A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / QUINTA EDICIÓN 2010 • VOLUMEN 41
El Entrecruzamiento de Colágeno: La Promesa Sigue Creciendo Estudios continúan mostrando buenos resultados, mientras los investigadores desarrollan nuevas formas de acelerar el procedimiento y utilizar sus efectos. p.10
Caso Clínico
Quiste Iridiano Traumático: Reporte de un Caso. p. 29 Triamcinolona Intravítrea y Ozurdex: La Evidencia La terapia con droga intravítrea se está volviendo un elemento principal de la práctica clínica p. 21
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Mauricio Uribe, MD Editor Clínico Jefe En próximos números de la revista Review of Ophthalmology en español, tendremos cambios estructurales donde nuestras puertas estarán abiertas a diferentes centros docentes y asistenciales en Latinoamérica para que comenten sus experiencias en diferentes tópicos de los cuales sean expertos. En Latinoamérica contamos con centros oftalmólogicos de renombre internacional con gran respeto a nivel mundial por sus investigaciones y manejo en ciertos tópicos que han puesto muy en alto la especialidad y han permitido incursionar en los congresos de mayor peso académico del mundo. Los temas serán enviados previamente a las escuelas para que nos ayuden a elaborar un mensaje claro simulando guías de manejo las cuales podrían ser modificadas o aplicadas según las necesidades en otros centros; por otro lado, se abrirá nuevamente el espacio para casos difíciles con el fin de compartir casos que han sido de muy dificil diagnóstico o tratamiento. Abriremos desde el próximo número, una sección para publicar fotografía relacionada con la especialidad y los invitamos a enviar sus trabajos a nuestros correos electrónicos para su escongencia y publicación. por último, les recuerdo que la revista versión en inglés cuenta con un gran número de publicaciones de tópicos variados los cuales complementan la revista en español. En la dirección www.revophth.com encontrarán un artículo relacionado con la queratoplastia endotelial y sus avances en cuanto a los inyectores de la lamela y otros instrumentos que han mostrado resultados aún mejores en cuanto a la conservación de la población celular endotelial. Los inyectores allí presentes ya están siendo comercializados pero sus precios aún no son atractivos para nuestros presupuestos locales. Los invito a enviar sus artículos y fotografías para los próximos números de nuestra revista.
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A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / QUINTA EDICIÓN 2010 • VOLUMEN 41
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Editor Clínico en Jefe: Dr. Mauricio Uribe Amaya Directora de Contenidos: Claudia Camacho Editora en Jefe: Isabel Pradilla / editorial@clatinmedia.com Correctora de Estilo: Piedad Camacho Editores Junior: Vanessa Carmona / Gustavo Reyes Editorial México: Claudia Castillo Editores Regionales: Dr. Mauricio Uribe Amaya (Región Andina y Centro América) Dr. Raúl Suárez (México) Dr. Hamilton Morales (Universo Visual / Brasil) Directora de Impresos: Eliana Barbosa Diseño Gráfico: Juan David Medina / Catalina Lozano Ortega Jefe de Producción: Alejandro Bernal Jefe de Compras y Logística: Catalina Lozano Ortega Directora de Medios Electrónicos: Carolina Barón Ingeniero de Medios Electrónicos: Carlos Alberto Alzate Diseño Gráfico Medios Electrónicos: Cristian Puentes / Camilo Rojas
MÉXICO
NOTICIAS 08. Las córneas artificiales mejoran la visión de los humanos 09. Estado de la cirugía refractiva: Limitaciones ópticas ARTÍCULOS
Claudia Castillo
O F I C I N A S Y V E N TA S
San Francisco #656 desp. 602, Col. Del Valle, C.P 03100 México, D.F.
10. El Entrecruzamiento de Colágeno: La Promesa Sigue Creciendo Por Christopher Kent, Editor Principal revista Review of Ophthalmology
Tel.: (55) 41960185/86 Celular: 044 55 998160 ccastillo@clatinmedia.com
21. Triamcinolona Intravítrea y Ozurdex: La Evidencia Por Allen Chiang MD, Julia A. Haller, MD
USA, REGIÓN ANDINA Y CENTROAMÉRICA Y OTROS PAÍSES
CASO CLÍNICO
David Camacho Cr 12 # 114 - 24 Oficina 4 Piso 1 Bogotá, Colombia. Tel: (571) 6290144
29. Quiste Iridiano Traumático: Reporte de un Caso. Por Dra. Diana Alvarez Melloni, Dra. Naira Pereyra Muñoz, Dr. Emiliano Fulda Graue y Dr. Federico Graue Wiechers
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GRUPOS DE ESTÚDIO 31. PAGSOS Ojo seco (Síndrome da Disfunción Lagrimal) y Blefaritis Por Pedro Antônio Nogueira Filho, MD; José AP Gomes, MD
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EVENTOS 35. XXXIV Congreso Nacional e Internacional de Oftalmología 2010 “La Visión del Mundo en Colombia”
EUROPA Y ASIA Cecilia Zanasi Tel: (39) 0458036334
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Review of Phthalmology (ISSN 1088-9507) es una revista publicada por Creative Latin Media, LLC bajo licencia de Jobson Publishing LLC. Su distribución es gratuita a todos los profesionales de la Salud Visual que cumplan con los requisitos requeridos para recibir la revista en América Latina. Otros productos de Creative Latin Media son: 20/20 Andina y Centroamérica, 20/20 México y 20/20 Cono Sur.
Fe de erratas En nuestra cuarta edición 2010, por error se repitio el nombre de los autores del artículo del grupo de estudio PAGSOS, Enfermedades Inflamatorias de la Epiesclera y Esclera (PARTE III) en el índice. El equipo editorial de Review of Ophthalmology en Español lamenta cualquier inconveniente causado y pide excusas a todos aquellos afectados por el error.
t Sistema dinámico e inteligente EJTF×BEP QBSB MVCSJDBS Z QSPUFHFS t 3FDPOTUSVZF MB QFMÓDVMB MBHSJNBM QSPQPSDJPOBOEP lubricación duradera y protección extendida t 1SPQPSDJPOB confort BM QBDJFOUF EF PKP TFDP DPO mínima visión borrosa EFTQVÏT EF MB JOTUJMBDJØO
Una nueva sensación de alivio 1. Datos en los archivos de AlconMR Laboratories Inc. 2. Ketelson HA, Davis J, Meadows DL Characterization of a novel polymeric artificial tear delivery system. Invest Opthalmol Vis Sci., 2008., 49: E-Abstract 112.
Indicaciones: Lágrimas artificiales. Contraindicaciones y Advertencias: Hipersensibilidad al medicamento. Si persiste el enrojecimiento e irritación por más de 72 horas, debe suspender el tratamiento y consultar con su médico. Presentación: Frasco gotero Drop Tainer 10mL. Registro Sanitario: 2009M-0010275 - Venta con fórmula facultativa. Importado y Distribuido por: Laboratorios Alcon de Colombia, S.A., Bogotá, D.C., Colombia.
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NOTICIAS
LAS CÓRNEAS ARTIFICIALES MEJORAN LA VISIÓN DE LOS HUMANOS "Es el primer trabajo que muestra que una córnea fabricada artificialmente puede integrarse con el ojo humano y estimular la regeneración…y podría restaurar la visión de millones de personas en lista de espera para recibir un trasplante de córnea".
Un equipo internacional de investigadores demostró que las córneas biosintéticas regeneran y reparan el tejido ocular dañado y restablecen la visión en los seres humanos. Estos resultados pertenecen a un ensayo clínico de fase temprana que, de momento, cuenta con diez pacientes. May Griffith, autora principal del estudio e investigadora de la Universidad de Ottawa, Canadá, y la Universidad de Linköping, Suecia, señaló que este "Es el primer trabajo que muestra que una córnea fabricada artificialmente puede integrarse con el ojo humano y estimular la regeneración… y podría restaurar la visión de millones de personas en lista de espera para recibir un trasplante de córnea". Hace más de una década, Griffith y sus colegas comenzaron a desarrollar córneas biosintéticas utilizando colágeno fabricado en el laboratorio y modelado para darle forma. Después de años de pruebas exhaustivas, la investigadora comenzó, en colaboración con Per Fagerholn, cirujano de ojos también del centro de Linköping, a realizar la primera implantación de córnea biosintética en humanos. Seis de los diez pacientes tratados experimentaron una mejora de la visión, y tras la aplicación
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de lentes de contacto, la visión era comparable a la obtenida tras un trasplante de córnea convencional con tejido de donante humano. A lo largo de dos años de seguimiento, los investigadores observaron que las células y los nervios de las córneas de los pacientes iban creciendo dentro del propio implante, creando así una córnea "regenerada" con el aspecto de tejido sano y normal. Las córneas biosintéticas también se volvieron sensibles al tacto y comenzaron a producir lágrimas normales para mantener el ojo oxigenado. Los pacientes, con queratocono avanzado o cicatrización corneal central, no experimentaron ningún síntoma de rechazo, ni tampoco necesitaron inmunosupresión a largo plazo, dos graves efectos secundarios asociados al uso de tejido de donantes humanos. *May Griffith. Foto: Instituto de Investigación del Hospital de Ottawa (Canadá.) *Fuente: SINC
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NOTICIAS
ESTADO DE LA CIRUGÍA REFRACTIVA: LIMITACIONES ÓPTICAS
El tamaño pupilar en visión escotópica es un parámetro imprescindible en el examen preoperatorio para cirugía refractiva. Aunque en el postoperatorio inmediato de la cirugía, la percepción de destellos y halos es normalmente notable y típicamente transitoria, en algunos casos estos síntomas persisten más allá de los primeros 6 a 12 meses. Esto sucede en caso de que se escoja una zona óptica efectiva para el tratamiento inferior al diámetro pupilar en condiciones de baja luminosidad. Dichos problemas visuales supondrían la insatisfacción del paciente a pesar, incluso, de lograr una corrección óptica total. Por tanto, es importante que se lleve a cabo una medida precisa del tamaño pupilar escotópico por medio de la pupilometría por comparación, por infrarrojos o el uso de topógrafos cornéales. Resulta imprescindible hacer un buen diagnóstico diferencial ante un caso de sintomatología considerable en visión nocturna tras cirugía refractiva, puesto que la disparidad entre zona óptica efectiva y tamaño pupilar no siempre es la etiología. Las ablaciones descentradas, la irregularidad corneal o los defectos refractivos residuales también pueden ser factores desencadenantes de estas molestias visuales.
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El Entrecruzamiento de Colágeno:
La Promesa Sigue Creciendo (Este artículo fue traducido e impreso con autorización del Grupo de revistas Review de Jobson Publishing).
Los estudios continúan mostrando buenos resultados,
Christopher Kent,
mientras los investigadores desarrollan nuevas formas de
Editor Principal
acelerar el procedimiento y utilizar sus efectos.
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pesar de no contar todavía con la aprobación de la Administración de Alimentos y Drogas, el interés en el entrecruzamiento de colágeno corneal se ha generalizado. El procedimiento que usa riboflavina y luz ultravioleta para aumentar los lazos entre las fibrillas de colágeno y fortalecer la córnea, ofrece una esperanza real para las personas que padecen de queratocono o ectasia, y también puede ser útil para otras enfermedades.
Seguimiento de Siete Años El médico A. John Kanellopoulos, profesor clínico asociado de oftalmología de la Escuela de Medicina de la Universidad de Nueva York y director del Instituto Laservision.gr en Atenas, Grecia, ha utilizado el procedimiento del entrecruzamiento, con remoción de epitelio, en más de 1,000 ojos. Su grupo está investigando actualmente más de 20 protocolos de entrecruzamiento. “Las buenas noticias con respecto al procedimiento de entrecruzamiento estándar, es que ahora tenemos casos con un seguimiento de siete años,” dice. “Se hace patente, que el efecto se mantiene. De hecho, hemos notado un efecto progresivo, incluso a más de cinco años. Después de estudiar paquimetrías y mapas de Pentacam y tomografías de coherencia óptica, lo atribuimos a que el re-ensanche del tejido de la córnea, durante los primeros cinco años, después del encogimiento inicial, es causado por el procedimiento de entrecruzamiento. La periferia se expande más, creando el efecto topográfico de la cima de la córnea que se vuelve más y más plana. Esto puede añadir otra media dioptría—quizás incluso 1 D—a la corrección inicial de 1.5 - a 2-D, que
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nosotros y otros investigadores estamos viendo en las córneas ectáticas.” También se adelantan varios ensayos clínicos en los Estados Unidos, que incluyen ensayos auspiciados por médicos y ensayos de multicentro, patrocinados por compañías. “Basado en lo que yo sé, y en lo que se presenta y publica, los resultados de estos ensayos son en muchas cosas el reflejó de los resultados de los ensayos internacionales que han sido publicados,” dice el médico R. Doyle Stultin, PhD, profesor de oftalmología en la Universidad de Emory en Atlanta, quien ha participado en varios ensayos. “Por ejemplo, los resultados del ensayo patrocinado por médicos, que yo dirigí, confirmó los resultados informados por Christine Wittig-Silva y su grupo en Australia.” (Resultados preliminares del estudio aleatorio y controlado de la Dra. WittigSilva, de 66 ojos con progresión documentada de queratocono encontraron que la lectura K-max en los ojos tratados se aplanó en un promedio de 0.74 D a tres meses, 0.92 D a seis meses y 1.28 D a 12 meses—todos significativamente mejores que en el grupo de control, no tratado. El grupo tratado también presentó una tendencia hacia la mejora de la agudeza visual mejor corregida; en contraste, los ojos de control tendieron hacia una disminución de la agudeza visual mejor corregida, durante el mismo periodo.1) Una razón por la cual el entrecruzamiento corneal continúa generando interés, es que el efecto no parece retroceder en la mayoría de los pacientes. “Entre, aproximadamente 1,000 casos que hemos tratado, sólo se requirieron tres retratamientos,” dice el Dr. Kanellopoulos. Reconoce, sin embargo, que no todos los centros
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están logrando cifras igualmente buenas. “Estamos enterados del trabajo hecho en Zurich dónde se encontraron con un porcentaje más alto de regresión y retratamientos,” anota. “La explicación podría residir en nuestros protocolos. Nuestra solución de riboflavina tiene la misma concentración—0.1 por ciento de riboflavina— pero la nuestra, es preparada como una dilución de fosfato de sodio, y es ligeramente hipotónica, solución milimolar 340. En nuestra experiencia, esta formulación penetra en el estroma más fácilmente, lo cual probablemente da como resultado, un procedimiento más uniforme. “La otra diferencia es que los protocolos de Zurich y de Dresde, usan remoción manual del epitelio; nosotros quitamos el epitelio mediante un láser Wave-Light,” continúa. “Realizamos una queratotomía fototerapéutica de 6.5-mm de diámetro a una profundidad de 50 µm. En la mayoría de los ojos queratocónicos, esto va probablemente más profundamente que el epitelio y afecta también, la membrana de Bowman. La riboflavina es una molécula muy grande que tiene dificultad para pasar a través de la membrana de Bowman, así que nosotros teorizamos que esto facilita su entrada en el estroma.”
¿Con Epitelio o Sin Epitelio? A medida que médicos e investigadores trabajan para encontrar un protocolo máximamente efectivo para el entrecruzamiento de la córnea, un interrogante significativo, es si el epitelio realmente necesita sacarse para obtener resultados óptimos. “El epitelio bloquea la absorción de la riboflavina,” señala el Dr. Stulting. “Los estudios han mostrado que no pasa por un epitelio intacto durante un tiempo de exposición de 30 minutos—pero a menos que entre en el estroma corneal, el entrecruzamiento no puede realizarse. Así que el epitelio o tiene que ser quitado, o tratado de tal manera que ya no bloquee la absorción de la riboflavina.” “Hemos visto mucho trabajo de los Estados Unidos e Italia usando técnicas en que dejan el epitelio,” anota el Dr. Kanellopoulos. “Hay un valor confirmado para este acercamiento. Es evidentemente más cómodo y tiene un tiempo de curación más corto. El interrogante es, si se está logrando bastante entrecruzamiento. Desgraciadamente, no tenemos ninguna herramienta in vivo, para valorar cuanto entrecruzamiento estamos logrando con cualquiera de estas técnicas. Yo personalmente he visto varias ectasias en pro-
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greso, en ojos con entrecruzamiento con epitelio; de hecho, estamos preparando una serie que informa sobre estos casos.”
Figura 1 Un anillo de protección limbal es aplicado a la córnea como parte del tratamiento rápido de entrecruzamiento Avedro KXL (hecho después de retirarse el epitelio). El tiempo de tratamiento no debe superar los cinco minutos, incluyendo la impregnación previa.
A pesar de estas preocupaciones, las ventajas de dejar el epitelio intacto, atrae a muchos médicos. “Cuando usted quita el epitelio, aumenta el riesgo de infecciones corneales,” anota el médico Brian S. Boxer Wachler, director del Instituto de la Visión Boxer Wachler en Beverly Hills, Calif. El Dr. Boxer Wachler fue el primer cirujano en realizar el entrecruzamiento transepitelial, al cual se refiere como Holcomb C3-R. Ha estado utilizando el procedimiento durante los últimos seis años y medio. “Usted puede seguramente producir dolor, porque está induciendo una abrasión corneal. Y recuerdo un estudio presentado en un encuentro de la Academia de Oftalmología que encontró insensibilización del nervio corneal después de remoción del epitelio y que tomó seis meses para la recuperación. Además, puede haber casos de epitelialización demorada y haze. Dejando el epitelio intacto, el único efecto lateral que nosotros hemos visto, es un poco de irritación durante un día o dos. Cuando se deja el epitelio intacto, usted hace de este, un procedimiento bastante benigno.” El Dr. Kanellopoulos admite que la remoción epitelial tiene algunos inconvenientes. “Estos pacientes demoran largo tiempo en sanar,” dice. “El escenario del mejor caso es aproximadamen-
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te una semana; el escenario del peor-caso, es dos meses. Estos pacientes también requieren cuidado especial en comparación a nuestros casos de LASIK rutinario y queratectomía fotorrefractiva, para asegurarse de que algunos de los que tardan en sanar, no vayan a desarrollar complicaciones más serias como infección o cicatriz permanente en la córnea. Yo hago que estos pacientes usen mucha lubricación; en algunos casos, prescribo el uso diario de lente de contacto de venda. En unos pocos casos, hemos empleado incluso algunas medidas extremas tales como el suero autólogo. Afortunadamente, éstas son las excepciones.” “Además, el procedimiento sin epitelio, es doloroso, similar a lo que un paciente experimenta con queratectomía fotorrefractiva,” agrega. “Sin embargo, nosotros hemos tenido experiencias muy malas con el uso de anestésicos tópicos, así que yo desaconsejaría fuertemente su uso en esta situación, incluso, aunque puedan ofrecer consuelo. El riesgo de crear una epiteliopatía severa, es suficientemente significativo como para evitarlos. “En general, no pienso que el dolor sea un problema mayor con el procedimiento, siempre que los pacientes estén bien informados y preparados,” agrega. “Yo pienso que el miedo del paciente es más un problema, que el dolor.” (El Dr. Kanellopoulos añade que una alternativa sería el uso de un analgésico intramuscular.)
Pasando a Través de la Barrera El Dr. Stulting observa que muchos practicantes alrededor del mundo están usando o desarrollando protocolos de entrecruzamiento que dejan el epitelio intacto. “De lo que sí estoy seguro, todos ellos incorporan alguna clase de técnica que hace al epitelio más permeable,” dice. “Esto podría ser cualquier cosa, desde agresión mecánica limitada, como rayar el epitelio, a la manipulación química del epitelio mediante anestésicos tópicos u otros compuestos. De hecho, hay una fórmula de riboflavina, comercialmente disponible fuera de los Estados Unidos que está etiquetada y ensayada para el uso con un epitelio intacto.” El Dr. Kanellopoulos informa que varios investigadores, incluyendo su grupo, han ensayado usar una solución de riboflavina reforzada con una concentración más alta de conservante de cloruro de benzalconio. “El proceso de la idea detrás de esto, es que el conservante tiende a romper las uniones entre
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las células epiteliales,” explica. “Así que estaría creando pasajes para que la gran molécula de riboflavina, pudiera pasar más fácilmente por el epitelio. Nuestros datos preliminares están confirmando esta teoría. En lo que se refiere a la experiencia del paciente, estos ojos están menos cómodos que cuando usamos una solución libre de conservante—pero definitivamente más cómodos que si quitamos el epitelio. Por supuesto, el problema fundamental, es que todavía no tenemos un dispositivo in vivo para medir los resultados del entrecruzamiento en las tres categorías: con epitelio; epitelio químicamente tratado; y sin epitelio.” El Dr. Boxer Wachler dice que durante los últimos seis años y medio, su grupo ha usado gotas anestésicas para reforzar el pasaje de la riboflavina a través de la córnea. “El conservante en las gotas, afloja las apretadas uniones epiteliales,” dice, anotando que los conservantes cumplen la misma función también en muchas otras medicaciones oculares. También señala que otros factores pueden afectar la capacidad de la riboflavina de ser absorbida. “En qué solución portadora está la riboflavina?” pregunta. “Si está en Dextran que es muy espesa—la consistencia de la miel—la solución casi envuelve la riboflavina, haciendo más difícil de lograr la penetración. Si la riboflavina está en una solución más acuosa, más probablemente penetrará en la córnea.”
Comparando Con Epitelio y Sin Epitelio Un estudio de investigación coordinado por el Grupo de Estudio CXL EUA, encabezado por el médico Roy S. Rubinfeld, MS, está reclutando ahora activamente bajo el protocolo del Comité de Revisión Institucional. Este estudio patrocinado por médicos, está comparando un procedimiento de entrecruzamiento registrado hecho con el epitelio, a un protocolo similar hecho sin el epitelio. El médico William B. Trattler, que ejerce en el Centro para la Excelencia en el Cuidado del Ojo en Miami y es profesor auxiliar voluntario de oftalmología en el Instituto Ocular Bascom Palmer de la Universidad de Miami, ha participado en el estudio multicentro de la Administración de Alimentos y Drogas sobre entrecruzamiento de colágeno corneal y actualmente está tomando parte en el ensayo de CXL EUA. “En este protocolo, el cirujano puede decidir tratar a los pa-
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cientes quitando el epitelio o manteniendo el epitelio intacto durante el tratamiento,” dice. “El estudio está examinando los resultados del entrecruzamiento para pacientes con queratocono, queratocono forme frusté, degeneración marginal pelúcida y ectasia post-LASIK, y en los pacientes de queratotomía radial con fluctuaciones de visión diurna.”
este estudio único. “Sin embargo, no estamos incluyendo un grupo de control sin tratamiento,” dice. “Pienso que los riesgos de no tratar a los pacientes son mucho mayores que los riesgos relacionados con el entrecruzamiento, y me sentiría muy incómodo observando a individuos en el grupo de control que empeoran progresivamente, como le sucede a muchos pacientes de queratocono.” El Dr. Trattler admite que dejar el epitelio, prolonga el tiempo del procedimiento. “Puede tomar una hora o más para que entre suficiente riboflavina en el estroma corneal,” dice. “En mi experiencia, lo más largo que me ha tocado esperar, ha sido alrededor de una hora y media poniendo gotas de riboflavina.” Anota que dado que la riboflavina presenta fluorescencia con un filtro de azul cobalto, el cirujano puede determinar la cantidad de absorción de riboflavina, verificando periódicamente con la lámpara de hendidura.
Figura 2 El entrecruzamiento profiláctico puede realizarse después de LASIK, en los casos de “alto riesgo”. En este paciente de 31 años de edad, la agudeza visual mejor corregida preoperatoriamente (arriba) fue 20/30; a los cinco meses (abajo), la agudeza visual no corregida fue 20/20. De 25 casos estudiados, no se vieron ni ectasias, ni sorpresas refractivas (seguimiento promedio: 18 meses).
El Dr. Rubinfeld que tiene consulta privada en Washington Eye Physicians & Surgeons, en Chevy Chase, Md., profesor clínico asociado en el Centro Médico de la Universidad de Georgetown y parte del personal del Centro Hospitalario de Washington en Washington, D.C., anota que la comparación de con y sin epitelio, hace
A pesar de la preocupación por el tiempo, el Dr. Trattler ve las ventajas de dejar el epitelio intacto como una digna compensación. “Teóricamente, sin una abrasión corneal grande, debería haber un riesgo reducido de desarrollar una infección corneal, y nosotros esperamos que habrá un riesgo reducido de haze de la córnea,” dice. “Los pacientes se sienten más cómodos, y tienen una recuperación visual más rápida. No se elimina necesariamente el dolor del todo—la superficie ocular se pone muy irritada, y los pacientes pueden ocasionalmente desarrollar algún desprendimiento epitelial. Y aunque unos 8-mm de abrasión circular, son evitados, el paciente todavía puede terminar con un pequeño defecto epitelial de 1-mm. No obstante, los pacientes en general han informado de menos incomodidad cuando el epitelio no es removido. Además, algunos pacientes han experimentado mejora en la agudeza visual no corregida desde el primer día postoperatoriamente.” (el Dr.Trattler anota, que éstos son resultados precoces, y los datos a largo plazo todavía están bajo análisis.) El Dr. Rubinfeld está de acuerdo en que hasta ahora, han visto algunos grandes resultados. “A estas alturas en nuestro estudio, tenemos impresiones clínicas, y necesitamos los datos completos para asegurarno s que lo hacemos bien,” dice. “Yo puedo decirle sólo que hasta ahora nuestro grupo, como los Drs. Pinelli y Boxer Wachler, ha tenido resultados excelentes en lo que se refiere a lograr que la riboflavina penetre en la córnea.”
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El Protocolo de Atenas Una variación en el procedimiento de entrecruzamiento promovido por el Dr. Kanellopoulos en Grecia, combina el entrecruzamiento con una cantidad pequeña de ablación con láser refractivo. “En nuestra experiencia, el entrecruzamiento funciona mejor cuando se combina con el láser,” dice el Dr. Kanellopoulos. “Yo comprendo que parece una medida radical, emplear el láser con una córnea delgada, pero aun cuando nosotros sólo estamos hablando de quitar 8 o 10 µm, estamos quitando Bowman y mejorando la penetración de la riboflavina”. “Hemos descubierto que la intervención de topografía-guiada en la dirección de normalizar el cono, es efectiva,” continúa. “También hemos comparado tres variaciones en este protocolo: entrecruzamiento exclusivamente; entrecruzamiento con posible procedimiento del láser en una segunda oportunidad; o una combinación de ambos. Abrumadoramente, una queratectomía fotorrefractiva guiada por topografía parcial y entrecruzamiento hecho de una manera secuencial y combinada, es mejor; parece tener un efecto sinergístico en la rehabilitación visual de estos pacientes. Como resultado, éste es ahora nuestro procedimiento normal, incluso en córneas muy delgadas. Nuestro tratamiento normal llega hasta 50 µm de espesor que sería considerado insignificante para un ojo miope normal. En nuestra experiencia, los resultados positivos definitivamente superan las desventajas potenciales.” El grupo del Dr. Kanellopoulos se refiere a esto, como el protocolo de Atenas, anotando que el intento no es sólo para quitar el epitelio, sino para normalizar la córnea muy irregular y al mismo tiempo tener un poco de efecto refractivo, aunque puede ser ligero. “Nosotros usamos el procedimiento de queratectomía fototerapéutica (PTK) primero; luego, pasamos directamente a una queratectomía fotorrefractiva guiada por topografía parcial, usando la plataforma WaveLight,” explica. “Hemos puesto un límite arbitrario de ablación máximo de 50 µm, y mínimo de 10 µm. Corregimos tanto cilindro y esfera dentro de ese rango, como podemos. En la mayoría de los casos, esto representa 30 a 40 por ciento de su refracción. Así que ésta es realmente una queratectomía fotorrefractiva terapéutica, no refractiva, porque el propósito simplemente es normalizar las grandes depresiones y valles en la córnea.
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“Después de esto, sólo necesitamos usar las gotas de riboflavina durante 10 minutos porque la riboflavina entra enseguida en la córnea,” continúa. “Entonces hacemos el entrecruzamiento de colágeno, usando 7 mW/cm2 durante 15 minutos, en lugar del 3 mW estándar, durante una media hora. Nosotros hemos hecho este cambio durante los últimos dos años, y creemos que estamos consiguiendo un mejor efecto. Los queratocitos corneales, en teoría, sobreviven bien bajo exposición alta de luz ultravioleta, durante un tiempo más corto.” El Dr. Kanellopoulos anota que, al principio, su grupo fue excesivamente criticado por usar este protocolo. “El protocolo de Atenas, esencialmente, adelgaza una de por sí delgada córnea,” dice. “Pero la combinación de ablación parcial guiada por topografía y entrecruzamiento, ha sido sumamente fructífera. Nosotros estamos muy contentos y orgullosos de que haya sido adoptada ahora por varios centros internacionales.” ¿El protocolo de Atenas funciona bien para todos? “En córneas muy delgadas y severamente ectáticas, no tenemos tan buena respuesta al tratamiento,” dice el Dr. Kanellopoulos. “Hemos incluso empleado este protocolo en córneas muy delgadas como una medida de uso compasivo antes de someter a un paciente a queratoplastia penetrante—incluso en algunas córneas de 360 µm antes del tratamiento. Algunos de estos pacientes todavía tenían ectasias en evolución. Pero si se puede evitar el injerto en más de 50 por ciento de estos pacientes, es una tremenda ayuda en lo que se refiere a su prognosis a largo plazo.” El Dr. Kanellopoulos también opina que la visión no siempre es mejor después del tratamiento. “Si usted entrecruza la córnea en algunos pacientes más jóvenes con queratocono, consigue un efecto de estabilización definitivamente” dice. “Sin embargo, algunas de estas personas jóvenes tienen la peor visión no corregida después. Nosotros estábamos confundidos por este hallazgo en un primer momento. Nuestra teoría es que pueden estar perdiendo parte de la multifocalidad que viene con una córnea queratocónica. O, la córnea más flexible en los pacientes más jóvenes puede permitirles alterar su agudeza visual operativa favorablemente—y por supuesto, nosotros, estamos intentando volver estas córneas más rígidas. Así que, si usted trata a un pa-
ciente así, no prometa que su visión será mejor, después del tratamiento. Podría no serlo—por lo menos la no corregida.” No obstante, el Dr. Kanellopoulos señala que algunos resultados son espectaculares. “Nuestro paciente estrella del protocolo de Atenas, es un piloto de helicóptero de 25-años, de Nueva York, que tenía ectasia posLASIK,” dice. “Después de retirarse debido a su enfermedad visual, lo recomendaron para un trasplante corneal. En vez de eso, vino a Atenas para someterse a un entrecruzamiento. Dos años después, no sólo puede volar otra vez—sino que se unió a la Fuerza Aérea y se ha convertido en piloto de combate. Obviamente, la mayoría de los pacientes no experimenta resultados tan espectaculares, pero esto demuestra el potencial increíble que este procedimiento tiene. Como médico, no veo recompensa más grande, que experimentar esto.”
Los Protocolos Alternativos Además de con o sin epitelio, numerosas variaciones en el procedimiento de entrecruzamiento han surgido en años recientes. Por ejemplo, hace unos años el grupo del Dr. Kanellopoulos promovió el concepto de usar un láser femtosecond para crear un bolsillo dentro de la córnea en el cual podría colocarse la riboflavina. Sin embargo, los resultados positivos del protocolo de Atenas han puesto esta idea en segundo plano. “Con el protocolo de Atenas nosotros conseguimos no sólo entrecruzamiento
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de porciones más grandes de la córnea, sino que los pacientes terminan con una mejor agudeza visual,” dice. Otras variaciones actuales incluyen: Entrecruzamiento, combinado con implantes corneales Intacs. Los estudios sugieren que realizar el entrecruzamiento después de usar Intacs, mejora el efecto deseado de aplanamiento, conduciendo a una topografía más regular y visión mejorada.
el segmento de Intac,” explica. “Hemos descubierto que esto aumenta los resultados de combinar Intacs y entrecruzamiento. El Dr. Ertan realmente ha hecho una contribución significativa con esta técnica.” Pulsando la luz ultravioleta. El grupo del Dr. Kanellopoulos está experimentando con esta opción. “Hay una parte auto-limitante de la reacción fotoquímica del entrecruzamiento que es determinada por la disponibilidad de oxígeno,” explica. “Mayor fluencia de luz ultravioleta durante un período de tiempo más corto, ayuda, al requerir menos oxígeno disponible, y pulsar la luz ultravioleta, puede generar la misma cosa, proporcionando tiempo entre impulsos, durante los cuales, el tejido puede recuperar algunas de sus reservas de oxígeno.” Combinando el entrecruzamiento con otros tratamientos de alteración de la córnea. La intención aquí, es generar cambios deseados en estructura de la córnea mediante el uso de un protocolo diferente y entonces se “encierran” los cambios mediante entrecruzamiento. Por lo menos dos variaciones de esta idea están bajo investigación. El médico Peter S. Hersh, FACS, profesor clínico y director de córnea y cirugía refractiva en el Instituto de Oftalmología y Ciencia Visual, de la Escuela Médica de New Jersey, y director del Instituto Ocular de la Córnea y Láser en Teaneck, N.J., está participando en el ensayo clínico de un nuevo procedimiento de entrecruzamiento de Keraflex, desarrollado por Avedro Inc. (Waltham, Mass.). “El procedimiento requiere el uso de un dispositivo Keraflex de microondas [el Vedera KXS] y un aplicador especial para la solución de riboflavina,” explica.
Figura 3 En este ojo, un solo segmento de Intacs fue colocado inferiormente, seguido por un entrecruzamiento. (Preoperatoriamente, arriba; postoperatoriamente, abajo.)
El Dr. Boxer Wachler, uno de los pioneros de este acercamiento, informa que él adoptó recientemente un nuevo giro en este procedimiento de combinación, promovido por el médico Aylin Ertan, del Hospital Ocular Kudret en Ankara, Turquía. “El Dr. Ertan propuso la idea de poner riboflavina en el canal de Intacs antes de colocar
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Según la compañía, el sistema de KXS emite un impulso de microondas de baja energía en el estroma corneal a través de un emisor estéril, desechable, que se pone en contacto con la superficie corneal. El breve impulso—menos de un segundo—aumenta la temperatura de esa área del estroma a aproximadamente 65 C [149 F], encogiéndose el colágeno y formando una lesión toroidal en los 150 µm superiores del estroma. (La membrana de Bowman no es afectada, según la compañía.) El encogimiento aplana la córnea central; el ajuste de la cantidad de energía aplicada, altera el efecto resultante. El entrecruzamiento, parece que “encierra” los cambios.
“Ensayos iniciales del procedimiento con pacientes tanto de queratocono como pacientes de ectasia han sido realizados en Estambul, Turquía,” dice el Dr. Hersh. “Sólo tenemos datos de unos meses de seguimiento, pero los resultados iniciales son animadores. Hemos visto buen aplanamiento del cono en pacientes de queratocono—hasta 6 D—junto con regularización de topografía y una disminución en la miopía. Los ensayos están empezando ahora en Europa dónde el procedimiento recibió recientemente la marca CE, y nosotros estamos anticipando un ensayo clínico de multicentro en los Estados Unidos.” La compañía dice que planea presentar una petición para una Exención de Dispositivo Investigacional de la Administración de Alimentos y Drogas, este año. El grupo del Dr. Kanellopoulos está investigando un procedimiento similar, llamado TRXL, registrado a nombre de Seros Medical con base en California. “En este procedimiento, combinamos entrecruzamiento con el uso de un láser infrarrojo de onda continua que encoge el estroma ante-
rior de la córnea sin afectar el epitelio,” explica. “Realizamos entonces entrecruzamiento con epitelio, utilizando riboflavina con mucho cloruro de benzalconio. Hemos realizado algunos casos clínicos iniciales, con un seguimiento de ocho meses, y esto parece ser muy prometedor”. “Una razón por la que esto tiene tanto potencial, es que usted puede diseñar el tratamiento del láser, y así el encogimiento de la córnea en la computadora, antes de ser aplicado,” continúa. “Eso significa que en teoría usted podrá no sólo tratar córneas ectáticas e irregulares, sino también, ojos miopes, hipermétropes y astigmáticos. El problema con los tratamientos como este, en el pasado, tales como queratoplastia conductiva, era, que tendían a la regresión. Parece que combinando un procedimiento de este tipo con entrecruzamiento, da como resultado, un efecto más permanente. Los resultados son hasta ahora notables.” Usando diferente equipo y parámetros para acelerar el proceso. El Dr. Hersh anota que
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Avedro también está trabajando en una técnica de entrecruzamiento que debería reducir dramáticamente el tiempo necesario para realizar el procedimiento básico. “En KXL un anillo protector limbal se aplica a la córnea,” explica. “El protocolo de KXL ha reducido exitosamente el tiempo del procedimiento de aproximadamente una hora a varios minutos. Los ensayos clínicos de KXL están empezando ahora en Europa, y esperamos realizar ensayos clínicos en los Estados Unidos.”
Entrecruzamiento y LASIK Debido a que la ectasia después de LASIK es una preocupación mayor para los cirujanos refractivos, el potencial del entrecruzamiento para ayudar a la prevención, ha atraído considerable atención. Más aún, además de manejar la ectasia, el entrecruzamiento podría realmente reforzar el procedimiento de LASIK. “Colocar unas gotas de riboflavina en el lecho estromal, para luego, volver a poner el flap en su lugar, como si se estuviera terminando un procedimiento de LASIK normal, dispersa la riboflavina fácilmente dentro del estroma subyacente y superior,” dice el Dr. Kanellopoulos. “Luego, exponemos el ojo a 7 mw de luz ultravioleta durante simplemente 10 minutos. Exámenes de la córnea por tomografía computacional, han mostrado que esto causa un aumento del entretejido del flap al estroma anterior que nosotros esperamos será una medida profiláctico potencial para la futura ectasia”. “Más aún, hay evidencia de laboratorio, de ojos con LASIK de cadáver, en que la interfaz entre el flap y el estroma, nunca realmente se toca,” dice. “Así que, puede haber algún material amorfo que se junta allí con el tiempo, que podría cambiar el efecto refractivo del procedimiento y podría volverse una cisterna permanente para queratitis intersticial en el futuro. Entrecruzando el flap al estroma subyacente podría dar como resultado una córnea más fisiológica después de LASIK.” Dados los resultados positivos asociados con el entrecruzamiento hasta ahora, cirujanos de los Estados Unidos están ansiosos por ver el procedimiento aprobado. “Hacia septiembre de 2006, todos los 25 países de la Unión Europea habían aprobado el procedimiento, y yo creo que hay ahora por lo menos 130 artículos revisados por expertos que describen sus benefi-
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cios,” anota el Dr. Rubinfeld. “Así que esto ha sido frustrante para nosotros en los Estados Unidos. En mi opinión médica, sin lugar a duda, el entrecruzamiento, es un procedimiento eficaz y de bajo riesgo, sobre todo en comparación a un trasplante corneal. De hecho, no conozco a un solo oftalmólogo que prefiriera un trasplante a un entrecruzamiento. Yo pienso que el entrecruzamiento es uno de los tratamientos de la córnea más importantes en haber llegado durante un largo tiempo.” Los Drs. Kanellopoulos y Boxer Wachler no tienen ningún lazo financiero con ninguna compañía relacionada al entrecruzamiento o Intacs. El Dr. Trattler es un consultor de CXL EUA, y el Dr. Rubinfeld, tiene intereses financieros en CXL EUA. El Dr. Hersh es un observador médico pagado por Avedro. El Dr. Stulting era consultor y observador médico de Peschke Meditrade y es actualmente consultor y observador médico para Topcon. RO
1. Wittig-Silva C, Whiting M, et al. A Randomized Controlled Trial of Corneal Collagen Cross-linking in Progressive Keratoconus: Preliminary Results. J Refractive Surg 2008:24;7; S720-S725.
Triamcinolona Intravítrea y
Ozurdex: La Evidencia (Este artículo fue traducido e impreso con autorización del Grupo de revistas Review de Jobson Publishing).
Allen Chiang MD, Julia A. Haller, MD, Filadelfia
La morbilidad visual por oclusión de la vena central retinal o de una rama venosa, surge del desarrollo de la isquemia macular, neovascularización retinal o del disco óptico, glaucoma neovascular y/o edema macular persistente. De éstos, el edema macular es una causa frecuente y mayor de pérdida visual (Ver Figura 1).1,2
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ientras se demostró que la fotocoagulación por láser en rejilla es beneficiosa para tratar el edema macular persistente debido a oclusión de la rama venosa retinal (BRVO) en el estudio sobre oclusión de la rama venosa (BVOS), ninguna ventaja similar pudo documentarse para esta terapia en el Estudio de Oclusión de Vena Central (CVOS).3,4 Varias modalidades de tratamiento alternativas para la oclusión de la vena retinal central (CRVO) han sido estudiadas, pero ninguna ha demostrado verdadera eficacia.5,6
La farmacoterapia intravítrea, incluyendo el uso de inhibidores del factor de crecimiento endotelial y vascular y los corticosteroides, se ha vuelto cada vez más un elemento indispensable de la práctica clínica gracias al aumento de datos para informar sobre este acercamiento. Los ensayos clínicos de ranibizumab intravítreo para BRVO (BRAVO) y CRVO (CRUISE) han informado sobre los resultados de seis meses, mostrando substanciales beneficios visuales en respuesta a las inyecciones mensuales. Con respecto a los corticosteroides, los resultados de una Fase III del ensayo de triamcinolona
acetonido intravítrea fue publicado recientemente y un implante de liberación sostenida de dexametasona intravitrea, (Ozurdex) fue aceptado por la Administración de Alimentos y Drogas para el tratamiento de edema macular causado por BRVO o CRVO.
Terapia de Triamcinolona Acetonido Intravítrea La permeabilidad vascular que produce el edema macular se debe a una ruptura de la barrera de sangre de la retina, un proceso con mediadores multifactoriales, incluyendo un papel significativo para el factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF).7 Se ha demostrado que disminuir los efectos de VEGF para disminuir la formación de edema macular, y dado que la inflamación también juega un papel en la patofisiología de oclusión de la vena, los corticosteroides pueden conferir una ventaja agregada.8 Más aún, estos actúan para estabilizar las uniones firmes de las células vasculares endoteliales y para regulación decreciente de la expresión VEGF.9,10
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Recientemente, un ensayo de multicentro, aleatorio, de Fase III que compara la seguridad y eficacia de la triamcinolona intravítrea (IVTA) para tratar la pérdida de visión asociada con el edema macular derivado de CRVO (SCORE-CRVO) identificó la eficacia superior de dos dosis de IVTA (1 mg y 4 mg) comparando con el grupo de observación.11 Aproximadamente, 26 por ciento de los participantes en cada grupo de IVTA logró una ganancia en la agudeza visual de15 letras del diagrama ETDRS desde el inicio, hasta el mes 12, en comparación con 7 por ciento de aquéllos observados. Las posibilidades de lograr esto, fueron cinco veces mayores con IVTA, sin diferencia entre los grupos de 1-mg y 4-mg, aunque las complicaciones incluyendo presión intraocular elevada y catarata fueron más comunes en el grupo de 4-mg. La agudeza visual promedia, fue mejor en los grupos de triamcinolona que en el grupo de observación durante todo el tiempo, a través de 12 meses. Interesantemente, la mejora visual sólo se puso en correlación moderadamente con el espesor retinal medido por tomografía de coherencia óptica; de hecho a los 12 meses no existía ninguna diferencia entre los grupos. Los investigadores postularon que esta discordancia podría ser debida a un efecto neuroprotectivo o antiinflamatorio de los corticosteroides. De 12 meses a dos años, la formación de la catarata puede haber atenuado el efecto de la IVTA en el cambio promedio de la agudeza visual, aunque los resultados todavía favorecieron a los dos grupos de triamcinolona. Notablemente, la frecuencia de catarata y cirugía del glaucoma fue similar entre el grupo de 1-mg de IVTA y el de observación, confiriendo al grupo de1-mg un perfil de seguridad superior con relación al grupo de 4-mg. Treinta y cinco por ciento del grupo de 4-mg requirió medicación para disminuir la presión intraocular en comparación a sólo 20 por ciento del grupo de 1-mg. No hubo ningún caso de desprendimiento de retina, o de endoftalmitis, ya sea infecciosa o no infecciosa. Basándose en estos resultados, el tratamiento con 1 mg de IVTA debe ser considerado para los pacientes con pérdida de visión debido a edema macular relacionado con CRVO después del intervalo de retratamiento de cuatro meses usado en este estudio durante un año, posiblemente dos, a menos de contraindicación.
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FIGURA 1a y FIGURA 1b FIGURA 1a (arriba) La aparición de una nueva oclusión de la vena retinal central con visión 20/200. FIGURA 1b Tomografía de Coherencia Óptica: línea horizontal a través de la fóvea, mostrando el edema macular secundario a la oclusión de la vena retinal central (CRVO).
En contraste, un ensayo clínico aleatorio (SCORE-BRVO) comparando la eficacia y seguridad de IVTA para el edema macular asociado con oclusión de la rama venosa retinal (BRVO) asociado con el cuidado normal (láser en rejilla) no mostró ninguna diferencia en la visión entre los grupos de láser y de triamcinolona (1 mg o 4 mg) a 12 meses.12 Por lo tanto, los colaboradores concluyeron que el láser sigue siendo la referencia para la asistencia médica. Igual que en SCORE-CRVO, la proporción más alta de eventos adversos ocurrió en el grupo de 4-mg de IVTA.
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Figura 2 El aplicador de inyección Ozurdex 22-ga. que es utilizado con una técnica biplanar de incisión en bisel.
Por supuesto, los recientes estudios de terapia de esteroides y anti-VEGF para el edema macular debido a BRVO no aleatorizaron los ojos entre ranibizumab contra IVTA, así que es difícil compararlos. Numerosas diferencias existen entre estudios, incluso las características básicas de los ojos enrolados. Por ejemplo, la duración promedia del edema macular antes de la participación en SCORE-BRVO era cuatro meses, con sólo 37 por ciento de los ojos con menos de tres meses de duración. Esto tiene correspondencia con el hecho de que el edema macular relacionado con BRVO se observa a menudo inicialmente ya sea debido a hemorragia que excluye el láser o por el potencial de mejora espontánea. Todavía en BRAVO, los sujetos fueron enrolados antes, con 51.5 por ciento en el grupo de ranibizumab de 0.3-mg y 57 por ciento en el grupo de 0.5-mg, a menos de tres meses del diagnóstico de BRVO. Saber si este retraso relativo en tratamiento afectó el resultado final, es incierto, pero el aumento del interés en una intervención más precoz, se ha desarrollado claramente, propulsada por los datos de estos estudios y los ensayos de Ozurdex.
Dexametasona de Liberación Prolongada Por vía de mecanismos similares a la triamcinolona, la dexametasona es capaz de reducir la
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permeabilidad vascular y la acumulación de leucocitos a través de múltiples sendas, incluyendo la expresión VEGF e ICAM-1.13 Mientras la dexametasona es un corticosteroide más potente, su media vida, aproximadamente tres horas, vuelve a la inyección intravitrea, en un método de liberación impráctico. Un sistema registrado de liberación de droga en el segmento posterior (DDS) que consiste en ácidos glicólicos o lácticos de copolímero biodegradable, fue desarrollado para sortear este problema. La degradación gradual del polímero en el agua y en CO2, permite la liberación sostenida de dexametasona. En los estudios preclínicos, se ha descubierto a seis meses después de la implantación (datos de Allergan en el archivo, 2006-2007). Este DDS puede ahora administrarse en el consultorio mediante el uso de un nuevo aplicador de 22ga. recientemente evaluado por la Dra. Haller y colegas (Ver Figura 2) .14 En 2007 el médico Baruch Kuppermann, y coinvestigadores informaron de la eficacia de una interacción anterior de este DDS con relación a mejora de la agudeza visual, espesor macular y goteo de fluoresceína en un estudio de Fase II de pacientes con edema macular persistente (>90 días) por varias causas incluyendo oclusión de la vena.15 Más reciente es la publicación de los datos de la Fase III y la consecuente aprobación por parte de la Administración de Alimentos y
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Figura 3 Tomografía de coherencia óptica del dominio espectral, antes de Ozurdex ilustrando un severo edema macular cistoideo derivado de una oclusión de la vena central retinal (CRVO) con más de un mes de duración.
Drogas del implante de liberación sostenida de dexametasona 700-mcg (Ozurdex) para la indicación específica de edema macular debido a oclusión de la vena retinal. Ozurdex fue estudiado en dos ensayos aleatorios, multicentro, enmascarados, controlados-simulados, de grupo paralelo Fase III, con aproximadamente 1,300 pacientes con edema macular debido a CRVO (un tercio) o BRVO (dos-tercios) y siguió durante un año, con un punto final primario a seis meses. La aleatorización era para uno de tres grupos: implante de 700-mcg, implante de 350-mcg o simulación. Los datos presentados por la Dra. Haller a la Academia Americana de Oftalmología Subespecialidad Día de la Retina 2009 demostraron que el tiempo necesario para obtener una mejora de tres líneas con Ozurdex en la agudeza visual mejor corregida, fue significativamente más rápido en comparación a la simulación, con la obtención de esta meta dentro de los primeros dos meses en aproximadamente 20 a 30 por ciento de los pacientes (en comparación a 7 a 12 por ciento de los pacientes de tratamiento simulado) y persistencia hasta el día 180. (Haller JA. Ensayo clínico aleatorio, controlado de seis meses, de un implante de dexametasona intravítrea, para edema macular asociado con oclusión de la vena retinal. Academia Americana de Oftalmología Subespecialidad Día de la Retina 2009.) Específicamente, la mejora alcanzó el máximo el día 60, con 29.3 por ciento de pacientes
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en cada grupo de Ozurdex (350 mcg y 700 mcg) ganando tres o más líneas en comparación a los 11.3 por ciento de pacientes en el grupo simulado (p <0.001) (Ver Figura 3 y 4). A los 180 días, un acumulado de 41 por ciento de pacientes tratados había ganado > tres líneas de visión, en comparación al 23 por ciento de los pacientes simulados. Interesantemente, señales de que la duración de la enfermedad podía ser importante, incluían datos de un análisis post hoc de un subconjunto de participantes con edema macular durante menos de 90 días mostrando que lograron incluso mejores resultados visuales con Ozurdex (40 a 50 por ciento ganaron > tres líneas hasta el día 60). Sin embargo, la mayoría (>80 por ciento) de ojos en el estudio tenía edema macular por > tres meses; aproximadamente un tercio por > seis meses. Con respecto a la seguridad, 0.2 por ciento de los pacientes en cualquier grupo de dexametasona tuvo presión intraocular de >35 mmHg y 1.2 por ciento tuvo presión intraocular de >25 mmHg a seis meses. En aquéllos que recibieron Ozurdex, 29.7 por ciento requirieron medicación para disminuir la presión intraocular hasta el día 90, pero en todos los grupos la presión intraocular retornó al punto inicial hacia el día 180. Sólo cinco ojos (0.7 por ciento) necesitaron cirugía para control de la presión intraocular (tres por glaucoma neovascular). Las tasas de progresión de catarata hasta un año no difirieron significativamente entre los grupos.
Puntos Temporales de Diferentes Resultados En el ensayo de Ozurdex la medida del resultado primaria era el tiempo para lograr una mejora de líneas en el diagrama de agudeza visual. En SCORE-CRVO era la proporción de aquéllos con ganancia en la agudeza visual en 12 meses. En contraste CRUISE miraba la agudeza visual promedia en la visita al sexto mes después de inyecciones intravítreas mensuales de ranibizumab. A pesar de las disparidades entre los estudios en lo que se refiere a las características básicas, plan protocolar y puntos finales, una comparación limitada para el edema macular asociado con CRVO, es posible, analizando la diferencia absoluta y la cantidad necesaria para el tratamiento, basándose en los datos disponibles. En SCORE-CRVO, con respecto a la medida del resultado primaria, había una diferencia absoluta de +20 por ciento para 1-mg de IVTA por observación, o la cantidad necesaria para el tratamiento (NNT) de cinco pacientes. En CRUISE, la diferencia absoluta de ya sea 0.3-mg o de 0.5-mg de ranibizumab por observación fue aproximadamente +30 por ciento, un NNT de 3.3. Para cualquier dosis de Ozurdex, la diferencia absoluta al mes seis fue +18 por ciento por observación, un NNT de 5.5. Con este acercamiento, parecen de alguna manera ser comparables, y lo serían incluso más si oclusiones de duración más corta fueran usadas para los cálculos de esteroides, comparables a las características iniciales in
CRUISE. Menos puede concluirse para el edema macular asociado a BRVO, dado que no había ninguna comparación de ranibizumab con láser en BRAVO y ninguna diferencia clara entre IVTA y láser en SCORE-BRVO. El edema macular sigue siendo una causa significativa de pérdida de visión invalidante después de oclusión de la vena retinal. El estudio SCORE-CRVO apoya la IVTA de 1-mg para el edema macular asociado a CRVO. Mientras que SCORE-BRVO no demostró ninguna diferencia significativa entre IVTA y el láser en rejilla estándar, ambos serían superiores a una historia natural de la enfermedad si los controles históricos del brazo no tratado del estudio de la oclusión de la rama venosa (BVOS) son usados (ningún ojo se aleatorizó para observación en SCORE-BRVO). Ozurdex es el primer tratamiento aprobado por la Administración de Alimentos y Drogas para el edema macular derivado de BRVO o CRVO. En ensayos clínicos durante un período de 12 meses, se demostró una aparición rápida y efecto persistente, con muy pocas interrupciones causadas por eventos adversos. El análisis de datos post hoc mostró que un tratamiento más precoz puede asociarse con mayores mejorías visuales, a través de los subgrupos, y sugiere que la investigación extensa sobre el impacto de terapia precoz, puede ser valioso. También, la sugerencia intrigante de que factores distintos al adelgazamiento de la retina pueden ser subyacentes a la mejora visual asociada con el uso de esteroides merece una ulterior exploración.
Figura 4 Tomografía de coherencia óptica del dominio espectral, después de Ozurdex con amplia mejora del edema macular en el día 28.
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Además de la terapia con corticosteroides, los agentes anti-VEGF son una posibilidad de tratamiento. CRUISE y BRAVO prestaron su apoyo a la utilidad del ranibizumab, siendo por supuesto su desventaja a corto plazo, las inyecciones frecuentes. Igualmente, ninguna comparación formal al láser fue hecha en BRAVO, por lo que su utilidad relativa es desconocida. VEGF Trap (Regeneron), una proteína soluble VEGF de fusión con el receptor, que liga todas las formas de VEGF-A y factor de crecimiento placental, está actualmente bajo investigación para CRVO en los ensayos COPÉRNICO y GALILEO y puede venir a agregarse a una panoplia de tratamiento que se amplía. Otras posibilidades potenciales de estudio incluyen terapia multimodal, quizás con regímenes de combinación y fotocoagulación por láser.
la enfermedad oclusiva de las venas retinales. Aunque muchas piezas del enigma terapéutico quedan aún por ordenar, hay un renovado interés en investigar estos problemas, estimulado por los nuevos datos que surgen de una serie de ensayos bien-diseñados recientemente publicados o próximos a salir. El Dr. Chiang es miembro de la sección vitreoretinal en el Instituto Ocular Wills. La Dra. Haller es oftalmóloga en jefe del Instituto Ocular Wills y catedrática del departamento de oftalmología en la Universidad Thomas Jefferson. Contactar al Dr. Chiang y a la Dra. Haller en el Instituto Ocular Wills, Servicio de Retina, 840 Walnut St., Suite 1020, Filadelfia, PA 19107. Teléfono: (215) 928-3300; fax: (215) 825-2443; correo electrónico: chiang.allen@gmail.com, jhaller@willseye.org. RO
Décadas después de la publicación de los resultados de los estudios de BVOS y CVOS, las nuevas terapias son prometedoras para pacientes y médicos que se esfuerzan con el tratamiento de
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Quiste Iridiano Traumático: Reporte de un Caso. Dra. Diana Alvarez Melloni, Dra. Naira Pereyra Muñoz Dr. Emiliano Fulda Graue y Dr. Federico Graue Wiechers
Introducción Los quistes iridianos adquiridos son una patología poco frecuente; aquellos que son postraumáticos suelen presentarse con mayor frecuencia en casos de trauma penetrante, incluso años después del evento. Es inusual que se presenten secundarios a trauma contuso.
Caso clínico Se trata de un paciente masculino de 24 años de edad que acudió por dolor y baja visual de ojo izquierdo de 2 días de evolución, posterior a recibir trauma no penetrante con varilla metálica. Sus antecedentes oftalmológicos refieren una cirugía por estrabismo a los 9 años de edad. En la exploración inicial se encuentra agudeza visual en ojo derecho de 20/20 y en ojo izquierdo 20/200, que no mejora. El ojo derecho se encuentra sin alteraciones a la exploración. A la biomiscrocopía de ojo izquierdo se encuentra globo ocular cerrado, iris desplazado hacia la región inferior, abombado, quístico desde M VIII a M IV, pupila discórica y arrefléctica, cristalino sin facodonesis. Presión intraocular de 20 mmHg. El fondo de ojo no es valorable. Se realizó ecografía encontrándose solamente mínima hemorragia vítrea, con retina y coroides aplicadas. El estudio de ultrabiomicroscopía reveló imagen quística dependiente de abombamiento de iris de M XII a M III, con células en su interior y sin evidencia de subluxación de cristalino. Se manejó con esteroides y vigilancia estrecha de la presión intraocular (la cual se elevó hasta 24 mmHg). Se le dio tratamiento quirúrgico y a través de un abordaje lateral se realizó viscodisección, aspiración del contenido del quiste y pupiloplastía.
Discusión Los quistes iridianos postraumáticos se desarrollan a partir de células epiteliales de la superficie ocular que se introducen en la cámara anterior a través de la herida en casos de trauma penetrante. No hay casos
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reportados de quistes iridianos secundarios a trauma contuso. Las complicaciones derivadas del crecimiento de un quiste en cámara anterior incluyen: baja visual, glaucoma, descompensación corneal e inflamación. El tratamiento de elección para estas lesiones es la escisión en bloque por cámara anterior desde el iris afecto, pars plicata del cuerpo ciliar, e inclusive córnea, y esclera en contacto con el quiste. Otros abordajes propuestos incluyen abordaje posterior vía pars plana, aspiración del contenido, viscodisección y endofotocoagulación. En casos de recidiva puede emplearse tratamiento con láser o quirúrgico. El caso presentado resulta relevante ya que se presentó a partir de un trauma contuso y posterior a la reparación quirúrgica, el resultado cosmético y funcional fue aceptable. RO
Fotografía 5 POSQUIRURGICO
Bibliografía Moreno-López M, Arruabarrena C, Regueras A, Noval S. Tratamiento quirúrgico conservador en un caso de quiste de iris postraumático. Arch Soc Esp Oftalmol 2007; 82:455-458. Fotografías 1, 2, 3, 4 REVISIÓN INICIAL
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Jamrozy-Witkowska A, Muzyka-Wozniak M, Oficjalska-Mlynezak J, Szelepin L. Secondary epithelial cyst of the iris - case report. Klin Oczna 2007; 109 (10-12); 443-5.
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GRUPOS DE ESTUDIO
PARTE I
OJO SECO y BLEFARITIS
(Síndrome de Disfunción Lagrimal)
(Este artículo fue impreso con autorización del Pan American Group of Study in Ocular Science) Pedro Antônio Nogueira Filho, MD;1 José AP Gomes, MD2 1. Fellow del Área de Córnea y Enfermedades Externas del Instituto Suel Abujamra e Investigador colaborador del Centro Avanzado de la Superficie Ocular (CASO) del Departamento de Oftalmología da Universidad Federal de São Paulo (UNIFESP); 2. Profesor Adjunto y Jefe del Sector de Córnea y Enfermedades Externas del Departamento de Oftalmología de la Universidad Federal de São Paulo (UNIFESP); Director del CASO.
Definición y Etiopatogenia del Síndrome de Disfunción Lagrimal El ojo seco es una afección de la película lacrimal caracterizada por la disminución de la producción de lágrimas y/o el exceso de evaporación, que ocasiona daños en la superficie ocular y está asociado con síntomas de malestar1. Se caracteriza por un aumento de la osmolaridad lacrimal e inflamación2. Recientemente se propuso una modificación al nombre de “Síndrome de Ojo Seco” por el de “Síndrome de Disfunción Lagrimal” (SDL)3. El nombre de SDL parece ser el más adecuado ya que corresponde a la etiopatogenia e incluye aquellos casos en los que el paciente produce lágrimas aunque con alteraciones cualitativas nocivas para la superficie ocular. La superficie ocular y las glándulas secretoras de lágrimas interactúan formando una unidad funcional compleja regida por conexiones neuronales sensoriales y autónomas4. Esa unidad funcional
tiene como objeto mantener la vitalidad y suprimir la inflamación de la superficie ocular, lo que se logra con la secreción refleja de los componentes de la película lacrimal que son constantemente retirados de la superficie ocular manteniendo un flujo lacrimal renovado5. Las alteraciones en cualquier parte de esa unidad funcional lacrimal producen una película lacrimal inestable, de composición inadecuada que no mantiene la vitalidad de la superficie ocular. La película lacrimal, junto con el epitelio corneal, constituye la primera superficie refractiva del ojo. Provee un entorno húmedo, indispensable para el mantenimiento de las células epiteliales de la superficie ocular y suministra nutrientes y oxígeno, además de contar con una serie de sustancias que le confieren propiedades bactericidas6. Desde el punto de vista didáctico, puede dividirse en 3 capas (Figura 1): la capa lipídica, superficial, producida por las glándulas tarsales de Meibomio y las glándulas de Zeis; la capa acuosa, producida por
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las glándulas lacrimales principales y accesorias; y la capa de mucina basal, formada por la secreción de las células epiteliales de la conjuntiva y de la córnea y principalmente por las células caliciformes conjuntivales6. Nuevas evidencias indican que la película lacrimal está formada por una mayor cantidad de mucina sin separación evidente entre las distintas capas 2,6. Es también importante considerar la dinámica de los párpados, que desempeñan un papel importante en la protección mecánica del globo ocular y en la distribución de la película lacrimal sobre la superficie ocular 6,7. Esa función es ejercida de manera activa, involuntaria y voluntaria por el mecanismo del parpadeo. Figura 1 Esquema de la composición de la película lacrimal (Reproducida de: Superficie Ocular, 1ª. Edición, Gomes JAP & Alves MR (eds.), pp. 12, Copyright (2006), con permiso de la Editorial Cultura Médica)
Tabla 1. Clasificación del SDL Deficiencia acuosa de la película lacrimal Diferente al Síndrome de Sjögren Afección lacrimal (primaria o secundaria) Afección lacrimal obstructiva Diminución de la sensibilidad de la córnea Otras (por ejemplo: neuromatosis) Síndrome de Sjögren 1ria. (afección primaria de las glándulas exocrinas) 2ria. (asociada a enfermedades del tejido conectivo, como artritis reumatoide, lupus y otras) Evaporación excesiva Disfunción de las glándulas de Meibomio Trastornos del parpadeo Trastorno de la posición de los párpados y de la relación palpebral/ globo ocular
Epidemiología y Clasificación del SDL La mayoría de los estudios epidemiológicos indican que las mujeres y las personas mayores tienen un riesgo más alto de SDL 8,9,10. En un estudio reciente realizado en los Estados Unidos de América se pudo observar que más del 14% de la población de personas de edad avanzada presentan síntomas de SDL y que un 10% de ellos utilizan lágrimas artificiales9. Algunas enfermedades como la artritis reumatoide, la diabetes mellitus, las alteraciones tiroidianas, la gota y las dislipidemias aumentan también el riesgo de manifestaciones relacionadas con SDL 8,11. Otros factores relacionados con el riesgo de ojo seco incluyen el uso intensivo de la computadora, el tabaquismo, el uso de lentes de contacto y de medicamentos antihistamínicos o antidepresivos 8,9,10. Hay varias formas de clasificar el SDL. Una de ellas divide el SDL en 2 grupos principales según la fisiopatogenia: 1) Deficiencia Acuosa de la Película Lagrimal (DAFL); 2) Evaporación excesiva (Evaporativa), predominantemente asociada a la disfunción de las glándulas de Meibomio1 (Tabla 1).
Blefaritis
Deficiencia de mucina El término blefaritis se utiliza para describir cualquier afección inflamatoria de los párpados12. Es una de las afecciones más comunes en la clínica oftalmológica. Los estudios muestran que dos de cada tres casos nuevos y uno de cada dos casos de visita repetida al consultorio oftalmológico se deben a blefaritis, demostrando que es la causa más común de fracaso
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terapéutico y un reto para el oftalmólogo en ejercicio13. Sin embargo, puede pasar inadvertida puesto que muchas veces sus síntomas son inespecíficos y las alteraciones del margen palpebral son un hallazgo frecuente relacionado con el proceso de envejecimiento. Las blefaritis pueden ser anteriores, asociadas a dermatitis seborreica y/o a infección por estafilococo (Figura 2); y posteriores cuando se asocian a enfermedades relacionadas con las glándulas tarsales de Meibomio. Tiene distintas clasificaciones de las cuales destacamos la Clasificación Simplificada de las Blefaritis propuesta por Del Castillo y otros. (Tabla 2)14 La DGM se define como la obstrucción progresiva de los conductos de las glándulas de Meibomio acompañado de alteración y secreción lipídica (Figura 3)15. Es la causa más importante del ojo seco por evaporación. Sin embargo, la diferenciación entre el ojo seco por deficiencia de acuoso o evaporamiento no es fácil. Los pacientes con ojo seco por deficiencia de acuoso presentan con frecuencia asociación con la DGM. Y los pacientes con DGM suelen presentar alteraciones de la producción lacrimal (Figura 4)16.
Figura 2 Blefaritis anterior seborreica.
Tabla 2. Clasificación de las Blefaritis Blefaritis anterior: -Seborreica -Estafilocócica -Mixta Blefaritis Posterior o Disfunción de las Glándulas de Meibomio (DGM)
Blefaritis y Demodicosis
-Seborreica Meibomiana o DGM hipersecretora
Entre las causas etiológicas de la blefaritis se destacan: la alteración de la microflora ocular, la reacción a las exotoxinas, la respuesta alérgica a los antígenos, los cambios en la dinámica de la película lacrimal y la disfunción de la glándula de Meibomio.
-Meibomitis (o DGM obstructiva) Blefaritis Mixta -Anterior o Posterior
Los microorganismos más comúnmente relacionados a la blefaritis son: Bacterianas: Sthaphylococcus aureus, S. epidermidis, Corynebacterium sp; Fúngicos: Candida albicans, Pitysporum ovale; Parasitarios: Demodex folliculorum, Demodex brevis 17 ; Una demodicosis se define como la infección de las unidades pilosebáceas por una de las distintas especies de ácaros pertenecientes a la clase Arachnida y/o Acarina. El papel patogénico de estos microorganismos ha sido tema de discusión desde hace tiempo y se cuestiona su función como huésped y/o parásito17,18.
Figura 3 DGM.
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Figura 4 Grupo de Demodex SSP en la base de un cilio de un paciente con blefaritis seborreica resistente al tratamiento convencional.
Hay más de 100 especies de ácaros Demodex, muchos de los cuales son huéspedes obligatorios de la unidad pilosebácea de los mamíferos, incluyendo los perros, los gatos, los ovinos, los bovinos, los porcinos, los caprinos, los venados, los murciélagos, los hamsters, las ratas y los ratones domésticos. Dos especies de Demodex se han confirmado como los ectoparásitos más comunes en el hombre: el Demodex folliculorum, con cerca de 0,3-0,4 mm de largo, se encuentra principalmente en el folículo piloso (Figura 4), en cuanto al Demodex brevis, con cerca de 0,2-0,3 mm de largo, se encuentra individualmente en las glándulas sebáceas. Ambos Demodex se encuentran más comúnmente en los párpados y en las áreas nasales y nasolabiales, aunque puede encontrarse en el área esternal (el tórax), en las axilas y también en el área púbica. Se encuentran en todas las razas humanas sin predilección de sexo19. Gao YY. y otros observaron que la infestación por Demodex puede causar inflamación de la superficie ocular, disfunción de las glándulas de Meibomio y anormalidades en los cílios20-22. El mismo grupo de investigadores demostró que el uso tópico de Tea Tree Oil (extracto de aceite de melaleuca) al 50% es efectivo para erradicar
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el Demodex, con posible resultado de mejoría subjetiva y objetiva de los síntomas y signos de los pacientes22. Kheirkhah A y otros, evaluaron pacientes con rosácea y correlacionaron los hallazgos clínicopatológicos con infestación palpebral por Demodex23. Alteraciones patológicas como obstrucción del folículo piloso, hiperqueratosis y perifoliculitis, se observaron con más frecuencia en asociación con Demodex (spp). Li y otros informaron una correlación entre Demodex (spp) y su simbiosis con el Bacilus oleronius en la fisiopatología de la rosácea facial asociada con blefaritis17,24. A pesar de la posible relación entre el Demodex y la blefaritis con o sin rosácea, se requieren evidencias mejores que comprueban la veracidad de esta relación. RO
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EVENTOS
XXXIV CONGRESO NACIONAL E INTERNACIONAL DE OFTALMOLOGÍA 2010 “LA VISIÓN DEL MUNDO EN COLOMBIA”
El XXXIV Congreso Nacional e Internacional de Oftalmología 2010 “La Visión del Mundo en Colombia”, evento rector de la oftalmología en el país, se llevó a cabo del 10 al 14 de agosto de 2010 en el Centro de Convenciones de Compensar en Bogotá. Con un staff de 21 conferencistas internacionales procedentes de diferentes lugares del mundo como Estados Unidos, Rusia, Alemania, España, Austria y varios países latinoamericanos; más de 1.137 inscritos en la parte académica y 400 participantes en el área comercial, la versión trigésima cuarta del Congreso se postuló como la más atendida y exitosa. Durante los 5 días de pre Congreso y Congreso, en los simposios de las diferentes subespecialidades se dictaron cerca de 180 conferencias. Adicionalmente, se realizaron 24 cursos específicos en los que se presentaron 27 trabajos libres selectos, 49 posters y 11 videos científicos. Según Gabriel Enrique Ortiz, presidente actual y saliente de la SCO, “El Congreso fue una experiencia enriquecedora, integradora y gratificante pues contó, además de un excelso programa científico, con diversas actividades sociales, lúdicas, culturales y deportivas”. En el evento también hubo espacio para el debate, con la realización del foro dedicado al futuro de la práctica profesional, que se encuentra pasando por un momento coyuntural debido al colapso del Sistema General de Seguridad Social en Salud, al empalme con el nuevo gobierno y al papel activo que los pacientes y la sociedad esperan de los oftalmólogos en el diseño de estrategias para procurar una mejor salud y un mayor bienestar de la sociedad colombiana.
NUEVO PRESIDENTE SOCIEDAD COLOMBIANA DE OFTALMOLOGÍA 2010-2012 Asume el liderazgo de la oftalmología colombiana para este periodo, el doctor Héctor Fernando Gómez Goyeneche, médico oftalmólogo, especialista en glaucoma, quien fue elegido en 2008 y ha tenido la experiencia de dos años como presidente electo, lo que le ha permitido detectar las características positivas y negativas de la organización y de la comunidad oftalmológica del país, y diseñar su plan de acción con gran énfasis en la educación continuada, además del análisis y las estrategias para continuar con el mejoramiento continuo que ha caracterizado a la SCO. Por otro lado fue elegido para el periodo 2012 – 2014 el doctor Carlos Alberto Restrepo Peláez, médico oftalmólogo.
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ACTO INAUGURAL El acto inaugural abrió con un show de luces y sonidos en la Plaza de Jubileo del Centro de Convenciones Compensar. Luego del saludo de bienvenida del actual presidente, Dr. Gabriel Ortiz, intervino el Dr. Rodrigo Córdoba, presidente de la Asociación Colombiana de Sociedades Científicas. A continuación la audiencia fue gratamente sorprendida por el espectáculo ofrecido por Ivann, el joven y talentoso pianista que amalgama la música clásica con un estilo contemporáneo y un exquisito toque de excentricidad que encantó a los asistentes.
TORNEOS DEPORTIVOS Por primera vez en un Congreso Nacional de Oftalmología se realizó una tarde deportiva con campeonatos de fútbol sala y bolos, que tuvieron una masiva participación y sirvieron como escenario de diversión e integración. Futsal “La batalla de las regiones” en fútbol y “Las escuelas de oftalmología luchan por el trofeo dorado” en bolos fueron los dos campeonatos que se llevaron a cabo el jueves 12 de agosto en las instalaciones de Compensar. Con premios desde $500.000 hasta $1.500.000 pesos, los asistentes pasaron un rato de esparcimiento y sana diversión.
RIFA Los miembros de la SCO tuvieron, por segunda ocasión en la historia de los Congresos Nacionales, la oportunidad de participar en la rifa de un automóvil. Esta se llevó a cabo el viernes 13 de agosto en el Gran Salón de Compensar. El doctor Julián Correa Franco de la ciudad de Medellín, fue el feliz ganador.
FIESTA DE CLAUSURA La fiesta de clausura tuvo lugar en el Centro de Eventos al norte de Bogotá; constituyó un informal y animado cierre del Congreso, donde los asistentes pudieron departir, cantar y bailar.
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EVENTOS
TRC-NW8 La Nueva Generación en Retinografía no Midriática
Calidad en Lámparas de Hendidura Digitales
SP-3000P Microscopio Especular de Nueva Generación
CT-80 Tonómetro Computarizado
Tomografía de Coherencia Óptica Tridimensional
Optiproductos, C.A. Abanico a Maturín No. 19 Edif. Optipro, Tel: 0212 - 561.2066 - 564.2511 - 0800 622.2200 Fax: 0212 - 561.1804 - 564.3147 - Caracas - Venezuela optiventasø1@cantv.net
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EVENTOS
DR. GABRIEL ENRIQUE ORTIZ, PRESIDENTE SOCIEDAD COLOMBIANA DE OFTALMOLOGÍA (SCO) Sociedad Colombiana de Oftalmología, y no por casas comerciales, además del perfil de líderes del conocimiento y de investigadores reconocidos mundialmente en muchos casos, le dieron al Congreso un nivel académico científico y de credibilidad que impulsó la masiva asistencia, y generó una actitud positiva y un reconocimiento general por parte de los asistentes, pocas veces percibidos en eventos de esta magnitud. Bogotá, nuestra capital y única metrópoli colombiana, con sus múltiples alternativas culturales, de esparcimiento y diversión., y con la hospitalidad de su gente, encantó a todos los visitantes nacionales y extranjeros.
¿QUÉ SE LOGRÓ CON LA TRIGÉSIMA CUARTA CONGRESO?
VERSIÓN DEL
¿CUÁL FUE LA ASISTENCIA AL CONGRESO? Contamos con 1.137 inscritos en la parte académica y unas 400 personas, entre acompañantes y participantes en el área comercial.
¿CUÁL FUE LA ASISTENCIA A NIVEL INTERNACIONAL? Tuvimos invitados y conferencistas procedentes de varias partes del mundo: Estados Unidos, Rusia, Alemania, España, Austria y varios países latinoamericanos.
¿CUÁLES FUERON LAS CONFERENCIAS MÁS ATENDIDAS?
Aunque todas las conferencias y simposios fueron igual de importantes y educativos, el simposio de córnea dictado por la doctora Marguerite McDonald y el doctor Stephen Klice fueron los más atendidos.
¿QUÉ HIZO DIFERENTE ESTA VERSIÓN DE LAS ANTERIORES? El hecho de que todos los conferencistas internacionales fueran invitados directamente por la
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Organizar el evento más grande de la oftalmología colombiana hasta hoy. v Continuar con la tendencia ascendente que han mantenido los congresos, en la cual la meta es superar a los anteriores. En esta ocasión esa meta fue superada en forma amplia y reconocida. Superar prejuicios y estigmas acerca de Bogotá como sede del Congreso Nacional, los cuales habían hecho que desde 1992 ninguna Junta se animara a organizar nuestro evento rector en la capital de la república. Se afirmaba sin ningún fundamento, que los oftalmólogos de otras ciudades no venían a Bogotá y que los de Bogotá no asistían, o sólo lo hacían parcialmente por estar trabajando. Los dos auditorios estuvieron llenos en forma casi constante. En resumen, los oftalmólogos de todo el país asistieron masivamente y se quedaron en el Congreso. Mejorar la percepción y la confianza del país y de los miembros en la Sociedad Colombiana de Oftalmología, que se proyecta como una organización robusta, en permanente crecimiento y optimización en todos los aspectos.
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DR. STEPHEN KLYCE, PH. D. , PROFESOR ADJUNTO DE OFTALMOLOGÍA, MOUNT SINAI SCHOOL OF MEDICINE, NUEVA YORK, USA.
¿CUÁL FUE SU EXPERIENCIA EN EL CONGRESO? Fui invitado a este Congreso hace un año y siempre había querido venir a Bogotá. Hasta el momento me ha parecido que tiene muy buena calidad, hemos entrado en contacto con viejos y nuevos amigos. Mi idea de venir al congreso consiste en enseñar y a la vez aprender también de todos los doctores colombianos.
TENEMOS ENTENDIDO QUE USTED TUVO SIETE SIMPOSIOS EN EL CONGRESO, CUÉNTENOS ¿DE QUÉ
EVENTOS
MARGUERITE MCDONALD, MD, FACS., PROFESORA DE OFTALMOLOGÍA ESCUELA DE MEDICINA DE NUEVA YORK, USA.
¿CUÁL HA SIDO SU EXPERIENCIA EN ESTE CONGRESO? Esta fue mi segunda vez en el Congreso, hace 25 años que no visitaba Colombia. Lo que más me gusta de este país es la calidad de los expositores, un lugar como este donde nació la cirugía refractiva se mantiene a la vanguardia en temas oftalmológicos. En este momento creo que todos estamos aprendiendo de todos.
TENEMOS ENTENDIDO QUE USTED TUVO VARIADOS
TRATARON?
SIMPOSIOS, CUÉNTENOS SOBRE ELLOS
Así es, en este congreso conté con siete conferencias en las cuales hablé de la cirugía refractiva, desarrollada por José Barraquer en Colombia. Cuando la cirugía refractiva llegó a Estados Unidos ayudé en el desarrollo de un sistema de análisis de córnea mediante fotografía, el cual permite ver los efectos de la cirugía refractiva en la córnea, vengo a enseñarles cómo interpretar los resultados.
Algunos abordaron las nuevas tecnologías que se utilizan en la cirugía refractiva, otros acercan a los especialista al cómo utilizar estas nuevas tecnologías y mediante qué cánones se debe escoger al paciente ideal para realizarse tal cirugía. Por otro lado simposios sobre infecciones, nuevos antibióticos y la resequedad en los ojos después de practicar la cirugía láser.
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} ACCUTOME / p. 05 USA Tel.: 1800 9792020 / 610 766 0262 Fax: 610 889 3233 www.accutome.com CO Laboratorios Retina Ultrasound Equipment Tel.: 57 4 316 6500 Fax: 57 4 316 6551 jadiez@retina.com.co CR Distribuidora Óptica Tel.: 506 256 8034 Fax: 506 222 3553 svargas@diopsa.com.cr EC Representación y Comercio CIA Tel.: 593 (22) 461 634 Fax: 593 (22) 446 768 jpadill@andinanet.net PE MediNet Ultrasound Equipment Tel.: 511 475 0328 Fax: 511 475 0328 enriquea@medinetperu.com RD Ariza Batlle & Co Ultrasound Equipment Tel.: 809 532 8870 Fax: 809 535 5988 oscarbat@codetel.net.do VE Optiexpress Tel.: 58 (261) 797 9737 Fax: 58 (261) 797 9737 galue@telsel.net.ve VE Alliance Salud Tel.: 58 0416 621 3486 alliancesalud@gmail.com ALCON LABORATORIOS S.A. DE C.V. / p. 06, p. 07 BO Quimiza Ltda Tel.: 591-2-2444369 CO Laboratorios Alcon de Colombia, S.A. Tel.: 57- 1 600 2626 AMÉRICA CENTRAL Alcon Centroamérica S.A Tel.: 506 2201 8151 RD Alcon Dominicana C. Por A. Tel.: 809-535 7002 EC Alconlab Ecuador S.A. Tel.: 593-2 2461 796 / 593-2461 009 PE Alcon Pharmaceutical del Perú, S.A Tel.: 511-615 6800 PR Alcon (Puerto Rico), Inc. Tel.: 787-788 6800 VE Alcon Pharmaceutical, C.A Tel.: 58-212 203 1011 ALLERGAN / Portada 03 CO Tel.: 57 1 653 8383 ESSILOR / Potada 04 CO Servioptica Ltda Tel.: 57-1-3458088 Fax: 57-1-3127620 / 3482282 CO Superlens Tel.: 57-4-3617532 / 3623113 Fax: 57-4-3625036 CO Distribuidora Todo Lentes Tel.: 57-6-3354-795/356-841/ 336-540/339-955 Fax: 57-6-3354-550 CO Laboratorio Oftálmico de la Costa Tel.: 57-5-3459-300/388 Fax: 57-5-3455-552 CO Optica Colombiana Tel.: 571 326 4500 Fax: 571-285-5598 CR Cindosa Tel/Fax: 506-221-1052 CR Lentes de Costa Rica
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DIRECTORIO
Ópticas Jiménez Tel.: 506-222-3610 Fax: 506-255-0426 CR Optisa/Ópticas Visión Tel.: 506-255-2266 Fax: 506-222-6967 CR Óptica Salas S.A. Tel.: 506-222-6030 Fax: 506-222-6464 EC Ecuatoriana de Lentes (ELENS) Tel.: 593-2-567-885, 504-012 Fax: 593-2-430-903 EC Optica Gill Tel.: 593-432-2440 Fax: 593-432-1409 EC Óptica Los Andes Tel.: 593-2-552-767, 214-244, 544-511, 562-961 Fax: 593-2-561-107 ES Ópti-Servicios, S.A. de C.V. Tel.: 503-245-497 Fax: 503-790-582 GU R y R S.A. Tel.: 502-232-3016 Fax: 502-251-3705 GU Servicios Ópticos Tel.: 502-2-344-189 Fax: 502-2-317-956 HO Óptica y Lentes (Optilent) Tel.: 504-368-517/077 Fax: 504-365-319 NI Munkel Lentes de Nicaragua Tel.: 505-2-784-350/351/352 Fax: 505-2-784-352 PN Óptica Lopez Tel.: 507-272-422/635-498 Fax: 507-275-541 PN Óptica Sosa y Arango Tel.: 507-227-5755 Fax: 507-227-3167 PE Ocutec SAC Tels. 51 1,6185555, 6185566 smonopoli@ocutec.com.pe PG Prisma Tel.: 595-21-492-293 Fax: 595-21-449-477 PG Veinte-Veinte Tel.: 595-21-443-194 Fax: 595-21-445-507 PR Alper Laboratory Tel.: 787-783-4474 Fax: 787-781-7391 PR Caribe Opti Lab Tel.: 787-781-4945 Fax: 787-793-0766 PR MGM Optical Laborator Tel.: 787-781-6299 Fax: 787-781-6499 RD Alfaro Vision Tel.: 809-689-7218 Fax: 809-687-8840 RD Óptica Chavez Tel.: 809-687-7761 Fax: 809-221-0115 RD Óptica Felix Tel.: 809-563-1033 Fax: 809-540-6400 UR Jiki S.A. Tel.: 598-2-400-878, 492-632 Fax: 598-2-487-609 USA Essilor Hispano Americ Tel.: 727- 545-2411 Fax: 727-545-2382 VE Óptica Berl Tel.: 58-2-239-5774/0941 Fax: 58-2-238-3204 VE Óptica Billi Tel.: 58-2-561-5062/9147 Fax: 58-2-564-3354
CUARTA EDICIÓN 2010 • REVIEW OF OPHTHALMOLOGY
VE Óptica Caroni Tel.: 58-2-238-4233 Fax: 58-2-232-8230 VE Otimpor S.R.L. Tel.: 58-4-345-1286 Fax: 58-4-346-9602 VE Opas Multilente Tel.: 58-212-2 346431 Fax: 58-212-2 021100 VE Grupo Codo Tel.: 58-264-2 414729 Fax: 58-264-2 445425 IRIDEX / p. 01 CENTRO AMÉRICA & CARIBEAN USA Medilex, LLC Tel.: 786 471 7010 Fax: 786 471 7011 Celular 786 286 7971 rogelio.dossantos@medilexonline.com claudia.cabrera@medilexonline.com USA Device Optical Tel.: 786 267 6629 / 305 888 9499 Fax: 305 402 0461 rmazur@deviceoptical.com BO Improsur Ltda. Tel.: 591-2-279 5688 Fax: 591-2-279 5688 Celular 591-7-15 20021 improsur@entelnet.bo gerencia@improsur.com VE Optiproductos Tel.: 58 212 561 2066 Fax: 58 212 564 3147 sherz01@cantv.net optiventas01@cantv.net opticompras@cantv.net PE Vision S.A. Tel.: 511 225 2086 Fax: 511 224 3070 javierquiroz@terra.com.pe javierquirozstarke@hotmail.com CO Manuel Salamanca & CIA S.A. Tel.: 57 1 420 1493/ 420 1508 Fax: 57 1 290 5675 Celular 57 310 240 3983 msalamanca@mansal.com.co isalamanca@mansal.com.co PA Grupo Mayfer S.A. Tel.: 507 269 8066 Celular 507 6671 1325 gmayfer@cwpanama.net IVENS S.A. / p. 11 CH Tel.: 56-2-360 8000 Fax: 56-2-360 8102 ivens@ivens.cl www.ivens.cl LABORATORIOS LA SANTÉ / p. 17, p. 19 CO Tel.: 57-1-364-7500 Línea Servicio al Cliente Tel.: 018000-110028 MEDILEX / p. 23 USA Tel.: 305 471 7010 Fax: 305 471 7011 Cel: 786 286 7971 info@medilexonline.com www.medilexonline.com MILAM / p. 37 USA Tel.: (305) 470 2436 / 591 3174 Fax: (305) 477 3567 www.milaminternational.com
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