La formation continue en médecine nucléaire permet de porter un regard sur l'avenir

La formation continue en médecine nucléaire permet de porter un regard sur l'avenir An NUK-Fortbildung wurde ein Blick in die Zukunft geworfen

Le 26 octobre 2019 la commission de médecine nucléaire de l’ASTRM a organisé son cours de formation continue sur le thème «Musique d'avenir?». Plus de 120 TRM de toute la Suisse ont répondu à leur invitation cette année et se sont retrouvés à l'Hôpital Universitaire de Zurich.

Patrick Koeppel

Die Fachstelle Nuklearmedizin des SVMTRA lud am 26. Oktober 2019 zur jährlichen Fortbildung unter dem Motto «Zukunftsmusik?». Der Einladung ins Universitätsspital Zürich folgten dieses Jahr über 120 Radiologiefachpersonen aus der ganzen Schweiz.

Dans le hall d'entrée, les participants ont eu l'occasion d'échanger des idées et de s'émerveiller devant une large gamme de produits pour la médecine nucléaire. Comme l'année dernière, c'est à nouveau Bastian Trimpin qui accompagne les participants tout au long de ce programme intéressant et varié.

Intelligence artificielle et réseaux neuronaux en médecine (nucléaire) –Dr sc. nat. George Prenosil, Hôpital de l'Ile Berne Dès le début de ce cours de formation continue, les personnes présentes sont plongées dans le vif du sujet avec un exposé qui correspond parfaitement au thème de cette année: l'intelligence artificielle (IA). Le Dr sc. nat. George Prenosil décrit de manière impressionnante les domaines dans lesquels l'IA est déjà présente, sur ce qui fait l'objet de recherches et sur les domaines dans lesquels l'IA sera probablement utilisée à l'avenir. Jusqu'à récemment, l'intelligence était, d'un point de vue historique, une qualité qui n'était attribuée qu'aux êtres vivants. Ensuite l'être humain a commencé à développer des machines qui pouvaient prendre en charge des «processus de pensée» de manière indépendante. Depuis le développement des premiers mécanismes quelques années avant J.-C. aux ordinateurs des temps modernes, les objets ne pouvaient exécuter que ce pourquoi l'être humain les avait programmés. Les premiers ordinateurs qui utilisaient une IA statistique ont été développées au cours des années 1980. Ce type d'ordinateur peut apprendre par répétition et comparer les options statistiques. L'exemple le plus connu est celui de l'ordinateur Deep Blue qui a gagné contre le grand maître des échecs Kasparov en 1997. Deep Blue a tiré les leçons des jeux précédents et a ainsi été capable ensuite de calculer les probabilités les plus favorables et de jouer les coups appropriés. L'IA ne peut certainement pas être utilisée pour la gestion de l'ensemble des flux de travail et des processus tels qu'ils existent dans un service de médecine nucléaire. Cependant, dans certains domaines cela a tout son sens, surtout lorsqu'il s'agit d'effectuer des tâches simples avec une grande quantité de données – ce que le Dr George Prenosil nous a brillamment démontré avec l'exemple du contrôle de qualité au PET/SCAN. Lorsque l'on observe la progression de la puissance de calcul sur le graphique, il sera intéressant de voir ce que l'avenir nous réserve. Im Eingangsbereich konnten sich die Teilnehmenden austauschen und ein breites Spektrum an Produkten für die Nuklearmedizin bestaunen. Wie im vergangenen Jahr, leitete auch dieses Mal Bastian Trimpin durch das interessante und abwechslungsreiche Programm.

Künstliche Intelligenz und neuronale Netzwerke in der (Nuklear-) Medizin – Dr. sc. nat. George Prenosil, Inselspital Bern Gleich zu Beginn der Fortbildung durften die Anwesenden einem Vortrag lauschen, welcher perfekt in das Fortbildungsthema passt: Künstliche Intelligenz (KI). Dr. sc. nat. George Prenosil berichtete eindrücklich, in welchen Bereichen die KI genutzt wird, woran geforscht wird und wo wir die KI in Zukunft vermutlich noch erleben werden. Die Intelligenz war, weltgeschichtlich betrachtet, bis vor kurzer Zeit eine Eigenschaft, welche nur Lebewesen zugesprochen wurde. Dann machte sich der Mensch aber daran, Maschinen zu entwickeln, welche selbstständig «Denkprozesse» übernehmen konnten. Von der Entwicklung der ersten Mechanismen einige Jahre v. Chr. bis zu den Rechnern der neueren Zeit konnten alle Objekte immer nur das ausführen, was der Mensch ihnen einprogrammiert hatte. In den 1980er Jahren wurden die ersten Rechner entwickelt, welche eine statistische KI verwenden. Das bedeutet, dass sie durch Wiederholung lernen können und statistische Optionen gegeneinander abgleichen können. Als Beispiel diente der Computer Deep Blue, welcher 1997 gegen Schachgrossmeister Kasparov gewann. Deep Blue lernte aus vorangegangen Spielen und konnte so die Wahrscheinlichkeiten berechnen und entsprechende Züge vornehmen. Für die Workflows und Prozesse, wie sie in einer modernen, nuklearmedizinischen Abteilung bestehen, kann die KI sicherlich nicht als grosses Ganzes eingesetzt werden. In einzelnen Bereichen aber ergibt der Einsatz durchaus Sinn. Besonders dann, wenn es gilt, eine einfache Aufgabe mit einer grossen Datenmenge zu bearbeiten – was uns Dr. George Prenosil eindrücklich an einem Beispiel aus der Qualitätskontrolle der PET/CT demonstrierte. Und wenn man sich in der Grafik den Anstieg der Rechenleistungen anschaut, dann dürfen wir gespannt sein, was uns in Zukunft erwartet.

Progression de la puissance de calcul depuis 2003.

Anstieg der Rechenleistungen seit 2003.

Quantifi cation SPECT/CT Quo Vadis – Dr Frédéric Schoenahl, Siemens Healthineers Ce sujet ne pourrait être plus actuel – et pourtant en Suisse cette technique n’est pas encore entrée dans la routine en raison d’un manque d’expérience. C’est la raison pour laquelle il est très intéressant qu’un fabricant d’appareils explique ce que la quantifi cation SPECT/CT signifi e et les avantages qu’elle offre. Si en plus, comme c’est le cas ici l’exposé n’a pas de visées promotionnelles, cela nous réjouit d’autant plus. Le Dr. Frédéric Schoenahl commence son exposé en expliquant quelle sont les disponibilités, mais aussi les avantages du SPECT/CT. En Suisse, le SPECT/CT est très répandu, disponible et utilisé de manière routinière. Le Dr Schoenahl clarifi e ensuite le terme de quantifi cation. Pour simplifi er, on peut dire que la quantifi cation ne décrit pas seulement l’aspect morphologique et la localisation d’une absorption mais également sa concentration dans un certaine proportion – quelle est l’intensité du «rayonnement» de la fi xation? Il se concentre ensuite sur les aspects pratiques. Que signifi e concrètement la quantifi cation au niveau des examens? En premier lieu, les appareils de mesure (activimètres) doivent être calibrés, la date et l’heure doivent être exacts, etc. Ce sont des choses qui devraient en fait aller de soi mais elles méritent néanmoins d’être mentionnées car la quantifi cation ne fonctionne que si l’on peut dire: «En ce moment, il y a une certaine activité à une certaine concentration dans la seringue.»

Quantifi zierung SPECT/CT Quo Vadis – Dr. Frédéric Schoenahl, Siemens Healthineers Aktueller kann ein Thema kaum sein – und doch ist in der Routineanwendung in der Schweiz leider noch keine grosse Erfahrung vorhanden. Deshalb war es sehr interessant, von einem Gerätehersteller zu hören, was die Quantifi zierung von SPECT/CT bedeutet und welche Vorteile sie bietet. Wenn das Ganze, wie in diesem Fall, keine Werbeveranstaltung ist, dann freut einem das umso mehr. Dr. Frédéric Schoenahl erläuterte zum Einstieg die Verfügbarkeit sowie die Vorteile der SPECT/CT. In der Schweiz ist die SPECT/CT weit verbreitet, gut verfügbar und wird routinemässig angewendet. Als nächstes klärte er den Begriff der Quantifi zierung. Einfach gesagt werden in der Quantifi zierung nicht nur die morphologische Erscheinungsform und die Lokalisation eines Uptakes beschrieben, sondern auch dessen Anreicherung in ein bestimmtes Verhältnis gestellt – wie stark «strahlt» der Uptake? Nun stand die Praxis im Fokus. Was bedeutet die Quantifi zierung konkret für die Untersuchungen? Als erstes benötigt die Quantifi zierung eine umso genauere Arbeitsweise im Hotlabor. Die Messgeräte (Aktivimeter) müssen kalibriert sein, Datum und Zeit müssen stimmen usw. Diese Dinge sollten eigentlich selbstverständlich sein, trotzdem sind sie erwähnenswert, da die Quantifi zierung nur funktioniert, wenn wir sagen können: «Zu diesem Zeitpunkt befi ndet sich in der Spritze eine bestimmte Aktivität in einer bestimmten Konzentration.»

De plus, le SPECT/CT doit également être étalonné, ce qui peut être effectué avec les isotopes utilisés sur place mais qui prend beaucoup de temps. L'alternative est d'acheter une source fermée avec laquelle il est possible de calibrer tous les isotopes et les confi gurations de collimateurs. Pour terminer, le Dr Frédéric Schoenahl présente quelques images impressionnantes et explique vers quoi la quantifi - cation devrait nous conduire. La quantifi cation peut être utilisée aussi bien en médecine nucléaire neurologique que cardiologique. Enfi n la quantifi cation offre un grand potentiel en matière de contrôle de la réponse des traitements en médecine nucléaire. Lors des contrôles d’évolution il sera possible, comme c’est déjà le cas pour le PET/SCAN, de procéder à une évaluation quantitative par rapport à la rémission d'une tumeur.

Le point sur les audits en médecine nucléaire – Bastian Trimpin, Hôpital Cantonal d’Aarau Le thème suivant est lui aussi d’actualité et continuera à nous accompagner dans le futur: les audits cliniques. Bastian Trimpin, lui-même auditeur et

Comparaison entre les deux procédures d'étalonnage.

membre de la Commission des Audits Clinques en médecine nucléaire explique pour quelle raison les audits cliniques ont en fait été introduits et que ces derniers sont tout à fait justifi és. En effet, le nombre de TEP/CT et de SPECT/CT a massivement augmenté en Suisse ces dernières années et avec cela naturellement aussi le nombre d'examens de médecine nucléaire en combinaison avec le scanner. La conséquence de cette évolution est une exposition toujours

Dazu kommt die Kalibrierung des SPECT/CTs selbst. Diese kann mit den vor Ort verwendeten Isotopen durchgeführt werden, was allerdings sehr zeitaufwändig ist. Alternativ lässt sich auch eine geschlossene Quelle erwerben, mit welcher alle Isotope und KollimatorKonfi gurationen kalibriert werden können. Zu guter letzt zeigte Dr. Frédéric Schoenahl einige eindrucksvolle Bilder und erläuterte, wo die Reise mit der Quantifi zie

rung hingehen soll. Sowohl im Bereich der neurologischen wie auch der kardiologischen Nuklearmedizin kann die Quantifi - zierung eingesetzt werden. Nicht zuletzt für die Kontrolle des Ansprechens auf nuklearmedizinische Therapien bietet die Quantifi zierung viel Potential. Bei Verlaufskontrollen könnten so zukünftig, wie in der PET/CT bereits verwendet, quantitative Aussagen zur Tumor remisson getroffen werden.

Update Klinische Audits Nuklearmedizin – Bastian Trimpin, Kantonsspital Aarau Auch das nächste Thema war brandaktuell, wird uns aber auch in die Zukunft begleiten: die klinischen Audits. Bastian Trimpin, selbst Auditor und Mitglied der Fachkommission klinische Audits Nuklearmedizin, erläuterte zu Beginn, weshalb die klinischen Audits überhaupt eingeführt wurden und dass diese durchaus ihre Berechtigung haben. Denn die Zahl der verfügbaren PET/CTs und SPECT/CTs in der Schweiz ist in den vergangenen Jahren massiv angestiegen und mit ihnen natürlich auch die Untersuchungszahl von nuklearmedizinischen UntersuchunTrimpin, Kantonsspital Aarau brandaktuell, wird uns aber auch in die Zukunft begleiten: die klinischen Audits. Bastian Trimpin, selbst Auditor und Mitglied der Fachkommission klinische Audits Nuklearmedizin, erläuterte zu Beginn, weshalb die klinischen Audits überhaupt eingeführt wurden und dass diese durchaus ihre Berechtigung haben. Denn die Zahl der verfügbaren PET/CTs und SPECT/CTs in der Schweiz ist in den vergangenen Jahren massiv angestiegen und mit ihnen natürlich auch die Untersuchungszahl von nuklear

Vergleich des Kalibrierungsaufwandes.

gen in Kombination mit CT. Diese Entwicklung hat zur Folge, dass auch die Strahlenexposition der Bevölkerung durch medizinische Anwendung gestiegen ist und dieser Tatsache tragen die klinischen Audits Rechnung, indem sie gewisse Standards und Rechtfertigungen voraussetzen und überprüfen. Im Anschluss erklärte Bastian Trimpin die Strukturen rund um die klinischen Audits allgemein, aber auch konkret für die Nuklearmedizin, sowie deren Ablauf. Diese Entwicklung hat zur Folge, dass auch die Strahlenexposition der Bevölkerung durch medizinische Anwendung gestiegen ist und dieser Tatsache tragen die klinischen Audits Rechnung, indem sie gewisse Standards und Rechtfertigungen voraussetzen und überprüfen. Im Anschluss erklärte Bastian Trimpin die Strukturen rund um die klinischen Audits allgemein, aber auch konkret für die Nuklearmedizin, sowie deren Ablauf.

plus importante de la population aux rayonnements ionisants d'origine médicale et les audits cliniques répondent à un besoin dans la mesure où ils exigent et contrôlent l'application de certains standards et justifi cations. Ensuite, Bastian Trimpin explique les structures des audits cliniques et les conditions dans lesquelles ils sont effectués de manière générale, mais également dans le domaine de la médecine nucléaire en particulier, et quel est leur déroulement. Dans sa présentation il évoque également le manuel de qualité à produire dans le cadre des audits cliniques. Bastian Trimpin souligne qu'il existe des modèles de création de ce manuel sur Internet. Le point le plus intéressant de ce manuel est peut-être la partie qui prévoit l'obligation de suivre une formation continue et qui concerne toutes et tous les TRM. Voici donc à nouveau le tableau qui présente le nombre de cours de formation est à suivre par les TRM pour chaque domaine. Pour terminer, une bonne nouvelle: Bastian Trimpin explique que les audits déjà effectués ont été jugés utiles par

Exemple du déroulement d'un audit clinique.

Beispielhafter Ablauf eines klinischen Audits.

tous. Un échange passionnant a eu lieu au sein des groupes professionnels mais également au niveau interdisciplinaire et tous les participants ont pu tirer quelque chose de positif de l'audit. posé qui n'est pas spécifi quement lié aux activités quotidiennes des TRM en médecine nucléaire mais qui est en rapport avec leur profession. Cette année c'est le Dr Ben Volmert qui nous présente ces

Auch das im Rahmen der klinischen Audits zu erstellende Qualitätshandbuch fand seinen Platz im Referat. Bastian Trimpin wies darauf hin, dass es zur Erstellung Vorlagen im Internet gibt. Der vielleicht in

Emplacements possibles pour un dépôt en couche géologique profonde.

Mögliche Standorte für ein geologisches Tiefenlager.

L'évacuation des déchets radioactifs en Suisse – Dr Ben Volmert, NAGRA Comme le veut déjà pratiquement la tradition, la commission de médecine nucléaire planifi e chaque année un exinterfaces. Il travaille pour la NAGRA – Société coopérative nationale pour le stockage des déchets radioactifs. En guise d'introduction il explique quelle est la structure de la NAGRA, quelle en est l'origine

teressanteste Punkt des Handbuches war jener mit der Fortbildungspfl icht, da er alle Radiologiefachpersonen betrifft. Hier deshalb nochmals die Folie mit der Übersicht, welche Radiologiefachperson

welche Anzahl Fortbildungen zu besuchen hat. Zu guter letzt die beste Nachricht: Bastian Trimpin berichtete aus den bereits durchgeführten Audits, dass diese von allen Seiten als sinnvoll betrachtet wurden. Es fand ein spannender Austausch in den Berufsgruppen, aber auch interdisziplinär statt und alle Beteiligten konnten für sich etwas Positives aus dem Audit mitnehmen. spannender Austausch in den Berufsgruppen, aber auch interdisziplinär statt und alle Beteiligten konnten für sich etwas Positives aus dem Audit mitnehmen.

Entsorgung radioaktiver Abfälle in der Schweiz –Dr. Ben Volmert, NAGRA Fast schon traditionell plant die Fachstelle Nuklearmedizin jedes Jahr ein Referat ein, welches nicht konkret mit dem Tagesgeschäft der Radiologiefachpersonen auf der Nuklearmedizin zu tun hat, aber berufsverwandt ist. Dieses Jahr durfte uns Dr. Ben Volmert diese Schnittstellen aufzeigen. Er arbeitet für die NAGRA – die Nationale Genossen schaft für die Lagerung radioaktiver Abfälle. Als Einführung erläuterte er die Struktur, die Entstehung und die Aufgaben der NAGRA. Die NAGRA wurde 1972 gegründet und hat u.a. die Aufgabe, sich um Lagerung der radioaktiven Abfälle in der Schweiz zu kümmern. Der Grossteil davon fällt auf die Kernkraftwerke zurück. Der Rest kommt aus Industrie, Medizin und Forschung. Eine interessante Information am Rande: Endlagergerecht verpackt, fänden alle radioaktiven Abfälle der Schweiz in der Bahnhofshalle des Zürcher HB ihren Platz. Da dieser Lagerplatz aber eher ungeeignet erscheint, wird mit Hochdruck nach Alternativen gesucht. Dr. Ben Volmert zeigte die Entwicklung der Standortfrage eines sogenannten geologischen Tiefenlagers. An den abgebildeten Standorten wird nun mittels Tiefenbohrungen die exakte Bodenbeschaffenheit ermittelt. Wo davon fällt auf die Kernkraftwerke zurück. Der Rest kommt aus Industrie, Medizin und Forschung. Eine interessante Information am Rande: Endlagergerecht verpackt, fänden alle radioaktiven Abfälle der Schweiz in der Bahnhofshalle des Zürcher HB ihren Platz. Da dieser Lagerplatz aber eher ungeeignet erscheint, wird mit Hochdruck nach Alternativen gesucht. Dr. Ben Volmert zeigte die Entwicklung der Standortfrage eines sogenannten geologischen Tiefenlagers. An den abgebildeten Standorten wird nun mittels Tiefenbohrungen die exakte BodenAbfälle in der Schweiz –Dr. Ben Volmert, NAGRA die Fachstelle Nuklearmedizin jedes Jahr ein Referat ein, welches nicht konkret mit dem Tagesgeschäft der Radiologiefachpersonen auf der Nuklearmedizin zu tun hat, aber berufsverwandt ist. Dieses Jahr durfte uns Dr. Ben Volmert diese Schnittstellen aufzeigen. Er arbeitet für die

et quelles sont ses tâches. La NAGRA a été créée en 1972 et est entre autres responsable du stockage des déchets radioactifs en Suisse. La majorité d'entre eux proviennent des centrales nucléaires. Le reste provient de l'industrie, de la médecine et de la recherche. Une information qui pourrait vous intéresser: emballés pour leur stockage défi nitif, au niveau du volume, le hall de la gare centrale de Zurich pourrait contenir tous les déchets radioactifs produits en Suisse. Comme ce site de stockage est évidemment inadapté, on recherche constamment de nouvelles solutions. Dr Ben Volmert montre comment évolue la sélection des sites de dépôt en couche géologique profonde. Aux endroits indiqués sur la carte, on procède alors à des forages profonds afi n de déterminer la qualité exacte du sol. Lorsque ce n'est pas possible, les camions de la NAGRA procèdent à une campagne sismique 3D pour approfondir les connaissances sur la géologie du sous-sol. Une fois le site défi ni, la construction du dépôt en couche géologique profonde peut commencer. L'objectif est de conditionner les déchets (en les emballant de manière aussi sûre et peu encombrante que possible) et de les placer à une profondeur qui ne posera pas de problème pour l'environnement ou les générations futures. Dans une première phase, la «récupérabilité» doit également être garantie. Cela signifi e qu'il doit être possible de récupérer tous les déchets du dépôt géologique profond. Pour terminer, le Dr Ben Volmert explique quel type de déchets médicaux seront stockés dans les dépôts géologiques profonds. Il s'agit principalement de sources d'étalonnage ou de sources utilisées en radiothérapie. Une autre interface avec nous, TRM, est le calcul des débits de dose effectués sur le site. Alors qu'en

Dépôt géologique profond.

Geologische Tiefenlager.

milieu médical ces calculs sont plutôt effectués pour des raisons thérapeutiques ou de radioprotection, la NAGRA les utilise pour calculer la durée de dégradation afi n de savoir quels matériaux de construction activés par le rayonnement doivent être utilisés pour permettre une élimination la plus rationnelle et rentable possible. dies nicht möglich ist, setzt die NAGRA LKW ein, welche mittels 3D Seismik einen Rückschluss über die Bodenbeschaffenheit zulassen. Sobald der Standort defi niert wurde, kann die Errichtung eines solchen geologischen Tiefenlagers in Angriff genommen werden. Ziel ist es dabei, die Abfälle zu konditionieren (möglichst sicher und platz

sparend zu verpacken) und so in der Tiefe zu platzieren, dass sie für die Umwelt und auch für nachfolgende Generationen nicht zum Problem werden. In einer ersten Phase muss auch eine «Rückholbarkeit» garantiert werden. Das bedeutet, dass die Möglichkeit bestehen muss, alle Abfälle wieder aus dem geologischen Tiefenlager zu entnehmen.

Incidents liés au produit de contraste au PET/SCAN –Dr méd. Thomas Wels Grâce à la grande disponibilité des PET/SCAN en Suisse, les produits de contraste iodés utilisés en scanner ont également trouvé leur place en médecine nucléaire. De nombreux examens au PET/SCAN peuvent être combinés de sorte qu'il n'est plus nécessaire de réaliser des examens séparés. Il est souvent nécessaire d'utiliser du liquide de contraste pour les examens au scanner d'un PET/SCAN et lorsque l'on injecte le produit, des effets indésirables peuvent survenir de manière aigue. Dans son exposé, le Dr Thomas Wels fournit de nombreux conseils pratiques aux personnes présentes. Après une clarifi cation de la terminologie, il est apparu clairement que la plupart des effets indésirables qui se produisent après l'injection du produit de contraste ne sont pas des allergies réelles mais plutôt des réactions allergiques. Ces réactions sont la plupart du temps chimiotoxiques, imprévisibles et ne dépendent pas de la dose injectée. Il n'existe également aucun test (test d'allergie) permettant de prédire de telles réactions. La plupart du temps, les réactions sont déclenchées par le patient et non par le liquide de contraste. Il n'existe aucune donnée permettant d'affi rmer qu'un liquide de contraste déclencherait plus de réactions allergiques qu'un autre. En général, les patients souffrant d'autres allergies sont plus sensibles au liquide de contraste. Le plus important «message à retenir» a donc été pour beaucoup de participants: la peur et l'anxiété sont les déclencheurs les plus puissants de telles réactions allergiques. Dans la pratique cela signifi e que plus un patient se sent à l'aise avec nous, moins il est probable que des réactions allergiques se développent. Ces dernières sont souvent dé

clenchées par les fonctions du nerf vague. Elles sont profondément enracinées dans le corps humain et ressemblent aux mécanismes de survie que l'on retrouve aussi chez les animaux. C'est la raison pour laquelle il est possible d'amener les patients à se relâcher en stimulant les fonctions du système nerveux sympathique. Cela peut par exemple se faire en les laissant regarder la pièce et en leur expliquant exactement ce qu'ils voient.

Zum Schluss zeigte Dr. Ben Volmert noch, welche Arten von Abfall aus der Medizin in die geologischen Tiefenlager gelangen wird. Dabei handelt es sich vornehmlich um Kalibrierquellen oder Quellen, welche für radiotherapeutische Zwecke verwendet wurden. Eine weitere Schnittstelle zu uns Radiologiefachpersonen war die Berechnung von Ortsdosisleistungen. In der Medizin eher zur Berechnung von therapeutischen Dosen oder zum Strahlenschutz verwendet, werden sie von der NAGRA benutzt, um zu berechnen, welche aktivierten Baustoffe wie lange abklingen müssen, um eine sinnvolle und möglichst kostengünstige Entsorgung zu ermöglichen.

KM-Zwischenfälle in der PET-CT – Dr. med. Thomas Wels Mit der hohen Verfügbarkeit der PET/CT Geräte in der Schweiz hat auch das jodhaltige CT-Kontrastmittel (KM) in der Nuklearmedizin Einzug gehalten. Viele PET-CT Untersuchungen werden heute kombiniert gemacht, so dass auf eine separat angefertigte, dedizierte CT-Untersuchung verzichtet werden kann. Die während der PET-CT angefertigte diagnostische CT-Untersuchung ist oftmals KM-unterstützt und wo KM injiziert wird, können akute unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW) auftreten. Dr. Thomas Wels versorgte die Anwesenden mit wichtigen Praxistipps. Nach Klärung der Begriffl ichkeiten wurde klar, dass die meisten Reaktionen, welche nach der Injektion von KM erfolgen, nicht durch eine eigentliche Allergie ausgelöst wurden, sondern eine allergoide Reaktion sind. Diese Reaktionen sind meist chemotoxisch, lassen sich nicht voraussagen und sind nicht abhängig von der injizierten Dosis. Auch lassen sich solche Reaktionen nicht mittels eines Tests (Allergietest) voraussagen. Die UAW werden in den meisten Fällen durch den Patienten getriggert und nicht durch das KM. Es gibt auch keine Daten, welches KM mehr oder weniger UAW auslösen kann. Generell sind Patienten, welche an anderen Allergien leiden, eher gefährdet, eine UAW zu haben. Die wichtigste «Take-HomeMessage» war aber für viele: Angst und Furcht gelten als starker Trigger für solche UAW. Für die Praxis bedeutet dies: Je wohler sich ein Patient bei uns fühlt, desto kleiner wird die Wahrscheinlichkeit, dass er eine durch Angst ausgelöste UAW entwickelt. Die Reaktionen werden oft vom Nervus Vagus ausgelöst. Sie sind tief im Menschen verankert und gleichen den Überlebensmechanismen, welche auch Tiere aufweisen. Aus diesem Grund kann man Patienten mittels Sympathikus-Stimulation dazu bringen, dass sich solche Spannungen abbauen. Dies z.B., indem man sie den Raum betrachten lässt und ihnen erklärt, was genau sie da sehen.

L'après-midi a été entièrement consacré au traitement par PSMA marqué au lutécium 177. Actuellement ce traitement n'est pas utilisé couramment en Suisse. Néanmoins tout semble indiquer que cela va changer à l'avenir. Afi n d'avoir une meilleure vue d'ensemble des divers aspects de ce traitement, il sera présenté sous trois angles différents: celui du médecin, du physicien et du pharmacologue.

Le traitement par PSMA marqué au LU-177 du point de vue du médecin – Dr Joachim Müller, Hôpital Cantonal de St. Gall Pour commencer, le Dr Müller nous explique plus en détail ce que signifi e le terme theranostique car il s'applique naturellement au traitement par PSMA marqué au LU-177. L'objectif de la combinaison d'un examen spécifi que et d'un traitement spécifi que est d'obtenir le plus grand bénéfi ce possible pour le patient avec le moins d'effets secondaires possibles. Les différentes possibilités d'utilisation ont été illustrées par des images impressionnantes. Comme le cancer de la prostate est considéré comme la deuxième maladie cancéreuse mortelle la plus fréquente chez les hommes, l'importance de la recherche et du traitement dans ce domaine est capitale. Pour choisir le traitement adéquat, il est nécessaire de classer la tumeur. Les différents types de classifi cation ainsi que les traitements possibles ont été présentés. La présentation des différents traitements sur un axe temporel s'est avérée très intéressante. Il en est ressorti que le nouveau traitement par PSMA marqué au LU-177n'est effi - cace que lorsque la maladie est déjà très avancée. Mais qu'est-ce que le PSMA et comment agit-il? Le PSMA –ou Prostate Specifi c Membran

Diagnostic et traitement.

Diagnostik und Therapie.

Der Nachmittag stand ganz im Zeichen der LU-177-PSMA Therapie. Diese wird in der Schweiz bis jetzt noch nicht routinemässig angewendet. Allerdings stehen die Zeichen gut, dass sich dies in Zukunft ändern wird. Um die neue Therapie möglichst ganzheitlich abdecken zu können, wurde diese aus drei verschiedenen Blickwinkeln – Arzt, Physiker und Pharmakologe – beleuchtet. LU-177-PSMA aus Sicht des Arztes – Dr. Joachim Müller, Kantonsspital St. Gallen Zu Beginn wurde der Begriff der Theragnostik, welcher auf die LU-177-PSMA Therapie natürlich zutrifft, genauer erläutert. Die Kombination einer spezifi schen Untersuchung mit einer spezifi schen Therapie soll dabei einen möglichst hohen Nutzen mit möglichst geringen Nebenwirkungen erzielen. Dafür wurden unterschiedliche Anwendungsmöglichkeiten mit eindrücklichen Bildern aufgezeigt. Da es sich beim Prostatakarzinom um die zweithäufi gste Antigen – est une glycoprotéine transmembranaire qui est responsable de la régulation neuroendocrine de la différenciation des cellules ainsi que de la migration des cellules pendant la croissance. Le fait que le PSMA ne soit que très peu présente dans la prostate mais soit multipliée par 1000 dans une tumeur de la prostate la rend extrêmement intéressante comme «station d'accueil» pour les traceurs. En Suisse, le traitement est sur le point d'être introduit. En Allemagne par contre plus de 1000 patients ont déjà été traités avec des résultats thérapeutiques parfois spectaculaires Plusieurs études relatives au traitement par PSMA marqué au LU-177 sont actuellement en cours afi n de confi rmer son effi cacité. Dans ce contexte, les médecins praticiens espèrent que le traitement pourra aussi être approuvé pour traiter les patients à des stades plus précoces. kanzerogene Krankheit handelt, welche beim Mann zum Tode führt, wurde die Wichtigkeit der Forschung und Therapie in diesem Bereich hervorgehoben. Um eine Therapie adäquat durchführen zu können, ist es nötig, eine Tumorklassifi zierung vorzunehmen. Hierfür wurden die verschiedenen Klassi fi zie run gsarten aufgezeigt und im Anschluss die möglichen Therapien. Hochinteressant war die Darstellung der verschiedenen Therapien auf einer Zeitachse. Diese zeigte auf, dass die neue LU-177-PSMA Therapie erst bei einer sehr weit fortgeschrittenen Krankheit zum Zuge kommen kann. Was ist überhaupt PSMA und was macht es? PSMA ist das Prostata Spezifi sche Membran Antigen – ein transmembranöses Glykoprotein, welches für die neuroendokrine Regulation der Zelldifferenzierung wie auch für die Zellmigration im Wachstum zuständig ist. Der Fakt, dass das PSMA in der Prostata nur wenig vorhanden ist, im Prostatakarzinom aber um den Faktor 1000 höher, macht es hochinteressant als «Andockstation» für die Tracer. In der Schweiz steht die Therapie kurz vor der Einführung. In Deutschland wurden aber bereits über 1000 Patienten behandelt – mit teils spektakulären Therapieergebnissen. Zurzeit laufen im Bereich der LU-177-PSMA Therapie verschiedene Studien, welche deren Wirksamkeit bestätigen sollen. In diesem Zusammenhang erhoffen sich die durchführenden Ärzte, dass die Therapie auch in früheren Stadien zugelassen werden kann.

Le traitement par PSMA marqué au LU-177 du point de vue du physicien – Dr rer. nat. Michael Hentschel, Clinique universitaire de médecine nucléaire Berne Du point de vue du physicien, le traitement doit son effi cacité au lutécium qui a été découvert par trois chimistes en 1907. Il appartient à la famille de lanthanides et est compté parmi les terres rares. Fait amusant: il coûte presque huit fois plus cher que l'or bien qu'il soit 500 fois plus courant. Le lutécium n'est pas utilisé fréquemment sauf pour le traitement par PSMA marqué au lutécium ainsi que, depuis les années 1990, comme matériau détecteur pour les appareils PET/SCAN. Là il est utilisé sous forme d'oxyorthosilicate de lutécium (LSO). En médecine nucléaire, le LU-177 est comparable à l'I-131. Cependant, comme il émet une énergie plus faible, on peut se protéger par une épaisseur légèrement inférieure de plomb et de plastique. Sa demi-vie, qui est de 6.647 jours est également légèrement inférieure à celle de l'I-137 (8.02 jours). Le LU-177 est produit dans un réacteur nucléaire. Des cibles

d' Yb-176 ou de LU-176 sont bombardées par des «neutrons». En captant les neutrons thermiques, ils réagissent directement ou indirectement et se transforment en LU-177. Cela produit également du LU117m. On ne peut pas négliger une infl uence importante sur la radioprotection avec une demi-vie de 160 jours et une constante de débit de dose de 166 µSv/(h*GBq) @1m. On utilise des courbes tempsactivité pour la dosimétrie des patients lors de leur traitement. Elles peuvent aussi être calculées sur la base des images SPECT/CT. Cela n'est bien entendu possible que si elles sont faites au cours du traitement.

Le traitement par PSMA marqué au LU-177. Procédures d'autorisation et déroulement d'un traitement – Dr Tilman Läppchen, Clinique universitaire de médecine nucléaire Berne Comme nous l'avons mentionné, le traitement par PSMA marqué au LU-177n'est pas encore autorisé en Suisse. Changer cela est la tâche que s'est fi xée le Dr Tilman Läppchen, qui a clairement exposé les obstacles administratifs à

LU-177-PSMA aus Sicht des Physikers – Dr. rer. nat. Michael Hentschel, Universitätsklinik für Nuklearmedizin Bern Aus Sicht des Physikers beginnt die Therapie zuerst einmal mit dem Element Lutetium, welches 1907 durch drei Chemiker entdeckt wurde. Es ist ein SeltenerdenMetall und gehört zur Gruppe der Lanthanoide. Fun-Fact: Es kostet fast achtmal so viel wie Gold, obwohl es 500 Mal häufiger ist. Lutetium findet keine grosse Verwendung. Ausser für die LU-177-PSMA Therapie wird es seit den 1990er Jahren als Detektormaterial in PET/CT Geräten verwendet. Dort kommt es in Form von Lutetium-Oxyorthosilicat (LSO) zur Anwendung. Durch seine physikalischen Eigenschaften ist LU-177 im Umgang auf der Nuklearmedizin, in der Handhabung, am ehesten mit I-131 zu vergleichen. Es lässt sich aber dadurch, dass es geringere Energien emittiert, durch ein wenig geringere Stärken an Blei und Plastik abschirmen. Auch die Halbwertszeit (HWZ) ist mit 6.647 Tagen ein wenig kürzer als bei I-131 (8.02 Tage). Die Herstellung des Isotops LU-177 erfolgt in einem Kernreaktor. In diesem werden Yb176 oder LU-176 Targets mit «Neutronen» beschossen. Durch den Einfang von thermischen Neutronen reagieren diese, direkt oder indirekt, zu LU177. Bei der Produktion entsteht auch LU-117m. Diese hat einen wichtigen Einfl uss auf den Strahlenschutz, denn mit einer HWZ von 160 Tagen und einer Dosisleistungskonstante von 166 µSv/(h*GBq) @1m ist dieses nicht zu vernachlässigen. Zur Dosimetrie von Therapiepatienten werden Zeit-Aktivitätskurven verwendet. Diese wiederum können aus SPECT/ CT Aufnahmen errechnet werden. Natürlich nur, wenn diese im Verlauf angefertigt werden.

LU-177-PSMA Genehmigungsverfahren und Ablauf einer Therapie – Dr. Tilman Läppchen, Universitätsklinik für Nuklearmedizin Bern Wie erwähnt, ist die LU177-PSMA Therapie in der Schweiz noch nicht zugelassen. Dies zu ändern ist die Aufgabe von Dr. Tilman Läppchen, der eindrücklich schilderte, welche administrativen Hürden zu nehmen sind, um eine neue Therapie in der Schweiz zuzulassen. Aktuell gibt es nur zwei Optionen, um Patienten aus der Schweiz zu therapieren. Die eine ist der Einschluss dieser in die «Vision-Studie», das bedeutet aber, dass der Patient im Ausland therapiert wird. Die andere wird in Kürze möglich sein, nachdem die Klinik für Nuklearmedizin am Inselspital vom BAG eine befristete Vertriebsbewilligung für die Therapie erhalten hat. Der Vertrieb bleibt am Anfang auf vier Zentren beschränkt, soll aber nach der Etablierung ausgeweitet werden. LU177-PSMA kann somit künftig direkt im Inselspital bestellt werden. Die Herstellung fi nneue Therapie in der Schweiz zuzulassen. Aktuell gibt es nur zwei Optionen, um Patienten aus der Schweiz zu therapieren. Die eine ist der Einschluss dieser in die «Vision-Studie», das bedeutet aber, dass der Patient im Ausland therapiert wird. Die andere wird in Kürze möglich sein, nachdem die Klinik für Nuklearmedizin am Inselspital vom BAG eine befristete Vertriebsbewilligung für die Therapie erhalten hat. Der Vertrieb bleibt am Anfang auf vier Zentren beschränkt, soll aber nach der Etablierung ausgeweitet werden. LU177-PSMA kann somit künftig direkt im Inselspital bestellt

surmonter pour qu'un tel traitement soit autorisé en Suisse. Actuellement il n'y a que deux voies possibles pour traiter les patients suisses. L'une est de les inclure dans «l'étude visionnaire» ce qui signifi e par contre que le patient doit être traité à l'étranger. L'autre sera bientôt possible à savoir que la Clinique de médecine nucléaire de l'Hôpital de l'Ile devrait recevoir sous peu une autorisation temporaire de l'OFSP pour pratiquer ce traitement. Dans un premier temps, l'autorisation ne concernera que quatre centres mais devrait être élargie une fois la validité du traitement établie. Le PSMA marqué au LU-177 pourra donc désormais être commandé directement à l'Hôpital de l'Ile. La production se fera en Saxe (Allemagne). Les produits transiteront ensuite directement de Saxe par l'aéroport de Zurich et seront distribués dans les centres. L'ensemble de l'administration ainsi que le déblocage ou d'éventuels rappels des produits sera coordonné par l'Hôpital de l'Ile. Déroulement du traitement: une fois la substance thérapeutique libérée, on procède à une injection par un accès veineux à demeure à l'aide d'une pompe à perfusion blindée. L'injection est alors notifi ée à l'Hôpital de l'Ile et le patient est hospitalisé pour 48h. Après 24h, on effectue une scintigraphie de contrôle (SPECT/ SCAN) pour vérifi er la fi xation du produit.

Dosimétrie après un traitement par PSMA marqué au LU-177.

Contact: Patrick Koeppel TRM chef ES en radiologie et médecine nucléaire Hôpital de Bâle campagne, Bruderholz / Laufon patrick.koeppel@ksbl.ch

Dosimetrie nach LU-177-PSMA Therapie.

det in Sachsen (Deutschland) statt. Der Transport erfolgt dann direkt aus Sachsen über den Flughafen Zürich zu den Zentren. Die gesamte Administration wie auch die Freigabe oder allfällige Rückrufe werden vom Inselspital koordiniert. Der Ablauf der Therapie: Nach erfolgter Freigabe des Therapeutikums erfolgt eine intravenöse Injektion über eine Verweilkanüle, dies mittels einer abgeschirmten Infusionspumpe. Die erfolgte Injektion wird dann an das Inselspital gemeldet und der Patient wird für mind. 48 h stationär hospitalisiert. Zur Kontrolle der Anreicherung wird nach etwa 24 h eine Kontrollszintigraphie (SPECT/CT) angefertigt.

Kontakt: Patrick Koeppel Leitender Radiologiefachmann HF Radiologie und Nuklearmedizin Kantonsspital Baselland, Bruderholz / Laufen patrick.koeppel@ksbl.ch