to Approach w o H the Vomiting Patient POA
ผูชวยศาสตราจารยดร.สัตวแพทยหญิงวลาสินี มูลอามาตย ภาคว�ชาเวชศาสตรคลินิกและการสาธารณสุข คณะสัตวแพทยศาสตร มหาว�ทยาลัยมหิดล
(ตอจากหนา 1)
2.จำแนกปญหา (define the problem)
ตองทำการแยกการอาเจียนออกจากการสำรอก และตองแยกอาการอาเจียนออกจากการไอ แบบทีม่ กี ารขาก (gagging) ตามมา และเจาของสัตวมกั จะไมสามารถแยกการอาเจียน การสำรอก การขากออกจากกันได จึงจำเปนตองถามคำถามที่เฉพาะเจาะจง เพื่อใหไดขอมูลที่ถูกตอง เชน ลักษณะและความพยายามในการเอาอาหารออกจากปาก ลักษณะของ vomitus ถาหากไมแนใจ สัตวแพทยอาจรับสัตวไวเพื่อสังเกตอาการ หรือใหเจาของสัตวบันทึกวิดีโอไวใหดู
3.ความผิดปกติของทางเดินอาหารแบบปฐมภูมิหรือทุติยภูมิ (primary vs secondary gastrointestinal disorders) มีความจำเปนอยางยิง่ ทีจ่ ะตองจำแนกวาการอาเจียนเกีย่ วของกับความผิดปกติระบบใด (define the body system) ซึง่ ในทีน่ ท้ี ำการจำแนกการอาเจียนวามีสาเหตุจาก primary gastrointestinal (GI) disorders (โรคที่เกี่ยวของกับ GI โดยตรง) หรือเปน secondary GI (non-GI) disease เชน ความผิดปกติที่ระบบอื่นๆ ที่มีผลโดยออมใหเกิดการอาเจียน อันเนื่องมาจาก toxins ไปมีผลตอ CRTZ หรือไปกระตุน ที่ peripheral non-GI vomiting receptors ทัง้ นีเ้ พือ่ เปนการประหยัดทัง้ เงิน และเวลาที่จะตองใชไปในการตรวจวินิจฉัย 3.1 Primary GI disease โดยทัว่ ไปแลวการอาเจียนทีเ่ กิดจาก primary upper GI disease มักสัมพันธกบั ชวงเวลา ทีก่ นิ อาหาร เชน สัตวมกั อาเจียนหลังกินอาหารครึง่ ชัว่ โมง และยิง่ ชวงเวลาทีอ่ าเจียนเกิดตามหลัง เวลากินยิง่ นอยเทาไรแลว ยิง่ บงชีว้ า สวนของปญหาอยูท ท่ี างเดินอาหารสวนตน แตกพ็ งึ รำลึกไวเสมอวา ทุกกฎมีขอยกเวน อยางไรก็ตาม การอาเจียนอาจเกิดชาออกไปหลายชัว่ โมง (บางทีอาจถึง 24 ชัว่ โมง) ในสัตวที่ ประสบปญหา non- inflammatory GI disorders สำหรับในสัตวทป่ี ระสบปญหามีสง่ิ แปลกปลอม (foreign bodies) หรือ secretory disorders ของทางเดินอาหาร มักจะอาเจียนแมวา ไมไดกนิ อาหาร ในรายที่เปน lower bowel disorders มักจะอาเจียนเวลาใดก็ได โดยไมสัมพันธกับการกิน สัตวปวยที่ประสบปญหา primary GI disease อาจไมพบความผิดปกติของระบบใดๆ รวมดวยเลย สัตวอาจจะกินไดเปนปกติ หรืออาจจะมีอาการเพียงแคซมึ หรือเบือ่ อาหาร อันเนือ่ งมาจาก รอยโรคทีเ่ กีย่ วของ เชน neoplsia หรือ local effects จาก foreign body หรือเปนผลทีเ่ กิดขึน้ ตามมาจาก การอาเจียนเปนระยะเวลานาน เชน dehydration, electrolyte disturbances หรือ shock ลักษณะที่บงชี้วาสัตวประสบปญหาอาเจียนเนื่องจาก primary GI disease ไดแก ตรวจคลำพบความผิดปกติในสวนของชองทอง เชนกรณี intussusception, foreign bodies หากอาการอาเจียนมีความสัมพันธกับอาการทองเสียอยางมีนัยสำคัญ (แตพึงระลึก ไวเสมอวา สาเหตุของ primary GI disease มักไมทำใหเกิดปญหาทองเสีย) หากสัตวไมมีความผิดปกติอื่นๆ จากประวัติการปวยและอาการทางคลินิก
3.2 Primary GI disease สัตวปว ยทีแ่ สดงอาการอาเจียนอันเนือ่ งมาจาก secondary GI disease เกิดจากผลของ toxins ตอ vomiting center หรือ CRTZ หรือเพราะการกระตุน ของ non-GI associated peripheral receptors การอาเจียนในกรณีเชนนี้มักไมสัมพันธกับการกิน ยกเวนในกรณี pancreatitis และทีส่ ามารถพบไดบอ ย คือ สัตวอาจมีประวัตกิ ารปวยหรืออาการทางคลินกิ ทีแ่ สดงถึง ความผิดปกติของระบบอื่นๆ ของรางกายรวมดวย รวมกับอาการอาเจียนที่เกิดขึ้นมักเกิดขึ้นแบบ เปนครัง้ คราว หรือไมสมั พันธกบั การกิน อาจจะกลาวไดวา สัตวปว ยทีแ่ สดงอาการอาเจียนเนือ่ งจาก extra GI disease เกิดจากความความผิดปกติของเมตาโบลิซึมของรางกาย จากที่ไดกลาวมาขางตนที่วาอาการอาเจียนในกรณี pancreatitis มีรูปแบบคลายกับ primary GI disease เชน อาเจียนแบบ acute onset vomiting หรือสัตวไมมอี าการอะไรเลย หรือ เกิดการอาเจียนทันทีทันใดภายหลังจากกินอาหาร หรือมีความอยากอาหารลดลง
4.ขั้นตอนในการวินิจฉัยสัตวปวยที่มาดวยอาการอาเจียน (diagnostic approach to the vomiting patient) สิง่ ทีส่ ำคัญทีส่ ดุ คือ ทำการประเมินประวัตกิ ารปวยและการตรวจรางกายเพือ่ ทีจ่ ะหามูลเหตุ วาสาเหตุของการอาเจียน เปน primary GI disease หรือ secondary GI disease แมวา ประวัตสิ ตั วปว ย และการตรวจรางกายจะบงชี้วาเปน secondary GI disease แลวไดทำการตรวจดวยวิธีการที่ เหมาะสมไปแลว ดังนั้นจะมีสัตวปวยดวยอาการอาเจียนบางสวนเทานั้นที่ตองไดรับการวินิจฉัย เพิม่ เติม แตอยางไรก็ตามตองระลึกไวเสมอวายังไมสามารถระบุชข้ี าดลงไปไดวา สัตวปว ยเนือ่ งจาก primary GI disease หรือ secondary GI disease อยางใดอยางหนึ่งได สาเหตุของการอาเจียนอันเนือ่ งมาจาก primary GI disease ทีพ่ บไดบอ ยทีส่ ดุ คือ gastritis ซึง่ ตอบสนองตอ symptomatic treatment เปนอยางดี ในขณะทีโ่ รคของ secondary GI disease ไมตอบสนองตอ symptomatic treatment จึงตองไดรับการจัดการที่เหมาะสมอื่นๆ เพิ่มเติม โดยทัว่ ไปแลว clinical pathology มีประโยชนในการใหขอ มูลเกีย่ วกับ การวินจิ ฉัยหาสาเหตุ ของการเกิดการอาเจียนจาก secondary GI disease สวนโรคของ primary GI disease นัน้ ผลทาง clinical pathology มักจะบอกขอมูลที่เกี่ยวของกับผลที่เกิดตามมาจากการอาเจียน เมือ่ ไหรกต็ ามทีไ่ มสามารถทำการแยกวาเปน primary GI disease หรือ secondary GI disease จากการซักประวัตแิ ละตรวจรางกาย ควรจะทำการตรวจหาสาเหตุของ secondary GI disease กอน เพราะราคาถูกกวา รวดเร็วกวา และไม invasive และจึงพิจารณาทำการตรวจหาสาเหตุของ primary GI disease ดวยวิธี plain radiography, contrast radiography, endoscopy, หรือ exploratory laparotomy ถาหากผลของ clinical pathology เปนปกติ ขอบงชีใ้ นการตัดสินใจวา จะทำการตรวจวินจิ ฉัยเพิม่ เติมรวมกับการทำการรักษาตามอาการ (symptomatic treatment) ในสัตวทีมีปญหาอาเจียน มีดังนี้ สัตวไมตอบสนองตอ symptomatic treatment การอาเจียนเปนแบบ รุนแรง และ persistent เมือ่ สัตวปว ยมีอาการทางคลินกิ อืน่ ๆ รวมดวย เชน polydipsia, icterus, inappetance, severe depression, คลำพบความผิดปกติในชองทอง
POA 5.Primary gastrointestinal disease Clinical pathology อาจมีประโยชนนอยในการวินิจฉัย primary GI disease ดังนั้น เมื่อทานสงสัยวาสัตวปวยดวย primary GI disease แลว เปาหมายในการวินิจฉัยคือการสำรวจ ความผิดปกติของระบบทางเดินอาหาร อยางไรก็ตาม ตองทำการประเมินสภาวะ dehydration และ electrolyte status ของสัตวปว ย เนือ่ งจากสัตวทม่ี ปี ญ หาการอาเจียนทีร่ นุ แรงและยาวนาน อาจประสบความผิดปกติของเคมีคลินกิ เชน alkalosis, acidosis, pre-renal azotemia, hypokalemia, hyponatremia และ hypochloremia 5.1 ระบุตำแหนงของรอยโรค (define anatomic location) หากมีแนวโนมวาสาเหตุของปญหาเกิดจาก primary GI disease แลว ใหทำการพิจารณาวา อาการอาเจียนสัมพันธกบั การกินหรือไม ลักษณะของ vomitus เปนอยางไร และควรทำการประเมิน ดวยวารอยโรคนาจะเปนอยางไร เครือ่ งมือทีใ่ ชประกอบการวินจิ ฉัย เชน contrast radiology อาจเปนสิง่ ทีเ่ หมาะสมในการ หาตำแหนงของรอยโรค ทั้งนี้เพื่อที่จะหาแนวทางการวินิจฉัยที่เหมาะสมตอไป เชน พิจารณาทำ endoscopy ในกรณีทส่ี งสัยวามีปญ หาทีล่ ำไสเล็กสวน duodenum หรือกระเพาะอาหาร แตการตรวจ ดวยเครื่องมือดังกลาวจะไมมีประโยชนเลยหากสงสัยวารอยโรคอยูที่ลำไสเล็กสวนปลาย 5.2 ระบุรอยโรค (define the lesion) เมื่อทำการระบุตำแหนงของรอยโรคไดแลว ก็ควรทำการตรวจเพื่อระบุปญหา ใหไดวา เกิดจากอะไร เชน การทำ biopsy ชิน้ เนือ้ ซึง่ ควรจะทำทัง้ ในกรณีทพ่ี บการเกิดการอักเสบ หรือเนือ้ งอก หรือแมแตสภาพของทางเดินอาหารที่ปกติ 5.3 โรคกระเพาะอาหาร (diseases of the stomach) Gastritis Garbage induced Drug induced Immune mediated Eosinophilic Infection e.g. Helicobacter Gastric foreign bodies Gastric ulceration Primary GI Secondary to extra GI disease (e.g. mastocytoma, liver disease, drugs e.g. NSAIDs) Disorders of the pylorus Pylorospasm Pyloric obstruction (e.g. congenital stenosis, chronic hypertrophic gastropathy, neoplasia, foreign bodies) Abnormal gastric motility
6.Secondary GI disease
มี secondary GI disease มากมายที่ทำใหเกิดการอาเจียน ตารางที่ 1 เปนโรคสำคัญ ที่ทำใหเกิดการอาเจียน พรอมกับการตรวจเพื่อประกอบการวินิจฉัย
Secondary gastrointestinal disease 1 è Õ · § Ò ที่เปนสาเหตุของการอาเจียนในสุนัขและแมว µÒÃ
Disorder
Clinical pathology
Pancreatitis
Amylase*, lipase*, WBC count, ALP, specPL, cPLi, fPLi ALT, ALP, bile acids, bilirubin Urea, creatinine, phosphate, urine SG Na+, K+, urea, cortisol Blood and urine glucose, ketones WBC count Serum Ca2+ Serum K+ CSF analysis (possibly) Blood lead and/or urinary δ-ALA
Hepatic disease Renal disease Hypoadrenocorticism Diabetic ketoacidosis Toxemia due to infection Hypercalcemia Hypokalemia/hyperkalemia CNS disease Lead toxicity *ไมมีประโยชนในแมว
5.4 โรคลำไส (intestinal disease) โรคลำไสที่ทำใหเกิดการอาเจียน ไดแก Enteritis e.g. parvo, corona, garbage Intestinal obstruction (e.g. foreign body, intussusception) Feline inflammatory bowel disease
Dr. Brian Beale DVM, ACVS
Diplomat, American College of Veterinary Surgeons Leading US orthopaedic Veterinarian and past president of the American Veterinary Orthopaedic Society.
Cesar Millan
World Famous Dog Behaviouralist, Author and TV presenter of Cesar 911
POA อาจารยสัตวแพทยหญิงดร.ม.ล.นฤดี เกษมสันต ภาควิชาสรีรวิทยา คณะสัตวแพทยศาสตร มหาวิทยาลัยเกษตรศาสตร
ในการวางแผนการวินิฉัยและการรักษาโรคทางเดินอาหารที่แสดงออกดวยอาการถายเหลวนั้น ถาสัตวแพทยทําเปนขั้นตอนไปทีละขั้นตอน จะทําใหเราสามารถวินิจฉัยไดจนถึง สาเหตุทแี่ ทจริง และทําใหการรักษาเกิดไดทนั ทวงที สัตวปว ยมีโอกาสหายขาดจากโรคได แตถา การรักษาไมไดคน หาถึงสาเหตุทแี่ ทจริง การดําเนินของโรคอาจจะนําไปสูภ าวะทีไ่ มหายขาด และทําใหสัตวตายได กอนทําการวินจิ ฉัยอาการใดๆ ก็ตาม สิง่ แรกทีค่ วรจะกระทําคือการประเมินหาปญหาทีแ่ ทจริง มีหลายครัง้ หลายหนทีเ่ จาของแจงปญหาใหสตั วแพทยฟง โดยความเขาใจผิดและรูเ ทา ไมถึงการณ ถาสัตวแพทยไมไดประเมินดีพอ ความเขาใจผิดจะนําไปสูการวางแนวทาง การวินิจฉัย และการรักษาที่ผิด นําไปสูความเสียหายและไมเขาใจกันในที่สุด หลายกรณีที่เจาของ เขาใจวา secretion ที่ไหลออกมาจากรูกนของสัตวเปนอุจจาระที่เหลว ถาสัตวแพทยไมไดทําการตรวจรางกายหรือซักประวัติใหดีอาจจะทําใหการวางแผนการรักษาผิดได จุดประสงคในการซักประวัติ การตรวจรางกายของสัตวปวยในรายที่มีอาการถายเหลวนั้น มีจุดประสงคในการแยกการถายเหลวแบบเฉียบพลัน และการถายเหลวแบบเรื้อรังออก จากกัน และยังตองแยกการถายเหลวแบบมีการติดเชือ้ และการถายเหลวแบบไมมกี ารติดเชือ้ รวมดวยออกจากกัน กอนทีจ่ ะนําไปสูก ารวางแนวทางการวินจิ ฉัยเพือ่ แยกสาเหตุของการถายเหลว
Diarrhea
การถายเหลวประเภทตางๆทีแ่ บงตามกลไกการถายเหลวนี้ มีสว นชวยใหการวางแผน การรักษาของเราเปนไปไดอยางถูกตองและมีโอกาสประสบความสําเร็จมากขึ้น อยางเชน การถายเหลวทีม่ กี ลไกการกระตุน การบีบตัว สวนใหญจะเปนการถายเหลวทีเ่ กิดขึน้ เนือ่ งจาก ความผิดปกติของลําไสใหญมากกวาลําไสเล็ก หรือการถายเหลวที่เปนแบบ osmotic และ secretory diarrhea นัน้ เปนการถายเหลวทีเ่ กิดขึน้ เนือ่ งจากความผิดปกติของลําไสเล็กมาก กวาลําไสใหญ ดังนั้นการทดลองอดอาหารเพื่อดูการตอบสนองของอาการ ควรกระทําเมื่อ สัตวแพทยสงสัยวาการถายเหลวนี้มากจากลําไสเล็ก เปนตน
Osmotic diarrhea
ขั้นตอนในการวางแผนการวินิจฉัยและวางแนวทางการรักษาทําไดดังตอไปนี้
เปนภาวะทีส่ ตั วถา ยอุจจาระเปลีย่ นแปลงไปจากปกติ ทีน่ บั รวมถึงความแข็ง ความ เหลวของอุจจาระ ปริมาณนํา้ ทีเ่ พิม่ ขึน้ ในเนือ้ อุจจาระ สวนประกอบของเนือ้ อุจจาระทีเ่ ปลีย่ น แปลงไป เชน มีมูก หรือมีเลือดปน ความเปนเนื้อเดียวของอุจจาระ และความถี่ในการถาย อุจจาระ ประเภทของการถายเหลว (Classification of diarrhea) แบงไดหลายประเภท ดังนี้
เกิดจากการมีปริมาณนํา้ เพิม่ ขึน้ ในเนือ้ อุจจาระ จึงสงผลใหปริมาณ fecal content เพิ่มสูงขึ้นและกระตุนการบีบตัวของทางเดินอาหาร สาเหตุหลักมักเกิดจากการที่ microvilli ถูกทําลายไปเมื่อเกิดโรคของทางเดินอาหาร ทําใหเกิดการลดลงของ พื้นที่ผิวในการดูดซึม สงผลให unabsorbed nutrients คงคางอยูใน intestinal lumen เกิด malassimilation ขึ้น และสงผลทําใหเกิดภาวะถายเหลวในทีส่ ดุ ภาวะถายเหลวแบบ osmotic diarrhea นีจ้ ะลดลง อยางเห็นไดชัดถาสัตวปวยไดรับการอดอาหาร
หมายเหตุ: malassimilation เปนภาวะที่ทางเดินอาหารไมสามารถขนสงสารอาหารเขาสูระบบ ไหลเวียนโลหิตได อาจจะเกิดจากความผิดปกติในการยอยอาหารของทางเดินอาหาร (maldigestion) หรือ ความผิดปกติในการขนสงสารอาหาร (malabsorption) หรือทั้งสองปจจัยรวมกันก็ได
Secretory diarrhea
การถายเหลวแบบ secretory diarrhea นี้เกิดจาก intestinal crypt cell หลั่งของ เหลวออกมามากเกินไปในทอทางเดินอาหาร การถายเหลวแบบนีส้ ามารถแยกจาก osmotic diarrhea ไดจากการที่ยังสามารถถายเหลวเปนปริมาณมากอยู ถึงแมวาจะอดอาหารสัตว เปนเวลาสองถึงสามวันแลวก็ตาม กลไกการกระตุน intestinal crypt cell ที่ทําใหหลั่งของ เหลวมากเกินไป มีทั้งการกระตุนแบบ passive secretion ซึ่งเกิดจากการเพิ่ม hydrostatic pressure ของหลอดเลือดใน lamina propria เนื่องจากการเพิ่มขึ้นของ venous pressure หรือเนือ่ งจากเกิดการอุดตันของ lymph vessel หรือการสูญเสียโครงสรางของ tight junction และการกระตุน แบบ active secretion เชน การกระตุน จาก enterotoxin, gut hormones หรือ จาก hydroxybile acid เปนตน
การถายเหลวเนื่องจาก
INCREASED PERMEABILITY
การถายเหลวประเภทนี้เกิดจากการอักเสบหรือการเพิ่มขึ้นของ intestinal fluid pressure สงผลใหเกิดการสูญเสียโมเลกุลขนาดใหญ เชน โปรตีนหรือเม็ดเลือด ไปกับทอ ทางเดินอาหาร
การถายเหลวเนื่องจาก
ALTERED MOTILITY
เปนการถายเหลวเนือ่ งการเกิดกลไกการกระตุน vagus acitivty ทีส่ งู ขึน้ ทําใหเกิด การยับยั้ง segmental contraction แตกระตุน peristalsis contraction ทําใหเกิดการลด transit time ลดการดูดซึมสารอาหาร ซึง่ สวนใหญมผี ลมาจาก gut hormone ทีม่ ผี ลตอการ ทํางานของ vagus nerve
1 ระบุปญหาที่เกิดขึ้นกับสัตวปวย (Define
problem)
ขัน้ ตอนแรกของการ approach สัตวปวยทีป่ ระวัตกิ ารถายเหลวคือ การแยก acute diarrhea ออกจาก chronic diarrhea Acute diarrhea เปนการถายเหลวทีม่ รี ะยะเวลาไมเกินสองสัปดาห ซึง่ มากกวา 90% ของการถายเหลวแบบนีจ้ ะเปนการถายเหลวแบบพบการติดเชือ้ รวมดวย (infectious diarrhea) สัตวปวยจะแสดงอาการ systemic sign รวมดวย การถายเหลวแบบนี้ สัตวปวยสามารถ มีกลไกการตอบสนองของรางกายทีม่ าชวยเหลือทําหสตั วมโี อกาสทีอ่ าการดีขนึ้ ไดดว ยตัวเอง ในทางตรงกันขาม การถายเหลวแบบ Chronic diarrhea นัน้ จะมีการถายเหลวติด ตอกันอยางนอยสองสัปดาห บางครัง้ เราสามารถพบอาการถายเหลวอยางรุนแรงแทรกเปน ระยะๆ สวนใหญแลวการถายเหลวแบบเรือ้ รังนี้ มักไมพบการติดเชือ้ (non infectious diarrhea) รวมดวย สัตวปวยสามารถกินอาหารไดปกติ และมีอาการราเริงปกติ ทําใหเจาของสัตวไม สามารถตรวจพบความผิดปกติของสัตวได โดยเจาของสัตวเขาใจวาอุจจาระทีเ่ หลวผิดปกติ ในชวงนัน้ เปนอุจจาระทีป่ กติของสัตวปว ย จึงละเลยทีจ่ ะนําสัตวปว ยมารักษา ตอเมือ่ อาการ ถายเหลวรุนแรงขึน้ หรือมีอาการทาง systemic sign รวมดวย (acute on chronic diarrhea) จึงนํามารักษา ดังนัน้ การซักประวัตทิ จี่ ะทําใหการรักษาสัตวปว ยประสบความสําเร็จได ตอง เปนการซักประวัติที่สามารถแยกภาวะ chronic diarrhea ที่เจาของละเลยออกมาได สวนใหญแลวสัตวปว ยทีม่ อี าการของการถายเหลวแบบเรือ้ รังนัน้ มักจะไมมอี าการ ทาง systemic sign รวมดวย ในกรณีทมี่ ี systemic sign รวมดวย ควรหาสาเหตุอนื่ ๆ ทีเ่ ปน รวมกัน
POA 2. ระบุอวัยวะที่ผิดปกติิ
(Define system)
โดยปกติแลว การวางแนวทางการรักษาแบบที่เราเรียกวา problem orientated approach หลังจากที่เราไดทราบวาสัตวปวยนั้นมีปญหาอะไรบาง ลําดับตอไปคือการระบุ หาอวัยวะที่ผิดปกติที่ทําใหสัตวแสดงอาการตามที่เปนอยู โดยที่การระบุอวัยวะที่เกี่ยวของ นัน้ อาศัยหลักดังตอไปนี้ ถาอวัยวะหลักทีท่ าํ หนาทีน่ นั้ มีโครงสรางทาง anatomy ผิดปกติไป การระบุอวัยวะนัน้ เราจะถือวาเกิดความผิดปกติแบบ primary disease แตถา โครงสรางของ อวัยวะหลักยังมีโครงสรางปกติ แตการทําหนาทีข่ องอวัยวะนัน้ ทํางานแบบผิดปกติไป (โดยมี อวัยวะอืน่ ทีผ่ ดิ ปกติ สงผลมายังการทํางานของอวัยวะหลัก) การระบุอวัยวะนัน้ เราจะถือวา เกิดความผิดปกติแบบ secondary disease กอนทีจ่ ะหาตําแหนงทีผ่ ดิ ปกติไปเปนลําดับทีส่ าม ของการวางแผน แตในกรณีของการถายเหลว การวางแผนในลําดับขั้นแบบนี้จะทําได คอนขางยุง ยากกวาการทีเ่ ราจะซักประวัตติ วั รางกายสัตวปว ยเพือ่ ระบุตาํ แนงของทางเดินอาหาร ที่ผิดปกติไปกอน แลวคอยยอนกลับมาขั้นตอนที่สองเพื่อหาวาความผิดปกตินั้นเปนแบบ primary หรือ secondary disease
3. ระบุตําแหนงที่ผิดปกติ
(Define location)
จากทีก่ ลาวแลวขางตนเราพบวาการหาตําแหนงทีผ่ ดิ ปกติไปของทางเดินอาหารที่ งายทีส่ ดุ คือการประเมินจากลักษณะอุจจาระของสัตวปว ย พฤติกรรมการถายอุจจาระ อาการ ของสัตวปว ย เนือ่ งจากลักษณะอุจจาระของสัตวปว ย พฤติกรรมการถายอุจจาระ อาการของ สัตวปว ยทีม่ สี าเหตุมาจากลําไสเล็กและลําไสใหญนน้ั มีความแตกตางอยางชัดเจน ดังนัน้ ขอมูล จากในตารางตอไปนี้ จะเปนคําถามหลักทีส่ ตั วแพทยใชในการซักประวัตเิ พือ่ ใหสามารถแยก ตําแหนงที่ผิดปกติของทางเดินอาหารไดอยางถูกตอง ลักษณะผิดปกติ
ความผิดปกติเกิดขึ้นที่ลําไสเล็ก
ความผิดปกติเกิดขึ้นที่ลําไสใหญ
fecal volume
เพิ่มขึ้น
ไมเพิ่มขึ้น
blood containing
มีลักษณะเปน Melena
มีลักษณะเปน hematochezia
mucus containing
ไมพบ
พบ
frequency
ไมเพิ่ม
เพิ่ม
tenesmus
ไมพบ
พบ
weight loss
นํ้าหนักลด
นํ้าหนักไมลด ยกเวนในกรณีเปนมะเร็งลําไสใหญ
boborhymy sound
สามารถพบได
ไมพบ
เมือ่ สัตวแพทยทาํ การซักประวัติ เพือ่ แยกแยะตําแหนงทีผ่ ดิ ปกติไปนัน้ ถาลักษณะ ที่ผิดปกติไปทั้งหมดที่ไดรับ ไมไดระบุชัดวาเปนเพียงลําไสใหญ หรือลําไสเล็กเทานั้น ความ ผิดปกติที่เกิดขึ้นเราเรียกวา mixed bowel diarrhea ในกรณีทเี่ ราทําการซักประวัตจิ ากความผิดปกติของสัตวแลวพบวาความผิดปกติที่ เกิดขึน้ นัน้ เกิดกับลําไสใหญเทานัน้ เราสามารถทราบไดทนั ทีวา ความผิดปกติของลําไสใหญ นัน้ เปนความผิดปกติจากลําไสใหญโดยตรง จึงเปนความผิดปกติทเี่ ปนแบบ primary disease สวนความผิดปกติทไี่ ดจากซักประวัตแิ ลวพบวาผิดปกติขนึ้ กับลําไสเล็กนัน้ อาจเกิดไดทง้ั แบบ primary และ secondary disease ซึ่งเราจําเปนตองหาสาเหตุตอไป ยอนกลับมาทีข่ นั้ ตอนทีส่ องหลังจากเราไดทาํ การซักประวัตเิ พือ่ แยกหาตําแหนงที่ ผิดปกติของอวัยวะนั้นแลว
ลักษณะสําคัญของการแยก primary GI disease ออกจาก secondary GI disease สวนใหญแลว สัตวปว ยดวยกลุม อาการ secondary GI disease จะมาดวยปญหาเดนอืน่ ๆ ทีไ่ มใชปญ หาในทางเดินอาหาร เชนสัตวปว ยดวยโรคตับ อาจจะมีปญ หาการเกิด jaundice ขึน้ มาเปนปญหาหลัก หรือ hyperthyroid cat มักจะมาดวยปญหาของอาการของระบบหัวใจ และหลอดเลือดมากกวา ทีจ่ ะมาดวยปญหาการถายมากผิดปกติ ยกเวนเพียงแค secondary GI disease ที่เกิดจากโรค Exocrine pancreatic insufficiency เทานั้นที่เจาของสัตวจะนํา สัตวเลี้ยงมาดวยปญหาการถายผิดปกติ ดังนัน้ การระบุถงึ ปญหาทีเ่ กิดขึน้ กับสัตวปว ย จะเปนแนวทางในการนําไปสูข อ สรุป ของสาเหตุทแี่ ทจริงของโรคหรือความผิดปกติทเี่ กิดขึน้ กับตัวสัตวปว ย ในกรณีทสี่ ตั วปว ยถูก นํามารักษากับเรา โดยมีอาการหลักทีเ่ กิดขึน้ เปนกลุม อาการอืน่ ทีไ่ มไดเดนชัดวาเกีย่ วของกับ ทางเดินอาหาร แนวทางการ approach และแนวทางการวางแผนการรักษาจะยึดตามอาการ หลักทีเ่ กิดขึน้ สวนอาการผิดปกติของทางเดินอาหารนัน้ จะเปนสิง่ ทีส่ าํ คัญทีร่ องลงมาเทานัน้ เมือ่ ทําการรักษาสาเหตุหลักไดดขี นึ้ แลว อาการของทางเดินอาหารจะดีขนึ้ ตามมาดวยเชนกัน อยางไรก็ตามเมือ่ การซักประวัตนิ นั้ ระบุถงึ ความผิดปกติทลี่ าํ ไสเล็ก ลําดับตอไปทีเ่ ราตองทํา การวินจิ ฉัยแยกแยะคือ ความผิดปกตินน้ั เกิดในลักษณะ primary หรือ secondary disease โดยทีเ่ ราทําการวางแนวทางวินจิ ฉัยโดยอาศัยการทํางานของลําไสเล็กเปนหลัก เนือ่ งจากลําไส เล็กทํางานอยูส องประการคือ ทํางานรวมกับถุงนํา้ ดีและตับออน ในการยอยอาหาร และ ทํางาน ในการดูดซึมสารอาหาร ดังนั้น การวินิจฉัยโรคณ จุดนี้ คือการประเมินความผิดปกติของ การยอยและการดูดซึมสารอาหารของลําไสเล็ก โดยดูจากปริมาณของ enzyme และวิตะมิน บางชนิดทีจ่ าํ เปนตองอาศัยลําไสเล็กในการดูดซึม เพือ่ ประเมินการยอยและการดูดซึมวาผิดปกติ หรือไม
การประเมินการยอยที่ผิดปกติในสัตวปวย (maldigestion) อวัยวะหลักทีท่ าํ หนาทีย่ อ ยอาหารคือ ตับออน เนือ่ งจากทําหนาทีห่ ลัง่ นํา้ ยอยและ สารหลายชนิดทีช่ ว ยในการสงเสริมใหการยอยอาหารในบริเวณลําไสเล็กนัน้ เปนไปดวยดี การ ตรวจทางหองปฏิบัติการแลวสามารถระบุไดวาการยอยอาหารของสัตวปวยนั้นเกิดขึ้นแบบ ไมสมบูรณ การวินจิ ฉัยจะมุง ไปทีอ่ วัยวะทีท่ าํ หนาทีผ่ ดิ ปกตินนั้ คือตับออน ทําใหการถายเหลว เรื้อรังในกรณีนี้เกิดจากสัตวปวยดวยโรค exocrine pancreatic insufficiency ซึ่งถือวาเปน secondary disease เนื่องจากตับออนทํางานผิดปกติไป undigested nutrient จึงกระตุน การบีบตัวของเดินอาหารซึ่งเปนการถายเหลวแบบ osmotic diarrhea ในอดีตเราสามารถตรวจการยอยทีไ่ มสมบูรณไดหลายอยาง แตในปจจุบนั การตรวจ หาปริมาณเอนไซมทจี่ าํ เพาะตอการยอยอาหารวามีปริมาณลดลงกวาระดับปกติหรือไม จะมี ความไวและความจําเพาะตอการวินจิ ฉัยโรคนีไ้ ดมากกวา ดังนัน้ การตรวจหาเอนไซม trypsin ทีส่ งั เคราะห ในรูปแบบของการทดสอบทางดานอิมมูโนวิทยา นัน้ ถือวาเปน gold standard of diagnosis ของโรคนี้ การวัดระดับ trypsin like immunoreactivity (TLI) นัน้ ถาตํา่ กวาระดับ ปกติ (5.7-45.2 µg/L) สามาถยืนยันการเปนโรคในสัตวปว ยไดดที สี่ ดุ trypsin like immunoreactivity (TLI) เปนการทดสอบซึง่ อยูใ นลักษณะ specie specific ดังนัน้ การสงตรวจทางหอง ปฏิบัติการจําเปนตองระบุทุกครั้งวาตัวอยาง serum ที่สงเพื่อตรวจหาระดับเอนไซมตัวนี้มา จากสัตวชนิดใด ปจจุบนั ในประเทศเราการตรวจหา TLI ในแมวยังไมสามารถทําไดเนือ่ งจาก ไมมีชุดทดสอบในทองตลาด
การประเมินการดูดซึมที่ผิดปกติของสัตวปวย (malabsorption)
Malabsorption เปนภาวะผิดปกติของการดูดซึมสารอาหารเขาสู circulation โดย ภาวะนีส้ ง ผลใหสตั วเกิดภาวะการถายเหลวได ดังนัน้ เมือ่ การวินจิ ฉัยของเราสงสัยวาสัตวปว ย ประสบปญหา chronic small bowel disease หลังจากไดทาํ การประเมิน ภาวะ maldigestion และ การประเมินภาวะ malabsorption สามารถตรวจประเมินไดโดยการอาศัยกลไกการทํางาน ปกติในเรื่องการดูดซึมสารอาหารในบริเวณลําไสเล็ก เปนที่รูกันเปนอยางดีวา folate และ cobalamin เปนวิตามินทีม่ คี วามจําเพาะตอการดูดซึมบริเวณลําไสเล็ก โดยที่ folate ดูดซึม บริเวณลําไสเล็กสวนตนโดยเฉพาะ jejunum ในขณะที่ cobalamin ดูดซึมบริเวณ ileum ถามี ปริมาณของวิตามินสองชนิดนี้ตํ่ากวาปกติในกระแสเลือด หมายถึงสัตวปวยประสบปญหา การดูดซึมสารอาหาร ซึง่ ภาวะนีส้ ง ผลใหเกิดการกระตุน การบีบตัวของลําไสทผี่ ดิ ปกติและเกิด การถายเหลวตามมา แตอยางไรก็ตาม รางกายสัตวไมไดรบั folate จากอาหารทีก่ นิ เขาไปเพียงทางเดียว แบคทีเรียในลําไสสามารถผลิต ดังนัน้ ในภาวะทีร่ า งกายมีแบคทีเรียเจริญเติบโตมากเกินไป (SIBO) สัตวปว ยจะมีระดับ folate สูงขึน้ ไดทงั้ ๆ ทีส่ ตั วปว ยอาจจะมีภาวะ malabsoption อยู แลวก็ตาม การวินจิ ฉัยภาวะ malabsorption ดวยระดับ folate นี้ จําเปนตองแนใจวาคุณสามารถ ควบคุมระดับแบคทีเรียในลําไสไดดแี ลว ซึง่ ปกติใชระดับ folate เพือ่ ตัดสินภาวะนีใ้ นรายสัตว ปวย มีภาวะ EPI อยูกอนแลว สัตวปวยดวยโรค exocrine pancreatic insufficiency นัน้ เนือ่ งจากตับออนมีหนาที่ สราง intrinsic factor ทีใ่ ชในการขนสง cobalamin เขาสู circulation ดวย ดังนัน้ โอกาสทีส่ ตั ว ปวยดวยโรคนีจ้ ะมีระดับ cobalamin ตํา่ กวาปกติ มีคอ นขางสูง โดยทีส่ ตั วปว ยไมไดเกิดความ ผิดปกติในการดูดซึม cobalamin เนือ่ งจาก enterocyte เสียหาย ดังนัน้ การวินจิ ฉัยเพือ่ ตัดสิน วาสัตวปว ยมีภาวะ malabsorption เนือ่ งจาก enterocyte ผิดปกติในกรณีนี้ จําเปนตองอาศัย ระดับ folate ใน circulation เปนตัวตัดสินภาวะ malabsorption แตมขี อ จํากัดของการตรวจ ดังที่ไดกลาวแลวขางตน
การวินิจฉัยภาวะ chronic diarrhea ดวยวิธีอื่นๆ การวินิจฉัยดวยวิธีการทางรังสีวินิจฉัย การวินิจฉัยดวยภาพถายเอ็กซเรย พรอมทั้งการทํา barium serie ไมสามารถระบุ ปญหาที่เกิดขึ้นได ยกเวนในกรณีเกิดการอุดตันของลําไสขึ้น การใชการวินิจฉัยดวยภาพ ultrasound มีประโยชนมากวา เนือ่ งจากสามารถสามารถวัดขนาดของผนังลําไส หรือการหา บริเวณทีเ่ กิดเนือ้ งอกได การทําการ ultrasound แนะนําใหทาํ กอนทีจ่ ะทํา endoscopy หรือ exploration เพือ่ เปนการคนหาตําแหนงทีม่ แี นวโนมผิดปกติ ซึง่ จะทําใหสามารถตัดสินใจได วาการทํา endoscopy หรือ exploration มีประโยชนมากกวากัน
การตรวจชิ้นเนื้อดวยวิธีทางจุลพยาธิวิทยา (Tissue biopsy and histopatological finding) ปกติตามพยาธิสรีรวิทยาที่พบไดบอยภายใตภาวะการเกิด malabsorption นั้น เปนกลไกการกระตุน ทางภูมคิ มุ กันทีม่ ลี กั ษณะแบบ immune mediated disease โดยปจจัย หลักของการเปนสิง่ กระตุน หรือแอนติเจน คือ bacteria และโปรตีนจากอาหาร ทําใหการรักษา ภาวะอาการนีม้ ปี จ จัยหนึง่ ทีเ่ ขามาเกีย่ วของคือการทํา elimination diet trial เพือ่ ดูการตอบสนอง ของการรักษา ถาการเปลีย่ นอาหารทําใหสตั วปว ยไมแสดงอาการของโรคได หมายความวา enterocyte ไมไดถกู ทําลายจากปฏิกริ ยิ าทางภูมคิ มุ กันมากเกินไป แตถา การเปลีย่ นอาหาร ไมสามารถทําใหสตั วหายขาดจากโรคนีไ้ ด หมายความวาอัตราการถูกทําลายของ enterocyte นาจะมากและลึกลงไปถึงชัน้ laminar propria ซึง่ สามารถกอใหเกิดภาวะ immune mediated disease หรือการดําเนินของโรคไดกา วหนาไปจนกระทัง่ ถึงการเกิดเนือ้ งอกแลวของผนังลําไส แลว การวินจิ ฉัยโรคโดยอาศัยการตรวจชิน้ เนือ้ จึงเปนแนวทางการวางแผนการรักษาทีด่ ที สี่ ดุ เพื่อวินิจฉัยสาเหตุหรือพยาธิสภาพที่แทจริงของสัตวปวย ดังนั้นชวงเวลาที่แนะนําใหเก็บ ตัวอยางชิน้ เนือ้ เพือ่ ตรวจทางจุลพยาธิวทิ ยา คือชวงเวลาทีไ่ ดทาํ การทดสอบการเปลีย่ นอาหาร แลวสัตวปวยตอบสนองไมดีเทาที่ควร การตรวจชิ้นเนื้อมีจุดประสงคในการวินิจฉัยแยก infiltrative inflammatory gut disease และ/หรือ protein losing enteropathy เปนวิธกี ารวินจิ ฉัยทีด่ ี แตอยางไรก็ตาม การ ตรวจชิน้ เนือ้ ยังมีขอ จํากัดในการอาน เนือ่ งจากตําแหนงชิน้ เนือ้ ทีเ่ ก็บและจํานวนชิน้ เนือ้ ทีเ่ ก็บ ไปทํา biopsy เองก็มสี ว นสําคัญในการวินจิ ฉัยโรค หลายครัง้ ทีผ่ ลทีไ่ ดรบั จากการตรวจชิน้ เนือ้ ไมมีความสัมพันธกับอาการของสัตวปวยที่สัตวแสดงออก ประสบการณและความชํานาญ ของ pathologist เองมีความสําคัญมากตอการแปลผลชิ้นเนื้อ
สาเหตุทพี่ บไดการแยกอาการถายเหลวเรือ้ รังทีม่ สี าเหตุมาจากการติดเชือ้ สามารถ ทําการวินจิ ฉัยโดยการนําอุจจาระเพือ่ หาโปรโตซัวและพยาธิทสี่ าํ คัญ เชน Giardia hookworm และ Tritrichomonas ในกรณีถา เกิดกับแมวหรือในกรณีทสี่ งสัยวาติดเชือ้ แบคทีเรีย Salmonella และ Campylobacter ควรจะทําการสงตัวอยางใหเหมาะสมกับเชื้อที่สงสัย
4. ระบุความผิดปกติที่เกิดขึ้น และหรือพยาธิสภาพ (Define lesion /disease) ตารางที่ 1 แสดงสาเหตุที่ทําใหเกิด chronic ทั้งในสุนัขและแมว
small bowel disease
- lactose intolerance Diet related
- dietary-responsive disease (dietary allergy or dietary intolerance)
- gluten intolerance - intestinal parasites (as above) Parasites
- Giardia sp - Coccidia e.g. Cryptosporidium parvum, Isospora sp. - antibiotic responsive enteropathy
Infection
- Campylobacter/Salmonella - FIV/FeLV - eosinophilic enteritis - lymphocytic-plasmacytic enteritis
Infiltrative
- diffuse lymphosarcoma - adenocarcinoma
การตรวจวินิจฉัยทางเซลลวิทยา (brush border cytology)
- mast cell tumour (feline)
ขอมูลที่ไดจากการตรวจทางเซลลวิทยาเพื่อตรวจหาเซลลที่ผิดปกติไปบริเวณ brush border ไมสามารถทดแทนผลจากการตรวจชิน้ เนือ้ ได แตสามารถใหขอ มูลเพือ่ ประกอบ การวินิจฉัยแยกภาวะ severe lymphocytic-plasmacytic enteritis ออกจากเนื้องอกของ ทางเดินอาหาร เนือ่ งจากภาวะหลังสามารถพบเซลลเฉพาะหรือการเปลีย่ นแปลงของนิวเคลียส ที่บงบอกภาวะการเกิดเนื้องอกไดชัดเจนกวาภาวะแรก
- lymphangiectasia (primary or secondary)
การวินิจฉัยโดยวิธี laparotomy และ endoscopy การใช fibreoptic endoscopy เพื่อการวินิจฉัยและเก็บตัวอยางนั้นสามารถเก็บ ตัวอยางผนังกระเพาะ และลําไสเล็กรวมถึงสามารถทํา aspiration ของผนังกระเพาะเพือ่ การ เพาะเชือ้ ซึง่ ประโยชนของการใช fibreoptic endoscopy เพือ่ การวินจิ ฉัยในลักษณะนีม้ ปี ระโยชน มากกวาการทํา laparotomy โดยเฉพาะอยางยิง่ เมือ่ สัตวปว ยอยูใ นภาวะทีเ่ สีย่ งตอความผิดปกติ ในการหายของแผล เชน ในภาวะที่สัตวปวยเกิด protein losing enteropathy นอกจากนี้ colonoscopy ยังเปน diagnostic method of choice ของ large bowel diarrhea อีกดวย แตอยางไรก็ตาม endoscopy มีขอจํากัดในการเก็บตัวอยางบริเวณ jejunum และ ileum และการเก็บตัวอยางดวยวิธี endoscopy ชิน้ ตัวอยางทีไ่ ดนนั้ จะไมใช full thickness biopsy ทําใหการวินจิ ฉัยภาวะ infiltrative บางชนิดไมสามารถทําได สวนการทํา laparotomy มีประโยชน อยางมากในการทีท่ าํ ใหเรามองเห็นสภาพทีผ่ ดิ ปกติไปจริงๆ ของสัตวปว ย และทําใหการวินจิ ฉัยนัน้ แนนอนมากยิง่ ขึน้ นอกจากนีใ้ นกรณีทเ่ี กิด alimentary tract tumor การทํา laparotomy สามารถแกไขความผิดปกติไดเลยทันที
- brush border enzyme biochemical defects Miscellaneous and secondary GI causes
- motility disorders e.g. - hyperthyroidism - lead toxicity - dysautonomia - hypoadrenocorticism - exocrine pancreatic insufficiency
การเลือกหาเครือ่ งมือชวยวินจิ ฉัยทีถ่ กู ตองและตรงเปาประสงคนนั้ จะทําใหเราสามารถ สรุปสาเหตุหลักในการเกิดโรคได เพื่อจะไดวางแนวทางการรักษาไดถูกตองมากขึ้น จากที่กลาวมาแลวทั้งหมด เปนแนวทางการวางแผนการวินิจฉัยเพื่อหาความผิด ปกติของการถายเหลวเรือ้ รัง ทีม่ สี าเหตุมาจากทางเดินอาหารเอง หรือ สาเหตุมาจากโรคอืน่ ๆ โดยอาศัยพืน้ ฐานความคิดทีว่ า ความผิดปกติแบบนีส้ ว นใหญแลวเปนความผิดปกติทไี่ มเกิด รวมกับการติดเชือ้ แตอยางไรก็ตามสัตวแพทยทดี่ ไี มควรละเลยปญหาถึงแมวา โอกาสความ ผิดปกติเหลานั้นอาจจะมีโอกาสเกิดตํ่าก็ตาม
Flea-free Worry-free Activyl, with indoxacarb , has a unique mode of action that can drive fleas to extinction in the pet’s environment.
Elanco Animal Health
A Division of Eli Lilly Asia, Inc.-Thailand Branch
The first flea products with bioactivation.
POA Protein Losing enteropathy เปนกลุมอาการที่เกิดขึ้นกับลําไสเมื่อเกิดมี diffuse small intestinal disease จนกระทั่งเกิดการสูญเสียโปรตีนลงสู lumen ของทางเดินอาหาร ทําใหเกิดภาวะ hypo proteinaemia ขึน้ โรคทีท่ าํ ใหเกิด diffuse small intestinal disease ทีพ่ บบอยๆ ไดคอื IBD, lymphangiectasia lymphoma และ idiopathic crypt necrosis
อาการ สวนใหญแลวสัตวปวยดวยภาวะกลุมอาการนี้มักจะถูกนํามารักษาดวยอาการที่ แสดง ออกทีเ่ กีย่ วของกับภาวะโปรตีนตํา่ เชน ascites subcutaneous edema แตอาการถาย เหลวอาจจะไมรุนแรงในชวงเวลานั้นก็ได
Clinical pathology สัตวปว ยจะพบวามีอาการ albumn และ globulin ตํา่ สัตวปว ยอาจจะพบ lymphopenia เนือ่ งจากมีการสูญเสียนํา้ เหลืองลงสูท างเดินอาหาร พบ hypocholesterolaemia และ hypocalcemia ซึง่ มีสาเหตุมาจาก สูญเสีย protein fraction เนือ่ งจากโปรตีนตํา่ ทําใหการ ดูดซึม vitamin D การดูดซึมสารประกอบแคลเซียมในกรดไขมันและโปรตีนลดลง บางราย สัตวปวยมีปญหาไขมันในอุจจาระ บางรายสัตวปวยมีปญหาไขมันในอุจจาระ
การวินิจฉัย การวินจิ ฉัย Protein-losing enteropathy ทีด่ ที สี่ ดุ คือการ tissue biopsy ซึง่ ภาวะ ทีเ่ ปนสาเหตุทพี่ บไดบอ ยมากทีส่ ดุ คือ lymphangiectasia ซึง่ เกิดจากอุดตัน lymph vessel และ lacteal ดวยอาการอักเสบแบบ granulomatous แตอยางไรก็ตามสาเหตุทแี่ ทจริงของ การอุดตันยังไมสามารถอธิบายได
ตารางที่ 2 แสดงสาเหตุที่ทําใหเกิด chronic large bowel disease ทั้งในสุนัขและแมว Parasites
- Trichuris vulpis - Ancylostoma caninum - Giardia sp. (more commonly small bowel) - Entamoeba sp.
Infection
- FIP - Tritrichomonas foetus (cats) - Antibiotic responsive diarrhoea
Diet related
- fibre deficiency - diet-responsive disease (dietary allergy or dietary intolerance) - passing foreign material
- idiopathic ulcerative (plasmacytic-lymphocytic) - eosinophilic Inflammatory - histiocytic (Boxers) - granulomatous - pseudomembranous (antibiotic associated) Neoplasia
- diffuse or discrete mass - e.g. lymphosarcoma
Stress Strictures
- scar or neoplastic (adenocarcinoma).
การรักษา
การรักษาอาการถายเหลวเรื้อรังเริ่มตนจากการใชยาปฏิชีวนะ oxytetracycline tylosin หรือ metrondidazole (sulfasalazine ในกรณีผดิ ปกติทลี่ าํ ไสใหญ) อยางนอยเปนเวลา 4 - 6 สัปดาห ติดตอกันในรูปแบบของยากินเทานัน้ บางครัง้ การถายเหลวดวยกลุม อาการของ ลําไสใหญ พบวาการตอบสนองจะดีขนึ้ ถามีการให fiber รวมดวยเนือ่ งจาก fiber เปนสิง่ ทีก่ ระตุน ใน mucosal ของผนังลําไสมคี วามแข็งแรงมากขึน้ การพยากรณโรคในการรักษา small intestinal bacteria overgrowth (SIBO) นัน้ ขึน้ กับธรรมชาติของสาเหตุที่แทจริงของสัตวปวย แตขณะที่การพยากรณโรคของ antibiotic responsive diarrhea นัน้ ตองคอยเฝาระวัง เนือ่ งจากสัตวปว ยบางตัว อาการนีอ้ าจจะหาย ขาดได แตสตั วปว ยบางตัวอาการสามารถกลับมาแสดงไดอกี ทุกครัง้ ทีห่ ยุดยาไป ในกรณีนี้ การควบคุมอาการของสัตวปว ย จําเปนตองหาขนาดยาทีเ่ หมาะสมทีส่ ามารถควบคุมอาการ ได ซึง่ สัตวปว ยบางตัวนัน้ จําเปนตองใหยาตลอดชีวติ เลยก็มี ซึง่ การรักษาแบบนี้ การดือ้ ยา ปฏิชีวนะของสัตวที่ควรกังวลอาจจะไมเกิดขึ้น ถามีการควบคุมอยางดีและสมํ่าเสมอ การเปลีย่ นอาหารเปนอีกสิง่ ทีค่ วรกระทํา เนือ่ งจากเปนสาเหตุทพี่ บไดบอ ย จุดประสงค ในการทํา elimination diet คือใหสัตวปวยไดรับโปรตีนจากอาหารเพียงชนิดใดชนิดหนึ่ง เทานัน้ ซึง่ รางกายสัตวไมเคยสัมผัส (novel protein) หรือโปรตีนนัน้ มีขนาดเล็กกวาปกติโดย ผานกระบวนการ hydration (hydralysed protein) และคารโบไฮเดรตชนิดเดียวทีไ่ มมี gluten เปนสวนผสม (ขาวขาว) การใหควรจะใหตดิ ตอกันอยางนอย 4 สัปดาห ถาอาการไมหายไป เราสามารถสรุปไดวา ความผิดปกตินนั้ ไมไดเกิดจากอาหาร ถาสามารถวินจิ ฉัยไดวา สัตวสญ ู เสียความสามารถในการดูดซึมสารอาหาร และเกิด infiltrative inflammation ซึง่ มีโอกาสนําไปสูภ าวะ immune mediated disease หรือ protein losing enteropathy ภาวะนั้นยาในกลุม immuno supressive drug และ cobalamin supplement จําเปนจะตองวางแผนในสัตวปวยใหไดรับตามระยะเวลาที่เหมาะสม และมี ปริมาณทีน่ อ ยทีส่ ดุ ทีส่ ามารถควบคุมอาการโดยไมมผี ลขางเคียงเกิดขึน้ โดยเฉพาะการใชยา steroid เพิ่มกด immune ที่มากเกินไป