Une documentation d’intervention soignée comme

Die Wichtigkeit einer sauberen Dokumentation L’importance d’une documentation soignée

Der heutige Patient ist komplexer, und er ist besser informiert als früher, Konfliktfälle nehmen dadurch zu. Deshalb offenbart sich die Notwendigkeit eines tadellos geführten Patientendossiers in aller Deutlichkeit. Kommt es gar zu einer juristischen Auseinandersetzung, wird die ärztliche Dokumentation zum wichtigsten Beweismittel. De nos jours, le patient est plus complexe et mieux informé qu’auparavant, de sorte que les cas de conflit sont en augmentation. La nécessité de rédiger un dossier du patient de manière impeccable s’avère ainsi de plus en plus évidente. Dans le cas où l’on en viendrait même à un affrontement juridique, la documentation médicale devient un moyen de preuve extrêmement important.

Dr. Michael Übersax, Horgen Dr Michael Übersax, Horgen

«Mein Anwalt wird sich bei Ihnen melden!» Diese Aussage ist immer häufiger zu hören. Die Gründe sind vielfältig. Einerseits sinkt die Hemmschwelle, juristische Massnahmen zu ergreifen, andererseits hat es aber auch mit der zunehmenden Patientenautonomie zu tun, die unter anderem durch die rasch verfügbaren digitalen Informationsmöglichkeiten deutlich gestiegen ist.

Sich für den Ernstfall absichern

Der heutige Patient ist über seinen Gesundheitszustand teilweise sehr gut vorinformiert und erwartet eine detaillierte Begründung, warum der Rettungssanitäter oder der Notarzt die vom Patienten favorisierte Therapie ablehnt und eine andere durchführen möchte. Und der RS oder NA tut gut daran, den Patienten zu informieren, Begründungen und Entscheide lückenlos zu dokumentieren und sicher zu archivieren. Dies insbesondere dann, wenn man von den Algorithmen abweicht. Kommt es zu einer juristischen Auseinandersetzung, was nicht selten Jahre später stattfindet, müssen die Untersuchungsbehörden zunehmend Diagnosen und Therapien nachvollziehen bzw. prüfen können.

Rechtlich ein Rechenschaftsbericht

Für den Notarzt wie für den Rettungssanitäter ist die Dokumentation ein wichtiges Instrument. Mit den im Einsatzprotokoll oder Patientendossier enthaltenen Einträgen lassen sich selbst weit in der Vergangenheit liegende Fragen beantworten. Im Alltag präklinisch, aber auch klinisch mit den Schichtwechseln ist die Dokumentation ebenfalls unabdingbar. Nahtlos soll sie Aufschluss über Diagnosen, Therapien und Absprachen mit dem einzelnen Patienten geben. Das Patientendossier entspricht folglich einem zwingenden Rechenschaftsbericht bzw. Geschäftsführungsbericht im rechtlichen Sinne. «Mon avocat prendra contact avec vous !» est une phrase que l’on entend de plus en plus souvent, et cela pour de nombreuses raisons. D’un côté, les patients hésitent de moins en moins à recourir à des mesures juridiques, et d’un autre cela va aussi de pair avec leur autonomie qui a clairement augmenté, entre autres grâce aux informations digitales à portée de clic.

Assurer ses arrières

Le patient actuel est parfois très bien informé sur son état de santé et attend que l’ambulancier ou le médecin d’urgence lui donne une justification détaillée quant aux raisons qui font qu’il choisisse une thérapie différente de celle que le patient aurait préférée. L’ambulancier ou le médecin d’urgence ont ainsi intérêt à bien informer le patient, à documenter sans lacune les justifications et les décisions avant de les archiver en toute sécurité, surtout lorsqu’ils s’éloignent des algorithmes. Si l’on en arrive à un affrontement juridique – ce qui peut bien souvent survenir plusieurs années après les faits – l’autorité d’instruction devra toujours plus souvent être en mesure de suivre et de vérifier les diagnostics et les thérapies.

Juridiquement parlant, un véritable compte-rendu

La documentation est un instrument important pour le médecin d’urgence comme pour l’ambulancier. Les notes contenues dans le protocole d’intervention ou dans le dossier du patient permettent de trouver des réponses à des questions qui remontent parfois même à plusieurs années en arrière. Au quotidien en préclinique, mais aussi dans le domaine hospitalier avec le tournus des équipes, la documentation est également indispensable. Elle doit donner immédiatement des explications sur les diagnostics, la thérapie et les accords

Immer wieder juristische Auseinandersetzungen

Der Rettungssanitäter, wie auch der Notarzt müssen sich bewusst sein, dass eine gut geführte Dokumentation ein wichtiges Beweismittel in einem gerichtlichen Verfahren werden kann. Wird er beispielsweise wegen eines Behandlungsfehlers eingeklagt, muss er beweisen, dass er die richtige Behandlung gewählt bzw. sorgfältig gehandelt hatte. Ist er wegen eines mangelhaft geführten Patientendossiers dazu nicht in der Lage, kann er schadenersatzpflichtig werden. Eine mitunter überaus schmerzhafte Erfahrung für Psyche, Portemonnaie und Reputation. Allein im Kanton Zürich soll sich die jährliche Zahl solcher Fälle im bis zu mittleren zweistelligen Bereich bewegen.

Do’s and dont’s

Obwohl jeder Kanton eine eigene Gesetzgebung hat, wie ein Patientendossier zu führen ist, muss sich jede Gesundheitsfachperson unabhängig davon an definierte Grundsätze halten. Dazu le cas où il serait accusé d’une erreur de traitement, il doit pouvoir prouver qu’il a fait le bon choix et qu’il est intervenu de manière consciencieuse. Si, en raison d’un dossier du patient rédigé sans le zèle nécessaire, il n’est pas en mesure de le prouver, il peut être contraint à payer des dommages et intérêts, une expérience qui s’avère particulièrement douloureuse autant psychologiquement que financièrement, sans oublier pour sa réputation. Dans le seul canton

passés avec chaque patient. Le dossier du patient correspond par conséquent à un véritable compterendu contraignant, ou plutôt à un rapport de gestion dans le sens juridique du terme.

Des affrontements juridiques toujours plus fréquents

Tout comme le médecin d’urgence, l’ambulancier doit avoir conscience qu’une documentation claire peut être un important moyen de preuve lors d’une procédure judiciaire. Ainsi, dans

Ob digital oder auf Papier: eine korrekte Protokollierung jedes Rettungsdiensteinsatzes ist elementar. Bild: Procamed AG

gehört, dass die Krankengeschichte vollständig sein muss und so abzufassen ist, dass sie über die wirklichen Geschehnisse informiert und Missverständnisse vermeidet. Die wesentlichsten Inhalte einer Dokumentation sind (Verdachts) Diagnose, Therapieverlauf, Risiken, Sicherungsmassnahmen und die wirtschaftliche Aufklärung. All dies dient der Behandlungssicherheit. Nicht erfasst werden dürfen rein subjektive Wertungen, beispielsweise persönliche Bemerkungen über Kleidung oder Charakter des Patienten. Auch ist es verboten, ein Schattendossier mit geheimen Daten über den Patienten zu führen. Dies wäre ein klarer Verstoss gegen die persönlichen Grundrechte des Patienten bzw. gegen das Datenschutzgesetz.

Problem für Rettungsdienst und Notarzt

Kurz zur Theorie: Die kantonalen Gesundheitsgesetze, die FMHStandesordnung und der Interverband für Rettungswesen (IVR; «Richtlinien zur Anerkennung von Rettungsdiensten», Punkt 9.3 und 9.4) verpflichten alle Gesundheitsfachpersonen, ein Patientendossier bzw. ein Einsatzprotokoll zu führen. Dies gilt als Datensammlung im rechtlichen Sinne und fällt deshalb unter das Datenschutzgesetz. Der Arzt bzw. die Rettungsorganisation muss aber auch gewährleisten, dass die Patientendaten längerfristig ordentlich aufbewahrt und geschützt sind gegen unbefugten Zugriff, Bearbeitung durch Dritte oder Datenverlust. Eine Weitergabe setzt stets das Einverständnis des Patienten voraus. Aus Sicht des Datenschutzes macht dies durchaus Sinn. In der Praxis und insbesondere für den Rettungsdienst bzw. den Notarzt hingegen ist das ein grosses Problem. Vor allem beim bewusstlosen Patienten können sie bezüglich ihrer Verdachtsdiagnose und nachfolgender Therapie keine Rückmeldung einholen. Gemäss «Leitfaden für die Bearbeitung von Personendaten im medizinischen Bereich», herausgegeben vom Eidgenössischen Datenschutz und Öffentlichkeitsbeauftragten (EDÖB), gilt dann allerdings die Annahme, dass der Patient mutmasslich damit einverstanden ist, dem weiterbehandelnden Arzt einen Bericht zukommen zu lassen. Meist ist dies der Hausarzt. Auch der Zielklinik darf man beim wachen Patienten selbstverständlich den Einsatzbericht aushändigen, weil auch hier das mutmassliche Einverständnis des Patienten anzunehmen ist. Beim wachen Patienten erübrigt sich die Mutmassung, und es ist die Regel, der Zielklinik den Einsatzbericht auszuhändigen.

Ein Wermutstropfen bleibt: Der Rettungssanitäter bzw. Notarzt bleibt vom anschliessenden klinischen Verlauf und den eingesetzten Therapien ausgeschlossen. Dieses Wissen wäre jedoch förderlich für die persönliche Weiterbildung. de Zurich le nombre de tels cas peut atteindre une bonne cinquantaine par année.

Ce qu’il faut faire et ne pas faire

Bien que chaque canton ait sa propre législation quant à la manière de rédiger le dossier d’un patient, le personnel soignant doit s’en tenir à des principes définis indépendamment. Il faut ainsi absolument veiller à ce que les antécédents médicaux soient présentés de manière complète afin qu’ils puissent rendre compte de ce qui s’est véritablement passé et éviter tout malentendu. Les éléments essentiels que doit absolument contenir une documentation sont le diagnostic (suspecté), le déroulement de la thérapie, les risques, les mesures de sécurité et les justifications économiques. Tout ceci sert à sécuriser la prise en charge.

Ce qu’il ne faut pas inclure sont les évaluations purement subjectives, comme par exemple les remarques personnelles concernant les vêtements ou la personnalité du patient. Il est également interdit de rédiger un «dossier de l’ombre» avec des données secrètes sur le patient. Cela serait une infraction évidente aux droits fondamentaux de la personne ainsi qu’à la loi sur la protection des données.

Mehrere Stolpersteine im Berufsalltag

In der Praxis jedoch fällt auf, dass sich Ärzte, Rettungssanitäter und andere Fachpersonen im Gesundheitswesen der Relevanz der Dokumentation noch nicht flächendeckend bewusst

Un problème pour le médecin d’urgence et le service de sauvetage

En bref au sujet de la théorie: les lois cantonales sur la santé, le code de déontologie de la FMH ainsi que de l’Interassociation de sauvetage (IAS; «Lignes directrices pour la reconnaissance des services de secours», Points 9.3 et 9.4) obligent l’entier du personnel médical à rédiger un dossier du patient ainsi qu’un protocole d’intervention. Cela sert à la récolte de données dans le sens juridique du terme et tombe ainsi sous le coup de la loi sur la protection des données. Mais le médecin ainsi que l’organisation de sauvetage doivent aussi garantir que les données du patient sont conservées et protégées correctement sur le long terme contre un accès nonautorisé, une modification par un tiers ou leur perte. Et transmettre ces informations présuppose dans tous les cas l’accord du patient.

Si cela est parfaitement raisonnable du point de vue de la protection des données, dans la pratique, et en particulier pour le service de sauvetage et le médecin d’urgence, ce peut être un problème important, surtout lorsque le patient est inconscient car il ne peut pas réagir au diagnostic avancé ni à la thérapie qui en découle. Selon le «Guide pour le traitement des données personnelles dans le domaine médical», publié par le Préposé fédéral à la protection des données et à la transparence (PFPDT), on part de l’idée que le patient est vraisemblablement d’accord que le rapport soit transmis au médecin qui s’occupe du traitement. La plupart du temps, il s’agit du médecin de famille. Lorsque le patient est conscient, on peut remettre le rapport d’intervention à l'hôpital de destination car làaussi on part du principe que le pa

sind. Auch fehlt es an Wissen über die damit verbundenen rechtlichen Grundlagen. Erschwert wird der Umstand durch die meist intensiven und überlangen Arbeitstage. Einsatzprotokolle werden häufig sehr schnell nach dem Einsatz oder erst gegen Arbeitsende aktualisiert und nicht selten mit umständlichen und langsamen Softwareprogrammen. Bedingt durch zeitliche und strukturelle Einschränkungen können Einträge fehlen, die in einem Klagefall juristisch relevant sind. Ein besonderes Augenmerk gilt deshalb auch den medizinischen Zwischenfällen mit dem Potenzial einer späteren juristischen Auseinandersetzung mit dem Patienten. Hier empfiehlt es sich, dem Patientendossier ein sogenanntes «Gedankenprotokoll» beizulegen, in dem aus eigener Sicht detailliert die Ereignisse dokumentiert werden, die zum eventuellen Schaden geführt haben. tient est vraisemblablement d’accord. Pour ce qui est des patients conscients, la présomption est inutile et remettre le rapport d’intervention à l'hôpital de destination est la règle.

Il reste une ombre au tableau: l’ambulancier ou le médecin d’urgence reste à l’écart du déroulement clinique ultérieur et de la thérapie appliquée. Avoir connaissance de telles informations serait cependant utile pour la formation continue personnelle.

Plusieurs obstacles dans le quotidien professionnel

Dans la pratique, on remarque cependant que les médecins, ambulanciers et autres membres du personnel médical n’ont pas encore véritablement conscience de l’importance de la documentation. Ils manquent également de connaissances au sujet des bases juridiques qui y sont liées. Les journées de travail souvent longues et intenses rendent les circonstances plus difficiles. Les protocoles d’intervention sont souvent actualisés très rapidement après l’intervention ou seulement à la fin de la journée, et réalisés avec des programmes lents et compliqués. En raison des limites temporelles et structurelles, des éléments, importants dans un cadre juridique, peuvent manquer. C’est pourquoi il faut également être particulièrement attentif aux incidents médicaux qui ont le potentiel de provoquer un conflit juridique ultérieur avec le patient. Dans ce cas il est recommandé d’ajouter au dossier du patient ce qu’on peut appeler un «protocole de réflexion», dans lequel on détaille les événements qui ont pu mener à d’éventuels dommages selon notre propre perspective.

Der Autor

Dr. med. Michael Übersax, Executive MBA HSG, Anästhesiologie FMH, ist Notarzt SGNOR, Leitender Notarzt SFG/CSAM, Oberarzt und ärztlicher Leiter Rettungsdienst im Institut für Anästhesiologie, Intensiv und Rettungsmedizin am SeeSpital Horgen und Kilchberg.

L’auteur

Dr. Michael Übersax, Executive MBA HSG, anesthésiologie FMH, est médecin d’urgence SSMUS, médecin chef SFG/CSAM, médecin chef et directeur médical du service de sauvetage à l’Institut d’anesthésiologie, de médecine intensive et de sauvetage au Seespital Horgen et Kilchberg.