Ro 6ta 2016 and baja by Creative Latin Media LLC

A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / SEXTA EDICIÓN • DICIEMBRE 2016 • VOLUMEN 78

Homenaje al Dr. Joaquín Barraquer Moner p.06

Nuevas formas de

diagnosticar los problemas anticipadamente

p.08

Ceguera segunda parte

Síganos en:

/oftalmologoaldia

p.16

@oftalmologoRO

OFTALMOLOGOALDIA.COM

Eduardo Viteri Coronel, MD. Editor Clínico Jefe Laura Malkin-Stuart Editora en Jefe Mauricio Uribe, MD. Editor Fundador, Colombia M. Bowes Hamill, MD. Profesor Asociado, Cullen Eye Institute Baylor College Of Medicine. José Manuel Rojas Z., MD. Profesor Asociado, Universidad de Costa Rica. San José de Costa Rica, Costa Rica. Juan Manuel Rodríguez G., MD. Jefe del Departamento de Glaucoma, Hospital Universitario La Samaritana. Bogotá, Colombia. Magda Gil O., MD. Sub-Especialista en Glaucoma. Jefe de Glaucoma Hospital de San José, Bogotá, Colombia. Andrés Cárdenas H., MD. Cirujano Oculoplástico. San Salvador, El Salvador. Fernando Colombo R., M.D. Sub-Especialista en Cirugía de Párpados, Órbita y Vías Lagrimales. Centro Médico Docente la Trinidad. Caracas, Venezuela. Andrés Rosas., MD. Cirujano Refractivo Director Científico de Exilaser Bogotá, Colombia

El consejo editorial de Review Of Ophthalmology en Español invita a nuestros lectores a escribir a los correos lmalkinstuart@clatinmedia.com y eaguilar@clatinmedia.com sus casos clínicos o experiencias científicas que consideren de interés para compartir con nosotros. Por favor indicarnos, lugar de contacto, número telefónico y correo electrónico. Impreso por Printer Colombiana S.A.

Eduardo Viteri Coronel, MD Editor Clínico Jefe Lo mismo aplica para todas las formas de comunicación, en este caso la escrita. El proceso de escribir, bien sea literatura lúdica o científica, demanda del autor un período previo de introspección, de análisis, que lo lleva a conocer mejor el estado actual del conocimiento en algún particular ámbito e identificar el aspecto en que considera puede realizar algún aporte que representa un incremento al acervo cultural o científico. La cita de Oliver Sacks refleja la filosofía que nos guía. En esta edición, damos la bienvenida al Dr. Herbert Stern, quien inicia la sección Oftalmólogo del Ayer realizando un homenaje al Prof. Dr. Joaquín Barraquer Moner. En su artículo no solamente destaca sus reconocidos méritos, sino que enfatiza la estrecha relación y positiva influencia que el Dr. Barraquer mantuvo con la oftalmología Latinoamericana en general y de República Dominicana en particular. Con seguridad, muchos de nuestros lectores tienen su historia personal que les invitamos a compartir con nuestra editora Elisabeth Aguilar al email eaguilar@clatinmedia.com Entrando en temas de la práctica oftalmológica, los doctores María Ana Martínez Castellanos y Carlos Dulanto Reinoso comparten su experiencia en la terapia antiangiogénica para la Retinopatía del Prematuro, tratamiento de reciente desarrollo y promisorios resultados. Así mismo, ofrecen una guía sobre criterios de dosis e indicaciones, así como efectos a largo plazo.

“Hablamos no solo para decirle a los demás lo que pensamos, sino para decirnos a nosotros mismos lo que pensamos...” Oliver Sacks, M.D. (Neurólogo y escritor, 2016).

En enfermedades con algún componente degenerativo, el diagnóstico temprano ofrece las mejores oportunidades para conservar la visión. El Editor Senior de Review of Ophthalmology, Christopher Kent, nos presenta una actualización en tecnologías que pueden posibilitar la detección temprana y el tratamiento oportuno de Queratocono, Degeneración Macular y Glaucoma. Finalmente, las Redes Sociales son un recurso cada vez más utilizado por profesionales de la salud, para relacionarse con el público general pero que pueden tener efectos tanto positivos como negativos, llegando en casos extremos a un verdadero linchamiento mediático que, si no es manejado adecuadamente, puede afectar la reputación del médico. En la Sección Oftalmólogo Digital, nuestra especialista Daniela Viteri nos cuenta (en un video en Augmented Reality) sobre una crisis mediática a la que recientemente se vio expuesto el Dr. Salvador Casado, uno de los médicos españoles más influyentes en redes sociales, quien responde en una entrevista sobre el manejo adecuado de estas situaciones. Aquí encontrarán un esquema que puede ser una guía útil a la hora de dar respuesta en caso de una crisis. Como siempre, los invitamos a compartir sus experiencias o a dejar sus comentarios sobre estos temas de gran actualidad, escribiendo a eaguilar@clatinmedia.com

- Carta Editorial -

COMITÉ EDITORIAL CLÍNICO

A creAtive lAtin mediA publicAtion / SeXtA edición • diciembre 2016 • volumen 78 CREATIVE LATIN MEDIA, LLC. 2901 Clint Moore Rd, P.M.B 117 Boca Raton, FL 33496, USA Tel: (561) 443 7192 E-mail: lmalkinstuart@clatinmedia.com México: eolguin@clatinmedia.com Atención al cliente: E-mail: suscripciones@clatinmedia.com

Gerente Ejecutivo: Juan Carlos Plotnicoff Gerente Comercial: Sergio Plotnicoff Directora de Comunicaciones: Laura Malkin-Stuart Directora Administrativa y financiera: Luisa Fda. Vargas Editor Clínico en Jefe: Dr. Eduardo Viteri Coronel Editora en Jefe: Laura Malkin-Stuart Editores (Andina): Juan Camilo Rodríguez / Elisabeth Aguilar Editora (México): Elizabeth Olguín Editor México: Dr. Raúl Suárez Editor Región Andina y Centro América: Dr. Mauricio Uribe Amaya Editor Brasil / Universo Visual: Dr. Hamilton Morales Jefe de Producción: Alejandro Bernal Diseñadores Gráficos: Willmer A. Vanegas / Sandra L. Mondragón Ilustración Portada: Walter Muñoz.

oFtaLMóLoGo deL aYer

(Ilustración de portada basada en las imágenes del artículo: “Neu-

6. Homenaje al dr. Joaquín Barraquer Moner Herbert stern, Md

rorretinitis por Bartonella”, de Leticia C. González Rodríguez, MD, Brenda Juárez Domínguez, MD, y Martín J. Guzmán Sánchez, MD.) Profesional Logística: Ximena Ortega Bernal Diseñador Gráfico Medios Digitales: Cristian Puentes G.

artÍcuLos

México

8. nuevas formas de diagnosticar los problemas anticipadamente christopher Kent, editor senior review of ophthalmology

claudia castillo Avenida Patriotismo 229 Piso 7 y 8

16. ceguera, segunda parte

Colonia San Pedro de los Pinos

Van c. Lansingh, Md, phd

Cd De México C.P. 03800 Distrito Federal - México

18. Las preguntas fundamentales de la terapia antiangiogénica para la retinopatía del prematuro: ¿Qué? ¿dónde? ¿cuándo? ¿por qué? ¿Quién? ¿cómo? María ana Martínez-castellanos, Md y carlos M. dulanto-reinoso, Md

Tel.: Tel.: (52 55) 28810384 Celular: 044 55 85342256 ccastillo@clatinmedia.com Usa, región andina y centroaMérica y otros países. coLoMBia Hector serna

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info@studiozanasi.it cecilia@vip.it Review of Ophthalmology (ISSN 1088-9507) es una revista publicada por Creative Latin Media, LLC bajo licencia de Jobson Publishing LLC. Su distribución es gratuita a todos los profesionales de la Salud Visual que cumplan con los requisitos requeridos para recibir la revista en América Latina. Tarifas de suscripción anual, seis ediciones. Colombia US$60, México US$60, Latinoamérica (paises de habla hispana) US$120, Brasil US$180, USA y Canada US$220, Europa y Asia US$260. Para suscripciones comuniquese a suscripciones@clatinmedia.com Otros productos de Creative Latin Media son: 20/20 Andina y Centroamérica, 20/20 México y 20/20 Cono Sur.

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OFTALMÓLOGO DEL AYER

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Homenaje al

Dr. Joaquín Barraquer Moner Por el Dr. Herbert Stern

Juan Viteri, MD y Joaquín Barraquer, MD Foto cortesía de Eduardo Viteri Coronel, MD

A sus casi noventa años falleció, en su amada ciudad de Barcelona, el profesor Joaquín Barraquer Moner, heredero y propulsor de uno de los más notorios apellidos en la oftalmología. El Dr. Barraquer fue uno de los más grandes oftalmólogos en la historia de nuestra especialidad. Sus contribuciones a la cirugía de cataratas, a los bancos de córneas, a la cirugía del trasplante de córnea, y a la cirugía refractiva, son parte del gran legado que el Instituto Barraquer ha aportado a la oftalmología mundial. Nacido en Barcelona, en el año 1927, realizó estudios de Medicina en la Universidad de Barcelona y en la Universidad de Guayaquil, en donde obtuvo su doctorado en medicina. Su esposa, la dama ecuatoriana Doña Mariana Comte, fue siempre su compañera en sus viajes

SEXTA EDICIÓN 2016 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

alrededor del mundo, ya que fue un conferencista de los principales eventos oftalmológicos a nivel mundial, y era reconocido como uno de los gigantes de la oftalmología, por universidades e instituciones en los cinco continentes. Siempre activo, hasta que hace unos meses una enfermedad lo postró. Fue Presidente de la Sociedad Española de Oftalmología, con gran vigor y eficiencia, en el periodo 2007 al 2011. La influencia del Dr. Barraquer se ha dejado sentir en toda América, desde los Estados Unidos de Norteamérica, en donde recibió múltiples homenajes, y se le entregó un importante galardón, hasta todos nuestros países hermanos. Las visitas del Dr. Barraquer a Perú, Argentina, Ecuador o México, han sido siempre motivo de regocijo por parte de los oftalmólogos de todo el continente. Era Doctor Honoris Causa y Profesor Honorario de 12 Universidades, tanto españolas como de otras nacionalidades, siendo la concesión de Doctor Honoris Causa la más reciente, que fue otorgada por la Universidad Católica de San Antonio de Murcia en el año 2015. En la actualidad, era Catedrático de Cirugía Ocular de la Universidad Autónoma de Barcelona, director ejecutivo del Instituto Universitario Barraquer, director del Centro de Oftalmología Barraquer, presidente de la Fundación Barraquer y del Instituto Barraquer, y director fundador del Banco de Ojos para Tratamientos de la Ceguera. El Dr. Joaquín visitó la República Dominicana en cuatro ocasiones, en 1957, en 1980, en 1987 y en 2007. En cada uno de sus viajes, compartió con los oftalmólogos dominicanos sus conocimientos y su enorme experiencia. Tuve el honor de ser su anfitrión en el 2007, y quisiera resaltar su cercanía con los pacientes así como su entrega y compromiso en la solución de sus problemas. Muchos dominicanos han sido pacientes de la familia Barraquer, entre ellos, el Dr. Joaquín Balaguer, Presidente de la República Dominicana en cinco ocasiones, quien fue examinado por el Dr. Barraquer, tanto en Barcelona como en nuestro país.

OFTALMÓLOGO DEL AYER

Cerca de 20 dominicanos se han formado como oftalmólogos en el Instituto Barraquer. Entre ellos médicos muy prestigiosos y queridos como el Dr. Freddy Lithgow Viñas, quien ejerció durante muchos años en Barcelona, y fue miembro de la junta rectora del Instituto Barraquer. Otra figura muy importante en nuestra oftalmología es el Dr. Arnaldo Espaillat Cabral, quien hizo su especialidad en el Instituto Barraquer, para luego regresar a nuestro país y fundar el Instituto Espaillat Cabral y la residencia en Oftalmología de este Instituto. Su hijo, el Dr. Arnaldo Espaillat Matos, actual director del Instituto Espaillat Cabral, también se formó en el Instituto Barraquer. Pasado Presidente de la Sociedad Dominicana de Oftalmología es uno de nuestros oftalmólogos más destacados. Varios egresados del Instituto Barraquer han sido presidentes de la Sociedad Dominicana de Oftalmología, como los doctores: Luis Adolfo Álvarez, José Asilis, Fernando Estrella y José T. De la Mota. Otros egresados del Instituto Barraquer, como el Dr. Carlos Dante Heredia, Remberto Escoto, Gustavo Vincent se han destacado en la especialidad con gran acierto y desempeño. El Dr. Manuel Aquiles Rodríguez, es un reconocido optómetra que se formó también en el Instituto Barraquer. En cada país de nuestra América, destacados profesionales de la oftalmología se han formado en el Instituto Barraquer. De igual forma, los hijos del Dr. Barraquer, Rafael Ignacio y Elena, han sido invitados como conferencistas a las reuniones de la Sociedad Dominicana de Oftalmología, y recientemente, la Dra. Elena Barraquer, realizó una intensa jornada quirúrgica en el Centro de Oftalmología, Cardiología, Neurología y trasplantes, CECANOT. Esa jornada fue auspiciada por la Soberana Orden de Malta en la República Dominicana.

El gobierno dominicano le condecoró en 1987 con la Orden de Duarte, Sánchez y Mella y en 2007, el Senado de la República Dominicana le tributó un sentido reconocimiento. Para los dominicanos, se ha ido un gran amigo, y para los oftalmólogos, de todas partes del mundo, ha partido uno de los más grandes oftalmólogos de la historia. RO

Herbert Stern, MD

El Dr. Herbert Stefan Stern Díaz, nació en 1958. Se graduó de la UNPHU en 1983. Obtuvo su especialización en Oftalmología en la Fundación Jiménez Díaz, en Madrid, España en el año de 1988. En el 2007, recibió la distinción de Miembro de Mérito del Instituto Barraquer de Barcelona. Fue designado Académico Correspondiente Extranjero de la Real Academia Nacional de Medicina de España. Forma parte del Colegio Médico Dominicano y es tesorero de la Sociedad Dominicana de Historia de la Medicina. Es miembro y fue Presidente de la Sociedad Dominicana de Oftalmología. Así mismo, forma parte de la Asociación Americana de Historia de la Medicina, de la Academia Americana de Oftalmología, de la Asociación Panamericana de Oftalmología, de la Academia Dominicana de Medicina, de la Sociedad Internacional de Historia de la Medicina, de la Academia de Ciencias de la República Dominicana y es profesor titular de Oftalmología de UNIBE, desde el año 1988.

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REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

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Nuevas formas de diagnosticar los problemas anticipadamente (Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas Review de Jobson Medical Information. Su reproducción está prohibida).

Por Christopher Kent, editor ejecutivo

Las nuevas tecnologías pueden hacer posible la detección de los signos de enfermedad e iniciar el tratamiento mucho más rápido que antes. Cuando se trata de impedir que los pacientes pierdan la visión, descubrir un problema con anticipación, representa la mitad de la batalla. En este artículo, los médicos e investigadores hablan acerca de tres nuevos desarrollos que nos permitirían detectar los problemas mucho más pronto, en pacientes con queratocono, Degeneración Macular y glaucoma.

Marcadores de lágrima y queratocono Rohit Shetty, DNB, FRCS, PhD, es un cirujano refractivo corneal y un científico clínico y traslacional que trabaja en Narayana Nethralaya Rajajinagar en Bangalore, India. Aunque el queratocono, no es generalmente considerado como una enfermedad inflamatoria, el trabajo del Dr. Shetty ha apoyado la conexión entre citoquinas inflamatorias en la película lagrimal y queratocono progresivo. Su equipo ha demostrado que las lágrimas de los pacientes con queratocono contienen altos niveles de matriz de la metaloproteinasa 9 (MMP-9) e IL6 (una de las interleuquinas de la familia de las citoquinas), ambas asociadas con la inflamación, y que estos niveles se correlacionan con la progresión de la enfermedad. Además, un reciente estudio realizado por el Dr. Shetty y sus colegas demostró que los niveles elevados de MMP9 y de citoquinas inflamatorias en las lágrimas de los pacientes con queratocono, podrían reducirse mediante el tratamiento con ciclosporina, conduciendo a una concomitante detención de la progresión de la enfermedad.1

Las alteraciones en la perfusión en el complejo vascular superficial de la mácula-detectables mediante angiografía por tomografía de coherencia óptica-muestran una alta sensibilidad para diferenciar entre ojos glaucomatosos y normales, y se correlacionan bien con los campos visuales. Arriba: Angiogramas frontales por tomografía de coherencia óptica, mapas de espesor de complejos de células ganglionarias y de campos visuales en un ojo normal y uno glaucomatoso. En el ojo glaucomatoso, la angiografía y el mapa de espesor, revelan un defecto arciforme inferior (flechas); el campo visual muestra un defecto superior en la misma ubicación.

SEXTA EDICIÓN 2016 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

“Mi interés en esta idea fue el resultado de unos cuantos estudios que había visto en conexión con la inflamación y el queratocono”, explica. “El frotamiento del ojo, la alergia y el ojo seco, han estado todos provisionalmente vinculados al queratocono, y están a menudo vinculados a la inflamación. Así que comenzamos nuestra investigación con la pregunta: “¿Es el queratocono inflamatorio? Empezamos buscando biomarcadores lagrimales; esto tomó tiempo, pero finalmente pudimos demostrar que estos biomarcadores existen. El Dr. Shetty dice que su trabajo ha

demostrado también que el queratocono progresivo tiene un distintivo inflamatorio único que difiere del queratocono no progresivo. “Los marcadores asociados con queratocono progresivo causan mayor daño al colágeno y a la lisil-oxidasa, que es necesaria para el entrecruzamiento, tanto natural como artificial,” dice. El Dr. Shetty observa que el trabajo de su equipo tiene ramificaciones para la configuración clínica actual. “Algunos de estos factores pueden ser medidos utilizando productos clínicos existentes”, señala. “Por ejemplo, MMP9 es uno de los factores asociados con el queratocono progresivo, y que puede ser medido mediante el examen RPS InflammaDry. Estamos, actualmente, desarrollando un examen clínico que será capaz de medir incluso más marcadores de inflamación en la película lagrimal, relacionados con el queratocono, como la interleuquina y la lisil -oxidasa. Finalmente, nos gustaría contar con un examen que pudiera evaluar todos los marcadores correspondientes, con un algoritmo para ayudar al médico a decidir si es necesario o no el tratamiento”. El Dr. Shetty observa que incluso es posible que la medición de los biomarcadores pudiera permitir a los médicos detectar el queratocono antes de que otros signos o síntomas estén presentes, aunque esto queda aún por demostrar. “El principal mensaje de nuestro trabajo es que el queratocono es una enfermedad inflamatoria,” dice el Dr. Shetty. “Los cirujanos deberían imaginar al queratocono como una ‘inflamación blanca’, es decir, inflamación sin signos cardinales, tales como enrojecimiento y dolor. A pesar de la ausencia de estos signos, continúa creando cambios en los nervios y el colágeno. Por esta razón, tiene sentido tratar cualquier inflamación que esté presente, antes de realizar cualquier cirugía o entrecruzamiento. Esto es especialmente importante en los niños. También vale la pena examinar los niveles de MMP9 antes de realizar entrecruzamiento, para asegurar que los niveles sean normales. Entonces, después de la cirugía o el entrecruzamiento, es importante seguir tratando cualquier inflamación con un medicamente como la ciclosporina, durante al menos seis meses. “Es especialmente importante en el caso de los cirujanos estadounidenses, entender esto, ahora que el entrecruzamiento ha sido aprobado en los Estados Unidos”, añade.

Adaptación a la oscuridad y Degeneración Macular Relacionada con la Edad Se sabe desde hace algún tiempo que la adaptación anormal a la oscuridad, es un signo precoz de problemas retinianos. El problema ha sido probarlo; en el pasado, un paciente tuvo que sentarse en la oscuridad durante una media hora o más antes de someterse a largos exámenes, haciéndolos clínicamente imprácticos. Ahora, un dispositivo llamado AdaptDx (MacuLogix, Middletown, Pa.) puede examinar

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El Dr. Shetty observa que el trabajo de su equipo tiene ramificaciones para la configuración clínica actual. “Algunos de estos factores pueden ser medidos utilizando productos clínicos existentes”, señala. “Por ejemplo, MMP9 es uno de los factores asociados con el queratocono progresivo, y que puede ser medido mediante el examen RPS InflammaDry”.

fehacientemente la función de adaptación a la oscuridad de un paciente en seis minutos y medio o menos, convirtiéndolo en un práctico examen de consultorio, con múltiples usos, en particular, la detección de signos precoces de Degeneración Macular Relacionada con la Edad. (En Estados Unidos el examen es reembolsable por Medicare). El médico Gregory R. Jackson, PhD, Director Científico Ejecutivo en MacuLogix, dice que el dispositivo es fácil de utilizar para el operador y con el paciente. “El dispositivo es también fácil de interpretar”, señala. “La máquina proporciona al médico una copia impresa mostrando un parámetro que llamamos la barra de intercepción, que es la cantidad de tiempo que se necesita para que se obtenga la recuperación casi total de la función de la barra. Si la barra de intercepción demora menos de seis minutos y medio, es probable que la mácula sea normal; si demora más de seis minutos y medio, es probable que la mácula sea anormal”. El Dr. Jackson dice que una cantidad de estudios han demostrado que la adaptación a la oscuridad es altamente sensible y específica de la Degeneración Macular Relacionada con la Edad.2,3 “En un estudio de evaluación clínica multisitio, descubrimos que la adaptación a la oscuridad nos daba un 90 por ciento de precisión en la clasificación exacta de los pacientes con Degeneración Macular Relacionada con la Edad o con salud retinal normal”, afirma.2 “Cuando los pacientes fueron seguidos durante un período de años, aquellos con trastornos de adaptación a la oscuridad en los primeros exámenes, fueron muy propensos a desarrollar Degeneración Macular Relacionada con la Edad. “En el 2016, la Dra.Cynthia Owsley, PhD de la Universidad de Alabama en Birmingham, publicó el estudio ALSTAR”, continúa. “En este estudio, se inscribieron 325 adultos normales, de 60 o más años, cuya salud retiniana fue verificada mediante la clasificación ARED de fotografías del fondo del ojo. En la

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línea de partida, el 24 por ciento de los pacientes presentó deterioro clínico de la adaptación a la oscuridad, el primer síntoma de la Degeneración Macular Relacionada con la Edad. Tres años más tarde, se rehicieron las imágenes digitales y se clasificaron las fotografías del fondo del ojo en una forma enmascarada, mediante criterios de ARED, y se descubrió que si se tenía una adaptación a la oscuridad disminuída en el punto de partida, se tenía el doble de probabilidades de sufrir de Degeneración Macular clínicamente evidente a los tres años de seguimiento. Además, los pacientes con trastornos de adaptación a la oscuridad en el punto de partida fueron ocho veces más propensos a progresar desde una salud retiniana normal hacia una Degeneración Macular intermedia.”4 (Dr. Owsley es el titular de la patente de la tecnología AdaptDx). El Dr. Jackson, dice que la razón de esto se entiende ahora bien. “El trabajo de la Dra. Christine Curcio, PhD, de la Universidad de Alabama, Birmingham, entre otros, ha demostrado que antes de que aparezcan drusas visibles en un paciente con Degeneración Macular, los depósitos de colesterol cubren la parte posterior de la mácula, impidiendo la conducción de nutrientes hacia el ojo, incluyendo la vitamina A.5 La resultante deficiencia localizada de vitamina A en sus ojos retrasa la regeneración de la rodopsina, y así la adaptación a la oscuridad. En el momento en que ya se ve una gran drusa en la parte posterior del ojo de un paciente con Degeneración Macular precoz, toda la parte posterior de la mácula está recubierta con estos depósitos de colesterol, volviendo pegajosa la actividad, impidiendo la nutrición a la retina y manteniendo el oxígeno fuera de la vasculatura coroidal, y así menoscabando la adaptación a la oscuridad”. El Dr. Jackson dice que los médicos que utilizan el AdaptDx, están entusiasmados de poder obtener información funcional sobre estos pacientes. “No sólo AdaptDx ayuda a los médicos a identificar a los pacientes con etapas precoces

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de la enfermedad, sino que también permite establecer un punto de partida a sus existentes pacientes con Degeneración Macular, para que se pueda saber si el paciente está mejorando o empeorando”, dice. “Sabemos por los estudios clínicos cruzados sobre Lucentis que si se está viendo a un paciente cada seis meses y el paciente desarrolla neovascularización coroidea poco después de la visita, el paciente puede perder cinco líneas de agudeza visual antes de la siguiente visita. Si se descubre una adaptación a la oscuridad disminuída, se puede ser más proactivo y ajustar más el período de observación”. El Dr. Jackson dice que quiere aclarar que la adaptación a la oscuridad no puede predecir la aparición o severidad de la neovascularización coroidea o atrofia geográfica. “Le da una imagen más completa de la salud de la retina del paciente”, afirma. “Si usted tiene un número de pacientes con Degeneración

Macular intermedia, algunos van a sufrir de peor adaptación a la oscuridad que otros. Hasta el día de hoy, hemos estado utilizando la agudeza visual de la misma manera que se utilizaba a los canarios en las minas de carbón; no nos preocupamos hasta que la agudeza visual disminuye considerablemente. Como resultado, hacemos realmente un mal trabajo salvando la agudeza visual en el primer ojo. El poder contar con esta nueva información, nos permite usar la visión nocturna como el canario en la mina de carbón”. El Dr. Jackson señala otro problema recurrente: pacientes remitidos a un cirujano de catarata debido a una disminución de la visión causada por Degeneración Macular. “Muchos de nuestros médicos están utilizando el AdaptDx para ayudar a realizar un diagnóstico diferencial”, dice. “La adaptación a la oscuridad según lo medido por AdaptDx no se ve afectada por las cataratas, así que si se examina la

Steve Charles, MD

Mike Colvard, MD

www.physiol.eu www.physiol.eu 11

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adaptación a la oscuridad de un paciente y es normal, probablemente se debe buscar una causa óptica para el detrimento en la agudeza o para su problema de visión nocturna. Sin embargo, si la adaptación a la oscuridad se ve disminuída, se tiene que considerar que quizás se esté enfrentando un problema de la retina”. El Dr. Jackson dice que AdaptDx también podría ayudar a un cirujano a decidir si alguien es un buen candidato para un lente intraocular multifocal. “Los lentes intraoculares multifocales reducen la cantidad de luz que llega a la retina”, señala. “Por lo tanto, si un paciente padece de visión nocturna disminuída, muchos médicos piensan que no es una buena idea colocar este tipo de lente en este ojo”. El Dr. Jackson dice que AdaptDx cuesta $39.900 USD, y es más útil para un oftalmólogo de atención primaria. “Los oftalmólogos pueden utilizar la adaptación a la oscuridad para examinar a sus pacientes más antiguos y bajo riesgo, para averiguar si padecen de Degeneración Macular Subclínica o enfermedad macular que de otra manera podrían no haber diagnosticado”, dice.

Glaucoma y Perfusión Macular La Dra. Hana L. Takusagawa, es una especialista en glaucoma y profesora asistente en Oregon Health & Science University, ha trabajado con el médico David Huang, PhD, y su equipo, en el Center for Ophthalmic Optics and Lasers en el Casey Eye Institute, evaluando el potencial para utilizar la angiografía por tomografía de coherencia óptica para detectar daño glaucomatoso precoz en las capas superiores de la mácula. “Los especialistas en glaucoma que están interesados en la perfusión, tienden a estudiar el nervio óptico, porque es allí en donde los signos clínicos evidentes de glaucoma, tales como concavidades, aparecen”, dice ella. “Esta nueva tecnología, angiografía por tomografía de coherencia óptica, nos permite mirar hacia los vasos sanguíneos de una manera

SEXTA EDICIÓN 2016 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY

rápida, no invasiva, sin tener que inyectar tintes en la sangre. Utilizando el sistema de angiografía AngioVue OCT [Optovue, Fremont, California], hemos estado comparando la perfusión en pacientes con glaucoma y pacientes con ojos sanos. [Nota: La angiografía OCT también puede realizarse mediante el Angioplex de Zeiss (Carl Zeiss Meditec, Dublin, California)]. En etapas iniciales, descubrimos que hay perfusión significativamente reducida en el nervio óptico. Luego, en un estudio posterior hemos observado el área alrededor del nervio óptico, la retina peripapilar, que muestra también disminución de la perfusión en el glaucoma. “Recientemente, hemos observado la mácula”, continúa diciendo. “Encontramos que la perfusión en la mácula también se redujo significativamente en las personas con glaucoma. Alrededor del 30 por ciento de las células ganglionares de la retina, viven en la mácula, y esas son las células que están dañadas en el glaucoma; que puede llegar a ser la zona en la que veremos los primeros cambios causados por el glaucoma”. La Dra. Takusagawa explica que su trabajo más reciente ha descubierto que la capa superficial de la mácula, el complejo vascular superficial, muestra mucha más alteración de los vasos sanguíneos, en pacientes con glaucoma que los niveles más profundos de la mácula. “Hemos demostrado que hay cuatro grandes plexos de vasos sanguíneos en la retina”, señala. “Son los complejos de vasos sanguíneos que están más arriba, los que se ven afectados por el glaucoma”. Un avance que les ha ayudado a detectar esta diferencia, es un algoritmo creado por el equipo del Dr. Huang, que elimina los artefactos de proyección del flujo, de las exploraciones. “La angiografía por tomografía de coherencia óptica (OCT) detecta el movimiento basándose en el cambio de la señal OCT en el tiempo”, explica la Dra. Takusagawa. “Detecta señales de flujo en los vasos sanguíneos, pero también

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El Dr. Shetty disfruta de becas para investigación de Allergan y Zeiss.

Referencias 1.

Shetty R, Ghosh A, Lim RR, et al. Elevated expression of matrix metalloproteinase-9 and inflammatory cytokines in keratoconus patients is inhibited by cyclosporine A. Invest Ophthalmol Vis Sci 2015;56:2:738-50.

Jackson GR, Scott IU, et al. Diagnostic sensitivity and specificity of dark adaptometry for detection of age-related macular degeneration. Invest Ophthalmologist Vis Sci 2014;55:3:1427-31.

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muestra sombras titilantes proyectadas en las estructuras más profundas. Esto hace que sea difícil obtener mediciones limpias del flujo sanguíneo en niveles diferentes de la retina. Por lo tanto, hemos hecho nuestros estudios utilizando un algoritmo que elimina esas proyecciones. Por el momento, el algoritmo no es parte de ningún dispositivo comercial, pero estoy segura de que estará disponible en algún momento en el futuro. “Al mismo tiempo, también hemos mirado al flujo sanguíneo macular en todas las capas, el cual puede ser determinado por los instrumentos OCTA sin utilizar estos algoritmos,” continúa. “Nos dimos cuenta de que el flujo sanguíneo retiniano de todas las capas disminuía también en la mácula de los ojos glaucomatosos, así que esta medición podría también ser útil clínicamente. Sin embargo, simplemente mirar la capa superficial de la mácula resultó mejor para la diferenciación entre ojos normales y ojos glaucomatosos”. (En su estudio de 30 pacientes con glaucoma y 30 participantes normales de edad correspondiente, presentado durante la reunión anual en 2016 de la Sociedad Americana de Glaucoma, cuando la especificidad fue fijada en 95%, la sensibilidad de los vasos del complejo de densidad vascular superficial para diferenciar a los ojos glaucomatosos de los ojos normales, fue de 90 por ciento; en contraste, la sensibilidad fue del 80% con todas las capas de densidad de vasos retinianos, y el 77% al utilizar el espesor del complejo celular de los ganglios). “La otra cosa apasionante acerca de la angiografía OCT, es que nuestros resultados se correlacionan realmente bien con los campos visuales del paciente”, dice. “Puedo imaginar que la angiografía por tomografía de coherencia óptica (OCTA) podría algún día llegar a ser un soporte cuantitativo para el examen del campo visual, que a la mayoría de los pacientes disgusta. Además, gran cantidad de daño ocurre antes de que sea detectable un déficit en el examen del campo visual; es posible que la cuantificación de la densidad de vasos en las capas superiores de la mácula nos permita enfrentar los daños con anticipación. Por supuesto, podría resultar que las mediciones por angiografía OCT, de las capas superiores de la mácula, serán más eficaces cuando se combinen con otras mediciones por tomografía de coherencia óptica como la información estructural del complejo de las células ganglionares”. En relación al futuro, la Dra. Takusagawa dice que el equipo ha estado realizando un ensayo longitudinal mediante angiografía OCT tanto en individuos bajo sospecha de glaucoma como en aquellos con glaucoma confirmado, para determinar la eficacia de esta tecnología para el seguimiento de la progresión. “Con suerte, estaremos proporcionando algunos datos acerca de esto en uno o dos años”, dice.

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Ceguera

Segunda parte

Por Van C. Lansingh, MD, PhD

Encuentre la primera parte de este artículo en nuestra 5° edición de Review of Ophthalmology en Español y en nuestro sitio web oftalmologaldia.com, sección revistas.

El Dr. Van C. Lansingh fue galardonado, durante la Academia Americana de Oftalmología 2016, con el International Prevention of Blindness Award, por su larga trayectoria profesional en pro de la lucha contra la ceguera.

La inequidad en el estado de la salud visual y las causas de la discapacidad visual. Deterioro visual a través del tiempo La prevalencia de deficiencia visual a través de la vida varía según el grupo de edad en la población. Por ejemplo, el 84.6% de todas las personas con ceguera son mayores de 50 años (Stevens et al., 2013). Sin embargo, este grupo representa, actualmente, solamente el 19% de la población mundial. En el otro extremo del espectro de vida, la ceguera en la infancia tiene una menor prevalencia absoluta, con aproximadamente el 4% de la ceguera en el mundo, afectando a cerca de 1.6 millones de niños (Pascolini y Mariotti 2012). Si un niño queda ciego en la primera infancia y sobrevive hasta los 50 años de edad, tiene muchos años de ceguera por delante. Por lo tanto, en términos de “años de ceguera”, la ceguera infantil ocupa el segundo lugar detrás de la ceguera por catarata en adultos y merece ser abordada como una prioridad mundial de salud pública en oftalmología.

Disparidades de género y sexo

Dr. Van C. Lansingh con el Dr. William L. Rich III y el Dr. David W. Parke II, en la ceremonia de apertura de la Academia, en Chicago, durante la entrega de este importante premio.

La mayoría de las personas con ceguera (60%) y con discapacidad visual moderada o severa (57%) son mujeres (Stevens et al., 2013), aunque obviamente existen variaciones regionales. En consonancia, por razones tales como el acceso y utilización de los servicios de atención ocular limitada, las mujeres tienen un riesgo mayor que los hombres de ser deficientes visuales o ciegas. El hecho de que las mujeres tengan una mayor esperanza

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de vida también las expone a un mayor riesgo de enfermedades oculares relacionadas con la edad (Ulldemolins, y colaboradores., 2012) así como por múltiples factores culturales. De hecho, la edad contribuye principalmente a las diferencias de visión en mujeres en los Estados Unidos (Clayton y Davis, 2015).

Determinantes sociales Además, de respaldar el concepto de que las mujeres están en mayor riesgo de ceguera y discapacidad visual, una revisión de los determinantes sociales de la salud visual (Ulldemolins, y colaboradores, 2012) describió tres factores de importancia: •

Un mayor nivel socioeconómico protege de ceguera y discapacidad visual.

•

La etnia se asocia -aunque no exclusivamente- con discapacidad visual.

•

Vivir en una zona rural (un factor geográfico) estuvo relacionado con los ingresos y la discapacidad visual.

En general, estos factores determinan la disponibilidad, accesibilidad y asequibilidad de los servicios, incluso aún y cuando estos estén disponibles. Como agravantes de estos determinantes de discapacidad visual están la distribución desigual de los servicios, en términos de distribución geográfica, la calidad y el costo.

Conceptos de salud ocular primaria y competencia de la prevención de ceguera en términos de cobertura universal de salud Los principios básicos de atención primaria de salud, consagrados en la Declaración de Alma Ata (1978) y las subsecuentes resoluciones de la Asamblea

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Mundial de Salud (WHA, por sus siglas en inglés) proporcionan el marco básico para el desarrollo de sistemas de salud que podrían ofrecer atención oftalmológica integral, equitativa y sustentable. En 2005, la WHA aprobó la resolución WHA58.33, la cual contempla el financiamiento sustentable a la salud, cobertura universal y seguro social; instando a los Estados Miembros de la OMS a proporcionar atención sanitaria con protección al riesgo financiero. En el 2010, la OMS definió la meta de la cobertura universal de salud “para asegurar que todas las personas obtengan los servicios de salud que necesiten: prevención, promoción, tratamiento, rehabilitación y paliación, sin riesgo de ruina financiera o empobrecimiento, ahora y en el futuro”. Recientemente, la resolución WHA66.4 (2013) llamada “Hacia la Salud Ocular Universal: un plan de acción global 2014-2019” (en adelante, la OMS GAP), incluye un conjunto de actividades para los estados miembros a fin de que refuercen la salud ocular dentro de sus sistemas de salud. Desde la aprobación de la Resolución WHA66.4, numerosas regiones de la OMS han ratificado también los planes de acción regionales que incorporan los objetivos y actividades del GAP dentro del contexto regional.

Implicaciones económicas de la discapacidad visual y la ceguera. Un estudio australiano (Taylor y colaboradores, 2004) evaluó el impacto económico general de las cinco entidades más frecuentes que menoscaban visualmente (catarata, Degeneración Macular Relacionada con la Edad, glaucoma, retinopatía diabética y los defectos refractivos). El análisis económico calculó un costo directo estimado de USD$1.3 millardos (miles de millones); mientras que los costos indirectos serían USD$5.6 millardos adicionales para el presupuesto anual de salud ocular para ese año. Sin embargo, es muy difícil extrapolar a otras partes del mundo debido a los diferentes patrones de enfermedad, los costos sanitarios y las estructuras salariales de la fuerza de trabajo, así como los

diferentes sistemas de seguridad social. En el 2010, se calculó que el costo global de la deficiencia visual, que incluye los costos directos e indirectos para cada región del mundo, rondaba los USD$3 millardos (Gordois y colaboradores., 2012). Sin embargo, este estudio no incluyó el costo de la pérdida de productividad, ya que los datos eran incompletos, y esto aumentaría significativamente ésta cifra. Recientemente, la Fundación Fred Hollows (2013) ha publicado una serie de informes con la colaboración de Pricewaterhouse Coopers sobre la base de los costos y beneficios de erradicar la ceguera evitable a nivel mundial. Después de añadir la cantidad en dólares de las ganancias de productividad para la edad más productiva (15-65 años) y el ahorro de los sistemas de salud, encontraron que el valor de los beneficios en (USD$843.5 millones de dólares) fue 2.1 veces mayor que los posibles costos relacionados a la eliminación global (US$294.2 millones de dólares). Por otra parte, en los países en desarrollo, los beneficios (US$517.1 millones de dólares) fueron cuádruples a los costos de los Estados Unidos (US$128.1 millones de dólares). Una inversión anual de US$5.70 por persona en promedio, que en los países en desarrollo es de tan sólo US$2.20 por año, es todo lo que sería necesario para eliminar la ceguera evitable y la discapacidad visual. El objetivo final es establecer un sistema sustentable, equitativo e inclusivo de salud ocular, como parte integral de los sistemas nacionales de salud.

Durante la presentación del premio se resaltaron algunos momentos de la carrera del Dr. Van Lansingh en proyectos colaborativos de lucha contra la ceguera. En la imagen podemos ver de izquierda a derecha: - Visita a la Clínica Divino Niño Jesús en Lima preparado para cirugía de catarata. - El Dr. Van C. Lansingh impartiendo una conferencia a enfermeros y técnicos sobre cómo identificar casos de catarata pediátrica en un proyecto conjunto con Help Me See, USAID y el Instituto Damos Vision en Lima con la Dra. Luz Gordillo. - Identificando casos de tracoma al inicio de su carrera en las comunidades aborígenes de Australia Central.

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Las preguntas fundamentales de la terapia antiangiogénica para la Retinopatía del Prematuro: ¿Qué? ¿Dónde? ¿Cuándo? ¿Por qué? ¿Quién? ¿Cómo? Por María Ana Martínez-Castellanos, MD y Carlos M. Dulanto-Reinoso, MD

Hay pocos estudios sobre la administración de aflibercept en RP; sin embargo, los resultados son semejantes a los reportados con bevacizumab y ranibizumab.11-15

La Retinopatía del Prematuro es un desorden neovascular de la retina en desarrollo, enfermedad en la que a pesar de tener criterios de tratamiento bien definidos, sigue siendo una de las principales causas de ceguera y morbilidad en edad pediátrica.1 El factor de crecimiento vascular endotelial (FCVE) juega un papel significativo, tanto en el desarrollo de la vasculatura normal como en la patogénesis de la Retinopatía del Prematuro (RP). Los niveles patológicos del FCVE pueden promover la progresión de la RP con la formación de neovascularización patológica en retina e iris.2-5 Desde la década de los ochentas, la terapia ablativa de la retina avascular de la periferia fue la recomendación estándar para el tratamiento de la RP. La crioterapia y la fotocoagulación con láser actúan destruyendo las células que producen el FCVE, por lo tanto, inducen la regresión de la neovascularización.6-7 En los últimos años, la terapia intravítrea con antiangiogénicos ha emergido como una nueva modalidad de tratamiento para la RP. Desde el 2005, varios reportes retrospectivos presentan resultados promisorios con el uso de la terapia antiangiogénica fuera de etiqueta para la RP. Los resultados de estudios, recientemente publicados, muestran un beneficio significativo del uso de antiangiogénicos como monoterapia para RP tipo 1 (estadio 3 con enfermedad plus). Debido a la naturaleza del medicamento, aún se mantiene la preocupación de los posibles eventos sistémicos a largo plazo así como sus secuelas oculares, al administrar el medicamento a niños en desarrollo.8-9 Cuando determinamos que se usará la terapia antiangiogénica para RP tipo 1, deben de ser considerados varios factores: la eficacia del tratamiento, la factibilidad de su uso y la técnica a usar. Mediante el uso de las preguntas fundamentales: ¿Cuál? ¿Dónde? ¿Cuándo? ¿Por qué? ¿Quién? ¿Cómo?, se trata de encontrar una respuesta a estas interrogantes.

¿Qué antiangiogénico utilizar?

María Ana Martínez-Castellanos, MD

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Pegaptanib, bevacizumab, ranibizumab y aflibercept son los antiangiogénicos que son usados; en todos los casos se ha reportado involución de la neovascularización asociada a la RP. En el único reporte en que se utiliza pegaptanib se reporta que

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involucionan los neovasos pero no fue posible prevenir la progresión de la enfermedad, que finalmente, progresó a desprendimiento de retina.10 Por otro lado, tanto el bevacizumab como el ranibizumab promueven la regresión de neovasos en RP tipo 1; la regresión es rápida. Dos estudios de investigación con seguimiento a 5 años sugieren que su uso como monoterapia induce una involución de la enfermedad con función visual preservada sin evidencia de un daño sistémico. Hay pocos estudios sobre la administración de aflibercept en RP; sin embargo, los resultados son semejantes a los reportados con bevacizumab y ranibizumab.11-15

¿Dónde administrar el tratamiento? La aplicación exitosa de fotocoagulación con láser en la RP precisa de una vasta experiencia y habilidad del uso del oftalmoscopio indirecto. Una fotocoagulación insuficiente puede ocasionar la progresión y recurrencia de la enfermedad; lo que resultaría en pobres resultados visuales. En algunos casos, la fotocoagulación con láser debe realizarse con anestesia general; ello ocasiona un incremento de riesgo de morbimortalidad, ya que, los pacientes prematuros presentan múltiples comorbilidades asociadas.15 Por otro lado, el procedimiento para la aplicación de la terapia antiangiogénica requiere de menos tiempo. El tratamiento a menudo puede ser administrado en el consultorio; el uso de un anestésico tópico de acción corta como la tetracaína es un método efectivo para el alivio del dolor. Asimismo, es necesario estar familiarizado con la técnica del procedimiento, ya que, su administración difiere de la de los adultos.

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¿Cuándo administrar el tratamiento? La formación de vasos primordiales en la retina central es mediada por la vasculogénesis mientras que la angiogénesis es responsable del incremento de la densidad vascular y la vascularización periférica en la retina interna. Los capilares radiales peripapilares y el plexo externo están formados solamente por angiogénesis. La formación del plexo vascular externa se forma como resultado de la extensión de brotes capilares de los vasos interiores existentes, un proceso que comenzó alrededor de la fóvea incipiente entre la 25 y 26 semanas de gestación.16 Por lo tanto, la vasculogénesis ha sido afectada en los ojos de los bebés prematuros que nacen antes de las 26 semanas de gestación. Asimismo, esto podría explicar la reactivación de la RP después de la administración de bevacizumab en algunos pacientes;17 fenómeno que es visto con menor frecuencia en países desarrollados porque los bebés prematuros presentan una edad gestacional mayor y un peso más alto al nacimiento.8, 11-12 Por otro lado, esto también podría sugerir que los bebés prematuros que nacen antes de las 26 semanas de gestación tengan mayor probabilidad de recibir un tratamiento combinado con terapia antiangiogénica intravítrea y fotocoagulación con láser. ¿Cuándo retratar a un paciente? El retratar a un paciente es raro después de la administración de antiangiogénicos. Mi sugerencia es retratar aquellos casos en los cuales hay evidencia de neovasos patológicos. El retrato debe ser agresivo y puede incluir una combinación de terapia antiangiogénica y fotocoagulación con láser. Es necesario realizar una evaluación de fondo de ojo cuidadosa, si es

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posible, se debe de realizar una angiografía con fluoresceína para excluir la coexistencia de otra patología vascular asociada como por ejemplo la vitreorretinopatía exudativa familiar.

plazo. Diversos estudios apoyan los resultados prometedores de los agentes antiangiogénicos para el tratamiento de la RP. Además, parece ser un tratamiento efectivo y bien tolerado.17-20

¿Por qué administrar el tratamiento?

¿Quién debe administrar el tratamiento?

Después de la administración de la terapia antiangiogénica, la regresión de la enfermedad se observa en todos los casos. Debido a que no se realiza una ablación de la retina, la vascularización continúa y alcanza la retina periférica. 8, 11, 12 En un seguimiento de 5 años, 83% de los ojos tratados con antiangiogénicos presentó un resultado anatómico favorable sin signos de desprendimiento de retina, dragging macular o pliegues retinianos. La agudeza visual mejor corregida era de 20/25 (rango 20/20 a 20/80). Hasta dos tercios de los pacientes tuvo miopía baja (≤ 3D). En el ERG se observó una respuesta eléctrica normal de la retina a los 24 meses.11 Las complicaciones oculares asociadas a la administración intravítrea del medicamento incluían hemorragia prerretinal o vítrea, catarata y exotropia.18, 20 Las complicaciones asociadas a bevacizumab intravítreo guardan relación con el procedimiento pero no con el medicamento en sí.

Una vez que estamos familiarizados con el procedimiento, la aplicación de la terapia antiangiogénica intravítrea no presenta mayor complejidad por lo que debemos considerarlo el tratamiento de elección debido a su fácil administración. Es necesario resaltar que el médico tratante tiene que tener experiencia y habilidad con el uso del oftalmoscopio indirecto, tanto para el diagnóstico como para el seguimiento. Los controles deben realizarse hasta las 80 a 90 semanas de gestación corregidas. Asimismo, debe de solicitarse una angiografía con fluoresceína en patologías vasculares como la RP. Por lo tanto, es necesario que las evaluaciones las realice un oftalmólogo pediatra, oftalmólogo con especialidad en retina o que presente una capacitación para el diagnóstico y manejo de RP.

Sin embargo, una vez que se produce el desprendimiento de la retina (estadio 4A o peor), éste tiende a progresar. Con respecto a los eventos adversos sistémicos, creemos que las secuelas a largo plazo en los infantes tratados con bevacizumab intravítreo están ocasionadas por las comorbilidades propias de un prematuro y que no guarda relación con el medicamento en sí. Pero, no hay evidencia científica suficiente para descartar que la terapia antiangiogénica no genere complicaciones a largo

Carlos M. Dulanto-Reinoso, MD

¿Cómo administrar el tratamiento? En los últimos 7 años, nosotros hemos cambiado la dosis de la terapia antiangiogénica en infantes. Al principio, se indicaba bevacizumab 0.625mg (0.05 mL) intravítreo, sin embargo, las complicaciones, como incremento de la presión intraocular, después de la aplicación del tratamiento eran frecuentes por lo que era necesario realizar una paracentesis ocular. Posteriormente, reducimos la dosis de bevacizumab a 0.375mg (0.03 mL), lo que disminuyó la necesidad de realizar paracentesis. Actualmente, estamos usando bevacizumab a una dosis

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de 0.125mg (0.01 mL) o ranibizumab a 0.1mg (0.01 mL) con resultados favorables. Primero, se aplican gotas de tetracaina tópica y betadine. A continuación, se coloca el espéculo palpebral y se realiza la inyección intravítrea con una aguja de 32G aproximadamente 1.0-1.5 mm posterior al limbo. 8, 11, 12, 15

Conclusiones El futuro de la terapia antiangiogénica en el manejo de la RP parece ser prometedor. Se sugiere que la administración de bevacizumab intravítreo debe ser el tratamiento de elección para la RP zona I.22 Sin embargo, el momento y número de inyecciones, técnica de inyección intravítrea, la elección del antiangiogénico, la dosis del fármaco y los controles después de la inyección son algunas de las interrogantes que aún permanecen con respuestas poco claras en el uso de agentes antiangiogénicos para el tratamiento de la RP. Actualmente, hemos aprendido que la terapia antiangiogénica es muy efectiva para promover la regresión de la RP. Sin embargo, todavía es demasiado pronto para afirmar que este tratamiento es el gold estándar para todos los tipos de RP. Consideramos que se requiere de estudios clínicos multicéntricos y prospectivos que evalúen la seguridad de los antiangiogénicos a largo plazo.

Información de los autores

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Profesora de oftalmología en el Hospital Materno-Perinatal “Mónica Pretelini Saenz” en Toluca, México.

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Carlos M. Dulanto-Reinoso, MD Becario de Investigación del Servicio de Retina de la Asociación para Evitar la Ceguera en México I.A.P. Hospital “Luis Sánchez Bulnes” en Ciudad de México. Email: mamc@dr.com Los autores declaran no tener algún conflicto de interés.

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María Ana Martínez-Castellanos, MD Oftalmóloga adscrita del Servicio de Retina de la Asociación para Evitar la Ceguera en México I.A.P. Hospital “Luis Sánchez Bulnes”, en Ciudad de México.

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NOTICIERO ALACCSA-R

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Recomendaciones para prevenir complicaciones en cirugía refractiva corneal Este artículo fue publicado con permiso de ALACCSA-R. El artículo original fue publicado en la quinta edición de 2016 del Noticiero ALACCSA-R.

José Antonio Claros Bernal, MD, México claros@videre.com.mx

La cirugía refractiva con Excímer Láser ha prevalecido, por más de 25 años, como la elección predilecta en pacientes con errores refractivos que resulten candidatos al procedimiento. En ese tiempo, el enorme aprendizaje adquirido ha permitido que seamos más estrictos a la hora de elegir al paciente candidato a un procedimiento. En ocasiones, es más difícil saber a quién no operar. Es por esto, y para apoyar los procedimientos, que a continuación encontrarán las diez recomendaciones para prevenir las complicaciones en una cirugía refractiva corneal. 1.

Evitar LASIK en pacientes con córneas planas. Independientemente de la paquimetría, un paciente con una queratometría menor de 40 D representa un riesgo para complicaciones transoperatorias que bien pueden ser evitados migrando a PRK. El femtosegundo puede encontrar un nicho en estos pacientes, tanto en femto-LASIK como en SMILE o ReLEx.

Usar mitomicina-c en todos los casos de PRK. Muchos países de Latinoamérica se encuentran en una región más cercana al ecuador, con una incidencia solar mucho más constante e intensa que en latitudes más distantes. Nos hemos encontrado con haze en ablaciones muy pequeñas. Si bien, esta complicación, en la mayoría de los casos, se resuelve con tratamiento tópico y no representa un problema para el resultado refractivo o la visión del paciente, en otros casos nos hemos visto en la necesidad de dar un tratamiento más agresivo con un abordaje quirúrgico. Desde que implementamos el uso de mintomicina-c en todos los casos de PRK nuestra tasa de haze se ha reducido considerablemente.

Evitar PRK en ablaciones bitóricas en PRK pues a pesar del uso de mitomicina-C, se presenta una mayor regresión y alto riesgo de haze.

Ante un corte incompleto que no permite el tratamiento, lo recomendable es suspender el procedimiento para ese ojo y esperar para completarlo en un segundo tiempo. Si el cirujano se siente confiado, puede realizar el ojo contralateral después de revisar que el

José Antonio Claros Bernal, MD

El IX Congreso Internacional del Hemisferio Norte de ALACCSA-R se celebrará en la Ciudad de México del 19 al 22 de octubre, 2017.

Para leer el noticiero completo ingrese a la página www.alaccsa.com El Top Ten es una sección en la cual se asigna un tema a un especialista en catarata y/o cirugía refractiva, quien, en diez puntos concisos, ofrece sus consejos y recomendaciones. Si está interesado en participar en el Noticiero por favor comuníquese con Juan Camilo Rodríguez (jrodriguez@clatinmedia.com).

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equipo no presente problemas. En el mismo punto, recomendamos que el tratamiento sea abordado con PRK para evitar riesgos innecesarios. 5.

Es importante tomar en cuenta la refracción bajo cicloplejia en pacientes hipermétropes, y plantear un tratamiento que cubra la mayor parte de esta refracción, pese a una miopía transitoria inicial. Esto garantiza resultados más duraderos en este grupo de pacientes.

No usar microquerátomo en adultos mayores. Se ha encontrado un mayor riesgo de neovascularizaciones maculares atribuibles al procedimiento. Habitualmente, cuando decidimos tratar con Excímer a un paciente adulto mayor, ya se trata de un paciente pseudofaco, y el error refractivo no suele ser tan alto como para no poder ser tratado con PRK. Es también importante, tener en cuenta que este grupo de pacientes suele tener algún grado de ojo seco.

En tratamientos guiados por aberrometría, particularmente al usar frente de onda del ojo completo, es recomendable asegurarse de una apretura pupilar de igual o mayor tamaño de la zona óptica. Las ablaciones extendidas son extrapolaciones que no siempre coinciden con el plan quirúrgico, y pueden disminuir el efecto que se busca.

Reducir la zona óptica para poder tratar más dioptrías suele ser una mala idea. Los pacientes con pupilometría dinámica con condiciones mesópicas y fotópicas similares podrían ser la excepción. Para la mayoría de los casos, si se tiene que jugar con la zona óptica probablemente sea una mejor idea considerar un lente fáquico para ofrecer un mejor resultado.

El tratamiento de pliegues significativos en el flap debe realizarse a la brevedad posible. Es importante desepitelizar el borde del corte para evitar siembras, y esperar días puede hacer imposible un planchado adecuado de la interface.

10. En caso de un corte irregular con pérdida de tejido, es importante tratar de dar tiempo que la córnea se estabilice. Una vez lograda la estabilidad refractiva, se puede realizar meses después una PRK guiada por aberrometría. Estos pacientes pueden beneficiarse mucho de formas de trasplante lamelar anterior de 150µ. Puede inclusive darse PRK sobre la nueva lamela. Una alternativa más conservadora pero igual de eficaz sería el uso de lente de contacto gas permeable. RO

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CASO CLÍNICO

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Neurorretinitis por bartonella Autores:

Dra. Leticia C. Gonzalez Rodríguez Dra. Brenda Juárez Domínguez Dr. Martín J. Guzmán Sánchez

Historia clínica Se trata de un paciente femenino de 10 años de edad, sin antecedentes de importancia, originaria de Veracruz. Acude a consulta el día 10 de diciembre del año 2015, por disminución de agudeza visual súbita en OI de un mes de evolución, acompañada de fotopsias y miodesopsias.

Exploración física

Fig. 1. Fotografía de fondo de ojo izquierdo

La paciente se presenta con agudeza visual de 20/20 en OD, y PLDC en OI, PIO de 10 y 8 en OD y OI, respectivamente. A la exploración de los reflejos fotomotores, encontramos defecto pupilar aferente relativo en OI. En el segmento anterior de ambos ojos, y posterior de OD no se encontraron datos patológicos. En segmento posterior del OD, se halló vitritis, hemorragias en flama en la arcada temporal superior, así como edema y exudado inflamatorio en la papila; se apreciaron exudados en disposición radial en la mácula (estrella macular) y desprendimiento seroso de retina en MIV a MVII (Fig. 1). Al interrogatorio dirigido la paciente niega síntomas sistémicos previos, refiere cohabitar con gatos.

Estudios complementarios

Fig. 2. Angiografía con fluoresceína OI.

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Se solicitaron estudios de laboratorio generales y complementarios para enfermedades inflamatorias oculares: (BH, QS, EGO, PPD, VDRL, FTA-ABS), así como anticuerpos para Bartonella henselae y quintana, Toxoplasma, encontrando todos los resultados dentro de parámetros normales, con excepción de las IgG Bartonella Henselae, los cuales fueron positivos en 1:640 (negativo menor a 1:320). Se solicitaron estudios de imagen (fig. 2, 3 y 4) para complementar los hallazgos clínicos y descartar la presencia de una masa ocupativa.

CASO CLÍNICO

LÁMPARAS DE HENDIDURA

Sistema digital de imagén SIN ESFUERZO

Fig. 3. Ecografía modo B OI.

Nueva cámara digital HD todo-en-uno con conexión facil a las lámparas de hendidura para la adquisición de imágenes de calidad sólo al accionar un botón.

Fig. 4. OCT macular OI.

Diagnósticos probables Ante este cuadro clínico, se hicieron los diagnósticos de Neurorretinitis y desprendimiento de retina seroso en estudio en el ojo izquierdo.

Diagnóstico final De acuerdo a los hallazgos encontrados en los estudios de laboratorio, de imagen y positividad de la IgG Bartonella henselae, se realizó el diagnóstico de Neurorretinitis por Bartonella.

Revisión del tema Epidemiología La bartonelosis, también llamada Enfermedad por Arañazo de Gato (EAG), tiene una incidencia de 22, 000 casos por año en el mundo. La seropositividad para B. henselae oscila del 13.7% (Brasil), hasta el 32.33% (sur

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CASO CLÍNICO

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Anticuerpos IgM

Enfermedad aguda

(a 3 mese 4% positivo)

Fisiopatología <1:64 sin infección

IgG

1:64-1:256 posible infección.

(positivos 2 años)

>1:256 infección activa o reciente.

Causas de Neurorretinitis VIRUS

BACTERIAS

ESPIROQUETAS

PROTOZOARIOS

VEB Hepatitis B Bartonella henselae Mycobacterium tuberculosis Treponema pallidum Borrelia burgdorferi Toxoplasma gondii Neuritis óptica desmielinizante

INFLAMATORIA

Sarcoidosis Vasculitis

SISTÉMICA

de China). De pacientes infectados por Bartonella, 5-10% presentan manifestaciones oculares, de los cuales, 1-2% de los casos se presentan como neurorretinitis.

Retinopatía hipertensiva

La EAG es causada por el bacilo gram negativo Bartonella henselae, el cual es transmitido a humanos por contacto con gatos al producirse una herida en mucosa o piel. En los pacientes inmunocompetentes, la infección por Bartonella, principalmente en eritrocitos y células endoteliales, produce áreas de necrosis rodeadas por histiocitos, linfocitos y células gigantes, formando un granuloma. En pacientes inmunocomprometidos, la respuesta a la infección puede ser vasoproliferativa, lo que puede explicarse por la relación que guarda la bacteria con el endotelio vascular.

Cuadro clínico La infección tiene características sistémicas o localizadas, entre ellas, la enfermedad por arañazo de gato, la Angiomatosis bacilar y las enfermedades oculares ligadas a Bartonella, afectando 5-10% de los pacientes con EAG. Se presenta una pápula o pústula en el sitio de inoculación seguida de sintomatología de respuesta inflamatoria sistémica (fiebre, mialgias, artralgias, náusea y vómito) que la mayoría de las veces es autolimitado, y puede pasar desapercibido. Dentro de las manifestaciones oculares, la más común es el Síndrome oculoglandular de Parinaud. Se presenta conjuntivitis folicular asociada a linfadenopatía regional y fiebre. En cuanto a la neurorretinitis, Bartonella es la causa más común, y consiste en los hallazgos de edema papilar y estrella macular. La pérdida de agudeza visual puede ser de leve a severa e incluir desprendimiento seroso de retina, con escotoma central y defecto pupilar aferente. Existen otras manifestaciones oculares menos comunes como oclusiones vasculares, vasculitis, focos retino-coroideos, granuloma orbitario y angiomatosis peripapilar.

Diagnóstico El diagnóstico se realiza por medio de los hallazgos en la exploración oftalmológica, el antecedente de contacto con gatos y anticuerpos positivos para B. Henselae.

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CASO CLÍNICO

Diagnósticos diferenciales Dentro de los diagnósticos diferenciales se deben considerar todas las causas por neuroretinitis.

Tratamiento Existen distintos esquemas de antibióticos sistémicos para el tratamiento de bartonelosis, en este caso se utilizó Doxiciclina 100 mg c/12 horas por 4 semanas.

Pronóstico En la mayoría de los casos la enfermedad por arañazo de gato cursa como un cuadro sistémico autolimitado. En casos de neurorretinitis la mayoría de las veces los pacientes cursan con una resolución favorable, con buena agudeza visual final, aunque existen complicaciones, (oclusiones vasculares, hemorragia vítrea, fibrosis macular), que conllevan un peor pronóstico visual.

Bibliografía 1.

Neuroretinitis, a great mimicker Sunil K. Narayan, Subashini Kaliaperumal, Renuka Srinivasan Ann Indian Acad Neurol. 2008 Apr-Jun; 11(2): 109 113. doi: 10.4103/0972-2327.41879

Cunningham ET, Koehler JE. Ocular bartonellosis. Am J Ophthalmol. 2000;130:340-349.Ray S, Gragoudas E. Neuroretinitis. Int Ophthalmol Clin. 2001;41:83-102.

Cat-scratch disease.Biancardi AL, Curi AL. Ocul Immunol Inflamm. 2014 Apr;22(2):148-54.

Clinical characteristics 53 patients with cat scratch optic neuropathyChi SL, Stinnett S, Eggenberger E, Foroozan R, Golnik K, Lee MS, Bhatti MT. Ophthalmology. 2012 in Jan;119(1):183-7

Cat-scratch Disease. Klotz SA, Ianas V, Elliott SP. Am Fam Physician. 2011 Jan 15;83(2):152-5.

Cat scratch neuroretinitis: the role of acute and convalescent titers for diagnosis. Gulati A, Yalamanchili S, Golnik KC, Lee AG. J Neuroophthalmol. 2012 Sep;32(3):243-5

Koehler JE, Relman DA. Bartonella species. In Yu VL, Merigan TC Jr, Barriere SL (eds.), Antimicrobial therapy and vaccines. Baltimore: Williams & Wilkins; 1999:239–252.

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Sección patrocinada

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PRODUCTOS

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S4OPTIK lanza el sistema de agudeza visual LCD VA-1 El LCD VA-1 es el resultado de amplias consultas con los médicos, para proporcionar un sistema de agudeza comprensivo, que satisfagan las necesidades de sus usuarios. Los consultores clínicos de S4OPTIK destacaron la importancia de presentar un conjunto completo de optotipos usando el protocolo de espacio “ETDRS”. El VA-1 también ofrece “crowding bars”, para niños, y tiene la capacidad de controlar el contraste, con lo cual se evalúa con mayor precisión la calidad de visión del paciente. El S4OPTIK VA-1 presenta una serie de exámenes especiales, entre los que destacan: pruebas binoculares, estéreo, videos y animaciones para mantener la atención de los pacientes más jóvenes. Así mismo, incluye algunas imágenes y videos educativos, que se pueden personalizar a través de una entrada USB. El VA-1 también puede programarse rápida y eficientemente para pasar por el proceso de refracción estándar del médico. Para más información sobre el sistema de agudeza visual VA-1 de S4OPTIK, envíenos un correo electrónico a: info@s4optik.com o llámenos al: 01.800.746.7845 (Lada sin costo en México).

GYC-500 Vixi / GYC-500 de Nidek recibe autorización 510k premercado NIDEK CO., LTD., líder global en diseño, fabricación y distribución de equipos oftálmicos, optométricos y de biselado de lentes, se complace en anunciar que ha recibido la aprobación 501K de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) para la venta del fotocoagulador de láser verde GYC-500 Vixi / GYC-500. El GYC-500 Vixi / GYC-500 es un láser verde de estado sólido que logra resultados de tratamiento estables para aplicaciones múltiples que incluyen la fotocoagulación retinal, trabeculoplastía e iridotomía. Este láser multiuso está alojado en una pequeña consola. Su diseño compacto hace que sea fácil de transportar a casi cualquier espacio. La pantalla táctil LCD de 5.7 pulgadas en color incluye una interfaz de usuario gráfica intuitiva para su fácil y rápida configuración y verificación de los parámetros de tratamiento. Para más información comunicarse con: International Planning Dept., NIDEL CO., LTD al correo electrónico: marketing@nidek.co.jp

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EVENTOS

XXI CONGRESO ECUATORIANO DE OFTALMOLOGÍA La bella ciudad de Santa Ana fue el lugar adecuado para realizar, del 28 al 30 de septiembre y el 1 de octubre, el XXI Congreso Ecuatoriano de Oftalmología, evento que tuvo como objetivo ofrecer actualización sobre los temas más relevantes de la especialidad. El Congreso contó con la participación de doctores, con amplia experiencia, como: Miguel Pedroza, Hugo QuirozMercado y Oscar Albis, de México; Francisco Villarroel, de Chile; Hugo Ocampo y Lyle Newball, de Colombia; Claudio Orlich, de Costa Rica; Federico Vélez y Celso Tello, de Estados Unidos, y un selecto grupo de profesionales oftalmólogos de todas las ciudades del país. Durante la jornada científica, se resaltó la importancia de la tecnología e instrumental para lograr resultados satisfactorios en las cirugías de catarata; así como tener un panorama de la biomecánica y biotecnología de los lentes intraoculares y sus resultados visuales. También, se dieron a conocer fórmulas de nueva generación para el cálculo de lentes intraoculares en pacientes con cirugía refractiva previa. Los oftalmólogos pediatras recalcaron la importancia de cuidar la visión de los niños, ya que cualquier alteración en el globo ocular y en la vía visual pueden afectar, seriamente, la visión y comprometer el desarrollo psicomotor del infante. Se estima que el número de nacimientos prematuros es de 15 millones en el mundo y va en aumento, por lo que la rehabilitación del prematuro debe siempre anticiparse sin esperar evidencias de disfunción, estableciéndose una guía efectiva en el manejo. El diagnóstico temprano de la Retinopatía de Prematuro debe ir acompañado del tratamiento eficaz como el láser y/o el uso de antiangiogénicos, para evitar el daño severo de la retina. Así mismo, se retomaron técnicas quirúrgicas como: disección de la membrana epiretiniana, del agujero macular y combinaciones como desprendimiento de retina y catarata, mediante el uso de marcadores, colorantes, etc. Las cirugías en vivo estuvieron presentes durante el Congreso y permitieron a los asistentes discutir y observar a detalle los procedimientos. La actualización es parte importante de la oftalmología, por lo que este tipo de eventos permite que los especialistas mejoren su práctica diaria. Agradecemos a los doctores César Alejandro Mejía y Eduardo Viteri por compartirnos la información de este importante evento.

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EVENTOS

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ACADEMIA AMERICANA DE OFTALMOLOGÍA 2016 Del 15 al 18 de octubre de 2016, se llevó a cabo la Academia Americana de Oftalmología en conjunto con la APAO (Asian Pacific Association of Ophthalmologist), en la ciudad de Chicago. La ceremonia de inauguración fue el domingo 16 de octubre y comenzó con las palabras del Dr. Jonathan B. Rubenstein. Así mismo, se realizó la introducción al Jackson Memorial Lecture, y la entrega del International Blindness Prevention Award al Dr. Van C. Lansingh, de México.

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EVENTOS

2016 AcAdemy AwArds • Guests of Honor Stephen A. Kamenetzky, MD James A. Loreto, MD Reymond Pilkerton, MD, FACS

• Distinguished Service Award Association of University Professors of Ophthalmology

• Special Recognition Award European Board of Ophthalmology

• Outstanding Humanitarian Service Award Paul S. Bernstein, MD Benjamin W. Roberts, MD

• Outstanding Advocate Award Donald J. Cinotti, MD

• International blindness Prevention Award Van C. Lansingh, MD

• Straatsma Award for Excellence in Resident Education Steven J. Gedde, MD

• Visionary Society Award David E. I. Pyott CBE

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EVENTOS

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PRESENCIA DE LA INDUSTRIA La Academia Americana de Oftalmología 2016, contó con más de 500 booths en su salón de exhibición, además de proveer a los asistentes salones de descanso, espacios para recargar sus dispositivos móviles y espacios de interacción. La AAO, agradeció a las industrias que apoyan esta reunión anual y el Subspecialty Day:

Unrestricted Meeting Support

Platinum »

Regeneron Pharmaceuticals

Shire

GOLD »

Genentech

Virtual Meeting »

Allergan

Support For CME- Related Activities

Cataract Monday »

Alcon

Omeros

Retina Subspecialty Day »

Genentech

Cornea Subspecialty Day »

Shire

Skills Transfer Course Contributors

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Abbott Medical Optics

Bausch + Lomb

Alcon Laboratories, inc

Carl Zeiss

Meditec

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EVENTOS

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Igualmente, la Academia felicitó a las siguientes compañías por su aniversario de plata participando en AAO:

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Ajinomoto Trading,Inc.

Diagnosys, LLC

Dorc Intl/ Dutch Ophthalmic USA

FCI Ophthalmics

Heine

Konan Medical

Labtician Ophthalmics

OcuSoft

Optikon 2000 SpA

Rexxam

Sonomed Escalon

Surgi Edge

Tomey Corp

Wilson Ophthalmic/Hilco

EVENTOS

CIRCLE OF VISION 2016 El viernes 14 de octubre, se realizó el Luncheon del Circle of Vision, organizado por la PAAO y PAOF. Este luncheon busca reconocer a todas aquellas personas, miembros de la Industria y fundaciones, que donan anualmente a la PAOF. Estas donaciones son usadas para expandir los programas de educación de la PAAO, Scholarships, Cursos de Liderazgo, entre otros. Este año, se honró de manera especial a la Dra. Alice McPherson y al Dr. Bradley R. Straatsma, como invitados de honor.

No se pierda las entrevistas exclusivas a la Dra. McPherson y al Dr. Straatsma en nuestro canal oficial de Youtube: Oftalmologiaclm

Para más información del Circle of Visión visite la página oficial de la PAAO.

PRESIDENTS’ RECEPTION DE LA PAAO

El 14 de octubre, en el Fairmont Hotel, se llevó a cabo el President’s Reception, una pequeña reunión que busca integrar a los miembros de la PAAO. El Dr. Eduardo Alfonso, presidente de la Asociación Panamericana de Oftalmología, y la Dra. Liana Ventura, presidente de la Fundación Panamericana de Oftalmología, recibieron a los más de 40 invitados que llegaron al sitio de la reunión para intercambiar ideas y compartir de un espacio que les permita crear lazos entre miembros de la Panamericana.

Para ver la galería completa de fotos del President’s Reception, visite oftalmologoaldia.com y paao.org

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EVENTOS

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CURSO DE LIDERAZGO AAO 2016 El Curso de Liderazgo es una iniciativa de la Asociación Panamericana de Oftalmología (PAAO) para guiar y desarrollar habilidades de futuros lideres oftalmológicos en América Latina, España y Portugal. El 16 de octubre, se celebró la ceremonia de graduación de los asistentes al Curso de Liderazgo 2015 – 2016. Así mismo, se realizó la integración de los nuevos participantes 2016 – 2017. Si desea más información acerca del Curso de Liderazgo, diríjase a paao.org

Para ver la galería completa, por favor diríjase a oftalmologoaldia.com y paao.org

LO MEJOR DE LA ACADEMIA 2016 El miércoles 19 de octubre se llevó a cabo, en el McCormick Place, la versión 30º de Lo Mejor de la Academia en Español, con la participación del Dr. Fernando Arévalo, como director, y los doctores Peter Quiros y Lihteh Wu, como co-directores. Esta 30º versión de Lo Mejor de la Academia en Español, otorgó al Dr. Eduardo Arenas y al Dr. Hugo Nano un reconocimiento especial por sus años como participantes de este programa y su dedicación a mejorar la calidad del mismo. En Lo Mejor de la Academia en Español se realizó un pequeño resumen de lo visto en los cuatro días de Congreso por sub especialidades, entre las que se encuentran: Trauma Ocular, Catarata, Córnea, Retina, Uveítis, Glaucoma, Retinopatía Diabética, Oculoplastía.

Este año, y por primera vez en toda su historia, se presentó una sesión denominada: “Historia de Lo Mejor de la Academia en Español”, presentada por el Dr. Albert Vaiser, el Dr Hugo Nano y el Dr. Fernando Arévalo.

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OFTALMÓLOGO DIGITAL

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Caso # Actimekids Resolución de una crisis en internet Por Daniela Viteri

Un ejemplo de buen manejo de crisis es el caso del Dr. Salvador Casado, con quien tuvimos oportunidad de conversar. El Dr. Casado es un médico de familia español considerado por muchas publicaciones en el Top10 de médicos más influyentes en las redes. El Dr. Casado fue invitado al lanzamiento de un suplemento alimenticio infantil que incluía ponencias y conferencias. Una serie de tweets sobre el evento desató una crisis entre sus seguidores que comenzaron a atacar lo que consideraron como “propaganda encubierta”. El Dr. Casado nos cuenta cómo manejo la crisis y su experiencia en redes. La presencia de un médico en medios digitales es similar a caminar por un terreno accidentado y peligroso. La enorme visibilidad que permite Internet hace que muchos ojos nos escruten, y un mínimo desliz manifieste una vulnerabilidad que será señalada sin muchos miramientos.

Daniela Viteri, especialista en redes sociales para servicios médicos.

¿Cuántos problemas pueden causar 140 caracteres? El manejo de crisis o de malos comentarios es una preocupación común que hace dudar a muchos médicos de unirse a las redes sociales. Es indudable que resolver estas situaciones cara a cara es más fácil pero, aunque no existe una fórmula mágica, existen ciertas pautas que ayudan a manejarlas en el mundo digital. Lo primero es el monitoreo constante de nuestras redes, esto permite detectar y resolver cualquier problema con rapidez. Es importante tener un “manual de crisis” que detalle, entre otras cosas, soluciones a problemas comunes, niveles de “gravedad” y responsables de responder a cada nivel. Una vez desatada la crisis es importante mantener la calma y saber distinguir entre un cliente insatisfecho y un “troll” que solo busca quejarse. La decisión de responder, monitorear o incluso borrar algún comentario dependerá de nuestro manual de crisis. Los invito a visitar https://www.oftalmologoaldia.com y a ver el video de esta nota que incluye un cuadro que puede servir como guía para una situación de crisis. Un manejo adecuado puede incluso fortalecer nuestra reputación online.

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Entre las redes sociales que uso a nivel profesional Twitter es la que me parece más potente por ser rápida y abierta. Sin embargo, la otra cara de la moneda es que su manejo puede llegar a ser terriblemente complicado. Recientemente, fui invitado a un acto de presentación de un producto alimenticio. Tomé la decisión de acudir para informarme sobre cómo funcionan dichos lanzamientos. Durante el acto, tal como hago en todos los actos, jornadas y congresos a los que acudo, tuiteé información sobre el mismo con cinco tuits usando la etiqueta (hashtag) del evento que en ese caso coincidía con el nombre del producto en cuestión. Hubo lectores que interpretaron que estaba haciendo propaganda cuando mi intención era simplemente visibilizar lo que estaba ocurriendo ese día.

Daniela Viteri ¿Cuál fue su primera reacción ante la crisis? Dr. Salvador Casado. Me sorprendió la rapidez con la que dos perfiles de clara tipología lograron vitalizar mensajes de crítica desproporcionada. Al acusar a un médico del delito de venderse a una determinada industria un gran número de personas se unió a una especie de linchamiento digital.

Daniela Viteri ¿Por qué escogió responder en formato de blog? Dr. Salvador Casado. Es imposible salir airoso de una discusión de este tipo respondiendo en Twitter. Tan solo habría empeorado las cosas al retroalimentar a una masa injustamente enfurecida. Tengo la suerte de tener un blog prestigioso leído por muchos profesionales sanitarios, periodistas y

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Daniela Viteri, experta en redes sociales, habla sobre el caso del Dr. Casado

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público en general. Escribir en él mi punto de vista fue la respuesta más inteligente que encontré para salir del paso de una crisis totalmente imprevista.

Daniela Viteri ¿Llegó la crisis a tener efectos en su consulta/diario vivir? Dr. Salvador Casado. Reconozco que a nadie le gusta que le cuestionen su profesionalidad, máxime cuando los comentarios vienen de compañeros cercanos que me conocen bien. Hubo mensajes dolorosos.

Daniela Viteri ¿Considera viable tener dos cuentas? Una pública y otra privada, y con acceso limitado. Dr. Salvador Casado. Son razonables los dos abordajes. En mi caso uso una cuenta de Twitter y dos de Facebook. Cada cual habrá de diseñar su perfil público según necesidad e inversión de tiempo y energía. Tres recomendaciones para manejar crisis en redes: 1.

Ser rápido.

Tratar de comprender cuál es el verdadero problema.

Saber pedir disculpas si es preciso. Aportar tu punto de vista en formato blog, página web o entrevista lo suficientemente extensa para que quede claro.

canal no directamente promocional como una red social o un blog, tal vez debería dejar claro si el contenido en cuestión está patrocinado. Hacerlo le dará credibilidad, omitirlo se la quitará.

Daniela Viteri ¿Cuál cree que deberían ser los límites en uso de redes? Dr. Salvador Casado. Internet es la nueva plaza del mercado, del encuentro social. Los límites deberían ser los de la buena educación y las buenas maneras. Si cada uno aplica su ética y valores al final obtendrá aquello que dé, ni más ni menos.

Daniela Viteri ¿Por qué cree importante una participación en redes? Dr. Salvador Casado. No podemos dejar pasar la oportunidad de interaccionar en una plaza del pueblo a la que accede una gran parte de la humanidad. Quien se quede fuera de la pista no podrá bailar. Los médicos somos personajes públicos por la sencilla razón de debernos a la sociedad que nos acoge, no es una opción quedarse fuera. RO

Daniela Viteri ¿Cuál cree que es la responsabilidad de los profesionales médicos desde sus cuentas de redes personales? Dr. Salvador Casado. Lo que se escribe en redes sociales no se puede borrar. Se precisa la máxima prudencia. Si nos equivocamos hay que pedir disculpas públicas.

Daniela Viteri ¿Piensa que las redes han modificado la relación médico-paciente? ¿De qué forma? Dr. Salvador Casado. Las redes están cambiando muchos más aspectos de las relaciones sociales de lo que imaginamos. Los pacientes cada vez más buscan información de los médicos a los que acuden. En el ámbito de la medicina privada esto puede determinar éxito o fracaso.

Salvador Casado, MD

Daniela Viteri ¿Cree que la legislatura debe empezar a establecer normas y regular de alguna forma el contenido “promocional”? Dr. Salvador Casado. Es difícil poner puertas al campo. Cuando alguien hace promoción usando un

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Salvador Casado, MD

Médico de familia con ejercicio en el centro de salud Collado Villalba, Madrid. Editor del blog www.doctorcasado.es y miembro activo de iniciativas para pacientes y redes sociales. Su canal de video en youtube o su perfil de Twitter @doctorCasado aportan información y consejos de salud que animan a otros profesionales a desempeñar una labor social fuera de la consulta.

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PR MGM Optical Laborator Tel.: 787-781-6299 Fax: 787-781-6499 DO Óptica Felix Tel.: 809-563-1033 CARL ZEISS VISION / p. 33 Fax: 809-540-6400 CO UY Jiki S.A. Verónica Castro Tel.: 598-2-400-878, 492-632 Tel.: (57 1) 3296750 Fax: 598-2-487-609 veronica.castro@zeiss.com VE Óptica Billi www.zeiss.com Tel.: 58-2-561-5062/9147 IX CONGRESO INTERNACIONAL Fax: 58-2-564-3354 VE Óptica Caroni DEL HEMISFERIO NORTE, Tel.: 58-2-238-4233 CENTROAMÉRICA Y EL CARIBE Fax: 58-2-232-8230 / p. 43 VE Otimpor S.R.L. MEX Tel.: 58-4-345-1286 www.alaccsa.com Fax: 58-4-346-9602 ESSILOR / Portada 04, p.05 VE Opas Multilente CO Servioptica Ltda Tel.: 58-212-2 346431 Tel.: 57-1-3458088 Fax: 58-212-2 021100 Fax: 57-1-3127620 / 3482282 VE Grupo Codo CO Superlens Tel.: 58-264-2 414729 Tel.: 57-4-3617532 / 3623113 Fax: 58-264-2 445425 Fax: 57-4-3625036 IVENS S.A. / p. 47 CO Distribuidora Todo Lentes CL Tel.: 57-6-3354-795/ Tel.: 562 360 8000 356-841/ Fax: 562 360 8102 336-540/339-955 ivens@ivens.cl Fax: 57-6-3354-550 www.ivens.cl CO Laboratorio Oftálmico de la Costa NIDEK CO., LTD. / p. 25 Tel.: 57-5-3459-300/388 JPN Fax: 57-5-3455-552 Tel.: +81-3-5844-2641 CO Optica Colombiana Fax: +81-3-5844-2642 Tel.: 571 326 4500 contact@nidek.co.jp Fax: 571-285-5598 www.nidek.com CR Optisa/Ópticas Visión AR Cir-Medica S.R.L. Tel.: 506-255-2266 Tel: 54-11-4826-1100 Fax: 506-222-6967 ventas@cirmedica.com CR Óptica Salas S.A. BO Cir-Medica S.R.L. Tel.: 506-222-6030 Tel: 54-11-4826-1100 Fax: 506-222-6464 ventas@cirmedica.com EC Ecuatoriana de Lentes (ELENS) BR Vistatek Tel.: 593-2-567-885, 504-012 Tel: 0800.7706088 Fax: 593-2-430-903 equipamentos@vistatek.com.br EC Optica Gill CL ATM S.A. Tel.: 593-432-2440 Tel: 56-2-335-1810 Fax: 593-432-1409 buzon@atm.cl EC Óptica Los Andes CO Laboratorios Retina S.A.S. Tel.: 593-2-552-767, 214-244, Tel: 574-316-6500 544-511, 562-961 info@retina.com.co Fax: 593-2-561-107 CR Distribuidora Optica, S.A. SV Ópti-Servicios, S.A. de C.V. Tel: 506-233-7622 Tel.: 503-245-497 jprada@diopsa.co.cr Fax: 503-790-582 DO Ophtimed Instruments GT R y R S.A. Tel: 1-787-746-6263 Tel.: 502-232-3016 ophtimed@hotmail.com Fax: 502-251-3705 SV S.T.Medic, S.A. De C.V. GT Servicios Ópticos Tel: (503) 2235-1010 Tel.: 502-2-344-189 E-mail: erick@stmedic.com” Fax: 502-2-317-956 EC Cmm Cia Ltda. HN Óptica y Lentes (Optilent) Tel: 5932 2 436 020 Tel.: 504-368-517/077 / 5932 2 433 954 Fax: 504-365-319 gerencia@cmmrepresentaciones.com NI Munkel Lentes GT S.T.Medic, S.A. de Nicaragua Tel: 502-2339-2292 Tel.: 505-2-784-350/351/352 fredymajano@stmedic.com Fax: 505-2-784-352 HN S.T.Medic, S.A. De C.V. PA Óptica Lopez Tel: (503) 2235-1010 Tel.: 507-272-422/635-498 erick@stmedic.com Fax: 507-275-541 NI Munkel Lentes De Nicaragua, S.A. PA Óptica Sosa y Arango Tel: 505-278-6052 Tel: 507-227-5755 munkel@cablenet.com.ni Fax: 507-227-3167 PA Aco Optical S.A. PE Ocutec SAC Tel: 507-227-1698 Tels. 51 1,6185555, 6185566 aco@acooptical.com smonopoli@ocutec.com.pe PY Cir-Medica S.R.L. PR Caribe Opti Lab Tel: 54-11-4826-1100 Tel.: 787-781-4945 ventas@cirmedica.com Fax: 787-793-0766 PE Medinet S.A.C. ALLERGAN / p .01 CO Tel.: 57 1 653 8383 US Tel: (714) 246-4500 Fax: (714) 246-4971

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EC-2015-16 ES 03/15