Review of Ophthalmology 3ra Edición México by Creative Latin Media LLC

A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / TERCERA EDICIÓN • JUNIO 2022 • VOLUMEN 111

Elevación de la PIO después de procedimientos retinales p.14

Queratotomía radial y LASIK: Un desafío en la cirugía de catarata con una sorpresa refractiva p.24

Apps de referencia para oftalmólogos p.42

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Edición No. 3 Carta Editorial

COMITÉ EDITORIAL CLÍNICO EDITOR CLÍNICO EN JEFE REVIEW OF OPHTHALMOLOGY MÉXICO Dr. Raúl Suárez Sánchez Asesor del Departamento de Córnea y Cirugía Refractiva Instituto de Oftalmología Conde de Valenciana

COMITÉ EDITORIAL REVIEW OF OPHTHALMOLOGY MÉXICO 2022 Dr. Arturo Ramírez Miranda, Profesor adjunto de oftalmología, médico adscrito del Departamento de Córnea y Cirugía Refractiva Dr. Charles Van Lansingh, Director médico Help Me See, director de Investigación del Instituto Mexicano de Oftalmología, presidente del Centro Mexicano de Salud Visual Preventiva y Profesor Asociado del Departamento de Salud Pública, de la Universidad de Miami Dr. Juan Carlos Serna Ojeda, Presidente de la Asociación Mexicana de Bancos de Tejidos Oculares Dra. María Ana Martínez-Castellanos, Cirujano de retina pediátrica Dra. Silvia Moguel Ancheita, Vicepresidente Sociedad Mexicana de Oftalmología (SMO) Dr. Jorge E. Valdez-García MD, PhD, Decano de la Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud del Tecnológico de Monterrey

El consejo editorial de Review Of Ophthalmology México en Español invita a nuestros lectores a escribir al correo lmalkinstuart@clatinmedia.com y eolguin@clatinmedia.com sus casos clínicos o experiencias científicas que consideren de interés para compartir con nosotros. Por favor indicarnos, lugar de contacto, número telefónico y correo electrónico.

Fe de erratas. El artículo: “Telemedicina, el veredicto virtual”, que se publicó en la segunda edición, es de la editora Christine Leonard y no del Dr. Juan Carlos Serna.

Review of Ophthalmology 2022

Dr. Raúl Suárez Sánchez Asesor del Departamento de Córnea y Cirugía Refractiva Instituto de Oftalmología Conde de Valenciana

Apreciados colegas: “Estamos llegando a la mitad del año y la transmisión del SARS-CoV-2 mengua, pero no cesa.” Esta misma frase la escribí en el editorial de hace un año exactamente, quisiera escribir que es un Déjà vu, pero no es así, es la realidad que se repite. El ánimo en todos los que participamos en Review of Ophthalmology no decae, por lo que les traemos interesantes artículos. Iniciando con: “Técnicas de fijación escleral de lentes intraoculares plegables”, coordinado por el Dr. Ángel Pineda-Fernández, en el que se describen las técnicas más recientes de fijación escleral de lentes intraoculares plegables de cámara posterior. La técnica, inicialmente descrita por Malbrán en 1986 para lentes de PMMA, ahora está renovada para lentes plegables con ventajas sobre la técnica original. El artículo: “Elevación de la PIO después de procedimientos retinianos” del Dr. Basil K. Williams Jr., pone de manifiesto la inherente posibilidad de aumento de la presión intraocular en estos procedimientos, con magnitud y duración variables; sin embargo, en pacientes con glaucoma previo si no se considera esta posibilidad, el resultado visual puede ser inesperado. La editora Christine Leonard nos presenta el artículo: “Apps de referencia para oftalmólogos”, en el que nos comparten cinco aplicaciones para smartphones que pueden ahorrarte tiempo para buscar lo que necesitas. En este encontrarás aplicaciones de referencia desarrolladas por médicos para descargar con las cuales podrás conocer el significado de un acrónimo o verificar la agudeza visual a distancia. La Dra. Silvia Moguel nos comparte un interesante artículo: “Estrabismo en Síndrome de Joubert variedad COACH-Gentile. Una Ciliopatía compleja”, un caso de una menor con ciliopatía, presentación de Síndrome de Joubert así como una exhaustiva descripción de las alteraciones multiorgánicas y genéticas asociadas. En la sección de casos clínicos, la Dra. Claudia Cáceres y colaboradores nos envían el reporte: “Queratotomía radial y LASIK: Un desafío en la cirugía de catarata con una sorpresa refractiva”. Desde hace ya varios años que no enfrentamos a casos de catarata con múltiples cirugías refractivas previas y en los cuales es todo un reto tanto elegir el lente como calcular el poder de este. Estas cuestiones son cada vez más frecuentes en la práctica diaria, por lo que compartir su experiencia es de gran valor. Como me lo expresan amigos, colegas y pacientes: “A seguir cuidándose”, cualquier cosa que esa frase signifique. Con mis mejores deseos.

Edición No. 3 Carta Editorial

Elizabeth Olguín Nueva Editora en Jefe Review of Opthalmology México eolguin@clatinmedia.com

Mahatma Gandhi decía: “El arte de la vida radica en un constante reajuste a nuestro entorno”. Este año ha sido un periodo de adaptación y, controlada un poco la pandemia, regresaron los cursos de actualización. En marzo, estuvimos presentes en el IX Curso Internacional de Avances e Innovación en Oftalmología, organizado por el Consejo Mexicano de Oftalmología, la Sociedad Mexicana de Oftalmología y el Colegio de Oftalmología del estado de Nuevo León. Si participó en este evento y presentó alguna investigación o caso clínico y desea publicarlo escríbanos al correo: eolguin@clatinmedia.com En nuestra sección de Asociaciones, la Dra. Silvia Moguel nos comparte el caso clínico: “Estrabismo en Síndrome de Joubert variedad COACH-Gentile. Una Ciliopatía compleja”, que presentó en el Curso de Formación en Estrabismo. Las redes sociales se han convertido no solo en espacio de comunicación e interacción sino también en un canal para presentar productos audiovisuales innovadores y llenos de contenido de valor. Los invitamos a disfrutar de los videos de la sección de 60 segundos, liderados por el Dr. Jaime Soria Viteri. En esta ocasión, habló de los tipos de oclusiones venosas retinianas y cuáles deben panfotocoagularse.

Review of Ophthalmology 2022

No se pierda la tertulia De la Mano de los Expertos sobre el tema: "Lentes Premium", encabezada por el Dr. Van Charles Lansingh. En esta edición, la Dra. Bruna Ventura, el Dr. Eduardo Viteri y el Dr. Jaime Macias debatieron y compartieron sus perspectivas sobre estos lentes. Recuerde que el II Congreso Mexicano de Bancos de Ojos se llevará a cabo el 29 y 30 de julio, de manera virtual. Para más información escríbale al Dr. Juan Carlos Serna al correo: juanc.sernao@gmail.com o inscríbase en la página: https://cursobancodeojos.zamenis.mx/ Les tenemos excelentes noticias. Próximamente tendrá acceso a un entorno de aprendizaje social llamado ATENEA, una plataforma de Social Learning que forma parte de la familia de la revista Review of Ophthalmology y su página web oftalmologoaldia.com. Todos productos pertenecientes al universo de Creative Latin Media, área de oftalmología. ATENEA es una plataforma de conocimiento oftalmológico basado en el concepto de Social Learning, en la que a través de un modelo colaborativo y en comunidad se comparten temáticas, tanto clínicas como de gestión de negocios ¡Espérelo!

A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / TERCERA EDICIÓN • JUNIO 2022 • VOLUMEN 111

Editora en Jefe: Laura Malkin-Stuart Editor Clínico en Jefe (En Español): Dr. Eduardo Viteri Editores (En Español): Juan Pablo Chajin Editor Clínico en Jefe (México): Dr. Raúl Suárez Editora en jefe México : Elizabeth Olguín Editor Brasil / Universo Visual: Dr. Marcos Ávila Jefe de Producción: Alejandro Bernal Diseñadores Gráficos: Nathalia A. López / Ximena Jurado Ilustración Portada: Yuly Rodríguez Ilustración basada en el artículo: Actualización en el uso de bioadhesivos, de la sección Noticiero ALACCSA-R. Profesional Logística: Ximena Ortega Bernal Diseñador Gráfico Medios Digitales: Cristian Puentes G.

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NOTICIAS 8. La evidencia genética refuerza el vínculo entre el tabaquismo y el alcoholismo con la DMAE 12. Estudio analiza el efecto del astigmatismo posoperatorio

Producida / Editada / Diseñada / Distribuida por: 3 Touch Media S.A.S.

ARTÍCULOS OFICINAS Y VENTAS

Director Ejecutivo (CEO): Juan Carlos Plotnicoff Director de Operaciones (COO): Sergio Plotnicoff Director Comercial: Hector Serna Directora de Comunicaciones: Laura Malkin-Stuart Directora de comunicaciones (óptica): Claudia Castillo Directora Administrativa y financiera: Luisa Fda. Vargas Creative Latin Media LLC One West Camino Real Boulevard, Suite 205 Boca Raton, FL 33432 USA Tel: +1 (561) 443-7192, Atención al cliente e-mail: suscripciones@clatinmedia.com Las traducciones y el contenido editorial de Review of Ophthalmology En Español, no pueden ser reproducidos sin el permiso de Creative Latin Media™.

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Review of Ophthalmology 2022

14. Elevación de la PIO después de procedimientos retinales Basil K. Williams Jr. MD 32. Técnicas de fijación escleral de lentes intraoculares plegables Dr. Ángel Pineda-Fernández

CASO CLÍNICO 24. Queratotomía radial y LASIK: Un desafío en la cirugía de catarata con una sorpresa refractiva Dra. Claudia Cáceres – Giles, Dr. Emmanuel Cabrera Martínez, Dra. Marcela Peñaranda, Dr. Kristian A. Vázquez Romo, Dr. Guillermo de Witt Carter

ASOCIACIONES 28. Estrabismo en Síndrome de Joubert variedad COACH-Gentile. Una Ciliopatía compleja Dra. Silvia Moguel

PRODUCTOS 38. Dewimed 39. Nidek 40. Bausch+Lomb

OFTALMÓLOGO DIGITAL 42. Apps de referencia para oftalmólogos Christine Leonard, editora asociada senior

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Edición No. 3 Noticias

La evidencia genética refuerza el vínculo entre el tabaquismo y el alcoholismo con la DMAE

Se prevé que la carga sanitaria mundial de la degeneración macular relacionada con la edad crezca rápidamente en las próximas dos décadas debido al envejecimiento de la población. Sin embargo, "el tratamiento para la DMAE neovascular es caro y solo a veces efectivo", dice Valerie Kuan, PhD, del institute of Health Informatics, University College London. "Tampoco hay cura para la atrofia geográfica del subtipo DMAE". Ella y sus colegas dicen que los esfuerzos de salud pública dirigidos a la prevención serán críticos. Recientemente, publicaron un estudio en JAMA Ophthalmology que proporciona evidencia genética de que el tabaquismo y el alcohol están asociados con la DMAE avanzada.1 "Esto da fuerza a la premisa de que estos factores de riesgo pueden ser causales de la DMAE", dice. El estudio empleó el método de aleatorización mendeliana (Mendelian randomization - MR). La Dra. Kuan explica que "el método usa la asociación en el nivel de una variable de exposición con variantes genéticas para examinar el efecto causal de una exposición modificable sobre la enfermedad en estudios observacionales". Se basa en una versión de la propiedad transitiva de igualdad, en la que si una determinada variante genética causa un cambio en la exposición a algo que es causal de una enfermedad (como el uso de tabaco), entonces esa variante genética se asocia con el riesgo de enfermedad.1 Las variantes genéticas se utilizan como experimentos naturales.2 Son buenas variables instrumentales en el supuesto de que se asocian con el factor de riesgo, que no están relacionadas con factores de confusión, y que afectan el resultado solo a través del factor de riesgo.2 La aleatorización mendeliana es particularmente adecuada para identificar asociaciones causales en enfermedades relacionadas con la edad, como la degeneración macular, en las que la exposición a factores de riesgo y las manifestaciones clínicas de la enfermedad pueden estar separadas por varias décadas. El método ayuda a reducir la confusión o la causalidad inversa y es más rentable que los en-

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sayos clínicos aleatorizados a gran escala. También interviene cuando los RCTs se quedan cortos - simplemente no es posible realizar un RCT para determinar si una exposición específica, como el consumo de alcohol, es un factor de riesgo modificable real.1,3 (Para más informaciones sobre la MR, la Dra. Kuan recomienda el podcast BMJ que entrevista a los autores y evalúa los estudios de la MR para médicos. Ambos se pueden encontrar en bmj.com/ content/362/bmj.k601 ).2 El estudio de la Dra. Kuan utilizó dos muestras de la MR, lo que aumenta aún más el poder estadístico y permite el uso de conjuntos de datos muy grandes.2 A partir de estudios de asociación de todo el genoma publicados, ella y su equipo obtuvieron instrumentos genéticos compuestos de variantes asociadas con los factores de riesgo de la DMAE con importancia en todo el genoma (p<5x10-8). Obtuvieron estadísticas de nivel de resumen para los instrumentos para la DMAE avanzada del conjunto de datos del International AMD Genomics Consortium 2016, que incluyó 16.144 sujetos con DMAE y 17.832 controles. Los investigadores realizaron análisis de RM de dos muestras ponderadas con varianza inversa univariable bajo un modelo de efectos aleatorios multiplicativos para evaluar el papel causal potencial de varias exposiciones, incluidos el tabaquismo, la ingesta de alcohol, el índice de masa corporal, la presión arterial y los rasgos glucémicos, en la DMAE avanzada y sus subtipos atrofia geográfica y nDMAE. También realizaron múltiples análisis de sensibilidad. Estas son las principales conclusiones del estudio: ●La predisposición genética para comenzar a fumar se asoció con un mayor riesgo de DMAE avanzada (odds ratio [OR], 1,26; 95% CI, de 1,13 a 1,4; p<0,001). Informaron una asociación similar con nAMD (OR, 1.26; 95% CI, de 1.11 a 1.43; p<0.001) pero no con atrofia geográfica (OR, 1.24; 95% CI, de 1.03 a 1.49; p=0.02). La predisposición genética para dejar de fumar se asoció con niveles más bajos de DMAE avanzada

Edición No. 3 Noticias

que continuar fumando (OR 0,66; 95% CI, de 0,5 a 0,87; p=0,003). La predisposición genética al tabaquismo de por vida (medida por un índice compuesto que representó el estado de tabaquismo, la duración, la gravedad y el cese) se asoció con un mayor riesgo de DMAE avanzada (OR, 1,32; 95% CI, de 1,09 a 1,59; p=0,004). La predisposición genética para un mayor consumo de alcohol se asoció con un mayor riesgo de atrofia geográfica (OR 2.7; 95% CI, de 1.48 a 4.94; p=0.001), pero no con nDMAE. Los investigadores dicen que se necesitan más estudios para averiguar por qué esto es así. No encontraron evidencia de que el IMC, la presión arterial, la diabetes tipo 2, la HbA1c, el nivel de glucosa en ayunas o el nivel de insulina en ayunas tuvieran una asociación causal con el riesgo de DMAE.

interpretarse cuidadosamente.1 Debido a que las variantes genéticas se refieren a las diferencias de por vida de un factor de riesgo, no a los efectos de una intervención clínica en un momento específico,2 la estimación de la MR se interpreta mejor como una estadística de prueba para una hipótesis causal.1 ¿Qué deben decir los médicos a sus pacientes? “El mensaje es prevención, no cura”, dice la Dra. Kuan. “Es preferible abstenerse de fumar (o dejar de fumar si ha comenzado) y beber menos alcohol si desea reducir su riesgo de desarrollar DMAE. Sin duda, los organismos de salud pública deberían concienciar de que, además de fumar (que provoca cáncer y enfermedades cardiovasculares), y de aumentar la ingesta de alcohol (que provoca daños hepáticos), ambas actividades también pueden provocar ceguera. Para algunas personas, esto podría ser un elemento de disuasión más fuerte".

"Un gran número de estudios observacionales han demostrado una asociación entre el tabaquismo y la DMAE - lo que hemos confirmado en este estudio" - señala la Dra. Kuan. “Sin embargo, la evidencia para el alcohol ha sido menos consistente. Hemos mostrado aquí un vínculo entre el alcohol y la atrofia geográfica, lo que es importante porque actualmente no hay cura para la AG". Se cree que el estrés oxidativo y el daño son los mecanismos por los que el alcohol afecta la retina. El alcohol agota los niveles de antioxidantes y promueve la producción de especies reactivas de oxígeno.1 Sin embargo, con moderación, se ha reportado que tiene algunos efectos protectores para la DMAE a través de la disminución de la agregación plaquetaria, la disminución del fibrinógeno sérico, los niveles de proteína C reactiva y el aumento de los niveles de colesterol de lipoproteínas de alta densidad.3 El estudio estuvo limitado por un conjunto de datos relativamente pequeño (por ejemplo, en comparación con la enfermedad cardiovascular), lo que puede haber afectado su poder estadístico, a pesar de que utilizó los estudios de asociación de todo el genoma de DMAE avanzada más conocidos. Además, las estimaciones de los estudios de MR deben

Review of Ophthalmology 2022

Referencias: 1.

Kuan V, Warwick A, Hingorani A, et al. Association of smoking, alcohol consumption, blood pressure, body mass index, and glycemic risk factors with age-related macular degeneration: A Mendelian randomization study. JAMA Ophthalmology 2021. [Epub November 4, 2021].

Davies NM, Holmes MV, Smith GD. Reading Mendelian randomisation studies: A guide, glossary, and checklist for clinicians. BMJ 2018;362:k601.

Su X, Wong T. Revisiting the alcohol consumption association with age-related macular degeneration: What should we tell patients in 2021? JAMA Ophthalmology, Invited Commentary 2021. [Epub November 4, 2021].

Edición No. 3 Noticias

Review of Ophthalmology 2021

Edición No. 3 Noticias Estudio analiza el efecto del astigmatismo posoperatorio

Investigadores de California y el Reino Unido, del Journal of Cataract and Refractive Surgery, se unieron para cuantificar el efecto del astigmatismo posoperatorio en la agudeza visual a distancia no corregida de pacientes con cirugía de cataratas. Los investigadores indican que este es el primer estudio de muestra grande con suficiente poder estadístico para investigar el efecto independiente de las bajas cantidades de astigmatismo en estos pacientes.

tabas en 1 D de astigmatismo residual o menos en posoperatorio, eso era bueno, especialmente con la extracción extracapsular de cataratas. No tenemos ese sentido agudo de lo importante que es manejar el astigmatismo a menos que sea muy alto; es decir, 2 o 3 D o más. Este estudio enseñó que nuestro umbral, nuestra perspicacia clínica y nuestra comprensión de los estudios preop del astigmatismo deben aumentar un nivel".

En la serie de casos retrospectivos, los investigadores ingresaron datos posoperatorios de 17.152 ojos dominantes de pacientes que se habían sometido a cirugía de cataratas o intercambio de lentes refractivas. Analizaron el efecto del astigmatismo residual en la UDVA monocular posoperatoria de tres meses, así como la satisfacción del paciente.

El segundo punto de referencia del estudio fue más sorprendente porque abordaba la esfera de la agudeza visual posop y la selección de lentes intraoculares, en vez de simplemente el astigmatismo.

Los investigadores encontraron que, en comparación con los ojos sin astigmatismo residual, las probabilidades de no lograr una visión 20/20 en ojos con bajos niveles de cilindro posoperatorio (de 0.25 a 0.50 D) aumentaron en 1.7 y 1.9 (p<0.0001) en LIOs mono y multifocales, respectivamente. Para el astigmatismo residual de 0,75 a 1 D, las probabilidades de no lograr una visión 20/20 en comparación con ojos sin astigmatismo fueron de 6,1 para las LIOs monofocales y 6,5 para las multifocales (p<0,0001). El efecto del astigmatismo residual sobre la satisfacción fue más evidente a nivel de 0.75 a 1 D, en que las probabilidades de no estar satisfecho con la visión aumentaron en un factor de 2.0 y 1.5 en pacientes con LIOs mono y multifocales, respectivamente (p<0.0001). El autor correspondiente del estudio, Steven C. Schallhorn, MD, de San Diego, dice que un par de cosas de los datos le llamaron la atención. "El estudio mostró cómo incluso los niveles muy bajos de astigmatismo pueden afectar los resultados", dice, refiriéndose a la razón de probabilidades de casi 2.0 de no obtener una visión 20/20 con un astigmatismo bajo. “La evolución de nuestra comprensión sobre esto es interesante: hace 20 o 30 años, si es-

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"En un análisis que se hizo mirando el papel de la esfera, la parte interesante es que nosotros, como cirujanos, tenemos una tendencia a seleccionar una LIO en el lado miope de las cosas", señala. “En otras palabras, si tenemos una opción, a menudo nos situamos en el lado miope. Por ejemplo, si tienes que decidir si quieres implantar una lente 20-D que hará el paciente +0.20 o una lente 20.5-D que lo hará -0.34, hay una tendencia a elegir la lente que deja al paciente en el lado negativo (por supuesto, esto es para un ojo en el que quieres golpear la emetropía). Por lo tanto, tendemos a seleccionar la lente que se extiende a ambos lados del cero en el lado negativo. Sin embargo, este estudio mostró que, en ese tipo de situación, definitivamente se está mejor en el lado hiperópico que en el miope". En el estudio con LIOs monofocales la razón de probabilidades de no lograr 20/20 posoperatorio no corregido con 0.25 a 0.50 D de esfera hiperópica residual fue 1.1 vs una razón de probabilidad de 5.3 con la misma cantidad de esfera miope residual (p<0.0001). Con lentes multifocales, en ese nivel bajo de esfera posoperatoria, las razones de probabilidad de no ver 20/20 fueron 1.1 (esfera hiperópica) y 5 (miope) (p<0.0001). "Este fue un hallazgo único e interesante", dice el Dr. Schallhorn. "Es un poco comprensible si estás poniendo una lente MF porque tiene adiciones de cerca que los pacientes pueden superar. Si uno es miope, la distancia será borrosa pase lo que

Edición No. 3 Noticias pase. La lente tiene demasiado poder óptico. Ese es un factor, y también se aplica a las monofocales. Y la refracción está en el cilindro negativo, por lo que cualquier astigmatismo residual también entrará en juego". Estudio cuestiona el bloqueo de luz azul Investigadores de Taiwán dicen que las LIOs con filtro de luz azul pueden no ofrecer ningún beneficio tangible sobre las LIOs sin filtro para reducir el riesgo de los pacientes para el desarrollo de DMAE.1 El estudio de cohorte incluyó a 186.591 pacientes que se sometieron a cirugía bilateral de cataratas entre 2008 y 2013 y fueron seguidos por hasta 10 años. De estos pacientes, el 11,3% tenía implantes BF-IOL (Blue light-filtering intraocular lenses), mientras que el 88,7% restante tenía LIOs convencionales. La tasa de incidencia de DMAE después de la cirugía fue de 11.59 por 1.000 personas-año. No hubo diferencias significativas en las tasas de incidencia de DMAE entre los pacientes con BF-LIOs

y aquellos con lentes no filtrantes. La tasa de incidencia de DMAE no exudativa y DMAE exudativa (por 1.000 personas-año) fue de 9.95 y 1.22 para el grupo BF-IOL, y de 11.13 y 1.44 para el grupo no BF-IOL, respectivamente. Una vez que las características basales se ajustaron entre los grupos, la falta de evidencia que respalde los beneficios fotoprotectores de las BF-IOLs se hizo evidente, dicen los investigadores.

Referencia: 1.

Lee JS, Li PR, Hou CH, et al. Efecto de los lentes intraoculares que filtran la luz azul sobre la degeneración macular relacionada con la edad: un estudio de cohorte a nivel nacional con un seguimiento de 10 años. Soy J Ophthalmol. 2021.

Review of Ophthalmology 2021

Edición No. 3 Review of Ophthalmology

Elevación de la PIO después de procedimientos retinales

(Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas de Review de Jobson Medical Information. Su reproducción está prohibida). Por Basil K. Williams Jr. MD

Varios de estos procedimientos, incluidas las inyecciones anti-VEGF, pueden desencadenar un aumento de la PIO. Un especialista en retina ofrece asesoramiento. Como todo oftalmólogo sabe la presión intraocular elevada es un factor de riesgo para la progresión del glaucoma. Desafortunadamente, muchos procedimientos relacionados con la retina, incluyendo las inyecciones anti-VEGF y algunas intervenciones quirúrgicas, pueden causar un aumento de la PIO. En la mayoría de los casos, el aumento es temporal, por lo que, aunque la presión puede llegar a ser bastante alta, las consecuencias suelen ser mínimas o inexistentes. Sin embargo, la susceptibilidad al daño en algunos pacientes puede hacer que, incluso un breve aumento de la presión sea consecuente. Ya en otros pacientes, el breve pico de presión puede ser seguido por un aumento de la PIO a largo plazo. Por lo tanto, para evitar complicaciones relacionadas con el glaucoma, nos corresponde identificar a los pacientes que pueden ser más susceptibles al daño en esta situación. Como especialista en retina, sé que mis colegas en glaucoma son conscientes de este problema, y por lo general hay una buena comunicación entre los equipos de retina y glaucoma. Sin embargo, a veces un paciente es enviado a un especialista en glaucoma solo después de que la presión haya estado elevada por un tiempo. Por esa razón, la difusión de este tema puede ser útil. Aquí, me gustaría compartir algo de lo que sabemos sobre esta preocupación, los pacientes que pueden estar en riesgo y lo que podemos hacer para evitar que surjan consecuencias negativas y tratarlas si ocurren. En particular, hablaré sobre las inyecciones anti-VEGF, la cirugía de vitrectomía con o sin taponamiento, el uso de una hebilla escleral y el uso de láser de fotocoagulación panretiniana. (No hablaré de inyecciones de esteroides intravítreas o perioculares porque se sabe que causan un aumento de la PIO y se han documentado y discutido ampliamente en otros lugares).

Review of Ophthalmology 2022

Inyecciones Anti-VEGF La idea de los medicamentos anti-VEGF proviene del mundo de la oncología. La premisa fue que los tumores requerían un suministro de sangre prominente para continuar creciendo, y se determinó que esta angiogénesis era un proceso mediado por la VEGF. Los especialistas en retina rápidamente hicieron la asociación de que ciertas condiciones intraoculares, como la degeneración macular relacionada con la edad, también eran procesos mediados por la VEGF. Esto llevó a los ensayos clínicos que estudiaron el ranibizumab, el uso de bevacizumab fuera de la etiqueta y, en última instancia, el desarrollo de aflibercept. Hoy en día, las inyecciones intravítreas de medicamentos anti-VEGF son cada vez más comunes. El Registro IRIS muestra que 524.485 pacientes recibieron 2.419.931 inyecciones solo en 2016. Sin embargo, ese creciente número de inyecciones ha llamado la atención sobre sus posibles inconvenientes, incluidas las posibles consecuencias relacionadas con la PIO al inyectar un volumen de material en el ojo. Desde el principio, todo el mundo entendió que empujar líquido en el ojo puede hacer que la presión aumente a corto plazo. Por lo tanto, cuando comenzamos a hacer inyecciones, los médicos no dejábamos que el paciente saliera del consultorio inmediatamente después; revisábamos repetidamente la presión durante 30 o 40 minutos para asegurarnos de que la presión había vuelto a un nivel razonable antes de permitir que el paciente se fuera a casa. Durante mucho tiempo se pensó que esos picos de presión por inyección a corto plazo eran el único problema.1-3 (Por ejemplo, en un estudio, la PIO aumentó durante la primera hora después de la inyección y luego disminuyó a solo 2 y 3 mmHg más alto que el nivel de referencia en 60 minutos, en la mayoría de los pacientes3). Pero con el tiempo, los análisis de sub-

Edición No. 3 Review of Ophthalmology

conjuntos de los datos de varios ensayos clínicos hicieron evidente que algunos de estos pacientes tenían aumentos de PIO a largo plazo, supuestamente desencadenados por las inyecciones.4-6

Estos factores plantearon una serie de interrogantes: ¿Los pacientes con glaucoma son más propensos a verse afectados a largo plazo?, ¿Importa la duración y/o frecuencia de la inyección?, ¿Importa la elección de medicamentos anti-VEGF?, ¿Importa el diagnóstico subyacente del paciente?, ¿Importa la técnica de inyección? Y, ¿funcionan las técnicas preventivas?

• Los pacientes con antecedentes de glaucoma tenían más probabilidades de tener un aumento de presión a largo plazo que sus pares. Eso no es una sorpresa porque si los pacientes ya tienen daño glaucomatoso, es más probable que se vean afectados por un aumento de la PIO, como el aumento agudo de la presión siguiente a una inyección. Recientemente, los investigadores utilizaron la base de datos del Registro IRIS para observar los datos de 23.776 pacientes que recibieron inyecciones, ya sea por degeneración macular o por edema macular asociado con oclusión venosa o diabetes, en 2013, 2014 y 2015.8 Este fue un estudio bien diseñado que involucró a pacientes que recibieron inyecciones en un ojo, pero no en el otro, lo que permitió usar el otro ojo como control. Los autores del estudio incluyeron a pacientes que recibieron múltiples inyecciones de bevacizumab, ranibizumab o aflibercept; evaluaron el cambio de la PIO en el año 1 para ver cuántos de esos pacientes tuvieron un aumento significativo en la PIO. (Un aumento significativo se definió como el aumento de 6 mmHg sobre el valor basal a una presión superior a 21 mmHg). Entre sus conclusiones figuraban las siguientes:

El aceite de silicona emulsionado que ha migrado a la cámara anterior resulta en un aumento secundario de la presión intraocular.

¿Quién está en riesgo? Las poblaciones en riesgo se evaluaron en un metaanálisis de cinco ensayos controlados aleatorizados relevantes.7 (Los ensayos relacionados que no se incluyeron en este metaanálisis no se aleatorizaron y tuvieron una enorme variación en los medicamentos utilizados, el número de inyecciones administradas y cómo definieron el “aumento de la presión”, lo que los hizo difíciles de analizar). Todos los ensayos controlados aleatorizados incluidos tuvieron al menos tres meses de seguimiento. El metaanálisis reveló: • Alrededor del 5% de los pacientes inyectados parecían estar en riesgo de un aumento continuo de la PIO. • El medicamento específico anti-VEGF utilizado no parecía hacer diferencia. • La susceptibilidad del paciente no cambió, independientemente del tiempo de seguimiento. • La indicación subyacente para la inyección no parecía implicar en la cantidad de aumento de presión.

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• Para todos los grupos hubo una disminución media de la PIO de casi 1 mmHg en el ojo tratado y de 0,2 mmHg en el ojo no tratado. • En un año, aproximadamente el 2,6% de los pacientes tuvieron un aumento clínicamente significativo de la presión en el ojo tratado. (Alrededor del 1.5% de los pacientes también tuvieron un aumento de presión clínicamente significativo en el ojo de control). • Hubo una diferencia estadísticamente significativa en el aumento de la presión asociado con ranibizumab y bevacizumab en comparación con aflibercept (un aumento del 2,8% para los dos primeros fármacos, pero un aumento del 1,9% para este último). Sin embargo, es difícil saber por qué ocurrió esta diferencia o cuál podría ser el significado clínico. Nuestro grupo también ha investigado algunos otros factores que podrían, en teoría, afectar si la PIO aumenta después de una inyección. Uno de estos factores es el modo como el cirujano aborda la posibilidad de reflujo de fluido desde el sitio de inyección. Básicamente, cuando se aplica una inyección en el ojo, tiende a haber algo de reflujo en el punto de la inyección porque la presión es muy alta. (Un estudio encontró que, después de una inyección intravítrea, hubo una diferencia de casi 20 mmHg en la PIO entre los ojos que experimentaron reflujo y los que no 9).

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Desde entonces, hemos dado más peso al hecho de que el reflujo es una forma de que la presión se equilibre más rápidamente. Los pacientes que no tienen reflujo, o en quienes se previene el reflujo, tienen un aumento mucho mayor de la PIO inmediatamente después.

Mitigar el aumento de la presión Por supuesto, existen numerosas formas de gestionar un aumento de la presión intraocular, algunas de las cuales pueden ser útiles en esta situación. Por ejemplo, sabemos que la administración de las gotas antihipertensivas tópicas 20 o 30 minutos antes de la inyección reduce la

medida del aumento de presión después de una inyección. (Ver gráfico). Otra opción de manejo es realizar una paracentesis de la cámara anterior y retirar un poco del humor acuoso de la cámara anterior antes o inmediatamente después de la inyección; esto atenúa el aumento de la PIO que se obtiene de la inyección intravítrea. Sin embargo, es importante saber que los grifos de la cámara anterior tienen el potencial de provocar complicaciones. Ha habido informes relatando consecuencias no deseadas, como golpear el cristalino al crear una paracentesis de la cámara anterior. Así que es importante considerar la relación riesgo/beneficio antes de emplear esta estrategia.

Pressión intraocular (mmHg)

IMPACTO DE LAS GOTAS TÓPICAS APLICADAS ANTES DE LAS INYECCIONES INTRAVÍTREAS ANTI-VEGF

Tiempo después de la inyección (minutos) Gotas profilácticas

Sin profilaxis

Una forma de limitar el aumento de presión después de las inyecciones anti-VEGF es administrar gotas tópicas profilácticas antes de la inyección. (Datos extraídos de una revisión realizada por Peter Bracha, MD, et al, 2018. 9).

En general, no consideraría crear una paracentesis de forma rutinaria porque la tasa de desarrollo de un aumento continuo de la presión después de una inyección es tan baja que probablemente esto no esté justificado. Por otro lado, hay pacientes seleccionados para los que el uso de este enfoque de forma rutinaria podría ser beneficioso. Si tiene un paciente con antecedentes de glaucoma y la presión ha comenzado a aumentar o el especialista en glaucoma está comenzando a ver cambios en el campo visual, podría valer la pena realizar una punción en la cámara anterior para mitigar cualquier aumento de presión. En estas personas, el hecho de que la presión vaya desde el rango de 10 a 15 mmHg hasta 30 o 40 mmHg, incluso solo por 15 o 20 minutos, podría causar algún daño duradero al nervio. Tengo a cinco o seis pacientes como este, a los que realizo rutinariamente una punción de la cámara anterior

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antes de una inyección porque han tenido aumentos duraderos en la presión anteriormente. En síntesis, lo que sabemos sobre la conexión entre la inyección anti-VEGF y los aumentos de la PIO a largo plazo es que: • Los pacientes con glaucoma tienen más probabilidades de estar en riesgo. • La razón subyacente por la que un determinado paciente necesita inyecciones anti-VEGF parece no importar. • El modo como se realiza la inyección puede hacer diferencia.

Edición No. 3 Review of Ophthalmology • Todavía no está claro si la elección del fármaco anti-VEGF o la frecuencia de las inyecciones tienen importancia.

• Las medidas adoptadas para reducir la presión antes o después de la inyección son eficaces.

Cirugías de retina: Vitrectomía Varias cirugías retinianas a veces van seguidas de un aumento de la PIO. En particular, esto a veces se observa después de la vitrectomía, con o sin taponamiento, después de la colocación de una hebilla escleral, y después de la fotocoagulación con láser panretiniano. Echemos un vistazo más de cerca a cada caso. Un estudio basado en la población de 2019 examinó la probabilidad de desarrollo de glaucoma en pacientes de la misma edad que se sometieron a una hebilla escleral, hebilla escleral con vitrectomía o solo vitrectomía.10 Los datos mostraron que cerca del 9% de los pacientes sometidos a una vitrectomía, con o sin hebilla escleral, finalmente desarrollaron algún nivel de glaucoma. (En comparación, solo el 1% de la población general que no se sometió a ninguna de estas intervenciones quirúrgicas desarrolló glaucoma). El estudio concluyó que la vitrectomía puede estar asociada con un aumento de la PIO. Hay razones para creer que el uso de una inyección de gas o aceite (es decir, un taponamiento) para ayudar a mantener la retina plana después de la operación puede contribuir al aumento de la presión. (Más sobre las razones de eso en breve). Sin embargo, en este estudio, muchos de los pacientes tenían membranas epirretinianas, lo que significa que definitivamente no habrían recibido un taponamiento. Esos pacientes todavía mostraban una mayor tasa de desarrollo de glaucoma después de la cirugía. ¿Qué podría explicar esto? A veces, el vítreo anterior se deja en el ojo, especialmente en pacientes fáquicos. Eso puede permitir que ocurra una dirección acuosa equivocada, en que el cuerpo ciliar puede girar; la presión puede subir significativamente, la cámara anterior puede ser poco profunda y pueden ocurrir derrames uveales. A veces, esto puede provocar daños extensos. Probablemente, un aumento crónico de la PIO después de la vitrectomía estaría relacionado con la inflamación. La inflamación significativa de la cámara anterior puede ocurrir en pacientes diabéticos o cuando la cirugía fue prolongada, y esa inflamación puede resultar en el bloqueo de la malla trabecular. Normalmente, una vez que la inflamación se calma, la presión cae. Sin embargo, si la inflamación continúa por un tiempo, pueden desarrollarse sinequias posteriores causando el bloqueo pupilar. Eso puede evitar que el humor acuoso salga del ojo, lo que resulta en un aumento de la presión.

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Además, en algunas de las condiciones que llevan a la necesidad de vitrectomía en primer lugar, como la retinopatía diabética o las oclusiones venosas que han llevado a la neovascularización, la inflamación de la cirugía puede hacer que la neovascularización empeore. Eso puede bloquear el ángulo y hacer que la presión aumente. Finalmente, se produce cierto nivel de estrés oxidativo durante la cirugía. Eso puede causar cierta inflamación o, incluso, daño directo a la malla trabecular, lo que aumentará la resistencia y reducirá el flujo de salida.

Taponamientos Los taponamientos, a menudo utilizados después de la vitrectomía para mantener el tejido retiniano en su lugar mientras sana también pueden causar una PIO elevada en algunas situaciones. A veces, el taponamiento se realiza con una burbuja de gas dentro del ojo, a veces con aceite de silicona. Cada opción tiene sus propias advertencias. Los dos tipos principales de gas que se utilizan– hexafloruro de azufre y perflouropropano–son gases expansibles que en ciertas concentraciones aumentan gradualmente de volumen con el tiempo. (El primero se duplica en volumen en 24 horas a una concentración del 25%; el segundo se cuadruplica en volumen en 48 horas a una concentración del 18%). Esto puede ser ventajoso porque el gas se disipa gradualmente del ojo. Si el gas que queda se expande gradualmente, el soporte que proporciona continuará por un tiempo más largo. Sin embargo, esta característica puede ser contraproducente. Si usted pone demasiado gas en el ojo, la tendencia a expandirse puede causar un aumento de la PIO. O, si la concentración que utiliza es incorrecta, eso puede afectar el tiempo de duplicación o cuadruplicación del volumen y hacer que la presión aumente. (Un problema similar puede ocurrir si el paciente viaja en avión. El cambio de altitud durante el vuelo cambia las propiedades expansivas del gas aumentando la probabilidad de que este se expanda más de lo que queremos. Por eso, siempre les decimos a los pacientes que no pueden volar con una burbuja de gas en el ojo). El beneficio de usar un taponamiento de gas es que se disuelve por sí solo, por lo que no hay necesidad de cirugía adicional para eliminarlo. Sin embargo, hay algunas situaciones, como cuando hay una cantidad significativa de cicatrices o mucho daño en la retina, en las que necesita un taponamiento más duradero. En esa situación, el aceite de silicona puede ser la mejor opción. Es beneficioso en el sentido de que permanecerá en el ojo hasta que haga otra cirugía para

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extirparlo, y mantendrá la retina adherida mientras está allí. Sin embargo, existen algunos posibles efectos tóxicos. Por ejemplo, si el aceite fluye delante del iris puede bloquearla y, eventualmente, cerrar la malla trabecular. También existe el problema de que el aceite, a veces, puede descomponerse o emulsionar, si permanece en el ojo durante un período prolongado. En esa situación, parte del material puede filtrarse hacia adelante y bloquear la malla trabecular causando eventualmente cicatrices en la malla trabecular y daños a largo plazo. (Ver la primera imagen.) Esta es otra razón por la que tratamos de evitar el uso de aceite de silicona si podemos, reservándolo para casos avanzados con enfermedad significativa. Si el aceite termina interfiriendo con el flujo de salida y la PIO aumenta, hay varias formas posibles de proceder: • Los antihipertensivos tópicos a menudo son útiles. En una serie de 450 ojos con endotamponado de aceite de silicona a largo plazo, el 11% desarrolló un aumento de la PIO; la mayoría (78%) fueron tratados solo con medicamentos para el glaucoma 11. • Crear una iridotomía periférica inferior. Si el paciente en esta situación es pseudofáquico, este es otro enfoque que puede ayudar. (Por lo general, un PI no es necesario en un ojo fáquico porque un cristalino natural es más grande que un cristalino pseudofáquico, tiende a hacer el buen trabajo de mantener el aceite en la parte posterior del ojo.) El PI permite que el humor acuoso salga de detrás del iris hacia delante del iris y la pupila, donde ayuda a empujar hacia atrás y bloquear el aceite para que no salga hacia adelante. Es un poco contraintuitivo. Debido a que el aceite flota, tendería a elevarse en la cámara anterior y bloquearía un PI superior. Por lo tanto, el PI se colocaría inferiormente en uno de estos pacientes. • Extraer o reemplazar el aceite. Si el aceite en un ojo está empezando a emulsionar y la retina ahora está estable, entonces puede realizar una cirugía para extraerlo. Sin embargo, si la retina tiene tejido cicatricial apreciable, o parece que puede volver a separarse, entonces es posible que tenga que hacer un intercambio de aceite. (En esta situación, es posible que deba hacerlo periódicamente a medida que el aceite se descompone). • Colocar un tubo. A veces esto funciona para aliviar la presión elevada. Sin embargo, aunque un tubo normalmente se colocaría superiormente, en esta situación se recomienda un cuadrante inferior por la misma razón que colocaríamos un PI inferiormente.12 El aceite se eleva; así que, si se coloca el tubo superiormente, el aceite puede entrar en el tubo y migrar fuera del ojo a través del tubo o bloquearlo por completo.

Edición No. 3 Review of Ophthalmology Además de la colocación del implante en el cuadrante inferior, el viscoelástico durante la cirugía puede prevenir la pérdida intraoperatoria del aceite mientras el paciente está en posición supino. Los pacientes pueden necesitar tratamiento de mayor duración con esteroides durante el posoperatorio 12. • Realizar ciclofotocoagulación. Si no puede retirar el aceite, esto puede ayudar cerrando parcialmente el cuerpo ciliar para que no produzca tanta cantidad acuosa. Sin embargo, esta opción es proinflamatoria, por lo que puede crear problemas propios.

Hebilla escleral y láser Otro tratamiento retiniano que puede resultar en una PIO elevada es la colocación de una hebilla escleral, en la que colocamos una banda de 360º alrededor del ojo. Por lo general, el apretar el ojo eleva la presión, solo a corto plazo. Eso puede causar que la cámara anterior sea poco profunda, pero es raro que la profundidad sea tan significativa que cause el cierre del ángulo. Sin embargo, a veces la hebilla puede estar tan apretada que afecta el flujo sanguíneo al ojo. Esa isquemia puede llevar a inflamación

y derrames coroideos o neovascularización, cualquiera de los cuales puede aumentar la PIO 13.

Por lo general, los corticosteroides, los antihipertensivos tópicos y la cicloplejía son suficientes para abordar el aumento de la PIO causado por una hebilla escleral. La iridoplastia con láser puede ser necesaria en casos raros. Es raro que la banda circundante deba aflojarse o quitarse debido al aumento de presión. El tratamiento final en la lista es el uso de fotocoagulación panretiniana para la retinopatía diabética proliferativa. En ese caso, el láser puede ser proinflamatorio y hacer que la coroidea se hinche un poco, empujando todo hacia adelante. Si el diafragma cristalino-iris se empuja hacia adelante, puede conducir al cierre del ángulo. Además, es posible que el láser dañe los nervios ciliares cortos causando una disminución del tono del músculo ciliar, así como la liberación de prostaglandinas. Por lo general, estos efectos son transitorios porque la cantidad de láser e inflamación es bastante limitada. Como resultado, a menudo se puede lograr la profilaxis mediante el uso de una gota dilatante y gotas de esteroides.

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Bibliografía:

Arriba: Imagen intraoperatoria de una hebilla escleral de 360º con la manga en su lugar, antes de apretar la banda. Abajo: Foto de fondo de montaje en color de un paciente con antecedentes de desprendimiento crónico de retina inferior y bandas fibróticas subretinianas que demuestra la reimplantación de la retina después de la colocación de la hebilla escleral.

Trabajar sabiamente A medida que nuestros tratamientos evolucionan y proliferan, siempre debemos estar atentos a las consecuencias no deseadas de su uso, incluidas las elevaciones de la PIO. Al mantenernos conscientes, ser cuidadosos y mantener una buena comunicación entre las especialidades, podemos ayudar a garantizar que todos nuestros pacientes obtengan los mejores resultados posibles. El Dr. Williams es parte del servicio vitreorretinal en Cincinnati Eye Institute. Es titular de la Cátedra Mary Knight Asbury of Ocular Oncology y profesor asistente en el Departamento de Oftalmología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cincinnati.[02]. El Dr. Williams es consultor de Genentech, Castle Bio-sciences y Allergan.

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Edición No. 3 Caso Clínico

Queratotomía radial y LASIK: Un desafío en la cirugía de catarata con una sorpresa refractiva Dra. Claudia Cáceres – Giles, Dr. Emmanuel Cabrera Martínez, Dra. Marcela Peñaranda, Dr. Kristian A. Vázquez Romo, Dr. Guillermo de Witt Carter

Reporte de caso Masculino de 53 años, antecedente de miopía alta tratada con queratotomía radial (QR), en dos ocasiones en ambos ojos, hace 20 años, seguido de queratomileusis in situ asistida por láser (LASIK) en ojo derecho, hace 15 años. Presentaba disminución de la agudeza visual en ambos ojos, lentamente progresiva de predominio en ojo derecho. En la exploración clínica: OJO DERECHO (OD)

OJO IZQUIERDO (OI)

20/80

Capacidad visual

20/40

-6 -6 x 65°

Refracción

-1.5 -2.25 x 175°

Córnea transparente con 9 cortes de queratotomías radiales y 4 cortes transversales. Flap in situ. Cámara anterior amplia, ópticamente vacía. Catarata LOCS NO4NC4.

Segmento anterior

Córnea transparente con 12 cortes de queratotomías radiales. Cámara anterior amplia, ópticamente vacía. Catarata LOCS NO3NC3.

Papila oblicua, excavación 0.5, fondo coroideo, estafiloma posterior y mácula sin brillo, retina aplicada.

Segmento posterior

Papila oblicua, excavación 0.5, fondo coroideo, estafiloma posterior y mácula sin brillo, retina aplicada.

Se diagnosticó catarata nuclear en ambos ojos y se propuso tratamiento quirúrgico con facoemulsificación e implante de lente intraocular (LIO), iniciando con OD. La longitud axial, medida por ultrasonido modo A de inmersión, fue de 33.60 mm en OD y 32.73 mm en OI. El poder del LIO se calculó utilizando Panacea, calculador en línea de la Sociedad Americana de Cirugía Refractiva y Catarata (ASCRS) y un promedio de las queratometrías obtenidas en Pentacam (Oculus, Wetzlar, Germany). Se eligió un LIO Monofocal AcrySof® IQ SN60WF de +14.50 dioptrías (D) para OD. Se realizó facoemulsificación, presentando ruptura de cápsula posterior (RCP), requiriendo vitrectomía anterior y colocación de LIO de tres piezas AcrySof® MA60AC de +14.00 D en sulcus.

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Edición No. 3 Caso Clínico En el seguimiento postoperatorio, a tres semanas, la agudeza visual (AV) fue 20/200 (Snellen) y agudeza visual mejor corregida (AVMC) 20/80, debido a una sorpresa refractiva hipermetrópica de +9.00 D. La anisometropía y aniseiconia resultante limitaron el uso de una corrección aérea, por lo que se decidió intentar la adaptación de lente de contacto rígido (LDC) sin éxito y, posteriormente, escleral sin lograr una adecuada calidad visual por alteración en la visión binocular asociada a la anisometropía. Dada la inconformidad del paciente, derivado de la sorpresa refractiva, a los 7 meses se propuso intentar colocación de LIO “Piggyback” versus recambio de LIO. Sin embargo, presentaba un anillo fibroso capsular, por lo que la decisión final se tomó en el transoperatorio. Se realizó disección del anillo fibroso, se luxó el LIO hacia cámara anterior y se retiró de forma plegada a través de un surco esclerocorneal. Finalmente, un LIO de tres piezas +24.00 D fue colocado en sulcus exitosamente; el poder del nuevo LIO fue calculado en Panacea, utilizando la opción de “recambio de LIO” y empleando las variables “defecto residual” y “poder de LIO actual”, obteniendo un cálculo de +24.61 D para emetropía. En el primer día postoperatorio, la de AV del OD fue 20/40 que mejoraba con estenopeico 20/20.

Fig. 1. Fotografías del segmento anterior del ojo derecho. (A) Preoperatorio, se observan las incisiones de la QR, el flap del LASIK y la catarata nuclear. (B) Postoperatorio, córnea completamente transparente, pupila regular y el LIO in situ.

Revisión del tema La cirugía refractiva (CR) permite disminuir la dependencia de lentes y mejorar la calidad de vida de los pacientes con ametropías. Sin embargo, con el paso del tiempo, la formación de catarata es inevitable, así como la necesidad de una cirugía para tratarla. El cálculo de LIO en pacientes miopes altos con antecedente de CR representa un desafío, debido principalmente a: 1) la capacidad limitada de medir con precisión el poder queratométrico de estas córneas, 2) la posición estimada del lente es difícil de determinar ya que, por lo general, se trata de pacientes con cámaras

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Edición No. 3 Caso Clínico

Fig. 2. Pentacam de ojo derecho. (A) Curvatura sagital, el primer anillo representa los 3 mm centrales, se observa la variabilidad en las queratometrías: inferior en 20.9 D y superior en 57.6 D. (B) Potencia refractiva total corneal, se crea un promedio de las queratometrías de los 3 mm centrales. (C) OCT de segmento anterior, en la córnea se observa el aplanamiento central causado por la QR.

anteriores más profundas y longitudes axiales más largas, 3) las fórmulas convencionalmente usadas para calcular LIO se han relacionado a sorpresas refractivas hipermetrópicas y, 4) existe un mayor riesgo de complicaciones transquirúrgicas. El antecedente de una queratotomía radial (QR) plantea una dificultad particular para los cálculos de LIO. La QR altera la curvatura corneal normal e incrementa la relación posterior: anterior, a diferencia de la cirugía refractiva con láser, en la cual disminuye esta relación 1. Además, la zona óptica suele ser inferior a 3.00 mm, lo que significa que la queratometría estándar mide la región que representa el punto de inflexión entre la córnea curva y la zona central indirectamente aplanada 2. Esto conduce a una sobreestimación del poder corneal y, en consecuencia, a un error refractivo hipermétrope después de la cirugía de catarata cuando se emplean fórmulas convencionales. También, las córneas post – QR tienen un astigmatismo irregular, con múltiples áreas curvas y planas, lo que hace difícil la determinación de un meridiano promedio plano y curvo. La implementación de fórmulas de última generación ha mejorado el cálculo de LIO en estos casos complejos. Tal es el caso de las fórmulas Haigis – L y Barret True K (con y sin historia refractiva, derivada de Barrett Universal II), las cuales han demostrado ser precisas en pacientes con QR3. El Pentacam (Oculus, Germany), genera un mapa “TrueNetPower” de la córnea y calcula un K equivalente llamado “Holladay”, que ofrece un promedio preciso del poder corneal de los 3 mm centrales que representa la zona óptica en estos pacientes 4, con lo que podría ser más acertado el poder corneal, a diferencia de la queratometría estándar que mide los 4 mm centrales. Sin embargo, no existen estudios sobre cómo calcular el LIO en pacientes que tienen QR y además LASIK, solo existe un reporte de caso previo, donde se hipotetizó que se puede emplear la fórmula Haigis – L, utilizando solo la condición “post- LASIK” y, se puede omitir la condición “post – QR, obteniendo un resultado preciso 5.

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Discusión El primer paso en el manejo de sorpresas refractivas después de la cirugía de catarata es determinar las expectativas del paciente. Si se puede usar lentes, ya sea aéreos o LDC, debe de ser la primera opción. Es necesario dialogar con él acerca de la causa del error refractivo y porqué sucedió. Como en nuestro caso, que fue un presunto error atribuible a la estimación del poder corneal y de queratometrías, debido a un astigmatismo muy irregular ocasionado por las incisiones de las queratotomías radiales, aunado al LASIK, lo que ocasionó una córnea que en los 3 mm centrales tenía queratometrías que variaba de 57.5 D a 20.9 D, variable que impactó en la sorpresa refractiva. El recambio de LIO es una opción efectiva, sobre todo en errores refractivos >2 D, en donde se conoce la causa de dicho error, pero se recomienda realizarlo durante el periodo postoperatorio temprano (4 meses) antes de que la fibrosis ocurra. En nuestro paciente, fue posible realizarlo 7 meses después, aun cuando ya existía un anillo fibroso. La colocación de LIO “Piggyback” es una alternativa al recambio de LIO, sobre todo, cuando existe un alto riesgo, tal es el caso de un RCP o zonulopatías previas. Debido a las complicaciones a largo plazo asociadas a esta técnica como el síndrome de hipema – uveítis – glaucoma (HUG) y dispersión de pigmento, nuestro paciente se benefició de un recambio de LIO.

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Edición No. 3 Asociaciones

Estrabismo en Síndrome de Joubert variedad COACH-Gentile. Una Ciliopatía compleja En marzo, se llevó a cabo el Curso de Formación en Estrabismo, evento en el que la Dra. Silvia Moguel presentó este caso clínico.

Caso clínico Caso clínico de una niña con ciliopatía, presentación de Síndrome de Joubert.

Dra. Silvia Moguel Ancheita Cirujano oftalmólogo, estrabólogo. Máster en neurociencias smoguel@prodigy.net.mx

Femenina de 3 años, recibida en la consulta del departamento de estrabismo, con antecedente de ser obtenida en gesta 3, habiendo 2 óbitos previos. La abuela paterna con puente nasal deprimido y ptosis bilateral. La madre cursó con preeclampsia y la paciente fue obtenida por cesárea, a las 41 semanas de gestación, con peso al nacer de 2620 g., fue atendida por asfixia neonatal, infección por citomegalovirus, y virus de Epstein-Barr, hiperbilirrubinemia, comunicación interauricular, fibrosis hepática congénita, atresia de vías biliares, paladar hendido posterior. Análisis cromosómico 46XX. Potenciales evocados visuales: P100: OD 156, OI: 99.8 En la exploración se observó síndrome dismórfico, agenesia de huesos nasales, hipotonía facial y generalizada, hipertelorismo, cejas arqueadas, frente ancha, ptosis palpebral congénita. Emplea el músculo frontal para elevar los párpados y abrir los ojos y responde a la sonrisa. En la exploración oftalmológica se aprecia la ptosis palpebral bilateral, buena atención a la luz con ambos ojos, pupilas midriáticas arrefléxicas, preferencia de fijación ojo derecho, exotropia de gran magnitud de 70 dioptrías prismáticas. Durante los movimientos oculares se observa defecto en ambos ojos con limitación y retracción durante los intentos de aducción y abducción, no hay elevación. Refracción bajo cicloplejia con ciclopentolato: +3.50 esf AO. Electroretinograma con ondas de baja amplitud e intensidad. Retardo en la conducción de VIII par craneal de predominancia izquierda.Ver figuras 1,2. Los estudios de resonancia de cráneo demostraron agenesia de vermis cerebeloso. Se diagnosticó síndrome de Joubert, variedad COACH-Gentile, con rasgos de síndrome Oro-facio-digtal. Ver figura 3.

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Edición No. 3 Asociaciones Se realizó tratamiento quirúrgico consistiendo en retroinserción amplia de ambos músculos rectos laterales, y anclaje con sutura no absorbible de tendón de músculos rectos mediales a periostio nasal bajo incisión de piel, bilateral, con lo que se logró mejoría de la posición al frente. Fue vigilada por tres años siguientes hasta su alta del servicio. Ver figura 4.

Discusión El presente caso se trata de una paciente con afectación multiorgánica caracterizada por instalación muy temprana de las lesiones. El diagnóstico se estableció a través de la imagen correspondiente a la agenesia del vermis cerebeloso, como síndrome de Joubert (SJ). Considerado una neurocrestopatía por ser un daño de los elementos provenientes de la cresta neural, el SJ es también una ciliopatía; que son enfermedades genéticas por afectación del cilio primario, estructura microtubular proteica (axonema) que emerge del cuerpo basal, desde la superficie celular al espacio extracelular, con función de sensor, señalizador y vehículo transmisor de información entre la célula y el espacio extracelular. Es importante en la guía de hormonas, proliferación, migración y supervivencia celular. Es frecuente la disfunción ocasionando neuropatías, retinopatías y nefropatías, con grave riesgo en la supervivencia del embrión. Existen más de 100 ciliopatías y agrupadas pueden considerarse bajo una incidencia de 1:1000. (1,2,3,4) En el caso del SJ el daño del cilio es en la zona de transición del complejo proteico B9 o complejo tectónico, que evita la rápida difusión de proteínas y receptores no selectivos hacia la zona de transición y promueve el acceso de otras proteínas y receptores específicos.

Figura 1. Ptosis palpebral bilateral

Figura 2. Usando el frontal para elevar los párpados se aprecia exotropia de gran ángulo.

Figura 3. Signo de la muela por agenesia de vermis cerebeloso

Fue descrito por Joubert (1969), como una enfermedad multiorgánica compleja, con transmisión autosómica recesiva (subtipo 10 ligado al X recesivo) con 34 subtipos e incidencia de 1:80,000. Prevalece alta frecuencia en canadienses franceses (mutación C5ORF42); en Ashkenazi, incidencia de 1:34,000 (TMEM216), y en Hutteritos (TMEM237) de 1:1150. Ha sido descrita la afectación en 28 genes, entre ellos AHI1, CPLANE1, CEP290, CC2D2A, CSPP1, INPP5E, KIAA0586, MKS1, NPHP1, RPGRIP1L, TMEM67 TMEM231. Es característica la disgenesia del vermis cerebeloso con la imagen radiológica del signo de la muela. Se asocia a apraxia oculomotora, retraso en el desarrollo psicomotor, ataxia, degeneración retiniana, quistes renales, fibrosis quística y compromiso esquelético. (5,6)

Figura 4. Cirugía de estrabismo con fijación bilateral a periostio nasal

Hunter describió la variedad COACH en 1974, con hipoplasia de vermis Cerebeloso, Oligofrenia, Ataxia congénita, Coloboma y fibrosis Hepática con mutación en MKS3.

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La asociación con fibrosis hepática fue descrita por Gentile (1996), variedad 5 de Joubert (tipo 1 o “A”: Joubert puro con ataxia y lesiones neurológicas; tipo 2 ocular, o “B”, predomina amaurosis congénita de Leber; tipo 3 con defectos renales; tipo 4 defectos oculorenales; tipo 5 con defectos hepáticos; tipo 6 orofaciodigitales, antes síndrome de Varadi-Papp). Hay hipodesarrollo de los conductos biliares intrahepáticos durante la formación de la placa bilaminar, definida como “Malformación de la placa ductal” (Brancatti 2009), con remodelación defectuosa de la placa biliar y fibrosis progresiva de los tractos portales. Puede haber hepatoesplenomegalia, hipertensión portal, varices esofágicas y cirrosis. (7,8,9) La variedad 6 incluye las lesiones oro-facio-digitales, descrito por Mohr en 1941, es un trastorno complejo del desarrollo con 13 formas diferentes, en los tipos I y II se registran fisuras palatinas y anomalías nasales. La mayoría con herencia autosómica recesiva; en el OFD I, el más frecuente y está ligada a X dominante. (10-11) Los estrabismos asociados a neurocrestopatías y ciliopatías pueden estar relacionados con la formación temprana de los nervios craneales. En este caso, se trata de un estrabismo divergente de gran ángulo con afectación de los III nervios craneales con cambios aberrantes por movimientos retráctiles, hacia arriba, ante el intento del movimiento horizontal. Estos estrabismos pueden resultar ser restrictivos. La falta de función de motoneuronas establece un mal pronóstico a las técnicas clásicas por lo que se decide el anclaje de los rectos mediales hacia elementos de sostén, como el periostio nasal. Este tipo de estrabismos son incluidos en las disgenesias de nervios craneales (CCDD por sus siglas en inglés). (12,13)

Conclusiones Las anomalías primarias de tejidos provenientes de la cresta neural como las neuocrestopatías y las ciliopatías deben sospecharse en todo niño con lesiones multiorgánicas y fallas de sistemas, malformaciones, hipotonía, movimientos oculares anormales. Es imprescindible el estudio integral incluyendo imágenes que demuestran la formación de los elementos cerebrales; en este caso, fue clave para el mismo ante el hallazgo del signo de la muela, cuya detección prenatal puede determinarse a partir de la semana 17 de gestación.

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Edición No. 3 Noticiero ALACCSA-R

Técnicas de fijación escleral de lentes intraoculares plegables Este artículo salió en el Noticiero # 51 marzo-abril y se publicó con el permiso de ALACCSA -R. Su reproducción está prohibida. Para más información sobre el noticiero visite la página www.alaccsa.com

Resumen Objetivo: describir las técnicas más recientes de fijación escleral de lentes intraoculares plegables de cámara posterior, haciendo énfasis en la técnica de Transfixión del LIO. Materiales y métodos: se realizó una revisión de artículos científicos publicados en revistas médicas oftalmológicas acerca de fijación a esclera de lentes intraoculares de cámara posterior, desde 1986, cuando Malbrán y col describieron por primera vez la técnica. Dr. Ángel Pineda-Fernández angelpinedaf@hotmail.com

Resultados: se describen las principales técnicas de fijación escleral de lentes intraoculares plegables sin sutura y con pegamento tisular, y con varios tipos de suturas. Conclusión: Las técnicas de fijación a esclera sin sutura ofrecen muchas ventajas, reduciendo la incidencia de complicaciones severas en el postoperatorio. Sin embargo, en los últimos años se han descrito técnicas nuevas de fijación escleral que utilizan diferentes tipos de suturas y modelos de LIOs, lo cual ofrece un nuevo horizonte en este fascinante campo de la oftalmología.

Introducción La técnica de sutura a esclera de un Lente Intraocular de Cámara Posterior (LIO CP) fue inicialmente descrita por Malbrán y col en 1986.1 El implante de LIOs CP fijados a esclera ofrece buenos resultados visuales y una relativa baja incidencia en complicaciones. Los LIOs CP fijados a esclera preservan el endotelio corneal, minimizan la aniseiconia, y reducen el riesgo de traumatismo al iris, no interfiriendo con la función pupilar.2 La fijación a esclera de LIOs CP de PMMA es el procedimiento acostumbrado y aceptado; sin embargo, requiere de una incisión de 6.0 a 7.0mm de largo, aumentando el riesgo de hipotonía intraoperatoria e inducción significativa de astigmatismo postoperatorio, prolongando la recuperación visual postoperatoria.3 Con la llegada de los nuevos LIOs CP plegables, se han encontrado formas eficientes de fijarlos a esclera induciendo menos astigmatismo postoperatorio. En el 2007, Gabor y Pavlidis4 describieron una técnica de fijación del lente intraocular plegable (LIO CP) a esclera sin el uso de suturas,

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en donde las hápticas son introducidas en un túnel escleral. Posteriormente, Agarwal y col5 describieron otra técnica de fijación a esclera del LIO CP sin sutura, usando pegamento tisular para fijar las hápticas debajo de un colgajo escleral. La finalidad de estas dos técnicas es obviar la colocación de suturas de polypropylene 10-0 para fijar el LIO CP a esclera, ya que existen varias desventajas en relación a esa técnica: es más complicada y requiere mayor destreza quirúrgica, el tiempo operatorio y la manipulación intraocular son mayores, existe mayor incidencia de “tilt” del LIO (inclinación) y descentrado, y las suturas se pueden romper (polypropylene 10-0) y el LIO alisar a vítreo.6 Diferentes estudios a largo plazo reportan una elevada incidencia de complicaciones postoperatorias relacionadas a las suturas, pero pocos estudios después de 10 años.7,8

Al colocar las hápticas intraesclerales o debajo de colgajos esclerales, se previene el movimiento de las mismas, reduciendo la pseudo-facodonesis, que podría llevar a una constante movilidad del vítreo y posterior desprendimiento de retina. Ambas técnicas fueron desarrolladas para LIOs plegables de 3 piezas. En 2014, Shin Yamane y col9 publican su técnica de fijación intraescleral sin sutura del LIO plegable usando 2 agujas calibre 27, reduciendo la posibilidad de hipotonía postoperatoria que puede verse en las técnicas de fijación intraescleral con aguja calibre 24 y 25. Valvecchia y col10 modificaron estas incisiones, realizando inicialmente 2 peritomías conjuntivales y luego 2 incisiones esclerales perpendiculares al limbo (con bisturí de diamante con calibración), a 2mm del mismo, de 400μm de profundidad, en cada lado nasal y temporal, separadas a 180° una de la otra. A través de estas incisiones esclerales se crea un bolsillo escleral triangular de 1mm de longitud, paralelo al limbo, con una aguja calibre 23. Luego se introduce una aguja calibre 30 a través del bolsillo escleral hasta llegar al vértice del mismo y se rota la aguja 20° en sentido horario, y se introduce la aguja creando un túnel de 1 mm de longitud para luego entrar en el sulcus ciliar. Con la modificación de Valvecchia,10 las puntas de las hápticas derretidas formando un pequeño bulbo, quedan dentro de la esclera, asegurando la posición del LIO y evitando la exposición de las mismas fuera de la esclera. Recientemente Canabrava y col11 describen una técnica de fijación a esclera en donde usan un LIO plegable con 4 hápticas en forma de ojal (Akreos AO60 lens, Baush and Lomb) y utiliza sutura Polypropylene 6-0 para fijar el LIO en 4 puntos de la esclera.

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La fijación del LIO en 4 puntos esclerales ofrece un mejor centrado y menor probabilidad de inclinación del LIO (“tilt”) en comparación a las técnicas de fijación escleral en 2 puntos.11 Es muy importante dejar los cuatro extremos de las suturas que fueron cauterizados formando unos pequeños bulbos, dentro de los túneles esclerales, para evitar erosión de la conjuntiva, exposición de los mismos, con riesgo aumentado de endoftalmitis. La técnica descrita por Pineda-Fernández y col12-15 consiste en realizar una transfixión del LIO plegable en la periferia de su óptica, utilizando la sutura politetrafluoroetileno (Gore-Tex SV8; W.L. Gore & Associates, Inc), para su fijación a esclera en 4 puntos. El LIO plegable se prepara bajo microscopio antes de la cirugía. Con un caliper, se realizan 4 marcas en la óptica del LIO, 2 marcas en cada lado del LIO, a 1 mm de la base de cada háptica, con 2.5mm de separación cada par de marcas, para realizar las transfixiones (Figura 1A). La aguja y sutura Gore-Tex se pasa por el primer punto de transfixión, desde la cara anterior del LIO a la cara posterior (Figura 1B). Luego la sutura se pasa en frente del háptica y la aguja se pasa por el segundo punto de transfixión desde la cara posterior a la cara anterior del LIO (Figuras 1C y 1D). Se realiza el mismo procedimiento en el lado opuesto del LIO (Figura 1E). Hemos utilizado LIOs plegables acrílicos hidrofóbicos de 3 piezas (Figura 1E) y acrílicos hidrofílicos de una pieza (Figura 1F). Bajo anestesia peribulbar, se realizan 2 peritomías conjuntivales de 3 horas de extensión en cada lado nasal y temporal, separadas 180°. Se marcan 4 puntos donde se realizarán las esclerotomías (2 en cada lado nasal y temporal) a 2 mm del limbo y 4 mm entre cada par de esclerotomías. Se realiza un surco vertical de 4 mm entre los puntos de esclerotomías, de 50% de profundidad escleral con un bisturí de 15°. Con una lanceta micro-vitreoretinal de calibre 20 se realizan las 4 esclerotomías previamente marcadas. Se realizan 2 paracentesis de 1.2mm en córnea clara periférica con una lanceta de 15° para facilitar la irrigación/aspiración bimanual, la vitrectomía anterior (de ser necesaria) y la inyección de sustancia viscoelástica. Se realiza una incisión superior limbo-corneal de 3.5mm. Se introduce viscoelástico para mantener la integridad del globo ocular (también se pueden utilizar un mantenedor de cámara anterior por una de las paracentesis o irrigación continua vía pars plana). Se toma con micropinza uno de los extremos de la sutura Gore-Tex (sin la aguja) y se introduce en cámara anterior a través de la incisión principal (Figura 2A); esta se toma, tracciona y exterioriza con una micropinza a tra-

Edición No. 3 Noticiero ALACCSA-R vés de una de las esclerotomías inferiores (Figura 2B). El otro extremo de la sutura Gore-Tex se toma, tracciona y exterioriza con micropinza de la misma forma, por la esclerotomía inferior opuesta (Figura 2C). El LIO se pliega con pinzas y se introduce en cámara posterior a través de la incisión principal (Figura 2D). Los otros 2 extremos de las suturas restantes se exteriorizan por las esclerotomías superiores con la misma técnica (Figuras 2E y 2F). Con los pares de sutura de cada lado nasal y temporal se realizan ajustes para el centrado del LIO, se anudan, aprietan y se cortan (Figura 2G), introduciendo las suturas en los surcos esclerales y los nudos dentro de las esclerotomías. Por último, se cierra la conjuntiva con nylon 10-0 (Figura 2H).

Figura 1. Transfixión del Lente Intraocular con sutura Politetrafluoroetileno (Gore-Tex CV8).

Figura 2. Técnica de Transfixión del LIO del Dr. Ángel Pineda-Fernández

Figura 3. Biomicroscopía Ultrasónica (UBM) muestra Lente Intraocular bien centrado y sin inclinación (tilt) 6 meses después de la cirugía de Transfixión del LIO plegable con Gore-Tex.

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Esta técnica la hemos realizado en 21 ojos de 21 pacientes con afáquia post quirúrgica. No hubo complicaciones intraoperatorias ni postoperatorias como infección, erosión de la sutura, iritis, u otros signos de uveítis. Hubo una mejoría significativa de la agudeza visual sin corrección y con corrección en todos los pacientes. La Biomicroscopía Ultrasónica (UBM) mostró en todos los pacientes el LIO bien centrado y sin inclinación (“tilt”) a los 6 meses postoperatórios (Figura 3). A los 9 meses después de la cirugía no hubo signos de degradación de la sutura ni desgarro de la óptica en las transfixiones. Las ventajas de esta técnica son: 1, podemos fijar a esclera cualquier LIO plegable disponible en el mercado, independientemente de ser de 1 o 3 piezas, del material (acrílico o silicón) y de la forma de las hápticas; 2, se puede utilizar varios tipos de sutura (Gore-Tex, Polypropylene de varios grosores, Mersilene, etc.); 3, al fijar el LIO plegable en 4 puntos, la estabilidad del mismo a largo plazo es excelente, al igual que su centrado y hay pocas probabilidades de tener inclinación del mismo. En conclusión, las técnicas de fijación a esclera de LIOs plegables de cámara posterior ofrecen ventajas como son su localización fisiológica, preservación del endotelio corneal y estructuras como el iris y ángulo de la cámara anterior. Además, al introducirse a través de incisiones pequeñas, inducen menos astigmatismo en comparación al uso de LIOs rígidos de cámara posterior. Sin embargo debe realizarse por cirujanos con experiencia para evitar serias complicaciones. Las técnicas de fijación escleral sin sutura ofrecen muchas ventajas, reduciendo la incidencia de complicaciones severas en el posoperatorio. En los últimos años se han descrito técnicas nuevas de fijación escleral que utilizan diferentes tipos de suturas y modelos de LIOs, lo cual ofrece un nuevo horizonte en este fascinante campo de la oftalmología.

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Ayuda de acrónimos “Probablemente la oftalmología utiliza más acrónimos en nuestra documentación y notas que cualquier otro campo”, dice el codirector de OE Acronyms (Ophthalmic Edge), Grayson Armstrong, MD, MPH, oftalmólogo integral y director médico de Ophthalmic Emergency Services, en Massachusetts Eye and Ear Infirmary, quien presentó la aplicación en la reunión de la Retina Society, en Chicago. Trabaja en el programa junto con Nimesh A. Patel, MD, especialista en retina pediátrica y adulta en el Mass EE, y el creador de aplicaciones Yale L. Fisher, MD, de Vitreous Retina Mácula Consultants, de Nueva York. El Dr. Fisher fundó Ophthalmic Edge como una organización 501(c) sin fines lucrativos. “Esta aplicación puede ayudar a enfermeras, médicos de medicina interna, técnicos, estudiantes de medicina, pacientes y otras personas que no lograban entender el lenguaje de lo que hacemos en nuestro campo”, explica. “Malinterpretar ciertos acrónimos puede ser peligroso. Tomemos el ICP, por ejemplo. En medicina interna y neurología, significa presión intracraneal (“intracraneal pressure”, ICP); en oftalmología, es el plexo capilar intermedio (PCI), para uveítis. Incluso dentro de la oftalmología, no todos los subespecialistas están familiarizados con los acrónimos de otras subespecialidades. Esto limita nuestra capacidad para brindar atención orientada al equipo”. El Dr. Grayson dice que la Ley CARES, que da a los pacientes acceso a sus registros y notas, también ha introducido la posibilidad de que los pacientes malinterpreten los acrónimos oftálmicos. “Esto puede llevar a que tomen la medicación o la dosis incorrectas o a pensar que necesitan un cierto tratamiento”, dice. En una nota más ligera, señala el acrónimo PEE, de erosión epitelial punteada. “Es un hallazgo común, pero los pacientes se confunden pensando que estamos hablando de orinar en el ojo, porque pee es orinar en inglés.

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OE Acronyms es una aplicación gratuita de código abierto que actualmente incluye más de 2.600 acrónimos oftálmicos. Los desarrolladores dicen que ayuda a evitar confusión entre aquellos que no están familiarizados con las muchas subespecialidades de acrónimos oftálmicos que usan. La aplicación gratuita de código abierto cubre todas las subespecialidades de la oftalmología y, actualmente, incluye más de 2.600 acrónimos. En septiembre contaba con 1.152 usuarios y más de 63 colaboradores. “Cualquiera puede contribuir con un acrónimo”, dice el Dr. Armstrong. “En el formulario en línea, pones el acrónimo, provees una breve descripción y luego añades tu nombre de colaborador. Queremos dar crédito a las personas por su trabajo, así como asegurarnos de que sea un acrónimo legítimo de un individuo legítimo”. La aplicación también incluye acrónimos de estudios clínicos importantes, como MARINA, PIVOT y HARRIER. “Hay una breve descripción de los hallazgos clave de cada ensayo”, dice el Dr. Armstrong. “Se pueden guardar acrónimos favoritos, apodos de prueba y hacer tarjetas para estudiar.” Al investigar un acrónimo, los usuarios pueden buscar por letras, hallazgos clínicos o diagnósticos. Cada acrónimo y definición se clasifican por subespecialidad, por lo que los usuarios también tienen la opción de mirar solo los acrónimos oculoplásticos o solo los de la retina, por ejemplo.

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El Dr. Armstrong dice que usa la aplicación con más frecuencia durante las grandes rondas. “Los subespecialistas oftálmicos están arrojando muchos acrónimos, lo que me facilita buscarlos rápidamente”, dice. “También es conveniente para los técnicos; los míos hacen todos los estudios y la admisión de mis pacientes. Sin embargo, como soy un oftalmólogo integral, no suelen ver muchas cosas sobre retina, glaucoma o córnea en mis notas. Pueden buscar los acrónimos en sus teléfonos para verificar qué pruebas o estudios deben realizarse antes de que el paciente me vea: ayuda a agilizar la clínica”. OE Acronyms está disponible para Android y iPhone. Para más información, visite oeacronyms.com.

Dosificación de Plaquenil

dosificación semanal ajustable utilizando una combinación de dosis diarias de 400 mg y 200 mg, ya que el medicamento está disponible solo en pastillas de 200 mg. Las recomendaciones de dosificación siempre están dentro del etiquetado del medicamento aprobado y solo deben ser utilizadas por médicos, lo que evita la necesidad de una regulación de la FDA como un dispositivo médico móvil de clase I.1 En la guía publicada en la aplicación, los creadores dicen que los médicos prescriptores deben considerar la dosis acumulada, la enfermedad de la retina concomitante y la presencia de enfermedad sistémica, porque pueden conllevar el riesgo de un paciente desarrollar toxicidad.1 Además, los oftalmólogos deben consultar las recomendaciones de la AAO sobre detección y seguimiento. DoseChecker está disponible en la App Store.

Llamadas virtuales Probablemente, hayas oído hablar de Eye Handbook (Cloud Nine Development) o puede que incluso lo tengas en tu teléfono. Es una de las aplicaciones para el cuidado de los ojos más descargadas, y tiene una gran cantidad de características que incluyen herramientas de prueba de visión, varias calculadoras, un atlas de imágenes oculares, una colección de videos educativos, una herramienta de codificación y un nuevo foro en línea.2

DoseChecker ofrece recomendaciones de dosificación de hidroxicloroquina en un programa semanal utilizando una combinación de dosis diarias de 400 mg y 200 mg porque el medicamento está disponible solo en pastillas de 200 mg. DoseChecker, de Massachusetts Eye and Ear Infirmary, es una aplicación que ayuda a los médicos a determinar un régimen de dosificación seguro para la hidroxicloroquina. La versión actual de la aplicación utiliza solo el peso corporal absoluto (“Absolute Body Weight”, ABW) para calcular la toxicidad de dosificación según los guidelines, de la AAO de 2016. De acuerdo con este método, que asume que el fármaco se distribuye uniformemente a lo largo del músculo, la piel y la grasa, la dosis máxima diaria es de 5 mg/ kg/día x ABW (kg).1 El uso a largo plazo de hidroxicloroquina pone a los pacientes en mayor riesgo de desarrollar retinopatía por hidroxicloroquina. La aplicación proporciona un programa de

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La aplicación eFACE, de Massachusetts Eye and Ear Infirmary, ayuda a los médicos a identificar la parálisis facial. Realiza lecturas estáticas, lecturas de movimiento dinámico y puntuaciones de sincronización, y se puede utilizar para obtener puntuaciones clasificadas por médicos para 16 características de funciones faciales separadas.

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Vinay Shah, MD, especialista en retina y vítreo y profesor clínico asociado en Dean McGee Eye Institute, University of Oklahoma College of Medicine, creó la aplicación con Ken Lord, MD, de Retina Associates of Southern Utah, cuando eran residentes en la Universidad de Missouri Kansas City. Rohit Krishna, MD, director del servicio de glaucoma en la Escuela de Medicina UMKC, también es socio. “Es una especie de ventanilla única”, dice el Dr. Shah. “Es para el cuidado de los ojos, pero muchos médicos de urgencias, médicos de atención primaria y neurólogos también la usan. Algunos pacientes la usan para probar su propia visión. Utilizo las herramientas de pruebas de visión cada vez que estoy haciendo consultas o viendo a los pacientes en urgencias. No tengo que llevar un montón de gráficos dife-

rentes”. Él también se refiere con frecuencia a las calculadoras de dosificación BMI y Plaquenil, así como a la función de codificación. “Actualizamos el contenido una o dos veces al mes”, explica. “Las imágenes del Eye Atlas son aportadas por otros médicos o por nosotros. También seleccionamos videos educativos, principalmente de YouTube, para que estén todos en un solo lugar. Los foros son útiles para compartir casos u obtener algunas ideas de otros médicos. Hay un consentimiento incorporado de los medios para compartir imágenes, pero los usuarios también deben verificar los requisitos de consentimiento exclusivos de sus instituciones”. Eye Handbook está disponible para Android y iPhone. Para más informaciones, visite eyehandbook.com/EHBweb

Eye Handbook es una herramienta completa que incluye material educativo, un foro en línea, un atlas de imágenes de los ojos e información de codificación.

Detección de parálisis facial Dos nuevos recursos en línea pueden ayudar a detectar la parálisis facial. La aplicación eFace (Massachusetts Eye and Ear Infirmary) es una escala digital de la función facial clasificada por el médico que proporciona representaciones cuantitativas y gráficas de las puntuaciones de función facial en pacientes que padecen parálisis facial unilateral. Realiza lecturas estáticas, lecturas de movimiento dinámico y puntuaciones de sincronización (enrutamiento erróneo), y se puede usar para obtener puntuaciones clasificadas por médicos para 16 características de funciones faciales separadas. En estudios, ha sido bien recibida por los expertos en nervios faciales3, y ha demostrado medidas clínicas digitales confiables, reproducibles y directas para evaluar la parálisis facial.4 Está disponible en la App Store.

Actualmente, no hay una evaluación estandarizada de la parálisis faciales escalas clasificadas por médicos, como eFace, siguen siendo subjetivas y limitadas por la parcialidad del observador. Una forma propuesta de avanzar hacia la conformidad en la clasificación es mediante el uso de la inteligencia artificial. Investigadores de Massachusetts Eye and Ear Infirmary y el programa de ingeniería biomédica del Instituto de Tecnología de Florida desarrollaron un programa de aprendizaje automático llamado auto-eFace y lo compararon con el eFace. Descubrieron que el auto-eFace predecía más asimetría en pacientes normales y menos en pacientes con parálisis flácida y sincinesia, en comparación con la clasificación del médico.

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En el estudio, se realizó la evaluación eFace calificada por médicos en 160 fotografías del Conjunto de Datos de Parálisis Facial Estándar (“Standard Facial Palsy Dataset”) del centro, y se utilizó un guion Python para generar puntuaciones de auto-eFace en estas mismas fotografías. Auto-eFace produjo puntuaciones significativamente más bajas que eFace para rostros normales (93.83 ±4.37 vs 100 ±1.58, p=0.01). El programa de aprendizaje automático informó una mejor simetría facial en pacientes con parálisis flácida (59.96 ±5.8) y sincinesia severa (62.35 ±9.35) que el eFace clasificado por médicos (52.2 ±3.9 y 54.22 ±5.35, respectivamente, p=0.080 y p=0.080, respectivamente). El software Auto-eFace está disponible en línea de forma gratuita.

Codificación inteligente

fractiva, de Atlanta (EE. UU.). Él y Evan Silverstein, MD, especialista en oftalmología pediátrica y profesor asistente en el departamento de oftalmología de Virginia Commonwealth University, son copropietarios de una empresa llamada See Vision que desarrolla aplicaciones médicas. ¿Qué es la codificación inteligente? “Tiene en cuenta cómo piensan los oftalmólogos”, dice el Dr. Schoenberg. “Si buscas en una base de datos el código CPT para la cirugía de cataratas y escribieras ‘cataratas’, eventualmente encontrarás el código correcto, pero si no conoces el lenguaje específico utilizado en la base de datos, encontrar el código correcto se vuelve más difícil. Para un ejemplo simple, imagínate que estás buscando el código que cubre el uso del anillo de Malyugin durante la cirugía de cataratas. La descripción oficial de una cirugía de cataratas compleja–“que requiere dispositivos o técnicas que generalmente no se utilizan en la cirugía de cataratas de rutina (por ejemplo, dispositivo de expansión del iris...”)–no incluye las palabras “anillo de Malyugin”, pero la aplicación sabe hacer una referencia cruzada con “Malyugin” y presenta el código correcto. Un ejemplo menos común podría ser para un procedimiento de implante. Digamos que lo estás haciendo con una marca, como Dextenza. Es posible que no notes que figura en la base de datos como ‘implante de dexametasona’”. El Dr. Schoenberg dice que, si estás usando abreviaturas, el sistema las expande automáticamente en términos familiares. “Si escribes “LIO” porque estás haciendo un intercambio de LIO, obtendrás el código correcto en lugar de tener que adivinar las palabras específicas utilizadas en la base de datos”.

”SeePT es una aplicación con licencia que toma los códigos CPT aplicables a los oftalmólogos y los pone en un formato accesible que permite búsquedas inteligentes basadas en el lenguaje natural que los oftalmólogos usan para pensar los procedimientos”, dice el desarrollador Evan Schoenberg, MD, experto en córnea, cataratas y re-

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SeePT cuenta con tecnología de búsqueda inteligente que permite a los médicos buscar rápidamente los códigos que necesitan utilizando el lenguaje natural con el que piensan en los procedimientos.

Edición No. 3 Oftalmólogo Digital Los nuevos códigos CPT se publican en la aplicación para una experiencia fluida, por lo que siempre estarás usando la versión más actual de los códigos, explica el Dr. Schoenberg. “AMA requiere una licencia de código anual, pero permite una prueba gratuita (integrada en la aplicación). Los usuarios serán notificados cuando necesiten obtener la licencia de los códigos del año siguiente. Si decides no hacerlo, seguirás teniendo acceso a los códigos del año anterior, pero se recomienda la actualización”. La licencia anual del código AMA es de $ 24.99, que va directamente a AMA. Las funciones de búsqueda inteligente, la base de datos RVU y las funciones de referencia cruzada de la aplicación requieren una suscripción anual de $ 49.99. El Dr. Schoenberg señala que comprar el libro de códigos CPT, que no incluye las funciones de búsqueda inteligente, cuesta $85. “Con la aplicación, tienes más funcionalidad y comodidad por menos costo”, dice. “A fin de cuentas, se paga por sí misma cuando consideramos las ramificaciones de codificar solo un procedimiento incorrectamente”. SeePT está disponible en la App Store. Para más informaciones, visite vervisionllc.com .3

Bibliografía 1.

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Lord K, Shah VA, Krishna R. The Eye Handbook: una aplicación móvil en medicina oftalmológica. Mo Med 2013;110:1:49-51.

Banks CA, Jowett N, Azizzadeh B, et al. Pruebas en todo el mundo de la escala graduada por médicos del nervio facial eFACE. Plast Reconstr Surg 2017;139:2:491e-498e.

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