(ด้านหน้า)
สถ./ผ.ถ.31
หนังสือแจ้งเหตุที่ไม่อาจไปใช้สิทธิเลือกตั้ง เขียนที่ วันที่ ข้าพเจ้า (นาย/นาง/นางสาว/ยศ) เลขประจําตัวประชาชน ตรอก/ซอย ถนน ในวันที่
อายุ ตําบล/อําเภอ
เดือน
พ.ศ.
ปี อยู่บ้านเลขที่ หมู่ที่ จังหวัด
ขอแจ้งว่าข้าพเจ้ามีเหตุจําเป็นที่ไม่อาจไปใช้สิทธิเลือกตั้ง เดือน พ.ศ. เนื่องจาก (๑) เจ็บป่วย ไม่ว่าถึงขนาดต้องเขารับการรักษาพยาบาลในโรงพยาบาลหรือไม่ (๒) มีร่างกายทุพพลภาพจนไม่สะดวกในการไปใช้สิทธิเลือกตั้ง (๓) มีอายุเกินเจ็ดสิบปีบริบูรณ์ในวันเลือกตั้ง (๔) ไม่อยู่ในภูมิลําเนาในเวลาเลือกตั้ง (๕) มีกิจธุระจําเป็นเร่งด่วนที่ต้องเดินทางไปพื้นที่ไกลจากที่เลือกตั้ง (๖) เดินทางออกนอกราชอาณาจักร (๗) มีถิ่นที่อยู่ห่างไกลจากที่เลือกตั้งเกินกว่าหนึ่งร้อยกิโลเมตร (๘) ได้รับคําสั่งจากทางราชการให้ไปปฏิบัติหน้าที่นอกเขตเลือกตั้ง (๙) มีเหตุสุดวิสัย เช่น อุทกภัย วาตภัย ฯลฯ ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อความดังกล่าวข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ (ลงชื่อ) (
*ตัดตามเส้นนี้
ผู้แจ้งเหตุ ) (ส่วนที่ ๒)
(หนังสือตอบผลการพิจารณาการแจ้งเหตุ) เรียน
รหัสไปรษณีย์
(หมายเหตุ ผู้แจ้งเหตุเป็นผู้จ่าหน้าซองถึงตัวผู้แจ้ง)
(ด้านหลัง)
สถ./ผ.ถ.31
(ส่วนที่ 1) บันทึกของผู้อาํ นวยการการเลือกตั้งประจํา วันที่
เดือน
พ.ศ.
ได้ตรวจสอบแล้วผู้แจ้งมีชื่ออยู่ในบัญชีรายชือ่ ผู้มีสิทธิเลือกตั้งหน่วยที่ เขตเลือกตั้งที่ หมู่ที่ ตําบล/แขวง อําเภอ/เขต จังหวัด พิจารณาเหตุที่แจ้งแล้ว มีเหตุผลอันจําเป็นเพียงพอ ไม่มีเหตุผลอันจําเป็นเพียงพอ แจ้งให้ผ้แู จ้งทราบ เมื่อวันที่ (ลงชื่อ) ( นายทะเบียนอําเภอ/นายทะเบียนท้องถิ่น ทําการแทนผู้อํานวยการการเลือกตั้งประจํา
)
*ตัดตามเส้นนี้
(ส่วนที่ ๒) หนังสือแจ้งผลการพิจารณาการแจ้งเหตุ
ตามที่ (นาย/นาง/นางสาว/ยศ) ที่ไม่อาจไปใช้สิทธิเลือกตั้ง ได้พิจารณาแล้วเห็นว่า
วันที่
เดือน
พ.ศ.
มีเหตุผลอันจําเป็นเพียงพอ ไม่มีเหตุผลจําเป็นเพียงพอ
จึงเรียนมาเพื่อทราบ (ลงชื่อ) ( นายทะเบียนอําเภอ/นายทะเบียนท้องถิ่น ทําการแทนผู้อํานวยการการเลือกตั้งประจํา
)
ได้แจ้งเหตุ นั้น
วิธีการแจ้งเหตุไม่อาจไปใช้สิทธิเลือกตัง้ 1. ยื่นด้วยตนเอง ณ สํานักทะเบียนอําเภอหรือสํานักทะเบียนเทศบาลที่ตนมีชื่ออยู่ใน ทะเบียนบ้าน 2. มอบอํานาจให้ผู้อื่นไปยื่นให้ ณ สํานักทะเบียนอําเภอหรือสํานักทะเบียนเทศบาลที่ตน มีชื่ออยู่ในทะเบียนบ้าน โดยต้องมีหนังสือมอบอํานาจด้วย 3. ส่งทางไปรษณีย์ลงทะเบียน ถึง นายทะเบียนอําเภอ หรือนายทะเบียนท้องถิ่น ที่ตนมี ชื่ออยู่ในทะเบียนบ้าน
ระยะเวลาการยื่น 1. ก่อนวันเลือกตั้งไม่น้อยกว่า 7 วัน 2. หลังวันเลือกตั้งไม่เกิน 7 วัน
เอกสารประกอบการยื่น 1. หนังสือแจ้งเหตุ (ส.ถ./ผ.ถ.31) หรือ เขียนเป็นจดหมาย โดยจะต้องมีรายละเอียด ชื่อ- สกุล ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน หมายเลขประจําตัวประชาชน 13 หลัก ระบุว่าเป็นการเลือกตั้งอะไร วันที่เลือกตั้ง และสาเหตุที่ไม่อาจไปใช้สิทธิเลือกตั้งได้ 2. สํ า เนาบั ต รประจํ าตั วประชาชนของผู้ แจ้ ง หรื อ กรณี ม อบอํ านาจมี สํา เนาบัต ร ประจําตัวประชาชนของผู้รับมอบอํานาจด้วย