star of life 1 / 2021
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Aus der Praxis | Pratique
Die Wichtigkeit einer sauberen Dokumentation
L’importance d’une documentation soignée
Der heutige Patient ist komplexer, und er ist besser informiert als früher, Konfliktfälle nehmen dadurch zu. Deshalb offenbart sich die Notwen digkeit eines tadellos geführten Patienten dossiers in aller Deutlichkeit. Kommt es gar zu einer juristischen Auseinandersetzung, wird die ärztliche Dokumentation zum wichtigsten Beweismittel.
De nos jours, le patient est plus complexe et mieux informé qu’auparavant, de sorte que les cas de conflit sont en augmentation. La nécessité de rédiger un dossier du patient de manière impec cable s’avère ainsi de plus en plus évidente. Dans le cas où l’on en viendrait même à un affrontement juridique, la documentation médicale devient un moyen de preuve extrêmement important.
Dr. Michael Übersax, Horgen
Dr Michael Übersax, Horgen
«Mein Anwalt wird sich bei Ihnen melden!» Diese Aus sage ist immer häufiger zu hören. Die Gründe sind viel fältig. Einerseits sinkt die Hemmschwelle, juristische Massnahmen zu ergreifen, andererseits hat es aber auch mit der zunehmenden Patientenautonomie zu tun, die unter anderem durch die rasch verfügbaren digitalen Informationsmöglichkeiten deutlich gestiegen ist. Sich für den Ernstfall absichern Der heutige Patient ist über seinen Gesundheitszustand teilweise sehr gut vorin formiert und erwartet eine detaillierte Begründung, warum der Rettungssani täter oder der Notarzt die vom Patienten favorisierte Therapie ablehnt und eine andere durchführen möchte. Und der RS oder NA tut gut daran, den Patienten zu in formieren, Begründungen und Entscheide lückenlos zu dokumentieren und sicher zu archivieren. Dies insbe sondere dann, wenn man
von den Algorithmen ab weicht. Kommt es zu einer juristischen Auseinander setzung, was nicht selten Jahre später stattfindet, müssen die Untersuchungs behörden zunehmend Diag nosen und Therapien nach vollziehen bzw. prüfen können. Rechtlich ein Rechenschaftsbericht Für den Notarzt wie für den Rettungssanitäter ist die Do kumentation ein wichtiges Instrument. Mit den im Ein satzprotokoll oder Patienten dossier enthaltenen Einträ gen lassen sich selbst weit in der Vergangenheit liegende Fragen beantworten. Im Alltag präklinisch, aber auch klinisch mit den Schichtwechseln ist die Dokumentation ebenfalls unabdingbar. Nahtlos soll sie Aufschluss über Diagnosen, Therapien und Absprachen mit dem einzelnen Patienten geben. Das Patientendossier entspricht folglich einem zwingenden Rechenschafts bericht bzw. Geschäftsfüh rungsbericht im rechtlichen Sinne.
«Mon avocat prendra contact avec vous !» est une phrase que l’on entend de plus en plus souvent, et cela pour de nombreuses rai sons. D’un côté, les patients hésitent de moins en moins à recourir à des mesures juridiques, et d’un autre cela va aussi de pair avec leur autonomie qui a clairement augmenté, entre autres grâce aux informations digi tales à portée de clic. Assurer ses arrières Le patient actuel est parfois très bien informé sur son état de santé et attend que l’ambulancier ou le médecin d’urgence lui donne une justification détaillée quant aux raisons qui font qu’il choisisse une thérapie différente de celle que le patient aurait préférée. L’ambulancier ou le méde cin d’urgence ont ainsi intérêt à bien informer le patient, à documenter sans lacune les justifications et les décisions avant de les archiver en toute sécurité, surtout lorsqu’ils s’éloignent
des algorithmes. Si l’on en arrive à un affrontement juridique – ce qui peut bien souvent survenir plusieurs années après les faits – l’au torité d’instruction devra toujours plus souvent être en mesure de suivre et de vérifier les diagnostics et les thérapies. Juridiquement parlant, un véritable compte-rendu La documentation est un instrument important pour le médecin d’urgence comme pour l’ambulancier. Les notes contenues dans le protocole d’intervention ou dans le dossier du patient permettent de trouver des réponses à des questions qui remontent parfois même à plusieurs années en arrière. Au quotidien en préclinique, mais aussi dans le domaine hospitalier avec le tournus des équipes, la documen tation est également indis pensable. Elle doit donner immédiatement des expli cations sur les diagnostics, la thérapie et les accords
