A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / QUINTA EDICIÓN • OCTUBRE 2015 • VOLUMEN 71
Trabeculotomía Transluminal Asistida por Gonioscopía: una innovadora trabeculotomía circunferencial AB interno p.26
Caso Clínico Quiste estromal
p.20
Terapia Anti-VEGF para limitar la progresión de la retinopatía diabética p.8
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Atención: Consulte las Instrucciones de uso en la etiqueta para obtener una lista completa de indicaciones, advertencias y precauciones.
Referencias 1. TECNIS IOL Foldable Posterior Chamber Intraocular Lenses [adjunto al paquete]. Santa Ana, Calif.: Abbott Medical Optics Inc. 2. Terwee T, van der Mooren M, Piers P. Optical performance of TECNIS IOLs compared with IOLs that partly compensate for the mean SA of the human cornea. Presentado en: La Conferencia anual de la Sociedad Estadounidense de Catarata y Cirugía Refractiva (Annual Meeting of the American Society of Cataract and Refractive Surgery); 4-9 de abril de 2008; Chicago, Ill. 3. Datos en archivo 150. Abbott Medical Optics Inc. 4. Zhao H, Piers PA, Mainster MA. The additive effects of different optical design elements contributing to contrast loss in pseudophakic eyes implanted with different aspheric IOLs. Presentado en: XXVII Congreso de la Sociedad Europea de Catarata y Cirugía Refractiva (27th Congress of the European Society of Cataract and Refractive Surgeons); 4-8 de septiembre de 2008; Barcelona, España. 5. Zhao H, Mainster MA. The effect of chromatic dispersion on pseudophakic optical performance. Br J Ophthalmol. 2007;91(9):1225-1229. 6. Mainster MA. Violet and blue-light blocking intraocular lenses: photoprotection versus photoreception. Br J Ophthalmol. 2006;90:784-792. 7. Nixon DR. New technologies for premium outcomes: next generation phaco and TECNIS® 1-Piece IOL. Presentado en: XXV Congreso de la Sociedad Europea de Catarata y Cirugía Refractiva (25th Congress of the European Society of Cataract and Refractive Surgeons); 8-12 de septiembre de 2007; Estocolmo, Suecia. 8. Sacu S, Menapace R, Buehl W, Rainer G, Findl O. Effect of intraocular lens optic edge design and material on fibrotic capsule opacification and capsulorhexis contraction. J Cataract Refract Surg. 2004;30:1875-1882. 9. Boyce JF, Bhermi GS, Spalton DJ, El-Osta AR. Mathematical modeling of the forces between an intraocular lens and the capsule. J Cataract Refract Surg. 2002;28(10):1853-1859. 10. Peng Q, Visessook N, Apple DJ, et al. Surgical prevention of posterior capsule opacification. Part 3: Intraocular lens optic barrier effect as a second line of defense. J Cataract Refract Surg. 2000;26(2):198-213.
TECNIS y TECNIS iTec son marcas comerciales que son propiedad o están bajo licencia de Abbott Laboratories, sus subsidiarias o filiales. ©2013 Abbott Medical Optics Inc. www.AbbottMedicalOptics.com 2013.09.05-CT7467 SpN
EDITOR CLÍNICO Raúl G.Suárez Sánchez ASESOR DEL DEPARTAMENTO DE CÓRNEA Y CIRUGÍA REFRACTIVA INSTITUTO DE OFTALMOLOGÍA CONDE DE VALENCIANA
COMITÉ PERMANENTE Dr. Enrique Graue Weichers SOCIEDAD PANAMERICANA DE OFTALMOLOGíA Dr. Benito Celis Suazo HOSPITAL FUNDACIÓN NUESTRA SEÑORA DE LA LUZ Dr. Rene Cano Hidalgo INSTITUTO DE OFTALMOLOGÍA CONDE DE VALENCIANA Dra. Adriana Hernández López CENTRO MéDICO NACIONAL SIGLO XXI. Luis Porfirio Orozco Gómez CENTRO MéDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMbRE ISSSTE Dr. Jose Luis Domenzaín Afendulis HOSPITAL MILITAR Dra. Irma Judith Gutiérrez Herrera IMSS PUEbLA Dr. Humberto Sayavedra Madrigal HOSPITAL CIVIL DEL GUADALAJARA Dr. Manuel Sáenz de Viteli Siso INSTITUTO MEXICANO DE OFTALMOLOGÍA DEL EDO DE QUERéTARO Dra. Lourdes Arellanes García REVISTA SOCIEDAD MEXICANA DE OFTALMOLOGÍA Dr. Pedro Gómez UNIVERSIDAD DE MONTEMORELOS
COMITÉ EDITORIAL EN TURNO POR SUB-ESPECIALIDAD Dra. Alma Jessica Vargas Ortega CENTRO MEXICANO DE ESTRAbISMO Dr. Manuel Enrique Escanio Cortés ASOCIACIÓN MEXICANA DE NEURO-OFTALMOLOGÍA Dra. Stephane Voorduin Ramos CENTRO MEXICANO DE ENFERMEDADES INFLAMATORIAS OCULARES Dra. Laura Campos Campos ASOCIACIÓN MEXICANA DE OFTALMOLOGÍA PEDIÁTRICA José Antonio Sánchez de Ita Loyola CENTRO MEXICANO DE CÓRNEA Y CIRUGÍA REFRACTIVA Dr. Antonio López Bolaños ASOCIACIÓN MEXICANA DE RETINA Dra. Marisol Garzón ASOCIACIÓN MEXICANA DE CIRUJANOS DE CATARATA Dr. Andrés Morales González COLEGIO MEXICANO DE GLAUCOMA Dra. Vanessa Bosch Canto CENTRO MEXICANO PARA LA VISION bAJA Dra. Guadalupe Miriam Tejada Rojas ASOCIACIÓN MEXICANA DE CIRUGÍA DE ÓRbITA PÁRPADOS Y VÍAS LAGRIMALES Dra. Marisol Garzón, Presidenta CENTRO MEXICANO DE CIRUJANOS DE CATARATA Dr. David Gutiérrez Pérez CENTRO MEXICANO DE CIRUGÍA MANUAL DE CATARATA
El consejo editorial de Review Of Ophthalmology México en Español invita a nuestros lectores a escribir al correo lmalkinstuart@clatinmedia.com y eolguin@clatinmedia.com sus casos clínicos o experiencias científicas que consideren de interés para compartir con nosotros. Por favor indicarnos, lugar de contacto, número telefónico y correo electrónico.
En esta edición, la Dra. L. Consuelo Zepeda-Romero, nos comparte el artículo: “Estado actual de DR. RAÚL SUÁREZ S. la Retinopatía del Asesor del Departamento de Prematuro en México: Córnea y Cirugía Refractiva retos y posibles soluInstituto de Oftalmología ciones”, el cual es de Conde de Valenciana suma importancia ya que la retinopatía del prematuro ha sido y sigue siendo una causa de ceguera infantil en México y Latinoamérica. Desde el año 2007, México cuenta con el lineamiento técnico para la detección y tratamiento de la retinopatía del recién nacido prematuro. El Diario Oficial de la Federación publicó, en el año 2013, el decreto que modifica el articulo 61 de la Ley General de Salud, obligando la revisión de retina del paciente prematuro en la cuarta semana de vida extrauterina, el cual indica valoración de retina a todo paciente prematuro nacido en semana ≤34 y/o con peso al nacer ≤1,750 g. México tiene más de 2 millones de nacimientos anuales, de los cuales 51,000 caen dentro del rubro de prematuros. Por otra parte, en el artículo: ¿Por qué e-learning?, el Dr. Eduardo Mayorga, nos da un panorama de lo que es el e-Learning, término que se define como “cualquier implementación educativa que está almacenada o usa un medio electrónico para su transmisión y que no requiere la presencia de un profesor en el mismo espacio físico donde están los estudiantes”. Es por eso que cualquier presentación grabada en un DVD, los videos YouTube o a las conferencias y cursos guardados en la web son todas muestras de e-learning, así lo presenta el doctor en su artículo. El futuro nos alcanzó y los colegas que no participen de estas tecnologías tendrán un rezago en su formación y actualización ¿Quiénes deben participar de estas tecnologías? Todos los que nos encontremos activos en la profesión. Cabe mencionar, que la oftalmología es una especialidad que se mantiene en constante evolución. El empleo de antiangiogénicos está cambiando paradigmas en el manejo de la retinopatía diabética como lo pone de manifiesto en su artículo; “Terapia Anti-VEGF para limitar la progresión de la Retinopatía Diabética”, la Dra. Thomas A. Ciulla. Por otro lado, actualmente la cirugía de catarata, desde mi punto de vista, debe estar clasificada dentro de la cirugía refractiva. El paciente operado de catarata no solo espera librarse de la opacidad cristalineana, espera la corrección de su defecto refractivo incluyendo la presbicia, por lo anterior el cálculo del LIO es de suma importancia y debe ser individualizado para cada paciente como nos la hace notar el Dr. Juan Carlos Sánchez Caballero en su artículo. Top Ten: Cálculo de LIO. Por último, La trabeculectomía es una técnica quirúrgica en la que su éxito, a largo plazo, depende en gran medida de la habilidad y experiencia del cirujano que la lleva a cabo. En el artículo; “Trabeculotomía Transluminal Asistida por Gonioscopía: Una innovadora trabeculotomía circunferencial ab interno”, el Dr. Davinder S. Grover, MD, MPH, no muestra esta nueva técnica que mejorará los resultados en nuestros pacientes con glaucoma.
- Carta Editorial -
COMITÉ EDITORIAL CLÍNICO
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Gerente Ejecutivo: Juan Carlos Plotnicoff Gerente Comercial: Sergio Plotnicoff Directora de Comunicaciones: Laura Malkin-Stuart Directora Administrativa y financiera: Luisa Fda. Vargas Editor Clínico en Jefe: Dr. Raúl Suárez Editora en Jefe: Laura Malkin-Stuart Editores (Andina): Marta Rodríguez / Juan Camilo Rodríguez Iliana Contreras Editora (México): Elizabeth Olguín Editor México: Dr. Raúl Suárez Editor Región Andina y Centro América: Dr. Mauricio Uribe Amaya Editor Brasil / Universo Visual: Dr. Hamilton Morales
NOTICIAS
Jefe de Producción: Alejandro Bernal Diseñadores Gráficos: Willmer A. Vanegas / Sandra L. Mondragón Ilustración Portada: Walter Muñoz. (Imágenes cortesía de Davinder S. Grover, MD, MPH, artículo Bascom Palmer Eye Institute) Profesional Logística: Ximena Ortega Bernal Diseñador Gráfico Medios Digitales: Cristian Puentes G.
6. La American Academy of Ophthalmology emite declaraciones sobre el estudio de New England Journal of Medicine relacionado con el ébola y la uveítis Los resultados del ensayo clínico del “ojo biónico” prueban la seguridad y eficacia del implante que restaura la visión en personas ciegas
MÉXICO Claudia Castillo Montecito No. 38 Piso 18
ARTÍCULOS
Oficina 2 World Trade Center
8. Terapia Anti-VEGF para limitar la progresión de la retinopatía diabética
Col. Napoles-Benito Juarez Cd De México C.P. 03810 Distrito Federal - México
14. Estado actual de la retinopatía del prematuro en México: retos y posibles soluciones
Tel.: (55) 41960185/86 Celular: 044 55 29537035 ccastillo@clatinmedia.com
CASO CLÍNICO
USA, REGIÓN ANDINA Y CENTROAMÉRICA
20. Quiste estromal
Y OTROS PAÍSES. COLOMBIA
BASCOM PALMER EYE INSTITUTE
Hector Serna Cr 12 # 114 - 24 Oficina 4 Piso 1
26. Trabeculotomía Transluminal Asistida por Gonioscopía: una innovadora trabeculotomía circunferencial AB interno
Bogotá, Colombia. Tel: (571) 6290144 Ext. 123 Celular: (57) 301 2031681
COLUMNA OFTALMÓLOGO DIGITAL 36. ¿Por qué e-learning?
Fax: (571) 6290144 Ext. 116 ventas1@clatinmedia.com
NOTICIERO ALACCSA-R 40. Top Ten: Cálculo de LIO
BRASIL Claudia Toledo Pimenta Rua Conego Eugenio Leite,
PRODUCTOS 42. Reichert
920 Sao Paulo, Brasil SP 05414-001 Tel: (55 11) 3061-9025 Ext. 109
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EUROPA Y ASIA
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SECCIÓN PATROCINADA 46. Abbott
info@studiozanasi.it cecilia@vip.it Review of Ophthalmology (ISSN 1088-9507) es una revista publicada por Creative Latin Media, LLC bajo licencia de Jobson Publishing LLC. Su distribución es gratuita a todos los profesionales de la Salud Visual que cumplan con los requisitos requeridos para recibir la revista en América Latina.
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54. VIII Congreso Internacional de Glaucoma
Otros productos de Creative Latin Media son: 20/20 Andina y Centroamérica, 20/20 México y 20/20 Cono Sur.
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48. VIII Congreso Internacional del Hemisferio norte, Centro América y el Caribe ALACCSA-R
56. Culminó con éxito el XXXI Congreso Panamericano de Oftalmología 60. Directorio
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NOTICIAS
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LA AMERICAN ACADEMY OF OPHTHALMOLOGY EMITE DECLARACIONES SOBRE EL ESTUDIO DE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE RELACIONADO CON EL ÉBOLA Y LA UVEÍTIS ébola con uveítis, un tipo de inflamación común en los sobrevivientes del ébola. De acuerdo con el estudio: “persistencia del virus del ébola en el fluido ocular durante la convalescencia”, un paciente con ébola fue dado de alta después de encontrarse libre del virus en pruebas de orina y sangre. Tres meses después, fue diagnosticado con uveítis, lo cual le causó ceguera. Los investigadores también encontraron evidencia del virus del ébola al examinar el fluido en el interior del globo ocular, más no al examinar las lágrimas ni la conjuntiva, la superficie del ojo o los párpados.
El estudio de caso respalda los primeros hallazgos que indican que el riesgo de infección por contacto casual continúa siendo considerado como improbable. La American Academy of Ophthalmology publicó recientemente una declaración respecto al reporte sobre un paciente de
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LOS RESULTADOS DEL ENSAYO CLÍNICO DEL “OJO BIÓNICO” PRUEBAN LA SEGURIDAD Y EFICACIA DEL IMPLANTE QUE RESTAURA LA VISIÓN EN PERSONAS CIEGAS Los resultados del ensayo clínico del implante de retina, popularmente conocido como el “ojo biónico”, han probado su eficacia, seguridad y confiabilidad a largo plazo para restaurar la visión en personas ciegas por retinitis pigmentaria. Los hallazgos demuestran que Argus II mejora significativamente la función visual y la calidad de vida de los pacientes. Esta información fue publicada a través de Ophthalmology, la revista de la American Academy of Ophthalmology.
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“La comunidad médica ha reconocido que el virus del ébola puede permanecer en algunos fluidos por un periodo extenso de tiempo después del inicio de la enfermedad”, afirma Russell N. Van Gelder, M.D, PhD, presidente de la American Academy of Ophthalmology y especialista en uveítis. “Este caso destacable demuestra ahora que el virus puede permanecer en fluidos oculares mucho después de la recuperación del paciente tras la infección sistémica”. Si la epidemia del ébola continúa, los oftalmólogos alrededor del mundo estarán recibiendo a pacientes con uveítis post ébola, quienes necesitarán reconocer y tratar esta condición; igualmente, necesitarán tomar las precauciones apropiadas al realizar cirugías a estos pacientes. Sin embargo, quiero enfatizar que hasta donde sabemos, el virus del ébola no se transmite por un contacto casual. El estudio actual no sugiere que la infección pueda ser transmitida a través del contacto con lágrimas o con la superficie ocular de pacientes que se han recuperado de una infección inicial”.
QUINTA EDICIÓN 2015 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY
La retinitis pigmentaria es una enfermedad incurable que causa una pérdida lenta de la visión que eventualmente conduce a la ceguera. Por medio de Argus II, los pacientes logran ver patrones de luz que el cerebro interpreta como imágenes. El sistema usa una diminuta cámara de video ubicada en los lentes del paciente para enviar la información a una unidad procesadora que convierte la imagen en señales electrónicas y las envía inalámbricamente hasta un dispositivo implantado en la retina. En 2013, Argus II recibió la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos como Dispositivo de Uso Humanitario (HDE), una aprobación específica para artefactos que benefician a la población minoritaria con condiciones
poco frecuentes. En Europa, Argus II recibió la marca CE en 2011 y fue lanzado comercialmente en varios países. Con el fin de evaluar la seguridad y el beneficio, se realizó un ensayo clínico en Estados Unidos y Europa en el que participaron 30 personas con nula o baja percepción de luz en ambos ojos, entre los 28 y 77 años de edad. Los investigadores realizaron pruebas de función visual mediante una pantalla y en condiciones reales, incluyendo actividades como encontrar una puerta y seguir una línea en el piso. Una Evaluación de Calificación Funcional en Baja Visión (Functional Low-Vision Observer Rated Assessment FLORA) fue llevada a cabo por expertos en rehabilitación visual independientes, como requisito de la FDA para valorar el impacto del sistema. Los resultados indicaron que hasta el 89% de los sujetos presentaron un mejor desempeño. La evaluación (FLORA) encontró que el 80% obtuvo beneficios del sistema en cuanto a la función visual y la calidad de vida reportada. Después de tres años, no se presentaron fallas en los dispositivos, aunque 11 sujetos experimentaron serios eventos adversos, siendo tratados con éxito. Uno de estos tratamientos consistió en remover el dispositivo debido a una erosión recurrente tras un daño en parte del aparato. “Este estudio demuestra que Argus II es una opción de tratamiento viable para las personas con ceguera profunda a causa de la retinitis pigmentaria, lo cual puede hacer una gran diferencia en sus vidas y proveer beneficios duraderos”, afirma Allen C. Ho,MD., autor principal del estudio y director de la Unidad de Investigación Clínica de la Retina del Wills Eye Hospital.
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Terapia Anti-VEGF para limitar la progresión de la retinopatía diabética (Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización del grupo de revistas de Jobson Publishing).
Thomas A. Ciulla, MD, Indianápolis
Aunque persisten muchos interrogantes, las terapias anti-VEGF (contra el factor de crecimiento vascular endotelial) para el tratamiento de la retinopatía diabética, alterarán dramáticamente la prestación de la atención médica.
Editado por Emmett T. Cunningham Jr., MD, PhD, MPH
La retinopatía diabética y el edema macular diabético son las principales causas de ceguera en la población en edad de trabajar en la mayoría de los países desarrollados.1 Los agentes intravítreos contra el factor de crecimiento vascular endotelial se han convertido en terapia de primera línea para pacientes con edema macular diabético, tal como sugieren varios de los últimos estudios clínicos que indican que estas terapias son más eficaces que la fotocoagulación con láser del edema macular diabético.2-6 Estos medicamentos emplean el factor de crecimiento endotelial vascular, disminuyendo así la angiogénesis y permeabilidad vascular y causando regresión de la neovascularización diabética y reducción del edema macular diabético, respectivamente. Un área de gran interés es el papel de estos agentes para limitar e incluso revertir, la progresión de la retinopatía diabética, por lo cual Ranibizumab ha sido recientemente aprobado por la Administración de Alimentos y Drogas para el tratamiento de la retinopatía diabética. La fotocoagulación panretiniana con láser, actual estándar de tratamiento para la retinopatía diabética proliferativa, es destructiva y produce constricción de los campos visuales, nictalopía y una menor sensibilidad al contraste. En lugar de esperar a que la retinopatía diabética no proliferativa progrese hacia retinopatía diabética proliferativa, antes de llevar a cabo el tratamiento destructivo de fotocoagulación panretiniana, se debe tratar la retinopatía diabética previamente con terapia anti-VEGF para evitar el desarrollo de retinopatía diabética proliferativa, es más deseable. Por otra parte, limitar la progresión de la retinopatía diabética, también puede prevenir el desarrollo del edema macular diabético. En consecuencia, es probable que el tratamiento de la retinopatía diabética sufra una transformación radical, similar al tratamiento de la degeneración macular diabética durante los últimos años. Este artículo examina los agentes anti-VEGF para el tratamiento de la retinopatía diabética.
El Papel de los Agentes Anti-VEGF El factor de crecimiento vascular endotelial juega un papel fundamental no solo en la permeabilidad vascular, sino también en el proceso de angiogénesis.
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REVIEW OF OPHTHALMOLOGY
Existen por lo menos nueve diferentes isoformas VEGF debido al entretejido alternativo e incluyen VEGF-A, PlGF (factor de crecimiento placentario), VEGF-B, VEGF-C, VEGF-D y VEGF-E. 7 Las acciones de los miembros de la familia VEGF están mediadas por la activación de los receptores de tirosina quinasa.7 Los receptores de VEGF tienen siete bucles tipo inmunoglobulina, de dominio extracelular y una región de inserción de quinasa de dominio intracelular. Los receptores de VEGF pueden señalar a través de la proteína quinasa que activa los mitógenos (MAPK) indicando los caminos o a través de elevación por concentración de calcio intracelular en las células endoteliales que forman las paredes de los vasos. VEGF-A es un importante regulador de la angiogénesis y de la permeabilidad vascular. VEGF-A actúa en los receptores de VEGF (VEGFR) 1 y 2. El VEGFR1 (tirosina quinasa-1 similar a fms) tiene efectos angiogénicos tanto positivos como negativos; VEGFR-2 (quinasa-1 de hígado fetal y quinasa de inserción de dominio que contiene receptor) es el principal mediador de los efectos mitogénicos, angiogénicos y de permeabilidad vascular de VEGF-A.8 El VEGF sirve como mediador de la angiogénesis, promoviendo la migración de células endoteliales, la proliferación y la supervivencia. La inhibición del VEGF representa una estrategia clave en el tratamiento, tanto de la retinopatía diabética, como del edema macular diabético.
El Ranibizumab en la retinopatía diabética El Ranibizumab es un fragmento de anticuerpo sin la porción Fc y con maduración de afinidad para vincular más fuertemente al VEGF-A. En 2012, el Ranibizumab fue aprobado por la Administración de Alimentos y Drogas para el edema macular diabético, basándose en los datos de los estudios de Genentech Fase III, RIDE y RISE.9,10 Estos dos ensayos clínicos de tres años, idénticamente diseñados, paralelos, doble ciegos, fueron controlados con tratamiento por placebo durante 24 meses. Un total de 759 pacientes fueron aleatorizados en tres grupos para recibir tratamiento mensual con 0.3 mg de Ranibizumab (n= 250), 0,5 mg de Ranibizumab (n= 252)
o inyección simulada (grupo control, n= 257). Comenzando a los tres meses, un tratamiento de rescate por láser macular fue puesto a disposición de todos los pacientes, en caso de ser necesario y en función de criterios pre-especificados. El tratamiento de fotocoagulación panretiniana con láser estaba disponible para todos los pacientes según estuviera clínicamente indicada. Después de 24 meses, los pacientes en el grupo de inyección simulada fueron elegibles para recibir las inyecciones mensuales de 0,5 mg de Ranibizumab y todos los pacientes fueron seguidos y dosificados mensualmente durante un total de 36 meses.
Las acciones de los miembros de la familia VEGF están mediadas por la activación de los receptores de tirosina quinasa. Los receptores de VEGF tienen siete bucles tipo inmunoglobulina, de dominio extracelular y una región de inserción de quinasa de dominio intracelular.
En comparación con los controles, un porcentaje significativamente mayor de ojos tratados con Ranibizumab, ganaron por lo menos tres líneas adicionales (15 letras) de agudeza visual a los 24 meses; RIDE: 34 por ciento en el grupo de 0,3 mg frente a 12 por ciento en el grupo de control; RISE: 45 por ciento en el grupo de 0,3 mg frente a 18 por ciento en el grupo de control (punto final primario). Un análisis de subgrupo previamente planeado indicó que las mejoras fueron generalmente similares en pacientes con buen control de glucosa (punto de referencia HbA1c ≤8) y sin control de glucosa (punto de referencia HbA1c >8). Adicionalmente, en ambos estudios, significativamente mucho más ojos que recibieron Ranibizumab en comparación con inyecciones de placebo, lograron mayor visión o igual a 20/40, experimentaron una disminución del espesor foveal central en tomografía de coherencia óptica e informaron de mayores mejoras en su capacidad para llevar a cabo actividades diarias relacionadas con la visión, tales como la lectura y la conducción, en comparación con el grupo de placebo, basándose en las respuestas compuestas por el Cuestionario del Funcionamiento Visual-25 del National Eye Institute. Además, en los ensayos RIDE y RISE, los ojos que recibieron Ranibizumab presentaron menos probabilidades de progresar hacia una más avanzada (proliferativa) retinopatía diabética.11 En estos ensayos, los ojos del estudio tuvieron como punto de referencia la escala de gravedad de retinopatía diabética de ETDRS (Estudio Precoz
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Editado por Carl Regillo, MD
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de la Retinopatía Diabética) que va de 10 a 75. En el mes 24, un análisis exploratorio demostró que una mayor proporción de ojos tratados con Ranibizumab había logrado tres pasos o más de mejora en su enfermedad, tal como fue determinado por el color de la fotografía del fondo de ojo, en comparación con los de placebo. En el tercer año de los estudios, como se ha señalado anteriormente, los pacientes en el grupo de control tuvieron la opción de pasar a recibir tratamiento mensual con 0,5 mg de Ranibizumab, mientras que los pacientes originalmente asignados al azar a 0,3 mg o 0,5 mg de Ranibizumab, siguieron recibiendo su dosis asignada y fueron seguidos durante 12 meses adicionales. Los beneficios del tratamiento con Ranibizumab alcanzados en el mes 24, se mantuvieron hasta el mes 36. En un informe reciente, tratando de evaluar esta cuestión en RIDE y RISE, mostró que el Ranibizumab disminuye la progresión de la retina sin perfusión, en pacientes con edema macular diabético.12 El porcentaje de ojos que muestran un incremento de la no perfusión en la parte posterior de la retina, a partir del punto de referencia aumentó, a lo largo del tiempo, en forma estadísticamente significativa, a mayor velocidad en el grupo de placebo, en comparación con el grupo tratado con Ranibizumab. Los autores concluyeron que las inyecciones mensuales de Ranibizumab pueden hacer más lento, pero no evitar completamente el cierre de los capilares de la retina en pacientes con edema macular diabético. Sin embargo, parece que el Ranibizumab puede modificar la fisiopatología de la retinopatía diabética. El 6 de febrero de 2015, la Administración de Alimentos y Drogas aprobó el Ranibizumab para el tratamiento de la retinopatía diabética en pacientes con edema macular diabético.
El Aflibercept en la retinopatía diabética En 2014, Aflibercept fue aprobado para el tratamiento del edema macular diabético. Ese trata de una proteína de
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fusión que inhibe tanto VEGF-A, como el factor de crecimiento placentario (PLGF), otro factor de crecimiento implicado en la angiogénesis. Los estudios regeneron fase III VISTA-DME y VIVID-DME en el que 862 pacientes compararon 2 mg de Aflibercept mensuales, 2 mg de Aflibercept cada dos meses (después de cinco inyecciones mensuales iniciales) o fotocoagulación macular con láser (en el punto de partida y a continuación, según fuera necesario).13 Las proporciones correspondientes de ojos que ganaron al menos tres líneas (15 letras) de agudeza visual fueron del 41,6 por ciento y 31,1 por ciento frente a 7,8 por ciento (p<0.0001 ) en VISTA, y el 32,4 por ciento y 33,3 por ciento en comparación con 9.1 por ciento (p<0.0001 ) en VIVID. Adicionalmente, en ambos estudios, hubo una significativa mejora estática en la agudeza visual promedia, en los pacientes tratados con Aflibercept, así como una disminución del espesor foveal central en la tomografía de coherencia óptica. La dosis aprobada por la Administración de Alimentos y Drogas de Aflibercept para el tratamiento del edema macular diabético, es de 2 mg cada dos meses, después de cinco inyecciones iniciales mensuales. También puede administrarse una vez al mes, pero no se observó beneficio adicional en este plan de dosificación. En lo que respecta a la retinopatía diabética, los ensayos VIVID-DME y VISTA-DME incluyeron un punto de referencia secundario pre-especificado, de evaluación de la retinopatía diabética, basándose en la escala de gravedad ETDRS de la retinopatía diabética. En estos ensayos, una mayor proporción de los pacientes tratados con aflibercept logró una mejora de dos pasos o más en la escala de gravedad ETDRS de la retinopatía diabética a los dos años. En el ensayo VIVID-DME, el 29 por ciento de ojos evaluables en el grupo 2q4 (mensual) y el 33 por ciento de los ojos evaluables en el grupo 2q8 (cada dos meses, después de cinco inyecciones mensuales iniciales) tratados con aflibercept, experimentaron al menos dos pasos de mejora, en comparación con el 8 por ciento de los ojos en el grupo de control de láser (p<0,001). En VISTA-DME, el 40 por ciento de ojos evaluables tanto en el grupo
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El Bevacizumab, un anticuerpo monoclonal que se une al VEGF, se utiliza por fuera de lo aprobado para el tratamiento del edema macular diabético y de la retinopatía diabética, pero existen datos prospectivos aleatorios limitados que evalúan su eficacia para limitar la progresión de la retinopatía diabética.
2q4 como en el grupo 2q8 que fueron tratados con Aflibercept, experimentaron por lo menos dos pasos de mejora, en comparación con el 17 por ciento de los ojos en el grupo de control de láser (p<0,0001). El 1 de diciembre de 2014, la Administración de Alimentos y Drogas aceptó para revisión prioritaria, el suplemento de Solicitud de Licencia para Productos Biológicos de Aflibercept para esta indicación.
El futuro panorama de la retinopatía diabética La aprobación del Ranibizumab para el tratamiento de la retinopatía diabética, señala el comienzo de un cambio de paradigma en el tratamiento de la retinopatía diabética. Cabe señalar que los ensayos RIDE y RISE, así como los ensayos VIVID y VISTA, mostraron eficacia en la terapia anti-VEGF para retinopatía diabética, basándose en la población de pacientes con edema macular diabético y no en una población con retinopatía diabética en ausencia de edema macular diabético. Sin embargo, se espera que estos resultados sean traducibles a una población de pacientes de retinopatía diabética sin edema macular diabético y es bastante probable que la inscripción de ensayos que evalúen los agentes anti-VEGF en este escenario se inicie pronto. El tratamiento de la retinopatía diabética con agentes anti-VEGF, también será estudiado por los Institutos Nacionales de Salud, patrocinados por la Red de Investigación Clínica de la Retinopatía Diabética Protocolo S, que se ha designado como un ensayo aleatorizado de Fase III, que comparará una precoz fotocoagulación panretiniana al Ranibizumab con fotocoagulación diferida, para los pacientes con retinopatía diabética proliferativa. Como se señaló anteriormente, la fotocoagulación panretiniana es destructiva y puede causar constricción de los campos visuales, nictalopía y
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disminución de la sensibilidad al contraste. El tratamiento de la retinopatía diabética con un agente anti-VEGF antes del desarrollo de la retinopatía diabética proliferativa tiene el potencial, por lo tanto, de ser mucho menos destructivo. Por otra parte, limitar la progresión de la retinopatía diabética, también puede prevenir en primer lugar, el desarrollo del edema macular diabético. El futuro para el tratamiento de la retinopatía diabética, puede parecer muy similar al actual panorama de tratamiento del edema macular diabético. A menos que el Protocolo S de la Red de Investigación Clínica de la Retinopatía Diabética muestre una diferencia radical en cuanto a la eficacia entre fotocoagulación panretiniana y el Ranibizumab, los médicos probablemente seleccionarán entre una variedad de tratamientos, incluyendo la fotocoagulación panretiniana, el Ranibizumab, Aflibercept y Bevacibumab de uso no aceptado, dependiendo de la presentación del paciente y la cobertura del seguro. El Bevacizumab, un anticuerpo monoclonal que se une al VEGF, se utiliza por fuera de lo aprobado para el tratamiento del edema macular diabético y de la retinopatía diabética, pero existen datos prospectivos aleatorios limitados que evalúan su eficacia para limitar la progresión de la retinopatía diabética. Además, actualmente se desconoce cuál agente anti-VEGF proporcionará la mejor respuesta a la retinopatía diabética, debido a que los tratamientos comparativos para edema macular diabético están hasta ahora rindiendo resultados. Por ejemplo, Aflibercept fue comparado con el Ranibizumab y Bevacibumab para el tratamiento del edema macular diabético en el Protocolo T de la Investigación Clínica de la Retinopatía Diabética.14 En este estudio, 660 pacientes fueron aleatorizados para recibir ya fuera 2 mg de Aflibercept, 1.25 mg de Bevacizumab o 0.3 mg de Ranibizumab, dosificados de acuerdo a un de protocolo especificado. Los pacientes fueron tratados con láser focal/en rejilla, en o después de las visitas de 24 semanas, basándose en parámetros de tomografía
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de coherencia óptica y de agudeza visual. En el estudio, Aflibercept demostró una mejoría significativamente mayor del cambio promedio en agudeza visual mejor corregida a partir del punto de referencia a las 52 semanas, en comparación con inyecciones de Bevacizumab y de Ranibizumab en el subgrupo de pacientes con peor agudeza visual inicial (20/50 o peor), pero no hubo diferencias en los resultados visuales en aquellos pacientes con mejor agudeza visual inicial (20/32 a 20/40). Los regímenes de dosificación apropiados para agentes anti-VEGF en la retinopatía diabética también son desconocidos. No está claro si los mejores regímenes de dosificación suponen dosificación a intervalo fijo o tratamiento según la necesidad o tratamiento con extensión, regímenes que son más familiares en el tratamiento de la degeneración macular exudativa relacionada con la edad. La fotocoagulación panretiniana puede ser preferible en aquellos pacientes que tienen un acceso limitado a la atención médica o aquellos pacientes que no tienen la facilidad de regresar a menudo para evaluación e inyección intermitente. Además, la terapia de combinación de fotocoagulación panretiniana y agentes anti-VEGF debe ser utilizada en los casos graves. A pesar de que muchas preguntas siguen sin respuesta, la adopción de las terapias anti-VEGF para el tratamiento de la retinopatía diabética alterará dramáticamente la prestación de los cuidados a estos pacientes, al igual que la adopción de los agentes anti-VEGF ha cambiado el panorama para el tratamiento del edema macular diabético. La comunidad oftalmológica espera con ansiedad los datos controlados adicionales para guiar el tratamiento de la retinopatía diabética. El Dr. Ciulla colabora en el Servicio de Retina de Midwest Eye Institute, 200 W. 103rd St. Indianapolis, IN 46290. Para contactarlo: (317) 817-1822 o por correo electrónico thomasciulla@gmail.com RO
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13
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Estado actual de la retinopatía del prematuro en México: retos y posibles soluciones L. Consuelo Zepeda-Romero1 Clare Gilbert2
En Latinoamérica ocurren entre 2,600 y 5,200 casos anuales de ceguera por retinopatía del prematuro (ROP). En estos países, la ceguera por ROP tiene una incidencia 2.4 veces mayor a la encontrada en los países industrializados(1). En México, la retinopatía del prematuro ha sido causa de ceguera infantil en el 34.7% de los asistentes a las escuelas para ciegos de grandes ciudades, 46% de estos niños sin haber recibido tratamiento durante las primeras semanas de vida(2). La prevención de ceguera por ROP requiere cuidado neonatal de calidad, además de programas de detección y tratamiento de la enfermedad (3,4). El acceso universal del recién nacido y, en especial del paciente prematuro, a los cuidados intensivos neonatales así como las constantes mejoras en la sobrevida de los pacientes prematuros resultan en un gran número de niños en riesgo de discapacidad visual(5), si las estrategias del sistema de salud no son las adecuadas para garantizar la prevención de la enfermedad a través de la administración de niveles seguros de oxígeno, así como su detección oportuna(3,4).
Dra. Consuelo Zepeda-Romero
Foto cortesía de la Dra. Consuelo Zepeda-Romero
Clínica de Retinopatía del Prematuro, Hospital Civil de Guadalajara, Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara, 44280 Guadalajara, JAL, México. 1
2 Department of Clinical Research, Faculty of Infectious Tropical Diseases, London School of Hygiene & Tropical Diseases, London WC1E 7HT, UK.
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La Organización Panamericana de la Salud considera la ceguera por ROP una de las principales causas de ceguera evitable a controlar en la región(6,7,8). Para Latinoamérica, existen diferentes criterios de tamizaje de los utilizados en países desarrollados (peso <1,500 g, y edad <32 semanas al nacer), lo anterior debido a las diferencias en el cuidado neonatal, resultando afectados por retinopatía del prematuro pacientes con mayor peso y madurez. En Latinoamérica, los criterios varían entre los países, por ejemplo <1,900 g en Ecuador, <2,000 g en Perú, debido a que existe duda en la edad gestacional, en muchos de los casos. Es importante considerar el peso al nacer del paciente prematuro(9). Desde el año 2007, México cuenta con el lineamiento técnico para la detección y tratamiento de la retinopatía del recién nacido prematuro, el cual indica valoración de retina a todo paciente prematuro nacido en semana ≤34 y/o con peso al nacer ≤1,750 g, y prematuros de mayor peso y/o edad gestacional a criterio del médico tratante, debido a su evolución clínica(10). El Diario Oficial de la Federación publicó en enero del año 2013 el Decreto que modifica el artículo 61 de la Ley General de Salud, obligando la revisión de retina del paciente prematuro en la cuarta semana de vida extrauterina(11). México en 2010 tiene una población de 112 millones de habitantes, más de 2 millones de nacimientos anuales, de los
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Estados visitados
Hospital General
Maternidad
Distrito Federal Estado de México Jalisco Puebla Chiapas TOTAL
3 4 4 2 5 18
3 3 1 1 0 8
Hospital Pediátrico
TOTAL visitadas
3 1 0 1 1 6
9 8 5 4 6 32
% incubadoras en el Estado 2010 42.7% 56.2% 46.3% 42.3% 38.4% 45.2%
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Tabla No. 1 Número de UCIN incluidas en el estudio por tipo de hospital y porcentaje de incubadoras reportadas en el Estado por Secretaria de Salud en el año 2010.(14)
cuales 51,000 son prematuros ≤34 semanas. La mayoría de los nacimientos (87%) se presentan en el sector público.(12) A pesar de existir un marco normativo, los pacientes con ceguera irreversible debido a estadios finales de retinopatía del prematuro (4b y 5: desprendimiento subtotal o total de retina) continúan presentándose a los servicios de oftalmología, situación que es detallada en el artículo: serie de casos de infantes presentados en estadios finales de ROP en dos unidades oftalmológicas de tercer nivel: razones para su presentación tardía. Foto cortesía de la Dra. Consuelo Zepeda-Romero
Foto cortesía de la Dra. Consuelo Zepeda-Romero
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Case series of infants presenting with end stage retinopathy of prematurity to two tertiary eye care facilities in Mexico: underlying reasons for late presentation, publicado por Zepeda et al. en Matern Child Health J. 2015, el cual describe una serie de 94 pacientes identificados en 2010-2012 en dos grandes centros hospitalarios de la Ciudad de México y Guadalajara, provenientes de 22 de los 32 estados de la República Mexicana. La mitad de los pacientes afectados sobrevivieron en Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) sin programa de tamizaje. Entre los pacientes atendidos en UCIN con programa de tamizaje, una tercera parte no fue
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valorada durante su estancia hospitalaria, además 40% de los padres no fueron informados del riesgo ceguera o referidos para valoración a su egreso. La gran mayoría de los pacientes, presentaron peso al nacer que los incluía dentro de los criterios de tamizaje, en únicamente 10% de los pacientes la discapacidad visual podría atribuirse a falla en el tratamiento(13). La anterior situación, la confirman los datos encontrados en el artículo “Limitaciones en los programas de ROP en 32 unidades de cuidados intensivos neonatales en 5 estados de México” realizado con apoyo de la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres, publicados por C. Zepeda y C. Gilbert en Biomed Research International. El trabajo evaluó la presencia y calidad de los programas para detección y tratamiento de ROP, en las unidades del sector público, en los 5 estados con mayor población en México: Estado de México, Puebla, Distrito Federal, Jalisco y Chiapas (Veracruz fue omitido debido a fenómenos naturales), los estados visitados concentran el 37% del total de los nacimientos del país. Fueron visitadas 32 UCIN de las cuales 29 pertenecían a Secretaria de Salud y sumaban un total de 345 incubadoras de cuidado intensivo neonatal, lo que
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la
PRECISIÓN de NIDEK K
Queratometría
Longitud axial
Tamaño pupilar
Blanco a blanco
Espesor central de la córnea
Profundidad de cámara anterior
Foto cortesía de la Dra. Consuelo Zepeda-Romero
representa un tercio de la capacidad instalada en el país(14). Tabla No. 1 Los programas de detección de ROP fueron clasificados en: a. Acorde al lineamiento técnico: cuando el tamizaje se realizaba respetando los criterios de inclusión, semanal y regularmente, por un oftalmólogo entrenado y contratado por el hospital. b. Fuera del lineamiento técnico: el tamizaje se realizaba con criterios de inclusión no establecidos por el lineamiento, de forma irregular o por oftalmólogo voluntario, ya que la actividad no es constante y sostenible el largo plazo. c. Programa inexistente: cuando no se realizaba el tamizaje ni el tratamiento de ROP en la unidad.
El estudio incluyó UCIN en ciudades capitales, llama la atención que en aún en la Ciudad de México, la capital del País (Distrito Federal), en gran proporción de las UCIN el programa era inexistente, por lo que es altamente probable que las UCIN en poblaciones pequeñas se encuentren más desprotegidas, por no contar con oftalmólogo entrenado en la localidad.(14)
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Se encontraron 10 (31.2%) unidades con programas de ROP acorde al lineamiento técnico, 5 de ellas transportaban a los pacientes para su tratamiento a clínicas de oftalmología, los hospitales generales alojaban estos programas en su mayoría (38.9%), en menor proporción los hospitales infantiles y las maternidades (33.3% y 12.5%, respectivamente). Una tercera parte de las unidades (11, 34.4%) tenía programas fuera del lineamiento técnico, utilizando 7 de ellas criterios de inclusión ajenos a los establecidos, y en 4 de ellas los gastos de tamizaje y tratamiento eran costeados por los padres. Programa de ROP inexistente fue encontrado en la tercera parte restante (11 unidades). Tabla No. 2
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Estados por ingreso per cápita Distrito Federal Estado de México Jalisco Puebla Chiapas TOTAL
Programa Acorde con Lineamiento técnico N % 3 33%
Programa fuera de lineamiento técnico N % 1 11%
Programa Inexistente
Total
N 5
% 56%
N 9
% 100%
3
38%
4
50%
1
13%
8
100%
3 1 0 10
60% 25% 0% 31%
2 3 1 11
40% 75% 17% 34%
0 0 5 11
0% 0% 83% 34%
5 4 6 32
100% 100% 100% 100%
Tabla No. 2 Tipo de programas encontrados en UCIN visitadas.(14)
La Dra. Consuelo Zepeda es cirujano oftalmólogo egresada de la Universidad de Guadalajara. Oftalmólogo pediatra, con maestría en salud pública en oftalmología por la escuela de Londres higiene y medicina tropical. (LSHTM) Fundadora de la clínica de retinopatía del prematuro en el Hospital Civil de Guadalajara, en donde desde el año 2005 reside el programa “no más niños ciegos: detección y tratamiento oportuno de la retinopatía del prematuro”, el cual fue reconocido por presidencia de la República y brinda entrenamiento para la detección en ROP a pediatras y neonatólogos, y para el tratamiento a médicos oftalmólogos; programa asistencial para población abierta, que brinda diagnóstico y tratamiento en ROP a prematuros en riesgo de ceguera, provenientes del estado de Jalisco y del interior de la República Mexicana. Académica e investigadora, autora del lineamiento técnico para el tratamiento de la retinopatía del recién nacido prematuro, y de capítulos de libro y artículos científicos que describen aspectos clínicos y epidemiológicos de la retinopatía del prematuro en México, así como posibles estrategias de control para esta patología que es la principal causa de ceguera infantil evitable en México.
Una gran limitante para cubrir la totalidad de los nacimientos prematuros, es la cantidad insuficiente de oftalmólogos entrenados en ROP, problema que otros países han solucionado con diferentes estrategias, como la utilización de cámaras digitales de fondo, portátiles, operadas por personal técnico entrenado o por neonatólogo, con identificación inmediata de la patología y confirmación oftalmológica a través de telemedicina (15,16,17). El acceso a la tecnología adecuada, ofrece un cambio en la estrategia de detección de casos, el tamizaje podría realizarlo el neonatólogo, llamando al oftalmólogo en los casos de duda o en necesidad de tratamiento(18). Las publicaciones anteriores lo documentan, en México existen innumerables oportunidades perdidas en la prevención de ceguera por ROP. Es necesario actuar de forma urgente, brindar información a los padres de la población en riesgo, concientizar a las autoridades sobre las prioridades de control de la Organización Panamericana de la Salud; así como de la necesidad de aplicar correctamente el lineamiento técnico para la detección y tratamiento de la retinopatía del recién nacido prematuro, y dar cumplimiento al mandato legal que garantiza la cobertura y calidad de los programas de ROP. RO
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CASO CLÍNICO
}
}
Caso Clínico sesión clínica Dra. Flor Daniela Guzmán Iturbe - R3 Agradecimientos
Dra. Cristina González González - Jefe de ecografía
Dr. Arturo Ramírez Miranda - Adscrito de Córnea
Dra. Dulce María Vargas Romero - Ex residente de ecografía
Dr. Eduardo Chávez Mondragón - Jefe de segmento anterior
Dr. Juan Almendarez Reyna - Ex residente de cografía
Dr. Fernando Solorio Martínez - Adscrito de segmento anterior
Dra. Karla Van Dick Sánchez- Residente de segundo año
Motivo de consulta
Biomicroscopía Baja visual
Masculino de 53 años
Ojo derecho
Progresiva
Antecedentes personales • Distrito Federal • Comerciante • Tabaquismo + • Patológicos negados
Antecedentes Oftalmológicos Trauma contuso con “patada” en OD hace 25 años
Punción en OD hace 15 años
Láser hace tres meses en OD por “lesión iridiana”
Fundoscopía
Exploración Oftalmológica
20
OD
OI
AV
20/200
20/20 neutro
Rx
+1.00 esf.
CV
20/200
20/20
PIO
16 mmHh
15 mmHh
QUINTA EDICIÓN 2015 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY
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}
CASO CLÍNICO
} UBM
Masculino 53 años
Bajo conteo endoterial
Trauma previo
contenido líquido
Lesión iridiana
OCT Tumores iridianos Quísticos Epitelio Pigmentado
Microscopia especular
Sólidos
Estroma
Pigmentados
Melanocítico
No Melanocítico
Estroma
• Estroma • Melanoma
Epitelio Pigmentado
• Adenomas • Adenoca
21% en una serie fueron quísticos y el 79% fueron sólidos en serio publicada por Shields de más de 3500 casos, dentro de los sólidos los más comunes fueron melanociticos.
A
AGE
B
BLOOD
C CLOCK HOURS D DIFFUSE E
ECTROPION
F Estudio de mas de 1600 casos de nevo iridiano seguimiento a 68 meses promedio: edad menor a 40 años, hipema, localización inferior horas 4-9, ectropión y márgenes plumosos.
22
QUINTA EDICIÓN 2015 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY
FEATHERY MARGINS
CASO CLÍNICO
Melanociticos • Línea hiperecogénica anterior
Melanocitos estromales tumor benigno
NEVOS Plana
Bien delimitada
Carente de vasos
Cuadrantes inferiores
< 4 mm
no afecta borde pupilar/MT
• Irregularidad en la ecogenicidad • Pérdida de estructura normal
No melanociticos
METASTASIS • Engrosamiento fusiforme
• Antecedente: mama y pulmón
• Reflectividad uniforme
• Edad avanzada (60)
• Línea hipoecogénica anterior
• Dolor y baja visual
MELANOCITOMA • Variante de nevo
• Clínicamente -
Unilateral
-
Corectopia
-
Glaucoma
-
Mayor a 5 mm
Metástasis a segmento anterior solamente son 7.2-14%, clínicamente unilaterales y mas común cerca ángulo por diseminación hematógena (circulo arterial mayor del iris) dolor y glaucoma.
• Pigmentación profunda • Clínicamente:
ADENOMA
-
Café oscuro-negro
-
Dispersión pigmento
-
Necrosis
-
Crecimiento 23% a 5 años
-
Observación
MELANOMAS
• Lesiones raras
Variante de nevo con características clínicas e histológicas diferentes, muy raro en iris, pero cuando se presenta tiene pigmento que puede llevar a glaucoma y además tener crecimiento a pesar de ser un tumor benigno.
Melanocitos estromales 4% del total
• Originadas del Epitelio pigmentado • Clínicamente -
Localización periférica
-
Adelgazamiento estromal
-
Sólido/quístico No hay transiluminacion
- Edad presentación 43 años
Más de medio cuadrante
Protrusión anterior
Vasos propios (hipema)
Invasión angular
Discoria + ectropion Heterocromía DIFUSOS
Solo 4 % de los melanomas oculares se presentan en iris, más común en cuerpo ciliar y coroides, 90% pigmentados. Protrusión anterior miden mas de 2 mm grosor.
Quiste epitelial secundario
Trauma penetrante/ cirugía
Semanas Años
Implantación células epiteliales corneales o conjuntivales
No solo trauma sino también el antecedente de cirugia catarata, iridectomias, ulceras corneales perforadas.
23
CASO CLÍNICO
}
}
Quiste Epi: Primario Masa fusiforme en parte posterior del iris, café-negra • Localización • Frecuentemente asintomáticos • Confusión con tumores del cuerpo ciliar Localización son centrales o pupilares, medios, periféricos.
Quiste Estromal: Primario
Congénitos o adquiridos
Aparencia lisa y brillante que trasluce
"sobre" estroma
Crecimiento Ruptura → inflamación
Primero: Niño de 7 años con quiste primario. Tratamiento: Aspiración con aguja de 26 gauges. Resección de pared anterior con tijeras y láser diodo 200 mW en la pared posterior, resultando en una iridectomía inferior pequeña. Segundo: Un paciente de 3 años de edad, también, tratado con aspiración y posterior aplicación de láser diodo visión final de 20/30 y haze corneal, seguimiento de un año y medio. Tercero: 16 pacientes con quistes congénitos y adquiridos. Tratamiento: aspiración 30 gauges y posterior irrigación con alcohol por misma vía en T en ciclos, hasta cambio de coloración quiste. Sin recurrencia en 15 de 16, ningún paciente con empeoramiento. Seguimiento a 5 años.
FACOEMULSIFICACIÓN Postoperatorio
20/30
Quistes primarios que pueden ser congenitos o adquiridos
• Curso más agresivo < 10 años • Ambliopía
Referencias
• Glaucoma
•
Demirci, Mashayekhi, Shields, Eagle. Iris Melanocytoma: clinical features and natural course in 47 cases, American Journal od Ophthalmology. 2005. 139(3):468-475
•
Lois, Shields, Mercado, Potter. Primary iris stromal cysts: a report of 17 cases. Ophthalmology; 1998;105(7): 1317-1322
•
Review of cystic and solid tumors of the iris. Shields, O. Journal of Ophthalmology 2013 6(3): 159-164
•
Shields CL, Kaliki S, Furuta M, Mashayekhi A, Shields JA. Clinical spectrum and prognosis of uveal melanoma based on age at presentation in 8033 cases. Retina. 2012;32:1363–72.
•
Shields, Kaliki, Crabtree, Peshtani, Morton, Anand, Coco, Iris metastasis from systemic cancer in 104 patients: the 2014 Shields Lecture. Córnea 2015, 34(1):42-8
•
Shields, Kaliki, Hutchinson, Patel. Iris nevus growth into melanoma: analisis of 1611 consecutive eyes, the ABCDEF guide. Ophthalmology 2013; 120: 766-772
•
Shields, Malanac, Jumroendararaseame, Shields. Review of cystic and solid tumors of the iris. O. Journal of Ophthalmology 2013 6(3): 159-164
•
Shields, Mercado, Gunduz, Eagle, Adenoma of the iris pigment epithelium: a report of 20 cases: the 1998 Pan-American Lecture, Arch Ophthalmology 1999 Jun;117(6):736-41
•
Shields, Malanac, Jumroendararaseame. Review of cystic and solid tumors of the iris. O. Journal of Ophthalmology 2013 6(3): 159-164
•
Shields, Malanac, Jumroendararaseame, Shields. Review of cystic and solid tumors of the iris. O. Journal of Ophthalmology 2013 6(3): 159-164
•
Vargas Rodriguez, Zagorin. Quistes de iris revisión bibliográfica. Revista Mexicana de Oftalmología. 2001; 75(6): 237-240
•
Vargas Rodríguez, Zagorin. Quistes de iris revisión bibliográfica. Revista Mexicana de Oftalmología. 2001; 75(6): 237-240
• Tendencia a recurrencia luego del tratamiento quirúrgico
Tratamiento
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QUINTA EDICIÓN 2015 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY
}
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}
Trabeculotomía Transluminal Asistida por Gonioscopía: una innovadora trabeculotomía circunferencial ab interno (Este artículo está basado en una conferencia que se impartió en el XXXVI Curso Interamericano de Oftalmología).
Recuerde visitar la página web Oficial del Curso Interamericano de Oftalmología www.cursointeramericanodeoftalmologia.com, en la que encontrará entrevistas, conferencias impartidas en cursos pasados e información sobre el próximo evento, el XXXVII Curso Interamericano de Oftalmología, a realizarse del 22 al 25 de noviembre de 2015 en el Hotel Intercontineltal de Miami - Florida.
Davinder S. Grover, MD, MPH Ronald L Fellman, MD Glaucoma Associates de Texas Dallas, Texas, USA Autor Correspondiente: Davinder S. Grover, MD, MPH Glaucoma Associates de Texas 10740 N. Central Expressway, Suite 300 Dallas, Texas, USA 75231 214.360.0000 dgrover@glaucomaassociates.com
Davinder S. Grover, MD, MPH
26
Divulgaciones financieras: El (los) autor (es) no tienen ningún interés de propiedad o comercial en ninguno de los materiales mencionados en este artículo.
entre octubre de 2011 y octubre de 2013. El estudio se realizó de acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki y fue aprobado por la junta de revisión institucional del hospital afiliado.
Introducción:
Todos los pacientes pasaron por un examen gonioscópico pre-operatorio, que puso de manifiesto el ángulo de apertura y los sitios de referencia identificables, en particular el espolón escleral y la red trabecular. La cirugía se realizó en adultos con diversos tipos de glaucoma de ángulo abierto.
A lo largo de los últimos 50 años, numerosos autores han demostrado la eficacia de la trabeculotomía para disminuir la presión intraocular (PIO), mejorando el flujo ácueo a través del canal de Schlemm y canales colectores adyacentes, sin formación de ampolla.1,2,3,4,5 Recientemente, Grover y otros, describieron un innovador enfoque, mínimamente invasivo, de trabeculotomía circunferencial ab interno, que se conoce como procedimiento GATT (Trabeculotomía Transluminal Asistida por Gonioscopía) y comunicó sobre los resultados a corto plazo, en adultos y niños. 6,7 Los autores ahora proporcionan seguimiento a mediano plazo de esta cirugía e informan sobre la seguridad quirúrgica y la eficacia en los casos de glaucoma de ángulo abierto.
Métodos: Fue realizada la revisión retrospectiva del historial de todos los pacientes a quienes se sometió a un procedimiento de GATT en Glaucoma Associates de Texas,
QUINTA EDICIÓN 2015 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY
Procedimiento quirúrgico: Los detalles completos de este procedimiento quirúrgico fueron informados anteriormente. 6,7 En pocas palabras, se inyecta viscoelástico (hialuronato de sodio) en la cámara anterior a través de una paracentesis corneal superonasal o inferonasal. Una sutura o micro catéter atenuado térmicamente se inserta, a continuación, en la cámara anterior. Una goniotomía nasal es creada a través de una paracentesis temporal. Se utilizan fórceps de microcirugía, para dirigir la punta distal del microcatéter/sutura en el canal de Schlemm, en el sitio de la goniotomía, para a continuación avanzar 360-grados. La punta distal del catéter/sutura, una vez que ha circunnavegado todo el canal, es recuperada y al sacarla, crea una trabeculotomía de 360-grados. Luego se retirará el viscoelástico de la cámara anterior, mediante irrigación/aspiración bimanual. Un relleno de 25 a 40% de la cámara anterior con viscoelástico, ayuda al taponamiento del sangrado en el canal y a proteger contra la hipotonía postoperatoria inmediata. La cantidad de viscoelástico en el ojo se basa en el grado de
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reflujo sanguíneo así como en la presencia y grado de la onda de fluido epiescleral venoso.8 La figura 1 destaca las partes fundamentales de este procedimiento. La Figura 2 muestra la clásica plataforma trabecular que se observa tras una trabeculotomía circunferencial. En los casos en los cuales se realizó extracción de catarata e implante de lente intraocular, el procedimiento del GATT se realizó primero seguido de una extracción de catarata en córnea clara. El manuscrito inicial que describe esta técnica, tiene una ilustración que muestra las partes fundamentales de este procedimiento.6
Cuidados postoperatorios y seguimiento Después de la cirugía, a todos los pacientes se les administraron antibióticos y esteroides tópicos de amplio espectro. Los antibióticos se retiraron después de una semana postoperatoriamente, pero las gotas esteroides fueron disminuidas gradualmente entre 1 y 3 meses, con el objetivo principal de controlar la inflamación y prevenir una respuesta al esteroide, por parte de la presión intraocular.
Métodos estadísticos En este artículo se ofrecen los resultados de la GATT para seis grupos de pacientes, de los cuales ninguno había tenido previa cirugía de glaucoma y presentaban una presión intraocular preoperatoria ≥18mmHg: Grupo 1: Glaucoma Primario de Ángulo Abierto (GPAA) sin anterior extracción de catarata y solo recibiendo GATT. Grupo 2: Glaucoma Primario de Ángulo Abierto sin previa extracción de catarata y recibiendo GATT combinado con extracción de catarata. Grupo 3: Glaucoma Primario de Ángulo Abierto con extracción de catarata previa, recibiendo solo GATT. Grupo 4: Otro glaucoma, sin extracción de catarata previa, recibiendo solo GATT Grupo 5: Otro glaucoma, sin extracción de catarata previa, recibiendo GATT combinado con extracción de catarata. Grupo 6: Otro glaucoma, con extracción de catarata previa, recibiendo solo GATT. Los ojos con glaucoma de ángulo abierto juvenil fueron excluidos de este informe. Para evaluación de la eficacia, solamente se incluyó un ojo seleccionado al azar con 6 o más meses de seguimiento por paciente. Las mediciones postoperatorias fueron comparadas con las preoperatorias, emparejadas con una prueba t.
Figura 1: La siguiente serie de fotografías intra-operatorias muestra las partes esenciales de la cirugía por Trabeculotomía Transluminal Asistida por Gonioscopía (GATT): a.
En un principio se crea una goniotomía con una cuchilla microvitreoretinal (MVR)
b.
y así, el canal de Schlemm es canulado con un microcatéter y con el uso de fórceps para microcirugía.
c.
Se puede apreciar que el catéter ya ha pasado de 2 o 3 horas de reloj alrededor del canal de Schlemm
d.
Habida cuenta de la luz roja intermitente en el extremo distal de la punta, se puede seguir la ruta de acceso del catéter, a medida que éste se desplaza circunferencialmente alrededor del canal. El catéter ya pasó 180 grados alrededor del canal.
e.
Uno puede ahora apreciar que el microcatéter ha realizado un círculo completo alrededor del canal
f.
El extremo distal del catéter se recupera de dentro de la cámara anterior mediante fórceps microquirúrgicos. El reflujo de sangre desde el canal de Schlemm es normal y suele ser un pronóstico indicador de un resultado exitoso, así como de un sistema colector distal intacto.
Las variables dicotómicas y policotómicas, por ejemplo el género y el diagnóstico, fueron resumidas en porcentajes. La significación estadística de las diferencias entre los grupos del estudio fue evaluada mediante análisis de la varianza. Los métodos Kaplan-Meier fueron utilizados para calcular las tasas acumuladativas de reoperación y fracaso. El fracaso fue definido como reoperación para controlar la presión, una presión intraocular postoperatoria no disminuida en por lo menos un 20% a partir de los niveles preoperatorios, a los 6 meses de seguimiento o después, o una PIO >21mmHg a los de 6 meses de seguimiento o después. Fueron considerados como fracaso los ojos con alta presión intraocular, con una sola alta presión refractaria a los medicamentos antiglaucomatosos.
Resultados: La tabla 1 describe los grupos de estudio, incluyendo la cantidad de ojos por grupo, la edad promedio, el género y la distribución de los diagnósticos por grupo. La Tabla 2 presenta los datos de los resultados, separados por grupo de estudio durante el curso del estudio. En los 6 grupos de estudio, en todos los 5 puntos de tiempo postoperatorio (3, 6, 12, 18 y 24 meses) la presión intraocular promedia y la cantidad promedia de medicamentos para
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}
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}
Variable
GPAA (n=46)
GPAA Combinado (n=36)
GPAA Antes de EC (n=37)
Otro (n=30)
Otro Combinado (n=25)
Otro Antes de EC (n=24)
Sexo femenino, n (%)
24 (51%)
21 (58%)
22 (60%)
13 (37%)
13 (52%)
13 (54%)
Blanco
24 (51%)
27 (75%)
25 (68%)
18 (60%)
23 (92%)
20 (83%)
Negro
17 (37%)
7 (19%)
9 (24%)
6 (20%)
0
1 (4%)
Hispano
5 (11%)
0
2 (5%)
5 (17%)
1 (4%)
2 (8%)
Otro
0
2 (6%)
1 (3%)
1 (3%)
1 (4%)
2 (4%)
Ojo derecho operado, n (%)
26 (55%)
91 (53%)
19 (51%)
16 (53%0
13 (52%)
12 (50%)
Edad, Promedio (SD)
59 (9)
73 (7)
75 (9)
49 (13)
69 (9)
65 (14)
[mín, máx]
[40, 83]
[60, 87]
[50, 89]
[24, 68]
[45, 87]
[29, 86]
GCAC
2 (7%)
2 (8%)
0
PXF
4 (13%)
11 (44%)
3 (13%)
PigDisp
5 (17%)
4 (16%)
3 (13%)
4 (13%)
2 (8%)
3 (13%)
MM
5 (17%)
3 (12%)
7 (29%)
Otro GAA
1 (3%)
3 (12%)
3 (13%)
Trauma
7 (23%)
0
0
Esteroide
2 (7%)
0
5 (21%)
Etnia, n (%)
N (%) Diagnóstico GPAA
Uveítico
47 (100%)
36 (100%)
37 (100%)
HVF MD, Promedio (SD)
-7,3 (8,9)
-4,9 (6,4)
-11,9 (8,7)
-10,2 (10,2)
-7,7 (6,9)
-11,2 (7,4)
[mín, máx]
[1, -29]
[1, -19]
[1, -25]
[0,-29]
[-1, -27]
[-2, -24]
(p=0.11) Tabla 1: Características demográficas de la población del estudio con las características de la línea de base. Leyenda: GPAA Glaucoma Primario de Ángulo Abierto EC: Extracción de Catarata SD: Desviación Típica GCAC Glaucoma Crónico de Ángulo Cerrado PEX Glaucoma de Pseudoexfoliación PigDisp Glaucoma de Dispersión Pigmentaria MM: Glaucoma de Mecanismo Combinado GAA: Glaucoma de Ángulo Abierto HVF: Campo Visual de Humphrey MD: Desviación Promedia
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QUINTA EDICIÓN 2015 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY
}
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}
disminuir la PIO fue significativamente menor en comparación al punto de partida (p<0,001). La proporción acumulada de fracaso a los 18 meses osciló entre 0.1 a 0.3, dependiendo del grupo. La Tabla 3 representa las complicaciones intra y postoperatorias. El hifema fue una incidencia común durante la primera semana, pero casi todo se resolvió durante el primer mes postoperatoriamente. La agudización inducida por esteroides de la presión intraocular, raramente apareció en el primer mes de visita postoperatoria. Se presentaron tres ojos que sin embargo sufrieron una iridodiálisis involuntaria, estos casos se resolvieron sin secuelas a largo plazo. La Figura 3 presenta la proporción acumulativa de fracasos en el tiempo. La Figura 4 presenta la proporción acumulativa de los ojos reoperados para control de presión. Las proporciones a los 24 meses deben ser interpretadas con cautela debido a los grupos de “Glaucoma Primario de Ángulo Abierto antes de extracción de catarata” y los “Otros”, ya que en estos grupos, se tenían menos de 12 ojos en cada uno, en este momento. Figura 2: Tomografía de coherencia óptica (OCT) post-operatoria del segmento anterior, mostrando la apariencia típica de una malla trabecular hendida, después de una cirugía GATT. Los autores han denominado a esta como placa trabecular (flecha gruesa). La flecha delgada representa la pared posterior del canal de Schlemm.
La Figura 5 presenta la proporción acumulativa de supervivencia para los ojos en el grupo de GPAA, separados por la desviación media obtenida de los datos pre-operatorios del Campo Visual de Humphrey.
Discusión:
Figura 3: Curva de Kaplan-Meier que muestra la proporción acumulativa de fracaso, separada por los 6 diferentes grupos de estudio. Proporción Acumulativa de Fracaso Meses de Seguimiento GPAA GPAA Combinado GPAA antes de EC Otro Otro Combinado Otro antes de EC
30
QUINTA EDICIÓN 2015 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY
En nuestro estudio, los pacientes con GPAA (grupos de estudio 1-3) tuvieron una disminución promedia de la presión intraocular de 8,5 mmHg (29,9 a 36,2 % de reducción) a los 18 meses, con una reducción promedia de 1.57 medicamentos para glaucoma. En pacientes con glaucoma de ángulo abierto secundaria (SOAG) (grupos de estudio 4-6), a los 18 meses hubo una disminución de la presión intraocular media de 14,2 mmHg (42,8 a 52,4 % de reducción) con un promedio de 2,1 menos medicamentos. Dada la naturaleza incipiente del procedimiento GATT, los autores estiman que el punto a los 18 meses (Figura 3) es un reflejo más exacto de la proporción acumulativa de fracasos con el paso del tiempo (de 0,1 a 0,3 ) ya que después del punto de tiempo de los18 meses, hay un seguimiento limitado en todos los grupos. Esta observación es válida para la figura 4, que muestra la proporción acumulativa de ojos que requieren reoperación para mejor control de la presión intraocular. Curiosamente, el grupo pseudofáquico de GPAA tendió a una mayor proporción acumulada de fracaso y de reoperación, después de transcurrido el punto de 18 meses. Este grupo es más antiguo que los otros grupos, con el peor promedio de desviación media en los campos visuales preoperatorios (tabla 1). Dado el carácter más avanzado de este grupo, los cirujanos tuvieron una presión más baja como objetivo para estos ojos y por lo tanto era más probable que se re-operara en este grupo, a pesar del hecho que en general, tuvo una presión intraocular promedia similar en comparación a los otros grupos. Este hallazgo se demuestra en la figura 4, que muestra que el grupo pseudofáquico de GPAA tuvo una elevada proporción de reoperación para control de la presión intraocular, en comparación a los otros grupos. Otros autores
}
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}
GPAA
GPAA Combinado
GPAA Antes de EC
Otro
Otros combinados
Otros Antes de EC
22,8 (6,2)
22,1 (5,0)
22,8 (6,0)
21,8 (7,0)
19.8 (5.7)
22,3 (6,3)
[6, 33]
[6, 31]
[9, 35]
[7,5, 32]
[7,5, 30]
[8,5, 30]
13 (28,3%)
3 (8,3%)
15 (40,5%)
8 (26,7%)
3 (12%)
3 (12,5%)
42 (91%)
34 (94%)
34 (92%)
28 (93%)
23 (92%)
22 (92%)
39 (85%)
34 (94%)
34 (92%)
28 (93%)
22 (88%)
23 (96%)
36 (78%)
33 (92%)
29 (78%)
25 (83%)
19 (76%)
18 (75%)
31 (67%)
32 (89%)
20 (54%)
20 (67%)
16 (64%)
18 (75%)
22 (48%)
21 (58%)
11 (30%)
13 (43%)
9 (36%)
14 (58%
Preoperatorio
26,0 (6,9)
22,5 (5,4)
24,7 (6,2)
30,9 (10,0)
25,7 (6,3)
26,8 (7,9)
3 Meses
18,5 (7,7)
13.9 (4.1)
16,6 (4,6)
14,1 (4,9)
16,3 (8,2)
14.3 (3.6)
6 Meses
18,3 (6,8)
14,6 (5,3)
17,1 (6,3)
14,4 (3,7)
15,8 (8,4)
14,8 (7)
12 Meses
16,4 (6,4)
15,2 (4,3)
16.3 (4.4)
14,5 (5,1)
13,8 (2,8)
12,2 (2,8)
18 Meses
17,4 (6,7)
15,3 (4,1)
15,0 (3,0)
14,7 (5,4)
14,1 (4,6)
11,9 (3,4)
24 Meses
15,0 (4,7)
13,9 (3,4)
14.5 (7.1)
13,5 (5)
15,6 (4,5)
13,2 (5,1)
Preoperatorio
3,2 (1,1)
2,9 (1,1)
2,6 (1,1)
3,6 (1,2)
3,0 (1,3)
3,5 (0,8)
3 Meses
1,6 (1,4)
0,7 (1,0)
1,0 (1,1)
1,3 (1,3)
1. (1.3)
1,5 (1,1)
6 Meses
1,7 (1,5)
0,8 (1,2)
1,1 (1,2)
1,2 (1,2)
1. (1.2)
1,6 (1,1)
12 Meses
1,9 (1,6)
0,7 (1,0)
1,7 (1,3)
1,5 (1,5)
.7 (1.1)
1,6 (1,1)
18 Meses
1,7 (1,6)
0,8 (1,1)
1,5 (1,2)
1,6 (1,6)
.9 (1.4)
1,2 (1,2)
24 Meses
1,7 (1,4)
0,9 (1,0)
1,6 (1,1)
1,1 (1,2)
1. (1.7)
1,4 (1,2)
Seguimiento Promedio de Meses de Seguimiento Media (SD) [rango] N (%) que requiere posterior cirugía para disminuir la PIO N (%) de los pacientes en cada visita de seguimiento 3 Meses 6 Meses 12 Meses 18 Meses 24 Meses PIO Promedio (SD)
# meds, Promedio (SD)
Tabla 2: Datos de eficacia para la población de estudio, separados por grupo de estudio. GPAA Glaucoma Primario de Ángulo Abierto EC: Extracción de Catarata SD: Desviación Típica Mes Meses # meds: Cantidad de Medicamentos para Glaucoma
32
** Todas las presiones intraoculares y medicamentos fueron significativamente reducidos a partir de los valores preoperatorios, excepto en donde se indica en negrita y cursiva, donde una pequeña N impedía la significación estadística.
QUINTA EDICIÓN 2015 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY
BASCOM PALMER EYE INSTITUTE
han informado que los ojos pseudofáquicos de GPAA tienden a tener peores resultados quirúrgicos con otros procedimientos para el glaucoma como la trabeculectomía. La curva de Kaplan-Meier (Figura 5) muestra que los pacientes con glaucoma más avanzado tienden a resultados mucho peores en el caso de GATT, en comparación con los pacientes con glaucoma de leve a moderado. Quizás la desviación media obtenida a partir de los datos preoperatorios del campo visual, puede ser utilizada como una representación para la salud del inherente sistema de canales de un ojo y puede ayudar a predecir, pre-operatoriamente, la probabilidad de un buen resultado quirúrgico. Se puede considerar la posibilidad de no realizar un procedimiento GATT en pacientes con una desviación media peor a15dB, teniendo en cuenta el elevado porcentaje de fracaso en este grupo. Nesterov et al y Theobald, demostraron que en glaucoma avanzado, los canales colectores y el plexo intraescleral son escleróticos y son destruidos.10, 11 Una de las debilidades de nuestro estudio es el seguimiento limitado. Sin embargo, en comparación con nuestro estudio inicial de GATT, los resultados son relativamente similares. Por otra parte, diversos autores han informado sobre el seguimiento a largo plazo en muchos adultos y niños tratados con trabeculotomía circunferencial exterior, obteniendo relativamente buenos resultados.12-19 La experiencia clínica de nuestro grupo en los últimos 30 años ha reflejado el alto índice de éxito de los estudios publicados sobre GATT y las trabeculotomias ab externo.
GPAA Complicaciones Intraoperatorias
GPAA Combinado
GPAA antes de EC
Figura 4: Curva de Kaplan-Meier que muestra la proporción acumulativa de reoperación para control de presión intraocular, separada por los 6 diferentes grupos de estudio. Proporción Acumulativa con re operación para control de la presión intraocular GPAA antes de EC Meses de seguimiento Otro GPAA Otro Combinado GPAA Combinado Otro antes de EC
Otro
Otros combinados
Otros antes de EC
Ninguno
2 Vitrectomía anterior con defecto capsular posterior
1 LIO luxada
1 Irido-diálisis ninguno
Ninguno
Semana 1
26.1%
33.3%
32.4%
30%
28%
37,5%
1 Mes
2.1%
2.78%
2.7%
10%
0
4,2%
3 Meses
0
0
0
0
0
0
Otra Semana
ninguno
2 edema de la cornea
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Desprendimiento de Descemet Hemorrágico
Hifema
1 iridodiálisis Otro Mes1
Ninguno
Ninguno
Ninguno
1 Maculopatía hipotónica con fisura de diálisis
1 Edema Macular Cistoide
Ninguno
1 Recesión angular Otro Mes3
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Otro Mes6
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Otro Mes12
Ninguno
1 hifema recurrente
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Otro Mes18
Ninguno
1 hifema recurrente
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Otro Mes24
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Tabla 3
33
}
BASCOM PALMER EYE INSTITUTE
}
Basados en nuestra experiencia a lo largo de los últimos años, creemos que existen contraindicaciones absolutas y relativas para este procedimiento. Las contraindicaciones absolutas incluyen una incapacidad para detener medicamentos anticoagulantes, diátesis hemorrágicas, un lente intraocular inestable, la incapacidad de identificar estructuras del ángulo (específicamente la red trabecular) un ángulo cerrado o un grave compromiso endotelial. Las contraindicaciones relativas son un previo trasplante de córnea o la imposibilidad de levantar la cabeza 30 grados durante las dos primeras semanas post-operatoriamente. Además, sumamos ahora defectos preoperatorios del campo visual, mayores a -15 dB como un elemento disuasivo para la cirugía de glaucoma basada en canal, ya que esto puede ser un agente de canales colectores irreversiblemente afectados.
Figura 5: Curva de Kaplan-Meier mostrando la proporción acumulativa de fracaso en el tiempo, separada por tres grupos con desviaciones promedias (MD), en función de los Datos del Campo Visual. Esta curva muestra que los ojos con una desviación promedia de -15,0 o peor, tuvieron una gran proporción de fracaso en etapas tempranas, por encima de 0,8. Alternativamente, en los ojos con una desviación promedia pre-operatoria mejor que -15.0, la proporción acumulada de fracaso osciló entre los 0,2 -0,4, dependiendo del grupo. Los ojos con el glaucoma menos severo (mejor que -3,0) tuvieron la proporción más baja de fracaso. Proporción Acumulativa de Fracaso Meses de seguimiento Primer GPAA Desviación Estándar del campo visual de Humphrey a partir de la base de inicio Mejor que -3dB Mejor que -15 dB hasta -3dB -15 dB o peor
En conclusión, informamos sobre los resultados a mediano plazo, en nuestra cohorte de pacientes que inicialmente fueron sometidos al procedimiento GATT. Las proporciones de éxito son, por lo menos, equivalentes a estudios publicados previamente, de trabeculotomía circunferencial ab externo. El procedimiento fue seguro y demostró ser efectivo en 70-90% de los ojos, en una variedad de situaciones clínicas. RO Davinder S. Grover, MD, MPH es médico y cirujano asistente en el Glaucoma Associates of Texas, en Dallas-Texas (Estados Unidos). Igualmente, es profesor clínico asistente en la Universidad de Texas, en el Southwetern Medical School. Su centro de interés clínico es el manejo quirúrgico y médico del glaucoma, así como de la cirugía de catarata. El interés investigativo del Dr. Grover incluye la oftalmología internacional, las cirugías innovadoras del glaucoma y los resultados clínicos en el manejo quirúrgico y médico del glaucoma. Actualmente, es miembro del American Board of Ophthalmology. Realizó su residencia en el Wilmer Eye Institute de Johns Hopkins Hospital y el fellowship en el Bascom Palmer Eye Institute de University of Miami Miller School of Medicine.
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QUINTA EDICIÓN 2015 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY
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}
OFTALMÓLOGO DIGITAL
}
¿Por qué e-learning? Se dividirá este documento en tres partes. Primero, se realizará una clasificación de e-learning ya que muchas veces hay definiciones que causan confusión. Luego, se tratará específicamente el e-learning asincrónico y finalmente se abordará la implementación.
¿Qué es el e-learning? E-Learning se define como “cualquier implementación educativa que está almacenada o usa un medio electrónico para su transmisión y que no requiere la presencia de un profesor en el mismo espacio físico donde están los estudiantes”. Es por eso que cualquier presentación grabada en un DVD, los videos YouTube o a las conferencias y cursos guardados en la web son todas muestras de e-learning.
Dr. Eduardo Mayorga
Director de E-learning de la Asociación Panamericana de Oftalmología y del Consejo Internacional de Oftalmología. La meta de esta presentación es tratar de entusiasmar a todos los educadores para que den los primeros pasos en el e-learning con el fin de ampliar la efectividad y el alcance que tienen hoy como educadores y formadores.
El e-learning se divide en dos grandes grupos: sincrónico y asincrónico. Sincrónico es aquel que se conoce con el nombre de webinar. Esta palabra tiene su etimología en las palabras “web” y “seminario”, lo que implica que se transmite por Internet y que además supone que debe ser interactiva. En el e-learning sincrónico, los estudiantes y el profesor se comunican simultáneamente, están en diferentes lugares del país o del mundo pero deben concurrir en el mismo horario. Habitualmente, todo software de e-learning sincrónico
El objetivo de esta presentación es que al finalizar los lectores puedan: Explicar cómo se clasifica el e-learning. • Describir los componentes de un curso asincrónico. • Resaltar las ventajas de un curso virtual asincrónico sobre un evento presencial. Explicar el concepto de blendend learning, así como enumerar los pasos y estrategias para comenzar a implementarlo.
36
QUINTA EDICIÓN 2015 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY
Figura 1
OFTALMÓLOGO DIGITAL
tiene una distribución similar. En la pantalla puede verse las diapositivas y el video del disertante, la lista de participantes, las ventanas de chat o de preguntas y respuestas, tanto abiertas como de elección múltiple. (Figura 1) En el e-learning asincrónico, los alumnos pueden conectarse a cualquier hora y en cualquier momento sin que sea necesario que el profesor este presente, ya que todas las presentaciones y las actividades están almacenadas en un servidor en la web. Ésta es la ventaja más importante que tiene sobre el e-learning sincrónico: cada participante puede conectarse en el momento más conveniente. (Figura 2) A su vez, existen dos tipos de e-learning asincrónico: el autodirigido, que es el más frecuente, y el tutoreado, en la que experiencia educativa es mejor (más adelante se explicará por qué). (Figura 3) Autoridirgidos: son todas las conferencias o cursos que están almacenados en Internet y que cada quien puede consultar y revisar a su paso, pero sin interactuar con otros participantes ni con el profesor. En cambio, el e-learning tutoreado consiste en un curso de duración variable donde las presentaciones de los profesores habitualmente ya están grabadas, presentan un menú y el alumno puede verlo a la velocidad y con las pausas que desee, también puede detenerlo en cualquier momento y retomar también cuando lo desee. Además de las presentaciones habituales, cuando estos cursos están bien hechos, incluyen una serie de actividades para que el estudiante aplique lo que aprendió, las cuales generalmente son preguntas de elección múltiple y obtiene una retroalimentación
Figura 2
E-learning
Sincrónico
Asincrónico
Autodirigido
Tutoreado
Figura 3
inmediata. Otra ventaja de los cursos asincrónicos es que los alumnos pueden interactuar con los tutores a través de los foros. El alumno postea una pregunta y el profesor luego contesta; esto permite el intercambio entre estudiantes y docentes, así como entre alumnos. En estos cursos virtuales e-learning se agregan los denominados documentos de apoyo, los cuales al ser desarrollados adecuadamente, son elementos interactivos donde el alumno tiene un resumen con las definiciones más importantes de cada uno de los módulos que se dieron. Resumiendo, los cursos asincrónicos tutoreados contienen las presentaciones, las interactividades, el intercambio con los tutores y los documentos de apoyo.
¿Cuáles son las ventajas de e-learning asincrónico tutoreado? Tiene tres importantes ventajas: la primera es que permite ser más eficientes. Frecuentemente, en diferentes partes del mundo se dan una serie de clases sobre el mismo tema, donde cada profesor le está hablando a un pequeño grupo de médicos residentes. Sería mucho más eficiente que un profesor alcanzara no solamente al núcleo de residentes donde ejerce, sino a residentes distribuidos en otras partes del mundo. Esto permitiría que otros residentes en formación accedieran a los mejores profesores, y a que su vez, fuera posible distribuir la carga de preparación de clases entre profesores de diferentes países. (Figura 4) La segunda ventaja es que permite ser más eficaces. Existen varios estudios publicados, muchos de ellos realizados por el
37
OFTALMÓLOGO DIGITAL
}
}
Departamento de Educación de los EEUU, que muestran que el e-learning es más eficaz que el aprendizaje presencial. La razón es que habitualmente y, sobre todo en nuestro medio, cuando hablamos de educación presencial en general se trata de presentaciones que habitualmente son monólogos donde el disertante habla y los alumnos no participan, o a lo sumo, tienen oportunidad de hacer un par de preguntas al final. Está demostrado que este tipo de intervención educativa, es decir las presentaciones, se ubican muy abajo en el ranking cuando se las compara con otros tipos de intervenciones educativas, en lo que se refiere a la retención. (Figura 5). En toda intervención educativa sería ideal que los conocimientos de los alumnos fueran aumentando a lo largo de todo el curso y luego permanecieran fijos a lo largo del tiempo. Lamentablemente esto no ocurre. Generalmente, durante el curso frecuentemente aprovechan mucho menos de lo deseado, y después del mismo, comienza la llamada curva de olvido y muchas veces, algunas semanas después es poco lo que recuerdan del curso ¿A qué se debe esto? (Figura 6) Esto se debe fundamentalmente a que en las conferencias tradicionales nos focalizamos solamente en la parte de la transferencia, es decir donde el profesor dicta su clase a los alumnos con poca o ninguna participación y poca actividad por parte de ellos, olvidando que para que aprender hace falta la etapa del procesamiento, que es donde los alumnos incorporan, procesan, almacenan
Average Retention Rates of Teaching Methods Immediate usa Practice by doing Discussion group Demostration Audio-visual Reading Lecture 0%
20%
40%
60%
Figura 5: Average Retention Rates of Teaching Methods (11)
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QUINTA EDICIÓN 2015 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY
80%
100%
Figura 4
y luego evocan y aplican lo que aprendieron. La forma como más se aprende es justamente con la práctica de lo que se aprendió, y en general en estas conferencias no hay posibilidad de su aplicación inmediata. Al no tener esta posibilidad de practicar en forma inmediata, habitualmente el nivel de retención es bajo. En cambio, esto no ocurre con los cursos virtuales, porque si bien los cursos virtuales tienen en común con los presenciales que comienza con una conferencia, los estudiantes la pueden ver al ritmo que quieren y si se distraen y se alejan de lo que está diciendo el disertante pueden volver para atrás y escuchar, y tienen mucho tiempo dedicado a la práctica lo que aumenta la retención y el aprendizaje. También, éste último se ve favorecido por los foros de discusión donde los alumnos hacen preguntas espontáneas o los profesores presentan desafíos a sus alumnos para que apliquen lo que aprendieron. Finalmente, siempre les queda de guía, los documentos que sirven de apoyo algunos meses después para hacer algún repaso rápido de lo que se aprendió. Con respecto a la implementación, mucha gente tiene el temor o no se anima a implementar el e-learning porque considera que es difícil y costoso. En realidad, hubo una época en que lo era, porque desde que el profesor preparaba la presentación y las actividades, hasta que se convertía en una intervención alojada en la web hacía falta la intervención de una gran cantidad de personas como diseñadores instruccionales y desarrolladores web. Si bien esto sigue siendo cierto en algunos aspectos, la realidad es que han aparecido
Figura 6
numerosas herramientas que los mismos autores pueden tomar y utilizar para colocar sus presentaciones en la web. Aunque en muchos casos no es posible eliminar del todo la necesidad de estos técnicos para crear intervenciones educativas en la web, mucho del trabajo que ellos hacían ya lo puede realizar individual y personalmente el docente, abaratando mucho los costos de producir estas intervenciones. Concluyendo, el e-learning asincrónico tutoreado es la forma en la cual se consigue un mejor aprendizaje, comparado con todas las otras formas de e-learning, porque no hace falta que alumnos y profesores estén juntos al mismo tiempo en la web lo que facilita mucho las cosas sobre todo de aquellos profesionales que no tienen el día para estudiar como lo hacían cuando cursaban sus carreras, sino que deben hacerlo en tiempo que compite con su propio trabajo y que dedican a su familia.
TO R IC T R I F O C A L O P TIC
T R I F O C A L OPT IC
Este tipo de intervenciones educativas habitualmente tiene cuatro componentes, que son las presentaciones audiovisuales, la interactividad a través de la computadora con diferentes ejercicios, problemas y escenarios. Las discusiones, las respuestas a preguntas y los intercambios de opiniones entre alumnos y los docentes y los alumnos entre si y los documentos de apoyo. Los cursos asincrónicos tutoreados han demostrado que producen un mayor grado de aprendizaje y una mayor retención de los conocimientos en los alumnos para poder aplicarlos luego a su vida diaria. La Asociación Panamericana de Oftalmología y el Consejo Internacional de Oftalmología tienen dentro de su misión ayudar a los educadores. Desde mi posición, como Director de e-learning de ambas sociedades, estoy disponible para asesorar a todos aquellos educadores que quieran comenzar a transmitir o combinar sus presentaciones presenciales con intervenciones educativas a través de la web. RO
www.physiol.eu
NOTICIERO ALACCSA-R
}
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Top Ten:
Cálculo de LIO
Dr. Juan Carlos Sánchez Caballero IMO – Instituto de Moléstias Oculares, São Paulo, Brasil Contacto: juancaballero@imo.com.br
Con la mayor utilización de lentes intraoculares de tecnología avanzada, como: las multifocales, tóricas, multifocales tóricas y acomodativas, el cálculo de la LIO pasó a ocupar un papel de suma importancia en la planificación de la cirugía de la catarata. Al trípode clásico de una biometría confiable, que consiste en la medida correcta de la longitud axil, del poder corneal y en elegir la fórmula apropiada para cada situación, otros factores están recibiendo un peso importante en el cálculo de la LIO. Estos nuevos factores son la profundidad anatómica de la cámara anterior, las constantes de las LIO y la personalización de las lentes más utilizadas por cada cirujano. A continuación 10 puntos que consideramos importantes: 1.
En 1997, Holladay presentó en la ASCRS, las características biométricas de una población portadora de catarata, como presentamos en la tabla 1.
2.
El patrón oro para la medida de la longitud axil es por biometría óptica (IOL Master - Zeiss, Lenstar - Haag Streit, Al-Scan - Nidek, Aladdin - Topcon, y otros). La utilización del método ultrasónico de inmersión solo es aceptable en casos imposibles de medir por el método óptico, como en cataratas blancas, cataratas muy densas, polar posterior y subcapsular posterior central. Medidas abajo de 21.00 mm de longitud axil nos indican ojos hipermétropes y arriba de 25.00 mm ojos miopes.
3.
Para determinar el poder corneal, podemos utilizar las medidas del autoqueratómetro de los biómetros ópticos, que miden el poder corneal central entre 1.5 mm a 2.5 mm. Son más precisos que los topógrafos convencionales. En ojos operados de cirugía refractiva corneal, como queratotomía, LASIK o PRK, es aconsejable hacer un estudio con los tomógrafos de segmento anterior, como: Pentacam, Galilei, Orbscan y otros.
4.
Elegir la fórmula apropiada
Dr. Juan Carlos Sánchez Caballero.
Longitud axil
23.50 + 1.25 mm
K media (queratometría) 43.81 +1.60 D Blanco a blanco
11.70 + 0.46 mm
Refracción
0.60 + 2.00 D
aACD
3.10 + 0.30 mm
Espesor del cristalino
4.70 + 0.41 mm
Edad
72 + 12 años
Tabla 1: Media de las características biométricas de una población con catarata (n = 1.079)
40
QUINTA EDICIÓN 2015 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY
Las fórmulas que actualmente presentan el mejor índice de reproductibilidad y previsibilidad refraccional son las llamadas fórmulas de tercera generación (SRK-T, Hoffer Q y Holladay I) y las de cuarta generación (Holladay II y Haigis).
NOTICIERO ALACCSA-R
Desde el punto de vista práctico, si tenemos todas las fórmulas disponibles, debemos orientar la elección de la siguiente manera: •
Ojos pequeño: L < 22 mm: Holladay II o Haigis.
•
Ojos medios: L entre 22 y 24.50 mm: media de las cuatro: Hoffer Q, Holladay I, SRK-T y Haigis.
•
Ojos largos: L > 26 mm: SRK-T o Haigis.
personalizarla para cada modelo de LIO utilizado en su práctica diaria. 7.
Nunca usar fórmulas de segunda generación. Dar preferencia a las fórmulas de cuarta generación, como: Haigis, Holladay II y Olsen.
8.
Utilizar solamente LIOs optimizadas por el método óptico. El proceso de optimización de la contantes de las LIOs requiere por lo menos 200 ojos en las fórmulas de tercera generación (SRK-T, Holladay I, e Hoffer Q) y por lo menos 250 ojos en la fórmula de Haigis.
En nuestra experiencia, consideramos la fórmula Haigis como la “fórmula universal”, para todos los tamaños de ojos, y la Haigis L (-) post-LASIK miópico y Haigis L (+) post-LASIK hipermetrópico, y la Haigis para queratotomía radiada. 5.
Medida de la profundidad de la cámara anterior
Las LIOs optimizadas están disponibles en los sitios específicos ofrecidos por los biómetros ópticos. 9.
Correlacionar la tecnología con la historia clínica es de suma importancia. Con todo el avanzo tecnológico no debemos olvidar de confirmar los resultados obtenidos con el histórico refractivo del paciente.
La profundidad de la cámara anterior del ojo fáquico es la distancia que va desde el epitelio de la córnea hasta la cápsula anterior del cristalino. Esta medida es de extrema relevancia como factor determinante de la posición efectiva de la LIO dentro del ojo (ELP) y es utilizada en las fórmulas de cuarta generación (Holladay II, Haigis y Olsen). En un estudio de 6.698 ojos, Olsen consideró que la aACD es el segundo factor determinante de mayor peso, sólo por detrás de la longitud axil. Actualmente, la aACD puede ser medida por los métodos ultrasónico y óptico, siendo que en el método óptico encontramos varias tecnologías como el corte óptico (Orbscan IIZ, IOL Master, Lenstar), el OCT (Visante, RT Vue) y el sistema Scheimpflug (Pentacam, Galilei). 6.
Constantes de las LIO y personalización de las constantes El cirujano tiene que estar atento para las constantes proporcionadas por los fabricantes de cada LIO. Las constantes utilizadas por los usuarios del IOL Master son actualizadas mensualmente en el sitio http://www.augenklinik. uni-wuerzburg.de/eulib/index.htm. La personalización de las constantes es equivalente al factor cirujano, siendo que cada uno debe hacer un estudio retrospectivo de sus resultados y comparar con la refracción objetivo. En casos de errores persistentes para hipo o hipercorrección, se debe corregir la constante y
Atención especial también al control de los datos del paciente, nombre completo, ojo que debe ser operado, confirmar las dioptrías y las lentes programadas ya en el quirófano. 10. Los 10 mandamientos para una biometría confiable 1.
Ninguna fórmula es válida si los datos no son confiables.
2.
Los datos más confiables son obtenidos en los sistemas automáticos.
3.
La longitud axil más precisa se consigue con biometría óptica.
4.
Datos biométricos deben estar correlacionados con la historia clínica.
5.
Confirmar L cuando es mayor de 26 mm o menor de 22 mm.
6.
Confirmar K cuando es mayor que 47.00 D o menor que 40.00 D.
7.
Usar fórmulas de cuarta generación.
8.
Cada LIO tienen su propia constante y su propio cálculo.
9.
Cuando hay cambio de equipos de biometría y de lentes, personalizar las constantes.
10. Dudas y casos complejos, consultar literatura y sitios específicos. RO
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}
PRODUCTOS
}
Analizador de Respuesta Ocular de
Reichert (ORA) El Analizador de Respuesta Ocular de Reichert (ORA, por sus siglas en inglés) es el único instrumento capaz de medir la Histéresis Corneal (HC), una indicación de las propiedades biomecánicas de la córnea. Esta información es diferente al espesor o la topografía, los cuales son atributos geométricos de la córnea. La histéresis corneal representa una propiedad del tejido que brinda una información más amplia sobre la biomecánica ocular. Existen más de 400 publicaciones sobre el Analizador de Respuesta Ocular en la literatura peer-reviewed. La medición de la histéresis corneal ha demostrado estar asociada frecuentemente, o como parte del diagnóstico, del avance del glaucoma. Adicionalmente, la biomecánica corneal es la principal influencia en la precisión del tonómetro. La capacidad del Analizador para medir la histéresis corneal permite que el dispositivo determine la Presión Intraocular Corneal Compensada (llamada PIOcc), la cual se ha comprobado, está menos influenciada por las propiedades corneales que Goldmann u otros métodos de tonometría.
Quantel Medical,
Soluciones Globales Terapéuticas en Oftalmología Desde 1993, Quantel Medical, compañía francesa, ofrece soluciones innovadoras en el área de oftalmología. Está presente en 110 países en el mundo incluyendo Centro y Sur América con una amplia gama de ecógrafos (biometría, modo B & UBM) y láseres tanto para el segmento anterior (YAG, SLT, YAG/SLT) como para el segmento posterior (fotocoaguladores 532nm, 577nm, 810nm - MicroPulso, Multispot). Conocida a través de equipos Premium como el Aviso Estandarizado o el Supra Scan 577, Quantel Medical, siempre ha traído innovaciones en el mercado de la Oftalmologia a través del tiempo. PAAO será una nueva oportunidad para presentar nuestra dinámica con la exposición de una nueva plataforma de láser evolutivo 3 en 1 (combinación de un YAG/SLT con un fotocoagulador multispot monospot): “Optimis Fusion / Vitra Multispot”
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QUINTA EDICIÓN 2015 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY
PRODUCTOS
COMODIDAD C COMODI D D DA
S4OPTIK
S4OPTIK, representante de NIDEK en México, presenta el RS-3000, un tomógrafo de coherencia óptica con dominio espectral de alta resolución. El RS-3000 mejora la detección, observación y gestión del glaucoma y patologías de la retina gracias a sus características avanzadas e informes relevantes, ayudando a los médicos a tener una mayor comprensión de la salud ocular del paciente. La alta velocidad de escaneo del NIDEK RS-3000 de 53,000Hz y su construcción avanzada permiten conseguir imágenes OCT de alta definición. Se puede analizar las diferentes capas de la retina dentro y fuera de la macula y la retina en periferia con la ancha área de escaneo de 12mm x 9mm y el base de datos normativa. El RS-3000 permite también un seguimiento multifuncional, proveyendo un análisis intuitivo de los datos y de la progresión de la patología a lo largo del tiempo. Para saber más sobre cómo el RS-3000 puede mejorar su diagnostico y su gestión del glaucoma y de las patologías de la retina, pueden contactar a S4OPTIK al: 664 638 43 22 y 664 627 54 99 o al número sin costo en México 01-800-746-7845.
COMBO 2500 Sillón para exploración y poste para instrumentos
Inclinación motorizada automática Brazos articulados y calibrados para lámpara de hendidura y foróptero Elegante lámpara con luz de halógeno Ingeniería precisa y confiable Distribuido por:
S4OPTIK México, con sede en Tijuana, es parte del grupo S4OPTIK con ofi cinas en Canadá, Estados Unidos y otros distribuidores alrededor del mundo.
www.s4optik.com | info@s4optik.com
presenta el Retina Scan RS-3000 de NIDEK, un OCT con dominio espectral perfecto para todas las aplicaciones.
Avenida Águila Azteca 20051 Int. 2E Col. Rancho el Águila, Tijuana, B.C. México C.P. 22215
Tel.: +52.664.638.43.22 | +52.664.627.54.99 Llame sin costo en México al: 01.800 S4OPTIK (01.800.746.7845)
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PRODUCTOS
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HRK-8000A,
US Ophthalmic
Los Auto Refractómetros / Keratómetros regulares solo pueden analizar la aberración de bajo orden (1 y 2), que son esféricos, cilíndricos y errores axiales. Estas aberraciones de bajo orden pueden ser fácilmente corregidas con anteojos convencionales o lentes de contacto. Sin embargo, algunos ojos humanos que tenían condiciones anormales de la córnea reveló una gran cantidad de aberraciones de orden superior (3 y 4 ) como: Coma, la aberración esférica, trébol, etc. Las aberraciones de orden superior puede ser corregidas a través de lentes de contacto especiales y en otros casos quirúrgicamente. El HRK-8000A ahora permite a través de la tecnología Wavefront y el mapa de Zernike detectar estas aberraciones de orden superior (3 y 4 ). A través de esta tecnología el HRK-8000A pone al alcance un diagnóstico más certero. En combinación con la tecnología freeform, el HRK-8000A permite corregir estas aberraciones de orden superior a través de anteojos convencionales. Una de las grandes diferencias y ventajas del HRK-8000A es la función llamada ColorView Mode por contar con una cámara a color a diferencia de otros equipos. El profesional logra mediante esta visión a color observar en detalle el ojo humano adicional al lente de contacto; como por ejemplo la iluminación del ojo, los contrastes de la fluoresceína, y al mismo tiempo permite ajustar el volumen del color en la imagen en tiempo real según sea requerido. Todo esto se logra sin necesidad de una lámpara de hendidura, para así finalmente hacer el diagnóstico y la prescripción exacta de lo que el paciente requiere. Otra opción del ColorView Mode es la luz blanca,que permite observar lesiones en la córnea o el movimiento que pueda tener el lente de contacto en el ojo al hacer algún parpadeo. Para contactarnos pueden visitar nuestra página web www.usophthalmic.com o llamar a nuestro teléfono 786.621.0521.
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Optive
Advanced
Optive Advanced está indicado en pacientes de ojo seco y post-quirúrgico. Optive Advanced es un lubricante de triple acción: 1.
Lubricación prolongada¹
2.
Osmoprotección para proteger las células epiteliales contra los efectos adversos de la hiperosmolaridad.4
3.
Evita la evaporación para mayor tiempo de retención de la lágrima y mayor protección de la superficie ocular
Optive Advanced ofrece a los pacientes con ojo seco además de una mejoría significativa de signos y síntomas, un alivio duradero para mayor satisfacción y tiempo de confort.4 Además, Optive Advanced es un lubricante seguro y muy bien tolerado gracias a su conservante Purite, un conservante fotosensible que se disipa en componentes de la lágrima natural en contacto con la luz5.
Referencias 1.
Kaercher et al. A prospective, multicenter, noninterventional study of Optive Plus® in the treatment of patients with dry eye: the prolipid study. Clinical Ophthalmology 2014:8 1147–1155.
2.
Baudouin, et al. Role of Hyperosmolarity in the Pathogenesis and Management of Dry Eye Disease: Proceedings of the OCEAN Group Meeting. The Ocular Surface. Oct 2013; 11(4):246-258
3.
Manejo y tratamiento de la enfermedad del ojo seco: informe del Subcomité para manejo y tratamiento del Taller Internacional sobre ojo seco 2007. The Ocular Surface. Abril 2007; 5(2):163-178.
4.
Chen W, Zhang X, Li J, et al. Efficacy of osmoprotectants on prevention and treatment of murine dry eye. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2013;54:6287–6297. DOI:10.1167/ iovs.12081
5.
R. Noecker, M.D. Effects of common ophthalmic preservatives on ocular health. Adv Ther 2001;Sep/Oct;18(5):205-205
OPTIVE® ADVANCED. Composición: Cada mL contiene 5.0 mg de carboximetilcelulosa sódica, 10.0 mg de Glicerina, 5.0 mg de Polisorbato 80. Excipientes: Ácido bórico, Aceite de castor, Eritritol, Levocarnitina, Carbómero copolímero tipo A, PURITE® (complejo oxicloro estabilizado), Ácido clorhídrico ó Hidróxido de sodio para ajustar el pH y Agua purificada c.s.p. Indicaciones: Optive® Advanced, está indicado para el alivio temporal del ardor, irritación e incomodidad causada por la resequedad del ojo o por la exposición al viento o al sol. Contraindicaciones: Hipersensibilidad a cualquiera de sus componentes. Advertencias y Precauciones: Para evitar la contaminación del producto o un daño ocular, no permita que la punta del gotero toque ninguna superficie incluyendo la superficie del ojo. Cierre el frasco inmediatamente después de usar. No emplee el producto si el sello de seguridad presenta alteraciones. No use el producto si la solución cambia de color. Descontinúe el uso y consulte a su médico si presenta dolor en los ojos, cambios en la visión, enrojecimiento o ardor continuo en los ojos y/o si esta situación empeora. Optive® Advanced puede causar temporalmente visión borrosa, lo cual puede afectar la habilidad para manejar u operar máquinas; los pacientes deberán esperar a que su visión se restablezca antes de efectuar estas tareas. Reg. Sanitario: INVIMA 2014M-0015145. - COL/0140/2015
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REVIEW OF OPHTHALMOLOGY
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Sección patrocinada
¿Cuál es la ventaja de la cirugía de cataratas asistida por láser femtosegundo? Obtener consistentemente excelentes resultados con mis pacientes es mi objetivo final e invertir en láser femtosegundo para cirugía de catarata (FLACS) ha asegurado que pueda lograrlo. Siendo uno de los primeros en adoptar FLACS, llevo varios años de experiencia con la tecnología femtosegundo aplicada a la extracción de cataratas y he sido testigo de las ventajas de este procedimiento altamente efectivo y seguro. En mi opinión, esta tecnología mejora las habilidades de los grandes cirujanos para producir resultados precisos y consistentes, al tiempo que reduce de manera significativa el surgimiento de complicaciones.
Ventajas de FLACS En mi práctica en la República Dominicana, aproximadamente la mitad de mis casos se presentan con una densidad nuclear de 3 a 4. Estos núcleos densos, conocidos como cataratas “blancas”, pueden resultar difíciles de extraer. Sin embargo, he descubierto que al hacer uso del láser femtosegundo antes de la facoemulsificación y la evacuación, puedo evitar complicaciones comunes, tales como un mayor daño endotelial causado por altos niveles de energía durante la facoemulsificación, los desgarros radiales como consecuencia de la excesiva manipulación o una rotura capsular producida por presión inestable. Niveles de energía de ultrasonido reducidos: el tratamiento previo del núcleo con el láser permite que sea fragmentado y aspirado con rapidez, reduciendo la cantidad de energía de ultrasonido que debe utilizarse durante la facoemulsificación. En un estudio de 29 ojos en
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mi consultorio, medí la energía disipada acumulada (CDE) en ojos tratados sólo con facoemulsificación y comparé esta energía a los ojos tratados con el láser femtosegundo, antes de la facoemulsificación. En los ojos con un grado de densidad nuclear de catarata de 1, 2 ó 3, obtuve una reducción de un 37% en la energía acumulada disipada y una reducción del 40% en los ojos con cataratas de densidad grado 4+. [Figura 1]. Consistencia mejorada: durante cualquier procedimiento manual, existe la posibilidad de que algunas de las etapas quirúrgicas puedan producir una complicación, a menos que sean perfectas. En comparación con la capsulorexis manual, los procedimientos asistidos por láser femtosegundo dan como resultado un mejor centramiento, circularidad y redondez. La literatura muestra que a través de todas las plataformas FLACS, el tamaño final de la capsulotomía está mucho más cercano al tamaño que se pretendía en comparación con las técnicas manuales. [Figura 2] En el mismo estudio de mis 29 pacientes mencionados anteriormente, también encontramos una mayor precisión. Comparamos un ojo de cada paciente sometido a una capsulotomía manual con el segundo ojo del mismo paciente que recibió una capsulotomía con el Sistema de Láser de Precisión Catalys (Abbott Medical Optics, Inc.). Basados en la premisa de que un resultado de 1 representa una perfecta circularidad (fórmula [C = 4A/ (πd²)]), encontramos que en cada caso, Catalys fue superior a los procedimientos manuales en términos de circularidad, consistencia de la forma (residuos cuadrados) y redondez. Figura 3 35,0
Energía Acumulada Disipada (CDE)
Dr. Rafael Féliz
30,0
Reducción del 40%
25,0 20,0
Control 15,0
Laser
Reducción del 37% 10,0 5,0 0,0
Grade 1, 2 & 3
Grade 4
Grado de densidad de la catarata nuclear
Figura 1. Tratamiento previo del núcleo con un láser femtosegundo, reduce significativamente la cantidad de energía de ultrasonido en el ojo durante la facoemulsificación.
REVIEW OF OPHTHALMOLOGY
Company OptiMedica1 (μ ±SD)
Manual 0.339 ± 0.250mm
LensAr2 (μ ±SD)
0.42 ± 0.54mm
LenSx3
10% < 0.25mm
Laser 0.027 ± 0.025mm (p <0.001) 0.16 ± 0.17mm (p = 0.03) All < 0.25mm
Figura 2. El tamaño de la capsulotomía es más preciso y predecible, con diversas plataformas de láser femtosegundo para catarata en comparación a las técnicas manuales.
Measurement Technique Circularity [C =4A/(πd2)]
Manual
Laser
0.765 ± 0.148
0.942 ± 0.040 (p<0.001)
Consistency of Shape [Squared residuals]
0.02 ± 00.4
0.01 ± 0.03 (p=0.09)
Roundness
Significantly Roounder (p=0.028)
Figura 3. En un estudio de 29 pacientes en mi consultorio, la circularidad, la coherencia de la forma y la redondez de la capsulotomía fueron más precisas y predecibles en el ojo que se realizó con FLACS que en los ojos donde se utilizaron las técnicas manuales. Técnica de Medición, Manual (Desviación Estándar Promedia), Láser (Desviación Estándar Promedia), Circularidad, Consistencia de la Forma (residuos cuadrados, Redondez, Significativamente más redonda.
Catarata intumescente: desafortunadamente, la extracción de cataratas densas, tiende a ser bastante común en los países de América Latina. Una complicación común y peligrosa en las cataratas intumescentes es conocida como signo de “bandera argentina.” Ocurre cuando existe una presión inestable entre las cámaras anterior y posterior y el exceso de presión en el núcleo provoca una ruptura espontánea de la cápsula que se extiende hacia la periferia. La cápsula manchada de color azul de tripano, a cada lado de la catarata blanca en el centro, produce el efecto de las franjas azul-blanco-azul que se encuentra en la bandera argentina. He descubierto que esta complicación es completamente evitable cuando se utiliza FLACS. Excelentes imágenes digitales: la calidad de la imagen es de suprema importancia. Entre mejor se puede ver, mejor tratamiento se puede ofrecer. Utilizo el sistema de guía integrado de Catalys que procesa las imágenes a través de algoritmos, para describir con precisión la superficie y crear zonas de seguridad, independientemente de la densidad de la catarata. El uso de tecnología de punta en tomografía de coherencia óptica (OCT) me da la capacidad de visualizar con precisión el espesor corneal, la cámara anterior y la superficie posterior, y cuando se combina con la interfaz de óptica líquida, rellena
las irregularidades en la superficie corneal para crear un campo de visión amplio. Realizo tratamientos con confianza, incluso en los casos más complejos.
Valuación Existe una percepción general entre los pacientes de que la tecnología láser es innovadora. En nuestras publicaciones de mercadeo, manifestamos que nuestra calidad de trabajo es mejor cuando aprovechamos lo que la tecnología tiene para ofrecer. Poseer un láser femtosegundo, constituye una ventaja sobre nuestros colegas que realizan procedimientos manuales, debido a que podemos afirmar con seguridad que estamos en capacidad de extraer las cataratas sin correr ningún riesgo de complicación, virtualmente. Esto es particularmente atractivo para los pacientes con cataratas densas. Los pacientes entienden que a pesar de que la utilización del láser supone gastos adicionales, es más seguro y se pueden esperar mejores resultados. La adquisición de nuevas tecnologías es costosa y se deben realizar muchos procedimientos para recuperar los gastos. Yo trabajo junto a otros 15 cirujanos que también realizan cirugía de catarata en una máquina ubicada en un centro médico. Compartir los costos, reduce la carga financiera individual.
Sumario Las ventajas asociadas con FLACS reducen el costo. En un país en donde las cataratas densas son frecuentes, poseo la tecnología disponible para repetidamente obtener excelentes resultados con mis pacientes y sin complicaciones. Los pacientes se sienten atraídos a mi centro y están dispuestos a pagar por la tranquilidad que acompaña a la comprobada eficacia y seguridad. RO
Referencias: 1.
Lane, S. Accuracy and Predictability of the OptiMedica Femtosecond Laser Capsulotomy. Presented at AAO October 17, 2010.
2.
Data courtesy of R. Krueger LensAR, Nov 2010.
3.
Nagy, Z. Comparative analysis of femtolaser-assisted and manual capsulorhexis during phacoemulsification. Presented at ESCRS, 2010.
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EVENTOS
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VIII CONGRESO
INTERNACIONAL DEL HEMISFERIO NORTE, CENTRO AMÉRICA Y EL CARIBE ALACCSA-R La Asociación Latinoamericana de Cirujanos de Catarata Segmento Anterior y Refractiva (ALACCSA-R) en conjunto con el Centro Mexicano de Cirujanos de Catarata (CMCC) llevó a cabo el VIII Congreso Internacional del Hemisferio Norte, Centro América y el Caribe ALACCSA-R, del 15 al 17 de julio, dentro de las instalaciones del hotel Fiesta Americana Grand Coral Beach, en Cancún, Quintana Roo. “El Segmento Anterior en la práctica diaria” fue el título de este congreso que se caracterizó por contar con oftalmólogos, tanto nacionales como extranjeros, quienes desarrollaron 39 módulos. Los temas se desarrollaron con cuatro a seis presentaciones de 7 minutos por módulo con una duración de 60 minutos, tiempo que permitió que los especialistas discutieran los temas. Durante el congreso, se desarrolló una sección titulada: “Tequiliando las complicaciones”, espacio en el que doctores como: Eduardo Chávez Mondragón, José Ángel Cristobal, Pedro Taña, Alfonso Arias, Carlos Palomino, Ramón Ruiz Mesa, Erikc Mendoza, Cecilio Velasco, Roberto González, José Antonio Claros y Miguel Srur, discutieran temas como: el Bloqueo capsular trans-operatorio, encabezado por el Dr. Virgilio Centurion; Conducta de rotura capsular, desarrollado por el Dr. Carlos Nicoli; Opacidad de lentes intraoculares, impartido por el Dr. Carlos Martínez; Glistening versus opacidad capsular, ofrecido por Linda Nasser; Cómo complicar un caso complicado, desarrollado por Virgilio Centurión; y Complicaciones inexplicable en Lasik, impartido por el Dr. José Jaime de la Garza Viejo. Así mismo,
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EVENTOS
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durante este espacio los asistentes pudieron disfrutar de bebidas y bocadillos típicos mexicanos. También se llevó a cabo el 1er curso LASOA-Latin America Society of Ophtalmic Administrators, auspiciado por Carl Zeiss y encabezado por Irene Calatayud, presidente de LASOA, y coordinado por William de la Peña y Eduardo Chávez Mondragón. “LASOA nació por la necesidad de poner un tema de administración en la oftalmología, es decir, el enfoque de la unión entre la unidad médica con la unidad empresarial requiere una serie de puntos en los que coincidir”, dijo Irene Calatayud, Vice – Presidente de LASOA. Se contó con dos días quirúrgicos con transmisión en vivo vía satélite en HD desde el “Hospital Dr. Luis Sánchez Bulnes” de la Asociación para evitar la Ceguera en México y con la participación de tres plataformas quirúrgicas diferentes. En esta sección participaron empresas como: ALCON, ABBOTT y Carl Zeiss. Una vez más, este evento demostró que la actualización, la discusión de casos clínicos y la exposición de los últimos avances en tecnología, productos y diagnóstico son necesarias para mejorar la práctica de los oftalmólogos.
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EVENTOS
PRESENCIA DE LA INDUSTRIA En el marco del VIII Congreso Internacional del Hemisferio Norte, Centroamérica y el Caribe “El segmento anterior en la práctica diaria”, se hicieron presentes varias empresas en una muestra comercial muy amplia, que mostro el avance en LIO´s y dispositivos para cirugías de catarata y refractiva. La muestra comercial contó con 33 empresas participantes, entre las cuales estuvieron: Abbott, Alcon, Allergan, Aldai, Bausch + Lomb, Bahamonde, Carl Zeiss, Innovación óptica, Iqueo, Itsaya, Jaypee, Laboratorios Grin, Laboratorios, Thea, Laboratorios ópticos, Labuno, Rocol, S4optik, entre otras. Además de la muestra comercial, varias empresas participaron con desayunos, cirugías en vivo, presentaciones especiales y simposios.
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EVENTOS
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CIRUGÍAS EN VIVO
Y ACTIVIDADES DE LA INDUSTRIA El día miércoles 15 de julio, Allergan llevó a cabo su simposio: “Experiencia de Ojo Seco Evaporativo y Acuodeficiente”, que tuvó lugar en el salón principal del evento. Así mismo, Laboratorios Alcon, estuvo presente con dos actividades académicas, un desayuno y una cirugía en vivo. Ambas actividades se celebraron el jueves 16 de julio.
Por su parte, Carl Zeiss participó con el taller “Cataract Suite”, en el que se encontraban los dispositivos: IOL Master, Lumera 700, Cirrus 5000 y el Callisto Eye Markerless. También, ofreció una cirugía en vivo con el Cataract Suite. El moderador de la cirugía fue el Dr. Eduardo Chávez Mondragón. Durante esta actividad se implantaron lentes tóricos trifocales AT LISA 939.
El viernes 17 de julio, tuvo lugar la cirugía en vivo de catarata, organizada por la empresa ABBOTT, en la cual presentó los más recientes producto de la familia Tecnis®. La cirugía en vivo contó con la participación del Dr. Carlos Palomino de España, quien hizo el papel de moderador, y el cirujano invitado fue el Dr. Rafael Feliz, de República Dominicana.
Zeiss también estuvo presente con un desayuno científico, llamado “La nueva era en Biometría”, impartida por el Mayor Dr. Marco Antonio Cantero Vergara. Igualmente se impartió una charla sobre “Instalación y manejo de una clínica o consultorio oftalmológico rentable”, impartida por Irene Calatayud, Directora de LASOA.
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EVENTOS
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VIII CONGRESO
INTERNACIONAL DE GLAUCOMA Del 30 de julio al 1 de agosto se llevó a cabo el VIII Congreso Internacional de Glaucoma, dentro de las instalaciones del hotel Krystal, Reforma, Ciudad de México. El glaucoma es un padecimiento, que de no tratarse a tiempo, deriva en ceguera, es por eso que el Colegio Mexicano de Glaucoma desarrolló el VIII Congreso Internacional de Glaucoma, del 30 de julio al 1 de agosto, dentro de las instalaciones del hotel Krystal, Reforma, Ciudad de México. En esta ocasión el Congreso contó con el apoyo de la Secretaria de Salud y del Gobierno del Distrito Federal y tuvo un excelente programa académico conformado por cinco módulos.
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EVENTOS
Los temas que se trataron fueron los siguientes: Base del diagnóstico, coordinado por el Dr. Curt Hartleben; Actualidades en tratamiento médico en el glaucoma, encabezado por el Dr. Félix Gil; Innovaciones en el tratamiento del glaucoma, dirigido por el Dr. Mauricio Turati; Avatares en los glaucomas especiales, encabezado por el Dr. Jesús Román; y Glaucoma y otras altas especialidades, coordinado por la Dra. Hannel Maldonado. Así mismo, el evento contó con dos conferencias magistrales desarrolladas por los Drs. Shibal Bhartiya y Tarek Shaarawy. En conclusión, un gran Congreso que fue todo un éxito por la participación internacional y nacional y por su excelente programa científico que ayudará a que los oftalmólogos estén actualizados sobre este padecimiento que afecta a millones de personas alrededor del mundo.
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EVENTOS
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CULMINÓ CON ÉXITO
EL XXXI CONGRESO PANAMERICANO DE OFTALMOLOGÍA Del 5 al 8 de agosto, se llevó a cabo en la ciudad de Bogotá (Colombia) el XXXI Congreso Panamericano de Oftalmología en Corferias, teniendo como anfitrión a la Sociedad Colombiana de Oftalmología. Durante este evento se reunieron los líderes internacionales de la oftalmología y las principales entidades dedicadas a la enseñanza de la especialidad como Bascom Palmer Eye Institute, Wilmer Eye institute, UCLA, la Escuela Barraquer e International Council of Ophthalmology. Así mismo, se realizó la segunda Cumbre de Presidentes o Summit de las Américas siguiendo los lineamientos de la Asociación Panamericana de Oftalmología de propiciar el intercambio de experiencias y estrechar los lazos entre las diferentes sociedades oftalmológicas de la región.
PRESENCIA DE LA INDUSTRIA
El XXXI Congreso Panamericano de Oftalmología tuvo una nutrida presencia de empresas. Los patrocinadores fueron Abbott, Alcon, Allergan, BAYERYER – Guerra y Guerra – Opimed, POEN, ROCOL, Laboratorios Sophia y Topcon. Para ver el cubrimiento completo de este evento, por favor, visite la página de oftalmologo.com
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EVENTOS
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ALCON INNOVATIONS Y CIRUGÍA EN VIVO
“Alcon Innovations” contó con expertos como los doctores Virgilio Centurión, Fabián Lerner, Mike P. Holzer, Edgardo Carreño, Miguel Burnier y Juan Gonzalo Sánchez. Se realizó una cirugía coordinada por el Dr. Virgilio Centurión, con la participación de los doctores Eduardo Chávez Mondragón, Arnaldo Espaillat y Armando Crema, presentando las tecnologías CENTURION®, VERION®, LenSx® y los lentes intraoculares AcrySof®.
ABBOTT Abbott organizó el simposio “Haciendo de la cirugía premium una práctica diaria para obtener resultados extraordinarios” que contó con la participación del Dr. Daniel Chang, del Empire Eye and Laser Center en Estados Unidos, el Dr. Mark Blecher del Wills Eye Hospital de Estados Unidos y el Dr. Ernesto Otero de la Clínica Barraquer en Colombia.
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ALLERGAN Allergan estuvo presente con dos simposios: “Superficie ocular” encabezado por el Dr. Ernesto Otero, con la participación de los doctores Maurizio Rolando de Italia, Eduardo Alfonso de Estados Unidos y Fernando Pellegrino de Argentina; y “Glaucoma” con la presencia del Dr. Remo Sussana Jr., la Dra. María Fernanda Delgado y el Dr. Robert N. Weinreb.
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ROCOL Rocol realizó el simposio “La oftalmología del 2030 es hoy” donde los doctores César Carriazo, Virgilio Galvis, Luis Izquierdo, Enrique Graue, Francisco Rivera y José Miguel Varas se reunieron para compartir experiencias sobre cirugía refractiva y de catarata.
TOPCON En el simposio de Topcon “Swept Source OCT y OCT Angiografía en el Tratamiento de Glaucoma y Enfermedades de la Retina” participaron los doctores Robert Weinreb y Srinivas R. Sadda.
EVENTOS
CENA DE LA FUNDACIÓN PANAMERICANA DE OFTALMOLOGÍA El viernes 7 de agosto, se realizó la cena de la Fundación Panamericana de Oftalmología que se llevó a cabo en el restaurante Andrés Carne de Res, en el municipio de Chía, cerca de Bogotá.
CEREMONIA DE APERTURA La ceremonia de apertura contó con la presencia de la Dra. Ángela María Gutiérrez, presidenta del XXXI Congreso Panamericano de Oftalmología; el Dr. William De La Peña, presidente de la Fundación Panamericana de Oftalmología; el Dr. Hugh Taylor, presidente de ICO y la Dra. Ana Luisa HöflingLima, presidenta de PAAO, entre otros invitados. Durante la ceremonia se entregaron una serie de reconocimientos a varios de los expertos por su contribución y labor en la oftalmología.
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ABBOTT MEDICAL OPTICS / Portada 02, p. 1 USA Teléfono: +1 (714) 247-8200 Fax: +1 (714) 247-8672 www.amo-inc.com ALCON LABORATORIOS, S.A. DE C.V / p. 35 MEX Tel.: (55) 5200 1100 ALLERGAN / Portada 03 MEX Tel.: (55) 59998500 Fax: (55) 59998500 BAUSCH + LOMB / p. 25 MEX Tel. (55) 50-62-40-00 (55) 50-62-48-00 01-800-800-83-03 www.bauschmexico.com CARL ZEISS VISION / p. 21 MEX Tel/Fax: (01 55) 3000 3100 DEWIMED S.A. / p. 49 MEX Tel.: (55) 56 06 07 77 Fax.: (55) 56 06 05 20 ventas@dewimed.com.mx www.dewimed.com.mx ESSILOR / Portada 04 MEX Tel.: 55 (5) 130-7310 / (5) 510-0208 GRUPO ITSAYA / p. 31 MEX Tel.:55 5119 9014 / 018000-87-5788 servicioalcliente@grupoitsaya.com www.grupoitsaya.com NIDEK CO., LTD. / p. 07 JPN Tel.: +81-3-5844-2641 Fax: +81-3-5844-2642 contact@nidek.co.jp www.nidek.com
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DIRECTORIO
MEX Endoscopia e Instrumentos, S.A.De C.V. Tel: 52 (55) 5563-4520 (Office) 52 (155) 5100-7712 (Mobile) jdiego@endoscopia.com.mx
ROCOL LTDA / p. 15 CO Centro Empresarial de las Américas Tel.: 575 368 9292 / 368 9658 Fax: 575 353 1601
MEX Oftalmolaser de México Tel: 52 (55) 5566-4813 / 4822 lesparza@devlyn.com.mx
MEX Adrian Sara Bohórquez Tel: 52 1 8116605481 Jorge Segoviano Plata Tel: 52 1 55 41815462
OCULUS, INC. / p. 11 GER Tel.: 49 (0) 641 2005 0 Fax: 49 (0) 641 2005 2 sales@oculus.de www.oculus.de USA Tel.: 1 425 670 9977 Fax: 1 425 670 0742 sales@oculususa.com www.oculususa.com OFTÁLMICA INTERNACIONAL / p. 57 MEX Tijuana B.C Tel.: 01 800 026 6065 marcela@oftalmica.com MEX México D.F. 01 800 015 2800 carmen@oftalmica.com www.oftalmica.com PHYSIOL / p. 39 BE Tel. 32 (0)4 361 4268 Fax 32 (0)4 361 0530 export@physiol.be www.physiol.eu QUANTEL MEDICAL INC / p. 45 USA Tel.: (1) 888 660 6726 / (1) 888 660 6726 Fax: (1) 406 522 2005 / (1) 406 522 2005 contact@quantel-medical.fr www.quantel-medical.com
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S4OPTIK / p. 17, 43 MEX Tel: 52 664 638 4322 info@s4optik.com www.s4optik.com TOPCON / p. 29 MEX Lux Científico S.A. de C.V. Tel: 52-55-5117-2612 Fax: 52-55-5547-8450 mgutierrez@lux.mx MEX Grupo Itsaya Tel: 52-55-5752-8384 Fax: 52-55-5547-8450 www.grupoitsaya.com TRANSITIONS / p. 05 MEX Tel.: 55 (5) 207-4418 / (5) 525-4369 www.transitions.com USOPHTHALMIC / p. 3, 53 USA Tel.: +1 786 272 3411 info@usophthalmic.com www.usophthalmic.com VOLK OPTICAL INC./ p. 19 Tel. +1 (786) 218 0686 Skype: Volkopticalla ezequiel.lukin@volk.com
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