(ด้านหน้า)
สถ./ผ.ถ.31
หนังสือแจ้งเหตุที่ไม่อาจไปใช้สิทธิเลือกตั้ง เขียนที่ วันที่ ข้าพเจ้า (นาย/นาง/นางสาว/ยศ) เลขประจําตัวประชาชน ตรอก/ซอย ถนน ในวันที่
อายุ ตําบล/อําเภอ
เดือน
พ.ศ.
ปี อยู่บ้านเลขที่ หมู่ที่ จังหวัด
ขอแจ้งว่าข้าพเจ้ามีเหตุจําเป็นที่ไม่อาจไปใช้สิทธิเลือกตั้ง เดือน พ.ศ. เนื่องจาก (๑) เจ็บป่วย ไม่ว่าถึงขนาดต้องเขารับการรักษาพยาบาลในโรงพยาบาลหรือไม่ (๒) มีร่างกายทุพพลภาพจนไม่สะดวกในการไปใช้สิทธิเลือกตั้ง (๓) มีอายุเกินเจ็ดสิบปีบริบูรณ์ในวันเลือกตั้ง (๔) ไม่อยู่ในภูมิลําเนาในเวลาเลือกตั้ง (๕) มีกิจธุระจําเป็นเร่งด่วนที่ต้องเดินทางไปพื้นที่ไกลจากที่เลือกตั้ง (๖) เดินทางออกนอกราชอาณาจักร (๗) มีถิ่นที่อยู่ห่างไกลจากที่เลือกตั้งเกินกว่าหนึ่งร้อยกิโลเมตร (๘) ได้รับคําสั่งจากทางราชการให้ไปปฏิบัติหน้าที่นอกเขตเลือกตั้ง (๙) มีเหตุสุดวิสัย เช่น อุทกภัย วาตภัย ฯลฯ ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อความดังกล่าวข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ (ลงชื่อ) (
*ตัดตามเส้นนี้
ผู้แจ้งเหตุ ) (ส่วนที่ ๒)
(หนังสือตอบผลการพิจารณาการแจ้งเหตุ) เรียน
รหัสไปรษณีย์
(หมายเหตุ ผู้แจ้งเหตุเป็นผู้จ่าหน้าซองถึงตัวผู้แจ้ง)