Publicatie essays Veiligheid Voorop

Veiligheid: een kettingreactie!

Tien essays

Veiligheid: een kettingreactie!

Tien essays

2 | Ministerie van Infrastructuur en Milieu

Inhoudsopgave Voorwoord 5 Inleiding 7 Risico’s inschatten doe je samen 9 Maarten de Looij Of ‘softe’ skills van ‘stoere’ mannen de werkplek veiliger maken? 17 Roy Jauntze Social media als sleutel naar meer ketenverantwoordelijkheid 27 Denise Harkema Ketenveiligheid de volgende stap of een brug te ver? 37 Jorn Heemskerk Code Rood 47 Jeroen Merkus Veiligheidscultuur of veiligheidsregels? 55 Peter Legerbeke De keten is zo sterk als zijn zwakste schakel 63 Eric Huisman It’s not about organizations, it’s about people 71 Patrick Meijns De skihelm 79 Maarten Ernst Vriezen Veiligheidsperformance in de industriële reinigingsbranche 89 Ludy Engwegen

Veiligheid: een kettingreactie! | 3

4 | Ministerie van Infrastructuur en Milieu

Voorwoord

Hierbij bied ik u mede namens Veiligheid Voorop de bundel met de beste inzendingen van de prijsvraag ‘Veiligheid: een kettingreactie!’.

Jonge mensen werkzaam in de chemische sector hebben hart voor veiligheid en gezondheid in hun sector.

Als iets duidelijk wordt dan is het dat als ik de ingezonden essays lees. De essays laten zien, dat zij met een frisse blik kijken naar de mogelijkheden om chemie en veiligheid nog verder te verbinden. Er komen ideeën op tafel die aan het denken zetten. Die mij ook weer inspireren om te kijken of we onze doelen samen ook op een andere manier kunnen realiseren. Zo zetten de schrijvers een kettingreactie in gang om u en mij als lezer ook tot delen, bespreken en actie te brengen.

Door samen te werken kunnen we veiligheidsproblemen bespreken en omvormen tot gezamenlijke uit­ dagingen. We zijn in Nederland goed in innovatie en samenwerking. Dat is ook de kracht die de chemische sector samen met de overheid moet aanwenden om de grote transities te benutten die voor ons liggen: de energietransitie, de grondstoffentransitie en de informatietransitie. Dat vergt bundeling van kennis, moge­ lijkheden en durf. Durf om te investeren, op een wijze die niet alleen nieuwe winstmogelijkheden biedt, maar ook bijdraagt aan veiligheid, gezondheid en vergroening van de economie.

De vele inzendingen op de prijsvraag laten ook dit jaar weer zien dat er mensen bereid zijn om zich hier voor in te zetten. Die kiezen voor veiligheid, dit bespreken met partners en tot beslissingen komen die het verschil gaan maken. Elk initiatief kan een aanzet zijn tot iets veel groters. Zo kunnen we samen veel ver­ zetten. De chemische sector als vertrouwd adres voor duurzame oplossingen. Hoe mooi zou het zijn als we over een paar jaar met elkaar een aantal doorbraken zien waar de schrijvers de aanzet voor hebben gegeven!

Daarom is het mooi om te zien dat jullie, de schrijvers, de tijd hebben genomen om ons te inspireren.

Bij deze prijsvraag horen geen verliezers, maar felicitaties. En voor enkelen van u ook een materiële prijs.

Afgaande op de titels viel ik op Softe skills van stoere mannen maar ik daag vooral de vrouwen in de c­ hemische sector uit om volgend jaar mee te schrijven. Een andere winnende titel Risico’s inschatten doe je samen klonk heel vanzelfsprekend, maar zet ons toch aan het denken over de wijze waarop wij samen b ­ eslissen. De winnaar Social media als sleutel naar meer ketenverantwoordelijkheid heeft ook een titel die je al vóór het lezen inspireert. Hoe kan ik zelf mijn social media beter benutten om mijn bijdrage aan veiligheid te leveren.

Goed gedaan!

Sharon Dijksma Staatssecretaris van Infrastructuur en Milieu

Veiligheid: een kettingreactie! | 5

6 | Ministerie van Infrastructuur en Milieu

Inleiding

Voor u ligt een bundel vol met veiligheidskennis, vanuit het perspectief van chemische bedrijven, tank­ opslagbedrijven en dienstverleners. Die verschillende perspectieven geven extra diepte aan de materie.

Het onderwerp van de essaywedstrijd van Veiligheid Voorop was dit jaar: ‘Veiligheid: een kettingreactie!’

Ik vond het bijzonder om te mogen lezen hoe de essayschrijvers daar op heel verschillende wijze invulling aan hebben weten te geven.

De essayvorm laat zien dat er door het schrijven op zich verbanden ontstaan. Waar eerst geen samenhang bestond, is die er na enkele pagina’s tekst ineens wel. Nog nooit van mijn leven had ik een verband gezien tussen het dragen van een skihelm op een Oostenrijkse piste en de veiligheidscultuur in mijn bedrijf. Vanaf nu zal ik de associatie altijd maken. Dát is de waarde van zo’n essaywedstrijd.

In totaal waren er twintig inzendingen. De tien beste essays zijn nu gebundeld en worden gepubliceerd op de website, op deze manier kan een breed publiek kennis nemen van de ideeën en ze gaan toepassen.

De goede ideeën uit deze verhalen zijn als stenen in een vijver: de effecten ervan reiken veel verder en ­werken op elkaar in.

Maar liefst drie winnaars leverde de essaywedstrijd van Veiligheid Voorop op. Denise Harkema (Tebodin), Maarten de Looij (Vopak) en Roy Jautze (Dana Petroleum) ontvingen allen een beurs ter waarde van € 25.000 om de opleiding Management of Safety, Health and Environment (MoSHE) aan de TU Delft te mogen gaan volgen.

Het thema ‘Veiligheid: een kettingreactie!’ sluit aan bij de pijlers van het programma Veiligheid Voorop. Bij het werken met gevaarlijke stoffen is niet alleen de veiligheidscultuur binnen het eigen bedrijf van belang, maar ook het veilig samenwerken met ketenpartners, zoals toeleveranciers, contractors, logistieke dienst­ verleners en afnemers van chemische producten.

Ik wil alle essayisten heel hartelijk bedanken voor hun bijdrage. Ik hoop dat dit schrijfproces voor hen net zo waardevol is geweest als het gezamenlijk product daarvan, namelijk de toegevoegde waarde voor het versterken van veiligheid in de keten.

Veiligheid Voorop wenst u veel leesplezier!

Anton van Beek Voorzitter Veiligheid Voorop

Veiligheid: een kettingreactie! | 7

8 | Ministerie van Infrastructuur en Milieu

Maarten de Looij studeerde Werktuigbouwkunde aan de TU Eindhoven en is momenteel werkzaam als safety advisor bij Vopak. Door medewerkers en derden te laten nadenken over risico wordt men bewust waarom bepaalde maatregelen worden voorgeschreven. Hierbij is belangrijk dat er niet alleen gebruik wordt gemaakt van de expertise van het bedrijf (de asset owner) maar ook van de aannemer.

Risico’s inschatten doe je samen Het inschatten van risico’s is niet eenvoudig. Mensen ervaren risico’s op verschillende manieren. Soms ziet een ander risico’s die jij niet ziet, of andersom. Het verschil in risico-inschatting zie ik zelf ook terug in mijn thuissituatie. Mijn dochter is vijftien maanden en kan sinds kort lopen. Ze vindt het geweldig om de wereld te verkennen. Dit probeert ze dan ook bij elke gelegenheid. Ik wil niet dat ze met haar tandenborstel in haar mond loopt als ze haar tanden aan het poetsen is. De reden hiervoor is simpel. Omdat ze net is begonnen met lopen valt ze af en toe. Ik moet er niet aan denken dat ze voorover valt met een tandenborstel in haar mond. In mijn ogen loopt ze een groot risico om in het ziekenhuis te belanden als ze met haar tandenbor­ stel loopt. De kans dat ze valt, is redelijk groot en het effect is dat de tandborstel in haar keel kan belanden met aanzienlijke schade als gevolg. Elke keer als ze met haar tandenborstel loopt, vertel ik haar dat ze niet met haar tandenborstel in haar mond mag lopen omdat ze er mee kan vallen. Deze techniek is niet zo ­effectief bij een kind van vijftien maanden. Om het risico op vallen te beperken, probeer ik nu elke avond met haar te gaan zitten als we samen haar tanden poetsen.

Ga ik zelf zitten tijdens het tandenpoetsen? Integendeel, ik loop het hele huis door tijdens het tandenpoetsen.

Even snel de luiers bijvullen tijdens het tandenpoetsen, kleren in de wasmand gooien of iets pakken. Ik geef dus niet het goede voorbeeld. Mijn dochter begrijpt hierdoor niet dat ze niet met haar tandenborstel in haar mond mag lopen en moet gaan zitten tijdens het tandenpoetsen. Het is dat mijn dochter nog niet kan praten, anders had ik zeker geweten dat ze gevraagd zou hebben waarom ik me niet aan de tandenpoets­ regel hoef te houden.

Veiligheid: een kettingreactie! | 9

Maarten de Looij

Haar vraag is natuurlijk terecht. Waarom zou ik wel met een tandenborstel in mijn mond mogen lopen?

Ik ben goed op de hoogte van de risico’s die ik loop als ik met een tandenborstel in mijn mond door het huis loop. Ik weet precies hoe mijn omgeving eruit ziet en waar ik op moet letten. Als bijvoorbeeld de vloer glad is, moet ik extra uitkijken of eerst mijn schoenen aan doen. Mijn dochter daarentegen weet dit niet.

Ze is te jong om een goede risico-inschatting te maken. Kleine kinderen zijn maar beperkt in staat om een risico-inschatting te maken.

Dit verschil in risico-inschatting dat ik thuis zie, merk ik ook op mijn werk Dit verschil in risico-inschatting dat ik thuis zie, merk ik ook op mijn werk. In dit essay leg ik uit hoe het komt dat mensen risico’s verschillend inschatten en hoe risico-inschatting in de industrie verbeterd kan worden door meer gebruik te maken van de aannemers en derden in de keten.

Voorbeelden van risico-inschatting in het bedrijfsleven Binnen de industrie worden continu risico-inschattingen uitgevoerd. Deze variëren van grote risicostudies zoals Hazard Opertability (HAZOP)-studies tot kleine risicostudies zoals Laatste Minuut Risico Analyses (LMRA).

In dit essay geef ik drie voorbeelden van situaties waarin personen een verschillende risico-inschatting maken tijdens het uitvoeren van hun werkzaamheden. De voorbeelden illustreren de verschillende risicoafwegingen van bedrijven en aannemers en aannemers onderling.

Voorbeeld 1

Een paar jaar geleden waren er bedrijven waar supervisors van het bedrijf met een spijkerbroek en een ­(spijker)jas over het terminalterrein liepen. Vaak waren dit spijkerbroeken en -jassen die door het bedrijf zelf ter beschikking waren gesteld. Bij hetzelfde bedrijf liepen aannemers met overalls die beschikten over zowel anti-statische als beperkt vlamverspreidende eigenschappen. Zowel de supervisors als de aan­nemers kwamen in hetzelfde gezoneerde gebied. Beide liepen dus de kans om te worden blootgesteld aan (licht) ontvlambare damp. Toch kozen beide ervoor om kleding voor te schrijven met een ander beschermings­ niveau.

Voorbeeld 2

Een paar maanden geleden werd me gevraagd om een incidentenonderzoek uit te voeren naar een near miss-situatie waarbij er een steigerpijp naar beneden was gevallen tijdens het hijsen. Door de beperkte ruimte rond de steiger had de steigerbouwer besloten dat hij het laatste deel van de steigerpijpen hand­ matig omhoog ging hijsen. Hiervoor maakte hij gebruik van een katrol zonder terugloop-beveiliging. Tijdens het hijsen van de steigerpijp liet een werknemer het touw los waardoor de steigerpijp naar beneden kwam.

In plaats van een stap achteruit te doen, probeerde de werknemer het touw opnieuw vast te pakken waar­ door hij bijna onder de steigerpijp terecht kwam. Hij kreeg het touw niet te pakken waardoor de steigerpijp net naast hem terecht kwam.

In dit voorbeeld zitten twee risico-inschattingen die opmerkelijk zijn te noemen: de steigerbouwer kiest voor een katrol zonder terugloopbeveiliging en de medewerker die onder de vallende steigerpijp gaat staan om opnieuw het touw te pakken. Andere steigerbouwers die ik gesproken heb, geven aan dat ze beide situaties onacceptabel vinden. Zij maken dus een andere risico-inschatting dan de steigerbouwer waarbij het incident heeft plaatsgevonden. Hoewel beide partijen in hetzelfde werkgebied werkzaamheden uitvoeren, zijn er verschillen te zien in de manier waarop zij risico’s inschatten.

10 | Ministerie van Infrastructuur en Milieu

Risico’s inschatten doe je samen

Voorbeeld 3

Het bedrijf waar ik nu werk, schrijft – zoals zoveel bedrijven – voor alle werkzaamheden een minimale set aan persoonlijke beschermingsmiddelen voor. Het betreft hier een antistatische overall met vlamvertragende eigenschappen, een veiligheidsbril, een helm en veiligheidsschoenen. Deze minimale voorschriften gelden voor zowel derden, aannemers als eigen personeel.

Een paar maanden geleden kreeg ik een mail doorgestuurd van De Eendracht, de vereniging van koninklijke roeiers. Deze roeiers ondersteunen de zeeschepen met het aan- en afmeren door middel van het vast- of losmaken van de trossen. In de mail van de roeiers stond dat zij het niet eens waren met de brilplicht die wij opleggen. Ik moet bekennen dat ik deze mail in eerste instantie met een lichte ergernis las. Enig tijd daar­ voor had een aannemer een splinter in zijn oog gekregen tijdens werkzaamheden omdat hij niet de juiste veiligheidsbril op had. Als gevolg daarvan was er op één van de terminals een campagne gestart om het gebruik en het nut van een veiligheidsbril opnieuw onder de aandacht te brengen. Op het moment dat de mail binnen kwam, zat ik dus niet te wachten op een afwijking van de draagplicht van een veiligheidsbril.

Mijn eerste reactie was dan ook afwijzend. Het argument was simpel: gelijke regels voor iedereen. Gelijke regels hanteren maakt controle in het veld veel eenvoudiger en voorkomt discussies.

De roeiers wilden niet zonder motivatie afwijken van de draagplicht van een veiligheidsbril. In hun mail hadden ze in een bijlage een risicoanalyse bijgevoegd met een beschrijving van het risico van de werkzaam­ heden van de roeiers met en zonder het dragen van een veiligheidsbril. Hieruit bleek dat het dragen van een veiligheidsbril het risico dat een roeier van een meerpaal valt, vergroot. De verhoging van het risico wordt veroorzaakt door het verslechterde zicht bij het dragen van een veiligheidsbril. Deze conclusie zette mij aan het denken. De algemene maatregel die wij op dat moment voorschreven om het risico op oogletsel te verlagen, introduceerde een risico op een andere plaats.

Risico-inschatting hoe werkt het?

De drie voorbeelden zijn compleet verschillend. Wat ze gemeen hebben is dat twee partijen een andere risico-inschatting maken. In het eerste voorbeeld zijn dit de supervisor van het bedrijf en de aannemer die de werkzaamheden uitvoert. In het tweede voorbeeld zijn het twee steigerbouwers die de risico’s van hun werkzaamheden anders inschatten en in het derde voorbeeld wordt het bedrijf door een derde partij erop gewezen dat ze een risico over het hoofd zien.

Hoe kan het dat mensen risico’s zo anders inschatten? Om deze vraag te beantwoorden is het belangrijk om te kijken hoe een risico-inschatting tot stand komt. Elke risico-inschatting wordt opgebouwd in verschillende stappen: • De eerste stap in de risico-inschatting is het bepalen van het gevaar van de situatie. Wat is het scenario?

Met andere woorden: wat kan er misgaan? De steigerbouwer uit het tweede voorbeeld komt veel gevaar­ lijke situaties tegen omdat hij op hoogte werkt. Het scenario zou kunnen zijn dat de steigerbouwer van de steiger af valt en vier meter lager op de grond terecht komt.

• De tweede stap is de bepaling van het effect. Wat is gevolg van het scenario? Raakt er iemand gewond? Is er sprake van blijvend letsel of kan er dodelijk letsel optreden? In het voorbeeld van de steigerbouwer die van de steiger valt en vier meter lager op de grond terecht komt, kan het effect dodelijk zijn.

• De derde stap is de bepaling van de kans. Wat is de kans dat het bepaalde effect optreedt? De inschatting van de kans bestaat vaak uit verschillende deelkansen. In het voorbeeld van de steigerbouwer moet eerst de kans worden bepaald dat de steigerbouwer van de steiger valt. Daarnaast moet de vervolgkans worden bepaald dat de steigerbouwer overlijdt ten gevolge van de val. Dit laatste is afhankelijk van meerdere factoren. Hoe komt de steigerbouwer op de grond terecht? Met zijn hoofd omlaag, op zijn rug of op zijn knieën? Wat is de ondergrond? Is dit een betonnen tegel, zijn dit kiezelstenen of is het gras?

• De laatste stap is de classificatie van het risico. Is het risico acceptabel? Moeten er (extra) beheersmaat­ regelen worden getroffen? In het geval van het voorbeeld met de steigerbouwer is het risico van vallen op hoogte zonder gebruik van een valharnas onacceptabel.

Veiligheid: een kettingreactie! | 11

Maarten de Looij

De uitkomst van alle vier de stappen in de risicoanalyse is sterk afhankelijk van het individu dat de risicoinschatting uitvoert. Dit komt omdat iedereen gebruik maakt van zijn eigen referentiekader. Dit referentie­ kader wordt gevormd door iemands thuissituatie, opvoeding, opleiding, persoonlijke interesse en ervaring.

Invloed van referentiekader op risico-inschattingen Hoe ons referentiekader ons inschattingsvermogen beïnvloedt, wordt o.a. beschreven in het boek Thinking Fast and Slow (Kahneman, 2011). Dit boek bevat enkele voorbeelden waaruit blijkt dat ons referentiekader onze snelle gedachtevorming beïnvloedt. Kahneman noemt dit systeem 1: het systeem waarmee we snel kunnen reageren en handelen op basis van ons instinct. In figuur 1 staan drie verschillende voorbeelden die afhankelijk van de persoon anders worden gelezen. In het linkerplaatje zien de meeste mensen de letters A B C terwijl in het rechter plaatje vaak de cijfers 12 13 14 wordt gezien. Als je lang naar het figuur kijkt zou je links ook A 13 C kunnen zien en recht 12 B 14.

Figuur 1: Voorbeeld 1 (Kahnemann, 2011).

Bij het lezen van de middelste zin denk je aan een vrouw (Ann) die naar een bank gaat om geld op te nemen of te storten. Echter de bank die wordt geschetst, zou ook een rivierbedding kunnen zijn. Afhankelijk van je referentiekader kies je voor de bank met het geld of de rivierbedding.

Het inschatten van een situatie is soms lastig. In figuur 2 is een plaatje opgenomen van drie mannen. De vraag is, welke man het grootste is getekend. De meeste mensen zullen aangeven dat de derde man (achterste) het grootste getekend is. Echter alle drie de mannen zijn even groot getekend. Vanwege de lijnen die het 3D-effect creëren worden onze hersenen op het verkeerde been gezet. Ze denken dat er sprake is van een 3D-beeld terwijl het een 2D-plaatje is. Vaak zijn alleen bepaalde beroepen in de creatieve sector in staat om de juiste conclusie uit dergelijke plaatjes te trekken.

Figuur 2: Voorbeeld 2 (Kahnemann, 2011).

12 | Ministerie van Infrastructuur en Milieu

Risico’s inschatten doe je samen

Hoe werkt dit verschil in referentiekader nu in de praktijk? Ik zal dit wat duidelijker maken aan de hand van het voorbeeld van de steigerbouwer. Een steigerbouwer die een keer heeft meegemaakt dat een collega van de steiger is gevallen, zal het risico dat er iemand van de steiger valt veel hoger inschatten dan een steiger­ bouwer die dat nog nooit heeft meegemaakt. In de inschatting van de eerste medewerker zit een stukje ervaring, maar ook emotie. Hij is immers een collega verloren door een val. De medewerker die dit niet heeft meegemaakt, baseert zijn inschatting alleen op ervaring en niet op emotie. Het kan zijn dat hij al lang in de steigerbouw zit en nog nooit een val heeft meegemaakt. Op basis van deze ervaring schat hij de kans op het vallen van een steiger veel lager in.

Hoeveel medewerkers zijn er van een steiger gevallen met dodelijk letsel als gevolg?

Een veiligheidsadviseur zou de kans op het vallen van een steiger weer anders inschatten. Hij zou voor het inschatten van de kans gebruik maken van statische data. Hoeveel steigerbouwers zijn er in Nederland?

Hoeveel medewerkers zijn er van een steiger gevallen met dodelijk letsel als gevolg?

Alle drie de personen (de twee steigerbouwers en de veiligheidsadviseur) gebruiken een ander referentie­ kader om de kans van de gevaarlijke situatie in te schatten. De één gebruikt een mix van ervaring en emotie, de ander alleen ervaring en de laatste maakt gebruik van de kennis die hij heeft opgedaan tijdens zijn ­opleiding. Hierdoor komen ze alle drie op een andere kans en dus risico.

Invloed referentiekader op risico-inschatting bedrijf en aannemer Door de verschillende referentiekaders van werknemers van het bedrijf en de aannemer zie je verschillen ontstaan in de manier waarop bedrijven en aannemers risico’s inschatten. Het referentiekader van werk­ nemers die bij het bedrijf werken, is anders dan de aannemer die incidenteel werkzaamheden verricht bij het bedrijf. De werknemer van het bedrijf kent het bedrijf meestal goed en weet precies welke risico’s er bij welk proces horen. Hij weet welke materialen aanwezig zijn in een installatie en welke procescondities er heersen. Indien er werkzaamheden worden verricht, kan hij hierdoor inschatten wat de risico’s van de installaties kunnen zijn op de omgeving.

De aannemer voert vaak dezelfde soort werkzaamheden uit en heeft hierdoor veel kennis en ervaring ­opgebouwd met betrekking tot de werkzaamheden die hij uitvoert. Door deze kennis en ervaring is de aannemer vaak goed in staat om de specifieke risico’s van zijn werkzaamheden in te schatten. Een lasser kan bijvoorbeeld goed beoordelen welke beschermingsmiddelen hij nodig heeft bij een bepaalde lasmethode.

Een werkvoorbereider of supervisor van het bedrijf heeft te maken met veel verschillende werkzaamheden en kan geen detailkennis bezitten van alle werkzaamheden die worden uitgevoerd binnen zijn bedrijf.

Vanwege de kennisachterstand die hij heeft ten opzichte van de aannemer is hij minder goed in staat om de specifieke risico’s van de werkzaamheden te beoordelen. De aannemer daarentegen heeft ten opzichte van de werkvoorbereider en de supervisor een kennisachterstand op de locatie waar hij de werkzaamheden gaat uitvoeren. Hij weet niet wat voor producten er worden opgeslagen in de omgeving van de werkzaamheden.

Hierdoor kan hij niet inschatten of er een risico bestaat op het vrijkomen van een brandbaar of toxisch gas.

Om een totaalbeeld te krijgen van de mogelijke risico’s die gepaard gaan met werkzaamheden, zijn zowel werknemers van het bedrijf als de aannemer van belang.

Veiligheid: een kettingreactie! | 13

Maarten de Looij

Benut het referentiekader van aannemers Het is als bedrijf heel makkelijk om bij het overtreden van een regel meteen over te gaan tot sancties en de aannemer de toegang tot de locatie te ontzeggen. Het zou echter beter zijn om de aannemer te vragen waarom hij zo handelt. Waren de instructies niet duidelijk? Is de beschreven methode niet werkbaar? Levert de voorgeschreven methode nieuwe risico’s op? Door met de aannemer hierover in gesprek te gaan, voelt de aannemer zich meer betrokken bij het bedrijf. Het geeft de aannemer de mogelijkheid om zijn verhaal te doen. Bedrijven kunnen hier vaak veel van leren.

Bij het bedrijf waar ik nu werk zijn we op de goede weg. Hier kunnen aannemers tegenwoordig in hetzelfde systeem als medewerkers ideeën aandragen om (onveilige) situaties te verbeteren. Ik merk dat aannemers hierdoor gaan meedenken over veiligheid. Hierbij komen er ideeën naar boven die de eigen werknemers vaak niet zien omdat zij de situatie al jaren op een bepaalde manier hebben meegemaakt.

In het geval van risicoanalyse is het mogelijk om aannemers in een vroeg stadium te betrekken. De verschil­ lende studies die worden toegepast om de risico’s voor de werkzaamheden te beoordelen, zijn hier ideaal voor. De meest bekende studies zijn de risicoanalyse die wordt uitgevoerd voor het opstellen van een werk­ vergunning, de Taak Risico Analyse (TRA) en de Laatste Minuut Risico Analyse (LMRA).

Bij het opstellen van een werkvergunning wordt een risicoanalyse uitgevoerd. Voor werkzaamheden met een laag risico wordt deze risicostudie vaak door één persoon uitgevoerd. De aannemer wordt hier niet of nauwelijks bij betrokken. Voor werkzaamheden met een hoog risico wordt vaak een TRA uitgevoerd. Bij het opstellen van een TRA worden vaak meerdere disciplines van het bedrijf betrokken. Soms wordt een aan­ nemer hier ook bij betrokken. Voor de start van werkzaamheden wordt er bij de meeste bedrijven een LMRA uitgevoerd door de aannemer. De supervisor van het bedrijf is hier niet of maar beperkt bij betrokken. Er is kortom weinig samenwerking tussen de aannemer en de supervisor.

Terugkijkend naar de eerdere opmerking dat zowel het bedrijf als de aannemer betrokken moeten zijn bij de risicoanalyse, heb ik het gevoel dat we de resources bij risicostudies tijdens werkzaamheden niet goed benutten. De aannemer wordt namelijk niet of maar beperkt betrokken bij het opstellen van de werk­ vergunning. Hierdoor kunnen de risico’s van zijn werkzaamheden niet compleet of zelfs onjuist in de ­vergunning terecht komen. In het voorbeeld van de roeiers werden er beschermingsmiddelen voorge­ schreven die het risico verhoogde zonder dat het bedrijf dit door had.

Om risicostudies tijdens werkzaamheden te optimaliseren is het goed om bedrijven en aannemers beter samen te laten werken. Een suggestie zou kunnen zijn om de risicoanalyse van een vergunning te splitsen in twee verschillende delen: een deel waarbij de aannemer de specifieke risico’s van zijn werkzaamheden aangeeft en een deel waarbij het bedrijf de risico’s van de omgeving aangeeft. Door deze combinatie wordt beter gebruik gemaakt van de kennis en ervaring van zowel de aannemer als het bedrijf. Bij sommige ­bedrijven hebben aannemers wel de mogelijkheid om de risico’s van hun werkzaamheden aan te geven in de vergunningaanvraag, maar hier worden vaak hele generieke risico’s beschreven zonder beheersmaat­ regelen. Het bedrijf mag de aannemer best uitdagen om hier beter over na te denken.

Om risicostudies tijdens werkzaamheden te optimaliseren is het goed om bedrijven en aannemers beter samen te laten werken LMRA-studies zouden gezamenlijk moeten worden uitgevoerd door de aannemer en de supervisor. Nu komt het vaak voor dat de aannemer een LMRA uitvoert voordat hij start met de werkzaamheden. De supervisor hoeft hier niet bij aanwezig te zijn. Indien de aannemer en de supervisor samen de LMRA uitvoeren, worden

14 | Ministerie van Infrastructuur en Milieu

Risico’s inschatten doe je samen

er twee vliegen in één klap geslagen. De supervisor kan de aannemer ondersteunen in de risico-inschatting van de omgeving en beide personen kunnen elkaar kritische vragen stellen waardoor de risicostudie zelf naar een hoger niveau wordt getild. Over het algemeen geldt namelijk dat een risicostudie uitgevoerd door twee personen leidt tot nieuwe inzichten omdat het referentiekader van de tweede persoon anders is.

Samenvatting Op het gebied van risico-inschatting hebben een peuter en een aannemer meer gemeen dan gedacht. Allebei baseren ze hun risico-inschatting op hun eigen referentiekader. Dit referentiekader wordt gevormd door verschillende factoren zoals de thuissituatie, opvoeding, opleiding, persoonlijke interesse en ervaring.

Door het verschil in referentiekader worden risico’s door verschillende personen anders gezien. Hierbij kan het voorkomen dat persoon A andere risico’s ziet dan persoon B of dat persoon A het risico groter acht dan persoon B. Een aannemer die een keer een ernstig ongeval heeft meegemaakt, kijkt anders naar een situatie dan een aannemer die dit niet heeft meegemaakt. Een werknemer van een bedrijf dat supervisie uitvoert op laswerkzaamheden kijkt anders naar de werkzaamheden dan een aannemer die elke dag laswerkzaamheden uitvoert. In beide voorbeelden worden de risico’s van situaties anders ingeschat door het verschil in ­referentiekader.

De oplossing is redelijk eenvoudig: voer risicostudies nooit alleen uit. Bij voorkeur voer je een risicostudie uit met minimaal twee verschillende partijen: het bedrijf en de partij die de werkzaamheden uitvoert. Dit geldt voor allerlei soorten werkzaamheden, variërend van las- en slijpwerkzaamheden tot het vastmaken van trossen bij het aanmeren van schepen. Indien risico-inschatting door personen met een verschillend referentiekader wordt uitgevoerd, komt er vaak een discussie los met betrekking tot risico’s. In het ideale geval worden de personen dusdanig gekozen dat de risico’s waar ze mee komen complementair zijn aan elkaar. Een voorbeeld hiervan is een aannemer die vaak dezelfde werkzaamheden verricht en een supervisor die de omgeving van de werkzaakheden goed kent. De aannemer kan door zijn ervaring de risico’s van zijn werkzaamheden goed inschatten terwijl de supervisor veel ervaring heeft met de omgeving waarin de werk­ zaamheden worden uitgevoerd. Een ander voorbeeld is de aannemer en de werkvoorbereider die de risico­ analyse van de vergunning opstelt.

Kortom, op het gebied van risicoanalyses zijn er meerdere momenten waar de aannemer en het bedrijf kritisch naar elkaar kunnen kijken en elkaar kunnen aanvullen. Van deze momenten zou meer gebruik gemaakt moeten worden.

Veiligheid: een kettingreactie! | 15

16 | Ministerie van Infrastructuur en Milieu

Roy Jautze (1987) is afgestudeerd als integraal veiligheidskundige. ­Momenteel werkt hij als adviseur Veiligheid, Gezondheid en Milieu bij Dana Petroleum, een olie- en gasexploratie- en productiebedrijf. In deze functie werkt hij nauw samen met collega’s offshore op platform Hanze en platform De Ruyter. Die ervaringen en zijn frisse, onbevangen blik op ­veiligheid brachten hem op het idee voor dit essay; op een werkplek die steeds complexer wordt, moeten wij mensen beter uitrusten om veiligheid naar een hoger plan te kunnen tillen.

Of ‘softe’ skills van ‘stoere’ mannen de werkplek veiliger maken?

Waarom heeft de werkplek mensen met ‘soft skills’ nodig?

Dit essay gaat over de vraag waarom sociale vaardigheden (hierna soft skills) nodig zijn om de werkplek veiliger te maken. Op die werkplek wordt het steeds uitdagender voor mensen om relaties op te bouwen en effectief samen te werken. Wij komen tegenwoordig meer in aanraking met mensen van verschillende culturen. Wat de communicatie en samenwerking verder bemoeilijkt, is de mate van diversiteit van mensen; in intelligentie, ervaring, karakter, maar ook zeker in motivatie. Waar de één ambities najaagt en betrokken is bij zijn werk, vindt de ander het wel prima zoals het is. Alles bij elkaar zorgen deze verschillen ervoor dat mensen een ander referentiekader hebben, met als gevolg dat bijvoorbeeld een Amerikaanse directeur en een Poolse schilder zaken anders bezien dan een medewerker met een Nederlandse achtergrond.

Naast het beter omgaan met diversiteit en perceptie, wordt een veilige werkplek ook bepaald door de wijze waarop bedrijven onderling samenwerken. Alsmede door belangen die in de samenwerking meespelen en keuzes ten aanzien van veiligheid bepalen. Een voorbeeld hiervan is een opdrachtgever met het belang een project op tijd, binnen het budget en veilig op te leveren. Maar ook een hoofdaannemer en (sub-)contractor met het belang dat zij voor inkomsten – nu en in de toekomst – met de opdrachtgever kunnen samenwerken en dat het project naar tevredenheid wordt uitgevoerd. Dat is waar een spanningsveld kan ontstaan (zie ook figuur 1). Wanneer bij projectvertraging of te hoge kosten één van de bedrijven (onbewust) pressie uitoefent in de keten. Een gevolg is dat mensen in de ketenbedrijven onder druk komen te staan. De vraag is in hoeverre we dan mogen verwachten dat ze iets aankaarten als het misgaat of mis dreigt te gaan.

Veiligheid: een kettingreactie! | 17

Roy Jautze

Figuur 1: Spanningen in organisaties (Cook & Rasmussen, 2005).

Wat betekent dit? Waarom vraagt juist de werkplek om goed ontwikkelde soft skills? Mijn inziens zijn goede relaties van levensbelang in het samenwerken aan veiligheid. Wanneer werkrelaties goed zijn, dan kunnen ze tegen een stootje als er een keer onenigheid is. Het vertrouwen dat er dan is, zorgt ervoor dat mensen sneller iets van elkaar aannemen. Bovendien is de drempel dan lager om iets te communiceren als het (bijna) misgaat. Tot slot is er dan meer invloed op mensen, waardoor ze coachend naar een meer betrokken en veiligheidsbewuste werkinstelling kunnen bewegen.

Echter, mensen moeten tegenwoordig zoveel meer kunnen om relaties op te bouwen. Op een werkplek met veel verschillende nationaliteiten moeten managers en supervisors rekening houden met culturele verschillen.

Alsmede met wat dat betekent voor hun leiderschapsstijl en hoe ze met deze mensen omgaan. Ze moeten kunnen omgaan met verschillende meningen; bijvoorbeeld door niet in de verdediging te schieten als ze iemand met een andere mening tegenkomen. Ze moeten zelfverzekerd en sociaal genoeg zijn om dingen aan te kaarten. Tot slot, zoals later in dit essay wordt uitgelegd, wordt veiligheidscultuur – positief of ­negatief – beïnvloed in een dialoog tussen mensen. Wat betekent dat mensen goed moeten kunnen omgaan met die dialoog. Ze moeten in staat zijn anderen positief te prikkelen om veilig samen te werken, wat zeker bij projectmatig werk niet altijd even gemakkelijk is.

Mijn inziens zijn goede relaties van levensbelang in het samenwerken aan veiligheid Het doel van dit essay is meer inzicht te geven in hoe de soft skills een rol kunnen spelen. Alsmede een conclusie te trekken over of ze ontwikkeld kunnen worden en een bijdrage kunnen leveren aan een veilige werkplek. De stelling van dit essay is: de ontwikkeling van soft skills kan een belangrijke bijdrage leveren aan de veiligheidscultuur en uiteindelijk bijdragen aan een werkplek waarin mensen veiligheid (pro)actief verbeteren.

18 | Ministerie van Infrastructuur en Milieu

Of ‘softe’ skills van ‘stoere’ mannen de werkplek veiliger maken?

Bij het beïnvloeden van de veiligheidscultuur speelt leiderschap een belangrijke rol. Daarom wordt uitgegaan van de ‘leiders’ als doelgroep voor het ontwikkelen van soft skills. Voor deze leiders zal worden uitgegaan van de Offshore Installation Managers en Supervisors bij Dana Petroleum (zie figuur 2). Echter, alleen het ontwikkelen van soft skills is niet genoeg voor het beïnvloeden van veiligheidscultuur. Wat ook nodig is, is een directie die probeert de juiste condities te creëren, zodat de leiders uiteindelijk ook echt in staat zijn mensen mee te krijgen in het (pro)actief verbeteren van veiligheid. Uiteindelijk leidt het er dan toe dat veiligheid een kettingreactie kan worden. Met andere woorden: soft skills, een veiligere werkplek!

Figuur 2: Organisatieschema offshore productieplatform.

Veiligheidscultuur en cultuurontwikkeling Voordat dieper op de stelling wordt ingegaan, is het nodig om de veiligheidscultuur en cultuurbeïnvloeding beter te begrijpen. Aan de hand daarvan kan worden bepaald welke soft skills het meest interessant kunnen zijn. Zodat vervolgens op deze soft skills kan worden ingezoomd voor het beantwoorden van de stelling en ook de vraag beantwoord kan worden of de geïdentificeerde soft skills kunnen bijdragen aan het veiliger maken van de werkplek.

Een organisatiecultuur die veiligheid als belangrijke waarde heeft, kent een aantal aspecten. Reason (1997: 194-196) beschrijft deze aspecten, die samen een veiligheidscultuur of ‘cultuur van veiligheid’ maken, als volgt: • De geïnformeerde cultuur: een cultuur waarin zij die het systeem managen en opereren actuele kennis hebben van menselijke, technische, organisatorische en milieu-gerelateerde factoren, die de veiligheid van het systeem als geheel bepalen; • De rapporterende cultuur: een cultuur met een klimaat waarin mensen bereid zijn hun fouten en bijnaongelukken (near misses) te rapporteren; • De rechtvaardige cultuur: een cultuur van no blame, waarin een klimaat van vertrouwen heerst en m ­ ensen worden aangemoedigd – zelfs beloond – voor het verstrekken van essentiële veiligheidsgerelateerde informatie. Maar waarin er ook een heldere lijn is over wat acceptabel en onacceptabel gedrag is; • De flexibele cultuur: een cultuur die verschillende vormen kan aannemen, maar wordt gekarakteriseerd door een verschuiving van de conventionele hiërarchie naar een plattere professionele structuur, waarbij de controle verschuift naar taakexpertise op de vloer, en terug beweegt naar de traditionele hiërarchie als het noodgeval voorbij is. Dat vermogen om aan te passen is een essentiële voorwaarde voor een op een crisis voorbereide organisatie, die cruciaal afhankelijk is van respect – in dit geval, respect voor de vaardig­ heden, ervaring en capaciteiten van de werknemers, in het bijzonder, de eerste-linie supervisors;

Veiligheid: een kettingreactie! | 19

Roy Jautze

• De lerende cultuur: een cultuur die de wil en competentie bezit om de juiste conclusies te trekken uit het veiligheidsinformatiesysteem en vervolgens de wil heeft om grootschalige hervormingen te implemen­ teren als hun noodzakelijkheid wordt aangegeven.

Eén van de interessante vragen uit de probleemschets en met betrekking tot veiligheidscultuur is of we moeten streven naar organisatiebrede overeenstemming en harmonie, of dat er meerdere en verschillende meningen en percepties mogen zijn. Antonsen (2009: 107), Weick & Sutcliffe (2011: 17, 60) en Goffee & Jones (2006: 104) schrijven daarover dat we diversiteit moeten koesteren en juist op zoek moeten gaan naar ­verschillende meningen. Dit zou ten goede komen aan het trekken van de juiste conclusies uit gebeurtenissen en het betrekken van anderen zou goed zijn voor het lerend vermogen van de organisatie. Antonsen (ibid) zegt daarover: “A culture which influences safety positively is thus not necessarily one which is homogenous and conflict-free but one in which there is enough headroom to deal with opposing views in a constructive manner. This requires a more democratic approach to safety development.”

Maar hoe verhoudt veiligheidscultuur zich dan tot het begrip cultuur en wat zijn dan de implicaties? Zoals het in dit essay wordt gehanteerd, is veiligheidscultuur gerelateerd aan het begrip organisatiecultuur, wat op zijn beurt weer voortkomt uit het algemene begrip cultuur. (Guldenmund, 2013a). Over cultuur kan vervolgens worden gezegd dat het een begrip is dat op verschillende manieren kan worden toegepast en een begrip waarvan vele definities in omloop zijn. Voor dit essay wordt de definitie zoals geformuleerd door Hofstede (2008:19) gebruikt, omdat deze eenvoudig toepasbaar is en een aantal gemeenschappelijke kern­ merken van cultuur aanstipt: “Cultuur is de collectieve mentale programmering die de leden van de ene groep of categorie mensen onderscheidt van een andere”.

Deze definitie maakt een aantal kenmerken van cultuur onmiddellijk duidelijk: het is aangeleerd (dus niet aangeboren), het is een kenmerk van een groep (niet van een individu) en groepen kunnen onderling ­verschillen wat hun cultuur betreft. Op het vlak van cultuur zijn verschillende niveaus te onderscheiden.

Het gedrag van mensen kan meer te maken hebben met een nationale cultuur of een subcultuur (Schein, 2010: 55). Een voorbeeld: een Poolse schilder komt op het productieplatform werken. Om zijn handelen volledig te begrijpen, is het nodig meer van de Poolse cultuur te weten. Maar ook van de subcultuur die hij zich mogelijk eigen heeft gemaakt (ibid), in het bijzonder de subcultuur van de beroepsgroep schilders. ­Binnen de wetenschap is er nog de vraag hoe diep een cultuur op elk niveau is geworteld. Volgens ­Guldenmund (2013a) is de algemene opvatting dat de nationale cultuur het meest diep geworteld is.

Elke cultuur kent volgens Schein (2010: 23-33) drie lagen – zoals de lagen van een ui – aan de hand waarvan zij bestudeerd kan worden. Ze worden hieronder beschreven van het meest zichtbare naar het diepste niveau: • De artefacten Dit zijn alle verschijnselen die zichtbaar, hoorbaar en voelbaar zijn bij het in aanraking komen met een groep van een onbekende cultuur; bijvoorbeeld geobserveerd gedrag, veiligheidsbeleid en procedures; • De beleden opvattingen en waarden Dit zijn de originele aannames van een individu over goed en fout, en wat wel of niet werkt. Deze ­opvattingen en waarden worden zichtbaar in het leerproces van iedere groep. Voorbeelden zijn: doelen, waarden en ideologieën; • De onderliggende assumpties Dit niveau manifesteert zich wanneer een oplossing voor een probleem herhaaldelijk werkt en het ­vanzelfsprekend wordt. Iets dat eerst een hypothese was, gebaseerd op slechts een gevoel of waarde, wordt geleidelijk meer behandeld als waarheid.

Dit niveau bestaat uit onbewuste taken for granted-overtuigingen en waarden van een groep. Deze assump­ ties bepalen gedrag, perceptie, gedachten en gevoel. Dat wat herhaaldelijk werkt, neemt een groep dus voor waarheid aan. Dit proces is ook uit te leggen aan de hand van een procesmodel dat Berger & Luck­ mann hebben geïntroduceerd (Berger & Luckmann, 1966, zie figuur 3).

20 | Ministerie van Infrastructuur en Milieu

Of ‘softe’ skills van ‘stoere’ mannen de werkplek veiliger maken?

Het model kent vijf stappen: (1) de ‘originele’ betekenisgeving van een individu over bijvoorbeeld ‘wat werkt en niet werkt’, (2) het middels dialoog/discussie uitwisselen van dat individuele begrip met ande­ ren, (3) het formaliseren van datgene ‘wat werkt’ in waarden, regels en structuren, (4) het opleiden van nieuwe en bestaande groepsleden op basis van deze geobjectiveerde regels, en (5) het versterken van gewenste regels, normen en waarden door erkenning te geven of door ongewenst gedrag te corrigeren.

Figuur 3: Het proces van cultuurontwikkeling (Guldenmund, 2013b).

Over dit proces stelt Guldenmund (2013b: 7-9) tot slot: “Het is de dialoog en de daaruit voortvloeiende overeenstemming die het proces gaande houdt. Hiermee wordt de dialoog de kernactiviteit van cultuur­ ontwikkeling”.

Welke soft skills kunnen een rol spelen?

Aan de hand van het voorgaande kunnen de soft skills worden bepaald die het meest interessant zijn voor de beïnvloeding van de veiligheidscultuur. Voordat we daarop ingaan, is beloofd nog iets te zeggen over condities die een directie moet proberen te creëren. Mogelijk zijn het open deuren, maar naar mijn mening zijn ze wel van cruciaal belang voor een sterke en goede veiligheidscultuur.

Eén van die condities is het stimuleren van een klimaat van vertrouwen. Een cultuur waarin afspraken worden nagekomen, begint bij een directie. Wanneer zij een open rapportagecultuur wil opbouwen, waarin mensen dingen aankaarten, dan is het uitermate belangrijk dat zij als ‘betrouwbare partner’ in het samenwerken aan veiligheid wordt gezien. Daarnaast moet zij iets doen met zaken die worden aangedragen, maar ook beloftes nakomen (Covey, 2013: 203). Voorbeeldgedrag speelt hier ook een belangrijke rol in. Want gedra­ gingen worden als correct gezien wanneer we het anderen ook zien doen in situaties (Cialdini, 2007: 116).

Een tweede belangrijke conditie is het uitspreken van de bedrijfsvisie, waarden en gedragsverwachtingen.

Wanneer sociale verschillen groot zijn, zoals op de multiculturele werkplek, dan worden gedeelde doelen en waarden – bijvoorbeeld wederzijds respect – nog belangrijker voor het bereiken van een cultuur van samenwerking. Een doel spreekt de intrinsieke motivatie aan en verleidt mensen om mee te werken aan het bereiken van ‘hun’ doel. Waardoor mensen aan dezelfde kant van het probleem staan: niet push, maar pull.

(Goffee & Jones, 2006: 139, 181; Pink, 2009: 219; Collins, 2001: 208). Zorg daarom dat er een visie is waarop afgekoerst kan worden, waarvan veiligheid een onderdeel is. Ga vervolgens met mensen in gesprek, omdat zij verschillende meningen kunnen hebben over de weg naar het doel. Communiceer waarom je verwacht dat mensen veilig werken of veiligheidsissues aankaarten. Moedig ze ertoe aan. Zo maak je het gemakke­ lijker voor de leiders en de soft skills om hun bijdrage te leveren.

Veiligheid: een kettingreactie! | 21

Roy Jautze

Ten derde zou een directie naar mijn mening moeten overwegen mensen niet te belonen als de beloning een relatie heeft met veiligheid. Deze voorwaarde overlapt met de hiervoor beschreven conditie. Over het effect van belonen zijn de meningen verdeeld. In veel organisaties zijn er beloningen die gelinkt zijn aan bijvoorbeeld veiligheidsperformance of gedrag. Het wordt dan gebruikt om gewenst gedrag te versterken, maar het kan ook snel verkeerd worden opgevat. Ik ben van mening dat van mensen mag worden verwacht dat ze veilig werken en dat er meer aandacht moet zijn voor het uitspreken van die verwachtingen. Daarnaast kunnen belonen en straffen een negatief effect hebben op intrinsieke motivatie. Mijn voorkeur gaat daarom uit naar het versterken van gedrag door het geven van erkenning en positieve feedback (Pink, 2009: 49, 68; Goffee & Jones: 192). Tot slot is de grootste beloning misschien wel gewoon de veilige werkplek, waarvan­ daan iedere medewerker weer heelhuids huiswaarts keert.

Een directie zou moeten overwegen mensen niet te belonen als de beloning een relatie heeft met veiligheid Dan de soft skills. In de probleemschets werd helder dat mensen door hun achtergronden en referentiekaders anders over dingen kunnen nadenken. In de voorgaande sectie werd duidelijk dat verschillende meningen en percepties niet zozeer een probleem zijn en dat ze juist goed kunnen zijn voor de omgang met veiligheid.

Alleen in hoeverre zijn mensen daartoe uitgerust? Wanneer ‘met verschillende meningen omgaan’ zo belangrijk is, dan is dit misschien wel de belangrijkste soft skill die ontwikkeld zou moeten worden. ­Bijvoorbeeld door als leiders te leren om minder te praten en vaker vragen te stellen (Schein, 2013: 53), maar ook door beter te leren luisteren (Covey, 2013: 45, 250-265) met een oprechte interesse om de situatie echt te begrijpen en om constructief naar een oplossing te zoeken. Dat kan bijvoorbeeld door een gedane trend­ analyse over incidenten met de mensen op de werkvloer te bespreken. Wat zien we hier? Hoe komt dat?

Welke conclusies trekken we daaruit? Hoe kunnen we daar beter mee omgaan? Met respect voor hun exper­ tise, zomaar een aantal vragen stellen, die inzicht geven in de percepties. Als je de percepties van de ander begrijpt, dan kun je uitleggen dat het eigenlijk anders zit en de percepties zodoende beïnvloeden. Maar ook van belang is dat mensen hun emoties onder controle houden als ze een andere mening horen. Daarin zou zelfbewustzijn een belangrijke rol kunnen spelen. Dat iemand de emotie die hij voelt identificeert, en er zodoende invloed op krijgt of hij erop reageert of niet (Goleman, 2009: 15, 23, 48, 259). Dat de leider vervol­ gens in staat is om te zeggen: “Goed! Jij ziet het anders! Help mij om te zien wat jij ziet.” (Covey, 2013: 37, 290).

Naast het begrijpen en beter omgaan met andere meningen en percepties is de tweede belangrijke soft skill naar mijn mening het ‘intrinsiek motiveren van mensen’ voor veiligheid. Deze soft skill heeft overlappen met de voorgaande vaardigheid, want ze stimuleren beide dat er meer betrokkenheid en wederzijds begrip ontstaat. Hiervoor is het belangrijk dat leiders kunnen uitleggen waarom dingen worden gedaan. Mensen hebben er over het algemeen moeite mee als ze dingen moeten doen door een sterke druk van buitenaf (Cialdini, 2007: 93; Covey, 2013: 328). Maar ook belangrijk is bijvoorbeeld dat leiders in staat zijn om de mensen op een vragende manier zelf conclusies te laten trekken. Dat zij niet alleen veilig hoeven te werken omdat het voor het bedrijf moet, maar omdat anders de kans bestaat dat zij met letsel of helemaal niet meer huiswaarts keren en hun gezin niet meer zien. De leiders moeten die boodschap kunnen laten landen, zodat mensen niet meer veilig werken omdat ze het moeten, maar omdat ze het willen.

22 | Ministerie van Infrastructuur en Milieu

Of ‘softe’ skills van ‘stoere’ mannen de werkplek veiliger maken?

Conclusie Stelling van dit essay is: de ontwikkeling van soft skills kan een belangrijke bijdrage leveren aan de veilig­ heidscultuur en uiteindelijk bijdragen aan een werkplek waarin mensen veiligheid (pro)actief verbeteren.

In dit essay heb ik dit nader toegelicht; ik ben ervan overtuigd dat soft skills zeker een rol kunnen spelen.

De veiligheidscultuur wordt beïnvloed in de dialoog tussen mensen. Uit die dialoog is nog zoveel meer te halen.

Verder wil ik pleiten voor nader onderzoek. We moeten beter begrijpen of de soft skills echt de rol kunnen spelen zoals ze in dit essay aan bod zijn gekomen. Nader onderzoek zou wat mij betreft ook mogen plaats­ vinden naar de rol die emotionele intelligentie zou kunnen spelen in het omgaan met veiligheid, omdat er naar mijn mening veel verbanden zijn met hetgeen in dit essay is beschreven. Zoals duidelijk werd spelen bijvoorbeeld de vaardigheden ‘empathie’ en ‘impulscontrole’ een belangrijke rol (Goleman, 2009: 259, 268).

Vragen die ook nader zouden moeten worden onderzocht zijn: • Als relaties te goed worden, kan groepscohesie en groupthink er dan voor zorgen dat mensen steeds min­ der kritisch worden? Of kan dat worden ondervangen met diversiteit? (Marcus & Van Dam, 2009: 214-215); • Is het voor het horen van verschillende meningen en percepties wenselijk dat we die dialoog actief ­aangaan? Kan er bijvoorbeeld ook een conflict- of discussiecultuur ontstaan, waardoor mensen het in het bedrijf niet meer eens kunnen worden over zaken?

Het ontwikkelen van soft skills is te leren door middel van een training. Maar er zijn meer mogelijkheden, zoals – heel eenvoudig – medewerkers te stimuleren om boeken over het onderwerp te lezen. Bijvoorbeeld de boeken Humble Inquiry van Edgar Schein (Schein, 2013) en Emotional Intelligence van Daniel Goleman (Goleman, 2009). Bedrijven zouden deze boeken in het kerstpakket kunnen stoppen. Het is maar een idee.

Hoewel ik ervan overtuigd dat de soft skills zoals in dit essay toegelicht, zijn aan te leren, geldt dit misschien niet voor iedereen; bijvoorbeeld omdat ze hiervoor geen geschikt karakter of niet de spirit hebben. Uiteinde­ lijk is dit essay bovenal een verkenningstocht geworden. Het zou mooi zijn als het uitmondt in of inspireert tot nader onderzoek.

Nawoord De totstandkoming van dit essay ging niet zonder slag of stoot. Ik had de lat hoog gelegd. Ik was enorm gedreven om het beste essay te schrijven waartoe ik op dit moment in staat ben, want je krijgt niet iedere dag de kans om een beurs voor de MoSHE-opleiding te winnen. Soms was ik de draad helemaal kwijt. Ook mijn USB-stick, met het essay erop, liet het tussentijds afweten. Uiteindelijk heb ik mij niet uit het veld laten slaan en ben ik heel trots op het resultaat dat voor u ligt. Ik heb er alles aan gedaan, laat het nu even los en ik wacht met nieuwsgierigheid af of ik mag komen presenteren.

Tot slot wil ik een aantal mensen bedanken voor de rol die ze hebben gespeeld in de totstandkoming van dit essay. Allereerst is dat Johannes de Bruin, oud-studiegenoot, voor het onder de aandacht brengen van deze essaywedstrijd. Ten tweede is dat Remco Borsboom, kennis en sitemanager bij Fluor, voor het delen van zijn ervaringen over veilig samenwerken in de keten. Maar ook mijn oud-studiegenoten Alyssa Bladergroen en Julia Overdevest voor het mij op weg helpen bij het schrijven. Alsmede het mij plezierig wijzen op mijn blinde vlekken door middel van de soft skills die zij bezitten.

Veiligheid: een kettingreactie! | 23

Roy Jautze

Geraadpleegde literatuur • Antonsen, S. (2009). Safety Culture: Theory, method and improvement. Farnham: Ashgate Publishing Limited.

• Berger, P. L., & Luckmann, T. (1966). The Social construction of reality: a treatise in the sociology of knowledge. ­Garden City, NY: Anchor Books.

• Cialdini, R. (2007). Influence: The Psychology of Persuasion. New York: HarperCollins Publishers.

• Collins, J. (2001). Good to Great: Why Some Companies Make the Leap...And Others Don’t. New York: HarperCollins Publishers.

• Cook, R., & Rasmussen, J. (2005). “Going solid”: a model of system dynamics and consequences for patient safety in Qual Saf Health Care 2005;14:130–134.

• Covey, S.R. (2013). The 7 Habits of Highly Effective People: Powerful Lessons in Personal Change. New York: Simon & Schuster Publishers Inc. • Guldenmund, F. (2013a). Informatie over veiligheidscultuur. Verkregen 26 april 2013, van TU Delft: http://www.tbm.tudelft.nl/?id=30286&L=0 • Guldenmund, F. (2013b). Organisatorische structuur, cultuur en interactie en de mogelijke rol van macht daarbij.

Delft: Technische Universiteit Delft.

• Goffee, R. & Jones, G. (2006). Why Should Anyone Be Led by You? What it takes to be an Authentic Leader.

Boston: Harvard Business Review Press.

• Goleman, D. (2009). Emotional Intelligence: Why it can matter more than IQ. London: Bloomsbury Publishers.

• Hofstede, G. (2008). Allemaal andersdenkenden; omgaan met cultuurverschillen. Amsterdam/Antwerpen: Uitgeverij Contact.

• Marcus, J. & Van Dam, N. (2009). Een praktijkgerichte benadering van Organisatie en Management.

Groning- en/Houten: Noordhoff Uitgevers.

• Pink, D.H. (2009). Drive: The Surprising Truth About What Motivates Us. New York: Penguin Putnam Inc. • Reason, J. (1997). Managing the Risks of Organizational Accidents. Farnham: Ashgate Publishing Limited.

• Schein, E.H. (2010). Organizational Culture and Leadership. New Jersey: John Wiley & Sons.

• Schein, E.H. (2013). Humble Inquiry: The gentle art of asking instead of telling. Oakland: Berrett-Koehler ­Publishers Inc. • Weick, K. E. & Sutcliffe, K. M. (2011). Management van het onverwachte; wat kun je leren van High Reliability ­Organizations. Rotterdam: BBNC Uitgevers.

24 | Ministerie van Infrastructuur en Milieu

Veiligheid: een kettingreactie! | 25

26 | Ministerie van Infrastructuur en Milieu

Denise Harkema (1989) studeerde Chemische Technologie aan de TU Delft.

Vervolgens heeft ze bij Tebodin zich ontwikkeld op de veiligheidsgebieden procesveiligheid, externe veiligheid en productveiligheid. Ze is werkzaam voor veel klanten in olie- en gas-, chemie- tot farmaceutische bedrijven.

Haar ambitie is om alle facetten die de wereld van veiligheid biedt, te leren kennen en beheersen.

Social media als sleutel naar meer ketenverantwoordelijkheid De invloed van de sociale netwerken en -media op een werkomgeving Inleiding Veiligheid Voorop heeft zich in 2011 als doel gesteld om de veiligheidsprestaties van de (petro)chemie naar een hoger niveau te brengen en onderscheidt daarbij vier pijlers. Een van de pijlers is ‘veiligheid in de keten’, waarbij men zich richt op het verkrijgen van een cultuur waarbij Brzo-bedrijven de veiligheid bij hun ketenpartners beoordelen en versterken1. De rol van opdrachtgevers om de veiligheidscultuur bij en rondom Brzo-bedrijven te bevorderen, versterken en vergroten ligt daarbij dus niet alleen bij de overheden. De overheid blijft echter wel verantwoordelijk voor het toezicht en de handhaving van de wet- en regelgeving1.

Om ketenverantwoordelijkheid naar een hoger niveau te tillen, is het nodig de (petro)chemische industrie op verschillende manieren een stimulerende omgeving te bieden, zodat de ketenverantwoordelijkheid verder verlevendigt binnen en tussen organisaties via kennisdeling. Om inzicht te krijgen in wat voor een omgeving nu juist die stimulans kan bieden, is het belangrijk om te kijken op welke manier het menselijk gedrag beïnvloed kan worden en op wat voor een manier mensen de openheid durven te tonen om elkaar daarop aan te spreken.

De invloed van sociale netwerken op het menselijk gedrag Een omgeving waarin veel openheid heerst, is die van de presentatie van het individu in het dagelijks leven op het internet, met name in de social media. Op sociale netwerken als Facebook, Twitter, LinkedIn is te zien dat het individu voortdurend op uitspraken, acties en interesses wordt beoordeeld door de groep. Het lijkt of de persoonlijkheid van het individu wordt bepaald met behulp van één (mobiel) apparaat. Daarnaast zijn er allerlei reviewplatforms waar verschillende branches openlijk door ieder individu kunnen worden

Veiligheid: een kettingreactie! | 27

Denise Harkema

beoordeeld, neem bijvoorbeeld de recensies op booking.com, kieskeurig.nl of een willekeurige webshop waarbij productbeoordelingen beschikbaar zijn. Geen winkel, restaurant of merk blijft ongeschonden voor de mening van het publiek.

Nicholas A. Christakis en James H. Fowler leggen in hun boek Connected de relatie tussen sociale netwerken en de invloed hiervan op en door het individu2. In tegenstelling tot een ‘gewone’ groep van mensen heeft een sociaal netwerk een belangrijke extra eigenschap: de groep is met elkaar verbonden door een specifieke set connecties. Hierbij blijkt dat niet de individuen in een groep het belangrijkste onderdeel van het netwerk vormen, de connectie tussen de individuen blijkt minstens zo belangrijk. Er zijn daarom volgens de auteurs twee aspecten te onderscheiden in een sociaal netwerk: de connection (wie is met wie gerelateerd) en de contagion (wat is het middel dat de verbinding veroorzaakt). In onderstaand figuur, dat afkomstig is uit dit boek, wordt een relatief simpel sociaal netwerk gevisualiseerd. In dit figuur is duidelijk te zien dat sommige individuen centraler in het netwerk staan omdat zij meer connecties hebben.

C

B

A

C D

Figuur 1: De visualisatie van een relatief simpel sociaal netwerk. Bron: ‘Connected’[2]

Uit het onderzoek van de auteurs blijkt dat er vijf regels zijn voor een sociaal netwerk2: • Wij vormen ons netwerk Wij kiezen zelf met wie we verbonden zijn, met hoeveel mensen we verbonden willen zijn, hoe dichter ze bij ons staan en hoe centraal wij in het sociale netwerk willen staan; • Ons netwerk vormt ons Onze plek in het sociale netwerk beïnvloedt ons. Wie dichter in de kern van een sociaal netwerk zit (meer connecties heeft) zal sneller beïnvloed worden; • Onze vrienden beïnvloeden ons De mens kopieert – instinctief – gedrag van dichtbijstaande vrienden. We gaan snel mee in wat de groep doet; • De vrienden van de vrienden van onze vrienden beïnvloeden ons Ook hier gaat het om kopieergedrag, alleen gaat de beïnvloeding hier voorbij het netwerk van het ­individu. Dit noemt men hyperdyadic spread, waarbij de invloed van persoon naar de volgende persoon doorrimpelt door een netwerk van meerdere personen;

28 | Ministerie van Infrastructuur en Milieu

Social media als sleutel naar meer ketenverantwoordelijkheid

• Een netwerk leidt een eigen leven Het netwerk wordt niet gecontroleerd door het individu, maar heeft eigenschappen die betrekking hebben op de gehele groep. Er ontstaat een soort collectieve intelligentie, waarbij alle interactie en interconnecties binnen een netwerk tot een nieuwe toevoeging aan het sociale netwerk leiden. Neem bijvoorbeeld een verkeersopstopping, die niet te verklaren is met behulp van een stilstaande auto maar alleen als men naar een grotere groep auto’s kijkt.

Het onderzoek toont aan dat de invloed op elkaar aanzienlijk is, en dat we als individu kopieergedrag vertonen wanneer we deelnemen aan een sociaal netwerk. Dit geldt ook voor normen en waarden, die een complexere manier van overdragen hebben dan bijvoorbeeld een nieuwsbericht. Hierbij speelt sociale druk een rol: als een individu wordt beïnvloed door eenduidig gedrag van een groep mensen binnen het sociale netwerk, zal het individu het gedrag overnemen. Het grote voordeel van het sociale netwerk is dat we er dingen mee kunnen bereiken die een individu niet zullen lukken2.

Als we daarbij bedenken dat iedereen op de wereld binnen zes connectiestappen met elkaar is verbonden en ieder individu invloed heeft tot drie connecties verder, dan betekent dit dat een individu de helft van de wereld kan beïnvloeden.

Veiligheid is uiteindelijk een zaak van hearts & minds Stelling Op basis van de impact die sociale netwerken hebben op het individu in dagelijkse activiteiten en/of interesses, is de volgende vraag te stellen: Hoe is de invloed van sociale netwerken (social media) toepasbaar op het gedrag van het individu met betrekking tot ketenverantwoordelijkheid in het veilig werken binnen de (petro)chemische industrie?

De toepassing van het sociale netwerk ligt in de social media, het platform dat het netwerk mogelijk maakt.

Als we kijken naar de definitie van social media, vinden we in Wikipedia3 Social media are computer-mediated tools that allow people or companies to create, share, or exchange information, career interests, ideas, and pictures/videos in virtual communities and networks.

Ketenverantwoordelijkheid kan naar een hoger niveau worden getild wanneer er een platform wordt gecre­ ëerd zoals bestaande (publieke) social media, waarin de opbouw van het invloedrijke sociale netwerk wordt vergemakkelijkt. Deze zal dan specifiek vormgegeven zijn voor en door de (petro)chemische industrie, en een stimulans en drempelverlagend effect bieden voor openheid en meer ketenverantwoordelijkheid. Dit kan op zijn beurt leiden tot een vermeerdering van High Reliability Organisations (HRO’s), waarbij de social media het mede mogelijk maakt om de blinde vlekken van systemen te vullen en de kans te verhogen dat organisaties en mensen daarbinnen succesvol met het onverwachte kunnen omgaan (deze invulling van een HRO is afkomstig van H. de Bruine4). Zo is veiligheid weer te reduceren tot haar kern: ‘Veiligheid is uiteindelijk een zaak van hearts & minds’ (citaat van A. van Beek5).

Voor de verbetering van ketenverantwoordelijkheid wordt gekeken naar drie niveaus binnen de (petro) chemische industrie, waarbij voor elk niveau is beschreven wat de toepassing van social media zou kunnen betekenen op dat betreffende niveau: • De organisatie van één bedrijf kan worden gezien als één sociaal netwerk, waarbinnen individuen onder­ linge invloed op elkaar uitoefenen. Het sociale netwerk is verbonden door de heersende (veiligheids) cultuur dat de individuen verbindt.

• Onderlinge ketenpartners kunnen gezien worden als sociale netwerken die elkaar als geheel (bijna weer als individu) kunnen beïnvloeden op normen en gedrag.

Veiligheid: een kettingreactie! | 29

Denise Harkema

• Branches kunnen vertegenwoordigingen uit de afzonderlijke bedrijven (uit verschillende sociale netwerken) verzamelen, en daarmee invloed uitoefenen op elkaars sociale netwerk waarmee normaal geen verbinding is. Dit kan vergeleken worden met het principe van hyperdyadic spread. Daarnaast wordt de rol van bevoegd gezag en mogelijkheden voor input in elke laag bekeken, wat de vertrouwensbenadering tussen bedrijven en overheden kan verbeteren.

Binnen het bedrijf

Tussen bedrijven

Input bevoegd gezag

Binnen branches

Figuur 2: De drie niveaus waarin sociale netwerken kunnen worden geïdentificeerd. Bron: ‘Connected’ 2.

Het bevoegd gezag kan van buitenaf verschillende input op elke laag geven. Eén bedrijf kan worden gezien als een op zichzelf staand sociaal netwerk met de onderlinge invloed van individuen op elkaar. Tussen bedrijven kan het ene bedrijf invloed hebben op haar ketenpartner: toepassing van regel 3 van sociale ­netwerken. Binnen branches kan een vertegenwoordiging per bedrijf (per sociaal netwerk) met elkaar ­overleggen en daarmee weer invloed uitoefenen binnen andere sociale netwerken.

De toepassing van social media op de werkvloer Onder andere tijdgebrek ligt ten grondslag aan de communicatiekloof die mogelijk kan ontstaan tussen management en de werkvloer, zoals eerder is geïdentificeerd in een essay uit 2014 van D. van Wieringen 6.

Communicatie tussen management en de werkvloer verslechtert, waardoor veel kennis en ervaring bij de werkvloer blijft liggen en mogelijk onbegrip ontstaat voor beslissingen van het management. Gevaarlijke situaties en wensen voor de verbetering van de werkplek blijven hierdoor mogelijk ongezien door ­management. Andersom geldt ook dat wanneer het management een nieuwe filosofie heeft ontwikkeld, de implementatie in de organisatie vermoeilijkt kan worden door het ontbreken van verlevendiging via een platform en communicatie.

Het is gewenst om een dergelijke kloof tussen management en de werkvloer te voorkomen. Wellicht kan het minimaliseren van de moeite die medewerkers op de werkvloer moeten doen − bijvoorbeeld om een ongewenste situatie op de werkplek te melden en op te laten pakken door het management − hier een bijdrage aan leveren. Dit is succesvol wanneer de werkvloer bij wantrouwen of twijfel voor een bepaalde situatie voldoende middelen tot zijn beschikking heeft om ofwel de situatie zelf goed in te kunnen schatten, dan wel een melding kan maken waar minimale inspanning voor vereist is. Zo worden dagelijkse werk­ zaamheden niet verstoord door een tijdrovende melding of zoektocht naar kennis om een onduidelijke situatie goed in te kunnen schatten.

Op basis van de definitie en regels van het sociale netwerk van één organisatie, is te concluderen dat één organisatie veel onderlinge connecties tussen individuen heeft die elkaar bijna allemaal kennen. Dit betekent dat ook het individu enorm veel invloed kan hebben op de organisatie.

30 | Ministerie van Infrastructuur en Milieu

Social media als sleutel naar meer ketenverantwoordelijkheid

Een platform in de vorm van social media kan de werkvloer de mogelijkheid geven om het management van input te voorzien en vervolgens de verwerking van hun input beter te volgen. Een analogie kan getrokken worden met social media als Twitter en Instagram. De opzet van dit type platformen biedt bij uitstek de kans om gevaarlijke situaties via een kort bericht of foto te melden aan het management. Zo kan de werk­ vloer worden gestimuleerd om sneller een melding te maken. Hiermee kan een partnership tussen manage­ ment en de werkvloer worden opgebouwd, een aspect wat eerder essentieel is genoemd voor verbeterd veilig werken in het essay ‘Vandaag alleen maar winnaars, graag!’ uit 20146.

Het management kan op zijn beurt via een social mediaplatform duidelijker zijn in overbrengen van zijn verwachtingen naar de werkvloer, en lopende activiteiten om verbetering en handhaving binnen het bedrijf te waarborgen, kenbaar maken aan de organisatie. Als voorbeeld kan worden gekeken naar incidenten en incidentonderzoeken binnen het bedrijf. Na afronding van een dergelijk onderzoek is het belangrijk dat de medewerkers op de werkvloer openlijk toegang hebben tot een platform waarin ook zij kunnen zien wat de oorzaak van het incident bleek te zijn. Tevens is het belangrijk om te tonen welke acties zijn ondernomen om tot een veiligere werkomgeving te komen. Dit geeft de werkvloer mogelijk een verhoogd veiligheids­ bewustzijn voor dergelijke situaties in de toekomst.

Nog een andere mogelijkheid om de vertrouwensband tussen management en de werkvloer te versterken, is om gemaakte meldingen in een open trackingsysteem (applicatie) te plaatsen. Hiermee krijgt de medewerker inzicht in de status van zijn of haar melding, en ziet daarmee dat een melding serieus wordt genomen en ook echt wordt behandeld. Terugkoppeling naar de medewerker met de geplande acties wordt hiermee ook makkelijker. Een analogie voor deze situatie kan worden getrokken met het plaatsen van een bestelling voor een product bij een webwinkel tot de thuisbezorging van het pakket. Iedere stap van de melding kan worden gevolgd.

Een organisatie wil graag haar ketenpartners in de gaten houden op het gebied van veiligheid Naast een verbetering van het dichten of zelfs voorkomen van een kloof tussen management en de werk­ vloer door de drempel voor onderling contact te verlagen, is het ook mogelijk een dergelijk platform te richten op trendanalyse van het type meldingen en incidenten. Deze trends kunnen vervolgens met behulp van het platform worden getoetst. Voor specifieke trends kan vervolgens gerichte actie worden ondernomen.

Eén overzicht voor ketenpartners Een organisatie wil graag haar ketenpartners in de gaten houden op het gebied van veiligheid, waarbij men het liefst ziet dat de ketenpartners hetzelfde niveau van veiligheid handhaven als de organisatie zelf doet.

Indien nodig wil een organisatie haar ketenpartners aan kunnen spreken wanneer niet aan veiligheidseisen wordt voldaan, om zo haar ketenverantwoordelijkheid te kunnen nemen. Dit is voor een organisatie succes­ vol wanneer een ketenpartner haar veiligheidsniveau heeft verhoogd tot het gehandhaafde niveau van de desbetreffende organisatie, waarbij de standaard binnen de industrie voor een organisatie leidend moet zijn.

Ketenpartners kunnen deze verwachting realiseren door elkaar te beïnvloeden op dezelfde manier als geldt bij regel 3 van het sociale netwerk: onze vrienden beïnvloeden ons. Een verbetering van ketenverantwoor­ delijkheid tussen bedrijven begint met het bieden van een platform waarin een bedrijf een overzicht kan maken van haar ketenpartners. Zo kan een organisatie in kaart brengen voor welke ketenpartners zij keten­ verantwoordelijkheid draagt. Denk hierbij aan de opbouw van een netwerk zoals bij LinkedIn: ketenpartners

Veiligheid: een kettingreactie! | 31

Denise Harkema

moeten wederzijds bevestigen dat zij zakelijke partners zijn en geven daarmee inzicht in elkanders profiel.

Door een overzicht van bevestigde ketenpartners aan de organisatie te tonen, ziet men het totale netwerk van ketenpartners.

Partner Partner

Partner

Part ner

Part ner Partner

Partner

Part ner

Partner

Partner De organisatie Partner

Partner

Part ner

Partner

Partner

Partner Partner

Figuur 3: Een verbetering tot ketenverantwoordelijkheid kan gezocht worden in het bieden van één overzicht aan een organisatie, waarin haar netwerk van ketenpartners in kaart gebracht is.

Verbetering van de ketenverantwoordelijkheid van een organisatie zal niet komen met enkel het overzicht, er moet een functionaliteit achter dit overzicht schuilen. Het doel van het overzicht is om inzage te krijgen in de veiligheidscultuur van ketenpartners. De veiligheidscultuur van een ketenpartner kan op verschillende manieren getoetst worden, waaronder via: • certificeringen die de ketenpartner tot haar beschikking heeft; • het beleid voor veiligheid van een ketenpartner; • het overzicht van plaatsgevonden incidenten per categorie en de meldingen van near misses binnen de organisatie van de ketenpartner; • auditresultaten van andere partners van de ketenpartner dan wel de auditresultaten van het bevoegd gezag.

Door bovenstaande documentatie beschikbaar te stellen aan de directe ketenpartners (met een zekere mate van bescherming en op een hoger niveau) kunnen ketenpartners elkaar eventueel aanspreken op foutief handelen op het gebied van HSE. De controlemogelijkheid en de snelheid waarmee dit kan, neemt hierdoor toe. Dit werkt dus een snellere en verbeterde ketenverantwoordelijkheid in de hand. Een andere mogelijk­ heid is om met beschikbare self-assessmenttools terugkoppeling te geven aan ketenpartners, en op anonieme wijze ook de ingevulde assessment van de betreffende ketenpartner te ontvangen.

32 | Ministerie van Infrastructuur en Milieu

Social media als sleutel naar meer ketenverantwoordelijkheid

Ontwikkeling en delen van kennis en ervaring Binnen de branche is de doelstelling het continu ontwikkelen van kennis en ervaring op gebied van veilig­ heid. Door het ontwikkelen van middelen (tools) en het delen hiervan binnen de branche is het mogelijk om de veiligheidstandaard naar een hoger niveau te tillen. Ook kan men via het delen van ervaring de eigen organisatie toetsen aan de gemiddelde resultaten van de branche en kijken waar zwakten zitten: binnen de eigen organisatie of binnen de branche. Deze kennisdeling en ontwikkeling is succesvol wanneer bestaande tools continu kunnen worden geëvalueerd en verbeterd. Wanneer zwaktes zijn geminimaliseerd en sterke punten binnen de branche zijn geïdentificeerd kan men spreken van een succesvolle ketenverantwoordelijk­ heid binnen de branche. Terugkijkend op de opzet van het sociale netwerk, is het via een branche mogelijk om een organisatie met haar netwerk van ketenpartners vanuit een niet gerelateerd netwerk te beïnvloeden.

Door een vertegenwoordiging uit de verschillende bedrijven samen te laten komen, kan men een niet ­gerelateerd sociaal netwerk beïnvloeden via de vertegenwoordiging van dat netwerk.

De branche ontwikkelt de standaard voor gedrag en de normen. Dit is het beste te vergelijken met regel 5 van een sociaal netwerk: Een netwerk leidt een eigen leven. Een social mediaplatform gericht op branche­ niveau kan zich in dit kader vooral richten op het ontwikkelen en beschikbaar stellen van nieuwe tools binnen de branche. Hieronder kan men denken aan: • Het delen en beschikbaar stellen van tools voor self assessment (terugpakkend op het aanspreken van de directe ketenpartners van een organisatie); • Het delen van ervaringen op gebied van wetswijzigingen om te komen tot één standaard voor de branche; • Trendanalyse van data die verder reikt dan die van een individuele organisatie. Dit maakt toetsing van één organisatie aan het gemiddelde binnen de branche mogelijk. Dit kan ook een trendanalyse van branchetyperende incidenten mogelijk maken, waarbij gezamenlijk naar een oplossing kan worden gezocht.

Denk aan het delen van geanonimiseerde auditresultaten of incidentmeldingen binnen de branche om branche-typerende zwakten te identificeren.

De rol van het bevoegd gezag De overheid is verantwoordelijk voor het toezicht en de handhaving van de wet- en regelgeving. Een andere manier van toezicht en handhaving is mogelijk door laagdrempelig contact tussen bedrijven te bewerk­ stelligen, zonder dat hier direct een beoordeling (en in geval van gemaakte fouten mogelijke afstraffing) aan is gekoppeld. Wanneer bedrijven minder tot geen angst meer hebben voor het in gesprek treden met het bevoegd gezag en samen met het bevoegd gezag tot een oplossing kunnen komen voor ontstane ­problemen, kan men spreken van een succesvolle relatie tussen bevoegd gezag en de industrie. Het motto moet hier zijn: niet straffen, maar stimuleren Net als tussen de werkvloer en het management binnen één organisatie moet ook tussen het bevoegd gezag en de organisatie een vertrouwensband ontstaan. Het ontwikkelen van een vertrouwensband en het geven van vertrouwen aan een bedrijf is al terug te zien in het plan voor de vertrouwensbenadering, opgesteld door de gelijknamige commissie in 20097. Hiertoe zal een social mediaplatform dat open en snelle commu­ nicatie tussen bedrijf en bevoegd gezag mogelijk maakt, de vertrouwensband versterken.

Het bevoegd gezag kan haar input en/of terugkoppeling geven op elk van de eerder besproken niveaus. Zo kan de communicatie met een enkele organisatie worden versterkt door meer een-op-een contact mogelijk te maken. Het is hierbij erg belangrijk voor een organisatie dat zij niet direct wordt afgestraft wanneer moeilijkheden door het bedrijf zelf kenbaar worden gemaakt. Het actief helpen met het opstellen van een verbeterplan na bevindingen bij een inspectie, gecombineerd met snelle en duidelijke terugkoppeling zal een effectieve bijdrage leveren aan de verbetering van de veiligheidscultuur binnen een organisatie.

Binnen het brancheniveau kan het bevoegd gezag de typerende pijnpunten kenbaar maken, die tijdens de meerdere inspecties bij verschillende organisaties binnen bepaalde branches zijn gevonden. Het bevoegd gezag kan hiermee duidelijk kenbaar maken wanneer bepaalde veiligheidsaspecten typerend onvoldoende vertegenwoordigd zijn binnen de organisaties van de branche. Ook kan men aankondigingen doen over te verwachten wijzigingen in wet- en regelgeving in de komende periode en een duidelijke verwachting ­uitspreken waar de inspectie op zal letten binnen de branche ten gevolge van deze wijzigingen.

Veiligheid: een kettingreactie! | 33

Denise Harkema

Niet straffen maar stimuleren Om de toepassing van social mediaplatformen succesvol in te zetten in de werkomgeving van de (petro) chemische industrie, is het belangrijk dat een aantal zorgpunten wordt ondervangen. Het belangrijkste aspect om te noemen is de essentie van een beschermde omgeving op alle niveaus. Het is de bedoeling om personen en/of organisaties die hun fouten of gevaarlijke situaties openlijk durven toe te geven, te stimule­ ren in het leren van hun fouten en deze te helpen om dit in de toekomst te voorkomen. Hierbij is het essen­ tieel dat bedrijven niet terstond worden gestraft voor hun meldingen. Relaterend aan een sociaal netwerk bij het sturen en ontvangen van berichten, is het belangrijk te realiseren dat bij positieve terugkoppeling een stimulans wordt gevormd en dat negatieve terugkoppeling afstand tussen de individuen in het sociaal net­ werk in de hand werkt.

Er moet daarom een balans komen tussen anonimiteit en persoonlijke benadering, omdat bij een teveel aan anonimiteit de openheid, transparantie en geloofwaardigheid van het concept verloren kan gaan.

Verder moet worden voorkomen dat het concept kan worden gebruikt als een marketingmiddel, waarin beoordelingen van bedrijven worden benut ter versterking van de machtspositie. De concurrentiepositie tussen bedrijven met een goede veiligheidscultuur − die wordt gezien als een unique selling point − moet niet worden gevoed. Integendeel, het idee van een goede veiligheidscultuur binnen de organisatie moet worden gezien als een standaard binnen de branche en zoveel mogelijk uitgedragen worden naar de keten­ partners en andere brancheleden.

Er moet een balans komen tussen anonimiteit en persoonlijke benadering Conclusie Om ketenverantwoordelijkheid naar een hoger niveau te tillen, is het nodig de (petro)chemische industrie op verschillende manieren een stimulerende omgeving te bieden. Hiermee wordt ketenverantwoordelijk­ heid verder verlevendigd binnen en tussen organisaties via kennisdeling. Er is hiervoor gekeken op welke manier het menselijk gedrag wordt beïnvloed. Uit onderzoek blijkt dat er vijf regels zijn voor een sociaal netwerk2 1. Wij vormen ons netwerk; 2. Ons netwerk vormt ons; 3. Onze vrienden beïnvloeden ons; 4. De vrienden van de vrienden van onze vrienden beïnvloeden ons; 5. Een netwerk leidt een eigen leven.

Het onderzoek toont verder aan dat de invloed op elkaar aanzienlijk is, en dat we als individu kopieergedrag vertonen wanneer we deelnemen aan een sociaal netwerk. Dit geldt ook voor normen en waarden. Het grote voordeel van het sociale netwerk is dat we er dingen mee kunnen bereiken die individueel niet zullen lukken2.

Naar aanleiding van de constatering hoe invloedrijk sociale netwerken (en daarmee social media) zijn, is de stelling voor deze essay gericht op het toepassen van social media op het verbeteren van de ketenverant­ woordelijkheid in het veilig werken binnen de (petro)chemische industrie. Hiervoor is gekeken naar drie niveaus, waarbij voor elk niveau is beschreven wat de toepassing van social media zou kunnen betekenen op dat betreffende niveau: • De organisatie van één bedrijf kan worden gezien als één sociaal netwerk, waarbinnen individuen onder­ linge invloed op elkaar uitoefenen. Een platform dat een drempelverlagend effect heeft op de communi­ catie tussen management en werkvloer kan een verbetering van de ketenverantwoordelijkheid binnen een bedrijf opleveren; 34 | Ministerie van Infrastructuur en Milieu

Social media als sleutel naar meer ketenverantwoordelijkheid

• Onderlinge ketenpartners kunnen worden gezien als sociale netwerken die elkaar als geheel (bijna weer als individu) kunnen beïnvloeden op normen en gedrag. Door het bieden van een platform dat een over­ zicht biedt van alle ketenpartners en inzicht geeft in de status van de veiligheidscultuur van elke partner (bijvoorbeeld via de documentatie die ter beschikking is gesteld), is het mogelijk de ketenverantwoorde­ lijkheid tussen bedrijven te verbeteren; • Branches kunnen vertegenwoordigingen uit de afzonderlijke bedrijven (uit verschillende sociale netwerken) verzamelen, en daarmee invloed uitoefenen op elkaars sociale netwerk waarmee normaal geen verbinding is. Trendanalyse van data met betrekking tot bijvoorbeeld incidenten die verder reikt dan binnen één organisatie kan tot een hoger niveau van ontwikkeling van ketenverantwoordelijkheid binnen de branche leiden.

De gegevens die het bevoegd gezag ter beschikking heeft, kan men bijvoorbeeld delen met branches Ook het bevoegd gezag kan een bijdrage leveren via social media aan de verbetering van ketenverantwoor­ delijkheid, door input te leveren aan bedrijven op de verschillende, besproken niveaus. Zo kan het bevoegd gezag werken aan de gewenste vertrouwensbenadering en een partnership opbouwen met het bedrijf. De gegevens die het bevoegd gezag ter beschikking heeft, kan men bijvoorbeeld delen met branches.

Dit gehele concept bevat nog een aantal zorgpunten, met name op het vlak van bescherming van de open­ heid en transparantie. Het concept staat voor stimuleren in plaats van afstraffen, waarbij het belangrijk is te leren van fouten en deze in de toekomst te voorkomen. Wanneer er geen angst meer is voor afstraffing van het individu (of van de organisatie), kunnen er grote sprongen worden gemaakt in het verhogen van het algemene veiligheidsniveau van de (petro)chemische industrie.

Geciteerde werken 1. Veiligheid Voorop (2015). Position paper – Veiligheid in de keten. http://www.veiligheidvoorop.nu/.

2. Christakis, N.A. en Flower, J.H. (2009). Connected – the surprising power of our social networks and how they shape our lives. New York: Little, Brown and Company, Hachette Book Group.

3. Social Media in Wikipedia – the free encyclopedia. https://en.wikipedia.org/wiki/Social_media.

[Geraadpleegd 16 februari 2016].

4. Bruine, H. de (2012). Er is meer dan één manier om betrouwbaar te zijn in NVVK Info, Februari 2012.

5. Beek, A. van (2014). Inleiding in Veiligheid en Leiderschap – 9 essays. Den Haag: Ministerie van Infrastructuur en Milieu.

6. Wieringen, D. Van. Vandaag alleen maar winnaars, graag! in Veiligheid en Leiderschap – 9 essays. Den Haag: Ministerie van Infrastructuur en Milieu.

7. Commissie vertrouwensbenadering bedrijven. Regeldruk op maat – Een aanpak voor verlichting van de regeldruk bij betrouwbare nalevers. Commissie vertrouwensbenadering bedrijven, januari 2013.

Veiligheid: een kettingreactie! | 35

36 | Ministerie van Infrastructuur en Milieu

Jorn Heemskerk (1984) is HVK- en HSE-coördinator bij AkzoNobel Industrial Chemicals Rotterdam. Zijn visie op veiligheid is simpel: je moet het risico kennen, je moet het risico begrijpen, je moet een plan hebben om het risico te beheersen en vervolgens de discipline hebben om je aan dat plan te hou­ den. Hiervoor moet je samenwerken en goede communicatie onderhouden en bovenal voorbeeldgedrag tonen.

Ketenveiligheid de volgende stap of een brug te ver?

Inleiding Elke morgen, elke middag, elke avond en iedere nacht werken wij met een leger van mensen om het grootste havengebied van Europa te laten draaien. Binnen dit gebied maken tal van bedrijven prachtige producten, slaan deze op en over en transporteren ze vervolgens naar hun volgende bestemming. Met bijna 1 miljoen1 inwoners in direct aangrenzende gemeenten en ongeveer 90.0002 werknemers profiteren we allemaal van een geografisch gunstige ligging en een enorm aanbod van personeel en werkgelegenheid. We streven daarbij allemaal naar hetzelfde doel: nul ongevallen en nul emissies. Maar dit doel hebben we nog niet bereikt. Zou ketenveiligheid de volgende stap dichter naar ons doel zijn?

(On)veiligheid in de media Sinds 2010 produceert Abengoa bio-ethanol in de Rotterdamse haven en vanaf dat moment zijn er stank­ klachten van omwonenden. In 2013 en 2014 hebben toezichthoudende instanties meer dan 1.000 klachten geregistreerd en milieuvergunningoverschrijdingen geconstateerd3. In januari 2011 brandt Chemie Pack in Moerdijk af. Verklaringen hiervoor zijn: overtredingen van de milieuvergunning, het niet werken conform procedures en het opslaan van gevaarlijke stoffen op plaatsen waar deze niet behoren te staan.4 Bij Odfjell Rotterdam is jarenlang sprake geweest van een onbeheerste veiligheidssituatie en non-compliance met wet- en regelgeving. Handhavende instanties waren op de hoogte, maar grepen niet of te laat in. ­Hierdoor hebben de omgeving en de werknemers van het bedrijf een verhoogd risico gelopen.5 Een gerenommeerd (petro-)chemisch bedrijf wil niet worden geassocieerd met zakenpartners waarbij dit geen incidenten zijn, maar meer de regel is. Hiernaast is gebleken dat de handhavende instanties niet in alle gevallen waarborgen dat de relevante wet- en regelgeving wordt nageleefd.

Veiligheid: een kettingreactie! | 37

Jorn Heemskerk

Veiligheid Voorop biedt de handvatten waarmee bedrijven het heft in eigen hand kunnen nemen om zelf een solide veiligheidscultuur te realiseren bij zowel zichzelf, alsook met de direct betrokken partnerbedrijven.

Om daadwerkelijk tot een veilige keten te komen, is het noodzakelijk om inzichtelijk te maken welke reikwijdte de keten heeft 1. Ketenveiligheid wat is dat?

In 2011 hebben VNO-NCW met hun partners in de (petro)chemie een programma ontwikkeld voor het ­versterken van de veiligheidscultuur binnen deze sector. Het inmiddels bekende programma ‘Veiligheid Voorop’ bestaat uit vier pijlers.

Figuur 1: de vier pijlers van veiligheid voorop6

Daar waar veiligheidsleiderschap en veiligheidsbeheerssystemen een goede veiligheidscultuur binnen bedrijven creëren en borgen, haakt ketenveiligheid in op het collectieve verantwoordelijkheidsbesef dat veiligheid niet ophoudt bij de poort. Wanneer bedrijven ervoor kiezen om zaken te doen met andere bedrijven met een solide veiligheidscultuur, zal daardoor een kettingreactie ontstaan die binnen alle gelieerde branches positieve gevolgen zal hebben voor de veiligheidsprestaties. Om daadwerkelijk tot een veilige keten te komen, is het noodzakelijk om inzichtelijk te maken welke reikwijdte de keten heeft. Middels een stake­ holderanalyse kan dit inzichtelijk worden gemaakt.

38 | Ministerie van Infrastructuur en Milieu

Ketenveiligheid de volgende stap of een brug te ver?

Figuur 2: Stakeholderanalyse veiligheidsketen

Ieder bedrijf is zelf verantwoordelijk voor het voldoen aan wet- en regelgeving, alsmede hun eigen veilig­ heidsprestaties. Dit zal niet veranderen, echter de ketenveiligheidgedachte realiseert een verantwoordelijk­ heidsbesef bij (petro-)chemische bedrijven, wat hun verantwoordelijkheidsgebied vergroot van hun eigen bedrijfsomgeving naar de eerste schil van de stakeholderanalyse.

Als (petro-)chemisch bedrijf zijn we zelf in staat te kiezen met welke leveranciers, transporteurs en contractors we zaken doen. We willen bijvoorbeeld geen lekkende trailer op de snelweg zien, waarbij onze producten in het milieu komen. We willen geen installaties of grondstoffen geleverd krijgen die niet voldoen aan onze veiligheidseisen. Ook willen we niet dat onze contractor van onze bedrijfslocaties wordt afgevoerd als gevolg van een bedrijfsongeval. Daarom kiezen we voor betrouwbare zakenpartners met een solide veilig­ heidscultuur.

In de tweede schil van figuur 2 zijn de stakeholders zichtbaar waarop we als bedrijf beperkte invloed kunnen uitoefenen, maar die wel degelijk behoorlijke invloed kunnen uitoefenen op de keten. In de veiligheids­ keten is het van belang deze partijen niet te vergeten. Aan het eind van dit essay in onderdeel 5, Ketenveilig­ heid in de tweede schil, ga ik hier nader op in.

We willen geen installaties of grondstoffen geleverd krijgen die niet voldoen aan onze veiligheidseisen Veiligheid: een kettingreactie! | 39

Jorn Heemskerk

2. Veiligheidscultuur Ketenveiligheid draait om het verwachten van en toezien op een solide veiligheidscultuur bij de zakenpartners binnen de eerste schil. Echter om deze verantwoordelijkheid te nemen, zal een bedrijf eerst zelf moeten zorgdragen voor een eigen solide veiligheidscultuur. Gelukkig zijn daar inmiddels verschillende instrumenten voor beschikbaar. Vanuit het programma ‘Veiligheid Voorop’ van VNO- NCW is een ‘Self Assessment ­Questionnaire’ (SAQ) ontwikkeld. Met dit instrument kan de veiligheid van een bedrijf in kaart worden gebracht. Deze SAQ onderscheidt zich door de elementen Techniek, Organisatie en Gedrag te combineren in één instrument. Daarnaast is gekozen om het referentiekader van de VBS-elementen te integreren in de SAQ, waarmee duidelijk een koppeling gemaakt wordt met Brzo.

De naam van het instrument laat weinig ruimte over voor interpretatie. De SAQ is een vragenlijst waarmee we zelf een beoordeling kunnen maken van de drie genoemde elementen. Deze SAQ levert per element een score op waar een bedrijf zich bevindt op de Harts & Minds-cultuurladder7.

Figuur 3: SAQ de vijf niveaus van volwassenheid volgens Harts & Minds8

Toelichting bij figuur 3: • Pathologisch: men geeft niet echt om veiligheid en is alleen gedreven tot naleving van regelgeving om niet betrapt te worden op overtredingen.

• Reactief: veiligheid wordt serieus genomen, maar pas nadat er dingen fout zijn gegaan. Managers voelen zich gefrustreerd, omdat de werknemers niet doen wat ze wordt verteld.

• Berekenend: focus voor veiligheid ligt op systemen en cijfers. Veel data wordt verzameld en geanalyseerd.

Er wordt regelmatig geauditeerd en de mensen beginnen het gevoel te krijgen te weten ‘hoe het werkt’.

De effectiviteit van de verzamelde gegevens wordt niet altijd bewezen.

• Proactief: van afstappen van veiligheidsbeheersing op basis van wat er is gebeurd, naar voorkomen wat er mis zou kunnen gaan in de toekomst. Het personeel begint betrokken te raken en de lijn begint de ­veiligheidsfunctie over te nemen. Het veiligheidspersoneel vermindert in aantal en hun werkzaamheden veranderen van uitvoering naar advisering.

• Generatief: organisaties stellen zeer hoge eisen en pogen om deze te overtreffen. Zij maken gebruik van het principe failure to improve, not to blame. Met ander woorden: niet verwijten, maar analyseren waarom er niet is verbeterd. Het management weet wat er werkelijk aan de hand is, omdat het personeel hen dit vertelt.

Werknemers proberen zo goed mogelijk geïnformeerd te zijn, omdat het hen voorbereidt op het onver­ wachte. Deze toestand van ‘chronisch onbehagen’ weerspiegelt een geloof dat ondanks alle inspanningen, er fouten zullen optreden en dat zelfs kleine problemen snel kunnen escaleren tot een systeembedreigend probleem. De SAQ bestaat uit 23 sub-elementen waarbij stellingen per volwassenheidsniveau worden weergegeven, evenals 27 sub-elementen waar gesloten vragen met ‘ja’ of ‘nee’ beantwoord moeten ­worden. Een representatief gezelschap van bedrijfsvertegenwoordigers moet gezamenlijk deze stellingen wegen en vragen beantwoorden, waarmee bovenstaand profiel gemaakt kan worden.

40 | Ministerie van Infrastructuur en Milieu

Ketenveiligheid de volgende stap of een brug te ver?

Binnen deze SAQ treffen we een aantal opvallende en wellicht voor veel bedrijven nieuwe sub-elementen, zoals het belonen en straffen op basis van veiligheid, de balans tussen veiligheid en winst, en stakeholder­ management. Ook komen hierin de technische installaties van de vestigingsgebouwen aan de orde. Al met al biedt dit instrument een goede en vooral transparante meetmethode om de veiligheid te meten binnen een bedrijf. Ook biedt deze SAQ de kwalificatie-eisen om tot een hoger volwassenheidsniveau te komen op het gebied van veiligheid.

3. De solide veiligheidscultuur De volgende stap is een beeld te schetsen van een solide veiligheidscultuur op basis van de SAQ van ‘Veilig­ heid Voorop’. Mijn uitgangspunt is dat een veiligheidscultuur pas solide wordt wanneer het berekenende veiligheidsvolwassenheidsniveau wordt overschreden. Bedrijven die pathologisch, reactief of berekend zijn, zijn met veiligheid bezig omdat dit moet. In het beste geval begint de onderneming het besef te ontwikke­ len dat veiligheid meer op kan leveren, dan alleen het voorkomen van problemen. Een veiligheidscultuur begint pas solide te worden wanneer veiligheid een kernwaarde is en wordt uitgedragen binnen alle lagen van de organisatie.

Binnen een onderneming met een solide veiligheidscultuur is het management nadrukkelijk bezig met veiligheid en vertoont voorbeeldgedrag. Kritische opmerkingen van medewerkers worden gehoord en actie wordt ondernomen als gevolg van deze opmerkingen. Het zijn de operationele supervisors die zich verant­ woordelijk voelen voor het veilig functioneren van hun teams. Zij zijn tevens goed benaderbaar en maken tijd voor veiligheid. Medewerkers voelen zich verantwoordelijk voor hun eigen veiligheid, maar ook voor die van anderen. Zij spreken elkaar, maar ook contractors aan op onveilige handelingen. Door de band genomen zijn de medewerkers trots op het niveau van veiligheid binnen de organisatie. Communicatie over veiligheid gaat beide kanten op; zowel top-down als bottom-up. Goede veiligheidsprestaties worden verwacht en beloond in beoordelingsrondes en door middel van promoties.

Veiligheid vindt men zeer belangrijk, omdat dit bijdraagt aan een goede bedrijfsvoering. Wanneer veilig werken leidt tot vertraging of productieverlies, dan wordt dat geaccepteerd. Bij onveilige situaties stopt iedereen uit eigen beweging de werkzaamheden. De risico’s zijn in beeld en overal in het bedrijf is merkbaar dat men actief veiligheid verbetert. De veiligheidsverbeteringen vinden plaats binnen zowel de veiligheids­ cultuur, de technische installaties en het veiligheidsmanagementsysteem. Binnen een onderneming met een solide veiligheidscultuur is het station dat het management alle veiligheidstrainingen bepaalt, reeds gepasseerd. De medewerkers signaleren voor een groot deel zelf hun trainingsbehoeften en het manage­ ment komt de medewerkers tegemoet, omdat zij de waarde van goed opgeleide medewerkers erkennen en waarderen.

De veiligheidsafdeling heeft een belangrijke plaats in de organisatie. Deze afdeling heeft een goede balans gevonden tussen veiligheid op papier en in de praktijk. De adviezen van deze afdeling worden gewaardeerd door alle afdelingen en doorgaans ook geïmplementeerd. De nadruk van de veiligheidsafdeling ligt niet op uitvoering en controle, maar op advisering en coaching van de lijnorganisatie. De organisatie erkent dat veiligheid een kernwaarde is die alleen in samenwerking met hun contractors geoptimaliseerd kan worden.

Contractors worden door de organisatie niet meer gezien als ingehuurde uitvoerenden, maar als waardevolle zakenpartners met specialistische kennis. Ook de overige stakeholders worden gezien als belanghebbenden bij de veiligheid van de organisatie. De intentie is aanwezig om hen te betrekken bij het veiligheidsbeheer­ singsproces.

Een organisatie met een solide veiligheidscultuur heeft effectieve systemen voor het plannen van werk­ zaamheden, het doorvoeren van wijzigingen en het beheersen van de daarbij behorende risico’s. Alle betrokken partijen verzorgen de input voor deze systemen. Het werkvergunningen- en management- of changeproces zijn geen papieren tijgers, maar middelen voor risico-inventarisatie, veiligheidscommunicatie en borging van maatregelen. De werkvergunning wordt door de verstrekkende afdeling ter plaatse door­ gesproken en er wordt gecontroleerd of de risico’s en maatregelen kloppen. Wijzigingen worden pas ­uitgevoerd nadat het management of changeproces is afgerond. Hiernaast is er een gedegen proces voor

Veiligheid: een kettingreactie! | 41

Jorn Heemskerk

onderhoud waarbij storingen en incidenten worden gebruikt om het inspectieproces en onderhouds­ programma te verbeteren. Een gevolg hiervan is dat bijna alle werkzaamheden zijn gepland, wat zorgt voor rust en regelmaat in de organisatie, waardoor de medewerkers in staat zijn voldoende tijd beschikbaar te stellen voor goede begeleiding en op te schalen in geval van een onverwachte gebeurtenis.

Binnen een dergelijke organisatie is een observatieprogramma geïmplementeerd waarbij toezichthouders uitvoerenden observeren en terugkoppeling geven over de echte geobserveerde risico’s. Deze terugkoppe­ ling beperkt zich dus niet tot het spreken over de te dragen persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM).

Medewerkers van de organisatie zien dit programma als een nuttig middel om de veiligheid te verbeteren.

Het veiligheidsmanagementsysteem zit gedegen in elkaar en bestaat alleen uit nuttige procedures, die zijn opgesteld in overleg met de medewerkers die ermee werken. Het management en de medewerkers zijn op de hoogte van de voor hen relevante processen, documenten en registraties. Zij weten hoe te handelen in de praktijk.

Ongevallen, bijna ongevallen, onveilige situaties en onveilige handelingen worden door een ieder herkend en gerapporteerd in het daarvoor bedoelde systeem. Van deze registraties wil men leren en men zoekt de oorzaken binnen het gehele veiligheidssysteem. Binnen de procedures, processen, technische installaties en de veiligheidscultuur. In alle overleggen is veiligheid een integraal onderdeel en daardoor een vaste waarde. Een ieder kan veiligheidsonderwerpen inbrengen met als doel gezamenlijk een oplossing te formu­ leren en deze te implementeren. Tijdens audits is een ieder open en transparant ook al leidt dit tot afwijkin­ gen, omdat het besef aanwezig is dat audits een middel zijn om te leren en verbeteringen door te voeren. De verbeteringen die worden doorgevoerd als gevolg van deze registraties, de ingebrachte verbeterpunten of audits, zijn voor velen herkenbaar in de organisatie.

Een organisatie die het initiatief wil nemen ketenveiligheid te gaan bedrijven, moet zich bewust zijn van zijn voorbeeldrol. Alleen een organisatie die zichzelf proactief of generatief kan noemen, voldoet aan deze voorbeeldrol. Wanneer de voorbeeldrol door een berekenende organisatie wordt vervuld, doet dit afbreuk aan de effectiviteit en de zin van het programma. De betrokken stakeholders zullen er doorheen prikken, waarmee een vorm van optische regelnaleving, oftewel windowdressing ontstaat.

4. Hoe wordt ketenveiligheid toegepast?

Om veiligheid binnen de keten te borgen, is het noodzakelijk om inzicht te krijgen in de regelnaleving en veiligheidscultuur van de ketenpartners. Daarbij is een audit doorgaans het meest voor de hand liggende middel.

Om veiligheid binnen de keten te borgen, is het noodzakelijk om inzicht te krijgen in de regelnaleving en veiligheidscultuur van de ketenpartners Het veiligheidsniveau is altijd proportioneel en afhankelijk van de rol die de ketenpartner in de keten vervult.

Het is daarom van belang om een op maat gemaakte audittool op te stellen, die de kritische vragen stelt voor die specifieke ketenpartner. Ook de herhalingsfrequentie van deze audit moet proportioneel zijn. Zo kan worden geaccepteerd dat de schoonmaker van een lager veiligheidsniveau is dan de transporteur van gevaarlijke stoffen. De audit levert verbeteracties op die in een plan door beide partijen opgevolgd moeten worden.

42 | Ministerie van Infrastructuur en Milieu

Ketenveiligheid de volgende stap of een brug te ver?

Om ketenveiligheid te realiseren, dient zowel de onderneming als de ketenpartner zich te committeren.

Het advies is om in de contractonderhandelingen een platform voor kwaliteit en veiligheid te creëren, waarin dergelijke audits kunnen worden ondergebracht.

Voor de ketenpartners die het grootste risico vormen − waardoor intensieve samenwerking met hen nood­ zakelijk is − is een auditprogramma niet voldoende. Oplossing is het vormen van een overlegplatform, waar veiligheid integraal onderdeel is van de agenda. Daar waar het auditprogramma het systeem en de veilig­ heidscultuur beoordeelt en verbetert, bespreekt dit overlegplatform de operationele verbeteracties, incident­ behandeling en lessons learned. Binnen de (petro-)chemie is het al redelijk gebruikelijk om dit met onze contractors te doen, maar dit model kan net zo goed voor onze transporteurs of leveranciers functioneren.

5. Ketenveiligheid in de tweede schil Tot op heden ben ik uitsluitend ingegaan op ketenveiligheid in de eerste schil van de stakeholderanalyse.

De stakeholders uit de tweede schil mogen niet worden vergeten. Met name buurbedrijven en omwonenden zijn belanghebbend bij de wijze van bedrijfsvoering. Deze partijen moeten serieus worden genomen en tevreden worden gehouden. Communicatie en transparantie zijn daarbij essentieel.

Hiermee bedoel ik nadrukkelijk niet dat er bij de poort een bord wordt geplaatst met de hoeveelheid onge­ valsvrije dagen. Zeker niet wanneer daar alleen maar de ongevalsvrije dagen van de eigen medewerkers op zichtbaar zijn. Onlangs zag ik in de lokale krant een aankondiging staan van een groot Brzo-bedrijf uit de Rotterdamse haven. In deze mededeling werd een grote onderhoudsstop aangekondigd, die mogelijk een negatief effect zou kunnen hebben op het verkeer op de A15. Indien er vragen waren, kon er contact worden opgenomen met een speciaal daarvoor bestemd telefoonnummer. Dit is naar mijn mening een goed voor­ beeld van transparante communicatie naar de omwonenden.

Controlerende, inspecterende of certificerende instanties verdienen het ook om met respect behandeld te worden. Zij hebben een belangrijke rol in de veiligheidsbeheersing voor de omgeving. Een onderneming met solide veiligheidscultuur begrijpt het nut en de noodzaak van degelijke instanties en behandelt deze op een open en transparante wijze.

Sancties zijn noodzakelijk wanneer er bij bedrijven herhaaldelijk overtredingen plaatsvinden of afspraken niet worden nagekomen Ik ben dan ook van mening dat er een taak is weggelegd voor de handhavende instanties om lerende ­bedrijven te stimuleren en niet af te remmen. Sancties zijn noodzakelijk wanneer er bij bedrijven herhaal­ delijk overtredingen plaatsvinden of afspraken niet worden nagekomen. Echter, er zijn mij voorbeelden bekend waarbij handhaving plaatsvindt op basis van incidentregistraties en incidentonderzoeken. Wanneer een bedrijf lessen uit incidenten leert en beheersmaatregelen implementeert om herhaling te voorkomen, kunnen sancties een averechts effect hebben. Bedrijven worden op die manier gestraft voor een degelijk veiligheidsbeleid, daar waar belonen meer effect zou kunnen hebben. Bij het ontbreken van deugdelijke incidentdata en -onderzoeken worden bedrijven met ondoorzichtige veiligheidsmanagementsystemen impliciet beloond.

Veiligheid: een kettingreactie! | 43

Jorn Heemskerk

6. Optische regelnaleving?

Eind 2014 verscheen ‘Optische regelnaleving – Handhaving en regelnaleving in de Nederlandse Chemische industrie’9. Dit proefschrift legt de focus op de handhaving van Brzo-regelgeving in de periode 1999 tot en met 2011 bij vijftien Brzo-bedrijven uit de Rotterdamse haven door handhavende instanties; dat wil zeggen de DCMR Milieudienst Rijnmond, de inspectie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid en de Veiligheidsregio Rotterdam-Rijnmond. De uitkomsten van dit onderzoek zijn confronterend voor de (petro-)chemische industrie: • Vier van de onderzochte bedrijven worden geclassificeerd als ‘maatschappelijk verantwoorde’ onder­ nemingen. Bedrijven die vanuit morele verplichtingen de regelgeving naleven en een proactieve houding hebben ten opzichte van veiligheid- en milieuzorg. Bij deze bedrijven zijn geen zware sancties ingezet en indien er handhaving is toegepast, zijn de tekortkomingen snel opgelost.

• Eén bedrijf is geclassificeerd als ‘onfortuinlijk’. Dit betrof een middelgrote onderneming die, met name in de beginperiode van haar bestaan, moeite had met het naleven van regelgeving. Na investeringen en aanname van deskundig personeel concludeerden de handhavende instanties dat dit ten goede kwam van de procesveiligheid en de bedrijfsvoering.

• Zes bedrijven, variërend van klein tot groot, zijn in dit onderzoek geclassificeerd als ‘roekeloos’. Het betrof hier bedrijven die langdurig regels overtreden en over het algemeen moeite hebben met de ­Nederlandse wet- en regelgeving, dan wel de veranderingen in de wet- en regelgeving. Eén van deze bedrijven heeft met name moeite met internationale procedures van het moederbedrijf in combinatie met de Nederlandse wet- en regelgeving. Andere bedrijven worden omschreven als ‘incompetent’; ze pleegden matig onderhoud, hadden ernstige overtredingen en zijn minder geneigd om wet- en regel­ geving na te leven.10 • Tot slot zijn er vier bedrijven die als ‘calculerende’ ondernemingen worden gecategoriseerd. In deze categorie zitten uitsluitend grote bedrijven met meer dan 250 werknemers. Deze bedrijven overtreden wet- en regelgeving langdurig en krijgen zware sancties opgelegd, zoals tijdelijke sluiting, bestuurlijke boetes, aanschrijvingen en proces-verbalen. Tijdens inspecties wordt er reactief gedrag waargenomen bij dergelijke bedrijven, zoals het vermijden van beantwoording van vragen en onbereidwilligheid om ­informatie te delen. Zij vermijden kosten door overtredingen op te lossen, maar doen dit niet vanuit een maatschappelijke verantwoord principe.

Kort samengevat concludeerde dit onderzoek dat een op de vier Brzo-bedrijven intern haar veiligheid en milieuzorg op orde had in de periode 1999 tot en met 2011. De conclusies van dit rapport zijn inmiddels meer dan een jaar oud en het is nu ruim vier jaar na de laatste input van data voor dit onderzoek. Hoeveel voortgang hebben dergelijke bedrijven geboekt in deze relatief korte periode? Zijn deze bedrijven inmiddels klaar om de verantwoordelijkheid van ketenveiligheid op zich te nemen?

Wel vraag ik me af of het bedrijfsleven al klaar is voor deze vorm van verantwoordelijkheid Conclusie & aanbevelingen Ketenveiligheid is de volgende stap naar een algeheel veilige industrie, waarbij niet alleen de handhavende instanties bedrijven controleren en inspecteren, maar bedrijven dat onderling ook doen. Twee conclusies kunnen worden getrokken. Ten eerste dat van het bedrijfsleven kan worden verwacht dat zij meer gaat voorzien in de behoefte op meer toezicht en (commerciële) handhaving, daar waar handhavende instanties dat niet kunnen leveren. Ten tweede dat wanneer bedrijven meer toezicht houden op elkaar, er een naast de reguliere toezicht- en handhavingsvormen er nog één wordt toegevoegd. Ik ben van mening dat beide conclusies juist zijn. De overheid vertoont de afgelopen jaren een meer terugtrekkende rol dan in de vorige

44 | Ministerie van Infrastructuur en Milieu

Ketenveiligheid de volgende stap of een brug te ver?

eeuw. Is dit erg? Nee, het is een logische stap binnen maatschappelijk verantwoord ondernemen.

Wel vraag ik me af of het bedrijfsleven al klaar is voor deze vorm van verantwoordelijkheid. Een onderneming moet beschikken over een solide veiligheidscultuur waar veiligheid een kernwaarde is en niet een opgelegde eis of commercieel voordeel. Het is nog maar een paar jaar geleden dat werd geconcludeerd dat één op de vier Brzo-bedrijven in deze regio maatschappelijk verantwoord bezig was.

Ketenveiligheid is een investering waar tijd, geld en veel energie in zal gaan zitten. Indien de veiligheids­ cultuur van de onderneming niet solide is, wordt ketenveiligheid een papieren tijger. In dat geval kan beter eerst worden geïnvesteerd in de veiligheidscultuur van de eigen onderneming.

Het advies luidt dan ook: bezint eer ge begint. Draag als bedrijf zorg voor een solide eigen veiligheids­ cultuur zodat uw bedrijf daadwerkelijk als voorbeeld voor ketenpartners kan dienen.

Gebruikte bronnen 1. https://nl.wikipedia.org/wiki/Stadsregio_Rotterdam 2. https://www.portofrotterdam.com/sites/default/files/Werkgelegenheid%20in%20Rotterdam-Rijn­ mond_0.pdf 3. http://www.nieuwsbank.nl/inp/2016/01/28/T184.htm 4. http://www.eenvandaag.nl/index.php/binnenland/moerdijk 5. http://www.onderzoeksraad.nl/uploads/fm/Odfjell/Persbericht%20Odfjell%20publicatie%20DEF.pdf 6. https://www.rijksoverheid.nl/binaries/rijksoverheid/documenten/brieven/2015/03/10/positionpaperveiligheid-in-de-keten/positionpaper-veiligheid-in-de-keten.pdf 7. http://www.eimicrosites.org/heartsandminds/culture.php 8. http://www.veiligheidvoorop.nu/instrumenten 9. http://repository.tudelft.nl/assets/uuid:81b399d2-d0fc-44c7-b799- d02578f3a874/Kluin,%20 MHA%2(2014)%20-%20Optic%20Compliance.pdf 10. http://repository.tudelft.nl/assets/uuid:81b399d2-d0fc-44c7-b799- d02578f3a874/Kluin,%20MHA%20 (2014)%20-%20Optic%20Compliance.pdf

Veiligheid: een kettingreactie! | 45

46 | Ministerie van Infrastructuur en Milieu

Jeroen Merkus (1974) is chemisch technoloog, veiligheidskundige en ­EHS-manager bij BASF. Sinds 1998 is hij werkzaam in de (chemische) industrie.

In zijn essay pleit hij voor een bredere samenwerking in de keten op het gebied van veiligheid, zodat we samen leren van incidenten. Dit collectieve geheugen moet herhaling van deze incidenten voorkomen.

Code Rood Waarom een gevoel van ongerustheid altijd nodig is Heerenveen, januari 2016. Terwijl het zuidelijke deel van het land geniet van voorjaarsachtige temperaturen, is het weerbeeld in Friesland en Groningen totaal anders. Het vriest dat het kraakt en de ijzel verandert alle wegen – hier en daar zelfs letterlijk – in een schaatsbaan. Voor het KNMI reden om een weerswaarschuwing af te geven: Code Rood. Dat betekent dat iedereen wordt afgeraden om de weg op te gaan, tenzij het echt nodig is.

In onze samenleving doet zich het fenomeen drifting to danger voor. Dat betekent dat we het gevoel hebben dat ons niets kan gebeuren, tot het in onze directe omgeving misgaat. Zo maken we ons doorgaans geen zorgen dat er kan worden ingebroken, tot buurtbewoners of familieleden er het slachtoffer van worden.

Dan controleren we een tijdje voor het slapengaan of de voordeur wel echt op slot zit. Net zoals we niet altijd handsfree bellen in de auto, tot we een bekeuring krijgen. Op dat soort momenten worden we weer even op scherp gezet en doen we de dingen zoals we ze eigenlijk altijd zouden moeten doen. Ook in het bedrijfsleven of bij de overheid doet dit verschijnsel zich voor. Toen in 2001 SE Fireworks in Enschede ­ontplofte, werd geopperd dat er nu maar eens een einde moest komen aan het gedogen van bedrijven die hun vergunningen niet op orde hebben.

Ook in de chemische industrie moeten we ons voortdurend bewust zijn van de gevaren waaraan we worden blootgesteld. Dat klinkt voor de hand liggend, maar in de praktijk is daar lang niet altijd sprake van. Grote procesveiligheidsongevallen komen immers relatief weinig voor en bedrijven richten zich daardoor op incidenten die veel vaker voorkomen: arbeidsongevallen in de directe werkomgeving. Maar echte veiligheid gaat veel verder, zeker in de chemische sector. Want als het een keer misgaat in het proces, gaat het ook echt mis. Zowel wij, als onze ketenpartners, weten dat natuurlijk wel. Maar hoe zorgen we ervoor dat iedereen dat constante ongerustheidsgevoel heeft dat nodig is om veiligheid daadwerkelijk voorop te stellen?

Veiligheid: een kettingreactie! | 47

Jeroen Merkus

Veiligheid voorop Zoals gezegd moeten chemische bedrijven niet alleen zelf voortdurend oog hebben voor de risico’s van processen, maar moeten ze deze zorg ook weten over te brengen op contractors en leveranciers in de keten.

In Tien actiepunten voor veiligheid van Veiligheid Voorop staat het helder omschreven: “Goed veiligheids­ management betekent dat bedrijven die grootschalig omgaan met gevaarlijke stoffen niet alleen zelf bezig moeten zijn met veiligheid, maar dit ook moeten vragen van bedrijven waarmee zij in de keten zaken doen [...]. Grote bedrijven zullen hun zakenpartners daarbij moeten ondersteunen. Op deze manier wordt een brede uitstraling van deze aanpak verwacht: er ontstaat een effect van bedrijven in de keten die aan elkaar hoge eisen stellen met betrekking tot veiligheid”.

Op papier klinkt dit mooi, maar de vraag is hoe je hier concreet invulling aan geeft, met alle andere belangen die zowel binnen de keten als binnen de afzonderlijke bedrijven een rol spelen. Begrijpen alle ketenpartners waarom verregaande veiligheidsmaatregelen met betrekking tot de procesveiligheid nodig zijn, ook als dit ten koste gaat van andere (economische) belangen? En is iedereen binnen je eigen bedrijf wel doordrongen van die noodzaak?

Veiligheid Voorop betekent toch vooral dat we bij alles wat we doen de veiligheid voorop moeten stellen?

Veiligheid Voorop betekent toch vooral dat we bij alles wat we doen de veiligheid voorop moeten stellen?

Eigenlijk doen we dat ook gewoon als we geen gevaar vermoeden. Het is ook best begrijpelijk dat we niet altijd bedacht zijn op risico’s, omdat grote incidenten relatief weinig voorkomen. Bovendien lijdt onze alertheid onder de verregaande automatisering. Desondanks zou je zeker in deze branche moeten weten dat een incident altijd op de loer ligt. Het gevoel dat het wel goed zit met de (proces)veiligheid is dan ook levensgevaarlijk en heeft in het verleden al tot menig fataal ongeval geleid. Uit diverse ongevalonderzoeken is gebleken dat een gebrek aan aandacht voor de procesveiligheid in de meeste gevallen ten grondslag ligt aan een incident. Denk maar eens aan de ontploffing van de BP-installatie in Texas, nu ruim tien jaar geleden.

De explosie deed zich voor tijdens het opstarten van een installatie, in het bijzijn van een groot aantal medewerkers en contractors die eigenlijk niets te zoeken hadden bij deze opstart. Bovendien stonden er bouwketen voor de medewerkers vlak naast de installatie. Niemand maakte zich echter zorgen over de procedure, die immers al talloze keren probleemloos was verlopen. Toch ging het dit keer mis en het kostte vijftien mensen het leven; mensen dus die helemaal geen rol speelden bij het opstarten van de unit.

Heerenveen, januari 2016. Een vrachtwagen met gevaarlijke stoffen glibbert het terrein op.

De chauffeur vertrok ver onder de gevarenzone, daar waar de temperatuur ruim boven nul was en waar de wegen uitstekend begaanbaar waren. Eenmaal boven Zwolle verslechtert de situatie echter met de minuut. Met veel pijn en moeite weet de chauffeur onze locatie te bereiken, maar dat is ook meteen zijn laatste reis vandaag. Terwijl de vrachtwagen wordt gelost, besluiten we om het terrein af te sluiten voor al het in- en uitgaande transport van gevaarlijke stoffen...

De ramp bij BP illustreert hoe belangrijk dat constante gevoel van ongerustheid is. Niet alleen zou dan wellicht de technische fout die de explosie veroorzaakte tijdig zijn ontdekt, maar het zou ook hebben geleid tot scherpere veiligheidsmaatregelen. Nu werd er totaal geen rekening gehouden met het feit dat zo’n toch risicovolle operatie verkeerd kon aflopen. Als er maar iemand had getwijfeld aan de veiligheid van de

48 | Ministerie van Infrastructuur en Milieu

Code Rood

­ rocedure, zou dat in ieder geval hebben geleid tot een aanzienlijk lager aantal slachtoffers. De les die p we hieruit moeten leren, is dat we er eigenlijk voortdurend vanuit moeten gaan dat er iets kan gebeuren.

Als leidende partij is het aan ons om dat gevoel over te brengen op onze ketenpartners. Daarbij moeten we het voortouw nemen.

Onderzoeksraad Wellicht dat we in dit kader ook eens kunnen kijken naar de manier waarop de Onderzoeksraad voor ­Veiligheid incidenten beoordeelt en vooral welke aanbevelingen hieruit voortvloeien. Deze raad is gericht op het verbeteren van de veiligheid in Nederland en beoordeelt onafhankelijk, transparant en deskundig voorvallen die de veiligheid van Nederlandse burgers in gevaar hebben gebracht. Als zodanig krijgt ook de chemische industrie soms te maken met de Onderzoeksraad en zouden zijn bevindingen kunnen worden gebruikt voor het omgaan met de ketenverantwoordelijkheid en wellicht ook voor het formuleren van prestatie-indicatoren.

Als voorbeeld nemen we het onderzoek dat de Onderzoeksraad deed naar een tankopslagbedrijf, dat zich na een aantal incidenten genoodzaakt zag om de terminal te sluiten tot de brandblus- en koelvoorzieningen waren verbeterd. De Onderzoeksraad hield de organisatie tegen het licht en kwam met een pakket ­aanbevelingen. Inmiddels heeft de Raad aangekondigd dat hij onderzoek gaat doen naar de opvolging van aanbevelingen.

Het is uiteraard niet mijn bedoeling een oordeel te vellen over het betreffende opslagbedrijf. Ik wil het op deze plaats uitsluitend als voorbeeld gebruiken, omdat deze casus zo goed past in het kader van dit essay.

De Onderzoeksraad deed in zijn rapport namelijk niet alleen aanbevelingen voor het betreffende bedrijf zelf, maar ook voor wat hij noemt de ketenverantwoordelijkheid van chemiebedrijven. Daarbij wordt nadrukkelijk uitgegaan van een gemeenschappelijke verantwoordelijkheid: niet alleen opdrachtgevers moeten hun partners zorgvuldig selecteren, andersom moeten ook leveranciers en afnemers eisen stellen aan het veilig­ heidsniveau van ondernemingen waarmee ze zaken doen. Deze aanbeveling stond al in het onderzoeks­ rapport over de brand bij Chemie-Pack en werd in dit nieuwe rapport herhaald. Voorts benadrukte de Onderzoeksraad dat “opdrachtgevers meer kunnen doen om de veiligheid van de bedrijven met wie zij zaken doen te bevorderen”. Met andere woorden: de ketenpartners moeten leren van elkaar en eisen durven te stellen. Dat is natuurlijk een nobel streven, maar in de praktijk is dat nog niet zo eenvoudig. Dat blijkt alleen al uit een andere belangrijke constatering in het rapport: “...dat binnen de branche nog onvoldoende duidelijk is wat ketensamenwerking inhoudt en hoe ketenverantwoordelijkheid verbeterd en versterkt kan worden”. Volgens mij is dit de kern van het probleem en daarom hecht ik veel waarde aan de betreffende aanbeveling van de Raad: “Geef concrete betekenis en invulling aan ketensamenwerking en ketenverant­ woordelijkheid. Maak hiervoor onder meer gebruik van gezamenlijk vastgestelde veiligheidsprestaties, gezamenlijk ontwikkelde indicatoren en standaarden om het veiligheidsniveau van een bedrijf vast te stellen en te beoordelen, onderlinge bedrijfsvisitaties en reguliere informatie-inwinning bij toezichthouders.

Bepaal de gevolgen wanneer bedrijven (zowel opdrachtgevers als opdrachtnemers) niet aan deze veilig­ heidsprestaties voldoen”.

De vraag is hoe we nu concrete invulling gaan geven aan de gewenste ketensamenwerking Open cultuur Hoewel het onderzoek en het rapport zijn geïnitieerd door het incident bij het tankopslagbedrijf, deed de Onderzoeksraad er goed aan om het veiligheidsaspect in een breder kader te plaatsen en specifiek ook de ketenverantwoordelijkheid te benoemen. We kunnen er dus allemaal iets van leren, maar de vraag is hoe

Veiligheid: een kettingreactie! | 49

Jeroen Merkus

we nu concrete invulling gaan geven aan de gewenste ketensamenwerking. Hoe creëren we een open cultuur in de keten, waarin we onze verantwoordelijkheden durven te nemen en elkaar durven aan te spreken?

Hoe formuleren we een concreet beleid met heldere indicatoren met betrekking tot veiligheid, zodat iedere partner in de keten weet waar hij zelfs bij onverwachte situaties aan toe is? We weten allemaal hoe belangrijk dit is. Zoals gezegd komen grote incidenten in onze sector relatief weinig voor, maar zijn de gevolgen (ook voor het imago van de chemische industrie) doorgaans enorm. Naar aanleiding van het incident bij BP zijn kpi’s ontwikkeld voor de procesveiligheid en dat is uiteraard een stap in de goede richting. Maar hoe wense­ lijk is het om voor de hele keten deugdelijke indicatoren te hanteren voor de veiligheidsrisico’s? Wie bepaalt die kpi’s dan voor de hele keten en op basis waarvan moeten ze worden geformuleerd? En hoe ver ga je met het opleggen van voorwaarden aan mensen die je inhuurt en die waarschijnlijk hun eigen veiligheidsbeleid hebben? Is het überhaupt mogelijk om algemene kpi’s en voorwaarden te formuleren die voor elke keten en voor alle ketenpartners van toepassing zijn?

Grote incidenten komen relatief weinig voor, maar de gevolgen zijn doorgaans enorm Maatwerk Volgens mij is dat laatste erg lastig, omdat je van de ene opdrachtnemer meer kunt verwachten dan van de andere. Als ik alleen al kijk naar transporteurs, hebben we te maken met uiteenlopende transportbedrijven die we niet allemaal dezelfde eisen kunnen opleggen, behalve dat we standaard elk aankomend transport controleren en eventuele afwijkingen rapporteren. Daarnaast is de keten zeer divers, met behalve transpor­ teurs bijvoorbeeld ook contractors, opslagbedrijven en grondstofleveranciers. Met andere woorden: elke relatie tussen klant en leverancier is uniek en heeft zijn eigen beginsituatie en verbeterpotentieel. Daar hoort maatwerk bij, ook wat betreft de veiligheidsafspraken. Bovendien kleeft er een belangrijk nadeel aan het formuleren van standaard kpi’s voor de hele keten: het kan verder zeer geschikte partners afschrikken of zelfs uitsluiten (bijvoorbeeld omdat ze vanwege hun beperkte omvang nooit kunnen voldoen aan de eisen).

Tegelijkertijd bestaat het gevaar dat opdrachtnemers die wel moeiteloos kunnen voldoen aan de ‘gemiddeld’ geformuleerde prestatie-indicatoren achterover gaan leunen en eventuele extra inspanningen, een pro­ actieve houding en innovatieve initiatieven achterwege laten door te wijzen op de behaalde normen.

Ik pleit dus voor maatwerk bij het maken van afspraken binnen de keten. Daarbij moet veiligheid een ­absolute prioriteit zijn, maar moet bij de invulling ervan rekening worden gehouden met de relatie met de opdrachtnemers. Die balans is naar mijn mening niet te vangen in standaard geldende kpi’s en zeker niet door er algemeen geldende sancties aan te koppelen.

Heerenveen, januari 2016 De slagboom gaat dus dicht. De chauffeur is daar niet blij mee: hij is moe, wil naar huis en heeft bovendien geen geld bij zich om ergens te overnachten. Hij belt zijn baas, die ook nogal ontstemd is. De vrachtwagen is toch gelost? We leggen uit dat ook een ­geloste oplegger die gevaarlijke stoffen vervoerde als een risico wordt beschouwd. De chauffeur probeert ondertussen onze portier zover te krijgen dat hij de slagboom weer omhoog doet...

Het zou zeker goed zijn als de veiligheidscomponenten in contracten concreter worden omschreven en je zou er zelfs service level agreements aan kunnen koppelen. Maar minstens zo belangrijk als het opleggen van strikte eisen is een structureel contact met de ketenpartners. Door de waan van de dag hebben we meestal onze handen vol aan interne beslommeringen, waardoor een structureel contact met contractanten

50 | Ministerie van Infrastructuur en Milieu

Code Rood

en leveranciers er soms bij in schiet. En juist dat is van essentieel belang voor de veiligheid in de keten.

We ondertekenen allemaal het VNCI-convenant waarin we beloven dat we alleen met veilige partners in zee gaan. Maar hoe bepalen en bewaken we dat? Natuurlijk zijn de audits in dat kader belangrijk en biedt de checklist voor veiligheid in de keten van Veiligheid Voorop enige houvast, maar het mag daar niet bij blijven.

Wat ik nog mis is een wederzijdse openheid en de bereidheid om van elkaar te leren. Het buddyschap-­ initiatief van Veiligheid Voorop is een goede eerste aanzet, omdat partners zo bij elkaar in de keuken kunnen kijken en opdrachtgevers een aantal opdrachtnemers kunnen voorzien van hulp, begeleiding en advies.

Toch zou ik graag zien dat ketenpartners nog meer informatie met elkaar delen Toch zou ik graag zien dat ketenpartners nog meer informatie met elkaar delen – bijvoorbeeld over inciden­ ten en inspecties – met het doel om van elkaar te leren en de vinger aan de pols te houden. Je zou kunnen denken aan workshops of zelfs een periodiek veiligheidsoverleg met de hele keten om ervaringen uit te wisselen en de uitvoering van de werkwijzen te bespreken. Bovendien leer je elkaar zo ook persoonlijk beter kennen, wat de communicatie bevordert en wat het gemakkelijker maakt om elkaar aan te spreken.

Heerenveen, januari 2016. Ondanks de soms felle discussies houden we voet bij stuk: het is wat ons betreft onverantwoord om met een vrachtwagen met gevaarlijke lading de weg op te gaan.

Uiteindelijk accepteert de leverancier onder protest ons standpunt en brengt de chauffeur de nacht in zijn cabine door.

Het ‘ijzelincident’ hebben we naar mijn mening uiteindelijk goed opgelost, maar het ging wel gepaard met veel discussies, irritaties en onderlinge wrevel. Dat wijst erop dat er bij beide partijen veel onduidelijkheden waren en dat het besluit om het terrein af te sluiten onvoldoende werd ingegeven door een structureel beleid dat bij alle betrokkenen bekend was. Hoe hadden we in dit specifieke geval al die irritatie en risico’s kunnen voorkomen? Je zou kunnen denken aan een bepaling in de overeenkomst met opdrachtnemers dat onze locatie in het geval van weerswaarschuwingen van het KNMI niet toegankelijk is voor het transport van gevaarlijke stoffen. Dat betekent natuurlijk wel dat het kan leiden tot een onderbreking van de activiteiten van ons en onze partners. In onze bedrijfscultuur is dat geaccepteerd als de veiligheid in het geding is, maar kun je van je partners dezelfde prioriteiten eisen? Zoals ik al eerder aangaf, is dat lang niet even gemakkelijk.

En in hoeverre hebben onze ketenpartners het recht om zelf dergelijke beslissingen te nemen? Weet de leverancier bijvoorbeeld hoe wij zouden reageren als hij zelf had beslist om niet naar het noorden te rijden?

Krijgt hij daar voor zijn gevoel binnen de keten de ruimte voor? Voelt hij zich dan niet bezwaard? Is hij wellicht bang om zijn omzet of zelfs een klant te verliezen? Of ziet hij dat gewoon niet als zijn verantwoor­ delijkheid? Het zijn vragen die je deels kunt ondervangen door als volwaardige partners met elkaar te ­communiceren, maar het is dan wel van belang dat de antwoorden ook worden vastgelegd. Tegelijkertijd zou je moeten definiëren hoeveel ruimte een ketenpartner krijgt om zelf beslissingen te nemen op het gebied van veiligheid en ook daar criteria voor te formuleren.

Verbetergroep Brzo Het helpt natuurlijk ook om te kijken hoe andere bedrijven in onze branche omgaan met dergelijke vraag­ stukken. Voor een deel doen we dat al door onze deelname aan regionale veiligheidsnetwerken, waarin we zelf ook onze ervaringen kunnen delen. Het is wel belangrijk dat zoveel mogelijk van de 400 risicobedrijven in de chemische industrie en aanverwante bedrijven participeren in dergelijke netwerken. Alleen als de hele

Veiligheid: een kettingreactie! | 51

Jeroen Merkus

industrie op één lijn zit, kunnen we het risico op incidenten optimaal beperken. Dat is niet alleen van belang voor de volksgezondheid, maar ook voor het imago van onze branche. Een chemisch bedrijf dat een loopje neemt met de regels of zich niet conformeert aan veiligheidsconvenanten, speelt soms letterlijk met vuur. En als het dan misgaat, staat voor de publieke opinie de hele sector terecht. Alleen daarom al is het goed dat de Onderzoeksraad dergelijke misstanden aan de kaak stelt.

Daarbij wil ik nogmaals benadrukken dat we niemand de maat nemen. Bedrijven in onze sector hanteren doorgaans een uitstekend veiligheidsbeleid en zoals iedereen zal begrijpen gaat er ook bij ons er weleens iets mis. Ik wil BASF in dit kader dus zeker niet opvoeren als de roepende in de woestijn. De wijdverbreide zorg voor veiligheid in de sector blijkt alleen al uit de oprichting van de verbetergroep Brzo. Dit is een initia­ tief van BASF en een aantal andere bedrijven in het cluster Veiligheid, Gezondheid en Milieu (VGM) van het regionale veiligheidsnetwerk NPAL, onder het motto merkbaar en meetbaar verbeteren. Het betreft bedrijven die vanwege de aanwezigheid van grote hoeveelheden gevaarlijke stoffen vallen onder het Besluit risico’s zware ongevallen (Brzo). Doelstelling is om gerichter en intensiever van en met elkaar te leren om de prestaties op VGM-gebied verder en sneller te verbeteren. Samen met hun directies maken de EHS-managers een actie­ programma waarbij alles op tafel komt: assessments met sterke punten en verbeterpunten, implementaties van de uitkomsten, en Brzo-inspecties en de daarmee samenhangende informatie. De intentie is om op een optimale manier kennis, best practices en ervaring uit te wisselen en concrete verbeteracties te formuleren.

Daarbij zal ook de ketenveiligheid en -verantwoordelijkheid aan bod komen. Het is de bedoeling dat de verbetergroep vier keer per jaar bij elkaar komt.

Afronding en suggesties Ongelukken in de chemische industrie zullen nooit helemaal kunnen worden voorkomen. Wel kunnen we de risico’s zoveel mogelijk beperken. Een helder en deugdelijk beleid met betrekking tot de samenwerking en de verantwoordelijkheden binnen de keten is daarvoor van essentieel belang. Zoals betoogd is het niet zo gemakkelijk om net als voor de arbeidsveiligheid en procesveiligheid algemeen geldende kpi’s te formu­ leren voor veiligheid in de keten. Met dat in het achterhoofd zou ik de volgende suggesties willen doen: • Zorg voor een zorgvuldige selectie en controle van opdrachtnemers. De compliance-checklist voor ­veiligheid in de keten is daarvoor zeer bruikbaar. De lijst is een opsomming van een aantal zeer concrete punten, waardoor deze een belangrijke bijdrage kan leveren aan de helderheid van de discussie, de onderlinge communicatie en het bewustwordingsproces bij de verschillende partners.

• Stimuleer de wederzijdse openheid en de bereidheid om van elkaar te leren, bijvoorbeeld via het ­buddyschap-initiatief van Veiligheid Voorop.

• Neem als opdrachtgever de leiding in de keten, maar nodig opdrachtnemers uit om met eigen ideeën, suggesties en wellicht zelfs eisen te komen.

• Zorg voor een structureel veiligheidsoverleg met bedrijven in de chemische industrie en zet daarbij de ketenverantwoordelijkheid op de agenda. Ook hierbij gaat het erom dat we leren van elkaar en best ­practices uitwisselen. Elke relatie tussen klant en leverancier is uniek en kent zijn eigen verbeterpoten­ tieel. Daardoor vereist elke keten ook op het gebied van veiligheidsafspraken maatwerk en flexibiliteit.

Hiermee zorg je ervoor dat alle partijen alert en gemotiveerd de veiligheidsaspecten in acht nemen.

We kunnen ons in deze bedrijfstak geen houding permitteren die naar nonchalance neigt

52 | Ministerie van Infrastructuur en Milieu

Code Rood

Altijd ongerust Voor de belangrijkste aanbeveling komen we echter weer bij het begin van dit betoog uit: wees altijd ­ongerust. We kunnen ons in deze bedrijfstak geen houding permitteren die naar nonchalance neigt.

We moeten leren van grote incidenten en daarbij nooit denken dat ‘zoiets bij ons toch nooit kan gebeuren’.

Het lijkt voor de hand liggend, maar er is in het verleden meerdere keren aangetoond dat een misplaatst gevoel van absolute veiligheid fatale gevolgen kan hebben. Daarom mogen we nooit gerust zijn op een goede afloop, wat we ook doen. Het is onze taak om dit gevoel van structurele ongerustheid over te brengen op alle partners in onze ketens. Want deze mentaliteit is wat mij betreft de eerste verdedigingslinie tegen veiligheidsincidenten.

Veiligheid: een kettingreactie! | 53

54 | Ministerie van Infrastructuur en Milieu

Peter Legebeke (1987) heeft de opleiding Technische Bedrijfskunde aan de Hogeschool van Utrecht afgerond. Na bijna vier jaar werkzaam te zijn geweest in de spoorbranche als technisch werkvoorbereider werkt hij sinds 2014 bij Stork waarbij hij als consultant bij diverse industriële plants ­verbeteringen in de organisatie en de processen op het gebied van Asset Management doorvoert. Zijn streven is dat veilig werken niet meer wordt gezien wordt als extra handelingen of vervelend, maar de basis is. En boven­ dien niet ten koste hoeft te gaan van winstgevendheid en performance

Veiligheidscultuur of veiligheidsregels?

Inleiding Het is maandagmorgen en de volgende e-mail komt binnen:

Geachte plantmanager, Hierbij delen wij u mede dat wij onze jaarlijkse Brzo-audit dit jaar op 18 en 19 september willen uitvoeren. De gewenste agenda is in de bijlage toegevoegd. Wij gaan ervan uit dat u ervoor zorg draagt dat de juiste mensen aanwezig zijn om onze vragen zo goed mogelijk te beantwoorden.

Deze situatie kunnen we ons allemaal voorstellen. De manager heeft zojuist de bovenstaande e-mail ont­ vangen en de stress slaat toe! Waar zijn de auditpunten van het vorige jaar? Hebben wij al onze processen goed op orde? Zijn alle processen geborgd? Vervolgens begint de stroom van e-mails op gang te komen.

HSSE (Health, Safety, Security and Enviroment) verzamelt alle documenten van de vorige audit. ­Vergaderingen worden belegd en manuals moeten met spoed worden herzien.

De komende maanden wordt extra capaciteit ingehuurd om tot het gewenste resultaat te komen.

Eerst worden alle non-conformities van de vorige audit opgelost om vervolgens de manuals bij te werken.

Het beoogde proces blijkt niet goed te zijn ingevoerd en is niet geworden zoals ooit is bedacht en gewenst.

De reviewtermijnen van de manuals zijn overschreden en de traceerbaarheid van proceswijzigingen is niet goed geregeld. Waarom een proces niet zo loopt als dat oorspronkelijk beschreven stond en waarom is gekozen voor het huidige proces, is dus niet bekend. De enige mogelijkheid om voor de audit toch een realistisch proces op papier te hebben, is om het huidige proces te beschrijven in het manual.

Veiligheid: een kettingreactie! | 55

Peter Legebeke

Ondertussen zie je de stress van de manager langzaam overgaan in stress bij het managementteam om zich vervolgens te uiten in algehele stress van de organisatie en spanning bij alles en iedereen die op de dag van de audit aan het werk is. Monteurs die op de dag zelf aan het werk zijn, krijgen een extra instructie: “Zorg ervoor dat je netjes werkt, dat je PBM’s (persoonlijke beschermingsmiddelen) in orde zijn en dat je werkt conform de werkinstructies”.

Herkent u dit? Alles en iedereen is volop bezig met veiligheid, dus dit is goed. Of is iedereen alleen bezig met de audit en is veiligheid enkel belangrijk voor het halen van de audit? Ik vind dat dit type organisaties een zwak signaal aan de medewerkers geeft, namelijk: dat veiligheid alleen belangrijk is bij een audit. Veilig­ heid staat bij alle bedrijven waar ik kom centraal en heeft de hoogste prioriteit. Niemand wil ongelukken, thuis niet en ook op het werk moeten mensen gezond komen en weer gaan. Door enkele ongelukken is bij bedrijven de prioriteit meer op veiligheid komen te liggen. Dit heeft tot gevolg gehad dat er meer en meer regels zijn ontstaan. Meer regels geven meer veiligheid, althans die indruk heerst er op dit moment in de wereld van de (petro)chemie. Certificerende instanties beoordelen voornamelijk op aantoonbaarheid van het volgen van procedures en regels. Zijn al deze regels noodzakelijk? Draven we niet een beetje door? In hoeverre is de monteur zelf nog bewust van risico’s door alle focus te leggen op de veiligheidsregels die gevolgd moeten worden?

In de geschetste situatie moeten voor de audit actiepunten van de vorige audit worden opgelost. Als veilig­ heid zo belangrijk is, hoe kan het dan dat er zoveel moet worden opgelost vlak voor een audit? Vinden bedrijven veiligheid dan toch niet belangrijk of is het papierensysteem met de vele regels te complex en staat het te ver van de praktijk? Feit is dat de overheid en de certificerende instanties wel controleren op deze regels en procedures. De LTO (License To Operate) voor bedrijven is hiervan afhankelijk.

Veiligheid een kettingredactie Het thema voor de essaywedstrijd is: Veiligheid: een kettingreactie!. De ketting waar ik voor kies is die van het hoger management tot de monteur. Dit is voor mij één van de belangrijkste veiligheidsketens die aan­ wezig is en tevens die waar de meeste winst is te behalen. De kettingreactie die ik daarbij wil toelichten is het effect dat de acties van het management hebben op de veiligheidscultuur en de uitvoerenden die onder­ deel uitmaken van het bedrijf.

In dit essay maak ik gebruik van mijn eigen ervaring om twee punten te verduidelijken. Ik begin met het punt dat het opstellen van meer regels niet altijd leidt tot verhoging van de veiligheid. Het tweede punt gaat over het creëren van een gezonde veiligheidscultuur en hoe belangrijk het management hier bij is. Ik zal de samenhang tussen deze twee onderwerpen toelichten om u vervolgens mee te nemen in de oplossings­ richting waarvan ik denk dat deze een grote impact op de veiligheidscultuur zal hebben. Mijn stelling is: Een gezonde veiligheidscultuur is belangrijker dan het opstellen van regels.

Er zijn veel verschillende definities die gebruikt worden voor veiligheidscultuur. Zelf kan ik me het beste vinden in de definitie van het Adviescomité voor de Veiligheid van Nucleaire Installaties (ACSNI): “De veilig­ heidscultuur van een organisatie kan gezien worden als het product van individuele en groepswaarden, attitudes, competenties en gedragingen dat bepaalt hoe gecommitteerd en op welke manier de organisatie omgaat met veiligheid (Antonsen: 2009, p.16).”

Deze definitie geeft goed weer dat het gaat om de individuele en groepswaarden. Het goede voorbeeld geven en zelf het juiste gedrag laten zien, is daarbij de basis. Goed voorbeeld doet immers goed volgen.

Naast wat Antonsen zegt over veiligheidscultuur, vind ik de mate waarin men elkaar kan aanspreken op veiligheid maatgevend voor de heersende veiligheidscultuur van een bedrijf. En bovenal de reactie die men krijgt wanneer men een collega of leidinggevende aanspreekt op zijn of haar veiligheidsgedrag.

Het doel van dit essay is het creëren van de bewustwording dat veiligheid bij uzelf begint en dat hoe hoger een persoon in het management van een bedrijf zit, des te meer invloed deze heeft op de veiligheid.

56 | Ministerie van Infrastructuur en Milieu

Veiligheidscultuur of veiligheidsregels?

Meer regels geeft meer vrijheid, of toch niet?

Een oud-collega van mij had een mooie wijsheid boven zijn bureau hangen: We leven in een wereld waarin het niet erg is dat het dak lekt, als het verhaal waarom het dak lekt maar waterdicht is. Deze wijsheid zie ik vaak terug in het gedrag rondom veiligheid. Er zijn zoveel regels dat daaraan voldoen (compliant zijn) voor bedrijven lastig is. Voorafgaand aan een audit is daarom een verhoging van de activiteiten rondom veilig­ heid zichtbaar. De extra activiteiten vlak voor een audit ondermijnen direct de veiligheidscultuur van het bedrijf. De plotselinge extra aandacht voor veiligheid geven de indruk dat veiligheid alleen belangrijk is voor de audit.

Natuurlijk zijn er voor veiligheid, regels nodig. Vroeger was er teveel cowboy-gedrag, waarbij iedereen maar deed wat zijn baas zei, hopende dat het allemaal goed zou aflopen. Dit gedrag is niet wenselijk. Het andere uiterste waarin we nu zijn beland − de overkill aan regels − heeft echter ook niet het gewenste effect.

Wanneer regels belangrijker worden dan het vakmanschap van de monteur, en wanneer een veiligheids­ functionaris meer invloed heeft op hoe het werk uitgevoerd moet worden dan de man die het werk zelf daadwerkelijk moet uitvoeren, is de verhouding scheefgegroeid.

Wanneer regels belangrijker worden dan het vakmanschap van de monteur is de verhouding scheefgegroeid Onlangs was ik bij een bedrijf waar olie en gas wordt opgeslagen. Er moest een onderhoudsactie worden uitgevoerd op het drijvende dak van een tank. De werkvergunning werd gemaakt volgens de gebruikelijke methodiek. Dit keer waren er echter onvoldoende maatregelen getroffen volgens de medewerker die de werkvergunning beoordeelt. Er was geen rekening gehouden met de mogelijkheid dat de monteur zou kunnen vallen en dusdanig serieus gewond zou kunnen raken dat hij zelf niet meer in staat zou zijn om van het dak af te komen. Er moest een telekraan van enkele duizenden euro’s worden geregeld om dit risico af te dekken. Wat ik hiermee wil illustreren, is dat meer regels of maatregelen niet betekent dat het veiliger wordt. Vaak zijn de extra regels schijnveiligheden waardoor het lijkt dat het veiliger wordt, maar dit ­helemaal niet het geval is.

Naar mijn mening (en dit was ook de mening van de monteurs zelf ) was dit overbodig. Er gaan dagelijks mensen de daken op van de tanks en normaliter worden er geen kranen geregeld. Waarom vindt de veilig­ heidsafdeling het dan noodzakelijk? Is dit omdat wij het risico niet hoog genoeg inschatten en dat de ­normale maatregelen dus nooit genoeg zijn geweest? Of is dit een geval van indekken van de veiligheids­ afdeling om zelf niet in de situatie te kunnen komen dat hen iets verweten kan worden? De kraan was duur en ik ben de laatste die zal zeggen dat veiligheid moet worden bepaald vanuit financiële overwegingen, maar ik ben wel van mening dat de financiële afweging er één is die gemaakt moet worden. Het geld dat wordt uitgegeven om een risico te mitigeren moet in proportie staan met de extra veiligheid die dit oplevert.

Het probleem is dat de mensen die de regels bedenken en zelfs controleren niet of nauwelijks buiten komen om te zien hoe het werkt, hoe de situatie er daadwerkelijk uitziet en welke effecten de regels hebben die zij hebben bedacht. Er vindt te weinig gesprek plaats met betrokkenen op de werkvloer over de wijze waarop het beoogde veiligheidseffect het meest effectief gerealiseerd kan worden.

Het andere effect dat al deze regels hebben, is een soort van veiligheidsmoeheid. Omdat mensen zich aan zoveel regels moeten houden, lijstjes moeten invullen, checks moeten doen en zaken moeten veiligstellen, wordt er vanuit zichzelf niet meer genoeg nagedacht. Er is over nagedacht door de veiligheidsafdeling en dus zal het wel goed zijn. Het risicobewustzijn en handelen wordt hierdoor ondermijnd.

Veiligheid: een kettingreactie! | 57

Peter Legebeke

Voordat ik in dienst kwam bij Stork was ik werkzaam in de railinfra. Vroeger was het in deze branche heel normaal om gedurende de dagelijkse dienstregeling werkzaamheden midden op het spoor uit te voeren.

Monteurs liepen over Utrecht Centraal waarbij ze aan de stand van de wissels zagen waar de trein heen zou gaan. Vanaf dag één dat ik er werkzaam was, werd me duidelijk gemaakt waar ik op moest letten, hoe ik op moest letten en dat ik kon vertrouwen op mijn collega’s om ervoor te zorgen dat ze mij zouden waarschuwen voor gevaar, maar ook dat ik dat moest doen als ik het niet vertrouwde.

Door alle regels waar de spoorbranche nu mee te maken heeft, krijgen nieuwe medewerkers dergelijke instructies niet meer. Het is nu allemaal zo veilig gemaakt dat er niets meer kan gebeuren. Echt veiligheids­ bewust zijn deze mensen echter niet meer. Het is al bedacht door de veiligheidsafdeling en dus zal het wel goed zijn. Ze zijn niet meer in staat om zelf een goede inschatting van de veiligheid te maken, want er zijn zoveel regels gemaakt, dat alle risico’s bijna altijd worden weggenomen. Het probleem wat hier is ontstaan is dat het zo ‘veilig’ is geworden dat werken bijna onmogelijk is geworden. Waar werk overdag mogelijk was, is het via doordeweekse nachten nu verplaatst naar de nachten in het weekeinde. De werkmomenten zijn daardoor zeer schaars geworden. De capaciteit van machines en de beschikbaarheid van voldoende competente mensen worden het volgende probleem. Het is de vraag hoe prettig het is voor medewerkers om in dergelijke werkritmes terecht te komen. Welk effect kan dat kan hebben op werkdruk, fitheid en motivatie? En welk effect heeft dit uiteindelijk op veiligheidsgedrag, want de risico’s geassocieerd met het werk zelf blijven uiteraard bestaan. Het is te vergelijken met alleen onderhoud mogen doen als chemische installaties volledig buiten bedrijf zijn. Ja, het omgevingsgevaar is weg, maar voor de mensen zelf is het niet leuk om elk weekend en alle feestdagen te moeten werken.

In de (petro)chemie zijn alle bedrijven VCA-gecertificeerd. VCA hanteert als definitie voor veiligheid “het bewust nemen van een aanvaardbaar risico”. Het woord ‘bewust’ is hierbij zeer belangrijk. Niet elk risico kan of moet worden afgedekt door fysieke maatregelen of regels. Wanneer mensen bewust omgaan met een bepaald risico, of bepaalde trainingen hebben gekregen waarin ze hebben geleerd om op een gespecifieerde manier om te gaan met een risico, kan dit ook voldoende zijn.

Zo kan de situatie ontstaan dat door de veiligheidsafdeling zoveel regels worden opgelegd dat mensen veiligheidsmoe worden en daardoor zelf niet meer controleren of de situatie wel daadwerkelijk veilig is, of wellicht niet meer in staat zijn om dit goed te controleren omdat ze de risico’s niet kennen. Men neemt dan aan dat het veilig is omdat er een veiligheidsafdeling binnen het bedrijf is, en er is een verhoogde kans dat men in een onveilige situatie terecht komt zonder hier zelf bewust van te zijn.

Veiligheidsbewustzijn, de risico’s van het vak kennen en bewust bezig zijn met veiligheid zouden belangrijker moeten zijn dan het maken van nieuwe ‘veiligheid’-regels. Dit vraagt moed, want er worden afwegingen gemaakt en besluiten genomen op basis van vakmanschap en ervaring. Maar het gevoelsmatige vangnet ­ ‘ik heb me toch aan de regels gehouden’ verdwijnt daarmee. Met moed komt het nemen van verantwoorde­ lijkheid en wanneer medewerkers meer verantwoordelijkheid nemen voor de eigen veiligheid zal dit ook het opbouwen van een goede veiligheidscultuur in uw bedrijf gemakkelijker maken.

Het creëren van een gezonde veiligheidscultuur In het begin van mijn essay heb ik u een scenario laten lezen. Wat gebeurt hier nu eigenlijk?

• Medewerkers van de chemieplant moeten ineens extra aandacht aan iets besteden wat in theorie een basisonderdeel van het opereren van de chemieplant is.

• Extra medewerkers worden ingehuurd omdat de huidige bezetting niet voor elkaar krijgt wat er voor de audit noodzakelijk is.

• Non-conformities vanuit de audit worden het hele jaar netjes bewaard in een lade en komen daar pas uit om opgepakt te worden zodra er een nieuwe audit wordt aangekondigd.

Denk nu eens aan het signaal dat dit geeft aan de rest van de mensen die werkzaam zijn op het terrein: veiligheid is belangrijk om door een audit heen te komen. De praktijk is helaas nog vaak dat veiligheid belangrijk is om audits door te komen. Na de audit gaan de meeste managers, uiteraard niet alle, weer bezig met productie en het halen van targets. Niet met dat wat volgens de bedrijfsrichtlijnen het belangrijkste is,

58 | Ministerie van Infrastructuur en Milieu

Veiligheidscultuur of veiligheidsregels?

namelijk het veilig weer naar huis laten gaan van de mensen die gezond het bedrijfsterrein op kwamen.

Bovenstaande beschrijft in essentie wat er naar mijn idee mis is met de huidige cultuur die heerst bij vele bedrijven. Het management pleit dat veiligheid het belangrijkste is, maar laat dit niet blijken uit de eigen acties. Dit heeft zoals ik eerder heb geschreven te maken met de instelling van het management maar ook met het aantal regels dat op dit moment geldt in de (petro)chemie. De opstapeling van nieuwe regels die worden gemaakt, zorgt voor verwarring: verwarring bij de uitvoerenden, verwarring bij de voorbereiding en verwarring bij het management. Verwarring zorgt voor onrust en deze onrust uit zich in een grijs gebied als het gaat om veiligheid. Als er één ding is wat niet mag ontstaan als het gaat om veiligheid, zijn het grijze gebieden. Regels mogen niet multi-interpretabel zijn, maar moeten eenduidig zijn. Om goed om te kunnen gaan met regels moeten ze ruimte bieden aan vakmanschap. Binnen de kaders van de regels moeten vak­ mensen kunnen bepalen wat wel en niet kan. De regels moeten gebruikt worden om een kader te scheppen waarin de grootste risico’s worden gemitigeerd en waarmee de medewerkers bewust worden gemaakt van de overige kleinere risico’s of risico’s waarbij de kosten niet in proportie staan tot de extra veiligheid die het creëert.

De praktijk is helaas nog vaak dat veiligheid belangrijk is om audits door te komen Denk hierbij aan het voorbeeld van de kraan; de kraan kostte enkele duizenden euro’s waarbij het enige voordeel was dat de man sneller van het dak afgehaald kon worden in het geval dat hij zou vallen en daarbij serieus gewond zou zijn geraakt.

Het management Het management speelt een cruciale rol bij het creëren van een veiligheidscultuur en ook bij de wijze ­waarop de nieuwe regels worden vormgegeven. Het is aan hen de taak om sturing te geven en een koers te bepalen voor de gehele organisatie.

Managers en leidinggevenden benoemen veiligheid vaak als één van de prioriteiten of speerpunten. Behalve een aantal veiligheidsrondes en overleggen wordt er nauwelijks een praktische invulling gegeven aan dit speerpunt. Targets zijn vaak gesteld op een te behalen omzet, en daarnaast moeten er verplicht een aantal veiligheidsrondes, veiligheidsinspectie of gesprekken worden gevoerd. De gemiddelde manager doet deze rondes onvolledig of gehaast en zonder opvolging. De rondes worden uitgevoerd terwijl hij toevallig van A naar B door de plant loopt of er wordt vanachter het bureau opgeschreven wat in de perceptie van de manager gebeurt. De kpi’s moeten echter groen worden en de targets moeten worden gehaald. Het ­ontbreekt het management aan heldere en effectieve veiligheidstargets.

Het beeld wat hiermee ontstaat – ondersteund door het geschetste scenario – is dat veiligheid onder­ geschikt is aan productie en dus aan geld. Natuurlijk draait business om geld, maar de manager moet het goede voorbeeld geven als het gaat om veiligheid en moet dit ook uitstralen. Vaak wordt bij bedrijven veel geld uitgegeven aan veiligheidscampagnes. Als die niet actief worden gesteund en uitgedragen door het management is dat weggegooid geld. De boodschap moet worden herhaald in afdelingsoverleggen, éénop-één­gesprekken, veiligheidsrondes en bij het koffieapparaat. De manager mag geen grijs gebied laten bestaan. Des te groter het grijze gebied dat hij uitstraalt, des te groter het grijze gebied in de lagen onder hem zal zijn en des te verwarder de monteur zal zijn over de vraag wat hij nou wel of niet mag doen.

De manager moet structuur, duidelijkheid en rust uitstralen en dat is de enige manier waarop een gezonde veiligheidscultuur bereikt kan worden. Het begint allemaal bij de manager, hoe clichématig dat ook klinkt.

Veiligheid: een kettingreactie! | 59

Peter Legebeke

Als er ruimte is op het gebied van veiligheid bij het uitvoeren, en een manager pusht op uitvoering en vraagt nooit of het veilig uitgevoerd kan worden, dan wordt er geen cultuur van veiligheid gecreëerd.

De manager moet de voorwaarden creëren waardoor iedere persoon binnen de organisatie zich verant­ woordelijk voelt voor een gezonde veiligheidscultuur.

Oplossing Net zoals het probleem is ook de oplossing tweeledig. Het begint bij de hoeveelheid regels: geef de ­uitvoerenden meer invloed op de veilige uitvoering van eigen werkzaamheden. Dit kan simpelweg door veiligheidsfunctionarissen samen met uitvoerenden een klus te laten voorbereiden. En door ze bij de ­uitvoering te laten meelopen, zodat ze de risico’s en de impact en effectiviteit van de maatregelen in de praktijk zien. Het zou bovendien goed zijn als ervaren monteurs, die jarenlang werkzaam zijn geweest op de werkvloer, hun vergaarde kennis inbrengen bij het maken van werkvergunningen.

Regels moeten gemaakt worden omdat ze noodzakelijk zijn. Er moet een gedachte en een doel achter zitten.

Veiligheid is per definitie risicodenken, maar waarom moeten alle risico’s gemitigeerd worden met regels, waarom wordt er niet meer gekeken naar hoe de specialist of de directbetrokkenen de risico’s beoordelen en hoe zij vinden dat de risico’s gemitigeerd kunnen worden?

Daarnaast moet er zoals ik al heb gezegd een stap worden gemaakt met het begrip veiligheidscultuur. Het feit dat veiligheid en cultuur begint bij managers is algemeen bekend en wordt ook door vele verander­ managers en onderzoeken bevestigd. Maar hoe zorgt u er nu voor dat veiligheid echt een belang krijgt bij elke manager binnen uw bedrijf? Het bewust maken van de manager, dat is de oplossing. Ik hoor u al ­denken, leuk bedacht en ik ben het met u eens, maar hoe? Dat is nu de vraag.

Veiligheid is per definitie risicodenken, maar waarom moeten alle risico’s gemitigeerd worden met regels Mijn oplossing is even simpel als effectief: aandacht schenken aan dit specifieke onderwerp en borgen dat veiligheidsdoelstellingen in termen van betrokkenheid en gedrag in persoonlijke doelstellingen van managers en medewerkers zijn opgenomen. Ik stel voor dat elke manager verplicht een training moet volgen om heel indringend kennis te nemen van de gevolgen van een ongeval voor het slachtoffer of de nabestaanden, maar ook voor de leidinggevende van het slachtoffer.

Bespreek een case uit de bedrijfstak waar de manager in werkt, waarbij iemand ernstig gehandicapt is geraakt of wellicht zelfs is overleden. Laat zien wat er is gebeurd en waarom het is gebeurd. Veelal is het een opeen­ stapeling van kleine fouten waardoor het ongeval heeft kunnen gebeuren. Dit wordt visueel weergegeven in het Swiss-Cheese- of het Gatenkaas-model van D. Orlandella en J.T. Reason (zie voor uitleg figuur 1) Laat een slachtoffer zelf aan het woord, dan wel de nabestaanden van het slachtoffer en bespreek hierbij de impact die het heeft gehad op zijn/haar leven of op de personen die zijn achtergebleven. Laat de manager van het slachtoffer aan het woord en laat hem vertellen hoe het is om de directe omgeving van de werk­ nemer te moeten informeren over het feit dat de man in het ziekenhuis ligt, of erger nog, is overleden.

Ik ben van mening dat door middel van een dergelijke bewustwordingssessie, anderen meer bewust worden van de impact die onveilige acties en fouten kunnen hebben. Daarmee hoop ik dat managers, maar ook andere leidinggevenden, medewerkers en uitvoerenden zelf een beter voorbeeld gaan geven aan de rest.

Het moet echter beginnen bij het hogere management. Zij moeten de basis leggen voor een veiligheids­ cultuur door het stimuleren van veiligheidsacties en dit ook meenemen in de doelstelling die ze opleggen aan het personeel. Managers moeten een basis van vertrouwen uitstralen en geven aan de rest van het ­personeel.

60 | Ministerie van Infrastructuur en Milieu

Veiligheidscultuur of veiligheidsregels?

Figuur 1: Swiss-Cheese model van Orlandella en Reason. Visuele weergave van het falen van meerdere veiligheid barrières door organisatorische of menselijke fouten.

Bij het melden van een incident moet er niet direct een schuldige worden gezocht. Er moet worden gekeken naar een structurele oplossing voor de problemen en de bronoorzaak waarom dit heeft kunnen gebeuren.

Waarom heeft de huidige organisatie met de huidige processen dit niet opgemerkt?

Het management moet hierin faciliteren en mensen de tijd en ruimte geven om tot structurele oplossingen te komen zodat het niet opnieuw kan voorkomen. Wanneer oplossingen vervolgens worden gecommuniceerd richting het personeel is het van groot belang dit zorgvuldig te doen en ook hier geen schuldige aan te wijzen. Het gaat om wat er is geleerd en wat er de volgende keer niet nog een keer mag gebeuren.

Veiligheidscultuur en veiligheidsregels Mijn stelling aan het begin van dit essay was dat een gezonde veiligheidscultuur belangrijker is dan het opstellen van regels. Ik hoop dat u door middel van dit essay ook overtuigd bent dat het management aan de basis staat van de algehele veiligheidscultuur die heerst bij een bedrijf. Dat u het met mij eens bent dat een gezonde veiligheidscultuur een grote impact heeft op de algehele veiligheid binnen een organisatie en dat dit niet alleen kan worden gewaarborgd door middel van het opstellen van meer en meer regels.

Dit leidt alleen tot meer verwarring. Verwarring zal uiteindelijk leiden tot minder veiligheid en een hogere kans op incidenten. Dus, beste lezers, zet u in voor veiligheid en maak mensen bewust van veiligheid en de impact die zij hebben. Bouw vervolgens samen aan een veiligheidscultuur, want een gezonde cultuur vind ik de basis voor veiligheid.

Dankwoord Tot slot wil ik Stork bedanken voor de mogelijkheid en de tijd die mij is gegeven om mee te doen aan deze essaywedstrijd. Mijn directe collega’s vanuit het Stork Consultancy REACH veiligheidsteam wil ik bedanken voor de inspiratie en de feedback die mij is gegeven om tot dit essay te komen.

Bronvermelding Aan dit essay is geen theoretische studie of academisch onderzoek voorafgegaan. Het is geschreven op basis van de ervaringen die ik heb opgedaan in mijn carrière binnen de (petro)chemie, railinfra en de industrie.

Veiligheid: een kettingreactie! | 61

62 | Ministerie van Infrastructuur en Milieu

Eric Huisman (1969) studeerde Chemische Technologie aan de Universiteit Twente en is momenteel site HSE-manager bij AkzoNobel Industrial Chemicals in Hengelo. Zijn stelling is: veiligheid doe je samen. Waarbij het tonen van leiderschap en nemen van verantwoordelijk de sleutel zijn tot succes.

De keten is zo sterk als zijn zwakste schakel De keten is zo sterk als zijn zwakste schakel Het is augustus 2035, ruim een generatie na ons, en de VNCI kopt in zijn jaarverslag: “Geen enkel ongeval met letsel in de chemische industrie en zijn ketenpartners in Nederland in het afgelopen jaar”. Het onder­ liggende artikel gaat in detail in op alle initiatieven die in belangrijke mate hebben bijgedragen aan dit resultaat. Een waar hosanna voor alle betrokkenen.

Nu terug naar 2016. Hebben de huidige keteninitiatieven het in zich om bovenstaand resultaat te bereiken of zal te zijner tijd blijken dat de keten heeft gefaald? Met de kennis van vandaag is mijn stellige mening dat de chemische industrie met de huidige initiatieven op de goede weg is, maar dat veel meer nodig is.

In onderstaand betoog zal ik de lezer via een historisch perspectief op geloof in veiligheid, gedrag en leider­ schap meenemen naar de wereld van (keten)veiligheid, de mogelijkheden deze te versterken aan de hand van de huidige keteninitatieven en het belang om in gesprek te komen op lokaal niveau.

Geloof in veiligheid In de afgelopen decennia heeft de chemische industrie op het gebied van veiligheid een enorme ontwikke­ ling doorgemaakt die zich in eerste instantie laat kenschetsen als learning by experience, waarbij lering trekken uit incidenten en handhaving uiteindelijk hebben geleid tot het vaststellen van gericht beleid om incidenten te voorkomen. Met programmatische en technische verbeterinitiatieven zijn grote stappen gezet in het definiëren van de juiste aanpak. Het beleid had vooral een interne focus, en àls er al ketenelementen werden benoemd, dan richtten deze zich in de regel op het communiceren van vereisten van de opdrachtgever en de consequenties indien hier niet aan werd voldaan. Dit is een vrij dogmatische benadering van het begrip ketenverantwoordelijkheid. Deze aanpak is en blijft nodig, maar organisaties en onderlinge relaties ­veranderen, en interne focus is niet langer afdoende.

Veiligheid: een kettingreactie! | 63

Eric Huisman

Na de eeuwwisseling heeft het geloof in de mogelijkheid van het voorkomen de overhand genomen en zijn binnen veel bedrijven gedragsgerelateerde veiligheidsprogramma’s ontwikkeld die naast de programmatische en technische verbeteringsinitiatieven moesten bijdragen aan verbetering van de prestaties. De essentie van de gedragsgerelateerde programma’s is versterking van veiligheidsbewustwording in de organisatie. Dit is in de basis nog vaak met een interne focus, waarbij de keten wel deels passief in beeld komt.

Uit de ongevallenstatistieken die periodiek door diverse partijen worden gepubliceerd1,2 blijkt dat besproken initiatieven een duidelijke verbetering in veiligheidsprestaties geven van midden jaren negentig tot 2010.

Echter, uit dezelfde cijfers blijkt dat bij onveranderd beleid geen noemenswaardige verbeteringen meer te verwachten zijn. Gezien de huidige maatschappelijke ontwikkelingen en de verminderde acceptatie van incidenten en calamiteiten is dit een onverteerbare conclusie.

Nieuwe initiatieven zijn nodig om te komen tot verdere verbetering van de veiligheidsprestaties. Hoe komt dit? Wat is nodig om de volgende stap te zetten? Zonder een diepgaand wetenschappelijk betoog over basis­ oorzaken en psyche van de mens is relatief eenvoudig te herleiden dat oplossingen gezocht moeten worden in de samenhang tussen ketenpartners, leiderschap en versterking van gedrag. Ik zal deze drie aspecten nader beschouwen.

Nieuwe initiatieven zijn nodig om te komen tot verdere verbetering van de veiligheidsprestaties Ketenpartners Een ketenpartner is een persoon of organisatie, buiten de eigen organisatie, die een bijdrage levert aan de totstandkoming en/of levering van het product of professioneel betrokken is bij het product van de klant.

Voor de chemische industrie zijn de belangrijkste ketenpartners de leveranciers van grondstoffen en de klanten van eindproducten en, vanaf de zijlijn beschouwd, de serviceverlenende bedrijven in de transport­ wereld en techniek. Vooral deze laatsten zijn relevant in de veiligheidsdiscussie in de keten, omdat als gevolg van maatschappelijke en economische ontwikkelingen bedrijven steeds meer focus leggen op hun kernactiviteiten en steeds meer uitbesteden binnen de keten. Samenwerking, afstemming van beleid en leiderschap maken het verschil. Aan de voor- en achterkant van de keten (grondstofleverancier en klant) zijn de veranderingen beperkter van aard, maar wel degelijk onderdeel van de veiligheidsperformance van een organisatie. De afhankelijkheid van de keten neemt hand over hand toe!

Leiderschap Leiderschap is een proces waarbij een individu een groep van individuen beïnvloedt om een bepaald doel te bereiken. Vaak is dit iemand die een leidinggevende positie heeft binnen de desbetreffende groep, maar dit is geen vereiste.

Verandering begint bij jezelf. Dit is niet zomaar een wijsheid beschreven in menig almanak, maar wat mij betreft een waarheid die noodzakelijk is om veranderingsprocessen in gang te zetten en te houden. Dit is voor een belangrijk deel een psychologisch proces, waarbij informatie door leiders en medewerkers wordt verwerkt en geïnterpreteerd. Een proces dat daarbij van belang is, is attributie: het toeschrijven van de oorzaken van gebeurtenissen aan mensen, omstandigheden of dingen. Er zijn ongetwijfeld wetenschappe­ lijker benaderingen van het fenomeen leiderschap, maar de simpele benadering van Wikipedia geeft wel de essentie aan.

De hoogst zichtbare leiding bepaalt de maximaal haalbare veiligheidsprestatie. Kortom leidinggevenden moeten hun commitment met betrekking tot veiligheid demonstreren door hun gedrag. En daarmee anderen in de organisatie een zichtbare referentie geven wat de norm is. Herhaling van dit gedrag is de sleutel tot

64 | Ministerie van Infrastructuur en Milieu

De keten is zo sterk als zijn zwakste schakel

succes. Dit geldt, vanzelfsprekend, zowel voor leidinggevenden van opdrachtgevers als voor service­ verlenende bedrijven.

Het is verder noodzakelijk om te voorkomen dat economische belangen bij besluitvorming de boventoon gaan voeren. Voor opdrachtgevers is het belangrijk het vertrouwen uit te spreken dat, in het gunningproces, alle elementen zorgvuldig worden afgewogen. En dat maatregelen om de veiligheid te waarborgen tijdens een klus even zwaar wegen voor alle partijen.

Gedrag ‘Dat doon wie al 30 joar zo’ is een gevleugelde uitspraak in Twente. In het verleden zijn er grote winsten geboekt met programmatische en technische verbeteringsinitiatieven. Zoals eerder gesteld, lag de focus van de maatregelen veelal intern. Hiermee zou je kunnen concluderen dat het op een slimme wijze uitrollen van deze initiatieven over de keten genoeg zou moeten zijn om verdere verbetering te realiseren. Maar de keten is zo sterk als zijn zwakste schakel en publicaties laten zien dat gedrag van onze medewerkers in toe­ nemende mate bepalend is voor onze veiligheidsprestaties. Ergo, gedrag doet mee in de vergelijking. Vooral het dogma dat veiligheid erbij komt (en dus extra geld en tijd vraagt) in plaats van erbij hoort, vraagt de nodige aandacht. Mede op basis van positieve ervaring is er nog veelvuldig de neiging de binnenbocht te nemen.

In opdracht van het ministerie van Sociale Zaken is gedurende 2012-2013 een literatuuronderzoek uitgevoerd naar het versterken van de arbeidsveiligheid. Bevindingen van dit onderzoek zijn beschreven in het rapport Van compliance naar participatie3 De onderzoeksvraag van dit rapport was: ‘Welke sociale- en gedragsweten­ schappelijke factoren zijn van invloed op (on)veilig gedrag in organisaties en welke interventies kunnen op basis hiervan worden ontwikkeld om veilig gedrag te stimuleren?’

Het rapport heeft een verklaringsmodel opgezet waarin het verband tussen motivatie, participatie en de rol van kennis en vaardigheden is vastgelegd. Samengevat zijn de kernroutes in het model dat regels en proce­ dures in combinatie met de monitoring hiervan leiden tot compliance, terwijl de intrinsieke motivatie om veilig te willen werken, leidt tot participatie. Kennis en vaardigheden werken daarbij faciliterend op zowel compliance als participatie. Vanwege de intrinsieke motivatie bij de participerende route is de verwachting dat deze route in sterkere mate zal bijdragen aan duurzaam veiligheidsgedrag. De grote uitdaging is om voorgaande conclusies organisatie-overstijgend toe te passen.

Participatie aan bestaande branche-initiatieven Binnen de chemische industrie en zijn belangrijkste partners zijn er op dit moment diverse initiatieven om samenwerking te stimuleren. Hoe zit het met de participatie in deze initiatieven, worden deze breed gedragen of niet? Een van de belangrijkste initiatieven is het programma van de VNCI getiteld Veiligheid Voorop, dat als doel heeft om gezamenlijk de veiligheidscultuur en veiligheidsprestaties van bedrijven in de chemieketen continu te verbeteren. De focus richt zich op de Brzo-bedrijven in Nederland. Het programma heeft de volgende vier pijlers: • leiderschap; • excellente veiligheidsbeheerssystemen; • regionale veiligheidsnetwerken (delen kennis en best practices); • veiligheid in de keten.

Op de website www.veiligheidvoorop.nu wordt bovengenoemd programma in detail besproken en worden diverse tools aangeboden die bedrijven kunnen inzetten ter verbetering van hun veiligheidsprocessen. Van de ongeveer 300 Brzo-bedrijven in Nederland die tot de doelgroep behoren, is net iets meer dan 80 procent aangesloten bij het initiatief Veiligheid Voorop. Negatief beschouwd: ruim 20 procent doet nog niet mee.

Redenen hiervoor zijn onduidelijk. Het zou verband kunnen houden met de bekendheid van het initiatief of de intrinsieke motivatie van de niet-deelnemende bedrijven. Er is dus nog werk aan de winkel.

Met de start van het veiligheidsnetwerk Midden- en Oost-Nederland per oktober 2014 hebben de regionale veiligheidsnetwerken landelijke dekking. Deze netwerken zijn gericht op het uitwisselen van kennis en

Veiligheid: een kettingreactie! | 65

Eric Huisman

ervaring en in eerste instantie bedoeld voor alle Brzo- en ARIE-bedrijven. Maar bij de meeste netwerken is het ook voor ketenpartners (zoals contractors) mogelijk om aan te sluiten. Actieve deelname aan een veilig­ heidsnetwerk is een van de vier pijlers van het eerder besproken Veiligheid Voorop. De participatie in het relatief jonge veiligheidsnetwerk Midden- en Oost-Nederland groeit, al ligt het aantal Brzo-bedrijven in het netwerk nog wel ruim onder de 50 procent. Vanuit de programmacommissie ervaren we dat het lastig is om participatie snel te vergroten. De centrale vraag van bedrijven is “what’s in it for me”. Om deze reden heeft het netwerk vanaf het begin de drempel om te participeren zo laag mogelijk gehouden. Er wordt geen ­contributie geheven en lidmaatschap van VNO-NCW is niet verplicht. We hopen hiermee met name de kleinere bedrijven over de drempel te krijgen. Het is overigens een misvatting te denken dat netwerken alleen interessant zijn voor kleinere bedrijven. Grotere bedrijven en multinationals hebben door hun omvang vaak meer middelen ter beschikking en lopen in de regel voor. Soms verbaas ik mij echter over de relatieve eenvoud waarmee kleinere bedrijven problemen oplossen. Hier kan menig multinational nog een puntje aan zuigen.

Niet-Brzo-bedrijven in de chemische industrie kennen, naast specifieke brancheorganisaties en aandacht voor veiligheid, de meer klassieke ketenelementen als VCA (Veiligheidscertificaat Aannemers)/VCO ­(Veiligheidscertificaat Opdrachtgevers). Opdrachtgevers laten het in de regel behoorlijk afweten. Zij stellen VCA-Certificering van bedrijven en personeel als randvoorwaarde, maar als het aankomt op hun bijdrage blijkt uit de statistieken dat hier maar beperkt invulling aan gegeven wordt. De conclusie hieruit zou kunnen zijn dat deze groep zich nog te veel op de interne organisatie richt.

Drivers voor veiligheid Op basis van bovenstaande analyse ligt er op het gebied van participatie in netwerken nog een uitdaging.

Wat zijn de belangrijkste drivers voor verbetering? Komen deze voort uit passie en geloof dat letsel moet worden voorkomen, of laat een deel van de betrokkenen zich nog te veel leiden door angst voor handhaving, (social) media en de afnemende maatschappelijke acceptatie van incidenten? Vooral de impact van (social) media op bedrijven en overheden bij incidenten is enorm en lastig te sturen. Hierdoor ontstaat regelmatig miscommunicatie en verkeerde berichtgeving. The damage has been done; beleid wordt aangepast.

Een belangrijke eerste stap was het opstellen van een veiligheidsconvenant met onze huiscontractors Lokale initiatieven Bij mijn werkgever (AkzoNobel Industrial Chemicals) zijn diverse initiatieven genomen om in gesprek te komen met onze belangrijkste ketenpartners. Een belangrijke eerste stap was het opstellen van een veilig­ heidsconvenant met onze huiscontractors: een document waarin de gezamenlijke veiligheidsambitie is uitgesproken en afspraken zijn geformuleerd die partijen in staat stellen deze (pro-)actief na te leven. Hier­ bij wordt voor alle activiteiten en operaties het te beheersen risico beoordeeld. Deze gedegen voorbereiding leidt tot een efficiënte en veilige uitvoering van de activiteiten. Een mooi document, maar wat betekent dit in de praktijk?

In de praktijk betekent dit dat alle betrokken partijen zich maximaal inspannen om: • een transparante scope te krijgen van werkzaamheden zodat risico’s goed en effectief kunnen worden ingeschat; • voor elke tender/gunning van een klus, op basis van duidelijke VGM-eisen en condities die de ­opdrachtgever heeft geformuleerd, van de opdrachtnemer te vragen om de wijze van risicobeheersing in de aanbieding te beschrijven;

66 | Ministerie van Infrastructuur en Milieu

De keten is zo sterk als zijn zwakste schakel

• na opdrachtverstrekking voorafgaand aan elke klus een specifieke risico-analyse uit te voeren, zo ­mogelijk met als basis een standaard RIE; • op basis van het voorgaande: gezamenlijk maatregelen vast te stellen om de specifieke risico’s te ­vermijden/compenseren; • een kick-off/startbespreking te houden met de uitvoerders van opdrachtgever en opdrachtnemer (vóór aanvang van de werkzaamheden) waarin de risicoanalyse en maatregelen worden besproken; • met opdrachtgever en opdrachtnemer expliciete afspraken te maken over controle op de uitvoering door middel van toezicht, check op competenties van de medewerker(s) of instructie; • de werkplek pas vrij te geven na aftekening van de werkvergunning en vrijgave ter plaatse, door middel van een fysieke inspectie van de werkplek en zekerstelling dat een kick-off/startbespreking heeft ­plaatsgevonden.

Daarbij gelden de volgende, impliciete randvoorwaarden: • keuze van de opdrachtnemer uit een preferred vendor list die op HSE-performance en kwaliteit is g­ ebaseerd; • voldoende gekwalificeerd personeel; • personeel waarmee (taal) communicatie mogelijk is.

In gesprek komen met contractors Om het convenant en de afgesproken proactieve werkwijze te ondersteunen, wordt jaarlijks een contractor­ dag georganiseerd voor directies van contractors en opdrachtgever. Beide partijen vullen de agenda in, met nadruk op het delen van vereisten van de opdrachtgever, best-practices, het bespreken van problemen en bijbehorende oplossingen. Eerlijkheid gebiedt te zeggen dat de opdrachtgever veelal nog ‘in the lead’ is, maar de input vanuit de stakeholdergroep groeit. Discussies zijn open. Deze contractordagen lopen sinds 2014 en worden door alle betrokkenen positief beoordeeld. Het organiseren van contractordagen geeft, naast het thema veiligheid, partijen de gelegenheid om wijzigingen met elkaar te delen.

Voor de uitvoerenden en ‘first line’-leidinggevenden worden naast de contractordag, contractorpanels ­georganiseerd. Vier keer per jaar worden bovengenoemde thema’s ook op dit niveau met elkaar besproken.

Het contractorpanel bestaat voor een groot deel uit stakeholders die zeer regelmatig op locatie aanwezig zijn en de organisatie van de opdrachtgever goed kennen. Dit maakt het mogelijk om zeer gericht met elkaar te discussiëren over problemen, waarbij praktijkvoorbeelden kunnen worden ingezet die voor ­iedereen direct herkenbaar zijn.

Hoe dichter je bij de praktijk komt, hoe groter de kans is dat economische belangen gaan meespelen in gedrag en discussies. Want een discussie over noodzakelijke extra maatregelen om de klus veilig te kunnen uitvoeren, betekent in de regel direct extra kosten. Een van de oplossingen om hiervan weg te blijven, is het inzetten van een onafhankelijke communicatielijn, bijvoorbeeld via de veiligheidskundigen van opdracht­ gever en uitvoerder. Dat we allemaal verantwoordelijkheid moeten nemen als het gaat om veiligheid, lijkt een cliché. Maar het is van groot belang om te blijven benadrukken dat veiligheid voor prijs gaat. Hier komt het belang van leiderschap weer eens naar voren. Als we zelf niet het goede voorbeeld geven, wat mogen we dan verwachten van onze medewerkers?

Als opdrachtgever moeten we positieve feedback belonen en dit uitstralen naar de keten om een ketting­ reactie te initiëren. Zelfreflectie van de opdrachtgever is noodzakelijk om scherp te blijven. Feedback aan de keten is essentieel om de vlam brandende te houden, en het vertrouwen naar partners uit te spreken.

Hoe dichter je bij de praktijk komt, hoe groter de kans is dat economische belangen gaan meespelen in gedrag en discussies Veiligheid: een kettingreactie! | 67

Eric Huisman

Ketenpartners van ketenpartners In de aannemerswereld is het niet ongebruikelijk om, op momenten van drukte, onderaannemers of zzp’ers in te zetten. Operationeel gezien wellicht een logische keuze, maar vanuit een veiligheidsperspectief brengt dit risico’s met zich mee. Want in de regel zijn dit partijen die zelden of nooit op locatie van de opdracht­ gever komen en doorgaans kleine klussen uitvoeren. De tijd en effort die nodig zijn om deze partijen op niveau te krijgen voor wat betreft bovengenoemde elementen, wegen niet in alle situaties op tegen de ogenschijnlijke winst. De verantwoordelijkheid hiervoor ligt, vanzelfsprekend, bij de inhurende partij.

Uit discussies op de contractordagen blijkt dat dit topic zeer serieus wordt benaderd en een risicomijdende werkwijze sterk prevaleert.

Participatie van contractors Het delen van kennis en betrekken van contractors bij interne programma’s is wellicht een van de lastigste opdrachten. Vooral de praktische kant weerhoudt veel bedrijven om hier energie in te steken. Toch is het belangrijk hier meer aandacht aan te geven. Contractors die regelmatig op locatie komen, kan men plan­ matig indelen in lopende trainingen. Groot voordeel is dat zo ook de veiligheidsfilosofie van de opdracht­ gever wordt gedeeld.

Binnen AkzoNobel zijn we in Hengelo gestart met het betrekken en opleiden van huiscontractors in ons Behavior Based Safety (BBS) programma. Hoger doel is om samen met hen BBS inhoud te geven en gebruik te maken van de inzichten van onze partners om werkprocessen verder te versterken. Van de circa 3.500 observaties in 2015 op de locatie, is minder dan 1 procent uitgevoerd door contractors. A good first start, die verdere aandacht vereist.

We moeten over grenzen heen kijken en samen verantwoordelijkheid nemen om in de keten een ketting­reactie te initiëren!

De keten is zo sterk als zijn zwakste schakel Ik ben begonnen met de vraag: hebben de huidige keteninitiatieven het in zich om in 2035 een duidelijk zichtbare verbetering te laten zien op de veiligheidsperformance in de chemische industrie of zal te zijner tijd blijken dat de keten heeft gefaald?

Met de kennis van vandaag is mijn stellige mening dat de chemische industrie met de huidige initiatieven op de goede weg is, maar dat veel meer nodig is. Dit blijkt onder meer uit de participatie van bedrijven in bestaande initiatieven. Deze kan en moet nog fors omhoog om de ambitie die schuilt achter de opening­ stelling te kunnen waarmaken. Voor de niet-Brzo-bedrijven en ketenpartners ligt er eveneens een uitdaging om aan te sluiten bij branche/regionale initiatieven en samenwerking via deze route verder te stimuleren.

Bedrijven moeten op alle niveaus in gesprek komen met hun partners en onafhankelijk van economische randvoorwaarden zoeken naar verbeteringspotentieel.

Vanuit de praktijk heb ik voorbeelden aangedragen hoe je binnen een breder kader en dieper in de keten samenwerking kan stimuleren en leren van elkaar. Mijn ervaringen met deze initiatieven zijn positief. Ik denk dat deze onmisbaar zijn in het licht van mijn openingsstelling en ik raad iedereen aan actief te zoeken naar passende initiatieven om samenwerking op het gebied van veiligheid binnen jullie ketendeel verder te versterken. Hiermee versterken we op alle niveaus samenwerking en worden schakels sterker. Want de keten is maar zo sterk als zijn zwakste schakel.

We moeten over grenzen heen kijken en samen verantwoordelijkheid nemen om in de keten een ketting­ reactie te initiëren!

68 | Ministerie van Infrastructuur en Milieu

De keten is zo sterk als zijn zwakste schakel

Gebruikte literatuur 1. VNCI Jaarverslag & RC-rapport 2014.

2. Sectorrapportage Inspectie SZW. 3. Rupert J. dr. (2013) Van compliance naar participatie – eindrapportage literatuuronderzoek versterken arbeidsveiligheid.

Groningen: Rijksuniversiteit Groningen.

Veiligheid: een kettingreactie! | 69

70 | Ministerie van Infrastructuur en Milieu

Patrick Meijns (1972) is gecertificeerd hoger veiligheidskundige, veilig­ heidsadviseur (ADR) en coördinerend stralingsdeskundige bij TAQA Energy.

Hij wil laten zien dat in de petrochemische industrie het begrip ‘samen veilig werken in de keten’ en ‘leiderschap’ hoog op de agenda staat. Dit geldt voor TAQA, maar ook voor de andere operators en contractors binnen de petrochemische industrie.

It’s not about organizations, it’s about people “Coming together is a beginning of safety; keeping it safe together is progress ; working safely together is success” Henry Ford Inleiding Het doel van dit essay is om te laten zien wat er binnen de petrochemische industrie aan ‘samen veilig werken in de keten en leiderschap’ wordt gedaan. Dit geldt dus niet alleen binnen de eigen organisatie, maar ook tussen de bedrijven en in de branche (petrochemische industrie). Wellicht leidt dit tot vernieuwende en aansprekende ideeën voor andere industrieën om de veiligheid van de chemieketen verder te verbeteren.

Bij het lezen van het thema: ‘Veiligheid: een kettingreactie!’, waarbij het gaat om zowel interne als externe veiligheid in de keten en om leiderschap bij het werken met gevaarlijke stoffen, schoten er allerlei gedachten door mijn hoofd. Binnen de petrochemische industrie doen we namelijk al veel met betrekking tot veiligheid.

Niet alleen binnen ons bedrijf maar ook met onze contractors en de andere oliemaatschappijen in de branche.

De veiligheid en gezondheid van onze medewerkers en iedereen die betrokken is bij onze activiteiten is fundamenteel voor het succes van de keten. TAQA deelt zijn visie ‘géén incidenten, géén schade aan milieu of materialen’ met zijn contractors en toeleveranciers en werkt alleen met ketenpartners die zich ook com­ mitteren aan veiligheid en gezondheid. Wij eisen dan ook dat iedereen die met ons werkt of voor ons werkt: • veiligheid en gezondheid ziet als kernactiviteit in alles wat we doen; • initiatief neemt in het leveren van uitstekend gedrag in veiligheid en gezondheid; • samenwerkt om de risico’s op incidenten te elimineren; • geen onveilig gedrag, short cuts en onvoorbereide werkzaamheden accepteert; • zich houdt aan het TAQA-beleid en het te verwachten gedrag; • mensen die onveilige situaties aan de orde stellen, ondersteunt; • zorgt dat iedereen die betrokken is bij de uit te voeren werkzaamheden op TAQA-locaties is geïnformeerd over de activiteiten;

Veiligheid: een kettingreactie! | 71

Patrick Meijns

• potentiële incidenten of near misses (OOG/GO) rapporteert en laat onderzoeken, zodat in de toekomst deze fouten niet weer gemaakt worden; • fit naar zijn werk komt; • het werk stopt als hij of zij denkt dat de situatie onveilig is.

In de volgende paragrafen zal ik een korte beschrijving geven van de criteria binnen het thema ‘Veiligheid: een kettingreactie!’: • Binnen branches: hierbij gaat het om de collega-oliemaatschappijen en contractors gerelateerd aan de petrochemische industrie. Welke initiatieven dragen bij om veiligheid in de keten te bevorderen?

• Bedrijven onderling: hier wordt de relatie beschreven van TAQA met een contractor. Hoe borgen we de ­veiligheid in de keten met elkaar en hoe spreken we elkaar aan op ons gedrag?

• Binnen bedrijven: ook onze eigen situatie binnen de TAQA-organisatie zal worden beschreven. Hierbij wordt gekeken naar voorbeeldfunctie, veiligheidscultuur, prestaties en beoordeling van ketenpartners.

• Leiderschap bij werken met gevaarlijke stoffen: hier zal ik een praktijkvoorbeeld geven dat zich afspeelde tijdens het project ‘Gas Storage Bergermeer’, twee jaar geleden.

Binnen branches Nogepa (Nederlandse Olie en Gas Exploratie en Productie Associatie) behartigt de belangen van bedrijven die in Nederland vergunningen hebben om gas of olie op te sporen en te winnen. Dit zijn onder andere de volgende bedrijven: Nam/Shell, Engie, Total, Dana, Centrica, TAQA, Vermillion, One, Petrogas en Wintershall.

Hun doel is efficiënte, veilige en milieubewuste winning van olie en gas uit de Nederlandse (zee-)bodem en een optimale verstandhouding tussen sector en maatschappij. Nogepa heeft diverse commissies en werk­ groepen ingesteld, die zich bezighouden met verschillende onderwerpen waar de industrie als geheel mee te maken heeft. De commissies (operations, veiligheid, milieu en juridische zaken) zijn permanent. De werkgroepen worden naar behoefte ingesteld en opgeheven wanneer het werk is afgerond. De commissies en werkgroepen worden bezet door experts van de aangesloten bedrijven. Een van de werkgroepen binnen de Nogepa is de werkgroep auditing.

Nogepa werkgroep auditing

De Nogepa werkgroep auditing houdt zich bezig met het auditen van contractors voor het komende jaar. In de olie- en gaswereld werken we vaak met dezelfde contractors en dus kunnen we als oliemaatschappijen onze krachten bundelen zodat we niet elk afzonderlijk de contractors hoeven te auditen, maar dit in ­Nogepa-verband kunnen doen. Zo delen we kennis en vullen elkaar aan met onze specifieke kennis en ervaringen. Dit zorgt ervoor dat we met elkaar meer contractors kunnen auditen tegen relatief lage kosten.

De audit-rapporten worden gedeeld via de Nogepa-site.

FPAL: First Point Assessment LTD)

Vrijwel alle operators bij oliemaatschappijen maken gebruik van FPAL. Dit is een organisatie die audits uitvoert op basis van kwaliteit, veiligheid, gezondheid, milieu, competenties en trainingen in de olie- en gasindustrie. Afgelopen jaar heeft FPAL het initiatief genomen om een platform op te richten en te kijken of er een samenwerking tussen FPAL en de operators kan plaatsvinden, in plaats van alle operators hun eigen specifieke verlanglijstje met audits te laten maken. In 2016 zal verder worden bekeken of het efficiënt is om naast de Nogepa werkgroep auditing een dergelijk platform op te richten.

HSElife UNIO

Een ander mooi initiatief is de website van HSElife UNIO die op initiatief van bijna alle oliemaatschappijen en de WAT Group is opgezet. HSElife UNIO wordt gefinancierd door de deelnemende oliemaatschappijen en contractors. Inmiddels zijn hier al 70 contractors, die bij de meeste oliemaatschappijen op locatie komen, bij aangesloten. Dit is een typische kettingreactie in de keten. (zie www.hselifeunio.com).

72 | Ministerie van Infrastructuur en Milieu

It’s not about organizations, it’s about people

HSElife UNIO wordt ondersteund door onder andere: IADC (International Association of Drilling Contractors), CASOS (Contractor Alliance for Safety On Shell operations), NOGEPA (Nederlandse Olie en Gas Exploratie en Productie Associatie), IRO ( The Association of Dutch suppliers in the oil & gas industry) en Staatstoezicht op de Mijnen (SodM).

Inmiddels zijn er al 70 contractors bij de HSElife UNIO-website aangesloten. Dit is een typische kettingreactie in de keten HSElife UNIO is een nationale industriestandaard voor professionele gebruikers binnen de petrochemische industrie, met als doel om het taalgebruik te uniformeren op het gebied van veiligheid, gezondheid en milieu en regelgeving te harmoniseren door primair te focussen op overeenkomsten tussen oliemaatschap­ pijen en contractors. Resultaat is allerlei voorlichtingsmateriaal in de vorm van presentaties, voorlichtings­ boekjes/folders en video’s over de volgende gevaarlijke stoffen: aardgas condensaat, benzeen, kwik, LSA/ NORM (Lage Specifieke Activiteit / Naturally Occuring Radioactive Material). Daarnaast is hier belangrijke informatie over onder andere de risico’s van de gevaarlijke stof, wat te doen als je hieraan blootgesteld bent, welke persoonlijke beschermingsmaatregelen te nemen en een last minute Risk Analysis Checklist waarbij je lokaal, net voordat je aan het werk gaat, nog eens kritisch kunt kijken of je wel alle juiste voor­ zorgsmaatregelen hebt getroffen.

Via het opgerichte contractorforum neemt de contractor nu ook actief deel aan het uitbouwen en imple­ menteren van HSElife UNIO. Waarom zouden we tien keer het wiel uitvinden als we het met elkaar in één keer kunnen doen? Zeker in deze tijd, nu de olieprijs laag staat en we op de kosten moeten letten. Kennis is de enige grondstof die zich vermenigvuldigt als je hem deelt. En daarvoor is HSElife UNIO het podium om samen te werken aan harmonisatie, om uiteindelijk één taal te spreken. Naast de website van HSElife UNIO is er ook een HSElife UNIO-magazine, dat eenmaal per kwartaal uitkomt en een belangrijke bijdrage levert aan de harmonisatie. Hierin worden mensen geïnterviewd die op een petrochemische installatie on- of offshore werken over hun ervaring ten aanzien van bepaalde, actuele HSE-zaken.

Op dit moment zet de WAT Group in samenwerking met een van de oliemaatschappijen de HSELife Academy op, waarbij medewerkers gestimuleerd worden om hun kennis op te schroeven naar een zo hoog mogelijk niveau. HSElife Academy is een online platform dat medewerkers ondersteunt bij het onderhouden en het optimaliseren van kennis en gedrag.

Bedrijven onderling Onder de vele contractors van TAQA is een aantal grote bedrijven, zoals een industriële schoonmaker die op vrijwel alle locaties van TAQA komt, zowel onshore als offshore. Voordat medewerkers op een TAQA-locatie komen werken, krijgen zij een safety introductie (video) waarin het beleid van TAQA ten aanzien van veilig­ heid wordt getoond. Na afloop van de video is er een korte test waarbij een vragenlijst (meerkeuzevragen) ingevuld dient te worden. Uit de safety-video komt duidelijk de boodschap naar voren dat iedereen het recht heeft om het werk te stoppen die denkt dat het niet veilig is, en dat hieraan vanuit het bedrijf geen consequenties zitten. Sterker, dit soort gedrag wordt juist erg gewaardeerd en ook verwacht.

TAQA voert met al zijn grote contractors een kwartaaloverleg, waarbij er wordt gekeken naar de voortgang van projecten, financiën en HSE. Binnen HSE wordt gekeken naar de performance van de contractor op het gebied van veiligheid: zijn er incidenten geweest? Zijn er OOG/GO (Observatie Onveilig Gedrag/

Veiligheid: een kettingreactie! | 73

Patrick Meijns

Goed gedaan Operator) – observaties waargenomen? Indien er incidenten hebben plaatsgevonden of OOG/GO-kaarten zijn geschreven, wordt er altijd terugkoppeling gegeven in de vorm van incidenten ­rapportages, presentaties, en worden ook eenvoudige maatregelen die zijn getroffen aan de hand van de OOG/GO-kaarten besproken.

Jaarlijks, tijdens de grote onderhoudstops op de proceslocaties, worden er verschillende procesvaten, ­leidingen en tanken schoongemaakt waarbij er blootstelling is aan gevaarlijke stoffen zoals (aardgas ­condensaat, benzeen, LSA/ NORM en kwik). Tijdens deze projecten of onderhoudstops worden er ook ­gezamenlijke safety rounds (veiligheidsronden) gelopen door een HSE-engineer van zowel de contractor als van TAQA om de performance van de mensen te observeren. De resultaten van deze ronden worden in een safety meeting lokaal besproken met de medewerkers. Hier komen vaak interessante discussies en leermo­ menten uit voort.

Afgelopen jaar heeft TAQA ook meerdere rampenbestrijdings-oefeningen gehouden waarbij er op verschil­ lende niveaus wordt getraind. Zo is er een level I, wat zich op de locatie afspeelt, een level II waarbij het rampenbestrijdingsteam op kantoor bijeenkomt om support en advies te geven, en een level III waarbij TAQA UK en TAQA Global worden geactiveerd (reputatie- en strategisch niveau). Bij de laatste Tier I oefening is een scenario uitgevoerd waarbij er een grote spill (milieuverontreiniging) ontstond tijdens de condensaat­ truck-verlading op de site. Deze oefening gaf een aantal interessante leerpunten, zowel voor TAQA als voor Reym (de industriële schoonmaker).

Zoals eerder gezegd worden er regelmatig audits of inspecties gehouden en vinden er ook altijd evaluatie­ gesprekken plaats na grote onderhoudstoppen en projecten. De ‘lessons learnt’ (verbeterpunten) worden dan besproken, zodat bij het volgende project of onderhoudsstop deze fouten niet weer worden gemaakt.

Binnen het bedrijf/organisatie Onze eigen organisatie is een typische ‘blauwe organisatie' volgens Caluwé (hoogleraar en psycholoog aan de Vrije Universiteit). Criteria die hierbij horen zijn strategisch management, business process redesign en doorlichting/auditen. Typerend voor zo’n organisatie zijn: regelen, plannen, beheersen (Plan–Do-Check-Act) oftewel de ‘Deming circle’. Valkuilen zijn daarentegen: geen aandacht voor irrationele aspecten, haast en ongeduld. Een aantal jaar geleden is er een veiligheidscultuurmeting gedaan binnen de organisatie en de uitkomst was dat we een pro-actieve cultuur hebben (stap 4 op de cultuurladder). Medewerkers die veilig­ heidskwesties en gezondheid gerelateerde kwesties aan de orde stellen, worden beloond. Het initiatief voor het verbeteren van veiligheid ligt bij alle medewerkers en is verbonden met het verbeteren van het primaire proces. Het doel nu is om naar de laatste stap van de ladder te werken: ‘generatief’.

Om die laatste stap van de cultuurladder te bereiken, zullen we een veiligheidsorganisatie moeten hebben waarin veiligheid en gezondheid een integraal onderdeel zijn van de bedrijfsvoering. Veiligheidsorganisaties hebben veiligheid en gezondheid in hun missie en visie opgenomen en investeren in hun bedrijfscultuur.

Twee jaar geleden heeft TAQA een campagne gehouden genaamd ‘One TAQA’. Deze campagne, waarin onze values de rode draad vormden, werd erg positief ontvangen door zowel het management, de werkvloer, als de contractor. (Zie www.taqaglobal.com voor de values)

Op een TAQA-locatie wordt geen onderscheid gemaakt tussen vast TAQA-personeel en contractor als het gaat om veiligheid.

Er geldt dan One TAQA 74 | Ministerie van Infrastructuur en Milieu

It’s not about organizations, it’s about people

In een generatief bedrijf is iedereen zich bewust van en betrokken bij de onderwerpen veiligheid en gezond­ heid. Er is sprake van een continu proces van risico-inventarisatie, uitvoering van het plan van aanpak en evaluatie. Er is participatie op elk niveau. Zo heeft TAQA ook Golden Rules of Lifesaving Rules, die vele oliemaat­ schappijen hanteren, soms in afgeleide vorm. Managers moeten er bijvoorbeeld voor zorgen dat er audits worden gehouden, supervisors moeten er voor zorgen dat er competente mensen worden aangenomen en de medewerker op de werkvloer dient er voor te zorgen dat hij bekend is met deze regels en zich eraan houdt.

Dit geldt uiteraard niet alleen voor TAQA-medewerkers maar ook voor alle contractors die werkzaam zijn op TAQA-locaties.

Hoe wordt dit geborgd? De inkoopafdeling binnen TAQA, die belast is met het maken van contracten met contractors, zorgt hiervoor. Naast criteria zoals bijvoorbeeld ISO 9001, OHSAS 18001, ISO 14001, VCA of FPAL, zullen zij ook ervoor zorgen dat de contractor zich houdt aan de Golden Rules van TAQA. Dit wordt contractu­ eel vastgelegd.

Met contractors die met gevaarlijke stoffen (chemicaliën) werken worden afspraken gemaakt over de gevaarlijke stoffen. Zo dienen bijvoorbeeld Carcinogene/Reprotoxische/Mutagene stoffen vervangen te worden door veiligere alternatieven, voor zover dat mogelijk is. Tevens dienen de MSDS (Material Safety Data Sheets) in het Engels en Nederlands aangeleverd te worden en REACH compliant te zijn – dit houdt in dat ze moeten voldoen aan de Europese richtlijn, EC 1907/2006. Als er geen veiligere vervangende stoffen zijn, dan dienen er voldoende beschermingsmaatregelen (arbeidshygiënische strategie) getroffen te worden, zodat de risico’s beperkt blijven.

In het contract zal onder deze omstandigheden ook naar de HSE-afdeling worden verwezen om na te gaan of de stof vergunningsplichtig is, en bij twijfel te informeren bij de HSE-afdeling van TAQA. Uiteraard wordt op locatie gewerkt met werkvergunningen en hangen overal posters in het zicht waar men op de Golden Rules geattendeerd wordt. Tijdens de werkzaamheden op locatie kan een HSE-medewerker checken of er volgens deze regels gewerkt wordt.

Leiderschap in de keten In 2012 is TAQA Energy begonnen aan het project Gas Storage Bergermeer. Binnen dit project realiseerde TAQA de grootste gasrotonde van West-Europa. Bedrijven kunnen een bepaalde hoeveelheid gas opslaan en het op een later tijdstip uit de storage halen, voor de dan geldende marktprijs. Om dit te realiseren moest er een moderne petrochemische installatie worden ontworpen met een zero emissie die onbemand kan draaien.

Vanuit de controlekamer kan het proces bestuurd worden via remote control met hoogwaardige technologi­ sche besturingssystemen.

Er was een projectplan gemaakt voor realisatie in twee tot drie jaar. De grote uitdaging was dat er met ­contractors gewerkt moest worden die niet gewend waren aan de hoge veiligheidseisen binnen de petro­ chemische industrie. Op de piekdagen van het project waren er meer dan duizend mensen op de site aan het werk: verschillende contractors met verschillende nationaliteiten en dus ook verschillende culturen.

In het begin van de constructiefase waren alle contractors geïnstrueerd door veiligheidsintroductie-filmpjes en presentaties door verschillende veiligheidskundigen van TAQA en van de hoofdaannemer. Tevens moes­ ten alle werknemers op de locatie in het bezit zijn van een VCA-opleiding, een geldig ID en een sofinummer.

Voor de constructiefase waren alle risico’s in kaart gebracht (TAQA Risico matrix) en daarbij werden de ­mitigerende maatregelen getroffen zodat de resterende risico’s acceptabel waren. In de commissioning phase, toen de installatie werd opgevuld met gas en onder druk werd gezet, werden aangescherpte maat­regelen getroffen vanwege het verhoogde risico.

Een halfjaar na de start van de constructiefase verliep alles volgens schema. Er werden regelmatig OOG/ GO-kaarten geschreven en een aantal kleine incidenten (First Aid) vond plaats. Deze werden in het incidentenregistratiesysteem opgenomen. In de wekelijkse en maandelijkse safety meetings van c­ ontractors, hoofd­ aannemer en TAQA werden de incidenten besproken met de medewerkers en aanvullende beschermings­

Veiligheid: een kettingreactie! | 75

Patrick Meijns

maatregelen getroffen. Na ruim zestien maanden in het project zagen we een toename van het aantal incidenten. Bij een derde incident op rij in een relatief korte periode, werd besloten een safety stand down te houden. Op dat moment was het volledige corporate management team bij elkaar in Aberdeen (UK) voor het halfjaarlijks overleg van TAQA. De CEO van TAQA Nederland hield de safety stand down anderhalve dag na het laatste incident, voor alle medewerkers die op het project werkzaam waren. Er waren mobiele hokjes met vertalers die de boodschap van de sprekers simultaan vertaalden in Nederlands, Engels, Duits, Pools en Spaans. De start van de safety stand down werd ingeleid door de CEO van TAQA Nederland, waarbij eerst werd stilgestaan bij het incident van de dag ervoor. Vervolgens werd verteld waarom de safety stand down werd gehouden. Na de openings­ speech was het woord aan de vice-president van TAQA Energy Corporate/Global. Hij gaf aan waarom het zo belangrijk is dat we ons allemaal committeren aan veiligheid, en deed dit aan de hand van een ongeval dat hij persoonlijk had meegemaakt. Dit was een emotioneel verhaal waarbij hij inspeelde op het familiegevoel, en hoe belangrijk het is dat een werknemer aan het einde van zijn werkdag weer gezond en wel terugkeert naar zijn familie en geliefden.

1,5 dag na het incident, een safety stand down voor 1000 mensen in 5 verschillende talen Na deze duidelijke boodschap werd een video vertoond (safety rap), gebaseerd op een groot nieuwbouwpro­ ject van een andere oliemaatschappij waarbij een dodelijk ongeval plaatsvond. Deze korte video was zeer duidelijk en gaf een goed beeld van wat er mis kan gaan als we geen verantwoordelijkheid nemen en elkaar niet aanspreken op gedrag. Gedurende zeven en een halve minuut was de zaal met duizend mede­werkers muisstil. Na afloop van de video nam de CEO van TAQA Nederland het woord weer en gaf nog eens aan hoe belangrijk het is om elkaar aan te spreken op gedrag, als we zien dat er iets niet goed is. Tenslotte willen we allemaal weer gezond terugkeren naar onze familie en geliefden.

De hele zaal applaudiseerde – de safety stand down was voorbij. Alleen de supervisors en managers van de contractors, de hoofdaannemer en TAQA bleven achter om door te praten over voorkoming van dit soort incidenten, en de te treffen maatregelen.

Conclusie Zoals uit de titel en de bijbehorende slogan van Henry Ford blijkt, gaat het volgens mij vooral om de mensen die het moeten doen. Daarbij gaat het om alle mensen in de keten: niet alleen de oliemaatschappij zelf, maar ook de contractors en toeleveranciers. Het moet een geoliede machine zijn, want als maar één tand­ wieltje niet werkt, zal de hele machine niet werken. We hebben elkaar nodig om het proces succesvol en veilig te laten verlopen. Leiderschap moet daarentegen wel genomen worden, en als oliemaatschappij heb je als leider in de keten de verantwoordelijkheid om ervoor te zorgen dat iedereen zich aan de regels houdt.

Ook als het proces niet verloopt zoals gewenst, dient men goed leiderschap te tonen en in te grijpen. De safety stand down van het project Gas Storage Bergermeer is een goed voorbeeld: de boodschap dat we aan het einde van een werkdag willen dat iedereen weer veilig en gezond huiswaarts keert, kwam duidelijk over.

Het belang van ‘safety awareness’, oftewel bewustzijn van de gevaren en risico’s op de werkvloer, werd onder­ streept. Mensen moeten elkaar aanspreken op hun gedrag als ze zien dat dit een veiligheidsrisico geeft.

Gelukkig is het veiligheidsniveau hoog in de petrochemische industrie, wat leidt tot verschillende samen­ werkingen van oliemaatschappijen en contractors. Hierdoor ontstaan er tools (HSElife UNIO, NOGEPA ­werkgroepen) die helpen bij het uitvoeren, stroomlijnen en harmoniseren van de werkzaamheden. HSElife UNIO is een groot succes, met als gevolg dat steeds meer contractors zich aansluiten. Inmiddels telt de website al 70 contractors – een echte kettingreactie!

76 | Ministerie van Infrastructuur en Milieu

It’s not about organizations, it’s about people

Binnen TAQA Nederland proberen we al in een vroeg stadium in de keten de risico’s te beperken. Zo heeft de inkoopafdeling van TAQA belangrijke afspraken gemaakt met contractors op het gebied van gevaarlijke stoffen/chemicaliën. Als CMR-stoffen/chemicaliën vervangen kunnen worden door milieuvriendelijke stoffen, dan moet dit gebeuren (arbeid hygiënische strategie). Ook het samen oefenen van rampenbestrijding met contractors op de TAQA-locatie is belangrijk. Hieruit volgen belangrijke lessons learnt voor zowel de oliemaatschappij als de contractor. Een win-win situatie.

De kwartaalbesprekingen met contractors waarbij iemand van de afdeling operaties, financiën en HSE aanschuift, zijn een rode draad in een goede supply chain. Het gezamenlijk houden van veiligheidsronden van oliemaatschappij en contractor op locatie, en het bespreken van de bevindingen op de werkvloer heeft een voorbeeldfunctie en kan leiden tot een hogere veiligheidscultuur, wat uiteindelijk leidt tot minder kans op ongevallen. Working together en Trust zijn 2 van de 5 values die belangrijk zijn voor de keten. Belangrijk is dat de mensen bij de oliemaatschappijen en de contractors elkaar blijven aanspreken op elkaars gedrag, want alleen dan zal het samenwerken tot een succes leiden en zijn we ‘One TAQA’.

Nawoord Op dit moment ligt de olieprijs onder druk door verschillende oorzaken, zoals het schaliegas in Amerika, de OPEC in het Midden-Oosten die de dagelijkse hoeveelheid geproduceerde vaten olie hoog houdt, de onrust in het Midden-Oosten door IS, maar ook Rusland met zijn positie in de olie- & gaswereld. Met Iran dat mogelijk meer olie gaat produceren als de internationale sancties worden opgeheven, zal het niveau niet snel dalen en zal de olieprijs voorlopig wel laag blijven. Als gevolg hiervan zullen oliemaatschappijen kosten­ reducties doorvoeren binnen hun organisaties. Grote projecten worden on hold gezet of gecanceld. Ik hoop dat initiatieven zoals HSElife UNIO of Nogepa werkgroepen niet weg worden bezuinigd. Laten we alert blijven en er met z’n allen voor zorgen dat de veiligheid in de keten gewaarborgd blijft. Ook dat is leiderschap!

Literatuur • Veiligheid voorop (2015) Checklist compliance – Veiligheid in de keten.

• Veiligheid voorop (2015) Criteria prijsvraag veiligheid en leiderschap in de keten. Den Haag: Veiligheid voorop.

• Ministerie van Infrastructuur en Milieu. (2014) Veiligheid en leiderschap – negen essay’s. Den Haag: Ministerie IenM. • Inspectie Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid (2015) Inspectie jaarplan 2015, Den Haag: SZW. • Inspectie Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid (2016) Inspectie jaarplan 2015, Den Haag: SZW. • HSElife UNIO-magazine (16) Winter editie 2015/2016. Klarenbeek: The WAT Group B.V • Meijns, P. ‘Dynamische RI&E – afstudeerscriptie HVK. Winkel; z.u.

Websites www.veiligheidvoorop.nu; www.hselifeunio.com; www.Nogepa.nl; www.rijksoverheid.nl

Veiligheid: een kettingreactie! | 77

78 | Ministerie van Infrastructuur en Milieu

Maarten Vriezen (1977) is na zijn studie werktuigbouwkunde (specialisatie Man-Machine Systems) aan de TU Delft gaan werken als consultant Safety & Risk Management bij Tebodin. Hij hecht veel belang aan proactieve kennis­ deling binnen en tussen bedrijven als het gaat om veiligheidszaken. In dit essay combineert hij deze kennisdeling met zijn stip op de veiligheidshorizon, de skihelm: veiligheid, niet omdat het moet, maar omdat we het willen.

De skihelm De stip op de veiligheidshorizon Het is weer skiseizoen: met familie en vrienden van de berg op board of ski’s, op de piste of ‘off-piste’. Sinds de intrede van de carve-ski eind vorige eeuw is er echter niet veel meer veranderd in deze sport – of toch wel? De skihelm heeft de afgelopen jaren met rasse schreden zijn intocht gedaan op de pistes. Was het tien jaren geleden slechts een enkeling die met een niet-modieus eierdopje de berg afkwam, tegenwoordig heeft bijna iedere skiër een helm op. Initieel nog steeds vanwege de veiligheid: waarom zou jij wel een risico lopen dat de anderen ook niet meer nemen?

De ene helm is nog mooier en gaver dan de andere. Sterker, zonder helm, hoor je er niet meer echt bij ...

En daarom wil ik de skihelm uitroepen tot de stip op de veiligheidshorizon. Hij is ontwikkeld vanuit een veiligheidsoogpunt, en verworden tot een must-have ski-attribuut. Zou het niet mooi zijn als wij veilig­ heidskundigen in de toekomst niet meer de eenlingen zijn met het eierdopje op, maar samen met alle anderen, stoere helmdragers? Veiligheid: niet omdat het moet, maar omdat we het willen!

Maar hoe krijgen we dat succes van de piste naar de industrie? Dit essay beschrijft een essentieel proces om tot een hoger veiligheidsniveau te komen: kennisdeling. Ook beschrijft het hoe we dit proces kunnen ­versnellen door het op een hoger niveau te brengen. Hiervoor zal ik de 1+1= 0-gedachte introduceren.

Tevens zal er gekeken worden hoe we de bijdrage aan kennisdeling kunnen optimaliseren, door te zorgen dat werknemers en bedrijven het echt willen, net als de skihelm.

Veiligheid: een kettingreactie! | 79

Maarten Vriezen

Introductie Vanuit mijn ervaring als veiligheidskundig consultant voor vele bedrijven in verschillende industrieën en landen heb ik geleerd dat binnen alle bedrijven personen vanuit hun eigen gezichtspunt een invulling geven aan de veiligheidsvraagstukken die zij tegenkomen. Sommigen hebben zeer gedetailleerde kennis van de materiaaleigenschappen van gevaarlijke stoffen op het terrein, terwijl anderen meer bezig zijn met de bedrijfsprocessen met betrekking tot veiligheid. Daarnaast verschilt de evaluatie van de ernst van bepaalde risico’s tussen personen.

Het is belangrijk dat iedereen binnen een bedrijf zich bewust is dat een veilige procesvoering en werkplek niet alleen de verantwoordelijkheid van de veiligheidscoördinator is, maar van alle medewerkers binnen een bedrijf. Van allen zou leiderschap verwacht mogen worden ten aanzien van veiligheid, binnen hun eigen invloedssfeer. Dit is te vergelijken met de beslissing bij een gerenommeerde autofabrikant met betrekking tot kwaliteitsborging. Het management van dit bedrijf besloot de rol van kwaliteitscoördinator te schrappen. Het doel hiervan was om de medewerkers bewust te maken dat de verantwoordelijkheid voor kwaliteit niet bij één persoon ligt, maar dat iedereen die verantwoordelijkheid heeft binnen zijn of haar grenzen. Dit experiment leidde tot een significante stijging van verantwoordelijkheidsgevoel en een ­verbeterd productieproces. Ook op de veiligheidscultuurladder – dit is een methode om het veiligheids­ bewustzijn binnen een organisatie te meten – is een toename in vertrouwen en verantwoordelijkheid een duidelijke indicatie voor een opwaartse richting1 en in de theorie met betrekking tot high reliability ­organisations is individuele verantwoordelijkheid ook een belangrijke indicatie2.

Om hoger te stijgen op de cultuurladder is ook een toename van relevante kennis essentieel. Om deze toe­ name te waarborgen, is kennisdeling nodig binnen een organisatie. Om de toename te versnellen is kennis­ deling nodig tussen organisaties. Dit principe duid ik aan met 1+1= 0. Dit houdt in dat het combineren van de kennis van twee organisaties, een vermindering van het aantal incidenten kan bewerkstelligen binnen deze bedrijven. Deze kennisdeling tussen organisaties is niet vanzelfsprekend, en vraagt dus om leiderschap binnen alle lagen van een organisatie. Dit essay zal zich richten op de vraag hoe het delen van kennis tussen organisaties zo efficiënt mogelijk ingezet kan worden en hoe we deze zodanig kunnen inrichten, dat men graag kennis wil delen.

Om hoger te stijgen op de cultuurladder is ook een toename van relevante kennis essentieel Veiligheid in de keten Zoals in de introductie werd gesteld, is het delen van kennis met betrekking tot veiligheid tussen organisaties (e.g. in een keten) belangrijk om te komen tot een versnelde optimalisatie van de veiligheid in die keten.

In deze context bedoelen we met optimalisatie van de veiligheid, het zorg dragen dat het cumulatieve ­veiligheidsrisico van een gehele keten redelijkerwijs zo laag mogelijk (ALARP) is en continu verbetert.

Dit brengt de keten uiteindelijk als geheel op de bovenste trede van de cultuurladder.

Het zo veilig mogelijk maken van elk van de individuele organisaties of schakels binnen een keten kan leiden tot een sub-optimalisatie. Dit kan namelijk resulteren in een focus op schakels uit de keten, waar mogelijk niet de grootste risicobeperking kan worden gehaald vanuit het ALARP-beginsel. Keten-overstijgende initiatieven zouden zich dan ook initieel moeten richten op de zwakste schakels: de schakels met de groot­ ste risicocontributie in de keten. Een mooi voorbeeld van het verkleinen van het cumulatieve risico is het zich richten op gespecialiseerde opslagbedrijven, waar grotere hoeveelheden gevaarlijke stoffen worden opgeslagen, aangezien de opslag van gevaarlijke stoffen bij productiebedrijven vaak niet de core business is.

80 | Ministerie van Infrastructuur en Milieu

De skihelm

Kennisdeling

Micro Macro Meso

Macro

In de context van dit essay wordt er gekeken naar de kennisdeling op drie niveaus: micro, meso en macro.

De stakeholders die typisch tot deze niveaus behoren zijn weergegeven in figuur 1.

Overheid Branche vereniging Bedrijf

Keten bedrijven

Concurrenten

Medewerker

Figuur 1: Stakeholders per niveau.

Op deze drie niveaus zijn verschillende niveaus van kennis noodzakelijk: op microniveau zal meer ­gedetailleerde kennis beschikbaar en nodig zijn, deels ook bedrijfsafhankelijk. Op het macroniveau zal meer gekeken worden naar statistieken en trends. Dit laat niet onverlet dat incidenten en ongevallen ook door de stakeholders op macroniveau in detail onderzocht kunnen worden.

Kennisdeling – microniveau

Omdat het proces van kennisdeling van belang is voor de rest van dit essay, wordt dit proces in deze alinea nader toegelicht. Voor het voorbeeld beschouwen we in vijf stappen het delen van kennis binnen een ­organisatie, met betrekking tot een gevaarlijke situatie.

1. Een medewerker neemt een gevaarlijke situatie waar tijdens het productieproces.

2. De medewerker evalueert de waargenomen informatie en besluit om wel of geen actie te ondernemen.

3. Indien hij actie onderneemt kan hij: • via zijn controlemiddelen een actie t.a.v. het productieproces of op de situatie uitvoeren, en/of • het management informeren.

4. Vervolgens kan het management: • via controlemiddelen een actie op het productie proces of op de situatie uitvoeren, en/of • de medewerker feedback geven over de genomen actie of het niet nemen van een actie.

5. Management en medewerker schrijven een rapportage over de situatie of het incident, de oorzaak, de genomen acties en de geleerde lessen en slaan deze op.

Dit scenario beschrijft − ad hoc − situatiegedreven kennisdeling. Veelal vindt het delen van kennis echter plaats op basis van bestaande kennis en ervaring. Deze vorm van kennisdeling is in de volgende twee ­stappen weergegeven, die in de figuur 2 zijn gevisualiseerd: • Een medewerker deelt zijn kennis en ervaring direct met een collega en/of • De medewerker slaat zijn kennis en ervaring op in een database en een andere collega neemt deze kennis uit de database.

Veiligheid: een kettingreactie! | 81

Maarten Vriezen

5

Rapport

5 Management

4

B

3 4 2

Database B

Medewerker 1

A

3

1

Medewerker 2

Control Actie Informatie

Figuur 2: Kennisdeling binnen een bedrijf.

De essentie is om een dusdanige cultuur te kweken binnen een bedrijf om ervoor te zorgen dat beide mechanismen voor kennisdeling worden gebruikt, net als de skihelm: omdat men het wil. Men wil ­gezamenlijk werken naar een toekomst waar het aantal gevaarlijke situaties en incidenten redelijkerwijs geminimaliseerd is.

Kennisdeling op mesoniveau

Zoals beschreven in de introductie beogen we in dit essay niet alleen de kennisdeling binnen bedrijven te bevorderen, maar ook tussen bedrijven. Het doel hiervan is een versneld leereffect, doordat de kennis van het ene bedrijf als feed forward in de processen en kennis van een ander bedrijf gebruikt kan worden. Dit versnelde leereffect zal resulteren in een versnelde afname van het aantal incidenten binnen een branche of keten. De beoogde informatie-uitwisseling tussen twee bedrijven en binnen een branche is schematisch weergegeven in figuur 3.

Database

Branche

Management

Management Database

Database

Medewerker

Medewerker

Informatie

Figuur 3: Kennisdeling tussen twee bedrijven.

82 | Ministerie van Infrastructuur en Milieu

De skihelm

Uit deze figuur kan herleid worden dat naast de kennis-databases op bedrijfsniveau ook de database op brancheniveau een belangrijke rol speelt. Deze wordt gekoppeld aan de databases per bedrijf. Daarnaast wordt er belang gehecht aan een platform op basis waarvan de communicatielijnen tussen verschillende bedrijven binnen een keten en branche verstevigd worden, op peer-niveau. Hiermee wordt bedoeld: ­operators van het ene bedrijf wisselen kennis uit op het gebied van veiligheid met operators van andere bedrijven. Hetzelfde geldt ook op managementniveau. Het uitgangspunt bij deze kennisdeling is wederom de skihelm-gedachte: omdat men het wil. Het delen van informatie tussen bedrijven kan gevoelig liggen met betrekking tot concurrentie. Het uitgangspunt in dit essay is dat deze opmerking niet zou mogen gelden voor het delen van informatie die bijdraagt aan het reduceren van het veiligheidsrisico. Het is aan het management om leiderschap te tonen en dit uit te stralen naar de medewerkers. Dit kan op verschillende wijzen, zoals het tonen van goed voorbeeldgedrag en medewerkers deel laten nemen aan branchebrede, veiligheidsgerelateerde evenementen. Daarnaast kan ook gekozen worden om medewerkers te belonen die een goede bijdrage leveren aan het vullen van de database, en verbeteringen voorstellen op basis van wat zij van andere bedrijven geleerd hebben, vanuit de branche-database of tijdens evenementen.

Kennisdeling op macroniveau

Op het macroniveau zal op een ander detailniveau worden omgegaan met informatie, dan op het micro­ niveau. Op dit niveau zal meer gestuurd worden op statistieken en trends, dan op een exacte beschrijving van een gevaarlijke situatie zoals op microniveau het geval is. Dit is met een voorbeeld verduidelijkt in tabel 1. Ongevallen zullen echter ook door de overheid in meer detail worden geanalyseerd.

Niveau

Situatiebeschrijving

Macro

“Er zijn dit jaar 100 LOC’s van gevaarlijke stoffen geweest, wat een toename is van 2% ten opzichte van het vorige jaar.”

Micro

“Er is vandaag een lekkage van 10 liter benzine geconstateerd bij pomp 3”

Tabel 1: Verschil in data op macro- en microniveau.

Het voorgaande laat onverlet dat het belangrijk is dat de overheid voldoende wordt geïnformeerd over gevaarlijke situaties en handelingen, om op basis daarvan bij te sturen, indien nodig. Omdat op macro­ niveau veel informatie binnenkomt, bijvoorbeeld ook vanuit audits, is het noodzakelijk de dataset hanteer­ baar te houden. Hiervoor wordt big data-analyse voorgesteld: een beperkte selectie van data die belangrijke trends en statistieken kan weergeven.

Het doel van deze informatiestroom naar de overheid is, zoals eerder beschreven, het bijsturen waar nodig.

Bijsturen kan in deze context door het leggen van focus op bepaalde onderwerpen of branches. Deze focus kan zijn beschreven in nieuwe wet- en regelgeving, maar kan ook worden uitgevoerd door campagnes en evenementen.

Het is daarom aan te raden dat de overheid het zelfregulerende proces kan analyseren In de vorige alinea verwees ‘waar nodig’ naar het volgende: de branchevereniging en zijn leden zijn een zelfregelend en lerend systeem geworden met betrekking tot veiligheid, door het delen van kennis en ­ervaring met veiligheidsvraagstukken op het mesoniveau. Het is daarom aan te raden dat de overheid het zelfregulerende proces kan analyseren. Indien er binnen een branche veel gelijke gevaarlijke situaties voor­

Veiligheid: een kettingreactie! | 83

Maarten Vriezen

komen, gevolgd door een piek in kennisdeling over deze zaken, gevolgd door een daling in de gevaarlijke situaties, dan lijkt ingrijpen door de overheid niet nodig. Indien naar aanleiding van eenzelfde piek van incidenten, geen of onvoldoende acties worden ondernomen binnen de branche, dan is bijsturen wel nodig. Het is denkbaar dat de overheid in het eerste scenario de specifieke branche zelfs als voorbeeld stelt voor andere branches, waar gelijksoortige gevaarlijke situaties plaatsvinden. Hiermee zou in potentie het risico niet alleen binnen de eigen keten en branche, maar ook daarbuiten versneld verlaagd kunnen ­worden. In figuur 4 is schematisch deze overdracht van kennis en informatie weergegeven.

Overheid

Audits

Branche 1

Database

Management

Branche 2

Management Database

Medewerker

Database Medewerker

Meta data Informatie

Figuur 4: Kennisdeling op macroniveau.

Kennisformat Op basis van het voorgaande kan geconcludeerd worden dat het delen van kennis essentieel is om het ­veiligheidsbewustzijn te verhogen en het aantal gevaarlijke situaties en incidenten te verlagen. Het is echter ook duidelijk dat verschillende stakeholders, verschillende acties uitvoeren ten aanzien van verschillende vormen van data.

De informatie over een gevaarlijke situatie neemt dus af, maar de hoeveelheid gerapporteerde gevaarlijke situaties neemt toe. Op microniveau dienen daarom bij een gevaarlijke situatie, op basis van een korte checklist, data te worden gegenereerd. De overige, meer beschrijvende data, dienen eveneens opgenomen te worden zodat het management de juiste correctieve handeling kan nemen.

De kennisoverdracht tussen peers kan plaatshebben via evenementen en via de meer hedendaagse kanalen, zoals webinars, chat en storytelling. Op basis van mijn persoonlijke ervaring, waarin ik het proces van expertise-gedreven webinars binnen ons bedrijf heb opgezet, beschouw ik de webinars als een waardevolle tool om kennis uit te wisselen tussen junioren en experts en een discussie te faciliteren tussen experts. De experts zijn gemotiveerd door de erkenning die ze krijgen als expert. De opgenomen webinars lenen zich tevens goed als basis voor e-learning.

84 | Ministerie van Infrastructuur en Milieu

De skihelm

De kennisoverdracht tussen peers kan plaatshebben via evenementen en via de meer hedendaagse kanalen, zoals webinars, chat en storytelling Een andere ervaring binnen verschillende veiligheidsgerelateerde workshops die ik gefaciliteerd heb, is de waarde van het fysiek bij elkaar brengen van meerdere schakels uit een keten wanneer gesproken wordt over de interface tussen die schakels. In deze workshops wordt vrij gesproken over veiligheidsaspecten en hoe daarmee wordt omgegaan bij de verschillende schakels. Een zeer grote toegevoegde waarde is ook het begrip dat ontstaat bij de vertegenwoordigers van de verschillende schakels over de invloed die zij kunnen hebben op de processen bij de andere schakels (e.g. het overvullen van tanks, overschrijden van ontwerp­ druk). Cultuurverschillen ten aanzien van veiligheid kunnen ook duidelijk naar voren komen en zorgen voor een goede discussie. Mijn geloof is dat deze interface-workshops een grotere toegevoegde waarde hebben voor het veiligheidsbesef binnen een keten dan in het rapport tot uitdrukking wordt gebracht.

Kennisdeling als skihelm Op basis van het voorgaande kan geconcludeerd worden dat het delen van kennis essentieel is. Maar de belangrijkste vraag wordt daarmee: hoe gaan we het kennisdelen maken tot een skihelm, ofwel iets dat men echt wil?

Aangenomen dat personen zich ervan bewust zijn dat zij kennis kunnen delen en kennis hebben over wat een gevaarlijke situatie is, hebben ze de keuze om anderen al dat niet in kennis te stellen van een gevaarlijke situatie. De keuze om iets te doen wordt door mensen gemaakt op basis van een balans tussen de directe en toekomstige voor- en nadelen van de actie, waarbij de directe consequenties een sterker stimulerend effect hebben.

Omdat langdurige gewenste effecten vooral gehaald worden met een positieve reactie is het voorstel om de drempel voor het gewenste gedrag (i.e. kennis delen) te verlagen en positief te belonen. Dit laat onverlet dat collega’s elkaar dienen aan te spreken, indien een gevaarlijke situatie niet gedeeld is.

Om de kennisdeling zo toegankelijk mogelijk te maken, is het voorstel een digitaal platform te ontwikkelen, waar iedereen toegang toe heeft, bij voorkeur via de hedendaags meest toegankelijke kanalen: de smart­ phone en computer. Op dit platform is op eenvoudige wijze een gevaarlijke situatie of incident te melden.

Deze melding gaat direct door naar de manager, waar de optie ontstaat om een lesson learnt-rapportage te maken die in de bedrijfsdatabase komt. Van daaruit gaat deze naar de branche-database. De informatie stroomt eveneens in de vorm van big data naar de overheid, waar de analyses gedaan kunnen worden. Indien het platform niet vaak gebruikt wordt door een medewerker, is de ervaring dat software-systemen in de categorie ‘onbekend is onbemind’ belanden. Om dit te voorkomen, zal deze tool naast de meldingsmodule ook ingericht worden als kennisplatform, waarop bijvoorbeeld de chemiekaarten, relevante regelgeving en bedrijfsscenario’s te vinden zijn. Tevens kan dit platform gebruikt worden om aan peers binnen de branche of het eigen bedrijf via een chatfunctie om raad te vragen en om de database te benaderen.

Het delen en opnemen van kennis tijdens events werkt het beste wanneer het thema relevant is voor de specifieke branche op het specifieke moment. De overheid kan hier op basis van big data een rol in spelen, door te overzien waar specifieke issues binnen een keten of branche spelen. Schakels of branches waar eenzelfde issue juist goed gaat, zouden een podium kunnen krijgen op deze evenementen om hun ­ervaringen te delen.

Het delen van kennis kan binnen het beoogde systeem ook gekoppeld worden aan een punten-gebaseerd beloningssysteem. Individuen en bedrijven kunnen beloond worden voor een goede bijdrage aan het

Veiligheid: een kettingreactie! | 85

Maarten Vriezen

k­ ennisdelingsproces. Het leveren van deze goede input kan uitgedrukt worden in verschillende kpi’s zoals het aantal geplaatste kennisitems, het aantal likes door anderen op geplaatste kennisitems, het aantal bezochte kennis events en het aantal ingediende webinars.

Aan de beloning kan op verschillende wijzen een invulling worden gegeven en vervolgonderzoek is nodig om de juiste drijfveren te bepalen. Op bedrijfsniveau kan gedacht worden aan beloning door middel van een award met exposure. Voor de individuele medewerkers kan gedacht worden aan vermelding in een vernieuwde richtlijn als er veranderingen in staan die naar een bericht van deze persoon te herleiden zijn.

Daarnaast kan ervoor gekozen worden om personen die meer dan een bepaald aantal punten halen, ­vrijstelling te geven voor bepaalde periodieke cursussen of juist een extra cursus aan te bieden.

Conclusie De conclusies die op basis van dit essay getrokken kunnen worden zijn de volgende: • Kennisdeling met betrekking tot veiligheid binnen een bedrijf draagt bij aan het afnemen van de kans op incidenten binnen dat bedrijf.

• Kennisdeling met betrekking tot veiligheid binnen een branche draagt bij aan het versneld afnemen van de kans op incidenten binnen die branche: 1 + 1 = 0.

• Kennisdeling op een slimme geautomatiseerde manier, betekent dat er op verschillende niveaus op een efficiënte manier mee gewerkt kan worden. Big data-analyse geeft onder andere de kans aan de overheid om specifiek bij te sturen op de zwakste schakels in de keten.

• Kennisdeling moet zo gefaciliteerd worden, dat men er aan wil bijdragen: de skihelm-analogie.

Gebruikte literatuur 1. Hudson P. Safety Management and Safety Culture, the long, hard and winding road in Occupational Health & Safety Management Systems, Proceedings of the First National Conference, 2001.

2. Health and Safety Laboratory. High reliability organisations: a review of the literature, RR899, 2011.

86 | Ministerie van Infrastructuur en Milieu

Veiligheid: een kettingreactie! | 87

88 | Ministerie van Infrastructuur en Milieu

Ludy Engwegen (1970) is manager Kwaliteit, Veiligheid en Milieu van de Reym Groep (onderdeel van Shanks). Hij heeft ruim 23 jaar ervaring in dit vakgebied bij adviesbureaus, aannemers, bedrijven in de afvalstoffen­ verwerking, rioolreiniging en werkt nu in de industriële reiniging. Met dit essay wil hij een ketenbrede discussie in de industrie aangaan over het realiseren van goal zero. Hierbij zullen de bedrijven in de keten leiderschap moeten tonen.

Veiligheidsperformance in de industriële reinigingsbranche Al decennia werkt de industriële reinigingsbranche met succes aan professionalisering. Daardoor is het heden ten dage een volwassen branche, die op vele vlakken een voorbeeld kan zijn voor andere branches.

De aard van de werkzaamheden kent een hoog risico op ongevallen. Ondanks dit gegeven, is in Nederland de laatste jaren het aantal ernstige ongevallen teruggedrongen.

Terugblik Sinds de oprichting van de SIR (Stichting Industrieel Reinigen) begin jaren tachtig is er gewerkt aan ­verbetering van ‘veiligheid in de keten’. In de SIR werken fabrikanten/leveranciers, opleidings-, advies-, en certificeringsinstituten, opdrachtgevers uit diverse branches en industriële reinigingsbedrijven aan hand­ boeken op het gebied van Hoge Druk, Druk Vacuüm, Adembescherming en Chemisch Technisch Reinigen.

In deze handboeken worden richtlijnen samengesteld en actueel gehouden voor de gehele branche in België en Nederland. De risico’s van industriële reiniging worden zo onderkend en door het gebruiken van de SIR-richtlijnen kunnen onveilige situaties tot een minimum worden beperkt. Hiermee geeft de branche inhoud aan haar verantwoordelijkheid om ongevallen te voorkomen.

De SIR-richtlijnen beschrijven maatregelen voor risicobeheersing aan de hand van drie elementen: • Mensen, die door opleiding, training, examinering en certificering op basis van de richtlijnen vakbekwaam blijven; • Middelen, die bij ingebruikname aan de eisen moeten voldoen en tijdens het gebruik ook aan deze eisen moeten blijven voldoen. Dit kan door periodieke keuringen en testen; • Veilige werkmethoden, die van toepassing zijn op de deelnemende partijen in de SIR en de bedrijven die de SIR-richtlijnen van toepassing hebben verklaard op hun eigen veiligheidsbeleid en bedrijfsactiviteiten.

Door het onderschrijven en toepassen van de veilige werkmethoden blijft de branche werken aan het ver­ beteren van veiligheid. De sociale partners in de branche hebben binnen Orsima (werkgroep KAM) een arbocatalogus opgezet. Hierin wordt verwezen naar de handboeken van de SIR, die voor heel de branche

Veiligheid: een kettingreactie! | 89

Ludy Engwegen

van toepassing zijn verklaard en dus wet- en regelgeving zijn geworden. De Inspectie Sociale Zaken en Werk­ gelegenheid (SZW) hanteert de handboeken als standaard bij haar inspectiewerkzaamheden in de industri­ ële reinigingsbranche. Zelfs de Onderzoeksraad voor Veiligheid gebruikt de standaarden van de SIR bij haar onderzoeken, bijvoorbeeld bij dodelijke ongevallen bij werkzaamheden bij mestsilo’s.

De industriële reinigingsbedrijven waren voorheen aangesloten bij de DICA (Dutch Industrial Cleaning Association), die begin 2014 is opgeheven. Individuele bedrijven zijn ondergebracht bij het VOMI. De DICA had een eigen certificeerbare kwaliteitsregeling (beoordelingsrichtlijn SBC-IR 007) opgesteld, met een link naar de SIR richtlijnen, VCA- en ISO 9001-certificatie. Deze regeling gebruikte de Inspectie SZW als kapstok, maar accepteerde de branche onvoldoende. Daarom is er een einde aan deze beoordelingsrichtlijn gekomen.

Probleemstelling Ondanks de positieve tendens in de branche wil ik mijn zorg uitspreken over de (nabije) toekomst. Om als branche een vervolgstap te maken op de cultuurladder van professor Patrick Hudson, is het nodig meer te doen dan de focus te richten op systemen of technieken.

Om van een pathologische cultuur (niemand neemt veiligheid serieus, doel is slechts niet betrapt te worden) naar een generatieve cultuur (veilig werken zit in de genen van de organisatie) is meer nodig. Ook moeten we onze aandacht meer richten op het gedrag van alle medewerkers in de branche. Dat vraagt een nieuwe denkwijze.

Volgens Hudson zijn de volgende aspecten belangrijk voor een goede veiligheidscultuur: • Leiderschap: de rol van leiders van organisaties is om de toon te zetten ten aanzien van de beleving van veiligheid in de organisatie.

• Respect: er is respect voor medewerkers om de risico’s die ze ervaren en er wordt naar ze geluisterd, ook als ze laag op de hiërarchische ladder staan.

• Geïnformeerd zijn: managers weten wat er aan de hand is op de werkvloer en de medewerkers op de werkvloer melden de risico’s aan de managers.

• Oplettend: medewerkers zijn alert en voorbereid op het onverwachte.

• Just & Fair: de organisatie maakt duidelijk wat wel en niet acceptabel is. Dit wordt door iedereen ­begrepen. Waarbij Just inhoudt dat de consequenties van het niet naleven van afspraken duidelijk zijn.

Fair betekent dat medewerkers (van alle lagen in de organisatie) de grenzen accepteren.

• Leren: In de organisatie wordt voldoende geleerd van wat er gebeurt en de benodigde maatregelen ­worden geaccepteerd, ook al kost dat veel geld.

Ondanks de positieve tendens in de branche wil ik mijn zorg uitspreken over de (nabije) toekomst

90 | Ministerie van Infrastructuur en Milieu

De veiligheidsperformance in de industriële reinigingsbranche

Figuur 1: De cultuurladder van Hudson geeft de ‘volwassenheid’ van een organisatie weer aan de hand van hoe zij met Veiligheid omgaat binnen hun organisatie.1

Resultaat voor de organisatie, die groeit op de cultuurladder: een flexibele, betrouwbare en winstgevende organisatie. Daarbij vinden medewerkers het fijn om te werken in een organisatie die hoger op de cultuur­ ladder staat. In dit essay wil ik, aan de hand van de zes genoemde aspecten, de industriële reinigingsbran­ che in kaart brengen.

Leiderschap In de keten van de industriële reiniging – opdrachtgever, contractor, leverancier en opleider – is safety ­leadership een belangrijk punt.

• Bij de grote industriële opdrachtgevers ligt de focus prominent op veiligheid. Met slogans zoals bijvoor­ beeld goal zero wordt een proactief beleid gehanteerd om ongevallen te voorkomen. Daarentegen is ­veiligheid en gezondheid bij veel andere (kleinere) opdrachtgevers nog niet zo gepositioneerd.

• De industriële reinigingsbedrijven opereren in een markt waarbij genoemde grote opdrachtgevers de veiligheidsstandaard in de branche beïnvloeden. Bij de reinigingsbedrijven zijn diverse koplopers actief in alle gremia binnen de SIR, Orsima of VOMI. Zij zijn richtinggevend binnen de beleidsvorming. De volgers zijn minder actief binnen de diverse gremia, maar volgen de brancherichtlijnen wel. Helaas zijn er ook achterblijvers bij de reinigingsbedrijven, die minder geloven in de hoge veiligheidsstandaarden binnen de branche.

• Fabrikanten/leveranciers volgen de standaarden in de industrie zeker, maar zijn daar in mijn beleving nog te weinig proactief in. Als KVM-manager heb ik bij diverse leveranciers herhaaldelijk audits uitgevoerd en vastgesteld dat de focus nog teveel op het product ligt en te weinig op het gebruik en onderhoud ervan.

Er wordt nog te weinig aandacht besteed aan de daadwerkelijke behoefte van de klant en de mogelijke toegevoegde waarde. Hoe ziet de problematiek in de branche eruit en hoe kan er naar een gezamenlijke oplossing worden gezocht? Leveranciers mogen een prominentere plek opeisen in de mogelijke ­verbeteringen op het gebied van veiligheid. Dat kan bijvoorbeeld door een actiever te worden in ­SIR-werkgroepen, maar ook door een meer proactieve houding in het leren van incidenten.

• In de werkgroepen van Orsima leveren vooral de grote industriële reinigingsbedrijven menskracht om de ontwikkelingen bij te houden en de arbocatalogus actueel te houden.

Veiligheid: een kettingreactie! | 91

Ludy Engwegen

In de arbocatalogus beschrijven werkgevers en werknemers op eigen initiatief hoe ze zullen voldoen aan doelvoorschriften van de overheid voor gezond en veilig werken. Een doelvoorschrift is een norm in de wet waaraan bedrijven zich moeten houden. De Arbowet schrijft niet voor hoe deze normen moeten worden nageleefd, maar laat dat aan de bedrijven zelf over. De bedrijven kunnen dit vastleggen in een arbocatalogus2.

Het is dus van groot belang dat de partners binnen de branche de arbocatalogus zelf bijhouden en indien nodig aanpassen aan nieuwe inzichten op het gebied van gezond en veilig werken. Op deze manier blijven wij als branche aan het stuur en kunnen we zelf nieuwe ontwikkelingen blijven volgen en toevoegen aan de arbocatalogus.

Gaan we vaak genoeg ‘echt’ met de vakmannen in gesprek over de risico’s die ze dagelijks ervaren?

Respect De industriële reinigingsbranche is echt een branche van ‘niet lullen maar poetsen’. Alle partijen spreken uitgebreid met managers en HSE-deskundigen, maar nog onvoldoende met de vakmannen op de werkvloer zelf – de vakmannen die dagelijks de risico’s ervaren. Ik ben actief bij een industrieel reiniger en ervaar dagelijks hoe lastig is het om dichtbij de medewerkers in je bedrijf te blijven. Vragen die we ons mogen blijven stellen zijn bijvoorbeeld: Gaan we vaak genoeg ‘echt’ met de vakmannen in gesprek over de risico’s die ze dagelijks ervaren? Worden vakmannen voldoende betrokken bij de voorbereiding van werkzaamheden? En worden vakmannen betrokken bij het behandelen van risicomeldingen? Vragen we feedback aan onze vakmannen bij het ­implementeren van nieuwe veiligheidsprogramma’s of verbetervoorstellen? Stemmen we onze boodschap voldoende af op onze doelgroep: de vakmannen die dagelijks de risicovolle werkzaamheden uitvoeren?

Ik durf te stellen dat het een continue uitdaging is om iedere dag weer te LUISTEREN naar de ervaringen, ideeën en suggesties van de vakmannen. Maar daar ligt wel de sleutel tot goal zero.

Geïnformeerd zijn Om gedrag van medewerkers te beïnvloeden is het absoluut noodzakelijk om met ze in gesprek te gaan.

In gesprek gaan met medewerkers om te horen wat nodig is om veiliger te werken. Hierbij is de interactie tussen de manager en de vakman essentieel: actief luisteren, aanwezig en zichtbaar zijn.

Het lopen van observatierondes is gemeengoed geworden in de branche. Toch worden deze rondes te vaak gezien als inspectierondes, omdat de communicatie en de verbinding met de vakman wordt overgeslagen.

Terwijl een gesprek met een vakman over de echte risico’s heel waardevol kan zijn.

Observatierondes en de gesprekken worden in de waan en drukte van de dag nogal eens ‘vergeten’. Mijn advies: maak ruimte in je agenda om aan het begin van de dag een werkbezoek uit te voeren en een goed gesprek aan te gaan met de vakman. Dat geldt ook voor de opdrachtgevers, fabrikanten/ leveranciers en opleidings- en adviesinstituten: ga in gesprek met de vakmannen die voor u, of met uw producten, hun werkzaamheden uitvoeren.

Oplettend In de industrie is er veel aandacht voor alertheid. Een goed voorbeeld daarvan is de Laatste Minuut Risico Analyse (LMRA) die ook in de VGM (Veiligheid, Gezondheid, Milieu) Checklist Aannemers is opgenomen. De diversiteit aan LMRA’s van opdrachtgevers en contractors is groot. In de praktijk proef ik dat de effectiviteit van de LMRA aan succes inboet, door het repeterende karakter en doordat de uitvoering onvoldoende serieus wordt genomen.

92 | Ministerie van Infrastructuur en Milieu

De veiligheidsperformance in de industriële reinigingsbranche

Een goede basis voor een alerte vakman is het gevoel van chronical unease. Een chronisch gevoel van onbehagen creëert een verhoogd bewustzijn. Het mooie van de term chronical unease vind ik dat het niet gaat om een gevoel van onveiligheid, maar om een gevoel van scherpte. Ik ben ervan overtuigd dat we een dergelijk gevoel alleen maar kunnen creëren in een omgeving waarin de vakman ruimte en tijd heeft om na te denken.

Ik hoor helaas veel te vaak dat de vakmannen op de werkvloer het gevoel krijgen dat door instructies, ­werkplannen, checklisten, werkvergunningen en dergelijke de veiligheid is dichtgetimmerd. Vakmannen voelen onvoldoende uitdaging om zelf na te denken en worden niet gestimuleerd om door het gevoel van chronisch onbehagen risico’s te herkennen.

Just & Fair In de industriële reinigingsbranche is hard gewerkt aan structuren en instructies. Ik denk hierbij bijvoorbeeld aan de Life Saving Rules of Golden Rules, procedures/instructies, SIR-handboeken, Deltalinqs instructies, HSlife UNIO-website en Nogepa-richtlijnen.

Ik ben ervan overtuigd dat goede en duidelijke regels/richtlijnen en training en opleiding een goede basis zijn voor het realiseren van een hoge veiligheidsstandaard. Hierover wil ik wel een aantal opmerkingen maken.

• In de eerste plaats is de branche erbij gebaat als er meer uniformiteit ontstaat. De operators on- en ­offshore hebben een platform ontwikkeld voor uniformering van afspraken in deze industrie (HSELife UNIO3). Zouden we als branche ook kunnen aansluiten bij dit initiatief? We zouden verdergaande regels en afspraken kunnen uniformeren. Dit verkleint de verschillen tussen de opdrachtgevers, het aantal HSE-trainingen voor contractors en de kans op falen doordat richtlijnen verschillend zijn.

• Als er fouten worden gemaakt of – helaas – ongevallen plaatsvinden, hebben opdrachtgevers een schrik­ reactie. Er ontstaat al snel een blame & shame-cultuur: de betrokkene wordt gestraft. Daarnaast wordt er meer gediscussieerd over de classificatie van het incident dan over de noodzaak om hiervan te leren. In mijn optiek is dit een kramp die ontstaat bij opdrachtgevers, omdat bonusstructuren vaak gericht zijn op de ongevallenstatistieken en niet op de inspanningen om ongevallen te voorkomen.

• Er is een tendens zichtbaar bij inkoopafdelingen van grote industriële opdrachtgevers, om bij aanbeste­ dingen de reinigers te beoordelen op veiligheidsstatistieken. Hoewel de SIR alle partijen stimuleert om alle incidenten te melden, wordt dit in aanbestedingen nogal eens negatief beoordeeld. Natuurlijk willen we ongevallen met letsel en verzuim voorkomen, maar het melden van bijna-ongevallen en risico zou gestimuleerd moeten worden. Zouden opdrachtgevers eigenlijk niet kritisch moeten zijn op statistieken waar geen incidenten worden gemeld?

Leren De SIR analyseert met name incidenten in de industriële reinigingsbranche. Hierin heeft de adviesgroep Veiligheid een belangrijke rol. Desalniettemin verdient het melden van incidenten en risico’s binnen de SIR nog steeds aandacht. In 2015 heeft een workshop ‘omdenken’ plaatsgevonden en heeft het bestuur van de SIR besloten om de structuur van de werkgroepen aan te passen. Er is steeds meer aandacht voor de nood­ zaak van het melden van incidenten en risico’s aan de SIR, maar de indruk is nog steeds dat niet alles wordt gemeld. Volgens de welbekende ijsbergtheorie van Heinrich is het belangrijk dat risico’s en incidenten worden gemeld om uiteindelijk ongevallen, in het ergste geval met dodelijke afloop, te voorkomen.

Om het melden van risico’s en incidenten te stimuleren, is het noodzakelijk dat opdrachtgevers hun energie steken in het voorkomen van blame & shame. De drempel om risico’s en incidenten te melden, moet laag zijn. Een medewerker moet in een cultuur van vertrouwen een incident ongestraft kunnen rapporteren.

Het maken van fouten is immers menselijk, maar het niet leren van deze fouten is onacceptabel. Op dit moment zijn veel contractors bang om fouten te maken. De verschillende regels van de opdrachtgevers dragen hier ook aan bij. HSElife UNIO heeft binnen de gas- en olieindustrie goede initiatieven genomen voor normalisatie van regels en eisen op het gebied van gezond en veilig werken. Deze regels zouden moeten worden gestandaardiseerd. In een cultuur van openheid en vertrouwen is het mogelijk dat we leren van meldingen en hier ook onderzoek naar verrichten. De bedrijven in de branche moeten intrinsiek gemoti­ veerd worden om open te staan voor leerpunten uit de voorvallen die plaatsvinden.

Veiligheid: een kettingreactie! | 93

Ludy Engwegen

The Next Step in de branche De branche is toe aan The Next Step om ook de komende decennia een voorbeeldbranche te zijn en blijven, en ook de huidige positieve veiligheidsperformance voort te zetten en zelfs te verbeteren. Naar aanleiding van mijn betoog in dit essay wil ik de directies van alle betrokken bedrijven in de branche oproepen om mee te werken aan: 1. Toon leiderschap door uw (HSE)-medewerkers actief te betrekken in relevante overlegstructuren binnen SIR, Orsima en VOMI. Alleen door gezamenlijk met elkaar in gesprek te gaan, kunnen we onze veilig­ heidsperformance vasthouden, en stappen zetten voor verbetering in de toekomst. Ook de arbocatalogus moet continu geactualiseerd worden en daarvoor is de betrokkenheid van alle partijen nodig.

2. Zorg ervoor dat uw medewerkers in alle openheid en vertrouwen risico- en incidentmeldingen kunnen doen en dat u bereid bent de mogelijke verbeteringen ook door te voeren in uw bedrijf. Meld deze ook binnen de branche-organisaties, zodat we hier allemaal van kunnen leren.

3. Stimuleer de inspanningen van uw medewerkers om veiligheid in uw organisatie en de branche te ­verbeteren in plaats van alleen fouten of ongewenst gedrag te sanctioneren. Natuurlijk hebben we kaders nodig om risico’s te beheersen, maar laten we medewerkers vooral motiveren en stimuleren om gewenst veilig gedrag te tonen.

Toon leiderschap door uw ­ (HSE)-medewerkers actief te betrekken in relevante overlegstructuren binnen SIR, Orsima en VOMI

4. Er zou meer aandacht besteed kunnen worden aan methoden om gedragsverandering te bewerkstelligen.

Opleidingen en examens zijn nog gefocust op de bestaande handboeken en examentermen. De hand­ boeken zijn gebaseerd op de onderdelen Mensen, Middelen en Methoden. Het is het waard om te onder­ zoeken of de lessons learned uit meldingen binnen de branche ook opgenomen kunnen worden in oplei­ dingen en examens. Daarnaast hanteren de SIR-handboeken een risicobeoordeling van het vak­gebied (Hoge Druk, Druk Vacuüm, Chemisch Technisch Reinigen en Adembescherming) die gebruikt kan wor­ den.

5. Ik pleit ervoor om als branche na te denken over de mogelijkheden om de bureaucratische last voor medewerkers te verlichten, zodat zij kunnen focussen op de invulling van hun rol als vakman. De ­SIR-checklisten zijn nog veelal afvinklijsten en minder geschikt voor het beïnvloeden van veiligheids­ gedrag. Durven wij onze papieren zekerheden meer los te laten om de IR-vakman zijn/haar eigen ­risicobeoordeling te laten uitvoeren?

6. Vorig jaar heeft bij een grote opdrachtgever4 een pilot plaatsgevonden om alle veiligheidsuitingen te verwijderen en na te denken over alternatieve manieren om het veiligheidsgedrag van medewerkers te beïnvloeden. Het is aangetoond dat het alleen ophangen van een veiligheidsposter of andere aanwijzingen op een plant geen gedragsverandering teweegbrengt. Er zijn tijdens een onderhoudsstop alternatieven gedaan in de praktijk: het lopen van rondes met operationele medewerkers die risico’s op de plant aan­ geven, in een safety room vooraf aangeven wat die dag de belangrijkste risico’s zijn, en een fysieke b ­ arrière creëren (bv met tourniqets) om medewerkers duidelijk te maken dat ze van een safe area naar risicovol gebied gaan (verhogen alertheid). Al met al is niet wetenschappelijk aangetoond dat deze n ­ ieuwe tech­ nieken wel gedrag beïnvloeden. Desalniettemin is het de moeite waard om ook eens over dit soort initia­ tieven na te denken en hiervoor pilots te starten.

94 | Ministerie van Infrastructuur en Milieu

De veiligheidsperformance in de industriële reinigingsbranche

7. In de bestaande initiatieven binnen de SIR (adviesgroep Veiligheid), VOMI of Orsima (werkgroep KAM) kan nagedacht worden over de nieuwe uitdagingen in de branche. Het formeren van een veiligheids­ denktank met alle partijen zou ook een optie kunnen zijn om als branche een vervolgstap te maken op de cultuurladder.

Samengevat De industriële reinigingsbranche heeft vanaf de jaren tachtig hard gewerkt aan het verhogen van de veilig­ heidsperfomance. Daarbij is veel aandacht geweest voor de samenwerking tussen de schakels in de keten: opdrachtgever, opdrachtnemer, (toe)leverancier en opleider. Ondanks alle inspanningen is de veiligheids­ performance gestabiliseerd. Op dit moment worden geen grote stappen meer gemaakt in verlaging van het aantal incidenten. Ook valt op dat er nog een reactieve/calculatieve cultuur in de branche is.

Wel zijn er mogelijkheden om van een reactieve/calculatieve cultuur in de branche een stap te maken naar een proactieve/generatieve cultuur. Om goal zero te bereiken en verbeteringen te realiseren is het volgende nodig: • Een veilige cultuur (omgeving) en geen blame & shame- cultuur, waarin we willen leren van meldingen en waarin onze vakmannen worden betrokken bij veiligheid.

• Een gezamenlijke en (uit)gedragen visie over de norm in de branche.

• Het tonen van leiderschap om als branche en bedrijven te blijven leren en groeien.

Gebruikte literatuur 1. De cultuurladder van Hudson geeft de ‘volwassenheid’ van een organisatie weer aan de hand van de wijze waarop zij met veiligheid omgaan binnen hun organisatie.

2. De arbocatalogus beschrijft technieken en manieren, goede praktijken, normen en praktische hand­ leidingen voor veilig en gezond werken. Hij kan op branche- of bedrijfsniveau gemaakt worden. De ­overheid gaat ervan uit dat werkgevers en werknemers heel goed in staat zijn om een professionele ­arbocatalogus op te stellen. Daarom toetst de Inspectie SZW de catalogi niet uitgebreid maar marginaal.

Er wordt bekeken of de totstandkoming goed verlopen is en of de catalogus adequaat is. Werkgevers en werknemers zijn zelf verantwoordelijk voor de inhoud en verspreiding van een arbocatalogus. De Inspectie SZW controleert bedrijven op naleving van de wet- en regelgeving en houdt daarbij rekening met de oplossingen uit de arbocatalogus. Wie de oplossingen uit een positief getoetste arbocatalogus opvolgt, wordt minder streng gecontroleerd dan andere bedrijven. Bij ernstige overtredingen van de Arbowet treedt de inspectie daarentegen hard op.

3. HSElife UNIO, The National Oil&Gas industry standard for professionals.

4. NAM, werkgroep veiligheidsuitingen van CASOS (Contractor Alliance for Safety On Shell Operations).

Veiligheid: een kettingreactie! | 95

Colofon Dit is een uitgave van het

Ministerie van Infrastructuur en Milieu in samenwerking met Veiligheid Voorop Eindredactie Wilma Straathof, Rotterdam Cartoons Cees Heuvel – Quickcartoon Fotografie Sharon Dijksma – www.rijksoverheid.nl Anton van Beek – Jeroen Poortvliet Ontwerp en realisatie VormVijf, Den Haag Juni 2016

Deze bundel is verschenen in het kader van de prijsvraag ‘Veiligheid: een kettingreactie!’, een project van het ­Ministerie van Infrastructuur en Milieu en Veiligheid ­Voorop.

Het beeldmateriaal van de essay’s is aangeleverd door de deelnemers van de essaywedstrijd ‘Veiligheid: een ketting­reactie!’ en wisselend van kwaliteit. Bij de afbeeldingen zijn de bronnen vermeld.

De Rijksoverheid is niet verantwoordelijk voor de inhoud van deze bundel.

96 | Ministerie van Infrastructuur en Milieu

Dit is een uitgave van het

Ministerie van Infrastructuur en Milieu in samenwerking met Veiligheid Voorop Postbus 20901 | 2500 ex Den Haag www.rijksoverheid.nl/ienm Juni 2016