” a trunchiului arterial brahiocefalic 1. Crosa aortei; 2. Tr. brahiocefalic, 3. Zona de stenoză; 4. A. carotidă primitivă dreaptă; 5. A.vertebrale; 6. Tr. vertebro-bazilar;7. A. carotidă primitivă stg.; 8. A. subclavie stg.

• Obstrucția subclaviculară în porțiunea interscalenică sau extrascalenică dezvoltă circulație colaterală prin arterele intercostale anastomozate cu rețeaua scapulară și cu ramurile circumflexe din a.axilară.

V. Artera brahială (fig. 3.17). • Obstrucția în 1/3 superioară o colaterale care aduc sânge prin circumflexa humerală și subscapulară în artera brahială profundă • Obstrucția în 1/3 medie: o Colaterale care aduc sânge prin brahiala profundă în colateralele radioulnare.

Fig. 3.17 Circulaţia colaterală în obstrucţia a. brahiale 1. A. circumflexă humerală; 2. A. subscapulară; 3. A. brahială profundă.

VI. Artera splenică Tromboza arterei splenice la distanță de splină este bine tolerată întrucât splina primește sânge prin vasele scurte gastrice. Pentru acest motiv artera splenică poate fi folosită pentru revascularizarea rinichiului stâng, a arterei mezenterice superioare sau a a.hepatice. VII. Artera hepatică Ligatura arterei hepatice comune este tolerată datorită restabilirii circulației prin artera gastroduodenală sau prin artera gastrică dreaptă (fig. 3.18 - A).

Fig. 3.18 A. Circulaţia colaterală după ligatura a. hepatice comune ( ▬ ) prin a. gastroduodenală şi a. gastrică dreaptă 1. A. hepatică proprie; 2. A. gastrică dr.; 3. A. gastroduodenală; 4. A. frenică inf.

Ligatura arterei hepatice proprii duce la necroză septică de ficat, adesea mortală (fig. 3.18 - B).

Fig. 3.18 B. Circulaţia colaterală după ligatura a. hepatice proprii ( ▬ ) este dependentă în întregime de vasele frenice inferioare 1. A. hepatică proprie; 2. A. gastrică dr.; 3. A. gastroduodenală; 4. A. frenică inf.

• Șansa supraviețuirii ține de: o variante anatomice (arteră hepatică stângă accesorie din gastrica stângă, arteră hepatică dreaptă accesorie din mezenterica superioară), o administrarea masivă și îndelungată de antibiotice cu spectru larg.

VIII. Arterele coronare Coronara stângă se naște din aortă la nivelul sinusului Valsalva stâng și imediat se împarte în a.interventriculară anterioară și a.circumflexă stângă, care se termină ca arteră retroventriculară posterioară. Coronara dreaptă se naște din aortă la nivelul sinusului Valsalva drept, se plasează în șanțul atrioventricular și se termină cu un ram interventricular posterior.

• Există variante de emergență din aortă, care încurcă pe cei care practică coronarografia; • există variante de distribuție: tipul mixt 85%, tipul predominant stâng 7,5%, tipul predominant drept 7,5% (fig. 3.19 stânga). Anastomozele arterelor coronare se fac predominant la nivelul septului interventricular, la nivelul șanțului interventricular posterior, la nivelul peretelui infundibulului pulmonar și la nivelul auriculelor. Aceste anastomoze nu coexistă obligatoriu la același individ și sunt făcute din ramuri subțiri. În condiții de hipoxie prelungită, reţeaua de vase colaterale creşte întrucât la vasele colaterale preexistente se adaugă vase neoformate (fig. 3.19 dreapta A şi B ).

Fig. 3.19 -Stânga: variaţii ale teritoriilor arteriale coronare (în negru a. coronară stg.); -Dreapta: mulaj în vinilin al a. coronare dr. A. coronară dr. – aspect normal; B. Circulaţia colaterală bogată în obstrucţia trunchiului principal; AD: atriu dr.; VD: ventricul dr.

IX. Aorta toracică Circulatia colaterală între ramurile arcului aortic și aorta toracoabdominală se evidențiază în coarctația de aortă (îngustarea congenitală la începutul porţiunii descendente a crosei aortei) - (fig. 3.20). Canalele arteriale folosite pentru derivarea sângelui pot ajunge la dilatații evidente pe căile: epigastrică cranială→caudală, toracică

laterală→intercostale, intercostală supremă → intercostale anterioare → intercostale posterioare, epigastrică→lombare.

Fig. 3.20 Circulaţia colaterală între marile vase de la baza gâtului şi vasele peretelui toracoabdominal în coarctaţia de aortă

B. CĂI COLATERALE ÎN SISTEMUL VENOS Sunt mai bogate decât în cel arterial. Din punctul de vedere al circulaţiei colaterale există trei mari tipuri de vase venoase: a) Vase venoase fără căi colaterale capabile să reîntoarcă sângele venos spre unul din sistemele cave: ‐ Vena retiniană ‐ Vena mezenterică superioară b) Vase venoase cu colaterale ce asigură un debit redus de întoarcere față de vasul obstruat: ‐ Vena cavă superioară ‐ Vena cavă inferioară Pentru aceste două magistrale venoase obstrucția acută este greu tolerată. c) Căi colaterale în sistemul cav superior

1. Ligatura jugularei interne În chirurgia oncologică a tumorilor gâtului se poate realiza exereza bilaterală a limfonodulilor gâtului, extirpându-se în bloc ambele jugulare interne,ambele jugulare anterioare și ambele jugulare externe (de ex. într-un cancer de laringe). După o asemenea operaţie drenajul venos al extremității cefalice spre inimă se face pe 3 căi principale: a) de-a lungul venelor intracraniene → plex pterigoidian, plex faringian, vene traheale, esofagiene spre vena vertebrală → vena subclavie → trunchiuri venoase brahiocefalice; b) plexuri intracraniene → plex occipital → vene cervicale ascendente → vene subclaviculare → trunchiuri brahiocefalice; c) sinusuri intracraniene → vene vertebrale → vene subclaviculare. 2. Obstrucția venei axilo-subclaviculare Se poate datora unor cauze anatomice: dedublarea inserției scalenului anterior (fig. 3.21), micșorarea marcată a defileului costoclavicular în ridicarea forțată a brațului deasupra umărului.Clinic se constată o creştere bruscă de volum a braţului, a cărui culoare devine eritemato-cianotică, cu o evidentă circulaţie venoasă superficială comparativ cu partea sănătoasă (fig.3.22 ).

Fig. 3.21

Fig. 3.22 Tromboza venei axilare

Explorarea flebografică arată obstrucția venei axilare, cu tensionarea valvelor (fig. 3.23), circulație colaterală în micile vene ale regiunii umărului cu preluarea sângelui de către vena cefalică sau de vene ale peretelui toracic (fig. 3.24). Ridicarea factorului compresiv, pe calea axilară Ross, dă bune rezultate (fig. 3.25).

Fig. 3.23

Fig. 3.24 Circulaţie venoasă colaterală brahiotoracică

Fig. 3.25 Calea axilară Ross

3. Ligatura/obstrucția trunchiului venos brahiocefalic Întoarcerea venoasă se face prin conexiunile dintre venele jugulare externe și anterioare, din partea blocată spre cea permeabilă (fig. 3.26).

Fig. 3.26 Obstrucţia trunchiului venos brahiocefalic drept (8) 1. V. subclavie dr.; 2. V. comunicante anterioare ale gâtului; 3. V. jugulară anterioară; 4. V. jugulară externă stg.; 5. V. jugulară internă stg.; 6. Trunchiul venos brahiocefalic stg.; 7. V. cavă superioară

4. Obstrucția venei cave superioare deasupra vărsării venei azygos Căile colaterale venoase iau drumul venelor intercostale superioare care aduc sânge spre vena azygos și hemiazygos, apoi spre vărsarea venei cave superioare în atriul drept (fig. 3.27). De remarcat că o parte importantă din sânge umple plexurile vertebrale intern și extern (fig. 3.28). Batson apreciază că suprafața de secțiune a sistemului venos vertebral este mai mare decât cea a celor 2 vene jugulare interne.

Fig.3.28 Plexurile vertebrale intern şi extern

Fig. 3.27 Obstrucţia venei cave superioare (9) deasupra vărsării venei azygos (10) 1. V. intercostală sup. dr. ; 2. V. intercostale; 3. V. azygos; 4. Anastomoze azygo-perivertebrale, 5. V. jugulară internă; 6. V. subclavie stg; 7. V. intercostală superioară stg; 8. V. hemiazygos.

5. Obstrucția venei cave superioare la nivelul sau sub vărsarea venei azygos. (fig. 3.29).Sângele venos de la extremitatea cefalică și de la cele 2 membre superioare este cărat retrograd prin venele azygos și hemiazygos, prin plexurile vertebrale și prin venele peretelui toraco-abdominal spre sectorul cav inferior. Acest lucru este posibil datorită lipsei valvelor în venele amintite.

Fig. 3.29 Obstrucţia v. cave superioare la nivelul vărsării v. azygos (9) 1. V. toracică internă dr.; 2. V. azygos; 3. Anastomoze venoase toracoabdominale; 4. Venele jugulare interne; 5. V. subclavie stg; 6. Atriul stg.; 7. V. hemiazygos, 8. Vene lombare.

d) Căi colaterale în sistemul cav inferior 1. Obstrucția venei cave inferioare deasupra vărsării renalelor este greu compatibilă cu viața (rinichii nu mai pot funcţiona normal). 2. Obstrucția venei cave inferioare sub vărsarea renalelor, dezvoltă o puternică circulație colaterală: ‐ plexurile vertebrale (intern și extern) → vena cavă superioară ‐ venele lombare ascendente → vena azygos și hemiazygos → vena cavă superioară

‐ venele subcutanate abdominale → vena toraco-abdominală → vena axilară → sistemul cav superior (fig. 3.30). Întrucât venele subcutanate sunt lipsite de valve, apare sindromul de reflux venos în membrele inferioare, cauză de insuficiență venoasă cronică.

Fig.3.30 Circulaţia venoasă subcutanată abdominotoracică în tromboza venei cave inferioare (aspect flebografic)

3. Obstrucția venei iliace primitive stângi Restabilirile de flux venos se pot produce spontan, așa ca în acest caz în care o obstrucție venoasă iliacă stângă a fost “bypass”-ată spontan spre axul iliofemural drept (fig. 3.31).

Fig. 3.31 By – pass spontan safeno (stg.) – femural (dr.) în tromboza femuro-iliacă stg.(aspect flebografic)

Sindromul Cockett Se datorează încrucisării venei iliace primitive stângi de către artera iliaca primitivă dreaptă care trece pe deasupra ei(fig. 3.32). Trecerea venei iliace primitive stângi anterior de planul dur vertebral şi posterior de peretele mult mai gros al arterei iliace primitive drepte poate determina o stânjenire a circulației venoase de întoarcere şi explică frecvența mai mare a tromboflebitei profunde a membrului inferior stâng față de cel drept. În cazul repetării tromboflebitei profunde, se poate interveni prin chirurgie vasculară, descrucişându-se cele două vase, deci trecând artera iliacă primitivă dreaptă pe sub vena iliacă primitivă stângă, care astfel nu mai este comprimată. Iată rezultatul unei asemenea operații și restabilirea fluxului venos prin axul venos femuroiliac stâng (fig. 3.33).

Fig.3.32 Sindrom Cockett (compresia venei iliace primitive stg.)

Fig.3.33 Descrucişarea chirurgicală a a. iliace primitive dr. de v. iliacă primitivă stg.

4. Obstrucția venelor profunde ale membrului pelvin ‐ Începe de regulă în sinusurile venoase ale solearului, unde există condiții de stază venoasă în lipsa contracţiei tricepsului sural, deci aşa cum se întâmplă cu bolnavul care stă la pat (fig.3.34).

Fig. 3.34 Procesul de tromboză venoasă începe în sinusurile solearului

Tromboza ascensionează și poate cuprinde în întregime tot axul venos profund al membrului inferior. Deși tromboza este relativ frecventă, ea nu se exprimă la toți indivizii: ‐ explicația este anatomică; iată căile venoase de întoarcere ale circulaţiei profunde (2 sau mai multe vene profunde la gambă, 2 vene la coapsă)(fig.3.35 - A) și superficiale (safena mică și mare) – (fig. 3.35 - B).

Fig. 3.35 Aspecte flebografice normale ale circulaţiei profunde (A) şi superficiale (B)

‐ B.Anomaliile circulației profunde sunt destul de frecvente (în 12% din cazuri 2 vene femurale superficiale așa încât dacă una este trombozată, cealaltă continuă să fie permeabilă, iar în 72% din cazuri există bogate anastomoze între vena femurală superficială și vena femorală profundă) (Fig. 3.36).

Fig. 3.36 Flebografii ce evidenţiază variante anatomice ale trunchiului venos femuro popliteu

În cazul în care totuşi s-a produs tromboza axului profund, circulația venoasă de întoarcere se face la început dezordonat, prin vene superficiale dilatate (fig. 3.37).

Fig. 3.37 Circulaţia colaterală venoasă în tromboza axului profund al membrului inferior

Treptat, trombusul central se reorganizează (fig. 3.38) și se repermeabilizează. În tot acest proces , o singură structură nu se mai poate reface şi anume valvele venoase( fig. 3.39). Sângele venos începe să circule dar valvele lipite definitiv de peretele venei, nu mai opun nicio rezistență așa încât, în ortostatism, coloana de sânge cade nestânjenită înapoi până la maleole (fig. 3.40) și creează sindromul de insuficiență venoasă cronică.

Fig. 3.38 Aspectul pe secţiune al procesului de recanalizare a trombului venos

Fig. 3.39 Venă valvulată¹

Fig. 3.40 Aspect flebografic în insuficienţa venoasă cronică ═ V. profundă avalvulată

¹ Young B, Heath JW. “ Wheather’ s Functional Histology”. V- th edit. Churchill - Livingstone, 2006, p. 150

Ca să înțelegeți bine mecanismul, vă voi arăta o flebografie efectuată la un bolnav cu varice recidivate. Recidiva se datora unei insuficiențe de tehnică chirurgicală: chirurgul nu rezecase în totalitate crosa safenei interne împreună cu ramurile ei. Flebografia efectuată prin introducerea de substanță de contrast în vena femurală comună ne-a arătat refluarea și în vena femurală până la prima valvă continentă(fig. 3.41- A). În continuare, substanța opacă este oprită să reflueze în axul profund, în schimb curge liberă în bontul safenei și în vasele colaterale superficiale (fig 3.41- B).

Fig. 3.41 Aspecte ale flebografiei retrograde în v. femurală

Cred că v-am convins asupra rolului valvelor venoase pentru circulația venoasă la membrele inferioare. Reţineţi deci că în cazul tromboflebitei profunde, după recanalizare, singurul lucru care nu se mai evidenţiază este aparatul valvular. Acesta face ca sângele să cadă din vena cavă superioară până în venele maleolare. Staza venoasă este generatoare de edem, de varice superficiale și de tulburări trofice. Se poate spune că obstrucția venelor profunde ale membrelor inferioare generează un sindrom obstructiv (compensat în caz de variante anatomice),

după care apare sindromul de recanalizare, ce poate produce varice secundare – încadrate în sindromul de supleere ( fig. 3.42).

Fig. 3.42

Răsunetul hemodinamic al acestor modificări ale circulaţiei venoase este redat de studiul presiunii venoase la nivelul maleolelor. În mod normal chiar dacă în ortostatism presiunea venoasă este mare, ea scade în mers la individul cu circulaţie venoasă nestânjenită şi aparat valvular intact,datorită rolului de pompă al contracţiilor musculare, scade mai puțin la individul cu varice( începe să se evidenţieze insuficienţa valvulară) sau cu sindrom post-trombotic,- și crește în cazul obstrucției acute a axului venos profund (fig. 3.43).

Fig. 3.43

5. Obstrucția venei porte Dintre venele profunde sunt avalvulare: vena cavă superioară, vena cavă inferioară, vena portă, venele suprahepatice, vena iliacă primitivă, venele uterine, venele ovariene, venele pelvine.Deci, în aceste vene circulația se produce nestânjenit în ambele sensuri. Circulaţia portală are deci posibilitatea schimbării sensului de curgere în funcţie de rezistenţa la curgere şi de existenţa anastomozelor portocave.Obstrucţia venei porte poate avea două mari cauze: Cauze extrahepatice: o extensia spre vena portă a procesului de fibrozare care la naștere obliterează total sau parțial vena ombilicală și ductul venos, o tromboza venei porte, o transformarea cavernomatoasă a venei porte care este înlocuită de o rețea de vase sinuoase. Cauze intrahepatice: o ciroza hepatică În obstrucția extrahepatică prin fibroză sau tromboză, sângele portal încearcă să ajungă la ficat prin mici vene dezvoltate în ligamentele ficatului, prin vene comitante în pediculul hepatic. În obstrucția intrahepatică iau o dezvoltare exagerată anastomozele portocave (fig. 3.44): - în partea inferioară a esofagului: între - sistemul port și venele azygos, - în jurul ombilicului: între venele portale și venele subcutanate abdominale (venele Sappey), - în partea inferioară a rectului: între - vene portale și vena iliacă internă, - pe fața posterioară a colonului ascendent și descendent: între venele portale și plexul venos perirenal (venele Retzius), - pe fața posterioară neperitoneală a ficatului: între vene portale și vene diafragmatice.

Fig. 3.44 Anastomoze porto-cave A. Vena portă; B. Vena splenică; C. Vena mezenterică superioară; D. Vena mezenterică inferioară; E. Vena cavă inferioară; F. Vena cavă superioară; G. Vene hepatice ;1. V. gastrică stg.(coronară); 2. V. hemoroidale superioare; 3. V. paraombilicale; 4. V. Retzius; 5. V. Sappey ;a. v. esofagiene; a’.sistem azygos; b. vase scurte; c. v. hemoroidale mijlocii şi inferioare; d. v. intestinale; e. v. epigastrice.

100

ANATOMIA CLINICA A LIMFONODULILOR ȘI VASELOR LIMFATICE Limfonodulii pot fi: o Superficiali la adult se palpează doar cei inghinali la copii toţi (cervicali, axilari, inghinali); o Profunzi - toracici, abdominali. • Limfa este transportată de vasele limfatice spre limfonodulii superficiali, de la aceștia spre limfonodulii profunzi, în continuare prin canalele colectoare finale de unde ajunge în venele mari de la baza gâtului.După cum puteţi observa pe această schemă(fig. 3.45) vasele limfatice aferente ajung la periferia limfonodulului iar vasul eferent pleacă din sinus. Aceste vase sunt valvulate în cea mai mare parte, deci permit o circulaţie unidirecţională a limfei.

Fig. 3.45 Structura nodulului limfatic ¹

• Orice adenopatie te obligă să cercetezi regiunile anatomice aferente.Uneori leziunea care a provocat adenopatia este descoperită doar în urma examenului atent al zonelor care drenează spre respectivul limfonodul.Există de altfel limfonoduli patognomonici , care atestă existenţa unui proces inflamator/infecţios sau tumoral într-un teritoriu precis.

Young B, Heath JW. “ Wheather’ s Functional Histology”. V- th edit. Churchill - Livingstone, 2006, p. 205

101

• Nu orice canal colector trece obligatoriu prin limfonodulii primei stații. Există canale care by-pass-ează prima stație și merg direct în stația superioară."Unele căi limfatice aferente se comportă ca marfarul, care face haltă în toate stațiile, altele ca rapidul care oprește doar în stațiile importante, dar duce obligatoriu până la stația terminus"(Chiricuţă). Așa se pot explica metastaze surprinzătoare direct în limfonodulii stațiilor II-III, fără prinderea I-ei stații .

A. ŢESUTUL LIMFATIC AL CAPULUI ȘI GÂTULUI I. Țesutul adenoidian Este localizat la intrarea în faringe a căilor respiratorii și alimentare, veritabilă poartă de control, grupat în cercul limfatic Waldeyer: • superior: amigdalele faringiene dispuse în tavanul faringelui, • lateral: amigdalele palatine situate de o parte și de alta a istmus faucium, • inferior: amigdala linguală situată în baza limbii. Căile de drenaj limfatic: 1. Limfonodulul principal de drenaj al amigdalei palatine( descris de Küttner) este situat în unghiul dintre vena jugulară internă și vărsarea trunchiului venos tiro-linguo-facial – (fig. 3.46 – I ) .

Fig. 3.46 Ln. ai lanţului cervical profund 1. V. facială comună ; 2. Vena jugulară internă; 3. Bifurcaţia a. carotide comune; 4. M.omohioidian; I - Ln de drenaj ai amigdalei palatine; II – Ln de drenaj ai limbii; III. Ln omohioidian

102

2. Limfonodulii situați sub vârful mastoidei acoperiți de inserția mușchiului sternocleidomastoidian primesc limfaticele de la amigdalele faringiene. II. Limfonodulii capului şi gâtului Sunt dispuşi într-un lanț circular şi într-un lanţ vertical. Lanțul circular este constituit din 9 grupe de limfonoduli: occipitali, auriculari posteriori, preauriculari, parotidieni, faciali, submaxilari, submentonieri, cervicali superficiali, cervicali anteriori (fig. 3.47).

Fig. 3.47 Limfonoduli ai gâtului A.Grupul orizontal superior:1.ln. submentonieri; 2. ln. submandibulari;3. ln. preauriculari; 4. ln. retroauriculari;5. ln. occipitali ; B 1. Grupul vertical posterior: 7.Ln. cervicali posteriori superficiali(jugulari externi); 8. ln.cervicali posteriori profunzi (în lungul n. accesor); B 2. Grupul vertical intermediar (jugular): 9. ln. juguloparotidieni ; 10. ln. jugulodigastrici ;11. ln. jugulocarotidieni; 12. ln. juguloomohioidieni; B 3. Grupul vertical anterior: 13. ln. parafaringieni ; 14. ln. paralaringieni; 15. ln. paratraheali;16. ln. prelaringieni(Delphian);17.ln. pretraheali; C. Grupul orizontal inferior:6. ln.supraclaviculari cu 6a. Ln.scalenici

103

• Ln. occipitali – situați la ½ distanței inion-mastoidă, drenează zona posterioară a pielii scalpului. Limfonodulii au un raport direct cu marele nerv suboccipital Arnold. În caz de adenopatie poate apare o nevralgie Arnold. • Ln. auriculari posteriori – situați în spatele pavilionului urechii; drenează regiunea conductului auditiv extern și pielea regiunii temporale. • Ln. preauriculari – situați imediat în fața tragusului, superficial de fascia parotideo-maseterină. Drenează pielea pavilionului urechii și partea laterală a scalpului. • Ln. parotidieni – situați în interiorul glandei parotide și pe fața profundă a ei. Limfonodulii mai superficiali drenează regiunea sprâncenoasă, pielea frunții, cavitatea timpanică și conductul auditiv extern, iar limfonodulii profunzi drenează nazofarinxul și partea posterioară a foselor nazale. • Ln. faciali – sunt dispuși superficial și profund. Grupul superficial dispus infraorbital, buccinator și în jurul arterei faciale primește limfa de la pleoape, nas și obraji. Grupul profund situat în jurul arterei maxilare interne, în zona lor de contact cu mușchiul pterigoidian extern drenează fosa temporală, fosa infratemporală, faringele, dorsul nasului. • Ln. submaxilari – situați la baza glandei submaxilare, obligă la exereza în bloc și a glandei în cazul în care acești limfonoduli sunt afectați de tubereuloză sau trebuie extirpați în cancerul de limbă. Unul din acești limfonoduli – ln. lui Stöhr - se găsește în bucla pe care o face artera facială sub marginea mandibulei. Ln. submaxilari drenează părțile laterale ale nasului, unghiul intern al ochiului, bărbia, comisurile bucale, buza inferioară, partea laterală a buzei superioare, gingiile, părțile laterale ale limbii. Ln. submentonieri drenează partea mediană a buzei inferioare și planșeul cavității bucale. Primesc câteva limfatice și de la vârful limbii. Eferenţele lanțului orizontal (circular) se varsă toate în ln. cervicali profunzi. Lanțul vertical este constituit din 2 lanţuri de limfonoduli superficiali şi 1 lanţ de limfonoduli profunzi.

104

• Ln. cervicali superficiali posteriori se găsesc pe fața laterală a mușchiului sterno-cleido-mastoidian, în jurul venei jugulare externe. Ei drenează regiunea parotidiană și partea inferioară a pavilionului urechii. • Ln.cervicali superficiali anteriori se găsesc în fața laringelui și traheei. Unii așezați mai la suprafață sunt în relație cu vena jugulară anterioară și drenează pielea triunghiului anterior al gâtului. Alții, așezați mai în profunzime, sunt împărțiți în limfonoduli infrahioidieni, situați pe membrana tirohioidiană și drenează partea anterioară a laringelui, limfonoduli para-şi prelaringieni situați pe ligamentul cricotiroidian și drenează laringele și glanda tiroidă și limfonoduli para- şi pretraheali, situați în raport cu venele tiroidiene inferioare și drenează glanda tiroidă și traheea. Trotter a arătat că limfonodulii prelaringieni sunt primii care cresc în volum în cancerul de laringe. • Limfonodulii cervicali profunzi, ln. relativ mari, dispuși în relație cu teaca jugulo-carotică. Câțiva limfonoduli profunzi se găsesc în spatele faringelui și sunt numiți limfonoduli retrofaringieni. Lanțul cervical profund jugulo-carotic este dispus de la baza craniului la baza gâtului. Bifurcația carotidei comune (sau intersectarea făcută de mușchiul omohioidian cu pachetul vasculo-nervos al gatului) împarte limfonodulii cervicali profunzi într-un grup superior și altul inferior. Fiind foarte intim aderenți de vena jugulară internă o interesează uneori și pe aceasta în procesele patologice (adenopatiile tuberculoase) iar în caz de exereză pentru cancer naso-oro-faringian obligă chirurgul la extirparea lor în bloc împreună cu vena jugulară internă.

Fig. 3.48 Limfonoduli importanţi în chirurgia de exereză a cancerului naso-oro-faringian 1. Ln. subdigastric; 2. Lanţ cervical profund posterior; 3. Ln. bifurcaţiei; 4. Ln. omohioidian; 5. Ln. subparotidian; 6. Ln. submaxilari: ln. retrovascular; ln. prevascular; ln. preglandular; 7. Ln. submentonieri.

105

In fig.3.48 sunt arătaţi 3 limfonoduli profunzi mai importanţi: Ln. principal al amigdalei palatine (ln. jugulo-digastric Küttner) situat după cum am văzut sub unghiul mandibulei, deasupra locului unde trunchiul venos tiro-linguo-facial se varsă în vena jugulară internă (fig. 3.46 - I) Ln. principal de drenaj al limbii situat la nivelul bifurcaţiei arterei carotide comune, imediat sub cornul mare al osului hioid (fig. 3.46 - II) Ln. supra-omohioidian situat imediat deasupra încrucișării mănunchiului vascu1o-nervos jugulo-carotic de către mușchiul omohioidian. Primește limfatice de la vârful limbii (fig. 3.46 - III)

Fig. 3.46 Ln. ai lanţului cervical profund 1. V. facială comună; 2. Vena jugulară internă; 3. Bifurcaţia a. carotide comune; 4. M. omohioidian; I - Ln. de drenaj ai amigdalei palatine; II – Ln. de drenaj ai limbii; III - Ln. omohioidian

Limfonodulii cervicali profunzi drenează limfa capului și gâtului. Toată limfa se strânge apoi în trunchiurile limfatice jugulare, care se varsă la dreapta în unghiul diedru dintre vena subclavie dreaptă și vena jugulară intenă dreaptă, iar la stânga în canalul toracic.

106

C. DRENAJUL LIMFATIC AL EXTREMITĂŢII SUPERIOARE Vasele limfatice ale mâinii și degetelor drenează spre limfonodulii supratrohleeni, limfonodulii deltopectorali şi limfonodulii axilari. I. Ln. supratrohleeni: se găsesc medial de epicondilul medial al humerusului, superficial de fascia brahială, de-a lungul venei bazilice. Ei drenează ultimele 3 degete și jumătatea ulnară a palmei și antebrațului și se varsă în limfonodulii axilari (grupul lateral sau brahial). II. Ln. deltopectorali: se găsesc dispuși în jurul venei cefalice. Ei drenează policele și indexul, precum și jumătatea radială a mâinii și antebrațului. Eferențele lor merg către grupul apical (infraclavicular) al ln. axilari. III. Ln. axilari: drenează de fiecare parte regiunea mamară, membrul superior și pielea trunchiului de la ombilic la claviculă în faţă și de la crestele iliace la baza gâtului în spate. Sunt împărțiți în 5 grupe de limfonoduli (fig. 3.49):

Fig. 3.49 Limfonoduli axilari şi toracici interni 1. Grup central; 2. Grup lateral; 3. Grup posterior; 4. Grup anterior; 5. Grup apical(ln. Halsted); 6. Ln. supraclavicular; 7. Ln. toracici interni.

107

1. Grupul anterior situat sub marginea anterioară a mușchiului mare pectoral, de-a lungul vaselor toracale laterale. Drenează cea mai mare parte a glandei mamare. 2. Grupul posterior situat de-a lungul vaselor subscapulare; drenează pielea spatelui. 3. Grupul lateral sau brahial situat de-a lungul venei axilare, sub inserția humerală a mușchiului mare pectoral: drenează limfonodulii supratrohleeni. 4. Grupul central situat în grăsimea axilară, primește o parte din limfaticele primelor 3 grupe. 5. Grupul apical sau infraclavicular situat sub vena axilară, în unghiul dintre claviculă și prima coastă; primește direct o parte din limfaticele membrului superior, care vin de la limfonodulii deltopectorali și o parte din limfaticele sânului. Eferența limfonodulilor axilari este realizată prin trunchiul limfatic subclavicular, care se varsă la dreapta în unghiul diedru dintre vena jugulară internă și vena subclavie, iar la stânga în canalul toracic. D. DRENAJUL LIMFATIC AL EXTREMITĂȚII INFERIOARE Există o rețea limfatică superficială și una profundă. I. Limfaticele superficiale care provin din jumătatea medială a piciorului și gambei, urcă de-a lungul venei safene mari spre limfonodulii inghinali superficiali. Limfaticele superficiale care provin din partea laterală a piciorului și gambei urcă până la nivelul genunchiului şi se varsă în limfonodulii poplitei. II. Limfaticele profunde urcă de-a lungul vaselor profunde spre limfonodulii poplitei și apoi spre limfonodulii inghinali profunzi. Limfonodulii membrului inferior sunt împărțiți în ln. poplitei și ln. inghinali.

108

1. Ln. poplitei se găsesc dispuși sub fascia poplitee. Ei primesc limfa din partea laterală a piciorului și gambei pe calea unor vase limfatice superficiale și primesc și limfatice profunde care însoțesc vasele tibiale anterioare și tibiale posterioare. Primesc și limfa articulației genunchiului și drenează apoi spre limfonodulii inghinali profunzi. 2. Ln. inghinali sunt împărțiți în superficiali (deasupra fasciei cribriformis) și profunzi (sub fascie). a.Ln. inghinali superficiali sunt împărțiți într-un grup oblic paralel cu arcada și un grup vertical paralel cu vena safenă mare (fig. 3.50).

Fig. 3.50 Limfonodulii inghinali superficiali şi profunzi 1. Ligamentul inghinal;2. Ln. inghinali superficiali- grupul oblic ( proximal); 3. ln.inghinali superficiali-grupul vertical (distal ) ; 4. Ln. inghinali profunzi

Grupul oblic sau proximal primește limfa dela tegumentele peretelui abdominal subombilical, pielea penisului, scrotului, perineului, a feselor, mucoasa uretrei anterioare și a canalului anal, vulvei și 1/3 inferioare a vaginului. Grupul vertical sau distal primește limfa membrului inferior cu excepția părții laterale a piciorului și gambei, limfa penisului, scrotului și feselor. Sunt singurii limfonoduli din organism care pot fi palpați în mod normal la adult. b.Ln. inghinali profunzi se găsesc medial de vena femurală comună, primesc limfa de la ln. poplitei, limfa glandului penian și clitoridian precum și limfa de la ln. inghinali superficiali. Ei drenează în ln. iliaci externi.

109

E. LIMFONODULII ABDOMENULUI Sunt dispuși în două mari grupe: - parietali - viscerali I. Limfonodulii abdominali parietali. Sunt dispuși retroperitoneal, în jurul marilor vase: iliaci externi, hipogastrici, iliaci comuni, presacrați, lomboaortici. 1) Limfonodulii iliaci externi (fig. 3.51). Sunt dispuși lateral, anterior și medial de artera iliacă externă. Primesc limfa de la ln. inghinali, de la vasele limfatice profunde ale peretelui abdominal anterior subombilical, de la glandul penian și clitoridian, de la vezica urinară, de la partea superioară a vaginei, de la colul uterin, de la mucoasa uretrală și de la prostată. Eferențele lor se îndreaptă spre ln. iliaci comuni. 2) Limfonodulii hipogastrici (iliaci interni). Se găsesc de-a lungul arterei hipogastrice și a ramurilor ei: uterină (prostato-deferențială), vezicală, obturatorie (Thoma Ionescu). Primesc limfa de la rectul mijlociu și inferior, vezica urinară, uretră, prostată, col uterin și porțiunea inferioară a uterului, fese. Eferențele lor se varsă în ln. iliaci comuni.

Fig. 3.52 Grupul limfonodulilor iliaci comuni 1. V. iliacă comună; 2. Grupul medial al ln. iliaci comuni; 3. Grupul lateral al ln. iliaci comuni; 4. A. iliacă comună; 5. Grupul intermediar al ln. iliaci comuni.

Fig. 3.51 Grupul limfonodulilor iliaci externi 1. Grupul intermediar al ln. iliaci externi; 2. V. iliacă externă; 3. Grupul medial al ln. iliaci externi; 4. A. iliacă externă; 5. Grupul lateral al ln. iliaci externi; 6. Marginea pelvisului.

110

3) Limfonodulii iliaci comuni (Fig. 3.52). Sunt dispuşi lateral, posterior și medial de artera iliacă comună și primesc limfa de la limfonodulii iliaci externi și interni. Sub bifurcația arterei iliace comune se găsește constant un limfonodul descris de Cunéo şi Marcille, în care drenează organele pelvine. Eferențele lor drenează spre ln. preaortici. 4) Limfonodulii presacrați. Sunt dispuşi în concavitatea sacrului de-a lungul vaselor sacrate. Primesc limfa de la rect, porțiunea parietală posterioară a pelvisului și drenează în ln. aortici. 5) Limfonodulii lomboaortici. Sunt mai mari, dispuși preaortic, paraaortic drept și stâng şi retroaortic – (fig. 3.53 - A) • Ln. pre-aortici (fig. 3.53 - B ) sunt dispuși la emergența marilor trunchiuri arteriale viscerale și realizează grupurile de limfonoduli celiaci, mezenterici superiori și mezenterici inferiori. Limfonodulii preaortici primesc limfa de la tubul digestiv subdiafragmatic (inclusiv partea supradiafragmatică a esofagului toracic), de la ficat, splină și pancreas. Ei au ca eferențe un singur vas limfatic: trunchiul intestinal, care este una din rădăcinile cisternei limfatice. • Ln. para-aortici drepți și stângi (fig. 3. 53 - C ) primesc limfa de la ln. iliaci comuni, apoi limfatice de la peretele abdominal lateral, rinichi, suprarenală, testicul, ovar, trompa uterină și corpul uterin. Eferențele lor formează de fiecare parte a aortei câte un trunchi limfatic lombar drept și stâng care se varsă în cisterna limfatică.

Fig. 3.53 Limfonoduli lomboaortici 1. Grup preaortic; 2. Grup paraaortic drept; 3. Grup paraaortic stâng; 4. Aorta

111

II. Limfonodulii abdominali viscerali Sunt plasați imediat adiacenţi sau pe peretele viscerului- ln. juxtaviscerali-, pe traiectul pediculilor vasculari principali ai respectivului viscer-ln. intermediari- și la emergența vasului principal din aortă -ln. centrali-, care se confundă cu limfonodulii preaortici deja descriși. O sistematizare amănunțită a fost făcută limfaticelor stomacului care drenează în 16 grupe de limfonoduli, dar pentru fiecare viscer abdominal s-a stabilit primul releu de limfonoduli (staţia I) şi al doilea releu de limfonoduli (staţia II), pe baza cărora se structurează tactica operaţiilor radicale în chirurgia oncologică. Plăcile Peyer reprezintă aglomerări dense de țesut limfoid la nivelul ileonului, mai frecvente la copil și mai rare odată cu vârsta.

F. LIMFONODULII TORACELUI

Sunt parietali şi viscerali. Grupele de limfonoduli parietali: anteriori sau toracici (mamari) interni, posteriori sau mediastinali posteriori, laterali sau intercostali și inferiori sau diafragmatici (fig. 3.54).

112

Fig. 3.54 Grupe limfonoduli parietali toracici 1. Reţea limfatică pleurală; 2. Ln. subscapular; 3. Ln. pectoral; 4. Ln. interpectorali; 5. Ln. parasternal; 6. Ln. intercostali; 7. Canal toracic

1. Ln. toracici (mamari interni). Sunt dispuși de-a lungul vaselor toracale interne, de regulă în primele trei spații intercostale (Du Plessis). Ei primesc limfa de la pielea regiunii mamare și din cadranele interne ale glandei mamare, de la structurile profunde ale peretelui abdominal subombilical și de la fața superioară a ficatului în dreapta. Eferențele lor se strâng într-un singur trunchi de fiecare parte, care se varsă în confluentul venos jugulo-subclavicular. 2. Ln. mediastinali posteriori. Se găsesc în spatele pericardului în relație cu esofagul și aorta. Spre ei drenează cea mai mare parte a esofagului toracic, m.diafragma și partea superioară a ficatului, iar de la ei, limfa se varsă în canalul toracic. 3. Ln. laterali (intercostali). Se găsesc în fața gâtului coastelor. La ei ajung limfaticele din părțile laterale și posterioare ale toracelui. Eferențele din ultimele spații intercostale ajung la cisterna limfatică, iar din cele superioare în canalul toracic la stânga și în ductul limfatic drept. 4. Ln. diafragmatici. Sunt dispuși anterior (primese limfa de la diafragm și de la suprafața superioară a ficatului și drenează în ln. toracici interni),

113

posterior (primesc limfa de la diafragm și se varsă în ln. mediastinali posteriori) și lateral (se găsesc la nivelul locului unde nervii frenici intră în diafragm, drenează diafragmul și ficatul în dreapta şi se varsă în ln. mediastinali posteriori). Două fapte au importanţă clinică: a) Vasele limfatice ale glandei mamare sunt valvulate, de aceea limfa circulă unidirecțional de la glandă, în plexul limfatic subareolar și în limfonodulii pectorali (axilari anteriori). Rețeaua limfatică dermală a regiunii mamare este avalvulată și de aceea limfa poate circula în toate direcțiile, depășind linia mediană sau claviculară. b) La ln. diafragmatici ajunge lichidul peritoneal aspirat în spațiul hepatofrenic datorită presiunii negative dezvoltate aici în expirație-, lichid care a străbătut apoi diafragmul prin niște spații limfatice inter-musculare (puțurile lui Ranvier) . II.

Grupele limfonodulilor viscerali se împart în ln. mediastinali superiori și ln. peritraheobronșici.

1. Ln. mediastinali superiori. Se găsesc între trahee și arcul aortic. La ei ajung limfatice de la trahee, esofag și cord. Eferența lor se unește cu cea a ln. peritraheo-bronșici pentru a forma trunchiul limfatic bronhomediastinal. 2. Ln. peritraheo-bronșici. Sunt printre cei mai voluminoși limfonoduli din organismul uman și se împart în pretraheo-bronșici, intertraheo-bronșici și interbronșici. La ei ajung limfaticele pulmonilor și bronhiilor. Eferența lor se unește cu cea a ln. mediastinali superiori pentru a forma de fiecare parte câte un trunchi bronho-mediastinal care se varsă și la dreapta și la stânga în confluentul venos jugulo-subclavicular respectiv, direct sau prin intermediul marilor canale limfatice dela baza gâtului. G. MARILE DUCTE LIMFATICE Cuprind: ductul toracic, trunchiurile subc1aviculare drept și stâng, trunchiurile bronho-mediastinale drept și stâng, trunchiurile jugulare drept și stâng, ductul limfatic drept. Toate aceste ducte sunt prevăzute cu valve bicuspide, care permit circulația într-un singur sens.

114

Ductul toracic începe de la nivelul polului superior al cisternei limfatice (L1-L2) și se termină la nivelul C7 în confluentul jugulo-subc1avicular stâng. În cisterna limfatică se varsă cele 2 canale limfatice lombare drept şi stâng- și canalul limfatic intestinal (fig. 3.55). Ductul toracic strânge limfa din 1/2 subdiafragmatică a corpului, hemitoracele stâng, partea stângă a capului și gâtului și membrul toracic stâng, restul este preluat de ductul limfatic drept. Vărsarea lor in confluentul venos jugulo-subclavicular drept și stâng este supusă unor variații (fig. 3.56). Fluxul unidirecțional face ca, în caz de obstrucție, embolii canceroși să rămână pe loc și să dezvolte adenopatia supraclaviculară stângă (nodul limfaticVirchow-Troisier).De remarcat că această adenopatie poate apare dela un cancer situat oriunde în teritoriul aferent menţionat dar cel mai adesea punctul de plecare este un cancer gastric sau pulmonar.

Fig. 3.56 Variaţii ale vărsării ductelor limfatice în confluentul venos jugulo-subclavicular

Fig. 3.55 Cisterna chyli 1. Cisterna limfatică; 2. Canale limfatice lombare; 3. Canal limfatic intestinal

115

CURSUL IV ANATOMIA CLINICĂ A NERVILOR, MENINGELOR ȘI GLANDELOR ENDOCRINE ANATOMIA CLINICĂ A NERVILOR Reprezintă: totalitatea mijloacelor clinice prin care diagnosticăm întreruperea influxului nervos printr-un nerv cranian sau spinal, precum și identificarea locului unde s-a produs întreruperea; totalitatea mijloacelor clinice prin care identificăm nervul răspunzător de o suferinţă algică, în vederea unei terapii ţintite. NERVII CRANIENI I. Nervul olfactiv - funcția olfactivă poate fi testată prin aplicarea de substanțe cu diverse mirosuri la nivelul narinelor. • Întreruperea continuității se poate datora unor fracturi ale fosei craniene anterioare sau unor tumori la nivelul lobilor frontali. • Expresia clinică a întreruperii este absența mirosului: anosmie. II. Nervul optic - evaluarea funcției vizuale se face prin interogatoriu (îl întrebi pe bolnav daca a constatat vreo tulburare de vedere), prin testarea acuității vizuale (identificare de litere de diverse mărimi), prin examinarea retinei și a discului optic cu oftalmoscopul (de reținut că spațiul subarahnoidian se prelungește în jurul nervului optic până la nivelul globului ocular - fig. 4.1-;orice creştere a presiunii L.C.R.va comprima vena centrală a retinei la nivelul discului optic, ceeace duce

Fig. 4.1 Nervul optic 1.Sclera; 2.Choroida; 3.Retina; 4.Fovea centralis; 5.Discul optic; 6.Dura mater; 7.Pia mater; 8.N. optic; 9.Spaţiul sub-arahnoidian; 10.Arahnoida; 11. Corpul vitros; 12. A. şi v. centrală a retinei

116

la congestia venelor retiniene, edem al retinei și proeminența discului optic: edem papilar), prin testarea câmpului vizual: se acoperă un ochi și se cere ca, cu celălalt, să privească fix un obiect din față. Se plimbă apoi un alt obiect la periferia câmpului vizual şi i se cere pacientului să-l identifice. a. Nu vede obiectul din față: scotom central b. Nu vede obiectul plimbat periferic: hemianopsie: • hemianopsia omonimă (dreaptă sau stângă) traduce o leziune corticală sau de tract optic și se datorește încrucișării doar a fibrelor nazale. Deci hemianopsia omonimă dreaptă apare în cazul unei leziuni corticale stângi sau de tract optic stâng şi se datorează întreruperii influxului nervos dela ochi spre scoarţă prin fibrele încrucişate nazale stângi, care preiau excitaţiile de la câmpul vizual temporal drept și prin fibrele homolaterale temporale stângi care preiau excitaţiile din câmpul vizual nazal stâng (fig.4.2-4). Practic bolnavul nu vede atunci când i se plimbă obiecte în dreapta câmpului vizual. • hemianopsia heteronimă: o bitemporală - fig.4.2(2). Se întâlnește în tumori ale hipofizei, craniofaringiom, meningioame supraselare care întrerup continuitatea părții mediale a chiasmei; o binazală- fig.4.2(3). Deci pierderea vederii în jumătatea internă a câmpului vizual prin interesarea fibrelor temporale este mai rară și se întâlnește în compresii dinspre lateral așa ca în anevrisme ale carotidei interne, sau în arahnoidite optochiasmatice.

Fig. 4.2 Tipuri de hemianopsii

1.Cecitatea ochiului stg.; 2.Hemianopsie heteronimă bitemporală; 3.Hemianopsie heteronimă binazală; 4.Hemianopsie homonimă stg.; 5.– 6. Hemianopsie în cadran

117

III. Nervul oculomotor inervează toți mușchii globului ocular cu excepția oblicului superior și a dreptului lateral. Inervează și mușchiul ridicător al pleoapei superioare și mediază și inervația parasimpatică, care dă mioză. • În paralizii, ochiul nu poate fi mișcat în jos, în sus și înăuntru. Globul ocular privește lateral (strabism extern) datorită acțiunii dreptului lateral și în jos datorită acțiunii oblicului superior. • Se întâlnește în tromboflebitele de sinus cavernos, în tumori ale lobului temporal, în tumori orbitare. • Bolnavul prezintă ptoză palpebrală și dacă îi ridicăm pleoapa constatăm midriază, strabism extern și diplopie (vedere dublă) – (fig.4.3-A,B)

Fig. 4.3 Paralizia nervului oculomotor A.Ptoză palpebrală; B. Strabism extern

IV. Nervul trohlear • Inervează mușchiul oblic superior • În caz de paralizie, ochiul privește în jos și medial, iar pacientul are vedere dublă (diplopie). Diplopia apare în special când pacientul privește în jos (când urcă scările). • Paralizia de nerv trohlear se întâlneşte în aceleaşi afecţiuni ca în cazul perechii 3.

118

V. Nervul trigemen • Rădăcina senzitivă se regăsește în toate cele trei ramuri: oftalmică, maxilară și mandibulară (fig. 4.4). Rădăcina motorie doar în ramura mandibulară. • Funcția senzitivă se testează cu vată (tactilă) și ac (dureroasă). Funcția motorie se testează punând pacientul să-și strângă dinții - ceea ce permite palparea mușchilor temporal și maseter. • Leziunea de întrerupere completă a continuității dă anestezia pielii scalpului, a conjunctivei bulbare, a 2/3 anterioare ale limbii, gingie, obraz, buze, mucoasa palatului dur și moale, cavitate nazală (fig. 4.4-A). Apare și paralizia mușchilor masticatori. Lipsa de sensibilitate se oprește exact la linia mediană, așa că atunci când pacientul bea apă, „are impresia că paharul este spart”. Punctele de emergență ale trigemenului (supraorbitar, suborbitar și mentonier) sunt dureroase în nevralgia de trigemen. Fig. 4.4 Inervaţia senzitivă a feţei (nervul trigemen) evidenţiată prin blocarea chimică (alcoolizare) A.Anestezia completă a n. trigemen B.Pierderea sensibilităţii pavilionului urechii C.Pierderea sensibilităţii în blocarea n. mandibular D.Pierderea sensibilităţii în blocarea n. maxilar E. Pierderea sensibilităţii în blocarea ramurii oftalmice a n. trigemen 1.Zona inervată de n. auriculotemporal 2. Zona inervată de n. mentonier 3. Zona inervată de n. infraorbital

119

Nervul trigemen poate fi paralizat, poate fi excitat senzitiv (nevralgia de trigemen) sau motor (trismus). • Cauze de paralizie: procese vasculare trombotice, tromboflebite de sinus cavernos, tumori unghi pontocerebelos, tuberculoame, fracturi bază craniu, leuconevraxite. • Cauze de trismus: artrita temporo-mandibulară, tetanos, intoxicaţia cu stricnină, afecțiuni dentare, otite, parotidite. • Cauze de nevralgie: nevralgie esențială, nevralgii secundare. VI.

Nervul abducens (oculomotor extern) inervează dreptul lateral: • Pacientul nu poate îndrepta globul ocular spre înafară • Când privește înainte, globul ocular deviază spre medial: strabism intern (fig. 4.5). • Aceleași cauze ca pentru nervul III.

Fig. 4.5 Paralizia n.abducens

VII. Nervul facial • Inervează motor mușchii pieloşi ai feței, inervează senzorial 2/3 anterioare ale limbii și inervează secretomotor glandele: lacrimală, submaxilară și sublinguală. • Testarea integrității nervului: pacientul să-și arate dinții (fig. 4.6.), să-și închidă ochii (fig. 4.7.), testarea gustului 2/3 anterioare limbă.

Fig. 4.6 Testarea integrităţii n. facial în paralizia facială: Bolnavul îşi arată dinţii

Fig. 4.7 Testarea integrităţii n. facial în paralizia facială: Bolnavul pus să închidă

ochii (semnul lui Bell)

120

• Două tipuri de leziuni: o deasupra nucleului pontin (paralizia de tip central), care interesează doar facialul inferior, o sub nucleul pontin (paralizia de tip periferic) care interesează facialul superior (temporo-facial) și inferior (cervico-facial). Explicaţia este datorată faptului că nucleul facialului superior este conectat la o zonă aparte a scoarţei-zona pliului curb-, iar cel al facialului inferior este legat de zona motorie a scoarţei, în piciorul circonvoluţiei frontale ascendente. Deaceea în leziunile zonei motorii( de ex.hemiplegie prin accident vascular cerebral), paralizia interesează doar facialul inferior. Paralizii faciale de tip central pot fi datorate unor tumori cerebrale, accidente vasculare iar cele de tip periferic apar după fracturi de bază de craniu, chirurgia parotidei. Sediul leziunii nervului facial poate fi apreciat dupa unele asocieri (fig.4.8): VI+VII : leziunea e în punte; VII+VIII : leziunea e în meatul acustic intern; facial periferic + abolirea gustului 2/3 anterioare limbă : leziunea în canalul facial; facial periferic + gust intact : leziune în gaura stilomastoidiană.

Fig. 4.8 Schema distribuţiei nervului facial 1. Ggl. Gasser; 2. N. facial (rădăcina motorie); 3. Ggl. geniculat; 4. Marele n. pietros superficial; 5. Ggl. otic; 6. N. scăriţei; 7. Coarda timpanului; 8. Gaura stilomastoidiană; 9. Ggl. pietros; 10. Gl. submandibulară; 11. Limba; 12. Gl.parotidă; 13. Ggl. sfenopalatin; 14. N. zigomatic; 15. Gl. lacrimală

121

VII. Nervul acusticovestibular • Inervează utricula și sacula, sensibile la modificările statice de echilibru şi canalele semicirculare, sensibile la modificările dinamice de echilibru; • inervează cohlea, sensibilă la sunete. • Tulburările vestibulare o vertij rotator o nistagmus • Tulburări acustice o acufene o surditate de percepție IX. Nervul glosofaringian – inervează motor mușchiul stilofaringian, constrictorul superior, inervează secretor glanda parotidă, inervează sensitiv faringe, amigdale, ureche medie și dă sensibilitate gustativă în 1/3 posterioară a limbii. • Integritatea nervului poate fi evaluată prin testarea sensibilității gustative. X. Nervul vag • Paralizia se traduce clinic prin tulburări motorii, senzitive și vegetative. • Leziunea unilaterală: hemiparalizie ve1opalatină, voce nazonată, refluarea lichidelor înghițite pe nas, tulburări de fonație cu voce bitonală (coarda vocală în poziție de semiabducție/adducție). Se caută reflexul velopalatin (atingerea vălului palatin determină contracția reflexă cu ridicarea vălului) • Leziunea unilaterală de n.recurent se testează prin laringoscopie; se poate datora unui anevrism de crosă de aortă (pe stânga), tumoră de tiroidă, stenoză mitrală (atriul stâng mărit, ia în cap artera pulmonară care comprimă recurentul stâng pe aortă) - ( fig. 4.9).

Fig. 4.9 Compresie unilaterală a n. recurent stg. 1.Crosa aortei; 2. N. vag cu n. recurent stg.; 3. A. pulmonară stg.;4. Dilataţia atriului stg. comprimă a. pulmonară stg ± n. recurent stg.

122

• Leziunea bilaterală de recurent: vorbire imposibilă, tulburări de respirație care pot necesita traheostomie - corzile vocale imobile. • Secţiunea chirurgicală a nervilor vagi în treimea distală a esofagului (corespunzător esofagului toracic şi celui abdominal)-operaţia de vagotomie-, este o metodă terapeutică folosită în tratamentul ulcerului duodenal pentru diminuarea acidităţii gastrice. XI. Nervul accesor • Paralizia mușchilor sternocleidomastoidian și trapez • Imposibilitatea rotației capului spre partea opusă • Imposibilitatea ridicării umerilor • Cauza: secțiuni chirurgicale accidentale, fracturi, tumori, adenopatii. XII. Nervul hipoglos • Bolnavul este pus să-și scoată limba. Vârful limbii trage spre partea bolnavă, întrucât rămâne contractil m.stiloglos inervat de n.IX. • Cauza: tumori, fracturi bază craniu, abces. NERVII SPINALI 1). Nervul frenic • Plex cervical profund - C3, C4, C5 • Fibre motorii, senzitive, vegetative Durerea în umărul drept sau stâng în afecțiuni abdominale are următoarea explicaţie: excitațiile care vin prin frenicul drept de la peritoneul care acoperă ficatul sau colecistul, prin frenicul stâng de la peritoneul pancreatico-splenic merg la neuronii senzitivi din ganglionii spinali (C3, C4, C5) unde vin și excitațiile sensitive cutanate aduse de ramurile supraclaviculare ale plexului cervical superficial. Neuronii intră într-o stare de hiperexcitație, așa încât stimulii normali tactili și termici dela tegumentele umărului, sunt transformați în stimuli dureroși(fig. 4.10 - 6,7). Paralizia nervului frenic poate fi terapeutică realizând colabarea lobilor inferiori pulmonari şi punerea în repaus a unui focar tuberculos. Viscerele toraco-abdominale nu posedă exteroceptori pentru durere. În cazul lor există însă durerea iradiată produsă printr-un mecanism asemănător celui explicat mai sus la n. frenic. Astfel zonele hiperestezică cutanată (Head) sau hiperestezică musculară (Mackensie) (fig. 4.10-2,3) care stau la baza noțiunii de durere viscerală iradiată (fig. 4.10-1) au ca explicație faptul

123

că în structura ultimilor nervi intercostali se întâlnesc aferențele senzitive venite de la piele și de la mușchi, cu cele care vin de la viscere. Astfel ne explicăm de pildă dece inflamaţia apendiculară la debut dă o durere periombilicală şi nu în fosa iliacă dreaptă.

Fig. 4.10 Mecanismul durerii în umărul drept/stâng în iritaţiile peritoneale subfrenice. Zone de hiperestezie cutanată (3) şi musculară (2). 1. Viscere abdominale; 2. Zona lui Mackenzie; 3. Zona lui Head; 4. Ggl. stelat; 5. Ggl.cervical mijlociu; 6. N. frenic;7. N. supraclaviculari

124

2). Paraliziile plexului brahial a. Leziunea plexală de tip superior (Erb-Duchenne) • C5-C6 tracționate sau rupte • Deplasarea excesivă a capului într-o parte și a umărului în partea opusă (naștere dificilă, cădere pe umăr). • Rezultă paralizia supraspinos, infraspinos, deltoid, biceps brahial. • Poziția membrului superior: "chelnerul care cere bacșiș" (fig. 4.11); anestezie pe fața laterală a brațului şi dorsală a antebraţului. Se constată la solicitarea de mișcări- paralizia abducției umărului şi a flexiei cotului pe braț; mâna este folosibilă, dar membrul superior este inert. b. Leziunea plexală de tip inferior (Klumpke) • C8-Tl • Mecanismul de producere -abducție excesivă (individ care cade de la înălțime și în cădere se agață cu mâna de ceva) Fig. 4.11 Paralizia Erb - Duchenne

• Coasta cervicală (fig. 4.12).

Fig. 4.12 Coastă cervicală dreaptă (negru) → Paralizie tip Klumpke + obstrucţie extrinsecă a a. subclavie dr. 1. Plex brahial; 2. Coasta cervicală; 3. Anevrism poststenotic al a.subclavie dr. ; 4. Inserţia m. scalen anterior

125

- rezultă paralizia tuturor mușchilor intrinseci ai mâinii, cu tulburări trofice importante însoţite de sindromul Claude Bernard-Horner (mioză, ptoză palpebrală, enoftalmie), datorită smulgerii de fibre vegetative simpatice comunicante (fig. 4.13, fig.4.10.4) și de vasodilatație în membrul toracic homolateral (fig.4.10.5) prin același mecanism.

Fig. 4.13 Sindromul Claude Bernard-Horner: mioză, ptoză palpebrală, enoftalmie

Mâna este deformată ”în gheară” datorită hiperextensiei MF și flexiei IF la degetele 4 și 5 (fig.4.18-B: grifa cubitală). Anestezie pe fața medială a antebraţului şi parţial a brațului. Atenție la nervul intercostobrahial, care poate da falsa impresie că leziunea plexală nu este totală întrucât bolnavul are sensibilitate pe fața medială a brațului. c. Nervul axilar - C5, C6, trunchi posterior (fig. 4.14). • luxație scapulohumerală • presiunea cârjei în axilă • paralizia abducției braţului + anestezie fața supero- externă braț

Fig. 4.14 Nervul axilar

126

d. Nervul radial - C5, C6, C7, C8, T1 - trunchi posterior (fig. 4.15). • Denumit și nervul "în spirală" • Cel mai des este lezat în axilă și în șanțul de torsiune - mai rar la antebraţ, la traversarea mușchiului supinator (arcada Frohse): fractura diafizei humerale, sprijinul îndelungat al brațului pe un corp tare– fig.4.16 - (spătar de scaun, bolnav pe masa de operație căruia îi cade brațul și se sprijină pe muchia mesei, "paralizia îndrăgostiților", etc). • Tulburări motorii - imposibilitatea extensiei mâinii și a primei falange a degetelor (mâna "căzută", mâna în "gât de lebadă"), imposibilitatea extensiei și abducției policelui, imposibilitatea supinației complete, paralizia extensiei cotului. • Anestezie minoră – fața dorsală a mâinii

Fig. 4.15 Nervul radial A. N. radial- traiect şi distribuţie- ; B. Mâna în “gât de lebădă“; C. Lipsa reliefului tendoanelor extensorilor în paralizia de n. radial drept; D. Hipo-anestezie pe dorsul mâinii

Fig. 4.16 Mecanismul lezării n. radial

127

e. Nervul median - C5, C6, C7, C8, Tl - trunchiurile secundare lateral și medial (cordoane)- (fig.4.17-A). • Tulburări motorii - slăbirea pronației și flexiei mâinii + imposibilitatea flexiei ultimelor falange index și medius, pierderea flexiei și opoziției policelui (se observă când se cere bolnavului să strângă pumnul)(fig.4.17-B). • Anestezia completă a ultimelor 2 falange police, index, medius și anestezia ¾ radiale ale palmei (fig.4.17-C). • Tulburări trofice - "mână de maimuță"

Fig. 4.17 Nervul median A.N.median- traiect şi distribuţie; B.Tulburări motorii în paralizia de n. median; C.Tulburări senzitive în paralizia de n. median

128

f. Nervul ulnar - C8 – Tl ( fig.4.18) • Grifa cubitală (fig.4.18 - B)care interesează în special degetele IV-V • Paralizia interosoşilor volari şi dorsali (fig.4.18 - C) • Anestezie mână marginea ulnară şi degete IV – V (fig.4.18 - D) Atenție! Grifa cubitală trebuie diferențiată de “mâna de mamoș” caracteristică stărilor de tetanie/spasmofilie (semnul Trousseau) (fig.4.19).

Fig. 4.18 Nervul ulnar A.N.ulnar-traiect şi distribuţie la palmă: 1.M. adductor al policelui; 2.M. scurt flexor al policelui; 3.M. interosoşi palmari şi dorsali; 4. M. lombricali III – IV; 5. M. palmar cutanat; 6. M. adductor deget V; 7. M. scurt flexor al degetului V; 8. M.opozant deget V ; B.Grifa cubitală; C.Deficitul interosoşilor (paralizia n. ulnar dr.); D.Hipo-anestezia digito-palmară

Fig. 4.19. “Mâna de mamoș” traduce o spasmofilie și poate fi provocată prin compresiunea exercitată de medic pe braț (semnul Trousseau).

129

3) Paraliziile plexului lombar și lombosacrat a. Nervul femural - L2, L3, L4 (fig.4.20). • Paralizia mușchiului quadriceps, dispariția sensibilității fața internă gambă și picior • Cauze: plăgi tăiate, împușcate

Fig. 4. 20 A. Nervul femural-distribuţie ; B.Tulburări de sensibilitate în paralizia n. femural 1.M. psoas; 2. M. iliac; 3. M. croitor; 4. M. pectineu; 5. M. drept anterior; 6. M. vast lateral; 7. M. vast medial;8.M. femural; 9. N. safen int.

b. Nervul femurocutanat lateral • Meralgia parestezică – fața supero-externă coapsă (fig.2.41-cursul II) • Cauze:compresia nervului la nivelul incizurii nenumite dintre cele două spine iliace anterioare

130

c. Nervul sciatic - L4, L5, S1, S2, S3. Compresia rădăcinilor în gaura de conjugare prin hernie de disc (herniază nuc1eul pulpos) - (fig.4.21). Simptomatologia dureroasă poate fi cantonată la: -lomba de aceiaşi parte şi atunci vorbim de lombalgie care poate fi datorată: a. întinderii ligamentului vertebral posterior cu iritarea nervului sinu-vertebral Luschka b. compresiunii ramurii posterioare a n. spinal; -poate iradia pe faţa posterioară a membrului inferior respectiv şi atunci vorbim de sciatică , care la rândul ei se exacerbează prin manevra de ridicare a membrului inferior dela planul patului (manevra Lasègue) – (fig.4.22) şi se însoţeşte de turburări motorii obiectivate prin mersul dificil pe călcâie(semnul Alajouanine-Thurel în cazul unei compresii pe rădăcina L5) sau mers dificil pe vârfurile degetelor (semnul Roger-Chiray din compresia pe rădăcina S1) – (fig.4.23).

Fig. 4.21 Hernie de disc: stg.-laterală;dr. -mediană

Fig. 4.23 Examinarea mersului pe călcâi – compresiune pe L 5- şi pe vârfuri – compresiune S 1

Fig. 4.22 Manevra Lasègue sensibilizată prin dorsi - flexia piciorului

131

Lezările trunchiului n.sciatic - plăgi, fracturi, luxații șold, injecții prost plasate. Cel mai frecvent lezat este trunchiul ce dă nervul fibular comun – paralizia extensori laba piciorului cu stepaj. Evoluție spre varus equin (fig.4.24).

Fig. 4.24 Poziţia piciorului în paralizia n. sciatic Leziunile ramurilor terminale ale n.sciatic: • nervul fibular comun: relația cu gâtul peroneului îl face vulnerabil la compresiune, inclusiv cea printr-un ghips prea strâns; • nervul tibial: - deformația piciorului în calcaneo-valgus. Compresia nervului în canalul tarsian (vezi fig.2.42 cursul II) poate duce la mal perforant plantar(ulceraţie cronică indoloră observată cu precădere la bolnavii suferinzi de polinevrită alcoolică sau diabetică) ; • tulburările de sensibilitate: fața externă a piciorului (pentru n.fibular) și planta (pentru n.tibial) - (fig.4.25).

Fig. 4.25 Tulburări de sensibilitate în paralizia n. (b) fibular comun (a) şi n. tibial

132

ANATOMIA CLINICĂ A MENINGELOR Dura mater, arahnoida, pia mater • cerebrală (fig.4.26) • spinală Dispoziția și raporturile cu sinusurile venoase și cu rădăcinile nervoase.

Fig. 4.26 1.Piele, 2.Ţes. conjunctiv; 3.Periost; 4.Tabla externă a osului parietal; 5.Diploe; 6.Tabla internă a osului parietal; 7.Foiţa endosteală a durei mater; 8.Foiţa meningeală a durei mater; 9.Arahnoida; 10.V. cerebrală în spaţiul subarahnoidian; 11.Pia mater; 12.Cortex cerebral; 13.Sutura sagitală; 14.Vena emisară; 15.V. diploică; 16.Sinus sagital superior; 17.Granulaţii arahnoidiene; 18.A. cerebrală în spaţiul subarahnoidian; 19.Falx cerebri; 20.Sinus sagital inferior

1.Localizarea unei hemoragii intracraniene a. Hemoragia extradurală - rezultă din lezarea arterei meningee medii (mai ales a ramurii anterioare – (fig.4.27).

Fig. 4.27 Hemoragia extradurală 1. Şanţul central; 2. Eminenţa parietală; 3. Ramura posterioară a a. meningee medie; 4. A. temporală superficială (locul de palpare), 5. Trigonul suprameatal; 6. Ramura anterioară a a. meningee medii

133

Sângele dezlipește stratul meningeal al durei mater, iar hematomul comprimă girul precentral cu aria motorie(fig.4.28 A şi B)

Fig. 4.28 A.Hematom extradural ; B. Hematom extradural – CT scan 1. Creier ; 2. Cutia craniană; 3. Dura mater; 4. Hematom extra-dural ¹

Gaura de trepan salvatoare se aplică la 4 cm. deasupra mijlocului arcadei zigomatice şi este urmată de craniotomie pentru identificarea sursei de sângerare care este fie legată,fie obturată cu un clip, fie electrocoagulată(fig.4.29 A şi B ).

Fig. 4.29 Evacuarea hematomului extradural ¹ A. Poziţionarea găurilor de trepan pentru B. C- creier; H – hematom; VT – volet realizarea voletului temporal temporal

¹ Greig JD, Garden OJ. Color Atlas of Surgical Diagnosis . Mosby – Wolfe, London, 1996,p.321, 322, 323

134

b. Hemoragia subdurală - rezultă din ruptura unei vene cerebrale superioare la punctul ei de intrare în sinusul sagital superior (fig.4.30 linia x).

Fig. 4.30 Hemoragia subdurală 1. Piele, 2. Ţes. conjunctiv; 3. Periost; 4. Tabla externă a osului parietal; 5. Diploe; 6. Tabla internă a osului parietal; 7. Foiţa endosteală a durei mater; 8.Foiţa meningeală a durei mater; 9. Arahnoida; 10. V. cerebrală în spaţiul subarahnoidian; 11. Pia mater; 12. Cortex cerebral; 13. Sutura sagitală; 14. Vena emisară; 15. V. diploică; 16. Sinus sagital superior; 17 .Granulaţii arahnoidiene; 18. A. cerebrală în spaţiul subarahnoidian; 19. Falx cerebri; 20. Sinus sagital inferior

Sângele se acumulează între: • Dura mater • Arahnoida (fig.4.31).

Fig. 4.31 Hematom subdural ¹ 1. Creier, 2. Cutia craniană; 3. Laceraţia substanţei cerebrale; 4. Hematom subdural; 5. Dura mater

¹ Greig JD, Garden OJ. Color Atlas of Surgical Diagnosis . Mosby – Wolfe, London, 1996, p. 324

135

Cauza este o lovitură în regiunea frontală sau occipitală care provoacă o deplasare excesivă antero-posterioară a encefalului în cutia craniană. Acest traumatism este mai frecvent decât ruptura arterei meningee medii și poate fi reprezentat de o lovitura de mica intensitate, dar bruscă. Sângele extravazat se acumulează în spațiul subdural (în aproape 50% din cazuri, bilateral). Viteza de acumulare dă caracterul acut sau cronic al urmărilor traumatismului. c. Hemoragia subarahnoidiană rezultă din ruptura unui anevrism al arterelor din poligonul Willis (fig.4.32) sau din ruptura unui angiom. Simptomatologia - cu debut brusc, include cefalee, redoarea cefii și pierderea cunoștinței. Diagnostic – lichid cefalo-rahidian sanghinolent la puncția lombară.

Fig. 4.32 Anevrism cerebral ¹ → : Anevrism al arterei comunicante posterioare (aspect angiografic )

d. Hemoragia cerebrală se datorește rupturii peretelui subțire al arterei lenticulo-striate, ramură a arterei cerebrale medii. Hemoragia se produce în jurul unor fibre vitale corticobulbare sau corticospinale din capsula internă → hemiplegie opusă. Pot exista și alte sedii ale hemoragiei cerebrale. ¹

Greig JD, Garden OJ. Color Atlas of Surgical Diagnosis . Mosby – Wolfe, London, 1996, p.324, p.313

136

2.Venele emisare – nu au valve şi conectează venele din interiorul cutiei craniene cu cele ale capului, gâtului și feței (fig.4.33 punctul 14).

Fig. 4.33 Hemoragia subdurală 1. Piele, 2. Ţes. conjunctiv; 3. Periost; 4. Tabla externă a osului parietal; 5. Diploe; 6. Tabla internă a osului parietal; 7. Foiţa endosteală a durei mater; 8.Foiţa meningeală a durei mater; 9. Arahnoida; 10. V. cerebrală în spaţiul subarahnoidian; 11. Pia mater; 12. Cortex cerebral; 13. Sutura sagitală; 14. Vena emisară; 15. V. diploică; 16. Sinus sagital superior; 17 .Granulaţii arahnoidiene; 18. A. cerebrală în spaţiul subarahnoidian; 19. Falx cerebri; 20. Sinus sagital inferior

a. Vena din foramen cecum - leagă partea de început a sinusului sagital superior (longitudinal superior) cu venele rădăcinii nasului și ale sinusului frontal. b. Vena oftalmică - este o largă venă emisară care conectează vene supraorbitale, frontale și anguloorbitale cu sinusul cavernos. Plăgi infectate ale scalpului și feței pot difuza spre venele intracraniene, dând tromboflebită intracraniană cu urmări deosebit de grave. Practic se delimitează între rădăcina nasului şi cele două extremităţi ale comisurei buzelor un triunghiu „noli me tangere”, deci unde nu se apasă pentru evacuarea niciunui furuncul, oricât ar părea de mic. c. Vena mastoidiană - conectează vena auriculară posterioară cu sinusul transvers. d. Venele din foramen lacerum și foramen ovale - conectează sinusul cavernos cu plexul venos pterigoidian. .

137

ANATOMIA CLINICĂ A GLANDELOR ENDOCRINE Glanda hipofiză • Podeaua este formată de tavanul sinusului sfenoid - (fig.4.34-A,B).

Fig. 4.34 Glanda hipofiză pe secţiune sagitală(A) şi frontală(B). A. 1. Lob anterior; 2. Infundibulul; 3. Tuber cinereum; 4. Lobul posterior, 5. A. cerebrală posterioară; 6. Sinus sfenoidal; B. 7. Sinusul cavernos; 8. N. oculomotor; 9. N. trohlear; 10. N. oftalmic; 11. A. carotidă internă; 12. N. abducens

• 4 sinusuri venoase formează un pătrat care înconjoară glanda - sinusul cavernos drept și stâng și sinusul intercavernos anterior și posterior. În peretele lateral al sinusului cavernos se găsesc perechile III, IV de nervi cranieni, ramura oftalmică a perechii a V-a, perechea a VI-a și artera carotidă internă – (fig. 4.34-B) • Deasupra glandei sunt hipotalamusul, corpii mamilari, tuber cinereum, infundibulul şi chiasma optică(fig.4.34-A). Chiasma are diferite poziţii faţă de hipofiză, lăsând un spatiu între ea şi -dorsum sellae. In caz de tumoră de hipofiză, varianta A este cea in care hemianopsia bitemporală apare cel mai precoce (fig.4.35). Fig. 4.35 Poziţiile chiasmei optice faţă de hipofiză 1.Apofizele clinoide anterioare; 2. Chiasma optică; 3.Infundibul; 4. Dorsum sellae.

138

Ce alte semne mai prezintă tumorile de hipofiză: o compresia pe oculomotor Æ diplopie o închiderea găurii Monro (orificiul dintre ventriculii laterali) Æ hidrocefalie o balonizarea șeii turcești vizibilă pe radiografia craniană de profil. Glanda tiroidă - rapoarte • Fața medială a glandei tiroide este în raport cu 2 organe: traheea (cu care are raporturi conjunctive strânse-) și esofagul; cu doi nervi: recurentul (care inervează toți mușchii laringelui cu excepția mușchiului cricotiroidian) și nervul laringeu extern și cu doi mușchi (constrictorul inferior al faringelui și mușchiul cricotiroidian)- (fig.4.36).Faptul că glanda tiroidă este unită cu traheea prin ligamentele Sappey-Gruber ne explică dece glanda se mobilizează odată cu blocul laringo-traheal în cursul actului de deglutiţie.

Fig. 4.36 Rapoartele mediale ale glandei tiroide 1. N. laringeu superior (ramura medială ); 2. N. laringeu superior (ramura laterală ); 3. M. cricofaringian; 4.M. cricotiroidian; 5. A. şi n. laringeu recurent; 6. M. constrictor inferior al faringelui

139

• Glanda tiroidă este acoperită de o dedublare a fasciei pretraheale care face parte în continuitate din fascia gâtului (fig.4.37). Sub această dedublare, numită falsa capsulă a tiroidei, există un strat conjunctiv propriu tiroidei care trimite septuri intraglandulare și sub care vasele tiroidiene arborizează. Acest strat este numit capsula adevărată a tiroidei. Enucleerea tiroidei în timpul operației de tiroidectomie se face în planul de clivaj dintre capsula falsă și cea adevărata a tiroidei.

Fig. 4.37 Capsula glandei tiroide 1. Foiţa musculară a fasciei gâtului; 2. Foiţa viscerală a fasciei gâtului – capsula chirurgicală (falsă); 3. Capsula adevărată a gl. tiroide; 4. V. tiroidiană mijlocie.

• Glanda tiroidă posedă o vascularizaţie extrem de bogată asigurată de artera tiroidiană superioară( ramură a a. carotide externe) şi de artera

140

tiroidiană inferioară (ramură a a. subclaviculare - direct sau prin intermediul trunchiuluii arterial tiro-bicervico-scapular). Glandele paratiroide în număr de patru se găsesc dispuse: • 2 perechi de fiecare parte, pe faţa posterioară a lobilor tiroidieni (fig.4.38).

Fig. 4.38 Glandele paratiroide (aspect după piesă anatomică)¹

• Pot fi lezate în cursul tiroidectomiilor generând hipoparatiroidism. Hiperparatiroidismul rezultă din tumorile sau hiperplazia paratiroidelor. Extirparea adenoamelor se face pe cale cervicală, dar în 1% din cazuri glandele paratiroide se pot găsi şi în torace. Glandele suprarenale sunt dispuse diferit la dreapta şi la stânga deasupra rinichilor: • Suprarenala dreaptă - pălărie pe creștetul capului • Suprarenala stângă - pălărie pe sprânceană • 3 surse arteriale o A. frenică inferioară o A. renală o Aorta abdominală ¹ Dellatre JF, Flament JB, Palot JP, Pluot M Les variations des parathyroides .Nombre, situation et vascularisation artérielle. Étude anatomique et applications chirurgicales. J Chir 1982, 11/119, p. 633 -641

141

• Câte 1 venă o Vena suprarenală dreaptă Æ V.C.I. o Vena suprarenală stângă Æ Vena renală stângă ( fig.4.39)

Fig. 4.39 Vascularizaţia glandelor suprarenale 1. Gl. suprarenală stg.; 2. A. suprarenală inf. dr.; 3. A. frenice inf. ; 4. A.suprarenală sup.stg.; 5. Gl. Suprarenală stg.; 6. A. suprarenală mijl. stg.; 7. V. suprarenală stg.; 8. V. renală stg. ; 9. Aorta; 10. V. cavă inferioară

Tumora cea mai frecventă este feocromocitomul (plecat din medulară). Hiperproducția de catecolamine se poate produce și din paraganglioni (organele cromafine Zuckerkandl)- (fig.4.40). Adenomul de corticosuprarenală, mai rar întâlnit, este responsabil de sindromul de hiperaldosteronism primar Conn.Diagnosticul de tumoare de suprarenală se pune pe baza examenelor CT sau RMN la care se adaugă cercetarea biochimică specifică. În rare cazuri tumorile de suprarenală sunt non-secretante.

Fig. 4.40 Organele cromafine Zuckerkandl (negru) . Ţesutul cortical ectopic (haşurat).

142

CURSUL V ANATOMIA CLINICĂ A TORACELUI Vom trata: -Conţinătorul cutaneo-musculo-osos -Conţinutul visceral şi anume plămânii înveliţi de pleură şi mediastinul.

A. CONȚINĂTORUL Cutia toracică este alcătuită din: • Peretele sterno-costo-vertebral învelit pe dinafară cu mușchi, țesut subcutanat și piele și pe dinăuntru cu fascia endotoracică. Pe acest perete se proiectează la suprafaţa tegumentelor- viscerele toracice. • Deschizătura toracică superioară care face legătura cu gâtul și cu hilul membrului toracic. • Deschizătura toracică inferioară, închisă în cea mai mare parte de mușchiul diafragm. I. Peretele sterno-costo-vertebral • 12 vertebre toracice, 12 perechi de coaste, 10 perechi de cartilagii costale, stern . • Mușchi intrinseci: intercostal extern, intern, intimus. • Mușchi extrinseci: trapez, mare dorsal, mare pectoral, mare dințat și mușchii mici. • Fascia endotoracică: se continuă în jos cu fascia endoabdominală, în sus cu fascia prevertebrală -posterior și cu fascia Sibson -anterior (țesutul conjunctiv suspensor al domului pleural). Repere:corespondenţe profunde -Manubriul sternal → marginea inferioară a celei de a doua vertebre toracale. Dinspre ventral spre dorsal întâlnim trunchiul venos brahiocefalic stâng, trunchiul arterial brahiocefalic drept +/- timus +/- gușă plonjantă (fig. 5.1-7,11).

143

Fig.5.1 Formaţiunile profunde din spatele peretelui sterno-costal 1. Ansa hipoglosului; 2. V. jugulară int. dr.; 3. V. cervicală; 4. A. carotidă primitivă stg.; 5. Tiroida; 6. V. subclavie stg.; 7. Tr. venos brahiocefalic. stg.; 8. V. tiroidiană inf. dr.; 9. V. toracică int. dr. ;10. V. cavă superioară; 11. Timus ;12.Trunchiul arterial brahio-cefalic

-Unghiul sternal Louis → marginea inferioară a celei de-a 4-a vertebre toracice. Acest plan reprezintă limita inferioară a etajului superior al mediastinului, care este mărginit superior de linia oblică ce leagă manubriul de T1 (fig. 5.2).Unghiul sternal Louis corespunde în profunzime bifurcației traheei, locului unde cele 2 funduri de sac pleural drept și stâng vin in contact, locului unde începe arcul aortic anterior și unde acesta se sfârșește pe un plan posterior (punctul cel mai înalt al crosei aortei este sub manubriul sternal)- (fig. 5.3 - 3,4,8).

Fig. 5.2 Împărţirea mediastinului 1. Mediastinul superior; 2. Mediastinul inferior; 3. Mediastinul posterior; 4. Diafragmul; 5. Mediastinul mijlociu; 6. Corpul sternal; 7. Mediastinul anterior; 8. Unghiul sternal; 9. Manubriul sternal

Fig. 5.3 Secţiune sagitală prin torace 1. Furculiţa sternală; 2. Tr. venos brahiocefalic stg.; 3. Timusul; 4. Crosa aortei; 5. Atriul stg.; 6. Ventriculul dr.; 7. Esofag; 8. Trahee

144

• Joncţiunea xifo-sternală se află la nivelul T9-T10 (fig. 5.2). Cel mai frecvent fracturate sunt coastele mijlocii la nivelul unghiului posterior,datorită accentuării curburii lor în urma impactului. Primele 2 coaste (protejate) și ultimele 2 coaste (flotante) sunt cele mai rar fracturate. II.Topografia pleuro-pulmo-cardiacă Linii anterioare verticale (Fig. 5.4).: • linia medio-sternală • sternală-strict la marginea sternului • parasternală-la două laturi de deget de marginea sternului • medioclaviculară Linii laterale verticale (Fig. 5.5) convenţionale: • axilară anterioară-prin marginea laterală a m.mare pectoral • axilară medie-prin vârful axilei • axilară posterioară-prin marginea laterală a m. mare dorsal

Fig. 5.4 Liniile anterioare Limita pleurală- trasată continuu, Limita pulmonară- trasată punctat I – l.sternală ; II – l.parasternală; III ‐ l. medioclaviculară

Fig. 5.5 Liniile laterale Limita pleurală – trasată continuu; Limita pulmonară – trasată punctat I – L. axilară anterioară; II – L. axilară medie; III – L. axilară posterioară

145

Linii posterioare verticale (fig.5.6): • linia spinoasă • paravertebrală-două degete lateral • scapulară-prin vârful scapulei Fig. 5.6 Liniile posterioare Limita pleurală – trasată continuu; Limita pulmonară – trasată punctat IV –Linia scapulară; V – Linia paravertebrală

• Hilurile pulmonare : -linia paravertebrală spațiile 4,5 şi 6 (fig.5.7 )

Fig. 5.7 Regiunea toracică posterioară - proiecţia hilurilor pulmonare 1. Crosa canalului toracic; 2. Lobul pulmonar sup. stg. ; 3. Crosa aortei (deasupra hilului pulmonar stg); 4. Scizura interlobară stg.; 5. Bronhia stg; 6. Aorta toracică; 7. Pleura parietală; 8. Limita pulmonului; 9. Lobul pulmonar inf. stg.; 10. Orificiul esofagian al diafragmei (T 10); 11. Marginea inf. a pulmonului stg; 12. Orificiul aortic al diafragmei (T 12); 13. Fundul de sac pleural stg.; 14. Traheea; 15. Esofagul; 16. Lobul pulmonar sup. dr.; 17. Crosa venei azygos( deasupra hilului pulmonar dr.); 18. Scizura interlobară dr. (fisura oblică); 19. Bifurcaţia traheală; 20. Scizura orizontală (accesorie); 21. Lobul pulmonar mediu dr.; 22. Bronhia dr. ; 23. Lobul pulmonar inf. dr.; 24. Marginea inf. a pulmonului dr. ; 25. Fundul de sac pleural dr.; 26. Cisterna chyli (Pecquet)

146

• Fundurile de sac pleurale o Linia medioclaviculară – spațiul VIII o Linia axilară medie – spațiul X o Linia paravertebrală – spațiul XII • Limita inferioară a celor doi pulmoni este cu două coaste mai sus • Cordul se înscrie într-un patrulater neregulat: cart.coastei III dr. – coasta VI dr. - sp. V intercostal stg- cart.coastei II stg. (fig.5.8), care corespunde cu matitatea cardiacă relativă.

Fig 5.8 Proiecţia ariei cardiace

III. Topografia viscerelor supramezocolice • Ficatul C V - IX Fig (fig.5.9) • Splina C X Fig. 5.9 Matitatea cardiacă şi proiecţia la perete a plămânilor şi viscerelor abdominale superioare 1. Conturul plămânului stg.; 2. Matitatea cardiacă relativă; 3. Matitatea cardiacă absolută; 4. Conturul diafragmului; 5. Spaţiul semilunar Traube; 6. Splina; 7. Marea curbură gastrică; 8. Marginea inf. a ficatului; 9. Ficatul; 10 . Conturul plămânului dr.

147

• Rinichiul coasta XII (fig.5.10) Fig. 5.10 Proiecţia rinichilor pe peretele toracic posterior 1. Lanţul simpatic paravertebral toracic stg.; 2. Marginea inf. a plămânului stg.; 3. Gl. suprarenală stg.; 4. Orificiul diafragmatic al lanţului simpatic; 5. Fundul de sac pleural stg.; 6. Bazinetul renal stg. situat în patrulaterul Bazy – Moyrand; 7.Marginea laterală a masei sacrolombare; 8. Aorta abdominală; 9. Conul medular; 10. Ureterul lombar stg.; 11. Lanţul simpatic paravertebral stg.; 12 Bifurcaţia aortei; 13. N. splanhnici mare şi mic dr.; 14. Gl. suprarenală dr.; 15. Cisterna chyli (Pecquet); 16. A. renală dr.; 17. Ligamentul lombocostal dr.(Henlé); 18. Spaţiul Grynfelt; 19. Ureterul lombar dr.; 20 Spaţiul Petit; 21. Proiecţia v. cave inf. care acoperă lanţul simpatic paravertebral dr.

IV. Spaţiile intercostale (fig.5.11) Sunt mai largi sus decât jos, mai largi anterior decât posterior. • Arterele intercostale anterioare sunt ramuri ale a.toracice interne și a.musculofrenice. • Arterele intercostale posterioare sunt ramuri ale arterei subclavie și aortei.

Fig. 5.11 Spaţiile intercostale 1. Ram posterior; 2. N. spinal; 3. N. intercostal; 4.Ram muscular; 5. Ramuri pentru pleura parietală; 6. Ram cutanat lat.; 7. Ram cutanat ant.; 8. Aorta toracică; 9. A. intercostală post.; 10. M. intercostal ext.; 11. M. subcostal; 12. M. intercostal int; 13. M. intercostal intim;14. Ram arterial cutanat lateral; 15. A. intercostală ant.; 16. A. toracică int.; 17. Ram perforant; 18. M. sternocostal

148

• Nervii intercostali: ram anterior nervi spinali : VAN craniocaudal în șanțul subcostal • Puncția pleurală: linia axilară medie- pe marginea superioară a coastei- în plină zonă de matitate (fig.5.12).

Fig. 5. 12 Puncţia pleurală 1. Pielea; 2. Fascia superf.; 3. M. dinţat ant.; 4. M. intercostali; 5. M. transvers toracic; 6. Pleura parietală; 7. Cavitatea pleurală; 8. Pleura viscerală

• Infiltrația nerv intercostal: linia paravertebrală sau axilară - marginea inferioară a coastei păstrând contactul cu osul până ajungem imediat sub el;înainte de a injecta anestezicul se aspiră ( fig.5.13).În cazul fracturii de coastă se infiltrează nervul corespunzător şi cei doi adiacenţi.

Fig. 5.13 Infiltraţia nervului intercostal

149

Particularități anatomoclinice ale nervilor intercostali: • Nervul intercostobrahial inervează pielea internă a brațului și poate induce în eroare la examenul clinic în rupturile totale de plex brahial (sugerând o leziune incompletă). • Sub claviculă inervația senzitivă a pielii este dată de nervii supraclaviculari (plexul cervical superficial C3-C4) și imediat adiacent cu ei de ramura senzitivă T2. O leziune medulară (C7, T1) nu are corespondent cutanat al nivelului ei la torace, ci la membrul toracic ( fig.5.14).

Fig.5.14 Distribuţia nervilor cutanaţi toracoabdominali

150

• Nervii intercostali inervează și pielea abdomenului: T7 în zona apendicelui xifoid, T10 în regiunea ombilicală, T11 și T12 -tegumentele 2/3 superioare ale spațiului subombilical. • Nervii intercostali T6-T10 inervează motor partea periferică a diafragmului, iar nervul frenic inervează motor partea centrală a m.diafragm (fig.5.15- a). • În caz de iritație a pleurei diafragmatice în unghiul costofrenic, durerea iradiază pe traiectul T6-T10, deci dela apendicele xifoid până la ombilic (fig.5.15- b ).

Fig. 5.15 a. Inervaţia motorie a diafragmului; b. Iradierea durerii în iritaţia pleurei diafragmatice

151

V. Regiunea mamară • Din punct de vedere chirurgical glanda mamară se întinde de la claviculă - superior, până la linia sternală - medial, apoi coasta a VII-a - inferior și marginea m.dorsal mare - lateral. • Cea mai frecventă localizare a cancerului de sân este în cadranul superoextern, în prelungirea axilară a lui Spencer, care străbate fascia axilară prin foramenul lui Langer (fig.5.16). • Țesutul conjunctiv subcutanat este structurat fibroelastic în niște tractusuri, care se inseră pe claviculă și suspendă sânul (ligamentele Cooper)- (fig.5.17).

Fig. 5. 16

Fig. 5.17

Parenchimul este făcut din 15-20 lobi care au tot atâtea canale galactofore. În spatele sânului - bursa prepectorală Chassaignac, care desparte glanda de fascia pectoralului mare. În cancerul de sân, infiltrarea ligamentului Cooper dă retracții, iar obliterarea bursei retromamare dă fixitate (fig.5.18). Fig. 5.18 1. Spaţiul retromamar, 2. Neoplasm cu infiltraţie a bursei retro-mamare; 3. M. pectorali(mare şi mic); 4. Ligam .Cooper; a- modificarea conturului datorită scurtării ligam. Cooper; b- retracţia porţiunii super. a mamelonului datorită scurtării ductelor ; c obliterarea spaţiului retromamar

152

Drenajul venos este realizat de curentul venos lateral (vena toracică laterală → v.axilară) și curentul venos medial (vena toracică medială → vena subclavie) ( fig.5.19).

Fig. 5. 19 Căile de drenaj venos ale sânului 1. V. axilară; 2. V. toracoacromială; 3. V. toracică internă; 4. V. toracică laterală

Aceste 2 curente venoase explică posibilitatea metastazării venoase în cancerul de sân, care se poate face spre vena axilară → vena cavă superioară și apoi spre plamân, spre vena subclaviculară, vena vertebrală, plexuri vertebrale → vertebre sau spre vena azygos, anastomoze portocave, vena portă → ficat( fig.5.20). Fig. 5.20 Secţiune transversală prin sânul drept . Căile de drenaj venos A. Drenajul medial prin v. toracică internă spre inima dreaptă; B. Drenajul posterior spre plexurile venoase vertebrale, C. Drenajul lateral spre v. intercostale, v. epigastrice superioare şi ficat; D. Drenajul lateral superior prin v. axilară spre inima dreaptă

153

Drenajul limfatic se face spre plexul subareolar și apoi prin trunchiurile limfatice superior și inferior spre limfonodulii axilari anteriori ( fig.5.21 - A). Stațiile chirurgicale ale dispoziţiei limfonodulilor se împart în funcție de poziţia lor faţă de m. mic pectoral în stația I, II și III ( fig.5.21 - B).

Fig. 5.21 A. Drenajul limfatic al sânului;B. Staţiile ln. în relaţie cu m. mic pectoral 1. Ln. mamari ext.(pectorali); 2. Ln. axilari post.(scapulari); 3. Ln. axilari centrali; 4. Ln. axilari mediali; 5. Ln. subclaviculari (axilari); 6.Ln. interpectorali (Rotter); 7. Ln. mamari (toracici ) interni; 8. V. axilară; 9. M. mic pectoral

Importantă este calea transpectorală și drenajul sectoarelor mediale spre limfonodulii toracali mediali. După Handley, 50% din cancerele cadranelor mediale dau metastaze în limfonodulii toracali mediali( mamari interni). Clinica retracției în cancerul de sân (fig.5.22): Fig. 5.22 Schema retracţiilor în cancerul de sân A.Retracţia pielii datorită tracţiunii exercitate de către ligamentele Cooper; B. Retracţia mamelonului consecutiv retracţiei canalelor galactofore; C. “Coaja de portocală” datorată obstrucţiei limfatice 1.Ducte galactofore; 2. Retracţia pielii; 3. Cancer; 4. Ligam. Cooper; 5. Piele edemaţiată

154

• infiltrarea ligamentului Cooper dă retracția pielii • infiltrarea canalelor galactofore dă retracția mamelonului • obstrucția limfatică dă aspectul şi fixitatea pielii de portocală. VI. Răsunetul visceral al modificărilor cutiei toracice • Toracele în pâlnie-cauză de insuficiență respiratorie restrictivă, poate fi congenital sau secundar rahitismului iar toracele în carenă-apare în urmările rahitismului ( fig.5.23).

Fig. 5. 23

155

• Voletul toracic: provoacă o turburare de dinamică a pereţilor cutiei toracice în zona unde mai multe coaste şi-au pierdut continuitatea anterioară şi posterioară. În inspir şi în expir voletul toracic se mişcă invers faţă de restul cuştii toracice, realizând respiraţia paradoxală-cauză de insuficiență respiratorie acută ( fig.5.24). Voletul trebuie stabilizat de urgenţă.

Fig. 5.24 Respiraţia paradoxală a– voletul pătrunde înăuntru; b- voletul iese în afară

Aspecte particulare • Sindromul Tietze: tumefacția dureroasă a joncțiunii condrosternale II (mai ales în stânga) - este o afecțiune benignă. • Abcesul rece costal fistulizat (adenopatie tuberculoasă a lanțului intercostal sau mediastinal, care abcedează la piele). B. CONȚINUTUL Viscerele toracice: • Regiunea pleuropulmonară • Mediastinul I. Regiunile pleuropulmonare 1. Pleura parietală este costală, diafragmatică, mediastinală și cervicală (domul), are inervație exteroceptivă ceea ce dă senzația de durere precisă, bine localizată. • Pleura costală este inervată de nervii intercostali segmentari • Pleura mediastinală este inervată de nervul frenic

156

• Pleura diafragmatică este inervată pe margini de ultimii 5 intercostali, în centru de nervul frenic. În caz de pleurezie, lichidul se strânge în recesul costomediastinal la individul în decubit și în recesul costofrenic la individul în ortostatism. Poziţia faţă de pleura parietală deosebește plăgile nepenetrante (pleura intactă) de plăgile penetrante (pleura depășită).În cazul în care o plagă penetrantă a pătruns în interiorul unui viscer ea devine perforantă. 2. Pleura viscerală: se continuă cu pleura parietală la nivelul hilului pulmonar și al ligamentelor pulmonare. Nu are receptori pentru durere (nici foița viscerală a pericardului, nici foița viscerală a peritoneului). Viscerele toracice și abdominale sunt în schimb foarte sensibile la ischemie şi tracţiune.Absenţa sensibilităţii la suprafaţa unui viscer a fost pentru prima oară consemnată în sec. XVII de W. Harvey. Fiul cel mic al contelui Montgomery a suferit în război o plagă toracică, care în timpul procesului de vindecare a făcut ca inima să fie la vedere. Harvey a observat că atingerea ușoară cu degetul sau cu un instrument a organului exteriorizat nu a provocat nici cea mai mică senzație. După descoperirea anesteziei locale, Lennander a constatat că la om viscerele toracice și abdominale sunt insensibile la tăiere, zdrobire sau arsură. Încă din 1901 el a stabilit că doar pleura parietală și peritoneul parietal sunt sensibile la iritație sau tracțiune. Pleura viscerală este insensibilă. • In cavitatea pleurală, normal există o presiune negativă. Patologie: pneumo-, hidro-, hemo-, chilo- şi piotorax. Inervaţia exteroceptivă a pleurei parietale face ca pneumonia lobară cu pleurezie → durere. Pleurezia diafragmatică → dureri abdominale (ultimii intercostali inervează atât tegumentele toraco-abdominale, cât şi pleura diafragmatică vezi fig.5.15 b). 3. Arborele traheobronșic: traheea începe în regiunea anterioară a gâtului la nivelul marginii inferioare a cartilajului cricoid și se termină în spatele unghiului Louis, la nivelul unui plan transversal care trece prin marginea inferioară a T4. Traheea este un tub fibros, ținut beant prin prezența cartilajelor în U. Traheea este susceptibilă la compresiuni extrinseci: • la gât sau la torace: gușa voluminoasă, gușa plonjantă (fig.5.25).

157

Fig. 5.25 Guşa plonjantă 1. Tiroida; 2. V. azygos; 3. Bronhia principală dr.; 4. V. cavă super.; 5. N. frenic

• în torace: anevrism de aortă (la fiecare sistolă pulsează traheea suprasternal). Poate apărea paralizia de n.recurent (fig.5.26).

Fig. 5.26 Anevrism de arc aortic

1. N. laringeu recurent stg.; 2. Anevrism arc aortic

Locul de bifurcație al traheei în cele două bronhii primitive - carina - este bogat inervată - centru reflexogen pentru tusea iritativă. Bronhia dreaptă mai scurtă, mai largă și mai apropiată de verticală (unghi de 25° cu linia mediană); bronhia stângă mai lungă, mai subțire și mai oblică (45° cu linia mediană) – (fig.5.27).

158

Fig. 5.27 Arborele traheobronşic (aspect endoscopic) 1.Bronhia lobară inferioară stg.; 2. Bronhia lobară superioară stg.; 3. Bronhia lobară inferioară dr; 4. Bronhia mijlocie dr.; 5. Bronhia lobară superioară dr. I. Bronhia principală stg.; II. Bronhia principală dr.; III. Carina

Întrucât bronhia dreaptă continuă aproape traheea, ea este locul de elecție pentru migrarea corpilor străini. Diagnosticul se face prin bronhoscopie. Bronhiile se divid până la a 23-a a 27-a diviziune. Adultul are circa 300 milioane alveole. Umplerea cu aer aproape completă a arborelui traheobronho-alveolar dă o suprafață de 70-80 m2 la nivelul membranei alveolocapilare. 4. Pulmonii: fisura oblică - coaste V-VI în ambele părți, fisura orizontală coasta IV doar în dreapta ( fig.5.28).

Fig. 5. 28 Fisurile pulmonare 1. Lobul sup. dr.; 2. Fisura orizontală; 3. Lobul mijlociu; 4. Fisura oblică; 5. Lobul inf. dr. ; 6. Lobul sup. stg. 7. Lobul inf. stg.

Segmentul

bronhopulmonar

159

este o unitate arhitecturală a pulmonului care are un parenchim distinct de cel din jur, are o bronhie segmentară centrală, are una sau mai multe artere segmentare, ramuri ale arterei pulmonare și care sunt dispuse alături de bronhia segmentară și are mai multe vene segmentare, dispuse de regulă în planul intersegmentar, având deci un rol capital în delimitarea segmentelor între ele. Pulmonul drept (fig.5.29 - A) • lob superior o Segm. apical - 1 o segm. anterior - 2 o segm. posterior - 3 • lob mijlociu o segm. medial - 4 o segm. lateral - 5 • lob inferior o segm. superior - 6 o segm.medio-bazal -7 o segm. antero-bazal - 8 o segm. latero-bazal - 9 o segm. postero-bazaI -10

Pulmonul stâng (fig.5.29 - B) • Lob superior o segm. apical - 1 o segm. anterior - 2 o segm. posterior - 3 o segm. lingular superior-4 o segm. lingular inferior- 5 • Lob inferior o segm. superior - 6 o segm. medio-bazal – 7 o segm. antero-bazal - 8 o segm. latero-bazal - 9 o segm. postero-bazal -10

Fihg. 5.29 A.Segmentele plămânului dr. LOBUL SUPERIOR:1.- apical; 2 – anterior; 3-posterior; LOBUL MIJLOCIU: 4 – medial; 5- lateral; LOBUL INFERIOR: 6 – superior; 7 – bazal medial(paracardiac); 8 – bazal ant.; 9 – bazal lat.; 10 – bazal post. B. Segmentele plămânului stg. LOBUL SUPERIOR: 1 – apical; 2 – anterior; 3 – posterior; 4 –lingular sup.; 5 – lingular inf.; LOBUL INFERIOR: 6 – superior; 7 – bazal medial; 8 – bazal ant. ; 9 – bazal lat.; 10 – bazal post.

160

Se apreciază că din punctul de vedere al patologiei pulmonare segmentul posterior din lobul superior drept este cel mai important segment din ambii pulmoni. El este cel mai des sediul primar al tuberculozei, al pneumoniei și al abcesului pulmonar. Segmentele lingulei sunt foarte susceptibile pentru bronșiectazie. De regulă, pulmonul drept este mai des afectat decât cel stâng. În evoluția postoperatorie, în care apar complicații pulmonare, ele au o specificitate topografică: -după operațiile pe căile respiratorii superioare predomină complicațiile în lobii pulmonari superiori; -după operațiile abdominale, predomină complicațiile în lobii pulmonari inferiori. Anatomia radiologică a segmentelor pulmonare permite identificarea lor doar dacă se coroborează aspectul radiografic de față cu cel de profil (fig.5.30).

Fig. 5. 30 Proiecţia radiologică a segmentelor pulmonare

161

V. Mediastinul Reprezintă o regiune anatomică situată în cutia toracică între cei doi pulmoni şi care este ocupată de mai multe organe şi formaţiuni vasculo-nervoase: inima, vasele mari dela baza inimii, traheea, esofagul,limfonoduli,structuri nervoase (nervii vag,frenic,lanţul simpatic toracal), ductul toracic. Mediastinul este delimitat anterior de stern,posterior de coloana vertebrală T1-T12, lateral de pleurele mediastinale dreaptă şi stângă, superior de apertura toracică superioară iar inferior de m.diafragma. Un plan imaginar transversal dus prin marginea inferioară a vertebrei T4 şi prin unghiul sternal Louis împarte spaţiul mediastinal într-un mediastin superior şi un mediastin inferior. La rândul lui mediastinul inferior este subdivizat în mediastin anterior, mediastin mijlociu şi mediastin posterior. Mediastinul văzut din dreapta (fig.5.31) • Anterior de hilul pulmonar drept o Atriul drept în care se varsă venele cavă superioară și inferioară (compresii de la o tumoră în hilul pulmonar) o Nervul frenic drept și vasele pericardo-frenice drepte • Posterior de hilul pulmonar drept o Vena azygos o Esofagul o Vagul drept

Fig.5.31 Mediastinul văzut din dreapta 1. V. subclavie dr.; 2. Ram comunic.; 3. Lanţ simpatic; 4. Bronhia dr.; 5. A. pulmonară; 6. V. pulmonare; 7. N. splanhnic mare; 8. N. splanhnic mic; 9. V. cavă infer.; 10. Esofag; 11. Trahee; 12. N. vag. dr.; 13.Tr. v. brahiocefalic dr.; 14. N. frenic dr. ; 15. V. cavă super.; 16. Aorta ascendentă; 17. Atriul dr.; 18. Sac pericardic; 19. Diafragm

162

Mediastinul văzut din stânga (fig.5.32) • Anterior de hilul pulmonar stâng o Ventricolul și atriul stâng o Nervul frenic stâng cu vasele pericardo-frenice • Posterior de rădăcina pulmonului stâng o Arcul aortic și aorta descendentă o Carotida comună și subclavia stângă o Vagul stâng care a dat deja n.recurent pe sub crosa aortei o Esofagul - în triunghiul esofagian mărginit de sacul pericardic anterior, de aorta descendentă posterior și de m.diafragm în jos.

Fig. 5. 32 Mediastinul văzut din stânga 1. Tr.v.brahiocefalic stg.; 2. Ventriculul stg.; 3. Esofag; 4. Canal toracic, 5. Lanţ simpatic, 6. N. frenic stg.; 7. N. vag stg.; 8. N. laringeu recurent stg.; 9. A. pulmonară stg.; 10. Bronhia stg.; 11. V. pulmonare stg.; 12. Aorta descendentă; 13. N. mare splanhnic, 14. Diafragm

163

Existența vaselor mari de la baza inimii în partea superioară a mediastinului și existența inimii în partea inferioară a mediastinului justifică împărțirea modernă în mediastin superior și inferior prin planurile aperturii toracice superioare, a unghiului Louis și diafragm (fig.5.33).

Fig. 5. 33 Mediastinul (schematic) 1 Superior; 2.Inferior, 3. Anterior; 4.Mijlociu; 5. Posterior

1.Mediastinul superior • Are ca structură centrală arcul aortic cu aorta ascendentă situată în plan parasagital, aorta descendentă și vasele ce emerg din arc: trunchiul arterial brahiocefalic, artera carotidă stângă și subclaviculară stângă. • Anterior și la dreapta de arcul aortic (fig.5.34 -A) o Trunchiurile venoase brahiocefalice, vena cavă superioară, frenicul drept, timusul • Anterior și la stânga de arcul aortic o Frenicul stâng, vagul stâng

Fig. 5. 34 - A. Mediastinul superior. Plan superficial 1.N. vag dr.; 2. Tr.v.brahiocefalic dr.; 3. V. cavă super:; 4. Tr. v. brahiocefalic stg.; 5. N. vag stg.; 6. Aorta ascendentă; 7. N. frenic stg.; 8. Aorta; 10. N. frenic dr.

164

• Posterior de arcul aortic (fig.5.34 -B) o Esofagul, traheea, nervul recurent stâng • Sub arcul aortic o Bifurcația arterei pulmonare, ligamentul arterial, bronhia primitivă stângă

Fig. 5. 34 - B. Mediastinul superior .Plan profund 1. N. vag dr.; 5. N. vag stg.; 8. Aorta; 9. Esofagul; 10. N. frenic dr.; 11. Ductul thoracic vărsându-se în confluentul venos jugulo-subclavicular stg.; 12. N. laringeu inf. (recurent) stg.

Mediastinul superior (suprasternală). 2. Mediastinul inferior • Etajul anterior

poate

investigat

prin

mediastinoscopie

o Poate fi sediul unor dezvoltări anormale ale timusului (hiperplazie sau tumoră) – ( fig.5.35 - A,B)

165

Fig. 5.35 Mediastinul anterior A. Față, B. Profil 1. A. şi v. subclavie; 2. Vasele toracice interne ; 3. Timom; 4. V. cavă superioară; 5. N. frenic dr.

• Etajul posterior o Aorta descendentă o Esofagul toracic: Are 3 îngustări anatomo-fiziologice la 15-25-41 cm. de la arcada dentară superioară( fig.5.36): - La joncțiunea cu faringele (gura esofagului) - La contactul cu crosa aortei și bronhia primitivă stângă - La trecerea prin diafragm Aceste 3 sedii reprezintă: a. locul unde bolul înghițit are o oprire, b. locul unde esofagoscopul întâmpină o rezistență, c. locul unde apar leziunile consecutive ingestiei de substanțe caustice, d. locul unde apare cel mai frecvent cancerul de esofag. Fig. 5. 36 Sediul îngustărilor anatomofiziologice ale esofagului

166

În 1/3 inferioară a esofagului se găsește un important sistem de derivație portocavă (tributare portale anastomozate cu tributare azygos). Drenajul limfatic al 1/3 inferioare a esofagului se face în limfonodulii celiaci. • Etajul mijlociu: cuprinde sacul pericardic şi cordul Conformația inimii drepte o Atriul drept ( fig.5.37- A) Deschiderea celor 2 vene cave Deschiderea sinusului coronar Deschiderea valvei tricuspide Pe peretele medial fosa ovalis ce rămâne deschisă la 20% din oameni. o Ventriculul drept ( fig.5.37 - A) Cei trei pilieri cu cordajele tendinoase ale valvelor tricuspide Conul arterei pulmonare Valvele semilunare ale arterei pulmonare Conformația inimii stângi o Atriul stâng cu deschiderea celor 4 vene pulmonare și a valvei mitrale (raport posterior cu esofagul) –( fig.5.37-B)

Fig. 5. 37 – A, B 1. Creasta terminală; 2. Fosa ovală; 3. Orif. sinusului coronar şi valvula Thebesius, 4. Orif. şi valvula v. cave inferioare; 5. Valva tricuspidă; 6. Cordaje tendinoase; 7. Banda moderatoare; 8. M. pectinaţi; 9. Valvele semilunare ale a. pulmonare; 10. V. cavă super.; 11. Aorta; 12. Tr. pulmonarei; 13. V. pulmonară super. stg; 14. V. pulmonară infer. stg.; 15. Ventriculul stg.;16. Valva mitrală

167

• Ventriculul stg.cu 2 muşchi papilari, aorta cu valvele semilunare, nodulii Arantius şi orificiile arterelor coronare.Fig.5.37 C

Fig. 5. 37 - C 6. Cordaje tendinoase; 11. Aorta; 12. Tr. a.pulmonare; 17. Septul interventricular; 18. M. papilar ant.

Zonele de maximă audibilitate a zgomotelor inimii sunt diferite de proiecția celor 4 orificii pe plastronul sternocostal (fig.5.38).

Fig. 5.38

168

Vascularizația inimii • Artere( fig.5.39 -A) o Coronara dreaptă o Coronara stângă Interventriculara anterioară Circumflexă • Vene ( fig.5.39 - B) o Marea venă cardiacă (coronară) o Mica vena cardiacă (coronară)

Fig. 5.39 Vascularizaţia cordului A. 1. A. coronară stg.; 2. Ram circumflex; 3. Ram descend. ant.; 4. A. descend. post.; 5. A. coronară dr.; B. 1. V. oblică; 2. V. cardiacă mare; 3. V. cardiacă mijlocie; 4. V. cardiacă mică, 5. V. cardiacă anterioară; 6. Sinusul coronar.

169

• Chirurgia coronarelor o By-pass aorto-coronarian efectuat pe cord oprit prin circulaţie extracorporeală folosind pe această schemă segmente de venă safenă şi artera toracică internă stg. ( fig.5.40 )

Fig. 5.40 By –pass coronarian 1. Canulă aortică; 2 . V. cavă super.; 3. Canulă venoasă; 4. Transplant de v. safenă; 5. A. coronară dr.; 6. A. subclavie stg.; 7. A. toracică int.stg.; 8. A. coronară stg.; 9. A. circonflexă, 10. A. coronară descend. ant.

o Angioplastie coronariană cu sondă cu balonaş (fig.5.41)

Fig. 5.41 Angioplastie coronariană 1.Aorta; 2. Balonul cateterului gol deasupra plăcii; 3. Trombus; 4. Balonul cateterului umflat la nivelul plăcii de aterom

170

• Pericardul-acumularea bruscă de lichid în cavitatea pericardică, crează tamponada cardiacă (imposibilitatea umplerii atriului drept).Clinic se manifestă prin: hipotensiune + distensia venei jugulare + asurzirea zgomotelor cardiace (triada Beck) la care se poate adăuga și pulsul paradoxal. În asemenea situaţii puncţia de urgenţă a pericardului are un caracter vital. Puncția pericardului se realizează în spațiul IV-V intercostal stâng (la rasul sternului stâng sau la 2 degete de stern pentru a nu leza artera toracică internă), subxifoidian(calea Marfan) – (fig. 5. 42) sau în spațiul V-VI intercostal stâng pe linia medioclaviculară.

Fig. 5.42 ¹

Edwards EA, Malone PD, Collins JJ Jr. Operative anatomy of the thorax. Philadelphia, Lea & Febiger, 1972

171

CURSUL VI ANATOMIA CLINICĂ A VISCERELOR ABDOMINALE ŞI PELVINE Viscerele situate în cavitatea abdomino-pelvină şi în regiunea lombară aparţin în principal aparatelor digestiv,urinar şi de reproducere. Ele pot fi examinate clinic prin intermediul pereţilor abdominali şi ai cavităţii pelvine prin palpare, percuţie şi ascultaţie. Proiecţia la piele a viscerelor abdominale se face în interiorul unor cadrane delimitate prin 4 linii convenţionale - două verticale prin marginea laterală a muşchilor drepţi abdominali sau duse din mijlocul arcadelor inghinale, şi două orizontale, care unesc extremităţile anterioare ale coastelor X şi crestele iliace bilateral.In aceste spaţii rectangulare se proiectează viscerele abdominale (fig.6.1 şi Fig.6.2).

Fig. 6.1 1. Conturul superior şi inferior al ficatului;2. Vertebra T 12; 3. Vezicula biliară şi calea biliară principală; 4. Epigastrul; 5. Hipocondrul drept; 6. Linia subcostală care uneşte cartilajele coastelor X drept şi stâng; 7. Unghiul hepatic al colonului; 8. Ombilicul şi regiunea ombilicală; 9 Rădăcina mezenterului (haşurată); 10. Flancul drept; 11. Colonul ascendent; 12. Linia biiliacă care uneşte tuberculii iliaci drept şi stâng; 13. Cecul; 14. Linia verticală (medioinghinală);15. Fosa iliacă dreaptă ; 16. Discul L 5; 17. Orificiul esofagian al diafragmei; 18. Fundul stomacului; 19. Orificiul aortic al diafragmei; 20. Aorta abdominală; 21. Splina; 22. Mica curbură gastrică ; 23. Marea curbură gastrică ; 24. Rădăcina mezocolonului transvers; 25. Hipocondrul stâng; 26. Joncţiunea costocondrală X ; 27. Unghiul duodenojejunal; 28. Flancul stâng; 29. Colonul descendent; 30. Fosa iliacă stângă; 31. Şanţul lateral al abdomenului; 32. Hipogastrul

172

Fig. 6.2 1. Orificiul diafragmatic al venei cave inferioare; 2. Vertebra T 10; 3. Glanda suprarenală dreaptă; 4. Linia ombilicoaxilară; 5. Planul transpiloric, 6. Duodenul II (la jumătatea distanţei dintre ombilic şi punctul cistic, pe linia ombilicoaxilară, la aproximativ 5 - 7 cm de ombilic se proiectează papila mare duodenală); 7. Rinichiul drept; 8. Ureterul drept; 9. Rădăcina mezenterului (haşurată); 10. Muşchiul psoas-iliac; 11. SIAS; 12. Vasele iliace externe drepte; 13. Promontoriul; 14. Originea trunchiului celiac; 15. Glanda suprarenală stângă; 16. Coada pancreasului; 17. Corpul pancreasului; 18. Coasta IX; 19. Capul pancreasului; 20. Procesul uncinat; 21. Artera mezenterică inferioară (sub a III –a porţiune a duodenului); 22. Ombilicul; 23. Punctele ureterale mijlocii drept şi stâng situate pe linia ce uneşte cele două SIAS la unirea 1/3 laterale cu 1/3 medie; 24. Spina iliacă anterioară şi superioară stângă; 25. Vena iliacă primitivă stângă; 26. Ureterul pelvin stâng

În epigastru pornind dela dreapta la stânga- fundul veziculei biliare,marginea inferioară a lobului hepatic stâng adevărat(la stânga liniei cavo-cistice), o parte din DII, DI, canalul piloric, mica curbură gastrică, cea mai mare parte a corpului stomacului( triunghiul Labbé şi partea medială a spaţiului semilunar Traube) iar în profunzime treimea

173

proximală a rinichiului drept cu glanda supra-renală dreaptă, porţiunea superioară a capului pancreasului,corpul pancreasului,regiunea celiacă, ½ superioară a rinichiului stâng cu glanda supra-renală stângă ; - în hipocondrul drept în spatele grilajului costal se proiectează lobul drept hepatic între coastele V şi IX; - în hipocondrul stâng se proiectează ½ superioară a marei curburi gastrice cu partea laterală a spaţiului semilunar Traube şi splina; - în regiunea ombilicală (mezogastru) găsim ½ inferioară a marei curburi gastrice cu cea mai mare parte din colonul transvers, ¾ proximale ale rădăcinii mezenterului iar în profunzime D III, anse jejunale, porţiunile abdominale ale celor două uretere drept şi stâng; - în flancul drept(regiunea abdominală laterală dreaptă) se proiectează colonul ascendent şi unghiul hepatic; - în flancul stâng găsim colonul descendent cu unghiul splenic acoperit de anse subţiri jejuno-ileale; - în hipogastru(regiunea pubică) se găsesc anse ileale cu ¼ distală a rădăcinii mezenterului şi cu joncţiunea ileo-cecală,bucla proximală (abdominală) a colonului sigmoid iar în profunzime este bifurcaţia aortei abdominale; - în fosa iliacă dreaptă (regiunea inghinală dreaptă) se proiectează cea mai mare parte a cecului cu apendicele vermiform şi joncţiunea cecoapendiculară; - în fosa iliacă stângă(regiunea inghinală stângă) se proiectează partea iniţială a colonului sigmoid acoperită de anse ileale. Descrierea pe care am prezentat-o poate avea variaţii semnificative.La indivizii pletorici, hiperstenici, cu un panicul adipos intra-abdominal consistent, viscerele din mezogastru şi epigastru ascensionează, sunt împinse în sus, aşa încât stomacul se poate găsi în întregime în epigastru,însoţit de bucla colonului transvers. Fiind ataşate la conductele digestiv,excretor şi de reproducere aceste viscere îşi demonstrează funcţionarea normală prin modul cum permit avansarea conţinutului lor, până la evacuarea acestuia.Această dinamică este rezultatul activităţii musculaturii propulsoare şi al sfincterelor reglatoare.Întrucât o funcţionare normală probează o morfologie normală am considerat că anatomia şi fiziologia sfincterelor reprezintă cel mai bun indicator al anatomiei clinice a viscerelor abdomino-pelvine.

174

SFINCTERELE ORGANELOR CAVITARE ABDOMINO-PELVINE • Sunt dispozitive funcționale care pot sau nu să aibă și o expresie morfologică și care dau un singur sens de înaintare conținutului elaborat în amonte, pentru a fi evacuat în aval. • Singura excepție de la această regulă o reprezintă mecanismul multisfincterian al duodenului. • Cum poate un mușchi - chiar neted - să stea tot timpul contractat şi să se relaxeze doar pentru a permite evacuarea coţinutului din amonte, după care intră iar în stare de contracţie ? o Mecanismul claviaturii: imaginați-vă că la zona sfincteriană vin mai multe fibre nervoase, care realizează mai multe unități motorii prin contactul pe care-l au cu grupuri de fibre musculare răspândite pe toată lungimea și grosimea zonei de fibre circulare. În mod normal, impulsurile nu vin prin toate fibrele nervoase deodată, deoarece ele nu pot fi contractate în permanență, ci vin "în valuri", ca și când s-ar apăsa pe clapele unui pian, punând în excitație – contracție pe rând unitățile motorii. Efectul global la fiecare impuls este contracția zonei, dar ea permite recuperarea metabolică periodică a unor fibre ce intră în repaus, în timp ce altele le iau locul, intrând în contracție. Acesta este mecanismul de protecție - recuperare al sfincterelor reprezentate de mușchii netezi. 1. Sfincterul esofagian inferior Este un sfincter fiziologic, nu anatomic, care realizează o zonă de înaltă presiune față de cea din esofagul mijlociu sau din stomac, depășind cu 5-10 mm. Hg presiunea intragastrică. După expresia lui Cannon "datorită tonusului constant care închide esofagul inferior, noi suntem scutiți de a simți în mod normal mirosul profund dezagreabil al alimentelor după ce au stagnat în stomac". Zona sfincteriană esofagiană inferioară se Fig. 6.3 Esofagul văzut din profil cu substanţă de contrast întinde pe 7 cm. și se termină la cardia (fig.6.3). 1.Strâmtoarea aortică; 2.Strâmtoarea diafragmatică; 3.Diafragm .

175

Re1axarea zonei sfincteriene are loc doar în momentul deglutiției și se datorează distensiei provocate de alimentele ajunse în ampula epifrenică, adică în esofagul suprasfincterian. Studiile radiologice și manometrice au arătat o scădere bruscă de presiune a zonei sfincteriene, care permite trecerea transsfincteriană a bolului alimentar în momentul contracției ampulei epifrenice. Zona sfincteriană funcțională a esofagului inferior (fig 6.4 - A) reprezintă principalul mecanism antireflux care se opune întoarcerii conținutului gastric în esofag. Fig. 6.4 - A. Morfologia regiunii esofrenocardiale 1.Diafragm; 2.Membrana frenoesofagiană; 3.Zona sfincteriană funcţională a esofagului inferior; 4.Unghiul Hiss; 5.Ligamentul frenogastric; 6.Valvula Gubaroff (repliu de mucoasă)

La acest mecanism se mai adaugă efectul contractil al pilierului diafragmatic drept (fig.6.4 - B,C,D), cu rol de chingă. Atunci când pilierul drept se contractă, el accentuează unghiul lui Hiss și pune în valoare valvula lui Gubaroff. Contracția pilierului drept intervine ca un sistem de apărare antireflux doar în condiții de hiperpresiune abdominală datorate unui efort, în timpul tusei, strănutului, defecaţiei,parturiţiei, etc. În plus presiunea desvoltată intraabdominal depăşeşte presiunea intragastrică,ceeace duce la alipirea pereţilor esofagului abdominal. Pe de altă parte valvula Gubaroff nu este un mecanism exclusiv pasiv, ci este controlată de contracția muscularis mucosae.

Fig. 6.4 - B. Inelul esofagian văzut din faţă ; C. Inelul esofagian văzut de pe faţa inferioară; D. Inelul esofagian văzut lateral 7. Pilierul dr.; 8. V. cavă infer.; 9. Aorta

176

Acalazia este lipsa relaxării zonei sfincteriene funcţionale a esofagului inferior în momentul deglutiției. Ea traduce o absență a coordonării peristalticii esofagiene, ceea ce are ca rezultat o absență a evacuării esofago-gastrice. Datele de inervație arată că nervii vagi sunt nervii motori ai esofagului. În esofagul toracic există doar receptori colinergici, așa încât stimularea vagală determină contracție esofagiană. La nivelul zonei sfincteriene funcționale există receptori atât colinergici – care dau relaxarea sfincterului, cât și adrenergici – care mențin tonusul contractil. În cazul acalaziei, studiile de microscopie electronică au arătat degenerescența walleriană a nervului vag, aspecte de denervare a mușchiului neted esofagian, reducerea numărului de neuroni din partea motorie a nucleului dorsal al vagului - iar în cazurile cronice degenerescența sau chiar absența celulelor din ganglionii plexului mienteric Auerbach. Aceste date de anatomie sustin teoria că acalazia se datorează unei afecțiuni primare a structurilor neurale extrinseci și că modificările esofagiene sunt secundare. 2. Sfincterul piloric Este anatomic și funcțional. Tonusul fibrelor circulare este dat de ortosimpatic care acționează pe receptorii adrenergici. Relaxarea se datorează intervenției marelui nerv al micii curburi descris de Latarjet, ramură a n.vagi stâng și drept, care contractă musculatura longitudinală a antrului piloric și relaxează în același timp musculatura circulară a sfincterului piloric. Contracţia sfincterului piloric poate fi prelungită anormal în: • hipertrofia de pilor la nou-născut - care duce la stenoză pilorică din a doua săptămână de viață; • hipertrofia primară de pilor la adult; • spasmul piloric prelungit cu hipertrofie secundară datorat ulcerului prepiloric sau postpiloric, herniei hiatale, litiazei biliare, apendicitei, etc. Sfincterul piloric joacă un rol esențial de ecluză. El se opune refluxului duodeno-gastric, care are un rol extrem de nociv asupra barierei puse de mucoasa gastrică în fața agresiunii clorhidro-peptice. Distrugerea barierei permite retrodifuziunea ionilor de H+ și produce leziuni ale mucoasei. Iată de ce asistăm astăzi la o reconsiderare a tehnicilor chirurgicale care suprimă sfincterul piloric - îndeosebi în tratamentul chirurgical al bolii ulceroase, ca şi în alte afecţiuni (duodeno-pancreatectomia cefalică cu conservarea pilorului).

177

La cursul de patologie chirurgicală veţi afla că tratamentul chirurgical al ulcerului duodenal are o viză patogenică, propunându-și desființarea mecanismelor nervos și hormonal de producere a secreției clorhidro-peptice. Mecanismul hormonal aparține segmentului prepiloric și se datorează secreției antrale de gastrină, hormon excito-secretor pentru zona corporeofundică (fig.6.5). Extirparea antrului este obligatorie dacă se dorește anularea mecanismului hormonal.

Fig.6.5 A.Segmentul de stomac cu secreţie clorhidropeptică; B.Segmentul de stomac cu secreţie gastrinică

Operațiile care păstrează mucoasa antrală fie că este vorba de o rezecție cu anastomoză gastrojejunală (așa-zisă Billroth II),cu anastomoză gastroduodenală (așa-zisă Billroth I) sau de o rezecție de excludere, duc la recidiva ulcerului (fig.6.6). Iată la o investigare cu Technețium coloidal - o rezecție B II incorectă, care a lăsat antrul pe loc și a dus la recidiva ulcerului (fig.6.7).

Fig.6.6 Factorii de risc pentru recidiva ulcerului determinaţi de o tehnică incorect executată

Fig. 6.7 Investigaţia cu techneţiu – coloidal

178

Mecanismul nervos vagal poate fi suprimat prin vagotomie tronculară, selectivă sau supraselectivă (fig.6.8).

Fig. 6.8 Tipuri de vagotomii A. Vagotomie tronculară; B. Vagotomie selectivă; C. Vagotomie supraselectivă; 1. Ramura celiacă (vag dr.); 2. Ramura hepatică (vag stg. )

Nervii vagi - drept sau posterior și stâng sau anterior-, au fibre gastrice proximale excito-secretorii, fibre gastrice distale excito-motorii care contractă antrul și relaxează pilorul și fibre extragastrice - ram hepatic din vagul stâng și ram celiac din vagul drept. Vagotomia tronculară suprimă în întregime toate aceste ramuri, iar vagotomia selectivă suprimă ramurile gastrice excito-secretorii și excitomotorii, - lăsând intacte ramurile extragastrice. Întrucât pilorul rămâne supus doar unor influențe adrenergice, el va rămâne închis și apare o tulburare a evacuării gastrice, care poate duce la dilatație acută de stomac. Pentru a preveni această complicaţie s-au preconizat operații care să desființeze sau să scurtcircuiteze pilorul. Am văzut însă că permiterea refluxului duodeno-gastric sau jejuno-gastric nu este lipsită de urmări nefavorabile pentru mucoasa gastrică. Iata de ce s-au imaginat procedee de vagotomie ultraselectivă, care desființează doar componenta excito-secretorie a nervilor vagi, lăsând intact controlul nervos vagal pe musculatura antro-pilorică.

179

Pentru ca să înțelegeți importanța ce se atribuie azi prezenței pilorului, vreau să vă spun că s-au imaginat în ultimii ani procedee chirurgicale de reconstrucție a pilorului. 3. Sfincterele duodenului Sunt sfinctere funcționale, dispuse la nivelul bulbului duodenal, apoi în D2 deasupra papilei mari, unde se varsă canalele coledoc și Wirsung, la genunchiul inferior și la unghiul duodeno-jejunal(fig.6.9). Dintre diversele tipuri de mișcări ale arcului duodenal - de propulsie a bolului, de fragmentare și de malaxare și retrograde, cele mai specifice duodenului sunt cele pendulare, de du-te-vino, care nu permit progresiunea bolului alimentar până nu s-a realizat o bună omogenizare a Fig. 6.9 Sfincterele duodenului şi căilor sucurilor bilio-pancreatice. Se poate biliare extrahepatice 1. Sfincter Mirizzi; spune că prin jocul acestor sfinctere 2. Sfincter Lütkens; fiziologice, duodenul se comportă ca un 3. Sfincter Boyden; "shaker" în care se realizează "cock-tail"- 4. Sfincter Oddi; 5. Sfincter can. Wirsung; ul reprezentat de amestecul chimului 6.Sfincter bulboduodenal; gastric cu sucurile duodeno-bilio- 7.Sfincter medioduodenal (Kapandji); pancreatice. Producerea acestor mișcări 8.Sfincter Ochsner; 9.Sfincter duodeno-jejunal presupune o extrem de fină coordonare neuromusculară, care poate fi foarte ușor dereglată, ceea ce justifică denumirea pe care i-a dat –o Hațieganu duodenului, de "pupila abdomenului". 4. Sfincterul ileocecal Ultimii 4 cm. ai ileonului funcționează ca o zonă sfincteriană funcțională. Ea se opune refluxului cecoileal împreună cu cele 2 valve ale joncțiunii ileocecale. În momentul distensiei cecale cele 2 valve se alipesc și prin aceasta împiedică reîntoarcerea conţinutului colonic în ileon. Infiltrarea cu grăsime a pereților acestor valve sau abundența de plăci Peyer în peretele ileal fac ca acest mecanism de ecluză să-și piardă eficacitatea și să permită refluxul ceco-ileal (fig.6.10).

180

Fig. 6.10 Joncţiunea ileocecală A. Valvă + sfincter “competente” → risc de perforaţie diastatică cecală; B.Valvă+ sfincter “incompetente” → reflux din colon în ileon

În cazul unui cancer ocluziv de colon stâng, cele două eventualități de mai sus au un răsunet complet diferit asupra evoluției bolnavului. Astfel, în situația unei valve ileocecale competente și a unei zone sfincteriene ileale tonice, se produce între valvula ileocecală și tumoră, o "ansă oarbă", care se destinde fără să se golească ( fig.6.10 - A). Conform legii lui Laplace care arată că tensiunea suportată de peretele unui tub este egală cu produsul dintre diametrul conductorului, presiunea intraluminală și π (3,14), se ajunge la cifre extrem de mari (900-1000 cm H2O/cm2 suprafață), ceea ce poate duce la perforația spontană a cecului (perforația diastatică) și la peritonită fecaloidă. Este evident că gestul chirurgical de urgență trebuie să fie degajarea ansei "oarbe" de conţinutul ei predominent gazos, asociat sau nu şi cu extirparea tumorii în acelaşi timp operator. Dacă însă valvula ileocecală este incompetentă (fig.6.10 - B) și permite refluxul conținutului ceco-colic în intestinul subțire, nu mai există pericol de perforație diastatică, peretele colonului supratumoral este bine vascularizat- și se poate realiza de la prima operaţie un tratament radical al cancerului ocluziv, deci rezecția de colon cu restabilirea imediată a continuității. 5. Mecanismul sfincterian coledoco-duodeno-pancreatic În 60% din cazuri, canalul coledoc se unește cu canalul Wirsung în ampula Vater, care se deschide în duoden la nivelul papilei mari situate la 8 cm. distal de pilor(fig.6.11- A).

181

În 10% din cazuri, canalul Santorini este singura cale de deversare a sucului pancreatic în duoden (fig.6.11- B). În 30% din cazuri, canalul Santorini nu se varsă în duoden (fig.6.11- C).

Fig. 6.11 Variante anatomice ale sistemului ductal intrapancreatic 1. Canal Santorini; 2. Canal Wirsung ; 3. Coledoc

182

În situația clasică în care Wirsung-ul se varsă împreună cu coledocul, într-un procent redus de cazuri, cele două canale sunt dispuse în "țeavă de pușcă"(fig.6.12 B).

Fig. 6.12 Variante ale vărsării coledocului şi canalului Wirsung în duoden A. Canal comun; B.Canale în “ ţeavă de puşcă “; C. Ampula Vater

La locul de vărsare în duoden, musculatura duodenală, coledociană și wirsungiană dau câte un aparat sfincterian pentru ampula Vater (sfincterul Oddi), pentru canalul coledoc (sfincterul Boyden) și pentru canalul Wirsung (fig.6.13). De cele mai multe ori această sistematizare nu este atât de evidentă, aşa încât cel mai corect este să vorbim despre un complex sfincterian coledoco-wirsungoduodenal,morfologic şi funcţional.

Fig. 6.13 Aparatul sfincterian periampular 1. Sfincter coledocian superior; 2. Sfincter coledocian inferior; 3. Sfincter ampular; 4. Sfincter pancreatic

Ce consecințe au aceste dispoziții canalare: a) Canal comun în care se varsă și coledocul și Wirsungul: obstrucția prin calcul a canalului comun duce și la icter și la pancreatită acută (fig.6.12 A şi C). În caz de spasm sau de oddită fibro-inflamatorie, apar modificări de flux biliopancreatic. În mod normal, presiunea de curgere a bilei în arborele biliar este de 10 cm. H2O, iar cea de curgere în canalul Wirsung de 35-40 cm. H2O.

183

În caz de obstacol oddian coroborat cu un canal unic, secreția pancreatică aflată sub o presiune mai mare, poate reflua în coledoc, cistic și vezicula biliară. Contactul bilei cu enzimele pancreatice declanșează o inflamație a mucoasei veziculare, cu hipersecreție, hiperpresiune în arborele biliar, ceea ce poate duce la inversarea circuitului cu trecerea bilei în arborele pancreatic și riscul mult mai grav de a declanșa o pancreatită acută(fig.6.14). Un efect similar îl poate avea bila septică care generează spasm oddian și posibil reflux bilio-pancreatic (fig.6.15).

Fig. 6.14 Mecanismul declanşării pancreatitei în obstrucţia canalului unic

Fig. 6.15 Declanşarea pancreatitei acute de către bila septică

184

b) Canalul Santorini - canal unic de deversare în duoden al secrețiilor pancreatice (fig.6.11- B ), poate fi lezat cu ocazia închiderii unui bont duodenal. În varianta de canal unic, procedeul Nissen de închidere a unui bont duodenal, naște un model experimental de pancreatită acută postoperatorie (fig.6.16)

Fig. 6.11- B 1. Canal Santorini; 2. Canal Wirsung ; 3. Coledoc

Fig. 6.16 Canalul Santorini – canal unic de deversare în duoden a sucului pancreatic

O asemenea gravă complicație postoperatorie poate fi generată de chirurg și prin manevre brutale pe papila mare duodenală. Complicația este de cele mai multe ori mortală (50-80% mortalitate).

185

c) Varianta în care canalul Wirsung este canal unic pentru secreţiile pancreatice (fig.6.11 - C), menține un mediu acid în bulbul duodenului (lipsește secreția alcalină pancreatică) și poate fi un factor favorizant pentru producerea ulcerului duodenal postbulbar.

Fig. 6.11 –C 1. Canal Santorini; 2. Canal Wirsung ; 3. Coledocul

6. Sfincterul anal La mecanismul de contenție a canalului anal contribuie sfincterul intern (neted)-morfologic şi funcţional-, sfincterul extern (striat) dispus în 3 fascicule suprapuse și fasciculul puborectal din ridicătorul anal (fig.6.17).

Fig. 6.17 Sfincterul anal extern 1. Fasciculul puborectal; 2. Nodul perineal; 3. Canal anal; 4. Rectul; 5. Fasciculul prof. sfinct. ext.; 6. Coccis; 7.Nodul ano-coccigian; 8.Fascicul superf. sfinct. ext; 9.Fascicul subcut. sfinct.ext; 10. Anus

Fasciculul puborectal acționează ca un hăț care angulează rectul ampular. Sfincterul extern are un fascicul profund circular, un fascicul superficial care se inseră pe coccis și pe nodul fibros perineal și un al treilea fascicul subcutanat, tot circular. Adevărata continență este dată de sfincterul extern și de fasciculul puborectal din ridicători. Punerea lor în contracție se face voluntar atunci când

186

apare reflexul de defecaţie,ca urmare a excitațiilor care vin prin distensia ultimilor cm. ai ampulei rectale. Prin reflexul de defecaţie se produce contracţia musculaturii ampulei rectale şi relaxarea sfincterului neted. Ne împotrivim deci defecaţiei prin contracţia sfincterului extern şi prin angularea dată de fascicolul pubo-rectal.Sfincterul neted ține închis canalul anal,atunci când ampula rectală este goală. 7.Sfincterele tractusului urinar a) Există o zonă sfincteriană funcțională la joncțiunea pielo-ureterală, care funcționează și ca pace-maker pentru contracțiile ureterale. Practic, undele peristaltice ureterale încep din acest punct și se continuă până la vezica urinară. b) La joncțiunea ureterovezicală există o altă zonă sfincteriană funcțională. Denervarea ei duce la imposibilitatea golirii ureterului, ceea ce genereaza megaureterul. c) La nivelul colului vezicii urinare și a uretrei prostatice există un sfincter neted (morfologic şi funcţional), iar la nivelul uretrei membranoase există un sfincter striat (voluntar). Acești mușchi dictează evacuarea vezicii urinare. - Sfincterul intern este lărgit prin dezvoltarea adenomului de prostată, ceea ce împiedică închiderea etanşă a colului vezical, urina curge în uretra prostatică și bolnavul are mereu senzația de micțiune, deşi nu evacuiază decât cantităţi mici (fig.6.18). Acest sfincter este distrus cu ocazia operației de adenomectomie. - Sfincterul extern se găsește la nivelul uretrei membranoase și este supus voinței. El este inervat de măduva sacrată S2-S3-S4. Fig. 6. 18 Secţiune sagitală prin prostata cu adenom la nivelul lobului median 1. Lobul median prostatic mărit; 2. Sfincterul vezical ; 3. Peretele vezical ; 4. Vezica urinară cu urină stagnantă; 5. Duct ejaculator; 6. Lobul posterior, 7. Uretra

187

Reflexul de micţiune înseamnă contracţia detrusorului vezical şi relaxarea sfincterului intern, ambele mediate de parasimpatic.Realizarea micţiunii este însă un act voluntar realizat prin relazarea sfincterului striat. În cazul secțiunii medulare deasupra centrilor vezicali, apare vezica automată, asemănătoare micțiunii copilului mic. Vezica se golește când se umple la capacitate medie, întrucât lipseşte controlul cortical (fig.6.19 - A).

Fig. 6.19 - A. Vezica automată 1. Peretele vezicii urinare; 2. Sfincter vezical; 3.Prostata; 4. Sfincter uretral

• În cazul distrugerii măduvei sacrate, mecanismul neuro-motor devine inoperant.Vorbim de vezica automată, care se golește parțial, doar prin presiune manuală suprapubiană. Se produce inevitabil infecția urinară și reflux vezico-ureteral cu infecție renală ascendentă (fig.6.19- B).

Fig. 6.19 -B. Vezica autonomă

188

Diafragmele cavității abdomino-pelvine I. Superior – mușchiul diafragm • migrat din regiunea cervicală • inervat de nervul frenic (C3, C4, C5) • originea pe stern, ultimele 6 coaste și în regiunea lombară (pilierii, arcada psoasului și arcada pătratului lombelor) • inserția: pe centrul tendinos- în formă de trifoi ( fig.6.20)

Fig. 6.20 Originea şi inserţia diafragmului 1. Orif. v. cavă inf.; 2. Impresiunea pericardică; 3. Trigon lombocostal; 4. Hiatus aortic; 5. Hiatus esofagian; 6. Trigon sternocostal

• orificiul V.C.I. și al n.frenic drept - în foliola dreapă în dreptul T8 • orificiul esofagian + vagi - dat de pilierul drept în dreptul T10 ( fig.6.21)

Fig. 6.21 Hiatusurile diafragmatice 1. Pilier intern; 2.Arc lombocostal medial; 3.Arc lombocostal lateral; 4.M. pătrat lombar; 5.M. psoas; 6.Orif. v. cavă infer.; 7.Hiatus esofagian; 8.Hiatus aortic

189

• orificiul aortic + canalul toracic + vena azygos - în dreptul T12 (ligamentul arcuat median poate fi cauză de compresie vasculară) • foramenul Bochdalek (fig.6.22, fig.6.23 - C) permite comunicarea pleurei cu retroperitoneul (pancreas, rinichi,grăsime retro-peritoneală) şi explică pleurezia stângă din pancreatita acută caudală.

Fig. 6.22 Hiatusul Bochdaleck 1.Mezenter dorsal → H. hiatală; 2.Esofag; 3.Membrana pleuroperitoneală → Bochdalek; 4.Septul transvers →H. tip Morgagni

• -

Fig. 6.23-C Defect de trigon pleuro – peritoneal

hernia diafragmatică sterno-costală (fig.6.23 A) hiatală( de alunecare) – (fig.6.23 B, fig.6.24 A) para-esofagiană (de rostogolire (fig.6.24 B ) defect trigonal (fig.6.23 C).

Fig. 6.23 Tipuri de hernii diafragmatice A. Hernie sternocostală; B. Hernie hiatală;C. Defect de trigon pleuro – peritoneal; 1. V. cavă infer.; 2. Esofag; 3. Aortă; 4. Stomac

190

Fig. 6.24 Hernia hiatală 1. H. hiatală prin alunecare, 2. Diafragm; 3. Peritoneu; 4. H. hiatală paraesofagiană; 5. Esofag; 6. Membrana frenoesofagiană

II. Inferior - diafragma pelvină Desparte pelvisul de perineu (fig.6.25 - punctul 6).

Fig. 6.25 Secţiune frontală prin torace , abdomen şi pelvis 1. Cavitatea toracică; 2.Diafragm; 3.Rebord costal; 4.Creasta iliacă; 5.Intrarea în pelvis; 6.Diafragma pelvină; 7.Perineu; 8.Ieşirea din pelvis; 9.Cavitatea pelvină principală

191

Este formată din mușchii ridicători anali și din mușchii coccigieni. Susține viscerele abdomino-pelvine la individul în ortostatism și este străbătută de rect și de canalul anal (fig.6.26).

Fig. 6.26 Diafragma pelvină 1.M. puborectal; 2.Nodul perineal; 3.M. pubococcigian; 4.M. iliococcigian; 5. Nodul anococcigian; 6. M. coccigian

Partea din față a diafragmei pelvine rămasă deschisă, este inchisă pe un plan inferior de diafragma urogenitală, străbătută de uretră, iar la femeie și de vagin. Fig.6.27 prezintă o vedere de jos în sus a regiunii.

Fig. 6.27 Diafragma urogenitală 1.Diafragma urogenitală; 2.Uretră; 3.Nodul perineal; 4.Sfincterul anal ext.; 5.N. rectal infer.; 6.M. ridicător anal; 7.Coccisul; 8.M. fesier mare

192

Pe o secțiune frontală se vede constituția diafragmei urogenitalc la femeie (fig. 6.28) și la bărbat( fig.6.29): mușchiul sfincter extern al uretrei, mușchiul transvers perineal profund și fasciile diafragmei urogenitale.

Fig. 6.28 Constituţia diafragmei urogenitale la femeie (secţiune frontală prin pelvis) 1. Vaginul; 2. M. ridicător anal; 3. M. obturator intern; 4. Fascia superioară a diafr. urogenitale; 5. N. dorsal al clitorisului; 6. A. ruşinoasă int.; 7. Fascia infer. a diafragmei urogenitale; 8. Sfincterul uretral

Fig. 6.29 Constituţia diafragmei urogenitale la bărbat (secţiune frontală prin pelvis) 1. Prostata; 2. Uretra prostatică; 3. N. dorsal al penisului; 4. Gl. bulbouretrală; 5. Partea membranoasă a uretrei; 6. M. bulbospongios

În caz de ruptură a uretrei membranoase la bărbat, urina se infiltrează în pielea scrotului și sub tegumentul peretelui abdominal anterior subombilical, datorită dispoziției fasciei superficiale. Infiltraţia urinoasă se oprește la rădăcina coapsei și la perineul posterior (fig.6.30) interesând deci teritoriile fasciei Colles , care acoperă perineul anterior şi ale fasciei Camper,- stratul de ţesut grăsos de sub pielea abdomenului.

193

Fig. 6.30 Dispoziţia fasciei superficiale în trigonul urogenital 1. Fascia Camper; 2. Fascia Scarpa;3. Fascia Colles, 4. M. dartos; 5. Scrotul; 6. Fascia infer. a diafragmei urogenitale; 7. Nodul perineal; 8. Canalul anal; 9. Fascia super. a diafragmei urogenitale;10. Diafragma urogenitală

Peritoneul • Spațiul periperitoneal: properitoneal, subperitoneal și retroperitoneal (fig.6.31): unitate anatomică, risc de difuziune septică. • Suprafața seroasei peritoneale, tapetată de un mezoteliu, are aproximativ 2 m2 (cam cât suprafața pielii), mai mare decât suprafața de filtrare a glomerulilor renali. Seroasa peritoneală acționează ca o membrană semipermeabilă datorită calităților mezoteliului, ceeace permite un transfer selectiv bidirecțional rapid și în volume mari (baza morfo-funcţională a dializei peritoneale). • Regenerarea peritoneului se face din celulele mezenchimale multipotente

Fig. 6.31 Spaţiile periperitoneale (colorate cenuşiu) – secţiune mediosagitală 1. Sp. properitoneal; 2. Sp. subperitoneal; 3. Sp. Retroperitoneal; 4. Marea cavitate peritoneală; 5. Bursa omentală

194

prezente în țesutul conjunctiv subperitoneal (celule stem mezenhimale). • Circulația lichidelor în cavitatea peritoneală. Normal există cca. 100 ml. lichid care servește pentru lubrifierea și alunecarea porțiunilor intraperitoneale mobile (anse, epiploane). La individul în ortostatism se creează o presiune negativă subfrenică în timpul expiraţiei, care face ca lichidele să fie absorbite spre spațiul subfrenic drept ( fig.6.32), de unde sunt apoi drenate prin canalele limfatice transdiafragmatice (puțurile Ranvier) în spațiul subpleural şi apoi spre ln. mediastinali.

Fig. 6.32 Circulaţia lichidelor în cavitatea peritoneală în funcţie de răsfrângerea peritoneului visceral în parietal 1. Spațiul subfrenic drept, 2. Spațiul Morrison, 3. Spațiul paracolic drept, 4. Firida mezenterico-colica dreaptă, 5. Firida mezenterico-colica stângă, 6. Șanțul paracolic stâng, 7. Bursa omentală. 8. Spațiul subfrenic stâng

Fig. 6.33 Proiecţia cutanată abdominală a durerii în afecţiunile tubului digestiv

Lichidele pot să stagneze în fundul de sac Douglas, în firidele mezenterico-colice dreaptă și stângă sau să treacă prin șanțurile paracolice în spațiile subfrenice. În aceste zone se pot dezvolta abcese intraabdominale. • Inervația peritoneului: parietal (de tip exteroceptiv, durere precisă bine localizată), visceral (durere vagă, iradiată în epigastru, mezogastru sau subombilical - fig.6.33). De menţionat că durerea

195

viscerală este determinată la organele parenchimatoase de tensiunea pe capsulă sau pe ţesutul fibros care acoperă organul iar la organele cavitare de contracţii şi dilataţii prelungite (durerea colicativă) sau de ischemie (durerea din infarctul mezenteric). • Herniile interne: paraduodenale (fig.6.34), paracecale (fig.6.35), laterosigmoidiene (fig.6.36) se produc la nivelul unor fosete preformate. • Funcțiile omentului mare: donator de celule macrofage, potenţial regenerator datorită capacităţii de angiogeneză,de proliferare şi diferenţiere celulară, blocant al proceselor septice şi al corpurilor străine intra-peritoneale , funcţie resorbtivă. Fig. 6.34 Hernia paraduodenală

Fig. 6.35 Hernii paracecale 1. Foiţă vascularizată; 2.Mezenter; 3.Ileon; 4.Mezoapendice

Fig. 6.36 Hernii laterosigmoidiene 1. A. iliacă comună stg.; 2.Ureterul stg.; 3.Foseta intersigmoidiană; 4.Mezosigmoid .

196

Tactul rectal și tactul vaginal Examenul anorectal Poziții: • Poziția de decubit lateral stâng cu coapsele flectate (poziția Sims). Ea este poziția de rutină la femei, dar poate fi folosită și pentru examenul anorectal la bărbat (fig.6.37)

Fig. 6.37 Poziţia Sims

• Poziția genupectorală – foarte bună pentru prostată și veziculele seminale. • Poziția decubit dorsal cu genunchii flectați folosită la pacienții în stare gravă. Se folosește palparea bimanuală (index în rect, mâna stângă pe abdomen). Se palpează bine fundul de sac Douglas. • Poziția ginecologică (poziția de litotomie). Se simte bine o leziune rectală mai sus situată. Se palpează de regulă 10 cm. de la linia anocutanată. Practic: Bărbat • Perete anterior al rectului - Prostata (fig. 6.38) o Lob drept o Lob stâng - Veziculele seminale o dreaptă o stângă Fig. 6.38 Examinarea prin tuşeu rectal 1. Vezicula seminală; 2. Prostata; 3. Vezica urinară

197

• • • -

Fundul de sac Douglas Peretele lateral al rectului drept stâng Superior (circumferențial toți pereții cu vârful degetului intrarectal) Posterior Excavația sacrată Coccis Femeie Colul uterin prin peretele anterior al rectului la femeia gravidă (fig.6.39) Fundul de sac Douglas Prin peretele lateral drept și stâng se palpează parametrele (se poate stadializa mai bine un cancer de col uterin în funcţie de infiltarea parametrelor) – (fig.6.40) Superior și posterior ca la bărbat

Fig. 6.40 Palparea parametrelor prin tuşeu rectal

Fig. 6.39 Palparea colului uterin prin tuşeu rectal

Tehnica introducerii indexului - Prin alunecare, (fig.6.41- b) nu prin străpungere, întrucât se pot produce leziuni cu vârful unghiei( fig.6.41 - a).

Fig. 6.41 Tehnica tușeului rectal

198

Ce structuri anatomice se întâlnesc? • Șanțul anal, fosa anală intermusculară. Imediat după pătrunderea în anus se poate simți o depresiune circulară care corespunde șanțului dintre sfincterul extern şi cel intern-ultimul fiind mai sus situat, apoi se pot diferenţia dilataţiile care aparţin plexului hemoroidal extern faţă de cel intern. • Inelul anorectal este situat la joncțiunea dintre canalul anal și rect (la circa 3 cm.). Părţile laterală și posterioară ale inelului se palpeaza bine datorită prezenței fascicolului puborectal cu „efectul lui de praștie”. • Apoi se intră în rect și se examinează circumferențial cu pulpa degetului, făcând 1800 dreapta, apoi 1800 stânga, întorcându-ne deci cu spatele la bolnav. Se controleaza suplețea pereților și apoi se examinează conținutul rămas pe mănușă. • Fisura se simte la ora 6 în pozitie ginecologică, ca o rugozitate longitudinala, foarte dureroasă însoţită de spasm sfincterian . • Fistula – (fig.6.42- A) – se identifică orificiul extern, orificiul intern, regula Goodsall: orificiile fistuloase externe situate posterior de o linie transversală dusă prin orificiul anal au orificiul intern la ora 6 la bolnavul aflat în decubit dorsal;anterior de linia transversală, orice orificiu extern are orificiul intern la aceiaşi oră pe cadranul unui ceasornic imaginar (fig.6.42 - B).

Fig. 6.42 - A. Palparea traiectului unei fistule perianale

Fig. 6.42Goodsall

B. Ilustrarea regulii lui

199

• Hemoroizii interni, ora 3, 7 și 11 în poziție ginecologică (fig.6.43)

Fig. 6.43 Evidenţierea hemoroizilor interni în poziţie ginecologică

• Prolapsul mucos anal se deosebeşte de prolapsul rectal, în care se exteriorizează tot peretele rectului. • Abcesul rectal - suprasfincterian( deasupra sfincterului extern) – ( fig.6.44- a ) - subsfincterian (fig.6.44- b)

Fig. 6.44 Palparea abcesului rectal a. Palparea unui abces intermuscular înalt (deasupra liniei anorectale); b. Palparea unui abces intermuscular inferior

200

• Retroversia uterină și abcesul/hematocelul din fundul de sac Douglas se palpează mai bine prin tușeu rectal. Tușeul rectal nu se face în caz de spasm (poate provoca o durere sincopală), iar la copii se face cu auricularul (fig.6.45).

Fig. 6.45 Examinarea rectală la nou născut cu ajutorul auricularului (în boala Hirschprung)

• Prostata şi formaţiunile palpabile doar în patologie (fig. 6.46) - Adenom (fig.6.47 stg) - Cancer (fig.6.47 dr)

Fig. 6.46 Palparea prostatei la pacientul în poziţie genupectorală (stg.) . Formaţiunile anatomice ce se pot palpa numai în patologie (dr.)

Fig. 6.47 Palparea unui adenom (stg.) şi a unui neoplasm de prostată (dr.)

201

- Gl.bulbouretrale (fig.6.48)

Fig. 6.48 Palparea bidigitală a glandelor bulbo – uretrale

Tușeul vaginal Oricare ar fi ordinea TR/TV, se va schimba mănușa (nu se introduc nici fecale în vagin, dar nici gonococi în rect)!!! Poziția • La pat o Poziția Sims o Decubit dorsal cu pumnii sub fese • La masa ginecologică o Poziția ginecologică Tehnica • Mănușa umectată cu ulei steril, se desfac labiile mari și mici, se examinează vulva, glandele Bartholin (se palpează între două degete 1/3 posterioară a labiei mari), introitul vaginal, secreția vaginală • Se introduc unul sau două degete în vagin și se pune femeia să tușească - Cistocel anterior - Rectocel posterior - Durerea la palparea fundului de sac posterior este semn de iritaţie peritoneală (strigătul Douglasului!)

202

• Poziția colului ( normal axul lui se află pe linia mediană şi privește posterior), apoi uterul și anexele prin palpare bimanuală (fig.6.49). Infiltrația septului rectovaginal se constată cu policele în vagin și indexul în rect.

Fig. 6.49 Palparea bimanuală în caz de fibrom uterin

Fractura de coccis: indexul în rect, policele pe tegumente (fig. 6.50).

Fig. 6.50 Metoda de examinare a coccisului fracturat

203

Punctele ureterale inferioare:la femeie se identifică pe peretele anterior al vaginului la nivelul trigonului Pawlik, care corespunde cu triunghiul vezical inter-uretero-uretral Lieutaud ,–iar la bărbat se palpează aceiaşi corespondenţă pe peretele anterior al rectului (fig.6.51). o Punctul ureteral inferior drept o Punctul ureteral inferior stâng

Fig. 6.51 Palparea prin vagin a unui calcul ureteral. Prin această manevră se poate palpa şi ureterul îngroşat tuberculos

204

CURSUL VII ANATOMIA CLINICĂ A MALFORMAȚIILOR CONGENITALE Malformaţii congenitale: abateri morfologice de la normal cu repercusiuni asupra funcţiei. Ele cuprind erorile morfogenetice de cauză cromozomială, genetică, teratogenă sau necunoscută, apoi deformațiile de cauză extrinsecă sau intrinsecă și absențele congenitale de cauză vasculară, compresivă sau prin ruptură. Variante anatomice: abateri morfologice cu funcţie normală. 1. Erori în dezvoltarea hipofizei Hipofiza se dezvoltă din două surse distincte (fig. 7.1): • O sursă inferioară, din tavanul faringelui primitiv creează o invaginare cu direcţie cranială (punga lui Rathke) din care se dezvoltă partea anterioară a hipofizei; • o sursă superioară, din podeaua ventriculului III, duce la o creştere caudală care formează infundibulul şi partea nervoasă a hipofizei. Drumul parcurs de creşterea pungii lui Rathke - canalul craniofaringian poate fi sediul formării unor chiste, care au structura histologică de adamantinoame (tumori specifice maxilarului), dar poartă numele de craniofaringioame. Aceste tumori cerebrale, adesea calcificate (vizibile radiologic) se dezvoltă deasupra şeii turceşti şi provoacă o hemianopsie bitemporală sau/şi semne de insuficienţă hipofizară (distrofie adiposogenitală sindrom Fröhlich). Radiografia de craniu poate arăta o şea turcească aplatizată şi deasupra ei concreţiuni calcare.

Fig. 7. 1 Reprezentarea schematică a dezvoltării hipofizei 1. Lobul posterior al gl. hipofizei; 2. Ventriculul III; 3. Lobul anterior al gl.hipofize; 4. Canalul craniofaringian; 5. Palatul moale; 6. Faringele primitiv

205

2. Erori în dezvoltarea feţei La formarea feţei concură 3 perechi de muguri: frontonazal, maxilari şi mandibulari, care se apropie treptat în jurul stomodeumului, locul pe unde capătul cranial al tubului digestiv comunică cu exteriorul ( fig. 7.2) Mugurele frontonazal se divide datorită apariţiei depresiunii olfactorii, întrun mugure nazal medial, care va forma filtrul buzei superioare, septul nazal şi partea retroincisivă a palatului dur şi mugurele nazal lateral, care va forma părţile laterale ale nasului. Mugurele maxilar formează cea mai mare parte a buzei superioare (cu excepţia filtrum-ului), obrazul, maxilarul superior şi palatul moale şi dur. Vedeţi cum la 8 săptămâni, mugurele nazal medial se uneşte cu mugurele maxilar. Mugurele mandibular formează buza inferioară şi maxilarul inferior.

Fig. 7.2 Diverse stadii în dezvoltarea feţei A.- 5 săptămâni: Mugure fronto-nazal; 2. Membrana bucofaringiană formează planşeul stomodeumului; 3.Fosa olfactivă; 4.Mugure maxilar; 5. Mugure mandibular; 6. Arcul II faringian; B. - 5 ½ săptămâni: 7.Mugure nazal lateral; 8.Mugure nazal medial;C. - 6½ săptămâni; D. - 8 săptămâni: 9.Maxilarul;10.Narina;11.Filtrum;12. Mandibula

206

Lipsa de fuziune dintre muguri generează diferite combinaţii de despicături la nivelul buzelor (buza de iepure, cheiloschizis), la nivelul maxilarului (gnatoschizis), la nivelul palatului (palatoschizis) mergând până la forma cea mai gravă de cheilo-gnato-palato-schizis (fig. 7.3). Deci, despicătura labială cea mai frecventă-cheiloschizis-, apare ca urmare a lipsei de fuziune dintre mugurele nazal medial şi mugurele maxilar (fig. 7.3).

Fig. 7.3 A. Despicătură labială unilaterală ; B. Despicătură labială bilaterală; C. Despicătură labială mediană superioară; D. Despicătură labială mediană inferioară; E. Despicătură facială oblică

Lipsa de fuziune dintre mugurele maxilar şi cel mandibular creează macrostomia - cel mai frecvent unilaterală, iar fuziunea excesivă crează microstomia (fig. 7.4).

Fig. 7.4 A. Macrostomie; B. Microstomie

207

Bolta palatină este formată din 3 surse: premaxila sau porţiunea retroincisivă a palatului dur derivă din mugurele nazal medial, iar restul palatului dur şi palatul moale derivă din fiecare mugure maxilar. Lipsa de fuziune dintre cei doi muguri maxilari creează diferite combinaţii: uvula bifidă, palat moale şi dur despicat. Dacă se adaugă şi o lipsă de fuziune cu mugurele nazal medial se produce despicătura completă labiomaxilo-palatină (cheilo-gnato-palato-schizis) care permite alimentelor să intre în cavitatea nazală (fig. 7.5).

Fig. 7.5 Diverse forme de despicături palatine A. Despicătura uvulei palatine; B. Despicătura palatului moale şi dur; C. Despicătura palatină totală unilaterală şi despicătura labială; D. Despicătura bilaterală totală palatină şi labială; E. Despicătura labială bilaterală şi maxilară

Incluziuni ectodermale sau mezodermale la nivelul liniei de fuziune a mugurilor faciali duc la apariţia de chiste dermoide sau de fibrocondroame. 3. Erori în dezvoltarea arcurilor branhiale Gâtul şi faringele se formează prin dezvo1tarea a cinci cilindri plini transversali arcuiţi şi suprapuşi numiţi arcuri branhiale. Intrândurile dintre doi cilindri adiacenţi se numesc pungi viscerale pe partea internă entodermală şi despicături viscerale pe partea externă ectodermală. Deci, la nivelul unei despicături, faţa externă va fi acoperită de epiteliu scuamos, iar la nivelul unei pungi pe faţa internă va fi epiteliu columnar.

208

Fiecare arc are câte o placă osoasă/cartilaginoasă, o masă musculară, un nerv şi o arteră: • arcul I - mandibula, ciocan, nicovală, ligament sfenomandibular, m.masticatori, m.milohioidian, ramura mandibulară a n.V, artera facială; • arcul II - hioidul, scăriţa, ligament stilohioidian, m.mimicei, n. facial, artera carotidă externă; • arcul III - aparatul tirohioidian, m.stilofaringian, n. IX, artera carotidă internă, timusul şi paratiroida inferioară; • arcul IV – cartilagiile laringelui, m.laringelui, m. faringelui (cu excepţia m.stilofaringian), n.vag, paratiroida superioară. Tiroida apare ca un diverticul median, ca o invaginaţie a podelei faringelui primitiv, între I-ul şi al II-lea arc branhial, în dreptul viitorului foramen cecum din vârful V-ului lingual. Diverticulul migrează caudal sub forma canalului tireoglos, înconjoară faţa anterioară şi marginea inferioară a corpului osului hioid şi ajuns sub cartilajul tiroid dă naştere glandei tiroide. a) Chistele branhiale şi fistulele branhiale ArcuI II creşte lateral mult mai repede decât celelalte, pe care le acoperă şi se uneşte cu arcul V (fig. 7.6). Spaţiul chistic rezultat se resoarbe în întregime. Lipsa de resorbţie a epiteliului scuamos duce la apariţia chistului branhial, tumoretă fluctuentă ce se găseşte în spaţiul limitat de marginile anterioare ale celor 2 muşchi sternocleidomastoidieni şi de mandibulă. Fig. 7.6 Formarea chistului şi a fistulei branhiale 1. Despicături viscerale; 2. Arcuri branhiale; 3. Şanţ cervical; 4. Defectul de fuziune a arcului II determină fistula branhială; 5. Chist branhial; 6.Fuziunea arcului II cu pielea gâtului

209

Lipsa de fuziune dintre prelungirea arcului II şi arcul V dă fistula branhială al cărei orificiu extern se găseste tot de-a lungul marginii anterioare a muşchiului sternocleidomastoidian(fig.7.7), în schimb orificiul intern este plasat în spatele amigdalei palatine (fig 7.8).

Fig. 7.7 Orificiul extern al unei fistule branhiale

Fig. 7.8 Traiectul şi orificiile fistulei branhiale 1. Foramen caecum şi ductul tireoglos; 2. Tonsila palatină; 3. A. carotidă externă; 4. Chist tireoglos; 7. Lob piramidal; 8. Glanda A. carotidă internă; 5. Fistula branhială; 6. tiroidă; 9. Orificiul cutanat al fistulei

210

Traiectul cutaneo-faringian al fistulei branhiale străbate gâtul de jos în sus şi dinafară înăuntru. Întrucat artera arcului II este carotida externă, iar a arcului III – carotida internă, fistula străbate spaţiul dintre cele două carotide (fig 7.9 şi fig.7.10). Comparaţie între chistul branhial şi fistula branhială: Chistul branhial • apare la adultul tânăr (diferenţiere de TBC ganglionară) • situat în 1/3 superioară a gâtului • tapetat cu epiteliu scuamos • secreţie fluidă brună, bogată în colesterol Fistula branhială apare la naştere • situată în 1/3 inferioară a gâtului • tapetată cu epiteliu columnar • secreţie mucoasă lipicioasă Ca o particularitate semnalăm fistula aurocervicală completă, care se datorează unui defect de fuziune al I-ului arc branhial şi permite comunicarea dintre meatul auditiv extern şi tegumentul submandibular ( fig.7.11).

Fig. 7.9 1. N. hipoglos; 2. A. carotidă externă; 3. M. digastric; 4. A. carotidă internă; 5. M. stilohioidian; 6. A. tiroidiană super.; 7. Fistula branhială; 8. Marg. ant. a m. sternocleidomastoidian; 9. A. carotidă comună

Fig. 7.10 Fistulă branhială extirpată împreună cu o pastilă de piele

Fig. 7.11 Fistulă auro-cervicală completă

211

b) Erori în dezvoltarea glandei tiroide Chiste sau fistule de canal tireoglos (fig.7.12). Extirparea chirurgicală obligă de regulă la extirparea în bloc şi a corpului osului hioid, datorită curbei sub- și retro-hioidiene pe care o face canalul tireoglos(fig. 7.8 , fig.7.13).

Fig. 7.12 Chist canal tireoglos. Ascensiunea chistului odată cu proiectarea limbii în afară.

Fig. 7. 13 Traiectul canalului tireoglos (vedere laterală ) 1. Foramen caecum; 2. Hioidul; 3. Chist tireoglos

Fig. 7.8 Traiectul unui canal tireoglos ( vedere anterioară ) 1. Foramen caecum şi ductul tireoglos; 2. Tonsila palatină; 3. A. carotidă externă; 4. A. carotidă internă; 5. Fistula branhială; 6. Chist tireoglos; 7. Lob piramidal; 8. Glanda tiroidă; 9. Orificiul cutanat al fistulei

212

Pe tot acest parcurs al canalului tireoglos se pot devolta şi tiroidele aberante. Ele pot ocupa o poziţie subhioidiană şi să simuleze un chist sau se pot dezvolta în baza limbii (tiroida linguală). Dacă ele reprezintă singurul ţesut tiroidian din organism, îndepărtarea lor chirurgicală duce 1a mixedem. Este necesară radioiodocaptarea preoperatorie cu I131, care să demonstreze dacă există sau nu şi tiroidă cu localizare normală. Unele teratoame pot avea ţesut tiroidian (teratoame ovariene cu ţesut tiroidian: “guşa ovariană”). 4. Erori în dezvoltarea regiunii vertebromedulare În primele zile ale embrionului apare pe faţa dorsală şanţul neural care se înfundă şi se transformă în canal neural. El va fi înconjurat de arcul vertebral (fig.7.14). Lipsa de fuziune posterioară a arcului vertebral constituie spina bifida.

Fig. 7.14 Dezvoltarea măduvei spinării 1. Şanţ neural; 2. Ectoderm; 3. Mezoderm ; 4. Canalul central; 5. Măduva spinării

Varietăţi ( fig.7.15):

Fig. 7.15 Tipuri de spina bifida A. Meningocel; B. Meningo-mielocel; C. Siringo-mielocel 1. Măduva spinării; 2. Piele; 3. Pia-arahnoida; 4. Dura mater

213

• meningocel - pia şi arahnoida bombează posterior, dura-mater se inseră la marginile defectului osos. Totul este acoperit cu piele (fig.7.16 şi fig.7.17); • mielomeningocel - bombează şi măduva odată cu leptomeningele (fig.7.18); • siringomielocel - canalul ependimar dilatat formează o cavitate care bombează posterior; • spina bifida oculta - arată o lipsă de fuziune posterioară la nivelul apofizelor spinoase lombosacrate. Golul este umplut cu ţesut fibros la care poate să adere măduva. La acest nivel, la piele nu există de regulă nici un semn. Uneori se poate palpa dehiscenţa osoasă, alteori mai rar există o pată păroasă sau o mică tumoretă. Între 8-14 ani, când se produce pseudoascensiunea măduvei, tracţiunea fibroasă exercitată asupra măduvei sau mica tumoretă compresivă pot produce retenţie/incontinenţă de urină, apariţia de picior scobit (cavus) bilateral.

Fig. 7.16 Meningocel (schemă)¹ 1. Măduva spinării; 2. Meninge spinal; 3. Meningocel cu LCR; 4. Defect cutanat; 5. Piele

Fig. 7.17 Meningocel lombar

Fig. 7.18 Mielo-meningocel lombar

¹ Greig JD, Garden OJ. Color Atlas of Surgical Diagnosis . Mosby – Wolfe, London, 1996, p. 325

214

5. Erori în dezvoltarea glandei mamare În stadiile timpurii ale dezvoltării embrionare apare câte o creastă ectodermală axilo-inghinală, numită linia laptelui ( fig.7.19). La om rămâne pentru dezvoltarea glandei doar sursa din regiunea pectorală. În funcţie de linia laptelui pot exista politelie (mameloane supranumerarefig.7.20-), polimastie (glande în surplus-fig.7.21) amastie sau atelie (uni sau bilaterală. Ţesutul mamar supranumerar este mai susceptibil pentru apariţia unui cancer.

Fig. 7.20 Politelie

Fig. 7.21 Polimastie

Fig. 7.19 Linia “laptelui"

6. Erori în dezvoltarea esotraheală Foarte devreme în viaţa embrionară, apare o îngroşare a tubului entodermal cranial, deci a tubului digestiv dintre faringe şi stomac, imediat sub ultima pungă branhială. Din această îngroşare, pe partea ei ventrală apare o înmugurire, care creşte caudal. Este mugurele traheobronşic care va lua “în cap” membrana cavităţii celomice situată cranial de plicile pleuroperitoneale, dând naştere la viitorii plămâni (fig. 7.22).

Fig. 7.22 Formarea plămânilor 1.Ductul laringotraheal;2.Cavitatea celomică;3.Mugurele pulmonar;4.Pleura parietală; 5.Pleura viscerală; 6.Cavitatea pleurală; 7.Plămânul; 8.Hilul pulmonar: 9.Peretele toracic;10.Diafragm; 11.Recesul costo-diafragmatic

215

Iniţial traheea şi esofagul fac corp comun (fig.7.23 A). Rapid apar două septuri laterale care progresează unul spre altul (fig.7.23 B), în plan frontal şi se unesc, realizând o separare completă între viitoarea trahee şi viitorul conduct esofagian (fig.7.23 C). Cele două septuri laterale pot devia de la linia de mijloc şi să închidă complet ambele capete ale esofagului (fig.7.24 -A), să permită legătura dintre capătul esofagian inferior şi trahee (fig.7.24 - B) sau să formeze o simplă fistulă esotraheală (fig.7.24- D). Cea mai frecventă anomalie (90%) este reprezentată de fistula esotraheală inferioară cu obstrucţia capătului superior (fig. 7.24 -B). Unele din celulele implicate în formarea traheei şi bronhiilor pot migra mai caudal şi să dea naştere unor rudimente de bronhii supranumerare ( fig.7.24 – C).

Fig. 7.23 Dezvoltarea esofagului şi a traheei A. Într-un stadiu precoce al dezvoltării, esofagul şi traheea formează o singură cavitate; B.Creşterea a două septuri laterale; C.Dezvoltarea completă: esofagul şi traheea complet separate; D.Mugurele pulmonar se dezvoltă din peretele anterior al faringelui şi esofagului. Creşterea este descendentă (săgeata). 1.Corpul ultimo-branhial; 2.Mugurele pulmonar; 3,4.Dezvoltarea septului despărţitor. Fig. 7.24 A.Absenţa esofagului inferior B.Fistulă esofagiană inferioară cu terminarea în “deget de mănuşă“ a esofagului superior; C.Schema arată ţesut pulmonar ectopic, bronhii şi un diverticul esofagian; D.Separarea incompletă a traheei de esofag → fistulă esotraheală 1. Capătul superior al esofagului; 2. Vestigiu al esofagului inferior; 3. Esofagul superior; 4. Esofagul inferior; 5. Traheea; 6. Bronhie şi plămân ectopic; 7. Diverticul epifrenic; 8. Bronhie subfrenică

216

7. Erori în dezvoltarea aparatului cardiovascular Inima este un vas sanghin modificat, specializat pentru a acţiona ca o pompă musculară. Iniţial sângele vine într-un segment receptor - sinusul venos care se continuă cu atriul primitiv, după care trece în ventriculul primitiv şi este expulzat prin bulbul arterial în sistemul aortic. Ca urmare a unei mişcări de arcuire şi apoi de septare apare configuraţia cunoscută a inimii cu 4 cămăruţe. La naştere, sângele oxigenat adus de venele ombilicale este îndreptat spre ficat - cea mai mare parte trece prin ductul lui Arantius în VCI, apoi în atriul drept, prin ostium secundum în atriul stâng→ ventriculul stâng şi aortă (fig.7.25). O altă parte trece din atriul drept → ventriculul drept→ artera pulmonară→ canalul arterial → artera aortă. Sângele oxigenat irigă ţesuturile fătului şi se reîntoarce spre placentă prin arterele ombilicale. a) anomalii cardiace • Defectul septal atrial (fig.7.26). Prezent la naştere, se închide în primele luni. Nu are semnificaţie funcţională decât dacă depăşeşte 0.75 cm2. Când este mai mare (poate ajunge la 20 cm2) poate produce un shunt stânga dreapta. Orice rezistenţă crescută în mică circulaţie poate inversa shunt-ul cu apariţia bolii cianogene (fig.7.27).

Fig. 7.25 Cord fetal normal 1. Septum secundum; 2. primum; 3. Fosa ovală

Septum

Fig. 7.26 Defect de sept atrial

Fig. 7.27 Cianoza degetelor "în băţ de toboşar" într-un defect de sept ventricular

217

• Stenoza pulmonară congenitală. În luna a II-a, bulbul arterial este incorporat ventriculului primitiv şi devine infundibul al ventricului drept. Imperfecţiunea acestei transformări reprezintă 95% din totalul malformaţiilor congenitale ale inimii (Keith). Stenoza poate fi la nivelul valvelor semilunare sau 1a nivelul infundibulului şi duce invariabil la hipertrofia ventriculului drept. Ea poate fi singulară sau asociată în cadrul tetralogiei Fallot (fig.7.28 ), care asociază la stenoza arterei pulmonare şi la hipertrofia ventriculului drept încă două anomalii: comunicarea interventriculară şi dextropoziţia aortei (călare pe sept).

Fig. 7.28 Tetralogia Fallot 1. Stenoza arterei pulmonare; 2. Transpoziţia originii aortei; 3. Defect de sept interventricular; 4. Hipertrofie de ventricul drept

b) anomalii ale marilor vase • Din bulbul arterial pornesc 6 arcuri aortice care se reunesc în 2 artere dorsale (fig.7.29). Din arcurile IV dr. şi stg. se formează arcul aortic, din arcul VI stg. artera pulmonară, restul arcurilor se resorb (fig.7.30).

Fig. 7.29 Arcurile aortice 1. A. carotidă internă; 2. A. carotidă externă; 3. N. vag dr.; 4. N. laringeu recurent dr.; 5. A. subclavie dr.; 6. Arcurile aortice; 7. A. pulmonară; 8. Trunchiul arterial

Fig. 7.30 Corespondenţa arcurilor aortice la adult 1. A. carotidă internă; 2. A. carotidă externă; 5. A. subclavie dr.; 6. Arcurile aortice; 7. A. pulmonară; 9. A. carotidă comună; 10. A. vertebrală; 11. Ligamentul arterial; 12. N. vag stg.; 13. Aorta

218

Artera subclavie are o origine diferită în dreapta faţă de stânga. Spargerea inelului aortic, foarte aproape de bifurcaţia lui, permite emergenţa normală a trunchiului brahiocefalic drept. Dacă însă resorbţia se produce mai sus, artera subclavie dreaptă poate proveni din partea stângă a arcului aortic de unde se îndreaptă spre dreapta, trece retroesofagian şi poate da disfagie (disfagia lusoria) - (fig.7.31). • Canalul arterial reprezintă legătura dintre artera pulmonară stângă şi arcul aortic, imediat distal de originea arterei subclavii stângi. După naştere, se închide funcţional între a 4-a şi a 10-a zi iar la sfârşitul celei de a 2-a luni se închide şi morfologic, transformându-se în ligament arterial. Canalul arterial permeabil se întâlneşte în 70% la fetiţe şi reprezintă cauză de deficit de dezvoltare pondero-staturală, supraîncărcare a inimii şi loc de apel pentru infecţiile bacteriene. Pe sub el trece nervul recurent stâng (fig.7.32).

Fig. 7.32 Canal arterial

Fig. 7.31 Disfagia lusoria 1. A. carotidă comună dreaptă; 2. A. carotidă comună stângă; 3. A. subclavie stângă; 4. A. subclavie dreaptă

1. N. laringeu recurent stg.

• Coarctatia de aortă. Băieţii sunt de două ori mai afectaţi decât fetiţele. Se pare că malformaţia se datorează unei hiperinvoluţii a canalului arterial care duce la îngustarea marcată a aortei (fig.7.33).

Fig. 7.33 Coarctaţia de aortă 1. Coarctaţia de aortă; 2. Ligamentul arterial

219

Sunt grade diferite de îngustare sau poate exista doar un sept intralumenal iar canalul arterial poate să rămână sau nu permeabil (fig.7.34).

Fig. 7.34 Coarctaţia de aortă 3. A. pulmonară; 4. Aorta; 5. Canal arterial permeabil. In cerc - segment aortic cu valvă internă

Sângele din arcul aortic este preluat prin căi colaterale spre teritoriul aortei toraco-abdominale (fig.7.35). Trăsătura caracteristică este TA crescută la braţ şi foarte scăzută în regiunea poplitee. Pulsaţii viguroase se înregistrează deasupra claviculelor, în axilă, în spaţiile intercostale anterioare şi în epigastru.

Fig. 7. 35

220

• Anomaliile venelor cave. La sinusul venos vin venele viteline, venele ombilicale şi venele autohtone ale sistemului cardinal: cardinale anterioare, cardinale posterioare, supracardinale şi subcardinale (fig.7.36).

Fig. 7. 36 Venele sistemului cardinal 1.Sinusul venos; 2.V. cardinală ant.; 3.V. simpatetică medială; 4.V. simpatetică laterală; 5.Sistemul subcardinal; 6.V. jugulară; 7.Ductul Cuvier stg.; 8.V. cardinală post.; 9.V. iliacă

Fig. 7.37 Schema formării venei cave inferioare 1. V. jugulară; 2. V. subclavie; 3. V. intercostală sup. dr.; 4. Atriul dr.; 5. V. azygos; 6. Canalul hepatocardiac; 7. V. subcardinală; 8. V. simpatetică laterală;9. V. cardinală posterioară; 10. V. cardinală anterioară; 11. V. oblică a atriului stg.; 12. Sistem v. hemiazygos; 13. Gl. suprarenală stg.; 14. V. renală stg.; 15. V. spermatică, 16. V. iliacă

Prin resorbţii succesive ale venelor cardinale posterioare, rămân ca sursă principală pentru formarea venei cave inferioare: vena supracardinală dr. inferior, apoi vena subcardinală şi canalul hepatocardiac (care este partea terminală a venei viteline drepte). Pe toate le regăsim în structura definitivă a venei cave inferioare (fig.7.37).

221

-Anomalii ale venei cave inferioare:absenţa VCI suprarenale şi preluarea întoarcerii venoase de către vena azygos (fig.7.38).

Fig. 7.38 Absenţa venei cave inferioare 1. Atriul drept; 2. V. azygos; 3. Absenţa v. cave infer. în porţiunea suprarenală; 4. V. hemiazygos; 5. Orif. diafragmatic al aortei

o VCI stângă, dublă sau cu conexiuni transversale subrenale (fig.7.39 - A,B,C,D) Fig. 7.39 A. A. Diagrama v. cave inferioare stg.; B. Diagrama coexistenţei v. cave inferioare dr. şi stg.; C. Diagrama care arată că diverticulul venei cave şi conexiunea transversală subrenală a VCI stg. sunt legate de VCI dr.; D. Anastomoze intercave dintre VCI dr. şi o conexiune transversală subrenală stg. 1. V. spermatică; 2. Anastomoză intercavă; 3. Conexiunea transversală subrenală a VCI stg.

Pun probleme în cazul transplantelor de ficat sau al anastomozelor portocave.

222

În cazul persistenţei venei cardinale posterioare drepte şi a resorbţiei venei supracardinale, ureterul drept este plasat în spatele VCI unde poate fi comprimat, cauză de hidronefroză (ureter retrocav) – (fig.7.40). Fig. 7. 40 Embriogeneza ureterului retrocav A.Traiectul ureterului (5 şi săgeata galbenă) care se insinuează între v. cardinală poster. şi v. supracardinală; B.V. cardinală posterioară a dispărut - ureterul se dezvoltă la dreapta v. cave inf. (normal); C.V. simpatetică laterală a regresat - v. cardinală poster. formează partea infer. a V.C.I şi se întinde în faţa ureterului care devine retrocav 1. Canalul hepatocardiac; 2. V. subcardinală; 3. V. simpatetică laterală; 4. V. cardinală posterioară; 5. Direcţia de dezvoltare a ureterului

-Anomaliile venei cave superioare privesc persistenţa în diferite combinaţii a venei cave superioare stângi, care atunci când există se varsă în sinusul venos al inimii (sinusul coronar) – ( fig.7.41).

Fig. 7. 41 Anomaliile venei cave superioare A. V. cavă superioară normală (dr.) ; B. V.C.S dr. şi stg. anastomozate transversal; C. V.C.S dr. şi stg. “independente"; D. Segment închis al v. cave super. stg. care se poate vărsa în venele sistemului v.cave super. drepte; E. V. cavă super. stg. 1. VCS dr. normală; 2. Poziţia pe care o poate ocupa VCS stg.; 3. Sinus venos coronar; 4. VCS stg.; 5. VCS stg. închisă

223

c) anomalii ale venelor profunde ale membrelor Sindromul Klippel-Trénaunay - hipoplazie, agenezie sau compresie prin bride a circulaţiei venoase profunde ( fig.7.42).

Fig. 7.42 Aspectul flebografic în sindromul Klippel - Trénaunay

8. Erori în dezvoltarea tubului digestiv Tubul intestinal primitiv este reprezentat de o structură cilindrică simplă mediană, suspendată de peretele dorsal şi ventral al embrionului printr-o foiţă dublă numită mezenter primar- dorsal şi ventral. Porţiunea caudală a mezenterului ventral se resoarbe astfel încât cavitatea peritoneală dreaptă şi stângă comunică larg. Tubul intestinal primitiv poate fi împărţit în 3 porţiuni: cranială, mijlocie şi caudală. Fiecare din aceste porţiuni are propria sa arteră şi este destinată unei funcţii speciale (fig.7.43).

224

Fig. 7.44 - A Tubul intestinal primitiv şi formarea glandelor anexe 1. Ficat; 2. Ligam. hepato-duodenal; 3. Ligam. rotund hepatic; 4. Mezenterul ventral; 5. Ductul vitelin; 6. Cecul; 7. Splină; 8. Rinichi; 9. Trunchiul celiac (axul intestinal primitiv cranial); 10. Pancreas; 11. Mezenter dorsal; 12. A. mezenterică superioară (axul intestinal primitiv mijlociu); 13. A. mezenterică inferioară (axul intestinal primitiv caudal).

Fig. 7.43 Vascularizaţia arterială a tractului gastrointestinal la făt 1.Intestinul primitiv superior (cranial); 2.Intestinul primitiv mijlociu; 3.Ductul vitelin; 4.Cecul;5.Intestinul primitiv inferior (caudal); 6.Aorta dorsală; 7.Trunchiul celiac;8.A.mezenterică superioară; 9.A. mezenterică inferioară

Tubul intestinal cranial va da naştere la stomac şi o parte din duoden până la locul de unde pleacă mugurele hepatocistic împreună cu mugurele pancreatic ventral. Artera acestei anse este reprezentată de trunchiul celiac, iar funcţia este digestivă. În mezenterul ventral al acestei anse se dezvoltă ficatul (iată de ce apare artera hepatică ca ramură a trunchiului celiac), iar în mezenterul dorsal se dezvoltă splina (motivul apariţiei arterei splenice) – (fig.7.44 - A). Tubul intestinal mijlociu va forma cea mai mare parte a duodenului, intestinul subţire şi o parte a colonului, întinzându-se deci de la ampula lui Vater până la joncţiunea dintre 1/3 mijlocie şi cea stângă a colonului transvers. El cuprinde partea subvateriană a duodenului, jejunoileonul, cecul şi apendicele,

225

colonul ascendent şi 2/3 din colonul transvers. Artera acestei anse este mezenterica superioară, iar funcţia este absorbtivă. Tubul intestinal caudal sau colorectal cuprinde 1/3 stângă a colonului transvers, colonul descendent, colonul sigmoid şi rectul. Artera este mezenterică inferioară şi funcţia este rezorbtivă şi de evacuare. Toate aceste 3 anse prezintă în dezvoltarea lor modificări de lungime şi de poziţie, care pot să se abată de la normal. Astfel, ansa cranială gastroduodenală suferă întâi o rotaţie cu 90º în axul longitudinal,cu mica curbură gastrică privind spre dreapta şi marea curbură spre stânga, apoi o a doua rotaţie pe un ax antero-posterior, în urma căreia pilorul este plasat la dreapta, mica curbură va privi cranial, iar marea curbură va fi orientată spre caudal. Această dublă rotaţie se face concomitent cu apariţia unei invaginări de la dreapta la stânga în mezogastrul dorsal- recesul hepato-enteric-, care prefigurează viitoarea bursă omentală-şi cu dezvoltarea precumpănitoare a lobului drept hepatic, ceea ce lasă loc de dezvoltare spre stânga pentru stomac şi splină (fig.44 - B,C). Ca urmare a acestor mişcări succesive, în spatele stomacului se dezvoltă bursa omentală, care comunică cu marea cavitate peritoneală prin hiatusul lui Winslow, mărginit anterior de pediculul hepatic (CBP, artera hepatică şi vena portă), iar posterior de vena cavă inferioară. Aici se fac anastomozele portocave tronculare. Bursa omentală are o prelungire inferioară care dispare prin acolarea foiţelor marelui epiploon.

Fig. 7. 44 – B, C Rotaţia organelor supra-mezocolice 1. Ligamentul falciform; 2. Ficat; 3. Ligament gastrohepatic; 4. Stomac; 5. Ligament gastrospelnic; 6. Splina; 7. Ligament splenoartic; 8. Rinichi; 9. Aorta; 10. Ligament splenorenal.

226

Limita dintre ansa cranială şi cea mijlocie este dată de locul unde apare mugurele hepatopancreatic. Vedeţi deci, mugurele ventral: hepatic şi pentru pancreasul ventral şi mugurele dorsal: care este doar pancreatic (fig.7.45 - A,B). Din mugurele ventral hepatic se dezvoltă căile biliare extra şi intrahepatice şi cordoanele de hepatocite. Dezvoltarea căilor biliare este supusă la numeroase anomalii care pot avea repercursiuni în patologie. Iată, de exemplu absenţa canalului cistic şi a valvulei Heister (fig.7.46 -A), ceea ce permite trecerea nestânjenită a unor calculi în CBP şi apariţia complicaţiilor icterice sau pancreatice. Canalul cistic lung ( fig.7.46 - B) pretează la uitarea unui mic calcul în porţiunea lui terminală. Existenţa de canale accesorii hepatocolecistice (fig.7.46 - C) poate provoca biliragii prelungite după operaţia de colecistectomie, în cazul în care aceste canale nu au fost recunoscute şi ligaturate. În sfârşit, dilataţiile chistice de hepatocoledoc pretează la infecţie şi cancerizare (fig.7.46 -D)

Fig. 7.45 Formarea mugurilor pancreatici (săgeata indică migrarea mugurelui pancreatic ventral spre dr. şi posterior) 1. Mugure pancreatic dorsal, 2. Mugure pancreatic ventral, 3. Dezvoltarea canalului Wirsung; 4. Mugure ventral migrat dorsal, 5. Vezicula biliară; 6. Duct hepatic comun, 7. Duct biliar comun; 8. Papila mare

Fig. 7.46 Anomalii congenitale frecvente ale căilor biliare A. Absenţa canalului cistic; B. Canal cistic anormal de lung; C. Duct biliar accesor; D. Chist de coledoc.

227

Extrem de gravă este atrezia căilor biliare extrahepatice ( fig.7.47) care se poate trata prin derivaţii biliodigestive sau chiar prin transplant de ficat. Iată în ce constă un transplant de ficat (fig.7.48) deci, anastomoza venei cave inferioare deasupra şi dedesubtul ficatului, anastomoza venei porte şi arterei hepatice, implantarea coledocului într-o ansă de intestin subţire. În urmă cu 16 ani am făcut parte , la Paris, dintr-o echipă care a transplantat unui copil cu atrezie de căi biliare o jumătate de ficat, întrucât ficatul donatorului era prea mare.

Fig. 7.47 Anomalii congenitale frecvente ale ductelor biliare A. Atrezia ductului biliar; B. Atrezia ductului hepatic; C. Atrezia ductului extrahepatic în totalitate

Fig. 7.48 Transplantul hepatic 1. Anastomoza superioară a V.C.I efectuată sub diafragm; 2. Anastomoza a. hepatice; 3. Anastomoza v. porte; 4. Anastomoza canalului hepatic comun pe ansă jejunală Roux; 5. Anastomoza infer. a V.C.I efectuată deasupra v. renale; 6. Drenaj biliar extern trans-cistic.

228

Am arătat că pancreasul derivă dintr-un mugure ventral şi unul dorsal(fig.7.45 - A,B).Mugurele ventral se roteşte împreună cu coledocul şi se alipeşte de mugurele dorsal, apoi împreună cu duodenul se culcă la dreapta pe peretele abdominal posterior unde se formează fascia de coalescenţă Treitz şi unde există pentru chirurg- planul de decolare retroduodenopancreatică. Uneori, mugurele ventral se împarte în 2 porţiuni, dreaptă şi stângă (fig.7.49), care se rotează fiecare spre posterior, unul prin faţa, celălalt prin spatele ansei duodenale, dând naştere pancreasului inelar, cauză de ocluzie prin compresie duodenalăfig(fig.7.50).

Fig. 7.49 Dezvoltarea anormală a mugurelui ventral pancreatic 1. Canal biliar comun; 2. Mugure pancreatic dorsal; 3. Mugure pancreatic ventral după rotaţie; 4. Mugure ventral nerotat

Fig. 7. 50 Pancreasul inelar 1. V. portă; 2. Duodenul II parţial strangulat; 3. V. mezenterică superioară; 4. A. mezenterică superioară; 5. Pancreas

229

Ţesutul pancreatic se poate dezvolta heterotopic (în alt loc), dând naştere pancreasului accesor: peretele gastric, duoden, jejun,ileon,diverticolul Meckel. De altfel şi organe dezvoltate în mezenterul dorsal - splina - poate avea în 11% din cazuri localizări ectopice: în apropierea hilului splenic, mezenter, epiploon mare, în coada pancreasului, în peretele intestinului (fig.7.51).

Fig. 7. 51 Spline supranumerare în mezenter

Referitor la stomac - mucoasa gastrică poate avea şi ea localizări ectopice în esofag şi în diverticulul Meckel, unde se pot produce hemoragii şi perforaţii. Ansa mijlocie este centrată pe canalul vitelino-intestinal sau ductul omfaloenteric, care leagă tubul digestiv de vezicula vitelină şi în acelaşi ax se găseşte în mezenterul dorsal şi artera mezenterică superioară. Ansa mijlocie se împarte într-o buclă superioară sau prearterială şi una inferioară sau postarterială (fig.7.52 – 1). Întreaga ansă iese din corpul embrionului şi intră în sacul vitelin, aşa-zisul stadiu de hernie fiziologică. Aici ea suferă o rotaţie în urma căreia segmentul postarterial urcă de la stânga la dreapta peste segmentul prearterial, în sens invers acelor de ceasornic (fig.7.52- 2). Ulterior, urmează stadiul de reducere spontană a herniei. Prima reintră în cavitatea peritoneală a embrionului ansa prearterială, deci viitorul intestin subţire care se duce spre stânga (fig.7.52-3), obligând ansa postarterială - viitorul colon drept - să roteze pe deasupra încă 180 grade, tot în sens invers acelor de ceasornic ( fig.7.52-4 ). Deci, după o rotaţie de 270 de grade se ajunge în situaţia cu colonul înaintea intestinulul subţire şi cecul la dreapta, coborât în fosa iliacă dreaptă. Urmează faza de acolare a colonului ascendent şi descendent la peretele abdominal

230

posterior, rezultând cele două fascii de coalescenţă Toldt (fig.7.52-5). Evident că toată această rotaţie mimată se datorează dezvoltării inegale a celor două bucle ale intestinului mijlociu şi disponibilităţilor de spaţiu, pe care le oferă viitoarea cavitate peritoneală.

Fig.7.52. Stadiile evolutive ale ansei intestinale primitive mijlocii. A,B: stadiul de hernie fiziologică; C: stadiul de reducere parțială a herniei; D: coborârea cecului; E: faza de acolare. 5. A. Mezenterică superioară; 6. Mezocolon 1.Stomac; 2. Ficat; 3. Inel ombilical; 4. Aorta; transvers; 7. Ansa prearterială; 8. Ansa postarterială

231

Anomalii: În stadiul de hernie fiziologică - dacă nu se produce reducerea herniei, apare omfalocelul sau exomfalul, care poate conţine intestin, dar şi ficat, splină, pancreas, etc. ( fig.7.52-6).

Fig. 7. 52 - 6 Stadiile evolutive ale ansei intestinale mijlocii – hernie fiziologică 7. Ansă intestinală; 8. Cavitate amniotică; 9. V. ombilicală; 10. Ansa prearterială; 11. Perete abdomen; 12. Ansa postarterială

In stadiul de reducere se poate produce: • nonrotaţia (mezenterium comune) cu intestinul subţire la dreapta şi colonul la stânga(fig.7.53-1), ceea ce creează condiţii pentru volvulus (fig.7.53-2) şi face greutăţi chirurgului în caz de apendicectomie.

Fig.7.53-1 Nonrotaţia

Fig. 7. 53-2 Volvulus

232

• rotaţia inversată - cu intestinul subţire în faţa colonului (fig. 7.53-3), cauză de obstrucţie colică prin coarda arterei mezenterice superioare. În stadiul de fixare: • cec subhepatic ( fig.7.53-4), cec mobil (risc de volvulus).

Fig. 7. 53–4 Apendice subhepatic

Fig .7.53-3 Rotaţia inversată

Canalul omfaloenteric poate rămâne sub forma diverticulului Meckel (2% frecvenţă), cu o lungime de 3-4 cm, la circa 60 cm de valvula ileocecală. Poate avea resturi de mucoasă gastrică (hemoragie, perforaţii) sau resturi de pancreas. Poate fi canal patent cu fistulă ombilico-intestinală, cordon fibros +/- chist (risc de volvulus) sau poate fi liber şi să dea semne de apendicită acută ( fig.7.54).

Fig. 7.54 Vestigii ale canalului omfalo-enteric 1. Fistula intestinală; 2. Chist vitelin; 3. Bandă fibroasă, 4. Bandă fibroasă şi diverticul Meckel, 5. Diverticul Meckel

233

În mod obişnuit, tubul intestinal primitiv este la început un cordon plin, care se cavitează prin resorbţie centrală. Există situaţii în care resorbţia este excesivă şi dă naştere unei atrezii de intestin, septuri, valve sau unor duplicaţii intestinale, care se pot produce la toate nivelele ( fig.7.55).

Fig. 7.55 Stenoze enterale congenitale şi chiste enterale congenitale

Ansa caudală se termină într-un fund de sac, numit cloacă. Destul de rapid, cloaca este împărţită în două porţiuni de un sept rectovezical(urorectal), care apare în plan frontal şi creşte de sus în jos,delimitând astfel vezica urinară de viitorul rect (fig.7.56- A,B). Porţiunea cea mai distală a rectului provenită din entoderm este despărţită de depresiunea situată pe ectoderm (proctodeum) prin membrana cloacală, care ulterior se resoarbe.

Fig. 7.56- A, B A. 1. Alantoida; 2. Septul urorectal;3. Proctodeum;4.Membrana cloacală; 5. Cloaca; 6. Duct metanefrotic; 7.Duct mezonefrotic; 8. Intestin caudal; B. 1.Vezica urinară; 2.Proctodeum;3.Sinus urogenital; 4. Rectul; 5.Sept urorectal; 6.Ureter;7.Vas deferent; 8. Intestinul caudal

234

Lipsa de resorbţie dă imperforaţia anală( fig.7. 56-C). Există însă şi atrezii de rect(fig.7.56 -D), fistule rectovezicale( fig.7.56- E), rectovaginale (fig.7.56-F), rectouretrale( fig.7.56-G) sau persistenţa cloacei (fig.7.56-H) prin lipsa de dezvoltare a septului rectovezical.

Fig. 7.56 - C. Persistenţa membranei cloacale; D. Atrezia rectală; E. Fistula rectovezicală; F. Fistula rectovaginală; G. Fistula rectouretrală; H. Persistenţa cloacei

235

9. Erori în dezvoltarea aparatului urogenital Rinichii se formează în regiunea pelvină şi ascensionează în lombe; testiculele şi ovarele se formează în regiunea lombară şi coboară: testiculele în scrot, ovarele în pelvis. Rinichiul are o dublă origine: ureterul, bazinetul şi tubul contort distal se formează prin înmugurire din partea cea mai distală a canalului Wolff(ductul mezonefrotic) la vărsarea lui în cloacă; glomerulul şi partea proximală a tubilor uriniferi se formează din metanefros. Ovarul şi testiculele au origine în creasta genitală, care apare pe faţa anteromedială a mezonefrosului, între T6 şi S2. Căile genitale masculine se dezvoltă din canalele Wolff, iar căile genitale feminine din canalele Müller( canalele paramezonefrice). Resturi ale canalelor Müller există la bărbat(hidatida sesilă ataşată testicolului şi utricula prostatică), şi resturi ale canalelor Wolff există la femeie(epooforon din mezoovar,canalul Gärtner paravaginal). a) Anomalii ale aparatului urinar • Rinichiul polichistic congenital este o boală genetică cu transmitere autosomală dominantă, datorată după unii unei lipse de fuziune între partea glomerulo-tubulară proximală şi partea tubulo-pieloureterală distală a nefronului(fig.7.57).In realitate transformarea chistică se constată pe toată lungimea tubului urinifer. Practic parenhimul renal este burat cu chisturi de mărimi diverse - unilateral sau bilateral(fig.7.58). Pe măsură ce chistele cresc, restul parenhimului sănătos suferă o atrofie prin compresiune. Evoluţia este spre insuficienţă renală cronică.

Fig. 7.57 Dezvoltarea rinichiului A.Absenţa unirii metanefrosului cu elementele ductului wolffian poate explica formarea rinichiului polichistic; B. Nefron cu dezvoltare normală. 1. Metanefros; 2. Glomerul renal; 3. Mugure ureteral; 4. Canal Wolff

Fig. 7. 58 Rinichi polichistic congenital

236

• Rinichiul unic congenital trebuie deosebit de rinichiul în ectopie pelvină. În prima situaţie, urografia, echografia şi renoscintigrama ne arată un singur rinichi. În a doua situaţie, rinichiul este absent în lombă, dar prezent în pelvis (fig.7.59-1). Vasele renale în acest caz îşi au sursa din vasele mari pelvine. • Rinichiul în potcoavă cu istmul caudal(fig.7.59-2) sau cranial ( fig.7.594), primeşte vase direct din aortă. În cazuri rare istmul poate comprima vena cavă inferioară. Rareori, ambii rinichi pot fi fuzionaţi de aceeaşi parte (fig.7.59-3). • Hidronefroza prin vas polar inferior se poate datora compresiunii exercitate asupra joncţiunii pieloureterale de un vas polar inferior arterial (fig.7.59-5,6)

Fig. 7. 59 Anomalii congenitale frecvente ale rinichiului 1. Rinichi ectopic pelvin; 2. Rinichi în “potcoavă“; 3. Rinichi dublu unilateral; 4. Rinichi în “rozetă“ cu istmul cranial; 5. Artere renale aberante; 6. Arteră renală polară inferioară cu compresiune la joncţiunea pielo-ureterală

237

• Ureterul poate fi bifid parţial sau în totalitate (fig.7.60-1,2,3). Ureterul dublu se poate deschide în vagin, uretră (fig.7.60-4), uter, vestibul vaginal, creind o fistulă urinară permanentă, deoarece nu se supune nici unui mecanism de control sfincterian.

Fig. 7.60 Anomalii congenitale frecvente ale ureterului 1. Ureter bifid; 2. Ureter bifid; 3. Ureter dublu; 4. Orificiul ureteral se deschide în uretră; 5. Megaureter; 6. Ureter retrocav

•

Megaureterul (fig.7.60-5) se datorează unui spasm permanent al ureterului terminal prin disinergie neuromusculară. În ceea ce priveşte mecanismul de formare al ureterului retrocav (fig.7.60 - 6) – vezi fig. 7.40.

Diverse alte cauze congenitale pot împiedica fluxul normal al urinii: stenozări ale ureterului la strâmtoarea superioară a bazinului, meat uretral punctiform, fimoză foarte strânsă (fig.7.61), parafimoză (fig.7.62).

Fig. 7. 62 Parafimoză după fimoză

Fig. 7. 61 Fimoză

238

b) Anomalii ale vezicii urinare şi uracei Vezica urinară are o dublă origine: partea supratrigonală este formată din compartimentul urogenital al cloacei şi se continuă în sus cu uraca, iar partea trigonală şi uretra prostatică se formează din extremitatea inferioară a canalului Wolff. Limita dintre ele este dată de bara interureterală ( fig.7.63- A,B) La joncţiunea dintre cele două părţi se pot produce diverticuli congenitali vezicali ( fig.7.63-C).

Fig. 7.63 Dezvoltarea vezicii urinare şi a diverticulului vezical A. Vezica urinară normală pe secţiune, cu bara interureterală; B. Partea haşurată a vezicii are originea din cloacă; partea nehaşurată din vezică se dezvoltă din canalele Wolff; C. Localizarea frecventă a diverticulului vezical – la unirea porţiunii cloacale cu cea wolffiană a vezicii

Canalul alantoidian se închide în mod normal şi se transformă în cordonul fibros numit uraca. Pot rămâne pe traiect mici cavităţi (lacunele Luschka)(fig.7.64-A), poate exista comunicare ombilico-vezicală cu fistulă urinară ombilicală(fig.7.64 - B) sau se pot forma chiste de uracă ce se pot infecta (fig.7.64- C).

Fig. 7. 64 Anomalii de uracă A. Lacunele Luschka; B. Uraca permeabilă; C. Chist de uracă. 1. Ombilic; 2. Lacunele Luschka; 3. Vezica urinară, 4. Uraca; 5. Chist de uracă; 6. Simfiza pubiană

239

Absenţa peretelui anterior al vezicii este cunoscută sub numele de extrofie vezicală( fig.7.65). Lipsa de tunelizare a uretrei poate da uretra deschisă pe faţa superioară a penisului (epispadias: balanic, penian, penopubic) sau uretra deschisă pe faţa inferioară a penisului (hipospadias: balanic, penian, perineoscrotal) - (fig.7.66).

Fig. 7. 66 Hipospadias balanic

Fig.7. 65 Extrofie vezicală . Mucoasa vezicală vizibilă la peretele abdominal anterior.

c) Anomalii ale aparatului genital Testiculul migrează din regiunea lombară în scrot (fig.7.67), ca urmare a influenţei hormonale exercitată de hormonii steroizi şi de gonadotrofinele placentare precum şi a influenţei mecanice reprezentată de tracţiunea făcută pe polul inferior al testiculului de către gubernaculum testis.

240

Fig. 7. 67 Migrarea gonadelor la sexul masculin (stg.) şi feminin (dr.) 1. Procesul vaginal; 2. Testicul; 3.Gubernaculum; 4.Ovarul; 5.Tunica vaginală; 6. Rest de gubernacul; 7.Ligament rotund; 8. Ligament utero-ovarian

241

Persistenţa canalului peritoneovaginal poate fi cauză de hidrocel comunicant, de hernie inghinală congenitală sau de chist de cordon. Descensul testicular poate fi incomplet, cu testiculul rămas abdominal, inghinal profund (în ambele situaţii vorbim de criptorhidie - întrucât testiculul nu se palpează), în canalul inghinal sau la baza scrotului(fig.7.68; fig.7.69).

Fig. 7. 68 Patru grade de descensus testis incomplet 1. În cavitatea abdominală, aproape de orificiul inghinal profund; 2. În canalul inghinal; 3. În orificiul inghinal superficial; 4. În partea superioară a scrotului

Fig. 7. 69 Ambele testicule nu sunt coborâte în scrot

Ectopia testiculară înseamnă testicul în alt loc decât traiectul descensului embriologic normal. Testicolul se poate găsi lateral de orificiul inghinal, în faţa pubisului, în perineu sau la rădăcina coapsei. Odată ajuns în scrot, testiculul poate să prezinte anomalii de poziţie sau torsiuni. Organele genitale interne feminine: ovarul, trompele, uterul şi vaginul prezintă cele mai frecvente anomalii ca rezultat al defectului de alipire şi resorbţie a celor 2 canale Müller (canale paramezonefrotice) ceea ce generează

242

uterus şi vagina duplex, uterus septus duplex cu vagin dublu, uterus septus duplex cu vagin unic, uterus bicorn unicervical, uter subseptat unicervical (fig.7.70).

Fig. 7. 70 Anomalii ale organelor genitale interne la femeie A. Uter şi vagin duplex; B. Uter septus duplex cu vagin dublu; C. Uter septus duplex; D. Uter bicorn unicervical; E. Uter subseptat unicervical

Atrezia sau stenoza canalului cervical şi/sau a porţiunii superioare a vaginului nu permite evacuarea sângelui menstrual. Cea mai frecventă este imperforaţia himenului care creează hematocolpos.

243

CURSUL VIII BAZA ANATOMICĂ A UNOR MANEVRE CLINICE DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT 1. Dureri iradiate (fig.8.1)

Fig. 8.1 Exemple de durere iradiată 1.Zona urechii externe în afecţiunile limbii; 2.Zona umărului în afecţiunile diafragmului; 3.Epigastru în afecţiunile inimii; 4.Hipocondru şi flanc în afecţiunile pleurei; 5.Mezogastru în afecţiunile apendicelui; 6.Genunchi în afecţiunile şoldului

• În zona pavilionului urechii în afecțiunile limbii (n. glosofaringian) • În zona umărului în afecțiunile diafragmului (n. frenic - nn. supraclaviculari) • În epigastru în afecțiunile inimii (inervația vegetativă a epicardului) • În hipocondru și flanc în afecțiunile pleurale (nn. intercostali inferiori) • În regiunea ombilicală în afecțiunile apendiculare acute - faza incipientă (inervația vegetativă a peritoneului visceral) • În scrot – testicule/labia mare în colica ureterală (n. ilioinghinal) • În genunchi în afecțiunile șoldului (ramul cutanat al n. obturator, care inervează și șoldul).

244

2. Palparea de crepitații (senzația de zăpadă strânsă în pumn) Este un semn de infecție cu anaerobi (gangrena gazoasă cu mionecroză) dar o senzaţie similară se poate avea și în: • Artroza de genunchi (fig. 8.2)

Fig. 8.2 Metoda de evidenţiere a crepitaţiilor în artroza de genunchi

• Tenosinovita De Quervain a celor 2 radiali (extensor carpi radialis brevis și longus), pe fața dorsală a 1/3 distale a antebrațului (fig. 8.3). Fig. 8.3 Manevre de evidenţiere a crepitaţiilor din tenosinovita De Quervain ERCL: lungul extensor radial al carpului; ERCB: scurtul extensor radial al carpului; APL: lungul abductor al policelui; EPB: scurtul extensor al policelui

• Suprasternal/supraclavicular - emfizem subcutanat ca urmare a rupturii de pulmon (fig. 8.4).

Fig. 8.4 Emfizem subcutanat consecutiv unui emfizem mediastinal la un pacient cu traumatism toracic

245

• postoperator la nive1ul plăgilor unde s-a făcut decolare de planuri. În toate aceste cazuri semnificația este mult mai benignă 3. Semnul psoasului (Ludloff) În fractura apofizelor transverse lombare, în ruptura de mușchi psoas sau în iritația mușchiului psoas (abces de psoas) apare durere dacă se cere bolnavului aflat în pozitie șezândă să-și ridice coapsa deci să-și flecteze coapsa pe bazin . În această poziție este solicitat doar m.psoas, întrucât m. quadriceps are capetele de inserție apropiate așa că nu poate acționa ca flexor al coapsei pe bazin prin m.drept anterior. Dovada este faptul că dacă pacientul este așezat în decubit dorsal poate să flecteze coapsa pe bazin, prin intervenția însă a m. drept anter. 4. Semnul Millian Celulita feței se oprește la nivelul pavilionului urechii, deoarece acesta nu are țesut subcutanat, pielea fiind aderentă la cartilagiu. În schimb erizipelul feţei prinde și pavilionul urechii. 5. Semnul Dawbarn al bursei subdeltoidiene Între acromion și deltoid pe de o parte și capul humeral pe de altă parte se găsește bursa subacromio-deltoidiană (fig. 2.54 pag. 69). Această bursă dispare complet sub acromion atunci când brațul este ridicat în abducție la orizontală, deci la 90°. Daca bursa este inflamată (bursită) pacientul acuză durere în momentul în care se apasă sub vârful acromionului în poziție de membru superior atârnat.După ridicarea pasivă a brațului în abducție la orizontală,aceeași presiune nu mai provoacă durere. 6. Semnul Trendelenburg a) În afecțiunile șoldului care apropie capetele de inserție ale mușchilor fesieri - cea mai frecventă fiind luxația congenitală de șold- sau în paralizia m. fesieri , în poziție monopodală cu sprijin pe piciorul bolnav, nu se mai produce contracția acestor mușchi, SIAS de partea opusă, coboară, iar coloana toracală și capul se încurbează spre partea bolnavă pentru ca bolnavul să-şi poată menține echilibrul (fig. 8.5 B).

Fig. 8.5 Testul Trendelenburg al insuficienţei muşchilor fesieri A. Normal; B. Semnul Trendelenburg pozitiv

246

b) În varicele primitive ale membrelor inferioare prin insuficiența valvei ostiale a safenei mari. Bolnavul în decubit dorsal, se ridică membrul inferior bolnav la zenit, se golesc varicele și se apasă pe crosa safenei (circa 2 laturi de deget sub arcadă și 2 laturi de deget medial de pulsaţiile arterei femurale) sau se aplică un garou la rădăcina coapsei. Apoi se ridică bolnavul în ortostatism continuând compresia. Dacă varicele nu reapar, înseamnă că refluxul se face doar prin crosa safenei mari. Dacă la ridicarea compresiunii, vena varicoasă se umple brusc de sus în jos se dovedește refluxul venos (fig. 8.6).

Fig. 8.6 Proba Brodie – Trendelenburg în insuficienţa crosei safenei mari A. Ridicarea membrului inferior la zenit goleşte varicele; B. Compresiunea pe crosa safenei (sau garou la rădăcina coapsei) şi ridicarea în ortostatism a pacientului ; C. Îndepărtarea compresiei permite umplerea varicelor “de sus în jos" prin reflux

7. Semnul limitei superioare în matitățile abdominale de natură lichidiană • În chistul de ovar, această matitate are limita superioară convexă în ortostatism, în timp ce în ascită ea este concavă (fig. 8.7 - a, b)

Fig. 8.7 Diagnosticul diferenţial dintre chistul de ovar (a) şi ascită (b) 1. Timpanism; 2. Matitate

247

În ascita cloazonată acest semn poate da date înșelătoare. Ne putem ajuta de semnul liniei de lemn sau de plastic care se pune transversal pe abdomen și se apasă cu degetele spre posterior. În cazul chistului de ovar degetele vor simți transmiterea pulsațiilor aortei (fig. 8.8). Fig. 8.8 Diagnosticul diferenţial dintre ascită şi chistul voluminos de ovar O linie de lemn/plastic este plasată transversal pe peretele abdominal anterior , deasupra liniei bispinoase . Dacă mărirea de volum a abdomenului se datoreşte unui chist de ovar, pulsaţiile aortei vor fi transmise liniei şi vor fi simţite de degete

8. Semnul abdomenului excavat și imobil • Traduce de regulă contractura abdomenului datorită iritării puternice a peritoneului parietal (abdomen de lemn) – (fig. 8.9). Legea Stokes: iritarea peritoneului parietal determină contractura musculaturii striate supraiacente( este vorba de musculatura antero-laterală a abdomenului) şi relaxarea musculaturii netede subiacente( se referă la musculatura intestinală, ceeace explică distensia anselor).

Fig. 8.9 Abdomen imobil în expir în peritonita difuză cu contractură generalizată.La palpare se descrie aşa zisul “abdomen de lemn” .

Fig. 8.10 provocate abdominale

Locurile unde sunt reflexele cutanate

248

• Există sportivi care au o hipertonie ce mimează o contractură. La ei se provoacă prin zgâriere ușoară apariția reflexelor cutanate abdominale, care sunt păstrate la individul normal (fig. 8.10). Atentie! Dacă contractura se vede, apărarea se provoacă prin palparea cu ambele mâini (fig. 8.11).

Fig. 8.11 Evidenţierea "apărării" musculare se face prin palparea cu ambele palme

9. Semnul observației prelungite a abdomenului destins În cazul unui abdomen destins prin aer (meteorizat)- (fig. 8.12), observarea timp de câteva minute poate să ne arate unduiri de anse intestinale sub perete, ceea ce probează de regulă o ocluzie mecanică (fig. 8.13).

Fig. 8.12 Abdomen de “batracian“ în ocluzia mecanică joasă

Fig. 8.13 Meteorism şi peristaltism vizibil în ocluzia intestinală acută

249

10. Palparea organelor abdominale și retroperitoneale • Rinichiul, splina, colecistul, marginea inferioară a ficatului au o mobilitate în inspirație, fiind împinse în jos de coborârea m.diafragm. Pentru rinichi se foloseşte palparea bimanuală(fig.8.14).În caz de ptoză renală palparea poate fi facilitată de ortostatism și de o ușoară aplecare în față. • Splina nu se palpează în mod normal. Ea trebuie să-și dubleze volumul pentru a deveni palpabilă sub rebordul costal stân (fig.8.15).

Fig. 8.14 Palparea rinichiului

Fig. 8.15 Palparea splinei mărite sub rebordul costal stâng

• Vezica biliară se palpează acolo unde marginea laterală a m.drept abdominal întretaie rebordul costal (coasta a IX-a) sau acolo unde linia ombilico-axilară întâlnește rebordul (ambele precizează punctul cistic).În obstrucţiile neoplazice de coledoc terminal se poate palpa la acest nivel colecistul în tensiune sub forma unei tumefacţii rotunjite, care se mobilizează odată cu ficatul(semnul Courvoisier-Terrier) –(fig.8.16).

Fig. 8.16 Semnul Courvoisier –Terrier vizibil. Linia punctată superioară arată rebordul costal. Linia punctată inferioară: marginea inferioară a ficatului (2) şi bombarea fundului colecistului (1).

250

Durerea în punctul cistic poate fi provocată prin 2 manevre: -pacient în pozitie șezândă, aplecat în față, mâna dreaptă a examinatorului insinuată sub rebordul costal. În inspirație profundă, în caz de colecist inflamat sau destins, pacientul acuză durere (manevra Murphy). -pacient în decubit dorsal, mâna stângă a examinatorului pe hipocondrul drept al pacientului cu degetele pe coaste, iar policele sub coaste, apasă ușor. Pacientul este pus să tușească și acuză dureri în caz de colecist inflamat sau destins (manevra Moynihan). • Pilorul şi bulbul duodenal se proiectează pe linia ombilicomedioclaviculară la două laturi de deget sub rebordul costal drept.Astfel se poate delimita prin manevre clinice o durere colecistică de una piloroduodenală. 11.Semnul Rowsing - în apendicită Presiunea cu podul palmei pe flancul stâng spre hipocondrul stâng provoacă durere în fosa i1iacă dreaptă, datorită distensiei cecale apărute ca urmare a gazelor mobilizate retrograd. 12. Manevra eliberării cecului Pacientul în decubit dorsal se intoarce cu 45° spre stânga (semidecubit lateral stâng). Ansele subțiri mobile „curg” spre partea stângă a abdomenului și rămân la palpare, în fosa iliacă dreaptă, doar cecul și apendicele. 13.Semnul nervului obturator a) În cazul apendicitei pelvine, bolnavul are o durere vagă în fosa iliacă dreaptă, iradiată pe fața internă a coapsei, care crește în intensitate dacă se execută o mișcare de flexie și rotație internă a coapsei drepte. b) În cazul herniei obturatorii (fig.8.17-7), bolnavul are semne de ocluzie asociată cu durere pe fața internă a coapsei până la genunchi (semnul Howship-Romberg). Durerea crește în intensitate la rotația internă a genunchiului flectat și cu coapsa în abducție (fig.8.18 ). Fig. 8.17 Hernia obturatoare (7) produsă prin canalul obturator (8) apasă pe nervul obturator. Pe figură sunt reprezentate şi traiectele herniilor perineală (6),ischio-rectală (10),ischiatică suprapiriformă (1) şi ischiatică infrapiriformă (2) 3. M. piriform; 4. M. cooccigian; 5. M. ridicător anal; 9. M. obturator intern.

251

Fig.8.18 Manevra Howship – Romberg provoacă durere în caz de iritaţie a n. obturator

14.Manevra Queckenstedt Lichidul cefalo-rahidian(cerebro-spinal) este produs de plexurile coroide din ventriculii cerebrali de unde prin tavanul ventricolului IV intră în spaţiul subarahnoidian.Presiunea LCR este de 10-15 cm. apă. În cazul exercitării unei presiuni asupra ambelor vene jugulare interne, imediat deasupra extremităților sternale ale celor două clavicule, se produce o creștere a presiunii LCR. Acest lucru nu apare în cazul tumorilor medulare care comprimă spațiul subarahnoidian. Practic se face o puncție lombară, apoi manevra Queckenstedt. Dacă numărul de picături LCR nu crește, înseamnă că există un stop al LCR deasupra locului de puncție. Se poate folosi și un manometru Claude, care arată cifric creșterea de presiune. 15.Reflexele osteotendinoase (fig.8.19):exagerate,diminuate,abolite. A - bicipital - C5, C6; B - tricipital - C6, C7, C8; C - brahiostiloradial - C5, C6, C7 D - rotulian - L2, L3, L4; E - ahilian - Sl, S2.

252

Fig. 8.19 Reflexele osteotendinoase A.Reflexul bicipital; B.Reflexul tricipital;C.Reflexul brahioradial; D.Reflexul patelar;E. Reflexul ahilian

16.Baza anatomică a difuzării urohematice în rupturile căilor urinare inferioare. • În rupturile de vezică urinară la nivelul calotei, se produce urohemoperitoneul (fig.8.20).

Fig. 8.20 Ruptura intraperitoneală a vezicii urinare

253

• În rupturile uretrei prostatice, deci deasupra diafragmei urogenitale, prostata se deplasează posterior datorită dezinserției ligamentelor puboprostatice și infiltrația urohematică se face în spațiul Retzius și retroprostatic (spațiul prostatofascial dintre fața posterioară a prostatei și fascia Denonvilliers) – (fig.8.21). În această situaţie prostata nu mai poate fi palpată prin tact rectal. • În rupturile uretrei membranoase sau bulbare, deci sub diafragma urogenitală, sufuziunea urohematică se face în scrot, peretele abdominal anterior, penis. Aceste sufuziuni țin cont de dispoziția planurilor fasciei Colles și fasciei Camper (fig.8.22; vezi și fig. 6.30). În acest caz prostata se palpează prin TR.

Fig. 8.21 Ruptura uretrei posterioare.La TR degetul palpează o masă de cheaguri în locul prostatei . 1. Masa de cheaguri; 2. Diafragma urogenitală

Fig. 8.22 Ruptura uretrei anterioare (sub diafragma urogenitală)

17.Semne de împrumut în abcesul subfrenic sau în abcesul domului hepatic • pleurezia diafragmatică dreaptă • sensibilitatea spațiilor intercostale VII-IX drepte pe linia axilară medie, unde se poate palpa un ușor edem

254

• coborârea ficatului (fig.8.23)

Fig. 8.23 Semne de împrumut în abcesul subfrenic dr. sau în abcesul domului hepatic 1. Revărsat pleural; 2. Plămân colabat; 3. Zonă de maximă sensibilitate la perete ; 4. Ficat coborât

18. Măsurarea segmentelor de membre A. În lungime a) humerus: braț de-a lungul corpului, cot flectat: se măsoară de la vârful acromionului la epicondilul lateral; b) radius: de la epicondilul lateral la stiloida radială; c) ulna: de la olecran la stiloida ulnară.

Palparea stiloidelor se face cu mâna bolnavului în pronație și cu vârful celor doi indecși ai examinatorului. Normal stiloida cubitală este mai ridicată (fig.8.24).

Fig. 8.24 Modul în care se apreciază vârful stiloidelor radială şi ulnară 1. Stiloida radială; 2. Stiloida ulnară

255

d) Membrul inferior: de la SIAS la maleola internă. În mod obișnuit este o inegalitate până la 1 cm. între cele 2 femure. B. În grosime • vârf olecran - 10 cm. proximal și distal (fig.8.25 – A). • interlinie genunchi -15 cm. proximal și distal ( fig. 8.25 – B). Se fac semne pe piele și se măsoară circumferințele braţ/antebraţ şi coapsă/gambă.În caz de edem al membrului se urmăreşte dinamica zilnică.

Fig. 8. 25 Măsurarea circumferinţei membrului toracic (A) şi membrului pelvin (B) 1. Olecran; 2. Interlinia articulară, 3. Plasarea “centimetrului “ de croitorie proximal şi distal de punctul fix de reper

19. Puncțiile Se fac cel mai adesea în scop diagnostic, dar pot avea și valoare terapeutică (golirea unei cavități, drenajul, introducerea de medicamente, efectuarea unor procedee chirurgicale endoscopice). Se folosesc la nivelul: cavităților articulare, sistemului nervos central (ventriculi cerebrali, cisterna magna, spațiul subarahnoidian), cavitate pleurală, cavitate pericardică, cavitate peritoneală, ficat, splină, rinichi, vezică urinară, fund de sac Douglas, vaginala testiculară. Au căpătat o extensie deosebită în ultimii ani, odată cu dezvoltarea chirurgiei miniinvazive: chirurgia articulară prin artroscopie, chirurgia abdominală și

256

pelvină prin celioscopie,chirurgia pulmonară şi mediastinală sub toracoscopie,chirurgia spaţiilor non-cavitare după insuflarea de gaz în zone decolabile. A. Articulații a) Umăr • se intră cu acul imediat lateral de vârful apofizei coracoide îndreptând vârful acului înapoi, în sus și în afară (fig.8.26 - A ). • se poate intra cu acul lateral de unghiul format de acromion cu spina omoplatului, îndreptând vârful acului în sus și înăuntru (fig.8.26 – B). b) Cot • partea de articulație care este cea mai superficială este articulația humeroradială. Se intră cu acul, proximal de capul radiusului îndreptând vârful acului spre anterior, pe cot flectat cu antebraț în semipronație (fig.8.27). c) Radiocarpiană • se introduce acul prin lateral sau medial pe sub una din stiloide. Este de preferat calea ulnară (pe partea radială se poate intra în artera radială) (fig.8.28). d) Șold • acul introdus lateral la rasul marelui trohanter cu vârful spre înăuntru și ușor în sus, paralel cu colul fermural (fig.8.29 – A). • acul introdus la 5 cm. sub SIAS, cu vârful îndreptat în sus, medial și înapoi (fig.8.29 – B).

Fig. 8. 26 Puncţia articulaţiei scapulohumerale pe cale anterioară (A) sau laterală (B) 1. Proces coracoid; 2. Acromion

Fig. 8.27 Puncţia articulaţiei cotului 1. Humerus; 2. Radius

257

e) Fig. 8.28 Puncţia articulaţiei radiocarpiene pe cale ulnară (A) sau radială (B)

Fig. 8.29 Puncţia articulaţiei coxofemurale pe cale laterală (A) sau anterioară(B)

f) Genunchi • acul se introduce lateral în bursa suprapatelară cu vârful în jos, înapoi ușor și medial (fig.8.30). • pe genunchi flectat se palpează lateral scobitura dintre condil, patelă și tibie. Acul se introduce înspre medial, în sus și inapoi (fig.8.31).

Fig. 8.30 Puncţia articulaţiei genunchiului - pe genunchiul în rectitudine – se face în fundul de sac sub-quadricipital 1.Limita superioară a bursei subquadricipitale; 2. Patela

Fig. 8.31 Tehnica injecţiei intraarticulare pe cale externă cu genunchiul flectat

g) Tibiotarsiană • acul se introduce sub vârful uneia dintre maleole și se îndreaptă ușor în sus (fig.8.32). Fig. 8.32 Puncţia tibiotarsiene

articulaţiei

258

B. Sistemul nervos central a) Ventriculul lateral: • la copilul până la 2 ani, fontanela anterioară este încă deschisă; se introduce un ac prin unghiul lateral al fontanelei cu vârful îndreptat în jos și în afară. Se aspiră până vine LCR. • după vârsta de 2 ani, se face o mică gaură de trepan într-un punct situat la 2 cm. deasupra liniei nucale superioare a osului occipital și la 2,5 cm. de linia mediană. Se introduce acul cu vârful înainte și ușor spre înafară și se pătrunde în cornul posterior sau în corpul ventriculului lateral, cam după 4-5 cm. b) Cisterna ventricolului IV: • pacientul în pozitie șezândă, cu ochii la orizontală sau în decubit lateral, cu bărbia în piept. Acul se introduce strict pe linia mediană, imediat deasupra apofizei spinoase care se palpează - care este axisul - și cu vârful îndreptat spre rădăcina nasului (nasion), paralel cu o linie imaginară care unește conductul auditiv extern cu nasion. Vârful acului pătruns prin ligamentul atlanto-ocipital cam după 4-5 cm., dă senzația că străbate o membrană dură, după care vine LCR. Suprafața posterioară a bulbului se află la circa 2,5 cm. mai în față (fig.8.33).

Fig. 8.33 Puncţia suboccipitală 1. Ligam. atlanto-occipital; 2. Arcul posterior al atlasului; 3. Nasion (punct craniometric); 4. Meatul auditiv extern; 5. Dura mater şi arahnoida

c) Puncţia lombară: • se abordează spațiul subarahnoidian, sub nivelul conului medular (partea superioară L2), evitându-se astfel lezarea măduvei (fig.8.34). Întrucât spațiul subarahnoidian se termină la nivelul S2, puncția lombară se poate face între L2-S2, de regulă între L3-L4. Spinoasa L4 corespunde liniei

259

care unește punctele cele mai craniale ale crestelor iliace (fig.8.35). Bolnavul în poziție șezândă sau în decubit lateral, cu coloana mult flectată pentru a deschide spațiile interspinoase (aplecat cu capul înainte în poziție șezândă sau în decubit lateral în poziție de “cocoș de pușcă”).

Fig. 8.34 efectuează medular

Puncţia lombară se sub nivelul conului

Fig. 8. 35 spinos L 4

Localizarea procesului

Acul se introduce pe linia mediană la jumătatea distanței dintre apofizele spinoase, cu vârful înainte, la orizontală. Se pătrunde prin piele, țesut subcutanat, ligament supraspinos, interspinos, dura mater (se constată presiune negativă), apoi arahnoida și vine lichid clar, „apă de stâncă”. Spațiul subarahnoidian este la 5-7,5 cm. de piele ( fig.8.36 ).

Fig.8. 36 Structurile străbătute în puncţia lombară 1. Piele; 2.Fascia superficială; 3.Ligam. interspinos; 4.Ligam supraspinos; 5.Ligam. galben; 6.Procesul transvers; 7.Nervul L 4 ; 8.Ligam. longitudinal anterior.

260

C. Cavitatea pleurală Pentru a efectua puncția pleurală (fig.8.37), acul se introduce printr-un spațiu intercostal, pe marginea superioară a coastei inferioare, de regulă pe linia axilară anterioară, medie sau posterioară, în spațiile intercostale V, VI, VII. Sediul puncției depinde de zona unde a fost reperat lichidul pleural. De reținut că pe linia axilară medie, pleura coboară până la C X. Fig. 8.37 Puncţia pleurală 1.Piele;2.Fascia superficială;3.M. dinţat anterior;4.M. intercostal extern;5.M. intercostal intern;6.M. transvers toracic;7.Pleura parietală;8.Cavitatea pleurală;9.Pleura viscerală;10. Plămân

D. Cavitatea pericardică (puncția pericardică) Sacul pericardic se puncționează doar atunci când este destins, în spatiul V – VI intercostal stâng pe linia medioclaviculară sau mamelonară, la 1 cm. lateral de vârful cordului.Se mai poate puncționa și la 2 laturi de deget de marginea laterală a sternului în sp. IV-V intercostal stâng sau pe cale paraxifoidiană stângă , cu vârful în sus, înapoi și înafară(calea Marfan-fig.8.38 ).

Fig. 8.38 Puncţia pericardică ¹

¹ Edwards EA, Malone

1972

PD, Collins JJ Jr. Operative anatomy of the thorax. Philadelphia, Lea & Febiger,

261

E. Cavitatea peritoneală Puncţia peritoneală (fig.8.39) se execută în scop diagnostic sau terapeutic (evacuator, introducere medicamente, aer, lichide de dializă). Puncţia în scop diagnostic sau pentru evacuare se face în punctul Monroe-Richter la unirea 2/3 mediale cu 1/3 laterală a liniei SIAS stg.-ombilic. Se alege stânga fiindcă nu are anse fixe (ileonul și colonul sigmoid sunt mobile), care să poată fi perforate.Puncţia în scop terapeutic se face prin cicatricea ombilicală.

Fig. 8.39 Puncţia peritoneală 1.Fascia Camper(superfic.); 2.Fascia Scarpa (profundă); 3.M. oblic extern; 4.M.oblic intern; 5.M.transvers; 6.Fascia transversalis; 7.Grăsimea extraperitoneală; 8.Peritoneul parietal care delimitează pătrunderea în cavitatea peritoneală

F. Ficatul. • Puncţia hepatică se practică în scop diagnostic pentru obţinerea unui mic fragment de ţesut(examen histopatologic), pentru efectuarea unei colangiografii transparieto-hepatice sau în scop terapeutic pentru evacuarea unui conţinut lichidian intrahepatic.Pentru obţinerea unui fragment de ţesut hepatic,acul se introduce pe linia axilară medie dr. în spațiile VIII, IX, X, având mereu în imaginea spaţială că deasupra este plămânul. Acul se introduce perpendicular și străbate pielea, țesutul celular subcutanat, fascia, mușchii intercostali, pleura parietală toracică, fundul de sac pleural, pleura diafragmatică, diafragmul, peritoneul diafragmatic, spațiul subfrenic dintre diafragm și ficat, peritoneul visceral hepatic și ficatul. Acul nu trebuie să depășească în profunzime 8 cm.

262

întrucât există riscul de a perfora vena cava inferioară cu urmări foarte grave (fig.8.40). Colangiografia transparietohepatică se face în zona lui pars affixa, deci prin partea de ficat neacoperită de peritoneu pe fața posterioară între ligamentul coronar şi ligamentele triunghiulare. Puncţia unei cavităţi lichidiene intrahepatice se face de regulă prin ecoghidare.

Fig.8. 40 Puncţia ficatului pe cale laterală străbate atât cavitatea pleurală cât şi cavitatea peritoneală 1. Peritoneu parietal şi visceral; 2. V. cavă inferioară, 3. Plămân

G. Splina Puncţia splenică ( fig.8.41) se foloseşte pentru splenoportografie. Când splina este mărită de volum, poate fi abordată prin puncția făcută la nivelul spațiului intercostal VIII sau IX stâng, pe linia axilară medie cu un ac de puncție lombară cu mandren. Acul traversează spațiul intercostal, fundul de sac pleural costofrenic stâng, diafragmul și peritoneul.

263

La pătrunderea în splină se simte o ușoară rezistență. Acul intră circa 8 cm., după care se introduce substanța de contrast. Puncția nu se efectuează în afecțiuni hematologice cu hipocoagulabilitate sanguină. În momentul puncției pacientul să-și țină respirația sau anestezistul să mențină apnee, întrucât datorită friabilității splinei se pot produce leziuni mai mari cu urmări hemoragice.

Fig. 8.41 Puncţia splenică 1. Splina; 2. Peritoneul splenic; 3. Perete abdominal; 4. Peritoneul parietal

Fig. 8.42 Puncţia vezicii urinare 1. Peritoneu; 2. Vezica urinară goală; 3. Vezica urinară plină

F. Vezica urinară Puncţia vezicală se practică cu scop terapeutic, în retenția de urină cu uretră necateterizabilă. La adult, vezica goală este pelvină (fig.8.42 - A) iar vezica plină este abdominală (fig.8.42 - B). Puncția este posibilă întrucât suprafața vezicală care vine în contact cu peretele abdominal anterior (fața antero-inferioară) este neacoperită de peritoneu. Acul străbate pielea, linia albă, fascia transversalis, spațiul Retzius, vezica.Prin acul de puncţie se poate lăsa un cateter subţire intravezical.

264

20. Infiltrațille A. Plexul cervical superficial poate fi blocat prin injecția efectuată la 1/2 distanței marginii posterioare a mușchiului sternocleidomastoidian (punctul Erb) – ( fig.8.43 -1). B. Plexul brahial poate fi blocat introducând substanța anestezică imediat deasupra 1/2 claviculei cu acul îndreptat înăuntru și în jos spre prima coastă. Semnul că suntem bine plasați sunt acuzele parestezice ale bolnavului. Apoi acul este retras și îndreptat în sus și în jos. Indexul este plasat pe marginea superioară a claviculei pentru a împinge artera subclavie în jos – ( fig.8.43 - 2)

Fig. 8. 43 Căi de infiltraţie anestezică a plexului cervical superficial şi brahial 1.Infiltraţia plexului cervical superficial; 2.Infiltraţia plexului brahial;3.Plexul brahial;4.N. occipital mic;5.N. auricular mare;6.A.carotidă internă;7.A.carotidă externă

C. Ganglionul stelat: la l/2 distanței dintre cricoid și articulația sternoclaviculară, bolnav în decubit dorsal cu ochii în tavan. Se dă în afară mănunchiul vasculonervos al gâtului și se pătrunde cu acul vertical până dăm de rezistența reprezentată de prima coastă. Se introduc 2 ml. din soluția anestezică, se așteaptă instalarea sindromului Claude-BernardHorner (mioză, ptoză palpebrală, enoftalmie) și se introduce restul până la 10 ml.Bolnavul acuză o senzaţie de căldură în membrul toracic de aceiaşi parte.

265

D. Anestezia nervilor digitali se face pe cale laterală( fig.8.44 - A) dirijând acul și spre dorsal și spre volar (fig.8.44 – B).

Fig. 8. 44 A. Infiltraţia nervului digital; B. Secţiune transversală prin falanga proximală 1. A. şi n. digital dorsal; 2. A. şi n. digital volar; 3. Tend. flexor profund; 4. Tend.extensor.

E. Anestezia nervilor intercostali se face în șantul subcostal (VAN) – (fig.8.45).

Fig. 8.45 Infiltraţia nervului intercostal

266

F. Anestezia nervului rușinos, pe cale perineală sau pe cale vaginală (combate durerea în faza a II-a a nașterii) - (fig.8.46), ghidaţi de palparea tuberozităţii ischiatice pe cale vaginală.

Fig. 8.46 Infiltraţia nervului ruşinos

G. Blocajul simpatic lombar - acul la 3 laturi de deget de linia spinoasă, introdus vertical – rezistență dată de apofiza transversă lombară, o depășește cu o înclinare medială până la o nouă rezistență, care este corpul vertebral și se introduce soluția anestezică, după ce întâi s-a aspirat (fig.8.47).

Fig. 8.47 Infiltraţia simpaticului lombar 1. Ln. simpatic; 2. V. cavă inferioară; 3. Aorta ; 4. Măduva spinării

267

H. Blocajul sacrat în sciatică – Bolnavul în decubit ventral.Substanţa anestezică ± corticoid se introduce prin a doua gaură sacrată, aflată la intersecţia unei orizontale trasate la un lat de palmă sub orizontala ce unește crestele iliace şi paralel cu ea, cu o verticală dusă lateral la 2 laturi de deget de linia mediană. Se intră cu acul perpendicular pe piele, se dă întâi de o rezistență osoasă, apoi se tatonează cu vârful acului până ce acesta „scapă” prin gaura II sacrată (fig.8.48). Bolnavul acuză o durere în membrul inferior respectiv.Se introduc 4 ml. Xilină 1%. Se așteaptă 2-3 minute ca să se constate că nu s-a instalat rahianestezie. Se injectează încă 10-20 ml. xilină 1% ± corticoid.Bolnavul poate prezenta o impotenţă motorie pasageră cu membrul inferior respectiv.

Fig. 8.48 Infiltraţia pe cale sacrată în lombosciatică 1.Foramen sacral posterior S 1 ; 2.Hiatus sacral; 3.Sacru - foramenul S 2- sediul infiltraţiei; 4.Spina iliacă postero-superioară

268