PANITIA PENGARAH PERTEMUAN NASIONAL LINGKUNGAN HIDUP (PNLH) XII WAHANA LINGKUNGAN HIDUP INDONESIA (WALHI)
Nama Lengkap Panggilan Jenis Kelamin Tempat/Tanggal Lahir Status Keluarga Pekerjaan sekarang Lembaga/Organisasi asal Jabatan dalam Organisasi asal Jabatan di WALHI [Nasional/Daerah] dalam masa 3 tahun terahir Alamat Lengkap (Tempat Tinggal)
Alamat pos
1
Form Biodata Calon Fungsionaris1 Pas Foto 4x6 : : : : : : : : :
Menikah/Tidak Menikah (coret yang tidak sesuai) :
Telephone/HP Email
: :
Website/Blog
:
Biodata ini bisa disertai dengan Curriculum Vitae/Biodata yang lebih lengkap, dilampirkan dalam lembaran terpisah.
1/3
PANITIA PENGARAH PERTEMUAN NASIONAL LINGKUNGAN HIDUP (PNLH) XII WAHANA LINGKUNGAN HIDUP INDONESIA (WALHI)
Posisi fungsionaris yang akan di daftar? *) coret yang tidak sesuai
:
1. Direktur Eksekutif, atau ; 2. Dewan Nasional
Visi dan Misi untuk WALHI ke depan ?
:
Program Utama yang ditawarkan
:
n
n
n
Pengalaman melakukan kerja-‐ kerja advokasi lingkungan hidup
n
:
n
n
n
n
n
:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.
………………………………………..…………………………………………………. ………………………………………..…………………………………………………. ………………………………………..…………………………………………………. ………………………………………..…………………………………………………. ………………………………………..…………………………………………………. ………………………………………..…………………………………………………. ………………………………………..…………………………………………………. ………………………………………..…………………………………………………. ………………………………………..…………………………………………………. ………………………………………..…………………………………………………. ………………………………………..…………………………………………………. ………………………………………..…………………………………………………. ………………………………………..…………………………………………………. ………………………………………..…………………………………………………. ………………………………………..………………………………………………….
Lembaga anggota WALHI yang mendukung pencalonan sebagai fungsionaris WALHI
2/3
PANITIA PENGARAH PERTEMUAN NASIONAL LINGKUNGAN HIDUP (PNLH) XII WAHANA LINGKUNGAN HIDUP INDONESIA (WALHI)
16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50.
………………………………………..…………………………………………………. ………………………………………..…………………………………………………. ………………………………………..…………………………………………………. ………………………………………..…………………………………………………. ………………………………………..…………………………………………………. ………………………………………..…………………………………………………. ………………………………………..…………………………………………………. ………………………………………..…………………………………………………. ………………………………………..…………………………………………………. ………………………………………..…………………………………………………. ………………………………………..…………………………………………………. ………………………………………..…………………………………………………. ………………………………………..…………………………………………………. ………………………………………..…………………………………………………. ………………………………………..…………………………………………………. ………………………………………..…………………………………………………. ………………………………………..…………………………………………………. ………………………………………..…………………………………………………. ………………………………………..…………………………………………………. ………………………………………..…………………………………………………. ………………………………………..…………………………………………………. ………………………………………..…………………………………………………. ………………………………………..…………………………………………………. ………………………………………..…………………………………………………. ………………………………………..…………………………………………………. ………………………………………..…………………………………………………. ………………………………………..…………………………………………………. ………………………………………..…………………………………………………. ………………………………………..…………………………………………………. ………………………………………..…………………………………………………. ………………………………………..…………………………………………………. ………………………………………..…………………………………………………. ………………………………………..…………………………………………………. ………………………………………..…………………………………………………. ………………………………………..………………………………………………….
Dibuat Pada tanggal : Dibuat oleh :
Nama calon
Tanda Tangan
:
3/3