Revista sco oct dic 2015 web by Creative Latin Media LLC

Publicación Trimestral – Published every three months ISSN 0120-0453 Financiada por /Supported by: Sociedad Colombiana de Oftalmología

SCO r e v i s t a

Sociedad Colombiana de Oftalmología Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología Volumen 48 - No. 4, Pág: 287 - 396 Octubre - Diciembre de 2015

Fundadores: Mario Ortiz Gómez, MD Mario Hoyos Botero, MD Eduardo Arenas Archila, MD Fundada en 1969 Periodicidad: Trimestral Editor Omar Fernando Salamanca Libreros MD, MSc Cali, Colombia Comité Editorial Pedro Iván Navarro Naranjo MD Bogotá, Colombia Marcel Avila MD Bogotá, Colombia Giovanni Castaño Robayo MD Bogotá, Colombia Zoilo Cuéllar Sáenz MD Medellín, Colombia Gerson López Moreno MD Cali, Colombia Alexander Martínez Blanco MD, MSc Cali, Colombia Luis Fernando Mejía Echavarría MD Medellín, Colombia María Ximena Nuñez MD Cali, Colombia Andrés Rosas Apráez MD Bogotá, Colombia Revisores Internacionales Eduardo Alfonso MD Miami, USA Gustavo Alvira MD Guayaquil, Ecuador Fernando Arévalo MD Riyadh, Arabia Saudita Sandra R. Montezuma MD Minneapolis, USA Félix Pérez MD Caracas, Venezuela Natalia Villate MD Fort Lauderdale, USA Fernando Ussa MD Valladolid, España Federico Vélez, MD Los Angeles, USA Diseño Jaime Villamarín O. Impresión Canal Visual.E.U.

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REVISTA SOCIEDAD COLOMBIANA DE OFTALMOLOGIA Información GENERAL La Revista de la Sociedad Colombiana de Oftalmología se dedica a difundir los resultados de las investigaciones y conocimientos, por medio de la publicación de artículos originales que contribuyan al estudio de la Oftalmología y disciplinas relacionadas, y a su utilización como herramienta para mejorar la calidad de vida de la población. La audiencia de la revista la conforman los profesionales de la salud y otras profesiones que compartan intereses con la oftalmología. La publicación se inició en 1969 y tiene una frecuencia trimestral (4 veces/año): Enero – Marzo/Abril – Junio/ Julio- Septiembre/ Octubre- Diciembre. La revista tiene una circulación de 1000 ejemplares y se envía gratuitamente a todos los oftalmólogos miembros de la S.C.O. y a entidades (sociedades, universidades, clínicas, hospitales) designadas por la junta de la S.C.O o el Consejo Editorial. Tiene además un espacio en la página web de la sociedad: http://www.socoftal.com/ El Editor se reserva a rechazar cualquier publicidad por cualquier razón. El publicista es totalmente responsable de la pauta. El publicista debe indemnizar a la Revista en caso de pérdida, gasto, queja o problema que resulte de la publicidad, las cuales deben cumplir con las normas y regulaciones correspondientes.

Indexada por: Indice Latinoamericano de Revistas Cientifícas y Tecnológicas – LATINDEX, (www.latindex.unam.mx) Indice Nacional de Publicaciones Seriadas Científicas y Tecnólogicas Colombianas PUBLINDEX categoría C. (www.colcienciencias.gov.co/divulgacion/ publindex.html). Literatura Latino-Americana y del Caribe en Ciencias de la la Salud- LILACS. Financiada por / Supported by Sociedad Colombiana de Oftalmología Bogotá, Colombia.

Agrupaciones de Especialidades Afiliadas a la Sociedad Colombiana de Oftalmología Glaucoma Colombia Presidente: Alfonso Mendoza Alvarado MD Asociación Colombiana de Retina y Vítreo (ACOREV) Presidente: Francisco Rodríguez Alvira MD Asociación Colombiana de Oftalmología Pediátrica y Estrabismo (ACOPE) Presidente: Martha Catalina Ortiz Robledo MD Asociación Colombiana de Córnea y Cirugía Refractiva (ASOCORNEA) Presidente: Italo Astudillo MD Asociación Colombiana de Cirugía Plástica Ocular, Orbita y Oncología (ACPO) Presidente: Jaime De La Hoz Rivera MD Asociación Colombiana de Catarata y Cirugía Refractiva (ASOCCYR) Presidente: Luis Escaf Jaraba MD Asociación Colombiana de Prevención de Ceguera (ASOPREC) Presidente: Antonio Veira MD Junta Directiva Sociedad Colombiana de Oftalmología 2014-2016 Presidente Roberto Baquero Haeberlin MD Vice-presidente Alberto Luis Díaz Díaz MD Tesorero Juan Manuel Pardo Muñoz MD Secretario Ejecutivo Carlos Augusto Medina Siervo MD Fiscal José Ramiro Prada Reyes MD Vocal Juan Manuel Sánchez Alvarez MD Lyle Newball Henry MD Jaime Velásquez O´Byrne MD Juan José Vanegas Acevedo MD Presidente Electa 2016 - 2018 Angela María Fernández Delgado MD Sociedad Colombiana de Oftalmología Calle 98 No. 21-36 Oficina 701 Tels.: 635 1592 - 635 1598 Web site : www.socoftal.com E-mail : socoftal@socoftal.com Bogotá, Colombia

SCO r e v i s t a

Sociedad Colombiana de Oftalmología Journal of the Colombian Society of Ophthalmology Volume 48 Issue 4 pages 287 - 396 October - December of 2015

Founded by Mario Ortiz Gómez, MD Mario Hoyos Botero, MD Eduardo Arenas Archila, MD in 1969 published quarterly Editor in Chief Omar Fernando Salamanca Libreros MD, MSc Cali, Colombia Editorial Committee Pedro Iván Navarro Naranjo MD Bogotá, Colombia Marcel Avila MD Bogotá, Colombia Giovanni Castaño Robayo MD Bogotá, Colombia Zoilo Cuéllar Sáenz MD Medellín, Colombia Gerson López Moreno MD Cali, Colombia Alexander Martínez MD, MSc Cali, Colombia Luis Fernando Mejía Echavarría MD Medellín, Colombia María Ximena Nuñez MD Cali, Colombia Andrés Rosas Apráez MD Bogotá, Colombia International Reviewers Eduardo Alfonso MD Miami, USA Gustavo Alvira MD Guayaquil, Ecuador Fernando Arévalo MD Riyadh, Arabia Saudita Sandra R. Montezuma, Minneapolis, USA Félix Pérez MD Caracas, Venezuela Natalia Villate MD Fort Lauderdale, USA Fernando Ussa Valladolid, Spain Federico G. Vélez, MD Los Angeles, USA Diseño Jaime Villamarín O. Primter Canal Visual.E.U.

JOURNAL OF THE COLOMBIAN SOCIETY OF OPHTHALMOLOGY GENERAL INFORMATION

Colombian Society of Ophthalmology Associations

The Journal of the Colombian Society of Ophthalmology is dedicated to broadcasts research results and knowledge through the publication of original articles that contribute to the study of ophthalmology and related disciplines, and its use as a tool to improve the quality of life of the population. The audience comprises those professionals working in the areas of health and other professionals who share interest with ophthalmology. The Journal started in 1969 and is a quarterly publication: Jan-March/April-June/JulySeptember/October-Dec. Its 1.000 issues are distributed freely to all ophthalmologists members of the S.C.O. and to those entities (companies, universities, clinics and hospitals) appointed by the Board of Directors of the S.C.O. or by the Editorial Council. There is a web page as well: http:// www.socoftal.com/. The Editors reserve the rights to turn down any advertisement for any reason whatsoever. The publisher is solely responsible for the guidelines. The publisher must compensate the Journal in the case of losses, expenditures, claims or problems arising from advertising, which must comply with the relevant rules and regulations.

Colombian of Retina and Vitreous Association (ACOREV) President: Francisco Rodríguez Alvira MD

Indexed by : Indice Latinoamericano de Revistas Científicas y Tecnológicas – LATINDEX, (www.latindex.unam. mx) Indice Nacional de Publicaciones Seriadas Científicas y Tecnológicas Colombianas PUBLINDEX categoría C. (www.colcienciencias.gov.co/ divulgacion/publindex.html). Latin American and Caribbean Health Sciencies LILACS/ Supported by Sociedad Colombiana de Oftalmología Bogotá, Colombia

Fiscal José Ramiro Prada Reyes MD

Glaucoma Colombian President: Alfonso Mendoza Alvarado MD

Colombian Pediatrics Ophthalmology and Strabismus Surgery Association (ACOPE) President: Martha Catalina Ortiz Robledo MD Colombian Association of Cornea and Refractive Surgery (ASOCORNEA) President: Italo Astudillo MD Colombian Association of Tumors, Oculoplastics and Orbital Surgery (ACPO) President: Jaime De La Hoz Rivera MD Colombian Association of Cataract and Refractive Surgery (ASOCCYR) President: Luis Escaf Jaraba MD Colombian Association to Prevent Blindness (ASOPREC) President: Luis Escaf Jaraba MD Executive Board of the Colombian Society of Ophthalmology 2014-2016 President Roberto Baquero Haeberlin MD Vice-President Alberto Luis Díaz Díaz MD Executive Secretary Carlos Augusto Medina Siervo MD

Treasurer Juan Manuel Pardo Muñoz MD Active Regional Delegates Juan Manuel Sánchez Alvarez MD Lyle Newball Henry MD Jaime Velásquez O´Byrne MD Juan José Vanegas Acevedo MD President Elect 2016 - 2018 Angela María Fernández Delgado MD Sociedad Colombiana de Oftalmología Calle 98 No. 21-36 Oficina 701 Tels.: 635 1592 - 635 1598 Web site : www.socoftal.com E-mail : socoftal@socoftal.com Bogotá, Colombia

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Indice

Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 48 (4) Octubre - Diciembre 2015

Pag. Editorial La Responsabilidad del Profesor. Lo que no debe cambiar. Carlos E Blanco MD

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Comparación en la Medición de Presión Intraocular con los Tonómetros de Goldmann, Pascal® y ORA (Ocular Response Analyzer) Magda L. Gil MD, Guillermo Marroquín MD, María del Rosario Guzmán MD, Helena Coy Villamil MD, María Fernanda Rodríguez MD

300

Manejo de Toxoplasmosis Ocular Severa con Clindamicina y Triamcinolona Intravitreas: Reporte de 22 Casos Hugo Hernán Ocampo Domínguez MD

312

Simulación de Queratotomía Arqueada por Medio de un Modelo de Elementos Finitos: Aplicación de Una Plataforma de Interacción Entre Matlab y COMSOL Multiphysics M. Catalina Moreno, Fernando Ramírez PhD, Alejandro Arciniegas MD

322

Atrofia Coroidea Relacionada con la Edad en Pacientes Hispanos: Serie de Casos Carolina Sardi MD, Claudia Acosta MD, Juan Fernando Peláez MD, María Elisa Mejía MD, Aura María Gutiérrez MSc

337

Tratamiento de Hemangiomas Coroideos con Terapia Fotodinámica Erika Vallejo Mesa MD, Francisco J. Rodríguez MD, Ricardo Infante de German Ribon MD, Maribel Angulo Valencia MD, Pedro Felipe Salazar MD

345

Evaluación del Complejo Ganglionar Celular Mediante Tomografía de Coherencia Optica en Pacientes con Hipertensión Ocular Héctor Fernando Gómez Goyeneche MD, Natalia Guzmán Tamayo MD, Ronald Vides Cuadros MD, Rodrigo Barrera Rodríguez MD

354

Necrosis Retinal Aguda Vs Necrosis Retinal Externa Progresiva: Reporte de Caso y Revisión de la Literatura Diego Fernando Scarpetta MD, Alexander Martínez-Blanco MD MSc, Carlos Correa MD

361

Estudio de Seguimiento de la Queratitis Infecciosa en la Clínica Barraquer José Ignacio Barraquer Granados MD, Carlos Arturo Robayo MD, Juan Pablo Handal MD, Sergio Antonio Arrascue MD

374

Oftalmología en Imágenes Pablo E. Baquero Ospina MD

387

Fe de erratas

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Pag. Editorial The Responsibility of a Teacher. What Should Not Change Carlos E Blanco MD

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Intraocular pressure measurement with Goldmann, Pascal and ORA tonometers. Magda L. Gil MD, Guillermo Marroquín MD, María del Rosario Guzmán MD, Helena Coy Villamil MD, María Fernanda Rodríguez MD

300

Management of severe ocular toxoplasmosis with intravitreal clindamycin and triamcinolone: Report of 22 cases. Hugo Hernán Ocampo Domínguez MD

312

Simulation of arcuate keratotomy using the finite elements method: An application of an interaction platform of Matlab and COMSOL Multiphysics. M. Catalina Moreno, Fernando Ramírez PhD, Alejandro Arciniegas MD

322

Age-related Choroidal Atrophy in Hispanics patients: A Case Series Carolina Sardi MD, Claudia Acosta MD, Juan Fernando Peláez MD, María Elisa Mejía MD, Aura María Gutiérrez MSc

337

Choroidal hemangiomas treatment with photodynamic therapy Erika Vallejo Mesa MD, Francisco J. Rodríguez MD, Ricardo Infante de German Ribon MD, Maribel Angulo Valencia MD, Pedro Felipe Salazar MD

345

Ganglion cell complex evaluation with optical coherence tomography in patients with Ocular Hypertension Héctor Fernando Gómez Goyeneche MD, Natalia Guzmán Tamayo MD, Ronald Vides Cuadros MD, Rodrigo Barrera Rodríguez MD

354

Acute Retinal Necrosis vs Progressive Outer Retinal Necrosis: Case report and literature review. Diego Fernando Scarpetta MD, Alexander Martínez-Blanco MD MSc, Carlos Correa MD

361

Infectious keratitis at Clinica Barraquer José Ignacio Barraquer Granados MD, Carlos Arturo Robayo MD, Juan Pablo Handal MD, Sergio Antonio Arrascue MD

374

Images in Ophthalmology Pablo E. Baquero Ospina MD

387

Index

Journal of Colombian Society of Ophthalmology Vol. 48 (4) October - December 2015

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Erratum

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Editorial

La Responsabilidad del Profesor: Lo que No Debe Cambiar

Harrison, el famoso clínico americano, en la primera edición de su obra escribió: “No cabe mayor suerte, responsabilidad u obligación en el destino del hombre, que convertirse en Médico. Para atender a los que sufren debe poseer conocimientos científicos, habilidades técnicas y comprensión humana; sirviéndose de todo ello con coraje, humildad y sabiduría, prestará un servicio único a sus semejantes, a la vez que formará dentro de sí un firme carácter (…). El Médico no ha de pedir más a su destino, pero tampoco ha de contentarse con menos (…). Del Médico se espera abnegación, simpatía y comprensión porque el paciente no es solo

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un conjunto de síntomas, signos, funciones alteradas o emociones trastornadas; es un ser humano temeroso y esperanzado que busca alivio y confianza”.1 Y como dijo acertadamente el Dr. Diego Gracia, reconocido médico y filósofo español: “Los actos médicos han de cumplir siempre las condiciones básicas de corrección y bondad”. En estas definiciones va implícita la gran responsabilidad que conlleva ser docente.2 Dentro de las nuevas tendencias de la educación en todo el mundo, en la docencia, así como en las distintas disciplinas en las que se desarrollan los seres humanos, cada vez nos vemos enfrentados a una progresiva especialización en todas las áreas. Anteriormente, los profesores de postgrados en medicina teníamos alguna subespecialidad clínica o quirúrgica, pero muy pocos ostentaban estudios en docencia. Desde hace varios años, los distintos programas de posgrado de las distintas facultades de medicina, han comenzado a impulsar y ofrecer a sus docentes, la posibilidad de realizar estudios adicionales (Especialización o Maestría) de docencia universitaria. Y fue una experiencia, sin duda, enriquecedora para todos. Aprendimos la esencia de la docencia, partiendo de sus bases como la argumentación, escritura, bioética, investigación, epistemología, pedagogía, didáctica, hermenéutica, competencias, currículo, evaluación, además de una inmersión en las nuevas tecnologías y herramientas para enriquecer la docencia. Sin duda, todo este proceso nos puso a tono con las nuevas tendencias, y nos dio nuevas herramientas para lograr con mayor eficacia nuestros objetivos. Bajo estos preceptos modernos, todo el proceso de una buena educación y enseñanza,

ahora va ligado al proceso de aprendizaje, es decir, que el proceso “enseñanza-aprendizaje”, es ahora un lugar común, en el cual, el conocimiento se construye progresivamente con la participación activa del estudiante, quien ahora interactua más activamente en el proceso, y su papel es menos pasivo que antes: ahora cuestiona y participa más, dejó de ser un elemento pasivo en la ecuación. Pero además, el profesor tiene la oportunidad de seguir aprendiendo, porque el proceso de aprendizaje-enseñanza no termina nunca. El profesor tiene la posibilidad de aprender continuamente a través de la preparación cuidadosa de sus clases, seminarios o ejercicios clínicos. Afianza y robustece sus conocimientos, a través del análisis repetido de las nuevas publicaciones, y también de la literatura antigua, y por supuesto, a través de la investigación. Si el docente no está aprendiendo de su proceso, debe ser autocrítico y revaluarlo. En este último aspecto, el de la Investigación, fue mencionado previamente en una editorial: en nuestra generación de oftalmólogos, la cultura investigativa quedó muy poco arraigada, y, salvo escasas excepciones, debemos reconocer que nos falta mucho camino en esa área, siendo uno de los países en Latinoamérica que menos publica. No fuimos educados en esa cultura. Ese es uno de los mayores desafíos de las nuevas generaciones.3 Otra reciente editorial también hizo mención a esta situación, destacando que es responsabilidad de los oftalmólogos colombianos, publicar con calidad, para mejorar el grado de indexación de la revista. Es responsabilidad de todos, no de los editores.4 Entonces, en la parte pedagógica, el reto principal del docente es, motivar

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auténticamente al alumno, es decir, transformar al alumno, pero estrictamente, despertando su interés, y mostrándole el camino, porque un estudiante indiferente, no aprende como queremos. Y cada profesor tiene sus formas de motivar, generalmente a través de producir reacciones emocionales en el estudiante. Algunos lo consiguen a través de su auténtico interés por la materia, que contagia; otros lo hacen a través de desafiar al alumno, y retando en cierta forma su vanidad ante el grupo. El docente más experimentado, permite a los residentes, internos y estudiantes emitir sus opiniones, estimula la discusión y aportes a esta opinión por parte de los demás, lo cual motiva a cada individuo a estudiar. El ejemplo clásico está en la revista matutina, o en alguna ronda del servicio, cuando se le pide al residente que dé su diagnóstico, a través de ejercicios de diagnóstico clínico diferencial, y esta posibilidad diagnóstica emitida por el residente, partiendo de diagnósticos sindromáticos, para llegar finalmente a diagnósticos etiológicos, es objeto de discusión y análisis por el grupo. Esta actividad, llevada con respeto y altura, impulsa a los residentes a profundizar más en sus estudios, ¡así sea por vanidad y orgullo con sus compañeros!, lo cual estimula la sana competencia.5 Por supuesto, no sólo debemos desafiar a nuestros estudiantes, también debemos ser generosos con nuestros conocimientos y enseñanzas, y brindarles toda la ayuda posible para que puedan afianzar su proceso. Es importante enseñarlos a pensar deductivamente, pero enseñando a la vez con generosidad, porque el tiempo es corto, y somos corresponsables (los alumnos también lo son), de qué tan bien o mal preparados salgan ellos. Las clases magistrales sobre ciertos temas complejos

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son fundamentales para redondear y unificar los conceptos. Todo esto es lo que genera, lo que conocemos como “escuela”. Además, los residentes también cumplen una función docente con sus compañeros, a veces por falta de profesores, o simplemente porque comparten más tiempo de práctica juntos; los estudiantes de medicina dicen que un tercio de sus conocimientos lo atribuyen a enseñanzas de los residentes. Dos tercios de los residentes reciben más de 40% de su educación, de otros residentes. Esta función docente también ayuda a consolidar su aprendizaje.6 Por todo lo anterior, la enseñanza de las especialidades médicas no debe centrarse únicamente en la parte académica y científica, sino que no debe descuidar la parte humanística que le da sentido a nuestra labor. Ser docente implica una responsabilidad académica con el estudiante, y una responsabilidad social y ética con la sociedad que lo recibe formado.7 Por lo tanto, en el aspecto espiritual y humanista, los docentes también debemos dejar nuestra huella, educando la sensibilidad por las artes y la cultura general, pero una cultura humanizadora; incentivar la lectura de literatura creativa, estimular el estudio de la historia, de la filosofía, para recuperar la majestad que antaño el médico solía tener, porque, el que sólo medicina sabe, nada sabe.5 Al famoso psiquiatra y profesor de Harvard, Dr. Robert Colesle, le preguntaron: “¿Cómo enseñar ética a los estudiantes?”, a lo cual respondió: “Los haría leer novelas”. (¡…pero, ojalá buenas novelas, de buenos autores!). El buen médico, siempre ha sido culto, pero no me refiero a la cultura de hacer crucigramas, sino una cultura que sensibilice el espíritu. Estimular estas inquietudes en

nuestros estudiantes y residentes los convierte automáticamente en mejores personas y mejores Oftalmólogos. Esto es, lo que no debe cambiar, para que, ni la Medicina ni los médicos pierdan su majestad; lo demás, que no menos importante, es la “carpintería”, es decir, infraestructura, buenos lugares de rotación, acceso a pacientes clínicos y quirúrgicos en volumen suficiente, acceso

a tecnología de punta, convenios docente asistenciales. Carlos E. Blanco MD. Oftalmólogo Supraespecialista en Córnea Especialista en Docencia Universitaria. Jefe Sección de Córnea y Enfermedades Externas. Hospital Simón Bolívar. Bogotá Profesor Asistente Universidad del Bosque.

Bibliografía 1. 2. 3. 4.

Harrison’s Principles of Internal Medicine. 11th edition. Mc Graw-Hill Inc. 1987; Vol 1, pag 7. Marañón-Cabello A. Enseñando a ser Médico. Educación Médica 2008; 11:supl 1. Gómez Goyeneche F. ¿Es la excelencia nuestro camino, y estamos preparados para recorrerlo? Rev Soc Col Oftalmol 2010; 43: 256-257. Salamanca O. Presente y futuro de la revista de la Sociedad Colombiana de Oftalmología. Rev Soc

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Col Oftalmol 2015;48: 6-7. Valdez Fernández Baca LM. Educación Médica: Lo que no siempre se enseña. Revista Médica Herediana. 2015; 16:3. Brown RS. House staﬀ attitudes towards teaching. J Med Educ1970;45:156-159. Blanco CE. Oftalmología y Ética. Rev Soc Col Oftalmol. 2009; 42: 314-316.

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Editorial

The Responsibility of a Teacher: What Should Not Change

Harrison, the famous American clinician, in the first edition of his work wrote: â&#x20AC;&#x153;There is no greater luck, responsibility or liability in the destiny of a man, than that of becoming a doctor. To serve the suďŹ&#x20AC;ering, must have scientific knowledge, technical skills and human understanding; making use of it all with courage, humility and wisdom, will provide a unique service to his fellow, while form within it a strong character (â&#x20AC;Ś). Sympathy and understanding are expected of the physician, for the patient is no mere collection of symptoms, signs, disordered functions, damaged organs and disturbed emotions. He is human, fearful and hopeful, seeking

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relief, help and reassurance.”1 And as Dr. Diego Gracia rightly said: “The medical acts must always meet the basic conditions of correctness and goodness”. Implicit in this definition is the great responsibility that comes with being a teacher.2 Within the new trends in formal education worldwide, in teaching, as in other disciplines, we are confronted to a progressive specialization in all areas. Some years ago, Medicine teachers had clinical specialties, but very few had formal education in teaching. This have changed in the last years, and, in recent years, graduate programs in universities, have started to encourage their teacher for further formal studies in education (Specialist or Master). And it was a certainly enriching experience for everyone of us. We learned the essence of teaching, from its fundamentals as Argumentation, Writing, Bioethics, Research, Epistemology, Pedagogy, Didactics, Hermeneutics, Curriculum, Evaluation and assessment, and a dip in new technologies and technological tools, like virtual classroom to enrich teaching. Without any doubt, this process aligned us with the new tendencies and gave us new tools to achieve our goals with eﬃcacy. Under these modern precepts, the “teachinglearning” process runs in a common place, in which the knowledge is built progressively, with the active participation of the student, who actually is actively participating in the process. But also, the teacher have the opportunity of continuous learning, because the “teaching-learning” process, never ends. The teacher have the possibility of learning when preparing his classes and clinical practices carefully. Aﬃance and strengthen his knowledge through the

continuous analysis of the new publications, but also of the old medical literature and logically, from doing scientific research. If the teacher is not learning from his process, he must apply the insight and revaluate. it was previously mentioned in an editorial: In our generation of ophthalmologists, that is, the ones that are not so young, the research practice is not to strong, and except for few examples, we have to admit that there is a lot to do in this area, because Colombia is one of the countries in Latin-America with less scientific publications. We were not educated in that culture, and this is one of the most challenging goals for us and the new generations.3 This was also mentioned in a more recent editorial remarking the importance of high quality publications to improve the indexation level of the journal.4 So, from the pedagogy, the principal challenge of a teacher is to motivate the residents to improve constantly, that is, to produce a real change in the student, and showing him the correct way, because an indiﬀerent student will not learn as we want. And each teacher has his ways to motivate, usually through producing emotional responses in students. Some achieve this goal through his authentic and contagious interest in his area; others prefer to do it, challenging the students in front of the others, so a healthful competitive environment is accomplished, between the students. The most experienced teachers allows the residents, interns and students voice their opinions, and encourages discussion and input to the review by others, which motivates each individual to study more. The classic example is what happens in the morning patients round, when the resident is asked for a diagnostic impression,

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beginning with the syndromatic diagnosis, to finish with etiological diagnoses. This opinion is then discussed and analyzed by the group respectfully. This activities encourages the residents to study more and more, because they want to answer correctly when they are in front of their fellows. All these encourages healthy competition between them.5 Personally, what I remember more were the general rounds in the hospital, in Internal Medicine, Surgery, Pediatrics or Obstetrics when I was a medicine student; but, not only we have to challenge them; we also have to be generous with our knowledge to them, and help them in a useful manner so they can accomplish their process eﬀectively. Time is short, and we are corresponsible (also the students are), of how well or how bad will they be when they graduate. Also, the residents have to teach students and other residents. Medicine students think that a third of his learning is because of residents teaching. Two thirds of the residents, receive more than 40% of their education from residents. This teaching activities helps to consolidate their formation process.6 Finally, I think that the magistral lectures continue to be a very useful tool in making clear some critical concepts in certain topics. All these is what generates, what we know as “school” and tradition. Because of all these reasonings, teaching in medical specialties have to focus, not only in the academic and scientific aspects, but also in the humanistic aspect which gives sense to our job. Being a teacher implies academic responsibility with the student, and social

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and ethical responsibilities with the society that embraces the graduate.7 Therefore, from the spiritual and humanistic view, the teacher must leave a mark, stimulating the sensibility for arts and general knowledge and culture, but a humanizing one, stimulating the reading of good creative literature, studying of history and philosophy, to fully restore the majesty of Medicine and Physicians, because “the one who only medicine knows, nothing knows”. The famous psychiatrist, Dr. Robert Colesle were asked about, how to teach ethics in residents, and he answered: “I would encourages them to read more novels” (but I hope good novels, from good authors). The good physician, always have being educated, but I’m not talking about the education that allows you to resolve crossword puzzles, but the one that can sensibilize the spirits. The motivation of these attitudes in our students and residents, who will become better persons and better ophthalmologists. All these thoughts are, what I think, should never change, so, either the Medicine or the Physicians don’t lost their majesty. All the rest, is what I call, the “carpentry”, that is, good infrastructure, good rotation places, full access to a good volume of clinical and surgical patients, access to new technologies, and teaching and service agreements. Carlos E. Blanco MD. Oftalmólogo Supraespecialista en Córnea Especialista en Docencia Universitaria. Jefe Sección de Córnea y Enfermedades Externas. Hospital Simón Bolívar. Bogotá Profesor Asistente Universidad del Bosque.

Bibliography 1. 2. 3. 4.

5. 6. 7.

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Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 48 (4): 300 - 311, 2015

Intraocular pressure measurement with Goldmann, Pascal and ORA tonometers.

Comparación en la Medición de Presión Intraocular con los Tonómetros de Goldmann, Pascal® y ORA (Ocular Response Analyzer) Magda L. Gil MD Guillermo Marroquín MD 3 María del Rosario Guzmán MD 4 Helena Coy Villamil MD 4 María Fernanda Rodríguez MD 1

Recibido 16/11/2015 Aceptado 27/12/2015

Resumen Introducción: El glaucoma es la principal causa de ceguera irreversible en el mundo, siendo la presión intraocular alta el factor de riesgo más importante para desarrollarlo, por eso la importancia de realizar una adecuada medición de la presión intraocular (PIO) durante el examen oftalmológico. Objetivo: Evaluar la concordancia de la medida de la presión intraocular tomada con los tonómetros de Goldmann, Pascal® y ORA, en pacientes con glaucoma de la consulta externa

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Oftalmóloga, Supraespecialista en Glaucoma. Servicio de Oftalmología, Hospital San José. Profesora asistente, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Dirección: Cll. 10 No 18-75. Teléfono: (571) 3538000 Ext. 141 – 167. Bogotá D.C. Colombia. e-mail: oftalmologia@hospitaldesanjose.org.co 2 Oftalmólogo, Supraespecialista en Neurooftalmología y Oftalmología Pediátrica y Estrabismo. Director Científico HORUS Grupo Oftalmológico. Bogotá D.C. Colombia. e-mail: gmarroquin@horusgo.com 3 Oftalmóloga.Servicio de Oftalmología, Hospital San José.Instructora asistente. Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Bogota D.C, Colombia 4 Residente Oftalmología.Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud.Hospital de San José. Bogotá D.C, Colombia 1

Gil - PIO – Goldmann, Pascal y ORA

del servicio de oftalmología del Hospital de San José. Diseño: Estudio descriptivo, de corte transversal y concordancia. Métodos: Se compararon las medidas de Goldmann corregido, Pascal® y ORA corregido en 90 pacientes (167 ojos) con diagnóstico de glaucoma que asisten a consulta de oftalmología del Hospital de San José. Resultados: El coeficiente de correlación y concordancia de Lin entre Goldmann corregido y Pascal® es de 0.61; entre Goldmann corregido y ORA corregido de 0.64 y entre Pascal® y ORA corregido de 0.81. Conclusiones: Se encontró una concordancia moderada para los tres tonómetros en la medición de la PIO en los ojos con glaucoma del servicio de oftalmología del Hospital de San José. Los tres métodos no son reemplazables, por lo tanto el seguimiento de los pacientes siempre debe ser tomado con un mismo método. Palabras claves: Presión intraocular; Glaucoma; Tonometría ocular; Goldmann; Pascal; ORA (Ocular Response Analyzer).

Abstract Introduction: Glaucoma is the leading cause of worldwide irreversible blindness, high intraocular pressure remains the most important risk factor; because of that, it is essential to measure accurately the intraocular pressure (IOP).

Objective: To evaluate the intraocular pressure correspondence of Goldmann-correlated IOP, Pascal® dynamic contour tonometer and Reichert Ocular Response Analyzer ORA tonometers in patients with glaucoma diagnosis at Ophthalmology Service, Hospital de San José. Design: A descriptive, cross-sectional and matching. Methods: Measurements of Goldmann correlated IOP, Pascal® and ORA corneal compensated IOP were compared, in patients (167 eyes) diagnosed with glaucoma attending at ophthalmology Hospital San José. Results: The correlation coeﬃcient and concordance Lin between Goldmann correlated IOP and Pascal® is 0.61; between ORA and Goldmann correlated IOP is 0.64 and between Pascal® and ORA is 0.81. Conclusions: We found a moderate agreement for the three tonometers for measuring IOP in eyes glaucoma attending at ophthalmology Hospital San José. The three methods are not replaceable, therefore monitoring of patients should always be taken with the same method. Keywords: intraocular pressure; Glaucoma; Ocular tonometry; Goldmann; Pascal®; ORA (Ocular Response Analyzer).

Introducción El glaucoma es una neuropatía óptica degenerativa progresiva asociada a cambios estructurales en la cabeza del nervio óptico con

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 48 (4) Octubre - Diciembre 2015

la correspondiente pérdida de campo visual; si no es tratado a tiempo puede progresar a pérdida de la visión 1, 2, siendo la principal causa de ceguera irreversible en todo el mundo y considerándose un problema importante de salud pública. La Organización Mundial de la Salud, afirma que más de 6,7 millones de personas están ciegas debido a glaucoma.1 El diagnóstico tardío, con la pérdida de campo visual finalmente lleva al compromiso de visión central; siendo la presión intraocular (PIO) el factor de riesgo más importante para desarrollar esta patología.2 Debido a la importancia de la medición de la PIO en el diagnóstico y control del glaucoma, se considera necesaria su adecuada medición. Existen varios métodos en la práctica clínica para la medición de la PIO, siendo el tonómetro de Goldmann el “Gold Standard” y el método más usado en la práctica clínica. 3,4 Sin embargo, se han visto variaciones con los diferentes métodos entre los cuales se incluyen tonómetro de contorno dinámico (Pascal®) y ORA (Ocular Response Analyzer). Las diferencias entre éstos radican en la forma de medición de la PIO y el principio físico que utilizan.5 Se conoce que el espesor central de la córnea puede afectar significativamente las mediciones realizadas con tonometría por aplanación de Goldmann, subestimando la PIO en córneas delgadas y sobreestimando la PIO en córneas gruesas 6-9,20, por lo cual es importante realizar toma de paquimetría en estos pacientes. El desarrollo de este estudio es importante para comparar los 3 métodos de medición de PIO, ya que el seguimiento adecuado de los pacientes y el adecuado control de la PIO, disminuirá o evitará posibles complicaciones

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tardías y empeoramiento en la calidad de de vida los pacientes que padecen esta enfermedad.

Materiales y Métodos Estudio descriptivo, de corte transversal y concordancia, el cual busca comparar los 3 instrumentos para la medición de presión intraocular: Goldmann, Pascal® y ORA. Se tomó una muestra de 167 ojos en 90 pacientes con diagnóstico de glaucoma que asistieron a la consulta de oftalmología del Hospital de San José, Bogotá, Colombia. Se excluyeron aquellos pacientes con glaucoma agudo por tratarse de una urgencia que requiere manejo inmediato, pacientes que asistieron para toma de curva de presión intraocular, pacientes que cursaban con un proceso infeccioso ocular (blefaritis, meibomitis, queratitis), alteraciones de la película lagrimal (ojo seco moderado a severo) y/o alteraciones en córnea (distrofia corneana, cicatriz corneana, edema corneano y queratocono). El cálculo del tamaño de la muestra, se realizó para el coeficiente de correlación intraclase por medio del programa TAMAMU teniendo en cuenta los siguientes parámetros: Error tipo I: 5%, Coeficiente de correlación intraclase esperado: 0.79 y Nivel de exactitud: 7%; para un total de 163 ojos. Para la toma de la PIO se usaron los tonómetros de Goldmann, PASCAL® y ORA, adicionalmente se realizó paquimetría a todos los ojos estudiados. Se registró la información obtenida de la historia clínica en un formato de recolección de datos, utilizando como unidad de análisis cada ojo. La base de datos se realizó en Excel

Gil - PIO – Goldmann, Pascal y ORA

2007 y el análisis estadístico de la información se realizó en el software Stata13. Se tomaron los valores corregidos de los métodos para mirar las diferencias promedios entre las mediciones de Goldmann corregido (Goldmannc) vs Pascal®, GoldmannC vs ORA corregido (ORAC) y Pascal®vs ORAC; se calculó el coeficiente de correlación y concordancia de LIN y se realizaron los gráficos de Bland y Altman. Las variables cualitativas se analizaron con medidas de frecuencia y las variables cuantitativas con medidas de tendencia central y dispersión. Los pacientes fueron divididos en 3 grupos de acuerdo al valor de paquimetría central usando 520 µm y 550 µm como valores de corte. Se distribuyeron en cada grupo córneas delgadas <521 µm, córneas normales de 521 a 550 µm, córneas gruesas >551 µm.21 La presión intraocular tomada por el tonómetro de Goldmann se ajustós según la paquimetría de acuerdo con el algoritmo propuesto por Doughty y Zaman.20 El tonómetro de ORA automáticamente realiza la corrección de acuerdo a las características de la córnea y el valor de la paquimetría. La toma de la PIO con los 3 tonómetros de Goldmann y Pascal® fueron tomadas por el investigador principal (oftalmólogo supraespecialista en glaucoma) y todas las mediciones con ORA fueron tomadas por las mismas 2 optómetras entrenadas. Las mediciones fueron ciegas e independientes. La medición de la PIO se realizó con el paciente sentado en reposo previa aplicación de anestésico tópico. La primera toma fue con el tonómetro de Goldmann, seguido de PASCAL® y por ultimo ORA. Este estudio fue aprobado por el Comité de ética de Investigación con seres humanos (CEISH) del Hospital de San José.

Resultados Se analizaron 167 ojos de 90 pacientes con diagnóstico de glaucoma, que asistieron a la consulta del Hospital de San José.Las características clínicas y demográficas de los pacientes se resumen en la tabla 1. Los valores de la toma de presión intraocular para GoldmannC estuvo entre 4 - 43 mmHg, con un promedio 15.4 mmHg (DE: 5.9); con Pascal® entre 8.6 - 64.2 mmHg, con un promedio de 19.5 mmHg (DE:8.1) y con ORAc estuvo entre 5.5 -66.2 mmHg con un promedio de 19.1mmHg. (DE: 9.4). Al evaluar la concordancia entre los tonómetros de GoldmannC y Pascal®, se halló un coeficiente de correlación y concordancia de Lin de 0.61, con una diferencia promedio de 4.14 mmHg (DE: 5.28 mmHg) y unos límites de acuerdo entre -6.24 y 14.5 mmHg (Figura 1). Para los tonómetros de ORAC y GoldmannC, se halló un coeficiente de correlación y concordancia de Lin de 0.64, con una diferencia promedio de 3.8 mmHg (DE: 5.3 mmHg) y unos límites de acuerdo entre -7.75 y 15.42 (figura 2). Los tonómetros de Pascal® y ORAc tuvieron un coeficiente de correlación y concordancia de Lin de 0.81, con una diferencia promedio de 0.3 mmHg (DE: 5.3 mmHg) y unos límites de acuerdo entre -10.09 y 10.69 (Figura 3). La presión intraocular medida con el tonómetro de Pascal® fue similar a la obtenida con el tonómetro de ORAC y estas dos fueron más altas que la medida con el tonómetro de GoldmannC (Figura 4). Los datos se analizaron por subgrupos según el rango del espesor corneano dado por la Paquimetría como se muestra en las tablas 2, 3 y 4.

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Al evaluar la concordancia según Paquimetría entre los tonómetros de GoldmannC vs ORAC no se presentaron diferencias en el coeficiente de correlación de Lin para los diferentes grosores de corneas (Tabla 2). Al comparar los tonómetros de GoldmannC vs Pascal®, se encontró una mejor correlación en los pacientes con corneas delgadas, reportando un coeficiente de correlación de Lin de 0.71, sin embargo el IC se presenta de 0.59 a 0.83 (Tabla 3). Con Pascal® vs ORAC también se encuentra una mayor concordancia en los pacientes con corneas delgadas, con un coeficiente de correlación de Lin de 0.89, pero con un mejor IC de 0.84 a 0.94 (Tabla 4). Se encontró un mayor número de pacientes con corneas gruesas (71 ojos); el valor de la PIO en estos pacientes mantiene la tendencia ya observada en corneas delgadas y normales, sin embargo se observa una mayor sobreestimación en pacientes con PIO altas con los tonómetros de Pascal® y ORAC. (Figura 5)

Discusión: La PIO es el factor de riesgo más importante para generar progresión de glaucoma, por lo cual es importante una medición adecuada y veraz con el fin de determinar conductas terapéuticas oportunas para los pacientes con esta patología y evitar consecuencias devastadoras como ceguera irreversible.1,2 En las últimas 4 décadas, la tonometría por aplanación de Goldmann ha sido el “Gold Standard” para medir la PIO pero es claro tanto en la literatura como en la práctica médica que la medición con el tonómetro de Goldmann es afectada por espesor corneano.3,7-9,11,14,20 Por

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este motivo, se han desarrollado instrumentos para determinar la PIO sin que sea afectada por las características de la superficie corneana y además con la propuesta de tener una toma más precisa y veraz.6 Así, el tonómetro de Pascal® genera ajustes de las lecturas independiente del espesor corneano y el ORA tiene en cuenta los factores que definen las propiedades biomecánicas de la córnea (histéresis corneana y el factor de resistencia de la córnea). Evaluando el coeficiente de correlación y concordancia de Lin, encontramos una concordancia moderada para los tres tonómetros, lo cual se correlaciona con lo ya reportado en nuestro estudio anterior en el cual se comparó la medición con el tonómetro de Goldmann y Pascal®.21 La diferencia de la toma entre Pascal® y ORA fue mínima. Los valores en la medición de la PIO con Pascal® y ORAC fueron mayores a los encontrados con GoldmannC, este comportamiento se explica porque la medidas con los tonómetros de Pascal® y ORA son independientes del espesor central corneano. Por otro lado, encontramos que los paciente con glaucoma no controlado, los tonómetros de Pascal® y ORAC sobreestiman el valor de la PIO. La diferencia de la toma entre el Pascal® y ORA en pacientes controlados y no controlados fue mínima. Carbonaro F. y cols., realizaron un estudio en 1388 ojos donde se encontró que la PIO medida con ORA y Pascal® era significativamente más alta que la medida con Goldmann, similar a lo encontrado en nuestro estudio. También encontraron, que la PIO promedio con los tonómetros de ORA y Pascal® fue similar (16.6 ± 3.2 mmHg y 16.9 ± 2.7 mmHg respectivamente). Los tres tonómetros presentaban variaciones similares en la medida, pero Pascal® tuvo un coeficiente de variación

Gil - PIO – Goldmann, Pascal y ORA

más bajo. Con el método de Bland –Altman, los límites de acuerdo para Goldmann y ORA fue de -2.07 a 7.18, entre Goldmann y Pascal® fue de -0.49 a 6.21 y entre Pascal® y ORA fue de -3.01 a 4.85. En nuestros resultados la distribución para los limites de acuerdo fueron más amplios (ver figura 1, 2 y 3).6 Sullivan M y cols. reportaron un coeficiente de correlación y concordancia de LIN para el tonómetro de Goldmann de 0.92, para Pascal® de 0.91 y para ORAC de 0.91 con un intervalo de confianza del 95%. Además, la precisión del valor de la PIO fue mejor con Goldmann seguida por Pascal® y por último ORA, lo que sugiere que estos tres métodos no son intercambiables.10 Hussien N. y cols, reportaron un promedio de PIO tomada con Goldmann de 14.1 ± 3 mmHg y con ORA de 16.9 ±3.7 mmHg, siendo la diferencia promedio entre estos dos tonómetros de -2.81 mmHg, por lo que consideraron que los valores de Goldmann no podían ser intercambiables con los tomados por ORA a pesar de la correlación positiva que hay entre los resultados. 13 Martínez J. y cols. reportaron un valor con ORA mayor que el de Goldmann (24.1 ± 5.2 mmHg y 16.8 ± 3.4 mmHg respectivamente).15 En nuestro estudio encontramos una mayor sobrestimación de la PIO medida con los tonómetros de GoldmannC y ORAC (3.8 mmHg). Al igual que en el estudio de Vandewalle E. y cols. describieron una sobreestimación de la PIO de aproximadamente 3.1 mmHg con Pascal® y de 3,6 mmHg con ORAc al compararlos con Goldmann en pacientes con glaucoma.17 A.Shawlun y cols. reportaron una PIO mayor con el tonómetro de Pascal® (promedio de 15,7 ±2 mmHg), seguida por ORAc (promedio de 15,2 ± 2,8 mmHg) y por ultimo Goldmann (promedio

de 13,5 ± 3,2 mmHg); además concluyen que Pascal® es más preciso para monitorear la PIO en comparación con Goldmann y ORA.19 Las mediciones de la PIO con Pascal® y ORA están fuertemente asociadas con la presencia y/o severidad del glaucoma, en comparación con las mediciones con Goldmann 7,17,19, sugiriendo por lo tanto que Pascal® y ORA pueden proporcionar valores estimados de PIO más precisos y potencialmente más valiosos en comparación con los valores estimados con las técnicas de tonometría estándar, incluyendo el Goldmann. A pesar de estos hallazgos, también se ha demostrado que la medición de PIO con Pascal® en córneas sin patología asociada es similar a la medición realizada con Goldmann.7,18 Kotecha y cols reportaron un coeficiente de reproducibilidad para Goldmann de 2.2 mmHg, para Pascal® de 2.3 mmHg y para ORA de 4.3 mmHg; y encontraron una diferencia promedio entre Goldmann y Pascal® de 1.7 mmHg y entre Goldmann y ORA de 2 mmHg; concluyendo que con Pascal® hay mejor precisión, siendo el mejor en reproducibilidad y repetibilidad de los tres tonómetros; además sugieren que la presión entre cada tonómetro no es intercambiable.18 Nosotros encontramos que en pacientes con antecedente de queratoplastia se dificulta la toma de la presión con tonómetro de Pascal®, debido a la irregularidad de la superficie corneana, al igual que con PIO altas. H. Mulero y cols.sugieren que para la toma de la presión intraocular con el tonómetro de Pascal® se necesita un buen contorno de película lagrimal, el cual no se ve en pacientes con ojo seco, astigmatismo elevado y pacientes con antecedente de queratoplastia, sin embargo este método es útil en pacientes con cirugía refractiva debido a que no interviene el grosor de la córnea.9

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Al realizar la compensación de la medición de la PIO según la paquimetría, las córneas delgadas presentaron resultados similares con los tres tonómetros. En las córneas con grosor normal, la PIO mediana fue más baja con el GoldmannC, seguida por ORAc y luego por Pascal®. Este mismo comportamiento de la PIO mediana es similar en las córneas gruesas.

Conclusiones: Al comparar Goldmann con ORAc, se evidencia que ORAC sobrestima la PIO, al igual que con el tonómetro de Pascal®.

Consideramos importante la toma adecuada y seguimiento de la presión intraocular en los pacientes con glaucoma, sin embargo se debe tener en cuenta que esto tres métodos no son reemplazables, por lo tanto el seguimiento siempre debe ser realizado con el mismo método.

Agradecimientos Cesar Piñeros, Estadístico, Asesor Metodológico. División de Investigaciones de la Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud.

Gráficas

Figura 1. Límites de Acuerdo Bland y Altman. Presión intraocular Pascal® vs Goldmann corregido en ojos con glaucoma.

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Figura 2. Límites de Acuerdo Bland y Altman. Presión intraocular ORA corregido vs. Goldmann corregido en ojos con glaucoma.

Figura 3. Límites de Acuerdo Bland y Altman. Presión intraocular Pascal® vs ORA corregido en ojos con glaucoma.

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Figura 4. Relación de la PIO con los tonómetros de Goldmannc, Pascal® y ORAc

Figura 5. Relación de la PIO con los tonómetros de Goldmannc, Pascal® y ORAc según subgrupos de Paquimetría.

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Gil - PIO – Goldmann, Pascal y ORA

Tablas Edad, promedio(DE) Sexo Femenino Tipo de glaucoma GPAA GPAE Glaucoma secundario Glaucoma pediátrico Glaucoma de presión normal Glaucoma controlado Uso de medicamento Antecedente de Cirugía córnea (Queratoplastia penetrante) PIO > 21mmHg Goldmannc(22–43 mmHg) Pascal® (21.2–62.2mmHg) ORAc(21.3–66.2 mmHg)

n=167 66,5

(%) (12.7)

(44.9)

114 28 22 1

(68.2) (16.7) (13.1) (0.6)

(1.2)

154 158

(92.2) (94.6)

(2.4)

16 40 40

(9.5) (23.9) (23.9)

Tabla 1. Características sociodemográficas de la población a estudio.

Goldmann corregido Vs. ORAc Paquimetría < 521 Paquimetría 521 - 550 Paquimetría > 551

Número de ojos

Coeficiente CC de Lin

IC de 95%

Promedio de las diferencias

Límites de Bland y Altman

0.69

0.58 – 0.80

0.82

-10.67 – 12.33

0.56

0.43 – 0.69

3.9

-4.95 – 12.76

0.65

5.9

- 5.7 – 17.51

0.55 – 0.74

Tabla 2. Diferencia promedio y concordancia entre el tonómetro de Goldmann corregido Vs. ORA corregido según Paquimetría

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Pascal® Vs. Goldmann corregido Paquimetría < 520 Paquimetría 521-550 Paquimetría > 551

Número de ojos

Coeficiente CC de Lin

IC de 95%

Promedio de las diferencias

Límites de Bland y Altman

0.71

0.59 – 0.83

1.2

-8.74 – 11.15

0.59

0.46 – 0.73

3.8

-1.98 – 9.64

0.59

0.48 – 0.70

6.36

- 4.67 – 17.41

Tabla 3. Diferencia promedio y concordancia entre el tonómetro de Pascal® Vs.Goldmann corregido según paquimetría.

Pascal®Vs. ORAc Paquimetría < 520 Paquimetría 521-550 Paquimetría > 551

Número de ojos

Coeficiente CC de Lin

IC de 95%

Promedio de las diferencias

Límites de Bland y Altman

0.89

0.84 – 0.94

0.37

-7.26 – 8.01

0.78

0.68 – 0.88

0.07

-8 – 8.2

0.78

0.50

-12.63 – 13.64

0.69 – 0.87

Tabla 4. Diferencia promedio y concordancia entre el tonómetro de Pascal® Vs.ORA corregido según paquimetría.

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 48 (4) Octubre - Diciembre 2015

Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 48 (4): 312 - 321, 2015

Management of severe ocular toxoplasmosis with intravitreal clindamycin and triamcinolone: Report of 22 cases.

Manejo de Toxoplasmosis Ocular Severa con Clindamicina y Triamcinolona Intravitreas: Reporte de 22 Casos 1

Hugo Hernán Ocampo Domínguez MD Recibido 27/04/2015 Aceptado 27/12/2015

Resumen Objetivo: Determinar la eficacia del uso secuencial de clindamicina - triamcinolona intravítreas en el tratamiento de la toxoplasmosis retinal severa (definida como aquella que afecta la macula y/o el nervio óptico) y de las toxoplasmosis atípicas difusas. Métodos: Se evaluaron prospectivamente 22 ojos de 22 pacientes con diagnóstico de toxoplasmosis retinal severa, manejados con clindamicina intravítrea (4,5mg/0,03 cc) seguida, una semana después, de la aplicación

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1 Oftalmólogo, Subespecialista en Retina-Vítreo. Clínica de Oftalmología de Cali, consultorio 202, Cra 47 # 8 C 94, Cali, Colombia. Teléfono (2) 5110281 email: hhocampo@gmail.com El autor declara no tener conflictos de intereses en este manuscrito.

Ocampo – Toxoplasmosis Clindamicina/ Triamcinolona Intravítrea

de triamcinolona intravítrea (4mgs/0,1 cc). La agudeza visual se midió y se convirtió a LogMAR y se realizó una comparación con la prueba de Wilcoxon para establecer diferencias.

intravitreal triamcinolone in the treatment of retinal toxoplasmosis severe (defined as one that aﬀects the macula and / or the optic nerve) and diﬀuse atypical toxoplasmosis.

Resultados: El 82% (18 pacientes) de los ojos tratados con este esquema presentaron mejoria de la agudeza visual, el 9 % (2 pacientes), se estabilizaron, el 9% (2 pacientes), empeoraron despues del tratamiento. Sin tratamiento, el 74% de los pacientes (16 pacientes) tenían visión menor a 20/200. Con el tratamiento, este porcentaje disminuyó al 26% (6 pacientes). La agudeza visual expresada en LogMAR cambió después del tratamiento, pasando de 1.05 antes del tratamiento a 0,51, con una significancia estadística valor de p=0.002. Luego del tratamiento, 12 de los 22 pacientes (54%), estaban por encima de 20/50, logrando 20/20 en tres casos y 20/25 en cinco casos. No se observaron casos de hipertensión ocular, y se reportaron cinco complicaciones durante el tratamiento.

Methods: We prospectively evaluated 22 eyes of 22 patients diagnosed with severe retinal toxoplasmosis, managed with intravitreal clindamycin (4,5mg/0,03 cc) followed a week later, the application of intravitreal triamcinolone(4mgs/0,1 cc). Visual acuity was measured and converted to LogMAR. Comparisons were made using Wilcoxon test.

Conclusiones: El tratamiento de toxoplasmosis retinal severa con el esquema de clindamicina intravítrea seguida de triamcinolona intravítrea muestra resultados positivos. Este tratamiento se puede recomendar para casos de toxoplasmosis retinales severas, definidas como aquellas que comprometen mácula, nervio óptico o toxoplasmosis difusas atípicas.

Results: 82% (18 patients) of eyes treated with this system showed improved visual acuity, 9% (2 patients), stabilized, 9% (2 patients), worsened after treatment. Without treatment, 74% of patients (16 patients) had less than 20/200 vision. With treatment, this percentage decreased to 26% (6 patients). Visual acuity in LogMAR changed after treatment from 1,05 to 0,51 with statistical significance p=0,002. After treatment, 12 of 22 patients (54%) were above 20/50, 20/20 achieved in three cases and 20/25 in five cases. No cases of ocular hypertension and five complications were reported during treatment.

Abstract

Conclusions: The treatment of severe retinal toxoplasmosis with clindamycin scheme followed by intravitreal triamcinolone shows positive results. This treatment could be recommended for severe cases of retinal toxoplasmosis, defined as those that involve the macula, optic nerve, or diﬀuse atypical toxoplasmosis.

Objective: To determine the eﬃcacy of sequential use of intravitreal clindamycin -

Keywords: Toxoplasmosis, intravitreal, clindamycin, triamcinolone.

Palabras clave: Toxoplasmosis ocular, intravitreo, clindamicina, triamcinolona.

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Introducción El Toxoplasma gondii es un parásito protozoario ubicuo intracelular adquirido frecuentemente por la ingesta de agua y comida contaminada, y menos frecuentemente por transmisión materno-fetal. Aproximadamente un tercio de la población está infectada, normalmente sin síntomas; el compromiso ocular está presente en el 2% de estas personas infectadas y está relacionado con episodios de recurrencia a lo largo de la vida y pérdida de visión. 1 La infección tiende a ser más prevalente en regiones tropicales, con tasas más altas en Suramérica, Centroamérica y el Caribe comparados con Norteamérica y Europa. 2 La prevalencia de lesiones retinales inactivas por toxoplasma en personas jóvenes en Colombia es muy alta (6%) comparado con diferentes reportes de otros países, y se considera que la causa de estas lesiones sea adquirida,3 la incidencia de toxoplasmosis ocular en Colombia es alta, con 3 nuevos episodios por 100.000 habitantes, comparado con cifras de 0.08 por 100.000 habitantes en Inglaterra. Los casos más complicados pueden corresponder a la forma adquirida, aunque la presentación bilateral es más frecuente en la forma congénita.4 Las características clínicas de presentación de este tipo de uveítis en Colombia corresponde a uveítis posterior, panuveitis y lesiones unilaterales; las lesiones activas y la retinocoroiditis recurrente son responsables por la mayoría de la disminución de la agudeza visual en los pacientes afectados.5 El tratamiento para la toxoplasmosis ocular no está claramente estandarizado, pero si existe un consenso sobre el posible beneficio del tratamiento antimicrobiano. La terapia clásica consiste en manejo oral con pirimetamina más

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sulfadiazina unido a manejo con corticosteroides. Se mencionan terapias alternativas que incluyen trimetropin / sulfametoxazole más prednisolona, o combinaciones que incluyen clindamicina, espiramicina, minociclina, azitromicina, atovaquona y claritromicina. Este régimen terapéutico oral tiene asociado los problemas de efectos adversos sistémicos, la pobre adherencia al tratamiento, el tiempo prolongado y los costos asociados, considerando además que no son completamente efectivos.6 La terapia intravítrea con clindamicina inicialmente,7 complementada con esteroides también intravítreos han surgido como alternativas promisorias de tratamiento. Las ventajas inherentes del tratamiento intraocular directo y sus resultados clínicos se presentan como mejores formas de tratamiento para disminuir la morbilidad ocular por toxoplasmosis.6 Considerando las diferentes opciones terapéuticas se presenta una serie de casos de pacientes con toxoplasmosis ocular severa con manejo con clindamicina y triamcinolona intravítrea para determinar la efectividad del tratamiento.

Métodos Se presenta una serie de casos, de 22 pacientes con impresión diagnóstica de toxoplasmosis ocular severa. Los pacientes presentaban clínicamente lesiones corioretinales compatibles con cambios por toxoplasma, y el criterio de severidad estaba definido por el compromiso macular, del nervio óptico y las presentaciones atípicas difusas y/o con compromiso importante de la visión. Se realizó un examen oftalmológico completo que incluyó agudeza visual, examen con lámpara de hendidura, tonometría y fondo

Ocampo – Toxoplasmosis Clindamicina/ Triamcinolona Intravítrea

de ojo. En algunos pacientes se complementó el examen clínico con pruebas serológicas de Inmunoglobulina G para toxoplasma. A todos los pacientes se les realizó fotografía del polo posterior previo al tratamiento y después del mismo. De acuerdo a la evolución, a los pacientes se les realizaron exámenes complementarios. Algunos pacientes al momento del inicio del tratamiento, tenían tratamiento oral con antimicrobiano de acuerdo al criterio del oftalmólogo que inició el manejo; el tratamiento oral sistémico continuó de acuerdo al régimen ordenado. El tratamiento empezó de inmediato, se aplicó una dosis de clindamicina intravítrea 4,5mg/0,03 cc y siete días después de aplicó una dosis de triamcinolona 4mgs/0,1 cc; estos procedimientos fueron realizados en sala de operaciones en las condiciones normales de asepsia y antisepsia. No se realizó rutinariamente paracentesis después de las aplicaciones intravítreas. El manejo después de los procedimientos incluyó antibiótico tópico con moxifloxacino 0,5% cada 6 horas (después de clindamicina y triamcinolona) y dorzolamida al 2% cada 12 horas (después de triamcinolona). Se estableció seguimiento al día posterior al procedimiento, a la semana, a las tres semanas, y después de la semana 8, cada 8 semanas. El paciente fue instruido a consultar prematuramente si presentaba algún síntoma como ojo rojo, dolor o disminución de la agudeza visual. La agudeza visual se convirtió a unidades LogMAR para las comparaciones entre la agudeza visual previa y postratamiento y se utilizó la prueba de Wilcoxon para datos relacionadas con un valor de significancia del 0.05. Previo al procedimiento se solicitó firma del consentimiento informado para autorizar

el procedimiento y participar en el estudio. El estudio contó con la aprobación formal del comité de ética médica de la institución (Clínica de Oftalmología de Cali).

Resultados Se incluyeron 22 pacientes, 22 ojos en total de los cuales el 73% correspondió a hombres (16 pacientes), el 55% de los casos correspondieron a ojos derechos. Con relación al tipo de compromiso 11 correspondieron a compromiso macular, 5 a compromiso difuso, 4 a neuroretinitis y 2 no especificado. Un paciente incluido reportó intolerancia a la clindamicina por vía oral, y después del tratamiento intravitreo no presentó alteraciones. El promedio de seguimiento se realizó durante 10,3 meses ( R= 2-30 meses). La mayoría de los pacientes no presentó elevación de la PIO, solamente un paciente presentó PIO en 21mmHg en el postquirúrgico inmediato, pero antes del tratamiento tenía PIO de 36 mmHg, y luego se regularizó en 14mmHg. Antes de iniciar el tratamiento 16 ojos (74%) presentaban visión de 20/200 o peor, después del tratamiento este número bajó a 6 ojos (26%). El resultado global reporta un 82% de mejoría ( 18 ojos) , 9% de estabilidad ( 2 ojos) y 9% empeoramiento (2 ojos). (Tabla 1) La agudeza visual expresada en LogMAR cambió después del tratamiento, pasando de 1.05 antes del tratamiento a 0,51, con una significancia estadística valor de p=0.002. (Figura 1) Las complicaciones presentadas por los pacientes fueron, en un paciente pucker macular, que requirió vitrectomía pars plana

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con pelamiento de membrana (La AV pasó de CD a 20/400); en otro paciente edema macular severo posterior a la aplicación de clindamicina y desarrollo de membrana epiretinal, requirió vitrectomía pars plana con pelamiento de membrana (la AV pasó de 20/50 a CD) . Otro paciente que presentó complicación, se identificó desprendimiento exudativo de retina, una semana después de la aplicación de la triamcinolona, se le realizó vitrectomía pars plana y tamponamiento con gas (La AV cambió de CD a 20/60). En un paciente se identificó mejoría del cuadro inflamatorio pero atrofia retinal, y en uno que se sospechó patología neurooftalmológica no volvió a control. Las fotos 1 a 12 describen gráficamente los casos más representativos.

Discusión La toxoplasmosis ocular es una causa frecuente de uveítis posterior; cuando involucra el área macular puede llegar producir pérdida visual irreversible por inflamación ocular y posterior cicatrización. El tratamiento convencional tiene un efecto muy lento en estos procesos patológicos, por lo que se considera que la aplicación intravítrea de los medicamentos, teóricamente tiene la probabilidad de actuar más rápido, y por tanto evitar un daño más severo a las estructuras esenciales para la visión. El tratamiento con clindamicina sola o en combinación con esteroides (dexametasona/ triamcinolona) ha sido reportado en diferentes estudios con diferentes resultados.8 9 10 11 12 13 14 15 Los resultados iniciales de tratamiento con clindamicina y dexametasona en pacientes con retinocoroiditis por toxoplasma, en quienes había contraindicaciones, o no toleraban o no

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respondían bien al tratamiento oral, mostraron mejoría notable de las lesiones retinales y sin recurrencias en un periodo de 2 años.8 Un ensayo clínico aleatorizado comparó el tratamiento con clindamicina y dexametasona intravitreos con el denominado tratamiento clásico (pirimetamina, sulfadiazina, ácido folinico y prednisolona por via oral), encontrando un efecto comparable entre los grupos en la reducción de las lesiones retinales, la inflamación intraocular y la mejoría de la AV; en este estudio se excluyeron lesiones que afectasen la región macular. El grupo de tratamiento intravitreo mostró menos efectos adversos y no complicaciones asociadas el tratamiento.9 En otro ensayo clínico se reportaron iguales hallazgos con iguales regímenes de tratamiento.10 El rol de los esteroides en el tratamiento de la toxoplasmosis ocular está bien definido (previo cubrimiento con terapia antimicrobiana) y parece ser más efectivo en pacientes ancianos o con primo-infección.16 La mayoría de los reportes con esteroides intravitreos incluyen la dexametasona, sin embargo existen algunos reportes de tratamiento con triamcinolona en casos complicados,17 incluso en pacientes inmunocomprometidos con HIV.18 En estos casos, los pacientes recibieron solamente la triamcinolona intravitrea y el tratamiento antimicrobiano oral. Los resultados mostraron mejoría de la inflamación intraocular y de la agudeza visual. Sin embargo, se ha expresado preocupación por las complicaciones que se pueden presentar en otros pacientes.19 En el actual estudio, se reportan los resultados de tratamiento con clindamicina y triamcinolona intravitrea en pacientes con toxoplasmosis ocular severa, que incluyó casos severos con compromiso macular y/o del nervio óptico, o compromiso difuso que afectaban

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seriamente la visión, y en algunos casos no habían mejorado con la terapia clásica oral con antibióticos. En la mayoría de los casos los pacientes se evidenció mejoría global de la visión. Una diferencia con los ensayos clínicos reportados es la secuencia de aplicación de los medicamentos. En esta serie de casos se aplicó inicialmente la clindamicina, y posteriormente en una semana se aplicó la triamcinolona. Si bien esta secuencia pudiese exponer a los pacientes a mayores efectos advesos, parece una secuencia más lógica para combatir el proceso infeccioso/ inflamatorio. Otra diferencia con los estudios reportados es la dosis de clindamicina, la cual es mayor (4,5mg/0.03cc vs 1.0mg/0.1 cc). No existe consenso sobre la dosis tóxica para la retina; la ventaja teórica de la aproximación escogida reside en el menor número de reaplicaciones (en este estudio ningún paciente recibió retratamiento) y el menor riesgo de contaminación cruzada por la manipulación del medicamento. Dentro del seguimiento a los pacientes se les realizó electroretinograma que no demostró cambios atribuibles al medicamento. Es un estudio con un pequeño número de pacientes, que incluye diferentes estadíos de toxoplasmosis ocular y en el que algunos pacientes habían recibido tratamiento oral previamente. No es posible concluir que el tratamiento intravitreo sea efectivo en todos los casos de toxoplasmosis ocular, aunque puede servir como una guía de tratamiento. Las complicaciones reportadas, aunque son pocas,

son muy serias con relación al compromiso ocular; no es posible determinar si dichas complicaciones son inherentes a la enfermedad per se, o si están relacionadas en alguna forma con el tratamiento. Con relación a la severidad de la presentación de toxoplasmosis ocular en los pacientes de este estudio, hay evidencia clínica, parasitológica e inmunológica que sugiere que las cepas presentes en Colombia tengan una mayor virulencia y consecuentemente mayor compromiso ocular;20 esto hace que la comparación con otras series de casos y la generalización de estos datos sea limitada. El tratamiento de condiciones infecciosas intraoculares con medicamentos intravitreos ha motivado el desarrollo de nuevos dispositivos de liberación controlada de antibióticos para mejorar el perfil farmacológico y proveer bienestar a los pacientes; en este sentido se ha propuesto un modelo de implantes intravitreos de clindamicina que de liberación controlada que eliminará la necesidad de repetidas inyecciones;21 el desarrollo en este sentido sumado a las mejorías de administración de los esteroides intravitreos, pueden ser prometedores para los pacientes con toxoplasmosis ocular. También existe interés en extender el espectro de antibióticos que se puedan aplicar en la cavidad vítrea; en este sentido el trimetropin/sulfametoxazol se ha ensayado como tratamiento con éxito en casos de toxoplasmosis complicada, con resultados anatómicos y visuales muy prometedores.22

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Figuras

Fotos1-2: Se observa lesión de toxoplasmosis activa en la arcada inferotemporal del ojo izquierdo, de aproximadamente 4 áreas de disco. En la foto post-tratamiento se ve cicatrización con áreas secundarias de hipopigmentación.AV inicial 20/80, AV final 20/25.

Fotos 3-4: En la fotografía pretratamiento, se ve papilitis con pérdida del reborde inferior del nervio óptico, hemorragias y congestión de los vasos peripapilares, así como hemorragias en el haz papilomacular. En la fotografía de la derecha se observa resolución total del cuadro inflamatorio quedando una pequeña lesión hipopigmentada peripalilar inferotemporal. AV inicial MM, AV final 20/40.

Fotos 5-6: A la izquierda, antes del tratamiento, se observa una lesión extensa de toxoplasmosis retinal difusa, que compromete la arcada superonasal, con vitreítis importante que disminuye la visualización del fondo. A la derecha se ve cicatrización completa de la lesión, con aclaramiento del vítreo. Toxoplasmosis atípica. AV inicial CD, AV final 20/25.

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Fotos 7-8: En la fotografía de la izquierda se observa una lesión de la arcada supertotemporal del ojo derecho, con retinitis y hemorragias, asociada a estrella macular. En la fotografía de la derecha se ve resolución total del cuadro, con leve hipopigmentación en el área que estuvo comprometida con la infección.AV inicial 20/CD. Ultima AV reportada 20/40.

Fotos 9-10 A la izquierda se observa área de lesión en la arcada inferotemporal cicatrizada luego de recibir el esquema terapéutico, pero queda como secuela una membrana epirretinal importante y sintomática. A la derecha, se observa el postperatorio de VPP con pelamiento del pucker macular. AV pre 20/CD, AV post 20/100

Fotos 11-12: A la izquierda se observa neurorretinitis con compromiso del reborde inferior del nervio y compromiso inflamatorio del haz papilomacular. En la fotografía de la derecha se observa la lesión de mejor aspecto, pero aún en proceso de cicatrización luego de dos meses de seguimiento. AV inicial MM, AV final 20/20.

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Gráficas

Figura. Cambios en la AV pretratamiento y postratamiento. N=22, pasando de 1,05 a 0,51 ( AV en LogMAR ) con significancia estadística p=0.002.

Tablas Resultados Global n % Mejoraron 18 82% Empeoraron 2 9% Estables 2 9% Total 22 Tabla 1. Porcentaje de pacientes que mejoran su AV antes y después de ser tratados.

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Rev. SociedadRevista Colombiana de Oftalmología Vol. 48 (4): 322 - 336, 2017 Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 48 (4) Octubre - Diciembre 2015

Simulation of arcuate keratotomy using the finite elements method: An application of an interaction platform of Matlab and COMSOL Multiphysics.

Resumen: La queratotomía radial es uno de los métodos quirúrgicos empleados para corregir los defectos ópticos de las personas; ésta ha sido ampliamente estudiada, e incluso se han propuesto nomogramas que permiten predecir los resultados de algunas geometrías; a pesar de esto, las experiencias postoperatorias han demostrado que la tasa de éxito de las cirugías es baja, ya que se presenta hipocorrección o hipercorrección de los pacientes, obligándolos a usar ayudas externas o llevándolos a someterse nuevamente a una cirugía. Teniendo en cuenta esto, se desarrolló una plataforma para simular estas cirugías por medio del método de elementos finitos, empleando los programas Matlab y

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Recibido 02/10/2015 Aprobado 09/12/2015

1 Asistente de investigación. Departamento de ingeniería civil y ambientalUniversidad de los Andes 2 Profesor asociado. Departamento de Ingeniería civil y ambiental – Universidad de los Andes 3 MD. – Médico Oftalmólogo. Universidad del Bosque

correo-e: mc.moreno901@uniandes. edu.co, f.ramirez@uniandes.edu.co, alejandroarciniegascastilla@gmail.com Presentado en el X CONGRESO COLOMBIANO DE METODOS NUMERICOS: Simulación en Ciencias y Aplicaciones Industriales, Septiembre. 23-25, 2015, UTB Cartagena, Colombia

Moreno - Queratotomía - Matlab y COMSOL Multiphysics

COMSOL Multiphysics. Por medio de la rutina creada es posible obtener un modelo de la córnea preoperatoria que se asemeje tanto en geometría, como en condiciones de esfuerzo, a la córnea real; adicionalmente, es posible adaptar la geometría de la queratotomía radial que desee simularse. Se realizaron simulaciones para una cirugía compuesta de dos arcos y otra de tres arcos; los resultados obtenidos demuestran la capacidad de la simulación numérica para avanzar en el desarrollo de la cirugía refractiva, al ser posible estudiar parámetros, que de forma experimental, son difíciles de tener en cuenta, como la geometría inicial de la córnea y la edad del paciente, lo cual influye en el módulo de elasticidad del material; por otra parte, se encontró que esta aplicación es una potencial herramienta para los oftalmólogos, pues tiene la capacidad de predecir los resultados postoperatorios.

cornea in terms of geometry and stress configuration. Also, it could be adapted to simulate any kind of radial keratotomy LASIK and PRK surgeries. Simulations for a double arc keratotomy and a triple arc keratotomy were developed. Results provide evidence of the capability of the platform to improve knowledge of refractive surgery taking into account the possibility to analyze the effect produced by corneal geometry and patient age, which affects the elastic modulus of the material, parameters difficult to analyze in an in-vivo experiment. Besides, it demonstrates the potential of the program as a tool for the surgeon to plan refractive surgery.

Palabra clave: Córnea, Queratotomía radial, Matlab, Graphical User Interface, COMSOL Multyphysics.

Introducción

Abstract: Radial keratotomy is used as a methodology to correct refractive errors. This surgery has been widely studied and also nomograms have been proposed in order to predict postoperative results of some types of keratotomies. Despite these eﬀorts, surgical evidence has shown a low success rate because of undercorrection or overcorrection, forcing patients to use spectacles or contact lenses, after surgery, or even leads them to a new procedure. A simulation platform was developed in an attempt to study these surgeries, employing the finite element method, using Matlab and COMSOL Multiphysics simultaneously. The routine is capable of simulate the preoperative

Key words: Cornea, Radial Keratotomy, Matlab, Graphical User Interface, COMSOL Multyphysics.

La cirugía refractiva es una metodología quirúrgica ampliamente empleada para corregir ametropías o defectos refractivos del ojo de forma permanente.1 Ésta se vale de la alteración de la topografía corneal para modificar la capacidad visual del paciente, para lo cual se emplean diferentes metodologías como PRK, LASIK o la queratotomía radial, entre otras. El desarrollo de estas metodologías se ha realizado a partir de trabajos experimentales en animales, ojos de cadáver y cirugías en personas; sin embargo, se ha encontrado que la tasa de variabilidad de los resultados, en el corto plazo, entre 2 y 18 meses después de la cirugía, es alta generando en algunos casos hipocorrección o hipercorrección en los pacientes.2 Aunque los estudios en pacientes han

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permitido desarrollar nomogramas, los cuales buscan estandarizar los procedimientos quirúrgicos, como el nomograma de Lindstrom, para la corrección del astigmatismo, la alta variabilidad de los resultados hace que la tasa de predicción de los resultados quirúrgicos sea baja, causando que los pacientes recaigan en el uso de gafas o lentes de contacto e incluso llevándolos a someterse a una segunda cirugía. Teniendo en cuenta esto, es necesario emplear una metodología que permita de forma efectiva, estudiar el efecto de las características biomecánicas y geométricas de la córnea, en los resultados postoperatorios, sin que sea necesario realizar un número elevado de ensayos en personas. Con el fin de atender estas necesidades, se desarrolló una plataforma de simulación, para estudiar diferentes configuraciones de queratotomías arqueadas, empleando una rutina desarrollada en el programa Matlab, que permite realizar simulaciones en el programa COMSOL Multiphysics, el cual calcula soluciones, empleando el método de elementos finitos. Esta plataforma, desarrolla simulaciones teniendo en cuenta tanto las características de la cirugía que se desea estudiar, como las características de una córnea específica; adicionalmente, está en la capacidad de calcular los resultados postquirúrgicos en términos de cambio de curvatura, facilitando así el estudio de la cirugía refractiva y siendo la antesala al desarrollo de una herramienta que permita a los oftalmólogos, predecir en su consultorio, el resultado de sus cirugías.

Biomecánica de la Córnea La córnea provee entre el 70 y el 80% del poder refractivo del ojo3; esto se debe a su

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transparencia, relativo estado de deshidratación y a su topografía.1 Se compone de 5 capas: el epitelio, la membrana de Bowman, el estroma, la membrana de Descemet y el endotelio. De estas, las propiedades mecánicas de la córnea, se le atribuyen al estroma principalmente, pues aporta el 90% del espesor de la misma4; adicionalmente, la córnea, se compone de una matriz acelular, en la cual se encuentran embebidas fibras de colágeno, cuya distribución es paralela a los ejes vertical y horizontal, en el ápice, y tienden a una distribución circunferencial a medida que se acercan al limbo.5 La córnea se encuentra sometida a presión, debido a la acción del humor acuoso; ésta se conoce como presión intraocular (IOP); en pacientes sanos, dicha presión, se encuentra entre 14 y 20 mmHg (rango fisiológico). La rigidez de la córnea, como material, se puede analizar mediante un test de inflado, en el cual se compara la IOP con el desplazamiento del ápice o punto de mayor elevación de la córnea. Este ensayo ha mostrado que, bajo presión, el material presenta dos comportamientos: el primero, corresponde a la fase regulada por la matriz, donde pequeños aumentos de presión generan grandes desplazamientos y el segundo, a la fase regulada por las fibras, en el cual éstas se tensionan, aportando a la rigidez del material, Figura 1 [A].6 Aproximación al comportamiento de la córnea El comportamiento dual de la córnea ha sido estudiado empleando diferentes aproximaciones, por ejemplo, Anderson et al. 6 , emplearon un material hiperelástico, basado en las ecuaciones de energía de deformación de Ogden. Pandolfi et al.7 lo aproximaron

Moreno - Queratotomía - Matlab y COMSOL Multiphysics

como un material anisotrópico reforzado con fibras. Alastrué et al.5 emplearon un material anisotrópico hiperelástico e incompresible. Sin embargo, es posible emplear un modelo bilineal, para representar las dos fases del comportamiento del material, y usar el módulo asociado a la fase regulada por las fibras para modelar la córnea, en el rango de las presiones fisiológicas, teniendo en cuenta que el estudio realizado por Bryant y McDonnell8 demuestra que el rango anatómico de la IOP, se encuentra en la fase regulada por la matriz, Figura 1 [B]. En el presente estudio, se calculó el módulo de elasticidad, empleando los ensayos de tensión uniaxial de Hoeltzel et al.9; esto se hizo mediante un proceso iterativo, en el cual se realizó un ajuste de mínimos cuadrados, a los datos, diferenciando aquellos correspondientes a la fase regulada por la matriz y a la fase regulada por las fibras. Luego, el módulo de cada fase era calculado como la pendiente correspondiente a cada ecuación hallada. Finalmente, se sumaron los R2 de cada ciclo y se seleccionó el módulo correspondiente a la suma con mayor valor; siendo entonces, el módulo de la córnea, en el rango fisiológico de 0.997 MPa o 1 MPa, correspondiente al resultado del primer ciclo de iteración presentado en la Figura 2 y en la Tabla 1. Por otra parte, se definió la relación de Poisson (ν) como 0.499, dado que la córnea es un material biológico, con un alto contenido de agua, lo cual la hace incompresible.4

Modelo de la Córnea Geometría general El desarrollo del modelo de la córnea se realizó en el software COMSOL Multiphysics 4.3b10; en este, se construyó el modelo geométrico

parametrizado, con base en las aproximaciones realizadas por Amaya y Arciniegas.11 Éstas consisten en definir la geometría como un cascarón esférico excéntrico, cuya geometría está dada por el radio exterior (ERC), el espesor central (CCT) y el diámetro (D); parámetros que se pueden obtener en la consulta con el oftalmólogo. A partir de estos valores se construye la geometría presentada en la Figura 3 [A], en la cual k corresponde a la excentricidad entre el ERC y el radio interior (IRC), y se calcula empleando la ecuación (1). Por otra parte, el modelo propuesto, únicamente contempla la córnea, omitiendo otras aproximaciones que incluyen el limbo o el limbo y la esclera; por esta razón, la conexión entre la córnea y el limbo, se simuló como un apoyo de rodillo ubicado a 23° con respecto a la horizontal, como se observa en la Figura 3 [B].3

(1) Adaptación de la cirugía en la geometría A partir de la geometría anteriormente descrita, se realizaron simulaciones para dos cirugías refractivas, que buscan modificar la topografía corneal y por tanto el poder refractivo de la córnea, realizando arcos en la misma (Queratotomías arqueadas). Las cirugías se definen a partir de 4 parámetros: el radio de incisión o distancia entre el ápice y el arco o Zona Óptica (2r), el ancho de la incisión (β), la profundidad de la incisión (ϕ) como un porcentaje del espesor de la córnea en el punto donde se realiza el corte (w) y el arco de la incisión o extensión del mismo (α). La cirugía de los dos arcos ha sido ampliamente estudiada por diferentes autores,

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ya que se emplea como método de corrección del astigmatismo. Ésta permite igualar el poder refractivo del eje vertical y del eje horizontal, aplanando el primero e incurvando el segundo. Lindstrom realizó estudios en pacientes 2, con el fin de desarrollar un nomograma para esta cirugía, buscando predecir los resultados, al realizar cirugías, combinando los siguientes parámetros: 3 y 3.5 mm de radio, 45°, 60° y 90° de arco, 90% de profundidad y 0.1 mm de ancho.12 La cirugía de los tres arcos fue desarrollada por Amaya y Arciniegas13; ésta, trata de forma simultánea, la presbicia y la hipermetropía, ya que genera dos cambios de curvatura a lo largo del meridiano vertical de la Zona óptica (ZO); en la zona inferior incurva la córnea, lo cual permite corregir la presbicia y en la zona central, alrededor del ápice, incurva corrigiendo así la hipermetropía.13

Plataforma de Simulación La simulación de las cirugías se realizó mediante una rutina que permite manipular el programa COMSOL Multiphysics (COMSOL Inc., 2013)10 a través de Matlab R2014b (The MathWorks, Inc.)14; ésta, no solo controla la geometría de la córnea y los parámetros de la cirugía, también, manipula la metodología que emplea COMSOL para solucionar los problemas mediante el método de elementos finitos. La conexión entre los dos programas se realiza por medio de COMSOL server, una aplicación que permite emplear un servidor virtual para enlazar los dos programas. La información requerida para realizar las simulaciones es enviada a la rutina, por medio de la Graphical User Interface (GUI), presentada en la Figura 5; en esta, se ingresan las características geométricas de

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la córnea (ERC, D y CCT) en milímetros, las características del enmallado tetraédrico, que COMSOL construirá para resolver el problema (tamaño máximo y mínimo de los elementos, tasa máxima de crecimiento de los mismos, resolución de la curvatura y de las zonas estrechas), los parámetros de las cirugías a simular, razón por la cual, para cada parámetro (r, α, β y ϕ), se piden el mayor y el menor valor a simular y el intervalo. Adicionalmente, desde la GUI, se pueden asignar las características mecánicas del material (módulo y ν) y las condiciones de frontera del problema (IOP y el ángulo correspondiente a la conexión entre la córnea y el limbo). Por último, se pueden controlar los intervalos de las gráficas, con resultados extraídos directamente desde COMSOL, y el archivo de datos, que contiene la información que permite determinar el efecto de la cirugía en la córnea. En la Figura 7 se presentan los enmallados típicos construidos por COMSOL para cada cirugía. Una vez se ingresa la información, se da inicio a la rutina; ésta, se encarga de enviar los parámetros a COMSOL en el formato requerido. Para esto, él código desarrollado en cada línea, genera, desde Matlab, los nodos de la simulación en COMSOL y sus características; estos son: los parámetros del modelo, la geometría de la córnea con la cirugía respectiva, las características del material, las condiciones del estudio mecánico con el cual se resuelve el problema, las características de la malla, la metodología con la cual se resuelve el problema y finalmente el procesamiento de los resultados. En la Figura 6 se presentan los componentes de la simulación construidos en COMSOL a partir del código de Matlab.

Moreno - Queratotomía - Matlab y COMSOL Multiphysics

Procedimiento de simulación de la cirugía El desarrollo en sí mismo de las cirugías, es un proceso que consiste en múltiples simulaciones en COMSOL, razón por la cual la plataforma desde Matlab, facilita la manipulación del programa de elementos finitos y el envío de información entre los diferentes pasos de la simulación. El desarrollo de las cirugías, se realiza con base en la información que se tiene de la geometría corneal de cada individuo (geometría observada de la córnea); sin embargo, desarrollar la simulación de la cirugía sobre la malla creada por COMSOL con respecto a dicha geometría, sería erróneo, dado que ésta, a pesar de tener las características geométricas, no tiene las condiciones mecánicas de esfuerzos de la córnea humana. Teniendo en cuenta esto, la rutina desarrollada en Matlab se divide en cuatro partes: (1) obtención de los parámetros de simulación, (2) cálculo de la malla esforzada a partir de la geometría observada, (3) simulación de la cirugía y (4) extracción de los resultados. Los pasos 2 y 3 son los directamente relacionados con la simulación de la cirugía; a continuación se detalla el procedimiento aplicado en cada uno de estos. En el segundo paso, se obtiene la malla esforzada, a partir de un proceso iterativo, que consiste en construir, un enmallado inicial, a partir de la geometría observada, empleando las características ingresadas en la GUI: de la córnea, de la cirugía y del enmallado. Para esta malla inicial (enmallado1), se construye un estudio que consiste en aplicar la IOP, y de éste, se obtiene el desplazamiento generado en los nodos del enmallado. Empleando estos desplazamientos y las coordenadas iniciales del enmallado1, se construye un nuevo enmallado,

asociado a la geometría observada (emallado2); este procedimiento se resume en la ecuación Enmalladoi+1 = Enmalladoi − desplazamientosi (2) A éste nuevo enmallado se le aplica nuevamente la IOP, dado que el modelo constitutivo empleado es lineal elástico; es de esperar que los desplazamientos de las dos mallas sean equivalentes; de ser así, el enmallado 2, tiene las mismas características geométricas de la córnea y adicionalmente tiene las mismas condiciones iniciales en términos de esfuerzos y puede ser empleado para simular la cirugía. De lo contrario, el procedimiento se repite, empleando la ecuación anterior, hasta hallar la malla requerida. El paso tres, consiste en realizar la simulación de la cirugía, empleando el enmallado final encontrado en el paso anterior. Para esto, previamente se ha extraído la malla de COMSOL desde Matlab; en esta ocasión, no se crea una geometría empleando los datos ingresados por el usuario en la GUI; esta se crea a partir de la información que contiene el enmallado. En términos generales, ésta simulación guarda las mismas características de las anteriormente realizadas; sin embargo, en el código se genera un estudio con dos pasos y dos materiales diferentes como se observa en la Figura 8. En el primer paso, (Step1: Córnea, Figura 8 [B]), se aplica la IOP como condición de frontera; el material de la córnea y de las incisiones, tienen las propiedades mecánicas, que el usuario asigno en la GUI. Los resultados de éste paso de la simulación son guardados, (Solver1: Solución Córnea, Figura 8 [B]), y empleados como valores iniciales en el segundo paso; en éste, se realizan las incisiones arqueadas, mediante un proceso numérico de remoción

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de tejido, para lo cual, en las características del material de las incisiones, se modifica el módulo a un valor cercano a cero. Con el fin de evitar problemas numéricos al operar la solución el valor asignado es 1e-10 µPa. Análisis de los resultados Antes de finalizar la simulación de cada cirugía se genera un archivo de datos a partir del cual se calcula la curvatura de la córnea postoperatoria. Éste archivo contiene las coordenadas en X, Y y Z del enmallado, antes de llevar a cabo la cirugía y el desplazamiento de los nodos en cada eje; sin embargo, estos datos, únicamente se extraen para la zona óptica en el eje vertical; línea roja ubicada en las geometrías de la Figura 9. Con éste archivo se calculan las nuevas coordenadas de los puntos ubicados sobre la zona óptica y se calcula el radio final; esto se lleva a cabo ajustando una circunferencia a los datos y calculando el radio asociado, por medio de un algoritmo, basado en el método de ajuste de círculos de Pratt, el cual realiza un ajuste de mínimos cuadrados. Una vez se obtiene este valor se halla la curvatura final, en dioptrías, empleando la ecuación (3) 15, en la cual n’ es el índice de refracción de la córnea que equivale a 1.377, n es el índice de refracción del aire que es igual a 1 y R es el radio en milímetros. k = (n´− n) / R (3)

Aplicaciones Cirugía de dos arcos Como ya se mencionó, la queratotomía de dos arcos, ha sido ampliamente estudiada; Lindstrom2, trabajó en el desarrollo de un

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nomograma para esta cirugía; los resultados de éste se encuentran en la Tabla 2, los cuales corresponden al cambio promedio de curvatura hallado tras varias cirugías realizadas; sin embargo, la desviación estándar asociada a los resultados es elevada. Los datos reportados por Lindstrom únicamente corresponden a los resultados finales de la cirugía; sin embargo, en sus estudios, no se hizo un análisis que incluyera las características de la córnea preoperatoria, es decir geometría y edad del paciente, lo cual influye en las características mecánicas del tejido, modificando el módulo de elasticidad.11 Teniendo en cuenta lo anterior, se empleó la plataforma de simulación, para realizar un estudio, en el cual se analizara el efecto de la geometría corneal, en el cambio de curvatura, tras realizada la cirugía. Para esto se simuló la cirugía con ZO de 6 mm, 60° de arco, 90% de profundidad y 0.1 mm de ancho empleando 3 diámetros corneales (10, 12 y 14 mm), 3 radios exteriores (7, 7.5 y 8 mm), espesor central de 0.55mm y una IOP equivalente a 15mmHg. Los resultados obtenidos se presentan en la Figura 10. Aquí se puede observar que, entre estos dos parámetros, el diámetro de la córnea, tiene mayor efecto en los resultados postoperatorios, generando una desviación estándar entre ±2 y ±2.8 dioptrías para los diferentes valores de ERC. Adicionalmente, se realizó un estudio analizando el efecto del módulo de elasticidad en la curvatura postoperatoria; para esto, se empleó una misma geometría corneal, compuesta por ECR de 7.5 mm, un D de 12 mm y un CCT de 0.55 mm. En este caso se realizaron simulaciones para las combinaciones de cirugías mostradas en la Tabla 2 usando módulos de 1, 1.1 y 1.2 kPa; en todos los casos la IOP usada fue de 15 mmHg. En la Figura 11, se presentan los resultados: la figura [A]

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corresponde a las cirugías con 3 mm de radio y la [B] a las cirugías con 3.5 mm de radio. Al igual que en el caso anterior, se encontró, que el módulo de elasticidad y por tanto la edad del paciente, afectan los resultados de la cirugía, siendo entonces necesario reevaluar el nomograma propuesto por Lindstrom y ampliar las variables analizadas en el mismo, incluyendo: la edad del paciente (asociada al módulo) y la geometría de la córnea.13 Cirugía de tres arcos Amaya y Arciniegas13, propusieron una queratotomía, que consiste en la realización de 3 arcos, de igual amplitud, alrededor del ápice; en el estudio presentado, se mostraron los resultados de tres casos clínicos en los cuales se había realizado la cirugía empleando arcos de 60° y radios de 2 y 2.5 mm. En los tres casos, se encontró que, en la parte inferior de la córnea, donde no se había realizado la cirugía, se producía incurvamiento, al igual que en la zona central. El primer fenómeno, corrigiendo la presbicia (visión próxima) y el segundo la hipermetropía (visión media y lejana). Teniendo en cuenta estos resultados, se adaptó la plataforma de simulación, para realizar la cirugía propuesta por los autores y profundizar en la misma. Se realizaron simulaciones para cirugías con 80% de profundidad, 0.2 mm de ancho, 2 y 3 mm de radio y arco de 60 a 100 grados, variando cada 10 grados. La geometría de la córnea empleada fue ECR de 7.5 mm, D de 12 mm y CCT de 0.55 mm, y el módulo de elasticidad fue 1 MPa, la relación de Poisson 0.499 y la IOP 15 mmHg. Los resultados obtenidos se encuentran en la 2; en ésta, se diferencia entre la zona 1 y la 2; la primera corresponde a 1 mm alrededor del ápice y la segunda a la zona ubicada entre la parte inferior,

sin incisión y el inicio de la zona 1. Los resultados encontrados concuerdan con los hallazgos de Amaya y Arciniegas13, en cuanto al incurvamiento presentado en la parte inferior que permite tratar la presbicia; también se encontró, que al incrementar el arco, aumenta éste efecto; sin embargo, es más notorio, cuando el radio de la incisión es menor. En cuanto a los resultados asociados a la corrección de la hipermetropía, se encontró que el cambio de curvatura es prácticamente nulo; sin embargo, esto puede ser un efecto de haber simulado la incisión como un corte embebido en la córnea, como se observa en la Figura 4, lo cual se realizó con el fin de identificar el efecto de trasladar la incisión, lo cual se puede hacer actualmente mediante el uso de dispositivos láser. Validación clínica Las imágenes presentadas en la Figura 13 corresponden a casos clínicos desarrollados por Amaya y Arciniegas 13, en la parte superior de las imágenes se presentan las topografías preoperatorias de dos pacientes y en la parte inferior la topografía postoperatoria. Como se puede observar estos resultados son congruentes con los resultados obtenidos mediante las simulaciones, donde la totalidad de la zona óptica se incurva con respecto a la topografía inicial de los pacientes.

Conclusiones La plataforma de simulación, aquí introducida, es un medio que permite acelerar el desarrollo de la cirugía refractiva y su estudio; esta, permite estudiar de manera consecutiva diferentes configuraciones de cirugías, para

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casos específicos, que pueden extrapolarse a pacientes puntuales. A partir de esto se puede concluir que esta metodología de simulación, no solo disminuye el tiempo en el cual se haría un estudio para una cirugía específica, realizando experimentos, para luego aplicarlos en pacientes, sino que, en el futuro, puede volverse una herramienta más del oftalmólogo, para planear la cirugía que se efectuará en su paciente, teniendo la garantía, que los resultados postoperatorios varíen mínimamente. Además de ser esta plataforma una herramienta útil para el estudio de la oftalmología, debe aclararse que el desarrollo de la simulación es posible gracias a la interacción entre Matlab, programa encargado de ejecutar el programa y COMSOL Multiphysics, encargado del

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desarrollo de la solución de los problemas, por medio del método de los elementos finitos. Pues de no emplearse la metodología de simulación aquí propuesta, no sería posible tener un modelo, que se asemeje a la córnea tanto en su geometría como en sus características mecánicas. En cuanto a las cirugías aquí estudiadas, se puede ver que los conocimientos que se tienen hasta el momento de las mismas son limitados, pues los estudios médicos no abarcan un número suficiente de ensayos, ni están en la capacidad de estudiar todos los parámetros que inciden en los resultados de las cirugías de forma masiva. Siendo entonces la modelación numérica la mejor alternativa para profundizar en el estudio de la cirugía refractiva.

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Figuras

Figura 1. [A] Curva típica de un test de inflado (Anderson, El-Sheikh, & Newson, 2004) [B] Resultados del test de inflado hecho a dos córneas, adaptado de (Bryant & McDonnell, 1996)

Figura 2. Ajuste de mínimos cuadrados realizado a los ensayos de Hoeltzel et al. (1992)

Figura 3. Geometría de la córnea [A] Construcción del cascarón esférico excéntrico [B] Condiciones de frontera del problema, IOP y conexión entre la córnea y el limbo. Adaptado de (Amaya & Arciniegas, 2005)

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Figura 4. Definición de los parámetros de la cirugía [A] Cirugía de dos arcos [B] Cirugía de tres arcos

Figura 5. Graphical User Interface de la plataforma de simulación

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Figura 7. Malla típica construida por COMSOL [A] Cirugía de dos arcos [B] Cirugía de tres arcos

Figura 6. Nodos de la simulación en COMSOL construidos desde matlab

Figura 8. Nodos de la simulación de la cirugía. [A] Diferenciación entre las propiedades de la córnea y las incisiones. [B] Manipulación de los resultados de las etapas de simulación.

Figura 9. Zona óptica [A] Cirugía de dos arcos [B] Cirugía de tres arcos

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Figura 10. Análisis del efecto de la geometría corneal en el cambio de curvatura para una queratotomía con r de 3 mm, α de 60°, 0 de 90% y β de 0.1 mm

Figura 11. Resultados del estudio variando el módulo de elasticidad de la córnea [A] cirugías con 3 mm de radio [B] Cirugías con 3.5 mm de radio exterior

Figura 12. Resultados para las simulaciones de la cirugía de tres arcos [A] Incisiones con 2 mm de radio [B] Incisiones con 3 mm de radio.

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Figura 13. Casos clínicos desarrollados por (Amaya & Arciniegas, 1996) [A] Caso de un paciente de 42 años [B] Caso de un paciente de 45 años

Tablas Fase

Módulo de elas cidad y R 2

Regulada por la matriz

E 1 (MPa) R1 2

Ciclo 1 0.286

Ciclo 2 0.287

Ciclo 3 0.297

0.964

0.972

0.935

Regulada por las ﬁbras de E2 (MPa) 0.991 0.986 1.107 colágeno R22 0.988 0.986 0.984 Tabla 1. Resultados del ajuste de mínimos cuadrados

Radio (mm)/arco (°) 45 3 -3

60 -4.5

90 -6

3.5

-3

-4

-2

Tabla 2. Resultados del nomograma de Lindstrom para cirugías con 90% de profundidad, cambio de curvatura en el eje vertical (Chu, Hardten, Lindquist, & Lindstrom, 2009)

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Bibliografía 1 2 3 4 5 6 7 8

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Vaughan, & Asbury’s. Chapter 21, Optics & Refraction. En Vaughan, & Asbury’s, General Ophthalmology, 18th Edition. McGraw -Hill Companies. 2011 Lindstrom RL. The surgical correction of astigmatism: a clinician’s perspective. Refract Corneal Surg 1990;6:441-54. Elsheikh A, Alhasso D, Rama P. Biomechanical properties of human and porcine corneas. Exp Eye Res 2008;86:783-90. Ramírez F, Arciniegas A, Urbano JM. A clinicaloriented finite element model of the cornea for refractive-error treatment. Bogotá. 2014. Alastrué V, Calvo B, Peña E, Doblare M. Biomechanical Modeling of Refractive Surgery. J Biomech Eng 2006;128: 150-160 Anderson K, El-Sheikh A, Newson T. Application of structural analysis to the mechanical behaviour of the cornea. J R Soc Interface 2004;1:3-15. Pandolfi A, Fotia G, Manganiello F. Finite element simulations of laser refractive corneal surgery. Engineering with computers 2009; 25:15-24. Bryant MR, McDonnell PJ. Constitutive laws for biomechanical modeling of refractive surgery. J

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Sardi. Atrofia Coroidea - Hispanos

Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 48 (4): 337 - 344, 2015

Age-related Choroidal Atrophy in Hispanics patients: A Case Series

Atrofia Coroidea Relacionada con la Edad en Pacientes Hispanos: Serie de Casos Carolina Sardi MD Claudia Acosta MD 3 Juan Fernando Peláez MD 4 María Elisa Mejía MD 5 Aura María Gutiérrez MSc 1

Recibido 30/10/2015 Aceptado 17/12/2015

Resumen Propósito: Describir los hallazgos y la medición del grosor coroideo subfoveal utilizando tomografía óptica coherente de imagen de profundidad mejorada (EDI OCT), en paciente hispanos con sospecha clínica de atrofia coroidea relacionada con la edad (ARCA). Métodos: Estudio descriptivo y trasversal en 17 pacientes con impresión clínica de ARCA, basados en: disminución de la agudeza visual de reciente aparición, alteraciones pigmentarias en la macula, apariencia de fondo de ojo atigrado y atrofia peripapilar a pesar de no ser miope. A todos se les realizó examen oftalmológico

Oftalmóloga, Retina Clínica Oftalmóloga, Retina clínicaJefe investigación INIO 3 Oftalmólogo, Universidad CES 4 Médico General, Universidad CES 5 Enfermera profesional, Magister en Epidemiología 1

Clínica Oftalmológica de Antioquia (CLOFAN), Departamento de Oftalmología, Medellín, Antioquia, Colombia. Dirección de correspondencia: Claudia Acosta, MD. Carrera 48#19a40 consultorio 1221, Email:dr. claudiaacosta@hotmail.com Los autores no tienen interés financiero o propietario sobre el material presentado.

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completo, que incluía: Agudeza visual mejor corregida (BCVA), biomicroscopía con lámpara de hendidura y evaluación del fondo de ojo bajo dilatación. A estos pacientes se les realizó fotografía digital del fondo de ojo y tomografía óptica coherente de imagen de profundidad mejorada (EDI OCT). Se realizó un total de 5 mediciones del grosor coroideo en el área macular en cada ojo. Resultados: Se evaluaron 26 ojos de 14 pacientes, con una edad media de 70,86 años (DS± 8,46 años). El 57.14% fueron mujeres y el 42.86% hombres. El promedio de la agudeza visual fue 20/47 (0,38 LogMAR), el 80.2% presentaron manifestación binocular. La media del grosor coroideo fue 119,53 µm (DS ±49,68 µm). No hubo correlación estadísticamente significativa entre la BCVA y grosor coroideo (P=0.407). Conclusión: La atrofia coroidea relacionada con la edad es una condición que puede presentarse en pacientes hispanos de edad avanzada. Afecta igualmente a hombres y mujeres, es usualmente bilateral y el grado de adelgazamiento de la coroides no predice la agudeza visual final. Palabras Claves: Atrofia coroidea, EDI OCT, Grosor coroideo, Imagen de profundidad mejorada, Atrofia coroidea relacionada con la edad, Fondo de apariencia atigrada.

Abstract Purpose: To describe the findings and measure the subfoveal choroidal thickness with Enhanced Depth Imaging (EDI) OCT

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in hispanics subjects with clinical impression of age-related choroidal atrophy (ARCA). Methods: A Descriptive and cross-sectional study of 17 subjects with clinical impression of ARCA: based on recently decreased visual acuity, pigmentary alterations in the macula, a tessellated fundoscopic appearance, and peripapillary atrophy despite being not myopic. All patients had a comprehensive ocular examination, including BCVA, biomicroscopic and fundus examination. They underwent color fundus photography and EDI OCT. A total of 5 measurements were took of each eye. Results: Twenty six eyes were included from 14 patients, with a mean age 70,86 years (SD ± 8,46 years). The 57,14% were female and 42.86% male. The mean visual acuity was 20/47 (0,38 LogMAR Equivalent), 80.2% had bilateral disease. The mean choroidal thickness was 119,53 µm (SD ± 49,68 µm). There was no statistically significant correlation between BCVA and choroidal thickness (p =0,407). Conclusions: The ARCA is a condition that can be present in elderly Hispanics subjects. Aﬀects equally male and female, it is usually bilateral and the degree of choroidal thinning does not predict the final visual acuity. Key words: Choroidal Atrophy, EDI OCT, Choroidal thickness, Enhanced depth imaging, Age related choroidal atrophy, Tessellated appearance.

Introducción La retina, en particular la capa de fotoreceptores presenta una alta demanda

Sardi. Atrofia Coroidea - Hispanos

metabólica de oxígeno1, la cual es proporcionada por la coroides subyacente, estructura vascular localizada por debajo del epitelio retiniano pigmentario (EPR). La densa pigmentación del EPR usualmente impide la visualización del grosor completo de la coroides por: oftalmoscopia, fotografía del fondo de ojo, angiografía fluoresceinica, o tomografía óptica coherente convencional. Estudios histológicos demuestran que la coroides presenta su máximo grosor en la parte posterior, a nivel subfoveal, y se adelgaza progresivamente hacia la ora serrata.2 Durante algunos años, la tomografía óptica coherente (OCT) nos ha proporcionado imágenes trasversales de la retina. El OCT permite obtener imágenes no invasivas, sin contacto, que produce una resolución micrométrica de imágenes trasversales del tejido ocular basado en una imagen de luz reflejada, utilizando el principio de interferometría de baja coherencia, y midiendo así, las ondas reflectivas ópticas. Sin embargo, la atenuación del epitelio retiniano pigmentario (EPR) y las limitaciones de las características físicas del OCT, han restringido la obtención de imágenes trasversales de la coroides.3 Recientemente con la evolución de la tomografía óptica de dominio espectral (SDOCT) y las mejoras de software realizadas en los equipos de OCT a partir de la técnica desarrollada por el Dr. Spaide y sus colaboradores4, se ha logrado obtener imágenes del grosor coroideo. Esta técnica de tomografía óptica de dominio espectral con profundidad mejorada (EDI SDOCT), como se conoce, ha demostrado ser reproducible y repetible5,6 permitiendo evaluar el grosor coroideo en ojos sanos.7,8,9,10 Algunos estudios han demostrado una correlación negativa entre el grosor coroideo y la edad.11

Se ha observado que el grosor coroideo tiende a disminuir fisiológicamente a lo largo de la vida, a una tasa de aproximadamente de 16 µm por cada década de la vida.12,13 Con este nuevo abordaje de la coroides, ha sido posible evaluar la morfología de la coroides en diferentes patologías, tales como: ojos miopes, glaucoma, degeneración macular relacionada con la edad, coriorretinopatía serosa central, retinopatía diabética, en enfermedades inflamatorias del polo posterior, entre otras.14 - 25 También ha sido posible identificar lo que podría ser una nueva entidad: La atrofia coroidea relacionada con la edad. Clínicamente, estos pacientes presentan alteraciones pigmentarias en la mácula y apariencia atigrada del fondo de ojo, así como áreas focales de hiperpigmentación. Esta hiperpigmentación puede ocultar detalles subyacentes de la coroides y se puede mal interpretar como alteraciones en el epitelio pigmentario, comúnmente visto en la degeneración macular relacionada con la edad no exudativa, por que al OCT presentan como único hallazgo positivo un severo adelgazamiento del grosor coroideo. 12,13 Por otra parte, en la bibliografía no existen reportes sobre la existencia o no de ésta condición entre la población hispana. El propósito de este estudio es describir los hallazgos y medidas del grosor coroideo subfoveal con EDI-OCT, en pacientes hispanos con sospecha clínica de atrofia coroidea relacionada con la edad (ARCA).

Pacientes y Métodos Estudio descriptivo y trasversal. En el cual se evaluaron pacientes con sospecha clínica de atrofia coroidea relacionada con la edad, que

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 48 (4) Octubre - Diciembre 2015

se sometieron a evaluación del grosor coroideo mediante tomografía óptica de dominio espectral con profundidad mejorada (EDI-SDOCT), en Medellín, Colombia, entre Septiembre 10 y Diciembre 10 del 2012. Este estudio fue analizado y aprobado por el comité local de ética (CREI) y se realizó siguiendo las guías de la declaración de Helsinki. La impresión clínica de ARCA, estuvo basada en la disminución reciente de la agudeza visual, alteraciones pigmentarias en la mácula, la apariencia atigrada al fondo ojo y la presencia de atrofia peripapilar a pesar de no ser miope. En los criterios de exclusión se incluyó: Longitud axial menos de 22 y mayor de 26 mm, patología ocular que altere la agudeza visual en el ojo examinado, (que incluye: degeneración macular asociada con la edad, retinopatía diabética, glaucoma, degeneración miópica, coriorretinopatia serosa central, uveítis, agujero macular idiopático en el ojo contralateral y catarata densa), cirugía intraocular en los últimos 6 meses, ojo seco severo y sujetos con inhabilidad para cooperar en la realización del examen OCT. Todos los pacientes se sometieron a examen oftalmológico completo, incluyendo la agudeza visual mejor corregida (BCVA) con ETDRS, biomicroscopia con lámpara de hendidura y evaluación del fondo de ojo bajo dilatación. Aquellos pacientes con impresión clínica de ARCA se les realizo fotografía del fondo de ojo y tomografía óptica coherente de imagen de profundidad mejorada (EDI OCT), con el RTVue, (Optovue, Carlsbad, CA) con eye tracking. La longitud axial fue medida usando un biómetro de coherencia interferometrica (Lenstar, Haag-Streit). El protocolo utilizado para la adquisición de imágenes en el OCT fue: 3D Reference y

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escaneo macular de alta definición Cross-line. El patrón de escaneo empleado para analizar el grosor coroideo fue de Cross-line, el cual consiste en dos líneas ortogonales de 6mm cada una conformada por 1024 A-scans. El corte de orientación nasal-temporal fue utilizado para la evaluación y medición. La coroides fue medida desde la superficie externa de la línea hiperreflectiva correspondiente al epitelio pigmentario de la retina, hasta la superficie interna unión esclero-coroidea. En un intervalo de 500 µm desde el centro de la fóvea hacia el área nasal, temporal, hasta completar 5 medidas.

Resultados Inicialmente se incluyeron 17 paciente con sospecha clínica de ARCA, de los cuales 2 fueron excluidos debido a datos incompletos, y uno de ellos por cirugía previa de lasik. Veintiséis ojos de 14 sujetos fueron finalmente incluidos y evaluados. La edad promedio fue de 70,86 años (rango 57-84 años, DS ±8,46 años). De estos, 57,14% fueron mujeres, y el 42,86% fueron hombres. La edad media en la población femenina fue de 71,28 años; y en la población de hombres fue 70,33 años. La media de la agudeza visual fue LogMAR 0,38 (Equivalente en la carta de Snellen 20/47) (Fig No.1). El promedio del grosor coroideo subfoveal fue 119,53µm (DS ±49,68 µm). La media del grosor coroideo a 500m nasalmente al centro de la fovea fue 121,79 µm, y de 117,0 µm temporalmente. Y a 1000m del centro de la fovea, fue 121,07 µm nasalmente y 115,32 µm temporalmente (Tabla 1). Doce pacientes (85,71%) tenían compromiso bilateral. Solo 2 pacientes (14,29%) tenían un ojo solo afectado.

Sardi. Atrofia Coroidea - Hispanos

No se observó correlación estadísticamente significativa entre el grosor coroideo y la agudeza visual (correlación de Pearson= -0,407).

Discusión La atrofia coroidea primaria (PCA) podría ser una nueva entidad que puede observarse en los pacientes de edad avanzada, afectando a hombres y mujeres por igual, que generalmente compromete ambos ojos. El ARCA podría comprometer moderadamente la visión, aunque no se correlaciona el grado de compromiso visual con el adelgazamiento coroideo. La media del grosor coroideo observado en la población estudiada fue de 119,53µm, menor del valor reportado por Wei et al26, de 253.8 µm, en un grupo de pacientes sanos con un promedio de edad de 64,6 años. Incluso menor al observado en el grupo de pacientes sanos con 70 años o más reportado en otra investigación realizada por nuestro grupo de investigación, aún no publicada, en la que se evalúo el “Grosor coroideo central en sujetos hispanos sanos, medido por tomografía de coherencia óptica con imagen de profundidad mejorada (EDIOCT)”, la cual fue de 241,96 µm . En los paciente con ARCA, se notó la presencia de alteraciones pigmentarias en la mácula, además de una apariencia atigrada en el fondo de ojo. El patrón atigrado en el fondo de ojo, es el resultado de la visualización de grandes vasos coroideos localizados en la coroides profunda.12 Esta apariencia se podría correlacionar a la pérdida de melanocitos coroideos, secundario a la atrofia coroidea vista en estos pacientes. (Ver Figura 2 (Caso clínico 1) y Figura 3 (Caso clínico 2). También es conocido, que los ojos con longitud axial

mayor tienen grosor coroideo adelgazado13,14,15, es por esto importante excluir pacientes con historia de miopía, en aquellos pacientes en los que se sospeche ARCA. Al hacer una evaluación de las características cualitativas del corte transversal de la coroides, evaluadas con el OCT, se pudo observar un adelgazamiento central coroideo con pérdida de la distribución normal del grosor coroideo, que habitualmente se observa en individuos sanos. Los pacientes con ARCA tienden a tener una pérdida de la distribución convexa del grosor coroideo que en individuos sanos es más gruesa subfovealmente y se adelgaza hacia la periferia nasal y temporal. En pacientes con ARCA las 5 medidas realizadas (Subfoveal, 500 µm nasal y temporal y 1000 µm nasal y temporal) son similares, generando una distribución mas bien plana. Sin embargo, la estructura de las capas coroideas parece estar conservada. (Ver Figura 2 y 3). Es probable que al disminuir el grosor coroideo, y por tanto quizás, el flujo sanguíneo, se aumente el riesgo para degeneración retiniana en la población hispana.Se requieren más estudios, con una metodología adecuada, en pacientes hispanos, con el fin de estudiar individuos con estas características. La atrofia coroidea primaria podría ser una nueva entidad dentro del grupo de enfermedades que se asocian con el envejecimiento ocular, que puede presentarse con deterioro en el rendimiento visual, y en la que la patología primaria reside en la coroides. Esta entidad debe sospecharse clínicamente en pacientes con signos y síntomas similares a la DMRE, pero con pocos hallazgos en el OCT. Afecta a individuos mayores, sobretodo bilateralmente y el diagnóstico se puede confirmar con EDISD OCT.

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Figuras

Figura No 1. Agudeza visual mejor corregida (BCVA) entre los sujetos con sospecha clínica de Atrofia Coroidea Relacionada con la Edad (ARCA). Medida con cartilla de ETDRS a una distancia de 4 metros. En el eje X número de ojo incluido (Total 26 ojos), y evaluados para agudeza visual con LogMAR (Eje Y).

Figura 2. Caso Clínico No 1. Mujer de 64 años de edad. BCVA OD: 0.4, OI: 0.3. Longitud Axial: OD: 22.05 mm, OI: 22.13 mm. A y B Fotografías a color del fondo de ojo: Ambos ojos muestran fondo de ojo atigrado, atrofia peripapilar y cambios pigmentarios de la mácula. C y D: El SD-EDI OCT no muestra alteraciones, del contorno foveal, la arquitectura intraretiniana o el EPR. El grosor coroideo está severamente adelgazado.

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Sardi. Atrofia Coroidea - Hispanos

Figura 3. Caso Clínico No 2. Hombre de 76 años de edad. BCVA en 0.55 ambos ojos. Longitud Axial: OD: 23.77mm, OI: 24.78 mm. A y B Fotografías a color del fondo de ojo: Ambos ojos muestran fondo atigrado y alteraciones pigmentarias de la mácula. C y D: El SD-EDI OCT no muestra alteraciones en la arquitectura retiniana, ni del EPR. El grosor coroideo luce severamente adelgazado y aplanado.

Tablas Grosor Coroideo Subfoveal 500m Nasales 500m Temporales 1000m Nasales 1000m Temporales

Promedio

Desviación Estándar

121.79 117.00 122.64 121.07 115.32

46.41 59.09 46.16 63.88 43.36

*Medido en micras Tabla No 1. Grosor coroideo de acuerdo al punto de medición.

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Vallejo - Hemangiomas coroideos TFD

Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 48 (4): 345 - 353, 2015

Choroidal hemangiomas treatment with photodynamic therapy

Tratamiento de Hemangiomas Coroideos con Terapia Fotodinámica Erika Vallejo Mesa MD Francisco J. Rodríguez MD 2 Ricardo Infante de German Ribon MD 3 Maribel Angulo Valencia MD 2 Pedro Felipe Salazar MD 1

Recibido 10/11/2015 Aceptado 07/12/2015

Resumen Objetivo: Reportar tres casos de pacientes con hemangioma de coroides tratados con terapia fotodinámica (TFD) y realizar una revisión de la literatura sobre el tema. Diseño del estudio: Estudio retrospectivo intervencionista, tipo serie de casos. Pacientes y metodología: Revisión de historias clínicas y de exámenes complementarios de 3 pacientes con diagnóstico de hemangioma de coroides pre y post tratamiento con TFD en la Fundación Oftalmológica Nacional.

1 Médico Residente III año Oftalmología. Universidad del Sinú Seccional Cartagena. 2 Fundación Oftalmológica Nacional. Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud. Universidad del Rosario., Bogotá, DC 3 Médico Oftalmólogo. Clínica Oculaser, Montería.

Autor responsable: Francisco J. Rodriguez, MD. Fundacion Oftalmologica Nacional, Calle 50 # 13-50 - Bogotá | Colombia e-mail fjrodriguez@fon.org.co Tel: (57 1) 345 – 1754

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 48 (4) Octubre - Diciembre 2015

Resultados: De los 3 casos presentados, dos se presentaron como hemangiomas de coroides circunscritos y uno difuso en un paciente con síndrome de Sturge – Weber. En todos los casos se observó mejoría de la agudeza visual, resolución del desprendimiento seroso de retina y regresión del tumor, sin efectos secundarios a la TFD. Conclusiones: El hemangioma coroideo es una patología con una baja incidencia, de evolución variable y difícil de predecir. La terapia fotodinámica es una alternativa no invasiva, de elección para hemangiomas coroideos sintomáticos, ya que no produce daño a las estructuras vecinas y presenta pocos efectos colaterales. Palabras claves: Hemangioma de coroides, terapia Fotodinámica, verteporfina.

Abstract Objective: To report three cases of patients with choroidal hemangioma treated with photodynamic therapy (PDT) and review of the literature. Study design: Retrospective interventional study, cases reports. Patients and methods: Review of medical records and ancillary tests were performed in 3 patients with choroidal hemangioma pre and post PDT treatment. Results: Of the 3 cases reported, two had a circumscribed choroidal hemangioma and one a diﬀuse hemangioma associated with Sturge –

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Weber syndrome. All cases had improvement in visual acuity, resolution of serous retinal detachment and tumor regression without PDT side eﬀects after follow-up. Conclusions: Choroidal hemangiomas have a low incidence and an uncertain prognosis. Photodynamic therapy remains as a noninvasive alternative for symptomatic choroidal hemangiomas, without damage to surrounding structures and few side eﬀects. Keywords: choroidal hemangioma, photodynamic therapy, verteporfin.

Introducción: El hemangioma de coroides es un hamartoma vascular benigno, que frecuentemente ocurre como un tumor circunscrito y solitario del polo posterior. Generalmente se localiza en el área temporal al disco óptico.1,2 También se pueden presentar como hemangiomas difusos, que se asocian a angioma encefalofacial en el denominado síndrome de Sturge-Weber. Estos se diferencian de los melanomas de coroides y de las lesiones metastásicas, por su aspecto clínico, sus características ecográficas y angiográficas.3,4 La mayoría de los hemangiomas de coroides son asintomáticos y no requieren tratamiento5, pero algunos pueden presentar disminución de la agudeza visual, defectos campimétricos, metamorfopsias o fotopsias a causa de exudación, líquido subretiniano y edema macular cistoide. En ocasiones un gran desprendimiento de retina seroso puede producir una profunda pérdida de visión y atrofia del epitelio pigmentario de la retina

Vallejo - Hemangiomas coroideos TFD

(EPR) e incluso puede asociarse a glaucoma neovascular.1,6,7 Como los hemangiomas coroideos son benignos, suelen ser observados sin tratamiento a menos que afecten la visión. Durante muchos años la fotocoagulación con láser era el único tratamiento recomendado, introduciéndose más adelante la crioterapia, la termoterapia transpupilar, la braquiterapia, la terapia fotodinámica, radioterapia de protones y anti-factor de crecimiento endotelial vascular (anti-VEGF, por las sigla en inglés) para evitar la exudación activa y facilitar la reabsorción del líquido subretiniano.4,6,8,9 Actualmente la literatura reporta varios casos tratados con terapia fotodinámica (TFD) con verteporfina, demostrando mejoría de la agudeza visual y regresión completa del tumor, sumado a pocos efectos colaterales; el objetivo de este tratamiento es detener el suministro sanguíneo al tumor, limitando su expansión y progresión.8

Pacientes y Métodos Paciente 1 Paciente femenina de 51 años, que consulta para segunda opinión, por una masa pigmentada en el ojo izquierdo asociado a visión borrosa. Al examen oftalmológico se encuentra una mejor agudeza visual corregida en su ojo izquierdo de 20/800. La presión intraocular, el examen externo y con lámpara de hendidura son normales. En el examen de fondo de ojo se observa una lesión elevada, anaranjada, asociada a desprendimiento seroso del neuroepitelio (figura 1). El examen del ojo derecho no mostró alteraciones. Las características ecográficas

(figura 2) y de angiografía fluoresceinica (figura 3) confirmaron el diagnóstico de hemangioma de coroides. Se realizó TFD con verteporfin con los siguientes parámetros: dosis 6 mg/m2 intravenosa, fotosensibilización por 2 minutos, láser 100 j/cm2 e irradiancia 600 mW/cm2. Se realizó control al mes y a los cinco meses observándose atenuación y aplanamiento de la zona involucrada con desaparición del desprendimiento seroso macular (figuras 4 y 5). Paciente 2 Paciente masculino de 48 años, que consultó por presentar disminución de la agudeza visual asociada a miodesopsias en el ojo derecho. Al examen se encuentro una mejor agudeza visual corregida de 20/400. El examen externo y con lámpara de hendidura no mostró alteraciones. El examen de fondo de ojo mostro una lesión oval, amarillenta, con moderada elevación, asociada a un desprendimiento seroso de retina que rodeaba la lesión y comprometía la fóvea (figura 6). La angiografía fluoresceínica y tomografía de coherencia óptica (figura 7) confirmaron el diagnóstico de hemangioma de coroides. Se realiza TFD, con los parámetros mencionados en el caso anterior, observándose mejoría de la agudeza visual a 20/100 y de los hallazgos encontrados en el OCT (figura 8). Paciente 3 Paciente masculino 33 años, con diagnóstico de síndrome de Sturge-Weber, que consulta por disminución de agudeza visual en ojo derecho de dos años de evolución. Al examen se encontró una mejor agudeza

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 48 (4) Octubre - Diciembre 2015

visual corregida de 20/80. En el examen externo se observa un hemangioma de la piel periocular que compromete los párpados. En la biomicroscopía se observan telangiectasias en conjuntiva bulbar y en el fondo de ojo se observa ingurgitación de los vasos con presencia de lesión rojo-anaranjada plana difusa a nivel de la coroides y que interesa el área macular (figura 9). El examen de su ojo izquierdo se encuentra dentro de límites normales. La ecografía ocular y OCT (Figura 10 y 11) confirman el diagnóstico de hemangioma de coroides. Se realiza TFD, con los mismos parámetros, obteniendo mejoría de la agudeza visual a 20/40. En el OCT un mes después del tratamiento se observa la retina adherida (Figura 12).

Discusión: Los hemangiomas se definen como una agrupación de vasos sanguíneos y se consideran lesiones tumorales benignas. En la coroides, estas lesiones pueden presentarse de dos formas. La forma circunscrita o localizada que suele afectar un solo ojo y no se relaciona con enfermedades sistémicas. La forma difusa se presenta asociada al síndrome de SturgeWeber.1,3,4 La apariencia de los hemangiomas es típica: lesión ligeramente elevada de bordes mal definidos, subretiniana, con un tamaño que oscila entre los 5 y 15 mm de diámetro y se localiza preferentemente en el polo posterior. Presenta una coloración rosada a rojiza, con alteraciones del EPR y depósitos de material amarillento.5,7,10,11 Si compromete la mácula puede producir atrofia, alteraciones pigmentarias, edema macular quístico y/o un

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desprendimiento seroso de la retina, con una notable disminución de la agudeza visual.10,12 Nuestros pacientes se tornaron sintomáticos debido a que en los tres casos se presentó desprendimiento de retina seroso asociado. La ecografía es extremadamente útil para distinguir los hemangiomas coroideos de los melanomas y las lesiones metastásicas. En la ecografía en el modo A los hemangiomas muestran típicamente alta reflectividad interna con picos relativamente regulares.12 No es tan útil para la discriminación de desprendimiento seroso de la retina o edema macular cistoide como el OCT.7,8 La angiografía fluoresceínica muestra una hiperfluorescencia precoz y regular de los vasos coroideos en el área del tumor. En la fase media del estudio se ve hiperfluorescencia y el patrón inicialmente moteado se hace confluente. Este patrón moteado lo podemos observar en la angiografia de nuestro primer caso. En las fases tardías se aprecian unas zonas hipofluorescentes en los márgenes del tumor por el efecto de bloqueo de los melanocitos movilizados hacia el margen de la lesión.1,7 Cuando se asocia un desprendimiento seroso de la retina, aparecerá un acúmulo tardío del medio de contraste. En los últimos años la tomografía de coherencia óptica (OCT por las siglas en inglés), ha permitido mejorar la visualización de la coroides, convirtiéndose en un estudio importante para el diagnóstico y seguimiento de estas lesiones Estas tienen una reflectividad media/baja y una señal homogénea con grandes espacios intrínsecos.1,13 Sirve adicionalmente para la detección temprana de recurrencia de líquido subretiniano posterior al tratamiento.13 Estos tumores son de dos tipos histopatológicos: cavernoso y capilar; el primero de ellos es el más común, siendo hemangiomas

Vallejo - Hemangiomas coroideos TFD

cavernosos que reemplazan al tejido coroideo normal.2 La fotocoagulación con láser térmico se ha utilizado para disminuir la cantidad de líquido que escapa de la lesión tumoral. Desafortunadamente, la mayoría de los pacientes tienen recurrencias, asociadas a edema macular cistoide, y/o desprendimiento seroso de retina, después de este tipo de tratamiento presentando pérdida de visión.13 También se han usado pequeñas dosis de radiación externa, implantes de placas con material radioactivo (braquiterapia), crioterapia y TFD. Esta última con resultados favorables en la resolución del desprendimiento seroso de la retina, mejoría de la agudeza visual e incluso en algunos casos regresión del tumor, con pocos efectos colaterales.14-18 La TFD con verteporfina es una modalidad vaso-oclusiva selectiva que se ha utilizado con éxito, varios estudios han probado la eficacia y seguridad de la terapia en degeneración macular relacionada a la edad (DMRE) y neovascularización coroidea.9,18 Estudios en hemangiomas coroideos han demostrado la regresión anatómica, mejoría de la agudeza visual y regresión completa del tumor. Se ha convertido en el método más utilizado en el manejo de los hemangiomas coroideos6, y es el tratamiento ideal para el manejo de lesiones que comprometen la mácula, ya que induce destrucción selectiva de la red vascular coroidea del tumor, sin comprometer el tejido peri-lesional.1,4,6,9,19 Sin embargo tratamientos repetitivos pueden llevar a atrofia del EPR e isquemia coroidea produciendo disminución de la visión secundaria al tratamiento.7,19 No existe un consenso sobre los parámetros de tratamiento con TFD. Sin embargo algunos autores sugieren, verteporfina a dosis de 6

mg/m2 intravenoso, fotosensibilización a los 5 minutos con láser a 100 J/cm2 e intensidad de 600mW/cm2.9,10 Estos fueron los mismos parámetros utilizados en nuestros pacientes con buenos resultados. Sin embargo, también se encuentran en la literatura reportes de adecuada respuesta usando tiempos más cortos y una exposición de 50 J/cm2 como se utiliza en la degeneración macular relacionada con la edad neovascular. En general se considera que para hemangiomas de coroides se deben usar dosis más altas de energía o ajustar los parámetros según el tamaño del tumor.9,10 El tratamiento con termoterapia transpupilar (TTT), el cual usa un láser de diodo que actúa sobre la coroides y la retina externa, generando hipertermia del tejido, produciendo isquemia y necrosis del tumor. Esta técnica se postula como una buena alternativa, pero se debe tener en cuenta que la mejoría de la agudeza visual con este manejo depende del tiempo que transcurra entre el inicio de los síntomas y el tratamiento.2 No se recomienda su uso en lesiones cercanas a la fóvea, por el riesgo de lesión a esta estructura. Adicionalmente se han reportado complicaciones de la TTT como oclusiones vasculares venosas o arteriales y hemorragia vítrea, entre otras.5,11,13 La terapia con haz de protones es otro método propuesto para los hemangiomas coroideos Esta permite irradiar selectivamente y de forma homogénea el área a tratar, sin alterar el tejido circundante.4 Varios estudios reportan que existe resolución del líquido subretiniano y disminución del tamaño del tumor, sin embargo se recomienda sólo en casos refractarios al manejo con TFD, ya que la terapia con haz de protones, así como la braquiterapia pueden producir retinopatía por radiación, cicatrices retinianas y catarata.2,4

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 48 (4) Octubre - Diciembre 2015

La terapia con antiangiogénicos (AntiVEGF) también ha sido utilizada en los hemangiomas coroideos. Algunos autores reportan reabsorción del líquido subretiniano (resolución del desprendimiento seroso de retina) con estos medicamentos. Se sugiere manejo combinado con TFD para promover la disminución del desprendimiento seroso de retina mediante la regresión de los vasos anormales.20 Adicionalmente se recomienda Anti-VEGF después de la TFD, ya que esta produce un aumento del VEGF en los días posteriores al procedimiento. 13,19 En resumen el hemangioma coroideo es una patología con una baja incidencia, de evolución variable y poco predecible. En todos nuestros pacientes tratados con terapia fotodinámica, con los parámetros recomendados en la literatura, se observó una mejoría de la agudeza visual, así como resolución del desprendimiento seroso de retina y regresión del tumor. Al igual que lo reportado en la literatura pudimos observar

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que los estudios de imágenes diagnósticas como, la ecografía, la angiografia y el OCT son de gran ayuda en el diagnóstico y nos permiten hacer un seguimiento para detectar complicaciones derivadas del tratamiento, así como la recurrencia de los desprendimientos serosos de retina.

Conclusión Se recomienda una conducta expectante en los casos asintomáticos. En los pacientes con compromiso visual y anatómico se puede considerar la Terapia Fotodinámica como una alternativa poco invasiva, que no provoca daño a las estructuras vecinas y con pocos efectos colaterales. Diferentes estudios han reportado otras terapias, algunas con resultados similares a la TFD. Hasta el momento ninguna terapia parece superar a esta, en cuanto a costos, disponibilidad, resultados y efectos secundarios.

Vallejo - Hemangiomas coroideos TFD

Figuras

Figura 1. Paciente 1. LesiĂłn en la arcada superotemporal, elevada, anaranjada, asociada a desprendimiento seroso del neuroepitelio. Figura 4. Paciente 1 Fondo de ojo al mes de realizar TFD.

Figura 2. Paciente 1. EcografĂa: Masa de forma cupuliforme con alta reflectividad.

Figura 5. Paciente 1. Fondo de ojo al quinto mes de realizar TFD. La agudeza visual de la paciente mejora a 20/25.

Figura 3. Paciente 1. Hiperfluorescencia moteada temprana proveniente de la vasculatura interna del hemangioma la cual escapa en las fases tardĂas del estudio.

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 48 (4) Octubre - Diciembre 2015

Figura 9. Paciente 3. Ingurgitación de vasos con presencia de hemangioma plano difuso de coroides. Figura 6. Paciente 2. Lesión oval amarillenta con moderada elevación asociada a un desprendimiento seroso de retina que rodea la lesión y compromete el área foveal.

Figura 10. Paciente 3. Ecografía: Masa coroidea con alta reflectividad. Figura 7. Paciente 2. Desprendimiento seroso del neuroepitelio en el cuadrante afectado.

Figura 11. Paciente 3. Cambio de la curvatura en el área macular asociado a edema retiniano difuso.

Figura 8. Paciente 2. Retina adherida en el post-operatorio.

Figura 12. Paciente 3. Retina adherida en el post-operatorio.

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Vallejo - Hemangiomas coroideos TFD

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 48 (4) Octubre - Diciembre 2015

Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 48 (4): 354 - 360, 2015

Ganglion cell complex evaluation with optical coherence tomography in patients with Ocular Hypertension

Evaluación del Complejo Ganglionar Celular Mediante Tomografía de Coherencia Optica en Pacientes con Hipertensión Ocular 1

Héctor Fernando Gómez Goyeneche MD 2 Natalia Guzmán Tamayo MD 2 Ronald Vides Cuadros MD 3 Rodrigo Barrera Rodríguez MD

Resumen Objetivos: Determinar el espesor del complejo ganglionar celular (CGC) mediante tomografía de coherencia óptica de dominio de Fourier (FD-OCT) en pacientes con diagnóstico de hipertensión ocular previa clasificación del riesgo de conversión a glaucoma utilizando la regla STAR (Scoring Tool For Assessing Risk). Materiales y Métodos: Mediante la revisión de historias clínicas, se seleccionaron pacientes con diagnóstico previo de hipertensión ocular (HTO). A cada paciente se le realizó

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Recibido 01/12/2015 Aceptado 28/12/2015

1 Glaucomatólogo. Jefe del departamento de glaucoma del Hospital Militar Central, Bogotá D.C., Colombia. 2 Glaucomatólogo. Departamento de Glaucoma del Hospital Militar Central, Bogotá D.C., Colombia. 3 Médico Cirujano. Clínica del Country. Universidad Militar Nueva Granada, Bogotá D.C., Colombia.

Autor de correspondencia: Héctor Fernando Gómez. Dirección: Transversal 3 No. 49-00 Piso 13 Servicio de Oftalmología, Hospital Militar Central, Bogotá D.C – Colombia. Correo electrónico: hfgomezgo@gmail.com

Gómez - Complejo de Células Ganglionares OCT

una valoración oftalmológica completa, medición del espesor del CGC mediante OCT y calculo del STAR. Los datos obtenidos se relacionaron con variables demográficas, presión intraocular, paquimetría central y perimetría computarizada. Resultados: Se analizaron 106 ojos de 53 pacientes con HTO. La PIO promedio fue de 23.55 ± 0.69 mmHg. La regla STAR fue aplicada en 96 ojos. El 65.6% (63 ojos) se categorizó en alto riesgo de conversión a glaucoma en los próximos cinco años. Los pacientes de este grupo presentaron un espesor del CGC significativamente menor que el de los otros grupos. El valor promedio del espesor del complejo ganglionar superior e inferior fue de 83 ± 4.5 micras y 82.09 ± 4.98 micras respectivamente. Conclusión: Los pacientes clasificados en el grupo de alto riesgo STAR tienen espesores del CGC significativamente menores. La disminución del espesor del CGC se correlacionó positivamente con las anormalidades registradas en la perimetría computarizada.

hypertension who were classified with the STAR rule (Scoring Tool for Assessing Risk) to determine the risk of conversion to glaucoma. Methods: Patients with ocular hypertension previously diagnosed were selected from medical records. Each patient underwent a complete ophthalmic evaluation, measurement of the thickness of the CGC by FD-OCT (Nidek RS-3000) and calculation of the STAR. Data recorded was related to demographic variables, intraocular pressure, central corneal thickness and computerized perimetry. Results: 106 eyes of 53 patients with ocular hypertension were analyzed. The average intraocular presure was 23.55 ± 0.69 mmHg. The STAR rule was applied in 96 eyes. 65.6% (63 eyes) were categorized into high risk of conversion to glaucoma in the next five years. Patients in this group had a significantly lower thickness of the CGC than the other groups. The average value of the thickness of the upper and lower CGC was 83 ± 4.5 microns and 82.09 ± 4.98 microns respectively.

Palabras clave: Tomografía de coherencia óptica, complejo ganglionar celular, presión intraocular, hipertensión ocular, scoring tool for assessing risk, campos visuales y glaucoma primario de ángulo abierto.

Conclusion: Patients classified in the STAR high risk group have a significantly lower thickness of the CGC. The thinning of the CGC was positively correlated with abnormalities recorded in the computerized perimetry.

Abstract

Keywords: Optical coherence tomography, ganglion cell complex, intraocular pressure, ocular hypertension, scoring tool for assessing risk, visual fields and primary open-angle glaucoma.

Objective: To determine the thickness of the ganglion cell complex (GCC) by Fourier domain optical coherence tomography (FDOCT) in patients diagnosed with ocular

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Introducción El glaucoma es la principal causa de ceguera irreversible en todo el mundo.1 En 2010 se estimó que 4,5 millones de personas quedaron ciegas debido al glaucoma primario de ángulo abierto, con un aumento previsto a 5,9 millones para 2020.2 Múltiples factores de riesgo han sido identificados, sin embargo el aumento de la presión intraocular (PIO) tiene un papel fundamental al ser el único factor modificable que puede cambiar el curso de la enfermedad.3 Aunque usualmente el examen clínico es suficiente para realizar el diagnostico, cada día se presentan más casos que requieren de métodos avanzados para evaluar los componentes estructurales y funcionales que se afectan en esta enfermedad.4 Gracias al desarrollo tecnológico en los dispositivos de imagenología (FD- OCT), la resolución y velocidad de obtención de las imágenes aumentó significativamente, por lo que ahora es posible evaluar nuevas estructuras como el complejo ganglionar celular (CGC) que ha sido implicado recientemente en la fisiopatología y diagnóstico temprano del glaucoma.5, 6, 7 El objetivo del presente estudio consiste en analizar las características del CGC mediante tomografía de coherencia óptica (FD-OCT) en pacientes que tengan riesgo de desarrollar glaucoma por presentar hipertensión ocular (HTO).

Materiales y Métodos Estudio de tipo transversal realizado en el departamento de glaucoma del Hospital Militar Central (HMC). El estudio fue llevado

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a cabo de acuerdo con la declaración de Helsinki y los reglamentos del comité nacional de ética médica. El consentimiento informado para la participación en la investigación y para la realización de los exámenes diagnósticos fue obtenido de cada paciente de acuerdo con el protocolo de rutina establecido por el HMC. Se aplicó un instrumento de recolección de datos (FD-OCT, campos visuales, paquimetría, PIO y antecedentes oftalmológicos) a las historias clínicas de pacientes con diagnóstico de HTO atendidos en el HMC durante el periodo comprendido entre enero de 2000 y marzo de 2010. Todos los pacientes fueron citados para realizar un examen oftalmológico completo con lámpara de hendidura que incluyó mejor agudeza visual con corrección (logaritmo del ángulo mínimo de resolución), segmento anterior, fondo de ojo y PIO. En cada paciente se efectuó una FD-OCT (Nidek RS-3000) en ambos ojos para medir el espesor del CGC y cálculo del riesgo de desarrollar glaucoma a 5 años mediante el Scoring Tool For Assessing Risk (STAR). Los criterios de inclusión incluyeron hombres y mujeres mayores de 18 años con diagnostico de HTO registrado en la historia clínica. Entre los criterios de exclusión, se encuentran el diagnóstico previo de glaucoma, antecedente de cirugía vitreoretininana y en la córnea, historia de trauma ocular, fotocoagulación laser, opacidades de medios que imposibiliten la visualización del segmento posterior, anomalías congénitas del nervio óptico y de la retina, cualquier enfermedad del segmento posterior. La base de datos se elaboró en EXCEL®, mientras que el análisis estadístico fue ejecutado con el software SPSS® para

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Windows®, versión 15.0 (SPSS Inc. Chicago, Illinois. EE.UU.).

Resultados Un total de 106 ojos de 53 pacientes hispanos con diagnóstico de HTO fueron reclutados y analizados. El reparto por género fue de 26 mujeres (49.1%) y 27 hombres (51.9%). La edad promedio fue de 70.3 ± 3.24 años (rango de 41 a 83 años). Los promedios de la PIO, paquimetría, patrón de desviación estándar o PSD (perimetría visual computarizada) y relación copa/disco fueron de 23.5 ± 0.6 mmHg, 562.4 ± 7.5 micras, 3.31 ± 0.46 decibeles y 0.49 ± 0.01 respectivamente. En el 56,6% de los casos se observó una PSD anormal. Mientras que el 42.5% de los pacientes presentaron paquimetrías gruesas (superiores a 540 micras), tan sólo en el 13.2% se registraron paquimetrías delgadas (menores de 500 micras). Por otra parte, en la clasificación STAR se encontró la siguiente distribución: 5.2% (5 pacientes) bajo riesgo, 29.2% (28 pacientes) riesgo moderado y 65.6% (63 pacientes) riesgo alto. Con excepción del grupo de alto riesgo STAR (hombres 72,9% Vs mujeres 58,3%), no se evidenciaron diferencias significativas al comparar lo resultados de las variables medidas entre los dos géneros. La evaluación del CGC mediante FDOCT únicamente se realizó en 46 ojos que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión. El espesor promedio del CGC inferior y superior fue de 83 ± 4.5 micras y 82.09 ± 4.9 micras respectivamente. Se observaron valores menores en hombres y en pacientes del grupo de alto riesgo STAR (tabla 1).

La correlación entre los resultados del PSD y el espesor del CGC permitió identificar una relación directamente proporcional en la cual cuando no se presentan valores normales de PSD, el CGC fue anormalmente bajo (79.2 micras). Finalmente, al comparar las paquimetrías con los respectivos espesores de CGC, se observó que los pacientes con córneas delgadas y corneas promedio presentaron CGC normales y sorprendentemente los pacientes con corneas catalogadas como gruesas mostraron CGC por debajo del promedio general (76.16 micras).

Discusión Las células ganglionares abarcan tres capas en la retina: 1) la capa de fibras nerviosas de la retina (CFN) que se compone de los axones de las células ganglionares, 2) la capa de células ganglionares que se compone de los cuerpos de las células ganglionares, y 3) la capa interna-plexiforme que se compone de las dendritas de las células ganglionares. Las tres capas se conocen colectivamente como CGC.8 El glaucoma se define clínicamente como una neuropatía óptica progresiva con defectos correspondientes en el campo visual, sin embargo el proceso subyacente de la enfermedad es la pérdida de las células ganglionares de la retina.7 Aunque desde hace varios años se demostró que la porción central de la retina tiene menos variabilidad en la densidad de las células ganglionares con respecto a la porción periférica 9 , hasta el momento existen pocos estudios que hayan analizado la utilidad del CGC macular en la detección temprana del glaucoma. El consenso general de estudios

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disponibles hasta el momento, concluye que el análisis del CGC con FD-OCT es equiparable al de la CFN para diferenciar pacientes sanos de aquellos con glaucoma, incluso en presencia de factores de riesgo como raza asiática y miopía alta. 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17 Adicionalmente, la reproducibilidad de las mediciones del CGC con FD-OCT reportadas recientemente y su alta correlación con los valores de la CFN y de la perimetría computarizada ha permitido proponer al CGC como una herramienta adicional que debe ser utilizada de manera rutinaria al examinar pacientes con sospecha de glaucoma. 18, 19, 20 De manera similar, estudios recientes en pacientes con diagnóstico de glaucoma de tensión normal, glaucoma primario de ángulo abierto y glaucoma avanzado lograron identificar una fuerte correlación entre el CGC y la CFN (porcentajes similares en la diminución del espesor de las capas desde el inicio de la enfermedad) por lo cual el análisis del CGC también podría ser utilizado en el seguimiento de la enfermedad. 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27

Múltiples investigaciones han demostrado que el CGC es un marcador sensible de la lesión glaucomatosa temprana, lo que ha permitido la detección de cambios estructurales asociados con glaucoma incluso en pacientes con campos visuales normales. Adicionalmente, se ha reportado una adecuada correlación entre las alteraciones campimétricas y el espesor del CGC de pacientes con glaucoma. 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36 Por otra parte, también se ha identificado una relación entre el área del nervio óptico y el espesor del CGC en la cual entre menor sea en

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área del nervio, menor es el espesor ganglionar. 37, 38

Para nuestro conocimiento, el presente estudio es el primero en el país en analizar el CGC, campimetría, paquimetría y escala STAR de pacientes con HTO. Los resultados obtenidos son acordes con los reportados en estudios previos de otros países. Se encontró una relación positiva al comparar el CGC con el grupo de alto riesgo STAR y con los valores anormales del PSD. Aunque no encontramos ninguna explicación evidente, nos llamó la atención la presencia de CGC delgados en pacientes con corneas gruesas y el leve predominio en el género masculino. Es un estudio con limitaciones por el número de participantes y por su naturaleza retrospectiva, hacen falta estudios aleatorizados y en poblaciones con otro tipo de factores de riesgo para identificar plenamente la utilidad de la evaluación del CGC en el diagnóstico temprano del glaucoma.

Conclusiones Los elevados costos de tratamiento y el impacto en la calidad de vida que el glaucoma ocasiona, hacen necesaria la implementación de métodos de diagnóstico temprano que permitan disminuir la tasa de complicaciones y estadios avanzados de la enfermedad. El análisis del CGC mediante FD-OCT en pacientes con riesgo de desarrollar glaucoma puede tener una sensibilidad equiparable con la de las otras variables que usualmente son valoradas en el glaucoma.

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Tablas

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Scarpetta - Necrosis Retinal Aguda

Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 48 (4): 361 - 373, 2015

Acute Retinal Necrosis vs Progressive Outer Retinal Necrosis: Case report and literature review.

Necrosis Retinal Aguda Vs Necrosis Retinal Externa Progresiva: Reporte de Caso y Revisión de la Literatura Diego Fernando Scarpetta MD Alexander Martínez-Blanco MD; MSc 3 Carlos Correa MD 1

Recibido 15/12/2015 Aceptado 28/12/2015

Resumen Se describen las características principales de la necrosis retinal aguda, la relación fisiopatológica con su principal diagnóstico diferencial, la necrosis retinal externa progresiva. Exponemos las diferencias clínicas y paraclínicas de ambas enfermedades, con base en las cuales construimos un sistema de clasificación que las contempla como un espectro continuo de enfermedad dependiente del estado inmunológico. Palabras clave: Necrosis retinal aguda, necrosis retinal externa progresiva, retinopatía necrotizante herpética.

Medico general, Universidad del Valle, Cali, Valle del Cauca, Colombia. 2 Medico Oftalmólogo, MSc Epidemiología, Profesor - Universidad del Valle, Centro Médico Imbanaco. 3 Medico Oftalmólogo, Especialista en Retina, Profesor - Universidad del Valle. Clínica de Oftalmología de Cali 1

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Abstract The main characteristics of acute retinal necrosis, the pathophysiological connection with the main differential diagnosis and progressive outer retinal necrosis are described. We analize the clinical and paraclinical diﬀerences of both diseases, based on which we built a classification system that take them into a continuous spectrum dependent of the immune state. Keywords: acute retinal necrosis, progressive outer retinal necrosis, necrotizing herpetic retinopathy. “

Introducción La necrosis retinal aguda (ARN- Acute Retinal Necrosis) es un tipo de coriorretinitis causado principalmente por el VZV (Virus de Varicela Zoster), HVS ( Virus de Herpes Simple) 1 y 2, que puede ocurrir tanto en pacientes inmunocompetentes como inmunodeprimidos. Fue descrito inicialmente por Urayama en Japón, quien observó 6 pacientes previamente sanos quienes desarrollaron panuveitis y arteritis retiniana unilateral con progresión hacia retinitis necrotizante y finalmente desprendimiento de retina; 1 posteriormente fue conocida en Japón como uveítis de Kirisawa-Urayama. En 1977 se inician los reportes en occidente, donde esta entidad fue bautizada en un comienzo como necrosis retinal aguda bilateral porque se describió en 2 pacientes con compromiso de ambos ojos; durante los años siguientes la casuística aumentó y se consideró que la fisiopatología correspondería a un fenómeno

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autoinmune-infeccioso sin conocer el agente etiológico, por lo tanto bajo esa premisa los tratamientos de esa época (esteroides perioculares y citotóxicos) resultaron infructuosos, hasta 1982 cuando se aisló de un espécimen enucleado, las partículas virales de un virus herpes y se adoptó un manejo médico más adecuado.2

Epidemiología La ARN es una patología infrecuente que afecta principalmente a individuos sanos inmunocompetentes, sin embargo puede afectar también a personas inmunodeficientes, a diferencia de la necrosis retinal externa progresiva (PORN-Progressive Outer Retinal Necrosis ), entidad de igual etiología y similar pronóstico clínico, que ocurre únicamente en pacientes inmunocomprometidos (principalmente por infección con VIH). Según un estudio prospectivo realizado entre 2007 y 2008 por Cochrane et al3 en el Reino Unido, la incidencia de la ARN es de 0.63 casos por millón de habitantes/año, lo que configura una patología realmente rara. La ARN presenta una distribución etaria bimodal, con picos de incidencia en la tercera y sexta década de vida, sin distinción entre raza y sexo.4 Se reconocen como factores de riesgo la inmunosupresión y la encefalitis herpética 3,5, además entre los individuos sanos que llegan a padecer ARN se ha empezado a detectar alteraciones inmunológicas predisponentes, principalmente el porte de antígenos leucocitarios humanos (HLA), por ejemplo el 55% de los pacientes con ARN en Estados Unidos expresan el HLA-DQw7 en comparación con un 19% de la población general; además el fenotipo HLA-Bw62 y DR4

Scarpetta - Necrosis Retinal Aguda

es 6 veces más frecuente en estos pacientes que en los grupos control.6 Por otra parte en la población japonesa, el HLA-Aw33, B44 y DRw6 se expresan más comúnmente en los pacientes de ARN 7, y quienes presentan formas más agresivas y fulminantes con frecuencia expresan el HLA-DR9.8

Etiología El desarrollo de la ARN se explica principalmente por la infección con el VZV, seguido del HVS-1 y -2, y de forma menos común el CMV ( Virus de Citomegalovirus) y el EBV ( Virus de Epstein Barr), esto se confirmó inicialmente en 1982 por observación directa mediante microscopia electrónica, y desde entonces se ha advertido la relación de la ARN con antecedentes de dermatitis herpética y deteccion de los virus herpes por medio de biopsias retinianas, inmunocitoquimica, anticuerpos en fluidos intraoculares y suero, cultivos y PCR virales.9 En los pacientes adultos jóvenes y niños se suele aislar el HVS-2 mientras que el HSV-1 está más asociado a adultos de edad media y mayores. Los casos que debutan de forma concomitante con encefalitis viral o meningitis suele corresponder a infecciones por HSV-1 y -2, respectivamente.10

Fisiopatología: El Espectro ARN/PORN Si bien la fisiopatología exacta de la ARN es incierta, es posible analizar de manera independiente algunas de las variables que interactúan en la génesis de esta entidad. En primer lugar el sistema inmune como se comentó anteriormente juega un papel fundamental en la comprensión de esta patología, en especial para

explicar su relación con la PORN que si bien se diferencia clínicamente, ha sido postulada por algunos autores, como el extremo opuesto de la ARN en el espectro de retinopatías necrotizantes herpéticas (NHR).4 Guex-Crosier et al 11 estudiaron el perfil inmunológico de pacientes sin VIH, de forma cuantitativa a través de la medición de LT de sangre periférica mediante citometría de flujo y cualitativa con test cutáneos de hipersensibilidad retardada y respuesta mitótica linfocitaria ante la presencia de antígenos seleccionados, y en pacientes VIH+ además de las pruebas anteriores, conteo de LTCD4+. Los pacientes fueron agrupados según sus signos y síntomas en cuatro categorías de retinopatía necrotizante herpética: ARN leve, ARN típico, ARN con características de PORN y PORN típico, el resultado evidenció que en los primeros dos grupos las alteraciones inmunológicas discretas (1/3 a 2/3 alteraciones), mientras que los pacientes con ARN con características de PORN presentaban alteraciones en las 3 pruebas y los pacientes con PORN presentaban VIH y conteos de LTCD4+ menores de 10 c/ uL. Lo anterior sugiere que los pacientes con VIH pueden desarrollar cualquier tipo de NHR según el grado de severidad de su deficiencia inmune, lo que es válido para otras formas de inmunosupresión de diversa etiología. Por otra parte, la llegada del virus herpes a la retina podría darse a través de infección primaria o reactivación viral, y cuando el virus alcanza la úvea anterior viajaría a la retina del ojo contralateral mediante transporte axonal retrogrado llegando por las fibras parasimpáticas del III Nervio Craneal al núcleo de Edinger Westphal y retornando por las fibras nerviosas del II par.4

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 48 (4) Octubre - Diciembre 2015

Histopatología Las biopsias en la ARN muestran necrosis de todas las capas de la retina, con células inflamatorias, detritos e inclusiones eosinofilicas típicas de infección por virus herpes, estos se observan en las zonas de transición entre necrosis y retina sana. Se puede apreciar también vasculitis, oclusión de la luz capilar e inflamación coroidea que puede ser granulomatosa y asociarse a oclusión de los capilares coroideos y necrosis. El nervio óptico puede estar infiltrado por células plasmáticas o con signos de necrosis y el vítreo presenta residuos necróticos fagocitados por macrófagos y PMN. En el segmento anterior, el iris y el cuerpo ciliar presentan inflamación granulomatosa.4

Manifestaciones Clínicas Los pacientes con ARN presentan sintomatología inicial del segmento anterior, usualmente unilateral (84.4% de los casos) consistente principalmente en hiperemia conjuntival, dolor periorbital y ocular leve a moderado que se empeora con los movimientos del ojo, fotofobia, visión borrosa, entopsias y ocasionalmente disminución de la agudeza visual. Al examen físico es posible evidenciar epiescleritis, queratitis e iridociclitis scon precipitados granulomatosos o no granulomatosos. El examen de segmento posterior revela vitreitis, arteritis, necrosis retiniana de espesor total que se manifiesta como blanqueamiento de la retina en parches multifocales o confluentes, con bordes definidos, lisos y de aspecto geográfico que tienden a dirigirse hacia la macula y en algunos casos compromiso del disco óptico. Las arteritis por oclusión son frecuentes. El compromiso del ojo

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contralateral ocurre en un tercio de los pacientes típicamente posterior a 6 semanas, aunque puede tardar más, incluso años.3,9,11 Con el pronto inicio del tratamiento, la progresión de la retinitis puede detenerse entre 2-4 semanas. Una vez la infección retinal y la inflamación se resuelven, las áreas afectadas desarrollan cambios pigmentarios, adelgazamiento y atrofia de la retina, usualmente generando un aspecto festoneado en la unión entre retina sana y enferma. La organización y tracción del vítreo pueden darse en ese momento ocasionando agujeros retinianos en las zonas de transición, predisponiendo a desprendimiento regmatógeno de retina (sucede en el 50% a 75% de los casos) y finalmente ceguera (64% de los pacientes después de 2 – 3 meses de iniciar la patología).5,10,12 Un 24% de los pacientes presentará visión > 20/200.2

Diagnóstico Con el objetivo de delimitar clínicamente la ARN y evitar confundirla con otras coriorretinitis en especial diferenciarla de la PORN, el comité ejecutivo de la Sociedad Americana de Uveitis 13 estableció en 1994 los grupos de criterios diagnósticos principal y de soporte (tabla 1). Resaltamos que en un comienzo el diagnóstico de ARN es clínico, guiándose por los criterios anteriores. Sin embargo con el avance en el conocimiento de la etiología, fue necesario buscar apoyo en los exámenes paraclínicos puesto que las uveítis posteriores podrían solapar sus manifestaciones clínicas son la ARN. Se ha descrito la detección de anticuerpos séricos contra los virus herpes, sin embargo la mayoría de adultos son seropositivos para estos virus. En respuesta a lo anterior se emplearon alternativas como el cálculo del

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coeficiente Goldmann-Witmer 14, que relaciona la concentración de anticuerpos en humor acuso con el plasma, además de la PCR que logra discriminar el DNA del VZV, HSV, CMV y Toxoplasma gondii con una mínima cantidad de muestra de humor acuoso, obteniendo un resultado en menos de una semana, esta técnica presenta una sensibilidad >95% y especificidad >97% y además de diagnóstica se puede utilizar en seguimiento.10

Diagnóstico Diferencial Necrosis Retiniana Externa Progresiva (Porn) La necrosis retiniana externa progresiva (PORN) es un tipo de coriorretinitis necrotizante infecciosa ocasionada principalmente por el VZV descrita casi de manera exclusiva en pacientes con inmunodeficiencia adquirida por infección con el VIH.15,16 Fue descrita inicialmente por Foster et al 17quienes en 1990 observaron a dos pacientes seropositivos para VIH con infección diseminada por herpes zoster que desarrollaron necrosis de la región externa de la retina con rápida progresión hasta ocasionar desprendimiento regmatógeno. Si bien el VIH SIDA es la inmunodeficiencia adquirida más importante para el desarrollo de la PORN, la literatura describe casos de inmunosupresión por otras causas, como el manejo medico de patologías autoinmunes con esteroides y neoplasias.18,19,20 La PORN se caracteriza por disminución de la agudeza visual o reducción en los campos visuales. De acuerdo con Engstrom et al 21 quienes realizaron un estudio retrospectivo de 38 pacientes (65 retinas involucradas) con PORN, el compromiso ocular fue

principalmente unilateral al inicio de la patología (74%), sin embargo durante un mes de seguimiento la mayoría de los casos se hicieron bilaterales (71%). La sintomatología referida por los pacientes fue: disminución de la agudeza visual central (54%) con un promedio de 20/30 (20/20 – ausencia de percepción de luz), reducción en los campos visuales (28%), entopsias (11%) y dolor ocular (6%). Un 20% de los pacientes experimentó más de un síntoma. Al examen oftalmológico se determinaron alteraciones extraretinianas como la uveítis anterior (38%), los precipitados queráticos (11%, blancos, finos, sin aspecto de grasa de carnero) y la vitritis (25%). Mientras que en lo concerniente a la retina, las principales zonas afectadas fueron la zona 2 y 3 (32%), el tamaño de las lesiones se distribuyó de la siguiente manera: <10% de compromiso retiniano (30%), 11-24% (20%), 25-50% (13%) y >50% (37%). El nervio óptico resultó afectado en un 17% (edema de la papila, hiperemia y atrofia óptica), se evidenció un defecto pupilar aferente en un 38% y vasculopatía retiniana en 21% de los pacientes. Necrosis Retiniana por CMV La retinitis por CMV es la retinitis necrotizante más común, generalmente ocurre en individuos inmunosuprimidos severos, con conteos de LTCD4+ < 50 c/uL. A diferencia de la ARN, su curso es crónico e indolente con mínima o ausente vitreitis. Esta entidad se manifiesta inicialmente con uno o dos lesiones retinales granulares blancas, estas se ubican generalmente cerca a los vasos retinales sugiriendo una diseminación hematógena del CMV. En esta necrosis retiniana son

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más comunes las hemorragias. Realizar este diagnóstico de forma correcta es fundamental dado que el CMV no responde adecuadamente al aciclovir, que como se describirá más adelante es el fármaco de elección en ARN y PORN.22 Retinitis por Toxoplasmosis Las lesiones retinianas se caracterizan por ser difusas y multifocales, además cursa con vitreitis. En pacientes inmunosuprimidos podría imitar una ARN. Los individuos que padecen este tipo de retinitis tienen una presentación más fulminante que incluye lesiones densas amarillas – blanquecinas con bordes definidos y ocasionalmente lesiones satélite. La inflamación es usualmente más intensa, las hemorragias retinianas ocurren con menos frecuencia. La retina periferia se compromete mucho menos en comparación con la ARN. Los títulos en suero o la PCR son útiles para establecer el diagnóstico y poder iniciar un tratamiento adecuado.23 Otros Diagnósticos Diferenciales Se reconoce la sífilis, el síndrome de Behçet, sarcoidosis, linfoma de células grandes y la endoftalmitis asociada a Candida albicans.4

Tratamiento Terapia Antiviral Históricamente la primera línea de manejo ha sido el aciclovir endovenoso, este análogo de la guanina presenta gran actividad

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contra el VZV, HSV-1, -2 y EBV. El aciclovir inhibe selectivamente la DNA polimerasa viral reduciendo la toxicidad para el ser humano. La dosis estándar consiste en 10-15 mg/ kg/d intravenoso dividido en 3 dosis durante 7-10 días, posterior a lo cual se convierte a administración oral con 800 mg 5 veces al día, o se cambia por valaciclovir (1 g t.i.d) o famciclovir (500 mg t.i.d) y se sostiene durante 3-4 meses. También es posible aplicar foscarnet intravitreo en adultos infectados por VZV o HSV o en niños con ARN cuando el VZV es resistente al aciclovir. Se administra a una dosis de 2.4 mg/0.1 mL .4,10 Terapia Antiinflamatoria Con el objetivo de disminuir la progresión de las alteraciones vítreas (opacidad, organización, neovascularización) mientras se combate la infección viral, se puede iniciar manejo con corticoesteroides sistémicos a dosis altas, sin embargo se debe haber comenzado siempre la terapia antiviral por el riesgo de aumento en la tasa de replicación viral. Se emplea dosis de 1 – 2 mg/Kg por una semana, para después disminuir progresivamente la dosis entre 2 a 6 semanas. Por otra parte los esteroides tópicos son ideales para inflamación de cámara anterior.4 Fotocoagulación Láser El uso de láser de fotocoagulación en pacientes con ARN es controversial, pero se fundamenta en prevenir la progresión de desprendimiento de retina, debido a que no presenta riesgos considerables para el paciente y que no existe literatura contundente se deberá individualizar a cada paciente para decidir si se propone o no esta técnica.

Scarpetta - Necrosis Retinal Aguda

Caso Clínico Se trata de un paciente masculino de 47 años, mestizo, dedicado a la zapatería, con único antecedente patológico de HTA, quien es remitido en un inicio a la consulta de medicina interna por presentar 3 meses de evolución de vertigo, asociado a hiperemia conjuntival, fotofobia, visión borrosa y fotopsias. Adicionalmente refería sensación de peso y calor en región occipito-cervical. Al examen físico inicial se evidenció bradicoria derecha y disminución en la agudeza visual como únicos hallazgos representativos. Por lo anterior se planteó la remisión al servicio de consulta externa de oftalmología. Un mes después se atiende en nuestro servicio donde no se evidencia mayor compromiso de la agudeza visual (OD: 20/30 PH 20/20 OI 20/20), no se detecta defecto pupilar aferente ni hipertensión intraocular, sin embargo la biomicroscopía (BMC) se encuentran precipitados retroqueráticos granulomatosos y el fondo de ojo derecho evidenció una placa exudativa amarilla en retina periférica inferior y temporal, y en el ojo izquierdo, un pequeño exudado blanquecino peripapilar temporal. Se consideró el diagnostico de uveítis anterior granulomatosa y coriorretinitis exudativa por lo que fue solicitado un hemograma, ELISA VIH, Serología treponemica, IgG e IgM para herpes simplex 1, 2 y Toxoplasma gondii. Seis semanas después el paciente es valorado en el servicio de oftalmología, donde son conocidos los siguientes resultados de los paraclínicos solicitados: • •

IgM HHV-1 3.2 (>11). IgG HHV-1 16.5 (>11).

• IgM HHV-2 1.7 (>11). • IgG HHV-2 1.7 (>11). • FTA-ABS: No Reactivo. • Hemograma: Leucocitos 5210 c/uL, N: 2700 c/uL (45.9%) L: 2320 c/uL (44.6%) M: 370 c/uL (7.1%) E: 100 c/Ul (2%). Hb: 13.2 g/dL Hcto: 39.8% VCM: 93.34 fL, MCH: 31.16 pg. RDW: 10.58%, Plaquetas:180000 c/uL. • Toxoplasma IgM: 2.8 (>11). • Toxoplasma IgG: 11 (>11). • VIH: Positivo. • HBV agS: Negativo. En esa oportunidad el paciente refería persistencia de fotofobia y ojo rojo, al examen físico se evidenció disminución de la agudeza visual en ojo derecho (20/70 PH 20/70), PIO normal y en la BMC: córnea opaca, pliegues de la membrana de Descemet con depósitos retroqueráticos finos de color marrón, sinequias posteriores, Tyndall y células +++, sin lesiones detectadas por fluoresceína. En la fundoscopia del ojo derecho se observó un disco óptico rosado de bordes definidos, con una excavación de 0.2, vitreitis 2+, lesión exudativa perifoveal, la retina temporal e inferior engrosada blanquecina y necrótica sin hemorragias, que no había aumentado de tamaño en comparación con los hallazgos de la valoración inicial. En el ojo izquierdo la fundoscopia reveló la persistencia de una pequeña lesión blanquecina peripapilar temporal. Ante el examen físico sugestivo de necrosis retinal, y paraclínicos que evidenciaban infección por herpes simple 1 y VIH, se estableció el diagnostico de necrosis retinal aguda y panuveitis. Sin embargo se solicitó

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Western Blot, se inició aciclovir intravenoso (1 g c/8 horas) y prednisolona, fenilefrina y atropina tópica, se hospitalizó y solicitó valoración por medicina interna y el programa institucional de VIH-SIDA. Al final de su primera semana de hospitalización el paciente continuaba sin mejoría en su agudeza visual y había desarrollado hemianopsia temporal derecha. En la fundoscopia del ojo derecho se evidenció aparición de vasculitis, compromiso parcial de la mácula y hemorragias retinales circulares superficiales [fotografía 1], y en la izquierda continuaba la lesión previamente descrita [figura 2]. Por otra parte el resto de su examen neurológico era normal y ante cifras de TA no controladas se manejó con losartán y amlodipino. Posteriormente medicina interna solicitó interconsulta a infectología quienes añadieron al manejo TMP-SMX (Trimetropin/sulfametoxazol) (15mg/Kg/día) y ácido folínico por tratarse de un presunto paciente con VIH donde el Toxoplasma gondii¸ podría participar de su cuadro clínico. Al final de la segunda semana de hospitalización y tras haber cumplido diez días de aciclovir IV, se dio alta hospitalaria con control por retina en una semana, control por programa institucional de VIH – SIDA para iniciar terapia antiretroviral y manejo con aciclovir oral (tabletas x 200 mg; 4 tabletas 5 veces al día), TMP-SMX y prednisolona tópica. En el control por retina se evidencio Western Blot positivo, LTCD4+: 61 c/uL y carga viral: 74738 copias/mL confirmando el diagnóstico de infección por VIH, se decidió continuar la dosis de 4 g/día de aciclovir estableciendo una meta de 14 semanas y el programa de VIH/SIDA inició manejo antiretroviral. Durante los controles

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subsiguientes se evidenció conforme a se avanzaba en el manejo antiviral que las lesiones retinianas se tornaban menos exudativas y más definidas. Cuatro meses posteriores al inicio del tratamiento antiviral las lesiones de la retina derecha se encontraban inactivas e hiperpigmentadas [fotografía 3], por lo cual la dosis de aciclovir se redujo gradualmente hasta 400mg cada 12 horas, dosis que se mantendrá hasta el control virológico del SIDA.

Discusión Debido a las marcadas similitudes en la presentación clínica de la ARN y la PORN, consideramos necesario el uso de un sistema de clasificación para el espectro observado entre ambas entidades, así como también para facilitar la inclusión de los pacientes en uno u otro diagnóstico. Si bien el tratamiento es similar para ambas enfermedades, la PORN plantea con mayor frecuencia el reto de determinar una fuente de inmunosupresión severa en el paciente. En respuesta a la necesidad mencionada planteamos un sistema de clasificación de la retinitis asociada a infección por virus herpes (tabla 3) basado en criterios clínicos, la infección por VIH y el grado de severidad del SIDA. Se plantearon 5 categorías: ARN típica, ARN difusa, necrosis retinal indiferenciada, PORN difusa y PORN típica. La ARN típica presenta ≥ 66% de los criterios de ARN y ninguno de la PORN; la ARN difusa presenta criterios de ambas entidades, sin embargo priman aquellos específicos de la ARN, mientras que en la necrosis retinal indiferenciada se presentan criterios clínicos de ambas enfermedades sin predominancia. En la PORN difusa priman

Scarpetta - Necrosis Retinal Aguda

los criterios clínicos y paraclínicos de la PORN sobre la ARN y finalmente la PORN típica presenta ≥ 75% de los criterios de PORN.

Conclusión La ARN es una entidad clínica de descripción relativamente reciente, considerada rara por su bajísima tasa de

incidencia, pero de gran importancia dentro del espectro de las retinopatías herpéticas necrotizantes debido a que su reconocimiento y manejo tardío desembocan en altas tasas de ceguera. A nivel fisiopatológico y clínico la ARN puede semejarse a la PORN por lo tanto un sistema de clasificación que permita una caracterización basada en la clínica y en los exámenes paraclínicos permite un mejor abordaje diagnóstico y terapéutico.

Figuras

Fotografía 1: Polo posterior del fondo de ojo derecho que evidencia zonas de necrosis y hemorragia retininana inferotemporal.

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Fotografía 2: Polo posterior del fondo de ojo izquierdo que evidencia un pequeño exudado blanquecino peripapilar temporal.

Fotografía 3: Polo posterior del fondo de ojo derecho donde se aprecian lesiones residuales retinianas inactivas e hiperpigmentadas.

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Tablas Tabla 1: Criterios diagnósticos del Comité ejecutivo de la Sociedad Americana de Uveitis para ARN, 1994. Grupo de criterios principales. 1) Uno o más focos discretos de necrosis retiniana en la periferia. 2) Progresión rápida en ausencia de tratamiento.

Grupo de criterios soporte. 1) Neuropatia óptica. 2) Escleritis. 3) Dolor asociado.

3) Diseminación circunferencial. 4) Vasculopatia arteriolar obstructiva. 5) Reacción inflamatoria prominente en vítreo o cámara anterior.

Tabla 2: Síntomas y signos de la ARN y la PORN. PORN SíntoDisminución súbita de la agudeza mas visual.

Signos

ARN Visión borrosa.

Campos visuales encogidos.

Problemas en la visión periférica.

Entopsias.

No dolor.

Dolor.

VZV, HSV-1, HSV-2.

VIH-SIDA.

VIH (+) o VIH (-).

Lesiones en la retina periférica y polo posterior.

Lesiones fuera de la arcada temporal.

Coalescencia y progresión extremadamente rápida.

Coalescencia y progresión rápida.

Compromiso temprano de la retina Compromiso de todas las capas retiniexterna y tardío de la interna. anas. Reacción inflamatoria mínima.

Vitreitis y uveítis anterior prominente.

No vasculitis.

Vasculitis oclusiva.

No escleritis.

Escleritis.

Atrofia óptica.

Se resaltan síntomas y signos que presentó nuestro paciente.

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Tabla 3: Clasiﬁcación del espectro ARN/PORN. CRITERIOS

ARN -2

-1

PORN +1

>200

199 – 130

129 – 61

< 60

1a- Disminución de la agudeza visual (AV) de inició súbito. 1b- Visión borrosa sin marcada perdida de la AV. 2- Escotomas 3- Alteraciones en la visión periférica 4- Dolor 5- Uveí s o vitreí s 6- Vasculi s oclusiva. 7- Necrosis re niana en polo posterior 8- Necrosis re niana periférica 9a- Compromiso ocular unilateral sostenido en el empo. 9b- Compromiso ocular bilateral al inicio del cuadro o unilateral que convierte rápidamente. 10- VIH (+) 11- Inmunosupresión no asociada a VIH-SIDA* 12- LTCD4+ (células/μL) * Consumo crónico de esteroides, neoplasias, inmunodeﬁciencias primarias, etc.

ARN típica: Cumple con mínimo 6 criterios, todos de la columna ARN sumando ≤ -9 puntos. ARN difusa: a o b. a) Cumple con mínimo 6 criterios, todos de la columna ARN obteniendo [-7,9). b) Cumple con mínimo 10 criterios entre ambas columnas, obteniendo [-8,-6]. Necrosis Retinal Indiferenciada: Cumple con mínimo 10 criterios entre ambas columnas, obteniendo [-5,5]. PORN difusa: a o b. a) Cumple con mínimo 6 criterios, todos de la columna PORN obteniendo [7,9). b) Cumple con mínimo 10 criterios entre ambas columnas, obteniendo [6,8]. PORN típico: Cumple con mínimo 6 criterios, todos de la columna PORN sumando ≥ 9 puntos.

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Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 48 (4): 374 - 385, 2015

Infectious keratitis at Clinica Barraquer

Estudio de Seguimiento de la Queratitis Infecciosa en la Clínica Barraquer 1

José Ignacio Barraquer Granados MD 2 Carlos Arturo Robayo MD 2 Juan Pablo Handal MD 2 Sergio Antonio Arrascue MD Recibido 23/11/2015 Aceptado 28/12/2015

Resumen Propósito: Establecer los factores predisponentes y agentes etiológicos de queratitis infecciosa, su manejo, complicaciones, secuelas y cirugías realizadas. Metodología: Estudio retrospectivo de seguimiento en 238 historias clínicas procedentes de pacientes con diagnóstico queratitis infecciosa de la Clínica Barraquer de América durante enero 2009 a diciembre 2013. Cumplieron con los criterios de selección: diagnóstico de queratitis infecciosa, así como las variables sociodemográficas, factores de riesgo, signos y síntomas, tratamientos, cultivos, complicaciones, secuelas y estado al egreso.

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Médico Oftalmólogo, Subespecialista en Segmento Anterior, Escuela Superior de Oftalmología del Instituto Barraquer de América 2 Médico, Residentes III en oftalmología, Escuela Superior de Oftalmología del Instituto Barraquer de América Autor Responsable: Sergio A. Arrascue Limo Dirección: Av. Calle 100 # 18 A – 51 Bogotá Colombia Célular: 3185577867 Correo Electrónico: sergio_arrascue@hotmail.com El presente estudio se realizó sin ningún tipo de interés comercial.

Barraquer - Queratitis infecciosa

Resultados: El 50,4% hombres, edades entre los 3 y los 93 años con promedio de 49±20 años. El grupo etáreo más frecuente fue de 40 a 59 años (36,2%). El uso de lentes de contacto fue el factor de riesgo más frecuente (19.3%), seguido por la queratitis herpética (10.5%) y el trauma (8.8%). La queratitis bacteriana fue el diagnóstico más frecuente (72.3%), seguido de la queratitis micótica (10.5%) y la herpética (6.3%). Las bacterias: S.epidermidis (28.4%), S. aureus (14,9%) y Bacillus spp, Escherichia coli,. Los hongos: Aspergillus spp. y Fusarium spp. (8,1%), en menores proporciones la Candida spp. Parásitos: la Acanthamoeba (9,5%). Las complicaciones: la perforación corneal (9.2%). La cirugía más frecuente fue el recubrimiento conjuntival (n=22), la queratoplastia penetrante ( n=11 ) y evisceración (n=7). La secuela más frecuente leucoma corneal (94.7%), Conclusion: Es importante un diagnóstico temprano, el reconocimiento de factores de riesgo y caracterización de la lesión, establecer un rango de probables agentes infecciosos y así un manejo terapéutico adecuado. Palabras Clave: Queratitis infecciosa, queratitis bacteriana, queratitis micótica, queratitis parasitaria, complicaciones, comorbilidades

Abstract Purpose: To establish the predisposing factors and etiologic agent of infectious keratitis, management, complications, sequels and surgeries performed.

Methodology: Retrospective study of medical records tracking 238 patients from diagnosis of infectious keratitis at Clínica Barraquer de América, during January 2009 to December 2013. Met the selection criteria: diagnosis of infectious keratitis and sociodemographic variables, risk factors, signs and symptoms, treatments, cultures, complications, sequelae and discharge status. Results: 50.4% male, ages 3 to 93 years with a mean of 49 ± 20 years. The most common age group was 40-59 years (36.2%). The use of contact lenses was the most frequent risk factor (19.3%), followed by herpetic keratitis (10.5%) and trauma (8.8%). Bacterial keratitis was the most common diagnosis (72.3%), followed by mycotic keratitis (10.5%) and herpes (6.3%). Bacteria: S. epidermidis (28.4%), S. aureus (14.9%) and Bacillus spp, Escherichia coli. Fungi: Aspergillus spp. and Fusarium spp. (8.1%), in smaller proportions Candida spp. Parasites: Acanthamoeba (9.5%). Complications: corneal perforation (9.2%). The most frequent surgical procedure was conjunctival flap surgery (n=22), penetrating keratoplasty (n=11) and evisceration (n=7). The most common sequel corneal leucoma (94.7%). Conclusion: Early diagnosis is important, recognition of risk factors and lesion characterization, establish a range of probable infectious agents and thus appropriate therapeutic management. Keywords: infectious keratitis, bacterial keratitis, fungal keratitis, keratitis parasitic, complications, comorbidities

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 48 (4) Octubre - Diciembre 2015

Introducción Las queratitis infecciosas son urgencias oftalmológicas que requieren un manejo inmediato y detallado. Con una ocurrencia anual estimada de 1.5 – 2 millones de casos a nivel mundial y una incidencia de 30.000 casos por año en los Estados Unidos.1 Conforma la cuarta causa de ceguera mundial, dentro del grupo de opacidades y cicatrización corneal según la Organización Mundial de la Salud.2 Existen diferentes tipos tales como bacteriano, herpético, neurotrófico, inmunológico, fúngico, parasitario, traumático, en escudo y estériles. Las queratitis infecciosas se ven afectadas por los factores del medio ambiente, tanto en su frecuencia como etiología.3 Otro factor de riesgo importante para el desarrollo de la queratitis infecciosa se encuentra en el mal uso y sobreuso de lentes de contacto (LC)4, teniendo en cuenta que para el año 2014 se estimó que 39.2 millones de usuarios de LC en USA, es una población que va en constante aumento, las queratitis infecciosas asociadas a los LC, muchas veces son debido a la carga biológica bacteriana presente en el margen palpebral de los usuarios,5-8 una inadecuada desinfección y almacenamiento.8-13 Otros factores de riesgo asociados a queratitis infecciosa son lagoftalmos, traumas, abrasiones, síndrome de ojo seco severo, deficiencia de vitamina A 14, alergia ocular severa, postquirúrgicos, diabetes15 y otros trastornos inflamatorios.2,3,16 La queratitis infecciosa ocurre como una respuesta celular e inmunológica del huésped al agente ofensor, un virus, una bacteria, un hongo o un agente protozoo. Los signos clínicos comúnmente observados para diferenciar las queratitis infecciosas, son un infiltrado marginal, la presencia de una opacidad reticular

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(haze estromal) circundante y la presencia de hipopion.16 Entre las queratitis infecciosas, las fúngicas se caracterizan por presentar bordes irregulares o plumosos. Mientras que los signos en las bacterianas presentan un infiltrado en corona o espiral, una placa epitelial, supuración estromal y presencia o ausencia de hipopion.17-18 Frecuentemente la presencia de un edema corneal difuso en una queratitis infecciosa, es sugestiva de una etiología por P. aeruginosa, un edema más localizado es sugestivo de S. pneumoniae, las lesiones satelitales y los bordes irregulares pueden estar asociados a un hongo filamentoso.10,18 Los microorganismos reportados en la literatura internacional, revisada desde 1948, han tenido variaciones y de acuerdo a los avances tecnológicos se han detectado nuevos patógenos comúnmente asociados a la queratitis infecciosa, entre ellos tenemos al S. marcescens, como un microorganismo cuyo aislamiento ha ido en aumento.19 Las complicaciones pueden variar de moderadas a severas e incluyen opacidades corneales, descematoceles, perforación corneal, cicatrices ectásicas, fístulas corneales, úlceras corneales recurrentes, hipertensión ocular secundaria 20 y endoftalmitis que pueden llevar al paciente desde la disminución de la agudeza visual, hasta la ceguera total y en muchos casos requiriendo manejos más agresivo como recubrimientos conjuntivales, injerto de membrana amniótica o queratoplastia penetrante.7,10,16,17 En cuanto al diagnóstico y manejo adecuado de la queratitis infecciosa, es necesario llevar a cabo evaluaciones microbiológicas dirigidas a la detección del agente infeccioso. Las queratitis infecciosas siempre deben ser estudiadas con frotis, cultivo, biopsias o extendidos de superficie

Barraquer - Queratitis infecciosa

o de una manera alternativa con microscopia confocal o PCR.21 Entre los patógenos similares reportados en diversos estudios a nivel internacional, tenemos a Gram positivos tales como S. aureus, S. aureus MSR, S. viridians, S. Coagulasa negativo, S. epidermidis22, S. pneumoniae, S. Beta hemolítico, Listeria monocytogenes, Bacilus sp, Corynebacterium diphteriae, Corynebacterium spp, Nocardia sp, Lactobacillus.9,18,23,24 Los Gram negativos tales como, Enterococo sp, Chryseobacterium meningosepticum, Delftia acidovorans ,Proteus, Neisseria, Kliebsella, Shigella, P. aeruginosa, Moraxella, Haemophilus aegyptius, Acinetobacter sp, Serratia marcescens, Escherichia coli, Enterobacter aerogenes, Enterobacter cloacae, Enterobacter sp, Burkolderia cepacia, Strenotrophomona maltophilia, Bacilos Gram Negativos No Ferment.9,11,15,23,24 Los Hongos tales como Candida spp, Aspergillus terreus, Aspergillus niger, Aspergillus flavus, Aspergillus sp, Aspergillus fumigatus, Penicillium, Fusaruim sp., F. solani, F. oxisporum, Acremonium ssp, Alternaria, Scedosporium, Bipolaris cladophialophora, Diplodia, Colletotrichum, Exserohlium, Cylindrocarpon lichenicola, dematium, Cladosporium, Curvularia y los agentes Protozoo tal como Acanthamoeba. Entre los microorganismos aislados con mayor frecuencia se encuentran las bacterias gram positivas como S. coagulasa negativo, S. aureus y las especies de estreptococo. Así mismo entre las aisladas con menor frecuencia podemos encontrar especies de enterococos, micobacterias atípicas, especies de Actynomices, Nocardia, especies de candidas y levaduras, especies de protozoarios como la Acanthamoeba.9,23-25 En la Clínica Barraquer en Bogotá se realizó un estudio en el periodo 2002 - 2007 donde revisaron 296 cultivos en un periodo

de 6 años, se identificaron 176 bacterias, entre las cuales, los más frecuentes fueron las bacterias Gram Positivas, entre ellas el S. aureus, se tipificaron 44 hongos en 25 casos.25 Similares resultados fueron reportados en Cali, Colombia, donde el mayor porcentaje de los microorganismos reportados se representó por Gram positivos, similar a lo reportado en la literatura internacional.18 En relación a las infecciones corneales, la terapia médica forma la primera línea de tratamiento. Dentro de esta terapia se incluyen los agentes antibacterianos, antimicóticos, antivirales y antisépticos. El propósito del presente estudio fue establecer los factores predisponentes, así como el agente etiológico, que llevaron a la queratitis infecciosa, su manejo, las complicaciones, las secuelas y cirugías realizadas.

Metodología Se realizó un estudio de tipo retrospectivo de seguimiento en 238 historias clínicas procedentes de pacientes con el diagnóstico queratitis infecciosa que asistieron a la Clínica Barraquer de América en el periodo de Enero del 2009 a Diciembre del 2013. El muestreo fue no probabilístico y por conveniencia, por cuanto que las historias clínicas seleccionadas deberían cumplir con los criterios de selección con las siguientes variables: diagnóstico de úlcera corneal o queratitis infecciosa, así como las variables sociodemográficas, factores de riesgo, signos y síntomas, tratamientos previos y actuales, cultivos, complicaciones, secuelas y estado al egreso. El protocolo de investigación fue aprobado por los Comités de Investigación y de Ética

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 48 (4) Octubre - Diciembre 2015

en Investigación de la Escuela Superior de Oftalmología del Instituto Barraquer de América. Es un estudio en donde se clasifica como investigación sin riesgo según la según la Resolución N. 008430 que rige las normas de investigación en humanos para Colombia: Adicionalmente este estudio cumple con los lineamientos internacionales de ética en investigación biomédica de la última convención de Helsinki (2000). El presente estudio no presenta ningún conflicto de intereses. Métodos estadísticos: Se realizó una base de datos en Excel, en donde se recolectaron los datos para luego ser procesados en paquete estadístico SPSS-IBM V22. Los resultados se presentan en tablas y se realizó un análisis descriptivo univariado y bivariado.

Resultados El 49.6% eran mujeres y el 50,4% hombres, de edades comprendidas entre los 3 y los 93 años con promedio de edad de 49±20 años. El grupo etáreo más frecuente fue el de 40 a 59 años (36,2%), seguido por el de 20 a 39 años (24,7%). Es de anotar que en los menores de 20 años fue de 7,6%. El ojo afectado, el izquierdo fue del 53,4% y ambos ojos el 5,5%. Factores de riesgo: El 20.2% (n=48) de los casos manifestó tener al menos un factor de riesgo y como antecedentes, el uso de lentes de contacto fue el más frecuente (19.3%), seguido por la queratitis herpética (10.5%) y trauma (8.8%) (Tabla 1) Signos y síntomas: El 7,1% de los casos no reportó ningún signo o síntoma. Predominó el ojo rojo (63%), seguido por dolor (46.2%),

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visión borrosa (33.2%) y sensación de cuerpo extraño (31.9%). Diagnóstico y Tipo de queratitis: La queratitis bacteriana fue la más frecuente (72.3%), seguido de la queratitis Micótica (10.5%), la herpética (6.3%) (Tabla 2) Localización: La queratitis central fue la más frecuentes (61,3%), seguida de la yuxtalimbar (18,5%) y la inferior (15.1%). (Tabla 3) Microorganismos: Del total de pacientes, a 104 se les realizó cultivo, de los cuales a 74 resultaron positivos para algún microorganismo. De estos cultivos positivos el 89.2% de los casos solo presentó un microorganismo y el 10,8% dos microrganismos, para un total de 82 microorganismos (Tabla 4). Se identificaron, hongos, parásitos y bacterias. Hongos: El Aspergillus spp. Y el Fusarium spp. Se presentaron en el 8,1% de los casos y en menores proporciones la Candida spp, Curvularia, Hifas septadas entre otros. Como parásitos se encontró la Acanthamoeba en el 9,5% de los casos. (Tabla 5) Bacterias: El 28.4% de los cultivos positivos identificaron al S.epidermidis como el agente bacteriano más frecuente, seguido por el S. aureus (14,9%) y en menores proporciones Bacillus spp, Escherichia coli, entre otros (Tabla 6) Complicaciones en relación a edad: La complicación más frecuentes y de mayor comorbildiad fue la perforación corneal (9.2%), seguida por endoftalmitis (2.9%) y descematocele (2,5%). Siendo la población

Scarpetta - Necrosis Retinal Aguda

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 48 (4) Octubre - Diciembre 2015

más afectada la comprendida entre los 40 – 59 años. Cirugías en relación a edad: La cirugía más frecuentes fue el recubrimiento conjuntival (22 casos), seguida por la queratoplastia penetrante (11 casos) y Evisceración (7 casos). Siendo la población mas afectada la comprendida entre los 40 – 59 años. Secuelas en relación a edad: La secuela más frecuentes fue el leucoma corneal (94.7%), seguida por pérdida del globo (3.28%) y Amaurosis (1.31%).

Discusión La queratitis infecciosa estuvo presente en similares proporciones tanto en hombres como en mujeres, situación reportada por otros estudios.23-25 La patología también estuvo presente en todos los grupos etáreos, llama la atención una proporción en menores de 20 años, en donde en un 7.6% y 5,5% afectaban ambos ojos. Como factor de riesgo más frecuente para desarrollar queratitis infecciosas fue el uso de lentes de contacto en un 19,3%, situación similar a lo reportado por otros estudios.6-8,26 Siendo la población entre la segunda y sexta década de la vida, los más propensos a desarrollar cualquier evento infiltrativo o infeccioso, lo cual coincide con la literatura.22,26 El uso de lentes fue en similares proporciones para hombres y mujeres, dentro de las posibles causas está el sobreuso y cuidados inapropiados. Se presentaron dos pacientes con complicaciones como estafiloma superior y perforación, otras secuelas en 26 de ellos fueron leucoma y cirugías como

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queratoplastia penetrante y recubrimiento conjuntival en dos casos. Otros factores de riesgo para las queratitis infecciosas fueron la queratitis herpética en un 10,5% y el trauma en un 8,8%. Este último, el más frecuente reportado en algunos estudios23, fue mayor en hombres y estuvo presente en todas las edades. En relación al trauma, se encontraron asociadas complicaciones como descematocele y dos perforaciones corneales, con pérdida del globo ocular en 4 casos. En nuestro estudio, globalmente en la queratitis cultivadas y no cultivadas, se encontró que en cuanto a la distribución de los microorganismos, la etiología de las queratitis infecciosas más frecuentes fueron las bacteriana (72.3%), con un porcentaje muy similar a otros estudios reportados en Colombia, entre ellos un estudio realizado en la Clínica Barraquer en el periodo 2002 – 2007, en el que se reportan las queratitis bacterianas en un 79.2%, sin embargo se difiere con este estudio en la etiología más frecuente de las queratitis bacterianas, teniendo en nuestro estudio al S. epidermidis como el agente bacteriano más frecuente en un 25.6% de casos y no al S. aureus como se reportó en el estudio en mención.18,25 Las queratitis micóticas, en las que realizó el cultivo, siguieron en frecuencia en nuestro estudio, con un cambio en su frecuencia con respecto al reporte del estudio en la Clínica Barraquer durante el periodo 2002 -2007, en el que se reportan las queratitis micóticas en un 19.8%.25 En cuanto a lo relacionado con las queratitis parasitarias por Acanthamoeba, se reportó en nuestro estudio 7 casos (8,5%), viéndose un incremento con respecto a otros estudios reportados en Colombia.18,25 Se presentaron 2 casos de queratitis estériles, similar a la poca

Barraquer - Queratitis infecciosa

frecuencia reportada en otros estudios.2,3 De los 82 cultivos positivos en el estudio, los microorganismos bacterianos aislados con mayor frecuencia fueron los Gram positivos como el S. epidermidis y el S. aureus, también reportados en otros estudios. Similar situación se reportan en agentes micóticos como el Aspergillus spp. y el Fusarium spp. con 7,31%, y la Candida spp y la Curvularia con 3,65%.12,18,22,23,25 Es importante la toma de cultivos para el diagnóstico del agente etiológico causal, se recomienda, tomar las muestras antes de iniciar la terapia antimicrobiana, así mismo, se deben recolectar bajo las medidas adecuadas y se debe realizar un examen exhaustivo. Los extendidos deben ser realizados con una espátula roma e inoculados directamente en el medio de cultivo, ya que representan el espécimen más valioso; la sensibilidad del organismo a los antibióticos debe ser obtenida para reconfirmar o ajustar el tratamiento.27 Una vez reportados los resultados microbiológicos y de cultivo, se iniciará un tratamiento antibiótico específico.28 En los pacientes usuarios de LC es importante considerar los LC y los estuches de los mismos como fuentes importantes de toma de muestra y reconocimiento del organismo causal.13 En el tratamiento dado a los pacientes, los antibióticos de amplio espectro como las fluoroquinolonas fueron los más utilizados como terapia empírica de primera línea para el manejo de queratitis infecciosas, una vez tomado el cultivo, o ante la sospecha de queratitis bacterianas. En nuestro estudio el 42.3% de los pacientes ingresaron con tratamiento antibiótico previo de amplio espectro, dificultando la posibilidad de aislar algún microorganismo, similar a reportes en otros estudios.27,29 En cuanto a los pacientes con diagnóstico de queratitis bacteriana, encontramos en

nuestro estudio que aquellos en los que se aisló microorganismos como el S. epidermidis, Staphylococcus aureus, Escherichia coli requirieron mayor diversidad de medicamentos, frente a los demás agentes infecciosos, siendo los utilizados: moxifloxacina, tobramicina y vancomicina. Así mismo los pacientes diagnosticados con queratitis micóticas y parasitarias en los cuales se aislaron microorganismos como el Fusarium spp., Acanthamoeba, Aspergillus spp. requirieron mayor diversidad de medicamentos, frente a los demás agentes micóticos, siendo los utilizados la natamicina, moxifloxacina, fluconazol y clorhexidina. Las secuelas más frecuentes fueron el leucoma con un 53.6% la cual afecta a todos los grupos etáreos, seguidas por pérdida del globo y ceguera. Es de resaltar que el leucoma constituye una de las principales causas de ceguera y de deterioro de la agudeza visual, la cual coincide con la literatura.20 En nuestro estudio, el 17% de los pacientes se les realizó algún tipo de cirugía, recubrimiento conjuntival (9,4%), queratoplastia penetrante (4.7%), evisceración, reportada en 7 casos y enucleación, en 1 caso. Es importante anotar que la perforación fue la complicación más frecuente (9.4%), para un total de 22 pacientes, 8 con diagnóstico previo de queratitis fúngica y 2 por queratitis bacterianas, en 10 pacientes no hubo crecimiento en el cultivo, similar a lo encontrado en otros estudios.30,31 En resumen, la queratitis infecciosa es un problema no ajeno a nuestra población, es una patología que puede llevar a una gran variedad de comorbilidades y secuelas, afectando principalmente a la población económicamente activa. Como resultado del presente estudio se recomienda, resaltar la misión de todo personal

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 48 (4) Octubre - Diciembre 2015

de la salud visual, la prevención mediante la educación temprana a los pacientes, uso de protección adecuada en centros laborales, orientar a los pacientes en la importancia de la valoración por un médico oftalmólogo ante cualquier síntoma de riesgo. Así mismo siendo los lentes de contacto un factor de riesgo significativo para el desarrollo de queratitis infecciosas, es de suma importancia promover y concientizar al paciente en el adecuado uso de los mismos, evitando el sobreuso, tener una adecuada higiene, como el lavado y secado de manos antes de manipularlos, limpieza de los lentes de contacto con soluciones específicas después de su uso, almacenarlos en estuches apropiados para los mismos, con reemplazos de al menos cada 3 meses. Adicionalmente, evitar bañarse, nadar o ingresar a saunas con los LC, no compartirlos y maquillarse luego de colocárselos.32 Así mismo, en cuanto al manejo de la queratitis infecciosa, la realización de una historia y valoración clínica completa y minuciosa es importante, permitiendo hacer un diagnóstico temprano, el reconocimiento de factores de

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riesgo y caracterización de la lesión, establecer un rango de probables agentes infecciosos y así manejar un antibiótico con el espectro de cobertura más indicado de manera empírica, entre ellos, una fluoroquinolona, es de considerar que aquellas queratitis infecciosas mayores a 1 mm o con poca respuesta al tratamiento deben ser cultivadas y tratadas con antibióticos fortificados. El seguimiento y valoración diaria por parte del oftalmólogo durante el proceso agudo, permitirá evaluar la adecuada respuesta al tratamiento y estar alertas ante cualquier signo de alarma, de esta manera, se manejará a las queratitis bacterianas de manera específica, controlando cualquier eventualidad, buscando una respuesta exitosa y disminuyendo el riesgo de comorbilidades y secuelas.6,20,21,28,33 Agradecimientos: A los oftalmólogos de la Clínica Barraquer de América, a los colegas que aportaron en el desarrollo de este trabajo y a Clara Beatriz López de Mesa, por su colaboración.

Barraquer - Queratitis infecciosa

Tablas n

Uso lentes de contacto

19,3

Queratitis herpética

10,5

Trauma

8,8

Queratitis previas

7,6

Cirugías previas

6,3

Cuerpos extraños

4,2

Absceso

3,4

Glaucoma

2,9

Perforación

2,9

Ojo seco

2,1

Queratocono

1,7

Blefaritis

1,3

Ptisis bulbi

1,3

Central

146

61,3

Yuxtalimbar

18,5

Inferior

15,1

Superior

4,2

Temporal

238

100,0

Total

Uveitis

0,8

Conjuntivitis previa

0,8

Parálisis facial

0,4

Ectropion

0,4

Cultivos

Penfigoide

0,4

Negativo

12,6

238

100,0

Positivo

31,1

No se realizaron

134

56,3

Total

238

100,0

Total

Tabla 1. Distribución porcentual de pacientes según antecedentes y factores de riesgo para úlcera corneal.

Tabla 3. Distribución porcentual de pacientes según localización de la queratitis infecciosa n

Microorganismos Uno n

10,8

100,0

Bacteriana

172

72,3

Micótica

10,5

Total microrganismos

Herpética

6,3

Metaherpética

3,8

Parasitaria

3,8

En escudo

1,7

Inmunológica

Total

238

100,0

89,2

Dos Total cultivos

Neurotrófica

Tabla 4. Distribución porcentual de pacientes según cultivos realizados y número de microorganismos

Tabla 2. Distribución porcentual de pacientes según diagnóstico de la queratitis infecciosa

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 48 (4) Octubre - Diciembre 2015

Bacterias S. epidermidis S. aureus Bacillus spp. S. Aureus MSR S. Coagulasa positivo S. Haemolitycus Total cultivos Gram positivos (n=82, 100%) Mycobacteria Escherichia coli Proteus mirabilis Pseudomonas aeroginosa Klebsiella pneumoniae Total cultivos Gram negativos (n=82, 100%)

Hongos Aspergillus spp.

7,31

Fusarium spp.

7,31

Candida spp.

3,65

Curvularia

3,65

Hifas septadas

3,65

Clamidiaconidios

2,35

Colletotrichum

2,35

Acinetobacter iwoffii

1,21

Acremonio spp.

1,21

Alcaligenes spp.

1,21

Cladophialofora

1,21

Cladosporum

1,21

Cylindrocarpum lichenicola

1,21

Hifas ramificadas

1,21

Penicilium

1,21

Total cultivos Hongos (n=82, 100%)

Parásitos Acanthamoeba (n=82, 100%)

8,5

Tabla 5. Distribución porcentual de pacientes según cultivos positivos para hongos y parásitos

21 11 2 1 1 1 37 1 1 1

1,2 1,2 1,2

1,2

6,0%

Tabla 6. Distribución porcentual de pacientes según cultivos positivos para bacterias

Edad agrupada Perforación

3-9

10-19

20-39

40-59

60-79

>=80

Total 22

Endoftalmitis

Descematocele

Sobreinfección

Estafiloma superior

Fístula interna

Fusión

Total

Tabla 7. Distribución de pacientes según complicaciones en relación con la edad

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25,6 13,4 2,43 1,2 1,2 1,2

Barraquer - Queratitis infecciosa

Cirugías

3-9

10-19

20-39

40-59

60-79

>=80

Total

Recubrimiento conjuntival

Queratoplastia penetrante

Evisceración

Tarsorrafia parcial

Enucleación

Total

22 11 7 1

Tabla 8. Distribución de pacientes según cirugías en relación con la edad Secuelas

3-9

10-19

20-39

40-59

60-79

>=80

Total

Leucoma

143

Pérdida del globo

Amaurosis

Estafiloma superior

Ptisis Bulbi

Total

152

5 2 1

Tabla 9. Distribución de pacientes según secuelas en relación con la edad

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OFTALMOLOGÍA EN IMÁGENES

Retinal tear viewed with Goldmann three mirror lens (In a patient with retinal detachment)

Pablo E. Baquero Ospina MD Bogotá Universidad de La Sabana Hospital Universitario de la Samaritana

Desgarro Retinal Periférico Visto con Lente de 3 Espejos de Goldmann. (En un paciente con desprendimiento de retina).

Recibido: 17/10/2015 Aceptado: 22/10/2015

Fe de Erratas Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 48 (3): 213 - 222, 2015 Characterization of Retinopathy of Prematurity Between 2008 and 2014 in Barranquilla - Colombia. Caracterización de la Retinopatía de la Prematuridad entre el Período de 2008 y 2014 en Barranquilla – Colombia Carlos Abdala Caballero MD Jorge Acosta-Reyes MD 3 María Angélica Izquierdo León MD 1 2

En el artículo mencionado del tercer volumen del año 2015, de manera involuntaria se omitieron las referencias bibliográficas que a continuación se reproducen y que complementan el estudio original; las referencias mostradas en el artículo original corresponden a otra investigación. El comité editorial presenta sus excusas a los autores y lectores de la Revista de la Sociedad Colombiana de Oftalmología por cualquier inconveniente que se haya generado por este motivo. 1.

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