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Comment on peut profiter de l’oxymétrie cérébrale lors d’une réanimation en préclinique
Zerebrale Oxymetrie in der präklinischen Reanimation Oxymétrie cérébrale dans la réanimation préclinique
Raphael Zurfluh, Luzern Raphael Zurfluh, Luzern
Der HerzKreislaufStillstand führt durch den Ausfall der kardialen Pumpfunktion zur zerebralen Minderperfusion. Dabei fällt der Sauerstoffpartialdruck bereits nach zwei Minuten auf null, was auf neuronaler Ebene unter anderem zum Mangel des Energieträgers Adenosintriphosphat (ATP) führt. Nach nur drei Minuten zerebraler Ischämie sind erste irreversible Nervenzelluntergänge beobachtbar, nach 15 Minuten sind rund 95 Prozent des Hirngewebes geschädigt.
Gutes Neuro-Outcome kaum zu erreichen
Ausgehend davon weisen wohl viele Patienten beim Eintreffen des Rettungsdienstes manifeste neurologische Zellschäden auf, zumal nicht in allen Fällen eine suffiziente Ersthelferreanimation stattfindet. Eine Reanimation scheint hier zwecklos, zumindest wenn das Ziel dieser Massnahme, nebst dem Erreichen eines eigenständigen Spontankreislaufs (ROSC), ein gutes neurologisches Outcome ist.
Schwierige Entscheidungsfindung
Die Erfahrung zeigt aber, dass richtungsweisende und schwerwiegende Entscheidungen wie der Abbruch von Reanimationsmassnahmen schwierig sind und das Team vor grosse Herausforderungen stellen. Gründe dafür sind fehlende oder nicht eindeutige Angaben über den Patientenwillen, die Krankheitsgeschichte oder die vorangegangene Lebensqualität.
Zwar wissen medizinische Fachpersonen, dass eine erfolgreiche Reanimation von der Ausgangssituation und den Begleitumständen abhängig ist, diese Faktoren können aber in der Akutsituation nicht immer zuverlässig abgeschätzt werden. Die Entscheidung zum Abbruch der Reanimationsmassnahmen kann am besten dann getroffen werden, wenn möglichst viele gesicherte Informationen über den Patienten oder dessen aktuellen Zustand vorliegen.
Zerebrale Oxygenation messen
Die Messung der zerebralen Oxygenation mittels Nahinfrarotspektroskopie (siehe Box Seite 26) kann eine Option sein, solch wichtige Zusatzinformationen über den Patientenzustand während der kardiopulmonalen Reanimation zu gewinnen. Aufgrund der Möglichkeit zur Messung von nicht pulsierendem Hämoglobin eignet sich die Nahinfrarotspektroskopie zur Detektion von zerebralen hypoxischischämischen Zuständen während eines HerzKreisBeim Reanimieren stellt sich oftmals recht bald die Frage: abbrechen oder weite rmachen? Die Messung der zerebralen Oxygenation Entscheidungsgrundlage liefern.
laufStillstands. Unter Berücksichtigung der Tatsache, dass die zentralnervöse Schädigung durch Hypoxie die Haupttodesursache nach einer initial erfolgreichen Reanimation ist, stellt sich die Frage, welchen Einfluss die Messung der zerebralen Oxygenation auf den Entscheid zum Abbruch einer präklinischen Reanimation hat.
Durchaus Mittel zur Entscheidungsfindung
Die aktuelle Datenlage lässt vermuten, dass die Entscheidungsfindung rund um den Reanimationsabbruch durch die Erhebung der zerebralen Sauerstoffsätti
Beim Reanimieren stellt sich oftmals recht bald die Frage: abbrechen oder weite rmachen? Die Messung der zerebralen Oxygenation könnte hier eine wertvolle Bild: Sirmed L’arrêt cardiorespiratoire provoque des ischémies cérébrales en raison de la défaillance du fonctionnement de la pompe cardiaque. Dans un tel cas, la pression partielle de l’oxygène chute à zéro après seulement 2 minutes, ce qui provoque entre autres une pénurie du vecteur énergétique adénosine triphosphate (ATP) au niveau neuronal. Après seulement trois minutes d’ischémie cérébrale, on peut déjà observer les premiers dégâts irréversibles sur les cellules nerveuses. Après 15 minutes, ce sont 95 % des tissus cérébraux qui sont endommagés.
Un bon outcome neuronal est presque impossible à atteindre
Dans ces conditions de nombreux patients présentent des dégâts cellulaires neurologiques manifestes lorsqu’arrive le service de sauvetage, surtout qu’une réanimation d’urgence suffisante n’est pas effectuée dans tous les cas. Réanimer semble ici inutile, du moins lorsque l’objectif d’une telle mesure, mis à part le retour à une circulation spontanée (ROSC), est d’obtenir une bonne récupération neurologique.
Une prise de décision difficile
L’expérience montre cependant que prendre des décisions aussi déterminantes et graves que d’arrêter les mesures de réanimation est difficile et place l’équipe audevant d’un important défi. Cela est dû entre autres à l’absence de directives, ou à des directives peu explicites, relatives à la volonté du patient, ou le manque d’informations sur les antécédents médicaux ou la qualité de vie antérieure.
Certes, le personnel médical sait que réussir une réanimation dépend de la situation initiale et des circonstances concomitantes et que, dans une situation d’urgence, ces facteurs ne peuvent pas être évalués de manière fiable. Décider d’arrêter les mesures de réanimation est une décision qui nécessite d’avoir à sa disposition autant d’informations fiables que possible relatives au patient ou à son état actuel.
Mesurer l’oxygénation cérébrale
Mesurer l’oxygénation cérébrale à l’aide de la spectroscopie dans l’infrarouge proche (voir l’encadré page 26) représente une option pour obtenir de telles informations sur l’état du patient pendant la réanimation cardiopulmonaire. Grâce à la possibilité qu’elle offre de mesurer l’hémoglobine en l’absence de pulsations, la spectroscopie dans l’infrarouge proche est capable de détecter des états hypoxiquesischémiques cérébraux pendant un arrêt cardiorespiratoire. Compte tenu du fait que les dégâts provoqués par l’hypoxie au système nerveux central sont la cause de décès numéro un à la suite d’une réanimation initialement réussie, se pose alors la question de l’influence qu’a le fait de mesurer l’oxygénation cérébrale sur la décision d’arrêter une réanimation préclinique.
Véritable aide à la décision
L’état actuel des données laisse présager que le fait de connaître la saturation en
gung positiv beeinflusst wird. Die Studien zeigen nämlich, dass persistierend tiefe rSO2Werte unter 25 bis 30 Prozent stark gegen einen ROSC oder ein gutes neurologisches Outcome sprechen, sofern der Patient im Zeitrahmen der Messung optimale Reanimationsmassnahmen erfährt.
Demnach deutet die Literatur die Fähigkeit der Nahinfrarotspektroskopie an, ein ungünstiges Patientenoutcome zu prognostizieren. Dies im Fall von anhaltend tiefen oder gar sinkenden rSO2Werten. Die Erhebung der zerebralen Sauerstoffsättigung kann demnach sehr nützlich sein: In ihr steckt das grosse Potenzial, die Entscheidungsfindung während der Reanimation positiv zu beeinflussen und eine vermutlich zwecklose Reanimation frühzeitig zu beenden.
Messmethode mit Vorteilen
Gegenüber den derzeitigen Möglichkeiten zur Patientenüberwachung während der kardiopulmonalen Reanimation, namentlich der Analyse des kardialen Rhythmus, der manuellen Pulskontrolle und der Messung des endtidalen Kohlenstoffdioxids, weist die Nahinfrarotspektroskopie Vorteile auf. Beispielsweise beeinträchtigen die durch Thoraxkompressionen, Beatmung oder Transporterschütterungen ausgelösten Bewegungsartefakte die Messung nicht. Zudem ist man, im Gegensatz zur
Die Nahinfrarotspektroskopie ist ein Verfahren zur Messung der zerebralen Oxygenierung. Sie macht sich zu Nutze, dass Hämoglobin seine optischen Eigenschaften verändert, wenn es Sauerstoff gebunden hat. Nahes Infrarotlicht im Wellenbereich von 700 bis 1000 Nanometer wird von oxygeniertem Hämoglobin anders absorbiert als von desoxygeniertem Hämoglobin.
Diese unterschiedliche Absorption kann mithilfe der Nahinfrarotspektroskopie gemessen werden. Dafür werden Lichtquellen und sensoren auf die Stirn des Patienten geklebt, was die Überwachung eines Teils des Frontallappens erlaubt. Der erhobene Messwert wird als «Regionale zerebrale Oxymetrie» (rSO2)» bezeichnet und in Prozent angegeben. Da ca. 75 Prozent des zerebralen Blutvolumens venös ist, repräsentiert er vorwiegend den venösen Anteil. Dementsprechend liegt der rSO2Normwert im Bereich von 60 bis 80 Prozent.
Es gilt zu beachten, dass die Nahinfrarotspektroskopie unbedingt als ein dynamisches Messverfahren zu betrachten ist. Einzeloder kurze Spitzenwerte haben nur eine geringe Aussagekraft, wenn es um die Beschreibung des Patientenzustands während der kardiopulmonalen Reanimation geht. Entscheidend ist der Verlauf der Werte. La spectroscopie dans l’infrarouge proche (NIRS) est un procédé qui mesure l’oxygénation du cerveau. Elle est rendue possible par le fait que l‘hémoglobine modifie ses caractéristiques optiques lorsqu’elle se lie à l’oxygène. La lumière infrarouge proche, dans la gamme d’ondes de 700 à 1000 nanomètres, est absorbée différemment par l’hémoglobine oxygénée que par l’hémoglobine désoxygénée.
La spectroscopie dans l’infrarouge proche permet de mesurer cette absorption différenciée. Pour cela, on fixe des sources et des senseurs de lumière sur le front du patient, ce qui permet d’observer une partie du lobe frontal. La valeur mesurée, décrite comme «oxymétrie cérébrale régionale » (rSO2), est donnée en pourcents. Vu que près de 75 % du volume du sang cérébral est veineux, cette valeur représente surtout la partie veineuse. En conséquence, la valeur standard de rSO2 se situe dans une échelle allant de 60 à 80 %.
Il faut remarquer qu’il est absolument nécessaire de considérer la spectroscopie dans l’infrarouge proche comme un procédé de mesure dynamique. Lorsqu’il s’agit de décrire l’état du patient pendant la réanimation cardiopulmonaire, les valeurs maximales isolées ou de courte durée ne sont que peu pertinentes. Ce qui est déterminant, c’est l’évolution de ces valeurs.
oxygène du cerveau influence positivement la prise de décision concernant l’arrêt de la réanimation. Les études montrent en effet que les valeurs de rSO2 basses qui persistent audessous de 25 à 30 % parlent fortement contre un ROSC ou un bon outcome neurologique, dans la mesure où le patient bénéficie de mesures de réanimation optimales pendant la durée de la mesure.
Ainsi la littérature laisse entendre que la spectroscopie dans l’infrarouge proche permet de pronostiquer un résultat défavorable pour le patient, ceci dans le cas de valeurs rSO2 durablement basses ou même en déclin. Le relevé de la saturation en oxygène du cerveau peut ainsi être très utile: il a le potentiel d’influencer positivement la prise de décision, pendant la réanimation, de mettre fin suffisamment tôt à une réanimation vraisemblablement inutile.
Une méthode de mesure avantageuse
Par rapport aux possibilités existantes pour surveiller les patients pendant la réanimation cardiopulmonaire, en particulier l’analyse du rythme cardiaque, le contrôle manuel du pouls et la mesure du dioxyde de carbone en fin d’expiration, la spectroscopie dans l’in
Kapnometrie, nicht auf ein erweitertes Atemwegsmanagement angewiesen, und der ROSC wird durch einen markanten Anstieg der rSO2Werte angekündigt, noch bevor er durch das Palpieren des Pulses diagnostiziert werden kann.
Mehr Daten nötig
Damit sich die Nahinfrarotspektroskopie in der Präklinik aber etablieren kann, braucht es eine Verbesserung der Datenlage, beispielsweise durch vereinheitlichte Studien mit grösseren Kohorten. Ein Problem stellen zudem die bestehenden NahinfrarotGeräte dar: Sie sind häufig noch zu gross und zu schwer und damit untauglich für den präklinischen Einsatz.
Die Entscheidung zum Abbruch einer Reanimation ist meist komplex und muss immer unter Einbezug aller relevanter Informationen und idealerweise gestützt auf vordefinierte Kriterien erfolgen. Eine einzelne Methode kann hierzu immer nur einen Beitrag leisten. Quellen | Sources
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Der Autor
Raphael Zurfluh ist dipl. Rettungssanitäter HF am Luzerner Kantonsspital. Der vorliegende Artikel ist eine Zusammenfassung seiner Diplomarbeit «Nahinfrarotspektroskopie in der präklinischen Reanimation: Der Reanimationsabbruch unter Berücksichtigung der zerebralen Sauerstoffsättigung», welche er im Frühjahr 2020 im Rahmen seiner Ausbildung am Schweizer Institut für Rettungsmedizin (Sirmed) verfasste.
L’auteur
Raphael Zurfluh est ambulancier diplômé ES à l’Hôpital cantonal de Lucerne. Le présent article est un résumé de son travail de diplôme «Spectroscopie dans l’infrarouge proche en réanimation préclinique: l’arrêt de la réanimation compte tenu de la saturation en oxygène du cerveau», qu’il a rédigé au printemps de l’année 2020 dans le cadre de sa formation à l’Institut suisse de médecine d’urgence (Sirmed). frarouge proche présente des avantages. Par exemple, les artefacts de mouvements provoqués par la compression thoracique, la respiration artificielle ou les secousses durant le transport n’entravent pas la mesure. De plus, contrairement à la capnométrie, on ne dépend pas d’une libération des voies aériennes et le ROSC est détectable par une montée prononcée de la valeur rSO2 avant qu’il ne puisse être diagnostiqué en palpant le pouls.
Plus de données sont nécessaires
Afin que la spectroscopie dans l’infrarouge proche puisse s’établir en préclinique il est nécessaire d’avoir de meilleures données à disposition, par exemple à l’aide d’études uniformisées avec des cohortes plus importantes. Les appareils à infrarouge proche existants représentent également un problème: ils sont encore souvent trop volumineux et lourds, ce qui les rend inappropriés pour une utilisation en préclinique.
La décision d’arrêter une réanimation est généralement complexe et elle doit toujours être prise en considérant toutes les informations pertinentes et, dans l’idéal, en se basant sur des critères prédéfinis. Dans ce contexte, une méthode individuelle ne peut être qu’une contribution à cette prise de décision.
