Introducción a la docencia clínica p. 16 Mejora de la visión con wEVES p. 26
Carta Editorial 2
COMITÉ EDITORIAL CLÍNICO
Eduardo Viteri Coronel, MD. Editor Clínico Jefe
Laura Malkin-Stuart Editora en Jefe
Mauricio Uribe, MD. Editor Fundador, Colombia M. Bowes Hamill, MD. Profesor Asociado, Cullen Eye Institute Baylor College Of Medicine. José Manuel Rojas Z., MD. Profesor Asociado, Universidad de Costa Rica. San José de Costa Rica, Costa Rica. Héctor Forero, MD. Director de la Clínica de ojos Forero Bogotá, Colombia. Magda Gil O., MD. Sub-Especialista en Glaucoma. Jefe de Glaucoma Hospital de San José, Bogotá, Colombia.
Andrés Cárdenas H., MD. Cirujano Oculoplástico. San Salvador, El Salvador. Fernando Colombo R., M.D. Sub-Especialista en Cirugía de Párpados, Órbita y Vías Lagrimales. Centro Médico Docente la Trinidad. Caracas, Venezuela.
Andrés Rosas., MD. Cirujano Refractivo Director Científico de Exilaser Bogotá, Colombia
El consejo editorial de Review of Ophthalmology en Español invita a nuestros lectores a escribir a los correos lmalkinstuart@clatinmedia.com y jchajin@clatinmedia.com sus casos clínicos o experiencias científicas que consideren de interés para compartir con nosotros. Por favor indicarnos, lugar de contacto, número telefónico y correo electrónico.
Impresión El Tiempo Casa Editorial
Eduardo Viteri Coronel, MD
Editor Clínico Jefe
Review of Ophthalmology en Español eviteri@humanavision.com
Estimados colegas oftalmólogos:
En el vertiginoso mundo de la medicina moderna, nos encontramos ante una encrucijada que trasciende las fronteras de nuestra especialidad y se extiende a todos los ámbitos de la vida contemporánea. Los recientes Juegos Olímpicos de París nos han brindado una metáfora visual poderosa que ha resonado en las redes sociales y ha desencadenado un debate apasionado en nuestra comunidad médica.
La imagen viral que ha captado la atención mundial muestra a Yusuf Dikec, un veterano tirador turco de 51 años, quien ganó la medalla de plata en la prueba mixta de pistola de aire de 10 metros. La victoria de Dikec nos invita a reflexionar sobre nuestra propia dependencia de la tecnología en la oftalmología. ¿Estamos perdiendo habilidades diagnósticas fundamentales en favor de la comodidad que ofrecen los dispositivos avanzados? ¿O acaso estas herramientas nos permiten alcanzar niveles de precisión y eficacia que antes eran inimaginables?
En esta edición, exploraremos algunas facetas de este debate. Analizaremos cómo la tecnología ha revolucionado nuestro campo, desde los sofisticados equipos de diagnóstico hasta las innovadoras ayudas de Realidad Virtual que pueden beneficiar a nuestros pacientes con baja visión. Al mismo tiempo, examinaremos la importancia perdurable de las habilidades clínicas tradicionales y la intuición médica que ninguna máquina puede replicar completamente.
Los invito a sumergirse en estas páginas con mente abierta, a cuestionar nuestras prácticas actuales y a imaginar el futuro de nuestra especialidad. ¿Cómo podemos aprovechar lo mejor de ambos mundos para ofrecer una atención oftalmológica óptima a nuestros pacientes?
Que esta edición sirva como catalizador para un diálogo constructivo sobre el papel de la tecnología en la oftalmología moderna, recordando siempre que, al final del día, nuestra misión principal sigue siendo la misma: preservar y mejorar la visión de quienes confían en nosotros.
Un afectuoso saludo,
Carta Editorial 3
Laura Malkin-Stuart
Editora en Jefe Review of Ophthalmology en Español
Estimados lectores, ¡Parece increíble que ya hayamos llegado a nuestra quinta edición del año! Esta es siempre una edición muy especial ya que se distribuye en la AAO (American Academy of Ophthalmology) en el booth de Review of Ophthalmology, junto a nuestra revista hermana Review en inglés.
Este viaje a la Academia es algo que venimos haciendo hace más de 20 años, algo que damos por hecho de manera casi automática cada año. ¿Pero, cómo logro una revista de oftalmología de revisión en español ser distribuida cada año en la Academia? Todo empezó con la familia Amato de Nueva York, dueños de Jobson Publishing, empresa que lanzó Review of Ophthalmology en inglés, hace más de 30 años. Bob Amato Sr. tenía un gran interés en que Review se publicará también en español. Quería que el excelente contenido de Review en inglés llegara a Latinoamerica, y que se forjaran lazos de colaboración y educación entre la oftalmología norteamericana y latinoamericana.
Con la perspectiva que da el tiempo, verdaderamente me asombro de la visión que tuvo Bob Amato Sr. y su hijo, Bob Jr. Dos neoyorquinos natos que siempre creyeron en Latinoamérica, y que quisieron que sus publicaciones se dieran a conocer en esta región. Cada sueño que nace se va a enfrentar a muchos obstáculos y nuestra revista tuvo que luchar muchos años para tener una oportunidad. En Latinoamérica hubo aquellos que criticaron esta iniciativa por ser de “extranjeros” que querían inmiscuirse en la región. Sin embargo, el grupo editorial de Review en Español, del que forme parte desde el primer año, trabajo desde la primera edición con un gran respeto y amor hacia Latinoamérica, y nos enfocamos en crear esos lazos de colaboración entre ambas regiones, que hoy en día han dado su fruto en una publicación respetada en tres regiones muy importantes para mi: Latinoamérica, la región en la que ya siento como mía; España, mi país de origen donde me crie, y Estados Unidos, donde me mude en mi adolescencia y donde fui a la universidad.
Los Amato ya no son parte de Jobson, hoy la empresa es parte de WebMD. Bob A. Amato, murió hace años, pero quiero dedicarle esta edición muy especialmente a él y a su familia, por haber tenido la valentía de soñar más allá de sus fronteras y agradecerles el haber dado la oportunidad a nuestra revista de nacer y de crecer como lo ha hecho.
Les esperamos en ESCRS, Barcelona, en la Academia de Chicago y el Curso Interamericano del Bascom Palmer entre otros muchos congresos de aquí a final de año.
Editora en Jefe: Laura Malkin-Stuart
Editor Clínico en Jefe (En Español): Dr. Eduardo Viteri
Editores (En Español): Juan Pablo Chajin
Editor Clínico en Jefe (México): Dr. Raúl Suárez
Editora en jefe (México): Elizabeth Olguín
Editor Europa: Nicholas Plotnicoff
Editor Europa: Laura Mercado
Editor Brasil / Universo Visual: Dr. Marcos Ávila
Jefe de Producción: Alejandro Bernal
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Ilustración Portada: Walter Muñoz
Ilustración basada en el artículo:
Mejora de la visión con wEVES
Profesional Logística: Ximena Ortega Bernal
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ARTÍCULOS
06 Factores sistémicos en el glaucoma PorVictoria M.Addis, MD
12 Catarata, Distrofia de Fuchs y tomografía de Scheimpflug Por Dra. Palavecino Mariana
ESPECIAL ATENEA
16 Introducción a la docencia clínica Por Dr.JorgeValdez,directordeeducacióndeATENEA
CASO CLÍNICO
18 Conjuntivitis Cicatricial, diagnóstico por Inmunofluorescencia Porlosdoctores:JuliánAlejandroVillarreal-Olivares,LuisGuillermoAnayaSánchez,SoniaCorredorCasas,DenissePaolaGarcía Ortega,EdgarDanielFuentesPérez, StephanieVoorduin-Ramos.
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24 Avances en la Cirugía de Retina: La Revolución del Sistema Merlin en Visualización Quirúrgica
OFTALMÓLOGO DIGITAL
26. Mejora de la visión con wEVES PorAndrewBeers, editorasociado
Review of Ophthalmology
Factores sistémicos en el glaucoma
(Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas de Review de Jobson Medical Information. Su reproducción está prohibida).
Por Victoria M. Addis, MD
Cuando los pacientes continúan progresando a pesar de una PIO baja, ¿qué más se puede hacer?
Considere estos problemas subyacentes.
En general, se considera la presión intraocular elevada como el único factor de riesgo modificable para el glaucoma. Sin embargo, particularmente para la enfermedad de tensión normal, en la que la progresión puede continuar a pesar de las presiones en el rango de normal a bajo, puede haber factores patógenos sistémicos en juego, algunos de los cuales son potencialmente modificables. Trataré sobre varios de los factores sistémicos menos comúnmente considerados y las recomendaciones que podemos ofrecer a nuestros pacientes.
Hipótesis vascular y NTG
La hipótesis vascular de la neuropatía óptica glaucomatosa está relativamente bien establecida en el glaucoma de tensión normal (NTG, por sus siglas en inglés). La disminución de la perfusión del nervio óptico por microcirculación peripapilar lleva al estrés de las células ganglionares de la retina y, en última instancia, a la muerte y atrofia celular. Sin embargo, muchos factores de riesgo son controvertidos con respecto a su efecto sobre el daño glaucomatoso, y otros no se han estudiado a fondo.
Un gran estudio retrospectivo de casos y controles publicado en el Journal of Glaucoma, en 2022, informó que entre los pacientes atendidos en la Mayo Clinic (n=277 pacientes con NTG; n=277 controles) se encontraron múltiples afecciones vasculares asociadas con una mayor frecuencia a pacientes con tensión normal, en comparación con los controles.1 Aunque se encontró que la diabetes, la dislipidemia, el colesterol alto y la enfermedad arterial coronaria, se asociaron positivamente con el glaucoma de tensión normal en este estudio, en otros no se han encontrado las mismas asociaciones.
Los investigadores de Mayo Clinic identificaron dos fenotipos diferentes en pacientes con glaucoma de tensión normal. El fenotipo 1 incluyó a pacientes con factores de riesgo para el síndrome metabólico, como hipertensión, diabetes mellitus y enfermedad de las arterias coronarias, mientras que el fenotipo 2 incluyó a pacientes con síndrome de Raynaud, migrañas, anemia o hipotensión sistémica. (Cortesía de Victoria M. Addis, MD)
En el estudio, los pacientes del fenotipo 2 tenían más probabilidades de ser del sexo femenino, más joven, tener un índice de masa corporal más bajo y una presión intraocular más baja. La asociación de pacientes del fenotipo 2 con autorregulación alterada y mayor riesgo de glaucoma de tensión normal se ha descrito anteriormente.
Anamnesis
La evaluación diagnóstica del glaucoma de tensión normal siempre debe comenzar con un historial médico completo y una revisión de los sistemas. No es raro que los pacientes con afección de tensión normal comuniquen un historial de extremidades frías, migrañas, hipotensión sistémica u otros signos de desregulación vascular. Una historia completa también puede ser útil para alertar al médico sobre la posibilidad de causas no glaucomatosas de neuropatía óptica, como trauma ocular previo u otra patología del SNC.
La hipotensión nocturna o las fluctuaciones de la presión arterial pueden contribuir a la isquemia de la cabeza del nervio óptico y a la progresión del glaucoma. Ahora, se recomienda a los pacientes con glaucoma tomarse medicamentos antihipertensivos por la mañana en lugar de antes de acostarse, según un estudio que no encontró diferencias en los eventos cardiovasculares adversos asociados con la dosificación matutina o vespertina.
Tratamiento de la presión arterial
La definición de presión arterial alta ha cambiado con el tiempo, por lo que actualmente se suele tratar a los pacientes de manera más agresiva. Sin embargo, muchos estudios han demostrado una correlación entre hipertensión arterial e hipotensión y glaucoma. La
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mayoría de los expertos creen que el tratamiento de la hipertensión es el culpable del posterior glaucoma de tensión normal y el daño isquémico del nervio óptico.
La hipotensión nocturna exagerada o las caídas en la presión arterial por la noche, que pueden comprometer los lechos capilares susceptibles, se han implicado en la isquemia de la cabeza del nervio óptico y la progresión del glaucoma en el contexto de una presión intraocular bien controlada. Rutinariamente, les pido a mis pacientes que se revisen la presión arterial por la noche y que me notifiquen a mí y a su médico de cabecera si es muy baja.
Un estudio de pacientes tratados de glaucoma de tensión normal y seguidos longitudinalmente por un monitoreo de la presión arterial por 48 horas demostró que la duración y la magnitud de la hipotensión sistémica nocturna, particularmente cuando la presión arterial promedia nocturna era 10 mmHg más baja que la presión arterial promedia diurna, eran factores de riesgo para el deterioro del campo visual en pacientes de tensión normal.2
En un estudio de 2015, que analizó la dosificación matutina frente a la vespertina del medicamento valsartán para la presión arterial, se encontró una efica equivalente en la presión arterial durante 24 horas para una dosis de 320 mg de valsartán una vez al día, independientemente de la hora de la administración.3
Más recientemente, en 2022, un ensayo prospectivo, aleatorizado, realizado en el Reino Unido, analizó la asociación de la dosificación matutina frente a la vespertina de la medicación antihipertensiva y los eventos cardiovasculares asociados, y no encontró diferencias.4 Tradicionalmente, se ha aconsejado a los pacientes que tomen su medicación antihipertensiva por la noche porque se pensaba que si los pacientes la tomaran por la mañana, tendrían más probabilidades de tener eventos cardiovasculares adversos. Los resultados de este estudio esencialmente han contradicho esta recomendación, y los autores concluyeron que se puede aconsejar a los pacientes que tomen sus medicamentos antihipertensivos regulares en un momento conveniente, lo que también minimiza posibles efectos indeseables.
Medicamentos sistémicos
Históricamente, los medicamentos sistémicos utilizados para tratar afecciones que afectan la perfusión tisular han provocado confusión en la literatura. Múltiples estudios han demostrado que los bloqueadores de los canales de calcio pueden tener un efecto protector en el glaucoma de tensión normal con respecto a la desaceleración de la progresión del campo visual,
potencialmente al reducir la resistencia vascular mediante la disminución del efecto de la endotelina-1 en la circulación ocular. Algunos estudios han demostrado un efecto negativo para el glaucoma primario de ángulo abierto. Por el contrario, los betabloqueantes sistémicos, como el metoprolol, se han asociado con una mayor frecuencia a hemorragias discales, así como con la progresión en pacientes con tensión normal. No se han encontrado los mismos efectos en el glaucoma primario de ángulo abierto. No hay muchos estudios sobre el uso de inhibidores ACE y ARBs en el contexto del glaucoma de tensión normal. Algunos estudios sugieren una función protectora, mientras que otros no encontraron ninguna asociación.
En suma:
1. Considerar el monitoreo ambulatorio de la presión arterial las 24 horas para buscar una disminución nocturna de la presión arterial en pacientes con daño continuo del nervio óptico, a pesar de una presión intraocular más baja. Un cambio >20% desde la línea de base se considera una gran caída.
2. Involucrar al médico de cabecera o el cardiólogo del paciente para ajustar el control de la presión arterial en este subconjunto de pacientes. Puede ser necesario reducir la medicación antihipertensiva administrada a la hora de acostarse.
3. Considerar también para esta población los bloqueadores de los canales de calcio en lugar de los betabloqueadores, ya que en realidad pueden desacelerar la progresión. Si bien los especialistas en glaucoma no suelen ser los que inician a los pacientes con medicamentos para la presión arterial, podemos trabajar en colaboración con el médico de cabecera del paciente. Dado que los pacientes con glaucoma de tensión normal tienden a ser sintomáticos antes que aquellos con glaucoma primario de ángulo abierto, queremos tratarlos de manera agresiva.
Vasoespasmo
La perfusión sanguínea al disco óptico se ve afectada por la integridad del sistema autorregulador; en la presencia del vasoespasmo esto se ve afectado. El vasoespasmo hace que el ojo sea más sensible tanto al aumento de la PIO como a la disminución de la presión arterial. El síndrome vasoespástico, una afección heterogénea que conduce a la desregulación microvascular, es ahora un factor de riesgo importante establecido para el glaucoma.
La endotelina-1 es un potente péptido vasoconstrictor producido por las células endoteliales. En comparación con los controles sanos, se han observado
Review of Ophthalmology 9
niveles plasmáticos más altos de endotelina-1 en pacientes con glaucoma, particularmente en aquellos con glaucoma de tensión normal. El vasoespasmo puede afectar a los pacientes con esta enfermedad y puede ser un culpable subyacente.
El síndrome de Flammer
El síndrome de desregulación vascular primaria, o síndrome de Flammer, describe un complejo de características clínicas causadas principalmente por la desregulación del suministro de sangre.5 La gama de síntomas en este síndrome es amplia y puede variar desde extremidades frías hasta presión arterial baja, sed reducida y aumento de la sensibilidad al dolor. Sin embargo, no todos los pacientes desarrollarán en última instancia todos estos síntomas o incluso la enfermedad en particular. Se ha elaborado un cuestionario exhaustivo para evaluar mejor a los pacientes con este síndrome. Se cree que el síndrome de Flammer aumenta el riesgo de ciertas enfermedades oculares, incluido el glaucoma de tensión normal, particularmente en pacientes más jóvenes.
El tratamiento del síndrome de Flammer6 consiste en modificaciones del estilo de vida, como evitar el frío, el estrés y el ejercicio extremo; recomendaciones nutricionales, como aumentar el consumo de antioxidantes, tomar suplementos de magnesio para inhibir potencialmente los efectos de la endotelina-1, aumentar la ingesta de sal nocturna en el caso de hipotensión extrema y terapia médica, que curiosamente también incluye el uso de bloqueadores de los canales de calcio.
Infartos cerebrales silenciosos
Los infartos cerebrales silenciosos son resultantes de la oclusión vascular, que se encuentran incidentalmente por resonancia magnética o tomografía computarizada en ausencia de signos neurológicos focales clínicamente detectables en personas sanas o durante la autopsia. Son un hallazgo relativamente común, visto en uno de cada cuatro pacientes mayores de 80 años. Un infarto cerebral silencioso también es un factor de riesgo para un accidente cerebrovascular posterior.
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Review of Ophthalmology
Múltiples estudios han encontrado evidencia de lesiones vasculares frecuentes en pacientes con la enfermedad de tensión normal, y se ha sugerido que la prevención de estos infartos cerebrales silenciosos puede, en última instancia, frenar la progresión del campo visual. La Asociación Americana del Corazón recomienda seguir las directrices de prevención de accidentes cerebrovasculares en este subconjunto de pacientes, incluido el tratamiento de las afecciones médicas subyacentes de un paciente, fomentar la dieta mediterránea, reducir el sodio y evitar fumar. En última instancia, se pueden hacer las mismas recomendaciones a nuestros pacientes con glaucoma de tensión normal que muestran evidencia de progresión.
Neurodegeneración
Algunas investigaciones recientes proponen una asociación entre el glaucoma de tensión normal y la demencia, y la evidencia de esta asociación se mezcla con el glaucoma primario de ángulo abierto. La asociación entre la enfermedad de tensión normal y tanto el OPTN como el TBK1, dos genes que se han implicado en la demencia frontotemporal, sugieren la posibilidad de vías neurodegenerativas compartidas en estas dos enfermedades.
En un reciente estudio de cribado cognitivo transversal de casos y controles, que reunió a 290 personas con glaucoma de tensión normal y controles de glaucoma de tensión alta, muestreados del Australian and New Zealand Registry of Advanced Glaucoma, los autores encontraron que el deterioro cognitivo evaluado utilizando la Versión Telefónica de la Evaluación Cognitiva de Montreal fue más prevalente en la cohorte de tensión normal que en la cohorte de tensión alta.7 Aunque también se observó una tendencia lineal entre las puntuaciones más bajas de las pruebas absolutas en la cohorte del glaucoma de tensión normal, en comparación con la cohorte de tensión alta no se encontró que esta asociación fuera estadísticamente significativa. Hay que hacer más investigaciones en esta área.
Neuroimagen
¿Cuándo indicar la neuroimagen para pacientes con glaucoma de tensión normal? Aunque los estudios han demostrado que la neuroimagen de rutina para el glaucoma de tensión normal tiene una baja sensibilidad para detectar lesiones masivas, hay ciertos factores que deben considerarse:
• Edad menor de 50 años.
• Agudeza visual inferior a 20/40.
• Defectos de campo alineados verticalmente, lo que no es clásico para el glaucoma.
• Palidez del nervio óptico, por exceso de ahuecamiento.
• Pérdida de visión del color (desaturación roja).
• Enfermedad unilateral.
• Enfermedad rápidamente progresiva, a pesar de la PIO bien controlada.
En estos casos, la derivación a un neurooftalmólogo que pueda ayudar a descartar otras causas no glaucomatosas para la progresión de la enfermedad puede ser útil. El glaucoma de tensión normal es un diagnóstico de exclusión, por lo que cuando las presiones de un paciente son excelentes pero aún están progresando, es importante preguntarse “si esto es realmente glaucoma”, para asegurarse de que ha descartado otras causas de pérdida de visión del paciente.
En resumen, anime a los pacientes a mantener una dieta y un estilo de vida saludables para el corazón.
Enfatice la práctica del ejercicio físico, la pérdida de peso (si tiene sobrepeso) y el abandono del tabaquismo, al igual que una dieta rica en antioxidantes. Colabore con el médico de cabecera o el cardiólogo del paciente, si es necesario; no se olvide de realizar una revisión exhaustiva de los sistemas, ya que muchos pacientes con enfermedad de tensión normal padecen una serie de otras afecciones. Finalmente, si el diagnóstico de glaucoma de tensión normal (NTG) no está claro, considere la neuroimagen y la derivación a un neurooftalmólogo.
La Dra. Addis es profesora asistente de oftalmología clínica en el Scheie Eye Institute, de la Universidad de Pensilvania. No tiene declaraciones financieras relacionadas.
El Dr. Singh es profesor de oftalmología y jefe de la División de Glaucoma en la Facultad de Medicina de la Universidad de Stanford. Es consultor de Alcon, Allergan, Santen, Sight Sciences, Glaukos e Ivantis.
El Dr. Netland es profesor en la Vernah Scott Moyston y catedrático en la Universidad de Virginia, en Charlottesville.
Review of Ophthalmology 11
Referencia
1. Funk RO, Hodge DO, Kohli D, Roddy GW. Multiple systemic vascular risk factors are associated with low-tension glaucoma. J Glaucoma 2022;31:1:15-22.
2. Charlson ME, de Moraes CG, Link A, Wells MT, Harmon G, Peterson JC, Ritch R, Liebmann JM. Nocturnal systemic hypotension increases the risk of glaucoma progression. Ophthalmology 2014;121:10:2004-12.
3. Zappe DH, Crikelair N, Kandra A, Palatini P. Time of administration important? Morning versus evening dosing of valsartan. J Hypertens 2015;33:2:385-392.
4. Mackenzie IS, Rogers A, Poulter NR, Williams B, et al. Cardiovascular outcomes in adults with hypertension with evening versus morning dosing of usual antihypertensives in the UK (TIME study): A prospective, randomised, open-label, blinded-endpoint clinical trial. Lancet 2022;400:10361:1417-1425.
5. Flammer, J., Konieczka, K. The discovery of the Flammer syndrome: A historical and personal perspective. EPMA Journal 2017;8:75–97.
6. Konieczka K, Flammer J. Treatment of glaucoma patients with Flammer syndrome. J Clin Med 2021;10:18:4227.
7. Mullany S, Xiao L, Qassim A, Marshall H, Gharahkhani P, MacGregor S, Hassall MM, Siggs OM, Souzeau E, Craig JE. Normal-tension glaucoma is associated with cognitive impairment. Br J Ophthalmol 2022;106:7:952-956.
Noticiero ALACCSA-R
Catarata, Distrofia de Fuchs y tomografía de Scheimpflug
Dra. Palavecino Mariana – Argentina – drespalavecinoftalmologos@gmail.com
Este artículo salió en el Noticiero # 65 julio - agosto 2024 y se publicó con el permiso de ALACCSA - R. Su reproducción está prohibida. Para más información sobre el Noticiero viste la página www.alaccsa.com
Dra. Palavecino Mariana
Resumen: Los oftalmólogos debemos estratificar el riesgo de progresión de la distrofia de Fuchs, especialmente cuando tenemos que determinar si vamos a realizar una cirugía refractiva láser o catarata. Las nuevas tecnologías como la tomografía de Scheimplug puede servir de guía para aconsejar al paciente y tomar la decisión de cuándo proceder con cirugía de catarata solamente o el nuevo triple procedimiento con queratoplastia endotelial.
La distrofia corneal endotelial de Fuchs (DCEF), es una condición hereditaria caracterizada por el engrosamiento de la membrana de Descemet, la pérdida de células endoteliales, la formación de guttas, la presencia de edema corneal, un incremento en el espesor corneal y la opacificación del estroma. Los pacientes con DCEF padecen pérdida de la visión y degradación de la calidad visual. En la práctica clínica, la presencia de guttas y las mediciones del espesor corneal central son utilizados como el único indicador de progresión de la enfermedad y como guía para la intervención terapéutica.1
Con el advenimiento de la queratoplastia lamelar posterior (DSEK), la queratoplastia endotelial (DMEK) y el pelado único de la Descemet (DSO), las modalidades de tratamiento para la distrofia corneal endotelial de Fuchs han evolucionado rápidamente y la remoción de las guttas en estadios más tempranos ha sido propuesta.
Una clasificación independiente del espesor corneal central se ha publicado, clasificando las córneas con DCEF que presentan edema clínicamente definido [examen con lámpara de hendidura (LH)], con edema subclínico (basado en características tomográficas de Scheimpflug sin edema clínico definido) y sin edema (basado en características tomográficas y de LH). Esta clasificación puede tenerse en cuenta cuando se evalúan pacientes con DCEF que serán sometidos a cirugía de cataratas. El propósito de este artículo es conocer qué debemos tener en cuenta para indicar queratoplastia endotelial simultánea o no.2
Ten Tips
1. Un incremento del ECC del 5% en 2 exámenes consecutivos se considera factor pronóstico de progresión. Si bien el espesor corneal central (ECC) es una medida útil para monitorear la progresión de la enfermedad, este depende de factores ambientales y demográficos.” 3
Noticiero ALACCSA-R 13
2. La presencia de guttas está asociada con la dispersión de la luz lo cual contribuyen a una disminución en la agudeza visual mejor corregida para lejos, más allá de los cambios en el estroma corneal. Este hallazgo es relevante para pacientes que serán sometidos a cirugía de cataratas en estadios tempranos de DCEF a injertos laminares del endotelio como DMEK , DSEAK o DSO. 4 (Ver figura 1)
Figura 1 Fotografía de lámpara de hendidura de DECF con guttas centrales en piel de naranja.
3. La tomografía de Scheimplug es actualmente una herramienta importante para cuantificar y predecir la patología corneal asociada con DCEF. tiene la habilidad de detectar edema corneal subclínico y predecir el pronóstico independientemente del espesor corneal central.5
En las imágenes tomográficas debemos evaluar 3 características específicas, siendo la primera la pérdida de isopacas paralelas, la cual se determina en el mapa paquimétrico y se define como una única isopaca que no es circular/oval o paralela a la isopaca adyacente dentro de los 4 mm centrales de la córnea (en relación con el centro pupilar). Las isopacas son líneas que unen puntos de igual espesor y tienden a ser circulares u ovales en córneas normales y se muestran en escalones de 10 micras. La segunda característica es el desplazamiento del punto más delgado de la córnea (normalmente es inferotemporal al eje visual), se busca en el mapa paquimétrico y se define por su ubicación fuera del cuadrante inferotemporal, centrado en la pupila o a más de 1 mm del centro pupilar en cualquier cuadrante. La tercera característica es la depresión focal posterior que es la protrusión focal de la superficie corneal posterior hacia la cámara anterior. Se determina en el mapa de elevación posterior y se define como un área aislada de depresión (elevación negativa respecto de la
Figura 2
Edición no° 5. Volumen 125
Noticiero ALACCSA-R
esfera de mejor ajuste en la zona de 8 mm con función de flotación) dentro de los 4 mm centrales de la córnea; los mapas de elevación se muestran en escalones de 5 micras.6
4. El riesgo acumulativo de progresión de la enfermedad o intervención en un período de 5 años se incrementa de acuerdo al número de indicadores tomográficos presentes, en el estudio de Patel S es del 7% cuando no está presente, 48% cuando 1 o 2 indicadores estuvieron presentes, y 89% cuando los 3 indicadores estuvieron presentes.6
5. Cuando un paciente es sometido a cirugía de cataratas (período de seguimiento de 4 años) se vió que el riesgo de progresión o intervención fue de 0% cuando no había indicadores tomográficos, 50% con uno o 2 indicadores y 75% con 3 indicadores.
6. Depresiones focales detectables en la tomografía aparecen en estadios más tempranos que cuando el edema es clínicamente aparente.2
7. Las características tomográficas resultantes de edema corneal de pacientes que fueron sometidos a queratoplastia endotelial exitosa, muestran una disminución del espesor corneal y la normalización del tomograma.
8. En muchos ojos con guttas los tomogramas pueden aparecer normales, sugiriendo que las mismas pueden no ser siempre responsables de los cambios.
9 La existencia de queratocono y DCEF existe aunque con poca frecuencia, en estos casos los valores tomográficos pueden variar.7
10.Tener siempre en cuenta cuando decidimos un triple procedimiento que existe un cambio hipermetrópico post EK, por lo que es importante que el cirujano lo tenga en cuenta antes del procedimiento y calcule la cantidad apropiada de miopía a la que debe apuntar.
Finalmente, destacar que con el advenimiento de las nuevas tecnologías como la tomografía de Sheimplfug, la aproximación en la toma de decisiones cuando se considera la cirugía de catarata, debe ser multifactorial.
Sin conflictos de interés.
Referencias
1. Altamirano F, Ortiz-Morales G, O’Connor-Cordova MA, Sancén-Herrera JP, Zavala J, Valdez-Garcia JE. Fuchs endothelial corneal dystrophy: an updated review. Int Ophthalmol. 2024 Feb 12;44(1):61. doi: 10.1007/s10792024-02994-1. PMID: 38345780.
2. Sun SY, Wacker K, Baratz KH, Patel SV. Determining Subclinical Edema in Fuchs Endothelial Corneal Dystrophy: Revised Classification using Scheimpflug Tomography for Preoperative Assessment. Ophthalmology. 2019 Feb;126(2):195-204. doi: 10.1016/j.ophtha.2018.07.005. Epub 2018 Aug 25. PMID: 30153944.
3. Guindolet D, Gemahling A, Azar G, Disegni H, Samie M, Cochereau I, Gabison EE. Detecting Subclinical Corneal Edema Using Corneal Thickness Mapping in Patients Presenting Fuchs Endothelial Corneal Dystrophy. Am J Ophthalmol. 2023 Feb;246:58-65. doi: 10.1016/j. ajo.2022.09.014. Epub 2022 Oct 10. PMID: 36228778.
4. LJ, Przepyszny K, Schmotzer B, Rudo K, Babineau DC, Patel SV, Verdier DD, Jurkunas U, Iyengar SK, Lass JH; Fuchs’ Endothelial Corneal Dystrophy Genetics Multi-Center Study Group. Relationship of Fuchs endothelial corneal dystrophy severity to central corneal thickness. Arch Ophthalmol. 2012 Apr;130(4):433-9. doi: 10.1001/archophthalmol.2011.1626. PMID: 22491913; PMCID: PMC3859299.
5. Shah K, Eghrari AO, Vanner EA, O’Brien TP, Koo EH. Scheimpflug Corneal Densitometry Values and Severity of Guttae in Relation to Visual Acuity in Fuchs Endothelial Corneal Dystrophy. Cornea. 2022 Jun 1;41(6):692-698. doi: 10.1097/ICO.0000000000002762. Epub 2021 Jun 15. PMID: 35175018; PMCID: PMC8857507.
6. Patel SV, Hodge DO, Treichel EJ, Spiegel MR, Baratz KH. Predicting the Prognosis of Fuchs Endothelial Corneal Dystrophy by Using Scheimpflug Tomography. Ophthalmology. 2020 Mar;127(3):315-323. doi: 10.1016/j.ophtha.2019.09.033. Epub 2019 Sep 27. PMID: 31685256.
7. Lechner J, Dash DP, Muszynska D, Hosseini M, Segev F, George S, Frazer DG, Moore JE, Kaye SB, Young T, Simpson DA, Churchill AJ, Héon E, Willoughby CE. Mutational spectrum of the ZEB1 gene in corneal dystrophies supports a genotype-phenotype correlation. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2013 May 3;54(5):3215-23. doi: 10.1167/ iovs.13-11781. PMID: 23599324.
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Introducción a la docencia clínica
Por Dr. Jorge Valdez, director de educación de ATENEA
“La educación médica no es solo un programa para desarrollar conocimientos y habilidades en sus destinatarios... También es una experiencia que crea actitudes y expectativas.”
Abraham Flexner
La educación médica, ya sea de pregrado o de posgrado, culmina en el adiestramiento clínico. Tradicionalmente, este adiestramiento se lleva a cabo en diversos escenarios del quehacer clínico, como clínicas ambulatorias y hospitales, así como en lugares designados para tal efecto dentro de estas instalaciones, tales como salones, salas de conferencias y auditorios.
La enseñanza clínica constituye la principal herramienta educativa utilizada para capacitar a los estudiantes desde el primer día en la escuela de medicina hasta la finalización de su formación. Implica la transmisión de conocimientos, habilidades y valores de profesionales de la salud experimentados a estudiantes, residentes y otros aprendices. La docencia clínica comprende la demostración y modelado de habilidades y comportamientos clínicos, la supervisión y retroalimentación sobre el desempeño del alumno, la orientación y apoyo en el desarrollo de habilidades para la toma de decisiones clínicas y la resolución de problemas, el fomento del pensamiento crítico y la reflexión, y la promoción de un entorno de aprendizaje seguro y propicio.
La enseñanza clínica eficaz es esencial para preparar a los profesionales de la salud a fin de brindar una atención de valor al paciente. Requiere una serie de habilidades, tales como la comunicación, la evaluación y la valoración. Algunos principios clave de la enseñanza clínica incluyen la teoría del aprendizaje de adultos, reconociendo que los alumnos aportan
experiencia y conocimientos al proceso de aprendizaje; el aprendizaje experiencial, a través de la experiencia directa y la práctica; la retroalimentación regular y constructiva para guiar el aprendizaje y la mejora; la reflexión, animando a los alumnos a reflexionar sobre sus experiencias y aprendizajes; y la atención centrada en el paciente, enfatizando la importancia de la atención y la comunicación centradas en el paciente.
Aunque la mayoría de los médicos consideran la enseñanza como una parte intrínseca de su ocupación, pocos han tenido la oportunidad de estudiar técnicas de enseñanza o reflexionar sobre su práctica docente. Históricamente, la medicina se ha enseñado de manera didáctica, con un enfoque centrado en el profesor. La enseñanza en el entorno clínico es una tarea compleja que requiere una instrucción ágil e innovadora diariamente. No obstante, la mayoría de los profesores jóvenes inician sus carreras con poca formación formal en educación y con oportunidades limitadas para ser observados o para observar a profesores más experimentados. Estos modos de enseñanza tienden a transmitirse de una generación a otra. Desafortunadamente, a largo plazo, la enseñanza autoritaria tiende a conducir a un estado de dependencia por parte del aprendiz y no es un buen modelo para el desarrollo profesional.
La profesionalización de la enseñanza de la medicina requiere la utilización de los principios básicos de la educación de adultos en el contexto particular de la práctica médica. Según Knowles, Holton y Swanson, el aprendizaje de adultos se caracteriza por tener un propósito y los participantes se involucran voluntariamente en el aprendizaje. Necesitan metas y objetivos claros, así como retroalimen-
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tación y espacio para la reflexión. Este tipo de aprendizaje se da en un contexto de negociación. Una vez que se toma en serio el propósito del aprendizaje individual adulto y se considera el conocimiento experiencial como un recurso de aprendizaje, la noción de proporcionar un curso estándar para una audiencia homogénea se vuelve difícil de implementar. Los alumnos desearán negociar sobre la forma y el contenido de su experiencia educativa para asegurar la adquisición de destrezas y habilidades además de conocimientos.
Como se mencionó anteriormente, los educandos adultos a menudo conservan visiones tradicionales de la enseñanza y el aprendizaje derivadas de su experiencia como estudiantes. Por tal motivo, en muchas ocasiones, los alumnos tienden a ser deferentes y dependientes del profesor “experto”, lo que puede inhibir su aprendizaje activo. Si bien reconocen la relevancia de sus experiencias cotidianas para sí mismos, pueden ser reacios a ver esto como parte del aprendizaje real. Debido a sus compromisos profesionales, domésticos y de otro tipo, el esfuerzo que los adultos pueden dedicar al aprendizaje es variable e impredecible. Requieren retroalimentación sobre su esfuerzo para mantener el proceso de reflexión y superación personal.
El rol del docente clínico debe basarse en los principios del aprendizaje de adultos, lo cual puede requerir un replanteamiento de la visión del educador por parte del docente. Los modelos de atención clínica centrada en el paciente se han reformulado gradualmente desde el último tercio del siglo pasado por parte de las instituciones de salud, por lo que es necesaria una integración de la atención centrada en el paciente en la formación médica. La exposición clínica, que se da mediante el contacto de los estudiantes con los pacientes, sin una guía adecuada por parte del profesor es insuficiente para producir el aprendizaje, por lo que se requiere asegurar el involucramiento activo de los estudiantes. De allí la importancia del Aprendizaje Centrado en el Paciente (ACP) como vía para sistematizar el desarrollo, retroalimentación y evaluación de las competencias del profesional de la salud a lo largo del currículum, capitalizando cada situación o encuentro con el paciente.
La educación médica no solo se centra en la transmisión de conocimientos y habilidades, sino también en la formación de actitudes y expectativas esenciales para el ejercicio profesional. La docencia clínica desempeña un papel crucial en este proceso, ya que permite a los estudiantes aprender de manera práctica y experiencial, bajo la guía y supervisión de profesionales experimentados. Sin embargo, para que esta enseñanza sea verdaderamente efectiva, es necesario adoptar un enfoque basado en los principios del aprendizaje de adultos, que reconozca la experiencia previa de los alumnos y fomente su participación activa y reflexión crítica. La transición de un modelo didáctico centrado en el profesor a uno más interactivo y centrado en el paciente es fundamental para el desarrollo de competencias clínicas sólidas. Esto requiere una reevaluación de las prácticas docentes actuales y la integración de técnicas de enseñanza más innovadoras y colaborativas. Los docentes clínicos deben estar preparados no solo para impartir conocimientos, sino también para apoyar el desarrollo integral de sus alumnos, proporcionando un entorno de aprendizaje seguro y constructivo. La atención centrada en el paciente debe
ser un componente central de la formación médica, asegurando que los futuros profesionales de la salud estén equipados para brindar una atención de alta calidad y centrada en las necesidades del paciente. Al enfocar la educación médica en estos principios, se contribuye a la formación de profesionales de la salud competentes, reflexivos y preparados para enfrentar los desafíos de la práctica clínica moderna. Este enfoque holístico en la docencia clínica no solo mejora la calidad de la educación médica, sino que también garantiza que los profesionales de la salud estén bien preparados para ofrecer una atención excepcional a lo largo de sus carreras.
En conclusión, la educación médica no se limita a la transmisión de conocimientos y habilidades, sino que también incluye la formación de actitudes y expectativas esenciales para el ejercicio profesional. La docencia clínica desempeña un papel fundamental en este proceso, permitiendo a los estudiantes aprender de manera práctica y experiencial bajo la guía de profesionales experimentados. Para que la enseñanza clínica sea verdaderamente efectiva, es esencial adoptar un enfoque basado en los principios del aprendizaje de adultos, reconociendo la experiencia previa de los alumnos y fomentando su participación activa y reflexión crítica. La transición de un modelo didáctico centrado en el profesor a uno más interactivo y centrado en el paciente es clave para el desarrollo de competencias clínicas sólidas. Esto requiere una reevaluación de las prácticas docentes actuales y la integración de técnicas de enseñanza más innovadoras y colaborativas. Los docentes clínicos deben estar preparados no solo para impartir conocimientos, sino también para apoyar el desarrollo integral de sus alumnos, proporcionando un entorno de aprendizaje seguro y constructivo. La atención centrada en el paciente debe ser un componente central de la formación médica, asegurando que los futuros profesionales de la salud estén equipados para brindar una atención de alta calidad y centrada en las necesidades del paciente. Al enfocar la educación médica en estos principios, se contribuye a la formación de profesionales de la salud competentes, reflexivos y preparados para enfrentar los desafíos de la práctica clínica moderna. Este enfoque holístico en la docencia clínica no solo mejora la calidad de la educación médica, sino que también garantiza que los profesionales de la salud estén bien preparados para ofrecer una atención excepcional a lo largo de sus carreras.
Les extendemos una cordial invitación para unirse a nuestra comunidad y explorar todas las oportunidades de aprendizaje y colaboración que ATENEA ofrece. Visítenos en ateneavision.com
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Caso clínico
Conjuntivitis Cicatricial, diagnóstico por Inmunofluorescencia Reporte de Caso
Julián Alejandro Villarreal-Olivares MD1 , Luis Guillermo Anaya Sánchez MD2 , Sonia Corredor Casas MD3 , Denisse Paola García Ortega MD4 , Edgar Daniel Fuentes Pérez MD5 , Stephanie Voorduin-Ramos MD6
Becario de primer año del servicio de retina y vítreo, Instituto Mexicano de Oftalmología 1 Residente de segundo año, Instituto Mexicano de Oftalmología2
Jefa del servicio de patología ocular, Instituto Mexicano de Oftalmología3
Jefa del servicio de oculoplástica, Instituto Mexicano de Oftalmología4
Adscrito del servicio de retina y vítreo, Instituto Mexicano de Oftalmología5
Jefa del servicio de uveítis, instituto Mexicano de Oftalmología6
Resumen
La conjuntivitis cicatricial se presenta como una rara condición ocular caracterizada por inflamación crónica que conduce a cicatrización conjuntival y alteraciones estructurales. El diagnóstico a menudo requiere una evaluación clínica integral, siendo cruciales las técnicas de diagnóstico avanzadas como la inmunofluorescencia. Este informe de caso profundiza en el diagnóstico de la conjuntivitis cicatricial utilizando inmunofluorescencia, enfatizando su importancia en el desciframiento de patologías oculares complejas. A través de un examen detallado de un caso específico de un paciente en un centro de tercer nivel en México, el reporte de caso abarca la presentación clínica, el enfoque diagnóstico y las estrategias de manejo. El caso presenta a un hombre de 62 años que acude por referir infecciones palpebrales recurrentes, que se acompañan de dolor, y baja visual bilateral. El examen oftalmológico reveló anormalidades estructurales importantes, incluyendo simbléfaron, vascularización y queratinización corneal significativa. Con sospecha de conjuntivitis cicatricial secundaria a Penfigoide de membranas mucosas con involucro ocular. El estudio de inmunofluorescencia confirmó el diagnóstico, guiando el tratamiento subsiguiente con
inmunosupresión sistémica. El seguimiento demostró una mejoría sintomática sin deterioro visual adicional. El caso destaca la naturaleza sistémica del penfigoide de membranas mucosas con involucro ocular y el papel de la inmunofluorescencia en el diagnóstico. Las consideraciones para el manejo incluyen un monitoreo estrecho, terapia inmunosupresora no esteroidea, con una evaluación cuidadosa de posibles comorbilidades dado el grupo de edad predominantemente afectado. Las presentaciones atípicas requieren una selección cuidadosa de medicamentos para mitigar las complicaciones oculares y sistémicas de manera efectiva. Este informe destaca la importancia de un enfoque proactivo e individualizado para optimizar los resultados del paciente en el manejo de la conjuntivitis cicatricial.
Palabras clave: Conjuntivitis cicatricial, Penfigoide, Inmunofluorescencia.
Introducción
La conjuntivitis cicatricial es una condición ocular rara y de difícil diagnóstico, caracterizada por inflamación crónica que conduce a cicatrización y cambios estructurales crónicos en la conjuntiva. El diagnóstico
a menudo implica una evaluación exhaustiva de las manifestaciones clínicas y, en ciertos casos, el uso de herramientas diagnósticas avanzadas se vuelve esencial para un diagnóstico definitivo. Este informe de caso se centra en el diagnóstico de la conjuntivitis cicatricial mediante inmunofluorescencia directa, destacando la importancia de esta técnica en la evaluación de patologías oculares complejas como las conjuntivitis cicatriciales. A través del examen detallado de este caso específico, este reporte tiene como objetivo resaltar la presentación clínica, el enfoque diagnóstico y el manejo de la conjuntivitis cicatricial en un centro de tercer nivel en México, enfatizando el papel crucial de la inmunofluorescencia para lograr el diagnóstico preciso y oportuno, mejorando así los resultados para los pacientes.
Presentación del caso
Se presenta el caso de un hombre de 62 años sin antecedentes personales patológicos de importancia. Como antecedentes oftalmológicos refiere antecedente de cirugía extrainstitucional en ojo derecho para manejo de simbléfaron en párpado inferior, y la aplicación de membrana amniótica en junio de 2022. Asistió a nuestra institución por referir infecciones recurrentes de ambos ojos, que se acompañan de dolor, enrojecimiento ocular y baja visual bilateral, con predominio en el ojo izquierdo.
En el examen oftalmológico inicial se encontró una agudeza visual de 20/200 en el ojo derecho, y de movimiento de manos en el ojo izquierdo. La presión intraocular por tonometría iCare, se encontraba normal en ambos ojos.
A la biomicroscopía del segmento anterior del ojo derecho se observó tilosis palpebral superior e inferior, con telangiectasias marginales, eritema a lo largo de todo el margen palpebral, madarosis, presencia de simbléfaron hacia el tercio externo del párpado inferior, vascularización corneal periférica de 360 grados, pannus corneal que comprometía parcialmente el eje visual y adelgazamiento estromal. Los hallazgos en el segmento posterior incluyeron excavación del nervio óptico del 45%, mácula sin brillo foveolar, y retina aplicada. En el ojo izquierdo, se observó tilosis palpebral superior e inferior, así como telangiectasias marginales y eritema en el borde palpebral. Además, se observó entropión cicatricial y triquiasis en el tercio interno del párpado inferior, con una pérdida generalizada de la transparencia corneal secundaria a queratinización de esta.
Se realizó el diagnóstico diferencial incluyendo las diferentes causas de conjuntivitis cicatricial, siendo el penfigoide de membranas mucosas con involucro
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Caso clínico
Fig. 1. Fotografía clínica de ambos ojos de un paciente con conjuntivitis cicatricial antes de la intervención médica o quirúrgica. Se observa eritema y aumento de volumen en la piel de párpados superior e inferior de ambos lados con una hiperemia conjuntival de ojo izquierdo.
3. (A) Fibrosis subepitelial de ojo derecho. (B) Formación de anquiloblefaron y queratinización de la superficie ocular.
Fig. 4 Microscopía de inmunofluorescencia, 40x, biopsia de la conjuntiva bulbar inflamada, Nótese el patrón verde manzana brillante de fluorescencia en la zona intraepitelial, indicando el depósito de IgG, con afección difusa de la membrana basal.
Fig. 2. (A) Ojo derecho con Etapa III. (B) Ojo Izquierdo con Etapa IV.
Fig.
Fig. 5. Fotografía clínica después de 3 meses de tratamiento sistémico
(A)
(A)
(B)
(B)
Caso clínico 20
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ocular el diagnóstico de mayor sospecha. Se descartó la presencia de lesiones dermatológicas, y otras manifestaciones sistémicas. En la figura 1 se pueden observar los cambios palpebrales y del segmento anterior, en los que se observa un proceso inflamatorio activo en ambos ojos.
Se descartaron enfermedades infecciosas e inflamatorias sistémicas con estudios de laboratorio siendo éstos negativos y/o normales. Se realizó biopsia conjuntival para realizar estudio de inmunofluorescencia directa: IgA, IgG y C3c, y se inició tratamiento con prednisona oral y terapia inmunosupresora con azatioprina inmediatamente después de la toma de biopsia.
Se recibió el informe de histopatología que detallaba los hallazgos del estudio de inmunofluorescencia. El informe indicó conjuntivitis crónica leve con depósitos zonales de IgG, fibrosis leve y congestión capilar moderada, consistente con penfigoide cicatricial. No se identificaron microorganismos patógenos ni neoplasia en el examen (Figura 3). Durante el periodo de seguimiento con el mismo régimen de tratamiento, el paciente mostró mejoría sintomática, sin mejora en la visión por las complicaciones estructurales previas (Figura 5).
Discusión
El penfigoide de membranas mucosas con involucro ocular es una enfermedad sistémica que afecta las membranas mucosas a nivel subepitelial debido a una reacción hipersensibilidad tipo II [1]. Esta respuesta se caracteriza por el depósito de autoanticuerpos a nivel de la membrana basal en la unión epitelio-subepitelial de las membranas mucosas y, ocasionalmente, en la piel [1]. Existen dos clasificaciones para el penfigoide de membranas mucosas con involucro ocular, siendo la clasificación de Foster que lo subdivide en cuatro etapas, la más utilizada [2]. La etapa 1 se manifiesta como conjuntivitis crónica con fibrosis subepitelial, suele progresar a la etapa 2 en la que encontramos mayor fibrosis que causa contracción y acortamiento del fórnix inferior. La etapa 3 se caracteriza por la aparición de simbléfaron; por último, la etapa 4 se caracteriza por la queratinización de la superficie ocular y anquilobléfaron [1].
El diagnóstico se establece a través de estudios de inmunofluorescencia directa, detectando autoanticuerpos depositados a lo largo de la zona de la membrana basal, y la presencia de depósitos de inmunoglobulina G (IgG), IgA y C3 en la zona de la membrana basal epitelial. Mostrando un patrón linear en la zona de la membrana basal [4]. Estos hallazgos diagnósticos concuerdan con los obtenidos en nuestro caso (Figura 4).
Además, se ha planteado la hipótesis de que existe un subgrupo de paciente que presentan un cuadro de pénfigo atípico, que se caracteriza por afectación ocular como manifestación inicial, con un curso agresivo similar al penfigoide de las membranas mucosas; sin embargo, el inicio de los síntomas a nivel ocular sigue siendo poco claro.
Conclusiones
El presente caso resalta la complejidad diagnóstica y terapéutica de la conjuntivitis cicatricial, subrayando la importancia de un enfoque integral y multidisciplinario.
Es crucial adoptar un enfoque proactivo para manejar y monitorear los síntomas del paciente de manera efectiva. El diagnóstico temprano mediante técnicas como inmunofluorescencia directa es de gran importancia para la identificación precisa de condiciones como el penfigoide de membranas mucosas, aunque existe un porcentaje significativo de falsos negativos. En este caso, la inmunofluorescencia reveló depósitos zonales de IgG, consistentes con penfigoide cicatricial, permitiendo un diagnóstico definitivo y orientando el manejo adecuado.
Se debe considerar siempre el penfigoide de membranas mucosas dentro de los diagnósticos diferenciales en pacientes con conjuntivitis crónicas con múltiples tratamientos, especialmente en aquellos en edades avanzadas, para evitar intervenciones que puedan exacerbar la condición. El tratamiento quirúrgico sin un diagnóstico claro puede llevar a complicaciones serias, resultando en una baja visual irreversible.
En cuanto al tratamiento, los pacientes requieren de inmunosupresores no esteroideos y, en ocasiones, el uso de terapia biológica. El manejo de estas condiciones debe ser multidisciplinario y con un régimen de seguimiento continuo, involucrando oftalmólogos, dermatólogos y reumatólogos, para asegurar una atención integral que considere tanto la salud ocular como las posibles comorbilidades autoinmunes del paciente.
Referencias
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2. Wang, K., Seitzman, G., & Gonzales, J. A. (2018). Pemphigoid cicatricial eye. Current Opinion in Ophthalmology, 29(6), 543-551. https://doi.org/10.1097/ ICU.0000000000000517
3. Stan, C., Diaconu, E., Hopirca, L., Petra, N., Rednic, A., & Stan, C. (2020). Ocular cicatricial pemphigoid. Romanian Journal of Ophthalmology. https://doi. org/10.22336/rjo.2020.38
4. Hingorani, M., & Lightman, S. (2006). Ocular cicatricial pemphigoid. Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology, 6(5), 373-378. https://doi. org/10.1097/01.all.0000244799.33734.d4
5. Mannis, M. J., & Holland, E. J. (Eds.). (2021). Cornea, 2-Volume Set (5th ed.).
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ANTERION®: nuevos estándares para el cálculo inteligente de LIO, incluso en ojos difíciles
ANTERION de Heidelberg Engineering es una plataforma de imagen multimodal que establece nuevos estándares para la biometría óptica y el cálculo de LIO. Proporciona imágenes de alta precisión del segmento anterior combinando tecnología Swept Source OCT con Eye-Tracking . Los resultados permiten realizar mediciones precisas tanto para la cirugía de cataratas como de segmento anterior y optimizan los procedimientos de trabajo. Los exámenes pueden realizarse en un solo dispositivo, lo que mejora la experiencia del paciente, ahorrando tiempo y recursos.
Cada vez más pacientes tienen una geometría ocular irregular, lo cual dificulta el cálculo de resultados refractivos predecibles. Esto incluye la corrección visual con láser, los ojos cortos o las geometrías y enfermedades corneales complejas.
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ANTERION ayuda a los médicos con datos corneales inigualables, mediciones preoperatorias precisas, métodos de cálculo de LIO y evaluación de la lente basada en imágenes. Los datos corneales se basan en 16.640 A-scans en una zona de 8 mm y describen en detalle la superficie anterior y posterior de la córnea. Las mediciones basadas en imágenes ayudan a reconocer córneas irregulares y enfermedades, así como a calcular la potencia refractiva de la LIO. En un examen se capturan las geometrías corneales, la profundidad de la cámara anterior, el grosor del cristalino y la longitud axial.
El Dr. Arturo Chayet, director de CODET Vision Institute en Tijuana (México), ha observado mejoras significativas en el cálculo de las LIO y en la precisión de sus intervenciones con ANTERION.
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“Tras cambiar a ANTERION, nuestros resultados de cálculo de lentes intraoculares mejoraron inmediatamente. Nuestros cálculos de equivalente esférico pasaron de 80-84 % ± 0,50 dpt a un impresionante 95 % ± 0,50 dpt*”, informa el Dr. Chayet. “También hemos prestado más atención al astigmatismo refractivo postoperatorio y ahora conseguimos una precisión de los resultados superior al 85 %. Nuestros resultados en cirugía de lentes intraoculares han mejorado drásticamente.”
La biblioteca del calculador de LIO esférica y tórica de ANTERION contiene fórmulas de LIO acreditadas y una interfaz con el software de trazado de rayos Okulix. Okulix simula el estado del ojo pseudofáquico, teniendo en cuenta la geometría real de la LIO. Los datos muestran excelentes resultados, especialmente en ojos después de cirugía refractiva.
ANTERION también proporciona información para la planificación quirúrgica y el tratamiento postoperatorio. Se puede comprobar la curvatura del cristalino y la posición de las lentes fáquicas, las LIO, las ICL y las intervenciones previas. Además, las mediciones precisas de los ángulos permiten analizar la geometría de la cámara anterior.
ANTERION es más que un biómetro de alta gama para la cirugía de cataratas. Es un dispositivo de imagen y medición que puede crecer con los requerimientos de la clínica. Los oftalmólogos y cirujanos se benefician de cuatro aplicaciones:
Imaging, Cataract, Cornea y Metrics, así como de la plataforma de gestión de imágenes y datos HEYEX 2.
“Tenerlo todo en un solo dispositivo ha facilitado nuestro flujo de trabajo. La rapidez de las mediciones con ANTERION minimiza los efectos del ojo seco o la mala calidad de la película lagrimal. Nuestros examinadores están muy satisfechos con la facilidad de uso y la rapidez de los resultados, incluso en pacientes difíciles. Además, la tecnología Swept Source OCT tiene una alta penetración en cristalinos con núcleos densos, por lo que podemos medir longitudes axiales que antes sólo eran posibles con ultrasonidos”, informa el Dr. Chayet.
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*Exención de responsabilidad: Tenga en cuenta que los procesos clínicos para la cirugía de cataratas y la predicción de la potencia de la LIO deben optimizarse en función del biómetro utilizado.
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Avances en la Cirugía de Retina: La Revolución del Sistema Merlin en Visualización Quirúrgica
Introducción
En el campo de la cirugía de retina, los sistemas de visualización son cruciales para el éxito de los procedimientos. Estos sistemas se dividen en dos categorías principales: sistemas de contacto y sistemas de no contacto. Cada tipo tiene sus propias características, ventajas y desventajas que influencian la elección del cirujano y el resultado final de la cirugía.
Caso de Estudio: Sistema Merlin de Volk
Experiencia del Dr. Munir Escaf
Dr. Munir José Escaf Vergar Oftalmólogo/retinologo
El sistema de visualización en retina Merlin de la marca Volk es un dispositivo avanzado utilizado en cirugía vitreorretinal para mejorar la visualización durante procedimientos quirúrgicos en la retina. El Dr. Munir Escaf, con varios años de experiencia en el uso de este
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sistema, ha identificado varias ventajas significativas en comparación con otros sistemas de contacto y no contacto de marcas como Haag-Streit, Topcon y Zeiss.
Ventajas del sistema Merlin
1. Imágenes Claras y Detalladas: Proporciona una visualización clara y detallada del fondo del ojo, crucial para cirugías delicadas.
2. Ópticas de Alta Calidad: Permiten a los cirujanos observar las estructuras retinianas con precisión, reduciendo el riesgo de complicaciones.
3. Facilidad de Uso y Diseño Ergonómico: Mejora la eficiencia y la comodidad del cirujano durante los procedimientos.
Tipos de lentes del sistema Merlin
El sistema Merlin incluye tres tipos principales de lentes, fáciles de intercambiar y cada una diseñada para diferentes necesidades quirúrgicas:
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1. Lente ACS Gran Angular: Proporciona una visualización de 102º/120º, permitiendo una vitrectomía central y periférica con gran facilidad.
2. Lente ACS de Pequeño Diámetro: Ofrece una visualización de 95º/112º, ideal para pacientes con ojos pequeños o frentes prominentes, evitando choques entre piezas quirúrgicas y la lente.
3. Lente ACS de Medio Campo: Proporciona mayor magnificación y detalle del polo posterior, con un campo de 80º/95º y un aumento de 0.7X, ideal para maniobras maculares.
Sistema de ensamblaje rotatorio y ROLS
Reinverter
El sistema Merlin cuenta con un sistema de ensamblaje rotatorio que permite acomodar el foco y la lente en la posición más cómoda posible, mejorando la maniobrabilidad. Además, la unidad de posicionamiento facilita la transición entre el segmento posterior y el anterior de manera sencilla.
La pieza ROLS Reinverter proporciona alineación e inversión de imagen automatizada, conectándose con la unidad de posicionamiento para mejorar la precisión y el balance quirúrgico.
Ventajas del sistema Merlin según el
Dr. Munir Escaf
El Dr. Munir Escaf destaca que el sistema Merlin de Volk ofrece mayor comodidad, maniobrabilidad y versatilidad entre los sistemas de visualización de no contacto en cirugía vitreorretinal. Su diseño avanzado, junto con las ópticas de alta calidad y las funcionalidades adicionales, lo convierten en una herramienta esencial para mejorar los resultados quirúrgicos y la eficiencia operativa.
Caso práctico: Mejorando la eficiencia y la calidad quirúrgica
En una serie de procedimientos realizados por el Dr. Munir Escaf, se observó que el uso del sistema Merlin no solo redujo el tiempo quirúrgico, sino que también mejoró la precisión de las maniobras maculares. La facilidad de intercambio de lentes permitió una rápida adaptación a diferentes etapas de la cirugía, mejorando la fluidez del procedimiento.
Innovaciones tecnológicas
El sistema Merlin incorpora tecnologías avanzadas que facilitan el trabajo del cirujano y mejoran la experiencia del paciente. La calidad de imagen proporcionada por las ópti-
cas de alta resolución permite una visualización precisa de las estructuras retinianas, lo que es crucial para la identificación y tratamiento de patologías complejas.
Conclusión
En conclusión, el sistema de visualización en retina Merlin de Volk, respaldado por la experiencia del Dr. Munir Escaf, se destaca como una herramienta superior en la cirugía vitreorretinal. Su capacidad para proporcionar imágenes claras y detalladas, combinada con su facilidad de uso y diseño ergonómico, mejora significativamente la eficiencia y los resultados quirúrgicos.
La elección del sistema de visualización adecuado en cirugía de retina es crucial para el éxito del procedimiento. Los sistemas de no contacto, como el Merlin, ofrecen ventajas significativas en términos de maniobrabilidad, eficiencia y seguridad del paciente. Al adoptar estas tecnologías avanzadas, los cirujanos pueden mejorar notablemente los resultados quirúrgicos y la calidad de vida de sus pacientes.
El Dr. Munir Escaf concluye que el sistema Merlin es, sin duda, una opción preferida para los cirujanos vitreoretinales que buscan optimizar sus técnicas y resultados quirúrgicos, reafirmando su posición como líder en la innovación y eficiencia en cirugía de retina.
Referencia:
1. Redactor: Dr Munir José Escaf Vergar Oftalmólogo/Retinologo Colombia.
2. Adaptación: José Luis Quemba Clavijo Coordinador de Marketing y Publicidad de Grupo Colors
Mejora de la visión con wEVES
(Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas de Review de Jobson Medical Information. Su reproducción está prohibida).
Por Andrew Beers, editor asociado
Los sistemas electrónicos portátiles de mejora de la visión pueden optimizar la vida de los pacientes con DMAE y condición de baja visión.
Los cascos de realidad virtual y realidad aumentada han tomado por asalto el mercado de los videojuegos permitiendo a los jugadores sumergirse en nuevos mundos e interactuar libremente con los juegos desde sus salones. Ahora que la tecnología avanza, los investigadores de la salud ocular y las empresas de tecnología están empezando a descubrir nuevas formas de desarrollar estos dispositivos para beneficiar la vida de los pacientes con degeneración macular asociada con la edad.
Realidad virtual vs realidad aumentada
Muchas personas que han probado los Head-Mounted Display, HMD, entienden la diferencia entre realidad virtual y realidad aumentada; sin embargo, hay diferencias en cómo esas tecnologías afectan a los pacientes con DMAE.
“La tecnología de realidad virtual ayuda al paciente a sumergirse en el mundo virtual de su interés, al cual no está conectado con su mundo real”, explica Sarika Gopalakrishnan, PhD, investigadora postdoctoral en Envision Research Institute. “La realidad aumentada es muy diferente: ayuda a mejorar la visión del mundo real; se incorpora en la mayoría de los sistemas electrónicos de mejora de la visión para baja visión”. Aunque la Dra. Gopalakrishnan diga que los dispositivos de tecnología de realidad aumentada controlan la mayoría del universo de los sistemas electrónicos portátiles de mejora de la visión (wEVES, por sus siglas en inglés), hay dispositivos con capacidades de realidad virtual que pueden beneficiar a los pacientes con DMAE.
“Las líneas entre la realidad virtual y la realidad aumentada se están difuminando a medida que surgen nuevos dispositivos. Sin embargo, generalmente la realidad virtual produce un campo de visión más amplio y una imagen más brillante que los disposi-
tivos tipo realidad aumentada”, dice Andrew Miller, MS, investigador de posgrado en Vision and Hearing Science Research Center, en Anglia Ruskin University, Cambridge, Reino Unido. “Estas características son claramente de beneficio potencial para las personas con deficiencia visual”.
Puede haber una razón por la que la mayoría de los wEVES usan tecnología de realidad aumentada en lugar de realidad virtual. “Los dispositivos tipo realidad virtual tienden a ser más pesados y suelen estar en un casco cerrado, en comparación con un equivalente de realidad aumentada, mucho más ligero y abierto”, dice el Dr. Miller. “Otras personas han informado que el peso de los dispositivos de realidad virtual es incómodo y, por ello, una causa para el abandono del wEVES. “Cuando les presentamos los dispositivos a las personas con DMAE, nos dan una primera respuesta muy similar: ‘que se preguntaban si podrían usarlos para tareas diarias y que pensaban más en la apariencia extraña y desagradable, que en el alta tecnología”.
wEVES y enfermedades oculares
Debe entenderse que los wEVES no se comercializan únicamente para DMAE, más bien se pueden usar para una serie de afecciones y condiciones de baja visión. “Mi trabajo de investigación ha demostrado que estos dispositivos de realidad aumentada no solo ayudan a las personas con DMAE, sino también a la mayoría de las enfermedades oculares que causan baja visión”, dice la Dra. Gopalakrishnan. “Por lo tanto, la mayoría de estas ‘pantallas montadas en la cabeza’ (HMD) están diseñadas con un amplia gama de aumentos, contraste variable, brillo ajustable, diferentes modos de visualización, junto con mejoras de imagen que ayudan al ojo procesar las mismas imágenes mucho más fácilmente. Así es como estos dispositivos son útiles para cualquier persona con baja visión. Estos dispositivos están ayudando a las personas a realizar sus funciones que demandan visión de manera más eficiente e independiente”.
En uno de sus estudios, la Dra. Gopalakrishnan descubrió que estos dispositivos funcionan bien para pacientes con distrofia de cono, retinitis pigmentosa
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y atrofia óptica junto con DMAE.1 Explicó que la mayoría de los dispositivos en los países occidentales se comercializan para DMAE; sin embargo, se proporcionan listas completas en línea para todas las enfermedades oculares que podrían beneficiarse del uso de wEVES. Por ejemplo, eSight enumera en su sitio web las siguientes:
• Catarata
• Pérdida de visión central
• Distrofia de conos y bastones
• Retinopatía diabética
• Pérdida de visión diabética
• Ceguera legal
• Degeneración macular
• Albinismo ocular
• Atrofia óptica
• Hipoplasia del nervio óptico
• Retinopatía del prematuro
• Enfermedad de Stargardt.
La investigación ha demostrado que el wEVES puede beneficiar la agudeza visual de un paciente con baja visión. En el estudio de la Dra. Gopalakrishnan sobre el rol de los dispositivos de realidad aumentada HMD para la mejora de las funciones visuales de las personas con baja visión, se observó a 100 pacientes con enfermedades oculares – comentadas anteriormente en este artículo.1 La agudeza visual de lejos de los pacientes mejoró de 1,1 (0,7) para 0,15 (0,6) logMAR, cuando usaban el dispositivo de realidad aumentada; además, su visión de cerca mejoró de 0.6 (0.7) para 0.3 (0.1) logMAR y su puntuación de función visual mejoró de 0.35 (0.26) para 1.89 (1.90).
“Debemos tener claro que estos dispositivos no son un tratamiento sustitutivo de la DMAE ni de ninguna otra enfermedad”, advierte la Dra. Gopalakrishnan. “Por lo tanto, las personas deben seguir las orientaciones de su oftalmólogo para controlar la progresión de su afección ocular, incluida la DMAE. El tratamiento médico, o quirúrgico, es el primer nivel de tratamiento. Estos dispositivos no se consideran opciones de tratamiento: se trata de dispositivos de mejora adicionales. Si nada le va bien al paciente, ya sea quirúrgica o médicamente, y el oftalmólogo ha hecho todo lo posible para mejorar la visión, pero no está al 100 por ciento, entonces, para llenar ese vacío, estos dispositivos pueden ayudar a alcanzar la meta”.
Efectos adversos
“Los dispositivos de realidad virtual tienden a sumergir completamente al usuario en la realidad virtual, aislándolo del mundo exterior”, dice el Dr. Miller. “Esta pérdida de contacto con el mundo real puede tener el potencial de producir efectos secundarios, como dolores de cabeza, náuseas y síntomas de mareo en algunas personas; y esto es lo que se observa regularmente en personas que usan simuladores o cascos. Afortunadamente, son síntomas que tienden a ser leves y, a menudo, desaparecen rápidamente cuando se le retira el dispositivo. Por ello, se debe limitar el tiempo de uso para que el dispositivo no resulte incómodo. También ha habido algunas investigaciones que tienden a indicar que las personas con deficiencias visuales pueden ser un poco menos sensibles a estos síntomas que las que tienen visión completa”.
En un estudio para comprender cómo las deficiencias visuales afectan la percepción del movimiento propio cuando se usa un HMD, investigadores australianos observaron candidatos con visión normal y candidatos con DMAE y glaucoma, cuyas agudezas visuales eran casi normales.2 Estudiaron las experiencias de los participantes con el automovimiento en profundidad, o la vección lineal, la presencia espacial y el cibermareo, o los dolores de cabeza y las náuseas. Descubrieron que los pacientes con DMAE tenían una mayor fuerza de vección y presencia espacial en comparación con los participantes con visión normal, mientras que los con glaucoma la fuerza de vección y la presencia espacial eran bajas. Además, informaron que los grupos de DMAE y glaucoma refirieron una reducción en la gravedad del cibermareo en comparación con los candidatos del grupo de visión normal.
La Dra. Gopalakrishnan agregó que la fatiga visual (astenopia) es otro efecto común del uso excesivo de wEVES. Explicó que pacientes claustrofóbicos, epilépticos y las embarazadas, podrían no ser buenos candidatos para estos dispositivos de baja visión. Según su experiencia utilizando varios dispositivos, ha observado que la mayoría de ellos muestra una diapositiva advirtiendo a los usuarios de que pueden experimentar síntomas y de que el dispositivo no debe ser utilizado por todo el mundo.
Satisfacción del paciente
Al final, los wEVES están destinados a ayudar a los pacientes de baja visión. El Dr. Miller llevó a cabo una investigación cualitativa sobre las opiniones de los pacientes con DMAE que habían probado estos sistemas.3 “Fue realmente interesante entender que muchas de nuestras soluciones de apoyo actuales para la deficiencia visual asociada con la DMAE se centraban en la necesidad de mejorar la capacidad de lectura – y este es un requisito clave para cualquier persona con DMAE. Sin embargo, tendemos a tener soluciones menos adecuadas para otras tareas, como reconocer rostros o completar tareas en el rango medio. Fue interesante escuchar a la gente ideando el uso del dispositivo para tareas creativas, no solo las prácticas, considerando que serían adecuados para volver a disfrutar las artes o la artesanía, por ejemplo, o incluso, simplemente, para ver las caritas de sus nietos”.
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A partir del estudio, el Dr. Miller afirma que los dispositivos “pueden ser reformulados por los usuarios para centrarse predominantemente en las tareas sedentarias que tienen lugar de forma aislada en casa”. Continúa explicando: “Esta perspectiva fue impulsada por las opiniones de nuestros participantes basadas en la apariencia de un dispositivo tipo realidad aumentada y realidad virtual que les enseñamos. Consideraron que los dispositivos no parecían de alta tecnología; los describieron como ‘de otro mundo’, con la sensación de que el uso del dispositivo cerca de otras personas les haría sentirse incómodos aunque resolviera un problema práctico en cuestión. Como comentamos en este artículo, es muy posible que la adopción más amplia de cascos en el entorno de juegos y de trabajo acabe haciendo que estos dispositivos sean más aceptables socialmente y, en última instancia, favorezca su uso por parte de personas con deficiencia visual”.
Actualmente, la Dra. Gopalakrishnan está investigando cómo wEVES puede beneficiar a los pacientes de baja visión en el lugar de trabajo. “Estos dispositivos les permiten trabajar de la misma manera que una persona con visión normal y con velocidad y precisión efectivas”, explica.
Es en la vida del paciente, en casa, donde estos dispositivos se vuelven más beneficiosos. “Hay suficiente evidencia de que son realmente útiles para cambiar el estilo de vida de las personas en el hogar”, dice la Dra. Gopalakrishnan. “Pueden ver mucho mejor con estos dispositivos, por lo que pueden reconocer las expresiones faciales de sus familiares y amigos, ver la tele, leer periódicos, revistas y usar electrodomésticos. Por lo tanto, hay muchas tareas que pueden hacer con estos dispositivos; realmente, están cambiando su estilo de vida en casa y se sienten felices con eso”.
El eSight 4 puede conectarse al cable de carga mientras el usuario usa el casco para mantener un uso prolongado sin cambio de pilas. Esta característica funciona bien para tareas estacionarias. (Cortesía de eSight).
El eSight 4 puede conectarse al cable de carga mientras el usuario usa el casco para mantener un uso prolongado sin cambio de pilas. Esta característica funciona bien para tareas estacionarias. (Cortesía de eSight).
wEVES en el mercado
El mercado de wEVES continúa creciendo y avanzando con nuevos dispositivos y nuevas tecnologías que se lanzan cada año. Estos son algunos dispositivos para mejorar la vida de los pacientes con DMAE y otras enfermedades de baja visión.
• eSight 4 es el último sistema de mejora de la visión de eSight, comercializado para ofrecer comodidad y uso durante todo el día. Según la guía del usuario, el dispositivo está equipado con una cámara en la parte frontal del casco junto con un sensor de luz ambiental, una luz de grabación y un sensor de enfoque. Para aumentar la comodidad y la estabilidad, eSight agregó una banda en forma de halo que pasa por la frente y permite el ajuste según el tamaño. La pata derecha del casco incluye una almohadilla táctil para control del usuario, un botón de encendido y un indicador de estado para señalar si el dispositivo se está iniciando, está listo para usar, en modo de reposo o si se ha producido un error.
Según el sitio web, la pantalla de eSight 4 tiene una agudeza del sistema superior a 20/20, en la tabla de Snellen. Dentro del casco hay dos pantallas OLED a color independientes de alta resolución, que se pueden reposicionar para fijarse en el centro de los ojos del usuario. Además, hay dos baterías recargables de iones de litio, cuya capacidad de carga es de aproximadamente tres horas, cada una. Solo se necesita una batería para alimentar el eSight; se puede cargar la otra para sustituir la del casco después de tres horas de uso.
Los pacientes que tienen dificultades para usar la almohadilla táctil para controlar la configuración pueden optar por el control remoto compatible con eSight 4. Este control proporciona ajustes avanzados que permiten al usuario aumentar o atenuar los niveles de brillo, cambiar entre enfocar objetos cercanos y lejanos, así como ampliar el zoom. Estas funciones también se pueden controlar mediante las apps de eSight, para Apple y Android.
ESight4 viene con 256 GB de almacenamiento, lo que permite al usuario capturar y almacenar imágenes en el dispositivo. Además, hay tres altavoces incorporados para experiencias más inmersivas. Este dispositivo también está configurado para funcionar por WiFi, Bluetooth y HDMI, lo que permite proyectar pantallas de smartphone y televisor en las pantallas de los cascos. También existe la opción de descargar las apps eCast y eMirror como forma adicional de proyectar las imágenes del smartphone en la pantalla del casco.
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con una pantalla de 1440x3120 y una cámara de 50 MP, según el sitio web. La pantalla ofrece un campo de visión de 70 grados y diferentes modos de visualización. Un modo en particular, el RP, está diseñado para pacientes con glaucoma y retinitis pigmentosa, para permitirles recuperar su visión periférica, al reducir el campo de visión.
Según la guía del usuario, IrisVision Live 2.0 comienza en modo Focus, lo que permite al usuario ajustar el enfoque de la pantalla antes de usar otras funciones. Los usuarios deben tener en cuenta que deberán llevar sus gafas para lejos al configurar y usar este casco.
Una vez completada la configuración, los usuarios tienen la opción de usar comandos de voz para controlar el IrisVision Live 2.0. Pueden pedir al dispositivo que tome fotos, reduzca o aumente el brillo, acerque o aleje las imágenes y amplíe el texto mientras leen. Además, las fotos las pueden almacenar en la galería de fotos del casco IrisVision.
IrisVision Live 2.0 viene equipado con altavoces para diversos usos. Los usuarios pueden conectar su dispositivo al WiFi y ver videos controlados por comandos de voz. Estos videos se pueden reproducir, pausar e incluso ampliar, para ayudar al usuario a ver con mayor nitidez. Además, para ciertos usuarios, es posible que algunos textos sean demasiado pequeños o difíciles de leer. Es por eso que IrisVision agregó el reconocimiento óptico de caracteres que escaneará el texto y lo leerá en voz alta para el usuario.
El diseño de IrisVision Live 2.0 se compone de una visera con una pantalla Samsung conectada a correas ajustables que se envuelven alrededor de los lados y la parte superior de la cabeza del usuario. En lugar de añadir una batería a la parte posterior de la correa para varias baterías recargables, este dispositivo utiliza una plataforma de carga inalámbrica. También existe la opción de conectar un cable de alimentación trenzado magnético que permite al usuario conectar su dispositivo a una batería externa, lo que le proporciona un uso más prolongado del dispositivo.
Según la guía de usuario, IrisVision Live 2.0 debe mantenerse seco y alejado de la luz solar directa. Advierten que ningún usuario debe usar el casco al caminar o conducir un vehículo. En el caso de pacientes con marcapasos, IrisVision advierte de que no deben llevar el auricular colgado del cuello con cordón. Si el usuario activa las opciones de accesibilidad en la unidad de visualización o se bloquea fuera de la pantalla, el dispositivo no funcionará correctamente.
• NuEyes e3+. Este dispositivo tiene cuatro cámaras de seguimiento, un sensor de profundidad, un giroscopio y un sensor de proximidad. La compañía dice que el dispositivo ayuda al usuario a ver la televisión, leer, cocinar y pintar, mientras ve todo a través de una cámara Ultra HD. NuEyes e3+ se comercializa como una lupa portátil con ajustes de distancia interpupilar que permiten al usuario enfocar imágenes y ajustar los rangos dióptricos. Por lo tanto, el usuario no necesita llevar gafas mientras lo usa.
NuEyes e3+ está equipado con reconocimiento óptico de caracteres y funciones de conversión de texto a voz. Este dispositivo responde a los comandos de voz para ajustar la configuración; hay dos controladores inalámbricos portátiles (uno para cada mano) para modificar la experiencia de visualización de los usuarios.
NuEyes está implementando su tecnología e3+ en él Vive XR Elite. Este utiliza la tecnología de realidad extendida, que, según el sitio web de Vive, es un término general para realidad virtual, realidad aumentada y realidad mixta. Este tipo de tecnología le permite al usuario cambiar fácilmente de entorno a entorno sin tener que estar inmerso en un mundo virtual mientras camina o en la realidad aumentada mientras ve la televisión.
Además de la tecnología añadida por vive, la pantalla de NuEyes e3+ viene con un campo de visión de 110 grados, ampliación de hasta 18x y opciones de contraste variable. La pantalla ofrece una resolución de 1920x1920 píxeles por ojo; el seguimiento del casco permite seis grados de libertad (6DoF). Los tres grados de libertad solo permiten el casco rastrear el movimiento de rotación de la cabeza; sin embargo, no logra hacer cálculos para que el usuario camine, se agache, se siente o se pare. El 6DoF posibilita el casco rastrear más movimientos del usuario, a medida que realiza sus actividades diarias.
Además, según el sitio web, NuEyes e3+ viene con dos baterías recargables con capacidad de hasta dos horas de energía continua, cada una. Para mayor comodidad se puede ajustar el casco, aunque solo hay una banda que se envuelve alrededor de la cabeza. En cambio, la batería está en un compartimento en la parte posterior de la diadema junto con la almohadilla añadida para mayor comodidad y estabilidad.
Hay muchos más dispositivos en el mercado y, a medida que avanzan, médicos y pacientes pueden encontrar nuevas formas de utilizar la tecnología para mejorar sus vidas. “Cuando llegaron los teléfonos in-
teligentes y las tabletas representaron cambios radicales para muchas personas con deficiencia visual, ya que aportaron un nivel de accesibilidad impensable hasta entonces a un dispositivo de uso generalizado”, afirma el Dr. Miller. “Con el lanzamiento de nuevos cascos por parte de los principales fabricantes, es maravilloso ver el comienzo de una nueva era de apoyo potencial para las personas con deficiencia visual. Sin embargo, todavía no está claro, en este momento, cuán significativamente estos dispositivos serán adoptados por personas con pérdida de visión, incluidas aquellas con DMAE”.
El Dr. Colvard es cirujano en el Colvard-Kandavel Eye Center, en Los Ángeles, y profesor clínico de oftalmología en Keck School of Medicine of the University of Southern California.
El Dr. Charles es el fundador del Instituto Charles Retina en Germantown, Tennessee.
Los doctores Gopalakrishnan y Miller no tienen intereses financieros que revelar.
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Referenecias:
1. Gopalakrishnan S. Role of head mounted augmented reality device in improving visual function of individuals with low vision. Investigative Ophthalmology & Visual Sciences 2023;64:8:5522.
2. Luu W, Zangerl B, Kalloniatis M, Palmisano S, Kim J. Vision impairment provides new insight into self-motion perception. Investigative Ophthalmology & Visual Sciences 2021;62:2:4.
3. Miller A, Macnaughton J, Crossland MD, Latham K. “I’m like something out of star wars”: A qualitative investigation of the views of people with age-related macular degeneration regarding wearable electronic vision enhancement systems. Disability and Rehabilitation 2023;1:10.
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