Revista Review of Ophthalmology México - Quinta Edición 2024

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Carta Editorial 2

COMITÉ EDITORIAL CLÍNICO

EDITOR CLÍNICO EN JEFE REVIEW OF OPHTHALMOLOGY MÉXICO

Dr. Raúl Suárez Sánchez

Asesor del Departamento de Córnea y Cirugía Refractiva Instituto de Oftalmología Conde de Valenciana

COMITÉ EDITORIAL REVIEW OF OPHTHALMOLOGY MÉXICO 2024

Dr. Arturo Ramírez Miranda, del Conde de Valenciana. Profesor adjunto de oftalmología, médico adscrito del Departamento de Córnea y Cirugía Refractiva del Conde de Valenciana

Dr. Charles Van Lansingh, Director médico Help Me See, director de Investigación del Instituto Mexicano de Oftalmología, presidente del Centro Mexicano de Salud Visual Preventiva y Profesor Asociado del Departamento de Salud Pública, de la Universidad de Miami

Dr. Juan Carlos Serna Ojeda, Presidente de la Asociación Mexicana de Bancos de Tejidos Oculares y presidente del Instituto Visión Láser.

Dra. María Ana Martínez-Castellanos, Cirujano de retina pediátrica

Dra. Silvia Moguel Ancheita, Expresidente Sociedad Mexicana de Oftalmología (SMO)

Dr. Jorge E. Valdez-García MD, PhD, Decano de la Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud del Tecnológico de Monterrey

Dr. Raúl Suárez Sánchez

Asesor del Departamento de Córnea y Cirugía Refractiva Instituto de Oftalmología Conde de Valenciana

Apreciados colegas:

Es momento de prepararnos para los cambios que experimentará el país en el sector salud en el año 2025. Es fundamental que tanto las instituciones de asistencia privada como los profesionales del sector privado estén preparados para colaborar en la atención de los pacientes que lo requieran.

Aumentar el número de pacientes evaluados y tratados no solo incrementa las estadísticas, sino que también proporciona datos valiosos y relevantes sobre las patologías oculares y su manejo.

En este volumen iniciamos con un interesante artículo: “Catarata, distrofia de Fuchs y tomografía de Scheimpflug”, enviado por la Dra. Mariana Palavecino. Este artículo amplía la perspectiva sobre la utilidad de la cámara de Scheimpflug (Pentacam), que permite detectar modificaciones en el espesor corneal en puntos específicos denominados isopacas (del término en inglés, isopach). Estos puntos paralelos y circulares se alteran cuando hay cambios en el espesor corneal, especialmente en el caso de la distrofia de Fuchs por edema. Solo agregaría la importancia de complementar el diagnóstico con microscopía especular.

El artículo “Factores sistémicos en el glaucoma”, de la Dra. Victoria M. Addis, presenta alternativas diagnósticas para aquellos pacientes en los que hemos alcanzado la presión intraocular meta, pero que; sin embargo, muestran deterioro progresivo del campo visual y de las fibras nerviosas. En estos casos, es necesario considerar patologías sistémicas asociadas y, en algunos casos, modificar el horario de los medicamentos administrados para el control de estas patologías o de enfermedades neurológicas asociadas.”

El Dr. Sean McKinney nos ofrece una interesante relatoría en el artículo: “Cómo combinar la MIGS para obtener el mayor efecto”. La cirugía de mínima invasión en glaucoma (MIGS) no siempre logra alcanzar las presiones meta idóneas. En este artículo, se pone de manifiesto que la combinación de técnicas puede resultar en un mejor control de la presión intraocular.

El consejo editorial de Review Of Ophthalmology México en Español invita a nuestros lectores a escribir al correo lmalkinstuart@clatinmedia.com y eolguin@clatinmedia.com sus casos clínicos o experiencias científicas que consideren de interés para compartir con nosotros. Por favor indicarnos, lugar de contacto, número telefónico y correo electrónico.

Review of Ophthalmology México 2024

Nuestro amigo, el Dr. Jorge Valdez, nos envía el artículo: “Introducción a la docencia clínica”, en el cual se destaca la necesidad de implementar nuevos modelos de enseñanza y aprendizaje para formar médicos y, en nuestro caso, oftalmólogos con un mejor conocimiento no solo de la enfermedad, sino también del paciente de manera integral. Solo agregaría que, en la enseñanza de destrezas quirúrgicas, debemos sustituir al paciente por tecnologías virtuales, de tal forma que, cuando el oftalmólogo en formación opere a su primer paciente, haya realizado un gran número de operaciones virtuales previas. Un piloto aviador no aprende a volar en un Boeing 747 repleto de pasajeros con un piloto experimentado sentado a su lado vigilando sus movimientos. Los sistemas virtuales no se limitan a la enseñanza de la técnica quirúrgica; también coadyuvan al perfeccionamiento de la técnica en cirujanos experimentados. El artículo: “Mejora de la visión con wEVES”, de Andrew Beers, nos habla del futuro, ya que los sistemas electrónicos portátiles de mejora de la visión son una realidad. Estos dispositivos han sido desarrollados para jugadores de videojuegos, pero también pueden mejorar la vida de los pacientes con diversas patologías asociadas a la baja visión. En su exposición, se abordan las diferencias entre realidad virtual y realidad aumentada, y cómo estas pueden ayudar a pacientes con degeneración macular, retinitis pigmentosa o glaucoma, entre otras.

Carta Editorial 3

Elizabeth Olguín

Editora en jefe Review of Ophthalmology México eolguin@clatinmedia.com

Estimados lectores:

Es un privilegio darles la bienvenida a la quinta edición de Review of Ophthalmology, un número que se distingue por su relevancia y rigor en el vertiginoso campo de la oftalmología. Cada página de esta edición es un testimonio del dinamismo y la innovación que caracterizan a esta especialidad.

En este número, presentamos una serie de contribuciones excepcionales de destacados especialistas. La Dra. Mariana Palavecino, de Argentina, ofrece una visión integral sobre la catarata, la distrofia de Fuchs y la tomografía de Scheimpflug. Victoria M. Addis, MD, explora los factores sistémicos en el glaucoma. Por su parte, Sean McKinney, editor colaborador, aborda cómo combinar las técnicas de MIGS para maximizar los resultados quirúrgicos y clínicos.

Agradecemos al Instituto Mexicano de Oftalmología (IMO) por enviarnos un caso clínico sobre conjuntivitis cicatricial y su diagnóstico a través de la inmunofluorescencia. Este trabajo, realizado por los doctores Julián Alejandro Villarreal-Olivares, Luis Guillermo Anaya Sánchez, Sonia Corredor Casas, Denisse Paola García Ortega y Stephanie Voorduin-Ramos, ofrece una perspectiva detallada sobre el manejo de esta condición desafiante.

En el ámbito de la docencia, el Dr. Jorge Valdez, director de educación de ATENEA, los introducirá en el mundo de la enseñanza clínica, subrayando la importancia de la formación continua en la práctica oftalmológica. Además, Andrew Beers, editor asociado, presenta cómo la tecnología wEVES está transformando la vida de los pacientes con degeneración macular asociada a la edad.

Para mantenerse al tanto de estos y otros artículos, les invitamos a visitar regularmente nuestra WebApp en oftalmologoaldia.com. Este recurso está diseñado para enriquecer su experiencia lectora con la información más actualizada y de alta calidad.

Asimismo, los animamos a unirse a ATENEA (ateneavision.com), la plataforma de conocimiento oftalmológico que ofrece acceso a información relevante y actualizada, además de promover un entorno de aprendizaje colaborativo que integra a profesionales de toda Hispanoamérica, fortaleciendo así nuestra comunidad de conocimiento compartido.

Agradecemos profundamente a nuestros autores por sus contribuciones invaluables y a ustedes, nuestros lectores, por su continuo apoyo.

Edición no° 5. Volumen 125

A CREATIVE LATIN MEDIA PUBLICATION / QUINTA EDICIÓN,

SEPTIEMBRE 2024, VOLUMEN 125

Editora en Jefe: Laura Malkin-Stuart

Editor Clínico en Jefe (En Español): Dr. Eduardo Viteri

Editores (En Español): Juan Pablo Chajin

Editor Clínico en Jefe (México): Dr. Raúl Suárez

Editora en jefe (México): Elizabeth Olguín

Editor Europa: Nicholas Plotnicoff

Editor Europa: Laura Mercado

Editor Brasil / Universo Visual: Dr. Marcos Ávila

Jefe de Producción: Alejandro Bernal

Diseñadores Gráficos: Nathalia A. López / Ximena Jurado

Ilustración Portada: Walter Muñoz

Ilustración basada en el artículo:

Mejora de la visión con wEVES

Profesional Logística: Ximena Ortega Bernal

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Review of Ophthalmology (ISSN 1088-9507) es una revista publicada por Creative Latin Media, LLC bajo licencia de Jobson Publishing LLC. Su distribución es gratuita a todos los profesionales de la Salud Visual que cumplan con los requisitos requeridos para recibir la revista en América Latina. Tarifas de suscripción anual, seis ediciones. Colombia US$60, México US$60, Latinoamérica (paises de habla hispana) US$120, Brasil US$180, USA y Canada US$220, Europa y Asia US$260. Para suscripciones comuniquese a suscripciones@clatinmedia.com Otros productos de Creative Latin Media son: 20/20 En Español y 20/20 México

ARTÍCULOS

06. Factores sistémicos en el glaucoma

PorVictoria M.Addis, MD

11 Cómo combinar la MIGS para obtener el mayor efecto

PorSeanMcKinney,editorcolaborador

18. Catarata, Distrofia de Fuchs y tomografía de Scheimpflug

Por Dra. Palavecino Mariana

ESPECIAL ATENEA

22 Introducción a la docencia clínica

Por Dr.JorgeValdez,directordeeducacióndeATENEA

CASO CLÍNICO

24 Conjuntivitis Cicatricial, diagnóstico por Inmunofluorescencia Porlosdoctores:JuliánAlejandroVillarreal-Olivares,LuisGuillermoAnayaSánchez,SoniaCorredorCasas,DenissePaolaGarcía Ortega,EdgarDanielFuentesPérez, StephanieVoorduin-Ramos.

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42. Mejora de la visión con wEVES PorAndrewBeers, editorasociado

Review of Ophthalmology

Factores sistémicos en el glaucoma

(Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas de Review de Jobson Medical Information. Su reproducción está prohibida).

Por Victoria M. Addis, MD

Cuando los pacientes continúan progresando a pesar de una PIO baja, ¿qué más se puede hacer?

Considere estos problemas subyacentes.

En general, se considera la presión intraocular elevada como el único factor de riesgo modificable para el glaucoma. Sin embargo, particularmente para la enfermedad de tensión normal, en la que la progresión puede continuar a pesar de las presiones en el rango de normal a bajo, puede haber factores patógenos sistémicos en juego, algunos de los cuales son potencialmente modificables. Trataré sobre varios de los factores sistémicos menos comúnmente considerados y las recomendaciones que podemos ofrecer a nuestros pacientes.

Hipótesis vascular y NTG

La hipótesis vascular de la neuropatía óptica glaucomatosa está relativamente bien establecida en el glaucoma de tensión normal (NTG, por sus siglas en inglés). La disminución de la perfusión del nervio óptico por microcirculación peripapilar lleva al estrés de las células ganglionares de la retina y, en última instancia, a la muerte y atrofia celular. Sin embargo, muchos factores de riesgo son controvertidos con respecto a su efecto sobre el daño glaucomatoso, y otros no se han estudiado a fondo.

Un gran estudio retrospectivo de casos y controles publicado en el Journal of Glaucoma, en 2022, informó que entre los pacientes atendidos en la Mayo Clinic (n=277 pacientes con NTG; n=277 controles) se encontraron múltiples afecciones vasculares asociadas con una mayor frecuencia a pacientes con tensión normal, en comparación con los controles.1 Aunque se encontró que la diabetes, la dislipidemia, el colesterol alto y la enfermedad arterial coronaria, se asociaron positivamente con el glaucoma de tensión normal en este estudio, en otros no se han encontrado las mismas asociaciones.

Los investigadores de Mayo Clinic identificaron dos fenotipos diferentes en pacientes con glaucoma de tensión normal. El fenotipo 1 incluyó a pacientes con factores de riesgo para el síndrome metabólico, como hipertensión, diabetes mellitus y enfermedad de las arterias coronarias, mientras que el fenotipo 2 incluyó a pacientes con síndrome de Raynaud, migrañas, anemia o hipotensión sistémica. (Cortesía de Victoria M. Addis, MD)

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En el estudio, los pacientes del fenotipo 2 tenían más probabilidades de ser del sexo femenino, más joven, tener un índice de masa corporal más bajo y una presión intraocular más baja. La asociación de pacientes del fenotipo 2 con autorregulación alterada y mayor riesgo de glaucoma de tensión normal se ha descrito anteriormente.

Anamnesis

La evaluación diagnóstica del glaucoma de tensión normal siempre debe comenzar con un historial médico completo y una revisión de los sistemas. No es raro que los pacientes con afección de tensión normal comuniquen un historial de extremidades frías, migrañas, hipotensión sistémica u otros signos de desregulación vascular. Una historia completa también puede ser útil para alertar al médico sobre la posibilidad de causas no glaucomatosas de neuropatía óptica, como trauma ocular previo u otra patología del SNC.

La hipotensión nocturna o las fluctuaciones de la presión arterial pueden contribuir a la isquemia de la cabeza del nervio óptico y a la progresión del glaucoma. Ahora, se recomienda a los pacientes con glaucoma tomarse medicamentos antihipertensivos por la mañana en lugar de antes de acostarse, según un estudio que no encontró diferencias en los eventos cardiovasculares adversos asociados con la dosificación matutina o vespertina.

Tratamiento de la presión arterial

La definición de presión arterial alta ha cambiado con el tiempo, por lo que actualmente se suele tratar a los pacientes de manera más agresiva. Sin embargo, muchos estudios han demostrado una correlación entre hipertensión arterial e hipotensión y glaucoma. La mayoría de los expertos creen que el tratamiento de la hipertensión es el culpable del posterior glaucoma de tensión normal y el daño isquémico del nervio óptico.

La hipotensión nocturna exagerada o las caídas en la presión arterial por la noche, que pueden comprometer los lechos capilares susceptibles, se han implicado en la isquemia de la cabeza del nervio óptico y la progresión del glaucoma en el contexto de una presión intraocular bien controlada. Rutinariamente, les pido a mis pacientes que se revisen la presión arterial por la noche y que me notifiquen a mí y a su médico de cabecera si es muy baja.

Un estudio de pacientes tratados de glaucoma de tensión normal y seguidos longitudinalmente por un monitoreo de la presión arterial por 48 horas demostró que la duración y la magnitud de la hipotensión sistémica nocturna, particularmente cuando la presión arterial promedia nocturna era 10 mmHg más baja que la presión arterial promedia diurna, eran factores de riesgo para el deterioro del campo visual en pacientes de tensión normal.2

En un estudio de 2015, que analizó la dosificación matutina frente a la vespertina del medicamento valsartán para la presión arterial, se encontró una efica equivalente en la presión arterial durante 24 horas para una dosis de 320 mg de valsartán una vez al día, independientemente de la hora de la administración.3

Más recientemente, en 2022, un ensayo prospectivo, aleatorizado, realizado en el Reino Unido, analizó la asociación de la dosificación matutina frente a la vespertina de la medicación antihipertensiva y los eventos cardiovasculares asociados, y no encontró diferencias.4 Tradicionalmente, se ha aconsejado a los pacientes que tomen su medicación antihipertensiva por la noche porque se pensaba que si los pacientes la tomaran por la mañana, tendrían más probabilidades de tener eventos cardiovasculares adversos. Los resultados de este estudio esencialmente han contradicho esta recomendación, y los autores concluyeron que se puede aconsejar a los pacientes que tomen sus medicamentos antihipertensivos regulares en un momento conveniente, lo que también minimiza posibles efectos indeseables.

Medicamentos sistémicos

Históricamente, los medicamentos sistémicos utilizados para tratar afecciones que afectan la perfusión tisular han provocado confusión en la literatura. Múltiples estudios han demostrado que los bloqueadores de los canales de calcio pueden tener un efecto protector en el glaucoma de tensión normal con respecto a la desaceleración de la progresión del campo visual, potencialmente al reducir la resistencia vascular mediante la disminución del efecto de la endotelina-1 en la circulación ocular. Algunos estudios han demostrado un efecto negativo para el glaucoma primario de ángulo abierto. Por el contrario, los betabloqueantes sistémicos, como el metoprolol, se han asociado con una mayor frecuencia a hemorragias discales, así como con la progresión en pacientes con tensión normal. No se han encontrado los mismos efectos en el glaucoma primario de ángulo abier-

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to. No hay muchos estudios sobre el uso de inhibidores ACE y ARBs en el contexto del glaucoma de tensión normal. Algunos estudios sugieren una función protectora, mientras que otros no encontraron ninguna asociación.

En suma:

1. Considerar el monitoreo ambulatorio de la presión arterial las 24 horas para buscar una disminución nocturna de la presión arterial en pacientes con daño continuo del nervio óptico, a pesar de una presión intraocular más baja. Un cambio >20% desde la línea de base se considera una gran caída.

2. Involucrar al médico de cabecera o el cardiólogo del paciente para ajustar el control de la presión arterial en este subconjunto de pacientes. Puede ser necesario reducir la medicación antihipertensiva administrada a la hora de acostarse.

3. Considerar también para esta población los bloqueadores de los canales de calcio en lugar de los betabloqueadores, ya que en realidad pueden desacelerar la progresión. Si bien los especialistas en glaucoma no suelen ser los que inician a los pacientes con medicamentos para la presión arterial, podemos trabajar en colaboración con el médico de cabecera del paciente. Dado que los pacientes con glaucoma de tensión normal tienden a ser sintomáticos antes que aquellos con glaucoma primario de ángulo abierto, queremos tratarlos de manera agresiva.

Vasoespasmo

La perfusión sanguínea al disco óptico se ve afectada por la integridad del sistema autorregulador; en la presencia del vasoespasmo esto se ve afectado. El vasoespasmo hace que el ojo sea más sensible tanto al aumento de la PIO como a la disminución de la presión arterial. El síndrome vasoespástico, una afección heterogénea que conduce a la desregulación microvascular, es ahora un factor de riesgo importante establecido para el glaucoma.

La endotelina-1 es un potente péptido vasoconstrictor producido por las células endoteliales. En comparación con los controles sanos, se han observado niveles plasmáticos más altos de endotelina-1 en pacientes con glaucoma, particularmente en aquellos con glaucoma de tensión

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normal. El vasoespasmo puede afectar a los pacientes con esta enfermedad y puede ser un culpable subyacente.

El síndrome de Flammer

El síndrome de desregulación vascular primaria, o síndrome de Flammer, describe un complejo de características clínicas causadas principalmente por la desregulación del suministro de sangre.5 La gama de síntomas en este síndrome es amplia y puede variar desde extremidades frías hasta presión arterial baja, sed reducida y aumento de la sensibilidad al dolor. Sin embargo, no todos los pacientes desarrollarán en última instancia todos estos síntomas o incluso la enfermedad en particular. Se ha elaborado un cuestionario exhaustivo para evaluar mejor a los pacientes con este síndrome. Se cree que el síndrome de Flammer aumenta el riesgo de ciertas enfermedades oculares, incluido el glaucoma de tensión normal, particularmente en pacientes más jóvenes.

El tratamiento del síndrome de Flammer6 consiste en modificaciones del estilo de vida, como evitar el frío, el estrés y el ejercicio extremo; recomendaciones nutricionales, como aumentar el consumo de antioxidantes, tomar suplementos de magnesio para inhibir potencialmente los efectos de la endotelina-1, aumentar la ingesta de sal nocturna en el caso de hipotensión extrema y terapia médica, que curiosamente también incluye el uso de bloqueadores de los canales de calcio.

Infartos cerebrales silenciosos

Los infartos cerebrales silenciosos son resultantes de la oclusión vascular, que se encuentran incidentalmente por resonancia magnética o tomografía computarizada en ausencia de signos neurológicos focales clínicamente detectables en personas sanas o durante la autopsia. Son un hallazgo relativamente común, visto en uno de cada cuatro pacientes mayores de 80 años. Un infarto cerebral silencioso también es un factor de riesgo para un accidente cerebrovascular posterior.

Múltiples estudios han encontrado evidencia de lesiones vasculares frecuentes en pacientes con la enfermedad de tensión normal, y se ha sugerido que la prevención de estos infartos cerebrales silenciosos puede, en última instancia, frenar la progresión del campo visual. La Asociación Americana del Corazón recomienda seguir las directrices de prevención de accidentes cerebrovasculares en este subconjunto de pacientes, incluido el tratamiento de las afecciones médicas subyacentes de un paciente, fomentar la dieta mediterránea, reducir el sodio y evitar fumar. En última instancia, se pueden hacer las mismas recomendaciones a nuestros pacientes con glaucoma de tensión normal que muestran evidencia de progresión.

Neurodegeneración

Algunas investigaciones recientes proponen una asociación entre el glaucoma de tensión normal y la demencia, y la evidencia de esta asociación se mezcla con el glaucoma primario de ángulo abierto. La asociación entre la enfermedad de tensión normal y tanto el OPTN como el TBK1, dos genes que se han implicado en la demencia fron-

Review of Ophthalmology

totemporal, sugieren la posibilidad de vías neurodegenerativas compartidas en estas dos enfermedades.

En un reciente estudio de cribado cognitivo transversal de casos y controles, que reunió a 290 personas con glaucoma de tensión normal y controles de glaucoma de tensión alta, muestreados del Australian and New Zealand Registry of Advanced Glaucoma, los autores encontraron que el deterioro cognitivo evaluado utilizando la Versión Telefónica de la Evaluación Cognitiva de Montreal fue más prevalente en la cohorte de tensión normal que en la cohorte de tensión alta.7 Aunque también se observó una tendencia lineal entre las puntuaciones más bajas de las pruebas absolutas en la cohorte del glaucoma de tensión normal, en comparación con la cohorte de tensión alta no se encontró que esta asociación fuera estadísticamente significativa. Hay que hacer más investigaciones en esta área.

Neuroimagen

¿Cuándo indicar la neuroimagen para pacientes con glaucoma de tensión normal? Aunque los estudios han demostrado que la neuroimagen de rutina para el glaucoma de tensión normal tiene una baja sensibilidad para detectar lesiones masivas, hay ciertos factores que deben considerarse:

• Edad menor de 50 años.

• Agudeza visual inferior a 20/40.

• Defectos de campo alineados verticalmente, lo que no es clásico para el glaucoma.

Palidez del nervio óptico, por exceso de ahuecamiento.

• Pérdida de visión del color (desaturación roja).

• Enfermedad unilateral.

• Enfermedad rápidamente progresiva, a pesar de la PIO bien controlada.

En estos casos, la derivación a un neurooftalmólogo que pueda ayudar a descartar otras causas no glaucomatosas para la progresión de la enfermedad puede ser útil. El glaucoma de tensión normal es un diagnóstico de exclusión, por lo que cuando las presiones de un paciente son excelentes pero aún están progresando, es importante preguntarse “si esto es realmente glaucoma”, para asegurarse de que ha descartado otras causas de pérdida de visión del paciente.

En resumen, anime a los pacientes a mantener una dieta y un estilo de vida saludables para el corazón.

Enfatice la práctica del ejercicio físico, la pérdida de peso (si tiene sobrepeso) y el abandono del tabaquismo, al igual que una dieta rica en antioxidantes. Colabore con el médico de cabecera o el cardiólogo del paciente, si es necesario; no se olvide de realizar una revisión exhaustiva de los sistemas, ya que muchos pacientes con

enfermedad de tensión normal padecen una serie de otras afecciones. Finalmente, si el diagnóstico de glaucoma de tensión normal (NTG) no está claro, considere la neuroimagen y la derivación a un neurooftalmólogo.

La Dra. Addis es profesora asistente de oftalmología clínica en el Scheie Eye Institute, de la Universidad de Pensilvania. No tiene declaraciones financieras relacionadas.

El Dr. Singh es profesor de oftalmología y jefe de la División de Glaucoma en la Facultad de Medicina de la Universidad de Stanford. Es consultor de Alcon, Allergan, Santen, Sight Sciences, Glaukos e Ivantis.

El Dr. Netland es profesor en la Vernah Scott Moyston y catedrático en la Universidad de Virginia, en Charlottesville.

Referencia

1. Funk RO, Hodge DO, Kohli D, Roddy GW. Multiple systemic vascular risk factors are associated with low-tension glaucoma. J Glaucoma 2022;31:1:15-22.

2. Charlson ME, de Moraes CG, Link A, Wells MT, Harmon G, Peterson JC, Ritch R, Liebmann JM. Nocturnal systemic hypotension increases the risk of glaucoma progression. Ophthalmology 2014;121:10:2004-12.

3. Zappe DH, Crikelair N, Kandra A, Palatini P. Time of administration important? Morning versus evening dosing of valsartan. J Hypertens 2015;33:2:385-392.

4. Mackenzie IS, Rogers A, Poulter NR, Williams B, et al. Cardiovascular outcomes in adults with hypertension with evening versus morning dosing of usual antihypertensives in the UK (TIME study): A prospective, randomised, open-label, blinded-endpoint clinical trial. Lancet 2022;400:10361:1417-1425.

5. Flammer, J., Konieczka, K. The discovery of the Flammer syndrome: A historical and personal perspective. EPMA Journal 2017;8:75–97.

6. Konieczka K, Flammer J. Treatment of glaucoma patients with Flammer syndrome. J Clin Med 2021;10:18:4227.

7. Mullany S, Xiao L, Qassim A, Marshall H, Gharahkhani P, MacGregor S, Hassall MM, Siggs OM, Souzeau E, Craig JE. Normal-tension glaucoma is associated with cognitive impairment. Br J Ophthalmol 2022;106:7:952-956.

Review of Ophthalmology México 2024

Edición no°5. Volumen 125

Cómo combinar la MIGS para obtener el mayor efecto

(Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas de Review de Jobson Medical Information. Su reproducción está prohibida).

Los cirujanos de glaucoma comparten sus consejos y técnicas para maximizar los resultados de la cirugía de glaucoma mínimamente invasiva utilizando técnicas combinadas.

A medida que la línea de investigación y desarrollo oftálmico lanzan dispositivos para la cirugía de glaucoma mínimamente invasiva, los oftalmólogos los combinan de formas innovadoras y, a veces, agresivas para bajar la PIO, reducir la carga de medicación y ayudar a los pacientes a tolerar su enfermedad. Sin embargo, faltan orientaciones sobre cómo combinar estas diversas tecnologías.

Debido a que los fabricantes de la competencia no se unen para financiar ensayos clínicos aleatorizados que respalden las directrices universales, muchos cirujanos deben realizar sus propios estudios retrospectivos para informar su uso de combinaciones de MIGS. La mayoría de las opciones sobre cuándo y cómo combinar la MIGS también se basan en información de primera mano sobre lo que parece funcionar mejor.

Aquí, varios especialistas en glaucoma explican por qué combinan procedimientos MIGS y qué procedimientos específicos utilizan para lograr sus objetivos.

Combinar la MIGS:

¿Por qué y cuándo?

Aunque las MIGSs se combinan en procedimientos independientes, la definición clásica de MIGS combinada incluye el uso de facoemulsificación y dos o más procedimientos MIGS, según el Dr. David Solá-Del Valle, especialista en glaucoma y cataratas, director médico de Chittick Eye Care y profesor asociado en Carle Illinois College of Medicine, en Champaign, Illinois.

El Dr. Solá-Del Valle dirigió recientemente una revisión exhaustiva de estudios sobre combinaciones de MIGS.1 Al elegir a un paciente, primero determina si una sola modalidad de MIGS es lo adecuado.

Por Sean McKinney, editor colaborador

“Si podemos estar de acuerdo en eso, entonces podemos reconocer quiénes serían buenos candidatos a una MIGS combinada”, explica el Dr. Solá-Del Valle, quien también realiza investigaciones a tiempo parcial en Massachusetts Eye and Ear, como ex profesor asistente en Harvard Medical School.

¿Y cuándo usted combina la MIGS? “Digamos que la presión objetivo del paciente es 17 mmHg, y que la presión está por encima de 20 mmHg - 23 mmHg o 24 mmHg, por ejemplo”, explica. “El paciente está tomando dos o tres medicamentos y quiere concluir o reducir significativamente su carga de medicamentos. Pienso que con una MIGS individual sería difícil lograr este objetivo que permitiría al paciente dejar de usar todos los agentes, por ejemplo. Por lo tanto, la MIGS combinada sería una excelente opción para ese paciente, quien puede tener una enfermedad de leve a moderada”.

¿Último esfuerzo?

Aunque las combinaciones de MIGS generalmente se usan temprano en la enfermedad, el Dr. Derek Mai, especialista en glaucoma, del Madigan Army Medical Center, en Tacoma, Washington, a veces las usa en casos avanzados de glaucoma. Muchos pacientes en su consultorio militar se han sometido a cirugías entre 20 y 30 años antes de que él los viera.

“Algunos todavía están progresando”, dice. “Les hablaré detalladamente con estos pacientes sobre lo que pueden esperar, incluidas las limitaciones. Si tienen ángulo abierto y ninguna contraindicación para un procedimiento de endociclofotocoagulación, discuto la combinación de diferentes MIGS. La MIGS combinada en estos pacientes conlleva riesgos inflamatorios a largo plazo y un riesgo inmediato de desarrollar hifema inmediatamente después de la cirugía. He tenido algunos éxitos notables, en términos de mejorar la calidad de vida del paciente, reducir la carga de medicamentos y bajar la Pio hasta valores entre bajo y medio”.

”La literatura puede indicar que casi no hay pruebas para respaldar los procedimientos combinados para estos pacientes avanzados”, continúa. “Pero cuando no quedan otras opciones, me encuentro usando estas combinaciones como un último esfuerzo para controlar su glaucoma”.

Edición no° 5. Volumen 125

Review of Ophthalmology

La combinación de canaloplastia AB interno (que se muestra aquí) con stents es la combinación preferida por algunos cirujanos, incluidos aquellos que consideran este enfoque como una combinación independiente en pacientes no controlados que no requieren cirugía de cataratas. Foto: Matt Porter, OD.

La combinación de faco, endociclofotocoagulación y goniotomía con la cuchilla Kahook Dual Blade (una combinación conocida como PEcK), permite al cirujano aumentar el flujo trabecular mientras disminuye la producción acuosa. Foto: David Solá-Del Valle, MD.

Algunos cirujanos han utilizado faco con dos procedimientos de malla trabecular: el iStent Inject y el iAccess, una combinación conocida como Pi3. Foto: Dr. David Solá-Del Valle.

El Dr. Solá-Del Valle también utiliza MIGS combinadas en pacientes con enfermedad de moderada a grave, definida por los códigos ICD-10. “Pienso en el caso de un paciente con pequeños escalones nasales, como un escalón superonasal con un escalón inferonasal temprano, que no siempre puede ser repetible”, señala.  “La MIGS combinada pueden ser un trampolín antes de pasar a procedimientos más invasivos”.

Después de la MIGS combinada, algunos pacientes aún pueden experimentar una progresión del glaucoma y la necesidad de múltiples medicamentos. “Sin embargo, sin la opción de MIGS combinada”, añade el Dr. Solá-Del Valle, “ese paciente podría haberse sometido a una trabeculectomía o una derivación de tubo, anteriormente. Sigo evitando la MIGS combinada en enfermedades extremadamente avanzadas, como es el caso de pacientes con islas centrales de visión o aquellos que requieren una PIO de un solo dígito”.

¿Solo el principio?

El Dr. Matt Porter, cirujano de cataratas y glaucoma, y profesor asistente en Texas Tech University Health Sciences Center School of Medicine, también es optimista sobre la combinación de MIGS, un enfoque que cree que será más frecuente en el futuro. “Este es un tema que está poco explorado en la literatura y tiene mucho potencial para ayudar a los pacientes; por eso es importante hablar sobre el tema y hacer que la gente lo piense”, dice.

El Dr. Porter ha probado diversas combinaciones de MIGS, pero se siente más cómodo usando la Hydrus (Alcon) – un stent del tamaño de una pestaña, para el glaucoma leve y moderado –junto con la iTrack Advance (Nova Eye Medical), que proporciona 360 grados de cateterismo y viscodilatación presurizada en la vía de salida convencional.

“No es la única combinación que uso, pero es la más común. Mis colegas, el Dr. Mark Gallardo y el Dr. Brandon Wood, y yo recopilamos nuestros propios datos sobre esto y estamos muy satisfechos con los sólidos resultados de varios años. Cuando vemos que a nuestros pacientes todavía les va bien, es difícil discutir los resultados, especialmente en ausencia de ensayos controlados aleatorios”.

Su evaluación retrospectiva de los resultados del primer año se basó en 51 pacientes, 41 de los cuales no estaban controlados – definidos como cualquier paciente con una PIO basal media de 19 mmHg que toma, en promedio, 2,2 medicamentos.

“Muchos de estos pacientes estaban muy enfermos”, señala. “Eso es significativo si se considera que la mayoría de los pacientes en los ensayos típicos de MIGS tienen glaucoma de leve a moderado. Tres cuartas partes de nuestros pacientes eran, en realidad, moderados o graves. Al año, su PIO se había reducido a una media de 13 mmHg, mientras tomaban solo un medicamento. Esa es una reducción significativa en la presión y la carga de medicamentos”.

Los hallazgos en los pacientes no controlados del estudio, a quienes de otro modo habría tratado con una derivación de tubo o una trabeculectomía, también siguen siendo contundentes. “De hecho, a los pacientes no controlados les fue igual o mejor que a los pacientes más controlados en el estudio”, señala. “Tuvieron una PIO inicial más alta, de 19,9 mm Hg, y estaban usando una media de 2,4 medicamentos, con resultados similares a los experimentados por el grupo total. Si podemos combinar diferentes mecanismos de acción, podemos mejorar potencialmente los resultados para estos pacientes”.

Señala que Hydrus sirve de estructura del canal, proporcionando múltiples aberturas a lo largo de un cuarto de la circunferencia del canal. “Al combinar Hydrus con canaloplastia, el resultado es el uso de dos procedimientos complementarios, atacando tanto el sistema de salida convencional proximal como el distal”, dice. “Evitar la malla trabecular y tratar el canal distal y los canales colectores podría aumentar las posibilidades de éxito sin tener que extirpar la malla trabecular. La adición de stents a la canaloplastia tal vez pueda hacer que funcione por más tiempo y de manera más efectiva. En mi experiencia, un paciente de ángulo abierto moderado con una PIO a mediados de los 20, con tres o cuatro medicamentos, podría beneficiarse de estos procedimientos combinados”.

Se presentan los hallazgos diagnósticos de una mujer de 77 años, con glaucoma primario de ángulo abierto, que experimentaba dificultades para conducir de noche. Se sometió a un procedimiento combinado de MIGS conocido como ICE2, que incluye inyección de iStent, cirugía de cataratas y endociclofotocoagulación. Después del procedimiento, su AVMC mejoró de 20/150 a 20/30.

Sus medicamentos contra el glaucoma disminuyeron de dos a uno y su PIO bajó de 17 mmHg a 11 mmHg. (Se combinaron dos imágenes para mostrar los hallazgos pertinentes.) Foto: Dr. David Solá-Del Valle.

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El Dr. Porter también espera probar una combinación independiente mediante el uso de stents y canaloplastia ab interno en pacientes no controlados que no requieren cirugía de cataratas. Planea combinar la canaloplastia ab interno con los stents iStent Infinite (Glaukos), como su opción de un enfoque combinado independiente.

Combinando las MIGSs adecuadas

Muchos cirujanos desarrollan listas de sus procedimientos MIGS combinados favoritos, incluido el uso de Xen (Allergan), una intervención de base subconjuntival. Al igual que el Dr. Porter, el Dr. Solá-Del Valle mezcla sus opciones preferidas para aprovechar diferentes mecanismos de acción para pacientes moderados a severos. “Soy un gran fanático de hacer faco con ECP y goniotomía utilizando el Kahook Dual Blade, el dispositivo SION o la trabeculotomía transluminal asistida por gonioscopia (GATT), Omni, o un procedimiento similar”, dice. “Me parecen combinaciones excelentes, porque abrimos el sistema de drenaje a través de la malla trabecular con la goniotomía, por ejemplo, pero también usamos el láser ECP para reducir la producción de fluidos”.

Como alternativa al ECP, el Dr. Solá-Del Valle dice que la ciclofotocoagulación transescleral con micropulsos puede ser útil. Señala que participó en un estudio 2 en su institución que comparó el láser de micropulso combinado con la faco, y el ECP combinado con la faco.

“Descubrimos que el grupo se desempeñó tan bien como el grupo en el que se utilizaron faco y ECP, si no tan bien, incluso un poco mejor que el grupo ECP, dependiendo de los factores que consideramos”, recuerda el Dr. Solá-Del Valle. “Tenga en cuenta que se puede combinar cualquiera de estos procedimientos con cualquier número de procedimientos de malla trabecular (como iStent o el procedimiento ICE, que combina iStent, faco y ECP), así como con iAccess, Hydrus y otros stents. Las posibles combinaciones de MIGS pueden parecer interminables, especialmente con todas las nuevas MIGS en proceso”.

Señala que también se pueden combinar dos procedimientos basados en malla trabecular, especialmente para pacientes con glaucoma menos severo. “Estoy pensando en la canaloplastia Streamline con iStent Infinite o iStent Infinite con iAccess”, explica. “El éxito depende de la individualización de la atención al paciente al considerar sus características, los objetivos de la atención y la experiencia del cirujano”.

El Dr. Solá-Del Valle y sus colegas presentaron los hallazgos de un estudio en curso en la 2024 American

Society of Cataract and Refractive Surgeons, en Boston, que mostró cómo la adición de iAccess al procedimiento ICE-2 (iStent Inject, extracción de cataratas y ECP) parecía reducir la carga de medicación a los seis meses.

Actualización de los procedimientos MIGS

A continuación, se muestra una instantánea de los dispositivos MIGS aprobados en los EE. UU. o que están siendo considerados para su aprobación por la FDA.

Procedimientos basados en malla trabecular:

Stents: incluyendo iStent Inject (Glaukos), iStent Infinite (Glaukos), Hydrus Microstent (Alcon) e iAccess (Glaukos).

Goniotomías: realizadas por Kahook Dual Blade (New World Medical), SION (Sight Sciences), el TrabEx (MicroSurgical Technology). También se utiliza el gancho Sinskey o la aguja doblada ab interno (BANG). Las goniotomías circunferenciales involucran Omni Surgical System (Sight Sciences), iTrack o iTrack Advance (Nova Eye Medical), Streamline (New World Medical) y la trabeculectomía transluminal asistida por gonioscopia (GATT) basada en sutura.

iPrime (Glaukos).

Basado en subconjuntival:

Xen (Allergan).

Trabeculectomía (procedimiento no MIGS).

Dispositivos de drenaje para glaucoma (procedimiento no MIGS).

Espacio supracoroideo:

MINIject (iStar Medical)*.

AlloPass (lantrek)*.

*En ensayos clínicos en los EE.UU.

Comprobación de la realidad

Como todas las combinaciones de tratamientos y cirugías para el glaucoma, las combinaciones de MIGS están lejos de ser perfectas.

“Actualmente hay una falta de evidencia o estudios formales con respecto a la combinación de procedimientos MIGS”, dice el Dr. Reza Razeghinejad, profesor asociado de oftalmología y director del programa fellow en glaucoma, en Wills Eye Hospital, en Filadelfia.

El Dr. Razeghinejad, que combina MIGS para algunos de sus pacientes, dice que estos procedimientos a veces pueden crear efectos

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inciertos, cuando “eluden” la malla trabecular. “Nuestro enfoque (al usar MIGS) asume que el sistema de drenaje distal al canal de Schlemm está funcionando correctamente”, observa. “Sin embargo, en la mayoría de los pacientes con glaucoma, la resistencia primaria parece estar más allá del canal de Schlemm, en lugar de en la malla trabecular. Si realizamos MIGS en un cuadrante con venas acuosas funcionales, podemos esperar razonablemente una reducción justa de la PIO. El desafío; sin embargo, es lograr este tipo de éxito de manera predecible”, añade el Dr. Razeghinejad. “Desafortunadamente, el estándar de oro para comprender la función del sistema de drenaje (la angiografía acuosa) aún no está disponible comercialmente”, dice.

Al revisar los procedimientos MIGS combinados disponibles en la actualidad, el Dr. Razeghinejad señala que la dilatación del canal de Schlemm y los procedimientos que “eluden” la malla trabecular son muy comunes. “La dilatación de Schlemm, alcanzada por Omni Surgical System (Sight Sciences) y Streamline (New World Medical), está diseñada para crear gonio-

tomías precisas en la malla trabecular y administrar pequeñas cantidades de dispositivo viscoquirúrgico oftálmico (OVD) en el canal de Schlemm”, explica. Otras opciones que menciona son la canaloplastia ab interno y evitar la malla trabecular mediante la colocación de un stent o la realización de una goniotomía.

“La combinación de MIGS con ECP o ciclofotocoagulación micropulso, en realidad, plantea una preocupación. Las combinaciones pueden aumentar potencialmente la inflamación postop y provocar edema macular cistoide”, añade.

“Los implantes supracoroideos se consideran procedimientos MIGS; sin embargo, la principal preocupación radica en la pérdida endotelial corneal. Esperamos con interés los resultados de los ensayos con Miniject (iStar Medical) y un posible stent de tejido biológico en el futuro, para evaluar el impacto en las células endoteliales. La combinación de MIGS supracoroideos y basados en ángulos parece prometedora, si los implantes supracoroideos están disponibles”.

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Codificación y facturación de la combinación MIGS

La codificación y la facturación de los procedimientos combinados de cirugía microinvasiva del glaucoma pueden requerir tanta planificación como la realización de los propios procedimientos. “Las políticas de MIGS, en general, han sido un poco desafiantes recientemente”, dice Joy Woodke, COE, OCS, directora de Codificación y Reembolso, de la Academia Americana de Oftalmología. Afortunadamente, los borradores de las políticas de Medicare – que una vez desafiaron la necesidad médica de algunos procedimientos MIGS – se han retirado. Sin embargo, señala que los códigos CPT existentes aún requieren una consideración cuidadosa antes de seguir con el plan quirúrgico.

“Es necesario leer la documentación para ver si su ejecución del procedimiento coincide con la definición que figura en el código CPT”, dice. “También hay que tener en cuenta lo que exigen las políticas de pago. Para los códigos CPT, por ejemplo, un plan comercial puede declarar que no cubrirá la canaloplastia, pero esa exclusión puede ser específica solo para ese pagador”.

Los diversos reembolsos y requisitos de verificación son dictados por Medicare, Medicaid, los planes Advantage Medicare y, como siempre, los reembolsos regionales y las diferencias de codificación. Antes de proseguir con los procedimientos MIGS combinados, Woodke insta a los cirujanos a buscar orientación en la página web aaa.org/migs, en que los códigos CPT, las definiciones y los requisitos para los procedimientos, se detallan claramente en las pautas y las hojas informativas.

“Puede haber algunos procedimientos que se consideren agrupados cuando se realizan durante la misma sesión”, señala. “Por ejemplo, cuando una canaloplastia y una goniotomía se realizan juntas, solo se debe facturar la canaloplastia, la mayoría de las veces. Esto se debe a que la guía del ‘asistente CPT’ dice que la canaloplastia representa la realización del procedimiento, no la goniotomía. Además, cuando la goniotomía se realiza con la inserción de un stent, la goniotomía puede considerarse incidental a la inserción del stent. Algunas microgoniotomías también pueden no cumplir con la definición del código CPT”.

Sobre todo, Woodke aconseja a los cirujanos y a su personal de facturación que no dejen de estudiar continuamente el sitio web aaa.org/migs, que se actualiza regularmente. “No esperamos que Medicare presente políticas adicionales que analicen más de cerca la cobertura de los diferentes tipos de procedimientos de MIGS”, añade.

Complicaciones a considerar

Según el Dr. Razeghinejad, una de las complicaciones más comunes de combinar las MIGS es el hifema – que generalmente es microscópico, pero ocasionalmente puede ser macroscópico y estar asociado con una PIO elevada. “Si bien la mayoría de los pacientes experimentarán la reabsorción del hifema, hay casos en los que puede ser necesario el lavado de la cámara anterior, con o sin cirugía filtrante”, explica. “Para reducir el riesgo de hifema, retiro el material viscoelástico varios minutos después de completar la MIGS, lo que me permite obtener un efecto de taponamiento en el reflujo de sangre. Además, mantengo la PIO en el rango de 20-25 mmHg al final de la cirugía para mitigar aún más la posibilidad de hifema. Es importante tener en cuenta que los pacientes sometidos a la MIGS suelen tener un nervio óptico capaz de manejar esta PIO”.

Las hendiduras de ciclodiálisis se observan cada vez más como una complicación después de las MIGS, dice el Dr. Razeghinejad. “La unión del iris a la esclerótica no es firme”, señala. “Cualquier traumatismo en el iris podría llevar a la formación de hendiduras. Para disminuir la posibilidad de esta complicación, se puede llenar la cámara anterior con OVD cohesivo (viscoelástico) durante la cirugía. Esto ayuda a mantener la profundidad de la cámara anterior y evitar el movimiento hacia adelante del iris”, dice.

Mirando hacia el futuro

Aparte de las complicaciones, muchos cirujanos siguen siendo optimistas sobre la combinación de MIGS. “Lo bello sobre el glaucoma en 2024 es que hay muchos grupos en todo el mundo intentando encontrar mejores tratamientos para nuestros pacientes”, dice el Dr. Solá-Del Valle. “Ahora es nuestro trabajo combinar los mejores tratamientos con el mejor paciente. Ese será el reto para todos nosotros en el futuro. Con suerte, más investigación nos ayudará a guiarnos en este esfuerzo”.

El Dr. Mai no tiene relaciones financieras con empresas oftálmicas. El Dr. Porter es consultor de Glaukos. El Dr. Solá-Del Valle tiene relaciones financieras con Allergan (una empresa de AbbVie), habiendo recibido honorarios por impartir conferencias sobre el XEN Gel Stent en 2021, y continua como consultor en 2024. También recibió honorarios por conferencias de New World Medical en 2024, y fue consultor de BVI Medical, Lensar (Ally Adaptive Cataract Treatment System) y Théa Pharma, Inc., en 2023. El Dr. Razeghine-

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jad ha participado en subvenciones de investigación de Equinox y Olleyes, que se otorgaron al hospital en que trabaja. La relación Equinox ha terminado.

Descargo de responsabilidad militar de los EE. UU.

La identificación de productos específicos e instrumentación científica en el artículo anterior se considera parte integral del esfuerzo científico y no constituye un respaldo o respaldo implícito por parte del Dr. Derek Mai, por parte del Departamento de Defensa, o cualquier otra agencia pública. Las opiniones expresadas en las declaraciones del Dr. Mai son totalmente las del Dr. Mai, no reflejan la política oficial del Comando Médico del Ejército de los Estados Unidos o del Departamento de Defensa.

Referencias:

1. 1. Mai DD, Ingram Z, Oberfeld B, Solá-Del Valle D. Combined microinvasive glaucoma surgery – A review of the literature and future directions. Seminars in Ophthalmol 2023; 38:6:529-536.

2. 2. Nirappel A, Klug E, Neeson C, et al. Transscleral vs endoscopic cyclophotocoagulation: Safety and efficacy when combined with phacoemulsification. BMC Ophthalmol 2023;23:1:129.

3.  3. Ianchulev TA,  Weinreb RN, Kathan G, et al. Biotissue stent for supraciliary outflow in open-angle glaucoma patients: Surgical procedure and first clinical results of an aqueous drainage biostent. Br J Ophthalmol 2-24;108:2:217-222.

Catarata, Distrofia de Fuchs y tomografía de Scheimpflug

Dra. Palavecino Mariana – Argentina – drespalavecinoftalmologos@gmail.com

Este artículo salió en el Noticiero # 65 julio - agosto 2024 y se publicó con el permiso de ALACCSA - R. Su reproducción está prohibida. Para más información sobre el Noticiero viste la página www.alaccsa.com

Dra. Palavecino Mariana

Resumen: Los oftalmólogos debemos estratificar el riesgo de progresión de la distrofia de Fuchs, especialmente cuando tenemos que determinar si vamos a realizar una cirugía refractiva láser o catarata. Las nuevas tecnologías como la tomografía de Scheimplug puede servir de guía para aconsejar al paciente y tomar la decisión de cuándo proceder con cirugía de catarata solamente o el nuevo triple procedimiento con queratoplastia endotelial.

La distrofia corneal endotelial de Fuchs (DCEF), es una condición hereditaria caracterizada por el engrosamiento de la membrana de Descemet, la pérdida de células endoteliales, la formación de guttas, la presencia de edema corneal, un incremento en el espesor corneal y la opacificación del estroma. Los pacientes con DCEF padecen pérdida de la visión y degradación de la calidad visual. En la práctica clínica, la presencia de guttas y las mediciones del espesor corneal central son utilizados como el único indicador de progresión de la enfermedad y como guía para la intervención terapéutica.1

Con el advenimiento de la queratoplastia lamelar posterior (DSEK), la queratoplastia endotelial (DMEK) y el pelado único de la Descemet (DSO), las modalidades de tratamiento para la distrofia corneal endotelial de Fuchs han evolucionado rápidamente y la remoción de las guttas en estadios más tempranos ha sido propuesta.

Una clasificación independiente del espesor corneal central se ha publicado, clasificando las córneas con DCEF que presentan edema clínicamente definido [examen con lámpara de hendidura (LH)], con edema subclínico (basado en características tomográficas de Scheimpflug sin edema clínico definido) y sin edema (basado en características tomográficas y de LH). Esta clasificación puede tenerse en cuenta cuando se evalúan pacientes con DCEF que serán sometidos a cirugía de cataratas. El propósito de este artículo es conocer qué debemos tener en cuenta para indicar queratoplastia endotelial simultánea o no.2

Ten Tips

1. Un incremento del ECC del 5% en 2 exámenes consecutivos se considera factor pronóstico de progresión. Si bien el espesor corneal central (ECC) es una medida útil para monitorear la progresión de la enfermedad, este depende de factores ambientales y demográficos.” 3

Noticiero ALACCSA-R 19

2. La presencia de guttas está asociada con la dispersión de la luz lo cual contribuyen a una disminución en la agudeza visual mejor corregida para lejos, más allá de los cambios en el estroma corneal. Este hallazgo es relevante para pacientes que serán sometidos a cirugía de cataratas en estadios tempranos de DCEF a injertos laminares del endotelio como DMEK , DSEAK o DSO. 4 (Ver figura 1)

Figura 1 Fotografía de lámpara de hendidura de DECF con guttas centrales en piel de naranja.

3. La tomografía de Scheimplug es actualmente una herramienta importante para cuantificar y predecir la patología corneal asociada con DCEF. tiene la habilidad de detectar edema corneal subclínico y predecir el pronóstico independientemente del espesor corneal central.5

En las imágenes tomográficas debemos evaluar 3 características específicas, siendo la primera la pérdida de isopacas paralelas, la cual se determina en el mapa paquimétrico y se define como una única isopaca que no es circular/oval o paralela a la isopaca adyacente dentro de los 4 mm centrales de la córnea (en relación con el centro pupilar). Las isopacas son líneas que unen puntos de igual espesor y tienden a ser circulares u ovales en córneas normales y se muestran en escalones de 10 micras. La segunda característica es el desplazamiento del punto más delgado de la córnea (normalmente es inferotemporal al eje visual), se busca en el mapa paquimétrico y se define por su ubicación fuera del cuadrante inferotemporal, centrado en la pupila o a más de 1 mm del centro pupilar en cualquier cuadrante. La tercera característica es la depresión focal posterior que es la protrusión focal de la superficie corneal posterior hacia la cámara anterior. Se determina en el mapa de elevación posterior y se define como un área aislada de depresión (elevación negativa respecto de la

Figura 2

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esfera de mejor ajuste en la zona de 8 mm con función de flotación) dentro de los 4 mm centrales de la córnea; los mapas de elevación se muestran en escalones de 5 micras.6

4. El riesgo acumulativo de progresión de la enfermedad o intervención en un período de 5 años se incrementa de acuerdo al número de indicadores tomográficos presentes, en el estudio de Patel S es del 7% cuando no está presente, 48% cuando 1 o 2 indicadores estuvieron presentes, y 89% cuando los 3 indicadores estuvieron presentes.6

5. Cuando un paciente es sometido a cirugía de cataratas (período de seguimiento de 4 años) se vió que el riesgo de progresión o intervención fue de 0% cuando no había indicadores tomográficos, 50% con uno o 2 indicadores y 75% con 3 indicadores.

6. Depresiones focales detectables en la tomografía aparecen en estadios más tempranos que cuando el edema es clínicamente aparente.2

7. Las características tomográficas resultantes de edema corneal de pacientes que fueron sometidos a queratoplastia endotelial exitosa, muestran una disminución del espesor corneal y la normalización del tomograma.

8. En muchos ojos con guttas los tomogramas pueden aparecer normales, sugiriendo que las mismas pueden no ser siempre responsables de los cambios.

9 La existencia de queratocono y DCEF existe aunque con poca frecuencia, en estos casos los valores tomográficos pueden variar.7

10.Tener siempre en cuenta cuando decidimos un triple procedimiento que existe un cambio hipermetrópico post EK, por lo que es importante que el cirujano lo tenga en cuenta antes del procedimiento y calcule la cantidad apropiada de miopía a la que debe apuntar.

Finalmente, destacar que con el advenimiento de las nuevas tecnologías como la tomografía de Sheimplfug, la aproximación en la toma de decisiones cuando se considera la cirugía de catarata, debe ser multifactorial.

Sin conflictos de interés.

Referencias

1. Altamirano F, Ortiz-Morales G, O’Connor-Cordova MA, Sancén-Herrera JP, Zavala J, Valdez-Garcia JE. Fuchs endothelial corneal dystrophy: an updated review. Int Ophthalmol. 2024 Feb 12;44(1):61. doi: 10.1007/s10792024-02994-1. PMID: 38345780.

2. Sun SY, Wacker K, Baratz KH, Patel SV. Determining Subclinical Edema in Fuchs Endothelial Corneal Dystrophy: Revised Classification using Scheimpflug Tomography for Preoperative Assessment. Ophthalmology. 2019 Feb;126(2):195-204. doi: 10.1016/j.ophtha.2018.07.005. Epub 2018 Aug 25. PMID: 30153944.

3. Guindolet D, Gemahling A, Azar G, Disegni H, Samie M, Cochereau I, Gabison EE. Detecting Subclinical Corneal Edema Using Corneal Thickness Mapping in Patients Presenting Fuchs Endothelial Corneal Dystrophy. Am J Ophthalmol. 2023 Feb;246:58-65. doi: 10.1016/j. ajo.2022.09.014. Epub 2022 Oct 10. PMID: 36228778.

4. LJ, Przepyszny K, Schmotzer B, Rudo K, Babineau DC, Patel SV, Verdier DD, Jurkunas U, Iyengar SK, Lass JH; Fuchs’ Endothelial Corneal Dystrophy Genetics Multi-Center Study Group. Relationship of Fuchs endothelial corneal dystrophy severity to central corneal thickness. Arch Ophthalmol. 2012 Apr;130(4):433-9. doi: 10.1001/archophthalmol.2011.1626. PMID: 22491913; PMCID: PMC3859299.

5. Shah K, Eghrari AO, Vanner EA, O’Brien TP, Koo EH. Scheimpflug Corneal Densitometry Values and Severity of Guttae in Relation to Visual Acuity in Fuchs Endothelial Corneal Dystrophy. Cornea. 2022 Jun 1;41(6):692-698. doi: 10.1097/ICO.0000000000002762. Epub 2021 Jun 15. PMID: 35175018; PMCID: PMC8857507.

6. Patel SV, Hodge DO, Treichel EJ, Spiegel MR, Baratz KH. Predicting the Prognosis of Fuchs Endothelial Corneal Dystrophy by Using Scheimpflug Tomography. Ophthalmology. 2020 Mar;127(3):315-323. doi: 10.1016/j.ophtha.2019.09.033. Epub 2019 Sep 27. PMID: 31685256.

7. Lechner J, Dash DP, Muszynska D, Hosseini M, Segev F, George S, Frazer DG, Moore JE, Kaye SB, Young T, Simpson DA, Churchill AJ, Héon E, Willoughby CE. Mutational spectrum of the ZEB1 gene in corneal dystrophies supports a genotype-phenotype correlation. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2013 May 3;54(5):3215-23. doi: 10.1167/ iovs.13-11781. PMID: 23599324.

Introducción a la docencia clínica

Por Dr. Jorge Valdez, director de educación de ATENEA

“La educación médica no es solo un programa para desarrollar conocimientos y habilidades en sus destinatarios... También es una experiencia que crea actitudes y expectativas.”

Abraham Flexner

La educación médica, ya sea de pregrado o de posgrado, culmina en el adiestramiento clínico. Tradicionalmente, este adiestramiento se lleva a cabo en diversos escenarios del quehacer clínico, como clínicas ambulatorias y hospitales, así como en lugares designados para tal efecto dentro de estas instalaciones, tales como salones, salas de conferencias y auditorios.

La enseñanza clínica constituye la principal herramienta educativa utilizada para capacitar a los estudiantes desde el primer día en la escuela de medicina hasta la finalización de su formación. Implica la transmisión de conocimientos, habilidades y valores de profesionales de la salud experimentados a estudiantes, residentes y otros aprendices. La docencia clínica comprende la demostración y modelado de habilidades y comportamientos clínicos, la supervisión y retroalimentación sobre el desempeño del alumno, la orientación y apoyo en el desarrollo de habilidades para la toma de decisiones clínicas y la resolución de problemas, el fomento del pensamiento crítico y la reflexión, y la promoción de un entorno de aprendizaje seguro y propicio.

La enseñanza clínica eficaz es esencial para preparar a los profesionales de la salud a fin de brindar una atención de valor al paciente. Requiere una serie de habilidades, tales como la comunicación, la evaluación y la valoración. Algunos principios clave de la enseñanza clínica incluyen la teoría del aprendizaje de adultos, reconociendo que los alumnos aportan

experiencia y conocimientos al proceso de aprendizaje; el aprendizaje experiencial, a través de la experiencia directa y la práctica; la retroalimentación regular y constructiva para guiar el aprendizaje y la mejora; la reflexión, animando a los alumnos a reflexionar sobre sus experiencias y aprendizajes; y la atención centrada en el paciente, enfatizando la importancia de la atención y la comunicación centradas en el paciente.

Aunque la mayoría de los médicos consideran la enseñanza como una parte intrínseca de su ocupación, pocos han tenido la oportunidad de estudiar técnicas de enseñanza o reflexionar sobre su práctica docente. Históricamente, la medicina se ha enseñado de manera didáctica, con un enfoque centrado en el profesor. La enseñanza en el entorno clínico es una tarea compleja que requiere una instrucción ágil e innovadora diariamente. No obstante, la mayoría de los profesores jóvenes inician sus carreras con poca formación formal en educación y con oportunidades limitadas para ser observados o para observar a profesores más experimentados. Estos modos de enseñanza tienden a transmitirse de una generación a otra. Desafortunadamente, a largo plazo, la enseñanza autoritaria tiende a conducir a un estado de dependencia por parte del aprendiz y no es un buen modelo para el desarrollo profesional.

La profesionalización de la enseñanza de la medicina requiere la utilización de los principios básicos de la educación de adultos en el contexto particular de la práctica médica. Según Knowles, Holton y Swanson, el aprendizaje de adultos se caracteriza por tener un propósito y los participantes se involucran voluntariamente en el aprendizaje. Necesitan metas y objetivos claros, así como retroalimen-

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ESPECIAL ATENEA 23

tación y espacio para la reflexión. Este tipo de aprendizaje se da en un contexto de negociación. Una vez que se toma en serio el propósito del aprendizaje individual adulto y se considera el conocimiento experiencial como un recurso de aprendizaje, la noción de proporcionar un curso estándar para una audiencia homogénea se vuelve difícil de implementar. Los alumnos desearán negociar sobre la forma y el contenido de su experiencia educativa para asegurar la adquisición de destrezas y habilidades además de conocimientos.

Como se mencionó anteriormente, los educandos adultos a menudo conservan visiones tradicionales de la enseñanza y el aprendizaje derivadas de su experiencia como estudiantes. Por tal motivo, en muchas ocasiones, los alumnos tienden a ser deferentes y dependientes del profesor “experto”, lo que puede inhibir su aprendizaje activo. Si bien reconocen la relevancia de sus experiencias cotidianas para sí mismos, pueden ser reacios a ver esto como parte del aprendizaje real. Debido a sus compromisos profesionales, domésticos y de otro tipo, el esfuerzo que los adultos pueden dedicar al aprendizaje es variable e impredecible. Requieren retroalimentación sobre su esfuerzo para mantener el proceso de reflexión y superación personal.

El rol del docente clínico debe basarse en los principios del aprendizaje de adultos, lo cual puede requerir un replanteamiento de la visión del educador por parte del docente. Los modelos de atención clínica centrada en el paciente se han reformulado gradualmente desde el último tercio del siglo pasado por parte de las instituciones de salud, por lo que es necesaria una integración de la atención centrada en el paciente en la formación médica. La exposición clínica, que se da mediante el contacto de los estudiantes con los pacientes, sin una guía adecuada por parte del profesor es insuficiente para producir el aprendizaje, por lo que se requiere asegurar el involucramiento activo de los estudiantes. De allí la importancia del Aprendizaje Centrado en el Paciente (ACP) como vía para sistematizar el desarrollo, retroalimentación y evaluación de las competencias del profesional de la salud a lo largo del currículum, capitalizando cada situación o encuentro con el paciente.

La educación médica no solo se centra en la transmisión de conocimientos y habilidades, sino también en la formación de actitudes y expectativas esenciales para el ejercicio profesional. La docencia clínica desempeña un papel crucial en este proceso, ya que permite a los estudiantes aprender de manera práctica y experiencial, bajo la guía y supervisión de profesionales experimentados. Sin embargo, para que esta enseñanza sea verdaderamente efectiva, es necesario adoptar un enfoque basado en los principios del aprendizaje de adultos, que reconozca la experiencia previa de los alumnos y fomente su participación activa y reflexión crítica. La transición de un modelo didáctico centrado en el profesor a uno más interactivo y centrado en el paciente es fundamental para el desarrollo de competencias clínicas sólidas. Esto requiere una reevaluación de las prácticas docentes actuales y la integración de técnicas de enseñanza más innovadoras y colaborativas. Los docentes clínicos deben estar preparados no solo para impartir conocimientos, sino también para apoyar el desarrollo integral de sus alumnos, proporcionando un entorno de aprendizaje seguro y constructivo. La atención centrada en el paciente debe

ser un componente central de la formación médica, asegurando que los futuros profesionales de la salud estén equipados para brindar una atención de alta calidad y centrada en las necesidades del paciente. Al enfocar la educación médica en estos principios, se contribuye a la formación de profesionales de la salud competentes, reflexivos y preparados para enfrentar los desafíos de la práctica clínica moderna. Este enfoque holístico en la docencia clínica no solo mejora la calidad de la educación médica, sino que también garantiza que los profesionales de la salud estén bien preparados para ofrecer una atención excepcional a lo largo de sus carreras.

En conclusión, la educación médica no se limita a la transmisión de conocimientos y habilidades, sino que también incluye la formación de actitudes y expectativas esenciales para el ejercicio profesional. La docencia clínica desempeña un papel fundamental en este proceso, permitiendo a los estudiantes aprender de manera práctica y experiencial bajo la guía de profesionales experimentados. Para que la enseñanza clínica sea verdaderamente efectiva, es esencial adoptar un enfoque basado en los principios del aprendizaje de adultos, reconociendo la experiencia previa de los alumnos y fomentando su participación activa y reflexión crítica. La transición de un modelo didáctico centrado en el profesor a uno más interactivo y centrado en el paciente es clave para el desarrollo de competencias clínicas sólidas. Esto requiere una reevaluación de las prácticas docentes actuales y la integración de técnicas de enseñanza más innovadoras y colaborativas. Los docentes clínicos deben estar preparados no solo para impartir conocimientos, sino también para apoyar el desarrollo integral de sus alumnos, proporcionando un entorno de aprendizaje seguro y constructivo. La atención centrada en el paciente debe ser un componente central de la formación médica, asegurando que los futuros profesionales de la salud estén equipados para brindar una atención de alta calidad y centrada en las necesidades del paciente. Al enfocar la educación médica en estos principios, se contribuye a la formación de profesionales de la salud competentes, reflexivos y preparados para enfrentar los desafíos de la práctica clínica moderna. Este enfoque holístico en la docencia clínica no solo mejora la calidad de la educación médica, sino que también garantiza que los profesionales de la salud estén bien preparados para ofrecer una atención excepcional a lo largo de sus carreras.

Les extendemos una cordial invitación para unirse a nuestra comunidad y explorar todas las oportunidades de aprendizaje y colaboración que ATENEA ofrece. Visítenos en ateneavision.com

Edición n°. 5, Volumen 125

Caso clínico

Conjuntivitis Cicatricial, diagnóstico por Inmunofluorescencia Reporte de Caso

Julián Alejandro Villarreal-Olivares MD1, Luis Guillermo Anaya Sánchez MD2 , Sonia Corredor Casas MD3 , Denisse Paola García Ortega MD4 , Edgar Daniel Fuentes Pérez MD5, Stephanie Voorduin-Ramos MD6

Becario de primer año del servicio de retina y vítreo, Instituto Mexicano de Oftalmología 1

Residente de segundo año, Instituto Mexicano de Oftalmología2

Jefa del servicio de patología ocular, Instituto Mexicano de Oftalmología3

Jefa del servicio de oculoplástica, Instituto Mexicano de Oftalmología4

Adscrito del servicio de retina y vítreo, Instituto Mexicano de Oftalmología5

Jefa del servicio de uveítis, instituto Mexicano de Oftalmología6

Resumen

La conjuntivitis cicatricial se presenta como una rara condición ocular caracterizada por inflamación crónica que conduce a cicatrización conjuntival y alteraciones estructurales. El diagnóstico a menudo requiere una evaluación clínica integral, siendo cruciales las técnicas de diagnóstico avanzadas como la inmunofluorescencia. Este informe de caso profundiza en el diagnóstico de la conjuntivitis cicatricial utilizando inmunofluorescencia, enfatizando su importancia en el desciframiento de patologías oculares complejas. A través de un examen detallado de un caso específico de un paciente en un centro de tercer nivel en México, el reporte de caso abarca la presentación clínica, el enfoque diagnóstico y las estrategias de manejo. El caso presenta a un hombre de 62 años que acude por referir infecciones palpebrales recurrentes, que se acompañan de dolor, y baja visual bilateral. El examen oftalmológico reveló anormalidades estructurales importantes, incluyendo simbléfaron, vascularización y queratinización corneal significativa. Con sospecha de conjuntivitis cicatricial secundaria a Penfigoide de membranas mucosas con involucro ocular. El estudio de inmunofluorescencia confirmó el diagnóstico, guiando el tratamiento subsiguiente con

inmunosupresión sistémica. El seguimiento demostró una mejoría sintomática sin deterioro visual adicional. El caso destaca la naturaleza sistémica del penfigoide de membranas mucosas con involucro ocular y el papel de la inmunofluorescencia en el diagnóstico. Las consideraciones para el manejo incluyen un monitoreo estrecho, terapia inmunosupresora no esteroidea, con una evaluación cuidadosa de posibles comorbilidades dado el grupo de edad predominantemente afectado. Las presentaciones atípicas requieren una selección cuidadosa de medicamentos para mitigar las complicaciones oculares y sistémicas de manera efectiva. Este informe destaca la importancia de un enfoque proactivo e individualizado para optimizar los resultados del paciente en el manejo de la conjuntivitis cicatricial.

Palabras clave: Conjuntivitis cicatricial, Penfigoide, Inmunofluorescencia.

Introducción

La conjuntivitis cicatricial es una condición ocular rara y de difícil diagnóstico, caracterizada por inflamación crónica que conduce a cicatrización y cambios estructurales crónicos en la conjuntiva. El diagnóstico

a menudo implica una evaluación exhaustiva de las manifestaciones clínicas y, en ciertos casos, el uso de herramientas diagnósticas avanzadas se vuelve esencial para un diagnóstico definitivo. Este informe de caso se centra en el diagnóstico de la conjuntivitis cicatricial mediante inmunofluorescencia directa, destacando la importancia de esta técnica en la evaluación de patologías oculares complejas como las conjuntivitis cicatriciales. A través del examen detallado de este caso específico, este reporte tiene como objetivo resaltar la presentación clínica, el enfoque diagnóstico y el manejo de la conjuntivitis cicatricial en un centro de tercer nivel en México, enfatizando el papel crucial de la inmunofluorescencia para lograr el diagnóstico preciso y oportuno, mejorando así los resultados para los pacientes.

Presentación del caso

Se presenta el caso de un hombre de 62 años sin antecedentes personales patológicos de importancia. Como antecedentes oftalmológicos refiere antecedente de cirugía extrainstitucional en ojo derecho para manejo de simbléfaron en párpado inferior, y la aplicación de membrana amniótica en junio de 2022. Asistió a nuestra institución por referir infecciones recurrentes de ambos ojos, que se acompañan de dolor, enrojecimiento ocular y baja visual bilateral, con predominio en el ojo izquierdo.

En el examen oftalmológico inicial se encontró una agudeza visual de 20/200 en el ojo derecho, y de movimiento de manos en el ojo izquierdo. La presión intraocular por tonometría iCare, se encontraba normal en ambos ojos.

A la biomicroscopía del segmento anterior del ojo derecho se observó tilosis palpebral superior e inferior, con telangiectasias marginales, eritema a lo largo de todo el margen palpebral, madarosis, presencia de simbléfaron hacia el tercio externo del párpado inferior, vascularización corneal periférica de 360 grados, pannus corneal que comprometía parcialmente el eje visual y adelgazamiento estromal. Los hallazgos en el segmento posterior incluyeron excavación del nervio óptico del 45%, mácula sin brillo foveolar, y retina aplicada. En el ojo izquierdo, se observó tilosis palpebral superior e inferior, así como telangiectasias marginales y eritema en el borde palpebral. Además, se observó entropión cicatricial y triquiasis en el tercio interno del párpado inferior, con una pérdida generalizada de la transparencia corneal secundaria a queratinización de esta.

Se realizó el diagnóstico diferencial incluyendo las diferentes causas de conjuntivitis cicatricial, siendo el penfigoide de membranas mucosas con involucro

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Caso clínico

Fig. 1. Fotografía clínica de ambos ojos de un paciente con conjuntivitis cicatricial antes de la intervención médica o quirúrgica. Se observa eritema y aumento de volumen en la piel de párpados superior e inferior de ambos lados con una hiperemia conjuntival de ojo izquierdo.

3. (A) Fibrosis subepitelial de ojo derecho. (B) Formación de anquiloblefaron y queratinización de la superficie ocular.

Fig. 4 Microscopía de inmunofluorescencia, 40x, biopsia de la conjuntiva bulbar inflamada, Nótese el patrón verde manzana brillante de fluorescencia en la zona intraepitelial, indicando el depósito de IgG, con afección difusa de la membrana basal.

Fig. 2. (A) Ojo derecho con Etapa III. (B) Ojo Izquierdo con Etapa IV.

Fig.

Fig. 5. Fotografía clínica después de 3 meses de tratamiento sistémico

(A)

(A)

(B)

(B)

Caso clínico 26

Edición n°. 5, Volumen 125

ocular el diagnóstico de mayor sospecha. Se descartó la presencia de lesiones dermatológicas, y otras manifestaciones sistémicas. En la figura 1 se pueden observar los cambios palpebrales y del segmento anterior, en los que se observa un proceso inflamatorio activo en ambos ojos.

Se descartaron enfermedades infecciosas e inflamatorias sistémicas con estudios de laboratorio siendo éstos negativos y/o normales. Se realizó biopsia conjuntival para realizar estudio de inmunofluorescencia directa: IgA, IgG y C3c, y se inició tratamiento con prednisona oral y terapia inmunosupresora con azatioprina inmediatamente después de la toma de biopsia.

Se recibió el informe de histopatología que detallaba los hallazgos del estudio de inmunofluorescencia. El informe indicó conjuntivitis crónica leve con depósitos zonales de IgG, fibrosis leve y congestión capilar moderada, consistente con penfigoide cicatricial. No se identificaron microorganismos patógenos ni neoplasia en el examen (Figura 3). Durante el periodo de seguimiento con el mismo régimen de tratamiento, el paciente mostró mejoría sintomática, sin mejora en la visión por las complicaciones estructurales previas (Figura 5).

Discusión

El penfigoide de membranas mucosas con involucro ocular es una enfermedad sistémica que afecta las membranas mucosas a nivel subepitelial debido a una reacción hipersensibilidad tipo II [1]. Esta respuesta se caracteriza por el depósito de autoanticuerpos a nivel de la membrana basal en la unión epitelio-subepitelial de las membranas mucosas y, ocasionalmente, en la piel [1]. Existen dos clasificaciones para el penfigoide de membranas mucosas con involucro ocular, siendo la clasificación de Foster que lo subdivide en cuatro etapas, la más utilizada [2]. La etapa 1 se manifiesta como conjuntivitis crónica con fibrosis subepitelial, suele progresar a la etapa 2 en la que encontramos mayor fibrosis que causa contracción y acortamiento del fórnix inferior. La etapa 3 se caracteriza por la aparición de simbléfaron; por último, la etapa 4 se caracteriza por la queratinización de la superficie ocular y anquilobléfaron [1].

El diagnóstico se establece a través de estudios de inmunofluorescencia directa, detectando autoanticuerpos depositados a lo largo de la zona de la membrana basal, y la presencia de depósitos de inmunoglobulina G (IgG), IgA y C3 en la zona de la membrana basal epitelial. Mostrando un patrón linear en la zona de la membrana basal [4]. Estos hallazgos diagnósticos concuerdan con los obtenidos en nuestro caso (Figura 4).

Además, se ha planteado la hipótesis de que existe un subgrupo de paciente que presentan un cuadro de pénfigo atípico, que se caracteriza por afectación ocular como manifestación inicial, con un curso agresivo similar al penfigoide de las membranas mucosas; sin embargo, el inicio de los síntomas a nivel ocular sigue siendo poco claro.

Conclusiones

El presente caso resalta la complejidad diagnóstica y terapéutica de la conjuntivitis cicatricial, subrayando la importancia de un enfoque integral y multidisciplinario.

Es crucial adoptar un enfoque proactivo para manejar y monitorear los síntomas del paciente de manera efectiva. El diagnóstico temprano mediante técnicas como inmunofluorescencia directa es de gran importancia para la identificación precisa de condiciones como el penfigoide de membranas mucosas, aunque existe un porcentaje significativo de falsos negativos. En este caso, la inmunofluorescencia reveló depósitos zonales de IgG, consistentes con penfigoide cicatricial, permitiendo un diagnóstico definitivo y orientando el manejo adecuado.

Se debe considerar siempre el penfigoide de membranas mucosas dentro de los diagnósticos diferenciales en pacientes con conjuntivitis crónicas con múltiples tratamientos, especialmente en aquellos en edades avanzadas, para evitar intervenciones que puedan exacerbar la condición. El tratamiento quirúrgico sin un diagnóstico claro puede llevar a complicaciones serias, resultando en una baja visual irreversible.

En cuanto al tratamiento, los pacientes requieren de inmunosupresores no esteroideos y, en ocasiones, el uso de terapia biológica. El manejo de estas condiciones debe ser multidisciplinario y con un régimen de seguimiento continuo, involucrando oftalmólogos, dermatólogos y reumatólogos, para asegurar una atención integral que considere tanto la salud ocular como las posibles comorbilidades autoinmunes del paciente.

Referencias

1. Chirinos-Saldaña, P., Zuñiga-Gonzalez, I., Hernandez-Camarena, J. C., Navas, A., Ramirez-Luquin, T., Robles-Contreras, A., ... Graue-Hernandez, E. O. (2014). Cicatricial changes in ocular pemphigus. Eye (London), 28(4), 459-465. https:// doi.org/10.1038/eye.2014.3

2. Wang, K., Seitzman, G., & Gonzales, J. A. (2018). Pemphigoid cicatricial eye. Current Opinion in Ophthalmology, 29(6), 543-551. https://doi.org/10.1097/ ICU.0000000000000517

3. Stan, C., Diaconu, E., Hopirca, L., Petra, N., Rednic, A., & Stan, C. (2020). Ocular cicatricial pemphigoid. Romanian Journal of Ophthalmology. https://doi. org/10.22336/rjo.2020.38

4. Hingorani, M., & Lightman, S. (2006). Ocular cicatricial pemphigoid. Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology, 6(5), 373-378. https://doi. org/10.1097/01.all.0000244799.33734.d4

5. Mannis, M. J., & Holland, E. J. (Eds.). (2021). Cornea, 2-Volume Set (5th ed.).

Review of Ophthalmology México

Edición no° 5. Volumen 125

Foro de discusión sobre control de miopía en México – junio 2024

Preguntas y respuestas sobre el proceso de maduración del concepto terapéutico “control de miopía” entre un grupo diverso de profesionales especialistas de la visión en México

Por: Equipo profesional de capacitación, entrenamiento y relaciones profesionales de EssilorLuxottica México.

El equipo de relaciones profesionales y capacitación de EssilorLuxottica México llevó a cabo, durante los meses de mayo y junio de 2024, una serie de reuniones tipo “Focus Group” para discutir la aceptación, el entrenamiento, la implementación y el seguimiento en el ámbito del control de la miopía. Estas sesiones se centraron particularmente en los lentes oftálmicos Essilor Stellest, que incorporan la tecnología H.A.L.T.

Durante estas reuniones, se convocó a profesionales especialistas de la visión de México, quienes tuvieron la oportunidad de expresar libremente sus opiniones y respuestas a las preguntas planteadas. Todos los participantes firmaron un consentimiento informado *, autorizando el uso de sus respuestas para desarrollar estrategias de educación y formación de nuevos asesores clínicos en el control de la miopía, con el objetivo de promover prácticas seguras para desacelerar la miopía en niños y adolescentes.

En este artículo, presentamos un resumen de los “puntos clave” que reflejan las opiniones predominantes entre los especialistas en visión que participaron en las distintas reuniones.

Review of Ophthalmology México 2024

¿Desde qué edades consideradas hacer exámenes clínicos visuales completos en los niños?

• Considero que en el mundo actual los exámenes visuales deben comenzarse desde que el niño nace, no hay razones para NO hacerlos. Entre más pequeño sea el niño. Más efectiva cualquier intervención.

• Los exámenes en los niños deben hacerse lo más temprano posible, no hay que esperar a que quizás, ya sea muy tarde. Esto deberían saberlo todos los médicos del país.

• Mi principal preocupación, hoy en día, es que los pequeños los traen a examen a edades de adolescencia, en que “a veces” ya no puedo prevenir nada, ya solo debo corregir sus defectos visuales, muy altos en ocasiones.

¿Cuál es la razón más importante que te impulsó a involucrarte y recomendar intervenciones para el control de la miopía infantil?

• La miopía está afectando a la vida y al futuro de los niños (su estudio, deporte, futuras enfermedades oculares a largo plazo…). Por eso creo que debo actuar de inmediato para mejorar la vida de esos

Edición no° 5. Volumen 125

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niños, tanto ahora como en el futuro ¡Es mi responsabilidad, pueden ser mis hijos!

• Ahora que hay mucho conocimiento y soluciones seguras y efectivas para el control de la miopía disponibles para que los profesionales comencemos a actuar en el territorio del control de la miopía. Me pregunto: ¿Y por qué no hacerlo yo?

• La progresión de la miopía debe tratarse desde su detección, y si los niños tienen alrededor de 6 años, mejor. Es mi responsabilidad profesional. – Los padres no lo saben aún, hay que informarles. Finalmente, en muchos casos ni los padres saben que también tienen defectos visuales y nunca han sido corregidos. Es un plan de atención familiar.

¿A quiénes le recetas tratamientos de control de miopía?

• Analizo los factores de riesgo, en especial el estado visual de los padres, luego los comportamientos visuales del niño, y así aún NO sea miope, porque esta hipermétrope muy bajo y aún no llega a los 8 años, allí ordenaría de forma segura Essilor Stellest con tecnología H.AL.T., sin dudarlo.

• A todos los niños que sean pre miopes, miopes y astígmatas miopes en que el análisis de los factores de riesgo de una posible miopía en progresión está presente.

• A cualquier paciente, en especial entre los 6 años y los 16, que sean miopes y que, en mi correlación de datos de su expediente clínico, me indican que su miopía puede progresar. La evidencia clínica me lo dice – es solo ver con atención las medidas de exámenes anteriores.

¿Por qué crees que es importante adaptar lentes oftálmicos Essilor Stellest con tecnología H.A.L.T. a tus pacientes miopes y astígmatas miopes?

• Por la edad del niño y los factores de riesgo asociados, y porque sé que al crecer viene una progresión de su defecto ¡Está comprobado!

• Porque en su expediente clínico ya veo que de exámenes anteriores a hoy, ha habido incremento de su prescripción. Hay que ponerle un desacelerador de forma inmediata.

• Por la comodidad visual, agudeza visual y estilo de vida del niño, y tranquilidad de los padres y mía. Es mejor control de miopía con lentes oftálmicos de mejor eficacia en los estudios, y ellos son: Essilor Stellest.

• Por la comodidad de su uso y, en especial, por los comentarios de la vida real de niños y padres que me han descrito las actividades diarias (deportes, estudio, hobbies), con absoluta adherencia a sus gafas.

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¿Cuáles otros factores se incluyen en un tratamiento para el control de la miopía con Essilor Stellest con tecnología

H.A.L.T.?

• La ayuda de los padres como tratantes familiares en casa, es mi mejor herramienta. El niño usa sus gafas todos los días más de 12 horas al día, hace descansos de sus tareas de visión cercana, le alejan los textos de su cara a más de 30 cms - ¡Perfecto! Lo estamos haciendo bien como equipo.

• Tres reglas de oro: evitar o negociar el uso de dispositivos digitales pequeños a corta distancia por más de una hora diaria; evitar más de 90 minutos en tareas de visión próxima de forma prolongada y salir todos los días a espacios exteriores y con luz día lo máximo posible. ¡Eso me ayuda un montón!

• Visitarme mínimo tres veces al año para evaluar: la agudeza visual, el defecto visual, el tamaño del ojo y el estado del fondo ocular.

¿Cuáles son los cambios en la conciencia y las actitudes de los padres hacia sus propuestas de Essilor Stellest con tecnología H.A.L.T. para control de la miopía de sus hijos?

• Ellos mismos me han dicho: “Observo más niños con miopía hoy en día y les hablo a sus padres para que consulten a nuestro especialista”.

¿Cuál es la importancia de iniciar el control de la miopía en niños desde temprana edad (o lo antes posible)?

• Entre más temprano se inicie el tratamiento de control de miopía en un niño, más efectivo y significativo el ahorro de progresión.

• El tratamiento de control de miopía es para niños, con seguridad desde los seis años, ¿por qué debo esperar a que sean más grandes?

• Las actitudes y hábitos que se inculcan en un niño, son patrones de comportamiento de toda su vida. Si usa Essilor Stellest, desde muy pequeño, esa será su realidad hasta adulto ¡La demora es dar ese primer paso!

La marca #1 de lentes recomendada por profesionales de la visión en todo el mundo*

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• La conciencia de los padres está aumentando en estos días... cualquiera que sea la conciencia de los padres, en general, tienen buenas actitudes hacia estas nuevas soluciones para el control de la miopía. Nadie quiere un hijo con padecimientos de salud. Hay que hablarles con amor y educarlos con paciencia.

• No es tan difícil persuadir a los padres para que prueben soluciones de control de la miopía con sus hijos ahora; sin embargo, mi experiencia, mi naturalidad y comprensión al hablarles y educarles hace que cambien de forma inmediata su forma de pensar ¡Les hablo del caso de mis hijos, adolescentes y miopes, como yo!

¿A cuántos pacientes ya has equipado con lentes oftálmicos Essilor Stellest?

• Comencé a recomendar lentes Essilor Stellest a mis pacientes hace apenas 10 meses, y tengo en mi archivo un paquete de más o menos, unos 35 niños. Me propuse adaptar mínimo a un niño por semana. Es mi propio récord a cumplir. Ninguno ha desertado del tratamiento.

• Lo tengo clarísimo, ¡Son mis consentidos! Son quienes más veo en consultas de control regulares. Tengo exactamente 250 niños en tratamiento bajo mi supervisión. Comencé en octubre del año 2022, cuando fueron lanzados en México.

• La verdad tenía muchas dudas sobre estos tratamientos y comencé por separar los expedientes de “posibles niños a ingresar en este proceso, antes de empezar a estudiar a fondo sobre el protocolo”. Hoy recomiendo Essilor Stellest con tecnología H.A.L.T, y en sólo el primer mes, adapté 10 niños. Es impresionante ver la aceptación de los padres después de educarlos y advertirlos del paso a paso, son tan abiertos y positivos, que me alientan a seguir.

¿Cuál es tu opinión sobre la eficacia observada y evaluada, de los lentes

Essilor Stellest con tecnología

H.A.L.T. en tus pacientes?

• Es increíble. Desde que escuché la teoría ya estaba sorprendido de ella, pero ahora veo los resultados en mis pacientes. Estoy orgulloso de haber creído en la evidencia.

• Pero es que no me lo vas a creer. Ni un solo niño ha avanzado en su miopía más de 0.50 dioptrías en los primeros seis meses. ¡Muchos están estables, cero avance!

• Mi opinión es que me siento orgulloso de sentir que un producto como Essilor Stellest con tecnología H.A.L.T. respalde mi buen nombre como especialista en oftalmología pediátrica, con sus resultados. No solo habla bien del lente oftálmico para control de miopía, también habla muy bien de mí ante mis pacientes y sus familias.

¿Qué papel crees que juegan los lentes Essilor Stellest con tecnología H.A.L.T. en el actual control de la miopía?

• Son mis favoritos: Seguros, fáciles de adaptar, cómodos ¿Qué quieres que te diga?, ¡los niños ni se los quieren quitar!

• Han cambiado el mundo clínico: En nuestro país tener la posibilidad de cambiar la vida de tantos niños con esta opción de tratamiento, sin riesgo de rebote del defecto, sin ofrecer incomodidad, y al alcance de todos. Es un acierto.

• Bien lo dicen en los entrenamientos previos que recibí antes de recomendar Essilor Stellest: La miopía hoy en día, no sólo se corrige, también se controla, y si es con Essilor Stellest, efectividad comprobada.

¿Qué crees que ha significado Essilor Stellest con tecnología H.A.L.T. a los niños y sus familias?

• Confianza en mí. Regresan siempre ansiosos de saber que continúan bien, sanos y en manos seguras.

• Les ha cambiado la vida. El utilizar lentes de alta tecnología, les hace sentirse diferentes, los muestran con orgullo, y han normalizado el control de la miopía. Todos hablan de ello con familiares y amigos.

• La adherencia y preferencia por venir a consulta, mínimo dos o tres veces al año, es evidencia de su compromiso con la salud de los niños. Estoy feliz, además de tener más veces a esos niños en mi consulta.

¿Cómo te ha ayudado Essilor Stellest con tecnología H.A.L.T. a construir una relación más fuerte con sus pacientes y sus familias?

• La confianza en mi consulta y en mi discurso. Me enorgullece practicar control de miopía.

• La amistad con los padres y con los niños es más estrecha. ¡Nos queremos!

• La relación de hoy, la veo a largo plazo, no solo con los niños, sino también con familias enteras, como comunicación permanente, de compromiso, y me hace sentir más responsable en mantenerlos sanos.

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• Mi autoimagen profesional es tan diferente frente a la de mis colegas, sé que aún se niegan a hacer control de miopía, y es por eso que siento que les llevo mucho conocimiento y experiencia por delante.

Puedes contarnos un caso en especial que recuerdes, en que los resultados con Essilor Stellest han sido significativos.

Tengo varios casos interesantes que compartir, pero uno en particular destaca. Los padres del niño en cuestión tenían antecedentes de problemas visuales: uno de ellos era miope y el otro astígmata miope. No estaban al tanto de que estos defectos son hereditarios. Cuando les informé sobre un innovador tratamiento que podría desacelerar la progresión de la miopía de su hijo, de 7 años, que presentaba -3.00 dioptrías de miopía y 1.50 dioptrías de astigmatismo regular en ambos ojos, la madre se emocionó profundamente. Lloró de alivio al saber que este tratamiento podría hacer una diferencia significativa en la salud visual de su pequeño.

Hay un caso en particular que, además de ser mi primera experiencia significativa, siempre recordaré con detalle. Recibí a una niña con sus padres, y al preguntar si nació a término, me respondieron que fue prematura, con apenas 7.5 meses de gestación. Sin haber realizado aún el examen, comenté que “seguramente desarrollará miopía”. Los padres se mostraron bastante incrédulos ante mi afirmación. Realizamos un examen completo con cicloplegia, y efectivamente, a los 4 años, la niña ya presentaba 2.00 dioptrías de miopía y un leve astigmatismo de 90°. Este hallazgo subrayó la necesidad urgente de iniciar un control de miopía. Este caso me enseñó lo valioso que es evaluar intuitivamente los factores de riesgo en niños con predisposición a miopía.

Uno de los casos más desafiantes que enfrenté fue el de un niño cuyo estado visual me preocupaba profundamente, pero lo que también exigió un gran esfuerzo fue convencer a sus padres, quienes no estaban familiarizados con el control de la miopía. Al principio, se

mostraron renuentes a invertir en este tratamiento, ya que consideraban que ya habían gastado mucho en gafas y consultas visuales para su hijo. Además, mencionaban que el niño no cuidaba sus gafas, era bastante hiperactivo y no querían enfrentar más gastos si solo iba a terminar con más gafas dañadas y rotas en casa.

Para abordar su preocupación, decidí invitarlos a una de las reuniones de padres de niños con control de miopía que organizo los sábados. En estas reuniones, los padres tienen la oportunidad de conocerse y conversar con otros que ya están en el proceso de control de miopía. Este encuentro, que realizo una vez al mes, resultó ser una estrategia muy efectiva. Los padres comenzaron a ver que el problema era real y que era crucial priorizar el futuro visual y ocular de su hijo. Al escuchar las experiencias de otros padres y ver cómo estaban dispuestos a hacer lo necesario para asegurar un mejor futuro visual para sus hijos, entendieron la importancia de la inversión.

Esta experiencia fue fundamental y, tras casi año y medio, después de seis meses de comenzar el proceso de control de miopía, ya tenía una base sólida de experiencia y apoyo entusiasta por parte de los padres. Hoy en día, su hijo está estable, se dedica con esmero a sus controles y los resultados son excepcionales. Hemos formado un equipo excelente y los padres, que inicialmente eran renuentes, ahora se ofrecen para ayudar a otros que puedan estar en una situación similar.

Esperamos que con estos testimonios anónimos, pero todos ellos naturales y espontáneos, motivemos a más y más profesionales de la visión, a involucrarse en la recomendación proactiva de control de miopía, y de los lentes oftálmicos Essilor Stellest con tecnología H.A.L.T. que, desde octubre de 2022, están en el mercado mexicano y día a día demuestran su alta eficacia, y adherencia en niños y adolescentes.

Hoy te invitamos a sumarte al Proyecto control miopía de EssilorLuxottica México. Sólo ingresa al siguiente link y realiza tu inscripción, semana a semana estarás recibiendo información pertinente e importante sobre el control de miopía en el mundo. ¡Sólo faltas tú!.

Link de acceso: https://forms.office.com/e/UCwzvMaxQG

*Datos solicitados para respaldo del archivo documental de los foros de discusión. Información de los participantes se mantienen en carácter confidencial.

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Destacados expertos se reúnen en el 6to Encuentro Ocular Surface MasterClass

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Como parte de un continuo esfuerzo por promover el intercambio de conocimientos y abordar los desafíos contemporáneos en el campo de la oftalmología, se llevó a cabo el sexto Encuentro Ocular Surface MasterClass. Este evento, que se celebra cada tres meses, reunió a destacados expertos en superficie ocular con el objetivo de discutir y analizar temas de relevancia en la práctica clínica.

En esta edición, El Dr. Jesús Dávila abordó un caso clínico el cual eligió no solo por tratarse de un caso interesante, sino por el aprendizaje que conllevó dar seguimiento al mismo, aportando conocimiento sobre como la superficie ocular puede afectarse cuando existe una asociación con una o más enfermedades sistémicas.

Se trató de una mujer de 45 años, originaria y residente de Chiapas. La paciente, que negaba cualquier enfermedad previa, cirugías o medicación actual, presentaba síntomas en su ojo derecho, incluida una disminución de la visión de tres días de evolución, enrojecimiento y dolor, mientras que en el ojo izquierdo experimentaba una sensación de cuerpo extraño y episodios ocasionales de enrojecimiento.

Review of Ophthalmology México 2024

A la exploración inicial se observó una agudeza visual en el ojo derecho de movimiento de manos y de 20/50 (.) 20/25 en el ojo izquierdo, así como un fondo de ojo, evaluado en el ojo derecho mediante ecografía, aparentemente normal.

En la fotografía inicial de segmento anterior, presentada por el Dr. Dávila se observaban cuatro perforaciones corneales, con una predominante en tamaño.

Se discute en este momento cómo el cuadro apunta a la sospecha de un diagnóstico de alguna enfermedad sistémica de origen reumatológico.

El abordaje incluyó internamiento de la paciente e interconsulta al servicio de reumatología.

Se inicia tratamiento con antibiótico sistémico y trámite con el CENATRA (Centro Nacional de Trasplantes) para la obtención de tejido para la realiza-

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ción de un trasplante corneal tectónico, incluyendo la evaluación mediante panel viral como protocolo de este procedimiento.

Se realiza abordaje por parte de reumatología se enfocaron en glándulas para descartar un Síndrome de Sjögren incluyendo la realización de radiografías de tórax, manos y pies.

La batería completa de estudios laboratoriales revelaron como alteraciones únicamente la presencia de anemia (Hb 11.60g/dL, velocidad de sedimentación globular ligeramente elevada, así como una proteína C reactiva baja. En este momento, reumatología descarta la presencia de algún cuadro infeccioso activo y le indica tres bolos de metilprednisolona para poder ingresarla a quirófano.

Al tercer día de evolución, ya se contaba con el tejido para el trasplante, con el cual se realiza un rodete de casi 270° incluyendo tejido escleral para poder realizar una reconstrucción del ojo afectado.

Al día cinco postquirúrgico, se observa una cirugía exitosa, sin fugas y con la visión de la paciente en movimiento de manos. Al contar con los resultados completos del perfil viral y reumatológico de la paciente, se observa una prueba positiva para VIH, así como Anti-Ro, Anti-LA y ANA positivos. Al contar con estos resultados, se solicitan cargas virales y conteo CD4. Además, se cuenta ya con los resultados de la biopsia de glándula salival, siendo negativa.

Contemplando los hallazgos y resultados laboratoriales, se evalúa el caso acorde a los criterios de clasificación ACR/EULAR para Síndrome de Sjögren primario acorde a los cuales los pacientes deben tener al menos 1 síntoma de sequedad ocular u oral, así como una puntuación ≥ 4 en los siguientes parámetros:

Sialoadenitis linfocítica focal en glándula salival menor con ≥1 foco

de tinción ocular ≥ 5 (o ≥ 4 según escala de Bjsterveld) en al menos un ojo

Test de Schirmer ≤ 5 mm/5 minutos, en al menos un ojo

Flujo salival sin estimular ≤ 0,1 ml/minuto

Modificado de  Shiboski CH, Shiboski SC, Seror R, et al: 2016 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism classification criteria for primary Sjögren’s syndrome: A consensus and data-driven methodology involving three international patient cohorts. Arthritis Rheumatol 69(1):35–45, 2017. doi: 10.1002/art.39859

La paciente presentaba una puntuación de 5, a expensas de los anticuerpos positivos, la puntuación de Schirmer (2 mm) y la tinción ocular. Los dos criterios restantes se encontraban negativos.

La discusión del caso continúo en base a los hallazgos, y al tratarse de una paciente que, a pesar de ya encontrarse inmunosuprimida por la presencia del VIH, se encontraba indicado una inmunosupresión para el manejo de la patología autoinmune. En estos casos, la azatioprina a dosis bajas es uno de los tratamientos recomendados, por lo qu Criterios de inclusión e acorde al consenso de los departamentos de infectología y reumatología, se inicia este medicamento a una dosis de 25mg cada 24 horas.

Durante la sesión se comenta también la presencia de diferentes “versiones” de Síndrome de Sjögren, incluyendo una versión “light”, cuya relación con el VIH ha sido discutido.

Dos semanas después, se obtienen los resultados de carga viral en 29,500 copias /mL y conteo +CD4 de 382 cels.

Se decide el manejo tras ser dada de alta, continuando con azatioprina a la dosis ya referida más Biktarvy (bictegravir-emtricitabina y tenofovir) c/ 24 horas y prednisona 10mg c/24 horas.

En la cita de control, de 10 meses, la paciente presentaba una visión de movimiento de manos en el ojo derecho, con presión intraocular y fondo de ojo, por ecografía, normal. En esta fecha se inicia el trámite en CENATRA para contar con una nueva cornea cuando cumpliera el año desde el procedimiento anterior, acorde a las disposiciones de la institución para realizar un trasplante de córnea con indicación óptica. Cabe mencionar que para esta fecha la carga viral es indetectable, con un aumento en el conteo +CD4 y pruebas de función hepática normales.

Posteriormente, a los pocos días de cumplirse un año desde el trasplante tectónico, se le asigna tejido nuevamente y se realiza un triple procedimiento. Se administra medio bolo de metilprednisolona

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y se usa además aflibercept para disminuir vascularización. En este momento la visión de la paciente se encontraba en 20/400 (.) 20/130, pero tras aproximadamente dos meses presentó una visión de 20/400 (.) NM y un defecto epitelial del cual surgió la discusión sobre el uso de hemoderivados en este caso, por el antecedente de VIH. Tras una evaluación de la bibliografía disponible y del caso, se decide proceder con esta estrategia, estando actualmente en espera de los resultados. Finalmente, cabe mencionar, que el ojo izquierdo mostró una importante mejoría, aunque aún presentaba algo de tinción corneal.

Dentro de la discusión posterior a la presentación del caso, se abordaron temas como los protocolos utilizados para descartar la presencia de infección activa por parte del departamento de reumatología, los procedimientos y requisitos del CENATRA según las diferentes indicaciones posibles para el uso del tejido y la posibilidad de que la patología subyacente de la paciente al ser VIH positivo podría haber influenciado el resultado negativo de la biopsia de glándula salival y la imposibilidad de determinar clínicamente el diagnóstico de alguna otra enfermedad autoinmune. Además, surgió la interrogante del proceso etiológico de las perforaciones ya que se ha reportado que el VIH por sí mismo puede ser causante de estas complicaciones, y cómo esta enfermedad adquirida podría haber modificado el cuadro basal autoinmune en esta paciente sin datos de retinitis o algún otro signo adjudicable a la inmunosupresión.

Al finalizar el Dr. Dávila agradeció a la Dra. Laura Paola Saenz Cruz, a la Dra. Verónica Mora Bautista, a la Dra. Karla Paola García Carmona y a la Dra. Leticia Lino Pérez por su invaluable contribución en el manejo y tratamiento de este caso clínico.

Sin duda, el sexto Encuentro Ocular Surface MasterClass demostró ser un espacio invaluable para la actualización profesional y el intercambio de experiencias entre expertos. El abordaje del caso clínico resaltó la importancia de la exploración detallada y la colaboración interdisciplinaria en el manejo de condiciones oftalmológicas complejas

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ANTERION®: nuevos estándares para el cálculo inteligente de LIO, incluso en ojos difíciles

ANTERION de Heidelberg Engineering es una plataforma de imagen multimodal que establece nuevos estándares para la biometría óptica y el cálculo de LIO. Proporciona imágenes de alta precisión del segmento anterior combinando tecnología Swept Source OCT con Eye-Tracking . Los resultados permiten realizar mediciones precisas tanto para la cirugía de cataratas como de segmento anterior y optimizan los procedimientos de trabajo. Los exámenes pueden realizarse en un solo dispositivo, lo que mejora la experiencia del paciente, ahorrando tiempo y recursos.

Cada vez más pacientes tienen una geometría ocular irregular, lo cual dificulta el cálculo de resultados refractivos predecibles. Esto incluye la corrección visual con láser, los ojos cortos o las geometrías y enfermedades corneales complejas.

ANTERION ayuda a los médicos con datos corneales inigualables, mediciones preoperatorias precisas, métodos de cálculo de LIO y evaluación de la lente basada en imágenes. Los datos corneales se basan en 16.640 A-scans en una zona de 8 mm y describen en detalle la superficie anterior y posterior de la córnea. Las mediciones basadas en imágenes ayudan a reconocer córneas irregulares y enfermedades, así como a calcular la potencia refractiva de la LIO. En un examen se capturan las geometrías corneales, la profundidad de la cámara anterior, el grosor del cristalino y la longitud axial.

El Dr. Arturo Chayet, director de CODET Vision Institute en Tijuana (México), ha observado mejoras significativas en el cálculo de las LIO y en la precisión de sus intervenciones con ANTERION.

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“Tras cambiar a ANTERION, nuestros resultados de cálculo de lentes intraoculares mejoraron inmediatamente. Nuestros cálculos de equivalente esférico pasaron de 80-84 % ± 0,50 dpt a un impresionante 95 % ± 0,50 dpt*”, informa el Dr. Chayet. “También hemos prestado más atención al astigmatismo refractivo postoperatorio y ahora conseguimos una precisión de los resultados superior al 85 %. Nuestros resultados en cirugía de lentes intraoculares han mejorado drásticamente.”

La biblioteca del calculador de LIO esférica y tórica de ANTERION contiene fórmulas de LIO acreditadas y una interfaz con el software de trazado de rayos Okulix. Okulix simula el estado del ojo pseudofáquico, teniendo en cuenta la geometría real de la LIO. Los datos muestran excelentes resultados, especialmente en ojos después de cirugía refractiva.

ANTERION también proporciona información para la planificación quirúrgica y el tratamiento postoperatorio. Se puede comprobar la curvatura del cristalino y la posición de las lentes fáquicas, las LIO, las ICL y las intervenciones previas. Además, las mediciones precisas de los ángulos permiten analizar la geometría de la cámara anterior.

ANTERION es más que un biómetro de alta gama para la cirugía de cataratas. Es un dispositivo de imagen y medición que puede crecer con los requerimientos de la clínica. Los oftalmólogos y cirujanos se benefician de cuatro aplicaciones:

Imaging, Cataract, Cornea y Metrics, así como de la plataforma de gestión de imágenes y datos HEYEX 2.

“Tenerlo todo en un solo dispositivo ha facilitado nuestro flujo de trabajo. La rapidez de las mediciones con ANTERION minimiza los efectos del ojo seco o la mala calidad de la película lagrimal. Nuestros examinadores están muy satisfechos con la facilidad de uso y la rapidez de los resultados, incluso en pacientes difíciles. Además, la tecnología Swept Source OCT tiene una alta penetración en cristalinos con núcleos densos, por lo que podemos medir longitudes axiales que antes sólo eran posibles con ultrasonidos”, informa el Dr. Chayet.

Más información en www.ANTERION.de.

*Exención de responsabilidad: Tenga en cuenta que los procesos clínicos para la cirugía de cataratas y la predicción de la potencia de la LIO deben optimizarse en función del biómetro utilizado.

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Hermann Medical Presenta el Auto

Refractómetro Queratómetro HRK-1

Hermann Medical continúa ampliando su catálogo de equipos para satisfacer las necesidades del campo oftálmico en el que trabajan día a día los profesionales de la salud.

En esta ocasión, presenta su nuevo y más completo auto refractómetro queratómetro HRK-1, que garantiza mediciones más precisas y estables, gracias a sus movimientos exactos según el error refractivo del paciente.

Gracias a su tecnología, el HRK-1 mejora el efecto de reflexión desigual de la luz en ojos normales y con cataratas, brindando resultados de potencia refractiva más precisos.

En este se puede medir, exclusivamente, la potencia refractiva (MODO REF), la curvatura corneal (MODO KER), o bien, con el MODO K&R puede medir continuamente tanto la curvatura corneal como la potencia refractiva, es decir, combinar ambas mediciones.

A través de su pantalla a color táctil de 7 pulgadas, el HRK-1 ofrece el modo de vista inmediata a color que emplea una cámara a todo color y luz LED blanca para ofrecer una visualización detallada en color, facilitando el monitoreo general, el ajuste de lentes de contacto y la prescripción. Este modo proporciona una vista en pantalla mediante el uso de un Filtro Amarillo, LED Blanco y LED Azul, cada uno con funciones específicas. El filtro amarillo, combinado con una solución de fluoresceína, permite determinar automáticamente el estado del ajuste de los lentes de contacto. La iluminación LED blanca ofrece una imagen a color para una observación clara, mientras que el LED Azul, en combinación con la solución de fluoresceína, se utiliza para examinar la córnea y evaluar el grado de ajuste de los lentes de contacto.

Además del modo de retroiluminación, esta función permite examinar la salud ocular y evaluar el estado de los ojos, incluyendo la opacidad del cristalino y posibles daños en la córnea.

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Mejora de la visión con wEVES

(Este artículo fue traducido, adaptado e impreso con autorización exclusiva del grupo de revistas de Review de Jobson Medical Information. Su reproducción está prohibida).

Por Andrew Beers, editor asociado

Los sistemas electrónicos portátiles de mejora de la visión pueden optimizar la vida de los pacientes con DMAE y condición de baja visión.

Los cascos de realidad virtual y realidad aumentada han tomado por asalto el mercado de los videojuegos permitiendo a los jugadores sumergirse en nuevos mundos e interactuar libremente con los juegos desde sus salones. Ahora que la tecnología avanza, los investigadores de la salud ocular y las empresas de tecnología están empezando a descubrir nuevas formas de desarrollar estos dispositivos para beneficiar la vida de los pacientes con degeneración macular asociada con la edad.

Realidad virtual vs realidad aumentada

Muchas personas que han probado los Head-Mounted Display, HMD, entienden la diferencia entre realidad virtual y realidad aumentada; sin embargo, hay diferencias en cómo esas tecnologías afectan a los pacientes con DMAE.

“La tecnología de realidad virtual ayuda al paciente a sumergirse en el mundo virtual de su interés, al cual no está conectado con su mundo real”, explica Sarika Gopalakrishnan, PhD, investigadora postdoctoral en Envision Research Institute. “La realidad aumentada es muy diferente: ayuda a mejorar la visión del mundo real; se incorpora en la mayoría de los sistemas electrónicos de mejora de la visión para baja visión”. Aunque la Dra. Gopalakrishnan diga que los dispositivos de tecnología de realidad aumentada controlan la mayoría del universo de los sistemas electrónicos portátiles de mejora de la visión (wEVES, por sus siglas en inglés), hay dispositivos con capacidades de realidad virtual que pueden beneficiar a los pacientes con DMAE.

“Las líneas entre la realidad virtual y la realidad aumentada se están difuminando a medida que surgen nuevos dispositivos. Sin embargo, generalmente la realidad virtual produce un campo de visión más amplio y una imagen más brillante que los disposi-

tivos tipo realidad aumentada”, dice Andrew Miller, MS, investigador de posgrado en Vision and Hearing Science Research Center, en Anglia Ruskin University, Cambridge, Reino Unido. “Estas características son claramente de beneficio potencial para las personas con deficiencia visual”.

Puede haber una razón por la que la mayoría de los wEVES usan tecnología de realidad aumentada en lugar de realidad virtual. “Los dispositivos tipo realidad virtual tienden a ser más pesados y suelen estar en un casco cerrado, en comparación con un equivalente de realidad aumentada, mucho más ligero y abierto”, dice el Dr. Miller. “Otras personas han informado que el peso de los dispositivos de realidad virtual es incómodo y, por ello, una causa para el abandono del wEVES. “Cuando les presentamos los dispositivos a las personas con DMAE, nos dan una primera respuesta muy similar: ‘que se preguntaban si podrían usarlos para tareas diarias y que pensaban más en la apariencia extraña y desagradable, que en el alta tecnología”.

wEVES y enfermedades oculares

Debe entenderse que los wEVES no se comercializan únicamente para DMAE, más bien se pueden usar para una serie de afecciones y condiciones de baja visión. “Mi trabajo de investigación ha demostrado que estos dispositivos de realidad aumentada no solo ayudan a las personas con DMAE, sino también a la mayoría de las enfermedades oculares que causan baja visión”, dice la Dra. Gopalakrishnan. “Por lo tanto, la mayoría de estas ‘pantallas montadas en la cabeza’ (HMD) están diseñadas con un amplia gama de aumentos, contraste variable, brillo ajustable, diferentes modos de visualización, junto con mejoras de imagen que ayudan al ojo procesar las mismas imágenes mucho más fácilmente. Así es como estos dispositivos son útiles para cualquier persona con baja visión. Estos dispositivos están ayudando a las personas a realizar sus funciones que demandan visión de manera más eficiente e independiente”.

En uno de sus estudios, la Dra. Gopalakrishnan descubrió que estos dispositivos funcionan bien para pacientes con distrofia de cono, retinitis pigmentosa

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y atrofia óptica junto con DMAE.1 Explicó que la mayoría de los dispositivos en los países occidentales se comercializan para DMAE; sin embargo, se proporcionan listas completas en línea para todas las enfermedades oculares que podrían beneficiarse del uso de wEVES. Por ejemplo, eSight enumera en su sitio web las siguientes:

• Catarata

• Pérdida de visión central

• Distrofia de conos y bastones

• Retinopatía diabética

• Pérdida de visión diabética

• Ceguera legal

• Degeneración macular

• Albinismo ocular

• Atrofia óptica

• Hipoplasia del nervio óptico

• Retinopatía del prematuro

• Enfermedad de Stargardt.

La investigación ha demostrado que el wEVES puede beneficiar la agudeza visual de un paciente con baja visión. En el estudio de la Dra. Gopalakrishnan sobre el rol de los dispositivos de realidad aumentada HMD para la mejora de las funciones visuales de las personas con baja visión, se observó a 100 pacientes con enfermedades oculares – comentadas anteriormente en este artículo.1 La agudeza visual de lejos de los pacientes mejoró de 1,1 (0,7) para 0,15 (0,6) logMAR, cuando usaban el dispositivo de realidad aumentada; además, su visión de cerca mejoró de 0.6 (0.7) para 0.3 (0.1) logMAR y su puntuación de función visual mejoró de 0.35 (0.26) para 1.89 (1.90).

“Debemos tener claro que estos dispositivos no son un tratamiento sustitutivo de la DMAE ni de ninguna otra enfermedad”, advierte la Dra. Gopalakrishnan. “Por lo tanto, las personas deben seguir las orientaciones de su oftalmólogo para controlar la progresión de su afección ocular, incluida la DMAE. El tratamiento médico, o quirúrgico, es el primer nivel de tratamiento. Estos dispositivos no se consideran opciones de tratamiento: se trata de dispositivos de mejora adicionales. Si nada le va bien al paciente, ya sea quirúrgica o médicamente, y el oftalmólogo ha hecho todo lo posible para mejorar la visión, pero no está al 100 por ciento, entonces, para llenar ese vacío, estos dispositivos pueden ayudar a alcanzar la meta”.

Efectos adversos

“Los dispositivos de realidad virtual tienden a sumergir completamente al usuario en la realidad virtual, aislándolo del mundo exterior”, dice el Dr. Miller. “Esta pérdida de contacto con el mundo real puede tener el potencial de producir efectos secundarios, como dolores de cabeza, náuseas y síntomas de mareo en algunas personas; y esto es lo que se observa regularmente en personas que usan simuladores o cascos. Afortunadamente, son síntomas que tienden a ser leves y, a menudo, desaparecen rápidamente cuando se le retira el dispositivo. Por ello, se debe limitar el tiempo de uso para que el dispositivo no resulte incómodo. También ha habido algunas investigaciones que tienden a indicar que las personas con deficiencias visuales pueden ser un poco menos sensibles a estos síntomas que las que tienen visión completa”.

En un estudio para comprender cómo las deficiencias visuales afectan la percepción del movimiento propio cuando se usa un HMD, investigadores australianos observaron candidatos con visión normal y candidatos con DMAE y glaucoma, cuyas agudezas visuales eran casi normales.2 Estudiaron las experiencias de los participantes con el automovimiento en profundidad, o la vección lineal, la presencia espacial y el cibermareo, o los dolores de cabeza y las náuseas. Descubrieron que los pacientes con DMAE tenían una mayor fuerza de vección y presencia espacial en comparación con los participantes con visión normal, mientras que los con glaucoma la fuerza de vección y la presencia espacial eran bajas. Además, informaron que los grupos de DMAE y glaucoma refirieron una reducción en la gravedad del cibermareo en comparación con los candidatos del grupo de visión normal.

La Dra. Gopalakrishnan agregó que la fatiga visual (astenopia) es otro efecto común del uso excesivo de wEVES. Explicó que pacientes claustrofóbicos, epilépticos y las embarazadas, podrían no ser buenos candidatos para estos dispositivos de baja visión. Según su experiencia utilizando varios dispositivos, ha observado que la mayoría de ellos muestra una diapositiva advirtiendo a los usuarios de que pueden experimentar síntomas y de que el dispositivo no debe ser utilizado por todo el mundo.

Satisfacción del paciente

Al final, los wEVES están destinados a ayudar a los pacientes de baja visión. El Dr. Miller llevó a cabo una investigación cualitativa sobre las opiniones de los pacientes con DMAE que habían probado estos sistemas.3 “Fue realmente interesante entender que muchas de nuestras soluciones de apoyo actuales para la deficiencia visual asociada con la DMAE se centraban en la necesidad de mejorar la capacidad de lectura – y este es un requisito clave para cualquier persona con DMAE. Sin embargo, tendemos a tener soluciones menos adecuadas para otras tareas, como reconocer rostros o completar tareas en el rango medio. Fue interesante escuchar a la gente ideando el uso del dispositivo para tareas creativas, no solo las prácticas, considerando que serían adecuados para volver a disfrutar las artes o la artesanía, por ejemplo, o incluso, simplemente, para ver las caritas de sus nietos”.

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A partir del estudio, el Dr. Miller afirma que los dispositivos “pueden ser reformulados por los usuarios para centrarse predominantemente en las tareas sedentarias que tienen lugar de forma aislada en casa”. Continúa explicando: “Esta perspectiva fue impulsada por las opiniones de nuestros participantes basadas en la apariencia de un dispositivo tipo realidad aumentada y realidad virtual que les enseñamos. Consideraron que los dispositivos no parecían de alta tecnología; los describieron como ‘de otro mundo’, con la sensación de que el uso del dispositivo cerca de otras personas les haría sentirse incómodos aunque resolviera un problema práctico en cuestión. Como comentamos en este artículo, es muy posible que la adopción más amplia de cascos en el entorno de juegos y de trabajo acabe haciendo que estos dispositivos sean más aceptables socialmente y, en última instancia, favorezca su uso por parte de personas con deficiencia visual”.

Actualmente, la Dra. Gopalakrishnan está investigando cómo wEVES puede beneficiar a los pacientes de baja visión en el lugar de trabajo. “Estos dispositivos les permiten trabajar de la misma manera que una persona con visión normal y con velocidad y precisión efectivas”, explica.

Es en la vida del paciente, en casa, donde estos dispositivos se vuelven más beneficiosos. “Hay suficiente evidencia de que son realmente útiles para cambiar el estilo de vida de las personas en el hogar”, dice la Dra. Gopalakrishnan. “Pueden ver mucho mejor con estos dispositivos, por lo que pueden reconocer las expresiones faciales de sus familiares y amigos, ver la tele, leer periódicos, revistas y usar electrodomésticos. Por lo tanto, hay muchas tareas que pueden hacer con estos dispositivos; realmente, están cambiando su estilo de vida en casa y se sienten felices con eso”.

El eSight 4 puede conectarse al cable de carga mientras el usuario usa el casco para mantener un uso prolongado sin cambio de pilas. Esta característica funciona bien para tareas estacionarias. (Cortesía de eSight).

El eSight 4 puede conectarse al cable de carga mientras el usuario usa el casco para mantener un uso prolongado sin cambio de pilas. Esta característica funciona bien para tareas estacionarias. (Cortesía de eSight).

wEVES en el mercado

El mercado de wEVES continúa creciendo y avanzando con nuevos dispositivos y nuevas tecnologías que se lanzan cada año. Estos son algunos dispositivos para mejorar la vida de los pacientes con DMAE y otras enfermedades de baja visión.

• eSight 4 es el último sistema de mejora de la visión de eSight, comercializado para ofrecer comodidad y uso durante todo el día. Según la guía del usuario, el dispositivo está equipado con una cámara en la parte frontal del casco junto con un sensor de luz ambiental, una luz de grabación y un sensor de enfoque. Para aumentar la comodidad y la estabilidad, eSight agregó una banda en forma de halo que pasa por la frente y permite el ajuste según el tamaño. La pata derecha del casco incluye una almohadilla táctil para control del usuario, un botón de encendido y un indicador de estado para señalar si el dispositivo se está iniciando, está listo para usar, en modo de reposo o si se ha producido un error.

Según el sitio web, la pantalla de eSight 4 tiene una agudeza del sistema superior a 20/20, en la tabla de Snellen. Dentro del casco hay dos pantallas OLED a color independientes de alta resolución, que se pueden reposicionar para fijarse en el centro de los ojos del usuario. Además, hay dos baterías recargables de iones de litio, cuya capacidad de carga es de aproximadamente tres horas, cada una. Solo se necesita una batería para alimentar el eSight; se puede cargar la otra para sustituir la del casco después de tres horas de uso.

Los pacientes que tienen dificultades para usar la almohadilla táctil para controlar la configuración pueden optar por el control remoto compatible con eSight 4. Este control proporciona ajustes avanzados que permiten al usuario aumentar o atenuar los niveles de brillo, cambiar entre enfocar objetos cercanos y lejanos, así como ampliar el zoom. Estas funciones también se pueden controlar mediante las apps de eSight, para Apple y Android.

ESight4 viene con 256 GB de almacenamiento, lo que permite al usuario capturar y almacenar imágenes en el dispositivo. Además, hay tres altavoces incorporados para experiencias más inmersivas. Este dispositivo también está configurado para funcionar por WiFi, Bluetooth y HDMI, lo que permite proyectar pantallas de smartphone y televisor en las pantallas de los cascos. También existe la opción de descargar las apps eCast y eMirror como forma adicional de proyectar las imágenes del smartphone en la pantalla del casco.

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con una pantalla de 1440x3120 y una cámara de 50 MP, según el sitio web. La pantalla ofrece un campo de visión de 70 grados y diferentes modos de visualización. Un modo en particular, el RP, está diseñado para pacientes con glaucoma y retinitis pigmentosa, para permitirles recuperar su visión periférica, al reducir el campo de visión.

Según la guía del usuario, IrisVision Live 2.0 comienza en modo Focus, lo que permite al usuario ajustar el enfoque de la pantalla antes de usar otras funciones. Los usuarios deben tener en cuenta que deberán llevar sus gafas para lejos al configurar y usar este casco.

Una vez completada la configuración, los usuarios tienen la opción de usar comandos de voz para controlar el IrisVision Live 2.0. Pueden pedir al dispositivo que tome fotos, reduzca o aumente el brillo, acerque o aleje las imágenes y amplíe el texto mientras leen. Además, las fotos las pueden almacenar en la galería de fotos del casco IrisVision.

IrisVision Live 2.0 viene equipado con altavoces para diversos usos. Los usuarios pueden conectar su dispositivo al WiFi y ver videos controlados por comandos de voz. Estos videos se pueden reproducir, pausar e incluso ampliar, para ayudar al usuario a ver con mayor nitidez. Además, para ciertos usuarios, es posible que algunos textos sean demasiado pequeños o difíciles de leer. Es por eso que IrisVision agregó el reconocimiento óptico de caracteres que escaneará el texto y lo leerá en voz alta para el usuario.

El diseño de IrisVision Live 2.0 se compone de una visera con una pantalla Samsung conectada a correas ajustables que se envuelven alrededor de los lados y la parte superior de la cabeza del usuario. En lugar de añadir una batería a la parte posterior de la correa para varias baterías recargables, este dispositivo utiliza una plataforma de carga inalámbrica. También existe la opción de conectar un cable de alimentación trenzado magnético que permite al usuario conectar su dispositivo a una batería externa, lo que le proporciona un uso más prolongado del dispositivo.

Según la guía de usuario, IrisVision Live 2.0 debe mantenerse seco y alejado de la luz solar directa. Advierten que ningún usuario debe usar el casco al caminar o conducir un vehículo. En el caso de pacientes con marcapasos, IrisVision advierte de que no deben llevar el auricular colgado del cuello con cordón. Si el usuario activa las opciones de accesibilidad en la unidad de visualización o se bloquea fuera de la pantalla, el dispositivo no funcionará correctamente.

• NuEyes e3+.  Este dispositivo tiene cuatro cámaras de seguimiento, un sensor de profundidad, un giroscopio y un sensor de proximidad. La compañía dice que el dispositivo ayuda al usuario a ver la televisión, leer, cocinar y pintar, mientras ve todo a través de una cámara Ultra HD. NuEyes e3+ se comercializa como una lupa portátil con ajustes de distancia interpupilar que permiten al usuario enfocar imágenes y ajustar los rangos dióptricos. Por lo tanto, el usuario no necesita llevar gafas mientras lo usa.

NuEyes e3+ está equipado con reconocimiento óptico de caracteres y funciones de conversión de texto a voz. Este dispositivo responde a los comandos de voz para ajustar la configuración; hay dos controladores inalámbricos portátiles (uno para cada mano) para modificar la experiencia de visualización de los usuarios.

NuEyes está implementando su tecnología e3+ en él Vive XR Elite. Este utiliza la tecnología de realidad extendida, que, según el sitio web de Vive, es un término general para realidad virtual, realidad aumentada y realidad mixta. Este tipo de tecnología le permite al usuario cambiar fácilmente de entorno a entorno sin tener que estar inmerso en un mundo virtual mientras camina o en la realidad aumentada mientras ve la televisión.

Además de la tecnología añadida por vive, la pantalla de NuEyes e3+ viene con un campo de visión de 110 grados, ampliación de hasta 18x y opciones de contraste variable. La pantalla ofrece una resolución de 1920x1920 píxeles por ojo; el seguimiento del casco permite seis grados de libertad (6DoF). Los tres grados de libertad solo permiten el casco rastrear el movimiento de rotación de la cabeza; sin embargo, no logra hacer cálculos para que el usuario camine, se agache, se siente o se pare. El 6DoF posibilita el casco rastrear más movimientos del usuario, a medida que realiza sus actividades diarias.

Además, según el sitio web, NuEyes e3+ viene con dos baterías recargables con capacidad de hasta dos horas de energía continua, cada una. Para mayor comodidad se puede ajustar el casco, aunque solo hay una banda que se envuelve alrededor de la cabeza. En cambio, la batería está en un compartimento en la parte posterior de la diadema junto con la almohadilla añadida para mayor comodidad y estabilidad.

Hay muchos más dispositivos en el mercado y, a medida que avanzan, médicos y pacientes pueden encontrar nuevas formas de utilizar la tecnología para mejorar sus vidas. “Cuando llegaron los teléfonos in-

teligentes y las tabletas representaron cambios radicales para muchas personas con deficiencia visual, ya que aportaron un nivel de accesibilidad impensable hasta entonces a un dispositivo de uso generalizado”, afirma el Dr. Miller. “Con el lanzamiento de nuevos cascos por parte de los principales fabricantes, es maravilloso ver el comienzo de una nueva era de apoyo potencial para las personas con deficiencia visual. Sin embargo, todavía no está claro, en este momento, cuán significativamente estos dispositivos serán adoptados por personas con pérdida de visión, incluidas aquellas con DMAE”.

El Dr. Colvard es cirujano en el Colvard-Kandavel Eye Center, en Los Ángeles, y profesor clínico de oftalmología en Keck School of Medicine of the University of Southern California.

El Dr. Charles es el fundador del Instituto Charles Retina en Germantown, Tennessee.

Los doctores Gopalakrishnan y Miller no tienen intereses financieros que revelar.

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Referenecias:

1. Gopalakrishnan S. Role of head mounted augmented reality device in improving visual function of individuals with low vision. Investigative Ophthalmology & Visual Sciences 2023;64:8:5522.

2. Luu W, Zangerl B, Kalloniatis M, Palmisano S, Kim J. Vision impairment provides new insight into self-motion perception. Investigative Ophthalmology & Visual Sciences 2021;62:2:4.

3. Miller A, Macnaughton J, Crossland MD, Latham K. “I’m like something out of star wars”: A qualitative investigation of the views of people with age-related macular degeneration regarding wearable electronic vision enhancement systems. Disability and Rehabilitation 2023;1:10.

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