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Publicación Trimestral – Published every three months ISSN 0120-0453 Financiada por /Supported by: Sociedad Colombiana de Oftalmología

SCO r e v i s t a

Sociedad Colombiana de Oftalmología Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología Volumen 42 - No. 3, Pág: 217 - 306 Julio - Septiembre de 2009 Fundadores: Eduardo Arenas A , Mario Ortíz G , Mario Hoyos B. Fundada en 1969- Periodicidad: Trimestral Editor Carlos A. Medina, MD Asistente de Edición Jose David Paulo, MD Comité Editorial Marcel Avila Giovanni Castaño Zoilo Cuellar Gerson López Pedro Ivan Navarro Andrés Rosas Revisores Juan Carlos Abad Gustavo Alvira Natalia Villate Fernando Peña Federico Vélez Tommy Starck Sandra Montezuma Fernando Ussa Diseño Jaime Villamarín O. Sociedad Colombiana de Oftalmología Calle 98 No. 21-36 Oficina 701 Tels.: 635 1592 - 635 1598 Web site : www.socoftal.com E-mail : revistasco@socoftal.com Bogotá, Colombia Junta Directiva Sociedad Colombiana de Oftalmología 2008-2010 Presidente Gabriel Enrique Ortiz Arismendi, MD Vicepresidente John Jairo Aristizabal Gómez, MD Secretario Ejecutivo Alfonso Ucros Cuellar, MD Tesorero Juan Manuel Pardo Muñoz, MD Fiscal Jaime Velásquez O’byrne, MD Vocales Roberto Baquero H., MD Carlos Alberto Restrepo P., MD José Carlos Lora Martinleyes, MD Presidente Electo 2010 - 2012 Hector Fernando Gómez Goyeneche, MD

Agrupaciones de Especialidades Afiliadas a la Sociedad Colombiana de Oftalmología Grupo Colombiano de Trabajo sobre Glaucoma (GLAUCOMA COLOMBIA) Presidente: Fernando Gómez Goyeneche Asociacion Colombiana de Retina y Vítreo (ACOREV) Presidente: Andrés Reyes Asociación Colombiana de Oftalmología Pediátrica y Estrabismo (ACOPE) Presidente: Juan Carlos Serrano Camacho Asociación Colombiana de Cornea y Cirugía Refractiva (ASOCORNEA) Presidente: Eduardo Arenas Asociación Colombiana de Cirugía Plástica Ocular, Orbital y Oncológica (ACPO) Presidente: Juanita Carvajal Puyana Asociación Colombiana de Catarata y Refractiva (ASOCCYR) Presidente: Virgilio Galvis Asociación Colombiana de prevención de Ceguera (ASOPREC) Presidente: Luis José Escaf Jaraba INFORMACION GENERAL La Revista S.C.O. publica artículos originales, revisiones y reportes de casos en la rama de la oftalmología o relacionadas según el interés académico y gremial de la Sociedad Colombiana de Oftalmología. La publicación se inició en 1969 y tiene una frecuencia trimestral (4 veces/año): Enero – Marzo/Abril – Junio/ Julio- Septiembre/ Octubre- Diciembre. La revista tiene una circulación de 1000 ejemplares y se envía gratuitamente a todos los oftalmólogos miembros de la S.C.O. y a entidades (sociedades, universidades, clínicas, hospitales) designadas por la junta de la S.C.O o el Consejo Editorial. Tiene además un espacio en la página web de la sociedad: http:/ /www.socoftal.com/ El Editor se reserva a rechazar cualquier publicidad por cualquier razón. El publicista es totalmente responsable de la pauta. El publicista debe indemnizar a la Revista en caso de pérdida, gasto, queja o problema que resulte de la publicidad, las cuales deben cumplir con las normas y regulaciones correspondientes.

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SCO r e v i s t a

Sociedad Colombiana de Oftalmología Journal of the Colombian Society of Ophthalmology Volume 42 Issue 3 pages 217 - 306 July - September 2009 Founded by Eduardo Arenas A , Mario Ortiz G , Mario Hoyos B. in 1969 Published four times a year Editor Carlos A. Medina, MD Asistente de Edición Jose David Paulo, MD Comité Editorial Marcel Avila Giovanni Castaño Zoilo Cuellar Gerson López Pedro Ivan Navarro Andrés Rosas Revisores Juan Carlos Abad Gustavo Alvira Natalia Villate Fernando Peña Federico Vélez Tommy Starck Sandra Montezuma Fernando Ussa Diseño Jaime Villamarín O. Sociedad Colombiana de Oftalmología Calle 98 No. 21-36 Oficina 701 Tels.: 635 1592 - 635 1598 Web site : www.socoftal.com E-mail : revistasco@socoftal.com Bogotá, Colombia Executive Board of the Colombian Society of Ophthalmology 2008-2010 President Gabriel Enrique Ortiz Arismendi, MD Vicepresidente John Jairo Aristizabal Gómez, MD Executive Secretary Alfonso Ucros Cuellar, MD Fiscal Jaime Velásquez O’byrne, MD Treasurer Juan Manuel Pardo Muñoz, MD Vocal Roberto Baquero H., MD Carlos Alberto Restrepo P., MD José Carlos Lora Martinleyes, MD Elect President 2008-2010 Hector Fernando Gómez Goyeneche, MD

Colombian Society of Ophthalmology Associations Glaucoma Colombian Group (GLAUCOMA COLOMBIA) President: Fernando Gómez Goyeneche Colombian of Retina and Vitreous Association (ACOREV) President: Andrés Reyes Colombian of Pediatrics Ophthalmology and Strabismus Association (ACOPE) President: Juan Carlos Serrano Camacho Colombian Cornea and Refractive Surgery Association (ASOCORNEA) President: Eduardo Arenas Colombian Oculoplastic, Ortbit and Tumors Association (ACPO) President: Juanita Carvajal Puyana Colombian Cataract and Refractive Association (ASOCCYR) President: Virgilio Galvis Colombian Blindness Prevention Association (ASOPREC) President: Luis José Escaf Jaraba GENERAL INFORMATION The Revista S.C.O. (Colombian Ophthalmology Society Journal) publishes original articles, reviews and case reports in ophthalmology or related to it according to the academic or guild interests of the Colombian Ophthalmology Society. The Journal started in 1969 and is a quarterly publication: JanMarch/April-June/July-September/October-Dec. Its 1.000 issues are distributed freely to all Ophthalmologists members of the S.C.O. and to those entities (companies, universities, clinics and hospitals) appointed by the Board of Directors of the S.C.O. or by the Editorial Council. There is a web page as well: http://www.socoftal.com/. The Editors reserve the right to turn down any advertisement for any reason whatsoever. The publisher is solely responsible for the guidelines. The publisher must compensate the Journal in the case of losses, expenditures, claims or problems arising from advertising, which must comply with the relevant rules and regulations. Indexed by : Indice Latinoamericano de Revistas Científicas y Tecnológicas – LATINDEX, (www.latindex.unam.mx) Indice Nacional de Publicaciones Seriadas Científicas y Tecnológicas Colombianas PUBLINDEX categoría C. (www.colcienciencias.gov.co/divulgacion/publindex.html).

Indice

Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (3) Julio - Septiembre 2009

Pag. Editorial

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Neuritis Óptica y Sindrome Post Viral. Dr. Pedro Luis Cárdenas Angelone, Dr. Juan Camilo Parra Restrepo, Dr. Germán Hernández, Dra. Carolina Gonzáles

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Prevención de la endoftalmitis posterior a cirugía de cataratas: Actualización en antibióticos y nuevas tendencias. Dr. Juan G. Gaviria Evaluación de la efectividad y seguridad de la combinación fija de Timolol al 0.5% y Bimatoprost al 0.03% en el tratamiento del Glaucoma de ángulo abierto o hipertensión ocular. Dra. Patrícia Amaris, Dr. John J. Aristizábal, Dra. Sandra Belalcázar, Dr. Leonardo Castellanos, Dra. María F. Delgado, Dra. Magda Gil, Dr. Fernando Gómez, Dr. Alfonso Mendoza, Dr. Lyle Newball, Dr. Juan C. Parra, Dr. Álvaro Pérez , Dra. Adriana Quintero, Dr. Carlos Rivera, Dra. Gloria Schoonewolff, Dr. Alejandro Valencia, Dra Kellyneth King Es-tr@bismo: Evaluación de los movimientos oculares a distancia utilizando cámaras de teléfonos celulares. Dr. Giovanni Castaño, Dra. Catalina Jiménez, Dra. Sandra Duque, Dra. Alejandra Orozco

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Quien tuvo la culpa? Evaluación de los antecedentes familiares de ametropía en niños emetropes y en pacientes con defectos refractivos en nuestro medio. Dr. Giovanni Castaño, Dra. Catalina Jiménez MD, Dra. Catalina Becerra

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Diferencias Paquimétricas Corneales tras aplicación de fármacos tópicos obtenido por métodos Óptico y Ultrasónico Dr. Fernando Aguirre, Dr. Víctor García-Conca, Dr. José Ramón Hueso

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Valores de biomecánica corneal medidos con el analizador de respuesta ocular en un grupo de pacientes de la ciudad de Medellín. Dr. Santiago Mejía Martínez, Dr. Miguel Cuevas Peláez

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Fluorouracilo en la cirugía filtrante de glaucoma. Dra. Martha Martínez Caraballo, Dra. MsC. Neiza Alvarez Valdés

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Reseña Bibliográfica. Dra. María Clara Herrera

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Carta al editor.

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Index

Journal of Colombian Society of Ophthalmology Vol. 42 (2) April - June 2009

Pag. Editorial

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Optic neuritis and post viral syndrome. Dr. Pedro Luis Cárdenas Angelone, Dr. Juan Camilo Parra Restrepo, Dr. Germán Hernández, Dra. Carolina Gonzáles

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Prevention of post-cataract surgery endopthalmitis. Update in antibiotics Dr. Juan G. Gaviria

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Evaluation of effectiveness and safety of fixed combination of Timolol 0,5% and Bimatoprost 0,03% in the treatment of open angle glaucoma or ocular hypertension. Dra. Patrícia Amaris, Dr. John J. Aristizábal, Dra. Sandra Belalcázar, Dr. Leonardo Castellanos, Dra. María F. Delgado, Dra. Magda Gil, Dr. Fernando Gómez, Dr. Alfonso Mendoza, Dr. Lyle Newball, Dr. Juan C. Parra, Dr. Álvaro Pérez , Dra. Adriana Quintero, Dr. Carlos Rivera, Dra. Gloria Schoonewolff, Dr. Alejandro Valencia, Dra Kellyneth King Evaluation of the ocular movements and quality of images transmitted between different types of cell phones. Dr. Giovanni Castaño, Dra. Catalina Jiménez, Dra. Sandra Duque, Dra. Alejandra Orozco

248

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Evaluation of the family history of refractive errors in children with refractive problems and in emmetropic kids. Dr. Giovanni Castaño, Dra. Catalina Jiménez MD, Dra. Catalina Becerra

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Examine if ocular drugs change the corneal thickness and differences between ultrasonic and non-contact specular microscope measures. Dr. Fernando Aguirre, Dr. Víctor García-Conca, Dr. José Ramón Hueso

269

Values of corneal biomechanical properties using theocular response analyzer (ORA) in group of patients in Medellín. Dr. Santiago Mejía Martínez, Dr. Miguel Cuevas Peláez

278

Fluorouracilo in glaucoma surgery. Dra. Martha Martínez Caraballo, Dra. MsC. Neiza Alvarez Valdés

289

Bibliografical Review. Dra. María Clara Herrera

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Editor Letters.

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Editorial

Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (3)

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Biodisponibilidad de medicamentos tópicos en oftalmología Juan Manuel Pardo Muñoz Oftalmólogo Magister en Ciencias-Farmacología

No existe una definición universalmente aceptada de biodisponibilidad; la definición de biodisponibilidad dada por la FDA es “la tasa y cantidad en que el ingrediente activo de un medicamento o una molécula con acción terapéutica es absorbido y se hace disponible en el sitio de acción.” En muchas de otras definiciones hay una tendencia fuerte a relacionar la biodisponibilidad con el porcentaje de medicamento absorbido a la sangre, en el caso de los medicamentos tópicos, como es el caso más frecuente en oftalmología, el porcentaje absorbido hacia la sangre solo sirve para monitorizar efectos colaterales y toxicidad, pero no su eficacia terapéutica. Algunas características propias de cada presentación, que pueden variar de un fabricante a otro son por ejemplo la osmolaridad y el pH de la presentación que si no son adecuados, pueden causar un lagrimeo excesivo por parte del paciente, y esto modifica radicalmente la biodisponibilidad de la presentación y la efectividad de la misma. Maniobras como realizar obstrucción manual de los conductos lagrimales o inclinar la cabeza hacia atrás reducen la cantidad del medicamento que se drena por la vía lagrimal mejorando la disponibilidad local y también disminuyen la cantidad que se absorbe a la sangre, disminuyendo la posibilidad de efectos colaterales. Otros factores que pueden variar de una presentación a otra y que pueden afectar la biodisponibilidad

Degeneración macular relacionada con la edad

de los medicamentos son los excipientes, la viscosidad, los surfactantes, los antioxidantes, la edad del medicamento, el tamaño de la gota, el tipo de presentación (solución, ungüento o gel) y si el medicamento viene preparado como prodroga. La respuesta al fármaco es usualmente proporcional a la concentración del mismo en los tejidos; los medicamentos administrados tópicamente, alcanzan rápidamente una concentración alta en el segmento anterior, se debe analizar este hecho tomando en cuenta las pérdidas del fármaco en la fase precorneal: la cantidad máxima de fluido que se puede contener en espacio conformado por los fondos de saco y la fase precorneal es 10 microlitros, los frascos de gotas oftálmicas comerciales liberan aproximadamente 50 microlitros por gota, por lo tanto solo el 20% del fármaco administrado se retiene; como el recambio de lagrimas es de aproximadamente 16% por minuto, entonces a los 5 minutos habrá solo el 42% retenido en el ojo, este es el 42% del 20 % inicialmente retenido o sea solo el 8% de lo inicialmente administrado permanecerá en el ojo después de 5 minutos; perdidas adicionales dadas por lagrimeo excesivo causado por irritación del ojo, por el drenaje en la vía lagrimal, la absorción en la conjuntiva, fijación del fármaco a proteínas y metabolismo del fármaco, se deben tener en cuenta. Por lo anterior, se hace evidente que este pico rápido en la concentración en el humor acuoso se debe a que las perdidas precorneales del medicamento son significativamente más altas que la constante de absorción en la cornea; por tal motivo, el pico en la concentración ocurre antes de lo que se esperaría por la constante de absorción en la cornea; lo que ocurre es que rápidamente las perdidas

precornales disminuyen la cantidad de fármaco disponible para la absorción. El paso de los fármacos por la cornea depende de varios factores, uno de ellos es que puedan pasar de la forma ionizada a la forma no ionizada y así pasar por el epitelio, el estroma y el endotelio que son sucesivamente barreras lipofilica, hidrofilica y lipofilica, el paso por la cornea también está influenciado por el tamaño de la molécula y por la distribución de sus cargas eléctricas. Todas estas características influyen en el coeficiente de partición de la molécula, que es una medida de que tan liposoluble e hidrosoluble es una molécula; al mismo tiempo, para que un fármaco pueda pasar eficientemente a través de las membranas biológicas debe tener un alto coeficiente de partición. Estos factores ,hacen que la cantidad de fármaco que logra llegar al humor acuoso a través de la cornea sea una fracción muy baja del total instilado en la gota, usualmente entre el 1% al 2% y en caso de moléculas con excelente penetración hasta un 7%. La biodisponibilidad de las soluciones oftálmicas se puede ver muy influenciada por los excipientes que llevan las mismas, que son substancias diferentes al fármaco, que se usan como auxiliares de formulación del colirio, para mejorar diversas características del mismo, como la estabilidad, la absorción la osmolaridad el pH, etc; algunos de los excipientes más frecuentemente usados en oftalmología son los siguientes: Benzalconio, Benzetonio , Acido Borico, Clorbutanol Creatina, Acido Etilendiaminotetraacetico (EDTA), Glicerina, Manitol, Metilcelulosa, Metilparabeno Alcohol Feniletilico, Acetato Fenilmercurico, Polisorbato 80, Propilparabeno, Bisulfito de sodio, Carbonato de sodio, Sulfato de Zinc, Citrato de Sodio,

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (3)

Acido Hidroclórico, Nitrato de Sodio, Fosfato de Sodio, etc.. El pH de la solución determina si el fármaco se encuentra en su forma no ionizada o en su forma ionizada en la solución; si se encuentra en su forma no ionizada, se favorece la absorción del mismo ya que se facilita el paso por el epitelio de la córnea, pero esto tiene el inconveniente de que las formas no ionizadas tienden a ser más inestables, así que muchos fabricantes escogen para sus presentaciones en colirio un pH que favorezca las formas ionizadas. Los búferes que se les adicionan a los colirios también tienen una gran influencia en la absorción del fármaco. Viscosidad, excipientes como la hidroxipropilmetilcelulosa y el alcohol polivinilico se adicionan con frecuencia a los colirios para aumentar su viscosidad con la idea de que al aumentar la viscosidad, se aumenta el tiempo de contacto con la córnea y se incrementa la biodisponibilidad del fármaco; en este sentido diversos trabajos han proporcionado resultados contradictorios ya que algunos encontraron mejoría en la biodisponibilidad de los fármacos con uno pero no con el otro excipiente y con también con diversas concentraciones de esto excipientes , finalmente Patton and Robinson, encontraron que lo importante era la medida de la viscosidad propiamente dicha de la solución, y no de la concentración del viscosante, encontrándose los valores óptimos de biodisponibilidad con viscosidades de 12 a 15 cs. Surfactantes, con frecuencia se adicionan estas sustancias a los colirios, por varias razones, estos actúan como preservativos porque tienen acción antibacteriana, mejoran la biodisponibilidad de los medicamentos por su habilidad de romper parcialmente las uniones del epitelio córneal y mejoran la

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solubilidad de medicamentos relativamente hidrofóbicos, el más frecuentemente usado es el cloruro de benzalconio, que se debe usar en concentraciones bajas, por ejemplo 1/10.000, ya que el uso prolongado a concentraciones mayores causa toxicidad importante en el epitelio de la córnea. Osmóticos, también se adicionan en ocasiones para ajustar el valor de tonicidad de la solución al de las lagrimas, que es equivalente a la osmolaridad del cloruro de sodio al 0.9%, aunque el rango de tonicidad que se puede soportar sin sentir molestias es muy amplio yendo desde concentraciones de NaCl de 0.5% al 2%. Antioxidantes, algunos fármacos se pueden oxidar con el oxigeno del ambiente, por este motivo en algunos casos se adicionan antioxidantes, sin embargo estas sustancias en sí mismas algunas veces reaccionan con el fármaco y disminuyen la disponibilidad del mismo. Envejecimiento, los medicamento en solución tienden a ser mucho más inestables que sus contrapartes en presentaciones solidas, y este es otro factor que puede afectar la biodisponibilidad de las diferentes presentaciones. Volumen de la gota, cuando el volumen de la gota excede del volumen que puede almacenar el saco conjuntival, todo el exceso rueda por la cara y por tanto su biodisponibilidad es cero, el volumen de la gota no solo es influenciado por el gotero sino también por otros factores como la viscosidad de la gota, la temperatura y el ángulo al que es sostenido el frasco. Suspensiones, a pesar de que existe la creencia de que en las suspensiones las partículas del medicamento forman una especie de depósito a partir del cual poco a poco se va liberando el medicamento hacia la película lacrimal, lo cual mejoraría la biodisponibilidad del mismo, la evidencia indica que cuando el medicamento

Degeneración macular relacionada con la edad

está en suspensión, la biodisponibilidad del mismo no cambia respecto a cuando el mismo se encuentra en una forma completamente solubilizada, lo que sí es muy importante en las suspensiones es que el tamaño de las partículas no exceda 10 µm, tamaños mayores pueden causar irritación en la cornea y molestias al paciente. Ungüentos, no se puede hacer una generalización respecto a si los ungüentos son mejores o peores que las soluciones con respecto a la biodisponibilidad de los medicamentos; aunque el ungüento permanece mucho más tiempo en contacto con la superficie ocular, la gran cantidad del medicamento queda atrapado en el interior de masa se ungüento, y por tanto esto puede ir en detrimento de la biodisponibilidad del medicamento, por lo tanto se deben evaluar las características físicas y químicas de cada ungüento para determinar sus características y definir su superioridad en términos del tiempo para que empiece el efecto del

medicamento, los niveles pico del medicamento y la duración del efecto del mismo. Conceptos cambiantes, clásicamente se ha pensado que la porción del medicamento que se absorbe hacia la conjuntiva y la esclera no es útil cuando se requiere que el medicamento actué dentro del ojo, porque de estos sitios es rápidamente barrido hacia la sangre, por tanto, solo el que es absorbido hacia la córnea penetra efectivamente dentro del ojo, sin embargo en estudios recientes realizados por Adams y cols, sobre la disponibilidad del pazopanib en el segmento posterior del ojo (un nuevo fármaco en investigación para degeneración mácular relacionada con la edad), hallaron que una buena parte de este medicamento aplicado en forma tópica llegaba al polo posterior del ojo pasando por la ruta conjuntiva-esclera y uvea al polo posterior del ojo.

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Editorial

Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (3)

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Bioavailability Of Topical Medicines In Ophthalmology Juan Manuel Pardo Muñoz Ophthalmologist Magister in Pharmacological Sciences

There is not a universally accepted definition of bio-availability; the definition of bio-availability given by the FDA is “the rate and amount in which a medicine’s active ingredient or a molecule with therapeutic action is absorbed and is made available at the action site”. In many other definitions there is a strong trend to relate bio-availability with the percentage of the medicine absorbed to the blood. For topical medicines, which is the most frequent case in ophthalmology, the absorbed percentage towards the blood is only useful to monitor collateral purposes and toxicity, but not its therapeutic efficacy. Some features of each presentation, which may vary from one manufacturer to another are the osmolarity and the pH of the presentation, among others and which, if not adequate, may cause excessive tearing by the patient, and this radically modifies the bio-availability of the presentation and its effectiveness. Maneuvers such as performing a manual obstruction of the tear conducts or inclining the head back reduce the amount of the medicine drained through the tear path therefore improving the local availability and also diminish the amount absorbed to the blood, decreasing therefore, the possibility of collateral effects. Other factors which may vary from one presentation to another and which may affect the bio-availability of the medicines, are the excipients, viscosity, surfactants, antioxidants, the

Neuritis Ă&#x201C;ptica y Sindrome post viral. (Seguimiento con OCT)

medicine age, the drop size, the type of presentation (solution, ointment or gel) and if the medicine is prepared as pro-drug. The response to the drug is usually proportional to its concentration in the tissues; the medicines which are topically supplied, quickly reach a high concentration in the previous segment. This fact must be analyzed considering the loss of the drug in the precorneal phase: the maximum amount of fluid which may be contained within a space comprised by the sac funds and the pre-corneal phase is 10 microliters, the jars of commercial ophthalmic drops release approximately 50 microliters per drop, therefore, only 20% of the supplied drug is retained; whereas the tears refill is about 16% per minute, then after 5 minutes, only 42% will be retained within the eye, this is 42% if the initially withheld 20%, this means only 8% of the initial supply will remain in the eye after 5 minutes; additional losses due to the excessive tearing caused by the eye irritation, through the draining in the tear path, the absorption in the conjunctive, fixation of the drug to proteins and drug metabolism, are factors to be considered. The abovementioned shows that this fast peak in the aqueous humor is owed to the fact that the pre-corneal losses of the medicines are significantly higher than the cornea absorption constant; for such reason, the concentration peak happens before the expected due to the constant absorption in the cornea; what happens is that the pre-corneal losses decrease the amount of the drug available for absorption. The pass of the drugs through the cornea depends on several factors, one of them is the capacity to turn from the ionized phase to the non-ionized phase and therefore pass through the epithelial, the stroma and the

endothelium which are successively lypophilic, hydrophilic and lypophilic barriers, the pass through the cornea is also influenced by the size of the molecule and the distribution of its electric charges. All these characteristics affect the partition coefficient of the molecule, which measures the degree of lyposulobility and hydrosolubility of a molecule; as well, for a drug to pass efficiently through the biological membranes it must have a high partition coefficient. These factors cause the amount of drug which reaches the aqueous humor through the cornea is a very low fraction of the total instilled in the drop, usually between 1% and 2% and molecules with an excellent penetration reach even 7%. The bio-availability of the ophthalmic solutions may be very affected by the excipients which lead to those same solutions, and such excipients are substances which are different from the drugs used as assistants for collyrium formulation, to enhance several characteristics thereof, such as stability, osmolarity absorption of the pH, etc; some of the most frequently used excipients in ophthalmology are the following: Benzalconium, Benzetonium, Boric Acid, Creatine Clorbutanol, Ethylendiaminotethraacetic acid (EDTA), Glycerine, Manitol, Methylcellulose, Methylparabene, Phenilethilic Alcohol, Phenylmercuric Acetate, Polysorbate 80, Propylparabene, Sodium Bisulphite, Sodium Carbonate, Zinc Sulphate, Sodium Citrate, Hydrochloric Acid, Sodium Nitrate, Sodium Phospate, etc. The solutionâ&#x20AC;&#x2122;s pH determines whether if the drug is found in its non ionized shape or in its ionized shape within the solution; if its is in its non ionized form, its absorption is facilitated because it facilitates the passing through the corneaâ&#x20AC;&#x2122;s

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epithelial, but the inconvenient is that the non ionized forms tend to be more unstable, this many manufacturers choose a pH which favors the ionized forms for the presentations in collyrium. The buffers added to the collyriums also have a great influence in the drug absorption. Viscosity, excipients such as hydroxipropylmethylcellulose and the polyvinilic acid are added frequently to the collyriums to increase their viscosity with the purpose of increasing the contact time with the cornea and therefore to increase the drug bio-availability; therefore, several works have granted contradictory results because some found bio-availability of the drugs with one excipient but not with the other one and also with several concentrations of this excipient. Finally, Patton and Robinson, found that the important measure was the viscosity of the solution and not the measure of the viscous agent concentration, thus finding the optimal bio-availability values with viscosities from 12 to 15 cs. Surfactants, these are frequently added to the collyriums, due to several reasons. The act as preservatives because they have antibacterian action, the improve bio-availability of the drugs to its availability to partially break the unions of the corneal epithelial and they improve the solubility of relatively hydrophobic medicines. The most frequently used is the benzalconium chloride, which must be used in low concentrations, for example, 1/10.000, because the extended use at larger concentrations causes important toxocity in the cornea epithelium. Osmotics, these are also added occasionally to adjust the tonicity value of the solution to the tears value, which is equivalent to the osmolarity of the sodium chloride at 0.9%, although the tonicity range which may be bore without any irritation is

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very wide, and ranges from concentrations of NaCl of 0.5% to 2%. Antioxidants, some medicines can be oxidized with oxygen in the atmosphere, which is why in some cases antioxidants are added, however these substances sometimes react with the drug and reduce its availability. Aging, the medicines in solution form tend to be much more volatile than their counterparts in solid performances, and this is another factor that may affect the bio-availability of the different presentations. Drop Volume, when the volume of the drop exceeds the volume storing capacity of the conjunctival sac, all the excess rolls down the face and therefore its bioavailability is zero, the volume of the drop is not only influenced by the dropper but also by other factors such as drop viscosity, temperature and the angle at which the bottle is held. Suspensions, although it is believed that suspensions of drug particles form a kind of reservoir from which the medicine will gradually be released into the tear film, thus enhancing its bioavailability, evidence shows that when the drug is in suspension, its bioavailability does not change compared to the moment when it is completely solubilized. However, it is very important in the suspensions that the particle size does not exceed 10 ĂŹm; larger sizes can cause irritation and discomfort to the patientâ&#x20AC;&#x2122;s cornea. Ointments, it is not possible to make a generalization about whether ointments are better or worse than the solutions regarding the bio-availability of drugs, although the ointment remains much longer in contact with the ocular surface, the large amount of the drug is trapped in the mass inside ointment, and this can be detrimental to the bioavailability of the drug. Therefore it is important to evaluate the physical and

Neuritis Ă&#x201C;ptica y Sindrome post viral. (Seguimiento con OCT)

chemical characteristics of each ointment to determine its characteristics and define its superiority in terms of time to begin the effect of the drug, peak levels of drug and duration of effect thereof. Changing Concepts, it has been classically thought that the portion of medicine that is absorbed into the conjunctiva and sclera is not useful when the drug is required to work within the eye, because the medicine is quickly swept into the blood from these sites. Therefore only the medicine

absorbed into the cornea actually penetrates into the eye. However in recent studies by Adams and colleagues on the availability of pazopanib in the posterior segment of the eye (a research new drug for macular degeneration related to age), found that much of this medicine, when topically applied, reached the posterior pole of the eye through the scleraconjunctival and uvea route to the posterior pole of the eye.

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Neuritis Óptica y Sindrome post viral. (Seguimiento con OCT) Pedro Luis Cardenas Angelone 2 Juan Camilo Parra Restrepo 3 German Hernández , MD 4 Carolina Gonzales, Optómetra 1

Resumen Objetivo: El objetivo de realizar esta revision de caso clínico es describir las formas de presentación de la neurítis óptica, haciendo énfasis especial en el sindrome post-viral y la neurítis óptica postviral. Entidades que van de la mano, mostrando sus asociaciones de tipo local y sistemico como lo es este caso particular, la importancia de este caso clínico radica en el seguimiento paraclínico imagenológico realizado con tecnologia laser llamada Tomografia optica de coherencia que permite la observación clara del episodio agudo y de su evolución.

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Neuro – Oftalmólogo, Fundación Oftalmológica de santander, Bucaramanga, Colombia. 2 Glaucomatologo, Fundación Oftalmológica de santander, Bucaramanga, Colombia. 3 Residente, Especialización en Oftalmológica, Universidad Industrial de Santander, Bucaramanga, Colombia. 4 Optometra, prevención y tecnología diagnostica FOSCAL, Bucaramanga, Colombia. Correspondencia : Dr. Hernández, Fundación Oftalmológica de Santander, Bucaramanga, E – mail:german7622@gmail.com

Neuritis Óptica y Sindrome post viral. (Seguimiento con OCT)

Metodologia: Se presenta un caso de neuritis optica postviral en una mujer de 25 años quien consulta por vision borrosa y fotofobia encontrandose al examen de fondo de ojo borramiento e hiperemia marcada del disco óptico asociado a perdida marcada de agudeza visual en ojo izquierdo, con antecedentes negativos exceptuando episodio viral inespecifico por lo que se hace diagnostico de neuritis optica anterior de origen postviral interrogado.

The methodology: we present a clinic case of post viral optic neuritis in a 25 year old woman, who complain for blurry vision and photophobia. Physical examination showing at the ophtalmoscopy blurring of the disk margin and marked hyperemia, associated with visual loss in the left eye. This patient with negative background except for an unexpected episode of viral infection, carrying us to a possible diagnosis of anterior optic neuritis from viral origin.

Conclusiones: La neurítis óptica es una patologia poco frecuente que tiene implicaciones serias en cuanto a la perdida irreversible de la agudeza visual si no se realiza un diagnostico y tratamiento oportuno. [ Cardenas PL,Parra JC, Hernández G, Gonzales C, Neurítis Óptica y Sindrome Postviral ( Seguimiento con OCT ]

Conclusions: optic neuritis is a unfrequented condition that may have serious implications related to irreversible visual loss without opportune diagnosis and treatment.

Palabras clave: Neurítis Óptica, Papilitis, Sindrome post-viral, Defecto pupilar aferente.

Abstract The objetive of this case review is to describe the different ways of clinic presentation of optic neuritis, empathizing specially in the post viral syndrome and the post viral optic neuritis. These two entities are very related in both local and systemic compromise, as is demonstrated in this particular case, whose importance take rute in the imagenologyc following, performed by laser technology, named coherence optic tomography, which allow a clear observation of the acute event and its evolution.

Ky words: optic neuritis, papillitis, post viral syndrome, afferent papillary defect.

Introducción La neuritis óptica como su nombre lo dice hace referencia a la inflamación del nervio óptico esta puede ser de la cabeza del nervio óptico o a nivel retrobulbar, la neuritis retrobulbar se convierte en algunos casos en un reto diagnostico por la ausencia de signos clínicos sin embargo hay ciertas claves dentro de la anamnesis y en el examen pupilar que pueden orientar el diagnostico. Esta afección es mas frecuente en el sexo femenino presentandose en promedio en la tercera decada de la vida. Los pacientes presentan una perdida aguda o subaguda de la agudeza visual ya sea en el lapso de horas o dias y puede variar desde escotomas positivos hasta no percepcion de la luz mientras que la sensibilidad al contraste y la vision cromatica se ven

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comprometidas invariablemente. Dentro de los signos y sintomas mas importantes para la aproximación diagnostica se encuentra el dolor con los movimientos oculares el cual se presenta hasta en el 90 % de los casos y en caso de ser unilateral que es la forma de presentación mas frecuente encontramos un defecto pupilar aferente positivo el cual debe ser evaluado en condiciones adecuadas de penumbra y considerandose positivo desde un defecto clasificado como trazas es decir un escape pupilar apenas perceptible al examen; Igualmente en la neuritis óptica anterior hay congestion vascular y borramiento de los bordes del disco óptico que hacen un diagnóstico sumado a los signos y sintomas ya mencionados.

Caso Clínico Se trata de una paciente de sexo femenino de 25 años de edad sin antecedentes patologicos conocidos exceptuando cuadro viral reciente, consulta inicialmente al servicio de consulta externa por cuadro clínico de aproximadamente 24 a 48 horas de evolución consistente en vision borrosa y fotofobia. Fue evaluada por el servicio de neuro-oftalmología donde se encuentra una agudeza visual de 20/ 20 ojo derecho y 20/200 ojo izquierdo, a la biomicroscopia se encuentra un segmento anterior sano ambos ojos y al examen pupilar una midriasis media en ojo izquierdo con un defecto pupilar aferente positivo. En el fondo de ojo se encuentra ojo de derecho normal y el ojo izquierdo muestra un disco optico con bordes borrados y congestivo, se hace diagnostico de neuritis optica a estudio ojo izquierdo y se solicitan examenes

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paraclinicos consistentes en VDRL, FTA – ABS, Factor reumatoideo, Proteina C reactiva, Velocidad de sedimentación globular, Ig G e Ig M para toxoplasma y Radiografía de torax, asi como imágenes diagnosticas angiografía y Tomografia óptica de coherencia de disco optico ( figura 1 ) con hallazgos compatibles con neuritis óptica , se decidio hospitalizar e inicial pulsos de metilprednisolona a razon de 250 mg diluidos en 100 cc de solucion salina normal para pasar en una hora, cada 6 horas para un total de 1 gramo de metilprednisolona dia por 3 dias solicitando una nueva interconsulta por el servicio de neurooftalmologia, donde se encuentran hallazgos similares a los iniciales por lo cual se solicita RMN( Resonancia magnetica nuclear ) para descartar enfermedad desmielinizante la cual fue normal. Se encontro 20 dias despues una vision de 20/20 ambos ojos y resolucion total del cuadro clinico al examen fisico y en controles posteriores con Tomografia Optica de Coherencia.( Figura 2 )

Discusión La neuritis óptica es un transtorno que puede o no estar asociado a enfermedades sistemicas siendo la mas frecuentemente relacionada la la esclerosis multiple, igualmente puede estar asociada a una extensa lista de patologias como la toxoplasmosis, tuberculosis, sarcoidosis, sifilis, enfermedad por arañazo de gato, enfermedades colageno y otras enfermedades de tipo desmielinizantes; En este caso en particular no se encontro una asociacion directa con ninguna de las patologias previamente mencio-nadas sin embargo hay una alta sospecha clínica como diagnostico de

Neuritis Óptica y Sindrome post viral. (Seguimiento con OCT)

exclusión de un sindrome post-viral causante de la inflamación del nervio óptico.(4) Dentro del diagnostico diferencial cabe mencionar la Neuropatía Óptica Isquémica que a diferencia del cuadro de neuritis óptica se presenta en personas sobre la quinta decada de la vida y no cursa no dolor, igualmente hay que tener presente la diferencia entre una neuritis óptica o papilitis y un edema papilar el cual se presenta de forma indolora y con agudeza visual conservada, alrededor de la normalidad, es importante realizar este diagnóstico teniendo en cuenta que dentro de las causas de papiledema se encuentran procesos compresivos a nivel del sistema nervioso central o aneurismas que pueden llegar a comprometer la vida del paciente.(4,5) El tratamiento de la neuritis óptica es tan variado como su etiología, sin embargo el tratamiento con terapia corticoesteroidea de forma endovenosa ayuda a reducir el tiempo de inflamación y por consiguiente produce una recuperación temprana de la agudeza visual claro esta en condiciones el las cuales no este contraindicada como inflamaciones de tipo bacteriano o parasitario que comprometan el nervio óptico, teniendo un mejor resultado terapeutico en enfermedades desmie linizantes y en el sindrome postviral, situaciónes en las cuales es mandatorio el inicio de

corticoesteroides para reducir la apoptosis de los axones de la cabeza del nervio óptico y de la capa de fibras.(3) La neuritis óptica postviral o asociada a un sindrome postviral es poco frecuente, sin embargo abarca una amplia gama de patologias asociadas o no a entidades sistemicas, dentro de las patologias sistemicas mas frecuentes se encuentra el virus de inmunodeficiencia humana y en algunos casos, estados de inmunodeficiencia primaria estan relacionados, los virus mas encontrados dento del sindrome post-viral se encuentran el virus del hespes tanto simple como zoster, sin embargo hay reportes en la literatura de pacientes con neuritis óptica posterior a un cuadro viral inespecifico, estos casos en su mayoria se tratan de neuritis bilaterales y se presentan en niños,por lo tanto el presente reporte de caso nos muestra la factibilidad de una neuritis monoocular poco común y escasamente descrito en la literatura.(6,7,8) El Oct ( Tomografia Óptica de Coherencia ) puede ser usado en este tipo de casos para realizar un seguimiento cuantitativo y cualitativo en la capa de fibras nerviosas y la cabeza del nervio óptico, ya que permite identificar en el tiempo cambios globales y segmentarios considerandose como una buena alternativa imagenológica. (1)(2)

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Figuras

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Prevención de la endoftalmitis posterior a cirugía de cataratas: Actualización en antibióticos y nuevas tendencias.

Prevención de la endoftalmitis posterior a cirugía de cataratas: Actualización en antibióticos y nuevas tendencias. Juan G. Gaviria, M.D.

Resumen Objetivo: Determinar las estrategias más efectivas para la prevención de endoftalmitis posterior a cirugía de cataratas. Métodos: Revisión de la literatura. Resultados: Muchos factores se han relacionado con endoftalmitis postoperatoria. Estudios retrospectivos evalúan factores del cirujano, condiciones médicas del paciente, técnica quirúrgica y tipo de profilaxis antibiótica. A pesar de su carácter retrospectivo, algunos estudios que analizan más de 200.000 casos nos permiten orientar nuestras decisiones clínicas.

Revisión de la literatura Juan G. Gaviria, M.D. Fundación Oftalmológica Nacional Calle 50 No. 13-50. Tel 3487348 drjuangaviria@gmail.com

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El estudio de profilaxis de ESCRS es el único estudio prospectivo sobre el tema hasta el momento y encuentra un beneficio en el uso de la cefuroxima intracameral al final de la cirugía. Otros estudios apuntan hacia un beneficio superior con otros antibióticos intracamerales como la moxifloxacina. Conclusiones: Algunas medidas pueden reducir el riesgo de endoftalmitis: el uso de iodopovidona tópica, la preparación adecuada de párpados y conjuntiva, y la hermeticidad de las incisiones. Las fluoroquinolonas de cuarta generación tienen perfiles superiores para profilaxis que otros antibióticos tópicos. Los antibióticos intracamerales tienen un papel muy importante en la prevención de endoftalmitis, especialmente la cefuroxima si bien hay un interés creciente en el papel que pueda jugar la moxifloxacina intracameral. No se ha determinado si los antibióticos intracamerales son superiores a las fluoroquinolonas tópicas de cuarta generación.

Abstract

Conclusions: Some measures may help reduce the risk of postoperative endophthalmitis: topical povidone iodine, preparation of the conjuntiva and eyelids, adequate closure of the incision. Fourth generation fluoroquinolones have better profiles for prophylaxis than other topical antibiotics. Intracameral antibiotics like cefuroxime have an important role in the prevention of endophthalmitis, although there is increasing interest to determine the potential role of intracameral moxi-floxacin. It has not been determined if intracameral antibiotics are better than topical fourth generation fluoroquinolones.

Purpose: To determine the most effective srategies in the prevention of post-cataract surgery endophthalmitis to date.

Key words: Prophylaxis, cataract surgery, phacoemulsification, endoph-thalmitis, fluoroquinolones, intraca-meral antibiotics.

Palabras clave: Profilaxis, cirugía de catarata, facoemulsificación, endoftal-mitis, fluoroquinolonas, antibióticos intracamerales.

Methods: Literature review. Results: Many factors have been related to the development of post-operative endophthalmitis. Retros-pecitve studies have

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evaluated variables including the surgeon’s level of expertise, patient medical conditions, surgical technique and type of antibiotic prophylaxis. Despite their retrospective nature, some studies analyze over 200.000 cases, and should impact our clinical decisions as ophthalmologists. ESCRS endphthalmitis study is the only prospective study currently available on the subject. This study shows a benefit with the use of intracameral cefuroxime at the end of the procedure. Other studies suggest there could be a higher benefit with the use of intracameral moxifloxacin.

Introducción La endoftalmitis posterior a cirugía de cataratas es poco frecuente, con una incidencia

Prevención de la endoftalmitis posterior a cirugía de cataratas: Actualización en antibióticos y nuevas tendencias.

entre 0,06% y 0,25% (6 - 25/10.000). Es una de las complicaciones más temidas por el oftalmólogo porque puede dejar secuelas visuales irreversibles. Siendo la cirugía de cataratas una de las más comúnmente realizadas alrededor del mundo (unos diez millones de procedimientos al año) 1, el número de pacientes afectados por endoftalmitis se calcula entre 6000 y 25000 por año. En Colombia se realizan anualmente cerca de 100.000 interven-ciones de cataratas; y se estima que ocurren entre 100 y 300 casos de endoftalmitis al año. Globalmente, la incidencia de endoftalmitis aumentó en la década de 1990 a 2000 comparada con la década entre 1980 y 1990. Así lo demuestran los artículos de West y Behrens publicados en 20052,3. Dentro de las posibles causas se comenta la transición en la preferencia por las incisiones por córnea clara sin suturas en épocas más recientes, en lugar de la incisión tradicional por túnel escleral. De manera similar, con la popularización de los implantes intraoculares multifocales se incre-menta el número de pacientes que son intervenidos con cristalinos transparentes y cataratas incipientes con el propósito de corregir la presbicia. Esta tendencia también se traduce en un aumento del número de ojos intervenidos y, proporcionalmente, de casos de endoftalmitis.

catarata, facoemulsificación, incisión corneal, incisión escleral, fluoroquinolonas de tercera generación, fluoroquinolonas de cuarta generación. Se eligieron estudios prospectivos y retrospectivos relevantes para encontrar estrategias de prevención de endoftalmitis.

Resultados La endoftalmitis es una patología de carácter multicausal, donde influyen factores del paciente, del cirujano, de la técnica quirúrgica, del uso de antisépticos y antibióticos y hasta del tipo de lentes, viscoélásticos y anestésicos que se usen en cirugía. El análisis de la relación de cada una de las variables con la presencia de endoftalmitis es prácticamente imposible; y la evidencia científica al respecto es débil por su carácter retrospectivo en la mayoría de los casos, salvo el estudio prospectivo de ESCRS. Por ésta razón, las opiniones de los oftalmólogos se encuentran divididas, y no contamos con protocolos estandarizados a nivel internacional que guíen nuestra práctica. En términos generales, el oftalmólogo puede hacer modifica-ciones en tres áreas para disminuir el riesgo de endoftalmitis: Carga infecciosa ocular, técnica quirúrgica y profilaxis antibiótica.

Métodos

Carga infecciosa ocularasepsia y antisepsia

Se realizó una búsqueda de la literatura en inglés de los últimos 10 años a través de www.pubmed.com con las siguientes palabras clave: profilaxis, prevención, cirugía de

Los gérmenes que causan endoftalmitis más frecuentemente (estafilococo epidermidis, estafilococo aureus, estreptococo alfa hemolítico, estreptococo beta-hemolítico,

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estrep-tococo del grupo D, corynebacterium, propionibacterium, micrococos, pseudomonas y otros bacilos gram negativos) 4 son prácticamente los mismos que constituyen la flora normal de la conjuntiva y de los párpados 5. Cuando se realizan cultivos conjuntivales en ojos normales, entre el 50 y el 67% de los pacientes presentan crecimiento bacteriano y se ha encontrado que al final de la cirugía puede haber contaminación bacteriana a nivel de cámara anterior en un 7,5% de los ojos operados6 sin que esto se traduzca en la presencia clínica de endoftalmitis. La reducción de la carga infecciosa blefaroconjuntival puede realizarse teniendo en cuenta 3 frentes: El estado general de salud del paciente, el examen de los párpados y la conjuntiva, y la técnica de asepsia y antisepsia preoperatoria. Factores del paciente: Algunos autores han sugerido que es más común la endoftalmitis en pacientes con edad mayor de 80 años, Diabetes Mellitus, SIDA y cáncer así como en pacientes con artritis reumatoidea u otras enfermedades autoinmunes que reciben inmunosupresión sistémica y además presentan síndrome de ojo seco. En estos pacientes es recomendable lograr un adecuado control de la enfermedad de base antes del procedimiento, usar incisiones que queden cubiertas por la conjuntiva y garantizar su cierre hermético con suturas. Estado de párpados y conjuntiva - Higiene palpebral: Los pacientes con catarata pueden tener blefaritis, disfunción de las glándulas de meibomio, ectropión, entropión, triquiasis, orzuelos, chalazios y problemas de la superficie ocular como ojo seco o conjuntivitis. La detección y tratamiento oportuno de éstos problemas antes de la cirugía representa una

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manera real de prevenir endoftalmitis. Asepsia y antisepsia: El lavado de la zona operatoria (párpados, nariz, frente y mejilla) con isodine espuma al 10%, el lavado del ojo con abundante agua destilada estéril, la aplicación de una o dos gotas de iodopovidona al 5% tópica son estrategias seguras y efectivas para reducir la cantidad de bacterias presentes sobre la superficie ocular al momento de la cirugía hasta en un 91%.7 Miño de Kaspar y colaboradores favorecen la irrigación del fórnix conjuntival con 10ml de iodopovidona al 1% antes de cirugía 8 . La aplicación de iodopovidona tópica es tan importante que constituye, junto con el adecuado aislamiento de las pestañas, quizás el único punto de consenso internacional para la prevención de la endoftalmitis, en parte gracias a que, en el año 2002, una revisión basada en la evidencia por parte de Ciulla y colaboradores, anotó que la única medida clínicamente importante en la prevención de endo-ftalmitis era el uso de iodopovidona.9

Tecnica quirurgica Los avances tecnológicos en cirugía de facoemulsificación no sólo han traído modificaciones a la técnica quirúrgica sino nuevas preguntas: ¿El tipo y localización de la incisión, el tipo de lente intraocular o el tipo de anestesia que utilizamos tienen relación con la incidencia de endoftalmitis?, ¿La experiencia del cirujano, la presencia de complicaciones como ruptura de la cápsula posterior y la duración de la cirugía influyen sobre el riesgo de endoftalmitis en determinado paciente?. 1.Incisión corneana sin sutura vrs incisión por túnel escleral:

Prevención de la endoftalmitis posterior a cirugía de cataratas: Actualización en antibióticos y nuevas tendencias.

Existe consenso mundial sobre la importancia de la adecuada cons-trucción de la incisión que no permita filtraciones especialmente en incisiones no suturadas. A pesar de esto se ha demostrado que es posible la filtración de tinta negra a través de incisiones no suturadas en ojos de cadáver en relación con hipotonía ocular10. Si bien éste punto en particular no ha sido evaluado de forma prospectiva en la literatura, Thoms reporta una incidencia mayor de endoftalmitis en pacientes no suturados (5/379) que en pacientes suturados (0/ 426)11. En 1995, año de publicación del estudio de vitrectomía para endoftalmitis (EVS), el tiempo de presentación promedio de la endoftalmitis era de 4 días y la incisión realizada era por túnel escleral. Lalwani ha observado los patrones de endoftalmitis en casos intervenidos a través de incisión no suturada por córnea clara. En su estudio, el tiempo promedio de diagnóstico de endoftalmitis fue de13 días (mediana, 9 días, rango, 1-39 días). Estos datos sugieren que la inoculación bacteriana en casos de incisión por córnea clara podría ocurrir no sólo durante la cirugía, sino especialmente durante los días o semanas posteriores12. Estos hallazgos podrían explicar porqué se ha encontrado una incidencia menor de endoftalmitis durante la década precedente, donde la preferencia era realizar incisiones por túnel escleral 13 y porqué el estudio de ESCRS encuentra un aumento del riesgo relativo indirecto 5.88 veces mayor al comparar la incisión temporal por córnea clara con la incisión por túnel escleral14. En contraste con lo anterior, grandes estudios retrospectivos en Suecia, gracias al Registro Nacional de Cataratas, han calculado que la incidencia de endoftalmitis se

incrementa en 1 caso adicional por cada 5500 procedimientos cuando se realiza incisión por córnea clara temporal en lugar de incisión por túnel escleral 15. Hay que anotar que la incidencia de endoftalmitis reportada en Suecia es quizás la más baja del mundo (0.05%). Si bien los estudios han evaluado las diferencias entre túnel escleral y córnea clara temporal sin suturas, no encontramos ningún estudio que evalúe la diferencia entre realizar incisión por córnea clara superior o temporal. Sin embargo, las incisiones corneales temporales y nasales realizadas con propósitos refractivos tienen más tendencia a abrirse con el parpadeo que las incisiones superiores. (comunicación personal Dr. Carmen Barraquer). 2.Otros factores de la técnica quirúrgica: La duración de la cirugía mayor a 30 minutos se ha asociado a un incremento en la incidencia de endoftalmitis.16 Esto no nos sorprende porque los factores que hacen que una cirugía sea más larga son generalmente complicaciones intraoperatorias (ej. ruptura capsular posterior) o poca experiencia del cirujano, que también se encuentran relacionados con mayores tasas de endoftalmitis. Otros factores menos estudiados son: el uso de lentes intraoculares de silicona (Riesgo relativo indirecto 3,13 ) vs. el uso de lentes de acrílico14, el uso de anestésicos tópicos17 y la realización de cirugías concomitantes de párpados.16

Profilaxis Antibiotica 1. Estudio Multicéntrico de ESCRS 14 El estudio multicéntrico de la Sociedad

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Europea de Cataratas y Cirugía Refractiva, realizado entre 2003 y 2006 es el estudio más importante que se ha publicado hasta la fecha sobre la prevención de endoftalmitis posterior a cirugía de catarata. Este estudio prospectivo y aleatorizado contó con la participación de 24 centros en Austria, Bélgica, Alemania, Italia, Polonia, Portugal, España, Turquía y el Reino Unido. Un total de 16603 pacientes fueron intervenidos de catarata por facoemulsificación y se evaluaron 2 interven-ciones: La inyección intracameral de cefuroxime 1mg/ 0,1ml en SSN al final de la cirugía, y la aplicación tópica de gotas de levofloxacina al 0,5% 60, 30, 15, 10 y 5 minutos antes de cirugía. Todos los pacientes recibieron antisepsia con iodopovidona tópica al 5% y levoflo-xacina tópica en el postoperatorio. Con base en estas dos intervenciones, se crearon 4 grupos. El grupo A recibió gotas de placebo, el grupo B recibió gotas de placebo y cefuroxime intracameral, el grupo C recibió levofloxacina preoperatoria y el grupo D recibió levofloxacina preoperatoria y cefuroxime intracameral. La incidencia de endoftalmitis en los grupos A y C ( sin cefuroxime intracameral) fue de 0,226% y de 0,176% respectivamente. La incidencia de endoftalmitis en los grupos B y D (con cefuroxime intracameral) fue de 0,05% y 0,025%. El cálculo del riesgo relativo indirecto calculado fue de 4.92 cuando no se utiliza cefuroxime intracameral. 14 Este estudio demuestra que existe un beneficio con el uso de antibióticos intraoculares y señala el papel limítrofe de la levofloxacina tópica preoperatoria. Sin embargo, el estudio genera dos interrogantes aún no resueltos: ¿Cuál es realmente el mejor antibiótico para la

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prevención de endoftalmitis?. ¿Cómo se compara la administración tópica con la intraocular?. 2. La búsqueda del antibiótico ideal Al momento de elegir un antibiótico, el médico debe considerar un agente que sea seguro y efectivo, y que tenga el mayor espectro de cubrimiento contra los patógenos más comúnmente asociados. El uso de antibióticos con el mejor perfil farmacodinámico y farmacocinético contra los patógenos que se sospechan permite reducir el desarrollo de resistencia bacteriana, para lograr la erradicación total de las bacterias, evitando la selección de clones resistentes. 18 El antibiótico ideal para la prevención de endoftalmitis debe tener potencia con actividad de amplio espectro contra los patógenos más comunes. La actividad biológica de un antibiótico depende de: La capacidad para inhibir el crecimiento, replicación y mutación bacterianos por un lado, determinada mediante concentraciones medidas en ug/mL Concentración Inhibitoria Mínima (CIM): Es la mínima concentración de un antibiótico que inhibe el crecimiento visible de un microorganismo en una incubación de 24 horas. Concentración Bactericida Mínima (CBM): Es la mínima concentración de antibiótico requerida para matar más del 99.9% de las bacterias examinadas. Generalmente los antibióticos se consideran bactericidas si la CBM no es mayor de 4 veces la CIM. Concentración de Prevención de Mutación (CPM): Es una concentración de antibiótico que previene el surgimiento de

Prevención de la endoftalmitis posterior a cirugía de cataratas: Actualización en antibióticos y nuevas tendencias.

mutantes resistentes al compuesto examinado. Generalmente la CPM es unas 8-10 veces mayor que la CIM. La penetración y biodisponibilidad en los tejidos. La relación entre la disponibilidad in vivo en los tejidos y la potencia explica la actividad clínica final del antibiótico. Cuanto mayor sea la disponibilidad tisular del antibiótico por ejemplo dependiendo de la vía de administración, mayor será su actividad biológica. En este sentido se hace interesante la opción de inyectar antibióticos en cámara anterior al final de la cirugía para lograr niveles bactericidas en las primeras horas del período postoperatorio mucho mayores de los que se logran con antibióticos tópicos o subconjuntivales. 3. Antibióticos Tópicos Si bien los gérmenes gram positivos causan el 90% de las endoftalmitis, 19,20,21 el papel de las bacterias gram negativas, los enterococos y el estafilococo aureus meticilino-resistente (MRSA) no puede despreciarse. Las fluroquinolonas de tercera generación; levofloxacina, ciprofloxacina y ofloxacina tienen mayores concentraciones inhibitorias mínimas (CIM) que las de cuarta: gatifloxacina y moxifloxacina22 como se muestra en la Tabla 1. Las fluoroquinolonas de tercera generación no son tan potentes como las de cuarta. Esta diferencia ha favorecido la extensión a nivel mundial del uso de fluoroquinolonas de cuarta genera- ción. 23,24 Esto se correlaciona clínicamente con los hallazgos de Jensen et al. En su análisis retrospectivo de 29276 casos de facoemulsificación intervenidos a lo largo de 10 años, se encontró una diferencia

estadísticamente significativa (p=0.0011) entre las fluoroquinolnas de tercera y cuarta generación. La incidencia de endoftalmitis fue de 0,197% en 16710 pacientes que recibieron ciprofloxacina u ofloxacina entre los años 1997 y 2003; y de 0,056% en 12566 pacientes que recibieron moxifloxacina o gatifloxacina entre los años 2003 y 2007. 25 Moshirfar, en un estudio multicéntrico en los Estados Unidos, reporta una incidencia de 0,07% en 20014 pacientes intervenidos por córnea clara temporal sin complicaciones que habían recibido como profilaxis tres dosis de gatifloxacina o moxifloxacina durante la hora anterior al procedimiento. La incidencia de endoftalmitis fue de 0.06% con gatifloxacina y de 0.10% con moxifloxacina. Aunque el grupo de Moshirfar encuentra una tendencia clínica que favorece a la gatifloxacina, los métodos utilizados por éstos investigadores han sido cuestionados por otros autores.26,27 A la fecha no se han realizado estudios prospectivos aleatorizados que nos permitan definir diferencias clínicas en cuanto a la prevención de endoftalmitis entre moxifloxacina o gatifloxacina, ni tampoco entre ellas y el cefuroxime intracameral. Si bien las fluoroquinolonas de cuarta generación han demostrado altos perfiles de seguridad y eficacia, se empiezan a reportar los primeros casos de resistencia. 28,29 ¿Cúando iniciarlos?. El propósito de iniciar los antibióticos antes de la cirugía es disminuir la cantidad de flora bacteriana a nivel de conjuntiva y los párpados para reducir el riesgo de contaminación durante el procedimiento, lo cual se complementa con la antisepsia perioperatoria. En la encuesta de ASCRS, el 88% de los cirujanos usan antibiótico preoperatorio y el 98% lo utilizan

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en el postoperatorio. De quienes lo usan antes de la cirugía, el 52% lo inician 3 días antes, el 28% 1 día antes y el 22% el día de la cirugía. 30 Algunos estudios han encontrando concentraciones mayores de moxiflo-xacina que de gatifloxacina en humor acuoso sin importar el esquema de aplicación: 4 gotas al día 3 días antes de cirugía, 4 gtas al día 2 días antes de cirugía, 1 día antes de cirugía o una hora antes de cirugía. Estos hallazgos quizás están en relación con las diferencia de concentración comercial de los 31,32,33,34 medicamentos. Si bien los niveles de antibiótico en cámara anterior al inicio de la cirugía podrían no ser tan relevantes dado que la irrigación diluirá la medicación durante el procedimiento, la concentración del medicamento en cámara anterior al final de la cirugía, y en los primeros 10 días postoperatorios sí es muy importante, porque las concentraciones bactericidas permitirán evitar el desarrollo de infección en caso de inoculación bacteriana a través de la incisión. 4. Antibióticos Intraoculares Cefalosporinas - Ventajas y Desventajas: Las cefalosporinas como el cefuroxime y la cefazolina35 se han utilizado en cirugía ocular por varios años especialmente en países europeos, principalmente Suecia. Se ha comparado retrospectivamente la eficacia de las cefalosporinas intracamerales vs subconjuntivales en la prevención de endoftalmitis en un estudio de más de 38000 cirugías de facoemulsificación. Se determinó una incidencia de endoftalmitis con la aplicación subconjuntival de cefuroxime de 0,139% vs una incidencia de 0,046% con la

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aplicación del bolo intracameral. Con esto se calculó un riesgo relativo indirecto de 3.01 (IC95%: 1,37-6,63) a favor del uso intracameral.36 Las cefalosporinas de primera generación son más efectivas contra gérmenes gram positivos. No cubren patógenos gram negativos, enterococos y estafilococo aureus meticilino resistente (MRSA) coagulasa negativo. Los estudios in vitro de infecciones por MRSA adquiridas en la comunidad señalan que éstos organismos son resistentes a los betalactámicos y a los macrólidos, pero sensibles a la mayoría de otros antibióticos, incluyendo las fluoroquinolonas.37 Las cefalosporinas requieren un tiempo de acción prolongado para su acción bactericida y la administración de una dosis única intraocular al final de cirugía parecería ir en contra de su farmacocinética. La administración actual de antibióticos intraoculares implica la preparación especial de un medicamento diseñado para uso intravenoso, lo que acarrea riesgos como el del síndrome tóxico del segmento anterior (TASS) si se cometen errores en la dilución o en la dosis. En el caso particular de los betalactámicos, el antibiótico será estable por 24 horas a temperatura ambiente y por 7 días bajo refrigeración. Por otro lado, pocos estudios han analizado el perfil de seguridad de la cefuroxima intraocular. El riesgo de efectos adversos sistémicos en pacientes con alergia a la penicilina no puede descartarse, y ya se han reportado casos de anafilaxis posterior a inyecciones intraoculares y subconjuntivales de cefalosporinas. 38 Vancomicina intraocular: La dilución de una ampolla de 1 gramo de vancomicina en

Prevención de la endoftalmitis posterior a cirugía de cataratas: Actualización en antibióticos y nuevas tendencias.

500cc de la solución salina balanceada usada en la facoemulsificación es otra práctica utilizada por cirujanos, especialmente en los Estados Unidos. Esta preparación presenta algunos inconvenientes: En primer lugar no cubre el 5% de los germens causantes de endoftalmitis (gram negativos ), por otro lado, requiere mantener niveles elevados durante un período prolongado para ejercer una acción adecuada. Finalmente, el Centro para Control de Enfermedades (CDC) de Estados Unidos ha recomendado el uso de Vancomicina para infecciones diagnosticadas únicamente, y advierte sobre el riesgo de utilizarla rutinariamente como profilaxis por la aparición cada vez mayor de cepas de estafilococo aureus meticilino resistente.39 Fluoroquinolona intraocular – Vigamox: La moxifloxacina (Vigamox®) intracameral ha despertado un interés reciente dado su perfil bactericida y sus ventajas teóricas con respecto a la cefuroxima. (tabla 2). La moxifloxacina es la única fluoroquinolona que puede usarse por vía intraocular porque es una solución autopreservada al 0,5% con un pH de 6,8. Las demás fluoroquinolonas contienen preservantes que son conocidos tóxicos para el endotelio como el cloruro de benzalconio. La moxifloxacina autopreservada ha sido utilizada experimentalmente en ojos animales en dosis elevadas y se ha demostrado que no es tóxica para el endotelio corneano40. Por otro lado, Arbisser41, Espiritu42 y Lane43 han realizado a la fecha estudios de seguridad utilizando dosis diferentes de Vigamox (de 100mg a 250 mg). Estos estudios han evaluado el conteo endotelial, el espesor corneal y el espesor de la fóvea en pacientes sometidos a facoemulsificación, y no han encontrado incidentes negativos relacionados

con ésta práctica. (tabla 3) Arshinoff ha utilizado moxifloxacina intracameral en más de 1500 casos y no reporta incidentes asociados a su uso ni casos de endoftalmitis. La preparación se realiza en el quirófano a partir de una botella nueva de Vigamox, realizándose una dilución 5:1 con BSS para obtener una dosis de 100ug/ml, de la cual se inyecta 0,1ml en la cámara anterior al final del procedimiento. 44 La concentración de moxifloxacina que se logra por vía intracameral llega a ser unas 250 veces superior a la lograda mediante administración tópica y tiene una duración aproximada de 4 horas según se ha calculado por el recambio natural de humor acuoso.45 Esto significa que después de 4 horas el mantenimiento de niveles antibióticos apropiados requiere el uso de antibióticos tópicos. Este perfil de eficacia es muy interesante y es posible que su uso se difunda ampliamente entre los cirujanos una vez que se haya aclarado el perfil de seguridad y se haga más sencilla la administración, quizás gracias a una preparación estéril exclusiva para uso intracameral.

Conclusiones La endoftalmitis puede presentarse aún bajo los más más rigurosos esquemas de profilaxis. El origen multifactorial de la enfermedad hace difícil el diseño e implementación de estudios sobre su prevención. Grandes estudios prospectivos y retrospectivos realizados en los últimos años nos dan hoy una mejor idea de los elementos importantes en su prevención. No existe actualmente un estándar para la prevención

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (3)

de endoftalmitis pero quizás estudios prospectivos permitan comparar el desempeño de fluoroquinolonas de 4 generación por vía tópica o intraocular contra el uso de cefuroxima intraocular. La atención a cada detalle del estado preoperatorio del paciente, en conjunto con la preparación de los párpados, el aislamiento oportuno de las pestañas, la preparación de la conjuntiva con profilaxis antibiótica y iodopovidona tópica por un período mayor de 2 minutos son prácticas sencillas que permiten al oftalmólogo controlar el riesgo. En el momento de la cirugía, algunas herramientas para tener en cuenta son la elección del tipo y localización de la incisión, la decisión de suturar de acuerdo a la permeabilidad de la misma y la precaución de utilizar insumos (viscoelástico, solución de irrigación y lentes intraoculares) de alta calidad. Con respecto a la profilaxis antibiótica tópica, la gatifloxacina 0,3%y la moxifloxacina 0,5% tienen un espectro más amplio de actividad, mejores niveles de CIM, buena penetración ocular y menor resistencia que los demás antibióticos tópicos disponibles:

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ciprofloxacina, levoflo-xacina, ofloxacina, tobramicina, etc. El cirujano puede decidir entre utilizarlos preoperatoriamente algunos días antes para reducir la carga bacteriana a nivel conjuntival o concomitantemente con las gotas para la dilatación pupilar. Si bien la evidencia existente no es concluyente, parece existir beneficio en el uso de antibióticos postoperatorios a partir del mismo día de la cirugía. Una vez iniciados, deben continuarse entre 7 y 10 días después de la cirugía en la misma frecuencia y suspenderse sin disminución gradual. La evidencia actual parece contundente a favor de los antibióticos intracamerales. A pesar de esto, no son utilizados ampliamente en nuestro medio quizás por las dificultades inherentes a su preparación intrao-peratoria. Dadas las ventajas de biodisponibilidad que ofrece ésta vía de administración, quizás en el futuro una preparación lista para inyección intraoperatoria nos permitirá hacer más difundida ésta práctica. Al momento de decidir sobre el tipo de antibiótico intracameral a utilizar deben tenerse en cuenta las ventajas y desventajas de las cefalosporinas y fluoroquinolonas disponibles.

Prevención de la endoftalmitis posterior a cirugía de cataratas: Actualización en antibióticos y nuevas tendencias.

Tablas Organismo

Moxi

Gati

Levo

Cipro

Ofloxa

E. Aureus (SF)

0,5

0,11

0,22

0,32

0,63

E. Aureus (RF)

1,75

3,5

E. Coag (-) (SF)

0,05

0,09

0,13

0,38

E. Coag (-) (RF)

2,5

Estrep. Pneumoniae

0,09

0,22

0,63

0,75

Estrep. Viridans

0,13

0,25

0,75

0,5

Tabla 1: Fluoroquinolonas. Espectro frente a gérmenes aislados de endoftalmitis.

Espectro Potencia Perfil Bactericida asociado a: Resistencia Necesita preparación Experiencia

Cefuroxime Promedio Media Tiempo Alta Si Amplia

Moxifloxacina Amplio Alta Concentración Baja No Inicial

Tabla 2. Paralelo entre las características antibióticas de Cefuroxime y Moxifloxacina. Modificado de O’Brien TP y cols.46

Recuento Endotelial Espesor Corneal Espesor foveal

Preoperatorio 2491 548 214

Postoperatorio 2421 566 219

Tabla 3. Recuento endotelial, espesor corneal y espesor foveal pre y postoperatorio en ojos de pacientes inyectados con moxifloxacina intracameral al final del procedimiento. Basado en las referencias 43 a 45.

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (3)

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Prevención de la endoftalmitis posterior a cirugía de cataratas: Actualización en antibióticos y nuevas tendencias.

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39 Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings: 12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance Among Surgical Patients (http:/ /www.cdc.gov/drugresistance/healthcare/surgery/ 12steps_surgery.htm) Entrada el 17/05/09. 40 McGee DH, Holt WF, Kastner PR, Rice RL. Safety of moxifloxacin as shown in animal and in vitro studies. Surv Ophthalmol. 2005 Nov;50 Suppl 1:S46-54. 41 Arbisser LB. J Cataract Refract Surg. 2008 Jul;34(7):1114-20. Safety of intracameral moxifloxacin for prophylaxis of endophthalmitis after cataract surgery. 42 Espiritu CR, Caparas VL, Bolinao JG.J Cataract Refract Surg. 2007 Jan;33(1):63-8. Safety of prophylactic intracameral moxifloxacin 0.5% ophthalmic solution in cataract surgery patients. 43 Lane SS, Osher RH, Masket S, Belani S. J Cataract Refract Surg. 2008 Sep;34(9):1451-9. Evaluation of the safety of prophylactic intracameral moxifloxacin in cataract surgery. 44 Arshinoff SA. Intracameral moxifloxacin for antibacterial prophylaxis in cataract surgery. Cataract and refractive surgery today. Apr 2007: 81-83. 45 Owen G, Bernal-Perez LF, Brooks AC. “The ocular distribution and kinetics of moxifloxacin following prophylactic dosing regimens and intracameral injection in rabbits”. Presentado en el encuentro del grupo de Microbiologia e inmunología de la Academia Americana de Oftalmología, Nueva Orleans, Luisiana, USA, Noviembre 2007. 46 O’Brien TP, Arshinoff SA, Mah SF. Perspectives on antibiotics for postoperative endophthalmitis prophylaxis: Potential role of moxifloxacin. J Cataract Refract Surg 2007; 33:1790–180

Agradecimientos Al Dr. Francisco Rodríguez y a la Dra. Juliana Tirado de la Fundación Oftalmológica Nacional por su apoyo científico durante la preparación de ésta revisión.

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (3)

Evaluación de la Efectividad y Seguridad de la Combinación Fija de Timolol al 0.5% y Bimatoprost al 0.03% en el Tratamiento del Glaucoma de Ángulo Abierto o Hipertensión Ocular. Dr. Fernando Gomez Goyeneche Grupo de trabajo en Glaucoma

Resumen Objetivos: Evaluación de la efectividad y seguridad de la combinación fija de Timolol al 0.5% y Bimatoprost al 0.03% en el tratamiento del glaucoma de ángulo abierto o hipertensión Ocular. Métodos: Estudio clínico, abierto, multicéntrico, fase IV, con diseño antes/ después. 124 pacientes que cumplieron criterios de elegibilidad, recibieron tratamiento con combinación fija de Timolol al 0.5% y

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Dra. Patrícia Amaris, Centro Oftalmológico de la Costa, Barranquilla Dr. John J. Aristizábal, Medellín Dra. Sandra Belalcázar, Bogotá Dr. Leonardo Castellanos, Bucaramanga Dra. María F. Delgado, Bogotá Dra. Magda Gil, Bogotá Dr. Fernando Gómez, Bogotá Dr. Alfonso Mendoza, Clínica Oftalmológica de Cali Dr. Lyle Newball, Bogotá Dr. Juan C. Parra, Fundación Oftalmológica de Santander FOSCAL, Bucaramanga Dr. Álvaro Pérez, Unidad Oftalmológica de Cartagena Dra. Adriana Quintero, Centro Médico Carriazo, Barranquilla Dr. Carlos Rivera, Cali Dra. Gloria Schoonewolff, Bogotá Dr. Alejandro Valencia, Medellin Dra. Kellyneth King, Epidemióloga Clínica, Bogotá

Evaluación de la Efectividad y Seguridad de la Combinación Fija de Timolol al 0.5% y Bimatoprost al 0.03% en el Tratamiento del Glaucoma de Ángulo Abierto o Hipertensión Ocular.

Bimatoprost al 0.03%, una gota en el ojo afectado, una vez a las 8 a.m. ± 1 h, a partir del día de la visita 0, durante tres meses. Los resultados del tratamiento se evaluaron de manera prospectiva después de su inclusión, a los 7, 30, 60 y 90 días, por medio de la medición de presión intraocular (PIO), capacidad visual, presión arterial y pulso, registro de presencia de eventos adversos y aplicación de una encuesta de satisfacción. Resultados: La mayoría de los paciente incluidos fueron mujeres 68.5% (n=85) con una edad promedio de 59.1 años. Los diagnósticos de ingreso cumpliendo con criterios de elegibilidad fueron: Glaucoma primario de ángulo abierto (74,2%) e Hipertensión ocular (25,8%). En el análisis del comportamiento de la presión intraocular (PIO) por protocolo, se puede observar para todos los pacientes una disminución promedio de 6 mmHg estadísticamente significativa, representando un 29% de disminución con la aplicación del medicamento en estudio desde la visita basal hasta el final del seguimiento. Conclusión: Ganfort® la combi-nación fija de maleato de Timolol al 0.5% y Bimatoprost al 0.03% demostró ser un producto efectivo para el tratamiento de glaucoma de ángulo abierto o hipertensión ocular; bien tolerado, el cual ofrece satisfacción a los pacientes y médicos, constituyendo una nueva opción terapéutica. Palabras Claves: Glaucoma ángulo abierto, hipertensión ocular.

Abstract Objectives: To evaluate the effectiveness and safety of fixed combination of Timolol 0,5% and Bimatoprost 0,03% in the treatment of open angle glaucoma or ocular hypertension. Methods: This is a multicentric, open, phase IV clinical study, using a before/after design. 124 patients who met eligibility criteria, received treatment with fixed combination of Timolol 0,5% and Bimatoprost 0,03%, a drop in the affected eye, daily at 8 a.m. ± 1 h, since visit 0, during three months. Treatment outcomes were measured by the measurement of intraocular pressure (IOP), visual capacity, blood pressure and pulse, presence of adverse events and application of a satisfaction survey. Results: Most of the patients were women 68,5% (n=85) with a mean age of 59,1 years. The entrance diagnoses were: Primary Glaucoma of open angle (74.2%) and ocular hypertension (25.8%). Significant change throughout time (p< 0, 05) was observed in all the tests. In the analysis of the behavior of the intraocular pressure (IOP) by protocol, a statistically significant diminution can be observed for all patients an average of 6 mmHg, representing a 29% of diminution with the application of the study drug from the basal visit to the end of the follow-up. Conclusion: Ganfort®, fixed combination of timolol 0,5% and Bimatoprost 0,03% demonstrated to be an effective and safe product for the treatment of glaucoma, open angle or ocular hypertension,

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (3)

well tolerated which offered satisfaction to the patients. Key words: glaucoma open angle, ocular hypertension.

Introducción El glaucoma es una enfermedad de etiología heterogénea, caracterizada por el daño al nervio óptico, resultando en la pérdida de visión periférica que puede progresar hasta implicar la visión central1. Es un importante problema de salud pública, afectando aproximadamente a 70 millones de individuos en el mundo 2 , 3 . Las características de la epidemiología del glaucoma continúan cambiando con el desarrollo de la sociedad, la economía y el medio ambiente4. Por lo menos 2,250,000 personas en Estados Unidos actualmente sufren de glaucoma.5 Representa la causa principal de ceguera irreversible y es la causa más frecuente de ceguera irreversible en afro americanos66 Rahmani B, Tielsch JM, Katz J, et al: The cause-specific prevalence of visual impairment in an urban population. The Baltimore Eye Survey. Ophthalmology1996; 103:1721–1726. Ciertos factores se saben o se sospechan tienen un papel etiológico en el glaucoma, estos incluyen: presión intraocular alta, raza negra, vejez especialmente después de la edad de 40 años, antecedentes familiares positivos, factores vasculares tales como hipertensión sistémica y diabetes7. La presión intraocular elevada (PIO) es el factor de riesgo más importante en el desarrollo y la progresión de la neuropatía óptica glaucomatosa, según lo

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demostrado recientemente en una serie de estudios multicéntricos controlados8 La presión intraocular es actualmente el único factor de riesgo modificable sabido para el tratamiento del glaucoma. Una presión intraocular alta en la línea de base fue encontrada como un factor de riesgo para la progresión del glaucoma en el Early Manifest Glaucoma Trial. Disminuir la PIO de pacientes con glaucoma ha demostrado reducir el riesgo de la progresión y también retrasa el inicio de la progresión9 Los agentes hipotensos oculares son la única farmacoterapia aprobada para el glaucoma. A pesar de avances significativos durante las últimas dos décadas, una proporción grande de pacientes con glaucoma requiere más de una droga. Las adiciones más recientes al grupo de las drogas antiglaucomatosas son productos de combinación fija para pacientes con poca respuesta a la monoterapia. Los productos de combinación fija tienen la eficacia combinada de dos drogas hipotensoras oculares y la conveniencia de un régimen de tratamiento de las dos drogas en un solo envase, que puede ayudar a la adherencia del paciente al tratamiento10. El objetivo de la terapia del glaucoma es preservar la visión reduciendo la presión intraocular. De acuerdo a estudios recientes del National Eye Institute, cada mmHg extra reducido, cuenta11. Se ha establecido que el nivel de adherencia a la terapia hipotensora ocular es una condición de gran relevancia para el control del glaucoma o para evitar que la hipertensión ocular progrese a glaucoma12,13,14 Teniendo en cuenta los recientes avances terapéuticos en glaucoma, se ha propuesto este estudio que tiene como objetivo evaluar la efectividad y seguridad de la combinación fija

Evaluación de la Efectividad y Seguridad de la Combinación Fija de Timolol al 0.5% y Bimatoprost al 0.03% en el Tratamiento del Glaucoma de Ángulo Abierto o Hipertensión Ocular.

de Timolol al 0.5% y Bimatoprost al 0.03% en el tratamiento del glaucoma de ángulo abierto o hipertensión ocular.

Métodos Se efectuó un estudio clínico abierto, multicéntrico, con diseño antes/después, fase IV, para evaluar la efectividad, tolerabilidad y satisfacción de la combinación fija de Timolol al 0.5% y Bimatoprost al 0.03% en el tratamiento del glaucoma de ángulo abierto o hipertensión Ocular. En total fueron incluidos en el estudio 124 pacientes consecutivos con diagnóstico de glaucoma de ángulo abierto o hipertensión ocular que consultaron a los diferentes centros participantes en las ciudades de Bogotá, Cali, Barranquilla, Cartagena y Medellín que cumplieron los siguientes criterios de elegibilidad: Criterios de Inclusión: Pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto o glaucoma primario de ángulo abierto asociados a pseudoexfoliación o síndrome de dispersión pigmentaria o pacientes con Hipertensión ocular. Pacientes con ángulo abierto grado III o IV (clasificación de Shaffer), con agudeza visual de mínimo 20/80 (0.6) en el peor de los ojos (Snellen), en la visita de selección y con aceptación voluntaria escrita y firmada del consentimiento informado. Criterios de Exclusión: Glaucoma, de cualquier índole, con excavación superior a 0.7, diagnosticado en la visita de selección, alergia o intolerancia al Timolol o Bimatoprost, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, asma bronquial, presión arterial diastólica

menor a 60 mm Hg, frecuencia cardiaca menor a 60 latidos por minuto (diagnosticado en la visita de selección.), antecedentes de uveítis, cirugía intraocular o refractiva, síndrome de ojo seco severo o cualquier otra condición de la superficie ocular que dificulte o impida la medición de la PIO en la visita de selección, o de cualquier otro de los procedimientos de medición del estudio, embarazo o lactancia, participación en cualquier otro estudio de investigación farmacológica en los últimos tres meses antes de la visita de selección, uso concomitante de esteroides tópicos o sistémicos en los últimos tres meses antes de la visita de selección, retinopatía diabética, degeneración macular relacionada a la edad o cualquier padecimiento del fondo de ojo que afecte la agudeza visual o el campo visual, en la visita de selección, padecimiento psiquiátrico o cualquier otra condición que impida la cooperación con el estudio o adherencia al tratamiento. La intervención evaluada consistió en una combinación fija de Timolol al 0.5% y Bimatoprost al 0.03%, una gota en el ojo afectado, una vez a las 8 a.m. ± 1 h, a partir del día de la visita 0, durante tres meses. Los resultados del tratamiento se evaluaron de manera prospectiva después de su inclusión (línea de base), a los 7, 30, 60 y 90 días para un total de cinco medidas repetidas, por medio de la medición de presión intraocular (PIO), agudeza visual, presión arterial y frecuencia cardiaca, registro de presencia de eventos adversos y aplicación de una encuesta de satisfacción a oftalmólogos y pacientes. El presente estudio fue revisado y aprobado por el Comité Independiente de Ética en Investigación Hospital Militar CentralBogotá, además fue conducido de acuerdo a

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (3)

los principios éticos y regulaciones vigentes para la investigación en seres humanos. El análisis estadístico tuvo un componente descriptivo en el cual las variables cuantitativas se describieron con medias o medianas, junto con sus correspondientes medidas de dispersión, dependiendo de las características de la distribución de los datos. Las variables cualitativas fueron resumidas mediante frecuencias y porcentajes. Adicionalmente se utilizaron métodos gráficos para complementar la descripción. Para el componente analítico del estudio se utilizó la prueba Anova no paramétrica de Friedman con el propósito de determinar si hubo un cambio significativo de las variables a lo largo de las cinco medidas repetidas. Para la variable fundoscopia normal se determino la frecuencia absoluta y porcentaje en la visita basal y final. La significación del cambio fue evaluado por la prueba de McNemar. La medición de la PIO se evalúo por protocolo y por intención a tratar. La diferencia de la PIO se recategorizó en disminución >3mmHg y en disminución >20% de la PIO basal. También se calculó la disminución de la PIO y su porcentaje pero la escasa muestra para cada centro no permitió realizar un análisis de significación estadística con suficiente poder. En todos los casos se consideraron cambios estadísticamente significativos con valores p<0,05. Todos los análisis fueron realizados en el software estadístico SPSS versión 16.0.

Resultados: De los 124 pacientes incluidos, el 68.5% (n=85) fueron mujeres, con una edad promedio de 59.1 años y en su mayoría hispanos. Los

252

diagnósticos de ingreso cumpliendo con criterios de elegibilidad fueron: Glaucoma primario de ángulo abierto (50%) e Hipertensión ocular (50%). Solo el 9.8% aportó un solo ojo para la evaluación, el 50% de los pacientes habían recibido algún tipo de terapia ocular tópica previa (27% Betabloqueador) y el 33% una terapia sistémica (26% Antihipertensivos). (Tabla 1 y 2). La tabla tres (3) muestra el resultado del seguimiento de algunas variables clínicas a lo largo de las diferentes visitas. Se presenta una tendencia general a mantenerse estable la presión arterial y la frecuencia cardiaca. En el análisis del comportamiento de la presión intraocular (PIO) por protocolo, se puede observar para todos los pacientes una disminución promedio de 6 mmHg estadísticamente significativa, representando un 29% de disminución con la aplicación del medicamento en estudio desde la visita basal hasta el final del seguimiento. En Glaucoma de ángulo abierto, tanto como terapia de reemplazo como de inicio, se disminuyeron 4.3 mmHg (20.5%) y 7.5 mmHg (36%) respectivamente. A su vez, en Hipertension Ocular se obtuvo una disminución de 7.5 mmHg como terapia de reemplazo y 8mmHg como terapia de inicio. (Tabla 4, Figura1). Además, se alcanzó una disminución de la PIO de 2,8mmHg (12%) en los pacientes con uso previo de prostaglandinas oculares y de 7,1mmHg (29,7%) en los de aplicación previa de betabloqueadores. Tabla 5, Figura 2 Se reportaron un total de 11 eventos adversos a lo largo del seguimiento, ninguno de los cuales fue considerado como serio. El más frecuentemente reportado fue dolor ocular mas hiperemia conjuntival (4 casos). Figura 3 La hiperemia conjuntival se evaluó como ausente (0), leve (1), moderada (2) y severa

Evaluación de la Efectividad y Seguridad de la Combinación Fija de Timolol al 0.5% y Bimatoprost al 0.03% en el Tratamiento del Glaucoma de Ángulo Abierto o Hipertensión Ocular.

(3), tanto para terapia de reemplazo como para terapia de inicio a lo largo de todas las visitas, con un comportamiento entre ausente y leve en todos los grupos. Figura 4 Para evaluar satisfacción en el paciente se diseñó un cuestionario en el que se calificaban los siguientes dominios: Posibilidad de reemplazar la medicación previa, comodidad y seguridad, y deseo de continuar con la terapia en estudio. Los dominios se evaluaban dentro de una escala ordinal, de uno a cinco, donde a mayor puntaje correspondía mayor satisfacción. En general todos los ítems fueron calificados muy alto (5), siendo el de mayor puntaje el correspondiente al dominio de deseo de continuar con la terapia en estudio (Figura 5). La satisfacción de los médicos se evaluó en los siguientes dominios: Satisfacción experimentada, satisfacción percibida en el paciente, respuesta clínica observada y confianza generada por la terapia en estudio, siendo este último el de mayor puntuación.

Discusión: Las características del grupo (edad, sexo, características de la línea de base) permiten una adecuada generalización de los resultados de este estudio, teniendo en cuenta lo reportado por la literatura en relación con ser el Glaucoma una patología frecuente en sujetos mayores de 40 años. Los hallazgos encontrados en este estudio confirman resultados previos y concuerdan con protocolos anteriores que muestran una mayor disminución de la presión intraocular y una reducción en la aparición de eventos adversos; específicamente la hiperemia conjuntival, con el uso de la combinación fija de Timolol al 0.5% y Bimatoprost al 0.03%: Cuando una sola

medicación no controla adecuadamente la presión intraocular, los agentes hipotensos intraoculares adicionales se agregan a menudo al régimen terapéutico. Sin embargo, la complejidad del régimen se ha asociado a reducida adherencia del paciente. El tratamiento con una combinación fija puede, por lo tanto, aumentar satisfacción y adherencia como resultado de simplificar el régimen de dosificación. La combinación fija de Timolol / Bimatoprost (BTFC), se unen dos agentes eficaces que disminuyen la presión intraocular elevada por medio de mecanismos independientes. En dos estudios clínicos, BTFC fue más eficaz que sus componentes individuales. Además, en un estudio de noinferioridad, BTFC ha demostrado ser tan eficaz como la asociación de sus componentes individuales, generalmente bien tolerado, sin las reacciones adversas inesperadas divulgadas para las monoterapias del bimatoprost o del timolol.15 Por otra parte, la incidencia de la hiperemia conjuntival ha sido menor estadísticamente siginificativa (p= 0.014) en grupos de combinación fija (8.5%, 15/176) com-parados con grupos de Bimatoprost (18.9%, 17/90) y grupos de monoterapia (12.5%, 22/176). 16 En este trabajo no se presentaron eventos adversos serios. El dolor ocular mas hiperemia conjuntival fue el evento mas frecuente, observándose solo en 4 casos. Se concluye que Ganfort® (combinación fija de timolol al 0.5% y Bimatoprost al 0.03%) es un medicamento que disminuye significativamente la presión intraocular, bien tolerado y que produce un buen grado de satisfacción tanto en pacientes con Glaucoma de Angulo Abierto e Hipertension Ocular como en médicos. Este estudio fue financiado con aportes de Laboratorios Allergan de Colombia S. A.

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (3)

Tabla 1. Características demográficas

Sexo Femenino Masculino Etnia

85 Hispano Blanco Negro Otro Uno Ambos Glaucoma primario de ángulo abierto Hipertensión ocular

Ojos con la enfermedad* Diagnóstico de ingreso

n (124) 68,5 39 109 12 2 1 12 111

31,5 87,9 9,7 1,6 ,8 9,8 90,2

62 62

50,0 50,0

62 62 41 83

50,0 50,0 33,1 66,9

Medicamento oftálmico previo

Sí No Medicamento sistémico Sí No *Un paciente se retiro antes de finalizar la valoración oftalmológica basal Edad Estadístico Media 59.1 Mediana 59.0 D.E. 10.3 Mínimo 22.0 Máximo 80.0 Tabla 2. Medicación previa

Medicación oftálmica en la visita basal Medicamento Prostaglandina Betabloqueador Prostaglandina combo BB+IAC combo v0

n 29 34 3 11

% (124) 23.4 27.4 2.4 8.9

Medicación sistémica en la visita basal Medicamento Antihipertensivo Betabloqueador Control diabetes Control dislipidemia Control hipotiroidismo Otros medicamentos

254

n 32 5 8 8 11 8

% (124) 25.8 4.0 6.5 6.5 8.9 6.4

Evaluación de la Efectividad y Seguridad de la Combinación Fija de Timolol al 0.5% y Bimatoprost al 0.03% en el Tratamiento del Glaucoma de Ángulo Abierto o Hipertensión Ocular.

Tabla 3. Variables Clínicas

Tensión arterial sistólica

Tensión arterial diastólica

Frecuencia cardiaca

Visita0 Media

Valor 129.3

Mediana

130.0

123.5

130.0

D.E. Media

15.9 80.7

19.1 78.6

16.9 79.7

18.8 78.8

16.6 79.5

Mediana

80.0

D.E. Media

8.4 74.7

9.4 74.3

11.6 74.9

9.4 74.3

8.6 76.3

Mediana

74.0

73.0

74.0

73.0

75.0

9.4

9.6

10.1

10.3

11.4

D.E. D.E.: Desviación estándar *Anova no paramétrica de Friedman

p* 0.0639

0.0858

0.0957

Tabla 4. Disminución de PIO Todos

Terapia de reemplazo

Terapia de reemplazo Glaucoma ángulo abierto Terapia de reemplazo Hipertensión ocular Terapia de inicio

Terapia de inicio Glaucoma ángulo abierto Terapia de inicio Hipertensión ocular

N Media Mediana D.E. N Media Mediana D.E. N Media Mediana D.E. N Media Mediana D.E. N Media Mediana D.E. N Media Mediana D.E. N Media Mediana D.E.

Diferencia % 108 6,3 6,0 4,4 56 4,8 4,8 4,5 48 4,5 4,3 4,1 8 6,8 7,5 6,2 52 7,9 7,8 3,8 29 8,2 7,5 3,6 23 7,5 8,0 4,1

108 26,1 28,8 17,8 56 19,9 20,5 18,7 48 19,0 20,5 17,8 8 25,4 31,0 24,0 52 32,7 34,5 14,2 29 35,0 36,0 11,0 23 29,8 32,0 17,3

Valor P 0,000

0,000

0,119

0,000

D.E.: Desviación estándar

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (3)

Tabla 5. Diferencia entre PIO basal y final y % de disminución mmHg Prostaglandina

Betabloqueador

N Media

22 2,8

22 12,3

Mediana

4,0

19,0

Desv. típ. N

3,5 27

17,6 27

Media

7,1

29,7

Mediana

8,0

33,0

Desv. típ.

3,8

14,3

Valor P 0,015

0,000

Figuras

Figura 1. Comportamiento de la PIO durante el seguimiento

Figura 2. Comportamiento de la PIO en pacientes con uso previo de prostaglandinas o betabloqueador

256

Evaluaciรณn de la Efectividad y Seguridad de la Combinaciรณn Fija de Timolol al 0.5% y Bimatoprost al 0.03% en el Tratamiento del Glaucoma de ร ngulo Abierto o Hipertensiรณn Ocular.

Figura 3. Eventos adversos

Figura 4. Hiperemia Conjuntival

Figura 5. Satisfacciรณn el Paciente

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (3)

Bibliografía 1

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e-str@bismo - Evaluación de los movimientos oculares a distancia utilizando cámaras de teléfonos celulares

e-str@bismo Evaluación de los movimientos oculares a distancia utilizando cámaras de teléfonos celulares 1

Resumen Objetivo: Evaluar la exactitud de las imágenes de los movimientos oculares transmitidas entre diversos tipos de celulares y con distintos operadores. Diseño: Estudio piloto Métodos: Transmisión de fotografías estandarizadas de movimientos oculares entre diversos tipos de teléfonos celulares. Se evaluó la calidad de las imágenes y su uso potencial

Giovanni Castaño R., MD 2 Catalina Jiménez O., MD 3 Sandra Duque B., MD 4 Alejandra Orozco

1 Profesor Asociado y Jefe, Unidad de Oftalmología, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Hospital Universitario San Ignacio, Miembro Sección de Oftalmología, Fundación Santa Fe de Bogotá. 2 Médica Cirujana Oftalmóloga, Especialista en Segmento Anterior, Asociación Médica de los Andes, Laserex 3 Médica Cirujana, Residente Tercer Año, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Hospital Universitario San Ignacio 4 Médica Cirujana, Residente de Segundo Año, Escuela Superior de Oftalmología, Instituto Barraquer de América

Dirección Correspondencia y autor responsable: Giovanni Castaño R, MD, Avenida 9 No 117-20 Cons. 910. Teléfonos: 6297894 – 6570264 - 3002175237 - email: gcastanor@yahoo.com Interés Comercial: Ninguno

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (3)

para efectos de diagnóstico y propuestas terapéuticas. Resultados: Es posible transmitir imágenes estandarizadas de los movimientos oculares a través de la red de celulares existente en Colombia. Conclusiones: La transmisión de imágenes de movimientos oculares abre la posibilidad de crear un sistema de telemedicina en estrabismo. Palabras Clave: Telemedicina, estrabismo.

Abstract Objective: To evaluate the accuracy and quality of images transmitted between different types of cell phones operated by different companies. Design: Pilot trial Methods: Transmission of standardized pictures of extraocular movements between different types of cell phones. The quality of the images, thinking in their possible use in diagnosis and surgical plan, was evaluated. Results: It is possible to transmit the images using the Colombian cell phone network. Conclusions: Transmitting images of extraocular movements opens the possibility of starting a telemedicine program in strabismus. Key Words: Telemedicine, strabismus.

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Introducción Las grandes dificultades que tienen muchos pacientes para acceder a un servicio de salud especializado, particularmente aquellos ubicados en zonas geográficas alejadas, hacen que la telemedicina se convierta en una alternativa válida y necesaria. Más aún, aunque el beneficio obtenido de la telemedicina es evidente en países pobres, los países desarrollados también pretenden reducir los inmensos costos de los sistemas de salud usando métodos de transmisión de datos a distancia. La oftalmología no ha escapado de esta iniciativa tecnológica, existiendo programas de telemedicina muy avanzados en entidades como la retinopatía de la prematurez, retinopatía diabética, retinoblastoma, glaucoma e incluso en el manejo de emergencias oftalmológicas.(1-7) También se han hecho estudios analizando la factibilidad de lograr un diagnóstico acertado en estrabismo.(8-10). Sin embargo, aún con la reducción de costos evidente de la telemedicina, relacionados con el ahorro en gastos de desplazamiento, honorarios médicos, remisiones y contrarremisiones, etc., su implementación requiere de inversión en equipos y entrenamiento del personal. Esta tecnología puede llegar a ser muy costosa para la mayoría de instituciones, al menos en Colombia. El presente trabajo pretende evaluar la exactitud de las imágenes de los movimientos oculares transmitidas entre diversos tipos de celulares y con distintos operadores con el fin de analizar la factibilidad de implementar un programa de telemedicina de bajo costo.

e-str@bismo - Evaluación de los movimientos oculares a distancia utilizando cámaras de teléfonos celulares

Métodos

Resultados

Participaron siete individuos en este estudio piloto, de los cuales solo uno era médico. Cuatro eran profesionales no relacionados con el área de la salud, además colaboraron un bachiller y un estudiante de bachillerato. Se instruyeron con un libreto estandarizado para la toma de fotografías de los movimientos oculares de individuos sanos usando teléfonos celulares convencionales. Se fotografiaron además dos pacientes con estrabismo. Se tomaron en cuenta factores como la iluminación, distancia, enfoque y las nueve posiciones de la mirada. Los teléfonos usados fueron: PalmOne Treo, Sony Ericson y Motorola y correspondían a las redes tigo, comcel y movistar. Una vez obtenidas las fotografías éstas fueron enviadas desde el mismo celular utilizando el sistema de mensajería de la red telefónica móvil. Es importante aclarar que para la transmisión de las fotos no se utilizaron métodos infrarrojos ni internet. Las fotografías fueron centralizadas finalmente en un solo celular del cual se transmitieron a un computador personal corriente. La transmisión de las imágenes se hizo entre sitios distantes de Bogotá y en dos de los casos desde ciudades distantes. Se analizó la calidad de las fotografías bajo el criterio de su utilidad para un potencial programa de telemedicina en estrabismo. Se midió el tiempo de transmisión entre el envío de las fotos y la recepción en el celular “central”. Se hicieron además las anotaciones pertinentes en cuanto a dificultades técnicas. Los pacientes y los individuos sanos aceptaron voluntariamente participar en el estudio.

No hubo diferencias entre la calidad de las fotos enviadas, sin importar el responsable de la toma de las imágenes. La mayoría de fotografías finales contenían elementos suficientes para aproximarse a un diagnóstico estrabológico básico, aunque en cinco de los siete casos hubo necesidad de volver a tomar las fotos por errores en la posición de la cabeza del sujeto voluntario. Una vez pasadas al computador, las imágenes podían ampliarse de acuerdo con los requerimientos. Los diferentes tipos de teléfono o sus redes utilizadas no imprimieron diferencias en el resultado fotográfico. El tiempo de transmisión osciló entre algunos segundos y tres horas. Cuatro de los participantes tuvieron que reenviar las fotografías por lo menos una vez más por fallas en la transmisión. El máximo de reenvíos necesario para que la foto llegara al destino final fue de seis veces en un lapso de dos horas en un caso. No fue posible enviar videos usando el sistema de mensajería porque el peso de los archivos no era soportado por la red. Los pacientes incluidos fueron fotografiados con el mismo éxito de los individuos sanos. (Figuras 1 y 2).

Discusión La telemedicina ha cobrado auge paralelamente con la popularización tecnológica relacionada con internet y la transmisión de datos de excelente calidad a distancia. En especialidades como la dermatología, radiología y cardiología, la telemedicina hace parte de la realidad clínica

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (3)

actual en muchos escenarios del mundo incluso con el uso de teléfonos celulares.(1113). Hay una inmensa cantidad de estudios adicionales que analizan el potencial de la telemedicina en áreas como genética, neurología, histopatología e incluso en psiquiatría.(14-17). Cualquier sistema de salud, independientemente del grado de desarrollo del país, logra inmensos beneficios con la implementación de programas de telemedicina. Los recursos económicos, físicos, tecnológicos y humanos se pueden optimizar apropiadamente para llevar una medicina de calidad y altamente especializada a zonas que carecen de instalaciones y profesionales capaces de manejar cierto grado de complejidad. La implementación de los sistemas de telemedicina en oftalmología suele implicar, de cualquier forma, la necesidad de grandes inversiones ya que se requiere de lámparas de hendidura, cámaras retinales y de otros equipos que son costosos. El presente trabajo demuestra que es potencialmente posible desarrollar un programa de telemedicina en estrabismo ya que el registro de los movimientos extraoculares puede lograrse con alto grado de precisión siguiendo un modelo estandarizado. La posibilidad de que las fotografías puedan ser tomadas por cualquier persona capaz de entender el libreto elimina la limitación de tener que contar con personal especializado para dicho propósito. Por otro lado, el hecho de utilizar cámaras de teléfonos celulares implica una reducción dramática en los costos de un posible programa de medicina a distancia. (18-20). Aunque las experiencias previas en este campo han mostrado que usando cámaras digitales operadas por personal médico se pueden lograr diagnósticos acertados y

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proponer planes quirúrgicos en muchos casos de estrabismo, es claro que pacientes con desviaciones latentes y aquellos con estrabismos verticales de poca magnitud o en los que se requieren maniobras evocadoras como la inclinación de la cabeza, el diagnóstico puede ser fallido. Sin embargo, muchos otros pacientes pueden beneficiarse evitándose su remisión a un sitio distante. Las aplicaciones de este tipo de programas se pueden extender al seguimiento postoperatorio y a la detección temprana de complicaciones. Este trabajo demuestra que es posible transmitir imágenes estandarizadas de los movimientos oculares a través de la red de celulares existente en Colombia. A pesar de las dificultades técnicas, la transmisión de imágenes de movimientos oculares abre la posibilidad de crear un sistema de telemedicina en estrabismo, que permita la realización de diagnósticos a distancia, la indicación de conductas (remisión o tratamiento) y el seguimiento postoperatorio. Este tipo de programa podría complementarse con la toma de fotografías digitales utilizando las cámaras corrientes, cada vez más populares y enviándolas a través de internet, una tecnología que también goza de creciente popularidad, especialmente en sitios distantes en donde se convierte en la única alternativa de comunicación. Aunque un programa de esta naturaleza estaría limitado a la presencia de red celular en el sitio en donde se originan las fotografías, sí podría mejorar el cubrimiento de salud en estrabología, evitando grandes desplazamientos de pacientes o médicos, ventaja claramente evidente en un país con las serias dificultades socioeconómicas y de seguridad como Colombia.

e-str@bismo - Evaluación de los movimientos oculares a distancia utilizando cámaras de teléfonos celulares

Figuras Figura 1. Paciente con endotropia congénita

Figura 2. Voluntario sano

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¿Quién tuvo la culpa? Evaluación de los antecedentes familiares de ametropía en niños emetropes y en pacientes con defectos refractivos en nuestro medio

¿Quién tuvo la culpa? Evaluación de los antecedentes familiares de ametropía en niños emetropes y en pacientes con defectos refractivos en nuestro medio 1

Giovanni Castaño MD 2 Catalina Jiménez MD 3 Catalina Becerra MD

Profesor Asociado y Jefe, Unidad de Oftalmología, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Hospital Universitario San Ignacio, Miembro Sección de Oftalmología, Fundación Santa Fe de Bogotá. 2 Médica Cirujana Oftalmóloga, Especialista en Segmento Anterior, Asociación Médica de los Andes, Laserex 3 Médica Cirujana, Residente Primer Año, Unidad de Oftalmología, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Hospital Universitario San Ignacio 1

Resumen Objetivo: Evaluar los antecedentes familiares refractivos de un grupo de niños con ametropías y de un grupo de niños emétropes. Diseño: Serie de casos retrospectiva Métodos: Evaluación retrospectiva de los antecedentes familiares de ametropía de 100 pacientes pediátricos con defectos refractivos y de 100 niños sanos.

Dirección Correspondencia y autor responsable: Giovanni Castaño R, MD, Avenida 9 No 117-20 Cons. 910. Teléfonos: 6297894 – 6570264 - 3002175237 e-mail: gcastanor@yahoo.com Interés Comercial: Ninguno

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (3)

Resultados: Los hallazgos demuestran que aunque los niños con ametropías tienden a tener padres con defectos refractivos, el tipo de defecto puede no coincidir entre las generaciones. Conclusiones: La presencia de ametropía en los padres aumenta el riesgo de sufrir defectos refractivos, sin embargo, dicho riesgo es variable y muchas veces impredecible. Palabras Clave: Defectos refrac-tivos, herencia.

Abstract Objective: To evaluate the family history of refractive errors in children with refractive problems and in emmetropic kids.

Introducción Para todos los defectos refractivos se han descrito patrones de herencia.(1-3). Sin embargo, es claro que existe una multifactorialidad en la génesis de las ametropías.(1) En la actualidad parece evidente que la incidencia de los problemas refractivos va en aumento, convirtiéndose en diagnósticos más frecuentes y por lo tanto más preocupantes para el médico, el paciente y sus padres.(4,5). Los progenitores suelen preguntarse, y extienden dicho cuestionamiento al médico, sobre los riesgos que tienen sus hijos de desarrollar defectos refractivos, particularmente en el caso de padres con ametropías. Este trabajo pretende mostrar el perfil de relación existente entre tener o no un antecedente familiar de defecto refractivo en nuestro medio como factor de riesgo para el desarrollo de dichos problemas.

Design: Retrospective case series. Methods: Retrospective evaluation of refractive family history in 100 pediatric patients with refractive errors and in 100 healthy kids. Results: Although children with refractive errors have more parents with refractive abnormalities, the kind of error is not always the same between different generations. Conclusions: Family history of refractive error increases the risk of needing glasses during childhood. Nevertheless, such risk is variable and many times impossible to predict. Key Words: Refractive errors, inheritance.

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Métodos Se realizó una revisión retrospectiva de las historias clínicas de 100 pacientes pediátricos con ametropías y de 100 niños sanos examinados en una consulta de oftalmología pediátrica. Solo se incluyeron historias clínicas con anotaciones precisas sobre el tipo de defecto refractivo presente en los padres. Dentro de los pacientes con defectos refractivos se analizaron aquellos en los cuales se consideró que la oportunidad de emetropización había finalizado. Es decir que aquellos pacientes con ametropías presentes antes de los cinco años de edad, pero que neutralizaron su refracción a lo largo del tiempo no fueron tomados en cuenta como

¿Quién tuvo la culpa? Evaluación de los antecedentes familiares de ametropía en niños emetropes y en pacientes con defectos refractivos en nuestro medio

refracciones anormales. Por otro lado, solo se incluyeron como niños sanos aquellos que demostraron normalidad de la refracción durante todo su seguimiento (se aceptó la presencia de antecedente de hipermetropía fisiológica, menor de 2.00 dioptrías, que hubiera desaparecido con el crecimiento). Se comparó el tipo de defecto refractivo materno, el tipo de defecto refractivo paterno y el tipo de defecto refractivo que llevó a la prescripción de anteojos por primera vez en el niño. Cuando ninguno de los padres tenía antecedente de ametropía se adjudicó a dicho antecedente un valor de 0. Un solo padre con ametropía se ponderó como 1 y dos padres con ametropía como 2. Se aplicó la t de Student para esta comparación. Se evaluó además la concordancia entre el defecto de los progenitores y el del paciente.

Resultados Los dos grupos, niños con ametropía y niños emétropes, fueron comparables en su distribución de género y edad (edades entre 6 y 10 años, promedio: 7,6 años). El grupo de pacientes con defectos refractivos mostró una mayor tendencia a tener padres con ametropías, sin embargo, la diferencia no fue estadísticamente significativa al comparar con el grupo de sujetos sanos (p=0,06). Un análisis separado cuando ambos padres tenían ametropía únicamente, sí demostró una diferencia significativa (pd”0.05). La correlación entre el tipo de defecto refractivo fue muy pobre entre las generaciones. Solo en algunos casos de hipermetropías altas fue evidente una tendencia a la similitud entre el defecto de progenitores e hijos.

Discusión El análisis de árboles familiares y algunos estudios genéticos son suficientes para deducir que el estado refractivo no depende de un solo gen.(6,7) Además, se reconoce una influencia multifactorial en el desarrollo refractivo postnatal que incluye factores como la calidad visual del ojo analizado, la presión física inducida por alteraciones congénitas o por rascado, la intensidad y frecuencia del trabajo cercano, entre otros. Por estas razones resulta obvio que aunque existan patrones de herencia descritos para cada defecto refractivo, la expresión del mismo podrá variar increíblemente dependiendo de otros factores no genéticos. Aún más, la amplia gama de tipo de herencia posible (dominante, recesivo, ligado a X) le imprime más variabilidad al resultado refractivo final en cada individuo. Los hallazgos demuestran que aunque los niños con ametropías tienden a tener padres con defectos refractivos, el tipo de defecto puede no coincidir entre las generaciones. Existe una preocupación natural de parte de los padres por el estado refractivo de sus hijos. Particularmente ansiosos sobre el tema se muestran los padres que no son emétropes. Existen sentimientos de culpa y deseos de evitar la aparición de un defecto hereditario a tal punto que se generan conflictos de pareja como consecuencia de la sola mención de las posibilidades de riesgo de desarrollar ametropías. En general se reconoce que un hijo de padres emétropes tiene una probabilidad de 8 a 10% de ser miope, mientras que si uno de los padres tiene miopía el porcentaje aumenta incluso hasta el 30%. En el caso de dos padres miopes, la descendencia directa tendrá hasta un 50% de probabilidad de desarrollar miopía.

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Aunque no es muy claro se cree que el análisis de probabilidades podría ser similar para la hipermetropía, mientras que la carga multifactorial se manifiesta más en el astigmatismo no ajustándose este último a los porcentajes descritos. (5,8) Este trabajo evidenció una diferencia entre los grupos de hijos con ametropía y de niños sanos con una tendencia de los primeros a tener con más frecuencia padres con defectos refractivos, aunque dicha diferencia no fue estadísticamente significativa. No pudo demostrarse un efecto predictor de la presencia de un solo padre con problemas refractivos, mientras que si fue evidente el efecto de tener ambos padres con ametropías. La alteración refractiva de los niños no se correlacionó con el defecto de sus progenitores. Este punto no tiene una explicación, aunque podría teorizarse que el influjo hereditario fuera capaz de inducir, no la aparición de un defecto específico sino más bien la formación de un ojo refractivamente anormal, sin importar el tipo de defecto final. De cualquier forma es obvio que existen formas claramente hereditarias de miopía e hipermetropía, pero también queda la brecha del gran número de pacientes con defectos refractivos distintos a los de sus padres. El trabajo tiene limitaciones evidentes derivadas en principio del tamaño de la muestra, que aunque en apariencia es grande, 200 sujetos y 400 ojos, no es suficiente para hablar de un estudio poblacional. Igualmente el seguimiento es limitado ya que se requeriría de un seguimiento desde la infancia temprana hasta la edad adulta para llegar a conclusiones contundentes. A pesar de dichas limitaciones puede ser posible describir una tendencia que, en concordancia con estudios hechos en otras latitudes, implica a la presencia de defectos

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refractivos en los padres, como un factor de riesgo para el desarrollo de ametropías en sus hijos. Sin embargo, si es correcta la teoría que ubica a la creciente necesidad de trabajo cercano, relacionada con la escolaridad y la ilustración, como parte fundamental del desarrollo miópico, podría llegar un momento en el que, por lo menos en el caso de la miopía, la influencia hereditaria deje de ser parte importante de la génesis de la alteración refractiva, siendo superada como factor de riesgo por el factor ambiental del trabajo cercano.

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Diferencias paquimétricas corneales tras aplicación de fármacos tópicos obtenido por métodos óptico y ultrasónico

Diferencias paquimétricas corneales tras aplicación de fármacos tópicos obtenido por métodos óptico y ultrasónico Fernando Aguirre 2 Víctor García-Conca 3 José Ramón Hueso 1

Resumen Objetivo: Comprobar si los fármacos tópicos alteran las mediciones paquimétricas, así como las diferencias entre las mediciones del paquímetro ultrasónico y el microscopio especular de no contacto. Diseño del estudio: Estudio transversal de inclusión consecutiva en pacientes que iban a ser sometidos a cirugía ocular. Se realizó un análisis apareado de los datos. Métodos: Se han estudiado las diferencias de los grosores corneales entre la paquimetría ultrasónica sin fármacos previos y tras el

Doctor en Medicina, FEBO. 2 Licenciado en Medicina. 3 Doctor en Medicina.

Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario San Juan de Alicante. España. Correspondencia: Fernando Aguirre Balsalobre. C/ Britania, Nº 18, Blq2, 4ºF. 03540. Playa de San Juan. Alicante. España. Tel.:+34639370057 E-mail: faguirr88@hotmail.com No hay intereses comerciales en este trabajo.

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (3)

tratamiento habitual prequirúrgico en la cirugía de la catarata (43 ojos). También se analizaron las mediciones de la paquimetría óptica (microscopio especular de no contacto) y ultrasónica sin fármacos tópicos previos en 45 ojos. Resultados: Todas comparaciones fueron significativas estadísticamente. La córnea fue más gruesa tras el tratamiento tópico una media de 15 micrómetros, medido con el método ultrasónico. La paquimetría medida con microscopía especular mostró menores espesores corneales que la ultrasónica convencional. Discusión: Se confirma lo hallado por estudios anteriores respecto a la infraestimación de la paquimetría corneal por la microscopía especular. Por otro lado, a la hora de realizar un estudio científico donde se realicen medidas paquimétricas se debe señalar la existencia de tratamientos tópicos previos, ya que estos aumentan el espesor corneal. En la práctica clínica habitual del polo anterior, sobretodo en cirugía refractiva, hemos de tener en cuenta este hecho. Palabras clave: córnea, soluciones oftálmicas, cirugía refractiva, grosor corneal, paquimetría.

Study Design: Cross sectional study of consecutive patients before ocular surgery. Paired analysis of data was made. Methods: We studied the differences in corneal thickness between ultrasound pachymetry before and after usual ocular drops in preoperative cataract surgery (43 eyes). We also analyzed in 45 eyes measurements of optical pachymetry (non-contact specular microscope) and ultrasonic without previous ocular drops. Results: All comparisons were statistically significant. The cornea was thicker after topical treatment an average of 15 micrometers, measured by the ultrasonic method. Specular microscopy showed thinner corneal thickness measurements that conventional ultrasound. Discussion: This work confirms what found by previous studies regarding the underestimation of the corneal thickness measured by specular microscopy. Furthermore, when conducting a scientific study where there are pachymeter measures we must note the existence of previous topical treatments because they increase corneal thickness. In current clinical practice of the anterior pole, especially in refractive surgery, we must take this into account. Key words: cornea, ophthalmic solutions, refractive surgery, corneal thickness, pachymetry.

Abstract Purpose: Examine if ocular drugs change the corneal thickness and differences between ultrasonic and non-contact specular microscope measures.

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Introducción Existen numerosos estudios que analizan la reproducibilidad y repetitividad de todos los instrumentos utilizados para medir el espesor

Diferencias paquimétricas corneales tras aplicación de fármacos tópicos obtenido por métodos óptico y ultrasónico

corneal, incluso comparado unos paquímetros con otros, existiendo gran variedad de resultados. Todos los autores concluyen que estos aparatos muestran una buena o muy buena reproducibilidad [1-6]. La paquimetría ultrasónica parece ser la técnica más empleada para medir el espesor corneal [7] y actualmente está considerado como el estándar de oro para las medidas paquimétricas. No obstante, el grosor corneal muestra variaciones a lo largo del día, hay estudios que indican que es mayor por la noche y que gradualmente disminuye tras la apertura del ojo [8,9]. En numerosos estudios científicos se utiliza la paquimetría corneal como un factor o variable a estudio. Sin embargo, en ocasiones, no se le da importancia a las circunstancias o al momento determinado en el que se adquieren las medidas. Se suele indicar el método por el que se ha obtenido, ya que el grosor corneal puede ser medido por varios métodos: paquimetría ultrasónica (contacto e inmersión), microscopía confocal, tomografía de coherencia óptica, asistidas por lámpara de hendidura y otros sistemas ópticos. Pero a menudo no se precisa bajo qué condiciones de preservación de la homeostasis ocular (aplicación de fármacos previamente). Por otro lado, esta medición es importante a la hora de decidir el método más apropiado para abordar una cirugía refractiva de ablación corneal, de modo que a muchos pacientes se les modifica la indicación quirúrgica basándose en el grosor corneal residual esperado. Así mismo, se sabe que el grosor o la forma corneal puede verse afectado por varios factores: fuerzas mecánicas, fármacos tópicos y el uso prolongado de lentes de contacto. Estos hechos o una instrumentación de medida distinta pueden modificar las

mediciones y provocar un peor escenario para comparar distintos estudios incluso de los mismos autores. En general, está aceptado el hecho de que el espesor corneal aumente tras la instilación de colirios, pero hemos querido conocer la magnitud de esta diferencia durante la preparación para la cirugía del polo anterior, así como la diferencia existente entre el paquímetro ultrasónico y óptico, en nuestras manos.

Pacientes y Métodos Con el fin de estudiar las diferencias en la paquimetría de la córnea central entre diversos aparatos y en diversos momentos a lo largo del proceso de evaluación y preparación del ojo ante una cirugía, hemos decidido comparar: • La paquimetría óptica (microscopía especular de no contacto) respecto a la ultrasónica, sin fármacos tópicos previos. • La paquimetría ultrasónica en consulta (sin fármacos previos) respecto a la ultrasónica en quirófano (con tratamiento tópico previo). • Adicionalmente, la paquimetría óptica respecto a la ultrasónica enq u i r ó f a n o (con fármacos tópicos previos). Para obtener los grosores corneales por microscopía especular se utilizó el modelo SP 2000p de Topcon. Para la paquimetría ultrasónica el modelo PachetteTM DGH500 de DGH Technology, Inc. Todos los sujetos fueron incluidos de forma sistemática a lo largo de dos meses cuando estaban siendo evaluados para cirugía de la catarata. El valor de la paquimetría

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (3)

ultrasónica fue la media de cinco medidas consecutivas, todo ello realizado siempre por el mismo explorador. Todos los pacientes aceptaron la inclusión en el estudio, el cual fue realizado de acuerdo a los términos de la Declaración de Helsinki para los estudios que involucrasen a sujetos humanos. La paquimetría óptica y la ultrasónica sin fármacos previos fueron realizadas el mismo día y de forma consecutiva en las consultas del Servicio de Oftalmología (la óptica en primer lugar), el día en el cual se le explica al paciente el proceso de la cirugía e indicaciones a seguir previo a la intervención. La paquimetría ultrasónica tras instilación de colirios fue tomada en los quirófanos de Oftalmología, en la sala de dilatación y justo antes de su paso a la camilla operatoria. Anteriormente, ese ojo había sido expuesto de forma tópica a los siguientes fármacos (más los excipientes de los colirios): ciclopentolato, ketorolaco y ciprofloxacino en cuatro ocasiones comenzando una hora antes; y tropicamida, fenilefrina, oxibrupocaína y a tetracaína en quirófano poco antes de la medición paquimétrica. En la primera comparación (óptico versus ultrasónico sin fármacos), se incluyeron 45 ojos de 45 pacientes de 71.5 años de edad media (desviación estándar (dt) 8.01), 21varones y 24 mujeres. En la segunda (ultrasónico sin y con colirios) 43 ojos de 43 pacientes de 71.4 años de edad media (dt 7.91), 19 varones y 24 mujeres. Y en la tercera (óptico y ultrasónico tras colirios) 44 ojos de 44 pacientes de 71.9 años de edad media (dt 7.69), 20 varones y 24 mujeres. Los análisis estadísticos fueron realizados con el programa SPSS v15. Para analizar las

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diferencias se utilizaron test de correlación para muestras apareadas y el test T de comparación de medias para muestras apareadas.

Resultados Las correlaciones apareadas de las mediciones fueron excelentes para las tres comparaciones (0.91, 0.93 y 0.91, respectivamente) de modo estadísticamente significativo (P< 0.001 en los tres casos) (tabla 1). Al analizar las paquimetrías ópticas respecto a las ultrasónicas sin colirios previos se obtuvo un mayor valor de las últimas. La media de las ópticas fue de 533.22 micras (dt: 36.64) y de la ultrasónica 553.62 (dt: 37.39), con una diferencia, pues, de 20.4 micras. Esta diferencia fue estadísticamente significativa con una P< 0.001 (tablas 2 y 3). Al analizar las paquimetrías ultrasónicas sin y con fármacos tópicos previos se obtuvo un mayor valor de las últimas. La media de las paquimetrías ultrasónicas sin tratamiento fue de 546.77 micras (dt: 37.64) y de la ultrasónica con colirios 561.86 (dt: 40.13), con una diferencia media de 15,09 micras. Esta diferencia fue estadísticamente significativa con una P< 0.001 (tablas 2 y 3). Por último, al comparar la paquimetrías ópticas respecto a las ultrasónicas con fármacos previos se obtuvo un mayor valor de las últimas. La media de las ópticas fue de 533.75 micras (dt: 41.04) y de la ultrasónica 568.98 (dt: 35.23), con una diferencia, pues, de 35.23 micras. Esta diferencia fue estadísticamente significativa con una P< 0.001 (tablas 2 y 3).

Diferencias paquimétricas corneales tras aplicación de fármacos tópicos obtenido por métodos óptico y ultrasónico

Discussión Se sabe que ciertos colirios o combinaciones de colirios pueden provocar edema corneal aumentando su grosor incluso [10-13], aunque se instile suero salino únicamente [10], y en tan solo unos minutos [12]. They are able to induce corneal epithelial desquamation [14,15], produce an unstable tear film [16], inhibit endothelium cell metabolism [17] and it is able to induce refractive changes [18]. Some authors observed, 2 to 4 minutes after instillation of two drops of 0.5% proparacaine, there was a significant increase (approximately 15 m) in central corneal thickness values as a result of corneal edema [11]. A study with Orbscan II showed that central corneal thickness was dramatically increased 5 minutes later after the instillation of one drop of topical anesthetic (Oxybuprocaine) 0.4% solution [13]. No obstante, en el año 2003 Asensio et al. [19] discovered no significant change in corneal thickness 3 minutes after 2 drops of 0.4% oxybuprocaine were administered using the Orbscan Topography System II (Bausch & Lomb Surg, Barcelona) aunque señalan que algunos individuos puede experimentar cambios significativos y otros autores [20] afirman que one drop of 0.5% proparacaine does not produce any significant change in central corneal thickness. Según nuestros resultados, el tratamiento estándar para la preparación ante la cirugía de la catarata aumenta el grosor corneal unos 15 micrómetros, lo cual debe ser tenido en cuenta ante procedimientos concomitantes en los que interese conocer el espesor corneal. Por otro lado, al comparar los valores de la noncontact specular microscopy pachimetry

and ultrasonic pachimetry hemos encontrado que la primera infraestima la medición en unos 20 micrómetros. Al comparar las medidas realizadas por medios ópticos sin tratamiento y con ultrasonidos tras instilación de colirios ambos efectos se suman y la diferencia de las mediciones alcanza los 35 micrómetros. Noncontact specular microscopy has showed good reproducibility and can be used easily. Focusing on the endothelium, this machine offers specular images and gives a focal distance, which can be interpreted as corneal thickness. Con este método la mayoría de autores han encontrado una infraestimación (11- 33 micras) respecto a la paquimetría ultrasónica [21-24]. Pero también hay quien no encontró diferencias [25]. Sin embargo, con la microscopía especular de contacto se hallaron valores mayores (60 micras) que con ultrasonidos [23]. Existen otros métodos de no contacto (ópticos) para la realización de medidas paquiméticas. Entre ellos están el Orbscan (Bausch & Lomb), a scannig slit topography. Hay un trabajo [26] que encontró valores similares entre el Orbscan y microscopía especular midiendo en la córnea central. No obstante, muchos autores han encontrado que la Orbscan pachymetric measurements are greater (20-50 microns) than the ultrasonic measurements [1,4,23,27], although other studies detected no difference in corneal thickness values between ultrasound pachymetry and Orbscan pachymetry or slightly smaller [3,21,28-31], even after corneal procedures, sobretodo en córneas delgadas [32], y mayores diferencias, hasta 30 micras, en niños [33]. Otro método óptico, rotating Scheimpflug camera (Pentacam; Oculus), ha

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (3)

demostrado obtener valores similares a la paquimetría ultrasónica [1,3,25,28]. Algunos autores han encontrado leves diferencias por defecto [34,35] o por exceso [36] respecto a la ultrasónica. Hay autores que aseguran que este método es más reproducible que el Orbscan [37]. La OCT (optic coherence tomography) ha mostrado infraestimación [30,35,38] pero otros encontraron sobreestimación respecto a la paquimetría ultrasónica [39] y otros no diferencias [40] aunque se señala que si se utiliza la OCT Visante sí que pueden hallarse diferencias. La OCT de alta velocidad proporciona medidas muy parecidas a la ultrasónica [41]. Otro método óptico de no contacto para obtener paquimetrías es la microscopía confocal. Ésta se considera que infraestima 25 micras [42] o incluso en 39 micras [29] respecto a la paquimetría ultrasónica, aunque hay autores que no han encontrado diferencias [31]. La paquimetía ultrasonica convencional y la biomicroscopía ultrasónica (método de contacto) parecen tener una alta equivalencia en sus medidas, pero con el último método las mediciones pueden ser algo mayores (13 microns) [31].

Conociendo todos esto hechos, el cirujano o investigador que utilice medidas paquimétricas debe conocer las características del instrumento que está utilizando así como las circunstancias que rodean al momento de la exploración, evitando en la medida de lo posible la aplicación de colirios previamente. It is because changes in corneal thickness are very important. The excimer laser ablation nomogram depends on corneal thickness values [43]. It is very important to determine possible increases and decreases in corneal thickness values after eye drop instillation to avoid the potential risk of postsurgical keratectasia [44,45]. It could be advisable to calculate a greater preoperative residual bed depth than usual if preoperative corneal thickness is measured using corneal anesthetic eye drops or any other eye drops, and this, in return, may also have implications for the outcome of corneal refractive surgery and even for the accuracy of applanation tonometry, ya que la presión intraocular se relaciona con la paquimetría [7,46] se debe tener en cuenta el instrumento utilizado y el tratamiento tópico aplicado (also considering that more than 60% of the eyes in Tropicamide group would suffer 20-Km increase in corneal thickness).

Tablas N

Correlación

Sig. (P)

Óptico & US

0,906

<0.001

US & US+F

0,930

<0.001

Óptico & US+F

0,908

<0.001

Tabla 1. Correlaciones simples pareadas. Altas correlaciones significativas estadísticamente. Óptico: microscopía especular de no contacto. US: paquimetría ultrasónica. US+F: paquimetría ultrasónica tras instilación de colirios.

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Diferencias paquimétricas corneales tras aplicación de fármacos tópicos obtenido por métodos óptico y ultrasónico

Media

Desviación estándar

Error estándar

Óptico

533,22

36,639

5,462

553,62

37,388

5,574

546,77

37,643

5,740

US+F

561,86

40,134

6,120

Óptico

533,75

41,043

6,187

US+F

568,98

45,638

6,880

Tabla 2. Estadísticos simples de las variables. Óptico: microscopía especular de no contacto. US: paquimetría ultrasónica. US+F: paquimetría ultrasónica tras instilación de colirios.

Diferencias apareadas Diferencia media

Desviación estándar

Error estándar

Inte rval o de conf ianza al 95% Infe rior

Sup e rior

S ig. (P) (2 colas )

Óptico & US

-20,400

16,049

2,392

-25,222

-15,578

-8,527

<0.001

US & US+F

-15,093

14,758

2,251

-19,635

-10,551

-6,706

<0.001

Óptico & US+F

-35,227

19,081

2,877

-41,028

-29,426

-12,246

<0.001

Tabla 3. Test T para muestras apareadas. Las diferencias son estadísticamente significativas. Óptico: microscopía especular de no contacto. US: paquimetría ultrasónica. US+F: paquimetría ultrasónica tras instilación de colirios.

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (3)

Valores de Biomecánica Corneal medidos con el analizador de respuesta ocular en un grupo de pacientes de la ciudad de Medellín 1

Dr. Santiago Mejía Martínez 2 Dr. Miguel Cuevas Peláez

Oftalmólogo, subespecialista en segmento anterior samejia1@une.net.co 2 Oftalmólogo, subespecialista en inmunología y superficie ocular miguelcuevasp@gmail.com Afiliaciones: Universidad CES, programa de Oftalmología, Medellín. Cornea Centro Diagnóstico, Medellín corneadiagnostico@une.net.co Correspondencia: Miguel Cuevas Peláez Carrera 32 No 16-285 (1002). Medellín Email: miguelcuevasp@gmail.com Telefono: (4) 3121795 1

Resumen Objetivos: Establecer y comparar los valores de biomecánica corneal aportados por el ORA en un grupo de pacientes sanos, con queratocono y sometidos a cirugía refractiva, utilizando la altura del primer pico de aplanación (APP) como nueva medida de biomecánica corneal. Diseño: Estudio descriptivo, retrospectivo y comparativo Métodos: Los pacientes fueron divididos en tres grupos: pacientes sanos, con

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No existe ningún interés comercial en este trabajo. Este trabajo fue presentado en el XXXIII Congreso nacional de la Sociedad Colombiana de Oftalmología, 2008.

Valores de Biomecánica Corneal medidos con el analizador de respuesta ocular en un grupo de pacientes de la ciudad de Medellín

queratocono y pos LASIK. Se obtuvo el equivalente esférico, equivalente de desenfoque, paquimetría, queratometría promedio y patrón topográfico. Estos se compararon y correlacionaron con variables biomecánicas como la histéresis corneal (CH), factor de resistencia corneal (CRF), relación CH/CRF y la APP en los tres grupos. Resultados: Se analizaron 173 ojos sanos, 14 con queratocono y 27 pos LASIK de 111 pacientes. Los promedios para CH fueron respectivamente 9.82 ± 1.63, 8.22 ± 1.34 y 8.57 ± 1.85, para CRF fueron 9.60 ± 1.69, 7.94 ± 1.72, 7.54 ± 1.65 y para la APP fueron de 29.95 ± 3.65, 22.71 ± 7.38, 24.85 ± 4.46. Hubo diferencias significativas de estos valores entre pacientes sanos y con queratocono y entre pacientes sanos y pos LASIK. Además se encontró una correlación positiva significativa entre queratometría promedio, paquimetría y CH, CRF. Conclusiones: Los valores de biomecánica corneal fueron mas bajos en pacientes con queratocono y pos LASIK que en sujetos sanos y estos a su vez se ven inluenciados por la paquimetria y topografía. La altura del primer pico de aplanación es un valor nuevo aportado por el ORA y se encuentra igualmente disminuido en estos grupos de pacientes. Palabras clave: Histeresis corneal, altura del primer pico, ORA, queratocono

Abstract Purpose: To establish and compare the corneal biomechanical properties using the

ocular response analyzer (ORA) in three groups of patients: healthy subjects, with keratoconus and patients with refractive surgery, using the height of the first peak wave (APP) as a new measure of the biomechanical properties of the cornea. Design: Descriptive, retrospective and comparative study Methods: The subjects were divided in three groups: healthy subjects, with keratoconus and post-LASIK. Spherical equivalent, defocus equivalent, pachymetry, and topographic pattern were evaluated; biomechanical values as corneal hysteresis (CH), corneal resistant factor (CRF), CH/ CRF ratio, and APP were used to find differences and correlations between the three groups. Results: 173 healthy eyes, 14 with keratoconus and 27 post LASIK of 111 patients were included. The mean biomechanical values measured for the three groups were respectively: CH 9.82 ± 1.63, 8.22 ± 1.34, 8.57 ± 1.85; CRF 9.60 ± 1.69, 7.94 ± 1.72, 7.54 ± 1.65; APP 29.95 ± 3.65, 22.71 ± 7.38, 24.85 ± 4.46. There were significant differences between these values in healthy subjects, keratoconus and postLASIK. A positive significant correlation was found between keratometry, pachymetry and CH, CRF. Conclusions: The corneal biomechanical properties were significantly lower in patients with keratoconus and post-LASIK than in healthy subjects, and these values in turn are affected by keratometry and pachymetry. The

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (3)

height of the first peak wave is a new value to consider in these patients because is also lessened in ectasic corneas. Key words: Corneal hysteresis, height of the first peak wave, ORA, keratoconus

Introducción La evaluación de la córnea se ha profundizado en el conocimiento de su curvatura, forma, elevación y espesor mediante diferentes tecnologías, permitiendo un análisis estático sobre el cual se fundamenta el diagnóstico de córneas sanas, con ectásia o que han sido sometidas a cirugía refractiva. El comportamiento biomecánico de la córnea es un parámetro dinámico que ha sido evaluado en estudios de laboratorio con dispositivos que no permiten su uso cotidiano en la práctica clínica oftalmológica1 ,2 . El Analizador de Respuesta Ocular (ORA, del inglés Ocular Response Analyzer; Reichert, Depew, NY) permite el conocimiento del estado biomecánico, como un parámetro dinámico de medición y se ha convertido en un examen adicional para una valoración integral de la córnea. Por medio de este, se puede diferenciar el comportamiento biomecánico de córneas con queratocono, aquellas que han sido sometidas a cirugía refractiva y corneas sanas3,4. También se ha demostrado su utilidad clínica en el diagnóstico y seguimiento de pacientes con glaucoma, ya que aporta valores de presión intraocular que no dependen de las propiedades físicas de la córnea5. El ORA utiliza en su interior, un pulso de aire constante que es inyectado para

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producir un aplanamiento progresivo de la cornea hasta llegar a un punto de concavidad en la misma. Posteriormente el pulso de aire disminuye hasta que la córnea retorna a su forma inicial. Este proceso dura tan solo 20 milisegundos para evitar alteraciones producidas por los movimientos oculares, tiempo durante el cual un detector de colimación electro-óptico censa los dos puntos (Pico 1 y Pico 2) de aplanación de la córnea en los 3mm centrales durante el proceso de inyección del aire. Este proceso se grafica en la pantalla de un computador (Fig. 1) con un componente de presión/unidades aleatorias y tiempo y dos curvas que corresponden a la curva de presión (curva verde) producida por el pulso de aire y otra que corresponde a la curva del movimiento corneal detectado por los censores (línea roja=señal no filtrada, línea azul=señal filtrada). Los dos puntos (P1 y P2) en los cuales la curva de pulso de aire coincide con el pico más alto de la curva del sensor de encurvamiento corresponden a los puntos de aplanación de la córnea. Dichos puntos de aplanación deberían presentarse ante el mismo valor de presión si la córnea tuviera únicamente propiedades elásticas, pero no es así debido a la capacidad viscoelástica de la misma. A partir de estos hallazgos el software de la máquina permite obtener los siguientes valores: 1. CH (Histéresis corneal): Es el valor que describe la propiedad viscoelástica de la córnea y se expresa como la diferencia de los dos puntos de aplanación. CH=P1P2. 2. CRF (Factor de resistencia corneal): Es un indicador general de la resistencia de la córnea calculado por un algoritmo que tiene en cuenta el grosor corneal central y la IOPg. CRF=P1-(0;7 x P2).

Valores de Biomecánica Corneal medidos con el analizador de respuesta ocular en un grupo de pacientes de la ciudad de Medellín

3. IOPg (Presión intraocular correlacionada con Goldman): Es el promedio de los dos puntos ((P1 + P2)/2) de aplanación mostrados en la gráfica y da un valor muy aproximado al tonómetro de Goldman. 4. IOPcc (Presión intraocular compensada con la córnea): Es un valor de presión intraocular que no se ve afectado por factores como el grosor corneal ni la histéresis. IOPcc=P2-(0,43 x P1). El objetivo de este estudio es utilizar el ORA para determinar las propiedades biomecánicas de la cornea y comparar los resultados entre pacientes sanos, con queratocono y con antecedente de cirugía refractiva. Además utilizar la altura del primer pico de aplanación (APP) como un nuevo parámetro de medición biomecánico de la córnea y evaluar si estos valores aportados por el ORA se ven influenciados por otras variables clínicas.

Métodos Este fué un estudio descriptivo, retrospectivo y comparativo. Se revisaron todas las historias clínicas de 3 centros oftalmológicos de la ciudad de Medellín que contenían el examen del ORA entre 2007 en adelante. Se obtuvieron datos sociodemográficos como: edad, sexo y las siguientes variables clínicas: equivalente esférico (EE) a partir de la refracción subjetiva sin cicloplejia, equivalente de desenfoque (ED), presión intraocular por aplanación medida con tonómetro de Goldman (PIO), paquimetría ultrasónica (PAQUI), queratometría promedio (Q_PROM) medida por topografía de superficie y patrón

topográfico (PT). El equivalente de desenfoque se calculó como la magnitud del equivalente esférico mas la mitad de la magnitud del cilindro, expresándose en valores absolutos. El PT se obtuvo a partir de los mapas axiales clasificándolo de la siguiente forma Patrón esférico (1), astigmatismo simétrico (2), astigmatismo asimétrico (3), astigmatismo irregular (4), plano curvo (5), queratocono (6), patrón de ablación miópico (7) y patrón de ablación hipermetrópico (8). El ORA fue realizado con el único modelo disponible comercialmente en la actualidad (Reichert, NY, EU) en uno de los centros oftalmológicos. En todos los casos se realizaron 4 tomas en cada ojo con su respectiva interpretación gráfica y de resultados cuantitativos. A partir de ahí se obtuvieron los valores de IOPcc, IOPg, CRF y CH en milímetros de mercurio, aunque no se utilizaron para el análisis aquellos referentes a la presión intraocular por no ser objetivo del tema. Además se calculo la relación CH/CRF y manualmente se midió la altura del primer pico con su señal no filtrada (color rojo) en milímetros desde la línea de base (Fig 1). Con el fin de evitar sesgos, el proceso de la clasificación del patrón topográfico y la medida manual de la altura del primer pico se realizó siempre por parte de uno de los dos investigadores que no conocía el diagnóstico de base del paciente. Una vez obtenida la información se dividieron en tres grupos: pacientes sanos (que eran candidatos a cirugía refractiva sin ningún hallazgo de queratocono ni otra contraindicación basado en el estudio topográfico y paquimétrico), pacientes con queratocono (clínico o frustro) y pacientes con antecedente de cirugía refractiva. Se descartaron aquellos a los que se les había

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (3)

realizado el ORA pero que tenían diagnósticos diferentes a los mencionados. Las variables fueron introducidas en una base de datos realizada en el programa Excel (Microsoft Office 2003) que luego fue exportada al programa SPSS (versión 15, 2006, SPSS Inc). Se realizó inicialmente el cálculo de medias ± la desviación estandar y posteriormente la diferencia entre promedios (t-test) estableciendo un nivel de significancia con un valor á de 0,05. Se calculó el coeficiente de correlación de Pearson para encontrar asociaciones estadísticas entre las variables clínicas y biomecánicas en el grupo de pacientes sanos. Este estudio fué de riesgo mínimo según la clasificación del Ministerio de Salud de Colombia en la Resolución 00 8430 de 1993 y para su realización se tuvo en cuenta lo estipulado en la declaración de Helsinki de 1987.

Resultados Fueron 115 pacientes de los cuales 4 fueron descartados por haber tenido otros diagnósticos diferentes (2 con degeneración marginal pelúcida, 1 con glaucoma de tensión normal y 1 pos-queratoplastia). De los 222 ojos de los pacientes restantes no se tuvieron en cuenta 8 por no haber tenido el examen de ORA dentro de la historia clínica. De esta forma la muestra fue de 214 ojos de 111 pacientes divididos de la siguiente manera (tabla 1): 89 pacientes sanos (173 ojos), 15 pacientes pos-LASIK (27 ojos) y 7 pacientes con queratocono (14 ojos). Fueron 64 mujeres (57.65%) y 47 hombres (42.34%) con un promedio de edad de 33.56 ± 11.03 años. Los promedios de las variables clínicas

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estudiadas se describen en la tabla 2 y los valores reportados por el ORA se describen a continuación de acuerdo a cada grupo estudiado (Tabla 4).

Sanos El valor promedio de CRF fué de 9.60 ± 1.69 mmHg (5.4-15), CH de 9.82 ± 1.63 mmHg (6.5-19) (Fig. 5), CH/CRF de 1.03 ± 0,13 (0.73-2.02) y de la APP de 29.95 ± 3.65 mm (17-34). Se encontró una correlación positiva significativa entre los valores de queratometría promedio, paquimetría y los valores de CRF y CH (Fig.2 y 3). Las demás asociaciones (EE, ED, PT, PIO) no tuvieron una correlación estadísticamente significativa. Por otro lado, no se encontraron diferencias entre los valores biomecánicos al hacer el análisis por grupos etáreos (Tabla 3).

Queratocono El valor promedio de CRF fue de 7.94 ± 1.72 mmHg (4-10.5), CH de 8.22 ± 1.34 mmHg (5.1-10.2), CH/CRF de 1.05 ± 0.121 (0.92-1.3) y de la APP de 22.71 ± 7.38 mm (11-33).

Pos Lasik El valor promedio de CRF fue de 7.54 ± 1.65 mmHg (3.5-10.2), CH de 8.57 ± 1.85 mmHg (4.8-12.2), CH/CRF de 1.14 ± 0.131 (0.79-1.37) y de la APP de 24.85 ± 4.46 mm (17-33).

Diferencias entre grupos La tabla 4 y la figura 5 muestran como el

Valores de Biomecánica Corneal medidos con el analizador de respuesta ocular en un grupo de pacientes de la ciudad de Medellín

grupo de pacientes sanos tuvo valores mas altos de CH, CRF y APP que el grupo de pacientes pos LASIK y con queratocono (P<0,05). Además los valores de CH/CRF se encontraron significativamente mas bajos en el grupo de sanos que en el pos LASIK. Por otro lado, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre pacientes con queratocono y pos LASIK.

Discusión La cornea humana es un tejido muy complejo, compuesto por sustancias como el colágeno y la matriz polianiónica que hacen que sus características biomecánicas no sean uniformes ni predecibles66 Dupps WJ, Wilson SE. Biomechanics and wound healing in the cornea. Experimental Eye Research 2006; 83:709-720. Además, es altamente hetereogénea del centro a la periferia, de anterior a posterior y en el sentido rotacional. Esto hace que los sistemas de medición de dichas propiedades sean difíciles de realizar, como el módulo de Young7, el cual no es extrapolable a la práctica clínica pues requiere de fragmentos resecados de tejido corneal. El ORA es hasta el momento el único método aproximado para la medición de parámetros biomecánicos corneales en humanos, como el CRF, que nos habla de la resistencia global, y el CH, que nos indica la propiedad de amortiguamiento del tejido corneal. Varios estudios han descrito los valores de dichas variables en sujetos sanos y las han comparado con otras patologias. En su reporte inicial, el Dr. David Luce8 publicó valores en una muestra de 246 ojos sanos de CH con valores de 11.19 mmHg (7.24-15.80) y de

CRF con valores de 10.46 mmHg. Dichos valores fueron bastante reproducibles entre ambos ojos de un paciente pero se encontraban variaciones importantes entre sujetos sanos. Valores similares fueron encontrados por Sunil Shah y col9 con valores de CH de 10.7 ± 2.0 mmHg y por Dolores Ortiz y col4 con valores de CRF de 11 mmHg y valores de CH de 10.8 mmHg. En nuestro estudio evaluamos un grupo de pacientes candidatos a cirugía refractiva que denominamos “sanos” por no tener ninguna contraindicación clínica, topográfica ni paquimétrica para el procedimiento quirúrgico, pero que obviamente tenían un defecto refractivo que deseaban corregir. En estos, las propiedades biomecánicas fueron muy parecidas a los anteriores reportes, pero ligeramente mas bajas con valores promedio de CRF de 9.60 ± 1.69 mmHg y CH de 9.82 ± 1.63 mmHg. Este hallazgo no puede ser explicado por el defecto refractivo en si, pues no encontramos ninguna correlación entre el equivalente esférico o el equivalente de desenfoque y los valores aportados por el ORA, lo cual ha sido también reportado en todos los estudios. Además también encontramos una variablidad interindividual alta con rangos de la media en los valores de CH desde 6.5 a 19 mmHg y de CRF desde 5.4 a 15 mmHg. Por otro lado encontramos valores mucho más bajos con una diferencia altamente significativa (P< 0,001) en pacientes pos LASIK y con queratocono, con promedios de CH de 8,574 y 8,221 mmHg y de CRF de 7,548 y 7,943 mmHg respectivamente. Esto ha sido un hallazgo constante en todos los reportes de ORA que han estudiado este tipo de sujetos4,8,9. Al comparar pacientes con queratocono y pos LASIK no encontramos diferencias

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (3)

estadísticamente significativas en los valores biomecánicos, lo cual es de esperarse, ya que en ambos casos la cornea se comporta de manera similar. Al correlacionar las variables clínicas y los valores biomecánicos encontramos una correlación positiva significativa entre los valores de queratometría por topografía de superficie y los valores de CH y CRF. Esto sin embargo es un hallazgo contradictorio, teniendo en cuenta que pacientes con queratocono tienen valores de K mucho más altos y a su vez presentan valores biomecánicos mas bajos. En cuanto a la relación de los valores biomecánicos con variables sociodemográficas como edad y género, no encontramos ningúna asociación significativa, a diferencia del estudio realizado por Dolores Ortiz y col4 en el cual encontraron una disminución de los valores de CH y CRF en el grupo de mayor edad (6080 años) con respecto al de menor edad (9-14 años). Sin embargo este hallazgo es cuestionable, ya que en teoría la cornea aumenta su entrecruzamiento fisiológico del colágeno con la edad, lo que explica la menor incidencia de queratocono en pacientes por encima de 40 años. Además ningún otro estudio ha mostrado dicha asociación y el nuestro se limita a una edad máxima de 60 años. Otra asociacion encontradas fue entre los valores de CH y CRF con la paquimetría, con una correlación positiva alta. Este hallazgo puede explicarse por los valores mas bajos de grosor corneal que tienen los pacientes con queratocono y pos LASIK y que también han sido descritas en otros estudios9,14. Recientemente se ha propuesto a la relación CH/CRF como un indicador aparentemente sensible para la detección de queratocono al ser esta igual o mayor a 1 en

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estos pacientes, ya que el valor de CRF disminuye en mayor proporción que el de CH. Sin embargo en este estudio no encontramos diferencias estadísticamente significativas al comparar los valores de esta relación entre sujetos sanos y pacientes con queratocono o pacientes pos LASIK. Otros indicadores poco utilizados que aporta el ORA son los referentes a las carácterísticas morfológicas de las curvas de aplanación. Ya se ha descrito como pacientes sanos tienen curvas de aplanación mucho mas simétricas, sin melladuras y con las señales de los picos mucho mas altas que en sujetos con queratocono (Fig. 7), pos LASIK e incluso distrofia de Fuch´s. Este estudio, hasta donde conocemos, es el primero en medir la altura de la señal no filtrada (curva roja) del primer pico manualmente en milímetros desde la línea de base. Encontramos que pacientes sanos tenían una altura promedio de 29.95 ± 3.65mm, la cual fue estadísticamente significativa mas alta que en pacientes con queratocono y pos LASIK. Además la señal en estos sujetos fue menos uniforme con picos mellados e irregulares en algunas partes de su trayecto. Estos hallazgos han sido descritos recientemente en un reporte de caso de los Drs. Joseph Colin y col10, en el cual no solo miden la altura de los picos en unidades arbitrarias, sino que analizan otra partes de la gráfica, explicando que dichas variaciones en pacientes con algún tipo de ectasia corneal se dan por la irregularidad de la superficie corneal. Esto hace que los detectores de colimación censen una señal más débil y desenfocada produciendo ondas con estas características. En conclusión, el ORA es una herramienta nueva a implementar en el estudio de pacientes candidatos a cirugía refractiva con

Valores de Biomecánica Corneal medidos con el analizador de respuesta ocular en un grupo de pacientes de la ciudad de Medellín

parámetros paquimétricos, topográficos o clínicos dudosos y aquellos con sospecha de queratocono. Nuevos parámetros basados en la morfología de las gráficas del ORA deben empezarse a tener en cuenta, como la altura del primer pico de aplanación y el análisis individual de cada gráfica. Por otra parte, no incluimos en este estudio el anáñisis de presion intraocular con el ORA por no ser nuestro objetivo, pero vale aclarar que este un dispositivo que reporta valores de presión intraocular no influenciados por factores corneales, siendo de gran utilidad en el seguimiento de pacientes con glaucoma que han sido sometidos a cirugía refractiva5,111

Si bien hemos reportado un grupo de pacientes que denominamos “sanos”, los resultados no pueden ser utilizados como medida normativa en la población normal, pues estos pacientes tenían algún tipo de defecto refractivo. Sin embargo, dichos valores pueden tomarse como referencia en el estudio de pacientes candidatos a cirugía refractiva ya que las variables clínicas (EE, ED) no influyen en el comportamiento biomecánico. Este estudio tiene además una debilidad al ser de tipo retrospectivo y es necesaria una muestra de pacientes con queratocono y pos LASIK mayor para futuros resultados.

Gráficos Frecuencia (No ojos)

Porcentaje

Pos LASIK

12,6

Queratocono

6,5

Sanos

173

80,8

TOTAL

214

100,0

Tabla 1. Distribución de la muestra en los diferentes grupos

Sanos

Pos LASIK

Queratocono

Equivalente esférico (Diop)

-2.45 ± 2.87

-0.83 ± 1.72

-2.28 ± 2.90

Equivalente de desenfoque (Diop)

3.99 ± 2.26

1.87 ± 1.51

4.78 ± 2.07

Tonometría (mmHg)

14.56 ± 3.83

12.74 ± 3.4

13.40 ± 2.75

Queratometría promedio (Diop)

43.71 ± 1.88

42.30 ± 3.0

46.27 ± 2.21

529 ± 34

488 ± 56.6

496 ± 23.4

Paquimetría (Micras)

Tabla 2. Promedios de variables clínicas

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CRFmmHg

CHmmHg

CH/CRF

APPmm

6 a 19 años (N=18)

10,25 ± 1,79

10,27 ± 1,66

1,008 ± 0,098

30,78 ± 2,81

20 a 33 años (N=75)

9,54 ±1,56

9,84 ± 1,74

1,040 ± 0,157

29,44 ± 3,62

34 a 47 años (N=60)

9,47 ± 1,70

9,68 ± 1,45

1,034 ± 0,121

30,05 ± 3,82

48 a 60 años (N=20)

9,68 ± 2,02

9,80 ± 1,73

1,024 ± 0,110

30,80 ± 3,82

Tabla 3. Valores biomecánicos en pacientes sanos por grupos etáreos. No hubo diferencias significativas.

Sanos

Pos LASIK

Queratocono

CRF (mmHg)

9,60 ± 1,69*¥

7,54 ± 1,65*

7,94 ± 1,72¥

CH (mmHg)

9,82 ± 1,63*¥

8,57 ± 1,85*

8,22 ± 1,34¥

CH/CRF

1,03 ± 0,13*

1,14 ± 0,13*

1,05 ± 0,12

APP (mm)

29,95 ± 3,65*¥

24,85 ± 4,46*

22,71 ± 7,38¥

IOPcc (mmHg)

15,86 ± 3,16

14,20 ± 3,55

16,57 ± 2,01

IOPg (mmHg)

14,55 ± 3,51

11,14 ± 2,99

13,43 ± 2,73

Tabla 4. Promedios de valores del ORA en los diferentes grupos. Diferencias estadísticamente significativas (P<0,01) entre sanos y pos LASIK* y entre sanos y queratocono¥.

Figuras

Fig 1. Ejemplo de una señal del ORA. La regla indica como se realizó la medición manual de la APP

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Valores de Biomecánica Corneal medidos con el analizador de respuesta ocular en un grupo de pacientes de la ciudad de Medellín

Figura 2. Correlación entre queratometría promedio CH (P<0,01 r=0,21) y CRF (P<0,01 r=0,25)

Figura 3. Correlación entre paquimetría, CRF (P< 0,01 r=0.48) y CH (P< 0,01 r=0.59)

Fig. 5. Histogramas y diagrama de caja de los valores de CH, CRF y APP en los 3 grupos evaluados

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Fig. 7. Señales del ORA en un paciente sano (izquierda) y con queratocono (derecha)

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Fluorouracilo en la cirugía filtrante de glaucoma

Dra. Marta Martínez Carballo 2 Dra. MsC. Neiza Alvarez Valdés 1

Resumen La trabeculectomía es actualmente el procedimiento quirúrgico más utilizado para tratar la gran mayoría de los glaucomas, y el 5-fluorouracilo constituye un antimetabolito capaz de prevenir o disminuir la cicatrización y de esa manera mantener la permeabilidad de la vía de drenaje creada durante la cirugía de glaucoma; no existiendo publicaciones al respecto en nuestro centro y contando con los recursos materiales se propone evaluar la efectividad del 5-fluorouracilo en la cirugía filtrante de glaucoma en el período de marzo 2005- marzo 2008 en el Servicio de Oftalmología del Hospital “Calixto García”. Se realiza un estudio prospectivo analítico fase

Especialista de Primer Grado en Oftalmología Profesora auxiliar del ISCM-H martamar@infomed.sld.cu

Especialista de Primer Grado en Oftalmología Especialista de Primer Grado en Medicina General integral

Hospital Universitario General “Calixto García” Ave. Universidad y J, Plaza de la Revolución, C. de la Habana, Cuba. Servicio de Oftalmología

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (3)

III de ensayo clínico donde se establecieron dos grupos de pacientes unos con el empleo del antimetabolito y otro, control, sin éste. Se llevo a cabo el consentimiento informado del paciente de acuerdo a las normas de la ética de la investigación en seres humanos. Se estudiaron 120 ojos de 60 pacientes con un seguimiento total de un año después de la cirugía. El empleo del 5 fluorouracilo en los pacientes produjo una mayor reducción de la presión intraocular postoperatoria que en el grupo control y las complicaciones más frecuentemente encontradas en relación con su uso fueron: hipotalamia, hifema y uveítis. Se evaluó el 5-fluorouracilo como efectivo en el transoperatorio de la cirugía filtrante de glaucoma. Palabras clave: Trabeculectomía, glaucoma, 5-Fluorouracilo.

Introducción La trabeculectomía es actualmente el procedimiento quirúrgico más utilizado para tratar la gran mayoría de los glaucomas. (1) Este nombre genérico engloba varios métodos quirúrgicos, desde el originalmente descrito por Cairns en 1968 hasta las numerosas modificaciones sufridas posteriormente. (2) La trabeculectomía disminuye la presión intraocular mediante la creación de una fístula, que permite el drenaje del humor acuoso desde la cámara anterior hasta el espacio situado por debajo de la cápsula de Tennon. La fístula esta protegida o “cubierta” por un colgajo escleral superficial. (3) Esta técnica está indicada en pacientes con un glaucoma que sigue progresando a pesar del tratamiento

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medicamentoso y/o tratamiento con láser. En algunos casos está indicada en pacientes como primera opción y se han publicado estudios en los cuales se demuestra mayor eficacia en el control tensional así como en impedir el avance del proceso glaucomatoso. (4) Esta decisión varía en dependencia del tipo de glaucoma, del estadio del daño en el campo visual, alteraciones progresivas en la papila óptica, así como de otros factores. El índice de éxito de la trabeculectomía en los casos de glaucoma primario de ángulo abierto varía de 80 a 90%. Los resultados totales de la operación de trabeculectomía conceden un índice de éxito de 75-80%, y desciende a índices muy bajos en los grupos de pacientes con riesgo de fracaso más elevado. (1, 2) Para alcanzar el éxito en la cirugía filtrante, hay que enfrentarse a una paradoja ciertamente desalentadora. Por un lado, se deberá conseguir que las incisiones que se realizan a nivel de la conjuntiva y Tennon sellen herméticamente en los primeros días del postoperatorio, y simultáneamente se aspira que la escleroctomía creada y el colgajo escleral suprayacente a escasos milímetros, permanezcan abiertos durante años. Esto va en contra de los mecanismos de cicatrización fisiológicos del organismo, diseñados para establecer la integridad de las cavidades e impedir, entre otras complicaciones, la formación de fístulas. El mayor determinante del resultado de la cirugía filtrante es por tanto la respuesta cicatrizal conjuntival, que si es excesiva va a reducir de forma considerable nuestras posibilidades de éxito. (5) En la actualidad se dispone de numerosas pruebas que demuestran que la medicación antiglaucoma utilizada durante un período de tiempo dilatado causa alteraciones

Fluorouracilo en la cirugía filtrante de glaucoma

histopatológicas de gran alcance en la superficie conjuntival y sitúa al paciente ante un riesgo de fracaso mayor en la intervención. (4)

Los antimetabolitos son sustancias que se emplean con el objetivo de prevenir o disminuir la cicatrización y de esa manera mantener la permeabilidad de la vía de drenaje creada durante la cirugía de glaucoma. (6, 7, 8) Sus indicaciones son: 1. Ojos afáquicos y pseudofáquicos. 2. Juventud relativa. (menores de 35 años) 3. Glaucoma neovascular. 4. Pacientes de la raza negra incluso en la primera cirugía. 5. Pacientes en que se saben que son formadores de queloides. 6. Pacientes con uveítis activa. 7. Ojos con cirugías previas El 5 fluorouracilo (en lo adelante 5-FU) es una análogo fluorado de la pirimidina empleado como agente antineoplásico que actúa inhibiendo la síntesis de DNA, por competencia con otras pirimidinas y así la proliferación de fibroblastos luego del trauma quirúrgico. (8, 9, 10, 11) En la última década se han publicado numerosos trabajos en cuanto a la forma de aplicar el 5-FU, ya sea solamente en el transoperatorio, o asociado a infiltraciones diarias durante la primera semana del postoperatorio, y también asociado a la utilización de mitomicina C, etc. Las técnicas pueden variar según diferentes cirujanos, así como también la concentración de la droga utilizada, esto se debe a que los antimetabolitos o agentes anticicatrizantes son relativamente nuevos en la cirugía del glaucoma y no conoce todavía cual es la mejor concentración y método para su uso. (6-12)

Teniendo en cuenta que en el centro se cuenta con los medios humanos y materiales para poder aplicar la técnica de trabeculectomía con 5-FU, para evitar el cierre de la fístula y que no existen estudios similares reportados en el país, es que se decide a realizar esta investigación que se propone como objetivos: Objetivo general. Evaluar la efectividad del 5 fluorouracilo en la cirugía filtrante de glaucoma en el período de marzo 2005- marzo 2008 en el Servicio de Oftalmología del Hospital “Calixto García”. Objetivos específicos. 1. Caracterizar a los pacientes de acuerdo a sexo, edad, color de la piel, antecedentes patológicos personales y tiempo de diagnóstico con glaucoma. 2. Establecer una comparación entre las presiones intraoculares del grupo control y al grupo al que se le aplicó el antimetabolito. 3. Identificar las complicaciones trasoperatorias y posoperatorias tras el uso del 5 fluorouracilo.

Sujeto y Método Se realizó un estudio prospectivo analítico fase III de ensayo clínico para evaluar la efectividad del 5 fluorouracilo (en lo adelante FU) en la cirugía filtrante de glaucoma en el período de marzo 2005- marzo 2008 en el Servicio de Oftalmología del Hospital “Calixto García”. Se incluyeron en el estudio 60 pacientes operados de trabeculectomía separándolos aleatoriamente en dos grupos, 30 de ellos al

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grupo donde se usó el antimetabolito en el transoperatorio y el otro grupo, control, de 30 pacientes que fueron operados sin el uso de 5-FU. En nuestro estudio excluimos los pacientes con glaucoma neovascular y uveítis activa para no influir en las complicaciones post operatorias que se presentaran. Todos los pacientes fueron seguidos en una consulta creada al efecto evaluando las siguientes variables: edad, raza, tiempo de evolución del glaucoma, complicaciones postoperatorias, comportamiento postoperatorio de la PIO por aplanación (Goldman y Perkins) Los controles se realizaron el 2º día, 7º día, 1 mes, 3 meses, 6 meses, 12 meses, 18 meses, por el mismo equipo que participó en la investigación. La metodología seguida en el grupo de estudio fue: se les realizó una trabeculectomía con aplicación única transoperatoria de 5-FU como ha sido reportado por muchos autores en la actualidad, tomando como referencia la del Dr. Peng T. Khaw del Instituto de Oftalmología y del Moorfields Eye Hospital en Londres14 y utilizando dosis únicas de 5FU en concentración de 25 mg/ml colocando 2 esponjas con 5-FU debajo de los colgajos escleral y conjuntival (con base límbica) durante un tiempo de exposición de 5 minutos; posteriormente se lavó con cuidado dicha zona para que no quedasen residuos del 5-FU. Al grupo control de 30 pacientes se les realizó la trabeculectomía sin usar el antimetabolito. El seguimiento post operatorio fue de un año como mínimo, teniendo en cuenta que algunos abandonaron el estudio por traslado

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a otras provincias, fallecimiento y por razones desconocidas. Se realizó una amplia revisión bibliográfica en revistas, tesis y sitios Web de Internet, con el buscador Google, obteniéndose información actualizada sobre el glaucoma, y de la utilización del 5-FU. La información se introdujo en una base de datos exponiendo los resultados en tablas y gráficos y procesándose con el software estadístico EPINFO. Ética Se llevo a cabo el consentimiento informado al paciente antes de la cirugía donde se le explicó en que consistía el antimetabolito, sus propiedades y posibles efectos adversos.

Resultados y Discusión Se estudiaron 60 pacientes operados de trabeculectomía, donde a 30 de ellos se les aplicó el 5-FU en el transoperatorio. En el grupo que se aplicó el 5 FU, predominó el femenino en el 70% de los casos, las edades mayores de 40 años, y el color de la piel negra en la mayoría de los pacientes, como muestra la tabla 1. Como principales antecedentes de salud se describe en su mayoría la hipertensión arterial. (Tabla 2) Es válido señalar que el mayor fracaso del drenaje en los pacientes de la raza negra se atribuye a la mayor tendencia al desarrollo del tejido cicatrizal. Poco después de la intervención se observa fibrosis y adhesión de la conjuntiva de la cápsula de Tennon a la esclerótica, con cicatrización rápida de la ampolla. Se afirma que la cicatrización epiescleral es mayor en los negros.(12)

Fluorouracilo en la cirugía filtrante de glaucoma

De acuerdo al tiempo del diagnóstico del glaucoma en el grupo con 5-FU predominó de 1 a 5 años así como en el grupo control (Tabla 3). En relación a las presiones intraoculares como muestra el gráfico 1, se estableció una comparación de las mismas entre el grupo con aplicación transoperatoria de 5 FU y el grupo control al que no se le aplicó dicho antimetabolito. Se evidenció una disminución mayor de la PIO tras el uso del 5 FU mayor que en el grupo control. Las complicaciones que se detectaron fueron mínimas en los pacientes sólo en 4 pacientes que incluyeron: hipotalamia, hifema y uveítis y fueron menores que las descritas por la literatura con el uso subconjuntival.

presencia de factores de riesgo como raza negra, antecedentes familiares de glaucoma y edad menor de 35 años por su efecto mayor en la reducción de la presión intraocular.

Tablas Tabla 1. Caracterización de los pacientes de acuerdo a sexo y edades en el período de marzo 2005- marzo 2008 en el Servicio de Oftalmología del Hospital “Calixto García”.

Conclusiones El grupo donde se empleó el antimetabolito logró un control más efectivo de la presión intraocular que en los pacientes donde no se utilizó, siendo la inflamación postoperatoria mínima con 5 FU; las complicaciones asociadas al uso del 5-Flu tópico fueron considerablemente menores que las descritas con su uso subconjuntival, evaluándose de efectivo el uso del 5 fluorouracilo en la cirugía filtrante de glaucoma.

Fuente: Historias clínicas de pacientes atendidos en consulta externa de Glaucoma del servicio de Oftalmología.

Tabla 2. Caracterización de los pacientes de acuerdo a los antecedentes patológicos personales en el período de marzo 2005- marzo 2008 en el Servicio de Oftalmología del Hospital “Calixto García”.

Recomendaciones Ampliar el estudio en cuanto al número de pacientes y en mayor tiempo de control postoperatorio. Recomendar su uso en pacientes con glaucomas refractarios y en

Fuente: Historias clínicas de pacientes atendidos en consulta externa de Glaucoma del servicio de Oftalmología.

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Tabla 3. Caracterización de los pacientes de acuerdo tiempo de diagnóstico del glaucoma en el período de marzo 2005- marzo 2008 en el Servicio de Oftalmología del Hospital “Calixto García”.

Fuente: Historias clínicas de pacientes atendidos en consulta externa de Glaucoma del servicio de Oftalmología.

Figuras Gráfico 1. Comparación de las presiones intraoculares posoperatorias en el período de marzo 2005- marzo 2008 en el Servicio de Oftalmología del Hospital “Calixto García”.

Fuente: Historias clínicas de pacientes atendidos en consulta externa de Glaucoma del servicio de Oftalmología.

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R e s e ñ a s b i b l i o g r á f i c a s Diagnosis and management of strabismus using telemedicine Helveston EM, Neely DE, Cherwek DH, Smallwood LM. Telemed J E Health. 2008 Aug; 14(6): 531-8

Maria Clara Herrera A., MD Summary This study was undertaken to measure the effect of telemedicine consultation for diagnosis and treatment planning in cases of strabismus. Telemedicine consultations records of all patients on ORBIS Telemedicine Cyber-Sight that resulted in a final diagnosis of superior oblique palsy (SOP), Duane syndrome (DS), and Brown syndrome were collected. The following were determined:1) The clinical characteristics of patients in each category, 2) the diagnosis submitted by the doctor requesting consultation compared to the diagnosis determined by the mentor, and 3) the treatment

Oftalmóloga Pediatra Clínica del Country

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plan submitted with the consultation request compare to the mentor's suggested plan. The clinical characteristics of patients with SOP, DS and BS were similar to those reported in the literature. There were 89 with SOP , 131 with DS, and 50 with BS. Partners and mentors agreed on the diagnosis of SOP in 81% of cases, DS in 79% of cases, and BS in 72% of cases. Mentors agreed with the partners' proposed treatment plan in SOP 35%, DS 55% and BS 52%. Mentors are likely to change the diagnosis proposed by doctors seeking consultation for strabismus in 25% of cases and provide a new treatment plan in more than 50% of cases. The clinical characteristics of those strabismus entities selected matched those found in the literature, making it likely that the cases as viewed in telemedicine presented a true clinical picture.

Resumen El propósito de este estudio fue evaluar el efecto de la consulta por telemedicina para el diagnóstico y plan quirúrgico en casos de estrabismo. Se reunieron las historias de consultas por telemedicina de todos los pacientes del ORBIS Telemedicine CyberSight con diagnostico final de Parálisis de oblicuo superior (POS), síndrome de Duane (SD) y síndrome de Brown (SB). Se evaluaron: 1) las características clínicas de los pacientes en cada categoría, 2) el diagnostico del médico que solicitó la consulta comparado con el diagnostico emitido por el consultor y 3) el plan de tratamiento emitido con la consulta comparado con el sugerido por el consultor. Las características clínicas de los pacientes con POS, SD y SB fueron similares a las reportadas

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en la literatura. Se encontraron 89 casos con POS, 131 con SD y 50 con SB. Colegas y consultores estuvieron de acuerdo en el diagnóstico de POS en el 81% de los casos, SB en el 79% y SB en el 72%. Los consultores estuvieron de acuerdo con el plan quirúrgico del médico consultante en el 35% de SOP, 55% de SD y 52% de SB. Los consultores reevaluaron el diagnóstico propuesto por el consultante en el 25% de los casos y dieron un nuevo plan de tratamiento en más del 50% de los casos. Las características clínicas de estos tipos de estrabismo seleccionados coincidieron con las encontradas en la literatura, indicando que los casos vistos por telemedicina presentaron un cuadro clínico verdadero.

Comentario El estrabismo es una patología frecuente, con impacto significativo en aspectos funcionales y cosméticos de niños y adultos. Su manejo es la mayoría de las veces quirúrgico pero dentro del espectro de la patología oftalmológica presenta un reto especial en términos de diagnostico adecuado. En otra palabras, la ciencia de operar bien un Estrabismo, mas que en la técnica quirúrgica impecable o en una dotación tecnológica adecuada , está en un buen plan quirúrgico basado en el análisis clínico de un experto. En un país como el nuestro, de geografía y población tan heterogéneas, la mayor dificultad para el adecuado manejo del estrabismo está en el difícil acceso de comunidades rurales o provinciales a los servicios médicos especializados concentrados en las grandes ciudades. Esto es especialmente cierto en el área de la Oftalmología Pediátrica y estrabismo,

Reseñas Bibliográficas

subespecialidad con relativamente pocos profesionales expertos. La telemedicina es una aplicación de la telemática médica, que significa medicina a distancia; el término telemática se refiere a la aplicación simultánea de información y telecomunicación. La telemedicina es aplicable a todos los campos médicos, incluyendo cirugía. Sin embargo, poca atención se ha prestado a sus aplicaciones más prácticas y sencillas y que permiten la mayor reducción de costos con contundentes mejoras en la eficiencia calidad y cobertura. Su implementación es mucho menos costosa de los que se piensa. Tecnologías como las redes inalámbricas comunes y las satelitales tienen extensa aplicación en medicina, pero se requiere de creatividad, conocimiento y experiencia para ponerlas en funcionamiento. ORBIS es una organización internacional no gubernamental y sin ánimo de lucro, cuya misión es la lucha contra la ceguera en países en vías de desarrollo. El trabajo realizado por

ORBIS, está dirigido principalmente a impulsar el desarrollo de la capacidad local para prevenir la ceguera evitable y a mantener la sustentabilidad delos proyectos iniciados. En 2002, ORBIS creo Cyber -Sight, un programa de Telemedicina que da a Oftalmólogos de países en desarrollo la oportunidad de comunicarse con consultores expertos a través de Internet. A través del sitio web de Cyber.Sight, los oftalmólogos pueden transmitir datos de pacientes e imágenes digitales a consultores expertos voluntarios de ORBIS buscando asesoría con lo diagnósticos y discusión del manejo de casos especiales. El impacto social, económico y tecnológico de la telemedicina es el punto de inicio del desarrollo de telemedicina en Colombia. Esta herramienta, relativamente nueva y en nuestro país poco utilizada hasta ahora, se podría convertir en revolucionaria para el diagnóstico de ciertos casos de Estrabismo, lo que redundaría en beneficios para pacientes, servicios de salud y oftalmólogos.

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (3)

Cartas al Editor Con motivo del lanzamiento del libro “La Visión de un Sueño” que relata la historia de la Fundación Oftalmológica Nacional hasta nuestros días, el Dr. Álvaro Rodríguez ha querido compartir sus palabras de dicho evento con toda la Sociedad Colombiana de Oftalmología Muy buenas noches. Señores Miembros de la Mesa directiva, invitados especiales, compañeros de la Fundación Oftalmológica Nacional, colegas, señoras y señores, amigos todos: La Fundación Oftalmológica Nacional fue creada el 12 de febrero de 1976, hace 33 años durante los cuales hemos colaborado con el estado colombiano en el cuidado de la salud ocular de nuestros conciudadanos sin distingos y en todos los estratos, pero especialmente en las clases mas desvalidas, como institución independiente sin ánimo de lucro y ajena a influencias políticas y religiosas, por deseo de sus fundadores. 1. EL LIBRO Como uno de los actos conmemorativos de este aniversario se lanza un libro, “La Visión de un Sueño” que contiene la historia de la institución para responder a nuestro deseo y

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al de amigos de esta casa en particular el Dr. Bernardo Hoyos, miembro del comité editorial. El libro es el resultado del trabajo intenso de un año con el parcial respaldo económico de la Fundación y de su junta directiva, de algunos amigos y de casas farmacéuticas e industrias de la especialidad, y la directriz y el esfuerzo del comité editorial, de Francisco y Andrés Barragán de punto Aparte Editores, y su cuidadosa impresión en la Editorial Panamericana. 2. FUNDADORES El libro con el relato de nuestros que haceres en la fundación desde su inicio hasta el momento actual, es un homenaje a sus fundadores y a quienes en una u otra forma han ayudado a su desarrollo: donantes, sucesivas juntas directivas, gerentes, comités y todos los amigos de la casa. El homenaje incluye a quienes desde la división científica (médicos, oftalmólogos, anestesiólogos y optómetras) o desde la división adminis-

Cartas al Editor

trativa, en todos sus estamentos, han colaborado con su trabajo y continuidad y en el éxito de la institución. Destaco esta noche la presencia de doña Rosario Mazuera Aya, hija de don Fernando Mazuera Villegas, uno de los fundadores. Las obras no las realiza un individuo, sino un conglomerado de gentes animado por la mistica y vocación alrededor de una misma idea y que incluye a mi esposa, hijos, familiares y amigos que se vieron inevitablemente involucrados. 3. SEDES La fundación como muchas obras de su tipo ha tenido que adaptarse en el curso de los años a cambios en sus diversas estructuras para colocarse en el marco de la globalización, dar cumplimiento a políticas del Estado Colombiano en el sector de la salud, dar cabida a la avalancha informática, atender médica y quirúrgicamente a centenares de miles de personas, estudiarles cuidadosamente con la ayuda de la cambiante tecnología diagnóstica de alto costo, mantener actualizada la docencia para nuestros universitario de pre y post grado, la presentación y publicación de nuestras experiencias en especial durante el propio curso anual que ya suman treinta; y obtener la colaboración de centenares de profesionales extranjeros y nacionales. 4. BRIGADAS DE SALUD Viajar a sitios alejados de la geografía colombiana en la lucha contra la ceguera e introducir y conducir la institución en el campo de la investigación y la rehabilitación de discapacitados visuales y asumir la responsabilidad de

la construcción de una nueva sede y obras adicionales que nos dejó tambaleantes. 5. GRUPO PROFESIONALES 2009 Además, asegurar los mejores expertos para cada una de las ramas científicas o administrativas y su relevo generacional y compartir los momentos de éxitos y alegrías así como los de preocupación por dificultades y adverisades. Estos han sido algunos de los retos que las juntas directivas y los miembros de l a fundación Oftalmológica Nacional , han debido enfrentar en su evolución para mantener el éxito deseado y asegurar su continuidad. 6. EL PASADO - EL PRESENTE Es pues, el relato humano sencillo y sin pretensiones de estos hechos, no es la historia de la oftalmología colombiana, en mora de ser escrita, pero si un de las publicaciones pioneras al respecto por parte de nuestra institución y que puede complementarse por las de otras similares. La nuestra es la historia de los muchos acontecimientos relacionados con la oftalmología de que he sido actor o testigo en el país y fuera de él, durante mi larga trayectoria profesional. Puede ser un modelo de practica profesional para imitar y nos complace saber de su duplicación en Colombia y el exterior. Para finalizar, deseo reiterar mis agradecimientos por su apoyo a todos los miembros de la institución y a los amigos de ella y hoy en particular a quienes hicieron posible el lanzamiento de este libro y a quienes nos acompañan esta noche. Alvaro Rodriguez

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Envío de manuscritos a la Guidelines for manuscript preparation

SCO r e v i s t a

Sociedad Colombiana de Oftalmología

I. Envío de manuscritos El envío de artículos a la Revista S.C.O. se hace a través de internet, al correo de la sociedad:s ocoftal@socoftal.com El autor debe solicitar una confirmación de lectura y le debe llegar una respuesta indicando que elcorreo fue recibido con el archivo adjunto. En caso de dudas, debe comunicarse directamente con la oficina de la Sociedad Colombiana de Oftalmología a los teléfonos: 6351592 – 6351598 (Bogotá). Debe enviar además una copia en CD de su artículo a la sede de la Sociedad Colombiana de Oftalmología: Calle 98 No. 21– 36 Oficina 701, Bogotá. En caso de alguna restricción técnica para el envío por la red, debe enviar el disco con el archivo digital a la sede la Sociedad: Calle 98 No.21–36 Oficina 701, con solicitud de recibido. Debe tener un correo electrónico para recibir confirmación y posterior comunicación respecto al artículo.

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II. Revisión y selección de artículos Todos los artículos originales, revisiones, reportes de caso o editoriales serán evaluados por el Consejo editorial y los revisores, según el tema y de acuerdo a la especialidad, de forma anónima. Una vez las revisiones se terminen, el Consejo editorial delibera y los critica de acuerdo a los comentarios de los revisores. El Editor revisa estos comentarios y el manuscrito para tomar la decisión de publicación, que se le informa por correo electrónico al autor responsable del artículo. Los autores recibirán los comentarios consolidados de los revisores del manuscrito. En caso de solicitar co-rrecciones, se reenvía el artículo al autor responsable para que éstas se realicen y se reinicia el proceso. La Revista SCO exige a los autores que indiquen las organizaciones que los patrocinan. Deben decir si hay intereses comerciales o de propiedad intelectual y éstos

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y la aprobación por la Junta Revisora Institucional.

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B. Resumen: Debe ser estructurado, de 250 palabras o menos con los siguientes subtítulos: Objetivo, Diseño del estudio, Métodos, Resultados, conclusiones. Debe incluir palabras claves.

A. Título Debe incluir el título del artículo, el nombre de cada autor con su mayor grado académico y dirección, el nombre, dirección, número telefónico y correo electrónico del Autor responsable. Pie de página adecuado: sponsors, grants e intereses comerciales. El autor responsable no

C. Abstract (Resumen en inglés) D. Texto: Numerar las páginas consecutivamente, no debe exceder de 16. Debe organizarse de tal manera que tenga las siguientes secciones: Introducción Métodos Resultados Discusión E. Agradecimientos F. Apéndice: cuando sea necesario entregar material suplementario. G. Bibliografía Las referencias deben ser numeradas consecutivamente en el texto y en la lista. Las referencias a artículos en revistas deben incluir: - autor o autores (más de 6 se nombran los tres primeros seguidos por “y cols.”) - Título - Nombre de la revista (según Index Medicus) - Año - Número del volumen - Páginas

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (3)

Las referencias a libros deben incluir: -El autor o autores -Título del capítulo (si lo tiene) -Editor o editores -Título del libro -Edición (si no es la primera) -Ciudad de publicación -Publicador -Año de copyright -Páginas del capítulo o sección citada. Las referencias a material electrónico deben incluir: -Autor(s) -Título del libro especificando (CD –ROM) -Editorial -Año de publicación. H. Leyendas de figuras Cada leyenda debe estar enumerada consecutivamente en el texto, tener un título breve, y tener una descripción completa de cada figura. Debe tener la información suficiente para que se entienda independientemente del texto del manuscrito. I. Tablas Deben enumerarse con números

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arábicos por orden de citación en el texto. Éstas deben ser hechas en Word, no en Excel, y debe estar hecha a doble espacio. J. Figuras No deben ser mayores de 12 Mb, con un tamaño al menos de 3.5 pulgadas. La resolución de escaneo debe ser al menos de 300 dpi. El formato a usar es JPEG o TIFF. Si hay fotografías, grabarlas como TIFF. Favor no enviarlas en formato PDF o Power Point. Los Editores se reservan el derecho de colocar las figuras a color o en blanco y negro. En todo caso, se aceptarán solo 4 figuras a color. Si los autores deciden que es de suma importancia el color en las figuras y lo exigen, tendrán entonces que incurrir en los gastos que esto implique. V. Revisiones de tema Debe seguir los lineamientos del Artículo Original, y enfocarse en la evidencia que apye una técnica

actual, un procedimiento, terapia o enfoque clínico, asociado a la experiencia y puntos de vista de los autores. No debe exceder las 18 páginas, 35 referencias, y 8 figuras o tablas. Se debe indicar el método de revisión de los artículos referenciados. VI. Reportes de caso Debe seguir los lineamientos para los Artículos Originales, incluyendo resumen y abstract. VII. Editoriales Los editoriales son espacios para opiniones interpretativas, analíticas o de reflexión sobre un tema clínico, científico o socioeconómico que afecta la oftalmología. Debe ser objetivo y no exceder las 3000 palabras, ni 15 referencias bibliográficas. Por tener un carácter interpretativo o analítico, en principio no lleva imágenes o tablas, a menos que el autor así lo defina y aclare su importancia al consejo editorial en el momento del envío

Envío de manuscritos a la SCO

Envío de manuscritos a la Guidelines for manuscript preparation

SCO r e v i s t a

Sociedad Colombiana de Oftalmología

I. Forwarding the Manuscripts

II. Review and article selection

Articles for the S.C.O. Journal must be sent via internet, to the Society’s mail: socoftal@socoftal.com The author must request confirmation of receipt and a reply should arrive indicating that his/her article was received along with the file. In case of doubt, he/she should call the office of the Society in Bogotá (phones: 635 1592 – 635 1598). A CD with a copy of the article must be forwarded to the office of the S.C.O.: Calle 98 No. 21-36 Of. 701, Bogotá. Should there be any technical restriction for it to be sent via the web, the article must be sent with its digital copy to the office of the S.C.O. (Calle 98 No. 21-36 Of. 701, Bogotá) requesting a reply. An e-mail address should be supplied to receive confirmation and further communication on the article.

All original articles, reviews, case reports or editorials shall be assessed by the Editorial Council and by the reviewers anonymously, according to the topic and specialty. Once the reviews have ended, the Editorial Council discusses and decides according to the comments of the reviewers. The Editor reviews the comments and the manuscript in order to make a publishing decision which is informed to the relevant author via e-mail. The authors shall receive the consolidated comments of the reviewers of the manuscript. Should corrections be necessary, the article is then forwarded to the relevant author in order to proceed with the corrections and the procedure then starts again. The S.C.O. Journal demands from the authors the names of their sponsors and must

indicate if there are commercial or intellectual property interests and those shall appear at the footnotes of the published articles. If the article was published previously in another magazine or journal, the author must specify which and exhibit a written authorization from the publication. Likewise, if it was presented at a congress or scientific meeting, where and when must be stated and this information shall appear at the footnotes of the article. Should the authors use illustrations, photographs or tables from other publications, a written authorization must be presented from the owner of the artistic property in order for it to be reprinted. Moreover, in the case of using or reporting information from other people who may be identified through the article, a copy of their permits must be forwarded.

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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (3)

III. General Manuscript Manuscripts must be in Arial, size 12, double space, 21.5 cms. X 28 cm and 2.5 cm. margins, in Microsoft Word. No alignment in right margin is necessary. Abbreviations must be restricted to those universally used and recognized. They must appear in brackets after the first used of each term, except for those referring to measurements. Should there be statistics in the article, the method or methods used must be identified as well as the software program utilized. Calculation of the sample must be included and the power of analysis, should it be relevant. The authors must show the alpha and beta error levels and the clinically significant differences used to determine the power. Numerical equivalents must precede all percentages (i.e.: from 100, 1 (1%) had corneal edema). Should human beings participate in the research in studies or in case reports, approval from the institutional board must be included in the Methods section, mentioning that Informed Consent was obtained and that the research adhered to the Helsinki Declaration. No names, initials, dates or history numbers of patients must be used particularly those used in illustrations. In case animals are used, the manuscript must describe the protocols of care, the name of the

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sponsoring institution and approval from the Institutional Board of Review. IV. Original Articles These refer to articles which have not been published previously, describing clinical research, clinical observations or laboratory research. They shall not exceed 14 to 16 pages in Word, double space, including bibliography, footnotes on illustrations and tables. Pages with illustrations must not exceed 6 pages. Each part of the manuscript must have a new page in the following order: 1. Title page 2. Summary in Spanish and key words 3. Abstract (English) and key words 4. Text 5. Acknowledgements 6. Page with footnotes on illustrations and tables 7. Tables 8. Illustrations 9. Contributions 10. Commercial Interests 11. Special authorizations A. Title Must include the title of the article, the name of each author with his/her academic degree and address; name, address, telephone number and e-mail of the responsible author. Appropriate footnotes: sponsors, grants and commercial interests. The responsible author may not necessarily be the main author.

B. Summary It must be structured, no more than 250 words with the following sub-titles: Purpose, Design, Methods, Results, Conclusions. It must include key words. D. Abstract (English summary) C. Text: Number the pages consecutively, not exceeding 16 It must be organized as such that the following sections appear: Introduction Methods Results Discussion D. Acknowledgements E. Annexes: when it is necessary to enclose supplementary material F. Bibliography References must be consecutively numbered in the text and in the list References to articles in the journal must include: - author or authors (more than 6 – the first three are named and the rest “et al” - Title - Name of the magazine (according to the Index Medicus) - Year - Volume Number - Pages References to books must include: - Author or authors - Title of the chapter (if any) - Editor or Editors

EnvĂo de manuscritos a la SCO

- Title of the book - Edition (if it is not a first edition) - City of publication - Publisher - Copyright year - Pages of the chapter or section used References to electronic material must include: - Author(s) - Title of the book, specifying (CD-ROM) - Editorial - Year of publication G. Footings on illustrations Each legend must be consecutively numbered in the text, have a brief title and a complete description of each illustration. It must contain enough information so that it is understood apart from the text of the manuscript. H. Tables They must be numbered in Arabian numbers in order of the cited text.

They must be in Word and not in Excel, and double spaced. I. Illustrations They must not be larger than 12 Mb. with at least 3.5 inches in size. Scan resolution must be at least 300 dpi. Format to be used is JPEG or TIFF. If there are photographs, save as TIFF. Please do not send in PDF or PowerPoint. The Editors reserve the right to place the illustrations in color or in black and white. In any case, only 4 illustrations in color shall be used. Should the authors consider that it is of the utmost importance that the illustrations should be in color and demand that they be printed thus, they must pay for the expenses incurred. V. Revisions on the topic It must follow the guidelines of the Original Article and focus in the evidence on an actual technique, a procedure, a therapy

or a clinical focus, associated with the authorsâ&#x20AC;&#x2122; experience and viewpoint. It must not exceed 18 pages, 35 references and 8 illustrations or tables. The method of revision of the referenced articles must be indicated. VI. Case Reports It must follow the guidelines for Original Articles, including the summary and the abstract. VII: Editorials The Editorials are spaces for interpretative, analytic or reflective opinions on a clinical, scientific or social and economic topic which affects Ophthalmology. It must be objective and not exceed 3000 words, or 15 bibliographical references. Since it has an interpretative or analytic character, it should not have illustrations or tables, save if the author so desires and explains its importance to the Editorial Council when it is sent.

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