หนังสือแจ้งเหตุที่ไม่อาจไปใช้สิทธิ์เลือกตั้ง (สถ./ผ.ถ.31)

Page 1

(ด้านหน้า)

สถ./ผ.ถ.31

หนังสือแจ้งเหตุที่ไม่อาจไปใช้สิทธิเลือกตั้ง เขียนที่ วันที่ ข้าพเจ้า (นาย/นาง/นางสาว/ยศ) เลขประจําตัวประชาชน ตรอก/ซอย ถนน ในวันที่

อายุ ตําบล/อําเภอ

เดือน

พ.ศ.

ปี อยู่บ้านเลขที่ หมู่ที่ จังหวัด

ขอแจ้งว่าข้าพเจ้ามีเหตุจําเป็นที่ไม่อาจไปใช้สิทธิเลือกตั้ง เดือน พ.ศ. เนื่องจาก  (๑) เจ็บป่วย ไม่ว่าถึงขนาดต้องเขารับการรักษาพยาบาลในโรงพยาบาลหรือไม่  (๒) มีร่างกายทุพพลภาพจนไม่สะดวกในการไปใช้สิทธิเลือกตั้ง  (๓) มีอายุเกินเจ็ดสิบปีบริบูรณ์ในวันเลือกตั้ง  (๔) ไม่อยู่ในภูมิลําเนาในเวลาเลือกตั้ง  (๕) มีกิจธุระจําเป็นเร่งด่วนที่ต้องเดินทางไปพื้นที่ไกลจากที่เลือกตั้ง  (๖) เดินทางออกนอกราชอาณาจักร  (๗) มีถิ่นที่อยู่ห่างไกลจากที่เลือกตั้งเกินกว่าหนึ่งร้อยกิโลเมตร  (๘) ได้รับคําสั่งจากทางราชการให้ไปปฏิบัติหน้าที่นอกเขตเลือกตั้ง  (๙) มีเหตุสุดวิสัย เช่น อุทกภัย วาตภัย ฯลฯ ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อความดังกล่าวข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ (ลงชื่อ) (

*ตัดตามเส้นนี้

ผู้แจ้งเหตุ ) (ส่วนที่ ๒)

(หนังสือตอบผลการพิจารณาการแจ้งเหตุ) เรียน

รหัสไปรษณีย์

(หมายเหตุ ผู้แจ้งเหตุเป็นผู้จ่าหน้าซองถึงตัวผู้แจ้ง)


Turn static files into dynamic content formats.

Create a flipbook
Issuu converts static files into: digital portfolios, online yearbooks, online catalogs, digital photo albums and more. Sign up and create your flipbook.