PANITIA PENGARAH PERTEMUAN NASIONAL LINGKUNGAN HIDUP (PNLH) XII WAHANA LINGKUNGAN HIDUP INDONESIA (WALHI)
SURAT PERNYATAAN Dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap
: ........................................................................
Alamat
: ........................................................................
Jabatan
: ........................................................................
Pekerjaan
: .........................................................................
Asal Organisasi
: ........................................................................
Dengan ini bertindak untuk dan atas nama diri pribadi, menyatakan bahwa saya: 1. Tidak pernah melakukan atau terlibat dalam perusakan lingkungan hidup dan sumber-‐sumber kehidupan rakyat, pelanggran hak azasi/kejahatan kemanusiaan, kejahatan ekonomi serta pelecehan perempuan, dan bersedia melaksanakan tugas dan tanggung jawab secara sungguh-‐sungguh sebagai fungsionaris WALHI sampai dengan akhir masa jabatan; 2. Bukan anggota dan pengurus partai, bukan anggota POLRI/TNI/PNS dan bukan pejabat negara; 3. Patuh dan bersedia melaksanakan Statuta WALHI dan mandat-‐mandat PNLH XII serta keputusan-‐ keputusan keorganisasian WALHI; 4. Bersedia bekerja purna waktu selama periode kepemimpinan yang ditentukan dalam statuta dan tidak merangkap jabatan sebagai eksekutif pada organisasi lain. Apabila di kemudian hari pada saat saya menjabat sebagai fungsionaris WALHI melanggar hal-‐hal tersebut di atas, maka saya bersedia untuk diambil tindakan sesuai mekanisme keorganisasian. Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa ada tekanan dari pihak manapun juga. ......................................., ............................. 2015. Salam adil dan lestari, Materai Rp.6000 (…….Nama Lengkap……)
1/1