VRVC 2012 Proceeding Part 1

VPAT Regional Veterinary Congress 2012 ประมวลเรื่องการประชุมใหญสามัญประจำป 2555 และการประชุมวิชาการบำบัดโรคสัตวเลี้ยง ครั้งที่ 18

จัดโดย The Veternary Practitioner Association of Thailand สมาคมสัตวแพทยผูประกอบการบำบัดโรคสัตวแหงประเทศไทย

13-16 May 2012 IMPACT Muang Thong Thani Bangkok, Thailand วันที่ 13-16 พฤษภาคม 2555 ณ อิมแพ็ค เมืองทองธานี กรุงเทพฯ

รายชือ่ คณะกรรมการบริหารสมาคมสัตวแพทย์ผปู้ ระกอบการบ�ำบัดโรคสัตว์แห่งประเทศไทย วาระปี พ.ศ. 2553-2555 Executive Committee The Veterinary Practitioner Association of Thailand (VPAT) 2010-2012 รศ.น.สพ.ดร.สงคราม Assc.Prof.Dr.Songkram รศ.สพ.ญ.ดร.วรรณดา Assc.Prof.Dr.Vanda รศ.น.สพ.ดร.ชัยณรงค์ Assc.Prof.Dr.Chainarong สพ.ญ.ดร.ศิรยา Dr.Siraya รศ.สพ.ญ.ดร.เกษกนก Assc.Prof.Dr.Ketkanoke น.สพ.สุเมธ Dr.Sumeth

เหลืองทองค�ำ Luangtongkum สุจริต Sujarit โลหชิต Lohachit ชื่นก�ำไร Chunekamrai ศิรินฤมิตร Sirinarumitr ทรัพย์ชูกุล Sapchukun

ที่ปรึกษา Consultant ที่ปรึกษา Consultant ประธานกรรมการที่ปรึกษา Chair Consultant กรรมการที่ปรึกษา Consultant กรรมการที่ปรึกษา Consultant กรรมการที่ปรึกษา Consultant

1. รศ.สพ.ญ.ดร.เกวลี Assc.Prof.Dr.Kaywalee 2. รศ.สพ.ญ.ดร.ศิรินทร Assc.Prof.Dr.Sirinthorn 3. ผศ.สพ.ญ.ดร.กาญจนา Asst.Prof.Dr.Kanjana 4. อ.น.สพ.ดร.ศุภวิวัธน์ Dr.Suppawiwat 5. อ.สพ.ญ.ดร.นิภัทรา Dr.Nipattra 6. รศ.สพ.ญ.ดร.รสมา Assc.Prof.Dr.Rosama 7. ผศ.สพ.ญ.ดร.มนชนก Asst.Prof.Dr.Monchanok 8. สพ.ญ.กฤติกา Dr.Kittika 9. สพ.ญ.อังคณา Dr.Angkana

ฉัตรดรงค์ Chatdarong หยิบโชคอนันต์ Yibchok-anun อิ่มศิลป์ Imsilp พงษ์เลาหพันธุ์ Ponglowhapan เทพวัลย์ Debavalya ภู่สุนทรธรรม Pusoonthornthum วิจารสรณ์ Vijarnsorn ชัยสุพัฒนากุล Chaisupatanakul บรูมินเหนทร์ Bruminhent

นายกสมาคม President อุปนายกคนที่ 1 Vice President อุปนายกคนที่ 2 Vice President เลขาธิการ Secretariat รองเลขาธิการ Vice Secretariat ประธานฝ่ายวิชาการ Scientific Chairperson รองประธานฝ่ายวิชาการ Vice Scientific Chairperson ประธานฝ่ายบริหารการเงิน Financial management Chairperson เหรัญญิก Treasurer

รายชือ่ คณะกรรมการบริหารสมาคมสัตวแพทย์ผปู้ ระกอบการบ�ำบัดโรคสัตว์แห่งประเทศไทย วาระปี พ.ศ. 2553-2555 Executive Committee The Veterinary Practitioner Association of Thailand (VPAT) 2010-2012 10. น.สพ.บุญเลิศ Dr.Boonlert 11. อ.สพ.ญ.ดร.วลาสินี Dr..Walasinee 12. อ.สพ.ญ.มธุรวันต์ Dr..Maturawan 13. อ.น.สพ.รุ่งโรจน์ Dr.Rungrote 14. ผศ.น.สพ.ดร.ณุวีร์ Asst.Prof.Dr.Nuvee 15. สพ.ญ.อังคณา Dr.Angkana 16. สพ.ญ.อภิรดี Dr.Apiradee 17. น.สพ.อลงกรณ์ Dr.Alongkorn 18. ผศ.น.สพ.ดร.นฤพนธ์ Asst.Prof.Dr.Naruepon 19. อ.สพ.ญ.ดร.ม.ล.นฤดี Dr.M.L.Narudee 20. ผศ.สพ.ญ.สุวิชา Asst.Prof.Dr.Suwicha 21. อ.สพ.ญ.ดร.นิยดา Dr.Niyada 22. สพ.ญ.ฐิติรัตน์ Dr.Thitirat 23. ผศ.น.สพ.ดร.ปิยนันท์ Asst.Prof.Dr.Piyanan 24. สพ.ญ.สุภัทรา Dr.Supattra 25. ผศ.น.สพ.คงศักดิ์ Asst.Prof.Dr.Kongsak 26. อ.น.สพ.ดร.เจษฎา Dr.Jetsada 27. ผศ.สพ.ญ.อารยาพร Dr.Arayaporn

ปรีชาตั้งกิจ Prechatangkit มูลอามาตย์ Moonarmart ทัฬหิกรณ์ Tunhikorn โอสถานนท์ Osathanon ประภัสสระกูล Prapasarakul สมนัสทวีชัย Sommanustweechai จุฑารัตน์ Chutarat มหรรณพ Mahannop ค�ำพา Kampa เกษมสันต์ Kashemsant เกษมสุวรรณ Kasemsuwan ทิตาราม Thitaram ไชยมี Chaimee ทวีถาวรสวัสดิ์ Taweethavonsawat ยงศิริ Yongsiri เที่ยงธรรม Thiangtum รุ้งภู่ประดิษฐ์ Rungpupradit มคธเพศ Macotpet

ประธานฝ่ายหารายได้ Fund Raising Chairperson ประธานฝ่ายปฏิคมและวิเทศสัมพันธ์ Hospitality and Foreign Affairs Chairperson ประธานฝ่ายโครงการการศึกษาต่อเนื่อง Continuing Education Chairperson ประธานฝ่ายประชาสัมพันธ์ Public Relation Chairperson บรรณาธิการวารสาร VPAT Journal Editor ประธานฝ่ายทะเบียน Membership Chairperson ประธานโครงการการเลี้ยงสัตว์อย่างรับผิดชอบ Responsible Pet Ownership Chairperson กรรมการกลาง Committee กรรมการกลาง Committee กรรมการกลาง Committee กรรมการกลาง Committee กรรมการกลาง Committee กรรมการกลาง Committee กรรมการกลาง Committee กรรมการกลาง Committee กรรมการกลาง Committee กรรมการกลาง Committee กรรมการกลาง Committee

รายชื่อคณะอนุกรรมการฝ่ายพิจารณาผู้รับรางวัล”จรัส สืบแสง” VRVC 2012 Jarus Suebsang’s Award Committee 1. รศ.น.สพ.ดร.ชัยณรงค์ Assc.Prof.Dr.Chainarong 2. รศ.สพ.ญ.พรรณจิตต์ Assc.Prof.Dr.Parnchitt 3. รศ.สพ.ญ.ดร.วรรณดา Assc.Prof.Dr.Vanda 4. รศ.สพ.ญ.รัตนาภรณ์ Assc.Prof.Dr.Ratanaporn 5. รศ.สพ.ญ.ดร.วรา Assc.Prof.Dr.Wara 6. น.สพ.สมพล Dr.Sompol 7. สพ.ญ.นุศรา Dr.Nusara 8. สพ.ญ.หทัยรัตน์ Dr.Hathairat 9. ผศ.น.สพ.ดร.นฤพนธ์ Asst.Prof.Dr.Naruepon 10. รศ.สพ.ญ.ดร.ปิยะรัตน์ Assc.Prof.Dr.Piyarat

โลหชิต Lohachit นิลก�ำแหง Nilkamhang สุจริต Sujarit พรหมาสา Brahmasa พานิชเกรียงไกร Panichkriangkrai ศิริอุดมเศรษฐ์ Siriudomseth ไพฑูรย์วงศ์วีระ Paitoonvongvira พรรณาปยุกต์ Phanranapayuk ค�ำพา Kampa จันทร์ศิริพรชัย Chansiripornchai

ประธาน Chairperson อนุกรรมการ Subcommittee อนุกรรมการ Subcommittee อนุกรรมการ Subcommittee อนุกรรมการ Subcommittee อนุกรรมการ Subcommittee อนุกรรมการ Subcommittee อนุกรรมการ Subcommittee อนุกรรมการ Subcommittee เลขานุการ Secretariat

รายชื่อคณะอนุกรรมการฝ่ายพิจารณาผลงานวิชาการ VRVC 2012 Scientific Award Committee 1. ผศ.น.สพ.ดร.ณุวีร์ Asst.Prof.Dr.Nuvee 2. ผศ.สพ.ญ.ดร.สมพร Asst.Prof.Dr.Somporn 3. ผศ.น.สพ.ดร.ปิยนันท์ Asst.Prof.Dr.Piyanan 4. อ.สพ.ญ.ดร.สิริลักษณ์ Dr.Sirilak 5. น.ส.ปฐมพร Miss.Pathomporn

ประภัสสระกูล Prapasarakul เตชะงามสุวรรณ Techangamsuwan ทวีถาวรสวัสดิ ์ Taweethavonsawat ดิษเสถียร Disatian คลังวิเชียร Klangvichean

ประธาน Chairperson อนุกรรมการ Subcommittee อนุกรรมการ Subcommittee อนุกรรมการ Subcommittee อนุกรรมการ Subcommittee

รายชื่อคณะอนุกรรมการฝ่ายวิชาการ VRVC 2012 Scientific Committee 1. รศ.สพ.ญ.ดร.รสมา Assc.Prof.Dr.Rosama 2. อ.สพ.ญ.ดร.นิยดา Dr.Niyada 3. รศ.สพ.ญ.ดร.ศิรินทร Assc.Prof.Dr.Sirinthorn 4. อ.สพ.ญ.ดร.วลาสินี Dr.Walasinee 5. อ.น.สพ.รุ่งโรจน์ Dr.Rungrote 6. รศ.สพ.ญ.ดร.เกวลี Assc.Prof.Dr.Kaywalee 7. ผศ.สพ.ญ.ดร.มนชนก Asst.Prof.Dr.Monchanok 8. อ.น.สพ.ดร.ศุภวิวัธน์ Dr.Suppawiwat 9. อ.สพ.ญ.มธุรวันต์ Dr.Maturawan 10. อ.สพ.ญ.ดร.ม.ล.นฤดี Dr.M.L.Narudee 11. อ.น.สพ.ดร.เจษฎา Dr.Jetsada 12. สพ.ญ.สุภัทรา Dr.Supattra 13. อ.สพ.ญ.ดร.ทรรศิดา Dr.Trasida 14. อ.สพ.ญ.ดร.สิริลักษณ์ Dr.Sirilak 15. อ.น.สพ.ดร.ชัยยศ Dr.Chaiyot 16. อ.น.สพ.เชาวพันธ์ Dr.Chaowaphan 17. อ.น.สพ.ศิราม Dr.Siram 18. อ.สพ.ญ.ดร.น�ำ้ ผึ้ง Dr.Namphung 19. สพ.ญ.อารีนุช Dr.Areenuch

ภู่สุนทรธรรม Pusoonthornthum ทิตาราม Thitaram หยิบโชคอนันต์ Yibchok-anun มูลอามาตย์ Moonarmart โอสถานนท์ Osathanon ฉัตรดรงค์ Chatdarong วิจารสรณ์ Vijarnsorn พงษ์เลาหพันธุ์ Ponglowhapan ทัฬหิกรณ์ Tunhikorn เกษมสันต์ Kashemsant รุ้งภู่ประดิษฐ์ Rungpupradit ยงศิร ิ Yongsiri พลอยงาม Ployngam ดิษเสถียร Disatian ธารรัตนะ Tanrattana ยินหาญมิ่งมงคล Yinharnmingmongkol สุวรรณวิภัช Suvarnavibhasa สื่อมโนธรรม Suemanotham ศรวณียารักษ์ Sornwaneeyarak

ที่ปรึกษา Consultant ที่ปรึกษา Consultant ที่ปรึกษา Consultant ประธาน Chairperson อนุกรรมการ Subcommittee อนุกรรมการ Subcommittee อนุกรรมการ Subcommittee อนุกรรมการ Subcommittee อนุกรรมการ Subcommittee อนุกรรมการ Subcommittee อนุกรรมการ Subcommittee อนุกรรมการ Subcommittee อนุกรรมการ Subcommittee อนุกรรมการ Subcommittee อนุกรรมการ Subcommittee อนุกรรมการ Subcommittee อนุกรรมการ Subcommittee เลขานุการ Secretary รองเลขานุการ Deputy Secretary

รายชื่อคณะอนุกรรมการฝ่ายหารายได้ VRVC 2012 Fund Raising Committee 1. น.สพ.บุญเลิศ Dr.Boonlert 2. สพ.ญ.นิภาภรณ์ Dr.Nipaporn 3. น.สพ.กนก Dr.Kanok 4. สพ.ญ.สุชาดา Dr.Suchada

ปรีชาตั้งกิจ Prechatangkit พัฒนไทยานนท์ Pattanataiyanon บ�ำรุงศรี Bamrungsri หัทยานานนท์ Huttayananont

ประธาน Chairperson อนุกรรมการ Subcommittee อนุกรรมการ Subcommittee อนุกรรมการ Subcommittee

รายชื่อคณะอนุกรรมการฝ่ายทะเบียน VRVC 2012 Registration Committee 1. ผศ.สพ.ญ.ดร.สมพร Asst.Prof.Dr.Somporn 2. รศ.น.สพ.ดร.นพดล Assc.Prof.Dr.Nopadon 3. ผศ.น.สพ.ดร.ชาญณรงค์ Asst.Prof.Dr.Channarong 4. ผศ.น.สพ.ดร.ธีระยุทธ์ Asst.Prof.Dr.Theerayuth 5. ผศ.สพ.ญ.ณภัทร Asst.Prof.Dr.Nabhat 6. ผศ.สพ.ญ.ภาวนา Asst.Prof.Dr.Pawana 7. อ.น.สพ.ดร.อนุศักดิ์ Dr.Anusak 8. อ.สพ.ญ.ดร.จุฑาทิพย์ Dr.Juthatip 9. น.สพ.ภัทร Dr.Pat 10. อ.สพ.ญ.อารยา Dr.Araya 11. น.ส.สุคนธา Miss.Sukhontha

เตชะงามสุวรรณ Techangamsuwan พิฬารัตน์ Pirarat รอดค�ำ Rodkum แก้วอมตะวงศ์ Kaewamatawong ทองสร้อย Thongsoi เชื้อศิริ Chuesiri กิจถาวรรัตน์ Kijtawornrat เขียวเจริญ Keawcharoen กอมณี Komanee รัตนกถิกานนท์ radtanakatikanon ทองบริสุทธิ ์ Thongborisut

ที่ปรึกษา Consultant ประธาน Chairperson อนุกรรมการ Subcommittee อนุกรรมการ Subcommittee อนุกรรมการ Subcommittee อนุกรรมการ Subcommittee อนุกรรมการ Subcommittee อนุกรรมการ Subcommittee อนุกรรมการ Subcommittee เลขานุการ Secretary ผู้ช่วยเลขานุการ Assistant Secretary

รายชื่อคณะอนุกรรมการฝ่ายด�ำเนินการประชุม VRVC 2012 Congress Modulator 1. ผศ.น.สพ.ดร.ปิยนันท์ Asst.Prof.Dr.Piyanan 2. อ.น.สพ.ดร.นัทธี Dr.Nutthee 3. สพ.ญ.ณทยา Dr.Nataya 4. สพ.ญ.ตรีเนตร Dr.Treenate 5. น.สพ.กฤษณรงค์ Dr.Grisnarong 6. น.สพ.ภัทรรัฐ Dr.Pattrarat 7. สพ.ญ.สร้อยสุดา Dr.Sroisuda 8. สพ.ญ.ประภาวดี Dr.Prapawadee 9. สพ.ญ.ณิโคล ศิริโสภิษฐ์ Dr.Nicole Sirisopit 10. น.สพ.ภัทรพล Dr.Patharapol 11. สพ.ญ.อรอุมา Dr.On-uma 12. น.สพ.ภัทรกฤษณ์ Dr.Patarakit 13. สพ.ญ.ณัฐวรรณ Dr.Nattawan 14. สพ.ญ.เมธินี Dr.Metinee 15. สพ.ญ.ศลิษวรรณ Dr.Salitwan 16. นางสาววันดี Miss.Wandee

ทวีถาวรสวัสดิ์ Taweethavonsawat อ�่ำอินทร์ Am-in เจริญวิศาล Charoenvisal จิรนันทศักดิ ์ Jiranantasak วงศ์บ้านดู ่ Wongbandue จันทร์ฉายทอง Chanchaithong โชติมานุกูล Chotimanukul ไพรินทร์ Pirintr เมห์ล Meh เปี่ยมสมบูรณ์ Piamsomboon สิงหศิวานนท์ Singhasivanon จงไพบูลย์พัฒนะ Chongphaibulpatana ตั้งมหากุล Tangmahakul รอดผล Rodphol แสงเอี่ยม Saengiem ศิริโชคชัชวาล Sirichockchatchawan

ประธาน Chairperson อนุกรรมการ Subcommittee อนุกรรมการ Subcommittee อนุกรรมการ Subcommittee อนุกรรมการ Subcommittee อนุกรรมการ Subcommittee อนุกรรมการ Subcommittee อนุกรรมการ Subcommittee อนุกรรมการ Subcommittee อนุกรรมการ Subcommittee อนุกรรมการ Subcommittee อนุกรรมการ Subcommittee อนุกรรมการ Subcommittee อนุกรรมการ Subcommittee อนุกรรมการ Subcommittee อนุกรรมการ Subcommittee

รายชื่อคณะอนุกรรมการฝ่ายปฏิคม VRVC 2012 Hospitality Committee 1. อ.สพ.ญ.ดร.นลิน Dr.Nlin 2. อ.สพ.ญ.ดร.นิภัทรา Dr.Nipattra 3. อ.สพ.ญ.ดร.ปัทมา Dr.Pattama 4. อ.สพ.ญ.ดร.น�้ำผึ้ง Dr.Namphung 5. อ.สพ.ญ.ดร.ศศิธร Dr.Sasithorn 6. สพ.ญ.ศุภานัน Dr.Supanun 7. น.สพ.เนติ์ Dr.Nae 8. สพ.ญ.กนิษฐา Dr.Kanittha

อารียา Arya เทพวัลย์ Debavalya ฤทธิ์ฤาชัย Ritruechai สื่อมโนธรรม Suemanotham รุ่งอรุณเลิศ Rungaroonlert ปัญจชัยพรพล Punjachaipornpon ตันประดิษฐ์ Tanpradit ตันเชียงสาย Tonchiangsai

ประธานฝ่าย Chairperson อนุกรรมการ Subcommittee อนุกรรมการ Subcommittee อนุกรรมการ Subcommittee อนุกรรมการ Subcommittee อนุกรรมการ Subcommittee อนุกรรมการ Subcommittee อนุกรรมการ Subcommittee

รายชื่อคณะอนุกรรมการฝ่ายประชาสัมพันธ์ VRVC 2012 Public Relation Committee 1. อ.น.สพ.รุ่งโรจน์ Dr.Rungrote 2. สพ.ญ.ฐิตริ ัตน์ Dr.Thitirat 3. น.สพ.ชวลิต Dr.Chawalit 4. น.สพ.สถาพร Dr.Sataporn 5. สพ.ญ.ธานัท Dr.Tarnat 6. น.สพ.ฐาปนา Dr.Thapana

โอสถานนท์ Osathanon ไชยมี Chaimee จิรประเสริฐวงศ์ Jiraprasertwong จิรนิธิสกุล Jiranitisakul โคจรานนท์ Kojaranon จารุธรรมสิร ิ Jarutummasiri

ประธาน Chairperson อนุกรรมการ Subcommittee อนุกรรมการ Subcommittee อนุกรรมการ Subcommittee อนุกรรมการ Subcommittee อนุกรรมการ Subcommittee

รายชื่อคณะอนุกรรมการฝ่ายเอกสาร VRVC 2012 Proceedings Committee 1. สพ.ญ.อังคณา Dr.Angkana 2. สพ.ญ.นริศรา Dr.Narissara 3. น.สพ.เนติ์ Dr.Nae

สมนัสทวีชัย Sommanustweechai บุญตัน Boontan ตันประดิษฐ์ Tanpradit

ประธาน Chairperson อนุกรรมการ Subcommittee อนุกรรมการ Subcommittee

รายชื่อคณะอนุกรรมการฝ่ายเหรัญญิก VRVC 2012 Treasurer 1. สพ.ญ.อังคณา Dr.Angkana 2. สพ.ญ.มุขดา Dr.Mukda 3. สพ.ญ.สายใจ Dr.Saijai 4. น.สพ.วิบูลย์ Dr.Viboon

บรูมินเหนทร์ Bruminhent รัตนภาสกร Rattanapaskorn ชื่นสุข Chuensuk เยี่ยงวิศวกูร Yiengvisavakul

ประธาน Chairperson อนุกรรมการ Subcommittee อนุกรรมการ Subcommittee อนุกรรมการ Subcommittee

รายชื่อคณะอนุกรรมการฝ่ายสถานที่ VRVC 2012 Exhibition Committee 1. อ.น.สพ.ดร.ประพฤติดี Dr.Prapruddee 2. อ.น.สพ.ดร.กิตติพงษ์ Dr.Kittipong 3. อ.น.สพ.ดร.ด�ำริ Dr.Damri

ปิยะวิริยะกุล Piyaviriyakul ทาจ�ำปา Tachampa ดาราวิโรจน์ Darawiroj

ประธาน Chairperson อนุกรรมการ Subcommittee อนุกรรมการ Subcommittee

รายชื่อคณะอนุกรรมการฝ่ายประเมินผล VRVC 2012 Evaluation Committee 1. สพ.ญ.ฐิติรัตน์ Dr.Thitirat 2. สพ.ญ.ณัฐา Dr.Nattha 3. สพ.ญ.วธุวรรณ Dr.Wathuwan 4. น.สพ.ปรมินทร์ Dr.Poramin

ไชยมี Chaimee จริยภมรกุร Jariyapamornkoon พฤกษนันต์ Phrueksanan ฉายารัตนศิลป์ Chayaratanasin

ประธาน Chairperson อนุกรรมการ Subcommittee อนุกรรมการ Subcommittee อนุกรรมการ Subcommittee

รายชื่อคณะอนุกรรมการฝ่ายเลขานุการ VRVC 2012 Secretariat Committee 1. อ.น.สพ.ดร.ศุภวิวัธน์ Dr.Suppawiwat 2. สพ.ญ.ดร.ปวีณา Dr.Paweena 3. สพ.ญ.อัจจิมา Dr.Ajjima 4. สพ.ญ.ปิณฑิรา Dr.Pintira 5. น.สพ.ณัฐกาญจน์ Dr.Nadthagarn

พงษ์เลาหพันธุ ์ Ponglowhapan ธุวะนุติ Thuwanut จันท์แสนโรจน์ Chansaenroj เที่ยงเฑียรธรรม Thiangthientham แกล้วเขตต์การณ์

Glaewketgarn

ประธาน Chairperson อนุกรรมการ Subcommittee อนุกรรมการ Subcommittee อนุกรรมการ Subcommittee อนุกรรมการ Subcommittee

รายชื่อคณะอนุกรรมการฝ่ายจัดสัมมนาผู้ช่วยสัตวแพทย์ VRVC 2012 Vet Nurse Workshop Committee 1. ผศ.น.สพ.ดร.สุมิตร Asst.Prof.Dr.Sumit 2. สพ.ญ.สุภัทรา Dr.Supattra 3. ผศ.น.สพ.ภาสกร Asst.Prof.Dr. Pasakorn.

4. อ.สพ.ญ.นถพัฒน์ Dr.Nadhapat 5. อ.สพ.ญ.กฤชพร Dr.Krishaporn 6. สพ.ญ.มนัญญา Dr.Mananya 7. น.สพ.นที Dr.Natee 8. น.สพ.ปราชญ์ Dr.Prach

ดุรงค์พงษ์ธร Durongphongtorn ยงศิริ Yongsiri พฤกษะวัน Brikshavana บุนนาค Bunnag กระดังงา Kradangnga ด่านพิทักษ์กุล Danpitakkul เตชะอาภรณ์กุล techaarpornkul หมายหาทรัพย์ Maihasap

ที่ปรึกษา Consultant ประธาน Chairperson อนุกรรมการ Subcommittee อนุกรรมการ Subcommittee อนุกรรมการ Subcommittee อนุกรรมการ Subcommittee อนุกรรมการ Subcommittee อนุกรรมการ Subcommittee

INVITED SPEAKERS Alain Fontbonne, Dr Vet Med, PhD, Dipl ECAR, Ass Pr, Alfort, France Alain Fontbonne graduated from the veterinary school of Nantes in 1985, and joined the veterinary school of Alfort (Paris) were he followed an internship in carnivore internal medicine during 2 years. After 7 months of fulltime practice in a veterinary clinic near Paris, he worked for the French kennel club between 1988 and 1993. In 1993, he became Assistant Professor in the Reproduction Department at the veterinary school of Lyon, where he opened a research centre dealing with dog and cat reproduction and breeding and a sperm bank for dogs.

In September 2000, he was appointed at Veterinary School of Alfort, Paris. He is now the head of the Biology and Pathology of Reproduction and Obstetrics Teaching Unit and is mainly involved in artificial insemination and fertility/infertility in dogs, cats and wild felids. He is a diplomat of the European College of Animal Reproduction and has supervised the residency of four young diplomats (one Italian, one Belgian and two French). At present, two more residents are working under his supervision (one Portuguese, one Spanish).

Alain Fontbonne is also the former President of the EVSSAR (European Veterinary Society for Small Animal Reproduction) and former Vice-President of the French specialised group in dog and cat reproduction (GERES-AFVAC).

Andrea Harvey Andrea Harvey graduated from University of Bristol Veterinary School, UK in 2000, and after a couple of years in small animal practice, returned to Bristol Vet School to undertake a small animal medicine (feline) residency, funded by the Feline Advisory Bureau (FAB). She then remained at Bristol Vet School as FAB Clinician in Feline Medicine until 2010 and has since been doing a variety of work in private referral practices in the UK, together with lecturing widely throughout Europe, contributing to numerous textbooks, and working closely with the International Society of Feline Medicine (ISFM) on a variety of initiatives, including development of the ‘Cat Friendly Clinic’ scheme. Andrea is also a tutor on the distance learning course in feline medicine, run by Centre of Veterinary Education (University of Sydney) and ISFM. Andrea obtained the RCVS Diploma in Feline Medicine and European Diploma in Internal Medicine in 2005 and is a RCVS Recognized Specialist in Feline Medicine and European Veterinary Specialist in Internal Medicine. Andrea has wide interests in all aspects of feline medicine, and is passionate about both providing the best care for her patients and clients, and helping to support other veterinarians to do the same.

INVITED SPEAKERS Harry William Boothe Professor and Chief of Small Animal Surgery Department of Clinical Sciences Auburn University Auburn Dr.Boothe graduated in 1970 from Michigan State University, East Lansing, MI. He became board certified in American College of Veterinary Surgeons in 1979. Then, he subsequently ran Associate Veterinarian, Noyes Animal Hospital, Barrington, IL (1971 – 1973) and worked at the Department of Veterinary Medicine and Surgery, University of Missouri-Columbia (1973 – 1975), and became to the Professor, Department of Small Animal Medicine and Surgery, Texas A&M University in 1991 – 2003. Now, Dr.Boothe is the Professor in Department of Clinical Sciences, Auburn University (2003 – present).

Michael R. Lappin, DVM, PhD, DACVIM After graduating from Oklahoma State University in 1981, Dr. Lappin completed a rotating internship in small animal medicine and surgery at the University of Georgia. After 2 years in a small animal practice in Los Angeles, he returned to the University of Georgia where he completed a small animal internal medicine residency and a PhD in Parasitology. Dr. Lappin was board-certified by the American College of Veterinary Internal Medicine in 1987. He is currently Professor of Small Animal Internal Medicine at the College of Veterinary Medicine and Biomedical Sciences at Colorado State University. Dr.Lappin studies feline infectious and immune-mediated diseases and has written over 200 primary research manuscripts and book chapters. His principal areas of interest are prevention of infectious diseases, the upper respiratory disease complex, infectious causes of fever, infectious causes of diarrhea, and zoonoses of cats. Dr.Lappin on the editorial board of Feline Medicine and Surgery and Compendium for Continuing Education for the Practicing Veterinarian and is the editor of the textbook, Feline Internal Medicine Secrets. Dr. Lappin has received the Beecham Research Award and the Norden Distinguished Teaching Award. Dr. Lappin is the Kenneth W. Smith Professor in Small Animal Clinical Veterinary Medicine at Colorado State University and is currently the Assistant Department Head for Research. Dr. Lappin is the director of the “Center for Companion Animal Studies.” He was selected to receive the European Society of Feline Medicine International Award 2008 for Outstanding Contribution to Feline Medicine, the Winn Feline Research Award in 2009, and was named an Oklahoma State University Distinguished Professor in 2010.

INVITED SPEAKERS Livia Benigni, DVM, MRCVS, CertVDI, PGCertAP, DipECVDI European Specialist in Veterinary Diagnostic Imaging Lecturer in Veterinary Diagnostic Imaging at the Royal Veterinary College, University of London, UK Livia graduated in 1997 from the University of Pisa in Italy. She worked for three years in Internal Medicine (Cardiology) at the National Veterinary School of Alfort and in private practice in Paris, France. Then she moved to private practice in London, UK and completed a diagnostic imaging residency program at the Royal Veterinary College, University of London. In 2005 she obtained the Diploma of the European College of Veterinary Diagnostic Imaging and became a recognized European Specialist in Diagnostic Imaging. Since 2005, Livia is a Lecturer in Veterinary Diagnostic Imaging at The Royal Veterinary College and is primarily involved in the clinical work, clinical research and residents training in small animal radiology, ultrasound, computed tomography and magnetic resonance. She holds the postgraduate certificate in academic practice and actively contributes to the continuous development of the veterinary profession in the UK and abroad.

Steven Hollingsworth Dr. Hollingsworth received both his Bachelor of Science in Biology and his Doctor of Veterinary Medicine degrees from Purdue University.

He subsequently completed a residency in Comparative Ophthalmology at the University of California-Davis where he has been on the faculty since 1994 and is currently Associate Professor of Clinical Ophthalmology.

Dr. Hollingsworth is the author of numerous textbook chapters as well as research papers in journals such as the Journal of the American Veterinary Medical Association, the American Journal of Veterinary Research and Veterinary Ophthalmology. He is currently the chief of the Ophthalmology Service at the Veterinary Medical Teaching Hospital at the University of California-Davis and a member of the Board of Regents of the American College of Veterinary Ophthalmologists.

INVITED SPEAKERS Dr William Vernau BSc, BVMS, DVSc, PhD, Diplomats ACVP (clinical pathology) Associate Professor of Clinical Pathology Department of Pathology, Microbiology & Immunology Rm 3311, VetMed 3A VM PMI University of California Davis, CA 95616 Phone: 530-754-7162 Fax: 530-752-3349 E-mail: wvernau@ucdavis.edu Dr.Vernau graduated in 1984 from Murdoch Veterinary School in Australia with first class honors. He was in small animal practice for 3.5 years before pursuing specialty training in clinical pathology (DVSc with distinction) at the Ontario Veterinary College, Canada, from 1997-1990. He became board certified in clinical pathology (ACVP) in 1991. Dr.Vernau subsequently ran a large private diagnostic laboratory in Sydney, Australia (1992-1994) and worked as a Clinical Pathologist at IDEXX laboratories, Sacramento (1994-2000), before completing a PhD at UC Davis in 2000 and taking up current position as Associate Professor in Clinical Pathology at UC Davis. His research interests include molecular and phenotypic characterization of spontaneously occurring hematopoietic neoplasia (especially canine hematopoietic neoplasia), general clinical pathology with an emphasis on veterinary hematology and cytology, and the diagnostic assessment of cerebrospinal fluid. Dr.Vernau has an active menagerie that includes a wife, 2 kids, dogs, cat, rabbit and guinea pig.

รายชื่อวิทยากรไทย จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย 1. Significance of proteinuria in Veterinary Practice ศ.สพ.ญ.ดร.ชลลดา บูรณกาล 2. Dermatological treatments by traditional Thai folk wisdom; alternative or misuse รศ.สพ.ญ.ดร.มีนา สาริกะภูติ 3. Health management and monitoring of geriatic dogs and cats How to treat azotemia in blood parasite infected dogs? รศ.สพ.ญ.ดร.รสมา ภู่สุนทรธรรม 4. Immunomodulation: Fact or Fiction? รศ.สพ.ญ.ดร.สันนิภา สุรทัตต์ 5. Supra/subgingival microorganisms and the way to control รศ.น.สพ.ชนินทร์ กัลล์ประวิทธ์ 6. Considering the use of analgesic and anesthetic drugs in geriatic dogs and cats ผศ.น.สพ.ดร.สุมิตร ดุรงค์พงษ์ธร 7. Nutrition against cancer in dogs ผศ.สพ.ญ.ดร.อุตรา จามีกร 8. External skeletal fixation in practice ผศ.น.สพ.ดร.กัมปนาท สุนทรวิภาต 9. Feline heart disease: case studies อ.สพ.ญ.ดร.สิริลักษณ์ ดิษเสถียร 10. Geriatric behavior problems อ.สพ.ญ.ดร.จุฑามาศ เบ็ญจนิรัตน์ 11. Case-based practical methods and interpretation อ.น.สพ.ดร.ชัยยศ ธารรัตนะ 12. Evan’s syndrome: other than steroid, What is helpful? อ.น.สพ.ศิราม สุวรรณวิภัช 13. Clinical approach to hepatobiliary; not just hepatopathy อ.น.สพ.วชิรา หุ่นประสิทธิ์ 14. What veterinarian must know about squirrels?: diseases and management น.สพ.ทศพร อนันตกุลนธี

มหาวิทยาลัยเกษตรศาสตร์ 1. Oral masses in dogs: worried and frightened รศ.สพ.ญ.ดร.สุณี คุณากรสวัสดิ์ 2. Urolith removal technique: Any procedure without surgery? ผศ.น.สพ.ดร.เฉลิมพล เล็กเจริญสุข 3. Chronic diarrhea from SIBO to IBD อ.สพ.ญ.ดร.มล.นฤดี เกษมสันต์ 4. Chemotherapy: an update อ.สพ.ญ.ดร.ศรัญญา พัวพลเทพ 5. Diagnostic methods for respiratory diseases: What else can we do beside radiography? อ.น.สพ.เสลภูมิ ไพเราะ 6. Clinical approach to hypoglycemia น.สพ.ทศพล องค์วิเศษไพบูลย์ 7. Common wildlife in clinic: diseases and management น.สพ.เบญจพล หล่อสัญญาลักษณ์ 8. Common diseases and tips in avian medicine น.สพ.เกษตร สุเตชะ 9. Introduction to small animal neuromuscular diseases น.สพ.บดินทร์ ติระพัฒน์ 10. Diagnostic images of nervous diseases / How to improve mobility after neuro-surgery น.สพ.ภัคธร ลิ่วเฉลิมวงศ์ 11. Mandibulectomy น.สพ.จักรินทร์ สัทธาธรรม 12. Rehabilitation techniques after joint surgery สพ.ญ.นภาภรณ์ น�ำสุวรรณกิจกุล 13. How to improve mobility after neuro-surgery สพ.ญ.แทนหทัย กระจ่างแจ้ง

มหาวิทยาลัยขอนแก่น 1. Dermatological treatments by traditional Thai folk wisdom; alternative or misuse รศ.น.สพ.ดร.ณรงค์ กิจพาณิชย์ 2. How to set up your ward for rabbits and exotic pets?: tips and tricks ผศ.น.สพ.ดร.สมโภชน์ วีระกุล 3. Management of systemic hypertension in dogs and cats อ.สพ.ญ.ดร.ทรรศิดา พลอยงาม 4. Management of the recently diagnosed DM pets อ.สพ.ญ.น�้ำฟ้า เฟื่องบุญ

มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ 1. New strategies for enhancement of cartilage healing process ผศ.น.สพ.ดร.กรกฎ งานวงศ์พาณิชย์ 2. Metabolic bone diseases in reptile; How to treat and manage? ผศ.น.สพ.ตุลยวรรธ สุทธิแพทย์ 3. 10 things you must know when you treat skin diseases อ.สพ.ญ.กรรณิการ์ พงษ์รูป

มหาวิทยาลัยมหิดล 1. Pleural effusion: symptoms, causes and management อ.สพ.ญ.ดร.วลาสินี มูลอามาตย์ 2. Treating different stages of the kidney disease in dogs อ.สพ.ญ.ดร.น�้ำผึ้ง สื่อมโนธรรม 3. Pericardial disease: an uncommom but potentially life-treatening disease อ.น.สพ.รุ่งโรจน์ โอสถานนท์ 4. 10 things you must know when you treat skin diseases อ.สพ.ญ.มธุรวันต์ ทัฬหิกรณ์ 5. Pancreatitis สพ.ญ.จีรวัฒน์ สุนทรสิต 6. Diagnostic images of nervous diseases น.สพ.สุริยา ตันติเสรีพัฒนา

องค์การสวนสัตว์ ในพระบรมราชูปถัมภ์ 1. How to interpret laboratory results in exotic species: rabbit, avian and reptile สพ.ญ.อังคณา สมนัสทวีชัย

โรงพยาบาลสัตว์ทองหล่อ 1. How to deal with oral tumor สพ.ญ.นุสรา พันธุ์ประภา 2. Addisons: Diagnosis and Treatment สพ.ญ.อรรัศมี วิมุกตะนันทน์ 3. Diagnostic images of nervous diseases น.สพ.ชุมพล จิตรกร 4. Paraneoplastic syndrome น.สพ.พิสุทธิ์ เพ็ญสิทธิพร

อื่นๆ 1. Canine stroke น.สพ.ธนวุฒิ

เหมนิลรัตน์

CONTENTS Page •

Antimicrobial resistance in dogs and cats: what we do and don’t know

Clinical pharmacology • •

Antimicrobial therapy: designing the dosing regimen The new nonsteroidal anti-inflammatories: what we may not know

Reproduction • • •

Application of hormones in small animal reproduction: “what to have and when to use” in your clinic.

GnRH agonists in the control of reproduction and inappropriate behavior in dogs and cats.

Timing of ovulation and artificial insemination in the dog: from updated research to clinical practice.

Urology • • •

Treating different stages of the kidney disease in dogs How to treat azotemia in blood parasite-infected dogs Urolith removal techniques: any procedures without surgery?

Endocrinology • • •

Addisons: diagnosis and treatment Management of the recently diagnosed DM pets Clinical approach to hypoglycemia

Soft tissue surgery • • • • • •

Intestinal Surgery I: principles, surgical decision-making, enterotomy and serosal patch Intestinal Surgery II: resection and anastomosis, enteroplication and intra-operative lavage Surgery of the Spleen: splenic torsion, mass lesions, partial splenectomy and complete splenectomy Thoracic Surgery I: surgical approaches, thoracostomy tube placement, conditions of the thoracic wall Thoracic Surgery II: lung lobectomy, pyothorax and postoperative management Diaphragmatic Hernia Repair: presurgical, intra-operative and postoperative considerations

Oncology • • •

Paraneoplastic syndrome Chemotherapy: an update Oral masses in dogs: worried and frightened

Opthalmology • • •

FAQs corneal disease in dogs and cats Exotic species ophthalmology Practical neuro-ophthalmology

1 4 7 12 16 19

22 24 27 29 33 36 39 42 45 48 51 53 56 59 62 63 73 76

CONTENTS Page Clinical pathology • • • • • •

Cytology for the general practitioner Fluid analysis Cytology of lymphoma and useful adjunctive diagnostics The leukogram – laboratory evaluation of leukocytes Leukemia in dogs (and cats) Laboratory evaluation of liver disease

Exotics • • • • • •

Common wildlife in clinic: diseases and management แนวทางวินจิ ฉัยและรักษาโรคของนกเลีย้ งทีพ่ บได้บอ่ ยในคลินกิ How to interpret laboratory results in exotic species: rabbit, avian and reptile Metabolic bone disease in reptile: manage and treatment What veterinarian must know about squirrels?: diseases and management How to set up ward for rabbit and rodents: tricks and tips

Geriatrics • • •

Geriatric behavior problems Health management and monitoring of geriatric dogs and cats Considering the use of analgesic and anesthetic drugs in geriatric dogs and cats

Dentistry • • •

Supra/subgingival microorganisms and the way to control การจัดการปัญหาการบาดเจ็บของช่องปาก How to deal with oral cancer

Infectious disease • • • • •

Update on the management of infectious gastrointestinal diseases Case-based rational use of antibiotics Update on emerging and re-emerging infectious diseases Update on tick-borne infectious diseases of dogs Zoonotic diseases – things you can catch at work

Feline medicine • • • • •

Why is it important to manage cats differently to dogs in clinical practice?

Management of feline diabetes mellitus Management of feline hyperthyroidism Chronic kidney disease in cats – diagnosis and management Feline lower urinary tract disease – diagnosis and management

Imaging • • •

Ultrasonographic diagnosis of gastrointestinal disease in small animals Imaging diagnosis of abdominal neoplasia in small animals Imaging diagnosis of urinary tract disease in small animals

81 86 91 100 109 114 121 123 127 130 132 135 141 144 147 150 153 156 158 164 167 171 175 178 181 183 185 188 190 193 196

CONTENTS Page • • •

Imaging diagnosis of nasal disease in small animals Imaging diagnosis of pulmonary diseases in small animals Non-cardiac thoracic ultrasonography in small animals

Dermatology • •

Case-based practical method and interpretation in veterinary dermatology 10 Things you must know when you treat skin diseases

Orthopedics • • •

New strategies for enhancement of bone and cartilage healing process External skeleton fixators in Small animal practice Mandibulectomy

Cardiorespiratory • • • • •

Pericardial disease: an uncommon but potentially life-threatening disease Pleural effusion: symptoms, causes and management Feline heart disease: case studies การจัดการภาวะความดันโลหิตสูงในสุนขั และแมว Diagnostic methods for respiratory diseases: what else can we do besides radiography?

Neurology • •

Canine Stroke Diagnostic images of nervous diseases

Gastroenterology • • •

Chronic diarrhea: from SIBO to IBD Clinical approach to hepatobilliary : not just hepatopathy Canine pancreatitis

Internal medicine • •

Evan’s syndrome, other than steroid, what is helpful?

Significance of proteinuria in Veterinary Practice

Rehabilitation • •

Rehabilitation techniques after joint surgery How to improve mobility after neuro-surgery

Immunology/Nutrition

199 202 205 207 209 216 219 222 225 229 232 235 238 240 243 246 247 250 253 256 262 264

•

โภชนาการกับมะเร็ง: จากมนุษย์สสู่ ตั ว์เลีย้ ง

267

•

What is a cat friendly clinic and what difference can it make to you?

269

Oral Presentation Poster Presentation

O1-67 P1-112

NOTE :

Antimicrobial resistance in dogs and cats: what we do and don’t know Dawn Merton Boothe

Virulence refers to the ability of an organism to cause disease whereas resistance refers to the ability of the organism to avoid harm particularly that caused by antimicrobials. Resistance and virulence are often perceived to emerge by similar mechanisms in microbes; although often mutually exclusive, newer strains of microbes may be both virulent and resistant.

Antimicrobial resistance might be inherent or acquired, the latter through chromosomal mutations (vertical) or transfer of genetic information (horizontal or shared). Shared mechanisms of resistance include transduction (phage), transformation (free DNA) and conjugation. The most common biochemical mechansims of resistance include those that preclude drug movement or retention in the cell (porins and efflux pumps), altered targets (eg, ribosomes, topoisomerases, penicillin binding proteins), enzymatic destruction (eg, beta-lactamases, acetylation of chloramphenicol or aminoglycosides).

The ability of organisms to develop resistance to an antimicrobial varies with the species and strain.

Several have proven be a therapeutic challenge because of resistance (generally multidrug: MDR) that rapidly impairs efficacy of even new antimicrobials (E. coli, Klebsiella pneumoniae, Salmonella, Staphyloccoccus aureus). Emergence of extended spectrum extended spectrum beta-lactamases (ESBL) exemplifies the rapid and relentless adaptive nature of microbes toward new drugs designed to prevent. The ESBLs are encoded by large plasmids that can confer the information between strains as well as different species of organisms. The gene mutation confers resistance to newer cephalosporins. The ESBL are most commonly found in Klebsiella spp, E. coli or Proteus mirabilis (3.1-9.5%), but they also have been detected in other members of the Enterobacteriaceae and in Pseudomonas aeruginosa. This paper will focus on resistance expressed by Staphylococcus and E. coli.

Methicillin resistance (MRSA; S. aureus; MRSP; S. intermedius [pseudintermedius]38. Multidrug resistance is now considered the normal response to antibiotics for Gram positive cocci pneumococci, enterococcis and staphylococci. Methicillin resistance (MRSA; S. aureus; MRSP; S. intermedius [pseudintermedius] is indicated by the presence of the mecA gene, which encodes a mutation in penicillin binding protein (PBP)2a, thus reducing its affinity for the beta-lactam ring, rendering the organism resistant to all beta-lactams. Protectors such as clavulanic acid are ineffective. Detection of MRSA or MRSP on C&S generally is based on resistance to oxacillin, which is more stable than methicillin in disks used for testing. In our hospital, approximately 25 to 30% of Staphylococcus pseudintermedius express methicillin resistance. Antibiotics and especially cephalosporins are associated with induction, selection and propagation of MRSA. MRSA in human patients has evolved from a hospital-acquired (HA-MRSA; nosocomial), in which occurs most commonly in patients immunocompromised by disease, drugs, procedures and duration of hospitalization, to a community acquired infection (CA-MRSA), in which otherwise healthy persons are infected, usually in the skin or soft tissue. Crowded conditions, shared items and poor hygiene increase the risk of community acquired infection. Although it is community acquired MRSA strain USA300 that appears to be most commonly associated with increased colonization in dogs and cats, it is USA100, most commonly associated with hospital acquired-MRSA infections in humans, that most

Auburn University, AL, USA

1

commonly is associated with infections in dogs and cats animals. The impact of MRSA in veterinary medicine is increasingly problematic, not only because of its impact on the patient, but the public health considerations. The mec gene has been detected in methicillin-resistant Staphylococcus aureus organisms infecting dogs and MRSA has been associated with infection in dogs. However, MRSA also has been found in up to 4% of healthy dogs, with identification complicated by the need for multiple sampling sites (nasal and rectal or perineal). Infections have been isolated in family members and pets in the same household, but this is likely to reflect transmission from humans to the pet. It is likely that colonization is transient in animals. However, healthy pets have been demonstrated to be potential reservoirs for transmission of MRSA to healthy handlers and a potential health risk to immune-compromised patients (human and presumably other animals in the household). Human colonization with MRSP is unusual. However, MRSP has been reported as a cause of infection in human patients and transmission from pets with pyoderma has been confirmed. It is the very immunocompromised patient that is at risk for MRS infection acquired from an animal. In such cases, the carrier or infected animal should be removed from the environment until successfully treated for methicillin-resistant Staphylococcus. Glycopeptides such as vancomycin are the initial drugs used to treat MRSA in humans, although increasingly vancomycin resistant staph infections (VRSA) have emerged.

The “Other” E. coli. Escherichia coli is the predominant facultative anaerobe in the normal intestine of both humans and companion animals. E. coli rapidly divides, potentially doubling its population every 20 minutes. Further, it is highly mutagenic, allowing for marked adaptabilitly to different environments. Virulence and resistance are characteristics that allow adaptability but also are of concern for the patient infected with this organism. Newer strains (such as ST131) are characterized by both resistance and virulence; these isolates may represent a public health risk. Acquisition of virulence factors allows gastrointestinal E. coli to survive as UPEC in the urinary tract. The pathophysiology of urinary tract infection is similar between humans and dogs.

Studies have demonstrated transfer of resistant E. coli between animals and humans; evidence that pets and owners share E. coli is increasing as has been demonstrated in studies within family members, including pets.

The gastrointestinal environment is conducive to development of resistance. Environmental microbes maintain an ecological niche by suppressing competition through secretion of antibiotics. As such, commensal organisms are constantly being exposed to antibiotics. However, the microbe producing the antibiotic, as well as surrounding normal flora, are resistant to the antibiotic. Thus, genes for resistance develop along with genes directing antibiotic production and organisms are “primed” to develop resistance. Microflora of the GI tract can serve as reservoir of resistance genes. Exposure to antimicrobials may facilitate survival of isolates that have either spontaneously mutated or acquired resistant through other means. Resistance may be easily conferred to other potentially more virulent organisms. E. coli rapidly develops resistance, particularly that associated with multiple drug resistance (MDR) when exposed to selected antimicrobials. More disconcerting, resistance is easily conferred to more pathogenic organisms. In human medicine, E. coli has developed resistance to the fluorinated quinolones, beta-lactams, or both; it is among the Gram negative organisms that secrete extended spectrum beta-lactamases (ESBL). E coli resistance in isolates associated with urinary tract infections is particularly well described .

E. coli develops resistance both vertically and horizontally. Betalactamase production is common: in the US, 40 to 50% of isolates are resistant to amoxicillin and amoxicillin-clavulanic acid, and over 60% are resistant to cephalexin. E. coli are among the microbes that share plasmids containing ESBL conferring resistance to later cephalsoporins. Resistance to fluoroquinolones is stepwise, representing a change in topoisomerase targets as a results of spontaneous mutations. Each subsequent mutation increases the minimum inhibitory concentration

2

of the drug. However, at the second or third step, efflux proteins become over expressed, causing multidrug resistance. Cross resistance occurs to all fluoroquionolones.

Preventing Resistance: The Three “D”s. (1) DE-ESCALATE. Because previous antimicrobial therapy is one of the most important factors associated with resistance, approaches which minimize indiscriminant antimicrobial use will be important. This includes not using antimicrobials unless necessary, discontinuing use as soon as possible, rotating antimicrobials, narrowing the spectrum of empiric antibiotics, and rotating the use of antimicrobial drugs on a regular schedule. (2) DESIGN. Dosing regimens should be designed to assure that adequate drug concentrations are reached at the site of infection to kill, not simply inhibit, microbial growth.

DEAD BUGS DON’T MUTATE! This means picking the best drug, and then assuring that dosing regimens achieve killing concentrations of drug at the infection site. (3) DECONTAMINATE: This includes improving infection control by selective decontamination procedures, prevention of horizontal transmission via handwashing, use of disinfectants, glove and gown use, alternatives to soap, improving the workload and facilities for health care worker and using specific areas for treatment of potentially infectious agents (ie, bandaging areas that can be easily cleaned).

3

Antimicrobial therapy: designing the dosing regimen Dawn Merton Boothe

The most important considerations for selection of an antimicrobial are, in order of priority: 1. confirming the need to treat; 2. identifying the target in order to match the drug to bug; 3. Assure drug distributes to the site of infection; 4. And adjusting the dose to assure concentrations that will kill all infecting colonies.

This latter consideration requires that host (such as inflammation) and microbial factors (such as biofilm) must be taken into account. Adverse reactions tend to be less important to antimicrobial selection because as a general rule, antimicrobials (which target prokaryotes) tend to be relatively safe when used in eukaryotic hosts.

Notable exceptions include aminoglycosides nephrotoxicity or fluoroquinolone s retinal degeneration in cats.

Empirical selection of antimicrobial therapy is based on historical evidence of infecting organisms and predicted efficacy of selected drugs. Examples include urinary tract infections, E. coli and amoxicillin clavulanic acid; or pyoderma, Staphylococcus pseudintermedius and cephalexin. However, predicting infecting organisms of other infections is not as easy. Further, even for “easy” infections, predicting efficacy of 1st tier drugs increasingly is limited by emerging antimicrobial resistance. Previous antimicrobial therapy (within, for example, the last 3 months) is among the reason that drug and dosing regimens be based on culture and susceptibility testing. 2nd (eg, fluoroquinolones [FQ], 3rd generation cephalosporins) and 3rd-4th tier drugs (eg, aminoglycosides) should be based on susceptibility testing.

Culture and Susceptibility Testing: The improperly collected culture may cause more harm than no culture at all. Although agar diffusion procedures are more cost efficient, they information provided is limited to yes or no (resistance). Data that includes the minimum concentration of the drug of interest needed (in vitro) to inhibit the growth of the organism (MIC) infecting the patient is more useful. MIC data is generated from tube dilution procedures which expose the isolate to concentrations that increase two fold. Ideally, dosing regimens should be designed such that the MIC of the infecting organism is reached in the patient. The ranges tested vary with the drug and because of this, MIC cannot be compared among drugs (for example, the MIC for enrofloxacin should not be compared to the MIC for amikacin). However, the MIC can be “standardized” by comparing how far it is away from the breakpoint MIC (the threshold that determines if an isolate is susceptible, intermediate or resistant), or, more appropriately, the Cmaxof the drug of interest achieved in the blood at the dose that is used to treat the patient. The larger the MIC:Cmaxratio, the more likely the drug will achieve effective concentrations at the site. If MIC is not available for the patient, the MIC50 (or more ideally, the MIC90) might serve as a surrogate for MIC. Population information is available on package insert for new drugs or in the literature.

Design doses beyond the MIC. Although a good start, achieving the MIC in the patient is not likely to be sufficient for a variety of reasons. 1. Bactericidal versus bacteriostatic drug: Although reaching for a “cidal” drug is appropriate, the dose must be designed to assure cidal concentrations are reached. This is much easier for acidal drug. On the other hand, selected bacteriostatic drugs are capable of killing particularly if acculmulated [eg, macrolides and lincosamides in phagocytes; urine concentration. 2. The mutant prevention concentration (MPC). Because each isolate in an infecting inoculum has an MIC, the infecting population is

Auburn University, AL, USA

4

Clinical pharmacology

characterized by an MIC distribution for each drug. The MIC yielded from C&S is likely to be the median (50th percentile), with those isolates at the low end most susceptible. Those at the high end represent mutant variants and are least susceptible to the drug. Indeed if the infecting inoculum reaches 105 to 7 CFU, spontaneous mutations will allow at least one isolate develop resistance to any drug that might be used. The highest MIC of any of the infecting isolates in the inoculum is the MPC, and this is the concentration that must be reached in order to kill the mutants and avoid emergence of a resistant population. Should drug concentrations at the site of infection reach the mutant selection window (the concentration between the MIC and the MPC), because the most susceptible of the isolates are removed, a more resistant population will fill the resultant void. Once the new population reaches a sufficient size, infection may remerge. The new population will be characterized by a higher MIC compared to the original population. A normal, healthy patient may be able to overcome this infection, but a patient at risk may not be. The MPC cannot be predicted by the MIC but in general will be 10 to 100 or more fold higher than the MIC. Accordingly, dosing regimens should be designed to well exceed the cultured MIC (eg, target MIC90) 3. Post Antibiotic Effect (PAE) and relationship between MIC and PDC: The PAE is the continued inhibition of microbial growth after a short exposure of the organisms to the drug. The impact of PAEon efficacy can be profound, particularly for concentration-dependent drugs. It is the PAE that allows some of these drugs to be administered at long intervals. The PAE may be absent for some organisms or some patients (e.g., some immunocompromised patients). In general, concentration- dependent drugs appear to exhibit longer PAE. The duration varies with the peak PDC (ie, higher = longer); the PAE is enhanced by combination antimicrobial therapy. 4. Concentration vs Time Dependency. The relationship between MIC and the magnitude and time course of PDC allows drugs to be fall into two categories. Efficacy of concentration dependent drugs, best represented by FQs and aminoglycosides, is best predicted by the ratio of peak plasma drug concentration (Cmax) compared MIC of the infecting organism (Cmax:MIC). For such drugs, the magnitude of the IQ generally should be 8-10 or higher for more difficult infections (eg, Pseudomonas aeruginosa), or infections caused by multiple organisms. The duration that PDC is above the MIC is less important; in fact, efficacy may be enhanced with longer intervals. For such drugs, a low dose is is particularly detrimental. Thus, the highest dose should be used; this is particularly important for fluorinated quinolones (FQ), because resistance is always associated with multidrug resistance. For example, and MIC of 0.25 means 2.5 mcg/ml should be targeted at the site of infection. This necessitates a dose of 15 to 20 mg/kg. However, FQ efficacy is also related to total exposure; as such, twice daily administration of the same high dose might be indicated for organisms already characterized by low level resistance (see MPC below). For time-dependent drugs (eg, β-lactams), efficacy is enhanced if PDC remain above the MIC [T> MIC] for the majority (60 to 70% or more) of the dosing interval. For such drugs, simply achieving the MIC is insufficient because PDC (and certainly tissue concentrations) fall below the MIC immediately. With time-dependent drugs, increasing the Cmax:MIC is likely to be beneficial, but choosing a drug with a longer half-life is important: since drug concentrations decrease by 50% every drug half-life, a Cmax:MIC ratio of two will result in PDC below the MIC in one half-life. The dosing interval can be two half-lives.

To increase the dosing interval by two more half-lives, the dosewould need to be doubled; to add another two half-lives, the dose would have to be quadrupled. For example, for a Staphylococcus pseudintermedius with an MIC for cephalexin of 2 mcg/ml (half-life approximates 3 hr), PDC achieve approximately 20 mcg/ml when given at a dose of 25 mg/kg. In one half-life (3 hr), PDC have dropped to 10; in 6 hr, to 5. Thus, a 12 hr dosing interval might be acceptable. However, this assumes all drug in plasma makes it to the tissue and the half-life is 3 hrs.

In contrast, for amoxicillin, a dose of 13 mg/kg results in 4 mcg/ml in the plasma; with a half-life of about 1.5 hr, 90% of the drug is eliminated in 4.5 hours (a 9 hr dosing interval) and only isolates with very low MIC could be Clinical pharmacology

5

treated at this dose every 8 hrs. We recommend 25 mg/kg every 8 hours and only for very susceptible isolates.

Choosing time dependent drugs with long half-lives is prudent. 5. Penetrating the site of infection. In general, “I” drugs should be avoided. Topical therapy will allow high concentrations to be reached. For UTI, infection is in the bladder wall covered by biofilm; additionally, not all patients concentration urine. Thus, assuming high concentrations in urine precludes the need for higher doses is not prudent. Even in non-sanctuary tissues, assume that only 30 to 50% water soluble drugs (beta-lactams, aminoglycosides) distribution into extracellular fluid. Thus, doses automatically should be doubled if based on MIC in plasma. Dose must be increased even higher for tissues characterized by non-fenestrated. A marked host inflammatory response mandates the need for cleansing the site; using drugs accumulated in white blood cells (FQ, macrolides, clindamycin) might be prudent. Most infections are associated with biofilm with is a formidable barrier to drug penetration. Foreign bodies should be removed whenever possible to help decrease the impact of biofilm.

The duration of treatment of any infection is not clear; however, in general, consider higher doses, shorter intervals and a shorter duration whenever possible.

6

Clinical pharmacology

The new nonsteroidal anti-inflammatories: what we may not know Dawn Merton Boothe

INTRODUCTION Nonsteroidal anti-inflammatory drugs have been used for centuries for the control of fever, pain and inflammation. Their action reflects variable inhibition of the metabolites of the cell membrane fatty acid, arachidonic acid. Non-selective NSAIDs target formation of prostaglandins (PGs) produced by both isoforms of cyclooxygenases (COX), 1 & 2; preferential drugs target COX 2 more than COX 1 (carprofen, meloxicam, deracoxib); and selective drugs minimally target COX-1 (firocoxib). Dual inhibitors (tepoxalin) target both COX 1 and 2 as well as the formation of leukotrienes mediated by lipoxygenases (LOX). For all, inhibition of COX is dose and drug-dependent. Target pharmacologic effects include, in order of dose, antipyresis, analgesia, and control of inflammation. However, unintential effects reflecting inhibition of homeostatic PGs target all tissues in the body. Simplistically, PGs inflluence normal physiology and might best be predicted to be protective in nature. Constitutive PGs are mediated by COX-1 and are generally measured by inhibition of platelet activity (thromboxane); they also are responsible for homeostasis in most tissues. Inducible PGs mediated by COX-2 are responsible for homeostasis or a return to homeostasis on an “as needed” basis; activity is generally measured following endotoxin stimulation of mononuclear phagocytic cells. The ratio of COX 1 to COX 2 describes the amount of drug necessary to inhibit the respective isoform of the cyclooxygenase enzyme. A COX 1 : COX 2 ratio of greater than 1 indicates that the drug is more potent toward COX-2, and as such the drug might be expected to be safer and more effective compared to a ratio of < 1. However, species differences, test methodologies, and the variable effects of PGs in the body COX-2, suggest that this in vitro test might best be relegated to a screening tool. Manufacture bias should be avoided.

COX SELECTION: SAFETY VERSUS EFFICACY In general, inhibition of COX-2 is responsible for both efficacy as an anti-inflammatory and avoidance of COX-1 is responsible for safety. However, this simplistic approach may lead to therapeutic failure and increasing morbidity. Both COX-1 and COX- are constitutively expressed in many tissues and COX-1 does appear to have some role in inflammation. Inflammation: In general, research consistently indicates that it is COX-2 that mediates the formation of PGE associated with inflammation, pain and fever. PGE also modifies both T-cell and B-cell function and vascular endothelial growth factor. Whereas COX-1 is largely absent in normal synovial cells, COX 2 is induced in most types of arthritis. In cartilage, COX-2 is associated with degradation of cartilage. Central Nervous System: Both COX-1 and COX-2 are constitutively expressed in the brain and spinal cord. However, COX-2 is the predominant COX; it contributes to hyperalgesia and central sensitization, hyperthermia (fever) and malaise and anorexia associated with chronic pain. It has a role in Alzheimer’s Disease (AZD) and other senile dementias and is upregulated in acute brain injury. Finally, COX-2 appears to be involved in the loss of glutamate induced apoptotic cell death. NSAIDs may inhibit NMDA-receptor mediated neuronal cell death by preventing an increase in extraceullar glutamate concentrations released in response to increased PGs. Cancer: COX-2 is markedly increased in a variety of soft-tissue tumors in humans. A similar situation has been documented in transitional cell carcinoma in dogs suggesting that benefits of NSAIDs in cancer may reflect inhibited COX-2 (Warner 2004). Mechanisms by which COX-2 may facilitate cancer growth Auburn University, AL, USA

Clinical pharmacology

7

or spread include impaired apotosis, transactivation of epidermal growth factors or receptors (thus promoting colon cancer), and promotion of angiogenesis. New NSAIDs also directly induce anticancer genes. GI toxicity of NSAIDs is increased when combined with antimetabolite anticancer drugs. GI: Both COX-1 and COX-2 are constitutively expressed in the GI tract. However, COX-1 is the more important constitutive isoform: its PGs decrease hydrochloric acid secretion, increase mucosal bicarbonate and mucus production, and increase epithelial cell proliferation and mucosal blood flow. Drugs which spare COX-1 while targeting COX-2 generally have been proven safer than those which target both COX isoforms. However, induction of COX-2 appears to be important for healing of GI damage, appearing within an hour of GI damage. Interestingly, in the pancreas, constitutive COX-2 expression dominates, although the clinical relevance of this is not yet known. COX-2 induction may also facilitate healing in other tissues, including ligaments and bone. Induction of COX-2 is important to healing healing bones as has been demonstrated by the application of PGE-2to healing bones. In experimental animals, 4 weeks of ibuprofen (16%) or rofecoxib (Vioxx®; 87%) compared to placebo (0%) led to mal-union in rats with experimentally-induced fractures; NSAIDs are used to prevent bony proliferation associated with post-operative spinal surgery. The importance of COX-2 to dermal healing is not yet known. Cardiovascular Disease: Newer COX-2 preferential drugs increase the risk of thrombosis. Platelets contain thromboxane synthase; thromboxane causes platelet aggregation and vasoconstriction. However, thrombosis is kept in check by the release of COX-1 mediated prostacyclin from vascular endothelial cells, causing vasodilation and inhibiting platelet aggregation.

Preferential inhibition of COX-2 may allow thrombus formation to go unchecked, increasing the risk of thromboembolic disorders. Kidney: In the kidney; both COX-1 and 2 are constitutively expressed. Both are formed in the macula densa of humans and animals, but COX-2 may have a more important role than COX-1. In (nonhuman) animals, inhibition of COX-2 causes sodium and potassium retention in salt depleted, but not normal, animals.

However, in humans, COX-2 appears to influence renal vasculature and podocytes. Newer NSAIDs have not proven safer to the kidneys compared to older. The impact of NSAIDs in general on feline renal function needs to be addressed (see below).

PHARMACOKINETICS. Newere NSAIDs share a number of pharmacokinetic properties with older NSAIDs. The relevance of protein binding (which is > 90%) is questionable except in patients with altered hepatic clearance. Most, if not all, are metabolized by the liver, with marked differences among the species. Note the half-life of the drugs is variable; the duration of effect may be longer than the half-life due to slow dissociation of the drug with receptors. As such, transitioning should take place after Table 1 . Selected NSAID Data for Dogs and Cats Drug Species Route Dose Half-life at least 3 to 5 half-lives. Many of the NSAIDs are present as racemic mg/kg hr Aspirin Cats PO 2.5 27-45 Cats mixtures of the R and S isomer each of which is seen by the body as Dog dog IV 44 8.6 Carprofen Dog PO 2 4.95 + 1.32 a different drug, with differing pharmacologic and pharmacodynamic SC 2 7.1 + 2.3 Cat (n=5) IV 4 20.1+16.6 effects as well as differences in clearance etc. Species differences Celexocib Dog (EM) IV 5 1.3+ 0.02 (Beagles) Dog (PM) IV 5 5.1+ 0.05 are a given; although the cat is recognized for slower clearance of Deracoxib Dog 2.35 3 (5) 20 19 many NSAIDs, several drugs (those better tolerated) are cleared more Cat PO 1 8 Etodolac Dog 9.7+ 0.98 rapidly by cats than dogs (see Table 1). Most NSAIDs are marketed as Firocoxib Dog PO 5 7.8 enantiomers; R and S stereoisomers are handled in the body as two Ketoprofen Dog 5 Cat 1.5 different drugs, contributing to variability in species response. Age, Meloxicam Dog PO 0.2 23.7+7.1 Cat SC 0.3 15.1+5 gender and breed differences should be anticipated. Poor metabolizers Piroxicam Dog 40-50 Cat (8) PO 0.3 13 have been described for some drugs in dogs; drug concentrations are 2.0+1.2 Tepoxalin Dog PO 20 metabolite 13.7+10.7 almost double in these animals. All patients receiving NSAIDs should Cat PO 10 4.7+0.8 metabolite 3.5+0.4 be monitored closely.

8

Clinical pharmacology

SAFETY. Three sources of safety data can be compared.

Table 2. Package insert target animal safety data Package Insert pre-approval data includes toxicity studies (Table Drug DoseX Dose Duration Effect (weeks) Carprofen 5.7 52 No changes 2) which is usually limited to 6-12 dogs and field trials generally 10 14 Mild histologic ranging from 100-1000 patients. These are generated during the Etodolac 5.3 36 6/8 deaths (3 wksmonths) approval process. Toxicity data suggests that tepoxalin is the **Deracoxib 3 6 NSF/ Jejunal erosions** safest of the NSAID (based on GI effects), followed by carprofen, Deracoxib 8 2 V/D, melena meloxicam, firocoxib, deracoxib and finally etodolac. However, ?Firocoxib 5 26 V/D, ulcer 1/8, death for field trial data carprofen (n=900) and deracoxib (n=194) were Meloxicam 5 6 microscopic 10 26 ulceration the only NSAIDS for which vomiting was not greater than placebo. Tepoxalin time to wait before changing NSAIDs would be at least 3 X half-life ** Limited post-market clinical trials are often sponsored by drug *undergoes saturation kinetics at 2.5 X recommended dose; ? 38% companies and potentially biased. Among the most important bioavailability †active metabolite; Table 3. Adverse events associated w ith m eloxicam or carprofen in dogs or sources of data is post market surveillance (Table cats (based on 2004 FDA-CVM cum ulative ADE data) 3). The FDA web site for adverse event reporting Dog Cat Dog Cat Dog Carprofen Carprofen Meloxicam Meloxicam Derocoxib (www.fda.gov/cvm/) can be reviewed. Novartis Total 14826 489 1124 497 3658 Vom iting (%) 29.6 47.2 25.7 33.4 34.0 reported (JAVMA 224; 2005:1112) that, of 29 dogs Diarrhea (%) 9.9 5.7 11.5 0.0 13.7 that developed perforated ulcers while receiving Anorexia (%) 26.3 31.3 20.2 45.5 22.3 Bun (%) 9.6 24.1 9.3 45.1 17.1 deracoxib, 90% received either an overdose or Creatinine (%) 0.0 22.3 0.0 46.3 14.9 Kidney failure (%) 0.0 5.7 0.0 23.3 0.0 another NSAID or glucocorticoid within the last 24 Azotem ia 0.0 0.0 0.0 26.1 0.0 hr of presentation. GI damage is the most common Death 11.4 13.7 8.0 13.5 9.5 and serious side effect of the NSAIDs. Dogs are described as “exquisitely sensitive” to nonsteroidal anti-inflammatory induced GI ulceration. All NSAIDs used in the dog have been reported to cause GI ulceration. Further, because COX-2 is important to the healing ulcer, any NSAID should be discontinued at the first indication of GI upset. GI ulceration should be anticipated in dogs receiving these drugs and clients counseled regarding the side effects and potential treatments for ulcerative injury. Unfortunately, there is no sensitive indicator of GI bleeding in dogs and damage may be quite extensive before signs are evident. Treatment for GI toxicity should replace the missing PGs (misoprostol), protect the damaged mucosa (sucralfate), and if necessary, control gastric acid secretion. Because (intestinal) ulceration is difficult without acid, the single most important treatment may be antisecretory drugs. In the face of severe ulceration, a proton pump blocker such as omeprazole/ may be most effective; combination with an antihistaminergic drug such as famotidine (bid dosing may be necessary) may be initially indicated. Patients which are predisposed to analgesic nephropathy include geriatric patients, patients suffering from cardiac, renal or liver disease, hypovolemic states including shock and dehydration, and patients receiving nephrotoxic (ie, aminoglycosides, amphotericin B or other anti-prostaglandin drugs) or nephroactive (eg, diuretics) drugs.Treatment or prevention includes administration of sodium containing fluids. Adverse event data reveals that all NSAIDs will cause liver disease in dogs. Cats appear to a be predisposed to NSAID induced renal disease (not just meloxicam). Table 3 delineates the percent of ADE that were kidney associated in 2004.

While the percent of renal ADE associated with meloxicam is higher in cats (whether or not this is significant remains to be proven) compared to carprofen, the percent of renal ADE in cats for either NSAID is greater than that in dogs. Caution is indicated in cats with high normal creatinine; renal function should be intermittently monitored in cats. Because older animals may have less protective ability against NSAIDS, hepatoprotectants such as SAMe, N-acetylcysteine (especially for acute hepatopathy) or milk thistle should be considered. Glucosamine /chondroitin sulfate combinations should be considered to help protect the GI tract, as well as help cartilage

Clinical pharmacology

9

heal. Finally, because NSAIDs are metabolized by the liver, other drugs which induce or inhibit drug metabolism (imidazole antifungals, cimetidine, chloramphenicol) should be avoided. Client Information tear sheets which accompany package inserts should be sent home with clients.

EFFICACY: Care must be taken when assessing the efficacy of NSAID based on published reports as many of the comparative studies are sponsored by drug companies. A recent systematic review (Aaragon JAVMA 2007) of 16 clinical trials published prior to 2006 in peer reviewed journals that addressed the efficacy of NSAIDS and disease modifying agents in dogs described a “high” comfort level regarding the efficacy of meloxicam for the treatment of osteoarthritis in dogs, and a moderate comfort level for carprofen and etodolac.

NONSTEROIDAL ANTIINFLAMMATORY DRUGS Carprofen may have other mechanisms as well such as inhibition of phospholipase and impaired release of arachidonic acid. Like other NSAIDs, carprofen is highly protein bound. Compared to other NSAIDs, carprofen is equally or more effective than most other NSAIDs studied in the control of inflammation, and presumably the pain associated with inflammation of OA. Even more appealing is the safety of this product: dogs dosed with more than 10X doses necessary to achieve therapeutic concentrations did not develop GI side effects. Carprofen’s field trial data indicates safety. Carprofen appears to be a very effective analgesic. Studies in canine cartilage reveal that carprofen increases the rate of PGAG synthesis at synovial fluid concentrations (10 µg/ml) achieved in human patients receiving a therapeutic dose of carprofen. However, inhibition of PGAG synthesis occurs at concentrations of 20 µg/ml or more. Reports of laboradors being more susceptible to hepatotoxicity more likely reflects that popularity of the breed. Hepatotoxicity may occur with all NSAID and may be be minimized by collecting baseline blood work indicative of hepatic function and repeating the blood work at 1, 2, 4 week intervals (not necessarily all but ideally), and then at 3 to 6 month intervals, depending on the perceived risk of disease. Toxicity should be treated by discontinuing the drug, and supporting the liver as with any hepatopathy. Other miscellaneous reactions to carprofen include bone marrow suppression (idiosyncratic). Deracoxib is characterized by a half-life comparable to carprofen but may undergo saturation kinetics at 3 times the recommended dose, which can markedly prolong the duration of effect and allow the drug to accumulate rapidly to potentially toxic concentrations. Patients with decrease hepatic function might be more likely to convert to saturation kinetics (eg, geriatric or pediatric patients, combination with an inhibitor of drug metabolizing enzymes, patients with liver disease, etc). The safety of deraxocib is complicated by information on its package insert that suggests toxic effects after only 14 days of dosing using a product that is not marketed. As a coxib, deracoxib is a sulfa. Although traditional allergies are less likely (compared to sulfonamide antimicrobial), caution is indicated particularly in animals allergic to sulfonamides. Firocoxib is the newest of the “COX-2 preferential” drugs to be approved for use in dogs. Also a coxib (also a sulfonamide), target animal safety data does not compare quite as favorably as carprofen or meloxicam. On the other had, its field trial data is supportive of safety, although fewer numbers have been studied compared to other NSAIDs From an efficacy standpoint, superiority to carprofen was suggested in one manufacturer sponsored study. Note that bioavailability is only 38% and should this increase in some patients, increased risk of toxicity should be anticipated. Firocoxib was demonstrated to not be safe in juvenile beagles; this may be true for all NSAIDs. Meloxicam (0.1 to 0.2 mg/ kg PO every IV, SC, IM, PO, every 24 hours (D) or surgical pain in cats (0.14 mg/lb (0.3 mg/kg SQ; package insert indicates not to give a second dose), or 0.025 mg/kg (maximum dose 0.1 mg per cat) every 48 to 72 hours is approved for use in dogs and cats (cats injectable only in the USA) and in Canada and other countries. Meloxicam is not well tolerated in cats when dosed repetitively at 0.3-0.6 mg/kg. However, it has been used with no

10

Clinical pharmacology

apparent ADE 0.1-0.15 mg/cat for chronic use. Because the FDA has indicated more than one dose should not be administered, informed consent should be documents if used long term in cats. Robenicoxib is a newer COX-2 drug has recently been approved for use in cats; its approval has been too recent to assure renal safety but it may be preferred to meloxicam. Piroxicam has a long half-life in dogs, but much shorter in cats. It may be COX-2 preferential in cats based on its tolerability in cats. It might be considered in lieu of meloxicam for long term use in cats. However, cats should steal be monitored for renal dysfunction. Dual Inhibitors: Tepoxalin (Zubrin): Tepoxalin is unique in that it targets Cox-1, Cox-2, and lipoxygenases. Because leukotrienes are necessary for ulcer formation, it may be among the safest of the newer NSAIDs. However, tepoxalin does impair platelet activity and may need to be avoided in the perioperative period, although studies have suggested that it is safe. Renal safety is not as clear, but although there is no evidence to date that its use is associated with altered renal function, inhibition of both COXs indicates caution with compromised renal function. Because of its unique mechanism of action, tepoxalin might be expected to be equally or more effective for control of pain compared to other NSAIDs. Proposed indications in cats might include bronchial asthma, atopy, otitis externa,and cystitis (tepoxalin has been used at 50 mg/cats administered as a syrup).

Clinical pharmacology

11

Application of hormones in small animal reproduction: “what to have and when to use” in your clinic.

Alain Fontbonne

Over the past 5 to 10 years, many new drugs have been applied to canine, and sometimes feline, reproduction. Some are not officially approved for use in companion carnivores; their use is only experimental at the moment and further clinical trials are necessary. Due to differences in availability of these drugs in various countries, the frequency of application and the general knowledge of these compounds may vary in a large extend. The purpose of this lecture is to review the new and future applications of these compounds in canine and feline theriogenology.

1. GONADOTROPHIN RELEASING HORMONE (GnRH) AND ANALOGS (see specific lecture) 2. GONADOTROPINS Gonadotrophins include the pituitary gonadotrophins, luteinizing hormone (LH) and follicle stimulating hormone (FSH), and the nonpituitary gonadotrophins, human chorionic gonadotrophin (hCG) and equine chorionic gonadotrophin (eCG), which is also called pregnant mare’s serum gonadotrophin (PMSG).

2.1. In females: hCG is well known for ovulation induction in queens and bitches. However, its efficacy depends on the time of treatment. It does not work if the follicles are not fully mature in a pre-ovulatory stage.

Estrus induction in bitches may not be a good indication of the use of gonadotropins. Luteal failure occurs frequently and, therefore, the pregnancy rates remain low. Furthermore, ultrasonographic and histological studies have demonstrated that ovarian follicular dynamics differ widely from those at spontaneous estrous cycles. In felids, gonadotropins display many side effects, like the development of ancillary follicles that secrete estrogen which may lower the conception rate.

Luteinization of follicular cysts is also a bad indication. Veterinarians may be aware that this treatment which enhances the production of progesterone by the ovaries, after a prolonged estrogen secretion by an ovarian cyst, may lead to a CEH-pyometra in the treated bitch.

2.2. In males: protocols for challenge testing for testicular tissue or treatment of cryptorchidism have been described.

3. PROLACTIN ANTAGONISTS These hormonal compounds are dopamine agonists (cabergoline bromocriptine) or antiserotoninergic compounds (metergoline).

The usual indications of the use of these compounds are Galactostasis and Pseudocyesis. However, in the recent years, new indications have been described: - Pregnancy termination in the bitch and in the queen.

- Estrus induction in bitches: Dopamine agonists (Bromocryptine, Cabergoline) have been used successfully to induce estrus in bitches. Their action is not fully understood. It does not act solely in reducing Centre d’Etudes en Reproduction des Carnivores – UMR 1198 INRA-ENVA. Ecole Nationale Vétérinaire. 94700 Maisons-Alfort, Paris, France (afontbonne@vet-alfort.fr

12

Reproduction

the level of serum prolactine. They may also directly stimulate the hypothalamic pituitary axis. The stage of treatment appears to be important, as fertile estrus are more likely to be obtained if the bitches are treated during late anestrus. In case of prolonged anestrus (>8 months), a 3 weeks daily treatment with oral cabergoline (5μg/kg) induces fertile estrus within one month in 70% of treated bitches .

- Treatment of pyometra in bitches and queens.

- Pre-treatment of mammary tumours: most of the mammary tumours are discovered and surgically treated during diestrous period, where the mammary gland is enlarged and often partially filled with milk. A 5-7 days cabergoline treatment just before surgery will facilitate the surgical procedure, help in detecting the mammary lesions, lower the post-surgical reaction and accelerate the recovery of the bitch or queen. Furthermore, due to the decreased progesteronemia, there may be a higher immunity in the operated bitches or queens.

4. PROLACTIN AGONISTS. Dopamine agonists, which promote prolactin secretion, include metoclopramide and phenothiazines.

Metoclopromide may be successfully used in case of hyogalactiae to enhance milk production after a normal parturition or a surgical caesarean section in the bitch.

5. PROGESTINS. Often used by veterinarians to prevent or suppress cyclicity in bitches and queens, progestins may bring side effects. High doses of progestins or repeated or prolonged exposure to moderate doses of progestins may increase the incidence of uterine pathology, including the CEH-pyometra complex, increase the secretion of Growth Hormone and thus the risk of acromegalic changes, increase the risk of local skin alterations when administered parentally, and promote weight gain (Romagnoli 2003). Their role in promoting mammary tumours after prolonged use remains unclear. For all these reasons, we do not recommend repeated progestins treatments in females, especially in breeding bitches.

6. ANTI-PROGESTINS: Anti-progestins are synthetic steroids which bind with a great affinity to progesterone receptors, preventing progesterone from exerting its biological effects. They act as true receptors antagonists, preventing the uterine effects of progesterone without initially decreasing serum progesterone concentrations. The affinity of aglepristone for uterine receptors is 3 times greater than that of progesterone itself (nine times in the queen).

6.1. Pregnancy termination.

Aglepristone 10 mg/kg sc given twice, 24 h apart, is the recommended dose. Aglepristone can be used from the 1st to the 45th day of mating. Antibiotics are not required when performing the treatment, unless there is a specific need to treat a known infection. It seems preferable, to avoid failures due to a premature treatment, to wait until the end of heats to use the protocol described above. Treatment before 25 days after mating result in nearly 100% in utero embryonic resorption, with generally no clinical signs observed.

Treatments after 25 days (“mid-abortion”) may lead to induced abortion within 7 days, with a prolonged vaginal discharge, mammary development and maternal behaviour patterns. This may cause inconvenience to the animal’s owner, as well as raise ethical concerns. The effectiveness of aglepristone induced abortion after 25 days is approximately 95%. In case of such a mid-pregnancy abortion, it is recommended to perform an ultrasound examination 10 days later to ensure that a complete abortion occurred and that the uterus is empty.

After 35 days of pregnancy, it may be necessary to use a combination of aglepristone and prostaglandins 2 α to accelerate expulsion, ensure complete emptying of the uterus and prevent uterine infection.

Reproduction

13

The manufacturer does not recommend induced abortion after 45 days of pregnancy, to avoid in vivo intra-uterine fetal mummification.

The interoestrous intervals following induced abortion are usually significantly reduced by 1-3 months.

The treatment does not seem to alter future reproduction in the aborted bitch.

6.2. Medical treatment of pyometra.

Repeated impregnation of the uterus by progesterone in the non-pregnant bitch during the oestrous cycle stimulates the glandular secretion of the endometrium and suppresses the contractions of the uterus, thus creating favourable environmental conditions for uterine bacterial overgrowth.

Aglepristone has been found to be an interesting medical alternative treatment of pyometra in bitches because of its marked affinity for progesterone receptors in the uterus, thus preventing the damaging effects of progesterone.

Most protocols recommend the use of aglepristone 10 mg/kg at Day 1 (D1), D2, D8, D15 (eventually D29). Aglepristone may be effective alone (+ antibiotics). In case of closed-cervix pyometra, a purulent vulvar discharge was observed from 36 to 48 hours after the start of treatment, generally accompanied by a significant improvement of the general condition of the bitch. In association, various protocols for treatment with prostaglandins F2α have proved satisfactory: cloprostenol (1μg/kg SC daily from D3 to D7, or 1 μg/kg SC on D3 and D8), dinoprost (25 μg/kg SC three times daily, D3 to D7, or 25 μg/kg D3, D6 and D9). It significantly improved the overall success rate in treating pyometra in bitches: 84.4% vs 60%.

After clinical success, in order to minimize the recurrence of pyometra, it is recommended to mate the bitch at the subsequent cycle. However, in 10-15% of the cases, bitches experience relapse in the following oestrus cycle.

6.3. Uses in parturition.

Protocols using aglepristone + oxytocin or prostaglandins F2α were described to induce parturition.

They were very effective in Beagles and small breeds, but not so reliable (long duration of induced parturition) in medium size and large bitches.

The injection of 15 mg/kg 18 to 24 hours before a planned C-section may induce a final fetal maturation, thus preventing the release of premature puppies. However, this injection has to be performed minimum 59 to 60 days post-ovulation to avoid prematurity of neonates, which requires a very accurate determination of ovulation (see specific lecture).

6.4. Treatment of acromegaly.

This disease is almost always due to a progestin-induced hypersecretion of growth hormone (GH). In a recent study, preliminary data tend to show that aglepristone may be efficient in treating acromegaly in bitches.

6.5. Treatment of mammary fibroadenomatosis in queens.

Aglepristone provides a very effective treatment. Different protocols have been published: - 20 mg/kg (SC once a week) until complete mammary regression; - 10 mg/kg on two consecutive days, once weekly.

Usually a minimum of 4 to 6 weeks is needed for a complete mammary regression.

7. ANTI-ANDROGENIC DRUGS This term refers to various drugs that exert different actions leading to an anti-androgenic effect. They

14

Reproduction

are mostly used for the treatment of prostatic diseases in dogs including canine benign prostatic hyperplasia.

Demadinone acetate, cyproterone acetate or finasteride are the mostly known anti-androgenic drugs.

Recently, studies using Osaterone acetate (0.25 mg/kg daily for 7 days) showed a significant clinical improvement in dogs suffering from prostatic hyperplasia without any effect on libido or sperm quality.

8. ESTRADIOL AND DERIVATIVES Due to a significantly increased risk of induced CEH-pyometra after estrogenic induced abortion, we no longer recommend the use of estrogens to treat mismating in the bitch and queen.

In our practice in theriogenology, we use estrogens only for treating vaginitis in bitches. Estriol (0.5 to 1 mg PO daily) for 30 days may be a successful adjuvant therapy of prepuberal vaginitis in young bitches, or to the treatment of vaginitis in adult spayed bitches.

9. ANTI-ESTROGENS Most anti-estrogenic drugs are receptor blockers, such as clomifene and tamoxifene citrate. However, they may also induce an estrogenic response, due to their partially agonist effect. The relative estrogenicantiestrogenic effect depends on the species, organ and tissue considered. In bitches, tamoxifen seems to add mostly as an estrogen agonist.

10. PROSTAGLANDIN F2α AND DERIVATIVES Natural or synthetic PGF2α are rarely capable of inducing luteolysis in early pregnancy (before day 15 to 20) and therefore have been proved to be efficient abortive agents. Natural prostaglandins are often better tolerated by queens than by dogs.

Reproduction

15

GnRH agonists in the control of reproduction and inappropriate behavior in dogs and cats.

Alain Fontbonne

Over the last 10-15 years, long-acting GnRH agonists have become widely available. In the field of small animal reproduction, most recent studies have focused on the use of two compounds developed under the form of subcutaneous implants: azagly-nafarelin and deslorelin. Only the latter has been commercially available in several countries of the European Union since 2008 for the use in male dogs. Although officially marketed in Europe for males, this compound has been also studied in bitches and in cats.

1. Use of GnRH agonists in male dogs.

Deslorelin implants were first developed for small animal contraception, providing a non surgical way of neutering male dogs. Using Suprelorin®, suppression of testosterone levels occurs within 9 to 20 days after initial treatment and regained normal values after 6 to 15 months. Reduction in testicles size by approximately one third was noted but it also returned to normal at the end of the deslorelin action. Decreased spermatogenesis, reduced sperm mobility and low volume of the ejaculate were also observed after the use of the implant. Deslorelin implants appeared to be well tolerated and presented no interactions with other drugs used concomitantly. Moreover, a total recovery of the sexual function was observed after single or repeated implantation. Spermatogenesis does not instantly return to normal once testosterone had reached normal levels, as it generally takes 7-9 weeks in the dog, but histology showed a full recovery of the spermatogenesis function.

However, only very few fertility data are available after implantation yet and remains to be published.

Concerning the effects of deslorelin implants on behavior in dogs, interesting studies are conducted at Utrecht Veterinary Faculty at the moment (Dr Jeffrey de Gier).

2. Postponement of puberty in bitches.

Very few studies have been conducted about the postponement of puberty using GnRH agonists implants in bitches. Using azagly-nafarelin sub-cutaneous (SC) implants, Rubion et al. (2006) implanted bitches aged 4.88 ± 0.32 months. After removing the implant one year after implantation, the age of puberty in these bitches was 25.5 ± 5 months. Using a 4.7 mg deslorelin SC implant in 4 months old bitches, Trigg et al. (2006) did not observe any signs of oestrus for the following 36 weeks, but the exact date and clinical and hormonal features of the first oestrus after implantation were not mentioned. Interestingly, in the same study the use of deslorelin implants in bitches aged 7 months or more systematically induced oestrus.

We conducted a study to investigate the use of deslorelin SC 4.7 mg and 9.4 mg implants in the postponement of puberty in bitches below 6 months of age. Altogether, 26 bitches were implanted. The implants were administered subcuteanously in the post-umbilical region and left in place during the whole observation period. The occurrence of the first oestrus was recorded. At the end of the first oestrus, a clinical examination of implanted bitches was performed. No bitch showed any signs of induced oestrus soon after implant administration. No clinical side effect was recorded by the owners. All bitches that displayed puberty ovulated at their first oestrus, which occurred 13 to 24 months later.

Centre d’Etudes en Reproduction des Carnivores – UMR 1198 INRA-ENVA. Ecole Nationale Vétérinaire. 94700 Maisons-Alfort, Paris, France (afontbonne@vet-alfort.fr)

16

Reproduction

3. Prevention of oestrus in adult bitches.

3.1. The problem of induced oestrus after implantation.

Adult bitches seem to respond to implantation by an induced oestrus. It may occur whatever the stage of the anoestrus (early, mid or late) but sometimes also in dioestrus with high level of progesterone. The medical prevention of this preliminary induced oestrus is not standardized yet. Whereas Wright et al. (2001) noted that megestrol acetate was able to prevent the induced oestrus, Corrada et al (2006) observed oestrus in 3 bitches between 26 to 51 days after implantation. The treatment with progestagens simply time-shifted the induced oestrus. However, when starting the treatment 4 days before implantation, the same team obtained oestrus in only 10% of the bitches. Sung et al. (2006) attempted the same experiment by starting the treatment 7 days before implantation, but 4 of the 5 treated bitches expressed oestrus. In a recent study, we implanted adult bitches and concomitantly treated them with the aromatase inhibitor anastrozole 0.1mg/kg (Group 1, n=3, Arimidex®, Astrazeneca, France) or the anti-oestrogen clomifen acetate 5mg/kg (Group 2, n=8, Clomid®, Sanofi-Aventis, France) during 15 days per os. In Group 1, 2 bitches presented bloody discharge and keratinization of the vaginal epithelium after 5 and 6 days post-implantation. Ovulation was confirmed in these 2 bitches. In Group 2, no bloody discharge was observed in 6/8 bitches but keratinized cells were observed in vaginal smears of all bitches. Ovulation occurred in 5/8 bitches between 16 and 18 days post-implantation. As a result, these compounds cannot be considered as valuable alternatives to prevent the induced estrus occurring in anoestrous bitches.

3.2. Eventual side effects.

Some eventual side effects may be noticed by authors. In a still unpublished study in bitches implanted with a 4.7 mg SC implant in our laboratory, 7/57 bitches presented prolonged heats (including 2 cases of ovarian cysts), 5/57 had an induced lactation, 3/57 presented some behavioral changes and 8/57 miscellaneous problems (cystitis, vomiting, allergic reactions). Most of the time, the removal of the implant improved the state of the bitch within 15 days, however, ovario-hysterectomy was necessary in some cases. Recently, a case of induced ovarian cysts followed by a subsequent pyometra following implantation was published (Arlt et al., 2011).

3.3. Duration of action in adult bitches.

The stage of the cycle at which the treatment is started would appear to have an impact. In a study by Trigg et al. (2001) with a 3 mg deslorelin implant, bitches came in heat on average 13.9 ± 1.9 months later when implanted in the anoestrus stage, 14.6 ± 3.5 months later when implanted in dioestrus and 20.4 ± 3.4 months later when implanted during pregnancy. When a 12 mg implant was used, oestrus was pushed back 15.5 ± 1.7 months when implantation took place in dioestrus and 19.6 ± 2.5 months when bitches were implanted while gestating. According to our observations (work still under investigation), adult bitches implanted once only with a 4.7 mg deslorelin implant came in heat 10.2 ± 5.1 months after implantation (2.1 to 23.3 months).

3.4. Return to fertility.

The return to fertility after implantation is still unclear, although 6/9 bitches became pregnant at the following oestrus post-implantation (Trigg et al., 2001). Unpublished observation still under investigation in our laboratory tend to show that there is a good fertility after returning to oestrus, and that bitches are able to give birth naturally, with no sign of hypoluteoidism during pregnancy. 3/5 bitches were pregnant post-implantation and produced 2, 6 and 10 puppies (Fontaine, unpublished).

Reproduction

17

4. The use of GnRH agonists in cats.

A recent study has focused on the use of deslorelin implants in male cats (Goericke-Pesch et al., 2011).

It is very effective in suppressing the urine marking, aggression between males and the typical male odour. Testis do not diminish as much as in dogs, but penile spines disappear when testosterone goes down. The complete downregulation of the pituitary gland takes a little bit longer than in dogs, and the average duration of action is long (11 months). In queens, very few studies have been conducted, but it seems that after implantation some females come in heat and some ovulate.

References: Arlt SP, Spankowsky S, Heuwieser W. Follicular cysts and prolonged oestrus in a female dog after administration of a deslorelin implant. N Z Vet J. 2011 Mar;59(2):87-91.

Corrada Y, Hermo G, Johnson CA, Trigg TE, Gobello C. Short-term progestin treatments prevent estrous induction by a GnRH agonist implant in anestrous bitches. Theriogenology. 2006 Jan 20;65(2):366-73.

Fontaine E. and Fontbonne A. Clinical use of GnRH agonists in canine and feline species. Reprod Dom Anim 2011; 46: 344-353.

Goericke-Pesch S, Georgiev P, Antonov A, Albouy M, Wehrend A. Clinical efficacy of a GnRH-agonist implant containing 4.7 mg deslorelin, Suprelorin, regarding suppression of reproductive function in tomcats. Theriogenology. 2011 Mar 15;75(5):803-10.

Rubion S., Desmoulins P., Rivière-Godet E., Kinziger M., Salavert F., Rutten F., Flochay-Sigognault A., Driancourt M. Theriogenology 2006, 66: 1651-1654.

Sung M, Armour AF, Wright PJ. The influence of exogenous progestin on the occurrence of proestrous or estrous signs, plasma concentrations of luteinizing hormone and estradiol in deslorelin (GnRH agonist) treated anestrous bitches. Theriogenology. 2006 Oct;66(6-7):1513-7.

Trigg TE, Wright PJ, Armour AF, Williamson PE, Junaidi A, Martin GB, Doyle AG, Walsh J. Use of a GnRH analogue implant to produce reversible long-term suppression of reproductive function in male and female domestic dogs. J Reprod Fertil Suppl.

2001;57:255-61.

Trigg T., Doyle A., Walsh J., Swangchan-uthai T. A review of advances in the use of the GnRH agonist deslorelin in control of reproduction. Theriogenology 2006,1507-1512.

Wright PJ, Verstegen JP, Onclin K, Jöchle W, Armour AF, Martin GB, Trigg TE. Suppression of the oestrous responses of bitches to the GnRH analogue deslorelin by progestin. J Reprod Fertil Suppl. 2001;57:263-8.

18

Reproduction

Timing of ovulation and artificial insemination in the dog: from updated research to clinical practice.

Alain Fontbonne

The oestrous cycle of the bitch is composed of four successive periods: pro-oestrus, oestrus, metoestrus (or dioestrus) and anoestrus.

1. Pre-ovulatory events - LH: Unlike the other mammalian species, the duration of the LH surge in the bitch is relatively long, ranging from 1 to 5 days (Phemister et al., 1973, Wildt et al., 1978, De Gier et al., 2006). Furthermore, Hase et al. (2000) found that the period on which LH values peaked above 10 ng/mL continued for more than 12 hours. De Gier et al. (2006) found that this LH peak had a bifurcated aspect in 4/6 Beagle bitches.

LH is often stated as the ideal technique for determining with accuracy the ovulation period, as the LH peak induces ovulation and is, therefore, generally stated as being the “Day zero” of the sexual cycle of the bitch.

- Oestradiol: During pro-oestrus, as tertiary follicles develop within the ovaries, they produce oestradiol, leading to peak plasma levels in late proestrus (Beijerink 2007). However, as soon as the LH surge has occurred, there is a decrease in the plasma oestradiol 17β concentration (Concannon et al., 1977). Basal values occur around 80 hours after the LH peak (De Gier et al., 2006).

- Progesterone: During proestrus, plasma progesterone concentrations initially remain low but fluctuate. At the start of the pre-ovulatory LH surge, granulosa cells begin to luteinise and secrete progesterone (De Gier et al., 2006).

The exact temporal relationship between the initial rise in plasma progesterone concentration relative to the pre-ovulatory LH surge is uncertain. Wildt et al. (1978) found that there was a slight detectable rise in progesterone – 0.5 to 2.5 ng/mL – concomitantly or within 24 hours following the burst of LH. In fact, the initial rise in progesterone concentrations may occur just before, concomitantly or just after the start of the LH surge (De Gier et al. 2006).

At the time of the LH peak, the progesterone values are, according to different authors: 1.21 ± 0.92 ng/mL (Concannon et al., 2001), 1.6 ± 0.2 ng/mL (Concannon et al.,1977), 2.2 ± 0.18 ng/mL (Kützler et al., 2003), 2.95 ± 1.2 ng/mL (Guerin et al., 1997) and 2 to 4.8 ng/mL (Wright 1990). According to England and Concannon (2002), 2.0 ng/mL is the progesterone concentration typically observed at the time of the LH surge or on the following day.

During metoestrus, plasma progesterone concentrations are high. They usually plateau at 10 to 30 days after ovulation. In non-pregnant bitches, the progesterone secretion declines slowly and reaches a basal level at about 75 days after the start of the luteal phase.

2. Ovulation In the bitch, ovulation is assumed to occur approximately 2 to 3 days after the pre-ovulatory LH surge Centre d’Etudes en Reproduction des Carnivores – UMR 1198 INRA-ENVA. Ecole Nationale Vétérinaire. 94700 Maisons-Alfort, Paris, France (afontbonne@vet-alfort.fr)

Reproduction

19

(Phemister et al., 1973, England and Yeager 1993). However, the period at which ovulation occurs ranges from as early as 24 hours until more than 96 hours after the pre-ovulatory LH surge (Wildt et al., 1978).

Timing the day of ovulation as accurately as possible is considered by most authors as one of the most important factor in order to determine when to inseminate bitches. This is especially important when using frozen semen, due to the relatively short survival of frozen/thawed semen in the female genital tract after artificial insemination (Concannon and Battista 1988). In this respect, many different techniques and plans for breeding have been tested by veterinarians over the past twenty years.

None of the clinical assessments, like the vulval oedema, the quantity and aspect of the vulval discharge (more or less haemorragic), the postural signs (i.e. turning the tail aside when the veterinarian touches the perineal region) or the acceptance to be mounted by the male, are precise enough to detect the occurrence and the day of ovulation (Wildt et al. 1978, England and Concannon, 2002).

In these conditions, it is highly recommended to use complementary clinical tests for accurately timing ovulation. Vaginal cytology cannot be used to detect ovulation prospectively as it is not repeatable and precise enough.

Vaginal endoscopy is performed by some authors to determine the “fertile period”, but once again, with this method, which requires to rely on an expensive equipment, it is impossible to be accurate in timing the exact day of ovulation. Variations in the electrical resistance of the vaginal mucus around the time of ovulation may also be recorded using ohm-meters probes inserted at repeated intervals into the vagina during the heat period. If this technique is used in foxes (Farstad et al., 1992), data is lacking to confirm its degree of accuracy in detecting ovulation in the bitch.

Hormonal assays are therefore commonly used by veterinarians for this purpose. LH assays are ideal in theory, but timing the LH peak requires at least two blood samples per day every day, and in most countries, no commercial assays for canine LH are available. Some authors estimate the day of the preovulatory LH peak using progesterone assays, and consequently deduce the occurrence of ovulation (England and Concannon 2002).

Other authors advise to continue assaying progesterone until it reaches a value considered to indicate with certainty that ovulation has occurred. Wright (1991) found that ovulation, estimated as occurring 48 hours the LH peak, happened when plasma progesterone concentrations were around 5.4 ng/mL (range 3 to 8 ng/mL). De Gier et al. (2006) found that the rapid rise of progesterone around ovulation, secondary to the early progesterone rise which occurs at the time of the LH peak, may be a more reliable marker of ovulation than the pre-ovulatory LH surge. However, Wright (1991) found that the precision of the time of ovulation was 2 to 3 days based on an estimation of the time of the LH surge based on plasma progesterone concentrations (2 to 4 ng/mL) and 2.5 to 5 days based on plasma progesterone concentrations (4 to 10 ng/mL).

Another technique to determine ovulation in the bitch is ovarian ultrasound scanning.

A studied conducted in our laboratory on different breeds showed that ovulation can be precisely and accurately determined using ovarian ultrasonography in the bitch. Compared with progesterone assays, ovarian ultrasound examination improves the detection of the exact day of ovulation in 15.3 % of bitches only.

Furthermore, it does not seem essential to perform two ovarian ultrasound examinations to be accurate, one daily ovarian scanning appears sufficient.

3. Post-ovulation events.

This aspect has been poorly studied in vivo so far in the bitch.

20

Reproduction

After ovulation, oocytes may also remain fertilisable for a significant time, up to 5 days (Tsutsui and Shimizu 1975) and even 7 or 8 days (England et al., 2006), and even after the closure of the cervix (Verstegen et al., 2001). However, if the uterine tubes are flushed between 4 to 10 days following ovulation, up to 50% of non-fertilised degenerated oocytes are collected together with normal embryos (Bysted et al., 2001, Tsutsui et al., 2006).

In the dog, there are very few studies about the distribution and survival of spermatozoa in the female reproductive tract. After having passed the cervix, the spermatozoa are distributed rapidly in the genital tract mainly due to a dynamic process involving vaginal and uterine contractions.

After 24 hours spent in the uterine lumen, spermatozoa attach themselves to the uterine epithelium, mostly within luminal crypts and glands (England et al., 2006). They especially accumulate at the utero-tubal junction, where may be an interaction between the sperm head and the epithelium of the uterine tube (England and Burgess 2003, Rijsselaere et al., 2004, England et al., 2006).

Sperm survival is very long within the female genital tract. Matings performed as early as 9 days before ovulation may still result in pregnancy and litters (England and Pacey 1998).

4. When to inseminate ?

Using freshly ejaculated semen, we may inseminate from the day of ovulation, as sperm remains alive quite long in the genital tract. However, veterinarians and breeders have to be accurate if the dog is old or has a bad quality semen.

The optimal time of insemination with frozen-thawed semen is often said to be 2 to 3 days after ovulation (Thomassen et al., 2006). Repeating daily artificial inseminations with frozen semen, England et al.

(2006) found that the greatest pregnancy rates were obtained when the bitches were inseminated 2 to 5 days after ovulation detected by progesterone concentration and ovarian ultrasound. Tsumagari et al. (2003) found that better results were obtained with inseminations performed between 5 to 7 days after the LH surge.

Reproduction

21

Treating different stages of the kidney disease in dogs น�้ำผึ้ง สื่อมโนธรรม

ระบบการแบ่งระยะของโรคไตวายเรื้อรังในสุนัข (Staging of chronic kidney disease in dogs) โรคไตวายเรื้อรังแบ่งออกเป็น 4 ระยะตามความเข้มข้นของ plasma creatinine (ตาราง 1) จากนัน้ แบ่งย่อยตามปริมาณ โปรตีนในปัสสาวะ (proteinuria) (ตาราง 2) และความดันโลหิต (arterial pressure) (ตาราง 3) การแบ่งระยะของโรคเป็นระบบจะ สามารถช่วยให้สตั วแพทย์วางแผนแนวทางการรักษาได้อย่างมีประสิทธิภาพ เนือ่ งจากการจัดการและการรักษาโรคไตวายเรือ้ รังแต่ละ ระยะจะมีความแตกต่างกัน นอกจากนี้ยังช่วยในการติดตามประเมินผลการรักษาสุนัขแต่ละตัวได้อีกด้วย ตาราง 1 Staging of chronic kidney disease based on plasma creatinine concentration Stage Plasma creatinine Renal function Comments (mg/dl) remaining 1 <1.4 100% Non-azotemic: inadequate USG, abnormal renal palpation and /or renal imaging finding, persistent proteinuria of renal origin, abnormal renal biopsy, progressively elevating creatinine levels 2 1.4-2.0 33% Mild renal azotemia: clinical signs usually mild or absent 3 2.1-5.0 25% Moderate renal azotemia: systemic clinical signs may be present 4 >5.0 <10% Severe renal azotemia: systemic clinical signs are usually present ตาราง 2 Substaging of chronic kidney disease by proteinuria Urine protein to creatinine ratio (UPC) Substage <0.2 Non-proteinuric (NP) 0.2-0.5 Borderline proteinuric (BP) >0.5 Proteinuric (P) ตาราง 3 Substaging of chronic kidney disease by arterial pressure Systolic blood pressure (mmHg) Diastolic blood pressure (mmHg) Arterial pressure substage (AP) <150 <95 0: minimal risk 150-159 95-99 1: low risk 160-179 100-119 2: moderate risk >180 >120 3: high risk หลักการรักษาโรคไตวายเรื้อรังในสุนัขในระยะต่างๆ

ปัสสาวะ

1) Stage 1 หยุดยาที่มีผลต่อการท�ำงานของไต ร่วมกับปรับอาหารให้มีปริมาณ sodium และโปรตีนต�่ำ  แก้ไขปัญหา pre-renal หรือ post-renal ถ้ามี เช่น แก้ไขภาวะขาดน�้ำ (dehydration) หรือนิ่วในกระเพาะ  

วัดความดันโลหิตเพื่อประเมินภาวะความดันโลหิตสูง (systemic hypertension) แล้วท�ำการแก้ไข

ภาควิชาเวชศาสตร์คลินิกและการสาธารณสุข คณะสัตวแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล

22

Urology

ตรวจ UPCเพื่อประเมินภาวะ proteinuria แล้วท�ำการแก้ไข  พิจารณาท�ำ renal biopsy เพื่อหาสาเหตุของโรคตามความเหมาะสม  2) Stage 2 ท�ำการตรวจและแก้ไขเช่นเดียวกับ stage 1  ลด phosphate โดยควบคุมปริมาณ plasma phosphate ให้อยู่ในระดับ 0.9-1.5 mmol/l (2.7-4.5 mg/dl)  วัด blood bicarbonate หรือ total CO2 เพื่อประเมินภาวะ metabolic acidosis แล้วท�ำการแก้ไข  3) Stage 3 ท�ำการตรวจและแก้ไขเช่นเดียวกับ stage 1 และ 2  วัด PCV เพื่อประเมินภาวะ anemia แล้วท�ำการแก้ไข  ให้สารน�้ำทางหลอดเลือดเพื่อรักษาความสมดุลของน�้ำในร่างกายและรักษาภาวะอาเจียนถ้ามี  ระมัดระวังในการจ่ายยาที่มีผลต่อการท�ำงานของไต โดยอาจปรับขนาดยาลงตามความเหมาะสม  4) Stage 4 ท�ำการตรวจและแก้ไขเช่นเดียวกับ stage 1, 2 และ 3  ป้องกันภาวะขาดสารอาหารจากการจ�ำกัดโปรตีนและภาวะขาดน�้ำ โดยให้อาหารและน�้ำทาง feeding tube  พิจารณาท�ำ dialysis หรือ renal transplantation  การแก้ไขปัญหาความดันโลหิตสูงในสุนัขที่เป็นโรคไตวายเรื้อรัง จุดประสงของการลดความดันในสุนัขที่เป็นโรคไตวายเรื้อรังคือ ต้องการให้ systolic blood pressure <160 mmHg เพื่อป้องกัน systemic end organ damage การประเมินภาวะความดันโลหิตสูงควรท�ำการวัดหลายครั้งในระยะเวลาที่ห่างกัน หรือ กรณีที่พบ systemic end organ damage ให้เริ่มรักษาทันทีโดยไม่ต้องวัดซ�้ำ ยากลุ่มที่ใช้ได้แก่ angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEI) เช่น enalapril และ calcium channel blocker เช่น amlodipine หรืออาจให้ทั้งสองกลุ่มร่วมกันก็ได้ถ้าให้ตัว เดียวแล้วไม่ได้ผลดีเท่าที่ควร ยาลดความดันโดยมากให้สุนัขกินตลอดชีวิตเพราะฉะนั้นควรติดตามตรวจสอบผลการรักษาเป็นระยะๆ การแก้ไขปัญหา proteinuria ในสุนัขที่เป็นโรคไตวายเรื้อรัง UPC 0.5-1.0: แก้ไขปัญหาอื่นที่ส่งผลกระทบต่อปริมาณโปรตีนในปัสสาวะ และประเมินผลเป็นระยะๆ UPC 1.0-2.0: แก้ไขปัญหาอื่นและอาจพิจารณาท�ำ renal biopsy เพิ่มเติม UPC >2.0: แก้ไขปัญหาอื่น ท�ำ renal biopsy และปรับอาหารเป็นแบบโปรตีนต�่ำร่วมกับให้ ACEI การลด phosphate ในสุนัขที่เป็นโรคไตวายเรื้อรัง อาหารที่มี phosphorus ต�่ำจะช่วยลดระดับ plasma phosphorus ได้ แต่ถ้า plasma phosphorus ยังคงสูงกว่า 1.45 mmol/l (4.5 mg/dl) หลังปรับอาหารก็พจิ ารณาให้ enteric phosphate binder 30-60 mg/kg/day เช่น aluminum hydroxide, aluminum carbonate, calcium carbonate และ calcium acetate โดยควรวัดระดับ plasma phosphorus หลังรักษาเป็นระยะๆ เอกสารอ้างอิง Brown, S. A., W. A. Crowell, et al. (1991). “Beneficial effects of dietary mineral restriction in dogs with marked reduction of functional renal mass.” J Am Soc Nephrol 1(10): 1169-1179.

Elliot, J. B., S.A. (2004). Pocket Guide to Renal Disease in the Dog and Cat, NOVA Professional Media Limited.

Finco, D. R., S. A. Brown, et al. (1999). “Progression of chronic renal disease in the dog.” J Vet Intern Med 13(6): 516-528.

Grauer, G. F. (2007). “Measurement, interpretation, and implications of proteinuria and albuminuria.” Vet Clin North Am Small Anim Pract 37(2): 283-295, vi-vii.

Jamerson, K., M. A. Weber, et al. (2008). “Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide for hypertension in high-risk patients.”

N Engl J Med 359(23): 2417-2428. http://iris-kidney.com/guidelines/en/staging_ckd.shtml

Urology

23

How to treat azotemia in blood parasite-infected dogs รสมา ภู่สุนทรธรรม

การติดเชื้อพยาธิในเม็ดเลือดเป็นความผิดปกติที่พบได้บ่อยที่สุดชนิดหนึ่งในสุนัขของประเทศไทย อุบัติการณ์ของโรค นี้สูงขึ้นทุกปีเนื่องจากการเปลี่ยนแปลงของอุณหภูมิที่สูงขึ้นในทุกภูมิภาคทั่วโลก ประเทศไทยซึ่งเป็นประเทศหนึ่งที่อยู่ในเขตใกล้ เส้นศูนย์สตู ร จึงประเทศหนึง่ ทีไ่ ด้รบั ผลกระทบจากการทีอ่ ณ ุ หภูมโิ ลกสูงขึน้ ส่งผลให้มกี ารระบาดของเห็บและหมัดซึง่ เป็นพาหะส�ำคัญ ของการเกิดโรคในกลุม่ นี้ การติดเชือ้ พยาธิในเม็ดเลือดทีพ่ บบ่อยในประเทศไทย เช่น Ehrlichia canis, Babesia spp., Hepatozoon spp. โรค Ehrlichiosis ในสุนขั เป็นโรคทีก่ อ่ ให้เกิดพยาธิสภาพในหลายๆ ระบบของร่างกาย ความรุนแรงและอาการของโรคขึน้ กับชนิดของเชือ้ เป็นส�ำคัญ เชือ้ Ehrlichia spp. จัดเป็นแกรมลบ obligate intracellular แบคทีเรีย เชือ้ นีม้ เี ห็บสีนำ�้ ตาล (brown dog tick; Rhipecephalus sanguineus) เป็นพาหะส�ำคัญ เชื้อจะอยู่ที่น�้ำลายของเห็บ โรคนี้จะก่อให้เกิดอาการผิดปกติแบ่งได้เป็น 3 ระยะ คือ ระยะเฉียบพลันซึง่ มีระยะประมาณ 1-3 สัปดาห์ สัตว์ปว่ ยในระยะนีจ้ ะมีการอักเสบของเส้นเลือด (Vascular inflammation) และมีเกล็ดเลือดต�่ำกว่าปกติ (thrombocytopenia) หากตรวจเลือดจะตรวจพบเกล็ดเลือดต�่ำและมีระดับกลอบูลินในเลือดสูงกว่า ปกติ (hyperglobulinemia) ในระยะเฉียบพลันเชื้อจะถูกจ�ำกัดบริเวณอยู่ภายในม้ามโดยมีเซลล์ macrophage จับกิน ระยะที่สอง คือ ระยะไม่แสดงอาการ (subclinical) มีระยะเวลานานเป็นสัปดาห์ถงึ ปี ในระยะนีส้ นุ ขั จะมีแอนติบอดีเ้ ป็นบวกต่อการติดเชือ้ ร่วมกับ มีความผิดปกติของค่าโลหิตวิทยาแต่ไม่พบอาการผิดปกติ ระยะทีส่ ามเป็นระยะเรือ้ รัง ระยะนีเ้ ป็นระยะทีค่ าดว่าจะเกิดภาวะคุม้ กันไว เกินโดยการเหนี่ยวน�ำของเชื้อ สัตว์ป่วยมีเกล็ดเลือดต�่ำ มีโลหิตจางแบบ non-regenerative anemia และมี hyperglobulinemia อย่างมาก อาการผิดปกติที่ตรวจพบ คือ เบื่ออาหาร ผอมแห้ง น�้ำหนักตัวลด มีเลือดก�ำเดา อุจจาระมีสีด�ำคล�้ำ (melena) มีจุดเลือด ออกตามล�ำตัว เลือดออกที่จอตา (retinal hemorrhage) ปัสสาวะปนเลือด ต่อมน�้ำเหลืองโต เยื่อเมือกซีด โลหิตจางและม้ามโต บาง ครั้งตรวจพบความผิดปกติที่ตา เช่น anterior uveitis การเปลี่ยนแปลงของจอตา และอาการทางระบบประสาท เช่น เซ (ataxia) ไม่มี propioceptive หัวเอียง (head tilt) ตากระตุก (nystagmus) และชัก พึงระลึกเสมอว่าสัตว์ป่วยมีโอกาสที่จะติดเชื้อของพยาธิ ในเม็ดเลือดมากกว่าหนึ่งชนิดขึ้นไปได้เสมอ เชื้อ Ehrlichia ชนิดอื่นๆ ที่พบได้ในสุนัข เช่น E. platys, E. ewingi, E. chaffeensis, Anaplasma phagocytophilia และ A. risticii แมวเป็นสัตว์ที่ติดเชื้อ Erhlichiosis ได้ยาก เชื้อที่มีรายงานว่าพบในแมว เช่น E. canis และ A. equi ส่วนในคนสามารถติดเชื้อ E. chaffeensis, E. canis และ A. phagocytophilia ตารางที่ 1 แสดงชนิดและขนาดของยาที่ใช้ในการรักษาโรค Ehrlichiosis ชนิดของยา ขนาดและระยะเวลาในการรักษา Doxycycline 5-10 mg/kg (orally) twice daily for 28 days Imidocarb diproprionate (Imizol®) 5 mg/kg IM; repeat in 14 days Tetracycline Therapeutic dose: 20 mg/kg (orally) three times daily for 21 days Prophylactic dose: 7 mg/kg/day in cases for high risk of reinfection โรค Babesiosis เป็นโรคที่เกิดจากการติดเชื้อจากเห็บอีกโรคที่ส�ำคัญในสุนัข เชื้อนี้เป็นปรสิตที่อยู่ใน genus Theileria เชื้อสามารถติดต่อระหว่างสุนัขผ่านเห็บสีน�้ำตาล (Rhipicephalus sanguineus) เช่นเดียวกัน สุนัขที่ติดเชื้อ Babesia จะแสดง อาการ โลหิตจางแบบ hemolytic anemia เกล็ดเลือดต�่ำ เบื่ออาหาร มีไข้ และตรวจพบ hemoglobinuria จากการตรวจปัสสาวะ การตรวจวินิจฉัยสามารถท�ำได้โดยการตรวจทาง serology การตรวจพบ intraerythrocytic piroplasms และการตรวจ PCR ยาที่ สามารถใช้ในการรักษาโรคนี้แสดงในตารางที่ 2

คณะสัตวแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย

24

Urology

ตารางที่ 2 แสดงชนิดและขนาดของยาที่ใช้รักษาโรค Babesiosis ในสุนัข ชนิดของยา ขนาดและระยะเวลาในการรักษา Imidocarb diproprionate (Imizol) 6.6 mg/kg IM; repeat in 14 days Diminazen aceturate (Berenil) 3.5 mg/kg IM (B. canis); 5-7.5 mg/kg IM, repeated 2-3 times at 2 week intervals (B. gibsoni) Metronidazole 25-65 mg/kg daily for 10 days Hepatozoonosis เป็นโรคของพยาธิในเม็ดเลือดทีส่ ำ� คัญอีกโรคหนึง่ ในสุนขั โรคนีเ้ กิดจากเชือ้ Hepatozoon americanum ในสหรัฐอเมริกา มีเห็บ Amblyoma maculatum เป็นพาหะ สุนัขที่ป่วยจะแสดงอาการ ขาเกร็ง (stiff gait) ไม่เคลื่อนไหว น�้ำหนัก ตัวลด และ myalgia มีสิ่งคัดหลั่งจากตาทั้งสองข้าง มี periosteal proliferation ของกระดูกส่วน femur pelvis และ vertebra นอกจากนี้ยังมีจ�ำนวนเม็ดโลหิตขาวสูง (leukocytosis) โดยมี Mature neutrophil สูง (70,000-200,000 cells/ul) มีค่าระดับ น�้ำตาลในเลือดและ alkalines phosphatase สูงผิดปกติ ยาที่ใช้รักษาโรคนี้แสดงในตารางที่ 3 ตารางที่ 3 แสดงชนิดของยาที่ใช้รักษาโรค hepatozoonosis ในสุนัข ชนิดของยา ขนาดและระยะเวลาในการรักษา Trimethoprim/sulfadiazine 15 mg/kg daily for 14 days Clindamycin 10 mg/kg every 8 hours for 14 days Pyrimethamine 0.25 mg/kg twice daily for 14 days Decoquinate 10-20 mg/kg twice daily for 24 months ในสุนัขที่ป่วยด้วยโรค Ehrlichiosis ในระยะเฉียบพลัน สัตวแพทย์อาจตรวจพบภาวะ hypoalbuminemia ซึ่งเกิดจาก การสูญเสียโปรตีนที่กรวยไต และสามารถตรวจพบโปรตีนในปัสสาวะ (Proteinuria) ความผิดปกติที่เกิดขึ้นนี้อาจเกิดร่วมกับภาวะ azotemia หรือไม่ก็ได้ หากสัตว์ป่วยด้วย Ehrlichiosisในระยะเรื้อรัง สัตว์ป่วยจะมีค่า BUN และ creatinine สูงผิดปกติเนื่องจาก เกิด glomerulonephritis และเกิด renal interstitial plasmacytosis นอกจากนี้การติดเชื้อที่กรวยไตของสุนัข (canine glomerulopathies) มักเกิดจากการติดเชื้อในกระแสโลหิต การอักเสบเรื้อรัง หรือการเกิดโรคมะเร็งและเนื้องอก การติดเชื้อ Ehrlichiosis Babesiosis และ Hepatozoonosis ในระยะเรื้อรังของทั้ง 3 โรค อาจท�ำให้เกิดพยาธิสภาพที่ไตอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้ เป้าหมายที่ส�ำคัญในการรักษาสัตว์ป่วยที่มีภาวะ azotemia ร่วมกับการติดเชื้อ blood parasite ต่างๆ ที่กล่าวมาแล้ว จนเหนี่ยวน�ำให้เกิด Glomerulopathies คือ 1. รักษาทีส่ าเหตุ ควรเลือกใช้ยาทีเ่ หมาะสมในการก�ำจัดพยาธิในเม็ดเลือดทีต่ รวจพบ ในระยะเวลาทีก่ ำ� หนด ควรระมัดระวัง อาการข้างเคียงที่อาจเกิดจากการใช้ยา (ตารางที่ 1, 2, 3) 2. ลดการสูญเสียโปรตีนในปัสสาวะ 3. ให้การรักษาโรคไตที่เกิดขึ้นและควบคุมไม่ให้สัตว์ป่วยเกิดภาวะ uremia การรักษาที่สาเหตุคือการใช้ยาที่เหมาะสมในการรักษาพยาธิในเม็ดเลือดแต่ละชนิด ในระยะเวลาที่เหมาะสม การลดการ สูญเสียของโปรตีนในปัสสาวะท�ำได้โดยการใช้ยาในกลุ่ม angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEI) ในขนาดยา 0.5 mg/kg โดยการให้กินวันละครั้ง หากไม่พบการลดลงของระดับ proteinuria ที่เกิดขึ้น สัตวแพทย์อาจเพิ่มการให้ยาเป็นวันละ 2 ครั้ง เช้า-เย็น หากตรวจพบว่าความดัน systolic blood pressure ของสัตว์ป่วยยังสูงมากกว่า 170 mgHg ควรให้ยา amlodipine ใน ขนาดยา 0.05-0.1 mg/kg ทุก 24 ชั่วโมงโดยการกินร่วมด้วย นอกจากนี้ควรให้ยา aspirin ในขนาดยา 0.5-5.0 mg/kg โดยการกิน ทุก 12 ชั่วโมงเพื่อป้องกันการเกิดภาวะ thromboembolism โดยการยับยั้ง platelet cyclooxygenase ควรระวังการใช้ยาในกลุ่ม corticosteroid ในสัตว์ป่วยด้วยโรคของกรวยไตเหล่านี้ (Glomerular Diseases) เพราะการใช้ยา corticosteroid จะยิ่งท�ำให้ภาวะ proteinuria รุนแรงมากขึน้ ในสัตว์ปว่ ยด้วยโรคของกรวยไตทีเ่ กิดจากภูมคิ มุ้ กันไวเกิน (immune-mediated glomerulonephritis) เช่น SLE จึงจะพิจารณาใช้ยา prednisolone ในขนาด 2 mg/kg/วัน โดยการกินและค่อยๆ ลดขนาดลงเป็น 1-2 mg/kg ทุก 48 Urology

25

ชั่วโมง ร่วมกับการให้ยากดภูมิคุ้มกันอื่นๆ เช่น ยา azathioprine 2 mg/kg PO ทุก 24 ชั่วโมง 10-14 วันแล้วลดเป็นทุก 2 วัน หรือ ยา cyclophosphamide 50 mg/m2 โดยการกินทุก 24 ชั่วโมง 3-4 วัน ต่อสัปดาห์ หรือการใช้ยา chlorambucil 2 mg/m2 โดย การกินทุก 48 ชั่วโมง นอกจากนี้การพิจารณาการให้อาหารที่มีโปรตีนต�่ำ และมีอัตราส่วนของ omega 3 ต่อ omega 6 ที่เหมาะ สม ตลอดจนการควบคุมโซเดียมและฟอสฟอรัสที่มีในอาหารโภชนบ�ำบัดจะช่วยลดอาการบวมและท้องมานที่เกิดขึ้นในสัตว์ป่วยได้ สัตว์ป่วยเหล่านี้ควรได้รับการติดตามผลการรักษาโดยการวัด UPC การตรวจปัสสาวะ ชั่งน�้ำหนัก ตรวจระดับ albumin และ creatinine ในเลือดทุกเดือน และท�ำการวัดความดันโลหิตทุกๆ 3-6 เดือน เอกสารอ้างอิง Vaden SL. 2003. Glomerulopathy in dogs. Proceedings of American College of Veterinary Internal Medicine. Denver, Colorado, USA. Dibartola SP. 2006. Tips for managing protein-losing nephropathy. Proceedings of American College of Veterinary Internal Medicine.

Louisville, Kentucky, USA.

26

Urology

Urolith removal techniques: any procedures without surgery?

Chalermpol Lekcharoensuk

Traditional urolith removal technique is the surgical option. Sometimes, owners do not want their dogs and cats to be performed the surgical removal techniques. The question is whether they have any options.

Generally, they have many options but veterinarian need to know what and how they can do.

Non-surgical options for removing uroliths are 1. Extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) 2. Intracorporeal laser lithotripsy 3. Voiding urohydropropulsion Extracorporeal shock wave lithotripsy is the method to crush uroliths into small fragments by shock wave energy. ESWL uses repeated shock-waves generated outside the body by the machine and sent into the targeted position of uroliths. The energy to urolith fragments the uroliths into smaller pieces. Then, small pieces of uroliths pass spontaneously through the urine. Now, this method may use in some veterinary teaching hospitals in North American. However, the complications of this method are the development of obstructed ureteroliths after performing ESWL for nephrolith, and organ damages ie. pancreatic injury in small dogs with right nephrolith.

However, this method is safe and efficacious in dogs and cats with uroliths, but still expensive. Careful selection of patients and well known of ESWL machine and processes are the key success for this method.

Intracorporeal laser lithotripsy is performed via cystoscopy in anesthetized patients. The laser tip sends energy directly to urolths and breaks them into smaller fragments. Therefore, this method is preferred for female dogs with cystoliths or urethroliths. The common complications are mucosal hemorrhage, urethral swelling, and urethral obstruction due to fragmented uroliths. This method is very safe and also efficacious for routinely use in dogs and cats with urethroliths.

Voiding urohydropropulsion is easy to perform but less doing. In one study (Lulich et al., 1993), authors suggested that diameters of the largest uroliths expelled from urinary bladders were: - 7 mm from a 7.4 kg female dog - 5 mm from a 9.0 kg male dog - 5 mm from a 4.6 kg female cat - 1 mm from a 6.6 kg male cat This method is performed by: 1. Anesthetize the patient completely 2. Put the catheter on 3. Attach the three way stopcock at the end of the catheter 4. Fill up the urinary bladder with normal saline 5. Position the patient up-right 6. Agitate the bladder left and right to let urolith to the neck of bladder 7. Press the bladder from cranial to caudal

Department of Companion Animal Clinical Sciences, Faculty of Veterinary Medicine, Kasetsart University

Urology

27

8. Repeat step 4 to 7 until no urolith comes out 9. Imaging to make sure no urolith left Complication of this method is hematuria, but will resolve within 24 hours. Urinary tract infection also is common. Therefore, use of antibiotic for 3-5 days after performing is necessary. Urethral obstruction may occur if uroliths are too large, but can send patient to perform surgery after flushing them back to the bladder.

References: Lulich, J.P., et al. (1993). Nonsurgical removal of uroliths in dogs and cats by voiding urohydropropulsion. J Am Vet Med Assoc, 203:660–663.

Adams, L.G., et al. (2005). In vitro evaluation of canine and feline urolith fragility by shock wave lithotripsy. Am J Vet Res, 66:1651–1654.

Adams, L.G., et al. (2008). Use of laser lithotripsy for fragmentation of uroliths in dogs: 73 cases (2005–2006). J Am Vet Med Assoc, 232:1680–1687.

Lulich, J.P., et al. (2008). Efficacy and safety of laser lithotripsy to manage urocystoliths and urethroliths in dogs: 100 consecutive cases. J Vet Intern Med, 22: 732.

28

Urology

Addisons: diagnosis and treatment อรรัศมี วิมุกตะนันทน์

Hypoadrenocorticism หรือ Adrenocortical insufficiency เป็นกลุม่ อาการความผิดปกติทเี่ กิดจากต่อมหมวกไต ชั้นนอก (Adrenal cortex) ท�ำหน้าที่ในการผลิตฮอร์โมน Mineralocorticoids (MCs) และ/หรือ Glucocorticoids (GCs) ได้น้อย กว่าปกติ แบ่งได้เป็น 2 แบบตามสาเหตุ/กลไกการเกิดโรค ได้แก่ แบบที่ 1 เกิดขึ้นเอง (Spontaneous form) ซึ่งแบ่งได้เป็น 2 ลักษณะย่อยคือ 1° Hypoadrenocorticism หรือที่เรียกว่า Addison’s disease ความผิดปกติในแบบนี้เกิดจากโรคหรือความผิดปกติ ของต่อมหมวกไตชั้นนอกเอง เช่น - เกิดจากภูมิต้านทานท�ำลายต่อมหมวกไตชั้นนอก (Immune-mediated) ซึ่งมีรายงานการเกิดความผิดปกติในลักษณะ นี้กับสุนัขพันธ์ Standard Poodle และ Bearded Collies ซึ่งคาดว่าเกี่ยวข้องกับความผิดปกติของยีน - การติดเชื้อราทั่วร่างกาย - การเกิดการบาดเจ็บที่ต่อมหมวกไตชั้นนอก - การตกเลือดที่ต่อมหมวกไตชั้นนอกเนื่องจากมีคามผิดปกติของระบบการแข็งตัวของเลือด - การเกิดมะเร็งแบบแพร่กระจายเข้าไปที่ต่อมหมวกไตชั้นนอก ท�ำให้เกิดการฝ่อตัวของต่อมหมกไตชั้นนอก โดยสุนัขที่เป็น 1° Hypoadrenocorticism นี้ จะแสดงอาการป่วยเนื่องจากการขาดฮอร์โมนทั้ง Mineralocorticoids (MCs) และ Glucocorticoids (GCs) 2° Hypoadrenocorticism ความผิดปกติในแบบนี้เกิดการขาดฮอร์โมน ACTH ซึ่งเกิดจากโรคหรือความผิดปกติของ ต่อมใต้สมอง (Pituitary gland) เช่น - การเกิดเนื้องอก/มะเร็ง ของต่อมใต้สมอง (ท�ำให้ขาดฮอร์โมนหลายชนิด รวมทั้งฮอร์โมน ACTH) - การเกิดการอักเสบของต่อมใต้สมองเนื่องจากภูมิต้านทาน (autoimmune hypophysitis) โดยสุนัขที่เป็น 2° Hypoadrenocorticism นี้ จะแสดงอาการป่วยเนื่องจากการขาดฮอร์โมน Glucocorticoids (GCs) แบบที่ 2 ถูกเหนี่ยวน�ำให้เกิด (Iatrogenic form) มักเกิดจาก - การรักษาภาวะต่อมหมวกไตชัน้ นอกท�ำงานมากกว่าปกติ (Hyperadrenocorticism) โดยการใช้ยา Mitotane (ซึง่ ท�ำให้ เกิดการขาดเลือดของต่อมหมกไตชั้นนอกทั้ง 2 ข้างอย่างถาวร) หรือการตัดต่อมหมวกไตออกทั้ง 2 ข้าง (Bilateral Adrenectomy) - การใช้สเตียรอยด์เป็นระยะเวลานาน แล้วหยุดใช้อย่างฉับพลัน Signalment ส�ำหรับในสุนัขที่มีความผิดปกติในลักษณะของ 1° Hypoadrenocorticism แบบเกิดขึ้นเองนั้น มีรายงานว่ามักพบใน - สุนัขอายุน้อยจนถึงวัยกลางสุนัข (young to middle age) โดยมีอายุเฉลี่ยที่ 4 ปี - เป็นในสุนัขเพศเมียมากกว่าเพศผู้ (2.3 ต่อ 1) - มีรายงานการเกิดสุนัขในสุนัขพันธ์ Standard Poodle, Bearded Collies, Great Danes, Rottweiler และ West Highland white terriers ลักษณะอาการที่ปรากฏ สุนัขป่วยจะแสดงอาการแบบไม่จ�ำเพาะเจาะจงใน 2 ลักษณะ คือ - แบบเรื้อรัง เป็นๆหายๆ (Chronic and intermittent) Lethargy, weakness, depression, inappetance, vomit, diarrhea, hematochezia, melena - แบบฉับพลัน (Acute, Addison’s crisis) Severe dehydration, hypovolaemia, hypothermia, bradycardia, hypotension, weak pulse โรงพยาบาลสัตว์ทองหล่อ

Endocrinology

29

การวินิจฉัยโรค

cism

1 การทดสอบการท�ำงานของต่อมหมวกไต (Adrenal function test) 1.1 ACTH Stimulation Test ถือเป็น definitive diagnosis ของการวินิจฉัยภาวะ Spontaneous Hypoadrenocorti-

วิธีการตรวจท�ำโดยเก็บเลือด 2 cc ก่อนและหลังการฉีด Synthetic ACTH analogue tetracosactrin เข้ากล้ามเนื้อ (ใน ขนาด 250 μg/ตัว) หรือเข้าเส้นเลือด (ในขนาด 5mg/kg)

1.2 Basal cortisol concentration สุนัขที่ป่วยเป็น Hypoadrenocorticism จะมีปริมาณ basal cortisol ที่ต�่ำมาก 1.3 ACTH concentration ใช้ในการวินิจฉัยแยกระหว่าง 1° กับ 2° Hypoadrenocorticism สุนัขที่ป่วยเป็น 1° Hypoadrenocorticism จะมีปริมาณ ACTH มากกว่า 66 pmol/L สุนัขที่ป่วยเป็น 2° Hypoadrenocorticism จะมีปริมาณ ACTH น้อยกว่า 7 pmol/L 1.4 Aldosterone concentration ใช้ในการวินิจฉัยแยกระหว่าง 1° กับ 2° Hypoadrenocorticism โดยท�ำการวัดปริมาณฮอร์โมน Aldosterone ก่อนและ หลังการให้ฮอร์โมน ACTH ในสุนัขปกติ ก่อนการให้ฮอร์โมน ACTH จะมีปริมาณฮอร์โมน Aldosterone ที่ 5.5-270 pmol/L และ หลังการห้ฮอร์โมน ACTH จะมีปริมาณฮอร์โมน Aldosterone ที่ 404-1437 pmol/L 2 การตรวจประกอบการวินิจฉัย ในสุนัขที่ป่วยเป็น Hypoadrenocorticism มักจะมี - Non-regenerative anemia (normocytic normochromic) - ไม่พบลักษณะของ Stress leukogram และอาจจะพบภาะ leukocytosis และ/หรือ eosinophilia หรืออาจจะพบ ลักษณะของ normo leukogram ได้ - Hypoproteinemia - Azotemia - Hyponatremia (Na < 135 nmol/L) - Hypochloremia (Cl < 100 nmol/L) - Hyperkalemia (K > 5.5 nmol/L)

30

Endocrinology

- Na:K ratio < 23:1 - Metabolic acidosis - EKG ผิดปกติ - Inappropriated diluting urine การรักษา แบ่งการรักษาออกเป็น 2 ระยะตามอาการที่แสดงออกของสุนัขป่วย 1 การรักษาในระยะวิกฤติ (Addison’s crisis) ในขณะที่สุนัขป่วยแสดงอาการแบบฉับพลัน (Acute) และรุนแรงคือ Severe dehydration, hypovolaemia, hypothermia, bradycardia, hypotension, weak pulse - Fluid therapy โดย 0.9 % NSS จะเป็น fluid of choice และจะให้ในอัตราเร็ว 10-30 cc/kg/hr เป็นระยะเวลา 2-3 ชั่วโมง หลังจาก นั้นจะให้ในอัตราเร็ว 100-120 cc/kg/24 hr เป็นระยะเวลา 48 ชั่วโมง - Dexamethasone 0.5-1 mg/kg เข้าเส้นเลือด หลังจากนั้นจะให้ในขนาด 0.01-0.05 mg/kg วันละ 2 ครั้ง หรือใช้ Hydrocortisone sodium succinate (HSS) ในอัตราเร็ว 0.5 cc/kg/hr หลังจากนั้นจะให้เข้าใต้ผิวหนังในขนาด 1 mg/kg ทุก 6 ชั่วโมง และให้จนกว่าสุนัขจะมีอาการดีขึ้น ไม่มีอาการอาเจียน - การแก้ไขภาวะ hyperkalemia โดยการใช้ 10% dextrose ในขนาด 4-10 cc/kg และ/หรือร่วมกับการให้ regular insulin ในขนาด 0.06-0.12 unit/kg เข้าเส้นเลือด แนะน�ำให้ 10% calcium gluconate ในขนาด 0.5-1 mg/kg เข้าเส้นเลือดช้าๆ เพื่อเป็นการป้องกันความเสียหายของ กล้ามเนื้อหัวใจจากภาวะ hyperkalemia 2 การรักษาในระยะฟื้นฟู (Maintenance phase) สุนัขป่วยที่มีอาการดีขึ้น ไม่มีอาการอาเจียน และเริ่มกลับมารับประทานอาหารได้ ให้ปรับการรักษามาเป็นการให้ยาใน ระยะฟื้นฟู โดยขนาดยาที่ให้ขึ้นอยู่กับความรุนแรงของโรคซึ่งแต่ต่างกันไปในสุนัขแต่ละตัว และมักต้องเพิ่มขนาดของยาในช่วงที่สุนัข มีความเครียด เจ็บป่วย หรือต้องได้รับการผ่าตัด โดยการรักษาในระยะฟื้นฟูจะประกอบไปด้วย 2.1 การเสริมฮอร์โมนที่มีฤทธิ์ Mineralocorticoid - Fludocortisone acetate(Flurinef®) เป็น Adrenocortical steroid สังเคราะห์ในรูปแบบเม็ด ขนาด 0.1 mg มีฤทธิ์ ทั้ง MC และ GC ขนาดเริ่มต้นคือ 15 μg/kg วันละครั้ง นัดติดตามอาการและตรวจระดับอิเล็กโตรไลท์ในเลือดหลังจากกินยาไป แล้ว 5-7 วัน โดยสามารถเพิ่มขนาดยาได้ถึง 30 μg/kg ต่อวัน หรือใช้ในขนาด 0.01 mg/kg วันละ 2 ครั้ง แล้วท�ำการประเมินอาการพร้อมทั้งตรวจปริมาณอีเล็กโตรไลท์หลัง จากให้ยาไปแล้ว 1 สัปดาห์ - Desoxycorticosterone pivalate (DOCP) เป็น Adrenocortical steroid สังเคราะห์ในรูปแบบฉีด ออกฤทธิ์ยาวนาน โดยจะมีฤทธิ์เฉพาะ MC ขนาดเริ่มต้นคือ 2.2 mg/kg ฉีดเข้ากล้ามเนื้อหรือใต้ผิวหนัง ทุก 25 วัน แล้วท�ำการประเมินอาการพร้อมทั้งตรวจ ปริมาณอิเล็กโตรไลท์หลังจากให้ยาไปแล้ว 2 สัปดาห์ 2.2 การเสริมฮอร์โมนที่มีฤทธิ์ Glucocorticoid - Corticosterone acetate ขนาดเริ่มต้นคือ 0.5-1 mg/kg วันละ 1-2 ครั้ง - Prednisolone ขนาดเริ่มต้นคือ 0.25-0.5 mg/kg วันละครั้ง

Endocrinology

31

2.3 การเสริมเกลือในอาหาร โรยเกลือโซเดียมคลอไรด์ในอาหารในขนาด 0.1 g/kg ต่อวัน เอกสารอ้างอิง A. Rejnberk. 1996. Clinical Endocrinology of Dogs and Cats: Adrenals. 61 - 93.

David B. Church. 2005. Problem Oriented Approach to: Small Animal Endocrinology. Continuing Education Program. The Veterinary Practitioners Association of Thailand.

Micheal E. Herrtage. 1998. BSAVA Manual of Small Animal Endocrinology: Hypoadrenocorticism. 75 – 82.

Thomas K. Graves. 2011. Small Animal Endocrinology Seminar. Continuing Education Program. The Veterinary Practitioners Association of Thailand.

32

Endocrinology

Management of the recently diagnosed DM pets น�้ำฟ้า เฟื่องบุญ

โรคเบาหวานเป็นโรคความผิดปกติของต่อมไร้ท่อที่พบมากโรคหนึ่งในสุนัขและแมว โรคเบาหวานในสัตว์จ�ำแนกสาเหตุ หลักตามพยาธิก�ำเนิดได้แก่ การขาดอินซูลิน (insulin deficiency) และการต้านอินซูลิน (insulin resistance) โรคเบาหวานในสุนัขสาเหตุส่วนใหญ่เกิดจากการขาดอินซูลิน สุนัขป่วยร้อยละ 50 เกิดจากภูมิคุ้มกันของร่ายกายท�ำลาย เบต้าเซลล์ของตับอ่อน ร้อยละ 30 เกิดจากภาวะตับอ่อนอักเสบ และร้อยละ 20 มีการสูญเสียเบต้าเซลล์เนื่องจากภาวะการต้าน อินซูลิน เช่น การติดเชื้อแบคทีเรีย การได้รับยาสเตียรอยด์ ช่วงระยะ diestrus ในสุนัขเพศเมีย ภาวะ hyperadrenocorticism และ hypothyroidism โรคเบาหวานในแมวสาเหตุสว่ นใหญ่เกิดจากภาวะต้านอินซูลนิ และ islet amyloidosis ปัจจัยเสีย่ ง ได้แก่ ความอ้วน ขาด การออกก�ำลังกาย ยาบางชนิด เช่น สเตียรอยด์ ในแมวไม่พบรายงานการเกิดโรคเบาหวานในระยะ diestrus หรือระยะการตั้งท้อง การวินิจฉัยโรคเบาหวาน สัตว์ปว่ ยโรคเบาหวานมีอาการทางคลินกิ ทีส่ ำ� คัญคือ กินน�ำ้ มาก ปัสสาวะมาก กินอาหารมาก น�ำ้ หนักลด ต้อกระจกในสุนขั การเดินผิดปกติแบบ plantigrade position ในแมว การวินิจฉัยโรคเบาหวานประเมินได้จากภาวะน�้ำตาลในปัสสาวะร่วมกับระดับ กลูโคสในเลือดสูงเป็นระยะเวลานาน โดยระดับกลูโคสสูงกว่า 200 และ 250 มก.ต่อดล.ในสุนัขและแมวตามล�ำดับ อย่างไรก็ตามใน แมวสามารถเกิด stress hyperglycemia ควรตรวจระดับซีรัมฟรุกโตซามีนเพื่อช่วยยืนยันการวินิจฉัย การวินิจฉัยสัตว์ป่วย มีดังนี้ 1. ประเมินสุขภาพโดยรวมของสัตว์จากประวัติ อาการ การตรวจร่างกาย ชนิดของอาหาร การได้รับยา 2. ประเมินปัจจัยที่มีผลต่อการเกิดโรคเบาหวาน เช่น ความอ้วน ภาวะตับอ่อนอักเสบ การเกิดภาวะต้านอินซูลิน ยาบาง ชนิด โรคไต ในสุนัขเพศเมียอาจพบในระยะ diestrus ภาวะ hyperadrenocorticism hyperthyroidism และ hypothyroidism 3. ประเมินอาการแทรกซ้อน เช่น ต้อกระจกในสุนัข การเดินผิดปกติในแมว ภาวะตับอ่อนอักเสบ การติดเชื้อที่ระบบทาง เดินปัสสาวะ การวินิจฉัยเบื้องต้น

ความผิดปกติที่พบ

CBC - อาจพบ stress leukogram Serum biochemistry - ระดับกลูโคส ฟรุกโตซามีน คลอเรสเตอรอล และไตรกลีเซอไรด์ในเลือดสูงกว่าปกติ Acid-base and electrolytes - เกิดภาวะ metabolic acidosis ในราย diabetic ketoacidosis Urinalysis - พบกลูโคสในปัสสาวะ บางรายอาจพบโปรตีนและคีโตนในปัสสาวะ Urine culture - ประเมินการติดเชื้อของระบบทางเดินปัสสาวะ การตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติม - serum progesterone (สุนัข), FeLV/FIV test (แมว) - thyroid panel, adrenal function test - pancreatic lipase immunoreactivity, trypsin-like immunoreactivity - abdominal และ chest imaging

คณะสัตวแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น

Endocrinology

33

การรักษาโรคเบาหวานในสุนัข เป้าหมายของการรักษาโรคเบาหวานในสุนัขคือ การควบคุมอาการทางคลินิก ควบคุมน�้ำหนักให้คงที่ ชะลอการเกิด ต้อกระจก ป้องกันการเกิด diabetic ketoacidosis และลดผลแทรกซ้อนต่างๆ เช่น การติดเชือ้ ระบบทางเดินปัสสาวะ การให้อนิ ซูลนิ ใน ขนาดทีเ่ หมาะสมกับสุนขั เพือ่ ควบคุมระดับกลูโคสในเลือด ลดการเกิดภาวะ hyperglucagonemia และ hepatic gluconeogenesis การรักษาโรคเบาหวานประกอบด้วย การให้อนิ ซูลนิ ร่วมกับการจัดการด้านอาหาร และการให้ยาลดระดับน�ำ้ ตาลในเลือด ดังนี้ การรักษาด้วยอินซูลิน การให้อินซูลินเป็นการรักษาหลักในสุนัข โดยปรับอินซูลินในขนาดที่เหมาะสม ชนิดของอินซูลินที่ใช้ในสุนัข เช่น Lente และ NPH (intermediate-acting) เป็นต้น แม้ว่าในแมวสาเหตุส่วนใหญ่เกิดจากการต้านอินซูลิน การให้อินซูลินในแมวระยะแรก เพื่อแก้ไขภาวะ glucose toxicity จนกระทั่งเบต้าเซลล์ที่เหลือมีการสร้างอินซูลิน (diabetic remission) ใช้ระยะเวลา 16 สัปดาห์ ถึง 30 เดือน ชนิดของอินซูลินที่ใช้ในแมว เช่น PZI (intermediated-acting) และ glargine (long acting) เป็นต้น การให้อินซูลิน มีข้อแนะน�ำดังนี้ 1. ให้อาหาร 2 ครั้งต่อวันโดยแบ่งให้ในปริมาณที่เท่ากัน 2. เริม่ ให้อนิ ซูลนิ ในขนาด 0.25 ยูนติ ต่อกก. ท�ำกราฟระดับกลูโคส (blood glucose curve; BGC) โดยการวัดระดับกลูโคส ทุก 2 ชั่วโมง เป็นเวลา 8-12 ชั่วโมง หรือกระทั่งได้จุดที่มีระดับกลูโคสต�่ำสุด (glucose nadir) เป้าหมายของการรักษาคือ ควบคุม ระดับกลูโคส 250 มก.ต่อดล. โดยระดับกลูโคสต�่ำสุดอยู่ในช่วง 80-150 มก.ต่อดล. ในชั่วโมงที่ 6-8 หลังได้รับอินซูลิน การปรับขนาดและชนิดของอินซูลิน การปรับขนาดและชนิดของอินซูลิน Glucose nadir < 80 มก.ต่อดล. ลดขนาดอินซูลิน 25%

Glucose nadir 80-150 มก.ต่อดล. ระดับกลูโคส > 250 มก.ต่อดล.

ระดับกลูโคส 250 มก.ต่อดล. ใช้อินซูลินขนาดเดิม Glucose nadir ≤ 6 ชั่วโมง หลังฉีดอินซูลิน เปลี่ยนเป็น longer-acting insulin

Glucose nadir > 150 มก.ต่อดล. เพิ่มขนาดอินซูลิน 10-20%

Glucose nadir ≥ 10 ชั่วโมง หลังฉีดอินซูลิน เปลี่ยนเป็น shorter-acting insulin

การติดตามสัตว์ป่วย ระยะเวลา* การติดตามสัตว์ป่วย • 1 สัปดาห์ ประเมินอาการทางคลินิก น�้ำหนักตัว ปริมาณปัสสาวะ การกินอาหาร และท�ำการตรวจ BGC ตรวจน�้ำตาลและคีโตนในปัสสาวะทุก 1-2 สัปดาห์ • 1 เดือน ประเมินอาการทางคลินิกเบื้องต้น น�้ำหนักตัว ปริมาณปัสสาวะ การกินอาหาร และท�ำการตรวจ BGC • 3 เดือน ประเมินอาการทางคลินิกเบื้องต้น น�้ำหนักตัว ตรวจตา ตรวจซีรัมฟรุกโตซามีน หากผิดปกติ พิจารณาท�ำ BGC • 6 เดือน ประเมินอาการทางคลินิกเบื้องต้น น�้ำหนักตัว ตรวจซีรัมฟรุกโตซามีน ตรวจปัสสาวะและเพาะเชื้อปัสสาวะ *ระยะเวลาหลังปรับขนาดอินซูลิน

ข้อบ่งชี้ในการท�ำ BGC เพิ่มเติม คือ มีอาการกินน�้ำมาก ปัสสาวะมาก อ่อนแรง ชัก หรือหลังจากการปรับขนาดอินซูลิน 1-2 สัปดาห์

34

Endocrinology

การประเมินประสิทธิภาพการรักษาโดยใช้ระดับกลูโคสและซีรัมฟรุกโตซามีน ฟรุกโตซามีนเป็น glycosylated serum proteins ที่มีโมเลกุลของกลูโคสจับกับโปรตีนในซีรัม การจับกับเป็นแบบ irreversible และไม่เกี่ยวข้องกับระดับของอินซูลิน ซีรัมฟรุกโตซามีนจึงใช้ในการประเมินระดับน�้ำตาลย้อนหลัง 2-3 สัปดาห์ ในสุนขั ปกติระดับซีรมั ฟรุกโตซามีนมีคา่ < 250 μmol/L และในสุนขั โรคเบาหวานระดับซีรมั ฟรุกโตซามีนมีคา่ > 338 μmol/L ในแมวปกติระดับซีรมั ฟรุกโตซามีนมีคา่ < 280 μmol/L และในแมวโรคเบาหวานระดับซีรมั ฟรุกโตซามีนมีคา่ > 590 μmol/L การประเมินประสิทธิภาพการรักษาโดยใช้ระดับกลูโคสเฉลี่ยและระดับซีรัมฟรุกโตซามิน มีดังนี้ Excellent control Over regulation Poor control ระดับซีรัมฟรุกโตซามีน < 400 μmol/L ระดับซีรัมฟรุกโตซามีน < 400 μmol/L ระดับซีรัมฟรุกโตซามีน > 400 μmol/L ระดับกลูโคส < 180 mg/dl ระดับกลูโคส < 60 mg/dl ระดับกลูโคส > 180 mg/dl ข้อพิจารณาเบื้องต้น เมือ่ พบปัญหาในการรักษาโรคเบาหวาน มีขอ้ ควรพิจารณาเบือ้ งต้น ได้แก่ ขัน้ ตอนการฉีดอินซูลนิ ปริมาณการให้ และการ เก็บรักษาอินซูลิน ชนิด ปริมาณ และความถี่ของการกินอาหาร ความเครียดในการท�ำ BGC ในแมว ความผิดปกติอื่น เช่น infection, hyperadrenocorticism, hypo-/hyperthyroidism, pancreatitis และ neoplasia เป็นต้น และประเมินปัจจัยที่มีผลต่อการเกิด ภาวะต้านอินซูลิน เช่น การได้รับยา สเตียรอยด์ ความอ้วน และ acromegaly ในแมว การจัดการด้านอาหาร การจัดการด้านอาหารในสัตว์ป่วยโรคเบาหวานควรจ�ำกัดปริมาณไขมันและคาร์โบไฮเดรต เพิ่มปริมาณเยื่อใย ปริมาณ โปรตีน ขึ้นกับภาวะร่างกาย น�้ำหนักตัว และโรคอื่น เช่น โรคไต สารอาหารและแร่ธาตุที่จ�ำเป็น เช่น โครเมียม (ในสุนัข) และ อาร์จินีน (ในแมว) การให้ยาลดระดับน�้ำตาลในเลือด ยาในกลุม่ alpha-glucosidase inhibitor เช่น acarbose ช่วยลดการดูดซึมคาร์โบไฮเดรตในทางเดินอาหาร มีรายงานการ ใช้รว่ มกับการให้อนิ ซูลนิ ในสุนขั ในแมวมีการใช้ยาลดระดับน�ำ้ ตาลในกลุม่ sulphonylurea เช่น gipizide ช่วยกระตุน้ การหลัง่ อินซูลนิ เอกสารอ้างอิง Bennett N. 2002. Monitoring techniques for diabetes mellitus in the dog and the cat. Clinical Techniques in Small Animal Practice.

17: 65-69.

Rucinsky R., Cook A., Nelson R., Zoran D.L. and Poundsstone M. 2010. AAHA diabetes management guideline for dogs and cats.

Journal of the American Animal Hospital Association. 46: 215-224.

Endocrinology

35

Clinical approach to hypoglycemia ทศพล องค์วิเศษไพบูลย์

Introduction ภาวะน�้ำตาลในกระแสเลือดต�่ำ เป็นภาวะความผิดปกติหนึ่งที่สามารถพบได้บ่อยๆ ในสัตว์ป่วยที่เข้ามารับการรักษา ซึ่ง ภาวะดังกล่าวนัน้ สัตวแพทย์ควรตระหนักว่าแท้จริงแล้วมีสาเหตุการเกิดได้หลายสาเหตุ เพราะฉะนัน้ แล้วนอกจากการแก้ไขรักษาเบือ้ ง ต้นแก่สัตว์ป่วย สัตวแพทย์ควรให้ความส�ำคัญกับสาเหตุหรือโรคที่ก่อให้เกิดภาวะน�้ำตาลในกระแสเลือดต�่ำด้วย Glucose homeostasis ในภาวะปกติน�้ำตาลกลูโคสในร่างกายนั้นได้มาจาก 3 แหล่ง 1. การดูดซึมผ่านทางล�ำไส้เล็กจากการย่อยคาร์โบไฮเดรตที่ได้รับมาจากการรับประทาน 2. การสลายสารไกลโคเจนที่สะสมอยู่ในร่างกาย (Glycogenolysis) 3. การสร้างน�้ำตาลกลูโคสจากสารตั้งต้นที่มีอยู่ในร่างกาย (Gluconeogenesis) โดยสารตั้งต้นเหล่านี้ ได้แก่ Lactate Pyruvate Glycerol และ Amino acid ในสมดุลน�้ำตาลกลูโคสในร่างกายนั้นจะถูกควบคุมโดยฮอร์โมนที่ส�ำคัญ 2 กลุ่ม คือ 1. กลุ่มฮอร์โมนที่ออกฤทธิ์ลดระดับน�้ำตาลกลูโคสในกระแสเลือด ได้แก่ Insulin 2. กลุ่มฮอร์โมนที่ออกฤทธิ์เพิ่มระดับน�้ำตาลกลูโคสในกระแสเลือด ได้แก่ Glucagon Epinephrine Cortisol Growth และ Hormone เป็นต้น เมื่อร่างกายอยู่ในภาวะน�้ำตาลในกระแสเลือดต�่ำ กลไกแรกในร่างกายที่ตอบสนอง ก็คือ การลดการหลั่ง Insulin ของ ร่างกาย ซึ่งช่วยให้ร่างกายยับยั้งกระบวนสร้างสารไกลโคเจน เกิดภาวะสลายไกลโคเจนเพื่อให้ได้เป็นน�้ำตาล รวมทั้งช่วยให้ร่างกายมี การสร้างน�้ำตาลกลูโคสขึ้นที่ตับและไต นอกจากนี้ยังพบว่าร่างกายจะมีการหลั่ง Glucagon ออกมาเพื่อช่วยเพิ่มระดับน�้ำตาลกลูโคส จากการสลายไกลโคเจน และหากร่างกายยังคงมีระดับน�้ำตาลในกระแสเลือดต�่ำอยู่ร่างกายจะตอบสนองโดยการหลั่ง Epinephrine เพือ่ ช่วยเพิม่ ระดับน�ำ้ ตาลในกระแสเลือด และถ้าในทีส่ ดุ ร่างกายยังมีระดับน�ำ้ ตาลในกระแสเลือดต�ำ่ อยู่ ร่างกายจะหลัง่ Cortisol และ Growth Hormone เพื่อเพิ่มระดับน�้ำตาลในกระแสเลือดและลดการใช้น�้ำตาลกลูโคสของร่างกาย Clinical signs อาการของสัตว์ป่วยที่มีภาวะน�้ำตาลในกระแสเลือดต�่ำ แบ่งออกได้ 2 ลักษณะ คือ 1. อาการแบบ Neuroglycopenic เป็นอาการที่เกิดขึ้นจากความผิดปกติของระบประสาทส่วนกลาง ได้แก่ Dullness Sleepiness Weakness Ataxia Blindness และ Seizures เป็นต้น 2. อาการแบบ Adrenergic เป็นผลจากการกระตุ้นของร่างกายผ่านระบบซิมพาเทติก ได้แก่ Tremor Hungry Shaking และ Anxiety เป็นต้น Diagnosis of hypoglycemia โดยปกติแล้วระดับน�้ำตาลในกระแสเลือดต�่ำ คือ ระดับน�้ำตาลในกระแสเลือดที่ลดลงต�่ำกว่า 60 มก./ดล. แต่ในความเป็น จริงแล้วการที่จะวินิจฉัยภาวะดังกล่าวนั้นอาศัยการวินิจฉัยจากหลายๆอย่าง ในสากลนั้นให้ดูจาก Whipple’ s Triad ซึ่งได้แก่ การ ที่ร่างกายแสดงอาการของภาวะน�้ำตาลในกระแสเลือดต�่ำ ร่วมกับการตรวจระดับน�้ำตาลในกระแสเลือดที่ลดลงต�่ำกว่า 54 มก./ดล. และอาการดังกล่าวที่เกิดขึ้นสามารถหายไปเมื่อระดับน�้ำตาลในกระแสเลือดกลับมาเป็นปกติ หน่วยระบบทางเดินอาหารและต่อมไร้ท่อ โรงพยาบาลสัตว์ มหาวิทยาลัยเกษตรศาสตร์ วิทยาเขตบางเขน

36

Endocrinology

Cause สาเหตุของการเกิดภาวะน�้ำตาลในกระแสเลือดต�่ำนั้นพอจะจ�ำแนกได้เป็น 4 ประเภทหลักๆ ได้แก่ 1. Artifact: เป็นภาวะที่ไม่ใช่ภาวะแท้จริงของการเกิดภาวะน�้ำตาลในกระแสเลือดต�่ำ โดยอาจเป็นผลจาก  การเกิดผลคลาดเคลื่อนจากการตรวจระดับน�้ำตาลโดยใช้เครื่องตรวจแบบพกพา (Hand-held Glucometer)  การเกิดผลคลาดเคลื่อนจากขั้นตอนการเก็บเลือดส่งตรวจ อย่างเช่นในกรณีที่ซีรั่มไม่ได้ถูกแยกออกจากเม็ดเลือดแดง หลังจากการเก็บเลือดภายใน 30 นาที ซึ่งจะส่งผลให้เม็ดเลือดแดงใช้น�้ำตาลในกระบวนการไกลโคซิสภายในเซลล์ ท�ำให้ระดับน�้ำตาล ต�่ำกว่าความเป็นจริง (Psuedohypoglycemia) 2. Excess Insulin or Insulin Analogues: เป็นภาวะที่ร่างกายมีระดับ Insulin สูงผิดปกติ ทั้งที่มาจากภายในร่างกาย เองและที่มาจากแหล่งภายนอกร่างกาย ซึ่งส่งผลให้รา่ งกายเกิดภาวะน�้ำตาลในกระแสเลือดต�่ำ โดยพอสรุปสาเหตุได้ดังนี้  Insulinoma  Exogenous Insulin Overdose  Paraneoplastic Syndrome เช่น Hepatoma Hepatocellular carcinoma Leiomyoma Leiomyosarcoma, Lymphoma Pulmonary carcinoma Mammary carcinoma และ Hemangiosarcoma เป็นต้น  Toxin and Medications เช่น ภาวะเป็นพิษจากสาร Xylitol ภาวะที่มีการใช้ยาลดระดับน�้ำตาลในกระแสเลือดมาก เกินไป (Sulfonylureas) เป็นต้น 3. Excess Glucose Utilization: เป็นภาวะที่ร่างกายมีระดับน�้ำตาลในกระแสเสือดต�่ำจากการที่ร่างกายมีการใช้น�้ำตาล ในกระบวนการต่างๆมากผิดไปจากภาวะปกติ โดยพอสรุปสาเหตุได้ดังนี้  Infection เช่น Sepsis Babesiosis เป็นต้น  Exercise-induced hypoglycemia (Hunting dog)  Paraneoplastic syndrome  Polycythemia  Leucocytosis  Pregnancy 4. Decreased Glucose Production: เป็นภาวะที่ร่างกายมีความผิดปกติเกิดขึ้นท�ำให้มีความบกพร่องในกระบวนการ สร้างหรือผลิตน�้ำตาลออกมาใช้ในกระบวนการต่างๆ ซึ่งอาจผิดปกติที่ตัวอวัยวะที่สร้างหรือผิดปกติที่ฮอร์โมนกระตุ้นการสร้าง โดย พอสรุปสาเหตุได้ดังนี้  Neonatal hypoglycemia  Hepatic dysfunction  Hypocortisolism  Counterregulatory hormone deficiencies  β- blocker  glycogenic or gluconeogenic enzyme deficiencies Diagnostic tools  Common test: เป็นการตรวจเบื้องต้นเพื่อประเมินความผิดปกติทั่วไปของสัตว์ป่วย ได้แก่ CBC Blood chemistry (Renal profile, Hepatic enzymes & functional test) Electrolyte และ UA เป็นต้น  Specific test: เป็นการตรวจเชิงลึกเพื่อประเมินความผิดปกติหรือโรคบางชนิดที่ไม่อาจตรวจวินิจฉัยด้วยการตรวจ เบื้องต้นได้ ได้แก่ ACTH stimulation AIGR Thyroid profile IVGTT และ IGF level เป็นต้น  Others: นอกจากการตรวจที่ได้กล่าวมาข้างต้นแล้ว เครื่องมือช่วยตรวจวินิจฉัยอื่นๆที่ส�ำคัญ ได้แก่ Abdominal & chest Radiographs Ultrasonography และ CT scan เป็นต้น Endocrinology

37

Treatment  Hypoglycemic crisis • ในกรณีที่พบว่าสัตว์อยู่ในภาวะฉุกเฉิน สัตวแพทย์สามารถให้ 50% dextrose ขนาด 0.5 g/kg (1 ml/kg) IV อย่างช้าๆ ซึ่งอาจจะเจือจางในอัตราส่วน 1:2 ถึง 1:4 และเมื่อสัตว์ป่วยมีสภาพที่ดีขึ้น สัตวแพทย์อาจให้สารละลาย 2.5% - 5% dextrose ผ่านทางเส้นเลือดในอัตราความเร็วที่เหมาะสม • ในกรณีที่ไม่สามารถให้ 50% dextrose ผ่านทางเส้นเลือดได้ อย่างในกรณีที่เกิดภาวะผิดปกติ ฉุกเฉินที่บ้าน สัตวแพทย์สามารถแนะน�ำเจ้าของให้สารต่างๆผ่านทางปากได้ เช่น น�้ำผึ้ง ไซรัป เป็นต้น  Medical treatment • ในกรณีที่สามารถหาสาเหตุการเกิดภาวะน�้ำตาลในกระแสเลือดต�่ำได้แล้ว วิธีการรักษาที่ดีที่สุด คือ การรักษา ตามสาเหตุหรือโรคที่ตรวจพบนั้นๆ • ส่วนการรักษาทางยาด้านอื่นๆที่สามารถให้ได้ เช่น Prednisolone Glucagon และ Octreotide เป็นต้น  Surgical treatment • สาเหตุของการเกิดภาวะน�ำ้ ตาลในกระแสเลือดต�ำ่ จ�ำนวนไม่นอ้ ยมักมาจากการเกิดเนือ้ งอกหรือมะเร็ง หลังจาก ทีส่ ตั วแพทย์ทำ� การตรวจวินจิ ฉัยหาสาเหตุนพี้ บแล้ว การรักษาด้วยการผ่าตัดย่อมเป็นวิธกี ารรักษาทีส่ ามารถช่วยให้สตั ว์ปว่ ยมีชวี ติ รอด หรือมีชีวิตที่ยืนยาวขึ้น References Amie Koenig. 2009. Hypoglycemia. In Deborah C. Silverstein. Small Animal Critical Care Medicine. Canada: Saunders Elsevier, 295-299.

Claudia E. Reusch, Joris H. Robben, Hans S. Kooistra, Endocrine pancreas. In Ad Rijnberk, Hans S. Kooistra, eds. Clinical Endocrinology of Dogs and Cats. Germany: Schlütersche, 173-179. ทิพาพร ธาระวาณิช. 2554. ภาวะน�้ำตาลในเลือดต�่ำ. ใน ณัฏฐิณี จรัสเจริญวิทยา. ภาวะฉุกเฉินทางอายุรศาสตร์. กรุงเทพฯ: ส�ำนักพิมพ์กรุงเทพเวช สาร, 129-141.

38

Endocrinology

Intestinal Surgery I: principles, surgical decision-making, enterotomy and serosal patch Harry W. Boothe

Complications associated with intestinal surgical procedures can be reduced by attentiveness to the principles of intestinal surgery and appropriate use of ancillary procedures such as serosal patching.

Surgical Principles and Surgical Decision-making The following principles should be followed when performing intestinal surgery: establish an early, accurate diagnosis, isolate the area to be incised, minimize tissue trauma, minimize contamination, preserve the blood supply, maintain an adequate lumen, achieve a secure closure, avoid tension across the suture line, protect the suture line, and accurately assess intestinal viability.

The more accurately the patient is assessed preoperatively, the better prepared the surgeon will be for the procedure. Also, accurate, efficient operative evaluation of the patient is critical for a successful surgical outcome. Involved segments of the intestinal tract are usually exteriorized and isolated from the peritoneal cavity prior to incision. Laparotomy pads or huck towels are used to “pack off” exteriorized segment(s) to minimize intra-operative contamination and to improve accessibility. All segments except the caudal duodenal flexure and the ileocolic junction are usually readily exteriorized in the dog and cat.

Probably the single most important principle of intestinal surgery is the minimization of tissue trauma.

Patient morbidity is reduced whenever tissue trauma is minimized. Factors which are important in minimizing tissue trauma include: atraumatic occlusion of the intestinal lumen, limited manipulation of the intestinal tract, stay suture placement, proper selection and use of instruments, and keeping tissues moist. Atraumatic occlusion of the intestinal lumen is best accomplished by digital occlusion by an assistant, although Doyen intestinal forceps or Penrose drain tubing may be effective alternatives. Minimizing manipulation of the intestine is accomplished by avoiding grasping the intestine with any surgical instruments, including thumb forceps. Instead, insert the tips of the closed thumb forceps into the intestinal lumen, allow the tips to spring open, and stabilize the wound edge during suturing. Stay suture placement also reduces the need for manipulating the intestinal tract, especially during resection/anastomosis. Proper selection and use of instruments during intestinal surgery includes incising with scalpel blades rather than scissors, atraumatic stabilization of the intestine during suturing, and use of suture with appropriately-sized swaged taper point or tapered cutting edge needles. Also, keep tissue moist, especially exposed tissues.

Intra-operative contamination is minimized by the following techniques: exteriorization and packing off involved segments of the intestinal tract, use of stay sutures to assist closure, occlusion of the intestinal lumen prior to incision, and decompression of affected areas of the intestinal tract prior to incision. Blood supply to the digestive tract is preserved by minimizing tissue trauma, appropriately placing ligatures, and positioning incisions properly. Preservation of blood supply is an obvious prerequisite for successful intestinal surgery. Maintenance of an adequate lumen is essential for long-term function of the intestine. Factors aiding in luminal maintenance include: minimizing tissue trauma, accurate apposition of tissue layers, and using approximating suture patterns.

Auburn University, Auburn, AL, USA

Soft tissue surgery

39

A secure closure of an intestinal incision is achieved by suture incorporation of the submucosa. Full thickness (i.e., lumen-penetrating) sutures reliably assure that submucosa is incorporated. Avoid tension across the suture line, as wound dehiscence is a frequent sequel. Adequate mobilization is particularly important when performing surgery near the caudal duodenal flexure or ileocolic junction. Suture line protection is particularly important in potentially compromised patients. Two techniques are available: greater omental coverage and serosal patch. Greater omental coverage should be provided routinely, while a serosal patch is usually reserved for more at-risk incisions.

Enterotomy Common indications for performing an enterotomy include removal of foreign bodies, either solitary or linear. Surgical decisions relating to enterotomy for removal of a solitary foreign body include: where (in relation to the foreign body) to locate the incision, incisional orientation, length of incision, method of closure, and how to protect the suture line. Avoid incising directly over a foreign object. Position the enterotomy incision either orad or just aborad to the foreign object. Choose a non-traumatized area of intestine to incise, if possible. Orient the incision longitudinally, and make it long enough to remove the foreign object without further trauma to the intestine. Close the enterotomy longitudinally in a single-layer, appositional, simple interrupted or continuous pattern. Protect the closed incision with either greater omentum or a serosal patch.

Linear foreign bodies present additional surgical challenges, including the need to determine the site of proximal fixation point, the site of the distal (aborad) end, the potential for mesenteric perforation, and the potential need for multiple enteric incisions. Avoid the temptation to exteriorize intestinal loops that are plicated due to a linear foreign body, as this may lead to inadvertent perforation. Gently attempt to manipulate the aborad end of the object towards the stomach. If successful, such manipulation will reduce the tension in the plicated intestine. Next, carefully place gastric stay sutures and perform a gastrotomy. Do not attempt to exteriorize the stomach; use laparotomy sponges to help control possible contamination. Release the proximal fixation point of the linear object within the stomach. Carefully exteriorize the affected portion of the intestine and perform enterotomies at appropriate locations to remove the object in sections.

Serosal Patch Because of its ability to seal visceral perforations, the serosal patch has been described as a surgical parachute. Two primary indications for using a serosal patch are to reinforce a visceral incision line or to close intestinal perforations that cannot be closed with sutures. Serosal patches are stronger, more effective in infected environments or during malnutrition, and more versatile than multiple layers of greater omentum.

Reinforcement of visceral incisions (including biopsy sites) is important in septic or malnourished patients. Either condition can lead to impaired wound healing. The serosal patch reduces the incidence of visceral wound dehiscence.

A loop of intact jejunum is usually employed when placing a serosal patch. Place one row of 3-0 or 4-0 sutures circumferentially between the intact intestine and affected intestine. Place sutures 5 mm away from the visceral incision and 3 to 4 mm apart. Incorporate the submucosa of both the intact and affected intestine, but do not penetrate the intestinal lumen.

The serosal patch is beneficial either alone or with primary defect repair when used to cover visceral perforations or incisions. The technique is technically simple, versatile, and relatively efficient. A properly placed serosal patch will often eliminate the need for a second laparotomy in compromised patients.

40

Soft tissue surgery

References and Suggested Reading Brown DC. Small intestine. In Tobias KM and Johnston SA (eds): Veterinary Surgery: Small Animal. Saunders, an imprint of Elsevier, St. Louis, 2012, p 1513.

Kirby BM. Serosal patching. In Tobias KM and Johnston SA (eds): Veterinary Surgery: Small Animal. Saunders, an imprint of Elsevier, St. Louis, 2012, p 1412.

Soft tissue surgery

41

Intestinal Surgery II: resection and anastomosis, enteroplication, and intra-operative lavage Harry W. Boothe

Intestinal resection and anastomosis is a relatively commonly performed surgical procedure in small animals. Observing surgical principles and utilizing selected ancillary techniques help to reduce complications.

Ancillary techniques that help reduce complications of intestinal resection and anastomosis include enteroplication and intra-operative peritoneal lavage.

Intestinal Resection and Anastomosis Indications for intestinal resection and anastomosis include intussusception, neoplasia, focal necrosis (e.g., foreign body, volvulus, trauma), perforation(s) (due to a linear foreign body, gunshot wound, or penetrating abdominal injury) and focally infiltrative disease (e.g., pythiosis). Extent of the resection should be based on extent of the disease process and assessment of the viability of the affected intestine. Excision of the dilated portion of the intestine is usually not performed, because the dilatation resolves after correction of the obstruction.

Assess intestinal viability visually; such assessment is often used to determine extent of resection.

Criteria for assessing intestinal viability include presence of arterial pulsations, tissue color, appearance of blood from a partial-thickness test incision, wall texture and peristalsis. The single most reliable criterion for assessing intestinal viability is the presence of local arterial pulsations. Neoplastic and focally infiltrative lesions should be excised with wide margins of normal tissue. Plan the resection to preserve as much intestine as possible but also to avoid multiple anastomotic sites. Evisceration with self-inflicted intestinal trauma or mesenteric volvulus may necessitate massive resection and anastomosis and potentially result in short bowel syndrome.

Exteriorize and isolate the affected segment of intestine, and pack it off with moistened laparotomy sponges. Resection and anastomosis of the caudal duodenal flexure (duodenojejunal junction) and the ileocolic junction present additional challenges, in part, because of the short mesentery at these locations that tends to limit exteriorization of these segments. Presence of a linear foreign body with plicated intestine also presents challenges regarding exteriorization of intestine. Removal of the linear foreign body is indicated prior to the performance of a resection and anastomosis. Ligate the mesenteric vessels to the affected area, and incise the mesentery to preserve as much mesentery to make closure of the mesenteric defect easier. Occlude the intestinal segments atraumatically near the point of resection (assistant’s fingers are least traumatic; Doyen intestinal forceps are also acceptable). Excise the affected intestine using a scalpel blade. Orient incisions to leave the antimesenteric border shorter than the mesenteric border on the remaining intestine. Correct any luminal disparity by longitudinally incising the antimesenteric aspect of the smaller end. Use 3-0 or 4-0 synthetic absorbable suture (e.g., polydioxanone) with an appropriately-sized swaged-on taper needle (e.g., SH) to perform the anastomosis. Place the first suture at the mesenteric border and the second suture at the antimesenteric border. Leave these initial sutures long to act as stay sutures when manipulating the intestine. Place sutures 3 to 4 mm apart, 4 to 5 mm from the wound margin, and through the full thickness of the intestinal wall to complete the anastomosis. Check for integrity of the anastomotic line by injecting saline (8 to 10 ml in a 6 cm segment of occluded intestine) into the lumen of the occluded segment and observing for leaks. Place additional Auburn University, Auburn, AL, USA

42

Soft tissue surgery

sutures, if leaks are observed. Cover the anastomosis with omentum, and close the mesenteric defect with a continuous suture line, while carefully avoiding mesenteric vessels.

Enteroplication Enteroplication is a technique that is designed to promote the formation of controlled adhesions between adjacent loops of small intestine. Complications associated with enteroplication in small animals have been reported.

The primary indication for performing enteroplication is in concert with an intestinal resection and anastomosis, particularly when used to treat an intussusception. Other causes of intestinal obstruction that require intestinal resection and anastomosis also may be candidates for an enteroplication procedure. In short, any situation in which controlled adhesion formation between segments of small intestine is desired may be an indication for performing an enteroplication procedure.

The technique used for enteroplication involves the use of multiple intestinal wall sutures. Principles of performing an enteroplication include the need to free all adhesions prior to plication, to include essentially all of the small intestine in the plication, to position the small intestine in gentle long loops (approximately 12 to 16 cm long) to avoid severe angulation to the intestine and possible obstruction, and to position the anastomotic site in the middle of a loop. Strategically place simple interrupted sutures (e.g., 3-0 polydioxanone) near the antimesenteric borders of adjacent loops of small intestine. Depth of suture penetration should be adequate to incorporate the submucosa of each intestinal loop. Two or three sutures are placed between adjacent loops of intestine. Potential problems with enteroplication are the potential for fistula and abscess formation at suture penetration sites between adjacent loops of intestine and the potential for intestinal obstruction.

Enteroplication is a technique for producing controlled adhesions between adjacent loops of intestine, primarily associated with an intestinal resection and anastomosis. When properly performed, this technique should reduce the occurrence of intussusception following intestinal surgery and hence the need to re-explore postoperative patients.

Intra-operative Peritoneal Lavage Often after intestinal surgery, particularly intestinal resection and anastomosis, and prior to body wall closure, the abdomen should be lavaged. Peritoneal lavage using large volumes (1 to 3 L) of warm, isotonic solution is beneficial for several reasons. It facilitates aspiration of contaminants (e.g., tissue fragments, bacteria, blood clots, and fat) and helps to warm the patient (particularly smaller patients). Intra-operative peritoneal lavage is technically easy to perform, requiring only a fluid source, suction apparatus, tubing, and suction tip.

Fill the abdomen with warm, isotonic solution and gently manipulate the abdominal contents to facilitate retrieval of particulate material. Evacuate the fluid, and repeat this process until no appreciable particulate material remains. Completely evacuate the lavage fluid prior to closure, as residual saline solution will impair peritoneal cavity defense mechanisms. Heparin (100 IU/kg) may reduce the entrapment of bacteria by fibrin, with the net beneficial effect being an improved clearance of bacteria from the peritoneal cavity. For patients with gross intraperitoneal contamination, heparin may be added to the last container of isotonic solution prior to its placement and subsequent removal from the peritoneal cavity.

Soft tissue surgery

43

References and Suggested Reading Brown DC. Intestinal resection and anastomosis / enteroplication. In Tobias KM and Johnston SA (eds): Veterinary Surgery: Small Animal. Saunders, an imprint of Elsevier, St. Louis, 2012, pp. 1522 and 1528.

Applewhite AA, Hawthorne JC, Cornell KK. Complications of enteroplication for the prevention of intussusception recurrence in dogs: 35 cases (1989-1999). J Am Vet Med Assoc 2001;219: 1415-1418.

44

Soft tissue surgery

Surgery of the Spleen: splenic torsion, mass lesions, partial splenectomy, and complete splenectomy Harry W. Boothe

Surgical procedures performed on the spleen include biopsy, partial splenectomy, and total splenectomy. Techniques employed for each procedure varies with the clinical presentation and, to some degree, surgeon preference. Splenic disease represents an important source of morbidity and mortality in aging dogs.

While successful splenectomy is frequently accomplished in dogs and cats, postoperative complications affecting both patient morbidity and mortality still persist.

Anatomy and function of the spleen The spleen is suspended by the greater omentum and is attached to the greater curvature of the stomach by the gastrosplenic ligament. The left limb (lobe) of the pancreas is associated with the gastrosplenic attachments and should be located and preserved during splenectomy (particularly associated with splenic torsion). The blood supply of the spleen (splenic artery) enters the visceral surface at the hilus. The splenic artery usually arises from the celiac artery and divides into multiple smaller hilar branches before entering the spleen.

Veins exit the spleen, parallel the arteries and enter the portal vein. Dogs have a sinusoidal spleen, while the feline spleen is nonsinusoidal. While not essential for life, splenic functions include erythrocyte conditioning and maintenance, erythrocyte and platelet storage, extramedullary hematopoiesis, and filtration of circulating antigens and clearance of microorganisms.

Splenic biopsy Methods of sampling the spleen include needle biopsy under ultrasonic or direct visual (i.e., surgical) guidance, use of a skin biopsy punch, wedge resection and partial splenectomy. Use of a skin biopsy punch (e.g., 6 mm size) enables versatility in the sampling of splenic lesions. The defect is closed by placing a cruciate mattress suture in the splenic capsule and parenchyma. Peripheral splenic lesions can be sampled using the wedge resection technique. Full-thickness horizontal mattress sutures (e.g., 3-0 PDS) are placed through the splenic parenchyma to isolate the area of interest. Metzenbaum scissors are used to excise the splenic tissue distal to the sutures. This portion of the spleen is covered with greater omentum. A partial splenectomy results in larger splenic biopsy samples than the previous techniques. Determine the portion of the spleen to be resected and ligate and divide the hilar vessels supplying the portion of interest. Sharply divide the spleen along the line of demarcation created by the vascular ligations. Place a simple continuous suture line in the splenic capsule on the remaining portion of spleen. Alternatively, a stapling device (e.g., TA 55) may be used to provide hemostasis.

Cover the edge of the spleen with greater omentum.

Splenic torsion Torsion occurs when the spleen rotates around its vascular pedicle. Venous obstruction and subsequent splenomegaly result. This surgical condition is most commonly reported in large- or giant-breed dogs with Auburn University, Auburn, AL, USA

Soft tissue surgery

45

deep-chested conformation. This condition is most often seen as an isolated event; however, it may occasionally be seen in animals with gastric dilatation-volvulus. Two different clinical presentations have been described for dogs with splenic torsion: acute and chronic. Dogs with splenic torsion that present acutely often exhibit significant abdominal pain and collapse. Dogs that present less acutely exhibit nonspecific signs of intermittent abdominal pain, vomiting, anorexia, abdominal distention, and possibly polyuria and polydipsia. Hemoglobinuria may be noted on urinalysis in the chronically presenting dogs. Hematologic findings for dogs with splenic torsion frequently include leukocytosis, anemia and thrombocytopenia. Serum biochemical findings are often nonspecific.

Imaging modalities for diagnosing splenic torsion often includes abdominal radiography and ultrasonography.

Radiographic findings may include a mid-abdominal mass and loss of abdominal detail. Abdominal ultrasonography is an excellent diagnostic tool for dogs with suspected splenic torsion. Findings often include generalized splenomegaly, evidence of splenic infarction, a twisted splenic pedicle, and absence of blood flow through the splenic vessels on Doppler evaluation. Definitive diagnosis may be made on emergency exploratory laparotomy.

After a standard approach to the ventral abdomen, the enlarged, discolored, engorged spleen is evaluated. Total splenectomy is performed with the splenic pedicle in its twisted state. Prior to en masse ligation of the twisted pedicle, confirm the location of the left pancreatic lobe (limb). Use one or two large diameter suture material (e.g., #1 PDS) to ligate the entire splenic vascular pedicle. Remove the spleen from the surgical site and slowly untwist the pedicle. Closely observe the untwisted vascular pedicle for hemorrhage and place additional ligatures, as needed. Delayed hemorrhage is a relatively common postoperative complication after splenectomy to treat splenic torsion. Take care to assure that the vascular pedicle is not bleeding prior to closing the abdomen. Intraoperative peritoneal lavage is often performed due to the presence of a hemorrhagic effusion.

Splenic neoplasia Primary neoplasms of the spleen are relatively commonly encountered in dogs. Of splenic lesions in dogs, approximately 50% are likely to be neoplastic, while only approximately 37% of feline splenic lesions are neoplastic. Hemangiosarcoma is the most common neoplasm of the canine spleen. Other histological types encountered include leiomyosarcoma, liposarcoma and histiocytoma. Feline splenic tumors include lymphosarcoma and mast cell tumor. Non-neoplastic causes of splenomegaly (e.g., splenic hematoma) may mimic the clinical presentation of splenic neoplasia (e.g., hemoabdomen). Differentiation of these two very different problems requires histopathologic testing. Clinical signs exhibited by patients with splenic tumors are variable, but may include anorexia, vomiting, cardiac arrhythmias and collapse. Physical examination findings may include a palpable abdominal mass, abdominal pain, pale mucous membranes and a distended abdomen. Abdominal radiographs and ultrasound frequently demonstrate a definitive abdominal mass. Presurgical stabilization may be necessary prior to the surgical treatment of the patient with a splenic mass, particularly if the surgery is performed on an emergent basis.

An exploratory laparotomy is performed. Surgical goals include evaluation of extent of disease, removal of gross evidence of disease (especially splenic disease) and biopsy of appropriate tissues (e.g., liver and lymph node[s]). Complete splenectomy can be performed by ligation of individual hilar vessels or ligation of the major splenic vessels (including short gastric vessels). If the latter technique is used, preservation of the blood supply to the left lobe of the pancreas is verified. Greater omental adhesions to the spleen require additional ligation and transection. Location and extent of the splenic mass may complicate the ligation of individual hilar vessels. Hemostatic security is necessary, as coagulopathies may be coexistent.

46

Soft tissue surgery

Splenic trauma Blunt splenic trauma is most frequently associated with vehicular trauma, although other causes may include kicks from large animals or bite wounds. While hemorrhage secondary to splenic lacerations and blunt parenchymal lesions is not usually a major cause of morbidity in dogs and cats, trauma or laceration to major splenic vessels or traumatic splenic transection injuries can induce life-threatening hemorrhage. Surgical options for treating splenic trauma include using topical hemostatic agents, primary surgical repair (i.e., suturing defects) and partial or complete splenectomy.

References and Suggested Reading Richter MC. Spleen. In Tobias KM and Johnston SA (eds): Veterinary Surgery: Small Animal. Saunders, an imprint of Elsevier, St. Louis, 2012, p 1341.

Soft tissue surgery

47

Thoracic Surgery I: surgical approaches, thoracostomy tube placement, conditions of the thoracic wall Harry W. Boothe

Surgical Approaches Intercostal thoracotomy and median sternotomy are the two most commonly performed approaches in small animals. Be sure to prepare a large enough area to allow placement of a thoracostomy tube.

Intercostal Thoracotomy This is used to expose a specific region of a hemithorax. Good access to the pulmonary hilus, the heart, and some of the mediastinum and ipsilateral thoracic cavity results. While the third through the tenth spaces are accessible, the fourth through the sixth intercostal spaces are entered most frequently.

Use the lateral thoracic radiograph to help determine the appropriate intercostal space to incise.

Center the approach over the hilus of the lung not over the lesion (cranial lobe - 4th or 5th, middle lobe - 5th, caudal lobe - 6th intercostal space). Use a 4th intercostal thoracotomy incision to expose the heart in the dog.

Use the 8th intercostal space to expose the caudal esophagus or thoracic duct.

Incise the skin parallel to the ribs from just ventral to the costovertebral junction to just dorsal to the sternum. Incise the latissimus dorsi muscle with scissors parallel to the skin incision. Verify intercostal space identification by counting caudally from the first rib. Incise the serratus ventralis muscle parallel to its fibers.

Incise the intercostal muscles midway between ribs. Bluntly puncture the pleura to allow the lungs to fall away from the lateral thoracic wall before extending the intercostal incision with Mayo scissors. Insert rib retractors over laparotomy sponges to protect skin and muscle.

Place a thoracostomy tube as described below. Close the intercostal space by pre-placing heavy (usually 0 or #1 suture) absorbable sutures circumcostally. Close the serratus ventralis and scalenus muscles as a separate layer. Close the latissimus dorsi muscle separately while incorporating its fascia. Close the subcutaneous tissue and cutaneous trunci muscle together, and close the skin.

Median Sternotomy Use this approach when exploration of both sides of the thoracic cavity is desired. Structures in the dorsal thoracic cavity (e.g., pulmonary hilus) are more difficult to reach through this approach. Median sternotomy can be combined with a ventral midline celiotomy or a caudal cervical approach. Exposing cranial or caudal mediastinal masses and performing a more complete subtotal pericardiectomy is enhanced through a median sternotomy. Avoid incising the entire length of the sternum, as postoperative sternal instability and pain seem to be increased compared to leaving at least one sternebra intact at either end.

Incise the skin, subcutaneous tissues and pectoral muscles over the sternum with a scalpel. Cut the sternum on midline with an oscillating saw, taking care to limit penetration of the saw blade. Protect the tissues with moistened laparotomy sponges, and position retractors to achieve adequate visualization.

Auburn University, Auburn, AL, USA

48

Soft tissue surgery

Place a thoracostomy tube prior to closing the incision. Close the sternal incision by pre-placing stainless steel wire (approximately 20 gauge) in a figure-eight pattern to appose each incised sternebra. Close the pectoral muscles and subcutaneous tissues in separate layers. Close the skin in routine fashion.

Thoracostomy Tube Placement A thoracostomy tube may be placed either during thoracotomy or as a separate procedure. Place a thoracostomy tube before closing the thoracotomy incision. Place the tube so that its skin exit point and thoracic wall entry point are offset. Cut additional holes in the thoracostomy tube near its end. Do not position the thoracostomy tube in the primary incision. Match the size of the tube to the patient size and its intended use (tube size in patients with pleural effusions generally should be slightly larger than those in patients with pneumothorax). Plan to have the tube enter the thoracic wall two intercostal spaces caudal to the primary lateral thoracotomy incision. Tube placement during median sternotomy is more challenging, as tunneling of the tube can be more difficult. Position the fenestrated end of the thoracostomy tube at the level of the second sternebrae and ventrally. Connect the exterior of the thoracostomy tube to a three-way stopcock using an adaptor. Use suture to secure the tube to the skin using a friction suture pattern. Position a C-clamp on the tube below the three-way stopcock for added safety. Cover the thoracostomy tube with a bandage.

Commercially available chest tubes are easier to insert because they contain a metal stylet. Risk of injury to underlying tissues may be increased when thoracostomy tubes are placed as a separate procedure compared to placing them in conjunction with a thoracotomy. Create a small skin incision just larger than the tube diameter at the dorsal aspect of the caudal thorax (usually 9th to 11th intercostal space). Advance the tip of the tube subcutaneously about two intercostal spaces before inserting the tube into the pleural cavity. Use a controlled thrust to insert the end of the tube just through the chest wall. Remove the trocar, and advance the tube so that its end is level with the second intercostal space and ventrally positioned. Quickly attach an appropriately-sized adaptor and 3-way stopcock in the end of the tube. Place a friction suture to hold the tube in place securely. Evacuate the pleural cavity, and bandage the thoracostomy tube in place.

Conditions of the Thoracic Wall: trauma and neoplasia Rib fractures occur in small animals, particularly after blunt trauma. Most rib fractures are treated non-surgically with analgesics and bandage application. Penetrating thoracic wounds from dog fights often results in hidden trauma to underlying tissues. Many cases of penetrating thoracic wall trauma are treated non-surgically, in part, because of the potential for having severely traumatized deeper tissues which are ineffective for closure. A traumatic event that may require surgical intervention is flail chest. Flail chest occurs when several adjacent ribs are fractured in at least two places and results in an unstable chest wall segment. The unstable (flail) segment moves paradoxically compared to the rest of the thoracic wall (i.e., in on inspiration and out on expiration). Stabilization of the unstable portion of chest wall improves ventilation. Place percutaneous sutures around the ribs and attach them to an external fixation device that spans the traumatized area.

Surgical resection with wide margins of grossly normal tissue is the treatment of choice. Full thickness resection of multiple ribs may require surgical reconstruction of the thoracic/abdominal wall by using synthetic material (e.g., polypropylene mesh). With tumors of the caudal thoracic wall, the diaphragm can be advanced cranial to the resection site. Such advancement may offer more options for closure of the surgical site.

Soft tissue surgery

49

Position an appropriately-sized (slight larger than the defect) and shaped piece of polypropylene mesh to cover the defect. Suture the mesh to the edges of the defect, taking care to draw the mesh tightly across the defect. If the mesh is positioned over the thorax, place a thoracostomy tube, and cover the mesh with either thoracic wall musculature or an omental pedicle flap. Close the subcutaneous tissue and skin in a routine fashion.

References and Suggested Reading Hunt GB. Thoracic wall. In Tobias KM and Johnston SA (eds): Veterinary Surgery: Small Animal. Saunders, an imprint of Elsevier, St. Louis, 2012, p 1769.

Kolata RJ. Management of thoracic trauma. Vet Clin North Am Small Anim Pract 1981;11: 103.

50

Soft tissue surgery

Thoracic Surgery II: lung lobectomy, pyothorax and postoperative management Harry W. Boothe

Lung lobectomy Surgical removal of all or a portion of a lung lobe is performed with some frequency in the dog and cat. Indications for pulmonary lobectomy include pulmonary abscessation (often caused by foreign bodies, such as grass awns), lung lobe torsion, pulmonary blebs or bulla (as a cause of spontaneous pneumothorax) and neoplasia.

Partial Lobectomy Non-neoplastic conditions involving the distal aspect of a lung lobe, including pulmonary blebs and bullae, may be amenable to partial lobectomy. Stapling equipment (e.g., thoracoabdominal [TA] stapler) or suture techniques can be employed. Match the size of the stapling equipment (30 mm, 55 mm, or 90 mm) to the dimensions of the portion of lung lobe to be excised. Excise the portion of the lung lobe distal to the staples and observe the edge for evidence of air leakage or hemorrhage. Place simple interrupted sutures (3-0 to 5-0 synthetic absorbable suture material), as needed, to control air leaks. Suture techniques often involve placing a continuous overlapping pattern of synthetic absorbable suture material (3-0 or 4-0) proximal to the lesion to be excised. Be sure to select a suture that has a swaged-on needle with a diameter that closely matches that of the suture. After excision, suture the edge of the lung lobe in a simple continuous pattern using synthetic absorbable suture material (3-0 to 5-0). Observe for leaks and insert additional sutures, as needed.

Complete Lobectomy Surgical options for performing a complete lobectomy include individual ligation of components of the hilus (artery vein and bronchus), en masse ligation of the hilus with a single large suture, use of stapling equipment or combinations. When removing a twisted lung lobe, do not untwist the lobe prior to its removal.

An en masse ligation technique using larger suture diameter (0 or #1) is used. Once the involved lung lobe has been removed, additional ligatures (usually on the artery) may need to be placed if hemorrhage is noted once the pedicle untwists.

For the individual ligation technique, control the arterial supply to the lobe first. When removing lung lobes near the cranial aspect of the thorax (i.e., cranial or middle lobes), take care to preserve arterial supply to the more caudal lung lobes. The segmental pulmonary artery to the lobe is dorsal to the left bronchus and ventrolateral to the right bronchus. Isolate the segmental pulmonary artery and place 3 ligatures on the isolated segment. The middle ligature should be a transfixation ligature. Transect the artery between the distal two ligatures. Isolate the pulmonary veins (which are ventral to the bronchus) and double ligate them. Transect the veins between the ligatures. Ligate the bronchus (and the associated bronchial artery) with synthetic suture material. Place a clamp distal to the ligature and transect the bronchus just proximal to the clamp. Remove the lung lobe. Oversew the end of the bronchus with a simple continuous pattern of 4-0 synthetic absorbable suture material. Check the distal end of the bronchus for air leaks, and place additional sutures, as needed.

Auburn University, Auburn, AL, USA

Soft tissue surgery

51

Performing a complete lobectomy with stapling equipment is an acceptable alternative to the suturing technique. The equipment may be difficult to position, particularly in a small thorax, and its size should match that of the pedicle. Excise the lung lobe distal to the stapling device. Check the pedicle for leaks (air or blood), and place additional sutures, as needed.

Pyothorax Management Pyothorax, defined as suppurative inflammation of the pleural cavity, is a potentially recurrent condition resulting in systemic illness. Clinical signs of pyothorax often include dyspnea, tachypnea, anorexia, fever, and exercise intolerance. Diagnosis of pleural effusion is based on radiographic or ultrasonographic evaluation, while that of pyothorax is based on cytologic, microbiologic and Gram-stain evaluation. Treatment goals include improved ventilation and infection and recurrence control.

Sources of bacterial contamination include inhalation and migration of foreign bodies (especially grass awns), penetrating thoracic wounds, extension from bacterial pneumonia, esophageal perforations and hematogenous spread. Multiple microorganisms may be isolated from dogs with pyothorax, with anaerobic bacteria frequently encountered. Gram-positive filamentous bacteria (Nocardia or Actinomyces spp.) may be either isolated on culture or noted on Gram-stain evaluation.

Dogs with pyothorax are frequently managed both medically and surgically. Medical management involves use of appropriate antimicrobial(s), often for a minimum of 6 weeks. Antimicrobial selection should be based on culture and susceptibility testing results. Surgical management involves debridement of the thoracic cavity via thoracotomy, local management of the pleural cavity through use of thoracostomy tube(s), and local lavage of the pleural cavity using warmed PSS or LRS, possibly with heparin (100 IU/kg body weight) at least twice daily.

Long-term results of 46 dogs with pyothorax treated by one of three methods (thoracocentesis and systemic antimicrobials only; thoracostomy tube[s], pleural lavage, and systemic antimicrobials, or thoracotomy with debridement, pleural lavage, and systemic antimicrobials) and associated microbiologic findings will be presented.

Postoperative Considerations Postoperative analgesia should be initiated before recovery from anesthesia in thoracotomy patients.

Options include parenteral opioids, epidural opioids, local anesthetic blocks, and intra-pleural anesthetics.

Parenteral opioids are frequently administered as a continuous rate infusion (CRI). Local anesthetic use (bupivacaine at < 2 mg/kg in dogs or 1 mg/kg in cats) as both an intercostal nerve block and within the pleural cavity seems beneficial. Place and maintain a thoracostomy tube until it is no longer needed. Depending on the condition being treated, the tube can usually be removed within hours or days of surgery. Monitor patients closely in the postoperative period to verify that they are ventilating adequately. Oxygen supplementation in the immediate postoperative period is recommended. Such supplementation could be by nasal O2 or via an oxygen cage.

References and Suggested Reading Monnet E. Lungs - partial lobectomy and total lung lobectomy. In Tobias KM and Johnston SA (eds): Veterinary Surgery: Small Animal. Saunders, an imprint of Elsevier, St. Louis, 2012, p 1763.

Radlinsky MG. Thoracic cavity - pyothorax. In Tobias KM and Johnston SA (eds): Veterinary Surgery: Small Animal. Saunders, an imprint of Elsevier, St. Louis, 2012, p 1807.

Boothe HW, Howe LM, Boothe DM, et al. Evaluation of outcomes in dogs treated for pyothorax: 46 cases (1983-2001). J Am Vet Med Assoc 2010;236: 657.

Holtsinger RH, Ellison GW. Spontaneous pneumothorax. Compend Contin Educ Pract Vet 1995;17: 197.

52

Soft tissue surgery

Diaphragmatic Hernia Repair: presurgical, intra-operative, and postoperative considerations Harry W. Boothe

Presurgical Consideratioans Traumatic diaphragmatic hernia should be suspected in any animal with known or suspected trauma, recent or not, that is presented with dyspnea. Physical examination of a patient with traumatic diaphragmatic hernia of recent origin often reveals signs of shock. Treatment of shock, including use of intravenous fluids is generally the first therapeutic intervention. Thoracic auscultation of the animal with traumatic diaphragmatic hernia often reveals abnormal breath sounds and possibly other sounds (e.g., borborygmus) over at least part of the thorax. Heart sounds may be either louder or more muffled than normal, depending on the position of the heart and the presence of tissue interposed between the heart and ribs. Thoracic percussion may also reveal areas of reduced resonance. Abdominal palpation may accentuate the animal’s dyspnea and reveal an “empty” abdomen. Elevation of the animal’s forequarters may result in improved ventilation due to shifting of abdominal viscera back into the abdomen.

Radiology or ultrasonography often reveals loss of a distinct diaphragmatic line, increased pleural density and displacement of abdominal viscera. Gas within the displaced viscera may be noted. Pleural effusion (blood with recent trauma, or modified transudate with a more long-standing hernia) may also be noted. Pulmonary contusion is also very commonly noted in patients with recent trauma.

Presurgical considerations for the patient with traumatic diaphragmatic hernia include blood volume replacement and support, ventilatory support, possible antimicrobial use, and close observation. Repair of a traumatic diaphragmatic hernia is ideally delayed until patient stabilization is attempted; typically approximately 36 hours after recent injury. Intravenous fluid replacement may not be as aggressive as in other shock patients because of the risk of pulmonary edema. Volume of fluid replacement is dictated by cardiovascular parameters (e.g., capillary refill time, pulse quality, mucous membrane color, and central venous pressure) and respiratory parameters (e.g., ventilatory rate, auscultatory findings, and pulse oximetry). Ventilatory support, including housing the animal in a high oxygen environment and positioning the patient with the forequarters elevated is important prior to surgical repair. Removal of pleural effusion may also improve ventilation in selected cases.

Antimicrobials may be used perioperatively to prevent infection-related pulmonary problems. Every patient with traumatic diaphragmatic hernia needs close observation, since rapid changes in ventilatory function may occur. Patients not responding to presurgical management or deteriorating despite appropriate management should undergo surgery as soon as possible.

Anesthetic Considerations Anesthetizing the patient with traumatic diaphragmatic hernia presents certain challenges. The reduction in ventilatory reserves caused by the trauma and the presence of abdominal viscera within the thorax makes controlling patient ventilation throughout the anesthetic episode both necessary and critical. Specifically, the pre-induction administration of oxygen is beneficial, provided the patient tolerates the procedure without resistance. Rapid intravenous induction of anesthesia, maintenance of a patent airway through rapid, atraumatic Auburn University, Auburn, AL, USA

Soft tissue surgery

53

endotracheal intubation, assisted (or controlled) ventilation, and appropriate patient positioning are indicated in the traumatic diaphragmatic hernia patient. Severe hypoventilation resulting from inattentiveness to patient positioning and reliance on spontaneous patient ventilation can occur shortly after anesthetic induction.

Maintaining slight elevation of the patient’s forequarters during surgical preparation and surgery is also helpful.

Anesthetic induction using inhalation agents is not recommended because of the precarious ventilatory status of the patient.

Surgical Management After a standard preparation of the ventrum of the patient (extending from manubrium to the pubic pectin), the ventral abdomen is draped to expose the midline. A midline skin incision is made extending from the xiphoid process to caudal to the umbilicus. Controlled patient ventilation is continued, since communication between the pleural cavity and the atmosphere occurs on entry into the abdomen. Administration of an appropriate volume of intravenous fluids (e.g., 10 ml/kg/hr) and, particularly in long-standing hernia situations, an aqueous corticosteroid (e.g., 4 mg/kg dexamethasone or 30 mg/kg methylprednisolone) prior to the manipulation of abdominal viscera. Such pretreatment may reduce the incidence of re-expansion pulmonary edema after surgery.

Incise the abdominal wall on the midline, and excise the fat-filled falciform ligament. Extension of the abdominal wall incision paracostally along the affected side may be helpful, particularly when repairing defects in the dorsal diaphragm. Visibility of the diaphragmatic defect is enhanced by placing a pediatric Balfour retractor over the towel-protected abdominal incision. Remove abdominal or pleural fluid by suction. Carefully retract the abdominal viscera from the thorax using gentle traction. Delay final, definitive positioning of the viscera until the diaphragmatic defect is closed. Inspection of the lungs and pleural cavity is usually performed after the herniated contents have been retrieved from the pleural cavity. Avoid immediate re-inflation of remaining atelectatic areas of the lung.

Close the diaphragm using a simple continuous pattern of synthetic absorbable suture material (e.g., 2-0 polydioxanone). Close the least accessible part of the defect first, taking care to avoid traumatizing the aorta, caudal vena cava, hepatic veins or esophagus. Remove residual air from the pleural cavity either by thoracentesis performed through the diaphragm or by placing a thoracostomy tube. Explore the abdomen, with particular attention given to the previously displaced tissues. Repair lesions observed. Close the abdomen after definitive replacement of the abdominal viscera.

Postoperative Considerations Postoperative considerations include ventilatory support, analgesic administration and close observation.

Ventilatory support is continued until the patient is adequately ventilating spontaneously. Particular care is necessary when administering positive pressure ventilation during and after surgery, since trauma to the lungs from overzealous ventilation is a definite possibility. Re-expansion pulmonary edema following re-oxygenation of chronically collapsed lungs is a major cause of perioperative death, particularly in animals with long-standing diaphragmatic hernias. Reperfusion injury, with release of superoxide radicals which cannot be effectively scavenged, is thought to result in increased pulmonary capillary permeability and pulmonary edema. Spontaneous ventilation in the postoperative patient is assisted by maintaining the patient in a forequarters-elevated position and the appropriate use of analgesics. Nasal oxygen administration may also be beneficial.

54

Soft tissue surgery

Opioid analgesics have been shown to smooth the immediate postoperative recovery period and to assist ventilation. Close observation of the postoperative diaphragmatic repair patient is indicated to react appropriately to the patient’s changing status. Small feedings are generally offered on the first postoperative day. Limited patient activity is indicated at least until suture removal.

References and Suggested Reading Hunt GB and Johnson KA. Diaphragmatic hernias. In Tobias KM and Johnston SA (eds): Veterinary Surgery: Small Animal. Saunders, an imprint of Elsevier, St. Louis, 2012, p 1380.

Worth AJ, Machon RG. Traumatic diaphragmatic herniation: Pathophysiology and management. Compend Contin Educ Pract Vet 2005;27: 178.

Minihan AC, Berg J, Evans KL. Chronic diaphragmatic hernia in 34 dogs and 16 cats. J Am Anim Hosp Assoc 2004;40: 51.

Soft tissue surgery

55

Paraneoplastic syndrome พิสุทธิ์ เพ็ญสิทธิพร

Paraneoplastic syndrome (PNSs) คือกลุม่ อาการทีเ่ กิดมาจากการเป็นมะเร็ง ซึง่ ส่งผลท�ำให้โครงสร้างและการท�ำงาน ของอวัยวะ ในร่างกายเปลีย่ นแปลงในด้านลบ PNSs มักเกิดขึน้ กับโรคมะเร็งทีท่ ำ� การรักษาได้ไม่ประสบความส�ำเร็จ และมักเป็นสาเหตุ ที่ท�ำให้สัตว์เสียชีวิตจากการเกิดโรคมะเร็ง แบ่งออกเป็นกลุ่มอาการหลักได้ดังนี้ 1 Gastrointestinal symptom of cancer 1.1 Cancer Cachexia and Anorexia พบได้ในมะเร็งหลายชนิด 1.2 Protein-Losing enteropathy (PLE) PLE เกิดจาก mucosal erosion, ulceration, lymphatic obstruction ของล�ำไส้ ท�ำให้เกิด Hypoproteinemia 1.3 Gastroduodenal ulceration พบได้ใน Mast cell tumor เนื่องจากมีการหลัง Histamine ท�ำให้เกิดการกระ ตุ้น gastric H 2 receptor ส่งผลให้มีการเพิ่มขึ้นของ gastric acid secretion แก้ไขโดยใช้ยา H2 blockers นอกจากน้ียังพบได้ใน Gastrinoma ได้ด้วย 2 Endocrinologic symptom of cancer 2.1 Hypercalcemia พบได้บ่อยในสุนัขและแมว พบได้มากในราย Lymphosarcoma (LSA) โดยเฉพาะ cranial mediastinum type นอกจากนีย้ งั พบได้ใน anal sac aprocrine adenocarcinoma ,Thyroid carcinoma, Multiple myeloma, Bone tumor, Thymoma, Squamous cell carcinoma, Mammary gland carcinoma, adenocarcinoma, Parathyroid gland tumor (Elliott J. et al., 1991 and Weller RE, 1992) สาเหตุของ Hypercalcemia เกิดจาก parathomone (PTH) และ PTH related peptide ที่หลั่งออกมาจากเซลล์เนื้องอก , primary hyperparathyroidism, PGE,OAF(John WJ et al., 1997)) , lipemia, hemolysis, hypervitaminosis D, hypoadrenocorticism แคลเซียมในเลือดท�ำให้มกี ารลดลง ของ Renal blood Flow และ GRF เนื่องจากเกิด severe vasoconstriction ส่งผลท�ำให้เกิด polyuric และ polydypsic จนเกิดอาเจียนและมีสภาวะขาด น�้ำ ในกรณีที่มี calcium > 18 mg/dL ถือว่าเป็น severe hypercalcemia มักจะเกิดท้องผูก bradycardia, stupor และ coma การรักษา Hypercalcemia แบ่งออกเป็น 1 Mild hypercalcemia and Minimal clinical signs ใช้ 0.9% Nacl 2 Moderrate hypercalcemia and clinical signs ใช้ 0.9% Nacl (เพื่อเพิ่ม GRF และลดการดูดซึม calcium ที่ไต) Furosemide (1-4 mg/kg ทุกๆ 8-24 ชม IV ,PO) (ยับยั้งการดูดซึมของ calcium ที่ ascending loop of Henle) Prednisolone (1 mg/kg ทุกวัน เช้า/เย็น) (ยับยั้ง PGF, OAF, Vit D และลดการดูดซึม calcium ที่ล�ำไส้) 3 Severe hypercalcemia and Severe clinical signs ใช้ เหมือน Moderate hypercalcemia 2.2 Hypoglycemia คือการมีนำ�้ ตาลในเลือด < 65-70 mg/dl พบได้ในรายของ Insulinoma (beta – islet cell tumor) (Caywood DD et al., 1988)) และในกลุ่มที่เรียกว่า Non-islet cells tumor (สามารถ ผลิต ectopic hormone ส่งผลให้เกิด hypoglycemia ) ได้แก่ Hepatocellular carcinoma, LSA, Hemangiosarcoma, Leiomyosarcoma,Oral melanoma, Hepatoma, Plasma cell tumor, Multiple myeloma และ Salivary gland tumor (Boari A et al., 1992) Insulinoma ท� ำ ให้ เ กิ ด hypoglycemia จากการมี insulinในกระแสเลื อ ดเป็ น จ� ำ นวนมาก แต่ Non-islet cell tumor ท� ำ ให้ เ กิ ด สภาวะ hypoglycemia จากการน�ำกลูโคสไปใช้เป็นจ�ำ นวนมาก แต่มีการลดลงของขบวนการ hepatic glycogenolysis และ gluconeogenesis . Hypoglycemia สุนัขจะแสดงอาการ weakness ชักและ coma การรักษา Insulinoma คือ 1 ท�ำ partial pancreatectomy แต่อาจจะส่งผลท�ำให้ เกิด เบาหวาน และ pancreatitis ได้ 2 ให้ glucose ทางปาก และ ทางเส้นเลือด

โรงพยาบาลสัตว์ทองหล่อ

56

Oncology

2.3 Ectopic Adrenocorticotropic Hormone Syndrome พบได้ในราย primary lung tumors ท�ำให้มีการผลิด steroid จาก ต่อมหมวกไต ท�ำให้พบอาการที่คล้ายกับใน โรค Cushing (hyperadrenocorticism) 3 Hematologic Symptom of cancer 3.1 Hypergammaglobulinemia เกิดจากการที่มีการผลิด immunoglobulin เป็นปริมาณมาก ท�ำให้เกิด bleeding diathesis, ataxia, depression, seizure และ coma พบได้ใน multiple myeloma, Lymphoma 3.2 Anemia แบ่งได้เป็น 1 Anemia of chronic disease (ACD) พบในราย metastasis tumor เกิดจาก ความผิด ปกติของ iron storage และความผิดปกติของ ไขกระดูก 2 Immmune mediated hemolytic anemia (IMHA) 3 Blood loss anemia เช่นในราย Hemangiosarcoma 4 Microangiopathic hemolytic anemia (MAHA) เกิดจากการท�ำลายของผนังหลอด เลือด และ การรวมตัวของ fibrin สาเหตุหลักของ MAHA คือ DIC (disseminated intravascular coagulation) พบได้มากในราย Hemangiosarcoma 3.3 Erythrocytosis พบได้ในราย renal tumor ซึ่งท�ำให้มีการผลิต erythropoietin เป็นจ�ำนวนมาก นอกจากนี้ยังพบ ได้ในราย lymphoma, liver tumor, nasal fibrosarcoma, และ CTVT 3.4 Neutrophillic Leucocytosis พบได้ในราย Lymphoma, renal carcinoma 3.5 Thrombocytopenia เกิดจากมีการท�ำลายมาก การสร้างน้อยลงของเกร็ดเลือด พบได้ใน Lymphoma, Mast cell tumor และ Hemangiosarcoma 3.6 Coagulopathies and Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) จะพบ thrombocytopenia, platelet dysfunction และ prolong APTT ) พบได้ใน Lymphoma, Mast cell tumor, Hemangiosarcoma, Inflammatory mammary gland carcinoma, Thyroid carcinoma และ Intra abdominal carcinoma (Feldman BF et al., 1981) (Susaneck SJ et al.,1983) 4 Cutaneous symptom of cancer 4.1 Alopecia พบได้ในราย Pancreatic carcinoma ในแมว 4.2 Cutaneous Flushing คือ จะพบว่าผิวหนังมีสีแดง เกิดจากมีการเปลี่ยนแปลของหลอดเลือดที่ผิวหนัง พบได้ในราย Mast cell tumor Pheochromacytoma 4.3 Nodular Dermatofibrosis จะพบก้อนนูนที่ผิวหนังกระจายทั่วตัว (เท้า หัว และล�ำตัว) พบได้บ่อยในสุนัขพันธุ์ German shepherd ที่มีปัญหา renal cystadenoma /cystadenocarcinoma นอกจากนี้ยังพบได้ในราย Uterine leiomyoma 4.4 Cutaneous necrosis of the hind feet พบในราย Lymphoma (แมว) 4.5 Pemphigus Vulgaris พบในราย Lymphoma (สุนัข, ม้า)

leukemia

5 Renal Symptom of cancer Glomerulonephritis /Nephrotic syndrome พบได้ในราย Multiple myeloma , Lymphoma และ Lymphocytic

6 Neurologic Symptom of cancer 6.1 Myasthenia Gravis เกิดจาก immune mediated (acquired และ congenital) บริเวณ neuromascular junction ส่งผลท�ำให้เกิด muscular weakness , exercise intolerance , regurgitation, megaesophagus และ aspiration pneumonia พบได้ในราย Thymoma ,Osteosarcoma , Cholangiocellular carcinoma (Klebanow ER.,1992)) 6.2 Peripheral Neuropathy เกิดจาก nerve fiber มี demyelination, remyelination และ necrosis ส่งผลท�ำให้ เกิดมีพฤติกรรมเปลี่ยน ไม่มี reflex ขา มีการลดลงของ muscular tone, weakness, paralysis และ neuromascular atrophy พบได้ในราย Insulinoma, Bronchogenic carcinoma, Mammary adenocarcinaoma, Malignant melanoma, Osteosarcoma, Thyroid carcinoma, Mast cell tumor, Leiomyosarcoma และ Hemangiosarcoma Oncology

57

7 Miscellaneous Symptom of cancer 7.1 Hypertrophic Osteopathy พบลักษณะ periosteal proliferation ที่กระดูก เช่น กระดูก radius พบได้ในสุนัข ในราย Primary lung tumor, Metastatic tumor ไปที่ปอด , Esophageal tumor , Neuroblastoma และ Renal papillary carcinoma ในแมว 7.2 Fever เกิดขึน้ ได้ในเนือ้ งอกมะเร็งหลายชนิด เกิดจากการทีเ่ ซลล์มะเร็งมีการผลิต cytokines (IL-1, IL-6, TNF-alpha, interferon) ซึ่งส่งผลท�ำให้มีการผลิต febril promoting prostaglandins เอกสารอ้างอิง Boari A, Venturoli M, Minuto F.,1992. Non-islet cell tumor hypoglycemia in a dog associated with high levels of insulin-like growth factor II. XVII World Small Animal Veterinary Association Proceeding, p 678-679.

Caywood DD, Klausner JS, O’Leary TP, et al.,1988. Pancreatic insulin secreting neoplasm : Clinical diagnostic and prognostic features in 73 dogs. J Am Anim Hosp Assoc . 24: 577-584.

Elliot J, Dobson JM, Dunn JK et al., 1991. Hypercalcemia in the dog. A study of 40 cases. J small Anim Pract 32: 564-571.

Feldman BF, Madewell BR, O’Neil S.,1981. Disseminated intravascular coagulation: Anti-thrombin,plasminogen, and coagulation abnormalities in 41 dogs. J Am Vet Med Assoc 179 : 151-154.

John WJ, Patchell RA, Foon KA., 1997. Paraneoplastic syndrome. Cancer : Principles and Practice of oncology . Philadelphia.

Lippincott-Raven. P 2397-2422.

Klebanow ER.,1992. Thymoma and acquired myasthenia gravis in the dog : A case report and review of 13 additional cases. J Am Anim Hosp Assoc 28:63-69.

Susaneck SJ, Allen TA, Hoopes J., 1983. Inflammatory mammary carcinoma in the dog. J Am Anim Hosp Assoc 19:971-976.

Weller RE, Hoffman WE ., 1992. Renal function in dogs with lymphosarcoma and associated hypercalcemia. J Small Anim Pract 33: 61-66.

58

Oncology

Chemotherapy: an update ศรัญญา พัวพลเทพ

การใช้ยาเคมีบ�ำบัดรักษาส�ำหรับโรคมะเร็งจัดเป็นแนวทางมาตรฐานแนวทางหนึ่งของการรักษาโรคมะเร็งในสัตว์ นอก เหนือจากวิธีการทางด้านศัลยกรรม และการใช้รังสีรักษา ซึ่งการใช้ยาเคมีบ�ำบัดนั้นหมายถึง การให้ยาที่มีผลขัดขวางกระบวนการ เจริญเติบโตของเซลล์ในวงจรชีพแล้วท�ำให้เซลล์มะเร็งหยุดการเจริญและตายลงในที่สุด ทั้งนี้การน�ำยาเคมีบ�ำบัดมาใช้เพื่อการรักษา มะเร็งนั้นสามารถน�ำมาใช้ทั้งเพื่อเป็นการรักษาหลักหรือการรักษาเสริมร่วมกับแนวทางการรักษาอื่นก็ได้ ข้อบ่งใช้ของการให้ยาเคมีบ�ำบัดรักษา  ให้เพือ่ รักษากลุม่ โรคมะเร็งทีม่ แี นวโน้มตอบสนองต่อยาเคมีบำ� บัดสูง เช่น มะเร็งกลุม่ haematopoetic malignancies (lymphoma, leukaemia, multiple myeloma) และ transmissible venereal tumor (TVT)  ให้ภายหลังจากการผ่าตัดมะเร็งเพือ่ ลดmicrometastasisส�ำหรับมะเร็งบางชนิดทีม่ แี นวโน้มแพร่กระจายไปยังต�ำแหน่ง อื่นได้สูง เช่น มะเร็งกระดูก (osteosarcoma) ซึ่งรูปแบบการใช้เคมีบ�ำบัดรักษาในลักษณะนี้เรียกว่า adjuvant therapy  ให้ก่อนการผ่าตัดเพื่อลดขนาดของมะเร็งหรือที่เรียกว่า neoadjuvant therapy  ให้เพื่อกระตุ้นให้เซลล์มะเร็งมีความไวต่อรังสีรักษา ท�ำให้เซลล์มะเร็งถูกท�ำลายด้วยรังสีได้มากยิ่งขึ้น  ให้เพื่อพัฒนาคุณภาพชีวิต โดยการลดขนาดหรือควบคุมการแพร่กระจายของเซลล์มะเร็ง บรรเทาการเจ็บปวดซึ่งเกิด ขึ้นจากขนาดของก้อนมะเร็ง ยาเคมีบ�ำบัดแบ่งตามกลไกการออกฤทธิได้เป็นกลุ่มต่างๆ ดังนี้  ยากลุ่ม alkylating agent เช่น cyclophosphamide cisplatin carboplatin chlorambucil lomustine (CCNU) และ busulphan ยาในกลุม่ นีอ้ อกฤทธิต์ อ่ ทุกระยะในวงจรชีพของเซลล์อย่างไม่จำ� เพาะ (cell cycle-nonspecific) โดยมีกลไกการออกฤทธิ์ จากการสร้างทางเชื่อม (cross-link) โดยหมู่ alkyl ทั้งภายในและระหว่างสายของ DNA และ RNA ท�ำให้เซลล์ไม่สามารถสังเคราะห์ DNA ได้ตามปกติ มีผลท�ำให้การแบ่งตัวของเซลล์มะเร็งถูกยับยั้ง  ยากลุ่ม antimetabolites เช่น 5-fluorouracil methotrexate cytosine arabinoside ยากลุ่มนี้ออกฤทธิอย่างจ�ำเพาะต่อระยะ S (S phase) ซึ่งเป็นระยะที่มีการสังเคราะห์ DNA ในวงจรชีพของเซลล์ ได้แก่ ยาที่มีโครงสร้างเป็นอนุพันธ์ (analog) กับสารที่จ�ำเป็นต่อการเจริญของเซลล์ เช่น อนุพันธ์ของ folic acid purine หรือ pyrimidine ท�ำให้ยามีรบกวนการสังเคราะห์ DNA และ RNA  ยากลุม่ anti-tumor antibiotics เช่น doxorubicin mitoxantrone actinomycin D bleomycin และ epirubicin ยาในกลุ่มนี้ ยกเว้น bleomycin ออกฤทธิต่อทุกระยะในวงจรชีพของเซลล์อย่างไม่จ�ำเพาะ (cell cycle-nonspecific) โดยมีกลไกการออกฤทธิ์หลักเกี่ยวข้องกับการท�ำให้เกิด DNA intercalation ขัดขวางการสังเคราะห์ DNA และ RNA  ยากลุ่ม mitotic inhibitors เช่น vincristine vinblastine vinorelbine และ paclitaxel ยาออกฤทธิ์ต่อระยะM (M phase) ซึ่งเป็นระยะที่เซลล์มีการแบ่งตัวแบบไมโตซิสในวงจรชีพอย่างจ�ำเพาะ โดยยาจะเข้า จับกับ microtubular protein ภายในเซลล์ ขัดขวางกระบวนการไมโตซิส และท�ำให้เซลล์หยุดการเจริญเติบโต  ยากลุ่มเบ็ดเตล็ดเช่น L-asparaginase procarbazine ยาในกลุ่มนี้เช่น asparaginase เป็นเอนไซม์ที่เร่งปฏิกิริยา hydrolysis ในการเปลี่ยน asparagines ซึ่งเป็นสารที่จ�ำเป็น

ภาควิชาเภสัชวิทยา คณะสัตวแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเกษตรศาสตร์

Oncology

59

ส�ำหรับการสร้างโปรตีนของเซลล์มะเร็งและเซลล์ไม่สามารถสังเคราะห์เองได้ ไปเป็น aspartic acid ส่งผลให้เซลล์มะเร็งหยุดการ เจริญเติบโต แม้ว่ายาเคมีบ�ำบัดจะเป็นหนึ่งในแนวทางการรักษามาตรฐาน แต่เนื่องจากยาท�ำลายทั้งเซลล์มะเร็งและเซลล์ปกติ ส่งผล ให้เกิดอาการไม่พงึ ประสงค์จากการได้รบั ยา ตลอดจนการตอบสนองของเซลล์มะเร็งบางชนิดต่อยามีขอ้ จ�ำกัด ท�ำให้พยากรณ์การตอบ สนองภายหลังการรักษาด้วยเคมีบำ� บัดได้ยาก อีกทัง้ เซลล์มะเร็งส่วนใหญ่มแี นวโน้มจะตอบสนองต่อเคมีบำ� บัดในช่วงสัน้ ๆ แล้วเกิดการ ดือ้ ต่อยาขึน้ ในภายหลังเป็นเหตุให้เกิดการพัฒนาการผลิตยาเพือ่ ให้ได้ยาทีม่ คี วามจ�ำเพาะในการท�ำลายเซลล์มะเร็ง เพิม่ ประสิทธิภาพ การออกฤทธิของยาให้มากขึ้น และเพื่อลดทอนความเป็นพิษและผลข้างเคียงของยาเคมีบ�ำบัดให้ลดลง จึงท�ำให้ในปัจจุบันมียาเคมี บ�ำบัดรูปแบบใหม่ ตลอดจนยากลุ่มใหม่ที่มีผลต่อเซลล์มะเร็งด้วยกลไกที่แตกต่างจากการออกฤทธิ์ของยาเคมีบ�ำบัดเดิม ซึ่งวิทยาการ ดังกล่าวประกอบด้วย การพัฒนานวัตกรรมด้านการน�ำส่งยา  การน�ำส่งยาด้วยเทคโนโลยีการเอนแคปซูเลท หมายถึง การน�ำส่งยาด้วยกระบวนการเคลือบหรือหุม้ ตัวยาออกฤทธิด์ ว้ ย สารสื่อบางชนิด ทั้งนี้เพื่อควบคุมอัตราการปลดปล่อยสารเคมีออกฤทธิภายในร่างกาย ซึ่งเป็นเทคโนโลยีที่มีการใช้อย่างแพร่หลายใน อุตสาหกรรมการผลิตยา ส�ำหรับยาเคมีบำ� บัดทีม่ กี ารน�ำเทคโนโลยีการผลิตนีม้ าปรับใช้ได้แก่ liposomeencapsulated doxorubicin (Doxil®, Caelyx®) โดยใช้ liposome ซึ่งเป็น phospholipid bilayer หุ้มตัวยา doxorubicin เพื่อให้อัตราการปล่อยยามีความ สม�่ำเสมอ ส่งผลให้ระดับของยาในกระแสเลือดมีความคงตัว และท�ำให้มีการสะสมของยาในเนื้อเยื่อที่มีการเพิ่มขึ้นของ vascular permeability เช่น บริเวณเนื้อเยื่อที่มีเซลล์มะเร็ง นอกจากนี้ความเป็นพิษของยาที่เกิดขึ้นยังมีความแตกต่างจากความเป็นพิษของ ยา Doxorubicin เดิม โดยความเป็นพิษของยาจะเกิดกับเยื่อบุและผิวหนัง (mucocutaneous toxicities) เป็นหลัก ขณะที่ความ เสี่ยงต่อการเกิดพิษต่อไขกระดูกและหัวใจนั้นลดลงอย่างมีนัยส�ำคัญ การพัฒนายารักษาแบบมุ่งเป้า (molecular targeted therapy) ยาในกลุ่มนี้ได้ถูกพัฒนาขึ้นจากข้อมูลการศึกษาวิจัยระดับโมเลกุลที่เกี่ยวข้องกับกระบวนการเกิด การเจริญเติบโต การ เพิ่มจ�ำนวนและแพร่กระจายตลอดจนการคงอยู่ของเซลล์มะเร็ง โดยยามุ่งเน้นการท�ำงานไปที่โมเลกุลเป้าหมายที่เกี่ยวข้องกับการส่ง สัญญาณในระดับเซลล์ ซึง่ จะท�ำให้ยามีการเลือกออกฤทธิ์ (selectivity) และมีความจ�ำเพาะในการออกฤทธิต์ อ่ กลุม่ เซลล์ (specificity) เพิม่ มากยิง่ ขึน้ ท�ำให้ผลในการต้านมะเร็งมีสงู ขณะทีผ่ ลข้างเคียงภายหลังได้รบั ยาลดลง ซึง่ วิทยาการของการรักษาโรคมะเร็งด้วยยาก ลุ่มดังกล่าวนี้มีการศึกษาอย่างกว้างขวาง และมีบทบาททางการแพทย์ต่อการรักษามะเร็งในปัจจุบัน ขณะที่ในทางสัตวแพทย์เอง ยา ในกลุ่มนี้ยังคงเป็นยาใหม่ที่เริ่มมีการน�ำมาใช้ และยังคงอยู่ในระหว่างการศึกษาวิจัยหาข้อมูลเพิ่มเติมในด้านต่างๆ ให้มีมากยิ่งขึ้น  หลักการท�ำงานของยารักษาแบบมุ่งเป้า จากข้อมูลด้านอณูวินิจฉัยท�ำให้ทราบว่า เซลล์มะเร็งเกิดขึ้น มีการเจริญเติบโตและคงอยู่ ภายใต้การควบคุมส�ำคัญผ่าน ขบวนการส่งต่อสัญญาณ (signal transduction) ภายในเซลล์ โดยมี tyrosine kinases ซึง่ เป็นกลุม่ ของ cellular signaling protein ท�ำหน้าทีห่ ลักในการควบคุมกระบวนการทีเ่ กิดขึน้ ซึง่ โครงสร้างของ tyrosine kinase receptor จะประกอบด้วยส่วนของของโปรตีน ที่ฝังตัวอยู่ระหว่างเยื่อหุ้มเซลล์ และส่วนที่เรียกว่า domain ซึ่งเป็นเอนไซม์ที่อยู่ภายในไซโตพลาสม การเข้าจับของสัญญาณโมเลกุล จากภายนอกกับส่วนของโปรตีน receptor ที่เยื่อหุ้มเซลล์จะเป็นตัวกระตุ้นให้เกิดกระบวนการเติมหมู่ฟอสเฟต (phosphorylation) ที่ tyrosine residue ของแต่ละ domain และเป็นจุดเริม่ ต้นของกลไกการถ่ายทอดสัญญาณภายในเซลล์ตอ่ ไป ตัวอย่างของ tyrosine kinases receptor ที่ส�ำคัญเช่น Epithelial growth factor receptors (EGFR) family, Kit, Vascular endothelial growth factor receptor (VEGFR) และ Platelet-derived growth factor receptor (PDGFR) เป็นต้น ส�ำหรับยาในกลุม่ targeted therapy ทีม่ ขี อ้ มูลการศึกษาและน�ำมาใช้ในทางสัตวแพทย์นนั้ จัดอยูใ่ นกลุม่ ของสารโมเลกุล ขนาดเล็ก(small molecule tyrosine kinase inhibitor) ทีอ่ อกฤทธิจบั และปิดกัน้ receptor ของ tyrosine kinases ยับยัง้ การขนส่ง สัญญาณภายในเซลล์มะเร็ง ท�ำให้ไม่มีการกระตุ้นขบวนการที่เกี่ยวข้องกับการเกิดและเจริญเติบโตของเซลล์มะเร็ง ซึ่งยาดังกล่าวนี้ ประกอบด้วย

60

Oncology

Toceranib phosphate (Palladia®, SU11654) โมเลกุลเป้าหมายของยาได้แก่ VEGR PDGFR และ Kit ท�ำให้ยามีผลยับยั้งการเจริญของมะเร็งโดยตรง ร่วมกับยับยั้งการ เจริญของหลอดเลือด (antiangiogenesis) ส�ำหรับมะเร็งกลุม่ ทีม่ กี ารศึกษาถึงประสิทธิภาพการรักษาด้วยยานี้ ได้แก่ mast cell tumor (MCT) sarcoma carcinomas melanoma และ myeloma แต่พบว่าการตอบสนองต่อยาเกิดขึ้นกับมะเร็งชนิด MCT เป็นหลัก Masitinib (Kinavet®) โมเลกุลเป้าหมายของยาคือ Kit และ อาจมีผลต่อ PDGFR ร่วมด้วยจากการศึกษาผลของยาต่อมะเร็งชนิด MCT grade II และ III พบว่า ยามีผลยืดระยะเวลาการ progression ของโรคแม้ว่าจะไม่มีผลต่อการตอบสนองในภาพรวมอย่างมีนัยส�ำคัญ Imatinibmesylate (Gleevec®) โมเลกุลเป้าหมายคือ Kit และ PDGFR โดยมีรายงานการศึกษาผลของยานี้ต่อมะเร็งชนิด MCT ในสุนัข และ Sarcoma (vaccine-associated sarcoma) ในแมว เอกสารอ้างอิง Arora A, Scholar EM. Role of tyrosine kinase inhibitors in cancer therapy. J PharmacolExp Ther.2005; 315(3): 971-979.

Chun R, Garrett L, MacEwen EG. Cancer chemotherapy. In:Small Animal Clinical Oncology 3rd edition, in Withrow SJ (eds), Philadelphia, W.B. Saunders Company, 2001, 92-118.

Gabizon AA. Pegylated liposomal doxorubicin: metamorphosis of an old drug into a new form of chemotherapy. Cancer invest.2001; 19(4): 424-36.

London CA. Tyrosine kinase inhibitors in veterinary medicine. TopCompanionAnim Med. 2009; 24(3): 106-112.

Theodoulou M, Hudis C. Cardiac profiles of liposomal anthracycline: greater cardiac safety versus conventional doxorubicin? Cancer.

2004; 100: 2052-2065.

Wilson H, Barton W. Chemotherapy. In: Small Animal Clinical Pharmacology and Therapeutics, 2nd edition, in Boothe DM (ed), St. Louis, Elsevier Saunders, 2012, pp 1210-1235.

Oncology

61

Oral masses in dogs: worried and frightened สุณี คุณากรสวัสดิ์

Oral cavity tumors จัดเป็นเนื้องอกที่พบได้ในสุนัข โดยพบรองจากเนื้องอกที่ผิวหนังและเนื้อเยื่ออ่อน (skin and soft tissues) เนื้องอกที่เต้านม (mammary gland tumors) และเนื้องอกของเซลล์ต้นก�ำเนิดเม็ดเลือด (haematopoietic tumors) อาการที่พบได้ในสัตว์ที่ป่วยด้วยเนื้องอกที่ oral cavity และ oropharynx คือ dysphagia halitosis excessive salivation purulent / blood stained saliva oral hemorrhage displacement or loss of teeth facial swelling เป็นต้น เนื้องอกของ oropharynx จะรวมถึง gingiva oral soft tissue dental structures และ alveolar bone ระดับความรุนแรงของเนื้องอก เริ่ม จาก benign ‘epulides’ ไปจนถึง more aggressive squamous cell carcinoma, fibrosarcoma และ highly malignant melanoma (Morrison and Dobson, 2001) การให้การรักษา:- การท�ำศัลยกรรม surgical resection เป็นวิธีการรักษาที่ค่อนข้างมีประสิทธิภาพต่อการรักษา oral tumors โดยจะให้ผลการรักษาที่ดีมากยิ่งขึ้น ถ้าสามารถผ่าตัดก�ำจัดเนื้องอกออกได้เป็นขอบเขตที่กว้างเพียงพอ เทคนิคการผ่าตัดที่ แนะน�ำให้ใช้ได้แก่ mandibulectomy และ maxillectomy ซึ่งจัดเป็น aggressive therapy (Withrow and Holmberg 1983; White et.al., 1985) โดยควรตัดให้ขอบเขตห่างจากขอบของวิการ 1-2 เซนติเมตร ซึ่งการรักษาด้วยการท�ำศัลยกรรมนี้ค่อนข้างได้ ผลดีในกลุ่มของ basal cell carcinoma squamous cell carcinoma and low grade fibrosarcoma ส่วนการบ�ำบัดด้วยความ เย็นจัด (cryotherapy) มีขอ้ จ�ำกัดส�ำหรับการรักษามะเร็งทีช่ อ่ งปาก เพราะไม่สามารถทีจ่ ะก�ำจัดเซลล์มะเร็งออกได้กว้างเพียงพอ โดย เฉพาะในกรณีทมี่ กี ารลุกลามลึกเข้าไปทีก่ ระดูก ท�ำให้มโี อกาสเสีย่ งสูงต่อการกลับเกิดซ�ำ้ ของมะเร็ง แต่อาจใช้เพือ่ ช่วยเป็น palliative treatment ในกรณีที่ยังไม่สามารถหรือไม่สามารถให้รักษาด้วยการท�ำ aggressive therapy การใช้รังสีรักษา:- ข้อดีของการใช้รังสีรักษา คือ สามารถให้รังสีรักษาในขอบเขตกว้างรวมไปถึงเนื้อเยื่อที่อยู่รอบๆ วิการ ในขณะที่การท�ำศัลยกรรมไม่สามารถครอบคลุมได้ การใช้ high energy megavoltage radiation สามารถทะลุผ่านเข้าถึงกระดูก ได้ ทั้งยังอาจครอบคลุมเข้าไปในส่วนของต่อมน�้ำเหลืองด้วย ดังนั้นข้อบ่งชี้ที่ส�ำคัญของการใช้รังสีรักษามะเร็งที่ช่องปาก คือ การใช้ รักษาในต�ำแหน่งที่มีการลุกลามท�ำให้การท�ำศัลยกรรมเข้าไปไม่ถึงและไม่สามารถตัดออกได้ การใช้เคมีบ�ำบัดรักษา:- ยังไม่พบข้อบ่งใช้ได้ผลอย่างชัดเจนในการรักษา ยกเว้นในกรณีของ mucocutaneous forms ของ lymphoma References Morrison J and Dobson J. Head and neck: Small animal oncology, in Morrison J (eds). Oxford, Blackwell Sciences Ltd. 2001, pp 94-124) White RAS, Gorman NT, Watkins SB, Brearely MJ. The surgical management of bone involved oral tumors in the dog. J Small Anim Pract 1985;26:693-708 Withrow SJ, Hoimberg DL. Mandibulectomy in the treatment of oral cancer. J Am Anim Hosp Assoc 1983;19:273-286

ภาควิชาเวชศาสตร์คลินิกสัตว์เลี้ยง คณะสัตวแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเกษตรศาสตร์

62

Oncology

FAQs corneal disease in dogs and cats Steven R. Hollingsworth

1. What are possible causes for corneal edema and how can I tell the difference?

Corneal (stromal) edema is usually evident as a “cobblestone, cloud-like” pattern. Corneal edema represents dysfunction of one or both of the cell layers responsible for corneal deturgescence (the epithelium or endothelium). Application of fluorescein stain and careful attention to the severity and area of edema will assist in differentiating which cell layer is dysfunctional.

Epithelial loss (corneal ulceration) produces more focal and milder edema in close spatial association with a fluorescein-positive area of cornea. Endothelial decompensation tends to produce more severe and diffuse corneal edema because endothelium has the more important role in maintaining deturgescence. Endothelial dysfunction may occur as a primary event, especially in dogs (corneal endothelial dystrophy). Unless ulceration occurs secondary to corneal bullae (blister) formation, these primary endothelial diseases are characteristically non-painful. Secondary endothelial decompensation occurs in dogs and cats with uveitis, glaucoma, anterior lens luxation, (or rarely scleritis) and is associated with ocular pain, inflammation, and other specific abnormalities.

2. How do I decide why a cornea is vascularized? How can the appearance of corneal vascularization give me hints about the underlying problem?

Corneal Vascularization

Superficial (“Trees”)

Deep (“Hedges”)

Insufficient Corneal Protection

Excessive Corneal Irritation

Lagophthalmos Macropalpebral fissure Facial nerve paralysis Trigeminal nerve paralysis Ectropion KCS Qualitati ve tear deficiencies

FHV-1 Entropion Distichiasis Ectopic cilia Trichiasis Foreign bodies Lid tumors Blepharitis

Deep keratitis Uveitis Glaucoma

Check: Corneal reflex Palpebral reflex Lid closure when asleep STT

Thorough palpebral exam with magnification

Thorough corneal exam Assess IOP Check for aqueous flare

Pathogenesis of corneal vascularization

Corneal vascularization is a non-specific indication of chronic inflammatory disease, however distribution of corneal blood vessels provides valuable information regarding location and depth of the inciting cause. Differentiation of deep from superficial corneal vascularization is therefore critical for selection of further diagnostic steps and for differentiation of visionthreatening intraocular disease from irritating surface ocular disease.

Superficial corneal vessels arise from the conjunctiva at the limbus. They tend to be fine, branch dichotomous¬ly to form “treeshaped” patterns on the cornea, and can be seen crossing the limbus. Superficial vessels reflect surface ocular disease due to inadequate protection or excessive frictional irritation of the corneal surface.

Diplomate, American College of Veterinary Ophthalmologists, Department of Surgical and Radiological Sciences, School of Veterinary Medicine, University of California, Davis

Opthalomology

63

Deep corneal vessels arise from perilimbal ciliary and scleral vessels and tend to be darker, shorter, straighter, and to not branch. They cannot be seen crossing the limbus, but instead arise from under the scleral shelf. They form a “hedge-shaped” pattern on the cornea. They are characteristic of serious, vision-threatening disease such as deep keratitis, uveitis, or glaucoma.

3. What is the difference between uncomplicated and complicated corneal ulcers? How can I clinically differentiate the two? How should I approach an ulcer that hasn’t healed in a week?

The following decision tree should be followed for all corneal ulcers: Corneal ulcer

+/- Signs of complication

Uncomplicated Prevent complication

Complicated Determine cause of complication

Address cause of complication Signs of complication include: 1) significant or increasing stromal loss, non-specific 2) presence of a stromal cellular infiltrate, specific 3) change in stromal character (i.e.-melting), specific 4) significant corneal vascularization, non-specific 5) hasn’t healed in a week, non-specific Presence of any one of these signs is all that is necessary for it to be classified as complicated.

Uncomplicated ulcers are relatively straightforward to manage with topical broad-spectrum antibiotics (usually triple antibiotic) and atropine.

When a superficial ulcer doesn’t heal in 7 days, change your diagnosis, not your antibiotic.

Common causes of complicated corneal ulcers in dogs and cats include: 1) infection (bacterial, fungal, or viral) 2) exposure 3) foreign bodies 4) entropion, ectopic cilia 5) persistent corneal ulceration syndrome (“Boxer”ulcer) Of these, the first three have the potential to lead to perforation and their management is critical.

Corneal ulcers with stromal loss that are due to the presence of a foreign body are characterized by “sharp” firm edges, but may be various shapes and in different locations. Visual inspection alone is not sufficient to

64

Opthalmology

rule out the presence of a foreign body. To conclusively rule out (or rule in) a foreign body, the conjunctival cul-de-sac must be explored with a cotton swab after applying proparacaine. Once the offending foreign body has been removed, the ulcer can be treated as if uncomplicated.

Entropion and ectopic cilia are lid abnormalities that are usually readily apparent and correctable.

4. How do I recognize a deep corneal ulcer? What are the most common causes of deep ulcers and how can I tell the difference? How can I be sure it isn’t already a descemetocele? What should I do with a deep corneal ulcer if the client won’t go to an ophthalmologist?

Usually stromal loss is obvious, but one’s ability to perceive it can be significantly enhanced by the use of magnification and the slit beam setting that is on virtually all direct ophthalmoscope heads. By directing the slit beam from a number of directions, any depressions in the corneal surface are usually obvious.

If an ulcer seems deep, then it probably is !

Another clue that an ulcer is deep is the painfulness of the patient. Because the superficial cornea is much more densely innervated, superficial ulcers are usually more painful than deep ulcers.

The character and extent of corneal edema can also provide information about the depth of an ulcer.

While all corneal ulcers will be accompanied by some degree of stromal edema around the ulcer’s periphery, the presence of more diffuse edema indicates that the endothelium may be affected as well. This is consistent with very deep ulceration (or perforation). If the degree of stromal edema at the bottom of an ulcer seems less dense, that may be due to the fact that there is less stroma to be edematous, another signs of a very deep ulcer.

The nature of any corneal vessels may indicate the depth of an ulcer. Superficial vessels are “treelike”, while deep, “hedge-like” vessels are indicative of a deep corneal ulcer.

Determination of the presence of a descemetocele is usually straightforward based on the fact that descemet’s membrane does not take up fluorescein dye. After the instillation of fluorescein to the ocular surface, flushing with an eyewash will eliminate pooling of fluorescein within a deep ulcer and allow visualization of the “green donut”.

The most common causes of severe and/or progressive stromal loss are infection (dogs and cats) and exposure (primarily dogs). Close examination usually allows for determination of the underlying cause.

In addition to stromal loss, clinical signs indicative of an infected corneal ulcer would include stromal abscessation, soft malacic edges and/or a melting component. Appropriate medical management of an infected corneal ulcer begins by identifying the offending organism by scraping for cytology and taking a sample for culture and sensitivity. Both samples should be taken from exposed, affected stroma.

The cornerstone of medical management of infected corneal ulceration is aggressive application of topical antibiotics (preferably q2h). Initial selection of the specific antibiotic is governed by cytology results.

Gram positive cocci (usually Staph or Strep) are responsive to triple antibiotic preparations, ciprofloxacin, ofloxacin and IV cephalosporin “recipes”. Gram negative rods (usually Pseudomonas) are susceptible to tobramycin, gentamicin, ciprofloxacin, ofloxacin and compounded amikacin.

Recipes for compounded antibiotics Amikacin 1. Remove 2 ml from a 15-ml squeeze bottle of artificial tear solution and discard.

2. Add 2 ml of injectable amikacin (50 mg/ml).

Final concentration = 6.7 mg/ml (0.67% solution). Shelf life = 30 days.

Opthalomology

65

Cefazolin 1. Remove 2 ml from a 15-ml squeeze bottle of artificial tear solution and discard.

2. Reconstitute a 500-mg vial of cefazolin with 2 ml of sterile water.

3. Add entire 500 mg of the reconstituted cefazolin (2.4 ml) to 13 ml artificial tear solution.

Final concentration = 33 mg/ml (3.3% solution). Shelf life = 14 days. (Keep refrigerated.)

While conjunctival grafts are the preferred surgical treatment for infected ulcers, a temporary tarsorrhaphy is a reasonable alternative for clients unwilling to go to an ophthalmologist.

Topical serum (from the patient or clinic donor) is an important adjunct to antibiotic therapy. Serum is a great source of anti-collagenases, which can halt the progression of the ulcer’s depth. Serum should be applied as frequently as the antibiotic.

Topical atropine (1%) should be administered q24h for pain.

Deep corneal ulcers secondary to exposure are found in brachycephalics and characterized by a circular shape with firm edges and a central or paracentral location. Frequent application (q4-6h) of triple antibiotic ointment will often protect the cornea sufficiently to allow for healing by vascularization and fibrosis. For added safety, a temporary tarsorrhaphy may be performed.

5. What are the corneal signs suggestive of an ulcer due to entropion? Should I use the same surgical technique for entropion in all dogs? How do I know which is the most appropriate entropion repair? Are special instruments required? What guidelines should I keep in mind?

It is important to consider the underlying anatomic defect when correcting entropion. In general, canine entropion falls into 2 groups. The first are the toy breeds with entropion of the medial aspect of the lower lid. The most common clinical manifestation of this type of entropion is not blepharospasm or corneal ulceration, but chronic epiphora which is usually noticed because of tear staining by the client.

The extent of the entropion is usually not severe and can be addressed by a Hotz-Celsus (“smile”) technique along the medial aspect of the lower lid. Be sure to assess the extent of the “rolling out” necessary to correct the entropion prior to administration of sedation or general anesthesia. This will determine the width of the smile, which should be about 1 mm more than the amount of “rolling out” desired.

The eyelid should be stabilized (and the cornea protected) with a Jaeger lid plate or tongue depressor.

The initial incision is parallel to the eyelid margin at the haired, non-haired border. A common error is to place this incision too far from the eyelid margin. This incision should be a few millimeters longer than the extent of the entropion and usually covers about one-third of the eyelid length. The second incision is the arc portion of the “smile”. The width and location of the largest extent of the “smile” is determined by the area of entropion.

Once the skin incisions have made, small tenotomy scissors are used to excise the skin. It is not necessary to resect any of the orbicularis oculi muscle.

Closure is with a fine, soft suture such as 6-0 silk. The closure is skin only and should begin with the central portion of the “smile”. Remaining sutures are placed using the “rule of bisection”.

The second type of entropion involves the lateral aspect of the lower eyelid, the lateral canthus itself, and in some cases the lateral aspect of the upper eyelid. This is seen in medium to large breeds such as Rottweilers and the Retriever breeds. The lateral canthal ligament in these breeds is directed in such a way that it causes inversion of the lateral canthus. Additionally, many of these breeds have weakening or absence of the tarsal plates where they should meet at the lateral canthus. These patients are best treated with a lateral canthal tenotomy and a variation of the Hotz-Celsus procedure-the lateral “arrowhead”.

66

Opthalmology

The first step is the lateral canthal tenotomy. The lid margins are firmly grasped with tissue forceps at the lateral canthus and the canthus is elevated away from the globe and in a slightly lateral direction. Tenotomy scissors are then used in a closed position to gently “strum” across the conjunctival surface that extends tightly from the lateral canthus to the orbital rim. The lateral canthal ligament can be felt under the scissors as they perform this strumming action. A small conjunctival incision is then made over this tendon using the scissors.

The ligament is then further localized with the same strumming motion and severed. An immediate relaxation will be appreciated in the tension with which the lateral canthus is attached to the lateral orbit.

The second part of the surgery is performed using almost identical basic principles to those described earlier for the Hotz-Celsus procedure. The initial skin incision is placed along the haired, non-haired border as for the Hotz-Celsus procedure, however it includes the upper and lower eyelids and lateral canthus. Sufficient tissue to evert the entropic lateral regions of the upper and lower eyelids is then resected as with the HotzCelsus procedure. The outer curvilinear incisions are joined at a point sufficiently lateral to the lateral canthus to slightly evert the lateral canthus. The incisions are closed using the rule of bisection, beginning with a suture placed at the (new) apex of the lateral canthus. All sutures must be placed perpendicular to the eyelid margin if maximal eversion is to be achieved. Postoperative management is as for simpler Hotz-Celsus procedures. Owners should be advised that this procedure could result in more lateral scleral or conjunctival “show” than normal.

6. What are the clinical and corneal signs suggestive of an ulcer due to ectopic cilia? What is the most appropriate surgical procedure for ectopic cilia? Are special instruments required?

The history and signs suggestive of ectopic cilia are acute blepharospasm and epiphora which begins at about 8-12 months of age. Often a vertically oriented corneal ulcer will be present in the dorsal half of the cornea. Because ectopic cilia are most often located 3-5 mm from the margin at the 12 o’clock position of the upper eyelid, careful examination of this location is warranted. Ectopic cilia usually appear as a red, raised area in the palpebral conjunctiva with a dark dot in the center. Once identified, the cilia is excised and the exposed tissue bed is treated with cryotherapy.

7. What are the signs that would make me suspect a “Boxer” ulcer? Do I need to refer these?

If the client doesn’t accept referral, how should I manage a “Boxer” ulcer?

Persistent non-healing ulceration syndrome (“Boxer” or indolent ulcer) is a common cause of chronic ulceration in dogs. In this condition, the peripheral epithelium slides across the ulcer surface, but does not create an adequate basement membrane. This accounts for the classic sign of rolled up, redundant epithelial sheets around the periphery of the ulcer.

Many (most?) of these ulcers will resolve with only a cotton-tipped applicator corneal debridement.

This is especially true if the ulcer is vascularized. It is usually recommended to debride the cornea twice (at about a 7-10 day interval) before performing a GK. Grid keratotomy (“GK”) is only indicated in the treatment of the persistent non-healing ulcer syndrome (“Boxer” ulcer, indolent ulcer) in dogs. GK should not be used for ulcers that are not healing due to other causes (such as infection) or ulcers that have significant stromal loss. It is always contraindicated in cats where non-healing ulcers are most frequently secondary to herpesvirus infection and GK has been associated with the formation of corneal sequestrum.

Performing a GK does not require any special instruments and can be accomplished in most dogs with only topical anesthesia (0.5% proparacaine). However, general anesthesia or deep sedation may be indicated Opthalomology

67

for fractious dogs and when learning this technique. The patient is gently restrained in lateral recumbancy with the affected eye up. After debriding the cornea of any redundant epithelium, a 25-gauge hypodermic needle is grasped with mosquito hemostats about ½ up the bevel. The GK is then performed by making linear striations in the cornea in a “cross-hatch” pattern using the tip of the 25-gauge needle. The “grid” should encompass the entire ulcer surface. The striations must be deep enough to create obvious, visible score marks in the corneal stroma. Post-surgical treatment consists of topical triple antibiotic (which the patient should already be receiving), along with analgesia in the form of topical atropine.

A success rate of approximately 80% can be expected using a GK. Treatment failures tend to arise when patients are “under-treated” by inadequate debridement, or too few, too superficial, and/or too short score marks in the cornea. Indolent ulcers that have not healed 10-14 days after an initial GK should have the procedure repeated.

8. What corneal diseases are unique to dogs? What are the best treatment approaches? Is there anything new?

While both dogs and cats suffer similar traumatic injuries to their corneas, keratopathies in general are different between the two species.

Common canine corneal diseases would include: 1) KCS

2) CSK or pannus

3) exposure keratitis

4) corneal dystrophy/degeneration How can I diagnose canine KCS early in its course? What is the best treatment approach?

The most common clinical signs associated with early KCS dogs are mucoid discharge and non-specific conjunctivitis. As the disease progresses, the mucoid discharge worsens and the cornea becomes progressively vascularized and melanotic.

Although there are many documented causes of KCS including certain drugs (TMS, etodolac, general anesthetic agents and atropine), K9 distemper, gland of the 3rd eyelid prolapse; by far the most common cause (~80%) is autoimmune adenitis.

All dogs with suspicious signs should have a Schirmer tear test (STT) performed. While published normal values for dogs are 10 or 15-25 mm/min range, the actual mean STT for dogs with no eye disease is 21 mm/min. These means that a dog that has a STT of 14 or 15 mm/min with signs is probably experiencing about a 25-30% drop in tear production. Because KCS is most responsive when diagnosed early, such dogs should be treated even without marked signs.

If the initiating cause can be identified, it should removed. In the vast majority of cases, this will not be possible. Otherwise, there are 3 main therapeutic goals: 1) stimulate patient to produce tears with topical cyclosporine or tacrolimus, usually BID-TID 2) treat keratitis if present with topical steroids (either prednisolone or dexamethasone), up to QID if severe 3) maximize what ever tears are present with either topical ophthalmic ointments or methylcellulose (such as Genteal®) or hyaluronic acid products (such as I-Drop Vet Plus®, http://www.imedpharma.com/ or 1-800-463-1008).

68

Opthalmology

Is there any new about CSK (pannus)?

Pannus can occur in any canine breed, but is most frequently seen in German shepherds and shepherd crosses. It typically begins as a raised, red and/or pigmented plaque at the lateral cornea, is usually bilateral, and often symmetrical. The third eyelid may also be involved. The disease may progress from the lateral cornea to involve the medial, ventral, and dorsal quadrants, respectively, and animals may become clinically blind with severe involvement. Animals are usually not painful but frequently have mucopurulent discharge. If the dog is first affected at a young age, the prognosis is usually worse. Besides breed, high altitude is the greatest risk factor for pannus, with solar radiation being the influencing factor.

Pannus is controlled, not cured.

Topical corticosteroid therapy will control many cases if potent (penetrating) corticosteroids such as prednisolone or dexamethasone are used rather than hydrocortisone or betamethasone. Twice daily therapy is reasonable initially in mild to moderately severe cases. Response to therapy should be assessed in about 2-4 weeks. Subconjunctival steroids may be used as an alternative or adjunct to frequent topical therapy in more severe cases or cases in which owner compliance is problematic.

Cyclosporine is a potent immunomodulatory drug that can be safely applied even on an ulcerated cornea. Cyclosporine is therefore a logical first choice for many cases of pannus. Cyclosporine is effective when used alone in many cases and synergistic when used with topical corticosteroids. Combined therapy may afford better control of more resistant cases or permit reduction in frequency of corticosteroid therapy. Therapy can frequently be tapered during winter months. Additional forms of therapy are reserved for cases that respond inadequately to medical therapy and include β-irradiation or lamellar keratectomy.

Avoidance of sunlight by keeping the pet inside or in shade for brightest parts of the day or by use of canine sunglasses (www.doggles.com) is also useful.

How do I know if I am dealing with exposure keratitis?

Exposure keratitis is seen almost exclusively in dogs and is due to an inability or loss of ability of eyelids to cover cornea adequately. This can occur as incomplete blinking and as having eyelids “cracked open” while sleeping. Because of this, anterior portions of the cornea lose a primary source of nutrition, the tear film. Seen in brachycephalics (often when still very young), and in old dogs apparently from loss of orbicularis oculi muscle tone. This is also seen in cats with eyelid agenesis, or occasionally in any individual secondary to eyelid injury.

Clinical signs are corneal vascularization and melanosis usually arising from the medial aspect of the limbus. In more severe cases, can also arise from lateral aspect of limbus. This has the potential to lead to deep corneal ulcers, which tend to be round, central, and deep.

The initiating cause is either conformation/heritable as with the brachycephalics, age related (senile change), or cicatricial (eyelid injury).

Diagnosis is made on the basis of signalment, history, and signs.

Management depends on the cause and severity of condition. If have deep ulcer, should refer as these can definitely perforate and usually require surgery. Surgery is also required for eyelid agenesis in cats and to repair poorly healed eyelid injuries. If pursuing medical management, first goal is to reverse or minimize and corneal melanosis and vascularization.

1) antibiotic/steroid (if no ulcer) ointments QID and before bed When keratitis is under control, this can be reduced and the patient put on a maintenance schedule: Opthalomology

69

1) antibiotic/steroid ointment once or twice a week before bed 2) lubricating ointments remaining days before bed Clients need to be told that this is a lifelong problem and that flare-ups may occur. If either eye becomes acutely painful, must recheck immediately for ulceration. If medical management not practical for client or if it is ineffective, lid-shortening procedures should be considered. These are usually best performed by a specialist.

How do I interpret crystalline appearing deposits in the cornea? Do they all have the same cause?

Crystalline deposits within the cornea are most often representative of 3 underlying causes: 1) corneal degeneration, 2) corneal dystrophy, or 3) steroid keratopathy Corneal degenerations are secondary to corneal injury or inflammation.

Clinical signs are crystalline to chalky type deposits, usually under the corneal epithelium, which are composed of lipid and Ca++. They can be either unilateral or bilateral. They almost always lead to inflammation and pain. The deposits frequently “flake off” causing corneal ulceration. They tend to be seen in relatively older patients.

Corneal degeneration occurs as a result of an aberrant healing response to trauma, chronic irritation, or chronic inflammation.

Diagnosis is made on the basis of signalment, history and signs.

While topical antibiotic ointments may provide some relief, keratectomy (either chemical or surgical) is usually required for permanent resolution.

Corneal dystrophy is a primary, heritable defect. Clinical signs are crystalline, “ground glass” deposits usually located just under the corneal epithelium. These lesions represent accumulations of lipid. They are almost always bilateral, although often not symmetric. They do not cause inflammation or pain, and rarely interfere significantly with vision. Age of onset is usually within the first 1-2 years of age. Breeds, which are frequently reported, are Siberian Huskies, Samoyeds, and Beagles. However, this may occur in virtually any breed. Because this condition tends to occur in young, purebred dogs, the client often believes the problem is cataracts. Treatment is virtually never indicated.

Steroid keratopathy usually appears as a faint, axial crystalline deposit and may mimic corneal dystrophy. It occurs in patients receiving long-term topical steroid therapy and thus may be unilateral or bilateral.

It can increase in severity if steroid use is continued, but will usually stabilize if steroid usage is decreased or discontinued.

9. What corneal diseases are unique to cats? What are the best treatment approaches? Is there anything new?

Common feline corneal diseases would include:

1) herpesvirus keratoconjunctivitis

2) eosinophilic keratitis

3) corneal sequestrum While many aspects of herpesvirus infection in the cat have not changed significantly over the last few years, there have been a few advances.

70

Opthalmology

Aspects that have not changed would include: 1) diagnosis made primarily on basis of history and clinical signs 2) absolute contraindication of topical steroids in any cat with suspicious signs/history whether have ulcer or not 3) number one cause of chronic, superficial, non-healing ulcers in cats 4) corneal sequestrum, eosinophilic keratitis still relatively common sequelae 5) standard treatment remains topical antivirals, oral lysine, removal of stress Biggest recent advance is use of oral famciclovir (Famvir®). This is given at a dose of 90-100 mg/kg PO TID for 14-21 days. It is supplied as a tablet (125, 250, 500 mg) that is then crushed and put in food. The biggest disadvantage is cost-about $30/day.

Corneal sequestrum is a condition apparently unique to domestic cats. The clinical sign is a distinctive dark brown to black plaque on the cornea, which represents necrotic corneal stroma. The source of the pigmentation is unknown, but it is not melanin. It is thought that it might be the manifestation of a reaction between the necrotic stroma and some substance in the tears. Corneal sequestra are almost invariably painful and can eventually lead to rupture. Chronic exposure (Persians and Himalayans are over represented) and herpesvirus are suspected to contribute to the formation of sequestrum. Diagnosis is made on the basis of clinical signs. In some cats, the sequestrum stimulates an intense vascular response, which leads to sloughing of the lesion. In other cats, superficial keratectomy and conjunctival grafting are necessary.

Eosinophilic keratitis (also referred to as proliferative keratitis) is also unique to domestic cats, has a very characteristic clinical appearance, and is suspected to be related to herpesvirus infection. The clinical presentation is a fibrovascular membrane with “caeseous islands” that develops under the corneal epithelium. Cytology is diagnostic with the finding of abundant eosinophils, although lymphocytes and plasma cells characterize some lesions. Treatment with topical steroids is usually curative, although recurrences are not uncommon. Because of fear of potentiating herpesvirus infection, some ophthalmologists will add topical antivirals to the treatment.

10. How can I tell if a corneal has perforated? Is there any hope of saving a perforated eye?

What should I do in these instances if a client won’t accept referral?

A corneal perforation may or may not be obvious, depending on its location and size. Most often the cornea does not collapse and a closer inspection will be necessary to determine whether of not perforation is present. Signs associated with corneal perforation are:

1) focal area of corneal opacification

2) pinpoint or linear area of fluorescein dye uptake

3) blood or fibrin in the anterior chamber

4) uveal prolapse Prognosis for a corneal perforation depends on the location, size, and whether the lens capsule is also compromised. Pinpoint or short perforations, perforations near to the limbus, and perforations that don’t involve the lens carry a better prognosis.

Ideally, all confirmed corneal perforations should be referred for suturing and/or conjunctival grafting procedures as the potential for globe instability and uveal prolapse always exists.

If referral is not possible, the eye and potentially even vision can often be still be saved. Medical treatment for corneal perforation includes: Opthalomology

71

1) topical broad spectrum antibiotic (usually 3X antibiotic) QID

2) topical 1% atropine BID initially, then q24-48h

3) systemic antibiotic

4) systemic prednisone (anti-inflammatory dose)

5) Elizabethan collar

6) cage rest Additional protection can be afforded by performing a partial, temporary tarsorrhaphy.

72

Opthalmology

Exotic species ophthalmology Steven R. Hollingsworth

Snakes Anatomy The ophthalmic anatomy of snakes is significantly different from most other vertebrates, and these differences account for the unique ophthalmic conditions common in snakes.

Snakes do not have movable eyelids, but instead possess a spectacle (which represents fused eyelids).

The spectacle is optically transparent and is easily confused with the cornea. The superficial portion of the spectacle periodically undergoes ecdysis along with the rest of the skin. The subspectacular space is “filled” with tear film and is only about 0.1 mm deep. It is not perceptible even with 20X magnification. The spectacle is impervious to topical medications and insensitive to touch. Drainage of the tears occurs from the ventromedial aspect of the subspectacular space into the mouth.

Easily the 2 most common ophthalmic diseases of snakes are retained spectacle and subspectacular abscess/pseudobuphthalmos.

Retained spectacle If the spectacle does not shed with the rest of the skin, it is termed retained or dysecdysis.

The signs of a retained spectacle are dull, cloudy, flaky appearance to the ocular surface. Depending on the severity of the condition, the snake’s vision may be impaired.

The most common causes of retained spectacle include dry environment, systemic disease, mite or tick infestation, or injury to the spectacle.

Treatment is conservative as aggressive manipulation of the spectacle can lead to serious damage to the underlying layers. Misting or soaking the snake, increasing the humidity of the environment, placement of “furniture”, and allowing for natural shedding is usually an effective strategy. If generalized illness or skin disease is involved, addressing the underlying problem is indicated.

Subspectacular abscess/pseudobuphthalmos This condition occurs when purulent material accumulates in the subspectacular space. This is most frequently due to an ascending stomatitis, although direct penetration or systemic diseases are also possible.

Signs associated with subspectacular abscess/pseudobuphthalmos are a bulging spectacle with purulent material underneath.

Examination of the oral cavity and treatment of stomatitis, if present, is warranted. Treatment of the abscess itself is surgical and is preferentially performed by an ophthalmologist. About 30° wedge of the ventral aspect of the spectacle is incised with care being taken not to injure the underlying cornea. After samples are collected for cytology and culture and sensitivity, the subspectacular space is flushed with sterile saline. Topical antibiotics (usually fluoroquinolones or aminoglycosides) are applied until the next ecdysis.

Diplomate, American College of Veterinary Ophthalmologists, Department of Surgical and Radiological Sciences, School of Veterinary Medicine, University of California, Davis

Opthalomology

73

Frogs Anatomy The most notable difference in the ocular/periocular anatomy of frogs and toads when compared to mammals involves the adnexa. The upper eyelid is immobile and the lower eyelid is comprised of a transparent fold of conjunctiva. Frogs and toads “blink” by using their retractor bulbi muscle to move the globe posteriorly.

A nasolacrimal drainage system is often absent.

Keratopathy Easily the most common ophthalmic disorder of frogs and toads is lipid keratopathy. This was originally reported in the Cuban tree frog, but has subsequently been found in other species. Clinically, this condition is manifested as a circumferentially progressive sparkling infiltrate in the anterior stroma. These lesions represent lipid deposits. Among captive frogs, increase in dietary cholesterol is associated with more severe and rapid deposition, although they may be seen in frogs not receiving high cholesterol diets. Treatment consists of dietary correction, but the lesions do not regress.

Birds Anatomy Like snakes, birds have a number of anatomical variations from mammals that have clinical implications.

The avian globe contains scleral ossicles and hyaline cartilage. It fits snugly within the orbit and is unable to retract (there is no retractor bulbi muscle). As in mammals, both eyelids are mobile, but in birds the lower lid is responsible for the majority of excursion across the cornea. The third eyelid is largely transparent. Unlike mammals, it originates dorsomedially and extends ventrolaterally. As the iridal muscles in birds are striated, topical parasympathomimetics are not effective in providing mydriasis. This makes fundic examination relatively difficult.

Trauma Because of its rigid nature and tight fit within the orbit, the eyes of birds are exquisitely vulnerable to traumatic injuries. While these are more common in wild birds, they can be seen in pet birds as well usually being manifested by periocular bruising, conjunctival hyperemia, corneal ulceration, hyphema, aqueous flare, and iridal hemorrhage. Posterior segment damage may also be present and can overtly manifest as abnormal pupillary responses. With pet birds, traumatic type lesions can be due to the accumulation of foreign material within the conjunctival cul-de-sac or from excessive preening or pecking.

Ulcerative lesions can usually be managed with topical antibiotics such as triple antibiotic. In general, steroids (either topical or systemic) should be used with caution. Topical NSAIDs are usually adequate to treat intraocular inflammation.

Infectious conjunctivitis/blepharitis Infectious conjunctivitis is one of the most common ophthalmic problems encountered in pet birds.

Common bacterial agents would include: Pseudomonas, Staphylococcus, Pasterella, Escheria coli and Klebsiella.

Of more serious systemic consequence is Mycoplasma, which is often associated with upper respiratory signs and carries a high mortality. If possible, a specific diagnosis should be obtained through culture and sensitivity, although this is frequently difficult with Mycoplasma.

Topical triple antibiotic and/or fluoroquinolones are often effective. If upper respiratory signs are also present systemic antimicrobial treatment is indicated.

74

Opthalmology

Poxvirus may also be responsible for conjunctivitis with or without respiratory signs. Signs suggestive of poxvirus infection include ulcerative blepharitis and conjunctival hyperemia. Treatment is supportive, usually in the form of topical and systemic antibiotics to limit secondary bacterial infections.

Numerous species of pet birds are susceptible to infection by the scaly face mite, Knemidokoptes pilae, which manifests are scaly, proliferative lesions of the eyelids (as well as the cere and legs). Diagnosis is by skin scraping. Treatment is systemic ivermectin (diluted 1:10 in saline or propylene glycol, 200 µm/kg SQ or PO).

Rabbits Rabbits demonstrate a couple of anatomical variations that have clinical importance. The nasolacrimal drainage system is characterized by only one punctum (inferior) and a highly tortuous nasolacrimal duct, which passes very close to the apices of the molar and incisor teeth. The retrobulbar space contains a large vascular plexus.

Dacryocystitis Dacryocystitis is arguably the most common ocular problem in rabbits. Typical clinical signs include a mucopurulent to caesous discharge and conjunctival hyperemia most notable in the medial canthal area.

The thick discharge can frequently be expressed from the punctum with digital pressure in the medial canthal area. The underlying cause is most often dental disease, which leads to partial occlusion of the nasolacrimal duct. This occlusion subsequently leads to relative stasis of the lacrimal fluid and secondary bacterial infection.

While Pasteurella is often suspected, Moraxella, Neisseria, Bordetella, Streptococcus and Pseudomonas have also been cultured.

Treatment involves correcting the dental disease and flushing the nasolacrimal system with dilute povidone-iodine solution (1:50). Occasionally, systemic antibiotics may be beneficial in chronic or recurrent cases.

Cataracts As in other species, cataracts may be inherited or secondary to uveitis. However, rabbits are unique in developing cataracts as due to infection with an obligate intracellular protozoan organism, Encephalitozoon cuniculi. Rabbits are infected by ingesting food contaminated with urine. Lens involvement occurs in utero and therefore young rabbits are often pre-disposed. Ophthalmic signs are usually unilateral and secondary to lens capsule rupture. They include cataract, iridal granuloma, aqueous flare, and hypopyon. Systemic signs include head tilt, seizures, ataxia and renal disease. Surgical removal is often curative. Rabbits are concomitantly treated for the systemic infection.

Exophthalmos/orbital disease Exophthalmos secondary to retrobulbar abscess is a common and often frustrating condition in rabbits.

It is assumed that the infectious agents most often gain access to the retrobulbar space by infected tooth roots and that Pasteurella is the most common specific agent. Confirmation of the infectious agent and draining the abscess is challenging as access to the retrobulbar space is complicated by the orbital vascular plexus. Diagnosis is most frequently based on clinical signs and imaging techniques.

Reports of successful treatment with parenteral penicillin exist, but extreme cautious must be exercised due to the fact that this can induce a fatal entercolitis secondary to the alteration of the GI flora. Because of this, orbital exenteration is often the recommended course of treatment.

Opthalomology

75

Practical neuro-ophthalmology Steven R. Hollingsworth

Introduction - What can pupillary light reflexes (and other pupillary irregularities) really tell us anyway?

1. Four (or maybe 3½) common pupillary abnormalities:

a) anisocoria

b) miosis

c) mydriasis

d) dyscoria 2. Pupil size is the result of an autonomic nervous system “tug of war” between sympathetic stimulation of the iris dilator muscle and parasympathetic stimulation of the iris sphincter muscle. Anything that weakens one side and/or strengthens the other will result in abnormal pupil size.

3. The afferent portion of the pupillary light reflex (PLR) is initiated by pupillomotor photoreceptors in the retina, fibers travel up the optic nerve to the chiasm where a variable % decussate. From there neurons continue in the optic tracts and pass the lateral geniculate body to the pretectal nucleus where they synapse and course to the parasympathetic nucleus (some crossing occurs again). The efferent component of the PLR is a 2-neuron pathway from the parasympathetic nucleus to the ciliary ganglion where post-ganglionic parasympathetic neurons emerge to innervate the iris sphincter muscle. The PLR is a sub-cortical reflex, therefore, brain blindnesses will have normal PLRs. 4. The sympathetic innervation to the eye is a 3-neuron chain. Sympathetic fibers, which originate from the hypothalamus travel within the spinal cord to the level of T1-3, where they synapse, leave the spinal cord and course back toward the head in the cervical sympathetic trunk. The final synapse occurs in the cranial cervical ganglion. The 3rd neuron passes by the middle ear, and goes to the eye where it innervates the iris dilator muscle.

5. Initial assessment of PLRs a) Which pupil is normal? b) Assess symmetry, size and shape in both bright and dim ambient light c) PLRs performed in dim conditions d) Assess size of dark adapted pupil after 5 minutes darkness I. Miosis is almost always caused by:

a) Horner’s syndrome

b) Anterior uveitis

c) Pharmacologic agents When caused by a neurologic deficit, miosis is due to an efferent, not an afferent problem. Miosis is rarely associated with vision loss.

Diplomate, American College of Veterinary Ophthalmologists, Department of Surgical and Radiological Sciences, School of Veterinary Medicine, University of California, Davis

76

Opthalmology

1. Horner’s syndrome results from compromise in the sympathetic innervation to the eye and related structures. Clinical signs are a direct result of this loss of innervation. a) The triad of signs traditionally associated with Horner’s syndrome in cats and dogs: i) miosis ii) 3rd eyelid protrusion iii) ptosis b) Although not painful, many clients interpret the the ptosis and 3rd eyelid protrusion as evidence of squinting/pain c) Causes of Horner’s syndrome i) idiopathic-the #1 “cause” ii) head, neck, or chest trauma (jugular injections, surgery, HBC) iii) chronic otitis iv) neoplasms of the head, neck or chest v) ear cleaning vi) retrobulbar disease vii) metabolic disease (diabetes mellitus, hypothyroidism) d) Presumptive diagnosis of Horner’s syndrome is based on clinical signs. e) Pharmacological testing allows for confirmation of the diagnosis as well as localization of the lesion as pre or post-ganglionic. The underlying principle behind these tests is that post-ganglionic lesions will have a depletion of norepinephrine (NE) at the neuromuscular junction. This leads to denervation hypersensitivity, and when epinephrine like drugs are applied there is a rapid response. If the lesion is pre-ganglionic, this depletion and the subsequent denervation hypersensitivity do not occur. i) Instillation of an indirect-acting sympathomimetic- this is usually 1% hydroxyamphetamine which acts to encourage the release of NE from the neuromuscular junction. If the lesion is post-ganglionic, there is little or no NE available to be released, and the pupil remains miotic in the Horner’s patient. If the lesion is pre-ganglionic, then the stored NE is released and the pupil dilates. ii) If after the above test is performed there is no pupillary reaction, a direct-acting sympathomimetic is instilled-this is usually 0.25-2.5% phenylephrine which acts directly on the smooth muscles of the eye and related structures. If the lesion is post-ganglionic, and denervation hypersensitivity is present, the signs of Horner’s (in my experience especially the 3rd eyelid protrusion) will resolve within 20 minutes, and frequently within 10 minutes. iii) In recent years, the availability of topical hydroxyamphetamine is been inconsistent, and many veterinarians have relied on the topical application phenylephrine as the sole pharmacological test agent for Horner’s syndrome. Under these conditions, localization of the lesion is base on the rapidity of the response (“denervation hypersensitivity”), with resolution of Horner’s signs within 20 minutes or less being interpreted as post-ganglionic and longer than 20 minutes (and usually 30-40 minutes) being indicative of a pre-ganglionic location. f) “Curveballs” in the presentation of Horner’s patients include individuals with severe iris atrophy and those affected bilaterally. g) Skull radiographs, thoracic radiographs, CBC, and chemistry panels may additionally be helpful in determining the underlying cause.

Opthalomology

77

h) Treatment of Horner’s syndrome begins by addressing the underlying cause if one can be found.

However, in most cases, a specific underlying cause is not identified. Some veterinarians will then use a “shotgun” approach consisting of oral steroids and antibiotics. There is no objective evidence such treatment is beneficial, and many idiopathic Horner’s patients will experience spontaneous recovery. Alternatively, topical phenylephrine can be used to relieve the clinical signs, especially the protruding 3rd eyelid which many clients find aesthetically objectionable.

2. Anterior uveitis a) Anterior uveitis has numerous causes with miosis being one of the most consistent presenting signs.

This is due to the action of endogenous prostaglandins on the iris sphincter muscle.

A subset of miosis secondary to anterior uveitis would be miosis as a result of corneal ulceration. This is due to an axonal reflex (CN V) from the cornea to the anterior uvea.

3. Pharmacologic agents cause miosis by stimulating the iris sphincter muscle. a) synthetic prostaglandins (latanoprost, travoprost, bimatoprost, unoprost) b) parasympathomimetics (i.e.-demecarium, pilocarpine) II. Mydriasis: unlike miosis, mydriasis may be due to either afferent or efferent neurological abnormalities and may or may not be associated with vision loss.

1. Retinal diseases have the usual benefit of being able to directly assess the affected tissue and the first step of investigating a mydriatic pupil is a fundic exam. Signs consistent with a retinal cause of mydriasis include: a) late loss of PLRs, variable loss of vision b) tapetal hyperreflectivity/retinal vascular attenuation c) retinal separation d) extensive retinal hemorrhage e) extensive retinal cellular infiltrates Common causes of retinal disease include: a) PRA b) SARDS c) systemic hypertension d) chorioretinitis e) glaucoma 2. Optic nerve problems are significantly less common than retinal disease and may or may not be manifested with ophthalmoscopic changes to the optic disk. Signs of optic nerve dysfunction include: a) fixed and dilated pupil and blindness b) swollen optic disk c) indistinct optic disk borders d) hemorrhage on or around the disk e) peripapillary retinal separation f) small, dark or pale disk g) no other fundic changes

78

Opthalmology

Common causes of optic nerve disease are: a) optic nerve hypoplasia b) glaucoma c) systemic fungal infections (especially cryptococcosis) d) viral infections (FeLV, canine distemper) e) neoplasia (lymphoma, meningioma) f) idiopathic/autoimmune g) GME *Positive swinging flashlight test indicative of prechiasmal lesion* 3. Ophthalmoplegia refers to disturbances to CN III’s innervation to the eye and related structures.

In addition to providing parasympathetic innervation to the iris sphincter, CN III also innervates the dorsal rectus, the medial rectus, the ventral rectus, the ventral oblique, and the levator palpebral muscles. Signs of ophthalmoplegia are: a) fixed and dilated pupil with vision (internal ophthalmoplegia) b) ventrolateral strabismus (external ophthalmoplegia) c) ptosis (external ophthalmoplegia) Because the pupillomotor fibers are located superficially (and medially) on CN III they are more vulnerable to damage and one see have internal ophthalmoplegia without strabismus or ptosis.

Causes of ophthalmoplegia are lesions (neoplasia, inflammatory processes, etc.) located in the cavernous sinus or orbital fissure.

4. Iris atrophy is a common aging change in all species, especially dogs. It can lead to mydriasis and weak, or even absent, PLRs. Close examination (with magnification) of the iris usually allows for diagnosis.

5. Stress (sympathetic “surge”) can cause marked mydriasis and poor to absent PLRs. This is most frequently seen in cats.

6. Dysautonomia is a rare, idiopathic disease caused by the degeneration of both sympathetic and parasympathetic ganglia, but the clinical signs are associated with loss of parasympathetic function. It is more common in cats than dogs, and in younger (<3 years) patients. a) Signs include: i) mydriasis, loss of PLR, visual, normal fundic exam ii) protrusion of 3rd eyelids iii) decreased tear production iv) xerostomia v) vomiting, regurgitation (megaesophagus) vi) constipation (cats), diarrhea (dogs) vii) urinary incontinence b) Diagnosis is based primarily on clinical signs. Like Horner’s syndrome, diagnosis can be confirmed by pharmacologic testing. In the case of dysautonomia, an indirect-acting parasympathomimetic, such as 0.06% echothiophate, is used first. If there is no change to pupil size, a direct-acting parasympathomimetic, such as 0.1% pilocarpine, is used.

Opthalomology

79

III. Dyscoria is most frequently due to posterior synechia, iris coloboma or iris atrophy; however, it can also be secondary to neurologic dysfunction. When this is the case, there will usually be anisocoria as well.

1. Feline spastic pupil syndrome or D-shaped (or reverse D) pupil is due to the fact that the cat only has 2 short ciliary nerves emerging from the ciliary ganglion (as opposed to 5-8 in the dog). Each nerve (nasal n. the medial half the malar n. the lateral half) serves one half of the iris sphincter musculature. The underlying cause is thought to be viral neuritis (FeLV). a) Signs include: i) anisocoria which lessens in dark adaptation ii) dyscoria that becomes more severe with light stimulation iii) visual, with no fundic changes iv) may or may not be systemic ill, poor prognosis

80

Opthalmology

Cytology for the general practitioner William Vernau

Introduction Exfoliative cytology (cytopathology) is a diagnostic tool whereby intact cells are collected for microscopic examination and pathologic diagnosis. It is one of many laboratory diagnostic aids that can be used to investigate a variety of disease problems. In order to derive the maximum amount of useful (accurate) diagnostic information from cytologic specimens, it is necessary to understand the basic principles, procedures and limitations of cytology as it is used in the practice setting. A knowledge of normal structure and function is also necessary.

Sources of Samples Essentially any lesion which can be visualized (eye, radiography, ultrasound) or palpated and stabilized percutaneously. These include: - skin/ cutaneous - cornea/ conjunctiva - lymph nodes - salivary glands - mammary glands - spleen - liver - GI tract - abdominal masses of unknown origin - rectum - prostate - bladder - uterus/ vagina - lung - thoracic masses - skeleton - muscle - lavages of airways - tissues removed at surgical biopsy or necropsy Additionally, fluids (pleural, peritoneal, pericardial, joint, CSF) can also be assessed cytologically but fluid analysis is a major area in itself and will be discussed in a separate talk.

Dept. of Pathology, Microbiology and Immunology, School of Veterinary Medicine, University of California, Davis. wvernau@ucdavis.edu.

Clinical pathology

81

Sample techniques / methods of collection - Fine needle aspiration - Impression smear / imprints - Tissue scrapings - Swabs FNA Equipment: - use 22g needle. Length of needle is determined by the location of the lesion to be sampled.

Sampling deeper or internal structures may require use of a spinal needle.

- 6 or 12 cc syringe. However, some lesions, especially very vascular lesions (vascular tumors, spleen, thyroid), are best sampled WITHOUT use of aspiration / negative pressure ie. use of needle only. Some people also prefer to sample parenchymal lesions ie. liver, kidney, lymph node, without aspiration / negative pressure as there may be less blood contamination with this method.

- Syringe holder – optional. Especially useful if operator has small hands or for sampling deeper lesions if the sampler is operating ultrasound probe etc with other hand.

- Glass slides (clean).

- Materials for sterile preparation of sample site (clippers, soap, alcohol, disinfectant etc).

Procedure: - Do not apply negative pressure until satisfied that the needle is correctly positioned.

- With subcutaneous masses, redirect needle in 2 or 3 different angles (“fanning”) in order to sample from several areas but taking care NOT to withdraw the needle from the lesion until sampling is complete. With deeper structures, advance the needle a short distance while maintaining negative pressure but do NOT use the fanning technique.

- Release the negative pressure BEFORE withdrawing from the lesion.

- Detach needle and syringe and draw air into the syringe.

- Expel the sample onto the slides, one drop / slide.

- Smears can be made with a variety of techniques, depending on the viscosity of the sample. Blood film type smears or gentle crush smears (with the sample “sandwiched” between 2 slides held at right angles to each other and then smeared) generally work best.

- If the sample is watery, ensure that the sample is NOT pushed over the edge of the slide.

- RAPIDLY air dry the smear(s). THIS IS CRITICAL. Impression smear / imprints Procedure: - Prepare a fresh cut surface if tissue sample or biopsy.

- Remove excess surface tissue fluid / blood by gently blotting with tissue / paper towel.

- LIGHTLY touch the surface to a glass slide (or touch a clean slide to the surface cleaned lesion if it is still attached to the animal) and lift off WITHOUT smearing or pulling tissue across the slide. Repeat several times on the same slide if possible.

- RAPIDLY air dry.

82

Clinical pathology

Scrapings Procedure: - Prepare a fresh cut surface, “blot” surface as for imprints (if tissue sample or biopsy).

- Gently scrape the surface with a scalpel blade or round tipped spatula (for conjunctiva etc).

- Using the scalpel blade or spatula as a spreader, smear gently onto a slide.

- RAPIDLY air dry.

Swabs Cell preservation may be poor using this technique Procedure: - Use a Q-tip type cotton swab or similar.

- Moisten the swab with sterile 0.9% NaCl or isotonic buffer solution.

- Gently scrape or roll the swab across the lesion.

- Apply the cells on the swab to a clean glass slide using a gentle rolling motion to minimize cell rupture.

- RAPIDLY air dry.

Staining In veterinary medicine, cytology specimens are usually stained using standard hematologic techniques ie. Romanowsky type stains (Wright’s stain etc). Therefore, many reliable “quick” stains are also available but some of these do NOT undergo the metachromatic reaction and therefore do NOT stain metachromatic granulation (ie. mast cell granules, other types of cytoplasmic granules).

Romanowsky type stains are superior cytoplasmic stains and adequate, but not optimal, nuclear stains.

New Methylene blue (NMB) is a very rapid, aqueous based stain that can be useful for immediate assessment of sample cellularity/ aqequacy. Additionally, NMB can be useful to confirm lipomas as the fat does not dissolve/ wash off the slide as occurs with stains using alcohol based fixation.

Advantages of exfoliative cytology - Inexpensive equipment and supplies.

- Usually easy to obtain sample.

- Quick (rapid turnaround).

- Useful screening test in-house.

- Less invasive than biopsy or surgery.

- For some types of samples ie. round cell tumors, superior diagnostic results.

Disadvantages of exfoliative cytology - Tissue structure usually not readily apparent ie. lack of architecture.

- Specimen may not be representative. o Focal lesions may be missed. o If lesion heterogeneous, mixtures of cells or lack of sampling of some components may complicate or prevent diagnosis (need architecture to reconcile findings).

- Some lesions poorly or non exfoliative (esp. sarcomas).

Avoid sampling centers of large lesions (necrotic centers) and fibrous capsules etc.

Clinical pathology

83

Major types of lesions - Degenerative - Inflammatory o Septic o Non septic - Proliferative o Hyperplasia o Dysplasia o Metaplasia o Neoplasia  Benign  Malignant Degenerative lesions include hematomas, seromas, cysts, sialocoeles, calcinosis circumscripta, among others. Samples from these types of lesions tend to be of LOW cellularity, cells present are mostly macrophages and lymphocytes and slides may have a proteinaceous, mucinous or fluid type background.

Microscopic assessment / approach - Are there sufficient numbers of INTACT, well-stained cells to evaluate and make an accurate interpretation? Yes – proceed. No – resample.

- Differentiate INFLAMMATORY versus NON-INFLAMMATORY. - INFLAMMATORY: What is the primary cell type? Mostly leukocytes?

If high numbers of leukocytes, then lesion is inflammatory.

If inflammatory, determine the primary cell type(s) ie. neutrophils, eosinophils, macrophages, lymphocytes, etc If mostly neutrophils, then assess neutrophil nuclear morphology. Are the neutrophils karyolytic/ degenerate? or non-degenerate?

If neutrophils are karyolytic/ degenerate, probable septic etiology and look for organisms ie. bacteria, fungi, protozoa etc.

If neutrophils are karyolytic/ degenerate but no organisms seen, presumptive sepsis and culture.

If neutrophils are non-degenerate, probable non septic etiology - immune mediated disease, foreign body / sterile irritants, vascular disease etc.

- NEOPLASIA (increased numbers of non inflammatory cells): What is the cell type present?

Epithelial - usually high cellularity (very exfoliative).

- cells arranged in variably sized clusters with distinct cell borders.

- benign (adenoma), malignant (carcinoma, adenocarcinoma).

84

Clinical pathology

Mesenchymal - usually lower cellularity as cells don’t exfoliate as well as epithelial cells or round cells.

- oval, polygonal and spindle shaped cells usually present as single cells with varying amounts of extracellular matrix material present. Some aggregates of cells may be present (cells in aggregates don’t have distinct borders).

- Benign (-omas) and malignant (sarcoma).

Round cell - usually high cellularity as cells exfoliate well.

- cells of hemic origin.

- round cells present individually / singly and in grape like aggregates. o Mast cell tumor o Lymphoma o Plasmacytoma o Histiocytoma / histiocytic sarcoma o Transmissible venereal tumor o Melanoma (sometimes but not always round cell - and melanoma NOT of hemic origin) Is the cell type benign or malignant ?

- Look for morphologic criteria of malignancy (think nuclear) o Increased or high nuclear / cytoplasmic ratio (must know what is normal for cell type to decide this). o Multi-nucleation. o Increased anisokaryosis (variation in nuclear size – especially significant when present within the nuclei of multi-nucleated cells). o Macronuclei (karyomegaly). o Immature or irregularly clumped chromatin. o Nuclear hyperchromasia (increased density of nuclear staining). o Nuclear membrane irregularities. o Variation in size, shape and number of nucleoli within a nucleus. o Macronucleoli (nucleoli > 5 um diameter suggest malignancy.) o Nuclear molding. o Aberrant mitotic figures.

- presence of a cell type in a location where not expected ie. epithelial cells in a lymph node.

It is important to remember that hyperplasia and dysplasia of affected tissues can occur as a result of inflammation. In the presence of significant inflammation, a diagnosis of malignancy should be made only with EXTREME CAUTION. It is more prudent to wait and resample once inflammation has subsided or used additional techniques such as histopathologic biopsy.

Clinical pathology

85

Fluid analysis William Vernau

Overview Body fluids, like blood, are readily accessible for sampling. They include pleural, peritoneal and pericardial effusions, cerebrospinal and synovial fluid, and fluids in masses such as cysts, seromas and abscesses.

Sampling of spaces by lavaging / washing can also be done, with the resultant fluid analyzed eg. transtracheal washes or bronchoalveolar lavages. Gross, quantitative and cytologic evaluations provide important diagnostic information.

Fluid analysis is one of the most useful of all laboratory assessments. A specific diagnosis can often be made – infectious agents or neoplastic cells are seen, resulting in diagnosis of sepsis or cancer. However, even when a specific diagnosis cannot be made, the fluid can be categorized into 1 of 3 basic categories that provides useful information about underlying pathology. This may also result in a specific diagnosis if the category of fluid and consequent pathology is considered in the context of the clinical differential diagnoses.

I. Method of Analysis A. Collect in an appropriately-sized EDTA tube 1. Many abnormal fluids contain fibrin, which will clot in the absence of anticoagulant 2. Fill tube to proper volume to avoid EDTA artifact – how much is enough ? Generally speaking, 1 ml is adequate for routine fluid analysis, 3-5 ml allows for additional biochemical testing if necessary.

3. Specimens to be cultured should be placed in appropriate growth medium (not into EDTA – EDTA inhibits growth of organisms) B. Physical determinations 1. Color, turbidity and viscosity of the fluid 2. Normal fluid is clear, transparent, serous C. Total nucleated cell count (TNCC) 1. Use a hemacytometer or cell counter (as for WBC counts) 2. Normal fluid has TNCC < 1,000/µl (most species) but there are exceptions: - stifle joint fluid has < 3,000 cells/ul (other joints < 1,000/ul) - CSF has < 4 cells/ul - Equine peritoneal fluid TNCC is usually < 9,000/µl D. Total protein determination 1. Use the supernatant (centrifuge fluid first) and a refractometer 2. Turbidity (increased cells, crystals, debris etc) can falsely increase or obscure reading 3. Normal fluid protein content is < 2.5 g/dl [25 g/L] (usually <1.8 g/dl, 18 g/L)

Dept. of Pathology, Microbiology and Immunology, School of Veterinary Medicine, University of California, Davis. wvernau@ucdavis.edu.

86

Clinical pathology

E. Microscopic evaluation 1. Make direct smears immediately and let them air dry a) Smears yield the most information – a direct smear of even a single drop of sampled fluid can provide useful information. Cell count can be estimated and morphology assessed. b) Prolonged storage in fluid causes cell deterioration and alteration c) Stains

(1) Diff-Quik or other Romanowsky-type stain

(2) New methylene blue

(a) Apply a drop to a dried smear, then coverslip

(b) Better for observing lipid and fungal agents 2. Make sediment smears of low cellularity fluid by removing excess supernatant and resuspending the sediment in a small amount of supernatant 3. Confirm TNCC and evaluate for background material (visible with proteinaceous fluids) 4. Differential cell types and morphology In normal fluid, mononuclear cells predominate – mainly macrophages with fewer small, mature lymphocytes. Cells that may be seen with underlying pathology: a) Neutrophils (normal in equine and ruminant abdominal fluid) b) Other inflammatory cells – eosinophils, basophils, mast cells, lymphocytes, reactive lymphocytes, (variably vacuolated) macrophages c) Mesothelial cells

(1) Small sheets of pale mesothelial cells may be dislodged due to mechanical disruption of the mesothelium (2) Reactive mesothelial cells result from chronic effusions; they are hyperplastic mesothelial cells that have exfoliated

(a) Mainly in dogs and cattle

(b) Highly basophilic; well-defined round cell borders

(c) Binucleate and multinucleate cells; mitotic figures

(d) Pink / Eosinophilic brush border, cytoplasmic blebs

(e) May be difficult to differentiate from carcinoma cells 5. Organisms or foreign material 6. Neoplastic cells F. Biochemical analysis of body fluids (primarily peritoneal fluid) 1. Creatinine and K+ (uroperitoneum) 2. Triglycerides and cholesterol (chylous effusions) 3. Bilirubin (bile peritonitis) 4. pH (sepsis) 5. Glucose (sepsis) 6. Lactate (sepsis) 7. Amylase/lipase (pancreatitis???)

Clinical pathology

87

II. Effusions A. Effusions are the accumulation of increased amounts of fluid within body cavities; effusion is a secondary event, not a disease in itself B. Physiology of normal fluid production 1. Continuous formation and resorption of fluid occurs as the net result of capillary hydrostatic and colloid oncotic pressure; normally, only a few ml of fluid is present in the pleural or peritoneal space 2. The mesothelium is a selective barrier to solutes and cells a) Electrolytes and many non-electrolytes (eg, urea) readily equilibrate across membranes b) Albumin and small globulins can escape from blood to fluid, while larger globulins and lipids are retained in the blood c) Cells pass between endothelial and mesothelial cells d) Lymphatics resorb protein and cells, while capillaries remove water and electrolytes C. Pathophysiology of fluid accumulation (effusion formation) 1. Decreased colloid osmotic (oncotic) pressure - TRANSUDATE 2. Increased hydrostatic pressure (in capillaries or lymphatics) – MODIFIED TRANSUDATE 3. Impaired lymphatic resorption 4. Increased capillary permeability (i.e., inflammation) – EXUDATE D. Effusions can be detected by ballottement, auscultation, imaging or paracentesis III. Classification of Effusions A. Classification of fluids is helpful for determining the mechanism of effusion formation. The dynamic nature of fluid production and resorption may result in a changing picture and overlapping classifications.

Because turnover of fluid is rapid (30-75% exchanged per hour!), multiple samples may provide more information than single samples.

TABLE 1. Classification of body cavity effusions (PURE) TRANSUDATE MODIFIED TRANSUDATE EXUDATE Turbidity Clear Clear to cloudy Cloudy to opaque Viscosity Low Low to high High Color Clear Variable Variable Total protein < 2.5 g/dl 2.5-5.0 g/dl > 4.0 g/dl Total nucleated cells < 1,000/µl 1,000-8,000/µl > 8,000/µl Cell types Mononuclear Variable Neutrophils, et al.

Mechanism of formation Decreased oncotic pressure Increased hydrostatic pressure Increased capillary permeability B. Transudates 1. Mechanism of a pure transudate: decreased oncotic pressure a) Hypoalbuminemia; albumin <1.5 g/dl) b) Albumin loss, decreased synthesis or intake c) Overhydration 2. Another cause of a transudate: early uroperitoneum

88

Clinical pathology

C. Modified transudates 1. Mechanism: increased hydrostatic pressure a) Examples of causes: passive congestion (e.g., heart failure, hepatic congestion), torsion, hernias, thromboemboli, tumors causing localized vascular or lymphatic obstruction b) “Modification” of protein and/ or cells

(1) Passive movement of cells from blood

(a) Increased erythrocytes (often serosanguinous), neutrophils

(b) Occasionally lymphocytes, eosinophils

(2) Passive movement of protein from blood (primarily albumin) c) Increased macrophage activity (with phagocytosis of RBCs, neutrophils) d) Reactive mesothelial cells (chronic effusion) e) Modified transudates may progress into non-septic exudates D. Exudates 1. Mechanism: increased capillary permeability (INFLAMMATION) 2. Septic inflammation a) Marked increase in protein and inflammatory cells b) Predominance of neutrophils, often degenerate morphology c) Macrophages, lymphocytes, eosinophils, plasma cells d) Organisms (bacteria, fungi) 3. Non-septic inflammation a) May be hybrid between modified transudate and exudates b) Protein and cell number variable c) Uroperitoneum, bile peritonitis, pancreatitis, chylous effusion, immune mediated disease, vasculitis, underlying necrosis E. Hemorrhagic effusions 1. Bloody, opaque appearance (vs. serosanguineous) 2. Trauma, torsion, post-surgical, coagulopathy, neoplasia 3. Must differentiate from iatrogenic blood contamination – look for absence of platelets if acute, erythrophagia and / or hemosiderin in macrophages F. Chylous effusions 1. Gross appearance is milky white due to lipid a) Rich in chylomicrons (originate in GI tract), some VLDL and lipoproteins b) Triglycerides > serum triglycerides, cholesterol < serum cholesterol c) Presence of RBC may produce a pink “tomato soup” appearance 2. Cell morphology a) Small, mature to mixed lymphocyte population b) Secondary non-septic inflammation may occur over time c) Discrete, regular clear vacuoles in macrophages 3. Underlying mechanism: may be modified transudates or exudates (occur due to lymphatic congestion or increased lymphatic permeability/ lymphatic rupture) Clinical pathology

89

G. Neoplastic effusions 1. Usually modified transudates or exudates 2. Carcinomas exfoliate more readily than sarcomas 3. Lymphoma, mast cell tumors readily exfoliate 4. Frequently concurrently hemorrhagic or have increased protein concentration 5. One study showed fluid cytology as having 64% sensitivity, 99% specificity, 95% PPV, 90% NPV for diagnosis of neoplasia in dogs, similar in cats.

IV. Other Body Fluids A. Synovial fluid 1. Mucin clot test 2. Total protein concentration less useful

by EDTA

B. Cerebrospinal fluid 1. Place in red-top tube (no additives); the low specific gravity of spinal fluid can be falsely increased

2. Protein concentration a) Normal protein (mostly albumin) = < 30 mg/dl (0.3 g/l) (small animals) to 40-100 mg/dl (0.4-1.0 g/l)(large animals) b) Increased protein concentration lacks specificity, but is a highly sensitive indicator of CNS disease 3. TNCC a) Normal < 4 cells/µl (using a hemacytometer with undiluted fluid) b) Pleocytosis = term used for increased cell number 4. Differential cell count a) Cells must be concentrated (cytocentrifugation, membrane filtration, sedimentation) for useful routine morphologic assessment b) Cells degenerate soon after collection c) Normal cells are monocytoid macrophages and (fewer) small lymphocytes d) Abnormal cells include neutrophils, reactive lymphocytes, plasma cells, eosinophils, foamy macrophages, neoplastic cells, microorganisms

90

Clinical pathology

Cytology of lymphoma and useful adjunctive diagnostics William Vernau

A number of publications have demonstrated the use of the WHO system in animals and this is the new approach being pioneered by the lymphoma study group of the American College of Veterinary Pathologists (ACVP). It is clear from this work that there are distinctive subtypes of canine and feline lymphoma that correspond to equivalent human entities as defined by the WHO lymphoma classification scheme. An important issue is that lymphoma is an encompassing term for a number of discrete and different clinical and morphological entities with quite different outcomes. Yet treatment strategies used by some veterinary clinicians do not take this heterogeneity into account, typically treating most lymphomas with the same or similar protocols.

Ideally, a specific WHO lymphoma type is diagnosed by a veterinary pathologist and that specific lymphoma type is considered when making decisions regarding therapy. In applying the WHO classification scheme to canine and feline lymphomas, it is apparent that some critical assessments are ARCHITECTURAL eg. follicular lymphoma, marginal zone lymphoma and hence confirmation CANNOT be made via cytology alone, although cytologic findings may suggest the likelihood of a particular entity whose confirmation subsequently requires histopathologic assessment. Additionally, morphological assessments often require immunochemical stains (immunophenotyping) to enable an accurate diagnosis. In some instances, molecular clonality determination by lymphocyte antigen receptor gene rearrangement analysis is also needed to confidently diagnose lymphoma versus lymphoid hyperplasia or inflammation.

WHO classification of tumors of hematopoietic and lymphoid tissues The following table lists the entities that were reproducibly recognized by non-specialist veterinary pathologists in the ACVP lymphoma study group.

B cell neoplasms T cell neoplasms Diffuse large B cell lymphoma - centroblastic, Lymphoblastic T cell lymphoma immunoblastic, anaplastic variants T cell / histiocyte rich large B cell lymphoma Peripheral T cell lymphoma (unspecified) Marginal zone lymphoma T-zone lymphoma Follicular lymphoma Anaplastic large T cell lymphoma Mantle cell lymphoma Enteropathy associated T cell lymphoma Lymphoblastic B cell lymphoma Mycosis fungoides / Sezary syndrome Extramedullary plasmacytoma Hepatosplenic T cell lymphoma Multiple myeloma Subcutaneous panniculitis-like T cell lymphoma Burkitt-like lymphoma Lymphomatoid granulomatosis (controversial)

Dept. of Pathology, Microbiology and Immunology, School of Veterinary Medicine, University of California, Davis. wvernau@ucdavis.edu.

Clinical pathology

91

Diffuse large B cell lymphoma (DLBCL) is the most common form of lymphoma in dogs. DLBCL typically arises in lymph nodes from centroblasts in the dark zone of the germinal center. The lesion rapidly effaces the cortical architecture of the lymph node(s). Splenic involvement is also common. Neoplastic lymphocytes are large with nuclei > 2-4 red blood cells in diameter, large prominent nucleoli and a variable, often large, volume of deep blue cytoplasm. Three major cytologic variants are recognized – centroblastic with neoplastic lymphocytes having multiple large prominent peripheralized nucleoli (90% of cases), immunoblastic, with >90% of neoplastic lymphocytes having a single, large, central, prominent nucleolus and anaplastic. DLBCL is a high grade lymphoma with a high proliferative fraction; it is treated with aggressive chemotherapy.

T cell / histiocyte rich B cell lymphoma (TCRBCL) is another variant of DLBCL in which the bulk of the tumor is composed of reactive T cells and histiocytes; the neoplastic B cells are usually <10% of the cellular infiltrate. T cell / histiocyte rich BCL is most recognized in the horse where it usually occurs as single or multiple masses in the skin and subcutis. The lesions can wax and wane for years and may terminally progress to more aggressive DLBCL with dissemination beyond the skin. TCRBCL is uncommon in dogs and cats and therefore poorly characterized at this time. As the lymphoma consists mostly of small, mature appearing lymphocytes with lower numbers of admixed large immature lymphocytes and other leukocytes, the diagnosis cannot be confirmed with cytology alone. However, TCRBCL can be one of the differential diagnoses based on routine cytologic assessment, and confirmed with immunophenotyping and molecular clonality assessments. The immunophenotyping and molecular clonality assessments can be done on remaining cytologic smears / material or done on formalin fixed, paraffin embedded material if histopathologic biopsy is done subsequent to cytology.

Marginal zone lymphoma (MZL) is a B cell lymphoma, which may involve lymph nodes, spleen or extranodal sites (gastrointestinal tract and respiratory tract). In the spleen, MZL may infiltrate the white pulp diffusely or, more commonly, it can lead to mass formation as a solitary lesion, presenting as a large splenic nodule. Different morphologic cell types may be seen in MZL but the most common has nuclei approximately 2 red blood cells in diameter with moderate to high nucleus to cytoplasmic ratios, single, large, central nucleoli and a continuous rim of cytoplasm. Despite this morphology, MZL is an indolent lymphoma with a low proliferative fraction (few mitoses); these lymphomas are not suited to high grade lymphoma chemotherapy protocols. On cytology, splenic MZL should be suspected when this morphology is present along with few to no mitotic figures and in conjunction with the presence of a splenic nodule. Architectural assessment and hence histopathology is required to definitively confirm the diagnosis of MZL. Cytologic assessment of nodal MZL often gives the impression of more aggressive forms of lymphoma and cannot reliably distinguish MZL from other types of lymphoma such as DLBCL. Follicular lymphoma (FL) is a B cell lymphoma that may arise in lymph nodes, spleen or extranodal tissues. FL typically arises from centrocytes in the light zone of the germinal center. The follicles are enlarged and lack mantle zones. They compress the surrounding paracortical tissue. FL is characterized by a low proliferative fraction and evidence of apoptosis, which is so prominent in normal germinal centers, is lacking. Architectural assessment and hence histopathology is required to make the diagnosis of FL. Therefore, FL is NOT a cytologic diagnosis. FL is an indolent lymphoma with a low proliferative fraction; most FL are not suited to high-grade lymphoma chemotherapy protocols. In human medicine, FL are graded according to the frequency of centroblasts in the neoplastic population; this has prognostic relevance especially for the highest grade (III), which is treated more aggressively. FL is rare in animals (including dogs and cats), so we do not have data on the relevance of grading FL according to the human scheme.

92

Clinical pathology

Multiple myeloma (MM) is a malignant plasma cell neoplasm that usually occurs in the medullary cavity of bones. Long lived (years) plasma cells traffic preferentially to bone marrow. In this location, malignant transformation of plasma cells is known as multiple myeloma. Multiple myeloma is often recognizable as focal lucencies (bone lysis) in radiographs of the skeleton and may cause hypercalcemia. These cells often make a homogenous immunoglobulin, resulting in a monoclonal gammopathy (recognized by serum electrophoresis).

Myeloma may also involve lymph nodes, and in these instances, cytologic findings include a relatively monomorphic, or at least markedly expanded, population of recognizable plasma cells. Bi- and multinucleation may be common and neoplastic plasma cells have increased anisocytosis and anisokaryosis versus reactive hyperplasia.

Burkitt-like lymphoma (BLL) is a high grade B cell lymphoma with a very high proliferative fraction (approaching 100%). The cells are intermediate in size with nuclei approximately 1.5 to 2 rbcs in diameter, round non-cleaved nuclei and multiple, prominent peripheralized nucleoli. There is typically little anisocytosis and anisokaryosis, with the characteristic uniform or homogeneous morphology giving the impression of “peas in a pod”. In people it is associated with Epstein-Barr virus (EBV) infection and c-Myc translocation. This type of high grade B cell lymphoma in dogs may be associated with (even) more aggressive biological behavior and shorter survival times. The frequency of BLL in dogs and cats is controversial, partly because the diagnostic criteria necessary to make the diagnosis in animals need to be more clearly defined and more consistently applied.

Lymphomatoid granulomatosis (LYG) is an angiocentric, angiodestructive disease of non-lymphoid tissues (typically lung, skin, kidney and other sites). Most cases present with pulmonary nodules. In people, LYG is most often an Epstein Barr Virus+ large B cell lymphoma with an inflammatory component consisting of variable numbers of T cells, histiocytes and eosinophils. However, it may also be a high grade T cell lymphoma with much concurrent inflammation (inflamed T cell lymphoma). This is a rare disease in both humans and animals. The terminology is outdated. LYG actually refers to a pattern of disease that may be seen with several different types of lymphoma and inflammatory diseases. LYG should be viewed (most often) as a pleocellular (inflamed), high-grade large BCL or TCL with angioinvasive architecture. In people, progression to DLBCL occurs.

Rarely, lesions with angioinvasive architecture and clonal B cell proliferation in an inflamed background have been seen in dogs and cats; these lesions have been called LYG, but they should classified more specifically as an inflamed variant of large B cell lymphoma with angiocentricity. Cytologically, this type of lymphoma consists of variable numbers of large immature lymphocytes admixed with varying numbers of inflammatory cells. Confirmation of lymphoma requires immunophenotyping and molecular clonality assessments. Specific confirmation of LYG requires demonstration of an angiocentric and angioinvasive lesion, and hence requires architectural assessment (histopathology).

Lymphoblastic lymphoma (LBL) is a high-grade lymphoma of lymph nodes, spleen and occasionally extranodal tissues. In many instances there is mediastinal involvement (thymus or lymph node). It is most frequently of T cell origin (B cell LBL is less common). Neoplastic lymphocytes in LBL have a characteristic morphology – they have intermediate sized nuclei approximately 1.5 to 2 red cells in diameter with fine, dense, dispersed, immature chromatin, inapparent or inconspicuous nucleoli and fine nuclear membrane irregularity. This morphology is easier to appreciate in cytologic preparations versus histopathology. Clinically, T-LBL frequently present with hypercalcemia. T-LBL is a high-grade, aggressive lymphoma.

Peripheral T cell lymphoma (PTCL) is a high-grade T cell lymphoma of lymph nodes, spleen and extranodal tissue (e.g. dermis and subcutis in skin). PTCL is a relatively heterogeneous disease and specific subtypes will likely be defined in the future. When veterinary oncologists refer to the poor prognosis of T cell Clinical pathology

93

lymphomas in dogs, high grade PTCL and T-LBL are the diseases that justify their remarks. Nuclei are typically large, > 2-3 rbcs in diameter with moderate to high N/C ratios, frequent nuclear membrane convolution and irregularity, moderate to marked anisokaryosis and variable volumes of cytoplasm. Immunophenotyping is necessary to confirm the T-cell lineage.

T-zone lymphoma (TZL) is an indolent or low grade variant of PTCL, which occurs in lymph nodes.

Single (most common) or multiple lymph nodes may be involved, typically in the head region, or the disease may manifest with generalized lymphadenopathy (less common). In some instances, the dogs present with secondary leukemia/ blood involvement, despite this type of lymphoma having an indolent course (low grade).

Neoplastic T cells expand the paracortex of lymph nodes, compressing the lymphoid follicles against the lymph node capsule. TZL needs to be distinguished from high grade PTCL, which has a greater proliferative fraction, more cellular atypia and more aggressive biologic behavior. The neoplastic lymphocytes of TZL have nuclei approximately 1.25-1.5 rbc diameters, variably clumped chromatin, inapparent or small nucleoli and a low to moderate volume of cytoplasm (that stains pale blue in cytologic preparations). Cytoplasm is sometimes present as a unipolar tail, so called “hand mirror” morphology. Because the neoplastic lymphocytes are small and mature appearing, cytologic confirmation of lymphoma often requires molecular clonality assessment, especially when the node is not totally effaced.

Anaplastic large T cell lymphoma (ALTCL) is a rare nodal lymphoma in which there are cells with abundant cytoplasm and large, irregular nuclei (3-6 rbcs in diameter) with bizarre profiles (so called “hallmark” cells). The frequency of hallmark cells varies, but their presence is ESSENTIAL for the diagnosis. Neoplastic cells are usually cytotoxic T cells, which express CD30 and contain cytotoxic granule associated proteins such as perforin and granzyme B. In humans, many cases express the anaplastic large cell lymphoma kinase protein (ALK).

Expression of ALK and CD30 have not been assessed in dogs and cats in which this disease has been observed.

Enteropathy associated T cell lymphoma (EATCL) is heterogeneous group of lymphomas, that most often affect the small intestine. This complex has a high incidence in old cats; the same diseases occur in dogs at lower incidence. In cats, there is often a preceding history of inflammatory bowel disease (IBD) and lymphoma can coexist with IBD, complicating the diagnosis. Small cell EATCL, equivalent to WHO EATCL type II, is an indolent disease requiring little more treatment than IBD (e.g. chlorambucil and prednisone). Cytologically, small, mature appearing lymphocytes predominate. Therefore, it can be difficult to distinguish small cell EATCL from IBD. This is especially true if mesenteric lymph nodes are involved and are aspirated when the lymphoma has not yet effaced the node. In this situation, small mature lymphocytes predominate but there are still admixed medium and large reactive lymphocytes as well as scattered histiocytes, eosinophils and neutrophils.

Molecular clonality assessment is very useful in helping to make the distinction and can be done on DNA extracted from either cytologic or formalin fixed, paraffin-embedded material (if there is a subsequent biopsy). Large cell EATCL, equivalent to WHO EATCL type I, has neoplastic lymphocytes with nuclei > 2 rbcs in diameter that often, but not always, have cytoplasmic azurophilic granules that may coalesce or packet in a peri-nuclear location (granular lymphocytes). Large cell EATCL (especially the large granular lymphocyte, or LGL, form), has a much worse prognosis with a poor response to treatment and a rapid demise (usually weeks to a few months).

Cutaneous T cell lymphoma (CTCL) is a heterogeneous group of lymphomas. Non-epitheliotropic CTCL are classified mostly as high grade PTCL (see above). Epitheliotropic CTCL, also known as mycosis fungoides (MF), initially follows a more indolent course. MF usually occurs in old dogs (mean 10 years) and often has a prior history of chronic allergic or inflammatory skin disease. Neoplastic T cells have a tropism for epidermis and

94

Clinical pathology

adnexal epithelia, and form clusters or diffuse aggregates within epithelial structures. Therefore, architecture and histopathology are required for diagnosis - and this is NOT a cytologic diagnosis. The lesions frequently involve muco-cutaneous junctions and feet (as well as other skin sites). Interestingly, these sites are target sites for atopic dermatitis, which is considered a risk factor for later development of MF. Lesions may be confined to skin for extended periods (many months to a few years) as patches and plaques, but eventually progress to tumor stage lesions (masses) with potential for distant metastasis.

Hepatosplenic lymphoma (HSTL) is a rapidly-progressive lymphoma that usually originates in splenic red pulp, usually from γδ T cells, which (usually) express CD11d. There is associated liver and bone marrow involvement. This lymphoma is associated with diffuse splenomegaly and peripheral cytopenias (anemia, thrombocytopenia, leukopenia). These clinical associations are in part due to frequent development of a secondary hemophagocytic syndrome. Erythrophagocytic macrophages accompany the neoplastic T cells in the spleen, liver and marrow. Lymphoma cells infiltrate the hepatic sinusoids, and also the vascular sinuses of the bone marrow. Massive splenomegaly occurs in severe cases, and peripheral lymphadenopathy is lacking.

Neoplastic T cells are usually granulated (LGLs), and frequently are erythrophagocytic. Therefore, presence of immature appearing granular lymphocytes, sometimes erythrophagocytic, in splenic, hepatic and/ or bone marrow aspirates raises the likelihood of hepatosplenic lymphoma but architecture, demonstrating sinusoidal distribution, is required to confirm this particular lymphoma type. The clinical and morphological features of HSTL may resemble the hemophagocytic form of histiocytic sarcoma, but immunophenotyping conclusively distinguishes these 2 diseases. Hepatosplenic lymphoma has been described in dogs and horses as a high grade lymphoma (as in people); it may also occur in cats as a less clinically aggressive disease.

Subcutaneous panniculitis-like T cell lymphoma (SPTCL) is a relatively rare high grade T cell lymphoma that infiltrates the skin panniculus with almost complete sparing of the dermis. Multiple subcutaneous nodules are usually present clinically. Neoplastic T cells surround adipocytes in a peripheral ring formation.

This specific type of lymphoma is therefore an architectural, and hence histopathological, diagnosis although cytology can certainly suggest the likelihood of SPTCL. Adjunctive Diagnostics (1). Immunophenotyping To classify lymphomas by the WHO system as applied to dogs (and cats), it is important to have access to markers for immunphenotyping. The table at the end lists the markers of value for determining cell lineages in leukocytic proliferations in dogs. These markers are suitable for use in formalin-fixed paraffin embedded tissues with appropriate antigen retrieval protocols. However, they can also be used on air-dried smears and on snap frozen tissue, often times more quickly, easily and cheaply. Markers are available for the detection of B and T cells. However, markers for the unequivocal detection of Natural Killer (NK) cells in dogs and cats are not available, so the existence of NK cell lymphomas is not easily confirmed. Determination of major subsets of T cells (CD4 or CD8) and T cell receptor usage (TCRab and TCRgd), as well as dissecting the lineages of histiocytes (macrophages, interstitial type dendritic cells [DC] and Langerhans cells) in histiocytic proliferative diseases is best done in cell smears or snap frozen tissues, or by flow cytometry (formalin fixation irreversibly damages these antigens). Once immunophenotyping is done, it may also be necessary to run molecular clonality analyses to confirm lymphoma. This is particularly so with small, mature cell lymphomas, inflamed lymphomas and lymphomas arising in the context of hyperplasia or inflammation and with emerging or incipient lymphomas that have not yet effaced the lymph node (and hence are “mixed” cytologically).

Clinical pathology

95

(2) Lymphocyte antigen receptor gene rearrangement – for lymphoma diagnosis During T cell development in the thymus, T cells rearrange their antigen receptor genes TCRA, TCRB, TCRG and TCRD, and in the process create 2 lineages of T cells, αβ and γδ T cells. The majority of αβ T cells rearrange TCRG prior to the rearrangement of TCRA and TCRB. TCRG gene rearrangement therefore occurs in the majority of T cells regardless of surface TCRαβ or TCRγδ expression. The protein product of TCRG is TCR γ, which contains a variable (V) domain and a constant (C) domain. The V domain is encoded by 2 segments of DNA, the variable and joining (J) segments. Although multiple V and J segments exist for TCRG, they are relatively limited in number and diversity by comparison with TCRA and TCRB. Gene rearrangement during T cell development in the thymus leads to random joining of a V segment to a J segment, leading to the formation of the complete V domain exon. The diversification of the TCRG repertoire is enhanced by the creation of P nucleotides, and the random insertion of N nucleotides by terminal transferase (TdT) between the V and J segments. This creates the highly diverse third hypervariable region of the V domain, also known as the complementarity determining region 3 (CDR3). The CDR3 region is at the center of the antigen binding site of the surface receptor and hence is the major contributor to antigen specificity. Determination of clonality in T lymphocyte populations (both αβ and γδ lineages) involves PCR amplification of the CDR3 region of rearranged TCRG genes. Each rearrangement represents a unique “fingerprint” for any given lymphocyte and a hence a sensitive and specific target for PCR amplification. The products of a clonality PCR assay are resolved on a high resolution gel system and visualized. Clonal or neoplastic proliferations produce 1 or 2 (due to rearrangement of both alleles) sharp bands in the gel while polyclonal or reactive proliferations produce a broad band or smear covering a range of product sizes.

B cells rearrange their antigen receptor genes in the bone marrow during B cell development. B cells re-arrange multiple V, J and D immunoglobulin (Ig) gene segments, initially in their heavy chain Ig genes (VHDJ), and later in either κ or λ light chain Ig genes (VLJ). This process of somatic recombination was first described for Ig genes and resembles the description of the process already outlined for T cells. A further property of Ig genes is their propensity to undergo V region somatic hypermutation, particularly during secondary antibody responses in germinal centers of secondary follicles in peripheral lymphoid organs. Antibodies of high affinity are produced in secondary lymphoid responses (affinity maturation) by this mechanism. The most commonly used target for determination of clonality in B lymphocyte populations is the IGH locus due to the extensive diversity of the CDR3 region and the conservation of IGH V and J segments, which facilitate PCR primer design. However, one pitfall of using IGH for molecular clonality determination is the extensive V segment gene mutation that occurs in post germinal center B cells that can alter primer binding sites in the V segment. This can lead to false negative PCR results and reduced sensitivity of IGH as a molecular target for clonality determination in B cells.

Lymphocyte antigen receptor clonality determination is a valuable adjunct to morphologic and immunophenotypic assessment of lymphoproliferative disorders. It is NOT a primary diagnostic assay, and it cannot replace morphologic and immunophenotypic assessment. Lymphocye antigen receptor gene rearrangement can be promiscuous; both TCRG and IGH rearrangement can be observed in lymphomas of a single immunophenotype (B or T cell). Also, lymphocyte antigen receptor gene rearrangement has been observed in non-lymphoid leukocytic malignancy, such as acute myeloid leukemia. Molecular clonality determination is not needed to establish a diagnosis in most lymphoid proliferations in which architectural effacement of organized lymphoid tissue, cytological features of lymphocytes, and immunophenotyping are sufficient for a definitive diagnosis. Molecular clonality determination is indicated when architecture, morphological features of lymphocytes and immunophenotyping are inconclusive. These conditions are most often met in some lymphoid proliferations in

96

Clinical pathology

gut and skin, or in organized lymphoid tissue when architecture is largely intact (eg. early marginal zone and T-zone lymphoid proliferations). Molecular clonality determination is also valuable in the assessment of the clonal relationship of lymphoid proliferations in separate sites. In this instance, it is possible to distinguish relapse from a second unrelated malignancy. The use of clonotypic primers (specific for a particular CDR3 sequence and hence specific for any given lymphocyte) can facilitate this investigation. However, development of clonotypic primers is expensive and not always possible based on the CDR3 sequence.

References Flatland, B., M. M. Fry, et al. (2008). “Large anaplastic spinal B-cell lymphoma in a cat.” Vet Clin Pathol 37(4): 389-96.

Fosmire, S. P., R. Thomas, et al. (2007). “Inactivation of the p16 cyclin-dependent kinase inhibitor in high-grade canine non-Hodgkin’s T-cell lymphoma.” Vet Pathol 44(4): 467-78.

Fry, M. M., W. Vernau, et al. (2003). “Hepatosplenic lymphoma in a dog.” Vet Pathol 40(5): 556-62.

Harris, N.L., E.S. Jaffe et al (1994). “A Revised European-American Classification of Lymphoid Neoplasms: A Proposal From the International Lymphoma Study Group.” Blood 84(5):1361-1392.

Jaffe, E. S., N. L. Harris, et al., Eds. (2001). World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and genetics of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues. Lyon, IARCPress.

Lurie, D. M., R. J. Milner, et al. (2008). “Immunophenotypic and cytomorphologic subclassification of T-cell lymphoma in the boxer breed.” Vet Immunol Immunopathol 125(1-2): 102-10.

Moore, P. F., V. K. Affolter, et al. (2009). “Canine epitheliotropic cutaneous T cell lymphoma: an investigation of T cell receptor immunophenotype, lesion topography and molecular clonality.” Vet Dermatol. 20(5-6):569-76.

Moore, P. F., T. Olivry, et al. (1994). “Canine cutaneous epitheliotropic lymphoma (mycosis fungoides) is a proliferative disorder of CD8+ T cells.” American Journal of Pathology 144(2): 421-9.

Moore, P. F., J. C. Woo, et al. (2005). “Characterization of feline T cell receptor gamma (TCRG) variable region genes for the molecular diagnosis of feline intestinal T cell lymphoma.” Vet Immunol Immunopathol 106(3-4): 167-78.

Ponce, F., J. P. Magnol, et al. (2004). “Prognostic significance of morphological subtypes in canine malignant lymphomas during chemotherapy.” Vet J 167(2): 158-66.

Roccabianca, P., W. Vernau, et al. (2006). “Feline large granular lymphocyte (LGL) lymphoma with secondary leukemia: primary intestinal origin with predominance of a CD3/CD8(alpha)(alpha) phenotype.” Vet Pathol 43(1): 15-28.

Valli, V. E., R. M. Jacobs, et al. (2002). Histological classification of hematopoietic tumors of domestic animals. Washington, DC, Armed Forces Institute of Pathology.

Valli, V. E., W. Vernau, et al. (2006). “Canine indolent nodular lymphoma.” Veterinary Pathology 43(3): 241-56.

Valli, V.E., M.S. Myint, et al. (2010). Classification of Canine Malignant Lymphomas According to the World Health Organization Criteria. Veterinary Pathology Sept 22 Epub ahead of print. van Dongen, J. J., A. W. Langerak, et al. (2003). “Design and standardization of PCR primers and protocols for detection of clonal immunoglobulin and T-cell receptor gene recombinations in suspect lymphoproliferations: report of the BIOMED-2 Concerted Action BMH4-CT98-3936.” Leukemia 17(12): 2257-317.

Vernau, W. and P. F. Moore (1999). “An immunophenotypic study of canine leukemias and preliminary assessment of clonality by polymerase chain reaction.” Veterinary Immunology and Immunopathology 69(2-4): 145-64.

Weidmann, E. (2000). “Hepatosplenic T cell lymphoma. A review on 45 cases since the first report describing the disease as a distinct lymphoma entity in 1990.” Leukemia 14(6): 991-7.

Werner, J. A., J. C. Woo, et al. (2005). “Characterization of feline immunoglobulin heavy chain variable region genes for the molecular diagnosis of B-cell neoplasia.” Vet Pathol 42(5): 596-607.

Clinical pathology

97

CD3ε CD79a CD20

Pax5 MUM1/IRF4 CD11d

CD18

CD30

CD45

CD45RA

Leukocyte markers of diagnostic importance to lymphoma investigation Signaling component of the T cell antigen receptor. Expressed by αβ T cells and γδ T cells.

Cytoplasmic expression by NK cells is possible - especially if activated.

Signaling component of the B cell antigen receptor. Expressed by all stages of B cell differentiation. Expression reduced in plasma cells.

Surface molecule expressed at all stages of B cell differentiation except for plasma cells. CD20 plays a role in regulation of B cell activation and proliferation. CD20 is not completely lineage specific and has been observed uncommonly in T cell lymphomas. Caution is advised in interpretation of diffuse cytoplasmic expression, which can occur in several cell types.

Transcription factor essential for maintenance of B cell differentiation. Useful B cell marker.

Transcription factor essential for plasma cell differentiation. Useful plasma cell marker (plasmacytomas). αD subunit of β2 integrin (CD18) family. Expressed by macrophages and T cells in hemopoietic environments especially splenic red pulp. Bone marrow and lymph node medullary sinus macrophages also express CD11d. CD11d is consistently expressed in diseases emanating from splenic red pulp (LGL form of chronic lymphocytic leukemia; hepatosplenic lymphoma, and hemophagocytic histiocytic sarcoma) β subunit of the β2 integrin family of leukocyte adhesion molecules. Expressed as a heterodimer of CD11a, CD11b, CD11c or CD11d with CD18. Leukocytes express at least one form of the heterodimer. CD18 is therefore expressed on ALL leukocytes. The expression level on myeloid cells is especially high compared to normal lymphocytes. CD18 has been used as a marker of histiocytes in paraffin embedded tissue, but this is dependent upon exclusion of lymphocyte differentiation by the use of other markers (CD3 and CD79a).

CD30 is an integral membrane glycoprotein and a member of the Tumor necrosis factor receptor (TNFR) superfamily. It is not expressed by resting lymphocytes, but is expressed by mitogen activated T and B cells.

Surface molecule expressed by all leukocytes - formerly known as “leukocyte common antigen”.

Antibodies to CD45 bind to the extracellular domain outside of the 3 variably spliced exons (A, B, and C).

Splice variant of CD45 in which the A exon is present. Expressed by B cells and naïve T cells.

Not typically expressed by histiocytes.

CD90 (Thy-1) Cell surface molecule with broad cell and tissue distribution. CD90 is expressed by interstitial-type DC, but not by Langerhans cells (LC). c-Kit Surface molecule and member of the receptor tyrosine kinase family (type III). Expressed by most hemopoietic progenitor cells and by mast cells. Expression level is high in high grade mast cell tumors.

E-cadherin Adhesion molecule expressed by epithelial cells and by some leukocytes. Especially useful in cutaneous round cell tumors to identify Langerhans cells (E-cadherin positive), indicative of cutaneous histiocytoma.

98

Clinical pathology

Leukocyte markers of diagnostic importance to lymphoma investigation Granzyme B Serine protease located in the granules of cytotoxic T cells (CD8+) and NK cells. GrB is expressed at high levels in activated cells and helps mediate rapid cell death by apoptosis in target cells.

Myeloperoxi- Myeloperoxidase (MPO) is a lysosomal protein stored in the azurophilic granules of neutrophils dase (and monocytes). MPO is an important marker of myeloid differentiation.

Ki-67 Cell proliferation marker (nuclear) - expressed in all phases of the cell cycle except G0 and early G1. Excellent marker for determining the growth fraction of a cell population.

Clinical pathology

99

The leukogram – laboratory evaluation of leukocytes William Vernau

I. Overview Leukocytes include neutrophils (heterophils), eosinophils, basophils, lymphocytes and monocytes.

Their primary function is to defend against infectious (bacteria, fungi, viruses, protozoa, parasites) and other injurious agents and to generate an immunologic response to disease, including antibody production. Leukocytes function in tissue; they use blood solely to get to tissue. Evaluation of leukocytes in blood can provide useful information about the presence, type and severity of tissue processes (such as inflammation) and the systemic response to disease, among other things.

II. The Leukogram A. That part of the CBC involving the number, type, and morphology of leukocytes.

B. Total WBC count 1. Actually, a total nucleated cell count (nRBC also are counted) 2. Methodology a) Manual WBC count

(1) Hemacytometer

(2) ~ 20% inherent error minimum b) Automated WBC count

(1) Impedance counters

(2) Laser/flow cytometer counters

(3) Much small inherent error (< 5%, often < 1%) c) “Buffy coat” evaluation

(1) Rough estimate of total WBC count

(2) Buffy coat also includes platelets (the major component in health) d) Leukocytosis (increased WBC count ie. count/ul above the upper reference limit) and leukopenia (decreased WBC count ie. count/ul below the lower reference limit ) usually are due to changes in neutrophil number ; panleukopenia is a decrease in all WBC types below their respective lower reference limits e) WBC count should be confirmed with a blood smear evaluation f) Causes of falsely decreased WBC counts (method dependent)

(1) Clumping of leukocytes

(2) Lysis of fragile cells (e.g., in old samples, neoplastic cells) g) Causes of falsely increased WBC counts (method dependent)

(1) Clumped (free) Heinz bodies

(2) Clumped platelets

(3) Normal feline platelets (large size overlaps with WBC sizes) Dept. of Pathology, Microbiology and Immunology, School of Veterinary Medicine, University of California, Davis. wvernau@ucdavis.edu.

100

Clinical pathology

3. Factors affecting leukocyte numbers in blood a) Rate of production and entry (into blood) from bone marrow b) Rate of egress from blood

(1) More rapid egress with tissue inflammation

(2) Slower egress with exposure to corticosteroids c) Shifts between marginated and circulating pools C. Differential WBC count 1. The number of each type of leukocyte (e.g., neutrophils, lymphocytes) in the blood 2. Manual method a) Microscopic evaluation of a Romanowsky-stained smear b) 100 or 200 consecutive WBCs identified and counted (200-cell differentials are more accurate, especially for WBCs present in low proportion or numbers) c) A percentage value is obtained for each WBC type d) Absolute numbers are determined (percentage X total WBC count), reported and used for interpretation. Absolute numbers provide the best evaluation of the leukogram. The differential % is used ONLY to generate absolute numbers of each leukocyte type per unit volume (µl) of blood. e) nRBCs counted separately and reported as # per 100 WBC counted. If present, need to correct the WBC count: corrected WBC count = initial WBC X 100 ÷ (100 + nRBC) D. Leukocyte morphology 1. In vitro changes with storage a) Vacuolation of neutrophils and monocytes b) Pyknosis 2. Morphologic abnormalities associated with disease a) Toxicity (discussed further under mechanisms of neutrophilia) b) Inclusions (1) Mucopolysaccharidoses and gangliosidoses (storage diseases)

(a) Hereditary enzyme deficiencies that have been described in most domestic species

(b) Lead to accumulation of intermediates of tissue breakdown products

(c) Intracytoplasmic inclusions (coarse purple to fine pink granules) or clear vacuolation in leukocytes (depends on nature of accumulated product) (2) Chediak-Higashi syndrome

(a) Hereditary disease of cattle, cats, killer whales, mink, beige mice

(b) Enlarged lysosomal granules in neutrophils and other cells

(c) Immune and inflammatory deficiencies due to impaired degranulation (3) Sideroleukocytes

(a) Neutrophils containing hemosiderin (iron)

(b) Occasionally seen with hemolysis (IMHA) , blood transfusions c) Organisms (1) Ehrlichia / Anaplasma spp: obligate intracellular bacteria that infect neutrophils (E. ewingii, E. equi, A. phagocytophilum) or mononuclear cells (E. canis, E. chaffeensis, E. risticii, E. bovis, E. sennetsu).

(a) Small clusters of organisms called morulae may be seen within leukocytes in peripheral blood smears Clinical pathology

101

(b) Concurrent hematologic abnormalities characteristic of ehrlichial , anaplasmal diseases include cytopenias and bone marrow aplasia (2) Protozoal organisms (a) Hepatozoon americanum in SW and SE United States; H. canis in other parts of the world

(b) Organisms may be found in about 1% of blood neutrophils

(c) Best seen in blood or buffy coat smears made immediately after blood collection

(d) Cause marked neutrophilia (often “leukemoid”), monocytosis and occasionally lymphocytosis (3) Canine distemper viral inclusions

(a) Pink inclusions in neutrophils and occasionally lymphocytes

(b) Seen in clinical disease and after modified-live virus vaccination E. Serial leukograms are often needed to determine severity and type of response, progression of disease, and response to treatment III. Pathophysiologic Mechanisms of Leukocytosis A. Epinephrine-mediated leukocytosis 1. Induced by excitement or exercise 2. Usually seen in healthy, younger animals (cats, pigs, horses, cattle; less common in dogs) 3. Mature (segmented) neutrophilia (up to 2X) a) Increased blood pressure “washes off” the marginated neutrophils b) Marginal pool shifts to circulating pool 4. Lymphocytosis a) Mechanism uncertain – most likely due to thoracic duct emptying into the venous system as a result of concurrent increased lymphatic pressure b) Especially in cats (lymphocytosis may reach 20,000/µl, exceed neutrophilia) c) Lymphocytes are typically small, mature-appearing lymphocytes 5. Other laboratory abnormalities associated with epinephrine a) Increased hematocrit (especially horses) due to splenic contraction b) Mild increase in total protein c) Increase in platelets (due to splenic contraction) B. Corticosteroid-induced neutrophilia 1. “Stress leukogram” 2. Caused by exogenous and endogenous steroids, e.g., post-parturition 3. Mature neutrophilia a) Increased release of neutrophils from storage pool into circulating pool

(1) Species with large storage pool (dogs, cats, pigs, birds, marine mammals) mount the largest response

(2) Species with small storage pool (ruminants and horses) have milder response b) Decreased neutrophil adhesion, leading to prolonged circulation time

(1) Neutrophils become hypersegmented (an aging change)

(2) Hypersegmentation (≥ 6 nuclear lobes) sometimes called a “right shift”

102

Clinical pathology

in other species.

c) Up to 30,000 neutrophils/µl in dogs, 40,000/µl in “extreme” situations. Milder neutrophilia

4. Lymphopenia (due to apoptosis and altered circulation;less common in cats, horses) 5. Eosinopenia (likely due to apoptosis and decreased blood histamine concentrations) 6. Monocytosis (likely due to demargination, common in dogs) 7. Neutrophil counts return to normal with long-term steroid administration (weeks to months), but lymphopenia persists C. Purulent (suppurative) inflammation 1. Purulent inflammation is the extravascular (tissue) accumulation of neutrophils ( e.g., abscess, pyometra, cellulitis) or exudation of neutrophils (e.g., pyoderma, rhinitis, cystitis) 2. Infectious or non-infectious a) Infectious (septic): bacteria, fungi, parasites, protozoa, viruses b) Non-infectious (non-septic)

(1) Tissue necrosis (e.g., of fast growing tumors) or destruction (e.g., hemolysis)

(2) Immune-mediated disease, including immune-mediated hemolysis

(3) Post-trauma or post-surgery

(4) Secondary to hemorrhage (especially into body cavities)

(5) Intoxications, including endogenous toxins (uremia) 3. Sequence of events: a) Site of inflammation creates increased demand for neutrophils. Production and release of cytokines at this site mediate increased influx of neutrophils into the tissues that is achieved by multiple mechanisms b) Decreased neutrophil transit time due to increased adhesion to endothelium, rapid emigration into tissue c) Release of mature neutrophils from storage pool in bone marrow (NEUTROPHILIA) occurs very quickly, i.e. within 1-2 days d) Release of immature neutrophils (first bands, then metamyelocytes) from bone marrow into the blood (LEFT SHIFT)

(1) A LEFT SHIFT occurs IF demand is great enough

(2) A LEFT SHIFT is a sign of significant INFLAMMATION

(3) LEFT SHIFT is orderly, with bands > metamyelocytes > myelocytes

(4) Severity of a LEFT SHIFT is judged by both the number of neutrophil precursors present in the blood and the degree of immaturity present of those precursors e) Increased neutrophil production (cytokine-mediated) (NEUTROPHILIA, LEFT SHIFT)

(1) At level of myelocyte (increased cell division and decreased attrition), take 2-3 days to reach blood and have an effect on peripheral blood numbers

(2) At stem cell level, take 3-5 days to reach blood and have an effect on peripheral blood numbers (this has the largest effect) f) Magnitude of neutrophilia is species-dependent

(1) Highest counts in species with large neutrophil storage pool (dog, cat, pig)

(2) Lower neutrophil counts in species with small storage pool (horse, ruminant; fibrinogen concentration may sometimes be a better indicator of inflammation in these species) Clinical pathology

103

(3) “Leukemoid” response; marked neutrophilia with left shift mimicking leukemia – however, left shift is still typically orderly ie. bands > metamyelocytes > myelocytes etc TABLE 2. Magnitude of different species’ responses to inflammation Species N:L* Neutrophil Count Moderate Marked Dog 2.4:1 30-50,000/µl 50-120,000/µl Cat 1.5:1 20-30,000/µl 30-75,000/µl Horse 1.2:1 14-20,000/µl 20-60,000/µl Cattle 0.5:1 12-20,000/µl 20-30,000/µl

Extreme > 120,000/µl > 75,000/µl > 60,000/µl > 30,000/µl

*N:L = blood neutrophil to lymphocyte ratio (in health)

returns to normal

g) Leukogram changes over time (1) Recovery (inflammation subsides): the left shift disappears BEFORE neutrophil number

(2) Established inflammation: increasing neutrophilia with steady or declining left shift (a) With sudden removal of inflammatory site (e.g., ovariohysterectomy for pyometra) neutrophilia persists or may actually increase for several days because of (ongoing) increased bone marrow production and sudden decrease in tissue demand (b) Neutrophil counts may eventually normalize with ongoing inflammation due to “balanced” supply and demand h) Concurrent lymphopenia may occur due to endogenous corticosteroid release 4. Toxic change a) Morphologic abnormalities of neutrophils and their precursors that develop during granulopoiesis under the influence of bacterial toxins and inflammatory mediators (1) Döhle bodies; blue cytoplasmic inclusions (aggregates of rough endoplasmic reticulum ie. contain RNA) (mildest toxic change) (2) Diffuse cytoplasmic basophilia (3) Cytoplasmic vacuolation (foaminess) (4) Giant or bizarre neutrophils (especially cats) (5) Prominent purple granules in cytoplasm (“toxic granulation”, rare overall but most commonly seen in horses) b) Toxic neutrophils have abnormal maturation and decreased function c) Toxicity is usually more severe in bands (and metamyelocytes) d) Guidelines for evaluating neutrophil morphology (1) 1+ Döhle bodies only (2) 2+ Döhle bodies + variable basophilia or foamy cytoplasm (3) 3+ Döhle bodies + variable basophilia + foamy cytoplasm ± toxic granulation (4) 4+ Too toxic to differentiate from monocytes e) Bacterial etiology (sepsis) likely when toxicity is 2+ or greater

104

Clinical pathology

IV. Pathophysiologic Mechanisms of Neutropenia A. Decreased bone marrow production (hypocellular bone marrow) 1. Decreased cell division or delayed maturation 2. NO left shift, since few maturing cells in marrow ( but left shift may appear during recovery) 3. Differential diagnoses a) Viruses: those attacking rapidly dividing cells (panleukopenia, parvovirus, BVD) as well as retroviruses (FIV and FeLV) b) Ehrlichiosis c) Toxins (brackenfern, estrogen) d) Radiation treatment e) Chemotherapeutic agents (expected drug effect) f) Idiopathic drug reactions (unexpected drug effect) g) Cyclic neutropenia (cyclic hematopoiesis); a hereditary disease usually affecting grey collies and other color dilute breeds 4. Other cell lines may be affected (bicytopenia or pancytopenia) Thrombocytopenia and anemia usually occur later due to longer half life in blood B. Increased neutrophil demand 1. When rapid and severe, may overwhelm bone marrow stores and production, leading to neutropenia from excessive tissue utilization 2. Neutropenia with left shift or DEGENERATIVE LEFT SHIFT is typical (1) Usually associated with neutropenia or normal neutrophil count (2) A DEGENERATIVE LEFT SHIFT occurs when the numbers of bands and immature forms in the blood exceeds the numbers of mature neutrophils (3) Toxic change is common (4) Poor prognostic indicator, especially in species with large neutrophil storage pools (dog, cat, pig) b) Common in cattle and horses (small storage pool sp.); uncommon in dogs and cats c) Monitoring leukograms is necessary and recommended C. Other Mechanisms of Neutropenia 1. Ineffective granulopoiesis (myelodysplasia or altered release) a) Maturation arrest or destruction of neutrophil precursors in the marrow b) May be virally-induced (eg, FIV, FeLV) or “preleukemic” c) Trapped neutrophil syndrome 2. Endotoxin c) Causes neutrophil margination, decreased circulating pool d) Causes direct lysis (destruction) of neutrophils 3. Immune mediated neutropenia (anti-neutrophil antibodies) Findings – Blood - Neutropenia without left shift Bone marrow findings - large proliferative pool, small maturation-storage pool

Clinical pathology

105

V. Pathophysiologic Mechanisms of Eosinophilia (and Basophilia) and Eosinopenia A. Eosinophilia 1. Parasitism, esp. helminth parasites a) Participate in parasite killing, in concert with antibody and complement b) Sensitized T lymphocytes also participate in the eosinophil attack on parasites c) A second exposure to the parasite often produces a more marked eosinophilia 2. Allergies or hypersensitivities, especially type I hypersensitivities (mast cell degranulation granule contents chemoattractant for eosinophils) 3. Mast cell tumors (granule contents chemoattractant for eosinophils) 4. Lymphosarcoma 5. Fungal infections (variable, esp. in horses) 6. Hypoadrenocorticism (sometimes) 7. Hypereosinophilic syndrome / eosinophil leukemia B. Eosinophilia does not invariably accompany eosinophilic inflammation 1. Eosinophilic inflammation may be found in tissues without eosinophilia in blood 2. The degree of peripheral eosinophilia correlates poorly with the severity of tissue eosinophilia C. Basophilia often accompanies eosinophilia 1. Less common than eosinophilia and smaller increases in number usually a) Basophilia without eosinophilia

(1) With hyperlipoproteinemia (seen in endocrine diseases, nephrotic syndrome, chronic hepatic disease, hereditary hyperlipoproteinemias)

(2) Myeloproliferative disorders b) Basophilia may be seen in occult heartworm disease, especially in cats D. Eosinopenia 1. Corticosteroid response a) Decreased marrow release, induction of apoptosis, decreased circulating histamine levels b) Part of stress (glucocorticoid-induced) leukogram c) Exogenous or endogenous corticosteroids may dampen or mask eosinophilia 2. Epinephrine: a β adrenergic effect; β blockers abrogate effect 3. Early inflammation (related to corticosteroid release) E. Basopenia: it is not possible to document basopenia in routine leukocyte differential counts.

Basopenia has no known clinical significance.

VI. Pathophysiologic Mechanisms of Monocytosis A. Acute or chronic inflammation 1. Accumulation of tissue macrophages is the hallmark of chronic (granulomatous) inflammation 2. May also be seen in acute inflammation, esp. where tissue destruction stimulates the need for macrophages (e.g., pancreatitis, hemolytic anemia) B. Exogenous or endogenous corticosteroids (especially dogs) Persistent monocytosis in the absence of steroid administration or marked neutrophilia, suggests underlying granulomatous inflammation C. Monocytopenia is not a clinically useful observation

106

Clinical pathology

VII. Pathophysiologic Mechanisms of Lymphocytosis and Lymphopenia A. Lymphocytosis 1. Young animals have higher lymphocyte counts than adults 2. Epinephrine (excitement) may cause lymphocytosis a) Shifts lymphocytes from lymphatics to blood b) Most common in young, healthy, aninmals, esp. cats and pigs 3. Immune stimulation a) Lymphocytosis variable (not usually sufficient to cause leukocytosis) b) Recent vaccination, young animals, infections c) May see reactive lymphocytes in blood (“transformed” lymphocytes, “immunocytes” or “reactive” lymphocytes)

(1) Dark blue cytoplasm, Golgi, condensed chromatin, pleomorphic nuclei, no nucleoli

(2) Must differentiate from neoplastic lymphocytes

(3) Must also differentiate from artifact; prolonged exposure to EDTA anticoagulant can produce atypical lymphocyte morphology, especially in bovine blood 4. Bovine leukemia virus (BLV) infection a) May cause persistent lymphocytosis (PL) (lymphocyte count > upper reference limit for > 3 months) b) The cattle are not sick; a low % of cows with PL eventually develop lymphoma c) The lymphocytes in PL are NOT neoplastic d) Serology for BLV is the test of choice for diagnosis as not all BLV infected cows develop PL e) Lymphocyte counts may normalize prior to development of lymphoma f) Differentiate from other causes of persistent lymphocytosis in healthy cattle (trypanosomiasis, bovine immunodeficiency virus infection) B. Lymphopenia 1. Corticosteroids a) Redistribution of re-circulating lymphocytes b) Induction of apoptosis 2. Acute systemic infection a) Viral infections (e.g., canine distemper, canine parvovirus, FIP) b) Endotoxemia and septicemia 3. Disruption of normal lymph node architecture a) Prevents recirculation of lymphocytes b) Generalized granulomatous disease, multicentric tumors of lymph nodes (e.g., lymphoma) 4. Loss of lymphocyte rich lymph a) Accumulation +/- drainage of lymphocyte rich chylous fluid (chylous effusion) b) Blockage or inflammation of intestinal lymphatics (e.g., protein losing enteropathy, granulomatous enteritis) c) Congenital abnormalities of intestinal lymphatics (lymphangiectasia)

Clinical pathology

107

5. Congenital and acquired immune deficiencies a) Combined T and B cell deficiency of certain breeds of dogs and Arabian foals b) Thymic atrophy c) Immunosuppressive therapy or irradiation VIII. Functional Abnormalities Affecting Leukocytes A. Leukocyte Adhesion Deficiency (LAD) 1. Inherited abnormality of leukocytes 2. Abnormal leukocyte adhesion molecules (lack CD18, the common β chain of the leukocyte β2 integrins, major adhesion molecules involved with extravasation) a) Decreased adhesion to endothelium, decreased emigration to tissue b) Canine (CLAD, Irish Setters), Bovine (BLAD, Holsteins);

(1) Affects neutrophils

(a) Deficiency of neutrophils in tissues (deficient inflammation)

(b) Neutrophilia often marked

(c) Calves die of GI disease or pneumonia due to lack of neutrophil protective response in tissues

(2) Also affects mononuclear cells (lymphocytes, monocytes)

(a) Decreased cell mediated immunity

(b) Decreased phagocytosis by macrophages B. Chronic Granulomatous Disease (CGD) 1. A hereditary disease in Doberman Pinschers, Irish Setters Neutrophils have normal phagocytic activity but impaired bactericidal function due to decreased oxidative burst activity 2. Chronic rhinitis and pneumonia C. Systemic diseases may affect neutrophil function 1. Diabetes mellitus 2. Need specialized tests to detect D. Pelger-Huet anomaly 1. Inherited abnormality that does NOT cause abnormal function but which may be confused with a disease condition (left shift) 2. Anomaly results in hyoposegmentation of mature neutrophil nuclei a) May be interpreted as severe “left shift” in an otherwise healthy animal b) Primarily affects dogs (especially Australian Shepherds), but also cats and rabbits c) Hyposegmentation of nuclei in other granulocytes too (eosinophils, basophils) d) Chromatin of the cells is distinctive and diagnostic for experienced observers

108

Clinical pathology

Leukemia in dogs (and cats) William Vernau

Overview Leukemias can be primary or secondary.

Leukemia: typically a bone marrow disease.

Primary Leukemias are usually proliferative disorders of bone marrow, which most often arise from hematopoietic stem cells.

Leukemias are often malignant neoplasms of various lineage committed bone marrow stem cells, characterized eventually by diffuse replacement of bone marrow by neoplastic cells. In most cases, leukemic cells invade the blood in large numbers and subsequently infiltrate the spleen, liver, lymph nodes and many other tissues. A common classification scheme is based on the duration of clinical illness and is generally associated with the degree of morphologic maturity of the leukemic cells at presentation. Acute leukemias tend to have a fulminant, short clinical course with the leukemic cells appearing immature or poorly differentiated.

Acute leukemias also tend to occur in younger animals. Chronic leukemias tend to have a longer, more indolent clinical course with the leukemic cells appearing mature and well differentiated. They tend to occur in older animals.

In most acute or immature cell leukemias, anemia, thrombocytopenia and leukopenia occur (often severe) via the mechanism of space occupation (myelophthisis = marrow shrinkage). Chronic leukemias tend not to have associated penias of normal cell types, and, if they occur, they are usually mild. In some instances, simply “crowding out” the normal hemopoietic elements does not explain cytopenias accompanying leukemia, since the bone marrow may be hypocellular and NOT completely replaced by leukemic cells. In these instances, humoral factors elaborated by leukemic cells may suppress normal hematopoiesis.

Leukemias originating primarily in bone marrow include (presented in decreasing order of frequency): Acute myeloid leukemia (AML) Chronic B cell leukemia (B-CLL) Acute B cell leukemia (B-ALL) Acute undifferentiated leukemia (AUL) The acute leukemias in this group are associated with anemia, thrombocytopenia and neutropenia due to myelophthisis. In contrast, B-CLL is a relatively indolent disease with mild to moderate anemia, a lower incidence of mild thrombocytopenia, and lack of neutropenia (see below).

Leukemias originating in the spleen with variable bone marrow involvement (more common in advanced disease) include: Chronic T cell lymphocytic leukemia (T-CLL) - LGL type (= granular lymphocyte) Acute T cell lymphoblastic leukemia (T-ALL) - LGL type (= granular lymphocyte)

Dept. of Pathology, Microbiology and Immunology, School of Veterinary Medicine, University of California, Davis. wvernau@ucdavis.edu.

Clinical pathology

109

T cells in these latter 2 splenic origin diseases express an integrin, CD11d/CD18, which is highly expressed in the normal splenic red pulp, a finding that supports their splenic origin. These dogs also have diffuse splenomegaly long before detectable bone marrow involvement.

Classification of leukemias usually requires immunophenotyping because the cytological properties of the cells overlap between the lymphoid and myeloid types. The expression of myeloperoxidase (MPO) is important in the diagnosis and classification of AML. Most acute leukemias express CD34 (a marker of more immature, undifferentiated cells or stem cells) - the EXCEPTION is T-ALL of LGL type, which involves proliferation of more differentiated T cells, and some T-ALLs of non granular lymphocyte type. CD34 is not expressed in more differentiated cells typical of B and T cell lymphomas, nor is it expressed in chronic or mature cell leukemias.

Chronic Lymphocytic Leukemia (CLL) Canine CLL differs markedly from human CLL. In the largest canine study to date, canine chronic lymphocytic leukemia (CLL) occurred in older dogs (mean age 9.75 years; range 1.5 - 15 years; n=73 cases).1 Blood lymphocyte counts ranged from 15,000/ul to 1,600,000/ul. Surprisingly, 73% of CLL cases involved proliferation of T lymphocytes (CD3+), and 54% of CLL cases had granular lymphocyte (GL) morphology.1 GL CLL’s were almost exclusively proliferations of T cells that expressed CD8 and the leukointegrin CD11d and more frequently expressed T cell receptor (TCR)αβ (69%) than TCRγδ (31%). Canine GL CLL followed a typically indolent clinical course. The non-GL T cell CLL cases (19% of CLL) involved proliferation of TCRαβ T cells in which no consistent pattern of CD4 or CD8 expression was found. B cell CLL, based on expression of CD21 (and lack of T cell antigens) or CD79a, accounted for only 26% of canine CLL cases. No cases of canine B cell CLL expressed CD5. CD1c expression was present in 95% of canine B cell CLL. These results are in marked contrast to people where greater than 95% of CLL’s involve proliferation of CD5+ B lymphocytes.2 Anemia (< 0.37 L/L) is a common finding (58% of cases) in canine CLL. Of the cases with anemia, 58% were classified as mild (Hct 0.30-0.36 l/l, reference interval 0.37-0.55 l/l), 34% as moderate ( Hct 0.20-0.30 l/l) and 8% as severe (Hct <0.20 l/l).1 Almost all anemias were poorly responsive. Thrombocytopenia was present in 27% of cases and, in the majority of these cases (72%), it was relatively mild (120-200 x 109/L, reference interval 180-500 x 109/L). Absolute neutropenia (<3 x 109/L) was not observed in any case.1 Canine B cell CLL appears to be a primary bone marrow disease, like it is in people. However, bone marrow involvement in T cell CLL involving proliferation of GL’s appears to occur relatively late in the course of the disease.1 The neoplastic expansion in these instances appears to originate in the spleen. In several cases of GL CLL, concurrent aspirates of spleen and marrow were available for assessment.1 In most of these cases, there was marked splenic infiltration with GL’s but bone marrow involvement was either minimal or inapparent.

Occasionally, there was significant marrow infiltration but this was accompanied by a greater degree of splenic involvement. Interestingly, CD11d expression is relatively constrained in tissue; the splenic red pulp is the dominant site of CD11d expression in the hematopoietic system in both dogs and cats.3 The different immunophenotypes observed in canine CLL do not appear to be associated with different clinical courses or confer different prognoses although long term follow up was not available for many of the cases in the above mentioned study.1 The disease runs a somewhat variable course, depending on how advanced it is at the time of initial diagnosis. Several very advanced cases with lymphocyte counts in excess of 500,000/ul (500 x 109/L), severe anemia and significant clinical signs achieved complete remissions with normalization of the lymphocyte counts.1 Many of the dogs were still alive, more than three years after the

110

Clinical pathology

initial diagnosis, and this long term survival appeared to be independent of the different immunophenotypes present within this group.1 The immunophenotype of a given case did not change significantly over time or with disease progression in those instances where repeat immunophenotyping was performed.1 As with other types of canine CLL, canine GL CLL appears to respond favourably to standard prednisone and chlorambucil therapy.

CLL also occurs in cats, likely more frequently than is expected. We did a study of 20 cats with CLL. Like dogs, CLL occurs in older cats (mean age 12.5 years; range 6-19 years). The female:male ratio was 1.5.

Blood lymphocyte counts ranged from 25,000/ml to 575,130/ml with a mean of 135,839/ml. Like dogs, and in contrast to people, CLL in cats seems to be mostly a T cell disease. Fifteen of twenty cats (75%) had T helper lymphocyte (CD3+/ CD4+/ CD5+) proliferations. Two cats had cytotoxic T cell (CD3+/ CD5+/ CD8+) proliferations, 2 had a double negative T cell phenotype (CD3+/ CD4-/ CD8-/ CD5 variable) and a single cat had a double positive T cell phenotype (CD3+/ CD4+/ CD8+/ CD5+).

Of those cats tested, ALL were negative for feline retrovirus (FeLV, FIV) infection.

Presenting signs of cats with CLL include weight loss, lethargy, pale mucus membranes, splenomegaly and/ or hepatomegaly. Hematological abnormalities included anemia (Hct < 30 %, 0.3 l/l) in 10/20 (50%) cats, thrombocytopenia (plts < 180,000/µl) in 7/20 (35%) and 2/20 (10%) cats were neutropenic (neutrophils < 2,000/ µl, 2 x 109/L). Ten cats (50%) had neutrophilia (neutrophils > 9,000/µl, 9 x 109/L). Feline T-CLL is a relatively indolent disease if treated. 8/17 cats were treated and all but one of these cats was alive at the end of the study. Treated cats had a current mean survival time of 28.5 months. Two cats had survival times currently at 44 and 46 months. Nine of 17 cats were not treated and 8 (89%) of those had more severe clinical signs and hematological abnormalities than treated cats. Untreated cats had a mean lymphocyte count of 192,321 lymphocytes/µl (192.3 x 109/L ) versus 54,257/µl (54.2 x 109/L ) for treated cats. Untreated cats had survival times that ranged from 1 to 6 months.

Acute Leukemia.

Similar to the experience in people, imunophenotyping also appears to be useful in the assessment of acute leukemias in dogs. In the aforementioned study of canine CLL, a total of 38 cases of acute leukemia were also examined.1 The mean age was 7.4 years with a range of 0.5-13 years. The leukocyte counts varied from 3,300-450,000/ul (3.3-450 x 109/L, reference interval 6-17 x 109/L) with a mean of approximately 133,000/ ul (133x109/L). 54% of cases had counts < 100,000/ul (100 x 109/L) and 23% of cases had counts < 50,000/ul (50 x 109/L). Probable acute myeloid leukemia (AML) accounted for 55% (21/38) of cases, B cell (CD 79a+) acute lymphoblastic leukemia (ALL) accounted for 16% of cases (6/38), acute leukemia of GL type for 18% (7/38) and acute undifferentiated leukemia (AUL) for 11% (4/31). Of the cases of GL acute leukemia, 3 were T cell (CD3+ TCRαβ+CD8αβ+CD11d+ ) and 4 were considered to be most likely Natural Killer (NK) cell (CD3-CD11d+ CD8α+) proliferations. When it was assessed, CD34 expression was observed in 11/12 cases (92%) of AML, 2/2 cases of B cell ALL and 0/3 cases of GL acute GL leukemia.1 No cases of CLL (of any subtype) expressed CD34. CD34 expression was not assessed in any of the cases of AUL. Similar to its chronic counterpart, GL acute leukemia in the dog appears to be a primary splenic disease; the lack of CD34 expression in the cases of GL acute leukemia in which it was assessed is also consistent with this conclusion.1 We have subsequently assessed CD34 expression in greater numbers and a wider variety of canine hematopoietic neoplasia. We have found lack of CD34 expression in lymphoma (0/299, including 204 B cell lymphomas and 95 T cell lymphomas) and frequent CD34 expression in acute leukemias (10/10 B-ALL, 2/3 T-ALL, Clinical pathology

111

9/10 AUL and 18/20 AML). Assessment of CD34 expression is useful for the differentiation of ALL (CD34+) from some cases of primary lymphoma with marked secondary leukemia (CD34-) and some unusual cases of CLL (also CD34-).

Most cases of acute leukemia (including GL acute leukemia) are fulminant diseases that are rapidly fatal.

There appears to be no sex predisposition with the female:male ratio approximating 1.0.1 Common presenting signs are relatively non-specific and include hyporexia or anorexia, severe depression and lethargy, pyrexia and occasionally shifting leg lameness and bone pain. Lymphadenopathy is uncommon and, if present, is usually relatively mild.1 Weight loss is also uncommon.

Anemia is a frequent finding in non-GL acute leukemia (93% of cases), usually (88%) moderate to severe (mean Hct 0.25 L/L, range 0.10-0.41, reference interval 0.37-0.55 L/L) and non responsive.1 Sixty five percent of dogs with non-GL acute leukemia were neutropenic (<3000/ul or 3 x 109/L), and, in many of these cases (67%), the neutropenia was severe (<1000/ul or 1 x 109/L) 1. Thrombocytopenia is also common (92% of non LGL acute leukemias) and often marked (<50,000/ul or 50 x 109/L).1 The frequency and severity of the anemia and thrombocytopenia observed in cases of GL acute leukemia is very similar to that seen in non-GL acute leukemias. In contrast, none of the dogs with GL acute leukemia were neutropenic.1 Most dogs (86%) with GL acute leukemia have neutrophilia (mean=34.5x109/L, range=8.4-102x109/L, reference interval 3-11.5x109/L)1 and this finding may assist in the differential diagnosis of GL acute leukemia versus AML. Many cases of acute leukemia in the dog involve proliferation of cells with a primitive or immature morphology that is unhelpful in predicting possible lineage.1 Additionally, there appears to be a relatively poor correlation between morphologic appearance of the neoplastic cells and immunophenotype, confirming the necessity of immunophenotyping to determine the origin or lineage of the neoplastic cells. Similar to the situation in people, routine morphologic assessment appears to have significant limitations in the diagnosis of canine acute leukemia.1, 4 While lack of lymphoid antigen expression and expression of a constellation of myeloid associated antigens is very supportive of a myeloid origin 1, definitive immunophenotypic confirmation of AML requires use of myeloid specific markers. Myeloperoxidase (MPO) is considered to be the definitive myeloid specific marker / antigen.5 We have developed monoclonal antibodies specific to canine myeloperoxidase. We have assessed 34 cases of acute leukemia with these canine specific anti-MPO antibodies (unpublished). Results thus far indicate that these canine specific MPO Mabs are useful for the definitive diagnosis of AML in the dog. Thirteen of seventeen (13/17) canine acute leukemias were classified as AML on the basis of MPO positivity that confirmed their myeloid origin. The four MPO negative canine acute leukemias that were still classified as AML’s consisted of 2 Acute Megakaryoblastic Leukemias and 2 probable Acute Monoblastic Leukemias (although most Acute Monoblastic Leukemias were MPO positive). The Acute Megakaryoblastic Leukemias were confirmed on the basis of CD41 (GpIIb) positivity.6 Distinguishing PRIMARY acute leukemias from the (marked) leukemic phase of lymphoma (SECONDARY leukemias) In terminal phases or particular cases, it may be difficult to determine whether a patient’s leukemia started as a PRIMARY leukemia (e.g., Acute Lymphoblastic Leukemia, ALL) and spread to lymph nodes or started as PRIMARY lymphoma and developed a secondary marked leukemic blood profile.

112

Clinical pathology

The distinction is important because ALL has a much poorer prognosis than lymphoma with secondary leukemia. The distinction can often be made by routine clinicopathologic assessments.

Typically: (1) primary leukemia has a greater degree of marrow involvement and less (or inapparent) peripheral lymph node involvement than primary lymphoma (2) Primary leukemia usually has higher WBC and circulating blast counts, as well as more severe secondary cytopenias than primary lymphoma (3) Primary lymphoma tends to have bigger / greater peripheral lymph node involvement, lower degree of peripheral blood involvement (often has no blood involvement) and absent or only mild cytopenias of normal blood cells (red cells, platelets, neutrophils) Immunophenotyping, especially assessment of CD34 expression, can be extremely helpful in distinguishing primary leukemia from primary lymphoma with marked secondary leukemia in those cases where doubt still exists on the basis of the above. As stated above, primary immature (acute) leukemias are usually CD34+ and lymphomas with secondary leukemia are CD34-, as are mature (chronic) leukemias and plasma cell neoplasia CD34-.

References Vernau W, Moore PF. An immunophenotypic study of canine leukemias and preliminary assessment of clonality by polymerase chain reaction. Vet Immunol Immunopathol 1999;69:145-64.

Jennings CD, Foon KA. Recent advances in flow cytometry: application to the diagnosis of hematologic malignancy. Blood 1997;90:2863-92.

Danilenko DM, Rossitto PV, Van der Vieren M, Le Trong H, McDonough SP, Affolter VK, Moore PF. A novel canine leukointegrin, alpha d beta 2, is expressed by specific macrophage subpopulations in tissue and a minor CD8+ lymphocyte subpopulation in peripheral blood. J Immunol 1995;155:35-44.

Davis BH, Foucar K, Szczarkowski W, Ball E, Witzig T, Foon KA, Wells D, Kotylo P, Johnson R, Hanson C, Bessman D. U.S.-Canadian Consensus recommendations on the immunophenotypic analysis of hematologic neoplasia by flow cytometry: medical indications. Cytometry 1997;30:249-63.

Rothe G, Schmitz G. Consensus protocol for the flow cytometric immunophenotyping of hematopoietic malignancies. Working Group on Flow Cytometry and Image Analysis. Leukemia 1996;10:877-95.

Burstein SA, Friese P, Downs T, Epstein RE. Canine megakaryocytopoiesis: analysis utilizing a monoclonal antibody to a 140-kd dog platelet protein. Exp Hematol 1991;19:47-52.

Clinical pathology

113

Laboratory evaluation of liver disease William Vernau

I. Considerations A. The utility of measuring a particular enzyme is dependent upon: 1. Readily detectable activity (sensitivity) 2. Reasonable stability 3. Specificity for the tissue or disease process B. Most assays measure enzyme activity vs. just the presence of the enzyme 1. Multiple factors affect the enzyme activity in serum 2. Reference intervals are highly dependent on method and instrumentation – therefore, laboratory specific C. Isoenzyme quantitation may provide more specific information in some instances II. Hepatic Abnormalities Detectable by Laboratory Tests A. Hepatocellular damage/ leakage B. Cholestasis (metabolic or physical; intrahepatic or extrahepatic) C. Decreased hepatic function (loss of >50% functional mass; hepatic insufficiency) III. Laboratory Evaluation of Hepatocellular Damage A. Hepatocellular injury may be sub-lethal or lethal (necrotic) B. Enzymes used to identify hepatocellular damage are located within the cytosol and/or within organelles (esp. mitochondia), and are released into the circulation following swelling or lysis of the hepatocyte.

Cytosolic enzymes are generally more sensitive because they may leak with sub-lethal damage.

C. Primary hepatocellular disease is usually accompanied by some degree of intrahepatic cholestasis due to cell swelling that impacts bile flow, which may increase cholestatic enzyme levels in the serum.

D. Alanine aminotransferase (ALT) 1. Methodology a) Stable in serum for about 1 week at 4°C b) Serum half life (t1/2 ) approx. 60 hrs in dogs, < 24 hrs in cats 2. Specificity: moderate a) Activity may also increase with muscle disease (incl. trauma) – evaluating in conjunction with CK helps b) Activity is increased by glucocorticoids (2-3x increase) and anticonvulsants (4x increase) 3. Sensitivity: moderate to high in dogs and cats a) Serum activity correlates well with the number of affected hepatocytes, but not with the severity of clinical disease (ALT present in the cytosol) Dept. of Pathology, Microbiology and Immunology, School of Veterinary Medicine, University of California, Davis. wvernau@ucdavis.edu.

114

Clinical pathology

b) May not be increased in some types of hepatic disease (e.g., cirrhosis, neoplasia), but sensitive indicator of even mild hepatic injury (e.g., hypoxia) c) Detectable increase by 12 hours, peaks in 1-2 days (up to 100x), decreases over 1-2 weeks in t1/2 dependent fashion d) Decreased enzyme activity later in the course of liver disease may be due to massive hepatocellular loss e) Activity in large animals and some reptiles is too low for changes to be accurately detected E. Aspartate aminotransferase (AST) 1. Methodology a) Stable in serum for about 1 week at 4°C b) Serum half life (t1/2 ) approx. 22 hrs in dogs, approx. 1 hr in cats, > 2 days in large animals c) Even non-detectable hemolysis may falsely elevate results 2. Specificity: low a) Elevated in both liver and muscle disease in all species b) Used predominantly for evaluation of liver disease in large animals c) Activity is slightly increased by glucocorticoids d) Must evaluate in conjunction with other enzymes 3. Sensitivity: high a) May reflect more serious (lethal) hepatocyte injury, as enzyme present in both cytosolic and mitochondrial locations b) Remains elevated up to 7-10 days following hepatocellular damage F. Sorbitol dehydrogenase (SDH; L-iditol dehydrogenase; IDH) 1. Methodology a) Stable at 4°C for 48 hrs in dogs, at least 1 day in horses, a few days in ruminants, but only 4-5 hrs at room temperature b) Serum half life (t1/2 ) short, approx. 4 hrs in dogs. Cytosolic location 2. Specificity: high a) Highly specific for liver disease in all species b) Used primarily in large animals since ALT isn’t helpful c) Not affected by glucocorticoids 3. Sensitivity: high Short half-life: remains elevated up to 3-4 days following acute hepatocellular damage G. Glutamate dehydrogenase (GLDH) 1. Methodology a) Stable in serum for about 2 days at room temp, 1 week at 4°C b) Serum half life (t1/2 ) approx. 12-14 hrs in many spp. Mitochondrial location, esp. centrilobular 2. Specificity: high a) Highly specific for liver disease in many species (incl. birds, maybe reptiles) b) Superior stability to SDH makes it a better choice when available 3. Sensitivity: high a) Highly sensitive in many spp. (incl. birds, maybe reptiles) Similar time course to AST following hepatocellular damage, stays elevated up to 7-10 days Clinical pathology

115

IV. Laboratory Evaluation of Cholestasis A. Cholestasis causes induction (overproduction) of certain enzymes by biliary epithelial cells and the canalicular surface of hepatocytes B. Cholestatic enzymes are located primarily on microsomal membranes and do not readily leak from cells C. Primary cholestasis is invariably associated with some degree of hepatocellular damage (bile acids are toxic to cells), with elevation of hepatocellular enzymes D. Alkaline phosphatase (ALP) 1. Methodology a) Stable about 3 days in serum at 4°C b) Two different isozymes (intestinal and non specific) and many isoforms (different glycosylation) c) Serum half life (t1/2) varies depending on the isozyme / isoform 2. Specificity: low, due to numerous isoforms a) Origin of serum ALP in health (1) Liver (primary source of serum activity) (2) Bone, in young, growing animals (also laying hens) (3) Placenta, in pregnant animals (4) Colostrum, in neonates 3. Half-life of isozymes / isoforms is important in interpreting ALP levels a) Feline liver ALP has short half-life (5.8 hours) compared to canine ALP (72 hours – 3 days) b) Feline ALP is more rapidly catabolized and cleared by the kidney; thus, cats have lower serum ALP activity to start with c) Elevation of ALP in cats is generally of lower magnitude than that seen in dogs d) Half-lives of intestinal, renal, and placental isozymes are too short to contribute to serum levels (< 6 min in dog, < 2 min in cat) e) A specific hepatic isozyme (CIALP) is markedly induced by glucocorticoids in dogs (1) Increases within 6 days, peaks at 3-4 weeks, normalizes in weeks to months (2) Isoenzymes/ isoforms can be identified by electrophoresis, or by tests using resistance to L-levamisole or heat inactivation f) Sensitivity: high (1) Induction takes several days (2) Elevation precedes hyperbilirubinemia/ bilirubinuria (3) Magnitude of increase may be very high (4) Wide reference intervals in ruminants reduces sensitivity g) Pathophysiologic mechanisms of increased ALP activity (1) Cholestasis (intrahepatic or extrahepatic) (hepatic isozyme) (2) Drug-induced (steroidal isozyme) (a) Glucocorticoids (b) Anticonvulsants, other drugs (3) Increased osteoblastic activity (bone isozyme)

(a) Hyperparathyroidism, bone healing or growth, osteosarcoma

(b) Low magnitude of increase (2-4X)

116

Clinical pathology

(4) Hyperthyroidism in cats (also increase in hepatic isoform) (5) Some tumors (6) Idiopathic (related to low specificity, high sensitivity) E. Gamma glutamyltransferase (GGT; gamma glutamyltranspeptidase) 1. Methodology a) Stable in serum for a few days at 4°C b) Serum half life (t1/2) approx. 3-4 days (equine) 2. Specificity: high a) Serum elevations are relatively specific for cholestasis b) Renal epithelial cell brush border contains abundant GGT; however, disease of renal tubular cells results in excretion of GGT into urine, not an increase in serum GGT c) Increased by glucocorticoids – ddx cholestasis by assessing in conjunction with bilirubin (increased in cholestasis, not with glucocorticoids) d) High levels in colostrums (except horses), therefore often high in neonates 3. Sensitivity: moderate a) More useful in large animals than ALP, as narrower range of normal values and increased diagnostic utility (increased sensitivity and specificity for biliary disease/ cholestasis b) In cats with hepatic lipidosis, high ALP may be accompanied by normal to low GGT activity; this is an unusual enzyme pattern, and may have high predictive value for this disease in cats.

TABLE 1. Summary of hepatic enzyme characteristics Enzyme Specificity Sensitivity ALT ++ +++ AST — +++ SDH +++ +++ GLDH +++ +++ ALP — +++ GGT +++ ++

Steroid Induction + + — +++ (dogs) ++

V. Laboratory Evaluation of Hepatic Function / Cholestasis A. Bilirubin 1. Sources of serum bilirubin a) Erythrocyte breakdown (unconjugated) b) The liver (unconjugated and conjugated) c) Bile (conjugated) 2. Measurement of serum bilirubin a) Spectrophotometry (endpoint assay) (1) Direct (conjugated) bilirubin (Note: a portion of direct bilirubin is covalently bound to proteins [“biliproteins”], which may make the “direct” measurement less meaningful; these proteins cause prolonged icterus in some patients).

(2) Total (conjugated + unconjugated) bilirubin Clinical pathology

117

(3) Indirect (unconjugated) bilirubin: calculated by subtraction b) Determination of conjugated / unconjugated forms of bilirubin is not usually useful in determining the cause of hyperbilirubinemia in animals.

In horses, measurement of direct bilirubin is useful for differentiating hyperbilirubinemia due to anorexia c) Bilirubin is less sensitive and specific in ruminants (1) Insensitive indicator of hepatic disease (2) Non-specific increases with anorexia, rumen stasis d) Must protect sample from light (both sun and fluorescent) e) Stable at 4° for 1 week (when light protected) 3. Measurement of urine bilirubin a) Reagent strip (diazo reaction) or tablet test (Ictotest) (1) Measures conjugated bilirubin (2) Ictotest is more sensitive, but also more qualitative b) Bilirubinuria may be observed in healthy dogs (1) Dogs have a low renal threshold for bilirubin (2) Canine renal tubular cells can conjugate bilirubin (especially males) (3) Bilirubin 1+ normal in urine with specific gravity ≥1.040 c) Measurement of urine urobilinogen (1) Urobilinogen is formed in the intestine from conjugated bilirubin, resorbed from intestine then filtered by kidney (2) Reagent strips provide semiquantitative analysis

(a) Urobilinogen unstable in urine

(b) Poorly reproducible results (3) Healthy animals may or may not have detectable urobilinogen (4) Ideally: increased in hemolysis, absent in cholestasis 4. Pathophysiologic mechanisms of hyperbilirubinemia a) Increased hemoglobin catabolism (1) Marked hemolysis or, less often, massive internal hemorrhage (2) Usually > 50% unconjugated (indirect bilirubin) (3) Bilirubinuria may or may not be present (4) Hemolysis is the most common cause of hyperbilirubinemia in food animals b) Decreased uptake of bilirubin (1) Predominantly unconjugated (indirect bilirubin) (2) Significant in anorexic horses (total bilirubin usually < 10 mg/dl, or < 171 µmol/L) (3) Mutant Southdown sheep (have defective conjugation) c) Intrahepatic disease (1) Decreased uptake, conjugation, excretion, and/or cholestasis (2) Both unconjugated and conjugated increase (3) Bilirubinuria is usually present (4) Acute and chronic hepatic disease; necrosis; decreased functional mass; cirrhosis d) Cholestasis (1) Extrahepatic and/or intrahepatic

118

Clinical pathology

(2) Predominantly conjugated (proportional to the degree of obstruction of bile outflow) (3) Intracellular bile spills into interstitial spaces where it is taken up by lymphatics and transported to the blood (4) Bilirubinuria is generally present, and is preceded by increased ALP B. Bile acids 1. Primary bile acids, cholic acid and chenodeoxycholic acid, are synthesized from cholesterol in the liver by hepatocytes. They are conjugated, secreted into bile, and stored in the gall bladder. Bile secretion occurs following a meal, during which bile acids function in fat digestion and absorption. In the intestine, some primary bile acids are deconjugated, and some are dehydroxylated to the secondary bile acids, deoxycholic acid and lithocholic acid. Most bile acids are reabsorbed into the portal circulation and efficiently taken up by the liver (enterohepatic circulation). Serum bile acid levels reflect uptake, transport and excretory functions of the liver. Decreased bile acid synthesis rarely causes decreased serum levels due to efficient bile acid recycling.

2. Methodology a) Radioimmunoassay (RIA) (1) The most sensitive method; no interference by hemolysis or lipemia b) Enzyme-linked kinetic assay (1) Lower sensitivity with some methods versus RIA (2) Hemolysis and lipemia may affect results with some assays c) Because (a 12 hr) fasting bile acid levels may be within reference intervals in animals with disease, a 2-hour postprandial sample may be useful to increase the sensitivity of the test in dogs and cats (and possibly birds). This is not necessary in the horse (and some birds) that don’t have gall bladders.

3. Pathophysiologic mechanisms of increased serum bile acids concentration a) Altered enterohepatic circulation – portosystemic shunts (marked increase) b) Decreased hepatic functional mass – severe or end stage disease (marked increase) c) Cholestasis (especially extrahepatic) (marked increase) d) Altered hepatic uptake – various liver diseases; inflammatory, metabolic, degenerative (mild to moderate increases) e) Steroid hepatopathy (mild increase) C. Ammonia 1. Ammonia is a byproduct of protein and amino acid metabolism a) Urea cycle converts ammonia to urea b) Intestinal microbes also generate ammonia, which enters the portal circulation and is removed by the liver c) High serum ammonia is toxic, and can cause neurologic signs 2. Methodology a) Monogastric animals should be fasted before sampling b) Ammonia is very labile (1) Place heparinized blood (don’t use ammonium heparin tubes!) in ice bath immediately (2) Separate plasma within 30 minutes c) Normal values vary with method and analyzer d) Interpretation not affected by acid/base status e) Hemolysis causes false increase f) Ammonia tolerance test (oral or rectal) is indicated if baseline values are normal or marginal Clinical pathology

119

3. Pathophysiologic mechanisms of hyperammonemia a) Decreased hepatic functional mass (> 60% loss) b) Portosystemic shunts b) Congenital urea cycle enzyme deficiency (rare in dog) c) Urea toxicosis (ruminants) D. Uric acid 1. All animals (except Dalmatians) have hepatic uricase activity which maintains low uric acid levels 2. With hepatic disease, loss of uricase activity causes increased serum uric acid VI. Alterations in Other Laboratory Tests in Hepatic Disease A. Anemia 1. Blood loss due to coagulopathy (see below) 2. Decreased erythropoiesis due to chronic disease (non-regenerative) 3. Decreased erythrocyte survival (usually mild or no anemia) a) Abnormal RBC membrane lipids (usually from hypercholesterolemia) may result in poikilocytosis/acanthocytosis b) Microcytic, sometimes hypochromic RBC are associated with functional iron abnormalities in dogs with portosystemic shunts and characterized by hypoferremia, normal TIBC, increased hepatic iron, decreased bone marrow iron 4. Coagulopathy a) Malabsorption of Vitamin K occurs with cholestasis b) Decreased synthesis of coagulation factors (II, V, VII, VIII, IX, X) c) Decreased hepatic clearance of activated clotting factors may cause DIC B. Alterations in serum proteins 1. Decreased protein synthesis (with chronic liver disease) a) Hypoalbuminemia b) Decreased synthesis of some alpha and beta globulins c) Increased immunoglobulins (1) Decreased functional mass of hepatic Kupffer cells results in increased delivery of enteric antigens to immune system (2) Results in hyperglobulinemia - polyclonal gammopathy C. Decreased glycogen storage may cause hypoglycemia D. Decreased production of urea and cholesterol E. Ascites 1. Portal hypertension can cause a modified transudate 2. Hypoproteinemia can cause a pure transudate

120

Clinical pathology

Common wildlife in clinic: diseases and management Benchapol Lorsunyaluck

Abstract Are you considering “adopting” a pet? Dogs and cats are usually the first to be considered, but a growing number of people are choosing rather unusual animals. Exotic pets and wildlife are rapidly settling in as new pets. Wild animals keeping as Exotic pets that are either captured from their native habitats or bred from captured wild animals. Most of these animals retain their “wild natures”.

More people are opening their eyes to another “dimension” of keeping a pet. According to a record by the Wildlife Unit, Kasetsart University Veterinary Teaching Hospital, KampaengSaen Campus, the number of imported exotic animals and wildlife of Thailand has increased steadily over the past few years. There are at least five online communities with thousands of members who are interested in keeping such rare and exotic animals (including wildlife). From reptiles to crustaceans, mammals and birds, all kinds of creatures are now kept at home. They share information about food, good veterinarians, habits they spot and everything else related to owning an exotic pet and wildlife. They hold meetings about twice a year to see each other’s pets and sometimes hold large-scale events to familiarize the public with their favorite animals.

Now, veterinarians are facing growing demand for their services for people’s rather exotic and wildlife, special “companions”.

This article covers the examples of Thai wildlife which kept as common pets and identifying the natural or anthropogenic factors that providing diseases and disorders.

Non-human primate group - Slow loris (Nycticebus coucang), Pig-tailed macaque (Macaca nemestrina), Crab-eating macaque (Macaca fascicularis), White-handed gibbon (Hylobates lar) and Dusky langur (Trachypithecus obscurus) are popular wild primates as pet which are also very stress-sensitive and usually can not well-manage in captivity. Infection, stress, pneumonia, and poor nutrition lead to high mortality rates among pets. Signs of an inappropriate diet in captivity include tooth decay, diabetes, obesity, and GI hypomotility are a result of failing to provide proper care because some primate is often sleeping when the nocturnal pet is normally awake.

Wild animals which unknown history might also come with diseases or act as a carrier, leading to a potential risk for other animals and even for humans. New arrivals at rescue facilities should generally be quarantined for some time to assure that they do not transmit diseases to resident animals. During quarantine the animal should be completely isolated from other animals.

Carnivorous mammals group – popular animals including civet and palm civet, asiatic jackal and leopard cat. Wild carnivorous mammals are susceptible to many different diseases, like dog and cat. However, there are several diseases that are very commonly seen in the wild species such as parvovirus, distemper, herpesvirus, allergic dermatitis, metabolic bone disease, traumatic injury etc. so the treatment and management can be done like dog and cat, but some animal maybe not tamed so there must be well restraint.

Rodent group – Squirrels are the most popular patient in clinic. Common conditions of wild rodents include diarrhea, respiratory diseases, anorexia and lethargy, overgrown teeth, and tumors.

Wildlife Unit, Kasetsart University Veterinary Teaching Hospital, KampaengSaen Campus, Thailand

Exotics

121

Birds group - Hill myna, Red-breasted parakeet, Red-whiskered bulbul, raptor, owl, dove and pigeon are common wild birds that can found in clinic. Sick birds tend to show general signs of illness such as lethargy and fluffed-up feathers, and sometimes more specific symptoms. The common infectious diseases which found in wild birds are Newcastle disease, a viral disease that can affect a wide variety of avian species, Pododermatitis (Bumble Foot) in large wild birds, Trichomoniasis in raptors and pigeons, Pox virus in doves and pigeon. Common non-infectious problems including hit by cars, attacked by cats or baby birds that fell down from their nests.

Many wild animals are orphaned as a result of human activities such as spring tree trimming or unnecessary rescue. Some baby animals that appear orphaned actually don’t need to be rescued.

Reptile group - Tortoise Snail-eating turtle (Malayemys macrocephala), Yellow-headed Temple Turtle (Hieremys annandalei), Asian box turtle (Cuora amboinensis) are the common prey for the family dog.

Just with any dog attack victim a small puncture wound may not be an accurate indicator of the extent of the injuries suffered by the animal. Moreover, these chelonians are also the common victim of the motor vehicle.

Turtles are presented to veterinary clinics in various states of shell trauma. It is important to identify the extent of trauma to underlying soft tissue. Fractures of the bridge have a poor prognosis as there is often damage to the underlying viscera. Male turtles maybe presented throughout the year for treatment however females are usually more likely to wander when seeking nesting sites in late winter and early summer. Veterinarians should become skilled in gender determination and radiograph all injured females. Fractured shells are repaired using a variety of techniques, including wiring and ultraviolet light cured dental composite. Often injured turtles need to be “overwintered” so wildlife care must be well-versed in the specific nursing and husbandry needs of rehabilitating turtles. A combination of “dry docking”, partial or total immersion may be required, depending upon the site of the injury. Freshwater turtles will only eat in water, so methods must be devised to accommodate this habit and still keep wounds dry and clean.

Tokay (Gekko gecko) is the second largest gecko species in the world and can grow up to 40 cm long (males). Do you know that Tokay is a very sought after ingredients of Chinese medicine and sometime they have been used to treat various ailments including coughs, kidney stones and sexual dysfunctions. Prices raised this crazy gecko which automatically pushes some people to catch it. So many geckos will face the diseases.

Anorexia in geckos can be caused by stress, unsanitary conditions, nutritional diseases, or other diseases.

Dysecdysis is a condition in gecko which has problems shedding its skin due to poor nutrition, lack of humidity and moisture, and poor care. Stomatitis or Mouth rot is often found in leopard gecko which has swelling around its mouth area with pus or a cheesy-like substance. And rectal prolapsed can be found in overfeeding gecko to gain up their weight.

Note; The wildlife usually kept as the wild. If you know about biology and ecology of each wild animal, you also provide better, more appropriate treatment and management for them.

Firstly ask the question whether the animal needs to be handled. Often medications can be given in food and short examinations carried out without the need to handle the animal. Transferring animals from cage to cage or container to container may also be done without direct contact, thereby reducing the stress to the animal. If an animal, particularly a mammal, needs to be examined closely it is best done under general anesthesia.

Malnutrition, stress, trauma, and behavioral disorders are common in wildlife kept as pets. Unfortunately, getting medical care is extremely difficult—and not just because it may be illegal to have them. For one, many wild animals hide symptoms of illness, even when illness is suspected, should consult a proper vet. Veterinarians treating sick and injured wildlife should be aware of the risks involved with respect to envenomation and zoonotic disease.

122

Exotics

แนวทางวินจิ ฉัยและรักษาโรคของนกเลีย้ งทีพ่ บได้บอ่ ยในคลินกิ เกษตร สุเตชะ

ด้วยกระแสความนิยมเลี้ยงนกสวยงามในประเทศไทยมีอย่างกว้างขวาง ท�ำให้มีนกป่วยมาเข้ารับการรักษาในคลินิกบ่อย ครั้งและมีแนวโน้มมากขึ้นในทุกปี ท�ำให้นายสัตวแพทย์ทุกท่านต้องขวนขวายหาความรู้เพิ่มเติม เพื่อรองรับกลุ่มลูกค้าเหล่านี้ ซึ่ง นิยมเลี้ยงนกที่มีความสวยงามชนิดต่างๆ ไม่ว่าจะเป็นนกแก้วชนิดต่างๆ นกขุนทอง นกพิราบ ไก่ชน นกป่าชนิดต่างๆ ซึ่งล้วนแล้วแต่ มีข้อมูลทางชีววิทยาต่างกัน นายสัตวแพทย์ที่สนใจจะรักษาสัตว์ในกลุ่มนี้ ควรหาความรู้เกี่ยวกับนกในธรรมชาติไว้ล่วงหน้า เพราะ จากประสบการณ์แล้วพบว่าร้อยละแปดสิบของสัตว์ทปี่ ว่ ย เกิดจากเจ้าของเลีย้ งฝืนหรือผิดธรรมชาติของสัตว์ ฉะนัน้ ถ้านายสัตวแพทย์ มีความพร้อมอยู่แล้วก็จะช่วยต่อยอดการรักษาได้มาก ด้วยเพราะพื้นฐานการวินิจฉัยและรักษานั้นมิได้แตกต่างจากสุนัขและแมว ในครัง้ นีจ้ ะขอยกตัวอย่างโรคและการรักษาในกลุม่ นกแก้วเป็นหลัก เพราะเป็นกลุม่ นกทีน่ ยิ มเลีย้ งมากทีส่ ดุ ในประเทศไทย และนายสัตวแพทย์สามารถใช้ขอ้ มูลทีไ่ ด้จากบทความชิน้ นีไ้ ปต่อยอดใช้รกั ษานกชนิดอืน่ ได้ตอ่ ไป กลุม่ อาการป่วยทีพ่ บบ่อยในนกแก้ว จะถูกแบ่งตามระบบการท�ำงานของร่างกาย ได้ดังนี้ 1.1 หายใจล�ำบากหรือทางเดินหายใจมีปัญหา - Chlamydia (Psittacosis) โดยนกจะเยือ่ บุตาอักเสบ มีนำ�้ ตา น�ำ้ มูกมากและจามบ่อยๆ มักพบใน Australian Parakeet เช่น นกหงส์หยก และ Cockatiel มักไม่ตอบสนองต่อการรักษา สามารถระบาดสู่นกตัวอื่นทางสิ่งคัดหลั่งต่างๆ รวมถึงติดต่อสู่คน ด้วย อัตราการตายค่อนข้างสูง ยืนยันการตรวจพบด้วย PCR จากน�ำ้ ตา น�ำ้ มูกรวมถึงอุจจาระ การรักษานิยมใช้ Chlortetracycline eye drop และกิน Doxycycline ส่วนมากจะใช้เวลาการรักษามากกว่า 45 วัน การพยากรณ์โรคไม่แน่นอน เพราะอาจหายและ เป็นพาหะของโรคต่อไปได้ ถ้าเกิดขึ้นในฟาร์มเพาะพันธุ์นกแก้ว ควรน�ำออกจากฟาร์มถาวร - Sinusitis จะพบว่ารอบตาบวมขึน้ มาพร้อมกับมีนำ�้ มูกขีต้ ามาก ส่วนใหญ่มกั ป่วยมากกว่าสัปดาห์แล้วจึงมาหาสัตวแพทย์ บางรายลองรักษาเองก่อนกว่าเดือน ท�ำให้คาดเดาผลการรักษาได้ยาก เพราะฉะนั้นผลการรักษาจึงขึ้นกับผลความไวต่อยาปฎิชีวนะ จากหนองที่เก็บไปเพาะเชื้อ ส่วนมากจะเป็นแบคทีเรียแกรมลบ เช่น Pseudomonas, Mycoplasma ยาในกลุ่ม Quinolone เช่น Enrofloxacin หรือ Marblofloxacin สามารถจัดการปัญหานีไ้ ด้ดี และถ้ามีการล้างช่องจมูกด้วย Normal Saline หรือ Gentamicin diluted ไปด้วย (Flushing through the nostril) จะให้ผลการรักษาที่ดีขึ้น - Choanal abscess นกจะมีปัญหาหายใจล�ำบากเพราะมีสิ่งอุดตันที่เพดานปากบน เรียกว่าจมูกตันก็ได้ เมื่อเปิดดู Choana จะพบว่ามีหนองบดบังช่องหายใจ (จะเห็นได้ง่ายขึ้นถ้าวางยาซึมเล็กน้อย ซึ่งอาจมีความเสี่ยง) แต่ถ้าตัดสินใจจะวางยาเพื่อ ตรวจ แนะน�ำว่าควรให้ยาในกลุ่ม Quinolone เช่น Enrofloxacin หรือ Marblofloxacin ก่อนวางยาสัก 2-3 วัน เพื่อลดอักเสบ และหนองที่ช่องจมูก เมื่อวางยาจะได้ปลอดภัยมากขึ้น ควรเลือกใช้เข็มเบอร์ 21-24 เขี่ยฝีให้เปิดออกและขูดออกให้หมด ถ้าจะให้ ดีควรหาความไวต่อยาปฎิชีวนะจากหนองที่เก็บไปเพาะเชื้อด้วย - สิ่งแปลกปลอม มักพบอยู่ในหลอดลมมากที่สุด รองลงมาเป็นรูจมูกหรือ Choana ซึ่งท�ำให้หายใจล�ำบาก โดยส่วน ใหญ่เป็นเมล็ดพืช ถ้าโชคร้ายเกิดที่หลอดลมต้องวางยา Air sac general anaesthesia และดูดหรือคีบออกทางหลอดลม ด้วย Endoscope ในกรณีที่อยู่ลึกมาก ๆ อาจต้องกรีดเปิดหลอดลมเพื่อน�ำออกและเย็บปิดด้วยไหมละลายเบอร์ 3-0 ถึง 5-0 ขึ้นกับขนาด ของนก การพยากรณ์โรคค่อนข้างเสี่ยงมาก - Aspergillosis นกจะหายใจล�ำบาก ร้องเสียงเปลี่ยนไปและตายเร็วมาก หลังแสดงอาการเพียงสองสามวัน จะพบ วิการที่หลอดลมส่วนล่าง ปอดส่วนท้าย และ Abdominal air sac มากที่สุด การวินิจฉัยท�ำได้โดยวางยาสลบและใช้ Endoscope ส่องดูภายใน Caudal abdominal air sac พร้อมเก็บตัวอย่างหนองไปเพาะเชือ้ ผลการตรวจเลือดพบว่ามีเม็ดเลือดขาว Heterophil สูงมาก (15,000-40,000 cell/dl) และ X-ray จะพบวิการทึบรังสีที่ปอดและถุงลม มักพบโรคนี้ใน นกแก้ว Amazon นกกระตั้ว

คลินิกสัตว์เลี้ยงชนิดพิเศษ โรงพยาบาลสัตว์ คณะสัตวแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเกษตรศาสตร์

Exotics

123

(Cockatoo) นกมาคอว์ (Macaw) และ African Grey Parrot ที่มีอายุมากกว่าสามปีขึ้นไป หรือถ้าเป็นนกอายุน้อยกว่าหนึ่งปี ก็ควรมี ประวัติส�ำลักอาหารมาก่อน การรักษาโดยกินยา Itraconazole และ Clotrimazole by nebulization ก็ให้ผลดี แต่ Clotrimazole หาซือ้ ค่อนข้างยาก จะใช้เวลาไม่ตำ�่ กว่าหนึง่ เดือน และต้องท�ำการตรวจซ�ำ้ ทุกเดือนจนกว่าจะไม่พบเชือ้ โรคนีม้ สี ทิ ธิท์ จี่ ะติดต่อสูเ่ จ้าของ และนายสัตวแพทย์ได้ การรักษานกในภาวะโรคนี้ต้องระวังตนเองด้วย - Polytatrafluororthane (PTFE) poisoning เป็นสารที่ใช้ในการเคลือบเครื่องครัวโดยเฉพาะกะทะ Non-stick Teflon-coated เมื่อนกกินหรือดมไอระเหยเข้าไปจะก่อให้เกิดปอดทั้งสองข้างคั่งเลือด นกจะหายใจขัดและเสียชีวิตอย่างรวดเร็ว ไม่มีการรักษา มีแต่ต้องป้องกันและแนะน�ำเจ้าของว่าอย่าน�ำนกไปเลี้ยงในห้องครัวเด็ดขาด หรือไม่ควรใช้กระทะประเภทนี้ - ปวดเกร็งช่องท้อง (Abdominal distention) จากสาเหตุ เช่น เนื้องอก ตับโต กระเพาะขยายขนาด ท้องมานและ ไข่ค้าง กดการท�ำงานของถุงลมท�ำให้นกหายใจล�ำบาก วินิจฉัยแยกโรคด้วย X-ray การแก้ไขภาวะเบื้องต้นดังกล่าวจะท�ำให้อาการดี ขึ้น หรือต้องวินิจฉัยจากภาวะอื่นร่วมด้วย 1.2 ปัญหาของทางเดินอาหาร - Proventricular dilatation disease (PDD) มักเป็นสาเหตุการตายใน Macaw African Grey parrot และ Cockatoo เกิดขึ้นได้กับทุกช่วงอายุ เป็นโรคติดเชื้อ Avian Borna Disease (ABD) นกจะหิวตลอดเวลาหรือกินแต่น�้ำ แต่เมื่อกินเข้าไปจะขย้อน อาหารออกมาตลอด จนผอมลงเรือ่ ย ๆ นกอาจแสดงอาการทางประสาท เช่น ตัวสัน่ หมุน่ คอบิดไปมา หรือทรงตัวไม่ได้ วินจิ ฉัยโดย X-ray ซึ่งอาจป้อน Barium ร่วมด้วยจะเห็นรูปร่างและขนาดกระเพาะ Proventriculus ชัดขึ้น ผ่าซากพบว่ากระเพาะพัก กระเพาะ แท้ กึ๋น และล�ำไส้ จะขยายขนาดจนผนังบางและเต็มไปด้วยอาหารที่อัดแน่น เนื้อเยื่อโดยรอบจะติดเชื้อแบคทีเรียจนเกิดช่องท้อง อักเสบ ในทางเดินหายใจอาจพบ Aspiration pneumonia and bronchitis จากการอาเจียนหรือส�ำลักอาหารบ่อยๆ การรักษา ท�ำได้โดยให้อาหารเปียกที่มีเยื่อใยมากและมีเมล็ดพืชน้อย ให้ยาปฏิชีวนะที่ออกฤทธิ์วงกว้าง เช่น Trimethoprim/Sulphonamide ร่วมกับการให้ ยาแก้ปวดชนิด COX 2 inhibitor, Prokinetic-Cisapride และ Interferon จนกว่านกจะดีขึ้น นกที่อาการดีขึ้นแล้ว สามารเป็นตัวแพร่โรคต่อไปได้ ถ้าเกิดขึ้นในฟาร์มเพาะพันธุ์นกแก้ว ควรน�ำออกจากฟาร์มถาวร - Papillomatosis นกจะขย้อนอาหาร น�้ำหนักลดลงเรื่อยๆ หรือท้องเสียจนก้นเปื้อนตลอดเวลา มักพบในนกที่มาจาก อเมริกากลาง ได้แก่ Hawk-headed Parrot Macaw และ Amazon จะพบทั้งที่ Cloaca และ Choana การรักษาโดยการผ่าตัด ออกดีที่สุด และการท�ำวัคซีนหูดก็ไม่ได้ผล หลังจากผ่าตัดควรดูแลอย่างใกล้ชิดประมาณ 4 เดือนเพราะก้อนเนื้ออาจกลับมาอีกและ มีความสัมพันธ์กับการเกิดเนื้องอกที่ตับด้วย - Salmonellosis เป็นสาเหตุส�ำคัญที่ท�ำให้นกที่ซื้อมาเลี้ยงใหม่เสียชีวิตมากที่สุด นกจะมีอาการท้องเสียมาก กินแต่น�้ำ หายใจล�ำบาก ซึม กินลดลง มีอาการทางประสาท เลือดเป็นพิษ (Septicaemia) และเสียชีวติ ยืนยันผลการวินจิ ฉัยโดย Bacteriology มักจะพบ Salmonella typhimurium และสามารถติดต่อไปยังผู้เลี้ยงได้ รักษาโดยการให้ยาตามผลความไวต่อยาปฎิชีวนะซึ่งน�ำ อุจจาระไปเพาะเชื้อ เจ้าของนกป้อนอาหารและดูแลอย่างใกล้ชิด การตรวจอุจจาระหลังจากนกหายจากป่วย เป็นการบอกถึงภาวะ ของนกว่าเป็นพาหะหรือไม่ ถ้าการตรวจเพาะเชื้อจากอุจจาระสามครั้งไม่พบว่ามีเชื้อ Salmonella spp นกตัวนั้นก็ไม่เป็นพาหะ แต่ ถ้าพบยังคงต้องแยกเลี้ยงต่อไป หรือควรน�ำออกจากฟาร์มถาวร - Pseudotuberculosis จากเชือ้ Yersinia pseudotuberculosis เป็นสาเหตุสำ� คัญของการระบาดและการตายอย่าง รวดเร็วของ Parakeet หรือนกแก้วขนาดเล็กที่มีหางยาว เช่น นกแก้วโม่งหรือนกแขกเต้า โดยติดต่อทางอุจจาระที่สัตว์ฟันแทะและ นกในธรรมชาติน�ำพาไป นกป่วยจะท้องเสียรุนแรง ปอดอักเสบ และตายในไม่นานหลังแสดงอาการ เมื่อผ่าซากดูจะพบตับ ม้าม ไต โตและเปลี่ยนสี ในกรณีเป็นเรื้อรังพบจุดหนองสีขาวกระจายทั่วตับ การรักษาใช้ยาปฏิชีวนะและต้องควบคุมความสะอาดของน�้ำดื่ม และภาชนะใส่น�้ำให้มาก - ปรสิต ใน Australian Parakeet มักพบ Giardia spp, Roundworm นกจะท้องเสีย กินได้ดีแต่น�้ำหนักลดลง ใน Macaw มักพบ Capillaria spp การรักษาใช้ Febendozole 50 mg/kg SID และตรวจอุจจาระซ�้ำหลังให้ยาแล้วสองวัน และควร ตรวจอุจจาระของนกอย่างน้อยปีละสองครั้งสม�่ำเสมอ - Chlamydia (Psittacosis) เป็นโรคที่มีความสัมพันธ์กับนกแก้ว เพราะพบครั้งแรกในผู้เลี้ยงพร้อมกับนกแก้วตั้งแต่ปี ค.ศ.1985 (Morange, 1895) และต่อมาก็พบในนกหลายตระกูลโดยเฉพาะเป็ดและนกพิราบ มีหลายกลุ่มอาการ ได้แก่

124

Exotics

1. พาหะอยู่ในภาวะอมโรคแต่ไม่แสดงอาการของโรค สามารถแพร่โรคไปได้หลายปี มักพบใน Amazon พ่อ-แม่พันธุ์ Cockatiel และนกหงส์หยก 2. นกป่วยมีอาการซึม น�ำ้ หนักลด ปอดและตับอักเสบ สังเกตจากอุจจาระส่วนทีเ่ ป็น Urate มีสเี ขียวจากระดับ Biliverdin ในเลือดที่มากเกินไป 3. นกในกลุ่ม Australian Parakeet จะพบเยื่อบุตาอักเสบและไม่ค่อยตอบสนองต่อการรักษา 4. นกที่ป่วยด้วยโรคนี้นาน ๆ จะพัฒนากลายเป็น Immunocomplex-linked glomerulonephritis การวินิจฉัยจะใช้ PCR โดยใช้หาเชื้อจากตัวอย่างที่เก็บจากเยื่อบุตา Choana และอุจจาระเป็นหลัก การรักษาใช้ยา Chlortetracycline eye drop และกินหรือฉีด Doxycycline เป็นเวลา 45 วันและตรวจหาเชื้อไปเรื่อยๆ จนกว่าจะไม่พบ โรคนี้ ถือเป็น Zoonosis ที่นายสัตวแพทย์ต้องระวังตนเอง 1.3 ปัญหาของระบบประสาท มักมีสาเหตุมาจาก 1. เคี้ยวสิ่งแปลกปลอมที่มีสารพิษเป็นส่วนประกอบ ส่วนใหญ่มักเป็นตะกั่ว นกพวกนี้มักชัก อุจจาระเป็นเลือดและตาย ในระยะเวลาไม่นาน 2. ขาดวิตามิน D3 และแคลเซียม เพราะได้กินแต่เมล็ดพืชและไม่ได้รับแสงแดดโดยตรง ส่วนใหญ่มักผ่านกระจกท�ำให้ ไม่ได้รับรังสี Ultraviolet B อย่างเต็มที่ นกพวกนี้จะกระดูกบางและบิดผิดรูปร่วมด้วย นกมักไม่ค่อยกินอาหารและชักกระตุกๆ การ แก้ไขใช้เวลานานและมักไม่ค่อยส�ำเร็จ 3. ภาวะสังกะสีเป็นพิษมักเกิดจากการเปลี่ยนกรงใหม่แต่ไม่ได้ดูว่าท�ำจากโลหะที่มีสังกะสีเป็นส่วนประกอบ (New galvanized mesh) ภาวะนี้จะชักแรงมาก และตายในระยะเวลาไม่นาน 4. Paramyxovirus หรือ New castle disease จะท�ำให้เกิดอาการทางประสาทไปตลอดชีวิต มีอาการชักและการ เคลื่อนไหวผิดปกติ เดินคอบิด ๆ คล้ายแหงนดูดาว นกแก้วมักติดมาจากนกพิราบจรจัดที่มาหากินเศษอาหารใกล้ ๆ กับกรงเลี้ยง 1.4 โรคติดเชื้อไวรัส - Paramyxovirus (PMV1 or Newcastle disease) นกจะตายอย่างรวดเร็วหลังจากแสดงอาการทางปอด และทาง เดินอาหาร บางครัง้ มีอาการทางประสาทคล้ายไก่ ไม่คอ่ ยพบไวรัสนีใ้ นนกแก้ว แต่สามารถแยกไวรัสได้จากหลอดลม ปอดและสมอง - Herpesvirus (Pacheco’s Parrot Disease) ก่อให้เกิดการระบาดและตายอย่างรวดเร็วในฝูงนกที่อ่อนแอ เช่น นก ทีก่ ำ� ลังขนส่ง เมือ่ ผ่าซากดูจะพบตับ ม้ามและไตโตและสีเข้มกว่าปกติมาก การรักษาด้วย Acyclovir ได้ผลดีมาก แต่มกั ไม่คอ่ ยทันเวลา อัตราการติดเชื้อสูง อัตราการตายสูง และไวรัสในนกแก้วจะไม่ขา้ มไปติดในนกชนิดอื่น - Psittacine beak and feather disease (PBFD) เกิดจาก Circovirus พบครั้งแรกใน Wild Australian Cockatoo สามารถระบาดได้ในนกเกือบทุกชนิดในตระกูลนกแก้ว ก่อให้เกิดภาวะขนร่วงและขนใหม่กง็ อกออกมาผิดปกติ ไวรัสจะกดภูมคิ มุ้ กัน ท�ำให้นกตายได้ พบไวรัสในนกทุกช่วงอายุแต่พบในลูกนกทีจ่ บั มาจากป่ามากทีส่ ดุ การติดต่อเกิดจากอุจจาระและฝุน่ ทีม่ าจากขนของ นกที่ติดเชื้อ การวินิจฉัยใช้ Live feather pulp หรือเลือด แล้วน�ำมาหาเชื้อไวรัสด้วยเครื่อง PCR ยังไม่มีทางป้องกันหรือรักษาโรคนี้ ให้หายขาดได้ ถ้าเกิดขึ้นในฟาร์มเพาะพันธุ์นกแก้ว ควรน�ำออกจากฟาร์มถาวร - Polyomavirus (Budgerigar fledgling disease, BFDV) เป็นโรคระบาดในนกหงส์หยก ลูกนกจะตายด้วยภาวะ ท้องบวมโต เลือดออกใต้ผิวหนังและเสียการทรงตัว (ataxia) บางครั้งในรายที่เป็นมานาน ขนปีกและหางจะร่วงคล้ายกับใน PBFD สามารถวินิจฉัยได้โดย PCR จากตัวอย่างที่เก็บมาจากเนื้อเยื่อจากการผ่าซากหรือ Cloacal swab 1.5 โรคเชื้อรา - Candida spp. เป็นโรคที่พบได้บ่อยๆ ในนกลูกป้อน จะพบแผ่นฝ้าสีขาวในช่องปากและกระเพาะพัก โดยเฉพาะนกที่ เลี้ยงในสถานที่ที่มีความชื้นสูงและร้อน การรักษาใช้ Itraconazole ได้ผลดี - Aspergillosis spp เป็นเชื้อราที่พบในปอดและถุงลม เป็นสาเหตุให้นกหายใจล�ำบากและน�้ำหนักลดลงเรื่อยๆ มัก เกิดในนกที่อยู่ภายใต้ความเครียด ได้รับอาหารที่ไม่เหมาะสมหรือได้รับ Spores ของเชื้อจ�ำนวนมากในสถานที่อับชื้นและสกปรก Exotics

125

โดยเฉพาะกล่องที่ใช้ขนส่งนกไประหว่างประเทศ เริ่มแรกเสียงนกจะเปลี่ยนไปและกินลดลงเรื่อยๆ จนน�้ำหนักลด เริ่มหายใจขัดและ ตายในที่สุด การวินิจฉัยใช้ X-ray การเพาะเชื้อ และ Endoscope การรักษาให้กิน Itraconazole/ BID ร่วมกับ Clotrimazole by nebulization/ TID-QID ต้องรักษาต่อเนื่องนานกว่าหนึ่งเดือน 1.6 สารพิษ - ตะกั่ว วินิจฉัยจาการ X-ray หาสิ่งแปลกปลอมหรือเจาะเลือด 0.5 ml ใส่ลงใน Lithium heparin (ห้ามใส่ใน EDTA) จะตรวจหาปริมาณสารตะกั่วในเม็ดเลือดแดง การรักษาหลังน�ำสิ่งแปลกปลอมออกแล้ว จะใช้ Undiluted di-calcium sodium edetate 0.25-0.75 ml เข้ากล้ามครั้งเดียวและจะเห็นผลการรักษาภายใน 24 ชั่วโมง จากนั้นตรวจเลือดหาปริมาณของสารตะกั่ว อีกครั้ง ถ้าดีขึ้นอาจให้ยาซ�้ำอีกครั้ง การพยากรณ์โรคไม่ดีนัก - Teflon ที่ใช้เคลือบกระทะทอดอาหารหรือหลอดไฟ เมื่อนกกินหรือดมไอระเหยเข้าไปจะก่อให้เกิดปอดทั้งสองข้างคั่ง เลือด และนกจะหายใจขัดจนเสียชีวิตอย่างรวดเร็ว ไม่มีทางรักษา - สังกะสี (New wire disease) พบในกรงใหม่โดยสังกะสีจะอยู่ที่ผงสีขาวที่เคลือบลวด (White rust or lumps of zinc galvanizing) เมือ่ นกเข้าไปในกรง นกจะเริม่ ส�ำรวจกรงโดยกัดไปทั่วแล้วจะรับสังกะสีเข้าไป การรักษามักไม่คอ่ ยได้ผล สามารถ ป้องกันได้ด้วยการใช้ Acetic acid ล้างผงสีขาวจากกรงที่ซื้อมาใหม่ 1.7 โรคของผิวหนัง - ขนร่วง เกิดจากหลายสาเหตุ ส่วนใหญ่มาจากความเครียด ขาดความรัก ขาดสารอาหาร และโรคไวรัส การวินิจฉัย โรคต้องทราบประวัติที่มาของนก และวิธีการเลี้ยง สถานที่เลี้ยงและอาหารโดยละเอียด นกที่ขนปีกและล�ำตัวทั้งสองข้างร่วงแต่ขนที่ หัวไม่ร่วง มักเกิดจากปัญหาด้านจิตใจ นกที่ตัดปีกไม่เหมาะสมนกจะไม่ชอบและดึงออกเสมอ โดยจะพบว่าขนปีกหักหรือขาดจากนก ฉีกออกมาเอง นกเปลี่ยนที่อยู่แล้วไม่ชอบก็จะดึงขนโดยเฉพาะขนล�ำตัว นกที่ถูกเลี้ยงอยู่เฉยๆ ไม่ได้มีคนเล่นด้วยก็ดึงขนตัวเอง ถ้านก ขนร่วงเพียงข้างใดข้างหนึง่ มักเกิดจากผิวหนังบริเวณนัน้ มีปญ ั หา การรักษาจะใช้ยาร่วมกับการให้ความรัก ให้ของเล่น หาเพือ่ นเป็นนก ชนิดเดียวกัน และปรับสูตรอาหาร การให้ยาในกรณีจากความเครียดควรปรึกษานายสัตวแพทย์เฉพาะทางก่อน เพราะยาส่วนใหญ่ที่ ใช้รักษาในกรณีนี้ มักท�ำให้นกเกิดภาวะเสพติด ซึ่งภาวะจิตใจจะแย่กว่าเดิม - ต่อมขนอักเสบ (Pruritic) มักเกิดจาก Red mite และจะพบตัวไรเฉพาะตอนกลางคืน นกจะคันและดึงขนตลอดเวลา การรักษาใช้ Fipronil (Frontline Spray) จนกว่าจะไม่พบปรสิตแล้ว - Knemidocoptes spp. ในนกหงส์หยก พบได้ไม่บ่อยนักแต่ถ้าเห็นรอยโรคก็จะทราบได้ทันที โดยผิวหนังบริเวณโคน จงอยปาก ใบหน้าและตีนจะหนาตัวขึ้นมากและตะปุ่มตะป�่ำคล้ายกับ Sarcoptes spp. ในสุนัข การวินิจฉัยเพียงขูดสะเก็ดผิวหนัง ไปส่องดูด้วยกล้องจุลทรรศน์ก็จะพบตัวไร (Mite) อย่างเห็นได้ชัด การรักษาใช้ Ivermectin ชนิดฉีดในทุกสองสัปดาห์ จะกว่าจะขูด ผิวหนังและไม่พบตัวไร

126

Exotics

How to interpret laboratory results in exotic species: rabbit, avian and reptile Angkana Sommanustweechai

Rabbit • Hematology & biochemistry - Blood collection site: Marginal ear vein - Blood volume of rabbit: 56 ml/kg BW. 10-15% of total volume can be taken.

- Hematology: The normal range for RBC count (cells/µl) 4.5 - 7.0 x 106 Total WBC count (cells/µl) 4.0 - 13 X 103

Lymphocytes 30 - 50%

Neutrophils 30 - 50%

Monocytes 2 - 16%

Eosinophils 0.5 - 5%

Basophils 2 - 8% - Biochemistry analysis: Total protein, albumin, globulin, glucose, calcium, phosphorus, urea, creatinine, AST,GLDH,

CK, total bilirubin, triglycerides, cholesterol, Na, K, Cl. • Fecal examination - Healthy rabbit: 2 types of feces (hard and soft feces) - Endoparasites: Pinworm (Passalurusambiguous) - Protozoa (from fresh smear): Coccidia spp., Eimeria spp., Trichomonads, Giardia spp.

- Yeasts: Saccharomyces Avian • Hematology & biochemistry - Blood collection sites 1. Jugular Vein 2. Medial Metatarsal Vein 3.Cutaneous Ulnar Vein - Anticoagulant: Heparin* o EDTA may be an acceptable anticoagulant in birds and reptiles but it causes

hemolysis in some species. Therefore, samples for hematology should be keptin heparin for non-mammalian species.

o The use of heparin for anticoagulant is useful when only a small amount of blood

is available for analysis. Both hematology and biochemistry can be performed

using a single heparin tube.

Zoological Park Organization

Exotics

127

- PCV for anemic evaluation a) PCV < 35% indicates anemia b) PCV > 55% indicates dehydration - Blood smear for a) Estimating White Cell Count

Step 1: on low power, find a well stained monolayer

Step 2: Count WBC of 10 fields, High, Dry Objective lens (x 40)

Step 3: Average of the 10 fields, add up & divide by 10

Step 4: Multiply x 2 = Estimated WBC x 109/L

Step 5: Express this as a range. b) Blood parasite diagnosis: Haemoproteus, Hepatozoon, Malaria, Microfilaria - Biochemistry analysis: Total protein, glucose, calcium, uric acid, AST, GLDH, CK, bile acids, Na, K, Cl. (Plasma can be used) • Fecal examination - Color ,Consistency, Volume - Microscopic

• Flotation & Wet mount

• Warm Saline Smear

• Gram Stain: NORMAL

- 60-80% Gram positive Rods

- 20-40% Gram positive Cocci

- Not > 10% Gram negative per Oil Immersion Field

Abnormal Psittacine Faecal Smear

- Absence of Cocci

- Decreased/ Very high Gram positive Rods

- Many Filamentous Gram positive Bacteria

- Large amount of undigested food Exceptions

- Finches: absence of bacteria may be normal

- Waterfowl and Meat Eaters: High Gram negative Rods may be normal Reptile • Hematology & biochemistry - Blood collection site

1) Ventral tail vein (snakes, lizards)

2) Jugular vein (tortoises)

3) Femoral plexus (tortoises)

4) Brachial vein (tortoise) - Anticoagulant: Heparin - PCV for anemic evaluation - Hematology reference ranges:

128

Exotics

- Blood smear forBlood parasite diagnosis: Trypanosomes, Haemoproteus, Haemogregarina, Hepatozoon - Biochemistry analysis:Total protein, albumin, globulin, glucose, calcium, phosphorus, uric acid, AST, GLDH, CK, bile acids, Na, K, Cl. • Fecal examination - Endoparasites - Protozoa (from fresh smear): Eimeria, Amoeba, Cryptosporidia, Giardia, Coccidia Please Note: • Check with the laboratory before sendingyour samples • Clearly label all tubes/slides/bottles • Complete a laboratory request form – following lab recommendation • Make sure to indicate which tests/panels you want.

• To prevent Haemolysis: - Remove needle from syringe before put blood into tube.

- Remove tube cap, if needed.

- Gently put blood into tube. Mix gently if anticoagulant is present.

• Ensure proper packaging *The use of heparin for anticoagulant is useful when only a small amount of blood isavailable for analysis. *Please prioritize the biochemistry parameters, when only a small amount of plasma issubmitted.

References Cannon, M. Avian Diagnostics: Haematology, Faecalis and Urinalysis. In Proceeding The Veterinary. Practitioner Association of Thailand. ( VPAT) Regional Veterinary Congress. 2009, Queen Sirikit National Convention Center. Bangkok. Thailand Cathy A. Johnson-Delaney. 2008. Exotic Companion Medicine Handbook for Veterinarians.‬[online]. Available.http://www.vetrepro. cl/dv/ExoticHandbook2.pdf Kozma, Madelin, Conner, and Maver. 1974. Anatomy, Physiology, and Biochemistry of the Rabbit in the Biology of the Laboratory Rabbit, Academic Press, pp 50-72.

Patton, N. M. 2008. Domestic Rabbits: Diseases and Parasites. A Pacific Northwest Extension Publication. Oregon, Idaho, Washington.

PNW 310-E. [online].Available.http://extension.oregonstate.edu/catalog/pdf/pnw/pnw310-e.pdf.

Exotics

129

Metabolic bone disease in reptile: manage and treatment ตุลยวรรธ สุทธิแพทย์

โรค Metabolic bone diseases (MBD) เป็นโรคที่พบได้บ่อยในสัตว์เลื้อยคลานที่ท�ำการเลี้ยงในสถานที่เลี้ยง โดยมักพบ ในสัตว์เลื้อยคลานกลุ่มกิ้งก่าและเต่า และส่วนมากมักพบในสัตว์เลื้อยคลานที่ถูกเลี้ยงเป็นสัตว์เลี้ยงมากกว่าที่อาศัยอยู่ตามธรรมชาติ ซึ่งอาจเกิดจากผู้เลี้ยงขาดความรู้และประสบการณ์ ท�ำให้ไม่ตระหนักถึงความส�ำคัญและหน้าที่ของวิตามินดีจากแสงแดดในการด�ำรง ชีวิตของสัตว์ รวมทั้งการจัดการด้านอาหาร ที่อยู่อาศัย ซึ่งเป็นปัจจัยหลักในการก่อให้เกิดโรคนี้ขึ้น ค�ำว่า ภาวะโรคของกระดูกในสัตว์เลื้อยคลาน หรือ metabolic bone disease (MBD) ส่วนใหญ่จะหมายถึงภาวะ Nutritional secondary hyperparathyroidism (NSH) ซึ่งพบได้บ่อยๆในสัตว์เลื้อยคลาน อันมีผลเนื่องมาจากการจัดการด้าน อาหาร แสง หรือภาวะผิดปกติของร่างกายอื่นๆ นอกจากนี้ ในบางกรณี อาจพบภาวะ renal secondary hyperparathyroidism (RSH) primary hyperparathyroidism หรือความผิดปกติของกระดูกแบบอื่นๆ ได้ แต่พบได้น้อยกว่า NSH มากดังนั้น ในการพูดถึง การจัดการของภาวะ MBD จึงจะหมายถึงภาวะการจัดการโรคนี้ จากการเป็น Nutritional secondary hyperparathyroidism เป็น ส่วนใหญ่ โดยภาวะนี้ เกิดเนื่องจากการขาดแคลเซียมในอาหาร หรือการได้รับฟอสฟอรัสในปริมาณสูง ซึ่งไม่ได้สัดส่วนกับขนาดของ แคลเซียมที่ได้ รวมทั้งการที่ได้รับวิตามิน D3 ไม่เพียงพอ หรือเป็นการเกิดร่วมกันทั้งหมด ท�ำให้เกิดภาวะแคลเซียมในกระแสเลือดต�่ำ เกิดภาวะ hyperparathyroidism ซึ่งจะควบคุมแคลเซียมในกระแสเลือด ท�ำให้ระดับฮอร์โมน parathyroidเพิ่มขึ้น และเพิ่มการ ดึงแคลเซียมจากกระดูก กลับมาสู่กระแสเลือด ท�ำให้เกิดอาการต่างๆ เช่น กระดูกบาง เจ็บขา เฉื่อยชา แคระแกรน กระดูกใต้คาง บวม ในกลุ่มกิ้งก่า และการคลอดยาก เป็นต้น การขาดรังสี UVB ก็เป็นสาเหตุโน้มน�ำส�ำคัญ ทีท่ ำ� ให้สตั ว์เกิดภาวะ MBD เนือ่ งจากในธรรมชาติ สัตว์จะได้รบั รังสี จากการ อาบแดด และท�ำกิจกรรมต่างๆ กลางแจ้งอยู่แล้ว แต่เมื่อมีการน�ำมาเลี้ยงในกรงเลี้ยง ซึ่งอาจไม่โดนแสงแดดเพียงพอ หรือมีวสั ดุอื่นใด กั้น ท�ำให้สัตว์ไม่สามารถได้รับรังสี UVB ได้ ก็จะท�ำให้สัตว์มีการพัฒนาอาการ กลายเป็น MBD ตามมา โดยท�ำให้ลดการสังเคราะห์ วิตามิน D3 ซึ่งเป็นวิตามินที่ส�ำคัญ ในการดูดซึมแคลเซียม และในกระบวนการเมตาบอลิซึ่มของแคลเซียม โดยในสัตว์ที่มีการได้รับ อาหารซึง่ มีแคลเซียมครบถ้วน ก็อาจเกิดอาการ MBD ขึน้ ได้ หากได้รบั รังสี UVB ไม่เพียงพอ โดยเฉพาะอย่างยิง่ การเลีย้ งในเขตหนาว ซึ่งอุณหภูมิ มีผลต่อการสังเคราะห์วิตามิน D จาก UVB และอยู่ในบ้านที่ตัดขาดจากแสงแดด และกรณีที่พบบ่อยๆ คือ การเลี้ยงที่ ให้อาหารมีแคลเซียมสมบูรณ์ และได้รับแสงแดด แต่วัสดุที่ใช้ท�ำกรง มีการกรองแสง UVB ก่อนเข้าไปถึงตัวสัตว์ ท�ำให้สัตว์ไม่ได้รับ รังสีที่เพียงพอ เช่น การใช้แผ่นอะคริลิกใส เป็นต้น จึงมีการผลิต หลอดไฟ ที่มีการให้รังสี UVB เพื่อช่วยในการสร้างวิตามินดี ในสัตว์ เลื้อยคลานออกจ�ำหน่าย อย่างไรก็ตาม มีข้อบ่งใช้ และข้อปฏิบัติในการใช้ในสัตว์เลื้อยคลานกลุ่มต่างๆ ที่แตกต่างกัน ทั้งอายุการใช้ งาน , ความเข้มของรังสีที่เหมาะสม รวมทั้งระยะห่างจากหลอดไฟ ซึ่งจะต้องปฏิบัติอย่างถูกต้องเพื่อให้สัตว์ได้รับรังสีอย่างเหมาะสม วิตามินดีเป็นอีกส่วนประกอบหนึง่ ทีส่ ำ� คัญ ต่อการป้องกันการเกิด MBD โดยเป็นวิตามินทีส่ ามารถละลายได้ในไขมัน โดย วิตามินดีที่ร่างกายได้รับมี 2 รูปแบบคือ วิตามินดี2 หรือ ergosterol เป็นวิตามินดีที่ได้มาจากกระบวนการการสังเคราะห์ด้วยแสง ของพืช และอีกชนิดหนึ่งคือวิตามินดี3 หรือ cholecalciferol เป็นวิตามินดีที่ร่างกายสังเคราะห์ขึ้นเองเมื่อผิวหนังถูกกระตุ้นด้วยรังสี อัลตราไวโอเลต บี (UVB) หรืออาจจะได้รับจากอาหารที่มีไขมันสูง กระบวนการสังเคราะห์วิตามินดีในร่างกายเริ่มจาก 7-dehydrocholesterol ที่อยู่ตามผิวหนังซึ่งหลังจากที่ผิวหนังจะ ถูกกระตุ้นโดยการได้รับแสงแดดที่มีรังสี UVB จะเปลี่ยนรูปเป็น cholecalciferol บวกกับ cholecalciferol และ ergosterol ที่ ได้รับจากอาหาร ทั้งหมดจะส่งผ่านโดยกระแสเลือดไปยังตับ แล้วเกิดการเปลี่ยนรูปเป็น calcidiol (25-hydroxycholecalcuferol; (25(OH)D3)) โดยจับกับเอ็นไซม์ 25-hydroxylase แล้วกลับสู่กระแสเลือดไปยังบริเวณท่อไตส่วนต้น เพื่อเปลี่ยนรูปเป็น 1,25-dihydrocholecalciferol โดยเอนไซม์ 1 α-hydroxylase ซึ่งเป็นสารออกฤทธิ์ของวิตามินดีที่จะออกไปตามกระแสเลือดแล้ว จับกับโปรตีนที่เรียกว่า vitamin D binding protein เพื่อเดินทางไปยังอวัยวะเป้าหมาย โดยเฉพาะที่ล�ำไส้เล็ก มีหน้าที่ช่วยในการ ดูดซึมของแคลเซียมที่ทางเดินอาหาร โดยกระตุ้นกระบวนการ active transport ที่เยื่อบุของล�ำไส้เล็กส่วนต้น คณะสัตวแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่

130

Exotics

ในสัตว์เลื้อยคลานส่วนใหญ่จะได้รับวิตามินดีโดยการสังเคราะห์จากแสง UVB ผ่านทางผิวหนังเป็นหลักส่วนกลไกในการ สังเคราะห์วิตามินดีในสัตว์เลื้อยคลานนั้น ยังไม่มีการศึกษาที่แน่ชัดว่าเหมือนกับสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมหรือไม่ ดังนั้น ในสัตว์เลื้อยคลาน ที่ไม่ได้รับแสง UVB จะสามารถพบภาวะขาดวิตามินดีได้ง่าย เนื่องจากลักษณะการเลี้ยง แหล่งที่อยู่อาศัยที่ไม่เหมาะสม หรือได้รับ อาหารที่มีส่วนประกอบของแคลเซียมต่อฟอสฟอรัสและวิตามินดีต�่ำ เป็นต้น จากข้อมูลพื้นฐานข้างต้น จึงพบว่าการจัดการและควบคุมภาวะการเกิด MBD ได้แก่ การจัดการเรื่องอาหาร ให้ได้รับ แคลเซียมที่เหมาะสม และไม่ได้รับฟอสฟอรัสสูงเกินไป หรือการให้ได้รับวิตามิน D3 จากอาหารโดยตรง ซึ่งปัจจุบัน มีอาหารเสริมที่ ผลิตมาเพื่อใช้ควบคุมปัญหาการขาดวิตามิน D3 ในท้องตลาดแล้ว อย่างไรก็ตาม การจัดให้สัตว์ได้รับ รังสีอุลตร้าไวโอเล็ท บี ที่เหมาะ สมกับชนิดของสัตว์ ก็เป็นสิง่ ทีจ่ ำ� เป็นต่อการเลีย้ งสัตว์เลือ้ ยคลาน โดยเฉพาะในสัตว์ทเี่ กิดโรค MBD ได้ง่าย ซึง่ อาจใช้หลอดสังเคราะห์ รังสี ซึ่งมีในท้องตลาด หรือการจัดการที่เลี้ยง ให้สัตว์สามารถรับ UVB จากแสงอาทิตย์ได้โดยตรง และนอกจากนี้ การให้อาหารที่ถูก ต้องเหมาะสมแก่สัตว์ ก็ท�ำให้สัตว์ไม่มีการเกิดโรค MBD ได้ เช่น การให้อาหารที่มีโปรตีนสูงมาก หรือฟอสฟอรัสสูง ต่อสัตว์กลุ่มที่กิน พืช จะท�ำให้เกิดภาวะ MBD จากการเกิดrenal secondary hyperparathyroidism (RSH) ได้ การวินิจฉัยโรค สัตว์ที่เกิดปัญหา MBD มักจะท�ำการวินิจฉัยได้ไม่ยากนัก เนื่องจากกว่าที่สัตว์จะแสดงอาการผิดปกติ จน เจ้าของหรือผู้เลี้ยงทราบ ก็มักจะเป็นช่วงที่เกิดวิการมากแล้ว เช่น พบอาการคางบวม (rubber jaw) ในกลุ่มกิ้งก่า กระดองผิดรูปร่าง ในพวกเต่า หรือแม้แต่การเกิดกระดูกสันหลังคด ผิดรูปไป ทั้งนี้การวินิจฉัย ควรกระท�ำควบคู่กับการซักประวัติ เช่น อาหาร การได้รับ รังสี UVB ในการเลี้ยง เป็นต้น อย่างไรก็ตาม การตรวจผลด้วยแล็บ ก็เป็นสิ่งจ�ำเป็น ในการช่วยยืนยันผลการตรวจวินิจฉัย เช่น การ ตรวจเลือด ดูระดับแคลเซียมและฟอสฟอรัส รวมทั้งการเอ็กซเรย์ เพื่อดูลักษณะของกระดูกด้วย ในส่วนการรักษานัน้ ขึน้ อยูก่ บั ความรุนแรงของวิการทีเ่ กิดขึน้ แต่หลักการเบือ้ งต้นขัน้ แรก คือ จัดการเรือ่ งอาหารและการ ได้รับรังสี UVB ให้ถูกต้อง และให้แคลเซียมแก่สัตว์ที่เกิดภาวะ MBD นั้น ไม่ว่าจะเป็นทางการกิน หรือการฉีด เช่น การป้อน Calcium glubionate ขนาด 10 mg/kg ทุก 12 ชั่วโมง หรือการใช้ 10% calcium gluconate ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ ขนาด 10-50 mg/kg รวมทั้ง การใช้ กลุม่ แคลเซียมส�ำหรับสัตว์เลือ้ ยคลานโรยในอาหาร หรือท�ำเป็นของเหลวเพือ่ ป้อน ขนาดประมาณ ½ ถึง ¼ ช้อนโต๊ะ ผสมอาหาร ต่อวัน รวมทั้งมีรายงานการใช้ฮอร์โมนแคลซิโตนินสังเคราะห์ ที่ใช้บ�ำบัดในคน เพื่อการรักษาในสัตว์เลื้อยคลานด้วย โดยมีรายงานใน กรีนอิกัวน่า ในขนาด 50 IU/kg โดยให้หา่ งกัน 1 สัปดาห์ เป็นเวลา 2 ครั้ง หลังจากการให้แคลเซียมและวิตามิน D3 ในสัปดาห์แรก

Exotics

131

What veterinarian must know about squirrels?: diseases and management ทศพร อนันตกุลนธี

หากจะพูดถึงสัตว์เลี้ยงในกลุ่มสัตว์ฟันแทะ (Rodents) กันแล้ว กระรอกก็ต้องถือว่าเป็นสัตว์ที่ได้รับความนิยมเป็นอันดับ ต้นๆ เช่นเดียวกันกับสัตว์เลีย้ งชนิดอืน่ ๆ ในประเทศไทยก็มกี ารเลีย้ งกระรอกกันมานาน ชนิดและสายพันธุข์ องกระรอกก็มคี วามหลาก หลายแตกต่างกันมาก โดยอาจพบกระรอกที่มีขนาดตัวเล็กๆอย่าง African Pygmy Squirrel จนไปถึงกระรอกที่มีขนาดใหญ่อย่าง Giant Asian Squirrel ซึ่งเราสามารถจ�ำแนกชนิดของกระรอกทั่วโลกออกได้มากกว่า 350 สายพันธุ์ โดยแบ่งกระรอกออกเป็นกลุ่ม ใหญ่ๆ ได้ 3 กลุ่ม คือ Tree squirrels Flying squirrels และ Ground squirrels กระรอกจัดอยู่ในกลุ่มสัตว์ฟันแทะ วงศ์กระรอก (Family Sciuridae) ลักษณะภายนอกโดยทั่วไปมีหางเป็นพู่ยาว ใบหู และลูกตามีขนาดใหญ่ มีทั้งชนิดที่หากินในเวลากลางวันและเวลากลางคืน ซึ่งจ�ำแนกย่อยได้เป็น 2 วงศ์ย่อย คือ วงศ์ย่อยกระรอก (Subfamily Sciurinae) ได้แก่ กระรอกที่ออกหากินในเวลากลางวัน และวงศ์ย่อยกระรอกบิน (Subfamily Petauristinae) ได้แก่ กระรอกบิน ที่ออกหากินในเวลากลางคืน ซึ่งเป็นสัตว์ที่คนมักเข้าใจสับสนกับ sugar glider หรือที่คนไทยมักนิยมเรียกว่าจิงโจ้บิน ซึ่ง เป็นสัตว์ในกลุม่ Marsupial หรือสัตว์กลุม่ ทีม่ กี ระเป๋าหน้าท้อง นอกจากนีใ้ นบรรดากระรอกทีพ่ บในประเทศไทยบางชนิดหรือบางสาย พันธุ์ก็ขึ้นบัญชีเป็นสัตว์ป่าคุ้มครองด้วย วงศ์ยอ่ ยกระรอก : Subfamily Sciurinae สามารถจ�ำแนกชนิดของกระรอกได้จากสีของล�ำตัว โดยในประเทศไทยจ�ำแนก ได้เป็น 8 สกุล (Genus) และ 17 ชนิด (Species) วงศ์ย่อยกระรอกบิน : Subfamily Petauristinae เป็นกระรอกลุ่มที่มีลักษณะแผ่นหนัง (petagium) ที่กางออกท�ำให้ กระรอกสามารถร่อนจากจุดหนึ่งไปยังอีกจุดหนึ่งได้ โดยแผ่นหนังดังกล่าวนี้จะยึดอยู่ระหว่างขาหน้าและขาหลัง ในประเทศไทยพบ กระรอกในวงศ์ย่อยนี้จ�ำนวน 10 ชนิด กระรอกเป็นสัตว์ที่มีกระเพาะขนาดใหญ่และมีล�ำไส้ที่ยาวซึ่งออกแบบมาส�ำหรับการดูดซึมอาหารจ�ำพวกพืช ร่างกายโดย รวมถูกพัฒนาส�ำหรับการใช้ชีวิตและหากินบนต้นไม้ กระดูกสันหลัง หัวไหล่และกระดูกเชิงกรานถูกพัฒนาขึ้นให้เป็นที่ยึดเกาะของ กล้ามเนื้อที่มีความแข็งแรงมาก นอกจากนี้กระดูกสันหลังส่วน coccygeal vertebrae ก็ถูกพัฒนาในรูปแบบของหางที่ยาวและมี ความยืดหยุ่น เพื่อรักษาสมดุลของร่างกายขณะปีนป่าย กระรอกมีขาหน้าที่ค่อนข้างสั้นเมื่อเทียบกับขาหลังที่ยาวและแข็งแรงกว่า มี นิ้วเท้าของขาหน้าจ�ำนวน 4 นิ้ว และนิ้วเท้าขาหลังจ�ำนวน 5 นิ้ว ขาหลังถูกพัฒนาเพื่อช่วยในการยึดเกาะและสามารถหมุนได้ 180 องศา ขณะที่กระรอกเคลื่อนตัวไปตามกิ่งไม้ กระรอกมีฟันตัด (incisors) ที่เจริญยาวได้ตลอดชีวิต และมีเคลือบฟัน (enamel) เป็นสี เหลือง และสีฟันดังกล่าวนี้สามารถใช้บ่งบอกสถานะของสุขภาพฟันของกระรอกได้ กรงที่ใช้เลี้ยงกระรอกควรวางไว้ในต�ำแหน่งที่เงียบและสงบ เพื่อลดความเครียดหรือจะใช้ผ้าขนหนูคลุมกรงทางด้านหน้า ก็ได้ อุณหภูมขิ องสิง่ แวดล้อมในบริเวณทีเ่ ลีย้ งกระรอกควรมีอณ ุ หภูมปิ ระมาณ 30 oC ในกรงทีเ่ ลีย้ งอาจวางผ้าขนหนูไว้เพือ่ ให้กระรอก สามารถหลบซ่อนตัวได้ อีกทั้งยังช่วยลดการรบกวนกระรอก ระหว่างที่เจ้าของสัตว์ท�ำการเปลี่ยนน�้ำหรืออาหารด้วย ขนาดของกรง ที่เลี้ยงควรมีขนาดประมาณ 3 ตารางฟุตต่อกระรอกหนึ่งตัว โดยอาจใช้กรงที่เป็นซี่ลวดและมีถาดรองสิ่งปฏิกูลที่สามารถเปลี่ยนล้าง ท�ำความสะอาดได้งา่ ย อาหารทีเ่ หมาะสมกับกระรอกนัน้ จะขึน้ อยูก่ บั อายุและสถานะของตัวสัตว์ ยกตัวอย่างลูกกระรอกในช่วงอายุทยี่ งั ไม่หย่านม จ�ำเป็นต้องได้รับน�้ำนม ซึ่งนมทดแทนในลูกกระรอกนั้นเราสามารถใช้นมทดแทนของลูกสุนัขหรือนมทดแทนของลูกแมวมาแทนได้ ทั้งนี้พบว่านมทดแทนในลูกสุนัขมีความใกล้เคียงกับนมของแม่กระรอกมากกว่า โดยทั่วไปแล้วกระรอกจ�ำเป็นต้องได้รับอาหารที่มี ความหลากหลาย อาหารกลุม่ ทีก่ ระรอกโตเต็มวัยต้องการได้แก่ ผักสดโดยเฉพาะผักในกลุม่ ทีม่ แี คลเซียมค่อนข้างสูงอย่างเช่น ผักขม ผักกาด เซอเลอรี่ (celery) หรือผักอื่นๆ เช่น กะหล�่ำปลี แตงกวา ฟักทอง ถั่วอื่นๆ เป็นต้น อาหารในกลุ่มผลไม้ เช่น กล้วย มะละกอ

หน่วยสัตว์เลี้ยงชนิดพิเศษ โรงพยาบาลสัตว์เล็ก คณะสัตวแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย

132

Exotics

แอปเปิ้ล องุ่น ส้ม มะม่วง เป็นต้น นอกจากอาหารจ�ำพวกพืชแล้วกระรอกจ�ำเป็นต้องได้รับสารอาหารในกลุ่มโปรตีนด้วย โดยอาจให้ อาหารอย่างหนอนแมลงขนาดเล็ก ไข่ตม้ ให้กบั กระรอกด้วย การเสริมแร่ธาตุในอาหารอย่างแคลเซียมก็ถอื เป็นสิง่ ส�ำคัญส�ำหรับกระรอก โดยอาจใช้แคลเซียมรูปแบบเม็ดหรือผงผสมลงในอาหารก็ได้ และถ้าพูดถึงอาหารส�ำเร็จรูปแล้วสามารถปรับใช้อาหารในสัตว์กลุ่มฟัน แทะอย่างหนูแฮมสเตอร์ หรืออาหารส�ำหรับนกที่มีธัญพืชเป็นองค์ประกอบมาเป็นอาหารให้กับกระรอกก็ได้ เนื่องจากกระรอกถือเป็นสัตว์ฟันแทะชนิดหนึ่ง ดังนั้นโรคที่พบได้บ่อยในกระรอกก็จะมีความคล้ายคลึงกับสัตว์ฟันแทะ อื่นๆ โดยปัญหาที่มักท�ำให้กระรอกเสียชีวิตโดยเฉพาะอย่างยิ่งในลูกกระรอกอายุน้อยๆ ได้แก่ ปัญหาท้องเสีย และปัญหาโรคระบบ ทางเดินหายใจ ปัญหาท้องเสียในกระรอกอาจมีสาเหตุได้หลายอย่าง เช่น การป้อนอาหารในปริมาณที่มากเกินไป โดยปกติกระรอก ต้องการอาหารในปริมาณ 5% ของน�้ำหนักตัว ลักษณะของกระรอกที่ถ่ายเหลวจากการป้อนอาหารที่มากเกินไปจะพบอาการถ่าย เหลว อุจจาระดูเหนียวๆและมีสีเหลืองอ่อนๆ หรือบางครั้งการเปลี่ยนชนิดของอาหารที่เร็วเกินไปก็เป็นสาเหตุที่ท�ำให้กระรอกท้อง เสียได้ โดยหลักการของการเปลีย่ นอาหารต้องท�ำแบบค่อยเป็นค่อยไป ในด้านของปรสิตในทางเดินอาหารก็สามารถพบปัญหาการติด เชื้อ coccidia ได้ โดยชนิดที่พบได้บ่อยในกระรอก คือ Eimeria sciurorum นอกจากนี้ยังสามารถพบ Eimeria parasciurorum Eimeria dorneyi และ Eimeria glaucomydis เป็นต้น โดยกระรอกที่มีปัญหา coccidia จะมีอาการถ่ายเหลวเป็นสีเหลือง ร่วม กับมีปัญหาการเจริญเติบโตช้า การติดเชื้อ giardia เป็นอีกหนึ่งปัญหาปรสิตที่พบได้ อุจจาระของกระรอกที่มีการติดเชื้อมักมีสีเขียว มีเมือกปนและมีกลิ่นรุนแรง การรักษาอาจพิจารณาการใช้ metronidazole หรือ fenbendazole ในการรักษา ปัญหาความเครียด ก็สามารถท�ำให้กระรอกเกิดอาการถ่ายเหลวได้ กระรอกเป็นสัตว์ที่มีความไวต่อการได้ยิน ดังนั้นเสียงจากสิ่งแวดล้อมรอบข้างก็อาจ ท�ำให้กระรอกเกิดภาวะเครียดและมีปญ ั หาท้องเสียตามมาได้ สาเหตุทสี่ ำ� คัญอีกสาเหตุหนึง่ ของการเกิดปัญหาท้องเสียในกระรอก คือ ปัญหาความไม่สมดุลของจุลชีพในทางเดินอาหาร ซึง่ อาจมีสาเหตุมาจากการใช้ยาปฏิชวี นะทีไ่ ม่เหมาะสม การรักษาอาจพิจารณาการ หยุดยาปฏิชีวนะที่เป็นสาเหตุร่วมกับการใช้โปรไบโอติกเสริมลงในอาหารของกระรอก ปัญหาปอดอักเสบจากการติดเชือ้ แบคทีเรีย (Bacterial Pneumonia) ก็เป็นปัญหาส�ำคัญอีกประการหนึง่ ทีท่ ำ� ให้กระรอก เสียชีวิต สาเหตุส่วนใหญ่จะเกิดจากการติดเชื้อ Streptococcus pneumoniae ซึ่งท�ำให้ลูกกระรอกเล็กๆอาจเสียชีวิตแบบฉับพลัน อาการของกระรอกทีป่ ว่ ยได้แก่ อ่อนแรง หายใจล�ำบาก จาม มีนำ�้ มูก และน�ำ้ หนักลด หรืออาจมีปญ ั หาการติดเชือ้ จาก Mycoplasma pulmonis ซึ่งกระรอกอาจมีอาการขนยุ่ง หัวเอียง ร่วมกับปัญหาของระบบทางเดินหายใจด้วย การรักษาแนะน�ำการใช้ยาปฏิชีวนะ เช่น Fluoroquinolones หรือ Trimethroprim sulfamethoxazole .ในการรักษาร่วมกับการให้ออกซิเจนและ supportive care ปัญหาที่สัตวแพทย์จะพบได้บ่อยในลูกกระรอกเด็กๆ ก็คือ ปัญหาหัวได้รับการกระทบกระเทือนหรือบาดเจ็บ (head injuries) ซึ่งมีสาเหตุส่วนใหญ่มาจากการตกจากรังและสามารถพบปัญหานี้ได้ในกระรอกที่โตเต็มวัยจากการเกิดอุบัติเหตุ อาการที่ พบได้แก่ มีปัญหาหัวสั่น ม่านตาขยาย nystagmus มีอาการบวมเป็นแผลเลือดออกทั้งภายในหรือภายนอกร่างกาย บางรายอาจถึง ขั้นหมดสติ หรือมีปัญหาหัวเอียงร่วมด้วย การรักษาเบื้องต้นแนะน�ำการใช้ dexamethasone เพื่อช่วยลดอาการบวมและแรงกดต่อ สมอง ระหว่างการรักษาควรให้กระรอกอยูใ่ นสถานทีส่ งบ ไม่เครียด ส่วนในกระรอกทีท่ านอาหารและน�ำ้ เองไม่ได้ให้ทำ� การป้อนอาหาร และพิจารณาการให้สารน�้ำโดยจับบังคับด้วยความนุ่มนวล ปัญหาที่พบได้บ่อยในกลุ่มกระรอกเลี้ยงคือปัญหา Metabolic Bone Disease (MBD) ซึ่งมักมีสาเหตุมาจากการขาด วิตามิน D และระดับของแคลเซียมที่ไม่เพียงพอ อาการของกระรอกที่ผิดปกติอาจแสดงอาการตั้งแต่ ซึมอ่อนแรง นอนเยอะกว่าปกติ ไม่สามารถเคลื่อนไหวได้ เจ็บปวด และอาการบวมของข้อต่อกระดูก ขาแปร (splayed leg) น�้ำหนักลด มีการผิดรูปของกระดูกสัน หลัง ซึ่งอาการผิดปกติดังกล่าวอาจพบได้ 5 วัน หลังจากที่เกิดปัญหาของการขาดวิตามินหรือแคลเซียม แต่โดยส่วนใหญ่อาการจะพบ ที่ระยะเวลาประมาณ 2-3 เดือน อาการดังกล่าวอาจพัฒนาไปสู่ปัญหาอัมพาตหรือเสียชีวิตตามมาได้ การรักษาให้ท�ำการปรับอาหาร โดยการเสริมแคลเซียมร่วมกับการปรับการเลี้ยงดู แต่อย่างไรก็ตามการป้องกันถือเป็นแนวทางที่ดีกว่าการรักษา โรคอื่นๆที่พบได้ในกระรอก ได้แก่ Rabies, Parapoxvirus squirrel fibroma รวมถึงอุบัติเหตุจากสัตว์อื่นๆ เช่น cat attack bloat aspiration pneumonia และ malocclusion เป็นต้น หลักการที่ส�ำคัญของการรักษากระรอกก็คือ การซักประวัติ และการตรวจร่างกายอย่างละเอียด ซึง่ ปัญหาและอาการป่วยหลายๆ อย่าง อาจท�ำให้กระรอกเสียชีวติ ได้คอ่ นอย่างรวดเร็ว ดังนัน้ การ รักษาที่ถูกต้องและรวดเร็วเหมาะสมจึงมีความส�ำคัญมากส�ำหรับการดูแลและรักษากระรอก

Exotics

133

เอกสารอ้างอิง พาร์, จอห์น. สัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมในประเทศไทย, --กรุงเทพฯ : สารคดี, 2546.

Brown, S. A. and Karen, R. Self-Assessment Colour Review of Small Mammals.

Casey, S. and Allan, C. 2003. Squirrel Rehabilitation Handbook. WildAgain Wildlife Rehabilitation, Inc., Evergreen, CO. Jasmine, B. 2011. Guide to a Happy, Healthy Squirrel. Squirrel as Pets.

Keymer, I, F. 1983. Diseases of squirrels in Britian. In : Mammal Review. Vol. 13, Issue 2-4. 155-158.Sara, C., 2004. Merck Veterinary Manual, 10th ed.

Mia, C. 2008. Feeding a Baby Squirrel.

Squirrels. In : EXOTICS AND WILDLIFE A MANUAL OF VETERINARY NURSING CARE. BUTTERWORTH-HEINEMANN. 207-215.

Steve, P. 2000. Parasites & Disease. In : FlyingSquirrel.ca.

Tabor’s Cyclopedic Medical Dictionary, 20th ed.

134

Exotics

How to set up ward for rabbit and rodents: tricks and tips สมโภชน์ วีระกุล

ปัญหาในการท�ำคลินิกรักษากระต่ายเมื่อหลายปี คือ การขาดอุปกรณ์และเวชภัณฑ์ รวมทั้งขาดความเข้าใจในเรื่องของ การจัดการ ในปัจจุบันเรามีอุปกรณ์พื้นฐานและเวชภัณฑ์ส�ำหรับกระต่ายและสัตว์ขนาดเล็กอื่นๆ พร้อมมากขึ้น จึงท�ำให้เกิดความ ส�ำเร็จในการรักษาตามไปด้วย สิ่งที่ต้องพิจารณาในการจัดการคลินิกรักษาสัตว์เฉพาะทาง 1. จ�ำชนิดของกระต่ายเลี้ยงและสัตว์พิเศษที่พบอยู่เสมอ 2. เข้าใจในความต้องการพื้นฐานของกระต่ายและสัตว์พิเศษที่ก�ำลังรักษา 3. ควรชั่งน�้ำหนักกระต่ายและสัตว์พิเศษอย่างเหมาะสม ลูกสัตว์ควรชั่งเป็นกรัม ลดความผิดพลาดจากการค�ำนวณ 4. ประเมินอายุ เพศ 5. บันทึกประวัติอย่างสมบูรณ์ 6. ท�ำการตรวจร่างกายด้วยความละเอียดตั้งแต่หัวถึงหาง และค้นหาอาการผิดปกติให้พบ พิจารณาท�ำการตรวจช่องปาก เพื่อหาโรคปริทนต์ทุกครั้ง 7. ในกระต่ายจะต้องท�ำการตรวจสิ่งขับถ่าย ได้แก่ ลักษณะของสิ่งขับถ่ายทั้งมูลแข็งและซีโคโทรป ขนาด ความสม�่ำเสมอ ของขนาด และปริมาณที่ท�ำการขับถ่ายมูลแข็งต่อวัน 8. ท�ำการจับบังคับด้วยวิธีที่เหมาะสม 9. ประเมินโภชนาการ ซึ่งสัตวแพทย์ต้องเข้าใจบทบาทของเยื่อใยอาหาร การสร้างซีโคโทรปและคุณค่าทางโภชนาการ ของซีโคโทรปของกระต่ายและสัตว์ที่กินพืชเป็นหลัก 10. พื้นฐานในการเลี้ยง เฉพาะรายหรือเป็นฝูง เลี้ยงภายในหรือภายนอกบ้าน ตรวจสอบวิธีการก�ำจัดเชื้อในสิ่งแวดล้อม 11. ท�ำการยืนยันผลการตรวจร่างกายทั่วไปโดยการใช้ห้องปฏิบัติการอยู่เสมอ เช่น การตรวจเลือด เอ็กซเรย์ อัลตร้า ซาวด์ และอื่นๆ 12. ส่งผู้ป่วยต่อไปให้สัตวแพทย์ที่มีความช�ำนาญเฉพาะด้าน จะเห็นได้วา่ แทบไม่มอี ะไรแตกต่างไปจากสัตว์เลีย้ ง เช่น สุนขั และแมว เพียงแต่ตอ้ งใส่ใจในรายละเอียดเรือ่ งพืน้ ฐานความ ต้องการของสัตว์ โภชนาการ และโรคที่พบได้เสมอเพิ่มเติม รวมไปถึงข้อปลีกย่อยในการใช้เวชภัณฑ์และการเลือกแนวทางในการ รักษาทีเ่ หมาะสม ยกตัวอย่าง สัตวแพทย์ผทู้ สี่ นใจจะเป็นหมอกระต่ายทีด่ ี จ�ำเป็นต้องรูแ้ ละเข้าใจบทบาทของเยือ่ ใยอาหารอย่างลึกซึง้ อุปกรณ์ที่ควรมี 1. เครื่องดมยาสลบ 2. เครื่องมือและวัสดุส�ำหรับการผ่าตัดในสัตว์ขนาดเล็ก 3. เอนโดสโคป 4. เครื่องเอ็กซเรย์และอัลต้าซาวด์ 5. ตาชั่งความละเอียดเป็นกรัมและกิโลกรัมคุณภาพดี 6. ที่ถ่างปาก อุปกรณ์กรอ และถอนฟัน 7. ไซริงค์ป้อนอาหาร หรือหลอดป้อน 8. วัสดุส�ำหรับพันและดาม 9. เครื่องตรวจตา หูและช่องปาก ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะสัตวแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น

Exotics

135

10. หูฟัง 11. เครื่องพ่นยา (Nebulizators) 12. เครื่องให้ออกซิเจน (Oxygen concentrator) 13. กล่องสังเกตอาการ หรือตู้อบ (Incubator) 14. ที่พักผู้ป่วย กรงจะต้องมีพื้นที่ท�ำด้วยลวดขนาดใหญ่หรือเท่ากับ 14-gauge wire และช่องตาข่ายต้องไม่มากกว่า 1x2.5 เซนติเมตร ปูผ้าหนาส�ำหรับนั่ง ยืนหรือนอน ไม่นิยมวัสดุที่แทะได้หรือกระดาษ มีถาดส�ำหรับขับถ่ายมูลและปัสสาวะ (ขึ้นกับกระต่าย) ถ้วยน�้ำ ใช้แบบแขวนจะเหมาะกว่าแบบตั้ง ขณะที่ถ้วยอาหารเม็ดและหญ้าจะใช้แบบตั้งหรือแขวนก็ได้ ถ้าภายในที่พักหรือห้องผู้ป่วยมีความ กว้าง สามารถวางกระต่ายเรียงกันเป็นแต่ละกรงได้ หรือวางในตู้อบหรือชั้นสแตนเลสแบบตู้ได้ ขึ้นกับลักษณะของการใช้สถานที่และ ความสะดวกในการปฏิบตั ิ ซึง่ ห้องนัน้ จะต้องมีระดับของอุณหภูมแิ ละความชืน้ ทีเ่ หมาะสม และสม�ำ่ เสมอ ได้แก่ 25-28 องศาเซนเซียส ความชืน้ สัมพัทธ์ 50-60% มีการระบายอากาศทีด่ ี แสงไฟมีความสว่างเพียงพอ และมีการเปิดปิดไฟในเหมาะสมกับธรรมชาติ เป็นต้น ควรมีการท�ำความสะอาดเช้า-เย็น เพื่อลดการสะสมของสิ่งขับถ่าย และกลิ่นไม่พึงประสงค์ อาหาร สารเคมี และเวชภัณฑ์ที่ควรมีเสริม 1. Analgesics: Opioids Tramadol Fentanyl and others; Meloxicam Carprofen การระงับปวดจะต้องท�ำตั้งแต่ แรกเมือ่ พบสัตว์มาด้วยอาการ Subacute-Chronic Gastrointestinal Hypomotility ควรเลือกใช้ยาทีไ่ ด้ผลชะงักเพือ่ ลดอาการช็อค ซึมและไม่กินอาหาร และยานั้นต้องมีความปลอดภัยในสัตว์ขนาดเล็ก 2. Gastrointestinal Stimulants: สัตวแพทย์ตอ้ งเข้าใจกลไกของยาในกลุม่ กระตุน้ การบีบตัวของทางเดินอาหารให้ถอ่ งแท้ เนื่องจากการใช้ยาผิดประเภทจะท�ำให้เกิดอาการที่รุนแรงหรือแก้ไขไม่ถูกที่ได้ ยาที่นิยมใช้จึงแยกเป็น a. Cecocolic stimulants: Increase caecal and colonic movement; Cisapride Ranitidine (anti-gastric ulcer), Bisacodyl b. Upper part of GI tract stimulants: Metroclopramide 3. Discouraging the growth of pathogenic bacteria and the product of toxins สภาวะที่สัตว์มีสมดุลจุลชีพ ในทางเดินอาหารไม่เหมาะสม ขาดความสมดุลจะท�ำให้เกิดแบคทีเรียและเชื้อโรคต่างๆ เจริญ และสร้างสารพิษ สัตว์ป่วยเหล่านี้เสีย ชีวิตได้ หากไม่ได้รับการรักษาที่เหมาะสม a. Cholestyramine; ion exchange resin ส�ำหรับดูดซับ enterotoxin b. Supporting the growth of normal flora: Probiotics and Prebiotics ในสภาวะจุลชีพเสียสมดุล การ เสริมจุลชีพจะช่วยให้อัตรารอดชีวิตมีมากขึ้น และหลายผลิตภัณฑ์จะเสริมพรีไบโอติกส์หรืออาหารเลี้ยงจุลชีพเหล่านั้นอีกด้วย i. Probiotics and Bunny Enzyme: Lactobacillus spp., Bacillus spp., Saccharomyces cerevisiae ii. Prebiotics: Inulin, Innofiber 4. Oral Paste: Topical anesthesia gel Glycerine borax Eugenol การท�ำฟันมักได้รับการบาดเจ็บ หรือเป็นมาก่อน แผลเก่าหรือบาดแผลใหม่จะต้องได้รับการสมานแผลที่ดี ในกรณีถอนฟันมักนิยมใช้ยาชาป้ายปากร่วมกับการสลบสัตว์ 5. Wound and trauma: Topical DDA Would healing promoters; Soother-plus. บาดแผลชนิด non-healing wound พบได้เสมอในกระต่ายและสัตว์ขนาดเล็ก การท�ำแผลทุกวันจึงไม่สะดวกส�ำหรับเจ้าของ มีกลุ่มยาจ�ำนวนไม่น้อยที่ผลิตขึ้น ส�ำหรับบาดแผลประเภทนี้ เจ้าของเพียงใช้ป้ายทุกวัน และในกรณีพบฝีหนอง หรืออาการอักเสบ บวมร้อนแดง สามารถประยุกต์ใช้ ยานวดหลายชนิดมาใช้แทนการพิจารณาเปิดผ่าโดยไม่จ�ำเป็นได้ 6. Recovery formula and maintenance foods: Critical Care Rabbit Care Commercial pellets- Timothy Hay based (diet high in fiber; >20% fiber) High quality hays. อาหารฟื้นฟูนับว่ามีความจ�ำเป็นอย่างยิ่ง เนื่องจากปัญหา มากกว่า 80% ที่เข้ารับการรักษา เกิดจากโรคที่มีความสัมพันธ์กับการจัดการทางโภชนาการไม่เหมาะสม การได้รับอาหารที่ดี จะช่วย ท�ำให้สัตว์ฟื้นฟูอย่างเห็นได้ชัด จึงเป็นการแก้ไขที่ถูกต้อง 7. Florescence solutions and Iohexal for radiological contrast of nasolacrimal duct abnormalities investigations เป็นตัวอย่างเวชภัณฑ์และสารเคมีที่ควรมีใช้เป็นประจ�ำ นอกเหนือไปจากที่ใช้ในสัตว์เลี้ยงอื่นๆตามปกติ

136

Exotics

เริ่มต้นเป็นหมอกระต่ายพื้นฐานสู่มืออาชีพ เราจะทราบได้อย่างไรว่ากระต่ายเริ่มมีอาการป่วย และสามารถแนะน�ำให้ผู้เลี้ยงสามารถสังเกตอาการเหล่านั้นเบื้องต้น ได้ อาการความผิดปกติเหล่านั้น ได้แก่ 1. พฤติกรรมเปลี่ยนแปลง จากที่เคยร่าเริงกลับนั่งขดตัวซึม เคี้ยวฟัน หายใจหอบแรง 2. ไม่ขับถ่ายหรือขับถ่ายน้อยลง หรือถ่ายเหลว 3. รูปร่างและลักษณะของมูลแข็งและมูลอ่อน มูลเป็นมูก วุ้น หรือโคลน รวมไปถึงปริมาณที่ผิดปกติ 4. ไม่กินอาหาร หรือกินลดลง รวมไปถึงการเลือกกินอาหาร หากไม่กินอาหารมากกว่า 24-48 ชั่วโมง ถือว่าอันตราย 5. น�้ำหนักลด 6. มีอาการชัก หรือกล้ามเนื้ออ่อนแรง เดินไม่สัมพันธ์ ขาหลังอ่อน หรืออัมพฤกษ์ อัมพาต เป็นต้น 7. อุณหภูมิร่างกายสูงมากหรือต�่ำ 8. หายใจเร็วตื้นหรือเร็วลึกหรือหายใจล�ำบาก 9. การไม่กินมูลอ่อนหรือซีโคโทรป 10. ท้องกาง แม้ไม่ใช่เวลาหลังอาหาร พบร่วมกับอาการผิดปกติอื่นๆ 11. น�้ำลายไหลมาก คางเปียก หรือพบในช่องปากมาก 12. น�้ำตาไหลมาก ด้านหน้าตาเปียกชื้น 13. น�้ำมูกไหลมาก ขนบริเวณขาหน้าเกรอะกรัง 14. ขากรรไกรบนและล่างไม่เรียบและไม่สมดุล 15. มีกลิ่นปากรุนแรง หรือพบมูกคล้ายนมในช่องปาก 16. ฟันสบกันแบบผิดปกติ ฟันหน้าผิดรูปหรือสึกไม่เพียงพอ 17. ขนหยาบ ขนร่วงหรือผลัดขนอยู่ตลอดเวลา 18. ก้นเปรอะมีกลิ่นเหม็น 19. BCS ไม่เท่ากับ 3/5 20. ประวัติการกินอาหารไม่เหมาะสม ซึง่ การจัดการผูป้ ว่ ยในส�ำหรับผูช้ ว่ ยสัตวแพทย์จงึ ใช้หลักการการสังเกตอาการแบบเดียวกัน โดยเฉพาะการนับปริมาณการ ขับถ่ายและคุณลักษณะของมูล เป็นสิง่ ทีด่ ำ� เนินประจ�ำวัน เมือ่ พบความผิดปกติอย่างใดอย่างหนึง่ แจ้งให้สตั วแพทย์เป็นผูต้ รวจประเมิน การจับบังคับที่เหมาะสม แม้ว่าปกติเราจะใช้การดึงหนังคอตามที่เรียนในวิชาสัตว์ทดลอง แต่เจ้าของหลายคนมีความไม่พอใจ จึงควรหลีกเลี่ยง และท�ำด้วยวิธีที่นิ่มนวลกว่าได้ การโอบช้อนรวบขาหน้าและอก ประคองสะโพกและขาหลังของกระต่ายก็เพียงพอ ตัวที่ดื้อก็เลือกใช้ ผ้าห่อได้ และการบังคับเพื่อตรวจก็สามารถท�ำได้ไม่ยาก โดยประคองให้ตัวตรงด้วยมือทั้งสองข้าง ให้สะโพกกระต่ายชิดกับตัวของผู้ ตรวจ โดยหันหน้าไปในทางเดียวกัน ป้องกันการดีดขาหลัง การจับนอนหงายสามารถประคองนอนบนตัก ท่านี้สามารถใช้วัดไข้และ ตรวจส่วนท้องโดยละเอียด และหากอุ้มให้ถูกต้องก็สามารถตรวจฟันได้เช่นกัน หากตัวไหนดิ้นก็ใช้ผ้าห่อเหลือแต่ส่วนศีรษะ สามารถ ท�ำการตรวจส่วนนั้นและช่องปากได้ เวลาเก็บกระต่ายเข้ากรง ให้หันบั้นท้ายเข้าแทนส่วนศีรษะ เพราะกระต่ายบางตัวจะดีดแรงท�ำให้กระดูกสันหลังหักได้ ซึ่ง มีมวลกระดูกน้อยเมื่อเทียบกับกล้ามเนื้อ ยกเว้นว่ากระต่ายตัวนั้นจะควบคุมได้ง่าย การตรวจร่างกายโดยละเอียด ท�ำอย่างไรบ้าง 1. การตรวจ BCS เพือ่ ประเมินสุขภาพโดยรวม ท�ำการคล�ำกล้ามเนือ้ และร่างกายในจุดต่างๆ ฟังเสียงและอัตราการหายใจ เสียงและอัตราการเต้นของหัวใจ สภาวะไข้ สีเยื่อชุ่ม สภาวะการขาดน�้ำ ระดับกิจกรรม และพฤติกรรมที่พบ 2. ส่วนหัวและช่องปาก: คล�ำบริเวณขากรรไกรทั้งบนและล่าง สัมผัสฟันจากภายนอก เปิดดูเปลือกตา ลูกนัยน์ตา ช่อง หู ซอกคอ โพรงจมูก คาง และฟันหน้า นอกจากนี้จะท�ำการตรวจช่องปากโดยใช้โอโตสโครป หรือเอนโดสโครปในภายหลัง เป็นการ เสร็จสิ้นการตรวจส่วนหัวและช่องปาก Exotics

137

3. ส่วนล�ำตัว และขา: โรคผิวหนัง ไรขน ไรหู เชื้อรา สภาพขน ทั้งหลังและท้อง สังเกตอาการเกรอะกรังของสิ่งคัดหลั่งที่ ขาหน้า หรือรอยโรคของปรสิตภายนอกที่ขาหน้า จะสังเกตเห็นได้ง่าย 4. ส่วนสะโพกและหาง: สังเกตสภาพขน ความชื้น ความสกปรก และการสะสมของซีโคโทรปที่ก้นและหาง 5. สิ่งที่ส�ำคัญอีกประการหนึ่ง คือ การสังเกตพฤติกรรม กระต่ายบางรายมาพบสัตวแพทย์ด้วยอาการหายใจแรง ได้ยิน เสียงหายใจดังกระแทกอย่างน่ากลัว สัตวแพทย์จ�ำเป็นต้องแยกแยะโรคติดเชื้อจากโรคไม่ติดเชื้อ โดยอาศัยพฤติกรรมตามปกติ และ ยังต้องเข้าใจเรื่องกายวิภาคและสรีระของสัตว์เป็นอย่างดี การจัดการในคลินิกส�ำหรับกระต่าย การเก็บเลือด: เก็บเลือดได้ที่ marginal ear vein central ear v. jugular v. cephalic v. lateral saphenous v. ใช้ เข็มเบอร์ 25–27G หากเป็นที่หู อาจจะปล่อยให้หยดจากเข็มแทนการใช้ไซริงค์ดูด การเก็บตัวอย่างปัสสาวะจากกระเพาะปัสสาวะ (Cystocentesis): ใช้เข็มเบอร์ 23-25G ต่อกับไซริงค์ 5 mL ท�ำเหมือน ในแมว คือต�ำแหน่ง antepubic region การเก็บตัวอย่างน�ำ้ ไขสันหลัง (Cerebrospinal fluid tab): ท�ำเหมือนในแมว จะวางยาสลบก่อน โดยเก็บที่ต�ำแหน่ง cisterna magna ให้กระต่ายนอนตะแคงข้าง หัวมุดไปติดบริเวณอก ตัดขนบริเวณแผงคอออกตั้งแต่ occipital ไปจนถึง cervical vertebrae ที่ 3 และด้านข้างไปรอบขอบของ atlas บริเวณที่เจาะได้ จะอยู่ด้านหน้าของ Wing of atlas และ occipital protuberance ใช้เข็ม spinal needle เบอร์ 22G ยาว 1.5-3.5 นิ้ว การบริหารยาและสารน�ำ้ ทางเส้นเลือด (Intravenous catheter placement): ถึงแม้วา่ เราจะสามารถให้สารน�ำ้ ทางใต้ ผิวหนังได้ แต่ในกรณีที่เกิด azotemia shock หรือ critical ill ควรจะให้ทางเส้นเลือด จะเหมาะสมที่สุด ให้ได้ที่ต�ำแหน่ง cephalic หรือ saphenous หรือ lateral thoracic vein ในตัวเมีย หรือจะเป็นเส้นเลือดที่ใบหู marginal ear vein โดยใช้ catheter เล็กๆ แต่จะเกิดความระคายเคืองได้ รวมทั้งเส้นเลือดแตก ต�ำแหน่งที่นิยมเก็บเลือดปริมาณ มาก คือ jugular v. แต่ต้องวางยาซึม เวลาให้ IV พิจารณาความเหมาะสมในการใส่ collar ป้องกันกระต่ายกัดทึ้ง แต่ควรหลีกเลี่ยง การใส่ collar ในกรณีกระต่ายป่วยหรือเครียดมากๆ การบริหารใต้ผวิ หนัง (Subcutaneous): บริเวณหัวไหล่ถงึ แผงคอ หรือด้านข้างบริเวณด้านหน้าของสะโพก ให้ได้ปริมาณ มาก แต่ไม่นิยมให้ครั้งเดียวตามความต้องการแต่ละวัน จะแบ่งเป็น 3-4 ครั้งต่อวัน การบริหารทางกล้ามเนื้อ (Intramuscular): ที่นิยมคือการฉีดที่ lumbar muscle แต่ละข้างของแนวกระดูกสันหลัง ด้านหน้าของเชิงกราน ก่อนจะแทงเข็ม ต้องบังคับกระต่ายให้นิ่งจริงๆ กันตกใจ และกระโดด การให้ที่ขาหลัง มีโอกาสไปท�ำลายเส้น ประสาท ischiatic nerve โดยเฉพาะเมื่อให้ ketamine หากจะบริหารยาบริเวณนั้น ให้ท�ำที่ต�ำแหน่งด้านหน้าของขาของกลุ่มกล้าม เนื้อ quadriceps ใช้เข็ม 23G ขนาด 0.25-1.0 ซีซี การบริหารทางกระดูก (Intraosseous): ไม่ค่อยนิยม อาจท�ำในลูกสัตว์ขนาดเล็กในกรณีโคม่าหรือในรายฉุกเฉินที่หา เส้นล�ำบาก มักจะให้ที่กระดูก femur โดยท�ำการโกนขน แล้วแทงเข็มลงไปที่ต�ำแหน่งหัวหรือ trochanter ของกระดูก ใช้เข็มเบอร์ 18-23G ยาว 1-1.5 นิ้ว พิจารณาใช้ Lidocain เพื่อชาเฉพาะที่ก่อนเจาะได้ ท�ำการป้าย ABO cream/ointment แล้วพันเทปปิดยึด เอาไว้ ท�ำการล้างเข็มด้วยน�้ำปราศจากเชื้อ การบริหารทางช่องท้อง (Intraperitoneal): จับกระต่ายนอนหงาย ใช้เข็มยาว 2.5 เซนติเมตร เจาะทางด้านขวาของเส้น กลางท้อง ต�ำแหน่งกึ่งกลางระหว่างกระดูกซี่โครงตรงลิ้นปี่กับกระดูกช่องเชิงกราน การป้อนหรือโดยการกิน: การป้อนยาท�ำได้ยาก ท�ำโดยการสอดยาเม็ดเข้าไปลึกๆ ป้องกันการคายน�ำ้ หากยาเม็ดมีรสชาติ ดี กระต่ายอาจจะเคี้ยวและกลืนได้ง่าย เหมาะที่สุด คือ ยาน�้ำ หรือบดละลายน�้ำหรือไซรัป หรือท�ำเป็นเม็ดเล็กๆ ผสมกับอาหารที่มี รสชาติดี หากต้องป้อนอาหารหรือยาปริมาณมากและปฏิบัติเพียงล�ำพัง อาจใช้การห่อผ้าหรือจับนอนหงายเป็นระยะได้ การสอดท่อให้อาหาร (Nasogastric tubes): คล้ายในแมว โดยใช้ infant nasogastric tubes วัดความยาวจนถึง

138

Exotics

กระเพาะอาหาร ท�ำการก�ำหนดจุดที่ส่วนปลายเอาไว้ หยดยาชาลงไปในรูจมูก หรือใช้ Lidocain gel ทิ้งไว้หลายๆ นาที จึงเริ่มสอด พยายามดันชิดผนังด้านบน ท�ำการเย็บมัดส่วนปลายเข้ากับผิวหนังบริเวณศีรษะหรือระหว่างตาเอาไว้ อาจจะท�ำการตรวจสอบสาย ได้โดยการเอ็กซเรย์ การพ่นยา (Nebulization therapy): การพ่นยาจะได้ผลดีมากในรายที่เกิดโรคระบบทางเดินหายใจ ทั้งส่วนบนและ ส่วนล่าง ซึ่งสามารถท�ำให้ยาเข้าไปสู่เป้าหมายได้โดยตรง อณูของยาต้องต�่ำกว่า 3 ไมครอน จึงจะเข้าถึงปอดและถุงลมได้ โดยผสมยา ต้านจุลชีพ ยาละลายเสมหะ หรือยาขยายหลอดลมในน�้ำเกลือ แล้วพ่นผ่านเครื่องพ่น การให้ออกซิเจน: ส�ำหรับกระต่ายที่มีอาการหายใจล�ำบากหรือโคม่า สามารถให้ออกซิเจนในขนาดที่สูงถึง 100% การพิจารณาให้สารน�้ำ การเลือกสารน�้ำพิจารณาจากสุนัขได้ ถึงแม้จะยังไม่ทราบความต้องการที่เหมาะสมของกระต่าย เลือกใช้สารน�้ำกลุ่ม crystalloids เช่น LRS เพื่อทดแทนการขาดน�้ำ ในรายที่มีอาการช็อคสามารถให้ในขนาด 100 mL/KgBW ทันที แต่ให้นานกว่าหนึ่งชั่วโมง ปริมาณ Maintenance คือ 50-150 mL/KgBW/day (ในทางคลินิกนิยมใช้ที่ 100 mL/KgBW/day) แบ่ง ให้เป็น 3 ครั้ง เท่าๆ กันได้ (กรณีให้ทางใต้ผิวหนัง) อาจจะใช้ infusion pump จะดีส�ำหรับกระต่ายขนาดเล็ก ใช้ set ขนาด 50-60 หยดต่อซีซี การให้กลุ่ม colloidal สามารถหยดเสริมในขนาด 10-15 mL/KgBW นานกว่า 30 นาที และให้ได้วันละ 4 ครั้ง ในการพิจารณาเลือกใช้สารน�้ำเพื่อทดแทนพลังงาน จะใช้สารน�้ำที่มีน�้ำตาลเด็กโตรส หรือผสมกับ D5W เพื่อให้ได้ระดับ 2.5% dextrose ใน ½ LRS หรือ NSS สามารถบริหารใต้ผวิ หนังได้ เช่นเดียวกับในสัตว์ขนาดเล็กอืน่ ๆ เนือ่ งจากมีระดับเมตาบอลิซมึ สูง แม้ว่าสัตว์ป่วยบางรายจะเกิดการระคายเคืองและบาดเจ็บได้ สัตวแพทย์จึงเป็นผู้พิจารณาหาประโยชน์จากการจัดการบริหาร แต่ละทางให้เหมาะสม เมื่อพบว่าการดูดซึมสารน�้ำทางใต้ผิวหนังไม่ดีพอ จึงพิจารณางดหรือใช้สารละลายที่เจือจางน�้ำตาลยิ่งขึ้นหรือ ลดปริมาณการให้ในแต่ละครั้งได้ วิธีการให้ใต้ผิวหนังจะสะดวกและเหมาะในทุกราย สามารถปฏิบัติงานได้เร็ว ทดแทนให้แก่สัตว์ได้ อย่างทันที พบว่าความส�ำเร็จในการจัดการนีม้ มี าก ยกเว้นในรายทีไ่ ม่รสู้ กึ ตัวหรือป่วยรุนแรง พิจารณาให้ทางเส้นเลือดหรือทางกระดูก เป็นหลักและหรือร่วมกันได้ การพิจารณาช่วยในรายที่มีภาวะร่างกายมีไข้สูงและต�่ำ มักจะพบอุณหภูมิร่างกายสูงจากสภาพแวดล้อม เช่น heat stroke หรือ heat stress ได้อยู่เสมอในช่วงฤดูร้อน หรือกระต่ายที่มีอาการตื่นเต้นและเครียดง่าย ในกรณีที่ไม่ใช่ไข้สูงจากการติดเชื้อ หรือสูงจนสามารถท�ำลายสมองได้ พิจารณาใช้การลดอุณหภูมิของสิ่งแวดล้อมลง ช่วยการระบายความร้อนโดยการหายใจได้มากขึ้น บางท่านพิจารณาเช็ดตัวและเช็ดหู แต่ให้ระมัดระวังในกรณีที่เกิดภาวะไข้จากการติดเชื้อและช็อค พิจารณาเช็ดที่หูเนื่องจากสามารถ รถบายความร้อนได้ถึง 12% ขณะที่รา่ งกายส่วนอื่นๆไม่มีความสามารถในการระบายร้อน การให้สารน�้ำและยาลดอาการเครียดหรือ สเตียรอยด์ในรายที่เครียดและอุณหภูมิสูงเกิน 106 องศาฟาเรนไฮต์ เพื่อป้องกันสมองอักเสบ ในกรณีที่มีภาวะไข้จากการติดเชื้อใน จัดการคล้ายในสัตว์เล็ก ในกรณีที่อุณหภูมิต�่ำ พบหลังผ่าตัด หรือในกรณีโคม่า พิจารณาใช้ถุงน�้ำร้อนห่อผ้า เพื่อป้องกันความร้อนเกินและไหม้ ให้ สารน�้ำอุ่น กกไฟ เป็นต้น การพิจารณาช่วยในกรณีการหายใจล้มเหลว (Respiratory arrest): ให้ออกซิเจน 100% ท�ำการบีบช่องอกประมาณ 60 ครั้งต่อนาที ร่วมกับการหยด doxapram ที่ sublingual หรือฉีดเข้าเส้นหรือเข้าช่องท้องขนาด 10 mg/kgBW แล้วให้ atipamezole การพิจารณาช่วยในกรณีการเต้นของหัวใจล้มเหลว (Cardiac arrest): กดนวดหัวใจผ่านช่องอก 90 ครัง้ ต่อนาที พิจารณา ให้แอดรีนาลิน ถ้าพบว่าเกิด asystole และให้ lidocaine ในกรณีเกิด ventricular fibrillation เป็นต้น สรุปการจัดการและข้อพิจารณาอื่นๆ - การควบคุมสภาพแวดล้อมให้เหมาะสม เช่น อุณหภูมิ การระบายอากาศ แสง ความเงียบ - ควบคุมความเจ็บปวดให้ได้ - ควบคุมการให้สารน�้ำและพลังงานให้เพียงพอ - ป้อนอาหารสม�ำ่ เสมอและเพียงพอด้วยอาหารทดแทน เช่น Critical care และการให้อาหารทีเ่ หมาะสมในทีพ่ กั สัตว์ปว่ ย - แก้ไขสาเหตุของการเกิดโรคแบบบูรณาการ หรือแก้ไขเรื่องการจัดการไปพร้อมกันเสมอ - การให้การบริการอื่น เช่น การตัดเล็บ ท�ำแผล แต่งขน เป็นต้น Exotics

139

- การเพิ่มศักยภาพในการรักษา ทั้งเครื่องมือ และคุณภาพผู้ปฏิบัติงานในคลินิก - น�้ำหนักสัตว์ไม่ควรลดลงอย่างรวดเร็วหรือเกินกว่า 1-2% ของน�้ำหนักตัวต่อสัปดาห์ - ควรท�ำการท�ำลายเชื้อโรคในสิ่งแวดล้อม กรงและเฟอร์นิเจอร์ด้วยสารละลายต่างๆ เช่น ฟีนอล หรือ ควอเทอนารี แอมโมเนีย และควรท�ำความสะอาดโต๊ะและอุปกรณ์ในการตรวจก่อนจะรับกระต่ายหรือสัตว์ป่วยตัวต่อไป บรรณานุกรม Brooks, D. (1997). Nutrition and Gastrointestinal Physiology. In: Ferret, Rabbits, and Rodents: Clinical Medicine and Surgery. (ed. by E.V. Hillyer and K. E. Quesenberry). W.B.Saunders Company. Philadelphia. pp. 169-175.

Harkness, J.E. and J.E. Wagner (1995). Biology and Husbandry. In: The Biology and Medicine of Rabbits and Rodents 4th edition. (ed.

by J.E. Harkness and J.E. Wagner). William & Wilkins. U.S.A. pp. 13-73.

Lennox, A.M. (2008). Diagnosis and treatment of dental disease in pet rabbits. J. Exotic. Pet. Med., 17, 107-113.

Meredith, A. and D.A. Crossley (2002). Rabbits. In: BSAVA Manual of Exotic Pets 4th edition. (ed. by A. Meredith and S. Redrobe).

Spain. pp. 76-92.

140

Exotics

Geriatric behavior problems ปัญหาทางพฤติกรรมในสัตว์เลี้ยงวัยชรา จุฑามาส เบ็ญจนิรัตน์

ปัจจุบันปัญหาพฤติกรรมในสัตว์เลี้ยง (สุนัขและแมว) วัยชราเริ่มพบมากขึ้น อาจเป็นผลเนื่องมาจากความก้าวหน้าทาง วิทยาการด้านสัตวแพทย์ ผนวกกับการดูแลเอาใจใส่อย่างใกล้ชิดที่เพิ่มมากขึ้นจากเจ้าของสัตว์เลี้ยง ท�ำให้สัตว์เลี้ยงในปัจจุบันมีอายุ ขัยทีย่ าวนานขึน้ นอกจากนีค้ วามรูแ้ ละข้อมูลทีเ่ พิม่ ขึน้ เกีย่ วกับปัญหาทางพฤติกรรมท�ำให้สตั วแพทย์สามารถวินจิ ฉัยปัญหาพฤติกรรม ให้สัตว์ได้มากขึ้น รวมทั้งปัญหาพฤติกรรมในสัตว์วัยชราเช่นกัน ปัญหาพฤติกรรมที่พบได้ในสัตว์เลี้ยงวัยชรา อาจเกิดขึ้นได้จากสาเหตุส�ำคัญ 3 ประการ คือ 1. ปัญหาด้านสุขภาพ ปัญหาด้านสุขภาพหลายอย่างสามารถท�ำให้สตั ว์มพี ฤติกรรมเปลีย่ นไป ปัญหาความเจ็บปวดทีเ่ กิดขึน้ จากโรค อาจท�ำให้สตั ว์มคี วามก้าวร้าวเพิม่ ขึน้ เมือ่ ถูกจับต้อง หรือความเจ็บปวดจากการเดินเหิน ท�ำให้สตั ว์ไม่สามารถหรือไม่ตอ้ งการ ไปยังทีท่ คี่ วรจะขับถ่าย ท�ำให้เกิดปัญหาการขับถ่ายผิดทีผ่ ดิ ทาง หรือในสัตว์ทปี่ ว่ ยเป็นโรคไต หรือโรคเบาหวาน ซึง่ มักจะมีการขับถ่าย บ่อยครั้ง อาจท�ำให้สัตว์ขับถ่ายเลอะเทอะ ไม่ขับถ่ายในสถานที่ที่จัดไว้ให้ ขับถ่ายไม่เป็นเวลา ในสุนัขที่เป็น hypothyroidism อาจ มีพฤติกรรมเปลี่ยนแปลงหลายแบบ ตั้งแต่ซึมเศร้า ไปจนถึงมีความก้าวร้าวเพิ่มขึ้น หรือแมวที่เป็น hyperthyroidism จะหงุดหงิด ง่าย มีการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมการกินและการใช้กระบะทราย 2. ปัญหาทางพฤติกรรมโดยตรง (Primary behavior problems) เคสสัตว์เลี้ยงวัยชราที่มีปัญหาพฤติกรรมโดยตรง (ที่ ไม่ได้มีสาเหตุจากการเจ็บป่วย) มักจะพบได้น้อยกว่าในสัตว์อายุน้อย สาเหตุอาจเป็นเพราะว่าสัตว์ที่มีอายุมากขึ้นมักจะสงบ ไม่ค่อย ดือ้ ซน หรือสัตว์เคยมีปญ ั หาพฤติกรรมตัง้ แต่เด็ก และเจ้าของเกิดความเคยชินต่อพฤติกรรมนัน้ ๆ และไม่เห็นว่าเป็นปัญหาแต่อย่างใด หรือปัญหาได้ถกู แก้ไขไปแล้วตัง้ แต่สตั ว์ยงั อายุนอ้ ย หรือในบางกรณีเจ้าของสังเกตุเห็นปัญหาแต่คดิ ว่าเป็นเพราะความชราภาพ ทีไ่ ม่ สามารถจะแก้ไขอะไรได้ จึงไม่ขอค�ำปรึกษาจากสัตวแพทย์ นอกจากนีร้ ะบบรับรูต้ า่ งๆ ทีเ่ สือ่ มลงตามวัย อาจท�ำให้ปญ ั หาพฤติกรรม ทีเ่ คยมีลดลง เช่น ในสัตว์ทหี่ วาดกลัวเสียงดัง อาจไม่มปี ญ ั หานีอ้ กี เมือ่ ประสาทหูเสือ่ มลง สาเหตุตา่ งๆเหล่านีท้ ำ� ให้ดเู หมือนว่าปัญหา พฤติกรรมในสัตว์วัยชรามีน้อย ในทางกลับกันระบบการรับรู้ของสัตว์ที่เสื่อมลงไม่ว่าจะเป็นการได้ยิน การมองเห็น อาจส่งผลให้เกิด ปัญหาพฤติกรรมได้เช่นกัน ถ้าสัตว์ไม่สามารถมองเห็นหรือได้ยินเหมือนเดิม อาจมีอาการวิตกกังวล หวาดระแวง หวาดกลัว มาก ขึ้น การตอบสนองต่อค�ำสั่งอาจลดลงท�ำให้ดูเหมือนสัตว์เลี้ยงไม่เชื่อฟังค�ำสั่งเหมือนที่เคยเป็น 3. ปัญหาจากการเปลี่ยนแปลงทางสมองที่มีการเสื่อมลงของสมองที่เร็วกว่าการชราภาพตามปกติ เป็นลักษณะอาการที่ คล้ายกับโรคอัลไซเมอร์ (Alzheimer) ในคน ในสุนัขมักจะเรียก Cognitive dysfunction syndrome หรือ CDS เนื่องจากว่าสุนัข ที่ป่วยจากอาการนี้จะแสดงอาการที่ให้เห็นว่า Cognitive ability ไม่ว่าจะเป็นการรับรู้ การตอบสนองต่อสิ่งกระตุ้น การเรียนรู้และ ความจ�ำจะแย่ลง ในสัตว์ทเี่ ป็น CDS จะพบการเปลีย่ นแปลงในสมองหลายอย่าง ไม่วา่ จะเป็นการลดลงของจ�ำนวนเซลล์ประสาท ช่อง ภายในสมอง (Ventricle) มีขนาดใหญ่ขึ้น ซึ่งอาจเกิดจากการมีเลือดไปเลี้ยงสมองลดลง มีการสะสมของสารที่เป็นอันตรายต่อระบบ ประสาท เช่น beta – amyloid มากขึน้ เมือ่ มีการสะสมของสารพิษมากขึน้ พบว่าการส่งสัญญาณสือ่ ประสาทของเซลล์ประสาทจะมี ปัญหา นอกจากนีย้ งั พบว่าสิง่ ทีม่ ผี ลต่อการเสือ่ มของสมอง คือ สารอนุมลู อิสระ (Free radicals) ต่างๆ ทีเ่ พิม่ ขึน้ เมือ่ สัตว์มคี วามเครียด หรืออายุมากขึ้น เป็นผลจากเมื่อ Mitochondria มีอายุมากขึ้น ประสิทธิภาพในการท�ำงานจะลดลง มีการสร้างสารอนุมูลอิสระเพิ่ม ขึ้นแต่ให้พลังงานลดลง ถึงแม้วา่ อาการของ CDS บางส่วน เป็นผลมากจากการแก่ตัว แต่ไม่ใช่สัตว์ทุกตัวที่เข้าสู่วัยชราจะเกิดอาการ นี้ สัตว์บางตัวก็อาจเข้าสู่วัยชรา โดยไม่เคยแสดงอาการนี้เลย

ภาควิชาสรีรวิทยา คณะสัตวแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย

Geriatrics

141

การวินิจฉัยโรค การทีจ่ ะวินจิ ฉัยว่าอาการพฤติกรรมทีผ่ ดิ ปกติของสัตว์เกิดจากสาเหตุใดดังทีก่ ล่าวมาแล้ว จะต้องเริม่ จากการตรวจสุขภาพ อย่างละเอียด ไม่วา่ จะเป็นการตรวจทางห้องปฏิบัติการ การตรวจเลือด การตรวจปัสสาวะ ตรวจระดับฮอร์โมน รวมทั้งการตรวจ เพิ่มเติมที่อาจจ�ำเป็น เช่น การถ่ายเอ็กซเรย์ หรือ อัลตราซาวน์ ถ้าการตรวจโดยละเอียดเหล่านี้ ไม่พบความผิดปกติใดๆ ก็จะ ต้องท�ำการตรวจวินิจฉัยทางด้านพฤติกรรมต่อไป การตรวจวินิจฉัยทางด้านพฤติกรรมนั้น จะท�ำได้โดยการซักประวัติอย่างละเอียด ส�ำหรับการวินิจฉัยปัญหา CDS นั้น ในการซักประวัติจะต้องมีการใช้ค�ำถามที่เหมาะสมส�ำหรับอาการ CDS โดยเฉพาะ อาการทางพฤติกรรมที่แสดงให้เห็นว่าสัตว์เริ่มมีอาการของ CDS มีดังต่อไปนี้ (บางครั้งจะเรียกอาการเหล่านี้ย่อๆว่า DISHA ตามอักษรตัวแรกของแต่ละอาการ) 1. Disorientation กรณีสัตว์จะเกิดอาการสับสนหลงทิศทาง แม้จะอยู่ในบริเวณที่ปกติจะคุ้นเคย 2. Interaction change การแสดงปฏิสัมพันธ์กับเจ้าของหรือสัตว์เลี้ยงอื่นภายในบ้านเปลี่ยนแปลงไป 3. Sleep/ wake cycle alterations มีการเปลี่ยนแปลงวงจรการนอนหลับ สัตว์จะนอนหลับในช่วงกลางวันมากขึ้น แล้วตื่นขึ้นมาในเวลากลางคืน 4. House soiling สัตว์ไม่ขับถ่ายตามบริเวณที่ควรจะท�ำ หรือขับถ่ายไม่เป็นเวลา 5. Activity Alteration สัตว์มีการเปลี่ยนแปลงในการท�ำกิจกรรมต่าง เช่น ท�ำความสะอาดตัวเองลดลง ถ้าพบว่าสุนัขและแมวแสดงอาการใดๆ เหล่านี้แม้แต่เพียง 1 อย่าง ก็แสดงว่าสัตว์เริ่มมีอาการ CDS แล้ว การรักษา ถ้าพบว่าหลังจากการตรวจร่างกายโดยละเอียดแล้วสัตว์มพี ฤติกรรมผิดปกติเนือ่ งจากอาการป่วยจากโรค ก็จะต้องท�ำการ รักษาโรคที่เป็นสาเหตุให้หายดี หลังจากนั้นอาจจะต้องมีการฝึกฝนสัตว์ใหม่ (retrain) เพื่อให้กลับมามีพฤติกรรมตามปกติ ในกรณีที่มีปัญหาทางพฤติกรรมโดยตรง ที่ไม่ได้เกิดจากโรคใดๆ หรือจากอาการ CDS ก็ต้องท�ำการปรับพฤติกรรม ซึ่งวิธีการก็จะเช่นเดียวกับวิธีปรับพฤติกรรมในสุนัขและแมววัยอื่นๆ และวิธีแก้ไขก็จะแตกต่างกันไปตามปัญหาพฤติกรรมที่เกิดขึ้น อย่างไรก็ตามถึงแม้ว่าจะใช้วิธีการที่คล้ายคลึงกันแต่ก็ต้องอธิบายให้เจ้าของเข้าใจว่าการปรับพฤติกรรมอาจใช้เวลามากขึ้น และอาจ ต้องมีการปรับวิธีการและสภาพแวดล้อมให้เหมาะสมกับสัตว์วัยชรา ส�ำหรับกรณีที่สัตว์ได้รับการวินิจฉัยว่ามีอาการ ของ CDS นั้น จะมีวิธีการรักษา 3 วิธีร่วมกัน คือ 1. การเพิ่มกิจกรรมให้สัตว์เลี้ยงและการจัดการสภาพแวดล้อมให้เหมาะสม (Environment enrichment) เช่น การจูง เดิน การให้เวลาเล่นกับสัตว์เลี้ยงมากขึ้น การท�ำกิจกรรมต่างๆ เหล่านี้ จะช่วยให้สัตว์เหล่านี้ตื่นตัว และมีความกระตือรือร้นมาก ขึ้น นอกจากนี้ การจัดสภาพแวดล้อมเพื่อให้การใช้ชีวิตของสัตว์วัยชราง่ายขึ้นก็ช่วยส่งเสริมให้สัตว์ท�ำพฤติกรรมที่เหมาะสม เช่น การวางน�้ำและอาหารใกล้บริเวณที่พักผ่อนของสุนัขแก่ 2. การใช้ยา มียาหลายตัวที่ได้ถูกน�ำมาใช้ในสัตว์ที่แสดงอาการ CDS - Selegiline (Anipryl®) เป็นยาทีไ่ ด้รบั อนุญาตให้ใช้เพือ่ CDS ในสุนขั ในอเมริกาเหนือ เป็นยาในกลุม่ MAOB (Manoanime Oxidase B) inhibitor ออกฤทธิ์โดยการเพิ่มการส่งสัญญาณของสารสื่อประสาท Dopanine ลดสารอนุมูลอิสระและมีฤทธิ์ป้องกัน ระบบประสาท (neuro protective effect) ยาตัวนี้ถึงแม้ว่าจะยังไม่ได้รับอนุญาตให้ใช้ในแมว แต่ก็มีการใช้แล้วในแมว (off-label) ขนาดยาที่ใช้คือ 0.5-1 mg/kg/day PO ตอนเช้า - Nicergoline ยาตัวนี้ไม่ได้รับใบอนุญาตให้ใช้ในสุนัขที่อเมริกาเหนือ แต่ได้รับอนุญาตในประเทศอื่นๆ เป็นยากลุ่ม Alpha-1 และ Alpha-2 adrenergic antagonists มีฤทธิใ์ นการเพิม่ เลือดไปเลีย้ งที่ Cerebrum เพิม่ การส่งสัญญาณของเซลล์ประสาท มีฤทธิ์ในการปกป้องเซลล์ประสาท เพิ่มการน�ำกลับมาใช้ของ dopamine และ noradrenaline และยับยั้งการสะสมของเกล็ดเลือด ขนาดยาที่ใช้ในสุนัขคือ 0.25-0.5 mg/kg/day PO ตอนเช้า - Propentofylline เป็นยาอีกตัวทีไ่ ม่ได้รบั อนุญาตให้ใช้ในสุนขั ในอเมริกาเหนือ แต่ได้รบั อนุญาตในประเทศอืน่ ๆ เชือ่ ว่า ช่วยยับยั้งการสะสมของเกล็ดเลือดและการเกิด thrombus และเพิ่มการไหลเวียนเลือด รวมถึงอาจช่วยเพิ่มออกซิเจนไปเลี้ยงระบบ ประสาท ขนาดยาที่ใช้ในสุนัขคือ 3 mg/kg, PO q12 h

142

Geriatrics

3. การให้อาหารหรืออาหารเสริม ที่มีฤทธิ์เป็นสารต้านอนุมูลอิสระ เช่น Vitamin E และ C หรือ อาหาร Prescription senior diet canine b/d tm ของ Hill’s ซึ่งมีทั้งสารเสริมที่เป็นสารต้านอนุมูลอิสระ สารที่เป็น mitochondrial cofactors และ essential fatty acid การรักษา CDS ที่ดีที่สุดคือการใช้ทั้ง 3 วิธีดังกล่าวร่วมกัน นอกจากนี้สัตวแพทย์ควรแจ้งให้เจ้าของทราบเสมอว่า เมื่อ สัตว์เริม่ แสดงอาการ CDS แล้ว การรักษา คือการชะลออาการเพือ่ ให้สตั ว์มชี วี ติ ตามปกติได้มากและนานทีส่ ดุ เท่านัน้ แต่ไม่สามารถ รักษาให้หายขาดได้ เอกสารอ้างอิง Bowen, J. and Heath, S. 2005. Behaviour Problems in Small Animals : Practical Advice for the Veterinary Team. 1st edition. Elsevier Saunders. Pp.59-69.

Hart, B.L., Hart, L.A. and Bain, M.J. 2006. Canine and Feline Behavior Therapy. 2nd edition. Blackwell. Pp. 237-246.

Horwitz, D.F. and Mills, D.S. 2009. BSAVA Manual of Canine and Feline Behavioural Medicine. 2nd edition. BSAVA. Pp.127-135.

Horwitz, D.F. and Neilson, J.C. 2007. Blackwell’s Five-Minute Veterinary Consult : Clinical Companion , Canine & Feline Behavior.

1st edition. Blackwell. Pp.219-226.

Landsberg, G., Hunthausen, W. and Ackerman, L. 2003. Handbook of Behavior Problems of the Dog and Cat. 2nd edition. Elsevier Saunders. Pp.269-304.

Geriatrics

143

Health management and monitoring of geriatric dogs and cats รสมา ภู่สุนทรธรรม

ปัจจุบันการพัฒนาของกระบวนการผลิตอาหาร การรักษาโรค เทคโนโลยีในการตรวจวินิจฉัยโรคและการพัฒนาการผลิต วัคซีนทีด่ ขี นึ้ เป็นล�ำดับ ท�ำให้สตั ว์เลีย้ ง เช่น สุนขั และแมวมีอายุทยี่ นื ยาวขึน้ ค�ำว่า “ชรา” ในสัตว์ไม่ได้ หมายความถึงสัตว์ทมี่ อี ายุมาก แต่เพียงอย่างเดียว เพราะสัตว์แต่ละชนิดแต่ละพันธุต์ า่ งก็มชี ว่ งอายุทชี่ ราทีแ่ ตกต่างกัน เช่น สุนขั พันธุย์ กั ษ์จะชราเมือ่ อายุเพียง 7 ปี ใน ขณะที่สุนัขพันธุ์เล็ก เช่น พูเดิ้ลจะชราเมื่ออายุ 12 ปี เป็นต้น การประเมินความชราจึงขึ้นกับชนิดและพันธุ์ของสัตว์ด้วย ในสุนัขส่วน ใหญ่ช่วงกลางของอายุจะประมาณ 7-8 ปี (ไม่รวมพันธุ์ใหญ่และพันธุ์ยักษ์) ในแมวส่วนใหญ่จะชราตั้งแต่ช่วงอายุมากกว่า 10 ปีขึ้นไป การจัดการสุนัขและแมวชราที่มีสุขภาพดี สุนัขและแมวชราที่มีสุขภาพดีเป็นกลุ่มหนึ่งที่สัตวแพทย์ต้องให้ความสนใจเป็นพิเศษ เนื่องจากแม้ว่าจะดูภายนอกว่าแข็ง แรงและมีสขุ ภาพดี แต่อาจมีความผิดปกติทยี่ งั ไม่แสดงออก (subclinical) ซึง่ สัตวแพทย์ตอ้ งค้นหาให้พบโดยอาศัยการซักประวัติ การ ตรวจร่างกายทั่วไปโดยละเอียด และการเจาะเลือดตรวจค่าโลหิตวิทยาและเคมีคลินิกเพื่อตรวจหาความผิดปกติ (ดังแสดงในตารางที่ 1) นอกจากนี้ควรให้ความรู้กับเจ้าของในเรื่องชนิดและการให้อาหาร การดูแลช่องปากและฟัน ควบคุมน�้ำหนักตัวสัตว์ให้พอเหมาะ การถ่ายพยาธิและการฉีดวัคซีนเป็นประจ�ำ ตลอดจนการเลี้ยงดูและสิ่งแวดล้อมที่เหมาะสมแก่สัตว์ชรา ให้เจ้าของหมั่นสังเกตความ ผิดปกติและรีบน�ำสัตว์เลี้ยงมาพบสัตวแพทย์ ตารางที่ 1 ตารางแสดง Minimum Laboratory Database ส�ำหรับสัตว์เลี้ยงชราที่มีสุขภาพดี Baseline Tests Possible Additional Tests* Laboratory Tests Complete blood count Other Assessments † Microalbuminuria Cholesterol, Schirmer tear test Urinalysis (UA), including sediment examination triglycerides Serum electrolytes Tonometry Culture and sensitivity testing, if Arterial blood pressure Radiography FeLV/ FIV‡ indicated by UA Urine protein:creatinine ratio Ultrasonography, Fecal analysis (ideally by centrifugation) Heartworm echocardiography Electrocardiography Blood urea nitrogen Creatinine Alanine aminotransferase Alkaline phosphatase Glucose Total calcium Total protein Albumin Bilirubin Total thyroxine (T4) – cat Potassium – cat * Might be indicated based on initial history, examination, and laboratory results; testing is not limited to these. †Requires a test that detects albumin concentrations lower than those detected by urinalysis test strips ‡FeLV=feline leukemia virus; FIV=feline immunodeficiency virus ภาควิชาสรีรวิทยา คณะสัตวแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย

144

Geriatrics

การจัดการสุนัขและแมวชราที่ป่วยหรือมีสุขภาพไม่แข็งแรง สัตว์เลี้ยงชราที่ป่วยหรือมีสุขภาพไม่ดีจ�ำเป็นต้องได้รับการดูแลจากเจ้าของและการรักษาของ สัตวแพทย์อย่างใกล้ชิด สัตวแพทย์มคี วามรับผิดชอบอย่างยิง่ ในการแนะน�ำสิง่ ทีด่ ที สี่ ดุ แก่เจ้าของสัตว์ทปี่ ว่ ยเหล่านี้ ส่วนทางเลือกในการรักษาเป็นสิง่ ทีเ่ จ้าของ สัตว์ชราจะเป็นผู้ตัดสินทางเลือกที่ดีที่สุดส�ำหรับสัตว์ป่วย สัตว์ชราทีป่ ว่ ยเหล่านีค้ วรได้รบั การตรวจรักษาอย่างละเอียดถีถ่ ว้ น จากการซักประวัตโิ ดยละเอียด การสังเกตความ ผิดปกติจากเจ้าของและสัตวแพทย์ การตรวจร่างกายและการประเมินการรักษาโรคเป็นระยะๆ อย่างใกล้ชิด การตรวจค่าทางห้อง ปฏิบตั กิ าร (ดังแสดงในตารางที่ 2) หากสัตว์ชราเหล่านีป้ ว่ ยด้วยโรคใดก็ตาม สัตว์แพทย์มหี น้าทีต่ อ้ งบอกวิธกี ารรักษาทุกวิธเี ท่าทีท่ ราบ ให้กบั เจ้าของสัตว์ปว่ ยได้เป็นผูต้ ดั สินใจแนวทางการรักษาทีเ่ จ้าของคิดว่าเหมาะสมกับสัตว์เลีย้ งด้วยตัวเอง สัตวแพทย์ควรวางแผนการ รักษาซึง่ จะเอือ้ ต่อการทีเ่ จ้าของสัตว์จะปฏิบตั ติ ามได้สะดวก เพือ่ การรักษาทีต่ กลงกันไว้จะได้ประสิทธิภาพของผลการรักษาในแนวทาง ที่เลือกสูงสุด สัตวแพทย์ควรท�ำการนัดติดตามผลการรักษาเป็นระยะๆ หากมีข้อผิดพลาดประการใดสัตวแพทย์สามารถที่จะแก้ไข และปรับเปลี่ยนแนวทางการรักษาได้อย่างทันท่วงที นอกจากนี้สัตวแพทย์ควรบันทึกการรักษาในรูปแบบของ Problem-oriented Medical Record (POMR) และให้การพยากรณ์โรคในระยะสั้นและระยะยาว ตลอดจนการบันทึกการวินิจฉัยเบื้องต้นและขั้นตอน การรักษาอย่างละเอียดในเวชระเบียนสัตว์ป่วยเสมอ ตารางที่ 2 แสดงชนิดของการตรวจและการตรวจเพิ่มเติมในสัตว์ชราที่ป่วย Baseline Tests Possible Additional Tests* Laboratory Tests Complete blood count Other Assessments Urinalysis (UA), including sediment Microalbuminuria Schirmer tear test Heartworm examination Tonometry Culture and sensitivity testing, if Fructosamine—cats Radiography Endocrine function tests indicated by UA Ultrasonography, echocardiography Fecal analysis (ideally by centrifuga- Serology for fungal, rickettsial, other Electrocardiography infectious diseases tion) Blood urea nitrogen Cytology, incisional or excisional Arterial or venous blood gases Cho- biopsy, and histopathology‡ Creatinine lesterol, triglycerides Alanine aminotransferase Other diagnostic procedures and † FeLV/FIV Alkaline phosphatase imaging (e.g., Total Albumin lapaGlucose Additional hepatic function tests roscopy, computed tomography, Total calcium (e.g., bile acid assays) magnetic resonance imaging) Total protein Free thyroxine (T4) by equilibrium Bilirubin dialysis, thyroid-stimulating horTotal thyroxine (T4)— cat mone, thyroid autoantibodies Potassium—cat Parathormone assay, ionized calSerumelectrolytes cium Serum protein electrophoresis Phosphorus Bicarbonate Total carbon dioxide Arterial blood pressure * Depending upon the clinical signs. Testing is not limited to only these items.

Geriatrics

145

หลักในการเลือกแนวทางการรักษาสัตว์ป่วยชราประกอบด้วยขั้นตอนดังนี้คือ 1. สัตวแพทย์ต้องประมวลและรวบรวมความผิดปกติที่เกิดขึ้นทั้งหมดในตัวสัตว์ ค้นคว้าและรวบรวมแนวทางการรักษา ทั้งหมดเท่าที่สามารถค้นคว้า สอบถามหรือได้รับค�ำแนะน�ำ เพื่อวางแผนการรักษาให้เจ้าของสัตว์ 2. หลีกเลี่ยงการใช้ยาปฏิชีวนะที่ไม่เหมาะสมที่จะใช้ในสัตว์ชรา 3. หลีกเลี่ยงยาที่จะท�ำให้สัตว์เคลื่อนไหวผิดปกติ เปลี่ยนแปลงพฤติกรรมหรือเปลี่ยนแปลงความดันโลหิต เช่น ยาในกลุ่ม sedative ยา sympathomimetic หรือยาที่เป็น anticholinergic drugs 4. ก่อนใช้ยาควรทราบถึง drug interaction ของการใช้ยาหลายชนิดร่วมกัน 5. การใช้ยาในกลุ่ม NSAID เป็นยาที่มักใช้ในสัตว์ชราอย่างแพร่หลาย ก่อนที่จะจ่ายยาในกลุ่ม NSAID ให้กับสัตว์เลี้ยงชรา ควรระมัดระวังและต้องค�ำนึงถึงสิ่งต่อไปนี้ คือ โอกาสที่ยา NSAID จะก่อให้เกิดอาการข้างเคียงในสัตว์ป่วย โดยเฉพาะห้ามใช้ในสัตว์ เลีย้ งชราทีม่ คี วามผิดปกติของโรคตับ โรคไต โรค hyperadrenocorticism หรือโรคใดก็ได้ทอี่ าจเกิดแผลหลุมในระบบทางเดินอาหาร หากจ�ำเป็นต้องใช้ยา NSAID ต้องห้ามเจ้าของสัตว์ไม่ให้เปลี่ยนชนิดยาหรือปรับขนาดยาเองโดยพละการก่อนที่จะปรึกษาสัตวแพทย์ สิ่งส�ำคัญที่สุดคือ ห้ามใช้ยา NSAID สองชนิดร่วมกัน และห้ามใช้ยา NSAID ร่วมกับยาในกลุ่ม corticosteroid ในสัตว์เลี้ยงชรา เอกสารอ้างอิง Epstein M, Kuehn NF, Landsberg G. et. al. 2005. AAHA Senior care guideline for dogs and cats. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 41: 81-91.

Bartges J, Boynton B, Hoyumpa A, et. al. 2012. AAHA canine life stage guidelines. J Am Anim Hosp Assoc. 48: 1-11.

146

Geriatrics

Considering the use of analgesic and anesthetic drugs in geriatric dogs and cats Sumit Durongphongtorn

Dogs and cats can be defined as geriatrics when they have completed 75-80% of their life expectancy.

Geriatric patients show age related decline in organ functions and their mechanism of compensation. It is important for the veterinarian to understand these changes when working with geriatrics to make practical judgment about the analgesics and anesthetic planning.

Geriatric -giant dogs – 6 years old - large and medium sized dogs – 8-10 years old - small dogs 12-15 years old - cat – 12-15 years old Pre-Anesthetic Assessment For all organ systems, aging is associated with a loss of physiologic reserve that increases the vulnerability to disease and decreases the ability to compensate with stress and anesthesia. A pre-anesthetic assessment will include a thorough and complete physical examination that should be considered on an individual basis with attention to the patients’ specific physiologic alteration or disease. A full history, including recent problems, disease and concurrent medications should be taken and any past history of anesthetic complications should be noted. A complete blood count, serum biochemistry profile and electrolyte balance should be obtained.

Additional diagnostics, including thoracic radiographs and an electrocardiogram may be considered based on the initial physical exam findings.

Physiologic Considerations: Cardiovascular System In geriatric patients there is a reduction in cardiac reserve capacity, baroreceptor responsiveness, blood volume, cardiac output, vagotonia, blood pressure and circulation time. The geriatric heart is more dependent on ventricular filling than a young heart making the older animal less tolerant to hypovolemia. Ventricular hypertrophy results in a prolonged contraction and slowed relaxation which resulting in diminished early ventricular filling.

Progressive or degenerative myocardial disease is increasingly in geriatric animal. This can be associated with valvular disease, which can lead to increased myocardial work and oxygen consumption. Arrhythmias may occur in these patients with existing cardiovascular disease.

Central Nervous System Major changes include a reduction in cerebral perfusion and cerebral metabolic oxygen consumption.

The decline in brain weight is most pronounced in the cerebral cortex and cerebellum. There is a decrease in neurotransmitters with age as well, partly due to increased destruction and decreased production. Geriatric animals tend to have less anesthetic and analgesic requirements than younger animals even in the absence of diseases. In addition the MAC of inhalational agents is reduced.

Department of Veterinary Surgery, Chulalongkorn University

Geriatrics

147

Pulmonary System Pulmonary function diminishes with age as well as the ability of the geriatric animal to deal with hypoxia and hypercarbia. Therefore what is considered mild respiratory depression in a younger animal may be quite significant in an older animal. Also, any pathological disease of the respiratory system (pulmonary edema, pneumonia) will be greatly exacerbated in the geriatric patient under anesthesia. With age the vital capacity decreases while the lung weight and respiratory frequency increases. Vital capacity decreases due to atrophy and weakening of the respiratory muscles, calcification of the costal cartilages, progressive increases in chest wall stiffness and increased pulmonary fibrosis. The cough reflex is depressed owing to a decreased sensitivity of mucous membranes and muscle tone. This decrease in pharyngeal and laryngeal reflexes may put the geriatric patient at an increased risk of aspiration during the peri-operative and recovery periods of anesthesia.

Hepatic System The aging process results in a reduction in the functional state of the microsomal enzyme system in the liver. The decrease in cardiac output that occurs due to aging results in a decrease in hepatic arterial blood flow. The most important aspect of aging and reduced liver function relates to an increase in duration of action of many drugs due to a delay in plasma clearance. Hepatic diseases common to aged animals include hepatic lipidosis, cirrhosis and neoplasia. Altered hepatic function in the aged patient not only affect drug metabolism but may also lead to hypoprotenemia, delayed clotting function and increased incidence of hypoglycemia.

Renal System There is a diminished functional renal reserve with age. Normal aging decreases renal blood flow, the number of glomeruli and nephron mass, causes renal tubular changes and reduces glomerular filtration by up to 40-50%. Therefore the geriatric patient is less tolerant of body water defecits and the excessive administration of fluids. The decrease in renal function will also affect the capacity to excrete drugs relying on the kidney.

General anesthesia may decrease renal blood flow and glomerular filtration rate by up to 40%. In a young animal the renal function returns to normal at recovery, but in the geriatric animal with less renal reserve and potentially compounding cardiovascular alterations the effects of anesthesia may be long lasting and increase renal dysfunction overall.

Pre-medication As the patient ages, excitement may not be as common, reducing the need for high sedative doses.

But age may actually increase the stress of hospitalization and procedures and make anxiolysis and sedation even more necessary. In general, drugs and doses must be tailored to the individual animal’s needs and diseases. The indiscriminate use of anticholinergics should be avoided to prevent tachycardia. The geriatric heart may not be as able to deal with an increased oxygen demand. The respiratory depression with opioids is rarely of concern in young healthy veterinary patients. Geriatric patients however, may be at an increased risk of respiratory depression with sedative opioid doses. This risk does not negate the use of opioids for analgesia as well as and injectable/MAC sparing.

148

Geriatrics

Inhalational Inhalational anesthesia is the preferred method of anesthesia in the geriatric animal for procedures > 10 minutes. The inhalational agent of choice is again based on the condition and disease of the patient, although isoflurane and sevoflurane are likely choice due to their cardiovascular and metabolic qualities.

Equipment, Monitoring, other Considerations No special monitoring or equipment differences exist for the geriatric animal. In extremely old and debilitated animals undergoing major surgery, IPPV is advisable to relieve the work of breathing and maintain normal blood gas values. It should be remembered that the geriatric animal may suffer from hearing or vision loss and should be approached carefully and gently. Geriatric animals may have some degree of arthritis or muscle wasting. If possible, their cages should be well bedded with soft materials to ensure their comfort while hospitalized. The thermoregulatory system is also depressed with age, making the older animal more susceptible to hypothermia under anesthesia. Therefore, every effort should be made during the perianesthetic period to keep themwarm with warmed fluids, circulating water blankets and forced air warmers.Hypothermia increases the incidence of arrhythmias, leads to a catabolic stateand delayed healing, adversely affects immune function, leads to hypoxia andmetabolic acidosis, and prolongs the effects of anesthetic agents. Whenthe body attempts to rewarm itself after surgery by shivering, there is a 200%to 300% increase in oxygen consumption that may lead to increasedmyocardial work and ischemia or systemic hypoxia in the postoperativeperiod.

Suggested drug doses (mg/kg) of anesthetic drugs in geriatric small animals Drug Atropine Acepromazine Diazepam Midazolam Etomidate Ketamine Propofol

Dog 0.01–0.02 IM, IV 0.01–0.05 IM, SC, IV 0.2–0.4 IV 0.1–0.3 IM, SC, IV 0.5–1.5 IV 3–5 IV 4–6 IV

Cat 0.01–0.02 IM, IV 0.01–0.05 IM, SC, IV 0.2–0.4 IV 0.1–0.3 IM, SC, IV 0.5–1.5 IV 3–5 IV 4–6 IV

Reference Evans T. Anesthesia for the geriatric patient. Vet Clin North Am SmAnimPract 1981;11:653-667.

Paddleford R. Anesthesic considerations for the geriatric patient. Vet Clin North Am SmAnimPract 1989;19:13-31.

Carpenter R, Pettifer G, Tranquilli W. Anesthesia for Geriatric Patients. Vet Clin North Am SmAnimPract 2005;35:571-580.

Geriatrics

149

Supra/subgingival microorganisms and the way to control ชนินทร์ กัลล์ประวิทธ์

โดยปกติในช่องปากของสุนัขและแมวมีจุลินทรีย์ (microorganisms) จ�ำนวนมาก ส่วนใหญ่เป็นแบคทีเรียซึ่งมีรายงาน ว่าพบประมาณ 600 พันธุ์ แบคทีเรียทั่วไปของช่องปากเป็นเชื้อแบคทีเรียประจ�ำถิ่น (normal flora) อยู่เป็นประจ�ำตั้งแต่เริ่มคลอด ออกมาจากท้องแม่และจะพบได้จนตลอดชีวติ จะไม่ทำ� อันตรายต่อร่างกาย ยกเว้นร่างกายเกิดมีความผิดปกติของกลไกป้องกันตัวเอง ของอวัยวะปริทันต์และระบบภูมิคุ้มกันโรค แบคทีเรียที่ก่อโรคเรียกว่า pathogenic bacteria แบคทีเรียมีขนาด 0.5 – 10 ไมครอน (micron) มีรูปร่างต่างๆกัน รายงานวิจัยส�ำรวจเชื้อโรคในแผลของคนที่ถูกสุนัขหรือแมวกัดซึ่งสามารถเพาะแยกเชื้อและบอกชนิด จุลนิ ทรียไ์ ด้พบเชือ้ อย่างน้อย 64 ชนิด (species) จากบาดแผลกัดโดยสุนขั เช่น ชนิด Staphylococcus Streptococcus Eikenella Pasteurella Proteus Klebsiella Haemophilus Enterobacter DF-2 or Capnocytophaga canimorsus Bacteroides Moraxella Corynebacterium Neisseria Fusobacterium Prevotella Porphyromonas และเชื้อที่พบในแผลของคน ที่ถูกแมวกัด ได้แก่ชนิด Pasteurella Actinomyces Propionibacterium Bacteroides Fusobacterium Clostridium Wolinella Peptostreptococcus Staphylococcus Streptococcus เป็นต้น จุลนิ ทรียเ์ ป็นสาเหตุสำ� คัญท�ำให้เกิดการอักเสบของ อวัยวะปริทนั ต์ในสุนขั เกิดโดยกลุม่ จุลนิ ทรีย์ ตามทีม่ กี ารส�ำรวจในน�ำ้ ลายสุนขั มี Actinomyces (26%) Streptococcus (18%) และ Granulicatella (17%) เป็นต้น Microbiologist ได้วเิ คราะห์ plaque ของสุนขั โดยพบว่าแบคทีเรียทีม่ มี ากได้แก่ Porphyromonas (20%) Actinomyces (12%) and Neisseria (10%) บริเวณรอยต่อระหว่างเหงือกและฟัน (dentogingival surface) เป็นส่วนของ อวัยวะปริทนั ต์ดา่ นแรกทีส่ มั ผัสกับเชือ้ แบคทีเรียและสารทีเ่ ป็นผลผลิตของเชือ้ แบคทีเรีย แบคทีเรียสร้างพลากค์ (Plaque) เคลือบฟัน หรือไบโอฟิล์ม (biofilm) หรือคราบจุลินทรีย์ ส่วนใหญ่จุลินทรีย์ที่ก่อโรคปริทันต์เป็นชนิด gram negative เชื้อ Porphyromonas ของคราบจุลินทรีย์ ที่น�ำมาเพาะแยกเชื้อได้เป็น Porphyromonas denticanis เมื่อภาวะเหมาะสมกับการเจริญของจุลินทรีย์และ ไม่มีการท�ำความสะอาดฟันและช่องปากที่ดีพอ ท�ำให้มีการสะสมของจุลินทรีย์ก่อโรค (pathogenic bacteria) ที่ผิวฟันโดยเฉพาะ อย่างยิ่งทีข่ อบเหงือก ขนาดคราบขยายใหญ่ภายในไม่กี่วนั แบคทีเรียผนึกกับคราบฟันจะยึดติดกับหินปูนหรือหินน�ำ้ ลายและไปเกาะ ตามบริเวณขอบเหงือก ท�ำร้ายเหงือก ปล่อยสารพิษออกมาท�ำให้เหงือกอักเสบ อาจจะพบการอักเสบของเหงือกตั้งแต่อายุ 6 เดือน สะสมหินน�้ำลายเริ่มต้นได้ตั้งแต่อายุ 9 เดือน ต�ำแหน่งสะสมเริ่มแรกพบที่ upper fourth premolars ภายหลังพบอีกที่ premolar อื่น molars canines และ incisors หินน�้ำลายหรือหินปูน (gingival calculus) เกิดขึ้นได้ทั่วไป น�้ำลายหลั่งออกมาในช่องปาก ตลอดเวลาและมีแบคทีเรียประมาณ 100 พันล้านมาจากเยื่อเมือกในช่องปากทุกๆ แห่งปนออกมากับน�้ำลายทุกวัน แต่ด้วยร่างกาย นั้นมีระบบต่อต้านเชื้อโรคตามธรรมชาติ เป็นกลไกป้องกันตัวเองของอวัยวะปริทันต์จึงสามารถจ�ำกัดการเจริญเติบโตของแบคทีเรีย ไม่ให้มากไป ร่างกายต้องควบคุมสมดุลไว้ให้ได้ พลากค์นนั้ มีจลุ นิ ทรียเ์ ป็นส่วนประกอบอย่างหนึง่ เกิดได้รวดเร็วเกาะสะสมทัง้ ทีบ่ ริเวณเหนือเหงือก (supragingival) และ ใต้ขอบเหงือก (subgingival) จากนั้นจะแผ่ขยายคลุมไปทั่วพื้นผิวฟัน ที่ฟันกรามน้อยด้านบนเกิดบ่อย นานวันเข้าหินน�้ำลายจะเกาะ ตามฟันซีต่ า่ งๆ จึงมีเชือ้ แบคทีเรียทัง้ ทีบ่ ริเวณเหนือเหงือก (supragingival micro-organisms) และหรือใต้ขอบเหงือก (subgingival microorganisms) จะส่งผลให้เนื้อเยื่อปริทันต์อักเสบ รวมทั้งท�ำให้เกิดการสลายของกระดูกเบ้าฟันที่ยึดฟันอยู่ ในสัตว์เลี้ยงที่มีการ อักเสบของเนื้อเยื่อปริทันต์รุนแรงท�ำให้เชื้อแบคทีเรียเข้าสู่กระแสโลหิตท�ำให้ติดเชื้อในระบบอื่นของร่างกาย เช่น หัวใจ ตับ และไต ท�ำให้สัตว์เสียชีวิตได้ ซึ่งความรุนแรงของโรคขึ้นอยู่กับชนิดและจ�ำนวนของเชื้อแบคทีเรีย รวมถึงสารที่เชื้อแบคทีเรียเหล่านี้สร้างออก มาด้วย ดังนัน้ จึงเห็นได้วา่ ปัญหาแบคทีเรียทีส่ ตั ว์เลีย้ งสะสมมากๆกลายเป็นปัญหาใหญ่กระทบต่อสุขภาพโดยรวมของสัตว์เลีย้ งได้ ดัง นั้นเราควรเริ่มมาศึกษาให้เข้าใจดีขึ้น

ภาควิชาศัลยศาสตร์ คณะสัตวแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย

150

Dentistry

แบคทีเรีย แบคทีเรียโดยมากมีผนังเซลที่ติดสีแกรมต่างกันจึงแบ่งแบคทีเรียเป็น 2 กลุ่ม คือ แบคทีเรียแกรมบวก (gram positive bacteria) และแบคทีเรียแกรมลบ (gram negative bacteria) ในที่ที่มีแบคทีเรียหากมีสภาวะเหมาะสมเช่นสิ่งแวดล้อมมีออกซิเจน เรียกแบคทีเรียพวกนี้ว่าแอโรบ (aerobes) ส่วนพวกที่ไม่ต้องการออกซิเจนในการเจริญเติบโตเรียกว่าแอนแอโรบ (anaerobe) Hennet P (1995) ได้รวบรวมจุลนิ ทรียส์ ่วนมากทีพ่ บตามอวัยวะปริทนั ต์ของสุนขั และแมวไว้ เนือ่ งจากช่องว่างส่วนใหญ่ ระหว่างฟันและเหงือก (dentogingival surface) จะปราศจากอากาศหรือออกซิเจน (anaerobic) โดยเฉพาะบริเวณเกิดคราบจุลนิ ทรีย์ ใต้ขอบเหงือก (subgingival plaque) ที่นั้นเหมาะเป็นที่อยู่ของแบคทีเรียที่ไม่ใช้ออกซิเจนในการหายใจ ในเมื่อระบบนิเวศน์บริเวณ เหนือเหงือกแตกต่างกับของบริเวณใต้ขอบเหงือก ดังนั้นแบคทีเรียที่พบที่ supragingival และ subgingival plaque จึงต่างกัน เชื้อ โรคแต่ละชนิดมีชวี ติ อยูไ่ ด้โดยต้องมีสงิ่ แวดล้อมทีเ่ หมาะสม จากการศึกษาจากสุนขั พันธุ์ beagle 2 ตัว ท�ำการวิเคราะห์จลุ นิ ทรียจ์ าก คราบฟันที่สุ่มตัวอย่างที่เป็นมานาน 27 เดือน (27-month-old plaque) ปรากฎว่ามีเชื้อโรคดังนี้ชนิด Pseudomonas, Proteus, Neisseria, Escherrrrichia, Staphylococcus, Streptocoocus, Lactobacillus, Nocardia, Actinomyces, Corynebacterium, Micrococcus, Microbacterium, Brevibacterium, Arthrobacter และ Kurthia. คราบจุลินทรีย์และน�้ำลาย-แหล่งของ aerobes และ anaerobes (Dog dental plaque and Saliva) ปกติผวิ เคลือบฟันเรียบสะอาดจะไม่มคี ราบใดๆ ฟันมีสขี าว ผิวเป็นมัน เมือ่ มีการจับของกลัยโคโปรตีน (Glycoprotein) ใน น�ำ้ ลายบนผิวฟัน จะเริม่ มีฝา้ (dental pellicle) ปกคลุมผิวฟันภายในไม่กนี่ าทีเ่ มือ่ ฟันนัน้ เปียกกับน�ำ้ ลาย alimentary glycoproteins polypeptides และ lipid ฝ้าจะย้อมติดสีของ disclosing solution และเกิดมากที่ขอบเหงือก ลักษณะเป็น acellular film ส่วนประกอบของฝ้า pellicle ไม่พบเซลล์ ล�ำดับต่อมาฝ้าเปลี่ยนเป็นคราบจุลินทรีย์ (dental plaque) เพราะว่ากลุ่มเชื้อโรคผนึก เข้ากับ acquired pellicle ที่เกิดแล้วบนผิวฟัน และยังมี epithelial cells leukocytes และ macrophages คราบฟันจะกว้าง หนาเพิ่มขึ้นตามการเจริญเติบโตของจุลินทรีย์ที่เกาะเป็นคราบนั้นเพิ่มปริมาณตัวเองเกาะสะสมด้านนอกมากยิ่งขึ้น หรือขนาดเพิ่ม หลังจากจุลินทรีย์จ�ำนวนมากในปากเกาะทับถมมากขึ้นอีก Streptococcus sanguis และ Actinomyces viscosus เชื้อทั้งสองเป็น Gram-positive bacteria เกาะกับ pellicle พบว่า bacterial fimbria (hair-like protein extensions from the bacterial cell surface) ของเชื้อ Streptococcus sanguis และ Actinomyces viscosus มี specific protein molecules ที่สามารถรวมตัว กับ specific proteins ของ pellicle (เป็น proline-rich proteins) ในลักษณะ “lock and key” ท�ำให้เชื้อเหล่านี้เกาะ pellicle ได้อย่างเหนียวแน่น (Mergenhagen et al., 1987) ดังนั้นหลังการก�ำจัดคราบฟันได้ไม่นานนักอาจตรวจพบ Gram-positive species เหล่านีบ้ นผิวฟัน แบคทีเรียเหล่านีส้ ร้าง extracellular polysaccharides ซึง่ สารนีจ้ ะไปผนึกตัวแบคทีเรียชนิดอืน่ ทีไ่ ม่มคี วาม สามารถเกาะคราบฟัน แบคทีเรียที่เกาะใหม่เพิ่มเติม ได้แก่ Gram-negative species ยกตัวอย่าง Fusobacterium Prevotella Capnocytophaga species เป็นต้น กลุม่ เชือ้ โรคนัน้ ก็จะใช้วธิ กี าร lock and key เกาะเกีย่ วกับ Gram-positive species ของคราบ ฟันได้ ภายใน 1 ถึง 3 วันจะพบ gram negative สะสมที่คราบฟัน Gram negative anaerobic bacteria เป็นแบคทีเรียส�ำคัญที่ก่อ เกิดโรคอวัยวะปริทนั ต์อกั เสบ มันปล่อย endotoxins ทีท่ ำ� ให้สนุ ขั ติดเชือ้ เกิดการอักเสบและท�ำอันตรายต่ออวัยวะปริทนั ต์ และยังก่อ โรคตามระบบด้วย (systemic disease) แบคทีเรียที่พบมากที่สุดจากหินน�้ำลายคือ Porphyromonas denticanis ภายใน 1 ถึง 3 วันจะพบ gram negative สะสมที่คราบฟัน หลังจากเกิดคราบจุลินทรีย์นานหนึ่งสัปดาห์ ในคราบนั้นอาจพบเชื้อ Gram-negative อื่น จัดว่าเป็น “tertiary colonizers” ยกตัวอย่าง Porphyromonas Campylobacter Eikenella Actinobacillus และ oral spirochetes (Treponema species) สุนัขที่มีเหงือกที่สุขภาพดีพบเชื้อโรครวมกันระหว่าง Actinomyces/ Streptococcus บนผิวฟันในอัตราส่วนเท่ากับ 2 อิทธิพลของจุลินทรีย์ก่อเกิดโรคปริทันต์ คราบจุลินทรีย์ตกค้างอยู่นาน ยิ่งก่อให้เกิดผลเสียต่ออวัยวะปริทันต์มากขึ้น อาจเกิดการแพร่ของจุลินทรีย์ (Bacterial invasion) พบสาร exotoxins (Exotoxin production) ท�ำลายเนื้อเยื่อ ยังจะมีปัจจัยที่ท�ำลายอวัยวะปริทันต์ (Factors causing tissue destruction) ได้แก่ Endotoxins Metabolic end products Enzymes Osteoclast activation เป็นต้น และมี Factors alternating host defences

Dentistry

151

การควบคุมแบคทีเรียในช่องปาก การควบคุมแบคทีเรียล�ำดับแรกซึ่งส�ำคัญคือ การแปรง นอกจากนี้ใช้อาหารที่เหมาะสม บ้างท�ำความสะอาดช่องปากโดย Chlorhexidine หรือใช้ Fluoride ใช้ยาสีฟันที่มีสาร Lactoperoxidase ตรวจสุขภาพฟันสม�่ำเสมอ References: De Bowes L: The Effects of Dental Disease on Systemic Disease. Vet Clin North Am 28:1057-1062,1998.

Grove TK:Periodontal disease. p59-78 In Harvey CE (ed): Veterinary Dentistry. Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1985.

Hennet P (1995). PERIODONTAL DISEASE AND ORAL MICROBIOLOGY. In : Manual of Small Animal Dentistry (Ed. D.A. Crossley). British Small Animal Veterinary Association, United Kingdom.

152

Dentistry

การจัดการปัญหาการบาดเจ็บของช่องปาก ดวงเดือน แก่นค้างพลู

ในสุนัขที่ได้รับบาดเจ็บบริเวณหัวและใบหน้าอย่างรุนแรง มักพบการแตกหักของกระดูกกรามร่วมกับการฉีกขาดของ เหงือก โดยเฉพาะกรามล่างหักพบมากกว่ากระดูกส่วนอื่น เนื่องจากโครงสร้างของกะโหลกที่แข็งและกล้ามเนื้อที่หนา กรามหักพบ ประมาณร้อยละ 1.5-3 ของกระดูกหักทั้งหมดในสุนัข และประมาณร้อยละ 15-23 ของกระดูกหักในแมว ส่วนใหญ่มีสาเหตุจากการ ได้รับอุบัติเหตุ อาการที่พบ ได้แก่ การสบฟันผิดปกติ อาการบวม เยื่อบุช่องปากหรือเหงือกฉีกขาด อาจพบเลือดออกจากปากหรือ จมูกหรือพบกรามล่างหักห้อยลงมาในกรณีที่กรามล่างแตกทั้งสองข้าง แต่ในรายที่รอยแตกไม่ได้เคลื่อนผิดต�ำแหน่งหรือรอยแตกถูก คลุมไว้ด้วยกล้ามเนื้อที่หนา อาจท�ำให้ไม่พบความผิดปกติข้างต้น แต่สัตว์อาจแสดงอาการผิดปกติอื่นๆ อันเนื่องมาจากการบาดเจ็บ ที่รุนแรงให้เห็นได้ เช่น อาการผิดปกติของระบบประสาทจากการบาดเจ็บที่ส่วนหัว อาการหายใจล�ำบากจากอากาศที่ค้างอยู่ในช่อง อก กระดูกหักที่ต�ำแหน่งอื่นของร่างกาย การบาดเจ็บของอวัยวะภายใน เป็นต้น ซึ่งอาการบาดเจ็บของสมอง ภาวะช็อกและปัญหา ในระบบทางเดินหายใจเป็นภาวะฉุกเฉินที่ต้องรีบด�ำเนินการไขให้เป็นปกติก่อนที่จะท�ำการตรวจรักษากรามหักและแผลฉีกขาดใน ช่องปาก ส่วนในรายที่ไม่มีประวัติการได้รับบาดเจ็บ การแตกหักของกราม อาจเป็นผลมาจากโรคหรือพยาธิสภาพที่เป็นอยู่ก่อนแล้ว (pathological fracture) เช่น จากปัญหาโรคปริทันต์ เนื้องอก ภาวะ hyperparathyroidism อันเนื่องมาจากภาวะไตวายเรื้อรังใน สัตว์อายุมากหรือจากการให้อาหารไม่เหมาะสมในลูกสัตว์ เป็นต้น ซึง่ ในกรณีเหล่านี้ การรักษากรามหักให้ประสบผลส�ำเร็จ ท�ำได้ยาก เนื่องจากความสามารถในการสร้างและซ่อมแซมกระดูกลดลง สัตว์ป่วยในกลุ่มนี้ทุกรายจะต้องตรวจหาสาเหตุและด�ำเนินการแก้ไข ปัญหาเหล่านั้นก่อนที่จะจัดการยึดตรึงกระดูกกรามหัก การตรวจวินจิ ฉัยกรามหักและการบาดเจ็บในช่องปากโดยเฉพาะความเสียหายของเนือ้ เยือ่ อ่อนจ�ำเป็นต้องวางยาสลบเพือ่ ให้สามารถเปิดปากตรวจดูความเสียหายได้อย่างละเอียด การถ่ายภาพรังสีตรวจกรามใช้เพื่อระบุต�ำแหน่งที่หักและตรวจดูว่ามีการ แตกของกระดูกแบบหลายชิน้ หรือหลายต�ำแหน่งหรือไม่แต่อาจให้รายละเอียดได้ไม่มากนัก โดยเฉพาะในกรณีกรามบนแตกเนือ่ งจาก ภาพรังสีส่วนหัวจะมีการซ้อนกันของกระดูกหลายชิ้น นอกจากนี้ในการตรวจประเมินสภาพสัตว์เพื่อวางแผนรักษา ควรตรวจค่าทาง โลหิตวิทยาและค่าชีวเคมีในเลือด และควรถ่ายภาพรังสีช่องอกและช่องท้องด้วย ในกรณีที่สงสัยเนื้องอกอาจต้องส่งชิ้นเนื้อตรวจทาง จุลพยาธิวิทยา หรือกรณีที่มีการติดเชื้อในช่องปากหรือโรคปริทันต์อาจต้องส่งตรวจเพาะเชื้อและตรวจความไวของยาต่อเชื้อ ลักษณะการแตกหักของกรามที่พบอาจแบ่งเป็น (1) mandibular symphyseal separation (2) mandibular body fracture (3) mandibular ramus fracture และ (4) maxillary fracture โดยในแมว ส่วนใหญ่มักพบ mandibular symphyseal separation ส่วนในสุนัขพบ mandibular body fracture ซึ่งจ�ำเป็นต้องผ่าตัดแก้ไข การแตกที่ mandibular ramus พบได้น้อย กว่าและแก้ไขได้ยากกว่าเพราะมีกล้ามเนื้อปกคลุมหนา ดังนั้นหากกระดูกแตกเคลื่อนเพียงเล็กน้อยมักไม่จ�ำเป็นต้องเปิดผ่าเข้าไปยึด ตรึงกระดูกเนื่องจากมีกล้ามเนื้อคอยพยุงไว้ไม่ให้เคลื่อนไปจากต�ำแหน่งเดิม การแตกเหนือ condylar process ข้างเดียวสามารถ แก้ไขด้วยการใส่ muzzle tape นาน 2-3 สัปดาห์ แต่ถ้าแตกต�่ำกว่านั้น อาจต้องใช้เวลา 4-5 สัปดาห์ การแตกบริเวณนี้ ในระหว่าง การเกิด callus formation อาจพบว่ามีการรบกวนการอ้าและหุบปากตามปกติได้ หากพบการสบฟันผิดปกติควรตรวจว่ามีการแตก เคลื่อนของ temporomandibular joint ด้วยหรือไม่ ถ้ามีความผิดปกติร่วมด้วยส่วนใหญ่แล้วมักผ่าตัดแก้ไขได้ยาก ยกเว้นในสุนัข ขนาดใหญ่ ดังนั้นการดูแลรักษาจึงใช้วิธี conservative treatment เช่นเดียวกับการแตกที่ coronoid และ angular process ซึ่ง พบได้น้อยเช่นกัน การแตกเคลือ่ นทีต่ ำ� แหน่งข้อต่อ temporomandibular joint พบได้ไม่บอ่ ยนัก โดยอาจพบลักษณะการแตกของกระดูก หลายชิน้ ท�ำให้เกิดปัญหาข้อยึดตามมา สามารถแก้ไขได้ดว้ ยการท�ำ condylectomy ในกรณีทอี่ า้ ปากไม่ได้หรือในรายทีม่ อี าการเจ็บ เรื้อรัง ส่วนในรายที่ไม่มีการเคลื่อนของกระดูก สามารถแก้ไขด้วยการใส่ muzzle tape

ภาควิชาศัลยศาสตร์และวิทยาการสืบพันธุ์ คณะสัตวแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น

Dentistry

153

กรามบนแตกมักวินจิ ฉัยได้ยากกว่า โดยส่วนใหญ่กระดูกมักเคลือ่ นน้อยกว่าและไม่จำ� เป็นต้องแก้ไขด้วยการยึดตรึงกระดูก เพียงแค่ใช้นิ้วดันกระดูกกลับเข้าที่ และเย็บซ่อมแผลที่เยื่อบุช่องปากร่วมกับการใส่ muzzle tape ก็เพียงพอ แต่ในรายที่มีความเสีย หายมาก กระดูกแตกหลายชิน้ อาจแก้ไขด้วยการมัดลวดส่วนการเกิดรอยแยกทีเ่ พดานปากทีม่ กั พบในแมวนัน้ สามารถแก้ไขด้วยการ ใช้นิ้วดันรอยแตกเข้าหากันแล้วเย็บซ่อมเยื่อบุเพดานปาก ข้อแนะน�ำทั่วไปในการแก้ไขกรามหักและปัญหาการบาดเจ็บของช่องปาก เมือ่ เกิดการบาดเจ็บกรามหักและแผลฉีกขาดในช่องปาก ก่อนท�ำการแก้ไขด้วยการยึดตรึงกระดูกหักและเย็บซ่อมแผลฉีก ขาดจะต้องล้างท�ำความสะอาดภายในช่องปากให้ดดี ว้ ยน�ำ้ เกลือล้างแผล (NSS) โดยเฉพาะในกรณีทมี่ ปี ญ ั หาโรคปริทนั ต์จำ� เป็นต้องขูด หินปูนและถอนฟันทีม่ กี ารติดเชือ้ ออกก่อน โดยต้องค�ำนึงไว้เสมอว่าการเตรียมช่องปากให้สะอาดก่อนผ่าตัดเป็นปัจจัยส�ำคัญทีช่ ว่ ยลด ปัญหาการติดเชือ้ ภายหลังผ่าตัดได้และโดยส่วนใหญ่การท�ำความสะอาดแผลหลังผ่าตัดมักท�ำได้ลำ� บาก หากไม่ได้วางยาสลบสัตว์การ หายของแผลเนื้อเยื่ออ่อนภายในช่องปากเกิดขึ้นเร็วกว่าแผลที่ผิวหนังและมีปัญหาการติดเชื้อน้อยกว่า ในขั้นตอนการผ่าตัดเพื่อยึดตรึงกระดูกต้องไม่เปิดเหงือกมากเกินไปโดยไม่จ�ำเป็น ท�ำการจัดแนวกระดูกหักให้เข้าที่เพื่อ ให้แนวการเรียงของฟันและการสบฟันกลับมาเป็นปกติ โดยไม่ท�ำความเสียหายให้กับฟัน ถ้าหากมีรากฟันอยู่ในแนวกระดูกหักและ ฟันซี่นั้นยังดีไม่มีการติดเชื้ออาจเก็บฟันซี่นั้นไว้เพื่อคงรูปแนวกระดูกหักแล้วพิจารณารักษารากฟันหรือถอนฟันออกภายหลังเมื่อ กระดูกเชือ่ มแล้วหากพบว่าฟันซีน่ นั้ มีปญ ั หาแต่ถา้ ฟันทีอ่ ยูใ่ นแนวกระดูกหักโยกหรือมีโรคปริทนั ต์ตอ้ งถอนออกแล้วเลือกวิธกี ารยึดตรึง กระดูกทีเ่ หมาะสมและเป็นวิธกี ารทีท่ ำ� ให้สตั ว์สามารถกลับมากินอาหารได้ตามปกติ ซึง่ โดยส่วนใหญ่แล้วกรามหักสามารถแก้ไขได้ดว้ ย วิธีการมัดลวด ทั้งการท�ำ circumferential wiring (encircling wire) เพื่อแก้ไข mandibular symphyseal separation การท�ำ interfragmental wiring หรือ interdental wiring เพื่อแก้ไข mandibular body fracture และ maxillary fracture นอกจากนี้ ยังมีวธิ กี ารอืน่ ทีส่ ามารถท�ำได้แต่มกั พิจารณาใช้ในกรณีทกี่ ารแตกของกระดูกไม่สามารถใช้การมัดลวดตามปกติได้ เช่น มีการแตกของ กระดูกเป็นหลายชิ้น ไม่มีหรือฟันในต�ำแหน่งที่แตกไม่แข็งแรงพอที่จะมัดลวด มีกระดูกหายไปบางส่วน เป็นต้น วิธีการที่อื่นที่สามารถ ใช้ได้เช่น การใส่ pin การใส่ plate การใส่ external fixators รวมทั้งการใส่ acrylic intraoral splint โดยปกติแล้ว pin และ plate ไม่ใช่วธิ กี ารทีแ่ นะน�ำส�ำหรับแก้ไขกรามหัก เนือ่ งจากทัง้ สองวิธนี อี้ าจท�ำให้เกิดความเสียหายต่อเส้นเลือด เส้นประสาทและโดยเฉพาะ ความเสียหายต่อรากฟัน การใส่ plate จะต้องดัด plate ให้มีรูปร่างและความโค้งพอดีกับกระดูกและต้องวาง plate ด้านล่างของ กรามเพื่อไม่ให้ screws สร้างความเสียหายต่อรากฟัน ส่วนการใส่ pin อาจท�ำให้เกิดความเสียหายต่อเส้นเลือดและเส้นประสาทที่อยู่ ในโพรงกระดูกกรามล่างได้ง่ายและมักเกิดปัญหา pin ถอนก่อนที่กระดูกจะเชื่อมกัน ส�ำหรับการใส่ external fixators เป็นวิธีการที่ เหมาะสมในกรณีกระดูกกรามส่วน body แตกหลายชิ้นแต่ต้องระวังไม่ให้ pin ที่ใส่เข้าไปโดนรากฟันเช่นกัน การใส่ acrylic intraoral splint เป็นวิธีการในการยึดตรึงกระดูกกรามหักโดยไม่ต้องผ่าตัดที่ท�ำได้ง่าย เหมาะส�ำหรับ กรามหักทีต่ ำ� แหน่งหน้าฟันกรามใหญ่ซแี่ รกโดยเฉพาะในกรณีทไี่ ม่มแี ผลฉีกขาดทีเ่ หงือก โดยใช้ลวดมัดทีค่ อฟันระหว่างต�ำแหน่งทีห่ กั แล้วใช้ dental acrylic (คล้ายกาวepoxy) ยึดตัวฟันรวมทั้งลวดไว้ ข้อควรระวังในการใช้วิธีนี้ คือ ความร้อนที่เกิดขึ้นอาจท�ำให้เกิด ความเสียหายต่อเหงือกและฟันบริเวณนั้นได้ อย่างไรก็ตาม การแก้ไขกรามหักอาจจ�ำเป็นต้องใช้หลายวิธีร่วมกันในการยึดตรึงกระดูก สิ่งส�ำคัญที่สัตวแพทย์ต้อง ระมัดระวัง คือ การยึดตรึงกระดูกต้องไม่ท�ำความเสียหายต่อเส้นเลือด เส้นประสาทและรากฟัน และต้องจัดกระดูกให้ฟันกลับมาสบ กันเป็นปกติ การดูแลสัตว์ภายหลังการผ่าตัดแก้ไข ภายหลังการแก้ไขกรามหักสัตว์จำ� เป็นต้องได้รบั ยาปฏิชวี นะและยาแก้ปวด โดยการให้ยาต้องระวังไม่จบั บังคับอ้าปาก การ ให้อาหารต้องให้กนิ อาหารอ่อน (อาหารกระป๋อง) เป็นเวลา 6-8 สัปดาห์ จนกว่ากระดูกจะเชือ่ มกัน ควรนัดตรวจแผลที่ 2 สัปดาห์หลัง ผ่าตัดและถ่ายภาพรังสีเพื่อตรวจการเชื่อมของกระดูกที่ 6 สัปดาห์ และทุก 6สัปดาห์จนกว่ากระดูกจะเชื่อมสมบูรณ์ ในกรณีที่มีวัสดุ ยึดตรึงกระดูกโผล่พ้นเหงือกจะต้องเอาออกเมื่อกระดูกเชื่อมกันแล้ว (ประมาณ 8 สัปดาห์) ส่วนวัสดุที่อยู่ใต้เหงือก เช่น ลวด plate ส่วนใหญ่ไม่จ�ำเป็นต้องเอาออก ยกเว้นหากท�ำให้เกิดปัญหาจึงพิจารณาเอาออก

154

Dentistry

การพยากรณ์โรค ส่วนใหญ่การพยากรณ์โรคภายหลังการแก้ไขกรามหักอยูใ่ นระดับดีมาก (excellent) ถ้าสามารถจัดกระดูกได้ดี แต่อาจพบ ภาวะแทรกซ้อนได้ (34% ในสุนัขและ 24% ในแมว) โดยอาจพบการสบฟันผิดปกติและภาวะกระดูกและเยื่อหุ้มกระดูกอักเสบ ซึ่งถ้า การสบฟันผิดปกติมากอาจจ�ำเป็นต้องถอนฟันที่ทิ่มเหงือกทิ้งหรืออาจต้องผ่าตัดจัดแนวกระดูกใหม่ ส่วนในรายที่กระดูกไม่เชื่อมควร พิจารณาปลูกถ่ายกระดูกร่วมกับการเลือกวิธยี ดึ ตรึงกระดูกทีเ่ หมาะสมหรืออาจจ�ำเป็นต้องตัดกรามออกบางส่วนในรายทีม่ ปี ญ ั หาเรือ้ รัง บรรณานุกรม Johnson, AL. 2007. Maxillary and Mandibular fractures. In Fossum TW.(ed.)Small Animal Surgery. 2nd edition.Mosby Elsevier, St. Louis.1015-1029.

Niemice, BA. 2010. A Small Animal Dental, Oral&Maxillofacial Disease: A Color Handbook. Manson Publishing Ltd.,London. 207-213.

Voss,K.,Langley-Hobbs, SJ.,Grundmann,S.,and Montavon,PM. 2009.Mandible and Maxilla.InMontavon,PM., Voss,K.,Langley-Hobbs, SJ.(ed.).Feline Orthopedic Surgery and Musculoskeletal Disease. Saunders Elsevier Ltd. Edinburg.311-328.

Dentistry

155

How to deal with oral cancer นุสรา พันธุ์ประภา

เนื้องอกในช่องปากที่พบส่วนใหญ่จะเป็นเนื้อร้ายซึ่งพบเป็น 6% ในสุนัขและ 3% ในแมวของมะเร็งที่พบทั่วร่างกาย อาจ พบน้อยที่เป็นเนื้องอกของเหงือก (epulis) ซึ่งมะเร็งที่พบบ่อยในสุนัขคือ Malignant Melanoma; MM ในแมว คือ Squamous Cell Carcinoma; SCC ซึ่ง MM ในสุนัขมีรายงานการพบมากขึ้นตามอายุที่มากขึ้นต่างกับ SCC และ Fibrosarcoma; FS ที่พบได้ ทุกช่วงอายุ (Dorn and Priester, 1976) ซึ่งสอดคล้องกับตารางสรุปเนื้องอกที่พบบ่อยในสุนัขและแมว ล�ำดับ

คุณสมบัติ

1.

2.

3.

4.

5.

ความถี่ (%) อายุ (ปี) เพศ ขนาดที่พบ บริเวณที่พบ

6.

แพร่ไปต่อมน�้ำเหลือง

13.

ความรุนแรง

สุนัข SCC 20-30 10 เท่ากัน ใหญ่ กรามล่างด้าน หน้า

แมว

FS 10-20 7 M>F ใหญ่ เพดานปาก

MM 30-40 12 M>F เล็ก กระพุ้งแก้ม

น้อย

ปกติ

Epulis 5 9 F>M กรามล่าง ด้านหน้า ไม่

SCC FS 70 20 10 10 กระดูกกราม เหงือก บน/ล่าง ลิ้น น้อย น้อย

น้อย(ยกเว้นเป็น ที่ทอนซิลและ 7. แพร่ไปอวัยวะใกล้เคียง บางที ปกติ ไม่ น้อย บางที ลิ้น) 8. ลักษณะ แดง ขรุขระ แบน แน่น 2/3 เป็นสีด�ำ เหมือน SCC พบในหลอด แน่น ขอบยก เป็น เป็นหลุมตรง เป็นหลุมตรง คอ พบน้อย หลุมตรงกลาง กลาง กลาง ในปาก 9. ปกติ % การแพร่เข้ากระดูก ไม่แน่นอน ปกติ ไม่แน่นอน บ่อย ปกติ 10. ตอบสนองต่อการฉายแสง ดีมาก น้อย ดี น้อย-พอใช้ น้อย น้อย 11. ตอบสนองต่อการผ่าตัด พอใช้-ดี พอใช้-ดี ดีมาก น้อย พอใช้-ดี ดี(ด้านหน้า) 12. การพยากรณ์ พอใช้(ด้านหลัง) น้อย-พอใช้ น้อย-พอใช้ ดีมาก น้อยมาก พอใช้ ด้านหน้าจะ ผลเซลล์ ความรุนแรง อาจสับสน รุนแรงน้อยกว่า รุนแรงน้อย ไม่เกี่ยวข้อง กับ SCC ได้ ด้านหลัง กว่าอาการที่ กับมีเม็ดสี เป็น หรือไม่มี ที่มา: Withrow and Macewen (1996)

โรงพยาบาลสัตว์ทองหล่อ

156

Dentistry

ในปากอาจ เห็นแต่แพร่ ลึกเข้ากราม บนและล่าง

วิธีการรับมือกับมะเร็ง ความส�ำเร็จในการรักษามะเร็งในช่องปากคือ ส่งผลต่อเนือ่ เยือ่ บริเวณนัน้ ให้นอ้ ยทีส่ ดุ และควบคุมมะเร็งให้ได้มากทีส่ ดุ การ เลือกใช้วิธีการใดขึ้นอยู่กับขนาด ต�ำแหน่ง ลักษณะทางชีววิทยาและความพร้อมของเครื่องมือ ซึ่งการรักษามีดังนี้ 1. การผ่าตัด (radical surgery) โดยยกอวัยวะที่ต่อเนื่องกับก้อนมะเร็งพวก หลอดเลือดและต่อมน�้ำเหลืองที่เกี่ยวข้อง (ancillary lymph node) หมายรวมถึงเนื้อเยื่อข้างเคียง การตัดกรามบนและกรามล่างบางส่วนหรือทั้งหมดด้วย (maxillectomy และ mandibulectomy) (Emm, 1987) 2. การรักษาทางยา (chemotherapy) มะเร็งในช่องปากไม่ไวต่อการรักษาด้วยยา อาจใช้ร่วมกับการฉายแสงเพื่อคุมการ แพร่กระจายของมะเร็ง (Larue and Vujaskovic, 1995) 3. การฉายแสง (radiation) ใช้ได้ผลดีกับมะเร็งที่มวลหนาแน่น (solid tumor) สามารถท�ำได้ทั้งก่อน ระหว่างและหลัง ผ่าตัด โดยมีหลักการที่วา่ มะเร็งหลายชนิดไม่ตอบสนองต่อการฉายแสง เนื่องจากต้องใช้ความเข้มรังสีที่ไม่ท�ำลายเนื้อเยื่อข้างเคียงซึ่ง อาจน้อยเกินไป (Page and Thrall, 1990) 4. อุณหภูมิสูง (hyperthermia) มี 2 วิธีคือ การเพิ่มอุณหภูมิเฉพาะส่วน (Local hyperthermia; LH) และการเพิ่ม อุณหภูมิทั้งร่างกาย (whole body hyperthermia; WBH) ซึ่งได้ผลดีกับเซลล์ที่อยู่ในระยะ late S-phase (ดื้อต่อการฉายแสง) เซลล์ขาดอาหาร (nutrient deprive cell) เซลล์ที่เป็นกรด (low pH cell) เซลล์ที่ออกซิเจนต�่ำ (hypoxia) คือมะเร็งมีขนาดเล็กลง มีผลต่อเซลล์ปกติน้อย แต่มีข้อเสียคือไม่สามารถควบคุมอุณหภูมิที่พอเหมาะกับมะเร็งได้ (Larue and Vujaskovic, 1995) 5. การรักษาด้วยเลเซอร์ทเี่ รียกว่า Photodynamic therapy (PDT) โดยมีวธิ กี าร คือ การฉีดสีไวแสงพวก 5-Ethylamino9-diethylaminobenzo phenothiazinium chloride (EtNBS) ในบริเวณก้อนมะเร็ง แล้วฉายเลเซอร์ลงบนบริเวณนัน้ ซึง่ ได้ผลดีใน มะเร็งช่องปาก SCC ในสุนขั และได้ผลเล็กน้อยในมะเร็งชนิดเดียวกันแมว โดยมีผลข้างเคียงคือ คลืน่ ไส้ ไข้สงู (Frimberger et al., 1998) 6. อาหาร สุนขั และแมวทีเ่ ป็นมะเร็งมีแนวโน้มในการเปลีย่ นแปลงการเผาผลาญคาร์โบไฮเดรต โปรตีนและไขมัน ซึง่ ส่งผล ให้สัตว์เลี้ยงผอมลง (cancer cachexia) คุณภาพชีวิตแย่ลง ตอบสนองต่อการรักษาได้ไม่เต็มที่ ช่วงชีวิตสั้นลง อาหารที่มีรายงานใน การควบคุมมะเร็งและลดผลข้างเคียงจากการรักษาทางยาและฉายแสงคือ คาร์โบไฮเดรตที่โครงสร้างไม่ซับซ้อน (simple carbohydrate) ปริมาณน้อย โปรตีนคุณภาพสูงปริมาณปานกลาง อาหารทีม่ กี ากใย และไขมันโดยเฉพาะกรดไขมันโอเมก้า-3 (Ogilvie, 1998) สัตว์เลีย้ งผอมลงแม้จะกินอาหารเท่าเดิม เป็นอาการข้างเคียงจากการเป็นมะเร็ง (paraneoplastic syndrome) ที่พบได้ บ่อยกว่าอาการอืน่ ควรปรับสารอาหารให้เหมาะสม แล้วให้โดยการกิน ถ้าเริม่ กินไม่ได้ ให้สอดท่อจมูก (nasogastic) กระเพาะอาหาร (gastrostomy) ล�ำไส้ (jejunostomy) และอันดับสุดท้ายคือให้อาหารทางหลอดเลือดด�ำ (parenteral) (Ogilvie and Vali, 1990) เอกสารอ้างอิง Dorn, C.R. and Priester, W.A. 1976. Epidemiologic analysis of oral and pharyngeal cancer in dogs, cats, horses and cattle. J. Am. Vet. Med. Assoc. 169(11): 1202-1206.

Emms, S.G. 1987. The management of oral tumors in dogs and cats. Aust. Vet. J. 64(1): 22-25.

Frmberger, A.E., Moore, A.S., Cincotta, L., Cotter, S.M. and Foley, J.W. 1998. Photodynamic therapy of naturally occurring tumors in animals using a novel benzophenothiazine photosensitizer. Clin. Cancer. Res. 4(9): 2207-2218.

Larue, S.M. and Vujaskovic, Z. 1995. Combining radiation therapy with other treatment modalities. Semin. Vet. Med. Surg. Small.

Anim. 10(3): 197-204.

Ogilvie, G.K. and Vali, D.M. 1990. Nutrtion and cancer. recent developments. Vet. Clin. North. Am. Small Anim Prac. 20(4): 969-985.

Ogilvie, G.K. 1998. Interventional nutrition for the cancer patient. Clin. Tech. Small. Anim. Prac. 13(4): 224-231.

Page, R.L. and Thrall, D.E. 1990. Clinical indications and applications of radiotherapy and hyperthermia in veterinary oncology. Vet. Clin. North. Am. small. anim. prac. 20(4): 1075-1092.

Withrow, S.J. and Macewen, E.G. 1996. Tumor of the Gastrointestinal System. A Cancer of the Oral Cavity. In: Small Animal Clinical Oncology. 2nd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company. 228.

Dentistry

157

Update on the management of infectious gastrointestinal diseases Michael R. Lappin

Clinical problem and differentials.

Vomiting is the forceful ejection of stomach and proximal duodenal contents through the mouth.

Vomiting can be induced by vestibular, vagal, chemoreceptor trigger zone or direct input to the emetic center.

Diarrhea is a characterized by increased frequency of defecation, increased fluid content of the stool or increased volume of stool. Markedly increased frequency of defecation, small volume stools, tenesmus, urgency, hematochezia, and mucus are consistent with large bowel diarrhea. Slight increase in frequency of defecation, large volume, melena, steatorrhea, and polysystemic clinical signs are more consistent with small bowel diarrhea. Mixed bowel diarrhea is a combination of characteristics or clinical signs. Gastrointestinal (GI) signs can be the result of primary diseases of the GI system or secondary GI diseases. The secondary GI diseases are generally those of the kidneys, liver, pancreas (pancreatitis or exocrine pancreatic insufficiency), endocrine system (hyoadrenocorticism; diabetic ketoacidosis; hyperthyroidism), or central nervous system. Differential diagnoses for primary GI diseases are often grouped into obstruction (masses, foreign body, and intussusception), dietary intolerance, drugs/toxins (garbage gut), inflammatory gastric and bowel diseases, neoplasia, infectious diseases, and parasites. The primary bacteria associated with gastrointestinal tract disease in dogs and cats include Salmonella spp., Campylobacter spp., Clostridium perfringens, Helicobacter spp., bacterial overgrowth syndrome, bacterial peritonitis, and bacterial cholangiohepatitis. The primary viral agents include parvoviruses, coronaviruses, canine distemper virus, feline leukemia virus, and feline immunodeficiency virus. The primary nematodes are Ancylostoma/Uncinaria, Trichuris vulpis (dogs), Strongyloides, Dirofilaria immitis (vomiting in cats), Toxocara, Toxascaris leonina, Ollulanus tricuspis (cats), and Physaloptera spp.. Enteric protozoans include Giardia spp., Cystoisospora spp., Cryptosporidium spp., and Tritrichomonas foetus. The cestodes Taenia, Dipylidium, and Echinococcus generally cause subclinical infection.

Liquid feces or feces that contains large quantities of mucus should be microscopically examined immediately for the presence of protozoal trophozoites, including those of Giardia spp. and Tritrichomonas foetus. A direct saline smear can be made to potentiate observation of these motile organisms. The amount of feces required to cover the head of a match is mixed thoroughly with one drop of 0.9% NaCl. Following application of a coverslip, the smear is evaluated for motile organisms by examining it under 100X magnification.

The sample should be fresh. The material for evaluation should be collected from the surface of the fecal material, preferably mucous if present. Alternately, a rectal scraping can be used.

A thin smear of feces should be made from all animals with large or small bowel diarrhea. Material should be collected by rectal swab if possible to increase chances of finding white blood cells. A cotton swab is gently introduced 3-4 cm through the anus into the terminal rectum, directed to the wall of the rectum, and gently rotated several times. Placing a drop of 0.9% NaCl on the cotton swab will facilitate passage through the anus, but not adversely affect cell morphology. The cotton swab is rolled on a microscope slide gently multiple times to give areas with varying smear thickness. Following air drying, the slide can be stained.

Colorado State University, Fort Collins, Colorado

158

Infectious disease

White blood cells and bacteria morphologically consistent with Campylobacter jejuni or Clostridium perfringens can be observed after staining with Diff-Quick or Wright’s-Giemsa stains. Histoplasma capsulatum or Prototheca may be observed in the cytoplasm of mononuclear cells. Methylene blue in acetate buffer (pH 3.6) stains trophozoites of the enteric protozoans. Iodine stains and acid methyl green are also used for the demonstration of protozoans. Acid-fast or monoclonal antibody staining of a fecal smear should be performed in cats with diarrhea to aid in the diagnosis of cryptosporidiosis. Cryptosporidium parvum is the only enteric organism of approximately 4 to 6 µ in diameter that will stain pink to red with acid-fast stain. Presence of neutrophils on rectal cytology can suggest inflammation induced by Salmonella spp., Campylobacter spp., or Clostridium perfringens; fecal culture is indicated in these cases. Fecal enterotoxin measurement should be considered for animals with spore-forming rods morphologically consistent with C. perfringens. However, approximately 10% of healthy animals have enterotoxin in stools and so the predictive value of a positive test is not 100% in animals with diarrhea.

Cysts, oocysts, and eggs in feces can be concentrated to increase sensitivity of detection. Most eggs, oocysts, and cysts are easily identified after zinc sulfate centrifugal flotation. This procedure is considered by many to be optimal for the demonstration of protozoan cysts, in particular, Giardia spp. and so is a good choice for a routine flotation technique in practice. Sugar centrifugation can be used for routine parasite evaluation and may be superior to many techniques for the demonstration of oocysts of Toxoplasma gondii and Cryptosporidium spp.. Giardia cysts are distorted by sugar centrifugation but can still be easily identified. Fecal sedimentation will recover most cysts and ova, but will also contain debris. This technique may be superior to flotation procedures for the documentation of Eurytrema procyonis, the pancreatic fluke. Strongyloides larva may be easier to identify after concentration using the Baerman funnel technique.

Culture of feces for Salmonella spp., Campylobacter spp., and Clostridium perfringens is occasionally indicated in small animal practice. Approximately 2-3 grams of fresh feces should be submitted to the laboratory immediately for optimal results, however, Salmonella and Campylobacter are often viable in refrigerated fecal specimens for 3-7 days. Appropriate transport media should be available through your laboratory. The laboratory should be notified of the suspected pathogen so appropriate culture media can be used. More than 1 culture may be needed to prove infection. Tritrichomonas foetus can be cultured from feces of cats in general practice using a commercially available kit (InpouchTM, Biomed Diagnostics). Some Giardia spp. isolated from cats will grow on culture media, but this technique is not generally performed in small animal practice.

Parvovirus, Cryptosporidium parvum, and Giardia spp. antigen detection procedures are available for use with feces. Canine parvovirus antigen assays appear to detect feline parvovirus antigen. An IFA for concurrent detection of C. parvum oocysts and Giardia cysts has been validated for use with dog and cat feces; this assay is commonly available at commercial laboratories. While Giardia spp. antigen assays appear to detect dog and cat genotypes, human Cryptosporidium antigen assays do not. The Giardia assays can be used to increase sensitivity in dogs or cats with diarrhea but should be interpreted in conjunction with results from fecal examination techniques.

Serum antibodies against D. immitis can be measured in cat serum but positive test results do not prove current infection or disease induced by D. immitis. FeLV can cause lymphoma and induces the panleukopenia-like syndrome. FIV has been associated with lymphoma and can cause enteritis. Detection of FIV antibodies or FeLV antigen in serum documents exposure, but does not prove that clinical disease is due to the virus. The only way to document that gastrointestinal signs are due to FeLV or FIV is to exclude other known causes.

Infectious disease

159

Ollulanus and Physaloptera rarely pass ova in feces and so frequently are diagnosed only by endoscopy.

Diagnosis of diffuse inflammatory diseases can be made by evaluation of endoscopy or surgically obtained tissue samples. Gastric biopsies should be placed on urea slants to assess for urease which is found in the cell wall of Helicobacter spp.. The combination of inflammation, exclusion of other causes of inflammation, presence of gastric spiral bacteria, and positive urease testing can be used as a presumptive diagnosis of gastric helicobacteriosis.

As discussed, the diagnosis of Giardia spp. infection is generally made with the combination of fecal flotation techniques, wet mount examination with or without fecal antigen tests or IFA. Fecal PCR assays for Giardia are often falsely negative because of PCR inhibitors in stool and so PCR should not be used as a screening procedure for this agent. However, Giardia spp. PCR can be used to determine whether the infective species is a zoonotic assemblage which is the primary indication for this technique. However, it now appears that assemblage determination should be performed on more than one gene for most accurate results. Genotyping is available at Colorado State University (http://www.dlab.colostate.edu/webdocs/tour/SpecInfDztour.htm).

While Cryptosporidium spp. infection is common, it is unusual to find C. felis or C. canis oocysts after fecal flotation. Acid-fast staining of a thin fecal smear is cumbersome and insensitive. Antigen assays titrated for use with human feces are inaccurate when used with cat or dog feces. Thus, PCR may be aid in the diagnosis of cryptosporidiosis in dogs and cats and has been shown to be more sensitive than IFA in cats. I personally recommend IFA as the screening procedure. Cryptosporidium spp. PCR assays are indicated in IFA negative cats or dogs with unexplained small bowel diarrhea and when the genotype of Cryptosporidium is to be determined (http://www.dlab.colostate.edu/webdocs/tour/SpecInfDztour.htm). However, C. felis and C. canis infections are common and so positive tests results do not always prove that the agent is the cause of the clinical disease.

No drug is known to eliminate Cryptosporidium spp. infections and small animal strains are not considered significant zoonotic agents so PCR is never indicated in healthy animals.

PCR assays are also available for detection of DNA of Tritrichomonas foetus, Salmonella spp., Campylobacter spp., Clostridium spp., parvoviruses, and T. gondii and a RT-PCR assay is available for coronaviruses.

Trophozoites of T. foetus can often be detected on wet mount examination of fresh feces which can be completed as an in clinic test. DNA of T. foetus can be detected in healthy carrier cats and so positive results do not always prove illness from the organism. Cases with suspected salmonellosis or campylobacteriosis should be cultured rather than assessed by PCR to determine the anti-microbial susceptibility patterns. In dogs, the PPV of Clostridium spp. PCR assays on feces is low and if used, should be combined with enterotoxin assays.

Information in cats is currently lacking. There is no current evidence that parvovirus PCR on feces is superior to currently available antigen assays. In one recent study in our laboratory, approximately 40% of healthy cats vaccinated with a modified live FVRCP vaccine were PCR positive for panleukopenia virus DNA in feces one week after vaccination. Thus, the currently used assays cannot differentiate vaccine strains from natural infections which should be considered when making case management decisions. Toxoplasma gondii is only shed for about 7-10 days and millions of oocysts are generally shed during this time making the organism very easy to identify. Thus, PCR assays are usually not needed to diagnosis this infection. Because virus isolation is not practical clinically, RT-PCR is used most frequently to detect coronaviruses RNA in feces. However, positive test results do not differentiate FIP inducing strains from enteric coronaviruses and in one study in our laboratory, there was no association between diarrhea and positive test results for coronavirus in cat feces.

160

Infectious disease

There are multiple drugs used in the treatment of gastrointestinal hookworm and roundworm infestations.

Heavily infested kittens should be administered an anthelmintic at 3, 5, 7 and 9 weeks of age and then periodically monitored or treated. Puppies can be started at 2 weeks of age. If the kitten is not presented to the clinic until 6-8 weeks of age, administer the anthelmintic at least 2-3 times, 2-3 weeks apart. Pyrantel pamoate and fenbendazole are usually effective drugs for use in strategic deworming programs and for the treatment of nematodes causing gastrointestinal tract disease. Albendazole is more likely to cause hematologic side-effects than fenbendazole and so should not be used. Even if anthelmintics for hookworms and roundworms are administered, a fecal flotation should be performed to evaluate for other parasites. Some monthly D. immitis preventatives can help control or eliminate some nematode infections as well as prevent heartworm infection.

Use of these products is the easiest way to perform strategic deworming after completion of the vaccine and deworming series. Dipylidium and T. taeniaformis infestations usually are eliminated by praziquantel or espiprantel; fenbendazole is effective for Taenia taeniaformis. Since Echinococcus multilocularis can be a significant zoonosis transmitted to cats by carnivorism, hunting cats in endemic areas should be treated up to monthly. Administration of a pyrantel/praziquantel combination may be effective in these cats since praziquantel is approved for the treatment of Echinococcus and roundworms are also transmitted by carnivorism.

Giardia infections often respond clinically to the administration of metronidazole but infection is usually not eliminated. Administration of metronidazole benzoate at 25 mg/kg, q12hr, PO, for 7 days was effective in suppressing cyst shedding to below detectable limits in 26 cats. This is the maximum dose of metronidazole that should be used; CNS toxicity can be induced by overdosing or as a cumulative neurotoxin. Until recently, fenbendazole has not been studied for the treatment of giardiasis in cats. In eight cats with Cryptosporidium spp. and Giardia spp. coninfection, only 50% eliminated the Giardia infection when treated with fenbendazole.

I personally use fenbendazole at 50 mg/kg, PO, daily for at least 5 days in dogs or cats with giardiasis.

Metronidazole and fenbendazole can be combined in resistant cases. Febantel containing products have been used successfully in dogs and cats and now are labeled for this purpose in some studies. The empirical dog dose is the deworming dose, daily for at least 3 days. The empirical cat dose is 2 small dog tablets per cat, daily for 5 days. Tinidazole, ronidazole, and nitazoxanide are alternate drugs that could be tried in cases with resistant giardiasis. However, in my experience, dogs or cats with Giardia that fails to respond to metronidazole and fenbendazole have another underlying problem.

Multiple drugs have been evaluated for the treatment of cats with T. foetus infections; until recently no drug eliminated infection and diarrhea rarely resolves during the treatment period. Recently ronidazole at 20 mg/kg, PO, q24hr, for 14 days eliminated clinical signs of disease and trophozoites from cats infected with one strain of the organism. Tinidazole at 30 mg/kg, PO, q12hr for 14 days is less effective than ronidazole. In another one small study, administration of metronidazole and enrofloxacin lessened diarrhea in kittens but it is unknown if the organisms infecting those cats was T. foetus. It is possible that some cats with T. foetus have other enteric coinfections and so antihelmintics or drugs with activity against Giardia spp., Cryptosporidium spp., and enteric bacteria like Campylobacter spp. are often prescribed. Paromomycin should be avoided cats with bloody stools because of the potential for being absorbed and inducing renal disease or deafness. Some puppies have recently been shown to be infected by T. foetus. Pentatrichomonas hominis DNA is also sometimes amplified from some dogs or cats with diarrhea.

Infectious disease

161

Sequential administration of clindamycin followed by tylosin blocked oocyst shedding and resolved diarrhea in one cat with chronic, clinical cryptosporidiosis. Tylosin (10-15 mg/kg, PO, twice daily) has been apparently successful in lessening diarrhea and oocyst shedding in multiple other cats and dogs with diarrhea that were Cryptosporidium positive. However, infection is not eliminated. Unfortunately, tylosin is very bitter and usually has to be given to cats in capsules. Treatment duration may need to be weeks. In cats with naturally occurring cryptosporidiosis, response to azithromycin has been variable (Lappin MR, unpublished data, 2005).

If tried, use 10 mg/kg, PO, weekly for at least 10 days. If responding, continue treatment for at least 1 week past clinical resolution. Paromomycin can be effective for lessening diarrhea and oocyst shedding associated with cryptosporidiosis in cats and also is an alternate anti-Giardia drug. However, this orally administered aminoglycoside may cross the diseased intestinal wall to induce renal insufficiency and should never be used in cats with bloody diarrhea. Nitazoxanide is a new drug being studied for the treatment of Cryptosporidium and Giardia. Little information is available concerning dosages, but we have used 10 mg/kg, PO, q12 hours in some of our research studies. The drug Alinia® is available and is labeled for both organisms in humans. The primary side-effect to date has been vomiting and so it should be given with food if used.

The Toxoplasma gondii oocyst shedding period can be shortened by administration of clindamycin or sulfadimethoxine. Cystoisospora spp. generally respond to the administration of sulfadimethoxine, other sulfacontaining drugs, macrolides, ponazuril or toltrazuril. Ponazuril (or toltrazuril) is superior to other drugs and can be given at 20 mg/kg, PO, q24 hours twice, or 50 mg/kg, PO, once. If there are multiple puppies or kittens with diarrhea, treatment of all in contact animals should be considered.

Clostridium perfringens and bacterial overgrowth generally respond to treatment with tylosin, metronidazole, ampicillin, amoxicillin or tetracyclines. The drug of choice for campylobacteriosis is erythromycin; however, oral administration of tylosin or quinolones is often less likely to potentiate vomiting. Salmonellosis should only be treated parenterally due to rapid resistance that occurs following oral administration of antibiotics.

Appropriate antibiotics for the empirical treatment of salmonellosis while awaiting susceptibility testing results include ampicillin or trimethoprim-sulfa; quinolones are also effective. Helicobacter spp. infections are usually treated with the combination of metronidazole and tetracycline or amoxicillin and metronidazole in dogs.

Clarithromycin or azithromycin may be logical choices in cats since the species is often difficult to treat with multiple drugs. Whether to concurrently administer an antacid like famotidine is controversial but seems to lessen vomiting in some dogs and cats.

Dogs or cats with apparent bacteremia due to enteric bacteria should be treated with parenteral antibiotics with a spectrum against anaerobic and gram negative organisms. The combination of enrofloxacin with a penicillin or first generation cephalosporin is generally effective. Intravenous metronidazole can also be used.

Second generation cephalosporins or imipenem are also appropriate choices. Dogs or cats that have hepatic infections and signs of bacteremia should be treated with antibiotics that kill gram positive, gram negative and anaerobic bacteria as discussed before. Non septic hepatic infections generally respond to amoxicillin, firstgeneration cephalosporins,or chloramphenicol. Decreasing numbers of enteric flora by oral administration of penicillins, metronidazole or neomycin can lessen the clinical signs of hepatic encephalopathy.

Panleukopenia virus, feline leukemia virus, feline immunodeficiency virus, and coronaviruses are the most common viral causes of gastrointestinal tract disease in cats. Viral diseases are managed by supportive treatment. Make sure to maintain hydration, correct hypoglycemia, and maintain normal potassium concentrations. Use of jugular catheters is superior to leg veins since blood samples can be drawn and CVP

162

Infectious disease

can be measured. Based on results in dogs with parvovirus infection, administration of plasma or serum (1 ml/ kg) from your hyperimmune blood donor cat may lessen morbidity in cats with panleukopenia due to passive transfer of immunity. This is effective because parvoviruses induce a viremic state; virus particles are complexed by the antibodies transferred passively. In one paper, administration of Tamiflu (oseltamivir) was not of benefit for the treatment of canine parvovirus infection. Antibiotics effective against gram negative and anaerobic bacteria are commonly indicated. Vaccines are available for the prevention of parvovirus, coronaviruses and feline leukemia virus infection.

Infection of people by animal associated enteric agents is usually from contact with feces in the environment, by ingestion of contaminated food or water, or by ingestion of undercooked meat (T. gondii).

Contact with infected dogs and cats is an unlikely way for humans to acquire infection.

Infectious disease

163

Case-based rational use of antibiotics Michael R. Lappin

Antimicrobial drugs should only be administered if the index of suspicion for an infection exists. The prescribing veterinarian should also always be cognizant of the potential for development of antimicrobial resistance, particularly when prescribing drugs also used in humans. Veterinarians should be familiar with judicious use of antimicrobial guidelines. Decisions to institute antimicrobial chemotherapy are almost always made without the benefit of results of culture and antimicrobial susceptibility testing. In simple, first-time infections, culture and antimicrobial susceptibility testing is often not performed. In life-threatening infections, decisions on the choice of antimicrobials must be made prior to obtaining the culture results; patient survival may depend on the selection of optimal treatment regimens. For some infectious agents like Ehrlichia spp., Borrelia burgdorferi, Rickettsia rickettsii, Bartonella spp. and hemoplasmas, the organisms are not readily grown in culture and so empirical therapy is often used while waiting for serological or PCR assay results.

Recognition of the most common infectious agents (gram-positive, gram-negative, aerobic or anaerobic) associated with infection of different organ systems or associated with different clinical syndromes is imperative in the empirical selection of antimicrobials. Cytologic findings and the results of Gram’s staining can be used to identify microbes and aid in choosing appropriate antimicrobials.

The antimicrobial selected must have an appropriate mechanism of action against the suspected pathogen and must achieve an adequate concentration in infected tissues. Bacteriostatic agents may be less effective for treatment of infections in immunosuppressed animals because normal immune responses are required in order for the drugs to have maximal effect. The owner must be willing to administer the drug using the appropriate interval, and the drug must be affordable. Whether the antimicrobial has potential for toxicity is also an important consideration. Intracellular pathogens, anaerobic infections, and life-threatening infections, including bacteremia and central nervous system (CNS) infections, should be treated with the high end of the dose range of the antimicrobial drug. In all animals with life-threatening infections, antibiotics should be administered parenterally for at least the first 3 to 5 days. Parenteral antibiotic administration is also indicated in animals with vomiting or regurgitation. Oral administration of antibiotics can be initiated when vomiting, regurgitation or the life-threatening condition have resolved.

Most simple, first-time infections in immunocompetent animals respond adequately to 7 to 10 days of antibiotic therapy. Therapy is generally continued for no more than 1-2 days past resolution of clinical signs.

Chronic infections, bone infections, infections in immunosuppressed animals, infections resulting in granulomatous reactions, and those caused by intracellular pathogens are generally treated for a minimum of 1 to 2 weeks beyond resolution of clinical or radiographic signs of disease; the duration of therapy commonly exceeds 4 to 6 weeks.

When the results of antimicrobial susceptibility tests become available, the antibiotic choice is changed, if indicated. If there is poor therapeutic response to an antibiotic in 72 hours and if an antibiotic-responsive infectious disease is still likely, an alternative treatment should be considered. Veterinarians should always know at least two classical drugs for each infectious agent as there is always potential for antimicrobial resistance.

Colorado State University, Fort Collins, Colorado

164

Infectious disease

In the lecture, cases will be used to illustrate the rational empirical use of antibiotics. The following are several of the syndromes to be discussed and the common antibiotics used.

1. Mucopurulent nasal discharge in a kitten from a local rescue.

Doxycycline or Clavamox (amoxicillin misses Bordetella and Chlamydophila); I only use quinolones or azithromycin as rescue drugs.

2. Suspected kennel cough syndrome in a dog.

Doxycycline or Clavamox (amoxicillin misses Bordetella); Chloramphenicol is also great but can be toxic.

3. Pneumonia in a dog or cat.

Quinolone and ampicillin if aspiration; quinolone and clindamycin if atypical Toxoplasma/ Neospora) 4. Diarrhea suspected to be from giardiasis.

Metronidazole (if suspect secondary bacterial overgrowth or Clostridium) or fenbendazole if suspect concurrent nematodes). Febantel also can work.

5. Diarrhea suspected to be from bacterial overgrowth.

Metronidazole or tylosin or amoxicillin (Use drugs with anaerobic spectrum) 6. Diarrhea suspected to be from Clostridium perfringens.

Metronidazole or tylosin or amoxicillin 7. Diarrhea suspected to be from Campylobacter spp..

Quinolone or tylosin or erythromycin (but makes them vomit) 8. Stomatitis in a cat or dog.

Doxycycline, clindamycin, penicillins, metronidazole (Use drugs with anaerobic spectrum) 9. Pyoderma associated with cocci.

1st generation cephalosporins, Clavamox (not amoxicillin), macrolides (clindamycin, lincomycin), others 10. Pyoderma associated with rods.

Potentiated sulfa drugs or quinolone 11. Suspected bacterial cholangiohepatitis in a dog or cat.

1st generation cephalosporin or amoxicillin or metronidazole; add a quinolone if suspected sepsis.

12. Urinary tract infection associated with cocci.

1st generation cephalosporins, penicillins, potentiated sulfas 13. Urinary tract infection associated with rods.

Potentiated sulfa drugs, quinolones; 1st generation cephalosporins ok for bitches but not dogs.

14. Suspected leptospirosis.

Ampillicin IV acutely (if dying, combine with quinolone); doxycycline for clearance phase 15. Suspected discospondylitis.

1st generation cephalosporin or clavamox; quinolone as a rescue

Infectious disease

165

16. Suspected brucellosis.

Quinolone cycled every 2 weeks with doxycycline or minocycline (better but more expensive) 17. Suspected toxoplasmosis.

Clindamycin or potentiated sulfas 18. Suspected Mycoplasma spp. of any tissue.

Doxycycline or macrolides (clindamycin, azithromycin); quinolones as a rescue.

19. Suspected hemotropic Mycoplasma infection (previously Haemobartonella spp.)

Doxycycline, enrofloxacin, marbofloxacin; imidocarb injections if cannot treat orally 20. Suspected anaerobic infection of any tissue.

Penicillins are the best; 1 st generation cephalosporins, metronidazole, clindamycin, chloramphenicol 21. Suspected bacterial endocarditis of unknown origin.

1st generation cephalosporins or penicillins with a quinolone if septic 22. Suspected ehrlichiosis.

Doxycycline or imidocarb 23. Suspected borreliosis.

Doxycycline or amoxicillin 24. Suspected Rickettsia spp. infection Doxycycline or quinolone

166

Infectious disease

Update on emerging and re-emerging infectious diseases Michael R. Lappin

There are many emerging and re-emerging infectious diseases. However, many of the agents are associated with flea infestation. The purpose of this lecture is to provide a brief review of the emerging clinical issues associated with Bartonella spp. and Rickettsia spp. infections. Please also see the AAFP Panel report on feline bartonellosis www.catvets.com and the ACVIM Consensus Statement on blood donor testing (www.acvim.org).1 Feline bartonellosis.

Cats have proven by culture or DNA amplification to be infected by Bartonella henselae, B. clarridgeiae, B. koehlerae, B. quintana and B. bovis. Cats are the main reservoir hosts for B. henselae and B. clarridgeiae and are likely to be the reservoir for B. koehlerae. Bartonella henselae is the most common cause of Cat Scratch Disease as well as bacillary angiomatosis, and peliosis hepatis, common disorders in humans with AIDS. Bartonella spp. are thought to have both intra-endothelial and intra-erythrocytic phases of infection. Based on results of seroprevalence studies, culture, or polymerase chain reaction (PCR) assay, cats are commonly exposed to or infected by Bartonella spp.. Recently, B. henselae has been documented as a cause of chronic disease syndromes like fever, headaches and chronic fatigue in immunocompetent veterinary health care providers. Most medical doctors may not recognize this differential and your physician should be informed if you are exhibiting these problems.

The organisms are transmitted between cats by Ctenocephalides felis and so prevalence is greatest in cats from regions where fleas are common. In a recent study in the United States, we collected fleas from cats and attempted to amplify Bartonella spp. DNA from flea digests as well as the blood of the cat. The prevalence rates for B. henselae in cats and their fleas were 34.8% and 22.8%, respectively. The prevalence rates for B. clarridgeiae in cats and their fleas were 20.7% and 19.6%, respectively. Results are similar in other studies performed around the world including recent studies completed in Thailand, the United Kingdom, and Australia.

Bartonella henselae survives in flea feces for days after being passed by infected C. felis. Infected flea feces are likely to contaminate cat claws during grooming and then Bartonella are inoculated into the human when scratched. It is also possible that open wounds are contaminated with infected flea feces. Thus, administration of flea control products, avoiding bites and scratches, and thorough cleansing of wounds or areas contaminated with flea feces is indicated to potentially decrease risk of acquiring bartonellosis. We recently completed a study in which SPF cats were exposed naturally to C. felis allowed to feed on cats with B. henselae administered IV. Cats treated with imidacloprid topically or in a collar did not develop B. henselae infection whereas those not provided flea control became infected and some of those cats developed significant fever.

Most cats with serological evidence of exposure to a Bartonella spp., a Bartonella spp. cultured from blood, or microbial DNA amplified from blood by PCR assay are clinically normal. However, Bartonella spp. infection of cats has also been associated directly or indirectly with a variety of clinical manifestations like fever, lethargy, hyperglobulinemia, myocarditis, endocarditis, lymphadenopathy, uveitis, gingivitis and neurological

Colorado State University, Fort Collins, Colorado

Infectious disease

167

diseases. How often cats become ill from Bartonella spp. infections is unknown and more information is needed.

For example, the association of B. henselae infection to uveitis in a cat was first made in an individual case with uveitis that ultimately responded to doxycycline therapy. We subsequently found Bartonella antibody production and DNA in the aqueous humor of cats previously presumed to have idiopathic uveitis. A series of clinical cases of feline ocular disease that were responsive to antibiotic therapy was recently reported. Thus, it appears likely that Bartonella spp. causes ocular disease in some cats. However, it can be difficult to determine which cats have been exposed and which cats are diseased. For example, in recent studies in my laboratory, the prevalence rates for Bartonella spp. antibodies in feline sera were not significantly different for cats with and without ocular disease, cats with or without seizures, or cats with or without stomatitis. It is also still also still unclear as to why some cats develop Bartonella associated illness and others do not. For example, we failed to induce Toxoplasma gondii or Bartonella spp. uveitis when we inoculated Bartonella IV into cats with chronic toxoplasmosis.

Blood culture, PCR assay on blood, and serologic testing can be used to assess individual cats for Bartonella infection. Cats that are culture-negative or PCR-negative and antibody-negative and cats that are culture-negative or PCR-negative and antibody-positive are probably not a source of flea, cat, or human infection. However, bacteremia can be intermittent and false-negative culture or PCR results can occur, limiting the predictive value of a single battery of tests. With PCR, false positive results can occur and positive results do not necessarily indicate that the organism is alive. While serologic testing can be used to determine whether an individual cat has been exposed, both seropositive and seronegative cats can be bacteremic, limiting the diagnostic utility of serologic testing. Thus, testing healthy, client-owned cats for Bartonella spp. infection is not currently recommended in the United States. Testing should be reserved for cats with suspected clinical bartonellosis and should combine serology with PCR or culture. If the results of Bartonella serology and PCR are negative in a clinically ill cat, the organism is not likely the cause of the clinical syndrome. Up to 15% of seronegative cats are bacteremic and so serology alone cannot be used to rule out bartonellosis. If the results of Bartonella tests are positive, the agent remains on the differential list, but other causes of the clinical syndrome must also be excluded.

For blood donor cats, the ACVIM Panel was equivocal on their recommendation concerning blood donor testing of cats. However, in a recent study in our laboratory, we showed that Bartonella is not killed

by CPDA-1 solution. Because of these findings and the fact that some cats become ill after IV inoculation with the organism, Colorado State University recommends only using Bartonella spp. PCR or culture negative and Bartonella spp. seronegative cats as blood donors.

In experimental studies, administration of doxycycline, tetracycline, erythromycin, amoxicillin-clavulanate or enrofloxacin can limit bacteremia but does not cure infection in all cats. To date, use of antibiotics in healthy cats has not been shown to lessen the risk of cat scratch disease. Thus in the United States, treatment is only recommended for clinically ill cats. If clinical bartonellosis is suspected, the AAFP Panel Report recommends doxycycline at 10 mg/kg, PO, daily for 7 days as the initial therapeutic trial. In the United States, I have my doxycycline prescriptions formulated into a flavored suspension to avoid esophageal strictures.

Using the drug twice daily as labeled in Australia is also acceptable and may increase the chance of eliminating bacteremia. If a positive response is achieved, continue treatment for 2 weeks past clinical resolution of disease or for a minimum of 28 days. If a poor response is achieved by day 7 or doxycycline is not tolerated and I still believe bartonellosis is a valid differential diagnosis, I consider fluoroquinolones as second choices. Bartonella henselae becomes resistant to azithromycin in vivo very quickly and so should not be used in cats for this

168

Infectious disease

condition. In my experience, Bartonella spp. positive cats that have failed to respond after administration of 2 different drugs with presumed anti-Bartonella activity generally have another cause of the clinical syndrome.

There is no clinical utility in rechecking Bartonella serological test results in cats.

To lessen the likelihood of acquiring a Bartonella spp. infection from a cat, the following are adaptations of what is recommended to HIV-infected people and other cat owners by the Centers for Disease Control and the American Association of Feline Practitioners.

• Flea control should be initiated and maintained year-round.

• If a family member is immunocompromised and a new cat is to be acquired, adopt a healthy cat > 1 year of age and free of fleas.

• Immunocompromised individuals should avoid contact with cats of unknown health status.

• Declawing of cats is generally not required but claws should be trimmed regularly.

• Bites and scratches should be avoided (including rough play with cats).

• Cat-associated wounds should be washed promptly and thoroughly with soap and water and medical advice sought.

• While Bartonella spp. have not been shown to be transmitted by saliva, cats should not be allowed to lick open wounds.

• Keep cats indoors to minimize hunting and exposure to fleas and other possible vectors.

Canine bartonellosis.

Bartonella vinsonii subsp. berkhoffii was initially isolated from a dog with endocarditis in North Carolina (Breitschwerdt and colleagues, 1995). Since that time, dogs in multiple areas of the world have been shown to seroreact with B. vinsonii (berkhoffii) antigens. Bartonella vinsonii (berkhoffii) is thought to be tick-borne.

Serum of some infected dogs also seroreacts with B. henselae and B. clarridgeiae antigens; these Bartonella species are transmitted by fleas. Bartonella species that have been isolated from dogs or from which DNA has been amplified from blood or tissues include B. vinsonii (berkhoffii), B. henselae, B. clarridgeiae, B. washoensis, B. quintana and B. elizabethae. Each of these organisms potentially can induce illness in dogs. Dogs infected with a Bartonella species are commonly coinfected with other agents like Anaplasma spp. or Ehrlichia spp. which may play a role in the pathogenesis of disease. Bartonella henselae and B. vinsonii have been detected in both fleas and ticks.

Clinical findings or syndromes most frequently attributed to Bartonella spp. infections of dogs include endocarditis, fever, arrhythmias, hepatitis, granulomatous lymphadenitis, cutaneous vasculitis, rhinitis, polyarthritis, meningoencephalitis, thrombocytopenia, eosinophilia, monocytosis, immune-mediated hemolytic anemia, epistaxis and uveitis. Bartonella vinsonii (berkhoffii) and B. henselae seem to be the most likely species to be associated with clinical disease. In one study of valvular endocarditis, all dogs with Bartonella spp. associated disease were also seropositive for A. phagocytophilum. Whether the coinfection potentiated the Bartonella associated disease is unknown. Both B. vinsonii and B. henselae have been associated with endocarditis in dogs in Colorado and Wyoming.

Serum antibodies can be detected in both healthy and clinically ill dogs, and so the presence of antibodies does not always correlate to illness. Some Bartonella species, in particular Bartonella vinsonii (berkhoffii), can be difficult to culture and so amplification of DNA by PCR assay with or without culture is often needed to confirm infection. If positive test results are detected in a clinically ill dog and there is no other obvious explanation for the illness, treatment is indicated.

Infectious disease

169

As many cases of bartonellosis in dogs have been apparently resistant to administration of doxycycline, some clinicians believe that dual therapy with a quinolone or rifampin is indicated. As with cats, azithromycin may be associated with resistance. Fluoroquinolones, alone or in combination with amoxicillin, were apparently effective for the treatment of some dogs with suspected clinical bartonellosis. Rifampin may be required for resistant cases. Amikacin intravenously for 5 to 7 days is generally recommended for those with endocarditis.

No matter which drug is used, a minimum of 4-6 weeks of treatment is usually needed. In one study, successfully treated dogs became seronegative.

Bartonella vinsonii (berkhoffii) and B. henselae have been detected in both dogs and humans and cat scratch disease has been documented in a human after exposure to a dog. Care should be taken to avoid bites or scratches while handling or treating infected dogs. Flea and tick control is likely to lessen transmission of Bartonella species between dogs and perhaps from dogs to people.

Rickettsia felis infection of dogs and cats.

This organism was originally detected in a commercial cat flea (Ctenocephalides felis) colony and was has been shown to belong in the spotted fever group. Fever, headache, myalgia, and macular rash in humans have been attributed to R. felis infection in several countries around the world. In addition, one person in Mexico developed neurological symptoms following R. felis infection, suggesting that the organism may be the cause of severe debilitating disease in some people. The organism has been detected in C. felis, C. canis, and Pulex irritans; these fleas have a worldwide distribution. Ctenocephalides felis is a biological vector for R. felis; the organism can be transmitted transovarially and transtadially within the flea. Rickettsia felis DNA has been amplified from C. felis collected from cats in the United Kingdom, France, Israel, New Zealand, Australia, Thailand, and the United States.

In a recent study in our laboratory, we assayed 92 pairs of cat blood and flea extracts from Alabama, Maryland and Texas, using PCR assays that amplify a region of the citrate synthase gene (gltA) and the outer membrane protein B gene (ompB). Of the 92 pairs, 62 (67.4%) flea extracts and none of the cat blood samples were positive for R. felis DNA. In another study, we showed R. felis and R. rickettsii antibody prevalence rates in cats with fever to be 5.6% and 6.6%, respectively, but neither organism was amplified from blood. Recently, R. felis DNA has been amplified from the blood of dogs in Australia and ticks in Thailand. These results prove that dogs and cats are sometimes exposed but further data are needed to determine significance of diseases associations. Because clinical illness in cats and dogs has not been documented, optimal treatment is unknown.

However, based on results with R. rickettsii infecction in dogs, doxycycline or a fluoroquinolone would be logical choices. Prevention in dogs, cats, and people should include flea control.

170

Infectious disease

Update on tick-borne infectious diseases of dogs Michael R. Lappin

Ehrlichia canis (Rhipicephalus ticks) is the most common tick borne disease agent in most countries.

In countries with Ixodes ticks, Anaplasma phagocytophilum and Borrelia burgdorferi also are common. In some countries, A. platys, E. ewingii, E. chaffeensis and Neorickettsia risticii are occasionally associated with disease in dogs. Other agents that are commonly tick-borne are Babesia canis (Rhipicephalus), Mycoplasma haemocanis (Rhipicephalus), Rickettsia spp. (varies by species), Hepatozoon canis (Rhipicephalus), Borrelia burgdorferi (Ixodes), and Coxiella burnetti. Babesia gibsoni is generally thought to be transmitted by direct contact (bites) in the United States. Bartonella henselae and B. vinsonii have been amplified from some ticks but are also thought to be transmitted by fleas. In Thailand, E. canis, A. platys, Rickettsia spp. (R. felis recently), H. canis and Babesia canis are some of the most common agents and will be discussed in this lecture. Bartonella spp. and R. felis will be discussed in the Emerging and re-emerging diseases lecture. Treatment of the most common agents will be presented in the lectures and the proceedings will focus on E. canis.

Organisms that are associated with monocytotropic ehrlichiosis in naturally-infected dogs include Ehrlichia canis, E. chaffeensis, and Neorickettsia risticii var atypicalis. An individual dog can be infected by more than one ehrlichial agent and coinfections with other tick borne pathogens are common. Ehrlichia canis is the most common of these agents and causes the most severe clinical disease; it is maintained in the environment from passage from ticks to dogs. Rhipicephalus sanguineus and Dermacentor variabilis are the known vectors.

The organism is not passed transovarially in the tick, so unexposed ticks must feed on a rickettsemic dog in the acute phase to become infected and perpetuate the disease. Male R. sanguineus can take multiple feedings and can both acquire and transmit E. canis in the absence of female ticks.

Ehrlichia canis infection causes acute, subclinical, and chronic phases of disease. Infected mononuclear cells marginate in small vessels or migrate into endothelial tissues, inducing vasculitis during the acute phase.

The acute phase begins 1 to 3 weeks after infection, and lasts 2 to 4 weeks; most immunocompetent dogs survive. The subclinical phase lasts months to years in naturally infected dogs. Although some dogs clear the organism during the subclinical phase, the organism persists intracellularly in some, leading to the chronic phase of infection. Many of the clinical and clinicopathologic abnormalities that develop during the chronic phase are due to immune reactions against the intracellular organism. The acute phase disease is recognized most frequently in the spring and summer when the tick vectors are most active.

Clinical disease from ehrlichial infection can occur in any dog, but its severity varies depending on the organism, host factors and presence of coinfections. Virulence is thought to vary with different field strains of E. canis. Dogs with depressed cell-mediated immunity develop severe disease. However, E. canis itself did not cause immunosuppression in young, experimentally infected dogs within the first several months of infection.

Clinical findings in dogs with E. canis infections vary with the timing of infection. The clinical manifestations of acute phase disease are very similar to those of RMSF, owing to the development of vasculitis. Ticks are most commonly found on dogs during the acute phase of infection. Fever can occur in both clinical phases of infection

Colorado State University, Fort Collins, Colorado

Infectious disease

171

but is more common in dogs with acute ehrlichiosis. Petechiae or other evidence of bleeding noted during the acute phase are generally caused by a combination of mild thrombocytopenia (consumption or immunemediated destruction) and vasculitis; thrombocytopenia (consumption, immune-mediated destruction, sequestration, decreased production), vasculitis, and platelet function abnormalities occur in the chronic phase.

The thrombocytopenia in the acute phase is generally not severe enough to result in spontaneous bleeding and so bleeding may be primarily from vasculitis and decreased platelet function. Pale mucous membranes usually only occur in the chronic phase during the development of pancytopenia. Hepatomegaly, splenomegaly, and lymphadenopathy are from chronic immune stimulation (i.e. lymphoreticular hyperplasia) and are detected most frequently in dogs in the chronic phase. Interstitial or alveolar edema secondary to vasculitis or to inflammation, pulmonary parenchymal hemorrhage secondary to vasculitis or thrombocytopenia, or secondary infections from neutropenia are mechanisms resulting in dyspnea or cough in some dogs with ehrlichiosis. Polyuria, polydipsia, and proteinuria are reported in some dogs that develop renal insufficiency.

Stiffness, exercise intolerance, and swollen painful joints occur in some dogs with suppurative polyarthritis. Most dogs with polyarthritis from which the organism has been demonstrated have been infected with E. ewingii or A. phagocytophilum. Ophthalmic manifestations of disease are common; tortuous retinal vessels, perivascular retinal infiltrates, retinal hemorrhage, anterior uveitis, and exudative retinal detachment occur. CNS signs can include depression, pain, ataxia, paresis, nystagmus, and seizures.

Neutropenia is common during acute phase vasculitis and after bone marrow suppression in the chronic phase. Chronic immune stimulation causes monocytosis and lymphocytosis; lymphocytes often have cytoplasmic azurophilic granules (i.e., large granular lymphocytes). Regenerative anemia is from blood loss (acute and chronic phases); normocytic, normochromic nonregenerative anemia is from bone marrow suppression or anemia of chronic disease (chronic phase). Thrombocytopenia can occur with either acute or chronic ehrlichiosis, but is generally more severe with chronic phase disease. Thrombocytopathies from hyperglobulinemia potentiate bleeding in some dogs with chronic ehrlichiosis. Chronic ehrlichiosis is classically associated with pancytopenia, but any combination of neutropenia, thrombocytopenia and anemia can occur. Changes in bone marrow cell lines associated with ehrlichiosis vary from hypercellular (acute phase) to hypocellular (chronic phase). Bone marrow plasmacytosis is common in dogs with subclinical and chronic ehrlichiosis, and the disease can be confused with multiple myeloma, particularly in those dogs with monoclonal gammopathies. Hypoalbuminemia in the acute phase is probably caused by third spacing of albumin in tissues because of vasculitis, whereas in chronic phase disease it is due to glomerular loss from immune complex deposition or chronic immunostimulation (i.e., monoclonal or polyclonal gammopathy). Prerenal azotemia can occur with acute or chronic disease; renal azotemia develops in some dogs with severe glomerulonephritis from chronic ehrlichiosis. The combination of hyperglobulinemia and hypoalbuminemia is consistent with subclinical or chronic ehrlichiosis. Polyclonal gammopathies are most common, but monoclonal (e.g., IgG) gammopathies can also occur.

Aspirates of enlarged lymph nodes and spleen reveal reactive lymphoreticular and plasma cell hyperplasia. Nondegenerate neutrophils are the primary cells in synovial fluid from dogs with polyarthritis.

Bone marrow aspirates in dogs with chronic ehrlichiosis typically reveal myeloid, erythroid, and megakaryocytic hypoplasia in association with lymphoid and plasma cell hyperplasia. Morulae from E. canis are rarely detected in the cytoplasm of mononuclear cells. Ehrlichiosis generally causes mononuclear pleocytosis and increased protein concentrations in CSF. Antiplatelet antibodies, antinuclear antibodies (ANA), antierythrocyte antibodies (by direct Coombs’ test), and rheumatoid factors are detected in some dogs with ehrlichiosis, leading to an

172

Infectious disease

inappropriate diagnosis of primary immune-mediated disease. No pathognomonic radiographic signs appear in dogs with ehrlichiosis. The polyarthritis is nonerosive, and dogs with respiratory signs most commonly have increased pulmonary interstitial markings, but alveolar patterns can occur. Identification of morulae in cells documents Ehrlichia infection, but it is uncommon with monocytotropic strains.. Examination of buffy coat smears or blood smears made from blood collected from an ear margin vessel may increase the chances of finding morulae.

Some Ehrlichia spp. can be cultured, but the procedure is low-yield and expensive and so is not clinically useful.

Most commercial laboratories (using IFAs) and one point-of-care diagnostic test (SNAP®4Dx, IDEXX Laboratories, Portland, Me) use reagents that detect antibodies against E. canis in serum. These tests are generally used as the first screening procedures in dogs suspected to have ehrlichiosis. The American College of Veterinary Internal Medicine (ACVIM) Infectious Disease Study Group suggests that E. canis IFA antibody titers between 1:10 and 1:80 be rechecked in 2 to 3 weeks because of the potential for false-positive results at these titer levels.

At low titers, agreement between IFA and ELISA can be poor. If serum antibodies against E. canis are detected in a dog with clinical signs consistent with ehrlichiosis, a presumptive diagnosis of canine ehrlichiosis infection should be made and appropriate treatment begun. However, detection of antibodies alone is not diagnostic of ehrlichiosis because of the existence of cross-reactive antibodies between E. canis, Neorickettsia helminthoeca, and Cowdria ruminantium, and because some dogs are subclinically infected.. Additionally, negative test results do not totally exclude ehrlichiosis from the list of differential diagnoses, because clinical disease can be detected before seroconversion and not all Ehrlichia spp. induce antibodies that consistently detected in E. canis assays.

PCR assays are now available commercially and can be used to detect organism-specific DNA in peripheral blood. It can be performed on joint fluid, aqueous humor, CSF and tissues. Blood PCR results can be positive before seroconversion in some experimentally inoculated dogs, and positive results document infection, whereas positive serologic tests only document exposure. However, as for serology, no standardization between laboratories currently exists, and insufficient quality control can lead to both false-positive and false-negative results. Until more information is available, the ACVIM Infectious Disease Study Group suggests using PCR with serology, not in lieu of it. Because antibiotic treatment rapidly induces negative blood PCR results, the clinician should draw the blood sample for testing and place it in an EDTA tube before treatment. In one recent study, tissues (lymph nodes, spleen, liver, bone marrow and blood) from naturally infected dogs were assayed by PCR. Blood and lymph nodes were the most likely to be positive, but were falsely negative in approximately 30% of the samples.

Supportive care should be provided as indicated. Several different tetracycline, doxycycline, chloramphenicol, and imidocarb diproprionate protocols have been used. The ACVIM Infectious Disease Study Group currently recommends doxycycline (10 mg/kg PO q24h for at least 28 days). In one study of experimentally infected dogs, ticks still could acquire E. canis from feeding on dogs previously treated with doxycycline for 14 days (Schaefer and colleagues, 2007). Clinical signs and thrombocytopenia should rapidly resolve. If clinical abnormalities are not resolving within 7 days, other differential diagnoses should be considered. Results of studies using imidocarb diproprionate (5 to 7 mg/kg IM or SQ repeated in 14 days) to treat canine ehrlichiosis have been variable. In one recent study, thrombocytopenia persisted and infection was not cleared in experimentally inoculated dogs. Some patients develop pain at the injection site, salivation, oculonasal discharge, diarrhea, tremors, and dyspnea after administration of this drug. Quinolones are not effective for the treatment of E. canis infections in dogs. While coinfections common occur, the presence of agents like Anaplasma phagocytophilum, Anaplasma platys, and L. infantum did not adversely effect the response to therapy.

Infectious disease

173

Positive antibody titers have been detected for up to 31 months after therapy in some naturally infected dogs. Dogs with low (<1:1024) antibody titers generally revert to negative within 1 year after therapy.

Dogs with antibody titers > 1:1024 often maintain positive antibody titers after therapy. It is undetermined whether these dogs are persistent carriers of the organism. Based on these findings, antibody titers are considered to be ineffective for monitoring response to therapy. The ACVIM Infectious Disease Study Group recommends monitoring resolution of thrombocytopenia and of hyperglobulinemia as markers of therapeutic elimination of the organism.

It is currently unknown whether ehrlichial infections are cleared by treatment. If PCR is to be used to monitor treatment, the ACVIM Infectious Disease Study Group recommends the following steps be taken: The PCR test should be repeated 2 weeks after stopping treatment. If still positive, treatment should be reinstituted for 4 weeks and retesting performed. If PCR results are still positive after 2 treatment cycles, an alternate antiehrlichia drug should be used. If PCR results are negative, the test should be repeated in 8 weeks, and if still negative it can be assumed therapeutic elimination is likely. In one study, PCR assay performed on splenic aspirates was superior to blood PCR to document elimination of infection.

Whether to treat seropositive, healthy dogs is controversial. Arguments for and against testing or treating healthy dogs were reviewed by the ACVIM Infectious Disease Study Group. The primary reason to treat a seropositive, healthy dog is to try to eliminate infection before development of chronic phase disease.

However, treatment of healthy dogs is controversial for at least six reasons: (1) it is unknown whether treatment halts progression to the chronic phase; (2) not all seropositive dogs are infected; (3) not all seropositive dogs progress to the chronic phase; (4) it is unknown whether treatment eliminates infection; (5) even if infection is eliminated, reinfection can occur; and (6) treatment of healthy carriers may result in antimicrobial resistance.

Because further data are needed to make definitive recommendations, owners should be given the pros and cons and asked to make treatment decisions.

The prognosis is good for dogs with acute ehrlichiosis, and it is variable to guarded for those with chronic ehrlichiosis. Fever, petechiation, vomiting, diarrhea, epistaxis, and thrombocytopenia often resolve within days after initiation of therapy in acute cases. Bone marrow suppression from chronic phase ehrlichiosis may not respond for weeks to months, if at all. Anabolic steroids and other bone marrow stimulants can be administered but are unlikely to be effective because precursor cells are often lacking. Immune-mediated events resulting in the destruction of red blood cells or platelets are likely to occur with ehrlichiosis, leading to the recommendation to administer antiinflammatory or immunosuppressive doses of glucocorticoids to acutely affected animals.

Prednisone (2.2 mg/kg PO divided q12h during the first 3 to 4 days after diagnosis) may be beneficial in some cases.

Tick control should be maintained at all times; administration of fipronil was shown to lessen transmission in one study. There is no sterilizing immunity and so re-infection can occur.

174

Infectious disease

Zoonotic diseases – things you can catch at work Michael R. Lappin

Zoonotic diseases are defined as being common to, shared by, or naturally transmitted between humans and other vertebrate animals. Humans are infected with zoonotic agents from direct contact with the infected pet, contact via contaminated food or water, from shared vectors and from the shared environment.

Direct contact with animal feces (enteric zoonoses), respiratory secretions, urogenital secretions, or infected skin and exudates, as well as bites and scratches can result in human infections. Some zoonotic agents are transmitted between animals and man by shared vectors like fleas, ticks, or mosquitoes. Rickettsia rickettsii (ticks), Ehrlichia spp. (ticks), Borrelia burgdorferi (ticks), Rickettsia felis (fleas), Bartonella spp. (fleas, ticks), Dirofilaria immitis (mosquitoes), Dipylidium caninum (mosquitoes), and West Nile virus (mosquitoes) are examples of vector borne zoonoses. The pet brings the vector of the organism into the environment resulting in exposure of the human. Bartonella spp. are notable examples as some species like B. henselae survive in flea feces for days.

Flea and tick control should always be maintained on our client’s animals and infested animals that are seen in the clinic should be treated immediately. Some zoonotic agents including Sporthrix schenkii, Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Blastomyces dermatitidis, Cryptococcus neoformans and Aspergillus spp do not usually infect humans from direct with the infected pet but are acquired from the same environmental source.

Most of the agents discussed in this lecture can infect and cause disease in anyone, but disease is generally more prevalent or more severe in those that are immunodeficient. Humans with AIDS are discussed most frequently, but there are many more immunodeficient individuals including the very old, the very young, and those receiving chemotherapy for immune-mediated diseases, organ transplantation, or neoplasia. Humans are unlikely to contract zoonotic diseases from contact with their pets and so in most cases do not need to relinquish their animals. The Centers for Disease Control of the United States online publication, Preventing Infections from Pets; A Guide for People with HIV Infection states ‘You do not have to give up your pet’ (http://www.cdc.gov/hiv/pubs/brochure/oi_pets.htm). The American Association of Feline Practictioner’s Zoonoses Guidelines states ‘All human or animal care providers should provide accurate information to pet owners concerning the risks and benefits of pet ownership so that an informed decision about acquiring and keeping pets can be made’ (www.catvets.com/uploads/PDF/ZooFinal2003.pdf.)

Enteric zoonoses.

There are multiple infectious agents of the gastrointestinal tract that can be shared between animals and humans. Since some enteric zoonotic agents are infectious when passed with feces, direct contact with infected animals can result in human infections. However, it is felt that most enteric zoonoses result from ingestion of the infectious agent in contaminated food, water, or other environmental sources. Giardia spp., Cryptosporidium spp., and Toxoplasma gondii are notable examples. Prevalence rates have been reported in several studies of cats and dogs and generally are generally greater in dogs or cats with diarrhea. These findings emphasize that diagnostic workups for enteric infections are indicated due to potential human health risks.

Colorado State University, Fort Collins, Colorado

Infectious disease

175

The minimal diagnostic plan to assess for enteric zoonoses in pets with diarrhea includes a fecal flotation, Cryptosporidium spp. screening procedure, fecal wet mount and rectal cytology. Fecal culture should be considered if Salmonella spp. or Campylobacter spp. are on the list of differential diagnoses. In the United States, heartworm preventatives that control hookworms and roundworms are recommended year round (http:// www.capcvet.org). Cats and dogs with normal stool are not considered human health risks.

Bite, scratch, or exudate exposure zoonoses.

Approximately 300,000 emergency room visits per year are made by people bitten by animals in the United States. Most of the aerobic and anaerobic bacteria associated with bite or scratch wounds only cause local infection in immunocompetent individuals. However, 28% to 80% of cat bites become infected and severe sequelae including meningitis, endocarditis, septic arthritis, osteoarthritis, and septic shock can occur. Immunodeficient humans or humans exposed to Pasteurella spp., Capnocytophaga canimorsus (DF-2), or Capnocytophaga cynodegmi more consistently develop systemic clinical illness. Splenectomized humans are at increased risk of developing bacteremia. Mycoplasma spp. and L-form bacteria infections of people has been associated secondary to cat bites. Bartonella spp. Yersinia pestis, and Francisella tularensis infections of humans can be associated with bites and scratches but these agents are also vector-associated zoonoses. Of the many fungal agents that infect both humans and animals, only Sporothrix schenckii and the dermatophytes have been shown to infect humans upon direct exposure. Histoplasma, Blastomyces, Coccidioides, Aspergillus, and Cryptococcus infections of humans and animals can occur in the same household, but infection of humans generally results from a common environmental exposure rather than by direct contact with an infected animal.

Rabies is still the only significant small animal viral zoonosis in the United States. Psuedorabies is a herpesvirus that infects pigs; dogs and humans can develop self-limiting pruritic skin disease following exposure. Feline retroviruses are not zoonotic.

Respiratory and ocular zoonoses.

Bordetella bronchiseptica and Chlamydophila felis cause mild respiratory disease. Most people with Bordetella infections are infected by B. pertussus but some immunocompromised people develop infection by B. bronchiseptica. Humans are the principal natural hosts for Streptococcus group A bacteria, S. pyogenes and S. pneumoniae, which cause “strep throat” in people. Dogs and cats in close contact with infected humans can develop transient, subclinical colonization of pharyngeal tissues and can transmit the infection to other humans.

Yersinia pestis and F. tularensis can be transmitted from cats to people in respiratory secretions.

Genital and urinary tract zoonoses.

Brucella canis (dogs), Leptospira spp. (dogs), and Coxiella burnetii (dogs and cats) are the most common zoonotic agents in ths group. is a rickettsial agent found throughout the world, including North America.

Many ticks, including Rhipicephalus sanguineus, are naturally infected with C. burnetii and so this agent is also a shared vector zoonoses.

176

Infectious disease

Table 1. General guidelines for veterinarian • Vaccinate all dogs and cats in rabies endemic areas that have products available.

• Routinely administer drugs that kill hookworms and roundworms.

• Provide flea and tick control to pets year round.

• Teach pet owners how to avoid being bitten or scratched.

• Evaluate clinically ill animals for agents with zoonotic potential.

• Familiarize the veterinary staff about zoonotic issues.

• Provide pet owners information concerning public health aspects of zoonoses.

• Refer clinically ill pet owners to a physician for additional information and treatment.

• Volunteer to speak to the pet owner’s physician to clarify zoonotic issues when indicated.

• Document public health related advice in the medical record.

• Contact appropriate public health officials with reportable diseases.

• Make it clear that the veterinary staff understands conditions associated with immune deficiency, is discreet, and is willing to help; use of signs or posters can be effective for this purpose.

References Angulo FJ, Glaser CA, Juranek DD, et al. Caring for pets of immunocompromised persons. J Am Vet Med Assoc 1994;205:1711-18.

Breitschwerdt EB, Kordick DL. Bartonella infection in animals: carriership, reservoir potential, pathogenicity, and zoonotic potential for human infection. Clin Microbiol Rev 2000;13:428-38.

Brown RR, Elston TH, Evans L, Glaser C, Gulledge ML, Jarboe L, Lappin MR, Marcus LC. Feline zoonoses guidelines from the American Association of Feline Practitioners. Comp Cont Ed Pract Vet 2003;25:936-965.

Brunt J, Guptill L, Kordick DL, Kudrak S, Lappin MR. Association of Feline Practitioners 2006 Panel report on diagnosis, treatment, and prevention of Bartonella spp. infections. J Feline Med Surg. 2006;8:213-226.

Infectious disease

177

Why is it important to manage cats differently to dogs in clinical practice?

Andrea Harvey

As a veterinarian, before we can effectively manage feline patients, we need to really understand what makes a cat a cat. Why do cats behave the way they do, why do they react the way they do? How and why is this different to dogs? And how does this affect people working with cats in the veterinary clinic?

A cat is: 1. A solitary hunter and an obligate carnivore The cat has evolved physically and behaviourally to be a specialist hunter of rodents and othersmall prey; it is motivated to hunt by the sight and sound of prey. The cat is an obligate carnivore, unableto survive or thrive without nutrientsfound in meat, such as taurine.

For the veterinary clinic, this means: • As well adapted predators, cats are naturallyneophobic and highly efficient at defending themselves against perceived threats.

• They have specific nutritional requirements, with a high dietary protein requirement.

• Differences in hepatic enzyme pathways canmake cats vulnerable to toxicity from certain drugs orchemicals, which do not affect dogs.

2. Territorial Cats are highly territorial and are strongly bonded to their territory (home environment). They use a range of methods to mark their territory, for example, rubbing, scratching or spraying urine, the method being determined by their emotional state at the time.

For the veterinary clinic, this means: • Cats may present for apparent ‘behavioural problems’ that simply reflect a cats normal territorial behaviour • Such problems are common in multicat households where the individual cat perceives invasion of it’s territory • Cats feel unsafe and stressed just by being taken out of theirterritory; the smells, sounds and sights of theclinic will add to this, making cats very anxious,fearful and defensive • The sight of other animals also makes cats feel unsafe 3. Highly sensitive to scent Cats use scent as a means of socialcommunication – usually to keep other cats at adistance. They don’t like direct confrontation and therefore scent allows them to communicate with other cats without having to have direct visual or physical contact.

For the veterinary clinic, this means: • Changes to their ‘home’ scent are causes anxiety

RCVS Recognised Specialist in Feline Medicine, European Veterinary Specialist in Internal Medicine

178

Feline medicine

• The large variety of strong scents within a veterinary clinic are highly stressful to a cat • Diseases that effect sense of smell can result in inappetance • Providing familiar smells (e.g. bedding from home) and use of synthetic feline pheromones can be useful in reducing stress in the clinic • Washing hands and tables to removed scent of other animals is important, but also minimising exposure to strong smells such as disinfectants 4. Self-reliant The cat does not rely on any other animals for survival – it hunts alone, has its own territory, keeps itself clean and will run or hide from danger. They show little outward signs of illness or pain.

For the veterinary clinic, this means: • Sharing territory is stressful • With any perceived danger (most things in a veterinary clinic!) being able to hide and be at a height makes them feel more safe and secure • Cats feel safer and less anxious if they have some control over their surroundings 5. Emotional andhighly aware In order to survive as a solitary hunter, the cat needs to be highly aware and quick to react. They are very sensitive to smells, sights and sounds (often that we are completely unaware of). They will easily become frightened with any sudden changes, and are quick to react. Their emotions can therefore change very quickly with little outward warning.

For the veterinary clinic, this means: • Cats may react quickly if disturbed or frightened– they are unable to utilize their nature defense of running away, and if they are also unable to hide, they mayhave no choice but to resort to defensive/fearful aggression • A slow quiet approach avoiding eye contact (using a slow blink) will minimise threat • Avoid sudden noises and movementsas these can be very alarming to an already stressed cat • The more people, other animals, noise and smells that the cat is exposed to will increase their level of anxiety • Scruffing or intrusive handling can cause fear and panic • A single unpleasant event at the surgerycan affect future visits for a patient Therefore, in summary, all veterinary personal need to consider the important factors that cause stress to cats in the veterinary clinic environment, namely: • Change in environment • Any other animal including humans • Noise • Smells • Change in location/environment • Activity/ chaos/ sensory overload • Coping mechanism restricted or eliminated • loss of control • no place to run or hide

Feline medicine

179

If we can try and reduce these stressors within the clinic at each step of the cats experience within the clinic, then feline patients will feel much more safe and secure and therefore will be much more relaxed.

This in turn enables easier handling and examination of the cats, more efficient working for veterinary personnel, less cat related injuries to personnel, more accurate interpretation of physical exam findings and laboratory results that can be influenced by stress, and therefore overall more effective management of feline illness. In addition, owners become more willing to bring their cat into the clinic when they recognize that their cat is not as distressed, and clinics may see an increase in their numbers of feline patients, and numbers participating in preventative healthcare.

180

Feline medicine

Management of feline diabetes mellitus Andrea Harvey

The aetiology of feline diabetes is likely multifactorial, including a combination of insulin resistance, impaired insulin secretion, environmental factors (e.g. diet), islet amyloid deposition, chronic pancreatitis and genetic predisposition. Obesity accounts for a large proportion of the growing number of diabetic cats. Obesity causes a reversible insulin resistance that is a result of down regulation of insulin receptors and reduced effect of insulin. This insulin resistance is reversible and therefore the correction and prevention of obesity is a vital aspect of the management of cats with DM. Appropriate weight loss can result in reversal to a non-insulin dependant state.

Treatment • Although most cats have type 2 diabetes mellitus, the majority are, at least initially, insulin dependant.

• Initiating insulin treatment and dietary management as soon after diagnosis as possible will give the best chance of transient diabetes mellitus and resolution of insulin requirements • Manage underlying factors (e.g. obesity, corticosteroid treatment) • Manage client expectations to ensure long term compliance Insulin therapy: important points • Cats can be very unpredictable in their response to insulin administration and no one type of insulin or dosing regime will be suitable for all cats • Twice daily dosing regimes are usually more effective (doses are quoted per injection, not per day) • Insulin doses should not be increased by more than 0.5 IU per injection at a time. Following any increase in insulin dose, at least 3-5 days (preferably one week) should be left before making any further increases in dose. This is because it takes 3-5 days for glucose homeostasis to adjust after starting or altering insulin doses • Do not worry if an owner can not adhere to a strict dosing regime; it is better to have 5 days of twice daily dosing and 2 days of once daily doing that for a cat to be euthanased because the owner is worried about being unable to inject twice daily • Twice daily dosing of an intermediate acting insulin (e.g. Caninsulin) is a good first choice • In some cats intermediate acting insulins do not have a long enough duration of effect • Insulin glargine is a newer synthetic insulin analogue used in people. This is much longer acting and has been associated with high rates of remission when used in diabetic cats (separate guidelines exist for using glargine).

Initiating insulin treatment (e.g. Caninsulin) • Start on ~0.25 IU insulin/kg/per injection (to a maximum of 3 IU/cat), twice daily • On day one check blood glucose at the estimated nadir (e.g. 4-8 hours after administration) to ensure hypoglycaemia has not occurred. As long as blood glucose is not below 10 mmol/l continue on the same dose • Discharge the cat for one week with instructions for the owner on monitoring for hypoglycaemia.

No changes to the dose of insulin should be made during this time. This is because it takes at least 3-4 days for glucose homeostasis to adjust after starting or altering insulin doses. During this time the owners can also RCVS Specialist in Feline Medicine, European Veterinary Specialist in Internal Medicine

Feline medicine

181

monitor urine ketones at home and should contact the veterinary practice if ketones become positive, and they should also monitor for signs of hypoglycaemia • To help reduce the risk of reduced absorption of insulin, advise owners not to keep injecting into same site. The scruff of the neck can be roughly divided into four, and the site changed each day. However this does not need to be precise, and it doesn’t matter if there is occasion when this is forgotten and the same site as previously is used.

• After a week the cat can be hospitalized for a 12-24 hour, every 2-4 hourly blood glucose curve (BGC). If there is a significant response to insulin at this stage then around the expected nadir (eg 6-8 hours after injection) the interval should ideally be 1-2 hourly to more accurately identify the nadir, but before and after the nadir, 4 hourly is acceptable at this stage, and if there is not a significant response to insulin then there is little value in testing more frequently than 4 hourly at this stage • The aim of a blood glucose curve at this stage is to ensure no periods of hypoglycaemia, to assess if there is any response to that dose, and if so roughly when the nadir (time of peak action of insulin, the lowest point of the curve) is occurring. The nadir can be difficult to predict since there is a wide variation in the duration of action of the different insulins between different cats, so the nadir always needs to be determined in the individual • If there is no reduction in BG increase insulin dose by a total of 0.5 units per injection • Once the nadir BG is 8 – 13 mmol/l consider performing a more complete BG curve NB There is no value in performing a complete BG curve if the cat is receiving a dose of insulin that is not having a significant effect on BG concentrations since the nadir and duration of effect will be impossible to evaluate.

Dietary therapy: important points • High fibre, moderately fat restricted diets are usually successful weight loss diets for obese cats • High protein and low carbohydrate diets are recommended for diabetic cats of any body weight and can also be used as a weight loss diet • Feeding a high protein and low carbohydrate diet will result in better glycaemic control and increase the chance of being able to discontinue exogenous insulin • Dry foods tend to contain much higher proportions of carbohydrate compared to wet foods, so a wet diet is preferable where possible • If prescription diets are not an option, look for supermarket diets with the lowest carbohydrate and highest protein proportions • Cats do not develop significant post-prandial hyperglycaemia and therefore it is not necessary to have a strict regime for insulin administration in relation to feeding.

• Administering insulin during or after feeding is most practical, to ensure that the cat is eating before insulin is given • Cats that are fed ad lib and ‘graze’ their food throughout the day and/or night should continue this regime providing they are not gaining weight. Cats that eat their food all at once should be given 2 meals (half of total calorie intake at each meal, at the time of insulin injections if on twice daily insulin treatment).

Consistency with the chosen feeding regime, and monitoring amount of food eaten daily are most important • Also consider concurrent disease with dietary choice e.g. if chronic renal disease is also present, a diet with lower protein content may be considered

182

Feline medicine

Management of feline hyperthyroidism Andrea Harvey

Hyperthyroidism is well recognised to be the most common feline endocrinopathy encountered in clinical practice in most parts of the world. However for reasons still yet unknown, in some parts of the world including some parts of Europe and Asia, it is rarely recognised The majority of thyroid tumours are benign, characterised histologically as adenomatous hyperplasia or adenomas. In approximately 75% of cats, both thyroid glands are involved. Malignant thyroid carcinomas however can also be a cause of hyperthyroidism, occurring in approximately 1-3% of hyperthyroid cats.

Clinical signs The clinical signs associated with hyperthyroidism are well known, the ‘classic’ presentation being that of weight loss, polyphagia, and tachycardia in an older cat. However, not all hyperthyroid cats will have these classic signs especially early on in the disease.

For example, often vomiting or restlessness may be the only initial clinical sign, or in some cases goitre may be detected as an incidental finding on a clinical examination before an owner has even noticed any change in the cat. Some cats also exhibit what is known as ‘apathetic hyperthroidism’, where rather than being polyphagic and hyperactive, they are inappetant and lethargic. Concurrent illness, which is common in this age group of cats, may also complicate the clinical picture.

Diagnosis Palpable goitre is reported to be present in around 90% of hyperthyroid cats. Definitive diagnosis of hyperthyroidism is usually based on demonstration of an elevated serum total T4 concentration. Elevated total T4 is very specific for hyperthyroidism, and in more than 90% of hyperthyroid cats this alone will be enough to confirm the presence of hyperthyroidism. However in a small percentage of hyperthyroid cats, total T4 can be within the normal range, although usually at the top of the normal range. This may be due to normal T4 fluctuations in an early/mild hyperthyroid cat, or due to suppression of T4 as a result of concurrent non-thyroidal illness. If total T4 is normal in a cat that is strongly suspected as being hyperthyroid, the total T4 should first be repeated, and if still normal a free T4 performed by equilibrium dialysis. Free T4 is less specific than total T4 (ie cats without hyperthyroidism, may have elevated results), but is also more sensitive so will usually be elevated in early, mildly hyperthyroid cats.

Treatment There are 3 treatment options for hyperthyroidism; medical management with methimazole or carbimazole, surgical thyroidectomy and radioactive iodine therapy.

The obvious disadvantages of long term methimazole or carbimazole include the requirement for life-long treatment and regular monitoring, and potential side effects such as anorexia, vomiting, hepatopathies, facial pruritus and haematological disorders. Although coagulopathies have not been definitively linked with methimazole treatment, the author is aware of a number of cats with unexplained coagulopathies that have RCVS Specialist in Feline Medicine, European Veterinary Specialist in Internal Medicine

Feline medicine

183

resolved following withdrawal of methimazole treatment, and therefore would recommend that where possible coagulation times are assessed prior to surgery in cats receiving this treatment. As a result of the severity of some of the potential side effects, it is currently advised to begin treatment with a low dose and then to increase to effect if no adverse signs are seen. Transdermal methimazole treatment has also been investigated, and has been used widely in the US with good results in a proportion of cats.

Carbimazole is an alternative anti-thyroid drug, which is metabolised to methimazole following absorption. Most formulations of methimazole require twice daily dosing, whereas carbimazole usually requires dosing every 8 hours. In the UK carbimazole is available as a slow release formulation designed for once daily dosing. There are no comparative studies between methimazole and carbimazole with regard to efficacy or prevalence of adverse effects.

Medical management is a cheaper initial treatment, however as ling term treatment is required, it may not work out to be the cheapest treatment in the longer. It is particularly useful for the treatment of cats with concurrent disorders that may increase the risk of anaesthesia. It is also invaluable in stabilising hyperthyroid cats prior to surgery, and to allow re-assessment of renal function once the cat has become euthyroid, before undergoing a more irreversible treatment. It is advisable that all cats, but especially those with any evidence of renal dysfunction (elevated urea/creatinine, suboptimal urine SG) receive a trial treatment of methimazole with follow-up serum biochemistry and urinalysis, prior to pursuing ‘permanent’ therapy.

Surgical thyroidectomy remains a good choice of treatment in cats where this is no ectopic hyperfunctional thyroid tissue. However, up to around 15% of cats may have ectopic hyperfunctional thyroid tissue which is not removed with thyroidectomy, and therefore owners need to be aware that thyroidectomy is not always curative, and cats may remain hyperthyroid, or become hyperthyroid again, following surgery. Ideally, cats should be appropriately stabilised with medical therapy, prior to surgery, to reduce anaesthetic risk. The main complication associated with thyroidectomy is the development of post-operative hypoparathyroidism and subsequent hypocalcaemia.

In most instances, this will resolve with time, and treatment with calcium supplementation and vitamin D is only required in the short term until parathyroid function is regained. However, occasionally cats can remain hypoparathyroid and require long term treatment with vitamin D +/- calcium supplementation.

Radioactive iodine treatment is an excellent treatment option, and would be the treatment of choice in most hyperthyroid cats if it was not for the big disadvantages of limited availability, and post-treatment isolated hospitalisation time that is required for radiation safety regulations. This post treatment hospitalisation time is extremely variable dependant on local radiation safety regulations; is some parts of the UK it is as long as 4 weeks, whereas in the US it is usually only one week.

Iodine-131 is the isotope used for treatment. The iodine is concentrated within the thyroid gland and its emitted radiation destroys surrounding functioning thyroid cells. It is β-particles that causes most of this damage, and because they travel <2mm in tissue, radiation damage does not affect surrounding structures.

Thyroid cells that are not destroyed immediately develop abnormalities reducing their survival time. The thyroid damage therefore is both immediate and ongoing, resulting in euthyroidism usually within 4-30 days, although a small proportion of cats can take significantly longer to become euthyroid.

The treatment is given via a single subcutaneous injection, or an orally administered capsule. No anaesthesia is required and the treatment is very safe for the cat. Over 95% of cats will become euthyroid after a single treatment, but in a small number of cats, the first treatment in insufficient. Once euthyroid, the treatment is permanent.

184

Feline medicine

Chronic kidney disease in cats – diagnosis and management Andrea Harvey

Diagnosing and staging of chronic kidney disease The hallmark in the diagnosis of chronic kidney disease (CKD) is the demonstration of azotaemia in the face of poorly concentrated urine. Urea and creatinine are traditionally measured and used as a crude assessment of glomerular filtration rate. They are simple to measure but the limitations must be acknowledged; in particular that they are only increased once there is less than 75% remaining functioning nephrons, so they are not a sensitive marker of kidney disease. It is vital to also measure urine specific gravity, and in presence of azotaemia, urine SG <1.035 is consistent with chronic kidney disease.

Serum biochemistry and haematology are also helpful in staging CKD and looking for other complications of CKD which may require specific treatment (e.g. hyperphosphataemia, hypokalaemia, anaemia), and excluding other differential diagnoses.

IRIS Staging of renal disease: See http://www.iris.com The International Renal Interest Society (IRIS) group proposed that CKD be approached using a staging system (Stage I-IV, with I least severe and IV most severe) since this allows more objective monitoring of disease progression, helps guide owners with prognosis, and aids treatment decisions. Firstly the classification is made according to creatinine concentration, urine specific gravity and serum phosphate concentration. The stage should only be allocated once pre-renal azotaemia has been corrected as many cats will revert to a lower stage once they are re-hydrated.

Substagingis then performed according to both degree of proteinuria and systemic hypertension.

Proteinuria is of increasing importance as studies identify proteinuria as a significant negative prognostic indicator in feline CKD. Staging is performed according to urine protein creatinine (UPC) measurement in patients with inactive sediments.

Cats with CKD frequently have elevated blood pressure and this will cause progression of renal disease as well as clinical signs and reduced quality of life in affected cats. Untreated hypertension causes end-organ damage including damage to the brain, heart and further renal damage. Ocular changes are also common including renal detachment and haemorrhage, and total retinal detachment and blindness.

Management of chronic kidney disease The majority of cases of feline CKD are caused by chronic tubulointerstitial disease and the inciting cause cannot be identified. As reversal of disease process cannot occur, the goals of treatment in CKD are: • MANAGEMENT OF CONSEQUENCES OF CKD o Correct and maintain fluid balance o Correct any hypokalaemia

RCVS Specialist in Feline Medicine, European Veterinary Specialist in Internal Medicine

Feline medicine

185

o Manage any hyperphosphataemia o Maintain nutrition o Manage nausea, vomiting and inappetance o Manage anaemia if required o Manage systemic hypertension o Manage any secondary urinary tract infections • MINIMISING PROGRESSION OF DISEASE o Treatment of proteinuria o Treatment of hypertension o Management of renal secondary hyperparathyroidism • AVOIDING FURTHER RENAL INSULTS/DAMAGE o Maintain hydration o Avoid nephrotoxic drugs o Avoid hypotension Correct and maintain fluid balance • Acute decompensation o Intravenous fluid therapy, usually 2-3 times maintenance (ie 4-6 ml/hr), depending on the severity of the dehydration. o A large part of the azotaemia may be pre-renal in origin, and therefore in order to assess degree of renal azotaemia, urea and creatinine measurements should be repeated following rehydration (usually after about 24 hours).

• Chronic/ recurrent dehydration (common) o Require ongoing fluid support at home o Oral - feed a wet diet, supplement the food with additional water, offer ‘broths’ o Subcutaneous fluid therapy can also be administered periodically in the clinic, or in some cases at home by the owner Dietary management • Particular benefits of prescription renal diets are being energy dense (high fat) and restricted in phosphate • They also have restricted protein, and increased potassium and B vitamins Management of hypokalaemia – supplement fluids with potassium chloride, or orally supplement with potassium gluconate Manage any hyperphosphataemia – if diet alone is inadequate to manage this then phosphate binders such as aluminium hydroxide, calcium carbonate/chitosan combination (‘Ipaktine’) and lanthanum carbonate (‘Renalzin’) can administered with food Manage nausea, vomiting and inappetance - H2 antagonist such as ranitidine, cimetidine or famotidine - Anti-emetics such as maropitant or metoclopramide - Appetite stimulants such as mirtazapine or cyproheptadine

186

Feline medicine

Manage anaemia if required- mild anaemia is common but may not require specific treatment. Iron deficiency should be treated with oral ferrous sulphate. Gastroprotectants can be used to reduce gastrointestinal blood loss. Recombinant human erythropoietin is expensive and not without risk; it is rarely required Manage systemic hypertension with amlodipine besylate (calcium channel blocker) Manage any secondary urinary tract infections Treatment of proteinuria – ACE inhibitor, benazapril Management of renal secondary hyperparathyroidism – managing hyperphosphataemia is most important. Calcitriol therapy sometime considered but controversial & risk of hypercalcaemia. Only considered innormophosphataemic animals Prognosis Cats can continue to have a good quality of life for long periods of time if appropriately managed. IRIS stage has been correlated to survivial, a recent study showing the following median survival times: IRIS STAGE II – 1151 days IRIS STAGE III – 679 days IRIS STAGE IV – 35 days

Feline medicine

187

Feline lower urinary tract disease – diagnosis and management Andrea Harvey

The term LUTD describes all the conditions that can affect the bladder and urethra. Clinical signs however are generally similar whatever the underlying cause, and are rarely indicative of the underlying disease process. Signs may include dysuria, stranguria, haematuria, pollakiuria and periuria.

Differential Diagnoses for lower urinary tract signs include idiopathic cystitis (FIC, also referred to as idiopathic FLUTD), urethral plugs, urethral spasm, urolithiasis, anatomical abnormalities, neoplasia, neurological disease and bacterial cystitis. Feline idiopathic cystitis (FIC) is by far the most common of these disorders and this is what these notes will focus on.

Diagnosis FIC is most frequent in middle aged, overweight cats that have sedentary lifestyle, restricted outdoor access, use indoor litter tray, eat dry diet and often in multicat household. It occurs with equal incidence in females and males but risk of obstruction greatest in males. Clinical signs are usually episodic, often associated with stress (e.g. change in routine or environment, addition of new family/pets to the household, a new cat in the neighbourhood), and are usually self limiting resolving within a few days Diagnosis is by exclusion of other differential diagnoses, through urinalysis and diagnostic imaging of the lower urinary tract. Cats with FIC usually have very concentrated urine (specific gravity >1.045), and may have a thickened bladder wall.

FIC: Theories of aetiopathogenesis • Alteration between bladder neurons, protective glycosaminoglycan (GAG) layer lining bladder and compounds within urine (neurogenic inflammation) • Uncoupling of hypothalamic-pituitary-adrenal axis resulting in inappropriate response to stress - FIC cats have increased tyrosine hydroxylase in locus coeruleus and hypothalamic nuclei - Chronic stress can increase tyrosine hydroxylase activity, increasing autonomic outflow – increased catecholamine concentration found in FIC cats - BUT FIC cats have reduced cortisol response & reduced adrenal volume so dissociation of SNS from HPA • Obstruction may be result of inflammation, urethral plugs (= protein colloid matrix that ‘leaks’ from bladder wall as result of inflammation, +/- combined with crystals if get trapped in matrix) or urethral spasm Management 1. Increase water intake This together with reducing stress is the most important aspect of treatment; increasing water intake to encourage production of more dilute urine. The easiest way of doing this is to feed a wet diet. Other ways of encouraging water intake may also need to be instituted such: RCVS Specialist in Feline Medicine, European Veterinary Specialist in Internal Medicine

188

Feline medicine

• Add small amounts of water to the food • Increase access to fresh water • Change water reguarly • Try different types of bowls • Offer distilled water • Use a pet water fountain • Leave some water in the bottom of the bath or sink • Put a shallow bowl under a slowly dripping tap to provide constant fresh water • Offer ‘broths’ 2. Identifying and reducing stressors Another important aspect of managing FIC is taking time to discuss with owners their and their cats lifestlye and environment, and identifying particular stress factors that the cat could be facing, as more and more so, the evidence is that FIC is always associated with some sort of stress factor. Identifiying what these are, and managing those is therefore of fundamental importance, and this is often something done badly in practice, predominantly because it is a time consuming process. Examples of common stressors include conflict with other cats either in the household, or in the neighbourhood, inadequate litter tray provision, inappropriate location of litter tray, changes in environment or diet or owner stress. Use of feline pheromone (Feliway™) may help in some cases but mainly as an adjunctive therapy. It is essential for underlying stressors to be identified and specifically managed. This aspect will be discussed in more detail within case study 3. Medications • GAG (glycosaminoglycan supplements). Various oral and parenteral GAG supplements are available with the assumption that they will help to replace the GAG layer lining the bladder. However, evidence for their use is lacking. They may also have anti-inflammatory/analgesic properties.

• Analgesia and anti-inflammatory drugs (e.g. meloxicam) are usually used in an attempt to reduce the discomfort associated with FIC. They are unlikely to fully relieve clinical signs in severe cases however can reduce the severity of signs if initiated at the first signs of development of FIC. NB Avoid NSAIDs if reduced renal function.

• Anti-spasmodics(e.g. prazosin, phenoxybenzamine, dantrolene). Treatment for urethral spasm may reduce signs in some cats, and may be particularly helpful in cats that have become obstructed, but evidence of benefit for these is lacking.

Feline medicine

189

Ultrasonographic diagnosis of gastrointestinal disease in small animals Livia Benigni

Abdominal ultrasonography has become increasingly available in small animal practice. Gastrointestinal ultrasound is indicated in case of: vomiting and/or diarrhoea, weight loss and anorexia, abdominal pain, palpable thickened intestine, palpable abdominal mass, suspected foreign body, staging of neoplasia and suspected hernia.

Abdominal radiography is often the first or only imaging modality used to examine an animal with gastrointestinal disease (e.g. GDV). However ultrasonography is used increasingly to investigate gastrointestinal conditions as it enables a more complete assessment of the gastrointestinal walls, motility and associated structures (pancreas, lymph nodes and mesentery). Gas interferes with the passage of the ultrasound beam, so any condition that results in gas accumulation within the gastrointestinal tract has the potential to reduce ultrasound’s diagnostic value.

Not only does gas get in the way, but also food & faeces. Animals’ should be starved for 12-24 hours prior to an elective ultrasound examination, and if faeces interfere with an area of interest, an enema should be considered.

Normal anatomy The gastric wall will appear to have a variable thickness depending upon whether the stomach is empty or full, and whether the wall is measured at the level of a fold or not. The normal inter-rugal thickness is 3-5 mm in dogs and 2 mm in cats, but it can be difficult to measure when empty as the gastric folds can give it a much thicker appearance. The stomach is located just caudal to the liver, and when gas-filled can be one of the reasons why the liver can be difficult to image. Occasional contractions may be visible, and the normal rate is 4-5 per minute. The mucosal layer is typically the thickest layer except at the pylorus, where the muscularis layer can appear slightly thickened.

The duodenum (dogs 5-6 mm, cats roughly 2.5-2.7 mm) is slightly thicker than the jejunum (dogs 4-5 mm, cats 2.1-2.5 mm). The ileum has a typical appearance towards the ileocaecal junction as the muscularis layer becomes slightly thickened. A number of publications have reported slightly different measurement of the normal small intestinal thickness.

There are five recognisable layers within the gastrointestinal tract (best visualised in the small intestine).

The inner hyperechoic layer represents the mucosal-lumen interface, and often movement of gas & fluid can be seen during a normal scan. Next is the hypoechoic mucosal layer, followed by the hyperechoic submucosa layer, then the hypoechoic muscularis layer, and finally the outer thin hyperechoic subserosa-serosa layer.

In dogs, the descending duodenum is usually located just ventral to the right kidney and is typically the most superficial piece of small bowel seen. It should be followed cranially towards the liver and then followed medially into the pylorus to confirm that it is duodenum and not another part of the small intestine.

The Royal Veterinary College, University of London, United Kingdom lbenigni@rvc.ac.uklbenigni3@gmail.com

190

Imaging

The entire circumference of the colonic wall is not seen in presence of gas or hyper-reflective faeces, however the most proximal to the probe layer can be assessed. The layers may be difficult to appreciate (unless using a high frequency linear probe), as the wall is thinner than in the small intestine (< 2 mm). When empty, the colon can appear to show infolding of the mucosa in cross-section. Diarrhoea is easy to appreciate, and the fluid-content makes it fairly easy to follow the colon along its entire length.

Common diseases Marked wall thickening with loss of layering is suggestive of neoplasia, although severe inflammation (+/- ulceration) can have a similar appearance. The most common tumours affecting gastric wall are carcinoma and lymphoma, with the former more common in dogs, and the latter more common in cats. Mild/moderate thickening without loss of layering is more typical of inflammation, and usually the mucosal layer is affected most, with a hypoechoic or hyperechoic appearance; a fluid filled stomach and enlarged rugal folds may also be seen. Gastric foreign bodies are not always visible with ultrasound, as food and gas may obscure objects.

Ultrasound may produces a number of artefacts due to the presence of fluid, food and gas in the stomach, therefore “unusual” shadows should be interpreted with caution before formulating a diagnosis of gastric FB. Also it is important to remember that not all gastric foreign objects are clinically significant. GDV is a difficult diagnosis to make with ultrasound, and is a good example of why we shouldn’t forget the diagnostic value of an abdominal radiograph. Gastric ulcers, when visible on ultrasound, appear as focal wall thickening with or without loss of layering, and with or without an ulcer crater. The ulcer crater may contain trapped gas, which produce reverberation artefact facilitating identification of the ulcer. Gastro-intestinal ulcerations are not easily visualised by ultrasound.

With acute enteritis, the small intestine may be full of fluid and/or gas, and may appear hypermotile, but the layers generally remain visible. With inflammatory bowel diseases the wall thickness may be normal or increased (usually due to increased thickness of the mucosal layer), and although the layering should remain visible, it may be less clear because of increased echogenicity of the mucosa. These changes may be generalised or affect only some intestinal segments. Differentials for diffuse mild thickening without loss of layering include lymphoma and lymphangiectasia. In case of lymphangiectasia hyperechoic mucosal striation may be seen on ultrasound. Hyperechoic mucosal speckling may be seen in case of inflammatory bowel disease or lymphangiectasia but it can also be a normal variation.

Most small intestinal wall neoplasms result in moderate to severe thickening of the intestinal wall with loss of layering. The two most common differentials in dogs and cats are lymphoma and carcinoma. Carcinoma has similar features then lymphoma but is generally involving a shorter bowel segment and generally affects only one segment, Therefore, when a mass is seen, care should be taken to look for other. Very occasionally severe localised inflammatory lesions may result in a tumour-like appearance.

Intussusception has a characteristic ultrasonographic appearance, whereby a portion of bowel can be visualised telescoping into adjacent bowel. The resultant appearance is of multiple concentric layers when viewed in transverse section. Mesenteric lymph nodes and occasionally a neoplastic segment may be seen associated with the intussusception. Decreased intestinal motility and proximal fluid accumulation are often seen as a consequence of the intussusception.

Obstructive small intestinal foreign bodies can be missed particularly if there is much gaseous distension of bowel loop; in these cases abdominal radiography would be preferred. However, not every case Imaging

191

of mechanical obstruction results in radiographically detectable small intestinal distension. Usually, on ultrasound, distended bowel can be seen on the oral side of the object, and relatively normal bowel on the other.When seen, obstructive foreign bodies are visible within the lumen often causing an acoustic shadow.

In case of duodenal FB and linear FB ultrasound is particularly useful whereas radiographs may be unhelpful in determining the cause of the symptoms. Linear foreign bodies can be appreciated with ultrasound, and the plication of loops secondary to the presence of the linear FB should be distinguished from the intestinal corrugation seen with some inflammatory diseases (e.g. with peritonitis and pancreatitis).

Colonic lesions visible on ultrasound are rare in small animals. Colonic neoplasia has similar appearance then neoplasia elsewhere in the GI tract and the most common differential is lymphoma.

Suggested further reading: BSAVA Manual of Canine and Feline Ultrasonography 2011.Eds. Barr F. and Gaschen L. Penninck D and d’Anjou M. (eds.). Atlas of Small Animal Ultrasonography, 520 pp. Blackwell Publishing, Ames,. Iowa, 2008 Sharma A et al. Comparison of radiography and ultrasonography for diagnosing small-intestinal mechanical obstruction in vomiting dogs. Vet Radiol& Ultrasound 2011; 52(3): 248-255

192

Imaging

Imaging diagnosis of abdominal neoplasia in small animals Livia Benigni

The identifications of abdominal neoplastic diseases with imaging would depend on a number of factors. In particular, size, nature and position of the lesion, and imaging technique used, would affect our ability to detect the disease.

In general abdominal neoplasia is suspected when a mass is found, however an abdominal mass does not necessarily represent a neoplastic disease. A number of information is taken into consideration when interpreting images and, at the end, a prioritised differential list should be produced (e.g. the finding of large lumpy kidneys on an abdominal radiograph of a Persian cat would be highly suggestive of polycystic kidney disease).

An abdominal mass may represent: physiological enlargement of an organ (e.g. pregnancy), neoplasia, infection (abscess, granuloma), haematoma, cyst, torsion or obstruction.

Radiography A neoplastic lesion needs to be of a certain size to be identified radiographically. An abdominal mass is suspected when it causeschanges to the shape of normal organs and/or displacement of adjacent organs (mass effect). Small neoplastic lesions cannot be readily identified on abdominal radiographs unless there is visible mineralization of the mass. A good knowledge of the normal radiographic anatomy and the normal anatomical variation is essential for the correct interpretation of abdominal radiographs.

Routine radiography of the abdomen should include ventrodorsal and lateral projections. Either a right or a left lateral can be obtained, the opposite lateral may be required to gain further information (e.g. the tail of the spleen is better visualised on a right lateral, in the left lateral the gastric gas may highlight the pylorus).

Compression radiography with an abdominal band or with a wooden spoon has been used to improve visualisation of abdominal masses; with this technique overlying structures are separated and, as their margins no long merge to each other, their outline becomes apparent.

Abdominal ultrasound has eliminated the need for special radiographic procedures; however, when ultrasound is not available, contrast radiography is very helpful to investigate abdominal disease. In practice, contrast agents are most commonly used to outline the gastrointestinal tract or the urinary tract. Barium is generally used for the gastrointestinal tract and a water soluble iodine based contrast medium is used for the urinary tract. In many occasions contrast radiography enable better understanding of the radiographic signs observed on the survey radiographs. For example in case of an enlarged renal silhouette performing an intravenous urogram may enable differentiation between hydronephrosis, renal mass, renomegaly and perirenalpseudocyst. Contrast is used to highlight the position of the gastrointestinal (or urinary tract) so that the location of the mass can be deduced by analysing in which direction the gastrointestinal tract has been displaced.

For example: a caudal displacement of the gastric fundus suggests presence of a hepatic mass/hepatomegaly.

Bu observing the shape and the margins of an organ is possible to understand whether there is organomegaly or a mass (e.g. in case of hepatic congestion the liver is enlarged with a preserved shape, whereas in case of a mass the shape in deformed).

The Royal Veterinary College, University of London, United Kingdom lbenigni@rvc.ac.uklbenigni3@gmail.com

Imaging

193

The margins of the abdominal organs are visible when surrounded by fat (fat is less radiopaque than soft tissue). In case of peritoneal fluid the abdominal organs are surrounded by fluid, therefore their margins are not visible (soft tissue and fluid have the same radiopacity therefore their silhouettes merge to each other). Lack of abdominal fat due to emaciation or young age also results in loss of abdominal serosal detail. Abdominal neoplasia is often associated with peritoneal fluid. Radiographically, the presence of fluid masks the margins of the mass; therefore in these cases abdominal ultrasound is extremely useful.

Ultrasonography Ultrasonography is excellent for examination of the abdominal cavity and in particular for abdominal masses. However,it does not replace radiography in the investigation of every abdominal disease. The two techniques are complementary and the choice between the two should be made on a case by case basis (e.g. presence of large amount of gas versus peritoneal fluid).

The ability of ultrasound to visualise the inner structure of organs and lesionsenable better differentiation between different kind of masses e.g. cyst versus abscess versus neoplasia.In most of the cases masses hidden within the parenchyma of organs are visualised, however there are some exceptions for example nodules and masses in the liver can be isoechoic and blend with the surrounding parenchyma.

Ultrasound has a high sensitivity for detectingfocal lesions, but a low specificity for determining what they are. The exception to this may be the “target” lesions of the liver and spleen as they have been associated with strong predictive value for malignancy. However this is not always the case and they can also represent benign lesions. Target lesions usually have a hyperechoic or isoechoic centre and a hypoechoic rim producing a target or bull’s eye effect.

As the ultrasonographic appearance of many diffuse or focal lesions is not disease-specific the differential diagnosis depends on other information such as associated ultrasonographic findings, cytological evaluation of a fine needle aspirate, correlation of the ultrasonographic findings with the history, physical findings, laboratory work, and other imaging procedures. Follow up ultrasound 2-4 weeks after the first exam to monitor the size of a nodule is a good approach for equivocal lesions.

Contrast ultrasound has been used to visualiseisoechoic parenchymal lesions. The characteristics of contrast washing in and washing out of these lesions has been studied to try and determine whether it is possible to correctly classify neoplastic and benign lesions.The usefulness of contrast ultrasound is still debated in veterinary medicine; furthermore it requires specific equipmentand expertise so it is not a widespread technique in private practice.

Complications observed with abdominal malignancies are haemoabdomen, serosal ulceration with peritoneal spread,and tumour invasion of adjacent organs and/or major abdominal vessels. A common example is an adrenal mass invading the caudal vena cava. The presence of static echogenic material within the CVC adjacent to an adrenal mass is suggestive of tumour thrombus. Colour Doppler or Power Doppler may help identify the presence of a thrombus. It is difficult to determine ultrasonographically how much of the thrombus observed is neoplastic tissue and how much is blood thrombus. Intra-peritoneal neoplastic spread (also called carcinomatosis) is not always recognised with ultrasound, it is often associated with more or less peritoneal fluid, and the diagnosis isgenerally made on cytological examination of the abdominal fluid.

194

Imaging

Computed tomography Abdominal ultrasound can be challenging in very large or obese patients, or when the lesion is hidden by gas or bone. Contrast computed tomography is extremely useful to investigate cases in whichit is difficult to assess the origin, extension or complications caused by abdominal neoplasia with ultrasound and/or radiography.

Studies have shown CT to be superior to standard ultrasound for detection of hepatic metastasis in humans. One inconvenient of contrast CT, when compared with abdominal ultrasound in veterinary medicine, is the requirement of general anaesthesia.Contrast CT has proven useful in dogs with splenic masses to differentiate between malignant and non-malignant lesions. Malignant masses had significantly lower attenuation values, measured in HU, than non-malignant splenic masses, on pre- and postcontrast images.

Suggested further reading: BSAVA Manual of Canine and Feline Ultrasonography 2011.Eds. Barr F. and Gaschen L. Thrall DE. Textbook of Veterinary Diagnostic Radiology.Saunders 5th edition (6th edition to be issued in 2012).

Fife WD et al. Comparison between malignant and nonmalignant splenic masses in dogs using contrast-enhanced computed tomography. Vet Radiol& Ultrasound 2004; 45(4): 289-297.

Imaging

195

Imaging diagnosis of urinary tract disease in small animals Livia Benigni

Contrast radiography and ultrasound are complementary imaging techniques used daily in private practice to assess the urinary system. Contrast-enhanced computed tomography may be helpful in some more complicated cases.

Kidneys and ureters Renal ultrasonography is quick and non-invasive when compared with contrast radiography (excretory urography); ultrasound provides information about the morphology of the kidney but no indication of renal function. Common indications for renal ultrasonography include: haematuria, proteinuria, suspected urolithiasis, renomegaly or renal mass, acute or chronic renal failure, suspected congenital renal disease (e.g. polycystic kidney, renal dysplasia), polyuria/polydispsia, assessment following trauma and abnormal radiographic findings in retroperitoneal region. Kidneys should always be evaluated if a lower urinary tract disease is suspected.

Ultrasound of the kidneys is preferred over contrast radiography to assess the renal parenchyma and determine the underlying cause of renomegaly. The sonographicfeatures of a simple cystare a round to ovoid contour, anechoic contents and smooth sharply demarcated thin walls. Renal polycystic disease has been reported in long-haired cats and cairn terriers. Renal neoplasm normally enlarges and distorts the renal parenchyma. Renal infarcts are typically wedge shaped and hyperechoic. Hydronephrosis is characterised by dilatation of the renal pelvis visible as a central anechoic area. Depending on the severity of the hydronephrosis the surrounding renal parenchyma may be preserved (mild pyelectasia) or reduced in size (severe dilatation).

The normal ureters are generally not easily visualised on ultrasound. In case of obstruction the renal pelvis and corresponding ureter may be seen dilated, the degree of dilatationmay vary from mild to severe and depends on a number of factors (e.g. chronicity). In some case, by following the dilated ureter, a ureteral calculus can be seen on ultrasound, however a lateral radiograph is often an easier way of visualising them (providing there are no faeces superimposed to the region of interest). When ureteral obstruction is suspectedbut not identified on ultrasound or on survey radiographs,contrast radiography should be performed. Antegrade pyelography is preferred to intravenous urography (IVU) when checking for ureteral obstruction. Antegrade pyelogram consists in injecting (under ultrasound guidance) a small amount of non-ionic iodinated contrast media directly within the dilated renal pelvis and to take abdominal radiographs to assess the distribution of the contrast. Both techniques (antegrade pyelogram and IVU) require general anaesthesia.

IVU may be used in both azotemic and nonazotemic patients, provided that hydration is adequate.

Non-ionic iodinated contrast medium (such as iopamidol and iohexol) should be used in patients at risk (dehydrated patients, patients suffering of cardiac disease, and patients with known hypersensitivity to the contrast). It is recommended that a urine sample for culture, sediment analysis, cytology and renal concentrating abilities is obtained before or at least 24 hours after the contrast study. IVU is used to diagnose ureteral rupture as leakage of urine cannot be confidently assessed with ultrasound. One of the advantages of excretory IVU over

The Royal Veterinary College, University of London, United Kingdom lbenigni@rvc.ac.uk lbenigni3@gmail.com

196

Imaging

ultrasound is to provide some indication of the renal functionality. In case of markedly decreased functionality of the kidneys, IVU may prove not particularly useful to highlight the urinary tract due to the lack of contrast excretion (e.g. ureteral obstruction). In case of suspected ureteral rupture in a patient withipsilateral renal pelvis dilatation antegrade pyelography can be performed to reach a diagnosis.

Ureteral ectopia can be investigated with either ultrasound or contrast radiography. The advantage of ultrasound is to be non-invasive and quick to perform, however it can be technically challenging (particularly when the ectopic ureter is not dilated) and it has the limit of not enable visualisation of the intrapelvic structures (termination of the ectopic ureter not always visualised). Therefore, in case of incontinence, contrast radiography remains the preferred imaging method.

Urinary bladder and urethra Common indications for imaging the lower urinary tract include: haematuria, dysuria, stranguria, abnormal urinalysis, history of urinary tract infections, assessment following trauma, palpable caudal abdominal mass, abnormal renal findings and suspectedportosystemic shunt.

Ultrasound evaluation of the urinary bladder can be a rewarding procedure and may quickly result in a diagnosis (e.g. cystitis or urinary bladder neoplasia) without the need for general anaesthesia. Localised thickening of the bladder wall can occur with cystitis or neoplasia. The typical location for changes associated with cystitis is the cranioventral bladder wall. The most common site of bladder wall tumours (transitional cell carcinoma) in cats and dogs is the trigone area, although they can occur at other locations. Intraluminal mobile lesions seen on ultrasound include calculi and blood clots. With the patient in lateral recumbence, it is recommended to look down from the uppermost side of the urinary bladder; this will ensure visualisation of calculi and blood clots located in the recumbent aspect of the urinary bladder. Scanning the urinary bladder in both sagittal and transverse planes is recommended. Calculi typically have a hyper-reflective surface with distal acoustic shadowing. Blood clots have an irregular shape and often a “tail”. Doppler ultrasound can be used to differentiate blood clot from urinary bladder masses (a blood clot is not vascularised). Ultrasound offers an advantage over radiography for assessment of the medial iliac lymph nodes and prostate.

Double contrast cystography unable visualisation of radiolucent calculi and blood clots in the urinary bladder and can replace ultrasound when not available. When performing double contrast radiography, calculi and blood clots are seen as filling defects within the positive contrast; they can be seen in both lateral views because they are mobile. Radiolucent calculi are calculi that are not of mineral opacity on the survey radiographs (cysteine, urate and small triple phosphate calculi). Positive contrast radiography is the technique of choice to evaluate urinary bladder and/or urethral rupture. The use of negative contrast is contraindicated in case of suspected urinary tract trauma because of the risk of air embolism.Radiography is used to diagnose radiopaque urethral calculi. When taking the radiographs for urethral calculi, one should be careful that the femora are not superimposed to the urethra. Therefore, in male dogs, it may be necessary take two lateral views; one with the pelvic limbs positioned cranially and one with the pelvic limb positioned caudally (the urethral calculi are often lodged at the level of the os penis).Urethritis, radiolucent urethral calculi, urethral neoplasia, urethral strictures and urethral diverticula are evaluated via positive contrast retrograde vagino-urethro-cystography in females and retrograde urethro-cystography in males.

Contrast computed tomography is very useful in some specific cases; for example in case of congenital anomalies when better understanding on the anatomy is needed (e.g. ureterocoele), in cases whenthe Imaging

197

conformation of the dog prevents good visualisation of the urinary tract (e.g. difficult to visualise the right kidney in a deep chested and/or obese dog), or in case of evaluation of tumour extent and invasion of adjacent vessels.

Suggested further reading BSAVA Manual of Canine and Feline Ultrasonography 2011.Eds. Barr F. and Gaschen L. Penninck D and d’Anjou M. (eds.). Atlas of Small Animal Ultrasonography, 520 pp. Blackwell Publishing, Ames, Iowa, 2008 Thrall DE. Textbook of Veterinary Diagnostic Radiology.Saunders 5th edition (6th edition to be issued in 2012).

198

Imaging

Imaging diagnosis of nasal disease in small animals Livia Benigni

Indications for diagnostic imaging of the nose and sinuses include: obstruction of the nostril, ulceration of the naris, nasal planum depigmentation, nasal discharge, reverse sneezing, facial swelling, facial pain, exophthalmos, blefarospasm, temporal muscle atrophy and abnormal posture of the head (head held low).

Radiography Radiography, being widely available, is commonly used to assess the upper airway passages. The complex anatomy of the skull and inevitable superimposition of multiple skull structures on the radiographs make interpretation of this region challenging. Correct positioning plays an essential role when evaluating the nasal cavities and frontal sinuses, therefore general anaesthesia is required. Symmetric position of the head is extremely helpful as it enables left versus right side comparison. A complete radiographic study of the nose and frontal sinuses would include at least 3 radiographic views: 1 intraoral dorsoventral maxillary view (for the nasal cavities), 1 rostro-caudal sky-line frontal sinus view and 1 lateral view of the skull. A flexi cassette is necessary to obtain the intraoral dorsoventral maxillary view; if a flexi cassette is not available, an open mouth rostroventral – caudodorsal maxillary view should be acquired instead.

Animals with acute rhinitis often have radiographically normal nasal passages or areas of increased soft tissue opacity over the normal turbinate pattern. Nasal foreign body are easily diagnosed when radiopaque.

Plant awns and other vegetable material are not easily recognised. In case of a chronic foreign body an area of focal turbinate lysis may be seen.

Nasal turbinates destruction is a sign of more aggressive disease and occurs primarily with aggressive rhinitis (mostly due to fungal rhinitis secondary to Aspergillus fumigatus) or neoplasia.

The finding of loss of turbinates with radiolucent areas within the nasal cavities is suggestive of aggressive rhinitis. The radiolucent areas of conchaldesctuction can vary in size, from small holes to large areas of lysis. Areas of increased soft tissue opacity can be seen associated to the lysis. Aggressive rhinitis affects more frequently the middle and rostral segment of the nasal passages. Thickening of the frontal sinuses and soft tissue opacity within the frontal sinuses can be observed.

Radiographic signs of intranasal neoplasia include: loss of turbinate detail, turbinate destruction, increased intranasal soft tissue opacity, septal deviation, vomer erosion, frontal sinus soft tissue opacification, destruction of the bony nasal boundaries and extranasal soft tissue swelling. The sign with the highest predictive value for nasal neoplasia is invasion of the surrounding bones.Most nasal neoplasms originate from the region of the ethmoid and cribriform plate. Opacification of the ipsilateral frontal sinus is generally due to impaired sinus drainage, although neoplastic extension into the sinus also occurs.

In cats, there is considerable overlap in the radiographic signs of rhinitis andnasal neoplasia. Therefore the predictive value of the radiographic findings is relatively modest and differentiation between feline neoplasia and rhinitis is more difficult than in dogs.

The Royal Veterinary College, University of London, United Kingdom lbenigni@rvc.ac.uk lbenigni3@gmail.com

Imaging

199

A tentative diagnosis can be made based on the radiographic appearance of the disease; however, nasal biopsies are necessary to reach a final diagnosis.

Computed tomography Computed tomography is based on the same physical principles as radiography and produces images that resemble radiographs; therefore the interpretation of the changes produced by the disease is similar to radiology. A major advantage of cross-b sectional images is the ability to examine structures without the confusing effect of superimposition. CT images of the nose are usually acquired in the transverse plane using thin contiguous slices (1.5 mm) and a high resolution reconstruction algorithm. Patients are placed in sternal recumbency, with the head supported in a padded trough or positioned directly on the table, stable and symmetrical position of the head is essential to facilitate interpretation.

As in conventional radiographs, air and bone can be readily distinguished, and this makes CT an excellent choice for imaging of the nose and sinuses. Interestingly nasal septal deviation is commonly found in normal cats therefore it cannot be used alone as a criterion to diagnose nasal disease.

CT has proven more accurate than radiography (accuracy greater than 90%) for diagnosis of chronic nasal disease in dogs, including nasal neoplasia, nasal aspergillosis, nonspecific rhinitis and foreign body rhinitis.

Features of foreign body rhinitis have been described as similar to a “localised” nasal aspergillosis; therefore when the foreign body is not visible differentiation between these two processes could be difficult.

In cats CT findings of neoplasia are not pathognomonic and may be associated with severe rhinitis.

Although many of the CT findings associated with nasal neoplasia overlap those found with rhinitis, the followingtrend have been reported: severe lysis of the turbinates and paranasal bones seem to be more frequently associated with carcinoma and lymphoma. Lymphoma can show subtle findings and a diminished mass effect, which could be misinterpreted as rhinitis. Extension of the tumour into the orbit is most common with carcinoma.

When compared with radiography, computed tomography is more sensitive at localising nasal cavity abnormalities and determining the extent of disease.

A repeat CT scan following intravenous administration of organic iodide contrast medium may aid the interpretationof soft tissue attenuating lesions. Contrast medium tends to accumulate in well vascularised tissue and, if the blood-brain barrier is damaged, in the brain. If neoplasia is suspected a CT scan of the thorax (with appropriate pulmonary setting) can be acquired to search for pulmonary metastasis. Computed tomography enables more accurate assessment of the tumour extent than radiography and therefore is preferred when surgical or radiotherapy treatment is to be attempted.

Magnetic resonance imaging Magnetic resonance imaging makes use of the property of nuclear magnetic resonance to image nuclei of hydrogen inside the body. It is fundamentally different in principle than radiography or CT and therefore interpretation of the images requires specific knowledge. MRI has been used to visualise nasal lesions and has proven better than radiography to determine whether a tumour is extending beyond the nasal cavity.

MRI is particularly useful to differentiate between tissue/mass and fluid accumulation based on their different signal characteristics. Due to the signal characteristic of air and bone on MR images it is difficult to distinguish between the two and to see their boundaries; thereforeturbinates, cribriform plate and other thin bony part of the skull are subjectively easier to recognise on CT rather than on MR images. A direct comparison of CT and MRI has demonstrated that CT is satisfactory for evaluation of canine intranasal neoplasia, and no clinically

200

Imaging

relevant benefit is gained using MR imaging in cases were the lesions are intranasal. CT was found better than MR to detect lysis of bones bordering the nasal cavity and thickening of the mucosal lining. A veterinary study comparing the two techniques in case of tumour extent outside the nasal cavity has not been done yet; however MRI may prove more sensitive than CT to detect early changes in the soft tissue outside the nose.

Suggested further reading: Drees R et al. Comparison of computed tomography and magnetic resonance imaging for the evaluation of canine intranasal neoplasia. J Small AnimPract 2009; 50: 334-340 Saunders JH et al. Diagnostic value of computed tomography in dogs with chronic nasal disease. Vet Radiol Ultrasound 2003; 44 (4): 409-413 Schoenenborn WC et al. Retrospective assessment of computed tomographic imaging of feline sinonasal disease in 62 cats. Vet Radiol Ultrasound 2003; 44 (2); 185-195 Thrall DE. Textbook of Veterinary Diagnostic Radiology. Saunders 5th edition (6th edition to be issued in 2012).

Imaging

201

Imaging diagnosis of pulmonary diseases in small animals Livia Benigni

Thoracic radiography is extremely useful to diagnose pulmonary disease. It is relatively inexpensive and provides an overview of the thoracic structures. Thoracic radiography enables the formulation of a differential diagnosis and to decide which further diagnostic investigations are indicated.

Generally thoracic radiography is the first imaging modality used to evaluate coughing and dyspnoea.

Coughing can be of cardiac or respiratory origin. In some cases, cardiac and respiratory diseases can occur simultaneously. Small breed dogs are predisposed to both chronic respiratory disease and mitral endocardiosis.

In these cases radiography is used to determine whether the cough is due to tracheal collapse, bronchial collapse (either as primary disease or secondary to an enlarged left atrium), chronic bronchitis and/or cardiogenic pulmonary oedema.

A bronchial pattern (thickening of the bronchial wall), sometimes with associated bronchiectasis (dilated and sacculated bronchi) is suggestive of a chronic bronchitis. Tracheal collapse and bronchial collapse are better diagnosed on fluoroscopy as they are dynamic diseases. A severely enlarged left atrium - causing cough by impinging intothe left main stem bronchus - is usually easily identified radiographically. The radiographic appearance of cardiogenic pulmonary oedema is an interstitial-alveolar pattern. In dogs, it generally starts at the pulmonary hilus and extends caudodorsally. In the early stages, and in the remission phase, cardiogenic pulmonary oedema may be visible as a peribronchial/interstitial pattern without any obvious alveolar disease.

Pulmonary congestion precedes pulmonary oedemaand is suspected when the pulmonary veins are larger than the pulmonary arteries; however it is not always easily identified radiographically. Cardiomegaly and a prominent left atrium are generally visible on thoracic radiographs of dogs with cardiogenic pulmonary oedema. Very occasionally (e.g. rupture of chordae tendinae) pulmonary oedema may develop without left atrial enlargement.

Dyspnoea and tachypnoea are common clinical signs of feline pulmonary and pleural disease; cough is a rare symptom. Cats in cardiac failure may present with pulmonary oedema, pleural effusion or both. Feline cardiogenic pulmonary oedema has a highly variable radiographic appearance and may appear very different than in dogs. In some cases the interstitio-alveolar pattern is distributed ventrally and can be mistaken with bronchopneumonia. Feline cardiogenic oedema may also present with a peribronchial (interstitial) pattern; in these cases it can be confused with chronic bronchial disease.

Other causes of coughing and/or dyspnoea are upper respiratory tract obstruction, idiopathic pulmonary fibrosis, asthma, bronchopneumonia, non-cardiogenic pulmonary oedema, haemorrhage, paraquat intoxication, pulmonary thromboembolism, pulmonary abscesses or granulomas, primary or metastatic neoplasia and pleural effusion. Foreign bodies, Filaroidesosleri and neoplasia can be causes of tracheal or bronchial obstruction. If not identified radiographically endoscopy and/or computed tomography are indicated. Pulmonary idiopathic fibrosis (typical of West Highland White Terriers) can present as a diffuse interstitial pattern. A generalised bronchial or peribronchial pattern often associated withatalectasis of the right middle lung lobe, is suggestive of feline al-

The Royal Veterinary College, University of London, United Kingdom lbenigni@rvc.ac.uk lbenigni3@gmail.com

202

Imaging

lergic airway disease (if clinically compatible). An interstitial, alveolar or mixed pattern is recognised in cases of bronchopneumonia. Aspiration pneumonia is typically distributed cranioventrally. Parasitic pneumonia due to Angiostrongylus vasorum is often associated with a peripheral and/or multifocal alveolar pattern. In cases of haemorrhage due to coagulopathy, it is possible to observe a multifocal patchy alveolar pattern with possible intramural tracheal haemorrhage and pleural haemorrhage. In cases of lung contusion, an increased opacity of the lung lobes may be associated with unilateral pleural fluid (haemorrhage), pneumothorax, pneumomediastinum, subcutaneous emphysema, rib fractures, or diaphragmatic rupture. A diffuse alveolar pattern is also reported in cases of paraquat intoxication. Radiology is not particularly useful in cases of pulmonary thromboembolism; CT angiography would be indicated to increase the chances of diagnosis. Pulmonary lymphoma has a very variable appearance. The radiographic appearance of lobar pneumonia, lobar abscess, lung lobe torsion and primary pulmonary neoplasia can be similar as a consolidated lung lobe may be found. In case of lung lobe torsion an abnormal direction of the lobar bronchus and/or vesicular emphysema may be observed. In these cases an ultrasound or a computed tomography exam may provide further useful information that can be used to narrow down the differential diagnosis.

Radiographic findings of pleural effusion are: fissure lines, cardiac and diaphragmatic border effacement, displacement of the lung lobe margins away from the thoracic wall with soft tissue opacity in the pleural space and generalized increased opacity of the lung field. Pleural fluid may be secondary to cranial mediastinal or pulmonary lesions; however the presence of pleural effusion may inhibit detection of such lesions on thoracic radiographs. Thoracic ultrasound is very useful in case of pleural effusion and should be used if available.

Thoracic radiography is the most common imaging modality used for the detection of pulmonary metastasis. Radiographs should be taken in full inspiration to improve the chances of detecting lesions. If a nodule is suspected radiographically, but a definite conclusion of pulmonary metastasis could not be reached (e.g. single nodule, nodule superimposed to a rib etc.), radiographs should be repeated 4-6 weeks later to confirm presence and compare the size of the lesion/lesions. In a recent study in dogs, CT, computed radiography and conventional radiography performed similarly in determining the presence or absence of pulmonary nodules; however a greater number of smaller nodules was detected with CT and CT was associated with a greater diagnostic confidence and observer agreement. The presence of pulmonary nodules is not pathognomonic of pulmonary metastasis; pulmonary nodules could have a non-neoplasticetiology (e.g. pulmonary eosinophilic infiltrate, mycotic granuloma). In case of pulmonary nodules, pulmonary metastases are highly suspected only once a primary tumour has been identified and diagnosed.

Thoracic radiography may be useful also in cases without signs of respiratory disease and presenting with non-specific symptoms such as weight loss, lethargy, anorexia, hypercalcaemia etc. In some cases of pyrexia of unknown origin, it is possible to identify the cause on thoracic radiographs (e.g. discospondylitis). Mediastinal or pulmonary neoplasia may cause weight loss and hypercalcaemia(and are usually undetectable on physical examination). Collapse and arrhythmia may be secondary to heart base tumours causing pericardial effusion and cardiac tamponade. In these cases echocardiography is more useful than radiography; however a globoid cardiac silhouette in case of pericardial effusion or a mass at the base of the heart may be detected on radiographs.

Radiographs should always be interpreted by taking into consideration the history, clinical presentation, physical examination and results of other diagnostic investigation. Ultrasound and thoracic computed tomography add valuable information in many cases. The decision of which technique is better to use is made in a case per case basis (taking into consideration availability).

Imaging

203

Suggested further reading: Alexander K et al. A comparison of computed tomography, computer radiography, and film-screen radiography for the detection of canine pulmonary nodules. Vet Radiol& Ultrasound 2012. Early online publication: 13 March 2012.

Benigni L et al. Radiographic appearance of cardiogenic pulmonary oedema in 23 cats. J Small AnimPract 2009; 50(1): 9-14 D’Anjou M et al. Radiographic diagnosis of lung lobe torsion. Veterinary Radiol& Ultrasound 2005; 46(6): 478-484 Geyer NE et al. Radiographic appearance of pulmonary lymphoma in cats and dogs. Vet Radiol& Ultrasound 2012; 51(4): 386-390 Thrall DE. Textbook of Veterinary Diagnostic Radiology.Saunders 5th edition (6th edition to be issued in 2012).

204

Imaging

Non-cardiac thoracic ultrasonography in small animals Livia Benigni

The thorax can be examined by using a subcostal, intercostal or a thoracic inlet window. When using a subcostal window the thorax is imaged through the liver. To optimise this approach it is preferable to examine the patient when the stomach is empty (12 hours starvation). The patient should be starved if sedation or general anaesthesia is necessary (e.g. uncooperative patient or biopsies required).

A sternal or standing position enables ventral collection of a possible pleural effusion and is often used in cases of ultrasound guided thoracocentesis. When using an intercostal window, if the animal is in sternal or standing position, the thorax is flexed away from the ultrasonographer in order to increase the space between the ribs. Flexion of the trunk in the direction of the ultrasonographer should be avoided as by doing so the intercostal space is reduced.

Sector probes are often used for the thorax as they have a small footprint and they can easily fit into the intercostal spaces. Sector mechanical probes are less convenient as they do not display the close ultrasound field. Linear probes are used to visualise superficial structures (e.g. pleura), however they have a large footprint so it is difficult to avoid the acoustic shadow artefact caused by the ribs.

Transoesophageal ultrasound is particularly good to investigate the mediastinum, the caudal lung lobes and the tracheobronchial lymph nodes. This technique requires highly specialised equipment – not frequently available in private practice – and general anaesthesia.

The reflection coefficient of an interface is dependent on the difference of acoustic impedance of the two elements on the sides of the interface. In the case of an air-soft tissue interface, the reflection coefficient is very large. Therefore, when ultrasound reaches a normally aerated pulmonary field nearly all the sound is reflected back to the transducer, creating a reverberation artefact. Because of this, visualisation of structures positioned behind aerated lung is not possible.

In case of pulmonary atelectasis, pulmonary consolidation and/or pulmonary masses there is little or no air in the lungs, and thereforethe ultrasound can be transmitted. When these lesions are in contact with the thoracic wall or with the diaphragm they can be visualised. These lesions are not visible if aerated lung is in between the thoracic wall and the lesion. In case of suspected pulmonary disease, the suggested imaging technique tostart with isradiography. Radiographs can then be used to determine whether there are any lesions that can possibly be visualised by ultrasound.Thoracic radiography and ultrasound are complementary imaging techniques; in some cases thoracic ultrasound is more useful than radiography or vice versa.

Pulmonary atelectasis is often identified in presence of pleural effusion. In cases of complete atelectasis the lung lobe appears triangular (sail shaped) and of fairly homogeneous echogenicity. It is generally seen floating within the pleural fluid. In cases of partial atelectasis (tip of the lung lobe) the collapsed part is smaller than, and moving in synchrony with, the aerated part of the lung. It may be difficult to distinguish atelectasis from pulmonary consolidation.

The Royal Veterinary College, University of London, United Kingdom lbenigni@rvc.ac.uk lbenigni3@gmail.com

Imaging

205

In case of pulmonary consolidation air is replaced by cells or fluid. The volume of the lung is therefore maintained and not reduced like it is in case of atelectasis. When cells or fluid fill the bronchial lumen, the bronchus may be confused with a pulmonary vessel (even though the bronchial walls are generally more echoic than the walls of a vessel). The absence of Doppler signal can be used to help differentiate it from a vessel.

In collapsed and consolidated lung lobes it is generally possible to identify residual air within the bronchi which appear as hyperechoic branching linear structures. Residual air produces reverberation artefacts and can move within the bronchus during the respiration phases.

In cases of lung lobe torsion the lung lobe volume is reduced, maintained or increased, the direction of the lobar vessels and bronchi is changed and generally there is absent or reduced Doppler signal from the vessels. In cases of pulmonary masses the lung lobe may be deformed and the bronchi may be deviated.

Pulmonary neoplasia can be either homogeneous or heterogeneous, often due to the presence of dystrophic mineralisation and fibrosis (hyperechoic areas) or haemorrhage and necrosis (hypoechoic).

Thoracic ultrasound offers a fast and definitive diagnosis in patients with suspected pleural effusion and is more sensitive than radiography to detect small volume pleural effusion. The echogenicity of the pleural fluid may give an idea of the nature of the fluid; transudate, modified transudate and chylothorax are anechoic or hypoechoic whereas pyothorax and haemothorax are generally hyperechoic. In presence of pleural effusion, thoracic ultrasound can be very helpful to visualise thoracic lesions (parietal, pleural, pulmonary or mediastinal), whereas, on radiographs, the presence of pleural effusion may obscure these lesions. In case of localised pyothorax, thoracic radiographs may be helpful to guide the ultrasonographic examination.

Thoracic ultrasound is an excellentmethod to check for presence of a mediastinal mass, particularly in patients with pleural effusion. Mediastinal masses are frequently neoplastic, with some exceptions (e.g. mediastinal cysts). Mediastinal cysts are easily recognised on ultrasound as they are round or oval, with well-defined margins, thin walls and anechoic content (fluid).

The trans-hepatic approach should be used in cases of caudal mediastinal or caudal pulmonary lesions in contact with the diaphragm, diaphragmatic rupture and pleuroperitonealor peritoneopericardial hernia.

Peritoneopericardial diaphragmatic hernia is easily identified by the presence of abdominal organ in the peritoneal sac (surrounding the heart) and can be seen also by using the standard cardiac windows.

When using a trans-hepatic approach, mirror image artefact should not be misinterpreted as a diaphragmatic rupture. The mirror image artefact is recognised by the complete symmetry of the liver vasculature (and sometimes gallbladder) in each side of the diaphragm.

Biopsies are often required to make a final diagnosis. Ultrasound guided biopsies (fine needle aspirate or tissue core biopsies) should be performed with the patient under general anaesthesia or heavy sedation to allow a level of control over the lung movement. Possible complications are: pneumothorax, haemorrhage and pyothorax.

Bibliography and further reading: Penninck D and d’Anjou M. (eds.). Atlas of Small Animal Ultrasonography, 520 pp. Blackwell Publishing, Ames, Iowa, 2008 Reichle JK, Wisner ER. Non-cardiac thoracic ultrasound in 75 feline and canine patients. Vet Rad Ultra 2000;41(2):154-162 TidwellAS.Ultrasonography of the thorax (excluding the heart). Vet Clin North Am (Small Animal Practice) 1998;28:993-1015

206

Imaging

Case-based practical method and interpretation in veterinary dermatology ชัยยศ ธารรัตนะ

การวินิจฉัยโรคผิวหนังนั้นมีขั้นตอนและวิธีการที่ไม่แตกต่างจากการวินิจฉัยโรคในระบบอื่นๆ คือ การซักประวัติ ตรวจ ร่างกาย การทดสอบทางห้องปฏิบัติการเพื่อให้ได้การวินิจฉัยโรคที่ถูกต้องซึ่งจะน�ำมาสู่ความส�ำเร็จในการรักษาโรค การเลือกใช้เทคนิคที่มีความเหมาะสมมาประกอบการวินิจฉัยโรคผิวหนังในสัตว์เลี้ยงนั้นเป็นสิ่งที่มีความส�ำคัญ แต่ละวิธี การมีประโยชน์ ข้อบ่งใช้และข้อจ�ำกัดในการใช้ที่แตกต่างกัน สัตวแพทย์จึงต้องเลือกวิธีการในการวินิจฉัยโรคที่เหมาะสมกับสัตว์ป่วย ในแต่ละภาวะ เพื่อให้ได้ข้อมูลที่มีประโยชน์ต่อการวินิจฉัยโรคสูงสุด ประวัติสัตว์ป่วย ประวัติสัตว์ป่วยเป็นสิ่งที่มีความส�ำคัญอย่างยิ่ง การซักประวัติเป็นขั้นตอนพื้นฐานที่จะน�ำไปสู่ข้อมูลที่เป็นประโยชน์ต่อ การวินจิ ฉัยโรค โดยในการซักประวัตสิ ตั ว์ปว่ ยนัน้ ควรท�ำการซักประวัตทิ งั้ ส่วนของประวัตทิ วั่ ไปและประวัตขิ องความผิดปกติทผี่ วิ หนัง ประวัติทั่วไป ได้แก่ ชนิดและปริมาณของอาหารที่ได้รับ การเลี้ยงดู สัตว์เลี้ยงตัวอื่นในบ้าน การป้องกันพยาธิภายนอก รวมทัง้ ประวัตอิ าการป่วยด้วยโรคอืน่ ๆ ซึง่ ประวัตทิ วั่ ไปจะให้ขอ้ มูลทัว่ ไปในด้านการจัดการเลีย้ งดูหรืออาการป่วยอืน่ ๆ เพือ่ ประเมินถึง สาเหตุทอี่ าจเกิดจากปัจจัยภายนอกทีอ่ าจมีผลต่อการเกิดโรคผิวหนังในสัตว์เลีย้ งหรือท�ำให้อาการของโรครุนแรงหรือเปลีย่ นแปลงไป ประวัติของความผิดปกติด้านผิวหนัง มีความเฉพาะเจาะจงกับอาการและปัญหาที่สัตว์เลี้ยงเป็นอยู่ โดยสัตวแพทย์ควร ท�ำการซักประวัติถึงอาการเริ่มแรกของสัตว์ป่วย การกระจายของรอยโรค อายุที่สัตว์เริ่มแสดงอาการ การพัฒนาของรอยโรค การ วินิจฉัยโรคและการรักษาที่เคยได้รับ รวมทั้งผลการตอบสนองต่อการรักษา พันธุ์ เพศ และอายุ (Signalment) เป็นข้อมูลที่มีประโยชน์กับสัตวแพทย์ในการวินิจฉัยโรคผิผวหนังเนื่องจากโรคบางโรคมักพบมากในสุนัขบางพันธุ์ เพศ หรือในแต่ละกลุ่มอายุ ลักษณะและการกระจายของรอยโรค ลักษณะของรอยโรคไม่วา่ จะเป็นชนิดปฐมภูมิ (primary lesion) หรือรอยโรคทุตยิ ภูมิ (secondary lesion) จะมีประโยชน์ ในการให้ขอ้ มูลเบือ้ งต้นส�ำหรับการวินจิ ฉัยโรคแยกแยะ เลือกเทคนิคในการวินจิ ฉัยทีเ่ หมาะสมกับรอยโรคและยังสามารถบอกถึงระยะ เวลาของการเกิดโรคได้ด้วย การกระจายของรอยโรคที่ผิวหนังอาจเป็นแบบเฉพาะที่หรือกระจายทั่วตัวโดยปัญหาเฉพาะที่อาจพบได้ในการติดเชื้อที่ ผิวหนังบางบริเวณและอาจมีการแพร่กระจายไปบริเวณรอบๆในขณะที่การกระจายของรอยโรคแบบทั่วตัวจะบ่งบอกถึงภาวะภูมิแพ้ โรคทาง systemic โรคทางฮอร์โมน และโรคที่เกิดจากความผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกัน นอกจากนั้นยังอาจพิจารณาการกระจาย ตัวของโรคโรคตามความสมมาตรโดยการกระจายของรอยโรคแบบสมมาตรมักมีสาเหตุมาจากปัญหาภายในร่างกายเช่นการมีระดับ ของไทรอยด์ต�่ำกว่าปกติ โรค Cushing’s และภาวะภูมิแพ้ เป็นต้นส่วนการกระจายของรอยโรคแบบไม่สมมาตร มักมีสาเหตุมาจาก ปัญหาภายนอกเช่นพยาธิภายนอก การติดเชื้อรา หรือแบคทีเรีย เป็นต้น

ภาคอายุรศาสตร์ คณะสัตวแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย

Dermatology

207

เทคนิคที่ใช้บ่อยในทางคลินิก (Common test for veterinary practice) • การตรวจทางเซลวิทยา (Cytology) เป็นเทคนิคซึ่งควรปฏิบัติในสัตว์ป่วยที่มีอาการคัน รังแค ผิวหนังมีกลิ่นเหม็น หรือ ขนร่วง เพื่อใช้ในการประเมินภาวะที่มีการติดเชื้อรา ยีสต์ และแบคทีเรียที่ผิวหนัง ซึ่งจะสามารถบ่งบอกถึงสาเหตุของโรคหรือสาเหตุ แทรกซ้อนได้ การท�ำ cytology อาจใช้ตัวอย่างที่ได้จากการท�ำ skin scraping aspiration impression smear ear swabs หรือ cellophane tape technique • การขูดตรวจผิวหนัง (Skin scraping) เป็นเทคนิคซึ่งใช้บ่อยในทางคลินิกสามารถแบ่งการขูดตรวจตามความลึกได้เป็น 2 แบบคือ o Superficial skin scraping เป็นการขูดตรวผิวหนังชัน้ บน มักใช้ในการตรวจหาสาเหตุของโรคทีม่ กั อยูท่ ผี่ วิ หนัง ชั้นบน เช่น ไรขี้เรื้อนแห้ง และยังสามารถใช้วิธีนี้ในการเก็บตัวอย่างทางเซลวิทยาอีกด้วย o Deep skin scraping เป็นวิธีที่นิยมใช้ในการวินิจฉัย demodicosis เนื่องจากเชื้อ Demodex canis อาศัย อยู่ในรูขุมขน ดังนั้นในการขูดตรวจ ควรเลือกต�ำแหน่งของรอยโรคที่เหมาะสม ใช้หัวแม่มือและนิ้วชี้บีบผิวหนังบริเวณที่จะขูด และ จ�ำเป็นต้องมีการขูดตรวจทีล่ กึ ถึงชัน้ dermis โดยควรเห็นมีเลือดซึมออกจากบริเวณทีข่ ดู เล็กน้อย จึงจะให้ความแม่นย�ำในการวินจิ ฉัย โรคมากขึ้น • Fungal culture: การเพาะเชือ้ ราเป็นเทคนิคเพือ่ ยืนยันการวินจิ ฉัยโรคเชือ้ ราทีผ่ วิ หนังในสัตว์ปว่ ยทีม่ อี าการขนร่วง มีตมุ่ แข็ง หรือมีสะเก็ดที่ผิวหนัง ท�ำได้โดยการดึงขนหรือใช้แปรงเก็บตัวอย่างจากบริเวณขอบของรอยโรค ในทางปฏิบัติ Dermatophyte test medium (DTM) เป็นวิธีที่นิยมใช้ในการวินิจฉัยdermatophytosis โดยจะมีส่วนผสมของ Sabouraud agar ซึ่งสารยับยั้งการ เจริญเติบโตของแบคทีเรียและเชือ้ ราฉวยโอกาส และมีตวั บ่งชีส้ เี พือ่ ความสะดวกในการอ่านผล ควรเก็บชุดทดสอบไว้ทอี่ ณ ุ หภูมิ 25-30 °C แล้วท�ำการอ่านผลตรวจภายใน 3-10 วัน • Trichogram: เป็นเทคนิคที่ใช้ในการตรวจขนซึ่งมีประโยชน์ในการวินิจฉัยปัญหาขนร่วงในสัตว์ เทคนิคนี้สามารถบอก ระยะการเจริญของขนและยังสามารถบอกได้ว่าสัตว์มีปัญหาขนร่วงจากการคันหรือไม่ โดยดูจากภาวะการฉีดขาดของเส้นขนจาก การกัดหรือเกา • Biopsy: การตัดชิ้นเนื้อที่ผิวหนังเพื่อตรวจทางจุลพยาธิวิทยาจะมีข้อบ่งชี้เมื่อสัตว์เป็นโรคผิวหนังติดเชื้อที่ไม่ตอบสนอง ต่อการรักษา มีลกั ษณะเป็น Nodule หรือเพือ่ เป็นการยืนยันการวินจิ ฉัยโรคในกรณีทสี่ งสัยโรคทีเ่ ป็นอันตรายถึงชีวติ หรือต้องใช้คา่ ใช้ จ่ายในการรักษาที่สูงเช่นโรคภูมิคุ้มกันต่อต้านตัวเอง เป็นต้น • Bacterial culture and sensitivity test มีความจ�ำเป็นในกรณีที่สัตว์มีปัญหาการติดเชื้อที่ผิวหนังชั้นลึก ไม่ตอบสนอง ต่อการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ (แม้สัตว์จะได้ยาในขนาดและระยะเวลาที่เหมาะสมแล้ว) หรือมีการติดเชื้อร่วมมากกว่า 1 ชนิดหรือพบ ลักษณะของแบคทีเรียที่เป็นแท่ง (rod) จากการตรวจทาง cytology เพื่อจะได้สามารถเลือกใช้ยาปฏิชีวนะที่มีประสิทธิภาพและเพิ่ม โอกาสหายจากการรักษามากขึ้น เทคนิคต่างๆข้างต้นเป็นวิธที ใี่ ช้บอ่ ยในทางคลินกิ สัตวแพทย์จงึ ควรมีความรูแ้ ละทักษะในวิธกี ารเหล่านี้ ส�ำหรับเทคนิคอืน่ ๆ ซึ่งมีความซับซ้อนมากขึ้น เช่น การตรวจวัดระดับฮอร์โมน และการ Functional tests ต่างๆ นั้น เป็นวิธีการที่มีรายละเอียด มีความ จ�ำเพาะต่อโรค และต้องอาศัยประสบการณ์ รวมทั้งมีค่าใช้จ่ายสูง จึงควรเลือกใช้เทคนิคดังกล่าวในกรณีที่สงสัยหรือมีแนวโน้มการ เป็นโรคนั้นๆสูง References Guaguere, E. and Preland, P. 2008. The diagnostic approach. In: A practical guide to canine dermatology. E. Guaguere, P. Preland and M. Craig (ed.). Paris: Kalianxis. 33-58.

Hnilica KA. 2011. Small Animal Dermatology: A Color Atlas and Therapeutic Guide. 3rd Edition.Canada : Elsevier Inc. 120- 158.

Kennis AR. 2008. Handbook of Small Animal Practice.5th Edition. United States of America : Elsevier Inc. 481-495.

Scott D.W., Muller W.H., and Griffin C.E., 2001.Diagnostic methods; In “Muller & Kirk’s Small Animal Dermatology.”6th edition, P. 71-206.

208

Dermatology

10 Things you must know when you treat skin diseases มธุรวันต์ ทัฬหิกรณ์

การรักษาโรคไรขี้เรื้อนเปียกในสุนัข โรคไรขี้เรื้อนเปียกในสุนัขเป็นโรคผิวหนังที่พบค่อนข้างบ่อย การวินิจฉัยท�ำโดยการท�ำการขูดตรวจผิวหนังด้วยวิธี deep skin scraping หรือการตรวจเส้นขนวิธี trichogram สัตว์ป่วยบางรายอาจจ�ำเป็นต้องท�ำการเก็บตัวอย่างชิ้นเนื้อ (biopsy) เพื่อช่วย ในการวินิจฉัย สุนัขอายุน้อยที่ป่วยเป็นโรคนี้ควรได้รับการตรวจวินิจฉัยเพื่อหาสาเหตุโน้มน�ำที่ท�ำให้เกิดภาวะกดภูมิคุ้มกัน เช่น การเป็น โรคพยาธิในล�ำไส้หรือการได้รับสารอาหารไม่ครบถ้วน ส่วนในสุนัขอายุมากนั้นควรตรวจหาปัจจัยโน้มน�ำ เช่น โรคของระบบต่อมไร้ ท่อ เนื้องอก และการได้รับเคมีบ�ำบัด การรักษาที่สาเหตุเหล่านี้จะช่วยเพิ่มประสิทธิภาพในการรักษาโรคไรขี้เรื้อนเปียก สุนัขที่ป่วย ด้วยโรคไรขี้เรื้อนเปียกอย่างรุนแรงไม่ควรน�ำมาใช้ในการเป็นพ่อพันธุ์แม่พันธุ์ การติดเชื้อแบคทีเรียแทรกซ้อนมักท�ำให้โรคนี้รักษาได้ยากขึ้นและจ�ำเป็นจะต้องได้รับยาฆ่าเชื้อทั้งแบบเฉพาะที่ และ/ หรือทางระบบ การรักษาที่มีประสิทธิผลในการฆ่าตัวไรขี้เรื้อนเปียก ได้แก่ การอาบยา amitraz อาทิตย์ละครั้ง การกินยากลุ่ม macrocyclic lactones เช่น milbemycin oxime ivermectin และ moxidectin วันละครั้ง ส�ำหรับการรักษาด้วยการหยอดยา moxidectin เฉพาะที่อาทิตย์ละครั้งนั้นเหมาะสมกับสุนัขที่เป็นโรคนี้ชนิดไม่รุนแรง จากรายงานการศึกษาบางรายงานพบว่าการให้ ยา doramectin ในรูปแบบกินหรือฉีดใต้ผิวหนังอาทิตย์ละครั้งหรือสองอาทิตย์ครั้ง มีประสิทธิภาพในการรักษาโรค อย่างไรก็ดีการ ให้ยาในกลุ่ม macrocylic lactones ทางระบบนั้นอาจก่อให้เกิดผลข้างเคียงในสุนัขที่มีความไวต่อยา ดังนั้นการค่อยๆ เพิ่มขนาดยา ในการรักษาจึงเป็นสิ่งที่เหมาะสม (โดยเฉพาะพันธุ์สุนัขในกลุ่ม herding) สัตวแพทย์ควรระวังการให้ยา ketoconazole เพื่อฆ่าเชื้อราหรือเชื้อยีสต์ร่วมกับการให้ยากลุ่ม macrocyclic lactone เช่น ivermectin เนื่องจากการให้ยา ketoconazole ร่วมด้วยจะมีผลท�ำให้ระดับความเข้มข้นของยา ivermectin ในพลาสมาสูงขึ้น และอยู่ในร่างกายนานขึ้น ท�ำให้เกิด neurotoxicity ของยา ivermectin ได้ง่าย การประเมินการรักษาให้ขูดตรวจผิวหนังวิธี deep skin scraping เพื่อดูจ�ำนวนตัวไรขี้เรื้อนทุกๆ หนึ่งเดือน ว่ามีการลด จ�ำนวนลงหรือไม่ มีตัวเป็นตัวตายมากน้อยเพียงใด และมีตัวไรอยู่ในระยะใดบ้าง การรักษาควรท�ำอย่างต่อเนื่องแม้ขูดตรวจไม่พบตัว ไรขี้เรื้อนและสัตว์ไม่แสดงอาการทางคลินิกแล้วเพื่อลดโอกาสการเกิดโรคซ�้ำ การทดสอบภูมิแพ้อาหารในสัตว์ การทดสอบภูมิแพ้อาหารในสัตว์นั้น จ�ำเป็นต้องท�ำการทดสอบด้วยการปรับเปลี่ยนอาหาร (Elimination diet) การ ทดสอบด้วยการตรวจซีรั่มหรือการท�ำ intradermal skin test นั้นให้ผลการทดสอบที่ไม่แม่นย�ำ การท�ำ Elimination diet ท�ำ โดยการเปลี่ยนให้สัตว์กินอาหารที่มีชนิดของโปรตีนและคาร์โบไฮเดรตที่สัตว์ไม่เคยกินมาก่อน อาจท�ำโดยการปรุงอาหารให้สัตว์เอง (Home cooked diet) หรือเลือกใช้อาหารส�ำเร็จรูปที่มีแหล่งโปรตีนและคาร์โบไฮเดรตที่มีความแปลกใหม่ (Novel protein diet) หรือใช้อาหารส�ำเร็จรูปที่ผา่ นขบวนการ Hydrolyzation การทดสอบโดยทั่วไปแนะน�ำให้ท�ำนาน 8-12 อาทิตย์ ระหว่างนี้ให้งดการ ให้ขนมทีท่ ำ� จากแหล่งโปรตีนหรือคาร์โบไฮเดรตทีส่ ตั ว์เคยกิน หลีกเลีย่ งการใช้ยาป้องกันพยาธิหนอนหัวใจ หรือยาสีฟนั ทีม่ รี สชาติเป็น เนื้อสัตว์ การปรับเปลี่ยนอาหารควรท�ำอย่างช้าๆ เพื่อให้สัตว์ยอมรับอาหารใหม่ได้ง่าย ในระหว่างที่ท�ำการทดสอบเจ้าของควรบันทึก อาการของสัตว์เช่น ระดับอาการคัน หรือแดงของผิวหนัง เป็นต้น เมือ่ ครบก�ำหนดการทดสอบภูมแิ พ้อาหาร ให้เปลีย่ นอาหารทีใ่ ช้ในการทดสอบเป็นอาหารทีส่ ตั ว์เคยกินนานประมาณ 1-2 สัปดาห์ หากสัตว์มีอาการคันไม่แตกต่างจากก่อนการปรับเปลี่ยนอาหาร แสดงว่าสัตว์ไม่ได้มีปัญหาแพ้อาหาร แต่หากสัตว์มีอาการ ดีขึ้นช่วงกินอาหารทดสอบแล้วกลับมาคันหลังกลับมากินอาหารเดิม แสดงว่าสัตว์มีปัญหาแพ้อาหาร ให้ท�ำ Food Rechallenge คณะสัตวแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล

Dermatology

209

Test ต่อเพื่อหาชนิดของโปรตีนและ/หรือ คาร์โบไฮเดรตที่สัตว์แพ้ต่อไป โดยกลับมาให้สัตว์กินอาหารที่ใช้ในการทดสอบจนอาการดี ขึ้น แล้วทดลองให้โปรตีน และ/หรือ คาร์โบไฮเดรตทีละชนิด ชนิดละ 1-2 สัปดาห์ หากทดสอบแล้วสัตว์มีอาการคันมากขึ้นจากการ ให้โปรตีน และ/หรือคาร์โบไฮเดรตนั้นเดี่ยวๆ แสดงว่าสัตว์แพ้โปรตีน และ/หรือคาร์โบไฮเดรตชนิดนั้น ดังนั้น เจ้าของควรหลีกเลี่ยง การให้สารอาหารชนิดนั้นๆ อีกต่อไป การใช้ยาปฏิชีวนะในการรักษาโรคผิวหนัง ยาปฏิชีวนะที่ใช้ในการรักษาโรคผิวหนังนั้นมีให้เลือกมากมาย ยาปฏิชีวนะที่ไม่แนะน�ำให้ใช้ในการรักษาโรคผิวหนังได้แก่ Penicillin V และ Amoxycillin เนือ่ งจากเชือ้ แบคทีเรีย Staphylococcus pseudintermedius มีการสร้างเอนไซม์ β-lactamases ท�ำให้เชื้อดื้อต่อยาในกลุ่มนี้ ตัวอย่างยาปฏิชีวนะที่นิยมใช้ ได้แก่ ยาปฏิชีวนะกลุ่ม Cephalosporins ได้แก่ Cephalexin ซึ่งออกฤทธิ์ตา้ นเชื้อกลุ่มแกรมบวกได้ดี เหมาะกับการรักษา Superficial และ Deep pyodermas เมื่อไม่นานมานี้มียาที่อยู่ใน generation ที่สาม คือ Cefovecin ได้รับการรับรองให้ใช้ในการรักษา pyodermas โดยการฉีดทุกสอง อาทิตย์ ขนาดยา cephalexin ที่ใช้คือ 20-30 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัม ทุก 12 ชั่วโมง ยาปฏิชีวนะกลุ่ม Fluoroquinolones ได้แก่ Enrofloxacine Marbofloxacine Orbifloxacine และ Ciprofloxacin เหมาะส�ำหรับการรักษาการติดเชื้อ Staphylococci เชื้อ mycobacteria และ เชื้อแบคทีเรียแกรมลบส่วนใหญ่ ควรระวังการใช้ในลูกสุนัขก�ำลังโตเนื่องจากท�ำให้เกิด cartilage erosions ได้ ขนาดยาของ Ciprofloxacine คือ 5 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัม ทุก 12 ชัว่ โมงในแมว และ 10 มิลลิกกรัมต่อกิโลกรัม ทุก 12 ชั่วโมงในสุนัข ขนาดยาของ Enrofloxacine Marbofloxacine และ Orbifloxacine คือ 5 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัมวันละครั้ง ยาปฏิชีวนะ Clavulanic acid-Amoxycillin Clavulanic acid เดีย่ วๆ จะมีฤทธิต์ า้ นเชือ้ แบคทีเรียต�ำ่ แต่จะจับแบบ irreversible กับเอนไซม์ β-lactamases จึงท�ำให้ เชือ้ แบคทีเรียทีส่ ร้างเอนไซม์นแี้ ละดือ้ ต่อยาปฏิชวี นะกลุม่ Penicillins มีความไวต่อยา เนือ่ งจาก clavulanic acid มี half-life ทีค่ อ่ น ข้างสั้น จึงอาจให้ยาที่ขนาด 12.5 มิลลิกิรัมต่อกิโลกรัมวันละสามครั้งเพื่อให้ประสิทธิภาพในการต้านเชื้อดีขึ้น การใช้ยา Cyclosporin ยา Cyclosporin (ciclosporine, cyclosporin A หรือ CsA) เป็นยาที่นิยมใช้ในการรักษาโรคภูมิแพ้ Atopy เมื่อไม่ กี่สิบปีมานี้ และยังใช้ในการรักษาโรค perianal fistula ในสุนัขอีกด้วย ส�ำหรับในแมวนั้น cyclosporin ใช้ได้ผลดีในการรักษา eosinophilic granuloma complex และ atopic dermatitis ขนาดยาที่ใช้คือ 5 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัม วันละครั้ง เมื่ออาการของ สัตว์ดีขึ้นแล้วแนะน�ำให้เว้นระยะการให้มากกว่าการลดขนาดของยาลง ผลข้างเคียงที่มักพบในสุนัขได้แก่ อาเจียน ท้องเสีย ไม่อยากอาหาร อุจจาระนิ่ม ซึ่งมักพบว่าเป็นเพียงชั่วคราว อาการ รุนแรงไม่มาก และหายไปเมื่อหยุดยา นอกจากนี้อาจพบ gingival hyperplasia และ papillomas ในสุนัขที่ใช้ยานี้เป็นเวลานาน ส่วนในแมวอาจพบการติดเชื้อแทรกซ้อน เนื้องอก และ toxoplasmosis จากการใช้ยา การให้ยา ketoconazole อาจท�ำให้ความเข้มข้นของ cyclosporin ในร่างกายเพิ่มสูงขึ้นหากใช้ร่วมกัน จากการศึกษา พบว่าเมือ่ ให้ยา ketoconazole ทีข่ นาด 2.5 - 10 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัมต่อวันในสุนขั ท�ำให้มกี ารขับยา cyclosporin ออกจากร่างกาย ช้าลงและท�ำให้ลดขนาดการใช้ยา cyclosporin ได้ถึงครึ่งหนึ่ง การท�ำ Immunotherapy Immunotherapy หรือ Hyposensitization นั้นเป็น Treatment of Choice ส�ำหรับสุนัขที่เป็นโรคภูมิแพ้ Atopy มี รายงานว่าประสิทธิภาพในการรักษาภูมิแพ้ด้วยวิธีนี้สูงถึงร้อยละ 60-80 ในสุนัขและแมว กลไกที่การออกฤทธิ์ในการรักษานั้นยังไม่ เป็นที่ทราบแน่ชัด

210

Dermatology

การท�ำ Immunotherapy หรือวัคซีนภูมิแพ้นั้นท�ำโดยฉีดสารก่อภูมิแพ้ (Allergen) ชนิดที่สัตว์แพ้เข้าใต้ผิวหนังโดยเริ่ม จากความเข้มข้นต�ำ่ ไล่ไปจนถึงความเข้มข้นสูง โปรแกรมการฉีดวัคซีนมีความหลากหลายขึน้ อยูก่ บั ชนิดของ allergen ทีใ่ ช้และความถี่ ในการฉีด โดยทั่วไปจะท�ำการฉีด 1-2 ครั้งต่ออาทิตย์และจะฉีดทุก 3-4 อาทิตย์เมื่อถึง maintenance dose การรักษาด้วยวิธีนี้นั้น แนะน�ำให้ทำ� ไปตลอดชีวติ หากท�ำการรักษาเป็นเวลานาน 9 เดือนถึงหนึง่ ปีแต่ไม่ได้ผลการรักษาเป็นทีน่ า่ พอใจอาจจะต้องปรับเปลีย่ น โปรแกรมการฉีดหรือหยุดการรักษาด้วยวิธีนี้ ผลข้างเคียงที่อาจพบได้จากการท�ำวัคซีนภูมิแพ้ คือ การที่สัตว์แสดงอาการทางคลินิกที่รุนแรงขึ้นใน 2-3 ชั่วโมงแรกหลัง ฉีด บางตัวอาจแสดงอาการยาวนานเป็นวัน ผลข้างเคียงนอกจากนี้ได้แก่ปฏิกิริยา anaphylaxis เอกสารอ้างอิง

Bettenay SV and Mueller RS (2009) Dermatology in Distance Education Program. Post Graduate Foundation in Veterinary Science, University of Sydney Mueller RS and Tsohalis J (1998) Evaluation of serum allergen-specific IgE for the diagnosis of food adverse reactions in the dog.

Veterinary Dermatology; (9): 167-171.

Mueller RS (2000) Dermatology for the Small Animal Practitioner. Teton New Media, Jackson hole, WY Mueller RS et al. (2012) Treatment of demodicosis in dogs: 2011 clinical practice guidelines. Veterinary Dermatology; (23):86-e21.

Robson DC and Burton GG (2003) Review Cyclosprin: applications in small animal dermatology. Veterinary Dermatology; (14): 1-9 Olivry T et al. (2004). Cyclosporin A: a new drug in the field of canine dermatology. Veterinary Dermatology; (15): 61-74

Dermatology

211

10 Things you must know when you treat skin diseases กรรณิการ์ พงษ์รูป

1. How to use topical therapy in dermatoses case. (i.e. shampoo, ointment, spray) (Scott DW, 2001) Consideration factor when using topical therapy • What is the desired result of selected topical therapy?

• Is this mainly therapy or just the optional of systemic therapy?

• How about the pet skin condition is at the time?

• What active ingredients appropriated to the dermatoses?

• What is the best delivery system to obtain the desired result? (DeBoer DJ, 1994) Topical formulation:  Shampoo: Principle role should be considered when using medication shampoo.

1. Clipping haircoat: • Increase contacting between product and skin.

• Produce the maximum benefit of product.

2. Premedicated shampoo bathing • Remove grease, debris, dirt with a non-medicated shampoo first, medicated shampoo is better ale to contact the skin.

• Contact time

o Contact time is approximately 10-15 minutes.

o Allowing active ingredients to be effective and hydrate to stratum corneum.

• Explanation / demonstration Medicated shampoo classification according to primary activity or function.  Emollients and moisturizers o Often present in hypoallergenic shampoo o For pets are bathed frequently or pets with slightly dry/ scaly hair coats. o Fatty acids and lipids, urea, glycerin, colloidal oatmeal and chitosanide are often being ingredients.  Antiparasitic shampoo o Ineffective to long-term flea control. o Most common agents are pyrithrins and synthetic pyrethroids.  Antiseborrheic shampoo o Indicated for keratinization defect dermatoses. o Usually contain with variously combination and concentration of salicylic acid, sulfur, tar and selenium sulfinde

คณะสัตวแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่

212

Dermatology

 Antiseptic shampoo: Antibacterial, Antimycotic o The most common disinfectants are  Chlorhexidine  Benzoyl peroxide  Iodine  Ethy lactate  Benzalkonium chloride  Triclosan  Sulfur / Selenium sulfide  Miconazole /Ketoconazole  Quaternary ammonium compounds / Phenol (Both are not recommended in cat)  Antipruritic shampoo o Such as: 1% hydrocortisone, 0.01% fluocinolone, 2% diphenhydramine, 1% pramoxine, colloidal oatmeal  Cream/ Ointment/ Emulsions o Using is limiting to small lesion or localized lesion. o The form is help to protect and reduce contacting of skin to environment. o Commonly use to be the vehicles for other agents o Cream and ointments facilitate the hydration of stratum corneum by increasing penetration of incorporated active ingredients. o Avoid in oozing area. They may produce folliculitis because of occlusion of pilosebaceous orifices.  Spray o Valuable for local application o Ingredient  Antipruritic effect

• 1% Hydorcortisone aceponate

• 1% pramoxine  Antimicrobial, antifungal 2. Treatment of Feline dermatophytosis (Scott DW, 2001) Medication treatment Systemic therapy • If lesion is not solved to topical therapy after 2-4 weeks of treatment, systemic therapy should be received. o Griseofulvin: cats may be more predisposed to side effect than dogs. o Imidazole compound: Ketoconazole, Itraconazole, fluconazole • Commonly require 4-20 weeks of therapy to complete mission and should be continued until 3 successive negative fungal cultures.

• Moreover 6-12 weeks are required in case of infected claws.

• Vaccination o There is a successfully report of modified live fungus vaccine to the management of endemic dermatophytoses in cattle and foxes in Europe.

Dermatology

213

o The effective result of any fungus vaccine has not been presented in dog and cat yet.

Topical therapy • Hair clipping should be done with 6 cm wild margin surrounding all lesions.

• Cream and lotions are useful for focal lesions, and typically applied every 12 hours (include a 6 cm margin of clinically normal skin).

• Avoiding topical glucocorticoid in case of kitten or pregnant cat.

• In case of multifocal or generalized dermatophytosis, rinse or drip with antifungal agent is preferred (2% lime sulfur and 0.2% enilconazole are really recommend).

• Topical medication should be continued until 2 or 3 fungal cultures at weekly intervals are negative.

Management In Chronic and remission cases: usually associated with • Inappropriate therapy • The animals present underlying diseases • Ongoing of immunosuppressive therapy • Genetic background Catteries and multiple cat households • Completely separate carrier and non carrier • Aggressive therapeutic control both on systemic and topical therapy.

• Environmental decontamination is mostly required.

3. When should we do skin biopsy? (Scott DW, 2001) • Biopsy is one of the useful dermatology tests, especially in case that cannot definitely diagnose.

• There are not legible criteria when to perform biopsy. Following suggestions are just being general guidelines. o All obviously neoplastic or suspected neoplastic lesion o All persistent ulcerative lesion o The cases those are likely to have major diseases that are most readily diagnosed by biopsy. o The dermatosis that does not response to apparently treatment should be done skin biopsy within 3 weeks. o In general, skin biopsy should be performed within 3 weeks for any dermatosis that is not responding to what appear to be appropriate treatment.

4. Insect control trial (Muller RS, 2000) • This diagnostic procedure may be useful in case that suspected insect bite hypersensitivity.

• Mostly of animal with insect-bite hypersensitivity will be allergic to flea (Muller RS, 2000).

• The more common lesion site that referring to insect bite hypersensitivity are following: o Pruritic, alopecia, popular, crusty rash at tail base or inguinal area (dog) o Most of cats that present miliary dermatitis, non-inflammatory alopecia, or eosinophilic granuloma complex should be considered to insect bite hypersensitivity being one of differential diagnosis.

214

Dermatology

• Procedure (Muller RS, 2000) o Regularly control the patient by using an insecticide. o Also treat the environment with insect-development inhibitor. o All contact animals should be also treated (either living in the same household or those that visit regularly). o The requirement of minimum treatment typically varies on seasonal; as does the insect load.

• Parasitic control product (Scott DW, 2001) (Muller RS, 2000) o Fipronil o Methoprene or Pyriproxifen o Insect growth regulators: Lufenuron o Imidacloprid o Pyrethrins / Pyrethroids o Nitenpyram o Selamectin • Failure of insect control trials o Either the client education is not properly or the owner does not clearly understand to the control protocol. o The insects resist to the used product. However, the combination of different product is recommended to prevent the resistant development

Dermatology

215

New strategies for enhancement of bone and cartilage healing process กรกฎ งานวงศ์พาณิชย์

ปัญหาทีส่ ำ� คัญในการรักษาทางออร์โธปิดกิ ส์ คือ การหายของกระดูกและกระดูกอ่อน ซึง่ ทัง้ 2 ส่วนนีม้ คี วามแตกต่างกันโดย สิน้ เชิง โดยปกติเนือ้ เยือ่ งต่างๆ ในร่างกายมีความสามารถในการซ่อมแซมความเสียหายจากการบาดเจ็บทีไ่ ม่เท่ากัน กระดูกจัดว่าเป็น เนือ้ เยือ่ ทีม่ คี ณ ุ สมบัตดิ า้ นนีด้ มี ากเมือ่ เปรียบเทียบกับเนือ้ เยือ่ อืน่ ๆ ในทางตรงกันข้ามพบว่ากระดูกอ่อนผิวข้อมีคณ ุ สมบัตดิ า้ นนีแ้ ย่มาก ปัจจัยที่มีช่วยส่งเสริมหรือชะลอกระบวนการซ่อมแซมกระดูก ปัจจัยที่มีช่วยส่งเสริมหรือชะลอกระบวนการซ่อมแซมรอยหักนั้นพบว่า มีหลายสาเหตุดังนี้ ปัจจัยแรก เนื่องมาจากตัว สัตว์เอง ได้แก่ อายุสตั ว์ซงึ่ พบว่าในสัตว์ทมี่ อี ายุนอ้ ยการติดของรอยหักจะใช้เวลาน้อยกว่าสัตว์ทมี่ อี ายุมาก นอกจากนัน้ ยังพบว่าความ สามารถในการปรับแต่งกระดูกก็มมี าก สามารถลดโอกาสในการเกิดความวิกลรูปได้มากกว่า นอกจากอายุแล้วชนิดของกระดูกทีห่ กั ก็ มีผลต่อการหาย ในภาวะทีร่ อยหักมีการประกบกันโดยตรงพบว่า กระดูกพรุน (cancellous bone) สามารถติดได้เร็วกว่ากระดูกแข็ง (cortical bone) แต่ในภาวะทีม่ ชี อ่ งว่างระหว่างปลายกระดูกทีห่ กั การหายก็จะช้ากว่ารอยหักทีป่ ระกบกัน นอกจากนัน้ ยังพบว่าหาก การหักของกระดูกนัน้ เกิดจากเนือ้ งอกหรือจากภาวะกระดูกอักเสบติดเชือ้ โอกาสทีร่ อยหักจะติดนัน้ ก็มนี อ้ ยลงกว่าปกติหรืออาจไม่ตดิ เลย ปัจจัยที่ 2 ปัจจัยจากการบาดเจ็บ พบว่าหากการหักของกระดูกท�ำให้เกิดการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อในปริมาณที่มากก็ต้องใช้เวลา ในการรักษานาน รวมถึงกรณีที่มเี นือ้ กระดูกตรงรอยหักสูญหายไปก่อให้เกิดเป็นช่องว่างก็สง่ ผลให้กระดูกติดช้าลง นอกจากนั้นพบว่า การหักของกระดูกตรงต�ำแหน่งของข้อแล้วมีนำ�้ ไขข้อ (synovial fluid) เข้าสูร่ อยหักจะไปท�ำให้การติดยากและช้าลง ทัง้ นีเ้ นือ่ งจากใน น�้ำไขข้อมี fibrinolysin ที่ท�ำหน้าที่ย่อยลิ่มเลือดตรงต�ำแหน่งที่หัก เป็นการรบกวนการเริ่มต้นของกระบวนการเชื่อมรอยหัก ปัจจัยที่ 3 อันเนือ่ งมาจากการเลือกวิธกี ารรักษา โดยการให้ปลายกระดูกทัง้ 2 อยูน่ งิ่ จะท�ำให้การสร้างกระดูกใหม่เกิดได้อย่างราบรืน่ นอกจาก นั้นยังพบว่าหากสามารถกายภาพกล้ามเนื้อที่อยู่รอบรอยหักได้อย่างเหมาะสม จะไปช่วยกระตุ้นการสร้างเนื้อกระดูกใหม่เนื่องจาก แรงอัดที่เกิดขึ้นที่กระท�ำต่อรอยหักนั้นเอง ปัจจัยที่ 4 เกี่ยวข้องกับผลแทรกซ้อนต่างๆ เช่น การติดเชื้อ หรือ การเกิดภาวะกระดูกขาด เลือดตาย เป็นต้น และปัจจัยอื่นๆ เช่น ฮอร์โมน โดยพบว่าฮอร์โมนที่ชะลอการเชื่อมของกระดูกคือ corticosteroids ส่วนฮอร์โมน อื่นๆที่เกี่ยวข้องได้แก่ growth hormone thyroid hormone parathyroid hormone calcitonin และ insulin หรือปัจจัยจาก สารอาหาร ซึ่งส่งผลโดยตรงต่อสมดุลแคลเซียม ฟอสฟอรัสในร่างกาย นวัตกรรมการรักษาภาวะกระดูกไม่เชื่อม แม้วา่ กระดูกจะเป็นเนื้อเยื่อที่มีความสามารถในการซ่อมแซมตัวเองได้เป็นอย่างดี แต่จะเห็นได้ว่ามีปัจจัยต่างๆ มากมาย ที่เข้ามาเกี่ยวข้องกับกระบวนการเชื่อมกันของกระดูก ซึ่งมีความจ�ำเป็นอย่างยิ่งที่สัตวแพทย์จะต้องทราบและเข้าใจ รวมถึงสามารถ อธิบายให้เจ้าของทราบได้เช่นกัน ซึง่ ในกรณีทกี่ ระดูกไม่มกี ารเชือ่ มกันในเวลาทีค่ วรจะเป็น รวมถึงมีการสลายของเนือ้ กระดูกตรงปลาย ทีห่ กั ก็มคี วามจ�ำเป็นต้องพิจารณาหาวิธกี ารแก้ไขเพือ่ ให้เกิดการเชือ่ มกันของกระดูก ซึง่ สิง่ นีเ้ องเป็นความท้าทายของนักวิทยาศาสตร์ ที่จะหาวิธีการต่างๆ มาใช้รักษาภาวะกระดูกไม่เชื่อมกัน โดยตั้งแต่อดีตจนถึงปัจจุบันก็มีวิธีการต่างๆ เริ่มต้นจากการใช้กระดูกจาก ส่วนอื่น (bone graft) ไม่ว่าจะเป็นจากตัวเอง (autograft) หรือจากร่างกายอื่น (allograft) ต่อมาเป็นการใช้วัสดุกระดูกทดแทน (bone graft substitutes) ซึง่ มีคณ ุ สมบัติ ชักน�ำให้เซลล์กระดูกมาอยูร่ วมกัน ยอมให้เซลล์กระดูกยึดเกาะได้ และกระตุน้ ให้มกี ารสร้าง เซลล์กระดูกและเนื้อกระดูก ตัวอย่างของวัสดุกระดูกทดแทนได้แก่ กระดูกจากผู้อื่น (bone allograft), แคลเซียมซัลเฟต (calcium sulfate), ไตรแคลเซียมฟอสเฟต (tricalcium phosphate), ผลึกไฮดรอกซีอาปาไทด์จากปะการัง (coralline hydroxyapatite), ซีมนต์แคลเซียมฟอสเฟต (calcium phosphate cement) และ โพลิเมอร์ (polymers) เป็นต้น

ห้องปฏิบัติการวิจัยโรคกระดูกและข้อในสัตว์ ภาควิชาชีวศาสตร์ทางสัตวแพทย์และสัตวแพทย์สาธารณสุข คณะสัตวแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่

216

Orthopedics

การใช้กระดูกทดแทนเริ่มจากในปี 1965 ที่ Urist ได้แสดงให้เห็นว่ากระดูกที่ผ่านการลดปริมาณแร่ธาตุและแคลเซียม (demineralized bone matrix) มีคุณสมบัติในการกระตุ้นชักน�ำให้เกิดการสร้างของกระดูกขึ้นมาใหม่ได้เมื่อท�ำการปลูกฝังลงใน ต�ำแหน่งของกล้ามเนื้อหรือใต้ผิวหนังที่นอกเหนือจากต�ำแหน่งของโครงร่างกระดูก ซึ่งเกิดจากโปรตีนที่ยังคงอยู่ ที่มีชื่อว่า bone morphogenetic protein (BMPs) จากนั้นก็มีวิวัฒนาการเรื่อยมาจนปัจจุบันได้กลายเป็นศาสตร์ที่เรียกว่า วิศวรรมเนื้อเยื้อ (tissue enginerring) (Dimitriou et al., 2011) วิศวกรรมเนื้อเยื่อกระดูก เป็นการศึกษาทางวิทยาศาสตร์สาขาแขนงใหม่ อาศัยความรู้ทางอณูชีววิทยา เคมี ฟิสิกส์ วัสดุศาสตร์ วิศวกรรมศาสตร์ และวิทยาศาสตร์การแพทย์ ร่วมกันเพือ่ เป้าหมายในการสร้างเนือ้ เยือ่ หรืออวัยวะใหม่ขนึ้ มาทดแทนเนือ้ เยือ่ หรืออวัยวะเดิม ในส่วนของ วัสดุโครงร่าง (scaffold) ที่ได้มาจากท�ำวิศวกรรมเนื้อเยื่อซึ่งอาจเป็นวัสดุที่น�ำมาจากสารธรรมชาติ แร่ธาตุ หรือ พอลิเมอร์สังเคราะห์ ซึง่ วัสดุเหล่านีส้ ามารถกระตุน้ ให้เกิดการสร้างกระดูกขึน้ มาใหม่ได้ตอ้ งมีคณ ุ สมบัตติ า่ งๆ เช่น สามารถกระตุน้ ให้เซลล์กระดูกเข้ามายึด เกาะและสร้างเนือ้ กระดูกได้ หรือสามารถกระตุน้ ให้เซลล์ตน้ ก�ำเนิดเจริญไปเป็นเซลล์กระดูกและสามารถสร้างเนือ้ กระดูกได้ นอกจาก นัน้ ต้องอาศัยโปรตีนทีท่ ำ� หน้าทีก่ ระตุน้ ให้เกิดการสร้างกระดูก ได้แก่ BMPs, FGFs, IGFs และ PDGF เป็นต้น ตัวอย่างการใช้วศิ วกรรม เนื้อเยื่อในการสร้างกระดูกทดแทนเช่น การสร้างกระดูกทดแทนบริเวณใบหน้าและศีรษะเพื่อแก้ไขความบกพร่องและพิการโดยใช้ กระดูกที่ลดปริมาณแร่ธาตุและแคลเซียม (demineralized bone) ร่วมกับเซลล์จากตนเอง (autologous cells) โดยอาศัยโปรตีน ที่ส�ำคัญคือ BMPs กระตุ้นการเจริญและสร้างกระดูก (Honsawek and Dhitiseith, 2005) หรือการใช้ rhBMP-7 มาผสมกับ คอลลาเจนวัว (stryker Othopedics) น�ำมาใช้ในการรักษากระดูกหน้าแข็งหักและไม่เชื่อมติดกันให้สามารถสมานติดกันได้ การซ่อมแซมบาดแผลของกระดูกอ่อนผิวข้อ กระดูกอ่อนผิวข้อ เป็นกระดูกอ่อนที่หุ้มปลายกระดูกของข้อที่มีเยื่อบุข้อ เป็นกระดูกอ่อนชนิดไฮยาลิน (hyaline cartilage) กระดูกอ่อนไฮยาลินบริเวณผิวข้อไม่มีหลอดเลือด หลอดน�้ำเหลือง และเส้นประสาทมาหล่อเลี้ยง ประกอบกับการที่มีการ จ�ำกัดของกระบวนการเมแทบอลิสมของเซลล์กระดูกอ่อน ท�ำให้มีประสิทธิภาพในการซ่อมแซมตัวเองต�่ำ กรณีที่ได้รับบาดเจ็บเกิด บาดแผลเพียงเล็กน้อยเท่านัน้ เซลล์กระดูกอ่อนจึงจะสามารถสังเคราะห์โปรตีโอไกลแคนเพือ่ ซ่อมแซมการบาดเจ็บได้ หากบาดแผลที่ เกิดมีขนาดใหญ่หรือเกิดเป็นระยะเวลานานโดยไม่ได้ทำ� การรักษา ก็สามารถให้เกิดโรคข้อเสือ่ มตามมาได้ (กรกฎ, 2551) การบาดเจ็บ ของเนื้อเยื่อกระดูกอ่อนเกิดจากผลของการกระแทกซ�้ำๆ อุบัติเหตุที่รุนแรง หรือ เกิดร่วมกับความเสื่อมของกระดูกอ่อนผิวข้อ โดยจะ สามารถแบ่งความรุนแรงของการบาดเจ็บได้เป็น 2 ประเภท ประเภทที่ 1 ได้รบั บาดเจ็บจ�ำกัดอยูเ่ ฉพาะทีบ่ ริเวณชัน้ ผิว (superficial zone) และชั้นกลาง (middle zone) เรียกว่า partial thickness defects ซึ่งบริเวณดังกล่าวไม่มีเลือดมาหล่อเลี้ยงและไม่สัมผัส ถึงบริเวณไขกระดูก (marrow space) ประเภทที่ 2 ได้รับบาดเจ็บตลอดความลึกของกระดูกอ่อน จนกระทั่งถึงชั้นใต้กระดูกอ่อน (subchondral bone) เรียก full thickness defects โดยพบว่าการบาดเจ็บประเภทที่ 1 จะไม่เกิดกระบวนการซ่อมแซมเนื้อเยื่อ เพราะบริเวณที่บาดเจ็บเป็นส่วนที่ไม่มีหลอดเลือดไปเลี้ยง แต่ในการบาดเจ็บประเภทที่ 2 พบว่าจะเกิดการซ่อมแซมเนื้อเยื่อกระดูก อ่อนได้เช่นเดียวกับเนื้อเยื่ออื่นๆ แต่ กระดูกอ่อนใหม่ที่สร้างขึ้นมาจะไม่เป็นกระดูกอ่อนไฮยาลินแต่เป็นกระดูกอ่อนชนิดไฟบรัส (fibrocartilage) แทน การรักษาการบาดเจ็บของกระดูกอ่อนผิวข้อ ในปั จ จุ บั น มี ห ลายวิ ธี ก ารที่ ใ ช้ ใ นการรั ก ษาการบาดเจ็ บ และบาดแผลของกระดู ก อ่ อ นผิ ว ข้ อ เช่ น abrasion chondroplasty subchondral drilling เป็นต้น ซึ่งวิธีการเหล่านี้เป็นการกระตุ้นการหายของรอยบาดเจ็บโดยตัวกระดูกอ่อนเอง ซึง่ เนือ้ เยือ่ ทีเ่ กิดขึน้ จะเป็นเนือ้ เยือ่ กระดูกอ่อนชนิดไฟบรัส ซึง่ ขาดคุณสมบัตทิ ชี่ ว่ ยในการปกป้องกระดูกใต้ชนั้ กระดูกอ่อน โดยวิธกี าร ปลูกถ่ายเซลล์กระดูกอ่อนให้ตัวเอง (autologous chondrocyte transplantation) นับเป็นวิธีที่ผลการรักษาอยู่ในเกณฑ์ดีกว่าการ รักษาด้วยวิธีอื่นๆ ที่ท�ำการรักษาได้ในปัจจุบัน และเนื้อเยื่อใหม่ที่ท�ำการปลูกถ่ายนั้นเชื่อมกันในสภาพที่ดีกับเนื้อเยื่อกระดูกอ่อนเดิม ความหนาของเนื้อเยื่อกระดูกอ่อนที่ท�ำการปลูกถ่ายก็มีความหนาใกล้เคียงเดิม เมื่อตรวจทางจุลกายวิภาคพบว่ามีส่วนประกอบของ กระดูกอ่อนไฮยาลินมาก และมีปริมาณของ กระดูกอ่อนชนิดไฟบรัสน้อย (Nganvongpanit et al., 2009)

Orthopedics

217

บทสรุป จนถึงปัจจุบนั นักวิทยาศาสตร์ทวั่ โลกได้พยายามมุง่ ศึกษาและพัฒนาหาเทคนิคและวิธกี ารทีส่ ามารถน�ำมาใช้ในการกระตุน้ กระบวนการซ่อมแซมเนื้อเยื่อกระดูกและกระดูกอ่อน และพบว่าวิศวกรรมเนื้อเยื่อให้ผลในการรักษาเป็นอย่างดี อย่างไรก็ตามใน ปัจจุบนั การรักษาด้วยวิธวี ศิ วกรรมเนือ้ เยือ่ ยังไม่เป็นทีแ่ พร่หลายในการใช้งานเชิงคลินกิ โดยส่วนใหญ่ยงั เป็นการศึกษาวิจยั อยูใ่ นระดับ ห้องปฏิบัติการ แต่เชื่อว่าอีกไม่นานจะสามารถใช้งานได้อย่างแพร่หลายในระดับคลินิกหรือโรงพยาบาลทั้งในมนุษย์และสัตว์ เอกสารอ้างอิง กรกฎ งานวงศ์พาณิชย์. 2551. โรคข้อเสื่อมในสุนัข. ส�ำนักพิมพ์แห่งจุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย กรุงเทพ. 532 หน้า Urist MR.1965. Bone: formation by autoinduction. Science. 150:893-9.

Dimitriou R., Jones E., McGonagle D., Giannoudis PV. 2011. Bone regeneration: current concepts and future directions. BMC medicine. 9:66.

Nganvongpanit K, Pothacharoen P, Chaochird P, Klunklin K, Warrit K, Settakorn J, Pattamapaspong N, Luevitoonvechkij S, Arpornchayanon O, Kongtawelert P, Pruksakorn D. 2009. Prospective evaluation of serum biomarker levels and cartilage repair by autologous chondrocyte transplantation and subchondral drilling in a canine model. Arthritis Res Ther. 2009;11(3):R78 Honsawek S, Dhitiseith D. 2005. Content bone morphogenetic protein-4 in human demineralized bone: relationship to donor age and ability to induce new bone formation. J Med Assoc Thai. 88S: S260-5.

218

Orthopedics

การใช้อปุ กรณ์ยดึ ตรึงกระดูกภายนอกทางคลินกิ (External skeleton fixators in Small animal practice) กัมปนาท สุนทรวิภาต

จุดมุง่ หมายหลักของการรักษากระดูกหักคือการท�ำให้กระดูกทีห่ กั เกิดการหายอย่างเร็วทีส่ ดุ และช่วยให้สตั ว์ปว่ ย สามารถ ใช้ขาข้างที่หักท�ำงานได้ตามปกติเร็วที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ (Aron, 1998; Shahar, 2000) โดยจุดมุ่งหมาย คือการก่อให้เกิดการหาย ของกระดูกโดยไม่รบกวนข้อต่อ ลักษณะทางกายวิภาคของกระดูกรยางค์ ทัง้ ในส่วนด้านบน และล่างของกระดูกทีห่ กั การรักษากระดูก หักในสุนัขและแมวโดยวิธีการตรึงภายนอก (External skeletal fixators; ESF) มักนิยมใช้ดามกระดูกรยางค์ส่วนล่าง ได้แก่ กระดูก radius และ tibia ที่เกิดการหัก อาจจะใข้เพื่อเป็นอุปกรณ์ดามกระดูกแบบ เป็นหลัก (Johnson et al, 1989;. Font et al, 1997) หรือเป็นอุปกรณ์ ทีใ่ ช้ในการสนับสนุนในการตรึงภายใน และอาจน�ำใช้โดยใช้วธิ กี ารดามกระดูก โดยไม่ผา่ ตัดเข้าไปจัดแนวกระดูกหรือ แบบปิด (closed reduction) (Foland และ Egger, 1991; Ginn และ Roush, 1999) ESF ถูกใช้อย่างกว้างขวางทัง้ ใน ศัลยกรรมกระดูกทัง้ ในมนุษย์และสัตว์ในการรักษา เพือ่ เป็น ตัวเลือก ในการดาม กระดูก เมื่อเกิดภาวะกระดูกหักอย่างรุนแรง (Severe comminuted fracture) กระดูกหักแบบมีแผลเปิด (Open fracture) หรือมีแผล ติดเชื้อ (Open fracture with septic wound) ภาวะกระดูกไม่เชื่อม เนื่องจากการติดเชื้อ (infected non-union) การเชื่อมข้อ ต่อ (arthrodesis) นอกจากนี้ยังสามารถ ใช้ในศัลยกรรมเพื่อการแก้ไขความผิดปกติของการเจริญเติบโตของกระดูก (Corrective osteotomy) หรือเพื่อ เพิ่มความยาวของกระดูกอีกด้วย (Harari, 1992; Aron et al, 1995;. Altunatmaz และ Yucel, 1999) นอกจากนีย้ งั มีการน�ำ External skeletal fixator มาใช้ในการผ่าตัดแผลเล็ก (minimal invasive surgery) โดยไม่ทำ� การ เปิดไปรบกวนภาวะทางชีวภาพของกระดูกหัก เพือ่ ลดการรบกวนการไหลเวียนโลหิตของกระดูกและเนือ้ เยือ่ โดยรอบกระดูก ทีไ่ ด้รบั ความเสียหายทีเ่ กิดจากการผ่าตัดเพือ่ จัดแนวกระดูก ซึง่ อาจจะส่ง ผลท�ำให้เกิดความล่าช้าในช่วงเวลาการรักษาของกระดูก (Dudley et al, 1997;. Lauer et al, 2000) โดยเฉพาะกรณีที่เกิดภาวะกระดูกหักที่มีชิ้นกระดูกแตกหลายชิ้น (comminuted fracture) ซึ่ง การเปิดผ่าตัดเพื่อที่จะจัดกระดูกชิ่นเล็กให้คืนที่เป็นไปได้ยากดังนั้นการรักษาภาวะกระดูกหักชนิดนี้จึงมุ่งเน้น การท�ำให้ เกิดลักษณะ ทางกายวิภาคคงเดิม และป้องกันความเสียหายของเส้นเลือดที่มาเลี้ยงชิ้นกระดูก มากกว่าการจัด แนวกระดูกให้คงรูปเดิม ตามหลัก การของการเชื่อมกระดูกแบบคงสภาพทางชีวภาพ (biological osteosynthesis) (Aron et al., 1995; Johnson et al., 1998; Palmer, 1999). การใช้ ESF มีข้อดีหลายด้าน ได้แก่ การก่อให้เกิดความเสียหายบริเวณกระดูกหักน้อยกว่า การสามารถคง ความยาวของ กระดูก การลดการเกิดการเสื่อมของเซลที่สร้างกระดูก ท�ำให้สัตว์สามารถ กลับมาใช้ขาได้เร็ว และท�ำให้เกิด การหายของกระดูกได้ดี กว่า (Johnson and Decamp, 1992; Egger, 1998; Lewis et al., 2001) การหายของกระดูกเมื่อใช้ ESF มักเกิดขึ้นจาก endostal callus มากกว่าการเกิด periostal callus (Harari et al., 1996) แม้ว่าบางกรณี อาจเกิดการ หายแบบปฐมภูมิ (primary healing) จากรายงานพบว่าการหายของกระดูกเมื่อใช้การรักษาด้วย ESF จะเกิดขึ้นภายใน 3-12 สัปดาห์ (Johnson et al., 1989; Harari et al., 1996; Egger, 1998) แม้วา่ อาจเกิดภาวะกระดูกเชื่อมช้า (delayed union) หรือ ภาวะกระดูกไม่เชื่อม (non union) ได้เช่น กัน (Aron et al., 1986; Carnmicheal, 1991; Harari, 1992) เมื่อการรักษากระดูกหักในลูกสัตว์ยังโตไม่เต็มที่ เป็นสิ่งส�ำคัญมาก ที่การดามกระดูก จะต้องไม่ไปรบกวนการเจริญของ กระดูก และจะต้องป้องกันความเสียหายที่อาจเกิดขึ้นต่อส่วนการเจริญเติบโต (growth plate) (Yucel, 1999; Lewis et al, 2001) ดังน้ันการใช้ ESF จะเหมาะสมในการยึดดามกระดูก ในภาวะกระดูกหักบางชนิด เนื่องจาก ESF สามารถปรับความยาว ของกระดูก ให้เหมาะสมได้ ในแต่ละช่วงของการเจริญเติบโต และการหายของกระดูก การใช้ ESF ประกอบด้วย การใช้เหล็ก ดามกระดูกหลาย อันแทงผ่านผิวหนัง เพื่อยึดตรึงกระดูกกับโครงยึดภายนอกหรืออาจใช้ร่วมกับการยึดดามในโพรงกระดูก หรือที่ เรียกว่า tie-in โดย เฉพาะกระดูกรยางค์สว่ นบน เช่น กระดูก humerus และกระดูก femur เนือ่ งจากเป็นส่วนทีม่ กี ล้ามเนือ้ ปกคลุมเยอะ และไม่สามารถ ท�ำ ESF type II ได้ ภาควิชาศัลยศาสตร์ คณะสัตวแพทยศาสตร์ จุฬาฯ

Orthopedics

219

การใช้ประยุกต์ใช้โครงยึดภายนอก สามารถใช้ได้หลายวัสดุ ได้แก่ thermoplastic resin acrylic polymethymethacrylate, และสารกลุ่ม epoxy ซึ่งการประยุกต์นี้ท�ำให้สามารถใช้งาน ESF ได้ง่ายขึ้น โดยวัสดุ เหล่านี้สามารถปรับตามรูปร่าง และไม่จ�ำเป็น ต้องใส่เหล็กดามในแกนเดียวกัน และสามารถใช้เหล็กดาม โพรงกระดูกขนาดต่างๆกันได้ โดยขนาดเหล็กดามที่แทงผ่านผิวหนัง ควร ใช้ขนาดไม่เกิน 20% ของขนาดเส้นผ่านศูนย์กลางกระดูก เพื่อให้ไม่รบกวนกับความแข็งแรงของกระดูก การแบ่งชนิดของ ESF จะ แบ่งตามความแข็งแรง (stiffness) โดย Type I จะแข็งแรงน้อยที่สุด ภาวะเหล็กหลวม (pin loosening) และการติดเชื้อ (sepsis) ซึ่งเป็นปัญหาที่พบได้ ภายหลังการดามกระดูกโดยใช้ ESF จะลดลงเมื่อเพิ่มความแข็งแรงของโครงสร้าง ESF โดยสามารถท�ำได้โดย 1.การเพิ่มจ�ำนวนเหล็ก ที่ใช้แทงผ่านทะลุผิวหนัง ในแต่ละ ชิ้นกระดูก (fragment) (ซึ่งโดยทั่วไปแนะน�ำว่าให้ใช้เหล็ก อย่างน้อยละ 3-4 อันต่อชิ้นกระดูก) 2. ให้โครงของ ESF อยู่ใกล้กับผิวหนัง 3. ใช้ตัวยึดเหล็กกับโครง ไว้ด้านในของโครงESF 4. ใช้เหล็กที่แทงผ่านผิวหนังให้อยู่ใกล้กับปลายกระดูกหักมากที่สุด 5. เพิ่มความ ยาวของโครง ESF ให้ครอบคลุมทั้งกระดูก 6. เพิ่มจ�ำนวนและขนาดของเหล็กหรือวัสดุที่ใช้เป็นโครงดามภายนอก ในการท�ำ ESF เพื่อดามกระดูกหัก จ�ำเป็นต้องมีการท�ำวิธีการปลอดเชื้อ (aseptic technique) การจัดแนวกระดูกที่หัก คืนที่เดิม มักนิยมท�ำแบบเปิดแผลจ�ำกัด (limited open reduction) เพื่อให้สามารถจัดแนวกระดูกได้ดี สามารถปลูกถ่ายกระดูก (bone graft) และไม่รบกวนสภาวะทางชีวภาพของกระดูก การใส่เหล็กทีแ่ ทงผ่านผิวหนัง ไม่ควรแทงผ่านแผลผ่าตัดหรือแผลทีเ่ ปิดอยู่ ควรใช้มีดขนาดเล็กกรีดผิวหนัง โดยเลือกใช้ต�ำแน่งที่ใกล้กระดูกมากที่สุด และมีเนื้อเยื่อที่ส�ำคัญน้อยที่สุด การเจาะกระดูกควรเจาะ กระดูกด้วยเหล็กขนาดเล็กกว่าเหล็กที่จะใช้จริง (predrill) โดยใช้สว่าน หลังจากนั้นใช้สว่านความเร็วรอบต�่ำๆ (150 รอบต่อนาที) ใส่เหล็กที่ต้องการเข้ารูเดิม ถ้าใช้ที่จับเหล็ก (pin chuck) ในการเจาะหรือใส่เหล็ก การใข้มือหมุนจะท�ำให้รูที่กระดูกมีขนาดใหญ่กว่า เหล็ก และท�ำให้เหล็กหลวมได้ในอนาคต ถ้าเราใช้สว่านที่มีความเร็วรอบสูง หรือ ความเร็วรอบต�่ำ โดยไม่ท�ำ predrill จะก่อให้เกิด เนื้อกระดูกตายจากความร้อนและการกระแทก และก่อให้เกิดภาวะ pin loosening ในอนาคต ในการใช้เหล็กที่เป็นแกนเรียบ มัก แนะน�ำให้ใส่ท�ำมุม 70 องศากับแนวแกนของกระดูก แต่ถ้าเลือกใช้เหล็กที่มีเกลียว (partially treaded pin) ควรใช้ในแนวตั้งฉาก กับแนวแกนของกระดูก นอกจากนี้การเว้นระยะระหว่างผิวหนังและแกนโครง ESF ควรเว้นไว้เพื่อไม่ให้เกิดการกดทับของโครงที่เกิด จากการบวมของเนื้อเยื่อบริเวณนั้นหลังผ่าตัด การดูแลหลังผ่าตัด ภายหลังการท�ำ ESF เป็นสิ่งที่ส�ำคัญ ควรใช้ผ้ากอซหรือส�ำลี กั้นระหว่างผิวหนังและโครง ESF และ ควรใช้ผ้ากอซสะอาดแบบไม่ติดแผลบริวเณที่มีแผลเปิด ส่วนแผลที่อยู่ระหว่างเหล็กและผิวหนัง ควรให้เกิดภาวะแห้ง และป้องกัน ไม่ให้สะเก็ดหลุดออก และระวังเมื่อเกิด pin tract infection ควรล้างด้วยยาฆ่าเชื้อเจือจาง (chlorhexidine povidone-iodine) และพยายามให้เกิดภาวะแห้ง เพื่อให้เกิดสะเก็ตปิดรอยต่อระหว่างเหล็กและผิวหนัง อาจมีการพิจารณาใช้ยาปฏิชีวนะ หากเห็นว่ามี การติดเชื้อ ในระหว่างการหายของกระดูก อาจมีการปรับแต่ง เพื่อลดความแข็งแรงของอุปกรณ์ รวมทั้งการกายภาพบ�ำบัด เพื่อให้ เกิดภาวะ ideal load sharing fixation โดยพิจารณาจากภาพถ่ายทางรังสี อาการทางคลินิก ของการหายของกระดก เมื่อกระดูกที่หกั หายสมบูรณ์ การน�ำอุปกรณ์ ESF ออกอาจท�ำได้โดยใช้ยาที่ท�ำให้สัตว์ซึม โดยทั่วไปมักใข้เวลา 2-3 เดือน ในสุนัขที่โตเต็มที่แล้ว การถ่ายภาพทางรังสีอาจท�ำทุกเดือนเพื่อติดตามและดูการหายของกระดูกหลังการท�ำศัลยกรรม References Palmer RH, et al: Principles of bone healing and biomechanics of external skeletal fixation. Vet Clin North Am (Small Anim Pract) 22:45-68, 1992 Bouvy BM, et al: Ex vico biomechanics of Kirschner-Ehmer external skeletal fixation applied to the canine tibia. Vet Surg 22:194-207,1993 Aron DN, Foutz TL, Keller WG, et al: Experimental and clinical experience with an IM pin external fixator tie-in configuration. Vet Comp Orthop Traumatol 4:86-94, 1991 Anderson MA, et al: A comparison of nonthreaded, enhanced threaded, and Ellis fixation pins used in type I external skeletal fixators in dogs. Vet Surg 22:482-489, 1993 Harari J, Seguin B, Padgett SL: Principles of external skeletal fixation in small-animal surgery. Vet Med 445-453, 1998 Willer RL, et al: Comparison of stainless steel versus acrylic for the connecting bar of external skeletal fixators. J Am Anim Hosp Assoc 27:541-548, 1991

220

Orthopedics

Tomlinson JL, Constantinescu GM: Acrylic external skeletal fixation of 0fractures. Compend Cont Ed 13:235-240, 1991 McCartney W: Use of modified acrylic external fixator in 54 dogs and 28 cats. Vet Rec 143:330, 1998 Briggs BT, Chao EYS: The mechanical performance of the standard Hoffman-Vidal external fixation apparatus. J Bone Joint Surg 64:566-573, 1982 McLaughlin RM, Roush JK: Principles of external skeletal fixation. Vet Med 53-62, 1999 Anderson MA, et al: Improving pin selection and insertion techniques for external skeletal fixation. Compendium Cont Ed 19:485- 494, 1997 Lewis DD, Cross AR, Carmichael S, et al: Recent advances in external skeletal fixation. J Small Anim Pract 42:103-112, 2001 Marti JM, Miller D: Delimitation of safe corridors for the insertion of external fixator pins in the dog. J Small Anim Pract 35:16-23, 1994 Egger EL, et al: Effects of fixation pin insertion on the bone-pin interface. Vet Surg 15:246-252, 1986 Clary EM, Roe SC: Enhancing external skeletal fixation pin performance: Consideration of the pin-bone interface. Vet Comp OrthopTraumatol 8:1-8, 1995 Johnson AL, DeCamp CE: External skeletal fixation. Linear fixators. Vet Clin North Am Small Anim Pract 29:1135, 1999

Orthopedics

221

Mandibulectomy จักรินทร์ สัทธาธรรม

Mandibulectomy คือ การตัดบางส่วนของกระดูกขากรรไกรล่าง (mandible) ออกและน�ำเยื่อบุช่องปาก (oral mucosa) มาเย็บปิดแผลที่ผ่าตัด หลังการผ่าตัดลักษณะโครงสร้างใบหน้าไม่ผิดรูปไปจากเดิมมาก และยังสามารถท�ำหน้าที่ในการ บดเคี้ยวอาหารได้ การท�ำ mandibulectomy แบ่งตามต�ำแหน่งการตัดกระดูก mandible บริเวณต่างๆ ได้แก่ Unilateral rostral body mandibulectomy bilateral rostral body mandibulectomy total hemimandibulectomy vertical ramus mandibulectomy (caudal hemimandibulectomy) segmental horizontal body mandibulectomy (central hemimandibulectomy) และ three quarter mandibulectomy ข้อบ่งชี้ของการผ่าตัด Mandibulectomy ท�ำในกรณีสัตว์ป่วยที่พบเนื้องอกในช่องปากโดยการรักษาจ�ำเป็นต้องตัดเนื้องอกร่วมกับกระดูก mandible เพื่อให้สามารถตัดเนื้องอกออกได้หมด สัตว์ป่วยที่เป็นโรคกระดูกอักเสบเรื้อรัง (chronic osteomyelitis) หรือสัตว์ป่วย ทีก่ ระดูก mandible แตกหักร่วมกับเนือ้ เยือ่ ทีอ่ ยูร่ อบกระดูกได้รบั ความเสียหายอย่างรุนแรง หรือความล้มเหลวในการผ่าตัดเชือ่ มต่อ กระดูก mandible การประเมินสภาพสัตว์ก่อนการผ่าตัด ท�ำการตรวจร่างกายทั่วไป ตรวจค่าโลหิตวิทยาและค่าชีวเคมี ตรวจปัสสาวะ รวมทั้งการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ เพื่อใช้เป็น ข้อมูลประกอบการพิจารณาก่อนการวางยาสลบ ควรตรวจภาวะการแข็งตัวของเลือดในสัตว์ที่มีความเสี่ยงต่อภาวะเลือดแข็งตัวช้า เตรียมเลือดส�ำรองในกรณีการผ่าตัดที่เสียเลือดปริมาณมาก ท�ำการถ่ายภาพรังสีหรือถ่ายเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT scan) บริเวณ กะโหลกศีรษะ เพือ่ ให้ทราบขอบเขตของเนือ้ งอกซึง่ จะเป็นประโยชน์ในการวางแผนการผ่าตัด ควรท�ำการถ่ายภาพรังสีบริเวณช่องอก เพือ่ ตรวจสอบการแพร่กระจายของเนือ้ งอกไปยังปอด ความผิดปกติของหัวใจและภาวะโรคปอดของสัตว์ปว่ ย สัตว์ปว่ ยทีม่ ปี ญ ั หาโรค เหงือกและฟันอักเสบ (periodontal disease) ควรได้รับการรักษาและท�ำความสะอาดช่องปากก่อนการผ่าตัด ข้อควรพิจารณาในการวางยาสลบ การให้ยาน�ำสลบขึ้นอยู่กับสภาพสัตว์ป่วยก่อนการผ่าตัดและความช�ำนาญของวิสัญญีสัตวแพทย์ในการเลือกใช้ยาสลบ การให้ยากลุ่ม narcotic ก่อนการผ่าตัดเป็นการลดความเจ็บปวดและลดปริมาณยาสลบที่ใช้ โดยสามารถใช้ fentanyl trandermal patch ปิดที่หลังคอหรือบริเวณอก 12 ชั่วโมงก่อนการผ่าตัด ท�ำการระงับความรู้สึกเฉพาะที่โดยใช้ lidocaine หรือ bupivacaine ฉีดที่ inferior alveolar nerve ก่อนการผ่าตัดหรือระหว่างการผ่าตัด หลังจากสัตว์สลบท�ำการสอดท่อ endotracheal tube และ คงภาวะสลบด้วยก๊าซดมสลบ ให้สารน�้ำ isotonic crystalloid พิจารณาให้เลือด หรือ colloids เมื่อสัตว์มีการสูญเสียเลือดปริมาณ มาก สัตว์ป่วยนอนบนผ่าห่มน�้ำอุ่น ติดตามสัญญาณชีพตลอดการผ่าตัดด้วย electrocardiogram ร่วมกับการวัดความดันเลือด ให้ ยาปฏิชวี นะเพือ่ ป้องกันการติดเชือ้ ตัง้ แต่กอ่ นการผ่าตัดและให้ตอ่ เนือ่ งจนถึง 24 ชัว่ โมงหลังการผ่าตัด ยาปฎิชวี นะทีใ่ ห้ผลป้องกันการ ติดเชื้อในช่องปากได้ดี ได้แก่ first-generation cephalosporin penicillin และ synthetic penicillin สัตว์ป่วยที่สภาพร่างกาย อ่อนแอ มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง และมีปัญหาเหงือกและฟันอักเสบอย่างรุนแรงควรให้ยาปฏิชีวนะในระดับของการรักษา เช่น cefazolin ร่วมกับ metronidazole หรือ clindamycin เทคนิคการท�ำศัลยกรรม การท�ำศัลยกรรมโดยท�ำให้เนื้อเยื่อชอกช�้ำน้อยที่สุดเป็นสิ่งที่มีความส�ำคัญในการท�ำศัลยกรรมช่องปาก เพื่อลดความเสีย หายและการบวมของเนื้อเยื่อที่จะเกิดขึ้น ซึ่งส่งผลให้แผลในช่องปากหายได้เร็ว การห้ามเลือดควรท�ำโดยการกดเส้นเลือดหรือการ แผนกศัลยกรรม โรงพยาบาลสัตว์มหาวิทยาลัยเกษตรศาสตร์ บางเขน

222

Orthopedics

ผูกเส้นเลือด ควรใช้ electrocautery เท่าที่จ�ำเป็นเนื่องจากการใช้มากเกินไปส่งผลให้แผลหายช้าและแผลแตก การเย็บปิดแผลไม่ ควรมีแรงตึง (tension - free) ใช้วัสดุเย็บชนิดละลายได้ เช่น polydioxanone polyglycolic acid polyglactin 910 หรือ polyglyconate ขนาด 3-0 หรือ 4-0 การโกนขนขึ้นอยู่กับชนิดของการผ่าตัด ท�ำความสะอาดผิวหนังบริเวณที่ผ่าตัดด้วยเทคนิค ปลอดเชือ้ ภายในช่องปากควรเช็ดด้วย 10%povidone-iodine เจือจางหรือ 0.2% chlorhexidine solution ใส่ mouth speculum ระหว่างฟันด้านที่ปกติ คลุมผ้าผ่าตัดเพื่อให้เป็นบริเวณที่ปลอดเชื้อ ใช้ผา้ ก๊อซ 1-2 ผืนอุดบริเวณ oropharynx เพื่อป้องไม่ให้เลือด และของเหลวเข้าสู่หลอดลม Unilateral Rostral Body Mandibulectomy ข้อบ่งชีข้ องการท�ำ unilateral rostral body mandibulectomy คือมีวกิ ารของโรคเกิดขึน้ ทีบ่ ริเวณ rostral mandible ด้านเดียว (unilateral) หรือมีวิการของโรคตั้งแต่ฟัน incisor จนถึง premolar ที่ 2 สัตว์ป่วยนอนในท่า lateral recumbency โดยให้ด้านที่พบวิการอยู่ด้านบน กรีด labial mucosa ห่างจากขอบเนื้องอก อย่างน้อย 1 เซนติเมตร เลาะเนื้อเยื่อรอบๆ body ของกระดูก mandible ผ่านไปยัง sublingual mucosa จนถึง symphysis เลาะ เนื้อเยื่อไปทางด้าน caudal จนถึงส่วนที่จะท�ำการตัด ตัดแยก symphysis ด้วย oscillating saw แยกกระดูก mandible ออกเป็น สองส่วน ห้ามเลือดที่ออกจาก mandibular medullary cavity โดยการผูก อาจใช้ electrocautery หรืออุดด้วย bone wax เย็บ ปิดแผลโดยการน�ำ sublingual mucosa และ labial mucosa มาเย็บติดกัน ใช้วัสดุเย็บขนาด 3-0 หรือ 4-0 เย็บแบบ one-layer simple interrupted หรือแบบ continuous pattern Bilateral Rostral Body Mandibulectomy ข้อบ่งชี้ของการท�ำ bilateral rostral body mandibulectomy คือ มีวิการของโรคเกิดขึ้นที่กระดูก mandible ทั้ง 2 ข้าง (bilateral) จนถึง premolar ที่ 2 สัตว์ปว่ ยสามารถนอนในท่า lateral recumbency, sternal recumbency หรือ dorsal recumbency วิธีการผ่าตัด เหมือนกับการท�ำ unilateral rostral body mandibulectomy ต่างกันที่วิธีนี้เป็นการตัดกระดูก mandible ส่วนหน้าทั้งสองข้าง หลังจากตัดกระดูกออกไม่จ�ำเป็นต้องยึดกระดูกที่เหลือให้ติดกัน การตัดกระดูก mandible ส่วนหน้าออกสามารถท�ำได้ถึง molar ที่ 1 โดยที่กระดูก mandible ส่วนที่เหลืออยู่ยังคงท�ำหน้าที่ได้ดี การเย็บ labial mucosa กับ sublingual mucosa ควรสร้างให้เป็น สันทางด้านหน้าเพื่อช่วยเก็บน�้ำลายให้อยู่ในช่องปาก Total Hemimandibulectomy ข้อบ่งชีข้ องการท�ำ total hemimandibulectomy คือ มีเนือ้ งอกขนาดใหญ่หรือเป็นมะเร็งเช่น malignant melanoma fibrosarcoma osteosarcama ซึ่งมีการลุกลามเข้าถึง medullary cavity สัตว์ป่วยสามารถนอนในท่า lateral recumbency หรือ ipsilateral recumbency โดยด้านที่ท�ำการผ่าตัดอยู่ด้านบน กรีดผิวหนังตัง้ แต่รอยต่อของริมฝีปากจนถึงส่วนหน้าของ vertical ramus กรีดลึกลงไปยังชัน้ subcutaneous tissue ผ่าน ชัน้ fascia จนถึง temperomandibular joint ท�ำการผูกเส้นเลือดที่เป็นแขนงของ facial artery และ facial vein กรีด labial mucosa และ buccal mucosa ห่างจากขอบเนื้องอกประมาณ 1 เซนติเมตร เริ่มตั้งแต่ บริเวณ symphysis จนถึงด้านท้ายบริเวณ mandibular angle ท�ำการผูก mandibular duct และ sublingual duct หลังจากนั้นตัดกล้ามเนื้อ genioglossus geniohyoideus และ mylohyoideus ที่ยึดเกาะรอบๆhorizontal body ของกระดูก mandible ตัด sublingual mucosa ออกจากด้าน lateralของลิ้น ท�ำการตัด symphysis ด้วย oscillating saw ตัดกล้ามเนื้อ masseter ที่บริเวณด้าน ventrolateral และที่จุดก�ำเนิดกล้ามเนื้อที่ ด้าน ventral ramus ของกระดูก mandible หลังจากนั้นตัดกล้ามเนื้อ digastricus ที่ยึดเกาะกับบริเวณ ventrocaudal border ของ horizontal mandible ผลัก mandibular body ไปทางด้านข้าง ท�ำการตัดกล้ามเนื้อ pterygoideus ที่ยึดเกาะด้าน median บริเวณ ventrocaudal surface ของ angle of mandible การตัดกล้ามเนื้อบริเวณนี้ต้องระวัง เส้นเลือด mandibular alveolar artery ควรหาเส้นเลือดให้พบและผูกเส้นเลือดดังกล่าว หลังจากที่ เห็น capsule ของ temperomandibular joint ท�ำการตัด ทั้งด้าน median และด้าน lateral จะท�ำให้ข้อต่อดังกล่าวหลุดออกมา ส่งผลให้สามารถตัดกล้ามเนื้อ temporalis ที่ยึดเกาะบน coronoid process ของกระดูก mandible และสามารถตัด fascia ที่เหลืออยู่ได้ ท�ำการเย็บลด dead space หลังจากนั้นเย็บชั้น เนื้อเยื่อที่อยู่ใต้ mucosa และเย็บชั้น mucosa เป็นชั้นสุดท้าย บริเวณส่วนท้ายของแผลผ่าตัดท�ำการเย็บ oral mucosa ด้านข้างลิ้น Orthopedics

223

และบริเวณ orophalynx กับ soft palate และ hard palate บริเวณส่วนกลางของแผลผ่าตัดท�ำการเย็บ buccal mucosa ส่วน บนและ labial mucosa กับ sublingual mucosa ด้านข้างลิ้นส่วนที่เหลือ การตัดกระดูก mandible ออกไปข้างหนึ่งส่งผลให้ลิ้น ตกลงมาด้านข้างแต่สามารถแก้ไขได้โดยการท�ำ cheiloplasty Vertical Ramus Mandibulectomy (Caudal Mandibulectomy) ข้อบ่งชีข้ องการท�ำ vertical ramus mandibulectomy คือมีวกิ ารของโรคขึน้ เกิดทีบ่ ริเวณมุมของขากรรไกรล่าง (angle of mandible) temperomandibular joint หรือ vertical ramus ของ mandible สัตว์ป่วยนอนท่า lateral recumbency โดยให้ด้านที่มีวิการของโรคอยู่ด้านบน กรีดผิวหนังเป็นรูปโค้งเหนือ ventral border ของ zygomatic arch ตัดกล้ามเนื้อที่พาดบน zygomatic arch ใช้ periosteal elevator เลาะแยกกล้ามเนื้อ temporalis และ masseter ที่ยึดเกาะกับ zygomatic arch ใช้ oscillating saw หรือ Gigli wire ตัดด้าน หน้าและด้านหลังของ กระดูก zygomatic arch ยกกล้ามเนื้อ masseter ลงมาด้าน lateral surface ของ vertical ramus ยกกล้ามเนื้อ temporalis ไปทางด้าน medial และด้าน rostral ของ mandibular ramus ตัดกล้ามเนื้อ medial pterygoideus และยกไปทางด้าน ventromedial ของ mandibular angle ตัดกระดูก mandible ด้านหน้าและด้านล่าง ด้วย oscillating saw หรือ Gigli wire ล้าง บริเวณที่ผา่ ตัดด้วย physiologic saline จากนั้นเย็บกลุ่มกล้ามเนื้อที่บริเวณ angle of mandible เข้าด้วยกันเพื่อลด dead space ท�ำการเย็บปิด subcutaneous และชั้นผิวหนัง Segmental Horizontal Body Mandibulectomy (Central Mandibulectomy) ข้อบ่งชี้ของการท�ำ segmental horizontal body mandibulectomy คือ มีวิการที่เป็น benign tumor หรือ malignant tumor ทีไ่ ม่มกี ารแพร่กระจายเข้าสู่ cortical bone และขอบเขตของวิการอยูร่ ะหว่าง premolar ที่ 1 ถึง molar สุดท้าย สัตว์ป่วยนอนในท่า lateral recumbency โดยให้ด้านที่ท�ำการผ่าตัดอยู่ด้านบน ตัด labial mucosa และ lingual mucosa ห่างจากขอบของเนื้องอกอย่างน้อย 1 เซนติเมตร ท�ำการตัดเลาะรอบ body ของกระดูก mandible ใช้ oscillating saw หรือ Gigli wire ตัด ด้าน rostral และ ด้าน caudal ของกระดูก mandible ห้ามเลือดโดยผูก mandibular alveolar artery หรือ อาจใช้ bone wax หรือ electrocautery เย็บปิดแผลบริเวณที่ผ่าตัด โดยเย็บ sublingual mucosa กับ labial mucosa โดยเย็บ ปิดเช่นเดียวกับการท�ำ unilateral rostral body mandibulectomy การดูแลหลังผ่าตัดและข้อแทรกซ้อนหลังผ่าตัด ให้ยาแก้ปวดกลุ่ม opioid เช่น morphine ใน 24 ชั่วโมงแรกหลังการผ่าตัด ให้สารน�้ำเข้าเส้นเลือดด�ำเพื่อป้องกันภาวะ ขาดน�้ำ ควรใส่ Elizabethan collar นาน 7-10 วัน สัตว์ป่วยสามารถกินอาหารอ่อนหรือน�้ำตั้งแต่วันแรกหลังการผ่าตัด ควรล้าง ท�ำความสะอาดช่องปากด้วยน�้ำสะอาดทุกวัน หลังจากที่แผลในช่องปากหายสนิท เริ่มให้สัตว์ป่วยกลับไปกินอาหารตามปกติ ภาวะแทรกซ้อนของการผ่าตัด ได้แก่ การติดเชื้อของแผลผ่าตัด ซึ่งอาจเกิดขึ้นได้น้อยมาก หากเกิดแผลแตกบริเวณที่ ผ่าตัดควรท�ำความสะอาดและก�ำจัดเศษเนื้อตายและรอให้เกิดการสร้างเนื้อเยื่อใหม่ทดแทน สัตว์ป่วยที่ลิ้นห้อยจากการท�ำ bilateral rostral body mandibulectomyเจ้าของสัตว์และสัตวแพทย์ตอ้ งพยายามฝึกให้สตั ว์ปว่ ยใช้ลนิ้ โดยการป้อนอาหารซึง่ จะช่วยให้สตั ว์ สามารถปรับตัวและพัฒนาการใช้ลิ้นในการเลียอาหารได้ดีขึ้น หลังจากการท�ำ total hemimandibulectomy อาจพบภาวะบวมน�้ำ หรือ false ranula ที่บริเวณใต้ลิ้นตามรอยผ่าตัด ภาวะดังกล่าวสามารถหายเองได้ภายใน 7 วัน เอกสารอ้างอิง Willaim S. Dernell, Peter D. Schwarz, Stephen J. Withrow. 1998. Mandibulectomy. In: Current Technique In Small Animal Surgery.

4 th ed. Willaims&Wilkins, Pennsylvania 132-142.

S. Kathleen Salisbury. 2003. Maxillectomy and Mandibulectomy. In: Text Book Of Small Animal Surgery. 3 rd ed. Saunders, Philadelphia. 561-572.

Cheryl S. Hedlund and Theresa Welch Fossum. 2007. Surgery of the oral cavity and orpharynx. In: Small Animal Surgery. 3 rd ed.

Mosby, Philadelphia. 339-346.

Julius M. Liptak and Stephen J. Withrow. 2007. Oral tumors. In: Small Animal Clinical Oncology. 4 th ed. Saunders, Canada. 455-457.

224

Orthopedics

Pericardial disease: an uncommon but potentially life-threatening disease รุ่งโรจน์ โอสถานนท์

โรคของถุงหุ้มหัวใจพบได้บ่อยในสุนัข แต่ไม่ค่อยพบในแมว แม้ว่าจะมีอัตราการเกิดโรคที่ไม่สูงนักเมื่อเปรียบเทียบ กับโรคหัวใจชนิดอื่น แต่ก็นับว่ามีความส�ำคัญมาก เนื่องจากหากได้รับการรักษาผิดวิธี หรือล่าช้าจนเกิดไปก็อาจก่อให้เกิดผล เสียที่รุนแรงจนกระทั่งเสียชีวิตได้ กายวิภาค สรีรวิทยา และ พยาธิสรีรวิทยาของถุงหุ้มหัวใจ ถุงหุ้มหัวใจประกอบไปด้วยเนื้อเยื่อ 2 ชั้น ชั้นในที่ยึดติดกับกล้ามเนื้อหัวใจเรียกว่า visceral pericardium หรือ epicardium ส่วนชั้นนอกที่มีขนาดหนากว่าเล็กน้อย เรียกว่า parietal pericardium หรือ pericardial sac ในระหว่างเยื่อ 2 ชั้นนี้จะมีน�้ำลักษณะคล้ายน�้ำเหลือง (lymph-like serous fluid) กระจายอยู่ในปริมาณเล็กน้อย (ประมาณ 1 - 2.5 มิลลิลิตร) เยื่อหุ้มหัวใจท�ำหน้าที่หลายประการเช่น 1. เป็นโครงสร้างของหัวใจ และ ท�ำให้หัวใจอยู่ในต�ำแหน่งที่เหมาะสมในช่องอก 2. ป้องกันไม่ให้หัวใจเกิดการเสียดสี และ การติดเชื้อ แต่การขาดถุงหุ้มหัวใจก็มิได้มีผลที่เป็นอันตรายถึงแก่ชีวิต ดังนั้นในรายที่สัตว์ป่วยด้วยโรคที่เกี่ยวข้องกับถุงหุ้มหัวใจ สามารถรักษาได้ด้วยวิธีการผ่าตัดเอาถุงหุ้มหัวใจออก โดยไม่มีผลกระทบที่เป็นอันตรายต่อการท�ำงานของหัวใจ และ ช่องอก โรคของถุงหุ้มหัวใจที่พบได้บ่อยและเป็นอันตรายถึงแก่ชีวิตได้แก่ การมีน�้ำในถุงหุ้มหัวใจ โรคติดเชื้อของถุงหุ้มหัวใจ และ โรคเนื้องอกในถุงหุ้มหัวใจ โดยโรคต่าง ๆ เหล่านี้จะท�ำให้เกิดภาวะความผิดปกติของการคลายตัวของหัวใจ (diastolic dysfunction) มากกว่าความผิดปกติของการบีบตัวของหัวใจ (systolic dysfunction) เลือดจะไหลเข้ าห้องหัวใจลดลงโดย เฉพาะอย่างยิ่งหัวใจห้องขวาที่มีแรงดันต�่ำ ร่างกายจะมีปรับตัวโดยกระตุ้นการท�ำงานของระบบประสาทซิมพาเทติกมากขึ้น เพิ่ม อัตราการเต้น และความแรงของการบีบตัวของกล้ามเนื้อหัวใจ มีการสะสมโซเดียม และ น�้ำเพื่อเพิ่มปริมาณเลือดที่เข้าห้องหัวใจ ให้มากขึ้น แต่กระบวนการนี้จะท�ำให้เกิดการแสดงอาการของหัวใจล้มเหลวโดยเฉพาะด้านขวาอย่างชัดเจน เช่น มีการพองของ หลอดเลือดด�ำ (venous distension) มีการขยายขนาดของตับและม้าม มีภาวะท้องมาน (ascites) และ มีน�้ำซึมซ่านที่เยื่อหุ้ม ปอด (pleural effusion) โรคของเยื่อหุ้มหัวใจที่เป็นมาแต่ก�ำเนิด (congenital disorders) 1. Pericardioperitoneal hernia คือภาวะที่มีส่วนของอวัยวะเลื่อนผ่านเข้าไปในถุงหุ้มหัวใจ อันเนื่องมาจากการพัฒนาของ septum transversum ไม่สมบูรณ์ เกิดการเชื่อมต่อระหว่างเยื่อบุช่องท้อง และ ถุงหุ้มหัวใจ พบได้บ่อยในแมวมากกว่าในสุนัข อาการที่พบไม่แน่นอน อาจมีอาการของระบบทางเดินอาหารเช่นทางเดินอาหารอุดกั้น หรือ อาจมีอาการของระบบ ทางเดินหายใจเช่นหายใจล�ำบาก หายใจเร็วกว่าปกติ หรือ มีอาการไอ มักไม่ค่อยพบภาวะการบีบรัดหัวใจ (cardiac tamponade) อวัยวะที่อาจเคลื่อนเข้าในถุงหุ้มหัวใจได้แก่ ตับ ม้าม ตับอ่อน ล�ำไส้ และ โอเมนตัม 2. Pericardial cysts พบได้น้อยมากและมีรายงานในสุนัขเท่านั้น สันนิษฐานว่าเกิดจาก โอเมนตัมที่ถูกขัง (incarcerated omentum) หรือ ความผิดปกติในการพัฒนาของ mesenchymal tissue อาจพบได้ทั้งเป็นแบบ 1 ถุง หรือ หลายถุงประกอบกัน และ มี น�้ำลักษณะเป็นสีน�้ำตาล หรือ เลือดอยู่ภายใน ในกรณีที่เป็นแบบรุนแรงสัตว์อาจแสดงอาการหัวใจด้านขวาล้มเหลว

คณะสัตวแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล

Cardiorespiratory

225

โรคของเยื่อหุ้มหัวใจที่เกิดในภายหลัง (acquired disorders) 1. ภาวะน�้ำซึมซ่านในถุงหุ้มหัวใจ (pericardial effusion) ภาวะน�้ำซึมซ่านในถุงหุ้มหัวใจเกิดได้หลายแบบ แต่ผลต่อการท�ำงานของหัวใจไม่แตกต่างกันมากเท่าใดนัก เพราะ โดยมากจะเหนี่ยวน�ำให้สัตว์แสดงอาการหัวใจด้านขวาล้มเหลว สิ่งที่ส�ำคัญในการรักษาคือต้องทราบสาเหตุของการเกิดน�้ำที่ แน่ชัด น�้ำในถุงหุ้มหัวใจที่พบได้บ่อยที่สุดจะเป็นประเภท ลักษณะคล้ายเลือด (haemorrhagic effusion) หรือ สีเหมือนน�้ำล้าง เนื้อ (serosanguineous) อาจเกิดจากเนื้องอกเช่น haemangiosarcoma หรืออาจเกิดจากโรค benign idiopathic effusion มักพบในสุนัขพันธ์ุขนาดใหญ่ เช่นพันธ์ุ Great Dane, St. Bernard และ Golden Retriever เพศผู้ อายุปานกลาง ข้อแตก ต่างระหว่างน�้ำชนิดนี้ กับ เลือดคือ haemorrhagic effusion จะมีสีคล�้ำกว่าเลือดปกติ และ ไม่แข็งตัว พบเซลล์อักเสบ และ mesothelial ปริมาณมาก ยังไม่ทราบสาเหตุที่แน่ชัดของโรค idiopathic effusion แต่คาดว่าน่าจะเกี่ยวข้องกับกระบวนการ ของภูมิคุ้มกัน (immunemediated disease) ข้อพึ่งระวังคือการแยกลักษณะของ mesothelial cell ที่พบ จากภาวะเนื้อ งอก และ ภาวะการอักเสบของถุงหุ้มหัวใจค่อนข้างยาก ควรใช้ความรอบคอบเป็นอย่างสูงก่อนที่จะวินิจฉัยว่าสัตว์ป่วยด้วยโรค เนื้องอกที่ถุงหุ้มหัวใจ อาจใช้การตรวจค่า cardiac troponin I เพิ่มเติม เพราะในสุนัขที่เป็น haemangiosarcoma มักพบการ เพิ่มสูงขึ้นของระดับ cardiac troponin I น�้ำที่มีลักษณะใส (transudate หรือ modified transudate) พบได้ไม่บ่อยนัก อาจพบได้ปริมาณเล็กน้อยในภาวะ หัวใจด้านขวาล้มเหลว และไม่ค่อยส่งผลกระทบต่อการด�ำเนินไปของโรคเท่าใดนัก นอกจากนี้อาจพบน�้ำลักษณะนี้ได้ในภาวะ โปรตีนอัลบูมินต�่ำกว่าปกติ และ ภาวะโรค pericardioperitoneal hernia น�้ำที่มีลักษณะเยิ้มข้น (exudate) พบได้ไม่บ่อยเท่าใดนักในสุนัข และ แมว แต่พบบ่อยมากในวัว น�้ำจะมีองค์ประกอบ ประเภทโปรตีน นิวโทรฟิวล์ และ mesothelial ในปริมาณมาก เกิดจากการอักเสบของเยื่อหุ้มหัวใจ เช่นจากเชื้อ Mycobacterium, coccidiodomycosis, actinomycosis, nocardiosis, Pasteurella และ แบคทีเรียชนิดอื่น ๆ ที่ได้รับมาจากการติดเชื้อในกระแสเลือด แผลถูกกัด หรือ แผลทิ่มทะลุ นอกจากนี้ยังพบได้ในแมวที่ป่วยด้วยโรคช่องท้องอักเสบ (feline infectious peritonitis; FIP) มักพบลักษณะของ granuloma กระจายทั่วในถุงหุ้มหัวใจ และ เยื่อหุ้มปอด มักตอบ สนองต่อการรักษาด้วยการระบายออก และยาปฏิชีวนะแบบระยะยาว 2. ภาวะเนื้องอกในถุงหุ้มหัวใจ (intrapericardial masses) เป็นโรคที่พบได้ไม่บ่อยนัก เกิดได้จากเนื้องอกหลายประเภท เช่น chemodectomas ectopic thyroid tumours haemangiosarcoma mesothelioma lymphosarcoma และ เนื้องอกประเภทอื่นที่อาจกระจายมาจากอวัยวะอื่น ๆ ใน กรณีที่เนื้องอกขนาดไม่ใหญ่ อาจตรวจไม่พบอาการทางคลินิก แต่หากเนื้องอกมีขนาดใหญ่ขึ้นจะกดทับหัวใจโดยเฉพาะห้องบน กดทับหลอดเลือด vena cava กดทับหลอดอาหาร และ กดทับหลอดลม ท�ำให้เกิดอาการบวมบริเวณหัวและคอ กลืนล�ำบาก หายใจล�ำบาก อาการทางคลินิกที่พบ (clinical presentation) หากมีน�้ำในถุงหุ้มปริมาณที่ไม่มาก และ เกิดช้า ๆ หรือก้อนเนื้อมีขนาดไม่ใหญ่ มักจะไม่พบอาการทางคลินิก แต่ถ้า เกิดการบีบรัดหัวใจแบบเฉียบพลัน (acute tamponade) สัตว์จะแสดงอาการ shock ร่วมกับภาวะชีพจรเบา หายใจล�ำบาก หมดแรง และ อาจเสียชีวิตแบบเฉียบพลัน เมื่อมีการสะสมของน�้ำแบบช้า ๆ ในถุงหุ้มหัวใจ จะท�ำให้แรงดันในถุงหุ้มหัวใจเพิ่มขึ้นแบบต่อเนื่องและส่งผลกระทบ ต่อการท�ำงานของหัวใจห้องขวาเป็นล�ำดับแรก ท�ำให้พบอาการหัวใจด้านขวาล้มเหลว เช่นมีน�้ำในช่องท้อง ตับโต ม้ามโต อาจ พบหัวใจเต้นเร็วแม้ในขณะพัก ชีพจรเบา หรือ pulsus paradoxus (ชีพจรเบาในช่วงหายใจเข้า และ แรงขึ้นช่วงหายใจออก) เสียงหัวใจเบากว่าปกติ มีการโป่งพองของหลอดเลือดด�ำ หรือ พบน�้ำซึมซ่านที่เยื่อหุ้มปอด ควรวินิจฉัยแยกแยะออกจากโรค หัวใจ โรคเนื้องอกที่ตับและม้าม หรือการอุดกั้นที่หลอดเลือด

226

Cardiorespiratory

การวินิจฉัย (diagnostic aids) การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (electrocardiography) คลื่นไฟฟ้าหัวใจโดยมากปกติ ในบางรายอาจพบลักษณะของ QRS complexes ที่ต�่ำกว่าปกติ พบ sinus tachycardia หรืออาจพบภาวะ supraventricular arrhythmias Electrical alternans คือภาวะที่ QRS complexes มีความสูงที่ผันแปรโดยจะมีลักษณะสูงต�่ำสลับกันตามจังหวะ การเคลื่อนเหวี่ยงของหัวใจภายในถุงหุ้ม เป็นลักษณะที่ค่อนข้างจ�ำเพาะต่อการเกิด pericardial effusion และพบได้ประมาณ 50% ของสัตว์ที่ป่วยด้วยโรคนี้ การถ่ายภาพรังสีช่องอก (radiography) หากมีปริมาณน�้ำในถุงหุ้มไม่มาก หรือก้อนเนื้อมีขนาดเล็ก อาจไม่พบความผิดปกติจากการถ่ายภาพรังสี แต่ถ้าน�้ำมี ปริมาณมากจะพบภาพรังสีที่มีลักษณะเฉพาะที่เรียกว่า ‘soccer ball’ หรือ ‘pumpkin heart’ คือหัวใจมีลักษณะกลมโต ใน รายที่เป็นเนื้องอกอาจพบการผิดรูปของภาพเงาหัวใจ ในบางภาวะเช่น constrictive pericarditis อาจไม่พบการเปลี่ยนแปลง ของขนาดหัวใจ หากสงสัยว่ามีก้อนเนื้อในถุงหุ้มหัวใจ อาจพิจารณาท�ำ pneumopericardiography หรือการใส่อากาศ หรือ CO2 เข้าในถุงหุ้มหัวใจแทนที่น�้ำ เพื่อให้ภาพก้อนเนื้อในถุงหุ้มหัวใจชัดเจนมากขึ้น การบันทึกภาพหัวใจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง (echocardiography) เป็นเทคนิคการวินิจฉัยที่ง่าย และ แม่นย�ำ และสามารถใช่เพื่อช่วยในกระบวนการเจาะน�้ำออกจากถุงหุ้มหัวใจได้ ด้วย โดยภาพจะแสดงการเคลื่อนไหวของหัวใจที่อยู่ภายในถุงน�้ำ ขนาดห้องหัวใจ ความผิดปกติของถุงหุ้มหัวใจ ตลอดจนก้อน เนื้อที่ผิดปกติต่างๆ ที่อยู่โดยรอบหัวใจ การเจาะถุงหุ้มหัวใจ (pericardiocentesis) เป็นกระบวนส�ำหรับใช้ทั้งในการวินิจฉัย และ รักษา ท�ำได้โดยให้ยาสงบประสาทสัตว์ประเภท acepromazine หรือ butorphanol ร่วมกับการให้ยาชาเฉพาะที่กลุ่ม lidocaine ท�ำความสะอาดบริเวณที่จะท�ำการเจาะ วัดคลื่นไฟฟ้าหัวใจขณะ ท�ำการเจาะ เนื่องจากหากเข็มโดนกล้ามเนื้อหัวใจอาจพบภาวะ ventricular arrhythmias (VPCs) ใช้ catheter เบอร์ 12 - 16 gauge ยาวประมาณ 12 - 15 เซนติเมตร เจาะที่บริเวณช่องซี่โครงที่ 4 -5 ทางด้านขวา น�ำน�้ำที่ได้จากการเจาะไปตรวจ ทางห้องปฏิบัติการต่อไป หรืออาจใช้วิธีการสอด catheter ที่บริเวณ right sternal notch (มุมระหว่าง xiphoid และ costal cartilage ซี่สุดท้าย) มักไม่พบภาวะแทรกซ้อนจากการเจาะถุงหุ้มหัวใจ อาจพบภาวะ VPCs ช่วงสั้นๆ ที่หายได้เอง การรักษา (treatment) การรักษาขึ้นกับสาเหตุของการเกิดโรคเป็นหลัก แต่ควรท�ำการเจาะถุงหุ้มหัวใจเพื่อลดอาการเบื้องต้นก่อนในทุก ราย ในบางรายที่ป่วยด้วยภาวะ benign (idiopathic) pericardial haemorrhagic effusions อาจรักษาได้โดยการเจาะถุง หุ้มหัวใจเพียงครั้งเดียว การเจาะถุงหุ้มหัวใจซ�้ำหลายๆ ครั้งอาจก่อให้เกิดภาวะ pericardial หรือ epicardial fibrosis และ อาจท�ำให้การรักษาล้มเหลวในอนาคต ดังนั้นในรายที่มีการกลับมาเป็นซ�้ำหลายครั้ง ให้พิจารณาการรักษาด้วยวิธีการตัดถุงหุ้ม หัวใจออกบางส่วน (pericardiectomy) ซึ่งเป็นวิธีการที่ท�ำได้ไม่ยากในสุนัขพันธุ์ใหญ่ แต่หากพบลักษณะการหนาตัวของผนัง กล้ามเนื้อหัวใจด้านนอกร่วมด้วยแบบรุนแรง (severe epicardial thickening) การพยากรณ์โรคจะอยู่ในระดับแย่ (poor) เนื่องจากการตัดถุงหุ้มหัวใจจะท�ำได้ยาก และ มีโอกาสกระตุ้นให้เกิดภาวะ VPCs ในขณะที่ท�ำการศัลยกรรมได้ง่าย และก็อาจ พัฒนาเป็น epicardial fibrosis ในอนาคต เนื้องอกในถุงหุ้มหัวใจจะพยากรณ์โรคในระดับค่อนข้างแย่ (guard) เนื่องจากเนื้องอกจะมีการเจริญอย่างช้า ๆ ท�ำให้ ตรวจเจอในระยะแรกได้ค่อนข้างยาก อาจพิจารณารักษาโดยการตัดเนื้องอกออกบางส่วนร่วมกับตัดถุงหุ้มหัวใจ ควรมีการตรวจ ด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง และ การถ่ายภาพรังสีช่องอกก่อนเสมอเพื่อดูภาวะการแพร่ของเนื้องอกที่ปอด ส�ำหรับประเมินอัตรา การรอดหลังจากการผ่าตัด การให้ยาต้านมะเร็งไม่ช่วยในการรักษาโรคเนื้องอกชนิดนี้

Cardiorespiratory

227

เอกสารอ้างอิง Fine, D., Tobias, AH. and Jacob, KA. 2003. Use of pericardial fluid pH to distinguish between idiopathic and neoplastic effusions. J. Vet Intern. Med. 17:525-529.

Jackson, J., Richter, KP. and Launer, DP. 1999. Thorascopic partial pericardiectomy in 13 dogs. J. Vet Intern. Med. 13:529-533.

Shaw, SP., Rozanski, EA. and Rush, JE. 2004. Cardiac troponin I and T in dogs with pericardial effusion. J. Vet Intern. Med. 18:322-324.

228

Cardiorespiratory

Pleural effusion: symptoms, causes and management วลาสินี มูลอามาตย์

Pleural effusionเป็นผลที่เกิดตามมาจากองค์ประกอบต่างๆ เหล่านี้อย่างน้อย 1 อย่าง ได้แก่ การเพิ่มขึ้นของ hydrostatic pressure หรือ vascular permeability หรือ การลดลงของ oncotic pressure หรือการเกิด lymphatic obstruction ดังนั้น pleural effusion จึงเป็นผลที่เกิดขึ้นตามมาโรคต่างๆ มากมาย สัตว์ป่วยที่ประสบปัญหา pleural effusion อาจแสดงอาการ ทางคลินกิ ตัง้ แต่รนุ แรงจนถึงไม่แสดงอาการเลย การหาสาเหตุของ pleural effusion ถือเป็นสิง่ ส�ำคัญทีต่ อ้ งท�ำภายหลังจากทีไ่ ด้ทำ� ให้ สัตว์ป่วยอยู่ในสภาวะสงบนิ่งแล้ว ดังนั้นแนวทางการวินิจฉัยและจัดการจึงเป็นสิ่งที่จ�ำเป็นอย่างยิ่ง Pleural effusion ท�ำให้การขยายตัวของปอดลดลง สัตว์ส่วนมากจะยังไม่แสดงอาการจนกระทั่งท�ำให้ปอดไม่สามารถ ขยายตัวได้เต็มที่ จึงท�ำให้สัตว์แสดงอาการหายใจเข้าล�ำบาก เนื่องจากปริมาณอากาศเข้าสู่ปอดลดลง ท�ำให้สัตว์ต้องปรับตัวโดยการ หายใจเร็วและตื้นและอาจพบสัตว์อ้าปากหายใจและ cyanosis โดยทั่วไปสัตว์มักแสดงอาการเมื่อมีของเหลวคั่งในช่องอก 30-60 ml/kg เมื่อสัตว์อยู่ในสภาวะหายใจล�ำบากเป็นเวลานานจะท�ำให้เกิด respiratory muscle fatigue/failure ซึ่งอาจโน้มน�ำให้เกิด paradoxical breathing (การเคลื่อนไหวแบบตรงกันข้ามของช่องอกและช่องท้องในขณะหายใจเข้าและหายใจออก เมื่อท�ำการฟัง เสียงปอดอาจได้ยินเสียง muffling (เมื่อเทียบกับ brochovesicular sound ปกติ) ที่ด้าน ventral แบบ unilateral หรือ bilateral การวินจิ ฉัยยืนยันท�ำได้โดยการเอ็กซเรย์หรืออัลตร้าซาวน์ อย่างไรก็ตามการท�ำ thoracocentesisก็ถอื เป็นทัง้ การวินจิ ฉัย และรักษา โดยในบางกรณี (โดยเฉพาะรายทีม่ กี ารอาการหายใจล�ำบากอย่างรุนแรง) อาจมีการท�ำ thoracocentesisก่อนทีจ่ ะมีการ ยืนยันด้วยภาพเอ็กซเรย์หรืออัลตร้าซาวน์ด้วยซ�้ำไป และหากต้องการยืนยันว่ามี pleural effusion หรือไม่ ควรถ่ายเอ็กซเรย์ท่า DV ของช่องอกเป็นอย่างน้อย ท�ำ thoracocentesis อย่างไรให้ประสบความส�ำเร็จ 1. หากต้องท�ำการเจาะเพื่อเอาของเหลวออกจากช่องอกแล้ว ต้องพยายามดูดเอาของเหลวออกให้ได้มากที่สุด 2. ท�ำการประมาณปริมาตรของของเหลวที่ควรจะเจาะได้จากภาพเอ็กซเรย์ เช่นแมวขนาดทั่วไปควรเจาะของเหลวได้ 200-300 ml ขณะทีส่ นุ ขั พันธุล์ าบราดอร์ควรจะเจาะได้ 2-3 ลิตร เพราะหากเจาะของเหลวออกจากสุนขั พันธุล์ าบราดอร์ควรจะเจาะ ได้เพียง 50 ml ก็จะไม่มีประโยชน์ใดๆ ในแง่การรักษาเลย ในทางตรงข้ามหากท่านเจาะได้ของเหลวมากกว่าที่ท่านคาดเอาไว้ อาจบ่ง ชี้การเกิด ongoing leak ขึ้น ซึ่งมักพบในกรณี pneumothorax หรือ อาจเป็นของเหลวที่มาจากช่องท้อง 3. จัดเตรียม sedation และอุปกรณ์การเจาะซึ่ง sedative drugs ที่มักใช้กันได้แก่ morphine และ diazepam หรือ propofolทั้งนี้เพื่อท�ำให้สัตว์สงบและเป็นการประหยัดเวลาหากจะต้องเจาะของเหลวออกเป็นเวลานานๆเช่นหากต้องการเจาะเอา ของเหลวปริมาณ 3 ลิตรออกจากสุนัขก็ควรใช้ catheter 16G แทนที่จะเป็น 22G ในขณะที่แมวขนาดทั่วไปอาจจะท�ำการเจาะด้วย 4. ในสัตว์ที่มีปัญหา chronic effusion พึงระลึกไว้เสมอว่าจะมีความเสียงที่จะเกิด iatrogenic pneumothorax ดังนั้น ควรท�ำการเจาะด้วย catheter ดีกว่าที่จะใช้เข็มเจาะ 5. เก็บของเหลวบางส่วนไว้ให้พอส�ำหรับท�ำการวิเคราะห์ทางห้องปฏิบัติการ และท�ำการจดบันท�ำปริมาตรของของเหลว ที่เจาะออก 6. หากสามารถท�ำได้ควรท�ำการเอ็กซเรย์หลังจากท�ำการเจาะช่องอกแล้ว 7. ท�ำการเฝ้าระวังสัตว์ป่วยที่ท�ำการเจาะของเหลวออกแล้ว โดยการดูการเปลี่ยนแปลงของอัตราการหายใจ ซึ่งควรจะมี พัฒนาการที่ดีขึ้นอย่างชัดเจน หากสัตว์ยังหายใจล�ำบากอยู่อาจบ่งชี้การเกิด iatrogenic pneumothorax หรือการเกิดปัญหาที่ส่วน ของ parenchyma หรือ airway และภายหลังจากที่ได้น�ำของเหลวปริมาณมากออกไปแล้ว สุนัขอาจจะมีอาการไอใน 12-24 ชั่วโมง ต่อมา เพราะปอดที่เคยเป็นแบบ atelectasis กลับมา re-inflate อีกครั้ง 8. ให้รีบท�ำการเจาะเอาของเหลวออกอย่างรวดเร็วในกรณีที่สัตว์แสดงอาการหายใจเร็ว/ตื้น

คณะสัตวแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล

Cardiorespiratory

229

การจ�ำแนกชนิดของ Pleural effusion เป็นดังตาราง Transudate Modified transudate Exudate

Total protein (g/l) <25 25-35 >30

Nucleated cell count (cells/μl) <1,000 500-10,000 >5,000

โดยที่เซลส่วนใหญ่ของ Transudates และ modified transudates ได้แก่ monocytes small lymphocytes และ mesothelial cells เมื่อมีของเหลวทั้งสองชนิดนี้ออยู่ในช่องอกเป็นเวลานานๆ จะท�ำให้เกิดการระคายเคืองต่อผนังช่องอก จึงมี ผลท�ำให้จ�ำนวนของ inflammatory cell เพิ่มมากขึ้นพร้อมๆ กับการที่น�้ำถูกดูดกลับ จึงท�ำให้ของเหลวเข้มข้นมากขึ้นจนไปท�ำให้ จ�ำนวนโปรตีนและเซลล์อยู่ในช่วงคาบเกี่ยวกับ exudate ซึ่ง exudate มักจะประกอบด้วย degenerate neutrophils activated macrophages และ mixed lymphocytes ซึ่ง exudate อาจเป็นได้ทั้งแบบ sterile หรือ septic ส่วน neoplastic effusions อาจจะเป็น transudate modified transudate หรือ exudate ก็ได้นอกจากนี้ยังมีของเหลวที่มีลักษณะเฉพาะได้แก่ chyle (chylothorax) pus (pyothorax) และเลือด (hemothorax) เนื่องจากความผิดปกติส่วนใหญ่ก่อให้เกิด modified transudate จนท�ำให้มีสัตวแพทย์บางกลุ่มได้ปรับเอาระบบที่ใช้ในคนมาใช้กับแมวโดยที่ท�ำการแยก transudate ออกจาก exudate โดยอาศัย จ�ำนวนของ lactate dehydrogenase แล้วท�ำการวิเคราะห์ exudate ต่อโดยการวัด pH ระดับของ glucose และเซลล์ที่เป็นส่วน ประกอบว่าเป็น infection หรือ malignancy การจ�ำแนกชนิดของ pleural effusion และโรคที่เกี่ยวข้องมีมากมายเกินที่จะกล่าวในที่นี้ จึงขอรวบรวมส่วนที่น่าสนใจ เกี่ยวกับสาเหตุของ pleural effusion ไว้ดังนี้ 1. การสะสมของpleural fluid เกิดจากความสมดุลของแรงตามกฎของ Starling forces ระหว่างการสร้าง (fluid formation) และการดูดกลับ (fluid resorption) โดยที่ fluid formation เกิดจากสุทธิของ hydrostatic pressure gradient ระหว่าง parietal กับ visceral pleura capillary และ แรงดันที่เป็นลบต่อชั้นบรรยากาศภายใน pleural space ส่วน fluid resorptionขึ้นอยู่กับ oncotic pressure ใน capillary ร่วมกับการดูดกลับผ่านทาง parietal pleural lymphatic ซึ่งการไหลของ ของเหลวแปรผันไปกับ integrity/permeability ของ capillary และ lymphatic wall 2. การเพิ่มขึ้นของ vascular permeability ท�ำให้โปรตีนและเซลล์รั่วเข้าสู่ pleural fluid จนท�ำให้เกิด modified transudate และ exudate ตามมา ซึ่งลักษณะนี้เป็นการยากที่จะนับจ�ำนวนซึ่งกลุ่มที่ก่อให้เกิด vascular leak ได้แก่ sepsis pancreatitis และ immune-mediated hemolytic anemia 3. Transudate เกิดจากการเพิ่มขึ้นของ hydrostatic pressure (ได้แก่ congestive heart failure vascular obstruction systemic hypertension หรือการได้รบั สารน�ำ้ มากเกิน) หรือภาวะ severe hypoproteinemia (ได้แก่ hepatopathy, protein-losing nephropathy หรือ enteropathy หรือ chronic hemorrhage) 4. การเพิ่มขึ้นของ lymphatic pressure หรือการที่ lymphatic drainage ลดลงมักท�ำให้เกิด chylous effusions แต่ อาจพบ modified transudates ในกรณีนี้ได้เช่นกัน 5. ในกรณีที่เกิด lung lobe torsion หรือ pulmonary thromboembolism อาจจะก่อให้เกิดผลที่คาดไม่ถึงตามมาทั้ง การเปลี่ยนแปลงทาง hemodynamic และพยาธิสภาพ ซึ่งจะส่งผลให้เนื้อเยื่อรอบๆ จนท�ำให้เกิดความยากล�ำบากในการพยากรณ์ ผลของ effusion 6. มักพบ hemorrhagic effusion (PCV ของของเหลว 1-5%)มากกว่า hemothorax (PCV ของของเหลว > 25% ของ PCV ของ peripheral blood) ซึ่งมักจะต้องท�ำการเจาะออกมากกว่าเพราะท�ำให้หายใจล�ำบาก ส่วน hemothorax มักเป็นผลตาม มาจากการมีเลือดออกในช่องอก ซึ่งอาการทางคลินิกที่พบได้แก่ vascular collapse และ hypovolemic shock ซึ่งมักจะเกิดก่อน ที่จะมี hemothoraxจนท�ำให้เกิดการหายใจล�ำบาก ในกรณีที่จะตัดสินใจว่าจะดูดเอาเลือดออกจากช่องอกมากเท่าไรนั้นก็ขึ้นอยู่กับ ความเป็นไปได้ที่เลือดจะถูกดุดกลับเข้าสู่กระแสเลือดได้รวดเร็วเพียงใด

230

Cardiorespiratory

ต้องท�ำการรักษาทีเฉพาะเจาะจงร่วมด้วยในกรณีที่ pleural effusion ทีมีสาเหตุมาจากโรคต่างๆ ที่เป็น underlying causes ดังนี้ • Congestive heart failure ให้ท�ำการเจาะเพื่อดูดของเหลวออกจนหมด และให้ยา furosemide spironolactone ACEi และหรือ pimobendan • กรณีที่มี pericardial effusion ให้ท�ำ pericardiocentesis ร่วมด้วย • กรณีที่เป็น lymphoma ให้ท�ำ chemotherapy ร่วมด้วย • กรณีที่เป็น malignant effusion ให้ท�ำ pleurodesis, chemotherapy • กรณีที่เป็น chylous effusion ให้ท�ำการผ่าตัดแก้ไขร่วมด้วย • กรณีที่เป็น pyothorax ในแมวให้ท�ำการรักษาทางยาร่วมด้วย ส่วนสุนัขให้ท�ำการผ่าตัดร่วมด้วย • กรณีที่เป็น FIP ให้การรักษาแบบ supportive ร่วมด้วย • กรณีที่ได้รับ anticoagulant rodenticide toxicity ให้ท�ำการให้เลือดหรือพลาสม่าร่วมด้วย

Cardiorespiratory

231

Feline heart disease: case studies สิริลักษณ์ สุรเชษฐพงษ์

โรคหัวใจที่พบได้บ่อยในแมวมักเป็นโรคที่เกี่ยวเนื่องกับความผิดปกติของกล้ามเนื้อหัวใจ ได้แก่ hypertrophic cardiomyopathy dilated cardiomyopathy และ restrictive cardiomyopathy Hypertrophic cardiomyopathy (HCM) คือ โรคกล้ามเนื้อหัวใจชนิดห้องหัวใจที่มีการหนาตัวมากกว่าปกติ โรคนี้ถือได้ว่าเป็นโรคของกล้ามเนื้อหัวใจที่พบได้มาก ที่สุดในแมว โดยพบมากในแมวที่มีอายุ 7-8 ปีขึ้นไป พันธุ์แมวที่สามารถพบโรคนี้ได้มากได้แก่ เมนคูน (Maine Coon) เปอร์เซีย (Persian) แรกดอล (Rag Doll) สฟิงซ์ (Sphinx) และพันธุ์อเมริกันขนสั้น (American short hair) ซึ่งปัจจุบันยังไม่ทราบสาเหตุการ เกิดโรคแน่ชัด ปัจจัยโน้มน�ำ เช่น ภาวะความดันโลหิตสูง หรือภาวะฮอร์โมนธัยรอยด์สูงกว่าปกติ อาจท�ำให้เกิดการหนาตัวของกล้าม เนื้อหัวใจได้เช่นกัน แต่ในกรณีที่มีปัจจัยโน้มน�ำ หากก�ำจัดปัจจัยดังกล่าวได้ การหนาตัวของกล้ามเนื้อหัวใจจะกลับเข้าสู่ภาวะปกติ หรือใกล้เคียงปกติได้หากตรวจพบตั้งแต่ในระยะแรก ในกรณีที่เป็นความผิดปกติจากกล้ามเนื้อหัวใจโดยตรง เมื่อกล้ามเนื้อหัวใจเกิด การหนาตัวผิดปกติจะส่งผลให้หัวใจรับเลือดในช่วงคลายตัวได้น้อยลง ท�ำให้ปริมาณเลือดที่ถูกส่งไปเลี้ยงร่างกายลดลงตามมา กล้าม เนื้อหัวใจห้องล่างที่หนาตัวผิดปกติจะส่งผลให้ความดันในหัวใจห้องบนเพิ่มสูงขึ้น เนื่องจากการคงค้างของเลือดภายในหัวใจห้องบน และอาจท�ำให้เกิดการคั่งเลือดและการบวมน�้ำที่ปอดตามมาได้ในที่สุด นอกจากนั้นเมื่อเลือดคงค้างอยู่ในหัวใจห้องบนเป็นเวลานาน จะส่งผลให้เกิดลักษณะก้อนเลือดเกิดขึ้นภายในห้องหัวใจ (thrombus) และอาจท�ำให้เกิดชิ้นส่วนเลือด (emboli) ไหลไปอุดตาม หลอดเลือดในระบบไหลเวียน เกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันที่หลอดเลือดส่วนปลายได้ (arterial thromboembolism) ในช่วงแรกแมวอาจไม่แสดงอาการป่วย เมื่อโรคด�ำเนินไปจนแมวเข้าสู่ภาวะหัวใจล้มเหลวแมวอาจแสดงอาการหายใจ ล�ำบากเนื่องจากภาวะปอดบวมน�้ำ หรือภาวะของเหลวสะสมในช่องอก แมวอาจมีลักษณะอ่อนแรงเนื่องจากเลือดไปเลี้ยงส่วนต่างๆ ของร่างกายลดลง และอาจพบอาการขาไม่มีแรงหรือเป็นอัมพาต โดยเฉพาะที่ขาหลังเนื่องจากการอุดตันของหลอดเลือด เมื่อท�ำการ ตรวจร่างกายอาจพบเสียงเมอร์เมอร์(murmur) หรือเสียงคล้ายม้าควบ (gallop) การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจอาจพบลักษณะ atrial fibrillation หรือ ventricular tachycardia การตรวจด้วยภาพถ่ายรังสี ในท่านอนหงายพบการขยายใหญ่ของหัวใจมีลักษณะคล้าย ภาพวาดหัวใจ (valentine heart) ส่วนภาพนอนตะแคงอาจพบการขยายใหญ่ของหัวใจห้องบนซ้าย การตรวจด้วยคลืน่ เสียงสะท้อน ความถีส่ งู พบการหนาตัวของหัวใจห้องล่าง ร่วมกับการขยายใหญ่ของหัวใจห้องบน และอาจพบการสะสมของก้อนเลือดหรือตะกอน เลือด อยู่ภายในหัวใจห้องบน การรักษาสามารถท�ำได้โดย การให้ยากลุ่ม calcium channel blocker เช่น diltiazem หรือยากลุ่ม beta blocker เช่น atenolol เพือ่ ช่วยเพิม่ การคลายตัวของกล้ามเนือ้ หัวใจ ลดอัตราการเต้นของหัวใจ เพิม่ การรับเลือดกลับเข้าสูห่ วั ใจ หากพบก้อนเลือด หรือตะกอนเลือดภายในหัวใจห้องบนควรพิจารณาจ่ายยาป้องกันการแข็งตัวของเลือด เช่น warfarin heparin หรือ low molecular weight heparin หรืออาจพิจารณาจ่ายยาลดการท�ำงานหรือลดการเกาะกันของเกร็ดเลือด เช่น aspirin หรือ clopidogrel หาก แมวแสดงอาการภาวะหัวใจล้มเหลว อาจเพิ่มการให้ยาในกลุ่ม angiotensin converting enzyme เช่น enalapril เพื่อลดการ กระตุน้ ระบบเรนิน แองจิโอเทนซิน อัลโดสเตอโรน ร่วมกับการให้ยากลุม่ ขับน�ำ้ เช่น furosemide เพือ่ ลดภาวะปอดบวมน�ำ้ เป็นต้น Dilated cardiomyopathy (DCM) โรคนี้เป็นโรคของกล้ามเนื้อหัวใจที่พบได้มากที่สุดในอดีตในแมว เนื่องจากการขาดทอรีน ปัจจุบันมีการเสริมทอรีนลง ในอาหารส�ำเร็จรูปจึงพบโรคนี้ได้น้อยทอรีนเป็นแร่ธาตุที่ส�ำคัญต่อการท�ำงานของหัวใจโดยเฉพาะอย่างยิ่งต่อการหดตัวของกล้าม เนื้อหัวใจเนื่องจากแมวมีระดับเอนไซม์ที่ใช้ในการสังเคราะห์ทอรีน คือ เอนไซม์ cysteine-sulfonic acid decarboxylase ต�่ำ จึง สามารถสังเคราะห์ทอรีนได้น้อย สาเหตุอื่นๆที่อาจท�ำให้เกิดโรคนี้ ได้แก่ ความผิดปกติทางกรรมพันธุ์ กล้ามเนื้ออักเสบเนื่องจากติด ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะสัตวแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย

232

Cardiorespiratory

เชื้อไวรัส สารที่ก่อความเป็นพิษต่อเซลล์ หรือความผิดปกติของภูมิคุ้มกัน สาเหตุดังกล่าวจะท�ำให้เกิดการเสียหน้าที่ในการหดตัวของ หัวใจ และท�ำให้เกิดการขยายใหญ่ของห้องหัวใจตามมาจากการคงค้างของเลือดอยู่ภายในห้องหัวใจ การตรวจร่างกายอาจพบเสียงหัวใจคล้ายเสียงม้าควบ หรือเสียงเมอร์เมอร์ หากเกิดภาวะหัวใจล้มเหลวอาจได้ยินเสียง กรอบแกรบที่ปอด นอกจากนั้นอาจพบการขยายใหญ่ของหลอดเลือดด�ำ jugular หรือการขยายใหญ่ของตับ การตรวจด้วยภาพถ่าย รังสีอาจพบการขยายใหญ่ของหัวใจร่วมกับภาวะปอดบวมน�้ำหรือของเหลวคั่งในช่องอก ในกรณีที่เกิดจากการขาดทอรีน พบระดับ ทอรีนในพลาสมาต�่ำกว่า 30 mmol/ml หรือระดับทอรีนในเลือดต�่ำกว่า 100 nmol/ml การตรวจด้วยคลื่นเสียงสะท้อนความถี่ สูงพบการขยายใหญ่ของห้องหัวใจด้านซ้ายหรือทั้งสี่ห้อง พบ fractional shortening มีคา่ ลดลง และขนาดห้องหัวใจในช่วงหัวใจ หดตัวเพิม่ ขึ้น บ่งชีถ้ งึ การเสียหน้าทีใ่ นช่วงหัวใจหดตัวหากหัวใจมีการขยายใหญ่มากอาจพบการรัว่ ของลิน้ หัวใจไมทรัลหรือไตรคัสปิด เนือ่ งจากปลายลิน้ หัวใจยืดห่างจากกันจนไม่สามารถสบกันได้สนิท อาจพบลักษณะตะกอนเลือดหรือก้อนเลือดค้างอยูใ่ นหัวใจห้องบน รวมทั้งอาจพบการคั่งของของเหลวในถุงหุ้มหัวใจร่วมด้วย การรักษาหากเกิดจากการขาดทอรีนสามารถแก้ไขได้โดยการเสริมทอรีนในขนาด 250 ถึง 500 มิลลิกรัม ทุก 12 ชั่วโมง ภาวะห้องหัวใจขยายใหญ่จะดีขึ้นภายหลังระดับทอรีนในกระแสเลือดกลับเข้าสู่ระดับปกติ ในกรณีที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวร่วมกับ การสะสมของของเหลวในช่องอก อาจจ�ำเป็นต้องท�ำการเจาะระบายของเหลวออกเพื่อช่วยให้แมวสามารถหายใจได้สะดวกขึ้น ยาที่ สามารถช่วยแก้ไขภาวะหัวใจล้มเหลว ได้แก่ ยาขับน�้ำ ยากลุ่ม angiotensin converting enzyme inhibitors และยาช่วยการบีบตัว ของหัวใจ เช่น pimobendan ท�ำการแก้ไขภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะหากมีภาวะดังกล่าวเกิดขึน้ โดยมากแมวทีม่ ปี ญ ั หาขาดทอรีนมัก หายจากโรคนีไ้ ด้เมือ่ ได้รบั ทอรีนเพียงพอระยะหนึง่ ด้วยเหตุนจี้ งึ สามารถหยุดยาช่วยการท�ำงานของหัวใจได้ เมือ่ ภาวะการท�ำงานของ หัวใจ โดยเฉพาะการหดตัวของหัวใจกลับเข้าสู่ภาวะปกติ Restrictive cardiomyopathy (RCM) เป็นโรคของกล้ามเนือ้ หัวใจทีท่ ำ� ให้ความยืดหยุน่ ของกล้ามเนือ้ หัวใจเสียไป โรคนีส้ ามารถพบได้ในแมวหลายช่วงอายุ และ ไม่พบพันธุ์แมวที่มีโอกาสเป็นโรคนี้ได้มากกว่าแมวพันธุ์อื่นๆ (predisposing breeds) สามารถแบ่งโรคนี้ได้เป็น 2 กลุ่ม คือ กลุ่มที่ ความผิดปกติเกิดขึ้นที่ส่วนของกล้ามเนื้อหัวใจ (myocardium restrictive cardiomyopathy) และกลุ่มที่มีความผิดปกติเกิดขึ้นที่ เยื่อบุชั้นในผนังหัวใจ (endomyocardial restrictive cardiomyopathy) ซึ่งความผิดปกติดังกล่าวอาจเกิดจากการสะสมของพังผืด หรือการสะสมของเซลล์มะเร็ง เช่นมะเร็งเม็ดเลือดขาว (lymphoma) หรืออาจเกิดจากการอักเสบของเยื่อบุชั้นในของผนังหัวใจ (endomyocarditis) แมวอาจแสดงอาการหัวใจล้มเหลวเนื่องจากหัวใจไม่สามารถคลายตัวเพื่อรับเลือดได้ อาการแสดงทีพ่ บบ่อยได้แก่อาการหายใจล�ำบาก เนือ่ งจากภาวะปอดบวมน�ำ้ หรือของเหลวคัง่ ในช่องอก เมือ่ ท�ำการตรวจ ร่างกายอาจไม่พบเสียงหัวใจทีผ่ ดิ ปกติ เมือ่ ตรวจด้วยภาพถ่ายรังสีพบการขยายใหญ่ของหัวใจห้องบน ร่วมกับภาวะของเหลวคัง่ ในช่อง อกหรือภาวะปอดบวมน�้ำ หลอดเลือดด�ำในปอดและหลอดเลือด caudal vena cava อาจมีการขยายใหญ่ คลื่นไฟฟ้าหัวใจผิดปกติที่ พบได้บ่อยได้แก่ ventricular tachycardia และ supraventricular tachycardia เมื่อตรวจด้วยคลื่นเสียงสะท้อนความถี่สูงพบการ ขยายใหญ่ของหัวใจห้องบน ซึ่งเป็นลักษณะส�ำคัญของ restrictive cardiomyopathy ในกลุ่มที่มีความผิดปกติที่กล้ามเนื้อหัวใจมัก พบการขยายใหญ่ของหัวใจห้องบนร่วมกับลักษณะหัวใจห้องล่างที่ค่อนข้างปกติทั้งความหนาของผนังหัวใจและขนาดของห้องหัวใจ ส่วนในกลุ่มที่มีความผิดปกติที่เยื่อบุชั้นในผนังหัวใจมักพบลักษณะเยื่อบุผนังหัวใจที่ไม่เรียบ การท�ำงานของหัวใจในช่วงหัวใจหดตัว มักปกติ แต่พบความผิดปกติของหัวใจในช่วงหัวใจคลายตัว การรักษาสามารถช่วยลดภาวะปอดบวมน�้ำได้โดยการใช้ยาขับน�้ำ เช่น furosemide ลดฤทธิ์จากการกระตุ้นของระบบ เรนินแองจิโอเทนซิน อัลโดสเตอโรน โดยการให้ยากลุ่ม angiotensin converting enzyme inhibitors อาจเพิ่มการคลายตัวของ หัวใจโดยการใช้ยากลุม่ calcium channel blocker หรือ beta blocker อย่างไรก็ตามการใช้ยาทัง้ สองกลุม่ มักไม่ได้ผลนักในการช่วย เพิ่มการคลายตัวของหัวใจ เนื่องจากกล้ามเนื้อหัวใจเสียความยืดหยุ่นไปแล้ว นอกจากนั้นอาจท�ำการป้องกันการเกิดลิ่มเลือดอุดตัน ที่หลอดเลือดส่วนปลายร่วมดัวย โดยเฉพาะในแมวที่พบการขยายใหญ่ของหัวใจห้องบนมากซึ่งอาจมีโอกาสเกิดตะกอนเลือดหรือ ก้อนเลือดสะสมได้สูง ในกรณีที่แมวมีปัญหาหัวใจเต้นเร็วควรท�ำการให้ยาเพื่อชะลออัตราการเต้นของหัวใจ เพื่อช่วยเพิ่มระยะเวลา ในการรับเลือดของหัวใจ

Cardiorespiratory

233

เอกสารอ้างอิง Ferasin, L., Sturgess, C.P., Cannon, M.J., et al. 2003. Feline idiopathic cardiomyopathy: a retrospective study of 106 cats (1994-2001).

J Feline Med Surg. 5(3):151-159.

Riesen, S.C., Kovacevic, A., Lombard, C.W., Amberger, C. 2007. Prevalence of heart disease in symptomatic cats: an overview from 1998 to 2005. Schweiz Arch Tierheilkd. 149(2):65-71.

Kienle, R.D. Feline cardiomyopathy. 2008. In: Manual of canine and feline cardiology. Tilley, L., Smith, F., Oyama, M., Sleeper, M. (ed.). 4th edition.St.Louis: Saunders. 151-175.

Liu, S.K. 1983. Postmortem examination of the heart. Vet Clin North Am. 13(2):379-394.

MacDonald, K. 2010. Myocardial disease: Feline. In: Text book of veterinary internal medicine. Ettinger, S.J., Feldman, E.C. (ed.). 7th edition. St. Louis: Saunders. 1328-1341.

Sherrid, M.V., Gunsburg, D.Z., Moldenhauer, S., Pearle, G. 2000. Systolic anterior motion begins at low left ventricular outflow tract velocity in obstructive hypertrophic cardiomyopathy. J Am CollCardiol. 36(4):1344-135.

234

Cardiorespiratory

การจัดการภาวะความดันโลหิตสูงในสุนขั และแมว ทรรศิดา พลอยงาม

ภาวะความดันโลหิตสูง คือภาวะที่ความดันโลหิตจากการตรวจวัดด้วยวิธีทางอ้อม (Indirect methods) มีระดับสูงกว่า ปกติ ในสุนัขและแมวที่ไม่ได้อยู่ในภาวะสลบ เครียด หรือตื่นเต้นตกใจ โดยในสุนัขมี systolic blood pressure สูงกว่า 180 mmHg และ ในแมว สูงกว่า 170 mmHg สาเหตุ ภาวะความดันโลหิตสูงมักเกิดขึ้นร่วมกับหรือตามมาจากโรคไตวายเรื้อรังในสุนัขและแมว และโรคของต่อมไร้ท่อหลาย ชนิดโดยเฉพาะ Hyperthyroidism ในแมว และ Hyperadrenocorticism และเบาหวานในสุนัข ในปัจจุบันมีรายงานการเกิด ภาวะความดันโลหิตสูงแบบที่ไม่พบสาเหตุ (Essential หรือ idiopathic hypertension) ด้วยอุบัติการณ์ที่ค่อนข้างสูงในแมว (20% ของภาวะความดันโลหิตสูงที่ตรวจพบทั้งหมด) โดยพบว่าเกือบทั้งหมดเป็นแมวที่มีอายุมากกว่า 12 ปีขึ้นไป การตรวจวัดความดันโลหิตในสุนัขและแมว การวัดความดันโลหิตในสุนัขและแมวอาจท�ำได้ทั้งการตรวจวัดทางหลอดเลือดแดงโดยตรง ซึ่งมักท�ำในขณะที่สัตว์อยู่ใน ภาวะสลบหรือใน Intensive care unit เท่านั้น เพราะค่อนข้างยุ่งยาก ต้องอาศัยการดูแลอย่างใกล้ชิด และความร่วมมือจากสัตว์ อย่างมาก วิธีที่มักปฏิบัติกันในคลินิกคือการตรวจวัดโดยทางอ้อม ซึ่งแบ่งออกเป็น 2 วิธี คือ 1. Oscillometric method ให้ค่าการตรวจวัดทั้ง systolic diastolic และ mean arterial pressure วิธีนี้สามารถ ท�ำได้ง่าย สะดวก แต่ไม่ให้คา่ ที่ถูกต้องแม่นย�ำเพียงพอในแมวที่ไม่ได้อยู่ในภาวะสลบ และการเลือกขนาดของ cuff ที่เหมาะสมยัง มีความส�ำคัญอย่างมากต่อความแม่นย�ำในการตรวจวัด โดย cuff จะต้องมีความกว้างประมาณ 30-40% ของเส้นรอบวงของขาใน ส่วนที่จะท�ำการตรวจวัด 2. Doppler method ให้ค่าการตรวจวัดเฉพาะ systolic pressure การวัดค่า diastolic pressure ค่อนข้างท�ำได้ยาก และได้ค่าที่ไม่แน่นอน วิธีนี้เป็นวิธีการตรวจวัดทางอ้อมที่ได้รับการยอมรับว่าให้ค่าที่ค่อนข้างแม่นย�ำในแมวที่ไม่ได้อยู่ในภาวะสลบ โดยขนาดของ cuff ไม่ค่อยมีความส�ำคัญนักต่อความแม่นย�ำในการตรวจวัด อาการตื่นเต้นตกใจในขณะที่ท�ำการตรวจวัดความดันโลหิต อาจท�ำให้ได้ค่าที่สูงเกินกว่าความเป็นจริงได้ (White coat hypertension) ดังนั้นควรลดความผิดพลาดดังกล่าว โดยการปลอบให้สัตว์สงบและมีความเครียดน้อยที่สุดก่อนและขณะท�ำการ ตรวจวัด อาจให้เจ้าของอยู่ด้วยขณะท�ำการตรวจวัด และท�ำการตรวจวัดอย่างน้อย 5-6 ครั้ง แล้วตัดค่าที่สูงและต�่ำที่สุดออกไป แล้ว จึงหาค่าเฉลี่ยจากค่าที่เหลือทั้งหมด ผลเสียและความเสี่ยงของภาวะความดันโลหิตสูง ภาวะความดันโลหิตสูงมักเกิดขึน้ ร่วมกับโรคไตวายเรือ้ รังในแมว และเป็นปัจจัยหนึง่ ในเพียงสองปัจจัยนอกเหนือจากภาวะ proteinuria ซึง่ เชือ่ ว่ามีผลต่อความรุนแรงของโรคและระยะเวลาการรอดชีวติ ของสัตว์ปว่ ย นอกจากนี้ ภาวะความดันโลหิตสูงในแมว ยังท�ำให้เกิดความเสียหายต่ออวัยวะทีส่ ำ� คัญของร่างกาย (End-organ damage) ทีพ่ บได้บอ่ ย คือ ความเสียหายทีจ่ อประสาทตา โดย อาจพบอาการตาบอดเฉียบพลัน เนื่องจากการหลุดลอกของจอประสาทตา (retinal detachment) และเลือดออกที่จอประสาทตา (retinal hemorrhage) นอกจากนีย้ งั อาจพบความเสียหายของระบบประสาทเนือ่ งจากภาวะเลือดออกในสมอง ซึง่ สัตว์ปว่ ยจะแสดง อาการชัก และอาการทางประสาท อืน่ ๆ เช่น ataxia disorientation vestibular signs paraparesis และ decorticate posturing และยังอาจพบความผิดปกติที่หัวใจและระบบไหลเวียนโลหิต เช่น murmur gallop rhythm tachycardia และ bounding pulse เมื่อท�ำการตรวจหัวใจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง อาจพบการหนาตัวของผนังหัวใจห้องล่างซ้าย ร่วมกับการลดขนาดของห้อง หัวใจ อย่างไรก็ตาม ด้วยสาเหตุที่ยังไม่ทราบแน่ชัด สุนัขที่มีภาวะความดันโลหิตสูงมักไม่ค่อยแสดงอาการทางคลินิกดังที่กล่าวมา ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะสัตวแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น

Cardiorespiratory

235

การประเมินความจ�ำเป็นในการรักษาภาวะความดันโลหิตสูง การตัดสินใจในการให้ยาลดความดันโลหิต ขึ้นอยู่กับ ความรุนแรงของภาวะความดันโลหิตสูง โรคที่เกิดร่วมหรือเป็น สาเหตุ และการเกิดความเสียหายของอวัยวะต่าง ๆ เนื่องจากความดันโลหิตสูง ควรพิจารณารักษาความดันโลหิตสูงในกรณีต่อไปนี้ 1. สุนัขและแมวที่มี systolic pressure มากกว่า 180 และ 170 mmHg ตามล�ำดับ จากการวัดความดันเพียง 1 ครั้ง ร่วมกับการตรวจพบอาการทางคลินิกที่แสดงถึงความเสียหายของอวัยวะเนื่องจากภาวะความดันโลหิตสูง เช่น จอประสาทตาลอก หลุด หรือ เลือดออกที่จอประสาทตา หรือแสดงอาการทางประสาท ซึ่งความฉุกเฉินในการลดความดันโลหิต ขึ้นอยู่กับ ความรุนแรง ของอาการทางคลินิก เช่น ถ้าพบจอประสาทตาลอกหลุด สัตว์ป่วยควรได้รับการลดความดันโลหิตภายใน 24 ชั่วโมง เพื่อป้องกันการ สูญเสียการมองเห็นอย่างถาวร 2. สุนัขและแมวที่ไม่มีอาการทางคลินิกซึ่งบ่งบอกว่ามีภาวะความดันโลหิตสูง แต่มี systolic pressure มากกว่า 180 และ 170 ตามล�ำดับ จากการวัดความดันโลหิตมากกว่า 1 ครั้ง ในระยะเวลาที่ห่างกันอย่างน้อย 7 วัน 3. สุนัขและแมวที่มีภาวะไตวายเรื้อรังร่วมกับภาวะสูญเสียโปรตีนทางปัสสาวะ ซึ่งมี systolic pressure มากกว่า 180 และ 170 mmHg ตามล�ำดับ การรักษาภาวะความดันโลหิตสูง 1. การจัดการภาวะความดันโลหิตสูงในกรณีฉุกเฉิน การลดความดันโลหิตถือเป็นสิง่ จ�ำเป็นเร่งด่วน เมือ่ พบภาวะความดันโลหิตสูงร่วมกับการลอกหลุดของจอประสาทตา การ เกิดอาการทางประสาทอย่างเฉียบพลัน หรือภาวะปอดคั่งน�้ำเนื่องจากภาวะหัวใจล้มเหลว ในกรณีนี้ควรให้ sodium nitroprusside โดยการหยดเข้าหลอดเลือดด�ำในขนาด 1-2.5 มคก./กก./นาที ผ่านเครือ่ งหยดสารน�ำ้ ในขณะทีใ่ ห้ควรมีการติดตามการเปลีย่ นแปลง ของความดันโลหิตอย่างน้อย ทุก ๆ 5-10 นาที แล้วค่อย ๆ เพิ่มขนาดยาขึ้นเรื่อย ๆ ในขนาด 2 มคก./กก./นาที ทุก ๆ 30 นาที ถ้า ความดันยังไม่ลดลงสู่ระดับปกติ อย่างไรก็ตาม ถ้าสัตว์ป่วยมีภาวะความดันโลหิตสูงอย่างรุนแรง ควรตั้งเป้าให้ความดันลดลงไม่เกิน 50 mmHg เพราะถ้าท�ำให้ความดันโลหิตลดลงมากกว่านีใ้ นเวลาอันรวดเร็ว อาจท�ำให้เกิดภาวะขาดเลือดของอวัยวะ (Hypoperfusion) โดยมีขนาดของ sodium nitroprusside สูงสุดอยู่ที่ 10-15 มคก./กก./นาที 2. การจัดการภาวะความดันโลหิตสูงในระยะยาว สัตว์ปว่ ยทีม่ ภี าวะความดันโลหิตสูง ควรได้รบั การตรวจร่างกายและค่าทางโลหิตวิทยาอย่างระเอียดเพือ่ หาสาเหตุหลักของ ภาวะความดันโลหิตสูง และเมื่อพบควรจัดการแก้ไขที่สาเหตุ การให้ยาอาจมีความจ�ำเป็นในระยะแรก ๆ ในขณะที่ก�ำลังจัดการกับ โรคปฐมภูมิ เมื่อสามารถควบคุมโรคปฐมภูมิแล้ว อาจไม่จ�ำเป็นต้องให้ยาลดความดันโลหิตต่อไป เช่น Hyperthyroidism ในแมว เป็นต้น อย่างไรก็ตาม ในหลาย ๆ กรณี อาจมีความจ�ำเป็นต้องใช้ยาเพื่อควบคุมภาวะความดันโลหิตสูงในระยะยาว เช่น ในภาวะไต วายเรื้อรัง และหัวใจล้มเหลวแบบคั่งน�้ำ เป็นต้น ยาในกลุ่ม Calcium channel blocker คือ Amlodipine เป็นยาลดความดันโลหิตที่มีประสิทธิภาพสูง และเป็นยาชนิด แรกที่ควรเลือกใช้เพื่อควบคุมระดับความดันโลหิตระยะยาวในแมว โดยมีขนาดอยู่ที่ 0.625 – 1.25 มก./ตัว/วัน ในกรณีที่คาดว่า ภาวะความดันโลหิตสูงอาจเกิดร่วมกับการถูกกระตุน้ อย่างมากผิดปกติของระบบฮอร์โมน Renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) การใช้ยา angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACE-I) เช่น Enalapril Ramipril และ Benazepril อาจช่วย เพิม่ ประสิทธิภาพในการควบคุมภาวะความดันโลหิตสูงและภาวะคัง่ น�ำ้ ในร่างกาย ร่วมกับผลดีในการช่วยลดความเสียหายของอวัยวะ ส�ำคัญ ได้แก่ ไตและหัวใจ โดยเฉพาะในกรณีที่มีความดันโลหิตสูงร่วมกับภาวะ proteinuria ACE-I มักเป็นยากลุ่มแรกที่ถูกเลือกใช้ ในสุนัขที่มีความดันโลหิตสูง โดยเฉพาะสุนัขที่มีภาวะไตวายเรื้อรังและหัวใจล้มเหลวแบบคั่งน�้ำ โดยใช้ในขนาด 0.5 มก./กก. ทุก 12 ช.ม. ซึง่ อาจให้รว่ มกับ aldosterone inhibitors ได้แก่ spironolactone เพือ่ ช่วยเพิม่ ประสิทธิภาพในการยับยัง้ RAAS อย่างไรก็ตาม ACE-I มักไม่ให้ผลในการลดความดันโลหิตอย่างเพียงพอในสุนัข ดังนั้น จึงอาจจ�ำเป็นต้องให้ amlodipine ร่วมด้วย ในขนาดเริ่มต้น 0.2 มก./กก./วัน โดยเพิ่มขนาดขึ้นเรื่อย ๆ สัปดาห์ละครั้ง โดยถ้าไม่พบผลข้างเคียงสามารถเพิ่มขนาดสูงสุด ได้ถึง 0.5 มก./กก./วัน

236

Cardiorespiratory

ยาในกลุ่ม Beta-blockers ได้แก่ atenolol ควรเลือกใช้เป็นอันดับแรกในสัตว์ป่วยที่มีภาวะหัวใจเต้นเร็วผิดปกติร่วมกับ ความดันโลหิตสูง โดยให้ในขนาด 6.25 -12.5 ม.ก./ ตัว ทุก 12 ช.ม. ในแมว และ 0.25-1 ม.ก./ก.ก. ทุก 12 ช.ม. ในสุนัข ซึ่งมักให้ ผลดีในการลดอัตราการเต้นของหัวใจให้กลับสูร่ ะดับปกติ แต่มกั ให้ผลน้อยต่อความดันโลหิต ดังนัน้ จึงอาจจ�ำเป็นต้องให้ amlodipine และ/หรือ ACE-I ร่วมด้วย สัตว์ป่วยควรได้รับการตรวจความดันโลหิตและปรับชนิดและขนาดของยาในช่วงแรกทุกๆ 7 วัน จนกระทั่งสามารถ ควบคุมความดันโลหิตให้อยู่ในระดับที่เหมาะสมได้ ทั้งนี้ ควรท�ำการการตรวจค่าครีอาตินีนและอิเลคโตรไลท์ในโลหิตก่อนและ 3-7 วัน หลังจากการเปลี่ยนชนิดและขนาดของยาลดความดันโลหิตทุกครั้งเพื่อประเมินผลของการลดความดันโลหิตต่อปริมาณโลหิตที่ ไปเลี้ยงอวัยวะส�ำคัญ โดยเฉพาะ ไต เมื่อสามารถควบคุมความดันโลหิตให้อยู่ในระดับที่เหมาะสมแล้ว สัตว์ป่วยควรได้รับการตรวจ และประเมินระดับความดันโลหิตทุก ๆ 1-3 เดือน เอกสารอ้างอิง Brown S, Atkins C, Bagley R, et al. ACVIM consensus statement: guidelines for the identification, evaluation, and management of systemic hypertension in dogs and cats. J Vet Intern Med 2007; 21: 542–558.

Elliott J, Barber PJ, Syme HM, Rawlings JM, Markwell PJ. Feline hypertension: clinical findings and response to antihypertensive treatment in 30cases. Journal of Small Animal Practice 2001; 42: 122-129.

Henik RA, Brown SA. Systemic hypertension. In: Tilley LP, Oyama MA, Smith FWK, Sleeper MM, eds. Manual of Canine and Feline Cardiology. 4th ed. Saunders Elsevier, St. Louis MO 2008: 277–286.

Kobayashi DL, Peterson ME, Graves TK, Lesser M, Nicols CE. Hypertension in cats with chronic renal failure or hyperthyroidism.

Journal of Veterinary Internal Medicine 1990; 4(2):58-62.

Littman MP. Spontaneous systemic hypertension in 24 cats. Journal of Veterinary Internal Medicine 1994; 8(2):79-86.

Maggio F, Defrancesco TC, Atkins CE, S. P, Gilger BC, Davidson MG. Ocular lesions associated with systemic hypertension in cats: 69 cases (1985-1998). Journal of American Veterinary Medical Association 2000;217(5):695-702.

Sansom J, Barnett KC, Dunn KA, Smith KC, Dennis R. Ocular disease associated with hypertension in 16 cats. Journal of Small Animal Practice 1994; 35: 604-611.

Sansom J, Rogers KS, Wood JLN. Blood pressure assessment in healthy cats and cats with hypertensive retinopathy. American Journal of Veterinary Research 2004; 65(2): 245-252.

Syme HM, Barber PJ, Markwell PJ, Elliott J. Prevalence of systolic hypertension in cats with chronic renal failure at initial evaluation.

Journal of American Veterinary Medical Association 2002; 220(12):1799-1804.

Cardiorespiratory

237

Diagnostic methods for respiratory diseases: what else can we do besides radiography? เสลภูมิ ไพเราะ

การถ่ายภาพรังสี (Radiography) เป็นวิธีการช่วยวินิจฉัยเบื้องต้นส�ำหรับโรคและความผิดปกติของระบบทางเดินหายใจ ที่ได้รับความนิยมแพร่หลายมากวิธีหนึ่งเนื่องจากให้ผลการตรวจที่ค่อนข้างชัดเจนและมีความน่าเชื่อถือ อีกทั้งยังสามารถท�ำได้ง่าย และรวดเร็ว อย่างไรก็ดี พบว่ายังมีโรคหรือความผิดปกติบางประการของระบบทางเดินหายใจที่ไม่สามารถตรวจยืนยันได้ด้วยการ ถ่ายภาพรังสีเพียงอย่างเดียว ดังนั้น การน�ำเอาเครื่องมือและวิธีการช่วยวินิจฉัยในรูปแบบอื่นที่มีความเหมาะสมและมีศักยภาพเพียง พอเข้ามาใช้รว่ มกับการถ่ายภาพรังสี จะช่วยให้สตั วแพทย์ผ้ตู รวจสามารถหาสาเหตุของโรคหรือความผิดปกตินั้นๆ ได้สำ� เร็จ อีกทั้งยัง ช่วยให้สามารถวางแผนการรักษาได้อย่างเหมาะสมและมีประสิทธิภาพอีกด้วย เครือ่ งมือและวิธกี ารช่วยวินจิ ฉัยทีอ่ าจน�ำมาใช้รว่ มกับ การถ่ายภาพรังสีเพื่อหาสาเหตุหรือประเมินความรุนแรงของโรคและความผิดปกติของระบบทางเดินหายใจ ได้แก่ 1. Alternative Imaging beside radiography - Ultrasonography: อาจใช้เพื่อช่วยวินิจฉัยในกรณีที่พบ soft tissue mass หรือ fluid-filled mass ในบริเวณ nasopharynx mediastinum และ pleural space รวมทั้งอาจน�ำมาใช้ในการชี้ต�ำแหน่งส�ำหรับการเก็บตัวอย่างจากรอยโรคใน ช่องอกโดยวิธี transthoracic fine-needle aspiration or biopsy - Computed tomography (CT) และ Magnetic resonance imaging (MRI): อาจใช้เพื่อช่วยวินิจฉัยหรือยืนยัน รอยโรคใน nasopharynx trachea และ thoracic cavity ในกรณีที่การวินิจฉัยด้วยภาพถ่ายทางรังสีไม่มีความชัดเจนมากเพียงพอ - Nuclear Scintigraphy : อาจใช้เพือ่ ช่วยประเมิน pulmonary perfusion ในสัตว์ปว่ ยทีส่ งสัยว่ามีภาวะ pulmonary thromboemboli หรือ vascular anomalies 2. Scoping procedure - Laryngoscopy: ใช้เพือ่ ช่วยการวินจิ ฉัยในกรณีทสี่ งสัยว่ามีการอุดตันของท่อทางเดินหายใจส่วนต้นทีอ่ ยูใ่ นบริเวณรอย ต่อระหว่าง pharynx ส่วนล่าง กับ trachea ได้แก่ • การอุดตันที่เกิดจากความผิดปกติของโครงสร้างหรือการท�ำงานของอวัยวะในบริเวณดังกล่าว เช่น elongated soft palate laryngeal paralysis laryngeal edema laryngeal collapse เป็นต้น • การอุดตันที่เกิดความผิดปกติอื่นๆ เช่น การมีสิ่งแปลกปลอม ติ่งเนื้อ (polyp) หรือเนื้องอก - Rhinoscopy: นิยมใช้เพื่อช่วยการวินิจฉัยในกรณีที่สัตว์ป่วยมีความผิดปกติในโพรงจมูกอย่างเรื้อรัง โดยนอกจากจะ ช่วยให้สัตวแพทย์ผู้ตรวจมองเห็นลักษณะของสิ่งผิดปกติที่อยู่ในโพรงจมูกแล้ว ยังสามารถใช้ร่วมกับ rhinoscopy-assisted biopsy เพื่อเก็บตัวอย่างชิ้นเนื้อจากบริเวณที่พบความผิดปกติได้อีกด้วย - Bronchoscopy: นิยมใช้เพื่อวัตถุประสงค์ดังต่อไปนี้ • การตรวจหาต�ำแหน่งหรือประเมินพยาธิสภาพของโรคในท่อทางเดินหายใจส่วนล่าง เช่น tracheal or bronchial collapse tracheal or bronchial tears bronchoesophageal fistula เป็นต้น • การเก็บตัวอย่างเนื้อเยื่อหรือสิ่งคัดหลั่งในท่อทางเดินหายใจส่วนล่างเพื่อการวินิจฉัยที่เฉพาะเจาะจง • การน�ำสิ่งแปลกปลอมออกจากท่อทางเดินหายใจส่วนล่าง 3. Respiratory sampling techniques 3.1 Airway larvage: เป็นการเก็บตัวอย่างจากท่อทางเดินหายใจเพื่อน�ำมาใช้ตรวจทางเซลล์วิทยาและจุลชีววิทยา - Transtracheal wash (TTW) : เป็นวิธีการเก็บตัวอย่างที่มีความ invasive น้อยและท�ำได้ง่าย ข้อดีของวิธี การนี้คือสามารถท�ำได้โดยไม่ต้องวางยาสลบ นิยมใช้ส�ำหรับการเก็บตัวอย่างจากสัตว์ป่วยที่เป็นสุนัขขนาดกลางถึงขนาดใหญ่ ภาควิชาเวชศาสตร์คลินิกสัตว์เลี้ยง คณะสัตวแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเกษตรศาสตร์

238

Cardiorespiratory

- Endotracheal tube wash (ETW): เป็นวิธกี ารทีแ่ นะน�ำให้ใช้ในการเก็บตัวอย่างจากแมวหรือสุนขั ขนาดเล็ก หรือในสัตว์ปว่ ยทีไ่ ม่ให้ความร่วมในการเก็บตัวอย่างแบบ TTW วิธกี ารนีจ้ ำ� เป็นต้องมีการวางยาสลบสัตว์กอ่ นเสมอ ข้อด้อยอย่างหนึง่ ของการท�ำ ETW คือ ตัวอย่างที่เก็บได้มีโอกาสปนเปื้อนเชื้อจากบริเวณ oropharynx - Bronchoalveolar lavage (BAL): เป็นวิธกี ารเก็บตัวอย่างจากท่อหลอดลมขนาดเล็กหรือปอดทีใ่ ห้ผลน่าเชือ่ ถือมากกว่า TTW และ ETW เนื่องจากสามารถเก็บตัวอย่างจากต�ำแหน่งที่เฉพาะเจาะจงได้ วิธีการดังกล่าวจ�ำเป็นต้องมีการวางยา สลบสัตว์ก่อนเสมอ และต้องอาศัย bronchoscope เป็นเครื่องมือช่วยในการท�ำ 3.2 Transthoracic fine-needle aspiration or biopsy: ใช้ส�ำหรับเก็บตัวอย่างจากรอยโรคในช่องอกที่อยู่ในรัศมี การเจาะเก็บผ่านทางผนังช่องอก เช่น mediastinal mass thoracic wall mass และ pulmonary mass ที่อยู่ใกล้กับผนังช่องอก และมีขนาดใหญ่กว่า 1 เซนติเมตร รวมถึงรอยโรคในกรณีของ diffuse interstitial lung disease ฯลฯ อย่างไรก็ดี ไม่แนะน�ำให้ใช้ วิธีนี้ในสัตว์ป่วยที่มีปัญหาของ coagulopathy pulmonary hypertension และ pulmonary cysts 3.3 Thoracotomy and biopsy: ใช้ส�ำหรับเก็บตัวอย่างจากรอยโรคในช่องอกในกรณีที่มีความจ�ำเป็นอย่างมากและ ไม่สามารถใช้วิธีการอื่นในการเก็บตัวอย่างได้ 4. Pleurocentesis: ใช้ในการเจาะเก็บตัวอย่างเพื่อช่วยการวินิจฉัยในกรณีที่มีของเหลวสะสมอยู่ใน pleural space ตัวอย่างที่ได้สามารถน�ำไปใช้ในการตรวจทางเซลล์วิทยา จุลชีววิทยา และเทคนิคทางอณูวินิจฉัย 5. Arterial blood gas analysis และ Pulse oximetry: ใช้ในการประเมินภาวะ hypoxemia ในสัตว์ป่วยที่มีความ ผิดปกติของระบบทางเดินหายใจ 6. Additional diagnostic procedure: การตรวจประเมิน Pulmonary function test (PFT) เครือ่ งมือและวิธกี ารส�ำหรับใช้ชว่ ยในการวินจิ ฉัยโรคและความผิดปกติของระบบทางเดินหายใจมีอยูด่ ว้ ยกันหลายรูปแบบ แต่ละรูปแบบต่างก็มขี อ้ ดีขอ้ ด้อยในการช่วยการวินจิ ฉัยทีแ่ ตกต่างกันไป สัตวแพทย์ผทู้ ำ� การตรวจรักษาจึงควรเลือกใช้เครือ่ งมือและวิธี การต่างๆ เหล่านั้นร่วมกันอย่างมีเหตุผล โดยการพิจารณาจากลักษณะวิธีการท�ำงานและข้อดีข้อด้อยของแต่ละวิธีการ ร่วมกับความ เป็นไปได้ในการน�ำไปใช้กับสัตว์ป่วยเป็นส�ำคัญ เอกสารอ้างอิง Silverstein D, Drobatz KJ. Clinical evaluation of the respiratory tract. In Textbook of veterinary internal medicine 7th edt. Elsevier Inc. 2010. pp 1055 – 1066.

Corcoran BM. Airway sampling and introduction to bronchoscopy. In BSAVA manual of canine and feline cardiorespiratory medicine. BSAVA. 2010. pp 74-78.

Schwarz T. Basics of thoracic computed tomography. In BSAVA manual of canine and feline thoracic imaging. BSAVA. 2008. pp 66-70.

Schwarz T. Basics of thoracic computed tomography. In BSAVA manual of canine and feline thoracic imaging. BSAVA. 2008. pp 66-70.

Sullivan M. Doust R. Rhinoscopy and sampling from nasal cavity. In Textbook of respiratory disease in dogs and cats. Elsevier Inc. 2004. pp 100 – 108.

Holt DE. Laryngoscopy and pharyngoscopy. In Textbook of respiratory disease in dogs and cats. Elsevier Inc. 2004. pp 109 – 112.

Hawkins DC. Bronchoalveolar lavage. In Textbook of respiratory disease in dogs and cats. Elsevier Inc. 2004. pp 118 – 127.

Syring RS. Tracheal washes. In Textbook of respiratory disease in dogs and cats. Elsevier Inc. 2004. pp 128 – 134.

Schwarz LA. Tidwell A. Alternative imaging of the lung. Clin Tech Small Anim Pract, 1999: 14(4): pp 187-206.

McCullough S. Brinson J. Collection and interpretation of respiratory cytology. Clin Tech Small Anim Pract, 1999: 14(4): pp 220-226.

Cardiorespiratory

239

Canine Stroke ธนวุฒิ เหมนิลรัตน์

Stroke or cerebrovascular accident (CVA), decreases or absents circulating blood flow; causing the deprivation of neurons of necessary metabolic substrates. CVA can be more recognized in dogs with advanced neuroimaging technique and equipment. The most clinical presentation of cerebrovascular disease in animal is defined as sudden onset of non-progressive focal sign. The causes of stroke can be divided by etiology into 2 basic groups: 1. Acute hemorrhagic stroke or Intracerebral hemorrhage (ICH) 2. Acute ischemic stroke (AIS) The progression of CVA is due to secondary brain injury; 1. Inflammatory response 2. Abrupt in membrane potential and release of neurotransmitter cause in ionic influx which leads to necrosis and apoptosis cascade.

Incidence of ICH was reported more than AIS according to human medicine; ICH or non-traumatic intracranial hemorrhage was found in human only 10-20% of all stroke types.

Acute Ischemic stroke (AIS) Because the brain does not store glucose and oxygen .When the circulation falls to intolerated level; ischemia will develop and progress to necrosis or infarction if it persists long enough. The ischemic cascade begins with ATP depletion, which results in impaired Na+/k+ ATPase pump .Subsequently, the activation of voltage-sensitive calcium channels results in calcium influx; resulting in glutamate release. Glutamate release leads to neuronal activation and further calcium influx, which perpetuates the ischemic cascade. Calcium influx also activates intracellular enzymes, leading to further destruction of cell membranes. This process results in free radicals and nitrous oxide. All of these processes result in continuing neuronal damage and cell death. The severity depends on size and location of vessels involved; infarction can be seen as being the consequence of small vessel disease (lacunar infarction) or large vessel disease (territorial infarction).

An important concept in AIS is penumbra (areas surrounding the necrosis or infarction core). When an artery occludes, neurons are affected differently, depending upon the amount of residual blood flow and collateral flow. Time after the onset of occlusion is another thing to concern due to tropic factor supports penumbra area for survival of neurons.

Acute hemorrhagic stroke or Intracerebral Hemorrhage (ICH) Non-traumatic Intracerebral hemorrhage (ICH) is a neurologic emergency that was found over 50 percent of dog. ICH results from blood leakage from the vessel directly into the brain, forming hematomas in brain parenchyma or subarachnoid space causing physical disruption of the tissue and increased intracranial pressure. ICH can be divided to 2 types: 1. Spontaneous intracerebral hemorrhage – from chronic hypertension, clotting factor deficit or platelet dysfuction 2. Secondary intracerebral hemorrhage - from primary or secondary brain tumor, inflammatory disease of vasculature สถาบันเทคโนโลยีชีวภาพทางการเกษตร มหาวิทยาลัยเกษตรศาสตร์

240

Neurology

Consequences of ICH are 1. hematoma expansion within 24 hours; volume and expansion in 30 days are predictors of functional outcome and mortality. 2. Hydrocephalus, extravasation of blood into the ventricular system impairs cerebrospinal fluid (CSF) circulation. 3. Cerebral edema; coagulation cascade from clotting blood and Hemoglobin will disrupt blood brain barrier and induce inflammatory cascade. 4. Ischemia; reduction of cerebral blood flow (CBF) from increased intracranial pressure(ICP) and alteration of mean arterial blood pressure disrupts cerebral perfusion pressure (CPP) leading to anoxia stage. 5. Cellular and inflammatory mediator; robust inflammatory reaction contributing to secondary brain damage.

Diagnosis of stroke Computed tomography (CT) is the most sensitive diagnostic method for acute hemorrhage stroke which tends to increase attenuation area in first 72 hours and slowly decrease to isodensity approximately 1 month post-hemorrhage. For Acute Ischemic stroke (AIS); Magnetic resonance imaging (MRI) is more sensitive than CT for evaluating infarction area. Other techniques for diagnosing AIS are angiography CT to look for a blood clot within an artery in the brain but it is not recommended in first 48 hours post-stroke sign. Intracranial doppler or ultrasonography is an non-invasive test to look for narrowing or stenosis and decreased blood flow in the carotid arteries and major blood circulation in the brain. Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT) scan is a type of nuclear imaging test that shows how blood flows to tissues and organs to evaluate and prognosticate patient in both stroke types.

Ancillary diagnosis tests should focus on potential causes of hypertension and bleeding disorder, which are the most underlying causes of all stroke type in dog, by blood and urine analyses, thyroid and cortisol function test, coagulation profiles, blood pressure and ECG or echocardiography. Cerebrospinal fluid (CSF) analysis is not the diagnosing method to confirm stroke, but it may help rule out inflammatory CNS disease or some brain tumors; in some occasion may reveal recent hemorrhage (xanthrochromia).

Treatment The medical management of dog with stroke. Initially, stabilization of the patient to control vital signs, protect airway, maintain blood pressure and body temperature, control seizure, restore or control cerebral blood flow and intracranial pressure. Once the animal is in stable signs, treatments will follow to manage underlying causes. Most cases of ischemic and hemorrhagic stroke in dog recover within several weeks with only supportive care and treatment of underlying causes.

Long-term treatment strategies were proposed to decrease ATP depletion by decreasing cerebral metabolic rate and increasing cerebral blood flow for maintaining brain metabolism. The concepts of neuroprotection was proposed to against Ca2+induced cascade of events, leading to neuronal necrosis, by Ca2+channel blockers, non-activated Na+ channel blocker, NMDA or AMDA receptor blockers, intracellular Ca2+ chelators and the reduction of ROS level.

Neurology

241

References Laurent S. Garosi.”Stroke” in small animal: does it exist? In: proceeding, International congress of the Italian association of Companion animal veterinarians (2006) Simon Platt .Canine stroke. In: proceedingof world small animal veterinary congress, Dublin, Ireland 2008 Ronald J. Bradley, R. Adron Harris, Peter Jenner. Neuroprotective agents and cerebral ischemia. International review of Neurobiology, volume 40(1997) Aslam M. Khaja .Acute ischemic stroke management: Administration of thrombolytic, Neuroprotectants, and general Principles of medical management: neurologic clinics 26 (2008); 943-961 Fernando D. Testani, VenkateshAiyagari. Acute hemorrhagic stroke pathophysiology and medical interventions: Blood Pressure control, Management of anticoagulant associated brain hemorrhage and general management principles: neurologic clinics 26 (2008); 963-985

242

Neurology

Diagnostic images of nervous diseases สุริยา ตันติเสรีพัฒนา1 ภัคธร ลิ่วเฉลิมวงศ์2 ชุมพล จิตรกร3

ปัจจุบนั การตรวจวินจิ ฉัยโรคทางระบบประสาทในประเทศไทยได้ก้าวหน้าไปมากส่วนหนึง่ เกิดจากองค์ความรูแ้ ละเครือ่ ง มือช่วยวินจิ ฉัยทีท่ นั สมัยมากขึน้ หนึง่ ในนัน้ คือการใช้เทคโนโลยีทางด้านรังสีเทคนิคอันได้แก่ การถ่ายภาพรังสี (X-rays) การฉีดสี เข้า ไขสันหลัง (myelogram), การตรวจเอกซ์เรย์คอมพิวเตอร์ computed tomography (CT), การตรวจเอ็กซ์เรย์ด้วยคลื่นแม่เหล็ก ไฟฟ้า magnetic resonance imaging(MRI) มาช่วยท�ำให้งานตรวจวินิฉัยโรคทางระบบประสาทถูกต้องแม่นย�ำและรวดเร็วยิ่งขึ้น การถ่ายภาพรังสี (X-rays) และการฉีดสีเข้าไขสันหลัง (Myelogram) โดยพืน้ ฐานแล้ว X-rays ถูกใช้เพือ่ ประเมินเบือ้ งต้นในสัตว์ปว่ ยทีส่ งสัยปัญหาของโรคทางระบบประสาทในด้านโครงสร้าง ของกระดูกสันหลังและกระโหลก โดยมีความแม่นย�ำสูงในกลุ่มของโรคที่เกิดจาก discospondylitis traumatic vertebral fracture/luxation congenital abnormalities and neoplasia และสามารถเป็นข้อมูลพื้นฐานที่ช่วยท�ำให้วินิจฉัยโรคในกลุ่มของ degenerative disc disease cervical spondylomyelopathy and degenerative lumbosacral disease ท�ำได้ง่ายขึ้น ข้อดี ของการ x-rays คือ สะดวก รวดเร็ว ต้นทุนต�่ำ ไม่รุนแรงกับสัตว์ป่วยจนเกินไป และสามารถท�ำได้ง่ายในคลีนิค ส่วนข้อจ�ำกัด จะอยู่ ที่การแปลผลเนื่องจากมีการซ้อนทับกันของโครงสร้าง ให้ความแตกต่างของเนื้อเยื่ออ่อนได้น้อย ขาดรายละเอียดความคมชัด ต้อง ใช้ทักษะด้านเทคนิคด้านการถ่ายภาพและการล้างฟิล์มการจัดท่าทางการถ่ายภาพรังสีและอาจรวมถึงการวางยาสลบสัตว์เพื่อ ถ่าย X-rays ด้วย ส่วนโรคที่มีความเกี่ยวพันถึงเนื้อเยื่ออ่อนมากขึ้นเช่น ไขสันหลัง ปมประสาท จ�ำเป็นต้องใช้เทคนิคอื่นๆเข้าช่วย เช่น การท�ำ myelogram โดยการฉีดสีiodineเข้าช่องว่างในชั้น subarachnoid ข้อดีคือ ช่วยท�ำให้ตรวจพบรอยโรคการกดเบียด ของ ไขสันหลังแบบ extradural intradural extramedullary intramedullary ได้ ส่วนข้อด้อยคือ ให้ข้อมูลด้านโครงสร้างและ เนื้อเยื่อ อ่อนได้น้อย ถ้าเทียบกับ CT และ MRI จ�ำเป็นต้องวางสลบสัตว์ป่วย ต้องใช้ความช�ำนาญในการฉีดสี และใช้เครื่องมือ อุปกรณ์ที่มาก ขึ้น ประกอบกับข้อแทรกซ้อนหลังท�ำ ซึ่งอาจเกิดขึ้นได้ เช่น อาการอัมพาตที่แย่ลง หรือ ชัก (10-20%) โดยเฉพาะ หากมีการติดเชื้อ ในระบบประสาทส่วนกลางร่วมด้วย นอกจากนี้อาจมีการอ่านผลที่ผิดพลาดได้จากการฉีดสีเข้าชั้น epi/sub dural หรือ central canal การมีฟองอากาศในไขสันหลัง การที่สีไหลตามแรงโน้มถ่วงท�ำให้ไม่พบสีในบริเวณไขสันหลังช่วงใดช่วงหนึ่ง เป็นต้นอีกด้วย โรคที่ถูกมักถูกวินิจฉัยได้จากการฉีดสีเข้าไขสันหลังได้แก่ intervertebral disk herniation ligamentous hypertrophy epidural hematoma spinal cord edema และ neoplasia เครื่องเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ (Computed Tomography – CT) เครื่องเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ถูกใช้เป็นเครื่องมือในการวินิจฉัยโรคของสัตวแพทย์เฉพาะทางด้านโรคระบบประสาทอย่าง กว้างขวางในการวินิจฉัยสัตว์ป่วยที่มีความผิดปกติบริเวณ brain skull tympanic bulla และ bone of cervical thoracolumbar cauda equina หรืออาจใช้รว่ มกับ myelography เพือ่ ดูการกดเบียดในช่องโพรงไขสันหลัง (vertebral canal) ซึง่ การเอกซเรย์ ทัว่ ไป ไม่สามารถวินจิ ฉัยได้ เครือ่ งเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์สามารถใช้วดั ปริมาณเนือ้ เยือ่ ในสมองเช่น ventricle และความผิดปกติใน สมอง เช่น intracranial mass infarcts hemorrhage and acquired hydrocephalus รวมถึงความผิดปกติที่ ไขสันหลังและกระดูกสันหลัง เช่น vertebral foraminal and lumbosacral stenosis due to disc material fibrosis bony exostoses or tumours เมื่อ เปรียบเทียบกับอุปกรณ์อนื่ แล้วเครือ่ งเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์จะให้ลกั ษณะภาพของกะโหลกและกระดูกสันหลังได้ดที สี่ ดุ โดยเฉพาะใน ส่วนที่มีลักษณะของกายวิภาคที่ซับซ้อน เครื่องเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์สามารถแสดงรายละเอียดได้อย่างชัดเจน

โรงพยาบาลสัตว์ปศุอาทร มหาวิทยาลัยมหิดล โรงพยาบาลสัตว์ มหาวิทยาลัยเกษตรศาสตร์ 3 โรงพยาบาลสัตว์ทองหล่อ 1 2

Neurology

243

เครื่องเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์มีข้อดีตรงที่สามารถให้รายละเอียดของเนื่อเยื่อโดยเฉพาะกระดูกได้ดีและสามารถบอกราย ละเอียดทั้งในแนวระนาบตัดขวางหรือระนาบอื่นๆอีกทั้งยังสามารถสร้างเป็นภาพสามมิติเพื่อระบุต�ำแหน่งและขนาดของวิการ รวม ทั้งลักษณะกายวิภาคบริเวณข้างเคียงได้ ส่วนข้อเสียนั้นคือสัตว์ต้องถูกวางยาสลบและไม่สามารถบอกรายละเอียดภายใน ไขสันหลัง และบริเวณ caudal fossa ได้ชัดเจนเมื่อเทียบกับเครื่อง MRI เครือ่ งเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ทำ� งานโดยการปล่อยรังสีเอกซ์ลำ� แคบๆผ่านภาคตัดขวางของร่างกายสัตว์ปว่ ย จากนัน้ ล�ำ รังสี ที่ผ่านตัวสัตว์ป่วยไปแล้วจะถูกจับไว้โดย detector การปล่อยล�ำรังสีเอกซ์นี้จะกระท�ำในมุมต่างๆกัน ปริมาณรังสีที่ถูกดูดกลืน ไว้ใน ร่างกายผู้ป่วย ณ ต�ำแหน่งต่างๆบนภาคตัดขวางนั้นจะถูกค�ำนวณโดยคอมพิวเตอร์แล้วน�ำไปแสดงเป็นภาพขาว-ด�ำของ ภาคตัดขวาง ส่วนดังกล่าวบนหน้าจอแสดงผลของเครื่อง ด้วยการพัฒนาทั้งด้าน hardware และ software ของเครื่องเอ็กซเรย์ คอมพิวเตอร์ ภาพรังสีที่ได้ในปัจจุบันจึงมีความคมชัดสูงมากและสามารถแยกรายละเอียดของเนื้อเยื่ออ่อนที่มี radiographic density ต่างกันแม้ เพียงเล็กน้อยได้ดี Radiographic density ที่ใช้ส�ำหรับอ้างอิงในการแปลผลภาพ CT ได้แก่ density ของอากาศ ไขมัน น�้ำ และกระดูก โดย ค่าของ radiographic density บนภาพ CT จะวัดเป็นหน่วยที่เรียกว่า Hounsfield unit (HU) ยกตัวอย่างเช่น density ของกระดูก มีค่าเท่ากับ +1000 HU ในขณะที่ density ของอากาศมีค่าเท่ากับ - 1000 HU ดังตารางด้านล่าง Tissue Hounsfield unit (HU) Brain / Spinal cord 25 - 50 CSF 0 - 15 Recent Hemorrhage (<24 hr) 55 - 95 Fat -50 to - 100 Bone 600 - 1000 Recently herniated mineralized disc 100 - 500 a Chronically herniated mineralized disc 450 - 1000a Hounsfield units (HU) of different tissues. a Data from Olby et al. (2000). สารทึบรังสี (contrast medium) ที่ใช้ในการตรวจเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ของสมองนั้นเป็นสารประกอบไอโอดีนเป็นหลัก ซึ่งการจะใช้สารทึบรังสีประกอบการตรวจหรือไม่นั้น ขึ้นอยู่กับข้อบ่งชี้ที่มีความเฉพาะส�ำหรับสัตว์ป่วยในแต่ละกรณี การที่บริเวณ ใด มีสารทึบรังสีไปสะสมอยู่และมีสีขาวขึ้นในภาพ CT ภายหลังจากการฉีดสารทึบรังสีเราเรียกว่า บริเวณนั้นหรือ structure นั้นมี contrast enhancement สารทึบรังสีเหล่านี​ี้ไม่ข้าม blood-brain barrier ดังนั้น normal brain และ spinal cord จะไม่มี contrast enhancement พยาธิสภาพในเนื้อสมองที่มี neovascularization หรือมีการท�ำลาย blood-brain barrier ซึ่งท�ำให้ สาร ทึบรังสีรั่วออกสู่ interstitial space ได้แก่ tumor และ abcesses ท�ำให้เกิด contrast enhancement ขึ้น การตรวจเอ็กเรย์ด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (Magnetic Resonance Imaging- MRI) MRI (magnetic resonance imaging) หรือการตรวจเอ็กเรย์ดว้ ยคลืน่ แม่เหล็กไฟฟ้าซึง่ เป็นเครือ่ งมือทีถ่ กู พัฒนามาใช้ใน ทางการแพทย์ เพื่อสร้างภาพเหมือนจริงของอวัยวะต่างๆ โดยแพทย์สามารถเห็นโครงสร้าง อวัยวะ รวมถึงเนื้อเยื้ออ่อน เช่น สมอง ไขสันหลัง เนื้อเยื้อในข้อต่อต่างๆ ได้อย่างชัดเจนมากขึ้น การสร้างภาพ MRI เกิดจากการส่งคลืน่ วิทยุความถีจ่ ำ� เพาะเข้าไปกระตุน้ อวัยวะทีต่ อ้ งการตรวจภายใต้สนามแม่เหล็ก เข้ม ข้นสูงโดยอาศัยคุณสมบัติความเป็นแม่เหล็กของอะตอมไฮโดรเจนที่มีอยู่ในร่างกายซึ่งจะมีการเปลี่ยนแปลงทาฟิสิกส์ เมื่ออยู่ ภายใต้ สนามแม่เหล็ก ตามปกติอะตอมของไฮโดรเจน กาโดลิเนียม และแมงกานีสจะมีคุณสมบัติความเป็นแม่เหล็ก (magnetic dipole) โดยเมื่ออยู่นอกสนามแม่เหล็กอะตอมจะจัดเรียงตัวกันแบบสุ่ม (Random alignment) แต่เมื่ออยู่ภายใต้สนามแม่เหล็ก เข้มข้นสูง อะตอมจะจัดเรียงตัวเป็นสองแบบ คือ เรียงตัวตามทิศทางของสนามแม่เหล็ก (Parallel alignment) หรือจัดเรียงตัวต้าน สนามแม่ เหล็ก (Antiparallel alignment) จากนั้นจึงปล่อยคลื่นวิทยุความถี่จ�ำเพาะที่มีแหล่งก�ำเนิดจาก Radiofrequency (RF) coil ที่อยู่ใน

244

Neurology

เครื่อง MRI เข้าไปที่อวัยวะที่ต้องการตรวจ จะท�ำให้การจัดเรียงตัวของไฮโดรเจนอะตอมที่เรียงตัวตามหรือต้านสนามแม่เหล็ก อยู่นั้น เปลีย่ นแปลงไป และเมือ่ หยุดปล่อยคลืน่ วิทยุความถีจ่ ำ� เพาะไฮโดรเจนอะตอมจะกลับมาเรียงตัวตามหรือต้านสนามแม่เหล็กดังเดิมและ คายพลังงานคลืน่ แม่เหล็กไฟฟ้าออกมาให้กบั อุปกรณ์รบั สัญญาณ จากนัน้ จึงแปลงเป็นสัญญาณภาพบนจอภาพด้วย ระบบคอมพิวเตอร์ โดยเนื้อเยื่อที่มีอะตอมไฮโดรเจนน้อยเช่นกระดูกจะแสดงภาพเป็นสีด�ำส่วนเนื้อเยื่อที่มีไฮโดรเจนมากกว่า เช่น เนื้อเยื่อ ไขมัน จะแสดงภาพเป็นสีขาวและการสร้างภาพ MRI ยังถูกคิดค้นมาหลายรูปแบบโดยการปรับขั้นตอนต่างๆในการสร้างภาพตาม กระบวนการทีก่ ล่าวมาข้างต้น เช่น เมือ่ หยุดปล่อยคลืน่ วิทยุแล้วมีการบันทึกข้อมูลอย่างรวดเร็วจะท�ำให้มรี ะยะเวลาในการคาย พลังงาน ของไฮโดรเจนอะตอมสั้นจะได้ภาพ T1 ซึ่งจะเห็นน�้ำเป็นสีด�ำ ในขณะที่การสร้างภาพ t2 เกิดหลังจากที่ทิ้งระยะเวลาให้ไฮโดรเจน อะตอมคายพลังงานไปเป็นเวลาหนึ่ง ก่อนจะทําการบันทึกคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า เราจะเห็นภาพน�้ำเป็นสีขาว ดังนั้นวิการ บวมน�้ำหรือ อักเสบในเนื้อเยื่อซึ่งมีอะตอมไฮโดรเจนมารวมตัวกันมากขึ้น จึงส่งผลให้ภาพที่เห็นในบริเวณนั้นเป็นสีขาว การใช้ Contrast ใน MRI จะมีความแตกต่างจากการ ใช้ contrast ใน x-ray และ CT scan โดย MRI จะใช้กาโดลิเนียมซึ่งมีคุณสมบัติ ความเป็นแม่เหล็ก ใน ขณะที่ x-ray และ CT scan จะไอโอดีน ข้อได้เปรียบในการท�ำ MRI มีหลายประการซึ่งเรื่องที่โดดเด่นที่สุดคือรายละเอียดของภาพเนื้อเยื่อที่ได้โดยเมื่อเทียบกับ CT scan และการท�ำ Myelography แล้วการท�ำ MRI ให้รายละเอียดของเนื้อเยื่อได้ดีกว่ามากแต่ในทางกลับกัน CT scan กลับให้ รายละเอียดของกระดูกได้ดีกว่า ส่วนข้อเสียเปรียบในการท�ำ MRI คือมีที่ให้บริการน้อยเนื่องจากยังไม่มีศูนย์บริการของสัตว์โดยตรง และราคาค่อนข้างสูง ข้อมูลจากภาพทางรังสีเทคนิคไม่วา่ จะเป็นขัน้ พืน้ ฐาน (plain X-rays, Myelogram) หรือขัน้ สูง (CT, MRI) ก็ตาม สามารถ บอกได้เพียงภาวะโรคขณะนัน้ ๆของสัตว์ปว่ ย ไม่สามารถบอกถึงสาเหตุการป่วยของโรคได้ดงั นัน้ การท�ำการตรวจขัน้ พืน้ ฐานทีค่ รบ ถ้วน การตรวจทางระบบประสาทที่ถูกต้อง การซักประวัติที่เกี่ยวข้องอย่างละเอียดร่วมกับการใช้เครื่องมือช่วยวินิจฉัยได้อย่าง เหมาะสม จึงจะน�ำไปสู่การวินิจฉัยโรคทางระบบประสาทที่ถูกต้องแม่นย�ำมากขึ้น References อุทัยรัศมิ์ เชื่อมรัตนกุล. 2548 เอกซเรย์คอมพิวเตอร์ของสมอง. พิมพ์ครั้งที่ 1, กรุงเทพ Jones, J.C. 2004. “Neurodiagnostic Techniques.” Braund’s Clinical Neurology in Small Animals: Localization, Diagnosis and Treatment.

[Online]. Available: http://www.ivis.org.

Dickinson, P. 2005. Neuroimaging. 2nd Annual Veterinary Neurology Symposium, University of California, Davis, USA. Olby, J.N. and Thrall, E.D. 2004.Neuroradiology. BSAVA Manual of Canine and Feline Neurology. 3rded.

Platt S.R. 2010. Neuroimaging. Small animal neurology. 2nded.

Neurology

245

Chronic diarrhea: from SIBO to IBD Narudee Kashemsant

Chronic diarrhea is the collective term for a group of chronic enteropathies characterized by persistent or recurrent gastrointestinal (GI) signs. It includes the adverse food reaction, antibiotic responsive diarrhea, small intestinal bacterial overgrowth, inflammatory bowel diseases as well as protein losing enteropathy.

It is also one of the most difficult disease management in companion animals due to nonspecific clinical signs.

The first mean to perform diagnostic approach is hematology and hemochemistry such as CBC, liver profiles, renal profiles and pancreatic profile for ruling out hepatic, renal and pancreatic disease associated enteropathies.

CBC is often unremarkable unless eosinophilia was displayed in parasitic condition or eosinophilic gastroenteritis.

In addition, lymphopenia will be found in patient with protein losing enteropathy. Beside the hematology, the other test always helpful such as fecal examination and fecal floatation is helped ruled out intestinal parasites.

TLI and snap cpL was helped diagnosed about pancreatic disorders. In addition, serum folate and cobalamin are also helpful for condersidering the bacterial overgrowth condition and severe –long standing condition involving the distal part of small intestine (1). However, the best way to diagnose the abnormality of intestine is full thickness biopsy which is quite invasive. Fortunately, most of the underlying causes of the chronic diarrhea have the similar origin; genetic susceptibility, the pathological change of intestinal microenvironment as well as the dietary constituent. It is therefore that the diagnosis usually involves careful integration of signalment, home environment, history, physical finding, clinical pathological testing, diagnostic image and histopathology of intestinal biopsy (2). The therapeutic approach to chronic diarrhea is influenced by the severity of disease condition such as clinical signs serum albumin and cobalamin concentration and anatomical changes in histopathological finding (where available) Therapeutic intervention is directed to correcting nutritional deficiency and overcoming inflammation and dysbiosis (2).

References Steiner JM Small animal gastroenterology 2008 Simpson KW and Jergens AE. Pitfall and progress in the diagnosis and management of canine inflammatory bowel disease Vet Clin Small Anim 41 (2011) 381–398

Faculty of Veterinary Medicine, Kasetsart University

246

Gastroenterology

Clinical approach to hepatobilliary: not just hepatopathy วชิรา หุ่นประสิทธิ์

ระบบ hepatobilliary เป็นระบบที่ประกอบด้วยตับ ถุงน�้ำดีและระบบท่อน�้ำดี โรคของระบบนี้สามารถพบได้ทั้งในสุนัข และแมว การวินิจฉัยโรคระบบนี้นั้นนับว่ามีความท้าทายเป็นอย่างมาก เนื่องจากมีข้อจ�ำกัดหลายอย่างไม่วา่ จะเป็นในส่วนของอาการ ที่มีความหลากหลาย การตรวจทางห้องปฏิบัติการที่ใช้กันทั่วไปนั้นก็ยังไม่สามารถแยกความแตกต่างของโรคได้ จึงต้องพึ่งเครื่องมือ และวิธีการที่ซับซ้อน Clinical assessment สัตว์ปว่ ยทีม่ ปี ญ ั หาโรคของระบบ hepatobiliary ทีม่ าพบสัตวแพทย์นนั้ โดยส่วนมากสัตวแพทย์สามารถวินจิ ฉัยได้เนือ่ งจาก สัตว์ป่วยดังกล่าวมักจะมีอาการของโรคแสดงให้เห็นไม่วา่ จะเป็นอาการดีซ่าน ท้องมาน เป็นต้น และอีกส่วนหนึ่งจะวินิจฉัยจากการ ตรวจเลือดและพบค่าเอนไซม์ของตับขึน้ แต่ทว่าหากลองมาพิจารณาให้ละเอียดลงไปอีก ยกตัวอย่างอาการทีส่ ตั ว์แสดงออกนัน้ อาการ ที่กล่าวมาจ�ำเพาะต่อโรค hepatobiliar y ถึงขนาดที่พอเห็นอาการแล้วสามารถวินิจฉัยได้เลยว่าเป็นโรคหรือไม่ ในความเป็นจริงแล้ว อาการป่วยของโรค hepatobiliary นั้นมีทั้งที่ค่อนข้างจ�ำเพาะและไม่จ�ำเพาะ อาการดีซ่าน ท้องมาน hepatic encephalopathy (HE) นั้นเป็นอาการที่จัดได้ว่าค่อนข้างจ�ำเพาะ แต่ทว่าก็ไม่ใช่ว่าเป็นโรค hepatobilliary อย่างเดียวที่ท�ำให้เกิดอาการดังกล่าว ยกตัวอย่าง อาการดีซ่าน ที่เกิดจากภาวะ hemolytic anemia นั้นสามารถท�ำให้เกิดดีซ่านได้เพราะมี bilirubin จ�ำนวนมากอยู่ใน กระแสเลือด ดังนัน้ หากเจอดีซา่ นตรวจเลือดแล้วแยก hemolytic anemia ออกไปให้ได้กอ่ น ส�ำหรับอาการท้องมานนัน้ ก็มสี าเหตุอนื่ ได้ อีก เช่น hypoproteinemia ระบบน�ำ้ เหลืองถูกขัดขวางเป็นต้น ซึง่ สัตวแพทย์จำ� เป็นต้องพิจารณาหรือทีเ่ รียกว่า clinical assessment ปัญหาเหล่านัน้ ในใจเสียก่อนอย่าเพิง่ มุง่ ไปในครัง้ แรกทีเ่ ห็นอาการว่าเป็นโรค hepatobiliary เพราะจะท�ำให้เกิดความผิดพลาดขึน้ ได้ Serum liver enzymes หากว่าสุนัขมีอาการที่ไม่จ�ำเพาะหรือแม้แต่มาเพื่อตรวจสุขภาพทั่วไปโดยส่วนมากจะมีการตรวจเลือดซึ่งโดยทั่วไปจะมี การตรวจ Complete blood count, serum liver enzyme (ALT ALP) และ kidney panel (BUN Creatinine) แล้วพบว่ามีค่า เอนไซม์ตับสูงกว่าค่าอ้างอิง ปัญหาที่เกิดขึ้นคือ เราจะสามารถบอกได้หรือไม่ว่าสัตว์เป็นโรค hepatobiliary หรือแม้กระทั่งมีอาการ จ�ำเพาะจะบอกได้หรือไม่วา่ เป็น สิง่ ส�ำคัญทีส่ ตั วแพทย์จำ� เป็นต้องรูค้ อื คุณสมบัตขิ องค่า liver enzyme รวมทัง้ ข้อจ�ำกัดของค่าเอนไซม์ แต่ละตัว liver enzyme นัน้ สามารถจ�ำแนกได้สองประเภทคือ hepatocellular leakage enzyme เป็นเอนไซม์ทอี่ ยูภ่ ายในเซลล์ตบั เอนไซม์นี้จะหลั่งออกมาในกระแสเลือดเมื่อเยื่อหุ้มเซลล์ตับเกิดความเสียหาย เอนไซม์ประเภทนี้ได้แก่ ALT และ AST หากว่าปริมาณ ของเอนไซม์เพิม่ สูงขึน้ เป็นการบ่งชีว้ า่ เซลล์ตบั เกิดความเสียหาย ยิง่ ค่าเอนไซม์สงู ขึน้ มากเท่าไรเซลล์ตบั ก็มคี วามเสียหายมากขึน้ เท่านัน้ แต่การทีเ่ อนไซม์ตบั สูงขึน้ ไม่ได้บอกว่าการท�ำงานของตับมีความผิดปกติและไม่ได้เป็นตัวชีว้ ดั ของการพยากรณ์โรคเนือ่ งจากตับมีความ สามารถในการฟื้นตัวดีมาก และเนื่องจากค่าครึ่งชีวิตของเอนไซม์เหล่านี้นานดังนั้นการตรวจพบค่าเอนไซม์ที่สูงขึ้นขณะนั้น ตับอาจ ฟื้นตัวไปแล้วก็ได้ ส่วนเอนไซม์อีกประเภทหนึ่ง คือ Cholestatic-inducible liver enzyme ได้แก่ ALP,GGT เอนไซม์เหล่านี้เป็น เอนไซม์ที่อยู่กับ canalicular membrane จะเพิ่มขึ้นเมื่อเกิดภาวะ cholestasis หรือการคั่งค้างของน�้ำดี จัดเป็นเอนไซม์ส�ำหรับ พิจารณาระบบ biliary system แต่เนือ่ งจากว่าเอนไซม์ ALP นัน้ มีหลาย isoenzyme จากตัวเหนีย่ วน�ำทีแ่ ตกต่างกัน เช่น จากกระดูก และจาก corticosteroid ดังนั้นการที่คา่ เอนไซม์ ALP สูงขึ้นนั้นอาจจะมาจาก การใช้ยาบางชนิด จากกระดูกของลูกสัตว์ จากโรค cushing’s disease ก็ได้จึงต้องพิจารณาอย่างถี่ถ้วนเสียก่อน และต้องพิจารณาประกอบกันทั้งสองประเภท ยกตัวอย่างเช่น ALT ปกติแต่ ALP สูงอันนี้อาจบ่งชี้ความผิดปกติของ biliary system หรือการใช้ยาบางชนิดหรือผลจาก corticosteroid เป็นต้น แต่มี ข้อควรพิจารณาข้อหนึ่งนั้นก็คือ ตับและระบบน�้ำดีนั้นอยู่ใกล้ชิดกันจนแทบจะเป็นระบบเดียวกันหากมีความผิดปกติเกิดขึ้นระบบใด ระบบหนึง่ มักจะส่งผลท�ำให้อกี ระบบผิดปกติได้เช่นหากมีความเสียหายของเซลล์ตบั เช่นโดนสารพิษเซลล์ตบั มักจะบวม (จากความเสือ่ ม)

ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะสัตวแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย

Gastroenterology

247

ไปบีบ canalicular system ท�ำให้เกิด cholestasis ดังนั้นจะพบว่าทั้ง ALT และ ALP จะสูงขึ้นทั้งคู่ ในทางกลับกันหาก มีภาวะ cholestasis ท�ำให้น�้ำดีไม่สามารถระบายออกได้น�้ำดีที่ย้อนกลับหรือที่คั่งค้างจะท�ำให้เกิดความเสียหายต่อเซลล์ตับเพราะน�้ำดีมีส่วน ประกอบหนึ่งเป็นกรดน�้ำดีในกรณีนี้จะพบว่า ALP และ ALT สูงขึ้นทั้งคู่ ปัญหาที่เกิดขึ้นคือหากเจอค่าเอนไซม์ที่สูงขึ้นแบบนี้ไม่ว่าตัว ใดตัวหนึ่งหรือทั้งคู่จะท�ำอย่างไรเพื่อวินิจฉัยต่อไป ส�ำหรับในแมวเอนไซม์ ALP นั้นมีค่าครึ่งชีวิตสั้นมาก ดังนั้นหากพบค่า ALP สูงกว่าค่าอ้างอิง ให้ถือว่าเป็นปัญหาและต้อง ท�ำการวินิจฉัยเพิ่มเติมต่อไป Further investigation เมื่อทราบผลเลือดที่ออกมาแล้วว่ามีความผิดปกติที่ค่าเอนไซม์ตับสูงขึ้นกว่าค่าอ้างอิง ให้ย้อนกลับไปดู signalment และ ประวัติของสัตว์วา่ มีอะไรบ่งชี้ความผิดปกติหรือไม่ หากสุนัขดูป่วย คือ แสดงอาการดีซ่าน ท้องมาน ร่วมกับคาเอนไซม์ตับสูงอย่างนี้ ให้พจิ ารณาวินจิ ฉัยต่อไป แต่หากว่าสุนขั ไม่แสดงอาการหรือแสดงอาการทีไ่ ม่จำ� เพาะให้พจิ ารณาปริมาตรของค่าเอนไซม์วา่ สูงขึน้ เป็น กี่เท่าของค่าอ้างอิงโดยส่วนมากจะพิจารณาว่ามีความผิดปกติเมื่อค่าสูงเกิน 2-3 เท่าของค่าอ้างอิง ในกรณีที่ค่าเอนไซม์สูงไม่ถึง 2-3 เท่านัน้ และสัตว์ไม่แสดงอาการและไม่พบสาเหตุทจี่ ะท�ำให้คา่ เอนไซม์สงู ขึน้ ได้ให้รอดูอาการและนัดกลับมาเพือ่ ตรวจค่าเอนไซม์ตบั อีก รอบในอีก 2-3 สัปดาห์เพราะความผิดปกตินนั้ อาจสิน้ สุดไปแล้วก็ได้ แต่หากตรวจใหม่แล้วค่าเอนไซม์ตบั ยังคงสูงอยูห่ รือแต่คา่ เอนไซม์ สูงเกิน 3 เท่าตั้งแต่ครั้งแรกที่ตรวจพบให้พิจารณาตรวจค่าการท�ำงานของตับเพื่อดูความผิดปกติที่เกิดขึ้น Liver function test ตับมีหน้าทีห่ ลายอย่างในร่างกาย ดังนัน้ หากจะดูความผิดปกติของการท�ำงานของตับนัน้ ให้ดจู ากผลผลิตของตับทีผ่ ดิ ปกติ ไป โดยส่วนมากค่าพารามิเตอร์ของเลือดทีใ่ ช้ดกู ารท�ำงานของตับมีอยูห่ ลายตัวด้วยกันไม่วา่ albumin glucose และ albumin แต่ทว่า ค่าดังกล่าวก็ไม่ค่อยจ�ำเพาะต่อการท�ำงานของตับ มีแต่ serum bile acid ที่ถือได้ว่ามีความจ�ำเพาะต่อการท�ำงานของตับมากกว่าตัว อื่นๆ แต่ในประเทศไทยไม่ค่อยมีคนนิยมตรวจกันเนื่องจากไม่มีสถานที่ที่รับตรวจ หรือมีการใช้ ultrasonography มาใช้วินิจฉัยแทน นั่นเอง การพิจารณาค่าเอนไซม์ตับควบคู่การค่าการท�ำงานของตับนั้นมีข้อควรพิจารณาที่ส�ำคัญอยู่อย่างหนึ่งคือ การที่ค่าเอนไซม์ตับ สูงขึน้ ไม่จำ� เป็นว่าค่าการท�ำงานของตับจะต้องผิดปกติเสมอไปเพราะตับมี functional reserve capacity สูงมาก ในทางกลับกันการ ทีค่ า่ เอนไซม์ตบั ปกติกไ็ ม่ได้หมายความว่าค่าการท�ำงานของตับจะต้องปกติ ยกตัวอย่างเช่น Porto-systemic shunting ทีค่ า่ เอนไซม์ ตับมักจะปกติแต่เมื่อตรวจค่าการท�ำงานของตับโดยเฉพาะ serum bile acid พบว่าจะมีความผิดปกติ เป็นต้น Diagnostic imaging หากสุนขั มีอาการป่วยหรือมีค่าเอนไซม์สงู มากว่า 3 เท่าหรือตรวจซ�ำ้ และพบว่ายังคงสูงอยูห่ รือมีค่าการท�ำงานทีผ่ ดิ ปกติให้ ถือว่ามีความผิดปกติเกิดขึ้นที่ hepatobiliary สัตวแพทย์ควรพิจารณาวินิจฉัยเพื่อหาสาเหตุของโรคต่อไปอย่าเพิ่งหยุดแค่เพียงรู้ว่ามี ความผิดปกติ การวินจิ ฉัยถัดไปคือการท�ำ imaging เพือ่ ดูความผิดปกติทตี่ บั หรือระบบน�ำ้ ดี การท�ำ radiography สามารถบอกได้แค่ ว่าขนาดของตับมีความผิดปกติไปหรือไม่ หรือมีการพบนิว่ ทีต่ บั หรือระบบน�ำ้ ดีหรือไม่ซงึ่ การพบดังกล่าวแค่เป็นค�ำใบ้วา่ อาจจะมีความ ผิดปกติเกิดขึ้นแต่ไม่ได้เป็นการยืนยันความผิดปกติ กล่าวคือการที่ตับโตขึ้นไม่ได้หมายความว่าตับเป็นโรค การที่พบว่ามีนิ่วในระบบ น�ำ้ ดีกไ็ ม่ได้หมายความว่าเป็นสาเหตุของความผิดปกติเกิดขึน้ หรือแม้แต่การพบว่าตับมีขนาดปกติกไ็ ม่ได้หมายความว่าปกติจริง ๆ แต่ ทว่าการท�ำ radiography เป็นแค่การบอกขนาดของตับหรือการพบนิว่ เท่านัน้ แต่ไม่ได้บอกว่าเนือ้ ตับเป็นอย่างไร ท่อน�ำ้ ดีเป็นอย่างไร เหล่านีค้ อื ข้อจ�ำกัดของการท�ำ radiography ดังนัน้ เครือ่ งมือทีด่ ที สี่ ดุ ในการบอกความผิดปกติหรือแม้แต่การแยกความผิดปกติระหว่าง ตับกับระบบน�ำ้ ดีคอื การท�ำ ultrasonography แม้วา่ จะสามารถบอกความผิดปกติตา่ ง ๆ หรือแยกความผิดปกติระหว่างตับกับระบบ น�้ำดีซึ่งมีโรคและวิธีการรักษาที่แตกต่างกันได้ แต่ทว่าการท�ำ ultrasonography ก็ไม่สามารถระบุหรือบอกโรคที่เกิดขึ้นกับตับได้ Liver function test เป็นวิธเี ดียวทีส่ ามารถบอกความผิดปกติของตับได้เพราะน�ำชิน้ ส่วนของตับมาดูเลยว่าความผิดปกติหรือโรคคืออะไร วิธนี ี้ ต้องใช้ทักษะและความช�ำนาญสูง ก่อนที่จะท�ำแนะน�ำให้ตรวจการแข็งเลือดของตับเสียก่อนเนื่องจากอาจเกิดเลือดออกได้หลังท�ำ ซึ่ง

248

Gastroenterology

เป็นผลแทรกซ้อนที่ส�ำคัญภายหลังจากการท�ำดังกล่าว นอกจากดูเซลล์แบบ histopathology ทั่วไปแล้วควรท�ำการย้อมสีชนิดพิเศษ เพื่อดุความผิดปกติอื่นเช่นดู copper ในเซลล์ นอกจากนี้ยังมีการเก็บตัวอย่างน�้ำดีเพื่อน�ำไปวิเคราะห์หรือเพาะเชื้อเพื่อหาสาเหตุของ การติดเชื้อต่อไป จากที่กล่าวมาแล้วทั้งหมดนั้นเป็นขั้นตอนในการ approach สัตว์ป่วยที่มีปัญหา hepatobilliary ซึ่งสามารถท�ำให้ สัตวแพทย์ท�ำการวินิจฉัยโรค hepatobilliary ได้อย่างมีระบบขั้นตอนและเพิ่มความมั่นใจในการตรวจวินิจฉัยและรักษา เอกสารอ้างอิง Alvarez, L. and Whittemore, J.C. 2009. Liver Enzyme Elevations in Dogs: Physiology and Pathology. Comp Con Edu Vet. Vol. 408-414.

Alvarez, L. and Whittemore, J.C. 2009. Liver Enzyme Elevations in Dogs: Diagnostic Approach. Comp Con Edu Vet. Vol. 416-425.

Richter, K.P. 2003. Diseases of the liver and hepatobiliary system. In: Handbook of Small animal Gastroenterology. 2nd ed. Todd R. Tams (editor). Saunders. Missouri. 286-352.

Gastroenterology

249

Canine pancreatitis จีรวัฒน์ สุนทรสิต

โรคตับอ่อนอักเสบ คือการอักเสบของตับอ่อนซึ่งเกิดจากความผิดปกติของกลไกการป้องกันเอนไซม์จากตับอ่อนย่อย เนื้อเยื่อตนเอง (autodigestion) ด้วยอาการและการเปลี่ยนแปลงของเนื้อเยื่อตับอ่อนจึงสามารถแบ่งความผิดปกติออกเป็นแบบ เฉียบพลัน (acute pancreatitis) ซึ่งมักพบในสุนัข และแบบเรื้อรัง (chronic pancreatitis) มักพบในแมว ภาวะตับอ่อนอักเสบแบบ เฉียบพลันคือ ภาวะทีเ่ กิดการอักเสบของเนือ้ เยือ่ ตับอ่อนแบบอย่างรวดเร็ว อาจพบเพียงการบวมน�ำ้ เล็กน้อย (edematous) จนถึงการ เกิดเนือ้ ตายอย่างรุนแรง (severe necrotic) ของเนือ้ ตับอ่อนซึง่ น�ำไปสูก่ ารเสียชีวติ ในทีส่ ดุ ภาวะตับอ่อนอักเสบแบบเรือ้ รังคือ ภาวะ ที่มีการคงอยู่ของการอักเสบเป็นระยะๆ อย่างต่อเนื่อง จนเกิดการเปลี่ยนแปลงของเนื้อเยื่อตับอ่อน (fibrosis) และเสียความสามารถ ในการสร้างน�้ำย่อยและฮอร์โมน (exocrine and endocrine insufficiency) (Spillmann, 2008) สาเหตุของโรค ได้แก่ อาหารไขมันสูง ภาวะ hyperlipidemia การกระทบกระแทก โรคตับและท่อน�้ำดี (hepatobiliary disease) การขาดเลือด (ischemia) ยาบางชนิด ยกตัวอย่างเช่น azathioprine tetracyclin l-asparaginase เป็นต้น และการ ติดเชื้อ เช่น babisiosis ในสุนัข นอกจากนี้ปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ ได้แก่ ภาวะอ้วน hyperadrenocortitism หรือการใช้ยาจ�ำพวก glucocorticoid รวมถึงสายพันธุ์ก็เป็นปัจจัยเสี่ยงที่ท�ำให้เกิดโรคนี้ได้ โดยตับอ่อนอักเสบแบบเฉียบพลันมักพบในสุนัขสายพันธุ์ Dachshunds และ Cocker spaniels ส่วนแบบเรื้อรังมีรายงานในสายพันธุ์ Cavalier King Charles Cocker spaniels Collies และ Boxers (Spillmann, 2007; Ruaux, 2008) อาการของโรคตับอ่อนอักเสบแบบเฉียบพลันนั้นมีหลากหลายขึ้นกับความรุนแรง ที่มักพบได้บ่อยได้แก่ ซึม เบื่ออาหาร อาเจียน ปวดท้องส่วนหน้า (cranial abdominal pain) และท้องเสีย ในรายที่มีอาการรุนแรงสัตว์จะแสดงอาการความผิดปกติ หลายระบบในร่างกาย คือ อ่อนแรง มีภาวะขาดน�้ำ (dehydration) หัวใจเต้นผิดปกติ (tachycardia, arrythmia) ดีซ่าน hypovolemia shock Systemic inflammatory response syndrome (SIRs) multifunction organ failure (MOD) disseminated intravascular coagulation (DIC) acute respiratory distress syndrome (ARDS) และเสียชีวิตในที่สุด (Spillmann, T. 2008; Mazzaferro, 2010) ตับอ่อนอักเสบแบบเรื้อรังมักไม่แสดงอาการชัดเจน แสดงอาการเป็นช่วงๆ และไม่รุนแรง เช่น เบื่ออาหาร มีไข้ขึ้นๆลงๆ อาเจียนประปราย ท้องเสีย และน�้ำหนักลด ในบางรายจะพบความผิดปกติของระบบการสร้างน�้ำย่อย (exocrine pancreatic insufficiency; EPI) และเป็นโรคเบาหวาน (Diabetes millitus) ตามมา (Spillmann, 2008; Ruaux, 2008) การวินิจฉัย ปัจจุบันนี้ ยังไม่มีวิธีการวินิจฉัยที่ไว (sensitivity) และจ�ำเพาะเจาะจง (specificity) 100% ต่อโรคตับอ่อนอักเสบ การ วินิจฉัยหลักๆ ประกอบด้วย 1. Amylase และ Lipase เป็นค่าที่ไม่จ�ำเพาะต่อตับอ่อนเนื่องจาก Amylase สร้างได้จากล�ำไส้เล็ก ตับ ต่อมน�้ำลาย และ กล้ามเนื้อ Lipase สร้างจากหลายที่ เช่น เยื่อบุกระเพาะอาหาร เป็นต้น ดังนั้นโรคตับ (hepatopathy) ภาวะเบาหวานเป็นพิษ (diabetic ketoacidosis) เนื้องอก (neoplasia) ไตวาย (renal fialure) หรือการได้รับยาบางชนิด เช่น dexamethazone ก็เป็นผล ให้ค่าเอ็นไซม์ทั้ง 2 สูงกว่าปกติ (Spillmann, 2007) ดังนั้นหากพบค่า Amylase และ Lipase สูง ควรพิจารณาประกอบกับอาการ ของสุนัขด้วย แต่ไม่สามารถตัดโรคตับอ่อนอักเสบออกได้หากค่าเอนไซม์ปกติ (Dossin, 2011) 2. Canine pancreatic lipase (cPL) เป็นเอนไซม์ที่สร้างจากตับอ่อนสุนัขเท่านั้น ดังนั้นถ้าค่านี้สูงขึ้นบ่งบอกถึงตับอ่อน มีการสร้างหรือมีการท�ำงานมากขึ้น (Steiner et al., 2002) การตรวจ Canine pancreatic lipase immunoreactivity (cPLI) มี การศึกษาพัฒนาอย่างต่อเนื่อง จนล่าสุดมีการพัฒนาการตรวจ spec cPL ขึ้นซึ่งอาศัยหลัก ELISA base on monoclonal

โรงพยาบาลสัตว์ประศุอาทร คณะสัตวแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล

250

Gastroenterology

antibodies โดยการตรวจวิธีนี้จะไม่ถูกรบกวนด้วย bilirubin lipid และ hemoglobin จากการศึกษาพบว่า spec cPL เป็น serum maker ที่มีทั้งความไวและความจ�ำเพาะต่อการเปลี่ยนแปลงทางพยาธิวิทยาของโรคตับอ่อนอักเสบเมื่อเทียบกับการตรวจ วินิจฉัยด้วย serum maker อื่น ๆ (Trivedi et al., 2011) ในกรณีตับอ่อนอักเสบเฉียบพลันพบว่า spec cPL มีความไว 93% และ มีความจ�ำเพาะต่อโรค 78% (Dossin, 2011) และมีความจ�ำเพาะสูง 98% หากไม่มีการเปลี่ยนแปลงทางพยาธิสภาพที่บ่งบอกถึง ภาวะตับอ่อนอักเสบ (Steiner et al., 2008) จากรายงานการศึกษาถึงสุนัขที่มีภาวะไตวายเรื้อรังพบว่า ค่า spec cPL จะสูงขึ้นกว่าระดับปกติ แต่ก็ยังคงต�่ำกว่า 250 µg/L (Spillmann, 2007) 3. Abdominal radiography บางรายที่เป็นตับอ่อนอักเสบเฉียบพลันอาจพบ soft-tissue density เพิ่มขึ้นในบริเวณ ช่องท้องส่วนหน้า อาจพบมุมระหว่าง pylorus และ duodenum กว้างขึ้น หรืออาจพบ mass ที่ descending duodenum 4. Abdominal ultrasound เป็นการวินิจฉัยมีความไวและจ�ำเพาะต่อโรคสูงประมาณ 70% โดยตับอ่อนอักเสบแบบ เฉียบพลันมักพบตับอ่อนโต รูปทรงผิดปกติ hypoechoic mass peripancreatic steatitis และ fat necrosis ส่วนแบบเฉียบพลัน มักพบว่า ตับอ่อนขนาดลดลง mixed echogenicity of pancreatic parenchyma acoustic shadowing due to mineralization and scarring เป็นต้น แต่อย่างไรก็ตามหาก ultrasound ไม่พบความผิดปกติก็ยังไม่สามารถตัดโรคตับอ่อนอักเสบออกได้ (Hecht and Henry, 2007) 5. Computed tomography (CT scan) 6. อื่นๆ เช่น การเจาะน�้ำในช่องท้อง (abdominal effusion) ส่งตรวจ lipase activity, การท�ำ laparoscope และ laparotomy ในกรณีที่การวินิจฉัยไม่ชัดเจน การรักษาโรคตับอ่อนอักเสบประกอบด้วย (Ruaux, 2008; Xenoulis et al, 2008) 1. การจัดการสารน�้ำ (Fluid therapy) เป็นสิ่งส�ำคัญที่สุดในการรักษา โดยสุนัขต้องได้รับสารน�้ำ (crystalloid) เพียง พอ และแก้ไขภาวะ acid-base imbalance ที่พบบ่อยคือ metabolic acidosis และมักมีภาวะ hypokalemia ร่วมด้วย ในราย ที่อาการรุนแรงจนเกิดภาวะ hypovolemia หรือ distributive shock ควรต้องแก้ไขภาวะ shock นี้ก่อนเสมอ 2. การจัดการอาหารถือเป็นสิง่ ส�ำคัญทีช่ ว่ ยลดการหลัง่ เอนไซม์ กรณีทสี่ ตั ว์พอกินได้ให้เริม่ ให้อาหารคาร์โบไฮเดรตสูงและ ไขมันต�่ำ โดยให้อาหารปริมาณน้อย/มื้อ และป้อน 4-6 มื้อ/วัน แต่หากสัตว์มีอาเจียน ควรงดน�้ำงดอาหารจนไม่มีอาเจียน 24-48 ชม. แล้วค่อยๆ ป้อนน�้ำ และอาหารทีละน้อย 3. ยาลดอาการอาเจียน (antiemitic) ได้แก่ metoclopramide ondansetron และ dolasetron เป็นต้น 4. ยาลดกรด (H2 receptor antagonist) ได้แก่ ranitidine และ formatidine 5. ลดอาการปวด (analgesia) ได้แก่ tramadol butophanol morphine และ fentanyl เป็นต้น ควรหลีกเลี่ยงการ ใช้ NSAID เพราะมีโอกาสเกิดแผลหลุมในทางเดินอาหาร (GI ulceration) 6. Antibiotic การเลือกยาไม่ใช่สงิ่ ทีส่ ำ� คัญทีส่ ดุ ในการรักษาโรคนี้ เนือ่ งจากปัญหาตับอ่อนอักเสบในสุนขั มักไม่เกิดจาการ ติดเชื้อ ควรเลือกยาที่ออกฤทธิ์กว้างเพื่อคุมการติดเชื้อแทรกซ้อน เช่น enrofloxacin ร่วมกับ metronidazole เป็นต้น 7. ในรายที่มีภาวะ DIC ควรพิจารณาแก้ไขด้วย heparin, aspirin และอาจให้ Fresh frozen plasma ร่วมด้วย 8. ในรายที่มีช่องท้องอักเสบ (peritonitis) เกิดขึ้น อาจต้องพิจารณาการผ่าตัดท�ำ open peritoneal drainage และ lavage 9. พิจารณารักษาโรคแทรกซ้อนทีอ่ าจพบได้ในภาวะตับอ่อนอักเสบเรื้อรัง ได้แก่ exocrine pancreatic insufficiency (EPI) และเบาหวาน (diabetes mellitus: DM)

Gastroenterology

251

เอกสารอ้างอิง Spillmann, T. 2008. Canine pancreatitis - from clinical suspicion to diagnosis. In: Proceeding of the 33rd World Small Animal Veterinary Congress. August 2008, Dublin, Ireland. 379-381.

Spillmann, T. 2007. Canine pancreatitis from clinical suspicion to diagnosis and treatment. In: Proceedings of the 32nd World Small Animal Veterinary Congress. August 2007, Sydney, Australia.

Mazzaferro, E.M. 2010. Pancreatitis. In: Small animal emergency and critical care. E.M. Mazzaferro. Singapore. Blackwell Publishing.

519-524.

Ruaux, C.G. 2008. Disease of the exocrine pancreas. In: Handbook of small animal practice. L.E. Moore (ed.). 5th ed. USA: Sauders.

406-410.

Dossin, O. 2011. Laboratory tests for diagnosis of gastrointestinal and pancreatic diseases. Topics in Companion Animal Medicine.

26: 86-96.

Steiner J.M., Berridge B.R., Wojcieszyn J. 2002. Cellular immunolocalization of gastric and pancreatic lipase in various tissues obtained from dogs. Am. J. Vet. Res. 63:722-727.

Trivedi, S., Marks, S.L., Kass, P.H., Luff, J.A., Keller, S.M., Johnson, E.G. and Murphy, B. 2011. Sensitivity and specificity of canine pancreas-specific lipase (cPL) and Other markers for pancreatitis in 70 dogs with and without histopathologic evidence of pancreatitis. J. Vet. Intern Med. 25: 1,241-1,247 Steiner, J. M., Newman, S. J., Xenoulis, P. G., Woosley, K., Suchodolski, J. S., Williams, D. A. and Barton, L. 2008. Sensitivity of serum markers for pancreatitis in dogs with macroscopic evidence of pancreatitis. Veterinary Therapeutics. 9(4): 263-173.

Xenoulis, P. G., Suchodolski, J. S. and Steiner, J. M. 2008. Chronic pancreatitis in dogs and cats. CE Article #3. 166-181.

Hecht, S. and Henry, G. 2007. Sonographic evaluation of the normal and abnormal pancreas. Clin. Tech. Small Anim. Pract. 22:115-121.

252

Gastroenterology

Evan’s syndrome, other than steroid, what is helpful? ศิราม สุวรรณวิภัช

กลุ่มอาการ Evan’s syndrome ถือเป็น กลุ่มอาการที่ไม่น่าพิศมัยเป็นอย่างยิ่งเพราะการปรากฏขึ้นทุกครั้งบ่งชี้ถึงการ พยากรณ์โรคที่เลวร้ายเป็นที่สุด เหตุที่ขา้ พเจ้ากล่าวเช่นนี้เนื่องจาก Evan’s syndrome เป็นการรวมกันของการเกิดโรคสองโรคซึ่ง แต่ละโรคล้วนมีความยากล�ำบากในการเยียวยารักษาอยูแ่ ล้ว โรคทีว่ า่ นัน้ ได้แก่ 1) Immune mediated hemolytic anemia (IMHA) และ 2) Immune mediated thrombocytopenia (IMT) IMHA เป็นโรคที่มีการท�ำลายเม็ดเลือดแดงโดยระบบภูมิคุ้มกันของตัวเอง โดยอาจเกิดขึ้นด้วยตัวเองไม่มีใครเหนี่ยวน�ำที่ เรียกว่า primary IMHA (autoimmune hemolytic anemia: AHA) หรืออาจเกิดตามมาจากการเหนี่ยวน�ำที่เรียกว่า secondary IMHA โดยปัจจัยหรือโรคที่สามารถเหนี่ยวน�ำให้เกิดภูมิต้านตัวเองนั้นมีหลายชนิด อาทิ โรคติดเชื้อต่างๆ เช่น โรค tick-borne (Ehrlichiosis, Babesiosis) โรคติดเชื้อไวรัสโดยเฉพาะในแมว ยาหลายชนิดเช่น Trimethroprim penicillin cephalosporin NSAID โรคภูมิต้านตนเองอื่นๆ เช่น SLE การถ่ายเลือด มะเร็งบางชนิดเช่น Lymphosarcoma hemangiosarcoma การท�ำวัคซีน ชนิด modified live และพิษจากผึ้งต่อแตน งูพิษ และแมลงมุมพิษ ในต่างประเทศพบว่า canine IMHA ส่วนมากจะเป็นชนิด primary มีรายงานสูงถึง 60-75% ของเคส IMHA ทั้งหมด (Lunn, 2009) แต่เนื่องจากประเทศไทยถือเป็น endemic area ของโรค tick-borne disease สัดส่วนของ primary เมื่อเทียบกับ secondary จึงน่าจะน้อยกว่าในต่างประเทศแต่ก็ยังไม่มีผู้ที่ศึกษาอย่างแน่ชัด หากว่ามีสัดส่วนการพบ secondary มากกว่าในต่าง ประเทศตามที่คาดการณ์แล้วภาพรวมของการประสบความส�ำเร็จในการรักษาของเราเมื่อเทียบกับในต่างประเทศจึงไม่น่าจะเหมือน กัน กล่าวคือผลลัพธ์การรักษาน่าจะด้อยกว่าในต่างประเทศ เพราะเป็นที่เข้าใจกันว่า secondary IMHA มักให้ผลการตอบสนอง ต่อการรักษาด้อยกว่า primary IMHA และมักมีโอกาสก�ำเริบใหม่สูงกว่า หากว่าไม่สามารถบ่งชี้หรือก�ำจัดปัจจัยเริ่มต้นได้ (Mackin, 2009) อัตราการเสียชีวิตโดยภาพรวมแม้จะได้รับการรักษาอย่างเต็มที่แล้วก็ตามมีคงรายงานอยู่ที่ 20-70% โดยมากประมาณครึ่ง หนึ่งนั้นพบภาวะ thromboembolic disease ร่วมด้วย ด้วยเหตุนี้จึงมีการแนะน�ำให้เพิ่มยาในกลุ่ม antithrombotic เข้าร่วมใน ชุดยามาตรฐานที่ใช้ในการรักษาในเวลาต่อมา ส่วนการเกิด IMT นั้นมีสาเหตุที่คล้ายคลึงกับ IMHA คือแบ่งสาเหตุออกเป็น primary (idiopathic) และ secondary เช่นเดียวกัน ทั้งปัจจัยที่เป็นตัวกระตุ้นให้เกิด secondary IMT ก็คล้ายคลึงกัน หากแต่อัตราการเสียชีวิตจากการป่วยด้วยโรคนี้อยู่ที่ เพียงแค่ 10% เท่านั้น และยังมีอัตราการกระตุ้นให้เกิด thromboembolic disease ตามมาน้อยกว่ามาก ปัญหาของ IMT คือการ วินิจฉัยเพราะไม่มีวิธีการตรวจใดที่มีความจ�ำเพาะและใช้ได้จริงในทางปฏิบัติ โดยส่วนมากสัตวแพทย์จะสามารถวินิจฉัย IMT ได้จาก การตรวจพบภาวะเกล็ดเลือดต�ำ่ ในระดับปานกลางถึงรุนแรง โดยพบการพยายามสร้างเกล็ดเลือดขึน้ มาทดแทนโดยคัดหลักฐานความ ผิดปกติที่จะบ่งชี้ภาวะ DIC หรือ การใช้เกล็ดเลือดมากกว่าปกติเช่นภาวะเสียเลือด การท�ำลายเกล็ดเลือด หรือการที่เกล็ดเลือดมีอายุ สั้นอันไม่เกี่ยวข้องกับความผิดปกติทางภูมิคุ้มกันออก (Mackin, 2010) โดยมากมักดูที่จ�ำนวนเกล็ดเลือดที่ต�่ำมาก กล่าวคือต�่ำกว่า 30,000-40,000 เซลล์ต่อไมโครลิตรเป็นเกณฑ์ และดูการตอบสนองต่อการให้ในกลุ่ม steroid หรือยากดภูมิคุ้มกัน การเกิดร่วมกัน ระหว่าง IMT กับ IMHA ถือเป็นหายนะของสัตว์ป่วยตัวนั้นๆ เพราะรักษายากขึ้นและอัตราการประสบความส�ำเร็จในการรักษาน้อย ลงกว่าเจอชนิดใดชนิดหนึ่งเพียงอย่างเดียว การรักษา IMHA และ IMT การรักษา IMHA และ IMT นั้นใช้ชนิดยาที่มีความใกล้เคียงกันคือ glucocorticoid ซึ่งถือเป็นแกนหลักที่ต้องถูกใช้ในทุก กรณี ณ จุดเริ่มต้นการรักษา ตามมาด้วยยาในกลุ่ม immunosuppressive ซึ่งปัจจุบันมีใช้อยู่อย่างหลากหลาย สุดท้ายคือยาในกลุ่ม anti-thrombotic ซึ่งค่อนข้างแน่ชัดว่ามีความจ�ำเป็นที่ต้องถูกรวมเข้าในต�ำรับยามาตรฐานในการรักษาโรคภูมิต่อตนเองทั้งสองชนิด

ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะสัตวแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย

Internal medicine

253

Glucocorticoid เป็นยาตัวหลักที่มีความส�ำคัญที่สุดในการรักษา IMHA และ IMT โดยไม่ขอกล่าวในรายละเอียดในที่นี้ Cytotoxic immunosuppressive เป็นยากลุ่มที่มีแนวโน้มจะได้รับการพิจารณาปรับให้เป็นยาในกลุ่ม first-line therapy โดยให้ร่วมกับ glucocorticoid ในการรักษา IMHA (Abrams-Ogg, 2011) ยาในกลุ่มนี้ที่ได้รับความนิยมคือ Azathioprine (a purine antimetabolite) เป็นยา ที่ได้รับความนิยมสูงที่สุดในกลุ่มเนื่องจากมีราคาไม่สูงนักเมื่อเทียบกับยาตัวอื่น และมี safety margin ค่อนข้างกว้าง ผลข้างเคียงที่ พบได้คือการกดไขกระดูกท�ำให้ลดการสร้างเม็ดเลือดขาวและเกล็ดเลือดจึงมีความจ�ำเป็นที่ต้องตรวจวัดค่า CBC ของสัตว์ป่วยที่ใช้ ยานี้อย่างน้อยสัปดาห์ละครั้ง ขนาดยาที่แนะน�ำได้แก่ 2 mg/kg PO q24hr และสามารถค่อยๆลดขนาดยาลงได้ในลักษณะเดียวกัน กับ prednisolone Cyclosporin (a non-myelosuppression calcineurin antagonist) เนื่องด้วยคุณสมบัติที่ไม่กดไขกระดูก และมี onset การออกฤทธิ์ที่รวดเร็วจึงท�ำให้ถูกน�ำเข้ามาร่วมในการรักษา IMHA และ IMT ผู้เชี่ยวชาญทางโลหิตวิทยาหลายท่านได้รวมเอา cyclosporine เข้าเป็นหนึ่งในยาแรกเริ่มในการรักษา IMHA และ IMT ร่วมกับ glucocorticoid และ azathioprine โดยเฉพาะในรายที่มีเกณฑ์เข้าข่ายการพยากรณ์โรคที่ไม่ดี อย่างไรก็ดีไม่มีการแนะน�ำ ให้ใช้ยาชนิดนี้ทดแทนการให้ azathioprine (Abrams-Ogg, 2011) ขนาดที่แนะน�ำได้แก่ 10 mg/kg q12hr โดยให้ target trough serum level เท่ากับ 400-600 ng/mL Human intravenous immunoglobulin (IVIG) ขนาดที่มีการแนะน�ำอยู่ที่ 0.5 g/kg over 6-12 hr เคยเป็นที่ฮือฮากันอยู่พักใหญ่เนื่องจากเห็นผลมาก่อนในคนด้วย คุณสมบัติในการยับยั้ง Fc-mediated phagocytosis ของเซลล์ใน MPS แต่เนื่องจากยามีราคาสูงมากและยังไม่เคยมีการทดลอง ใดที่แสดงถึงความสามารถในการยืดระยะรอดชีพในสุนัขป่วย IMHAที่ชัดเจนแต่ดูจะเป็นประโยชน์ในราย IMT มากกว่า อย่างไรก็ ดี IVIG ยังมีข้อด้อยส�ำคัญคือคุณสมบัติการเป็น prothrombotic และ proinflammatory ซึ่งควรให้ความระมัดระวังเป็นอย่างยิ่ง Vincristine เป็นยาที่ใช้ในการรักษา IMT มานานหลายสิบปี (Abrams-Ogg, 2011) แม้จะมีข้อโต้เถียงในการใช้ยาตัวนี้อยู่บ้าง แต่มี การศึกษาอยู่ trial หนึ่งในสุนัขที่แสดงถึงผลลัพธ์อันพึงประสงค์ของยาตัวนี้ คือจากการศึกษาเปรียบเทียบพบว่าการให้ vincristine ร่วมไปกับ prednisolone สามารถเพิม่ ระดับของเกล็ดเลือดได้รวดเร็วกว่าอย่างมีนยั ส�ำคัญในวันทีเ่ จ็ดหลังให้ vincristine และมีระยะ การฝากรักษาในโรงพยาบาลที่สั้นกว่ากลุ่มที่ให้ prednisolone เพียงอย่างเดียว (Rozanski et al., 2002) ส่วนการใช้ vincristine ในการรักษา IMHA นั้นก็คาดว่าน่าจะมีผลดีแต่ในปัจจุบันก็ยังไม่พบว่ามีผู้ศึกษาในเรื่องนี้ Danazol

เป็นยาในกลุ่ม modified androgen ที่มีผลในทางบวกในการรักษาคนและสุนัขที่เป็น IMHA และ IMT โดยน่าจะมาจาก ฤทธิ์ในการเปลี่ยนแปลงกระบวนการ phagocytosis Miller (1997) เคยทบทวนวรรณกรรมในเรื่องการใช้ danazol ในการรักษา โรคทางภูมิคุ้มในสุนัขและได้รายงานถึง danazol ว่ามีคุณสมบัติในการลดการจับของ immunoglobulin และ complement กับ เซลล์เม็ดเลือดแดงและเกล็ดเลือด และยังมีผลต่อการเปลีย่ นแปลงของความเข้มข้นของระดับ cytokine อีกด้วย แต่เนือ่ งจากจ�ำนวน สุนัขที่ได้รับการประเมินมีจ�ำนวนไม่มากจึงยังไม่สามารถที่จะสรุปได้อย่างชัดเจน การตัดม้าม (splenectomy) การตัดม้ามถือเป็นมาตรฐานในขั้นที่สองของการรักษา IMHA และ IMT ในคน ในสุนัขมีเพียง case series ในสุนัข 10 ตัวที่ป่วยด้วย IMHA โดยรายงานถึงแนวโน้มในการยืดระยะรอดชีพและลดปริมาณหรือหยุดยา immunosuppressive ได้เมื่อเทียบ กับก่อนตัดม้าม ทั้งยังมีแนวโน้มการเพิ่มของระดับ Hct ที่เร็วกว่า และลดโอกาสในการต้องรับการถ่ายเลือดลงได้ (Horgan et al, 2009) แม้จะมีแนวโน้มในทางบวกแต่ยังคงต้องรอผลการศึกษาในระดับ Randomized control trial เพื่อยืนยันผลลัพธ์อันนี้อีกครั้ง

254

Internal medicine

Antithrombotics เนื่องจากภาวะ thromboembolism เป็นที่รู้กันทั่วไปว่าเป็นสาเหตุการตายที่ส�ำคัญยิ่งของโรค IMHA (Abrams-Ogg, 2011) จึงเป็นที่มาที่ในปัจจุบันจะมีการเพ่งเล็งทิศทางการวิจัยไปที่ยาในกลุ่มนี้กันมากขึ้น Unfractionated heparin (UH) ขนาดที่แนะน�ำอยู่ที่ 30-300 unit/kg SC q6h จนถึง CRI แต่เนื่องจากการวัดผลว่าอยู่ ในระดับรักษาหรือไม่กระท�ำค่อนข้างยากคือ ต้องมีการวัดระดับ factor Xa ซึ่งท�ำกันในระดับวิจัย ทั้งยังต้องการการ monitor ผล ข้างเสียในเรื่องเลือดหยุดยากที่ต้องดูแลอย่างใกล้ชิดจึงท�ำให้ UH ไม่ได้รับความนิยมนัก Low-molecular weight heparin (enoxaparin, dalteparin) เนื่องจากมีคา่ BA ที่แน่นอนกว่า UH ประกอบกับผล ข้างเคียงต�่ำกว่าและไม่ต้องการการ monitor อย่างใกล้ชิดเท่า UH จึงเป็นที่น่าสนใจว่าจะน�ำเข้ามาใช้ในการรักษา IMHA หรือ IMT ได้ในอนาคต ในขณะนี้มีคณะผู้วิจัยหลายกลุ่มที่ก�ำลังท�ำ trial เพื่อทดสอบประสิทธิภาพของยาชนิดนี้อยู่ (Ultra) low-dose aspirin (ULDA) โดยให้ในขนาด 0.5 mg/kg PO q24hr เนื่องจากมีการศึกษาย้อนหลังถึงโปรโตคอล ในการรักษา IMHA ในสุนัขซึ่งกระท�ำโดย Weinkle และคณะ (2005) พบว่าการให้ prednisolone และ azathioprine เป็นพื้น ฐาน ร่วมกันกับ ULDA ให้ผลลัพธ์ที่ดีกว่าโปรโตคอลอื่นๆ คือใช้ mixed molecular weight heparin (MMW Heparin) หรือการ ใช้ ULDA ร่วมกับ MMW heparin Clopidogrel เป็นยาที่ออกฤทธิ์ในการยับยัง platelet aggregation โดยผ่านทาง platelet ADP receptor subtype โดยเป็นยาที่มีใช้กันอย่างแพร่หลายในคนที่ได้รับการผ่าตัดหัวใจเพื่อป้องกันการเกิด thromboemboli ในสัตว์เองมีการใช้ยานี้โดย เฉพาะอย่างยิ่ง IMHA มีการศึกษาน�ำร่องพบว่าให้ผลที่ไม่แตกต่างจาก ultra low-dose aspirin และมีอัตรารอดชีพของงานวิจัยนี้ สูงถึง 79% (Abrams-Ogg, 2011) IMHA และ IMT ยังถือว่าเป็นโรคทีม่ คี วามเสีย่ งต่อการเสียชีวติ ค่อนข้างสูงมาก ในปัจจุบนั งานวิจยั ทางคลินกิ ในต่างประเทศ ส่วนมากมักเพ่งเล็งไปยังกลุ่ม Idiopathic IMHA ขณะที่ secondary โดยเฉพาะจาก tick-borne disease ไม่ค่อยมีผู้สนใจศึกษา มากนัก ซึง่ IMHA ชนิดหลังนีป้ ระเทศไทยเองน่าจะมีอตั ราการเกิดโรคสูงกว่าในต่างประเทศ เพราะเป็นถิน่ เฉพาะของโรคตระกูล tick borne อย่างปฏิเสธไม่ได้ หากเราสามารถหาแนวทางรวมถึงโปรโตคอลการรักษาที่มีประสิทธิผลสูงสุดได้ ก็จะสามารถช่วยชีวิตสุนัข และแมวที่ป่วยเหล่านี้ได้อีกมากมายมหาศาล เอกสารอ้างอิง Abrams-Ogg, A.C.G. 2011. Imune-mediated hemolytic anemia and/or thrombocytopenia in the dog: Is there anything more I can do? Proceedings, WVC2011 Horgan, J.E., Roberts, B.K., and Schermerhorn, T. 2009. Splenectomy as an adjunctive treatment for dogs with immune-mediated hemolytic anemia: ten cases (2003–2006). J Vet Emerg Crit Care. 19(3):254-61.

Lunn, K.F. 2009. Innovative therapies for immune-mediated hemolysis in dogs. Proceedings, ACVIM2009.

Mackin, A. 2009. Immune- mediated hemolytic anemia: pathophysiology & diagnosis. Proceedings, WVC2009.

Mackin, A. 2010. Immune-mediated thrombocytopenia: pathophysiology and diagnosis. Proceedings, ACVC2010.

Miller, E.1997. The use of danazol in the therapy of immune-mediated disease of dogs. Semin Vet Med Surg (Small Anim). 12(3):167-9.

Rozanski EA, Callan MB, Hughes D, Sanders N, Giger U. 2002. Comparison of platelet count recovery with use of vincristine and prednisone or prednisone alone for treatment for severe immune-mediated thrombocytopenia in dogs. J Am Vet Med Assoc 220(4):477–481.

Weinkle, T.K., Center, S.A., Randolph, J.F., Warner, K.L., Barr, S.C. and Erb, H.N. 2005. Evaluation of prognostic factors, survival rates, and treatment protocols for immune-mediated hemolytic anemia in dogs: 151 cases (1993-2002). J Am Vet Med Assoc.

226(11):1869-80.

Internal medicine

255

Significance of proteinuria in Veterinary Practice Chollada Buranakarl

Proteinuria has been recognized for a long time in dogs and cats that were diagnosed of renal impairment. However, renal disease can be categorized based on location of the lesion and glomerular disease is one of target for renal injury. The leakage of protein especially albumin along with filtrate can be detected in the urine. The renal proteinuria is the significance to concern.

2004 ACVIM Forum Consensus Statement (Small Animal) [1] Ascessment Localization of the origin Determination of persistency Determination of magnitude

Source of proteinuria Prerenal proteinuria – Some small molecular weight proteins that present in the blood can pass through the filtration barrier such as hemoglobin and myoglobin.

Renal proteinuria – In glomerular disease, the high molecular weight protein such as albumin (mol wt 65,000 daltons) can pass filtration barrier of glomerulus during the disease process of the kidney due to changes in permselectivity of the filtration membrane. Tubular proteinuria is the condition of decreased absorption of low molecular weight protein or increased excretion from the damage renal tubule.

Postrenal proteinuria – The protein can also be detected in the urine due to plasma contamination or leakage in case of urinary tract infection or hemorrhage of urinary system.

How to detect proteinuria The dipstick method - The most easier way for clinician to detect proteinuria is the use of dipstick.

The test is sensitive to only the albumin. The sensitivity to detect proteinuria was > 90% and the specificity ranged from 40-60% [2]. The reaction makes color change in tetrabromophenol blue in the presence of albumin. However the interpretation needs to be caution since the urine concentrating ability can made the protein concentration in the urine variable.

The urinary protein creatinine ratio (UPC ratio) – This detection the protein in the voiding sample is related to concentrating ability of the urine. The comparison between samples can be done by divided the urinary protein with the substance that excreted constantly per day such as creatinine. Categorization of UPC ratio in dogs is as follow Normal UPC ratio - < 0.2 Borderline UPC ratio - 0.2 - 0.5 High UPC ratio - > 0.5

Department of Physiology, Faculty of Veterinary Science, Chulalongkoen University

256

Internal medicine

The protein can be determined using the precipitation with sulfosalicylic acid (SSA) or can be measured by coumassie or lowry methods. Moreover, the UPC ratio can also be calculated using regression analysis to estimate the urinary loss of protein per day [3, 4].

Normal dog < 20 mg/kg/day Cats - < 10 mg/kg/day The reaction can detected all proteins although it may be negative if urine contains some antibiotics.

However, the magnitude of UPC ratio cannot absolutely tell the clinician the location and type of renal disease either glomerulus or renal tubule. However, UPC ratio ≥ 2 is usually due to glomerular disease [1]. We found that higher urinary protein excretion in renal disease was found in dogs than in cats with the same stage of renal disease (Fig. 1) Canine CKD

Feline CKD

14

14

12

12 b

b

10

UPC ratio

UPC ratio

10

b

8 6 4

8 6 4

2

2

a 0 I

II

III

0

IV

Stage

I

II

III

IV

Stage

Figure 1 UPC ratio in dogs and cats with different stages of CKD Urinary protein electrophoresis - It is conventional to interpret that detection of all area of low (<66 kD), middle (66-76 kD) to high molecular (>76 kD) weight proteins suggesting the glomerular disease while detection of only the low molecular weight proteins is considered tubular disease [5]. However, no relationship was found between the kinds of protein found by electrophoresis and the type of glomerular disease [6]. Moreover, our study showed that protein by electrophoresis is correlated well with UPC ratio both in dogs (r = 0.889, P<0.001, n = 64) and cats (r = 0.908, P<0.001, n = 30) (Fig. 2).

120

10

100

E-UTPC ratio (mg/mgCr)

E-UTPC ratio (mg/mgCr)

8

80

60

40

20

6

4

2

0

0

-20 0

10

20

30

UPC ratio (mg/mgCr)

40

50

0

2

4

6

8

10

12

UPC ratio (mg/mgCr)

Figure 2 Relationship between urinary total protein from electropheris pattern and UPC ratio in dogs (left) and cats (right) Microalbuminuria – The detection of mini albumin in the urine is considered clinical significant especially in the early detection in renal failure.

Normal – albumin <30 mg/day Microalbuminuria – albumin = 30-300 mg/day Proteinuria – albumin = >300 mg/day Internal medicine

257

The indication for detection of microalbumin in the urine is healthy dogs that older than 6 years of age or cats older than 8 years of age. It has been measured in animals with chronic disease, neoplasia, hypertension, systemic lupus or in dogs with hereditary nephropathy.

The persistent microalbuminuria is defined by the ACVIM Proteinuria Consensus Panel as microalbuminuria found repeatedly in ≥ 3 specimens obtained ≥ 2 weeks apart.

Do the urinary tract infection can make the positive proteinuria in dogs and cats We found increased UPC ratio in both dogs and cats with UTI although the values are lower than the CKD animals (Table 1). The UPC ratio increased along with severity of UTI especially in dogs (Fig. 3). Thus, interpretation of glomerular proteinuria needs the urinalysis results in order to rule out the UTI problem.

Table 1 UPC ratio in dogs and cats with CKD and UTI UPC raio Control Renal azotemia UTI Dogs 0.077 ± 0.026 (10)a 6.898 ± 1.348 (28)b 2.551 ± 1.135 (14)a Cats 0.024 ± 0.008 (8)a 2.127 ± 1.089 (12)b 0.992 ± 0.376 (6)b Different superscripts indicate significant different using one way ANOVA Canine UTI 8 b

UPC ratio

6

4 ab

2 ab a 0 Cont

Mild

Moderate

Severe

Severity of UTI

Figure 3 UPC ratio in dogs with different degree of UTI Glomerular disease Pathophysiology of the disease The glomerular disease is the disease that changes the permselectivity or the permeability of the renal capillary resulting in high leakage of the protein in the urine. The inflammatory process occurs at the glomerulus can attract the chemotactic substances and many mediators leading to proliferation of many cell in the glomerular tuft such as the mesangial cells. The connective tissue that attracted onto the lesion can lead to glomerular capillary sclerosis and connective tissue deposited into the interstitium resulting in the chronic interstitial nephritis.

Type of glomerular disease A Regional Diagnostic Renal Pathology Center has been founded at Texas A&M University aspart of the WSAVA International Veterinary Renal Pathology Initiative in order to create a global network of identical, quality controlled procedures to process and share high-resolution digital micrographic image of kidney specimens for

258

Internal medicine

light, immunofluorescent and transmission electron microscopic evaluation The digital imaging of the slide as performed and the data were share online among the interest groups.

In general, the glomerular disease can be read bay histopathology as followed; Membranous glomerulonephritis Proliferative glomerulonephritis Membranoproliferative Glomerulosclerosis Amyloidosis Recommended Response to Persistent Renal Proteinuria [1] Lowest level – monitor Higher level – Investigate Highest level – Intervene Clinical signs The symptoms of dogs or cats with glomerular disease are similar to animals suffered from renal impairment. In advanced stage the animals will have vomiting, lethargy and in some cases peripheral edema or ascites. The animals will lose body mass when the disease is progressed. Some animals may have blindness due to hypertension. Some will have symptoms of thromboembolism such as dyspnea or acute paresis of the hindlimbs.

Diagnosis General CBC and blood chemical profiles should be performed such as BUN, creatinine, phosphorus, potassium, total protein, albumin, cholesterol. The blood parasite such as Lyme disaease of ehrlichia should be checked.

Kidney size should be evaluated but it may be normal or increased unless at the end stage with sclerosis.

The total protein and plasma albumin will be lower and the severity will depend upon the severity of proteinuria. Animal with high cholesterol along with peripheral edema or ascites is called “nephrotic syndrome”.

The urine sediment is performed in order to rule out the urinary tract inflammation or bleeding. The 3 or more urine collections are needed with at least 2 or more weeks apart is the standard to determine the persistent proteinuria [1]. In ACVIM Concensus Statement, the level of UPC ratio in dogs and cats must differ by as much as 40% and 90%, respectively, to conclude the changes with the high level of confidence [1].

Finally, if protein is found in the urine and glomerular disease is suspected, the renal biopsy has to be done.

Treatments Eliminating the underlying etiology.

Eradicate the cause.- If the glomerular disease is recognized as immune mediated glomerulonephritis, the immunosuppreive drugs is chosen. However, unlike human, presnisolone has never been proven to improve the immune related renal disease in dogs and cats. Some reports showed the detrimental effects of prednisolone for renal function. In veterinary medicine, the immunosuppressive drugs such as azathiopine, chrorambucil, cyclophosphamide and cyclosporine were used in some case but the results were still unpromising.

Internal medicine

259

Control hypertension – antihypertensive drug such as angiotensin converting enzyme or calcium channel blockers have to be given.

Prevent thromboembolism – the mini-dose aspirin has to be given in order to prevent thromboembolism due to lack of antithrombin III. Decreased urinary protein loss. – This is the primary goal for intervention. Angiotensin converting enzyme inihibitor used to cut the protein in small animals [7, 8]. Benazipril was used in cats with effectiveness.

Angiotensin receptor antagonist can be added. However, over usage of drugs in the presence of diuretics has to be monitored with caution. Decreased renal blood flow may be encountered. Fish oil, omega-3 polyunsaturated fatty acid has been used to reduce proteinuria [9].

Diet – The low protein diet or diet with reduced quantity but high quality protein is needed. It was found out that high protein diet caused more proteinuria with hyperfiltration. However, giving the low protein diet to the animals that loss protein in the urine can reduce proteinuria but blood protein and body weight may not be maintained [10]. Thus, control of BUN and protein in the plasma seems to be contradicted.

Control fluid overload – Weight the animal frequently to determine fluid balance. The diuretic, furosemide, can be given to control fluid. If the protein is too low the plasma albumin or plasma transfusion is necessary.

Control anemia – Erythropoietin or Darbpoietin is used to control anemia. Increased RBC production may be slow due to lack of iron or iron binding protein, transferrin [5] that filtered pass glomerulus.

Treatment of amyloidosis – DMSO has been used in dogs but was never proved to be benefit. In Shar pei dog, colchicines has been given especially when dog has fever with joint swelling.

Prognosis Animal with mild to moderate proteinuria may live for a long period of time depending on the renal capacity. It is believed that the lower the UPC ratio means the better the prognosis.

In conclusion, the renal disease with urinary protein loss has to be recognized by the clinician immediately after admission. The type and treatment modalities of glomerular disease are based upon renal biopsy results.

Acknowledgements The author would like to thank the animals with protein loosing nephropathy who contributed their data for our further understanding of this disease. Thanks to D. Monkon Trisiriroj, Dr. Winai Chansaisakorn, Dr. Kittipong, Tachampa, Dr. Orapun Jaturakan, Dr. Manisin Vanichwatanaramlouk, Dr Arunrat Kornkaew and Miss Siripen Komolvanich who assist in collecting and measuring the urinary protein excretion in dogs and cats. Some data were from a project funding in part from Faculty of Science, Chulaongkorn Univeristy.

References [1] Lee, G.E., Brown, S.A. Elliott, J., Grauer, G.F. and Vaden, S.L. 2005. Assessment and management of proteinuria in dogs and cats : 2004 ACVIM forum consensus statement (small animal). J. Vet. Intern. Med. 19 : 377-385.

[2] Zatelli, A., Paltrinieri, S., Nizi, F., Roura, X. and Zini, E. 2010. Evaluation of a urine dipstick test for confirmation of exclusion of proteinuria in dogs. Am. J. Vet. Res. 71(2) : 235-240.

[3] Grauer G.F. Thomas, C.B. Eciker, S.W. 1985. Estimation of quantitative proteinuria in the dog, using the urine protein-to-creatinine ratio from a random, voided sample. Am.J. Vet. Res. 46(10) : 2116-2119.

[4] White, J.V., Oliver, N.B., Reimann, K. and Joghson, C. 1984. Use of protein to creatinine ratio in a single urine specimen for quantitative estimation of canine proteinuria. J. Am. Vet. Med. Assoc. 185(8) : 882-885.

260

Internal medicine

[5] Yalcin, A. and Cetin, M. 2004. Electrophoretic separation of urine proteins of healthy dogs and dogs with nephropathy and detection of some urine proteins of dogs using immunoblotting. Revue. Med. Vet. 155(2) : 104-112.

[6] Biewenga, W.J. and Gruys, E. 1986. Proteinuria in the dog : a clinicopathological study in 51 proteinuric dogs. 41(2) : 257-264.

[7] Grauer, G.F., Greco, D.S., Getzy, D.M. et.al. 2000. Effects of enalapril versus placebo as a treatment for canine idiopathic glomerulonephritis. J. Vet. Intern. Med. 14 : 526-533.

[8] Grodecki, K.M., Gains, M.J., Baumal. RR. et. al. 1997. Treatment of X-linked hereditary nephritis in Samoyed dogs with angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitir. J. Comp. Pathol. 117 : 209-225.

[9] Brown, S.A., Brown, C.A., Crowell, W.A. et al. 1998. Beneficial effects of chronic administration of dietary omega-3 polyunsaturated fatty acids in dogs with renal insufficiency. J. Lab. Clin. Med. 131 : 447-455.

[10] Burkholder, W.J., Lee, G.E., LeBlanc, A.K.,et al. 2004. Diet modulates proteinuria in heterozygous femal dogs with X-linked hereditary nephropathy. J. Vet.Intern. Med. 18(2) : 165-175.

Internal medicine

261

Rehabilitation techniques after joint surgery นภาภรณ์ น�ำสุวรรณกิจกุล

การวางแผนแนวทางการท�ำกายภาพบ�ำบัดในสัตว์ป่วยภายหลังการเข้ารับการผ่าตัดข้อกระดูกนั้น สัตวแพทย์จ�ำเป็นจะ ต้องระบุปัญหาของสัตว์ป่วยให้ได้และวางเป้าหมายของการรักษาให้ชัดเจน สิ่งที่ต้องค�ำนึงถึงคือผลกระทบที่เกิดขึ้นกับเนื้อเยื่อและ โครงสร้างต่างๆ ภายในข้อต่อภายหลังการผ่าตัด รวมไปถึงระยะเวลาที่สัตว์ป่วยจะต้องถูกจ�ำกัดการใช้ขานานเท่าใด การไม่ใช้ขาเป็น เวลานานๆจะส่งผลเสียถึงกล้ามเนื้อซึ่งจะท�ำให้กล้ามเนื้อฝ่อลีบลง มวลกล้ามเนื้อลดลง ส่วนเส้นเอ็นที่ได้รับผลกระทบจากการไม่ใช้ งานเป็นเวลานานจะเกิดการฝ่อลีบเช่นกัน และจะส่งผลให้ความสามารถในการยืดหดตัวของเส้นเอ็นลดลงด้วยเช่นกัน ส่วนผลกระทบทีเ่ กิดขึน้ กับกระดูกอ่อนนัน้ คือจะมีการสร้างโปรตีโอกลัยแคนลดลง กระดูกอ่อนภายในข้อต่อบางลง และมี น�้ำไขข้อลดลงซึ่งจะส่งผลให้กระดูกอ่อนได้รับสารอาหารต่างๆ ลดลงไปด้วย นอกจากนี้แล้ว propioception ของขาข้างนั้นจะค่อยๆ หายไปเช่นกันจากการไม่ใช้งานของขาเป็นเวลานานๆ เป้าหมายของการท�ำกายภาพบ�ำบัดในสัตว์ป่วยภายหลังการผ่าตัดข้อกระดูก มีดังต่อไปนี้ ลดความเจ็บปวด กระตุ้นและ ส่งเสริมการหายของแผลและโครงสร้างต่างๆที่เสียหาย คงสภาพและฟื้นฟูมวลกล้ามเนื้อและการท�ำงานของข้อต่อ ช่วยให้สัตว์ป่วย กลับมาใช้ขาได้เร็วขึ้น เราสามารถแบ่งช่วงระยะเวลาของการท�ำกายภาพบ�ำบัดตามเป้าหมายได้เป็น 2 ช่วง ดังนี้ 1. ช่วงที่ 1: ภายหลังการผ่าตัด นับตัง้ แต่เริม่ มีขบวนการอักเสบเกิดขึน้ ไปจนถึงระยะสิน้ สุดของการซ่อมแซมของแผล รวม เวลาทั้งหมดประมาณ 3-4 สัปดาห์ เป้าหมายของการท�ำกายภาพบ�ำบัดในช่วงนี้ คือ • แก้ไขยับยั้งความเจ็บปวดและการอักเสบที่เกิดขึ้น • กระตุ้นการหายของเนื้อเยื่อ • รักษาสภาพมวลกล้ามเนื้อ • รักษามุมการเคลื่อนไหวของข้อต่อ 2. ช่วงที่ 2: เป้าหมายของการท�ำกายภาพบ�ำบัดในช่วงนี้ คือ เสริมสร้างความแข็งแรงและการเคลื่อนไหวของขา รวมไป ถึงท�ำให้สัตว์สามารถกลับมาใช้ขาได้เร็วที่สุดอย่างปลอดภัยที่สุด แต่ในทางคลินิคนั้นเราสามารถแบ่งช่วงระยะเวลาของการท�ำกายภาพบ�ำบัดออกได้เป็น 4 ระยะด้วยกัน คือ • Acute phase • Sub-acute phase • Mid-stage • End stage Acute phase (สัปดาห์ที่ 1-3) การจัดการรูปแบบการใช้ชีวิต: ควรให้ความรู้กับเจ้าของในเรื่องต่างๆ เพื่อลดความเสี่ยงของการกลับมาบาดเจ็บซ�้ำ เช่น หลีกเลีย่ งการเล่นทีร่ นุ แรง พาเดินด้วยสายจูงสัน้ ๆเป็นเวลา 5 นาที และเพิม่ ไปจนถึง 10 นาที ในสัปดาห์ที่ 3 หลังการผ่าตัด งดกระโดด หรือเดินขึน้ บันได หลีกเลีย่ งพืน้ ลืน่ ในช่วงแรกของการผ่าตัด สุนขั บางตัวอาจจ�ำเป็นต้องใช้การช่วยพยุงเดินเพือ่ ไปปัสสาวะและอุจจาระ การจัดการกับขบวนการอักเสบ : ใน 24-72 ชั่วโมงแรกภายหลังการผ่าตัด เราสามารถใช้น�้ำแข็งประคบบริเวณผ่าตัดเพื่อ ช่วยลดการอักเสบที่เกิดขึ้นได้ และอาจใช้เครื่องมือทางกายภาพบ�ำบัดอย่างเช่น เลเซอร์ หรือ กระแสไฟฟ้าร่วมด้วยเพื่อช่วยลดการ อักเสบที่เกิดขึ้นโดยควรใช้ในปริมาณต�่ำๆ การคงสภาพและเพิม่ มุมการเคลือ่ นไหวของข้อต่อ: การท�ำ Passive Rom จะช่วยคงสภาพการเคลือ่ นไหวของข้อต่อภายหลัง การผ่าตัดได้ และยังช่วยเพิม่ การไหลเวียนของเลือดรวมไปถึงช่วยกระตุน้ propioceptive mechanoreceptor ด้วย เมือ่ บริเวณผ่าตัด หน่วยเวชศาสตร์ฟื้นฟู โรงพยาบาลสัตว์ มหาวิทยาลัยเกษตรศาตร์ บางเขน

262

Rehabilitation

เริ่มมีความแข็งแรงในระดับหนึ่งเราจึงสามารถเริ่มท�ำ Active ROM แบบต่างๆ ได้ โดยในระยะแรกนั้นควรจะท�ำระยะเวลาสั้นๆและ จึงเพิ่มระยะเวลาการท�ำให้มากขึ้นตามสภาพความแข็งแรงของข้อต่อและแผลผ่าตัด Subacute phase (สัปดาห์ที่ 4-6) การเพิม่ ความแข็งแรง: ในระยะนี้ สัตว์ปว่ ยจะเริม่ ถูกฝึกให้มกี ารเสริมสร้างกล้ามเนือ้ บริเวณรอบข้อต่อทีผ่ า่ ตัด เราสามารถ ใช้การท�ำ Therapeutic exercise ในแบบต่างๆ เช่น การฝึกให้เริ่มลงน�้ำหนักของขาข้างที่ได้รับการผ่าตัดไปโดยท�ำการยกขาฝั่งตรง ข้าม และอาจให้สัตว์ป่วยเริ่มลงเดินสายพานในน�้ำหรือว่ายน�้ำได้ตั้งแต่ในระยะนี้ การยืดหดกล้ามเนื้อและข้อต่อ : ควรท�ำการยืดหดข้อต่ออื่นๆที่ไม่ได้ผา่ ตัดด้วย เนื่องจากสัตว์จะมีการปรับตัวกับข้อต่อ ข้างทีผ่ า่ ตัดแล้วท�ำให้ขอ้ ต่อทีไ่ ม่ได้รบั บาดเจ็บต้องท�ำงานมากขึน้ ดังนัน้ การยืดหดข้อต่อจะช่วยให้กล้ามเนือ้ ทีเ่ กีย่ วข้องกับข้อดังกล่าว มีความแข็งแรงเพิ่มขึ้นและลดโอกาสการบาดเจ็บของข้ออื่นๆตามมา Propioception: เราสามารถเริม่ ฝึก propioception ได้ตั้งแต่ในระยะนี้ โดยอาจใช้ balance board การเริ่มฝึกเดิน ช้าๆ เพื่อให้สัตว์ป่วยเริ่มรู้จักการวางต�ำแหน่งของขาข้างนั้นๆ Mid Stage (สัปดาห์ที่ 7-9) การฝึกความแข็งแรงและ Propioception: ในระยะนี้เราจะเริ่มท�ำการเพิ่มระยะเวลาการฝึก เพิ่มระยะทางการฝึก รวม ไปถึงความเร็วที่ใช้ในการฝึกให้มากขึ้น เพื่อเพิ่มความแข็งแรงและความทนทานของข้อต่อและกล้ามเนื้อให้มากขึ้น เช่น การเดินขึ้น ลง บันได การวิ่งเหยาะเบาๆ อาจใช้อุปกรณ์ที่ท�ำให้สัตว์ต้องออกแรงมากขึ้น เช่น ถุงทราย ผ้ายืด End Stage (สัปดาห์ที่ 10 เป็นต้นไป) การฝึกความแข็งแรงและ Propioception : หากสัตวแพทย์ทำ� การตรวจประเมินและพบว่าข้อต่อทีไ่ ด้รบั การผ่าตัดนัน้ แข็ง แรงดีแล้ว เราสามารถกระตุ้นให้สัตว์ออกก�ำลังกายได้อย่างเต็มที่ เช่น การกระโดด การวิ่งระยะทางไกลๆเพื่อเสริมสร้างและคงสภาพ ของกล้ามเนือ้ เอาไว้ แต่ทงั้ นีค้ วรอยูใ่ นความดูแลของเจ้าของโดยใช้สายจูงเป็นหลักไปจนครบ 12 สัปดาห์จงึ เริมปล่อยได้ และควรสอน ให้เจ้าของมีการอบอุน่ ร่างกายสัตว์กอ่ นการออกก�ำลังกายประมาณ 10 นาทีเพือ่ ท�ำให้เส้นเอ็นและกล้ามเนือ้ ต่างๆมีความยืดหยุน่ มากขึน้ สิง่ ส�ำคัญคือ สัตวแพทย์ทที่ ำ� การรักษาต้องค�ำนึงถึงไว้เสมอว่าสัตว์ปว่ ยแต่ละตัวนัน้ แม้จะได้รบั การผ่าตัดด้วยปัญหาเดียวกัน แต่ระยะเวลาการหายอาจไม่จ�ำเป็นต้องเท่ากันก็ได้ และไม่จ�ำเป็นว่าจะต้องใช้รูปแบบวิธีการรักษาเดียวกันเสมอไปขึ้นอยู่กับอาการ ของสัตว์ปว่ ยแต่ละตัว ดังนัน้ สัตวแพทย์ผทู้ ำ� การรักษาจึงควรท�ำการประเมินสัตว์ปว่ ยแต่ละตัวเพือ่ ท�ำการวางรูปแบบและวิธกี ารรักษา ในแต่ละช่วงให้เหมาะสมกับสัตว์ป่วย เอกสารอ้างอิง Barbara Bockstahler, David Levine, Darryl Millis. Essential Facts of Physiotherapy in Dogs and Cats : Rehabilitation and Pain Management. 1st ed. Leipzig: IGT Colordruck. 2004.

Benjamin Shaffer, Thomas R. Welsh, Sam Wiesel. Principles of rehabilitation techniques in the patient who has been injured or who has undergone surgery. Elsevier 1993 ; 1 : 221-230 Catherine McGowan, Lesley Goff, Narelle Stubbs. Animal Physiotherapy : Assessment, Treatment and Rehabilitation of Animals. 1st ed. Singapore: COS Printers Pte Ltd. 2007.

Darryl L. Millis, David Levine, Robert A. Taylor. Canine Rehabilitation & Physical Therapy. 1st. Missouri: 2004 Davood Sharifi, Gholamreza Abedi, Hossein Joderi, Iraj Sohrabi Haghdoost, Pejman Mortazavi. Clinical and Histological Evaluation of Low Level Laser on Regeneration of Hip Joint Cartilage in Rabbit. IJVS 2008 : 48-56.

Deborah M. Gross. Canine Physical Therapy : Orthopedic Physical Therapy. 1st ed. Connecticut: Wizard of Paws. 2002.

Mariko Usuba, Yutaka Miyanaga, Shumpei Miyakawa, Toru Maeshima, Yoshio Shirasaki. Effect of Heat in Increasing the Range of Knee Motion After the Development of a Joint Contracture: An Experiment With an Animal Model. Physical Medicine and Rehabilitation 2006 ; 87 : 247-253.

Rehabilitation

263

How to improve mobility after neuro-surgery ภัคธร ลิ่วเฉลิมวงศ์

แทนหทัย กระจ่างแจ้ง

การท�ำกายภาพบ�ำบัดมีจุดประสงค์เพื่อรักษาขนาดและปริมาณกล้ามเนื้อไว้ ไม่ให้เกิดการ disuse atrophy หรือ neurogenic muscle atrophy วิธีการท�ำกายภาพบ�ำบัดมีหลายวิธี ซึ่งก็มีข้อบ่งชี้ต่างๆ กัน ได้แก่ การนวด (massage) ธาราบ�ำบัด (hydrotherapy) การบ�ำบัดด้วยความร้อน (thermotherapy) การบ�ำบัดด้วยไฟฟ้า (electrotherapy) และการบ�ำบัดด้วย สนามแม่ เหล็ก (magnetic field therapy) การวางแผนและการเลือกวิธีกายภาพบ�ำบัดขึ้นกับ ชนิดของโรค การรักษา ขนาดของสัตว์ ความ ร่วมมือของสัตว์ และความรุนแรงของโรค สิ่งที่ต้องพึงระวังและหมั่นดูแลควบคู่กับการท�ำกายภาพบ�ำบัด ได้แก่ การเกิดแผลกดทับ การดูแลการขับถ่ายรวมทั้ง การ ให้ก�ำลังใจแก่เจ้าของสัตว์หรือตัวสัตว์เอง นอกจากนี้ควรท�ำการตรวจร่างกายและการตอบสนองเป็นประจ�ำด้วย 1). ธาราบ�ำบัด (Hydrotherapy) เพือ่ ให้รา่ งกายกลับมาเคลือ่ นไหวอย่างปกติ ท�ำให้กล้ามเนือ้ แข็งแรงขึน้ เพือ่ ให้ขาสองข้าง ท�ำงานประสานกันมากขึน้ การ ใช้ธาราบ�ำบัดมีหลักการในเรือ่ งของการใช้นำ�้ พยุงน�ำ้ หนักตัวสัตว์ทำ� ให้การเคลือ่ นไหวในสภาพทีม่ ภี าวะขาอ่อนแรงได้ดขี นึ้ รวมทัง้ อาศัย เรื่องของสัญชาตญาณในการเคลื่อนไหวในน�้ำของสัตว์ด้วย โดยใช้การว่ายน�้ำในสระน�้ำอุ่น (37-39oC) อ่างน�้ำวน (whirlpool) หรือลู่ วิ่งใต้น�้ำ โดยอุณภูมิน�้ำอุ่นจะท�ำให้กล้ามเนื้อคลายตัว กระตุ้นการไหลเวียนเลือด และช่วยระบาย lymphatic system ท�ำให้อาการ บวมน�้ำดีขึ้น ข้อบ่งชี้ของการกายภาพบ�ำบัดวิธีนี้คือ plegia paresis หรือ degenerative joint disease เป็นต้น กรณีนี้ผู้บรรยาย ขอแนะน�ำการใช้ลู่วิ่งใต้น�้ำเป็นหลัก จัดท่าสัตว์ให้อยู่ในท่ายืน โดยที่ระดับอยู่ที่ greater trochanter สัตว์จะรับน�้ำหนักตัวเพียง 38% และถ้าระดับน�้ำอยู่ที่ tarsus สัตว์จะรับน�้ำหนักตัวที่ 91% ครั้งแรกที่ลงน�้ำ ให้ใช้เวลาเพียง 2-3 นาที เพื่อให้สัตว์มีความคุ้นเคย หลังจากนั้นอาจค่อยๆ เพิ่ม เวลาเป็น 20 นาทีส�ำหรับลู่วิ่งใต้น�้ำ หรือ 30 นาทีส�ำหรับสระว่ายน�้ำ ถ้าเริ่มใช้ความเร็วต�่ำแล้วพบว่าสัตว์ไม่มีการขยับขาเลย ให้พยุง ร่างกายสัตว์ดว้ ย sling หรือเสือ้ ชูชพี แล้วให้สตั วแพทย์ทำ� การกระตุน้ flexor reflex โดยการหยิกทีน่ วิ้ แล้วอาจช่วยกระตุน้ extensor reflex ที่ฝั่ง plantar/ palmar ของขาแต่ละข้างเพื่อท�ำให้เกิดการเคลื่อนไหวคล้ายการเดิน เมื่อสัตว์เริ่มมีการพัฒนาดีขึ้น อาจค่อยๆ ปรับเพิ่มความเร็วของลู่วิ่ง ลดการช่วยพยุง หรือลดระดับน�้ำลง ตรวจดูการวางขา และการประสานกันของขาสองข้าง ระวังการเกิด bunny hopping ของขาหลังสองข้าง ให้ใช้การเดิน ไม่อนุญาตให้ trot pace หรือ gallop จนกว่า จะเป็น ช่วงใกล้สำ� เร็จการกายภาพ เท่านั้น ถ้าสัตว์แสดงอาการอ่อนล้าให้หยุดการออกก�ำลังก่อนโดยถ้าวันต่อมายังไม่มีแรงเท่าเดิมให้ลด ระยะเวลาลงครึ่งหนึ่งหรือเว้น ระยะออกไปก่อนจนกว่าก�ำลังขาจะดีขึ้น ข้อห้ามส�ำหรับการกายภาพบ�ำบัดวิธีนี้ได้แก่กรณี มีความ ผิดปกติของหัวใจ หรือการหายใจ โรคตับ-ไต ความดันโลหิตสูง-ต�่ำ โรคลมชัก มีโรคติดเชื้อที่ผิวหนัง อาการกลัวน�้ำ (hydrophobia) เป็นต้น การเดินลู่วิ่งใต้น�้ำและการว่ายน�้ำ สามารถเริ่มใช้ได้ตั้งแต่ 7-14 วันหลังการผ่าตัด เพื่อให้แผลผ่าตัดสมานกันก่อน การว่าย น�้ำนั้น เจ้าของสัตว์สามารถลงสระไปพร้อมกันได้ด้วย โดยระยะเวลาที่ใช้ในการว่ายน�้ำแต่ละครั้งจะขึ้นกับสัตว์แต่ละตัว สิ่งส�ำคัญใน การกายภาพด้วยการว่ายน�้ำคือแหล่งน�้ำที่ลงไปว่ายควรเป็นแหล่งน�้ำที่เจ้าของสัตว์สามารถลงไปน�ำสัตว์กลับขึ้นมาได้ อย่างปลอดภัย โดยเฉพาะอย่างยิ่งในสัตว์ตัวใหญ่ที่ช่วยเหลือตัวเองไม่ได้ 2). การนวด (Massage) เป็นการให้แรงกดหรือแรงดึงชั้นผิวหนัง ชั้นใต้ผิวหนังและชั้นกล้ามเนื้อมีวัตถุประสงค์เพื่อกระตุ้นการขนส่งสารอาหาร และ ออกซิเจนไปยังเนื้อเยื่อ และก�ำจัดพวกสาร metabolites ออกไป เนื่องจากการเพิ่มการไหลเวียนเลือด และน�้ำเหลือง ส่งผลให้ เพิ่ม dieresis และลดการบวมน�้ำของเนื้อเยื่อได้ ข้อบ่งชี้ของการกายภาพบ�ำบัดด้วยวิธีนี้ได้แก่ muscle hypertonia/hypotonia muscle pain paresis และ –plegia นอกจากนี้การนวดยังมีกลไกการลด pain จากระบวนการเหล่านี้ - กระตุ้น mechanoreceptor ท�ำให้การท�ำงานของ afferent fiber เพิ่มมากขึ้น เกิดการยับยั้ง pain ที่ระดับไขสันหลัง หน่วยโรคระบบประสาท โรงพยาบาลสัตว์มหาวิทยาลัยเกษตรศาสตร์ บางเขน

264

Rehabilitation

- การเพิม่ การไหลเวียนเลือด ท�ำให้สารทีก่ ระตุน้ pain ถูกก�ำจัดออกไปมากขึน้ ได้แก่สาร histamine และ prostaglandin - การหลั่ง endorphins (endogenous opioid) ขณะที่นวด มีครึ่งชีวิตที่ 6-8 ชั่วโมง - เกิดการผ่อนคลายของสมอง ส่งผลให้ลดแรงตึงของกล้ามเนื้อ ความถีใ่ นการกายภาพ: 2-3 ครัง้ ต่อวัน ครัง้ ละ 10 นาที และเนือ่ งจากการกระตุน้ การไหลเวียนเลือด จึงไม่ควรเกิน 30 นาที ในการนวดทัว่ ทัง้ ตัว ข้อห้ามส�ำหรับการกายภาพบ�ำบัดวิธนี ไี้ ด้แก่ coagulopathies recent thrombosis ผิวหนังอักเสบ และเนือ้ งอก 3). Kinesiotherapy - Passive kinesiotherapy ใช้แรงภายนอกท�ำให้เกิดการเคลื่อนไหวข้อโดยไม่ใช้การหดตัวของกล้ามเนื้อ โดยเริ่มการจัด ท่าสัตว์ให้อยู่ในท่าปกติ จับขาข้างอัมพาตให้เคลื่อนไหวทุกข้อต่อ 10 ครั้งต่อวันในทุกทิศทาง ข้อ carpus และ tarsus ซึ่งมักเป็น ข้อ สุดท้ายที่จะเกิด reinnervate จึงมักพบการยึดของข้อเหล่านี้ได้บ่อย แนะน�ำให้ดัดท่า extension 10-15 นาทีต่อวัน หรือใส่ splint วันละไม่เกิน 2-3 ชั่วโมง กรณี tetraplegia ให้จับพยุง 2-4 ชั่วโมงต่อวัน - Active kinesiotherapy การเคลื่อนไหวโดยอาศัยการหดตัวของกล้ามเนื้อ ได้แก่การท�ำ gait training ด้วยการช่วย พยุงตัว การใช้ pulley system การถ่วงน�้ำหนัก ให้ท�ำต่อเนื่อง 4-6 สัปดาห์ ซึ่งเทคนิค active kinesiotherapy นี้เป็นขั้นตอน สุดท้ายของการท�ำกายภาพบ�ำบัด ข้อห้ามของการกายภาพบ�ำบัดวิธีนี้คือ acute inflammation รวมถึง instability ของไขสันหลัง 4). การบ�ำบัดด้วยไฟฟ้า (Electrotherapy) แนะน�ำให้ใช้ในกรณี LMN lesion ได้แก่อาการ flaccid paralysis ส่วนข้อห้ามได้แก่กรณีที่ใส่ pacemaker ที่หัวใจ ตั้ง ครรภ์ และกรณีที่มีการอักเสบ (การใช้ electrotherapy ให้เริ่มท�ำ เมื่อสามารถควบคุมอาการอักเสบได้แล้ว) - Functional electrical therapy (FET) ห้ามใช้ในกรณี root avulsion หรือการ denervation ที่เป็นมามากกว่า 1 ปี - Neuromascular electrical stimulation (NMES) ช่วยเพิ่มการหดตัวของกล้ามเนื้อ ใช้ในสัตว์ที่ไม่สามารถขยับขา เองได้ เพื่อชะลอการฝ่อลีบของกล้ามเนื้อ - Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) เป็นหลักการ electroanalgesia โดยใช้ stimuli ไป กระตุ้น A-B nerve fiber ซึ่งเป็น fast-conducting sensory fiber จากนั้นจึงไป block interneurons ฉะนั้นสัญญาณจากการก ระตุ้น pain ซึ่งส่งผ่านทาง slow-conducting nerve fiber จึงไม่สามารถผ่านไปยัง sensory cortex ได้ แนะน�ำให้ใช้ในกรณี neuritis,traumatic nerve lesion myopathy degenerative disease ของไขสันหลังและ post operative pain มักไม่เห็นผล ในช่วงแรก มักแสดงผลในระยะยาวมากกว่า 5). การบ�ำบัดด้วยความร้อนหรือความเย็น (Thermotherapy) - Heat therapy หลักการคือ ความร้อนท�ำให้เกิด hyperemia เพิ่มสารอาหารและออกซิเจนเข้ามายังเนื้อเยื่อ ส่งผลให้ เพิม่ อัตราการเผาผลาญ และถ้าให้ความร้อนเป็นระยะเวลานานขึน้ สามารถลด pain ลดการอักเสบในระยะ chronic inflammation คลายกล้ามเนื้อ และเพิ่มความยืดหยุ่นของ connective tissue ลดความหนืดของน�้ำเลี้ยงข้อท�ำให้การเคลื่อนไหวขอข้อต่อดีขึ้น แต่ ผลข้างเคียงที่อาจพบได้แก่ edema การอักเสบ เพิ่มความเสี่ยงในการ bleed เป็นต้น สามารถใช้ความร้อนบ�ำบัดหลังผ่าตัดแล้ว 72 ชั่วโมง เพื่อลดการบวม ลดความเจ็บปวด และลด muscle spasm ในบริเวณที่ท�ำการผ่าตัดได้ Superficial heating เป็นวิธีที่ท�ำได้งา่ ย โดยการใช้ heat packs ห่อผ้าขนหนูเปียกหรือผ้าขนหนูอุ่นที่อุณหภูมิ 70-75 o C (160-170 oF) ประคบเป็นเวลา 10-15 นาที หรือใช้ whirlpool ที่อุณหภูมิ 30-37.5oC (90-105oF) การออกก�ำลังในน�้ำอุ่น จะ ช่วยให้ ROM ง่ายขึ้นเนื่องจาก scar tissue ยืดหยุ่นขึ้น และลด muscle spasm ได้ Deep heating ให้ความร้อนเข้าสูช่ นั้ เนือ้ เยือ่ ลึกลงไป 3-5 cm ใต้ผวิ หนัง โดยอาจใช้เครือ่ ง ultrasound (US) ตัง้ ที่ 1 MHz - Cryotherapy ใช้ ice bags เข้ามาช่วยลดการอักเสบ โดยความเย็นท�ำให้เกิด vasoconstriction และลดการเผาผลาญ ของเซลล์จะไปยับยั้ง mediator activity และลด pain โดยการยับยั้ง nociceptors ลด hemorrhage และลด edema การประคบ เย็นในเวลาสั้นๆ จะกระตุ้นเซลล์กล้ามเนื้อช่วยเพิ่ม muscle tone ได้ การประคบเย็นให้ใช้เวลาประคบ 5-10 นาที 2-3 ครั้งต่อวัน ในแต่ละครั้งไม่ควรเกิน 30 นาที สามารถใช้ความเย็นบ�ำบัดได้ตั้งแต่ 12-48 ชั่วโมงหลังผ่าตัดแล้ว ข้อบ่งชี้ในการบ�ำบัดด้วย ความ เย็น คือลด pain และลด muscle spasm Rehabilitation

265

การผ่าตัดบริเวณกระดูกคอ (Cervical lesion) การกายภาพบ�ำบัดภายหลังการผ่าตัด สามารถเริ่มท�ำได้ตั้งแต่ 48 ชั่วโมง เพื่อลด pain และลด muscle spasm วิธีการ ที่ใช้ได้แก่ cryotherapy, NMES, US และการนวด โดยขึ้นกับสัตว์แต่ละตัว สามารถท�ำ active Range Of Motion (ROM) โดยการ ใช้ของเล่นกระตุ้นให้หันคอซ้ายขวา หรือ flex/extend ได้ จากนั้นใช้การช่วยพยุงน�้ำหนักตัวด้วยผ้าหรือ sling แล้ว สังเกตการยืน ค่อยๆ กระตุ้นให้เดินอย่างช้าๆ หลังจากตัดไหมแล้วใช้ hydrotherapy เพื่อเพิ่มความแข็งแรงของขา การผ่าตัดบริเวณกระดูกอกและเอว (Thoracolumbar lesion) คล้ายกับการกายภาพของการผ่าตัดบริเวณกระดูกคอ แต่กรณีนี้จะเน้นการกายภาพที่สองขาหลัง โดยเริ่มจากการลด pain และลดบวมด้วย cryotherapy หรือ NMES ในบริเวณที่ผ่าตัด สามารถใช้ US บริเวณ Epaxial musculature เพื่อหลีกเลี่ยง การท�ำลาย spinal cord และเส้นประสาทบริเวณต�ำแหน่งผ่าตัด เริ่มใช้การฝึกยืนโดยการช่วยพยุงน�้ำหนักตัวสองขาหลัง จัดท่าทาง ให้ถูกต้อง จนกระทั่งปล่อยให้รับน�้ำหนักได้ด้วยตัวเอง จากนั้นจึงค่อยๆเพิ่มแรงกดลงไปที่สะโพก เมื่อเริ่มเดินได้ให้ใช้วัสดุช่วยพยุง หรือใช้ hydrotherapy ใช้การเดินผ่านสิ่งกีดขวางเพื่อฝึกการท�ำงานประสานของขาสองข้างและฝึก propioceptive awareness กายภาพบ�ำบัดอย่างน้อย 3 สัปดาห์จะท�ำให้ฟื้นตัวได้เร็ว การผ่าตัดบริเวณกระดูกเอวและก้นกบ (Lumbosacral lesion) การกายภาพส่วนนี้เน้นที่การลด pain เป็นหลักได้แก่ NMES US การนวด และ hydrotherapy จ�ำกัดบริเวณให้อยู่แต่ใน กรง และให้ใช้การพยุงเดินเป็นระยะเวลา 3 สัปดาห์ ส่วนการกายภาพอื่นๆคล้ายกับการท�ำกายภาพของการผ่าตัดบริเวณ กระดูกคอ อกและเอว โดยใช้เวลา 3-6 สัปดาห์หรือนานกว่านั้น การวางแผนกายภาพบ�ำบัดเป็นส่วนประกอบที่สำ� คัญในการรักษาสัตว์ปว่ ยทีก่ ำ� ลังฟืน้ ตัวหรือก�ำลังป่วยเป็นโรคทางระบบ ประสาทโดยเฉพาะอย่างยิ่งในกรณีสัตว์อัมพาตเดินไม่ได้นั้นการได้รับการกายภาพบ�ำบัดที่ศูนย์กายภาพที่มีบุคลากร และเครื่องมือ เฉพาะทาง เช่น ลู่วิ่งใต้น�้ำ จะช่วยให้ฟื้นตัวได้เร็วขึ้น อย่างไรก็ตามการออกก�ำลังบางอย่าง ได้แก่ PROM หรือการว่ายน�้ำ ก็สามารถ ให้เจ้าของท�ำเองได้ง่ายๆที่บ้าน การดูแลสุขภาพร่างกายเป็นประจ�ำจะท�ำให้สัตว์ป่วยตอบสนองต่อการรักษาได้เร็วขึ้น อีกทั้งการ กายภาพบ�ำบัดเป็นกระบวนการส�ำคัญที่สามารถเริ่มท�ำได้ทันทีหลังการบาดเจ็บหรือหลังการผ่าตัด เอกสารอ้างอิง Jaggy A, Platt SR. 2010. Rehabilitation. Small animal neurology, Hannover.

Lorenz MD, Coates JR, Kent M. 2011. Handbook of veterinary neurology, 5th ed., USA, Saunders Elsevier.

Platt SR, Olby NJ. 2004. Nursing and rehabilitation of the neurological patient. BSAVA manual of canine and feline neurology, 3rd ed., England.

Millis DL, Levine D, Taylor RA. 2004. Canine rehabilitation and physical therapy, USA,Saunders Elsevier.

266

Rehabilitation

โภชนาการกับมะเร็ง: จากมนุษย์สสู่ ตั ว์เลีย้ ง อุตรา จามีกร

อุบตั กิ ารของมะเร็งในสัตว์เลีย้ งมีอตั ราเพิม่ มากขึน้ ในปัจจุบนั และพบเป็นสาเหตุอนั ดับต้นๆ ของการท�ำให้สตั ว์เสียชีวติ มี รายงานการป่วยในสุนัขเพศเมียมากกว่าเพศผู้ (Egenvall และคณะ, 2005) โดยที่สาเหตุแท้จริงของการเกิดมะเร็งยังไม่เป็นที่ทราบ แน่ชดั สาเหตุตา่ งๆ ทีม่ กี ารกล่าวถึงแท้จริงแล้วจัดเป็นเพียงสาเหตุโน้มน�ำซึง่ มีอยูห่ ลายประการ อาทิเช่น พันธุ์ สารก่อมะเร็ง ชนิด และ องค์ประกอบของอาหาร เป็นต้น นอกจากนี้ ความก้าวหน้าทางการสัตวแพทย์และการตรวจวินจิ ฉัย การมีอายุยนื ขึน้ รวมถึงการให้ความ ใส่ใจกับสุขภาพสัตว์เลี้ยงมากขึ้นอาจมีส่วนท�ำให้มีรายงานความชุกเพิ่มสูงขึ้น แน่นอนว่าเมื่อมีการตรวจพบความผิดปกติ สัตวแพทย์ ย่อมมีหน้าที่ต้องให้การรักษา วิธีการรักษาที่นิยมปฏิบัติ ได้แก่ การผ่าตัด การให้ยาเคมีบ�ำบัด และการฉายรังสี หากการจะเลือกใช้วิธี การใดนั้นขึ้นกับหลายปัจจัยด้วยกัน ไม่ว่าจะเป็น ชนิดของมะเร็ง ระยะของมะเร็ง อายุ สภาวะทางสรีรวิทยา ความพร้อมของเจ้าของ สัตว์ เป็นต้น ทัง้ นี้ เป็นเรือ่ งส�ำคัญมากทีส่ ตั วแพทย์จะต้องอธิบายให้เจ้าของสัตว์เลีย้ งเข้าใจตัง้ แต่ตน้ ถึงกระบวนการรักษาด้วยวิธตี า่ งๆ สัตวแพทย์ต้องยอมรับว่า ไม่มีเจ้าของสัตว์รายใดจะไม่ตกใจ ไม่เสียใจ หรือไม่หวาดกลัวเมื่อทราบว่า สัตว์เลี้ยงของตนป่วยเป็นมะเร็ง นอกจากนี้ ผลส�ำเร็จของการรักษาหรือการท�ำนายโรคส่วนใหญ่มักเป็นไปทางลบ การให้ข้อมูลทางด้านบวก การให้ก�ำลังใจ และการ ให้ความรู้เรื่องการปฏิบัติดูแลเพื่อคุณภาพชีวิตที่ดีที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ของสัตว์ป่วยจึงเป็นเรื่องส�ำคัญมาก โดยเฉพาะอย่างยิ่ง การ จัดการด้านอาหารและการให้อาหารเป็นสิง่ ทีส่ ามารถช่วยให้สตั ว์ปว่ ยมีคณ ุ ภาพชีวติ ทีด่ ี และสามารถช่วยยืดอายุสตั ว์เลีย้ งให้ยาวนาน ขึ้นได้ การให้อาหารที่เหมาะสมสามารถช่วยลดหรือป้องกันผลข้างเคียงหรือผลเสียที่เกิดขึ้นจากการรักษา และยังช่วยปรับขบวนการ เผาผลาญ (เมตาบอลิสม) ที่ถูกเหนี่ยวน�ำให้เปลี่ยนแปลงไปเนื่องจากมะเร็ง นอกจากนี้ ยังมีการค้นพบว่า สารอาหารบางชนิดสามารถ มีผลต่อการรักษามะเร็งทัง้ ทางตรงและทางอ้อม อย่างไรก็ตาม ประเด็นทีจ่ ะกล่าวถึงต่อไปคือ การจัดการด้านอาหารในสัตว์ทปี่ ว่ ยเป็น มะเร็ง (มิใช่การใช้อาหารป้องกันการเกิดมะเร็ง) ซึ่งเป้าหมายของการจัดการด้านอาหารนี้ สามารถจ�ำแนกออกเป็น 2 ประการ คือ 1) การจัดการด้านอาหารเพื่อชะลอหรือยุติการเจริญของมะเร็ง - ส�ำหรับเป้าหมายนี้ ต้องยอมรับว่า ปัจจุบันยังมีข้อมูล ทางวิชาการไม่เพียงพอที่จะใช้ก�ำหนดเป็นแนวทางมาตรฐานส�ำหรับปฏิบัติ ข้อมูลส่วนใหญ่เป็นข้อมูลจากงานวิจัยนอกตัวสัตว์ งาน วิจัยในสัตว์ฟันแทะ หรือจากการศึกษาในมนุษย์ 2) การจัดการด้านอาหารเพื่อป้องกันหรือแก้ไขภาวะ cachexia เป็นที่ทราบกันดีว่า สัตว์ป่วยไม่ว่าจะเนื่องจากสาเหตุใดก็ตาม อาการที่เจ้าของมักสังเกตพบได้เองในเบื้องต้นคือ การ เบื่ออาหาร เซื่องซึม ตามมาด้วยการมีน�้ำหนักตัวลด แน่นอนว่า สัตว์ป่วยเป็นมะเร็งก็มีอาการเหล่านี้เช่นกันและมักเป็นอย่างรุนแรง ด้วย โดยในระยะแรก สัตว์มักเชื่องช้าลง ไม่กระฉับกระเฉง ไม่อยากเคลื่อนไหว มีสภาพร่างกายทรุดโทรมลงอย่างรวดเร็ว การลดลง ของน�้ำหนักตัวในระยะแรก อาจเกิดเนื่องจากการที่ร่างกายได้รับอาหารในปริมาณที่มีพลังงานไม่เพียงพอกับความต้องการ ส่งผลให้ มีการสลายไขมันทีส่ ะสมไว้เพือ่ ใช้เป็นแหล่งพลังงาน และบ่อยครัง้ ทีพ่ บว่า การให้การรักษาด้วยวิธกี ารต่างๆ กลับมีผลให้สตั ว์ตกอยูใ่ น ภาวะทุพโภชนาการมากกว่าการป่วยด้วยมะเร็ง ทัง้ นีเ้ ป็นเพราะการรักษาเหล่านีล้ ว้ นมีผลข้างเคียงทีห่ ลีกเลีย่ งไม่ได้คอื การท�ำให้สตั ว์ อยากอาหารลดลง มีการอักเสบของเนื้อเยื่อในช่องปากหรือหลอดอาหาร ปาก และคอแห้ง บางรายถึงขั้นปฏิเสธอาหารเนื่องจากมี การรับรู้กลิ่นหรือรสผิดเพี้ยนไปจากปกติ การพิจาณาป้องกันหรือบรรเทาการปฏิเสธอาหารของสัตว์ป่วยจึงจัดเป็นเรื่องส�ำคัญมากที่ สัตวแพทย์ควรต้องให้ความส�ำคัญ ภาวะ cachexia ซึง่ โดยทัว่ ไปหมายถึง ภาวะทีม่ กี ารลดลงอย่างมากของน�ำ้ หนักตัวเนือ่ งจากมีการสลายของกล้ามเนือ้ และ ไขมัน ทั้งนี้สัตว์อาจมีการบริโภคอาหารและมีการท�ำกิจกรรมต่างๆ เท่าเดิมหรือเพิ่มขึ้น cachexia เป็นภาวะที่พบได้บ่อยในสัตว์ป่วย เป็นมะเร็ง เนือ่ งจากพยาธิวทิ ยาของการเกิดมะเร็งในส่วนทีเ่ กีย่ วข้องกับเรือ่ งของโภชนาการ คือ การเปลีย่ นแปลงของกระบวนการเผา ผลาญคาร์โบไฮเดรต โปรตีน และไขมันที่เกิดขึ้นอย่างเห็นได้ชัด ซึ่งการเปลี่ยนแปลงดังกล่าวอาจคงอยู่แม้สัตว์ป่วยจะได้รับการรักษา เป็นที่เรียบร้อยแล้ว การเปลี่ยนแปลงนี้ส่งผลให้กลูโคสจ�ำนวนมากถูกเซลมะเร็งเผาผลาญ โดยที่เซลมะเร็งมีอัตราการเกิด glycolysis

ภาควิชาสัตวบาล คณะสัตวแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย

Immunology/Nutrition

267

สูง (แบบ anaerobic glycolysis) ส่งผลให้กลูโคสจ�ำนวนมากถูกเปลี่ยนเป็น lactate ท้ายสุดจึงเป็นภาระของร่างกายสัตว์ที่ต้องใช้ พลังงานจ�ำนวนมาก (6 ATP/1 กลูโคส) เปลี่ยน lactate กลับเป็นกลูโคส (gluconeogenesis) ด้วย Cori pathway ส�ำหรับไขมันและกรดไขมัน เซลมะเร็งมีความสามารถต�่ำในการใชัไขมันเป็นแหล่งพลังงาน (เมื่อเปรียบเทียบกับเซลปกติ ทั้งนี้ ขึ้นกับชนิดของมะเร็งด้วย) ทว่าสิ่งที่เป็นผลมากจากการเปลี่ยนแปลงในกระบวนการเผาผลาญไขมัน ได้แก่ การลดลงของระดับ endothelial-derived lipoprotein lipase ท�ำให้มีการเพิ่มขึ้นของระดับ free fatty acids, VLDL, triglyceride (TG) plasma lipoprotein และ hormone dependent lipoprotein lipase ดังนั้น แม้ว่าโดยหลักการแล้ว อาหารประเภทไขมันจะเหลือเป็น แหล่งพลังงานส�ำหรับตัวสัตว์ อย่างไรก็ตาม การพิจารณาใช้ไขมันในอาหารต้องค�ำนึงถึงทั้งปริมาณและแหล่งที่มาของไขมันรวมทั้ง สัดส่วนของปริมาณกรดไขมันกลุ่มโอเมก้า 6 ต่อโอเมก้า 3 ข้อมูลจากงานวิจัยพบว่า การเสริมกรดไขมันกลุ่มโอเมก้า 3 ในอาหาร โดยเฉพาะ eicosapentaenoic acid มีความสัมพันธ์อย่างมากกับการหายและการรอดชีวิตของสัตว์ป่วย รวมถึงมีการลดลงของการ เจริญของเซลมะเร็ง เซลมะเร็งชอบใช้กรดอะมิโนเป็นแหล่งพลังงาน ผลเสียที่เกิดขึ้นจะเห็นได้ชัดเจนเมื่อมีการสลายโปรตีนในร่างกาย (โครงสร้าง กล้ามเนื้อ) เป็นปริมาณมากกว่าปริมาณโปรตีนที่สัตว์ได้รับเข้าสู่ร่างกาย (negative nitrogen balance) ซึ่งส่งผลเสียต่อ ระบบภูมิคุ้มกัน การท�ำงานของอวัยวะในระบบทางเดินอาหาร และการหายของแผล (เช่น แผลผ่าตัด) ระดับโปรตีนที่แนะน�ำส�ำหรับ สุนัข คือ 30-45% DM ส่วนระดับโปรตีนที่แนะน�ำส�ำหรับแมว คือ 40-50% DM (Hand และคณะ, 2010) ข้อมูลจากงานวิจัยยังพบ ว่า arginine ช่วยลดการเจริญและการแพร่กระจายของเนื้องอกในสัตว์ฟันแทะ แต่ระดับ arginine ที่เหมาะสมส�ำหรับสัตว์เลี้ยงยังไม่ สามารถสรุปได้ หากเชื่อว่า ควรใช้ที่ระดับไม่น้อยกว่า 2% DM นอกจากนี้ยังมีกรดอะมิโนอื่นๆ อีกหลายชนิดที่ข้อมูลจากงานวิจัยพบ ว่า มีผลต่อเซลเนื้องอก อาทิเช่น glutamine และกลุ่มของ branched-chain amino acids โดยเฉพาะ leucine สารอาหารอีกสองประเภทที่ยังไม่ได้กล่าวถึงคือ วิตามินและแร่ธาตุ ซึ่งการเสริมสารอาหารสองประเภทนี้มักหวังผลจาก การออกฤทธิต์ อ่ ต้านอนุมลู อิสระทีเ่ ชือ่ ว่าจะช่วยปกป้อง DNA วิตามินชนิดทีม่ คี วามสัมพันธ์กบั การเกิดมะเร็งได้แก่ สารออกฤทธิใ์ นกลุม่ ของวิตามินเอ (เบต้าแคโรทีน retinoids) วิตามินซี และวิตามินอี ส่วนแร่ธาตุได้แก่ เซลีเนียม เหล็ก และสังกะสี การศึกษาถึงผลของ การเสริมวิตามินและแร่ธาตุเหล่านี้ในสัตว์เลี้ยงยังมีน้อยมาก ข้อมูลที่มียังเป็นข้อมูลจากงานวิจัยและขาดแคลนข้อมูลสนับสนุนการ ใช้ในสัตว์เลี้ยง ที่ส�ำคัญ อาหารส�ำเร็จรูปส�ำหรับสัตว์เลี้ยงมักมีส่วนประกอบของวิตามินและแร่ธาตุเหล่านี้พียงพอกับความต้องการ ของสัตว์เลี้ยงอยู่แล้ว ปัจจุบัน ยังไม่มีวิธีการประเมินความเสี่ยงของสภาพร่างกายที่ผ่ายผอมและการเสริมอาหารที่มีผลต่อการเกิดมะเร็ง รวม ทั้งยังไม่มีแบบแผนที่เป็นมาตรฐานส�ำหรับการจัดการด้านอาหารส�ำหรับสัตว์ป่วย ดังนั้น การวางแผนจัดการด้านอาหารจึงมีหลาย ปัจจัยที่ต้องพิจารณาประกอบกัน อาทิเช่น พันธุ์ อายุ ชนิดของเนื้องอก เป็นต้น References Egenvall, A., Bonnet, B.N., and A. Hedhammar, 2005, Mortality in over 350,000 insured Swedish dogs from 1995-2000: II. Breedspecific age and survival patterns and relative risk for causes of death. Acta Veterinaria Scandinavica; 46(3): 121-136.

Hand, M.S., Thatcher, C.D., Remillard, R.L., Roudebush, P.R., and B.J. Novotny, 2010, Small Animal Clinical Nutrition, 5th Edition, Mark Morris Institute, Topeka, Kansas, p.587-607.

Pibot, P., Biourge, V., and D. Elliott, 2006, Encyclopedia of Canine Clinical Nutrition, Aniwa SAS, Royal Canin, France, p.433-451.

268

Immunology/Nutrition

What is a cat friendly clinic and what difference can it make to you?

Andrea Harvey

The previous lecture ‘Why is it important to manage cats differently to dogs’ summarised all the important features of what makes a cat and cat, and highlighted the importance of consideration of all these features when dealing with cats in the clinic. These are the key principles that need to be appreciated when considering how to become a ‘Cat Friendly Clinic’. Creating a ‘Cat Friendly Clinic’ is all about understanding what makes a cat stressed and anxious in the veterinary clinic, and trying to act to reduce all these stressors as much as possible in the clinic environment.

Consider the cat coming into the surgery When a cat is brought into the veterinary surgery, it will be exposed to many stressors: • Unfamiliar cat basket • Car journey • Strange smells, sights and noises of the practice • New people • Other animals • Handling • Procedures • Hospitalisation When admitted into a clinic cats are therefore likely to be anxious because they are uncertain about the safety of that environment. This can cause: • Difficulty in handling, examination and performing procedures • Bite and scratch injuries to staff if cats become aggressive • Elevation in paraemeters such as blood glucose and blood pressure • Tachycardia and tachypnoea • Pupil dilation • Reduced gastrointestinal function • Anorexia • Alteration in frequency of grooming • Increased susceptibility to disease In the veterinary surgery where vets and nurses are trying to ascertain the cat’s ‘normal values’ these can make interpretation of results more difficult or even misleading. Hence keeping cats as stress-free as possible will help to get a truer picture of the problem and help to reduce its susceptibility to infectious disease, improve appetite and aid healing.

RCVS Recognised Specialist in Feline Medicine, European Veterinary Specialist in Internal Medicine

269

If the cats realises that the environment is safe, its anxious state will resolve. If the cat perceives definite danger, its anxiety will progress to fear. Anxiety will be heightened by loud noise, sudden movement, new objects or smells, approach by strange people (or other animals) into the cat’s personal space and a lack of control over what is happening.

Ways of trying to minimise stress should start well before the cat even gets into the consulting room.

If the cat has suddenly been forced into an unfamiliar basket, taken on a car journey, then walked into a busy noisy waiting room with dogs barking in it’s face, or course the cat is going to be stressed and fearful by the time it arrives in the consulting room.

Each step of the cats journey through the veterinary clinic visit, needs to be carefully evaluated to identify the particular stressors that the cat will be faced with, and then identifying ways of reducing these stressors. All of this will be discussed in more detail within the lecture, but examples include: 1. Getting the cat into the carrier at home • Encourage clients to acclimatise their cats to carriers prior to a trip to the clinic by having the basket out in the house so the cat views it as part of their home environment • Use a top opening carrier which makes it easier to get the cat in and out of 2. Travel • Ensure the carrier is securely placed in the car so that it can’t move around during transit • A comfortable familiar bed inside the carrier and a blanket or towel covering over the carrier, will encourage relaxation 3. The reception and waiting room • Try and keep cats waiting in a quiet area and away from dogs • Cats feel insecure if they are placed at floor level, so having raised perches or stools for carriers is very useful • Direct visual contact with other animals can be very threatening and stressful for a cat. This can be helped by putting up small partitions separating individual waiting areas and/or providing blankets or towels to cover the cat’s cage 4. The consulting room • Place the carrier on the floor and let the cat get out and explore the room before being examined - this usually helps to keep cats calm.

• If the cat is reluctant to get out of the carrier, they can be calmly lifted out after; much easier to do with the top loading wire baskets • A very nervous cat can be allowed to hide for the discussion part of the consultation by placing a blanket over the basket this will make it feel more secure • After removing the cat from the basket, let it settle, stroke it awhile or let it wander around the room for a few minutes • Be flexible in where you examine the cats – letting them chose somewhere (eg a chair or window ledge) where they feel safe can be better than forcing them to stand on an examination table • Perform some of the physical examination with the cat looking away from you. Break long examinations into stages and stop as soon as early signs of distress are seen; allow the cat to have a minute to relax and then continue

270

5. Hospitalisation ward • Separate cats from dogs wherever possible and avoid direct visual contact with other animals • Keep as quiet as possible • Provide comfortable bedding and somewhere for the cat to hide (e.g. a box or bed) within the hospitalisation cage 6. Handling cats • Adopt a ‘less is more’ approach to restraint; this will help prevent the cat resorting to aggression.

Cats generally respond well to minimal restraint • Never grab a cat, haul it out of the basket or immediately grasp the scruff. This is intimidating and leaves the animal no room for manoeuvre except for resulting defensive aggression, (‘fight’ may be felt necessary as ‘flight’ is impossible).

• Avoid loud or sudden noises, and bright lights • Talk to the cat calmly, slowly and with a relatively quiet tone, moving slowly and avoiding sudden movements

271

NOTE :

272

รายงานสัตว์ปว่ ย: การวินจิ ฉัย และการรักษาโรค hyperdrenocorticm จากภาวะเนือ้ งอกทีต่ อ่ มหมวกไตชนิด adrenocortical carcinoma ณัฐพล เรียงวิโรจน์กิจ อารีนุช ศรวณียารักษ์

บทคัดย่อ สุนัขพันธุ์ชิสุห์ เพศผู้ ท�ำหมันแล้ว อายุ 14 ปี 2 เดือน น�้ำหนัก 7.4 กิโลกรัม มาด้วยอาการกินน�้ำบ่อย ปัสสาวะบ่อย กิน อาหารมากขึ้น ท้องกางมากกว่าปกติ หอบหายใจล�ำบากโดยเฉพาะเวลาตื่นเต้น ถ่ายภาพรังสีช่องท้องพบตับขยายใหญ่ ผลการตรวจ ทางโลหิตวิทยาพบภาวะ stress leukogram จากนั้นท�ำการวินิจฉัยเพิ่มเติมด้วยการท�ำ ตรวจ low dose dexamethasone suppression test (LDDST)เพือ่ วินจิ ฉัยโรค hyperadrenocorticism และวินจิ ฉัยเพิม่ เติมโดยการท�ำ high-dose dexamethasone suppression test (HDDST) เพือ่ วินจิ ฉัยแยกระหว่างภาวะ pituitary dependent hyperadrenocorticism (PDH) และ adrenal tumor (AT) ซึ่งจากผลดังกล่าวบ่งบอกว่าสุนัขป่วยด้วยภาวะ hyperadrenocorticism หรือ Cushing’s disease โดยมีสาเหตุมา จาก AT จึงท�ำการตรวจช่องท้องด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง (abdominal ultrasonography) เพื่อท�ำการตรวจหาก้อนเนื้องอกที่ต่อม หมวกไต ผลการตรวจพบก้อนเนื้องอกที่ต่อมหมวกไตด้านซ้าย จึงพิจารณาท�ำการรักษาทางศัลยกรรมด้วยวิธี adrenalectomy โดย ใช้การถ่ายภาพรังสีส่วนตัดโดยอาศัยคอมพิวเตอร์ (computed tomography หรือ CT scan) เพื่อตรวจสอบขนาดและขอบเขตและ การแพร่กระจายของก้อนเนื้องอกที่ต่อมหมวกไตด้านซ้ายอย่างแน่ชัดก่อนท�ำการผ่าตัด ภายหลังการผ่าตัดพบว่าสุนัขเกิดภาวะความ ดันต�่ำอย่างเฉียบพลัน ซึ่งส่งผลให้สุนัขเสียชีวิตในเวลาต่อมา

ค�ำส�ำคัญ : adrenocortical carcinoma, adrenalectomy, hyperadrenocorticism โรงพยาบาลสัตว์ประศุอาทร คณะสัตวแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล

Oral Presentation

O1

A case report: Diagnosis and treatment of hyperadrenocorticism from adrenocortical carcinoma Nattapon Riengvirodkij

Areenuch Sornvaneeyarak

Abstract A 14-years old, castrated male shih-tzu dog, body weight 7.4 kg presented with history of polyuria, polydipsia, polyphagia, abdominal distention and panting. Abdominal radiography showed hepatomegaly.

Hematological profile showed stress leukogram. The clinical diagnosis was hyperdrenocorticism or Cushing’s disease. Subsequently, the low-dose dexamethasone suppression test (LDDST) and high-dose dexamethasone suppression test (HDDST) were performed for further investigation to differentiate hyperadrenocorticism’s etiology among from pituitary dependent hyperadrenocorticism (PDH) and adrenal tumor (AT). The results of the tests suggested hyperadrenocorticism from AT. Abdominal radiography revealed left adrenal tumor. Computed tomography (CT scan) was used to determine size and location of adrenal tumor and also identify metastasis of tumor before the decision of adrenalectomy. After the operation, blood pressure was deceased acutely and the dog was death in a latter time.

Keywords: adrenocortical carcinoma, adrenalectomy, hyperadrenocorticism Prasu-Arthorn Animal Hospital, Faculty of Veterinary Science, Mahidol University

O2

Oral Presentation

ประวัติสัตว์ป่วย สุนัขพันธุ์ชิสุห์ เพศผู้ ท�ำหมันแล้ว อายุ 14 ปี 2 เดือน น�้ำหนัก 7.4 กิโลกรัม มาด้วยอาการกินน�้ำบ่อย ปัสสาวะบ่อย กิน อาหารมากขึ้น ท้องกางมากกว่าปกติ หอบหายใจล�ำบากโดยเฉพาะเวลาตื่นเต้น ถ่ายภาพรังสีช่องท้องพบตับขยายใหญ่ ผลการตรวจ ทางโลหิตวิทยาพบภาวะ stress leukogram จากนั้นท�ำการวินิจฉัยเพิ่มเติมด้วยการท�ำ ตรวจ low dose dexamethasone suppression test (LDDST) เพือ่ วินจิ ฉัยโรค hyperadrenocorticism และวินจิ ฉัยเพิม่ เติมโดยการท�ำ high-dose dexamethasone suppression test (HDDST) เพือ่ วินจิ ฉัยแยกระหว่างภาวะ pituitary dependent hyperadrenocorticism (PDH) และ adrenal tumor (AT) ซึ่งจากผลดังกล่าวบ่งบอกว่าสุนัขป่วยด้วยภาวะ hyperadrenocorticism หรือ Cushing’s disease โดยมีสาเหตุมา จาก AT จึงท�ำการตรวจช่องท้องด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง (abdominal ultrasonography) เพื่อท�ำการตรวจหาก้อนเนื้องอกที่ต่อม หมวกไต ผลการตรวจพบก้อนเนื้องอกที่ต่อมหมวกไตด้านซ้าย จึงพิจารณาท�ำการรักษาทางศัลยกรรมด้วยวิธี adrenalectomy โดย ใช้การถ่ายภาพรังสีส่วนตัดโดยอาศัยคอมพิวเตอร์ (computed tomography หรือ CT scan) เพื่อตรวจสอบขนาดและขอบเขตและ การแพร่กระจายของก้อนเนื้องอกที่ต่อมหมวกไตด้านซ้ายอย่างแน่ชัดก่อนท�ำการผ่าตัด ภายหลังการผ่าตัดพบว่าสุนัขเกิดภาวะความ ดันต�่ำอย่างเฉียบพลัน ซึ่งส่งผลให้สุนัขเสียชีวิตในเวลาต่อมา การตรวจร่างกายและวินิจฉัย ตรวจร่างกายพบว่าสุนัขค่อนข้างอ้วน body condition score เท่ากับ 4 ใน 5 อุณหภูมิร่างกาย 102.6 องศาฟาเรนไฮต์ สีเยือ่ เมือกเป็นสีชมพู ไม่มภี าวะขาดน�ำ้ (normal hydration status) เสียงหัวใจปกติ อัตราการเต้น 132 ครัง้ ต่อนาที เสียงหายใจปกติ แต่สุนัขหอบ ผิวหนังและขนปกติ ท้องกางลักษณะแบบ pot belly คล�ำช่องท้องไม่เจ็บ จากการคล�ำช่องท้องเพื่อประเมินถึงสาเหตุ ของภาวะท้องกางเบือ้ งต้นคาดว่าน่าจะมีสาเหตุมาจากอวัยวะภายในช่องท้องขยายใหญ่ ผลการตรวจทางโลหิตวิทยาพบภาวะ stress leukogram (ตารางที่ 1) ค่าเคมีโลหิตพบความผิดปกติคอื ค่าเอนไซม์ alanine transferase และค่าเอนไซม์ alkaline phosphatase มีค่าสูงกว่าปกติ (ตารางที่ 2) ถ่ายภาพรังสีช่องท้องพบภาวะตับโต ถ่ายภาพรังสีช่องอกพบลักษณะปอดเป็น unstructured interstitial และ bronchial pattern ที่บริเวณกลีบปอดด้านท้าย ท�ำการตรวจช่องท้องด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง (abdominal ultrasonography) พบเนื้อตับเป็นลักษณะ homogenous mild hyperechoic ซึ่งอาจเป็นภาวะ streroid hepatopathy จาก cortisol ในกระแสเลือดเหนีย่ วน�ำหรือ เป็น fatty liver อันเนือ่ งมาจากไขมันมาสะสมในตับ ท่อน�ำ้ ดีมตี ะกอนอยูภ่ ายในเล็กน้อย เบือ้ งต้น จึงท�ำการรักษาด้านอายุรกรรมในแนวทางของโรคตับและถุงน�้ำดีอักเสบ (cholangiohepatitis) โดยให้ legalon ขนาด 70 mg วัน ละ 1 ครั้ง และ ursodeoxycholic acid ขนาด 15 mg/kg วันละ 1 ครั้ง เป็นเวลา 2 สัปดาห์ ภายหลังการรักษา พบว่าสุนัขยังคง มีอาการกินน�้ำบ่อย ปัสสาวะบ่อย กินอาหารมากขึ้น ท้องกางมากกว่าปกติ และหอบหายใจ ไม่มีอาเจียน อุจจาระปกติ จึงท�ำการ ตรวจ low dose dexamethasone suppression test (LDDST) เพื่อวินิจฉัยโรค hyperadrenocorticism โดยท�ำการเจาะเลือด ตรวจระดับ cortisol ในกระแสเลือดที่ 0 ชั่วโมง จากนั้นให้ dexamethasone ขนาด 0.01 mg/kg เข้าทางเส้นเลือดด�ำ และเจาะ เลือดเพื่อตรวจระดับ cortisol ภายหลังได้รับ dexamethasone ที่ 4 และ 8 ชั่วโมง ตามล�ำดับ ในสุนัขปกติภายหลังได้รับ dexamethasone ต่อมหมวกไตจะโดนการยับยัง้ แบบย้อนกลับ (negative feedback) ท�ำให้ตรวจวัดระดับ cortisol ในกระแสเลือด ได้ต�่ำกว่า 1.4 μg% ทั้งที่ 4 และ 8 ชั่วโมง แต่จากผลการตรวจพบว่าระดับ cortisol ที่ 0, 4 และ 8 ชั่วโมง มีค่าเท่ากับ 4.7, 6.7 และ 4.4 μg% บ่งชี้ว่าสุนัขมีระดับ cortisol ในร่างกายสูงกว่าปกติ และการฉีด dexamethasone ขนาด 0.01 mg/kg ไม่สามารถ กดการสร้าง cortisol ที่ 4 และ 8 ชั่วโมงได้ ซึ่งบ่งชี้ได้ว่าสุนัขป่วยด้วยโรค hyperadrenocorticism โดยมีสาเหตุจาก adrenal tumor (AT) หรือ pituitary-dependent hyperadrenocorticism (PDH)

Oral Presentation

O3

ตารางที่ 1 แสดงผลการตรวจค่าโลหิตวิทยา Complete Blood count WBC (μl) • Monocyte (%) • Neutrophil • Lymphocyte • Eosinophil • Basophil • Band RBC x 106 (μl) Hb Hct% MCV MCH MCHC Platelet x 103 (μl) Plasma protein

ค่าปกติ 6,000-17,000 3-10 60-77 12-30 2-10 Rare 0-3 5-9 10-18 35-55 60-77 20-25 32-36 200-500 6-7.5

ผลตรวจ วันที่ 0 17,300 1 97 2 0 0 0 8.1 20 63.8 79 24.7 31.3 358 9.2

ตารางที่ 2 แสดงผลการตรวจค่าเคมีโลหิต ค่าปกติ Albumin ALT ALP Creatinine Glucose Cholesterol

g/dL μ/L μ/L mg/dL mg/dL mg/dL

2.7 - 3.8 10 - 100 23 - 212 0.5 - 1.8 77 - 125 110 - 320

วันที่ 14 20,500 18 75 4 2 0 1 6.9 18 56 81 26 32 572 10 ผลตรวจ

วันที่ 0 27 190 498 1.0 110 340

วันที่ 14 154 399 -

ดังนัน้ จึงได้ทำ� การวินจิ ฉัยเพิม่ เติมโดยการท�ำ high-dose dexamethasone suppression test (HDDST) เพือ่ วินจิ ฉัยแยก ระหว่าง AT และ PDH โดยท�ำการเจาะเลือดตรวจระดับ cortisol ในกระแสเลือดที่ 0 ชั่วโมง จากนั้นท�ำการฉีด dexamethasone ขนาด 0.1 mg/kg เข้าทางเส้นเลือดด�ำและเจาะเลือดเพื่อตรวจระดับ cortisol ภายหลังจากฉีด dexamethasone ที่ 4 และ 8 ชั่วโมง ผลการตรวจพบว่าระดับ cortisol ที่ 0, 4 และ 8 ชั่วโมง มีคา่ เท่ากับ 4.4, 4.4 และ 5.1 μg% ตามล�ำดับ จึงสามารถบ่งชี้ได้ว่า สุนัขป่วยด้วยภาวะ hyperadrenocorticism หรือ Cushing’s disease โดยมีสาเหตุมาจาก AT เนื่องจากการฉีด dexamethasone ขนาด 0.1 mg/kg นั้น ไม่สามารถกดการสร้าง cortisol จากต่อมหมวกไตได้ทั้งที่ 4 และ 8 ชั่วโมง จากนั้นท�ำการตรวจช่องท้องด้วย คลื่นเสียงอีกครั้ง เพื่อท�ำการตรวจหาก้อนเนื้องอกที่ต่อมหมวกไต ผลการตรวจพบก้อนเนื้องอกที่ต่อมหมวกไตด้านซ้าย (รูปที่ 1)

O4

Oral Presentation

รูปที่ 1 ภาพตรวจช่องท้องด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง พบก้อนเนื้อที่ต่อมหมวกไตด้านซ้าย ขนาดความยาวประมาณ 2 เซนติเมตร ท�ำการรักษาด้านอายุรกรรมโดยการให้ Trilostane ขนาด 60 mg กินทุก 24 ชั่วโมง เป็นเวลา 3 สัปดาห์ ภายหลังการ รักษา สุนัขยังมีอาการ กินน�้ำบ่อย ปัสสาวะบ่อย กินอาหารมากขึ้น ท้องกางมากกว่าปกติ และหอบหายใจเช่นเดิม จึงพิจรณาท�ำการ รักษาด้านศัลยกรรม ผลการตรวจค่าโลหิตวิทยา ค่าเคมีวิทยา และตรวจสอบค่าการแข็งตัวของเลือดก่อนการผ่าตัดปกติ วัดความดัน ได้ 300 mmHg จึงให้ยา enalapril ขนาด 0.25 mg/kg กินทุก 12 ชั่วโมง ท�ำการตรวจต่อมหมวกไตโดยการถ่ายภาพรังสีส่วนตัด โดยอาศัยคอมพิวเตอร์ (computed tomography หรือ CT scan) เพื่อตรวจสอบขนาดและขอบเขตของก้อนเนื้องอกที่ต่อมหมวก ไตด้านซ้ายอย่างแน่ชัด พบว่ามีก้อนเนื้องอกที่ต่อมหมวกไตด้านซ้ายขนาด 2 เซนติเมตร ยังไม่มีการแพร่กระจายไปยังอวัยวะและ เส้นเลือดข้างเคียง (รูปที่ 2) จึงท�ำการรักษาด้านศัลยกรรมด้วยวิธี adrenalectomy แบบเปิดผ่าตรงกลางล�ำตัว ท�ำการวางยาสลบ สัตว์แบบ general anesthesia โดย induction ด้วย propofol ขนาด 1mg/kg พร้อมกับ Mask knock ด้วย isoflurane นอกจาก นี้ได้ท�ำ Epidural nerve block ด้วย bupivacaine และ morphine เพื่อลดอาการปวดและช่วยในการลดการใช้ปริมาณยาสลบ จากนั้นเตรียมตัวสัตว์ด้วยวิธีการปลอดเชื้อที่บริเวณ ventral abdomen และ caudal thorax ท�ำการกรีดเปิดเข้าไปในช่องท้อง ตั้งแต่ xiphoid cartilage จนถึงบริเวณ pubis ท�ำการส�ำรวจความผิดปกติของอวัยวะในช่องท้อง เช่น ตับ ไต หลอดเลือด vena cava ลักษณะเนื้อเยื่อในช่องท้อง และลักษณะการแพร่กระจาย เมื่อพบต�ำแหน่งของเนื้องอก พบว่าไม่มีการแพร่กระจายไปที่บริเวณ อื่น จึงท�ำการแยกเนื้อเยื่อและผูกเส้นเลือด phrenicoabdominal vein แล้วจึงท�ำการเลาะ adrenal gland จากเนื้อเยื่อโดยรอบ โดยไม่ทำ� การเปิดผ่าแคปซูลของตัวต่อม ซึง่ ต้องระวังอวัยวะส�ำคัญทีบ่ ริเวณกาะใกล้เคียง เช่น ureter และเส้นเลือดของไตฝัง่ เดียวกัน ใช้ electrocautery ช่วยในการห้ามเลือดที่มาจากเนื้อเยื่อโดยรอบ ลักษณะของเนื้องอกที่ได้เป็น irregular shape มีขนาดประมาณ 2.7 เซ็นติเมตร โดยมีลักษณะเป็นก้อนเนื้อตาย (รูปที่ 3)

รูปที่ 2 ภาพตรวจต่อมหมวกไตโดยการถ่ายภาพรังสีส่วนตัดโดยอาศัยคอมพิวเตอร์ พบก้อนเนื้องอกที่ต่อมหมวกไตด้านซ้าย ขนาด 2 เซนติเมตร ยังไม่มีการแพร่กระจายไปยังอวัยวะและเส้นเลือดข้างเคียง Oral Presentation

O5

ผลการรักษา ภายหลังการผ่าตัด ได้ทำ� การตรวจวัดความดัน ปริมาณปัสสาวะต่อน�ำ้ หนักต่อชัว่ โมง (urine output หรือ UOP) เป็นระยะ พบว่าความดันตกลงภายหลัง 1 ชั่วโมงหลังการผ่าตัด วัดค่าได้ 40 mmHg จึงท�ำการแก้ไขโดยการให้ dopamine ขนาด 20 μg/kg/ min ในอัตราคงที่เป็นเวลา 6 ชั่วโมง สุนัขตอบสนองต่อยาค่อนข้างดี ความดันค่อยๆเพิ่มสูงขึ้นเรื่อยๆ จนถึง 90 mmHg หลังหยุดให้ ยา จากนั้นท�ำการตรวจวัดความดันต่อทุก 4 ชั่วโมง พบว่าความดันตกลงอีกครั้งที่ 15 ชั่วโมงหลังการผ่าตัด ตรวจวัดความดันได้ 20 mmHg ตรวจวัด UOP พบภาวะ oliguria ท�ำการแก้ไขด้วยการให้ dopamine ขนาด 20 μg/kg/min ในอัตราคงที่ แต่ไม่ตอบสนอง ความดันตกลงเรือ่ ยๆจนไม่สามารถวัดค่าได้ มีภาวะ anuria และหอบหายใจอย่างรุนแรง จนหยุดหายใจ จึงท�ำการ cardiopulmonary resuscitation (CPR) แต่ไม่ตอบสนอง และเสียชีวิตในที่สุด ผลการตรวจชิ้นเนื้อพบว่าเป็น Adrenocortical carcinoma (รูปที่ 4)

รูปที่ 3 ก้อนเนื้องอกที่ต่อมหมวกไตด้านซ้าย ขนาดประมาณ 2.7 เซ็นติเมตร

รูปที่ 4 ภาพทางจุลพยาธิวิทยาของต่อมหมวกไตก�ำลังขยาย 5x พบว่าเซลล์ในต่อมหมวกไตชั้นนอก (adrenal cortex) มีรูปร่างผิดปกติ ไม่สามารถแยกออกเป็นชั้นต่างๆได้ และพบเซลล์บางส่วนตายแบบ necrosis

รูปที่ 5 ภาพทางจุลพยาธิวิทยาของต่อมหมวกไตก�ำลังขยาย 20x พบพบว่าเซลล์ในต่อมหมวกไตชั้นนอก มีลักษณะเป็น polygonal cells anisokaryosis และ anisocytosis ซึ่งเป็นลักษณะที่บ่งบอกถึงเซลล์มะเร็ง

O6

Oral Presentation

สรุป และวิจารณ์ Adrenocortical tumours พบได้ทงั้ ในสุนขั และแมว แต่สาเหตุยงั ไม่เป็นทีท่ ราบแน่ชดั โดยส่วนใหญ่พบว่าสุนขั ทีม่ ภี าวะ hyperarenocorticismหรือ Cushing’s syndrome ร้อยละ 20 มีสาเหตุมาจากเนื้องอกชนิดนี้ และมากกว่า 50 เปอร์เซนต์มักพบ ในสุนัขพันธุ์ใหญ่ที่มีน�้ำหนักมากกว่า 20 กิโลกรัมขึ้นไป (Reusch and Feldman 1991) ก้อนเนื้องอกที่ต่อมหมวกไตส่วนมากจะเกิด เพียงข้างเดียว แต่อาจพบก้อนเนื้องอกที่ต่อมหมวกไต 2 ข้าง ได้เช่นเดียวกัน (Ford et al., 1993) กรณีที่มีเนื้องอกเพียงข้างเดียว โดยมากมักพบว่าต่อมหมวกไตฝั่งตรงข้ามจะฝ่อลีบไป ส�ำหรับการแพร่กระจายร้อยละ 50 มักมีการแพร่กระจายไปที่ตับ หลอดเลือด Caudal vena cava และหลอดเลือดในบริเวณใกล้เคียง อาการที่พบได้ส่วนใหญ่คือ กินน�้ำเยอะ ปัสสาวะเยอะ กินอาหารเยอะขึ้น ช่องท้องขยาย มีอาการขนร่วง กล้ามเนื้ออ่อนแรง หอบ และติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ (Herrtage, 2004; Feldman and Nelson, 2004; Kintzer, 2006) ผลทางโลหิตวิทยามักจะพบภาวะ stress leukogram ผลทางเคมีวิทยาจะพบค่า ALP สูงขึ้นได้ ประมาณ 85-90% พบค่า ALT คลอเรสเตอรอล และน�้ำตาลในกระแสเลือดสูงขึ้น (Herrtage, 2004; Feldman and Nelson, 2004; Kintzer,2006) การตรวจช่องท้องด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง (abdominal ultrasonography) ในรายที่เป็น PDH จะพบต่อม หมวกไตขนาดปกติ หรือขนาดใหญ่ขึ้นโดยมีขนาดเท่ากันทั้งสองด้าน (bilateral normal-sized or large adrenal glands) ส่วน ในรายที่เป็น ADH จะพบก้อนเนื้องอกที่ต่อมหมวกไต ส่วนต่อมหมวกไตอีกข้างที่ไม่มีเนื้องอกจะมีขนาดเล็กหรืออาจอาจตรวจหาไม่ พบ (Hoffmann, 2003) ในรายของสุนัขตัวนี้พบว่า ค่าเคมีในเลือดดังกล่าวสูงขึ้นเพียงเล็กน้อย แต่เนื่องจากอาการทางคลินิกและผล การตรวจช่องท้องด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงมีแนวโน้มที่จะเป็นโรค hyperarenocorticism จึงท�ำการวินิจฉัยเพิ่มเติม ด้วยการท�ำการ ทดสอบ LDDST และ HDDST ซึ่งเป็นการทดสอบที่อาศัยหลักการว่าในภาวะปกติเมื่อร่างกายได้รับ dexamethasone เข้าไป จะ เกิดการยับยั้งแบบย้อนกลับ (negative feedback) ไปยังต่อมใต้สมองให้ลดการสร้าง ACTH ส่งผลให้มีการหลั่ง cortisol จากต่อม หมวกไตลดลง แต่ในสุนัขที่ป่วยด้วยโรค hyperadrenocorticism ทั้ง PDH และ ADH การให้ dexamethasone จะไม่สามารถ ยับยั้งการสร้าง cortisol ให้ต�่ำลงได้ (Behren et al., 2002) อย่างไรก็ตามในรายที่ป่วยด้วยโรค hyperadrenocorticism แบบ PDH ส่วนใหญ่ หากเพิ่มขนาดของ dexamethasone ให้สูงขึ้น จะสามารถยับยั้งต่อมใต้สมองให้สร้าง ACTH ต�่ำลง ส่งผลให้ระดับ cortisol ในกระแสเลือดต�่ำลงได้ ขณะที่ในรายที่เป็น ADH ต่อมใต้สมองจะโดนยับยั้งการสร้าง ACTH อยู่แล้วจาก cortisol ที่หลั่งมา ในปริมาณมากจาก adrenal tumor ดังนั้นแม้ว่าจะให้ dexamethasone ขนาดสูงเท่าไรก็ตาม ก็จะไม่สามารถยับยั้งระดับ cortisol ในกระแสเลือดให้ต�่ำลงได้ (Feldman and Nelson, 2004; Kintzer, 2006) ในเคสนี้จากการทดสอบผลที่ได้พบว่า ADH เป็นสาเหตุ ของโรค จึงให้การรักษาด้านอายุรกรรมโดยให้ยา Trilostane ซึ่งมีคุณสมบัติเป็น active steroid analogue ออกฤทธิ์แย่งจับกับ 3ß hydroxysteroid dehydrogenase ส่งผลให้ยบั ยัง้ การสร้างฮอร์โมนสเตียรอยด์ ในราย ADH แม้วา่ จะมีการเก็บข้อมูลของผลตอบสนอง การรักษายังไม่มาก แต่ก็พบว่าสามารถช่วยลดอาการ และช่วยยืด survival time (มากกว่า 2 ปี) ได้ (Neiger and Ramsey, 2002) เนือ่ งจากรายนีไ้ ม่ตอบสนองต่อการรักษาด้านอายุรกรรมจึงพิจารณาท�ำการรักษาด้านการศัลยกรรมแทนโดยการผ่าตัดเอา เนือ้ งอกทีต่ อ่ มหมวกไตออก (adrenalectomy) ซึง่ เป็นทางเลือกหลักในการรักษาภาวะ ADH ในกรณีทไี่ ม่มกี ารแพร่กระจายของเนือ้ งอกไปยังอวัยวะหรือหลอดเลือดข้างเคียง (Nelson, 2009) จึงท�ำการตรวจด้วยภาพถ่ายรังสีสว่ นตัดโดยอาศัยคอมพิวเตอร์ (CT scan) ซึง่ เป็นวิธที มี่ คี วามแม่นย�ำและน่าเชือ่ ถือในการตรวจสอบขอบเขตของก้อนเนือ้ งอกทีต่ อ่ มหมวกไต และตรวจหาการแพร่กระจายของเนือ้ งอก (Bertoy et al., 1995) พบว่ามีก้อนเนื้องอกที่ต่อมหมวกไตด้านซ้ายขนาด 2 เซนติเมตร ยังไม่มีการแพร่กระจายไปยังอวัยวะ และเส้นเลือดข้างเคียง จึงตัดสินใจท�ำการผ่าตัด ในระหว่างท�ำการผ่าตัดโดยส่วนใหญ่ จะพบภาวะความดันเลือดต�ำ่ จาก หรือเกิดภาวะ acute vascular collapse จากการลดลงของ protective steroid ที่มีหน้าที่ในการป้องกันภาวะ vascular collapse ซึ่งเป็นผล จากภาวะ hypoadrenocorticism จากการตัดเนื้องอกของต่อมหมวกไตในรายที่ต่อมหมวกไตอีกข้างฝ่อลีบ จึงแนะน�ำให้มีการให้ glucocorticoid supplementation หลังการผ่าตัด นอกจากนี้ภาวะความดันเลือดต�่ำอาจเกิดจากการกดการท�ำงานของฮอร์โมน mineralocorticoid ท�ำให้ความสามารถในการควบคุมระดับโซเดียมในกระแสเลือด และปริมาณของ cardiac output ลดลง รวม ไปถึงผลลด vascular tone อีกด้วย แต่ในรายนี้ไม่พบภาวะดังกล่าวในระหว่างผ่าตัด พบแต่ภาวะความดันเลือดต�่ำเล็กน้อยโดยอยู่ ระหว่าง 60 – 97 mmHg ซึ่งท�ำการแก้ไขโดยการให้ colloid และ dopamine อาการแทรกซ้อนที่พบได้หลังผ่าตัด ได้แก่ cardiac arrest, pancreatitis หรือ acute renal failure และอาจพบลักษณะของ hypoadrenocorticism ได้ ซึ่งภาวะดังกล่าวควรท�ำการ แก้ไขโดย การให้สารน�้ำ และการให้ฮอร์โมน glucocorticoids และ mineralocorticoid (deoxycorticosterone acetate/ pivalate หรือ fludrocortisone acetate) หลังการผ่าตัดจากนั้นจึงท�ำการลดขนาดยาลงตามล�ำดับ (Moris and Dobson, 2001) ในรายนีไ้ ด้มกี ารให้ dexamethasone เข้าเส้นเลือดในอัตราคงทีท่ งั้ ในระหว่างและภายหลังการผ่าตัด เพือ่ ลดอาการแทรกซ้อนดังกล่าว Oral Presentation

O7

หลังการผ่าตัดสุนัขมีภาวะความดันต�่ำอย่างต่อเนื่อง เนื่องจากภาวะ hyperadrenocorticism จะก่อให้เกิดภาวะความ ดันสูงในร่างกาย เมื่อท�ำการตัดก้อนเนื้องอกที่ต่อมหมวกไตออกไปเพื่อแก้ไขภาวะ hyperadrenocorticism จึงเกิดภาวะความดัน ต�่ำอย่างเฉียบพลัน ซึ่งส่งผลให้สุนัขเสียชีวิตในเวลาต่อมา เอกสารอ้างอิง Behrend, E.N., Kemppainen, R.J. and Clark, T.P. 2002. Diagnosis of hyperadrenocorticism in dogs: a survey of internists and dermatologists. J Am Vet Med Assoc. 220:1643-1649 Bertoy, E.H., Feldman, E.C. and Nelson, R.W.1995. Magnetic resonance imaging of the brain in dogs with recently diagnosed but untreated pituitarydependent hyperadrenocorticism. J. Am. Vet. Med Assoc. 206 : 651-656 Feldman, E.C. and Nelson, R.W. 2004. Canine hyperadrenocorticism (Cushing’s syndrome), in Canine and Feline Endocrinology and Reproduction 3rd ed. Philadelphia, PA: Saunders. 252- 357 Ford, S.L., Feldman, E.C. and Nelson, R.W. 1993. Hyperadrenocorticism caused by bilateral adrenocortical neoplasia in dogs: four cases (1983-1988). J. am. Vet. Med Assoc. 202 : 789-792 Graves, T.K. 2010. Hyperadrenocorticism in dogs. In: Text book of veterinary internal medicine.Stephen J. Ettinger and Edward C. Feldman 7th ed. St. Louis. Mosby : 1816 Herrtage, M.E. 2004. Canine hyperadrenocorticism, in Mooney CT, Peterson ME (eds): Manual of Endocrinology 3rd ed. Quedgeley, Gloucester: British Small Animal Veterinary Association. 50-171 Hoffmann, K.L. 2003. Ultrasonographical examination in canine hyperadrenocorticism.Aust Vet J. 81:27-30 Kintzer, P.P. and Peterson, M.E. 2006. Diseases of the adrenal gland, in Birchard SJ, Sherding RG (eds): Manual of Small Animal Practice 3rd ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier. 357-375 Morris, J. and Dobson, J. 2001. In textbook of small animal oncology. Joanna Morris and Jane Dobson Blackwell Science Ltd : 219.

Neiger, R. and Ramsey, I.K. 2002. Trilostane therapy of Canine hyperadrenocorticism. ACVIM Nelson, R.W. 2009. Endocrine disorder. In textbook of small animal internal medicine. Richard W. Nelson and C. Guillermo Couto 4rd ed. St. Loius. Mosby : 801 – 829.

Reusch, C.E. and Feldman, E.C. 1991. Canine hyperadrenocorticism due to adrenocortical neoplasia. Pretreatment evaluation of 41 dogs. J Vet Intern Med 5:3-10.

กิตติกรรมประกาศ ขอขอบคุณ อ.น.สพ. พิงพล จรูญรัตน์ ทีใ่ ห้ความอนุเคราะห์ชว่ ยเหลือในการผ่าตัด ขอบคุณสพ.ญ. วรพรรณ ธาดาดลทิพย์ ที่ช่วยเหลือในการวางยา และคอยตรวจสอบสัตว์ขณะสลบ ขอขอบคุณ อ.น.สพ.สมเกียรติ ห้วยจันทึก ที่คอยช่วยเหลือในการแปลผล ทางภาพรังสี และประสานงานในการถ่ายภาพรังสีส่วนตัดโดยอาศัยคอมพิวเตอร์ และขอขอบคุณ อ.สพ.ญ.ดร.ทวีวัลย์ ตันสถิตย์ ที่ให้ ความอนุเคราะห์ช่วยเหลือในการอ่านผลทางจุลพยาธิวิทยา สุดท้ายนี้ขอขอบคุณสัตวแพทย์ และเจ้าหน้าที่โรงพยาบาลสัตว์ ประศุอาทร คณะสัตวแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดลทุกท่านมีส่วนในการช่วยดูแลสัตว์ป่วยขณะที่เข้ารับการรักษา

O8

Oral Presentation

O1

รายงานสัตว์ปว่ ย Pituitary-dependent hyperadrenocorticism ในสุนขั พันธุส์ ปลิทซ์ สุณี น่วมนวล ณัฐพล เรียงวิโรจน์กิจ

บทคัดย่อ สุนัขเพศผู้ พันธุ์สปลิทซ์ อายุ 11 ปี สีขาว ยังไม่ได้ท�ำหมัน น�้ำหนัก 16.6 กิโลกรัมมารักษาด้วยอาการท้องกางซึ่ง โตขึ้นเรื่อยๆ สุนัขมีอาการหอบ และกินเก่งขึ้น กินน�้ำมาก ฉี่มาก อัณฑะข้างหนึ่งใหญ่ขึ้น เป็นมาประมาณ 3 เดือน ผลการตรวจ ค่าโลหิตวิทยา พบว่ามีการเพิ่มของเม็ดเลือดขาวและอยู่ในภาวะ stress leukogram ผลการตรวจค่าเคมีโลหิตพบค่าเอนไซม์ตับ ทั้ง ALT และ ALP สูงขึ้น ผลการถ่ายภาพรังสีช่องท้องพบภาวะตับโต ผลการตรวจช่องท้องด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงพบตับมี ลักษณะ steroid inducedhepatopathies พบตะกอนในถุงน�ำ้ ดีและพบต่อมหมวกไตทัง้ สองข้างมีขนาดใหญ่กว่าปกติ ผลการตรวจ LDDST และ HDDST พบว่าสุนัขป่วยด้วยโรค pituitary-dependent hyperadrenocoticism (PDH) จึงท�ำการรักษาโดยการให้ ยา Trilostaneขนาด 60 มิลลิกรัม กินวันละ 1 ครั้ง ภายหลังจากที่ได้รับยา 1 เดือนพบว่าสุนัขมีอาการกินอาหาร กินน�้ำและปัสสาวะ ลดลง สุนัขยังคงมีอาการหอบแต่ลดลง ช่องท้องยังขยายใหญ่ ส่วนค่าโลหิตวิทยายังคงพบภาวะ leukoytosis แต่ไม่พบภาวะ stress leukogram ค่าเคมีโลหิตพบว่า ค่าเอนไซม์ตับ ลดลง แต่ยังคงมากกว่าค่าปกติ จากอาการแสดงและค่าเคมีโลหิตสรุปได้ว่าสุนัข มีการตอบสนองต่อการรักษาด้วยยา trilostane

ค�ำส�ำคัญ : Cushing, pituitary-dependent hyperadrenocoticism, trilostane, polyuria polydipsia, abdominal enlargement โรงพยาบาลสัตว์ประศุอาทร คณะสัตวแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล

Oral Presentation

O9

Case study Canine pituitary-dependent Hyperadrenocorticism Sunee Nuamnuan

Nattapon Riengvirodkij

Abstract 11 years old,uncastrated male Splitz dog, weight 16.6 kilograms presented with history of abdominal distention, panting, polyphagia, polyuria, polydipsia and right testicular enlargement about three months ago.

Blood profile showed stress leukogram and increasing of liver enzymes ALT and ALP. Abdominal radiographshowed hepatomegaly. Abdominal ultrasound revealed steroid induce hepatopathies, gall sludge in gall bladder and enlargement of both adrenal glands. The results of LDDST and HDDST suggested pituitary-dependent hyperadrenocoticism (PDH). The patient was treated by 60 milligram of trilostane administered once daily for a month. The dog appeared to improvein clinical signs, but abdomen was still enlarged.Stress leukogram was resolved. ALT and ALP were improved but still higher than normal. From clinical signs and blood chemistry showed that the dog was response to a treatment with trilostane.

Keywords: Cushing, pituitary-dependent hyperadrenocoticism, trilostane, polyuria polydipsia, abdominal enlargement Prasu-Arthorn Animal Hospital, Faculty of Veterinary Science, Mahidol University

O10

Oral Presentation

ประวัติสัตว์ป่วย สุนัขพันธุ์สปลิทซ์เพศผู้ อายุ 11 ปี ยังไม่ได้ท�ำหมัน สีขาว น�้ำหนัก 16.6 กิโลกรัม มาเข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาล สัตว์โดยเจ้าของแจ้งว่าสุนัขมีอาการท้องกางซึ่งโตขึ้นเรื่อย ๆ นอนไม่ได้ มีอาการหอบโดยเฉพาะช่วงกลางคืน แต่ไม่มีอาการไอ เป็น มาประมาณ 3 เดือนแล้ว สุนัขกินเก่งขึ้น กินน�้ำมากขึ้น ปัสสาวะบ่อยขึ้น อัณฑะข้างหนึ่งใหญ่ขึ้น สุนัขมีประวัติการท�ำวัคซีนครบ มี การป้องกันปรสิตทั้งภายนอกและภายในทุกเดือน ก่อนหน้านี้เจ้าของพาไปรักษาที่คลินิกรักษาสัตว์แห่งหนึ่ง และได้ท�ำการเอกซเรย์ ช่องท้อง สัตวแพทย์แจ้งว่าไม่พบความผิดปกติจึงแนะน�ำให้มาท�ำอัลตร้าซาวน์ช่องท้องเพิ่มเติม การตรวจร่างกายและวินิจฉัย จากประวัติพบว่าสุนัขมีอาการกินอาหารมากขึ้น (polyphagia) กินน�้ำมาก (polydipsia) และปัสสาวะมาก (polyuria) ผลการตรวจร่างกายสุนัขพบว่าสุนัขยังคงร่าเริงปกติ Body condition score = 5/5 อุณหภูมิร่างกายเท่ากับ 100oF เยื่อเมือกสีชมพู CRT <2 วินาที อัตราการเต้นของหัวใจเท่ากับ 120 ครั้งต่อนาที เสียงหัวใจปกติ สุนัขมีอาการหอบ เสียงปอดดังขึ้น induce cough negative 5% dehydrate อัณฑะด้านขวาฝ่อลีบส่วนด้านซ้ายมีขนาดใหญ่ขึ้น ถุงหุ้มอัณฑะมีการอักเสบเล็กน้อย ผลการล้วงตรวจ ทางทวารหนักไม่พบการโตของต่อมลูกหมาก ไม่มีอาการเจ็บบริเวณท้องของสุนัขมีขนาดใหญ่ขึ้น (Pot belly) (รูปที่ 1.) เคาะแล้วไม่ พบ fluctuation จากการคล�ำช่องท้องเพื่อประเมินถึงสาเหตุของภาวะท้องกางเบื้องต้นคาดว่าน่าจะมีสาเหตุมาจากอวัยวะภายใน ช่องท้องขยายใหญ่

A B รูปที่ 1.แสดงภาพสุนัขที่ป่วย (A) และมีขนาดของช่องท้องขยายใหญ่ขึ้น (Pot belly) (B) ผลการตรวจทางโลหิตวิทยาพบภาวะ stress leukogram (ตารางที่ 1) ค่าเคมีโลหิตพบความผิดปกติคือ ค่าเอนไซม์ alanine transferase (ALT) และค่าเอนไซม์ alkaline phosphatase (ALP) มีค่าสูงกว่าปกติ (ตารางที่ 2) ผลการตรวจปัสสาวะพบ ภาวะ inappropriate urine concentration พบโปรตีนและกลูโคสในปัสสาวะ (ตารางที่ 3) ภาพถ่ายรังสีช่องท้องพบภาวะตับโต (hepatomegaly) (รูปที่ 2.) ผลการตรวจช่องท้องด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง (abdominal ultrasonography) พบเนื้อตับมีลักษณะ homogenous hyperechoic ซึ่งเกิดได้จากภาวะ streroidhepatopathy จาก cortisol ในกระแสเลือดเหนี่ยวน�ำหรือ เป็น fatty liver อันเนือ่ งมาจากไขมันมาสะสมในตับ นอกจากนัน้ ยังพบลักษณะ nodular hyperplasia ทีเ่ นือ้ ตับและมีตะกอนในถุงน�ำ้ ดี ส�ำหรับ ต่อมหมวกไตพบว่าต่อมหมวกไตทั้งสองข้างมีขนาดใหญ่กว่าปกติ

Oral Presentation

O11

ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ ตารางที่ 1 แสดงผลการตรวจค่าโลหิตวิทยา ค่าปกติ

Complete Blood count WBC

• Monocyte • Neutrophil • Lymphocyte • Eosinophil • Basophil • Band RBC x 106 Hb Hct% MCV MCH MCHC Platelet x 103 Plasma protein Platelet smear

6,000-17,000 3-10 60-77 12-30 2-10 Rare 0-3 5-9 10-18 35-55 60-77 20-25 32-36 200-500 6-7.5

ผลตรวจ วันที่ 0 29,300 0 92 7 1 0 0 6.95 18.2 56.3 81 26.2 32.3 661 10.4 Increase

วันที่ 14 20,500 18 75 4 2 0 1 6.9 18 56 81 26 32 572 10 adequate

ตารางที่ 2 แสดงผลการตรวจค่าเคมีโลหิต ค่าปกติ Albumin ALT ALP Creatinine Glucose Cholesterol

O12

g/dL μ/L μ/L mg/dL mg/dL mg/dL

Oral Presentation

2.7-3.8 10-100 23-212 0.5-1.8 77-125 110 - 320

ผลตรวจ วันที่ 0 3.7 552 1,800 1.3 127 -

วันที่ 14 454 2,816 1.2 175

ตารางที่ 3 แสดงผลการตรวจปัสสาวะ Supernatant Colour Transparency Specific gravity (SG) pH Leukocyte Nitrite Protein Glucose Ketone Urobillinogen Bilirubin Erythrocyte

Yellow Clear 1.025 7 3+ 4+ N 1+

WBC RBC Amorphous Mucous Bacteria Epithelial / HPF Cast /LPF Crystal -

Sediment 1-2 / HPF 5-10 /HPF 1+ Rod 1+ 1-2 transitional epithelium RBC cast

ผลรังสีวินิจฉัย

A B รูปที่ 2. ภาพถ่ายรังสีช่องท้องพบภาวะตับโต (Hepatomegaly) ด้าน lateral (A) ด้าน dorso-ventral (B) เบื้องต้น จึงท�ำการรักษาทางอายุกรรมในแนวทางของโรคตับและท่อน�้ำดีอักเสบ (cholangiohepatitis) ซึ่งสุนัขได้รับยา Enrofloxacinขนาด 5 mg/kg กินทุก 24 ชั่วโมง Legalon ขนาด 140 mg กิน 1 เม็ด ทุก 24 ชั่วโมง ursodeoxycholic acid ขนาด 150 mg กิน 1 เม็ด ทุก 24 ชั่วโมง และวิตามินอีกิน 1 เม็ด ทุก 24 ชั่วโมงเป็นเวลา 2 สัปดาห์ภายหลังการรักษาพบว่าสุนัขมีอาการ หอบมากขึ้น และยังคงมีภาวะ polyphagia polydipsia และ polyuria อยู่ ส่วนผลการตรวจค่าโลหิตวิทยาซ�้ำ พบว่าสุนัขยังอยู่ใน ภาวะ leukocytosis และ stress leukogramเช่นเดิม ดังตารางที่ 1. และค่าเอนไซม์ตับยังคงสูงอยู่เช่นเดียวกัน ดังตารางที่ 2. จึงได้ท�ำการตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติมเพื่อท�ำการวินิจฉัยโรค Hyperadrenocorticism โดยการท�ำ Low-dosedexamethasone suppression test (LDDST) โดยท�ำการเจาะเลือดตรวจระดับ cortisol ในกระแสเลือด (0 ชัว่ โมง) จากนัน้ ท�ำการฉีด dexamethasone ขนาด 0.01 mg/kg เข้าทางเส้นเลือดด�ำ และเจาะเลือดเพื่อตรวจระดับ cortisol ภายหลังจากฉีด dexamethasone ได้ 4 และ 8 ชั่วโมงในสุนัขปกติจะมีระดับ cortisol ในกระแสเลือด ต�่ำกว่า 1.4 μg% แต่จากผลการตรวจพบว่าระดับ cortisol ที่ 0 4 และ 8 ชั่วโมง มีค่าเท่ากับ 2.8 ,1.5 และ 3.7 μg% ตามล�ำดับซึ่งหมายความว่า สุนัขมีระดับของ cortisol ในร่างกายสูงกว่าปกติและการฉีด dexamethasone ขนาด 0.01 mg/kg ไม่สามารถกดการสร้าง cortisol ที่ 4 และ 8 ชั่วโมงได้ ซึ่งสาเหตุอาจเกิดได้จาก adrenal tumor (AT) หรือ 30% ของ pituitary-dependent hyperadrenocorticism (PDH) ที่ท�ำให้มีการสร้าง cortisol ในร่างกายสูง Oral Presentation

O13

กว่าปกติ ดังนั้นจึงได้ท�ำการวินิจฉัยเพิ่มเติมโดยการท�ำ High-dosedexamethasone suppression test (HDDST) เพื่อวินิจฉัย ยืนยันสาเหตุการป่วยระหว่าง AT และ PDH โดยท�ำการเจาะเลือดตรวจระดับ cortisol ในกระแสเลือด (0 ชั่วโมง) จากนั้นท�ำการฉีด dexamethasoneขนาด 0.1mg/kg เข้าทางเส้นเลือดด�ำและเจาะเลือดเพือ่ ตรวจระดับ cortisol ภายหลังจากฉีด dexamethasone ได้ 4 และ 8 ชั่วโมง ผลการตรวจพบว่าระดับ cortisol ที่ 0 4 และ 8 ชั่วโมง มีคา่ เท่ากับ 3.7 2.1 และ 0.4 μg% ตามล�ำดับ จากผล ดังกล่าวจึงสรุปได้วา่ สุนัขก�ำลังป่วยด้วยโรค pituitary-dependent hyperadrenocorticism เนื่องจากการฉีด dexamethasone ขนาด 0.1 mg/kg นั้น สามารถกดการสร้าง cortisol ที่ต่อมหมวกไตได้ที่ 8 ชั่วโมง ระดับ cortisol ที่วัดได้จึงอยู่ในช่วงปกติ ซึ่ง หากสาเหตุของโรคเกิดจาก AT การฉีด dexamethasone ขนาด 0.1 mg/kg นั้นจะไม่สามารถกดการสร้าง cortisol ที่ 8 ชั่วโมง ได้ ค่าที่วัดได้นั้นจะสูงกว่าค่าปกติ จากนั้นจึงท�ำการรักษาโดยการให้ Trilostane ขนาด 60 mg กินทุก 24 ชั่วโมง (Nelson, 2009) และ Usodeoxycholic acid ขนาด 150 mg กินทุก 24 ชั่วโมงเป็นเวลา 1 เดือน ผลการรักษา หลังจากที่สุนัขได้รับยา trilostaneเป็นเวลา 1 เดือนพบว่า สุนัขยังคงมีการกินอาหาร กินน�้ำและปัสสาวะมากกว่าปกติ อยู่แต่ลดลงกว่าตอนที่ยังไม่ได้รับยา สุนัขยังคงมีอาการหอบแต่ลดลงกว่าแต่ก่อน ขนาดของท้องท้องยังขยายใหญ่ สรุปและวิจารณ์ Hyperadrenocorticism (HAC) หรือ Cushing’s syndrome คือความผิดปกติของระบบต่อมไร้ท่อที่มีการผลิต cortisol ในร่างกายมากเกินปกติ ซึง่ เกิดได้จาก 3 สาเหตุ คือ มีการหลัง่ ACTH จากต่อมใต้สมองมากผิดปกติ (Pituitary-Dependent hyperadrenocorticism, PDH) หรื อ มี ก ารหลั่ ง cortisol ที่ ม ากขึ้ น จาก adrenal tumor (Adrenal-Dependent hyperadrenocorticism, ADH) และอาจเกิดได้จากการได้รับสารglucocorticoid มากเกินไป (Iatrogenic) ซึ่ง 80-85% ของสุนัข ที่ป่วยโรค hyperadrenocorticism นั้นพบว่ามีสาเหตุมาจากPDH และมากกว่า 90% ของสุนัขที่ป่วยด้วยโรค PDH มักจะพบว่า เกิดเนื้องอกที่ต่อมใต้สมอง (Pituitary tumor) (Graves, 2010) PDH มักพบในสุนัขที่มีอายุมากกว่า 6 ปีขึ้นไป สามารถเกิดได้ใน สุนัขทุกเพศ ทุกพันธุ์ โดยเฉพาะสุนัขพันธุ์ Poodles Dachshunds Yorkshire terrier Jack Russell terrier และ Staffordshire bull terrier อาการที่พบได้ส่วนใหญ่ คือ กินน�้ำมาก ปัสสาวะมาก กินอาหารมากขึ้น ช่องท้องขยาย มีอาการขนร่วง กล้ามเนื้ออ่อน แรง และหอบ (Nelson, 2009), (Peterson, 2007) หรือมีการติดเชื้อที่ระบบทางเดินปัสสาวะที่เกิดจากภูมิคุ้มกันถูกกดจากปริมาณ cortisol ในร่างกายที่มากเกินปกติ สุนัขอาจแสดงอาการปัสสาวะล�ำบาก ปัสสาวะมีเลือดปนหรือมีการเบ่งปัสสาวะได้ ซึ่งในสุนัข ตัวนี้ได้แสดงอาการดังกล่าวเกือบทั้งหมดยกเว้นอาการทางผิวหนัง แต่สุนัขแสดงอาการฉี่ปนเลือดในเวลาต่อมา จึงรักษาโดยการให้ Amoxy-clavulonic acid ขนาด 15 mg/kg กินทุก 12 ชั่วโมง เป็นเวลา 7 วัน จากนั้นสุนัขก็มีสีฉี่เป็นปกติ สุนัขที่มีประวัติและอาการเข้าข่ายสงสัยโรค hyperadrenocorticism ควรได้รับการวินิจฉัยในหลายอย่างประกอบกัน ได้แก่ ค่าโลหิตวิทยา ค่าเคมีโลหิต ผลตรวจปัสสาวะร่วมกับการเพาะเชื้อปัสสาวะ การถ่ายภาพรังสีและการตรวจช่องท้องด้วยคลื่น เสียงความถี่สูง รวมทั้งการตรวจการท�ำงานของต่อมใต้สมองและต่อมหมวกไต สุนัขที่ป่วยด้วยโรคนี้จะตรวจพบว่า ค่าโลหิตวิทยา จะมีค่าเม็ดเลือดขาวสูงขึ้น (leukocytosis) พบเม็ดเลือดขาวชนิดนิวโทรฟิลล์สูงขึ้น (neutrophilia) หรือชนิดโมโนไซต์สูงขึ้น (monocytosis) เม็ดเลือดขาวชนิดอีโอสิโนฟิลล์ (eosinopenia) หรือชนิดลิมโฟไซต์ต�่ำลง (lymphopenia) ซึ่งบ่งชี้ว่าสุนัขอยู่ใน ภาวะ “stress leukogram” แต่อย่างไรก็ตามภาวะดังกล่าวอาจเกิดตามมาจากโรคอื่นได้เช่นกัน นอกจากนั้นอาจพบปริมาณเม็ด เลือดแดงและเกล็ดเลือดสูงขึน้ เล็กน้อย ซึง่ ในสุนขั ตัวนีพ้ บว่าค่าโลหิตวิทยาอยูใ่ นภาวะ stress leukogramและมีปริมาณเม็ดเลือดแดง และเกล็ดเลือดที่สูงขึ้น ดังตารางที่ 1. นอกจากนั้นยังพบว่าค่าเคมีโลหิตจะมีค่าเอนไซม์ตับ ได้แก่ อัลคาไลน์ฟอสฟาเตส (ALP) อลานีนทรานสเฟอเรส (ALT) เพิ่มสูงขึ้น (Peterson, 2007), (Gilor and Graves, 2011) ซึ่งค่าดังกล่าวตรวจพบว่าสูงขึ้นเช่นกัน ดังตารางที่ 2. สุนัขที่ป่วยจะตรวจพบว่าปัสสาวะมีค่าความถ่วงจ�ำเพาะน้อยกว่า 1.020 แต่ในสุนัขที่งดน�้ำค่าที่ตรวจได้จะอยู่ในช่วง 1.025- 1.035 และส่วนใหญ่จะตรวจพบว่ามีโปรตีนปะปน ในปัสสาวะหรือมีกลูโคสได้บ้างนอกจากนั้น อาจตรวจพบว่าสุนัขมีการ ติดเชื้อที่ระบบทางเดินปัสสาวะ แต่จากผลตรวจไม่พบว่ามีการติดเชื้อที่ทางเดินปัสสาวะแต่อย่างใด ดังตารางที่ 3 ดังนั้น จึงควรมีการ เก็บปัสสาวะเพื่อท�ำการเพาะเชื้อเพิ่มเติม (Gilor and Graves, 2011) ส�ำหรับการถ่ายภาพรังสีช่องท้อง พบว่าสุนัขมีลักษณะตับโต (hepatomegaly) ซึง่ สุนขั ทีป่ ว่ ยด้วยโรคนีจ้ ะพบลักษณะตับโตได้มากถึง 80-90% ส�ำหรับการตรวจช่องท้องด้วยคลืน่ เสียงความถีส่ งู

O14

Oral Presentation

จะมีประโยชน์สำ� หรับประเมินลักษณะอวัยวะภายในหรือวัดขนาดหรือดูรปู ร่างของต่อมหมวกไตได้ จากผลพบว่าลักษณะของตับและ ถุงน�ำ้ ดีทพี่ บมีแนวโน้มทีจ่ ะเกิดจากการทีร่ า่ งกายมีระดับสเตียรอยด์ทสี่ งู กว่าปกติ (steroidhepatopathy) ส่วนขนาดและรูปร่างของ ต่อมหมวกไตทั้งสองข้างมีขนาดใหญ่ขึ้น ซึ่งลักษณะเช่นนี้มักพบในสุนัขที่เป็น PDH (CHOI et al., 2011) อย่างไรก็ตาม การตรวจช่อง ท้องด้วยคลืน่ เสียงความถีส่ งู ยังมีขอ้ จ�ำกัดในการตรวจเนือ่ งจากไม่สามารถแยกระหว่างการเกิด bilateral nodular hyperplasia ของ ต่อมหมวกไตกับ bilateral adrenal tumor และได้ไขมันได้อย่างชัดเจน จากผลการตรวจที่กล่าวมาทั้งหมดนั้น ยังไม่สามารถสรุปได้ ชัดเจนว่าสุนขั ก�ำลังป่วยด้วยโรค hyperadrenocorticism ดังนัน้ จึงต้องมีการตรวจการท�ำงานของต่อมใต้สมองและต่อมหมวกไตเพิม่ เติมเพื่อยืนยันสาเหตุการป่วย ซึ่งได้แก่ การวัด urinary cortisol creatinine ratio (UCCR) ACTH stimulation test low dose dexamethasone suppression test (LDDST) ซึ่งการตรวจ UCCR นั้นเป็นเพียง screening test แม้จะสะดวกในการตรวจแต่มี ความจ�ำเพาะต่อโรคนีต้ ำ�่ และจากผลการตรวจก่อนหน้านีม้ แี นวโน้มทีส่ นุ ขั จะป่วยด้วยโรคนีส้ งู ดังนัน้ จึงไม่ได้ทำ� การส่งตรวจ ส่วนการท�ำ ACTH stimulation test เป็นวิธตี รวจเพือ่ ดูการตอบสนองของต่อมหมวกไตเพือ่ แยกสาเหตุการเกิด hyperadrenocorticism ระหว่าง iatrogenic กับ spontaneous hyperadrenocorticism (ADH, PDH) แต่จากประวัติ สุนขั ไม่เคยได้รบั สเตียรอยด์มาก่อนหน้านี้ ดังนัน้ การตรวจด้วยวิธนี จี้ งึ ไม่มคี วามจ�ำเป็น การท�ำ LDDST เป็นวิธที เี่ หมาะสมทีจ่ ะเลือกใช้สำ� หรับการวินจิ ฉัยโรค hyperadrenocorticism เพือ่ แยกระหว่าง ADH กับ PDH จากผลการตรวจ LDDST พบว่าการฉีด dexamethasone ขนาด 0.01mg/kg ไม่สามารถกดการสร้าง cortisol จากต่อมหมวกไตได้ทั้งที่ 4 และ 8 ชั่วโมงซึ่งจากผลดังกล่าวแสดงว่า สุนัขก�ำลังป่วยด้วยโรค hyperadrenocorticismชนิด ADH หรือ 40-70% ของ PDH ที่สามารถหลบหลีกการถูกกดโดย dexamethasone ได้ (Nelson, 2009), (Peterson, 2007) ดัง นั้น จึงจ�ำเป็นที่จะต้องท�ำการตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติมโดยวิธี high dose dexamethasone suppression test (HDDST) เพื่อวินิจฉัย แยกสาเหตุการเกิดโรคระหว่าง ADH และ40-70% ของ PDH ที่สามารถหลบหลีกการถูกกดได้ จากผลตรวจ HDDST พบว่า การฉีด dexamethasone ขนาด 0.1mg/kg เข้าทางหลอดเลือดด�ำ สามารถกดการสร้าง cortisol ที่ 8 ชั่วโมง ได้มากกว่า 50% จากค่าเริ่ม ต้น (0 ชัว่ โมง) (Nelson, 2009) ดังนัน้ จึงสรุปได้วา่ สุนขั ตัวนีก้ ำ� ลังป่วยด้วยโรค Pituitary-dependent hyperadrenocorticismหรือ PDH อย่างไรก็ตาม สุนัขตัวนี้ควรได้รับการท�ำ CT scan หรือ MRI เพื่อดูลักษณะและขนาดของต่อมใต้สมองเพิ่มเติม การรักษา PDH สามารถท�ำได้ 2 แบบคือ การรักษาทางยา (Medical therapy) และการฉายรังสี (Radiation therapy) แต่ในทางสัตวแพทย์นั้นสามารถท�ำได้เพียงการรักษาทางยาเท่านั้นซึ่งในสุนัขตัวนี้ได้เลือกใช้ยา trilostane ในการรักษาเนื่องจาก ปัจจุบันพบว่าการรักษาด้วยtrilostaneนั้นได้ผลดีมีความปลอดภัยและมีผลข้างเคียงต่อสัตว์น้อยกว่ายาชนิดอื่น เช่น mitotaneหรือ ketokonazole (Neiger et.al,2002), (Braddoock et al., 2003) โดย trilostane จะออกฤทธิ์ยับยั้งเอนไซม์ 3β-hydroxysteroid dehydrogenase (3β-HSD) ซึ่งเป็นเอนไซม์ที่ใช้ในการเปลี่ยน pregnolone ให้เป็น progesterone จากผลดังกล่าวท�ำให้ยับยั้งการ เปลี่ยน progesterone ไปเป็น cortisol ด้วยแต่ยาก็ส่งผลต่อการหลั่ง aldosterone ด้วยเช่นกัน (Reine, 2007) ส�ำหรับสุนัขตัวนี้ ได้ท�ำการรักษาโดยให้ยา trilostane ขนาด 60 มิลลิกรัม กินทุก 24 ชั่วโมง เป็นเวลา 2 เดือน และนัดดูอาการภายหลังการให้ยาทุก 1 เดือน เพือ่ ดูการตอบสนองต่อยาและเฝ้าระวังผลข้างเคียงทีเ่ กิดจากยา เช่น การเกิดภาวะ hypoadrnocorticism สุนขั ทีต่ อบสนอง ต่อการรักษาจะพบว่ามีอาการแสดงที่ดีขึ้น ไม่มีการตอบสนองของร่างกายต่อ ACTH จากการท�ำ ACTH stimulation test และมีค่า UCCR ที่ปกติ (Nelson, 2009) แต่เนื่องจากทางสัตวแพทย์ผู้ท�ำการรักษาไม่สามารถท�ำการตรวจ ACTH stimulation test ได้ จึง ท�ำได้เพียงเฝ้าสังเกตอาการ และท�ำการตรวจค่าโลหิตวิทยา ค่าเคมีโลหิตและระดับอิเลคโตรไลท์ในกระแสเลือดและท�ำการตรวจ UCCR เท่านั้น ซึ่งพบว่า ภายหลังจากสุนัขได้รับยานาน 1 เดือน สุนัขยังคงมีอาการกินอาหารมาก กินน�้ำมากและปัสสาวะมากอยู่ แต่น้อยลง กว่าก่อนได้รบั ยา สุนขั ยังคงมีอาการหอบแต่ลดลง ช่องท้องยังขยายใหญ่ ส่วนค่าโลหิตวิทยายังคงพบภาวะ leukoytosis แต่ไม่พบภาวะ stress leukogram แล้ว ค่าเคมีโลหิตพบว่า ค่า ALT และ ALP ลดลง แต่ยังคงมากกว่าค่าปกติ ซึ่งค่า ALP ที่ลดลงแสดงถึง สุนัขมี การตอบสนองต่อยา trilostane (ARTEAGA et al., 2010) ดังนั้นจึงสรุปได้ว่าสุนัขมีการตอบสนองต่อการรักษาด้วยยา trilostane เอกสารอ้างอิง Artaga,A., Dhand.N. K., Mccannt,T., Knottenbelt,C.M., Tebba. J., Evans,H., Eckersall,P. David and Ramsey, I. K. 2010. Monitoring the response of canine hyperadrenocorticism to trilostane treatment by assessment of acute phase protein concentrations.

Journal of Small Animal Practice.51 : 204–209 Braddock, Ja., Church, Db., Robertson, Id. , Watson, Adj. 2003. Trilostane treatment in dogs withpituitary-dependenthyperadrenocorticism, Aust Vet J. 81: 600-607

Oral Presentation

O15

Choi, J., Kim, H. and Yoon, J. 2011. Ultrasonographic Adrenal Gland Measurements in Clinically Normal Small Breed Dogs and Comparison with Pituitary-Dependent Hyperadrenocorticism. J. Vet. Med. Sci. 73(8): 985–989 Gilor, C., Graves, T.K. 2011. Interpretation of Laboratory Tests for Canine Cushing’sSyndrome. 26 : 98-108 Graves, T.K. 2010.Hyperadrenocorticism in dogs. In: Text book of veterinary internal medicine. Stephen J. Ettinger and Edward C. Feldman 7th ed. St. Louis. Mosby : 1816 Neiger R. and Ramsey, I.K. 2002. Trilostane Therapy Of Canine Hyperadrenocorticism. ACVIM Nelson, R.W. 2009. Endocrine disorder.In : Textbook of small animal internal medicine. Richard W. Nelson and C. Guillermo Couto 4rd ed. St. Loius. Mosby : 801 – 829 Peterson, M.E. 2007. Diagnosis of Hyperadrenocorticism in Dogs.Clin Tech Small AnimPract. 22: 2-11 Reine,N.J. 2007 .Medical Management of Pituitary-DependentHyperadrenocorticism: MitotaneversusTrilostane. Clin Tech Small AnimPract. 22:18-25

O16

Oral Presentation

รายงานสัตว์ปว่ ย การรักษาโรคตับอ่อนอักเสบเฉียบพลันในสุนขั พันธุช์ วิ าวา อรณิชชา ซิมตระการกุล สมเกียรติ ห้วยจันทึก วตศม ศิริชุมชัย

บทคัดย่อ สุนัขพันธุ์ชิวาวา เพศเมีย ยังไม่ท�ำหมัน อายุ 6 ปี 1 เดือน น�้ำหนัก 2.2 kg มาด้วยอาการซึม ไม่กินอาหาร อาเจียน ถ่าย เหลว ดีซา่ น และช่องท้องขยายใหญ่ ประมาณ 3 วัน การตรวจทางโลหิตวิทยาพบ pancytopenia ค่าเคมีโลหิตพบ BUN creatinine ALT และ ALP อยู่ในระดับปกติ น�้ำตาลในกระแสเลือดต�่ำกว่าปกติเล็กน้อย ค่า amylase สูงกว่าปกติ ท�ำการอัลตราซาวน์ช่องท้อง พบภาวะตับอ่อนอักเสบ โดยมี hypoechoic nodules ขนาด 1-1.5 เซนติเมตรที่ตับอ่อน lobe ขวา ผนังล�ำไส้ใหญ่หนาประมาณ 5 มิลลิเมตร การขยายใหญ่ของม้าม และภาวะไตอักเสบ จึงวินิจฉัยเพื่อยืนยันภาวะตับอ่อนอักเสบด้วย Snap cPL พบว่า positive ท�ำการรักษาทางอายุรกรรม และให้อาหารส�ำหรับรักษาโรคชนิดที่ย่อยง่ายและไขมันต�่ำ (w/d) หลังจากได้รับการรักษา พบว่าสุนัข มีอาการดีขึ้นอย่างเห็นได้ชัด สัตวแพทย์ได้นัดมาตรวจติดตามเป็นประจ�ำทุกเดือน โดยวิธีการอัลตราซาวน์ช่องท้อง จนกระทั่งไม่พบ hypoechoic nodules ที่ตับอ่อน และผลการตรวจค่าโลหิตวิทยาและค่าเคมีทางโลหิตอยู่ในเกณฑ์ปกติ

ค�ำส�ำคัญ : โรคตับอ่อนอักเสบเฉียบพลัน สุนัข ชิวาวา โรงพยาบาลสัตว์ประศุอาทร

Oral Presentation

O17

ประวัติสัตว์ป่วย สุนัขพันธุ์ชิวาวา เพศเมีย ยังไม่ท�ำหมัน อายุ 6 ปี 1 เดือน น�้ำหนัก 2.2 kg มาด้วยอาการซึม ไม่กินอาหาร อาเจียน ประมาณ 2-3 วัน ถ่ายเหลว ดีซา่ น (jaundice) ช่องท้องขยายใหญ่ ท�ำการถ่ายภาพรังสีและรักษาเบื้องต้น ในแนวทางการรักษา มดลูกอักเสบมาก่อน สุนัขถูกส่งตัวมาที่โรงพยาบาลสัตว์ประศุอาทรเพื่อท�ำการรักษาต่อ การตรวจวินิจฉัยและการรักษา ตรวจร่างกายพบว่าสัตว์อยู่ในภาวะค่อนข้างซึม อุณหภูมิ 102 F เยื่อเมือกสีชมพูซีด capillary refilling time 2 วินาที อัตราการเต้นของหัวใจและอัตราการหายใจปกติ body condition score เท่ากับ 3 ใน 5 เสียงปอดและเสียงหัวใจปกติ ช่องท้อง ขยายใหญ่ แต่เมื่อคล�ำตรวจสัตว์แสดงอาการเกร็งท้อง พบภาวะดีซ่าน ไม่มีสิ่งคัดหลั่งจากช่องคลอด การตรวจทางโลหิตวิทยา พบ pancytopenia ค่าเคมีโลหิตและการท�ำงานของตับและไตปกติ น�้ำตาลในกระแสเลือดต�่ำกว่าปกติเล็กน้อย อาจเนื่องมาจาก การงดน�้ำและงดอาหารมามากกว่า 12 ชั่วโมง ค่า amylase สูงกว่าปกติ คือ 3,624 (500-1,500) จากภาพถ่ายรังสีพบลักษณะคล้าย มดลูกขยายใหญ่ จึงท�ำการอัลตราซาวน์ช่องท้อง ไม่พบลักษณะของมดลูกอักเสบ แต่พบการขยายใหญ่ของม้าม (splenomegaly) และภาวะตับอ่อนอักเสบ (pancreatitis) โดยพบ hypoechoic nodules ซึ่งอาจแสดงถึง abscess หรือ cyst ขนาด 1-1.5 เซนติเมตร ผนังล�ำไส้ใหญ่หนาประมาณ 5 มิลลิเมตร พบลักษณะไตอักเสบ (nephritis) จึงท�ำการวินิจฉัยเพื่อยืนยันภาวะตับอ่อน อักเสบด้วย Snap cPL พบว่า positive ท�ำการรักษาทางอายุรกรรมโดยให้ยา Enrofloxacin ขนาด 5 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัม เข้าทางใต้ผิวหนัง ทุก 24 ชั่วโมง (Plumb, 2002) Oxytetracycline 7 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัม เข้าทางกล้ามเนื้อ ทุก 24 ชั่วโมง (Plumb, 2002) Tramadol 3 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัม เข้าทางหลอดเลือดด�ำ ทุก 12 ชั่วโมง Ranitidine 2 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัม เข้าทางหลอดเลือดด�ำ ทุก 12 ชั่วโมง (Plumb, 2002) Metoclopramide 0.2 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัม เข้าทางหอดเลือดด�ำ ทุก 12 ชั่วโมง (Plumb, 2002) และให้สารน�้ำ ชนิด Acetar ในปริมาณ 2 เท่าของ maintenance เป็นเวลา 7 วัน ให้อาหารส�ำหรับรักษาโรคชนิดที่ย่อยง่ายและไขมันต�่ำ (w/d) อย่างน้อย 3-6 เดือน หลังจากนั้นเจ้าของน�ำสุนัขกลับไปดูแลที่บา้ น โดยให้อาหารชนิดที่ย่อยง่ายและไขมันต�่ำ ร่วมกับให้สารน�้ำ ทางใต้ผิวหนัง พบว่าสุนัขมีอาการดีขึ้นอย่างเห็นได้ชัด สุนัขไม่แสดงอาการอาเจียน ถ่ายเหลว ช่องท้องเริ่มยุบลง ร่าเริง และกิน อาหารได้ตามปกติ สัตวแพทย์ได้ท�ำการตรวจติดตามการรักษาโดยการอัลตราซาวน์ เพื่อดูการเปลี่ยนแปลงของอวัยวะต่างๆในช่อง ท้อง ได้แก่ ตับอ่อน ม้าม ล�ำไส้ และตรวจค่าโลหิตวิทยา ค่าเคมีโลหิต

รูปที่ 1 ไตทั้งสองข้างมี Echogenicity มากขึ้น (ศรชี้) Duodenum

รูปที่ 2 ตับอ่อนส่วน Body มีลักษณะ Hypoechoic

O18

Oral Presentation

รูปที่ 3 ม้ามมีลักษณะ Hypoechoic ขนาดใหญ่ขึ้นปานกลาง และมีน�้ำในช่องท้องเล็กน้อย

รูปที่ 4 ตับอ่อนด้านขวามีลักษณะ Hypoechoic โดยมี Nodule ที่มี Hypoechoic fluid ภายใน เส้นผ่านศูนย์กลาง 1-1.5 cm

รูปที่ 5 ภายในถุงน�้ำดีพบก้อน Hyperechoic ที่ไม่มี Acoustic shadow จึงไม่มีวิการที่ถุงน�้ำดี

รูปที่ 6 ถุงน�้ำดีขยายใหญ่และมีตะกอนภายใน ไม่มีวิการใดๆ ที่กระเพาะ ตับอ่อน ไต ล�ำไส้ใหญ่ หลังได้รับการรักษาแล้ว 4 สัปดาห์ Oral Presentation

O19

รูปที่ 7 ตับอ่อนมีลักษณะ Hypoechoic โดยไม่พบลักษณะ hypoecoic nodule หลังจากได้รับการรักษาแล้ว 4 สัปดาห์ ผลการรักษา หลังจากได้รับการให้สารน�้ำเข้าหลอดเลือดด�ำและการรักษาตามอาการ พบว่า สัตว์มีอาการอาเจียนลดลงเรื่อยๆ จน สามารถป้อนอาหารได้โดยให้อาหารทีละน้อยแต่บ่อยครั้ง อาการเจ็บเกร็งช่องท้อง และถ่ายเหลว ลดน้อยลง ประกอบกับค่าโลหิต วิทยาและค่าเคมีโลหิตอยู่ในเกณฑ์ปกติ จึงให้เจ้าของดูแลเองที่บ้าน และนัดมาตรวจติดตามเป็นประจ�ำทุกเดือน สุนัขมีอาการ อาเจียนบ้างภายหลังได้รับอาหารที่มีไขมันสูง สุนัขมีอาการดีขึ้นภายหลังที่ท�ำการรักษาตามอาการ วิจารณ์และสรุป โรคตับอ่อนอักเสบยังไม่ทราบสาเหตุการเกิดโรคที่แน่ชัด แต่มักมีปัจจัยเสี่ยง เช่น ภาวะติดเชื้อ มีการทดลองพบว่าสุนัข ทีม่ อี ายุปานกลาง และสุนขั เพศเมียมีแนวโน้มทีจ่ ะเป็น โรคตับอ่อนอักเสบเฉียบพลันมากกว่าประชากรกลุม่ อืน่ (Cook et al., 1993; Williams, 1996) สุนขั พันธุ์ Miniature schnauzers เป็นโรคตับอ่อนอักเสบจากการกินอาหารไขมันสูง (Cook et al., 1993) ปัจจัย อื่นๆ ได้แก่ การบาดเจ็บที่บริเวณช่องท้อง หรือการได้รับยา เช่น Azathioprine L-asparaginase และ Corticosteroids อาจก่อ ให้เกิดโรคตับอ่อนอักเสบได้ (Cook et al., 1993; Moriello et al., 1987; Williams, 1996) ตับอ่อนมีหน้าที่หลักในการสร้าง กักเก็บ และหลั่งเอนไซม์ในการย่อยโปรตีน ไขมัน และคาร์โบไฮเดรต ซึ่งเอนไซม์เหล่า นี้สร้างมาจาก Pancreatic acienar cell และถูกกักเก็บไว้จนกระทั่งตับอ่อนถูกกระตุ้นให้หลั่งเอนไซม์เข้าสู่ Duodenum (Mix and Jones, 2006) เอนไซม์ทถี่ กู หลัง่ มาจากตับอ่อนสามารถท�ำลายเนือ้ เยือ่ ปกติภายในร่างกายได้รวมถึงตับอ่อนเอง ตับอ่อนมีกลไกป้องกัน ตัวเองจากการถูกย่อยหรือถูกท�ำลายจากน�ำ้ ย่อย โดยเอนไซม์จะอยูใ่ นรูป Inactive form เรียกว่า Zymogens ในสุนขั ปกติ Zymogens จะถูกกระตุ้นให้เป็น Active form หลังจากเอนไซม์เข้าสู่ Duodenum (Ettinger S, 2000) โรคตับอ่อนอักเสบเฉียบพลันในสุนัขเป็น โรคทีม่ คี วามรุนแรง ซึง่ เกีย่ วข้องกับกระบวนการอักเสบอย่างเฉียบพลันของตับอ่อน มีผลต่อเนือ้ เยือ่ และการท�ำงานของอวัยวะ ความ รุนแรงของโรคอาจท�ำให้ การท�ำงานของตับอ่อนล้มเหลว หรือเกิดรอยโรคเฉพาะที่ เช่น เกิดเนื้อตาย (necrosis) ฝี (abscess) และถุงน�้ำเทียม (Pseudocyst) (Abou-Assi and O’Keefe, 2002) ลักษณะอาการของสุนัขที่เป็น Pancreatitis ได้แก่ Dehydration 97% เบื่ออาหาร 91% อาเจียน 90% อ่อนแรง 79% ปวดเกร็งบริเวณช่องท้องส่วนหน้า 58% ท้องเสีย 33% มีภาวะดีซ่าน 32% (Hess et al.,1998) มีไข้ เกิดภาวะไตวาย respiratory compromise cardiovascular shock multiorgan failure เกิดขึ้นได้ในสัตว์ป่วยที่เป็น Acute pancreatitis (Williams, 1996) พบค่า Serum lipase หรือ Amylase สูงมากกว่าค่าปกติ (Cook et al., 1993) มีรายงานว่า Sensitivity ของ เอนไซม์ทั้งสองชนิดนี้ช่วยในการวินิจฉัยได้ 50-70% (Steiner, 2003) lipase และ amylase อาจสูงขึ้นจากการสร้างจากอวัยวะอื่น เช่น ล�ำไส้ ตับ กระดูก และขึ้นอยู่กับการขับออกของไตด้วย บางรายที่เป็น Acute pancreatitis ตรวจพบการสูงขึ้นของ Amylase Lipase และ TLI เพียงเล็กน้อย ดังนั้นการสูงขึ้นของค่าเหล่านี้ไม่สามารถใช้วินิจฉัยโรคได้อย่างแม่นย�ำ จึงนิยมใช้วิธีตรวจ Serum canine pancreatic lipase immunoreactivity (cPLI) ซึ่งเป็นการวัดค่าของ Lipase ที่มาจากตับอ่อน และมี Sensitivity 82% ในการวินิจฉัยโรค Acute pancreatitis (Leib, 2010) แต่อย่างไรก็ตามการ Biopsy ถือเป็น Gold standard ในการวินิจฉัย Acute

O20

Oral Presentation

pancreatitis สามารถท�ำได้โดยการท�ำ Laparoscopy หรือ Laparotomy การ Biopsy มีความ Specific สูงแต่ Sensitivity ต�่ำ เพราะบริเวณที่เกิดการอักเสบอาจเกิดบริเวณน้อย (Newman et al., 2004) การรักษาโรคตับอ่อนอักเสบเฉียบพลันประกอบด้วยการรักษาตามอาการและการรักษาเพือ่ พยุงอาการ สิง่ ส�ำคัญคือการ ให้สารน�้ำและแร่ธาตุทางหลอดเลือดด�ำ เพื่อแก้ไขภาวะแห้งน�้ำที่เกิดจากการอาเจียน ท้องเสีย การขาดน�้ำจากการกินน�้ำน้อย (Xenoulis and Steiner, 2008) โดยทัว่ ไปใช้ Crystalloid solution คือ Lactated ringer’s solution และ 0.9% NaCl หรือในรายทีร่ นุ แรงมากๆ อาจให้ colloid solution หรือ fresh frozen plasma ในรายที่มีภาวะแห้งน�้ำไม่มาก สามารถให้สารน�้ำใต้ผิวหนังก็เพียง พอ (Xenoulis and Steiner, 2008) และต้องระวังภาวะ Hypokalemia ที่เกิดจากการสูญเสียทางการอาเจียน ท้องเสีย หรือเบื่อ อาหาร สัตว์ที่ป่วยด้วยโรคตับอ่อนอักเสบควรจ�ำกัดอาหารและน�้ำ เพื่อลดการท�ำงานของตับอ่อน (McClave and Ritchie, 2000) ในรายที่อาเจียนรุนแรง ควรงดน�้ำ งดอาหารและให้ยาลดอาการอาเจียน หากไม่พบอาการอาเจียนใน 12-24 ชั่วโมง สามารถเริ่มให้ น�้ำทีละน้อย หากไม่พบอาการอาเจียนอีกก็สามารถเริ่มให้อาหารทีละน้อยได้ (Xenoulis and Steiner, 2008) การศึกษาทดลองใน สุนขั ทีเ่ ป็นตับอ่อนอักเสบพบว่าการให้อาหารโดยวิธี intra-jejunal ตัง้ แต่ระยะแรกช่วยเพิม่ ประสิทธิภาพการท�ำงานของ gut-barrier และมีผลน้อยต่อ entero-hormonal release (Mansfield, 2008) ในรายที่มีการสะสมของของเหลวอยู่ในตับอ่อนหรือถุงน�้ำเทียม สามารถเจาะเพื่อระบายของเหลวออกโดยการ ultrasound-guide และต้องมีการตรวจติดตามอย่างใกล้ชิด (Mansfield, 2008) กิตติกรรมประกาศ ขอขอบคุณเจ้าของสุนัขที่ให้ความร่วมมือในการรักษาเป็นอย่างดี อ.น.สพ.สมเกียรติ ห้วยจันทึก น.สพ.วตศม ศิริชุมชัย ในการติดตามผลการรักษาด้วยการอัลตราซาวน์ และเจ้าหน้าที่โรงพยาบาลประศุอาทรทุกท่านที่ท�ำให้การรักษาสุนัขส�ำเร็จลุล่วงไป ได้ด้วยดี เอกสารอ้ างอิง

Abou-Assi, S. and S. J. O’Keefe. 2002. Nutrition support during acute pancreatitis. Nutrition 18:938-943.

Cook, A. K., E. B. Breitschwerdt, J. F. Levine, S. E. Bunch, and L. O. Linn. 1993. Risk factors associated with acute pancreatitis in dogs: 101 cases (1985-1990). J Am Vet Med Assoc 203:673-679.

Ettinger S, F. E. 2000. Textbook of Veterinary Internal Medicine. WB Saunders, Philadelphia Hess, R. S., H. M. Saunders, T. J. Van Winkle, F. S. Shofer, and R. J. Washabau. 1998. Clinical, clinicopathologic, radiographic, and ultrasonographic abnormalities in dogs with fatal acute pancreatitis: 70 cases (1986-1995). J Am Vet Med Assoc 213:665-670.

Leib, M. S. 2010. Subject: Acute pancreatitis in dogs: A diagnostic update. Accessed.

Mansfield, C. 2008. Acute pancreatitis in the dog- current approach to management. Proceedings of the 33rd World Small Animal Veterinary Congress:371-372.

McClave, S. A. and C. S. Ritchie. 2000. Artificial nutrition in pancreatic disease: what lessons have we learned from the literature?

Clin Nutr 19:1-6.

Mix, K. and C. Jones. 2006. Diagnosing acute pancreatitis in dogs. Compendium on Continuing Education for the Practicing Veterinarian 28:226-234.

Moriello, K. A., D. Bowen, and D. J. Meyer. 1987. Acute pancreatitis in two dogs given azathioprine and prednisone. J Am Vet Med Assoc 191:695-696.

Newman S, Steiner J,Woosley K, et al: Localization of pancreatic inflammation and necrosis in dogs. J Vet Intern Med 18:488–493, 2004.

Plumb, D. C. 2002. Vetrerinary Drug Handbook. 4th ed. A Blackwell Publishing Company, Iowa.

Steiner J: Diagnosis of pancreatitis. Vet Clin Small Anim 33:1181–1195, 2003.

Williams. 1996. The pancreas. Pages 381–410 in Small Animal Gastroenterology. 3rd ed. WB Saunders, Philadelphia.

Xenoulis, P. G. and J. M. Steiner. 2008. Current concepts in feline pancreatitis. Top Companion Anim Med 23:185-192.

Oral Presentation

O21

รายงานสัตว์ปว่ ย: มะเร็งกระเพาะปัสสาวะชนิด Myxofibrosarcoma ในสุนขั อายุ 7 เดือน ณัฐกุลภรณ์ วงศ์ฤกษ์งาม1 สุกัญญา มณีอินทร์2 Nutthakulporn Wongrerkngam1 Sukanya Maneein2

บทคัดย่อ สุนัขพันธุ์โกลเด้น รีทรีฟเวอร์ อายุ 7 เดือน เพศเมีย เข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลสัตว์ประศุอาทร ด้วยอาการปัสสาวะ กะปริบกะปรอย (urinary incontinence) ปัสสาวะบ่อยและปริมาณน้อย (pollakiuria) ปวดเบ่งขณะปัสสาวะ (stranguria) จาก การตรวจร่างกาย ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการและภาพถ่ายรังสีส่วนช่องท้อง คาดว่าเกิดการอักเสบของกระเพาะปัสสาวะ แต่ สุนขั ไม่ตอบสนองต่อการรักษา ท�ำการวินจิ ฉัยเพิม่ เติมด้วยการท�ำ double contrast radiography, fluoroscopy การเพาะเชือ้ และ หาความไวยา การท�ำอัลตราซาวด์ช่องท้อง จนท้ายที่สุดได้มีการผ่าตัดเพื่อตรวจหาความผิดปกติ พบก้อนเนื้อกระจายทั่วผนังด้านใน ของกระเพาะปัสสาวะ ผลการตรวจทางจุลพยาธิวิทยาพบว่าเป็นมะเร็งชนิด Myxofibrosarcoma Abstract 7 months female Golden retriever dog presented with a history of urinary incontinence, pollakiuria and stranguria. Cystitis was suspected from the physical examination, laboratory results and abdominal radiography but the dog was unresponsive to the medical treatment. Further diagnosis was done by double contrast radiography, fluoroscopy, bacterial culture and sensitivity and abdominal ultrasonology. A decision of surgical exploration was made to examine a problem of urinary bladder. Eventually, tumor was found in all area of inner wall of urinary bladder. The histopathology result suggested myxofibrosarcoma.

ค�ำส�ำคัญ : ปัสสาวะกะปริบกะปรอย ปัสสาวะบ่อย ปวดเบ่ง Myxofibrosarcoma Keywords: urinary incontinence, pollakiuria, stranguria, myxofibrosarcoma โรงพยาบาลสัตว์ประศุอาทร คณะสัตวแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล ภาควิชาเวชศาสตร์คลินิกและการสาธารณสุข คณะสัตวแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล 1 Prasu-Arthorn Animal Hospital, Faculty of Veterinary Science, Mahidol University 2 Department of Clinical Science and Public Health Medicine, Faculty of Veterinary Science, Mahidol University 1 2

O22

Oral Presentation

บทน�ำ มะเร็งชนิด Myxofibrosarcoma เป็นมะเร็งของเนือ้ เยือ่ อ่อน หรือเรียกอีกชือ่ ว่า Myxoid malignant fibrous histiocytoma มีจุดก�ำเนิดจากเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน ซึ่งโดยปกติจะพบมะเร็งชนิดนี้ในสัตว์ที่อายุปานกลางถึงอายุมากพบมากบริเวณผิวหนังและชั้นใต้ ผิวหนังส่วน extremities และพบรองลงมาในส่วน oral cavity มักเกิดแค่ลักษณะ local invasive ระดับความรุนแรงอยู่ในระดับ ต�่ำถึงปานกลางและมักไม่มีการแพร่กระจายในระดับต�่ำ แต่ถ้ามีการแพร่กระจายอวัยวะที่มักเกิดขึ้น คือปอด (Withrow and David, 2007) มะเร็งชนิดนีพ้ บการเกิดน้อยมากบริเวณกระเพาะปัสสาวะ ส่วนมะเร็งทีพ่ บมากทีส่ ดุ บริเวณกระเพาะปัสสาวะ คือ มะเร็งของ เซลล์เยื่อบุชนิด transitional cell carcinoma (พบมากถึงร้อยละ 97 ในสุนัข) (Morrison and Dobson, 2001) ประวัติสัตว์ป่วยและอาการ สุนขั พันธุโ์ กลเด้น รีทรีฟเวอร์ อายุ 7 เดือน เพศเมีย น�ำ้ หนัก 19 กิโลกรัม ยังไม่ได้ทำ� หมันมาด้วยอาการปัสสาวะกะปริบกะ ปรอย ปัสสาวะบ่อยปริมาณน้อย ปวดเบ่งนาน แต่สีปัสสาวะยังเหลืองใสอยู่ จากการตรวจร่างกายพบสุนัขร่าเริงดีมาก อุณหภูมิ 103 องศาฟาเรนไฮท์ เยื่อเมือกสีชมพู เสียงปอดและเสียงหัวใจปกติ ล้วงตรวจอวัยวะเพศไม่พบก้อนเนื้อบริเวณ urethral orifice จาก การคล�ำท้องพบความผิดปกติบริเวณ caudal abdomen ซึ่งมีลักษณะเป็นก้อนแข็ง จึงได้ท�ำการเอ็กซเรย์ช่องท้องเพื่อตรวจดูนิ่วใน กระเพาะปัสสาวะ ผลการตรวจไม่พบนิ่ว (รูปที่ 1) จึงได้ท�ำการให้ยาปฏิชีวนะ amoxicillin-clavulanic acid (Clavamox®, Pfizer United States) ไปทานและเจ้าของไม่ได้พามาดูอาการตามนัดเนื่องจากหลังทานยาอาการดีขึ้น หลังจากนั้น 10 วัน สุนัขกลับมา ด้วยอาการเดิม เริ่มอาเจียนและปัสสาวะยังคงกะปริบกะปรอยเป็นเลือดสดและปัสสาวะล�ำบาก จากการตรวจคล�ำผ่านหน้าท้องพบ ว่ากระเพาะปัสสาวะมีขนาดใหญ่มาก จึงได้ท�ำการสวนระบายและล้างกระเพาะปัสสาวะ นอกจากนี้ผลการตรวจระบบประสาทเบื้อง ต้นพบว่าปกติ ท�ำการตรวจเลือดและปัสสาวะเพิ่มเติมผลดังตารางที่ 1 และ 2 ตามล�ำดับ

รูปที่ 1: ภาพเอกซเรย์ช่องท้องพบว่ากระเพาะปัสสาวะมีขนาดใหญ่แต่ไม่พบนิ่ว ตารางที่ 1: แสดงผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ (9 ม.ค. 54) Hematological Test Result Normal WBC 6,000-17,000 19,100 Mono 0 3-10 Neu 60-77 96 Lym 4 12-30 Eos 0 2-10 Baso 0 Rare Band 0 0-3 6 RBCx10 5-9 5.9 13.4 10-18 Hb 40.4 35-55 Hct 3 200-500 168 PLTx10 decrease PLT (smear) Not found Blood parasite Oral Presentation

O23

ALT BUN Crea K

µ/L mg/dL mg/dL mmol/L

Biochemical Test 52 40 1.75 4.97

ตารางที่ 2: แสดงผลตรวจปัสสาวะ (9 ม.ค. 54) เก็บโดยวิธี catheterization Supernatant Color Red LEU Neg. Trap.

Turbid NIT Neg. Sp gr.

1.030 PRO 2+ pH 8 GLU Neg. WBC RBC Bact.

Sediment 5-10/HPF Epith/HPF 30-50/HPF Cast/HPF Cocci 1+Rod 1+ Crystal/HDF

10-100 7-27 0.5-1.8 3.5-5.8

KET UBG BIL ERY

1+ Neg. Neg. 3+

Neg. Neg. Triple phosphate (10-20)

การวินิจฉัยแยกโรค เนือ่ งจากสุนขั มีอาการปัสสาวะเป็นเลือด (hematuria) ปัสสาวะกะปริบกะปรอย (urinary incontinence) ปัสสาวะบ่อย (pollakiuria) ปวดเบ่ง (stranguria) จึงได้ท�ำการวินิจฉัยแยกโรคได้ดังต่อไปตามล�ำดับความรุนแรงจากน้อยไปมากและความเป็นไป ได้ที่จะเกิดขึ้น คือ เกิดการอักเสบและติดเชื้อที่กระเพาะปัสสาวะ (cystitis) ท่อทางเดินปัสสาวะอักเสบ (urethritis) การเกิดนิ่วชนิด ทึบแสงและโปร่งแสง การตีบแคบของท่อทางเดินปัสสาวะ การเกิดเนื้องอกหรือมะเร็งที่กระเพาะปัสสาวะ, ท่อทางเดินปัสสาวะและ บริเวณ urethral orifice แต่จากผลเอกซเรย์ครั้งแรกจึงท�ำการตัดปัญหาเรื่องนิ่วชนิดทึบแสงได้ จากผลการตรวจเลือด (ตารางที่ 1) พบว่าค่าเม็ดเลือดขาวสูงขึ้นกว่าปกติ ซึ่งเป็นเม็ดเลือดขาวชนิดนิวโทรฟิลล์ บ่งบอกว่ามีการอักเสบและการติดเชื้อ พบภาวะเกล็ด เลือดต�่ำเล็กน้อย เอนไซม์ที่บ่งบอกการท�ำงานของตับและไตอยู่ในระดับปกติ ทั้งนี้ได้ตรวจดูค่าโพแทสเซียมเพื่อดูเรื่องการอุดตันของ ทางเดินปัสสาวะ ผลปรากฏว่าอยูใ่ นเกณฑ์ปกติ ส่วนผลการตรวจปัสสาวะ (ตารางที่ 2) พบว่าสีของปัสสาวะมีลกั ษณะแดง-ขุน่ ในส่วน ตะกอนพบเซลล์เม็ดเลือดแดง เซลล์เม็ดเลือดขาว แบคทีเรียและผลึกชนิด triple phosphate ซึ่งบ่งบอกว่ามีการอักเสบและติดเชื้อ ที่กระเพาะปัสสาวะและท่อทางเดินปัสสาวะ จึงได้ท�ำการรักษาในแนวทางของกระเพาะปัสสาวะอักเสบโดยเปลี่ยนยาปฏิชีวนะจาก amoxicillin-clavulanic acidเป็น enrofloxacin ร่วมกับ doxycyclineและให้เพรดนิโซโลน เพื่อลดการอักเสบ เนื่องจากนิ่วชนิด โปร่งแสงพบได้ค่อนข้างน้อยในสุนัขและการเกิดเนื้องอกหรือมะเร็งในสุนัขอายุ 7 เดือนเป็นไปได้ยากมาก แต่พบว่าสุนัขไม่ตอบสนอง ต่อการรักษา จึงได้มีการวินิจฉัยเพิ่มเติมโดยการท�ำ double contrast radiography ผ่านเครื่อง fluoroscope C-arms (Philips) เพื่อดูการตีบแคบของท่อทางเดินปัสสาวะขณะฉีดสีด้วย ผลการตรวจไม่พบการตีบแคบของท่อทางเดินปัสสาวะและไม่พบนิ่วชนิด โปร่งแสง แต่พบลักษณะความผิดปกติบริเวณคอของกระเพาะปัสสาวะซึ่งมีลักษณะคล้ายก้อนเนื้อบริเวณนั้น จึงได้ท�ำการส่ง อัลตราซาวด์ ผลคือมีการหนาตัวของผนังกระเพาะปัสสาวะและพบลักษณะคล้ายลิม่ เลือดทีบ่ ริเวณคอของกระเพาะปัสสาวะ (รูปที่ 2)

รูปที่ 2: ผลอัลตราซาวด์ (11 ม.ค. 54) พบว่าผนังกระเพาะปัสสาวะหนาตัวและมีก้อนเลือด clot ในกระเพาะปัสสาวะ (ลูกศร)

O24

Oral Presentation

ระหว่างนี้ยังคงให้ยาปฏิชีวนะ enrofloxacin ร่วมกับ doxycycline และเพรดนิโซโลน ร่วมกับมีการสวนท่อปัสสาวะไว้ เนือ่ งจากสุนขั ปัสสาวะไม่ออกร่วมกับมีอาการปวดเบ่งรุนแรงและท�ำการล้างกระเพาะปัสสาวะด้วยน�ำ้ เกลือปลอดเชือ้ ทุกวัน เนือ่ งจาก ยังคงพบเศษลิ่มเลือดและเศษเนื้อเยื่อจ�ำนวนมาก จนกระทั่งปัสสาวะใสขึ้นจึงถอดท่อสวนปัสสาวะออกและจ่ายยาให้ไปทานต่อและ ลดขนาดของเพรดนิโซโลนลงเรื่อยๆ จนหยุดยา นัดมาดูอาการเป็นระยะ ซึ่งสุนัขยังคงมีอาการปัสสาวะเป็นเลือดเป็นบางครั้งและยัง คงมีอาการปวดเบ่ง จึงท�ำการอัลตราซาวด์อีกครั้งและเก็บปัสสาวะด้วยการเจาะดูดผ่านผนังช่องท้อง (cystocentesis) เพื่อส่งเพาะ เชือ้ และตรวจหาความไวยา ผลคือ มีการหนาตัวมากขึน้ ของผนังกระเพาะปัสสาวะและยังคงมีลมิ่ เลือด (รูปที่ 3a) ร่วมกับพบว่าไตส่วน medulla ทั้งสองข้างมีลักษณะ irregular และส่วนของ corticomedullary junction เริ่มเห็นไม่ชัดเจน (รูปที่ 3b) รูปที่ 3a

รูปที่ 3b

รูปที่ 3: ผลอัลตราซาวด์ (4 ก.พ. 55) รูปที่ 3a พบว่ามีการหนาตัวมากขึ้นของผนังกระเพาะปัสสาวะและยังคงมีก้อนเลือด clot (ลูกศร) รูปที่ 3b พบว่าไตส่วน medulla มีลกั ษณะ irregular และส่วน corticomedullary junction เริม่ เห็นไม่ชดั เจน (ลูกศร) ตารางที่ 3: ผลเพาะเชื้อและตรวจหาความไวยา (Bacteria culture and Antimicrobial sensitivity) Bacterial culture: Proteus mirabilis Antibiotics Results Resistant Ampicillin Susceptible Amoxycillin/ Clavulanic acid Amikacin Susceptible Resistant Doxycycline Hydrochloride Resistant Ciprofloxacin Susceptible Cephalothin Cefoxitin Susceptible Ceftriaxone Susceptible Cefpodoxime Susceptible Susceptible Gentamycin Enrofloxacin Resistant Susceptible Imipenem Susceptible Norfloxacin Tetracycline Resistant Oxytetracycline Resistant Resistant Sulphamethoxazole/Trimethoprim เมื่อทราบผลเพาะเชื้อ (ตารางที่ 3) จึงเปลี่ยนยาปฏิชีวนะกลับมาเป็น amoxicillin-clavulanic acid เหมือนเดิม สัตว์ทมี่ กี ารอาการปัสสาวะเป็นเลือด ปัสสาวะกะปริบกะปรอย ปวดเบ่งขณะปัสสาวะ สามารถวินจิ ฉัยแยกโรคได้ดงั นี้ เกิด การอักเสบและติดเชื้อที่กระเพาะปัสสาวะ (cystitis) ท่อทางเดินปัสสาวะ (urethritis) การเกิดนิ่วชนิดทึบแสงและโปร่งแสง การตีบ Oral Presentation

O25

แคบของท่อทางเดินปัสสาวะ การเกิดเนื้องอกหรือมะเร็งที่กระเพาะปัสสาวะ ท่อทางเดินปัสสาวะและบริเวณ urethral orifice และ ผลจากภาพรังสี การท�ำ double contrast radiography และการท�ำ fluoroscopy ท�ำให้ตดั ปัญหาเรือ่ งนิว่ การเกิดการตีบแคบของ ท่อทางเดินปัสสาวะ การเกิดเนือ้ งอกหรือมะเร็งทีท่ อ่ ทางเดินปัสสาวะและบริเวณ urethral orifice ได้ แต่ยงั เหลือปัญหาเรือ่ งเนือ้ งอก หรือมะเร็งกระเพาะปัสสาวะซึง่ เป็นปัญหาสุดท้ายทีใ่ ห้ความน่าจะเป็นน้อยทีส่ ดุ เพราะเนือ่ งจากสุนขั ยังมีอายุนอ้ ย แต่เนือ่ งจากผลการ รักษาทางยาในแนวทางกระเพาะปัสสาวะอักเสบเรื้อรังไม่ดีขึ้นร่วมกับคล�ำตรวจแล้วพบว่ากระเพาะปัสสาวะแข็งตัวมากขึ้น จึงเจาะ เลือดซ�้ำเพื่อนัดผ่าตัดเพื่อตรวจหาความผิดปกติแสดงผลเลือดดังตารางที่ 4 ตารางที่ 4: ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ (12 ก.พ. 54) Hematological Test Result Normal WBC 31,900 6,000-17,000 Mono 0 3-10 Neu 60-77 94 Lym 6 12-30 Eos 2-10 0 Baso Rare 0 Band 0 0-3 6 RBCx10 5-9 5.6 13.7 10-18 Hb 39.7 35-55 Hct 3 336 200-500 PLTx10 Adequate PLT (smear) Not found Blood parasite Biochemical Test ALT µ/L 18 10-100 Crea mg/dL 0.9 0.5-1.8 การผ่าตัดเพื่อตรวจหาความผิดปกติภายในกระเพาะปัสสาวะ (14 ก.พ. 54) ผลการผ่าตัดพบว่าภายในกระเพาะปัสสาวะพบลักษณะก้อนเนื้อแบบไม่มีรูปร่างชัดเจน ผิวขรุขระ กระจายทั่วทุกบริเวณ ในกระเพาะปัสสาวะ บางส่วนเป็นเนื้อตายร่วมกับมีเลือดออกภายในกระเพาะปัสสาวะ (รูปที่ 4a, 4b) ในส่วนของไตและ ureter ภายนอกมีลักษณะปกติ รูปที่ 5 และ 6 รูปที่ 4a รูปที่ 4b

รูปที่ 4a และ 4b: แสดงถึงกระเพาะปัสสาวะที่ถูกกรีดผ่า ผนังกระเพาะปัสสาวะมีการหนาตัว และพบก้อนเนื้อกระจายเต็มกระเพาะปัสสาวะ

O26

Oral Presentation

รูปที่ 5: แสดงถึงลักษณะไตที่ปกติ

รูปที่ 6: แสดงถึงลักษณะ ureter ที่ปกติ

หลังจากเปิดผ่าจึงได้มีการเก็บชิ้นเนื้อเพื่อส่งตรวจเพราะเนื่องจากก้อนเนื้อกระจายทั่วกระเพาะปัสสาวะ ไม่มีพื้นที่ปกติ เหลืออยู่ ประกอบกับเจ้าของไม่สามารถดูแลหลังการผ่าตัด ถ้าจะต้องตัดกระเพาะปัสสาวะออกแล้วน�ำ ureter มาเปิดทีล่ ำ� ไส้เล็กและ เปิดที่บริเวณหน้าท้อง จึงตัดสินใจท�ำการเมตตาฆาต (euthanasia) ผลการตรวจทางจุลพยาธิวิทยา พบเซลล์ลักษณะ pleomorphic stellate และเซลล์รูปกระสวย ซึ่งเรียงตัวอยู่อย่างเป็นกลุ่มและในส่วนของ stroma พบลักษณะของเมือกปริมาณมาก (รูปที่ 7)

รูปที่ 7: ต�ำแหน่งลูกศรแสดงลักษณะเซลล์ pleomorphic stellate และรูปกระสวยเรียงตัวอยู่เป็นกลุ่ม สรุปและวิจารณ์ มะเร็งชนิด Myxofibrosarcoma เป็นมะเร็งของเนื้อเยื่ออ่อนมีจุดก�ำเนิดจากเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน ซึ่งโดยปกติจะพบมะเร็ง ชนิดนี้ในสัตว์ที่อายุปานกลางถึงอายุมาก พบมากบริเวณผิวหนังและชั้นใต้ผิวหนังส่วน extremities และพบรองลงมาในส่วน oral cavity มักเกิดแค่ลักษณะ local invasive ระดับความรุนแรงอยู่ในระดับต�่ำถึงปานกลางและมักไม่มีการแพร่กระจายในระดับต�่ำ แต่ ถ้ามีการแพร่กระจายอวัยวะทีม่ กั เกิดขึน้ คือ ปอด (Withrow and David, 2007) การรักษาส่วนใหญ่ คือ การผ่าตัดน�ำส่วนก้อนมะเร็ง และเนือ้ เยือ่ โดยรอบออกไป แต่ถา้ ไม่สามารถผ่าตัดออกได้ทงั้ หมด ควรรักษาด้วยรังสีรกั ษาร่วมด้วยเพือ่ ฆ่าเซลล์มะเร็งและป้องกันการ เกิดขึ้นซ�้ำของมะเร็งหลังผ่าตัด แต่บางครั้งได้มีการใช้รังสีรักษาก่อนการผ่าตัดเพื่อลดขนาดของก้อนมะเร็งและท�ำให้การผ่าตัดได้งา่ ย ขึ้น มีการศึกษาในคน พบว่าผลของการใช้รังสีรักษาก่อนการผ่าตัดและหลังการผ่าตัดไม่ได้มีความแตกต่างกันในด้านของการมีชีวิต อยู่รอดแต่การใช้รังสีรักษาก่อนการผ่าตัดจะท�ำให้เกิดปัญหาแทรกซ้อนของแผลผ่าตัดมากกว่า ดังนั้นจึงควรมีการใช้รังสีรักษาหลัง ผ่าตัดอย่างน้อย 7 วัน ส่วนการใช้เคมีบ�ำบัดรักษามะเร็งของเนื้อเยื่ออ่อนมักไม่ค่อยตอบสนองต่อการรักษา (Withrow and David, 2007; Morrison, 1998) แต่บางครั้งได้มีการใช้ยาเคมีบ�ำบัดในขนาดต�่ำ (Metronomic chemotherapy) ทานต่อเนื่องเพื่อชะลอ การเจริญเติบโตของหลอดเลือดลดการน�ำสารอาหารและออกซิเจนไปเลี้ยงเซลล์มะเร็ง ลดผลข้างเคียงที่เกิดขึ้นจากการใช้ยาเคมี บ�ำบัดขนาดสูง (Kerbel and Kamen, 2004) มีการศึกษาในสุนัขที่เป็นมะเร็งเนื้อเยื่ออ่อนแล้วไม่สามารถผ่าตัดออกได้ทั้งหมด ได้ รักษาด้วยการให้ยาเคมีบ�ำบัดขนาดต�่ำต่อหลังการผ่าตัด ผลคือ การเกิดขึ้นซ�้ำของมะเร็งช้ากว่าสุนัขที่ผ่าตัดเพียงอย่างเดียว (Elmslie Oral Presentation

O27

et al., 2008) การศึกษาของ Lana et al., 2007 พบว่าสุนัขที่เป็นมะเร็งชนิด Hemagiosarcoma ที่ท�ำการรักษาด้วยการให้เคมี บ�ำบัดขนาดต�่ำสามารถมีชีวิตอยู่รอดได้ไม่แตกต่างกับสุนัขที่ได้รับเคมีบ�ำบัดขนาดสูง แต่การที่จะพิจารณาเลือกวิธีในการรักษาขึ้น อยู่กับต�ำแหน่งและขนาดของมะเร็ง ความกว้างในการลุกลามของเซลล์มะเร็งตลอดจนความแข็งแรงของสัตว์ ซึ่งสุนัขตัวนี้พบมะเร็ง เกิดที่กระเพาะปัสสาวะและกระจายทั่วผนังด้านในของกระเพาะปัสสาวะ พบส่วนของไตและ ureter ยังปกติ การรักษาจึงต้องมีการ ตัดส่วนของกระเพาะปัสสาวะทั้งหมด (total cystectomy) และท�ำ urinary diversion ด้วยวิธี Koch pouch urinary diversion (or continent jejunal reservoir) โดยการน�ำ ureter ไปเปิดที่ส่วนของล�ำไส้เล็กส่วน jejunum ที่มีการตัดเอาบางส่วนของล�ำไส้ มาดัดแปลงเป็นกระเพาะปัสสาวะให้ใหม่และน�ำมาเปิดออกทางหน้าท้องอาการแทรกซ้อนที่อาจพบได้หลังการผ่าตัด คือ การติดเชื้อ ทีท่ างเดินปัสสาวะส่วนต้นและกรวยไตอักเสบเป็นหนอง (30-40%) มีอาการทางระบบประสาทเนือ่ งจากมีแอมโมเนียในกระแสเลือด สูง คลอไรด์ในกระแสเลือดสูง ไตวาย การเกิดภาวะไตบวมน�ำ้ หรือมีการขยายใหญ่ของ ureter เนือ่ งจากการอุดตันของมะเร็งทีเ่ กิดขึน้ ใหม่ การเกิดนิ่ว struviteและการเกิด metabolic acidosis (McCarthy et al., 1992; Theresa Welch Fossum et al., 1997) ซึ่งเจ้าของสัตว์ตัวนี้ไม่สามารถดูแลหลังการผ่าตัดได้ จึงตัดสินใจท�ำการเมตตาฆาต (euthanasia) เอกสารอ้างอิง Elmslie, et al. Metronomic therapy with cyclophosphamide and piroxicam effectively delays tumor recurrence in dogs with incompletely resected soft tissue sarcomas. J Vet Intern Med. 2008 Nov-Dec;22(6):1373-9.

Kerbel RS and Kamen BA. The Anti-Angiogenic Basis of Metronomic Chemotherapy. Nature Reviews Cancer. 2004 Jun;4(6):423-36.

Lana, et al. Continuous low-dose oral chemotherapy for adjuvant therapy of splenic hemangiosarcoma in dogs. J Vet Intern Med . 2007 Jul-Aug;21(4):764-9.

McCarthy RJ ; Lipowitz AJ : and O’Brien TD. Continent jejunal reservoir (Kock pouch) for urinary diversion in dogs. Vet Surg. 1992 May-Jun;21(3):208-16.

Morrison Wallace B. Cancer in Dogs and Cats: Medical and Surgical Management. Baltimore: Williams&Wilkins, 1998.

Morrison J. and Dobson J. Urinary system: Small animal oncology. In Morrison J (eds). Oxford. Blackwell Sciences Ltd. 2001.

Theresa Welch Fossum et al. Small Animal Surgery. 2nd ed. United States : Mosby, Inc., 1997.

Withrow Stephen J, and David M. Vail. Small Animal Clinical Oncology. St Louis: Saunders Elsevier, 2007.

O28

Oral Presentation

Treatment of pericardial effusion by subphrenic pericardiectomy with pericardio-omentopexy technique in dog Krishaporn Kradangnga1* Panithi Sukho2

Hirun Juwarahawong2

Pasakorn Brikshavana1

Abstract A 5-month-old male, mixed-breed dog was presented with clinical signs of weakness, depression and anorexia. The dog had pale mucous membrane, weak femoral pulses, muffled heart sound and abdominal enlargement on physical examination. The hematology showed anemia and neutrophilia. Blood chemistry profiles showed mild increase of alanine aminotransferase. Radiographic examination of the thorax and abdomen revealed globoid shaped-heart with severe cardiomegaly (VHS=16.2) and hepatomegaly with mild ascites. Echocardiographic examination revealed accumulation of fluid and sediments inside the pericardial sac.

No abnormalities of the heart appearance and dynamic function were observed by echocardiography. The dog was surgically treated by subphrenic pericardiectomy with pericardio-omentopexy. Ten days postoperatively, the dog showed no clinical signs of weakness. The femoral pulses were strong. Radiographic and echocardiographic examination of the thorax revealed no pleural effusion, normal heart shape and function.

Keywords: pericardial effusion, subphrenic percardiectomy, omentum 1 2

Department of Veterinary Surgery, Faculty of Veterinary Science, Chulalongkorn University Diplomated Student from Department of Veterinary Surgery, Faculty of Veterinary Science, Chulalongkorn University

Oral Presentation

O29

รายงานสัตว์ปว่ ย: การรักษาภาวะต้อหินหลังการผ่าตัดต้อกระจกในสุนขั ด้วยเลเซอร์ Case report: Treatment of postoperative glaucoma in a phacoemulsification dog with diode laser transscleral cyclophotocoagulation Natthanet Sritrakoon1* Aree Thayananuphat2

Abstract A 12-year-old male poodle dog presented with a history of blepharospasm and corneal opacity of the left eye after phacoemulsification in both eyes for one month. Ophthalmic examination revealed conjunctivitis, mild corneal edema, increase intraocular pressure (IOP), aqueous flare, decrease Schirmer tear test (STT) value, partial posterior synechia, weak positive menace response, positive dazzle reflex and negative pupillary light reflex on the left eye. Diagnosis of the left eye was secondary glaucoma and keratoconjunctivitis sicca. Topical tacrolimus, brinzolamide, prednisolone acetate, atropine, artificial tear gel, and oral prednisolone were prescribed for the left eye. Mannitol was administered intravenously. IOP of the left eye was over normal limits at 24 hours after mannitol administration. Diode laser transscleral cyclophotocoagulation was performed to destroy some part of the ciliary process. IOPs were within normal limits without any medications for one year follow up and vision remained intact. บทน�ำ ต้อกระจกหรือภาวะเลนส์ขุ่นสามารถรักษาได้โดยการผ่าตัดซึ่งหลังการผ่าตัดมีโอกาสเกิดข้อแทรกซ้อนต่างๆที่รบกวน การมองเห็นได้ Moeller และคณะ (2011) กล่าวถึงข้อแทรกซ้อนหลังการผ่าตัดต้อกระจกด้วยวิธีการใช้คลื่นอัลตราซาวน์ (phacoemulsification) ได้แก่ แผลไม่ติด ปลอกหุ้มเลนส์ขุ่น การเกิดใหม่ของเลนส์ไฟเบอร์ เลนส์เทียมเคลื่อนผิดต�ำแหน่ง แผลหลุม ที่กระจกตา การสูญเสียกระจกตาชั้นใน ยูเวียส่วนหน้าอักเสบ เลือดออกในช่องหน้าตา จอประสาทตาลอกหลุด ความดันตาสูงหลัง การผ่าตัด ต้อหิน และลูกตาอักเสบ (endophthalmitis)(7) จากรายงานของ Klein (2011) พบภาวะต้อหินเป็นข้อแทรกซ้อนหลังการ ผ่าตัดต้อกระจกด้วยวิธี phacoemulsification 6.7 เปอร์เซ็นต์ ส่วน Biros และคณะ (2000) พบภาวะต้อหินเป็นข้อแทรกซ้อนหลัง การผ่าตัดต้อกระจกสูงถึง 16.8 เปอร์เซ็นต์และพบว่าต้อกระจกระยะ hypermature มีความเสีย่ งสูงต่อการเกิดต้อหินอย่างมีนยั ส�ำคัญ เมือ่ เทียบกับระยะ mature และ immature การรักษาต้อหินมีทงั้ การรักษาทางยาโดยใช้ยาลดความดันตาและการรักษาทางศัลยกรรม การรักษาทางศัลยกรรมแบ่งสองกลุ่มใหญ่ได้แก่ การเพิ่มการระบาย aqueous humor เช่น การใส่ท่อระบาย aqueous humor และการลดการสร้าง aqueous humor เช่น การใช้เลเซอร์ผ่านทาง sclera (transscleral cyclophotocoagulation; TSCP)(5) TSCP เป็นหนึง่ ในการรักษาต้อหินทางศัลยกรรมในสัตว์ดว้ ยวิธกี าร cyclophotocoagulation คือการท�ำให้เกิด necrosis ของ ciliary body process ด้วยพลังงานแสง โดยเป้าหมายของ TSCP คือการท�ำลาย ciliary body epithelium ให้เพียงพอต่อ การลดการสร้าง aqueous humor และตามมาด้วยการลดความดันตา diode laser ที่ใช้จะให้พลังงานแสงที่ความยาวคลื่น 810 nm ซึ่งถูกดูดซับโดยเม็ดสี (melanin pigment) ใน ciliary process epithelium(2) รายงานนี้เป็นรายงานผลการรักษาด้วยการคุมความดันลูกตาในภาวะต้อหินหลังการผ่าตัดต้อกระจกในสุนัขด้วยเลเซอร์ ร่วมกับการหยอดยาลดความดันตา

Keywords: diode laser, dog, glaucoma, phacoemulsification, transscleral cyclophotocoagulation 1 2

Ophthalmology Center, Kasetsart University Veterinary Teaching Hospital, Bangkhean Department of Small Animal Clinical Sciences, Faculty of Veterinary Medicine, Kasetsart University

O30

Oral Presentation

ประวัติสัตว์ป่วย สุนัขพันธุ์พูเดิ้ล เพศผู้ อายุ 12 ปี มีอาการเจ็บตาและตาซ้ายขุ่นหลังจากได้รับการผ่าตัดแก้ไขภาวะต้อกระจกระยะ mature ที่ตาขวาและระยะ hypermature ร่วมกับการเกิด lens induced uveitis (LIU) ที่ตาซ้าย ด้วยวิธี phacoemulsification ได้ 1 เดือน สุนัขยังคงมีภาวะยูเวียอักเสบเพียงเล็กน้อยที่ตาซ้ายและระดับน�้ำตาปกติในการเข้ารับการตรวจครั้งสุดท้าย และได้รับยา prednisolone acetate 1% (Inf-oph®, Seng Thai Company Limited, Bangkok, Thailand) วันละ 2 เวลาร่วมกับ atropine sulfate eye drop 1% (Isopto®, Alcon, Puurs, Belgium) สัปดาห์ละ 2 เวลา จากการตรวจตาซ้ายพบกระจกตาบวมน�้ำ (corneal edema) เล็กน้อย เยื่อตาแดง (conjunctivitis) มีเส้นเลือดใหม่ที่กระจกตา (neovascularization) พบ aqueous flare มีการยึดติด ของม่านตาไปทางด้านหลัง (posterior synerchia) บางต�ำแหน่ง ระดับน�ำ้ ตาอยูใ่ นเกณฑ์ตำ�่ กว่าปกติ (STT=10 mm) ความดันลูกตา สูงกว่าปกติ (IOP=49 mmHg, rebound tonometer (Tonovet®)) การตอบสนองต่อสิ่งเร้าที่เป็นวัตถุ (menace response) ต�่ำ กว่าปกติ การตอบสนองต่อสิ่งเร้าที่เป็นแสง (dazzle reflex) ปกติ การตอบสนองของม่านตาต่อแสง (pupillary light reflex; PLR) เป็นลบ ตาขวาพบเส้นเลือดใหม่ที่กระจกตา ระดับน�้ำตาอยู่ในเกณฑ์ต�่ำกว่าปกติ (STT=0 mm) IOP ปกติ (12 mmHg) menace response ปกติ dazzle reflex ปกติ PLR ปกติ สุขภาพทั่วไปและค่าทางโลหิตวิทยาอยู่ในเกณฑ์ปกติ วินิจฉัยว่าตาซ้ายเกิดภาวะ ต้อหิน ยูเวียส่วนหน้าอักเสบและตาแห้ง ตาขวาเกิดภาวะตาแห้ง การรักษาและผลการรักษา ให้ยา mannitol (Mannitol 20% A.N.B., A.N.B. Laboratories co., Ltd., Bangkok, Thailand) 1.0 ก./กก. เข้าทาง เส้นเลือดเพื่อลดความดันตา หลังการให้ mannitol ความดันตาซ้ายลดลงเหลือ 18 mmHg จากนั้นให้หยอด brinzolamide 1% (Azopt®, Alcon, Puurs, Belgium) วันละ 3 เวลาเพื่อลดความดันตา prednisolone acetate 1% วันละ 3 เวลาเพื่อลดการอักเสบ atropine sulfate eye drop 1% (Isopto®, Alcon, Puurs, Belgium) วันละ 2 เวลาเพื่อขยายม่านตา tacrolimus วันละ 3 เวลา และน�้ำตาเทียมแบบเจล (Lacryvisc®, Alcon-Couvreur, Puurs, Belgium) วันละ 4 เวลา เพื่อรักษาภาวะตาแห้ง และให้กินยาลด อักเสบ prednisolone (Prednisolone Olan®, Olan-Kemed Co.,Ltd., Bangkok, Thailand) 0.5 มก./กก. วันละ 2 ครั้ง วันต่อ มาความดันตาซ้ายเพิ่มขึ้นเป็น 33 mmHg สภาวะอื่นๆของลูกตายังคงเดิมจึงพิจารณาท�ำ diode laser TSCP โดยให้หยอดตาด้วย moxifloxacin HCl 0.5% (Vigamox®, Alcon Laboratories INC., Fort Worth, USA) ฉีด carprofen (Rimadyl® , Pfizer Animal Health, Tayside, Scotland) 2.2 มก/กก เข้าใต้ผิวหนัง และให้น�้ำเกลือ NSS เข้าเส้นเลือดก่อนให้ยาน�ำสลบ จากนั้นน�ำสลบด้วย diazepam (Diazepam TP®, T.P. Drug Laboratories Co., Ltd., Bangkok, Thailand) 1 มก/กก และ propofol (Anesvan, Chi Sheng Chemical Corporation, Hsin Chu, Taiwan) 2.5 มก/กก รักษาระดับการสลบด้วย isoflurane 3% (Terrell®, Minrad Inc., USA) แล้วจึงท�ำการจี้เลเซอร์ด้วยเครื่อง diode laser (Iris Medical Oculight® SLx, Iridex Corporation, California, USA) โดยการวางหัวจี้ชนิด G-probe บนสเคลอรา 3-4 มม.ด้านท้ายถัดจาก limbus 360 องศายกเว้นต�ำแหน่ง 3 และ 9 นาฬิกา ตั้งค่า power setting ที่ 1,500 mW และ duration ที่ 5,000 ms หลังการผ่าตัดให้หยอดยาเดิมต่อเนื่อง และกิน prednisolone เป็น เวลา 1 สัปดาห์และค่อยๆลดขนาดยาลงจนกระทั่งหยุดยาในระยะเวลา 4 สัปดาห์ หลังท�ำเลเซอร์วันแรกความดันตาซ้ายลดลงเหลือ 23 mmHg เยื่อตาแดงเล็กน้อย 3 วันต่อมาความดันตาซ้ายเท่ากับ 4 mmHg 1 สัปดาห์ถัดมาความดันตาซ้าย 7 mmHg สัปดาห์ที่ 2 หลังการจี้เลเซอร์ความดันตาซ้าย 13 mmHg สัปดาห์ที่ 4 ความดันตาซ้าย 15 mmHg ในระหว่างนี้ได้ค่อยๆลดความถี่ของยาหยอด ตาลงเรื่อยๆจนถึงสัปดาห์ที่ 6 หยอด brinzolamide วันละ 2 ครั้ง หยอด prednisolone acetate วันละ 1 ครั้ง หยอด atropine sulfate วันเว้นวัน หยอด tacrolimus วันละ 2 ครั้งและ lacryvisc® วันละ 3 ครั้ง ในสัปดาห์ที่ 6 ความดันตาซ้ายเพิ่มขึ้นเป็น 36 mmHg กระจกตาบวมน�้ำเล็กน้อยระดับน�้ำตาใกล้เคียงปกติ (STT= 13 มม.) จึงพิจารณาท�ำ diode laser TSCP ครั้งที่สอง และให้ cyclosporine แทน tacrolimus วันละ 2 เวลา เพิ่มความถี่ brinzolamide เป็นวันละ 4 เวลา หยอด prednisolone acetate วันละ 3 เวลา atropine sulfate วันเว้นวัน และกิน prednisolone ต่อประมาณ 10 วัน หลังการท�ำเลเซอร์ครั้งที่สอง 1 วัน ความ ดันตาซ้ายลดลงเหลือ 10 mmHg เยื่อตาแดงเล็กน้อย พบ aqueous flare เล็กน้อย 1 สัปดาห์ถัดมาความดันตาซ้าย 9 mmHg กระจกตาใสขึ้น สัปดาห์ที่ 2 หลังการท�ำเลเซอร์ครั้งที่สองความดันตาซ้าย 4 mmHg พิจารณางดหยอด atropine sulfate และลด ความถี่ยา brinzolamide และ prednisolone acetate เป็นวันละ 2 เวลา สัปดาห์ที่ 3 ความดันตาซ้าย 8 mmHg ลดความถี่ยา brinzolamide เป็นวันละ 1 เวลา 2 สัปดาห์ถัดมาความดันตาซ้าย 11 mmHg ลดความถี่ยา prednisolone acetate เป็นวันละ 1 เวลาและนัดติดตามอาการ 1 เดือน (เดือนที่ 4 หลังการท�ำ diode laser TSCP ครั้งแรก) พบว่าความดันตาซ้าย 12 mmHg ความ Oral Presentation

O31

ดันตาขวา 11 mmHg ไม่พบเยื่อตาแดงอักเสบ ระดับน�้ำตาปกติทั้งสองตา เดือนที่ 5 หลังการท�ำ TSCP พบว่าความดันลูกตาซ้าย 12 mmHg อาการอื่นๆปกติจึงพิจารณาหยุดยาทุกชนิด เดือนที่ 9 หลังการท�ำ TSCP พบว่าความดันตาซ้าย 9 mmHg ไม่พบ aqueous flare อาการอื่นๆปกติ เดือนที่ 12 วัดความดันตาซ้ายได้ 9 mmHg อาการอื่นๆปกติ ความดันตาขวาอยู่ในเกณฑ์ปกติตลอดการ ติดตามอาการหลังการผ่าตัดต้อกระจก สุนัขยังคงมี menace response และ dazzle reflex ทั้งสองตาทุกครั้งที่ตรวจหลังเริ่มรักษา สรุปและวิจารณ์ สุนัขตัวนี้เข้ารับการตรวจหลังการผ่าตัดต้อกระจกเป็นเวลา 1 เดือน เนื่องจากเกิดภาวะต้อหินที่เกิดจากภาวะยูเวียส่วน หน้าอักเสบ การเกิดยูเวียอักเสบเป็นข้อแทรกซ้อนที่พบได้บ่อยหลังการผ่าตัดต้อกระจก ยูเวียอักเสบที่เกิดขึ้นเป็นระยะเวลานานหลัง การผ่าตัดต้อกระจกมักพบได้ในรายที่มี LIU เกิดขึ้นก่อนการผ่าตัด(6) เนื่องจากในขณะเกิด LIU ก่อนการผ่าตัด มีการสัมผัสระหว่าง เนื้อเยื่อของยูเวียกับโปรตีนจากเลนส์เกินระดับต�่ำสุดของ T-cell tolerance ท�ำให้ vascular endothelial cell ผลิต major histocompatibility complex II antigen ที่เกิดปฏิกิริยาข้าม (cross reaction) ระหว่าง แอนติเจนของเลนส์กับยูเวีย(10) ท�ำให้ เกิดการอักเสบของยูเวียต่อเนื่องหลังผ่าตัดในสุนัขตัวนี้ ยูเวียที่อักเสบท�ำให้เกิด posterior synechia บางส่วนและเกิด cyclitic membrane โปรตีน เม็ดสี หรือสาร extracellular matrix ซึง่ อาจอุดตันทางระบาย aqueous humor เกิดเป็นภาวะต้อหินตามมา(7) ภาวะต้อหินหรือความดันตาสูงเป็นสาเหตุหลักทีก่ อ่ ให้เกิดความเสียหายของจอประสาทตา โดยความดันตาทีส่ งู ขึน้ จะก่อ ให้เกิดความผิดปกติของการขนส่งออกซิเจนที่เรตินาและเส้นประสาทตา ท�ำให้สูญเสียการมองเห็นได้ในที่สุด (4) การคงการมองเห็น ระยะยาวในสุ นั ข ที่ เ ป็ น ต้ อ หิ น เกี่ ย วข้ อ งกั บ การควบคุ ม ความดั น ตาโดยตรง การรั ก ษาทางยาและการศั ล ยกรรมแบบเต็ ม ที่ (aggressive) จึงมีผลให้คงการมองเห็นได้นานขึ้น การลดความดันตาในสุนัขที่เกิดภาวะต้อหินในรายงานนี้ด้วยเลเซอร์หลังจากการ หยอดยา brinzolamide ไม่สามารถควบคุมความดันตาให้ปกติได้ ร่วมกับการหยอดยาลดความดันตา และการรักษาภาวะยูเวียอักเสบ หลังการท�ำเลเซอร์ให้ผลการรักษาทีด่ ี ท�ำให้สามารถควบคุมความดันตาและการมองเห็นได้จากการติดตามผลการรักษาเป็นระยะเวลา 1 ปี โดยไม่ต้องหยอดยาลดความดันตาในที่สุด ภาวะแทรกซ้อนจากการท�ำ TSCP ได้แก่ ความดันตาขึ้น ยูเวียส่วนหน้าอักเสบ แผล หลุมที่กระจกตา ต้อกระจก เลือดออกที่ช่องหน้าตา และจอประสาทตาลอกหลุด ซึ่งไม่พบในการรักษาสุนัขตัวนี(2,3) ้ Diode TSCP สามารถใช้ในการรักษา primary glaucoma(5,9) ส่วนการใช้เลเซอร์อื่น ได้แก่ Nd:YAG ในการรักษาภาวะ ต้อหินที่เกิดจาก iris bombe หลังการผ่าตัดต้อกระจก เพื่อท�ำ iridotomy และ iridencleisis ในสุนัขอายุ 2 ปี ให้ผลในการคงการ มองเห็นและคุมความดันตาได้หลังการติดตามการรักษาเป็นเวลา 6 เดือน(10) ส่วนการใช้ diode laser TSCP ในการรักษาต้อหินหลัง การผ่าตัดแก้ไข lens luxation ด้วยวิธี intracapsular extraction พบว่าคุมความดันตาได้ดีในระยะสั้น 1-3 เดือน จากนั้นอาจมีการ ท�ำเลเซอร์ซ�้ำหรือยังคงต้องรับการหยอดตาต่อเนื่องเพือ่ คุมความดันตา จ�ำนวนตาที่มองไม่เห็นและยังคงมีความดันตาสูงจนได้รับการ ผ่าตัดใส่ลกู ตาเทียมหรือฉีด gentamicin เข้าตามีสงู ขึน้ เมือ่ เวลาผ่านไป 12-24 เดือน(8) นอกจากนี้ diode laser ยังใช้ทำ� retinopexy เพื่อรักษาจอประสาทตาลอกหลุด แก้ไข cyst ที่มา่ นตาและใช้ท�ำ tumor ablation ได้ด้วย(2,3) โดยทั่วไปเทคนิการศัลยกรรมเพื่อรักษาต้อหินโดยเพิ่มการระบายออกของ aqueous humor มักเป็นเทคนิคที่รุกล�้ำ (invasive) และดูแลรักษายาก มีการเกิดข้อแทรกซ้อนสูง ส่วนการท�ำ cyclophotocoagulation ทั้ง Nd:YAG laser และ diode laser TSCP เป็นวิธีที่ไม่รุกล�้ำ (noninvasive) และอัตราการเกิดข้อแทรกซ้อนต�่ำ(5) diode laser TSCP ที่ใช้ในรายงานนี้จึงเป็นทาง เลือกหนึ่งโดยเฉพาะเมื่อการควบคุมความดันตาด้วยยาเพียงอย่างเดียวไม่ได้ผล เอกสารอ้างอิง 1. Biros,D.J., Gelatt, K.N., Brooks, D.E., Kubilis, P.S., Andrew, S.E., Strubbe, D.T. and Whigham, H.M. 2000. Development of glaucoma after cataract surgery in dogs: 220 cases (1987-1998). Journal of the American Veterinary Medical Association. 216 (11): 1780-1786.

2. Cavens, V.J.K., Gemensky-Metzler, A.J., Wilkie, D.A., Weisbrode, S.E. and Lehman, A.M. 2012. The long-term effects of semiconductor diode laser transscleral cyclophotocoagulation on the normal equine eye and intraocular pressure. Veterinary Ophthalmology. 1-7.

3. Gilmour, M.A. 2002. Lasers in ophthalmology. The Veterinary Clinics Small Animal Practice. 32: 649-672.

O32

Oral Presentation

4. Grozdanic, S., Matic, M., Betts, D.M., Sakaguchi, D.S. and Kardon, R.H. 2007. Recovery of canine retina and optic nerve function after acute elevation of intraocular pressure: implications for canine glaucoma treatment. Veterinary Ophthalmology.

10: 101-107.

5. Hardman, C. and Stanley, R.G. 2001. Diode laser transscleral cyclophotocoagulation for the treatment of primary glaucoma in 18 dogs: a retrospective study. Veterinary Ophthalmology. 4 (3): 209-215.

6. Klein, H.E., Krohne, S.G., Moore, G.E. and Stiles, J. 2011. Postoperative complications and visual outcomes of phacoemulsification in 103 dogs (179 eyes): 2006-2008. Veterinary Ophthalmology. 14 (2): 114-120.

7. Moeller, E., Blocker, T., Esson, D. and Madsen, R. 2011. Postoperative glaucoma in the Labrador Retriever: incidence, risk factors, and visual outcome following routine phacoemulsification. Veterinary Ophthalmology. 14 (6): 385-394.

8. O’Reilly, A., Hardman, C. and Stanley, R.G. 2003. The use of transscleral cyclophotocoagulation with a diode laser for the treatment of glaucoma occurring post intracapsular extraction of displaced lenses: a retrospective study of 15 dogs (19952000). Veterinary Ophthalmology. 6 (2): 113-119.

9. Sritrakoon, N. and Thayananuphat, A. 2012. Diode Laser Transscleral Cyclophotocoagulation for Treatment of Acute Primary Glaucoma. In: 37th Thailand International Conference on Veterinary Science, Bangkok, Febuary 29-March 2. 97.

10. Strubbe, T. 2002. Resident ‘s corner: Uveitis and papillary block glaucoma in an aphakic dog. Veterinary Ophthalmology. 5 (1): 3-7.

Oral Presentation

O33

Genetic Testing of Progressive Retinal Atrophy in Poodles Metita Sussadee1 Aree Thayananuphat2 Janjira Phavaphutanon2

Abstract Introduction: Canine progressive retinal atrophy (PRA) is a group of inherited retinal disorders in domestic dogs, (Andre et al., 2008). The most common form is the progressive rod-cone degeneration (PRCD) which affects in more than 20 breeds including poodle. The PRA leads to night blindness and eventually follows by total blindness (Andre et al., 2008; Petersen-Jones, 2005; Zangerl et al., 2006). The objective of this study is to identify responsible gene mutations of PRA in affected poodles in Thailand.

Materials and Methods: All dogs (n=18) were examined in a dark room with indirect ophthalmoscopy and slit lamp biomicroscopy. The dogs’ vision was examined by photopic and scotopic obstacle tests. The electroretinogram of an affected poodle with clinical diagnosis of PRA and a healthy control poodle at the identical age was recorded through the standard protocol (Dog Diagnostic) (Narfstrom et al., 2003) under general anesthesia. Genomic DNA was extracted from 2 ml of blood collected into EDTA in twelve healthy dogs and six affected dogs, using Phenol/ Chloroform protocol DNA extraction. The exon 1 of the PRCD locus was amplified using published primers sequence (Zangerl et al., 2006). The amplified PCR product was purified and directly sequenced using a standard protocol.

Result: All affected dogs (n=6) showed visual impairment, first in a dim light (scotopic), and later in a day light condition (photopic). The ERG recorded from a 6-year-old clinical affected dog showed a completely loss of retinal function when compared to a normal dog. The result of genetic testing showed a fragment DNA sequences containing the prcd-gene had a homozygous mutation that caused amino acid change from cysteine to tyrosine (TGC  TAC) in the second codon of PRCD gene of 6 affected dogs, normal nucleotides (TGC) in 11 healthy dogs and a characteristic feature of a carrier (TGC/TAC) in one healthy dog.

Discussion: The genetic testing used in this study furthered confirms the diagnosis of the PRA and it is for the first time, the molecular testing has been applied to this disease in Thailand. A relatively high prevalence of the PRCD carrier among 12 normal phenotypic screening of poodles in Thailand (8.3%) suggests that we should apply this genetic analysis for future early diagnosis in order to provide an early management to avoid breeding affected which convey an inevitable loss of eye sight to their affected descendants.

Keywords: progressive retinal atrophy, electroretinogram, prcd gene, poodle Center for Agricultural Biotechnology, Kasetsart University Center of Excellence on Agricultural Biotechnology, Science and Technology Postgraduate Education and Research Development Office, Commission on Higher Education, Ministry of Education. (AG-BIO/PERDO-CHE) 2 Department of Companion Animal Clinical Sciences, Faculty of Veterinary Medicine, Kasetsart University 1 1

O34

Oral Presentation

References Andre, C., Chaudieu, G., Thomas, A., Jongh, O., Jegou, J.P., Chahory, S., Clerc, B., Pilorge, P., Brenac, O. 2008. Hereditary retinopathies in the dog: genetic fundamentals and genetic tests. Pratique Médicale et Chirurgicale de l’Animal de Compagnie. 43: 75-84.

Narfstrom, K., Ekesten, B., Rosolen, S.G., Spiess, B.M., Percicot, C.L. and Ofri, R. 2002. Guidelines for clinical electroretinography in the dog. Documenta Opthtalmologica. 105: 83-92.

Ofri, R., 2008. Slatter’s Fundamentals of Veterinary Ophthalmology, 4th Edition. Saunders, Philadelphia, 478p.

Petersen-Jones, S., 2005. Advance in the molecular understanding of canine retinal disease. Journal of Small Animal Practice. 46: 317-380.

Zangerl, B., Goldstein, O., Philp, A.R., Lindauer, S.J.P., Pearce-Kelling, S.E., Mullins, R.F., Graphodatsky, A.S., Ripol, D., Felix, J.S., Stone, E.M., Acland, G.M. and Aguirre, G.D., 2006. Identical mutation in a novel retinal gene causes progressive rod-cone degeneration in dogs and retinitis pigmentosa in humans. Genomics. 88: 511-563.

Oral Presentation

O35

การประเมินความเจ็บปวดของการฉีดโบทูลนิ มั่ ท็อกซินชนิด เอ เข้าสูต่ อ่ มลูกหมากในสุนขั Pain evaluation ofintraprostatic injection with botulinum toxin type A in dogs Pintira Thiangthientham1* Suwicha Chuthatep2 Kaywalee Chatdarong1 Suppawiwat Ponglowhapan1

Abstract Benign prostatic hyperplasia (BPH) commonly occurs in middle age to older sexually intact male dogs. The disease can be treated medically (finasteride or GnRH agonist deslorelin) or surgically (castration) both of which helps lowering of circulating testosterone levels. Recently, alternative medical intervention of canine BPH using intraprostatic injection of botulinum toxin type A has been documented. However, in terms of animal welfare, it remains questionable when applied to clinical use. This study aimed at evaluating pain, inflammation, stress and urination behavior of dogs receiving intraprostatic injection of botulinum toxin type A (BOTOX®). Six intact dogs with no clinical signs of BPH were received 100 units of botulinum toxin type A by transabdomina lintraprostatic injection using ultrasound guidance (50 units of each prostatic lobe). Pain scoring, evaluation of white blood cell counts, cortisol concentrations and observation of urination behavior before (24 and 12 hours) and at 2, 4, 6, 12, 24, 48 and 72 hours post-injection were recorded. No significant differences in all parameters examined between before and after injection were found. Urination behavior remained normal after the injection. These findings suggested that, during a 3-dayobservation, injection of botulinum toxin type Aintraprostatically caused no acute discomfort and/or pain to animals. บทน�ำ ภาวะต่อมลูกหมากโต (benign prostatic hyperplasia; BPH) เกิดขึ้นในสุนัขที่มีอายุอยู่ในช่วงกลางถึงปลายของชีวิต (Johnston et al., 2001) พบว่าสุนัขที่ยังไม่ได้รับการท�ำหมันและมีอายุมากกว่า 5 ปีจะมีภาวะต่อมลูกหมากโตได้ถึงร้อยละ 80 โดย สัตว์อาจไม่แสดงอาการทางคลินิก (Wiebe and Howard, 2009) ภาวะต่อมลูกหมากโตเป็นผลจากการเปลี่ยนแปลงของฮอร์โมน และภาวะการอักเสบ (Briganti et al., 2009) โดยกระบวนการพัฒนาของภาวะต่อมลูกหมากโตเกิดจากการเพิ่มจ�ำนวนของเซลล์ (Smith, 2008) ลดอัตราการตายของเซลล์ และกระบวนการอะพอพโตสิส (apoptosis) (Isaacs, 1983) ซึ่งกระบวนการเหล่านี้เป็น สาเหตุของการเพิ่มจ�ำนวนของเซลล์ในต่อมลูกหมาก มีผลให้ความดันท่อทางเดินปัสสาวะส่วนต้นเพิ่มขึ้นและเกิดการตีบของท่อทาง เดินปัสสาวะตามมา (Najbar-Kaszkiel et al., 1997; Ventura et al., 2002) ในปัจจุบันแนวทางการรักษาภาวะต่อมลูกหมากโตในสุนัขประกอบด้วยการผ่าตัดท�ำหมัน (castration) (Roylance et al., 1995) หรือการรักษาทางยา เช่น การให้กินฟีเนสเตอร์ไรด์ (finasteride) (Kamolpatana et al., 1998; Smith, 2008) การ ฝังฮอร์โมน gonadotropin releasing hormone agonist (GnRH agnosit) (Johnston et al., 2001; Ponglowhapan and Lohachit, 2010) ซึง่ การการรักษาในแต่ละวิธนี นั้ มีขอ้ พิจารณาตามความเหมาะสมของสภาพสัตว์แต่ละตัวทีแ่ ตกต่างกัน ไม่มวี ธิ ใี ดวิธี เดียว ซึ่งดีที่สุดกับสัตว์ทุกตัว การท�ำหมันเป็นวิธีการรักษาภาวะต่อมลูกหมากโตในสุนัขอย่างแพร่หลาย (Johnston et al., 2001) แม้วา่ จะไม่เหมาะสมส�ำหรับสุนขั ทีต่ อ้ งการเป็นพ่อพันธุห์ รือมีคณ ุ ค่าทางพันธุกรรมสูง และบางกรณีสตั ว์อาจมีความผิดปกติอนื่ ทีเ่ สีย่ ง ต่อการวางยาสลบ เช่น โรคหัวใจ โรคไต เป็นต้น เจ้าของสุนัขอาจไม่ต้องการให้สุนัขได้รับการวางยาสลบเพื่อการผ่าตัดท�ำหมัน การ

Keywords: Botulinum toxin, Pain, Prostate,Canine Department of Obstetrics, Gynaecology and Reproduction, Faculty of Veterinary Science, Chulalongkorn University, Bangkok, Thailand 10330 2 Department of Veterinary Surgery, Faculty of Veterinary Science, Chulalongkorn University, Bangkok, Thailand 10330 1

O36

Oral Presentation

รักษาทางยา เช่น การใช้ฟีเนสเตอร์ไรด์จึงเป็นอีกทางเลือกหนึ่งของการรักษา โดยตัวยาจะออกฤทธิ์ยับยั้งการท�ำงานของเอนไซม์ 5 อัลฟา รีดักเตส (5-α reductase) ระงับการเปลี่ยนเทสโทสเตอโรน (testosterone) ไปเป็นไดไฮโดรเทสโทสเตอโรน (DHT) ฟีเนส เตอร์ไรด์สามารถรักษาภาวะต่อมลูกหมากโตได้อย่างมีประสิทธิภาพ ทั้งในมนุษย์และสุนัขโดยฟีเนสเตอร์ไรด์ไม่มีผลกระทบต่อระดับ ฮอร์โมนเทสโทสเตอโรน ดังนั้นจึงไม่มีผลต่อกระบวนการสร้างอสุจิ (Wiebe and Howard, 2009) จึงมีการแนะน�ำให้ใช้ยาชนิดนี้ใน สุนัขป่วยด้วยโรคต่อมลูกหมากโตที่ต้องการใช้เป็นพ่อพันธุ์ต่อไป แต่อย่างไรก็ตามการให้สุนัขกินฟีเนสเตอร์ไรด์เป็นประจ�ำทุกวันอาจ ไม่สะดวกต่อเจ้าของสัตว์ และหากสัตว์ได้รับฟีเนสเตอร์ไรด์ไม่ต่อเนื่อง จะท�ำให้ภาวะต่อมลูกหมากโตกลับมาได้อีก สารสังเคราะห์ที่ ออกฤทธิ์คล้าย GnRH เช่น เดสโลเรลิน (deslorelin) ซึ่งได้รับการจดทะเบียนให้ใช้ทางสัตวแพทย์และเป็นที่แพร่หลายในการจัดการ หรือการรักษาความผิดปกติทางระบบสืบพันธุส์ นุ ขั และแมว (Ponglowhapan, 2011) จากการศึกษาพบว่าการฝัง deslorelin ขนาด 4.7 มก. เข้าใต้ผิวหนังมีประสิทธิภาพดีในการรักษาภาวะต่อมลูกหมากโตในสุนัขโดยให้ผลการรักษาได้นานอย่างน้อย 6 เดือน (Ponglowhapan and Lohachit, 2010) แต่การใช้ deslorelin ส่งผลกระทบต่อคุณภาพของน�้ำเชื้อ ท�ำให้สุนัขเป็นหมันชั่วคราว และตัวฮอร์โมนไม่มีจ�ำหน่ายในหลายประเทศรวมทั้งประเทศไทย โบทูลินั่มท็อกซิน ชนิด เอ ถูกน�ำไปใช้ทางด้านคลินิกในการรักษาความผิดปกติทางระบบปัสสาวะและระบบสืบพันธุ์ของ คน (Chuang et al., 2008; Nishiyama et al., 2009; Oeconomou et al., 2008) จากการศึกษาถึงการฉีด โบทูลินั่มท็อกซิน ชนิดเอ เข้าสู่ต่อมลูกหมากในสุนัข (Chuang et al., 2006) และหนูแรท (Chuang et al., 2008; Oeconomou et al., 2008) พบ ว่าสามารถลดปริมาตรต่อมลูกหมากและเหนี่ยวน�ำให้เกิดกระบวนการapoptosis ของเซลล์ (Chuang et al., 2008; Oeconomou et al., 2008) การศึกษาในสุนัขยังพบว่าการฉีดโบทูลินั่มท็อกซิน ชนิดเอ เข้าสู่ต่อมลูกหมากมีผลต่อกระบวนการหดตัว ขณะเดียวกัน ก็ยังคงความสามารถของการตอบสนองต่อการคลายตัวของต่อมลูกหมาก ซึ่งประสิทธิภาพของโบทูลินั่มท็อกซิน ชนิดเอ นี้ สามารถ ใช้เป็นอีกทางเลือกหนึ่งในการรักษาอาการเจ็บปวดที่เป็นผลมาจากภาวะต่อมลูกหมากโต (Lin et al., 2007) อย่างไรก็ตามยังมีข้อ สงสัยของการฉีดโบทูลินั่มท็อกซิน ชนิดเอ เข้าสู่ต่อมลูกหมากในด้านสวัสดิภาพสัตว์ เช่นความเจ็บปวด หรือผลข้างเคียงภายหลังการ ฉีด ดังนั้นการศึกษานี้จึงมีวัตถุประสงค์เพื่อประเมินความเจ็บปวดและผลข้างเคียงของการฉีดโบทูลินั่มท็อกซิน ชนิดเอ เข้าสู่ต่อมลูก หมากในสุนัขเพศผู้ ในช่วงเวลา 72 ชั่วโมงหลังการฉีดโดยศึกษาถึงระดับความเจ็บปวดที่อาจมีขึ้นภายหลังการฉีดการประเมินภาวะ การอักเสบ ภาวะความเครียดที่อาจเกิดขึ้น และอาการข้างเคียงในการขับถ่ายปัสสาวะ วัสดุและวิธีการ การฉีดโบทูลินั่มท็อกซิน ชนิดเอ เข้าสู่ต่อมลูกหมาก สุนขั จ�ำนวน 6 ตัว ได้รบั การอนุมตั จิ ากคณะกรรมการควบคุมดูแลการเลีย้ งและการใช้สตั ว์ทำ� ลองเพือ่ งานทางวิทยาศาสตร์ คณะสัตวแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย สุนัขมีสุขภาพสมบูรณ์แข็งแรง อายุระหว่าง 2-5 ปี น�้ำหนัก 14-18 กิโลกรัม ไม่มี อาการทางคลินิกที่เกี่ยวข้องกับภาวะต่อมลูกหมากโต ก่อนการฉีดโบทูลินั่มท็อกซิน ชนิดเอ เข้าสู่ต่อมลูกหมาก สุนัขได้รับยาซึมชนิด อะเซโปรมาซิน (acepromazine) ขนาด 0.01 มก./กก. ทางหลอดเลือดด�ำและวางยาสลบด้วยโพรโพฟอล (propofol) ขนาด 4 มก./กก. ทางหลอดเลือดด�ำ ท�ำการโกนขนและท�ำความสะอาดบริเวณด้านข้างอวัยวะเพศทัง้ 2 ข้างตามวิธกี ารปลอดเชือ้ จัดสุนขั อยูใ่ นท่านอน หงาย การฉีดโบทูลินั่มท็อกซิน ชนิดเอ จะท�ำผ่านทางผนังหน้าท้องโดยใช้เครื่องอัลตราซาวด์เป็นตัวน�ำทาง (ultrasound-guided injection) ให้ปลายเข็มเข้าสู่กลางพูของต่อมลูกหมากแต่ละข้าง (ซ้ายและขวา) โดยใช้เข็มขนาด 26G ความยาว 1 นิ้ว (NIPRO®) ระหว่างทีแ่ ทงเข็มผ่านผนังหน้าท้องเข้าสูต่ อ่ มลูกหมาก อัลตราซาวด์จะเป็นตัวระบุตำ� แหน่งของต่อมลูกหมากจนกระทัง่ เห็นปลายเข็ม เป็นสีขาว (hyperechogenicity) ปรากฎอยู่ภายในเนื้อเยื่อของต่อมลูกหมาก ความเข้มข้นของโบทูลินั่มท็อกซิน ชนิดเอ (BOTOX®, Allergan, USA) ใน 1 ขวดประกอบด้วย โบทูลนิ มั่ ท็อกซินชนิดเอ 100 ยูนติ ซึง่ จะน�ำมาละลายกับน�ำ้ บริสทุ ธิ์ (sterile water) ปริมาตร 3 มล. การฉีดจะปล่อยตัวยาช้าๆบริเวณกลางต่อมลูกหมากแต่ละพูของต่อมลูกหมากจะได้รับโบทูลินั่มท็อกซิน ชนิดเอ 50 ยูนิต ซึ่งมี ปริมาตร 1.5 มล.โดยการเจาะเข็มผ่านเข้าสู่ต่อมลูกหมากในสุนัขนี้เป็นวิธีเดียวกันกับการเก็บตัวอย่างเซลล์ต่อมลูกหมากเพื่อวินิจฉัย ทางเซลล์วิทยา (Roylance et al., 1995) การประเมินภาวะการอักเสบ ท�ำการตรวจทางโลหิตวิทยา (complete blood count) ทีร่ ะยะเวลา 24 และ 12 ชัว่ โมงก่อนการฉีดโบทูลนิ มั่ ท็อกซินชนิด เอ เข้าสู่ต่อมลูกหมาก และที่เวลา 48 และ 72 ชั่วโมงหลังจากฉีด และท�ำการประเมินจ�ำนวนและเปอร์เซนต์ของเซลล์เม็ดเลือดขาว Oral Presentation

O37

การประเมินภาวะความเครียด โดยประเมินจากปริมาณความเข้มข้นของระดับคอร์ติซอล (cortisol) ในซีรั่ม (Devitt et al., 2005) ระดับความเข้มข้น ของคอร์ติซอลในซีรั่มที่เวลา 24 และ 12 ชั่วโมงก่อนการฉีดโบทูลินั่มท็อกซินชนิดเอ เข้าสู่ต่อมลูกหมากใช้เป็นค่ามาตรฐานในการ เปรียบเทียบกับภายหลังการฉีดที่ระยะเวลา 2, 4, 6, 12, 24 และ 48 ชั่วโมงตามล�ำดับ ซีรั่มที่ได้จะเก็บที่อุณหภูมิ -80 องศาเซลเซียส และท�ำการตรวจวัดด้วยวิธีการเรดิโอ อิมมูโน เอสเส (radioimmunoassay) การประเมินความเจ็บปวด การประเมินความเจ็บปวดและความไม่สบายกาย (discomfort) จะท�ำการประเมินก่อนและหลังการฉีดโบทูลนิ มั่ ท็อกซิน ชนิดเอเข้าสู่ต่อมลูกหมากจากผู้ประเมิน 2 คนโดยใช้การประเมินความเจ็บปวดตามวิธีการประเมินความเจ็บปวดของ “Colorado State University Veterinary Medical Center Canine Acute Pain Score” (ภาคผนวก) (Gaynor and MuirIII, 2009) การ ประเมินคะแนนความเจ็บปวดจะประเมินก่อนท�ำการฉีดที่เวลา 24 และ 12 ชั่วโมงและหลังจากฉีดที่เวลา 2, 4, 6, 12, 24, 48 และ 72 ชั่วโมงตามล�ำดับ คะแนนที่ประเมินจะอยู่ระหว่างช่วงค่า 0 ถึง 4 โดยคะแนน 0 แสดงว่าสัตว์ไม่มีความเจ็บปวด และคะแนน 4 จะบ่งบอกถึงอาการเจ็บปวดอย่างรุนแรง ที่ระดับคะแนนความเจ็บปวด 2 ขึ้นไป จะพิจารณาให้ยาลดปวดทรามาดอลไฮโดรคลอไรด์ (tramadol hydrochloride) ขนาด 4 มก./กก.โดยฉีดเข้าใต้ผิวหนัง อาการผิดปกติของการขับถ่ายปัสสาวะ ท�ำการเฝ้าสังเกตพฤติกรรมการขับถ่ายปัสสาวะก่อนและภายหลังการฉีดโบทูลินั่มท็อกซินชนิดเอ เข้าสู่ต่อมลูกหมากใน วันก่อนการฉีด และทุกวัน ติดต่อกัน 3 วันหลังการฉีด อาการผิดปกติ เช่น การถ่ายปัสสาวะนาน ปัสสาวะไม่ออก ความถี่ของการถ่าย ปัสสาวะเพิ่มขึ้น หรือสุนัขแสดงอาการเจ็บปวดขณะถ่ายปัสสาวะ การวิเคราะห์ทางสถิติ สถิติที่ใช้ในการวินิจฉัยความแตกต่างของเม็ดโลหิตขาว ปริมาณความเข้มข้นของคอร์ติซอลก่อนและหลังได้รับโบทูลินั่ม ท็อกซิน ชนิดเอ วิเคราะห์ด้วยโปรแกรม SPSS โดยการทดสอบครัสซอลวอลลิส (Kruskal-Wallis Test) ที่ P≤0.05 ผลการศึกษา ระยะเวลาที่ใช้ในการฉีดสารเข้าสู่ต่อมลูกหมากโดยเริ่มตั้งแต่การวางยาสลบสัตว์มีค่าเฉลี่ย (mean±SD) 19.16±5.84 นาที ก่อนได้รับโบทูลินั่มท็อกซิน ชนิดเอ เข้าสู่ต่อมลูกหมากสุนัขมีภาวะร่างกายปกติโดยประเมินจากค่าเม็ดโลหิตแดง เม็ดโลหิตขาว และค่าชีวเคมีทางโลหิต พบว่าค่าต่างๆ อยู่ในช่วงปกติ และมีพฤติกรรมการขับถ่ายปัสสาวะปกติ ภายหลังได้รับโบทูลินั่มท็อกซิน ชนิดเอ ที่เวลาต่างๆกัน ค่าทางโลหิตวิทยา เม็ดโลหิตแดงและค่าชีวเคมีทางโลหิตอยู่ใน ช่วงปกติจ�ำนวนเม็ดโลหิตขาวทั้งหมด และจ�ำนวนนิวโทรฟิล (neutrophil) ตลอดช่วงเวลาอยู่ในช่วงปกติ (5,400-15,300 cells/µL, ร้อยละ 51-84 ตามล�ำดับ) และไม่มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติ (P=0.087, P=0.216 ตามล�ำดับ) ระดับความเข้มข้น ของคอร์ติซอลในกระแสเลือดที่ระยะเวลาก่อนและหลังการฉีด (รูปที่ 1) ไม่มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติ (P=0.158) ระดับคะแนนความเจ็บปวดที่ระยะเวลาต่างๆ ก่อนและหลังการได้รับสารไม่มีความแตกต่างกันโดยมีคะแนนเท่ากับ 0 ทั้งก่อนและ หลังการฉีด และไม่พบอาการและพฤติกรรมการขับถ่ายปัสสาวะที่ผิดปกติภายหลังการฉีดโบทูลินั่มท็อกซิน ชนิดเอ เช่น อาการเบ่ง ถ่ายปัสสาวะ ปวดเกร็งช่องท้องระหว่างขับถ่ายปัสสาวะ หรือปัสสาวะมีเลือดปน ในช่วงเวลาที่ศึกษาดังกล่าว

O38

Oral Presentation

รูปที่ 1 ความเข้มข้นของคอร์ติซอลในกระแสเลือด (mean±SD) (mg/dL) ของสุนัขที่ได้รับการฉีดโบทูลินั่ม ท็อกซิน ชนิดเอ เข้าสู่ต่อมลูกหมากก่อน (-24 และ -12 ชั่วโมง) และหลังฉีดสารที่เวลา 2, 4, 6, 12, 24, 48 และ 72 ชั่วโมง ตามล�ำดับ สรุปและวิจารณ์ การใช้โบทูลนิ มั่ ท็อกซิน ชนิดเอ เพือ่ การรักษาความผิดปกติทางระบบปัสสาวะและระบบสืบพันธุม์ กี ารใช้อย่างแพร่หลาย ในคน (Chuang et al., 2008; Nishiyama et al., 2009; Oeconomou et al., 2008) โดยฉีดเข้าสู่ต่อมลูกหมากของผู้ป่วยที่เกิด ภาวะต่อมลูกหมากโต (Nishiyama et al., 2009) ส�ำหรับในทางสัตวแพทย์นั้นมีรายงานการใช้รักษาอาการปัสสาวะเล็ดในสุนัขเพศ เมีย (Lew et al., 2010) และการรักษาโรคต่อมลูกหมากโตในสุนัข (Mostachio et al., 2010) แม้ว่าการน�ำไปใช้รักษาโรคต่อมลูก หมากโตจะเป็นอีกทางเลือกหนึง่ ของการรักษาโรคทางยา แต่การน�ำไปใช้จริงทางคลินกิ ยังคงต้องมีการศึกษาต่อไปถึงประสิทธิภาพของ ตัวยาตลอดจนผลกระทบต่อสวัสดิภาพสัตว์ เช่น ความเจ็บปวดหรืออาการข้างเคียงจากการฉีดโบทูลนิ มั่ ท็อกซินเข้าสูต่ อ่ มลูกหมาก ซึง่ นับเป็นปัจจัยหนึ่งที่ส�ำคัญของการเลือกใช้วิธีนี้ในการรักษา การศึกษานี้ได้ท�ำการประเมินภาวะการอักเสบของร่างกาย ความเครียด และความเจ็บปวดของสุนัขทั้ง 6 ตัว ซึ่งมีสุขภาพแข็งแรง พบว่าภายหลังการฉีดโบทูลินั่มท็อกซิน ชนิดเอ เข้าสู่ต่อมลูกหมาก และ ท�ำการประเมินผลในช่วงระยะเวลาต่างๆ เป็นเวลา 3 วัน พบว่าวิธีการฉีดและชนิดของโบทูลินั่มท็อกซินที่ใช้ในการศึกษาครั้งนี้ ไม่ส่ง ผลให้เกิดการอักเสบของร่างกาย ภาวะความเครียด และไม่กอ่ ให้สตั ว์เกิดความเจ็บปวด สุนขั ยังคงมีพฤติกรรมการขับถ่ายปัสสาวะได้ ตามปกติปกติภายหลังการฉีด ผลดังกล่าวสามารถสร้างความมั่นใจให้แก่สัตวแพทย์และเจ้าของสัตว์ในด้านสวัสดิภาพสัตว์ต่อการน�ำ สารชนิดนี้ฉีดเข้าสู่ต่อมลูกหมากเพื่อรักษาภาวะต่อมลูกหมากโตในสุนัข เอกสารอ้างอิง Briganti, A., Capitanio, U., Suardi, N., Gallina, A., Salonia, A., Bianchi, M., Tutolo, M., Di Girolamo, V., Guazzoni, G., Rigatti, P.and Montorsi, F. 2009. Benign prostatic hyperplasia and its aetiologies. European Urology Supplements.8(13): 865-871.

Chuang, Y.-C., Tu, C.-H., Huang, C.-C., Lin, H.-J., Chiang, P.-H., Yoshimura, N.and Chancellor, M.B. 2006. Intraprostatic injection of botulinum toxin type- A relieves bladder outlet obstruction in human and induces prostate apoptosis in dogs. BMC Urology.6 (12).

Chuang, Y.-C., Yoshimura, N., Huang, C.-C., Wu, M., Chiang, P.-H.and Chancellor, M.B. 2008. Intraprostatic Botulinum Toxin A Injection Inhibits Cyclooxygenase-2 Expression and Suppresses Prostatic Pain on Capsaicin Induced Prostatitis Model in Rat. The Journal of Urology.180 (2): 742-748.

Devitt, C.M., Cox, R.E.and Hailey, J.J. 2005. Duration, complications, stress, and pain of open ovariohysterectomy versus a simple method of laparoscopic-assisted ovariohysterectomy in dogs. Journal of the American Veterinary Medical Association.227 (6): 921-927.

Gaynor, J.S.and MuirIII, W.W., 2009. Objective, categoric methods for assessing pain and analgesia. In: Handbook of veterinary pain management, In: Handbook of veterinary pain management. Elsevier, United State of America, pp. 78-109.

Oral Presentation

O39

Isaacs, J.T. 1983. Changes in dihydrotestosterone metabolism and the development of benign prostatic hyperplasia in the aging beagle. Journal of Steroid Biochemistry.18 (6): 749-757.

Johnston, S.D., Kustritz, M.V.R.and Olson, P.N.S., 2001. Sexual differentiation and normal anatomy of the dog, In: Canine and feline theriogenology. Elsevier, United State of America pp. 275-286.

Kamolpatana, K., Johnsto, S.D., Hardy, S.K.and Castner, S. 1998. Effect of finasteride on serum concentrations of dihydrotestosterone and testosterone in three clinically normal sexually intact adult male dogs. American Journal of Veterinary Research.59 (6): 762-764.

Lew, S., Majewski, M., Radziszewski, P.and Kuleta, Z. 2010. Therapeutic efficacy of botulinum toxin in the treatment of urinary incontinence in female dogs. Acta Veterinaria Hungarica.58 (2): 157-165.

Lin, A.T.L., Yang, A.H. and Chen, K.K. 2007. Effects of Botulinum Toxin A on the Contractile Function of Dog Prostate. European Urology.52 (2): 582-589.

Mostachio, G.Q., Apparicio, M., Alves, A.E., Motheo, T.F.and Vicente, W.R.R., 2010. Effects of botulinum toxin A on size of prostate gland in dogs with benign prostatic hyperplasia. In: The 7th Annual Symposium of the European Veterinary Society for Small Animal Reproduction (EVSSAR), Louvain-La-Neuve, Belgium, May 14-15, p. 129.

Najbar-Kaszkiel, A.T., Di Iulio, J.L., Li, C.G.and R, M.J. 1997. Characterisation of excitatory and inhibitory transmitter systems in prostate glands of rats, guinea pigs, rabbits and pigs. European Journal of Pharmacology.337 (2–3): 251-258.

Nishiyama, Y., Yokoyama, T., Tomizawa, K., Okamura, K., Yamamoto, Y., Matsui, H., Oguma, K., Nagai, A.and Kumon, H. 2009. Effects of Purified Newly Developed Botulinum Neurotoxin Type A in Rat Prostate. Urology.74 (2): 436-439.

Oeconomou, A., Madersbacher, H., Kiss, G., Berger, T.J., Melekos, M.and Rehder, P. 2008. Is Botulinum Neurotoxin Type A (BoNT-A) a Novel Therapy for Lower Urinary Tract Symptoms Due to Benign Prostatic Enlargement? A Review of the Literature.

European Urology.54 (4): 765-777.

Ponglowhapan, S. 2011. Clinical applications of GnRH agonist deslorelin in dogs and cats. Thai Journal of Veterinary Medicine.41: 59-63.

Ponglowhapan, S.and Lohachit, C., 2010. Clinical use of GnRH agonist Deslorelin in benign prostatic hyperplasia in dogs. In: The 7th Annual Symposium of the European Veterinary Society for Small Animal Reproduction (EVSSAR), Louvain-La-Neuve, Belgium, May 14-15, p. 140.

Roylance, P., Gibelin, B.and Espié, J. 1995. Current treatment of BPH. Biomedicine &amp; Pharmacotherapy.49 (7–8): 332-338.

Smith, J. 2008. Canine prostatic disease: A review of anatomy, pathology, diagnosis, and treatment. Theriogenology.70 (3): 375-383.

Ventura, S., Pennefather, J.N.and Mitchelson, F. 2002. Cholinergic innervation and function in the prostate gland. Pharmacology &amp; Therapeutics.94 (1–2): 93-112.

Wiebe, V.J.and Howard, J.P. 2009. Pharmacologic Advances in Canine and Feline Reproduction. Topics in Companion Animal Medicine.24 (2): 71-99.

O40

Oral Presentation

ภาคผนวก Colorado State University Veterinary Medical Center Canine Acute Pain Scale (Gaynor and Muir et al., 2009) Rescore when awake

Animal is sleeping, but can be abused- not evaluated for pain Animal can’t be aroused, check vital sign, assess therapy

Pain Score Psychological & behavioral 0 1.Comfortable when resting 2.Happy, content 3.Not bothering wound or surgery site 4.Interested in or curious about surroundings 1 1.Content to slightly unsettled or restless 2.Distracted easily by surroundings

2

3

4

Response to palpation Body tension Nontender to palpation of wound Minimal or surgery site, or to palpation elsewhere

Reacts to palpation of wound, Mild surgery site, or other body part by looking around, flinching, or whimpering 1.Looks uncomfortable when resting.

Flinches, whimpers cries, or Mild to Moderate 2.May whimper or cry and may lick or rub wound guards/pulls away Reassess or surgery site when unattended 3.Droopy ears, worried facial expression (arched analgesic plan eye brows, darting eyes) 4.Reluctant to respond when beckoned 5.Not eager to interact with people or surroundings 1.May be subtle (shifting eyes or Moderate 1.Unsettled, crying, groaning, biting or increased respiratory rate) if dog Reassess chewing wound when unattended 2.Guards or protects wound or surgery site by is too painful to move or is stoic analgesic plan altering weight distribution (i.e., limping, shifting 2.May be dramatic, such as a body position) sharp cry, growl, bite or bite 3.May be unwilling to move all or part of body threat, and/or pulling away 1.Constantly groaning or screaming whenunat- 1.Cries at non-painful palpation Moderate to tended (may be experiencing allodynia, Severe 2.May bite or chew at wound, but unlikely wind-up, or fearful that pain May be rigid to tomove could be made worse) avoid painful 3.Potentially unresponsive to surroundings 2.May react aggressively to movement 4.Difficult to distract from pain palpation Reassess analgesic plan  Tender to palpation  Warm Tense

Oral Presentation

O41

Immunohistochemical demonstration of necin-4: the cellular receptor for canine distemper virus in brain, lung, kidney and intestine of dog การย้อมทางอิมมูโนฮิสโตเคมีเพือ่ แสดงตัวรับชนิด เน็กติน-4 ทีม่ คี วามจ�ำเพาะต่อไวรัสไข้หดั สุนขั ในสมอง ปอด ไต และล�ำไส้ของสุนขั Watanyoo Pratakpiriya1,3,* Fumio Seki2 Kouji Sakai2 Noriyuki Otsuki2 Makoto Takeda2 Takuya Hirai1 Nopadon Pirarat3 Somporn Techangamsuwan3 Lan Thi Hguyen4 Ryoji Yamaguchi1

Abstract While the initial dog SLAM receptor for canine distemper virus (CDV), which mainly expressed on immune cells, has been described, CDV is able to infect various independent SLAM expressed cells. Here, we demonstrated a nectin-4 and proposed as a possible CDV receptor. The paraffin-embedded of CDV-infected dog tissues were stained with H&E and immunohistochemistry (IHC) to confirm infection by using CDV monoclonal mouse antibody. Subsequently, the double IHC was performed by nectin-4 polyclonal goat antibody. Data analysis was conducted according to immunoreactivity against CDV. Microscopically, positive samples revealed pathognomonic lesions. For double staining, the expression of nectin-4 was visualized in brain (neuron), lung (bronchial epithelium), kidney (tubular cells and pelvis epithelium) and intestine (glandular cells). Interestingly, the coincidence of CDV and nectin-4 positivity was also noticed in above mentioned cells. We concluded that there was expression of nectin-4 in dog tissues. The cohabiting appearance of both antigens is suggested the role of nectin-4 as one of CDV cellular receptors. In accordance with the Measles virus studies, we proposed that CDV also utilize nectin-4 as a potential cellular receptor through epithelial and neuronal cells. These findings might play a key role to elucidate pathogenesis of CD during spread to multiple organs. บทคัดย่อ แม้วา่ ตัวรับ SLAM ของสุนขั มีความจ�ำเพาะต่อไวรัสไข้หดั สุนขั ซึง่ ปกติพบบนผิวเซลล์ภมู คิ มุ้ กัน แต่เชือ้ ยังสามารถแพร่เข้า เซลล์ที่ไม่มีตัวรับ SLAM ได้ ในการศึกษาครั้งนี้เพื่อตรวจความเป็นไปได้ของตัวรับเน็กติน-4 ที่จะจ�ำเพาะต่อเชื้อดังกล่าว ท�ำการย้อม ชิน้ เนือ้ ด้วยสีฮมี าทอกซีลนิ และอีโอซิน และทางอิมมูโนฮีสโตเคมีดว้ ยแอนติบอดีท้ จี่ ำ� เพาะต่อไวรัส จากนัน้ น�ำมาย้อมทับด้วยแอนติบอดี้ ที่จ�ำเพาะต่อตัวรับดังกล่าว การวิเคราะห์ผลพิจารณาจากการติดสีร่วมกัน พบการติดสีของตัวรับเน็กติน-4 ที่เซลล์ประสาท เซลล์เยื่อ บุหลอดลม เซลล์เยื่อบุท่อไตและกรวยไต และเซลล์เยื่อบุล�ำไส้ แสดงว่ามีการแสดงออกของตัวรับในสุนัข ทั้งยังพบการแสดงออกร่วม กันของไวรัสและตัวรับในเซลล์ดังกล่าวอีกด้วย ผลจากการศึกษาจึงอาจสรุปได้ว่าตัวรับเน็กติน-4 มีความจ�ำเพาะต่อไวรัสไข้หัดสุนัข ในการแพร่เข้าเซลล์เยื่อบุและเซลล์ประสาท ซึ่งสอดคล้องกับการทดลองไวรัสโรคหัด จึงอาจมีความส�ำคัญในการศึกษาพยาธิก�ำเนิด ของไวรัสไข้หัดสุนัข

ค�ำส�ำคัญ : ไวรัสไข้หัดสุนัข เน็กติน-4 ตัวรับ การย้อมทับทางอิมมูโนฮิสโตเคมี Keywords: Canine distemper virus, nectin-4, cellular receptor, double immunohistochemistry Department of Veterinary Pathology, Faculty of Agriculture, University of Miyazaki, JAPAN Department of Virology, National Institute of Health, JAPAN 3 Department of Pathology, Faculty of Veterinary Science, Chulalongkorn University, THAILAND 4 Department of Pathology, Faculty of Veterinary Medicine, Hanoi University of Agriculture, VIETNAM 1 2

O42

Oral Presentation

Introduction Canine distemper virus (CDV) is a serious fatal infectious virus, which threatens wide range of mammal species. The CDV initial receptor for canine has been described, a membrane glycoprotein called dog signaling lymphocyte activation molecule (dogSLAM), which are mostly expressed on canine immune cells such as dendritic cells, macrophages and lymphoid tissues(1). In contrast, CDV is also able to infect independently SLAM expressed cells such as epithelial cells and cells in the central nervous system. Thus, CDV might have capacity to other cellular receptors which remained poorly elucidated. We demonstrated a nectin-4, the adhesion molecule(2), as a possible CDV receptor by using double immunohistochemical staining.

Materials and Methods Animal tissue samples The paraffin-embedded tissues of eleven necropsied dogs were retrospectively collected from Thailand (Department of Pathology, Faculty of Veterinary Science, Chulalongkorn University) and Vietnam (Department of Pathology, Faculty of Veterinary Medicine, Hanoi University of Agriculture) since 2006-2011. Sections (2 µm thick) were cut and routinely stained with Hematoxylin and Eosin. Microscopic findings were examined under light microscope.

Simple immunohistochemistry (IHC) staining To confirm CDV infection, all samples were performed IHC. Sections were subjected to heat-induced antigen retrieval before primary antibody incubation. Primary antibody was monoclonal mouse anti-CDV antibody, while secondary antibody was Envision polymer (Dako, Germany). The chromogen immunoreactivity was visualized by 3’-3-diaminobenzidine (DAB; Sigma, USA) in peroxidase system. We used distilled water for stop chromogenic reaction and hematoxylin for counterstaining. The previous positive CDV tissue was used as positive control. All samples were separated into 2 groups (i) CDV positive and (ii) negative groups.

Double IHC staining To elucidate the co-expression of CDV and nectin-4, tissue from brain, lung, intestine and kidney were performed double IHC. Sections were subjected to heat-induced antigen retrieval and subsequently gradually decreased temperature. The first antibody was monoclonal mouse anti-CDV antibody (mentioned previously).

Universal immuno-alkaline-phosphatase polymer, anti-mouse and –rabbit (Histofine® simple stain AP (MULTI); Nichirei, Japan) was utilized as secondary antibody. Sections were immersed in Tris buffered saline (TBS) and colorized by Fast red II in naphthol phostphate (Nichirei, Japan).

Prior to double staining for nectin-4, the first antibody (CDV) degradation needed to be done by heat.

Following the human nectin-4 antigen affinity-purified polyclonal goat antibody (dilution 10 µg/mL, R&D system, USA) overnight incubation, Universal immuno-peroxidase polymer anti-goat (Histofine® simple stain MAX –PO (G); Nichirei, Japan) were used as secondary antibody. The final immunoreactivity was visualized by DAB in peroxidase system and counterstained with hematoxylin. The immunoreactivity positive control of nectin-4 was brain section of mouse(2). Data was analyzed according to the immunoreactivity against CDV. Results and Discussions The 11 necropsied samples were separated as 2 groups; positive and negative CDV infection by simple IHC against CDV antigen. Microscopically, immunoreactively positive samples revealed pathognomonic lesions of CDV infection. However, positive CDV antigen was detected in some samples that showed no remarkable Oral Presentation

O43

lesions in H&E staining. After double IHC staining, the nectin-4 labeling cells, mainly in cytoplasm, were positive in many organs including brain, lung, kidney and intestine of both groups. In CDV-positive group, the viral antigen was labeled by Fast red II and revealed in pink color while nectin-4 showed brownish stain of DAB. In both CDVinfected and control groups, the nectin-4 expressed cells were positive reactivity in neuronal cells, intestinal glandular cells, renal tubular epithelial cells, renal pelvis epithelium and bronchiolar epithelial cells in scatter areas of tissue (Fig.1). Moreover, transitional cells of urinary bladder showed double staining of CDV and nectin-4 in one sample. There was no difference of nectin-4 distribution compared between groups.

Fig.1 Double IHC staining revealed the expression of nectin-4 (brownish color) in cytoplasm of neuron in cerebrum (A), glandular cells of intestine (B) bronchial epithelium (C) and renal tubular cells and renal pelvis epithelium (D). The cohabiting expression area of CDV was visualized in pink color (arrowhead).

In conclusion, the expression of nectin-4 in canine tissues was similar as that in humans (Human Protein Atlas Project; (3)). Independence of CDV infection, nectin-4 expressed in various canine tissues including neuron, glandular cells, bronchial epithelium, renal pelvis epithelium and transitional cells. This is in agreement with Measles virus experimental infection in primate(4). They showed the nectin-4 immunofluorescence positivity in the tracheal epithelium, however, they did not mention regarding nectin-4 expression in mock-infected control.

Recently, the in vitro study also demonstrated the downregulation of nectin-4 expression following Measles virus infection (3).

The cohabiting appearance of double CDV and nectin-4 immuno-positivity in various organs suggested that the nectin-4 might play a role as an alternative cellular receptor for CDV. At first, CDV infection uses dog SLAM as a major cellular receptor on immune cells. Subsequently, they act as a Trojan horse by carrying infective virus to peripheral tissues such as epithelial-lining organs or brain. Finally, CDV enter those dog SLAM-/nectin-4+ cells through nectin-4 receptor. This in accordance with the Measles virus studies (3,4). We suggested that CDV also utilize the nectin-4 as a potential cellular receptor through host cells especially epithelial cells and neuronal cells. These findings might play a key role to elucidate the pathogenesis of canine distemper during viremia and spread to multiple organs.

O44

Oral Presentation

Acknowledgements W. Pratakpiriya was granted by Chulalongkorn University tuition fee scholarship.

References 1.Tatsuo, H., Ono, N. and Yanagi, Y. 2001. Morbilliviruses use signaling lymphocyte activation molecules (CD150) as cellular receptors. J. Virol. 75: 5842–5850.

2.Reymond, N., Fabre, S., Lecocq, E., Adelaıde, J., Dubreuil, P. and Lopez, M. 2001. Nectin4/PRR4, a new Afadin-associated member of the Nectin family that trans-interacts with Nectin1/PRR1 through V domain interaction. J. Biol. Chem. 278(46): 43205-43215.

3.Noyce, R. S., Bondre, D. G., Ha, M. N., Lin, L. T., Sisson, G., Tsao, M. S. and Richardson, C. D. 2011. Tumor cell marker PVRL4 (Nectin 4) is an epithelial cell receptor for Measles virus. PLoS Pathog. 7(8): e1002240.

4. Mühlebach, M. D., Mateo, M., Sinn, P.L., Prüfer, S., Uhlig, K. M., Leonard, V. J., Navaratnarajah, C. K., Frenzke, M., Wong, X. X., Sawatsky, B., Ramachandran, S., McCray, P. B., Cichutek, K., von Messling, V., Lopez, M. and Cattaneo, R. 2011. Adherens junction protein nectin-4 is the epithelial receptor for measles virus. Nature. doi:10.1038/nature10639.

Oral Presentation

O45

On the evaluation of using multi-modal animal-assisted therapy for various types of children with developmental disorders การประเมินผลการใช้สตั ว์ชนิดต่างๆเพือ่ บ�ำบัดเด็กทีม่ คี วามบกพร่องทางพัฒนาการ Warangkhana Phanwanich1,2 Pisamai Sukgerd3 Chalermpol Plahon3 Yodchanan Wongsawat1*

Abstract Developmental disorders are the abnormal brain function usually developed in childhood, e.g., Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD), Mental Retardation (MR), and Autism. Searching for the permanent therapy for these disorders is a very challenging problem. One of the currently emerging therapies is via the Animal-Assisted Therapy (AAT) since animals can clearly give the potent attraction to the patient and hence can improve the brain function. In this study, dogs, rabbits and hamsters are selected as the animals of interest. In order to efficiently evaluate the therapy, we propose three activities to make the children 1) paying attention to some tasks, 2) interacting with the animals, and 3) participating in the activities. The evaluated scores are given into 3 levels, i.e., 1) no participation (score=1), 2) participating with the incorrect procedure (score=2), and 3) participating with the correct procedure (score=3). Forty-four children with various types of developmental disorders are participated in this experiment. Each of them is required to participate four times of the activities with all three kinds of animals, one time per week for one month. The average score improvements of the three mentioned activities with the dogs are 14.39%, 7.20% and 12.88%, respectively, with the rabbits are 10.61%,13.26% and 23.11%, respectively, and with the hamsters are 17.42%, 22.73% and 26.14%. We can finally conclude that dogs and hamsters are the suitable animals for training the attention, while hamsters are suitable for training the interaction. Furthermore, we can also observe that rabbits and hamsters can be efficiently used for training the participation.

Introduction From all over the world, the number of children and adolescence suffered from the mental disorders is approximately 15-20% (Brandenburg et al., 1990; Waddell and Shepherd, 2002). It is extensively recognized that the developmental disorders, e.g., Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD), Mental Retardation (MR), and Autism, is one major categorize of the mental disorders in the Diagnosis and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM)-IV manual. The developmental disorders causes the abnormal Central Nervous System (CNS) function that usually common evident in young people, especially in childhood (Association, 1994). The prevalence of psychotic symptoms is higher in childhood (9–12 years old) than adolescents (13–18 years old) (Kelleher et al., 2012). These patients have a various symptoms depend on the types of disorders, i.e., inattention, hyperactivity, impulsivity, sub-average intelligence, deficit in adaptive function, impaired social interaction, stereotyped behavior, language deficits, including somebody also have the abnormal physical (Bonder, 1991).

Keywords: Animal-Assisted Therapy (AAT), Developmental disorders, Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD), Mental Retardation (MR), Autism.

Department of Biomedical Engineering, Faculty of Engineering, Mahidol University, Thailand Animal Supplement & Pharmaceutical Co., Ltd., Vet Products Group, Thailand 3 The lighthouse Special Learning Center, Thailand 1 2

O46

Oral Presentation

Although the pharmacological treatment is commonly used for some cases of the developmental disorders, however it sometimes causes some side effects. Furthermore, since the main problem of these patients is that they do not know how to interact with the other people in the correct way, i.e. they feel difference and start social isolation, the behavior treatment is also needed. Using only medicine seems not to be the final solution for the long term therapy since it cannot directly improve the behavior of patients.

The widely used behavior treatment concept is to train the patient in many areas, e.g., self-help and adaptive skills, language and communication skills, leisure and community skills, along with replace of maladaptive behavior (Alloy et al., 1999). Accordingly, searching for the permanent therapy for these disorders is a very challenging problem, especially how to “attract” the disorders with the naturalistic resources. Since animals can obviously give the potent attraction to the patient and hence can improve the brain function, the Animal-Assisted Therapy (AAT) becomes one of the currently emerging therapies for enhancing the behavior training procedure.

Currently, many researchers employ the AAT in the areas of psychological and psychiatric disorders to activate the physiological and psychological mechanisms, as well as to improve the metabolic health. These approaches are also well applied to other kinds of patients, e.g., hypertension, cardiovascular diseases, cancer and AIDS for improving their quality of life (Cevizci et al., 2009). By using the AAT (dog) in the pervasive development disorders (PDD), the patients become more playful in mood, more focused, as well as more aware of their social environments (Martin and Farnum, 2002). Technically, AAT seems to be an appropriate method of therapy because it is a “push” of an interaction by enthusiastic power differently with a “pull” from routine training from the physician (Palley et al., 2010).

In this study, dogs, rabbits and hamsters are selected as our animals of interest. These animals are selected since they can be easily found in any countries and they are easy to be taken care of at home. The novelties of this study are 1) to propose the activities for the AAT when the dogs, rabbits and hamsters are employed, 2) to develop the score for evaluating the efficiency of the therapy through the activities proposed in 1), and 3) to design the device to enhance the human-animal interaction for our selected animals.

Materials and Method There are various ways to implement the AAT for palliating the patients, e.g. AAT using companion animals, farm animals, or wildlife (Mallon et al., 2010). In this study, dogs, rabbits and hamsters are selected as the animals of interest (Fig. 1) since they are suitable for the routine therapies in school or at home, and they are also easy to be taking care of. Forty-four children with various types of developmental disorders, from 7 classes which are classified by ages and degrees of disorders, are participated in this experiment. Each class is required to participate four times of the activities with all three kinds of animals, one time per week for one month, 90 minutes per class (30 minutes per animal).

(a) (b) (c) Fig.1. Animal-Assisted Therapy (AAT) using (a) dogs, (b) rabbit s, and (c) hamsters, with various types of children with developmental disorders.

Oral Presentation

O47

In order to efficiently evaluate the therapy, we propose three activities (Table 1), i.e.

1) Paying attention to some tasks: In this activity, we encourage the children to stare at the animal or pay attention to the device. Especially, for hamster, the home-made hamster cage with the light are designed.

The hamster cage is installed with 4 lights and 1 speaker so that when the hamster is running in the wheel, the cage will create the light and sound to draw the attention.

2) Interacting with the animals: The children will be encouraged to touch, pat, call, or carry all three kinds of animals.

3) Participating in the activities: The children will be asked to walk and leash the dog, feed the rabbit directly to the rabbit’s mouth and pressed the device button of our home-made hamster maze (when the hamsters run through the sensor, the light in the maze will be on, then the children need to push the button within 4 seconds, otherwise the light will be off).

Table 1. Summary of three activities in each AAT (dog, rabbit and hamster) to make the children 1) paying attention to some tasks, 2) interacting with the animals, and 3) participating in the activities Types of AAT Approach Activity Dog 1. paying attention to some tasks stare at the dog 2. interacting with the animals touch, pat, call, carry the dog 3. participating in the activities Walk while leashing the dog Rabbit 1. paying attention to some tasks stare at the rabbit 2. interacting with the animals touch, pat, call, carry the rabbit 3. participating in the activities feed the rabbit Hamster 1. paying attention to some tasks stare at the hamster or pay attention on hamster cage 2. interacting with the animals or maze 3. participating in the activities touch, pat, call, carry the hamster press the button when hamster makes the LED on The evaluated scores are given into 3 levels, i.e., 1) no participation (score=1), 2) participating with the incorrect procedure (score=2), and 3) participating with the correct procedure (score=3). The disorders are scored after finishing the AAT class one time per week for one month. The improvement is described and calculated by the variation between the maximum score (best performance) and the initial score (primary performance).

Results and Discussions According to the observation from the parents and teachers, our AAT approaches can efficiently draw the attention of the children, decrease the impulsivity, induce the pronunciation, improve the sense of consciousness, improve the social skill, and develop the physical. Furthermore, it can also be the tools that lead the children to express the conceal skills. To quantitatively evaluate the results, the average score improvements of the three mentioned activities with the dogs are 14.39%, 7.20% and 12.88%, respectively, with the rabbits are 10.61%, 13.26% and 23.11%, respectively, and with the hamsters are 17.42%, 22.73% and 26.14% (Table 2).

O48

Oral Presentation

Table 2. The average score improvements of the three mentioned activities with the dogs, rabbits and hamsters.

Activity 1. paying attention to some tasks 2. interacting with the animals 3. participating in the activities

Dog 14.39% 7.20% 12.88%

Improvement (%) Rabbit 10.61% 13.26% 23.11%

Hamster 17.42% 22.73% 26.14%

We can finally conclude that dogs and hamsters are the suitable animals for training the attention, while hamsters are suitable for training the interaction. Furthermore, we can also observe that rabbits and hamsters can be efficiently used for training the participation.

To further improve our results, other types of practical activities still need more investigation as well as the efficient ways to train the AAT animals. Further understanding of the mental mechanism of human with respect to the AAT animals also needs more investigation.

Acknowledgements This project is partially supported by the National Research University (NRU) Funding of Mahidol University and the Vet Product Group. The authors would also like to convey the thanks to Mrs.Kanchana Pattrapornnan, director of the lighthouse special learning center, and all members of the lighthouse special learning center for all cooperation including the helpful comments.

References Alloy, L.B., Jacobson, N.S.and Acocella, J., 1999. Abnormal psychology, 8th Edition. McGraw-Hill, Boston.

Association, A.P., 1994. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM-IV, 4th Edition. American Psychiatric Association.

Bonder, B., 1991. Psychopathology and Function: A Guide for Occupational Therapists (Mental health professional series). McGraw-Hill.

Brandenburg, N.A., Friedman, R.M.and Silver, S.E. 1990. The epidemiology of childhood psychiatric disorders: prevalence findings from recent studies. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 29 (1): 76-83.

Cevizci, S., Erginoz, E.and Baltas, Z. 2009. Animal-assisted therapy for improving human health. TAF Prev Med Bull. 8 (3): 263-272.

Kelleher, I., Connor, D., Clarke, M.C., Devlin, N., Harley, M.and Cannon, M. 2012. Prevalence of psychotic symptoms in childhood and adolescence: a systematic review and meta-analysis of population-based studies. Psychol Med: 1-7.

Mallon, G.P., Ross Jr, S.B., Klee, S.and Ross, L., 2010. 8 - Designing and implementing animal-assisted therapy programs in health and mental health organizations, In: Aubrey, H.F. (Ed.) Handbook on Animal-Assisted Therapy (Third edition). Academic Press, San Diego, pp. 135-147.

Martin, F.and Farnum, J. 2002. Animal-assisted therapy for children with pervasive developmental disorders. West J Nurs Res. 24 (6): 657-670.

Palley, L.S., O’Rourke, P.P.and Niemi, S.M. 2010. Mainstreaming animal-assisted therapy. ILAR J. 51 (3): 199-207.

Waddell, C.and Shepherd, C. 2002. Prevalence of Mental Disorders in Children and Youth (Vancouver, MHECCU, UBC).

Oral Presentation

O49

Serological survey of Encephalitozoon cuniculi in pet rabbits in Thailand Nanmanas Sikong1* Kanokladaa Singsena1 Panuwat pakpiboon1 Chaowaphan Yinhanmingmongkol2* Nlin Arya3

Abstract Encephalitozoon is an obligate microsporidia disease caused by Encephalitozoon cuniculi. The main host of E. cuniculi is rabbit; however it can infect wide range of animals including dogs, cats, birds and human.

The information about encephalitozoonosis in Thailand is not well-documented. This study aims to investigate seroprevalence of E. cuniculi infection in pet rabbits. The subject of this study is rabbits that were admit at the private hospital in Pattaya, Thailand. After physical examination, blood was collected from ear vein for haematological profile and antibody titer against E. cuniculi. Twenty three from thirty seven rabbits (62%) were found seropositive to E. cuniculi infection. All haematological profiles were within normal range. None of the rabbit have clinical signs related to the serological results. This finding indicated that E. cuniculi has present in Thailand and pet rabbits are reservoir host. This result indicated the need for public health awareness for both human and veterinary medicine because encephalitozoonosis is a zoonosis.

Introduction Encephalitozoonosis is an obligatory microsporidia disease caused by Encephalitozoon cuniculi, which is a single cell, spore forming, intracellular parasite (Kunzel and Joachim, 2010). Although the main host is rabbit, E. cuniculi can infect wide range of animals, including dogs, cats, birds and human (Canning and Lom, 1986; Kasickova et al., 2009; Mathis et al., 2005; Valencakova and Halanova, 2012). Infected animal shows neurological symptom including head tilt, ataxia, circling, nystagmus and paresis. Urinary tract disease is also common related to encephalitozoonosis (Valencakova and Halanova, 2012). The main transmission of E cuniculi is passing spores from infected animal through urine. The spores then, enter other mammals via ingestion and inhalation. Once the spores are in the body, they become active and spread throughout various organs including kidney, liver, lung, spinal cord and brain (Keeble, 2011). Another route of infection is transplacenta. Definitive diagnosis of encephalitozoonosis in living animal is difficult. Clinical signs are not specific and tentative diagnoses include toxoplamosis, vestibular disease, spinal trauma, cancer etc. Laboratory diagnosis is including serological test, special stain for spore detection in tissue, urine and feces, PCR detection of spore DNA, radiography and cerebrospinal fluid analysis (Valencakova and Halanova, 2012). Because the antibodies against E.cuniculi remain high for at least 3 weeks (Waller et al., 1978), and not related to clinical signs, the seropositive animals may not mean to be in the state of infected. However, seronegative animal can rule-out the disease. Although, there are many rabbits that showed clinical sign related to encephalitozoonosis, , there is no public report about seroprevalence of E.cuniculi infection in Thailand. As Thailand have many imported rabbits from around the world, it is possible that we have E.cuniculi infection. The present study aimed to investigate if pet rabbits in Thailand have been exposure to E.cuniculi by study seroprevalence of E.cuniculi antibodies.

Keywords: Encephalitozoonosis, Encephalitozoon cuniculi, pet rabbits, seroprevalence, Thailand 1 4th year student, Faculty of Veterinary Science, Mahidol University, Thailand 2 Department of Clinical Science and Public Health, Faculty of Veterinary Science, Mahidol University, Thailand 3 Department of Pre-clinic and Applied Animal Science, Faculty of Veterinary Science, Mahidol University, Thailand *Correspondence author Nlin Arya

O50

Oral Presentation

Materials and methods Study protocol Rabbits that presented in a private veterinary hospital in Pattaya, Thailand, for admit during the 2011-flooding in Thailand were selected to be the subjects in this study. The general information such as age, breed, sex and nutritional score were recorded. Blood were collected from ear vein, approximately 1 ml. with an agreement from the owners. EDTA-blood (0.5 ml.) was processed for haematological profile. Another portion of 0.5 ml blood was centrifuged at 2500 rpm for 15 minutes and serum were collected and kept at -20 O until further analysis.

Diagnosis test Haematological profile were analyzed by automate machine. Seroprevalence of E.cuniculi infection was evaluated by using commercial ELISA kits (Medicago, Sweden). All assays were carried out according to the manufacturing instruction.

Results and discussion From 37 rabbits, 20 rabbits were male and 17 were female. Most of the rabbits appeared normal, however 6 rabbits showed clinical signs of diarrhea (4), respiratory distress (1) and hemiparalysis (1). The hematological profiles are within normal value except for one rabbits that showed sign of respiratory distress.

Twenty three of thirty seven rabbits are found seropositive to E. cuniculi antibody. Two rabbits from seropositvie group have diarrhea. This study confirmed that rabbits in Thailand has exposed to E. cuniculi with prevalence rate of 62% which in the same range as reported in other countries (7.5-68%) (Dipineto et al., 2008; Harcourt-Brown and Holloway, 2003; Igarashi et al., 2008; Keeble and Shaw, 2006) However, the sample size in this study was relatively small and represented only from one veterinary hospital. More studies should be carried on in order to provide epidemiological data. The impact of this study is the confirmation of prevalence of E cuniculi in pet rabbits in Thailand. Because it is zoonosis, serology screening test may need to apply as a routine check in rabbits.

Acknowledgement We are grateful to Dr.Chutima Sirimontakan and Dr. Tipawadee Siedkhuntod for providing rabbit blood and serum samples. This study was financial supported by Faculty of Mahidol University, Salaya, Nakorn prathom, Thailand.

References Canning E and Lom J. 1986. The microsporidia of vertebrates. Acedemic London.

Dipeneto L, Rinaldi L, Santaniello A, Sensale M, Cuomo A., Calabria M, Menna L, and Fioretti A. 2008. Serological survey for antibiodies to Encephalitozoon cuniculi in pet rabbits in Italy. Zoonoses Publ Health. 55:173-175.

Harcourt-Brown F and Holloway H. 2003. Encephalitozoon cuniculi in pet rabbits. Vet Rec. 152:427-431.

Igarashi M, Oohashi E, Dautu G, Ueno A, Kariya T, and Furuya K. 2008. High seroprevalence of Encephalitozoon cuniculi in pet rabbit in Japan. J Vet Med Sci. 70(12): 1301-1304.

Kasickova D, Sak B, Kvac M, and Ditrich O. 2009. Source of potentially infectious human microsporidia: molecular characterization of microsporidia isolates from exotic bird in Czech Republic, prevalence study and importence of bird in epidemiology of the human microsporidial infections. Vet Parasitol. 165(pt1-2):125-130.

Oral Presentation

O51

Keeble E. 2001. Encephalitozoonosis in rabbits-what we do and don’t know. In Practice. 33:426-435.

Keeble E and Shaw D. 2006. Seroprevalence of antibodies to Encephalitozoon cuniculi in domestic rabbits in the United Kingdom.

Vet Rec. 158:539-544.

Kunzel F and Joachim A. 2010. Encephalitozoonosis in rabbit. Parasitol Res. 106:299-309.

Mahis A, Weber, R and Deplazes P. 2005. Zoonotic potential of microsporidia. Clin Microbiol Rev. 18:423-445.

Valencakova A and Halanova M. 2012. Immune response to Encephalitozoon infection review. Comparative immunology, microbiology and infectious disease. Comp Immunol Microbiol Infect Dis. 35:1-7.

Waller T, Morein B, and Fabiansson E. 1978. Humoral immune response to infection with Encephalitozoon cuniculi in rabbits. Lab Anim. 12:145-148.

O52

Oral Presentation

Electricalstimulation produced erections and ejaculations in black marshturtles Sakdichod Kimsakulvech and Peerasak Suttiyotin*

Abstract Electrical stimulations were attempted to collect semen from adult black marsh turtles. Four mature blackmarsh turtles were sedated with intramuscular injection of 40 mg/kg ketamine before electrical stimulation performed. An electro-ejaculatorequipped with rectal probe (0.5 cm diameter with 2 rings electrodes, 1 cm apart) was used in the study. At least 1 week was allowed between stimulation attempts.Spermatozoa obtained were stained and confirmed under a light microscope. One of theexamined turtles did not respond to stimulation but responses were achieved in the other 3 turtles. For the responded turtles, phallus protrusion was found in 67.65% of stimulations. Mean duration from the start of stimulation to phallus protrusion were ranging from 25-40 minutes in the responded turtles. Ejaculation, however, was achieved at 14-28% of stimulation attempts.

Spermatozoa with normal head and tail were observed. This study showed that ejaculates could be induced by electrical stimulation in black marsh turtles.

Introduction Black marsh turtles (Siebenrockiellacrassicollis) are freshwater turtles and classified as vulnerable by IUCN. The animals reach maturity at about 5 years. Despite the risk of being traded and being lower in population, very little reproductive physiology information is available. Semen collection and assisted reproductive technology would be attempts to fulfill these duties. Electrical stimulation has been more widely used in domestic animals as an alternative to artificial vagina for semen collection (Marco-Jimenez et al., 2008; Zambelli et al., 2010). It has been applied to other species such as Japanese black bears (Okano et al., 2006), Spanish ibex (Santiago-Moreno et al., 2009), agouti (Mollineau et al., 2008) and armadillos (Serafima et al., 2010). Although semen collection has been demonstrated in sea turtles (Wood et al., 1982; Sahatrakul et al., 2007), the technique is not available for black marsh turtles which were smaller in size. The objectives of this study were to evaluate anesthetics used for electro-ejaculation and to attempt semen collection by electrical stimulation in black marsh turtles.

Materials and Methods Anesthesia Preliminary trail was conduct to test safety and conduction time of 4 anesthetic protocols. Four mature black marsh turtles, weight 0.6-1.2 kg, were randomly assigned to 4 treatments. Treatments were 3 doses of ketamine (30, 35 and 40 mg/kg) and 1 dose of tiletamine/zolazepam (Zolitil®, 4.4 mg/kg). There were 4 periods of attempt, with at least 7 days between each period. All anesthetic was administered via intramuscular injection at front or rear leg region. Time from administration to behavioral changes (response to stimuli, movement and pain reflex) were recorded.Turtles were considered fully recover from anesthesia when they could swim and immediately response to stimuli.

Keywords: black marsh turtles, semen collection, electro-ejaculation, anesthesia Department of Pre-clinic and Applied Animal Science, Faculty of Veterinary Science, Mahidol University, NakornPathom, Thailand 73170

Oral Presentation

O53

Electrical stimulation Forty three semen collection attempts by electrical stimulation were conducted in 4 black marsh turtles. The turtles, average weight 0.85±0.16 kg, were sedated with intramuscular injection of 40 mg/kg ketamine. Fifteen minutes after anesthetic injection, the turtles were transferred and placed on top of a cylinder box approximately 12 cm in diameter and 15 cm height. This allowed them to rest on their plastron without disturbing with their legs.

Electrical stimulation was performed using an electrical probe (0.5 cm in diameter with 2 ring electrodes, 1 cm apart) connected to an electro-ejaculator with adjustable output power (Figure 1). The probe was lubricated with K-Y jelly before insertion into rectum until the front electrode reached the center of secondcarapace from rear. The probe was held against turtle’s tail to stabilize position of stimulation during the procedure (Figure 2).

Stimulation was done by increasingthe voltage gradually from 0 to 7.5 volts in 20 second, held at 7.5 volt for 20 seconds and decreased from 7.5 to 0 volts in 20 second. The pattern was repeated 5 times to complete 1 “cycle”. The turtles were rested for 5 minutes before next cycle of stimulation started. The stimulation process ended when spermatozoa obtained or 10 cycles had reached.At least 1 week was allowed between stimulation attempts for semen collection in each turtle.

Spermatozoa were harvested from semen adhere to the probe or erected phallus. Semen sample was smeared on a microscope slide, fixed in absolute methanol for 1 minute and air dried. Spermatozoa were stained with Wright-Giemsastain for 1 minute. The slide was then examined for spermatozoa under a light microscope at magnification of 400x.

Data from anesthesia trail was subjected to normal distribution test by Komogolov-Smirnov test and analyzed for analysis of variance. Descriptive statistic was used express the results of behavioral response to electrical stimulation. Percentage was used to describe phallus protrusion and spermatozoa obtained from the stimulation.

Figure 1. Electro-ejaculator used for electrical stimulation in black marsh turtles.

Figure 2. Electrical probe was held against the tail of black marsh turtlesduring stimulation.

O54

Oral Presentation

Results and discussion Our preliminary results showed that black marsh turtleswere well sedated with ketamine. Tiletamine/ zolazepam, on the other hand, could sedate only half of the turtles.The induction time was not significantly differed among treatment groups (range 6 to 17 minutes). The turtles fully recover from anesthesia within 2 hours. Ketamine at 40 mg/kg produced longer sedation (139±14 minutes) when compared to those of 30 and 35 mg/kg (75±31 and 86±17 minutes respectively, p<0.05) and to tiletamine/zolazepam (67±5 minutes, p<0.05).

Ketamine and tiletamine/zolazepam have been successfully used in turtles (McArthur et al., 2004). While these drugs were proved to be safe to use in turtles, they may not be the same effectiveness indifferent environment or strain of animals. Our results confirm that ketamine was safe for black marsh turtles in Thailand. Ketamine at the dosage of 40 mg/kg was selected in anesthesia for electrical stimulation because it covered time for electrical stimulation.

We successfully performed electrical stimulation to obtain spermatozoa in black marsh turtles. Three out of 4 turtles expressed phallus protrusion and erection after electrical stimulation. One turtle (turtle 1) did not respond to stimulation and the process ceased after the 9th stimulation. Neither phallus protrusion nor erection was found in this turtle. For the responded turtles, phallus protrusion was found in 67.65% of stimulations (34 attempts). Turtle 2, 3 and 4 showed phallus protrusion in 50, 71 and 100% of stimulation attempts respectively.

Mean duration from the start of stimulation to phallus protrusion were 33, 40 and 25 minutes respectively. Spermatozoa, however, were found only in 14, 28 and 17% of stimulation attempts in turtle 2, 3 and 4 respectively (Figure 3). This indicates that improvement of the technique is needed to obtain higher ejaculate response to electrical stimulation. Because of small volume of semen obtained from electrical stimulation, it was difficult to evaluate semen quality and quantity. Further study may be needed to elucidate semen collection and semen quality in black marsh turtles.

Figure 3. Black marsh turtle spermatozoa from electrical stimulation (Wright-Giemsa stain).

Acknowledgement We thank Mr. C Yoschote for technical assistance. Grant was support by the Faculty of Veterinary Science, Mahidol University.

Oral Presentation

O55

References Marco-Jimenez, F., Vicente, J.S. and Viudes-de-Castro, M.P. 2008.Seminal plasma composition from ejaculates collected by artificial vagina and electroejaculation in Guirraram. Reprod. Dom. Anim. 43:403-408.

McArthur, S. 2004. Anaesthesia, analgesia and euthanasia. In: Medicine and surgery of tortoises and turtles. S. McArthur, R. Wilkinson and J. Meyer (eds) Oxford: Blackwell Publisher. 377-401.

Mollineau, W.M., Adogwa, A.O. and Garcia, G.W. 2008.A preliminary technique for electro-ejaculation of agouti (Dasyprocta leporine).

Anim. Reprod.Sci. 108:92-97.

Okano, T., Murase, T., Yayota, C., Komatsu, T., Miyazawa, K., Asano, M. and Tsubota, T. 2006.Characteristics of captive Japanese black bear (Ursusthibetanus japonicas) semen collected by electroejaculation with different voltages for stimulation and frozen-thawed under different conditions.Anim. Reprod. Sci. 95: 134-143.

Sahatrakul, K., Dhanarun, K., Sujaritthanyatrakul, C., Sakorncharoun, P., Tanasanti, M., Manawatthana, S. Sanyathitiseree, P. and Sirinarumitr, K. 2007.Semen collection by electroejaculation and semen evaluation of olive ridley turtle (Lepidochelysolivacea). Abstract Book of Department of Marine Coastal Resources (DMCR) Seminar Conference.78-79.

Santiago-Moreno, J., Coloma, M.A., Dorado, J., Pulido-Pastor, A., Gomez-Guillamon, F., Salas-Vega, R., Gomez-Brunet, A. and LopezSebastian, A. 2009.Cryopreservation of Spanish ibex (Capra pyrenaica) sperm obtained by electroejaculation outside the rutting season.Theriogenonlgy 70:1253-1260.

Serafima, M.K.B.,Lira, R.A., Costab, L.L.M.,Gadelhab, I.C.N.,Freitas, C.I.A. and Silva, A.R. 2010. Description of semen characteristics from six-banded armadillos (Euphractus sexcinctus) collected by electroejaculation. Anim. Reprod.Sci. 118: 362-365.

Wood, F., Platz, C., Critchley, K. and Wood, J. 1982.Semen collection by electroejaculation of the green turtle, Cheloniamydas.

British J. Herpetology 6:200-202.

Zambelli, D., Iacono, E.,Raccagni, R.,and Merlo, B. 2010.Quality and fertilizing ability of electroejaculated catspermatozoa frozen with or without Equex STM Paste. Theriogenology 73:886-892.

O56

Oral Presentation

การเปรียบเทียบระดับแอนติบอดีของช้างเอเชียทีต่ ดิ เชือ้ มัยโคแบคทีเรียม ทูเบอร์ควิ โลซิส ด้วยวิธเี อนไซม์ลงิ ค์อมิ มูโนซอร์แบนท์และชุดตรวจไวส�ำเร็จรูป Comparison of Mycobacterium tuberculosis antibody titer in infected Asian elephants (Elephas maximus) with in house Enzyme Linked Immunosorbent Assay versus commercial test kit วารีรัตน์ กิตติมานะพันธ์1* ทวีโภค อังควานิช2 ฉัตรโชติ ทิตาราม1 อังคณา สมนัสทวีชัย3 นริศรา บุญตัน3 อนุชา ศิริมาลัยสุวรรณ1

Abstract The distribution of tuberculosis in domestic elephants has become social concern. Diagnostic method of the TB infected elephant, which probably shed the pathogen to public, is an urgent work in many organizations.

The screening test using commercial kit test remained unclear and costly. The objective of this study is to measure the antibody titer against M. tuberculosis by using enzyme linked immunosorbent assay with two recombinant protein antigens, included ESAT 6 and CFP 10, compared to those of two groups of sero negative and positive, evaluated with commercial test kit. The results of ESAT 6 antigens indicated that the average optical density (OD) of the sero-positive group (0.96 ± 0.07 ) was higher than those of the sero negative group (0.64± 0.09) (p<0.05). And CFP 10 antigen indicated that the average OD of the sero positive group (0.94± 0.06) was higher titer than those of the sero negative group (0.62 ±0.08)(p<0.05) This study indicated that the in house enzyme linked immunosorbent assay with two recombinant protein antigens could be used to confirm the result of commercial test kit. บทน�ำ วัณโรค (Tuberculosis; TB) เกิดจากเชือ้ แบคทีเรียกลุม่ มัยโคแบคทีเรีย (Mycobacterium) ซึง่ ติดต่อได้ ในหลายสปีชสี ์ ทั้งคน ลิง แรด สัตว์กีบ สัตว์ปีก และช้าง (Fowler and Mikota., 2006; Harries., 2004; บุญส่งและวิภา, 2543) เชื้อวัณโรคสามารถ แบ่งออกเป็น 2 กลุ่มตามการก่อโรคได้ คือ เชื้อวัณโรคก่อโรคในคนและสัตว์ ไม่พบในธรรมชาติ (Mycobacterium tuberculosis complex) ซึ่งได้แก่ M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum และ M. microti และ เชื้อวัณโรคที่พบได้ในธรรมชาติทั่วไป (Nontuberculous mycobacteria) ได้แก่ M. avium, M. fortuitum, M. smegmatis, และ M. kansasii (สมพร.,2551) การติด เชือ้ วัณโรคในช้างเริม่ มีการพบตัง้ แต่ปี ค.ศ. 1960 (Fowler., 2008; Mikota et al., 2001) มีการรายงานการติดเชือ้ M. tuberculosis และ M. bovis ในช้างเอเชียและช้างแอฟริกา (Mikota et al., 2001; Angkawanish et al., 2009; Lewerin., 2005; Lyashchenko., 2006; Payeur., 2002) ในปัจจุบันคนและช้างมีความใกล้ชิดกันมากขึ้น ทั้งในธุรกิจการท่องเที่ยวและช้างที่อยู่ในสวนสัตว์ การตรวจ วินิจฉัยช้างที่เป็นโรคและมีความเสี่ยงในการแพร่เชื้อสู่สิ่งแวดล้อมจึงเป็นเรื่องเร่งด่วนที่จะต้องปฏิบัติในทุกหน่วยงานที่เกี่ยวข้องกับ ช้าง เพื่อให้สามารถวินิจฉัยช้างป่วยได้อย่างรวดเร็วและแม่นย�ำมากขึ้น เนื่องจากการแพร่กระจายของเชื้อผ่านทางการหายใจการ พ่นน�้ำของช้างก็เป็นการติดต่อที่ส�ำคัญ โดยเฉพาะในสวนสัตว์ที่เป็นแหล่งท่องเที่ยว ถ้ามีการแพร่เชื้อจากช้างสู่คน หรือจากคนสู่ช้าง จะท�ำให้เกิดความสูญเสียได้ โดยปัจจุบนั การเพาะเชือ้ จากน�ำ้ ล้างงวง และการยืนยันการเกิดโรคด้วยวิธปี ฏิกริ ยิ าลูกโซ่โพลิเมอเรสเป็น วิธีวินิจฉัยโรคที่ให้ผลน่าเชื่อถือที่สุด แต่ใช้เวลารอผลนาน 8 - 16 สัปดาห์ และโอกาสเชื้อปนเปื้อนจากสิ่งแวดล้อมมาก และมีโอกาส Keywords: M. tuberculosis, Elephas maximus, ELISA, ESAT 6 and CFP 10 คณะสัตวแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ สถาบันคชบาลแห่งชาติ ในพระอุปถัมภ์ 3 ส�ำนักอนุัรกษ์ วิจัย และการศึกษา องค์การสวนสัตว์ ในพระบรมราชูปถัมภ์ 1 2

Oral Presentation

O57

เกิดผลลบลวง (false negative) สูง เนื่องจากน�้ำที่ใช้ลา้ งงวงไม่สามารถเข้าไปลึกพอจะล้างเชื้อวัณโรคออกมาจากส่วนลึกของงวงได้ นอกจากนีย้ งั มีปญ ั หาความร่วมมือของช้างในการล้างงวงด้วยน�ำ้ จึงท�ำให้มกี ารพัฒนาวิธกี ารตรวจวินจิ ฉัยด้วยวิธอี นื่ ทีร่ วดเร็วกว่า เช่น การย้อมสีสิ่งคัดหลั่งด้วยวิธี acid fast smears แต่เกิดการปนเปื้อนจากเชื้อในธรรมชาติเนื่องจากต้องน�ำตัวอย่างมาจากน�้ำล้างงวง Intradermal tuberculin test ไม่ค่อยให้ผลที่ชัดเจนเนื่องจากช้างเป็นสัตว์ที่มีผิวหนังที่หนามาก (pachyderm) Enzyme linked immunosorbent assay เป็นวิธีที่มีการพัฒนาการตรวจจากการวัดระดับภูมิคุ้มกันของร่างกายและปัจจุบันมีชุดตรวจไวส�ำเร็จรูป (rapid test) ซึ่งประกอบด้วยแอนติเจนหลายชนิด (unique multi-antigen cocktail of unique recombinant proteins of M. tuberculosis) (Duncan.,2009) แต่ปัญหาของการวินิจฉัยอาการป่วยของช้างที่ติดเชื้อวัณโรคคือ การที่ช้างป่วยไม่แสดงอาการ ชัดเจน และความแม่นย�ำของการตรวจยังน้อย ท�ำให้ชา้ งป่วย เสียชีวิตและพบเชื้อจากการเพาะเชื้อหลังจากช้างเสียชีวิตแล้ว อีกทั้ง จากข้อมูลการตรวจคัดกรองโรควัณโรคในช้างเลี้ยงขององค์การสวนสัตว์ในพระบรมราชูปถัมภ์ด้วยชุดตรวจไวส�ำเร็จรูป พบว่า ช้าง บางเชือกให้ผลบวกในบางช่วง หรือให้ผลลบในบางช่วงแล้วกลับมาให้ผลบวกอีกครั้ง ซึ่งท�ำให้การตรวจคัดกรองโรคด้วยวิธีนี้ยังไม่ เป็นที่ยอมรับ และปัจจุบันชุดตรวจไวส�ำเร็จรูปมีราคาแพง แต่ยังไม่มีวิธีการคัดกรองโรคที่แม่นย�ำและรวดเร็วและเป็นที่ยอมรับได้ จึงมีการน�ำวิธีการพัฒนาวิธีการตรวจด้วยวิธีการวัดระดับแอนติบอดีต่อเชื้อ M. tuberculosis ด้วยวิธีเอนไซม์ลิงค์อิมมูโนซอร์แบนท์ โดยใช้ recombinant protein antigen 2 ชนิด คือ ESAT 6 และ CFP 10 ซึ่งเป็นโปรตีนของเชื้อ M. tuberculosis ที่ไม่พบใน ธรรมชาติ แล้ววัดความเข้มของสีเป็นค่า optical density (OD.) แล้วน�ำมาเปรียบเทียบกับการใช้ชุดตรวจไวส�ำเร็จรูป ซึ่งสมมติฐาน ของงานวิจัย คือกลุ่มที่ให้ผลบวกและลบกับชุดตรวจไวส�ำเร็จรูปควรมีค่า OD. ที่แตกต่างกัน อุปกรณ์และวิธีการ การเก็บตัวอย่างจากสัตว์และการแบ่งกลุ่ม ตัวอย่างซีรั่มช้างจากช้างเอเชีย ของสวนสัตว์ในประเทศไทยโดยการคัดกรอง โดยช้างที่น�ำมาท�ำการศึกษาอยู่ในกลุ่มที่ 3 คือผลการเพาะเชื้อเป็นลบ ผลการตรวจชุดตรวจไวส�ำเร็จรูป เป็นบวก จ�ำนวน 31 เชือก และกลุ่มที่ 4 คือผลการเพาะเชื้อเป็นลบ ผลการตรวจชุดตรวจไวส�ำเร็จรูปเป็นลบจ�ำนวน 5 เชือก โดยเก็บตัวอย่างซีรั่มทุก 3-4 เดือนอย่างต่อเนื่องและตรวจวิเคราะห์ซีรั่มโดย ใช้ชุดตรวจไวส�ำเร็จรูปขณะเก็บตัวอย่างและเก็บรักษาตัวอย่างที่เหลือไว้ที่อุณหภูมิ -20 องศาเซลเซียส ตลอดจนกว่าจะท�ำการตรวจ ด้วยวิธีเอนไซม์ลิงค์อิมมูโนซอร์แบนท์ การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ตรวจการตอบสนองทางภูมคิ มุ้ กันด้วยชุดตรวจไวส�ำเร็จรูป (Elephant TB STAT-PAK® Chembio Diagnostic Systems, Inc) การตรวจวัดระดับภูมิคุ้มกันด้วยวิธีเอนไซม์ลิงค์อิมมูโนซอร์แบนท์ เพื่อตรวจวัดระดับแอนติบอดีโดยใช้วิธี Indirect ELISA (reference) และเคลือบผิว ELISA plate (Costar 3590; Corning Inc.,NY) ด้วย แอนติเจนสังเคราะห์ ESAT-6 และ CFP-10 (ทวีโภค อังควานิช, ติดต่อส่วนตัว) และอ่านผล ที่ความยาวคลื่น 405 นาโนเมตร ด้วยเครื่อง microplate spectophotometer (Sunrise-Basic team, TECAN Austria GmbH) การวิเคราะห์ทางสถิตใิ นแต่ละชนิดของ แอนติเจนทีท่ ำ� การทดสอบ ท�ำการวิเคราะห์ความแตกต่างของค่าเฉลีย่ OD ระหว่าง กลุ่มโดยใช้ ANOVA ก�ำหนดระดับนัยส�ำคัญที่ α= 0.05 ใช้โปรแกรม R เวอร์ชั่น 2.14.1 ในการวิเคราะห์ (R Development Core Team, Vienna, Austria) ผลการทดลองและวิจารณ์ เมื่อน�ำข้อมูลมาวิเคราะห์ความแตกต่างของค่าเฉลี่ย OD พบว่า ESAT6 ในช้าง 2 กลุ่มที่ให้ผลบวกและผลลบต่อการ ตรวจด้วยชุดตรวจไวส�ำเร็จรูป พบว่ากลุ่มที่ให้ผลบวก (0.96 ± 0.07) มีค่า OD สูงกว่ากลุ่มที่ให้ผลลบ (0.64 ± 0.09) กับชุดตรวจไว ส�ำเร็จรูป อย่างมีนัยส�ำคัญ และเมื่อค่า OD มากกว่า 1.20 การตรวจด้วยชุดตรวจไวส�ำเร็จรูปของตัวอย่างส่วนใหญ่จะให้ผลบวกด้วย ชุดตรวจไวส�ำเร็จรูป

O58

Oral Presentation

จ�ำนวนซีรั่ม (N)

ภาพที่ 1 ความเข้มของสีเป็นค่า Optical density (OD.) ด้วยวิธีเอนไซม์ลิงค์อิมมูโนซอร์แบนท์ โดยใช้ ESAT6 recombinant protein antigen

ภาพที่ 2 ความเข้มของสีเป็นค่า Optical density (OD.) ด้วยวิธีเอนไซม์ลิงค์อิมมูโนซอร์แบนท์ โดยใช้ CFP 10 recombinant protein antigen ช้าง 2 กลุม่ ทีใ่ ห้ผลบวกและผลลบต่อการตรวจด้วยชุดตรวจไวส�ำเร็จรูป เมือ่ ทดสอบด้วยวิธเี อนไซม์ลงิ ค์อมิ มูโนซอร์แบนท์ ด้วยแอนติเจน CFP 10 พบว่ากลุ่มที่ให้ผลบวก (0.94± 0.06) มีค่า OD สูงกว่ากลุ่มที่ให้ผลลบ (0.62 ±0.08) กับชุดตรวจไวส�ำเร็จรูป อย่างมีนัยส�ำคัญ (p<0.05) และเมื่อค่า OD มากกว่า 1.54 การตรวจด้วยชุดตรวจไวส�ำเร็จรูปจะให้ผลบวกเสมอ กลุ่มตัวอย่างที่ให้ผลบวกกับชุดตรวจไวส�ำเร็จรูป มีค่า OD.ระดับต�่ำนั้นอาจเกิดจากการที่ชุดตรวจไวส�ำเร็จรูปมีจ�ำนวน แอนติเจนที่มากกว่า ซึ่งประกอบด้วย ESAT6, CFP10, และ MPB 83 การที่ชุดตรวจให้ผลบวกอาจมาจากแอนติเจนตัวอื่น หรือ ความบริสุทธิ์ของแอนติเจนที่ผลิตด้วย อย่างไรก็ตาม Noel et.al. (2008) ศึกษาในสัตว์ตระกูลกวางพบว่าการใช้แอนติเจนแบบผสม (ESAT6/CFP10) จะสามารถเพิ่มความไวในการตรวจได้มากกว่าใช้แอนติเจนเพียงชนิดเดียว และถ้าเพิ่มตัวอย่างซีรั่มช้างที่มีการติด เชื้อจะท�ำให้ทราบถึงความไวและความแม่นย�ำของการตรวจวินิจฉัยด้วยวิธีเอนไซม์ลิงค์อิมมูโนซอร์แบนท์และศึกษาต่อไปได้ว่าทั้ง สองวิธีสามารถใช้แทนกันได้หรือไม่อีกด้วย ทั้งนี้งานวิจัยนี้ยังไม่สามารถสรุปได้ว่าสามารถใช้วิธีการตรวจวินิจฉัยด้วยวิธีเอนไซม์ลิงค์อิมมูโนซอร์แบนท์มีความไวและ ความจ�ำเพาะมากกว่าการตรวจด้วยชุดตรวจไวส�ำเร็จรูปหรือไม่ แต่การพัฒนาการตรวจวินจิ ฉัยการติดเชือ้ วัณโรคด้วยวิธเี อนไซม์ลงิ ค์ อิมมูโนซอร์แบนท์ด้วยแอนติเจนสองชนิด (ESAT 6 และ CFP 10) สามารถน�ำมาใช้ได้ง่ายในห้องปฏิบัติการในประเทศไทย ซึ่งจะลด ค่าใช้จา่ ยในการตรวจวินจิ ฉัย อีกทัง้ งานวิจยั นีย้ งั เป็นข้อมูลเพือ่ ใช้ประโยชน์ในการพัฒนาประสิทธิภาพการตรวจวินจิ ฉัยโรควัณโรคใน ช้างเลี้ยงด้วยวิธีเอนไซม์ลิงค์อิมมูโนซอร์แบนท์ได้และน�ำไปสู่การจัดการโรคในช้างเลี้ยงได้เป็นอย่างดี

Oral Presentation

O59

กิตติกรรมประกาศ งานวิจัยนี้ส�ำเร็จลงได้ด้วยความกรุณาจากเจ้าหน้าที่และควาญช้างขององค์การสวนสัตว์ในพระบรมราชูปถัมภ์ที่ให้ความ อนุเคราะห์และอ�ำนวยความสะดวกในการเก็บตัวอย่าง ขอกราบขอบพระคุณ อ.น.สพ.ดร.วีระศักดิ์ ปัญญาพรวิทยา และ อ.สพ.ญ.ดร. กรรณิการ์ ณ ล�ำปาง ที่ให้ค�ำแนะน�ำเรื่องสถิติที่ใช้ในงานวิจัย นักวิทยาศาสตร์ประจ�ำห้องปฏิบัติการกลาง คณะสัตวแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ ทีก่ รุณาช่วยอ�ำนวยความสะดวกในการท�ำปฏิบตั กิ ารจนส�ำเร็จลุลว่ ง และขอบคุณคณะกรรมการประสานงาน VPAT Regional Veterinary Congress 2012 ที่ให้ค�ำแนะน�ำเป็นอย่างดี เอกสารอ้างอิง

บุญส่ง พัจนสุนทร, วิภา รีชัยพิชิตกุล, บรรณาธิการ. 2543. วัณโรคในบุคลากรทางการแพทย์. ขอนแก่น: กลุ่มวิจัยวัณโรค มหาวิทยาลัยขอนแก่น; 4-6. สมพร ศรีเฟื่องฟุ้ง. 2551. ต�ำราแบคทีเรียก่อโรคในระบบทางเดินหายใจ = Bacterial infections of the respiratory system. ครั้งที่ 1: กรุงเทพฯ : ภาค วิชาจุลชีววิทยา คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล; 228-240.

Angkawanish, T., Wajjwalku, W., Sirimalaisuwan, A., Mahasawangkul, S., Kaewsakhorn, T., and Boonsri, K., 2009. Mycobacterium tuberculosis infection of domesticated Asian elephants, Thailand. Emerg. Infect. Dis. 16(12): 1949-1951.

Duncan, A.E., Lyashchenko, K., Greenwald, R., Miller, M., Ball, R.. 2009. Application of elephant TB STAT-PAK assay and MAPIA (multi-antigen print immunoassay) for detection of tuberculosis and monitoring of treatment in black rhinoceros (Diceros bicornis). J. Zoo Wildl. Med. 40(4): 781-785.

Fowler, M.E., and Mikota, S.K., editors. 2006. Biology, medicine, and surgery of elephants. 1st ed. Ames, Iowa: Blackwell; 138-140.

Fowler, M.E. 2008. 355-364. Zoo and wild animal medicine : current therapy. 6 v. i.e. 6th ed.: St Louis MO : Saunders/Elsevier.

Harries, A. 2004. TB/HIV : a clinical manual. 2nd ed. Geneva: World Health Organization;4-6.

Lewerin, S.S., Olsson, S.L., Eld, K., Roken, B,, Ghebremichael, S., Koivula, T., Källenius, G., Bölske, G. 2005. Outbreak of Mycobacterium tuberculosis infection among captive Asian elephants in a Swedish zoo. Vet. Rec. 156(6): 171-175.

Lyashchenko, K.P., Greenwald, R., Esfandiari, J., Olsen, J.H,, Ball, R., Dumonceaux, G,, Dunker, F., Buckley, C., Richard, M., Murray, S., Payeur, J.B, Andersen, P., Pollock, J.M,, Mikota, S., Miller, M., Sofranko, D., and Waters, W.R. 2006. Tuberculosis in elephants: antibody responses to defined antigens of Mycobacterium tuberculosis, potential for early diagnosis, and monitoring of treatment. Clin. Vaccine Immunol. 13(7): 722-32.

Mikota, S.K., Peddie, L., Peddie, J., Isaza, R., Dunker, F., and West, G., 2001. Epidemiology and diagnosis of Mycobacterium tuberculosis in captive Asian elephants (Elephas maximus). J. Zoo Wildl. Med. 32(1): 1-16.

Payeur, J.B., Jarnagin, J.L., Marquardt, J.G., and Whipple, D.L. 2002. Mycobacterial isolations in captive elephants in the United States. Ann N Y Acad Sci. 969: 256 - 258.

O60

Oral Presentation

The secretory pattern and physiological roleof inhibin in pregnant African (Loxodonta africana) and Asian (Elephas maximus) elephants รูปแบบการคัดหลัง่ และบทบาททางสรีรวิทยาของฮอร์โมนอินฮิบนิ ในช่วงการตัง้ ท้อง ของช้างสายพันธุแ์ อฟริกนั และเอเชีย Saroch Kaewmanee1* Gen Watanabe4,5 Yuki Yamamoto4,5 Tatsuya Yamamoto4,5 Natsuki Yuto5 Kentaro Nagaoka5 Marnoch Yindee1,2 Nicharee Income3 Imke Lueders6 Parntep Ratanakorn1,2 Kazuyoshi Taya4,5

Abstract The ovary of female elephants has multiple corpora lutea (CL) during the estrous cycle and gestation. Our previous reports clearly demonstrated that inhibin was secreted from lutein cells as well as granulosa cells of antral follicles in cyclic Asian elephants. The aim of this study was to investigate the inhibin secretion during the pregnancy in African and Asian elephants. Two African elephants and two Asian elephants were subjected to this study. Circulating levels of immunoreactive (ir-) inhibin and progesterone were measured by radioimmunoassay. The serum levels of ir-inhibin remained low throughout pregnancy in both African and Asian elephants. The mean levels of ir-inhibin during the pregnancy were lower than the luteal phase in the estrous cycle despite high progesterone levels were maintained throughout the pregnancy.Ir-inhibin was detected in placental homogenates and immunolocalization of inhibin αβAand βBsubunits was observed in trophoblastic cells in both of African and Asian elephants. These results strongly suggest that CL secrete a large amount of progesterone but not inhibin during the pregnancy in elephants. บทคัดย่อ ช่วงที่ช้างเพศเมียอยู่ในวงรอบการสืบพันธุ์หรือตั้งท้องพบว่าภายในรังไข่จะประกอบไปด้วยคอร์ปัสลูเที่ยมจ�ำนวนมาก รายงานการศึกษาที่ผ่านมาระบุอย่างชัดเจนว่าในช้างเพศเมียสายพันธุ์เอเชียที่อยู่ในวงรอบการสืบพันธุ์ ฮอร์โมนอินฮิบินสามารถคัด หลัง่ จากลูเทีย่ นเซลส์ในคอร์ปสั ลูเทีย่ มได้เช่นเดียวกับแกรนูโลซ่าเซลส์ในแอนทรัลฟอลลิเคิล่ จุดประสงค์ของการศึกษานีค้ อื เพือ่ ศึกษา รูปแบบการคัดหลั่งฮอร์โมนอินฮิบินในระยะตั้งท้องของช้างเพศเมียทั้งสายพันธุ์แอฟริกันและเอเชีย ตัวแทนกลุ่มศึกษาเป็นช้างเพศ เมียสายพันธุ์แอฟริกาและเอเชีย สายพันธุ์ละ 2 เชือกระดับของอิมมิวโนรีแอคทีฟอินฮิบินและโปรเจสเตอโรนถูกตรวจวัดด้วยวิธี RIA ผลการทดลองพบว่าระดับอิมมิวโนรีแอคทีฟอินฮิบนิ ในซีรมั่ จะคงอยูใ่ นระดับต�ำ่ ตลอดระยะเวลาการตัง้ ท้องในช้างเพศเมีย ทั้งสองสายพันธุ์ โดยค่าเฉลี่ยระดับของอิมมิวโนรีแอคทีฟอินฮิบินในช่วงตั้งท้องจะต�่ำกว่าช่วงลูเที่ยลของวงรอบการสืบพันธุ์ในขณะที่ ระดับฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนอยู่ในระดับสูงคงที่ตลอดการตั้งท้อง อิมมิวโนรีแอคทีฟอินฮิบินสามารถตรวจพบได้ในรกช้างที่ผ่านการ Keywords: corpus luteum, female elephant, inhibin, placenta, pregnancy ค�ำส�ำคัญ : คอร์ปัสลูเที่ยม, ช้างเพศเมีย, ฮอร์โมนอินฮิบิน, รก, ระยะตั้งท้อง The Monitoring and Surveillance Center for Zoonotic diseases in Wildlife and Exotic animals, Faculty of Veterinary Science, Mahidol University, Nakhon-Pathom, Thailand 2 Department of Clinical Science and Public Health, Faculty of Veterinary Science, Mahidol University, Nakhon-Pathom, Thailand 3 Livestock and Wildlife Hospital, Faculty of Veterinary Science, Mahidol University, Kanchanaburi, Thailand 4 Department of Basic Veterinary Science, The United Graduate School of Veterinary Sciences, Gifu University, Gifu, Japan 5 Laboratory of Veterinary Physiology, Department of Veterinary Medicine, Faculty of Agriculture, Tokyo University of Agriculture and Technology, Tokyo, Japan 6 Leibniz Institute of Zoo and Wildlife Research, Berlin, Germany *Corresponding author E-mail:vssaroch@mahidol.ac.th 1

Oral Presentation

O61

โฮโมจีไนซ์ นอกจากนีอ้ นิ ฮิบนิ แอลฟ่าบีตา้ เอ และบีตา้ บีซบั ยูนติ สามารถย้อมติดสีในเซลส์โทรโฟบลาสจากรกของช้างทัง้ สองสายพันธุ์ จากผลการทดลองทัง้ หมดสามารถยืนยันได้วา่ คอร์ปสั ลูเทีย่ มในช่วงตัง้ ท้องของช้างเพศเมีย มีความสามารถในการคัดหลัง่ ฮอร์โมนอิน ฮิบินได้ในปริมาณที่ต�่ำเมื่อเทียบกับความสามารถในการคัดหลั่งฮอร์โมนโปรเจสเตอโรน นอกจากนี้มีความเป็นไปได้ที่รกช้างสามารถ คัดหลั่งฮอร์โมนอินฮิบินและ/หรือแอคทิวิน Introduction Inhibin is a glycoprotein hormone secreted from ovaries and testes. Inhibin is the heterodimer consisting of three inhibin subunits, common α,βA (inhibin A) or βB (inhibin B)- subunits[4]. Inhibin is secreted from granulosa cells of follicles in the ovary in most of females and specifically suppresses the secretion of follicle-stimulating hormone (FSH) from pituitary gland to regulate the ovarian activity in females[15,17].Corpora lutea (CLs) also secrete inhibin in monkeys[20] women[5,22] and goats[11].

Previous reports have shown that the serum inhibin levels were parallel with progesterone throughout the estrous cycle in Asian elephants[2,3,9].Kaewmanee et al[9,10]demonstrated that the immunolocalization of inhibin α,βAand βBsubunits were detected in both granulosa cells of antralfollicles and luteal cells in the ovary of an Asian elephant. These findings strongly suggested that CLs and follicles were the source of circulating inhibin during the estrous cyclein the Asian elephants.

It is well known that female elephants have large multiple CLs throughout theestrous cycle and long gestation period, for 22 months, in both of African and Asian species despite the monovulatory animal [1,8,12,16].

However, the secretion of inhibin during the pregnant period is still unclear in female elephants. The objective of this study is to clarify the secretory pattern of inhibin during the estrous cycles and the pregnancy, and compare with that of progesterone in African and Asian elephants.

Materials and methods Animals and blood collection:Two African and two Asian female elephants were subjected in this study to clarify the secretory patterns of inhibin. An African elephant‘‘AfE1’’was housed at Tama Zoological Park (Hino, Tokyo, Japan). The other African elephant “AfE2” was housed at Tobe Zoological Park (Iyo-gun, Ehime, Japan).

Blood samples were collected for 10 years including four gestation periods: in 2002 (stillborn), 2004 (abortion at 17th month of gestation), 2006 (a female calf) and 2009 (a male calf). An Asian elephant‘‘AsE1’’ was housed at Kobe Municipal Ouji Zoo (Kobe, Hyogo,Japan) gave birth three times in 2002 (stillbirth), 2004 (female), and 2007 (male). The other Asian elephant“AsE2” was housed at Ichihara Elephant Kingdom (Ichihara, Chiba, Japan) gave birth a female calf in 2007. All elephants were kept outside during the daytime (around 0900h – 1600h) and in doors at night throughout the year. Blood samples were collected through ear vein without anesthetic agent. Blood were taken weekly during the most of sampling period, and were taken daily before third and fourth parturition of “AfE2” and second and third parturition of “AsE1.” Blood samples were centrifuged and sera were kept at -80 °C until hormonal analysis.

Placental tissue collection: Pieces of attached placenta were recovered within 30 min from“AfE2”, “AsE1” and “AsE2”, described above. All taken samples were full-termed placentas expelled from cows without retained placental problem. Placental tissues were homogenized in normal saline and centrifuged at 20,800 g, 4 °C for 30 minutes. The supernatant was separated carefully and used for the hormone assay. Placental tissues were fixed in 4% (w/v) paraformaldehyde (PFA; Sigma Chemical Co., St. Louis, MO) in 0.01 PBS and submitted for routine histological process.Radioimmunoassays (RIA): Concentrations of ofir-inhibin were determined by RIA based on the bovine inhibin RIA previously described[7,9,10],using antisera against bovine inhibin (TNDH-1, Laboratory

O62

Oral Presentation

of Veterinary Physiology, Tokyo University of Agriculture and Technology) and bovine 32 kDainhibin for both iodination and standard, respectively. Since inhibin antiserum (TNDH-1) cross-reacts with 26 kDa a monomer[15] inhibin are referred to as immunoreactive (ir-) inhibin.Concentrations of progesterone were determined by the double-antibody RIA systems using 125I labeled radioligands as described previously[18].

Histological and immunohistochemical staining: The sections were cut at 4 μm thickness and layered on Superfrost® micro slide glass (Matsunami Glass Ind., Ltd., Kanagawa, Japan). After deparaffinization with xylene, the sections were subjected to immunohistochemistry using rabbit polyclonal antibodies against 1) [Tyr30] porcine inhibinα chain (1-30) NH2, 2) cyclic inhibin βA (81-113) NH2, and 3) cyclic inhibin βB (80-112) NH2 and 4) as previously described[10].

Statistical analyses: All data were expressed as mean ± standard errors of mean (SEM). Data for progesterone was normalized by designating week 0 as the week before the first elevation of serum concentrations of progesterone in each gestation. Statistical comparisons were analyzed using one-way analysis of variance and Bonferroni’s Multiple Comparison Test. P values of less than 0.05 were considered to be statistically significant.

Results and Discussion The secretion of ir-inhibin and progesterone during pregnancy in African and Asian elephants: The serum levels of ir-inhibinand progesterone were shown in Figure 1 assequential patterns throughout the pregnancy of an African elephant (Fig. 1A and B) and an Asian elephant (Fig. 1C and D).The sequential patterns of two hormones in the estrous cycle before the conception in each elephant was also shown in the same figures.

Serum concentrations of ir-inhibin duringeach pregnancy maintained low as compared with the peak levels of the luteal phase during the estrous cycle, whereas serum concentrations of progesterone showed constantly high throughout pregnancy. There were similar changes in circulating ir-inhibin and progesterone between African and Asian elephants. Inboth species, the peak levels and the durationof circulating ir-inhibin showed similar pattern in cyclic and the early pregnancy. Serum concentrations of ir-inhibin increased before Week 0 andreached the peak levels at Week 1. Serum levels of ir-inhibin began to increase 1 or 2 weeks before the increase in progesterone in each pregnancy of African and Asian elephants. The high levels of serum ir-inhibin were maintained for 5–6 weeks, followed by decline to the basal level within Week 10. Thereafter, the serum levels of ir-inhibin unchanged until the term of pregnancy (Fig.1A, C). On theother hand, serum concentrations of progesterone increased after Week 0, reach thefirst peak at Week 4, and the levels temporary declined by Week 7, followed byanother further increase. The high levels of serum progesterone were maintainedthroughout pregnancy (Fig.1B, D). Mean serum levels of ir-inhibin during the pregnant period (African:0.57±0.01 ng/ml, n=350, Asian: 0.38±0.01 ng/ml, n=330) were significantly lowerthan the luteal phase (African: 1.17±0.06 ng/ml, n=60, Asian: 0.72±0.06 ng/ml, n=70) in both of African and Asian elephants. No significant difference was observed between during the pregnant period and the follicular phase(African: 0.55±0.06 ng/ml, n=57, Asian: 0.32±0.06 ng/ml, n=40) in all elephants.

The Ir-inhibinin placental tissue:The dose-response curves of ir-inhibin in African and Asian elephant placental homogenates were shown in Figure2. Additional of homogenates of both maternal and fetal side of placentae in inhibin RIA resulted in displacement of bovine inhibin tracer in dose-response manner. Dose-response curves of serially diluted placental homogenate showed parallelism to the standard curves produced with bovine inhibin, indicating that placental tissue of both African (Fig. 2B) and Asian elephants (Fig. 2A) contains inhibin.

Oral Presentation

O63

Immunolocalization of inhibin subunitsin the placenta of elephants: The structure of placental tissue was similar in African and Asian elephants. Placental tissues at term consisted of a single layer of trophoblastic cells with a large nucleus and fetal connective tissue (Fig. 3G). A positive immunostaining of inhibin subunits (α, βA, βB) was observed in the trophoblastic cells cytoplasm of both African (Fig. 6A-C) and Asian (Fig. 6D-F) elephants.

It is well known that female elephants have multiple large CLs in their ovariesduring the estrous cycles and throughout the gestation[1,8,12,16]. This study firstly demonstratedthat despite the presence of multiple CLs and high level of progesterone, the serumlevels of ir-inhibin were low throughout the gestation period. In this study, in the early stage of pregnancy of elephants, circulating ir-inhibinand progesterone increased simultaneously.

However, around 7 weeks of gestation, atthe time of embryo implantation[6], circulating progesterone temporary declined, followed by a rebound increase and the high levels of progesterone maintained until the end of pregnancy, though levels of ir-inhibin maintained low. These results suggest that the secretion of FSH was suppressed by inhibin until around the time of embryo implantation and it was suppressed by thehigh level of progesterone through suppression of GnRH, indicating that the physiological role of inhibin in the early pregnancy is regulation of ovarian follicular development through suppression of FSH secretion. These results also suggested that the physiology of luteal function may shift between the early and the late pregnancy inelephants. Low serum levels of ir-inhibin also indicated that follicular developmentwas suppressed during pregnancy in elephants.

Although the exact mechanismresponsible for a shift of luteal function from the cycle to pregnant pattern is not clear, the placental lactogen secreted from the trophoblast may be involved in the transitionof luteal function of pregnant elephants[21]. High concentrations of ir-inhibin were detected in both maternal- and fetal- sides placental tissues recovered from both Asian and African elephants. Immunolocalization of inhibinα-, inhibin/ activinβA- and βB- subunits was detected in both maternal- and fetal- sides trophoblastic cells of both species.

This is the first report indicating that inhibin or activin are contained in elephant placental tissues However, from the hormonal result, this study demonstratedthat CLs and placenta do not secrete a large amount of inhibin during pregnancy inthe elephant. Mc Neilly demonstrated that the serum levels of FSH in pregnant elephants were lower than in non-pregnant elephants[14]. The suppression of circulating FSH levels during pregnancy in elephants is suggested tobe controlled by high levels of progesterone throughout pregnancy, and the findingsof this study also suggest that the secretory ability of CLs for inhibin may bedifferent between CLs in cyclic and pregnant elephants. Multiple CLs during the pregnancy are due to acCLs and ovCL. These CLs keep secreting progesterone throughout 22 months to maintain pregnancy. During the estrous cycle, acCLs are visible until next new luteal phase by ultrasonography[12,13,19], although serum levels of ir- inhibin decrease to the basal level at the beginning of the next follicular phase[9,13,19]. These results that circulating ir-inhibin levels were low during the follicular phase and pregnant period supposed that LUFs and only young acCL scan secrete inhibin actively.

In conclusion, secretory pattern of ir-inhibin was demonstrated throughout pregnancy period in African and Asian elephants in this study. This study strongly suggested that multiple pregnant CLs and placenta have low ability to secret inhibin, but secrete a largeamount of progesterone during pregnancy in female elephants.

O64

Oral Presentation

Fig. 1. Sequential changes in serum concentrations of ir-inhibin (A and C) and progesterone (B and C) in five gestation periods from African elephants (n=5) and in fourgestation periods from Asian elephants (n=4).

Data were normalized by designating Week 0 as the week before the first elevation of serum concentrations of progesterone in each gestation. Values represent mean±SEM. The shaded period corresponds to the pregnant period.

Fig. 2. Radioimmunoassay dose-response curves for bovine inhibin standard and placental homogenates of both Asian [A] and African [B] elephants. Each value represented means±S.D. of triplicate determination for bovine inhibin and elephant placental homogenates.

Oral Presentation

O65

Fig. 3.Immunohistochemistry result of placental tissues stained by antisera against inhibinα- (A and D), βA- (B and E) and βB- (C and F) subunits of African (first row: A-C) and Asian (second row: D-F) elephants.

The inset in A showed a high magnification of trophoblastic cells (scale bar=50 μm). G: Placental tissue of an Asian elephant stained by hematoxylin and eosin, T=trophoblastic cells, F=fetal connective tissue. D: Negative control. Scale bar=50 μm.

Acknowledgements The authors are grateful to Mr. Hideaki Oae, Ms. Yuko Iketani and Mr. Satoshi Miyakoshi (Tobe Zoological Park, Ehime, Japan), Ms. RisaNakao, Mr. ShuMorikubo and Ms. Yuko Sakurai (Tama Zoological Park, Tokyo, Japan) and all veterinarians and elephant keepers in Kobe Municipal Ouji Zoo (Hyogo, Japan) and Ueno Zoological Gardens (Tokyo, Japan) for collecting blood from elephants; Dr. Natsuki Hama (Kobe Institute of Health, Hyogo, Japan) and Dr. Satoshi Kusuda (Gifu University, Gifu, Japan) for giving valuable advices, Dr. G.D. Niswender, (Animal Reproduction and Biotechnology Laboratory, Colorado State University, Fort Collins, CO), for providing antisera to progesterone (G.D.N. 337); Dr. Yoshihisa Hasegawa, (Kitasato University, Aomori, Japan) for providing antisera against progesterone (G-1).

References Allen WR. 2006. Ovulation, pregnancy, placentation and husbandry in the African elephant (Loxodonta africana). Philos Trans R SocLond B BiolSci 361:821–834.

Brown JL, Citino SB, Bush M, Lehnhardt J, Philips LG. 1991.Cyclic patterns of luteinizing hormone, Follicular stimulating hormone, inhibin and progesterone secretion in the Asian elephant (Elephas maximus).J Zoo Wildl Med 22:49–57.

Brown JL, Schmitt DL, Bellem A, Graham LH, Lehnhardt J. 1999. Hormone secretion in the Asian elephant (Elephas maximus): characterization of ovulatory and anovulatoryluteinizing hormone surges. BiolReprod 61:1294–1299.

Burger HG. 1988. Inhibin: definition and nomenclature,including related substances. J Endocrinol117:159–160.

Davis SR, Krozowski Z, McLachlan RI, Burger HG. 1987. Inhibin gene expression in the human corpus luteum. J Endocrinol 115:21–23.

O66

Oral Presentation

Drews B, Hermes R, GoÅNritz F, Gray C, Kurz J, Lueders I, Hildebrandt TB. 2008. Early embryo development in the elephant assessed by serial ultrasound examinations. Theriogenology69:1120–1128.

Hamada T, Watanabe G, Kokuho T, Taya K, Sasamoto S, Hasegawa Y, Miyamoto K, Igarashi M. 1989. Radioimmunoassay of inhibin in various mammals.J Endocrinol 122:697–704.

Hanks J, Short RV. 1972. The formation and function of the corpus luteum in the African elephant, Loxodonta africana. J ReprodFertil 29:79–89.

Kaewmanee S, Watanabe G, Kishimoto M, Jin WZ, Yamamoto Y, Yamamoto T, Narushima E, Komiya T, Taya K. 2011a. Secretion of inhibin during the estrous cycle in the female Asian elephant (Elephas maximus).J Vet Med Sci 73:77–82.

Kaewmanee S, Watanabe G, Keio M, Yamamoto Y, Yamamoto T, Kishimoto M, Nagaoka K, Narushima E, Katayanagi M, Nakao R, Sakurai Y, Morikubo S, Kaneko M, Yoshihara M, Yabe T, Taya K. 2011b. A surge-like increase in luteinizing hormone preceding musth in a captive bull African elephant (Loxodonta africana).J Vet Med Sci 73:379–383.

Kandiel MM, Watanabe G, Taya K. 2010. Ovarian expression of inhibin-subunits, 3β-hydroxysteroiddehydrogenase, and cytochrome P450 aromatase during the estrous cycle and pregnancy of shiba goats (Capra hircus).ExpAnim 59:605–614.

Lueders I, Niemuller C, Gray C, Rich P, Hildebrandt TB. 2010. Luteogenesis during the estrous cycle in Asian elephants (Elephasmaximus). Reproduction 140:777–786.

Lueders I, Taya K, Watanabe G, Yamamoto Y, Yamamoto T, Kaewmanee S, Niemuller C, Gray C, Streich WJ, Hildebrandt T. 2011.

Role of the double LH peak, luteinizing follicles and the secretion of inhibin for dominant follicle selection in Asian elephants. BiolReprod. 85 (4):714–720.

McNeilly AS, Martin RD, Hodges JK, Smuts GL.1983. Blood concentrations of gonadotrophins, prolactin and gonadal steroids in males and in non-pregnant and pregnant female African elephants (Loxodonta africana). J ReprodFertil 67:113–120.

Medan MS, Arai KY, Watanabe G, Taya K. 2007.Inhibin: Regulation of reproductive function and practical use in females. AnimSci J 78:16–27.

Short RV, Buss JO.1965.Biochemical and histological observation on the corpora luteaof the African elephant, Loxodonta africana.

J ReprodFertil 20:111–117.

Taya K.1993. Roles of inhibin in regulation of FSH secretion and folliculogenesis in mammals. ExpEndocrinol 1:97–116.

Taya K, Watanabe G, Sasamoto S. 1985. Radioimmunoassay for progesterone, testosterone and estradiol- 17β using 125I-iodohistamine radioligands. Jpn J AnimReprod 31:186–197.

Taya K, Lueders I, Hildebrandt TB, Niemuller C, Gray C, Yamamoto Y, Yamamoto T, KaewmaneeS, Watanabe G. 2010. A new hypothesis on mechanisms responsible for maturation of follicles and formation of accessory corpora lutea during the estrous cycle in the Asian elephant.EU Asia-Link Project Symposium ‘‘Health and Reproduction of Asian Elephants’’. p 134–139.

Watanabe G, Nozaki M, Taya K, Katakai Y, Sasamoto S. 1990.Immunoreactiveinhibin levels in peripheral blood during the breeding season in the female Japanese monkey. BiolReprod43:196–201.

Yamamoto Y, Yamamoto T, Taya K, Watanabe G, Stansfield FJ, Allen WR. 2011. Placentation in theAfrican elephant (Loxodonta africana): V The trophoblast secretes placental lactogen. Placenta.32 (7):506–510.

Yamoto M, Minami S, Nakano R. 1991. Immunohistochemical localization of inhibin subunits in human corpora lutea during menstrual cycleand pregnancy.J ClinEndocrinolMetab 73:470–477.

Oral Presentation

O67

NOTE :

O68

Oral Presentation

Anatomical assessment of the canine prostate using magnetic resonance imaging การศึกษากายวิภาคต่อมลูกหมากสุนขั ด้วยภาพคลืน่ แม่เหล็กไฟฟ้า Pintira Thiangthientham1* Suwicha Chuthatep2 Kaywalee Chatdarong1 Suppawiwat Ponglowhapan1

Abstract Humans and dogs share a clinical importance of the prostate. Imaging modality using magnetic resonance imaging (MRI) has become a common diagnostic tool for human prostatic cancer. However, there is scarce information regarding MRI assessment and diagnosis of the canine prostate. This study evaluated the possibility of anatomical determination of dog prostates using MRI scan. Six clinically healthy intact dogs were included. Scanning the prostate anatomy and surrounding tissue structures in axial, coronal and sagittal plane were performed via a 1.5 Tesla MR scanner (Magnetom Symphony, Seimen, Erlangen, Germany). T1-weighted and T2-weighted sequences images showed different image qualities for anatomical assessment of dog prostates in all 3 planes. In general, MRI clearly showed the entire prostate; T2-weighted MR-images provided excellent soft tissue contrast and better differentiation of the prostate contour, prostatic edge and prostatic urethra with adjusted repetition time (TR) and echo time (TE) setting at 3000-4100 and 70-100 milliseconds, respectively.

These findings indicated the possibility and efficacy of MRI to define the anatomical structure of the dog prostate and suggested its benefits to detect pathological conditions of the prostate.

Introduction The prostate is solely an accessory sex gland in male dogs. It is a bi-lobed structure that locates in pelvic cavity below the rectum (Johnston et al., 2001). Abnormalities of the prostate consist of benign prostatic hyperplasia (BPH), inflammation of prostate gland, prostatic cysts and prostatic neoplasia (Johnston et al., 2000).

Routine diagnostic methods of prostatic disorders in the dog are digital rectal examination, prostatic radiography, prostatic ultrasonography, prostatic fluid evaluation, and prostatic massage (Smith, 2008). At present, imaging modality using magnetic resonance imaging (MRI) has become more practical in veterinary use. MRI was first introduced in veterinary medicine since 1980s as a research tool and thereafter began to use mainly for the examination of neurological disorders in 2000s (Holloway, 2010). The technique has gained widespread acceptance because MRI-derived images has better soft-tissue resolution than any other imaging method, i.e. x-ray, ultrasound scan or computed tomography (CT), which enables more-accurate lesion detection and local staging (Larkin et al., 1986; Yung et al., 2003; Turkbey et al., 2009).

In humans, MRI plays a significant role in detection of prostatic cancer providing details of tumor localization, staging of disease and early detection of recurrences. MRI clearly shows the prostatic anatomy, prostatic margin, prostatic tumor and multiplanar capabilities (García-Segura et al., 1999; Villeirs et al., 2005).

Anatomical MRI of the human prostate includes T1-weighted and T2-weighted sequences. The prostate on T1-

Keywords: Dog, MRI, Prostate gland Department of Obstetrics, Gynaecology and Reproduction, Faculty of Veterinary Science, Chulalongkorn University, Bangkok, Thailand 10330 2 Department of Veterinary Surgery, Faculty of Veterinary Science, Chulalongkorn University, Bangkok, Thailand 10330 1

Poster Presentation

1 P1

weighted images appears homogenous with intermediate to low signal intensity which makes differentiation of the zonal anatomy impossible, while T2-weighted images appears high in signal of the glandular zone and lower signal intensity of the stroma (Turkbey et al., 2009).Differences in tissue intensity visualization within the prostate of T2-weighted sequence are due to zonal differences in water contents. In veterinary medicine, there is scarce information regarding MRI assessment and diagnosis of the canine prostate. The aim of this study was to evaluate the possibility of anatomical determination of dog prostates using MRI. Materials and methods Six clinically healthy intact dogs, aged between 2-5 years old and weighted between 12-18 kilograms, were starved 6-8 hours before general anesthesia. Prior to MRI scan, dogs were sedated with a pre-anesthesia protocol of diazepam (0.2 mg/kg, IV) and tramadol (2 mg/kg, IV). After the induction of anesthesia with propofol (4 mg/kg, IV), general anesthesia were maintained with propofol (200 µg/min, IV). The dogs were placed in right lateral recumbent position on the MRI table, the legs were fixed and a pelvic coil was placed. Scanning the prostate anatomy and surrounding surface in axial, coronal and sagittal planes were performed by using a 1.5 Tesla MR scanner (Magnetom Symphony, Seimen, Erlangen, Germany); T1-weighted images, section thickness 3 mm, matrix 200×320 and T2-weighted images, section thickness 3 mm, matrix 400×512. The repetition time (TR) and the echo time (TE) were adjusted to give better visualization of prostate-scanned MR-images, and ranges of TR and TE setting are shown in Table 1.

Table1. Ranges of the repetition time (TR) and the echo time (TE) setting of T1-weighted and T2-weighted images of canine prostates (n=6) T1-weighted images T2-weighted images

TR (millisecond; ms) 600-750 3000-4100

TE (millisecond; ms) 10-15 70-100

Materials and methods Axial plane The prostate was located in the pelvic inlet adjacent to the rectum (Figure 1). In T1-weighted sequence, hypointense of the prostate was demonstrated and the border was ill-defined (Figure 1A) compared with T2weighted sequence (Figure1B). The gland was found hyperintense on T2-weighted sequence showing a bi-lobed structure surrounded by hypointense of smooth muscle fiber (Figure1B). The prostatic urethra was located in the middle of gland showing high signal intense on T2-weighted images. The prostate and surrounding soft tissue structures could be clearly differentiated in a T2-weighted image.

Coronal plane The prostate was visualized as an oval shaped, bi-lobed structure similar to that found in an axial plane. The prostatic urethra lied in middle of the gland. The prostate image generated by T1-weighted sequence showed that the prostatic edge localization could be defined but slightly difficult to differentiate among the urinary bladder, urethra and prostate gland (Figure 2A) in comparison to T2-weighted sequence. In a T2-weight image (Figure 2B), hyperintense of the urethra could be clearly visualized. Surrounding lines of the prostate was hypointense of fibromuscular capsule. The coronal plane showed an excellent visualization of the urinary bladder, prostatic urethra and prostate gland (Figure 2B).

P2

Poster Presentation

Sagittal plane The sagittal scan of the pelvic showed the prostate gland in lateral view. A T1-weighted image showed the prostate was hypointense and clearly differentiated from surrounding soft tissue structure (Figure 3A). The prostate was found homogenous and hyperintense with a bright tube of the prostatic urethra located centrally of the gland in T2-weighted image (Figure 3B). Differentiation of the urinary bladder, urethra and prostate gland was well defined (Figure 3B).

Discussion The results in the present study demonstrated that the MRI technique was found to be effective in anatomically defining canine prostates. The entire prostate could be seen by MRI scan which enables the discovery of abnormalities that might be obscured by pelvic bone with transabdominal ultrasound particularly lesions that lie within caudal portion of the prostate. When the two sequences were compared, T2-weighted sequence dramatically improved detailed visualization of the prostate of all planes, i.e. axial, coronal and sagittal plane. Image obtained from T2-weighted sequence is the most common standard clinical imaging assessment in the human prostate (Weidner et al., 2011) because those images yield excellent visualization, differentiation and localization of intra- and peri-prostatic soft tissue structures. Similar findings were found on canine prostate MRI derived from T2-weighted sequence. Tissues with high water content are brighter (hyperintense) than other tissues on T2-weighted images; therefore glandular structure of the prostate appears high in signal while the stroma has lower signal intensity (Shah et al., 2009; Turkbey et al., 2009). Prostatic capsule producing low signal on T2-weighted images and high signal on T1-weighted images is due to low-fluid containing prostatic capsule (Mimata et al., 1999; Naik and Carey, 1999). On the other hand, fluid is hypointense and fat is hyperintense on T1-weighted images (Holloway, 2010). Although TR and TE settings are dependent on tissue type and individual animal, ranges of TR and TE values of T1-weighted and T2-weighted images of the prostates in this study (Table 1) were within the same values adjusted for human prostate MRI (T1-weighted: TR = 700, TE = 15; T2-weighted: TR = 4500, TE = 96) (McLaughlin et al., 2002). A clear outlined differentiation of the urinary bladder, urethra and rectum observed on T2-weighted images will help assist diagnosis of other prostate-related urogenital symptoms.

In conclusion, MRI resulted in a more accurate delineation of the dog prostate and could be helpful to diagnosis and plan further treatment intervention of prostatic diseases.

A

B

Fig.1. MRI scanned images of the prostate of a normal healthy dog (axial plane). (A) T1-weighted image: PG (prostate gland), R (rectum), arrow (prostatic capsule); (B) T2-weighted image: PG (prostate gland), R (rectum), arrow (prostatic capsule) and arrowhead (prostatic urethra)

Poster Presentation

3 P3

A

B

Fig.2. MRI scanned images of the prostate of a normal healthy dog (coronal plane). (A) T1-weighted image: PG (prostate gland), UB (urinary bladder), arrow (prostatic capsule) and arrowhead (prostatic urethra); (B) T2-weighted image: PG (prostate gland), UB (urinary bladder), arrow (prostatic capsule) and arrowhead (prostatic urethra) A

B

Fig.3. MRI scanned images of the prostate of a normal healthy dog (sagittal plane). (A) T1-weighted image: PG (prostate gland), UB (urinary bladder) and arrow (prostatic capsule); (B)T2-weighted image: PG (prostate gland), UB (urinary bladder), R (rectum), arrow (prostatic capsule) and arrowhead (prostatic urethra) Acknowledgements This study was financially supported by the Faculty of Veterinary Science, Chulalongkorn University. The authors cordially thank Prachachuen Imaging Center for excellent MR-image assistance.

References García-Segura, J.M., Sánchez-Chapado, M., Ibarburen, C., Viaño, J., Angulo, J.C., González, J.and Rodríguez-Vallejo, J.M. 1999. In vivo proton magnetic resonance spectroscopy of diseased prostate: spectroscopic features of malignant versus benign pathology. Magnetic Resonance Imaging.17 (5): 755-765.

Holloway, A. 2010. Practical Small Animal MRI. Journal of Feline Medicine &amp; Surgery.12 (8): 666.

Johnston, S.D., Kamolpatana, K., Root-Kustritz, M.V.and Johnston, G.R. 2000. Prostatic disorders in the dog. animal reproduction science.60–61 (0): 405-415.

Johnston, S.D., Kustritz, M.V.R.and Olson, P.N.S., 2001. Sexual differentiation and normal anatomy of the dog, In: Canine and feline theriogenology. Elsevier, United State of America pp. 275-286.

Larkin, B.T., Berquist, T.H.and Utz, D.C. 1986. Evaluation of the prostate by magnetic resonance imaging. Magnetic Resonance Imaging.4 (1): 53-58.

P4

Poster Presentation

McLaughlin, P.W., Narayana, V., Drake, D.G., Miller, B.M., Marsh, L., Chan, J., Gonda Jr, R., Winfield, R.J.and Roberson, P.L. 2002.

Comparison of MRI pulse sequences in defining prostate volume after permanent implantation. International Journal of Radiation Oncology*Biology*Physics.54 (3): 703-711.

Mimata, H., Nomura, Y., Kasagi, Y., Satoh, F., Emoto, A., Li, W., Douno, S.and Mori, H. 1999. Prediction of alpha-blocker response in men with benign prostatic hyperplasia by magnetic resonance imaging. Urology.54 (5): 829-833.

Naik, K.S.and Carey, B.M. 1999. The transrectal ultrasound and MRI appearances of granulomatous prostatitis and its differentiation from carcinoma. Clinical Radiology.54 (3): 173-175.

Shah, V., Pohida, T., Turkbey, B., Mani, H., Merino, M., Pinto, P.A., Choyke, P.and Bernardo, M. 2009. A method for correlating in vivo prostate magnetic resonance imaging and histopathology using individualized magnetic resonance-based molds.

Review of Scientific Instuments.80 (10): 104301-104306.

Smith, J. 2008. Canine prostatic disease: A review of anatomy, pathology, diagnosis, and treatment. Theriogenology.70 (3): 375-383.

Turkbey, B., Pinto, P.A.and Choyke, P.L. 2009. Imaging techniques for prostate cancer: implication for focal therapy. Nature Review s Urology(6): 191-203.

Villeirs, G.M., L.Verstraete, K., De Neve, W.J.and De Meerleer, G.O. 2005. Magnetic resonance imaging anatomy of the prostate and periprostatic area: a guide for radiotherapists. Radiotherapy and Oncology.76 (1): 99-106.

Weidner, A.M., Michaely, H.J., Lemke, A., Breitinger, L., Wenz, F., Marx, A., Schoenberg, S.O.and Dinter, D.J. 2011. Value of multiparametric prostate MRI of the peripheral zone. Zeitschrift für Medizinische Physik.21 (3): 198-205.

Yung, A.C., Oner, A.Y., Serfaty, J.-M., Feneley, M., Yang, X.and Atalar, E. 2003. Phased-array MRI of canine prostate using endorectal and endourethral coils. Magnetic Resonance in Medicine.49 (4): 710-715.

Poster Presentation

5 P5

Bacteria associated root teeth abscesses in slow lorises (Nycticebus coucang) and their antimicrobial susceptibility at Veterinary Teaching Hospital Kasetsart University, Bangkok, Thailand.

Taksaon Duangurai1* Chunyapatt Bomrungpan1 Pareeya Udomkusonsri2 Kaset sutasha1

Abstract Slow loris (Nycticebus coucang), a strepsirrhine primate, is in the list of protected animals in Thailand, is threatened by the wildlife trade. According to slow lorises’ wildlife behavior, clipping of their canine teeth before being sold as pets which can result in infection or death. During teeth clipping, opportunistic bacteria located nearby area may enter into the tissue resulting root abscesses. The purpose of this study was to isolate and identify the bacteria recovered from root teeth abscesses and determine an in vitro susceptibility against three antimicrobials by using disc diffusion assay. Ten slow lorises with root teeth abscesses were outpatients of the avian and exotic pet’s clinic at Veterinary Teaching Hospital, Faculty of Veterinary Medicine, Kasetsart University during 2010 to 2011. The 20 isolates in 8 species comprising, E. coli, alpha-Streptococci, Klebsiella spp., Staphylococcus spp., Pseudomonas spp., Pasteurella spp., Serratia spp., and beta Bacillus cereus, were isolated and determined the sensitivity. Additionally, 95%, 90%, and 85% of the isolates were sensitive to gentamicin, enrofloxacin and ciprofloxacin, respectively. The study demonstrated the verities of bacteria harboring at the lesion and the routine choice of antimicrobials could still well respond against the bacteria, in vitro.

Keywords: antimicrobial susceptibility, slow lorises, root teeth abscesses, bacterial identification The Veterinary Teaching Hospital, Faculty of Veterinary Medicine, Kasetsart University, Bangkaen campus, Bangkok 10900 , Thailand.

2 Department of pharmacology, Faculty of Veterinary Medicine, Kasetsart University 1

P6

Poster Presentation

Case report: Efficacy of imidacloprid 10%/ moxidectin 2.5% (Advocate®) against sarcoptice mange on hedgehog (Erinaceus europaeus) รายงานสัตว์ปว่ ย: ประสิทธิภาพของ Imidacloprid 10%/ Moxidectin 2.5% (Advocate®) ในการก�ำจัด ไรขีเ้ รือ้ นชนิด Sarcoptes spp. ในเม่นแคระ Wirasak Fungfuang Disdanai Pencharee

บทคัดย่อ เม่นแคระ (Hedgehog) เพศเมีย อายุ 1 ปี จ�ำนวน 2 ตัว น�้ำหนัก 350 และ370 กรัม เข้ารับการตรวจด้วยอาการขน ร่วงบริเวณหลังและมีอาการคันจากภาวะผิวหนังอักเสบ ท�ำการขูดตรวจผิวหนังและถอนขนบริเวณที่แสดงอาการ ตรวจวินิจฉัยด้วย กล้องจุลทรรศน์ พบไรขี้เรื้อนชนิด Sarcoptes spp. ท�ำการรักษาด้วย (Advocate®) ขนาดความเข้มข้น108 และ 114 มิลลิกรัม/ กิโลกรัม หยอดหลังสัปดาห์ละ 1 ครั้งต่อเนื่อง 4 สัปดาห์ ติดตามอาการหลังการรักษาโดยการขูดตรวจผิวหนัง ไม่พบอาการอักเสบ ของผิวหนังและไม่พบไรขี้เรื้อนในสัปดาห์ที่ 3 หลังการรักษา และไม่พบอาการผิดปกติหรือผลข้างเคียงตลอดการรักษา รายงานฉบับ นีแ้ สดงให้เห็นว่า Imidacloprid10%/Moxidectin1% (Advocate®) ชนิดหยอดหลังมีประสิทธิภาพและความปลอดภัยในการรักษา ไรขี้เรื้อนชนิด Sarcoptes spp.ในเม่นแคระ Abstract Two female,1-year-old hedgehog, body weight 350 and 370 grams were presented with a history of markedly pruritic skin disease and widely located alopecia on theirs back. The microscopic examination of skin samples revealed numerous Sarcoptic spp. mites. The animals were treated with Imidacloprid 10%+moxidectin 2.5% spot-on (Advocate®) dose 108 and 114 mg/kg, respectively weekly for 4 weeks. A clinical and parasitological cure was achieved by week 3 and new quills were presented. No adverse effects were noted during the treatment. It is concluded that imidacloprid/moxidectin spot-on is an effective and safe treatment for sarcoptic mange in the hedgehog.

Introduction Hedgehogs (Erinaceus europaeus) are becoming increasing popular as pets and are kept in households with other pet animals such as dogs and cats. In a household environment, hedgehogs are at risk of becoming infested with ectoparasite in a similar way to other potential hosts. Hedgehogs can be affected by the same species of mange, Sarcoptes scabiei (Kuttin et al., 1977), flea and tick (Thamm et al., 2009). Sarcoptic mange is a highly contagious, intensely pruritic skin disease with zoonotic potential (Meredith, 2006). Several topical treatment have been proposed, but a lack of efficacy, toxicity and difficulty in application make their routine use questionable (Radi, 2004). Imidacloprid 10% + moxidectin 2.5% spot-on (Advocate®) is a broad-spectrum antiparasitic remedy for dogs that is efficacious against fleas, and in the prevention of heartworm disease and gastrointestinal nematodes. Recent experimental studies also confirmed the efficacy of topical imidacloprid 10% + moxidectin 2.5% against S. scabiei (Fourie et al., 2003). This short communication describes a preliminary evaluation of the efficacy and safety of Advocate® in treatment of sarcoptes in hedgehog.

Keywords: Imidacloprid/moxidectin, Hedgehog, Sarcoptes spp, Advocate® Kasetsart University Veterinary Teaching Hospital Hua-hin, Prachuapkhiri khan

Poster Presentation

7 P7

History taking and Physical examination Two female,1-year-old hedgehog, body weight 350 and 370 grams were presented with a history of markedly pruritic skin disease and widely located alopecia on its back that was accompanied by severe scaling (Fig.1 a). How ever the activity, appetite, defecation and urination of the hedgehog were unaffected. The animals had not been treated for the dermatosis prior to this presentation. The hedgehogs were house on commercial sawdust bedding in a plastic box and fed with commercial food ad libitum. The affected areas were examined by scraping the squames and quills attached to the margin of the alopecia lesion and analyzing these samples by using the microscope. The microscopic examination of these samples revealed numerous Sarcoptic spp mites.

Treatment The animals were treated with Imidacloprid 10% + moxidectin 2.5% spot-on (Advocate®) (0.4 ml), containing 40 mg imidacloprid and 4 mg Moxidectin weekly for 4 weeks. At the first week after treatment, more than 80% of the lesion had resolved and sign of pruritus had ceased (Fig. 1 b). Examination of skin scraping revealed several non-viable adult Sarcoptic spp. mites and a few egg. A clinical and parasitological cure was achieved by week 3 and new quills were presented (Fig.1 c and d). No adverse effects were noted during the treatment.

Discussion The treatment was well tolerated by animals, no adverse effects were observed after treatment or during weekly clinical assessments and daily health observations.

The present study is the first evaluation the efficacy of a spot-on imidacloprid/ moxidectin against the sarcoptic mange in hedgehogs. The efficacy of imidacloprid 10% + moxidectin 2.5% against Sarcoptic spp. on dogs has previously been reported by Fourie et al. (2003) and Krieger et al. (2005). The therapeutic efficacy measured on first week after treatment was 80%. In this study, a standard dose volume of 0.4 ml was applied weekly resulting in a dose of 108 and 114 mg/kg. Whereas Hutchinson et al. (2001) and Wenzel et al. (2008) apply a dosage of 10 mg/kg and 20-50 mg/kg for treatment of flea in ferrets. The high dose and high frequency application on this study without side effects indicated that Advocate® was safe to use in hedgehogs. Other experiment indicate that Advocate® spot-on was safe to use in dogs at five times the recommended dose under the conditions of the study (Fourie et al., 2003).

In conclusion, this study indicated that imidacloprid/ moxidectin spot-on was tolerated by the hedgehog.

It is a convenient, efficacious and safe product for the topical treatment of hedgehogs against sarcoptic mange.

a b

P8

Poster Presentation

c

d

Fig.1. On presentation, the hedgehog exhibited well-circumscribed complete alopecia, many quills were excluded from the hair follicles; day 0 (a), no sign of pruritus on week 1 after treatment (b), new quills were presented and Sarcoptes spp. Mites were not found on week 3 after treatment (c) and normal skin and full quills were presented on month 2 after treatment (d).

References Fourie L.J, Du R.C. and Heine J. 2003. Evaluation of the efficacy of an imidacloprid10+ moxidectin 2.5%spot on againt Sarcoptes scabiei var canis on dogs. Parasitol Res.90:135-136.

Hutchinson M.J., Jacobs D.E. and Mencke N. 2001. Establishment of the cat flea (Ctenocephalides felis felis) on the ferret (Mustela putorius furo) and its control with imidacloprid. Med Vet Entomo.15:212-214.

Krieger K, Heine J., Dumont P. and Hellmann K. 2005. Efficacy and safety of imidacloprid 10% plus moxidectin 2.5% spot-on in the treatment of sarcotic mange and otoacariosis in dog:results of a european field study. Parasitol Res.97:81-88.

Kuttin E.S., Beemer A.M. and Gerson U. 1977. A dermatitis in a hedgehog associated with Sarcoptes scabiei and fungi.Mykosen.

20(2):51-53.

Meredith A. 2006. Dermatology of mammals. In Skin Disease of Exotic Pets. Ed S. Paterson.Blackwell Science. P 302.

Radi Z.A. 2004. Outbreak of sarcoptic mange and malasseziasis in rabbits (Oryctolagus cuniculus). Comp Med.54:434-437.

Thamm S., Kalko E.K.V. and Wells K. 2009. Ectoparasite infestations of hedgehogs (Erinaceus europaeus) are associated with smallscale landscape structures in an urban-suburban environment. EcoHealth.6:404-413.

Wenzel U. Heine J., Mengel J., Erdmann F., Schaper R., Heine S. and Daugschiess A. 2008.Efficacy of imidacloprid 10%+moxidectin 1% spot-on (Advocate®/Advantage MultiTM) against fleas (Ctenocephalides felis felis) on ferrets (Mustela putorius furo).

Parasitol Res.103:231-234.

Poster Presentation

9 P9

การใช้ยาหยดหลัง 10 % Imidacloprid + 2.5% moxidectin (Advocate®) ร่วมกับการกิน Ivermectin ในสุนขั ทีเ่ ป็นไรขีเ้ รือ้ นขุมขนเรือ้ รัง : รายงานสัตว์ปว่ ย Case report: Treatment of severe canine demodicosis with 10 % Imidacloprid + 2.5% moxidectin spot-on (Advocate®) and Ivermectin ปุณยวี เอกปัญญากุล

Abstract A nine-month old, male Siberian husky presented the dermatitis with generalized juvenile-onset demodicosis. He was treated with ivermectin injection and orally ivermectin in first and second week of treatment, respectively; however, it was not a successful treatment. Thus, the treatment was changed to the 10% Imidacloprid / 2.5% moxidectin spot on (Advocate®) combined with ivermentin orally with 400 µg a day. Later 4 weeks, the skin lesion is better but demodex is found. บทคัดย่อ สุนัขพันธ์ไซบีเรียน ฮัสกี้ (Siberian Husky) เพศผู้ อายุ 9 เดือน น�้ำหนัก 22.6 กิโลกรัมเข้ารับการรักษาด้วยโรคผิวหนัง อักเสบทีเ่ กิดจากไรขีเ้ รือ้ นขุมขนชนิดกระจายทัว่ ร่างกายและเกิดในสุนขั อายุนอ้ ยโดยเคยมีประวัตกิ ารรักษาโดยการฉีดยา Ivermectin ในสัปดาห์แรก และกินยา Ivermectin ในสัปดาห์ต่อมา แต่ลักษณะรอยโรคโดยรวมไม่ดีขึ้นจึงได้ปรับเปลี่ยนการรักษาเป็นการใช้ยา หยดหลัง10% Imidacloprid/ 2.5% moxidectin (Advocate®) สัปดาห์ละครั้ง ร่วมกับการกิน Ivermectin ขนาด 400 ไมโครกรัม ต่อกิโลกรัมต่อวัน ในสัปดาห์ที่ 4 หลังการรักษาพบว่าสุนัขมีรอยโรคดีขึ้น แต่ยังตรวจพบไรขี้เรื้อนขุมขนอยู่ ประวัติสัตว์ป่วย สุนัขพันธ์ไซบีเรียน ฮัสกี้ (Siberian Husky) เพศผู้ อายุ 9 เดือน น�้ำหนัก 22.6 กิโลกรัม เข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาล สัตว์ด้วยอาการผิวหนังอักเสบอย่างรุนแรง ผิวหนังมีลักษณะแฉะ แดง และสุนัขมีอาการคัน นอกจากนี้ยังพบขนร่วงที่หน้า ใบหู เท้า ขาทั้ง 4 ข้าง และกลางหลัง สุนัขแสดงอาการเจ็บขาร่วมด้วยในบางครั้ง 2 สัปดาห์ก่อนเข้ารับการรักษา สุนัขได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น โรคผิวหนังอักเสบจากไรขี้เรื้อนขุมขน (demodicosis) และท�ำการรักษาโดยการได้รับ Ivermectin แบบฉีดในสัปดาห์แรก และแบบ กินในสัปดาห์ต่อมา แต่ลักษณะรอยโรคโดยรวมไม่ดีขึ้น การตรวจร่างกายและการวินิจฉัย สุนขั มีสขุ ภาพร่างกายทัว่ ไปปกติ ลักษณะรอยโรคทางผิวหนังทีพ่ บ ได้แก่ พบขนร่วงกระจายทัว่ ตัว ขนค่อนข้างมัน ผิวหนัง อักเสบอย่างรุนแรงทั่วตัว โดยเฉพาะบริเวณหน้า ล�ำคอ และเท้าทั้ง 4 ข้าง ผิวหนังบริเวณที่มีขนร่วง มีลักษณะแดง แฉะ เมื่อท�ำการ บีบผิวหนังพบเลือดและหนองปนออกมาจากรูขมุ ขน ท�ำการขูดผิวหนัง พบไรขีเ้ รือ้ นขุมขนจ�ำนวนมาก และหลายระยะ สุนขั ได้รบั การ วินิจฉัยว่าเป็นโรคผิวหนังที่เกิดจากไรขี้เรื้อนขุมขนชนิดกระจายทั่วร่างกายและเกิดในสุนัขอายุน้อย (generalized juvenile-onset demodicosis)

Keywords: dog, demodicosis, Ivermectin 10% Imidacloprid/ 2.5% moxidectin (Advocate®) ค�ำส�ำคัญ : สุนัข ไรขี้เรื้อนขุมขน Ivermectin 10 % Imidacloprid/ 2.5% moxidectin (Advocate®) โรงพยาบาลสัตว์มหานคร, กรุงเทพ ฯ

P10

Poster Presentation

การรักษาและการติดตามผล สุนัขได้รับการรักษาโดยการหยดหลังด้วย 10 % Imidacloprid 2.5% moxidectin (Advocate®) สัปดาห์ละครั้งร่วม กับการกิน Ivermectin ขนาด 400 ไมโครกรัมต่อกิโลกรัมต่อวัน และยาอื่น ๆ ได้แก่ Cephalexin ขนาด 22 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัม ทุก 12 ชั่วโมง Diphenhydralazine ขนาด 5.5 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัมทุก 12 ชั่วโมง และผลิตภัณฑ์เสริมอาหารที่มีส่วนประกอบของ กรดไขมันและสังกะสี นาน 4 สัปดาห์ ร่วมกับการกิน Etodolac ขนาด 6.6 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัมต่อวัน ในช่วงแรกของการรักษาที่ สุนัขแสดงอาการเจ็บปวด

ภาพที่ 1 แสดงรอยโรคที่ใบหน้าภายหลังการรักษาที่สัปดาห์ที่ 4

ภาพที่ 2 แสดงรอยโรคที่เท้าภายหลังการรักษาที่สัปดาห์ที่ 4 ภายหลังที่สุนัขเข้ารับการรักษาในสัปดาห์ที่ 4 สุนัขมีสุขภาพร่างกายโดยทั่วไปปกติ น�้ำหนัก 24 กิโลกรัม ผิวหนังบริเวณ หน้า ล�ำคอ และเท้าแห้งลงเมื่อเทียบกับสัปดาห์แรก (ภาพที่1) บริเวณเท้า เมื่อท�ำการบีบผิวหนังยังมีเลือดและหนองออกอยู่ (ภาพที่ 2) สุนัขสามารถออกก�ำลังกายได้โดยความเจ็บปวดลดลง เมื่อท�ำการขูดตรวจผิวหนังซ�้ำ พบไรขี้เรื้อนขุมขนที่มีชีวิตอยู่และที่ตายแล้ว โดยมากแล้วยังมีชีวิตอยู่ วิจารณ์ โรคผิวหนังทีเ่ กิดจากไรขีเ้ รือ้ นขุมขนเป็นโรคผิวหนังชนิดหนึง่ ทีพ่ บเป็นประจ�ำ สามารถแบ่งตามการกระจายของรอยโรคได้ เป็นแบบเฉพาะที่ (localized) และแบบกระจายทั่วร่างกาย (generalized) นอกจากนี้ สามารถแบ่งตามอายุของสัตว์ที่เกิดโรค คือ อายุน้อยกว่า 1 ปี (juvenile-onset) และอายุมากกว่า 1 ปีขึ้นไป (adult-onset) โดยสุนัขที่เป็นโรคไรขี้เรื้อนขุมขนแบบเฉพาะที่ส่วน ใหญ่สามารถหายได้เอง ส่วนถ้าเป็นแบบกระจายทั่วร่างกายต้องท�ำการรักษาและไม่ควรใช้เป็นพ่อแม่พันธุ์ต่อไป (Mueller., 2004) การรักษาโรคไรขี้เรื้อนขุมขนโดยการใช้ยากลุ่ม macrocyclic lactones คือ avermectin เป็นการรักษาที่ใช้กันอย่าง แพร่หลาย โดยการใช้ ivermectin ในรูปแบบฉีดขนาด 600-1000 ไมโครกรัมต่อกิโลกรัม สัปดาห์ละครั้ง นาน 4-5 สัปดาห์ Poster Presentation

11 P11

หรือให้กิน 300-600 ไมโครกรัมต่อกิโลกรัม วันละครั้งนาน 2 เดือน (วรา, 2551) อีกทั้งมีรายงานการใช้ ivermectin ขนาด 600ไมโครกรัมต่อกิโลกรัมร่วมกับยาหยดหลัง 10 % imidacloprid 2.5% moxidectin (Advocate®) ในสุนัขที่ไม่ตอบสนองต่อยา milbemycinซึ่งภายหลังการรักษา 8 สัปดาห์ สุนัขมีรอยโรคดีขึ้นแต่ยังตรวจพบตัวไรขี้เรื้อน (ชัยยศ, 2554) สุนขั ทีเ่ ข้ารับการรักษาในครัง้ นีม้ กี ารตอบสนองต่อการรักษาโดยการใช้ยา ivermectin แบบฉีดไม่ดนี กั และมีปญ ั หาต่อการ ได้รับยาโดยการกินเป็นปริมาณมาก จึงมีการปรับเปลี่ยนขนาดและปริมาณ ivermectin โดยให้ขนาด 400 ไมโครกรัมต่อกิโลกรัมต่อ วัน ร่วมกับการใช้ยาหยดหลัง 10 % imidacloprid 2.5% moxidectin (Advocate®) ตามขนาดตัวสุนัขร่วมด้วย โดยพบว่าสุนัขมี การตอบสนองต่อการรักษาอย่างชัดเจนในสัปดาห์ที่ 3 คือผิวสุนขั แห้งลง การเจ็บปวดร่างกายเมือ่ ออกก�ำลังกายลดลง เมือ่ ท�ำการรักษา ในสัปดาห์ที่ 4 ผิวสุนัขแห้งลงอย่างเห็นได้ชัดบริเวณหน้าและล�ำคอ และหลัง ส่วนเท้ายังพบผิวหนังอักเสบอยู่ เมื่อท�ำการบีบผิวหนัง บริเวณเท้ายังพบเลือดปนหนองออกมาเมือ่ ท�ำการตรวจผิวหนังพบจ�ำนวนไรขีเ้ รือ้ นมีชวี ติ อยู่ ระหว่างท�ำการรักษาไม่พบอาการผิดปกติ จากการใช้ยาทั้ง 2 ชนิดร่วมกัน ทั้งนี้สุนัขตัวนี้ยังอยู่ระหว่างด�ำเนินการรักษาและติดตามผลภาวะผิวหนังอักเสบจากไรขี้เรื้อนขุมขน สรุป

การใช้ยาหยดหลัง 10 % imidacloprid 2.5% moxidectin (Advocate®) ร่วมกับการกิน ivermectin ขนาด 400 ไมโครกรัมต่อกิโลกรัม ต่อวัน เป็นอีกทางเลือกหนึง่ ในการรักษาโรคขีเ้ รือ้ นขุมขนเรือ้ รังทีส่ นุ ขั มีปญ ั หาต่อการได้รบั ivermectin แบบฉีด การรักษาโดยการใช้ยาร่วมกันดังกล่าวให้ผลต่ออาการทางคลินกิ ทีส่ ปั ดาห์ที่ 4 ซึง่ การรักษาในครัง้ นีไ้ ม่พบผลข้างเคียงต่อการใช้ยาร่วมกัน เอกสารอ้างอิง Mueller, R. S. 2004. Treatment protocols for demodicosis: an evidence-based review. Veterinary Dermatology 15, 75–89 วรา พานิชเกรียงไกร ศิรินทร หยิบโชคอนันต์ และปิยรัตน์ จันทร์ศิริพรชัย 2551. การใช้ยา A to Z ส�ำหรับสัตวแพทย์. พิมพ์ครั้งที่ 4. กรุงเทพฯ : โรงพิมพ์ ทวีโชติการพิมพ์.หน้า 232-233 ชัยยศ ธารรัตนะ ศิววัชร์ พานิชอนันต์กจิ 2554. ประสิทธิภาพของการใช้ยาไอเวอร์เมคตินชนิดกินร่วมกับยาหยดหลังทีม่ าส่วนผสมของ10 % Imidacloprid 2.5% moxidectinในการรักษาไรขี้เรื้อนขุมขนแบบเรื้อรังในสุนัข. Bayer pet digest special issue:August 2011,18-19

P12

Poster Presentation

รายงานสัตว์ปว่ ย: การรักษาภาวะกระจกตาอักเสบชนิดหลุมลึกในสุนขั ทางอายุรกรรม1 A case report: Treatment of Ulcerative keratitis in dog Waraporn Leungkajornlert

Abstract A mixed breed, ten-year old, male dog has had dry eye and got an accident on right eye, presented with a painful of left eye, an epiphora, a corneal opacity for 2 days. The fluorescein showed that he got an ulcerative keratitis and an anterior uveitis. The dog was treated by eye drop antibiotic, serum, non-steroidal anti-inflammatory drug, and enrofloxacin was chosen for the systemic treatment for six weeks. The treatment was success; the dog can use the left eye as the normal บทคัดย่อ สุนขั พันธุผ์ สม เพศผู้ อายุ 10 ปี มีภาวะตาแห้งและตาข้างขวาเคยได้รบั อุบตั เิ หตุทำ� ให้มองไม่เห็น มาด้วยประวัตอิ าการตา ข้างซ้ายเจ็บ มีนำ�้ ตาไหลมาก กระจกตาขุน่ มาเป็นเวลา 2วัน ท�ำการย้อมสีฟลูออเรสซีนทีก่ ระจกตาพบภาวะกระจกตาอักเสบชนิดแผล หลุมลึกร่วมกับยูเวียส่วนหน้าอักเสบ สุนัขได้รับการรักษาทางอายุรกรรม โดยให้ยาปฏิชีวนะชนิดหยอดตา ซีรั่ม ยาลดปวดลดอักเสบ ชนิดปราศจากสเตียรอยด์ และเลือกใช้ปฏิชีวนะทางระบบด้วยยาเอ็นโรฟล๊อกซาซินเป็นระยะเวลานาน 6 สัปดาห์ จนกระทั่งแผลที่ กระจกตาดีขึ้นเป็นปกติโดยมีเม็ดสีและรอยแผลเป็นเกิดขึ้นตามมา หลังจากนั้นให้การรักษาภาวะตาแห้งและติดตามผลการรักษาต่อ เนื่องพบว่าสุนัขสามารถมองเห็นได้ตามปกติ บทน�ำ กระจกตาอักเสบชนิดหลุมลึกเป็นปัญหาที่พบได้บ่อยโดยเฉพาะในสุนัขพันธุ์หน้าสั้น (brachycephalic breeds) หรือมี ภาวะตาแห้งมาก่อนการวินิจฉัยท�ำได้จากการซักประวัติ อาการทางคลินิก การย้อมสีฟลูออเรสซีน (fluorescein) ที่กระจกตา และ การวัดความดันภายในลูกตา (intraocular pressure: IOP) ถ้ามีแผลหลุมเกิดขึ้นจะเห็นการติดสีเขียวสะท้อนแสงที่เยื่อชั้นกลางของ กระจกตา ส่วนอาการทีพ่ บทางคลินกิ ได้แก่ หรีต่ า น�ำ้ ตาไหล (epiphora) กลัวแสง (photophobia) ม่านตาหด (miosis) กระจกตาขุน่ (Corneal opacity) มีเส้นเลือดมาเลี้ยงที่กระจกตา (Vascularization) และเห็นแผลหลุมลึกที่กระจกตา (Deep ulcer) (Hakanson and Forrester, 1990) ซึ่งเป็นอาการที่บ่งชี้ถึงกระจกตาอักเสบชนิดหลุมลึกร่วมกับภาวะยูเวียส่วนหน้าอักเสบ (Anterior uveitis) โดยเป็นโรคแทรกซ้อนตามมาจากการอักเสบที่พัฒนามาจากกระจกตาอักเสบชนิดแผลหลุมลึก ส�ำหรับการรักษากระจกตาอักเสบ ชนิดหลุมลึกจะต้องท�ำการตรวจตาโดยละเอียดเพื่อหาสาเหตุ แล้วก�ำจัดสาเหตุหลักนั้น รวมทั้งให้ยาหยอดตาเพื่อควบคุมการติดเชื้อ แบคทีเรียด้วยยาปฏิชีวนะ และลดความเจ็บปวดด้วยยาขยายม่านตา แต่ถ้าภาวะกระจกตาอักเสบชนิดหลุมลึกไม่ตอบสนองต่อการ รักษาทางยาจะต้องได้รับการรักษาทางศัลยกรรมโดยวิธี Conjunctival flap construction ซึ่งจะช่วยให้การรักษาหลุมลึกหายเร็ว ขึ้น ลดโอกาสการติดเชื้อและกระจกตาทะลุตามมาได้ (Kim et al., 2009, Hollingsworth S.R., 2003) รายงานฉบับนี้กล่าวถึงการ รักษาปัญหากระจกตาอักเสบชนิดหลุมลึกในสุนัขด้วยวิธีการอายุรกรรม เนื่องจากมีข้อจ�ำกัดต่อการรักษาทางศัลยกรรม

Keywords: dog, ulcerative keratitis ค�ำส�ำคัญ : กระจกตาอักเสบชนิดหลุมลึก สุนัข

Faculty of Veterinary Science, Mahidol University E-mail: golfygirl_vet@hotmail.com

Poster Presentation

13 P13

ประวัติสัตว์ป่วย และผลการตรวจทางคลินิก สุนัขพันธุ์ผสม เพศผู้ อายุ 10 ปี น�้ำหนัก 5.8 กิโลกรัม มารับการรักษาที่โรงพยาบาลสัตว์ปศุอาทร มหาวิทยาลัยมหิดล ด้วยอาการตาข้างซ้ายเจ็บมาประมาณ 2 วัน โดยมีอาการซึม หรี่ตา น�้ำตาไหล การตรวจร่างกายพบว่าตาข้างซ้ายมีเยื่อตาขาวอักเสบ แดง (Conjunctivitis) กระจกตาขาวขุ่น (Corneal opacity) มีเส้นเลือดมาเลี้ยง (Corneal neovascularization) และมีแผลหลุม ลึกที่กระจกตา และม่านตาหด (Miosis) (รูปที่ 1) ส่วนตาข้างขวาฝ่อเล็กลง (Phthisis bulbi) เนื่องจากเคยได้รับอุบัติเหตุหลายปีก่อน สัตวแพทย์ได้ทำ� การวินจิ ฉัยโดยการวัดการสร้างน�ำ้ ตา (Schirmer tear test) การย้อมสีฟลูออเรสซีน (Fluorescein) ทีก่ ระจกตา และ วัดความดันภายในลูกตาพบว่าตาข้างซ้ายวัดได้เท่ากับ 25 มิลลิเมตร โดยมากกว่าตาข้างขวาซึ่งได้เท่ากับ 12 มิลลิเมตร (ระดับน�้ำตา ปกติควรอยูใ่ นช่วง 15-25 มิลลิเมตร) ย้อมติดสีเขียวสะท้อนแสงทีก่ ระจกตาเป็นวงกว้าง และความดันภายในลูกตาข้างซ้ายต�ำ่ มากจน มาสามารถวัดได้ (IOP = <5 mmHg ซึ่งค่าปกติอยู่ในช่วง11-22 mmHg) ดังนั้นจึงให้การวินิจฉัยว่าเป็นภาวะกระจกตาอักเสบชนิด แผลหลุมลึกร่วมกับภาวะยูเวียส่วนหน้าอักเสบ

รูปที่ 1 ภาพถ่ายของกระจกตาข้างซ้ายพบเยื่อตาขาวอักเสบแดง กระจกตาขาวขุ่นมีเส้นเลือดมาเลี้ยงและมีแผลหลุมลึก ที่กระจกตา และม่านตาหด การรักษาและผลการรักษา ท�ำการรักษาโดยให้ยาหยอดตาข้างซ้ายดังนี้ 0.5% Atropine ทุก 6 ชั่วโมงเพื่อขยายม่านตาและลดความเจ็บปวด ซีรั่ม (ได้จากการปั่นเลือดสุนัขแล้วแยกส่วนของน�้ำเลือดน�ำมาใช้ในการรักษาซึ่งมีคุณสมบัติในการต้านเชื้อแบคทีเรีย) ทุก 1 – 2 ชั่วโมง Ciprofloxacin drops (Ciloxan®) ทุก 1 – 2 ชั่วโมง และ Fucithalmic viscous eye drops (Fusidic®) ทุก 6 ชั่วโมง เพื่อควบคุม การติดเชื้อแบคทีเรียที่กระจกตา ในส่วนยาปฏิชีวนะทางระบบให้กิน Enrofloxacin (Baytril®) ขนาด 5 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัม ทุก 24 ชั่วโมง และยาลดปวดลดอักเสบ Tolfenamic acid (Tolfedine®) ขนาด 4 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัม ทุก 24 ชั่วโมง รวมถึงใส่ Elizabeth Collar เพื่อป้องกันไม่ให้สุนัขเกาตา หลังจากได้รบั การรักษาเป็นเวลา 3 วัน พบว่าสุนขั ตอบสนองต่อการรักษาทางยาในแนวทางทีด่ ขี นึ้ โดยพบว่าม่านตาขยาย (Mydriasis) และเยื่อตาขาวอักเสบลดลง (รูปที่ 2 และ 3) จึงปรับลดการหยอดตาด้วยยา 0.5 % Atropine เป็นวันละครั้ง เป็นเวลา 4 วัน จากนัน้ ลดการหยอดเหลือวันเว้นวันเป็นเวลา 3 สัปดาห์แล้วจึงหยุดการให้ยา ส่วนตัวยาชนิดหยอดและกินอืน่ ๆยังคงให้ตามเดิม เป็นระยะเวลานาน 6 สัปดาห์ แล้วท�ำการย้อมสีฟลูออเรสซีน เพื่อตรวจสอบดูแผลหลุมที่กระจกตา พบว่าย้อมไม่ติดสีเขียวสะท้อน แสงที่กระจกตาแล้ว สุนัขร่าเริงดี เยื่อตาขาวแดงลดลง มีแผลเป็น (Scar) และเม็ดสี (Pigment) เกิดขึ้นที่กระจกตา (รูปที่ 4 )สุนัข ยังมองเห็นได้โดยตอบสนองต่อการทดสอบ Menace reflex ท�ำการตรวจสุขภาพทั่วไปและตรวจเลือด พบว่าสุนัขมีสุขภาพแข็งแรง และผลเลือดอยู่ในเกณฑ์ปกติ (ตาราง 1) จึงให้หยุดยาทั้งหมด หลังจากนั้นเปลี่ยนให้ยาหยอดตาเป็น 1.25% Cyclosporine วันละ 2 ครั้ง ทั้ง 2 ตา ซึ่งช่วยกระตุ้นการสร้างน�้ำตาเพื่อการรักษาภาวะตาแห้ง อีกทั้งยังช่วยในการลดรอยแผลเป็นและเส้นเลือดที่เกิดขึ้น ภายหลังของภาวะกระจกตาชนิดอักเสบชนิดหลุมลึก

P14

Poster Presentation

ตารางที่ 1 แสดงผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ Hematology WBC (Cell/mm3) Mono Neu Lym Eos Band RBC (x106 Cell/mm3) HgB Hct% sMCV MCH MCHC Platelet (x103 Cell/µl) RDW Plasma protein Platelet smear Blood Chemistry Creatinine (mg/dL) ALT (µ/L) Creatinine (mg/dL) (mg/dL)Creatinine (mg/dL)

Result 11,900 4 58 27 10 1 6.3 14.6 45 72 23 31.9 295 14.8 8.8

Normal value 6,000 - 17,000 3 – 10 60 - 77 12 – 30 2 - 10 0–3 5-9 10 - 18 35 - 55 60 - 77 20 - 25 32 - 36 200 - 500 12 - 15 6 – 7.5 Adequate

0.9 39 0.9

0.5 – 1.8 10 – 100 0.5-1.8 0.5 – 1.8

A B รูปที่ 2 (A) ภาพถ่ายของกระจกตาในวันที่ 3 ของการรักษา พบการย้อมติดสีฟลูออเรสซีนที่กระจกตาและเยื่อตาขาวยัง อักเสบแดงอยู่ แต่มา่ นตาขยายแล้ว (B) ภาพถ่ายของกระจกตาในวันที่ 7 ของการรักษา พบว่าแผลหลุมแคบลง กระจกตาใสขึ้นและ เยื่อตาขาวอักเสบแดงลดลงแล้ว

Poster Presentation

15 P15

รูปที่ 3 รูปที่ 3 ภาพถ่ายของกระจกตาในวันที่ 42 ของการรักษา พบว่าย้อมไม่ติดสีฟลูออเรสซีนที่กระจกตา มีแผลเป็น และเม็ด สีเกิดขึ้นที่กระจกตา วิจารณ์ ส�ำหรับการรักษาภาวะกระจกตาชนิดอักเสบชนิดหลุมลึกในสัตว์ป่วยรายนี้ ซึ่งเป็นสุนัขที่อายุค่อนข้างมากและตาอีกข้าง เสียการมองเห็นไปเนื่องจากอุบัติเหตุ จึงเลือกให้การรักษาทางอายุรกรรมด้วยยาหยอดตาได้แก่ Ciprofloxacin ซึ่งเป็นยาปฏิชีวนะ ในกลุ่ม Fluoroquinolones นอกจากนี้ยังให้ซีรั่มซึ่งได้จากการเจาะเก็บเลือดของสุนัขที่มีสุขภาพแข็งแรงน�ำมาปั่นแล้วน�ำส่วนของ น�้ำเลือดมาใช้ในการรักษาและ Fucithalmic viscous eye drops (Fusidic®) เพื่อใช้ควบคุมการติดเชื้อแบคทีเรียที่กระจกตา 0.5% Atropine ใช้ขยายม่านตาและลดความเจ็บปวด ในส่วนของยาปฏิชีวนะทางระบบให้กิน Enrofloxacin (Baytril®) เพื่อควบคุมการ ติดเชื้อและ Tolfenamic Acid (Tolfedine®)เพื่อลดปวดลดอักเสบ โดยภาวะกระจกตาอักเสบชนิดหลุมลึกของสุนัขมีการตอบสนอง ต่อการรักษาทางยาที่ดีในระยะเวลา 6 สัปดาห์ ไม่พบแผลหลุมที่กระจกตา และทดสอบ Menace reflex พบว่ายังสามารถมองเห็น ได้ และไม่พบผลข้างเคียงใดๆจากยาที่ใช้ในการรักษาทั้งในรูปแบบยาหยอดตาและทางระบบ กระบวนการหายของแผลหลุมทีก่ ระจกตา มีความเกีย่ วข้องกับเอนไซม์ Protease และ Collagenase ซึง่ มีบทบาทช่วยใน การก�ำจัดเซลล์ตา่ งๆทีต่ ายแล้วออกไป โดยถูกสร้างจากเซลล์หลายชนิด ได้แก่ เซลล์เยือ่ บุผวิ (Epithelial cell) Fibroblast และเซลล์ เม็ดเลือดขาว (James et al., 1980, Ollivier et al., 2007) นอกจากนี้ยังมีแบคทีเรียบางชนิด โดยเฉพาะเชื้อ Pseudomonas spp. ซึง่ สามารถสร้างได้เช่นกัน (Brown et al., 1974) ภาวะกระจกตาอักเสบอาจน�ำไปสูป่ ญ ั หาแผลหลุมลึกทีก่ ระจกตาและกระจกตาทะลุ ได้อย่างรวดเร็วนั้น พบว่าเกี่ยวข้องกับการท�ำงานของเอนไซม์ Collagenaseดังนั้นวิธีการรักษาแผลหลุมที่กระจกตาคือ การควบคุม การติดเชื้อและยับยั้งการท�ำงานของเอนไซม์ดังกล่าว โดยสารยับยั้งเอนไซม์ Collagenase (Collagenase inhibitors) มีหลายชนิด ได้แก่Acetylcystein (Aldavood, 2003) ซึง่ ซึมผ่านกระจกตาได้นอ้ ยและยังไม่มใี ช้ในประเทศไทยและการใช้ซรี มั่ จากเลือด ซึง่ มีสว่ น ประกอบของโปรตีนหลายชนิด และพบได้ทั้งในส่วนของน�้ำในร่างกายรวมถึง Aqueous humour และน�้ำตา พบว่ามีคุณสมบัติช่วย ในการยับยั้งการท�ำงานของเอนไซม์ Collagenase โดยมีทั้งในรูปของยาหยอดตา (Solcoseryl eye gel) หรือการใช้ซีรั่มจากเลือด ของสุนัข ส�ำหรับสุนัขซึ่งมีภาวะกระจกตาอักเสบชนิดหลุมลึกรายนี้ ใช้ซีรั่มจากเลือดของสุนัขที่มีสุขภาพแข็งแรง โดยการเจาะเลือด จากหลอดเลือดด�ำประมาณ 10 มิลลิลิตร น�ำมาปั่นแยกเอาส่วนของซีรั่มมาใส่ในขวดยาหยอดตา แล้วหยอดตาทุก 1-2 ชั่วโมง เก็บ รักษาที่อุณหภูมิ 4 องศาเซลเซียส พบว่าแผลหลุมที่กระจกตาตอบสนองต่อการรักษาและไม่พบภาวะแทรกซ้อนใดๆ ตามมา ยาปฏิชีวนะในกลุ่ม Fluoroquinolones จัดเป็นยาปฏิชีวนะที่ออกฤทธิ์กว้างขวาง โดยยับยั้งเอนไซม์ DNA gyrase บน DNA ของเชื้อแบคทีเรียทั้งเชื้อแบคทีเรียแกรมบวกและแกรมลบ (Smith et al., 2001) ซึ่งถูกน�ำมาใช้อย่างแพร่หลายในการรักษา ทางสัตวแพทย์ จึงมีการศึกษายากลุม่ นีเ้ พือ่ ใช้การรักษาโรคในสุนขั ทัง้ ในรูปแบบของยาหยอดตาและทางระบบในการรักษาโรคผิวหนัง อักเสบเป็นหนอง (Pyoderma) และหูชั้นนอกอักเสบ (Otitis externa) (Peter et al., 1999, Frazier et al., 2000) นอกจากนี้ได้ มีการศึกษาการใช้ยา Ciprofloxacin ซึง่ อยูใ่ นรูปของยาหยอดตา พบว่าสามารถแทรกซึมผ่านกระจกตาเข้าสู่ Aqueous humour เพือ่ ควบคุมการติดเชื้อได้ดีโดยเฉพาะแบคทีเรียแกรมลบซึ่งเป็นเชื้อก่อโรคภายในลูกตา (Yu-Speight et al., 2005) และมีค่าครึ่งชีวิต ที่นานในสุนัขพันธุ์หน้าสั้น (Brachycephalic breeds) และพันธุ์หน้าสั้นปานกลาง (Mesocehalic breeds) (Hendrix and Cox,

P16

Poster Presentation

2008) ท�ำให้สามารถคงอยู่เพื่อควบคุมการติดเชื้อแบคทีเรียก่อโรคที่พบได้บ่อยบริเวณกระจกตา ได้แก่ Staphylococcus spp., Pseudomonas spp., Streptococcus spp. และ Corynebacterium spp. (LIN and PETERSEN-JONE, 2007) และส่วนการ รักษาการติดเชื้อทางระบบโดยใช้ยา Enrofloxacin เป็นยาในกลุ่ม Fluoroquinolones ซึ่งนิยมใช้ในการรักษาการติดเชื้อแบคทีเรีย ทางระบบในสุนัขโดยมีค่า Bioavailability สูงและละลายได้ดีในไขมัน (Bidgood and Papich, 2005) ท�ำให้ระดับของยาภายใน เซลล์ของเนื้อเยื่ออ่อน ระบบขับถ่ายปัสสาวะ และเซลล์ผิวหนังอยู่ในระดับสูงนอกจากนี้ยังมีการศึกษาพบว่าสามารถแทรกซึมเข้าสู่ Aqueous humourเพื่อควบคุมการติดเชื้อแบคทีเรียในลูกตาได้ (Frazeir et al., 2000, Hendrix and Cox, 2008, Krastev et al., 2011) จากผลของการเพาะเชื้อบริเวณกระจกตาของสุนัขจ�ำนวน 190 ตัวอย่าง พบว่าเชื้อก่อโรคที่พบบ่อยได้แก่ Staphylococcus spp. (49%), Streptococcus spp.(7%), Escherichia coli.(5.8%) (Lin and Peterson-Jones, 2007) และ Pseudomonas aeruginosa (7.6%) (Ledbetter et al., 2007) ดังนั้นสุนัขรายนี้จึงเลือกให้ยาในกลุ่ม Fluoroquinolones โดยใช้ยาหยอดตาซึ่งมีตัวยา Ciprofloxacin ร่วมกับให้กินยา Enrofloxacin ขนาด 5 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัมทุก 24 ชั่วโมง เป็นเวลานาน 6 สัปดาห์ เพื่อใช้ในการควบคุมการติดเชื้อแบคทีเรียในการ รักษาภาวะกระจกตาชนิดอักเสบชนิดหลุมลึกโดยไม่พบผลข้างเคียงใดๆ และสุนขั ตอบสนองต่อการรักษาทางอายุรกรรมในแนวทางที่ ดี มีสุขภาพแข็งแรง และยังสามารถมองเห็นได้ สิ่งส�ำคัญอีกประการหนึ่งคือการอธิบายให้เจ้าของสุนัขเข้าใจแนวทางในการรักษาและการดูแลสุนัข รวมถึงปัญหา แทรกซ้อนทีอ่ าจเกิดขึน้ จากการรักษาด้วยวิธนี อี้ ย่างละเอียดเพราะวิธนี มี้ คี วามปลอดภัยอีกทัง้ สุนขั ยังสามารถมองเห็นได้ แต่เนือ่ งจาก สุนัขอายุมากอาจต้องใช้ระยะเวลาในการรักษาเป็นเวลานาน และอาจเกิดแผลเป็นตามมาได้ง่ายกว่าเมื่อเทียบกับการรักษาร่วมกับ การรักษาทางศัลยกรรม สรุป การรักษากระจกตาอักเสบชนิดหลุมลึกด้วยวิธีการรักษาทางยา เป็นทางเลือกหนึ่งที่เหมาะสมส�ำหรับสุนัขที่มีความเสี่ยง ต่อการวางยาสลบ ในกรณีนี้การให้ยาในกลุ่ม Fluoroquinolones ทั้งในรูปยากินยา Enrofloxacin (Baytril®) และยาหยอดตา Ciprofloxacin (Ciloxan®) ช่วยควบคุมและป้องกันการติดเชื้อแบคทีเรียได้ดีและการให้ยาลดปวดและซีรั่มร่วมกับยาปฏิชีวนะเพื่อ ช่วยให้แผลหลุมที่กระจกตาหายได้เร็วขึ้น กิตติกรรมประกาศ ขอขอบคุณเจ้าของสุนขั ทีใ่ ห้ความร่วมมือในการดูแลรักษา เจ้าของสุนขั ทีใ่ ห้บริจาคเลือดสุนขั มาใช้ในการรักษา สัตวแพทย์ และเจ้าหน้าที่ประจ�ำโรงพยาบาลสัตว์ปศุอาทร มหาวิทยาลัยมหิดล และ สพ.ญ. อารีรัตน์ คงเจริญ ที่ช่วยในการตรวจรักษาจนส�ำเร็จ ลุล่วงด้วยดี เอกสารอ้างอิง Aldavood, S.J., Behyar, R., Sarchahi, A.A., Rad, M.A., Noroozian, I., Ghamsari, S.M. andSadeghi-Hashjin, G. 2003. Effect ofacetylcysteine on experimental corneal wounds in dogs. Ophthal. Res. 35:319-323.

Bidgood, T.L. and Papich, M.G. 2005.Plasma and interstitial fluid pharmacokinetics of enrofloxacin, Its metabolite ciprofloxacin, and marbofloxacin after oral administration and a constant rate intravenous infusion in dogs. J. Vet. Pharmacol.Thers.329-341.

Brown, S.I., Bloomfield, S.E. and Tam, W.I. 1974. The cornea destroying enzyme of Pseudomonas aeruginosa. Invest. Ophthalmol.174-180.

Frazier, D. L., Thompson, L., Trettien, A. and Evans, E.I. 2000. Comparison of fluoroquinolones pharmacokinetic parameters after treatment with marbofloxacin, enrofloxacin and difloxacin in dogs. J. Vet. Pharmacol.Ther.293–302.

Hakanson, N. and Forrester, S. 1990. Uveitis in the dog and cat.Vet. Clinics N. Am. Small Anim. Pract. 715-735.

Hendrix, D. V. H. and Cox, S. K., 2008.Pharmacokinetics of topically applied ciprofloxacin in tears of mesocephalic and brachycephalic dogs. Vet. Ophthalmol. 7–10.

Hollingsworth, S.R. 2003. Corneal surgical tecniques. In: Clinical technique in small animal practices. 18: 161-167.

Poster Presentation

17 P17

James, M.G., Gordon, M.D., Eugene, A.B. and Arthur, Z.E. 1980.Collagenase in human cornea.Immunologic localization.341-345.

Kim, J.Y., Won, H.J. and Jeong, S.W. 2009. A retrospective study of ulcerative keratitis in 32 dogs.Int. J. Appl. Res. Vet. Med. Krastev, S. ZH., Haritova, A.M., Lashev, L.D. and Hubenov, H.D. 2011.Enrofloxacin disposition in aqueous humour after subcutaneous administration in dogs.221-230.

Ledbetter, E.C., Hendricks, L.M., Riis, R.C. and Scarlett, J.M. 2007.In vitro fluoroquinolones susceptibility of Pseudomonas aeruginosa isolates from dogs with ulcerative keratitis. Am J Vet Res. 638-42.

Lin, C.T. and Peterson-Jones, S.M. 2007. Antibiotic susceptibility of bacterial isolates from corneal ulcers of dogs in Taiwan. J. Small Anim.Pract. 271–274.

Ollivier, F.J., Gilger, B.C., Barrie, K.P.,Kallberg, M.E., Plummer, C.E., O’Reilly, S.O., Gelatt, K.N. and Brooks, D.E. 2007. Proteinases of the cornea and preocular tear film. Vet. Ophthalmol. 199-206.

Peter, J.I., Mark, G.P. and Terese, C.D. 1999. The use of fluoroquinolones in veterinary dermatology. Vet. Dermatol.193-204.

Sarkozy, G., 2001. Quinolones: A class of antimicrobial agents. Vet. Med. 257–274.

Smith, A., Pennefather, P.M., Kaye, S.B.and Hart, C.A. 2001. Fluoroquinolones: Place in ocular therapy. 747-761.

Yu-Speight, A.W., Thomas, J.K. and Hollis, N.E. 2005. Ciprofloxacin and ofloxacin aqueous humor concentrations after topical administration in dogs undergoing cataract surgery. Vet. Ophthalmol.181-187.

P18

Poster Presentation

การแสดงออกของยีนในกระดูกอ่อนผิวข้อหัวกระดูกต้นขาหลังในสุนขั ทีเ่ กิดภาวะโรคข้อสะโพกเลือ่ นหลุด Cartilage gene expression from femoral head in canine’s coxofemoral joint dislocation กรกฎ งานวงศ์พาณิชย์1* วารณี ประดิษฐ์2 บุรินทร์ บุญศรี3 ลัดดาวรรณ สมรูป4 สิริวดี ชมเดช2 ศุภมิตร เมฆฉาย5

Abstract This study was finding the relationship between the day of hip luxation and some mRNA expression.

Twenty one articular cartilages were used for studing, 3 samples were normal and 19 samples were collected from femoral head which had hip luxation at difference days. Ten mRNA were used for studing the expression using real-time PCR that included AGG, BAX, BCL-2, Cas-3, Cas-9, COL2A, MMP3, HAS1, HAS2 and TIMP. This study found that AGG, BAX, BCL-2, Cas-3, Cas-9, COL2A, MMP3, HAS1, HAS2 and TIMP transcription were expressed significantly difference (P<0.05) when compared with control (day 0) in day 5, 5, 5, 10, 5, 4, 5, 2, 2 and 2 ,respectively. Most anabolic genes were significantly decreased (P<0.05) since day 2-5, while apoptosis genes were significantly increased (P<0.05) since day 5-10. In conclusion, joint reduction after 5 days of luxation may develop to osteoarthritis because some apoptosis genes were significantly increased since 5th days. บทน�ำ ภาวะกระดูกข้อสะโพกหลุดจากเบ้า (hip luxation) เป็นความผิดปกติทสี่ ามารถพบได้บอ่ ยในสุนขั ซึง่ การแก้ไขมีหลายวิธี ขึน้ กับปัจจัยหลายประการ การรักษาได้แก่ ด้วยการดันหัวกระดูกให้กลับเข้าไปอยูท่ เี่ ดิม (close reduction) หรือการพิจารณาตัดออก (femoral head ostectomy) ในกรณีการดันหัวกระดูกกลับเข้าเบ้าพบว่า อาจมีผลข้างเคียงระยะยาวที่เกิดขึ้นคือ การเกิดภาวะโรค ข้อเสื่อมของข้อนั้นตามมา โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อหัวกระดูกหลุดนอกข้อเป็นเวลานาน สาเหตุที่เกิดโรคข้อเสื่อมตามหลังจากการดัน กลับมาจากหลายปัจจัย เช่น การที่หัวกระดูกหลุดออกนอกเบ้าเป็นเวลานานแล้วท�ำให้เกิดการตายของเซลล์กระดูกอ่อนผิวข้อ หรือ การที่หัวกระดูกหลุดแล้วส่งผลให้ความมั่นคงของข้อเสียไปส่งผลให้เกิดโรคข้อเสื่อมตามมา หรือการที่มีเศษเนื้อเยื่อ เศษเลือด แทรก ในช่องว่างข้อแล้วท�ำให้เกิดการอักเสบของข้อตามมาในภายหลัง จากนั้นจึงพัฒนาต่อเป็นโรคข้อเสื่อม อย่างไรก็ตามจนถึงปัจจุบันยังไม่มีรายงาน ความสัมพันธ์ของระยะเวลาที่หัวกระดูกหลุดออกนอกเบ้ากับคุณสมบัติ องค์ ประกอบทางชีวเคมี และการแสดงออกของยีนที่ส�ำคัญของกระดูกอ่อนผิวข้อ เพื่อใช้ประกอบการพิจารณาว่า การดันหัวกระดูก กลับเข้าข้อต่อภายในระยะเวลาเท่าไหร่หลังเกิดการหลุดไม่มีผลต่อการเสื่อมสลายของเซลล์กระดูกอ่อน ดังนั้นในการศึกษาครั้งนี้จึง ต้องการศึกษาผลของระยะทีเ่ กิดการหลุดของข้อกับการแสดงออกของยีนทีส่ ำ� คัญบางชนิดของกระดูกอ่อนผิวข้อ ซึง่ หากทราบข้อมูล นีจ้ ะมีประโยชน์ตอ่ การพยากรณ์โรคหลังการรักษาหลังจากน�ำกระดูกกลับเข้าต�ำแหน่งเดิม รวมทัง้ เป็นข้อมูลใช้พจิ ารณาวิธกี ารให้การ รักษาและการจัดการหลังให้การรักษาแล้ว

Keywords: gene expression, hip luxation, articular cartilage, dog

ห้องปฏิบัติการวิจัยโรคกระดูกและข้อในสัตว์ ภาควิชาชีวศาสตร์ทางสัตวแพทย์และสัตวแพทย์สาธารณสุข คณะสัตวแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ อ.เมือง จ.เชียงใหม่ 50100 2 ภาควิชาชีววิทยา คณะวิทยาศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ อ.เมือง จ.เชียงใหม่ 50200 3 โรงพยาบาลสัตว์เมตตา อ.เมือง จ.เชียงใหม่ 50000 4 โรงพยาบาลสัตว์เล็ก คณะสัตวแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ อ.เมือง จ.เชียงใหม่ 50200 5 ภาควิชาสัตวศาสตร์และสัตว์น�้ำ คณะเกษตรศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ อ.เมือง จ.เชียงใหม่ 50200 1

Poster Presentation

19 P19

อุปกรณ์และวิธีการ ตัวอย่างทางการศึกษา กระดูกอ่อนผิวข้อ (articular cartilage) ที่อยู่บริเวณส่วนหัวของกระดูกต้นขาหลัง (femoral head) จ�ำนวน 21 ตัวอย่าง ถูกใช้ในการศึกษาครัง้ นี้ โดย 3 ตัวอย่างเป็นกระดูกอ่อนผิวข้อจากข้อสะโพกปกติ ทีไ่ ม่เกิดภาวะข้อสะโพกหลุด โดยเป็นสุนขั ทีเ่ สียชีวติ ด้วยสาเหตุอื่นๆ อีก 18 ตัวอย่าง โดยเป็นหัวกระดูกที่ได้รับการท�ำศัลยกรรมเอาหัวกระดูกออก (femoral head ostectomy) จาก ห้องศัลยกรรม โรงพยาบาลสัตว์ ซึ่งสาเหตุที่ต้องตัดหัวกระดูกออกเนื่องมาจากภาวะกระดูกข้อสะโพกหลุดจากเบ้า ทั้งนี้หัวกระดูก ที่ใช้ในการศึกษานี้ต้องไม่เป็นหัวกระดูกที่ได้จากสุนัขที่มีประวัติการเป็นโรคของข้อสะโพกอื่นๆ เช่น โรคข้ออักเสบติดเชื้อ (septic arthritis) โรคสะโพกเสื่อม (osteoarthritis) โรคข้อสะโพกเจริญผิดปกติ (hip dysplasia) รวมทั้งต้องไม่เคยมีประวัติข้อสะโพกหลุด แล้วดันกลับ หรือ ขาหัก จากนัน้ ท�ำการบันทึกระยะเวลาทีเ่ กิดการหลุดของข้อในตัวอย่างแต่ละชิน้ ทีไ่ ด้รบั เพือ่ น�ำมาศึกษาความสัมพันธ์ ของระยะเวลากับ การแสดงออกของยีนบางชนิด การศึกษาการแสดงออกของยีนด้วย real-time PCR ท�ำการเลาะเฉพาะชั้นกระดูกอ่อนผิวข้อโดยไม่ให้ทะลุเข้าไปถึงชั้น subchondral bone น�้ำกระดูกอ่อนผิวข้อมาสกัด mRNA แล้วท�ำการเปลี่ยนเป็น cDNA เพื่อน�ำไปใช้ในการศึกษาการแสดงออกของยีนด้วยวิธี real-time PCR (Siengdee et al., 2010; Nganvongpanit et al., 2009, 2006a, 2006b) ซึ่งยีนที่ศึกษาในครั้งนี้มีจ�ำนวน 10 ชนิดคือ AGG, BAX, BCL-2, Cas-3, Cas-9, COL2A, MMP3, HAS1, HAS2 และ TIMP โดยใช้ GAPDA เป็นยีนควบคุม จากนั้นจึงน�ำระดับการแสดงออกของยีนที่ค�ำ นวนได้ มาหาความความสัมพันธ์กับจ�ำนวนวันที่เกิดภาวะข้อหลุด และความแตกต่างทางสถิติเมื่อเทียบกับการแสดงออกในกระดูก อ่อนปกติ ด้วยโปรแกรม STATA version 8.0 ผลการศึกษา ผลจากการศึกษาสามารถค�ำนวณหาสมการการเปลี่ยนแปลงของยีนกับระยะเวลาการหลุดของข้อได้ดังแสดงในรูปที่ 1 โดยจากการศึกษาพบยีน AGG, COL2A, HAS1, HAS2 และ TIMP มีการแสดงออกที่ลดลง เมื่อระยะเวลาการหลุดนานขึ้น โดยมี ค่า r2 เท่ากับ 0.695, 0.966, 0.916, 0.862 และ 0.858 ในขณะที่ยีน BCL-2, BAX, Cas-3, Cas-9 และ MMP3 มีการแสดงออกที่ เพิ่มสูงขึ้นโดยมีค่า r2 เท่ากับ 0.758, 0.937, 0.712, 0.976 และ 0.859 ตามล�ำดับ โดยสามารถสร้างสมการการเปลี่ยนแปลงของยีน แต่ละชนิดได้ดังแสดงในรูปที่ 1 เมื่อเปรียบเทียบกับการแสดงออกปกติของกระดูกอ่อนผิวข้อ (วันที่ 0) พบว่าการแสดงออกของยีน AGG, BAX, BCL-2, Cas-3, Cas-9, COL2A, MMP3, HAS1, HAS2 และ TIMP มีความแตกต่างทางสถิติ (P<0.05) ในวันที่ 5, 5, 5, 10, 5, 4, 5, 2, 2 และ 2 วัน ตามล�ำดับ

P20

Poster Presentation

รูปที่ 1 การเปลี่ยนแปลงของยีนต่างๆ ที่ใช้ในการศึกษาครั้งนี้ เครื่องหมาย * แสดงความแตกต่างทางสถิติของระดับการ แสดงออกของยีนในวันนั้น เปรียบเทียบกับวันที่ 0

Poster Presentation

21 P21

วิจารณ์ผลการศึกษา ผลจากการศึกษาครัง้ นีแ้ สดงให้เห็นว่าภายหลังจากเกิดการหลุดของข้อออกจากเบ้ากระดูกส่งผลท�ำให้เกิดการเปลีย่ นแปลง ของสมดุลชีวเคมีภายในข้อส่งผลให้การท�ำงานของเซลล์กระดูกอ่อนผิวข้อเปลีย่ นแปลง โดยจากการศึกษาครัง้ นีพ้ บว่า การแสดงออก ของยีนในกลุ่มที่ท�ำหน้าที่สร้างสารทางชีวเคมีที่ส�ำคัญ (anabolism) ได้แก่ยีน AGG, COL2A, HAS1, HAS2 และ TIMP ลดลง ใน ขณะที่ยีนควบคุมการสร้างเอนไซม์ MMP ซึ่งในการศึกษานี้ใช้ MMP3 เป็นตัวแทนพบว่าเพิ่มสูงทันทีที่เกิดการหลุดของข้อ นอกจาก นั้นยังพบว่ายีนที่ควบคุมกระบวนการ apoptosis ของเซลล์กระดูกอ่อนผิวข้อทั้ง 4 ยีน (BAX, BCL-2, Cas-3 และ Cas-9) มีการเพิ่ม สูงหลังเกิดการหลุดของข้อเช่นกัน พบว่า ระดับของยีนในกลุ่มที่เป็นสารในกระบวนการ anabolism ลดลงจนถึงระดับที่มีความแตกต่างทางสถิติกับกลุ่ม ควบคุมใช้เวลา 2-5 วัน ในขณะที่ยีนกลุ่มควบคุมกระบวนการ apoptosis จะแสดงออกสูงจนถึงระดับที่มีความแตกต่างทางสถิตินั้น ต้องใช้เวลา 5-10 วัน แสดงให้เห็นว่าตั้งแต่ช่วงเวลานี้เป็นต้นเริ่มเกิดการตายของเซลล์กระดูกอ่อนผิวข้อ ซึ่งเป็นจุดเริ่มที่ท�ำให้เกิด ภาวะข้อเสื่อม เนื่องจากเมื่อเซลล์กระดูกอ่อนผิวข้อตายลง ไม่มีกระบวนการสร้างขึ้นมาใหม่ทดแทน ดังนั้น จากผลการศึกษาชี้ให้ เห็นว่าหากเกิดการหลุดของหัวกระดูกออกมานานเกินกว่า 5 วัน ถ้าท�ำการดันกลับก็มีโอกาสที่เกิดโรคข้อเสื่อมได้สูงกว่าการดันกลับ ในช่วงเวลาน้อยกว่า 5 วัน อย่างไรก็ตามจ�ำเป็นต้องมีการศึกษาอื่นๆ เพิ่มเติมอีกมากเพื่อให้ได้ข้อมูลที่มาเพียงพอส�ำหรับใช้ประกอบการตัดสินใจ พิจารณาเลือกวิธีการรักษาที่เหมาะสมต่อไป การศึกษาที่ต้องท�ำเพิ่มเติมต่อไปได้แก่ การเพิ่มจ�ำนวนตัวอย่างให้มากขึ้น การศึกษา จ�ำนวนเซลล์กระดูกอ่อนผิวข้อที่ตายทางจุลกายวิภาคโดยการย้อมสีพิเศษเช่น TUNEL assay การศึกษาระยะยาวถึงการเกิดโรคข้อ เสื่อมหลังจากการหัวกระดูกกลับเข้าเบ้าแล้ว เป็นต้น กิตติกรรมประกาศ ขอขอบคุณ คณะสัตวแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ ที่สนับสนุนงบประมาณประจ�ำปี 2553 เอกสารอ้างอิง Siengdee P, Nganvongpanit K, Pothacharoen P, Chomdej S, Mekchay S, Ong-Chai S. 2010. Effects of bromelain on cellular characteristics and expression of selected genes in canine in vitro chondrocyte culture. Vet Med. 55(11):551-560.

Nganvongpanit K, Chaochird P, Siengdee P, Pothacharoen P, Klunklin K, Chomdej S, Mekchay S, Kongtaweelert P. 2009. In vitro suppression of the MMP-3 gene in normal and cytokine-treated human chondrosarcoma using small interfering RNA. J Orthop Surg Res. 24;4:45.

Nganvongpanit K, Müller H, Rings F, Gilles M, Jennen D, Hölker M, Tholen E, Schellander K, Tesfaye D. 2006a. Targeted suppression of E-cadherin gene expression in bovine preimplantation embryo by RNA interference technology using double-stranded RNA. Mol Reprod Dev. 73(2):153-63.

Nganvongpanit K, Müller H, Rings F, Hoelker M, Jennen D, Tholen E, Havlicek V, Besenfelder U, Schellander K, Tesfaye D. 2006b.

Selective degradation of maternal and embryonic transcripts in in vitro produced bovine oocytes and embryos using sequence specific double-stranded RNA. Reproduction. 131(5):861-74.

P22

Poster Presentation

Ceftazidime Beads: Elution Properties and Physical Structures เม็ดลูกปัดยาเซฟตาซิดมิ : คุณสมบัตกิ ารปล่อยยาและโครงสร้างทางกายภาพ Pareeya Udomkusonsri1* Santi Kaewmokul2 Surapong Arthitvong3 Amornrate Sastravaha4 Napasorn Phaochoosak1

Abstract Antibiotic bead is an antibiotic delivery for treatment of local bacterial infection. Various types of antibiotic beads have been studied. This study presented the antibiotic elution profiles and scanning electron microscopic (SEM) characteristics of ceftazidime-calcium sulfate beads and polymethylmethacrylate (PMMA) beads before and after elution study. The rate of ceftazidime release was rapid at the early period and calcium sulfate beads released more amounts of ceftazidime than from PMMA beads. The ceftazidime-calcium sulfate and -PMMA beads were able to provide an antibacterial activity for 7 and 17 days, respectively, and released ceftazidime concentrations were above MIC against pathogenic bacteria, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus and E. coli. The SEM profiles showed calcium beads had more porosity than PMMA beads. After 7-days elution study, calcium was dissolved that caused an increasing of porosity and a loosen scaffold structure. The matrix structure of PMMA beads was more compact which no dissolution occurred. This study demonstrated that the amounts of eluted ceftazidime were depended on the porosity and dissolution property of matrix. It shows ceftazidime-impregnated calcium sulfate and PMMA beads are effectively used to manage the local infections which calcium sulfate beads released high antibiotic levels but in a shorter period of time compared with PMMA beads. บทคัดย่อ เม็ดลูกปัดยาปฏิชีวนะเป็นการให้ยาปฏิชีวนะเพื่อรักษาการติดเชื้อแบคทีเรียเฉพาะที่ การศึกษาเกี่ยวกับเม็ดลูกปัดยา ปฏิชีวนะมีอย่างกว้างขวาง จากการศึกษาการปลดปล่อยยาและลักษณะลักษณะทางกล้องจุลทรรศน์อิเล็คตรอนแบบส่องกราดของ เม็ดยาเซฟตาซิดิม-แคลเซียมและเม็ดยาเซฟตาซิดิม-โพลิเมทิลเมทาไครเลต (พีเอ็มเอ็มเอ) ก่อนและหลังการศึกษาปล่อยยา พบว่า อัตราการปล่อยยาเซฟตาซิดิมเกิดขึ้นเร็วในช่วงต้นและเม็ดยาแคลเซียมปล่อยยาได้มากกว่าเม็ดยาพีเอ็มเอ็มเอ เม็ดยาเซฟตาซิดิมแคลเซียมและเม็ดยาเซฟตาซิดิม- พีเอ็มเอ็มเอสามารถออกฤทธิ์ต้านแบคทีเรียได้นาน 7 และ 17 วัน ตามล�ำดับ โดยระดับยาที่ปล่อย ออกมาสูงกว่าความเข้มข้นต�่ำสุดส�ำหรับการยับยั้งเชื้อแบคทีเรีย Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus และ E. coli ลักษณะทางกล้องจุลทรรศน์อิเล็คตรอนแบบส่องกราด พบว่า เม็ดยาเซฟตาซิดิม-แคลเซียมมีความพรุนมากกว่าเม็ดยาเซฟ ตาซิดิม-พีเอ็มเอ็มเอ หลังการศึกษาปล่อยยาในวันที่ 7 พบว่า แคลเซียมซัลเฟตละลายออกมาท�ำให้ความพรุนของเม็ดยาเพิ่มขึ้นและ โครงสร้างของเม็ดยาเกาะกันหลวมมากขึ้น ส�ำหรับเม็ดยาพีเอ็มเอ็มเอมีโครงสร้างที่แน่นและไม่พบการละลายน�้ำ การศึกษานี้พบ ว่าปริมาณยาเซฟตาซิดิมที่ปล่อยออกจากเม็ดยาขึ้นกับความพรุนและคุณสมบัติการสลายตัวของวัสดุ ซึ่งแสดงให้เห็นว่าเม็ดยาเซฟ ตาซิดมิ -แคลเซียมและเม็ดยาเซฟตาซิดมิ -พีเอ็มเอ็มเอสามารถปลดปล่อยยาออกมาในระดับสูงเพี่ยงพอส�ำหรับใช้ในการรักษาการติด เชื้อเฉพาะที่ โดยที่เม็ดยาแคลเซียมปล่อยยาได้มากกว่าแต่ยาหมดเร็วกว่ายาเม็ดพีเอ็มเอ็มเอ Keywords: antibiotic bead, SEM, ceftazidime, calcium sulfate, PMMA ค�ำส�ำคัญ : เม็ดยาปฏิชีวนะ, กล้องจุลทรรศน์อิเล็คตรอนแบบส่องกราด, เซฟตาซิดิม, แคลเซียมซัลเฟต, พีเอ็มเอ็มเอ

Department of Pharmacology, Faculty of Veterinary Medicine, Kasetsart University, Bangkok, 10900 Department of Physiology, Faculty of Veterinary Medicine, Kasetsart University, Bangkok, Thailand 10900 3 Department of Anatomy, Faculty of Veterinary Medicine, Kasetsart University, Bangkok, Thailand 10900 4 Department of Companion Animal Clinical Science, Faculty of Veterinary Medicine, Kasetsart University, Bangkok, Thailand 10900 1 2

Poster Presentation

23 P23

Introduction Antibiotic bead is designed as a local antibiotic delivery system for managing of local bacterial [6] infection . The antibiotic bead releases high amounts of antibiotic locally and maintains a high level of antibiotic for an extended duration. Locally high antibiotic concentration could reduce the systemic toxicity from conventional systemic delivery, especially associated with renal and liver complicated patients. Materials used to form beads are classified into 2 groups; biodegradable and non-biodegradable, and various antibiotics are used to incorporate with matrix materials [3-5].

In this study, we performed elution study and SEM characteristics of 2 types of beads, ceftazidime calcium sulfate (Cef-Ca, biodegradable material) beads and ceftazidime polymethylmethacrylate (Cef-P, nonbiodegradable material) bead s before and after in vitro elution experiment.

Materials and methods Calcium sulfate hemihydrate (Sigma) and polymethylmethacrylate (PMMA) (Acrylic Simplex Rapid, Kemdent) were used as the matrices of antibiotic beads. Cef-Ca beads were prepared by mixing 1 g ceftazidime (Cef-4® Inj, Siam Pharmaceutical, Thailand) with 10 g calcium sulfate thoroughly and 4.4 ml of sterile water. For Cef-P beads, 1 g ceftazidime and 10 g of PMMA were mixed thoroughly and 5.0 ml monomer was added. The calcium sulfate and PMMA mixtures were poured into the silicone mold.

Elution test: A phosphate buffer saline (0.1M PBS, pH 7.4), was used as the dissolution medium. Five samples, 2 beads per sample, were incubated in 1.5 ml of PBS at 37 °C for 24 hr. The dissolution PBS was collected and 1.5 ml of fresh PBS was added every 24 hr for 20 days of experimental period. All dissolution medium were kept at -20°C until analysis. The released ceftazidime concentrations were determined by microbiological assay which E coli (ATCC 29522) were used as an indicator bacteria[1]. The minimal inhibitory concentrations (MIC) of ceftazidime were determined against 3 bacteria, Pseudomonas aeruginosa (ATCC 27853), Staphylococcus aureus (ATCC 25928) and E. coli (ATCC 29522) by a broth microdilution method.

SEM study: SEM of ceftazidime calcium sulfate beads and PMMA beads were carried out to observe the surface and cross section views before and after 7-day elution period with a Jeol JSM 5600 LV scanning electron microscope.

Results and discussion Released ceftazidime concentrations from Cef-Ca and Cef-P beads were shown in Fig 1. Cef-Ca beads released ceftazidime for 7 days while Cef-P beads could release ceftazidime for 17 days. The MIC of ceftazidime against 3 bacteria, P. aeruginosa (ATCC 27853), S. aureus (ATCC 25928) and E. coli (ATCC 29522) were 2, 8 and 0.25 µg/ml, respectively. The eluted ceftazidime levels from Cef-Ca were greater than MIC against P. aeruginosa and E. coli for 7 days and S. aureus for 6 days. For Cef-P beads, the eluted ceftazidime concentrations were higher than MIC against P. aeruginosa, S. aureus and E. coli for 14, 9 and 17 days, respectively.

SEM profiles showed calcium sulfate beads had more porosity and interconnecting pores (Fig 2). PMMA matrix was more compact and showed no pores (Fig 3). The calcium sulfate particles were dissolved after elution test. The sizes of calcium sulfate particles were extensively reduced on the outer surface of beads (Fig 2B). However, there was no dissolution of PMMA matrix (Fig 3).

For the reason that calcium sulfate beads had more porosity than PMMA beads[2], calcium sulfate beads released drug greater than PMMA. However, Cef-P beads could release ceftazidime longer than Cef-Ca beads

P24

Poster Presentation

according to non-resorbable property. In conclusion, ceftazidime beads could be prepared from ceftazidime injectable formulation and calcium sulfate or PMMA and used as the slow-release antibiotic materials for at least 7 days for Cef-Ca beads and 17 days for Cef-P beads for the treatment of local bacterial infection. In addition, choosing of antibiotic beads should concern with the antimicrobial susceptibility test.

Fig. 1. In vitro released ceftazidime from calcium sulfate beads (Cef-Ca) and PMMA (Cef-P) beads.

Fig. 2. Scanning electron microscopic micrographs of ceftazidime-calcium sulfate (Cef-Ca) bead. A, B): Surface area of Cef-Ca bead before and after 7 day-elution period, respectively. C, D): Cross section area of Cef-Ca bead before and after elution, respectively. (magnification=500X) Poster Presentation

25 P25

Fig. 3. Scanning electron microscopic micrographs of ceftazidime-PMMA (Cef-P) bead. A, B): Surface area of Cef-P bead before and after 7 day-elution period, respectively. C, D): Cross section area of Cef-P bead before and after elution, respectively. (Magnification=500X) Acknowledgement This study was financially supported by the Kasetsart University Research and Development Institute (KURDI), Thailand in 2011.

Reference Albarellos, G. A., Ambros, L. A., and Landoni, M. F. 2008. Pharmocokinetics of ceftazidime after intravenous and intamuscular administration to demestic cats. Vet. J. 178: 238-243.

Frutos, P., Diez-Pena, E., Frutos, G., and Barrales-Rienda, J. M. 2002. Release of gentamicin sulphate from a modified commercial bone cement. Effect of (2-hydroxyethyl methacrylate) comonomer and poly (N-vinyl-2-pyrrolidone) additive on release mechanism and kinetics. Biomaterials. 23: 3787-3797.

Orsini, J. A., Elce, Y., and Kraus, B. 2004. Management of severely infected wounds in the equine patient. Clin. Tech. Equine Prac.

3: 225-236.

Phillips, H., Boothe, D. M., Shofer, F., Davidson, J. S., and Bennett, R. A. 2007. In vitro elution studies of amikacin and cefazolin from polymethylmethacrylate. Vet. Sur. 36: 272-278.

Santschi, E. M., and McGarvey, L. 2003. In vitro elution of gentamicin from Plaster of Paris beads. Veterinary Surgery. 32: 128-133.

Wininger, D. A., and Fass, R. J. 1996. Antibiotic-impregnated cement and beads for orthopedic infections. Antimicro. Agent Chemother. 40: 2675-2679.

P26

Poster Presentation

การเปลีย่ นแปลงระดับสารบ่งชีท้ างชีวภาพในซีรมั่ สุนขั โรคข้อสะโพกเสือ่ มหลังจากการว่ายน�ำ้ Changes of serum biomarkers in osteoarthritic dogs after swimming exercise ศิขริน ตันวิสุทธิ1์ เทิดศักดิ์ ยาโน2 ปรัชญา คงทวีเลิศ3 กรกฎ งานวงศ์พาณิชย์1,4,*

Abstract This work was focused on the effect of swimming exercise on the changes of 2 biomarkers specific for joint in canine with osteoarthritis. Subjects were divided into 2 groups. The first group (n=10) were dogs diagnosed with osteoarthritis and the second group were normal healthy dogs (n=5). Swimming program was 8-week period, 2 days per week, 3 times per day, 20 minutes per time and rest for 5 minutes. All subjects were blood drawn before starting the program and repeated twice a week after program started. Serum were separated and kept frozen before assay for chondroitin sulfate and hyaluronan by ELISA and competitive inhibition based ELISA, respectively. Relative change was analyzed by Student’s pair-T test. The results showed that swimming significantly changed the level of both biomarkers (p<0.01) in dogs with osteoarthritis while was not significantly changed in normal dogs. In conclusion, it could be suggested that swimming exercise may help for promoting biochemical balance of osteoarthritis joint. บทน�ำ ธาราบ�ำบัด (aquatic exercise) เป็นการออกก�ำลังกายเพื่อการรักษาที่ได้รับความนิยมมากอย่างหนึ่ง ประกอบด้วยการ ว่ายน�้ำ และการออกก�ำลังกายในน�้ำ การว่ายน�้ำนับว่าเป็นการออกก�ำลังกายที่เหมาะสมส�ำหรับโรคข้อเสื่อม เนื่องจากข้อไม่ต้องรับ ภาระน�ำ้ หนักร่างกาย อีกทัง้ แรงต้านของน�ำ้ ยังช่วยท�ำให้กล้ามเนือ้ ได้ออกก�ำลังกายอย่างเหมาะสม การว่ายน�ำ้ ช่วยเพิม่ ทัง้ ความแข็งแรง และความทนทานของต่อการท�ำงานของกล้ามเนือ้ ช่วยปรับปรุงพิสยั ของข้อให้ดขี นึ้ รวมทัง้ ช่วยท�ำให้การท�ำงานของระบบหมุนเวียน โลหิตของร่างกายดีขนึ้ โดยไม่กอ่ ให้เกิดความเจ็บปวดจากการออกก�ำลังกายโดยวิธนี ี้ (กรกฎ และ ศิรพิ นั ธุ,์ 2553) อย่างไรก็ตามจนถึง ปัจจุบนั ยังไม่มกี ารศึกษาทีแ่ สดงให้เห็นว่าการว่ายน�ำ้ สามารถไปช่วยปรับปรุงสมดุลทางชีวเคมีของข้อทีอ่ ยูใ่ นภาวะข้อเสือ่ มได้หรือไม่ ดังนัน้ ในการงานวิจยั นีจ้ งึ ศึกษาถึงการเปลีย่ นแปลงทางชีวเคมี ภายในข้อต่อของสุนขั ทีม่ ภี าวะข้อเสือ่ ม หลังจากผ่านการออกก�ำลังกาย ด้วยการว่ายน�ำ้ โดยมีวตั ถุประสงค์เพือ่ ตรวจวัดระดับคอนดรอยตินซัลเฟตและไฮยาลูโรแนน ซึง่ เป็นสารบ่งชีท้ างชีวภาพภายในข้อต่อ ที่ส�ำคัญในซีรั่มสุนัขที่มีภาวะข้อเสื่อมหลังการออกก�ำลังกายด้วยการว่ายน�้ำ โดยตั้งสมมติฐานว่า ภายหลังการออกก�ำลังกายด้วยการ ว่ายน�้ำ ปริมาณของสารบ่งชี้ทางชีวภาพทั้งสองชนิดจะมีการเปลี่ยนแปลงและสัมพันธ์ที่กับการออกก�ำลังกายด้วยการว่ายน�้ำ เพื่อใช้ เป็นแนวทางในการบ�ำบัดรักษาสุนัขที่มีภาวะข้อเสื่อมต่อไป

Keywords: swimming, osteoarthritis, dog

ห้องปฏิบัติการวิจัยโรคกระดูกและข้อในสัตว์ ภาควิชาชีวศาสตร์ทางสัตวแพทย์และสัตวแพทย์สาธารณสุข คณะสัตวแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ 2 ภาควิชาสัตว์บริโภค คณะสัตวแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ 3 ภาควิชาชีวเคมี คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ 4 โครงการวิจัยและพัฒนาวัสดุเพื่อการประยุกต์ทางด้านวิทยาศาสตร์ชีวภาพและการแพทย์ ภายใต้ โครงการพัฒนามหาวิทยาลัยวิจัยแห่งชาติ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ (ศูนย์ความเป็นเลิศแห่งชาติทางวัสดุศาสตร์และเทคโนโลยีวัสดุ) 1

Poster Presentation

27 P27

วิธีการศึกษา การคัดเลือกกลุ่มตัวอย่างที่ใช้ในการศึกษา สุนัขพันธุ์ผสม จ�ำนวน 15 ตัว แบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มที่ 1 (10 ตัว) เป็นสุนัขที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเกิดโรคข้อสะโพกเสื่อม ด้วยการซักประวัติ (history taking) การตรวจทางกายภาพ (physical examination) การตรวจท่าในการเดิน (gait analysis) และ การยืนยันจากภาพถ่ายรังสี (radiography) โดยในการศึกษาครั้งนี้ใช้เฉพาะสุนัขที่เกิดโรคข้อสะโพกเสื่อมที่ความรุนแรงของโรคมี คะแนนเท่ากับ 2-3 เท่านั้น กลุ่มที่ 2 (5 ตัว) เป็นสุนัขปกติที่ได้รับการตรวจวินิจฉัยยืนยันว่าไม่พบรอยโรคข้อเสื่อม จากการซักประวัติ และตรวจร่างกายเช่นเดียวกับกลุ่มที่ 1 การศึกษาวิจยั ครัง้ นีไ้ ด้ผา่ นความเห็นชอบจากคณะกรรมการจรรยาบรรณสัตว์ทดลอง คณะสัตวแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัย เชียงใหม่โดยสุนขั ทุกตัวได้รบั การยินยอมจากเจ้าของสัตว์กอ่ นเริม่ การทดลองและได้รบั การตรวจความสมบูรณ์ของเม็ดเลือดและเคมี ของเลือด (complete blood count และ blood chemistry) ว่ามีสุขภาพแข็งแรง นอกจากนั้นสุนัขทั้งหมดที่ใช้ในการศึกษานี้จะ ไม่ได้รับยาในกลุ่มปกป้องกระดูกอ่อนผิวข้อ (chondroprotective drugs) ตลอดระยะเวลาที่ศึกษา เนื่องจากการได้รับยาในกลุ่มนี้ มีผลต่อการเปลี่ยนแปลงระดับของสารบ่งชี้ทางชีวภาพในซีรั่ม การว่ายน�้ำ การศึกษาก่อนหน้านี้พบว่าสุนัขควรว่ายน�้ำไม่นอ้ ยกว่า 18 นาทีต่อครั้ง (Nganvongpanit et al., 2011) จึงจะท�ำให้ได้ ประสิทธิภาพดีที่สุด ดังนั้นในการศึกษาครั้งนี้จึงก�ำหนดให้สุนัขทุกตัวออกก�ำลังด้วยการว่ายน�้ำ เป็นเวลา 20 นาที ต่อครั้ง ทั้งหมด 3 ครั้ง ต่อวัน แต่ละครั้งมีเวลาพัก 5 นาที การว่ายน�้ำด�ำเนินการทุกสัปดาห์ สัปดาห์ละ 2 วัน เป็นเวลา 2 เดือน ดังนั้นสุนัขหนึ่งตัวจึงได้ รับการออกก�ำลังกายด้วยการว่ายน�้ำจ�ำนวนทั้งสิ้น 16 ครั้ง การเก็บและตรวจตัวอย่างเลือด เก็บตัวอย่างเลือดสุนขั ครัง้ ละ3มิลลิลติ ร จ�ำนวน 5 ครัง้ คือ ก่อนการออกก�ำลังกายด้วยการว่ายน�ำ้ 1 ครัง้ และเก็บตัวอย่าง เลือดทุก 2 สัปดาห์หลังจากเริม่ การว่ายน�ำ้ จนครบ 8 สัปดาห์ ตัวอย่างเลือดทีเ่ จาะเก็บถูกปัน่ แยกเก็บซีรมั ไว้ที่ -20 องศาเซลเซียส ก่อน ตรวจหาระดับสารบ่งชี้ทางชีวภาพสองชนิดคือ คอนดรอยตินซัลเฟต อิพิโทป WF6 (CS-WF6) และไฮยารูโรแนน (HA) โดยวิธี ELISA assay (Nganvongpanit et al., 2008, 2009) น�ำระดับสารบ่งชี้ทางชีวภาพที่ได้มาค�ำนวณหาค่าสหสัมพันธ์การเปลี่ยนแปลง (relative change) ของปริมาณสารบ่งชี้ ทางชีวภาพที่วัดโดยให้ค่าของสัปดาห์ที่ 0 ก่อนการว่ายน�้ำมีค่าเท่ากับ 100 จากนั้นค�ำนวณหาความแตกต่างทางสถิติในสัปดาห์ที่ 2, 4, 6 และ 8 เปรียบเทียบกับสัปดาห์ที่ 0 ก่อนเริ่มการว่ายน�้ำ ด้วยวิธี Student’s paired-T test ผลการทดลอง ระดับ CS-WF6 ในสุนขั กลุม่ ที่ 1 มีการลดลงอย่างมีนยั ส�ำคัญ (p<0.01) ตัง้ แต่สปั ดาห์ที่ 2 ของการว่ายน�ำ้ (80.95±15.21) และเมือ่ เพิม่ ระยะเวลาในการออกก�ำลังกายด้วยการว่ายน�ำ้ ต่อไป พบว่าระดับ CS-WF6 ยังคงลดลงอย่างมีนยั ส�ำคัญทางสถิตอิ ย่างต่อ เนื่องในสัปดาห์ที่ 4, 6 และ 8 (63.84±15.63, 43.47±18.44 และ 28.51±17.59) ตามล�ำดับในสุนัขกลุ่มที่ 2 มีการเปลี่ยนแปลงของ ระดับ CS-WF6 ในสัปดาห์ที่ 2, 4, 6 และ 8เท่ากับ 101.25±86.21, 92.93±72.93, 96.88±37.59 และ 123.11±16.19 ตามล�ำดับ แต่ไม่พบความแตกต่างทางสถิติ (p>0.01) ดังแสดงในรูปที่ 1 ส�ำหรับระดับ HA ในซีรั่ม (รูปที่ 1) พบว่า มีการเพิม่ ขึ้นอย่างมีนัยส�ำคัญ (p<0.01) ในสุนัขกลุ่มที่ 1 เมื่อผ่านการออกก�ำลัง กายด้วยการว่ายน�ำ้ ในสัปดาห์ที่ 6 และ 8 (276.41±130.37, 631.59±380.83) โดยไม่พบความแตกต่างทางสถิตใิ นสัปดาห์ที่ 2 และ 4 (126.63±46.98 และ 179.86±99.41) ส�ำหรับสุนัขกลุ่มที่ 2 มีการเปลี่ยนแปลงในสัปดาห์ที่ 2, 4, 6 และ 8 เท่ากับ 254.11±153.72, 189.01±109.77, 169.20±175.63 และ 196.11±27.05 ตามล�ำดับ แต่ไม่มีความแตกต่างทางสถิติ (p>0.01) ดังแสดงในรูปที่ 1

P28

Poster Presentation

รูปที่ 1 ค่าเฉลี่ยสหสัมพันธ์การเปลี่ยนแปลงของปริมาณคอนดรอยตินซัลเฟตอิพิโทป WF6 และ ไฮยาลูโรแนน ในซีรัม ของสุนัขกลุ่มที่เป็นโรคข้อเสื่อม (OA) และสุนัขกลุ่มปกติ (normal) ที่สัปดาห์ต่างๆ เครื่องหมาย * แสดงความแตกต่างทางสถิติใน กลุ่มเดียวกัน เมื่อเปรียบเทียบกับช่วงก่อนการว่ายน�้ำ (สัปดาห์ที่ 0) (p<0.01) วิจารณ์ผลการศึกษา การออกก�ำลังกายในน�้ำเป็นการท�ำกายภาพบ�ำบัดที่มีประโยชน์ในกรณีที่มีปัญหาเกี่ยวกับระบบกระดูก กล้ามเนื้อ และ ระบบประสาท (Gehlsen et al., 1984; Downer, 1997) โดยอาศัยคุณสมบัตทิ างกายภาพของน�ำ้ โดยเฉพาะอย่างยิง่ ด้านแรงลอยตัว (bouyancy) จึงท�ำให้การว่ายน�ำ้ เป็นการออกก�ำลังกายทีไ่ ม่มแี รงกระท�ำต่อเนือ้ เยือ่ ทีม่ กี ารบาดเจ็บหรือการอักเสบ จึงช่วยลดอันตราย ลดการบาดเจ็บต่อข้อต่อและโครงสร้างของข้อ จากการศึกษาในมนุษย์ พบว่าการออกก�ำลังกายในน�ำ้ ของผูป้ ว่ ยเพศหญิงทีเ่ ป็นโรคข้อ เสือ่ มสามารถช่วยเพิม่ ความแข็งแรงของข้อสะโพกและพิสยั ข้อ โดยพบว่าผูป้ ว่ ยทีอ่ อกก�ำลังกายในน�ำ้ จะช่วยเพิม่ ความแข็งแรงของข้อ สะโพก 10.9% และช่วยเพิ่มพิสัยข้อ 11.8% เมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มควบคุม (Bravo et al., 1997) ในการศึกษาครัง้ นีพ้ บว่า การว่ายน�ำ้ มีผลท�ำให้เกิดการเปลีย่ นแปลงระดับสารบ่งชีท้ างชีวภาพของโรคข้อเสือ่ มในซีรมั่ โดย สุนัขกลุ่มที่เป็นโรคข้อเสื่อมพบว่า การว่ายน�้ำสามารถลดระดับของ CS-WF6 ลงอย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติ (p<0.01) เมื่อเปรียบเทียบ กับก่อนการออกก�ำลังกายและเมือ่ การออกก�ำลังกายด้วยการว่ายน�ำ้ ด�ำเนินระยะเวลาผ่านไปนานมากขึน้ ระดับของ CS-WF6 ยิง่ ลดลง ผันแปรกับระยะเวลาในการออกก�ำลังกายที่นานขึ้น ในทางกลับกัน ระดับของ HA เพิ่มสูงขึ้นหลังจากเริ่มการว่ายน�้ำ และเมื่อท�ำการ ว่ายน�้ำผ่านไปได้ 4 สัปดาห์ ระดับของ HA มีการเพิ่มขึ้นแบบมีนัยส�ำคัญทางสถิติ (p<0.01) แสดงถึงประสิทธิภาพของธาราบ�ำบัดใน การช่วยยับยั้งความผิดปกติของเซลล์กระดูกอ่อนผิวข้อ ส�ำหรับผลการศึกษาในกลุ่มสุนัขที่มีสุขภาพแข็งแรงดีพบว่าปริมาณของ CS-WF6 และ HA ในซีรั่มมีความผันผวนขึ้นลง เป็นอย่างมาก แต่ไม่มีนัยส�ำคัญทางสถิติ (p>0.01) ซึ่งสอดคล้องกับสมมติฐานที่ว่าการออกก�ำลังกายไม่ส่งผลช่วยปรับปรุงสมดุลทาง ชีวเคมีภายในข้อต่อของสุนัขที่ไม่เป็นโรคข้อเสื่อม อย่างไรก็ตาม เนื่องจากมีจ�ำนวนตัวอย่างที่น้อยเกินไป (5 ตัว) ดังนั้นจึงต้องมีการ ศึกษาเพิ่มเติมในอนาคตให้กลุ่มตัวอย่างมีจ�ำนวนมากกว่านี้ การศึกษาครัง้ นี้ แสดงให้เห็นว่าการออกก�ำลังกายด้วยการว่ายน�ำ้ สามารถช่วยปรับปรุงสมดุลทางชีวเคมีภายในข้อต่อของ สุนขั ทีเ่ ป็นโรคข้อเสือ่ มได้ แต่ตอ้ งมีการศึกษาเพิม่ เติมเพือ่ ให้ได้ขอ้ มูลทีช่ ดั เจน โดยปรับปรุงข้อบกพร่องต่างๆของงานวิจยั ในครัง้ นี้ เช่น การเพิ่มจ�ำนวนตัวอย่างสุนัข การขยายระยะเวลาศึกษาวิจัย หรือการศึกษาในสุนัขกลุ่มควบคุม นอกจากนี้การศึกษาหาข้อมูลอื่นๆที่ จ�ำเป็นเพิ่มเติม เช่น การเปลี่ยนแปลงทางจลศาสตร์การเคลื่อนไหว ผลการวิเคราะห์ท่าเดิน และผลการวัดพิสัยข้อ ยังมีความจ�ำเป็น ที่อย่างยิ่ง เพื่อให้มาซึ่งข้อมูลพื้นฐานส�ำหรับการน�ำไปใช้ในเชิงคลินิกต่อไป กิตติกรรมประกาศ ขอขอบคุณ ส�ำนักงานคณะกรรมการการอุดมศึกษา และส�ำนักงานกองทุนสนับสนุนการวิจัย (MRG5380026) คณะสัตว แพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ และ โครงการวิจัยและพัฒนาวัสดุเพื่อการประยุกต์ทางด้านวิทยาศาสตร์ชีวภาพและการแพทย์ ภายใต้ โครงการพัฒนามหาวิทยาลัยวิจัยแห่งชาติ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ (ศูนย์ความเป็นเลิศแห่งชาติทางวัสดุศาสตร์และเทคโนโลยี วัสดุ) ที่ให้การสนับสนุนทุนในการวิจัย และขอขอบคุณ สัตวแพทย์ และพนักงานประจ�ำโรงพยาบาลสัตว์เมตตา จ.เชียงใหม่ ทุกท่าน ส�ำหรับการอ�ำนวยความสะดวกและความช่วยเหลือในการศึกษาวิจัย Poster Presentation

29 P29

เอกสารอ้างอิง กรกฎ งานวงศ์พาณิชย์ และ ศิริพันธุ์ คงสวัสดิ์. 2550. การออกก�ำลังกายเพื่อการบ�ำบัดโรคข้อเสื่อมในสุนัข. วารสารสัตวแพทย์ผู้ประกอบการบ�ำบัดโรค สัตว์แห่งประเทศไทย. 19(1): 25-38.

Nganvongpanit K, Kongsawasdi S, Chuatrakoon B, Yano T. 2011. Heart Rate Change during Aquatic Exercise in Small, Medium and Large Healthy Dogs. Thai J Vet Med. 41(4): 455-461.

Nganvongpanit K, Itthiarbha A, Ong-Chai S, Kongtawelert P. 2008. Evaluation of serum chondroitin sulfate and hyaluronan: biomarkers for osteoarthritis in canine hip dysplasia. J Vet Sci. 9(3):317-25.

Nganvongpanit K, Pothacharoen P, Suwankong N, Ong-Chai S, Kongtawelert P. 2009. The effect of doxycycline on canine hip osteoarthritis: design of a 6-months clinical trial. J Vet Sci. 10(3):239-47.

Downer AH. 1977. Whirlpool therapy for animals. Mod Vet Pract. 58(1):39-42.

Gehlsen, G.M., Gringsby, S.A. and Wilnant, D.M. 1984. Effects of an aquatic fitness program on the muscular strengh and endurance of patients with multiple sclerosis. Physiother. 64: 653-657.

Bravo, G., Gauthier, P., Roy, P.M., Payette, H. and Gaulin, P. 1997. A weight-bearing, water-based exercise program for osteopenic woman: its impact on bone, functional fitness, and well-being. Arch. Phys. Med. Rehab. 78: 1375-1379.

P30

Poster Presentation

Comparison effects of intravenous flecainide, diltiazem, and dofetilide on rhythm control in a canine model of atrial fibrillation: a preliminary study การศึกษาเบือ้ งต้นของการเปรียบเทียบผลของการให้ยาฟลีเคไนด์ ดิลไทอะเซม และโดเฟทิไลด์ทางหลอดเลือด ในสุนขั ทีถ่ กู เหนีย่ วน�ำให้เกิดภาวะกล้ามเนือ้ หัวใจห้องบนสัน่ พริว้ Nakkawee Saengklub1 Vudhiporn Limprasutr1 Anusak Kijtawornrat1*

บทคัดย่อ การศึกษาครั้งนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อเปรียบเทียบผลของการให้ยาฟลีเคไนด์ ดิลไทอะเซม และ โดเฟทิไลด์ ทางหลอดเลือด ต่อการท�ำให้หัวใจกลับมาเต้นเป็นจังหวะปกติ ในสุนัขที่ถูกเหนี่ยวน�ำให้เกิดภาวะกล้ามเนื้อหัวใจห้องบนสั่นพริ้ว สุนัขบีเกิ้ล โตเต็มวัย จ�ำนวน 3 ตัว ถูกเหนี่ยวน�ำให้เกิดภาวะกล้ามเนื้อหัวใจห้องบนสั่นพริ้วด้วยการกระตุ้นไฟฟ้าเป็นเวลา 20 นาที ร่วมกับการให้ยาฟีนิล เอฟรินตลอด เวลาของการทดลอง ผลของการกระตุ้นด้วยไฟฟ้าควบคู่ไปกับการให้สารฟีนิลเอฟรินจะท�ำให้เกิดหัวใจห้องบนสั่นพริ้ว เมื่อหยุดกระตุ้นด้วยไฟฟ้าและไม่สามารถ หยุดกล้ามเนื้อหัวใจห้องบนสั่นพริ้วด้วยการให้สารวีฮิเคิล จากนั้นสุนัขแต่ละตัวจะได้รับยา แต่ละชนิดทางหลอดเลือด ประสิทธิภาพในการท�ำให้หวั ใจกลับมาเต้นเป็นจังหวะปกติวดั จากเวลาทีห่ ยุดกระตุน้ ด้วยไฟฟ้าจนถึงเวลา ที่หัวใจกลับมาเต้นเป็นจังหวะ ปกติ ผลการทดลองเบื้องต้นพบว่ายาฟลีเคไนด์ใช้เวลาน้อยกว่ายาดิลไทอะเซม ส่วนยาโดเฟทิไลด์ไม่ สามารถท�ำให้หัวใจกลับมาเต้น เป็นจังหวะปกติได้ภายในระยะเวลา 20 นาทีหลังสิ้นสุดการกระตุ้นด้วยไฟฟ้า Abstract The objective of this preliminary study was to compare therapeutic effects of intravenous flecainide, diltiazem, and dofetilide on termination of atrial fibrillation (AF) in a canine model of sustained AF. In three mature Beagle dogs, sustained AF was induced by rapid atrial pacing (RAP; 40 Hz, 20V, 2 ms) together with continuous phenylephrine infusion (2 µg/kg/min). After 20 min of RAP, a bolus of saline (vehicle) was administrated intravenously. Sustained AF was presented for at least 20 minutes. RAP was reinitiated again for 20 min.

Intravenous flecainide, diltiazem, and dofetilide in each dog was performed simultaneously with stopped RAP. Time between AF returned to sinus rhythm was measured. Flecainide converted AF to sinus rhythm instantly and faster than diltiazem where as dofetilde failed to convert sustained AF to sinus rhythm.

ค�ำส�ำคัญ : ฟลีเคไนด์, ดิลไทอะเซม, โดเฟทิไลด์, ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจห้องบนสั่นพริ้ว, สุนัข Keywords: atrial fibrillation, diltiazem, dofetilide, flecainide, dog

ห้องปฏิบัติการวิจัยโรคกระดูกและข้อในสัตว์ ภาควิชาชีวศาสตร์ทางสัตวแพทย์และสัตวแพทย์สาธารณสุข คณะสัตวแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ 2 ภาควิชาสัตว์บริโภค คณะสัตวแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ 3 ภาควิชาชีวเคมี คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ 4 โครงการวิจัยและพัฒนาวัสดุเพื่อการประยุกต์ทางด้านวิทยาศาสตร์ชีวภาพและการแพทย์ ภายใต้ โครงการพัฒนามหาวิทยาลัยวิจัยแห่งชาติ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ (ศูนย์ความเป็นเลิศแห่งชาติทางวัสดุศาสตร์และเทคโนโลยีวัสดุ) 1

Poster Presentation

31 P31

Introduction Atrial fibrillation (AF) is a common supraventricular arrhythmia in dogs with atrial enlargement secondary to chronic heart diseases (Guglielmini et al., 2000). It is characterized by asynchronous activity of the atria resulting in impairment of atrial contraction to ventricular filling and irregular rapid ventricular response (Nattel, 2002).

The influences of this condition are reduction of cardiac output and contribution to heart failure. The treatment goal of AF is to control the heart rate or to convert the rhythm to sinus rhythm. Digitalis glycosides, β-blockers, and calcium channel blockers are commonly used to control heart rate in AF dogs. Diltiazem, verapamil, quinidine, and amiodarone have been reported previously to convert AF to sinus rhythm in few dogs (Miyamoto et al., 2000; Johnson et al.,1985; Pyle, 1967; Saunders et al., 2006). Flecainide is class Ic antiarrhythmic drug. It is effective in treatment of acute AF and AV nodal and AV reentrant tachycardia in human (Crozier et al., 1987).

Flecainide is also more effective than amiodarone to convert acute AF to sinus rhythm (Martinez-Marcos et al., 2000). In addition to antiarrhythmic class Ic, dofetilide, a class III antiarrhythmic drug, can convert AF to sinus rhythm and prevent AF induction more effectively than terminate AF in human (Derakhchan et al., 2001). The objective of this study was to compare therapeutic effects of intravenous flecainide, diltiazem, and dofetilide on termination of AF in a canine model of pacing-induced atrial fibrillation.

Materials and Methods Approval: These studies were conducted after approval of the Institutional Animal Care and Use Committee of QTest Labs, LLC. Animals: Beagle dogs were purchased from Marshall BioResources (North Rose, NY). The animals were housed individually in stainless steel cages from the time of arrival until euthanasia. The cages conformed to standards set forth in the Guide for the Care and Use of Laboratory Animals. All animals participated in an environmental enrichment program consisting of Kong toys and frequent positive interactions with humans. The room conditions were: temperature, 65 °F to 80 °F; relative humidity, 30% to 70%; and 12:12-h light:dark cycle.

All animals received commercial chow (Certified Dog Diet 2021C, Harlan Teklad Diets, Madison, WI) once daily, and water was provided ad libitum in stainless steel containers.

Three healthy mature male and female Beagles were anesthetized intravenously with morphine (1.5 mg/kg; Baxter Health Corporation, Deerfield, IL) followed by α-chloralose (100 mg/kg; Sigma–Aldrich, St Louis, MO). Anesthetized dogs were ventilated mechanically with room air at a rate of 8 to 12 breaths per minute and a tidal volume of approximately 20 ml/ kg, thus sustaining the arterial partial pressure of CO2 between 35 and 45 mm Hg, that of O2 greater than 80 mm Hg, and pH at 7.38 to 7.45. Body temperature was maintained between 37.0 and 37.5 °C. A surgical plane of anesthesia was maintained by infusion of α-chloralose at a rate of 50 mg/kg hourly.

A bipolar pacing catheter (CR Bard, Lowell, MA) was placed in the right atrium by way of the left jugular vein, and the atrium was paced at a rate of 40 Hz with square waves of 20 V and 2 ms duration. A catheter for measuring systemic arterial blood pressure (model SPC-464D, Millar Instruments, Houston, TX) was inserted through the left femoral artery. Lead II electrocardiographic (ECG) data were acquired (EMKA-IOX system, EMKA Technologies, Falls Church, VA) for analysis of rhythm and rate (ECG Auto software, EMKA Technologies).

At the end of the experiment, all animals were euthanized while they were under general anesthesia with sodium pentobarbital (200 mg/kg; Somnasol, Butler Animal Health Supply, Dublin, OH) in accordance with accepted American Veterinary Medical Association guidelines.

P32

Poster Presentation

Experimental procedures: In three dogs (2 males and 1 female), injection of phenylephrine (2 µg/kg/min) was initiated simultaneously with rapid atrial pacing as described earlier. After 20 min of pacing, the pacemaker was inactivated, and the dogs were monitored for heart rate and rhythm. The surface lead II electrocardiogram and blood pressure were continuously monitored during the experiment. Atrial fibrillation was identified when (1) the ventricular response was rapid and irregularly irregular, (2) P waves were absent, (3) low-frequency, irregular oscillations (f waves) presented, and (4) systemic arterial pressure pulses occurred irregularly, were variable in amplitude, and accompanied a pulse deficit (that is, fewer pulsations than QRS complexes occurred). Just before termination of pacing, dogs received an IV bolus of saline. Forty minutes after cessation of the first bout of pacing, pacing was reintroduced for 20 minutes. Just before the termination of the second bout of pacing, intravenous flecainide (dog no.1) 2 mg/kg bolus, diltiazem (dog no.2) 0.25 mg/kg bolus, and dofetilide (dog no.3) 40μg/kg bolus were given. The termination of atrial fibrillation was observed and the time between cessation of rapid atrial pacing and return to sinus rhythm was measured (Fig.1).

Figure 1 shows experimental procedures.

Result and discussion During stabilization period, all dogs were presented with normal blood pressure and normal sinus rhythm (Fig. 2). In all dogs receiving saline (vehicle) before cessation of the 1st rapid pacing, sustained AF remained for at least 20 minutes (Fig. 3). When the dogs received flecainide (Fig. 4) and diltiazem (Fig.5), AF was converted to sinus rhythm within 1.02 and 5.15 seconds, respectively, after the cessation of the 2nd pacing. Sustained AF still presented more than 20 minutes in dog no.3 that given dofetilide (Fig. 6). In dog no. 3, flecainide 4 mg/kg bolus, was given after the end of 20 minutes sustained AF and sustained was converted to sinus rhythm within 7 seconds after administration (Fig. 7).

Figure 2 shows example of ECG lead II (black line) and aortic pressure curve (pink line) in anesthetized dog (stabilization).

Poster Presentation

33 P33

Figure 3 shows example of ECG lead II (black line) and aortic pressure curve (pink line) in anesthetized dog receiving saline (vehicle) before cessation of the 1st rapid pacing remained in AF. Notice that the sustained atrial fibrillation was observed and characterized by fibrillatory waves that vary in amplitude, shape, and timing. It can be observed that the systemic arterial pressure is higher than normal level, since that phenylephrine was continuous infusion.

Figure 4 shows example of ECG lead II in anesthetized dog no.1 during AF converted to sinus rhythm after receiving flecainide (2 mg/kg)

Figure 5 shows example of ECG lead II in anesthetized dog no.2 during AF converted to sinus rhythm after receiving diltiazem (0.25 mg/kg) Table 1 shows drugs, doses, and time between cessation of rapid atrial pacing and return to sinus rhythm data of each dog

P34

No. of dogs Drugs

Doses

1 2 3

2 mg/kg 0.25 mg/kg 40 μg/kg 4 mg/kg

Flecainide Diltiazem Dofetilide Flecainide Poster Presentation

Time between cessation of rapid atrial pacing and return to sinus rhythm (second) 1.02 5.15 NA 7

Figure 6 shows example of ECG lead II in anesthetized dog no.3 during AF still occurred after receiving dofetilide (40 μg/kg)

Figure 7 shows example of ECG lead II in anesthetized dog no.3 during AF converted to sinus rhythm after receiving flecainide (4 mg/kg) It can be concluded that sustained AF can be obtained by using right atrial pacing together with continuous phenylephrine infusion. According to previous reports, the doses of flecainide, ditiazem, and dofetilide used in this study are the therapeutic doses used in the dog. Flecainide converted AF to sinus rhythm instantly and faster than diltiazem where as dofetilde failed to convert sustained AF to sinus rhythm.

Acknowledgement The authors would like to thank QTest Labs, LLC for financial support and place for study. The authors also would like to thank H.M. King Bhumibol Adulyadej’s 72nd Birthday Anniversary Scholarship, Graduate School, Chulalongkorn University.

References Crozier, I.G., Ikram, H., Kenealy, M. and Levy, L. 1987. Flecainide acetate for conversion of acute supraventricular tachycardia to sinus rhythm. The American journal of cardiology. 59(6): 607-609.

Derakhchan, K., Villemaire, C., Talajic, M. and Nattel, S. 2001. The class III antiarrhythmic drugs dofetilide and sotalol prevent AF induction by atrial premature complexes at doses that fail to terminate AF. Cardiovasc Res. 50(1): 75-84.

Guglielmini, C., Chetboul, V., Pietra, M., Pouchelon, J.L., Capucci, A. and Cipone, M. 2000. Influence of left atrial enlargement and body weight on the development of atrial fibrillation: retrospective study on 205 dogs. Vet J. 160(3): 235-241.

Johnson JT. 1985. Conversion of atrial fibrillation in two dogs using verapamil and supportive therapy. J Am Vet Med Assoc. 21:429-434.

Martinez-Marcos, F.J., Garcia-Garmendia, J.L., Ortega-Carpio, A., Fernandez-Gomez, J.M., Santos, J.M. and Camacho, C. 2000. Comparison of intravenous flecainide, propafenone, and amiodarone for conversion of acute atrial fibrillation to sinus rhythm.

The American journal of cardiology. 86(9): 950-953.

Poster Presentation

35 P35

Miyamoto, M., Nishijima, Y., Nakayama, T. and Hamlin, R.L. 2000. Cardiovascular effects of intravenous diltiazem in dogs with iatrogenic atrial fibrillation. Journal of veterinary internal medicine / American College of Veterinary Internal Medicine.

14(4): 445-451.

Nattel, S. 2002. New ideas about atrial fibrillation 50 years on. Nature. 415(6868): 219-226.

Pyle, R.L. 1967. Conversion of atrial fibrillation with quinidine sulfate in a dog. J Am Vet Med Assoc. 151(5): 582-589.

Saunders, A.B., Miller, M.W., Gordon, S.G. and Van De Wiele, C.M. 2006. Oral amiodarone therapy in dogs with atrial fibrillation.

Journal of veterinary internal medicine / American College of Veterinary Internal Medicine. 20(4): 921-926.

P36

Poster Presentation

แนวทางการวินจิ ฉัยและรักษากลุม่ อาการของโรคระบบทางเดินอาหารในกระต่าย อัครภัทร บุตรสุรินทร์1* สุธาวดี ลิ่มอรุณ1 ปัญจรัตน์ วัฒนวงศ์วิบูลย์1 รัตติกาล วรหล้า1 จิราวรรณ รุ่งเรืองกลกิจ1 ดวงแข ศิริพร1 สุวีณา แสงอรุณ1 สมโภชน์ วีระกุล2

บทคัดย่อ กลุม่ อาการของโรคระบบทางเดินอาหารในกระต่าย เป็นปัญหาทีพ่ บมากทีส่ ดุ จากการสุม่ ศึกษากระต่ายทีม่ าท�ำการรักษา จ�ำนวน 500 ตัว คิดเป็น 48% (242 ตัว) ประกอบด้วย โรคฟันสึกไม่เพียงพอ 27.27% (66 ตัว) ทางเดินอาหารท�ำการบีบตัวลดลง 6.20% (15 ตัว) การเสียสมดุลของจุลชีพในทางเดินอาหาร 21.9% (53 ตัว) การอัดกันแน่นของอาหารในทางเดินอาหาร 0.83% (2 ตัว) โรคฟันสึกไม่เพียงพอ ร่วมกับ การเสียสมดุลของจุลชีพในทางเดินอาหาร 3.3% (8 ตัว) โรคฟันสึกไม่เพียงพอ ร่วมกับ ทาง เดินอาหารท�ำการบีบตัวลดลง 7% (17 ตัว) การเสียสมดุลของจุลชีพในทางเดินอาหาร ร่วมกับ ทางเดินอาหารท�ำการบีบตัวลดลง 4.13% (10 ตัว) และ ทางเดินอาหารท�ำการบีบตัวลดลง ร่วมกับ การอัดกันแน่นของมูลในล�ำไส้ใหญ่ส่วนปลาย 13.63% (33 ตัว) มัก เกิดจากการจัดการอาหารที่ไม่เหมาะสม ได้แก่ การได้รับอาหารเม็ดที่มีระดับของกากอาหารน้อยกว่า 20% สัดส่วนของอาหารรวม ทั้งชนิดของอาหารที่ไม่เหมาะสม โดยเกิดจากกินหญ้าน้อยเป็นส่วนใหญ่ จะพบอาการทางคลินิกที่มีความสัมพันธ์กับกลุ่มอาการนี้ ได้แก่ ซึม เบื่ออาหาร เคี้ยวฟัน น�้ำลายไหล ขับถ่ายลดลงไปจนถึงไม่ขับถ่าย และถ่ายนิ่มหรือเหลวคล้ายโคลน วุ้น ไปจนถึงเป็นมูก การตรวจร่างกายทีส่ มบูรณ์และการถ่ายภาพทางรังสี จะช่วยให้วนิ จิ ฉัยและพยากรณ์ความรุนแรงของโรคได้แม่นย�ำมากขึน้ การรักษา ขึ้นกับระดับความรุนแรงและพิจารณาเป็นรายๆ ด้วยยาระงับปวด ยากระตุ้นทางเดินอาหาร สารน�้ำ ยาต้านเชื้อแบคทีเรียและโปร โตซัว และสวนทวารตามความเหมาะสม กรณีโรคฟันระดับ 2 ถึง 3 สามารถใช้โภชนะบ�ำบัดหรือกรอฟัน โดยปรับพฤติกรรมการกิน อาหารให้เหมาะสม ระดับ 4 ถึง 6 จ�ำเป็นต้องท�ำการกรอฟันให้เข้ารูปและลดความดันในช่องปาก หรือท�ำการถอนฟันและรักษาฝีที่ เกิดจากรากฟันยาว ร่วมกับการรักษาทางอายุรกรรม

ค�ำส�ำคัญ : โรคระบบทางเดินอาหาร กระต่าย การวินิจฉัย การรักษา 1 2

นายสัตวแพทย์ ประจ�ำโรงพยาบาลสัตว์ขวัญค�ำ กรุงเทพมหานคร ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะสัตวแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น อ.เมือง จ.ขอนแก่น 40002

Poster Presentation

37 P37

Diagnosis and treatment of rabbit gastrointestinal syndrome Akkarapat Butsurin1* Suthwadeee Limaroon1 Panjarat Watanawongwiboon1 Ruttikan Worala1 Jirawan1 Duangkhae Siriporn1 Suweena Sang-A-Roon1 Sompoth Weerakhun2

Abstract Rabbit gastrointestinal syndrome (RGIS) is the most cases found in clinic. Retrospective study of 500 rabbits showed that 48% (242 rabbits) affected these diseases. The syndrome included malocclusion 27.27% (66), gastrointestinal hypomotility 6.20% (15), dysbiosis 21.9% (53), impaction 0.83% (2), malocclusion associated with dysbiosis 3.3% (8), malocclusion associated with gastrointestinal hypomotility 7% (17), dysbiosis associated with gastrointestinal hypomotility 4.13% (10) and gastrointestinal hypomotility associated with colonic impaction 13.63% (33). The history displayed the almost affected rabbits were fed with low in fiber-diet (<20% fiber) or low hay intake. The clinical signs related the syndrome included depression, anorexia, tooth grinding, slobber, lack of defecation, and soft stool like mud, gel and mucoid diarrhea. The complete physical examination and radiography helped veterinarians for appropriate diagnosis and treatment. They used analgesics, gastrointestinal (GI) motility stimulants, fluids therapy and antimicrobials. Enema was selected instead in GI motility stimulants, altered in the cases of colonic impaction. Malocclusion was grading and treated upon the progressive of disease.

Keywords: Gastrointestinal syndrome, Rabbit, Diagnosis, Treatment 1 2

P38

Veterinarian of Kwuncum animal hospital, Bangkok Department of Veterinary Medicine, Faculty of Veterinary Medicine, Khon Kaen University, Khon Kaen, 40002

Poster Presentation

บทน�ำ กลุ่มอาการของโรคระบบทางเดินอาหารในกระต่าย (Rabbit gastrointestinal syndromes: RGIS) ถือเป็นกลุ่มอาการ ที่พบอุบัติการณ์การเกิดของโรคมากที่สุด ซึ่งประกอบด้วย โรคฟันสึกไม่เพียงพอ (Malocclusion) ทางเดินอาหารท�ำการบีบตัวลด ลง (Gastrointestinal hypomotility: GIH) ซึ่งหมายถึงการไม่ท�ำงานหรือท�ำงานลดลงของส่วนล�ำไส้ใหญ่เป็นส�ำคัญ (Cecocolic motility) การเสียสมดุลของจุลชีพในทางเดินอาหาร (Dysbiosis) และการอัดตัวกันแน่นของอาหารในทางเดินอาหาร (Impaction) สาเหตุมกั เกิดจากการจัดการอาหารทีไ่ ม่เหมาะสม โดยได้รบั อาหารทีม่ รี ะดับของกากอาหารน้อยกว่า 20% (Barbara, 2006) สัดส่วน ของอาหารรวมทัง้ ชนิดของอาหารทีไ่ ม่เหมาะสม นอกจากนีค้ วามเครียด การย้ายทีอ่ ยู่ การเลีย้ งกันหนาแน่นและการใช้ยาบางชนิดล้วน เป็นสาเหตุโน้มน�ำ (Barbara, 2006; Lennox, 2008) โดยกระต่ายมักมีอาการ ซึม กินอาหารลดลง ท้องเสีย น�้ำลายไหล เคี้ยวฟัน ท้องกาง ซุกตัวอยูท่ มี่ มุ กรง เนือ่ งจากความเจ็บปวดภายในช่องท้อง มูลแข็งมีขนาดเล็กลงหรือขนาดไม่สม�ำ่ เสมอ ขับถ่ายลดลงไปจนถึง ไม่ขับถ่ายเลย (Harcourt-Brown, 2002) เนื่องจากการศึกษาโรคกระต่ายในประเทศไทยยังมีน้อย และไม่แพร่หลาย ทางคณะฯจึงได้ ท�ำการศึกษาย้อนหลังในคลินิก (retrospective study) โดยการสุ่มเลือกกระต่ายป่วยที่เข้ารักษาในโรงพยาบาลสัตว์ขวัญค�ำ จ�ำนวน 500 ตัว โดยคละเพศ คละพันธุ์ คละน�้ำหนัก และคละอายุ ท�ำการตรวจร่างกายให้สมบูรณ์ ถ่ายภาพทางรังสีและส่องกล้องจุลทัศน์ ตรวจอุจจาระ เพื่อประเมินแนวทางการวินิจฉัยและรักษาที่เหมาะสม รวมทั้งเป็นแนวทางในการศึกษาต่อไป ผลของการศึกษาและวิจารณ์ 1. แนวทางวินิจฉัย พบว่ากระต่ายป่วยด้วยกลุม่ อาการของโรคทางเดินอาหารมีมากถึง 48% (242 ตัว) ประกอบด้วย malocclusion 27.27% (66 ตัว) gastrointestinal hypomotility 6.20% (15 ตัว) dysbiosis 21.9% (53 ตัว) impaction 0.83% (2 ตัว) malocclusion ร่วมกับ dysbiosis 3.3% (8 ตัว) malocclusion ร่วมกับ gastrointestinal hypomotility 7% (17 ตัว) dysbiosis ร่วมกับ gastrointestinal hypomotility 4.13% (10 ตัว) และ gastrointestinal hypomotility ร่วมกับ colonic impaction 13.63% (33 ตัว) ประวัติที่เกี่ยวข้องในการเกิดโรคในกลุ่มนี้ มักพบว่ากระต่ายกินหญ้าน้อยหรือไม่กินเลย (กินหญ้าน้อยกว่า 75% ของอาหาร ทั้งหมด) หรือกินผักแทนหญ้าหรือกินผักมาก (กินผักเกิน 5% ของอาหารทั้งหมด) หรือกินแต่อาหารเม็ดหรือกินอาหารเม็ดมาก (กิน อาหารเม็ดมากกว่า 20% ของอาหารทั้งหมด) นอกจากนี้พบว่าชนิดอาหารเม็ดมีความเกี่ยวข้อง โดยพบว่าอาหารเม็ดมีระดับกาก อาหารต�่ำกว่า 20% จะเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดโรค (Barbara, 2006; Lennox, 2008) ความผิดปกติที่เจ้าของกังวลใจที่เกี่ยวข้อง กับกลุ่มอาการ ได้แก่ กระต่ายมีอาการซึม เบื่ออาหาร นั่งขดตัวคล้ายแม่ไก่ ท้องเสีย น�้ำลายไหล ขับถ่ายลดลงหรือไม่ขับถ่ายเลย คิด เป็น 65.29% ในกระต่ายที่อายุน้อยกว่า 6 เดือน มักพบปัญหา Dysbiosis คิดเป็น 73% เมื่อเทียบกับช่วงอายุอื่น มักเป็นลูกกระต่าย ที่ยังไม่หย่านม (หย่านม 45 วัน) เสี่ยงต่อการสัมผัสเชื้อโรค ได้แก่ เลี้ยงหนาแน่น หรือตัวอื่นในคอกเดียวกันมีประวัติการเจ็บป่วยจาก การติดเชือ้ กินอาหารเม็ดทีม่ แี ป้งมากแต่กากอาหารต�ำ่ ความเครียด ซึง่ โน้มน�ำให้เกิดจุลชีพในทางเดินอาหารเปลีย่ น ซึง่ สอดคล้องกับ การศึกษาอื่นๆ (Barbara, 2006; Harcourt-Brown, 2002) และจากการส่องกล้องตรวจมูลทางห้องปฏิบัติการมักพบแบคทีเรียและ โปรโตซัวที่ก่อโรคเจริญขึ้นมาก การตรวจร่างกายในกรณี GIH ซึ่งหมายถึงล�ำไส้ใหญ่บีบตัวลดลงหรือเฉื่อยเป็นส�ำคัญ และ Dysbiosis มักพบการขยายใหญ่ของช่องท้องเสมอ (abdominal distension) คิดเป็น 60.33% เมื่อเคาะจะได้ยินเสียงกังวานคล้ายเสียงกลอง จากหูฟัง (Barbara, 2006; Harcourt-Brown, 2002) เสียงการบีบตัวของทางเดินอาหารมักจะเบา แต่บางรายจะเสียงดังมากกว่า ปกติได้เมื่อมีการอักเสบของทางเดินอาหารรุนแรง แต่กลับไม่พบการขับถ่ายได้จากกรณีที่ล�ำไส้ใหญ่บีบตัวลดลง เฉื่อยหรือไม่ท�ำงาน เลย (Barbara, 2006) มูลนิ่มหรือเหลวคล้ายโคลน คล้ายวุ้น ไปจนถึงเป็นมูกเละในกรณี Dysbiosis คิดเป็น 45.28% ในรายที่เกิด malocclusion กระต่ายจะไม่กนิ อาหารหรือไม่สามารถกินได้ทงั้ ทีส่ นใจอาหาร น�ำ้ ลายไหลมาก พบช่องปากอักเสบ (Lennox, 2008) เป็นอาการทีพ่ บมากทีส่ ดุ เกิดจากการทีก่ ระต่ายไม่กนิ หญ้าเป็นหลัก ท�ำให้เกิดการสึกของฟันไม่เพียงพอต่อการงอกทีเ่ กิดขึน้ (Lennox, 2008) โดยจากการศึกษาพบความผิดปกติของรูปร่างของฟันหน้า (incisor) คิดเป็น 30.30% และฟันกรามผิดปกติ (cheek teeth) คิดเป็น 69.69% ดังนั้นสัตวแพทย์จ�ำเป็นต้องท�ำการตรวจฟันกรามให้กระต่ายอยู่เสมอ นอกจากนี้ พบว่าการถ่ายภาพทางรังสีท�ำให้การวินิจฉัยเกิดความแม่นย�ำ สามารถประเมินระดับความรุนแรงของโรคได้ รวมไปถึงการพิจารณาแนวทางการรักษาที่เหมาะสม โดยสามารถก�ำหนดระดับความรุนแรงและระยะเวลาของการเกิดโรคจากการ สะสมของแก๊สในทางเดินอาหารส่วนต่างๆ การเกิดการโป่งพองของล�ำไส้เล็ก (ileus) และล�ำไส้ใหญ่ (megacolon) ในรูปแบบต่างๆ Poster Presentation

39 P39

ซึ่งมักจะพบว่าการอัดแน่นของมูลล�ำไส้ใหญ่ส่วนท้าย (colonic impaction) เกิดขึ้นได้เสมอในรายที่เกิด GIH คิดเป็น 33% แต่มัก ถูกมองข้าม และสามารถประเมินความผิดปกติของโครงสร้างและระดับความรุนแรงของฟันได้ 2. แนวทางการรักษา จากการศึกษาพบว่าเมือ่ มีอาการของกลุม่ อาการ RGIS กระต่ายมักมีอาการซึม นัง่ ขดตัว เคีย้ วฟัน เนือ่ งจากความเจ็บปวด ภายในช่องท้อง สัตวแพทย์จึงนิยมให้ยาลดปวดในกลุ่ม opioid เช่น Tramadol ขนาด 2-4 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัม คิดเป็น 89.67% (217ตัว) (Barbara, 2006) อาจใช้ร่วมกับกลุ่ม NSAID ที่ออกฤทธิ์ระยะยาว เช่น Carprofen ขนาด 2-4 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัม Meloxecam ขนาด 0.15-0.2 มิลลิกรัมต่อกิดลกรัม เป็นต้น 79.76% (193) (Barbara, 2006; Ballard, 2003) ร่วมกับการให้สารน�้ำเพื่อ ชดเชยการขาดน�ำ้ และพลังงานในทันที 50.83% (123 ตัว) หลังจากนัน้ จึงท�ำการฉายภาพรังสีเอ็กซเรย์เพือ่ ประเมินระดับความรุนแรง ของโรค ท�ำการแบ่งระดับของโรคในกลุม่ อาการทีพ่ บ ใช้เป็นแนวทางในการพิจารณาให้การรักษาทีเ่ หมาะสม จากภาพรังสีมกั พบการ อุดตันของมูลบริเวณล�ำไส้ใหญ่ (colonic impaction) ร่วมกับ RGIS อยูเ่ สมอ จึงพิจารณาใช้การรักษาทางเลือกอืน่ ร่วม ได้แก่การสวน ทวาร พบว่าท�ำให้เกิดความส�ำเร็จในการรักษายิง่ ขึน้ เมือ่ เทียบกับการให้การรักษาโดยการใช้ยากระตุน้ การบีบตัวทางเดินอาหารเพียง อย่างเดียว ยากระตุ้นการบีบตัวของทางเดินอาหารที่เลือกใช้ คือ Cisapride ขนาด 0.5 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัม เนื่องจากมีฤทธิ์กระตุ้น ทางเดินอาหารส่วนท้ายได้ดี 90.08% (218 ตัว) และใช้ร่วมกับ Metroclopramide ขนาด 0.5 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัม เพื่อกระตุ้นทาง เดินอาหารส่วนต้นเป็นส่วนใหญ่ 69.83% (169 ตัว) อย่างไรก็ตามบางรายพิจารณางดการใช้การกระตุ้นทางเดินอาหารส่วนต้นร่วม เมือ่ พบว่าส่วนดังกล่าวมีการบีบตัวตามปกติ โดยท�ำการวินจิ ฉัยจากการให้กระต่ายกลืนแบเรีย่ มหรือไอโอเฮกซอลและท�ำการถ่ายภาพ รังสีแสดงการท�ำงานของทางเดินอาหาร การใช้ยาในรูปกินมักไม่ได้ผลในรายทีเ่ กิด GIH จึงนิยมบริหารยาในรูปฉีดแทน ยาทางเลือกที่ ใช้ทดแทน cisapride เพื่อกระตุ้นทางเดินอาหาร จึงพิจารณาใช้ Ranitidine ขนาด 0.5-2 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัม อย่างไรก็ตามยาชนิด นี้ มักใช้เพื่อลด gastric ulcer [1] ในกรณีที่เกิด RGIS เท่านั้น คิดเป็น 59.92% (145 ตัว) และพิจารณาหยุดการใช้ยาเมื่อมีการขับ ถ่ายออกมามากหรือพบว่าเป็นมูลทีม่ ลี กั ษณะเป็นอาหารไม่ยอ่ ย ให้ยาต้านเชือ้ แบคทีเรียและโปรโตซัวเพือ่ ท�ำลายเชือ้ ทีก่ อ่ โรคหรือเพือ่ ป้องกันการเกิดจุลชีพในทางเดินอาหารเสียสมดุล นอกจากนีย้ งั เสริมจุลชีพทีเ่ ป็นประโยชน์ในทางเดินอาหาร (probiotics) รวมทัง้ ยา ดูดซับสารพิษของเชื้อแบคทีเรียที่ก่อโรค เช่น Clostridium spp. และ E.coli (Ballard, 2003) เช่น Cholestyramine 9.43% (5ตัว) ในกรณีที่เกิด malocclusion จะให้ความส�ำคัญกับการประเมินระดับเกรดของการเกิดโรค แล้วเลือกแนวทางในการแก้ไข ตั้งแต่การ แก้โดยการเปลี่ยนพฤติกรรมการกินอาหาร (เกรดที่ 2 ถึง 4) โดยปรับไปกินหญ้าชนิดต่างๆ ตามระดับของการสึกที่ไม่ดีพอ เช่นการ เลือกใช้หญ้าโอ๊ตแห้งที่มีความหยาบของเนื้อผิวหญ้ามากกว่าหญ้าชนิดอื่นๆ การกรอฟันให้เข้ารูปและลดความดันในช่องปาก (เกรด ที่ 3 ถึง 5) ไปจนถึงการถอนฟันในระดับเกรดที่รุนแรงแล้วเท่านั้นหรือโครงสร้างฟันเปลี่ยนจนสามารถท�ำอันตรายต่อช่องปากและ กะโหลกได้ (เกรดที่ 5 และ 6) และการรักษาฝีที่เกิดจากรากฟันยาว เป็นต้น เอกสารอ้างอิง Barbara, L.O. (2006). Gastrointestinal hypomotility and gastrointestinal stasis. In: The 5-minute veterinary consult: ferret and rabbit. (ed. by L.O. Barbara). Blackwell publishing company, Iowa. pp. 266-268 Ballard, B.M. (2003). Disease of the digestive system. In: Exotic animal medicine for veterinary technician. (eds. by B.M. Ballard and R. Cheek). Blackwell publishing company. Iowa. pp. 199-201.

Harcourt-Brown, F. (2002). Text book of rabbit medicine. Reed educational and professional publishing. Oxford. 432p.

Lennox, A.M. (2008). Diagnosis and treatment of dental disease in pet rabbits. J. Exotic. Pet. Med., 17, 107-113.

P40

Poster Presentation

ผลของการฉีด กรดไฮยาลูโรนิกเข้าข้อหลังจากการผ่าตัดเปิดข้อเข่าในสุนขั Effect of intraarticular injection hyalurinic acid sodium salt after joint surgery in dogs กรกฎ งานวงศ์พาณิชย์1,2,* บุรินทร์ บุญศรี3 ทัตต์ดนัย ศรีประทักษ์3 พัสนันทน์ มากมี3

Abstract Thirty one patellar luxation dogs (grade 2, 3) were categorized into 3 groups. Group 1 (n=12) was intra-articular injected (IA) with hyalurinic acid sodium salt (HAS) into operated stifle joint. Group 2 (n=10) was received HAS twice; first after surgery and 1 week later via IA route. Group 3 (n=9) served as control without injection. Blood was collected once a week, before and after injection for biomarkers evaluation including chondroitin sulfate (CS-WF6) and hyarulonan (HA). The results found significantly decrease (P<0.01) serum CSWF6 level since 2nd week in group 1 and 2 compared with group 3 at the same week. The serum HA in group 1 and 2 increased in 3rd and 4th week and found significantly difference (P<0.05) when compared to group 3. In conclusion, intra-articular injection of HAS after joint surgery can improve homeostatic of joint which reduced the process of OA development. บทน�ำ

กรดไฮยาลูโรนิก (hyaluronic acid; HA) หรือ ไฮยาลูโรแนน (hyaluronan) ท�ำหน้าที่เพิ่มความยืดหยุ่นและความหนืด (elastoviscous properties) ให้กับน�้ำไขข้อ นอกจากนั้นยังพบว่า HA ยังมี คุณสมบัติในการต่อต้านกระบวนการอักเสบ (anti-inflammatory effect) สามารถยับยั้งการสร้างสารพรอสต้าแกลนดินชนิด อี-2 (prostaglandin E-2) ที่เกิดจากการกระตุ้น ด้วยอินเตอร์ลิวคิน 1 (interleukin-1) สามารถไปกระตุ้นให้เซลล์กระดูกอ่อนและเซลล์เยื่อบุข้อ สามารถสังเคราะห์ไฮยาลูโรแนน ขึน้ มาได้เอง สามารถไปกระตุน้ ให้เซลล์กระดูกอ่อนสร้างคอนดรอยตินซัลเฟต (chondroitin sulfate) เพิม่ มากขึน้ รวมถึงโปรติโอไกลแคนอื่นๆ เพิ่มมากขึ้น รวมทั้งไปช่วยลดกระบวนการท�ำลายโปรติโอไกลแคนที่อยู่ในเนื้อกระดูกอ่อนผิวข้อ ปัจจุบันยังไม่มีรายงานผลของการฉีด HA เข้าข้อในสุนัขภายหลังการผ่าตัดเปิดข้อ ดังนั้นในการศึกษาครั้งนี้จึงต้องการ ทราบว่า การฉีด HA เข้าสู่ข้อภายหลังจากการผ่าตัดเปิดข้อเข่าจะให้ผลในการช่วยลดโอกาสในการเกิดโรคข้อเสื่อมได้เหมือนหรือ แตกต่างกันอย่างไร โดยพิจารณาจากการเปลี่ยนแปลงของระดับสารบ่งชี้ทางชีวภาพของโรคข้อเสื่อม

ค�ำส�ำคัญ : ฟลีเคไนด์, ดิลไทอะเซม, โดเฟทิไลด์, ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจห้องบนสั่นพริ้ว, สุนัข Keywords: atrial fibrillation, diltiazem, dofetilide, flecainide, dog

ห้องปฏิบัติการวิจัยโรคกระดูกและข้อในสัตว์ ภาควิชาชีวศาสตร์ทางสัตวแพทย์และสัตวแพทย์สาธารณสุข คณะสัตวแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ อ.เมือง จ.เชียงใหม่ 50100 2 โครงการวิจัยและพัฒนาวัสดุเพื่อการประยุกต์ทางด้านวิทยาศาสตร์ชีวภาพและการแพทย์ ภายใต้ โครงการพัฒนามหาวิทยาลัยวิจัยแห่งชาติ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ (ศูนย์ความเป็นเลิศแห่งชาติทางวัสดุศาสตร์และเทคโนโลยีวัสดุ) อ.เมือง จ.เชียงใหม่ 50200 3 โรงพยาบาลสัตว์เมตตา ถ.ช้างคลาน อ.เมือง จ.เชียงใหม่ 50000 1

Poster Presentation

41 P41

อุปกรณ์และวิธีการ สัตว์ทดลอง สุนัข จ�ำนวน 31 ตัวที่ต้องได้รับการผ่าเปิดข้อเข่าเพื่อแก้ไขความผิดปกติสะบ้าเคลื่อน (patellar luxation) เกรด 2 และ 3 ถูกใช้ในการศึกษาครั้งนี้ แบ่งสุนัขเป็น 3 กลุ่ม โดยวิธีการสุ่ม ในกลุ่มแรก สุนัขจะได้รับการฉีด HA ที่มีน�้ำหนักโมเลกุลอยู่ระหว่าง 300-730 กิโลดาตัน (Hyalgan®, TBR chemedica, Thailand) เข้าข้อต่อภายหลังจากการเย็บถุงหุ้มข้อ ปริมาณเท่ากับน�้ำไขข้อ ที่สามารถเจาะดูดได้ (จ�ำนวน 12 ตัว) กลุ่มที่สองจะได้รับการฉีด HA เข้าข้อ จ�ำนวน 2 ครั้ง ครั้งแรกหลังจากการเย็บถุงหุ้มข้อ และ ครั้งที่ 2 ในวันที่ 7 หลังการผ่าตัด ในปริมาณเท่ากับน�้ำไขข้อที่สามารถเจาะดูดได้ (จ�ำนวน 10 ตัว) และกลุ่มที่ 3 เป็นกลุ่มที่ไม่ได้รับ การฉีดสารใดเข้าข้อ (จ�ำนวน 9 ตัว) ตลอดระยะเวลา 4 สัปดาห์ของการเก็บข้อมูลสุนัขไม่ได้รับยาในกลุ่มปกป้องกระดูกอ่อนผิวข้อ เพื่อป้องกันผลการ เปลี่ยนแปลงระดับสารบ่งชี้ทางชีวภาพเนื่องมาจากยาเหล่านี้ นอกจากนั้นในกรณีของการพบวิการโรคข้อเสื่อม หรือ การแตกของ กระดูกอ่อนผิวข้อ จะคัดสุนัขออกจากโครงการวิจัยเนื่องจากมีผลของการเกิดพยาธิสภาพของกระดูกอ่อนผิวข้อเข้ามาแทน การเก็บตัวอย่างและการวิเคราะห์ข้อมูล ก่อนการผ่าตัด (WK0) และหลังท�ำการผ่าตัด ในวันที่ 7, 14, 21 และ 28 (WK 1-4) ท�ำการเก็บเลือดปริมาณ 3 มล. เพื่อ ปั่นแยกซีรั่มเพื่อน�ำไปตรวจระดับสารบ่งชี้ทางชีวภาพ 2 ชนิด (Nganvongpanit et al., 2009a; Nganvongpanit et al., 2009b) คือ คอนดรอยตินซัลเฟต อิพโิ ทป WF6 (CS-WF6) และ ไฮยาลูโรแนน (HA) เพือ่ ใช้ประเมินกระบวนการเปลีย่ นแปลงของกระดูกอ่อน ผิวข้อ น�ำระดับสารบ่งชี้ทางชีวภาพทั้ง 2 มาค�ำนวณหาค่าสหสัมพันธ์การเปลี่ยนแปลง (relative change) หลังการผ่าตัดที่สัปดาห์ ต่างๆ จากนั้นน�ำมาหาค่าเฉลี่ยของแต่ละกลุ่มและท�ำการเปรียบเทียบทางสถิติระหว่างกลุ่มที่สัปดาห์เดียวกันด้วย student t-test ผลการศึกษา ระดับของ CS-WF6 ทั้ง 3 กลุ่มเพิ่มสูงขึ้นในสัปดาห์แรกหลังการผ่าตัด แต่ในสัปดาห์ที่ 2-4 พบว่า กลุ่มที่ 3 มีการเพิ่มขึ้น อย่างต่อเนื่อง และสูงถึง 2575.33±941.73 ในสัปดาห์ที่ 4 ในขณะที่กลุ่มที่ 1 และ 2 มีการลดระดับลงของ CS-WF6 โดยพบว่า ระดับ ของ CS-WF6 ในกลุ่มที่ 3 สูงกว่ากลุ่มที่ 1 และ 2 อย่างมีนัยส�ำคัญ (P<0.05) ในสัปดาห์ที่ 1 ถึง 4 (รูปที่ 1) แต่ระดับของ CS-WF6 ระหว่างกลุ่มที่ 1 และ 2 ไม่มีความแตกต่างทางสถิติในสัปดาห์เดียวกัน ตลอดระยะเวลาที่ท�ำการศึกษา ในส่วนของระดับ HA ในซีรั่มของสุนัขกลุ่มที่ 3 พบว่า ลดลงตลอดระยะเวลาที่ท�ำการศึกษา แต่ในกลุ่มที่ 1 และ 2 พบ ว่าระดับ HA จะลดลงต่อเนื่องเพียง 2 สัปดาห์หลังจากผ่าตัด จากนั้นในสัปดาห์ที่ 3 พบว่าระดับของ HA เพิ่มสูงขึ้น และสูงกว่ากลุ่ม ที่ 3 อย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติ (P<0.05) และพบว่าระดับของ HA ระหว่างกลุ่มที่ 1 และ 2 ไม่มีความแตกต่างทางสถิติในสัปดาห์ เดียวกัน ตลอดระยะเวลาที่ท�ำการศึกษาเช่นกัน

รูปที่ 1 ค่าเฉลี่ยของค่าสหสัมพันธ์การเปลี่ยนแปลงของระดับสารบ่งชี้ทางชีวภาพทั้ง 2 ชนิดในซีรั่มของสุนัขทั้ง 3 กลุ่ม เครื่องหมาย * แสดงความแตกต่างทางสถิติ (P<0.05) ระหว่างกลุ่มที่สัปดาห์เดียวกัน

P42

Poster Presentation

วิจารณ์ผลการศึกษา ในการศึกษาก่อนหน้านี้ทั้งหมดจะเป็นการศึกษาถึงผลการใช้ HA ในการรักษาข้อเสื่อม ซึ่งจ�ำนวนครั้งที่ฉีดจะมีความ แตกต่างกันตั้งแต่ 3 ถึง 5 ครั้ง (Jazrawi & Rosen, 2011; Sun et al., 2011) พบว่าสามารถไปช่วยบรรเทาอาการปวด ช่วยให้การ เคลือ่ นไหวของข้อเข่าดีขนึ้ แต่ไม่มรี ายงานการศึกษาผลการฉีดเข้าข้อภายหลังการผ่าตัดเปิดข้อเข่าเพือ่ ศึกษาประสิทธิภาพของยาในการ ลดโอกาสการเกิดโรคข้อเสือ่ มโดยผลจากการศึกษาครัง้ นีแ้ สดงให้เห็นว่า การฉีด HA เข้าข้อภายหลังจากการผ่าตัดเปิดข้อเข่าสามารถ ช่วยปรับปรุงสมดุลทางชีวเคมีให้เปลีย่ นแปลงไปในทิศทางทีด่ ขี นึ้ โดยพบว่า สามารถลดระดับของ CS-WF6 ได้ตงั้ แต่สปั ดาห์ที่ 2 หลัง จากการฉีด โดยพบว่า ต�ำ่ กว่ากลุม่ ทีไ่ ม่ได้ฉดี อย่างมีนยั ส�ำคัญทางสถิติ ในขณะทีก่ ลุม่ ทีไ่ ม่ได้ฉดี HA นัน้ มีการเพิม่ สูงของ CS-WF6 อย่าง ต่อเนื่อง เมื่อเปรียบเทียบระหว่างการฉีด HA จ�ำนวน 1 และ 2 ครั้งนั้นไม่พบว่าให้ผลที่แตกต่างกันทางสถิติ การที่ CS-WF6 ในกลุ่มที่ ฉีด HA ลดลงนัน้ บ่งบอกว่ากระบวนการสลายของคอนดรอยตินซัลเฟตในกระดูกอ่อนผิวข้อนัน้ มีในระดับทีน่ อ้ ย ในส่วนของระดับ HA ในซีรั่มก็ให้ผลในทิศทางเดียวกัน พบว่าระดับของ HA ในซีรั่มลดลงทันทีหลังจากผ่าตัดข้อเข่าโดยในกลุ่มที่ไม่มีการฉีด HA เข้าข้อจะ พบการลดลงของระดับ HA ในซีรั่มตลอดระยะเวลาที่ศึกษาแต่ในกลุ่มที่ได้รับการฉีด HA เข้าข้อทั้งสองกลุ่มพบว่าระดับ HA ในซีรั่ม เพิ่มสูงขึ้นในสัปดาห์ที่ 3 และ 4 โดยพบว่า สูงกว่ากลุ่มที่ไม่ได้รับการฉีด HA อย่างมีนัยส�ำคัญ จากผลการเปลี่ยนแปลงระดับสารบ่งชี้ ทางชีวภาพทั้ง 2 ชนิดแสดงให้เห็นว่าการฉีด HA เข้าข้อหลังการผ่าตัดเปิดข้อเข่าสามารถปรับสมดุลชีวเคมีภายในข้อให้กลับมาใกล้ เคียงปกติได้เร็วอันจะช่วยลดโอกาสในการเกิดโรคข้อเสื่อม สอดคล้องกับการศึกษาก่อนหน้านี้ที่มีการศึกษาผลการใช้ HA ฉีดเข้าข้อ เพื่อรักษาโรคข้อเสื่อม ในสุนัข (Hellström et al., 2003; Echigo et al., 2006) พบว่า สามารถลดความรุนแรงของโรคข้อเสื่อมได้ รวมถึงช่วยลดความเจ็บปวดที่เกิดขึ้น และจากการศึกษาครั้งนี้พบว่าการฉีดยา HA เข้าข้อหลังการผ่าตัดเปิดข้อเข่าทั้ง 1 และ 2 ครั้ง (ห่างกัน 1 สัปดาห์) ให้ผลไม่แตกต่างกัน ผลจากการศึกษาเป็นเวลา 4 สัปดาห์หลังการฉีด HA แสดงให้เห็นว่าการฉีด HA เข้าข้อภายหลังเปิดข้อเข่าช่วยรักษาสมดุล ทางชีวเคมีของข้อ สามารถลดโอกาสในการเกิดโรคข้อเสือ่ มได้ อย่างไรก็ตามยังคงต้องมีการศึกษาเพิม่ เติมถึงผลในระยะยาวภายหลัง จากการฉีดถึงโอกาสในการเกิดโรคข้อเสื่อมต่อไป กิตติกรรมประกาศ ขอขอบคุณ โครงการวิจัยและพัฒนาวัสดุเพื่อการประยุกต์ทางด้านวิทยาศาสตร์ชีวภาพและการแพทย์ ภายใต้ โครงการ พัฒนามหาวิทยาลัยวิจัยแห่งชาติ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ (ศูนย์ความเป็นเลิศแห่งชาติทางวัสดุศาสตร์และเทคโนโลยีวัสดุ) ที่สนับสนุน งบประมาณในการท�ำวิจัย ขอขอบคุณบริษัท ทีอาร์บี เชอร์เม็ดดิก้า (ประเทศไทย) จ�ำกัด ที่สนับสนุนงบประมาณในวิเคราะห์สารบ่ง ชี้ทางชีวภาพและอนุเคราะห์ Hyalgan® ส�ำหรับใช้ในการวิจัย เอกสารอ้างอิง Echigo, R., Mochizuki, M., Nishimura, R., Sasaki, N. 2006 Suppressive effect of hyaluronan on chondrocyte apoptosis in experimentally induced acute osteoarthritis in dogs. J Vet Med Sci 68, 899-902.

Hellström, L. E., Carlsson, C., Boucher, J. F., Michanek, P. 2003 Intra-articular injections with high molecular weight sodium hyaluronate as a therapy for canine arthritis. Vet Rec 153, 89-90.

Jazrawi, L. M., Rosen, J. 2011 Intra-articular hyaluronic acid: potential treatment of younger patients with knee injury and/or posttraumatic arthritis. Phys Sportsmed 39, 107-113.

Nganvongpanit, K., Pothacharoen, P., Chaochird, P., Klunklin, K., Warrit, K., Settakorn, J., Pattamapaspong, N., Luevitoonvechkij, S., Arpornchayanon, O., Kongtawelert, P., Pruksakorn, D. 2009a Prospective evaluation of serum biomarker levels and cartilage repair by autologous chondrocyte transplantation and subchondral drilling in a canine model. Arthritis Res Ther 11.

Nganvongpanit, K., Pothacharoen, P., Suwankong, N., Ong-Chai, S., Kongtawelert, P. 2009b The effect of doxycycline on canine hip osteoarthritis: design of a 6-months clinical trial. J Vet Sci 10, 239-247.

Sun, S. F., Hsu, C. W., Sun, H. P., Chou, Y. J., Li, H. J., Wang, J. L. 2011 The effect of three weekly intra-articular injections of hyaluronate on pain, function, and balance in patients with unilateral ankle arthritis. J Bone Joint Surg Am 93, 1720-1726.

Poster Presentation

43 P43

รายงานสัตว์ปว่ ย : การใช้ยาปฏิชวี นะ Enrofloxacin ร่วมกับ Cephalexin เพือ่ รักษาภาวะล�ำไส้อกั เสบ จากโคโรน่าไวรัส เยือ่ บุชอ่ งท้องอักเสบเป็นหนองเนือ่ งจากส�ำไส้ใหญ่มรี รู วั่ ร่วมกับการตัดต่อล�ำไส้ และเย็บแก้ไขไส้เลือ่ นผนังหน้าท้อง Enrofloxacin treatment in coronaviral enteritis, E. coli peritonitis due to colon perforation and abdominal hernia cat สพ.ญ. มาฆะศิริ ศมานุกร Makasiri Samanukorn

บทคัดย่อ แมวไทยพื้นเมือง เพศผู้ อายุ 5 เดือน เข้ารับการรักษาที่คลินิกเพื่อนรักสัตวแพทย์ด้วยอาการ ซึม ไม่กินอาหาร ได้รับการ วินิจฉัยว่ามีการติดเชื้อโคโรน่าไวรัสในทางเดินอาหารและมีภาวะเยื่อบุช่องท้องอักเสบ จึงท�ำการรักษาด้วยการผ่าตัดเปิดส�ำรวจช่อง ท้องพบล�ำไส้ใหญ่มีรูรั่ว (Ascending colon perforation) และพบไส้เลื่อนผนังหน้าท้องที่ต�ำแหน่งท้ายไตขวา ภายหลังการผ่าตัดตัด ต่อล�ำไส้ วางท่องเดรนเพื่อล้างช่องท้องและเย็บแก้ไขไส้เลื่อน ได้ให้ยาปฏิชีวนะตามผลการเพาะเชื้อแบคทีเรียพบเชื้ออีโคไล คือ เอ็นโรฟลอกซาซิน (Enrofloxacin) ร่วมกับเซฟาเล็กซิน (Cephalexin) เป็นเวลา 3 สัปดาห์ แมวมีอาการดีขึ้นตามล�ำดับ Abstract A five-month old intact male domestic shorthair cat was present to Peunragsatawapat Clinic and was diagnosed that he had corona enteritis and septic peritonitis. The laparotomy was performed and found ascending colon perforation with abdominal hernia at cranial dorsal abdomen. The intestinal anastomosis, peritoneal larvage and herniation repair was done and draining tube was placed. Bacterial culture found E. coli and susceptible antibiotic were Enrofloxacin and Cephalexin was gave for 3 weeks until the cat was recovery. บทน�ำ ภาวะเยื่อบุช่องท้องอักเสบที่คาดว่ามีสาเหตุมาจากการฉีกขาด หรือมีรูรั่วของกระเพาะอาหารหรือล�ำไส้ซึ่งท�ำให้เกิดการ ติดเชื้อจากแบคทีเรียในทางเดินอาหาร ควรรีบด�ำเนินการรักษาโดยให้ยาปฏิชีวนะที่สามารถต้านเชื้อแบคทีเรียที่ใช้ออกซิเจนทั้ง แกรมบวกและแกรมลบ และแบคทีเรียกลุ่มที่ไม่ใช้ออกซิเจน ในกรณีมีการติดเชื้อ (Septic peritonitis) การให้ยาปฏิชีวนะควรเลือก ให้ทางหลอดเลือด เพื่อเพิ่มโอกาสการรอดชีวิตจะให้ผลดีกว่ายาที่ให้ทางกล้ามเนื้อหรือใต้ผิวหนัง เชื้อแบคทีเรียที่ตรวจพบส่วนใหญ่ ได้แก่ Escherichia coli, Clostridia spp. และ Enterococci การเลือกใช้ยาร่วมกันที่นิยมให้ได้แก่ แอมพิซิลลิน (Ampicillin) ร่วมกับ เอ็นโรฟลอกซาซิน (Enrofloxacin) หรือเซฟโฟซิทิน (Cefoxitin) หรือ อมิกาซิน (Amikacin) อย่างไรก็ตามการใช้อมิกาซิน นั้น มีข้อจ�ำกัดในการให้สัตว์ป่วยในรายที่มีภาวะเสียเลือด (Hypovolumia) ภาวะขาดน�้ำ และมีไข้ และอาจเลือกใช้ยาเมโทรนิดาโซล (Metronidazole) เพิ่มเติมเพื่อให้ครอบคลุมแบคทีเรียกลุ่มที่ไม่ใช้ออกซิเจน

ค�ำส�ำคัญ : เยื่อบุช่องท้องอักเสบ ล�ำไส้ใหญ่มีรูรั่ว โคโรน่าไวรัส ล้างช่องท้อง เอ็นโรฟลอกซาซิน เซฟาเล็กซิน Keywords: Peritonitis, colon perforation, corona virus, peritoneal larvage, enrofloxacin, and cephalexin

คลินิกเพื่อนรักสัตวแพทย์ 84/76 ถ.บางกรวย-ไทรน้อย ต.บางบัวทอง อ.บางบัวทอง นนทบุรี 11110 Peunrugsatawapat Clinic, Nontaburi, 11110

P44

Poster Presentation

การเจาะตรวจของเหลวในช่องท้องหรือการเปิดผ่าล้างช่องท้อง(Diagnostic peritoneal larvage) เป็นอีกวิธีหนึ่งที่ จ�ำเป็นในการวินิจฉัยซึ่งสามารถช่วยวิเคราะห์ชนิดของของเหลว (Fluid analysis) วิเคราะห์เชื้อสาเหตุ (Microbiologic analysis) และตรวจเซลล์วิทยา (Cytology) เพื่อหาสาเหตุของโรค และวางท่อเพื่อเดรนของเหลวและสวนล้างช่องท้องเพื่อการรักษาร่วมด้วย โรคไวรัสล�ำไส้อักเสบจากเชื้อโคโรน่าไวรัสในแมวท�ำให้เกิดอาการท้องเสียรุนแรงในลูกแมวอายุ 6-12 สัปดาห์ โดยอาจ แสดงอาการไข้ อาเจียน และท้องเสีย 2-5 วัน ในแมวโตส่วนใหญ่เป็นการติดเชื้อแบบแสดงอาการ (Subclinical infection) โดยแมว ส่วนมากสามารถพัฒนาภูมิต้านทานด้วยตนเองหายได้เอง อุปกรณ์และการรักษา แมวไทยพืน้ เมือง เพศผู้ อายุ 5 เดือน น�ำ้ หนัก 1.3 กิโลกรัม เข้ารับการรักษาทีค่ ลินกิ เพือ่ นรักสัตวแพทย์ดว้ ยอาการซึม ไม่กนิ อาหาร เป็นแมวจรจัดซึง่ พบตัง้ แต่เกิด จากการตรวจร่างกายพบอุณหภูมิ 103 องศาฟาเรนไฮต์ ซึม เยือ่ เมือกสีชมพู ไม่พบน�ำ้ มูกและขีต้ า ช่องปากปกติ เสียงปอดและเสียงหัวใจปกติ คล�ำพบก้อนคล้ายอุจจาระแข็ง ขนาดประมาณ 2 ซ.ม. ที่ต�ำแหน่งท้ายไต (Right cranial abdomen) ขณะสวนปรอทพบอุจจาระปนเลือดเล็กน้อย จึงรับไว้รักษาเพื่อดูอาการ ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการพบแบคทีเรีย กลุ่ม cocci +4 ในอุจจาระ และให้ผลบวกต่อชุดตรวจโคโรน่า และไม่พบพยาธิเม็ดเลือดจากการตรวจแผ่นฟิล์มโลหิตภายในคลินิก จึงท�ำการรักษาด้วยการฉีดยา Enrofloxacin 5 mg/kg และ Tolfedine 4 mg/kg ให้น�้ำเกลือใต้ผิวหนัง และป้อนอาหาร เหลวส�ำหรับสัตว์ป่วย หลังจากฝากไว้ดูอาการ 3 วันพบมีไข้ขึ้นๆลงๆ เบื่ออาหาร มีภาวะขาดน�้ำเล็กน้อย (5% dehydration) ไม่ พบน�้ำมูกและขี้ตา ไม่พบการอาเจียน ถ่ายได้ก้อนแข็งขนาดใหญ่ แต่ยังคล�ำพบก้อนแข็งที่ท้ายไตขวาขนาดประมาณ 2 ซ.ม.อยู่ใน ต�ำแหน่งเดิม และช่องท้องขยายใหญ่ขึ้นคล�ำคล้ายมีของเหลวอยู่ภายใน ท�ำการเจาะของเหลวในช่องท้องได้ของเหลวสีครีมข้น มี การตกตะกอนได้งา่ ยปริมาณ 40 มิลลิลิตร จึงท�ำการตรวจเลือด ตรวจเซลล์วิทยาจากเหลวที่เจาะได้ และเพาะเชื้อแบคทีเรีย และถ่ายภาพรังสีและอัลตร้าซาวด์ช่อง ท้องหาสาเหตุของการเกิดหนองในช่องท้อง ซึ่งระหว่างรอผลเพาะเชื้อแบคทีเรียได้ท�ำการให้น�้ำเกลือเข้าทางหลอดเลือดด�ำ ให้ยา ปฏิชีวนะ Enrofloxacin 5 mg/kg ฉีดเข้าใต้ผิวหนัง วันละ 1 ครั้ง ร่วมกับ Metronidazole 25 mg/kg ฉีดเข้าหลอดเลือดด�ำ วัน ละ 2 ครั้ง ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ Rbc 5.2x106 cells/mm3 () Hb 7.9 g/dl () Hct 24 % () 3 Wbc 48,500 cells/mm () Segment neutrophil 75 % () Band neutrophil 2 % () Eosinophil 4 % () Lymphocyte 18 % () Monocyte 1 % () 3 Platelet count 295,000 cells/mm () Blood parasite not found SGPT 23 unit () Creatinine 0.7 mg% () Total protein 5.8 () Albumin 1.4 () Globulin 5.8 () ภาพถ่ายรังสี : ภายหลังการเจาะของเหลวออกจากช่องท้องไม่พบสิ่งแปลกปลอมทึบรังสีในทางเดินอาหาร มีของเหลว ในช่องท้องเล็กน้อย Poster Presentation

45 P45

อัลตร้าซาวด์ : ไม่พบความผิดปกติใดๆ พบของเหลวในช่องท้องเล้กน้อย Peristalsis rate 3-4 ครั้ง/นาที (ปกติ) การตรวจทางเซลล์วิทยา : พบเซลล์อักเสบกลุ่มนิวโตรฟิลล์จ�ำนวนมาก โดยไม่พบเชื้อสาเหตุ

ภาพที่ 1 ลักษณะทางเซลล์วิทยาจากการย้อมด้วยสี Diff-quick การวินิจฉัยโรค : เยื่อบุช่องท้องอักเสบ Peritonitis เนื่องจากล�ำไส้มีรูรั่ว เนือ่ งจากไม่สามารถวินจิ ฉัยสาเหตุของการเกิดหนองได้ จึงตัดสินใจผ่าตัดเปิดส�ำรวจช่องท้องเพือ่ หาสาเหตุ (Abdominal exploration)และล้างช่องท้องในวันต่อมา จากการผ่าตัด พบหนองในช่องท้อง มีการอักเสบเป็นหนองของเยือ่ โอเมนตัม้ (Omentum) ไม่พบภาวะตับอ่อนอักเสบ ไส้เลื่อนขนาดเส้นผ่านศูนย์กลางประมาณ 0.5 ซ.ม. ที่ส่วน Upper right abdominal wall ที่ต�ำแหน่ง ใกล้ล�ำไส้ที่รั่ว โดยพบการฉีกขาดของกล้ามเนื้อช่องท้องชั้นใน (Transversus abdominis oblique muscle) โดยมีเยื่อโอเมนตั้ม เข้าไปภายใน ล�ำไส้ใหญ่ส่วน Ascending colon มีรอยช�้ำแดงและพบรูทะลุ 1 ต�ำแหน่ง ขนาดประมาณ 1 มิลลิเมตร ภายในมีก้อน อุจจาระแข็ง 2 ก้อนค้างที่ต�ำแหน่งรูรั่วนี้

ภาพที่ 2 รูรั่วที่ผนังล�ำไส้ใหญ่ Ascending colon จึงท�ำการตัดเนือ้ เยือ่ ล�ำไส้สว่ นทีเ่ ป็นแผลทะลุออก และเย็บปิดต�ำแหน่งทีร่ วั่ จากนัน้ ตัดเยือ่ โอเมนตัม้ ส่วนทีเ่ ป็นหนองออก ทั้งหมด และล้างช่องท้องด้วย Normal saline อุ่น สอดท่อ Stomach tube ระบายอาหารที่ค้างในกระเพาะอาหาร เย็บปิดช่องท้อง และท�ำการวางท่อเดรนเพื่อใช้ชะล้างหนองในช่องท้อง ผลการรักษา ภายหลังผ่าตัดได้ 2 วัน ผลเพาะเชื้อพบ Escherichia coli จึงให้ยา Enrofloxacin ร่วมกับ Cefazolin โดยการฉีดเป็น เวลา 3 วัน ให้สารน�้ำ สารอาหารทางหลอดเลือด ยาบรรเทาปวด ร่วมกับการล้างช่องท้องผ่านท่อเดรน แล้วจึงเปลี่ยนมาให้ยากิน Enrofloxacin (Baytril 15 mg) ร่วมกับ Cephalexin เป็นเวลา 3 สัปดาห์ ให้อาหารอ่อนจนแมวมีอาการดีขึ้นตามล�ำดับ

P46

Poster Presentation

สรุปและวิจารณ์ การเกิดอุบตั เิ หตุทางช่องท้องมีผลให้เกิดไส้เลือ่ น สิง่ จ�ำเป็นนอกจากการผ่าตัดแก้ไขไส้เลือ่ นแล้ว ยังต้องส�ำรวจอวัยวะทีอ่ ยู่ ข้างเคียงว่ามีการเสียหาย เลือดออกหรือฉีกขาดหรือไม่รว่ มด้วยทุกครัง้ ซึง่ หากพบการฉีกขาดของกระเพาะอาหารหรือล�ำไส้ตอ้ งท�ำการ ผ่าตัดแก้ไข ร่วมกับการรักษาภาวะเยื่อบุช่องท้องอักเสบทุกครั้ง ควรท�ำการเพาะเชื้อทดสอบความไวยา ซึ่งอาจให้ยาปฏิชีวนะที่ให้ผล ดีต่อกลุ่มเชื้อที่มักพบในล�ำไส้เช่น เอ็นโรฟลอกซาซิน เป็นต้น ในระหว่างการรอผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ ซึ่งการผ่าตัดจะให้ผลดี เมื่อสามารถวินิจฉัยได้รวดเร็วหรือมีภาวะแทรกซ้อนเช่นตัดอ่อนอักเสบ และสภาพสัตว์ป่วยไม่ทรุดโทรมจนเกินไป กิตติกรรมประกาศ ขอขอบคุณสพ.ญ. สุปรียา ยิ่งสัมพันธ์ ผู้ช่วยวิเคราะห์ cytology อย่างเร่งด่วน คุณปวีณา วาณิชยชาติ เจ้าของแมวป่วย และหน่วยรังสีกรรม โรงพยาบาลสัตว์ มหาวิทยาลัยเกษตรศาสตร์ เอกสารอ้างอิง

Teresa Welch Fossum. Et. All. 2002. Small Animal Surgery. 2nd Edition. Mosby Inc. St. Louis, Missouri. U.S.A. 259,384 Stephen J. Ettinger and Edward C. Feldman. 2005. Textbook of Veterinary Internal Medicine. 6th Edition. Elsevier Inc. St. Louis, Missouri. U.S.A. 403-404 Mark G. Papich. 2007. Saunders Handbook of Veterinary drug. 2nd Edition. Elsevier Inc. St. Louis, Missouri. U.S.A. 434 http://www.merckvetmanual.com/mvm/index.jsp?cfile=htm/bc/23304.htm

Poster Presentation

47 P47

การใช้ยา Enrofloxacin ในการรักษาการติดเชือ้ ทีต่ าในแมว Treatment of eye infection in cat by enrofloxacin ก้องกัลป์ เกษโกศล

บทคัดย่อ แมวพันธุ์เปอร์เซีย เพศเมีย อายุ 3 เดือน น�้ำหนัก 0.8 กิโลกรัม ได้รับการส่งตัวต่อจากคลินิกสัตวแพทย์แห่งหนึ่ง เพื่อเข้า รับการรักษาเนื่องจากมีการติดเชื้อในตาลักษณะเป็นฝีหนอง หลังจากที่เคยการรักษาด้วยยาต้านจุลชีพกลุ่ม Doxycycline แต่พบว่า อาการไม่ดขี นึ้ และจากการตรวจทางคลินกิ พบว่าลักษณะของดวงตาทีต่ ดิ เชือ้ มีการอักเสบและขยายขนาดใหญ่ขนึ้ มีแผ่นแข็งปิดคลุม อยู่บนกระจกตา เมื่อท�ำการล้างตาและดึงแผ่นแข็งที่ปิดอยู่ออก พบว่ามีหนองข้นอยู่ภายในจ�ำนวนมาก จึงท�ำการล้างท�ำความสะอาด ด้วยโพวิโดนไอโอดีนเจือจาง เพื่อน�ำเศษหนองออก ให้การรักษาด้วยการฉีดยา Enrofloxacin 5 มิลลิกรัมต่อน�้ำหนักตัว 1 กิโล เข้าใต้ ผิวหนัง วันละหนึ่งครั้ง นาน 5 วัน หยอดตาด้วย Tobramycin ทุก2ชั่วโมง ป้ายตาด้วยน�้ำตาเทียมชนิดเจลทุก 4 ชั่วโมง เมื่ออาการ เริ่มดีขึ้นจึงให้กินยา Enrofloxacin ต่อเนื่อง ในขนาด 5 มิลลิกรัมต่อน�้ำหนักตัว 1 กิโล วันละหนึ่งครั้ง ต่อเนื่องนาน 10 วัน รวมระยะ เวลาการรักษา 15 วัน พบว่าตากลับมาอยู่ในขนาดปกติ การติดเชื้อลดลง และไม่พบการกลับมาเป็นซ�้ำ รายงานนี้แสดงให้เห็นถึงผล การรักษาของยา Enrofloxacin ในการรักษาการติดเชื้อที่ตาในแมวได้อย่างมีประสิทธิภาพ ประวัติสัตว์ป่วย แมวพันธุ์เปอร์เซีย เพศเมีย อายุ 3 เดือน น�้ำหนัก 0.8 กิโลกรัม ไม่เคยท�ำวัคซีน ได้รับการส่งตัวต่อมาจากคลินิกสัตวแพทย์ แห่งอื่น ซักประวัติพบว่าเลี้ยงในกรงรวมกับตัวอื่น จากนั้นเจ้าของพบว่าตาขวาหรี่เล็กลง มีขี้ตามาก แมวพยายามเกาตา เจ้าของได้ พาไปพบสัตวแพทย์ใกล้บ้านเพื่อเข้ารับการรักษา แจ้งว่าตรวจพบแผลบนกระจกตาขนาดใหญ่ จึงให้ยาหยอดตา ใส่คอลล่าและให้ยา ปฏิชีวนะ Doxycycline แต่อาการไม่ดีขึ้น หลังจากนั้นพบว่าดวงตามีลักษณะบวมปูด พบว่าแมวเริ่มมีอาการซึมไม่ทานอาหาร เยื่อบุ ตาขาวบวมแดง และพบว่ามีสิ่งคัดหลั่งลักษณะคล้ายหนองอยู่ด้านใน จึงถูกส่งตัวมาเพื่อเข้ารับการรักษาต่อเนื่อง การตรวจร่างกายเบื้องต้น แมวมีอาการซึม ไม่มีความอยากอาหาร ผิวหนังแห้งน�้ำ เยื่อเมือกแดง วัดอุณหภูมิได้ 103.8 OF ไม่พบสิ่งคัดหลั่งจากจมูก เสียงปอดปกติ ตาขวาบวมปูด ไม่สามารถหลับตาได้สนิท เยื่อบุตาขาวมีลักษณะบวมแดง บริเวณ cornea พบแผ่นแข็งคล้าย crust ปิดอยู่ เมื่อล้างตาและดึงแผ่นแข็งที่ปิดอยู่ออก พบลักษณะของหนองข้นอยู่ภายใน ภาพก่อนการรักษา

ค�ำส�ำคัญ : แมว , Enrofloxacin , ตา , ติดเชื้อ

คลินิกบ้านหมอรักษ์สัตว์(พัทยา)

P48

Poster Presentation

การตรวจวินิจฉัย ผลการตรวจเลือดพบว่าค่า • RBC 5.2 x 106 • Hct 34 % • WBC 18,900 • Platelet 210,000 • Creatinine 1.3

(ค่าปกติ 5.5-10 x106cells/mm3) (ค่าปกติ 24-45%) (ค่าปกติ 5,500-17,000 cells/mm3) (ค่าปกติ 300,000-500,000 cells/mm3) (ค่าปกติ 1.3-2.1 mg%)

ประวัติการรักษาก่อนหน้า ได้รับการส่งตัวต่อมาจากคลินิกสัตวแพทย์แห่งหนึ่ง สัตวแพทย์เจ้าของไข้เดิม ได้ให้การรักษา แผล Cornea ulcer ด้วย ยาต้านจุลชีพกลุ่มDoxycycline โดยให้กินขนาด 2 มิลลิกรัม ต่อน�้ำหนักตัว 1 กิโลกรัม ล้างตาด้วยน�้ำยาล้างตา ให้หยอดตาด้วย Poly-Oph® ทุก4ชั่วโมง และป้ายตาด้วย Terramycin® Ointment วันละ1ครั้งก่อนนอน เป็นเวลา 10 วัน แต่อาการไม่ดีขึ้นและ พบว่าดวงตามีการขยายขนาดขึ้นมาก เมื่อได้รับตัวเข้ารับเพื่อรักษาต่อเนื่อง จึงตัดสินใจเปลี่ยนยาต้านจุลชีพมาใช้ยาในกลุ่มฟลูออ โรควิโนโลนในการรักษาครั้งนี้ การรักษา และผลการรักษา ช่วงแรกได้ท�ำการรับตัวสัตว์เลี้ยงเข้ารับการรักษา (Admit) เป็นเวลา 5 วัน • โดยเริ่มต้นรักษา เมื่อน�ำแผ่นแข็งที่ปิดอยู่บน cornea ออกแล้ว จะพบหนองลักษณะเหนียวข้นไหลออกมา จึงล้างเอา หนองออก และท�ำความสะอาดด้วยโพวิโดนไอโอดีน เจืองจาง 1 ส่วนต่อน�้ำเปล่า 10 ส่วน • เปลี่ยนยาหยอดตาเป็น Tobramycin โดยหยอดทุก 2 ชั่วโมง • ให้น�้ำตาเทียมชนิดเจล ป้ายตาทุก 4 ชั่วโมง • ใส่คอลล่าป้องกันการเกาตา • ฉีดยาโทฟีดีน® ขนาด 4 มิลลิกรัมต่อน�้ำหนักตัว 1 กิโลกรัม เข้าใต้ผิวหนังเป็นเวลา 3 วัน • ฉีดยา Enrofloxacin ขนาด 5 มิลลิกรัมต่อน�้ำหนักตัว 1 กิโลกรัม เข้าใต้ผิวหนัง วันละ 1 ครั้ง เป็นเวลา 5 วัน หลังจากเข้ารับการรักษา 5 วันตรวจพบว่าตายุบลงมาก พบหนองเล็กน้อย แมวสามารถกินอาหารได้ตามปกติ ไม่ซึม เยื่อ เมือกเป็นสีชมพูปกติ จึงพิจารณาให้เจ้าของน�ำแมวกลับบ้าน โดยให้ใส่คอลล่าต่อเนือ่ ง นัดมาล้างตาทุกวันและจ่ายยาเพือ่ ให้ได้รบั การ รักษาต่อเนื่องดังนี้ • ยา Enrofloxacin ชนิดเม็ด ขนาด 5 มิลลิกรัมต่อน�้ำหนักตัว 1 กิโลกรัม กินหลังอาหารวันละหนึ่งครั้ง นาน 10 วัน • ยาหยอดตา Tobramycin หยอดทุก2 ชั่วโมง • น�้ำตาเทียมชนิดเจลป้ายทุก4ชั่วโมง ภายหลังการรักษา พบว่าตากลับมามีขนาดปกติ ไม่มีขี้ตา แต่อย่างไรก็ตามยังคงให้เจ้าของหยอดตาต่อเนื่อง จากการ ติดตามผลการรักษาหลังจากหยุดยา ไม่พบว่าตามีการติดเชือ้ ซ�ำ้ และแนะน�ำให้เจ้าของน�ำแมวเข้ารับการตรวจต่อเนือ่ งเพือ่ ดูวา่ ดวงตา จะฝ่อลีบหรือไม่ ภาพหลังการรักษา (5 วัน) ดวงตายุบลง พบหนองอยู่เล็กน้อย

Poster Presentation

49 P49

ภาพหลังการรักษา (14 วัน) ดวงตายุบลง ไม่มีหนอง ไม่มีการติดเชื้อซ�ำ้

สรุปผล ในทางคลินิกเราสามารถพบปัญหาเกี่ยวกับตาได้ค่อนข้างบ่อย และตาเป็นอวัยวะส�ำคัญในการด�ำรงชีวิต หากเลือกใช้ยา ไม่เหมาะสมและไม่มปี ระสิทธิภาพ อาจส่งผลเสียอย่างมากต่อดวงตาของสัตว์เลีย้ ง นัน่ หมายถึงอาจต้องสูญเสียดวงตา ดังนัน้ การเลือก ใช้ยาที่เหมาะสมและมีประสิทธิภาพจึงมีส่วนส�ำคัญในการรักษาเป็นอย่างมาก ซึ่งยา Enrofloxacin เป็นยาต้านเชื้อจุลชีพที่ออกฤทธิ์ ได้กว้างและค่อนข้างครอบคลุม สามารถซึมผ่านเข้าสู่เนื้อเยื่อต่างๆได้อย่างยอดเยี่ยม รวมทั้งยังสามารถสะสมได้ในเซลล์อักเสบ โดย เฉพาะอย่างยิ่งใน Macrophage ซึ่งจะพบเซลล์อักเสบเหล่านี้ได้มากในบริเวณที่มีการอักเสบ อาจกล่าวได้ว่าเซลล์อักเสบนั้นเป็นตัว ช่วยในการขนส่งยา Enrofloxacin เข้าสูบ่ ริเวณทีม่ กี ารอักเสบและติดเชือ้ จึงให้ผลดีในการรักษา (Hawkins et al., 1998) สัตวแพทย์ บางท่านอาจกังวลเรือ่ งการใช้ยา Enrofloxacin ในลูกสัตว์เกีย่ วกับผลข้างเคียงทีจ่ ะเกิดกับเซลล์กระดูกอ่อนของข้อต่อนัน้ หากใช้ตาม ขนาดที่แนะน�ำ ก็สามารถใช้ได้อย่างปลอดภัยและไม่มีผลข้างเคียง (Gough et al., 1992) ซึ่งขนาดยาที่แนะน�ำให้ใช้คือ 5 มิลลิกรัม ต่อกิโลกรัม ป้อนวันละหนึ่งครั้ง (Ihrke et al., 1999) และเนื่องด้วยเม็ดยาที่มีขนาดเล็ก กลิ่นหอมป้อนง่าย และใช้สะดวกโดยป้อน เพียงวันละหนึ่งครั้ง จึงเป็นอีกหนึ่งทางเลือกในการรักษาที่ไม่ควรมองข้าม เอกสารอ้างอิง Brown, S.A. 1996. Fluoloquinlones in animal health. J. Vet. Pharm. Ther. 19: 1-41.

Ihrke, P.J., Papich, M.G. and Demanuelle, T.C. 1999. The use of fluoroquinolone in veterinary dermatology.Vet. Dermato. 10: 193-204 Hawkins, E.C., Boothe, D.M., Guin, A. et al., 1998. Concentration of enrofloxacin and its active metabolite in alveolar macrophage and pulmonary epithelial lining fluid of dog. J. Vet. Pharm. Ther. 21: 18-23.

Gough, A.W., Kasali, O.B., Sigler, R.E. et al., 1992. Quinolone arthropathy-acute toxicity to immature cartilage. Toxico. Patho. 20: 436-447

P50

Poster Presentation

Expression of filaggrin protein in canine atopic dermatitis Sirin Theerawatanasirikul1 Achariya Sailasuta1 Tossaporn Nakbed2 Jakkaphan Wannawong3 Gunnaporn Suriyaphol4*

Abstract Canine atopic dermatitis (CAD) is a common allergic skin disease in dogs. It is associated with defect epidermal barrier. Filaggrin (FLG), a member of cornified envelop proteins, was shown to participate in the formation of the outer most layer of the epidermis, the cornified layer, during epidermal differentiation. This study aimed to investigate the alteration in FLG expression in CAD by immunohistochemistry (IHC). Skin biopsies of 20 Poodles, 9 Shih tzus and 3 Pugs, with naturally occurring disease and clinically normal, were performed.

IHC reflected significantly reduced expression of FLG in lesional skin (p < 0.05). In conclusion, defect epidermal barrier in CAD is probably the result of a disturbed program of epidermal differentiation.

Introduction Atopic dermatitis (AD) is a common allergic skin disease in dogs and humans (Hillier and Griffin, 2001; Rothe and Grant-Kels, 1996). Canine atopic dermatitis (CAD) is defined as ‘genetically predisposed inflammatory and pruritic allergic skin disease with characteristic clinical features associated with IgE antibodies most commonly directed against environmental allergens (Halliwell, 2006). CAD prevalence seems to have increased in the past decade to approximately 15% of the dog population (Hillier and Griffin, 2001). Epidermal barrier play an important role in the disease in preventing sensitization by environmental allergens. In humans, several cornified envelop (CE) proteins were shown to form the outer most layer of the epidermis, the cornified layer, in the final stage of epidermal differentiation (Candi et al., 2005). However, in dog, much less data about these proteins have been studied. The aim of this study was to investigate the expression of filaggrin (FLG), an important component of CE protein members, in skin of dog with AD by immunohistochemistry (IHC). Expression pattern of this protein helps, at least in part, unveil the new aspects of CAD. Materials and Methods Thirty one dog subjects were recruited. Dogs with AD, comprising 12 Poodles, 6 Shih tzus and 2 Pugs, with a mean age of 7 years (age range 2-11 years), and the healthy controls, comprising 7 Poodles, 3 Shih tzus and 1 Pug, with a mean age of 7 years (age range 1-10 years) were used for this study. The clinically atopic dogs were obtained following the exclusion of other causes of pruritus and 5 signs or more under Favrot’s 2010 criteria (Favrot et al., 2010). The skin samples from lesional (n=10), non-lesional (n=10), and normal skin (n=11) were

Keywords: canine atopic dermatitis, filaggrin, immunohistochemistry

Department of Veterinary Pathology, Faculty of Veterinary Science, Chulalongkorn University, Henri Dunant Rd. Bangkok 10330, Thailand 2 Charoen Nakorn Vet Clinic, Charoen Nakorn 14 Rd., Bangkok 10600, Thailand 3 Thonglor Pet Hospital, Sukumvit 55 Rd., Bangkok 10110, Thailand 4 Department of Veterinary Physiology, Faculty of Veterinary Science, Chulalongkorn University, Henri Dunant Rd., Bangkok 10330, Thailand 1

Poster Presentation

51 P51

collected by a 6-mm skin punch biopsy of 5-mm depth from the ventral abdomen area of each dog to minimize variations due to body location. Biopsies were taken after local anesthesia with 2% lidocaine. Subcutaneous fat was stripped off before each biopsy was bisected. They were immersion fixed in 10% neutral buffered formalin for 24 h, followed by standard tissue processing and paraffin embedding. The procedures were followed ethical guidelines as laid down by Chulalongkorn University Animal Care and Use Committee (CU-ACUC), Thailand.

Formalin fixed paraffin embedded (FFPE) sections of 3 microns were placed on glass slides for immunohistochemistry. The slides were trypsinized by 1.0% trypsin (Merck, Rockland, MA) at 37oC. Endogenous peroxidase was quenched in 3% hydrogen peroxide in dH2O and nonspecific immunoglobulin binding was blocked with 2% BSA. To assess the localization of the CE proteins, A mouse monoclonal against human filaggrin antibody at dilutions of 1:2000 (Abcam, Cambridge, UK) was incubated at 4°C overnight. A Polymer-based nonavidin–biotin system EnVision (Dako, Glostrup, Denmark) was used for immunolabeling and followed by a 3, 3’ DAB solution (ZYMED Laboratories, San Francisco, CA). Slides were counterstained with Mayer’s hematoxylin.

For a quantitative assessment of FLG immunostaining, the staining results were evaluated by an ImagePro PLUS 6.0 software (Media Cybernetics, Bethesda, MD). Each sample was randomly selected for 10 fields.

The cytoplasmic staining intensity was divided into 4 different levels: 0 (negative), 1 (weak), 2 (moderate), and 3 (strong). The ratio of percentage of positive area in combination with intensity score was calculated as ‘staining score’ for analysis.

Statistical analysis of immunohistochemical staining was conducted by non-parametric method comparing between groups with Kruskal-Wallis test and Dunn’s multiple comparison post test. The results with p value <0.05 were considered relevant significance.

Results The staining scores of FLG protein were shown (Fig.1a). FLG immunohistochemical staining appeared in the entire normal nucleated epidermis. FLG expression was significantly reduced in lesional skin (p < 0.05). The lesion showed very weak intensity in the lower part of the S. granulosum, S. spinosum and S. basale, whereas discontinuous staining was revealed in the upper part of the S. granulosum and S. corneum (Figure 1b). a.

b.

Normal Lesional skin Non-lesional skin Fig. 1 Immunohistochemical staining for FLG. (a) FLG staining scores in normal, lesional and non-lesional skin. Bars indicate mean ± SD. Data with significant p-values *p < 0.05. (b) Protein expression of FLG in normal (at x200 magnification, scale bars = 25 μm), lesional, and non-lesional skin (at x200 magnification, scale bars = 50 μm). d = dermis

P52

Poster Presentation

Discussion During epidermal differentiation, FLG plays a crucial role in the formation of the CE, an insoluble protein structure underneath the plasma membrane (Sandilands et al., 2009) and establishment of epidermal barrier function. In dogs, several studies of FLG immunostaining have been demonstrated. Bardagi et al.(2007) showed the expression of filaggrin in cytoplasmic and keratohyalin granules in the epidermal granular layer in normal dog skin. In our study, FLG staining in normal skin was found in all epidermal layers, owing to very thin layers of dog skin as above-mentioned. We also showed that the FLG staining in atopic dogs was significantly reduced compared to the controls. This result corresponds to the reduced FLG expression in 39% (7 of 18) of dogs with AD compared with that of controls when using the N- and C-terminal FLG antibodies (Chervet et al., 2010). The significant reduction of the FLG protein expression in both lesional and non-lesional skin of CAD supported its role as a CE protein in skin maintenance. In addition, decreased FLG immunostaining was found, remarkably, in both lesional and non-lesional skin of HAD (Jensen et al., 2004; Seguchi et al., 1996). Hence, further investigation of the role of FLG in CAD is required.

Acknowledgements We would like to express our thanks to Assist. Prof. Dr. Sayamon Srisuwatanasagul for image analysis and Assoc. Prof. Achara Tawatsin for advice in biostatistics. This study was supported by the Ratchadaphiseksomphot Endowment Fund and in part by a grant funded under the program Strategic Scholarships for Frontier Research Network for the Joint Ph.D. Program Thai Doctoral Degree from the Office of the Higher Education Commission, Thailand.

References Bardagi, M., Vala, H., Fondevila, D. and Ferrer, L. 2007. Immunohistochemical detection of filaggrin in the skin of different species.

Vet. Dermatol. 18: 388.

Candi, E., Schmidt, R. and Melino, G. 2005. The cornified envelope: a model of cell death in the skin. Nat. Rev. Mol. Cell Biol. 6: 328–340.

Chervet, L., Galichet, A., McLean, W.H., Chen, H., Suter, M.M., Roosje, P.J. and Müller, E.J. 2010. Missing C-terminal filaggrin expression, NFkappaB activation and hyperproliferation identify the dog as a putative model to study epidermal dysfunction in atopic dermatitis. Exp. Dermatol. 19: e343-e346.

Favrot, C., Steffan, J. and Seewald, W. 2010. A prospective study on the clinical features of chronic canine atopic dermatitis and its diagnosis. Vet. Dermatol. 21: 23-31.

Halliwell, R. 2006. Revised nomenclature for veterinary allergy. Vet. Immunol. Immunopathol. 114: 2007–2008.

Hillier, A. and Griffin, C.E. 2001. The ACVD task force on canine atopic dermatitis (I): incidence and prevalence. Vet. Immunol. Immunopathol. 81: 147-151.

Jensen, J.M., Folster-Holst, R., Baranowsky, A., Schunck, M., Winoto-Morbach, S., Neumann, C., Schütze, S. and Proksch, E. 2004. Impaired sphingomyelinase activity and epidermal differentiation in atopic dermatitis. J. Invest. Dermatol. 122: 1423–1431.

Rothe, M.J. and Grant-Kels, J.M. 1996. Atopic dermatitis: an update. J. Am. Acad. Dermatol. 35: 1-13.

Sandilands, A., Sutherland, C., Irvine, A.D. and McLean, W.H. 2009. Filaggrin in the frontline: role in skin barrier function and disease.

J. Cell Sci. 122: 1285–1294.

Seguchi, T., Cui, C.Y., Kusuda, S., Takahashi, M., Aisu, K. and Tezuka, T. 1996. Decreased expression of filaggrin in atopic skin. Arch.

Dermatol. Res. 288: 442–446.

Poster Presentation

53 P53

Equine Eruption Cyst in Mini-Shetland pony: A case report Teerapol Chinkangsadarn1* Supphathat Wutthiwitthayaphong2

Abstract The 3 years and 6 months old Shetland pony presented with non painful enlargement of left rostral maxillary bone and disto-ventral mandibular bones without nasal discharge. The pony had full dental examination with radiography of the skull and diagnosed to be retrained deciduous premolars causing eruption cysts. The retrained deciduous premolars had been removed without further treatment. The enlargement of maxilla and mandible bones normally reduced within the following years. The veterinary presented with the enlargement of eruption cysts should perform radiographic of skull to rule out other related diseases and know the eruption time of deciduous premolar for precisely diagnosis and treatment plan.

Introduction Eruption cysts or termed variously as eruption pseudocyst, osseous tubercles, 3-4 year old bumps are enlargements of dorsolateral aspect of the maxilla and ventral aspect of mandible in juvenile horses, which are commonly seen in pony and light horse breed1. This enlargement normally resulted from compression of erupting permanent premolars at the age of 3-4 years old. However, this swelling is not generally seen on clinical examination due to overlaying soft tissue of maxilla area2.

Case Detail The 3 year and 6 months old Shetland pony was admitted at Large Animal Veterinary Teaching Hospital of Mahanakorn University of Technology (LAH-MUT). The pony was alert and physically healthy without fever and other sign of infection.

Dental Examination The external palpation of head showed non painful 2x2 cm. the enlargement of left rostral maxillary bone and non painful 1x2 cm. enlargement of disto-ventral mandibular bones without evidence of nasal discharge. The intraoral examination founded digitally loose retrained deciduous (caps) of all second premolars (506, 606, 706 and 806) without other abnormalities.

Radiographic finding Show enlarged of eruption cysts of second premolars without evidence of apical infection and retrained deciduous of second premolars.

Keywords: Equine dentistry, Eruption cyst, Shetland pony, Equine deciduous premolar, Caps

University of Queensland, Gatton Queensland, 4343 Australia Department of Clinical Science, Faculty of Veterinary Medicine Mahanakorn University of Technology Khratumrai Nongjok Bangkok 10530 THAILAND

1 2

P54

Poster Presentation

Diagnosis According from oral examination and radiographic finding the diagnosis was eruption cysts caused by retrained deciduous second premolars.

Treatment The treatment plan was removing all retrained deciduous second premolars (506, 606, 706 and 806) with normal float of other cheek teeth. The normal eruption time of second premolars in Mini-Shetland pony are around 2 years of age3. In this case the retrained deciduous second premolar should be shed for over one year already which was recommended to be extracted.

Discussion The etiology of eruption cysts in juvenile horse is still unclear but some said to be caused by apical infection of the impacted teeth, however in some case that abnormally shed of deciduous cheek tooth (caps) did not cause apical infection1,4. In addition, due to the reduced size of the head with almost the same size of the teeth to normal size horse, the enlarged eruption maxillary cyst of the upper cheek teeth are filled into sinus. This enlargement may create blockage of sinus to drain the nasal discharge properly and lead to over accumulation of bacterial, which can cause primary sinusitis without bacterial introduction from the teeth.

Nonetheless, all horse and pony with enlarge eruption cysts need to be fully dental examination for retrained deciduous premolars with radiographic to rule out the apical infection and sinusitis. In addition, prolong retention of deciduous premolars were recommended to be remove to prevent further damage to underlying permanent tooth, which may result in apical infection or malposition of the cheek teeth5. However, premature removal of deciduous caps may result improper development of infundibulum cementum result in infundibular cement hypoplasia and predispose to infundibular caries later in life2. In most cases treating of erupting cyst involve nothing and leave the retrained deciduous to be shed by itself and the enlargement usually greatly reduce within one years after the deciduous teeth has been shed1. Thus, equine veterinary should know the sequence of eruption time of deciduous premolar along with their anatomical structures specific in each breed of horse and pony for precise diagnosis and treatment plan to prevent misdiagnosis and premature removal of deciduous premolars.

Reference 1. Dixon PM, Tremaine WH, Pickles K, et al. Equine dental disease part 2: a long-term study of 400 cases: disorders of development and eruption and variations in position of the cheek teeth. Equine Vet J 1999;31:519-528.

2. Dixon PM, Dacre I. A review of equine dental disorders. The Veterinary Journal 2005;169:165-187.

3. Frankeny RL. Teeth and Jaws. Miniature Horses: A veterinary guide for owners and breeders. North Pomfret, Vermont: Trafalgar Square Publishing, 2003;47-58.

4. Dixon PM, Tremaine WH, Pickles K, et al. Equine dental disease part 4: a long-term study of 400 cases: apical infections of cheek teeth. Equine Vet J 2000;32:182-194.

5. Griffin C. Routine dentistry in juvenile performance horses. Compendium Equine 2009;4:402...415.

Poster Presentation

55 P55

Hand-rearing of two Large-Spotted Civets (Viverra megaspila) at Wildlife Unit, Kasetsart University Veterinary Teaching Hospital, Kampeangsean; A Case Report Benchapol Lorsunyaluck1 Patcharida Dittawong2 Amornrat Oun-amornphaikul2* Viphavee Trisaksri2 Yuwanda Tantrapongsaton2

Abstract Large-Spotted Civet (Viverra megaspila) is the vulnerable animal, in most of range occuring in low densities in South East Asia. Two two-week-old Large-Spotted Civets (Viverra megaspila) were admitted for handrearing at Wildlife Unit, Kasetsart University Veterinary Teaching Hospital, Kampeangsean Campus, Nakornprathom Province, Thailand. Both cubs had some problems including malnutrition, hair loss, pale mucous membrane and very thin. They were performed a complete physical evaluation and collected blood samples for health checking. The civets had a hard time to suck the milk from the nipple for approximately 3 days before they suckled well. They were fed with milk replacer (KMR®, PetAg) mixed with instant cereal (infant’s diet; Cerelac®, Nestlé) along with multivitamin and iron preparation for 14 days. Cat food pouch mixed with milk replacer was fed for 17 days, and then the cubs were switched to feed by mixed dog and cat dry food for 30 days. The quantity of milk replacer mixed with Cat food pouch was gradually decreased. The growth rate was monitored by weight evaluation. They were 400 and 600 grams at the first day. The weight increased to 600 and 800, 670 and 940, 900 and 1100, 1100 and 1500, 2100 and 2600 grams at day 10, 15, 16, 17 and 20, respectively.

Keywords: hand-rearing, Large-Spotted Civet, Viverra megaspila, milk replacer

Wildlife Unit, Veterinary Teaching Hospital, Faculty of Veterinary Medicine, Kasetsart University, Kampaengsaen campus, Thailand 2 Veterinary Student of Faculty of Veterinary Medicine, Kasetsart University, Thailand 1

P56

Poster Presentation

Heart rate variability in dogs with degenerative mitral valve disease after receiving enalapril treatment Chayanon Chompoosan1 Winai Chansaisakorn2 Monkon Trisiriroj2 Narongsak Chaiyabutr3 Chollada Buranakarl3*

Abstract The effects of enalapril on heart rate variability were demonstrated in dogs with stage II-III degenerative mitral valve disease according to a modified version of the New York Heart Association before and after 14 days of 0.5 mg/kg of enalapril treatment daily. The results showed low frequency power (LF) was unchanged while high frequency (HF) and total power (TP) increased significantly (P <0.05). The LF/HF had tendency to decrease.

The SDNN index and RR50% were also increased but not significantly different. These changes were corresponding to the improved clinical signs and the decreased percent of Color Doppler mitral regurgitant jet area within the left atrium. In conclusion, enalapril improved cardiac function mainly via the changes in sympathetic and parasympathetic nervous system

Keywords: degenerative mitral valve disease, dogs, enalapril, heart rate variability

Master student, Department of Physiology, Faculty of Veterinary Science, Chulalongkorn University, Bangkok Small Animal Hospital, Faculty of Veterinary Science, Chulalongkorn University, Bangkok 3 Department of Physiology, Faculty of Veterinary Science, Chulalongkorn University, Bangkok * Corresponding author 1 2

Poster Presentation

57 P57

ความแปรปรวนของอัตราการเต้นของหัวใจในสุนขั ทีเ่ ป็นโรคลิน้ หัวใจไมตรัลเสือ่ ม หลังได้รบั การรักษาด้วยยาอีนาลาพริล ชยานนท์ ชมภูแสน1 วินัย ชาญสายสาคร2 มนคน ตรีศิริโรจน์2 ณรงค์ศักดิ์ ชัยบุตร3 ชลลดา บูรณกาล3*

บทคัดย่อ ศึ ก ษาผลของอี น าลาพริ ล ต่ อ ความแปรปรวนของอั ต ราการเต้ น ของหั ว ใจในสุ นั ข ที่ เ ป็ น โรคลิ้ น หั ว ใจไมตรั ล เสื่ อ ม (degenerative mitral valve disease) โดยมีภาวะหัวใจล้มเหลวระดับ I ถึง III โดยดัดแปลงจากการแบ่งของ New York Heart Association จ�ำนวน 10 ตัว หลังจากได้รับยาอีนาลาพริลขนาด 0.5 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัมต่อวัน เป็นเวลา 14 วัน ผลการศึกษาพบ ว่าไม่มีการเปลี่ยนแปลงช่วงคลื่นความถี่ต�่ำ (low frequency, LF) ในขณะที่ช่วงคลื่นความถี่สูง (high frequency, HF) และผลรวม ของคลื่นความถี่ทั้งหมด (Total power, TP) เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยส�ำคัญ (P <0.05) อัตราส่วนระหว่าง LF และ HF (LF/HF) มีแนวโน้ม ลดลง นอกจากนี้ SDNN index และ RR50% มีการเพิ่มขึ้นแม้จะไม่มีนัยส�ำคัญทางสถิติ การเปลี่ยนแปลงนี้พบร่วมกับการลดลงของ เปอร์เซนต์พื้นที่ของเลือดที่ไหลย้อนกลับไปที่หัวใจห้องบนซ้ายเมื่อตรวจด้วย Color Doppler echocardiography โดยสรุปยาอีนา ลาพริลช่วยในการท�ำงานของหัวใจโดยเปลี่ยนแปลงการท�ำงานของระบบประสาทซิมพาเทติคและพาราซิมพาเทติคให้มีความสมดุล

ค�ำส�ำคัญ : โรคลิ้นหัวใจไมตรัลเสื่อม สุนัข อีนาลาพริล ความแปรปรวนของอัตราการเต้นของหัวใจ

นิสิตหลักสูตรวิทยาศาสตรมหาบัณฑิต ภาควิชาสรีรวิทยา คณะสัตวแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย กรุงเทพฯ โรงพยาบาลสัตวเล็ก คณะสัตวแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย กรุงเทพฯ 3 ภาควิชาสรีรวิทยา คณะสัตวแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย กรุงเทพฯ *ผู้รับผิดชอบบทความ 1 2

P58

Poster Presentation

บทน�ำ โรคลิ้นหัวใจไมตรัลเสื่อมเป็นโรคหัวใจที่พบบ่อยที่สุดในสุนัขพันธุ์เล็กและอายุมาก (Atkins et al., 2009) สุนัขที่เป็นโรค นี้มีการตอบสนองโดยการท�ำงานของระบบประสาทและฮอร์โมนเพื่อควบคุมให้ความดันเลือดและ cardiac output กลับคืนสู่สภาพ ปกติ (Oyama, 2009) ความแปรปรวนของอัตราการเต้นของหัวใจ (Heart rate variability, HRV) เป็นวิธีการวัดการท�ำงานของ ระบบประสาทอัตโนวัติทางอ้อมได้วิธีหนึ่ง วิธีการวัดกระท�ำโดยการบันทึกคลื่นไฟฟ้าหัวใจแบบต่อเนื่อง (Van Ravenswaaij-Arts et al., 1993) จากนั้นน�ำระยะห่างระหว่างช่วงคลื่น R ถึง R (R-R interval) มาท�ำการวิเคราะห์โดยไม่นับรวม beat ที่ไม่ได้เกิดจาก sinus node (sinus depolarization) (Karim et al., 2011) การวิเคราะห์มี 2 ชนิด คือ 1. การวิเคราะห์ช่วงเวลา (time domain analysis) การวิเคราะห์ช่วงเวลาที่ใช้ในการศึกษานี้ได้แก่ 1.1 SDANN คือค่าเบี่ยงเบนมาตรฐานของค่าเฉลี่ยช่วงคลื่น R ถึง R ทุกๆ 5 นาทีของเวลาที่บันทึกคลื่นไฟฟ้าหัวใจ 1.2 SDNN index คือค่าเฉลี่ยของส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐานของช่วงคลื่น R ถึง R ทุกๆ 5 นาที ของเวลาที่บันทึกคลื่นไฟฟ้าหัวใจ 1.3 RR50% คือเปอร์เซ็นต์ของช่วงคลื่น R ถึง R ทั้งหมดที่มีค่าช่วงคลื่น R ถึง R มากกว่าหรือน้อย กว่า 50 เปอร์เซ็นต์ของช่วงทีอ่ ยูต่ ดิ กัน SDANN, SDNN index และ RR50% ใช้บง่ ชีถ้ งึ การท�ำงานของระบบประสาทพาราซิมพาเทติค (Calvert, 1998) 2. การวิเคราะห์ช่วงคลื่นความถี่ (frequency domain analysis) คือการน�ำช่วงคลื่น R ถึง R มาวิเคราะห์เป็น power spectral density (PSD) เพื่อหาความแปรปรวนของก�ำลังความถี่คลื่นในแต่ละช่วง ช่วงความถี่คลื่นที่ใช้ในการศึกษานี้ได้แก่ 1. ช่วงคลื่นความถี่ต�่ำ (low frequency, LF) แสดงถึงการท�ำงานของระบบประสาทซิมพาเทติคและพาราซิมพาเทติค 2. ช่วงคลื่น ความถี่สูง (high frequency, HF) เกี่ยวข้องกับการหายใจซึ่งส่งผ่านมาทางระบบประสาทพาราซิมพาเทติค (Kay and Marple Jr, 1981) 3. Total power (TP) เป็นผลรวมของคลื่นความถี่ทั้งหมด 4. อัตราส่วนระหว่าง LF และ HF (LF/HF ratio) ใช้บ่งชี้ถึงความ สมดุลระหว่างระบบประสาทซิมพาเทติคและพาราซิมพาเทติค (Malik et al., 1996) จากการศึกษาของ Fujii และ Wakao (2003) พบว่าสุนขั ทีถ่ กู โน้มน�ำให้มภี าวะลิน้ หัวใจไมตรัลรัว่ ทีไ่ ม่มอี าการทางคลินกิ มีคา่ ความแปรปรวนของอัตราการเต้นของหัวใจทีต่ ำ�่ กว่าเมือ่ เทียบกับช่วงก่อนท�ำการโน้มน�ำให้มภี าวะลิน้ หัวใจไมตรัลรัว่ ซึง่ บ่งชีถ้ งึ สุนขั มีกระบวนการปรับตัวของระบบประสาทอัตโนวัตทิ คี่ วบคุม การท�ำงานของหัวใจ นอกจากนี้มีรายงานว่าสุนัขที่เป็นโรคลิ้นหัวใจไมตรัลเสื่อมที่มีอาการทางคลินิกเพียงเล็กน้อยก็มีการท�ำงานของ ระบบเรนินแองจิโอเทนซินอัลโดสเตอโรน (Renin-Angiotensin-Aldosterone System, RAAS) เพิ่มขึ้น (Pedersen et al., 1995) ระบบเรนินแองจิโอเทนซินอัลโดสเตอโรนมีส่วนกระตุ้นระบบประสาทซิมพาเทติค (Francis, 1990) การทดลองในสุนัขบ่งชี้ว่าแองจิ โอเทนซินทู (angiotensin II) กระตุ้นรีเฟล็กซ์ของ afferent ของหัวใจผ่านทางตัวรับ AT1 (Ma et al., 1997) การยับยั้งระบบเรนิน แองจิโอเทนซินอัลโดสเตอโรนยังส่งผลให้ความดันเลือดลดลง เป็นการลด afterload ของหัวใจ ดังนั้นสุนัขที่เป็นโรคลิ้นหัวใจไมตรัล เสื่อมโดยใช้ยายับยั้ง Angiotensin Converting Enzyme (ACE inhibitors) เช่น อีนาลาพริล (enalapril) จะช่วยให้การท�ำงานของ หัวใจดีขึ้นและได้มีการใช้อย่างแพร่หลายและอาจส่งผลให้การท�ำงานของระบบประสาทอัตโนวัติมีความสมดุลมากขึ้น อุปกรณ์และวิธีการ สัตว์ทดลองที่ใช้ศึกษาต้องมีคุณสมบัติดังต่อไปนี้ 1. สุนัขเป็นโรคลิ้นหัวใจไมตรัลเสื่อมโดยมีระดับหัวใจล้มเหลวระดับ I ถึง III โดยดัดแปลงจากการแบ่งของ New York Heart Association (Kvart et al., 2002) โดยระดับ III ใช้สุนัขที่มีอาการเพียงเล็ก น้อยเท่านั้น สุนัขมีภาวะลิ้นหัวใจไมตรัลรั่วจากการฟังและตรวจภาพคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจ 2. สุนัขที่ศึกษาไม่เป็นโรคอื่นที่มีผลต่อ ความแปรปรวนของอัตราการเต้นของหัวใจและการท�ำงานของหัวใจ 3. สุนัขที่ศึกษาไม่ได้รับยาที่มีผลต่อการท�ำงานของหัวใจและ ความแปรปรวนของอัตราการเต้นของหัวใจ ใช้สุนัขในการทดลอง 10 ตัวท�ำการตรวจร่างกายทั่วไป เจาะเก็บเลือดเพื่อตรวจค่าโลหิต วิทยาทั่วไปเพื่อใช้คัดแยกโรคอื่นๆ ถ่ายภาพรังสีช่องอกเพื่อใช้แบ่งระดับหัวใจล้มเหลว ตรวจภาพคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจแบบ Color Doppler เพื่อหาเปอร์เซนต์พื้นที่ของเลือดที่ไหลย้อนกลับไปที่หัวใจห้องบนซ้าย (percent of Color Doppler mitral regurgitant jet area within the left atrium) (Muzzi et al., 2003) และวัดคลื่นไฟฟ้าหัวใจแบบต่อเนื่อง จากนั้นให้ยาอีนาลาพริลขนาด 0.5 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัมต่อวันเป็นเวลา 14 วันและตรวจพารามิเตอร์ดังกล่าวซ�้ำ การวิเคราะห์ข้อมูลทางสถิติ ข้อมูลก่อนและหลังได้รับการรักษาด้วยยาอีนาลาพริลเปรียบเทียบโดยใช้ paired t-test หรือ Wilcoxon signed-rank test พิจารณาว่ามีนัยส�ำคัญเมื่อมีค่า p < 0.05

Poster Presentation

59 P59

ผลการศึกษาและวิจารณ์ ค่าความแปรปรวนของอัตราการเต้นของหัวใจพบว่าส่วนใหญ่ดขี นึ้ โดยค่าพบ SDNN index และ RR50% มีแนวโน้มมาก ขึ้น (รูปที่ 1) และช่วงคลื่นความถี่สูงเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยส�ำคัญ (รูปที่ 2A) บ่งชี้ถึงระบบประสาทพาราซิมพาเทติคท�ำงานมากขึ้น ส่วน ผลรวมของคลืน่ ความถีท่ งั้ หมดทีม่ ากขึน้ อย่างมีนยั ส�ำคัญ บ่งชีถ้ งึ ระบบประสาทพาราซิมพาเทติคท�ำงานมากขึน้ และอัตราส่วนระหว่าง LF และ HF ทีล่ ดลง (รูปที่ 2B) อาจบ่งถึงระบบประสาทพาราซิมพาเทติคท�ำงานเพิม่ ขึน้ ในสัดส่วนทีม่ ากกว่าระบบประสาทซิมพาเทติค (Calvert, 1998) สุนขั ทีไ่ ด้รบั การรักษาด้วยอีนาลาพริลมีเปอร์เซนต์พนื้ ทีข่ องเลือดทีไ่ หลย้อนกลับไปทีห่ วั ใจห้องบนซ้ายเมือ่ ตรวจด้วย Color Doppler echocardiography ลดลง (รูปที่3) ซึ่งอาจมีผลจาก after load ที่ลดลง

รูปที่ 1 ความแปรปรวนของอัตราการเต้นของหัวใจแบบการวิเคราะห์ตามช่วงเวลา (time domain analysis); SDANN= Standard deviation of the averages of NN intervals in all 5 min segments of the entire recording, SDNN index= Mean of the standard deviations of all NN intervals for all 5 min segments of the entire recording, pNN50 (%) = NN50 count divided by the total number of all NN intervals.

รูป 2 ความแปรปรวนของอัตราการเต้นของหัวใจแบบการวิเคราะห์คลื่นความถี่ (frequency domain analysis) (A) และอัตราส่วนระหว่าง LF และ HF (B); LF= low frequency, HF= high frequency, TP= Total power, *= มีนัยส�ำคัญทาง สถิติ (P < 0.05)

รูป 3 เปอร์เซนต์พนื้ ทีข่ องเลือดทีไ่ หลย้อนกลับไปทีห่ วั ใจห้องบนซ้ายเมือ่ ตรวจด้วย Color Doppler echocardiography (percent of Color Doppler mitral regurgitant jet area within the left atrium)

P60

Poster Presentation

จากการศึกษาทีผ่ า่ นมาพบว่าเมือ่ สุนขั เป็นโรคลิน้ หัวใจไมตรัลเสือ่ มท�ำให้ความแปรปรวนของอัตราการเต้นของหัวใจลดลง ซึ่งบ่งชี้ถึงสุนัขมีกระบวนการปรับตัวของระบบประสาทอัตโนวัติ (Fujii and Wakao, 2003) จากการศึกษานี้พบว่าสุนัขหลังจากได้ รับการรักษาด้วยอีนาลาพริลมีความแปรปรวนของอัตราการเต้นของหัวใจมากขึ้นอาจเนื่องมาจากอีนาลาพริลช่วยลด preload และ afterload ท�ำให้หัวใจท�ำงานหนักลดลงจาการที่เปอร์เซนต์พื้นที่ของเลือดที่ไหลย้อนกลับไปที่หัวใจห้องบนซ้ายเมื่อตรวจด้วย Color Doppler echocardiography ลดลง การกระตุน้ ระบบประสาทอัตโนวัตโิ ดยเฉพาะส่วนพาราซิมพาเทติคจึงเด่นมากขึน้ กว่าการทีต่ อ้ ง กระตุ้นซิมพาเทติคที่มักเพิ่มเมื่อหัวใจล้มเหลว ซึ่งสอดคล้องกับการศึกษาในมนุษย์ที่เป็นโรคหัวใจล้มเหลวโดยใช้ยา ACE inhibitors พบว่าช่วยให้ระบบประสาทอัตโนวัติท�ำงานให้มีความสมดุลมากขึ้น โดยผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวที่ได้รับยาอีนาลาพริลมีความ แปรปรวนของอัตราการเต้นของหัวใจเพิ่มขึ้นทั้งแบบการวิเคราะห์ตามช่วงเวลาและแบบการวิเคราะห์คลื่นความถี่แต่ไม่มีผลต่อการ ท�ำงานของหัวใจ (Zhang et al., 1995) นอกจากนีจ้ ากการศึกษาในมนุษย์พบว่า ACE inhibiter ลดระดับนอร์เอพิเนฟรีนในพลาสม่าใน ผู้ป่วยที่เป็นโรคหัวใจล้มเหลว (Cody et al., 1982) โดยสรุปสุนขั ทีเ่ ป็นโรคลิน้ หัวใจไมตรัลเสือ่ มมีการปรับตัวของระบบประสาทอัตโนวัติ การปรับตัวส่วนหนึง่ เป็นการท�ำงาน ของระบบเรนินแองจิโอเทนซินอัลโดสเตอโรน การได้รับยาอีนาลาพริลท�ำให้การท�ำงานของระบบประสาทซิมพาเทติคและพาราซิม พาเทติคมีความสมดุลมากขึ้น กิตติกรรมประกาศ งานวิจยั นีส้ ว่ นหนึง่ ได้รบั การสนับสนุนจากทุนอุดหนุนการท�ำวิทยานิพนธ์ คณะสัตวแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย ผู้วิจัยขอขอบคุณ อ.สพ.ญ.ดร. สิริลักษณ์ ดิษเสถียร โรงพยาบาลสัตว์เล็ก คณะสัตวแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย และขอ ขอบคุณเจ้าของสุนัขทุกท่านที่เข้าร่วมโครงการ เอกสารอ้างอิง Atkins, C., Bonagura, J., Ettinger, S., Fox, P., Gordon, S., Haggstrom, J., Hamlin, R., Keene, B., Luis-Fuentes, V. and Stepien, R. 2009.

Guidelines for the diagnosis and treatment of canine chronic valvular heart disease. J. Vet. Intern. Med. 23(6): 1142-1150.

Calvert, C.A. 1998. Heart rate variability. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 28(6): 1409-1427.

Cody, R.J., Franklin, K.W., Kluger, J. and Laragh, J.H. 1982. Sympathetic responsiveness and plasma norepinephrine during therapy of chronic congestive heart failure with captopril. Am. J. Med. 72(5): 791-797.

Francis, G.S. 1990. Neuroendocrine activity in congestive heart failure. (abstract). Am. J. Cardiol. 66(11): 33D-39D. Fujii, Y. and Wakao, Y. 2003. Spectral analysis of heart rate variability in dogs with mild mitral regurgitation. Am. J. Vet. Res. 64(2): 145-148.

Karim, N., Hasan, J.A. and Ali, S.S. 2011. Heart rate variability–a review. J. Basic Appl. Sci. 7(1): 71-77.

Kay, S.M. and Marple Jr, S.L. 1981. Spectrum analysis a modern perspective. Proceedings of the IEEE. 69(11): 1380-1419.

Kvart, C., Haggstrom, J., Pedersen, H.D., Hansson, K., Eriksson, A., Jarvinen, A.K., Tidholm, A., Bsenko, K., Ahlgren, E., Ilves, M., Ablad, B., Falk, T., Bjerkfas, E., Gundler, S., Lord, P., Wegeland, G., Adolfsson, E. and Corfitzen, J. 2002. Efficacy of enalapril for prevention of congestive heart failure in dogs with myxomatous valve disease and asymptomatic mitral regurgitation.

J. Vet. Intern. Med. 16(1): 80-88.

Ma, R., Zucker, I.H. and Wang, W. 1997. Central gain of the cardiac sympathetic afferent reflex in dogs with heart failure. Am. J. Physiol. 273(6): H2664-H2671.

Malik, M., Bigger, J.T., Camm, A.J., Kleiger, R.E., Malliani, A., Moss, A.J. and Schwartz, P.J. 1996. Heart rate variability. Standards of measurement, physiological interpretation, and clinical use. Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Eur. Heart J. 17(3): 354-381.

Muzzi, R.A., de Araujo, R.B., Muzzi, L.A., Pena, J.L. and Silva, E.F. 2003. Regurgitant jet area by Doppler color flow mapping: quantitative assessment of mitral regurgitation severity in dogs. J. Vet. Cardiol. 5(2): 33-38.

Oyama, M. 2009. Neurohormonal activation in canine degenerative mitral valve disease: implications on pathophysiology and treatment. J. Small Anim. Pract. 50: 3-11.

Poster Presentation

61 P61

Pedersen, H.D., Koch, J., Poulsen, K., Jensen, A.L. and Flagstad, A. 1995. Activation of the Renin Angiotensin System in Dogs With Asymptomatic and Mildly Symptomatic Mitral Valvular Insufficiency. J. Vet. Intern. Med. 9(5): 328-331.

Van Ravenswaaij-Arts, C., Kollee, L.A.A., Hopman, J.C.W., Stoelinga, G. and van Geijn, H.P. 1993. Heart rate variability. Ann. Intern.

Med. 118(6): 436.

Zhang, Y.H., Song, Y.C., Zhu, J., Hu, T.H. and Wan, L.L. 1995. Effects of enalapril on heart rate variability in patients with congestive heart failure. Am. J. Cardiol. 76(14): 1045-1048.

P62

Poster Presentation

Involucrin Immunohistochemical Expression in Canine Epidermal Squamous Cell Carcinoma (SCC) Achariya Sailasuta1* Sirin Theerawattanasirikul1 Gunnaporn Suriyaphol2 Sayamon Srisuwattanasakul3

บทคัดย่อ ได้ศกึ ษาการแสดงออกทางอิมมูโนฮิสโตเคมีของอินโวลูคริน (IVL) ในมะเร็งของหนังก�ำพร้าชนิด SCC ในสุนขั แบ่งกลุม่ ตาม พัฒนาการของเซลล์มะเร็งเป็น well moderate และ poorly differentiated SCC โดยใช้มะเร็งของหนังก�ำพร้าชนิด SCC จ�ำนวน 21 ตัวอย่าง ศึกษาทางจุลพยาธิวิทยา และอิมมูโนฮิสโตเคมี ใช้ Monoclonal anti Involucrin [SY5] (Abcam, UK) ประเมินการติด สีอมิ มูโนฮิสโตเคมีดว้ ยการวิเคราะห์ทางคอมพิวเตอร์ ผลการศึกษาพบความแตกต่างทางสถิตขิ องคะแนนการติดสี IVL ในมะเร็งแต่ละ กลุ่ม โดยกลุ่ม well (n=8) และ moderate differentiated SCC (n=6) พบการติดสีเข้มกว่ากลุ่ม poorly differentiated SCC (n=7) อย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติ (p<0.01) ส่วนกลุ่ม well และ moderate differentiated SCC ไม่พบความแตกต่างกัน จากการ ศึกษานีบ้ ง่ ชีใ้ ห้เห็นว่า การแสดงออกทางอิมมูนโนฮิสโตเคมีของ IVL อาจสามารถใช้บง่ ชีร้ ะยะมะเร็งของหนังก�ำพร้าชนิด SCC ในสุนขั ได้ นอกจากนี้ควรมีการศึกษาถึง IVL ในพยาธิก�ำเนิด และการจัดการมะเร็งของหนังก�ำพร้าชนิด SCC ในสุนัขต่อไป Abstract This study aimed to investigate the immunohistochemical expression of Involucrin (IVL) in various stages as well, moderate and poorly differentiated in canine epidermal SCC. Twenty-one cases of epidermal SCC were selected by histopathology as well as Immunohistochemistry using Monoclonal anti Involucrin [SY5] (Abcam, UK). Immunohistochemical staining scores were evaluated by computerized image analyzer. Statistical test showed significantly difference of IVL staining scores on each tumor’s group which were well (n=8) and moderate differentiated SCC (n=6) had a significantly stronger positive immunostaining than poorly differentiated SCC (n=7) (p<0.01). And, there was no significantly difference between well and moderate differentiated SCC. These results suggested that significantly decreasing of IVL expression that might be useful as a marker of epidermal canine SCC grade. In addition, further studies should be investigated on the role of IVL pathogenesis and management of the SCC in dog.

Introduction Involucrin (IVL) is 96 kDa cornified envelope proteins that appear in early stage of keratinocyte terminal differentiation [1]. Current models showed that SCC often expresses markers for terminal differentiation in the centre of tumor nests. IVL expression was known to appear in this role [2]. It has been reported as an oxygen-regulated protein for human tumor hypoxia [3]. Its expression correlates to degree of differentiation in premalignant lesions of human keratinocytes and human squamous cell carcinomas [4]. As canine SCC shares numerous similar with the human counterpart, but IVL expression in canine SCC has been a few reports. The present study was aimed to investigate IVL immunohistochemical expression of canine epidermal SCC.

Keywords: canine, epidermal squamous cell carcinoma, immunohistochemistry, Involucrin

STAR; Molecular Biology Research on Animal Oncology, Department of Pathology, Biochemistry Unit, Department of Physiology, 3 Department of Anatomy, Faculty of Veterinary Science, Chulalongkorn University. Bangkok. 10330.*Corresponding author; Email: achariya.sa@chula.ac.th

1 2

Poster Presentation

63 P63

Materials and Methods Histopathology and immunohistochemistry Twenty-one formalin-fixed paraffin embedded biopsied samples, the SCC of the skin in dogs were selected from the Department of Veterinary Pathology, Faculty of Veterinary Science, Chulalongkorn University.

The tissue sections were stained with Hematoxylin and eosin (H&E) for routine histology and grading as well, moderate, and poorly differentiated based upon WHO classification (1998). For immunohistochemistry, the primary antibody used was Mouse monoclonal against IVL [SY5] diluted at 1:1000. (Abcam, UK). The detection method was a horseradish peroxidase Rabbit/Mouse (EnVision™, DAKO, Denmark) and visualized by 3, 3’-diaminobenzidine tetrahydrochloride (DAB) substrate kit (ZYMED® Laboratories, UK). Positive and negative control slides were parallel prepared with normal human skin and normal canine skin with and without antibodies, respectively. The results were observed under light microscope. Ten microscopic fields (×200) were randomly selected for investigation of the staining IVL antibodies. The results of the IVL expression were evaluated by image analysis program (Image-Pro® PLUS 6.0 Programming software, USA). The cytoplasmic staining intensity was divided into four different levels: 0 (negative), 1 (weak), 2 (moderate), and 3 (strong) and calculated as ‘staining score’. Percentage of positive areas was evaluated by dividing the positive cytoplasmic staining (μm2) per total area of epidermis (μm2).

Statistical analysis Statistical analysis of IVL staining was performed by using GraphPad Prism, version 5.0 (San Diego, CA, USA). The repeated-measures ANOVA, nonparametric value, particularly the difference between grades of SCC were analyzed and the immunohistochemical significant differences were determined by a Tukey-Kramer test.

Results Results from this study showed that IVL demonstrated immunohistochemical expression on various stages of canine epidermal SCC and the staining pattern is appeared in all SCC specimens. The IVL staining patterns of SCCs were shown in Fig 1a-c.

Fig 1. Immunohistochemical staining pattern of IVL in canine epidermal SCCs in various grades. (a) well differentiated was strong expressed IVL in S.basale of epidermal structure (b) moderate differentiated was slightly intensity of IVL (c) poorly differentiated was nearly negative IVL staining. IHC, DAB. Bar=25µm.

IVL revealed strong granular intracytoplasmic staining of well and moderate differentiated SCC. There was a strong expression in the S.basale and a slightly reduced intensity in the upper layers of the epidermal layer. By image analysis evaluation, the staining score of IVL was significantly different among each group. The well (n=8) and moderate differentiated SCC (n=6) had significantly stronger positive immunostaining pattern than poorly differentiated SCC (n=7) (p<0.01) however, there was no significantly difference between well and moderate differentiated SCC. The staining score of IVL antibodies between various stages of SCC were shown in Table 1.

P64

Poster Presentation

Table 1. Staining score of IVL immunohistochemical staining between various grade of SCC SCC

Staining score

Mean + SD Well differentiated (n=8) 0.9213 + 0.1053a Moderate differentiated (n=6) 0.7278 + 0.1101a Poorly differentated (n=7) 0.07657 +0.09329b The different symbols were significant different of each group at p<0.01 (a, b)

Std. Error 0.03331 0.03480 0.02950

Discussion IVL expression is constantly demonstrated in epidermal layer, especially in S. basale [5]. It has been suggested that IVL decrease with increasing of grade in epidermal canine SCCs on this study. The well and moderate differentiated SCC cell are intensively IVL expression but not in poorly differentiated SCC cells [3].

This model shows that IVL is an oxygen-regulated protein, but the differentiation modulated its transcription status with respect to hypoxia induction or dedifferentiation can suppress IVL [3]. Moreover, the most interesting feature observed in this study was that IVL immunohistochemical expression was suggested to correlate on grades of epidermal canine SCC. The further studies of IVL expression and correlation in the SCC pathogenesis and management will be beneficial for future clinical and evolutionary studies of this tumor.

Acknowledgements This work was supported by Chulalongkorn University-Veterinary Science Research Fund year 2011 and STAR, Molecular Biology Research on Animal oncology, Department of Pathology, Faculty of Veterinary Science, Chulalongkorn University.

References Eckert, R. L. and J. F. Welter (1996). “Transcription factor regulation of epidermal keratinocyte gene expression.” Mol Biol Rep 23(1): 59-70.

Roland, N. J., H. Rowley, et al. (1996). “MIB-1 and involucrin expression in laryngeal squamous carcinoma: the relationship to host and tumour factors and survival.” Clin Otolaryngol Allied Sci 21(5): 429-38.

Chou, S. C., Y. Azuma, et al. (2004). “Evidence that involucrin, a marker for differentiation, is oxygen regulated in human squamous cell carcinomas.” Br J Cancer 90(3): 728-35.

Li, E. R., D. M. Owens, et al. (2000). “Expression of involucrin in normal, hyperproliferative and neoplastic mouse keratinocytes.”

Exp Dermatol 9(6): 431-8.

Theerawattanasirikul, S., G. Suriyaphol, et al. (2012). “ Histologic morphology and involucrin, filagrin, and keratins expression of normal dogs stain with different breed and coat type.” J Vet Sci (in press), doi:10.4142/JVS-11-144.

Poster Presentation

65 P65

Molecular characterization of Hepatozoon species infectedin Mangrove snake (Boiga dendrophila melanota), Monocellated cobra(Naja kaouthia) and King cobra (Ophiophagus hannah) Thanyakorn Chalalai1* Chaleow Salakij1 Preeda Lertwatcharasarakul1 Jarernsak Salakij2 Taksa Vasaruchapong3

Abstract The Hepatozoon sp. sequences were performed from blood sample collected from Mangrove snake (Boiga dendrophila melanota), Monocellated cobra (Naja kaouthia) and King cobra (Ophiophagus hannah). The sequences were studied by amplification and sequencing of 18S rRNA gene.The phylogenetic tree showed the existence of 2 groups of Hepatozoon species. The first group was composed of Hepatozoon sequences from snakes and the second group including of Hepatozoon sequences from felidae and canine. Our Hepatozoon sp. sequences were closely related to Hepatozoon ayorgbor from Royal python (Python regius) and the result also show the closely relationships among Hepatozoon species in different geographical location, suggesting that the Hepatozoon infected snakes could possibly to have limited host-specific.

Introduction The genus Hepatozoon (Miller, 1908)are the most common intracellular protozoa found in reptiles (Wozniak et al., 1996), as well as other vertebrates, including amphibian, avain and mammal. Member of the genus have heteroxenous life cycle, with sporogonic development in hematophagus in vertebrate host. Merogonic and gamontogonic development in vertebrate host (Smith, 1996; Davies and Johnston, 2000).The high prevalence of Hepatozoon infection in King cobra (Ophiophagus hannah) were reported in Thailand (Salakij et al., 2002). Although many reptiles are tolerated to the present of infection, in snakes with heavy infection lead to anemia, blood cell morphologyabnormalities and plasma membrane alterations (Wozniak et al., 1996).

Taxonomic classification of Hepatozoon has been based mainly on morphological characters, life cycle pattern in vertebrate and invertebrate host. There are over 300 species of Hepatozoon are assigned and more than 120 species described in snakes (Smith, 1996).

Hepatozoon species are morphologically pattern very similar and capable of infecting multiple hosts and vectors, and themorphology pattern depends on host and the developmental stages (Smith et al., 1999).

So the molecular characterization would be useful to identified Hepatozoon species, genetic relationship and enable to identification of new endemic areas (O’Dwyer, 2011). The objective of this study was to performed molecular characterization of Hepatozoon species detected in Mangrove snake (Boiga dendrophila melanota), Monocellated cobra (Naja kaouthia) and King cobra.

Department of Pathology, Faculty of Veterinary Medicine, Kasetsart University Department of Large Animal and Wildlife Clinical Sciences, Faculty of Veterinary Medicine, Kasetsart University 3 Queen Saovabha Memorial Institute, Thai Red Cross Society, Bangkok, THAILAND 1 2

P66

Poster Presentation

Materials and Methods Blood samples of 2 Mangrove snakes, 1 Monocellated cobra and 3 King cobras from Queen Saovabha Memorial Institute were collected from ventral caudal vein. Bloodsmear were prepared immediately after collection.The Hepatozoon gamonts are detected in Wright’s stain blood smears of all snakes.

DNA was extracted from the EDTA blood samples collected from the Hepatozoon positive snake using the DNA extraction mini kit (FavorPrepTM) according to the manufacture’s protocol. PCR assays were performed using specific primers for 18S rRNA gene.The primers using in this study are HepF (5’ATACATGAGCAAAATCTCAA3’) and HepR (5’CTTATTCCATGCTGCAG3’), as described byInokuma et al. (2002). The PCR reagent was mixed in appropriate proportion as described by manufacturer instruction.

PCR condition was performed with the thermal profile is consisted an initial denaturation at 94 °C for 5 minutes, followed by the amplificationincluding of 35 cycles of 94 °C for 30 seconds, 57 °C for 30 seconds, and 72°C for 2 minutes, the final extension step was performed at 72 °C for 5 minutes. The PCR product size was 629 base pairs.

Amplified products were analyzed on 1% agarose gel by electrophoresis at 100 V for 20 min with TAE buffer and then stained with ethidium bromide, and were visualized using ultraviolet illumination. PCR products were purified using FavorPrepTM gel/PCR purification mini kit according to the manufacture’s protocol. Purified products were confirmed by sequencingat 1st BASE Pte Ltd (Malaysia).

DNA sequences from Hepatozoon species were aligned using Clustal algorithm and generated the neighbor-joining phylogenetic tree by MEGA5 program (Tamura et al., 2011). The bootstraptest was applied to estimate the confidence of branching patterns of theneighbor-joining tree.

Results and Discussion Hepatozoon sp. sequences collected in this study were lised in Table 1. The phylogenetic trees revealed the relationships among the Hepatozoon sequences of 18S rRNA gene (Fig.1). The phylogenetic tree showed the existence of 2 groups of Hepatozoon species. The first group was composed of Hepatozoon sequences from snakes, including Hepatozoon ayorgbor, Hepatozoon sp. isolate (S21, S22, S23, S24, S25 and S27), Hepatozoon sp. ex Liasis fuscus, Hepatozoon sp. ex Boa constrictor imperator and Hepatozoon sp. ex Stegonotus cucullatus.

The second group was composed of Hepatozoon sequences from felidae (Hepatozoon sp. ex Prionailurus planiceps and Hepatozoon sp. ex Prionailurus bengalensis) and canine (Hepatozoon canis).

Hepatozoon sequences from our study were group with the other Hepatozoon sequences that isolated from snakes and also closely related to Hepatozoon ayorgbor from Royal python (Python regius). In addition we also found the closely relationships among Hepatozoon species in different geographical location, suggesting that the Hepatozoon infected in snakes seemed to have limited host-specific.

Poster Presentation

67 P67

Table 1.Protozoan species used in the phylogenetic analysis,including their host, GenBank accession numberand locality Parasite

Host

Accession Locality number EF157822 Ghana Hepatozoonayorgbor Royal python (Python regius) AY252104 Australia Hepatozoon sp. ex Liasis fuscus isolate 1 Water pythons (Liasis fuscus) JF491242 United States Hepatozoon sp. ex Boa constrictor imperator Boa constrictor imperator Hepatozoon sp. ex Stegonotus cucullatus Slatey- grey snakes (Stegonotus cucullatus) AY252110 Australia GQ926901 Thailand Hepatozoon sp. ex Prionailurus planiceps Flat-headed cats (Prionailurus planiceps) GQ926902 Thailand Hepatozoon sp. ex Prionailurus bengalensis Leopard cat (Prionailurus bengalensis) DQ519358 Thailand Canine Hepatozoon canis Thailand 1 Mangrove snake (Boiga dendrophila melanota) This study Thailand Hepatozoon sp. isolate S21 Hepatozoon sp. isolate S22 Mangrove snake (Boiga dendrophila melanota) This study Thailand This study Thailand Monocellated cobra (Naja kaouthia) Hepatozoon sp. isolate S23 This study Thailand King cobra (Ophiophagus hannah) Hepatozoon sp. isolate S24 This study Thailand King cobra (Ophiophagus hannah) Hepatozoon sp. isolate S25 This study Thailand King cobra (Ophiophagus hannah) Hepatozoon sp. isolate S27 DQ146148 United States Canine Sarcocystis canis L24383 Unknown Canine Sarcocystis tenella

Figure1. Phylogenetic tree based on Hepatozoon 18s rRNA geneisolated from Mangrove snake, Monocellated cobra, King cobra and other sequence obtained from GenBank (Table 1) were used toconstruct a neighbor-joining tree. Numbers on branches are bootstrap values.

Acknowledgements This study was supported by Department of Pathology, Faculty of Veterinary Medicine, and Kasetsart University.

P68

Poster Presentation

References Davies, A.J. and JohnstonM.R.L. 2000.The biology of some intraerythrocytic parasites of fishes, amphibian and reptile.Adv. Parasitol.45:1-107.

Inokuma, H., Okuda,M., Ohno,K., Shimoda,K. and Onishi, T. 2002. Analysis of the 18S rRNA gene sequence of a Hepatozoon detected in two Japanesedogs. Vet. Parasitol. 106:265–271.

Miller, W.W. 1908. Hepatozoon perniciosum (n. g., n. sp.), a haemogregarine pathogenic for white rats; with a brief description of the sexual cycle in the intermediate host, a mite (Laelaps echidninus Berlese). Zeitschrift fur Parasitenkunde. 62: 165–178.

O’Dwyer, L.H. 2011.Brazilian canine hepatozoonosis. Rev. Bras. Parasitol Vet. 20:182-193.

Poster Presentation

69 P69

จุลชีพประจ�ำถิน่ ทีพ่ บในโพรงจมูกกระต่ายสุขภาพดีและความไวต่อยาปฏิชวี นะ สพ.ญ.รัตติกาล วรหล้า1 ปราณี จารุวัฒนดิลก2 ปริญญา จารุวัฒนดิลก2 ประพันธ์ แก่นจ�ำปา3 ผศ.น.สพ.ดร. สมโภชน์ วีระกุล4

บทคัดย่อ โรคระบบทางเดินหายใจในกระต่ายเป็นโรคทีส่ ำ� คัญและพบได้เสมอในปัจจุบนั ส่วนใหญ่เกิดจากการติดเชือ้ แบคทีเรีย ได้แก่ Pasteurella multocida, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus spp. และ Bordetellae spp. ดังนั้นในการศึกษาครั้งนี้ จึงท�ำการส�ำรวจจุลชีพประจ�ำถิ่นที่พบได้ในโพรงจมูกกระต่ายเลี้ยงที่มีสุขภาพดีในกรุงเทพมหานคร จ�ำนวน 100 ตัว โดยท�ำการเขี่ยเชื้อจากโพรงจมูกชั้นลึก ท�ำการเพาะเลี้ยงและจ�ำแนกชนิดของเชื้อแบคทีเรีย พบว่ามีกระต่ายร้อย ละ 97 ที่พบเชื้อแบคทีเรียประจ�ำถิ่น ขณะที่ร้อยละ 3 ไม่พบเชื้อ โดยเชื้อที่พบในการเก็บตัวอย่างทั้ง 100 ตัว ได้แก่ Pasteurella mutocida, Bacillus spp., Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Staphylococcus aureus , Pseudomonas aeruginosa , Bordetella spp., Escherichia coli , Morexella spp., Enterobacter spp. และ Klebsiella spp., คิด เป็นร้อยละ 15 (n=15) ,11 (n=11) ,9 (n=9) ,7 (n=7) ,28 (n=28) ,8 (n=8) ,2 (n=2) ,1 (n=1) , 3 (n=3) ,4 (n=4) และร้อยละ 3 (n=3) ตามล�ำดับ และพบว่าในกระต่ายบางตัวสามารถพบเชื้อแบคทีเรียได้มากกว่าหนึ่งชนิดคือ Streptococcus spp. + Staphylococcus aureus, Pasteurella multocida + Streptococcus spp., Bacillus spp. + Streptococcus spp., Bacillus spp. + Staphylococcus aureus คิดเป็นร้อยละ 1 (n=1) ,1 (n=1) ,1 (n=1) และร้อยละ 1 (n=1) ตามล�ำดับ ซึ่งเป็นเชื้อที่พบใน โพรงจมูกของกระต่ายสุขภาพดีนั้นเป็นเชื้อที่สามารถก่อโรคระบบทางเดินหายใจในกระต่ายได้ ดังนั้นอาจ สรุปได้ว่า กระต่ายเลี้ยงใน ประเทศไทยส่วนใหญ่อยู่ในสภาวะเป็นแหล่งกักเก็บเชื้อในโพรงจมูกโดยไม่แสดงอาการหรือเชื้อแบคทีเรียที่พบนั้นเป็นเชื้อที่อาจฉวย โอกาสก่อโรคเมื่อมีปัจจัยโน้มน�ำอื่นๆ ร่วมได้

ค�ำส�ำคัญ : กระต่าย, จุลชีพประจ�ำถิ่นในโพรงจมูก, ความไวต่อยาปฏิชีวนะ, แบคทีเรีย

นักศึกษาปริญญาโท ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะสัตวแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น อ.เมือง จ.ขอนแก่น 40002 นักศึกษาชั้นปีที่ 6 คณะสัตวแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น อ.เมือง จ.ขอนแก่น 40002 3 ภาควิชาพยาธิวิทยา คณะสัตวแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น อ.เมือง จ.ขอนแก่น 40002 4 ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะสัตวแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น อ.เมือง จ.ขอนแก่น 40002 1 2

P70

Poster Presentation

Nasal Flora of healthy rabbits and drugs sensitivity Ruttikan Woralar1 Pranee Jaruwattanadilok2 Prinya Charuwattanadilok2 Prapan Kanchampa3 Sompoth Weerakhun4

Abstract Recently,The respiratory system disease is very important and harmful etiology of morbidity and mortality in which mostly caused by bacterial infection. The almost bacteria were , Pasteurella multocida, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus spp., Bordetellae spp. In this study the 100 healthy rabbits in Bangkok were isolated for nasal bacterial flora and determining the carrier stage. The methods consist of deep nasal swab, bacterial culture and identification. The results were 97 percent found nasal bacterial flora, and only three percent not found nasal bacterial flora. The nasal bacterial flora were collected from 100 of healthy rabbits found Pasteurella multocida, Bacillus spp., Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa , Bordetella spp., Escherichia coli , Morexella spp., Enterobacter spp. และ Klebsiella spp., คิดเป็นร้อยละ 15 (n=15) ,11 (n=11) ,9 (n=9) ,7 (n=7) ,28 (n=28) ,8 (n=8) ,2 (n=2) ,1 (n=1) , 3 (n=3) ,4 (n=4) and 3 (n=3) percentage, respectively. Some samples found bacterial more than one type such as Streptococcus spp. + Staphylococcus aureus , Pasteurella multocida + Streptococcus spp., Bacillus spp. + Streptococcus spp., Bacillus spp. + Staphylococcus aureus 1 (n=1) ,1 (n=1) ,1 (n=1) and 1 (n=1) percentage, respectively. Although, all isolated bacteria had reported pathogenic bacteria, the rabbits did not show clinical signs. However, they might be carrier and risk to diseased. All bacteria were sensitive to Amikacin and almost were resistant to Enrofloxacin and Trimethoprim-Sulfa

Keywords: Rabbit, Nasal Flora, Drugs sensitivity, Bacteria

Graduate Student, Department of Medicine, Faculty of Veterinary Medicine, Khon Kaen University, Khon Kaen, 40002 The sixth year student, Faculty of Veterinary Medicine, Khon Kaen University, Khon Kaen, 40002 3 Department of Pathology, Faculty of Veterinary Medicine, Khon Kaen University, Khon Kaen, 40002 4 Department of Medicine, Faculty of Veterinary Medicine, Khon Kaen University, Khon Kaen, 40002 1 2

Poster Presentation

71 P71

Abstract ในปัจจุบันกระต่ายเป็นสัตว์เลี้ยงที่ได้รับความนิยมเป็นอย่างมาก ขณะที่การศึกษาเรื่องโรคในทางสัตวแพทย์เฉพาะด้าน กลับมีไม่เพียงพอ โรคของระบบทางเดินหายใจเป็นโรคส�ำคัญ และเป็นสาเหตุที่ท�ำให้กระต่ายมีโอกาสเสียชีวิตสูง โดยสาเหตุที่พบ ได้เช่นการติดเชื้อแบคทีเรีย การติดเชื้อไวรัส การเกิดเนื้องอก สิ่งแปลกปลอม ภูมิแพ้ โดยปัญหาหลักที่ท�ำให้เกิดอาการผิดปกติทาง ระบบทางเดินหายใจมักเกี่ยวข้องกับการติดเชื้อแบคทีเรีย ท�ำให้สัตว์แสดงอาการทางคลินิก เช่น การเกิดเยื่อจมูกอักเสบ (Rhinitis) ไซนัสอักเสบ (Sinusitis) ถุงน�ำ้ ตาอักเสบ (Dacryocystitis) และปอดอักเสบ (Pneumonia) เป็นต้น เชือ้ แบคทีเรียทีม่ กั พบเป็นสาเหตุ ได้แก่ Pasteurella multocida Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa และ Bordetelle spp. [2,4,6,7,11] เป็นต้น จากการศึกษาของ Kawamoto et al. (1990) [5] พบเชื้อ Pasteurella multocida ในโพรงจมูกของกระต่ายเลี้ยงทั่วไปที่ไม่ได้แสดง อาการทางคลินิก คิดเป็นร้อยละ 15.8 (83 ตัว) และจากการศึกษาของ Ajuwape and Aregbesola (2002) [1] ซึ่งได้ท�ำการศึกษา เกี่ยวกับเชื้อแบคทีเรียที่พบในทางเดินหายใจส่วนต้นในกระต่ายสุขภาพดีในประเทศไนจีเรีย พบว่าเชื้อที่สามารถพบ ได้แก่ Staphylococcus aureus, klebsiella pneumonia, Micrococcus luteus, Escherichia coli, Streptococcus zooepidemicus, Pseudomonas aeruginosa, Pasteurella spicies. ซึ่งเป็นเชื้อที่สามารถก่อโรคได้ และแฝงอยู่ในโพรงจมูกของกระต่ายปกติ อย่างไรก็ตามในประเทศไทยยังไม่พบว่ามีการส�ำรวจชนิดของเชื้อจุลชีพในโพรงจมูก และความชุกของเชื้อแต่ละชนิด ระเบียบวิธีวิจัย 1. กระต่ายทดลอง ใช้ตัวอย่างกระต่ายเลี้ยงที่มีสุขภาพปกติ ไม่แสดงอาการของระบบทางเดินหายใจ จ�ำนวน 100 ตัว ที่ ผู้เลี้ยงน�ำเข้าไปตรวจร่างกายที่โรงพยาบาลขวัญค�ำ จังหวัดกรุงเทพมหานคร โดยการท�ำการเก็บตัวอย่างด้วยวิธีการท�ำ Deep nasal swabs [5] โดยท�ำการวางยาสลบกระต่ายเพื่อลดความเสี่ยงจากอันตรายที่เกิดขึ้นกับบริเวณเยื่อบุผิวของทางเดินหายใจ ใช้ Sterile cotton swab สอดเข้าโพรงจมูก จากนั้นท�ำการเก็บลงไปในอาหารเลี้ยงเชื้อ (STAURT media) ที่อุณหภูมิ 4 องศาเซลเซียส 2. การเพาะเลี้ยงและจ�ำแนกชนิดเชื้อแบคทีเรีย ท�ำการเพาะเชื้อลงบนอาหารเลี้ยงเชื้อ 2 ชนิด ได้แก่ Blood agar และ MacConkey agar โดยท�ำการเขี่ยเชื้อจากก้าน Sterile Swab ลงอาหารเลี้ยงเชื้อ จากนั้นน�ำเข้าตู้บ่มเชื้อ (Incubator) ที่อุณหภูมิ 37 องศาเซลเซียส เป็นเวลา 24 ชัว่ โมง แล้วน�ำโคโลนีทไี่ ด้จากการเพาะเชือ้ มาท�ำการทดสอบเพือ่ พิสจู น์เชือ้ ด้วยวิธกี ารต่างๆทางปฏิกริ ยิ า ทางเคมี ได้แก่ Gram’s stain, Catalase, Oxidase, nitrate test, motility, citrate, urease, gelatin test และ H2S test [3,8,9] 3. การทดสอบความไวต่อยาปฏิชวี นะ จะท�ำการทดสอบความไวต่อยาปฏิชวี นะด้วยวิธี Disc agar-diffusion susceptibility method (Kirby-Bauer) โดยยาปฏิชวี นะทีใ่ ช้ได้แก่ Amikacin, Ceftacidime, Chloramphenical ,Ciprofloxacin, Doxycyclin, enrofloxacin, Gentamicin, Marbofloxacin, Norfloxacin, Penicillin, Sulfa-trim and Polymicin- B ผลการทดลอง จากตัวอย่างในกระต่ายจ�ำนวน 100 ตัว พบว่าผลการทดสอบหาเชือ้ แบคทีเรียลงอาหารเลีย้ งเชือ้ และการทดสอบปฏิกริ ยิ า ทางพบว่ามีกระต่ายร้อยละ 97 ที่พบเชื้อแบคทีเรียประจ�ำถิ่น ขณะที่เพียงร้อยละ 3 เท่านั้น ไม่พบเชื้อ โดยเชื้อแบคทีเรียที่พบได้แก่ Pasteurella mutocida, Bacillus spp., Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Staphylococcus aureus , Pseudomonas aeruginosa , Bordetella spp., Escherichia coli , Morexella spp., Enterobacter spp. และ Klebsiella spp .,และพบว่าในกระต่ายบางตัวสามารถพบเชือ้ แบคทีเรียได้มากกว่าหนึง่ ชนิดคือ Streptococcus spp. + Staphylococcus aureus , Pasteurella multocida + Streptococcus spp., Bacillus spp. + Streptococcus spp., Bacillus spp. + Staphylococcus aureas ดังแสดงในตารางที่ 1 ผลของความไวต่อยาปฏิชีวนะ 12 ชนิด พบว่า Amikacin ให้ผลในการต้านเชื้อทุกชนิดและทุก ตัวอย่าง ขณะที่ Gentamicin และ Norfloxacin ให้ผลเป็นที่นา่ พอใจในเกือบทุกเชื้อ ดังแสดงไว้ในตารางที่ 2 สรุปและวิจารณ์ ในการทดลองนีไ้ ด้ทำ� การเก็บตัวอย่างจากโพรงจมูกกระต่ายทีส่ ขุ ภาพดี เพือ่ หาสภาวะอันเป็นปกติหรือการเป็นแหล่งเก็บ กักโรคของกระต่าย จ�ำนวน 100 ตัว พบว่า ผลจากการเพาะเชื้อแบคทีเรียสามารถพบได้ในกระต่ายจ�ำนวน 97 ตัว และไม่พบเชื้อ แบคทีเรียจากการเพาะเชื้อในกระต่ายเพียง 3 ตัว โดยในกระต่ายที่พบเชื้อแบคทีเรียทั้งหมดที่มีสุขภาพดี พบเชื้อแบคทีเรีย Staphylococcus aureus 28% มากทีส่ ดุ สอดคล้องกับการศึกษาของ Ajuwape and Aregbesola (2002)[1] รองลงมาได้แก่ Pasteurella

P72

Poster Presentation

mutocida 15%, Bacillus spp. 11%, Streptococcus spp. 9%, Pseudomonas aeruginosa 8%, Staphylococcus spp.

7%, Enterobacter spp. 4%, Morexella spp. และ Klebsiella spp. 3%, Bordetella spp. 2% และการพบเชื้ออย่างน้อย 2 ชนิดร่วมกันคิดเป็น 1% ได้แก่ Streptococcus spp. + Staphylococcus aureus, Pasteurella multocida + Streptococcus spp., Bacillus spp. + Streptococcus spp., และ Bacillus spp. + Staphylococcus aureus ตามล�ำดับ เชื้อทุกชนิดไวต่อยา Amikacin และส่วนใหญ่ยังสามารถใช้ gentamicin และมักจะดื้อยาที่ใช้อยู่เสมอในกระต่าย เช่น Enrofloxacin รวมทั้งกลุ่มควิโน โลนอื่นๆ ได้แก่ Marbofloxacin, Norfloxacin และ Ciprofloxacin ที่นิยมน�ำมาใช้แทน และดื้อต่อ Trimethoprim-Sulfa ดังนั้น การเลือกใช้ยาจึงต้องอาศัยข้อมูล ขึ้นกับชนิดของเชื้อและโอกาสเสี่ยงต่อการดื้อต่อยาในปัจจุบัน ดังนั้น กระต่ายเลี้ยงในประเทศไทยส่วนใหญ่อยู่ในสภาวะเป็นแหล่งกักเก็บเชื้อในโพรงจมูกโดยไม่แสดงอาการ เป็นที่เชื่อ ได้วา่ สามารถแพร่เชือ้ ไปยังตัวอืน่ ก่อโรคด้วยตัวมันเองล�ำพังเมือ่ สัตว์อยูใ่ นสภาวะอ่อนแอ หรือฉกฉวยโอกาสร่วมกับเชือ้ ชนิดอืน่ ท�ำให้ เกิดโรคในระบบทางเดินหายใจ ตัง้ แต่ทางเดินหายใจส่วนต้นจนถึงปอด[1,4] จึงเห็นว่ากระต่ายเลีย้ งในประเทศไทย จ�ำเป็นต้องได้รบั การ ตรวจเชือ้ แฝงในโพรงจมูกเพือ่ เป็นการเฝ้าระวังและป้องกันการแพร่กระจายของเชือ้ โรคอยูเ่ สมอ นอกจากนีค้ วรทดสอบความไวต่อยา ปฏิชีวนะ เพื่อติดตามสถานการณ์การดื้อยาของเชื้อเหล่านี้ เอกสารอ้างอิง Ajuwape, TP. And Aregbesola, EA. 2002. The bacterial flora of the upper respiratory tract of normal rabbits. Israel Journal of Veterinary Medicine.: 57.

Antinof, N. 2009. Respiratory disease of small mammals (Proceedings) CVC in Kansas city.

Carter, GR. 1984. Diagnostic procedures in veterinary bacteriology and mycology. 4th ed. Springfield.

Deeb, BJ., Digiacomo, RF., Bernard, BL., Silbernagel, SM. 1990. Pasteurella multocidda and Bordetella bronchiseptica infections in rabbit. Journal Of Microbiology.; 28(1): 70-75.

Kawamoto, E., Sawada, T., Maruyama, T. 1990. Prevalence and characterization of Pasteurella multocida in rabbits and their environment in Japan. Japanese journal of veterinary science. 52(2): 915-921.

Kelleher, S. 2011. Disease of the rabbit respiratory tract, RCVS Recognised specialist in zoo and wildlife medicine; Royal School of Veterinary studies, University of Edinburgh.

Martino, PA., Luzi, F. 2008. Bacterial infections in a rabbit as companion animal: A survey of diagnostic samples in Italy. Proceeding of 9th world rabbit congress; 2008 June 10-13, Verona, Italy.

Meredith, A. 2006. Manual of Rabbit Medicine and Surgery. Quedgeley BASAVA, Gloucester.

Quinn, PJ., Carter, ME., Markey, B., Carter, GR. 2004. Clinical veterinary microbiology. 6th ed. Philadelphia, Mosby.

Webster, LT. 1924. The epidemiology of a rabbit respiratory infection. III. Nasal flora of laboratory rabbits. The laboratories of The Rockefeller Institute for Medical Research.

Webster, LT. 1924. The epidemiology of a rabbit respiratory infection. V. Experimental snuffles. The laboratories of The Rockefeller Institute for Medical Research.

Poster Presentation

73 P73

Table 1. Bacterial isolation from nasal cavity of 100 healthy rabbits Bacterial Isolation Pasteurella mutocida Bacillus spp.

Streptococcus spp.

Staphylococcus spp.

Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa Bordetella spp.

Eschererichia coli Streptococcus spp. + Staphylococcus aureus Pasteurella multocida + Streptococcus spp.

Bacillus spp. + Streptococcus spp.

Bacillus spp. + Staphylococcus aureus Morexella spp.

Enterobacter spp.

Klebsiella spp.

No growth after 4 days *N = 100 healthy rabbits

P74

Poster Presentation

Percentage (N) 15 (15) 11 (11) 9 (9) 7 (7) 28 (28) 8 (8) 2 (2) 1 (1) 1 (1) 1 (1) 1 (1) 1 (1) 3 (3) 4 (4) 3 (3) 3 (3)

Table 2. Drugs sensitivity test of 50 healthy rabbits Bacterial identification

Drugs Sensitivity (%) Amikacin

Ceftacidime Chloramphenical

Ciprofloxacin

Doxycyclin

enrofloxacin

Gentamicin

Marbofloxacin

Norfloxacin

Penicillin

Sulfa-trim

Polymicin-B

Pasteurella mutocida(n=15)

100

53.3

66.6

53.3

53.3

33.3

93.3

80

80

80

20

46.6

Bacillus spp. (n=11)

100

0

54.54

90.9

81.81

9.09

100

36.36

100

72.72

9.09

54.54

Streptococcus spp. (n=9)

100

100

100

100

100

100

100

100

100

100

100

100

Staphylococcus spp. (n=7)

100

71.42 (I=28.57*)

71.42

85.71

100

28.57

100

85.71 (I=14.28)

85.71

14.28

28.57

0

Staphylococcus aureus (n=28)

100

96.42

89.28

92.85

89.28

35.71

92.85

92.85

92.85

14.28

14.28

53.57

Pseudomonas aeruginosa(n=8)

100

87.5

0

75

50

0

100

50

75 (I=12.5)

0

0

50

Bordetella spp. (n=2)

100

100

100

50

50

0

100

100

50

50

50

0

Eschererichia coli (n=1)

100

100

0

100

100

0

100

100

100

0

0

0

Morexella spp. (n=3)

100

100

33.3

66.6

66.6

33.3

100

66.6

100

0

66.6

0

Enterobacter spp. (n=4)

100

100

50

75

100

25

100

0

100

0

0

0

Klebsiella spp. (n=3)

100

33.3

0

100

66.6

33.3

100

0

100

0

0

0

I = intermediate

Poster Presentation

75 P75

Oct4 Expression on Fine Needle Aspiration cells of Canine Cutaneous Mast Cell Tumors (FNA-MCT): A Case Report Achariya Sailasuta1,2,* Somporn Techagnamsuwan1,2 Detachai Ketpun1 Patharakrit Theewasutrakul3 Sitthichok Lacharoje1,2

Abstract Cancer stem cell (CSC) hypothesis has been proposed to the tumor progression and chemotherapeutic resistance. Several studies up to date also exhibit that cancer stem cells can activate some stem cell phenotypeinducing transcription factors (TF), especially Oct4. Oct4 is a member of POU (pit, oct, unc) transcription factor corresponding to a cellular transcription process. This study was aimed to demonstrate the Oct4 immunohistochemistry staining patterns and its expression in a case of Canine Mast Cell tumor. A 13-year-old intact male, mongrel dogwas submitted at the oncology clinic, the Small Animal Hospital, Faculty of Veterinary Science, Chulalongkorn University. The dog had a round, firm mass at skin of neck region and above left carpal pad with diameter about 5 cm and 3 cm, respectively. The routine diagnostic cytology from skin mass was suggested as mast cell tumor (MCT). The dog was undergone for surgical remove, medical treatment and chemotherapy as well. As the result, the tentative diagnosis by clinical staging was grade II by histopathology grading and CD117 immunohistochemistry staining pattern. The tumor tissue was subsequently applied for Oct 4 immunohistochemistry using Mouse antihuman Oct ¾ (c-10) antibody (Santa Cruz Biotechnology, CA) and EnvisionTM peroxidase (Dako, Denmark) demonstrating intranuclear staining pattern.The fine needle aspiration cells of MCT (FNA-MCT) were collected and processed for DNA extraction and PCR assay.The oligonucleotide primers were designed using Primer3 program. The 349-bp specific band was submitted for sequencing for both primers. The nucleotide identity was 89% with predicted canine Oct4 gene on chromosome 12 (NC_006594.2 at region 3869546-3864822).

Based on the results from this case report, the application of FNA-MCTcells samples could be employed asthe presenceof Oct4-positive cells might be a clue to indicate that a putative MCT cancer stem cell is obtainable.

Department of Pathology, Faculty of Veterinary Science, Chulalongkorn University, Bangkok, 10330, Thailand STAR: Molecular biology research on Animal Oncology, Faculty of Veterinary Science, Chulalongkorn University, Bangkok, 10330, Thailand 3 Oncology clinic, Small Animal Teaching Hospital, Faculty of Veterinary Science, Chulalongkorn University, Bangkok, 10330, Thailand *Corresponding author: email: achariya.sa@chula.ac.th 1 2

P76

Poster Presentation

Preliminary surveillance of yeasts from pigeons droppings in temple areas and pet shops in Bangkok การส�ำรวจเบือ้ งต้นของยีสต์จากมูลนกพิราบในเขตวัดและร้านค้าสัตว์ในกรุงเทพมหานคร Pratomporn Krangvichian Chompuneg Yurayat Waree Niyomtham Kittitat Lugsomya Nuvee Prapasarakul*

Abstract This study was to enumerate and identify yeast species isolated from pigeons droppings derived from temple areas and pet shops. The fecal samples were obtained from pigeon droppings derived from 12 pooled samples from 5 temples and 28 pooled samples from 5 pet shops located in urban area of Bangkok. Yeast enumeration was carried out according to procedure of ISO 16212:2008. Routine biochemical identification for yeast was consisted of sugar assimilation test, urease test, germ tube characterization and Chrome agar. PCR identification specific to Cryptococcus spp. was performed in fecal samples. Forty yeast colonies were isolated and identified as four different species comprising - Candida albicans, C. tropicalis and Rhodotorula spp. and an unidentified yeast. The average yeast numbers/gram of fecal sample (CFU/g) in nature and captive pigeons were 3.5×105 and 9.3×105, respectively. The result demonstrated that the number among captive pigeons was higher than that of nature birds (t-test, P<0.05) On the other hand, there was no evidence of Cryptococcus species by using both cultivation and PCR techniques. Feeding management in pet shops might enhance survival of intestinal yeasts and acted as beneficial flora. At the study area, it may not be an endemic area of carrier of cryptococcosis. บทน�ำ

นกพิราบเป็นพาหะน�ำเชื้อก่อโรคมากกว่า 60 ชนิดซึ่งแพร่กระจายจากมูลนกมาสู่มนุษย์และสัตว์เลี้ยงอื่นๆ ยีสต์ที่ส�ำคัญ ในทางสัตวแพทย์ ได้แก่ Cryptococcus neoformans และ Candida albicans ยีสต์ที่ปนเปื้อนมากับมูลนกสามารถมีชีวิตอยู่ได้ นานมากกว่า 18 เดือนในสิ่งแวดล้อม ในกรณีของมนุษย์และสัตว์ที่มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องจะเพิ่มโอกาสการติดเชื้อ โรคที่เกิดจาก ยีสต์ที่ส�ำคัญในคน ได้แก่ โรคเยื่อหุ้มสมองและสมองอักเสบ (meningoencephalitis) (Cafarchia et al., 2006) และในแมว ก่อให้ เกิดโรค cutaneous cryptococcosis นอกจากนีอ้ าจพบการติดเชือ้ ทัว่ ร่างกายไปสูส่ มองและน�ำ้ ไขสันหลังได้ ส่วนเชือ้ C. albicans ก่อให้เกิดโรค candidiasis ในโฮสต์ที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง ก่อให้เกิดฝ้าขาวในช่องปากและกระเพาะปัสสาวะอักเสบ มูลนกเป็นแหล่งระบาดที่ส�ำคัญ โดยเฉพาะนกพิราบซึ่งมีรายงานการพบเชื้อ Cryptococcus spp. อย่างต่อเนื่องโดย เฉพาะในประเทศเขตร้อนชื้น วัตถุประสงค์ของงานวิจัยนี้เพื่อแยกเชื้อและจ�ำแนกชนิดยีสต์ที่ได้จากมูลนกพิราบจากพิ้นที่ในจังหวัด กรุงเทพมหานคร โดยเปรียบเทียบจ�ำนวนยีสต์ที่แยกได้จากนกพิราบในธรรมชาติและนกพิราบเลี้ยง

Keywords: pigeons, dropping, yeast, Cryptococcus- Bangkok.

Department of Microbiology, Faculty of Veterinary Sciences, Chulalongkorn University *corresponding author

Poster Presentation

77 P77

อุปกรณ์และวิธีการ 1. เก็บตัวอย่างมูลนกพิราบทั้งสิ้น 10 พื้นที่ ประกอบด้วยจากสิ่งแวดล้อมในกรุงเทพมหานคร 5 ตัวอย่างได้จาก วัด ไผ่ตัน วัดพระศรีมหาธาตุ บางเขน วัดเสมียนนารี วัดดอนเมือง วัดหลักสี่ และ 5 ตัวอย่างจากร้านค้าสัตว์ น�ำตัวอย่างที่ได้ใส่ภาชนะ ปลอดเชื้อ และน�ำมาเพาะเชื้อภายใน 24 ชั่วโมง 2. เจือจางตัวอย่างด้วยสารละลายน�้ำเกลือปราศจากเชื้อ ให้ได้ความเข้มข้นตั้งแต่ 100 ถึง10-3 เพาะเลี้ยงเชื้อบนอาหาร Sabouraud Dextrose Agar (SDA) ที่ผสมยาปฏิชีวนะคลอแลมเฟนิคอล 50 ไมโครกรัม/มิลลิตร และเจนตามัยซิน 50 ไมโครกรัม/ มิลลิตร นับจ�ำนวนโคโลนียีสต์ (CFU/g) ตามวิธี ISO 16212:2008 (Cafarchia et al.,2006) 3. ศึกษาลักษณะโคโลนีในจานอาหารเลีย้ งเชือ้ พืน้ ฐาน สังเกตจุลสัณฐานวิทยาภายใต้กล้องจุลทรรศน์ดว้ ยการย้อมสีแกรม ทดสอบทางชีวเคมี urease test การใช้น�้ำตาลในสภาวะที่มีออกซิเจน (sugar assimilation) และทดสอบยืนยันผลชนิดของเชื้อด้วย อาหารเลี้ยงเชื้อจ�ำเพาะ Chrome agar (Becton and Dickinson,Paris,France) (Oliveira Gdos et al., 2006) 4. ทดสอบยืนยันผลของเชื้อจากมูลนกพิราบด้วยวิธีปฎิกิริยาลูกโซ่ต่อเนื่อง ชนิด multiplex PCR สกัดดีเอ็นเอด้วยชุด สกัด NucleoSpin Tissue® (Machery-Nagel,Germany) ผสม glass bead (ขนาด 425 ถึง 600 µm) จากนั้น น�ำดีเอ็นเอมาเพิ่ม สารพันธุกรรม ซึ่งมี primer ที่จ�ำเพาะต่อ Cr. neoformans คือ CN70S กับ CN70A และ Cr. gattii คือ CNb49S กับ CNb49-A (Leal et al., 2008) โดยมี Cr. neoformans จากห้องปฏิบัติการจุลชีววิทยา เป็นชุดควบคุม 5. วิเคราะห์การเปรียบเทียบจ�ำนวนโคโลนีทางสถิติ แบบ Student’s t Test ด้วยโปรแกรม GraphPad InStat 3 ผลการทดลองและวิจารณ์ มูลนกพิราบจากธรรมชาติและจากกรงเลี้ยงมีจ�ำนวนโคโลนีในอุจจาระเฉลี่ย (CFU/g) เท่ากับ 3.51× 105 ± 0.791 และ 9.29× 105 ± 4.445 ตามล�ำดับ ซึ่งมูลนกพิราบเลี้ยงมีจ�ำนวนโคโลนียีสต์ทั้งหมดมากกว่ามูลนกพิราบสิ่งแวดล้อมอย่างมีนัยส�ำคัญ (t-test, P < 0.05 ) ปริมาณของเชื้อที่มีความแตกต่างกัน เนื่องมาจาก ร้านค้าสัตว์มีการจัดการให้ปริมาณของอาหารสัตว์ที่มากกว่า และคุณภาพที่ดีกว่า ซึ่งอาจเพิ่มการมีชีวิตและให้ประโยชน์ต่อยีสต์ในระบบทางเดินอาหารได้ จากการแยกเชื้อ สามารถแยกเชื้อได้ 4 สปีชีส์ คือ C. albicans 21 ตัวอย่าง C. tropicalis 12 ตัวอย่าง Rhodotorula spp. 1 ตัวอย่าง และ ยีสต์ที่ไม่สามารถระบุสายพันธุ์ได้ 6 ตัวอย่าง การศึกษานี้ จากการเพาะเชื้อไม่พบโคโลนีของ Cr. neoformans โดยให้ผลการทดสอบยืนยันด้วยวิธีปฏิกิริยาลูกโซ่ ชนิด multiplex พบให้ผลสอดคล้องกับการทดสอบด้วยวิธีปฏิกริยาลูกโซ่ชนิด multiplex (ภาพ 1 )

ภาพ 1 แสดงการตรวจหา Cr. neoformans ด้วยวิธี multiplex PCR โดยด้านซ้ายสุด คือ เครื่องหมายโมเลกุล PE คือ ตัวอย่างมูลนกพิราบจากธรรมชาติ และ PP คือ ตัวอย่างมูลนกพิราบเลี้ยง ตามล�ำดับ *CN=Cr. neoformans, CT=C. tropicalis, CP= C.parapsilosis, Unk. B =Unknow B, NC=Negative control การศึกษานี้ ไม่พบ Cr. neoformans ในมูลนก แสดงได้วา่ บริเวณที่มีการส�ำรวจไม่ใช้แหล่งปนเปื้อนของเชื้อ แต่ในเชิง ระบาดวิทยานั้นปัจจัยของฤดูกาลและอัตราการป่วยของคนและสัตว์ในพื้นที่ควรจะต้องน�ำมาประกอบการพิจารณาเพื่อให้ผลนั้น สามารถอธิบายได้ในเชิงรูปธรรม ปัจจัยด้านฤดูกาลทีม่ ผี ลต่อเชือ้ ทีพ่ บในมูลนก มักพบว่าใน ฤดูฝนพบอุบตั กิ ารณ์นอ้ ยกว่าฤดูรอ้ น อาจ

P78

Poster Presentation

เป็นเพราะเชื้อถูกชะล้างลงสู่พื้นดิน (จินดาพร, 2551) และการพบปริมาณ C. albicans และ C. tropicalis จ�ำนวนมากนั้น เนื่อง มาจากเป็นเชื้อประจ�ำถิ่นที่พบในมูลนก และเคยมีรายงานการเกิดโรคจากเชื้อ 2 ชนิดนี้ในคน แต่เนื่องจาก เป็นกลุ่มเชื้อฉวยโอกาส ที่ติดต่อไปยังบุคคลที่อยู่ในสภาวะอ่อนแอทางภูมิคุ้มกัน อย่างไรก็ตามการพบเชื้อยีสต์ในปริมาณในมูลนกเลี้ยงจึงเป็นข้อมูลส�ำคัญใน ด้านการเฝ้าระวังเชิงระบาดวิทยา โดยควรวิเคราะห์ร่วมกับปัจจัยด้านจัดการพื้นที่การระบาดและฤดูกาล เพื่ออธิบายและประเมิน ความเสี่ยงต่อไป สรุปผลการทดลอง การศึกษาครัง้ นีพ้ บสัดส่วนของจ�ำนวนโคโลนีทงั้ หมดของยีสต์ในมูลนกพิราบจากกรงเลีย้ งมากกว่าในมูลนกพิราบธรรมชาติ และจากการจ�ำแนกชนิดยีสต์ พบ C. albicans มากที่สุด และรองลงมา คือ C. tropicalis และ Rhodotorula spp. ไม่พบ Cr. neoformans ในพื้นที่ที่ท�ำการศึกษา กิตติกรรมประกาศ ขอขอบคุณบุคคลากร ภาควิชาจุลชีววิทยา คณะสัตวแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย ที่สนับสนุนงบประมาณ และอุปกรณ์เพื่อการท�ำวิจัย เอกสารอ้างอิง อริยา จินดาพร. 2551. Cryptococcus neoformans. อณูชีววิทยาทางการแพทย์. 370-384.

Cafarchia, C., Camarda, A., Romito, D., Campolo, M., Quaglia, N., Tullio, D. and Otranto, D. 2006. Occurrence of yeasts in cloacae of migratory birds. Mycopathologia. 161:229-234.

Edelmann, A., Krüger, M. and Schmid, J. 2005. Genetic relationship between Human and Animal isolates of Candida albicans. J Clin Microbiol. (12)43:6164-6166.

Leal, A., Faganello, J., Bassanesi, M. and Vainstein, M. 2008. Cryptococcus species identification by multiplex PCR. Med Mycol.

46:377-383.

Mancianti, F., Nardoni, S. and Ceccherelli, R. 2001. Occurrence of yeasts in psittacines dropping from captive brids in Italy.

Mycopathologia. 153:121-124.

Oliveira, G.D.S., Ribeiro, E.T. and Baroni, F., 2006. An evaluation of manual and mechanical methods to identify Candida spp. from Human and animal sources. Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 48(6):311-315.

Sriburee, P., Khayhan, S., Khamwan, C., Panjaisee, S. and Tharavichikul, P. 2004. Serotype and PCR-fingerprints of clinical and environmental isolates of Cryptococcus neoformans in Chiang Mai,Thailand. Mycopathologia. 158:25-31.

Trivedi, S.R. 2011. Feline cryptococcosis: impact of current research on clinical management. J Feline Med Surg. 13:163-172.

Poster Presentation

79 P79

รูปแบบซีรมั โปรตีนในสุนขั พันธุไ์ ทยบางแก้วโดยวิธเี ซลลูโลสอะซิเตตอิเล็กโตรโฟรีซสิ Serum protein patterns in Thai bangkaew dogs using cellulose acetate electrophoresis technique จตุพร หนูสุด1,2,3 ชัยวัฒน์ บุญแก้ววรรณ4* สิทธิรักษ์ รอยตระกูล5 วิราช นิมิตสันติวงศ์6 อาภัสสรา ชูเทศะ6 Jatuporn Noosud1,2,3 Chaiwat Boonkaewwan4* Sittiruk Roytrakul5 Wirat Nimitsuntiwong6 Apassara Choothesa6

Abstract The objective of the present study was to study serum protein patterns in Thai bangkaew dogs using cellulose acetate electrophoresis. Thirty Thai bangkaew dogs were used in this experiment. The serum were used to study mobility patterns of serum proteins. The program Quantity One® (BIO-RAD ®, USA) were used to analyse serum proteins. As a consequence, Serum protein electrophoresis values for the Thai bangkaew dogs were similar to previously reported values from dogs of the other breeds. Serum protein electrophoresis for Thai bangkaew dogs showed six bands by cellulose acetate electrophoresis. These serum protein bands were separated on the basis of their electrical charge as follow: albumin, alpha 1-globulin, alpha 2-globulin, beta 1-globulin, beta 2-globulin and gamma-globulin, respectively. Additional studies are needed to identify the individual proteins by mass spectrometry. บทน�ำ ซีรัมโปรตีน มีองค์ประกอบเหมือนกับพลาสมาโปรตีนเกือบทุกชนิด แต่ขาดปัจจัยการแข็งตัวของเลือดชนิดไฟบริโนเจน (fibrinogen) ปัจจัยที่ 5 และ 8 (factor V และ VIII) ซึ่งเป็นส่วนที่ไม่ใช่เอนไซม์ ส่วนใหญ่ใช้ไปในขบวนการแข็งตัวของเลือด ซีรัม โปรตีนใช้เป็นมาตรฐานอ้างอิงในชีวเคมีคลินิก เป็นวิธีที่นิยมใช้ทางคลินิกการแพทย์ ใช้เป็นเกณฑ์ในการพิจารณาการเปลี่ยนแปลง รูปแบบซีรัมโปรตีนในโรคต่างๆ ถึงแม้ว่าจะมีการเปลี่ยนแปลงรูปแบบเพียงเล็กน้อยในการพิจารณาวินิจฉัยโรคที่จ�ำเพาะ แต่อย่างไร ก็ตามท�ำให้ได้ขอ้ มูลทีส่ ำ� คัญทีม่ ปี ระโยชน์ในการวินจิ ฉัยโรค ช่วยท�ำให้การพิจารณาโรคบางชนิดแคบลงซึง่ อาจแสดงลักษณะทีจ่ ำ� เพาะ ของโรคได้(3,8) วัตถุประสงค์การศึกษาในครั้งนี้ เพื่อหาปริมาณของซีรัมโปรตีนรวม และรูปแบบซีรัมโปรตีนในซีรัมของสุนัขพันธุ์ไทย บางแก้วโดยวิธีเซลลูโลสอะซิเตตอิเล็กโตรโฟรีซิส

Keywords: serum protein, cellulose acetate, electrophoresis, Thai bangkaew dogs

Department of Companion Animals Clinical Sciences, Faculty of Veterinary Medicine, Kasetsart University Center for Agricultural Biotechnology, Kasetsart University 3 Center of Excellence on Agricultural Biotechnology: (AG-BIO/PERDO-CHE), Bangkok, Thailand.

4 Department of Animal Science, Faculty of Agriculture, Kasetsart University 5 National Center for Genetic Engineering and Biotechnology (BIOTEC) 6 Department of Physiology, Faculty of Veterinary Medicine, Kasetsart University *Corresponding author E-mail: agrcwb@ku.ac.th 1 2

P80

Poster Presentation

อุปกรณ์และวิธีการ 1. สัตว์ทดลอง สุนัขพันธุ์ไทยบางแก้ว จากโรงพยาบาลสัตว์ มหาวิทยาลัยเกษตรศาสตร์ บางเขน และฟาร์มเลี้ยงในเขตจังหวัด กรุงเทพมหานครและบริเวณใกล้เคียง ไม่จ�ำกัดเพศ มีช่วงอายุ 2-8 ปีอยู่ในช่วงโตเต็มวัย จ�ำนวน 30 ตัว และผ่านการพิจารณาจาก คณะกรรมการก�ำกับดูแลการเลี้ยงและใช้สัตว์เพื่องานทางวิทยาศาสตร์ ของมหาวิทยาลัยเกษตรศาสตร์ 2. การเก็บตัวอย่างเลือด ตัวอย่างเลือดเก็บจากเส้นเลือดด�ำบริเวณขาหน้าหรือบริเวณขาหลัง ตัวละ 3 มิลลิลิตร ใส่ในหลอดแก้วที่ไม่มีสารป้องกัน การแข็งตัวของเลือดเคลือบอยู่ จากนัน้ ทิง้ ไว้ให้เลือดแข็งตัวและน�ำไปปัน่ แยกซีรมั ด้วยเครือ่ งปัน่ เหวีย่ งแบบควบคุมอุณหภูมทิ ี่ 4 องศา เซลเซียส ความเร็ว 3,500 รอบต่อนาที เวลา 10 นาที 3. การหาโปรตีนทั้งหมด (total protein) ในซีรัม หาค่าความเข้มข้นของซีรัมโปรตีนด้วยวิธีไบยูเรต (biuret method) โดยเทียบกับสารละลายโปรตีนมาตรฐานตามวิธี ของ Gornall et al., 1949(5) 4. การแยกซีรัมโปรตีนด้วยเทคนิคเซลลูโลสอะซีเตตอิเล็กโทรโฟรีซิส ท�ำการแยกชนิดของซีรัมโปรตีนตามวิธีของ Helena Laboratories, 1994(6) จากนั้นวิเคราะห์แผ่นเจลและค�ำนวณด้วย โปรแกรมควอนติตี้วัน (BIO-RAD®, USA) 5. การวิเคราะห์ข้อมูล น�ำค่าชีวเคมีคลินิกต่างๆ ที่ได้ของสุนัขพันธุ์ไทยบางแก้วมาค�ำนวณหาค่าเฉลี่ย (Mean) และค่าคาดเคลื่อนมาตรฐาน (SE) โดยใช้โปรแกรมส�ำเร็จรูป SAS(7) ผลการทดลองและวิจารณ์ จากการศึกษารูปแบบซีรัมโปรตีนของสุนัขพันธุ์ไทยบางแก้วโตเต็มวัย พบการเคลื่อนที่ในสนามไฟฟ้าของซีรัมโปรตีน บนแผ่นเซลลูโลสอะซีเตตและวิเคราะห์แผ่นเจลและค�ำนวณด้วยโปรแกรมควอนติตี้วัน ประกอบด้วย 6 แถบ โดยอัลบูมินสามารถ เคลื่อนที่ในสนามไฟฟ้าจากขั้วลบไปหาขั้วบวกได้ระยะทางไกลที่สุดจนเกือบสุดแผ่นเซลลูโลสอะซีเตต และเห็นเป็นแถบเด่นชัด รอง ลงมาคือ อัลฟา 1-กลอบูลิน อัลฟา 2-กลอบูลิน เบต้า 1-กลอบูลิน เบต้า 2-กลอบูลิน และแกมมา-กลอบูลิน ตามล�ำดับ (รูปที่ 1) การ ค�ำนวณปริมาณโปรตีนแต่ละแถบเมื่อใช้โปรแกรมวิเคราะห์แผ่นเจลควอนติตี้วัน จะให้ข้อมูลเกี่ยวกับเปอร์เซ็นต์การเทียบเคียงของ แต่ละแถบ เมื่อน�ำไปคูณกับซีรัมโปรตีนทั้งหมดจะได้ผลลัพท์เป็นค่าโปรตีนสัมบูรณ์ของแต่ละแถบ ค่าโปรตีนสัมบูรณ์เฉลี่ยของแต่ละ แถบของสุนัขพันธุ์ไทยบางแก้ว (ตารางที่ 1)

รูปที่ 1 แสดงอิเล็กโตรโฟรีโทแกรมของรูปแบบซีรัมโปรตีนสุนัขพันธุ์ไทยบางแก้ว ค่าซีรัมโปรตีนรวมเฉลี่ยของสุนัขพันธุ์ไทยบางแก้ว (6.56±0.05 กรัมต่อเดซิลิตร) โตเต็มวัย อยู่ในช่วงพิสัยค่าอ้างอิงปกติ (6.0-7.6 กรัมต่อเดซิลติ ร) จตุพร และคณะ (2550) รายงานการศึกษาค่าซีรมั โปรตีนของสุนขั พันธุไ์ ทยหลังอาน พบว่าสุนขั ในกลุม่ อายุ ไม่เกิน 1 ปี จ�ำนวน 6 ตัว มีค่าซีรัมโปรตีนรวมต�่ำกว่าสุนัขในกลุ่มอายุตั้งแต่ 1 ปีขึ้นไปแต่ไม่เกิน 6 ปี จ�ำนวน 43 ตัว ค่าซีรัมโปรตีนรวม เฉลีย่ ทัง้ 2 กลุม่ มีความแตกต่างอย่างมีนยั ส�ำคัญทางสถิติ เนือ่ งมาจากในสัตว์แรกเกิดความเข้มข้นของพลาสมาโปรตีนและซีรมั โปรตีน จะต�่ำ เมื่อลูกสัตว์ได้กินนมน�้ำเหลืองจึงมีคา่ เพิ่มขึ้น และลดลงอีกครั้งเมื่ออายุ 1-5 สัปดาห์ หลังจากนั้นจะเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ จนถึงระดับ Poster Presentation

81 P81

ปกติเมื่อสัตว์โตเต็มวัยอายุ 6-12 เดือน(1) แต่จากการศึกษาค่าซีรัมโปรตีนของสุนัขพันธุ์เกรย์ฮาวด์ที่ไม่ได้ใช้ในการแข่งขัน (retired racing) จ�ำนวน 28 ตัว อายุ 2-9 ปี พบว่าค่าซีรัมโปรตีนรวม (5.56±0.39 กรัมต่อเดซิลิตร) ค่าอัลฟา 1-กลอบูลิน (0.33±0.05 กรัม ต่อเดซิลิตร) ค่าอัลฟา 2-กลอบูลิน (0.27±0.10 กรัมต่อเดซิลิตร) ค่าเบต้า 1-กลอบูลิน (0.20±0.06 กรัมต่อเดซิลิตร) ค่าเบต้า 2 กลอบูลิน (0.21±0.07 กรัมต่อเดซิลิตร) ต�่ำกว่าค่าซีรัมโปรตีนรวม (6.07±0.45 กรัมต่อเดซิลิตร) ค่าอัลฟา 1-กลอบูลิน (0.46±0.14 กรัมต่อเดซิลิตร) ค่าอัลฟา 2-กลอบูลิน (0.47±0.14 กรัมต่อเดซิลิตร) ค่าเบต้า 1-กลอบูลิน (0.32±0.12 กรัมต่อเดซิลิตร) ค่าเบต้า 2 -กลอบูลิน (0.34±0.09 กรัมต่อเดซิลิตร) ของสุนัขพันธุ์ผสม จ�ำนวน 28 ตัว อายุ 1-9 ปี ส่วนค่าอัลบูมิน (3.34±0.25 กรัมต่อ เดซิลิตร) และแกมมา-กลอบูลิน (1.23±0.25 กรัมต่อเดซิลิตร) ของสุนัขพันธุ์เกรย์ฮาวด์ ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติ กับค่าอัลบูมิน (3.23±0.33 กรัมต่อเดซิลิตร) และแกมมา-กลอบูลิน (1.23±0.23 กรัมต่อเดซิลิตร) ของสุนัขพันธุ์ผสม(4) ตารางที่ 1 แสดงชนิดและปริมาณของซีรัมโปรตีน (mean±SE) ของสุนัขพันธุ์ไทยบางแก้ว ซีรัมโปรตีน (กรัมต่อเดซิลิตร) โปรตีนทั้งหมด อัลบูมิน อัลฟา 1-กลอบูลิน อัลฟา 2-กลอบูลิน เบต้า 1-กลอบูลิน เบต้า 2-กลอบูลิน แกมมา-กลอบูลิน อัตราส่วนระหว่าง A:G

สุนัขพันธุ์ไทยบางแก้ว 6.56±0.05 2.92±0.05 0.29±0.03 0.91±0.01 0.84±0.01 0.91±0.01 0.68±0.01 0.81±0.02

พิสัยค่าอ้างอิงปกติ(9) 6.0-7.6 2.72-3.67 0.25-0.60 0.72-1.40 0.63-0.89 0.59-0.96 0.49-0.83 0.79-1.02

นอกจากนี้มีการศึกษาค่าซีรัมโปรตีนของสุนัขปกติไม่จ�ำกัดอายุ เพศ และพันธุ์ จ�ำนวน 26 ตัว โดยวิธีอะกาโรสเจลอิ เล็กโตรโฟรีซิส ประกอบด้วย 6 แถบของ อัลบูมิน อัลฟา 1-กลอบูลิน อัลฟา 2-กลอบูลิน เบต้า 1-กลอบูลิน เบต้า 2-กลอบูลิน แกมมา-กลอบูลิน มีค่าซีรัมโปรตีนรวม (6.86±0.55 กรัมต่อเดซิลิตร) ค่าอัลบูมิน (3.23±0.29 กรัมต่อเดซิลิตร) อัลฟา 1-กลอบูลิน (0.77±0.15 กรัมต่อเดซิลิตร) อัลฟา 2-กลอบูลิน (0.55±0.17 กรัมต่อเดซิลิตร) เบต้า 1-กลอบูลิน (0.88±0.29 กรัมต่อเดซิลิตร) เบต้า 2-กลอบูลิน (0.76±0.21 กรัมต่อเดซิลิตร) และแกมมา-กลอบูลิน (0.62±0.19 กรัมต่อเดซิลิตร) ตามล�ำดับ(2) จากการศึกษาค่าซีรัม โปรตีนรวมเฉลี่ย ค่าอัลบูมิน ค่าอัลฟา 1-กลอบูลิน ค่าอัลฟา 2-กลอบูลิน ค่าเบต้า 1-กลอบูลิน ค่าเบต้า 2-กลอบูลิน ค่าแกมมา-กล อบูลิน อัตราส่วนระหว่างอัลบูมนิ และกลอบูลนิ ของสุนขั พันธุไ์ ทยบางแก้วเมือ่ เปรียบเทียบกับช่วงพิสยั ค่าอ้างอิงปกติพบว่าอยูใ่ นช่วง พิสัยค่าอ้างอิงปกติและใกล้เคียงกับของสุนัขพันธุ์ไทยหลังอาน แต่อย่างไรก็ตามพบว่าค่าซีรัมโปรตีนรวมเฉลี่ย ค่าอัลฟา 2-กลอบูลิน ค่าเบต้า 1-กลอบูลิน ค่าเบต้า 2-กลอบูลิน ของสุนัขพันธุ์ไทยบางแก้วมีคา่ สูงกว่าในสุนัขพันธุ์เกรย์ฮาวด์ แต่คา่ อัลบูมิน ค่าอัลฟา 1-กล อบูลนิ และค่าแกมมา-กลอบูลนิ ของสุนขั พันธุไ์ ทยบางแก้วมีคา่ ต�ำ่ กว่าในสุนขั พันธุเ์ กรย์ฮาวด์ นอกจากนีพ้ บว่าค่าซีรมั โปรตีนรวมเฉลีย่ ค่าอัลบูมนิ ค่าอัลฟา 1-กลอบูลนิ ค่าเบต้า 1-กลอบูลนิ ของสุนขั พันธุไ์ ทยบางแก้วมีคา่ ต�ำ่ กว่าในสุนขั พันธุผ์ สม แต่คา่ อัลฟา 2-กลอบูลนิ ค่าเบต้า 2-กลอบูลินและค่าแกมมา-กลอบูลิน ของสุนัขพันธุ์ไทยบางแก้วมีคา่ สูงกว่าในสุนัขพันธุ์ผสม จากการศึกษารูปแบบซีรัมโปรตีนในครั้งนี้จะเป็นประโยชน์ในชีวเคมีคลินิกการแพทย์ มีส่วนส�ำคัญในการวินิจฉัยโรค และพยากรณ์ความผิดปกติของโรค เมือ่ เกิดความผิดปกติของซีรมั โปรตีนจะบ่งชีถ้ งึ การเกิดภาวะผิดปกติขนึ้ ท�ำให้เกิดการเปลีย่ นแปลง รูปแบบของซีรัมโปรตีนปกติที่มีความสัมพันธ์กับโรคต่างๆ รวมถึงการพัฒนาเทคนิคทางชีวเคมีเพื่อใช้เป็นเครื่องหมายโปรตีนในการ จ�ำแนกชนิดและปริมาณโปรตีนที่มีผลต่อโรคต่างๆ เพื่อเฝ้าระวังและท�ำนายการเกิดโรคในอนาคตต่อไป กิตติกรรมประกาศ งานวิจัยนี้ได้รับการสนับสนุนจากสถาบันวิจัยและพัฒนาแห่งมหาวิทยาลัยเกษตรศาสตร์ (KURDI)

P82

Poster Presentation

เอกสารอ้างอิง 1.จตุพร หนูสุด จันทร์จิรา ภวภูตานนท์ เกษกนก ศิรินฤมิตร พรรณจิตต์ นิลก�ำแหง ธีระพล ศิรินฤมิตร อาภัสสรา ชูเทศะ อุคเดช บุญประกอบ ธราธร ห ร่ายเจริญ รวิสรา แสงทรัพย์ วรนาถ โรจน์เอกจิตต์ เสลภูมิ ไพเราะ. 2550. ค่าโลหิตวิทยาและซีรัมโปรตีนในสุนัขพันธุ์ไทยหลังอาน. การ ประชุมทางวิชาการของมหาวิทยาลัยเกษตรศาสตร์ ครั้งที่ 45 กรุงเทพฯ หน้า 557-562.

2.Abate, O., Zanatia, R., Malisono, T. and Dotta, U. 2000. Canine serum protein patterns using high-resolution electrophoresis (HRE).

Vet. J. 159 (2): 154-160.

3.Eckersall, P.D. 2008. Proteins, Proteomocs, and the Dysproteinemia. In: Clinical biochemistry of domestic animals, 6th. J.J. Kaneko, J.W. Harvey and M.L. Bruss (ed.) London: Elsevier. 117-155.

4.Fayos, M., Couto, C.G., Iazbik, M.C. and Wellman, M.L. 2005. Serum protein electrophoresis in retired racing Greyhounds. Vet. Clin. Pathol. 34 (4): 397-400.

5.Gornall, A.G., Bardawill, C.J. and David, M.M. 1949. Determination of serum proteins by means of the biuret reaction. J. Biol.

Chem. 177: 751-766.

6.Helena Laboratories, U.S.A. 1994. Serum protein electrophoresis procedure. Instruction manual.

7.Statistical Analysis Systems (SAS). 1998. SAS users guide: statistics. SAS Institute, Carry, North Caroline. 8: 584.

8.Tappin, S.W., Taylor, S.S. Tasker, S. Dodkin, S.J. Papasouliotis, K. and Murphy, K.F. 2011. Serum protein electrophoresis in 147 dogs. Veterinary Record. 168: 456.

9.Warner, L.L., Turnwald, G.H. and Barta, O. 1994. Immunologic and plasma protein disorders. In: Small animal clinical diagnosis by laboratory methods, 2nd. M.D. Willard, H. Tvedten and G.H. Turnwald (ed.). Philadelphia: W.B. Saunders Company. 253-257.

Poster Presentation

83 P83

Study of intraocular pressure (IOP) using rebound tonometer (TonoVet®) in barn owls (Tylo alba) การศึกษาความดันลูกตามาตรฐานในนกแสกโดยใช้เครือ่ งวัดความดันตาแบบสะท้อนกลับ (TonoVet®) Benchapol Lorsunyaluck1 Patcharida Dittawong2* Amornrat Oun-amornphaikul2 Viphavee Trisaksri2 Yuwanda Tantrapongsaton2

Abstract Intraocular pressure (IOP) is important for a complete ophthalmic examination in birds. Differences in the IOP between avian species have been reported, thus species-specific reference ranges are suggested to be studied. An elevated IOP is the best recognized risk factor for the pathogenesis of glaucoma. In this study, we used the rebound tonometer (TonoVet®) to measure IOP in 10 non-anesthetized barn owls (19 healthy eyes) which admitted at Wildlife Unit, Kasetsart University Veterinary Teaching Hospital, KampaengSaen Campus, Nakorn Prathom Province, Thailand, then comparing the IOP between used and not used topical anesthetic agent. Complete ocular examinations were conducted on each barn owl. The IOP was measured using a rebound tonometer, before and after topical anesthesia was applied in both eyes. The results demonstrated that the average IOP obtained by rebound tonometer with and without topical anesthesia was 11.84±1.80 mmHg (range 8-15 mmHg) and 12.32±1.67 mmHg (range 9-16 mmHg), respectively. However, there was no statistically significant difference (p > 0.05) between used and not used anesthetic agent. The results suggested that the rebound tonometer was tolerated well because of the rapid and minimal stress-inducing method of tonometer, even without topical anesthesia.

Introduction Barn owl (Tylo alba) is one of the most worldwide distribution owl’s species, being absent only in desert and polar regions such as Antarctica. As usual for owls, Tyto alba live nocturnally. They have an absolutely large eye in relatively small skull, tubular in shape, which is one of many obviously adaptation for effective hunting.

This special anatomy makes them have a great nocturnal vision due to extremely sensitive rod receptors.

Ophthalmic examination is essential to diagnosed ocular diseases, such as, glaucoma. Ocular hypertension is major risk factor that implicated in glaucoma or uveitis, for this reason, we examined intraocular pressure (IOP) in this study by using the rebound tonometer (TonoVet®). We compared results between topical and non-topical anesthetic applied in 19 normal eyes of adult barn owls. The objective of this study was to measure IOP for use as a reference values in adult barn owl and determined difference of IOP range in topical and non-topical anesthetic.

Keywords: pressure, Rebound tonometer, Tylo alba, Thailand

Wildlife Unit, Veterinary Teaching Hospital, Faculty of Veterinary Medicine, Kasetsart University, Kampaengsaen campus, Thailand 2 Veterinary Student of Faculty of Veterinary Medicine, Kasetsart University, Thailand 1

P84

Poster Presentation

Materials and Methods All birds, barn owl (Tylo alba, n = 19 eyes), were obtained from Wildlife Unit, Kasetsart University Veterinary Teaching Hospital, Kamphaengsaen campus. The birds were hand-restrained for examination. Head was extended for suitable for measurement. Birds were rest for a few minutes to reduce any excitement that might influence the results before measurement.

The tonometer used in this study was a rebound tonometer (TonoVet®). This instrument projected a small, light probe toward the cornea, and used the probe’s rebound kinetics to calculate the IOP. The tonometer required 5 tonometry measurements to be taken, at which point it displayed an IOP value corresponding to an average of the 5 readings rounded to the nearest integer. At each measurement, three IOP readings were obtained using the TonoVet® to assess the reproducibility of the results. For all measurements, the TonoVet® setting “d” for dogs was used. If the rebound tonometer indicated an invalid reading by the blinking of the letter “d” on its display, a new measurement was performed.

Fig 1. Drop with 0.5% Tetracaine hydrochloride for ocular analgesia To test the effect of topical anesthesia on IOP in birds, IOP was measured in all birds before and after topical with 1 drop of 0.5% Tetracaine hydrochloride (sterile ophthalmic solution) and waited for 1 minute to give complete ocular analgesia (Fig.1). IOP measurements were performed in both eyes by the same examiner.

All IOP measurements were obtained according to the manufacturer’s recommended procedures with identical animal handling.

Data analysis of IOP recordings and statistical analysis was carried out on a PC computer using Microsoft Excel 2007. The effect of topical anesthesia on the IOP for each eye was compared by using the t-test. Differences were considered significantly when p < 0.05.

Result and discussion All the birds were considered healthy based on physical examination. No ocular problems were observed in these birds since data collection. Individual IOP and the average IOP (means±SD) with the “d” setting are showed in Table 1. The data showed there was no significantly difference of IOP in each owl.

The authors suggested that rebound tonometry appeared to be a well-tolerated, safe and repeatable method to obtain IOP values in barn owls because the values were similar for each eye. We also recommended the use of the “d” dog setting in barn owls and emphasize the importance of developing reference ranges for different avian species. The IOP in barn owls in this study was closely to the previous report in other species of Poster Presentation

85 P85

owl such as Screech owls (Megascops asio) (9.0±1.8 mm Hg), Eurasian eagle owls (Bubo bubo) (14.0±2.4 mm Hg) which was also used the rebound tonometry. The data in this study could help veterinarian to differentiate IOP of ocular pathology from the normal IOP in barn owl.

Acknowledgement The authors would like to thanks Veterinary student volunteer for the valuable help and assistance during this study. And thanks the ophthalmology clinic of Kasetsart University Veterinary Teaching Hospital, Kampaengsaen Campus which provided the rebound tonometer (TonoVet®) in this study.

References Reuter, A., Müller, K., Arndt, G., Eule, JC. 2010. Accuracy and reproducibility of the TonoVet® rebound tonometer in birds of prey.

Vet Ophthalmol. 13: 80–85.

Prashar, A., Guggenheim, JA., Erichsen, JT., Hocking, PM., Morgan, JE. 2007. Measurement of intraocular pressure (IOP) in chickens using a rebound tonometer: quantitative evaluation of variance due to position inaccuracies. Exp Eye Res. 85 (4): 563–571.

Harris, MC., Schorling, JJ., Herring, IP., Elvinger, F., Bright, PR., Pickett, JP. 2008. Ophthalmic examination findings in a colony of screech owls (Megascops asio). Vet Ophthalmol. 11 (3): 186-192.

Jeong, MB., Kim, YJ., Yi, NY., Park, SA., Kim, WT., Kim, SE., Chae, JM., Kim, JT., Lee, H., Seo, KM. 2007. Comparison of the rebound tonometer (Tonovet) with the applanation tonometer (TonoPen XL) in normal Eurasian eagle owls (Bubo bubo). Vet Ophthalmol. 10 (6): 376-379

P86

Poster Presentation

การใช้ผลิตภัณฑ์ Advocate รักษาโรคขีเ้ รือ้ นรูขมุ ขนในสุนขั ทีแ่ พ้ยา Ivermectin Treatment of canine demodicosis in ivermectin-allergic dog by advocate® ฐิตินันท์ จารุพัฒนะสิริกุล

บทคัดย่อ สุนขั พันธุอ์ เมริกนั พิทบูล เทอร์เรีย เพศผู้ อายุ 4 เดือน เข้ารับการรักษาโรคผิวหนัง เนือ่ งจากมีอาการคันมาก มีขนร่วงเป็น จุดๆ ทัว่ ทัง้ ตัว เมือ่ ท�ำการขูดผิวหนังตรวจพบไรขีเ้ รือ้ นในรูขมุ ขน (Demodex canis) จ�ำนวนมาก ก่อนหน้านีเ้ คยเข้ารับการรักษาด้วย ตัวยา Ivermectin ชนิดฉีด แต่พบว่าสุนัขมีอาการแพ้ยาดังกล่าวโดยพบอาการทางระบบประสาท ม่านตาขยาย ไม่สามารถทรงตัวได้ เจ้าของจึงหยุดการรักษา ต่อมาได้ท�ำการรักษาด้วยผลิตภัณฑ์หยดหลัง Advocate ขนาด 2.5 มิลลิลิตร โดยแบ่งหยดเป็น 4 ต�ำแหน่ง คือ ระหว่างหู ระหว่างหัวไหล่ กลางหลัง และโคนหาง นัดมาหยดทุก 2 อาทิตย์ โดยไม่ใช้ยาอื่นร่วมด้วย พบว่าหลังจากเข้ารับการ รักษา 8 อาทิตย์ ผิวหนังของสุนัขอาการดีขึ้นมาก เมื่อขูดตรวจยังพบไรขี้เรื้อนขุมขนอยู่บ้างแต่น้อยลงมาก จึงนัดให้มาหยดหลังต่อ เนื่องทุกเดือนแม้ว่าอาการจะดีขึ้น รายงานนี้แสดงให้เห็นถึงผลการรักษาของผลิตภัณฑ์ Advocate ในการรักษาโรคขี้เรื้อนรูขุมขน ในสุนัขที่แพ้ยา Ivermectin ได้อย่างมีประสิทธิภาพและไม่ก่อให้เกิดอาการแพ้ ประวัติสัตว์ป่วย สุนัขพันธุ์อเมริกันพิทบูล เทอร์เรีย เพศผู้ อายุ 4 เดือน เจ้าของพบว่าสุนัขมีอาการคันมากขนร่วงเป็นจุดๆ จึงพาไปรักษา ที่โรงพยาบาลสัตว์ใกล้บ้าน สัตวแพทย์แจ้งว่าเป็นขี้เรื้อนรูขุมขน และได้ให้การรักษาโดยการฉีดยา Ivermectin แต่สุนัขมีอาการแพ้ พบอาการทางระบบประสาท ม่านตาขยาย ไม่สามารถทรงตัวได้ เจ้าของจึงยุติการรักษาไประยะหนึ่ง แต่เมื่ออาการที่ผิวหนังเริ่มแย่ ลง เจ้าของสุนัขจึงเข้ามาปรึกษาเรื่องการรักษา จึงแนะน�ำการรักษาด้วยผลิตภัณฑ์หยดหลัง Advocate การตรวจร่างกายเบื้องต้น สุนัขมีสุขภาพทั่วไปสมบูรณ์แข็งแรงดี กินอาหารได้ปกติ ผิวหนังแห้งน�้ำเล็กน้อย เยื่อเมือกแดง วัดอุณหภูมิได้ 100.6 F ไม่พบสิ่งคัดหลั่งจากตาและจมูก เสียงปอดปกติ บนตัวพบว่าขนร่วงเป็นจุดๆ คันมาก เกาตลอดเวลา มีสะเก็ดคล้ายรังแคจ�ำนวนมาก ภาพก่อนการรักษา :

ค�ำส�ำคัญ : สุนัข , ขี้เรื้อนรูขุมขน, แพ้ยา , Ivermectin , Advocate

คลินิกบ้านหมอรักษ์สัตว์ (พัทยา)

Poster Presentation

87 P87

การตรวจวินิจฉัย ท�ำการขูดผิวหนังแล้วน�ำมาส่องตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ พบไรขี้เรื้อนรูขุมขน ยังมีชีวิตอยู่ เป็นจ�ำนวนมาก

ประวัติการรักษาก่อนหน้า ก่อนหน้านี้ เจ้าของได้พาสุนัขเข้ารับการรักษาโรคขี้เรื้อนรูขุมขนที่โรงพยาบาลสัตว์แห่งหนึ่ง ซึ่งสัตวแพทย์ได้ให้การรักษา โดยการฉีดยา Ivermectin แต่สุนัขมีอาการแพ้ พบอาการทางระบบประสาท ม่านตาขยาย ไม่สามารถทรงตัวได้ เจ้าของจึงตัดสินใจ ยุติการรักษาไป แต่เมื่ออาการแย่ที่ผิวหนังลงจึงต้องการเข้ารับรักษาอีกครั้ง โดยขอมาค�ำปรึกษาว่าไม่ต้องการใช้ยาตัวเดิม เนื่องจาก กลัวว่าจะพบอาการแพ้ การรักษา ให้การรักษาด้วยผลิตภัณฑ์หยดหลัง Advocate โดยเลือกใช้ขนาด 2.5 มิลลิลิตร กล่องสีแดงส�ำหรับสุนัขน�้ำหนัก 10-25 กิโลกรัม ครั้งละ1หลอด แบ่งการหยดหลังออกเป็น 4 จุด ได้แก่ ระหว่างหู 2 ข้าง ระหว่างหัวไหล่ 2 ข้าง กลางหลัง และโคนหาง นัด มาหยดหลังทุก 2 อาทิตย์ ผลการรักษา หลังจากเข้ารับการรักษาด้วยผลิตภัณฑ์ Advocate ไม่พบว่ามีอาการแพ้ หรืออาการข้างเคียงอื่นๆในการหยดยาครั้งแรก ซึ่งเจ้าของค่อนข้างพึงพอใจมาก เมือ่ นัดมาหยดยาครัง้ ที 2่ (ภายหลังเข้ารับการรักษา 2 อาทิตย์) พบว่าอาการคันลดลงเล็กน้อย แต่ยงั ไม่พบการเปลีย่ นแปลง ที่ชัดเจน เมื่อนัดมาหยดยาครั้งที่ 3 (ภายหลังเข้ารับการรักษา 4 อาทิตย์) พบว่าอาการดีขึ้น ขนร่วงลดลง คันลดลง สะเก็ดบน ผิวหนังลดลง เมือ่ นัดมาหยดยาครัง้ ที่ 4 (ภายหลังเข้ารับการรักษา 6 อาทิตย์) พบว่าดีขนึ้ มาก เริม่ มีขนอ่อนขึน้ สะเก็ดบนผิวหนังลดลงมาก เมื่อนัดมาหยดยาครั้งที ่5 (ภายหลังเข้ารับการรักษา 8 อาทิตย์) พบว่ารอยโรคลดลงอย่างเห็นได้ชัด ไม่พบรอยโรคเกิด ใหม่ ขนขึ้นเกือบทั่วทั้งตัว ไม่มีสะเก็ดตามตัว เมื่อขูดผิวหนังตรวจยังพบไรขี้เรื้อนรูขุมขนอยู่ แต่เป็นไรขี้เรื้อนรูขุมขนที่ตายแล้ว และ มีจ�ำนวนน้อยกว่าครั้งแรกมาก จึงแนะน�ำให้ใช้ผลิตภัณฑ์หยดหลัง Advocate ต่อเนื่อง โดยหยดทุกเดือน เดือนละ1 ครั้งตามขนาดที่แนะน�ำให้ใช้ตาม ปกติ ในช่วงแรกขอความร่วมมือจากเจ้าของให้น�ำสุนัขมาหยดผลิตภัณฑ์ Advocate ที่คลินิกเพื่อติดตามผลการรักษา ซึ่งยังไม่ พบว่ามีการกลับมาเป็นซ�้ำ และไม่พบว่ามีอาการแพ้ยาตลอดการรักษาอีกด้วย ซึ่งเจ้าของสุนัขพึงพอใจในผลการรักษา แต่ภายหลัง เนือ่ งจากสุนขั มีขนาดตัวใหญ่ขนึ้ มาก เจ้าของไม่สะดวกทีจ่ ะน�ำสุนขั มาหยดยาทีค่ ลินกิ จึงให้เจ้าของสุนขั มาซือ้ ยากลับไปหยดเองทีบ่ า้ น

P88

Poster Presentation

ภาพหลังการรักษา 8 อาทิตย์ (หยดผลิตภัณฑ์ Advocate 4 ครั้ง) อาการดีขึ้นอย่างเห็นได้ชัด

สรุป ในทางคลินิกปัญหาโรคขี้เรื้อนในรูขุมขนสามารถพบเจอได้บ่อยๆ และเป็นปัญหาที่ต้องใช้เวลาในการรักษาค่อนข้างนาน ต้องได้รับการตรวจเป็นระยะ อีกทั้งยังมีอีกหลายปัจจัยเข้ามาเกี่ยวข้องด้วย หากไม่ได้รับการเอาใจใส่จากเจ้าของก็สามารถกลับมา เป็นได้เรือ่ ยๆ ซึง่ ผลิตภัณฑ์หยดหลัง Advocate นัน้ เป็นอีกหนึง่ ผลิตภัณฑ์ทมี่ ปี ระสิทธิภาพในการรักษา เนือ่ งจากตัวยา Moxidectin และ Imidacloprid สามารถใช้ในการควบคุมการเพิ่มจ�ำนวนของไรขี้เรื้อนเปียกและช่วยลดปัญหาการกลับมาเป็นซ�้ำได้ นอกจากนี้ ยังสามารถใช้ในการป้องกันพยาธิหนอนหัวใจ ก�ำจัดพยาธิในทางเดินอาหาร ก�ำจัดปรสิตภายนอก และยังไม่ก่อให้เกิดอาการแพ้อีก ด้วย ทั้งยังสะดวกในการใช้เพียงแค่หยดหลังเดือนละ 1 ครั้ง กรณีที่สัตว์เลี้ยงมีขนาดใหญ่ไม่เจ้าของไม่สะดวกน�ำมาที่คลินิกก็สามารถ น�ำไปหยดเองได้ อีกทัง้ ราคาไม่สงู จนเกินไป ท�ำให้ทงั้ สัตวแพทย์และเจ้าของสัตว์เลีย้ งมัน่ ใจทีจ่ ะเลือกใช้ผลิตภัณฑ์หยดหลัง Advocate จึงเป็นอีกหนึ่งผลิตภัณฑ์ที่ไม่ควรมองข้าม

Poster Presentation

89 P89

รายงานสัตว์ปว่ ย: การรักษาไรในหูชนิดกลับเป็นใหม่ในแมวเปอร์เซียด้วย ยาหยดบนผิวหนังทีป่ ระกอบด้วย moxidectin และ imidacloprid Treatment of recurrent otodectic mange infestation in a Persian cat using a spot on formulation of moxidectin plus imidacloprid ปิยะรัตน์ จันทร์ศิริพรชัย* นิวัตร จันทร์ศิริพรชัย Piyarat Chansiripornchai* Niwat Chansiripornchai

บทคัดย่อ แมวพันธุ์เปอร์เซียเพศเมียอายุ 7 เดือน น�้ำหนักตัว 2.4 กิโลกรัม เข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลสัตว์ด้วยอาการกลับเป็น ใหม่ของไรในหู แมวมีประวัติการรักษาด้วย ivemectin หรือ selamectin ในการป่วยทุกครั้งที่ผ่านมา แต่อาการกลับเป็นใหม่ของ โรคจะเกิดขึน้ หลังหยุดยาได้ประมาณ 1 เดือน จากการตรวจสิง่ คัดหลัง่ ในช่องหูดว้ ยกล้องจุลทรรศน์แสงสว่างพบไรในหูชนิด otodectic mange ให้การรักษาโดยใช้ยาชนิดหยดบนผิวหนังที่ประกอบด้วย moxidectin และ imidacloprid ส�ำหรับแมวหยดบนผิวหนัง 2 ครั้ง ห่างกัน 28 วัน พบว่ารอยโรคในช่องหูลดลงภายใน 14 วันหลังการหยดยาครั้งแรก และรอยโรคหายไปภายใน 35 วันหลังการ หยดยาครั้งแรก จากการติดตามผลการรักษาเป็นเวลา 1 ปียังไม่พบการกลับเป็นใหม่ของโรค Abstract A 7 – month - old, 2.4 kg female Persian cat with a repeated history of recurrent otodectic mange infestation was presented at the animal hospital. The cat had been previously treated with IVM and selamectin but the symptoms recurred every time after the therapy had been stopped for a month. Microscopic examination of the cat’s ear exudates revealed the presence of otodectic mange. A spot – on formulation of moxidectin plus imidacloprid was applied to the cat on day 0 and 28. The ear lesions had decreased by day 14 and resolution of the lesions were complete by day 35. No recurrent symptoms were observed during a year follow – up period. บทน�ำ ไรในหูสุนัขและแมว หรือ otodectic mange เป็นไรใน family Psoroptidae คือ Otodectes cynotis ไรชนิดนี้อาศัย อยู่บนผิวใบหูด้านในโดยไม่ขุดโพรงลงในผิวหนัง และอาจพบอาศัยอยู่บริเวณอื่นของร่างกายได้ ไรชนิดนี้ด�ำรงชีวิตโดยการกินเศษ เนื้อเยื่อที่ตายแล้วและสิ่งคัดหลั่งในช่องหูเป็นอาหาร หากมีสภาพแวดล้อมที่เหมาะสม เช่น มีขนในช่องหู มีความอับชื้นในช่องหูสูง ไรจะเพิ่มจ�ำนวนอย่างมากจนท�ำให้เกิดพยาธิสภาพในช่องหูเช่น ช่องหูอักเสบ ขี้หูมีสีแดงอมด�ำ สัตว์จะแสดงอาการคันหู สะบัดหัว อาจเกาหูรุนแรงจนเกิดถุงเลือดขังที่ใบหู (aural hematoma) นอกจากนี้ยังอาจเกิดการติดเชื้อแบคทีเรียแทรกซ้อนส่งผลให้เกิดช่อง หูส่วนนอกอักเสบ (otitis externa) ตามมาได้ (Sotiraki et al., 2001) การก�ำจัดไรในหูท�ำได้โดยการท�ำความสะอาดช่องหู ก�ำจัด ขนในช่องหู รวมทั้งป้องกันการเกิดความอับชื้นในช่องหูโดยการเช็ดหูอย่างถูกวิธี และบางกรณีจ�ำเป็นต้องใช้ยาในการก�ำจัดไรหูร่วม ด้วย ซึ่งยาที่นิยมใช้ในปัจจุบันได้แก่ ยาหยอดหูที่มีส่วนผสมของ benzimidazole เช่น thiabendazole หรือยาฉีดคือ ivermectin (IVM) ซึ่งการใช้ IVM เพื่อก�ำจัดไรในหูนี้เป็นการใช้ยานอกเหนือจากที่ต�ำราระบุไว้ (extra-label use) และยาอีกชนิดหนึ่งที่ใช้ก�ำจัด ไรในหูคือ selamectin ชนิดหยดบนผิวหนัง

ค�ำส�ำคัญ : มอกซิเด๊กติน อิมิดาโคลพริด แมว ไรในหู Keywords: moxidectin, imidacloprid, cat, ear mite

คณะสัตวแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย ถนนอังรีดูนังต์ กรุงเทพฯ

Faculty of Veterinary Science, Chulalongkorn University, Henri-Dunant Road, Bangkok

P90

Poster Presentation

นอกจากยาที่กล่าวมาแล้วยังมียาอีกชนิดหนึ่งที่แนะน�ำให้ใช้ในการก�ำจัดไรหูซึ่งเป็นยาหยดบนผิวหนัง (spot – on formulation) ที่ประกอบด้วยตัวยา 2 ชนิดคือ moxidectin และ imidacloprid โดย moxidectin มีฤทธิ์ต่อระบบประสาทของไร ผ่านทาง myoneural junction ท�ำให้เกิด hyperpolarization ส่งผลขัดขวางการส่งกระแสประสาทจนท�ำให้เกิดอัมพาตและการ ตายของไร (Plumb, 2008) มีรายงานว่ายาชนิดดังกล่าวนี้มีฤทธิ์ต้านปรสิตหลายชนิดในแมวได้แก่ ตัวอ่อนพยาธิหัวใจ พยาธิตัวกลม หมัด รวมทั้งไรในหู (Fourie et al., 2003) จึงเป็นยาที่น่าสนใจในการน�ำมารักษาแมวที่มีอาการป่วยจากไรในหู ประวัติสัตว์ป่วย และ การตรวจวินิจฉัย แมวพันธุ์เปอร์เซีย เพศเมียอายุ 7 เดือน น�้ำหนักตัว 2.4 กิโลกรัม เข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลสัตว์ด้วยอาการขนร่วง บริเวณใบหูดา้ นนอก (รูปที่ 1a) แมวแสดงอาการคันและเกาหูบ่อยครั้ง ภายในช่องหูทั้ง 2 ข้างพบขี้หูสีแดงอมด�ำปริมาณมากปิดช่อง หูอยู่ (รูปที่ 1b) แมวมีประวัติอาการของช่องหูเช่นนี้ 3-4 ครั้งโดยเจ้าของได้พาไปรักษาทุกครั้งซึ่งยาที่เคยได้รับคือ IVM ชนิดฉีด หรือ selamectin ชนิดหยดบนผิวหนัง อย่างไรก็ตามอาการกลับเป็นใหม่ของไรในหูจะเกิดขึ้นหลังหยุดยาประมาณ 1 เดือน เมือ่ ตรวจร่างกายแมวโดยการขูดตรวจผิวหนังบริเวณทีม่ รี อยโรคทีใ่ บหูดา้ นนอกไปย้อมสีและตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์แสง สว่างพบ Malassezia ในระดับเล็กน้อย (+1 จาก +4) และพบ otodectic mange ในตัวอย่างขี้หู (รูปที่ 1c) จากประวัติอาการและ การตรวจพบไรในหูจึงได้วินิจฉัยว่าแมวมีไรในหูท�ำให้หูอักเสบ และมีการติดเชื้อ Malassezia ที่ใบหูด้านนอกร่วมด้วย การรักษา ท�ำการรักษาโดยใช้ยาหยดบนผิวหนังที่ประกอบด้วย moxidectin และ imidacloprid (advocate® Bayer, Germany) ส�ำหรับแมวน�้ำหนักตัวไม่เกิน 4 กิโลกรัม หยดลงบนผิวหนังบริเวณหลังในวันที่ 1 และวันที่ 28 ของการรักษา รวมหยดยา 2 ครั้ง รวม ทั้งให้ยาอื่น ๆ ร่วมด้วย ได้แก่ itraconazole syrup (Sporal® , Janssen Pharmaceutica, Belgium) 5 มก./กก. กินวันละครั้ง hydroxyzine (Atarax® , OLIC, Thailand) 1 มก./กก. กินวันละ 2 ครั้ง ทั้งนี้ให้ยาทั้ง 2 ชนิดกินเป็นเวลา 3 สัปดาห์ ภายหลังให้การรักษาพบว่ารอยโรคบนผิวหนังบริเวณใบหูด้านนอกทั้ง 2 ข้างและสิ่งคัดหลั่งในช่องหูลดลงในวันที่ 14 หลังการรักษาและรอยโรคทั้ง 2 บริเวณหายไปทั้งหมดภายใน 35 วันหลังการรักษา (รูปที่ 1d และ 1e) ติดตามผลการรักษาโดยให้ เจ้าของพาแมวมาตรวจหรือสอบถามอาการป่วยทางโทรศัพท์เป็นเวลา 1 ปียังไม่พบการกลับเป็นใหม่ของโรค

1a

1b

1c

1d Poster Presentation

91 P91

1e รูปที่ 1 แสดงรอยโรคบนผิวหนังบริเวณใบหูและในช่องหูแมว 1a: รอยโรคขนร่วงบริเวณผิวใบหูดา้ นนอกก่อนการรักษา 1b: ลักษณะสิ่งคัดหลั่งในช่องหูก่อนการรักษา 1c: otodectic mange ที่ตรวจพบในสิ่งคัดหลั่งจากช่องหูก่อนการรักษา (ก�ำลังขยาย 10 เท่า) 1d และ 1e: ลักษณะผิวหนังบริเวณใบหูด้านนอกและในช่องหูที่ 35 วันหลังการรักษา วิจารณ์ Otodectes cynotis เป็นไรในหูที่นอกจากจะพบได้ในสุนัขและแมวแล้วยังพบได้ในสุนัขจิ้งจอก เฟอร์เร็ต และสัตว์กิน เนือ้ ชนิดอืน่ ๆ รวมทัง้ มีรายงานการพบไรชนิดนีใ้ นสัตว์เคีย้ วเอือ้ งและในมนุษย์ (Van de Heyning and Thienpont, 1977) มีรายงาน ว่า 85.4% ของการพบลักษณะสิ่งคัดหลั่งในช่องหูมีสีด�ำหรือสีแดงอมด�ำในแมวมักเกิดจากการมีไรในหู (Saridomichelakis et al., 1999) และพบว่า 50% ของการมีไรในหูนี้เป็นสาเหตุของการเกิดช่องหูส่วนนอกอักเสบในแมว (Sotiraki et al., 2001) ซึ่งหากไม่ ได้ท�ำการรักษาก็อาจท�ำให้โรคลุกลามเข้าไปยังหูส่วนกลางและส่วนในได้ การรักษาไรในหูที่นิยมปฏิบัติคือ การใช้ยาหยอดหูที่มีส่วน ผสมของยาฆ่าไร ยาต้านการอักเสบ และยาต้านจุลชีพ นอกจากนี้ยังนิยมใช้การฉีด IVM ซึ่งเป็นลักษณะการใช้แบบ extra-label (Shanks et al., 2000) โดยพบว่า IVM มีฤทธิ์ในการขจัดไรในหูได้ดี แต่ต้องท�ำการฉีดต่อเนื่องกันประมาณ 4 ครั้ง อย่างไรก็ตามการ ใช้ IVM นั้นมีรายงานการเกิดผลไม่พึงประสงค์ได้ในแมวเช่น อาจท�ำให้แมวตายถ้าฉีดยาขนาดสูงกว่า 500 ไมโครกรัม/กก. ในแมวโต เต็มวัยหรือขนาดยาต�่ำ ๆ ก็ท�ำให้ลูกแมวตายได้ (Shanks et al., 2000) ในการรักษาแมวป่วยด้วยการมีไรในหูครัง้ นีไ้ ด้เลือกใช้ยาหยดบนผิวหนังทีป่ ระกอบด้วย moxidectin และ imidacloprid เนื่องจากแมวมีประวัติการรักษาด้วยยากลุ่มอื่นมาหลายครั้งแต่ยังมีการกลับเป็นใหม่ของโรค ซึ่งเป็นไปได้ว่ายากลุ่มเดิมที่เคยใช้อาจ ไม่ให้ประสิทธิผลที่ดีในการรักษาแมวตัวนี้แล้ว นอกจากนี้ยังมีรายงานถึงประสิทธิผลที่ดีของการใช้ยาหยดบนผิวหนังที่ประกอบด้วย moxidectin และ imidacloprid ในการรักษาโรคทีเ่ กิดจากไรในสุนขั และแมว (Fourie et al., 2003) อีกทัง้ ยังเป็นยาทีม่ คี วามปลอดภัย เมื่อใช้ในแมว (Arther et al., 2005) จากผลการใช้ยาในการรักษาครั้งนี้พบว่ารอยโรคขนร่วงบริเวณใบหูด้านนอกและสิ่งคัดหลั่งใน ช่องหูทมี่ จี ำ� นวนมากได้ลดลงและกลับเป็นปกติที่ 35 วันหลังการหยดยาครัง้ แรก จากการสังเกตอาการโดยเจ้าของแมวและสัตวแพทย์ ไม่พบพฤติกรรมผิดปกติใด ๆ ในแมวตลอดการรักษา และจากการติดตามผลการรักษาเป็นเวลา 1 ปียงั ไม่พบการกลับเป็นใหม่ของโรค เอกสารอ้างอิง Arther, R.G., Charles, S., Ciszewski, D.K. et al., 2005. Imidacloprid/moxidectin topical solution for the prevention of heartworm disease and the treatment and control of flea and intestinal nematodes of cats. Vet. Parasitol. 133 : 219 – 225.

Fourie, L.J., Kok, D.J., Heine, J. 2003. Evaluation of efficacy of and imidacloprid 10% + moxidectin 1% spot – on against Otodectes cynotis in cats. Parasitol. Res. 90 (suppl. 3). 112-113.

Plumb, D. C. 2008 : Moxidectin. In : Veterinary Drug Handbook. 6th ed. Blackwell Publishing. Iowa, USA. p : 854 – 856.

Saridomichelakis, M.N., Koutinas, A.F., Gioulekas, D. et al. 1999. Sensitization to dust mites in cats with Otodectes cynotis infestation. Vet. Dermato. 10 : 89 – 94.

Shanks, D.J., McTier, T.L., Rowan, T.G. et al. 2000. The efficacy of selamectin in the treatment of naturally acquired aural infestation of Otodectes cynotis on dogs and cat. Vet. Parasitol. 91 : 283 – 290.

Sotiraki, S.T., Koutinas, A.F., Leontides, L.S. et al. 2001. Factors affecting the frequency of ear canal and face infestation by Otodectes cynotis in the cat. Vet. Parasitol. 96 : 309-315.

Van de Heyning, J. and Thienpont, D. 1977. Otitis externa in man caused by the mite Otodectes cynotis. Laryngoscope. 87 : 1938 – 1941

P92

Poster Presentation

Time-domain analysis of heart rate variability in diabetic dogs ความแปรปรวนในอัตราการเต้นของหัวใจแบบการวิเคราะห์ชว่ งเวลาในสุนขั ทีเ่ ป็นโรคเบาหวาน Prapawadee Pirintr1 Monkon Trisiriroj2 Winai Chansaisakorn2 Sarinee Kalandakanond-Thongsong3 Chollada Buranakarl3*

บทคัดย่อ ความแปรปรวนในอัตราการเต้นของหัวใจเป็นการวัดการท�ำงานของระบบประสาทอัตโนวัติทางอ้อม สามารถใช้ตรวจ ความผิดปกติจากภาวะเส้นประสาทอัตโนวัติที่ควบคุมการท�ำงานของหัวใจเสื่อมจากโรคเบาหวานในระยะที่ยังไม่แสดงอาการทาง คลินกิ การศึกษานีว้ เิ คราะห์การเปลีย่ นแปลงค่าความแปรปรวนในอัตราการเต้นของหัวใจ แบบการวิเคราะห์ชว่ งเวลาของสุนขั โรคเบา หวานเทียบกับสุนัขปกติ แบ่งสุนัขเป็น 3 กลุ่ม ได้แก่ 1) สุนัขสุขภาพดี 2) สุนัขโรคเบาหวานที่ควบคุมระดับน�้ำตาลได้ และ 3) สุนัข โรคเบาหวานที่ควบคุมระดับน�้ำตาลไม่ได้ สุนัขทุกตัวไม่มีประวัติเป็นโรคหัวใจและไม่ได้รับยากลุ่ม α และ β blockers ข้อมูลในการ วิเคราะห์ได้จากการบันทึกคลืน่ ไฟฟ้าหัวใจต่อเนือ่ ง 30 นาที และน�ำมาวิเคราะห์ดว้ ยโปรแกรมส�ำเร็จรูป ผลการศึกษาพบว่าสุนขั กลุม่ 3 มีอตั ราการเต้นของหัวใจสูงและมีคา่ ความแปรปรวนในอัตราการเต้นของหัวใจต�ำ่ กว่ากลุม่ อืน่ อย่างมีนยั ส�ำคัญทางสถิติ สามารถสรุป ได้วา่ สุนขั โรคเบาหวานทีค่ วบคุมระดับน�ำ้ ตาลไม่ได้มแี นวโน้มในการเกิดภาวะเส้นประสาทอัตโนวัตทิ คี่ วบคุมการท�ำงานของหัวใจเสือ่ ม Abstract Heart rate variability (HRV) is a noninvasive and highly reproducible electrocardiogram (ECG) marker reflecting the activity of the autonomic nervous system on the sinoatrial node of the heart. Subclinical cardiac autonomic neuropathy can be detected early by using HRV. The objective of this study was to evaluate cardiac autonomic neuropathy in diabetic dogs using time-domain parameters of HRV compared with control healthy dogs. Dogs were divided into 3 groups: 1) healthy group, 2) well-controlled DM group and3) poorly-controlled DM group. None of these dogs had heart failure or received any drug that affected heart rate variability, such as α and β blockers. The ECG was recorded continuous for 30 minutes, after that the data were transformed by commercial program into time-domain parameters. The present results showed that in poorly-controlled DM, the resting heart rate was significantly higher and the time-domain parameters of HRV were significantly lower than in both control and well-controlled DM groups (P < 0.05). Therefore, it can be concluded that poor glycemic control in diabetic dogs may lead to cardiac autonomic neuropathy.

ค�ำส�ำคัญ : การวิเคราะห์ช่วงเวลา ความแปรปรวนในอัตราการเต้นของหัวใจ โรคเบาหวาน สุนัข เส้นประสาทอัตโนวัติที่ควบคุมการท�ำงานของหัวใจเสื่อม Keywords: Cardiac autonomic neuropathy, diabetes mellitus, dog, heart rate variability, time-domain parameter

Master Program in Animal Physiology, Faculty of Veterinary Science, Chulalongkorn University, Bangkok 10330, Thailand.

2 Medicine Section, Small Animal Hospital, Faculty of Veterinary Science, Chulalongkorn University, Bangkok 10330, Thailand.

3 Department of Physiology, Faculty of Veterinary Science, Chulalongkorn University, Bangkok 10330, Thailand. *Corresponding author 1

Poster Presentation

93 P93

Introduction Diabetic retinopathy, nephropathy and neuropathy are late complications of diabetes mellitus (DM) which are significant causes of morbidity and mortality in human diabetic patient (Ziegler,1994). In small animals, especially dogs and cats, late complications of DM are uncommon. However, reports of complications in dogs and cats with both spontaneous and experimentally induced diabetes are presented (Muñana,1995). DM is one of the common causes of cardiac autonomic neuropathy (CAN) (SchÖnauer et al., 2008). Diabetic cardiac autonomic neuropathy (DCAN) is characterized by widespread neurological degeneration of the small nerve fiber of the parasympathetic and sympathetic branches (Freeman et al., 1991). Damage to autonomic nerve fibers innervating the heart and blood vessels can result in impaired heart rate control and vascular dynamics (Schumer et al.,1998). An imbalance of the sympathetic / parasympathetic control of cardiac function can lead to the development of deadly heart arrhythmias (Sztajzel, 2004). Resting human diabetic patients may have excessively rapid heart rates, reduced heart rate variability (HRV), subnormal plasma norepinephrine levels (Eckberg et al., 1986) and blood pressure change after standing (Wieling et al., 1983). Diabetic patients with complications had the lowest HRV parameters compared with diabetic patients without complications (Kudat et al., 2006). The earliest sign of DCAN is reduction in HRV, which is detectable in asymptomatic diabetic patients (SchÖnauer et al., 2008; Ziegler et al., 2001). HRV is a simple method to evaluate the sympathovagal balance at the sinoatrial node which resulted from the variation of RR interval (Sztajzel, 2004). HRV has been used as a standard screening method in the diagnosis of autonomic dysfunction (Ziegler et al., 2001). Time-domain of HRV is commonly used and all parameters (NNA, SDANN, SDNN index and pNN50 %) can be extracted from the intervals between successive normal cardiac cycles from a continuous ECG recording (Holter) (Sztajzel, 2004). Up to date, there are many researches on human DCAN but there are only two studies of the autonomic function in diabetic dogs.

The research objective of the present study was then to evaluate cardiac autonomic neuropathy in diabetic dogs using time-domain parameters of HRV. The present study hypothesized that HRV, an indicator of cardiac autonomic neuropathy may be altered in diabetic dogs and may depend on severity and types of diabetes mellitus.

Materials and Methods Animals and grouping: The study was undertaken in 35 dogs from The Small Animal Teaching Hospital, Faculty of Veterinary Science, Chulalongkorn University, Bangkok, Thailand during year 2010-2011. Diabetes mellitus was diagnosed based on fasting blood glucose and plasma fructosamine concentrations. In this study, all diabetic dogs received veterinary porcine lente insulin (Caninsulin®) or insulin human recombinant (Humulin N) treatments. None of the dog had heart failure or received any drug that affected heart rate variability. The dogs were divided into 3 groups according to their fasting plasma glucose and plasma fructosamine concentrations which were modified from criterion described by Feldman and Nelson (2004). Group 1: the control healthy non-diabetic dogs (n= 13) had fasting plasma glucose concentrations less than 120mg/dL and plasma fructosamine concentrations between 225-364 µmol/L. These individuals were age and gender matched with the diabetes groups. Group 2: the well-controlled DM dogs (n=11) had fasting plasma glucose concentrations higher than 120 mg/dL with plasma fructosamine concentrations between 365-500 µmol/L. The dogs in this group were on insulin treatments without changing the dose of insulin for period of time, the fasting blood glucose concentrations especially at the nadir (90-145 mg/dL) and had no clinical sign of DM such as polyuria, polydipsia, lethargy or depression. Group 3: the poorly-controlled DM dogs (n= 11) had fasting plasma glucose concentrations higher than 120 mg/dL with plasma fructosamine concentrations higher than 500 µmol/L. The dogs in this group were on insulin and still required insulin dose adjustment at the time of investigation, and the clinical signs of DM were still persisted.

P94

Poster Presentation

Experimental protocol: The experimental protocol was approved by the Animal care and use committee, Faculty of Veterinary Science, Chulalongkorn University with the signed consent from the owners. The age, gender, body weight and diabetic duration were documented at the beginning of the study. Blood samples were collected for fasting glucose concentrations and fructosamine concentrations. 15 minutes after the dog was fed and insulin was administered, the continuous ECG recording was performed using Holter (FUKUDA DENSHI CO., LTD., JAPAN). The same procedures were also done in the control healthy dogs without insulin administration.

Procedure for measurements and analysis of Time-domain analysis of heart rate variability: Standard 3-channel, 7-ECG electrodes were attached to the anterior chest wall of dogs with standard bipolar leads and connected to the monitor system (FUKUDA DENSHI CO., LTD., JAPAN). The continuous ECG was done using Holter recording for at least 30 minutes in all dogs during resting period in a recumbency position, either sternal or lateral. The subjects were awake and instructed to fully relax with minimal restraint, and breath regularly.

After 30 minute-ECG recording, a SCM-510 Holter software (FUKUDA DENSHI CO., LTD., JAPAN) was used to obtain a derived R-wave. All QRS complexes were first edited automatically and then manually by careful inspection of the RR intervals to delete both atrial and ventricular premature beats. The recording was acceptable if 85% or more of raw R wave are normal beats. Signals were filtered through a Hamming window and then transformed into a spectrum by Fast Fourier Transformation. HRV parameters were measured at fixed time at the sampling number of 512 seconds. The time domain parameters were analyzed as following; NNA, SDANN, SDNN index and pNN50 %.

Statistical Analysis: All numerical data are presented as mean + S.E.M. Statistical analyses was performed using SigmaStat program. The differences of heart rate and time-domain parameters of HRV between each group were analyzed by the unpaired-t test. A P-value < 0.05 was considered a significant difference.

Result and Discussion The results of the resting heart rate and time-domain parameters of HRV including NNA (Mean NN), SDANN, SDNN index and PNN50% are shown in Figure 1. The time domain parameters were widely used by clinician to demonstrate cardiac autonomic function. The NNA is an inverse of heart rate which will be changed if automic function alters. The SDANN and SDNN index are reflected from sympathetic and parasympathetic tone attributable to baroreflex system. They will be decreased when baroreceptor is impaired. The pNN50% represents the parasympathetic change during respiratory changes. Reduction in pNN50% indicates parasympathetic impairment (Sztajzel, 2004). In this study, there was no significant difference in heart rate and time-domain parameters between control and well-controlled DM group. The resting heart rate was highest in poorly-controlled DM group and was significant different from well-controlled DM group (P < 0.05) suggested that this DM group may have autonomic dysfunction (Eckberg et al., 1986). For the time-domain parameters of HRV, the NNA value in poorly-controlled DM group was significantly lower than in both control and well-controlled DM groups (P < 0.05). The SDANN values were lower in both DM groups compared with control group but were significantly only in poorly-controlled DM group (P < 0.05) compared with control healthy group. The SDNN index was lowest in poorly-controlled DM group and was significantly different from well-controlled DM group (P < 0.05). The pNN50% in poorly-controlled DM group was lower than control and well-controlled DM groups but statistical significance was found only between well-controlled DM and poorly-controlled DM (P < 0.05). The reductions in all HRV-time domain parameters suggested that the poorly-controlled DM dogs may have impairment of baroreflex system and some part of parasympathetic nerve.

Poster Presentation

95 P95

In conclusion, time-domain parameters of HRV could be clinically and effective noninvasive method to investigate the autonomic status in diabetic dog. Poor glycemic control or chronic elevated levels of blood glucose in diabetic dogs may lead to cardiac autonomic neuropathy.

Fig. 1. Histogram illustrates mean values of heart rate and time-domain parameters of HRV including NNA, SDANN, SDNN index and pNN50%. * are presented statistically significant differences (P< 0.05) between group using unpaired-t test.

Abbreviations: NNA, average of normal-to-normal intervals where normal-to-normal intervals patterns appear in all the division; SDANN, standard deviation of average value in division; SDNN index average value of standard deviation in division ; pNN50 %, percentage of the number of normal-to-normal intervals with differences> 50 msec.

Acknowledgements This research was financially supported by the 90th ANNIVERSARY OF CHULALONGKORN UNIVERSITY FUND (Ratchadaphiseksomphot Endowment Fund) and the Graduate Research Fund from the Faculty of Veterinary Science, Chulalongkorn University, Bangkok, Thailand.

References Eckberg, D.L, Harkins, S.W, Fritsch, J.M., Musgrave, G.E. and Gardner, D.F. 1986. Baroreflex control of plasma norepinephrine and heart period in healthy subjects and diabetic patients. J. Clin. Invest. 78. Suppl. 2: 366–374.

Feldman, E.C. and Nelson, R.W. 2004. Canine diabetes mellitus. In: Canine and Feline Endocrinology and Reproduction. 3rd ed. St Louis: W.B. Saunders. 486-538.

Freeman, R., Saul, J.P., Roberts, M.S., Berger, R.D., Broadbridge, C. and Cohen, R.J. 1991. Spectral analysis of heart rate in diabetic autonomic neuropathy. A comparison with standard test of autonomic function. Arch. Neurol. 48: 185-190.

Kudat, H., Akkaya, V., Sozen, A.B., Salman, S., Demirel, S., Ozcan, M., Atilgan, D., Yilmaz, M.T. and Guven, O. 2006. Heart rate variability in diabetes patients. J. Int. Med. Res. 34(3): 291-296.

Muñana, K.R. 1995. Long-term complications of diabetes mellitus, Part I: Retinopathy, nephropathy, neuropathy. In: Vet Clin North Am Small Anim Pract. D.S Greco (ed.) Philadelphia: W.B. Saunders. 25(3): 715-730.

Schumer, M.P., Joyner, S.A. and Pfeifer, M.A. 1998. Cardiovascular autonomic neuropathy testing in patients with diabetes. Diabet.

Spectr. 11: 227–231.

SchÖnauer, M., Thomas, A., Mobach, S., Niebauer, J., Schonauer, U. and Thiel, H. 2008. Cardiac autonomic diabetic neuropathy.

Diab. Vasc. Dis. Res. 5(4): 336-344.

P96

Poster Presentation

Sztajzel, J. 2004. Heart rate variability: a noninvasive electrocardiographic method to measure the autonomic nervous system.

Swiss Med. Wkly. 134: 514–522.

Wieling, W., Borst, C., van Dongen Torman, M.A., van der Hofstede, J.W., van Brederode, J.F., Endert, E. and Dunning, A.J. 1983.

Relationship between impaired parasympathetic and sympathetic cardiovascular control in diabetic mellitus. Diabetologia. 24(6): 422-427.

Ziegler, D. 1994. Diabetic cardiovascular autonomic neuropathy: prognosis, diagnosis and treatment. Diabetes Metab. Rev. 10: 339–383.

Ziegler, D., Laude, D., Akila, F. and Elghozi, J.L. 2001. Time- and frequency-domain estimation of early diabetic cardiovascular autonomic neuropathy. Clin. Auton. Res. 11(6):369-376.

Poster Presentation

97 P97

The effect of one bolus injection of propofol on insulin sensitivity in dogs ผลของการให้ propofol แบบฉีดครัง้ เดียวต่อค่าความไวของอินซูลนิ ในสุนขั Pornchai Krongsawatukl1* Sanga Boonsoda2

บทคัดย่อ ค่าความไวของอินซูลินเป็นค่าที่แสดงถึงความสามารถของอินซูลิน ในการลดระดับความเข้มข้นของน�้ำตาลในเลือด ใน การทดลองนี้ได้ท�ำ frequently sampledintravenous glucose tolerance test (FSIGTT) ในสุนัขเพศผู้จ�ำนวนทั้งหมด 9 ตัว กลุ่มสุนัขทดลองจ�ำนวน 7 ตัวได้รับ propofol ในขนาด 5 มก./กก. ทางเส้นเลือด cephalic ด้านซ้าย ในขณะเดียวกันได้ท�ำการฉีด สารละลายกลูโคสที่เส้นเลือด cephalic ด้านขวา ในปริมาณ 500 มก./กก. ส่วนสุนัขอีก 2 ตัว เป็นกลุ่มควบคุมตัวอย่างเลือดถูกเก็บ อย่างต่อเนื่องจากเส้นเลือด saphenous ที่เวลา –10, 1, 3, 6, 10, 16, 22, 30, 50, 70, 80 และ 100 นาที หลังจากการฉีดกลูโคส ภายในช่วงเวลาระหว่างนาทีที่ 1 ถึง 70 พบว่าระดับน�้ำตาลในเลือดของกลุ่มทดลอง ซึ่งมีค่าระหว่าง 78.57± 3.38 ถึง 232.14 ± 6.97มก./ดล. (mean± SEM)มีค่าสูงกว่าในกลุ่มควบคุม ซึ่งมีค่าระหว่าง 65.00 ± 0.00 ถึง 162.00 ± 11.00 มก./ดล. (mean ± SEM) ระดับของอินซูลินในกลุ่มควบคุมสูงกว่าในกลุ่มทดลองภายในเวลา 16 นาทีหลังจากเริ่มการทดสอบ หลังจากนั้นจะมีค่าต�่ำ กว่าของอีกกลุ่มตั้งแต่นาทีที่ 22 ถึง 100 (p<0.05) การค�ำนวณค่าความไวของอินซูลินได้ใช้วิธี QUICKI ซึ่งผลที่ได้แสดงให้เห็นว่าค่า ความไวของอินซูลินในกลุ่มทดลองนั้นจะมีค่าที่ลดลงเมื่อเทียบกับกลุ่มควบคุมที่เวลา 1 ถึง 3 นาที และที่เวลา 22 ถึง 100 นาทีหลัง จากที่สุนัขได้รับ propofol (p<0.05) จากผลการทดลองจึงสามารถสรุปได้ว่า propofol นั้นสามารถลดค่าความไวของอินซูลินและ เพิม่ ระดับน�ำ้ ตาลในเลือดของสุนขั (การทดลองได้ผา่ นการพิจารณาจากคณะกรรมการก�ำกับการดูแลและใช้สตั ว์ทดลองของคณะสัตว แพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเทคโนโลยีมหานคร) Abstract Insulin sensitivity is a measure of the effect of insulin in decreasing blood glucose concentration.We collected data from frequently sampled intravenous glucose tolerance test (FSIGTT) in male healthy dogs (n=9).

Experimental group (n=7) was injected with propofol (5mg/kg) inleft cephalic vein and glucose injection (500 mg/kg) was preparedon the right side at the same time. The other 2 dogs were in control group. Blood samples were collectedfrom saphenous vein in-10, 1, 3, 6, 10,16, 22, 30, 50, 70, 80 and 100 min after glucose injection.

From 1 to 70 min after beginning the test, plasma glucose levels ranged from 78.57 ± 3.38 to 232.14 ± 6.97 mg/dl (mean ± SEM) within this group werehigher than the control group, which had levels from 65.00 ± 0.00 to 162.00 ± 11.00 mg/dl (mean ± SEM). Insulin levels in control group were significantly greater from the first 16 min of the test but started lowerfrom 22 to 100 min (p<0.05).Insulin sensitivity was calculated with QUICKI. Data comparison graphshave proved thatinsulin sensitivity index in experimental subjects wasdecreased from 1 to 3 min and 22 to100 min after propofol injection (p<0.05). From the results, we conclude that propofolcould decrease insulin sensitivity and increase blood glucose concentration in dogs. (This study was approved by the Animal Care and Use Committee of Faculty of Veterinary Medicine, Mahanakorn University of Technology.)

Keywords: Canine; Insulin sensitivity; QUICKI; propofol; glucose

Dapartment of Physiology, Faculty of Veterinary Medicine, Mahanakorn University of Technology, Thailand Pet-Care, Animal Hospital, Thailand *Corresponding author. Tel.: +662 988 3655 ext. 5225 E-mail address: kporncha@mut.ac.th

1 2

P98

Poster Presentation

The inhibitory effect of Assam tea on intestinal fat absorption Parkpoom Siriarchavatana* Tuanta Sematong Chuleratana Banchonglikitkul

บทคัดย่อ ความอ้วนเป็นปัญหาสุขภาพที่ส�ำคัญของประเทศอุตสาหกรรม เพราะเหตุที่ความอ้วนเป็นสาเหตุเบื้องต้นของโรคเรื้อรัง หลายชนิดทัง้ ในมนุษย์และสัตว์ การบริโภคอาหารทีอ่ ดุ มด้วยไขมันพลังงานสูงเป็นปัจจัยเบือ้ งต้นของโรคอ้วน การศึกษานีม้ เี ป้าหมาย เพือ่ ประเมินฤทธิล์ ดความอ้วนโดยการยับยัง้ การดูดซึมไขมันในล�ำไส้ ของสารสกัดชาอัสสัมด้วยแอลกอฮอล์ โดยได้ทำ� การประเมินผล ต่อการยับยั้งเอนไชม์ไลเปสในหลอดทดลอง ซึ่งไม่พบฤทธิ์ดังกล่าว การทดลองในหนูขาวได้ท�ำการป้อนไขมันเหลวพร้อมกับสารสกัด ชาอัสสัม ท�ำการวัดระดับของไตรกลีเซอไรด์และโคเลสเตอรอลในกระแสเลือด ช่วงเวลาก่อนและหลังการป้อน 3 ชั่วโมง น�ำค่าที่ได้ ค�ำนวนเป็นค่าร้อยละของการเพิ่มขึ้น ผลการทดลองพบว่าการให้สารสกัดชาอัสสัมท�ำให้ค่าดังกล่าวลดลงอย่างมากและสัมพันธ์กับ ขนาดของสารสกัดที่ให้โดยมีคา่ ที่ ขนาดยาเท่ากับ 50, 100 และ 200 มก./กก. เป็น 58.93%±22.0, 26.22%±5.4, -2.95%±2.3 ตามล�ำดับ การป้อนไขมันเหลวและสารสกัดต่อเนื่อง 8 วัน เป็นผลให้ระดับของโคเลสเตอรอลในเลือดสูงขึ้นกว่าเดิมร้อยละ 6.53% ในกลุ่มควบคุม ขณะที่การให้สารสกัดในขนาด 200 มก./กก. ท�ำให้ค่าร้อยละการเพิ่มขึ้นของโคเลสเตอรอลในเลือดลดต�่ำอย่างมีนัย ส�ำคัญ ( ค่าร้อยละการเพิ่มขึ้นเท่ากับ 0.34%) ผลการทดลองนี้แสดงให้เห็นว่าสารสกัดชาอัสสัมมีแนวโน้มออกฤทธิ์ลดความอ้วนโดย สามารถป้องกันการดูดซึมไขมันในทางเดินอาหารและน�ำไปสู่การป้องกันการสะสมของโคเลสเตอรอลในเลือด Abstract Obesity has become a significant health problem in industrialized countries. Since the obesity is an important predisposing cause of various chronic diseases for both human and animals. High-fat, high-calorie food intake is a primary factor in the pathogenesis of obesity. This study was aim to evaluate the anti-obesity action of Assam tea ethanolic extract (ATE) by inhibiting of intestinal fat absorption. Lipase inhibition activity was evaluated by in vitro model. No lipase inhibition activity was found. In rat, ATE was orally administered simultaneously with fat emulsion. Plasma triglyceride and cholesterol concentration were measured before and after oral fat loading three hours. The elevation percentages of plasma triglyceride and cholesterol concentration were calculated. The results showed ATE dramatically reduced plasma triglyceride level in a dose dependent manner at 50, 100, 200 mg/kg (58.93%±22.0, 26.22%±5.4, -2.95%±2.3). The fat emulsion and/or ATE were given consecutively for 8 days resulting in plasma cholesterol enhancement (6.53 %) in control group whereas ATE at dose 200 mg/kg significantly reduced plasma cholesterol increment percent (0.34%). These results indicated that ATE has a tendency as anti-obesity activity by local preventive intestinal fat absorption and results in ameliorate plasma cholesterol deposition.

Keywords: Anti-obesity, Assam tea, Camellia sinensis, Lipase inhibition

Pharmaceutical and Natural Products Department, Thailand Institute of Scientific and Technological Research (TISTR) Pathumthani, Thailand 12120 Email: blueno00@gmail.com (PS)

Poster Presentation

99 P99

Introduction In industrialized countries, the incidence of obesity in companion pet is more evident. Most investigators agree that at least 33% of dog presented to veterinary clinics are obese. They are concerned with health problem that may lead to many chronic diseases such as osteoarthritis, respiratory distress, diabetes mellitus, hypertension, heart disease, decrease heat tolerance and surgical complication. The disequilibrium between energy intake and energy expenditure is caused obesity. If energy intake is too high over than energy expenditure, an increase in body weight will develop over time. Adding more fat and oil in animal diets may produce high energy intake that has been thought to be the primary factor in the pathogenesis of obesity. However fat and oil are important ingredients for animal diets because they can improve palatability, flavor, texture and reduce dustiness in dry animal feed.

Camellia sinensis is also known as Assam tea. It belongs to the family Theaceae, mostly distributes in India and Southeast Asia (Wynn,2007). In Thailand, it is propagated in the Northern Province. Assam leaves have found an important bioactive compound, catechins. The major catechins are epigallocatechin gallate (EGCG), (-)-epicatechin gallate (ECG), (-)-epigallocatechin (EGC) and (-)-epicatechin (EC). Studies have demonstrated that catechins possess antioxidant activities, inhibit dental plague, reduce blood cholesterol and low density lipid (LDL). All pharmacological activities reveal some affects to digestive tract and may have benefit in supplementary diets. So the aim of this study is to evaluate the anti-obesity activity of ATE by inhibiting intestinal lipid absorption.

Materials and methods The plant was collected from the North part of Thailand and was identified. Voucher specimen (TISTR No.092553) is kept in the laboratory, Thailand Institute of Scientific and Technological Research (TISTR) Lipase inhibition test Pancreatic lysates were freshly prepared by grinding 0.1 g of rat pancreases in 10 ml cold phosphate buffer saline (PBS) and then centrifuged at 15,000 rpm, 5 minutes. The lysates were incubated with test substances in various concentration for 10 minutes prior to evaluate with lipase assay kit (QuantiChrom™). Briefly, 10 µl of test incubated lysates were added in each well of 96-well plate and followed by 140 µl assay reagent.

The reactions were measured by plate reader at 412 nm absorbance.

Inhibition of lipid absorption Male Wistar rats, 6-7 weeks old of body weight 220-280 g were obtained from the National Laboratory Animal Center, Mahidol University, Salaya, Nakornpathom. They were housed under standard condition of temperature (25±2°C) with 12-hour light dark cycle and fed with standard diet and tap water ad libitum. Animal were acclimatized one week prior to use. Rats were randomly allocated in to 5 groups. Each group contained 6 rats. Group I was a control group ; group II: received ATE 50 mg/kg ; groupIII: received ATE 100 mg/kg ; group IV: receive ATE 200 mg/kg and group V received orlistat 30 mg/kg.

After overnight fasting (16 hour), Blood samples were collected from tail vein and 5 µl heparin was added as an anti-coagulant. The plasma triglyceride and cholesterol concentration were measured by using Reflotron™. Then all animals were administered 10 ml/kg of fat emulsion simultaneously with the test substance (according to the group of animal). Three hours after the administration, blood samples were collected and both triglyceride and cholesterol were measured again.

P100

Poster Presentation

Oral fat loading and test substance were continuous administered for further 7 days period. The blood sampling was performed in overnight fasting-rat on day 8 to measure plasma triglyceride and cholesterol concentration. The increments of plasma triglyceride and cholesterol from basal level were calculated and compared to that of the control group. The statistic difference was calculated by Oneway-ANOVA method. At least of 95% confidential was set as the level of significance.

Results From lipase assay, ATE at concentration range from 0.001-1 mg/ml did not showed lipase inhibition activity where as 0.01mg/ml orlistat showed 59% inhibition.

In rat model, after three hours of oral fat loading, the increment percent of plasma triglyceride in control group was 87.33%±28.6. ATE group at dose 50,100,200 mg/kg was showed 58.93%±22.0, 26.22±5.4 and -2.95%±2.3 respectively. So administering of ATE resulted to dramatic lowering the plasma triglyceride concentration in dose dependent manner. This data showed significant difference at dose 100 and 200 mg/kg. 30 mg/ kg orlistat also showed significant difference. Since the plasma triglyceride was diminished to below the basal level. So the value was expressed as -6.22±3.8. For the plasma cholesterol in control group was elevated as 4.23%±1.0. Rat that received ATE at dose 50,100,200 mg/kg showed 3.34±0.8, 5.41±1.2, 3.16±1.2 respectively. No statistic difference was found when compared with control group. Given orlistat resulted to plasma cholesterol lowering under the baseline (-2.67±0.9) After 1 week of oral fat loading, the plasma triglyceride level of each group was still in normal range but slightly elevated in all group (control = 5.98±3.6, ATE 50 mg/kg = 7.95±3.9, ATE 100 mg/kg = 5.83±2.7, ATE 200 mg/kg = 7.88±4.4, orlistat 30 mg/kg = 6.53±4.2) and no statistic difference. The plasma cholesterol in control group was increase (6.58%±1.3) while orlistat group was decrease significantly (-2.67±0.9). ATE at dose 200 mg/ kg remarkably reduced the cholesterol increment percent (0.34±0.9).

Discussion There are currently three main pharmacological strategies to counter the obesity - to regulate satiety center of central nervous system, to increase body metabolic rate and to inhibit lipid absorption in gastrointestinal tracts (GI). We proposed ATE has potential to inhibit lipid absorption. Three hours after oral fat loading, plasma triglyceride in control group was increase 87.33% ±28.6 while administration of ATE resulted to diminish plasma triglyceride in dose dependence manner. Before, fats have been absorbed in GI tracts. They must be emulsified with bile acids into small fat droplet or “micelle’ and then pancreatic lipase responsible to give it into monoacylglycerol and free fatty acid. In vitro model, data showed that ATE has no lipase inhibition activity but they achieved in oral fat loading model. So these results could be interpreted that the lipid absorption might be interrupted in emulsification process rather than inhibited lipase activity.

Administration of ATE at dose 200 mg/kg for 8 days demonstrated the plasma cholesterol lowering effect. This means that inhibition of intestinal lipid absorption can produce protective effect of blood cholesterol deposition. Thus adding ATE in animal diets may have some benefits to animal health. We will further study on another pharmacological activity of Assam tea or its chemical component.

References Hofbauer K.G., Nicloson J.R., Boss O. 2007. Epidermic current and future pharmacological treatments. Annu. Rev. Pharmacol. Toxicol. 47: 565-592.

Wynn S.G., Fougere B.J. 2007. Veterinary herbal medicine. Mosby Elsevier : 459-672.

Poster Presentation

101 P101

การจัดฟันเพือ่ แก้วกิ ารในสุนขั The prosthodontics for correct the lesion in dog. นุสรา พันธุ์ประภา Nusara punprapa

บทคัดย่อ สุนัขพันธุ์พูเดิ้ล อายุ 2 ปี เพศเมียท�ำหมันแล้ว น�้ำหนัก 3.1 กิโลกรัม มาด้วยปัญหาเหงือกอักเสบเรื้อรังระหว่างฟันเขี้ยว บนซ้าย (204) และฟันตัดซี่ที่ถัดกัน (203) เนื่องจากฟันเบียดกันจนเศษอาหารเข้าไปติดสะสม ซึ่งเป็นปัญหาที่การสบฟันโดยที่กราม ปกติ (class I malocclusion) จึงท�ำการจัดฟันโดยรั้งฟันที่ต้องการขยับต�ำแหน่ง (target teeth) หรือฟันเขี้ยวบนซ้ายให้เบี่ยงไปทาง ด้านหลังด้วยสปริง (orthodontic spring) โดยให้ฟันกรามน้อยบนซ้าย (208) เป็นหลัก (anchor) ไว้ ใช้เวลาประมาณ 4 สัปดาห์ ฟัน เขี้ยวบนซ้ายได้เบี่ยงไปทางด้านหลัง แยกออกจากฟันตัดจนถึงระดับที่ต้องการ ท�ำการยึดให้อยู่ในต�ำแหน่งใหม่ด้วยยางยึด (elastic band) เพื่อยึดฟันให้อยู่ต�ำแหน่งใหม่เป็นระยะเวลา 2 เท่าของการรั้งฟันหรือ 8 สัปดาห์ แล้วจึงท�ำการถอดวัสดุจัดฟันออก ตรวจ ซ�้ำทุก 6 เดือน พบว่าฟันยังอยู่ในต�ำแหน่งใหม่หลังการจัดฟันเป็นเวลา 2 ปี Abstract The dog , poodle, 2 years old, spay, 3.1 kgs was visited with the chronic gingivitis between the upper left third incissor (203 ) and the upper left canine (204) teeth. The 204 was deviated to the 203 (class I malocclusion), cause the food residue was trapped between that. The prosthodontics was deciced for correct that lesion, the orthodontic spring was used to pull back the 204 (target tooth) to the upper left fourth premolar (208) that acted as an anchor tooth. The duration for make the appropriate space between 203 and 204 was 4 weeks (active treatment). Then orthodontic spring was change to the elastic band that acted as the retainer. The elastic band was stabilized the 204 teeth in proper position within 8 weeks (2 times of the period of the active treatment). After remove the elastic band, the dog was recalled every 6 months for check the teeth condition.

At present, 2 years after treatment the 204 was still in the proper position. บทน�ำ การจัดฟันในสัตว์เลี้ยงนั้นไม่ได้มีเป้าหมายเพื่อความสวยงาม แต่ท�ำเพื่อลดการไม่สบายตัวหรือแก้ไขความผิดปกติในช่อง ปาก เช่น การที่ฟันเบียดกันท�ำให้ท�ำความสะอาดได้ยาก จนเกิดเหงือกอักเสบและกลิ่นปากแรง ฟันเกแทงริมฝีปาก เพดานปาก หรือ สบฟันผิดปกติท�ำให้น�้ำลายไหลมากเกิดโรคผิวหนังเรื้อรังบริเวณรอบปาก (Bellows, 2004) กรณีที่พิจารณาจัดฟันได้คือ การเรียงตัวของฟันผิดปกติโดยที่กรามยังสบปกติอยู่ (class 1 malocclusion) ในกรณี กรามผิดปกติกล่าวคือ กรามล่างสั้นกว่าปกติหรือ overshot (class 2 malocclusion) และกรามบนสั้นกว่าปกติหรือ undershot (class 3 malocclusion) ไม่สามารถท�ำได้ โดยสาเหตุหลักที่ท�ำให้ฟันเรียงผิดรูปคือฟันน�้ำนมหลุดช้ากว่าปกติ ท�ำให้ฟันแท้ที่งอกมา ใหม่เบนออกไปจากแนวที่ควรจะเป็น (ปกติจะหลุดที่อายุ 7 เดือน) นอกจากนี้อาจเกิดจากอุบัติเหตุ การกัดแทะของแข็ง ซึ่งถ้าเป็น ปัญหาพฤติกรรม ต้องท�ำร่วมกับการปรับพฤติรรมควบคู่กันไป (Wiggs and Lobprise, 1997)

ค�ำส�ำคัญ: จัดฟัน สุนัข แก้วิการ เหงือกอักเสบเรื้อรัง Keywords: prosthodontics, dog, correct the lesion, chronic gingivitis

แผนกทันตกรรม โรงพยาบาลสัตว์ทองหล่อ แขวงคลองตันเหนือ เขตวัฒนา กรุงเทพฯ 10110

P102

Poster Presentation

การจัดฟันแบ่งเป็น 2 ขั้นตอนหลักคือ ขั้นตอนการดึงรั้งฟัน (active treatment) และขั้นตอนการยึดฟัน(retainer) โดย การรั้งฟันจะมีฟันเป้าหมายที่ต้องการให้เลื่อนต�ำแหน่ง (target teeth) และฟันหลัก (anchor) ซึ่งต้องมีความแข็งแรงเพียงพอที่จะ เป็นแก่นให้ฟันเป้าหมายขยับเข้าหา การรั้งควรท�ำอย่างค่อยเป็นค่อยไปเพื่อป้องกันความเสียหายที่จะเกิดขึ้นกับฟันทั้งสองเช่น ฟัน หัก โพรงประสาทฟันตาย เป็นต้น เมือ่ จัดฟันได้ตำ� แหน่งทีต่ อ้ งการแล้ว จะเข้าสูข่ นั้ ตอนการยึดฟันเพือ่ ให้เหงือก เยือ่ ยึดระหว่างเหงือก และฟัน (periodontal ligament) และกระดูกเบ้าฟัน (alveolar bone) ยึดต�ำแหน่งใหม่ได้แน่นขึ้น (Wiggs and Lobprise, 1997) โดยก่อน ระหว่างและหลังการจัดฟันต้องเอกซเรย์โครงสร้างของฟัน โดยก่อนจัดเพื่อดูช่องว่างระหว่างฟันสู่ต�ำแหน่งที่ต้องการ หน่อ ฟัน (tooth bud) ที่อยู่ด้านใต้ซึ่งอาจขวางการเคลื่อนต�ำแหน่งของฟัน หรือสภาพความพร้อมของฟันที่จัดต้องไม่มีการอักเสบ (periodontitis) หรือมีภาวะฟันยึดแข็ง (ankylosis) และระหว่างการจัดเพื่อตรวจดูการอักเสบ การหัก หรือโพรงประสาทฟันตาย (pulp necrosis) เป็นต้น (Deforge and Colmery, 2000) ประวัติสัตว์ป่วย และการรักษา สุนัขพันธุ์พูเดิ้ล อายุ 2 ปี เพศเมียท�ำหมันแล้ว น�้ำหนัก 3.1 กิโลกรัม มาด้วยปัญหาเหงือกอักเสบเรื้อรังระหว่างเขี้ยวบน ซ้าย (204) และฟันตัดซี่ที่ถัดกัน (203) เนื่องจากฟันเบียดกันจนเศษอาหารเข้าไปติดสะสม ซึ่งเป็นปัญหาที่การสบฟันโดยที่กรามปกติ จึงท�ำการจัดฟันโดยรัง้ ฟันทีต่ อ้ งการขยับต�ำแหน่งฟันเขีย้ วบนซ้ายให้เบีย่ งไปทางด้านหลัง ขัน้ ตอนการจัดฟันต้องวางยาสลบอย่างน้อย 3 ครั้ง ครั้งแรกเพื่อท�ำการพิมพ์ฟัน และครั้งที่สองเพื่อติดวัสดุจัดฟัน และครั้งสุดท้ายเพื่อถอดวัสดุจัดฟันออก 1. พิมพ์ฟัน โดยเตรียมถาดพิมพ์ฟัน (impression tray) ให้พอดีกับรูปปากของสุนัขแต่ละตัว โดย ใช้อะครีลิก (acry selfR dental manufacturing S.p.A., Italy) ร่วมกับ vinyl polysiloxane (eliteR HD+putty soft normal set, zhermack Italy และeliteR HD+light body normal set, zhermack italy) เพื่อใช้เป็นแม่พิมพ์ในการหล่อแบบ ปูน (stone model) ดังรูปที่ 1 เพื่อวางแผนการจัดฟัน

รูปที่ 1 แสดงแบบปูนพิมพ์ฟัน ที่แสดงระยะห่างระหว่างฟันเขี้ยวและฟันตัด 2. การติดวัสดุจดั ฟัน ขัดฟันทีต่ อ้ งการขยับและฟันหลักยึดด้วยผงขัดละเอียด (pumice) แล้วเปิดเคลือบฟันด้วยกรดอ่อน (37%phophoric acid, Stae, SDIRBrazil) ล้างแล้วเป่าแห้งเห็นเป็นสีขาวขุ่น แล้วติดหมุดจัดฟัน (bracket) ด้วยกาวติดอุปกรณ์จัด ฟัน (aspire, orthoclassic) แล้วฉายแสงเพื่อให้แข็งตัว โดยติดที่ฟันเป้าหมายคือเขี้ยวบนซ้าย (204) และฟันหลักคือฟันกรามน้อย บนซ้าย (208) แล้วเกี่ยวสปริง (orthodontic spring) ไว้ระหว่างหมุดจัดฟันทั้งสอง

รูปที่ 2 แสดงวัสดุที่ใช้ในการจัดฟันได้แก่ กรดอ่อนกัดผิวฟัน (a) กาวติดอุปกรณ์จัดฟัน (b และ c) ยางยึด (d) หมุดติด ฟันและสปริงจัดฟันที่ความยาวต่างกัน (e) Poster Presentation

103 P103

รูปที่ 3 แสดงการติดหมุดจัดฟันที่เขี้ยวบนซ้าย (204) และฟันกรามน้อยบนซ้าย (208) แล้วเกี่ยวสปริงจัดฟันระหว่าง หมุดจัดฟันทั้งสอง นัดมาดูอาการทุกสัปดาห์เพือ่ ปรับความยาวของสปริงให้สนั้ ลงและตรวจสภาพฟันทัง้ สองซีว่ า่ มีฟนั ตายหรืออักเสบมากจาก การเลื่อนต�ำแหน่งที่เร็วเกินไปหรือไม่ ดังภาพฟันเขี้ยวบนซ้ายค่อยๆ แยกจากฟันตัดในสัปดาห์ที่ 3 แและอยู่ในต�ำแหน่งที่น่าพอใจใน สัปดาห์ที่ 4 จึงท�ำการเปลี่ยนจากสปริงเป็นยางยึด เพื่อรั้งให้ฟันอยู่ต�ำแหน่งใหม่เป็นระยะเวลา 8 สัปดาห์

a) b) รูปที่ 4 รูป a) แสดงต�ำแหน่งฟันเขี้ยวบนซ้าย (204) แยกจากฟันตัด (103) ในสัปดาห์ที่ 3 แและ รูป b) แสดงการเปลี่ยน สปริงเป็นยางยึด เพื่อยึดฟันให้อยู่ในต�ำแหน่งใหม่ 3. การถอดวัสดุจดั ฟัน เมือ่ ครบรยะเวลาการยึดฟันที่ 8 สัปดาห์แล้ว ประยุกต์ใช้คมี ขบหินปูน (tartar removal forcep) ดึงออกเบาๆ ร่วมกับการกรอกาวติดอุปกรณ์จัดฟันออก แล้วท�ำการขัดผิวฟันให้เรียบเพื่อป้องกันการเกิดคราบจุลินทรีย์บนผิวฟัน

รูปที่ 5 แสดงการถอดวัสดุจัดฟัน โดยประยุกต์ใช้คีมขบหินปูน

P104

Poster Presentation

ผลการรักษาและวิจารณ์ นัดตรวจซ�้ำทุก 6 เดือน พบว่าฟันยังอยู่ในต�ำแหน่งใหม่หลังการจัดฟันเป็นเวลา 2 ปี และการอักเสบบริเวณเหงือกบนซ้าย น้อยลง สุนัขยินยอมให้ท�ำการแปรงฟัน (dental home care) ส่งผลให้สุขภาพช่องปากโดยรวมดีขึ้น

รูปที่ 6 แสดงฟันหลังจากจัดฟันมาได้ 2 ปี ฟันยังอยู่ในต�ำแหน่งใหม่และไม่พบการอักเสบของเหงือกแล้ว ความส�ำเร็จในการจัดฟันขึน้ อยูก่ บั หลายปัจจัยคือ อายุ ความซับซ้อน ตลอดจนการดูแลของเจ้าของและนิสยั ของสัตว์เลีย้ ง อายุนอ้ ยจะใช้ระยะเวลาน้อยเนือ่ งจากกระดูกเบ้าฟันยังมีมวลไม่หนาแน่น การเคลือ่ นเป็นไปได้งา่ ยกว่า (Bellows, 2004) ตลอดระยะ เวลาการจัดฟันต้องให้สุนัขกินอาหารนิ่ม และดูแลเช็ดเศษอาหารออกจากวัสดุจัดฟันเพื่อป้องกันการอักเสบ อาจต้องใช้หมวกกันเกา (collar) ในกรณีสุนัขพยายามเขี่ยวัสดุออก กิตติกรรมประกาศ สุนัขชื่อ Non Non และเจ้าของ Mr. Junji Tainaka

ทพ.ญ.ปณิดา วิบูลยเสข คลินิก Dentist @home สุขาภิบาล กรุงเทพ เอกสารอ้างอิง Bellows, J. 2004. Orthodontic Equipment, Materials and Techniques. In: Small Animal Dental Equipment, Materials and Techniques, a primer. 1st ed. Iowa: Blackwell Publishing. 263-297.

Deforge, D.H., and Colmery, B.H. 2000. Orthodontics. In: .An Atlas of Veterinary Dental Radiology. 1st ed. Iowa: Iowa State University Press. 77-85.

Wiggs, R.B. and Lobprise, H.B. 1997. Orthodontics. In: Basic of Veterinary Dentistry. Principles & Practice. 1st ed. Philadelphia: Maple Press. 435-481.

Poster Presentation

105 P105

การใช้มอ็ คซิเดคติน (แอคโวเคท®) ชนิดหยดหลัง ร่วมกับไอเวอร์เมคติน ในการรักษาขีเ้ รือ้ นเปียกแบบทัว่ ตัวในสุนขั Treatment of canine generalized demodicosis with 2.5% moxidectinspot on (advocate®) combines with ivermectin กรรณิการ์ เทียบทิม

Abstract A 5 years old, male, Shih tzu shown generalized demodicosis and Malassezia pachydermatitis infection. He was treated by cephalosporins and ivermectin injection for 4 months however clinical sign had not improved. Then, treatment was changed to 2.5% moxidectin and 10% imidacloprid spot on (advocate®) once a month, enrofloxacin 5 mg/kg for 14 days,ivermectin oral 300-600 µg/kg/d for 30 days, and antifungal shampoo localized twice a week for 60 days. After the treatment, on week 2; the skin condition was better, on week 3; the new hair has partial growth, and on week 7; the hair has fully growth respectively. The result of case study has been shown that using combination of moxidectin and ivermectin has a high efficacy for generalized demodicosis treatment. บทคัดย่อ สุนัขพันธุ์ชิห์สุ เพศผู้ อายุ 5 ปี น�้ำหนัก 4.95 กิโลกรัมเข้ารับการรักษาที่คลินิกด้วยภาวะการติดเชื้อขี้เรื้อนเปียก ร่วม กับการติดเชื้อ Malassezia pachydermatis เคยได้รับการรักษาด้วยยากลุ่มเซพฟาโลสปอรินส์ และการฉีดไอเวอร์เมคตินนาน 4 เดือน แต่อาการไม่ดีขึ้น จากนั้นท�ำการรักษาด้วย 2.5% ม็อคซิเดคติน 10% อิมิดาโคลพริดแบบหยดหลัง (แอดโวเคท®)เดือนละ1 ครั้ง ร่วมกับการให้ยาเอนโรฟลอคซาซินขนาด 5 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัม กินวันละ1 ครั้ง 14 วัน ไอเวอร์เมคตินแบบกินขนาด 300-600 ไมโครกรัมต่อกิโลกรัม วันละครั้ง 30 วัน และอาบน�้ำด้วยแชมพูยาฆ่าเชื้อราสัปดาห์ละสองครั้ง ติดต่อกันนาน 60 วัน หลังการรักษา พบว่ารอยโรคที่ผิวหนังดีขึ้นใน 14 วัน มีขนเส้นใหม่งอกขึ้นในสัปดาห์ที่ 3 และขนงอกขึ้นเต็มในสัปดาห์ที่ 7 และไม่พบการกลับมา เป็นอีกในรอบ 6 เดือนรายงานสัตว์ป่วยนี้แสดงให้เห็นถึงการใช้ยาร่วมกันระหว่างม็อกซิเดกติน และไอเวอร์เมกตินมีประสิทธิภาพดี ในการรักษาและควบคุมอาการของโรคขี้เรื้อนเปียกแบบเป็นทั่วตัวในสุนัข บทน�ำ โรคขีเ้ รือ้ นเปียกในสุนขั เกิดจากไรขีเ้ รือ้ น Demodex canis ซึง่ พบได้เป็นปกติในผิวหนังสุนขั ทีม่ สี ขุ ภาพดี แต่หากมีปริมาณ มากก็จะก่อให้เกิดรอยโรคที่ผิวหนัง ได้แก่ ขนร่วง ผิวหนังอักเสบเป็นตุ่มแดงหรือตุ่มหนอง มีสะเก็ด และมีกลิ่นเหม็น (Maite, 2005) อาจพบรอยโรคเป็นแบบเฉพาะที่ คือ มีขนร่วงบริเวณรอบตา รอบปาก หน้า และทีข่ า หรือมีการกระจายทัว่ ร่างกายและอาจพบมีการ ติดเชื้อแบคทีเรียแทรกซ้อน การวินิจฉัยท�ำได้โดยการขูดผิวหนังตรวจส่องดูด้วยกล้องจุลทรรศน์จะพบตัวไรลักษณะรูปร่างเรียวยาว (Singh et al., 2009) การรักษามีหลายวิธีขึ้นกับความรุนแรงของรอยโรคและสุขภาพสัตว์ ได้แก่ การอาบหรือจุ่มน�้ำยาอะมีทราซ (Folz et al., 1984; Tarallo et al., 2009) การให้ไอเวอร์เมคติน การให้มิลบีมัยซิน และการใช้ยาหยดหลังจ�ำพวกเซลา เมคตินหรือม็อคซิเดคติน ( Jeromin, 2006; Maite, 2005; Mueller et al., 2009; Singh et al., 2011) ทั้งนี้ การรักษาโดยการให้ ไอเวอร์เมคตินในสุนขั เป็นการรักษาแบบนอกฉลาก และการอาบน�ำ้ หรือจุม่ น�ำ้ ยาอะมีทราซเป็นวิธที ี่ FDA รับรองแต่มขี อ้ จ�ำกัดในการ ใช้เนื่องจากสุนัขอาจแสดงอาการแพ้ยา โดยเฉพาะสุนัขพันธุ์เล็ก (Folz et al,1984) การให้มิลบีมัยซินค่าใช้จ่ายค่อนข้างสูง การใช้ Keywords: demodicosis, moxidectin, dog ค�ำส�ำคัญ : ขี้เรื้อนเปียก ม็อคซิเดคติน สุนัข

แผนกทันตกรรม โรงพยาบาลสัตว์ทองหล่อ แขวงคลองตันเหนือ เขตวัฒนา กรุงเทพฯ 10110

P106

Poster Presentation

ยาหยดหลังเซลาเมคตินหรือม็อคซิเดคตินอาจใช้เวลานาน หากพบว่ามีการติดเชือ้ แบคทีเรียแทรกซ้อนควรให้ยาปฏิชวี นะเพือ่ ควบคุม การอักเสบของผิวหนัง การใช้แชมพูที่มีส่วนผสมของยาที่มีฤทธิ์ในการท�ำความสะอาดลึกถึงรูขุมขนช่วยให้ท�ำความสะอาดได้ถึงตัวไร ซึง่ อยูใ่ นรูขมุ ขนด้วย แต่ทงั้ นีก้ ค็ วรท�ำการตรวจวินจิ ฉัยแยกโรคอืน่ ทีอ่ าจเป็นสาเหตุทำ� ให้สนุ ขั มีภมู คิ มุ้ กันผิดปกติทอี่ าจเป็นสาเหตุโน้ม น�ำให้เกิดโรคขี้เรื้อนเปียกตามมาได้ (Jeromin, 2006; Maite, 2005) รายงานสัตว์ป่วย สุนัขพันธุ์ชิห์สุ เพศผู้ อายุ 5 ปี น�้ำหนัก 4.95 กิโลกรัม เข้ารับการรักษาด้วยอาการขนร่วง ผิวหนังอักเสบเป็นตุ่มแดง บริเวณศอก ข้างแก้ม บนหัว และข้างขาหลังมีหนองปนเลือดปะทุออก ผิวหนังแดงบางจุดเปลี่ยนเป็นสีด�ำ หนาตัว มีสะเก็ด และมี กลิ่นเหม็นจากการซักประวัติสัตว์ป่วยพบว่าเคยได้รับการรักษาด้วยการฉีดไอเวอร์เมคตินใต้ผิวหนัง สัปดาห์ละครั้ง ติดต่อกันสี่เดือน ร่วมกับกินยากลุม่ เซฟฟาโลสปอรินส์นานสองสัปดาห์ รอยโรคทีผ่ วิ หนังดูดขี นึ้ ไม่มกี ารอักเสบเป็นหนองของผิวหนัง แต่ไม่พบเส้นขนง อกขึน้ ใหม่ในบริเวณทีข่ นร่วง และเมือ่ หยุดยาปฏิชวี นะพบว่ารอยโรคการอักเสบเป็นหนองกลับมาและดูเลวลงกว่าเดิม สุนขั เคยมีประ วัติแพ้อะมีทราซ จากการขูดตรวจผิวหนังพบ Demodex canis ปริมาณสูงมาก พบแบคทีเรียรูปร่างกลม และพบ Malassezia pachydermatis จึงเริ่มการรักษาด้วยการหยดม็อคซิเดคติน (แอดโวเคท®) ในวันที่ 1 ของการรักษาและให้เอนโรฟลอคซาซินขนาด 5 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัม กินวันละครั้ง 14 วัน ตามด้วยการให้ไอเวอร์เมคตินขนาด 300 – 600 ไมโครกรัมต่อกิโลกรัม กินวันละครั้ง โดยเริ่มจากระดับ 300 ไมโครกรัมต่อกิโลกรัม เป็นเวลา 3 วัน (วันที่ 15-17) ต่อมาเพิ่มขนาดยาเป็น 500 ไมโครกรัมต่อกิโลกรัม ใน 3 วันถัดมา (วันที่ 18-20) และเพิ่มขนาดยาเป็น 600 ไมโครกรัมต่อกิโลกรัม จนครบ 30 วัน (วันที่ 21-44) อาบน�้ำด้วยแชมพูที่มีส่วน ผสมของกรดซาลิซิลิค สลับกับแชมพูที่มีส่วนผสมของ Miconazole และ Chlorhexidine สัปดาห์ละสองครั้ง ติดต่อกันแปดสัปดาห์ สุนขั มีอาการดีขนึ้ ในสองสัปดาห์หลังการรักษา อาการอักเสบของผิวหนังดีขนึ้ ไม่พบมีหนองปนเลือดปะทุออกจากแผล กลิน่ เหม็นและ สะเก็ดลดลง พบเส้นขนที่งอกขึ้นใหม่ในสัปดาห์ที่ 3 ของการรักษา และพบขนงอกขึ้นเต็มในสัปดาห์ที่ 7 หลังจากการหยดม็อค ซิเดคติน (แอดโวเคท®) ครั้งที่สอง และให้การรักษาด้วยการหยดม็อคซิเดคติน (แอดโวเคท®) เดือนละครั้ง ร่วมกับการอาบน�้ำด้วย แชมพูยาสัปดาห์ละครั้งต่อเนื่องไป ไม่พบว่ามีการกลับมาเป็นใหม่อีกในรอบ 6 เดือน

รูปที่ 1 แสดงสภาพผิวหนังก่อนการรักษามีรอยขนร่วง ผิวหนังเปลี่ยนเป็นสีด�ำ

รูปที่ 2 แสดงสภาพผิวหนังก่อนการรักษาพบมีการอักเสบติดเชื้อเป็นหนอง Poster Presentation

107 P107

รูปที่ 3 แสดงสภาพผิวหนังหลังการรักษา 7 สัปดาห์ พบขนใหม่ขึ้นเต็ม

รูปที่ 4 แสดงสภาพผิวหนังหลังการรักษา 7 สัปดาห์ ขนขึ้นเต็ม ไม่มีการอักเสบของผิวหนัง วิจารณ์และสรุปผล เนื่องจากสุนัขมีการติดเชื้อโรคที่ผิวหนังร่วมกันระหว่างไรขี้เรื้อนเปียกและยีสต์เป็นเวลานานหลายปีก่อนที่จะเริ่มรักษาที่ คลินิก สภาพผิวหนังก่อนที่จะเริ่มรักษามีรอยโรคผิวหนังหนาตัวและเปลี่ยนเป็นสีด�ำบริเวณกว้างจึงต้องท�ำการรักษาแบบบูรณาการ รอยโรคส่วนใหญ่เป็นรอยโรคที่เกิดจากขี้เรื้อนเปียกจึงเน้นการรักษาขี้เรื้อนเปียกมากกว่า แต่ในขณะเดียวกันการรักษาการติดเชื้อ ยีสต์ก็ท�ำควบคู่กันไปด้วยโดยการใช้แชมพูที่มีส่วนผสมของยาต้านเชื้อรา ร่วมกับการรักษาการติดเชื้อแบคทีเรียแทรกซ้อนด้วยการ ใช้ยาปฏิชวี นะ ผลการรักษาและระยะเวลาทีใ่ ช้ในการรักษาขึน้ กับสภาพผิวหนังสุนขั ก่อนการรักษาและการดูแลของเจ้าของสุนขั ด้วย ในกรณีศกึ ษานีใ้ ช้เวลาในการรักษานานสองเดือนจนผลการรักษาเป็นทีน่ า่ พอใจ แต่ทงั้ นีก้ ต็ อ้ งใช้มอ็ คซิเดคติน (แอดโวเคท®) เดือนละ ครั้งในการควบคุมไม่ให้มีรอยโรคกลับมาเป็นใหม่ได้อีก เอกสารอ้างอิง Alice M. Jeromin. 2006. Canine demodicosis: Serious disease require aggressive therapy. DVM NEWSMAGAZINE. Nov. 1, 2006.

Maite Verde. 2005. Canine demodicosis: Treatment protocol. Small animal dermatology, Proceeding of the NAVC. P:299-300 Ralf S. Mueller, Daniela Meyer, Emmanuel Bensignor and CarolaSauter-Louis. 2009. Treatment of canine generalized demodicosis with a spot-on formulation containing 10% moxidectin and 2.5% imidacloprid. Veterinary dermatology, 20., p:441-446 S.D.Folz, T.J.Kakuk, C.L.Henke, D.L. Rector and F.B.Tesar. 1984. Clinical evaluation of amitraz as a treatment for canine demodicosis.

Veterinary Parasitology, vol. 16, issues 3-4, p:335-341 S.K.Singh, Mritunjay Kumar, R.K. Jadhav and S.K. Saxena. 2011. An update on therapeutic management of canine demodicosis.

Veterinary world 2011, vol. 4 (1): 41-44 Viviana D. Tarallo, Ricardo P. Lia, MariateresaSansanelli, Claudia Cafarcha and Domenico Otranto. 2009. Efficacy of Amitraz plus Metaflumizone for the treatment of canine demodicosis associated with Malassezia pachydermatis. BioMed Central, Parasite and vectors, 2009, 2:13

P108

Poster Presentation

กรณีศกึ ษา: การใช้ยา Metocloplamide และ Cisapride ในการรักษา กลุม่ อาการของทางเดินอาหารในกระต่าย ดวงแข ศิริพร1* สุธาวดี ลิ่มอรุณ1 สุวีณา แสงอรุณ1 ปัญจรัตน์ วัฒนวงศ์วิบูลย์1 รัตติกาล วรหล้า1 อัครภัทร บุตรสุรินทร์1 ญานิศา สิงหพงษ์1 จิราวรรณ รุ่งเรืองกลกิจ1 สมโภชน์ วีระกุล2

บทคัดย่อ การบีบตัวของทางเดินอาหารลดลง เป็นปัญหาที่พบเสมอและส�ำคัญอย่างยิ่งในกลุ่มอาการความผิดปกติของระบบทาง เดินอาหารในกระต่าย สาเหตุสว่ นใหญ่เกิดจากการได้รบั อาหารทีม่ เี ยือ่ ใยต�ำ่ การลดลงของการบีบตัวของล�ำไส้สว่ นท้าย ท�ำให้เกิดการ สะสมของแก๊ส อาหาร และก้อนขน และไปรบกวนจุลชีพที่เป็นประโยชน์ในทางเดินอาหาร ท�ำให้เสียสมดุลของจุลชีพ จึงโน้มน�ำให้ เชื้อก่อโรคเจริญ ในการรักษาขึ้นอยู่กับอาการและสาเหตุในแต่ละราย สัตวแพทย์มักใช้ยากระตุ้นการบีบตัวของทางเดินอาหาร ได้แก่ metroclopramide และ cisapride โดย metroclopramide มีฤทธิ์กระตุ้นทางเดินอาหารส่วนต้น ขณะที่ cisapride กระตุ้นทาง เดินอาหารส่วนท้าย ดังนัน้ สัตวแพทย์มกั เลือกใช้รว่ มกัน ในบางรายพบผลไม่พงึ ประสงค์ของการใช้ ทีเ่ รียกว่า “Traffic Jam” เนือ่ งจาก การใช้ metroclopramide ไปเร่งการเคลื่อนของอาหารในทางเดินอาหารส่วนต้น ขณะที่ทางเดินอาหารส่วนท้ายมีการบีบตัวลดลง หรือเป็นปกติ ท�ำให้การท�ำงานของทางเดินอาหารสองส่วนไม่สัมพันธ์กัน จากภาพรังสีวินิจฉัยจึงพบการสะสมและอุดตันของมูลใน ล�ำไส้ใหญ่ส่วนปลาย เมื่อหยุดการใช้ metroclopramide พบว่ากระต่ายมีการขับถ่ายเป็นปกติ

Keywords: กลุ่มอาการทางเดินอาหาร, Metocloplamide, Cisapride, กระต่าย 1 2

สัตวแพทย์ประจ�ำโรงพยาบาลสัตว์ขวัญค�ำ กรุงเทพมหานคร ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะสัตวแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น อ.เมือง จ.ขอนแก่น 40002

Poster Presentation

109 P109

Case study: Using metocloplamide and cisapride in rabbit gastrointestinal syndrome Duangkhae Siriporn1* Suthawadee Limarun1 Suweena Sangarun1 Punjarat Wattanawongwibool1 Ruttikan Woralar1 Akkarapat Butsurin1 Yanisa Singhapong1 Jirawan Rungruengkollkij1 Sompoth Weerakul2

Absract Gastrointestinal hypomotility (GIH) is the most common and important problem in rabbit gastrointestinal syndrome (RGIS) due to intake low fiber diet. Decreasing of caecocolic motility induces accumulating of gaseous, digesta and hairball in the gastrointestinal tract, and also interrupt enteric microflora. Dysbiosis is mainly concerned with pathogens overgrowth. Treatment will investigate case by case. Gastrointestinal motility stimulant drugs are mostly used; metocloplamide as a gastrointestinal promotility agent combine with cisapride as the intestinal motility stimulant. In some cases, using metroclopramide effected incorrelation of gastrointestinal motility, it caused increasing of motility of gut and small intestine, while as caecocolic motility was decrease or normal. Although, they were treated with cisapride combined metroclopramide, they were fecal impaction in distal colon. Therefore, radiographic finding found feces accumulation and impaction in distal colon, called “traffic jam”. So, the patient rabbits recovered and became normal defecation when stopped to use metocloplamide.

Keywords: RGIS, Metocloplamide, Cisapride, Rabbit 1 2

Veterinary clinician of Kwancum hospital bankok Department of Veterinary Medicine, Faculty of Veterinary Medicine, Khonkaen University, Khonkaen, 40002.

P110

Poster Presentation

บทน�ำ ปัญหาทางเดินอาหารท�ำงานผิดปกติหรือบีบตัวลดลง (Gastrointestinal hypomotility: GIH) เป็นอาการหนึ่ง ในกลุ่มโรคทางเดินอาหารของกระต่ายที่ส�ำคัญและพบอยู่เสมอ กลุ่มอาการทางเดินอาหารท�ำงานผิดปกติสามารถพบได้หลายรูป แบบ ไม่วา่ จะเป็นการบีบตัวของทางเดินอาหารลดลง การอุดตันในทางเดินอาหาร ท�ำให้เกิดการสะสมของแก๊สหรืออาหาร ภาวะเสีย สมดุลของจุลชีพในทางเดินอาหาร สัตว์อาจจะมีอาการทางคลินิกคล้ายคลึงกันจนท�ำให้สัตวแพทย์เกิดความสับสนในการเลือกใช้ยา ในการรักษา จนบางครั้งจ่ายยาผิดหรือเกินความจ�ำเป็น โดยขาดการวินิจฉัยอย่างรอบคอบ ท�ำให้เกิดผลเสียมากกว่าผลดี ในกรณี ที่เกิดโรค GIH สัตวแพทย์มักนิยมใช้ยากระตุ้นทางเดินอาหาร ได้แก่ metocloplamide เป็นยากระตุ้นการท�ำงานของล�ำไส้ส่วนต้น ร่วมกับ cisapride เป็นยากระตุ้นการท�ำงานของล�ำไส้ส่วนปลาย [2,5] หรือเลือกใช้เฉพาะ metocloplamide [1,8] เนื่องจากหา ซื้อ cisapride ได้ยาก โดยที่สัตวแพทย์จ�ำนวนไม่น้อยไม่เข้าใจกลไกของการท�ำงานของยากระตุ้นทางเดินอาหารแต่ละชนิด ซึ่งอาจ ท�ำให้เกิดความผิดปกติจากการใช้ยาได้ กรณีศึกษาต่อไปนี้พบในกระต่ายอายุ 3 ปี เพศเมีย พันธุผสม น�้ำหนัก 2.8 กิโลกรัม ประวัติการกินอาหาร คือ กินหญ้า ได้ปริมาณมากอย่างไม่จำ� กัด กินอาหารเม็ดทีม่ รี ะดับเยือ่ ใยอาหารเกิน 20% ปกติมกี ารขับถ่ายปริมาณมากกว่า 250 เม็ดต่อวัน ขนาด เส้นผ่าศูนย์กลางของเม็ดมูลมากกว่า 0.5 เซนติเมตร ซึง่ ในทางคลินกิ ถือว่ามีพฤติกรรมการกินไม่เสีย่ งต่อโรคดังกล่าวและสุขภาพดี [24] อย่างไรก็ตาม ก่อนหน้านี้เคยไปตรวจรักษาด้วยอาการ GIH และได้รับการรักษาและปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการกิน ใช้โภชนบ�ำบัด จนหายเป็นปกติ เมื่อมีอาการขับถ่ายลดลง ด้วยความกังวลใจ เจ้าของจึงให้ metocloplamide และ cisapride ร่วมกับยาลดปวด กลุ่ม NSAID คือ meloxicam แก้ไขอยู่เสมอ ต่อมากระต่ายหยุดการขับถ่าย ซึมอย่างมาก และไม่กินอาหาร ทั้งที่ก่อนหน้านี้มีการ กินหญ้าทิโมธีแห้งได้ดีเป็นปกติ และจ�ำกัดอาหารเม็ด เจ้าของจึงพาไปตรวจรักษา สัตวแพทย์ท�ำการซักประวัติพบว่า เจ้าของได้ให้ ยากระตุ้นทางเดินอาหารคือ metocloplamide และ cisapride ร่วมกับ meloxicam ติดต่อกันมาแล้วเป็นเวลา 7 วัน เริ่มให้เมื่อ พบว่าขับถ่ายลดลงจากมากกว่า 300 เม็ดของมูลแข็งต่อวัน เหลือเพียงประมาณ 70 เม็ด จนกระทั่งแสดงอาการข้างต้น จึงตัดสินใจ พบสัตวแพทย์ เมื่อท�ำการตรวจ พบว่ามีอาการช่องท้องขยายใหญ่ เคี้ยวฟัน นั่งขดตัวนิ่ง เคาะช่องท้องกังวานคล้ายเสียงกลองโดยใช้ หูฟัง ยังคงได้ยินเสียงการเคลื่อนตัวของทางเดินอาหาร ช่องปากยังคงมีการสึกของฟันในลักษณะปกติ แนวทางการวินิจฉัย ปกติสัตวแพทย์จะท�ำการถ่ายภาพรังสีเอ็กซเรย์ ไปจนถึงการกลืนแบเรี่ยมเพื่อประเมินการท�ำงานของทางเดินอาหาร เมื่อพบว่ากระต่ายไปพบด้วยอาการซึม ไม่กินอาหาร ซึ่งส่วนใหญ่มักเป็นอาการของ GIH จากภาพถ่ายรังสีพบการสะสมของแก๊สใน กระเพาะอาหารและล�ำไส้เล็ก ท�ำให้ชอ่ งท้องขยาย มีผลท�ำให้กระต่ายเกิดความเจ็บปวดอย่างมาก จึงแสดงอาการซึมและไม่กนิ อาหาร การสะสมของแก๊สจะเพิ่มมากยิ่งขึ้นจนไปถึงล�ำไส้ใหญ่และกระเพาะหมักได้ หากไม่ท�ำการรักษาอย่างทันที ความเจ็บปวดจะเพิ่มทวี เมื่อเห็นลักษณะดังกล่าว สัตวแพทย์มักจะเข้าใจว่าเป็นอาการของ GIH หรือล�ำไส้ใหญ่ส่วนท้ายบีบตัวลดลง ท�ำให้เกิดการสะสมของ แก๊สดังกล่าว อย่างไรก็ตาม ในกรณีที่พบ GIH สัตวแพทย์จะท�ำการศึกษาการขยายตัวของล�ำไส้ใหญ่ (megacolon) ในรูปแบบต่างๆ ร่วมด้วย พบว่าล�ำไส้ใหญ่มีลักษณะเป็นแบบท่อกลวงไปจนถึงคล้ายไส้กรอก โดยส่วนปลายก่อนทวารจะพบการอุดตันจากมูลแข็ง จ�ำนวนมาก เมื่อท�ำการรักษากลุ่มอาการนี้ตามวิธีการปกติ [2-3,5,7-8] ได้แก่ การให้ยาลดปวด การใช้ยากระตุ้นทางเดินอาหาร การ ให้สารน�้ำและอาหาร ยาต้านเชื้อ และอื่นๆ ปรากฏว่าไม่ดีขึ้น จึงได้ประเมินผลจากประวัติ อาการ ผลการตรวจร่างกาย และลักษณะที่พบในภาพรังสีวินิจฉัยเพิ่มเติม จึงได้มีข้อสังเกต ว่า เป็นไปได้ที่มีการใช้ยากระตุ้นทางเดินอาหารส่วนต้นท�ำให้มีการเคลื่อนที่ของทางเดินอาหารส่วนต้นมาก ในขณะที่ส่วนปลาย เคลือ่ นทีไ่ ด้ชา้ กว่าหรือเป็นปกติจงึ เกิดการอัดแน่นของมูลแข็งทีส่ ว่ นปลาย เรียกว่าการขับถ่ายติดขัดจากการบีบตัวไม่สมั พันธ์ของทาง เดินอาหาร หรือ “Traffic jam” แนวทางการรักษา ในกรณีศึกษานี้ยังคงพิจารณาลดอาการเจ็บปวดเป็นเบื้องต้น เลือกใช้กลุ่ม Opioid ซึ่งเป็น Analgesic drug of choice [7] ให้สารน�้ำ เพื่อชดเชยการขาดน�้ำและให้พลังงาน และยังช่วยท�ำให้อาหารที่อุดตันนิ่มเหลวลงจนสามารถเคลื่อนตัวออก ไปได้ ในการใช้ยากลุ่มกระตุ้นการบีบตัวของทางเดินอาหาร (Gastrointestinal motility stimulants) ซึ่ง Drug of choice คือ Poster Presentation

111 P111

cisapride [7] เพื่อกระตุ้นการบีบตัวของทางเดินอาหารส่วนปลายร่วมกับการสวนทวาร และท�ำการงดใช้ metroclopramide เพื่อ ปรับให้มีการท�ำงานของทางเดินอาหารกลับสู่ภาวะปกติและสัมพันธ์กัน หลังจากท�ำการรักษาไปสองวัน สัตว์ป่วยเริ่มกินอาหารและ ถ่ายได้มากขึ้น 30% และเพิ่มขึ้นเป็น 50% ในวันที่ 7 จนกระทั่งมีการขับถ่ายเป็นปกติใน 2 สัปดาห์ต่อมา หลังจากนั้นแจ้งให้เจ้าของ งดการใช้ยากระตุ้นในการแก้ไขปัญหา จึงไม่พบการก�ำเริบของอาการดังกล่าว การเลือกใช้ยากระตุ้นทางเดินอาหาร (Gastrointestinal motility stimulants) Cisapride เป็น Drug of choice ตัวแรกทีใ่ ช้ในการรักษากระต่ายทีม่ ปี ญ ั หา hypoperistalsis [6] มีผลเพิม่ การเคลือ่ นไหว ของกระเพาะและล�ำใส้ (Prokinetic drug) กลไกการออกฤทธิโ์ ดยการกระตุน้ การเคลือ่ นไหวของระบบทางเดินอาหาร โดยเฉพาะ เพิม่ การบีบตัวของล�ำใส้เล็กและล�ำใส้ส่วนท้าย [6] จึงนิยมใช้ในกระต่ายที่ล�ำไส้ต้องบีบตัวตลอดเวลา โดยที่ล�ำไส้ใหญ่ส่วนต้น (proximal colon) จะเกิดการบีบตัวของล�ำไส้ (peristalsis) ท�ำให้อนุภาคขนาดใหญ่ที่ย่อยไม่ได้จะเสมือนตกตะกอน จะถูกบีบไล่ออกไปยัง ล�ำไส้ใหญ่ส่วนปลาย (distal colon) และถูกขับออกมาเป็นมูลแข็ง ส่วนอนุภาคขนาดเล็กหรือเยื่อใยที่ย่อยได้ ก็ถูกบีบย้อนกลับเข้าสู่ กระเพาะหมัก เพื่อน�ำอาหารย้อนกลับเข้าไปยังกระเพาะหมักอีก (anti-peristalsis) เพื่อท�ำการหมักและสร้างซีโคโทรป [4] ในขณะ ที่ Metocloplamide เป็นยาทางเลือก (alternative drug) เน้นเพิ่มการบีบตัวของทางเดินอาหารส่วนต้นและล�ำใส้เล็ก โดยเพิ่มแรง บีบตัวของกล้ามเนือ้ หูรดู หลอดอาหารส่วนปลาย และท�ำให้อาหารเคลือ่ นตัวออกจากกระเพาะเร็วขึน้ ประสิทธิภาพในการรักษายังเป็น ที่น่าสงสัย [2] แต่มีรายงานว่าใช้ได้ผลดีในกระต่ายโต [1] นอกจากนี้ยังมีการใช้ยากลุ่ม Gastrointestinal motility stimulant ตัว อื่นเพื่อเสริมฤทธิ์กระตุ้นการบีบตัวของล�ำใส้ (increase peristalsis) เช่นเดียวกันกับ cisapride คือ bisacodyl โดยใช้วิธีสวนทวาร หรือ Ranitidine ในรูปแบบยาฉีดร่วมด้วย อย่างไรก็ตามในการเลือกใช้ยาในกลุ่มนี้ควรประเมินจากภาพถ่ายรังสีเป็นหลัก หากมี การสะสมหรืออุดตันของมูลที่ล�ำไส้ส่วนท้ายให้พิจารณาใช้ cisapride ก่อนในเบื้องต้นร่วมกับยากระตุ้นทางเดินอาหารส่วนปลายดัง ที่กล่าวไว้แล้วข้างต้น สัตวแพทย์มคี วามจ�ำเป็นต้องท�ำการตรวจสัตว์ปว่ ยร่างกายโดยสมบูรณ์ และใช้การถ่ายภาพรังสีชว่ ยวินจิ ฉัย เข้าใจในกลไก ของการท�ำงานของทางเดินอาหารของกระต่าย บทบาทของเยื่อใยอาหารต่อทางเดินอาหารส่วนท้ายของกระต่ายเป็นอย่างดี รวมไป ถึงเข้าใจยากระตุ้นทางเดินอาหารอย่างลึกซึ้ง เพื่อลดความผิดพลาดในการใช้ยา เอกสารอ้างอิง Anna K. B., B.D. Narinder, D.M. Charles, M. Alison and J.S. (2007). Prokineticin-2, motilin, ghrelin and metroclopramide: Prokinetic utility in mouse stomach and colon: Eur. J. Pharmacol. (524)1–3: 138-144.

Barbara, L.O. (2006). Gastrointestinal hypomotility and gastrointestinal stasis. In: The 5-minute veterinary consult: ferret and rabbit. (ed. By L.O. Barbara). Blackwell publishing company. Iowa. pp. 266-268.

Ballard, B.M. (2003). Disease of the digestive system. In: Exotic animal medicine for veterinary technician. (eds. by B.M. Ballard and R. Cheek). Blackwell publishing company. Iowa. pp. 199-201.

Brooks, D. (1997). Nutrition and Gastrointestinal Physiology. In: Ferret, Rabbits, and Rodents: Clinical Medicine and Surgery. (ed. by E.V. Hillyer and K. E. Quesenberry). W.B.Saunders Company. Philadelphia. pp. 169-175.

Harcourt-Brown, F. (2002). Text book of rabbit medicine. Reed educational and professional publishing. Oxford. 432p.

Jacob, C. L. and B. Gregory (1997). Effect of prokinetic agents on ileal contractility in a rabbit model of gastroschisis. J. Ped. Surg.

(32): 605-608 Keeble, E.J. and A.L. Meredith. 2006. Self-assessment colour review of rabbit medicine and surgery. Manson Publishing, London. 192 p.

Meredith, A. and D.A. Crossley (2002). Rabbits. In: BSAVA Manual of Exotic Pets 4th edition. (ed. by A. Meredith and S. Redrobe).

Spain. pp. 76-92.

P112

Poster Presentation

NOTE :

Poster Presentation

113 P113