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A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / PRIMERA EDICIÓN • ENERO 2016 • VOLUMEN 73

Esteroides para el Glaucoma: tanto amigos como enemigos p.08

¿Por qué el fondo del ojo en la enfermedad sistémica?

p.18

Top Ten Corrección de Presbicia sobre la córnea p.26 Síganos en:

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INDICACIONES: La lente de pieza única TECNIS® está indicada para la corrección visual de la afaquia en pacientes adultos a quienes se les haya retirado un cristalino con cataratas mediante extracción extracapsular de catarata. Estos dispositivos están diseñados para colocación en el saco capsular. ADVERTENCIAS: Los médicos que consideren la implantación de una lente deben sopesar la posible relación riesgo beneficio para cualquiera de las condiciones descritas en las Instrucciones de uso de la LIO de pieza única TECNIS® que pudiera incrementar las complicaciones o afectar los resultados de los pacientes. La LIO de pieza única TECNIS® no debe colocarse en el surco ciliar. PRECAUCIONES: No volver a utilizar, esterilizar ni procesar en autoclave. EVENTOS ADVERSOS: En el 3,3 % de los

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pacientes, los eventos adversos informados de la cirugía de cataratas con la LIO de pieza única incluyeron edema macular. Otras reacciones informadas que ocurrieron en menos del 1 % de los pacientes fueron intervención quirúrgica secundaria (vitrectomía pars plana con pelado de membrana) y cambio de la lente (debido a rotura de la háptica de la lente).

TECNIS es una marca comercial propiedad de Abbott Laboratories, de sus compañías subsidiarias o afiliadas, o licenciada a estas. © 2015 Abbott Medical Optics Inc. | www.AbbottMedicalOptics.com | PP2015CT0466

Eduardo Viteri Coronel, MD. Editor Clínico Jefe Laura Malkin-Stuart Editora en Jefe Mauricio Uribe, MD. Editor Fundador, Colombia M. Bowes Hamill, MD. Profesor Asociado, Cullen Eye Institute Baylor College Of Medicine.

José Manuel Rojas Z., MD. Profesor Asociado, Universidad de Costa Rica.

San José de Costa Rica, Costa Rica.

Juan Manuel Rodríguez G., MD. Jefe del Departamento de Glaucoma, Hospital Universitario La Samaritana.

Bogotá, Colombia.

Magda Gil O., MD. Sub-Especialista en Glaucoma.

Jefe de Glaucoma Hospital de San José, Bogotá, Colombia.

Andrés Cárdenas H., MD. Cirujano Oculoplástico.

San Salvador, El Salvador.

Fernando Colombo R., M.D. Sub-Especialista en Cirugía de Párpados, Órbita y Vías Lagrimales.

Centro Médico Docente la Trinidad.

Caracas, Venezuela.

Andrés Rosas., MD. Cirujano Refractivo Director Científico de Exilaser Bogotá, Colombia El consejo editorial de Review Of Ophthalmology en Español invita a nuestros lectores a escribir a los correos lmalkinstuart@clatinmedia.com, icontreras@clatinmedia.com y jrodriguez@clatinmedia.com sus casos clínicos o experiencias científicas que consideren de interés para compartir con nosotros. Por favor indicarnos, lugar de contacto, número telefónico y correo electrónico.

Impreso por Printer Colombiana S.A.

Eduardo Viteri Coronel, MD Editor Clínico Jefe En estos tiempos de nanotecnología y macroinversiones, las reflexiones del Prof. Rafael Muci-Mendoza sobre “las bondades de los procedimientos básicos en medicina, tan injustamente relegados en esta época de cambios, de agudos contrastes, de desprecio e inseguridad del médico moderno en su cerebro y en su arte, traídos a escena por la revolución tecnológica” deben retumbar en nuestra conciencia y generar un eco que se repita a diario cada vez que evaluamos un paciente o realizamos un procedimiento.

No por eso debemos desdeñar los avances científicos. Esa pasión por el “Ars médica” se puede potenciar por tecnologías de comunicación y adelantos en metodología de educación que se discuten y valoran en la mesa redonda “virtual” que ponemos a su consideración en la primera parte de la mesa redonda de Oftamólogo Digital, donde junto con los doctores Eduardo Mayorga (Argentina), Joaquín Fernández (España) y Fernando Soler (España), colegas de diferentes países y con distintos intereses compartimos nuestra experiencia e intentamos ofrecer consejos de aplicación inmediata en la práctica diaria, teniendo beneficio. No se pueden descuidar en ningún momento los principios básicos de ética médica, pero sí se requiere una normativa, tácita o explícita, al navegar en estos nuevos medios.

Otro aspecto controvertido que requiere el buen juicio del oftalmólogo es el manejo de los corticosteroides en Glaucoma. Bien lo expresa el título del artículo de su autor, el Dr. Ronald Fellman: Esteroides para Glaucoma - amigos y enemigos. Una excelente revisión que no la puedes dejar de leer.

En el campo de la cirugía refractiva, la Dra. María José Cosentino presenta las principales razones por las cuales indica Corrección de Presbicia sobre la Córnea, un tema de controversia aún no resuelta.

Para concluir, parafraseando al Prof. Muci-Mendoza, espero que esta revista sea también una “catapulta que proyecta al clínico a ‘ver más allá de lo visible’, a reconocer donde otros han observado y no han visto”.

Un afectuoso saludo, Dr. Eduardo Viteri

- Carta Editorial -

COMITÉ EDITORIAL CLÍNICO

A creAtive lAtin mediA publicAtion / primerA edición • enero 2016 • volumen 73 CREATIVE LATIN MEDIA, LLC. 2901 Clint Moore PMB. 117 Boca Raton FL. 33496 USA Tel: (561) 443 7192 / 93, (561) 216 1409, Fax: (561) 443 7196 E-mail: lmalkinstuart@clatinmedia.com México: eolguin@clatinmedia.com Atención al cliente: E-mail: suscripciones@clatinmedia.com

Gerente Ejecutivo: Juan Carlos Plotnicoff Gerente Comercial: Sergio Plotnicoff Directora de Comunicaciones: Laura Malkin-Stuart Directora Administrativa y financiera: Luisa Fda. Vargas Editor Clínico en Jefe: Dr. Raúl Suárez Editora en Jefe: Laura Malkin-Stuart Editores (Andina): Juan Camilo Rodríguez / Iliana Contreras / Marta Rodríguez Editora (México): Elizabeth Olguín Editor México: Dr. Raúl Suárez Editor Región Andina y Centro América: Dr. Mauricio Uribe Amaya Editor Brasil / Universo Visual: Dr. Hamilton Morales Jefe de Producción: Alejandro Bernal Diseñadores Gráficos: Willmer A. Vanegas / Sandra L. Mondragón Ilustración Portada: Walter Muñoz.

(Imagénes cortesía del Dr. Rafael Muci-Mendoza)

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NOTICIAS

ARTíCUlOS

Profesional Logística: Ximena Ortega Bernal

8. Esteroides para el glaucoma: tanto amigos como enemigos.

Diseñador Gráfico Medios Digitales: Cristian Puentes G.

Ronald l. Fellman, M.D.

México claudia castillo

18. ¿Por qué el fondo del ojo en la enfermedad sistémica?

Rafael Muci-Mendoza, M.D.

Montecito No. 38 Piso 18 Oficina 2 World Trade Center Col. Napoles-Benito Juarez

26. Top Ten presbicia sobre la córnea.

María José Cosentino, M.D.

Cd De México C.P. 03810 Distrito Federal - México Tel.: (55) 41960185/86

28. Un tratamiento láser que trata y preserva la retina: MicroPulse Macular laser Therapy. lihteh Wu, M.D. Patrocinado por Quantel

Celular: 044 55 29537035 ccastillo@clatinmedia.com Usa, región andina y centroaMérica y otros países. coLoMBia

30. Enseñando cirugía de cataratas asistida por láser a los residentes, Wallace Chamon, M.D. Patrocinado por Abbott

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34. las ventajas de la tecnología de la Angiografía OCT y Swept Source Topcon. Patrocinado por Topcon

Tel: (571) 6290144 Ext. 123 Celular: (57) 301 2031681 Fax: (571) 6290144 Ext. 116 ventas1@clatinmedia.com

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24. PRODUCTOS

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36. Academia Americana de Oftalmología 2015

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NOTICIAS

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EL EPITELIO PIGMENTARIO RETINIANO PERIPAPILAR CAMBIA EN LA DMAE Como parte de una prospectiva, en una serie de casos monocéntricos, los investigadores describieron que el epitelio pigmentario retiniano peripapilar cambia en los pacientes con degeneración macular asociada a la edad (DMAE) y evaluaron su prevalencia.

Los cambios del epitelio pigmentario retiniano peripapilar se observaron en 76/104 de los ojos con DMAE (73.0 por ciento) y fueron, significativamente, más frecuentes que en los ojos con otras condiciones (14/34, 41.1 por ciento, p=0.34) o tipo DMAE (p=0.57).

Un total de 104 sujetos consecutivos con DMAE y 34 controles mayores de 60 años fueron incluidos. Imágenes de retinografía autofluorescente y a color centradas en el disco óptico fueron tomadas y graduadas por dos lectores independientes desde cero a cuatro (siendo cero: ausente; uno: fondo desigual; dos: puntos y manchas hiperautofluorescentes focales; tres: patrones reticulares claros; cuatro: patrones reticulares densos). Los análisis estadísticos correlacionaron que la presencia del epitelio pigmentario peripapilar varía con la edad, sexo y subtipo de DMAE.

Los cambios del epitelio pigmentario retiniano peripapilar fueron más frecuentes en sujetos con DMAE en controles y en un grado más elevado. Los investigadores sugirieron que la significancia del cambio en el epitelio pigmentario retiniano peripapilar aún no está completamente comprendida y se requiere de una evaluación adicional.

Retina Online

META ANÁLISIS DE LOS CAMBIOS RETINIANOS EN LA AMBLIOPÍA UNILATERAL Investigadores evaluaron los cambios retinianos en la ambliopía unilateral, usando la tomografía de coherencia óptica, estudios relevantes de las bases de datos en la literatura principal y 28 ensayos clínicos que involucran a 408 pacientes.

Los resultados principales fueron: el grosor foveal mínimo (FMT, por sus siglas en inglés); el grosor foveal medio (MFT); el grosor macular medio (MMT) y el grosor de la capa de fibras nerviosas retinianas peripapilar (pRNFL). Los cálculos de eficacia fueron evaluados a través de la diferencia media estándar (SMD) y el 95% del Intervalo de Confianza (CI) para variaciones el resultado de intereses.

FMT (SMD=0.22; 95% CI, 0.050.39; p=0.011), MFT (SMD=0.21; 95% CI, 0.06-0.36; p=0.005) y MMT (SMD=0.21; 95% CI, 0.08-0.35; p=0.002) en los ojos con ambliopía fueron significativamente

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Fuente: Cohen, Salomon Y. MD, PhD; Dubois, Lise; Grenet, Typhaine, et al. Peripapillary Retinal Pigment Epithelium Changes in Age-Related Macular Degeneration. Retina. 2015 Agosto 11.

(Epub ahead of print).

PRIMERA EDICIÓN 2016 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

mayores que en sus ojos pares. Únicamente el FMT se registró significativamente aumentado en el grupo de ambliopía comparado con el grupo control (SMD=0.38; 95% CI 0.19-0.57; p<0.00001). El análisis mostró que el pRNFL en los ojos con ambliopía era más grueso que en los ojos pares (SMD=0.13, 95% CI 0.02-0.24, p=0.016). Las mediciones de los resultados no difirieron entre la ambliopía estrábica o anisometrópica.

La evidencia consolidada indicó que el proceso de ambliopía puede involucrar a la retina, en particular a la mácula. Una faveola más gruesa se halló en los ojos con ambliopía en comparación con los ojos de control con visión normal. Los investigadores afirmaron que serían útiles estudios de mayor escala, especialmente aquellos que involucren sujetos con emetropía normal.

Source: Li J, Ji P, Yu M. Meta-analysis of retinal changes in unilateral amblyopia using optical coherence tomography. Eur J Ophthalmol. 2015 Jul 30;25(5):400-9.

Retina Online

NOTICIAS

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RetRaso en la adaptación a la oscuRidad mediado poR bastones es un biomarcador funcional para incidentes tempranos en degeneración macular relacionada con la edad

Cynthia Owsley, PhD, Gerald McGwin, Jr., PhD, Mark E. Clark, BS, Gregory R. Jackson, PhD, Michael A. Callahan, MD, Lanning B. Kline, MD, C. Douglas Witherspoon, MD, Christine A . Curcio, PhD

Propósito: Examinar si la adaptación a la oscuridad ralentizada mediada por bastones (DA - Dark Adaptation) en adultos con salud macular normal al inicio del estudio se asocia con la incidencia de la degeneración macular relacionada con la edad (AMD, por sus siglas en inglés) 3 años más tarde.

Diseño: Cohorte prospectivo.

Participantes: Los adultos de edades ≥ 60 años fueron reclutados de clínicas oftalmológicas de atención primaria. Ambos ojos debían estar en el paso 1 (normal) de los 9 pasos del sistema de clasificación AMD del estudio de enfermedad ocular relacionada con la edad a partir de fotografías del fondo de ojo de color calificadas por evaluadores experimentados.

Métodos: La adaptación a la oscuridad mediada por bastones se evaluó al inicio del estudio en un ojo después de un fotoblanqueador utilizando un adaptómetro de oscuridad computarizado con objetivos centrados en 5° en el meridiano vertical inferior. La Velocidad de la DA se caracteriza por el valor de intercepción de bastón, con adaptación visual anormal definida como intercepción de bastones≥12.3 minutos. Las características demográficas, la mejor agudeza visual corregida y si son fumadores también fueron evaluados. Una regresión log-binomial se utilizó para calcular los coeficientes no ajustados y ajustados de riesgo (RR) y los intervalos asociados al intervalo 95% de confianza (IC) para la asociación entre la línea de base, la adaptación a la oscuridad y AMD incidente.

Principales medidas de resultado:

Resultados: Tanto la línea de base y de las visitas de seguimiento fueron completadas por 325 personas (media de edad, 67,8 años). Al inicio del estudio, 263 participantes tenían DA normal con media de intersección de 9,1 (desviación estándar [DE], 1,5), y 62 participantes tenían DA anormal con media de intersección de bastón de 15,1 (DE, 4,0). Tras ajustar por edad y el tabaquismo, las personas con DA anormal en el ojo de prueba al inicio del estudio fueron aproximadamente 2 veces más probables de tener AMD en ese ojo (RR, 1,92; IC del 95%, 1,03-3,62) en el momento de la visita de seguimiento, en comparación con los que tenían DA normal al inicio del estudio.

Conclusiones: La adaptación a la oscuridad mediada por bastones en adultos mayores con salud macular normal se asocia con el incidente de ARMD precoz 3 años más tarde, y por lo tanto, es un biomarcador funcional para la enfermedad temprana.

La relevancia biológica de esta prueba es alta, ya que evalúa la translocación de derivados de vitamina A a través del epitelio pigmentario de la retina y la membrana de Bruch, 2 tejidos prominentes en la patología relacionada la AMD. Para leer el artículo completo, por favor ingrese a http://www.aaojournal.org/article/ S0161-6420(15)01122-7/abstract www.aaojournal.org

La presencia de AMD en a los 3-años de seguimiento para el ojo testeado por adaptación a la oscuridad al inicio del estudio.

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REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

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Esteroides para el Glaucoma:

tanto amigos como enemigos

Estos medicamentos pueden ser igualmente beneficiosos como perjudiciales y sus efectos pueden variar de un paciente a otro.

(Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización del grupo de revistas Review de Jobson Publishing).

Por: Ronald L. Fellman, MD, Dallas

No hay duda de que nuestros medicamentos y procedimientos quirúrgicos tienen propósitos benéficos. Sin embargo, también poseen potenciales desventajas e inconvenientes. Pueden ser un amigo o un enemigo para nuestros pacientes y, a veces, son ambas cosas.

Esta es una buena manera de pensar acerca de los medicamentos que prescribimos, porque necesitamos saber no solo las formas en que pueden ser amables, sino también las formas en cómo pueden causar un evento adverso. Los esteroides, en particular, tienen una larga lista de efectos positivos y negativos.

Esto hace que sea especialmente importante entender cómo funcionan en el ojo, para poder tomar decisiones apropiadas, cuando se utilizan. En este artículo, me gustaría revisar parte de lo que sabemos acerca de cómo funcionan los esteroides y por qué son tanto amigos como enemigos.

El uso apropiado de los esteroides puede significar una enorme diferencia en la forma como se desarrolla una ampolla. A la izquierda: Una ampolla inyectada, roja y que va a dejar cicatriz por causa de insuficiente modulación en la curación de la herida. Derecha: Una ampolla sana en funcionamiento, resultante del uso apropiado de esteroides.

interacción, la respuesta biológica dependerá del tipo de célula que el esteroide alcance. Un queratocito, por ejemplo, responderá de forma distinta a un esteroide que una célula de la malla trabecular. Su trabajo es intentar utilizar el esteroide para manipular los genes y obtener el resultado que desea con relación al problema del paciente.

Los esteroides pueden tener una serie de efectos positivos: •

Pueden ser anti-inflamatorios. En el núcleo de la célula, los receptores glucocorticoides activados por esteroides, atenuan la liberación de citoquinas pro-inflamatorias mediadas por DNA y disminuyen el ácido araquidónico.

Los glucocorticoides también reducen la inflamación a nivel celular inhibiendo su concentración de leucocitos, la migración y la actividad.

•

Reducen la permeabilidad vascular. Esto reduce la inflamación.

•

Inhiben la fagocitosis y la liberación de factores de crecimiento. Como resultado, inhiben la curación de heridas y la fibrosis.

•

Inhiben los fibroblastos, las citocinas que estimulan a los fibroblastos, macrófagos y otros factores que atraen el crecimiento de vasos sanguíneos. Esto ayuda a limitar la respuesta de curación de la herida.

Lo bueno y lo malo Los cambios biológicos desencadenados por los corticoides son amplios y complejos. Generalmente, un receptor de esteroides en el núcleo de cada célula es estimulado por la droga, causando que una cantidad de 6.000 genes sean o expresados o suprimidos, en otras palabras, activados o desactivados, todo dentro del término de unas pocas horas de exposición a los esteroides. Añadiendo a la complejidad de la

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PRIMERA EDICIÓN 2016 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

NOTICIAS

•

Reducen la cicatrización. Esta es la principal razón por la cual los esteroides se utilizan después de la cirugía de filtración. Este efecto, es el resultado de múltiples pasos bioquímicos, incluyendo la reducción en el reclutamiento de monocitos y leucocitos.

Por estas razones, entre otras, los esteroides ayudan a mejorar los resultados después de la trabeculectomía; interrumpen el ciclo de curación de la herida, permitiendo que sobrevenga la filtración. Hoy, somos muy dependientes de los esteroides en cirugía glaucoma, para ayudar a garantizar que la cirugía sea exitosa.

Lamentablemente, al mismo tiempo, los esteroides pueden generar algunas cosas contraproducentes:

•

Pueden acelerar la formación de cataratas subcapsulares posteriores. Esto es obviamente un grave inconveniente si el paciente es fáquico.

•

Pueden causar inmunosupresión. Como resultado, por ejemplo, si alguien utiliza una gota de esteroide durante un largo tiempo, se puede desarrollar una queratitis micótica.

•

Pueden causar aumento de la presión intraocular. Cerca de un 35% de la población sufre un inquietante aumento de la presión con el uso de esteroides tópicos. Esto fue estudiado por el médico Mansour F. Armaly, en los años sesenta. Puso gotas de esteroide en un ojo de voluntarios con ojos normales, tres veces al día, durante un mes. Descubrió que existen tres niveles de respuesta: En un 66% de las personas, la presión subió en menos de 5 mmHg. En alrededor de un 30 por ciento, aumentó la presión de 6 a 15 mmHg. En alrededor de un 5 por ciento, la presión aumentó en más de 6 a 15 mmHg. Estas cifras sugieren que uno tiene que preocuparse en alrededor de una de cada tres personas en la población sana, ante su respuesta a los esteroides.

El Dr. Armaly también observó que en el grupo de respuesta baja, la presión intraocular aumentaba durante dos semanas y se nivelaba; pero en los grupo intermedio y de alta respuesta, la presión intraocular continuó aumentando durante cuatro semanas y no sabemos cuánto tiempo duró ese aumento. Esto sugiere que controlar la presión intraocular entre dos a cuatro semanas, puede no ser adecuado para determinar que tan alto van los esteroides a empujar a la presión intraocular en individuos de respuesta intermedia a respuesta de nivel alto a los esteroides.

¿Qué es lo que provoca el aumento de la presión intraocular?

El inconveniente de los esteroides, que causan un aumento de la presión intraocular, ha sido un problema

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REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

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Cabe destacar, que el glaucoma por esteroides y glaucoma de ángulo abierto son muy similares. Es ciertamente posible que el glaucoma no relacionado con esteroides tenga algo que ver con los receptores alfa y beta.

conocido, durante unos 65 años. Los estudios han demostrado que la razón por la cual la presión sube, cuando se utilizan los esteroides, es el aumento de la resistencia al flujo. 1 Como se señaló anteriormente, en términos generales, un receptor de esteroides en el núcleo de cada célula es estimulado por la droga. En una célula de malla trabecular normal, los receptores glucocorticoides en el núcleo, vienen en dos tipos: alfa y beta. Se cree que el receptor beta inhibe al receptor alfa, cuya tarea es fabricar la matriz extracelular, o ECM, que puede obstruir el sistema de drenaje, formando una especie de sopa alrededor de la célula. Normalmente, los receptores beta modulan el grado de expresividad alfa, asegurando que los receptores alfa no produzcan demasiada ECM, logrando así un equilibrio que tienda a mantener un buen flujo. No obstante, en las células de la malla trabecular de pacientes con glaucoma, hay un desequilibrio de los dos receptores, una falta de expresividad de las células beta.

Por lo tanto, los receptores alfa se dejan sin comprobar, lo cual conduce a un exceso de matriz extracelular que obstruye el flujo del sistema.2 El resultado final es que el sistema de flujo en los pacientes que ofrecen respuesta alta y moderada al esteroide se constriñe. La presión se acumula y el paciente termina con glaucoma por esteroides.

Cabe destacar, que el glaucoma por esteroides y glaucoma de ángulo abierto son muy similares. Es ciertamente posible que el glaucoma no relacionado con esteroides tenga algo que ver con los receptores alfa y beta. Algunas personas pueden simplemente haber nacido con una menor cantidad de receptores beta o con receptores con menos expresividad, haciendo a la persona más susceptible de sufrir glaucoma a causa del exceso de producción de matriz extracelular, por los receptores alfa, menos inhibidos. (Esto también podría hacer que estas personas tengan más probabilidades de ofrecer respuesta a los esteroides).

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Los esteroides también tienen otros efectos negativos en el flujo que probablemente contribuyan a elevar la presión intraocular: •

Además de ocasionar que las células produzcan más matriz extracelular, los esteroides también inhiben los mecanismos que degradan esta matriz extracelular que ayudan a mantener los canales abiertos. Esto da como resultado, una mayor acumulación de matriz extracelular y desechos en la malla trabecular.

•

Los esteroides causan entrecruzamiento de actina, lo cual altera el citoesqueleto trabecular. El entrecruzamiento de la actina hace más fuerte cualquier bloqueo y menos permeable al flujo.

•

Los esteroides inhiben la fagocitosis por las células de la malla trabecular, reduciendo la eliminación de bloqueos.

•

Los esteroides aumentan la adhesión celular en las intersecciones apretadas. Esta puede ser la razón por la cual los esteroides inhiben las fugas de los vasos sanguíneos, pero no se desea esto, cuando hay glaucoma. Si las células están más estrechamente enlazadas en la malla, es menos probable que permitan que el fluido pase.

Por supuesto, estos cambios con muy poca probabilidad van a conducir a un aumento de la presión, si el paciente tiene un tubo de drenaje o trabeculectomía; estos le permiten al líquido escapar del ojo, independientemente de cualquier obstrucción en la malla trabecular.3

Otras consideraciones Dado que los efectos negativos de los esteroides pueden ser graves es importante recordar algunas otras cosas: •

La absorción sistémica de gotas tópicas es significativa porque evita el metabolismo de primer paso hepático que normalmente se ve con

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una píldora. El esteroide en gotas tópicas es sistémicamente absorbido a través de la mucosa nasal, tal como sucede con las gotas para glaucoma como por ejemplo, los betabloqueadores, permitiéndoles entrar en el torrente sanguíneo.

Una razón por la cual esto es problemático, es que evita lo que se llama “metabolismo de primer paso hepático”. Cuando se toma un esteroide en forma de píldora, entra en el tracto gastrointestinal y termina siendo parcialmente desintoxicado por el hígado, antes de ingresar en el torrente sanguíneo. En contraste, cuando el fármaco se absorbe, a través de la mucosa nasal, es igual a procurarlo por vía intravenosa. Es por eso que las gotas tópicas pueden tener muchos efectos secundarios; no son purificadas en su primer paso a través del cuerpo.

•

•

Los esteroides en el humor vítreo pueden permanecer allí durante meses. Kenalog o triamcinolona inyectada intravitreamente, pueden permanecer en el ojo y tener efectos, tanto positivos como negativos, durante meses. Pueden proporcionar una ayuda significativa en el tratamiento de procesos de enfermedades, pero, al mismo tiempo, pueden hacer que aumente la presión intraocular.

Una vez que un esteroide ha sido absorbido sistémicamente puede

afectar ambos ojos. Sin importar la manera en cómo un esteroide sea usado en el ojo o en el cuerpo, va a entrar en el torrente sanguíneo. Una de las consecuencias de esto es que el uso de un esteroide tópico en un ojo, puede causar un aumento de la presión intraocular en el otro ojo que no está siendo tratado.

Este efecto se puede apreciar también con otras drogas; si se administra un supresor ácueo como timolol en uno de los ojos para disminuir la presión, ingresa en el torrente sanguíneo y la presión en el otro ojo disminuye un poco. Dado que los esteroides pueden causar un aumento de presión, este efecto no deseado en el ojo contrario es más preocupante.

Estrategias para el éxito Dadas las ventajas y desventajas del uso de esteroides, es crucial estar siempre en busca de los problemas y tomar las medidas necesarias para proteger al paciente. Estas estrategias pueden ayudar: •

Esté informado de cuales pacientes son los más propensos a tener un aumento de la presión intraocular inducida por esteroide. Las personas que entran en esta categoría incluyen:

-

Pacientes bajo sospecha de glaucoma, pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto y pacientes con glaucoma de baja tensión. Los estudios muestran que si se tiene glaucoma primario de ángulo abierto, es casi seguro, que los esteroides provocarán una subida de la

El núcleo celular de una malla trabecular normal contiene receptores glucocorticoides tanto alfa como beta. Los receptores beta se cree que inhiben a los receptores alfa, cuya tarea es fabricar la matriz extracelular, la cual puede obstruir el sistema de drenaje. Las células de los pacientes con glaucoma tienen menos receptores beta, provocando que el receptor alfa sobreproduzca matriz extracelular, obstruyendo el sistema de reflujo.

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PRIMERA EDICIÓN 2016 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

NOTICIAS

presión. El Dr. Armaly halló que el 95 por ciento de los pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto sufren un significativo aumento de la presión cuando son tratados con esteroides. En uno de sus estudios sobre glaucoma primario de ángulo abierto, pacientes con glaucoma que no estaban usando las gotas, tuvieron una presión intraocular promedia de 26 mmHg; con gotas de esteroides, el 50 por ciento de los pacientes de glaucoma primario de ángulo abierto, tuvieron una presión intraocular superior a 40 mmHg a las dos semanas. 1 (He visto como la presión se duplica en cuatro o cinco días, en un paciente de glaucoma en esteroide q.i.d.). Así mismo, casi el 100 por ciento de los pacientes con glaucoma de baja tensión ofrecen respuesta a los esteroides. Incluso aquellos bajo sospecha de glaucoma, corren un riesgo mucho mayor de aumento de la presión, que la población en general.

-

Niños de 4 a 6 años de edad. Pueden tener un aumento significativo de la presión.

-

Los parientes en primer grado de pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto.

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Pacientes con miopía. Esto es especialmente probable en personas con más de 5 D de miopía.

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Los diabéticos tipo I.

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Pacientes con previa respuesta a los esteroide.

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Cualquier persona que padezca glaucoma traumático.

La razón para esto no está todavía clara.

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Los pacientes con distrofia de Fuchs o queratocono, que han sido sometidos a queratoplastia penetrante.

Curiosamente, si se sufre de glaucoma pseudoexfoliactivo o glaucoma de ángulo estrecho no se corre mayor riesgo de ofrecer respuesta a los esteroides. La razón no está clara, pero sea cual fuere, el problema genético está en pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto, no parece estar presente en los pacientes de ángulo estrecho.

Esta lista de probables pacientes con respuesta a los esteroides debe estar siempre en la parte posterior de su cabeza si se está prescribiendo esteroides por cualquier motivo.

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Si un paciente está en la lista de probabilidad de los que ofrecen respuesta a los esteroides, ajuste su tratamiento en consecuencia. Intente prescribir un esteroide menos fuerte. Por ejemplo, cambie de Pred Forte a acetato de prednisolona más suave. Reduzca la frecuencia en la administración. Considere la posibilidad de cambiar a una droga anti-inflamatoria no esteroide.

También, compruebe con frecuencia la presión del paciente. Si usted está iniciando a un paciente con riesgo a los esteroides a través de cualquier ruta:

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REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

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intravítrea, periocular o gotas orales, verifique la presión intraocular cada dos semanas, luego mensualmente durante dos o tres meses y luego de cada tres a seis meses, dependiendo del tipo de factor de riesgo del paciente.

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Considere la posibilidad de que el paciente mantenga los párpados cerrados para minimizar la exposición de los esteroides sistémicos a las gotas tópicas. Cuando se pone una gota en los ojos y se parpadea, ese gesto bombea parte de la droga hacia la nariz; a partir de ahí, otra parte es absorbida por el torrente sanguíneo. Simplemente mantener los ojos cerrados durante dos o tres minutos después de poner la gota, impide que esto suceda, aumentando la absorción del medicamento en el ojo y disminuyendo la absorción sistémica. Los estudios han demostrado que esto puede reducir la absorción sistémica en un 60 por ciento. 4,5 Otra estrategia que a veces usa la gente para restringir el flujo del fármaco en la nariz, es presionar con un dedo en el punctum lagrimal. No uso este enfoque, simplemente porque no me gusta que los pacientes pongan sus dedos cerca de sus ojos.

Las personas no se lavan las manos con frecuencia, así que esto es más arriesgado que simplemente cerrar los ojos. También, los estudios han encontrado que la oclusión lagrimal, nasal y el cierre de los párpados tienen similar éxito al reducir el nivel sistémico de las gotas oculares aplicadas tópicamente.5 Es muy común que la presión del otro ojo suba después de hacer una instilación. Esto, casi con certeza es el resultado de la absorción sistémica de los esteroides utilizados después de la cirugía. Si un paciente tiene este problema se podría desear que el paciente intentara cerrar sus ojos; esta simple estrategia puede disminuir la presión en el otro ojo.

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PRIMERA EDICIÓN 2016 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

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Si el problema persiste y causa neuropatía óptica o glaucomatosa considérese la cirugía para glaucoma. La trabeculectomía y cirugía con tubo le permiten al fluido un escape que no depende de tener que atravesar una malla trabecular bloqueada. La mayoría de los pacientes que no tienen glaucoma preexistente que sufren un aumento de presión por esteroides son muy sensibles a las gotas para glaucoma. Sin embargo, los pacientes con glaucoma que están ya bajo varias gotas y a continuación sufren un aumento de presión en respuesta a un esteroide pueden necesitar una cirugía para controlar la presión.

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Esté atento a los problemas con los esteroides sistémicos, causados por la absorción de las gotas tópicas.

Como ya se ha señalado, una gota esteroide colocada en el ojo será al menos parcialmente absorbida sistémicamente. Sumándole que posiblemente cause un aumento de presión en el otro ojo, la absorción sistémica puede causar problemas tales como úlceras gastrointestinales.

(He visto que esto sucede en los pacientes que usan una gran cantidad de gotas de esteroides).

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Ser consciente del estado del nervio óptico ¿Cuanta presión adicional puede manejar sin sufrir mayores daños?

Obviamente no va a poder manejar mucha, si el ojo ya tiene daño glaucomatoso. En esa situación, hay que ser especialmente conservador con el uso de esteroides y generoso en el programa de seguimiento.

Pacientes que más probablemente sufran un aumento de la presión intraocular inducida por esteroides •

Pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto

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Pacientes con glaucoma de baja tensión

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Pacientes bajo sospecha de glaucoma

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Niños de cuatro a seis años de edad

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Parientes en primer grado de pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto

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Pacientes con miopía

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Los Diabéticos tipo I

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Pacientes con previa respuesta a los esteroides

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Cualquier persona que sufra glaucoma traumático

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Los pacientes con distrofia de Fuchs o queratocono que han sido sometidos a queratoplastia penetrante

Nota: Entre los pacientes sanos, alrededor de uno entre tres va a sufrir un aumento significativo de la presión, relacionado con esteroides. 1Los pacientes con glaucoma pseudoexfoliativo o glaucoma de ángulo cerrado, generalmente no corren mayor riesgo de ofrecer respuesta a los esteroides.

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REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

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Las gotas para glaucoma pueden ocasionalmente volverse tanto amigas como enemigas, causando edema macular cistoide, uveítis, conjuntivitis folicular, boca seca, ojo seco, hipotensión, cálculos renales, etc.

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Recuerde que la cirugía de glaucoma micro-invasiva (MIGS) podría no proteger al paciente de un aumento de presión relacionado con esteroide. Las cirugías de glaucoma mínimamente invasivas están recibiendo mucha atención en estos días. No obstante, hemos aprendido de la manera difícil que la cirugía micro invasiva para glaucoma no siempre va a proteger de un aumento de presión relacionado con el uso de esteroides, a diferencia de una trabeculectomía, para la cual se ha creado un drenaje artificial externo que mantiene la presión baja.

La mayoría de las cirugías micro invasivas para glaucoma, tales como un stent o algún tipo de derivación trabecular o trabeculotomía, están diseñadas para obtener que la malla trabecular fluya mejor. Si se utiliza una gran cantidad de esteroides en las personas, la presión puede aún elevarse más. Esto puede parecer extraño, pero un estudio reciente de Darryl R. Overby, PhD, puede proporcionar una explicación. Siempre tendíamos a pensar que los esteroides solamente obstruían a los sistemas de colectores hacia arriba, como la malla trabecular. Ahora estamos aprendiendo que éstos también pueden obstruir hacia abajo, más allá del punto en el cual se ha abierto el sistema de salida con la cirugía micro invasiva para glaucoma.

El estudio del Dr. Overby, utilizando un modelo de ratón, mostró que los fibroblastos en la secuencia abajo de los canales colectores pueden transformarse en miofibroblastos, creando un exceso de matriz extracelular y obstruyendo los colectores en la secuencia abajo. 6En resumidas cuentas, incluso si se ha

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PRIMERA EDICIÓN 2016 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

realizado con éxito la cirugía micro invasiva para glaucoma, es probable que no sea tan protectora en los pacientes con respuesta a esteroides.

Buscando un equilibrio En lo que se refiere a la prescripción de medicamentos, el trabajo del médico es encontrar un equilibrio entre el amigo y el enemigo. Esto es particularmente desafiante con el uso de esteroides. Por esta razón tenemos que ser muy cuidadosos cuando prescribimos a nuestros pacientes el uso de esteroides.

Claramente los usamos para fines específicos positivos, pero tenemos que asegurarnos de que contamos con el mejor fármaco, la mejor concentración, la mejor frecuencia, la mejor ruta de entrega, la cual podría ser: tópica, peribulbar, intravítrea o sistémica y solo permitir que el paciente los utilice el tiempo que fuera necesario. Tenemos que saber qué pacientes corren mayor riesgo de sufrir un efecto adverso por causa de los esteroides. Necesitamos considerar el cierre de los párpados en pacientes susceptibles, para evitar los efectos secundarios sistémicos, especialmente el aumento de presión en el otro ojo. Y tenemos que recordar que someterse a una cirugía de glaucoma, tal como la cirugía para glaucoma micro invasiva, no es una garantía de que el paciente no va a experimentar un aumento en la presión por causa de los corticosteroides.

Todo esto difiere mucho de nuestras preocupaciones cuando se prescribe una gota ocular típica para glaucoma; usualmente hay solo una ruta para administrarla. Por supuesto, incluso las gotas para glaucoma pueden ocasionalmente volverse tanto amigas como enemigas, causando edema macular cistoide, uveítis, conjuntivitis folicular, boca seca, ojo seco, hipotensión, cálculos renales, etc.

Pero los esteroides son particularmente

potentes tanto como amigos que como enemigos. Nuestro consultorio en Dallas, recibe exclusivamente pacientes con glaucoma, obligándonos a estar plenamente conscientes de estas cuestiones. Pero en general, el oftalmólogo tiene un trabajo aún más duro, porque es más difícil enfocar al paciente con respuesta al esteroide, mientras se tratan otras enfermedades que pueden requerir intervención de esteroides. Todos los proveedores de atención ocular necesitan mantener una imagen completa de los esteroides en la parte posterior de su cabeza, para proporcionar una atención óptima al paciente. RO El Dr. Fellman es un profesor clínico asociado, emérito de la Universidad de Texas Southwestern Medical Center en Dallas y presidente de Glaucoma Associates de Texas. No tiene conflictos financieros con ningún producto discutido en este artículo.

Referencias 1.

Armaly MF. Effect of corticosteroids on intraocular pressure and fluid dynamics. The effect of dexamethasone in the normal eye. (I & II) Arch Ophthalmol 1963;70:482-99.

2.

Clark AF. Basic sciences in clinical glaucoma: steroids, ocular hypertension, and glaucoma. J Glaucoma 1995;4:5:354-69

3.

Starita RJ, Fellman RL, Spaeth GL, Poryzees EM, Greenidge KC, Traverso CE. Short- and long-term effects of postoperative corticosteroids on trabeculectomy. Ophthalmology 1985;92:7:938-46.

4.

Flach AJ. The importance of eyelid closure and nasolacrimal occlusion following the ocular instillation of topical glaucoma medications, and the need for the universal inclusion of one of these techniques in all patient treatments and clinical studies. Trans Am Ophthalmol Soc 2008;106:138-45.

5.

Zimmerman TJ, Kooner KS, Kandarakis AS, Ziegler LP. Improving the therapeutic index of topically applied ocular drugs. Arch Ophthalmol 1984;102:4:551-3.

6.

Overby DR, Clark AF. Animal models of glucocorticoid-induced glaucoma. Exp Eye Res 2015 Jun 4. pii: S0014-4835(15)00185-2. doi: 10.1016/j. exer.2015.06.002. [Epub ahead of print]

BASCOM PALMER EYE INSTITUTE

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¿Por qué el fondo del ojo

en la enfermedad sistémica?1 (Este artículo está basado en una conferencia que se impartió en el XXXVI Curso Interamericano de Oftalmología)

Recuerde visitar la página web oficial del Curso Interamericano de Oftalmología HYPERLINK “http://www.cursointeramericanodeoftalmologia.com” www.cursointeramericanodeoftalmologia.com, en la que encontrará entrevistas y conferencias impartidas en cursos pasados e información sobre el próximo evento, el XXXVIII Curso Interamericano de Oftalmología, a realizarse del 30 de octubre al 2 de noviembre de 2016 en el Hotel Trump Doral Resort de Miami-Florida.

Por Rafael Muci-Mendoza, M.D.2

Imagen 1. Enfermedad de Takayasu –retinopatía por hipoperfusión - y embolismo fibrinoplaquetario (¨tapón de Fisher¨).

Imagen 2. Estenosis de la arteria renal: Hipertensión arterial acelerada maligna.

Referencias

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1.

Bascom Palmer Eye Institute. XXVII Inter-American Course in Clinical Ophthalmology, November 22 – 25, 2015. Intercontinental Hotel Miami.

2.

Profesor Titular de Clínica Médica. Universidad Central de Venezuela.

Fellow del American College of Physicians. Director de la Unidad de NeuroOftalmología del Hospital Vargas de Caracas. Individuo de Número de la Academia Nacional de Medicina de Venezuela.

PRIMERA EDICIÓN 2016 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

Asido de la mano del serio estudio del fondo del ojo, fui introducido a la tékhne iatriké hipocrática, esa del «saber hacer, sabiendo por qué se hace lo que se hace», luego, a un ardor de vida, la medicina interna, y más tarde, a mi compromiso con la neurooftalmología clínica, y en sucesión, al estudio de la obra de Sir William Osler, al mirar profundo de Joseph Bell inspirador de Conan Doyle en el establecimiento del método observacional del detective aficionado Sherlock Holmes, a los cuentos filosóficos de Voltaire y las técnicas de observacionales de Zadig aplicables en todas las situaciones de la clínica y de la vida, a las prodigiosas conjeturas de los Tres Príncipes de Serendip, y en fin, al mirar mágico vertido en el Talmud de Babilonia… Fue así, como el estudio del fondo del ojo terminó siendo mi guiador y a él como internista, he dedicado muchas horas de mi vida.

Me cabrá el honor de presentar ante ustedes, un resumen iconográfico fundoscópico, un vuelo objetivo por diversas patologías internas «externalizadas» por intermedio de la pesquisa fina de la retina, una revista de patologías que aunque incompleta, sólo quiere exaltar las bondades de los procedimientos básicos en medicina, tan injustamente relegados en esta época de cambios, de agudos contrastes, de desprecio e inseguridad del médico moderno en su cerebro y en su arte, traídos a escena por la revolución tecnológica. Con inusitada furia, la tecnología construye y destruye lo que ella misma ha creado, eliminando de paso aquel legado de nuestros maestros que debía ser preservado a todo coste, vale decir, el inteligente empleo de los simples procedimientos de diagnóstico a la cabecera del humano enfermo… Imagen 1.

Qué tan a menudo atendemos hipertensos arteriales, problema de salud pública. Aisladamente considerado, el examen fundoscópico es aún más importante que una determinación ocasional de la presión arterial, pues a través de él, se tiene una visión tridimensional del paciente hipertenso, que permite: hacer una profecía retrospectiva, el daño visible o

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envejecimiento precoz sufrido por las arteriolas retinianas en el pasado, función de su cronicidad y comprender el porqué de las complicaciones oclusivas venulares o arteriolares retinales; el “aquí y ahora” de su curso evolutivo, bien sea “crónico-estable” o “acelerado-maligno”; y por último, el pronóstico o vaticinio, particularmente cuando es dejada a su evolución espontánea o abandonada a un tratamiento inadecuado. Imagen 2.

En la diabetes mellitus además de ayudarnos a prevenir una de sus complicaciones más temidas, la retinopatía diabética y su triste corolario: la ceguera, nos permite “exteriorizar” el daño concomitante en la microcirculación renal y del nervio periférico y, todavía, en la macrocirculación. La cetoacidosis diabética con su correlato de masiva hiperquilomicronemia e hipertrigliceridemia y plasma lactescente, producen el cuadro sobrecogedor y espectacular de la “lipemia retinalis”. Imagen 3.

Por cierto que en pacientes con clínica de catástrofe abdominal, la observación de vénulas y arteriolas cremosas es sinónimo de una severa pancreatitis aguda hemorrágica de mal pronóstico vital. En las enfermedades difusas del tejido conectivo, particularmente en el lupus eritematoso sistémico, la retina puede señalarnos signos de perturbación, de actividad inmunológica de fácil identificación: la vasculitis mediada por inmunocomplejos circulantes (fenómeno de Arthus) expresada mediante microinfartos retinianos en la capa de fibras ópticas, observables desde pocos diámetros de disco hasta la mediana periferia como acúmulos blanquecinos de material axoplásmico (“manchas algodonosas”), fenómenos oclusivos. Imagen 4.

Un elemento tan inespecífico como la dilatación de grado variable de las vénulas y oscurecimiento de su color coexistiendo con o sin tortuosidad, puede ser la evidencia de sangre insaturada (insuficiencia respiratoria, cor pulmonale crónico, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, fístulas carótido-cavernosas, cardiopatías cianógenas), metahemoglobinemia, insuficiencia carotídea (“retinopatía venosa de estasis”), aumento anormal de globulinas séricas o de elementos formes de la sangre (fondo “viscoproteinémico de Waldenström”, cirrosis hepática, leucemias crónicas con elevados contajes leucocitarios). Detalles de la historia clínica, serán los guiadores para adscribir el hallazgo a la condición apropiada. Imagen 5.

Imagen 3. Cetoacidosis diabética, xantoma eruptivo plasma lactescente y lipermia retinalis.

Imagen 4. Lupus eritematoso sistémico, neurolupus, hipertensión intracraneal y vasculitis.

Imagen 5. Embolismo colesterínico sistémico, progresión de aterosclerosis aórtico y placas de Hollenhorst en la circulación arteriolar retiniana.

La circulación arterial retiniana es típicamente terminal. Un sólo vaso, la arteria central de la retina, rama de la arteria oftálmica y a su vez, primera efluente intracraneal de la carótida interna, nutre sus dos tercios

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BASCOM PALMER EYE INSTITUTE

internos. Esta característica anatómica y el bajo umbral de la retina a la isquemia, la convierte en un sensor de las alteraciones hemodinámicas o embólicas que ocurren en el arco aórtico y el territorio carotídeo. La obstrucción de su tronco o una de sus ramas, va seguida bien de isquemia transitoria y ceguera monocular de duración inferior a los cinco minutos (“amaurosis fugax”), o de una zona de infarto isquémico en el territorio por ella irrigado. La presencia de un émbolo colesterínico cristalizado altamente refráctil alojado en una bifurcación arteriolar (“placa de Hollenhorst”), de múltiples agregados blanquecinos fibrinoplaquetarios desplazándose lentamente a lo largo de sus trayectos (“tapón de Fisher”), de trozos de material calcificado procedentes de una válvula aórtica o mitral enferma, y hasta de partículas de talco, esteroides de depósito o agregados de células tumorales, son “signos-señales” de imponderable importancia para el diagnóstico de un embolismo ateromatoso, heraldo de catástrofes vasculares, enfermedad del arco aórtico o de la arteria carótida, arteritis de Takayasu, drogadicción intravenosa, embolismo por corticosteroides de depósito inyectados en la cara o nariz o mixoma de la aurícula izquierda.

(compromiso prequiasmático, del quiasma y de los tractos ópticos y hasta degeneración transsináptica de la vía óptica por lesiones occipitales ocurridas en etapas precoces del desarrollo cerebral), predecir el defecto que va a encontrarse en un campo visual, sentar pronósticos de recuperación, y aún, ofrecer pistas diagnósticas en pacientes en coma o con hemianopsias.

La capa histológica más profunda de la retina y según se la vea, la más superficial al mirarla con el oftalmoscopio, esa capa finamente estriada conformada por las fibras o axones procedentes de un millón de células ganglionares de la retina, con el auxilio de los modernos oftalmoscopios de luz halógena, filtros dispuestos para observación aneritra y el aditivo de la capacitación del observador, pueden constituirse en catapulta que proyecta al clínico a “ver más allá de lo visible”, a reconocer donde otros han observado y no han visto, a distinguir mil diferencias donde sólo parecen haber homogeneidades y monotonías. Los patrones de su pérdida permiten sugerir delicados diagnósticos de localización en la vía pregeniculada

En la afanosa búsqueda del grial de la observación desprejuiciada y fina, el clínico que ama su arte, al través de un continuado entrenamiento multisensorial consciente crea actos reflejos que luego surgirán del inconsciente para mostrarle verdades transparentes. Este estado de “consciencia-inconsciente” a fraguarse en el crisol de la praxis continuada y seria, constituye el desiderátum del internista.

PRIMERA EDICIÓN 2016 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

El llamado “signo de los signos semiológicos” o el “signo semiológico por excelencia”, el papiledema, se erige como una extensión al exterior del cerebro, propiamente a la cabeza del nervio óptico, de una hipertensión intracraneal de variada severidad y de diverso origen. Su observación bilateral en el paciente que no refiere disminución de la agudeza visual, particularmente si tiene cefalea, oscurecimientos visuales transitorios o parálisis uni o bilateral del 6º nervio craneal, de inmediato sobrecoge a quien lo observa y promueve la urgente realización de estudios no invasivos de neuroimagen, pues puede ser la ominosa traducción de un tumor cerebral. Su diferenciación con otros edemas del disco óptico de diferente etiología y significación pronóstica, debe estar presente en la mente del clínico.

Como puede deducirse de la exaltación precedente, el examen del fondo ocular es un privilegio divino accesible al humano… Loas a él… No cabe dudas, ¡El oftalmoscopio es por excelencia, un cómodo mirador de la interioridad…! RO rafael@muci.com; rafaelmuci@gmail.com

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ENTREVISTA

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Entrevista a William Felch CEO, International Council of Ophthalmology

Por Laura Malkin-Stuart, editora Review of Ophthalmology en Español

oftalmología, tales como las de México y Brasil, cientos de éstas alrededor del mundo y las sociedades de subespecialidad.

Nuestra misión es trabajar con estas organizaciones y con otras más, para fortalecer la educación oftalmológica y la salud visual alrededor del mundo. Entonces, esencialmente buscamos ayudar a la gente a ver mejor. Nuestro objetivo es construir una alianza mundial para la visión.

Contamos con numerosos programas de educación sobresalientes, incluyendo fellowships, exámenes y educación para educadores con lo cual buscamos ayudar a los profesores alrededor del mundo a mejorar su labor.

WOC2016

Guadalajara | Feb 5-9

William Felch, CEO, International Council of Ophthalmology.

William Felch, CEO del International Council of Ophthalmology concedió una entrevista a Review of Ophthalmology en Español para hablar sobre el World Congress of Ophthalmology (WOC) que se celebrará en la ciudad de Guadalajara, México del 5-9 de febrero, organizado por ICO, con el patrocinio de la Sociedad Mexicana de Oftalmología y de la Asociación Panamericana de Oftalmología. Puede ver la entrevista en vivo en www.oftalmologoaldia.com

Por favor, cuéntenos un poco sobre la historia de ICO y sobre su papel en de la educación sobre la oftalmología. Hablemos también sobre el Congreso Mundial que se aproxima y la trayectoria de este evento tan especial en el mundo de la oftalmología.

W.F.: La historia del Congreso Mundial de Oftalmología (WOC por sus siglas en inglés) y el International Council of Ophthalmology (ICO) están estrechamente vinculadas. El ICO data de 1857, cuando se realizó el primer Congreso Internacional de Oftalmología en Bruselas. En ese momento comenzó todo, pero no fue sino hasta 70 años después cuando se formó el ICO, esencialmente para tomar responsabilidad del Congreso. Así que primero inició el Congreso y vino después el ICO. El Congreso es la reunión médica más antigua en el mundo que continúa en vigencia y es fundamental para la labor de ICO, la cual es una federación de sociedades oftalmológicas, contando con miembros como las sociedades nacionales de

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PRIMERA EDICIÓN 2016 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

Pienso que WOC es único por dos razones fundamentales: una de ellas es que al realizar el evento en un país, intentamos llevar educación de alta calidad a las diferentes regiones del mundo, así que ICO rota de una región a otra cada dos años. De cierta forma, consideramos el mundo en cuatro regiones, y gradualmente llevamos la educación oftalmológica a las personas en estos lugares. Hacemos un énfasis en mejorar la salud visual en las zonas en desarrollo de los países con bajos recursos y esto hace parte de la filosofía de llevarles la educación.

La segunda forma en que es un evento único, es a través de nuestra relación cercana con numerosas sociedades de oftalmología, así que como usted mencionó, la Sociedad Mexicana de Oftalmología es la anfitriona y la Asociación Panamericana de Oftalmología es la coanfitriona, y a la vez contamos con otras 70 sociedades involucradas en el programa; por esta razón, WOC es diferente a cualquier otro encuentro de sociedades oftalmológicas. Contamos con todas estas sociedades involucradas que crean sus propios simposios, así que existe una gran articulación colaborativa para ayudar a la gente a conocer lo más reciente en oftalmología y optimizar su práctica.

¿Tiene algún mensaje especial para los asistentes de todas partes del mundo que espera el Congreso?

Lo primero que quiero decirles es que por favor ingresen a la página web del evento https://www.woc2016.org/ y revisen el programa científico; es excelente, cuenta con conferencistas de varias partes del mundo y la colaboración de buena parte de los líderes en la oftalmología, y básicamente cubre todos los temas con alrededor de 24 subespecialidades y otras temáticas.

De otra parte, ésta es una gran oportunidad para reunirse con colegas y amigos de otras partes del mundo y conocer personas. De hecho, pienso que una parte importante del encuentro es hablar con otros colegas.

ENTREVISTA

Entrevista

Dr. Francisco Beltrán

Por Elizabeth Olguín

La revista Review of Ophthalmology en español entrevistó al Dr. Francisco Beltrán, tesorero del Congreso Mundial de Oftalmología (WOC por sus siglas en inglés), presidente del Congreso Mexicano de Oftalmología y presidente electo de la Sociedad Mexicana de Oftalmología (SMO) 2016, quien nos habla un poco de los dos congresos- Congreso Mexicano de Oftalmología, Congreso Panamericano de Oftalmología- que se realizarán dentro del Congreso Mundial de Oftalmología.

Review of Ophthalmology México.

Cuéntenos acerca del programa del Congreso Mexicano de Oftalmología que se llevará a cabo dentro del Congreso Mundial de Oftalmología

Francisco Beltrán, M.D.

WOC2016

Guadalajara | Feb 5-9

Dr. Francisco Beltrán. México es por segunda ocasión huésped del Congreso Mundial de Oftalmología. Hace más de 40 años se desarrolló en nuestro país un Congreso Mundial de Oftalmología y esta es la segunda vez, por lo que para nuestra especialidad es muy importante. Como México es la sede de este importante Congreso tuvimos la necesidad de integrar dentro de éste el Congreso Mundial de Oftalmología junto con el Congreso Panamericano de Oftalmología.

En esta ocasión, el Congreso Mexicano tiene cierta modificaciones y no cuenta con su programa completo porque comparte tiempo y espacio con el Congreso Panamericano de Oftalmología y con el Congreso Mundial de Oftalmología.

Además, los pósteres y carteles fueron enviados a través de las inscripciones del Congreso Mundial de Oftalmología. Sin embargo, el programa científico contará con tres conferencias

magistrales encabezadas por el Dr. Eduardo Moragrega Adame, invitado de honor del congreso, el Dr. José Antonio Salazar León y el Dr. Everardo Hernández Quintela. También tendrá tres mesas redondas, 18 cursos libres y ocho simposios de temas de alta especialidad que son parte de la Sociedad Mexicana de Oftalmología.

Review of Ophthalmology México.

Háblenos, por favor, un poco del programa científico del Congreso Mundial de Oftalmología.

El programa científico del Congreso Mundial de Oftalmología es muy amplio y cuenta con más de 1200 trabajos libres y carteles enviados por vía electrónica, por lo que será sumamente completo. Habrá entre 15 y 20 conferencias al mismo tiempo lo que le permitirá a los asistentes actualizarse tanto en temas de oftalmología como en tecnología. Cabe mencionar, que el propósito del Congreso Mundial de Oftalmología es la actualización continua para mejorar la atención a los pacientes.

Invito a todos los mexicanos para que asistan al Congreso Mexicano de Oftalmología, a todos nuestros hermanos latinoamericanos e iberoamericanos para que asistan al Congreso Panamericano de Oftalmología y a toda la oftalmología internacional para que nos acompañen en Guadalajara, del 5 al 9 de febrero de 2016, en estos tres en uno eventos oftalmológicos.

Por último, México al tener la oportunidad de ser la sede de estos tres eventos demostrará la calidad y el nivel que tiene la oftalmología en nuestro país. RO

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PRODUCTOS

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Nidek lanza TONOREF™

III Auto Ref / Kerato / Tono / Pachymeter

NIDEK CO., LTD., líder global en el diseño, manufactura y distribución de equipos oftálmicos, optométricos y de corte de lentes, se complace en anunciar el lanzamiento de TONOREF™ III Auto Ref / Kerato / Tono / Pachymeter.

TONOREF™ III combina la funcionalidad de un autorefractómetro, autoqueratómetro, tonómetro de no contacto y parquímetro de no contacto en un solo dispositivo.

NIDEK, el primer fabricante que combina un autoref/queratómetro con un tonómetro de no contacto, ahora presenta una unidad de combinación única para una medición precisa, funciones de importancia clínica y un diseño amigable. Con el TONOREF™ III, múltiples medidas pueden ser realizadas en una sola sesión, aumentando el confort del paciente y maximizando la eficiencia clínica. El diseño de

TONOREF™ III ahorra espacio, asegurando su aprovechamiento en el consultorio.

Una nueva característica es la incorporación de un paquímetro de no contacto del TONOREF™ III. Esta función permite el cálculo automatizado de la presión intraocular corregida (PIO) basado en la información del paquímetro. Generalmente, la presión intraocular es sobreestimada en las córneas gruesas y subvaloradas en córneas delgadas. El valor de la presión intraocular corregida es importante para el manejo clínico de pacientes. El TONOREF™ III mantiene el mismo tamaño compacto de su predecesor, aún con la inclusión del parquímetro de no contacto. Adicionalmente, el TONOREF™ III incorpora dos funciones clínicamente importantes, ajuste de medidas y observación de opacidad del medio óptico del ojo.

La nueva cámara HD de S4OPTIK para lámparas de hendidura mejora los diagnósticos oculares La adición de esta nueva cámara digital a cualquier lámpara de hendidura S4OPTIK permite al médico pasar a un sistema de imágenes HD. La alta resolución de la cámara produce fotografías con nítidos detalles y un excelente rendimiento de color. El especialista tiene la habilidad de sacar fotos y documentar la condición de su paciente tanto en segmento anterior como en retina.

El puerto USB3 permite una integración fácil en las últimas generaciones de ordenadores.

S4OPTIK anuncia el lanzamiento de su nueva cámara/video digital toda en una para sus lámparas de hendidura.

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PRIMERA EDICIÓN 2016 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

Para más información de esta nueva cámara digital para lámpara de hendidura, contacte a S4OPTIK a 664.638.43.22 y 664.627.54.99 o al número sin costo en México 01-800-746-7485.

EZ-Horus 45

de US Ophthalmic equipo práctico para los profesionales de la salud visual

La Horus de Ezer busca alcanzar la comodidad, practicidad, excelente calidad de imágenes del fondo del ojo, al igual que opciones de transferencia de dichas imágenes y videos, simples para el público.

El diseño ligero, una pantalla táctil de 3.5 pulgadas y un campo visual de 45° lo hacen un equipo excepcional en términos de comodidad. Esto permite al profesional utilizar el equipo tanto en el consultorio como en áreas rurales sin tener la preocupación de transportar un equipo voluminoso y pesado. Pantalla de 3.5 pulgadas para agregar los datos del paciente, crear anotaciones, examinar el fondo de ojo y muchas otras opciones con el simple toque de la pantalla. Opciones para ajustar el foco, la iluminación y con un ángulo de visión de 45° permite tomar imagen o video de 80° de la retina, ayudado así por los 7 puntos de fijación que posee el EZ-Horus 45.

EZ-Horus 45 se convierte en un equipo práctico para todo oftalmólogo por la razón de que no requiere dilatación del ojo del paciente, al igual que la posibilidad de agregar accesorios que permiten adaptar el Ez-horus 45 a una lámpara de hendidura y también utilizar un pedal para tomar las imágenes.

Para contactarnos pueden visitar nuestra página web www.usophthalmic.com o llamar a nuestro teléfono 786.621.0521.

NOTICIERO ALACCSA-R

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Top Ten Corrección de Presbicia sobre la córnea (Este artículo fue publicado con permiso de ALACCSA-R. El artículo original fue publicado en la edición 12 septiembre-octubre, del Noticiero de ALACCSA-R.) Visite el sitio web oficial de ALACCSA-R www.alaccsa.com

Por María José Cosentino, M.D. – Argentina Contacto: majose.cosentino@icloud.com

Como en toda cirugía refractiva, el entendimiento por parte del paciente acerca de la finalidad del procedimiento es el camino seguro al éxito.

Hablar de la corrección de la presbicia sobre la córnea significa pensar cuales son las ventajas que nos dan este tipo de preocedimientos frente a otras alternativas de corrección, como las cirugías intraoculares.

Aquí ofrezco diez razones acerca de por qué debería indicar a mi paciente corregir su presbicia sobre el plano corneal y no en otro plano. Claro está, si ese paciente no desea utilizar anteojos.

1. Escasa invasivad quirúrgica: las técnicas de corrección sobre la córnea no presentan los riesgos potenciales de invasividad intraocular.

No se pierda el curso de ALACCSA-R en el WOC2016 (Congreso Mundial de Oftalmología) el próximo 8 de febrero de 10:30 am a 12:00 m. Éste, que será uno de los pocos cursos que se realizarán completamente en español durante el encuentro, se desarrollará en el salón Guadalajara 4 e incluirá temas como la cirugía de catarata en el marco de las afecciones corneales, astigmatismo posterior, catarata y cirugía refractiva previa, DSAEK y multifocales LIO, entre otros.

Si desea participar en el Noticiero ALACCSA-R por favor comuníquese con la editora Laura Malkin-Stuart a: lmalkinstuart@clatinmedia.com

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2. Se puede llegar a tratar la “presbicia pura”: sumando la escasa invasividad, estas técnicas permiten acceder en muchos casos a un nicho poblacional emétrope que desea corregir la presbicia e independizarse de los anteojos.

3. Corta duración: el tiempo en quirófano no excede el de una cirugía de LASIK. 4. Alta predictabilidad: pueden corregirse defectos refractivos bajos con alta precisión, sin los riesgos de impredictibilidad (aunque baja con las últimas técnicas de medición que existen en el mercado) que implica utilizar el cálculo biométrico.

5. Objetivos y expectativas claras: la selección del paciente es fundamental y el “chair time“ es indispensable en la consulta preoperatoria.

PRIMERA EDICIÓN 2016 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

6. Alta eficiencia en pacientes présbitas jóvenes: cuando se realizan tratamientos sobre la córnea, operando un solo ojo, se compensa el 80% de la presbicia en los pacientes emétropes. Esto permite mantener el ojo dominante excluido de cualquier procedimiento.

7. Cálculos biométricos para la futura catarata: al operar un solo ojo, queda un ojo virgen para calculo de lente multifocal o el lente que se desee colocar en el momento de la cirugía de catarata. Si la cirugia corneal se realizó mediante excímer láser, el ojo operado con el perfil modificado por el tallado del excimer láser puede calcularse sin mayores inconvenientes con la formula Haigis-L. Esta presenta, según nuestra experiencia, un error de 0.20D en hipermétopes y 0.40D en los miopes.

8. Ausencia de síntomas de deslumbramiento: provocado por algunos lentes intraoculares.

9. Efecto a largo plazo: cuando estos pacientes se operen de catarata no van a depender de anteojos nuevamente, pues permanece la compensación corneal. Es decir, puede colocarse un lente monofocal que se se complementará con el tratamiento corneal y permitirá seguir compensando la presbicia.

10. Expectativas lógicas y razonables: como en toda cirugía refractiva, el entendimiento por parte del paciente acerca de la finalidad del procedimiento es el camino seguro al éxito. RO

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Un tratamiento láser

que trata y preserva la retina: MicroPulse® terapía láser Lihteh Wu, M.D. Instituto de Cirugía Ocular San José, Costa Rica

Lihteh Wu, M.D.

Figura 1: la fotocoagulación de onda contínua.

Principios básicos del láser micropulsado Para poder entender los principios de la tecnología del láser micropulsado hay que hacer una distinción entre la fotocoagulación convencional de onda contínua y la fotocoagulación micropulsada. En la fotocoagulación de onda contínua, una vez que el láser es activado, emite energía durante la totalidad de la duración del pulso (Figura 1). Aunque el tejido blanco sea el epitelio pigmentado de la retina (EPR), la onda de calor no se limita al EPR sino tambien afecta la retina y el EPR aledaño ya que no hay tiempo de enfriamiento, causando daño colateral.

En contraste, en el modo micropulsado cada pulso de láser se subdivide en múltiples micropulsos de corta duración. En cada uno de estos micropulsos éste emite energía por un periodo de tiempo determinado, seguido por otro periodo de tiempo donde no hay emisión de energía (Figura 2). Usualmente el periodo de emisión de energía es mucho más corto que el periodo de no emisión, lo cual permite que el tejido tenga el tiempo suficiente para enfriarse y así eliminar la posibilidad de daño a traves de la propagación termal vertical y horizontal. Este ciclo se repite múltiples veces durante cada disparo de láser. El ciclo de trabajo se refiere al periodo de tiempo en el cual emite energía durante cada micropulso dividido entre la duración completa del micropulso. El ciclo de trabajo ideal para un láser de longitud de onda amarillo es de 5%. A pesar de que la literatura está repleta de trabajos que recomiendan un ciclo de trabajo de 15%, actualmente se ha demostrado que al utilizar un ciclo de trabajo del 5% se logra disminuir el daño colateral sin afectar la efectividad del tratamiento. Por ejemplo, si uno escoge un pulso que dure 200 ms y escoge un ciclo de trabajo de 5% significa que cada micropulso emite energía por 100 µs y luego hay un periodo de 1900 µs donde no se emite energía.

Actualmente desconocemos el mecanismo exacto de cómo actúa el láser. Una de las hipótesis que se maneja, es que los fotoreceptores dañados son reemplazados por células gliales, las cuales consumen menos oxígeno, producen menos factor de crecimiento vascular endotelial (FCVE) y por consiguiente producen menos edema.

Guías para el tratamiento con láser micropulsado Figura 2: la fotocoagulación micropulsada.

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(Estas guías están basadas en las recomendaciones de los doctores Victor Chong y Quan Nguyen)

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Parámetros fijos En todos los casos utilizamos un spot de 160 µm, un ciclo de trabajo del 5%, y un pulso con duración de 200 ms con un lente Volk Area Centralis (magnificación en la retina de 0.94x). El único parámetro que el cirujano debe modificar es el poder.

Longitud de onda y la selección del poder La ventaja fundamental del láser amarillo es que debido a sus propiedades de absorción luminosa, es la longitud de onda ideal para trabajar en la zona macular, y además, permite seleccionar el poder directamente en modo de micropulsos. A diferencia del láser verde, el amarillo posee una alta absorción en el EPR y la hemoglobina y una baja absorción por los pigmentos xantófilos. Anterior a la introducción del láser amarillo, la selección del poder debía hacerse en modo de fotocoagulación continua con el láser de 810 nm. Una vez identificado el umbral termal se pasaba a modo de micropulsos y se duplicaba el poder. Con el láser amarillo seleccionamos el poder directamente en modo de micropulso con un ciclo de trabajo del 5% y un pulso de duración de 200 ms. Utilizamos un spot de 160 µm y buscamos una zona no edematosa de la mácula lejos de la fovea y empezamos a disparar el láser hasta obtener una quemadura ligeramente gris. Éste es el umbral termal. El poder que necesitamos para tratar en modo de Micropulsos es 50% del poder que se utilizó para llegar al umbral termal.

Por ejemplo, si se necesitaron 1400 mW para obtener el umbral termal entonces el poder del Micropulso sería de 700 mW. No es necesario cambiar el poder de acuerdo a la severidad del edema.

de interés sea tratada de una manera uniforme y completa. Se ha demostrado que un tratamiento denso (quemaduras confluentes sin espacio entre ellas) en el área de interés es crítico para que el tratamiento con micropulsos sea exitoso. En vista de que las «quemaduras» micropulsadas son invisibles, es imperativo que se utilice un láser con capacidad de generar un patrón de tratamiento con Multispot para implementar el tratamiento con micropulsos (Figura 3). Ya que el tratamiento con micropulsos requiere de pulsos largos de 200 ms, Quantel medical desarrolló el modo Resume™ que permite reanudar el tratamiento utilizando el patrón seleccionado si éste es interrumpido por cualquier motivo. (Figura 4) En este modo los disparos restantes pueden ser disparados uno a la vez o el patrón completo se dispara automáticamente.

El láser cuenta con un dispositivo de seguridad que puede interrumpir el tratamiento si hay un exceso de movimientos oculares: si el paciente se mueve durante el tratamiento y no se logra completar el tratamiento, podemos apagar el láser y reacomodar al paciente. Una vez acomodado, podemos encender de nuevo el láser y terminar el tratamiento preestablecido.

En casos de edema macular diabético, tratamos toda el área edematosa basado en el mapa de OCT. En casos de corioretinopatia serosa central la zona de tratamiento se basa en los hallazgos angiográficos con fluoresceina e indocianina verde. Tratamos las zonas donde se observe fuga angiográfica. RO

Tamaño del spot, densidad del tratamiento, multispot y modo resume En vista de que el objetivo del tratamiento con micropulsos no es causar un daño termal, el tamaño del spot recomendado es de 160 µm. Este tamaño nos asegura de que toda el área

Figura 3: tratamiento láser combinando Multispot y Micropulsos.

Figura 4 : modo resume™ .

Referencias 1.

Kim JY, Park HS, Kim SY. Short-term efficacy of subthreshold MicroPulse yellow laser (577nm) photocoagulation for chronic central serous chorioretinopathy. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2015.

2.

Kirk KR, Ronquillo C, Jr., Jensen JD, et al.

Optimum on-time duty cycle for Micropulse technology. J Cataract Refract Surg.

2014;40(9):1545-1548.

3.

Kwon YH, Lee DK, Kwon OW. The short-term efficacy of subthreshold MicroPulse yellow (577-nm) laser photocoagulation for diabetic macular edema. Korean J Ophthalmol.

2014;28(5):379-385.

4.

Othman IS, Eissa SA, Kotb MS, Sadek SH. Subthreshold diode-laser MicroPulse photocoagulation as a primary and secondary line of treatment in management of diabetic macular edema. Clin Ophthalmol.

2014;8:653-659.

5.

Vujosevic S, Martini F, Convento E, et al.

Subthreshold laser therapy for diabetic macular edema: metabolic and safety issues. Curr Med Chem. 2013;20(26):3267-3271.

6.

Vujosevic S, Martini F, Longhin E, et al.

Subthreshold MicroPulse yellow laser versus subthreshold MicroPulse infrared laser in center-involving diabetic macular edema: morphologic and functional safety. Retina.

2015;35(8):1594-1603.

7.

Yadav NK, Jayadev C, Mohan A, et al.

Subthreshold MicroPulse yellow laser (577 nm) in chronic central serous chorioretinopathy: safety profile and treatment outcome.

Eye (Lond). 2015;29(2):258-264; quiz 65.

8.

Lavinsky D, Cardillo JA, Melo LA, Jr., et al. Randomized clinical trial evaluating mETDRS versus normal or high-density MicroPulse photocoagulation for diabetic macular edema. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011;52(7):4314-4323.

MicroPulse® is a trademark of Iridex. © Iridex 2016.

All other brand/product names are the trademarks of their respective owners.

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Sección patrocinada

Enseñando cirugía de cataratas asistida por láser a los residentes sociedad la inversión que se ha hecho en ellos como estudiantes de medicina.

Wallace Chamon, M.D.

Wallace Chamon, M.D.

Los residentes de tercer año de la Universidad Federal de São Paulo (UNIFESP) en Brasil están ahora realizando cirugía de catarata asistida por láser femtosegundo (LACS) como parte de su formación en oftalmología.

A mi entender, ésta es la primera vez que un láser de femtosegundo, para la cirugía de catarata, ha sido instalado en un hospital público de enseñanza en América Latina. Para hacerlo, tuvimos que superar una serie de dificultades burocráticas y financieras, pero creo que va a valer la pena el esfuerzo. Nos va a ayudar a preparar no solo a los residentes de oftalmología para el mundo de hoy, sino también para el entorno con el cual se enfrentarán dentro de cinco a diez años, cuando hayan terminado su residencia y su beca, y hayan tenido tiempo de desarrollar una fuerte base de pacientes. Aunque no puedo predecir el futuro, estoy bastante seguro de que para esa época LACS tendrá mucho más predominio y podría incluso ser el tipo primario de cirugía de catarata que estamos enseñando. El aprendizaje de habilidades avanzadas ahora, significa que los residentes actuales tendrán los conocimientos necesarios para tener éxito en la práctica y serán capaces de desempeñarse más pronto como médicos y devolver a la

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PRIMERA EDICIÓN 2016 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

Gracias al apoyo de Abbott Medical Optics (AMO), nuestros residentes finalizarán el programa con un certificado para usar el sistema de láser de femtosegundo Catalys (AMO), añadiendo este dispositivo a otras tecnologías avanzadas que durante mucho tiempo han sido parte de nuestro programa de residencia, incluida la cirugía refractiva por láser excimer y el entrecruzamiento corneal.

Cuándo introducir el láser Recientemente ayudé a formar un nuevo grupo: Educadores de Catarata Asistida por Femtosegundo (FACE), que está investigando la mejor manera de incorporar los láseres de femtosegundo en los programas de residencia en todo el mundo. Incluso entre nuestro grupo, existen diferencias de opinión acerca de cuándo introducir LACS: inicialmente, después de aprender faco o simultáneamente con faco.

Estamos capacitando a los residentes de LACS, al comienzo de su tercer año, en forma simultánea a su formación para faco. Después de completar sus certificaciones, la mayoría de sus 150 o más procedimientos de cataratas en el tercer año, seguirá siendo la facoemulsificación manual sin láser, por lo que no carecerán de una minuciosa comprensión del faco manual.

A medida que avanzamos a través de la introducción de LACS a residentes, vamos estudiando su curva de aprendizaje, en comparación con la de experimentados cirujanos de catarata que aprenden LACS por primera vez, midiendo el tiempo que toma realizar

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Tiempo Total del Láser: 35.6 segundos

Ablandamiento del Núcleo: 20,4 segundos

Incisiones: 13,7

Rexis: 1,5

Figura 1.

Tiempo Total de Tratamiento: 4 minutos, 38 segundos Total Láser: 35,6

Acoplamiento: 2:05,7

Programación: 1:56,5

Figura 2.

cada paso del procedimiento (Figs. 1, 2) y lo fácil o difícil que los nuevos cirujanos y los experimentados, evalúan de la porción de láser femtosegundo.

Lo primero que he notado es que la curva de aprendizaje de los residentes es mucho más plana con el láser. Después de solo uno o dos casos, los residentes se sienten cómodos usando el dispositivo, lo cual es mucho más pronto de lo que uno podría esperar para que tuvieran un nivel similar de comodidad con incisiones manuales y capsulorrexis.

Y a pesar de que los datos todavía siguen siendo recopilados, también parece que la experiencia previa de faco no confiere en realidad ningún beneficio en el aprendizaje para realizar parte del procedimiento con láser de femtosegundo. De hecho, mi

impresión, hasta ahora, es que los residentes están aprendiendo efectivamente la porción láser más rápido que sus compañeros más experimentados.

Si al principio esto parece ilógico, considérese los pasos implicados en la parte del láser: acoplamiento, programación y ejecución. Descubrimos que los jóvenes residentes son mucho mejores en las habilidades con la palanca de mando, necesarias para acoplar correctamente el láser. Esta es una habilidad que los cirujanos de catarata experimentados no necesariamente tendrían, a menos de que también cuenten con una experiencia en cirugía refractiva. Los residentes también aprenden a usar la interfaz del ordenador para programar el láser más rápido que los cirujanos experimentados, quizás debido a su familiaridad con una amplia variedad de aplicaciones digitales, interfaces de computadora y videojuegos. Si se tiene un hijo de 12 años, como yo, se puede apreciar la facilidad que tiene la gente joven con todos estos dispositivos. El láser realiza el último paso por sí mismo.

El tiempo total de cada caso será siempre mejor para los cirujanos experimentados, porque los residentes tardan mucho más tiempo en la parte faco del procedimiento. La experiencia del cirujano acorta, significativamente, la curva de aprendizaje para un nuevo dispositivo o técnica de faco, pero sospecho que cuando empezamos tan solo a comparar el tiempo y las clasificaciones sobre la facilidad de uso, solo para la porción femtosegundo, no vamos a descubrir que este sea el caso.

Mi impresión hasta ahora es que los residentes pueden y deben aprender láser de femtosegundo y faco manual simultáneamente, y que no necesariamente necesitan tener experiencia de faco previa al iniciar LACS.

Opciones de tecnología Existe una serie de razones por las cuales elegimos incorporar esta tecnología

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El Dr. Chamon es Profesor de Oftalmología en la Universidad Federal de São Paulo (UNIFESP), Brasil, y profesor adjunto en la Universidad de Illinois en Chicago, Estados Unidos. También es fundador de Fóton Oftalmologia en São Paulo. Póngase en contacto con él en el tel. (312) 566-7766 o wchamon@pobox.com.

ahora, más allá del objetivo de preparar a los residentes para la práctica moderna. La cirugía de catarata asistida por láser de femtosegundo nos ayuda a ser más precisos en cada paso del procedimiento y reemplaza parte de la energía de ultrasonido por energía lumínica más segura. Esto es, particularmente, útil para las cataratas más densas y los pacientes más enfermos, que se atienden en un hospital de enseñanza y también ayuda a reducir el largo tiempo del faco que típicamente solemos ver en los casos realizados por residentes.

Pensamos que el láser Catalys ofrecía a pacientes, residentes y cirujanos la mejor tecnología láser femtosegundo disponible y hemos estado muy satisfechos con que AMO demuestre ser un asociado tan solidario en el esfuerzo para entrenar a los residentes en LACS. Entre las características de Catalys que son muy beneficiosas están: la interfaz de acoplamiento de óptica líquida, la amigable interfaz de la aplicación, y la representación de imágenes de muy alta definición en 3D, por tomografía de coherencia óptica (OCT).

Esta representación de imágenes es lo que permite que muchos otros beneficios sean posibles. Por ejemplo, permite que el dispositivo identifique y corrija la inclinación del cristalino. Una vez que se ha abordado la inclinación, uno puede estar muy seguro de que el resto de la superficie se adapta y de la exactitud del plan de tratamiento para la capsulorrexis y ablandamiento nuclear. La representación de imágenes por tomografía de coherencia óptica también facilita a los cirujanos visualizar la conjuntiva y el limbo, con el fin de colocar las incisiones con precisión, en donde se desee.

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Perlas de sabiduría en la enseñanza de LACS En la formación de tantos residentes y otros cirujanos, encuentro que la parte más difícil para cualquiera en el aprendizaje de LACS, son las incisiones, así que tomamos precauciones adicionales al enseñar tanto a cómo crearlas con el láser así como a abrirlas en la sala de operaciones.

La miosis pupilar con en el tiempo, también puede ser una preocupación mayor en un procedimiento de LACS en comparación con la faco estándar, especialmente con residentes de los cuales se espera, les tome mucho más tiempo, completar el procedimiento de faco. Por esta razón, recomiendo la inyección de una solución epi-Shugarcaine (epi-S), para mantener la pupila dilatada a lo largo de todo el procedimiento, durante la curva de aprendizaje. El azul tripán también puede ser muy útil para detectar las incisiones.

Por último, también me gusta enseñar a los residentes, cómo sujetar la cabeza del paciente durante el acoplamiento. Tienen una tendencia a evitar esto, por temor de “arruinar algo” pero esto contribuye a darles una mejor sensación para el correcto posicionamiento de la cabeza, porque pueden sentir y quizás prevenir una presión de la cabeza lateral desigual del paciente en el acoplamiento.

Vamos a continuar explorando cómo aprenden los residentes a usar el láser de femtosegundo como parte de su formación oftálmica en la UNIFESP. Esas lecciones pueden resultar ser tan valiosas para cirujanos experimentados como lo son para los futuros pacientes de nuestros residentes. RO

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Las ventajas de la tecnología de Angiografía OCT y Swept Source Topcon Topcon continúa con su filosofía de desarrollar tecnologías innovadoras, con la introducción de una tecnología de nueva dimensión en la tomografía de coherencia óptica (OCT), utilizando Swept Source y OCT Angiografía. El nuevo DRI OCT-1 Tritón1 Topcon es el primero del mundo en combinar la tomografía de coherencia óptica Swept Source para segmento anterior y posterior. El DRI OCT-1 Tritón despliega una representación de imágenes multimodal, incluyendo fotografías de alta resolución a todo color del fondo de ojo, representación de imágenes de angiografía por fluoresceína FA y autofluorescencia del fondo del ojo FAF2, imágenes de gran angular y Angiografía OCT, convirtiéndola en una de las más avanzadas herramientas de diagnóstico disponibles hoy en día.

Rango de Profundidad en Imágenes Swept Source OCT La tomografía de coherencia óptica Swept Source proporciona una significativa mejora en relación con el OCT convencional. Gracias a la optimización de la luz de exploración de larga amplitud de onda (1.050nm)

se logra una mayor penetración de las capas más profundas del ojo. Además, esta luz de exploración penetra las cataratas, hemorragias, vasos sanguíneos e incluso la esclera.

Un beneficio adicional del Swept Source es que se puede visualizar claramente tanto el vítreo como la coroides en una sola exploración que es uniformemente clara y nítida. Esto elimina la necesidad de escanear al paciente dos veces: una, para el vítreo y otra, para la coroides, así como se facilita la exploración de altas miopías en una sola secuencia.

El DRI OCT-1 Tritón mejora la visualización de las estructuras retinianas exteriores y de patologías profundas. El DRI OCT-1 Tritón detecta automáticamente 7 interfaces, incluida la interfaz corio-escleral. El B-scan de 12mm abarca tanto el área macular como el disco óptico y el escaneo de 16mm para segmento anterior captura ambos ángulos en una sola imagen.

La longitud de onda invisible de 1.050 nm, no distrae a los pacientes. Los pacientes no ven la línea del escaneo, lo cual es una ventaja en pacientes ancianos

Imagen de angiografía por tomografía de coherencia óptica tomada con un Topcon DRI OCT-1 Tritón Cortesía del Dr. Carl Glittenberg, médico del instituto de Investigación Retiniana y Adquisición de imágenes Karl Lansteiner

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REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

y niños. Esto provoca una reducción en el movimiento de artefactos y en el exceso de repetitividad.

A 100.000 A-scans por segundo, el OCT Tritón, permite recopilar más datos en menos tiempo.

Angiografía OCT El DRI OCT-1 Tritón también tiene la capacidad de realizar angiografía por tomografía de coherencia óptica, para ayudar a los profesionales de la salud ocular a visualizar los vasos sanguíneos de la retina.

Esta técnica de imagen no invasiva puede ser particularmente valiosa para la detección de enfermedades comunes de la retina: incluyendo coroideremia, retinopatía diabética y degeneración macular relacionada con la edad, ya que tiene la capacidad de detectar cualquier neovascularización, un flujo anormal de sangre en la retina y la red capilar de la coroides.

Un estudio recientemente publicado de 54 ojos de pacientes sanos y otros con retinopatía diabética, descubrió que la Angiografía OCT puede detectar desintegración de las arcadas vasculares que rodean la zona foveal avascular, diferenciando de esta forma a los ojos diabéticos de los ojos saludables.3 La Angiografía OCT también es mucho menos invasiva que la angiografía con fluoresceína, permitiendo así el diagnóstico sin molestias importantes.

Para obtener más información sobre la Angiografía OCT Topcon y la tecnología Swept Source, visitar http://newsgram.topconmedical.com/tritonangexportesp/ o el Stand de Topcon #603 en el Congreso Mundial de Oftalmología (WOC). RO

DRI OCT-1 Tritón Plus

Referencias 1.

No disponible para la venta en los EE.UU.

2.

Fotografía FA y FAF sólo pueden ser realizadas con el DRI OCT-1 Tritón Plus.

3.

Freiberg FJ, Pfau M, Wons J, Wirth MA, Becker MD, Michels S. Optical coherence tomography angiography of the foveal avascular zone in diabetic retinopathy. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2015; Sep 4.

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EVENTOS

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ACADEMIA AMERICANA DE OFTALMOLOGÍA 2015

Del 14 al 17 de noviembre, tuvo lugar en la ciudad de Las Vegas, Estados Unidos, uno de los congresos más importantes en el ámbito oftalmológico, la Academía Americana de Oftalmología (AAO).

El Sands Expo se preparó para recibir a los más de 30.000 oftalmólogos de todo el mundo que se dieron cita en Las Vegas. Cabe mencionar, que el Subspecialty Day tuvo lugar del 13 al 14 de noviembre.

Entre los temas que se trataron en la AAO 2015, estuvo el uso del OCT para Angiografía, que permite visualizar los problemas vasculares de la retina sin necesidad de usar fluoresceina, sin embargo, aún no es una tecnología que vaya a suplantar el uso de la angiografía fluoresceinica.

Otro tema importante fue el avance de los estudios clínicos multicéntricos que demuestran como el Anti-VEGF, es muy efectivo si se inyecta tres veces y se observa una respuesta positiva en los pacientes, lo cual indica un factor predictivo favorable en edema macular diabético para demostrar qué grupo de pacientes va a mejorar a largo plazo.

La fecha para la próxima Academia, que será en conjunto con la APAO (Asia Pacific Academy of Ophthalmology) tendrá lugar en Chicago, del 15 al 18 de octubre de 2016.

Para ver las entrevistas científicas realizadas en la AAO 2015 y la galería de fotos, visite oftalmologoaldia.com

Premios otorgados en la AAO 2015 Review of Ophthalmology en Español y oftalmologoaldia. com felicitan a los siguientes doctores por su premiación en este certamen de la Academy of Ophthalmology.

Nos gustaría que compartiera sus experiencias durante la AAO con Review of Ophthalmology en Español, ya sea por nuestras redes sociales Facebook/oftalmologoaldia.com, twitter. com/oftalmologoRO o escribiendo a nuestra editora en jefe Laura Malkin-Stuart a lmalkinstuart@clatinmedia.com

Special Awards • •

Eduardo Alfonso MD – USA Rubens Belfort Jr MD PhD – Brasil

Life Achievement Honor Awards •

Rubens Belfort Jr MD PhD – Brasil

Senior Achievement Awards • • •

José Dalma MD – México Michel Eid Farah MD - Brasil Francisco J. Rodríguez MD – Colombia

Achievement Awards • • • • •

Enrique O. Graue Hernández MD – México Andrés Francisco Lasave MD – Argentina Luiz Lima MD- Brasil Mario Luiz R. Monteiro MD – Brasil Daniel V. Vasconcelos – Santos MD PhD – Brasil

International Ophthalmologist Education Award • •

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Francisco Beltrán MD – México Hugo A. Scarfone MD – Argentina

PRIMERA EDICIÓN 2016 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

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Catalina Montoya MD – Colombia Fernando Gómez Goyeneche MD – Colombia Richard Y. Hida MD – Brasil David E. Pelayes MD – Argentina Joao J. Nassaralla MD PhD – Brasil J. Luis Domínguez MD – Guatemala Valeria Sánchez-Huerta MD – México Filipe A. Gusmao MD – Brasil Alejandra G. Desio MD – Argentina Luciano P. Bellini MD – Brasil Jasbeth J. Ledesma Gil MD – México Daniela Ferrara MD PhD – Brasil Rafael S. Marcondes MD – Brasil David G. Zeballos Soriano MD – Ecuador Thiago G. Cabral Silva MD – Brasil Patrick R. Morais MD – Brasil Alfonso Wer MD – Guatemala International Scholar Award Recipients Gerardo H. Arana MD – Perú Héctor J. Barros Bermúdez MD – Colombia Jorge G. Ortega Carrascal MD – Colombia

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EVENTOS

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PRESENCIA DE LA INDUSTRIA La AAO contó este año con la presencia de más de 500 industrias que acompañaron la exposición comercial desde el 14 hasta el 17 de noviembre de 2015.

Allergan presentó “Welcome to Exceptional INSIGHTS at AAO”. Entre sus conferencias, presentadas en su booth, estuvieron: Managing Glaucoma with Surgical and Medical Options, Lowering IOP in the Real World, New Techniques and Technologies in Cataract Surgery.

En el lounge de Alcon se presentaron conferencias sobre Catarata, casos difíciles, correcciones de presbiopia, manejo del astigmatismo, entre otros. También estuvieron presentes con un evento en el Hotel Wynn, donde se presentó un video con un panel en vivo donde se discutieron productos y tecnologías como el AcrySof® IQ ReSTOR® + 2.5 lens y el Sistema ORA™ con VerifEye + ™.

Para ver nuestra galería de fotos y nuestras entrevistas de la Industria, visite oftalmologoaldia.com

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PRIMERA EDICIÓN 2016 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

EVENTOS

ABBOTT PRESENTE EN AAO 2015 CON EL TECNIS® SYMFONY El sábado 14 de noviembre, Abbott estuvo presente en la AAO 2015 con una conferencia sobre el Lente Intraocular Symfony, en la cual participaron: Steve Schallhorn, MD; Juan Batlle, MD, y Patricia Piers, PhD. El Dr. Juan Batlle expusó “Incorporating Extended Range of Vision IOLs in Your Practice”; y el Dr. Steve Schallhorn expusó “Surgical Experience and Data Review of Symfony Cases From Optical express”.

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EVENTOS

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ALMUERZO DEL CIRCLE OF VISION EN LA ACADEMIA AMERICANA DE OFTALMOLOGÍA El Circle of Vision fue creado en el 2012 por la Fundación Panamericana de Oftalmología para reconocer a aquellos miembros individuales, empresas y fundaciones que contribuyen anualmente con una donación reflejo de su liderazgo en apoyar los programas de educación y de prevención de ceguera de la Asociación Panamericana de Oftalmología.

Como ya viene siendo costumbre desde sus inicios, el día previo a la Academia se celebró un almuerzo en el Hotel Venetian durante el cual el Dr. William De La Peña presidente de la Fundación agradeció la contribución de los miembros de este importante Círculo, habló de los importantes logros educacionales conseguidos por la Asociación Panamericana de Oftalmología gracias a estas contribuciones, y presentó a la Dra. Liana Ventura como nueva presidenta de PAOF.

PRESIDENT’S RECEPTION AAO 2015 La noche, del 13 de noviembre de 2015, se vistió de gala para recibir, en uno de los salones del Hotel Venetian, a los doctores y miembros de la PAAO (Asociación Panamericana de Oftalmología) para compartir una cena mientras departían algunas de las opiniones de lo acontecido en el 2015.

El Dr. Eduardo Alfonso, Presidente de la PAAO para el periodo 2015-2017,

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Congreso Mundial de Oftalmología® del International Council of Ophthalmology

Anfitriona: Sociedad Mexicana de Oftalmología –SMO Coanfitriona: Asociación Panamericana de Oftalmología -PAAO

Del 5 al 9 de febrero en Guadalajara, México: • Encuentre más de 200 sesiones científicas, 1446 publicaciones libres y pósteres, así como 26 sesiones diarias de subespecialidades en colaboración con 70 sociedades.

• Conozca los productos y servicios más recientes de más de 100 expositores.

• Interactúe con más de 900 conferencistas invitados y 7000 participantes provenientes de más de 100 países.

Regístrese para asistir a este evento mundial en Guadalajara, México: woc2016.org Señale en su calendario: WOC2018 junio 16 al 19 en Barcelona, España.

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EVENTOS

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conversó con varios de los asistentes al evento y resaltó la importancia de la educación como baluarte de la Asociación en los próximos años.

Así mismo, el Dr. William De La Peña, agradeció a los asistentes y pronunció unas palabras resaltando la importancia de la PAAO y la PAOF (Fundación Panamericana de Oftalmología) en la oftalmología Latinoamericana.

29º LO MEJOR DE LA ACADEMIA EN ESPAÑOL El miércoles 18 de noviembre, y luego de la AAO 2015, se celebró en el hotel Bally`s, el 29º Lo Mejor de la Academia en Español. Este evento es un espacio en el cual, se reúnen, en su mayoría doctores de habla hispana, para revisar a fondo los temas y las perlas más importantes que dejó la AAO 2015.

El Director del evento, Dr. J. Fernando Arévalo, dio la bienvenida a los asistentes y presentó la sesión de Vitreo – retina, en compañía de los doctores: Ivan Batlle (USA), Valentina Franco-Cardenas (México) y José A. Roca (Perú).

Las sesiones que se trataron en esta versión de Lo Mejor de la Academia en Español fueron: Neuroftalmología, Tumores Oculares, Catarata, Córnea, Trauma Ocular, Retina, Patología Ocular, Dacriología y Superficie Ocular, Uveítis, Oftalmología Pediátrica, Glaucoma, Vitreo – Retina, Cirugía Refractiva, Administración, Ética y Defensa de la Calidad de la Atención Médica en Oftalmología, Retinopatía Diabética y Cirugía Oculo – Plástica.

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EVENTOS

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XXXVII CURSO INTERAMERICANO DE OFTALMOLOGÍA DEL BASCOM PALMER EYE INSTITUTE Del 22 al 25 de noviembre, se llevó a cabo el XXXVII Curso Interamericano de Oftalmología del Bascom Palmer Eye Instititute, en el Hotel Intercontinental de Miami.

El programa del curso cubrió temas de catarata, glaucoma, cónea e infecciones contagiosas, cirugía refractiva, retina, superficie ocular , baja visión, tomografía óptica, pediatría oftalmológica, oculoplástica, oncología ocular, uveítis, neuroftolamología.

El Curso Interamericano dedica anualmente una conferencia que honra la memoria del Dr. Francisco E. Fantes, denominada “Francisco E. Fantes Distinguished Lecture”. En esta edición del Curso, la conferencia especial fue impartida por el Dr. Joel S. Schuman, quien expuso “Interpretación y manejo del Glaucoma usando OCT”.

Algunas de las conferencias que tuvieron lugar en el Curso, fueron: •

Cataract Surgery in the Complicated Glaucoma Patient – Sarah R. Wellik MD

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Treatment Paradigms for Retinal Vein Occlusions – Raquel Goldhardt MD

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Tag Team Update on Glaucoma Surgery – Juan F. Batlle MD, Paul Palmberg MD.

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Acanthamoeba Keratitis: Update on Management – Alice Matoba MD

Para ver la galería completa y las entrevistas realizadas en el marco del XXXVII Curso Interamericano de Oftalmología, visite www.oftalmologoaldia.com

Visite la página web oficial del Curso Interamericano de Oftamología www.cursointeramericanodeoftamologia.com

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PRIMERA EDICIÓN 2016 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

EVENTOS

PRESENCIA DE LA INDUSTRIA El XXXVII Curso Interamericano de Oftalmología agradeció a sus patrocinadores oficiales por el apoyo brindado y su presencia en el evento: • • • • • •

Abbott Medical Optics Alcon Bausch + Lomb / Valeant Genentech Lighthouse Guild Vision + Health RPS Detectors

La muestra comercial del Curso estuvo bastante concurrida y ofreció premios que se entregaron en un formato diario denominado “La Rifa” que se realiza finalizadas las sesiones científicas del día.

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OFTALMÓLOGO DIGITAL

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Uso de redes sociales

en oftalmología

La columna de Oftalmólogo Digital surgió en el 2015 para abrir un espacio donde se pudieran compartir experiencias y enseñanzas sobre cómo las redes sociales y la tecnología digital está cambiando la práctica diaria de la oftalmología. El impacto de esta nueva forma de comunicarnos en la medicina es innegable, pero también la realidad de que esto puede ser para bien o para mal: más no siempre es mejor.

Participar en las redes sociales brinda la oportunidad de acercarse a sus pacientes, permite difundir información útil para ellos y de esta forma mejorar las consultas. Otra gran ventaja es el intercambio de conocimientos e información, se tiene acceso a una cantidad de material nunca antes imaginada y el e-learning genera herramientas para manejarla de forma adecuada. Cada día hay más apps que permiten recortar el tiempo utilizado en ciertas tareas.

Sin embargo, no todo es fácil en el campo de las redes sociales, la cantidad de información puede llegar a ser abrumadora y el manejo de privacidad de pacientes puede resultar limitante. Las legislaciones todavía no se ponen al día con la tecnología dejando vacíos y dudas sobre cómo actuar en algunas ocasiones, y en algunos países las limitantes de infraestructura tecnológica no permiten aprovechar al máximo los recursos de la web. Usted y su práctica son ya parte innegables de esta conversación, y el objetivo de Oftalmólogo Digital es brindarle información e intercambio de experiencias para que las redes y la tecnología digital fortalezcan su práctica diaria.

En este primer número del año les ofrecemos una mesa redonda donde oftalmólogos líderes en el uso de redes sociales y tecnología digital nos hablan sobre las ventajas y desventajas a las que se enfrentan en su manejo.

A continuación, la primera parte de esta interesante mesa redonda.

Espere la segunda parte en la segunda edición del 2016 de Review of Ophthalmology en español

Daniela Viteri, redes sociales para servicios médicos

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PRIMERA EDICIÓN 2016 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

Moderadora: Daniela Viteri Participantes: Joaquín Fernández, M.D. Eduardo Mayorga, M.D. Fernando Soler, M.D. Eduardo Viteri, M.D.

1. ¿En su opinión qué beneficios aportan las redes sociales a su práctica con respecto a su relación de médico con sus pacientes y con la comunidad donde vive?

Dr. Joaquín Fernández: Actualmente las redes sociales son un elemento indispensable de comunicación y por ello desde hace años realizamos una participación muy activa dentro de este medio. Solemos trabajar el personal branding a través de LinkedIn y Twitter, mientras que nuestra actividad dentro de Facebook se encuentra ligada principalmente a la gestión del universo de marca de Qvision. Facebook es la red dentro de la cual mantenemos una relación más activa con nuestros pacientes, y utilizamos este medio para recibir la retroalimentación, en forma de testimonios, de quienes han pasado por Qvision, o bien para informar y asesorar sobre distintos temas relacionados con la visión. El beneficio principal que encontramos es el acercamiento y la proximidad al paciente, disminuyendo el tiempo desde que se plantea una duda hasta que consigue resolverla.

Esto genera confianza en nuestros seguidores en redes sociales, y ésta a su vez, se complementa con el servicio que posteriormente ofrecemos en Qvision.

Dr. Eduardo Mayorga: Las redes sociales nos permiten comunicar al público y otros profesionales las actividades de nuestro Servicio de Oftalmología del Hospital Italiano de Buenos Aires. El sistema de “me gusta” permite que quienes nos siguen, puedan difundirlos entre sus contactos.

OFTALMÓLOGO DIGITAL

Nuestros pacientes pueden actualizarse en temas de salud visual que preparamos especialmente y publicamos en medios de difusión masivos. Los profesionales pueden informarse de nuestras actividades académicas. Una visita a nuestra página de Facebook puede darles una idea. Basta escribir en cualquier buscador “Facebook Oftalmología Italiano”. Nuestro link es: https://es-es. facebook.com/oftalmohi Dr. Fernando Soler: Es una manera simple, rápida y sencilla de comunicar con pacientes propios y potenciales, dándoles mensajes, informaciones y materiales didácticos de interés. Asimismo permite la interactuación con los mismos mejorando los canales clásicos de comunicación. Por otra parte se consigue una notoriedad ante la colectividad muy provechosa para dar a conocer nuestras actividades.

Dr. Eduardo Viteri: Las redes sociales constituyen una verdadera revolución en todos los aspectos de la vida actual, y la medicina no es una excepción. La posibilidad de interactuar a todo nivel nos ofrece una forma práctica y eficiente para que los médicos nos mantengamos actualizados, para establecer vínculos con otros colegas y para mejorar la calidad del cuidado de la salud, no solamente de nuestros pacientes, pues nuestros mensajes pueden tener alcance más allá de nuestra imaginación.

En nuestra práctica encontramos que los consejos prácticos sobre cuidado de los ojos y la visión tienen una gran admisión.

Aquellos que se acompañan de imágenes o videos de corta duración (de 2 minutos o menos) son particularmente útiles. Los videos no requieren una producción sofisticada o costosa, pues algunos de producción “doméstica” pueden tener mayor credibilidad entre el público. La participación de los profesionales en los contenidos audiovisuales ofrece al paciente un “acercamiento” previo con el médico que permite establecer más fácilmente el nexo de confianza indispensable para una relación. En resumen, en los pacientes que siguen nuestras redes sociales es evidente que se reduce el temor a lo desconocido.

Las redes sociales también ofrecen la oportunidad a los pacientes de dar su opinión sobre la atención recibida en nuestro servicio. Por demás está decir que los testimonios de los pacientes tienen una credibilidad que muchas veces supera a la del médico, siempre y cuando sea evidentemente espontánea. También debemos considerar la posibilidad de quejas o comentarios adversos que deben ser manejados en forma inmediata. El médico que tendrá presencia en las redes sociales debe estar advertido de que requiere atención 24/7, con respuestas rápidas y protocolos bien establecidos.

Los mensajes de alerta/precaución tienen una particular aceptación, que puede llegar a la viralización. Un reciente ejemplo lo constituye un mensaje que una colega envió a sus grupos de WhatsApp sobre los riesgos de los juguetes con láser de alta potencia, que en pocas horas llegó a varios países.

Las plataformas de redes sociales permiten a los oftalmólogos una forma muy simple de mantener actualizados a las diferentes asociaciones. Localmente, hemos tenido una buena experiencia con la página de Facebook de SECSA, especialmente como medio de difusión de nuestros eventos, tanto presenciales como virtuales. Así mismo, se facilitan la interacción de grupos de intereses especiales (OFTALMOLogi es un ejemplo de esto) que se pueden mantener aislados del público general para la discusión de temas delicados.

Entre las dificultades están lo efímero del mensaje y una indexación deficiente del contenido, lo cual obliga a una constante y periódica publicación de contenido relevante. Las iniciativas exitosas cuentan con un núcleo comprometido y dedicado a este nuevo medio de comunicación.

2. ¿Cuáles son las principales barreras que han encontrado en el manejo de redes para su práctica?

Dr. Joaquín Fernández: Creo que las situaciones de crisis en redes sociales son las que hoy en día pueden significar el

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OFTALMÓLOGO DIGITAL

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Cuando les doy las explicaciones sobre la cirugía a mis pacientes y los despido, les digo: “cuando llegue a casa y recuerde que se olvidó preguntar algo, escríbame la pregunta”

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Cuando opero los jueves y me voy afuera, mis pacientes se controlan con un médico de mi equipo el viernes y yo los veo la semana que sigue. Siempre les pido que al levantarse me envíen un e-mail y me cuenten como están. Esto me permite anticiparme y, si es necesario, llamar al médico de mi equipo para darle instrucciones anticipadas.

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En pacientes en los que solo necesito ver cómo evoluciona la visión, les doy instrucciones sobre cómo controlarse en su casa y les solicito que me pasen el informe por e-mail.

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A los pacientes del interior que quieren venir a verme para operase con el fin de dejar de usar anteojos, les envío un cuestionario. Muchas veces a través de las respuestas nos damos cuenta de que la operación no es recomendable, y se ahorran el viaje.

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Cuando de lo anterior surge alguna duda, frecuentemente hablamos por teléfono para aclararla.

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Muchas veces, a través del correo electrónico me consultan pacientes por cuestiones de las que no me ocupo. En general, los pongo en comunicación con el médico indicado por email. De esta manera, a menudo se evitan los inconvenientes para conseguir turno con ese médico.

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Nuestro Plan de Salud tiene recetas electrónicas, por lo cual si a un paciente se le acaba la mediación, me escribe, se la cargo en la historia clínica y la retira directo de la farmacia del Hospital.

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En pacientes ansiosos operados que tienen una buena pero lenta evolución, el hecho de escribirme y recibir respuesta inmediata los tranquiliza.

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Joaquín Fernández, M.D.

mayor reto a gestionar. Somos muy exigentes con todo aquello que publicamos en la red, y pese a que éste es un trabajo en el que participa todo el equipo de Qvision, como CEO soy responsable de que cada uno de nuestros post refleje la filosofía de nuestra empresa: el compromiso con la evidencia científica. No obstante, disponemos de un protocolo de manejo de situaciones críticas, que aunque afortunadamente no hemos utilizado todavía, se encuentra diseñado para actuar de manera rápida y eficaz.

Dr. Eduardo Mayorga: Las redes usadas por profesionales de la salud, por cuestiones de privacidad, no permiten tener un intercambio abierto con nuestros pacientes. Para ello usamos formularios que permiten comunicaciones seguras con nuestros pacientes. Estos formularios, el correo electrónico e inclusive WhatsApp, no permite una comunicación fluida con nuestros pacientes.

A continuación, doy algunos ejemplos de cómo interactúo con mis pacientes:

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Cuando le pido un estudio a un paciente que se lo realiza fuera del Hospital, le pido que tome una foto al informe y me lo envíe para no tener que traerlo. Luego, subo el informe a la historia clínica electrónica.

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Como es difícil conseguir turno conmigo, a mis pacientes operados les digo que si tienen algún problema y no consiguen el turno con celeridad, que me escriban y los agrego en mi agenda

PRIMERA EDICIÓN 2016 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

Dr. Fernando Soler: La curva de aprendizaje en su manejo, las

XXXVII CONGRESO NACIONAL E INTERNACIONAL DE

OFTALMOLOGÍA “UNIDOS POR UN MEJOR FUTURO”

CENTRO DE CONVENCIONES CARTAGENA DE INDIAS HOTEL HILTON CARTAGENA - COLOMBIA Agosto 23 al 27 de 2016

EJES TEMATICOS EXPOSITORES

Organiza: Mayores Informes: Sociedad Colombiana de Oftamología Calle 98 # 21 - 36 Ofi 701 / Tel: (1) 6351592 socoftal@socoftal.com www.socoftal.com

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OFTALMÓLOGO DIGITAL

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limitaciones impuestas por las plataformas y, aunque en muy pocos casos, la grosería de algunas contestaciones.

Dr. Eduardo Viteri: Nosotros empezamos a utilizar las redes sociales desde sus inicios, lo cual nos permitió desarrollar una comunidad de seguidores importante concentrada en nuestro ámbito geográfico, algo cada vez más difícil por la presencia creciente de empresas de todo tipo, con mensajes muchas veces sensacionalistas, que compiten por aparecer en el limitado espacio de pantalla y el cada vez más corto lapso de atención de los internautas.

Para poder sobresalir sin ahogarse en este vasto océano informático, es crítico entonces la generación de contenido variado, atractivo y de valor para nuestra comunidad, con una frecuencia suficiente para mantener presencia, pero no tanta como para no abrumar al usuario.

Un frecuente error es olvidar que las redes son, ante todo, sociales. Esto implica que se debe procurar establecer conversaciones con el público o despertar en ellos algún tipo de respuesta. La publicación excesiva de ofertas o mensaje de ventas tendrá un efecto contraproducente. Igualmente, se debe evitar el uso de terminología médica de difícil comprensión por parte del lego.

Nos guste o no, el Dr. Google llegó para quedarse y la realidad es que casi todas las personas hacen una búsqueda en Internet sobre aspectos de salud y que la mayoría de los usuarios (incluidos los profesionales médicos) no sabemos utilizarlo adecuadamente. En lugar de oponernos o reaccionar ante esta realidad, es nuestra responsabilidad actuar como “curadores” de contenido en la red y ofrecer información oportuna, confiable y en un lenguaje comprensible.

Eduardo Mayorga, M.D.

Fernando Soler, M.D.

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PRIMERA EDICIÓN 2016 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

Posiblemente el principal obstáculo es el limitado tiempo que nuestras obligaciones clínicas y quirúrgicas nos dejan disponible. El delegar la responsabilidad de manejo de nuestras redes sociales a profesionales no médicos acarrea el riesgo de errores conceptuales y, más grave aún, faltas a la ética médica.

Una reflexión final sobre el cuidado que se debe prestar en el respeto a nuestros pacientes y al marco legal de nuestros respectivos países. En especial, se debe evitar la publicación de información que ponga en riesgo la confidencialidad inherente al secreto profesional, salvo que contemos con la autorización formal. También se recomienda que el médico mantenga su privacidad y ponga límites a la relación con los pacientes por medio de las redes sociales. RO

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ABBOTT MEDICAL OPTICS / Portada 02, p. 1 US Tel: 714-247-8200 www.amo-inc.com ALACCSA - R / p. 43 PER Tel.: (511) 421 3550 alaccsarcientifico2016@gmail.com www.alaccsarlima2016.com ESSILOR / Portada 04 CO Servioptica Ltda Tel.: 57-1-3458088 Fax: 57-1-3127620 / 3482282 CO Superlens Tel.: 57-4-3617532 / 3623113 Fax: 57-4-3625036 CO Distribuidora Todo Lentes Tel.: 57-6-3354-795/ 356-841/ 336-540/339-955 Fax: 57-6-3354-550 CO Laboratorio Oftálmico de la Costa Tel.: 57-5-3459-300/388 Fax: 57-5-3455-552 CO Optica Colombiana Tel.: 571 326 4500 Fax: 571-285-5598 CR Optisa/Ópticas Visión Tel.: 506-255-2266 Fax: 506-222-6967 CR Óptica Salas S.A. Tel.: 506-222-6030 Fax: 506-222-6464 EC Ecuatoriana de Lentes (ELENS) Tel.: 593-2-567-885, 504-012 Fax: 593-2-430-903 EC Optica Gill Tel.: 593-432-2440 Fax: 593-432-1409 EC Óptica Los Andes Tel.: 593-2-552-767, 214-244, 544511, 562-961 Fax: 593-2-561-107 SV Ópti-Servicios, S.A. de C.V. Tel.: 503-245-497 Fax: 503-790-582 GT R y R S.A. Tel.: 502-232-3016 Fax: 502-251-3705 GT Servicios Ópticos Tel.: 502-2-344-189 Fax: 502-2-317-956 HN Óptica y Lentes (Optilent) Tel.: 504-368-517/077 Fax: 504-365-319 NI Munkel Lentes de Nicaragua Tel.: 505-2-784-350/351/352 Fax: 505-2-784-352 PA Óptica Lopez

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DIRECTORIO

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Tel.: 507-272-422/635-498 Fax: 507-275-541 PA Óptica Sosa y Arango Tel: 507-227-5755 Fax: 507-227-3167 PE Ocutec SAC Tels. 51 1,6185555, 6185566 smonopoli@ocutec.com.pe PR Caribe Opti Lab Tel.: 787-781-4945 Fax: 787-793-0766 PR MGM Optical Laborator Tel.: 787-781-6299 Fax: 787-781-6499 DO Óptica Felix Tel.: 809-563-1033 Fax: 809-540-6400 UY Jiki S.A. Tel.: 598-2-400-878, 492-632 Fax: 598-2-487-609 VE Óptica Billi Tel.: 58-2-561-5062/9147 Fax: 58-2-564-3354 VE Óptica Caroni Tel.: 58-2-238-4233 Fax: 58-2-232-8230 VE Otimpor S.R.L. Tel.: 58-4-345-1286 Fax: 58-4-346-9602 VE Opas Multilente Tel.: 58-212-2 346431 Fax: 58-212-2 021100 VE Grupo Codo Tel.: 58-264-2 414729 Fax: 58-264-2 445425 FACOCARIBE / p. 21 CO www.facocaribe.com IVENS S.A. / p. 37 CL Tel.: 562 360 8000 Fax: 562 360 8102 ivens@ivens.cl www.ivens.cl NIDEK CO., LTD. / p. 13 JPN Tel.: +81-3-5844-2641 Fax: +81-3-5844-2642 contact@nidek.co.jp www.nidek.com AR Cir-Medica S.R.L. Tel: 54-11-4826-1100 ventas@cirmedica.com BO Cir-Medica S.R.L. Tel: 54-11-4826-1100 ventas@cirmedica.com BR Vistatek Tel: 0800.7706088 equipamentos@vistatek.com.br CL ATM S.A.

Tel: 56-2-335-1810 buzon@atm.cl CO Laboratorios Retina S.A.S. Tel: 574-316-6500 info@retina.com.co CR Distribuidora Optica, S.A. Tel: 506-233-7622 jprada@diopsa.co.cr DO Ophtimed Instruments Tel: 1-787-746-6263 ophtimed@hotmail.com SV S.T.Medic, S.A. De C.V. Tel: (503) 2235-1010 E-mail: erick@stmedic.com” EC Cmm Cia Ltda.

Tel: 5932 2 436 020 / 5932 2 433 954 gerencia@cmmrepresentaciones. com GT S.T.Medic, S.A. Tel: 502-2339-2292 fredymajano@stmedic.com HN S.T.Medic, S.A. De C.V. Tel: (503) 2235-1010 erick@stmedic.com NI Munkel Lentes De Nicaragua, S.A. Tel: 505-278-6052 munkel@cablenet.com.ni PA Aco Optical S.A. Tel: 507-227-1698 aco@acooptical.com PY Cir-Medica S.R.L. Tel: 54-11-4826-1100 ventas@cirmedica.com PE Medinet S.A.C. Tel: 51-1-4751745 informes@medinetperu.com PR Ophtimed Instruments Tel: 1-787-746-6263 ophtimed@hotmail.com TT Steede Medical Caribbean LTD. Tel. Trinidad: 1-868-662-3525 Tel. USA: 1-305-597-0607 contact@steedemedical.com UY Cir-Medica S.R.L. Tel: 54-11-4826-1100 ventas@cirmedica.com US NIDEK Inc. Tel: 1-510-226-5700 info@nidek.com usa.nidek.com VE Seijiro Yazawa Iwai, C.A Tel: + 58 (212) 991-9112 / 8082 / 8448 info@seijiroyazawaiwai.com OCULUS, INC. / p. 11 DE Tel.: 49 (0) 641 2005 0 Fax: 49 (0) 641 2005 2 sales@oculus.de

PRIMERA EDICIÓN 2016 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

www.oculus.de US Tel.: 1 425 670 9977 Fax: 1 425 670 0742 sales@oculususa.com www.oculususa.com QUANTEL MEDICAL / p. 29 FR

Tels. 33 (0)4 73 745 745 Fax: 33 (0)4 73 745 700 contact@quantel-medical.fr www.quantel-medical.com ROCOL LTDA / p. 15 CO Centro Empresarial de las Américas Tel.: 575 368 9292 / 368 9658 Fax: 575 353 1601 BR Alexandre Silva Tel: 55 21 82086378 CL Ivan Castilla Tel: 569 75757399 S4OPTIK / p. 9, 25 MX Tel: 52 664 638 4322 info@s4optik.com www.s4optik.com SOCIEDAD COLOMBIANA DE OFTALMOLOGÍA / p. 49 CO Tels. 571 635 1592 socoftal@socoftal.com www.socoftal.com TOPCON / p. 33 CENTRO AMERICA Topcon Medical Systems, Inc. Tel: 407-996-3774 Fax: 407-996-3773 jcubillos@topcon.com AR Opticare Tel/Fax: 54-11-5787-1111 Cel: 54-9-11-5419-1266 cfaulhaber@opticare.com.ar BR House of Vision Tel: 55-11-3549-2855 Fax: 55-11-3251-2107 sandramartins@hv2002.com.br BR Optivision Tel: 55-31-3281-1655 Fax: 55-31-3284-7325 brunofg@uai.com.br BO Premier Internacional S.R.L Tel: 55-31-3281-1655 Fax: 55-31-3284-7325 dmilicovsky@premier-internacional.com CO Laboratorios Oftálmicos S.A.S ventas@laboftal.com CL Ivens S.A. Tel: 56-2-360-8000

Fax: 56-2-209-2943 www.ivens.cl EC Representación y Comercio Tel: 593-2-290-7750 Fax: 593-2-246-1634 jorge_padilla@ecutel.net EL CARIBE Topcon Medical Systems, Inc. Tel: 407-996-3774 Fax: 407-996-3773 jcubillos@topcon.com SV Electromed SA de CV Tel/Fax: 503-2131-7523 Cel: 503-7877-5945 electromedsa@gmail.com PA Droguería Ramón González Revilla Tel: 507-207-1999 Fax: 507-263-4653 Betzy.Cuevas@DROGUERIAREVILLA.com PE Laboratorios Oftálmicos Tel: 51-1-225-1912 Tel: 51-1-225-2157 www.laboratoriosoftalmicos.com PR Eye Tech Co. Tel: 787-752-4164 Fax: 787-768-7364 boblee@onelinkpr.net VE Optiproductos Tel: 58-212-561-2066 Fax: 58-212-561-1804 rbrito@optiproductos.net TRANSITIONS / p. 5 www.transitions.com CENTRO AMÉRICA Mauricio Castrillo Gerente Centro América Tel.: 506 8817 9454 / 2219 6612 mcastrillo@transitions.com Cono Norte Nubia Isabel Bejarano V. Gerente Cono Norte, América Latina Tel.: 57 310 845 7766 nbejarano@transitions.com USOPHTHALMIC / Portada 03, p. 3 US Tel.: +1 786 272 3411 info@usophthalmic.com www.usophthalmic.com VOLK OPTICAL INC / p. 17 Tel. +1 (786) 218 0686 Skype: Volkopticalla ezequiel.lukin@volk.com WOC / p. 41 MX www.woc2016.org