A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / SEGUNDA EDICIÓN • ABRIL 2017 • VOLUMEN 80
Tratamiento que adapta a los Pacientes de Edema Macular Diabético a ‘T’ p.8
Aproximación a algunos aspectos de la capa de burbuja opaca (OBL) en el femtoLASIK (Segunda parte)
p.14
El enrojecimiento que no desaparece… p.18
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Eduardo Viteri Coronel, MD. Editor Clínico Jefe Laura Malkin-Stuart Editora en Jefe Mauricio Uribe, MD. Editor Fundador, Colombia M. Bowes Hamill, MD. Profesor Asociado, Cullen Eye Institute Baylor College Of Medicine. José Manuel Rojas Z., MD. Profesor Asociado, Universidad de Costa Rica. San José de Costa Rica, Costa Rica. Juan Manuel Rodríguez G., MD. Jefe del Departamento de Glaucoma, Hospital Universitario La Samaritana. Bogotá, Colombia. Magda Gil O., MD. Sub-Especialista en Glaucoma. Jefe de Glaucoma Hospital de San José, Bogotá, Colombia. Andrés Cárdenas H., MD. Cirujano Oculoplástico. San Salvador, El Salvador. Fernando Colombo R., M.D. Sub-Especialista en Cirugía de Párpados, Órbita y Vías Lagrimales. Centro Médico Docente la Trinidad. Caracas, Venezuela. Andrés Rosas., MD. Cirujano Refractivo Director Científico de Exilaser Bogotá, Colombia El consejo editorial de Review Of Ophthalmology en Español invita a nuestros lectores a escribir a los correos lmalkinstuart@clatinmedia.com y jrodriguez@clatinmedia.com sus casos clínicos o experiencias científicas que consideren de interés para compartir con nosotros. Por favor indicarnos, lugar de contacto, número telefónico y correo electrónico. Impreso por Printer Colombiana S.A.
Eduardo Viteri Coronel, MD Editor Clínico Jefe
Vivimos tiempos de avances científicos que ocurren a un ritmo inusitado. Sin embargo, como toda actividad humana, las ciencias de la salud también están expuestas a la influencia de los vaivenes del péndulo de la historia, que actualmente oscilan en dirección al nacionalismo y aislacionismo, insensibles al humanismo que deben guiar su accionar para superar situaciones de injusticia y desigualdad. Debemos estar alertas para evitar una respuesta reactiva en el mismo sentido que incrementan el riesgo de entrar en un círculo perverso que nos aleje de la búsqueda del bien universal. Hoy más que nunca se requiere una actitud anti-cíclica y proactiva.
En esta edición el lector encontrará a los doctores Palomino y Carmona, referentes de la oftalmología española, quienes destacan la importancia de evaluar la lubricación de la superficie ocular, especialmente en casos de cirugía corneal. Desde Ecuador traemos la exposición del Dr. Giussepe Mioto y colaboradores sobre el cuadro de Opacidad de Entrecara por Burbujas, complicación que se puede presentar al efectuar LASIK asistido por FemtoLáser. A propósito de un caso de Síndrome de Axenfeld Rieger, María Catalina Ferreira presenta el contexto de lesiones sistémicas que pueden acompañar a las alteraciones oculares. Un oportuno llamado a nuestra responsabilidad como médicos. En el mismo sentido, la noticia procedente de Review of ophthalmology, nos llama la atención sobre la relación sobre el mayor riesgo de Degeneración Macular Húmeda asociado al uso de bifosfonatos orales, medicamentos para tratar osteoporosis. Para tratar el Edema Macular Diabético disponemos de diferentes medicamentos Anti-VEGF y Walter Bethke, editor jefe de Review of Ophthalmology, nos ofrece criterios basados en evidencia sobre cómo decidir cuál utilizar, dependiendo de las características del caso. ¿Cuándo tratar? ¿Cuándo continuar? ¿Cuándo cambiar? son algunas de las preguntas que plantea y responde. Como pueden explorar, en estas circunstancias nuestra publicación mantiene la apertura y ecuanimidad necesarias para dar cabida a quienes puedan aportar al avance de la oftalmología, sin importar el origen o creencias del autor, procurando dar una mayor oportunidad a los colegas hispanoparlantes. Dr. Eduardo Viteri Editor Médico Jefe eviteri@humanavision.com
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A creAtive lAtin mediA publicAtion / SeGundA edición • Abril 2017 • volumen 80 CREATIVE LATIN MEDIA, LLC. 2901 Clint Moore Rd, P.M.B 117 Boca Raton, FL 33496, USA Tel: (561) 443 7192 E-mail: lmalkinstuart@clatinmedia.com México: eolguin@clatinmedia.com Atención al cliente: E-mail: suscripciones@clatinmedia.com
Gerente Ejecutivo: Juan Carlos Plotnicoff Gerente Comercial: Sergio Plotnicoff Directora de Comunicaciones: Laura Malkin-Stuart Directora Administrativa y financiera: Luisa Fda. Vargas Editor Clínico en Jefe: Dr. Raúl Suárez Editora en Jefe: Laura Malkin-Stuart Editores (Andina): Juan Camilo Rodríguez / Elisabeth Aguilar Editora (México): Elizabeth Olguín
NOTICIAS
Editor México: Dr. Raúl Suárez Editor Región Andina y Centro América: Dr. Mauricio Uribe Amaya Editor Brasil / Universo Visual: Dr. Hamilton Morales
6.
Jefe de Producción: Alejandro Bernal Diseñadores Gráficos: Willmer A. Vanegas / Sandra L. Mondragón Ilustración Portada: Walter Muñoz. Ilustración de portada basada en el artículo: “Aproximación a algunos aspectos de la capa de burbuja opaca (OBL) en el femtoLASIK”, de Giuseppe Miotto Montesinos, MD, Eduardo Rojas
Examinando la relación entre medicamentos para osteoporosis y la Degeneración Macular
ARTÍCULOS 8.
Tratamiento que Adapta a los Pacientes de Edema Macular Diabético a ‘T’ Por Walter Bethke
Álvarez, PhD y Diego Manolo Torres Piedra, MD. Profesional Logística: Ximena Ortega Bernal
14. Aproximación a algunos aspectos de la capa de burbuja opaca
Diseñador Gráfico Medios Digitales: Cristian Puentes G.
(OBL) en el FemtoLASIK (Segunda parte)
México
Por Giuseppe Miotto Montesinos, MD, Eduardo Rojas Álvarez, PhD y Diego Manolo Torres Piedra, MD
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18. El enrojecimiento que no desaparece…
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28. El manejo de la superficie ocular en cirugía corneal y de cristalino
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CASO CLÍNICO QUANTEL 24. Anomalía de Axenfeld Rieger
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info@studiozanasi.it cecilia@vip.it Review of Ophthalmology (ISSN 1088-9507) es una revista publicada por Creative Latin Media, LLC bajo licencia de Jobson Publishing LLC. Su distribución es gratuita a todos los profesionales de la Salud Visual que cumplan con los requisitos requeridos para recibir la revista en América Latina.
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Por Daniela Viteri
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NOTICIAS
EXAMINANDO LA RELACIÓN ENTRE MEDICAMENTOS PARA OSTEOPOROSIS Y LA DEGENERACIÓN MACULAR Un estudio publicado, en la edición de agosto del American Journal of Ophthalmology, ha sugerido una relación entre el uso de bifosfonatos orales, a menudo prescritos para ayudar a prevenir la osteoporosis y la Degeneración Macular Húmeda Relacionada con la Edad. El estudio, realizado por investigadores de la Universidad de Columbia Británica en Vancouver, Canadá, utilizó tres diseños diferentes para evaluar los datos: unos análisis de desproporcionalidad, un estudio de casos y controles, y una serie de casos auto controlados. El primero de ellos usó datos relevantes de la base de datos del Sistema de Informes de Efectos Adversos de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos, reunidos entre el año 2004 y 2014. Los dos últimos diseños de estudio utilizaron datos de las bases de datos del Ministerio de Salud de Columbia Británica. El análisis de desproporcionalidad encontró índices de posibilidad para desarrollar Degeneración Macular de 3,82 (2,94-4,96) para alendronato, 2,40(1,493,86) para el ibandronato y 2,87 (1,585,19) para el risedronato. El análisis del caso de control, incluyendo 6.367 casos de Degeneración Macular y 63.670 controles, encontraron que los sujetos que usaban bifosfonatos orales durante tres años tenían un índice de probabilidad ajustado de 1.59 (1.38-1.82) para desarrollar Degeneración Macular Húmeda Relacionada con la Edad. El análisis de la serie de casos auto controlados incluyó 193 casos de Degeneración Macular en la terapia continua de bifosfonatos. Se encontró que la relación de tasas fue de 1,22 (IC 95%: 0,76-1,95), después de un año de exposición a bisfosfonatos, que subió a 1,87 (IC 95%: 1,32-2,67), después de cinco años de exposición. La proporción no difirió significativamente entre hombres y mujeres.
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“Los bisfosfonatos son fármacos proinflamatorios que han demostrado causar enfermedades oculares inflamatorias como uveítis y escleritis”, explica el autor del estudio Mahyar Etminan, PharmD, MSc, profesor asistente de oftalmología y ciencias visuales en la Universidad de Columbia Británica. “Hemos planteado la hipótesis de que estos fármacos podrían aumentar el riesgo de Degeneración Macular Húmeda, otra afección inflamatoria del ojo. En términos de las limitaciones de nuestro estudio, no tuvimos información sobre el índice de masa corporal o el tabaquismo, y nuestro estudio debe ser validado por otros grandes estudios epidemiológicos. “Esta información es interesante y debe ser verificada por ensayos clínicos aleatorios”, comenta el Dr. David S. Boyer, especialista en retina en Los Ángeles y miembro de la facultad de medicina en el Doheny Eye Institute de la USC School of Medicine. “Los datos de excelentes estudios a largo plazo, como los AREDs y de población como Blue Mountain, así como los ensayos clínicos aleatorios utilizados para la aprobación de los medicamentos contra la osteoartritis, también son útiles”. “Hay limitaciones significativas a este tipo de estudio”, señala el Dr. Jason Hsu, director asistente de investigación de retina en el Wills Eye Hospital en Filadelfia. “En particular, los autores no controlaron posibles factores de confusión como el tabaquismo. Es posible que más pacientes con bifosfonatos hayan sido fumadores, especialmente si se tiene en cuenta la asociación bien establecida entre el tabaquismo y el aumento del riesgo de osteoporosis. Fumar también aumenta, significativamente, el riesgo de Degeneración Macular y, por lo tanto, puede haber contribuido falsamente a la publicación de que los bifosfonatos son los culpables. Será crucial que los estudios futuros tomen en cuenta más de estos potenciales factores de confusión antes de que podamos extraer cualquier conclusión sobre la asociación entre bisfosfonatos y la Degeneración Macular”. Mientras tanto, el Dr. Etminan cree que los médicos que prescriben estos fármacos deben realizar un análisis riesgo-beneficio. “Si un paciente está en alto riesgo de osteoporosis futura, los beneficios de los fármacos pueden superar los riesgos”, dice. “Sin embargo, el riesgo de Degeneración Macular y otros eventos adversos en las mujeres que tienen un bajo riesgo de fractura podrían superar sus beneficios”. Review of Ophthalmology, noviembre 2016.
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REVIEW OF OPHTHALMOLOGY
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Tratamiento que Adapta a los Pacientes de Edema Macular Diabético a ‘T’ (Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas Review de Jobson Medical Information. Su reproducción está prohibida.)
Por Walter Bethke, Editor en jefe de Review of Ophthalmology
Los médicos utilizan los resultados del Protocolo T para sus propios métodos de tratamiento Ocasionalmente, aparece un ensayo clínico tan bien diseñado y tan amplio, que los médicos se ven obligados a trabajar, ya sea total o parcialmente, con sus conclusiones en la práctica cotidiana. Un ensayo de este tipo fue el Protocolo T de DRCR.net, que analizaba la eficacia de Eylea (aflibercept), de Lucentis (ranibizumab) y de Avastin (bevacizumab), en el tratamiento del Edema Macular Diabético.1 Aunque los hallazgos del protocolo T fueron sólidos, aún dejan espacio para que los oftalmólogos los interpreten para sus propios pacientes. En este artículo, los especialistas de la retina comparten sus protocolos de tratamiento para el Edema Macular Diabético, y discuten acerca de cómo influyen los datos de los ensayos clínicos en ellos.
Algoritmo del Protocolo T Aunque los médicos van a desarrollar su propio algoritmo para tratar el Edema Macular Diabético, el proceso utilizado en el Protocolo T, puede servir como un punto de partida bien estudiado. El médico Jack Wells, un especialista de la retina de Columbia, Carolina del Sur, y autor principal del estudio del Protocolo T, dice que, a veces, el algoritmo del estudio es, lamentablemente, visto como demasiado complejo. “Muchos médicos, con cierta justificación, comentan que
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es complicado”, aseveró. “Sin embargo, realmente no es tan difícil. Básicamente, se inicia inyectando anti-VEGF (factor de crecimiento vascular endotelial) intravítreo y se sigue inyectando durante seis meses hasta lograr la resolución. Después de seis meses, si hay edema persistente, se realiza el láser, pero no hay que seguir aplicando inyecciones después de seis meses si no está mejorando. Si, en vez de eso, ha habido una mejora gradual en seis meses, no se realiza el láser, sino se mantienen las inyecciones. Creo que el algoritmo es difícil de seguir para aquellos que están en la práctica clínica porque pueden sentirse impacientes. Después de dos, tres o cuatro inyecciones, si el paciente no presenta una mejora dramática, algunos dirán que el tratamiento no está funcionando y se cambiarán a otra droga anti-VEGF o a esteroides. Pero este algoritmo exige paciencia, perseverancia, hasta que, finalmente, se obtenga un buen resultado, como una mejoría, gradual y continua en un lapso de meses. Esto requiere de una serie de tratamientos.
La primera línea Los médicos hacen referencia a los resultados del Protocolo T cuando describen sus opciones de primera línea, dado que las drogas actúan de manera distinta para diferentes presentaciones de pacientes. El Dr. Wells dice que los investigadores del Protocolo T pre-especificaron un análisis basado en la visión del punto de partida, sugiriendo la hipótesis de
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que los ojos con peor visión podrían tener máculas más gruesas porque tenían mayores niveles de factor de crecimiento endotelial vascular. “Una droga que tiene una mayor capacidad de vinculación de VEGF, podría dar un mejor resultado”, explica el Dr. Wells. “Por lo tanto, establecimos la línea de agudeza en 20/50, porque esa era la mediana de la agudeza visual en todos los anteriores estudios de DRCR sobre Edema Macular Diabético. En el primer año, nos encontramos con que en los ojos con mejor visión que 20/50 en el punto de partida, no hubo diferencia en mejora visual entre los tres medicamentos; los tres ganaron un promedio de alrededor de ocho letras. Sin embargo, en los ojos con visión peor que 20/50, el aflibercept resultó mejor que las otras dos drogas al cabo de un año. Los ojos tratados con Eylea ganaron 18 letras; los ojos tratados con Lucentis ganaron 14; y los que fueron tratados con Avastin, ganaron 12; diferencias que fueron estadísticamente, altamente significativas. La otra cosa que descubrimos en el primer año de seguimiento, fue que los ojos tratados con Avastin no mostraban tanta reducción del edema como los ojos tratados con los otros dos medicamentos, independientemente de la visión en el punto de partida. Así que, Avastin no surtió el mismo efecto de secado. Esto no parece ser de importancia en términos de la visión en el grupo de mejor visión en el punto de partida, pero parece importar en el grupo con peor visión en el punto de partida. En el segundo año, descubrimos que los logros en la visión y en la tomografía de coherencia óptica que fueron vistos al cabo de un año, se mantenían”, agrega el Dr. Wells. “Así que entonces, todavía se tenía una muy buena mejora de la visión y una reducción de la Degeneración Macular Diabética, y que se había mantenido con un poco más de la mitad de inyecciones y con mucho menos láser del que se proporcionó en el primer año, tiempo en el que los ojos recibieron nueve o diez inyecciones, y en el segundo año recibieron cinco o seis. Estadísticamente, la diferencia que fue vista entre Eylea y Lucentis, al cabo de un año disminuyó. Para el segundo año, el grupo de Eylea había ganado un promedio de 18 letras, y el de Lucentis, un promedio de 16, una diferencia que ya no era estadísticamente significativa. Sin embargo, la diferencia entre Eylea y Avastin fue estadísticamente relevante. Mucha gente ve estos resultados y entonces dice, ‘No importa con que droga se empiece “. Hay algo de verdad en esto, porque con el tiempo no se va a llegar al mismo lugar, pero en ese primer año Eylea es tan superior, que no quiero negar a los pacientes esta rápida mejoría durante ese primer año. Además, hubo la mitad de tratamientos
Figure 1.A Successful Course of Ranibizumab for DME Pre-Treatment Baseline: Ranibizumab Injection # 1
20/100
Month 1: Ranibizumab Injection # 2
20/80
Month 3: Ranibizumab Injection # 4
20/70
Month 5: Ranibizumab Injection # 6
Month 7
20/60
20/30
Case courtesy of carl Reglio, MD
Este paciente de Edema Macular Diabético de 58 años, fue tratado con inyecciones mensuales de ranibizumab (Lucentis) durante siete meses (no se muestran todas las visitas de seguimiento). El paciente muestra mejora cada mes, y su visión mejoró de 20/100 a 20/30.
con láser administrados en el segundo año, que en el primero”. Tras los resultados del estudio, el especialista en retina Andrew Antoszyk de Charlotte, N.C., cambió su enfoque, basándose en la visión en el punto de partida del paciente. “En base en los resultados del Protocolo T, si el paciente posee buena agudeza visual (20/32 a 20/40), voy a comenzar el tratamiento con Lucentis debido a sus mejores efectos de secado que Avastin y la disponibilidad de productos farmacéuticos financiados por ayuda co-pago”, dice. “Si tienen peor agudeza visual (20/50 o menos), entonces voy a empezar con Eylea debido a los mejores resultados en la agudeza visual durante el primer año de terapia. En situaciones en los que hay temas de seguros para la cobertura de las inyecciones, me gustaría usar Avastin. La disponibilidad de programas de asistencia a los fabricantes de drogas hacen menores los gastos extras del paciente en estas inyecciones”. Algunos médicos se preguntan si la ausencia de perfusión macular alterará la terapia. “Si la mácula está todavía hinchada, voy a intentar
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Los médicos hacen referencia a los resultados del Protocolo T cuando describen sus opciones de primera línea, dado que las drogas actúan de manera distinta para diferentes presentaciones de pacientes.
tratarla”, señala Carl Regillo, director del servicio de retina en el Wills Eye Hospital. “He tenido escenarios donde hay evidente falta de perfusión y no pensaría que habría una mejoría de la agudeza visual, pero todavía puede ser que sí se presente, si también hay edema. También hay escenarios donde se puede mejorar la falta de perfusión con terapia anti-VEGF. Por lo tanto, si existe edema, perfundido o incluso no perfundido, voy a comenzar el tratamiento y tratar de mejorar el edema y la visión, lo más que me sea posible. La ausencia de perfusión macular no influencia las cosas al principio, explica las situaciones. Pudiera influir si detengo el tratamiento más pronto, y la intensidad del tratamiento puede variar en el paciente sin perfusión”.
Evaluando la mejoría Igual que usan el protocolo T como un punto de partida para elegir su tratamiento inicial, los médicos también utilizan su propio protocolo como una guía para determinar la necesidad de re-inyección. El Dr. Wells dice que el estudio utilizó como parámetros, un cambio de cinco letras en la visión, mejor o peor; y un 10% de cambio en la tomografía de coherencia óptica, para mejor o para peor. “Básicamente, después de haber iniciado el tratamiento, si el paciente regresaba para su siguiente visita y la visión era cinco letras mejor o peor y/o la tomografía de coherencia óptica era un 10 % mejor o peor, se volvía a hacer el tratamiento”, explica. “Se retenía el tratamiento, solo si no se producía ningún cambio entre dos visitas consecutivas en estas definiciones. Las inyecciones solo se reanudaban si el paciente empeoraba. Luego, al cabo de seis meses, si se presentaba mejoría con respecto a las visitas anteriores, no se realizaba láser, sino que se seguía con las inyecciones. Así que, después de seis meses, solo se agregaría el láser si no se produjo ninguna mejoría o si el paciente seguía empeorando”. El Dr. Antoszyk modifica el algoritmo de Protocolo T ligeramente. “Si el paciente
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ha tenido una disminución de cinco letras desde su última visita o un aumento en el espesor del sub-campo central de 10 % en tomografía de coherencia óptica, entonces hay que volver a tratar,” dice. “Parte de esta decisión está determinada por los síntomas. Si el paciente no se siente molesto por este 10% de cambio en la tomografía de coherencia óptica o por el cambio en la visión, voy a discutir la posibilidad de esperar un mes para ver qué hace la enfermedad en ese punto. Durante la discusión, voy a mostrarle las imágenes y a explicar el resultado potencial de tener un edema durante un período prolongado de tiempo, que puede conducir a pérdida moderada de la visión. “Si después de los tratamientos, la persona regresa con excelente visión-que yo definiría como 20/20, y la tomografía de coherencia óptica está en el rango normal-algo menos de 300 µm, entonces me gustaría mantener el tratamiento y le pediría que regresara en un mes”, agrega el Dr. Antoszyk. “Si la condición sigue siendo la misma, esperaría, y le pediría al paciente que regresara dentro de dos meses. Si, después de ese tiempo sigue estando estable, en otras palabras, no hay cambio en la agudeza visual o la formación de fluido recurrente, le pediría que volviera en cuatro meses. Las visitas serían entonces cada cuatro meses durante el primer año. Si no hay ninguna recurrencia del edema macular, entonces el seguimiento estaría dictado por la gravedad de la retinopatía. En otras palabras, si es leve, entonces el seguimiento podría ser anual. Y si es moderado, el seguimiento podría ser cada seis meses, y si es grave, cada cuatro meses”. El Dr. Regillo dice que tiende a tomar más un enfoque tradicional a discreción (Pro Re Nata), que él describe como una ligera modificación de tratar y extender. “Debido a que muchos pacientes con Edema Macular Diabético pueden quedar sin tratamiento en algún punto de su curso, quizás de seis a 12 meses y debido a que la mayoría necesita más frecuentemente, inyecciones regulares para llegar a su mejor punto, que
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podría ser de seis a 12 meses de terapia; para mí el tratamiento es esencialmente mensual, hasta que la mácula esté seca para todo el Edema Macular Diabético significativo y de involucración central, independientemente del fármaco utilizado”, explica. “Y el término ‘significativo’ quiere decir, para un determinado paciente, edema suficiente para empezar a causar cierta disminución en la agudeza. Obviamente, esto no significa tratar cada pequeña porción de edema. Algunos pacientes van a evolucionar bien con solo pequeñas cantidades de edema, incluso con edemas que involucren el centro, y van a tener buena visión. Siempre he favorecido la droga que cumple con la indicación y entre más edema haya, más probablemente, voy a usar Eylea. Nada es suficientemente fuerte y rápido, aunque tenemos que recoger toda la información y agruparla, para cualquier paciente”. “Siempre trato que la mácula esté tan bien como pienso que puede llegar a estarlo”, continúa el Dr. Regillo. “Esto podría significar que no está completamente seca, pero seguiré insistiendo hasta que la mácula parezca que ya no puede mejorar más. Si está seca, entonces magnífico; lo cual podría ser el 60% o el 70% de los pacientes. Y si no es bastante seca, pero hay una buena visión, puedo quedar contento con eso”.
Cuándo cambiar Lamentablemente, no todos los pacientes responden a la terapia inicial de anti-VEGF, y los cirujanos dicen que no hay buenos estudios bien controlados, que observen los diferentes efectos del cambio a una droga anti-VEGF alternativa o a un esteroide- a los médicos les toca confiar en su experiencia clínica y en lo que saben acerca de los diferentes mecanismos de la droga. Al Dr. Antoszyk le gusta administrar la terapia anti-VEGF durante algún tiempo, antes de contemplar un cambio. “Normalmente, voy a tratar a un paciente con una droga anti-VEGF durante seis meses antes de considerar el cambio hacia una terapia alternativa”, dice. “Así
que, si empiezo con Lucentis o Avastin y, después de seis meses, el paciente ha llegado a un punto muerto en respuesta, me gustaría considerar el cambio a Eylea para ver si puedo conseguir un beneficio adicional. Esta es una buena manera de ver si voy a obtener beneficios extras sin los efectos secundarios de los esteroides intraoculares, que incluyen hipertensión ocular y formación de cataratas. Sin embargo, si el paciente no recibe una respuesta después de seis inyecciones de Eylea, voy a cambiar hacia un implante de Ozurdex. Si se consigue una buena respuesta con Ozurdex, pero se requiere de forma reiterada, sería un buen candidato para un implante Iluvien”.
El Dr. Regillo ha sido consultor de Genentech y Regeneron. El Dr. Wells ha recibido subvenciones de Genentech, Regeneron y Allergan. El Dr. Antoszyk no tiene ningún interés financiero en los productos tratados.
El Dr. Wells piensa que un poco de paciencia es necesaria a la hora de tratar el Edema Macular Diabético, y que puede tomar algún tiempo para que los medicamentos le procuren al ojo una condición óptima. “Desde que ingresé en el estudio, entiendo que se requiere una gran cantidad de tratamiento para llegar a lo que se desea, así que sigo perseverando”, dice. “Nosotros en DRCR.net hemos incluso sondeado a los médicos acerca de cuántas inyecciones de anti-VEGF se proporcionan antes de cambiar a un esteroide, y suelen responder que entre tres y seis inyecciones. Sin embargo, si nos fijamos en el estudio, nueve a diez inyecciones fueron aplicadas en el primer año, por lo cual, la mayoría recibió una inyección casi cada vez que acudió a la clínica. Si se insiste en mantener el algoritmo de DRCR, se termina eventualmente por lograr las metas. Yo comenzaría con Lucentis en ojos con buena visión porque me gusta ver que el edema desaparece, y no creo que esto ocurra con Avastin. Sin embargo, si hay un problema de cobertura de seguro para el paciente, comenzaré con Avastin. Si no obtengo la respuesta que deseo con el tratamiento con Lucentis , voy a considerar cambiar al paciente a Eylea, que seca el edema un poco mejor, especialmente en los ojos con peor visión”. “Me aferro a la terapia anti-VEGF, durante un año o más, mientras continúa la mejora. Es realmente sólo después de
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un año que voy a pensar en hacer alguna cosa diferente”, continúa el Dr. Wells. “En mi clínica, agrego el tratamiento láser si no están mejorando. En algunos casos, se realiza un angiograma y se observa este masivo edema cistoide. Lo veo más como una situación inflamatoria y, por lo tanto, voy a pensar en utilizar un esteroide en una etapa inicial, como de seis meses, si no se ha tenido una mejora”. Tal y como el Dr. Wells aludió, los médicos aún utilizan láser en casos seleccionados como terapia coadyuvante. “Sigue siendo una técnica efectiva”, asegura el Dr. Regillo. “No obstante, trato mucho menos con láser ahora, y lo hago de forma menos agresiva. Uso láser para el edema que no involucre el centro, especialmente cuando existen microaneurismas filtrantes, angiográficamente identificables, que puedo tratar con láser focal. Ocasionalmente, lo introduzco posteriormente en el curso de una terapia anti-VEGF si ya he sido capaz de secar las cosas, pero tengo algunas recurrencias del edema, especialmente si no involucra el centro. Cuando administro el tratamiento, no tiendo a empujarlo tan cerca del centro de la mácula, como hubiéramos hecho en los viejos tiempos, cuando el láser era todo lo que teníamos. Ahora, con el cuidadoso y precavido uso del láser, solo se introduce para escenarios muy específicos que no involucren el centro”.
Señales de seguridad
Referencias 1.
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Wells J, Glassman A, Ayala A, The Diabetic Retinopathy Clinical Research Network. Aflibercept, bevacizumab or ranibizumab for diabetic macular edema. N Engl J Med 2015;26;372:13:1193.
A lo largo de los años, algunos médicos se han preguntado acerca de las repercusiones sistémicas de las frecuentes inyecciones de una droga anti-VEGF, especialmente en pacientes que ya tienen problemas de salud, como suele ocurrir con diabéticos. Aunque los especialistas de la retina dicen que no ha habido nada negativo que se haya notificado abiertamente sobre el tema de la seguridad de las drogas anti-VEGF, se puede ajustar el enfoque en ciertos pacientes. El Dr. Antoszyk dice que la cadencia en los eventos de salud de un paciente, podría cambiar la terapia. “Actualmente,
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ninguno de los estudios publicados han sido sustentados de forma suficientemente adecuada, para hacer una evaluación global de la seguridad clínica”, dice. “Sin embargo, con las drogas anti-VEGF, han habido señales de que puede haber un aumento de la tasa de [Colaboración de Evaluadores Anti-Plaquetarios APTC] eventos. En mi práctica, si un paciente ha tenido un derrame o un ataque al corazón durante el último mes, debería aplazar el tratamiento-especialmente al tratarse de Edema Macular Diabético y debería considerar cambiar a un esteroide dentro de los primeros tres meses del evento. Uno de los problemas en estos pacientes es que una vez que se ha tenido un evento APTC, se corre mayor riesgo de sufrir otro, así que ¿es el anti-VEGF el que está causando el próximo evento o su historia natural debido a múltiples factores de riesgo? Es posible que en el futuro los meta análisis puedan proporcionar la respuesta a esta pregunta”. El Dr. Regillo se mantendrá consciente de los riesgos sistémicos al iniciar el tratamiento. “En general, los diabéticos, a una determinada edad, tienden a estar más enfermos desde un punto de vista cardiovascular, y probablemente corren un mayor riesgo a través de todos los ámbitos de enfermedad cardiovascular o eventos cerebrovasculares”, dice. “Por lo tanto, teóricamente, estas drogas pueden aumentar el riesgo, aunque no hay ninguna prueba hasta hoy que lo hagan. No alteran lo que yo hago. Debería hablar con la persona con antecedentes de accidente cerebrovascular sobre este riesgo teórico, pero es improbable que altere lo que yo realizo. “Si una persona sufrió un accidente cerebrovascular reciente y tiene un montón de otros problemas médicos, podría ofrecer un esteroide,” continúa el Dr. Regillo. “En teoría, se podría pensar en un agente anti-VEGF que sea más seguro que otro-la farmacocinética parece sugerir que Lucentis sería el más seguro desde un punto de vista sistémico, u ofrece la menor exposición al riesgo. Pero los estudios realmente no han corroborado ninguna diferencia entre las drogas. En todo caso, han estado en conflicto. Es difícil decir si realmente existen diferencias de seguridad de alguna clase, en este momento”.
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Aproximación a algunos aspectos de la capa de burbuja opaca (OBL) en el FemtoLASIK
Segunda Parte
(Este artículo está basado en el trabajo presentado durante el XXI Congreso Ecuatoriano de Oftalmología, celebrado del 28 de septiembre al 1 de octubre de 2016, en Cuenca, Ecuador).
Por Giuseppe Miotto Montesinos MD, Eduardo Rojas Álvarez PhD y Diego Manolo Torres Piedra MD Centro de procedencia: Centro Oftalmológico Exiláser. Dirección: Federico Proaño 4-26 y Remigio Crespo. Cuenca. Ecuador. Teléfono: 2811-103. exilaser@outlook.com Autor de correspondencia: Eduardo Rojas Álvarez. drerojasalvarez@gmail.com
Figura 3: Se observa el reporte de tratamiento con los parámetros del láser, donde los relacionados con la profundidad y el ancho del bolsillo, así como la separación del spot contribuyen a la óptima evacuación de los gases.
Lo invitamos a leer la segunda parte de este artículo. Encuentre la primera parte en nuestra anterior edición Review of Ophthalmology en Español, en la página oftalmologoaldia.com o siguiendo el código QR.
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Prevención de OBL: ajustes de configuración del láser y técnica del procedimiento quirúrgico La apariencia y la ubicación de OBL es uno de los indicadores más útiles en el ajuste de la configuración del láser y en el perfeccionamiento continuo del procedimiento. 21 El cirujano puede evitar la OBL mediante el ajuste de la profundidad y ancho del bolsillo, la separación del spot, y el ángulo de la bisagra, todas son medidas que de una u otra forma optimizan el proceso de evacuación de los gases. (Figura 3) Otros estudios plantean que el aplanamiento más ligero también reduce la OBL. El inicio del patrón en zonas cercanas al limbo esclerocorneal también posibilita, en algunos casos, una mejor evacuación del gas en la zona perilímbica de forma circunferencial. 21-23 En este caso, en lugar de ajustar los parámetros del láser, la técnica de procedimiento tiene que ser modificada para liberar la presión. A pesar de que la OBL no es deseable durante la resección del tejido, su apariencia y ubicación proporcionan pistas útiles acerca de qué parámetros necesitan ser ajustados para reducir aún más la incidencia de OBL y optimizar la energía entregada a la córnea.24-26 El procedimiento quirúrgico debe ser perfeccionado, en cuanto a técnicas de aplanamiento, centrado y levantamiento del flap.27,28 Durante el acoplamiento se debe proporcionar la suficiente presión, pero no provocar un aplanamiento excesivo, la presión de aplanamiento debe estar distribuida de manera uniforme sobre la córnea. La localización del bolsillo es otro parámetro importante, tiene que ser posicionado anterior a un tejido con baja resistencia. Si el bolsillo está colocado adyacente al limbo, por ejemplo, las burbujas de gas toman el camino de menor resistencia y es probable que sean liberadas con fuerza en la zona del flap, ya que el colágeno corneal presenta menor resistencia en comparación con el área perilímbica con colágeno escleral.29,30
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Teniendo en cuenta estos aspectos, el bolsillo debe ser alejado del limbo, así quedará más tejido por fuera del colgajo lo que permitirá un mejor flujo de las burbujas de gas hacia afuera. Para la mayoría de las ablaciones, lo mejor es centrar el colgajo al centrar el anillo de succión, a través de la línea de visión (en la mayoría de los ojos, que será un poco superonasal al limbo) en lugar de confiar en el ajuste de la posición por pantalla de video. La facilidad de elevación del colgajo depende de la configuración de energía, el tamaño del punto de separación y la estabilización del globo ocular durante la elevación del colgajo. 28-30 La menor incidencia actual de OBL se debe en gran medida a la optimización de los diseños utilizados por las plataformas actuales de Láser de FS. En el láser FS 200, la creación del colgajo se inicia con un corredor de ventilación-disección que actúa como un canal de ventilación. El canal comienza desde la zona del limbo hacia la bisagra del colgajo. (Figura 4) Otros láseres, como el Intralase FS60, crean un bolsillo vertical de gas cerca de la bisagra, que actúa como una vía de escape para el gas que se ha acumulado dentro de la córnea. Esta bolsa no puede resolver el problema, porque simplemente presiona el gas en la profundidad del tejido, mientras que los canales de ventilación ayudan a llevar el gas fuera, además existe la posibilidad de avance del gas hacia la cámara anterior, aspecto que dificultaría la posterior ablación. 31.32 Kanellopoulos realizó un estudio que sugiere una reducción significativa en la incidencia y extensión de OBL realizando modificaciones en el ancho y la separación del spot, durante la programación de los parámetros del flap en el FS200 de Alcon/WaveLight. En dicho estudio demuestra que esta reducción se logra potenciando el efecto del canal de ventilación proporcionado por el diseño del FS200. El ancho del canal fue modificado de 1,3 mm a 1,7 mm. Otros estudios han documentado que el aumento del ancho del canal no presenta consecuencias astigmáticas significativas. Teniendo en cuenta estas modificaciones la mayoría de los pacientes con OBL serán de presentación tardía o suave, es decir, opacidades de baja densidad que aparecen en zonas donde el colgajo ha sido creado, por lo que la interferencia con el tratamiento efectuado será menor. 32-34
Figura 4: Mecanismo de evacuación del gas en el FS200. A la izquierda la vista intraoperatoria del cirujano, en posición h-12. A la derecha esquema del canal que se crea durante la evacuación del gas. (Tomado de: Kanellopoulos AJ, Asimellis G. Essential opaque bubble layer elimination with novel LASIK flap settings in the FS200 Femtosecond Laser. Clin Ophthalmol. 2013;7:765-770.)
Figura 5: Metodología para medición de la OBL. (Tomado de: Kanellopoulos AJ. OBL formation in LASIK. Ophthalmology Times Europe. November. 2013)
Información de los autores:
Métodos de estudio de la OBL
Giuseppe Miotto Montesinos, MD.
El estudio profundo de la OBL ha sido facilitado por el procesamiento digital de imágenes, el cual se ha convertido en una forma novedosa para documentar y medir la presencia de OBL de una manera cualicuantitativa. Se seleccionan imágenes intraoperatorias de córneas aplanadas utilizando el software de documentación, una característica de ‘WaveNet’ Alcon. Estas imágenes se crean de forma predeterminada durante el procedimiento refractivo, son almacenadas en el software del sistema, y están disponibles para la documentación. A través de las imágenes pueden ser calculadas variables como el diámetro del flap, utilizando una correlación entre pixeles y milímetros.34-35
Graduado de Especialista en Oftalmología, “Fellow” en Cirugía Refractiva, Universidad Autónoma de Bucaramanga, Fundación Oftalmológica de Santander, Foscal, Colombia. “Fellow” en Retina-Vítreo. Universidad del Valle, Cali, Colombia. Vice-Presidente Sociedad Panamericana de Trauma Ocular. Miembro Sociedad Oftalmológica del Azuay. Gerente Clínica Oftalmológica Exilaser. Oftalmólogo Hospital Universitario del Río. Profesor principal Cátedra de Oftalmología, Universidad del Azuay. Cuenca, Ecuador.
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Otras de las variables muy útiles es la medición del área de OBL. El área dentro del colgajo con el “blanco” más del 50% se selecciona con la herramienta “varita mágica”. El área de píxeles se determina por la herramienta de histograma, y posteriormente se convierte en unidades métricas. 35-36 (Figura 5)
Complicaciones Teniendo en cuenta los aspectos señalados anteriormente, la OBL temprana puede interferir con la eficacia de los pulsos láser adicionales, ya que se encuentra en un área que aún no ha sido tratada. La OBL excesiva puede impedir algunos sistemas de seguimiento del láser excimer y puede impedir o distorsionar las mediciones de ultrasonido tomadas durante la paquimetría intraoperatoria. 33-36 Se concluye que aunque no hay complicaciones graves reportadas como resultado de su ocurrencia, la OBL puede ocultar temporalmente la imagen de la pupila, la cual es utilizada por la mayoría de los eye trackers de excimer láser durante la ablación. También puede interferir con la lectura de los referentes anatómicos del iris utilizados para compensar la ciclotorsión, además puede influir en la fijación del paciente durante el tratamiento.
Eduardo Rojas Álvarez, MD, PhD. Graduado de Especialista en Oftalmología, “Fellow” en Córnea y Cirugía Refractiva, Instituto de Oftalmología Ramón Pando Ferrer, La Habana, Cuba. PhD en Ciencias Médicas, con el tema morfometría corneal en operados de cirugía refractiva, por microscopía confocal. Universidad de Ciencias Médicas de La Habana, Cuba. Oftalmólogo de Latino Clínica y Clínica Oftalmológica Exilaser. Coordinador Centro de Investigaciones, Unidad Académica Salud y Bienestar, Universidad Católica de Cuenca. Ecuador.
MAXIMO RENDIMIENTO. Diego Manolo Torres Piedra, MD.
SISTEMA MODULAR MICROQUIRÚRGICO.
Graduado de Especialista en Oftalmología, H o s p i t a l Metropolitano Quito, Ecuador. Curso Andino de Oftalmología, Universidad Autónoma de Bucaramanga, Fundación Oftalmológica de Santander, Foscal, Colombia. Miembro de la Asociación Panamericana de Oftalmología. Miembro de la Sociedad Ecuatoriana de Córnea y Segmento Anterior. Vocal científico de la Sociedad Oftalmológica del Azuay, Ecuador. Oftalmólogo en Clínica Oftalmológica Exilaser, Cuenca, Ecuador.
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El enrojecimiento
que no desaparece…
EL XXXIX Curso Interamericano se celebrará del 19 al 22 de noviembre del 2017 en el Hotel Intercontinental de Miami. Para más información consulte el sitio web oficial del Curso Interamericano-www.oftalmologoaldia.com
Por: Anat Galor, MD La doctora Galor basó este artículo en la conferencia que impartió durante el Simposio de Uveítis del XXXVIII Curso Interamericano de Oftalmología Clínica de 2016.
En general, la escleritis inflamatoria (o autoinmune), es más común que la escleritis causada por una infección o reacción a medicamento. El peligro de asumir que la escleritis se debe a inflamación, es que una grave infección escleral se puede perder.
Figura 1.
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Presentación del Caso 1: Un hombre caucásico, de 55 años, se presentó a la clínica oftalmológica con el ojo izquierdo rojo y adolorido, malestar que tenía desde hacía cuatro semanas. Su historial ocular pasado fue significativo para el uso de lentes de contacto blandos y una alta miopía con una historia de desprendimientos de retina en estado post vitrectomía y reparación de bucle escleral en ambos ojos, 15 años antes. El historial médico fue significativo en lo que respecta a cefaleas en racimo y sinusitis. En el momento de su presentación, la agudeza visual fue de 20/25 en el ojo derecho y de 20/40 en el ojo izquierdo. La presión intraocular fue normal en ambos ojos. La conjuntiva del ojo derecho estaba blanca y sin irritación mientras que el ojo izquierdo recibió 2 inyecciones, especialmente, una superior, temporalmente, sin blanqueamiento ni motilidad (Figura 1). El examen por ultrasonografía modo B, mostró un área localizada ecolúcida, detrás del bucle escleral, consistente con inflamación o fluido. Con base en la presentación clínica y de imágenes digitales, se estableció un diagnóstico definitivo de escleritis anterior y posterior. Características clínicas: Las características clínicas de la escleritis incluyen: dolor sin blanqueamiento, enrojecimiento sin movilidad, coherente con la participación de los vasos epiesclerales profundos. La escleritis puede tener una variedad de presentaciones clínicas, incluyendo: difusa anterior, nodular, necrotizante y escleritis posterior. Además, otras áreas del ojo pueden estar involucradas, siendo el área más común, la córnea, en forma de queratitis periférica. Al evaluar a un paciente con escleritis, el médico debería obtener un historial
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que incluyera la presencia de trastornos autoinmunes, antecedentes de cirugía ocular (reciente o remota), trauma ocular (penetrante o no penetrante) y la inmunosupresión. Diagnóstico diferencial: Una consideración importante en la escleritis es la causa subyacente de la enfermedad; es decir, saber si la enfermedad es generada por inflamación, infección o por reacción tóxica a un medicamento. En general, la escleritis inflamatoria (o autoinmune), es más común que la escleritis causada por una infección o reacción a medicamento. El peligro de asumir que la escleritis se debe a inflamación, es que una grave infección escleral se puede perder. Aunque menos común, la escleritis infecciosa es una emergencia, que pone en peligro la visión y el pronóstico puede ser malo. En un estudio, la escleritis infecciosa fue asociada con la pérdida de visión funcional en aproximadamente el 50% de los pacientes y la pérdida de un ojo (debido a evisceración o enucleación, a fin de controlar la infección y/o eliminar el dolor) en alrededor de un 25%.1 Debido a su gravedad y a que la terapia inmunosupresora dirigida contra un caso diagnosticado erróneamente puede empeorar la infección, las causas infecciosas deben ser consideradas en todos los casos de escleritis. Los factores de riesgo de escleritis infecciosa, incluyen cirugía y trauma; la presentación de la escleritis, sin embargo, puede ocurrir días o años después de un procedimiento quirúrgico. Un retraso en el tiempo entre la cirugía y la infección es comúnmente encontrado después de la cirugía de pterigión.1 Una mayoría de pacientes (~90%) con escleritis infecciosa, presentan ya sea necrosis o absceso.1
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Volviendo a nuestra presentación del Caso 1: Mientras que nuestro paciente tuvo una historia de cirugía ocular en forma de vitrectomía y bucle escleral 15 años antes, la necrosis o absceso, no fueron detectados en el examen clínico. Por lo tanto, nuestro paciente fue tratado por la escleritis supuestamente causada por inflamación. Los agentes anti-inflamatorios orales, no esteroideos (AINE), son el tratamiento de primera línea para la escleritis anterior no necrotizante y que no está asociada con una enfermedad sistémica auto-inmune. En un estudio, aproximadamente un tercio de los pacientes con escleritis fueron exitosamente tratados solo con AINE.2 Factores de pronóstico para el tratamiento exitoso de la escleritis con AINE incluyeron: edad (≤54 años), poca demora entre los síntomas y la presentación del paciente, enfermedad anterior unilateral, un bajo grado de inflamación escleral, sin complicaciones oculares y ninguna enfermedad sistémica
asociada.2 Por el contrario, los factores de riesgo de fracaso incluían enfermedad posterior y necrotizante. De hecho, la escleritis necrotizante es una contraindicación para los AINE ya que esta presentación requiere de una terapia más dirigida, ya sea hacia la inflamación o hacia la infección. En nuestro caso, el paciente presentaba escleritis unilateral anterior (y posterior), sin complicaciones sistémicas u oculares. Por lo tanto, decidimos tratarlo con 800 mg de ibuprofeno tres veces al día. Dos semanas más tarde, regresó con menos dolor y enrojecimiento. Los resultados de la ultrasonografía también mejoraron. Se añadieron corticoesteroides tópicos para abordar la inyección persistente. El examen continuó mejorando durante 1 mes. Sin embargo, el paciente interrumpió luego el ibuprofeno con empeoramiento del dolor y del enrojecimiento tal como se observó un
Figura 2.
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Figura 3.
mes después. Luego, el paciente abandonó las visitas de seguimiento y cuando regresó a los tres meses, se notó un absceso bajo la conjuntiva inferior temporal (Figura 2). El paciente fue sometido a una intervención quirúrgica con extirpación del bucle escleral e irrigación de los tejidos con antibióticos. El examen microbiológico reveló que el organismo infeccioso era mycobacterium chelonae/abscessus. Nuestro paciente se recuperó, manteniendo una buena agudeza visual en todo momento. De hecho, en un estudio anterior, encontramos que la buena agudeza visual en la presentación fue el indicador más importante de un buen pronóstico.1 Agentes patógenos: La Pseudomona aeruginosa es la causa más común de escleritis infecciosa, responsable del 85% de los casos.1 Otras causas bacterianas incluyen: Streptococcus, Staphylococcus, Haemophilus, Enterobacter, y Propionibacterium. Los amebianos (p. ej. Acanthamoeba) y hongos (por ej. Nocardia, Fusarium, Aspergillus y Candida) cuyas causas son menos comunes. Mycobacterium chelonae acidorresistente, en particular, ha sido asociado con una historia de cirugía de la retina, específicamente de bucle escleral.3 Los virus incluyendo el virus del herpes simple (VHS) y el virus de la varicela zóster (VVZ) también pueden causar escleritis.
La Pseudomona aeruginosa es la causa más común de escleritis infecciosa, responsable del 85% de los casos. Otras causas bacterianas incluyen: Streptococcus, Staphylococcus, Haemophilus, Enterobacter, y Propionibacterium. Los amebianos.
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Manejo: El primer paso en el manejo de escleritis infecciosa, es realizar el diagnóstico correcto; el segundo paso es erradicar la infección con una combinación de asistencia médica y a veces, métodos quirúrgicos. Las terapias médicas incluyen agentes antimicrobianos tópicos, sistémicos y/o subconjuntivales, dirigidos contra agentes patógenos presuntos o comprobados. Además, el desbridamiento y drenaje del tejido necrótico o con absceso, puede reducir la carga microbiana y habilitar los anti infecciosos para que logren su cometido. La crioterapia también es a menudo utilizada como coadyuvante de la terapia médica. Cualquier aditamento, tal como un bucle escleral infectado, debe ser eliminado. Recientemente, la terapia fotodinámica con rosa de Bengala ha sido utilizada con éxito en los casos de escleritis y queratitis recalcitrantes. Presentación del Caso 2: Una mujer caucásica de 77 años se presentó a la clínica oftalmológica con el ojo derecho rojo y adolorido desde hacía una semana. Su historial ocular y médico pasados eran no significativos. Informó que no había mejorado con los corticosteroides tópicos y que había tenido una mejora parcial con un AINE. En su presentación, la agudeza visual fue de 20/25 en el ojo derecho y de 20/20 en el
ojo izquierdo. La presión intraocular fue normal en ambos ojos. La conjuntiva del ojo derecho recibió 2+ inyecciones difusas sin blanqueamiento ni motilidad (Figura 3), mientras que el ojo izquierdo estaba blanco y sin irritación. La ultrasonografía tipo B, fue anodina. Con base en la presentación clínica, se estableció un diagnóstico final de escleritis anterior. En un ulterior examen de los síntomas, el paciente reiteró sentirse mal, con dolor nasal o congestión y dificultad para tragar. Durante el examen clínico, su nariz estaba roja e inflamada (Figura 4). Diagnóstico diferencial: Aproximadamente el 50% de los pacientes con escleritis tienen una enfermedad del sistema asociada. La asociación sistémica más común, es la artritis reumatoide, encontrada en aproximadamente el 15-33% de los casos, seguida por vasculitis (7%-19%), lupus eritematoso sistémico, enfermedad inflamatoria intestinal (4%-7%), y policondritis reincidente (3%-7%).4 La mayoría de los pacientes ya acarrean su diagnóstico sistémico en el momento de la presentación de la escleritis pero con menos frecuencia, la escleritis puede ser la primera manifestación de una enfermedad sistémica. En nuestro caso, dada la participación nasal, nuestro limitado diferencial incluía granulomatosis de Wegener con poliangeitis, policondritis recurrente, sífilis y condritis infecciosa. El chequeo de nuestro paciente resultó positivo en lo que se refiere a lo elevado de los reactantes de fase aguda, incluyendo las plaquetas (536K), la tasa de sedimentación de eritrocitos (7 mm/h) y la proteína C-reactiva (7.6 mg/L) y anemia leve (hematocrito 31%). Los estudios de sífilis y de vasculitis y el examen orbital por tomografía computadorizada, fueron todos negativos. De esa forma, llegamos a un diagnóstico definitivo de la escleritis, asociada con policondritis recurrente. Tratamiento: Los corticosteroides sistémicos son la opción preferida para la escleritis asociada con una enfermedad sistémica autoinmune. En nuestro paciente, se iniciaron con una dosis de prednisona a 60 mg una vez al día y continuó con esta dosis hasta que su enfermedad se calmó (~2-4
Figura 4.
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Anat Galor, MD La Dra. Galor es una especialista en enfermedades corneales y externas, con un interés clínico y de investigación en enfermedades de la superficie ocular y ojo seco. Su programa de investigación actual se centra en el estudio de la función del dolor neuropático ocular en el ojo seco. La Dra. Galor terminó su residencia de oftalmología y es jefe de residencia en el Cleveland Clinic Cole Eye Institute, obtuvo una beca para uveítis en el Wilmer Eye Institute, y actualmente tiene una beca para enfermedad corneal externa en el BascomPalmer Eye Institute
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semanas). Entonces, comenzamos con un lento tratamiento con esteroides con reducción progresiva. El objetivo de la terapia es lograr calmar la enfermedad con una dosis de prednisona a 10 mg al día, o menos, sin efectos secundarios asociados a esteroides. Dado que nuestra paciente experimentó recurrencia de la enfermedad con 20 mg de prednisona diarios, fue iniciada en un agente ahorrador de esteroides. Hay varios agentes que pueden ser utilizados: incluyendo anti-metabolitos (metotrexato, azatioprina, micofenolato), inhibidores de la célula T (ciclosporina, tacrolimus), biológicos (agentes anti-factor de necrosis tumoral) y agentes alquilantes. En nuestro caso, iniciamos a la paciente con azatioprina, lo cual nos permitió reducir sus corticoesteroides a una dosis aceptable. Los agentes ahorradores de esteroides deben ser recetados por una persona que se sienta cómoda con su manejo, lo cual incluye la necesidad de supervisión sistémica cada 2-3 meses (conteo sanguíneo completo, amplio panel metabólico). Ninguna de las drogas funciona al 100% del tiempo y cada una tiene su propio perfil de efectos secundarios. Por lo tanto, la terapia se adapta a las necesidades individuales de cada paciente, considerando tanto su enfermedad ocular, como la sistémica. En general, los agentes alquilantes se reservan para aquellos con enfermedad ocular (p. ej., escleritis necrotizante) o enfermedad sistémica (p. ej., vasculitis) graves. Puntos importantes de recordar: La escleritis es una grave enfermedad ocular que debe ser diagnosticada y manejada apropiadamente. El primer paso es diferenciar entre escleritis infecciosa y escleritis inflamatoria. En los casos de escleritis infecciosas, una terapia adyuvante en forma de crioterapia, cirugía o terapia fotodinámica, es a menudo necesaria, en conjunción con el tratamiento médico adecuado. En los casos de escleritis inflamatoria, el tratamiento debería ser personalizado, tanto para el estado ocular, como para el estado sistémico. RO
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CASO CLÍNICO
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Anomalía de Axenfeld Rieger Introducción
Autor: María Catalina Ferreira, MD Co-autor: Carlos Eduardo Rivera, MD
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La anomalía de Axenfeld – Rieger es una enfermedad de herencia autosómico dominante hasta en el 70% de los casos, aunque presenta una variable expresividad, con una considerable heterogenicidad genética sugerida por la gran variedad de anomalías cromosómicas encontradas1,2,5. Hasta un 60% de los casos han sido caracterizados con los genes PITX2(4q25), FOXC1(6p25) y genes no identificados en el 13q24, 16q24 y cromosoma 116,7,9. Esta anomalía del desarrollo del segmento anterior fue, originalmente, descrita por un oftalmólogo alemán, Karl Axenfeld en 1920, como una afección binocular con una línea blanca en la córnea posterior (embriotoxon posterior) y unas bandas sinequiadas del iris hacia esta línea. En 1934 un oftalmólogo austríaco, Herwigh Rieger, describió los mismos cambios asociados a otras anomalías del iris como corectopia (descentramiento de la pupila), adelgazamiento del iris y pseudopolicoria (formación de agujeros en el iris que semejan pupilas) 1,3. Posteriormente, se ha visto que la severidad de la anomalía puede variar de una a otra presentación, por lo cual se ha llamado Anomalía de Axenfeld – Rieger (AAR) y cuando se asocia a anomalías sistémicas se conoce como Síndrome de Axenfeld – Rieger.
Figura 1.
Esta es la presentación de un caso con los hallazgos clínicos y de ultrabiomicroscopía.
Reporte de caso Asiste a consulta de oftalmología un paciente masculino, de 49 años de edad con un diagnóstico de glaucoma congénito versus juvenil tardío, en tratamiento médico con dorzolamida, brimonidina, timolol y travoprost. Presentaba antecedentes de implante valvular en el ojo derecho y cirugía por desprendimiento de retina en el ojo izquierdo. En antecedentes familiares el padre tenía glaucoma.
Figura 2.
Al examen físico se encontraba un agudeza visual con corrección de 20/400 ojo derecho y 20/40 ojo izquierdo. La presión intraocular era de 12 y 13 respectivamente.
Figura 3.
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Figura #1, 2, 3, y 4: A la biomicrsocopía se observaba en ambos ojos una córnea transparente con embriotoxon posterior (figura#3). La cámara anterior era profunda con
CASO CLÍNICO
lente intraocular en cámara posterior bien centrado. En gonioscopía se observaba el ángulo anterior abierto con bandas de sinequias del iris a la línea de schwalbe. El iris era atrófico, traslucido, con una pseudopolicoria, discoria y corectopia. Figura #1: En el ojo derecho el tubo del implante se encontraba en buena posición en cámara anterior superior y temporal. Figura #2 y 4: En el ojo izquierdo se encontraba una iridectomía superior en meridiano de la 1.
Figura 4.
En el fondo de ojo en ambos ojos se encontraba un fondo coroideo, una retina adherida, con un nervio inclinado. La excavación para el ojo derecho estaba en 0,8 con un adelgazamiento inferior y en el ojo izquierdo en 0,5. Se realizó una ultrabiomicroscopía usando una sonda de 50 MHz, del ecógrafo Aviso S 5.0.0 de Quantel Medical. Figuras #5 al 11: Se encontró una cámara anterior de 3,38 mm en el ojo derecho (fig #5) y 3,85 en el izquierdo (fig #8). La córnea con un grosor uniforme y una paquimetria centra de 0,52 mm para el ojo derecho y 0,53 mm para el izquierdo. Un lente intraocular en cámara posterior. El ángulo se observaba abierto, un iris de inserción anterior, atrófico con pseudopolicoria (fig #9). Una línea de schwalbe prominente anteriorizada correspondiente al embriotoxon posterior (fig #7 y 10). El surco ciliar era amplio, con una cámara posterior profunda y un cuerpo ciliar atrófico (fig #6 y 11).
Figura 5.
Figura 6.
Se hizo un diagnóstico clínico y ecográfico de Síndrome de Axenfeld Rieger.
Discusión Los pacientes con este tipo de disgenesia de segmento anterior pueden presentarse como una Anomalía Clásica de Axenfeld cuando tienen embriotoxon posterior, y sinequias del iris al mismo. Cuando se asocia esta clínica a glaucoma se llama Síndrome de Axenfeld. En la Anomalía de Rieger Clásica se encuentran
Figura 7.
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CASO CLÍNICO
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embriotoxon posterior, sinquias del iris a la línea de Schwalbe anteriorizada y anomalías del iris como atrofia, policoria, pseudocorectopia. Cuando los pacientes con estas alteraciones son asociados a anomalías sistémicas se habla de Síndrome de Axenfeld – Rieger1,2. Entre las anomalías sistémicas asociadas se encuentran el estrabismo, hipertelorismo (amplia separación de las dos órbitas con un aumento de la distancia interpupilar), hipoplasia maxilar, microdontia (dientes pequeños), oligodontia o anodontia (ausencia de dientes), anomalías umbilicales, hipospaidas, estenosis anal y Síndrome de la Silla Turca Vacía1,2,4.
Figura 8.
Cerca del 50% de los pacientes con AAR se presentan con glaucoma asociado1,2,4. Generalmente, se observa desde la niñez, aunque puede presentarse en cualquier momento de la vida y no parece estar asociado a la severidad del presentación del fenotipo de la enfermedad1,4. Se sabe que el embriotoxon posterior se presenta hasta en el 6,8% de la población normal y no representa por sí solo un riesgo para glaucoma8, ni es diagnóstico de Axenfeld – Rieger. El diagnóstico debe incluir, además de una evaluación oftalmológica, una evaluación sistémica en búsqueda de anomalías craneofaciales, cardiacas, y endocrinas. Estudios de imagen de segmento anterior pueden ser muy útiles como apoyo diagnóstico de anomalías anatómicas o para una evaluación completa del segmento anterior incluyendo cámara posterior, zónula, cristalino, cuerpo ciliar y hasta retina periférica.
Figura 9.
El diagnóstico diferencial se debe hacer con síndrome irido corneo endotelial, anomalía de Peters, distrofia polimorfa posterior, displasia oculodentodigital, iridogoniodisgenesia, aniridia, coloboma del iris y ectopia lentis et pupila2. Si el glaucoma aparece antes de los dos primeros años de vida se debe diferenciar de un glaucoma congénito1. El tratamiento de este tipo de pacientes es multidisciplinario incluyendo a un oftalmólogo especialista en córnea, un especialista en glaucoma, cardiólogo, genetista y endocrinólogo.
Figura 10.
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Es importante tener muy presente que para el manejo tópico de este síndrome, los medicamentos adrenérgicos antiglaucomatosos deben ser usados con precaución. El manejo quirúrgico indicado es con un proce-
dimiento de drenaje como una trabeculectomía o un dispositivo valvular. La evaluación de todos los familiares es imprescindible2. El seguimiento a largo plazo es muy importante por la posibilidad de hipertensión ocular y otras complicaciones a largo plazo1,3. En conclusión, la Anomalía de Axenfeld – Rieger es una disgenesia del segmento anterior que incluye anomalías del ángulo, atrofia del iris y bandas de sinequias del iris a una línea de schwalbe anteriorizada. La evaluación sistémica es importante para descartar anomalías asociadas. La ultrabiomicroscopía es una ayuda diagnóstica útil para evaluación completa del segmento anterior. El seguimiento y manejo del paciente y los familiares es imprescindible.
Figura 11.
Referencias 1.
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2.
Almendarez-Reina J et all. Síndrome de Axenfeld-Rieger: Hallazgos clínicos, ecográficos y en ultrabiomicroscopia. Rev Mex Oftalmol. 2015;89(3):194---199
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Parikh E et all. Unusual presentation in Axenfeld – Rieger syndrome. Indian J Ophthalmol. 2011 Jul-Aug; 59(4): 312–314
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NOTICIERO ALACCSA-R
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El manejo de la superficie ocular en cirugía corneal y de cristalino
Este artículo fue publicado en el Noticiero de noviembre/diciembre del 2016. Para ver más información sobre el Noticiero y sobre el IX Congreso Internacional del Hemisferio Norte, Centroamérica y El Caribe visite www.alaccsa.com Carlos Palomino, MD – España David Carmona González, MD – España Contacto Carlos Palomino, MD – cpalomino@oftalmos.es David Carmona González, MD – davcargon@hotmail.com
Definimos sequedad ocular como una enfermedad multifactorial de las lágrimas y su relación con la superficie ocular que origina síntomas de incomodidad y disconfort, alteración de la visión e inestabilidad mecánica de la película lagrimal, con posibilidad, además, de daño de dicha superficie ocular.
Carlos Palomino, MD
David Carmona González, MD
En la actualidad, las alteraciones de la superficie ocular son uno de los problemas más frecuentes por los que nuestros pacientes acuden a la consulta. La prevalencia del ojo seco afecta entre un 15% y un 35% de la población mundial según datos de la última década arrojados por International Dry Eye WorkShop. Se estima que entre 5 y 8 millones de americanos mayores de 50 años padecen sequedad ocular severa. Por tanto en este escenario no podemos obviar el impacto que supone una alteración de la superficie ocular ante un procedimiento quirúrgico ya sea a nivel corneal o intraocular, pero por supuesto tampoco a la inversa, es decir el impacto que supone una cirugía sobre la superficie del ojo. En la ASCRS de 2011 WB. Trattler y colaboradores presentaron el famoso estudio multicéntrico PHACOS (PROSPECTIVE HEALTH ASSESSMENT OF CATARACT PATIENTS OCULAR SURFACE). En éste se evaluó la incidencia y severidad de sequedad ocular en 286 ojos de 143 pacientes con edades comprendidas entre 50 y 70 años sometidos a cirugía de cataratas en 9 lugares diferentes de EEUU.
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Los resultados fueron concluyentes arrojando una reducción de la satisfacción general, ya que se obtuvieron peores resultados visuales debido al mal cálculo de la lente intraocular, impacto en ópticas Premium, fluctuación de la visión por degradación de la PSF, síntomas subjetivos de sequedad, lagrimeo, hiperemia conjuntival, etc. Además, los autores detectaron que el 81% de los pacientes intervenidos padecían sequedad ocular postoperatoria en una escala de moderada a severa. Cuando hablamos de superficie ocular nos referimos evidentemente a la interacción mecánico-fisiológica del film lagrimal con el tejido corneal y conjuntival. Los factores pre, intra y postoperatorios que influyen en esta estrecha relación entre tejidos y película lagrimal son: medicación tópica local preoperatoria, medicación sistémica, síndrome de Sjögren u otras enfermedades autoinmunes, alergias, uso de lentes de contacto, traumatismos con blefaróstato o irregularidades en el margen palpebral, iatrogenia, exposición corneal sin hidratación, incisiones quirúrgicas, desecación de la superficie corneal durante la intervención, tratamiento tópico postoperatorio. Todas estas variables pueden activar una secuencia de eventos cíclicos consistentes en: hipoestesia que afecta a la frecuencia de parpadeo disminuyéndola, lo que a su vez induce una mayor evaporación lagrimal que provoca un aumento de la osmolaridad, que en último término es el desencadenante de la
ESTILO y DISEÑO reacción proinflmatoria y por tanto de los signos y clínica subjetiva que padecen los pacientes. Múltiples estudios y publicaciones en la última década ponen de manifiesto que la hiperosmolaridad es un gold standard en el diagnóstico y manejo de la sequedad ocular. Existen osmómetros de manejo clínico con los que se puede medir, en nuestras consultas de forma rápida y segura, el parámetro de la osmolaridad lagrimal. Cuando los valores de ésta superan la barrera de 308 mOsm/l o diferencias entre ojos de más de 15 mOsm/l, se puede producir inestabilidad lagrimal aumentando los electrolitos sodio, potasio y cloro, disminuyendo las proteínas lagrimales (lisozima, lactoferrina, albúmina), aumentando la concentración de mediadores inflamatorios (citokinas) que a su vez se activan las proteasas (MMP9) produciéndose un incremento también de las inmunoglobulinas G y M.
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También, es posible detectar los niveles de metaloproteina 9 (MMP9) en lágrima con un test clínico rápido llamado InflammaDry. Según estudios publicados los valores de concentración de metoloproteína 9 por encima de 40 - 41 ng/ml se correlacionan con sintomatología subjetiva del paciente al tiempo que están asociados a una posible alteración de la barrera epitelial corneal y, por tanto, a una cronicidad del problema de superficie ocular. Dichos valores están asociados a sequedad ocular permanente. Así mismo, debemos explorar los párpados para intentar diagnosticar una disfunción de las glándulas de Meibomio, que ocasionarían como efecto secundario la alteración de la capa lipídica de la lágrima ocasionando un ojo seco evaporativo. Nosotros realizamos un estudio prospectivo en el que analizamos la calidad lagrimal en base a tres criterios: tiempo de ruptura lagrimal (BUT), test de Schirmmer tipo I y osmolaridad lagrimal en tres procedimientos quirúrgicos diferentes: LASIK con femtosegundo, PRK con alcohol y mitomicina C y facoemulsificación con implante intraocular. Todas las medidas se hicieron pre y postquirúrgicamente a los dos meses del procedimiento ya sin tratamiento tópico. Los resultados reflejaban de acuerdo con la literatura revisada, que en las técnicas corneales disminuye de forma estadísticamente significativa, tanto la calidad como la cantidad de lágrima, sin que hubiera variación significativa de la osmolaridad lagrimal. Concluyendo que el grupo de cirugía intraocular es el menos agresivo para la superficie ocular en cuanto a las medidas de protección lagrimal. En consecuencia podemos terminar diciendo que será fundamental manejar estas situaciones a nivel médico ya que por norma general tienden a pasar inadvertidas o no les damos la relevancia que se merecen, tanto a nivel pre como postoperatorio, pudiendo provocar grandes consecuencias en nuestros pacientes. RO
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13 AÑOS
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Review Of Ophthalmology En Español y Review Of Ophthalmology México, agradecen la contribución de sus más de 300 autores El equipo editorial de Review of Ophthalmology en Español agradece a todos los autores que han contribuido a nuestra revista durante los últimos 13 años, y al apoyo de nuestros directores clínicos: Mauricio Uribe (editor fundador), Dr. Eduardo Viteri (Review of Ophthalmology en Español), y Dr. Raúl Suárez (Review of Ophthalmology México).
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36.
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37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. 71. 72. 73. 74. 75. 76.
A continuación hemos compilado una lista, procurando incluir a todos aquellos oftalmólogos, editores, asociaciones y hospitales, que han contribuido al crecimiento de nuestra revista con sus artículos, entrevistas y casos clínicos. Para Review es un orgullo el haber compartido y compartir nuestras páginas con las siguientes organizaciones: APEC (Asociación para
Evitar la Ceguera) México, el Curso Interamericano de Oftalmología (Bascom Palmer Eye Institute); la Asociación Panamericana de Oftalmología con su programa PARD (Pan-American Research Day); Instituto Oftalmológico Conde de Valenciana; y la Asociación Latinoamericana de Cirujanos de Catarata y Segmento Anterior y Refractiva, ALACCSA-R, Hospital Fundación Nuestra Señora de la Luz.
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193. Dr. Virgilio Morales 194. Dr. Darius M.Moshfeghi 195. Dr. Dr. Rafael Muci-Mendoza FACP 196. Dr. Timothy Murray 197. Dr. Ann P. Murchison 198. Dr. Joseph F. Mussoline 199. Dr. Jaime Mustri 200. Dr. Leonidas Navarrete Moncada 201. Dra. Linda Nasser Nasser 202. Dr. Alejandro Navas 203. Dr. Peter Netland 204. Dr. Kim Neutze 205. Carlos Nicoli 206. Dra. Mayela Olazabal 207. Dr. Daniel Ochoa-Contreras 208. Dr. Patrick Oellers 209. Dr. Enedina Maria L. Oliveira 210. Dr. Osiris Olivera Morales 211. Dr. Randall J. Olson 212. Dr. Francisco Ortega Santana 213. Dr. Juan Guillermo Ortega 214. Dra. Susana Oscherow 215. Dr. Alexander Ospino Acevedo 216. Dra. Cristina Pacheco del Valle 217. Dr. Mark Packer 218. Dr. Miguel Angel Padilha 219. Dra. Claudia Palacio Pastrana 220. Dra. Gabriela Palis 221. Dr. Carlos Palomino 222. Dr. Paola de Parra Colin 223. Dr. Fernando Peniche Cano 224. Dr. Jose Alvaro Pereira Gomes 225. Dr. José Fernando Pérez Pérez 226. Dr. Jose A. Pitarque 227. Dr. Stephen Plugfelder 228. Dra. Annie Plumer 229. Dr. Zuhair H. Peracha 230. Dr. Victor L. Perez 231. Dr. Rodolfo A. Pérez Grossmann 232. Dr. A. Porta 233. Dra. Maria del Preciado Delgadillo 234. Dr. Louis Probst
235. Dr. Hugo Quiroz-Mercado 236. Dr. Michael P. Rabinowitz 237. Dr. Nathan Radcliffe 238. Dr. Arturo Ramírez - Miranda 239. Dr. Raúl L. Ramos Gómez 240. Dr. Carl Regillo 241. Dr. Carlos Restrepo 242. Dr. Miguel Angel Reyes López 243. Dr. Jorge RiveraSempértegui 244. Dr. Francisco Rivera 245. Dr. José Antonio Roca 246. Dr. Herbert Rodríguez Revilla 247. Dr. Eduardo Rojas 248. Dra. Laura Romero 249. Dr. Alejandro Romero Franco 250. Dr. Andrés Rosas 251. Dr. Philip J. Rosenfeld 252. Dr. Humberto Ruiz Orozco 253. Dr. Guillermo Salcedo Casillas 254. Dr. Raminder Saluja 255. Dr. Lisa B. Samalonis 256. Dr. C. Sampor 257. Dr. José Sánchez de Ita 258. Dr. Rafael Sánchez Fontán 259. Dra. Valeria Sánchez Huerta 260. Dr. Dra. Alejandra SánchezNavarro Palazuelos 261. Dra. Concepción Santacruz Valdés 262. Dr. Ricardo Santos 263. Dr. Ruth Santos 264. Dr. Mario Saravia 265. Dr. Juan Carlos Serna 266. Dr. Anoop Sheth, BS 267. Dr. P. Schaiquevich 268. Prof. Dr. Daniel H. Scorsetti 269. Dra. Ingrid U. Scott, MPH 270. Dr. Gaurav Shah 271. Dr. Aron Shapiro 272. Dr. George L. Spaeth 273. Dra. Judith Springer Riddle 274. Dr. Robert Stamper 275. Dr. Michelle Stepheson – Editora Review of Ophthalmology 276. Dr. Helbert Stern
277. Dr. Marcelo Sterzovsky 278. Dr. Fernando Soler 279. Dr. Fernando Solorio 280. Dr. Enrique Suárez 281. Dr. Raúl Suárez Sánchez 282. Dr. Remo Susanna 283. Dr. P. Taich 284. Dr. Gustavo Tamayo 285. Dr. Ivan M. Tavares 286. Dr. Asheesh Tewari 287. Dr. Edgar L. Thomas 288. Dr. Vance Thompson 289. Dr. Sohrab Tofigh 290. Dr. Diego Manolo Torres 291. Dr. José Luis Tovilla-Canales 292. Dr. Ricardo Trigo 293. Dr. James C. Tsai 294. Dr. Mauricio Uribe Amaya 295. Dra. Beatriz Arlette Valadez Blanco 296. Dr. Jorge E. Valdez Garcia 297. Dr. Raúl Vargas 298. Dra. Diana Teresa Varón Munar 299. Dra. Regina Velasco Ramos 300. Dr. Jorge Velasco 301. Dr. Juan Verdaguer 302. Dra. Liana Ventura 303. Dr. Marcelo Ventura 304. Dra. Sarah R. Wellik 305. Dr. Jane Veys 306. Dr. Leonardo Villalvazo Cordero 307. Dr. Eduardo Viteri 308. Dr. John Vukich 309. Dr. Dr. Jon D. Wender 310. Dra. Liliana Werner, PhD 311. Dr. Kirk R. Wilhelmus. 312. Dr. M. Edward Wilson 313. Dr. Litheh Wu 314. Heidi Wunder - Editor asociado 315. Dr. Richard Yee
Review of Ophthalmology México y En Español, también quieren dar un agradecimiento especial a las clínicas, centros oftalmológicos, asociaciones y sociedades, que nos han ayudado en estos 13 años: • • • • • • •
Hospital Fundación Nuestra Señora de la Luz Instituto de Oftalmología Fundación Conde de Valenciana Asociación para evitar la ceguera en México I.A.P – APEC Hospital Dr. Luis Sánchez Bulnes Centro Médico Nacional siglo XXI Centro Médico Nacional 20 de noviembre Hospital Civil de Guadalajara
• • • • • • •
IMSS Puebla Instituto Mexicano de Oftalmología - I.M.O Sociedad Mexicana de Oftalmología y todas las subespecialidades Fundación Oftalmológica Nacional - FON Sociedad Colombiana de Oftalmología SOCOFTAL Centro Oftalmológico Clínica Barraquer Asociación Colombiana de Oftalmología Pediátrica y Estrabismo - ACOPE
• • • • • • • •
Fundación Oftalmológica de Santander – Clínica Carlos Ardila Lulle – FOSCAL Clínica Oftalmológica del Caribe Clínica Oftalmológica de Antioquia – Clofán Centro Oftalmológico Carriazo Hospital Militar de Bogotá Instituto Americano de Oftalmología Bogotá Laser Refractive Institute Clínica Oftalmológica de Cali
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PRODUCTOS
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TearLab es una prueba objetiva y cuantitativa para el diagnóstico y manejo de pacientes con ojo seco El sistema de medición de osmolaridad “TearLab” tiene por objeto medir la osmolaridad de las lágrimas humanas para ayudar en el diagnóstico de la enfermedad del ojo seco en pacientes con sospecha de enfermedad del ojo seco, en conjunción con otros métodos de evaluación clínica. TearLab es el único dispositivo que permite medir de manera fácil, simple y rápida la osmolaridad con tanta precisión a la mano del médico desde su consultorio siendo un excelente test para medir o diagnosticar el ojo seco. La tarjeta de la prueba de osmolaridad, en conjunto con el sistema de medición de osmolaridad “TearLab”, proporciona un método ágil y sencillo para determinar la osmolaridad lagrimal utilizando 50 nanolitros (nl) volúmenes de líquido lagrimal recogido directamente desde el margen del párpado para realizar el análisis de la osmolaridad. La tecnología brinda <1,5% coeficiente de variación (“CV”) a 50 nanolitros, Glucosa ≥ 5,0% CV a 5 microlitros y Colesterol> 4,0% CV @ 20 microlitros. Los recientes estudios realizados por la Dra. Alice Epitropoulos demuestran la importancia de la medición osmolaridad lagrimal en el momento de la planificación de la cirugía de catarata ya que puede identificar con eficacia a los pacientes con una mayor probabilidad de alto error de refracción inesperado resultante de la Queratometría inactiva. ROCOL S.A, ofrece de manera exclusiva, la venta y servicio de TearLab en Colombia, Peru así como todos los usuarios de Excimer Láser en toda Latinoamérica. www.rocol.com.co
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SEGUNDA EDICIÓN 2017 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY
PRODUCTOS
Topcon presenta la nueva SL-D301 Slit Lamp Topcon Medical Systems (TMS) anuncia el lanzamiento de la nueva SL-D301 Slit Lamp. La SL-D301 es una lámpara de hendidura clínica básica que cubre todos los aspectos de un examen ocular. Tiene un sistema de iluminación de torre con una bombilla halógena que alberga el mecanismo de hendidura y cuatro filtros incorporados: Azul cobalto, rojo libre, 13% de densidad neutra y corte UV.
Con la introducción de la SL-D301, Topcon mantiene su compromiso con la comunidad oftalmológica para proporcionar equipos oftálmicos de alta calidad y asequibles. Para obtener mayor información sobre la lámpara de hendidura SL-D301, visite www.topconmedical.com/ products/sld301.htm
La SL-D301 viene con un sistema de observación tipo Galileo y posee tres aumentos (10x, 16x y 25x) ajustables por un tambor rotatorio. Se puede utilizar con los tonómetros de aplanación modelo R-900 y 870. La SL-D301 está preparada para la digitalización y se puede actualizar fácilmente a una lámpara de hendidura fotográfica con la adición del accesorio opcional de la cámara digital DC4, para la adquisición clara, nítida y fácil de múltiples imágenes en color, así como para video clips.
200 000 Más de 200 000 lentes FineVision dejaron a sus pacientes felices.
Les agradecemos por su confianza. FineVision, la primera lente trifocal Beyond the limits of vision
www.physiol.eu
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PRODUCTOS
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NIDEK lanza el OPD-Scan
III VS Refractive Power / Corneal Analyzer NIDEK CO. LTD., anuncia el lanzamiento del OPD-Scan III VS Refractive Power / Corneal Analyzer. El OPD-Scan III VS, que es un aberrómetro que proporciona una prescripción óptima y simplificada de anteojos con datos de medición detallados. Este dispositivo mide, principalmente, la forma corneal (topógrafo) y el error refractivo (refractómetro). Detecta las causas de las dificultades de la visión a través del análisis de frente de onda de la información medida en un área extensa. Los tres tipos de reportes, fáciles de entender, que se muestran en una tableta permiten una explicación sencilla de los resultados del examen*. El Reporte de Información Básica es útil para una visión general de las condiciones oculares de los pacientes.
El Informe de Simulación ofrece representaciones del rendimiento visual y gráficos MTF para una variedad de condiciones. El Reporte de Imagen del Diagrama del Ojo ayuda a comprender visualmente las condiciones oculares que van desde el fondo del ojo hasta la córnea con el modelo presentado. En los informes se puede mostrar una amplia gama de patrones de visualización, incluyendo el gráfico MTF, el mapa OPD y el mapa instantáneo. Además, al comunicarse con el Refractor NIDEK, la medición de alta calidad y el examen rápido proporcionan una experiencia aún mejor. *La tableta no se incluye ni se vende con el OPD-Scan III VS.
Nuevo lente OCULUS para el sistema BIOM®: WiFi HD Mini El nuevo lente OCULUS WiFi HD Mini para el sistema BIOM® tiene un diámetro reducido de 17 mm y, al igual que todas las lentes OCULUS, garantiza una alta calidad, amplio campo de visión y alta definición. La nueva lente WiFi HD Mini proporciona un espacio adicional en el campo quirúrgico gracias a su reducido diámetro, al tiempo que permite una amplia gama de procedimientos, incluyendo despellejamiento Intra Lamelar (ILM peelings) y trabajar en la periferia rotando el ojo y haciéndole un borde a la esclera. OCULUS escuchó a los cirujanos que usan la lente WiFi HD (lente dorada) la cual proporciona un amplio campo de visión y profundidad de campo. Sin embargo, ellos a veces apreciarían un par de milímetros más de espacio para los instrumentos, en lo que se refiere a ciertos procedimientos. OCULUS fue capaz de concebir una nueva lente con un diámetro de sólo 17 mm, la nueva lente WiFi HD Mini, para satisfacer exactamente estas necesidades. Para obtener más información, póngase en contacto con su distribuidor local o con OCULUS Optikgeräte GmbH, División Quirúrgica, o visite www.oculussurgical.com.
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SEGUNDA EDICIÓN 2017 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY
PRODUCTOS
GEUDER NanOEdge, trépanos de un solo uso y punzones corneales
LÁMPARAS DE HENDIDURA Los binoculares convergentes de S4OPTIK facilitan la fusión de imágenes sin esfuerzo De elaboración e ingeniería europea, sus ópticas confiables le permiten realizar un examen a mayor profundidad
Todas las lámparas de hendidura de S4OPTIK cuentan con iluminación LED, eliminando la necesidad de remplazo continuo de focos de iluminación
Serie Z
Serie H
A comienzos de este año, GEUDER lanzó su nuevo NanOEdge, trépanos de un solo uso y punzones para todos los tipos de procedimientos de trasplante de córnea. Sus cuchillas ultra-afiladas y sin costuras proporcionan cortes superiores, fiables y uniformes, mientras que preservan los tejidos cercanos. Los trépanos y punzones NanOEdge de GEUDER son una elección perfecta para la queratoplastia lamelar o penetrante. Están disponibles en presentación de vacío, no-vacío y múltiples tamaños de incrementos de diámetro pequeño. Esta línea de productos es de un solo uso estéril embalado y tiene una vida útil de hasta 5 años. Para obtener más información, visite www.geuder.de/en/products/instruments
Varias configuraciones disponibles en nuestra página
Guadalajara - Tijuana - Cd. de México - Monterrey Carretera al C.U.C.B.A. #175 – 3 Colonia Pinar Industrial III, Zapopan, Jalisco, México C.P. 45220 Llame sin costo en México al: 01.800 S4OPTIK (01.800.746.7845) | tel: (33) 3627 7059 www.s4optik.com | info@s4optik.com
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PRODUCTOS
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Nuevo Fotocoagulador Laser
EASYRET de Quantel
Quantel Medical anunció el lanzamiento del innovador fotocoagulador amarillo Easyret todo integrado 577nm para patologías maculares y retinianas periféricas. “En 1995, Quantel fue la primera compañía en introducir al mercado la tecnología por bombeo de estado sólido del diodo laser (DPSS) para fotocoaguladores verdes. En 2016, Quantel introduce al mercado una nueva revolución con tecnología de fibra laser para el láser amarillo de 577nm, este avance técnico esta basado en la tecnología de fibra laser ELBA del cual es propietario Quantel, esta tecnología ha sido
usada por la compañía en el área industrial y científica. Estamos muy emocionados en traer esta tecnología a los cirujanos oftalmológicos y sus pacientes”. Acoto Jean- Marc Gendre, CEO de Quantel Medical. “La cavidad de fibra laser ELBA del Easyret emite una longitud de onda amarilla de 577nm en un perfil uniforme de spots o áreas en tophat (en sombrero de copa es decir de vértice plano), haciéndolo ideal para uso oftalmológico. La tecnología es una variación compacta y confiable de láseres en estado sólido que garantiza una vida de servicio extendida. Los ingenieros de Quantel trabajaron junto a cirujanos para diseñar un sistema integrado con una interfase intuitiva para asegurar una ergonomía óptima y facilidad de uso. La participación de cirujanos fue
esencial para el diseño del Easyret y estamos complacidos con su entusiasmo por esta nueva tecnología”. El Easyret tiene un rango amplio de configuración para el tratamiento de patologías como retinopatía diabética, edema macular y coriorretinopatia serosa central. En adición al modo de tratamiento de punto único (Single spot), los cirujanos pueden seleccionar el modo de puntos múltiples (Multispot) para un patrón de blancos simultáneos, o el Micropulso (MicroPulse*) de bajo umbral, el cual permite elaborar un trayecto de pulsos cortos para manejar los efectos térmicos en el tejido que sirve de blanco. *MicroPulse es una marca registrada de Iridex.
Muy pronto llegará al mercado AngioVueHD de Optovue Junto con AngioVueHD, Optovue también anuncia los nuevos y ultra rápidos Retina Raster Scans con reducción de puntos de ruido que proporcionan un análisis estructural integral.
Optovue presenta, AngioVueHD, imagenes OCTA de alta definición en un formato de exploración de 6x6mm. AngioVueHD proporciona imágenes con un 50% de puntos de muestreo para mejorar la resolución y están diseñadas para brindar a los médicos una mayor confianza durante el diagnóstico. Las imágenes AngioVueHD también están disponibles con AngioAnalytics, que es la primera cuantificación OCTA que llegó al mercado el año pasado. Las mejoras de imagen de alta densidad se extienden a AngioVueHD Montage, que combina instantáneamente exploraciones del disco macular y óptico en una imagen de 10 mm x 6 mm para una mayor resolución en grandes aplicaciones del campo de visión. Tanto el formato de exploración 6x6mm como el AngioVue MontageHD permiten una mejor evaluación de las anomalías vasculares que se extienden más allá de la región 3x3mm estándar.
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Si desea obtener más información sobre AngioVue OCT Angiography, puede ingresar a la página web: www.optovue. com/products/angiovue/ *Imagen cortesía de Adil El Maftouhi, Francia. **La disponibilidad de estas nuevas mejoras de imágenes se espera en varias semanas.
EVENTOS
XV CONGRESO NACIONAL
DE OFTALMOLOGÍA “CAMBIANDO LA HISTORIA”
II SIMPOSIO AVANZADO PARA CENTROAMÉRICA Y EL CARIBE CIRUGÍA DEL CRISTALINO EN 2017
Más de 400 asistentes estuvieron presentes en el Congreso organizado por la Asociación Guatemalteca de Oftalmología, cuyo programa científico, abarcó temas como: segmento anterior, retina y vítreo, glaucoma, oftalmología pediátrica y oculoplástica. Acompañando el programa científico del XV Congreso Nacional de Oftalmología, se encontraba el programa del II Simposio para Centroamérica y El Caribe Cirugía del Cristalino en 2017, Como Debe Ser!, organizado por los doctores Arnaldo Espaillat, Claudio Orlich y Virgilio Centurion. El programa contó con la participación de más de 10 invitados internacionales entre los que se encontraban los doctores: Ximena Núñez, Guadalupe Cervantes, José Luis Rincón, Eduardo Chávez Mondragón, Lyle Newball, Carlos Palomino, Luis Escaf, Juan Guillermo Ortega, Miguel Srur, Daniel Badoza y David Flikier. El Dr. Cristian Acevedo, miembro del comité organizador y presidente de la Asociación Guatemalteca de Oftalmología, afirmó que “ El deseo del oftalmólogo de aprender y mantenerse actualizado, acompañado de Guatemala que es un país muy central, llama mucho la atención, además hemos trabajado arduamente para traerle a los asistentes un programa científico de calidad que cumpla sus altas expectativas”.
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EVENTOS
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II CURSO BASCOM PALMER EYE INSTITUTE Por Dr. Eduardo Viteri
“Muchas gracias por un muy buen curso. Aprendí cosas nuevas y me dio mucho gusto ver el auditorio lleno de gente joven, quienes tuvieron la oportunidad de escuchar en vivo a los amigos del BPEI”. Este fue uno de los numerosos comentarios recibidos luego del II Curso del Bascom Palmer Eye Institute en Ecuador y que resume el sentimiento
ECUADOR
general de los 250 oftalmólogos que se reunieron en Quito, los días 11 y 12 de enero 2017. El Auditorio principal del JW Marriott resultó estrecho para albergar a la mitad de los oftalmólogos ecuatorianos que coparon el espacio desde la primera hasta la última conferencia. En este Curso, organizado por la Sociedad Ecuatoriana de Oftalmología, disertaron catorce profesores de primer nivel del BPEI, liderados por el Dr. Víctor Pérez y cubrieron áreas de superficie ocular, córnea, tumores oculares, cirugía oculoplástica, estrabismo, retina, glaucoma, uveítis y otros temas misceláneos como telemedicina. Como actividad paralela el Dr. Richard Lee organizó un trabajo de campo en el Archipiélago de Galápagos, donde estuvo varios días realizando tareas de tamizaje y detección de problemas visuales entre la población de las islas, en el que colaboraron desinteresadamente oftalmólogos visitantes y ecuatorianos. Sus resultados y métodos serán cubiertos en futuros artículos de esta publicación. El Dr. Marcelo Larco, presidente de la SEO, en conjunto con el Dr. Eduardo Viteri, coordinador por Ecuador, y el directorio de la SEO se esmeraron en brindar un programa que armonizara los aspectos científicos oftalmológicos, enfatizando aquellos conocimientos que se puedan aplicar localmente en la práctica diaria, con un ambiente de confianza que permitió confraternizar a los profesores visitantes con los asistentes. También pudieron disfrutar de las maravillas que ofrece la encantadora ciudad anfitriona. Como corolario quedó sembrada la semilla para el III Curso BPEIEcuador que tendrá lugar en Cuenca, en enero del 2019, al que los invitamos desde ahora.
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EVENTOS
8° CONGRESO ANUAL DE OFTALMOLOGÍA FON-SCO El congreso FON-SCO empezó abriendo un espacio para promover la investigación en las nuevas generaciones de oftalmólogos, por lo cual se presentó una sesión de trabajos libres presentados por residentes, donde se seleccionó un trabajo ganador del Premio Poen. A continuación, se dio paso a los simposios patrocinados por la industria, el simposio POEN sobre Queratitis Infecciosas, el Barómetro – Bayer sobre el impacto de la retinopatía diabética en Colombia y el Simposio ABBOTT.
Del 2 al 4 de marzo de 2017 se llevó a cabo el 8° Congreso Anual de Oftalmología de la Fundación Oftalmológica Nacional y la Sociedad de Cirugía Ocular, en la ciudad de Bogotá en el Centro de Convenciones AR.
La sesión de retina fue dedicada a inflamaciones oculares, tumores intraoculares y enfermedades vasculares de la retina. Contó con la presencia de reconocidos doctores como Raquel Goldhart, del Bascom Palmer Eye Institute y Norbert Bornfeld de la Universidad de Essen de Alemania. Seguido se realizó el Simposio-Almuerzo Alcon titulado Reimagining Eyecare. La sesión de córnea tocó temas sobre queratoplastia lamelar con láser de Femtosegundo, manejo actual del queratocono, distrofia de Fuchs y cirugía de catarata, autoinmunidad y Dsaek Vs. Femtosegundo. Dicha sesión sobre córnea contó con la importante participación de los doctores Francis Mah de la Scripps Clinic de La Jolla, California y el Dr. Terrance O’Brien del Bascom Palmer Eye Institute. La sesión de glaucoma presentó relevantes ponencias sobre Angio-OCT, STL, glaucoma en segmento anterior, glaucoma uveítico y manejo sobre complicaciones después de cirugías. Dicha sesión contó con reconocidos oftalmólogos colombianos y con la presencia del Dr. K. Sheng Lim de Londres, quien brindó grandes aportes sobre el tema de glaucoma.
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EVENTOS
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La sesión de cirugía plástica contó con la participación de los doctores René Rodríguez, Zamira Yanine, Carlos Tascón y Álvaro Gómez, quienes compartieron sus ponencias sobre rejuvenecimiento facial, moldeamiento de la grasa, implante de cejas e implante de pestañas. A continuación, se dio el Simposio-Almuerzo Thea/Quideca. Finalmente, durante la sesión de Segmento Anterior se realizaron los simposios sobre córnea, cirugía de catarata y cirugía refractiva, en los que participaron importantes doctores como el Dr. Jesús Merayo Lloves del Instituto Oftalmológico Fernández Vega, el Dr. Pablo Artal de España y el Dr. Virgilio Gálvis, entre otros importantes ponentes colombianos.
PRESENCIA DE LA INDUSTRIA
Las empresas que participaron durante el 8° Congreso Anual de Oftalmología de la Fundación Oftalmológica Nacional y la Sociedad de Cirugía Ocular fueron: Abbott, Allergan, Andrec Corporation, Bayer S.A., Evolucia, GBE Group, Guerra & Guerra, Industrias Leonard, Kaika, Laboratorios Alcon, Laboratorios Bussié, Laboratorios Oftálmicos, Laboratorios Retina, Laboratorios Sophia, Mundipharma, Novartis, Ophtha, Opimed, Panamerican Instruments, Pharmalab, Poen, Quideca, Rocol, Socoftal, Tecnoquimicas, Vision Partners. Para ver la galería completa de fotos visitar nuestra página www.oftalmologoaldia.com
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EVENTOS
I CONGRESO INTERNACIONAL DE PANCORNEA
Del 24 al 25 de febrero, en el Marriot Biscayne Bay Hotel en Miami, se llevó a cabo el Primer Congreso Internacional de PanCornea, que contó con la participación de más de 250 asistentes internacionales, seis sociedades participantes, y reconocidos expertos internacionales en córnea y superficie ocular. El Dr. Víctor Pérez, presidente de PanCornea, el Dr. Jose Alvaro Pereira Gomes, presidente del Congreso y el Dr. Eduardo Alfonso, presidente de PAAO, dieron la bienvenida a los más de 250 oftalmólogos que participaron en este primer Congreso y a las empresas patrocinadoras: Abbott, Alcon, Allergan, Bausch + Lomb, Laboratorios Grin, MIBO Medical Group, ROCOL, Shire,y Tear Lab. Las seis sociedades participantes fueron: PanCornea, PAAO, Cornea Society, Asia Cornea Society, European Society of Cornea and Ocular Society Disease Specialists y TFOS. El comité cientifico estuvo conformado por los doctores Juan Carlos Abad, Francisco Beltrán, Ana-Luisa Hofling Lima, Daniel H. Scorsetti, y encabezado por el Dr. José Alvaro Pereira Gomes, quien elogió la participación de las diversas sociedades participantes y el gran apoyo que recibió el congreso. “Hemos trabajado el programa científico muy cuidadosamente para poder brindarle a los asistentes un congreso de muy alto nivel, no solo en las conferencias, sino también en los conferencistas y panelistas de las diferentes sesiones”. Las sesiones científicas contó con la ilustre participación de panelistas y moderadores quienes compartieron las más recientes innovaciones en córnea y superficie ocular. El Dr. Mark Mannis dictó la conferencia magistral del Congreso. Para ver el programa completo del Congreso con sus reconocidos panelistas y moderadores que lideraron las sesiones, y ver un cubrimiento especial del Congreso con entrevistas sobre las perlas de algunas de las sesiones, entre al sitio web de pancorneawww.pancornea.org.
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EVENTOS
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VI CURSO INTERNACIONAL DE OFTALMOLOGÍA
PEDIÁTRICA Y ESTRABISMO-ACOPE
Del 16 al 18 de febrero de 2017, se llevó a cabo el 6to Curso Internacional de Oftalmología Pediátrica y Estrabismo de ACOPE, en el centro de convenciones AR de la ciudad de Bogotá.
Un ambiente de aprendizaje permanente mediante técnicas, métodos diagnósticos y nuevas patologías es lo que caracterizó este evento, que incluyó espacios para compartir experiencias de casos difíciles y para el intercambio de importantes voces científicas especializadas en la oftalmología. Los conferencistas de altísima calidad y provenientes de once países distintos, atendieron la invitación de ACOPE para aportar su conocimiento y destreza en temas de la visión infantil relacionados con estrabismo, corrección de defectos de refracción en la infancia, posiciones compensatorias de la cabeza, párpado, enfermedades externas, córnea y cataratas infantiles, glaucoma, neuroftalmología, retina pediátrica, retinopatía del prematuro y, actualización y revisiones del Zika. También, se expusieron temas de actualidad acerca del uso de la tecnología en la infancia, juegos peligrosos y utilidad de nuevas tecnologías digitales para diagnóstico. Además, hubo un segmento de exámenes para diagnóstico de patologías especiales de retina y nervio óptico. Al evento asistieron aproximadamente 110 participantes, entre oftalmólogos, optómetras, ortoptistas y residentes provenientes de varios lugares de Latinoamérica. Las casas comerciales estuvieron presentes con su muestra corporativa durante los tres días del Curso, sumando en total 178 participantes.
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OFTALMÓLOGO DIGITAL
Telemedicina,
una apuesta por la tecnología
¿Recuerdan los tiempos en que los médicos daban consulta a domicilio?, Quienes lo vivieron lo recuerdan con una comprensible añoranza. ¿Quién no preferiría esperar en su propia casa que en una sala de espera? ¿Quién no desearía no tener que esperar días o semanas para tener contacto con el médico? La telemedicina (del griego τελε (tele) que significa ‘distancia’ + medicina), es un modelo que ha permitido no solo atender estas necesidades sino beneficiar a todo el sistema de salud atendiendo problemas como acceso, equidad, calidad, costo-efectividad, conocimiento y divulgación. Con poblaciones que cada día viven más se incrementa también el número de pacientes con enfermedades crónicas o dependientes de un cuidador. Las herramientas de telemedicina pueden ayudar en el seguimiento de estas condiciones con menor incomodidad para el paciente. La tecnología, está pensada como algo para “millenials” pero, en salud, beneficia principalmente a la población de mayor edad. La medicina a distancia ha permitido ampliar la cobertura de especialistas a zonas rurales o lejanas a una fracción del costo. Esto es especialmente importante para países en vías de desarrollo que tienen recursos terrestres y de infraestructura médica deficientes pero dónde la penetración de Internet ha crecido a pasos agigantados (fig 1: evolución del uso de internet según el nivel de desarrollo). La distancia ha dejado de ser una barrera y esto, a su vez, permite mayor equidad en el acceso a la salud (pacientes/médicos de zonas rurales pobres pueden tener acceso a especialistas en zonas urbanas).
Por Daniela Viteri
Daniela Viteri, especialista en redes sociales para servicios médicos.
Otra gran ventaja de la telemedicina es su uso para la educación médica en la formación tanto a nivel de preparado, postgrado o formación continuada. Un gran ejemplo de esto puede verse en zonas de conflicto bélico. En Siria y varios países Africanos utilizan la telemedicina para que profesionales de todo el mundo puedan guiar a los médicos locales en cirugías. La telemedicina no es una cura milagrosa. No reemplaza la atención personalizada a un paciente, ni la educación formal, ni la necesidad de mejorar y ampliar nuestros sistemas de salud. Sin embargo, esta herramienta nos permite sobrepasar barreras y hacer un mejor uso del tiempo, conocimiento y recursos de doctores y sistemas de salud en beneficio del
Evolución del uso de internet según el nivel de desarrollo de los países.
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OFTALMÓLOGO DIGITAL
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más importante de todos: el paciente. En esta oportunidad, Oftalmólogo Digital entrevista a la Dra. Renata García Franco del Instituto Mexicano de Oftalmología, quien es experta en el tema de telemedicina.
Daniela Viteri: ¿Cuál es el uso que usted realiza de la telemedicina en su práctica diaria? Dra. Renata García Franco: La oftal-
Mexican Avanced Imaging Lab en IMO
mología en la era actual es una especialidad que presenta muchos desafíos. El aumento en la prevalencia de enfermedades crónicas es evidente teniendo en cuenta factores como el aumento en la esperanza de vida, la falta de recursos económicos para invertir en salud y la dificultad para acceder a los servicios sanitarios. Si desarrollamos sistemas para poner en práctica en la comunidad con el objetivo de maximizar el acceso pero racionalizando el uso del servicio oftalmológico, tendremos una herramienta para enfrentarnos a la creciente demanda que existe actualmente. Es por eso que en el Instituto Mexicano de Oftalmología, I.M.O, creamos el primer Centro de Lectura de Fotografía de Retina en México (MAILOR – Mexican Advanced Imaging Laboratory for Ocular Research), un programa de telemedicina que, mediante fotografías del fondo de ojo de pacientes pertenecientes a diferentes poblaciones mexicanas; tiene como objetivo evaluar la incidencia y los tipos de retinopatía diabética mediante un sistema de screening y busca referir a los pacientes a un especialista cuando sea pertinente, permitiendo así hacer un mejor diagnóstico y dar un manejo adecuado. De tal manera se disminuye el número de consultas no necesarias al oftalmólogo y se garantiza que los pacientes que sí la requieren, tengan una valoración inmediata y un tratamiento oportuno que contribuya a disminuir la ceguera por esta causa.
Daniela Viteri: ¿Qué concepto sobre la telemedicina piensa que tienen sus pacientes? Dra.
Renata
García
Franco:
Lamentablemente la desinformación y falta de conocimiento son dos problemas contundentes en nuestros países. Los pacientes y la comunidad en general no conocen
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OFTALMÓLOGO DIGITAL
mucho en qué consiste y cual es el objetivo de esta herramienta. Sin embargo, con la implementación de estrategias en telemedicina desde la atención primaria básica a través del screening de diferentes patologías y aumentando la cobertura de estos programas, se logrará crear conocimiento en la población general acerca de la telemedicina y de los beneficios que trae consigo.
Daniela Viteri: ¿Cómo cree que esto pueda cambiar en los próximos años? Dra. Renata García Franco: Cambiará en la medida en que existan facilidades de acceso de la población a estos programas y aumento de la cobertura de los mismos. Al conocer los beneficios de la aplicabilidad de la telemedicina para compartir conocimiento entre profesionales y para dar asistencia médica independientemente del lugar, crecerá el impacto y la comprensión acerca de ella.
nuestro medio con el fin de disminuir los índices de morbilidad, mortalidad y discapacidad que generan disminución de productividad de una persona con las repercusiones económicas, sociales y personales que con ello vienen, la telemedicina podría convertirse en la herramienta más útil para este fin, teniendo en cuenta que utiliza las tecnologías de la información y las telecomunicaciones por medio de los sistemas telemáticos para proporcionar o soportar la asistencia médica independientemente de la distancia que separa a los que ofrecen el servicio, garantizando así la cobertura de pacientes y el acceso a información científica desde lugares remotos.
Daniela Viteri: ¿En qué especialidad piensa usted que puede tener una mayor aplicación la telemedicina? Dra. Renata García Franco: Esta es una herramienta que sin lugar a dudas se puede aplicar en cualquier especialidad, ya que son necesidades comunes entre los profesionales de la salud: compartir conocimiento, intercambiar información válida para el diagnóstico, tratamiento y prevención de enfermedades o daños, investigación y evaluación, además de dar soporte y asistencia médica independiente del lugar en el que nos encontremos. Daniela Viteri: Uno de los mayores problemas en Latinoamérica es la carencia de oftalmólogos en la población rural. ¿Piensa que la telemedicina puede ayudar a mejorar esta realidad? Dra. Renata García Franco: Una dura realidad en Latinoamérica es la falta de recursos y la dificultad en el acceso a los servicios sanitarios de una gran parte de la población. Considerando la necesidad de hacer una detección oportuna de las enfermedades prevalentes en
Dra. Renata García Franco Jefe de retina. Cirujana oftalmóloga, Retina y Vítreo Instituto Mexicano de Oftalmología Es egresada de la Facultad de Medicina de la UNAM en el año 1995. Posteriormente realizó sus estudios de posgrado de oftalmología, en el Hospital General de México, en 1999. Al concluir, realizó el curso de alta especialidad en Retina y Vítreo en la Fundación Hospital Nuestra Señora de la Luz IAP, en el 2001. Participa continuamente en foros de su subespecialidad nacionales e internacionales. Actualmente es Jefe del Servicio de Retina y Vítreo del IMO. Forma parte de la Sociedad Mexicana de Oftalmología y del Consejo Mexicano de Oftalmología. Es miembro de la Asociación Mexicana de Retina, del ARVO y de la Asociación Panamericana de Oftalmología.
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IX CONGRESO INTERNACIONAL DEL HEMISFERIO NORTE, CENTROAMÉRICA Y EL CARIBE / Portada 02 MEX www.alaccsa.com XXXIII CONGRESO PANAMERICANO DE OFTALMOLOGÍA / Portada 03 PER www.paaolima2017.com ESSILOR / p.05, Portada 04 CO Servioptica Ltda Tel.: 57-1-3458088 Fax: 57-1-3127620 / 3482282 CO Superlens Tel.: 57-4-3617532 / 3623113 Fax: 57-4-3625036 CO Distribuidora Todo Lentes Tel.: 57-6-3354-795/ 356-841/ 336-540/339-955 Fax: 57-6-3354-550 CO Laboratorio Oftálmico de la Costa Tel.: 57-5-3459-300/388 Fax: 57-5-3455-552 CO Optica Colombiana Tel.: 571 326 4500 Fax: 571-285-5598 CR Optisa/Ópticas Visión Tel.: 506-255-2266 Fax: 506-222-6967 CR Óptica Salas S.A. Tel.: 506-222-6030 Fax: 506-222-6464 EC Ecuatoriana de Lentes (ELENS) Tel.: 593-2-567-885, 504-012 Fax: 593-2-430-903 EC Optica Gill Tel.: 593-432-2440 Fax: 593-432-1409 EC Óptica Los Andes Tel.: 593-2-552-767, 214-244, 544-511, 562-961 Fax: 593-2-561-107 SV Ópti-Servicios, S.A. de C.V. Tel.: 503-245-497 Fax: 503-790-582 GT R y R S.A. Tel.: 502-232-3016 Fax: 502-251-3705 GT Servicios Ópticos Tel.: 502-2-344-189 Fax: 502-2-317-956 HN Óptica y Lentes (Optilent) Tel.: 504-368-517/077 Fax: 504-365-319 NI Munkel Lentes de Nicaragua Tel.: 505-2-784-350/351/352 Fax: 505-2-784-352 PA Óptica Lopez Tel.: 507-272-422/635-498 Fax: 507-275-541 PA Óptica Sosa y Arango Tel: 507-227-5755 Fax: 507-227-3167
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DIRECTORIO
PE Ocutec SAC Tels. 51 1,6185555, 6185566 smonopoli@ocutec.com.pe PR Caribe Opti Lab Tel.: 787-781-4945 Fax: 787-793-0766 PR MGM Optical Laborator Tel.: 787-781-6299 Fax: 787-781-6499 DO Óptica Felix Tel.: 809-563-1033 Fax: 809-540-6400 UY Jiki S.A. Tel.: 598-2-400-878, 492-632 Fax: 598-2-487-609 VE Óptica Billi Tel.: 58-2-561-5062/9147 Fax: 58-2-564-3354 VE Óptica Caroni Tel.: 58-2-238-4233 Fax: 58-2-232-8230 VE Otimpor S.R.L. Tel.: 58-4-345-1286 Fax: 58-4-346-9602 VE Opas Multilente Tel.: 58-212-2 346431 Fax: 58-212-2 021100 VE Grupo Codo Tel.: 58-264-2 414729 Fax: 58-264-2 445425 GEUDER / p.17 GER iwotherspoonziegler@geuder.de www.geuder.com GRUPO COLORS / p.13 CO Tel.: 57 1 744 7776 www.grupocolors.com IVENS S.A. / p. 23 CL Tel.: 562 360 8000 Fax: 562 360 8102 ivens@ivens.cl www.ivens.cl NIDEK CO., LTD. / p.21 JPN Tel.: +81-3-5844-2641 Fax: +81-3-5844-2642 contact@nidek.co.jp www.nidek.com AR Cir-Medica S.R.L. Tel: 54-11-4826-1100 ventas@cirmedica.com BO Cir-Medica S.R.L. Tel: 54-11-4826-1100 ventas@cirmedica.com BR Vistatek Tel: 0800.7706088 equipamentos@vistatek.com.br CL ATM S.A. Tel: 56-2-335-1810 buzon@atm.cl CO Laboratorios Retina S.A.S. Tel: 574-316-6500 info@retina.com.co
SEGUNDA EDICIÓN 2017 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY
CR Distribuidora Optica, S.A. Tel: 506-233-7622 jprada@diopsa.co.cr DO Ophtimed Instruments Tel: 1-787-746-6263 ophtimed@hotmail.com SV S.T.Medic, S.A. De C.V. Tel: (503) 2235-1010 E-mail: erick@stmedic.com” EC Cmm Cia Ltda. Tel: 5932 2 436 020 / 5932 2 433 954 gerencia@cmmrepresentaciones. com GT S.T.Medic, S.A. Tel: 502-2339-2292 fredymajano@stmedic.com HN S.T.Medic, S.A. De C.V. Tel: (503) 2235-1010 erick@stmedic.com NI Munkel Lentes De Nicaragua, S.A. Tel: 505-278-6052 munkel@cablenet.com.ni PA Aco Optical S.A. Tel: 507-227-1698 aco@acooptical.com PY Cir-Medica S.R.L. Tel: 54-11-4826-1100 ventas@cirmedica.com PE Medinet S.A.C. Tel: 51-1-4751745 informes@medinetperu.com PR Ophtimed Instruments Tel: 1-787-746-6263 ophtimed@hotmail.com TT Steede Medical Caribbean LTD. Tel. Trinidad: 1-868-662-3525 Tel. USA: 1-305-597-0607 contact@steedemedical.com UY Cir-Medica S.R.L. Tel: 54-11-4826-1100 ventas@cirmedica.com US NIDEK Inc. Tel: 1-510-226-5700 info@nidek.com usa.nidek.com VE Seijiro Yazawa Iwai, C.A Tel: + 58 (212) 991-9112 / 8082 / 8448 info@seijiroyazawaiwai.com OCULUS, INC. / p. 03 DE Tel.: 49 (0) 641 2005 0 Fax: 49 (0) 641 2005 2 sales@oculus.de www.oculus.de US Tel.: 1 425 670 9977 Fax: 1 425 670 0742 sales@oculususa.com www.oculususa.com OPTOVUE / p. 01 AR Omni Instrumental Tel.: (54) 11 4866-4484 / 4441 info@omnisrl.com.ar www.omnisrl.com.ar
BO Improsur Ltda. Tel.: (591) 2-2795688 info@improsur.com www.improsur.com BR Adapt Productos Oftalmologicos Ltda. Tel.: (55) 11 5099 1900 sac@adaptltda.com.br www.adaptltda.com.br CL ATM S.A Tel.: (56) 2 2335 1810 info@atm.cl www.atm.cl CO Rocol Tel.: (57 5) 368 92 92 jtoro@rocol.com.co www.rocol.com.co MX Eyeco Tel.: 5255-5203-8819 Fax: 5255-5203-3237 eyecoreyes@gmail.com PR SINTESIS Tel.: (59 5) 21 307.594 sintesis.sa@gmail.com PE MOT S.A. Tel.: (51 1) 6185555 dyoshiyama@motsa.com.pe PR Diagnósticos Oculares de Puerto Rico Tel.: (787) 309-2989 Fax: (787) 714-0271 jrarrieta@prtc.net UY Omni Instrumenta Tel.: (54) 11 4866-4484 / 4441 www.omnisrl.com.ar VE Ophtalcom Tel.: +58 0261 797 7452 Fax: +58 0261 797 4670 jairo.chacin@ophtalcom.com www.ophtalcom.com PHYSIOL / p.35 BE Tel. 32 (0)4 361 4268 Fax 32 (0)4 361 0530 export@physiol.be www.physiol.eu QUANTEL MEDICAL / p. 19, 27 FR Tels. 33 (0)4 73 745 745 Fax: 33 (0)4 73 745 700 contact@quantel-medical.fr www.quantel-medical.com S4OPTIK / p. 29, 37 MX Tel: 52 664 638 4322 info@s4optik.com www.s4optik.com VOLK OPTICAL INC / p.07 USA Tel. +1 (786) 218 0686 Skype: Volkopticalla ezequiel.lukin@volk.com
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