Guida Mamme Libere dal Fumo by mys srl

Mamme libere dal fumo

GUIDA AL COUNSELING OSTETRICO

... o r i p il futuro nel tuo res

MAMME LIBERE DAL FUMO: GUIDA AL COUNSELING OSTETRICO. Nuova edizione per il personale sanitario del percorso nascita A cura di Luca Sbrogiò, Laura Beltrame, Lisa Salvagno Nuova edizione aggiornata e rivista Venezia, dicembre 2015 - ISBN 9788894138412

Iniziativa editoriale afferente al “Programma Coordinamento attività di counselling sugli stili di vita per personale ostetrico e materno-infantile. Sviluppo Mamme libere dal fumo” nell’ambito del Piano Regionale Prevenzione 2014 - 2018 (DGR n°2705 del 29/12/2014). Coordinamento istituzionale: Regione del Veneto - Assessorato alla Sanità - Area Sanità e Sociale - Sezione Attuazione Programmazione Sanitaria - Dirigente Dr. Claudio Pilerci Regione del Veneto - Assessorato alla Sanità - Area Sanità e Sociale - Settore Promozione e Sviluppo Igiene e Sanità Pubblica - Dirigente Dr.ssa Francesca Russo Direzione scientifica: Dr. Luca Sbrogiò - ULSS 14 Chioggia Azienda ULSS Funzione: ULSS 12 Veneziana Autori: Laura Beltrame, Stefano Campostrini, Matteo Cassina, Cristiano Chiamulera, Daniela Galeone, Daniela Marcolina, Federica Michieletto, Daniela Orlandini, Mara Padovan, Stefania Porchia, Francesca Russo, Lisa Salvagno, Luca Sbrogiò, Valter Spiller, Mary Elizabeth Tamang, Angiola Vanzo. Consulenza tecnico-scientifica: Valter Spiller - Psicologo psicoterapeuta, CMC Italia - Scuola Italiana di Counseling Motivazionale Gruppo di coordinamento regionale: Luca Sbrogiò, Francesca Russo, Federica Michieletto “Mamme libere dal fumo” - Guida al counselling ostetrico. Sbrogiò L., Rossato Villanova M. T. 1^ edizione Treviso, maggio 2002 ISBN 88-900796-0-6 2^ edizione Roma, settembre 2002 ISBN 88-900796-I-4 3^ edizione Treviso, dicembre 2008 ISBN 978-88903373-1-4 Concept e realizzazione grafica: Sinapsi informatica S.r.l. Foto di copertina: Laurence Monnert/Stone/Getty Images Si ringraziano: La LILT di Treviso per il contributo dato per l’acquisizione della foto di copertina e i partner di progetto: Lega Italiana per la Lotta contro i Tumori (LILT), Federazione Nazionale Collegi Ostetriche (FNCO), Genitoripiù, International Network of Health Promoting Hospitals and Health Services (HPH), International Network Women Against Tobacco (INWAT). Copyright Azienda ULSS 12 Veneziana. Tutti i diritti sono riservati. È possibile riprodurre parzialmente o in toto il presente volume, purchè non a scopo di lucro, citando gli autori e chiedendo preventivamente l’autorizzazione al proprietario dei diritti.

INDICE CAPITOLO 1

Pag. 7

“MAMME LIBERE DAL FUMO. LE RAGIONI DI UN INTERVENTO DI SANITA’ PUBBLICA” 1.1 Gravidanza: una finestra di opportunità Luca Sbrogiò 1.2 La valutazione dell’intervento Stefania Porchia, Stefano Campostrini, Federica Michieletto, Luca Sbrogiò 1.3 Oltre “Mamme Libere dal Fumo”: MammePiù. Guadagnare Salute in gravidanza Luca Sbrogiò

Pag. 9

CAPITOLO 2

Pag. 41

Pag. 21 Pag. 37

“IL COUNSELING MOTIVAZIONALE IN AMBITO SANITARIO. IL COUNSELING ANTITABAGICO NEL CONTESTO MATERNO INFANTILE” 2.1 Il Counseling sanitario antitabagico nel percorso nascita Luca Sbrogiò, Mara Padovan, Valter Spiller Pag. 43 Pag. 53 2.2. Motivare al cambiamento Valter Spiller Pag. 81 2.3. Il Counseling Sanitario Motivazionale nella pratica Valter Spiller Pag. 91 2.4. Gli interventi per aiutare a smettere di fumare Valter Spiller 2.5 Gli interventi per favorire il mantenimento dell’astensione dal fumo Valter Spiller Pag. 109 2.6 I tempi dell’intervento Valter Spiller Pag. 119 2.7 L’Ostetrica e il personale del Percorso Nascita nell’Azienda Sanitaria. Luca Sbrogiò, Laura Beltrame, Mara Padovan, Lisa Salvagno, Valter SpillerPag. 123

CAPITOLO 3

Pag. 135

“FUMO E SALUTE. DATI, PATOLOGIE CORRELATE, SOLUZIONI” 3.1 3.2 3.3 3.4

Dati epidemiologici del fumo Federica Michieletto Fumo di sigaretta e danni alla salute Matteo Cassina, Luca Sbrogiò La sindrome da astinenza Cristiano Chiamulera, Luca Sbrogiò Fumo e alimentazione Angiola Vanzo

CAPITOLO 4

Pag. 137 Pag. 145 Pag. 155 Pag. 159

Pag. 173

“FUMO E DONNA. LA RETE DEI SERVIZI E GLI ASPETTI NORMATIVI” 4.1 4.2 4.3 4.4

Il processo del divenire madre Mara Padovan Fumo e donna: una prospettiva di genere Mary Elizabeth Tamang La rete veneta di trattamento del tabagismo Daniela Orlandini La rete delle reti Francesca Russo, Daniela Marcolina, Laura Beltrame, Lisa Salvagno, Luca Sbrogiò 4.5 Cosa dice la Legge Daniela Galeone

Pag. 175 Pag. 183 Pag. 189

Elenco degli Autori

Pag. 214

Pag. 197 Pag. 207

CAPITOLO 1

MAMME LIBERE DAL FUMO. LE RAGIONI DI UN INTERVENTO DI SANITÀ PUBBLICA

GUIDA AL COUNSELING OSTETRICO

CAPITOLO 1 - MAMME LIBERE DAL FUMO. LE RAGIONI DI UN’INTERVENTO DI SANITÀ PUBBLICA

1.1 GRAVIDANZA: UNA FINESTRA DI OPPORTUNITÀ Luca Sbrogiò

CAPITOLO 1 - MAMME LIBERE DAL FUMO. LE RAGIONI DI UN’INTERVENTO DI SANITÀ PUBBLICA

1.1 GRAVIDANZA: UNA FINESTRA DI OPPORTUNITÀ

Un panorama aggiornato del fumo di tabacco in Italia può avere una sintetica descrizione con pochi dati: circa 11 milioni di fumatori, di cui quasi 5 milioni donne (1) . Di queste circa metà ha dai 20 ai 40 anni, età in cui molte diventano mamme. I 500.000 bambini che nascono ogni anno (2) hanno il 50% di probabilità di avere il papà o la mamma che fuma. Pur se in diminuzione (3), il livello di esposizione al tabacco ha ancora dimensioni gigantesche, con un enorme carico di morbosità e mortalità in particolare a carico degli strati sociali più disagiati, caratterizzati da scarsa istruzione, povertà, bassa inclusione sociale. I giovani e le donne continuano ad essere target privilegiato delle multinazionali del tabacco. Crescenti conoscenze scientifiche sul tema confermano e tengono viva la preoccupazione in termini di sanità pubblica. In una logica long-life-course, considerando cioè l’intero arco di vita di una persona, si deve considerare che: - nel periodo preconcezionale, il fumo di tabacco incide negativamente sulla fecondità dell’uomo e della donna; le donne che assumono contraccettivi orali e sono forti fumatrici presentano un rischio 20 volte maggiore di sviluppare malattia tromboembolica; - in corso di gravidanza il fumo è associato in modo statisticamente significativo ad aumento di complicanze (gravidanza extra uterina, aborto spontaneo, inserzione bassa della placenta, rottura precoce delle membrane, ecc.) e a numerosi effetti dannosi per il bambino tra i quali ridotto peso alla nascita, parto prematuro, mortalità perinatale e possibili disturbi cognitivi; - dopo la nascita il fumo dei genitori, al quale i neonati ed i bambini sono esposti, provoca effetti dannosi per la salute, legati al fumo passivo. In particolare vi è correlazione con un’alta percentuale di bronchiti acute e di broncopolmoniti, di esacerbazioni di asma bronchiale e di otiti acute dell’orecchio medio. La morte in culla (SIDS), evento pur raro, è 3 volte più frequente nei bambini di madre fumatrice. L’allattamento materno può essere compromesso sia dal punto di vista quantitativo che qualitativo. (4, 5, 6, 7). Naturalmente, oltre a questi effetti specifici relativi all’ambito familiare, va aggiunto che l’abitudine tabagica è correlata a malattie gravi, invalidanti e spesso letali quali tumori (carcinoma del polmone, della laringe, del rene, della vescica, ecc.), malattie cardiocircolatorie (infarto del miocardio, ipertensione, ictus, vasculopatie, ecc.), malattie polmonari (enfisema, asma, ecc.) e numerose altre. Il fumo di tabacco costituisce pertanto la principale causa di morbosità e di mortalità nei paesi occidentali. Per la donna, infine, va ricordato che il fumo di tabacco aumenta la probabilità di sviluppare un carcinoma della cervice uterina, determina un anticipo della menopausa, concorre ad aumentare fratture ed invalidità conseguente ad osteoporosi.

CAPITOLO 1 - MAMME LIBERE DAL FUMO. LE RAGIONI DI UN’INTERVENTO DI SANITÀ PUBBLICA

In questo contesto generale, i dati a disposizione dimostrano che vi è un momento particolarmente favorevole per le donne per smettere di fumare: la gravidanza. Nel 2013 in Italia (8), il 20.5% delle donne che hanno avuto figli nei cinque anni precedenti l’indagine aveva l’abitudine di fumare prima della gravidanza ma di queste il 74.1% riferisce di aver sospeso il consumo di tabacco una volta concepito il bambino, il 22.9% di aver diminuito la quantità quotidiana, mentre solo il 3% di non aver modificato le proprie abitudini. La percentuale di cessazione più alta si osserva nel Nord-Est: smette di fumare il 77.3% delle future mamme fumatrici. Un terzo consolida l’astensione nel tempo mentre circa il 70% riprende a fumare entro un anno dal parto (9). La gravidanza è stata descritta come un formidabile momento di apprendimento (“teachable moment”) per le donne, nel quale sono favoriti come non mai i cambiamenti comportamentali salutari (10,11). La gravidanza rappresenta una ‘finestra di opportunità’ (21) che può sfruttare l’aumentata percezione del rischio, le forti risposte affettive ed emotive correlate (12, 13), la ridefinizione del concetto di sé e del proprio ruolo sociale (14). Nello specifico, nel rapporto tra fumo e gravidanza, le donne utilizzano maggiormente strategie di coping per evitare la ricaduta rispetto alle donne non gravide (15,16,17) ma meno di un terzo di queste donne rimane astinente a un anno dopo il parto (18; 19). Fattori fisici (nausea, non tolleranza dell’odore del fumo, senso di fastidio, ecc.) propri della modifica della fisiologia della donna in questa fase favoriscono l’astinenza (30) ma, ovviamente perdono efficacia dopo il parto. La percentuale delle astinenti aumenta e perdura in contesti di sostegno specifico professionale (20, 21). L’allattamento al seno mantiene più elevata e più a lungo la quota delle donne astinenti (21, 22, 23). La gravidanza, inoltre, costituisce un tempo di preparazione e di astinenza dal fumo non solo per le donne ma anche per il partner ed altri che frequentano la casa, aumentando la probabilità che tutto il gruppo familiare si sostenga nel restare libero dal fumo. I vantaggi sanitari sono evidenti. Oltre a proteggere la salute della donna e del bambino durante la gravidanza, la cessazione ha benefici a lungo termine sulla salute della donna, del bambino e di tutti i componenti della famiglia. Inoltre smettere in giovane età (a 25–34 anni) può aumentare di 10 anni l’aspettativa di vita (24). L’elevata percentuale di quante riprendono a fumare dopo il parto fa pensare che la donna in gravidanza, per motivi psicologici, fisiologici e culturali, entri in una sorta di parentesi esistenziale che fa “sospendere” la dipendenza tabagica. La donna, con l’avvio della gravidanza, entra cioè in una sorta di “bolla” che la isola dal contesto e l’aiuta a mantenersi astinente. Al termine della gravidanza (o alla fine dell’allattamento) viene meno la situazione psicologica ed organica e

1.1 GRAVIDANZA: UNA FINESTRA DI OPPORTUNITÀ

conseguentemente “la bolla” si rompe e si tende, in alta percentuale, a ritornare alla precedente abitudine. Tale situazione è stata riscontrata ripetutamente negli anni anche nelle migliaia di donne seguite dal programma Mamme Libere dal Fumo ed il fenomeno descritto, per bontà di alcuni Autori, è stato denominato “bolla di Sbrogiò”. Alla luce delle evidenze scientifiche disponibili, per sfruttare il periodo della gravidanza e rendere stabile il cambiamento, è opportuno che la donna, pur nella sua “bolla” destinata come detto a rompersi, venga accompagnata nel percorso materno. Bisogna pertanto considerare la “bolla” non in modo statico e deterministico ma dinamico e permeabile, modificabile negli approdi finali. Se opportunamente aiutata, la bolla, come fosse una “navicella”, trasporta la donna da una situazione di iniziale dipendenza tabagica ad una situazione di astinenza permanente. Bisogna cioè che la donna al termine della gravidanza (o alla fine dell’allattamento) si trovi in un contesto personale ed ambientale stabilmente diverso, idoneo al mantenimento dell’astensione autonoma e consapevole.

Come molti studi hanno dimostrato, gli interventi per smettere di fumare in gravidanza devono tenere conto di una vasta gamma di aspetti sociali e psicologici, devono essere focalizzati sull’aumento della motivazione e nell’aiutare le donne a sviluppare strategie di coping per evitare la ricaduta (15; 25). Al fine di promuovere uno stile di vita sano e libero dal fumo, i dati di efficacia raccomandano interventi psicosociali sulle donne in gravidanza che devono comprendere attività di counseling e di educazione alla salute, incentivi, supporto sociale e dei pari (21). Una revisione sistematica di studi Cochrane del 2013 (20) evidenzia che le attività di counseling antitabagico in gravidanza rientrano fra gli interventi psicosociali che aumentano la percentuale di donne che smettono di fumare in gravidanza, riducendo in questo modo anche il numero di parti prematuri e di neonati con basso peso alla nascita e aumentando il benessere psicologico delle donne stesse. I risultati di questa revisione suggeriscono che gli interventi di educazione alla salute e di consulenza 12

CAPITOLO 1 - MAMME LIBERE DAL FUMO. LE RAGIONI DI UN’INTERVENTO DI SANITÀ PUBBLICA

sul rischio dei danni provocati dal fumo non sono sufficienti; un intervento psicosociale dove essere multicomponente e quindi comprendere anche supporto sociale e psicologico, strategie comportamentali precise, quali incentivi, feedback e supporto tra pari, inoltre gli stessi operatori sanitari devono prendere coscienza dei propri pregiudizi verso le madri che fumano. Anche il sostegno all’allattamento al seno per la prevenzione dell’obesità dovrebbe essere considerato parte integrante degli interventi per smettere di fumare rivolti alle donne in gravidanza (26). E’ infine importante rinforzare i benefici che l’astensione dal fumo può avere per la madre, piuttosto di concentrarsi esclusivamente sui benefici per il bambino. La presenza di interventi basati sulle prove di efficacia fa scattare il passaggio dall’opportunità all’obbligo assistenziale degli operatori sanitari: aiutare il maggior numero di donne a smettere di fumare in relazione alla gravidanza e soprattutto sostenerle dopo il parto e nel puerperio a non riprendere, rendendo stabile la cessazione. L’impegno professionale sul tema diventa dunque ineludibile trasferendo nella pratica gli interventi di sostegno alla donna fumatrice in questa fase di vita come riassunti nella metanalisi Cochcrane 2013 (20) e nel report WHO del 2013 (21). Il Piano Nazionale per la prevenzione 2014-2018 e le sue declinazioni regionali implementano gli interventi di promozione della salute in gravidanza, considerato un momento fondamentale per contrastare sin dall’inizio gli effetti dannosi delle disequalities sulla salute. In linea con gli obiettivi del WHO-Europe Action Plan 2012e in continuità con i precedenti PNP, è adottato e reso sistematico un approccio che comprenda strategie di popolazione (di comunità) e strategie sull’individuo. Le strategie di popolazione sono finalizzate a diffondere e facilitare la scelta di stili di vita corretti, implementando gli obiettivi del Programma nazionale “Guadagnare Salute”, secondo i principi di “Salute in tutte le politiche”; qualora invece si fosse in presenza di soggetti già con fattori di rischio comportamentali o intermedi, allora la scelta strategica è di coinvolgere i singoli in percorsi di counseling motivazionale, indirizzando i soggetti verso offerte derivanti dai programmi di comunità (es. gruppi di cammino, gruppi per smettere di fumare), o terapeutico specifici (es. prescrizione attività fisica) (27). Il Servizio Sanitario Nazionale (articolato nelle Aziende Sanitarie ed Ospedaliere) e la rete sociale (formata da Associazioni di Volontariato, Ordini e Collegi professionali, Società Scientifiche, ecc.) presentano punti di forza tali da favorire l’avvio di progetti specifici. Il personale sanitario è prevalentemente formato da operatori sensibili e preparati. Nella fattispecie, i ginecologi ma soprattutto le ostetriche, che nel loro operato si trovano in una situazione di maggior vicinanza alla donna e al suo nucleo familiare, a partire dal partner, costituiscono il perno di qualsivoglia azione

1.1 GRAVIDANZA: UNA FINESTRA DI OPPORTUNITÀ

di sensibilizzazione e di counseling. Più in generale il personale dei servizi offerti alla coppia, alla donna e successivamente al bambino permettono varie occasioni di incontro per il sostegno al cambiamento comportamentale.

Salute, ha raggiunto a fine 2008 ventuno ASL in dodici Regioni, oltre alla Regione del Veneto che ha coperto l’intera rete ASL e le Aziende Ospedaliere (21 ASL e 2 Aziende Ospedaliere).

La presenza di expertise nell’ambito dello svolgimento di articolate azioni di promozione della salute, una consuetudine al lavoro intersettoriale (che mette insieme le capacità e le forze del servizio sanitario pubblico e del volontariato), la disponibilità di appropriato materiale utilizzabile per attività educative e di counseling, contribuiscono alla fattibilità di tali programmi secondo modalità consolidate (28). Infatti, in questo contesto, il counseling presenta caratteristiche di efficacia, basso costo e relativa facilità di implementazione.

Con lo sviluppo, negli anni 2007-2008, del programma nazionale “Genitori più”, che ha ripreso e approfondito i temi del progetto “6+1”, “Mamme libere dal fumo” si è inserito in un contesto più ampio riguardante le sette azioni prioritarie per promuovere la salute dei bambini (assunzione di acido folico, fumo in gravidanza, allattamento al seno, posizione nel sonno, protezione del bambino durante il trasporto in automobile, vaccinazioni, lettura ad alta voce), ottimizzando la sinergia sviluppata tra temi correlati alla salute del bambino e della famiglia. Infine, dall’ottobre 2008, il progetto ha condiviso la progettualità della rete italiana HPH (Health Promoting Hospital and Health Services) che intende sviluppare l’orientamento ai principi e metodi della promozione della salute del personale degli ospedali e servizi sanitari aderenti. Tra i partner, infine, si segnala l’organizzazione INWAT Europe (International Women Against Tobacco) che riunisce Enti ed Associazioni e promuove attività che hanno come elemento comune la difesa della donna dal fumo di tabacco.

Per affrontare il grave problema del fumo in gravidanza, la Lega Italiana per la Lotta contro i Tumori e la Federazione dei Collegi delle Ostetriche hanno dato inizio ad un articolato programma, sperimentato già nel 2001 nella Provincia di Treviso e portato successivamente a livello nazionale. L’attività, più volte rivista ed aggiornata, prevede quattro aree di intervento: 1. formazione delle ostetriche e di altro personale sanitario afferente all’area materno-infantile ad attuare un counseling breve motivazionale per l’abbandono dell’abitudine tabagica ed il mantenimento dell’astinenza; 2. predisposizione di materiali informativi per le famiglie anche utilizzando social media; 3. avvio delle attività di counseling e identificazione di percorsi specifici (corsi per smettere di fumare, ambulatori specialistici, ecc.) per le donne che richiedessero un maggiore sostegno; 4. monitoraggio continuo delle attività e valutazione di efficacia. Al suo avvio, ormai 15 anni fa, il progetto si è basato sulla evidenza scientifica raccolta nell’ambito del progetto “6+1. Sviluppo e valutazione di interventi di prevenzione primaria nel campo della salute infantile” progetto di ricerca finalizzato finanziato dal Ministero della Sanità e coordinato dalla Regione Basilicata (capofila), che ha coinvolto la Regione Friuli Venezia Giulia, la Regione Piemonte, l’ASL n.4 Alto Vicentino, l’Istituto di Pediatria dell’Università Cattolica S. Cuore di Roma e il Centro per la Salute del Bambino - ONLUS di Trieste. La metodologia operativa era ispirata ai modelli di counseling breve sostenuti dall’Organizzazione Mondiale della Sanità con particolare riferimento alla guida “Nurses: Help your patients stop smoking” elaborata dal Department of Health and Human Services, Public Health Service e National Institutes of Health degli Stati Uniti d’America (ed. italiana – 29). Su queste basi, vi è poi stata la diffusione nazionale che, a seguito dell’accordo operativo della Lega Italiana per la Lotta contro i Tumori e la Federazione Nazionale dei Collegi delle Ostetriche nell’ambito delle attività promosse dal CCM del Ministero della 14

CAPITOLO 1 - MAMME LIBERE DAL FUMO. LE RAGIONI DI UN’INTERVENTO DI SANITÀ PUBBLICA

Oggi il progetto “Mamme Libere dal Fumo” rientra nel programma “MammePiù. Guadagnare salute in gravidanza” del Piano Regionale per la Prevenzione della Regione del Veneto 2014-2018 (di cui alla DGR N°749 del 14.05.2015) - Piano Regionale per la promozione della salute materno infantile. All’interno di tale cornice, a partire dall’anno 2014, il programma apre quindi alla formazione e coinvolgimento non solo del personale ostetrico ma anche di altro personale del percorso nascita (es: assistenti sanitari, infermieri ecc..) con l’obiettivo di formare al counseling i vari operatori che le donne e le puerpere incontrano durante la gravidanza e subito dopo la nascita del bambino, allargando non solo la rete di sostegno all’astensione dal fumo, ma anche la rete più ampia della promozione di stili di vita sani quali l’attività motoria, l’astensione dal consumo di alcol e la corretta alimentazione garantendo in questo modo alla donna una continuità assistenziale completa. Il programma si inserisce quindi in una logica di intervento intersettoriale e trasversale ai 4 fattori di rischio per la salute in sintonia con i principi e gli obiettivi del programma “Guadagnare salute” e sfruttando appieno la “finestra di opportunità” costituita dalla gravidanza. Precedentemente l’attività era riassunta negli slogan del programma, con i quali tuttora si invitano le mamme (ed i papà!) a ripensare criticamente le proprie abitudini considerando che “il futuro è nel tuo respiro…” , e con un secondo motto per tutti gli operatori sanitari e, più in generale, per l’intera società nella quale i bambini sono chiamati a crescere: “E’ arrivata una nuova vita: c’è più vita senza fumo!”. Ora

1.1 GRAVIDANZA: UNA FINESTRA DI OPPORTUNITÀ

l’invito è ad allargare l’attenzione anche agli altri fattori di rischio e, coinvolgendo tutti gli operatori del materno infantile, intraprendere insieme questo importante percorso umano e professionale.

CAPITOLO 1 - MAMME LIBERE DAL FUMO. LE RAGIONI DI UN’INTERVENTO DI SANITÀ PUBBLICA

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30. Zannoni F., Sbrogiò L. (edizione italiana a cura di): “Come aiutare i pazienti a smettere di fumare. Guida per il personale infermieristico”. Centro di educazione alla salute, ULSS 21 Padova Regione del Veneto, 1993 30) Laura J. Solomon, Virginia P. Quinn Spontaneous quitting: Self-initiated smoking cessation in early pregnancy. Nicotine & Tobacco Research Volume 6, Supplement 2 (April 2004) S203–S216

1.1 GRAVIDANZA: UNA FINESTRA DI OPPORTUNITÀ

1.2 LA VALUTAZIONE DELL’INTERVENTO Stefania Porchia, Stefano Campostrini, Federica Michieletto, Luca Sbrogiò

CAPITOLO 1 - MAMME LIBERE DAL FUMO. LE RAGIONI DI UN’INTERVENTO DI SANITÀ PUBBLICA

1.2 LA VALUTAZIONE DELL’INTERVENTO

Il progetto Mamme Libere dal Fumo (MLF), realizzato sia a livello regionale che nazionale, ha l’obiettivo di utilizzare la particolare sensibilità delle donne durante il periodo della gravidanza e del parto come strumento per incidere sul loro consumo di tabacco. E’ infatti stato da tempo provato che la gravidanza è un momento che incide fortemente sulle abitudini al fumo delle donne e quindi si individua in questo episodio di vita un filtro molto importante per sostenere le donne nell’attivare abitudini sane rispetto al fumo. Si tratta quindi di un obiettivo ambizioso che ha trovato nelle ostetriche un grande alleato durante tutto il percorso nascita, dalla gravidanza ai primi mesi di vita del bambino. Fin dal suo avvio i responsabili del progetto MLF si sono posti il problema di capire se e quanto la realizzazione del progetto fosse in grado di incidere realmente sulle abitudini delle mamme nonché di fornire agli operatori le informazioni oggi disponibili sui dati relativi alla prevalenza del fumo e alla loro evoluzione. Nell’ambito del progetto MLF è stato attivato negli anni un percorso di valutazione a livello nazionale coinvolgendo alcune regioni con un approfondimento maggiore nel tempo per la Regione Veneto, regione capofila del progetto stesso. Oltre alla fonte della valutazione di MLF ci sono altre fonti conoscitive sul fenomeno del fumo nelle donne come la valutazione del progetto GenitoriPiù e i dati provenienti dai sistemi di sorveglianza come il PASSI.

1. TARGET INTERMEDIO: le Ostetriche Gli obiettivi che il progetto si è posto su questo target sono stati: • aumentare le conoscenze delle ostetriche sul counseling e sulle tematiche legate al fumo e ai suoi effetti; • aumentare la sensibilità delle ostetriche su questo argomento • far diventare le ostetriche i punti di contatto e di counseling sul fumo alle donne Per valutare il raggiungimento di questi obiettivi nelle ostetriche si sono utilizzati i momenti dedicati alla formazione sia a livello nazionale (formazione formatori) sia a livello locale. In particolare si è definito un disegno di valutazione per le ostetriche che hanno partecipato alla formazione nazionale con un questionario in entrata al corso, uno in uscita e uno dopo un anno dal corso (follow-up), mentre per le ostetriche formate a livello locale è stata fatta una rilevazione a distanza di qualche mese dalla realizzazione del corso secondo lo schema seguente:

Le indicazioni contenute in queste pagine si basano su tutte le informazioni disponibili per cercare di dare un quadro complessivo della diffusione del fumo di tabacco nelle mamme e nelle donne più in generale, cercando di capire quale è il trend in atto, se ci sono differenze attribuibili all’appartenenza geografica, socioeconomica o culturale. In particolare le fonti informative utilizzate sono: a) La valutazione del Progetto Mamme Libere dal Fumo, due rilevazioni (2011-2012) (1) b) Il sistema di sorveglianza PASSI, anni 2009-2013 (2) c) La valutazione del Progetto Genitori Più, anni 2009, 2012 e approfondimento sulle disuguaglianza anno 2013 (3) a) La valutazione del progetto MLF La valutazione del progetto ha avuto due target di lavoro: 1. Le ostetriche 2. Le donne in gravidanza e nel primi mesi dopo la nascita del bambino

CAPITOLO 1 - MAMME LIBERE DAL FUMO. LE RAGIONI DI UN’INTERVENTO DI SANITÀ PUBBLICA

La somministrazione dei questionari sulle conoscenze rispetto a 10 aspetti relativi al fumo ha fatto emergere una buona utilità del corso a livello centrale sia subito dopo la sua realizzazione che a distanza di un anno, per quanto riguarda la formazione locale si registra un risultato simile sa quello raggiunto a livello nazionale. Il grafico che segue sintetizza le 4 rilevazioni, le prime tre sono state fatte sulle ostetriche che hanno seguito la formazione nazionale mentre la quarta si riferisce alle formate a livello locale.

1.2 LA VALUTAZIONE DELL’INTERVENTO

I dati rappresentati si riferiscono al numero di item a cui sono state fornite risposte corrette sui 10 sottoposti ai rispondenti, nel grafico si vede che all’entrata la corso si sono registrate mediamente 6 risposte corrette su 10, all’uscita dal corso 9 risposte corrette e a un anno di risposte 8 risposte corrette su 10.

2. TARGET FINALE : le donne in gravidanza, nei primi mesi di vita del bambino e le loro famiglie diminuire la percentuale di donne che fuma durante la gravidanza; diminuire la percentuale di donne che riprende a fumare dopo la gravidanza diffondere stili di vita liberi dal fumo in tutte le persone a contatto con il bambino, soprattutto in casa Rispetto al target finale (mamme) il percorso di valutazione si è svolto tenendo conto del momento del counseling sul fumo realizzato dalle ostetriche nel periodo della gravidanza e quindi raccogliendo i comportamenti delle donne prima del parto e a un anno dalla nascita del bambino secondo il seguente schema:

Il modello di valutazione è stato realizzato in Puglia, Veneto e Friuli Venezia Giulia. Il comportamento rispetto al fumo della madre è stato sintetizzato in un indicatore complessivo su 4 livelli così costruito: Non fumatrice: la madre non fuma attualmente e non fumava prima della gravidanza Ex fumatrice: la madre non fuma attualmente, fumava priva della gravidanza ma ha interrotto Fumatrice che smette e riprende: la madre fuma attualmente, aveva interrotto in gravidanza ma ha ripreso Fumatrice: la madre fuma attualmente, fumava prima della gravidanza e non ha mai interrotto.

CAPITOLO 1 - MAMME LIBERE DAL FUMO. LE RAGIONI DI UN’INTERVENTO DI SANITÀ PUBBLICA

1.2 LA VALUTAZIONE DELL’INTERVENTO

Come primo elemento di riferimento, nel grafico vengono riportati i risultati emersi nella seconda rilevazione nei territori coinvolti rispetto al comportamento della mamma:

Le informazioni sulla stratificazione delle donne secondo i 4 livelli dell’indicatore sono abbastanza omogenei nelle tre regioni rispetto ai quali disponiamo dei dati:

PUGLIA N.R.

FRIULI

FUMATRICE

VENETO FUMATRICE CHE INTERROMPE E RIPRENDE

20%

40%

60%

80%

100%

EX FUMATRICE

NON FUMATRICE

Già da questi primi dati emerge uno spaccato interessante in cui si vede che la maggior parte delle donne non fumano, c’è una percentuale importante di donne (circa il 16%) che smette di fumare per la gravidanza ma c’è anche una % di mamme che smettono ma riprendono dopo la nascita del bambino; tale sottogruppo di popolazione diventa il vero target del progetto MLF, cioè quelle donne che attivano dei comportamenti sani rispetto al fumo per il bambino ma non per sé stesse.

Emerge da questi primi dati una tendenza nelle donne delle regioni del sud ad avere un comportamento più sano rispetto al fumo ma anche una tendenza a riprendere a fumare tra le donne che avevano smesso a causa della gravidanza. Inoltre, come indicato nel grafico che segue, se si apre la visuale al nucleo e non solo alla mamma si rileva una probabilità del bambino appena nato di vivere con almeno un fumatore in famiglia più elevata nelle regioni del sud.

PUGLIA

FRIULI

VENETO 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

CAPITOLO 1 - MAMME LIBERE DAL FUMO. LE RAGIONI DI UN’INTERVENTO DI SANITÀ PUBBLICA

1.2 LA VALUTAZIONE DELL’INTERVENTO

E’ molto importante considerare non solo il comportamento della mamma ma anche delle persone che le stanno vicino, in particolare del padre del bambino. Si è infatti rilevata una correlazione molto forte tra le abitudini del padre e quelle della madre come dimostra il seguente grafico:

La domanda che il modello di valutazione si è posto è se e quanto l’attivazione del counseling ostetrico all’interno del progetto MLF abbia influenzato sul comportamento delle mamme. Il confronto può essere fatto solo con i dati del Veneto relativamente alla seconda e alla terza vaccinazione del bambino e della Puglia relativamente alla seconda vaccinazione del bambino.

100%

Nei grafici che seguono si mettono in relazione le rilevazioni a distanza di un anno dopo l’attivazione del counseling ostetrico su questo argomento.

90% 80% 70% 60%

NON FUMATRICE

50% 40%

EX FUMATRICE

30% 20%

FUMATRICE CHE SMETTE E RICOMINCIA

10% 0%

Papà fumatore

Papà non fumatore

FUMATRICE

Inoltre dall’analisi dei dati rilevati si evidenzia una relazione tra l’abitudine al fumo con l’età della mamma nel senso che più è giovane più c’è la tendenza a fumare e con il titolo di studio facendo emergere un’abitudine al fumo più diffusa nelle popolazioni con minor titolo di studio. Rispetto alla percentuale di donne che riprende a fumare dopo il parto va considerata anche l’età del bambino nell’ipotesi che all’aumentare dell’età del bambino aumenti il n. di donne fumatrici come viene evidenziato dal grafico che segue. 100% 90% 80%

2,4% 4,5% 18,5%

2,8% 8,9%

4,3% 7,3%

15,2%

16,7%

70%

73,7%

71,6%

20%

30%

40%

50%

Seconda rilevazione

60%

70%

80%

Prima rilevazione

N.R.

EX FUMATRICE

69,7% EX FUMATRICE

30% 20%

NON FUMATRICE

10%

da 1 a 6 mesi n=783

10%

NON FUMATRICE

FUMATRICE CHE SMETTE E RICOMINCIA

50%

EX FUMATRICE 2

60%

40%

N.R.

da 7 a 12 mesi oltre i 12 mesi n=901

n=300

CAPITOLO 1 - MAMME LIBERE DAL FUMO. LE RAGIONI DI UN’INTERVENTO DI SANITÀ PUBBLICA

FUMATRICE CHE SMETTE E RICOMINCIA FUMATRICE

N.R.

10%

20%

30%

Seconda rilevazione

40%

50%

60%

70%

80%

Prima rilevazione

1.2 LA VALUTAZIONE DELL’INTERVENTO

Altre informazioni sull’abitudine al fumo per la Regione Veneto b) Sistema di sorveglianza PASSI, anni 2009-2013 Oltre ai dati che provengono dalla valutazione del progetto MLF per avere delle indicazioni sulle abitudini delle donne (e della mamme) rispetto al fumo si possono utilizzare il sistema di sorveglianza PASSI e la valutazione di GenitoriPiù, un altro progetto rivolta alle mamme che promuove 8 determinanti di salute tra cui anche il fumo. Questi dati sono interessanti per ancorare l’intervento al contesto territoriale e quindi riuscire a capire come e dove intervenire. Il primo elemento è capire come si sta evolvendo il fenomeno.

NON FUMATRICE

EX FUMATRICE FUMATRICE CHE SMETTE E RICOMINCIA FUMATRICE

N.R.

10%

20%

30%

Seconda rilevazione

40%

50%

60%

70%

80%

Il grafico che segue riporta i dati PASSI rilevati in regione Veneto e mostra come il comportamento delle donne sul fumo stia cambiando in relazione alle fasce più giovani della popolazione:

Prima rilevazione

Per quanto riguarda il Veneto emerge una valutazione positiva in quanto si registra un decremento significativo della proporzione di donne che ha smesso di fumare per la gravidanza e ricomincia dopo il parto a vantaggio, ovviamente, delle exfumatrici. Tale decremento è più evidente alla terza vaccinazione e quindi a circa a un anno di nascita dal bambino, dato molto importante perché con indagini passate si è visto che l’anno è il termine entro il quale l’astensione può diventare comportamento stabile. Invece nel contesto pugliese la rilevazione non fa emergere un impatto così evidente. Per interpretare queste evidenze bisogna considerare il contesto nel quale ci si trova ad intervenire. Il Veneto, infatti, ha avuto una curva epidemiologica di consumo di tabacco nelle popolazioni che indica una “maturità” del settore, con una crescita nel passato della percentuale di donne che fumano e una situazione che dovrebbe essere arrivata alla punta massima di consumatori di tabacco. La Puglia, invece, si trova ancora in una curva epidemiologica in evoluzione, con un comportamento delle donne che si stanno avvicinando a quello degli uomini. Si potrebbe quindi considerare che l’aver mantenuto più o meno la stessa proporzione di fumatrici nelle donne che diventano mamme sia già un buon risultato.

CAPITOLO 1 - MAMME LIBERE DAL FUMO. LE RAGIONI DI UN’INTERVENTO DI SANITÀ PUBBLICA

1.2 LA VALUTAZIONE DELL’INTERVENTO

c) La Valutazione del Progetto Genitori Più, anni 2009, 2012 e 2013 (approfondimento sulle disuguaglianze). Un’altra fonte interessante proviene dai dati della valutazione di GenitoriPiù che in Veneto ha coinvolto nel 2012 6.246 mamme intercettate alla seconda vaccinazione del figlio. E’ un campione molto numeroso, rappresentativo della popolazione veneta ed anche dei territori ULSS che hanno aderito alla rilevazione. Da questo lavoro si possono trarre ulteriori importanti indicazioni e anche interazioni tra comportamenti (es. fumo e allattamento o fumo e consumo di alcol) le relazioni con le variabili socio-economico e culturali delle donne. Il primo elemento che emerge dall’analisi dei dati provenienti dalla valutazione di GenitoriPiù è la forte relazione tra abitudine al fumo e allattamento che mette in evidenza una propensione ad interrompere precocemente l’allattamento al seno nelle donne che fumano o che hanno interrotto ma intendono riprendere a fumare.

Un’altra importante interazione emersa dall’analisi dei dati provenienti da GenitoriPiù è quella tra consumo di alcol e fumo. Dalle due tabelle riportate di seguito emerge una tendenza a consumare meno alcol tra chi non fuma, anche se ha interrotto per la gravidanza. Considerando la seconda tabella si vede come il comportamento verso l’alcol di chi ha interrotto per la gravidanza si avvicina a quello delle fumatrici. Si può quindi dedurre che il comportamento sano su questi due determinanti di salute sia fortemente correlato e che l’attenzione sia soprattutto verso la salute del bambino.

Dalla tabella si vede quindi come tra le donne che non allattano la percentuale di donne fumatrici e di donne che hanno smesso e ripreso è più alta rispetto alle donne che sono ancora in allattamento. E’ quindi evidente l’influenza del fumo su questo comportamento, producendo un doppio danno al bambino in quanto si priva del latte materno e vive in un ambiente non libero dal fumo.

CAPITOLO 1 - MAMME LIBERE DAL FUMO. LE RAGIONI DI UN’INTERVENTO DI SANITÀ PUBBLICA

1.2 LA VALUTAZIONE DELL’INTERVENTO

Infine, dall’approfondimento sulle disuguaglianze realizzato nel 2013 sempre nell’ambito di GenitoriPiù, si possono rilevare i comportamenti differenziati delle mamme appartenenti ai diversi gruppi etnici presenti nel nostro territorio da cui emerge come l’abitudine al fumo sia soprattutto diffusa nelle donne italiane e dell’est Europa mentre in altre etnie questo comportamento è, per ora molto poco diffuso.

Bibliografia 1. Valutazione del Progetto Mamme Libere dal Fumo, rilevazioni (2011-2012) 2. Sistema di sorveglianza PASSI, anni 2009-2013 3. La Valutazione del Progetto Genitori Più, anni 2009, 2012, approfondimento sulle disuguaglianze anno 2013

CINESE (n=59) ASIATICA (n=57) AFRICA SUB-SAHARIANA (n=89) MAGREBINA (n=154) ALABANESE-KOSOVARABOSNIACA-MACEDONE (n=74) RUMENO-MOLDAVA (n=168) ITALIANA (n=594) 0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90% 100%

Cosa si può dedurre dall’analisi dei dati: • • • • •

Circa ¾ delle mamme sono non fumatrici e un altro quinto smette per la gravidanza C’è una tendenza nelle classi sociali meno scolarizzate a fumare di più (meno non fumatrici), così come nelle classi d’età più giovani. Le variabili che più incidono sul fumo della madre sono legate alla presenza di altri fumatori in famiglia La maggior parte delle culture straniere su questo determinante sono portatrici di comportamenti più sani Esiste una fascia di donne che assume comportamenti sani per il bene del bambino

CAPITOLO 1 - MAMME LIBERE DAL FUMO. LE RAGIONI DI UN’INTERVENTO DI SANITÀ PUBBLICA

1.2 LA VALUTAZIONE DELL’INTERVENTO

1.3 OLTRE “MAMME LIBERE DAL FUMO”: MAMMEPIÙ. GUADAGNARE SALUTE IN GRAVIDANZA Luca Sbrogiò

CAPITOLO 1 - MAMME LIBERE DAL FUMO. LE RAGIONI DI UN’INTERVENTO DI SANITÀ PUBBLICA

1.3 OLTRE “MAMME LIBERE DAL FUMO”: MAMMEPIÙ GUADAGNARE SALUTE IN GRAVIDANZA

Nel corso del periodo 2014-2015, il programma regionale “Coordinamento attività di counseling sugli stili di vita per personale ostetrico e materno infantile. Sviluppo Mamme libere dal fumo” ha visto una revisione radicale dei materiali e della logica formativa facendo tesoro della lunga esperienza maturata e aprendo ad un orizzonte più ampio di operatori coinvolti e di fattori di rischio da controllare che prende il nome di “MammePiù. Guadagnare salute in gravidanza.”

- Capitolo 4 “FUMO E DONNA. LA RETE DEI SERVIZI E GLI ASPETTI NORMATIVI”: viene riportata una lettura di genere del rapporto fra fumo e donna, un riferimento al “Processo del divenire madre” e si chiude con un’illustrazione delle strategie e delle reti regionali e locali di promozione della salute, di prevenzione e di trattamento del tabagismo. La guida si conclude con un paragrafo in cui viene trattato l’argomento dal punto di vista legislativo.

Nello specifico, la azioni del biennio 2014-2015 sono:

Questo materiale sosterrà e orienterà l’attività di counseling antitabagico in gravidanza nel contesto del programma “Mamme libere dal fumo” nei prossimi anni. Andrà però sviluppato ed integrato nella più vasta cornice del programma “Mamme Più. Guadagnare salute in gravidanza”, parte del Piano Regionale per la Prevenzione della Regione del Veneto 2014-2018 (di cui alla DGR N°749 del 14.05.2015)-Piano Regionale per la promozione della salute materno infantile. L’obiettivo è quello di formare al counseling i vari operatori che le donne e le puerpere incontrano durante la gravidanza e subito dopo la nascita del bambino, allargando non solo la rete di sostegno all’astensione dal fumo, ma anche la rete più ampia della promozione di stili di vita sani quali l’attività motoria, l’astensione dal consumo di alcol e la corretta alimentazione. In questo modo si fornisce alla donna una continuità assistenziale completa. Il programma si inserisce quindi in una logica di intervento intersettoriale e trasversale ai 4 fattori di rischio per la salute in sintonia con i principi e gli obiettivi del programma “Guadagnare salute”.

1) la formazione delle ostetriche e di altre figure professionali dell’area maternoinfantile al counseling breve antitabagico: si allarga quindi la formazione anche ad altro personale del percorso nascita (es: assistenti sanitari, infermieri ecc..) attraverso l’attivazione di una Formazione a Distanza (FAD) e di una formazione in aula rivolta in particolare al personale non precedentemente formato; 2) aggiornamento dei materiali e aggiornamento del nuovo sito web specifico www. mammeliberedalfumo.org, costantemente aggiornato dal punto di vista scientifico e con un’area riservata per gli operatori. E’ stata avviata la revisione di tutti i materiali educativi (es: opuscolo, poster, bindelli) e informativi fra cui l’aggiornamento della presente guida rivolta al personale ostetrico e del percorso nascita. La presente guida è l’elemento centrale nel quale si condensano il razionale scientifico, le prove di efficacia e le modalità operative del programma. La sua organizzazione pertanto è la seguente: - capitolo 1 “MAMME LIBERE DAL FUMO: LE RAGIONI DI UN INTERVENTO DI SANITA’ PUBBLICA”: sono diffusamente illustrati la visione complessiva in una logica di sanità pubblica dell’intervento di counseling antitabagico, una breve storia del programma e le relative basi scientifiche. Segue un capitolo relativo alla valutazione dell’intervento in cui sono presentati i dati di efficacia nazionali e regionali del programma elaborati in collaborazione con l’Università Ca’ Foscari di Venezia.

La sostenibilità del programma si basa sulla creazione di un gruppo di lavoro specifico volto a coordinare a livello regionale l’attività di formazione al counseling sugli stili di vita sani svolta dai singoli programmi regionali di promozione della sana alimentazione (Venetonutrizione) e allattamento (GENITORIPIU’), attività motoria (MUOVERSI’-Promozione attività motoria nel Veneto), prevenzione del consumo di alcol (Programma “MAMMA BEVE, BIMBO BEVE) e fumo di tabacco in gravidanza (MLF). Su queste basi l’operatore sanitario coinvolto svilupperà una capacità di intervento efficace sui 4 fattori di rischio in modo organizzato e fortemente coordinato.

- capitolo 2 “IL COUNSELING MOTIVAZIONALE IN AMBITO SANITARIO. IL COUNSELING ANTITABAGICO NEL CONTESTO MATERNO INFANTILE”: è dedicato alla presentazione dell’attività di counseling motivazionale in ambito sanitario in generale e nello specifico di quello antitabagico, ostetrico e di altri operatori del percorso nascita. Particolare attenzione è data all’identificazione della donna fumatrice e a come rivolgersi a lei nella maniera più adeguata per affrontare il problema in modo personalizzato, tenendo in considerazione la motivazione al cambiamento, l’emotività, le situazioni personali e i tempi a disposizione. Chiude il capitolo un paragrafo che vuole chiarire alle ostetriche e agli altri operatori di collocare professionalmente la propria attività nella propria azienda sanitaria e in un più ampio contesto di riferimento. - Capitolo 3 “FUMO E SALUTE. DATI, PATOLOGIE CORRELATE, SOLUZIONI”: riporta aggiornamenti epidemiologici relativi al problema del tabacco in generale e “al femminile” con importanti approfondimenti su rapporto fra fumo e danni alla salute, sindrome di astinenza e alimentazione. 38

GUIDA AL COUNSELING OSTETRICO

1.3 OLTRE “MAMME LIBERE DAL FUMO”: MAMMEPIÙ GUADAGNARE SALUTE IN GRAVIDANZA

CAPITOLO 2

IL COUNSELING MOTIVAZIONALE IN AMBITO SANITARIO. IL COUNSELING ANTITABAGICO NEL CONTESTO MATERNO INFANTILE

GUIDA AL COUNSELING OSTETRICO

CAPITOLO 2 - IL COUNSELING MOTIVAZIONALE IN AMBITO SANITARIO. IL COUNSELING ANTITABAGICO NEL CONTESTO MATERNO INFANTILE

2.1 IL COUNSELING SANITARIO ANTITABAGICO NEL PERCORSO NASCITA Luca Sbrogiò, Mara Padovan, Valter Spiller

CAPITOLO 2 - IL COUNSELING MOTIVAZIONALE IN AMBITO SANITARIO. IL COUNSELING ANTITABAGICO NEL CONTESTO MATERNO INFANTILE

2.1 IL COUNSELING SANITARIO ANTITABAGICO NEL PERCORSO NASCITA

Il Counseling sanitario Il Counseling professionale è “un’attività relazionale il cui obiettivo è il miglioramento della qualità di vita della persona, sostenendo i suoi punti di forza e le sue capacità di autodeterminazione. Il counseling offre uno spazio di ascolto e di riflessione, nel quale esplorare difficoltà relative a processi evolutivi, fasi di transizione e stati di crisi e rinforzare capacità di scelta o di cambiamento. E’ un intervento che utilizza varie metodologie mutuate da diversi orientamenti teorici e si rivolge al singolo, alle famiglie, a gruppi e istituzioni” (1). Il Counseling Sanitario viene definito come “l’intervento volontario e consapevole del professionista (medico o altro operatore sanitario) nei processi decisionali del suo paziente” in vista di un obiettivo condiviso di miglioramento dello stato di salute. E’ un processo il cui scopo è di “aiutare il paziente a prendere una decisione” e si identifica come una relazione professionale d’aiuto, più complessa di quella spontanea, che si basa sulla capacità di andare incontro alla persona affinché questa sia “aiutata a comprendere meglio la situazione e a gestire il problema assumendosi le responsabilità delle scelte” (2). Come visto in precedenza, le abilità di counseling implicano quindi qualcosa di più della capacità di dare buoni consigli (che vorrebbero indirizzare il paziente verso nuovi comportamenti sulla base delle conoscenze di chi li offre), in quanto, attraverso una comunicazione consapevole tra sanitario e paziente, permettono la comprensione e la chiarificazione del problema, la personalizzazione delle strategie e l’identificazione delle possibili modalità per affrontarlo e risolverlo. L’efficacia degli interventi di counseling dipende da molteplici fattori che sono correlati in modo significativo con la qualità della relazione tra professionista e paziente e con le caratteristiche della comunicazione. La relazione sarà tanto migliore quanto più si sarà fatta attenzione ad instaurare un’atmosfera empatica, favorita da un’elevata capacità di ascolto e da un atteggiamento di sincero interesse per la comprensione della rappresentazione che l’altro ha della propria situazione.

contenuti. Non vi è fraintendimento dei ruoli né utilizzo di forme di comunicazione ritenute inefficaci e non opportune. L’utilizzo di termini scientifici può essere utile solo se si è certi che vengano compresi adeguatamente e, ovviamente, devono essere privilegiate modalità di spiegazione ed esemplificazione comprensibili dal paziente. La comunicazione sarà centrata sul qui e ora, cercherà cioè di prendere spunto da condizioni del momento (di patologia, cliniche o psicologiche) per favorire la decisione al cambiamento. Occorre non trascurare, infine, l’importanza del tempo e del numero dei contatti tra professionista e paziente, in quanto più numerosi possono essere i contatti e più facile diviene la relazione di aiuto, il sostegno al cambiamento comportamentale e il mantenimento nel tempo degli impegni assunti. Praticamente tutto il personale socio-sanitario può (e deve) effettuare attività di counseling. Vi è ampia documentazione sull’efficacia dell’attività di counseling condotta da medici di medicina generale, pediatri, odontoiatri, personale infermieristico, ostetriche, assistenti sanitarie, vigilatrici d’infanzia e farmacisti, in svariati ambiti/tematiche che vanno dalla prevenzione del tabagismo al controllo delle dipendenze illegali, dalla prevenzione degli incidenti al controllo della depressione, dall’adozione di una sana alimentazione al buon uso dei farmaci, ecc. (3,4) Numerosi studi sperimentali hanno dimostrato l’efficacia degli interventi condotti dal personale sanitario (medici, ostetriche e personale infermieristico). In questo ambito, sia il personale ostetrico sia il personale infermieristico in generale, risultano particolarmente indicati per condurre interventi di counseling in quanto godono solitamente di stima e considerazione, garantiscono maggiore vicinanza all’assistito, forniscono maggior contatto (anche di tipo fisico), possono essere in genere più flessibili e, non ultimo (per il personale infermieristico in particolare), non hanno eguali tra il personale sanitario per numerosità e diffusione.

Il rispetto reciproco e lo spirito collaborativo, con l’assunzione di responsabilità da parte di entrambi (il counselor nel ruolo di colui che sostiene e aiuta, il paziente nel ruolo di soggetto attivo nel modificare coscientemente la propria abitudine) può favorire la realizzazione di un “patto terapeutico”, forte strumento di impegno reciproco e suggello di un’alleanza tra operatore ed assistito. Naturalmente al professionista che utilizza abilità di counseling è richiesta un’elevata coerenza con il modello comportamentale proposto. La comunicazione efficace nel counseling ha caratteristiche di professionalità, semplicità, ed è corretta nei 44

CAPITOLO 2 - IL COUNSELING MOTIVAZIONALE IN AMBITO SANITARIO. IL COUNSELING ANTITABAGICO NEL CONTESTO MATERNO INFANTILE

2.1 IL COUNSELING SANITARIO ANTITABAGICO NEL PERCORSO NASCITA

Il Counseling antitabagico

Il Counseling ostetrico: come, quando e perché

Vi sono ormai dati certi sull’efficacia del counseling antitabagico. Esso garantisce in media 2-10 possibilità in più di smettere di fumare a chi lo riceve rispetto a chi non lo riceve (5). Per i medici di medicina generale raggiunge il 5-10% di successi, fino al 27% quando insiste su pazienti con particolari patologie o soggetti a particolari rischi (6). Vi è dimostrata efficacia anche per attività di counseling condotto da personale infermieristico dei reparti e, nel corso della gravidanza, dal personale ostetrico. La riesamina Cochrane 2008 conferma l’efficacia degli interventi nelle gravide ai fini della riduzione del numero di donne che continua a fumare, nonchè del basso peso alla nascita e delle nascite pre-termine (7). In cosa consiste il counseling antitabagico? Essenzialmente ha la finalità di orientare attivamente la persona verso un significativo accrescimento della motivazione a smettere di fumare: • personalizzando l’intervento con il singolo soggetto; • avviando la riflessione con coloro che non vogliono smettere di fumare; • promuovendo la risoluzione dell’ambivalenza per coloro che hanno già considerato di smettere di fumare; • sostenendo e accompagnando il soggetto fumatore che è pronto a smettere di fumare; • offrendo aiuto e supporto per raggiungere e mantenere il risultato; • rimanendo in contatto per avere informazioni sull’andamento della decisione. Chi si occupa, a vario titolo, degli interventi in ambito antitabagico non può prescindere dal fatto di trovarsi di fronte ad una dipendenza fisica e psicologica da una sostanza (la nicotina), con tutte le caratteristiche che le dipendenze comportano. Per questo motivo il semplice “consiglio”, seppur utile ed efficace, può e deve essere affiancato da interventi più specifici, possibilmente di provata efficacia, nell’ambito dell’uso di sostanze. Fra le varie strategie di counseling validate, il Counseling Motivazionale si è dimostrato un interessante strumento per “personalizzare” gli interventi e adattarli al meglio alle caratteristiche del paziente. Si rimanda quindi al capitolo 2.3 “Il Counseling Sanitario Motivazionale nella pratica” per un approfondimento.

CAPITOLO 2 - IL COUNSELING MOTIVAZIONALE IN AMBITO SANITARIO. IL COUNSELING ANTITABAGICO NEL CONTESTO MATERNO INFANTILE

All’interno delle attività specifiche del “Percorso Nascita” il counseling orientato alla promozione della salute e alla prevenzione di comportamenti e stili di vita potenzialmente nocivi per i genitori e per il nascituro riveste un’importanza fondamentale. In questo ambito l’ostetrica è una figura privilegiata per posizione strategica e competenze, in quanto si affianca alla donna (e ai familiari) in un periodo cruciale dello sviluppo in cui si realizza l’obiettivo di diventare genitori. Avere strumenti efficaci per promuovere cambiamenti, laddove esistano situazioni e abitudini dannose alla salute, in particolare nel nostro caso abitudini al fumo, diventa la condizione imprescindibile che permette di svolgere al meglio il compito di promuovere salute. Sappiamo ormai da studi ed esperienze sul campo, che informare non basta, anzi, insistere sugli aspetti deleteri del fumo o sulla mancanza di “responsabilità” della persona, può in molti casi, essere assolutamente controproducente, inducendo nella persona un aumento della resistenza, e portando l’operatore esattamente all’opposto di dove voleva andare. In questi casi, se malauguratamente questo si verificasse, quello che avremmo ottenuto sarebbe motivare la persona a “resistere al cambiamento”. La conoscenza di cosa fare, come farlo e soprattutto quando farlo, in relazione alla situazione motivazionale della persona che presenta l’abitudine dannosa, permette all’operatore di non “perdere tempo” e di essere efficace facendo la cosa migliore possibile in quella situazione. Una volta che l’operatore è in grado di muoversi con consapevolezza in questo campo, sarà in grado di fornire il proprio aiuto, anche in 2.1 IL COUNSELING SANITARIO ANTITABAGICO NEL PERCORSO NASCITA

pochi minuti, inserendolo nell’attività quotidiana. Bisogna infatti approfittare di tutte le opportunità che si presentano per introdurre l’argomento “fumo”.

In quest’ultimo caso, è ragionevole aspettarsi che, se ci sono donne fumatrici, queste si collochino più probabilmente al secondo stadio del cambiamento.

Se consideriamo che tre fumatori su quattro affermano di voler smettere di fumare e sette su dieci hanno già fatto dei tentativi in passato, possiamo meglio comprendere come abbiamo buona probabilità di trovare “terreno fertile” dove non intervenire si configurerebbe più come una “omissione” piuttosto che come un’eventuale “intromissione”. Il vostro semplice invito a considerare (o riconsiderare) di smettere di fumare può essere di importanza fondamentale per motivare la persona ad attuare definitivamente i suoi buoni propositi.

In gravidanza. Interventi possono essere pensati e programmati nelle sale riunioni, dove si svolgono incontri e corsi finalizzati alla gravidanza, parto, puerperio e cure neonatali, negli ambulatori ostetrico-ginecologici, dove la donna si reca per i controlli, negli ambulatori di cardiotocografia al termine della gravidanza.

Smettere di fumare è un processo decisionale che spesso si articola in vari momenti in cui l’atteggiamento psicologico del fumatore è orientato in modo diverso. Questo processo può durare molto tempo, anche anni, altre volte è molto rapido e il fumatore può decidere di smettere di fumare da un giorno all’altro (spesso motivato da avvenimenti di forte impatto emotivo). In epoca preconcezionale. E’ possibile effettuare un intervento professionale sul fumo nei seguenti contesti: • Negli ambulatori a cui la donna si reca per la contraccezione, soprattutto quando il metodo scelto è di tipo ormonale (si ricorda l’aumento di rischio tromboembolico in pazienti che associano fumo e pillola contraccettiva). • Nell’ambulatorio di visite periodiche ginecologiche, soprattutto presso i consultori dove l’ostetrica fa da filtro e spesso compila la cartella anamnestica della paziente. • Negli ambulatori dove si esegue il pap-test. Momento molto importante perché si sta già attuando una manovra di tipo preventivo e si potrà, quindi, approfittarne per fornire i dati di aumento della patologia cervicale in donne fumatrici. Le occasioni d’incontro sopra elencate saranno probabilmente caratterizzate dalla presenza, tra le fumatrici, di un’alta percentuale di persone collocabili ai primi stadi del cambiamento (Precontemplazione e Contemplazione), e il compito sarà soprattutto di tentare una sensibilizzazione per una presa di coscienza che esiste un problema “fumo” e comprendere l’eventuale ambivalenza (8). •

Negli ambulatori di visite preconcezionali: risulta evidente che persone che ritengono importante attuare un controllo preconcezionale sono persone altamente motivate alla prevenzione e, quindi, almeno teoricamente, disposte ad accettare consigli e aiuti.

CAPITOLO 2 - IL COUNSELING MOTIVAZIONALE IN AMBITO SANITARIO. IL COUNSELING ANTITABAGICO NEL CONTESTO MATERNO INFANTILE

La gravidanza è forse il momento nel ciclo vitale di una donna in cui sono massime le occasioni di incontrare l’ostetrica. Questo momento è molto importante, in quanto si prefigurano le condizioni ideali per il counseling ostetrico: numero frequente e ravvicinato di incontri e alta motivazione per smettere di fumare nella donna. Ricordiamo che circa il 70% delle fumatrici smette in gravidanza spontaneamente: di queste però solo il 30% circa manterrà la propria decisione. Anche se ad un esame superficiale può sembrare poco rilevante l’intervento ostetrico nelle donne che smettono, il dato relativo alla ripresa successiva ci fa capire come, invece, sia importante il sostegno dell’ostetrica durante la gravidanza. Questo supporto diviene fondamentale laddove si crei un rapporto continuativo, impedendo la ripresa del fumo nel dopo parto (9). Da quanto detto possiamo affermare che quasi tutte le fumatrici si trovano nello Stadio di Azione di Prochaska e Di Clemente (definibili “ex fumatrici recenti in relazione alla gravidanza”), per le quali diviene importante sostenere il cambiamento compiuto e incoraggiare il mantenimento dell’astensione dal fumo anche dopo il parto. Il 30% circa di fumatrici che non smettono in gravidanza è probabile che si possano definire Incerte o Pronte. Su queste pazienti andranno a concentrarsi le attenzioni, tenendo presente sempre la possibilità di organizzare interventi opportuni anche per le “irriducibili”, con un eventuale invio a una terapia specialistica (interventi di secondo livello, di gruppo o ambulatoriali, dei Centri per 2.1 IL COUNSELING SANITARIO ANTITABAGICO NEL PERCORSO NASCITA

il Trattamento del Tabagismo.) In ospedale. Sono attuabili interventi sul fumo sia al momento del ricovero, durante la raccolta dell’anamnesi, sia nelle sale di degenza, sale d’attesa, sale pre-travaglio e anche in sala parto.

Se in questa fase si incontrano donne che sono ancora fumatrici, l’operatore dovrà fare un’attenta valutazione della situazione, per capire se sono stati fatti degli interventi rivelatisi insufficienti, oppure se semplicemente la donna per qualsivoglia motivo non ha mai avuto contatti con operatori che abbiano fornito un supporto in tal senso. A questo punto tutte queste informazioni aiuteranno a capire in che stadio si trova la paziente, agganciandola e offrendole la possibilità di successivi interventi di counseling (se vicina al parto) o per fornirle ulteriori informazioni di supporto, in tutti gli altri casi. Dopo la dimissione. Risulta infine importante immaginare di compiere interventi specifici sul fumo (più spesso in questo caso orientati al mantenimento dell’astensione dal fumo) nelle visite in puerperio, a domicilio, per il sostegno all’allattamento e alla relazione madre-bambino, nei corsi per il massaggio del

dei dati che la paziente fornisce perché, soprattutto se non ha già avuto contatti con l’operatore, è il momento in cui si crea la possibilità di instaurare un clima di fiducia che consentirà all’ostetrica di attuare la sua opera di prevenzione in merito. In questo momento possiamo trovare donne in tutti gli stadi, e quindi va valutato in modo attento l’intervento da svolgere. Da ricordare che questo è un momento molto importante anche nella valutazione dell’ambiente familiare, per considerare se serva un intervento anche sugli altri membri della famiglia per evitare che donna e bambino siano esposti al fumo passivo (10).

bambino, negli incontri per la riabilitazione del perineo. La visita domiciliare risulta un momento molto importante nel counseling, perché, quando erogata (es. come nella maggior parte delle ULSS del Veneto e in molte altre d’Italia), coinvolge praticamente tutte le donne che hanno partorito e che hanno residenza nel territorio di competenza dell’ULSS, anche se il parto è avvenuto in ospedali di altre Aziende. Risulta chiaro che l’ostetrica che esegue queste visite deve essere particolarmente attenta nella valutazione della donna per quanto riguarda il tema fumo. Anche qui è necessaria un’accurata e fine considerazione CAPITOLO 2 - IL COUNSELING MOTIVAZIONALE IN AMBITO SANITARIO.

50 IL COUNSELING ANTITABAGICO NEL CONTESTO MATERNO INFANTILE

2.1 IL COUNSELING SANITARIO ANTITABAGICO NEL PERCORSO NASCITA

Bibliografia

E’ utile inoltre evidenziare il rapporto tra fumo di tabacco e allattamento, con particolare riferimento all’azione antiprolattinemica della nicotina presente nel fumo, che altera qualitativamente e quantitativamente il latte materno. L’ostetrica, principale operatore sanitario coinvolto nella promozione dell’allattamento materno, può svolgere un intervento professionale molto qualificato che sfrutti sinergicamente il sostegno all’allattamento e contemporaneamente all’astensione dal fumo.

CAPITOLO 2 - IL COUNSELING MOTIVAZIONALE IN AMBITO SANITARIO. IL COUNSELING ANTITABAGICO NEL CONTESTO MATERNO INFANTILE

1. AssoCounseling, Definizione di Counseling, http://www.assocounseling.it/ counseling/definizione-di-counseling.asp , consultato il 30 settembre 2015. 2. Busa F., De Pieri P., Pianon G., Sbrogiò L., Tamang E., Toffanin R., Vianello S., Come aiutare i pazienti a smettere di fumare – manuale per la realizzazione del progetto di counseling, Regione del Veneto, Centro di educazione alla salute, Padova, 1996. 3. Institute for Clinical Systems Improvement, Level I – Tobacco use screening and brief intervention, https://www.icsi.org/guideline_sub-pages/preventive_ services_adults/level_i__tobacco_use_screening_and_brief_intervention/, consultato il 31 maggio 2015. 4. Canadian Task Force on Preventive Health Care, Counseling for risky health habits: a conceptual framework for primary care practitioners, Novembre 2001, http://canadiantaskforce.ca/files/guidelines/2001-risky-health-habitsen.pdf consultato il 30 settembre 2015. 5. Clinical Evidence, edizione italiana, n.1, anno 2001. Modificazioni del comportamento, “Quali interventi riducono il fumo di sigaretta? Counseling, pagg. 16-17. 6. Pilati G., Tamang E., Sbrogiò L., An intervention to reduce smoking habits in the population through counseling from the general practitioner, in Maluccio A.N., Canali C., Vecchiato T., Assessing Outcomes in Child and Family Services. Comparative Design and Policy Issues, Aldine de Gruyter New York (USA), 2002. 7. Lumley J., Oliver S.S., Chamberlain C., Oakley L., Interventions for promoting smoking cessation during pregnancy, The Cochrane Library, 2008. 8. Chamberlain C., O’Mara-Eves A., Oliver S., Caird J.R., Perlen S.M., Eades S.J., Thomas J., Psychosocial interventions for supporting women to stop smoking in pregnancy (Review), in The Cochrane Library 2013, Issue 10, Pubblicato online il 23 ottobre 2013, http://www.thecochranelibrary.com 9. Consultabile in http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858. CD001055.pub4/pdf 10. Di Clemente C.C., Prochaska J.O., Fairhurst S.K., Velicer W.F., Velasquez M.M., Rossi J.S. , The process of smoking cessation: an analysis of precontemplation, contemplation and preparation stages of change, J. Consult. Clin. Psychol., Aprile 1991; 59 (2): 295-304. 11. World Health Organization, WHO Recommendations for the prevention and management of tobacco use and second-hand smoke exposure in pregnancy, 2013.

2.1 IL COUNSELING SANITARIO ANTITABAGICO NEL PERCORSO NASCITA

2.2 MOTIVARE AL CAMBIAMENTO Valter Spiller

CAPITOLO 2 - IL COUNSELING MOTIVAZIONALE IN AMBITO SANITARIO. IL COUNSELING ANTITABAGICO NEL CONTESTO MATERNO INFANTILE

2.2 MOTIVARE AL CAMBIAMENTO

Il Counseling Motivazionale in ambito sanitario Negli interventi professionali in ambito sanitario i continui progressi nelle conoscenze ci consentono di poter ormai disporre di una moltitudine di strumenti operativi validi, interventi e terapie efficaci e di solido fondamento scientifico, realmente capaci di migliorare la salute e la qualità di vita delle persone. Accanto a ciò occorre ricordare che buona parte delle difficoltà nell’attuazione di questi interventi non sono da imputare a scelte cliniche inappropriate o alla indisponibilità di risorse, quanto piuttosto alla parziale o mancata adesione e partecipazione attiva delle persone ai progetti e percorsi di cura proposti. Questo aspetto è ancora più evidente quando questi interventi riguardano problemi persistenti (ad es. malattie croniche) e ancor più la modificazione di comportamenti e stili di vita non salutari. Gran parte delle modalità di intervento solitamente proposte in ambito sanitario derivano dalla convinzione implicita che l’efficacia dell’intervento sia legata esclusivamente alle conoscenze e competenze del sanitario. Questo tipo di intervento prevede sostanzialmente che il professionista sia in grado e scelga di: • investigare appropriatamente sulle aree problematiche; • valutare la situazione presentata; • informare la persona dei rischi connessi al comportamento; • fornire indicazioni e consigli su come modificarlo. Questo tipo di intervento, che viene definito “orientato” alla salute, è certamente efficace nei casi in cui la scelta delle azioni sanitarie e gli esiti attesi siano influenzati prevalentemente dalle competenze del professionista; questo avviene ad esempio quando ci si trova di fronte ad un’emergenza o a un problema acuto, caso in cui il professionista è realmente l’esperto che sceglie, esegue, guida, risolve, ecc. Mostra invece tutti i suoi limiti quando vengono affrontate abitudini, situazioni di lunga durata o comportamenti e stili di vita in cui i desideri, le abitudini, le capacità e tutto ciò che riguarda l’intenzione e l’impegno per il cambiamento sono prevalentemente di competenza del paziente (1). In questi casi le persone sono disposte a modificare i propri comportamenti prevalentemente in base alla loro personale rappresentazione della situazione e alle loro motivazioni; e queste rappresentazioni e motivazioni possono essere, e spesso lo sono, anche assai lontane da quelle giudicate opportune del personale sanitario.

CAPITOLO 2 - IL COUNSELING MOTIVAZIONALE IN AMBITO SANITARIO. IL COUNSELING ANTITABAGICO NEL CONTESTO MATERNO INFANTILE

In tali circostanze impegnarsi in un intervento esclusivamente “orientato” (investigare, valutare, informare, consigliare) crea quasi sempre una reazione di resistenza, una tensione o uno scontro con il paziente e un conseguente allontanamento relazionale, con tutte le difficoltà che questo comporta. In tutti i casi in cui l’intervento “orientato” si dimostra inefficace o insufficiente diviene fondamentale quindi avere la capacità di modificare il proprio atteggiamento, anteponendo a investigazioni, valutazioni e consigli, la capacità di comprendere accuratamente la rappresentazione della situazione che ha il paziente, ossia di realizzare un intervento “centrato sulla persona” (2).

2.2 MOTIVARE AL CAMBIAMENTO

In tal modo si mette in atto necessariamente uno spostamento della focalizzazione da un ambito tecnico-scientifico (conoscenze e competenze del sanitario) ad un ambito relazionale, basato su ascolto, comprensione ed empatia, dove le capacità personali di condurre una relazione professionale di aiuto divengono indispensabili. Questo è ambito specifico del Counseling Sanitario, o meglio dell’utilizzo di alcune Abilità di Counseling in ambito sanitario; attraverso alcune modalità relazionali specifiche viene promossa la qualità della relazione e facilitata l’esplorazione e la comprensione della situazione presentata dal paziente. In altre parole, il professionista sanitario si trova a dover perseguire due compiti essenziali: da una parte deve saper costruire, in base alle proprie conoscenze professionali, una propria “agenda” dei cambiamenti auspicabili per la persona (ciò che la persona “dovrebbe” fare), e dall’altra deve saper comprendere, utilizzando le proprie abilità relazionali, la personale “agenda” della persona (ciò che la persona “vorrebbe” fare). In questa descrizione della relazione, la parte orientata dell’intervento è quindi fondata sulle conoscenze professionali dell’operatore, ha prevalentemente la finalità di fornire informazioni e valutazioni, di offrire indicazioni pratiche e consigli sul modo di affrontare le situazioni e di orientare attivamente verso l’apprendimento di conoscenze e abilità. La comunicazione è prevalentemente assertiva e vengono concordate anche azioni e si offrono opportunità pratiche. In questo genere di interazioni il professionista è “l’esperto che guida”. La parte centrata sulla persona è invece fondata sulla capacità di comprendere il punto di vista della persona. Ha la finalità di far emergere le posizioni personali, le rappresentazioni e i significati individuali. E’ quindi fondamentale l’ascolto, la comprensione e la valorizzazione dei vissuti e delle esperienze soggettive. La comunicazione è prevalentemente riflessiva. Ogni percezione viene accolta per quello che è, senza giudizi o “correzioni”. In questo caso il professionista è il “facilitatore che evoca”.

CAPITOLO 2 - IL COUNSELING MOTIVAZIONALE IN AMBITO SANITARIO. IL COUNSELING ANTITABAGICO NEL CONTESTO MATERNO INFANTILE

Dalla “negoziazione” di questi due aspetti nascono interventi utili (professionalmente fondati) e possibili (centrati sulla persona), su cui costruire l’alleanza professionale e i progetti condivisi di modificazione dei comportamenti e stili di vita non salutari. Questo modello “collaborativo”, che costituisce lo spirito più autentico del Counseling Motivazionale, verrà trattato più diffusamente nel paragrafo relativo alle Abilità di base del Counseling Motivazionale in ambito sanitario.

2.2 MOTIVARE AL CAMBIAMENTO

Il Counseling Motivazionale nel tabagismo Per le caratteristiche stesse del comportamento, comuni a tutti i disturbi da uso di sostanze e legate all’instaurarsi di dipendenza fisica e psicologica dalla nicotina, nel tabagismo ci troviamo di fronte ad una persona che vive una appetizione compulsiva indipendentemente dai costi che ciò comporta. Siamo quindi testimoni di una sorta di “patologia della motivazione”, in cui i processi motivazionali naturali (appetizione adattiva, orientata a comportamenti legati alla sopravvivenza) vengono via via affiancati dal desiderio incoercibile della sostanza. La motivazione a continuare a fumare appare, nel fumatore, più forte della volontà, capacità, desiderio, intenzione di smettere. Per questi motivi, l’importanza degli aspetti motivazionali è stata da lungo tempo riconosciuta come un elemento fondamentale nella scelta del percorso terapeutico più opportuno per le persone con dipendenze da sostanze che chiedono un aiuto professionale. In questo panorama l’avvento del Modello Transteorico di Prochaska e Di Clemente (3) e del “modello motivazionale” introdotto dai lavori di Miller e Rollnick (4), hanno segnato una svolta importante consentendo ai professionisti di avere a disposizione strumenti operativi concreti per agire attivamente sui processi di costruzione della motivazione al cambiamento. Gli elementi della motivazione. Quando si chiede a professionisti esperti di rispondere alla domanda molto semplice su “cosa motiva le persone a cambiare?” si ha la possibilità di raccogliere molti indizi sugli aspetti che vengono riconosciuti come importanti nei normali processi di motivazione, decisione e cambiamento. Gli elementi raccolti possono essere quasi sempre essere organizzati in aree tematiche, di significato affine, che illustrano molto bene la caratteristica multifattoriale del concetto di motivazione.

un comportamento e i suoi esiti prossimi o remoti, alla presenza di conoscenze e informazioni adeguate che possono influenzare coscienza e cognizioni. Questo elemento aggiunge un aspetto giudicato da sempre molto importante dai professionisti e sul quale siamo chiamati molto spesso ad agire. Potremmo quindi aggiungere che le persone cambiano quando stanno male e sono consapevoli delle ragioni di questo malessere. Accanto a questi aspetti compare spesso un nuovo elemento che scaturisce dalla constatazione, molto diffusa nella clinica, che il cambiamento non sia legato solo al malessere e alla consapevolezza e che ad essi deve essere è associato un obiettivo di cambiamento, legato al desiderio di stare meglio, ad una meta da raggiungere, a qualcosa giudicato importante per sé, che ha un valore e che diventi un fine che giustifichi la fatica legata al cambiamento. Questi tre gruppi di “elementi motivazionali” appaiono assai spesso per primi e, una volta approfonditi, portano frequentemente all’idea che, seppur necessari, non sembrino essere sufficienti a motivare concretamente un cambiamento. Diventa chiaro come sia indispensabile, oltre alla constatazione che ci si trova in una condizione di disagio, alla consapevolezza delle ragioni di questo disagio e al desiderio di cambiare, un ulteriore elemento capace di imprimere una spinta aggiuntiva e decisiva al processo. Questo elemento viene sempre identificato nella percezione di avere fiducia nelle proprie capacità, di credere di potercela fare, di immaginare di riuscire, di confidare nelle proprie forze o nell’aiuto di altri, nella fiducia di qualcuno e nella condivisione dell’esperienza, ossia nella cosiddetta percezione di Autoefficacia (5).

Anche nel tabagismo l’elemento che spesso compare per primo nella descrizione dei “motori” del cambiamento riguarda la percezione di malessere, scontentezza, disagio, preoccupazione, insoddisfazione per la situazione in cui le persone si trovano. Compaiono rappresentazioni di pericoli, paure, traumi, danni, eventi negativi, il pensiero che non si possa andare avanti in quel modo, che sia necessario fare qualcosa. Il primo pensiero piuttosto naturale che si può rilevare è quindi che le persone che hanno intenzione di smettere di fumare lo facciano perché stanno male. Questo aspetto, prevalentemente emotivo, viene subito associato in modo molto stretto ad un secondo elemento, più cognitivo e razionale, legato all’emergere del riconoscimento di un problema, della consapevolezza delle connessioni fra CAPITOLO 2 - IL COUNSELING MOTIVAZIONALE IN AMBITO SANITARIO.

60 IL COUNSELING ANTITABAGICO NEL CONTESTO MATERNO INFANTILE

2.2 MOTIVARE AL CAMBIAMENTO

Questi quattro gruppi di elementi motivazionali sembrano essere riconosciuti come efficaci precursori di ciò che in passato era semplicisticamente considerato sinonimo di motivazione, ossia una volontà di cambiamento, la decisione di provare a modificare la situazione problematica, la disponibilità ad impegnarsi realmente in azioni orientate al cambiamento. Quest’ultimo elemento è ciò che porta le persone a mettere in atto concretamente il cambiamento attivandosi e muovendo i primi passi in quella direzione. Insoddisfazioni e preoccupazioni, Consapevolezza, Desiderio e importanza, Fiducia e Impegno nel cambiamento sembrano quindi essere gli elementi costitutivi della motivazione al cambiamento, per ciò che è stato possibile osservare, nell’esperienza clinica di molti professionisti. Alcune interessanti ricerche hanno confermato questo modello empirico descrittivo della motivazione al cambiamento. Amrhein e coll. (6) hanno utilizzato i dati raccolti durante un importante studio sull’efficacia dei trattamenti dei Disturbi da Uso di Alcol per analizzare le correlazioni fra quanto affermato dai pazienti durante i colloqui e gli esiti del trattamento. Per fare ciò sono state utilizzate le registrazioni delle singole sessioni audio dei colloqui dei pazienti per codificare il contenuto in cluster di affermazioni similari. Le successive analisi statistiche, hanno evidenziato una significativa maggiore frequenza di affermazioni codificate come Volontà, Decisione e Impegno al cambiamento nei soggetti che avevano effettivamente modificato il loro comportamento. Partendo da questo risultato, piuttosto prevedibile, i ricercatori hanno successivamente investigato quali altri cluster di affermazioni dei pazienti fossero significativamente correlate con le affermazioni di Commitment (Impegno). Sono emerse correlazioni significative con quattro gruppi differenti di affermazioni che riguardavano il Bisogno di cambiare, le Buone ragioni per farlo, il Desiderio di cambiare e la Capacità di portarlo a termine. Non sono emersi altri aspetti significativi. Questi risultati confermano pienamente quanto viene riportato dalle esperienze cliniche descritte in precedenza (7). Per quanto riguarda gli aspetti specifici legati al consumo di tabacco l’area delle Preoccupazioni e insoddisfazioni (emotiva) e della Consapevolezza (razionale) riferite dai pazienti riguarda prevalentemente: • Paura di malattie cardiovascolari (infarto, arteriopatie, ictus); • Paura di malattie respiratorie (tumore, bronchiti); • Fastidio per la mancanza di fiato; • Il costo economico; • L’etichetta di fumatore, emarginazione, esclusione sociale; 62

CAPITOLO 2 - IL COUNSELING MOTIVAZIONALE IN AMBITO SANITARIO. IL COUNSELING ANTITABAGICO NEL CONTESTO MATERNO INFANTILE

• • • • • • • • • • •

Pericolo di impotenza; Sentirsi irresponsabili nei confronti dei familiari; Conseguenze negative del fumo passivo sui minori o partner non fumatori; Il pensiero di essere di cattivo esempio; La schiavitù della dipendenza; Cattivo odore nelle relazioni con gli altri; Troppi divieti che impongono condizionamenti; Si fuma solo all’aria aperta (maltempo/freddo); Brutta pelle, colorito grigiastro, brutti denti, alito pesante; Preoccupazione per avere tanti anni di fumo alle spalle (rischi); Non sentire i sapori (per chi ha smesso).

In relazione a Desiderio, importanza, obiettivi (valori personali) i pazienti spesso presentano spontaneamente prevalentemente il pensiero che, se smettessero di fumare, potrebbero: • Respirare meglio; • Prolungare l’aspettativa di vita; • Avere una facilitazione all’inclusione; • Sperimentare la libertà dall’abitudine; • Avere possibilità di investire i soldi in altro modo; • Migliorare l’aspetto (pelle, odore); • Avere maggiore facilità nelle attività (sportive); • Diminuire le tensioni familiari legate al fumo; • Proteggere i propri figli; • Dare il buon esempio; • Essere liberi dalle manipolazioni delle multinazionali del tabacco. Per quanto riguarda la Fiducia nelle proprie capacità i fumatori spesso riportano, come sostegno, rinforzo ed incoraggiamento aspetti legati a: • Gli amici che hanno smesso di fumare; • Spinte esterne (come sostegno); • Condivisione dell’esperienza; • Un aiuto professionale; • Sentirsi “in forza”; • Sentire che è arrivato il momento e di potercela fare; • Esperienza precedente di un successo (anche dovuto a cause fortuite); • Esperienza di essersi messi alla prova con successo; • Esperienze di successo su altri campi. Evocare nei pazienti queste esperienze ed aiutarli ad esprimerle adeguatamente costituisce un ottimo intervento motivazionale che accresce la probabilità di 2.2 MOTIVARE AL CAMBIAMENTO

attivare la decisione di provare a smettere di fumare e di impegnarsi attivamente in questa direzione.

Il modello degli Stadi del Cambiamento Il modello degli stadi del cambiamento di Prochaska e Di Clemente (8) è tra i punti di riferimento più noti e rilevanti negli interventi legati alla cessazione del fumo. Gli stadi del cambiamento descrivono l’aspetto temporale della disponibilità al cambiamento. Secondo questo modello il cambiamento non è un fenomeno del tipo “tutto o niente”, ma un processo graduale che attraversa specifici stadi seguendo un percorso ciclico e progressivo, descrivibile facilmente e sul quale si può agire intenzionalmente con attività opportune. Questo modello, applicabile ai comportamenti umani in generale, è stato concepito proprio osservando quanto accade normalmente ai fumatori nel processo decisionale che porta ad abbandonare la sigaretta (9). E’ importante sottolineare che in ogni stadio l’intervento di counseling si dimostra efficace. Il compito del professionista è quello di riuscire ad accelerare questo percorso e ad aiutare la persona a progredire nel processo, accompagnandola se possibile fino alla decisione di abbandonare il fumo di sigaretta, e anche successivamente, per consolidare e rendere duratura questa decisione.

All’inizio (o al di fuori) del processo di cambiamento le persone possono essere descritte come “serenamente dedicate” al fumo di sigaretta. Chi è in questo stadio, definito di Precontemplazione, non contempla l’idea di smettere di fumare, non 64

CAPITOLO 2 - IL COUNSELING MOTIVAZIONALE IN AMBITO SANITARIO. IL COUNSELING ANTITABAGICO NEL CONTESTO MATERNO INFANTILE

crede di avere “un problema” con il fumo, non pensa di essere in una situazione che richieda un cambiamento. Chi si trova in questo stadio quindi, viene spesso definito “refrattario” al cambiamento perché manifesta la non considerazione/non volontà/ non desiderio del cambiamento e la scarsa presenza di dubbi circa l’opportunità di smettere. Spesso si manifesta un desiderio o una scelta esplicita di continuare a fumare, sostenuta dal pensiero di mantenere la propria libertà di scelta personale. Le persone che non considerano il cambiamento spesso attribuiscono scarsa importanza ai benefici dello smettere di fumare, sottovalutano le conseguenze, a volte (più raramente di quanto si possa pensare) anche per semplice mancanza di conoscenze ed informazioni. Possiamo definire le persone con queste caratteristiche “non pronte”. Spesso a causa di pressioni esterne, di informazioni acquisite, di avvenimenti o per l’emergere di reali malesseri o disagi, le persone iniziano a percepire i “contro” della loro abitudine al fumo. Compaiono dubbi e considerazioni circa i vantaggi dello smettere. Le persone entrano quindi, gradatamente e sempre più a fondo, nello stadio della cosiddetta Contemplazione, caratterizzato in modo specifico dall’ambivalenza rispetto al fumo: si considera il cambiamento e contemporaneamente lo si respinge, si desidera fumare e contemporaneamente si è insoddisfatti ed irritati per questo. La presenza di problemi viene riconosciuta, ma la persona non si considera pronta a cambiare. Ove possa parlare in libertà, va avanti e indietro tra le ragioni di preoccupazione e le giustificazioni per non preoccuparsi, tra le ragioni per cambiare e quelle per continuare a rimanere nella situazione presente. Si osserva indecisione, conflitto, a volte anche tormento e un vero disagio, ma le persone in questo stadio, per quanto insoddisfatte e preoccupate, non prendono nessuna decisione, o prendono decisioni estemporanee, di breve durata. Da una parte è chiara la consapevolezza dell’opportunità del cambiamento e dall’altra è altrettanto evidente l’incapacità di rinunciare ai “benefici” della sigaretta. I pro e i contro del fumare tendono ad equivalersi. Le persone in questo stadio di Contemplazione sono fondamentalmente “indecise”, possono richiedere una consultazione e provare ad attuare qualche cambiamento, ma non hanno ancora “maturato” una reale decisione di smettere di fumare. Proseguendo nel percorso di cambiamento, si entra in uno stadio che va sotto il nome di Determinazione, in cui la persona apre, per un periodo, una finestra di opportunità in cui viene attivamente ricercata una soluzione al problema. Lo stadio di determinazione è solitamente di breve durata: se questa opportunità viene colta, si passa all’azione e il soggetto sperimenta in concreto un cambiamento; altrimenti la disponibilità sfuma e la persona scivola indietro negli stadi precedenti. In questa fase la persona è pronta ad impegnarsi per raggiungere l’astensione dal fumo ed è deciso a mettere in atto i comportamenti necessari per ottenere questo risultato. 2.2 MOTIVARE AL CAMBIAMENTO

L’idea di smettere di fumare, seppur non ancora attuata, è frutto di una decisione, spesso sulla scorta di precedenti esperienze e tentativi. Il bilancio dei pro e dei contro si è spostato decisamente nella direzione dell’astensione: smettere di fumare è l’obiettivo desiderato e vengono attuate scelte che rappresentano un’attivazione e una reale preparazione al cambiamento. Spesso le persone in Determinazione sentendosi “pronte” a smettere di fumare, ricercano e si aspettano di ricevere indicazioni concrete e consigli per attuare il passo voluto. Se la decisione di smettere viene messa in pratica e il fumatore mette in atto le strategie e i tentativi concreti per non fumare più, si entra in quello che viene definito lo stadio dell’Azione. In questo stadio la persona si impegna in azioni concrete per interrompere e mantenere l’astensione dal fumo. L’azione è lo stadio con cui frequentemente (e a torto) si identifica l’intero processo di cambiamento, dimenticandosi che esso è il risultato di un percorso che ha portato a quel punto. In questa fase si sperimentano le strategie per evitare le ricadute precoci e per mantenere l’astensione dal fumo. E’ quindi necessaria una considerevole attenzione per sostenere, giorno dopo giorno, il cambiamento effettuato. In questa fase inizia il processo di “liberazione personale”, fondato sul convincimento di avere un’autonomia sufficiente per poter cambiare la propria vita e che i propri sforzi giochino un ruolo critico nel riuscire a superare situazioni difficili. Le persone sono prevalentemente impegnate a modificare il comportamento o l’ambiente in una direzione più libera e salutare, attraverso il controllo delle situazioni potenzialmente a rischio e la gestione di gratificazioni alternative. Per le persone “in Azione”, specialmente nei momenti che seguono immediatamente la decisione di smettere, questa fase può essere particolarmente faticosa (astinenza) e spesso crea senso di costrizione e fastidiose limitazioni della libertà personale; è una fase in cui viene sentito particolarmente il bisogno di aiuto, sostegno e conforto da parte dei familiari e dei professionisti. Lo stadio del Mantenimento è caratterizzato dal consolidamento del cambiamento raggiunto e dall’attenzione alla prevenzione delle ricadute. Le persone in questa fase sentono di aver acquisito una sufficiente sicurezza nella loro capacità di essere liberi dal fumo e di essere impegnate attivamente nel consolidamento di questa scelta. Sono interessate ad accrescere la consapevolezza della loro “vulnerabilità” in contesti o situazioni specifiche e vengono spesso conosciute e sperimentate efficaci alternative di fronte a queste situazioni, rafforzando la percezione del consolidamento di un cambiamento positivo nella direzione desiderata. In questa fase l’utilizzo delle abilità orientate alla prevenzione della ricaduta sono tanto più efficaci quanto più si fondano sulla convinzione che mantenere il cambiamento effettuato significa consolidare un’immagine di sé valutata positivamente dall’individuo e da altre persone significative. 66

CAPITOLO 2 - IL COUNSELING MOTIVAZIONALE IN AMBITO SANITARIO. IL COUNSELING ANTITABAGICO NEL CONTESTO MATERNO INFANTILE

Come ben sanno i professionisti che si occupano dei cambiamenti di atteggiamenti e stili di vita, il percorso descritto in precedenza non è quasi mai lineare bensì ciclico, in quanto in qualsiasi punto del processo può verificarsi una Ricaduta che riporta la persona in uno degli stadi precedenti. A completamento di quanto esposto in precedenza occorre ricordare infine che il modello degli stadi del cambiamento è stato creato per descrivere la naturale progressione della disponibilità al cambiamento (e al mantenimento di esso) nei processi di modificazione spontanea di un comportamento. Ovviamente eventi particolari, vincoli o restrizioni, possono favorire un improvviso, e spesso temporaneo, passaggio all’azione (veicolato quindi da motivazioni esterne alla persona) e portare quindi a modificazioni del comportamento sorrette dalla necessità di “adattarsi”, anche piuttosto repentinamente, alla nuova situazione che si è presenta. Un esempio chiaro di questo processo si ha nel fumo di tabacco in cui si osserva questo repentino passaggio all’azione ad esempio nelle persone colpite da infarto o da ictus, che nel periodo immediatamente successivo all’evento “sospendono” il consumo di sigarette pur non essendo state assolutamente motivate a farlo fino a pochi istanti prima. Allo stesso modo, per le donne, ciò accade nel periodo della gravidanza e dell’allattamento, che rappresenta una finestra temporale dalle caratteristiche particolari. Anche in questo caso la maggioranza delle donne fumatrici si comporta come se fosse spinta da motivazioni “estrinseche” (e a pensare bene, seppur possa sembrare paradossale descrivere la gestazione come una condizione “esterna” alla donna, così effettivamente è), che le porta a sospendere un comportamento per il quale, fino a poco tempo prima, non avevano maturato alcuna motivazione al cambiamento. Per la donna in gravidanza, proprio questa “condizione speciale” (detta “Bolla di Sbrogiò”), è grande occasione per sperimentare ed essere aiutata a mantenere la condizione di persona libera dal fumo.

Le “trappole” nella comunicazione Una buona relazione con il paziente è sicuramente un elemento molto importante per favorire il successo degli interventi sanitari. Un buon rapporto tra operatore sanitario e paziente è infatti in presupposto per una corretta comprensione del comportamento e della motivazione al cambiamento di quest’ultimo. A questo fine è importante avere un’adeguata conoscenza degli atteggiamenti che costituiscono un ostacolo alla creazione di un clima favorevole. Il contesto ottimale nel quale si può sviluppare un’efficace consultazione sanitaria si fonda infatti su un clima supportivo, centrato sul paziente, nel quale egli trovi facilità ad esplorare la sua situazione, le proprie motivazioni, gli eventuali elementi conflittuali e a fronteggiare adeguatamente le sue difficoltà. 2.2 MOTIVARE AL CAMBIAMENTO

Carl Rogers definiva “empatico” questo clima e lo identificava come costituito da alcune caratteristiche essenziali, quali il calore non possessivo, la comprensione accurata della persona, la considerazione positiva incondizionata per la persona in sé (10). Occorre ricordare che l’empatia non comporta affatto il concordare, l’approvare o il giustificare i comportamenti non salutari della persona; essa si fonda essenzialmente su un buon ascolto e sulla capacita di comprendere il punto di vista dell’altro. Nella relazione professionale (e non solo) esistono modalità di interazione che, quando sono prevalenti, causano parecchie difficoltà nello stabilirsi di una relazione empatica e di fiducia. Queste modalità vengono definite trappole della comunicazione, perché spesso creano difficoltà di comprensione, bloccano la creazione di una reale alleanza e possono portare alla rottura della relazione. Occorre, quindi, prestare loro particolare attenzione, soprattutto nei primi incontri. Alcuni atteggiamenti suscitano resistenza nelle persone, altri inducono atteggiamenti passivi. La resistenza verso le argomentazioni del sanitario rende assai difficile qualunque progresso nella direzione del cambiamento, anche se quest’ultimo fosse nei pensieri del paziente: si potrebbe dire che la meta che si vorrebbe raggiungere può diventare sgradevole se così è la persona che la indica. L’atteggiamento passivo impedisce al paziente di utilizzare le proprie risorse e alimenta il suo disimpegno nell’affrontare la propria situazione problematica. Molto spesso le trappole sono la conseguenza del desiderio sincero di voler “correggere” situazioni, comportamenti, atteggiamenti, credenze, ecc. che possono portare o stanno portando danni, sofferenze e conflitti al paziente. Sono quindi l’esito di una propensione che di per sé è positiva, che spinge a cercare di affrontare direttamente le difficoltà osservate. Non c’è proprio nulla di sbagliato in questa “buona intenzione”. Il punto, però, è che così facendo non consideriamo che le persone hanno anche la necessità di mantenere un proprio equilibrio (complesso e spesso faticoso) e che non sempre (o non subito) sono convinte che il cambiamento sia necessario o possibile. Ogni cambiamento, come processo che mette in crisi un equilibrio, comporta sempre costi, tra cui paura e incertezza, relazioni diverse da prima, investimenti di tempo e denaro. Tutti questi elementi spingono nella direzione contraria al cambiamento, alimentando cioè il mantenimento dello status quo. Le trappole causano spesso resistenza proprio perché non considerano l’effetto che hanno le “buone intenzioni” del professionista sulla rappresentazione della situazione del paziente. I tentativi di convincere i pazienti che hanno un problema, la continua insistenza sui benefici legati al cambiamento, le indicazioni esplicite sui modi in cui i pazienti dovrebbero cambiare, gli avvertimenti sulle conseguenze 68

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negative di un mancato cambiamento sono tutte argomentazioni direttamente a favore del cambiamento. Esse rischiano quindi di aumentare la resistenza, e quindi di ridurre, a loro volta, le probabilità che si verifichi qualsiasi cambiamento. Se la resistenza dei pazienti aumenta occorre che il sanitario modifichi i propri atteggiamenti e le proprie modalità relazionali. L’obiettivo è quello di minimizzare la resistenza, senza contrastarla in modo attivo e anzi evitando di rafforzarla con definizioni rigide e unilaterali delle difficoltà dei pazienti. Tutti gli atteggiamenti che hanno la probabilità di accrescere la resistenza vanno quindi evitati perché hanno l’effetto di trasmettere (spesso involontariamente) una svalutazione del paziente e/o un’esagerata autovalutazione dell’operatore, di ostacolare l’instaurarsi di una relazione di fiducia, di spingere la persona ad allontanarsi, a chiudersi, a difendersi (11). Atteggiamento “investigativo”: la trappola dell’interrogatorio. Come operatori sanitari siamo spesso convinti di avere in diritto di fare domande, anche molto personali, sulle abitudini e sugli stili di vita dei pazienti. Questo è in parte vero, ma la scarsa attenzione all’effetto di queste domande, spesso insistenti, proposte senza che vi sia stato “il permesso” da parte del paziente, può creare resistenza e chiusura. Una relazione diviene “investigativa” quando è basata su un grande numero di domande, alle quali la persona spesso ha il tempo di rispondere solo a monosillabi. E’ di solito motivata dal bisogno (del sanitario) di acquisire molte informazioni. In questo modo il professionista può sentirsi più tranquillo, perché può seguire uno schema precostituito, che gli permette di decidere quali cose sentirsi dire dal paziente; quest’ultimo a volte può anche percepire un certo agio da questa modalità passivizzante e poco impegnativa, ma non otterrà particolari benefici da tale interazione. La consultazione si avvicina alla compilazione di una cartella anamnestica, ad un formulario, ricco di notizie su fatti, condizioni, situazioni ecc., ma assai lontano dal “vissuto” del paziente. Atteggiamento “valutativo”. Un altro “pregiudizio” che spesso ci accompagna come operatori sanitari deriva dalla convinzione che i pazienti siano interessati, disponibili e pronti ad ascoltare ed accogliere le nostre valutazioni sui loro comportamenti, atteggiamenti, stili di vita, quando questi hanno effetti sul loro stato di salute. La raccolta di informazioni è sicuramente utile per farci un’idea (professionale) della condizione del paziente e spesso ci spinge ad assumere un atteggiamento valutativo, esprimendo giudizi e pareri sulle abitudini o i comportamenti dei nostri pazienti. Questo atteggiamento assume varie sfumature, più o meno fastidiose, che hanno in comune la necessità di indicare chiaramente cosa c’è di sbagliato in ciò che abbiamo osservato. 1) La trappola del biasimo. Il sanitario sottolinea prevalentemente gli aspetti 2.2 MOTIVARE AL CAMBIAMENTO

negativi della situazione indicando chiaramente ciò che va modificato, in modo diretto e insistente. Ciò è spesso animato dalla convizione di favorire il cambiamento mettendo “in crisi” il paziente con un atteggiamento di critica, rimprovero, ammonimento, svalutazione (sia espliciti che impliciti, e a volte con tratti moralistici e giudicanti). L’idea guida di questa trappola è che il cambiamento può avvenire se la persona viene fatta sentire “sufficientemente” male. Questa modalità interattiva, ovviamente, solleva molte resistenze. Non è escluso, inoltre, che tale modalità interattiva sia stimolata dal paziente, che chiede, a volte anche esplicitamente, di essere criticato e “punito” per i suoi vizi o le sue debolezze. E’ assolutamente necessario, in questo caso, che l’operatore sollevi il problema e chiarisca le finalità non giudicanti e colpevolizzanti della consultazione. 2) La trappola dell’etichettatura. Alcuni approcci sostengono che l’accettazione di una diagnosi (come “ossessivo”, “sieropositivo”, “tabagista”, ecc.) sia una premessa obbligata per arrivare al cambiamento; mascherarsi dietro un’apparente “normalità” e non considerare la particolarità della propria situazione viene dunque giudicato un ostacolo insormontabile nel processo di cambiamento o di adattamento. Questo atteggiamento molto spesso stimola resistenze e non ha grandi riscontri nella pratica professionale: i processi di adattamento e cambiamento possono avvenite senza passare necessariamente per l’accettazione di una “etichetta diagnostica”. Dietro un atteggiamento che preme per l’accettazione di una “valutazione oggettiva” (la diagnosi) spesso si nasconde un tentativo di affermare il controllo, la propria competenza o il diritto di giudicare. Assai spesso anche il semplice utilizzo di definizioni o terminologie tecniche (magari normali in una discussione con colleghi) può essere fastidioso per la persona. 3) La trappole dell’interpretazione. L’operatore sanitario, dopo aver colto da alcuni elementi la natura dei problemi proposti, suggerisce connessioni fra questi e altri aspetti importanti della vita del paziente, indicando “l’origine” da cui derivano i problemi. Queste connessioni, seppure effettivamente plausibili, sono lontane dalla coscienza del paziente e non vengono riconosciute. Il professionista si pone come colui che sa quali sono i problemi che vanno affrontati per primi, ha il compito di indicare e far comprendere come stanno davvero le cose. Spesso tali “intuizioni” suscitano resistenza, che può paradossalmente essere a sua volta interpretata come un segnale che si sta andando nella direzione giusta: è solo un problema di mancanza di consapevolezza! Dietro un atteggiamento del genere può esserci un tentativo di mantenere il controllo della situazione, di affermare la propria competenza, di stupire il paziente con rivelazioni “ad effetto”. Atteggiamento “orientato alla soluzione”: la trappola dell’esperto. Questa modalità interattiva è fondata sull’idea che l’operatore conosca già le risposte ai problemi: 70

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deve solo “capire” a quale problema si trova di fronte per scegliere quale soluzione applicare. Si sviluppano così interazioni basate sulla ricerca della “soluzione” del problema, prima di avere realmente compreso il paziente e la sua situazione. Vengono forniti consigli (non richiesti...), si suggeriscono strategie, si offrono pareri, si danno esplicitamente avvertimenti basati sulle proprie competenze professionali, rischiando di non tenere conto della reale condizione del paziente. Queste “manifestazione di competenza”, se attuate in modo e in tempi non opportuni, provocano distacco e passivizzazione del paziente. Atteggiamento “consolatorio”: la trappola della rassicurazione. In questa modalità interattiva l’operatore tenta di minimizzare le difficoltà del paziente nel tentativo di consolarlo. In risposta ad una situazione in cui è necessario un effettivo sostegno, l’operatore cerca di “tirare un po’ su” il paziente, sdrammatizzando la sua situazione, simpatizzando con lui o lodandolo su aspetti marginali. Offrendo rassicurazioni generiche (o eccessive) si trasmette al paziente una sgradevole impressione di sottovalutazione delle sue difficoltà e questo causa inevitabilmente un allontanamento rendendo assolutamente vano il tentativo di sostenerlo nelle sue difficoltà. Atteggiamento “confrontazionale”: la trappola della confrontazione della negazione. E’ la più importante e la più direttamente “nefasta” di tutte le trappole, spesso derivata come conseguenza diretta delle precedenti trappole, a seguito delle quali professionista e paziente si schierano, come due eserciti contrapposti, per difendere le proprie posizioni: il sanitario sempre più determinato nel sottolineare le “buone ragioni” per cui il paziente dovrebbe modificare la sua situazione, e il paziente sempre più arroccato nella difesa delle sue scelte. Se il professionista spende troppo energie insistendo per il cambiamento e tenta di forzare le resistenze e i dubbi del paziente è molto probabile che quest’ultimo si difenda, magari concordando in maniera superficiale o, se messo alle strette, si opponga apertamente. Questo processo, se stimola un ulteriore “contrattacco” del sanitario, genera un circuito che tende a ripetersi all’infinito. In pratica, l’operatore si schiera e prende la responsabilità per gli aspetti sani e positivi rappresentati dall’ambivalenza della persona, mentre a questa non resta che affermare quelli negativi (se non altro per difendere la propria libertà di scelta). Si assiste ad un’estremizzazione delle differenze, con uno schieramento su fronti opposti. L’operatore, che vede chiaramente nel paziente i segni della presenza di ostacoli, assume una posizione netta che indica che “c’è un problema che deve essere eliminato”. Il paziente, dal canto suo, accentua per contrasto la posizione che sostiene che “Non c’è problema, va tutto bene”. Questi, quindi, sarà minimizzante, evasivo, riluttante, quando non ostile, e sottolineerà la propria libertà di comportarsi come meglio crede. La relazione che si crea è una relazione definita “simmetrica” (la cosiddetta “escalation simmetrica”) 2.2 MOTIVARE AL CAMBIAMENTO

in cui ciascuno difende ad oltranza le proprie posizioni. Le differenze di visione e di valutazione fra professionista e persona che chiede aiuto diventano così motivo di scontro, di lotta, di conflitto anziché motivo di riflessione, di integrazione e di crescita. Queste modalità relazionali, definite appunto come “trappole” della comunicazione, hanno l’effetto di trasmettere (spesso involontariamente) una fastidiosa sopravvalutazione del professionista o una altrettanto fastidiosa svalutazione del paziente, favorendo una più o meno velata ostilità piuttosto che una desiderata e proficua collaborazione.

Le abilità di base del Counseling Motivazionale Per facilitare l’espressione delle motivazioni personali al cambiamento al professionista vengono in aiuto alcune delle principali abilità del Counseling Motivazionale, la capacità di Evocare (Fare domande, Chiedere), utilizzando le Domande Aperte, la capacità di Elaborare (Ascoltare, Comprendere), utilizzando le Riformulazioni e la capacità di Sostenere, mediante i rinforzi positivi. Evocare. Esistono vari modi di fare domande. Ai fini pratici ed operativi dividiamo le domande a seconda dell’effetto che hanno sulle persone a cui sono rivolte, in domande chiuse e domande aperte.

Le domande chiuse sono domande che permettono una risposta breve e non stimolano la conversazione. Le domande chiuse, generalmente, producono risposte 72

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che parlano di ciò che è certo ed assodato, di fatti e contenuti che hanno un carattere di palese evidenza. In questo modo, esse rendono difficile l’esplorazione e limitano l’orizzonte della conversazione, anche se forniscono informazioni puntuali. Le domande chiuse non sono ovviamente da bandire, occorre semplicemente ricordare che sono poco utili, quando è opportuno evocare attivamente gli elementi motivazionali. Oltre alle domande chiuse in senso grammaticale (a cui si può rispondere solo Sì o No) fanno parte delle domande chiuse anche le domande informative, ossia quelle domande che richiedono informazioni e dati precisi. Il medesimo effetto pratico delle domande chiuse è riscontrabile in altri tipi di domande, come le domande generiche (troppo aperte, ad es. Cosa mi dice oggi…?), che non consentono di capire dove il professionista vuole arrivare e fanno quindi pensare che quest’ultimo abbia un controllo occulto del dialogo, ovvero che sia completamente privo di orientamento e direzione. Anche le domande alternative (vuole dire che…, oppure che…?) non sembrano essere buoni strumenti per favorire l’esplorazione in quanto comunicano che i termini dell’opposizione sono decisi dal professionista e non dalla persona; quest’ultima viene quindi esclusa dalla possibilità di decidere i percorsi e i passaggi logici del dialogo e, in certi casi, del trattamento. Infine le domande che iniziano con “perché” sembrano limitare le capacità di espressione in quanto fanno riferimento ad una linearità causale rigida e possono far pensare che il professionista stia sollecitando un “giudizio” dalla persona (e che forse ne ha in mente uno): in generale contrastano con un clima di apertura, non giudicante e di accettazione. Le domande aperte sono domande alle quali non si può rispondere sbrigativamente o con un sì/no e, quindi, incoraggiano l’interlocutore a parlare diffusamente della propria situazione. La caratteristica distintiva delle domande aperte è che interrogano su una “qualità” dell’esperienza della persona, sul “significato personale” di un avvenimento, sulle caratteristiche di un “vissuto”. Sono domande che iniziano quindi con avverbi o pronomi interrogativi (cosa, come, quale, in che modo, in che senso, ecc.) orientati all’esplorazione della qualità dell’esperienza. Non sono quindi domande aperte, bensì domande informative (chiuse), le domande relative all’identità (chi, che cosa) o ad altre caratteristiche (quanto, quando, dove). Le domande aperte hanno l’effetto di convogliare sulla persona l’attenzione dell’operatore e il focus dell’intervento. Esse sono un mezzo per mantenere il contatto tra paziente e operatore, stimolando la conversazione e l’approfondimento dei temi perché stimolano la persona a spiegarsi ulteriormente. All’interno dello spirito del Counseling Motivazionale le domande aperte sono un’ottima chiave di entrata nei temi relativi agli elementi motivazionali e, se sostenute da una adeguata capacità di riformulazione, consentono di esplorare gli aspetti motivazionali in modo utile e produttivo. 2.2 MOTIVARE AL CAMBIAMENTO

Elaborare. Esiste un’altra abilità relazionale, ancora più efficace per centrare la relazione sulla persona: consiste nel mettere sul campo, ossia dire direttamente alla persona, ciò che si è compreso di quello che ha affermato. Questo modello di interazione, tecnicamente, viene chiamato Riformulazione: consiste nel “restituire” all’altro quello che si è compreso, in forma di “descrizione” (ossia come una affermazione, non come una domanda). Se adeguata, la riformulazione è molto empatica, perché la persona si sente compresa. Anche se non è ben centrata diventa un “errore utile” perché invoglia la persona a spiegare la differenza tra ciò che aveva in mente e quello che il sanitario ha compreso, stimolando quindi la persona a spiegarsi meglio.

Per evitare le trappole o per uscirne se necessario, per invogliare la persona a dire di più, a farsi comprendere meglio e magari parlare dei propri aspetti motivazionali in relazione al cambiamento, è molto utile quindi conoscere abilità relazionali che consentano di smettere di essere “orientato” e spingano verso un intervento “centrato sulla persona”. La modalità relazionale in assoluto più centrata sulla persona è la Comunicazione Riflessiva, ossia la Riformulazione, in cui il professionista formula un’ipotesi su cosa il paziente vuole dire e gliela propone sotto forma di affermazione (ipotetica). E’ molto importante che questa restituzione sia formulata, in qualche modo, in veste ipotetica: non possiamo in effetti sapere se abbiamo davvero compreso il significato che aveva in mente la persona. La riformulazione non può e non deve quindi essere assertiva, né celare un atteggiamento valutativo (del tipo: io ti dico che questa cosa è questo). La riformulazione è un tentativo di creare una rappresentazione di un qualcosa che sta nella testa dell’altro. Questo processo funziona, sia che io abbia colto il significato sia che abbia “sbagliato”, perché 74

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trasmette sia il desiderio di comprendere sia l’esito, per forza approssimativo, di questo desiderio. Possiamo in sintesi dire che la riformulazione è la comunicazione di una ragionevole supposizione sul significato delle parole della persona, restituita dal professionista sotto forma di affermazione, una descrizione “di riflesso” alla persona e del contenuto della sua comunicazione. Diviene in tal modo un tentativo di comprensione, restituita con attenzione dal professionista, e ha l’effetto di comunicare accettazione, ascolto ed empatia. La riformulazione assolve numerosi compiti, di complessità via via crescente: ha lo scopo di verificare il significato delle parole della persona, farla continuare a parlare sull’argomento, chiarire i significati espressi, fare supposizioni sui significati inespressi, sottolineare ed amplificare aspetti particolari, de-enfatizzare e minimizzare aspetti particolari. Fra tutte le tecniche di comunicazione la riformulazione è quella che più di ogni altra, se attuata con attenzione e naturalezza, ha l’effetto di restituire l’attenzione del professionista, di generare un feedback controllato, di comunicare accettazione e comprensione. Vi sono differenti livelli di riformulazione, che è appropriato usare in situazioni diverse; utilizzano solitamente livelli di approfondimento progressivamente maggiori quanto più la conoscenza del problema si approfondisce, cominciando dai livelli più elementari. Un’affermazione della persona può essere sottolineata, semplicemente ripetendola letteralmente, utilizzando una “Ripetizione Semplice”. Può essere sottolineata, enfatizzata, valorizzata in toto o in qualche sua parte, o al contrario può essere de-enfatizzata, minimizzata, utilizzando le “Parafrasi”, ossia riproponendo la frase utilizzando, in modo opportuno, sinonimi e parole con significato affine. Le parafrasi sono solitamente le modalità più utilizzate. Con le “Riformulazioni” propriamente dette il professionista può introdurre accentuazioni più o meno leggere, arricchendo la restituzione, in modo mirato, con alcuni significati personali, per favorire la ristrutturazione di alcune percezioni, per proporre nuove aree da esplorare, per suggerire connessioni non esplicitate e ampliare i significati espressi. Sostenere. Durante una consulenza per la promozione di un cambiamento è molto importante offrire esplicitamente rinforzi positivi e sostegno al paziente. Il sostegno diretto è fondamentale quando difficoltà o eventi particolari hanno abbassato il livello di fiducia del paziente, quando ha difficoltà ad esplorare l’area problematica, è in ansia, deve essere rinforzato nel suo tentativo di cambiamento o necessita di un aiuto per cambiare prospettiva. 2.2 MOTIVARE AL CAMBIAMENTO

Lo spirito del Counseling Motivazionale Il sostegno attivo orienta nuovamente il paziente verso le proprie capacità e si attua principalmente promuovendo la percezione delle proprie capacità, degli aspetti positivi di sé, legittimando le eventuali difficoltà descrivendole come “normali e comprensibili”, normalizzando la naturale ambivalenza presente in ogni processo di cambiamento, offrendo spunti di riflessione e nuovi modi di vedere la situazione, comunicando interesse autentico per la persona, e offrendo infine espliciti rinforzi positivi e un incoraggiamento personalizzato che tenga conto delle effettive risorse della persona.

Le abilità di base trovano una cornice coerente all’interno dello spirito del Counseling Motivazionale che, come stile “collaborativo”, è naturalmente orientato all’empowerment del paziente. La presenza di alcuni presupposti metodologici e relazionali devono essere mantenuti attivi e sono la guida alle interazioni con il paziente. Alcune modalità relazionali sono congruenti con questi presupposti, altre sono incongruenti e quindi non sono utili. I tre aspetti che caratterizzano la natura del Counseling Motivazionale sono la Collaborazione, l’Evocazione e l’Autonomia. La Collaborazione si riferisce alla ricerca della “partnership” fra operatore e paziente. Senza minimizzare il fatto che il professionista porti nella relazione alcune competenze tecniche significative, un atteggiamento collaborativo spinge a riconoscere che sono i pazienti ad essere gli esperti di loro stessi, delle loro storie, delle loro condizioni di vita, dei loro precedenti tentativi di cambiare. E’ utile che il sanitario si proponga di riconoscere e rispettare le competenze del paziente, adoperandosi per comprendere i suoi obiettivi e le sue aspirazioni, per creare un clima relazionale positivo.

Occorre prestare molta attenzione nel sostenere in quanto, se l’operatore non fonda l’intervento su elementi realistici e riferiti specificatamente alla persona e alla sua condizione (che egli stesso ha dunque descritto e in cui crede), corre il rischio di offrire banali rassicurazioni che hanno l’effetto di minimizzare e svalutare le difficoltà e ostacolare il mantenimento di un buon clima relazionale (trappola della consolazione). Occorre sottolineare infine che importanti ricerche internazionali hanno dimostrato che l’utilizzo di queste abilità di base accrescono il livello di collaborazione, sono particolarmente evocative degli elementi motivazionali, accrescono la percezione di autonomia, promuovono l’empatia e producono un sufficiente orientamento verso la risoluzione delle situazioni problematiche (12).

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L’Evocazione, coerentemente con quanto esposto poco sopra, consiste nel favorire che idee e soluzioni emergano dai pazienti. In quanto esperti di se stessi, i pazienti hanno già fatto esperienza di ciò che li aiuta e di ciò che li ostacola, nei loro tentativi di cambiare. Da parte nostra, come esperti nel nostro campo, sappiamo qualche cosa di generale su “problemi di quel tipo”, ma non possiamo sapere ciò di cui avrà bisogno, o ciò che vorrà lo specifico paziente che abbiamo davanti. Dobbiamo quindi evocare in ogni persona i suoi personali elementi motivazionali e i metodi potenziali per realizzare il cambiamento, oltre ad offrire, in forma appropriata, idee che potrebbero essere utili. Occorre sempre considerare che esistono molti modi diversi per cambiare e che la motivazione al cambiamento emerge sempre dall’interiorità delle persone. L’Autonomia circa la decisione da prendere rimane ai pazienti. Possiamo avere opinioni diverse dalle loro eppure è sempre utile riconoscere che spetta comunque ai pazienti la responsabilità ultima della strada da intraprendere. Questa componente del Counseling Motivazionale può essere particolarmente delicata laddove i pazienti facciano scelte che condizionino negativamente altre persone. Pur essendo consapevoli di questi rischi, è importante riconoscere che nessun sanitario, specialmente nel campo della promozione della salute, è nelle condizioni di poter “forzare” un cambiamento nei pazienti. E’ per questo che nel Counseling Motivazionale si insiste sull’esigenza di fare emergere dai pazienti gli elementi motivazionali che li caratterizzano, affinché siano loro stessi ad impegnarsi in uno 2.2 MOTIVARE AL CAMBIAMENTO

specifico cambiamento.

I Principi del Counseling Motivazionale L’utilizzo delle abilità di base consente di avvicinarsi ai principi relazionali che fondano il Counseling Motivazionale, come recentemente descritto dagli autori, riassumibili dall’acronimo TACI1: • T: Trattenersi dal desiderio (spontaneo) di correggere; • A : Ascoltare la persona; • C: Comprendere la visione del mondo e le motivazioni della persona; • I: Incoraggiare e promuovere l’Empowerment della persona. Questi principi sono presenti in vario modo in molti altri approcci relativi alla relazione di aiuto e servono ad indicare una direzione di massima nella scelta delle tecniche, delle strategie e delle abilità appropriate. 1) Trattenersi dal desiderio (spontaneo) di correggere fa riferimento alla naturale inclinazione del sanitario a definire dal proprio punto di vista le situazioni presentate dai pazienti e a fornire soluzioni precostituite in base alle proprie esperienze e conoscenze professionali. Questa modalità, assolutamente legittima, costituisce quello che in altre parti di questa Guida viene considerato tipico dell’intervento orientato. L’esperienza ci insegna che spesso questa modalità può ridurre la probabilità di un cambiamento perché spinge inesorabilmente la relazione verso un terreno pericoloso, disseminato di “trappole della comunicazione”. Si tratta quindi di rendere i professionisti semplicemente consapevoli di questa tendenza e dei suoi effetti negativi. Occorre sottolineare, infatti, che il desiderio spontaneo di correggere è una conseguenza del compito istituzionale e della propensione ad aiutare gli altri ed è di per sé una motivazione positiva. Il fatto è che in questo modo rischiamo di non considerare gli effetti del nostro agire dal punto di vista della persona, soprattutto per ciò che concerne la possibile presenza di una naturale ambivalenza. Ogni cambiamento comporta costi, tra cui paura e incertezza, relazioni diverse da prima, investimenti di tempo e denaro. Tutti questi fattori spingono al mantenimento dello status quo. La resistenza è il processo attivo di contrasto alle motivazioni per il cambiamento. I _____________________ 1

“TACI” è un adattamento italiano dell’acronimo inglese utilizzato nella versione originale del libro. Gli autori citano l’acronimo “RULE” (Resist, Understand, Listen, Empower), che significa “regola”, per descrivere i medesimi elementi. Si è tentato di mantenere per quanto possibile la consuetudine anglosassone, secondo cui gli acronimi sono studiati per richiamare un significato congruente con ciò che descrivono, proponendo “TACI” per mantenere, seppur in parte, lo stesso effetto semantico.

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ricercatori hanno dimostrato che questo processo attivo può essere influenzato in modo diretto, in senso positivo o negativo, dal comportamento del professionista (13). Tra i comportamenti che rafforzano la resistenza, ricordiamo i costituenti degli atteggiamenti che abbiamo definito “trappole”: • I tentativi di convincere i pazienti che hanno un problema; • La continua insistenza sui benefici legati al cambiamento; • Le indicazioni esplicite sui modi in cui i pazienti dovrebbero cambiare; • Gli avvertimenti sulle conseguenze negative di un mancato cambiamento. 2) Ascoltare la persona potrà sembrare una cosa ovvia. In pratica, però, ci sono molte altre esigenze che possono ostacolare questo fondamentale processo. Se facciamo un breve passo indietro, non sarà difficile comprendere le ragioni dell’importanza di questo aspetto. Le persone si rivolgono a noi (non sempre di buon grado) in virtù della nostra competenza professionale. Eppure sono essenzialmente loro le responsabili di qualsiasi cambiamento nella loro vita. Al fine di accompagnarle in questo processo, dobbiamo creare un’atmosfera in cui sentano di poter esplorare i conflitti e di affrontare le situazioni critiche. Ebbene, creiamo questa situazione nella misura in cui riusciamo anche ad ascoltare, siamo empatici e comunichiamo la nostra empatia. I professionisti della relazione di aiuto esprimono questo stesso principio attraverso un impiego appropriato delle abilità di base (Domande Aperte, Riformulazioni e Sostegno) e un atteggiamento di accettazione delle sensazioni e dei punti di vista dell’interlocutore. Occorre ricordare che l’accettazione non equivale all’accordo o all’approvazione. I professionisti possono non essere d’accordo con i loro pazienti, anzi, spesso è necessario che sia proprio così. Il punto cruciale sta nel mantenimento di un atteggiamento rispettoso, proprio di chi si sforza di comprendere il punto di vista dell’altra persona. Tale atteggiamento giustifica l’assunto che l’accettazione faciliti il cambiamento, mentre i tentativi di spingere la persona verso il cambiamento dall’esterno provocano principalmente resistenza. 3) Comprendere le motivazioni della persona è il logico corollario delle osservazioni sull’importanza dell’ascolto e dell’empatia fatte in precedenza. Per il Counseling Motivazionale le motivazioni più importanti ed efficaci provengono dall’interno della persona. Per questo motivo non sono i professionisti che “motivano” le persone, ma semmai essi “aiutano le persone a motivarsi”, andando insieme a loro a trovare le loro motivazioni ed aiutandole a riconoscerle. Li orientano quindi, in relazione ai loro valori, verso elementi di conflitto interiore che già esistono tra ciò che essi desiderano e le conseguenze dei loro comportamenti. Questo elemento di tipo orientato (alle motivazioni intrinseche delle persone) è un tratto qualificante 2.2 MOTIVARE AL CAMBIAMENTO

del Counseling Motivazionale, che distingue questo approccio dal tradizionale lavoro di counseling centrato sulla persona. Ovviamente l’atteggiamento più utile in questa esplorazione è la sincera curiosità verso l’individuo e la sua situazione. Se un professionista cerca queste informazioni per “cogliere in fallo” la persona e cercare di convincerla dei suoi errori, non fa che ricadere nell’atteggiamento confrontazionale, descritto ampiamente nelle trappole della comunicazione. 4) Incoraggiare e promuovere l’Empowerment della persona. Innumerevoli studi hanno osservato che un coinvolgimento attivo delle persone produce un netto miglioramento dei risultati a loro favore. Coerentemente con queste idee è assolutamente opportuno sostenere le persone nella loro capacità di essere protagonisti del proprio cambiamento e di poter operare modificazioni significative della situazione quando decidono di farlo. I professionisti della relazione di aiuto si riferiscono a questo insieme di qualità con il termine di Autoefficacia: l’atteggiamento proprio della persona che “sente” che ce la può fare, che ha fiducia nelle proprie capacità. In mancanza di questa convinzione, la consapevolezza dei problemi genera un atteggiamento difensivo, come conseguenza della percezione dell’impossibilità di cambiare. È importante notare che Autoefficacia non è sinonimo di autostima. L’autostima è un costrutto di tipo globale, comprensivo di atteggiamenti, credenze e comportamenti relativi a se stessi e ai propri valori. Capita spesso che le persone che hanno vissuto esperienze molto difficili abbiano bassa autostima. L’autoefficacia è una percezione più focalizzata, legata alla capacità di ottenere i risultati desiderati. Benché una buona autostima sia importante, non è un requisito essenziale perché una persona abbia una elevata autoefficacia, o un atteggiamento positivo, rispetto ad un determinato comportamento (ad esempio smettere di fumare). Piccoli esempi di successo di questo tipo, in ogni caso, contribuiscono anche alla costruzione di una buona autostima.

CAPITOLO 2 - IL COUNSELING MOTIVAZIONALE IN AMBITO SANITARIO.

80 IL COUNSELING ANTITABAGICO NEL CONTESTO MATERNO INFANTILE

Bibliografia 1. Osterberg L., Blaschke T., Adherence to Medication, N. Engl. J. Med., 2005; 353: 487-497. 2. Daley D.C., Zuckoff A., Improving treatment compliance, Hazelden Publishing, 1998. 3. Spiller V., Scaglia M., Ceva S., Il modello transteorico. Una modalità eclettica di terapia, Bollettino delle Farmacodipendenze e Alcoolismo, 2, XXI, 1998. http:// www.unicri.it/min.san.bollettino/bulletin_it/1998-2/art2.htm Consultato il 30 maggio 2015. 4. Miller W., Rollnick S., Il colloquio motivazionale. Aiutare le persone a cambiare – 3° Edizione, Erickson, Trento, 2014. 5. Bandura A., Autoefficacia. Teoria ed applicazioni, Erickson, Trento, 2000. 6. Amrhein P.C., Miller W.R., Yahne C.E., Palmer M., Fulcher L., Client commitment language during motivational interviewing predicts drug use outcomes. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 2003; 71: 862-878. 7. Rosengren D.B., Guida pratica al Counseling Motivazionale, Erickson Trento, 2011. 8. Prochaska J.O., Di Clemente C.C., Transtheoretical therapy: Toward a more integrative model of change. Psychotherapy, theory, research and practice, 1982; 19, 276-288. 9. Prochaska J.O., Velicer W., Introduction: the transtheoretical model. American Journal of Health Promotion, 1997; 12: 6–7. 10. Rogers C., La terapia centrata sul cliente, Giunti, 2013. 11. Spiller V., Guelfi G. P., L’approccio motivazionale: uno stile di lavoro per aumentare la disponibilità al cambiamento. In Allamani A., Orlandini D., Bardazzi G., Quartini A., Morettini A., Il libro italiano di alcologia – Alcol: problemi patologie correlate, SEE, Firenze, 2000. 12. Apodaca T. R., Longabaugh R., Mechanisms of Change in Motivational Interviewing: a Review and Preliminary Evaluation of the Evidence. Addiction, 2009; 104 (5): 705-715. 13. Moyers T.B., Martin T., Christopher P. J., Houck J. M., Tonigan J. S., Amrhein P.C., Client language as a mediator of motivational interviewing efficacy: Where is the evidence?, Alcohol Clin. Exp. Res., 2008; 31(Supplement): 40S−47S.

2.2 MOTIVARE AL CAMBIAMENTO

2.3 IL COUNSELING SANITARIO MOTIVAZIONALE NELLA PRATICA Valter Spiller

CAPITOLO 2 - IL COUNSELING MOTIVAZIONALE IN AMBITO SANITARIO. IL COUNSELING ANTITABAGICO NEL CONTESTO MATERNO INFANTILE

2.3 IL COUNSELING MOTIVAZIONALE NELLA PRATICA

Sollevare il problema del fumo e intervenire attivamente rispetto ad esso rappresenta un intervento sanitario elementare, molto semplice, che può essere svolto anche in poco tempo ma che, costantemente applicato, ha dimostrato di possedere da solo una grande efficacia. Un intervento, anche molto breve, rappresenta pertanto l’iniziativa singola più importante che possiate intraprendere per la salute delle donne, dei loro bambini, dei fumatori in generale. Su questo argomento il Counseling Motivazionale suggerisce alcune strategie operative per “personalizzare” questo intervento ed adattarlo al meglio alle caratteristiche della persona: operare in questa direzione costituisce pertanto il centro dell’azione di counseling sanitario.

I presupposti di un intervento efficace Occorre ricordare che negli interventi di counseling è fondamentale il rispetto per l’autonomia della persona e quindi della sua libertà decisionale rispetto al proprio comportamento. Il sanitario ha il compito di incoraggiare l’esplorazione del problema, fornire informazioni e sostegno, dare struttura alla discussione e favorire il processo decisionale della persona, mentre quest’ultima, se sostenuta in un clima collaborativo, ha il compito di mettere in campo i propri personali contenuti della discussione e di decidere attivamente (1). Questo stile di intervento richiede che il 84

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professionista sappia ascoltare la persona, attivare la propria empatia e privilegiare inizialmente la comprensione della situazione così come viene portata (interazione centrata sulla persona) prima di affrontare l’elenco delle priorità professionali che applicherebbe al caso in esame (interazione orientata). Alcuni possibili assunti del professionista sanitario, definibili come “pregiudizi” dal punto di vista del Counseling Motivazionale, possono costituire un serio ostacolo al raggiungimento dell’obiettivo di promuovere l’astensione dal fumo (2): • Questa persona deve smettere di fumare. I pazienti, come ben si sa, non “obbediscono” e si prendono (perché realmente hanno) la libertà di scegliere di non modificare il proprio comportamento. Il cambiamento è possibile, duraturo ed efficace quando è voluto e sostenuto dall’interessato. Come operatori della salute, possiamo trattenerci dall’esprimere il nostro parere a favore del cambiamento sino a quando il paziente non avrà espresso il suo. Dobbiamo comunque dichiarare apertamente la nostra posizione in favore del cambiamento, ma in una maniera sicuramente non impositiva, in quanto ciò sarebbe inutile se non controproducente. • Questa persona vuole smettere di fumare. La motivazione e la disponibilità al cambiamento sono fenomeni caratterizzati dalla processualità e dalla gradualità. Una persona non è quindi o nella condizione di volere cambiare oppure nella condizione di non volere cambiare. Sono possibili gradi intermedi, ben esemplificati dal modello degli Stadi del Cambiamento e dagli Elementi della motivazione. Ha quindi senso avere un’adeguata sensibilità a cosa può essere utile stimolare a seconda della presenza di uno o più elementi a favore del cambiamento. • Se la persona esce di qui senza avere deciso di smettere, il mio intervento è fallito. Ricordiamo che a seconda del livello di motivazione presentato al momento della consultazione il reale impegno a smettere di fumare può essere o meno un obiettivo raggiungibile. E’ comunque un risultato rispettabile riuscire ad accelerare il processo di motivazione, stimolare il paziente a pensare più approfonditamente al cambiamento, sollevare dubbi, fornire informazioni o affrontare l’indecisione e l’ambivalenza. La decisione di cambiare può venire dalla persona in un secondo momento, al di fuori della consultazione, magari a seguito di ulteriori stimoli ed occasioni che si presenteranno. • L’approccio duro, franco e diretto è sempre il migliore. Ciò non è affatto vero e un’ampia letteratura scientifica lo dimostra. In alcune occasioni e con alcuni pazienti una modalità molto diretta e persuasiva può ottenere dei risultati, ma questo non vale affatto per tutti i pazienti. Utilizzare modalità relazionali molto direttive o assertive chiude la relazione in un circolo vizioso: il paziente si sentirà intrappolato e quindi si opporrà alle intenzioni del sanitario (magari sostenendo il classico “Sì, lei ha ragione, ma...”) che a sua volta, potrebbe cadere 2.3 IL COUNSELING MOTIVAZIONALE NELLA PRATICA

•

più facilmente nella trappola della “confrontazione”, aumentando l’insistenza e l’assertività nel tentativo di persuadere. Sono l’esperto. Il paziente deve seguire i miei consigli. Sosteniamo ovviamente che la competenza dell’operatore sanitario sia rilevante, ma che lo sia molto di più il modo con il quale essa viene usata nel motivare i pazienti. In questo senso “fare l’esperto” ottiene esattamente l’esito opportuno a quanto desiderato. Il professionista ha l’opportunità di indicare la direzione e il punto di arrivo, la persona ha la necessità di partire dal punto in cui è (qualunque esso sia) e utilizzare i mezzi che ha (qualunque essi siano) per muoversi nella direzione del cambiamento.

Tenendo conto delle accortezze sopra riportate, la sequenza più naturale per svolgere una consultazione dovrebbe prevedere la capacità di: 1. Creare e mantenere un buon clima relazionale con i pazienti e gli eventuali accompagnatori; 2. Indirizzare con accortezza l’attenzione del paziente sulla questione del fumo, ossia sollevare il problema; 3. Utilizzare con attenzione ciò che il paziente afferma in risposta per poter comprendere e valutare il livello di disponibilità al cambiamento; 4. Adattare la propria modalità operativa alle caratteristiche motivazionali rilevate, adottando tecniche e obiettivi differenti a seconda degli obiettivi possibili nella consultazione.

Creare (e/o mantenere) un buon clima relazionale Se si considera la relazione come uno strumento professionale allora è evidente che un buon rapporto tra operatore sanitario e paziente è essenziale per la corretta comprensione del suo comportamento e della sua motivazione al cambiamento. A questo fine è importante, oltre alle componenti legate al setting (arredamento della stanza, privacy per il paziente, ecc.), curare gli aspetti di comunicazione, sia non-verbale (cercare il contatto oculare con il paziente ed avere atteggiamenti che indichino sincera attenzione ed interesse), sia verbale (evitare le “trappole” e gli atteggiamenti negativi, ascoltare, comprendere, far dire alla persona cosa pensa, sente, ecc.) (3). Un aspetto fondamentale della capacità di creare empatia consiste nel non essere investigativo e nel non proporre subito ipotesi esplicative o soluzioni affrettate. Occorre rimandarle ad un momento successivo. In questa fase il principale compito dell’operatore è quello di ascoltare o, al limite, di fare qualche domanda, per avere maggiori dettagli, non in tono investigativo, ma con curiosità.

CAPITOLO 2 - IL COUNSELING MOTIVAZIONALE IN AMBITO SANITARIO. IL COUNSELING ANTITABAGICO NEL CONTESTO MATERNO INFANTILE

A tale scopo risulta evidente che affrontare “di petto” eventuali disaccordi o resistenze ne induce il rafforzamento invece della diminuzione, producendo un peggioramento del clima relazionale e un abbassamento del livello di empatia. Nel counseling è fondamentale aiutare il paziente a formarsi nuove percezioni piuttosto che discutere per contestare le sue o cercare di imporgliene di nuove. E’ dunque inutile che l’operatore sanitario ribatta punto su punto le obiezioni o gli spunti di resistenza che il paziente mette innanzi, ma piuttosto che cerchi di canalizzare l’energia che la resistenza comporta al fine di trasformarla in una risorsa per trovare nuove soluzioni. E’ dunque utile una conoscenza delle “trappole della comunicazione” e delle “Abilità di Base” del counseling, trattate diffusamente nel Capitolo 2.2 “Motivare al cambiamento”.

Sollevare il problema Con le donne fumatrici potrebbe essere delicato sollevare il problema proprio perché è ormai assai diffusa la consapevolezza dei danni del fumo in gravidanza e dei benefici di una sua sospensione. Occorre quindi ricordare che se il problema del fumo in gravidanza deve essere affrontato, ciò potrebbe sollevare resistenze che, se non gestite adeguatamente, potrebbero deteriorare la qualità del rapporto. Per questo motivo il tema va affrontato con delicatezza e sensibilità. Senza assumere ad esempio toni di rimprovero. Occorre cioè che sia chiaro, soprattutto nel modo in cui viene posto, che il sanitario si sta interessando a quel particolare comportamento non perché la persona “sbaglia a continuare a fumare”, ma perché ci sono benefici per la salute, comunque possibili, nel modificarlo. Può essere più vantaggioso utilizzare parole con significato neutro ed evitare parole come vizio, problema, tabagismo, dipendenza patologica; è la persona che semmai potrà definire in questi termini il suo comportamento. Fumare, comportamento, uso, abitudine, suonano senz’altro meglio e sollevano meno opposizione e resistenze. Occorre infine sempre pensare che può essere utile dare comunque alla persona una tregua e tempo per pensare, quando il sollevare il problema sembra aver messo il paziente molto a disagio. Ciò non è difficile: la persona, per vari motivi, può tornare più volte. Sollevare il problema consente in poco tempo di comprendere quale posizione la donna assume rispetto al fumo e alla possibilità di smettere (se fumatrice) o di mantenere l’astensione oltre la gravidanza (se non fumatrice). Incoraggiare quindi le pazienti ad esprimere le loro opinioni sull’argomento, qualsiasi esse siano, è assolutamente necessario ed utile. L’aver sollevato il problema ed essersi interessati ad esso sottolinea già implicitamente l’importanza di non fumare e consente, adottando le strategie adeguate alla disponibilità al cambiamento e ai 2.3 IL COUNSELING MOTIVAZIONALE NELLA PRATICA

fattori motivazionali della paziente, di intervenire attivamente su tutte le donne (e i loro familiari, se accompagnate) in modo utile.

Valutare il livello di disponibilità al cambiamento Con le risposte che otteniamo sollevando il problema possiamo a grandi linee collocare la persona in una specifica fase del cambiamento sia rispetto al fumo, sia rispetto all’eventuale mantenimento dell’astensione. Le situazioni che è possibile incontrare rispetto alla decisione di smettere di fumare sono essenzialmente le seguenti: 1. La paziente è fumatrice e non intende smettere di fumare, ossia Non pronta (corrispondente allo stadio della Precontemplazione); 2. La paziente è fumatrice, ha pensato di smettere di fumare e sta valutando se, quando e come farlo, ossia Incerta (corrispondente allo stadio della Contemplazione); 3. La paziente è fumatrice, ha già deciso di smettere di fumare e si sta preparando a farlo, ossia Pronta (corrispondente allo stadio della Determinazione); 4. La paziente non è fumatrice, ha smesso recentemente, in relazione alla gravidanza, ossia In sospensione (corrispondente allo stadio dell’Azione); 5. La paziente non è fumatrice, ha smesso in precedenza, non in relazione alla gravidanza ossia In mantenimento (corrispondente appunto allo stadio del Mantenimento); 6. La paziente non è fumatrice e non lo è mai stata. Seguendo le indicazioni esposte nei Capitoli 2.4 e 2.5, a cui si rimanda, queste diverse condizioni possono essere gestite efficacemente utilizzando le differenti strategie suggerite dal Counseling Motivazionale.

di non riprendere a fumare ed è disponibile a valutare come farlo, ossia Incerta (corrispondente allo stadio della Contemplazione); 3. La paziente ha già deciso di mantenere l’astensione dal fumo ed è disponibile ad organizzare e modificare il proprio ambiente in modo da rendere possibile questa decisione, ossia Pronta (corrispondente allo stadio della Determinazione). Le medesime indicazioni, suggerite dal Counseling Motivazionale ed esposte nei Capitoli 2.4 e 2.5 per ciascuna fase, sono altrettanto utili per gestite efficacemente le diverse condizioni in cui si trovano le donne rispetto all’idea di mantenere l’astensione dal fumo.

Adattare la propria modalità operativa alle caratteristiche motivazionali della persona La capacità di adattare la propria modalità operativa alle caratteristiche motivazionali della persona rappresenta sicuramente l’aspetto più interessante ed utile dell’intero percorso di intervento proposto. Si rimanda quindi agli specifici paragrafi della guida per un approfondimento.

In relazione alla possibilità di mantenere l’astensione dal fumo diventa importante interessarsi soprattutto delle persone In sospensione (Azione) in quanto, come già indicato nel Capitolo 2.2 nel paragrafo relativo agli stadi del cambiamento, molte donne vivono il periodo della gravidanza e dell’allattamento come una “finestra temporale” che ha caratteristiche particolari rispetto al fumo, portandole ad interrompere un comportamento per il quale, fino a poco tempo prima potevano non aver maturato alcuna motivazione al cambiamento. Le situazioni che è possibile incontrare rispetto alla decisione di mantenere l’astensione dal fumo sono essenzialmente le seguenti: 1. La paziente non intende mantenere l’astensione dal fumo, desidera ed è decisa a riprendere a fumare appena possibile, ossia Non pronta (corrispondente allo stadio della Precontemplazione); 2. La paziente ha pensato seriamente di mantenere l’astensione dal fumo, spera 88

CAPITOLO 2 - IL COUNSELING MOTIVAZIONALE IN AMBITO SANITARIO. IL COUNSELING ANTITABAGICO NEL CONTESTO MATERNO INFANTILE

2.3 IL COUNSELING MOTIVAZIONALE NELLA PRATICA

Bibliografia 1. Rosengren D.B., Guida pratica al Counseling Motivazionale, Erickson Trento, 2011. 2. Rollnick S., Mason P., Butler R., Cambiare stili di vita non salutari, Erickson, Trento, 2003. 3. Spiller V., Il Counseling Motivazionale: una risorsa nella prevenzione dei comportamenti a rischio. Le prove di efficacia. In PotĂŹ M. (a cura di), Dentro le dipendenze nel mondo del lavoro, Atti del Convegno, Tipolitografia Bertato, Padova, 2007.

2.4 GLI INTERVENTI PER AIUTARE A SMETTERE DI FUMARE Valter Spiller

CAPITOLO 2 - IL COUNSELING MOTIVAZIONALE IN AMBITO SANITARIO.

90 IL COUNSELING ANTITABAGICO NEL CONTESTO MATERNO INFANTILE

2.4 GLI INTERVENTI PER AIUTARE A SMETTERE DI FUMARE

La probabilità di incontrare donne fumatrici attive in gravidanza è per fortuna piuttosto bassa, circa il 5-7% e fra queste le cosiddette “irriducibili”, ossia donne gravide che non hanno mai pensato di smettere di fumare e che non hanno nessuna intenzione di provarci risulta ancora più ridotto. Molto spesso si osserva comunque un cambiamento nella direzione di una riduzione del numero di sigarette fumate e quindi di una parziale messa in discussione di questo comportamento che può essere utilizzato positivamente come punto di partenza per proporre di “proseguire” nella stessa direzione.

L’intervento con le fumatrici non intenzionate a smettere (Non pronte – Precontemplazione) Considerate che le donne possono essere Non pronte (Precontemplazione) per vari motivi: perché non hanno sufficienti conoscenze, informazioni e consapevolezza sui danni del fumo e sui benefici dello smettere (ipotesi piuttosto poco probabile alla luce delle numerosissime campagne di educazione sanitaria attuate) e sono quindi poco preoccupate per questa loro situazione; perché ci hanno provato e non ci sono riuscite, con un abbassamento della fiducia nelle loro capacità (autoefficacia), come sempre succede a seguito di una “ricaduta”; perché per loro non è importante smettere, in quanto non hanno chiaro quali sono gli obiettivi veramente desiderabili per i quali possa valere davvero la pena “fare la fatica di smettere”. In questi casi occorre ricordare che molto probabilmente le pazienti si aspettano che in un contesto sanitario l’abitudine al fumo venga in qualche modo criticata e potrebbero quindi partire già sulla difensiva. Occorre quindi fare molta attenzione per evitare che il vostro intervento di consulenza sia vissuto come un qualcosa di irrispettoso, offensivo o punitivo e conduca, anche senza volerlo, nella direzione di una comunicazione bloccata dalle “trappole” relazionali in cui possiamo cadere. Le abilità relazionali “centrate sulla persona” possono essere di aiuto per impostare e gestire un intervento sanitario efficace, che ha maggior probabilità di essere apprezzato perché trasmette un significato positivo al vostro interesse e ai vostri sforzi. Un intervento empatico e professionale, basato su ascolto e comprensione non esclude quindi la possibilità di inserire un intervento autorevole nella direzione dell’astensione dal fumo. Esso costituisce, se attuato con attenzione, un valido incoraggiamento ed una spinta positiva, soprattutto quando è ripetuto, con le stesse modalità, da persone diverse e in momenti diversi.

CAPITOLO 2 - IL COUNSELING MOTIVAZIONALE IN AMBITO SANITARIO. IL COUNSELING ANTITABAGICO NEL CONTESTO MATERNO INFANTILE

Se la persona quindi non ha intenzione di smettere (non vuole impegnarsi in questo), non sembra preoccupata o insoddisfatta (non è consapevole delle ragioni per farlo), non pensa che sia importante (non desidera farlo) e/o non lo vede possibile (lo considera difficile, non si sente in grado di farlo), può essere utile intervenire avendo alcune accortezze, descritte in successione qui di seguito. 1. Per prima cosa occorre prendere atto, rispettosamente, della posizione della persona, cercando di far capire che si è compreso il suo punto di vista e le sue “resistenze” al cambiamento. Occorre evitare assolutamente toni sarcastici, inquisitori o terroristici e fornire questo feedback come “una constatazione”, una descrizione accurata e neutra, della posizione dell’altro. A questo scopo può essere molto utile riformulare quanto dichiarato dalla donna in relazione alla sua intenzione di continuare a fumare.

Es. Mi diceva signora che, anche se molti le suggeriscono di smettere di fumare, lei in questo momento non ha intenzione di interrompere questa sua abitudine. Pensa che comunque aver ridotto il numero di sigarette sia un obiettivo soddisfacente per lei e non ha intenzione di rinunciare alle xx sigarette che sta ancora fumando… 2. Successivamente occorre esprimere in modo empatico e chiaro (senza enfasi, con autorevolezza) la propria posizione di operatore sanitario, sottolineando l’importanza di smettere di fumare, le ragioni per sostenere l’opportunità di questa decisione, le possibilità di riuscita e l’opportunità di considerare seriamente questo cambiamento. Occorre utilizzare un linguaggio semplice, un tono calmo e autorevole, incoraggiando eventuali curiosità e domande. E’ opportuno fornire assistenza, un sostegno attivo e, se richieste, tutte le informazioni necessarie.

Es. Per parte mia, signora, come operatore sanitario, mi preme dirle che sarebbe veramente opportuno che lei considerasse seriamente la possibilità di smettere di fumare, di sospendere questa abitudine, almeno per il periodo della gravidanza. [Ascoltate quindi con attenzione le repliche della persona, evitando accuratamente la “confrontazione”].

2.4 GLI INTERVENTI PER AIUTARE A SMETTERE DI FUMARE

3. Ponete la massima attenzione alla qualità della relazione, non forzando le resistenze ed evitando di scivolare in dispute e discussioni. Se le resistenze sono elevate è opportuno terminare la discussione sull’argomento.

Es. Ok, è chiaro… non lo vede proprio possibile in questo momento… Non ha intenzione nemmeno di provare… Mi sembra comunque importante che abbiamo affrontato qui, insieme, questa ipotesi… questa possibilità, anche se non è attuabile per lei in questo momento….

4. Se invece la persona si dimostra interessata e disponibile ad ascoltare, illustrate brevemente gli effetti più frequenti e gravi del fumo sulla salute, descrivete gli effetti positivi prodotti dallo smettere di fumare e, personalizzando il più possibile il vostro intervento, sottolineate i vantaggi che ne trarrebbe la singola paziente, facendo riferimento ai rischi per la salute personale e del bimbo (effetti del fumo sulla madre, sul feto e sul bambino dopo la nascita). Evitate di fare una “lezione”, dimostrate sempre il vostro interesse per la posizione della paziente e promettete comunque il vostro aiuto.

6. Terminate amichevolmente la discussione sull’argomento, dimostrando di non essere irritati o delusi se la paziente non ha preso in quel momento la decisione di smettere (l’obiettivo è comunque far prendere in considerazione il cambiamento, anche come “effetto ritardato” dell’incontro). Assicurate alla paziente che, se dovesse cambiare idea o desiderare altre informazioni, sarete disponibili ad accoglierla.

Es. Bene… in ogni caso, anche se non ha intenzione di prendere adesso questa decisione, è stato comunque importante poterne parlare. Se vuole qualche altra informazione o suggerimento io sono qui, a sua disposizione per riprendere questo argomento…

Es. Le dico questo perché la gravidanza è il momento in cui le donne riescono più facilmente a smettere di fumare, per varie ragioni, con parecchi vantaggi per la propria salute e per quella del nascituro, come ad esempio … ecc… Questo può evitare che il bimbo… ecc… e consente di… ecc..

5. Se la situazione lo consente (resistenze non altissime) chiedete comunque alla persona se se la sente di provare. Solo in caso affermativo proseguite la consulenza con le indicazioni per le persone “Pronte”.

Es. Ok signora, le chiedo una cosa… se la sentirebbe comunque di provare a vedere se riesce ad interrompere questa abitudine? Potrebbe essere più facile di quello che adesso immagina…

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2.4 GLI INTERVENTI PER AIUTARE A SMETTERE DI FUMARE

L’intervento con le fumatrici ambivalenti (Incerte – Contemplazione) Le considerazioni esposte in precedenza (nel paragrafo relativo agli interventi con le fumatrici in Precontemplazione), rispetto alla relativa difficoltà di trovare donne realmente inconsapevoli dei benefici dello smettere di fumare in gravidanza, rendono molto più probabile che le donne fumatrici, pur continuando a fumare, abbiano rispetto al fumo una posizione ambivalente: da una parte non riescono/ voglio smettere di fumare e dall’altra sanno/vorrebbero proteggere la salute propria e del nascituro interrompendo questo comportamento. Essendo l’abitudine al fumo una dipendenza vera e propria questa ambivalenza è assolutamente naturale ed onnipresente e non tutte le persone riescono a “risolverla” spontaneamente. Una residua ambivalenza è comunque presente anche nelle donne che hanno scelto di sospendere il consumo di tabacco in relazione alla gravidanza e si manifesta sia nelle possibili (e fortunatamente rare) ricadute durante la gravidanza sia nella difficoltà ad immaginare di mantenere l’astensione dopo la gravidanza e l’allattamento. Quando una persona si dimostra ambivalente rispetto ad un cambiamento sono sicuramente presenti sia una discreta consapevolezza del problema (conoscenza, percezione e riconoscimento dei danni legati al fumo), sia un’altrettanto manifesta insoddisfazione e preoccupazione (malessere, paure, disagio, ansia, tormento per le possibili conseguenze del fumo in gravidanza). Questi elementi, proprio perché presenti e non (ancora) sufficienti a far scegliere un comportamento coerente con essi (smettere di fumare), animano un conflitto interiore che è sempre delicato affrontare in quanto possibile causa di resistenze. Spesso le donne fumatrici riconoscono l’importanza di una scelta orientata all’astensione dal fumo e desidererebbero (al condizionale…) riuscirci, ne stanno magari valutando l’opportunità. Molto spesso si descrivono come incapaci di riuscirci, con poca fiducia (Autoefficacia) quindi nelle loro capacità di prendere questa decisione e mantenerla.

In questi casi occorre: 1. Per prima cosa sottolineare l’importanza di questa condizione di “conflitto” fra due posizioni opposte, comunicando interesse per le ragioni dei “pro” e dei “contro” dell’abitudine. Questo preambolo è utile a far capire che si desidera comprendere le ragioni di questo conflitto, “normalizzando” la situazione di ambivalenza presentata. Un’ottima tecnica per trasmettere interesse per questo conflitto interiore è la Riflessione a due facce, una particolare forma di Riformulazione che descrive come compresenti i due aspetti contraddittori.

Es. Mi diceva signora che, da una parte è preoccupata per le conseguenze di questa abitudine, non le piace il pensiero di fumare in gravidanza, e dall’altra non ha preso, ancora, la decisione di interrompere questa sua abitudine. Ci sta pensando da un po’, ha ridotto il numero di sigarette, per un verso vorrebbe interrompere completamente e per l’altro teme che le sigarette le manchino, teme di non farcela a stare senza…

2. Successivamente, se il tempo lo permette, per comprendere al meglio i termini di questo conflitto (ambivalenza), occorre invitare la persona ad illustrare brevemente gli aspetti positivi di questa abitudine (i “vantaggi”, a cui rinuncerebbe con più difficoltà), e cosa la sta trattenendo dalla scelta di smettere (gli “svantaggi” di smettere).

Es. Mi racconti un po’ signora, cosa c’è di bello per lei in questa sua abitudine, cosa le piace della sigaretta, a cosa “le serve” fumare? Cosa le mancherebbe di più se decidesse di smettere di fumare? Cosa la trattiene dal provarci?

3. Solo dopo questa esplorazione delle “buone ragioni” per cui l’abitudine è stata mantenuta fino a quel momento, chiedere alla persona di esplicitare gli aspetti negativi del fumo, le preoccupazioni e le insoddisfazioni e soprattutto i vantaggi dello smettere e le sue “buone ragioni” per farlo.

Es. Ok, e dall’altra parte, cosa non le piace, adesso, di questa sua abitudine, cosa c’è che non va, cosa sente che sarebbe meglio evitare? E quali vantaggi, quali cose positive ci potrebbero essere per lei se decidesse di smettere di fumare?

CAPITOLO 2 - IL COUNSELING MOTIVAZIONALE IN AMBITO SANITARIO. IL COUNSELING ANTITABAGICO NEL CONTESTO MATERNO INFANTILE

2.4 GLI INTERVENTI PER AIUTARE A SMETTERE DI FUMARE

4. Dopo aver brevemente riassunto i “contro del cambiamento”, occorre quindi sottolineare gli aspetti a favore del cambiamento già emersi ed aggiungere eventuali altri argomenti, esprimendo in modo empatico e chiaro, per la vostra posizione di operatore sanitario, l’importanza di smettere di fumare, le ragioni per sostenere l’opportunità di questa decisione, le possibilità di riuscita e l’opportunità di considerare seriamente questo cambiamento. Anche in questo caso occorre utilizzare un linguaggio semplice, un tono calmo ed autorevole, incoraggiando eventuali curiosità e domande. E’ utile fornire informazioni, l’assistenza necessaria e un sostegno attivo, non forzando eventuali resistenze ed evitando di scivolare in dispute e discussioni.

6. Come nel caso delle persone “non pronte”, terminate amichevolmente la discussione sull’argomento, dimostrando di non essere irritati o delusi se la paziente non ha preso in questo momento la decisione di smettere (l’obiettivo è comunque far immaginare il cambiamento, anche come “effetto ritardato” dell’incontro). Assicurate alla paziente che sarete sempre disponibili ad accoglierla e a fornire altre informazioni ed indicazioni.

Es. Bene… anche se non ha intenzione di prendere adesso questa decisione è stato comunque importante poterne parlare. Se vuole qualche altra informazione o suggerimento io sono qui, a sua disposizione per riprendere questo argomento…

Es. Bene… dalle cose che mi diceva, Signora, ci sono alcuni aspetti che la stanno trattenendo dal provare a interrompere questa abitudine (citare molto brevemente quanto espresso in precedenza). Lei mi ha detto anche che ci sono aspetti che invece la spingono a farlo (citare più diffusamente i “pro del cambiamento”, aggiungendo, se possibile, argomentazioni e fatti che sostengono questi aspetti). Questa cosa della salute che mi diceva è senz’altro vera e inoltre le posso dire che…. (Citare ulteriori benefici dello smettere). Per parte mia, signora, non posso dirle altro che sarebbe veramente una bella opportunità, proprio per le cose che mi ha detto, che lei riuscisse a smettere di fumare almeno per il periodo della gravidanza.

5. Chiedete comunque alla persona se se la sente di provare. Solo in caso affermativo proseguite la consulenza con le indicazioni per le persone “Pronte”.

Es. Ok, le chiedo una cosa… se la sentirebbe comunque di provare a vedere se riesce ad interrompere questa abitudine? Potrebbe essere più facile di quello che adesso immagina…

CAPITOLO 2 - IL COUNSELING MOTIVAZIONALE IN AMBITO SANITARIO. IL COUNSELING ANTITABAGICO NEL CONTESTO MATERNO INFANTILE

2.4 GLI INTERVENTI PER AIUTARE A SMETTERE DI FUMARE

L’intervento con le fumatrici che hanno deciso di smettere (Pronte – Determinazione)

1. Per prima cosa, esprimere un sincero apprezzamento per la decisione e sottolineare l’importanza di questa scelta. Chiedere inoltre alla persona di esplicitare le sue personali “buone ragioni” per attuare questa scelta.

Es. Bene… Molto bene… questa sua decisione è davvero molto importante per la sua salute e per quella del nascituro. Cosa l’ha spinta a prendere questa decisione? (Ascoltare con attenzione e rinforzare quanto la donna dice con cenni di assenso o aggiungendo proprie brevi considerazioni).

2. Rinforzare questa decisione aggiungendo eventuali altri argomenti ed esprimendo in modo empatico e chiaro, per la propria posizione di operatore sanitario, l’importanza di smettere di fumare, le ragioni per sostenere l’opportunità di questa decisione, le possibilità di riuscita e l’opportunità di considerare seriamente questo cambiamento.

Es. Bene… per parte mia aggiungerei Signora, oltre a ciò che mi ha detto, che smettere di fumare porta altri sicuri benefici per la sua salute e per quella del nascituro, come ad esempio … ecc… Questo può evitare che il bimbo… ecc… e consente di… ecc..

Anche se è un’evenienza piuttosto rara e accade più spesso con le donne incontrate nel primissimo periodo di gestazione, può capitare di trovarsi di fronte ad una persona che, pur essendo ancora fumatrice, abbia già maturato autonomamente l’intenzione di smettere di fumare e stia programmando di farlo a breve. Se la persona esprime chiaramente questa intenzione solitamente appare tranquilla, libera da particolari tensioni o preoccupazioni, poco resistente, parla spontaneamente delle “buone ragioni” per smettere di fumare ed è principalmente interessata a cosa e come fare per riuscirci. In questi casi, avendo buone probabilità che la donna metta in pratica questa decisione e si dimostri pronta a provare, occorre:

CAPITOLO 2 - IL COUNSELING MOTIVAZIONALE IN AMBITO SANITARIO.

100 IL COUNSELING ANTITABAGICO NEL CONTESTO MATERNO INFANTILE

3. Se il tempo lo consente è opportuno passare rapidamente alla fase di negoziazione di un piano di azione, chiedendo alla persona se ha già deciso una data per smettere o, nel caso in cui ciò non fosse avvenuto, aiutando la persona a immaginare e concordare con voi una data precisa per smettere di fumare. La “data certa” (il cosiddetto “Quit day” in inglese) è una strategia di intervento estremamente efficace, che stimola attivamente il movimento verso il cambiamento. All’interno di un buon clima relazionale questo impegno diviene una sorta di patto reciproco di lealtà e serietà.

Es. Ok… mi dica un po’ signora, quando succederà tutto questo? Ha già in mente il giorno in cui inizierà ad essere libera dal fumo, smettendo di fumare

4. Se la paziente ha già deciso una data e questa è prossima (entro due/tre settimane) o comunque prima di un eventuale incontro successivo, rinforzare attivamente questa decisione e sottolineare l’importanza di prepararsi attivamente all’evento. Può essere senz’altro utile suggerire la consultazione 2.4 GLI INTERVENTI PER AIUTARE A SMETTERE DI FUMARE

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di materiale appositamente studiato per facilitare questo passaggio, o fornirlo direttamente se è a disposizione (ad esempio le schede specifiche del sito “Smettintempo” della Regione Veneto – www.smettintempo.it).

Es. Bene, è un’occasione importante per la sua salute. Quando ci rivedremo il… xx se è d’accordo le chiederò come è andata… Inoltre, se non lo ha già fatto, penso le possa essere utile, oltre a poter contare su chi le sta vicino per questa decisione, consultare questi materiali… ecc… appositamente studiati per chi ha deciso di smettere di fumare.

5. Se la donna ha in mente di smettere, ma non ha ancora immaginato o stabilito una data, è possibile che abbia qualche timore, sia meno pronta di quanto dichiara o sia presente ancora una significativa ambivalenza. In questo caso, prima di concordare una data è opportuno riassumere brevemente le buone ragioni a favore di questo cambiamento, già emerse in precedenza, ricordando quanto già detto circa l’opportunità di questa decisione.

Es. Anche se non ha stabilito ancora la data mi diceva prima che è assolutamente sua intenzione farlo perché… ecc. e anche per… ecc. (citare gli elementi della paziente a favore del cambiamento). Le dicevo prima che è davvero importante interrompere questa abitudine in gravidanza per i sicuri benefici che si possono ottenere. Nella nostra esperienza sappiamo anche che immaginare e decidere una data precisa, stabilire chiaramente il momento in cui liberarsi dalle sigarette è il primo passo, concreto, in questa direzione...

Occorre quindi terminare amichevolmente la discussione sull’argomento, dimostrando di non essere irritati o delusi per il fatto che la paziente non ha preso davanti a voi la decisione di fissare una data per smettere (l’obiettivo è comunque di orientare in quella direzione, anche come “effetto ritardato” dell’incontro). E’ sempre opportuno infine assicurare alla paziente che si sarà sempre disponibili ad accoglierla e a fornirle ulteriori informazioni ed indicazioni.

Es. Bene… anche se non se la sente di prendere adesso questa decisione è stato comunque importante poterne parlare. Mi diceva che è una cosa importante per lei e spero che troverà un suo modo per andare in quella direzione. Se vuole qualche altra informazione o suggerimento io sono qui, a sua disposizione, per riprendere questo argomento…

Come ultima considerazione va ricordato che, nel caso fosse possibile concordare una data, questa dovrà essere fissata entro l’intervallo degli incontri clinici ordinari in modo che, nel controllo successivo, sia possibile verificare l’esito di quanto è stato concordato. Sottolineiamo infine l’importanza per la paziente di provare a fissare una data precisa. Una volta evidenziata una sufficiente motivazione anche il professionista deve infatti diventare più attivo e “passare all’azione”, non accontentandosi di un impegno vago e remoto nel futuro. Inoltre, per dare ufficialità ed importanza all’evento, può essere utile trascrivere la data medesima sulla cartella clinica o sulla scheda personale della paziente.

6. Riproporre quindi l’ipotesi di stabilire una data precisa e ascoltare con attenzione le risposte. Se la donna è in grado di impegnarsi fin da subito in una proposta di “data certa”, concludere la consultazione con gli interventi al precedente punto 5. Nel caso in cui la paziente non se la senta di impegnarsi subito in questa direzione è sempre opportuno non tentare di “imporre” una data (sarebbe molto probabilmente un impegno non mantenuto). E’ sempre utile proporre un invito, caldo ed empatico, a prendere in seria considerazione l’idea di smettere, a considerare le buone ragioni e l’importanza di compiere questo passo (seguendo in questo caso uno stile di intervento simile al contenuto del paragrafo relativo alle persone indecise) e a provare ad impegnarsi quanto prima in questa direzione. CAPITOLO 2 - IL COUNSELING MOTIVAZIONALE IN AMBITO SANITARIO.

102 IL COUNSELING ANTITABAGICO NEL CONTESTO MATERNO INFANTILE

2.4 GLI INTERVENTI PER AIUTARE A SMETTERE DI FUMARE 103

L’intervento con le ex fumatrici (In Azione e in Mantenimento)

Per favorire quest’ultimo obiettivo possono essere utili alcuni specifici interventi, descritti nel successivo paragrafo dedicato al mantenimento dell’astensione dal fumo. Sappiamo dai dati in letteratura che circa due terzi delle donne che sono riuscite a smettere di fumare in gravidanza riprendono dopo il parto o l’allattamento. Risulta quindi molto importante sia sostenere la sospensione dal fumo delle pazienti che già hanno messo in pratica questa decisione, sia (e ancor di più) iniziare fin da subito interventi concreti per rendere più probabile una duratura astensione anche in futuro, facendo diventare definitiva (Mantenimento) una decisione momentanea legata alle circostanze. Le Ex-fumatrici in AZIONE. Se la persona ha già messo in pratica la decisione di smettere di fumare, in relazione al desiderio di una gravidanza (o perché già in gravidanza), occorre: 1. Esprimere un sincero apprezzamento per la decisione attuata e sottolineare l’importanza di questa scelta. Chiedere alla persona di esplicitare brevemente le sue personali “buone ragioni” per aver attuato questa scelta.

Es. Bene… questa scelta è davvero molto importante per la sua salute e per quella del nascituro. Cosa l’ha spinta a prendere le decisione di smettere di fumare? (Ascoltare con attenzione e rinforzare quanto la donna dice con cenni di assenso o aggiungendo proprie brevi considerazioni). La letteratura internazionale, con una particolare costanza che risulta sostanzialmente indipendente dai luoghi e dalle culture, ci indica che circa il 70% delle donne fumatrici interrompe il consumo di tabacco in gravidanza. Questo rende molto probabile che gli operatori sanitari, impegnati a vario titolo nel “percorso nascita”, si trovino di fronte a donne ex-fumatrici con una sospensione recente in relazione alla gravidanza. Come ricordato nel capitolo 2.2 quando si parla degli Stadi del Cambiamento, il periodo della gravidanza e dell’allattamento rappresenta una finestra temporale dalle caratteristiche particolari. In questo arco di tempo infatti buona parte delle donne fumatrici si comporta esattamente come se fosse spinta da motivazioni “estrinseche” e sospende un comportamento per il quale, fino a poco tempo prima non aveva maturato alcuna motivazione al cambiamento. Per la donna in gravidanza entrare in questa “condizione speciale” rappresenta comunque una possibilità di sperimentare ed essere aiutata a mantenere la condizione di persona libera dal fumo, sia per il periodo della gravidanza sia per il periodo successivo, fino alla scelta di abbandonare definitivamente il consumo di tabacco.

CAPITOLO 2 - IL COUNSELING MOTIVAZIONALE IN AMBITO SANITARIO.

104 IL COUNSELING ANTITABAGICO NEL CONTESTO MATERNO INFANTILE

2. Chiedete quindi (con cortesia) “il permesso” di affrontare alcune questioni importanti e chiedete se la persona immagina situazioni a rischio che potrebbero portarla a una ricaduta durante la gravidanza (stress, familiari fumatori, stati d’animo o altre condizioni particolari). Cercate quindi di evocare attivamente e di comprendere le strategie che la persona utilizza per gestire queste situazioni a rischio (o come immagina che possano essere gestite se non si sono ancora presentate). Queste risposte sono la base su cui terminare l’intervento con un incoraggiamento esplicito a continuare nell’astensione dal fumo.

2.4 GLI INTERVENTI PER AIUTARE A SMETTERE DI FUMARE 105

Es. Vorrei chiederle, se è d’accordo, alcune cose che riguardano questa sua scelta e che, come operatori sanitari, riteniamo importanti… Che dice? (Attendere comunque la risposta, che spesso è ovviamente positiva, se il clima relazionale è buono). Ha in mente situazioni o condizioni che potrebbero mettere a rischio questa sua scelta e portarla a riprendere a fumare? (Utilizzare domande aperte e riformulazioni per evocare ed elaborare quanto la donna vi dice).

3. Dopo aver valutato insieme alla paziente le situazioni a rischio occorre sollevare sistematicamente il tema del mantenimento dell’astensione dal fumo dopo il parto e l’allattamento, chiedendo alla persona cosa immagina che succederà, cosa ha intenzione di fare dopo il parto e se l’astensione dal fumo può diventare una scelta definitiva per la salute.

Es. Ancora una cosa, signora… cosa immagina che succederà dopo il parto con le sigarette, cosa ha intenzione di fare rispetto alla scelta di mantenersi libera dal fumo?

A questo punto, se il tempo lo consente, può essere opportuno immaginare (eventualmente anche in un secondo momento), uno specifico intervento di counseling per affrontare il tema del “mantenersi libera del fumo”. A seconda della risposta della paziente infatti è possibile comprendere se la paziente non ha intenzione di pensare a cosa succederà o dichiari che sicuramente riprenderà a fumare (Precontemplazione), oppure si dichiari ambivalente rispetto al mantenimento dell’astensione (Contemplazione) oppure ancora si dichiari determinata a proseguire l’astensione dal fumo anche dopo la gravidanza e l’allattamento (Determinazione). Per la gestione di queste situazioni si rimanda al paragrafo relativo agli interventi specifici per mantenere l’astensione dal fumo.

Es. Bene… aver fatto questa scelta in passato è stato davvero molto importante per la sua salute e per quella del nascituro. Questo la mette nella condizione di affrontare la gravidanza con più serenità e evitare completamente i rischi legati al fumo di tabacco.

2. Chiedere brevemente se la persona immagina situazioni particolari nel prossimo futuro che potrebbero provocare una ricaduta (stress, familiari fumatori, stati d’animo o altre condizioni specifiche). Solo nel caso (solitamente piuttosto raro) in cui la persona dovesse parlare di particolari difficoltà che vengono presentate come situazioni realmente al alto rischio, cercate di comprendere come sono state gestite in passato e rinforzate le capacità dimostrate.

Es. Le chiedo solo una cosa, signora… Ha in mente situazioni o condizioni che potrebbero farle venire voglia di riprendere a fumare? Situazioni che possano mettere a rischio questa sua scelta di essere una persona libera dal fumo?.

3. Per completezza occorre ricordare che molte donne che si presentano in consultazione durante la gravidanza dichiarano di non aver mai fumato (condizione non rilevante ai fini degli interventi sul fumo) per cui sottolineare la positività della situazione e l’importanza di questa scelta risulta l’unico semplice intervento possibile.

Le Ex-fumatrici in MANTENIMENTO. La situazione delle pazienti che hanno smesso di fumare in precedenza, non in relazione alla gravidanza, risulta sicuramente più facile da gestire in quanto sono estremamente rare le donne non fumatrici che riprendono a fumare proprio in gravidanza. Questo intervento può risolversi in due semplici interventi di sostegno: 1. Sottolineare la positività della situazione e l’importanza di questa scelta.

CAPITOLO 2 - IL COUNSELING MOTIVAZIONALE IN AMBITO SANITARIO.

106 IL COUNSELING ANTITABAGICO NEL CONTESTO MATERNO INFANTILE

2.4 GLI INTERVENTI PER AIUTARE A SMETTERE DI FUMARE

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2.5 GLI INTERVENTI PER FAVORIRE IL MANTENIMENTO DELL’ASTENSIONE DAL FUMO Valter Spiller

CAPITOLO 2 - IL COUNSELING MOTIVAZIONALE IN AMBITO SANITARIO.

108 IL COUNSELING ANTITABAGICO NEL CONTESTO MATERNO INFANTILE

2.5 GLI INTERVENTI PER FAVORIRE IL MANTENIMENTO DELL’ASTENSIONE DAL FUMO 109

Come ricordato nel Capitolo 2.2 relativo agli Stadi del cambiamento, nel fumo di tabacco si incontrano donne che hanno messo in pratica un repentino passaggio all’azione connesso allo stato di gravidanza, sospendendo un comportamento per il quale, fino a poco tempo prima non avevano maturato alcuna motivazione al cambiamento. Questo repentino balzo in avanti nel processo del cambiamento, appare quasi come una violazione dell’usuale progressione descritta dal modello. In realtà lascia aperta in modo molto chiaro la questione del mantenimento di questa condizione temporanea perché i processi motivazionali interni (le motivazioni intrinseche), che sostengono il perdurare di un cambiamento, non sono stati maturati e compiuti, rendendo fragile e precaria questa “condizione speciale” una volta usciti dal periodo che ha dato origine al cambiamento. La possibilità di sospendere l’uso di tabacco in gravidanza può essere comunque una grande occasione per sperimentare ed essere aiutata a mantenere la condizione di persona libera dal fumo.

Ex-fumatrici non intenzionate a mantenere l’astensione (Non pronte – Precontemplazione) Può capitare quindi di trovarsi di fronte a donne ex fumatrici in relazione alla gravidanza (in Azione) che non considerano l’idea di mantenere l’astensione dal fumo. Sollevando sistematicamente il problema del mantenimento dell’astensione potremmo quindi trovarci di fronte a donne che non sono interessate ad affrontare in quel momento la questione (che dicono ad esempio: “mah… adesso non voglio pensarci, ci penserò quando sarà il momento…”), oppure a persone che sono certe che riprenderanno (che dicono: “non vedono l’ora che sia finito questo “obbligo” per riprendere a fumare…”), o che hanno addirittura già programmato quando riprenderanno a fumare. In questi casi occorre sempre ricordare che è molto probabile che queste pazienti si aspettino, in un contesto sanitario, di essere in qualche modo criticate per questa posizione. Come per le donne fumatrici occorre quindi fare molta attenzione per evitare che il vostro intervento di consulenza sia vissuto come un qualcosa di irrispettoso e offensivo. Le abilità relazionali “centrate sulla persona” possono essere ancora una volta un valido aiuto per mettere in atto un intervento empatico e professionale, che può includere comunque un’autorevole indicazione nella direzione dell’opportunità di mantenere l’astensione dal fumo. Ribadiamo anche in questo caso che questo tipo di intervento, se attuato con attenzione, è un valido incoraggiamento e una spinta positiva a prendersi cura della propria salute, soprattutto se ripetuto, con modalità simili, in contesti e momenti differenti.

ovviamente, lo spirito e le fasi tipiche degli interventi delle fumatrici non pronte (Precontemplazione), aggiungendo ad esso una direzione un po’ più attiva da parte del professionista, “complice” dell’attuale condizione di non fumatrice della donna: 1. Occorre comunque, per prima cosa, prendere atto con reale rispetto delle scelte e delle convinzioni della persona, cercando di comprendere il suo punto di vista e la sua decisione di ritornare ad essere una fumatrice. Molta attenzione va posta alla qualità della relazione, evitando toni sarcastici, inquisitori o terroristici. Occorre cioè proporre una descrizione accurata e neutra della posizione dell’altro utilizzando le riformulazioni per riassumere quanto dichiarato dalla donna in relazione alla sua intenzione di riprende a fumare.

Es. Mi diceva signora che è molto probabile che a fine gravidanza lei riprenda a fumare. Pensa comunque che essere riuscita ad interrompere questa abitudine sia una buona cosa, ma che non sia il caso di continuare così. Anche se mi diceva che … (citare, se possibile, qualche affermazione della donna in favore dell’astensione dal fumo), non pensa di rinunciare in futuro alle sigarette…

2. Successivamente occorre esprimere in modo empatico e chiaro la propria posizione di operatore sanitario, sottolineando l’importanza di mantenersi liberi dal fumo, le ragioni per sostenere questa decisione, le possibilità di riuscita e l’opportunità di considerare seriamente questa scelta. Occorre utilizzare un linguaggio semplice, un tono calmo ed autorevole, incoraggiando eventuali curiosità e domande. E’ opportuno fornire assistenza, un sostegno attivo e, se richieste, tutte le informazioni necessarie.

Es. Per parte mia, signora, non posso evitare di invitarla a considerare di mantenere, visto che già ora è così, l’astensione dal fumo, a far diventare cioè questa condizione temporanea una scelta di libertà dalle sigarette duratura e costante. [Ascoltate quindi con attenzione le repliche della persona, evitando accuratamente la “confrontazione”].

L’intervento nella direzione del mantenimento dell’astensione dal fumo ricalca,

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GUIDA AL COUNSELING OSTETRICO

2.5 GLI INTERVENTI PER FAVORIRE IL MANTENIMENTO DELL’ASTENSIONE DAL FUMO

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Es. Ok, è chiaro… non lo vede proprio possibile in questo momento… Mi sembra comunque importante che abbiamo affrontato qui, insieme, questa ipotesi… questa possibilità, anche se in questo momento la vede poco probabile….

4. Se invece la persona si dimostra interessata e disponibile ad ascoltare, illustrate brevemente i vantaggi dell’astensione prolungata dal fumo, facendo eventualmente riferimento ai rischi per la salute personale e del bimbo. Evitate di dilungarvi troppo sulla questione e dimostrate sempre il vostro interesse per la posizione della paziente. Terminate amichevolmente la discussione sull’argomento, evitando toni irritati o delusi per il mancato impegno della paziente e assicurandole la vostra disponibilità ad accoglierla e a fornirle ulteriori informazioni.

Es. Le dico questo perché la condizione di persona libera dal fumo, che lei sta già sperimentando, ha indubbi vantaggi per la sua salute e per quella del nascituro, come ad esempio … ecc… Questo può evitare che in famiglia … ecc… e consente di… ecc.. In ogni caso c’è tempo per ripensarci ed è stato comunque importante poterne parlare. Se vuole qualche altra informazione o suggerimento io sono qui, a sua disposizione per riprendere questo argomento…

Ex-fumatrici ambivalenti sul mantenere l’astensione (Incerte – Contemplazione) Come nel caso delle fumatrici, anche con le donne in astensione legata alla gravidanza è probabile trovarsi di fronte ad una possibile ambivalenza: è infatti piuttosto comune che da una parte le pazienti si sentano ancora legate all’abitudine al fumo recentemente sospesa e suppongano quindi che saranno sicuramente tentate di ricominciare a fumare; dall’altra sanno/vorrebbero provare a cogliere l’occasione della gravidanza per continuare a proteggere la salute propria e altrui continuando a mantenersi libere dal fumo. Quest’ambivalenza è assolutamente naturale ed onnipresente in tutti i casi di sospensione “forzata” di un comportamento, ed essendo l’abitudine al fumo una dipendenza vera e propria, non deve certo stupire. In questo caso, se la persona è ambivalente rispetto al mantenimento di un cambiamento, occorre ricordare che sono presenti in una certa misura sia una discreta consapevolezza del problema (conoscenza, percezione e riconoscimento dei vantaggi del mantenersi astinenti e dei possibili danni legati alla ripresa dell’abitudine a fumare) sia un’altrettanto possibile insoddisfazione e preoccupazione (dispiacere, rammarico per l’occasione persa, paure o disagi per le possibili conseguenze del fumo sulla salute). Questi elementi, come nel caso delle fumatrici, animano un certo conflitto interiore che occorre affrontare con delicatezza, in quanto possibile causa di resistenze. Può essere utile lavorare in questi casi sull’importanza di una scelta orientata all’astensione definitiva dal fumo proprio perché ne stanno magari valutando l’opportunità. L’elemento critico potrebbe in questo caso essere rappresentato dalla non piena fiducia nelle capacità di riuscire a mantenere l’astensione (bassa Autoefficacia). In questi casi occorre: 1. Come per le fumatrici ambivalenti, per prima cosa sottolineare l’importanza di questa indecisione e del “conflitto” fra le due opposte possibilità. Anche in questo caso questo preambolo è utile a far capire che si desidera comprendere le caratteristiche di questa indecisione conflitto, “normalizzando” l’ambivalenza presentata. Un’ottima tecnica per trasmettere interesse per questo conflitto interiore è la Riflessione a due facce, una particolare forma di Riformulazione che descrive come compresenti i due aspetti contraddittori.

CAPITOLO 2 - IL COUNSELING MOTIVAZIONALE IN AMBITO SANITARIO.

112 IL COUNSELING ANTITABAGICO NEL CONTESTO MATERNO INFANTILE

2.5 GLI INTERVENTI PER FAVORIRE IL MANTENIMENTO DELL’ASTENSIONE DAL FUMO

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Es. Mi diceva signora che, da una parte non è sicura di voler (o di riuscire a) mantenere l’astensione dal fumo, non sa se riprenderà o meno, e dall’altra mi diceva che sarebbe comunque una cosa che le interessa, un obiettivo che non le dispiacerebbe portare avanti…

Es. Bene… dalle cose che mi diceva, Signora, ci sono alcuni aspetti che le stanno facendo pensare che riprenderà a fumare e altri, che mi diceva, ad esempio… (citare brevemente le frasi della paziente) che le stanno facendo pensare di cogliere questa occasione per liberarsi definitivamente dalla dipendenza dalle sigarette.

2. Successivamente, se il tempo lo permette, si può cercare di comprendere al meglio i termini di questa ambivalenza, invitando la persona ad illustrare brevemente per quali ragioni riprenderebbe a fumare, quali sono gli aspetti per cui sente la mancanza della sigaretta.

5. Chiedete comunque alla persona se se la sente di provare. Solo in caso affermativo proseguite la consulenza con le indicazioni per le persone “Pronte”.

Es. Mi racconti un po’ signora, cosa c’era di bello per lei in questa sua abitudine, cosa le piaceva della sigaretta, cosa le manca di più del fumo?

3. Solo dopo questa esplorazione delle “buone ragioni” per cui l’abitudine potrebbe essere ripresa, chiedere alla persona di esplicitare buone ragioni per continuare a mantenersi libera dal fumo, i vantaggi dello smettere, nonché gli aspetti negativi del riprendere a fumare.

Es. Ok, e dall’altra parte, cosa le piace, adesso, di questa sua attuale condizione di persona libera dal fumo? Cosa c’è che non le andrebbe nel riprendere a fumare?

Es. Ok, le chiedo una cosa… se la sentirebbe comunque di provare a vedere se riesce ad interrompere questa abitudine? Potrebbe essere più facile di quello che adesso immagina…

6. Come nel caso delle persone “non pronte”, terminate amichevolmente la discussione sull’argomento, dimostrando di non essere irritati o delusi se la paziente non ha preso la decisione mantenere l’astensione dal fumo dopo la gravidanza o l’allattamento.

4. Dopo aver brevemente riassunto i “contro del mantenimento”, occorre quindi riprendere e sottolineare gli aspetti a favore dell’astensione dal fumo già emersi ed aggiungere eventuali altri argomenti, esprimendo in modo empatico e chiaro, per la vostra posizione di operatore sanitario, l’importanza di mantenersi liberi dal fumo, le ragioni per sostenere l’opportunità di questa decisione, le possibilità di riuscita e l’opportunità di considerare seriamente questo cambiamento. Anche in questo caso occorre utilizzare un linguaggio semplice, un tono calmo ed autorevole, incoraggiando eventuali curiosità e domande. E’ utile fornire informazioni, assistenza necessaria e un sostegno attivo, non forzando eventuali resistenze ed evitando di scivolare in dispute e discussioni.

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CAPITOLO 2 - IL COUNSELING MOTIVAZIONALE IN AMBITO SANITARIO. IL COUNSELING ANTITABAGICO NEL CONTESTO MATERNO INFANTILE

2.5 GLI INTERVENTI PER FAVORIRE IL MANTENIMENTO DELL’ASTENSIONE DAL FUMO

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Ex-fumatrici decise a mantenere l’astensione (Pronte – Determinazione) Una parte considerevole delle donne che hanno sospeso il fumo in relazione alla gravidanza è sinceramente interessata a mantenere questa condizione anche dopo il parto. Per queste persone un breve intervento specifico di consulenza può avere l’effetto di un importante rinforzo di questa decisione ed è importante che venga attuato sistematicamente. In questi casi l’elemento più importante riguarda la capacità di promuovere una sufficiente attenzione sulle capacità della persona di prevenire la ricaduta affrontando adeguatamente le situazioni a rischio che si potrebbero presentare.

Es. Vorrei chiederle, se è d’accordo, alcune cose che come operatori sanitari riteniamo importanti… Ha in mente situazioni o condizioni che potrebbero mettere a rischio questa sua scelta e portarla a riprendere a fumare? (Utilizzare domande aperte e riformulazioni per evocare ed elaborare quanto la donna vi dice). Nel caso, come pensa di affrontarle? Cosa o chi potrebbe aiutarla?

3. Concludere amichevolmente l’intervento sottolineando gli aspetti di capacità e fiducia emersi (come rinforzo positivo) e assicurando alla paziente la vostra disponibilità ad accoglierla e a fornirle ulteriori informazioni.

Se la persona si dimostra decisa a mantenere l’astensione dal fumo occorre: 1. Esprimere un sincero apprezzamento per la decisione attuata e sottolineare l’importanza di questa scelta. Chiedere alla persona di esplicitare brevemente le sue personali “buone ragioni” per questa intenzione di mantenersi libera dal fumo.

Es. Bene… questa è una scelta davvero molto importante per la sua salute, per quella del nascituro e dei suoi familiari. Cosa la spinge in questa direzione? Per quali aspetti ha intenzione di continuare a non fumare? (Ascoltare con attenzione e rinforzare quanto la donna dice con cenni di assenso o aggiungendo proprie brevi considerazioni).

2. Se il tempo lo permette è opportuno chiedere brevemente se la persona immagina situazioni a rischio che potrebbero provocare una ricaduta (stress, familiari fumatori, stati d’animo o altre condizioni particolari). Cercare quindi di evocare attivamente e di comprendere le strategie che la persona utilizza per gestirle (o come immagina che possano essere gestite se non si sono ancora presentate). Queste risposte sono la base su cui terminare l’intervento con un incoraggiamento esplicito a continuare nell’astensione dal fumo.

CAPITOLO 2 - IL COUNSELING MOTIVAZIONALE IN AMBITO SANITARIO.

116 IL COUNSELING ANTITABAGICO NEL CONTESTO MATERNO INFANTILE

2.5 GLI INTERVENTI PER FAVORIRE IL MANTENIMENTO DELL’ASTENSIONE DAL FUMO

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2.6 I TEMPI DELL’INTERVENTO

Cosa si può fare, nel tempo che si ha Valter Spiller

CAPITOLO 2 - IL COUNSELING MOTIVAZIONALE IN AMBITO SANITARIO.

118 IL COUNSELING ANTITABAGICO NEL CONTESTO MATERNO INFANTILE

2.6 I TEMPI DELL’INTERVENTO - COSA SI PUÒ FARE, NEL TEMPO CHE SI HA

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problema” e prenderne nota. Un intervento comunque utile a livello sanitario consiste quindi nell’inserire sistematicamente la domanda “Fuma o ha mai fumato?” nella routine quotidiana (casomai non lo fosse) e prendere nota in cartella della condizione della paziente. Occorre ribadire inoltre che questo intervento, davvero “minimale”, si è comunque dimostrato efficace e ha dato risultati positivi statisticamente osservabili.

La letteratura internazionale indica, ormai da tempo e in modo inequivocabile, l’importanza di un diffuso e costante intervento sul fumo (e sul consumo di alcol) con le donne in gravidanza. Ci conforta il dato, rilevato come già si diceva con una particolare costanza (e sostanzialmente indipendente dai luoghi e dalle culture), che circa il 70% delle donne fumatrici interrompe “spontaneamente” il consumo di tabacco in gravidanza. La percentuale di donne fumatrici in gravidanza risulta quindi piuttosto bassa, seppur presente e significativa, mentre è molto più probabile che gli operatori sanitari, impegnati a vario titolo nel “percorso nascita”, si trovino di fronte a donne ex-fumatrici con una sospensione recente in relazione alla gravidanza (in Azione). Ricordiamo anche che circa due terzi delle donne che sono riuscite a smettere di fumare in gravidanza riprendono dopo il parto o l’allattamento. Risulta quindi molto importante intervenire sistematicamente su tutte le donne che sono, o sono state, fumatrici, promuovendo e sostenendo sia la sospensione dal fumo delle pazienti che già hanno messo in pratica questa decisione, sia (e ancor di più) la programmazione di interventi concreti per rendere più probabile una duratura astensione dal fumo (Mantenimento) a seguito di una decisione momentanea legata alle circostanze. Questo “bel proposito” si scontra anche (ma non solo) con il problema dei tempi a disposizione dei professionisti per attuare tutti gli interventi che sono necessari nei vari contesti e nelle diverse occasioni di contatto con le pazienti. Come spesso si dice e si sente dire: “Il tempo è sempre troppo poco per fare tutto quello che c’è da fare”. L’idea generale che il programma Mamme Libere del Fumo sostiene è che comunque, indipendentemente dal tempo che si ha a disposizione, è sempre possibile inserire un intervento utile nel tempo che si ha. I suggerimenti che seguono posso essere di aiuto per andare in questa direzione. Se si può dedicare all’argomento del fumo POCHI SECONDI. L’intervento minimo possibile per che ha a disposizione pochissimo tempo consiste nel “sollevare il CAPITOLO 2 - IL COUNSELING MOTIVAZIONALE IN AMBITO SANITARIO.

120 IL COUNSELING ANTITABAGICO NEL CONTESTO MATERNO INFANTILE

Se si può dedicare all’argomento del fumo UN MINUTO al massimo. Alla risposta della paziente alla domanda precedente è naturale e molto frequente che segua un commento da parte del sanitario. E’ sempre opportuno che sia un rinforzo (un commento positivo, quindi) in caso di astensione dal fumo. Si può inoltre considerare la possibilità di sottolineare l’importanza del mantenere questa decisione anche dopo il parto. Nel caso in cui la donna sia fumatrice è opportuno far precedere al “consiglio di smettere” una domanda che esplori che tipo di atteggiamento ha la persona nei confronti di questo comportamento. Può essere una domanda chiusa (Ha considerato di smettere di fumare?) o meglio una domanda aperta (Cosa pensa/ha intenzione di fare, rispetto al fumo, con la gravidanza?) La risposta a queste domande, che può guidare nella scelta dell’intervento successivo quando il tempo a disposizione lo consente, in questo caso può condurre semplicemente ad un rinforzo positivo (complimentandosi per la decisione) se la persona ha intenzione di smettere di fumare o alla raccomandazione di considerare seriamente l’opportunità di smettere nel caso la persona fosse indecisa o non pronta. Questo tipo di intervento richiede, in media, non più di un minuto. Se la persona è interessata ad approfondire si può immaginare di dedicare più tempo in un incontro successivo. Se si può dedicare all’argomento del fumo TRE/QUATTRO MINUTI al massimo. Se il tempo a disposizione è leggermente superiore, oltre a quanto previsto nei punti precedenti, è già possibile personalizzare l’intervento approfondendo la risposta alla domanda precedente orientando l’intervento sulle diverse condizioni motivazionali (Non pronta / Indecisa-Ambivalente / Pronta-Determinata) sia nel caso la donna sia fumatrice sia che abbia smesso di fumare in relazione alla gravidanza o precedentemente. A tale scopo può essere attuata la parte iniziale del percorso illustrato in ciascuno dei specifici paragrafi dei Capitoli 2.4 e 2.5. Se si può dedicare all’argomento del fumo CIRCA DIECI/QUINDICI MINUTI. Con un tempo a disposizione superiore ai cinque minuti è sicuramente possibile completare gli interventi proposti nei Capitoli 2.4 e 2.5 e approfondire ulteriormente altri aspetti significativi legati alle abitudini al fumo, alle circostanze 2.6 I TEMPI DELL’INTERVENTO - COSA SI PUÒ FARE, NEL TEMPO CHE SI HA

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in cui questo avviene (o avveniva) più spesso, chiedere informazioni su altri eventuali familiari fumatori, fornire informazioni personalizzate in base alle richieste della paziente, eventualmente sostenere in modo adeguato un invio nei centri specialistici di 2° livello (Centri/Ambulatori per il Trattamento del Tabagismo) del territorio di appartenenza.

2.7 L’OSTRETICA E IL PERSONALE DEL PERCORSO NASCITA NELL’AZIENDA SANITARIA Le attività di base sul fumo di tabacco nella pratica quotidiana Luca Sbrogiò, Laura Beltrame, Mara Padovan, Lisa Salvagno, Valter Spiller

122 CAPITOLO 2 - IL COUNSELING MOTIVAZIONALE IN AMBITO SANITARIO. IL COUNSELING ANTITABAGICO NEL CONTESTO MATERNO INFANTILE

2.7 L’OSTETRICA E IL PERSONALE DEL PERCORSO NASCITA NELL’AZIENDA SANITARIA - 123 LE ATTIVITÀ DI BASE SUL FUMO DI TABACCO NELLA PRATICA QUOTIDIANA

Dopo il quadro d’insieme teorico con esemplificazioni cliniche relative alla concreta applicazione delle abilità di Counseling dei capitoli precedenti, si ritiene utile fornire un quadro d’insieme delle caratteristiche e delle azioni specifiche che, come operatori sanitari del Percorso Nascita, si dovrebbero conoscere e attuare per un efficace intervento sul tema del fumo di tabacco. Sottolineiamo che questo “schema di riferimento”, così come lo specifico stile relazionale proposto nel Capitolo 2.2 relativo alle abilità di Counseling, può essere facilmente esteso ed applicato ad interventi che riguardano altri obiettivi di salute (ad es. il consumo di alcol, una corretta alimentazione, l’attività motoria, l’assunzione di acido folico, l’allattamento al seno) con eguale efficacia. Questa suddivisione delle attività e degli obiettivi in step può sembrare artificiosa, in quanto rappresentano attività ed obiettivi spesso intersecati fra loro. Si è comunque ritenuto utile fornire un quadro d’insieme complessivo delle attività proposte in questa revisione e aggiornamento del programma Mamme libere dal fumo, soprattutto dal punto di vista formativo.

1° STEP - Documentarsi sul tema del fumo di tabacco e conoscere il contesto organizzativo aziendale e regionale in materia di tabagismo. E’ di fondamentale importanza che l’ostetrica e gli altri operatori del Percorso Nascita, prima di approcciare la donna rispetto al fumo, abbiano una sufficiente conoscenza della tematica che affrontano e conoscano il contesto organizzativo in cui sono inseriti. Molte informazioni sulla dipendenza da tabacco sono disponibili online e la 124 CAPITOLO 2 - IL COUNSELING MOTIVAZIONALE IN AMBITO SANITARIO. IL COUNSELING ANTITABAGICO NEL CONTESTO MATERNO INFANTILE

revisione della parte documentale del programma “Mamme libere dal fumo” offre una rassegna delle principali tematiche che è opportuno conoscere. Nel nuovo sito web www.mammeliberedalfumo.org è stato inserito e rimarrà a disposizione tutto il materiale aggiornato. Per quanto riguarda il contesto organizzativo, in linea con strategie organizzative nazionali e regionali, in ciascuna azienda sanitaria della Regione del Veneto è possibile identificare una rete interna di operatori che condividono l’obiettivo comune di promuovere la salute: 1. Referente Aziendale Tabagismo. Coordinatore di tutte le attività aziendali rispetto al fumo di tabacco: prevenzione, trattamento del tabagismo, fumo passivo. 2. Referente dell’ambulatorio per il trattamento del tabagismo. In ogni Azienda ULSS del Veneto è attivo almeno un ambulatorio trattamento tabagismo. Il referente può fornire tutte le informazioni necessarie per l’accesso, le modalità di pagamento (qualora previste), i giorni di apertura, le attività, etc.. 3. Ostetrica referente “Mamme libere dal fumo”. È il primo punto di riferimento per le ostetriche e gli operatori del Percorso Nascita che si occupano del programma “Mamme libere dal fumo”. È una figura che ha seguito le formazioni regionali sul tema e a sua volta, nella maggior parte dei casi, ha formato le ostetriche dell’Azienda nella quale lavora. 4. Referente “Guadagnare Salute”. Si occupa fondamentalmente di quattro aree: fumo, alcol, sana alimentazione, attività fisica. 5. Referente “GenitoriPiù”. Si occupa delle 8 azioni previste dal Programma (assunzione acido folico, astensione dal fumo in gravidanza e davanti al bambino, non bere bevande alcoliche in gravidanza e in allattamento, allattamento materno, posizione supina in culla, protezione da traumi stradali e incidenti domestici, vaccinazioni, lettura precoce ad alta voce). 6. Referente sistemi di sorveglianza Passi, OKKIO alla Salute, HBSC. Si occupa dei sistemi di sorveglianza epidemiologica sulla popolazione specifici per le diverse fasce di età. 7. Referente “Azienda Sanitaria Libera dal Fumo” (qualora l’azienda abbia aderito al progetto regionale che ha l’obiettivo di mantenere gli ambienti sanitari, interni ed esterni, liberi dal fumo). Va precisato che in alcune Aziende questi ruoli possono essere a carico dello stesso Dirigente o altro operatore sanitario. A livello Regionale esiste una rete del trattamento del tabagismo che divide gli interventi in 1° e di 2° livello. Per il dettaglio si rimanda al Capitolo 4.3 La rete veneta di trattamento del tabagismo. 2.7 L’OSTETRICA E IL PERSONALE DEL PERCORSO NASCITA NELL’AZIENDA SANITARIA 125 LE ATTIVITÀ DI BASE SUL FUMO DI TABACCO NELLA PRATICA QUOTIDIANA

step successivo e adattare l’intervento. Cosa si intende per “affrontare l’argomento fumo”? Ci si riferisce non solo alla situazione personale della donna che si incontra in quel momento, ma anche al contesto in cui la donna vive, per esempio: ha un partner fumatore? Vive con altre persone che fumano? Lavora con fumatori? I futuri nonni fumano? Ampio spazio viene dedicato a questo argomento nei Capitolo 2.4 e 2.5.

3° STEP - Personalizzare l’intervento in base alle caratteristiche della situazione che si presenta Come descritto ampiamente nei Capitoli 2.4 e 2.5 le situazioni che si possono incontrare sono varie e per ciascuna di esse deve essere strutturato un intervento differenziato.

2° STEP - Sollevare sempre il tema del fumo, con ogni donna (e con i familiari presenti) nell’attività lavorativa ordinaria. Il punto fondamentale è che ogni operatore del Percorso Nascita affronti chiaramente e sistematicamente nell’attività lavorativa ordinaria l’argomento “fumo” con tutte le donne assistite. È infatti importante che l’azione diventi routinaria, inserita nell’operatività quotidiana, collocata nella normale sequenza di lavoro. Questo facilita il raggiungimento dell’obiettivo dell’intervento: un’azione sanitaria offerta in modo universalistico alle donne, che non faccia perdere molto tempo al personale e che sia svolta con la necessaria professionalità. Diventa fondamentale capire la situazione della donna: il counseling fa risparmiare del tempo prezioso. Per capire la situazione di ogni donna rispetto al fumo è necessario chiederle se fuma. A partire dalla risposta che si otterrà, in base al tempo che si ha a disposizione, al contesto in cui ci si trova, alla disponibilità della persona ad affrontare l’argomento, alla fase motivazionale in cui si trova l’interlocutore, etc., sarà possibile passare allo CAPITOLO 2 - IL COUNSELING MOTIVAZIONALE IN AMBITO SANITARIO.

126 IL COUNSELING ANTITABAGICO NEL CONTESTO MATERNO INFANTILE

Ricordiamo solamente in maniera schematica che è possibile trovarsi di fronte alle seguenti situazioni rispetto alla decisione di smettere di fumare: 1. La paziente è fumatrice e non intende smettere di fumare, ossia Non pronta (corrispondente allo stadio della Precontemplazione); 2. La paziente è fumatrice, ha pensato di smettere di fumare e sta valutando se, quando e come farlo, ossia Incerta (corrispondente allo stadio della Contemplazione); 3. La paziente è fumatrice, ha già deciso di smettere di fumare e si sta preparando a farlo, ossia Pronta (corrispondente allo stadio della Determinazione); 4. La paziente non è fumatrice, ha smesso recentemente in relazione alla gravidanza, ossia In sospensione (corrispondente allo stadio dell’Azione); 5. La paziente non è fumatrice, ha smesso in precedenza, non in relazione alla gravidanza, ossia In mantenimento (corrispondente appunto allo stadio del Mantenimento); 6. La paziente non è fumatrice e non lo è mai stata. In relazione alla possibilità di mantenere l’astensione dal fumo le situazioni possono essere essenzialmente le seguenti: 1. La paziente non intende mantenere l’astensione dal fumo, desidera ed è decisa a riprendere a fumare appena possibile, ossia Non pronta (corrispondente allo stadio della Precontemplazione); 2. La paziente ha pensato seriamente di mantenere l’astensione dal fumo, spera di non riprendere a fumare ed è disponibile a valutare come farlo, ossia Incerta (corrispondente allo stadio della Contemplazione); 3. La paziente ha già deciso di mantenere l’astensione dal fumo ed è disponibile ad organizzare e modificare l’ambiente in modo da rendere possibile questa decisione, ossia Pronta (corrispondente allo stadio della Determinazione). 2.7 L’OSTETRICA E IL PERSONALE DEL PERCORSO NASCITA NELL’AZIENDA SANITARIA LE ATTIVITÀ DI BASE SUL FUMO DI TABACCO NELLA PRATICA QUOTIDIANA

127

4° STEP - Dotarsi e mettere a disposizione materiali informativi aggiornati

SCHEDA DI RILEVAZIONE Contatti successivi al primo

SCHEDA DI RILEVAZIONE

Spesso all’ostetrica le donne chiedono informazioni e si aspettano da lei anche dei consigli molto pratici per essere aiutate ad affrontare i loro problemi. Si suggerisce di fornire alle donne alcuni consigli personalizzati, dimostrando il proprio costante interessamento. Le strategie da adottare per non fumare sono numerose, spesso efficaci, sempre da correlare alla particolare problematica del fumatore. È importante che l’operatore personalizzi l’intervento tenendo conto dello stadio CAPITOLO 2 - IL COUNSELING MOTIVAZIONALE IN AMBITO SANITARIO.

128 IL COUNSELING ANTITABAGICO NEL CONTESTO MATERNO INFANTILE

2.7 L’OSTETRICA E IL PERSONALE DEL PERCORSO NASCITA NELL’AZIENDA SANITARIA 129 LE ATTIVITÀ DI BASE SUL FUMO DI TABACCO NELLA PRATICA QUOTIDIANA

motivazionale in cui si trova la persona che ha di fronte, cercando quindi di offrire un aiuto realmente “su misura”.

scaricare ulteriore materiale. Nell’ultimo anno i materiali sono stati rivisti graficamente e aggiornati con le ultime evidenze scientifiche. Nella Guida “Mamme libere dal fumo” viene proposta alle ostetriche una scheda di rilevazione, in cui possono essere registrati alcuni dati rispetto al fumo di tabacco al primo contatto e nei contatti successivi. Si consiglia, in un’ottica di continuità assistenziale, di lasciare la scheda alla donna, dando l’indicazione di portarla sempre con sé alle visite successive, anche dopo la nascita del bambino. In questo modo ogni operatore che rivedrà la donna potrà tornare sul tema e aggiornare la scheda.

5° STEP – Programmare sistematici Follow up ed essere disponibili a fornire sostegno e consulenza Si suggerisce all’ostetrica e a tutti gli operatori del Percorso Nascita di dimostrare sempre il loro interessamento alle pazienti e di assicurare il proprio appoggio. Nella pratica quotidiana le donne in gravidanza e dopo il parto non incontrano sempre gli stessi operatori, ma questo non deve essere visto necessariamente come un limite, può essere anche una risorsa a patto che tutti gli operatori siano adeguatamente formati sull’argomento. Nel momento in cui ciascun operatore che incontra la persona dedica del tempo, anche se poco, a sollevare il problema del fumo, allora l’intervento di 1° livello assume maggiore efficacia. Il Programma “Mamme libere dal fumo” negli anni ha prodotto alcuni materiali che sono stati messi a disposizione delle ostetriche e delle famiglie: • Bavaglini, sono degli ottimi reminder nel momento della pappa, non solo per la mamma, ma anche per gli altri familiari e l’ambiente circostante; • Bindello, può indicare e informare del fatto che in quella casa non si fuma; • Poster, ne sono stati prodotti di varie dimensioni e sono stati distribuiti in maniera capillare a tutte le Aziende. È utile che sia esposto non solo nei luoghi frequentati dalle donne in gravidanza e dalle neomamme, ma anche in tutti quei luoghi di passaggio aspecifici con l’obiettivo di diffondere il più possibile la conoscenza del programma stesso; • Brochure per le famiglie, prodotta in più lingue; • “Guida al counseling ostetrico” e la nuova “Guida al counseling ostetrico. Nuova edizione per il personale sanitario del percorso nascita” disponibile sul sito web www.mammeliberedalfumo.org ; • Sito web www.mammeliberedalfumo.org rivisto, aggiornato nella grafica e nei contenuti. Inseriti numerosi documenti e aggiornamenti scientifici. È disponibile un’area riservata agli operatori a cui è possibile iscriversi per 130 CAPITOLO 2 - IL COUNSELING MOTIVAZIONALE IN AMBITO SANITARIO. IL COUNSELING ANTITABAGICO NEL CONTESTO MATERNO INFANTILE

In ogni occasione di incontro con le donne seguite è importante ricordarsi di chiedere loro se sono riuscite a smettere di fumare, quali difficoltà hanno incontrato, come si sentono. Le indicazioni del Counselling Sanitario Motivazionale per le diverse situazioni sono utili per orientare e personalizzare ogni volta l’intervento. L’atteggiamento dell’operatore gioca un ruolo fondamentale: essere accoglienti, disponibili all’ascolto e dare indicazioni pratiche tenendo in considerazione la fase motivazionale del cambiamento in cui si trova la persona in quel momento (si rimanda al Capitolo 2.2 sugli stadi del cambiamento e trappole relazionali). E’ importante creare sempre un ambiente di collaborazione con lo staff dei medici e degli altri operatori sanitari per rinforzare il messaggio antifumo. 1. Se si ha l’opportunità di vedere le persone a un controllo successivo, controllare brevemente se e come è cambiato il loro comportamento rispetto al fumo. 2. Cercare di aiutare le pazienti a risolvere i loro problemi, assumendo sempre un atteggiamento incoraggiante e positivo. 2.7 L’OSTETRICA E IL PERSONALE DEL PERCORSO NASCITA NELL’AZIENDA SANITARIA LE ATTIVITÀ DI BASE SUL FUMO DI TABACCO NELLA PRATICA QUOTIDIANA

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3. Continuare l’intervento di rinforzo, lavorando sulle situazioni a rischio. Si ricorda che il fumo di tabacco, oltre che a un fattore di rischio per lo sviluppo di molte patologie e stile di vita tra i più nocivi per la salute, può essere considerato una “malattia cronica”, con fasi di riacutizzazione e di remittenza. In quest’ottica, l’aver ripreso a fumare va considerato come una ricaduta di malattia per la quale, senza drammatizzare, si deve rivedere la strategia di terapia ed assistenza. Dopo aver analizzato le motivazioni della ricaduta, si riprende il percorso rivalutando le strategie per mantenere l’astinenza. Va eventualmente considerato un intervento di 2° livello e l’invio all’ambulatorio trattamento tabagismo della propria azienda. Per avere maggiori informazioni circa le offerte terapeutiche presenti nel proprio territorio è possibile consultare il sito regionale www.smettintempo.it .

CAPITOLO 2 - IL COUNSELING MOTIVAZIONALE IN AMBITO SANITARIO.

132 IL COUNSELING ANTITABAGICO NEL CONTESTO MATERNO INFANTILE

2.7 L’OSTETRICA E IL PERSONALE DEL PERCORSO NASCITA NELL’AZIENDA SANITARIA 133 LE ATTIVITÀ DI BASE SUL FUMO DI TABACCO NELLA PRATICA QUOTIDIANA

CAPITOLO 3

FUMO E SALUTE. DATI, PATOLOGIE CORRELATE, SOLUZIONI

134 GUIDA AL COUNSELING OSTETRICO

CAPITOLO 3 - FUMO E SALUTE. DATI, PATOLOGIE CORRELATE, SOLUZIONI 135

3.1 DATI EPIDEMIOLOGICI DEL FUMO Federica Michieletto

136 CAPITOLO 3 - FUMO E SALUTE. DATI, PATOLOGIE CORRELATE, SOLUZIONI

3.1 DATI EPIDEMIOLOGICI DEL FUMO

137

Donne, bambini e fumo: i numeri Negli ultimi anni la prevalenza delle fumatrici in Italia è rimasta pressoché invariata. I dati dimostrano che le donne hanno maggiore difficoltà ad abbandonare l’abitudine rispetto agli uomini; tuttavia durante la gravidanza assumono un atteggiamento più responsabile riguardo al fumo. Infatti la percentuale di donne che tende a sospendere l’abitudine è in aumento negli ultimi anni.

sigarette, il 21% è ex fumatore e il 55% non ha mai fumato: la percentuale di fumatori è inferiore rispetto a quella del pool di Asl Passi. L’abitudine al fumo è più diffusa negli uomini, nei giovani (18-34 anni), nelle persone con una scolarità mediainferiore e in quelle con molte difficoltà economiche riferite (37%). ETÀ 18-24 25-34 35-49 50-69 SESSO UOMINI DONNE ISTRUZIONE NESSUNA/ELEMENTARE MEDIA INFERIORE MEDIA SUPERIORE LAUREA SITUAZIONE ECONOMICA MOLTE DIFFICOLTÀ QUALCHE DIFFICOLTÀ NESSUNA DIFFICOLTÀ CITTADINANZA STRANIERA ITALIANA

10%

2 0%

3 0%

4 0%

PREVALENZA PER CLASSI DI ETÀ. REGIONE VENETO 18-34 35-49

50-69

Le caratteristiche dei fumatori in Veneto - PASSI 2010-13

FUMATORI ED EX FUMATORI

Secondo i dati PASSI 2010-2013 (1) in Italia il 28% delle persone adulte (18-69 anni) è un fumatore, il 18% un ex fumatore e il 54% non ha mai fumato. La percentuale di fumatori è più alta tra gli uomini, tra le persone delle fasce d’età più giovani e tra chi è economicamente svantaggiato. Il centro Italia si conferma l’area geografica a maggior prevalenza di fumatori. In Veneto il 24% degli adulti 18-69 anni fuma 138 CAPITOLO 3 - FUMO E SALUTE. DATI, PATOLOGIE CORRELATE, SOLUZIONI

PREVALENZA (%)

0 2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

ANNO

3.1 DATI EPIDEMIOLOGICI DEL FUMO 139

In Veneto dal 2008 al 2013 la proporzione di giovani fumatori (tra i 18 e 24 anni) si è sensibilmente ridotta, passando dal 32% al 28%, con una diminuzione di circa 4 punti percentuali. Nel periodo 2010-2013, tra chi fumava nei 12 mesi precedenti l’intervista, il 45% ha tentato di smettere e di questi, l’88% ha fallito (fumava al momento dell’intervista), il’10% stava ancora tentando di smettere (non fumava al momento dell’intervista, ma aveva smesso da meno di 6 mesi), mentre il 8% è riuscito a smettere (non fumava al momento dell’intervista e aveva smesso da oltre 6 mesi). Vi è una maggiore propensione a smettere di fumare da parte degli uomini rispetto alle donne, delle persone di età compresa tra i 35 e 49 anni, con una istruzione di livello medio e senza difficoltà economiche. Tra le persone che hanno tentato di smettere di fumare nell’ultimo anno, indipendentemente dall’esito del tentativo, il 93% l’ha fatto da solo, il 2% ha fatto uso di farmaci e l’1% ha partecipato a incontri o corsi organizzati dalle ASL. Gli ex-fumatori in Veneto sono il 18% sono per la maggior parte uomini, persone delle fasce d’età più adulte, con un livello di istruzione basso.

Il fumo in casa

In Veneto, secondo i dati PASSI 2010-2013, il 90% delle persone, tra i 18 e 69 anni intervistate, dichiara il divieto assoluto di fumo in casa, mentre il 10% afferma che nella propria abitazione è ammesso (8% in alcune stanze o occasioni e il 2% fuma sempre e dovunque). Questa percentuale scende al 5% fra coloro che vivono con minori di 14 anni. Nel Pool di ASL nazionale si nota un generale aumento di chi dichiara la propria abitazione libera dal fumo.

ETÀ 18-24 25-34 35-49 50-69 SESSO UOMINI DONNE ISTRUZIONE NESSUNA/ELEMENTARE MEDIA INFERIORE MEDIA SUPERIORE LAUREA SITUAZIONE ECONOMICA MOLTE DIFFICOLTÀ QUALCHE DIFFICOLTÀ NESSUNA DIFFICOLTÀ CITTADINANZA STRANIERA ITALIANA

10%

15%

20%

25%

30%

35%

Dal 2008 ad oggi, in Veneto, la percentuale di fumatori sta lentamente diminuendo: ciò è dovuto ad una diminuzione soprattutto nelle classi di età più giovani. Viceversa tra le persone con bassa scolarità e con basso stato socio-economico l’abitudine al fumo rimane sostanzialmente invariata. 140 CAPITOLO 3 - FUMO E SALUTE. DATI, PATOLOGIE CORRELATE, SOLUZIONI

3.1 DATI EPIDEMIOLOGICI DEL FUMO

141

Il comportamento delle donne fumatrici durante la gravidanza

Nuclei familiari con figli per abitudine al fumo dei genitori (per 100 nuclei). Veneto - Anno 2012

Il comportamento, in Veneto, delle donne fumatrici durante la gravidanza appare più responsabile negli ultimi anni: è infatti aumentata la percentuale di donne fumatrici che sospendono l’abitudine durante la gestazione, passando dal 72% nel 2000 all’85% nel 2013 (2-ISTAT). Nel 2013 la percentuale di donne che fumavano prima della gravidanza è uguale sia a livello regionale che a livello nazionale, ma la percentuale di donne che hanno smesso di fumare durante la gravidanza è superiore in Veneto (85% vs 74%); risulta infatti, che il Veneto e le Marche sono le ragioni italiane con la percentuale di donne che smettono di fumare durante la gravidanza più alta. Fumatori passivi per classi di età (per 100 persone della stessa età). Veneto - Anno 2012

Conclusioni I bambini e il fumo passivo Si definiscono fumatori passivi tutti coloro che, al lavoro, in famiglia o in luoghi pubblici, sono costretti a respirare il fumo altrui. Una recente ricerca dell’OMS (3) mostra che il rischio di ammalarsi di cancro al polmone è più elevato del 20-30% per i non fumatori che vivono con un fumatore e del 12-19% per le persone esposte al fumo passivo nel luogo di lavoro. Particolarmente pericoloso risulta per i bambini in quanto associato a diverse patologie soprattutto respiratorie. In Veneto nel 27% dei nuclei familiari con figli, almeno uno dei due genitori fuma. Quasi un terzo (28%) dei bambini di età inferiore ai 5 anni è esposto a fumo passivo perché vive con fumatori, per i ragazzi tra i 6 e i 14 anni la quota si attesta al 36%.

142 CAPITOLO 3 - FUMO E SALUTE. DATI, PATOLOGIE CORRELATE, SOLUZIONI

Negli ultimi anni la prevalenza dei fumatori in Italia è sostanzialmente stabile: circa un quarto della popolazione tra 18 e 69 anni fuma, con una percentuale più elevata tra gli uomini. Tuttavia, nelle donne l’abitudine al fumo rimane pressoché invariata nel tempo, più radicata e più difficile da abbandonare. Sono aumentate le donne che sospendono l’abitudine al fumo durante la gravidanza, ma la percentuale di bambini (fino ai 5 anni) esposti a fumo passivo è ancora elevata. Aiutare le donne, in un momento così importante quale la gravidanza, ad acquisire la consapevolezza dei rischi legati al fumo di tabacco, sia per loro stesse che per il bambino, e sostenerle nel mantenere l’astinenza anche dopo il parto, ha quindi anche l’obiettivo di ridurre la percentuale di bambini esposti al fumo passivo in ambiente familiare.

3.1 DATI EPIDEMIOLOGICI DEL FUMO 143

Bibliografia 1. Sistema di sorveglianza PASSI, anni 2010-2013 2. ISTAT 2014, “Annuario Statistico Italiano” 3. International Agency for Research on Cancer (2002), op. cit. Wells AJ. Lung cancer from passive smoking at work. Am J Public Health. 1998 Jul;88(7):1025-9.

3.2 FUMO DI SIGARETTA E DANNI ALLA SALUTE Matteo Cassina, Luca Sbrogiò

144 CAPITOLO 3 - FUMO E SALUTE. DATI, PATOLOGIE CORRELATE, SOLUZIONI

3.2 FUMO DI SIGARETTA E DANNI ALLA SALUTE 145

Fumo, contraccezione ormonale e fertilità Oltre a causare i gravi danni alla salute illustrati nel precedente paragrafo, il fumo di sigaretta ha importanti implicazioni nella vita riproduttiva della donna(1). Alcuni studi hanno infatti osservato che le donne fumatrici che assumono contraccettivi estro-progestinici hanno un maggior rischio di presentare trombosi venosa; una recente metanalisi evidenzia inoltre che il fumo di sigaretta è un fattore di rischio indipendente per eventi trombo-embolici (2). Dati i numerosi fattori confondenti, sono tuttavia necessari ulteriori studi per confermare tali osservazioni. Altri studi hanno inoltre evidenziato una ridotta fertilità nelle donne fumatrici: tale effetto sembra tuttavia essere transitorio e reversibile qualora la donna smetta di fumare (1,3).

Il fumo di sigaretta in gravidanza Il fumo di sigaretta contiene più di 4000 sostanze chimiche tra cui nicotina, arsenico, piombo, monossido di carbonio e decine sostanze cancerogene; durante la gravidanza, molte di queste sostanze sono in grado di attraversare la placenta con possibili effetti negativi sullo sviluppo embrio-fetale (4). La nicotina, ad esempio, attraversa la placenta durante tutti i trimestri della gravidanza ed è stato osservato che le concentrazioni di tale sostanza nella placenta, liquido amniotico e sangue fetale sono maggiori rispetto a quelle presenti nel sangue della madre. La presenza di altre sostanze contenute nel fumo di sigaretta (tra cui cadmio ed esaclorobenzene) è stata rilevata nel siero di neonati le cui madri avevano fumato nel corso della gravidanza (4). Le fumatrici hanno inoltre un maggior rischio che la placenta presenti delle alterazioni funzionali, che la gravidanza esiti in un aborto spontaneo e che la crescita fetale sia ridotta; vi sono invece dati contrastanti per quanto riguarda il rischio di malformazioni congenite (4). Aborto spontaneo e gravidanza ectopica Alcuni studi segnalano un rischio aumentato di aborto spontaneo in donne fumatrici. I risultati sono tuttavia contrastanti in quanto altri studi non hanno evidenziato tale associazione (4-6). Vi sono inoltre segnalazioni che le donne fumatrici abbiano un aumentato rischio di gravidanza ectopica, una grave complicanza caratterizzata dalla crescita dell’embrione al di fuori della cavità uterina (di solito nelle tube uterine) (4,7). Quest’ultima complicanza sembra essere dose-dipendente: in particolare è stato stimato che donne che fumano più di 20 sigarette al giorno abbiano un rischio di gravidanza ectopica circa 3-4 volte maggiore rispetto a quello della popolazione generale (4,8). 146 CAPITOLO 3 - FUMO E SALUTE. DATI, PATOLOGIE CORRELATE, SOLUZIONI

Effetti sulla placenta La placenta è un organo essenziale per il normale sviluppo e crescita embriofetale. Vi è evidenza che il fumo di sigaretta causi alterazioni nella struttura, vascolarizzazione ed espressione genica a livello placentare. Il cadmio, un metallo che è presente nel fumo di sigaretta, tende ad accumularsi a livello placentare e sembra avere un ruolo chiave nelle alterazioni placentari osservate in donne fumatrici (4,9). Alcuni studi suggeriscono che le donne fumatrici abbiano anche un rischio aumentato di placenta previa e di distacco di placenta (10-13). Crescita fetale e parto prematuro Una scarsa crescita fetale intrauterina è il principale effetto del fumo di sigaretta in gravidanza; i figli di donne che hanno fumato nel corso della gravidanza pesano alla nascita in media 200 grammi in meno rispetto ai figli di donne non fumatrici (1417). Tale effetto è dose dipendente; i figli di donne che fumano più di 20 sigarette al giorno pesano, alla nascita, 300-350 grammi in meno rispetto ai figli di donne non fumatrici (16,18). Una riduzione del peso neonatale (di circa 30-40 grammi) è stata riportata anche in figli di donne esposte a fumo passivo in gravidanza (4,19,20). Gli effetti negativi sulla crescita fetale sono particolarmente evidenti nella seconda metà della gravidanza; qualora la donna smetta di fumare nel primo trimestre non vi è pertanto un rischio aumentato di tale complicanza. I meccanismi mediante i quali il fumo determina una riduzione della crescita fetale non sono del tutto noti ma si ritiene che siano molteplici: transitoria riduzione del flusso ematico uterino e placentare, alterazioni della struttura e funzione della placenta e ridotta ossigenazione del sangue fetale (4,21). Diverse sostanze presenti nel fumo di sigaretta possono determinare tali alterazioni; in particolare, la nicotina può determinare una riduzione del flusso ematico uterino ed alterare la circolazione a livello placentare, il cadmio può alterare la struttura e la funzionalità della placenta, il monossido di carbonio può ridurre l’apporto di ossigeno al feto (4,22). Diversi studi hanno inoltre osservato una correlazione, dose-dipendente, tra fumo di sigaretta e incidenza di parto prematuro (prima di 37 settimane di gravidanza) (23-28). Il parto prematuro ed il basso peso neonatale sono inoltre due fattori che aumentano il rischio di mortalità perinatale (4,29,30). Malformazioni congenite Sono stati condotti diversi studi per chiarire se vi sia una correlazione tra esposizione a fumo di sigaretta in gravidanza e malformazioni embrio-fetali. Alcuni studi e metanalisi segnalano in particolare che i figli di donne fumatrici 3.2 FUMO DI SIGARETTA E DANNI ALLA SALUTE

147

possano avere un lieve incremento di rischio di labio-palatoschisi; altri studi non hanno tuttavia confermato tale osservazione ed è stato ipotizzato che fattori genetici possano avere un ruolo significativo nel predisporre allo sviluppo della malformazione (31-32). Le segnalazioni di un lieve aumento del rischio di altri difetti congeniti (tra cui craniosinostosi, gastroschisi, difetti cardiaci, ernia diaframmatica, anomalie muscolo-scheletriche, piedi torti) non sono state confermate da studi successivi (33-59) Ad oggi non vi è pertanto evidenza che il fumo di sigaretta sia un agente teratogeno maggiore; sono tuttavia necessari ulteriori studi epidemiologici su ampi campioni per confermare tale dato.

eventuali effetti sulla frequenza cardiaca e pressione arteriosa del lattante (72). L’esposizione post-natale a fumo di sigaretta è stata inoltre associata ad un rischio aumentato di SIDS (vedi sopra) e varie patologie, tra cui malattie allergiche ed obesità infantile.

SIDS (Sudden Infant Death Syndrome) Alcuni studi e metanalisi suggeriscono che il fumo di sigaretta in gravidanza e nel post-partum aumenti significativamente il rischio di SIDS nella prole (4,60-64). Il rischio nei figli di donne fumatrici è in media circa 2-3 volte maggiore rispetto a quello nei figli di donne non fumatrici. Tale correlazione potrebbe essere spiegata da possibili alterazioni della struttura polmonare e del controllo cardiorespiratorio del bambino causate dalla nicotina e altre sostanze contenute nel fumo di sigaretta (4). Effetti a lungo-termine Alcuni studi suggeriscono che l’esposizione prenatale a fumo di sigaretta possa avere degli affetti negativi a lungo-termine sullo sviluppo psico-fisico (4,65-67). È stata ipotizzata una correlazione tra fumo in gravidanza e varie patologie neuro-psichiatriche, tra cui disturbi comportamentali, disturbi dell’attenzione ed iperattività, disturbi dell’apprendimento e patologie psicotiche (4,68); uno studio ha osservato che i figli di donne forti fumatrici ottengono in media 8 punti in meno nei test che valutano il Quoziente Intellettivo (69). Altre patologie che sono state correlate all’esposizione prenatale a fumo di sigaretta sono l’obesità infantile, l’ipertensione arteriosa e il diabete (4,70,71). Va tuttavia sottolineato che ad oggi non è possibile trarre conclusioni certe in quanto numerosissimi fattori confondenti complicano l’interpretazione dei risultati ottenuti in questi studi. Puerperio, allattamento e maternità La nicotina passa e si concentra nel latte materno; la quantità assorbita dal bambino tramite l’allattamento è comunque inferiore rispetto a quella ricevuta durante la gravidanza attraverso la placenta. Non è tuttavia possibile escludere 148 CAPITOLO 3 - FUMO E SALUTE. DATI, PATOLOGIE CORRELATE, SOLUZIONI

3.2 FUMO DI SIGARETTA E DANNI ALLA SALUTE 149

Bibliografia 1. Dechanet C, Anahory T, Mathieu Daude JC, Quantin X, Reyftmann L, Hamamah S, Hedon B, Dechaud H. Effects of cigarette smoking on reproduction. Hum Reprod Update. 2011;17:76-95. 2. Cheng YJ, Liu ZH, Yao FJ, Zeng WT, Zheng DD, Dong YG, Wu SH. Current and former smoking and risk for venous thromboembolism: a systematic review and meta-analysis. PLoS Med. 2013;10:e1001515. 3. Radin RG, Hatch EE, Rothman KJ, Mikkelsen EM, Sørensen HT, Riis AH, Wise LA. Active and passive smoking and fecundability in Danish pregnancy planners. Fertil Steril. 2014;102:183-191.e2. 4. Rogers JM. Tobacco and pregnancy: overview of exposures and effects. Birth Defects Res C Embryo Today. 2008;84:1-15. 5. Chatenoud L, Parazzini F, di Cintio E, Zanconato G, Benzi G, Bortolus R, La Vecchia C. Paternal and maternal smoking habits before conception and during the first trimester: relation to spontaneous abortion. Ann Epidemiol. 1998;8:520-6. 6. Pineles BL, Park E, Samet JM. Systematic review and meta-analysis of miscarriage and maternal exposure to tobacco smoke during pregnancy. Am J Epidemiol. 2014;179:807-23. 7. Coste J, Job-Spira N, Fernandez H. Increased risk of ectopic pregnancy with maternal cigarette smoking. Am J Public Health. 1991;81:199-201. 8. Handler A, Davis F, Ferre C, Yeko T. The relationship of smoking and ectopic pregnancy. Am J Public Health. 1989;79:1239-42. 9. Zdravkovic T, Genbacev O, McMaster MT, Fisher SJ. The adverse effects of maternal smoking on the human placenta: a review. Placenta. 2005;26 Suppl A:S81-6. 10. Williams MA, Mittendorf R, Lieberman E, Monson RR, Schoenbaum SC, Genest DR. Cigarette smoking during pregnancy in relation to placenta previa. Am J Obstet Gynecol. 1991;165:28-32. 11. Chelmow D, Andrew DE, Baker ER. Maternal cigarette smoking and placenta previa. Obstet Gynecol. 1996;87:703-6. 12. Ananth CV, Smulian JC, Vintzileos AM. Incidence of placental abruption in relation to cigarette smoking and hypertensive disorders during pregnancy: a meta-analysis of observational studies. Obstet Gynecol. 1999;93:622-8. 13. Hung TH, Hsieh CC, Hsu JJ, Chiu TH, Lo LM, Hsieh TT. Risk factors for placenta previa in an Asian population. Int J Gynaecol Obstet. 2007;97:26-30. 14. Cnattingius S, Forman MR, Berendes HW, Graubard BI, Isotalo L. Effect of age, parity, and smoking on pregnancy outcome: a population-based study. Am J ObstetGynecol. 1993;168:16-21. 15. Eskenazi B, Prehn AW, Christianson RE. Passive and active maternal smoking 150 CAPITOLO 3 - FUMO E SALUTE. DATI, PATOLOGIE CORRELATE, SOLUZIONI

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152 CAPITOLO 3 - FUMO E SALUTE. DATI, PATOLOGIE CORRELATE, SOLUZIONI

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154 CAPITOLO 3 - FUMO E SALUTE. DATI, PATOLOGIE CORRELATE, SOLUZIONI

3.3 LA SINDROME DA ASTINENZA Cristiano Chiamulera, Luca Sbrogiò

3.3 LA SINDROME DA ASTINENZA 155

Le pazienti vanno preparate ad affrontare il problema dell’astinenza dalla nicotina. Questa sostanza produce degli effetti farmacologici veri e propri. E’ necessario preavvisare le pazienti che molte di loro, divenute ex fumatrici, sperimenteranno dei fastidiosi disturbi correlati con lo stato di astinenza dalla nicotina. Di solito questi sintomi si presentano entro ventiquattro ore dall’assunzione dell’ultima sigaretta; sono di intensità variabile, vanno e vengono e sono ovviamente più intensi nelle forti fumatrici. In genere non durano più a lungo di due - quattro settimane. Sono sintomi fisici (ma anche la componente psicologica ha il suo peso) dovuti ad un reale squilibrio metabolico. Il genere femminile presenta alla cessazione un quadro clinico, incluso quello riguardante la sindrome d’astinenza, che può essere per alcuni aspetti peculiarmente diverso dai maschi. Maggiore probabilità di peggioramento dell’umore (disforia), maggiore preoccupazione all’aumento di peso, aspetti legati al ciclo sono alcune di queste peculiarità. Le linee guida raccomandano che gli interventi di disassuefazione prendano in considerazione questi aspetti, anche se sono ancora poche le ricerche incentrate su programmi di intervento specifici per le donne. Nel caso della donna in gravidanza l’uso di NRT (Nicotine Replacement Therapy), che in altri casi può essere utile per superare la crisi di astinenza e favorire la disassuefazione, è controindicata. Va comunque considerato che un eventuale ricorso a NRT riduce in ogni caso, rispetto ad una forte fumatrice nelle stesse condizioni, l’assunzione delle altre sostanze nocive (monossido di carbonio, catrame, ecc.) contenute nel fumo oltre alla nicotina (1). E’ infatti ampiamente noto come il fumo in gravidanza sia associato a mortalità e morbilità neonatale (2, 3, 4). Vale la regola di indirizzare la paziente al medico curante per la valutazione costo/benefici dell’intraprendere una farmacoterapia per la disassuefazione. E’ stato comunque dimostrato che le donne che continuano a fumare in gravidanza presentano un grado di dipendenza da nicotina più alto di quelle che smettono (5,6). In tal caso, la terapia farmacologica potrebbe essere la più appropriata. Avendo già accennato all’uso di NRT, si presenta qui un breve elenco dei sintomi, la loro probabile durata e alcuni consigli non farmacologici per affrontarli.

156 CAPITOLO 3 - FUMO E SALUTE. DATI, PATOLOGIE CORRELATE, SOLUZIONI

3.3 LA SINDROME DA ASTINENZA

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158 CAPITOLO 3 - FUMO E SALUTE. DATI, PATOLOGIE CORRELATE, SOLUZIONI

3.4 FUMO E ALIMENTAZIONE Angiola Vanzo

3.4 FUMO E ALIMENTAZIONE 159

Il fumo di sigaretta e la regolazione dell’omeostasi energetica Perché il fumo, l’alimentazione ed il peso corporeo sono così spesso posti in correlazione? Dobbiamo innanzitutto considerare il fumo di sigaretta e la regolazione dell’omeostasi energetica. (1) Il fumo di sigaretta è un comportamento di dipendenza (addiction) ed è tra le cause primarie delle malattie non trasmissibili come le malattie cardiovascolari, le malattie polmonari ed i tumori, assieme agli altri fattori di rischio relativi allo stile di vita quali alimentazione, sedentarietà e alcool. Il fumo di sigaretta contiene migliaia di componenti che possono influenzare l’apporto calorico ed il dispendio energetico, anche se la nicotina è la principale sostanza presente che causa dipendenza e ha le azioni meglio descritte. L’esposizione al fumo di sigaretta può cambiare la regolazione cerebrale dell’alimentazione agendo sulla dopamina e sulla serotonina e ridurre l’appetito tramite meccanismi sia energetici omeostatici che di ricompensa, provocando uno stato di energia negativa che si caratterizza per l’apporto energetico ridotto e maggiore spesa energetica, che sono a loro volta collegati a basso peso corporeo (Figura 1).

Il fumo di sigaretta stimola inoltre la risposta infiammatoria associata ad elevati livelli circolanti di citochine infiammatorie, come il fattore di necrosi tumorale e interleukina 6, che sono associati allo sviluppo di stati patologici legati al fumo. E’ dimostrato che queste citochine inibiscono l’appetito ed influenzano il metabolismo lipidico. Gli effetti dell’esposizione al fumo di sigaretta sono chiaramente tempo e dosedipendenti. Per cui, maggiore è la dose, maggiore è la riduzione dell’assunzione calorica e del peso corporeo. Anche se i fumatori sono generalmente considerati pesare meno dei non fumatori, il fumo è in realtà un fattore predisponente per l’obesità addominale. Il fumo sia attivo che passivo contribuisce all’intolleranza al glucosio ed all’insulino-resistenza, che portano al diabete; e smettere di fumare ha dimostrato di migliorare la sensibilità all’insulina. Cibi con elevato contenuto in zuccheri semplici e grassi sono preferiti dai fumatori come anche dai soggetti obesi e/o con disordini alimentari (2). Il consumo di tali alimenti può aumentare la massa grassa, livelli di lipidi nel sangue e l’intolleranza al glucosio, anche se l’apporto calorico totale non supera il fabbisogno giornaliero. L’anoressia sviluppata nei fumatori di lungo periodo contribuisce anche ad atrofia muscolare, soprattutto in quelli con malattia polmonare cronica ostruttiva. Il muscolo scheletrico è uno dei principali siti per la deposizione di glucosio insulinodipendente quando il glucosio nel sangue aumenta. Così, nei fumatori, la riduzione della massa muscolare può compromettere direttamente l’assorbimento del glucosio sistemico, contribuendo ad iperglicemia postprandiale e ad un elevato rischio di sviluppo di diabete. Cambiamenti vascolari associati al fumo possono anche portare alla riduzione del flusso sanguigno nei muscoli scheletrici e diminuire l’assorbimento del glucosio insulino-mediato.

Figura 1: rappresentazione schematica delle complesse interconnessioni dei sistemi che regolano il consumo del cibo e delle droghe (2). 160 CAPITOLO 3 - FUMO E SALUTE. DATI, PATOLOGIE CORRELATE, SOLUZIONI

3.4 FUMO E ALIMENTAZIONE

161

FUMO E GRAVIDANZA: EFFETTI SUL PESO CORPOREO E SULLE ABITUDINI ALIMENTARI DELLA PROLE Per quanto riguarda la correlazione tra fumo e gravidanza, sappiamo che fumare durante la gravidanza influisce sul sistema metabolico della madre ed è un contributo significativo all’esito negativo della gravidanza (Figura 2).

e diabete tipo 2 (3). La crescita catch-up1 è normalmente osservata nei bambini esposti al fumo intrauterino e questa è stata collegata ad una successiva obesità infantile. La nicotina può avere un profondo impatto sul cervello del feto in via di sviluppo, attraverso la sua capacità di rapido e completo passaggio attraverso la placenta. In studi su animali questo impatto sul cervello del feto in via di sviluppo è stato collegato con anormale espressione genetica ipotalamica dei regolatori dell’appetito come down-regulation di neuropeptide Y (NPY) e di proopiomelanocortin (POMC) nel nucleo arcuato dell’ipotalamo (4). Il fumo materno o sostituti della nicotina portano nella prole ad abitudini alimentari non salutari (come ad esempio la dipendenza da cibo spazzatura) e altri disturbi comportamentali.

IL SISTEMA DELL’OMEOSTASI EDONICA DELLA RICOMPENSA L’alimentazione non è solo controllata da meccanismi omeostatici, che teoricamente permetterebbero ad un individuo di mantenere un peso corporeo ideale a lungo termine. L’alimentazione è controllata anche da sistemi cerebrali di ricompensa e da stati psicologici, che rafforzano i motivi per mangiare in modo eccessivo senza valore omeostatico (5), vale a dire in maniera indipendente dal dispendio energetico. Il consumo di alimenti altamente appetibili (dolci, grassi e salati) è ormai considerato un comportamento di dipendenza (2,5). A questo proposito, la dipendenza da cibo e da nicotina possono condividere le stesse vie centrali (Figura 2)(2).

Figura 2: Meccanismi neurofisiologici di come il fumo materno condiziona i disordini metabolici della prole (1). Il fumo è un fattore predittivo di rischio futuro nella prole di disfunzione respiratoria, problemi sociali comportamentali, malattie cardiovascolari, obesità 162 CAPITOLO 3 - FUMO E SALUTE. DATI, PATOLOGIE CORRELATE, SOLUZIONI

_____________________ 1

“Catch-up“ della crescita , un termine coniato da Prader , Tanner e von Harnack nel 1963 (3), si riferisce ad un insolitamente elevata velocità di crescita fisica per raggiungere una traiettoria di crescita costituzionale dopo una riduzione del tasso di crescita associati con malattia o malnutrizione.

3.4 FUMO E ALIMENTAZIONE 163

La tolleranza causata da un uso cronico di nicotina può potenzialmente influenzare l’attivazione dei meccanismi cerebrali di ricompensa; questa tolleranza può comportare un aumento della domanda di nicotina se è usata come un soppressore dell’appetito.

FOOD&ADDICTION: GRASSI, DOLCI, SALATI” I CIBI CHE CREANO DIPENDENZA (6,7) La regolazione e la disregolazione del comportamento alimentare da sempre riguardano l’essenza della vita, ma oggi la disregolazione del comportamento alimentare assume connotazioni negative per l’amplificazione della produzione di alimenti che innescano la Food &Addiction, il cui abuso è così rischioso per la nostra salute. Questa “novità” del cibo=dipendenza, sostenuta da circuiti neurali comuni a quelli che sottendono tutte le sostanze psicoattive, dalla cocaina all’alcol e alla nicotina.

Il caso estremo: Cibo con aumento della Salienza dell’Incentivazione, del rinforzo, del condizionamento e del “wanting-liking” Il comportamento alimentare cibo-dipendente può essere prevalentemente controllato dalle interazioni tra il classico “centro dell’alimentazione” nell’ipotalamo laterale e il nucleo accumbens all’interno del sistema mesolimbico, e il coordinamento tra i neurotrasmettitori, come la dopamina, serotonina, e il sistema oppioide (5). L’assunzione di nicotina rilascia dopamina in molte regioni cerebrali coinvolte nella ricompensa, come ad esempio l’area mesolimbica, il corpus striatum, la corteccia frontale e l’area tegmentale ventrale nel tronco cerebrale. Mangiare, soprattutto mangiare in modo incontrollato (binge eating), in alcuni individui è considerata una reazione fisiologica per contrastare lo stress (2). E’ stato dimostrato che la nicotina è in grado di ridurre l’ansia in modo dose-dipendente e che può anche vincere il desiderio di mangiare, oltre ad avere la capacità di interrompere le vie oressigene centrali. La sospensione della nicotina può causare ansia e stress, che possono servire come potenti incentivi per gli ex fumatori sia ad iperalimentarsi sia a riprendere a fumare.

164 CAPITOLO 3 - FUMO E SALUTE. DATI, PATOLOGIE CORRELATE, SOLUZIONI

Le grandi aziende alimentari hanno puntato su questi tre ingredienti (grassi, zuccheri e sale) per rendere sempre più appetibili i cibi e fare raggiungere al consumatore il cosiddetto punto di beatitudine (bliss point). La teoria è molto interessante e concreta: le persone arrivano a desiderare quel prodotto, spinte da una sorta di dipendenza come quella per il tabacco o altre sostanze. La differenza è che il cibo non è una scelta deliberata come le sigarette o l’alcool, ma una necessità e un bisogno primario. Le aziende studiano in modo rigoroso le quantità, la composizione, la palatabilità. Vengono effettuati anche test di risonanza magnetica per capire quali aree del cervello sono coinvolte e quali siano le quantità di zuccheri, sale e grassi che innescano ”le aree collegate al piacere” per studiare come reagiamo sotto il profilo neurologico a certi alimenti, soprattutto allo zucchero (6). Le aziende si dimostrano apparentemente collaborative per ridurre grassi, zuccheri e sale dalle loro ricette, ma in realtà sono consapevoli di rischiare le vendite. Bisogna considerare inoltre che a condizionare le scelte dei consumatori arrivano il marketing e le tecniche pubblicitarie più invoglianti, soprattutto quelle rivolte ai bambini. Inoltre, le classi sociali più svantaggiate sono portate a consumare il cibo più economico e meno sano e sono meno protette dalle insidie dentro ai punti vendita, dove nulla viene lasciato al caso per condizionare le vendite: profumi, musica, colori, 3.4 FUMO E ALIMENTAZIONE 165

confezioni, disposizione nelle corsie. Come messaggio finale dobbiamo sottolineare ai nostri utenti che la conoscenza è sinonimo di potere: «Possono avere dalla loro parte sale, zucchero e grassi, ma noi, in fin dei conti, abbiamo il potere di compiere delle scelte. In fondo, siamo noi a decidere cosa acquistare. Siamo noi a decidere quanto mangiare» (6).

COSA COMUNICARE E COME: CONSULTATE IL SITO VENETONUTRIZIONE.IT UTILE PER TUTTI GLI OPERATORI (9). Come il fumo influenza il corpo? Il fumo fa aumentare la quantità di dopamina e serotonina che agiscono come anoressizzanti in quanto riducono soprattutto il consumo di dolci. La nicotina invece aumenta il metabolismo basale facendo consumare dal 4 al 16% di calorie in più ed inoltre inibisce l’appetito. I fumatori hanno in media un peso corporeo più basso del 3-5% rispetto ai non fumatori. Perché smettere di fumare fa aumentare il peso? Lo smettere di fumare comporta una riduzione del fabbisogno calorico accompagnato da un aumento dell’appetito. Quando diminuisce la concentrazione di nicotina nel corpo avvertiamo un aumento dell’appetito; aumenta il desiderio di cibi ad alta gratificazione (cibi dolci, grassi e salati) che compensano la mancanza della sigaretta. Un aumento di peso tra i 5 e i 10 chili è normale nei primi mesi soprattutto per coloro che sono fumatori incalliti. Tuttavia recuperare 2-3 chili può essere letto come risposta del corpo al recupero del peso che il soggetto avrebbe avuto se non avesse mai fumato. Alcune regole fondamentali: • Praticare l’automonitoraggio dei consumi alimentari. Una settimana prima di smettere di fumare compilare il diario alimentare e continuare a tenerlo anche durante la settimana in cui hai smesso di fumare: si sarà più consapevoli dei propri consumi, individuando quando si consuma più cibo e i tipi di alimenti che si consumano. • Imparare ad affrontare i momenti difficili legati alla tentazione della sigaretta e l’aumento della fame consumando frutta e verdura. • Fare tre pasti al giorno (colazione, pranzo e cena).

166 CAPITOLO 3 - FUMO E SALUTE. DATI, PATOLOGIE CORRELATE, SOLUZIONI

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Scegliere cibi sani (a ridotto contenuto di grassi, con pochi conservanti, senza grassi idrogenati, a basso contenuto di zuccheri semplici), freschi, di stagione e integrali. Cucinare in modo salutare limitando i grassi da condimento e le fritture. Leggere le etichette quando si deve acquistare un prodotto. Fare qualunque tipo di attività fisica moderata in modo regolare per almeno mezz’ora al giorno per 5 giorni alla settimana. Quali alimenti privilegiare: privilegiare cereali integrali, frutta e verdura, alimenti ricchi di acqua. Il consumo di frutta e verdura, e tutti gli alimenti ricchi di vitamine ed acqua, promuovono l’eliminazione della nicotina dal nostro organismo facendo diminuire il desiderio di fumare. Bisogna avere cura di sè: si devono tenere a disposizione frutta e verdura già lavata e pronta al consumo.

PERCHÈ I FUMATORI HANNO BISOGNO DI FRUTTA E VERDURA Gli studi indicano che alcuni micronutrienti presenti nella frutta e nella verdura possono proteggere i fumatori dagli effetti tossici del fumo. L’Istituto Nazionale di Ricerca per gli Alimenti e la Nutrizione (INRAN) suggerisce un consumo di 5 porzioni giornaliere di frutta e verdura come protezione dal cancro (8). Frutta e verdura apportano importanti vitamine, minerali e antiossidanti: bisogna mangiare frutta e verdura di stagione e possibilmente di provenienza conosciuta o a chilometro zero, non preferendo solo alcuni tipi ma mangiando le verdure di tutti i colori, perché i colori sono associati al contenuto di particolari vitamine, minerali ed antiossidanti. Tali sostanze esplicano un’azione protettiva contrastando l’azione dei radicali liberi, i quali sono in grado di alterare la struttura delle membrane cellulari e del materiale genetico (il DNA), aprendo la strada a processi di invecchiamento precoce e a tutta una serie di reazioni che sono all’origine di diverse forme tumorali. Le sostanze antiossidanti (phytochemicals) in particolare, pur presenti in quantità relativamente ridotte, sono egualmente molto attivi dal punto di vista biologico attraverso svariati meccanismi: il principale di questi è appunto quello antiossidante. Tra le diverse classi di antiossidanti presenti nei prodotti ortofrutticoli freschi i più comuni sono: • l’acido ascorbico (la vitamina C) • i carotenoidi (i pigmenti dalla colorazione gialla, arancione e rossa di cui sono ricchi i vegetali e i frutti giallo-arancio - per la presenza di ß-carotene - e quelli rossi come il pomodoro - per la presenza di licopene) 3.4 FUMO E ALIMENTAZIONE

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i composti fenolici (presenti in elevata concentrazione praticamente in tutti glalimenti di origine vegetale e nell’uva) i tocoferoli (presenti nei semi oleosi e negli ortaggi a foglia verde).

Il consumo di frutta e vegetali può, inoltre, assicurare un apporto rilevante di alcuni minerali (quali selenio e zinco) che rientrano nei sistemi di difesa antiossidante dell’organismo. É molto importante sottolineare che finora nessuno studio ha dimostrato che la somministrazione dei singoli componenti sotto forma di integratori possa dare gli stessi effetti benefici che sono associati all’ingestione di frutta e vegetali. Di conseguenza, si pensa che tali effetti siano dovuti soprattutto all’azione congiunta e sinergica di molteplici costituenti, molti dei quali probabilmente ancora da individuare, presenti nell’alimento. Questa azione sembra venir meno nel momento in cui tali composti benefici vengono ad essere ingeriti singolarmente ed in forma relativamente concentrata (integratori, ecc.) (8).

LINEE GUIDA PER UNA SANA ALIMENTAZIONE 1. Controlla il tuo peso e mantieniti attivo. 2. Più cereali, legumi, ortaggi e frutta. 3. Grassi: scegli la qualità e limita la quantità. 4. Zuccheri, dolci e bevande zuccherate: nei giusti limiti. 5. Bevi ogni giorno acqua in abbondanza. 6. Il sale? Meglio poco. 7. Bevande alcoliche: se sì solo in quantità limitata. 8. Varia spesso le tue scelte a tavola.

168 GUIDA AL COUNSELING OSTETRICO

3.4 FUMO E ALIMENTAZIONE 169

Bibliografia 1. Chen H, Saad S, Sandow SL, Bertrand PP. Cigarette Smoking and Brain Regulation of Energy Homeostasis. Frontiers in Pharmacology 2012;3:147. 2. Melchionda N. Food Addiction, La Centralità della Dipendenza dal Cibo nello Sviluppo dei Disturbi Alimentari e delle Obesità. STEM Mucchi editore, 2014. 3. Prader A , Tanner JM , von Harnack GA . Catch- up a seguito di malattia o di fame. J Pediatr . 1963; 62 : 646-652. 4. Heilig M., Soderpalm B., Engel J. A., Widerlov E. (1989). Centrally administered neuropeptide Y (NPY) produces anxiolytic-like effects in animal anxiety models. Psychopharmacology (Berl.) 98, 524–529. 5. Saper C. B., Chou T. C., Elmquist J. K. (2002). The need to feed: homeostatic and hedonic control of eating. Neuron 36, 199–211 6. Moss M. Grassi, dolci, salati. Come l’industria alimentare ci ha ingannato e continua a farlo. Mondadori, 2014. 7. Viganò E. “Grassi, dolci, salati”: il libro di Michael Moss svela tutti i segreti delle industrie alimentari per creare la dipendenza da cibo. http://www. ilfattoalimentare.it/grassi-dolci-salati-dipendenza.html. 8. INRAN Istituto Nazionale di Ricerca per gli Alimenti e la Nutrizione. Linee Guida per una sana alimentazione italiana. 2003. www.inran.it. 9. Regione Veneto ULSS n. 6 Vicenza: www.venetonutrizione.it.

170 CAPITOLO 3 - FUMO E SALUTE. DATI, PATOLOGIE CORRELATE, SOLUZIONI

3.4 FUMO E ALIMENTAZIONE

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CAPITOLO 4

FUMO E DONNA. LA RETE DEI SERVIZI E GLI ASPETTI NORMATIVI

172 GUIDA AL COUNSELING OSTETRICO

CAPITOLO 4 - FUMO E DONNA. LA RETE DEI SERVIZI E GLI ASPETTI NORMATIVI

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4.1 IL PROCESSO DEL DIVENIRE MADRE Mara Padovan

174 CAPITOLO 4 - FUMO E DONNA. LA RETE DEI SERVIZI E GLI ASPETTI NORMATIVI

4.1 IL PROCESSO DEL DIVENIRE MADRE

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La consapevolezza della propria gravidanza, ricercata o inattesa, innesca un processo di cambiamento che induce la donna a sentirsi responsabile della creatura che ha in sé. Non sempre e non tutte riescono a vivere con responsabilità e serenità questo passaggio e alcune di loro necessitano di interventi più mirati di altre. Offrire sostegno alla futura madre è un intervento benefico anche per il nascituro che rappresenta il futuro della nostra società. Nel sentire comune, il diventare madre consiste in un evento mentre nella realtà si tratta di un processo articolato e complesso, qualcosa di più del “dare alla luce” un bambino. Quello che accade sistematicamente ma che spesso, soprattutto alla prima gravidanza, viene vissuto come una cosa inaspettata, è un naturale e graduale processo di cambiamento che coinvolge la donna fin dai primi mesi di gravidanza, portandola verso importanti trasformazioni sia in ambito fisico che emotivo. La donna in questo periodo della vita attuerà un importante lavoro sul paesaggio della propria mente e il frutto di tale lavoro sarà l’assetto materno. Tutti possiedono un’organizzazione psichica di base cioè un “assetto mentale” che permette di attribuire una spiegazione al proprio comportamento; è valido per tutta la vita e determina ciò che riteniamo più importante, ciò a cui siamo più sensibili o gli aspetti di una data situazione che notiamo maggiormente. E’ proprio grazie a questo assetto che le persone riescono ad organizzare la propria vita mentale ed essere coerenti. Nel corso del processo del divenire madre ogni donna sviluppa un assetto mentale fondamentalmente diverso da quello che aveva in precedenza ed entra in un campo d’esperienza sconosciuto alle non-madri (1). La donna gravida amplifica le sue capacità di guardarsi dentro e di ascoltarsi: ed 176 CAPITOLO 4 - FUMO E DONNA. LA RETE DEI SERVIZI E GLI ASPETTI NORMATIVI

ogni esperienza (sia essa esterna o interna) determina una maggior eco data dalle migliori “capacità di ricezione”. Compare anche una regressione, estremamente funzionale per il periodo, giacché permette di entrare in contatto con le parti più intime e profonde del proprio essere, in un atteggiamento di permeabilità (2). Emerge quindi la possibilità di cambiare in modo profondo e veloce: una sorta d’opportunità di “sistemare le cose in sospeso”. Si tratterà di riappropriarsi del proprio vissuto e della propria esperienza, rafforzando, anche grazie al sostegno di altri, la sicurezza e la fiducia in se stesse. Risulta quindi evidente che quando si vive una gravidanza, si entra in un processo di trasformazione e di cambiamento, fenomeno talvolta doloroso e difficoltoso, soprattutto quando il proprio percorso di vita non è stato sereno o fluido, o quando ci sono ancora nodi irrisolti, in particolare quelli inerenti le proprie relazioni affettive. Tutto questo avviene principalmente nella prima parte della gravidanza e può essere conosciuto, compreso e superato per vivere tutto ciò che di straordinario riserva questa esperienza. E’ quindi chiaro il ruolo chiave che ha il costituirsi dell’assetto materno nei profondi cambiamenti che avvengono nella vita psichica della donna. L’assetto materno guiderà i suoi passi come una stella polare per poi retrocedere in secondo piano man mano che il bambino acquisirà sempre più autonomia e quando le necessità pratiche della vita richiederanno più attenzioni. Questa speciale organizzazione mentale diventa una parte permanente della persona, a cui ricorrere dapprima quasi in ogni circostanza, e in seguito solo in momenti particolari (1). Le indagini sull’apprendimento condotte da Freeman nelle diverse fasi della vita, portano alla conclusione che due avvenimenti creano una potente riorganizzazione neurale: innamorarsi e creare legami con il partner, e diventare genitori; è l’ossitocina il principale “neuromodulatore” che può accrescere o diminuire l’efficacia complessiva delle connessioni tra cellule nervose.(3) Da quanto detto, si comprende come essere madre dia la possibilità ad ogni donna di progredire, e come gli ostacoli siano soprattutto rappresentati dai problemi di natura individuale, sociale e ambientale. Grossa responsabilità in ciò è da attribuirsi agli inadeguati e spesso inesistenti riferimenti culturali a cui la donna è sottoposta e che possono impedire e talvolta rendere doloroso questo processo. Ciò è tanto più vero quanto più la società a cui la persona appartiene è lontana dal rispetto dei ritmi biologici dell’individuo e dalla condivisione di esperienze a forte connotazione affettiva. Lungamente si è dibattuto su quanto nel mondo occidentale ogni donna pensi alla maternità e faccia esperienze di contatto frequente con bambini, solo a partire dal momento in cui entra in gravidanza per la prima volta (4), spesso oltre i 30 anni. 4.1 IL PROCESSO DEL DIVENIRE MADRE

177

Nella società occidentale, oggi si innesta un’ulteriore problematica: quella delle gravide che vivono la condizione di soggetti immigrati. Si trovano in una situazione di vita psicologica in bilico tra due mondi distanti: quello di provenienza e quello in cui dovranno inserirsi. La frammentazione che vivono riguarda anche i loro tempi, divisi tra il passato della nostalgia, il presente dell’insicurezza e il futuro della speranza (5). Per queste donne si verifica la richiesta da parte ambientale di un surplus di lavoro psicologico per portare a compimento il processo di cambiamento indotto dalla gravidanza. Per tutte, immigrate e non, si profila la possibilità di una carenza di contatti sociali significativi per questa fase evolutiva; carenza che può entrare in una dimensione di criticità, facilmente comprensibile se ci si sofferma a valutare che tra i cambiamenti importanti che emergono col costituirsi dell’assetto mentale, vi è l’aumento di interesse per la comunità di altre donne. In gravidanza e dopo il parto, soprattutto se la donna è alla prima esperienza, si manifesta in modo più o meno consapevole, la necessità di trovare altre donne che la aiutino e le diano una supervisione nell’ “apprendistato” al ruolo di madre: questo aiuto viene ricercato in ambito femminile e soprattutto tra donne esperte, le cosiddette “matrici di supporto”, il cui ruolo è quello di costituire una rete di sostegno. La ricerca di una matrice di supporto spesso ruota intorno al desiderio di una figura materna benevola o di una nonna idealizzata che possa svolgere i ruoli positivi della madre senza gli inevitabili lati negativi (soprattutto laddove il rapporto con la propria madre abbia ancora molti nodi irrisolti). Le interazioni con la matrice di supporto consentono alla neo-mamma di soddisfare il bisogno di rassicurazioni (mi sto prendendo cura del bambino in modo adeguato), imparare i trucchi del mestiere (ecco come si fa a….), ma soprattutto di appartenenza al nuovo mondo della maternità (1). I cosiddetti “sintomi” psicosomatici e/o psicologici della gravidanza (quei piccoli o grandi disturbi che rendono meno fluido il decorso della stessa) sono una “spia” delle difficoltà che la persona incontra in questa tappa della vita. Rendono faticoso affrontare i nodi e i conflitti e gestire il non risolto della propria esistenza ostacolando il naturale cambiamento dell’assetto mentale. Ma quali sono le conseguenze che questi “incidenti di percorso” possono avere sul rapporto madre-figlio? Durante la gravidanza la madre è per il figlio il suo ambiente di vita. Per questo motivo sarebbe auspicabile che essa vivesse in modo sano ed equilibrato (6). Questo risulta più facile per la madre se entra in comunicazione e in sintonia con il bambino tanto da riuscire a “sentire” anche le sue necessità.

178 CAPITOLO 4 - FUMO E DONNA. LA RETE DEI SERVIZI E GLI ASPETTI NORMATIVI

Tutto ciò fa però riflettere sul fatto che le basi del legame materno e l’elaborazione di un “grembo psichico” non sempre corrispondono all’inizio della gestazione, ma seguono un percorso che si inserisce nella storia e nel vissuto personale, e che per alcune donne il processo può essere particolarmente lento e faticoso (7). Quindi una gravidanza in cui la donna abbia uno stile di vita “sano” è auspicabile come buon presupposto di una relazione madre-bambino improntata al profondo rispetto di entrambi i membri della diade. Una considerazione ulteriore andrebbe verso quelle situazioni in cui la madre, pur avendo smesso di fumare in gravidanza, riprende poi l’abitudine dopo il parto o dopo l’allattamento. Viene spontaneo pensare in questi casi che si sia creata una parentesi, una sorta di bolla spaziotemporale (“bolla di Sbrogiò”) dove la madre smette (sarebbe più opportuno dire “sospende”), non perché sia un’abitudine dannosa di per sé, bensì solo con l’intento di “non far fumare” il bambino, quindi un processo di protezione verso il proprio bambino e non verso se stessa. A questo punto sorge spontanea la domanda di quale sia la persona professionista più indicata a stare vicina alla donna in gravidanza e dopo la nascita del bambino. In realtà fin dalla notte dei tempi le donne hanno saputo scegliersi tale figura, affidandosi ad un sentire più che ad un conoscere intellettualmente: si tratta della figura dell’ostetrica. Risulta la più idonea non solo per le competenze date dal proprio profilo professionale, ma anche perché possiede tutte le caratteristiche per svolgere pienamente il ruolo di “matrice di supporto” (8). Sono proprio queste sue caratteristiche ad averne fatto da sempre la figura più ricercata dalle donne in procinto di diventare madri, anche e soprattutto quando sono in situazioni di difficoltà. Un esempio è dato da quelle donne che per loro problemi personali hanno molta difficoltà a rinunciare ad alcune abitudini nocive per la creatura che portano in grembo, come ad esempio il fumo. Pur coscienti dei danni che potrebbero determinare al bambino, non riescono a rinunciare a tali abitudini ed anzi, paradossalmente, questa consapevolezza le rende ancor più ansiose e legate alle stesse. Ad oggi, non vi sono studi che indagano questo aspetto. Per lo più le ricerche finora condotte si sono concentrate sulle conseguenze fisiche del fumo di tabacco sia sulla mamma che sul bambino; il subentrante problema del consumo di stupefacenti in gravidanza ha inoltre distolto in parte l’attenzione dal problema tabacco. E’ però comune nella pratica clinica incontrare donne che riferiscono la presenza di sensi di colpa, di preoccupazione accentuata per non riuscire a smettere di fumare, malgrado sia nei loro desideri. Questo induce il ragionevole sospetto che ci sia un incremento effettivo dell’ansia in questi soggetti. Sarebbe opportuno che queste donne ricevano un particolare supporto, onde evitare che i loro bambini si 4.1 IL PROCESSO DEL DIVENIRE MADRE

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trovino sotto il tiro incrociato dei possibili danni da fumo e contemporaneamente da stress cronico materno. Le indicazioni contenute nella presente guida tengono in considerazione tale rischio e suggeriscono un comportamento prudente da parte degli operatori coinvolti nell’azione di counseling. Il counseling antitabagico, infatti, è finalizzato a fornire un supporto efficace alla gravida fumatrice al fine di favorire il processo che le permetterà di ritrovare in se stessa l’istinto primordiale della protezione della vita che dimora in fondo ad ogni madre (9).

180 CAPITOLO 4 - FUMO E DONNA. LA RETE DEI SERVIZI E GLI ASPETTI NORMATIVI

Bibliografia 1. Stern D.N., Bruschweiller-Stern N., “Nascita di una madre” Arnoldo Mondadori Editore, 1999. 2. Soldera G., “Le emozioni della vita prenatale”, Macro Edizioni FC, 2000 3. Freeman W.J., “Come pensa il cervello) Einaudi. 2000 4. Righetti P.L., Sette L., “Non c’è due senza tre, le emozioni dell’attesa dalla genitorialità alla prenatalità”, Bollati Boringhieri Editore, Torino, 2000 5. Chinosi L. “Sguardi di mamme”, Ed. Franco Angeli, 2003 6. Padovan M., “La comunicazione materno-fetale”, tesi di laurea, Università degli Studi di Padova, Facoltà di Psicologia, 1999 7. Stern D.N. “La costellazione materna”, Bollati Boringhieri Editore, Torino, 1995 8. Padovan M. “La formazione dell’ostetrica nella relazione in condizioni di stress”, tesi di Laurea, Università degli Studi di Verona, Facoltà di Medicina, Corso di laurea per ostetriche, 2006 9. Relier J.P. “Amarlo prima che nasca”, Ed. Le Lettere Firenze, 1993

4.1 IL PROCESSO DEL DIVENIRE MADRE

181

4.2 FUMO E DONNA: UNA PROSPETTIVA DI GENERE Mary Elizabeth Tamang

182 CAPITOLO 4 - FUMO E DONNA. LA RETE DEI SERVIZI E GLI ASPETTI NORMATIVI

4.2 FUMO E DONNA: UNA PROSPETTIVA DI GENERE 183

L’ultimo Rapporto 2013 dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) (1) sull’epidemia mondiale del fumo di tabacco ha evidenziato che fuma circa il 28% degli adulti della Regione Europea dell’OMS, rispetto al 20% degli adulti americani e al 15% degli adulti africani. Il modello generale di consumo di tabacco in tutta l’Europa riflette la diffusione dell’epidemia: gli uomini nei paesi dell’Europa occidentale e settentrionale hanno iniziato a fumare prima e le donne hanno seguito l’esempio in un secondo tempo; lo stesso sviluppo poi si è verificato nei paesi dell’Europa meridionale e centrale In particolare, se si guarda il genere femminile, attualmente l’Europa ha la più alta prevalenza di donne fumatrici (19%) rispetto alle altre Regioni dell’OMS. Sono stati, tuttavia, compiuti notevoli progressi dal 2005 anno in cui l’OMS ha fatto entrare in vigore la Framework Convention on Tobacco Control (FCTC): convenzione quadro per il controllo del tabacco, il primo trattato internazionale al mondo per la tutela della salute pubblica che riconosce i danni provocati dai prodotti del tabacco e dalle aziende che li fabbricano. La convenzione quadro stabilisce obiettivi e principi giuridicamente vincolanti che i paesi firmatari (paesi o organizzazioni per l’integrazione economica, come la Comunità Europea) si impegnano a rispettare. La FCTC ha avuto anche l’importanza di sottolineare l’allarmante aumento di fumo di tabacco fra le donne e le ragazze e i rischi generespecifici.

hanno suggerito che per le donne può essere più difficile smettere di fumare rispetto agli uomini e ciò può essere dovuto in parte alla maggiore tendenza delle donne a fumare in risposta a stress, depressione e per controllare il peso corporeo; il metabolismo della nicotina sarebbe più veloce tra le donne che tra gli uomini e soprattutto fra le donne che assumono contraccettivi orali. Per quanto riguarda la sindrome di astinenza le differenze tra uomini e donne non sono chiare: gran parte della ricerca non suggerisce differenze, tuttavia l’entità dei sintomi femminili può variare in funzione della fase del ciclo mestruale. Molte donne fumano in risposta ad esperienze negative di vita e quale modalità per ridurre lo stress legato alla vita quotidiana: negli ultimi anni, le donne sono entrate nel mondo del lavoro, spesso occupando posizioni di livello inferiore e con minore autonomia rispetto agli uomini, continuando ad occuparsi anche della cura dei figli, degli anziani e della gestione della casa. Le donne possono fumare in risposta ad altri tipi di stress emotivo quali la rabbia, il risentimento e l’ansia. Una recente indagine nel Regno Unito ha trovato che le donne sono più propense degli uomini a riferire lo stress come un motivo per ricominciare a fumare; inoltre le preoccupazioni delle donne per il controllo del peso corporeo le incoraggia a ricominciare a fumare, aumentando quindi i tassi di recidiva tra coloro che tentano di smettere (2).

Sempre dai dati dell’ultimo rapporto dell’OMS si evidenzia che il fumo fra gli adolescenti continua a essere un fenomeno molto preoccupante, principalmente per l’Europa Centrale e Orientale, zone in cui le ragazze fumano di più rispetto ai ragazzi (1)

Ci sono numerose ragioni che potrebbero spiegare l’andamento del fumo osservato tra le donne e le ragazze europee: oltre all’impatto del marketing da parte dell’industria del tabacco attraverso campagne ben finanziate, è importante prendere in considerazione molti altri fattori. Le ragazze e le giovani donne con basso status socioeconomico sono in gran parte inconsapevoli dei rischi per la salute del fumo attivo e passivo e, di conseguenza, sono più vulnerabili alle strategie pubblicitarie dell’industria del tabacco: il fumo è ancora troppo spesso promosso come simbolo di emancipazione e successo, i pacchetti di sigarette assomigliano a stick di rossetti o profumi e sono spesso associati ad un’idea di glamour, potere, successo e moda. I vincoli sociali e culturali stanno cambiando nella maggior parte dei paesi della regione europea, l’immagine della donna che fuma, è maggiormente accettata a livello sociale, il potere d’acquisto delle donne è aumentato e le sigarette sono sempre più convenienti soprattutto nei paesi in cui non sono state alzate le tasse sul tabacco (3).

Le donne fumano a causa di una complessa interazione di fattori, tra cui la dipendenza fisiologica dalla nicotina, fattori psicologici e sociali. Diversi studi 184 CAPITOLO 4 - FUMO E DONNA. LA RETE DEI SERVIZI E GLI ASPETTI NORMATIVI

Ci sono, inoltre, nuovi prodotti a base di nicotina sul mercato europeo e mondiale come ad esempio le sigarette elettroniche che imitano in tutto e per tutto dei veri e propri gioielli che attraggono soprattutto le giovani donne; oppure le water pipes in aumento fra le donne proprio perché il suo utilizzo spesso avviene in casa, distante dalle classiche pressioni sociali (anche se questo ne rende la sua valutazione più difficile da attuarsi). Questi prodotti sono ancora scarsamente regolamentati e 4.2 FUMO E DONNA: UNA PROSPETTIVA DI GENERE 185

si teme che saranno utilizzati da parte delle aziende produttrici di tabacco al fine di raggirare la poca regolamentazione esistente sull’argomento. Fra le strategie utilizzate dalle industrie del tabacco possiamo citare anche le donazioni alle fondazioni e alle associazioni di beneficenza, ai partiti politici e alle associazioni impegnate nella lotta contro la violenza sulle donne. L’impatto delle strategie di marketing dell’industria è quindi di grandezza indiscutibile (3). Ci sono, inoltre, nuovi prodotti a base di nicotina sul mercato europeo e mondiale come ad esempio le sigarette elettroniche che imitano in tutto e per tutto dei veri e propri gioielli che attraggono soprattutto le giovani donne; oppure le water pipes in aumento fra le donne proprio perché il suo utilizzo spesso avviene in casa, distante dalle classiche pressioni sociali (anche se questo ne rende la sua valutazione più difficile da attuarsi). Questi prodotti sono ancora scarsamente regolamentati e si teme che saranno utilizzati da parte delle aziende produttrici di tabacco al fine di raggirare la poca regolamentazione esistente sull’argomento. Fra le strategie utilizzate dalle industrie del tabacco possiamo citare anche le donazioni alle fondazioni e alle associazioni di beneficenza, ai partiti politici e alle associazioni impegnate nella lotta contro la violenza sulle donne. L’impatto delle strategie di marketing dell’industria è quindi di grandezza indiscutibile (3).

profumi; 7. realizzare campagne di comunicazione antifumo rivolte alle donne; 8. tutelare i giovani, specialmente le ragazze, dalle pubblicità sia dirette che indirette a favore del tabacco come passo fondamentale verso l’attuazione di un divieto totale su tutta la pubblicità esplicita ed implicita; 9. introdurre il divieto di pubblicità presso i punti di vendita del tabacco; 10. garantire la disponibilità e l’accesso ai servizi per il trattamento della dipendenza da tabacco e formare gli operatori a tenere conto delle caratteristiche di genere nel trattamento; 11. prendere in considerazione le esigenze locali, ad esempio, nell’orientamento dei servizi, per i fumatori a basso reddito; 12. concentrarsi non solo sulla salute del bambino ma anche su quella della madre nei messaggi contro il fumo di tabacco in gravidanza.

Per raggiungere l’obiettivo di riduzione del 30% del consumo di tabacco nel 2025 nei paesi dell’OMS, si dovrebbe agire risolutamente per integrare la prospettiva di genere in tutte le politiche di controllo del tabacco (1). L’Articolo 4.2. della FCTC dichiara la necessità di adottare strategie di controllo del fumo di tabacco genere-specifiche ma, a 10 anni dalla sua adozione, poco è stato ancora implementato dai firmatari interessati. E’ quindi necessario continuare a rinnovare gli sforzi per attuare politiche e linee guida approvate dalla FCTC, promuovendo e sviluppando le seguenti azioni: 1. prevedere una partecipazione attiva delle donne nella leadership delle politiche di controllo del tabacco e di attuazione a livello nazionale e locale; 2. avviare una prospettiva di genere in tutte le politiche di controllo del tabacco e nella programmazione delle azioni da implementare; 3. pianificare il monitoraggio e la valutazione del fumo di tabacco secondo una prospettiva di genere tendendo conto anche dello stato socioeconomico; 4. adottare e applicare leggi che vietino il fumo in tutti i luoghi di lavoro e i luoghi pubblici; 5. responsabilizzare la popolazione alla protezione dal fumo passivo attraverso una formazione genere-specifica; 6. garantire che, nei paesi non UE, le sigarette e altri prodotti a base di tabacco non siano attraenti per le donne, per esempio, anche vietando l’uso di aromi e 186 CAPITOLO 4 - FUMO E DONNA. LA RETE DEI SERVIZI E GLI ASPETTI NORMATIVI

4.2 FUMO E DONNA: UNA PROSPETTIVA DI GENERE

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Bibliografia: 1. World Health Organization “Empower women. Facing the challenge of tobacco use in Europe”, 2015 2. WHO “Gender, Women, and the tobacco epidemic”, 2010 3. American Cancer Society, “The tobacco atlas” 2015

4.3 LA RETE VENETA DI TRATTAMENTO DEL TABAGISMO Daniela Orlandini

188 CAPITOLO 4 - FUMO E DONNA. LA RETE DEI SERVIZI E GLI ASPETTI NORMATIVI

4.3 LA RETE VENETA DI TRATTAMENTO DEL TABAGISMO 189

Non tutti i fumatori sono uguali e anche le mamme fumatrici non fanno eccezione. Il counseling ostetrico rappresenta un primo aggancio propedeutico ad un intervento di secondo livello. Il ruolo dell’ostetrica è quindi quello di identificare i casi difficili e provvedere ad un invio mirato al Centro/Ambulatorio Trattamento Tabagismo presente nel proprio territorio, conoscendone le caratteristiche e facilitandone l’accesso. Alcune persone nonostante il desiderio o la necessità di abbandonare la sigaretta hanno più difficoltà di altri sia nel raggiungere l’astensione sia nel mantenerla nel tempo. Sono i cosiddetti casi difficili o complessi per i quali il counseling breve è necessario come aggancio, ma non sufficiente per raggiungere l’obiettivo.

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• Ricordiamo in particolare che le donne che fumano durante la gravidanza hanno dei forti sensi di colpa e che, per la maggior parte di esse, conoscere i rischi correlati al fumo per la salute del proprio bambino è un fattore positivo ed utile per smettere. Tuttavia alcune donne tendono a minimizzare e a negare tali effetti come modalità di coping1. Per esse il fumo gioca un ruolo importante nella loro vita: è percepito come un elemento di “rottura”, che le aiuta a far fronte alla noia e che funge da puntello sociale (1). Attualmente le donne iniziano a fumare in età più precoce rispetto al passato. Sebbene non si siano riscontrate forti differenze di genere per quanto riguarda i fattori di rischio, è stato riscontrato che le ragazze che fumano sono più inclini dei coetanei all’assunzione di rischi e alla ribellione, pensano di controllare il peso e gli stati d’animo negativi attraverso l’uso del tabacco (2). Questi elementi, come vedremo, li ritroviamo poi come ostacoli nel percorso di trattamento del tabagismo.

Quando il counseling ostetrico non è sufficiente Vi sono alcuni aspetti da tenere presenti in quanto ostacolano il raggiungimento dell’astensione dal tabacco, favoriscono la ricaduta e spesso necessitano di interventi specifici o di lunga durata. • Il partner o altri familiari conviventi fumatori sono una fonte di continua “tentazione” e nel complesso rappresentano un’importante mancanza di sostegno per la cessazione. Ricordiamo che chi sta cercando di smettere, soprattutto nei primi mesi, è particolarmente sensibile agli stimoli ambientali come ad esempio accendini, pacchetti di sigarette, vedere persone che fumano, _____________________ 1 Il coping (letteralmente “far fronte, tener testa”) è un comportamento che le persone mettono in atto per evitare di essere danneggiate psicologicamente da esperienze sociali problematiche. Il coping è semplicemente un modo per interrompere il ciclo dello stress bloccando la risposta allo stress, una specie di meccanismo di difesa altamente individualizzato contro le “minacce” presenti in specifiche situazioni personali.

190 CAPITOLO 4 - FUMO E DONNA. LA RETE DEI SERVIZI E GLI ASPETTI NORMATIVI

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offerta di sigarette, odore di fumo, associazione sigaretta-caffè. Questi stimoli hanno un importante ruolo nell’innescare un riavvicinamento alla sigaretta per il fumatore inattivo o comunque spesso scatenano il craving2 che porta a reiterare il comportamento tabagico. La precedenti gravidanze nelle quali si è continuato a fumare depongono a sfavore di una facile riuscita nel raggiungimento dell’astensione, così come la sospensione durante la gravidanza e poi la ripresa dopo il parto o l’allattamento. La presenza di sintomi di astinenza forti o prolungati possono essere un deterrente al cambiamento di stile di vita: è necessario prevedere un adeguato supporto farmacologico qualora non vi siano controindicazioni. Il timore di aumentare di peso. Va detto che in genere l’aumento effettivo risulta molto più limitato di quanto temuto: dopo aver smesso di fumare, si riscontra un aumento che varia dai due ai quattro chili e per la metà degli ex fumatori risulta addirittura inferiore. L’aumento di peso ha diverse cause. Già due giorni dopo aver smesso di fumare l’olfatto e il gusto sono più raffinati, i cibi quindi sono più apprezzati e così cresce l’appetito. Inoltre va ricordato che il fumo fa aumentare il bisogno di energie; quando si smette di fumare, il metabolismo si regolarizza e l’organismo richiede meno energie e così, se si continua a mangiare come prima, si mette su qualche chilo. Il cibo può assumere anche il ruolo di sostitutivo: invece della sigaretta ci si infila in bocca un boccone dopo l’altro. L’uso dell’alcol è spesso associato con l’uso del tabacco e quando si smette di fumare è possibile che il consumo del primo aumenti per compensare la sospensione del secondo. Oltre ad essere un elemento negativo per la dieta o per possibili episodi di abuso, va ricordato che l’alcol è una sostanza psicoattiva sconsigliata durante la gravidanza e l’allattamento3 (3). Il decadimento della motivazione, già ampiamente trattato nei precedenti capitoli, che in genere si presenta con il parto o dopo l’allattamento al seno. Il malessere psicologico soprattutto derivante da situazioni stressanti. Lo stress va considerato un processo in cui le richieste ambientali superano le capacità adattative di un individuo, generando variazioni psicologiche,

_____________________ 2

Il craving o appetizione compulsiva è il comune denominatore di tutte le dipendenze patologiche da sostanze psicoattive. Si manifesta come un impulso irrefrenabile ad assumere la sostanza (nel nostro caso il tabacco), accompagnato da intensa ansia, disforia, irritabilità, agitazione e, a volte, da comportamenti impulsivi (ad es. uscire di notte per comprare le sigarette), nonché da sintomi somatici quali cefalea e astenia.

Altre situazioni nelle quali è sconsigliato il consumo di alcol sono avere meno di 16 anni di età, assunzione di farmaci (specialmente antidepressivi, ansiolitici, antistaminici, per diabete e per ipertensione, alcuni antibiotici), se si soffre di una patologia acuta o cronica, se si ha o si è avuta una dipendenza patologica (alcoldipendenza, tossicodipendenza), a digiuno o lontano dai pasti, se ci si deve recare al lavoro o durante l’attività lavorativa, alla guida di un veicolo o quando si usa un macchinario (http://www.iss.it/binary/ofad/ cont/SaiCosaBevi2005.1113473858.pdf).

4.3 LA RETE VENETA DI TRATTAMENTO DEL TABAGISMO

191

emozionali, comportamentali e biologiche. Affrontare un evento stressante vuol dire che il soggetto si adopera per eliminarlo, compie azioni finalizzate a modificare le condizioni dannose, oppure agisce o pensa in modo da alleviare la risposta emozionale allo stress. Vi sono alcuni eventi psico-sociali stressanti che vengono considerati per il loro impatto oggettivamente negativo fonte di malessere o difficoltà psicologica tale da indurre anche al ricorso dell’uso di sostanze tra le quali il tabacco. Paykel4 ha identificato in ordine decrescente 63 situazioni stressanti che, come possiamo vedere di seguito, molte hanno a che fare con la vita di molte donne che seguiamo presso i nostri servizi: 1. Morte di un figlio 2. Morte del coniuge 3. Sentenza di carcerazione 4. Morte di un familiare stretto 5. Infedeltà del coniuge 6. Grosse difficoltà finanziarie 7. Crollo negli affari 8. Licenziamento 9. Aborto o figlio nato morto 10. Divorzio 11. Separazione coniugale dovuta a conflitti 12. Chiamata in giudizio per gravi violazioni della legge 13. Gravidanza non desiderata 14. Ricovero in ospedale di un familiare (grave malattia) 15. Inizio relazione extraconiugale 16. Rottura di fidanzamento o relazione 17. Menopausa 18. Nascita di un figlio vivo (per la madre) 19. Gravidanza della moglie 20. Matrimonio 21. Nascita di un bambino (per il padre), adozione (per entrambi i genitori) 22. Gravidanza desiderata Quando si mette in atto un qualsivoglia intervento teso a fare smettere di fumare è necessario tener conto delle caratteristiche comuni a tutte le Dipendenze da Sostanze Psicoattive, vale a dire la DIPENDENZA intesa nelle sue dimensioni fisica e soprattutto psicologica, l’ASTENSIONE completa e a lungo termine come obiettivo prioritario del trattamento e la RICADUTA come evenienza frequente nel corso del

_____________________ 4

Paykel e collaboratori (1971) hanno elaborato la più conosciuta ed utilizzata scala di valutazione degli eventi stressanti (Interview for Recent Life Events – IRLE) che nella versione italiana, curata da Fava e Osti (1982), è edita da OS di Firenze.

192 CAPITOLO 4 - FUMO E DONNA. LA RETE DEI SERVIZI E GLI ASPETTI NORMATIVI

trattamento. Come detto all’inizio però non tutti i fumatori sono uguali sia rispetto a queste dimensioni sia rispetto alla motivazione al cambiamento. Ad esempio per quanto riguarda la ricaduta, fenomeno “fisiologico” nel ciclo dei disturbi da uso di sostanze, ricordiamo che in media i fumatori fanno 3-7 tentativi prima di riuscire a smettere definitivamente. Ogni tentativo rappresenta un’esperienza che può aumentare le abilità e le strategie acquisite, ma può anche concorrere all’instaurarsi di un senso di sfiducia e di fallimento per aver infranto l’impegno preso con se stessi e/o con il curante. Ricordiamo inoltre che esiste una correlazione dose-risposta tra la quantità di contatti tra terapeuta e paziente ed il successo nello smettere di fumare (4), così come sono importanti dei “richiami” dopo i primi mesi di trattamento al fine di prevenire le ricadute e fornire sostegno per continuare l’astensione nel tempo (5).

Quali opportunità per un trattamento intensivo? Le opportunità presenti in Italia per indirizzare una fumatrice/un fumatore verso un trattamento intensivo o a lungo termine sono i centri o ambulatori specializzati nel trattamento del tabagismo. Centri o ambulatori antifumo I Centri o ambulatori antifumo sono distribuiti in tutta Italia seppur in maniera non uniforme e si occupano del trattamento dei fumatori offrendo loro una gamma più o meno varia di prestazioni. L’Osservatorio Fumo, Alcol e Droga (OssFAD) dell’Istituto Superiore di Sanità pubblica un elenco dei Servizi per la Cessazione dal Fumo di Tabacco attivi presso strutture del Servizio Sanitario Nazionale (SSN) e della Lega Italiana per la Lotta contro i Tumori (LILT) (www.iss.it/ofad). Un’altra opportunità offerta è il Telefono Verde contro il Fumo 800 554088 dell’Osservatorio Fumo, Alcol e Droga dell’Istituto Superiore di Sanità: è un servizio nazionale anonimo e gratuito aperto dal lunedì al venerdì dalle 10.00 alle 16.00, che svolge attività di consulenza sulle problematiche legate al fenomeno tabagismo. Il TVF si rivolge a chiunque sia interessato alle problematiche generate dal fumo di tabacco: fumatori, fumatori passivi, familiari di fumatori, ex fumatori, operatori di Istituzioni e Servizi socio-sanitari. Il TVF fornisce informazioni su strutture sanitarie pubbliche (Ospedali, ASL) e Associazioni nazionali per aiutare i fumatori a smettere, informazioni scientifiche sugli effetti prodotti dal tabacco, sulle terapie possibili e sulla legislazione in materia, counseling telefonico.

4.3 LA RETE VENETA DI TRATTAMENTO DEL TABAGISMO 193

Interventi di 2°livello in Veneto: Ambulatori Trattamento Tabagismo La Regione del Veneto già nel 2005 aveva disposto che in ogni Azienda ULSS venisse istituito un Ambulatorio specialistico per smettere di fumare. Attualmente gli Ambulatori Trattamento Tabagismo sono diffusi capillarmente in tutte le Aziende ULSS e Ospedaliere della Regione del Veneto per un totale di 25 ambulatori nei quali operano a tempo parziale 11 operatori sanitari (vedi la sezione interventi di 2°livello del sito www.smettintempo.it dove si trovano indirizzi e schede di presentazione). Gli Ambulatori Trattamento Tabagismo attuano interventi di 2° livello e offrono un trattamento specialistico integrato. Definiscono un piano terapeutico personalizzato, che può comprendere interventi medici e farmacologici, interventi psicologici ed educativi, percorsi di gruppo. Le attività svolte possono anche prevedere la formazione del personale sanitario aziendale negli interventi di primo livello e la gestione dei rapporti di rete con altri servizi sanitari ospedalieri e distrettuali e con associazioni del territorio. Corsi o Gruppi per smettere di fumare I gruppi o corsi rappresentano un’importante opportunità per aiutare le persone a smettere di fumare, tanto che in Italia sono offerti da molti servizi sanitari pubblici, dalla LILT ed anche da alcune Associazioni di volontariato in particolare di exfumatori. I gruppi esistenti si differenziano abbastanza tra loro per il tipo di approccio, per il numero di partecipanti o per la durata complessiva: tutti però hanno degli elementi in comune. Per primo il fatto che si configurano come un percorso di cambiamento verso una stile di vita libero dal fumo, nel quale vengono utilizzate tecniche di sostegno, motivazionali e di fronteggiamento. Quasi tutti prevedono una fase iniziale maggiormente improntata sulla componente pragmatica cognitivocomportamentale al fine di raggiungere l’astensione dal tabacco e rinforzare le motivazioni in merito. Inoltre nel percorso si tende a far acquisire abilità per riuscire a non fumare in situazioni a rischio e a sviluppare progressivamente l’automutuo-aiuto tra i partecipanti anche come strategia per prevenire le ricadute più frequenti nei primi mesi (6). In alcuni gruppi è richiesta la sospensione immediata delle sigarette, in altri invece è graduale a scalare; alcuni non prevedono terapia farmacologia concomitante, altri solo al bisogno, altri ancora prescrivono sostitutivi della nicotina come parte integrante del trattamento. Va sottolineato che il gruppo non è solo un modo economico di affrontare una problematica così diffusa come il tabagismo, ma è una scelta tecnica in quanto è il contesto ideale per comprendere gli elementi comuni della dipendenza e

194 CAPITOLO 4 - FUMO E DONNA. LA RETE DEI SERVIZI E GLI ASPETTI NORMATIVI

delle difficoltà al cambiamento, per abbassare il senso di vergogna, impotenza o fallimento, per sentire attorno a sé un clima di accettazione e di condivisione di stati d’animo e difficoltà. Dato che il counseling ostetrico permette di attivare e di sostenere la motivazione al cambiamento, è importante effettuare un invio mirato rispetto alle caratteristiche dell’offerta terapeutica di gruppo presente nel proprio territorio. Ad esempio è utile conoscere se si accede direttamente oppure se è previsto un colloquio individuale, che in una minoranza di casi funge anche da filtro ; se è necessaria una impegnativa del proprio medico curante e se si paga un ticket; il luogo dove si svolge l’intervento e il numero di telefono al quale rivolgersi. Interventi di 2°livello in Veneto: Gruppi Trattamento Tabagismo La Regione del Veneto vanta una lunga esperienza sin dal 1991 di Gruppi per smettere di fumare e da questa esperienza, raccolta e revisionata, è stato elaborato il modello di Trattamento di Gruppo denominato TGFUMO (vedi la sezione interventi di 2°livello del sito www.smettintempo.it dove si trovano guida operativa e schede di presentazione). Il TGFUMO è un percorso di gruppo per aiutare i fumatori a smettere di fumare costituito da 9 incontri nell’arco di tre mesi guidati da un conduttore e da un coconduttore, opportunamente formati e presenti per l’intero ciclo. Sono previsti un colloquio preliminare e delle verifiche semestrali qualora il gruppo non sia gestito direttamente dall’ambulatorio specialistico. Come abbiamo visto esistono fumatori per i quali è richiesto un trattamento complesso e prolungato: il counseling ostetrico per questi rappresenta un primo aggancio propedeutico ad un intervento di 2° livello. Il ruolo dell’ostetrica è quindi quello di identificare i casi difficili e provvedere ad un invio mirato a dispositivi presenti nel proprio territorio, conoscendone le caratteristiche e facilitandone l’accesso. Dato che molte donne durante la gravidanza smettono di fumare e che alcune dopo il parto o l’allattamento riprendono, è importante che l’ostetrica funga da monitoraggio per il rischio di ricaduta o per la ripresa anche al fine di motivare la paziente a un intervento di 2° livello. Come già sottolineato l’ambiente familiare riveste un ruolo fondamentale sia per creare un luogo libero dal fumo per il nascituro, sia per sostenere la mamma a smettere di fumare e mantenere nel tempo tale astensione. Da ciò si evince che l’ostetrica può avere anche il compito di proporre il counseling e/o l’intervento di 2° livello al padre, ai nonni e ad altri familiari anche non conviventi.

4.3 LA RETE VENETA DI TRATTAMENTO DEL TABAGISMO 195

Bibliografia 1. British Medical Association. Bord of Science and Educational & Tobacco Control Resource Centre. Smoking and reproductive life. The impact of smoking on sexual, reproductive and child health, 2004, www.bma.org.uk/, consultabile in https://www.rauchfrei-info.de/fileadmin/main/data/Dokumente/Smoking_ ReproductiveLife.pdf 2. Office on Smoking and Health, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Ga, Dispelling the Myths About Tobacco. A Community Toolkit for Reducing Tobacco Use Among Women, Settembre 2001, http://www.cdc.gov/ , consultabile in http://www.cdc.gov/tobacco/data_statistics/sgr/2001/pdfs/ ws_toolkit.pdf 3. AICAT, Alcol: sai cosa bevi? Più sai, meno rischi!, 2005, consultabile in http:// www.iss.it/binary/ofad/cont/SaiCosaBevi2005.1113473858.pdf 4. www.treatobacco.net 5. U.S. Departement of Health and Human Services, Public Health Service, Clinical Practice Guideline. Treating Tabacco Use and Dependence, 2000, consultabile in http://www.treatobacco.net/fr/uploads/documents/ Treatment%20Guidelines/USA%20treatment%20guidelines%20in%20 English%202000.pdf 6. Daniela Orlandini (a cura di), Trattamento di gruppo per smettere di fumare. Manuale operativo per conduttori, Regione del Veneto, 2008.

196 CAPITOLO 4 - FUMO E DONNA. LA RETE DEI SERVIZI E GLI ASPETTI NORMATIVI

4.4 LA RETE DELLE RETI Francesca Russo, Daniela Marcolina, Laura Beltrame, Lisa Salvagno, Luca Sbrogiò

4.4 LA RETE DELLE RETI

197

STRATEGIE DI RETE A LIVELLO NAZIONALE E REGIONALE Secondo il Programma nazionale “Guadagnare Salute” (1) per agire sui determinanti socio-economici e ambientali delle malattie croniche, per dare maggior credibilità ai messaggi da veicolare, per consolidare il rapporto tra cittadini e istituzioni, per assicurare un’informazione univoca e completa sono necessarie alleanze tra forze diverse e azioni sinergiche. Poiché la maggior parte degli interventi efficaci di contrasto ai fattori di rischio e di promozione di comportamenti salutari sono esterni alla capacità di intervento del Servizio sanitario nazionale, il programma “Guadagnare Salute” punta sulla collaborazione e l’attività di rete tra i vari Ministeri e sull’avvio di una “politica delle “alleanze” tra soggetti portatori di interesse e settori diversi della società (Amministrazioni locali, organizzazioni, enti, associazioni, istituzioni, ecc..). Sulla stessa linea, lo sviluppo del Piano Nazionale Prevenzione 2014-2018 (PNP), richiede la definizione e la realizzazione di un Piano Regionale Prevenzione (PRP) e di un Piano Prevenzione per ogni Az.ULSS, e quindi di un sistema regionale e aziendale, in grado di supportare e sviluppare le azioni creando una solida rete istituzionale operativa per lo sviluppo integrato degli interventi. La Regione del Veneto, nella programmazione del PRP 2014-2018 (2), ha avviato un percorso basato sulla concretezza: trasformare l’impegno convenuto in sede nazionale ed espresso nel PNP in linee di lavoro efficaci all’interno della programmazione regionale, documentate dalle prove e verificate nel prodotto di salute. È fondamentale, per poter dare delle risposte, realizzare e sostenere una rete robusta che interconnetta le strutture regionali di governo, le Aziende ULSS, in particolare, con i Dipartimenti di Prevenzione, tutte le istituzioni pubbliche, regionali e locali, protagonisti della società civile e del mondo produttivo. La scelta della Regione del Veneto è stata quella di avvalersi fin dalle prime fasi progettuali di un nucleo di referenti, non necessariamente appartenente all’organizzazione regionale, ma più spesso alle Aziende Ulss o ad altri Enti regionali (ARPAV, ecc), a cui è affidata anche la gestione operativa delle azioni condivise e coprogettate. Ciascun referente di linea progettuale coordina, co-progetta e realizza con le reti di referenti locali delle Aziende ULSS, nominati dal Direttore Generale, attraverso i quali le diverse linee operative trovano uno sviluppo concreto nel territorio in modo uniforme. In tal modo la responsabilità dell’azione è condivisa a diversi livelli d’intervento, regionale e locale, e ciò permette attraverso continui interscambi di valutare ed eventualmente modificare le azioni in essere per renderle più aderenti alle esigenze territoriali.

referente che un coordinatore locale , che si interfacciano con il livello regionale, ed è stato chiesto di costituire con Delibera del Direttore Generale un gruppo multiprofessionale e interdipartimentale, un unico gruppo di lavoro che permette di mettere a fattore comune tutte le risorse presenti nei dipartimenti e costituire un nucleo di aggregazione a cui aggiungere altre competenze presenti in ciascuna Azienda. Inoltre, per la progettazione e stesura dei Piani Prevenzione Aziendali (PPA) le strutture regionali di riferimento hanno richiesto ai Direttori di Dipartimento di Prevenzione delle Aziende ULSS di individuare tre persone, denominate coordinatori (una per l’Area Malattie non trasmissibili, una per l’Area Malattie trasmissibili e una per l’Area Veterinaria) a cui è affidata la gestione del percorso di stesura del PPA, attraverso il coordinamento dei referenti aziendali delle diverse aree d’intervento. I coordinatori si interfacciano con i responsabili regionali di riferimento e con la direzione del Dipartimento di Prevenzione riferendo sullo stato di stesura e sviluppo del PPA. Tale modello organizzativo richiede a livello regionale una forte azione di coordinamento e di integrazione tra le diverse linee di lavoro, attraverso azioni di partecipazione a gruppi tecnici e di lavoro specifici, supporto tecnico-scientifico alle azioni progettuali, azioni centrali trasversali a sostegno delle linee progettuali: formazione, produzione di report e linee guida, monitoraggio e valutazione continui.

A titolo esemplificativo, al fine di sviluppare in modo integrato e sinergico a livello di singola azienda ULSS le attività di “Guadagnare Salute” sono stati nominati sia un 198 CAPITOLO 4 - FUMO E DONNA. LA RETE DEI SERVIZI E GLI ASPETTI NORMATIVI

4.4 LA RETE DELLE RETI 199

A queste si aggiungono le numerose riunioni e incontri dei tavoli di lavoro e di reti intersettoriali o su specifici argomenti, che vengono organizzate a livello locale, regionale e internazionale. Si riportano di seguito alcuni esempi. •

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La rete del programma “GenitoriPiù”: il programma ha lo scopo di orientare la popolazione verso scelte di salute consapevoli e praticabili su 8 determinanti/ interventi di salute prioritari nel percorso nascita (assunzione acido folico, astensione dal fumo in gravidanza e davanti al bambino, non bere bevande alcoliche in gravidanza e in allattamento, allattamento materno, posizione supina in culla, protezione da traumi stradali e incidenti domestici, vaccinazioni, lettura precoce ad alta voce) sviluppando e orientando la rete delle attività di promozione, formazione e offerta di servizi, anche già in essere, in modo integrato e sulla base di dati di qualità. La rete del programma “MammePiù. Guadagnare Salute in gravidanza”: il programma ha l’obiettivo di formare al counseling sugli stili di vita sani i vari operatori che le donne e le puerpere incontrano durante la gravidanza e subito dopo la nascita del bambino (es: ostetriche, infermieri, assistenti sanitari), allargando non solo la rete di sostegno all’astensione dal fumo, ma anche la rete più ampia della promozione di stili di vita sani quali l’attività motoria, l’astensione dal consumo di alcol e la corretta alimentazione garantendo in questo modo alla donna una continuità assistenziale completa. Il programma s’inserisce quindi in una logica di intervento intersettoriale e trasversale ai 4 fattori di rischio per la salute in sintonia con i principi e gli obiettivi del programma “Guadagnare Salute” e ha visto la creazione di un gruppo di lavoro specifico volto a coordinare a livello regionale la rete delle attività di formazione al counseling sugli stili di vita sani svolte dai singoli programmi regionali di promozione della sana alimentazione (Venetonutrizione) e allattamento (Genitoripiù) , attività motoria (Muoversì), prevenzione del consumo di alcool (Mamma beve, bimbo beve”) e fumo di tabacco in gravidanza (Mamme Libere dal fumo) . La rete delle Aziende Sanitarie libere dal Fumo: il progetto regionale “Azienda Sanitaria Libera dal fumo” (3) ha l’obiettivo non solo di monitorare la Legge 3/2003, ma anche di implementare il ruolo fondamentale degli ambienti sanitari nella promozione di stili di vita sani, adottandoli in primis fra operatori sanitari e sostenendo i fumatori nella scelta di smettere di fumare attraverso il consiglio mirato fornito da personale preparato e motivato. Il modello di intervento per il controllo del fumo negli ambienti sanitari è stato sperimentato, a livello nazionale con il Progetto CCM “Definizione e implementazione di un sistema di monitoraggio del rispetto della normativa sul fumo in Italia”, nel quale sono state definite le tappe del percorso e i contenuti della politica aziendale per l’implementazione di ambienti sanitari liberi dal fumo, sono stati condivisi gli strumenti operativi per la formazione del personale sanitario, sono state

200 CAPITOLO 4 - FUMO E DONNA. LA RETE DEI SERVIZI E GLI ASPETTI NORMATIVI

elaborate le schede standardizzate per il monitoraggio ambientale ed è stata elaborata la Guida “Verso ospedali e servizi sanitari liberi dal fumo. Manuale pratico per il rispetto del divieto di fumo e non solo…” (4), alla quale si rimanda per l’approfondimento delle varie tematiche inerenti il fumo di tabacco e per consultare le gli strumenti per sviluppare gli interventi negli ambienti sanitari. Le azioni, che le Aziende sanitarie che aderiscono al percorso ”Verso una azienda sanitaria libera dal fumo” devono attuare, sono: identificare un referente aziendale di progetto, interfaccia tra il livello regionale e quello aziendale, nonché coordinatore delle azioni locali previste per l’implementazione del progetto; costituire un gruppo aziendale di coordinamento multidisciplinare composto da figure professionali afferenti ai Servizi che a vario titolo possono sostenere il monitoraggio e una cultura verso ospedali e servizi sanitari liberi dal fumo (Direzione Medica, Servizio Infermieristico, Dipartimento Prevenzione, Dipartimento Dipendenze, Rete HPH, Distretto sanitario, Ufficio Tecnico, ecc.); formalizzare, con atto deliberativo, l’impegno dell’Azienda nell’adozione di una politica aziendale finalizzata alla promozione di ambienti liberi dal fumo, alla protezione dei non fumatori e al supporto ai fumatori per smettere di fumare; l’Azienda, definendo la propria politica riguardo il fumo di tabacco dichiara formalmente e pubblicamente la linea di condotta e le azioni che intende compiere all’interno delle proprie strutture; in questo modo, l’Az.ULSS concretizza e rinforza il proprio impegno nel controllo del fumo di tabacco, nei confronti dei propri dipendenti e dell’utenza; deliberare o aggiornare il Regolamento aziendale con cui stabilisce l’ambito di applicazione del divieto di fumo, la forma e l’applicazione della cartellonistica, i soggetti responsabili del rispetto della normativa ed i compiti dei soggetti preposti alla vigilanza (personale accertatore) ed, infine, disciplina il procedimento sanzionatorio amministrativo da seguire in caso di rilevazione di infrazione; nominare i dipendenti incaricati della sorveglianza e del monitoraggio sul controllo del divieto di fumo. Il monitoraggio è un valido strumento per conoscere e di conseguenza per programmare le azioni correttive. Lo strumento messo a punto da progetto serve a rilevare alcuni indicatori come la presenza nei locali dell’Azienda dei cartelli regolamentari, di persone che fumano, di posacenere, di mozziconi di sigaretta e di odore di fumo; organizzare la formazione degli accertatori e quella del restante personale dipendente orientandola alla promozione della salute e al sostegno dei fumatori. Con la formazione si intende superare la visione limita dell’accertatore solo come figura ispettiva e sanzionatoria, ma si vuole valorizzare tale soggetto in chiave educativa quale figura che può promuovere la salute. La formazione non 4.4 LA RETE DELLE RETI 201

viene fatta solo al personale con funzioni di sorveglianza, ma si rivolge a tutti gli operatori sanitari affinché diventino un esempio di stile di vita sano e siano in grado di fornire al fumatore (sia esso dipendente, cliente o frequentatore della struttura sanitaria) il consiglio per aiutarlo a prendere coscienza del problema ed iniziare un percorso di disassuefazione. Nel corso del 2014, nella regione Veneto, 16 AULSS e 1 Azienda ospedaliera hanno aderito al percorso “Azienda Sanitaria Libera dal Fumo”; a partire dal 2015 saranno disponibili i primi risultati sul monitoraggio Si segnala infine che, il percorso “Azienda Sanitaria Libera dal Fumo” rientra a pieno titolo tra le attività di promozione della salute definite nel programma della rete HPH – Health Promoting Hospitals attraverso il quale le Aziende sanitarie si prefiggono non solo l’obiettivo di tutelare la salute di operatori ed utenti fumatori e non, ma anche di diventare un esempio di comportamento sano per la comunità servita, sviluppando sinergie con le istituzioni e associazioni presenti sul territorio. • La rete dei Sistemi di Sorveglianza: tutti i sistemi nazionali di sorveglianza sulla popolazione specifici per le diverse fasce di età sono attivi nella Regione del Veneto. • OKKIO alla Salute: è un sistema di sorveglianza sul sovrappeso e l’obesità nei bambini delle scuole primarie (6-10 anni) e i fattori di rischio correlati. Obiettivo principale è descrivere la variabilità geografica e l’evoluzione nel tempo dello stato ponderale, delle abitudini alimentari, dei livelli di attività fisica svolta dai bambini e delle attività scolastiche favorenti la sana nutrizione e l’esercizio fisico, al fine di orientare la realizzazione di iniziative utili ed efficaci per il miglioramento delle condizioni di vita e di salute dei bambini delle scuole primarie. • HBSC: Lo studio HBSC (Health Behaviour in School-aged Children Comportamenti collegati alla salute in ragazzi di età scolare), è uno studio multicentrico internazionale svolto in collaborazione con l’Ufficio Regionale dell’Organizzazione Mondiale della Sanità per l’Europa. La popolazione target dello studio HBSC sono i ragazzi e ragazze in età scolare (11, 13 e 15 anni) e l’obiettivo principale è quello di aumentare la comprensione sulla salute e sul benessere degli adolescenti e di utilizzare i risultati ottenuti dall’indagine per orientare le pratiche di promozione di salute e le politiche rivolte ai giovani sia a livello nazionale che internazionale. • PASSI: la sorveglianza Passi raccoglie, di continuo e attraverso indagini campionarie, informazioni dalla popolazione italiana adulta (18-69 anni) sugli stili di vita e fattori di rischio comportamentali connessi all’insorgenza delle malattie croniche non trasmissibili e sul grado di conoscenza e adesione ai programmi di intervento che il Paese sta realizzando per la loro prevenzione. I temi indagati, attraverso interviste telefoniche, sono il fumo, l’inattività fisica, l’eccesso ponderale, il consumo di alcol, la dieta povera di 202 CAPITOLO 4 - FUMO E DONNA. LA RETE DEI SERVIZI E GLI ASPETTI NORMATIVI

•

frutta e verdura, ma anche il controllo del rischio cardiovascolare, l’adesione agli screening oncologici e l’adozione di misure sicurezza per prevenzione degli incidenti stradali, o in ambienti di vita di lavoro, la copertura vaccinale antinfluenzale e lo stato di benessere fisico e psicologico, e ancora alcuni aspetti inerenti la qualità della vita connessa alla salute. PASSI d’argento: è un sistema di sorveglianza che fornisce informazioni sulle condizioni di salute, abitudini e stili di vita della popolazione con 65 e più anni del nostro Paese, e completa il quadro offerto dalla sorveglianza Passi sulla popolazione con 18-69 anni. Per la prima volta Passi d’Argento “misura” il contributo che gli anziani offrono alla società, fornendo sostegno all’interno del proprio contesto familiare e della comunità.

E’ importante attivare una concreta collaborazione tra gli operatori referenti dei sistemi di sorveglianza al fine di formare una rete di soggetti che condividono obiettivi comunicativi sinergici. Ciò permette di ottenere da un lato la progressiva integrazione delle fonti e dei flussi informativi e, dall’altro, la produzione di strumenti di comunicazione specifici per argomento e non solo per età, consentendo la valorizzazione del patrimonio informativo di ciascuna indagine e l’utilizzo dei risultati da parte di differenti utilizzatori: nella Regione del Veneto, in ogni Azienda Sanitaria, sono attivi i seguenti sistemi di sorveglianza sugli stili di vita che forniscono dati a livello locale e regionale in tempo “reale”. •

Le reti internazionali: fra gli obiettivi del PRP 2014-2018 c’è anche il mantenimento e sviluppo di reti nazionali e internazionali quali la rete HPH e l’INWAT. Il movimento degli Ospedali per la promozione della salute (HPH, dall’inglese Health Promoting Hospital) rappresenta il tentativo promosso dall’ Organizzazione Mondiale della Sanità di introdurre nell’area dell’assistenza ospedaliera i principi e i metodi della promozione della salute, intesa come “processo che mette in grado le persone e le comunità di avere un maggior controllo sulla propria salute e di migliorarla”. La Rete Italiana degli Ospedali per la Promozione della Salute si configura come una “rete di reti regionali”, pienamente autonome nella gestione delle proprie attività e nei rapporti diretti con i propri ospedali aderenti, con le rispettive autorità regionali e con l’Ufficio Europeo dell’OMS. La scelta di sviluppare in Italia Reti HPH regionali autonome e riconosciute formalmente dall’OMS è strettamente collegata con l’obiettivo primario della strategia delle Reti proposta dall’OMS: collegare tra di loro realtà in grado di confrontarsi agevolmente, anche sul piano organizzativo. Nonostante i modelli organizzativi adottati per sviluppare le attuali Reti HPH regionali siano diversi tra loro, esse hanno raccolto l’adesione di una gran parte degli ospedali pubblici e privati presenti in quelle Regioni. Questa indipendenza dal modello organizzativo e l’alta adesione degli ospedali, indicano che anche 4.4 LA RETE DELLE RETI 203

nel nostro Paese sono maturi i tempi per lo sviluppo strutturato delle attività di promozione della salute negli ospedali e che il Programma HPH può dare una risposta a un’esigenza ormai esplicita del sistema sanitario. L’ INWAT (International Network of Women Against Tobacco) è una rete internazionale di donne leader nella lotta al fumo di tabacco e uno dei maggiori punti di forza nel raggiungimento del miglioramento dello stato di salute e nel superamento delle disuguaglianze. L’INWAT mette a disposizione contatti per gli individui, soprattutto donne, ma sempre di più anche uomini, e per le organizzazioni che operano nel controllo del tabacco; raccoglie e distribuisce informazioni a livello globale; condivide le strategie per contrastare la pubblicità del tabacco; sostiene lo sviluppo di programmi di prevenzione e di cessazione del fumo nelle donne e collabora allo sviluppo di pubblicazioni sul tema.

Bibliografia 1. http://www.guadagnaresalute.it/ 2. Documento di Programmazione del Piano Regionale Prevenzione 2014-2018, Allegato B, dgr. 2705 del 29.12.2014 3. Verso un’azienda libera dal fumo (2007) – Regione Veneto 4. Verso ospedali e servizi sanitari liberi dal fumo. Manuale pratico per il rispetto del divieto di fumo e non solo… (2012) - Regione Veneto

Conclusioni Le sfide odierne in sanità pubblica possono essere affrontate solo con strategie complesse e con ampia condivisione degli obiettivi e delle responsabilità. E’ fondamentale realizzare e sostenere una rete robusta che interconnetta le strutture regionali di governo, le Aziende ULSS e Ospedaliere e con esse le varie realtà territoriali che si ispirano ad una stessa mission: promuovere la salute. L’importanza dell’essere in rete e di lavorare in rete è diventata ormai da anni un caposaldo della governance della Sanità Pubblica della Regione del Veneto.

204 CAPITOLO 4 - FUMO E DONNA. LA RETE DEI SERVIZI E GLI ASPETTI NORMATIVI

4.4 LA RETE DELLE RETI 205

4.5 COSA DICE LA LEGGE Daniela Galeone

206 CAPITOLO 4 - FUMO E DONNA. LA RETE DEI SERVIZI E GLI ASPETTI NORMATIVI

4.5 COSA DICE LA LEGGE 207

donna in evidente stato di gravidanza o in presenza di lattanti o bambini fino a 12 anni. Per la prima volta compare, dunque, nella normativa un’attenzione specifica a gruppi di popolazione particolarmente esposti al danno alla salute dovuto al fumo passivo.

Gli interventi di carattere legislativo rappresentano, anche secondo l’OMS, efficaci strumenti di tutela della salute pubblica nella lotta al tabagismo. L’applicazione dei divieti di fumo riduce il consumo pro capite (sulla popolazione adulta), incrementando i tentativi di smettere, riducendo il consumo medio tra coloro che continuano a fumare e prevenendo anche l’iniziazione tra i giovani.

LA REGOLAMENTAZIONE DEL FUMO: IL PERCORSO NORMATIVO La Legge 11 novembre 1975 n. 584 “Divieto di fumare in determinati locali e sui mezzi di trasporto pubblico” è stata la prima norma nazionale sul divieto di fumo che ha identificato luoghi specifici in cui fosse vietato fumare, tra i quali le corsie degli ospedali, le aule scolastiche, i cinema, le sale da ballo. La Direttiva del Presidente del Consiglio dei Ministri “Divieto di fumo in determinati locali della pubblica amministrazione o dei gestori di servizi pubblici”, del 14 dicembre 1995, ha esteso il divieto di fumo ai locali aperti al pubblico, utilizzati dalle Amministrazioni, dalle aziende pubbliche e dai privati esercenti servizi pubblici. Con l’art. 52, comma 20, della Legge 28 dicembre 2001, n. 448 (finanziaria 2002) è stato modificato l’articolo 7 della Legge 584/1975, aumentando le sanzioni previste per la violazione del divieto di fumo e, soprattutto, stabilendo che la misura della sanzione sia raddoppiata qualora la violazione sia commessa in presenza di una 208 CAPITOLO 4 - FUMO E DONNA. LA RETE DEI SERVIZI E GLI ASPETTI NORMATIVI

La Legge 16 gennaio 2003, n. 3, art. 51 ”Tutela della salute dei non fumatori” ha rappresentato la fase conclusiva di un processo che ha reso il nostro uno dei primi paesi europei ad attuare una politica per ambienti “smoke free” completa. La legge, pur consentendo la possibilità di adibire locali riservati ai fumatori ed adeguatamente ventilati, di fatto estende a tutti i luoghi chiusi, con la sola eccezione delle eventuali sale fumatori e delle abitazioni private, il divieto di fumo, ampliando il concetto di tutela a tutta la popolazione e non solo a determinate categorie (fruitori di un servizio, lavoratori, ecc.): “non fumare” rappresenta, pertanto, la regola e “fumare”, invece, l’eccezione riservata a poche situazioni. Con l’articolo 189 della Legge 30 dicembre 2004, n.311 (legge finanziaria 2005), inoltre, le sanzioni amministrative per infrazioni al divieto di fumare, previste dall’articolo 51, comma 7, della legge 16 gennaio 2003, n. 3, sono state aumentate del 10 per cento. Il Decreto legislativo n. 626 del 19 settembre 1994, riguardante il miglioramento della sicurezza della salute dei lavoratori sul luogo di lavoro, può inoltre essere considerato a pieno titolo una legge di disciplina del fumo in ambienti di lavoro. Tra le altre misure volte alla riduzione della domanda di prodotti del tabacco sono da ricordare quelle relative alla regolamentazione della composizione dei prodotti e delle etichette. Con Decreto Legislativo 24 giugno 2003, n. 184 è stata recepita la Direttiva 2001/37/CE “Ravvicinamento delle disposizioni legislative, regolamentari e amministrative degli Stati membri relative alla lavorazione, alla presentazione e alla vendita dei prodotti del tabacco”. Il provvedimento mira a favorire la protezione della salute e ad informare correttamente i consumatori sui rischi legati all’uso del tabacco. Il Decreto ha stabilito il tenore massimo di catrame, nicotina e monossido di carbonio delle sigarette pari, rispettivamente, a 10 mg/sigaretta, 1mg/ sigaretta e 10mg/sigaretta, e introdotto, inoltre, nuove norme per l’etichettatura dei prodotti del tabacco. Al fine di migliorare il funzionamento del mercato interno dei prodotti del tabacco, assicurando nel contempo un livello elevato di protezione della salute pubblica, tenendo conto delle nuove evidenze scientifiche, dell’entrata sul mercato di nuovi prodotti, come le sigarette elettroniche, e dell’approccio normativo diversificato degli Stati membri dell’UE alla Convenzione Quadro dell’OMS per il Controllo del Tabacco (FCTC), in vigore dal 2005 con valore vincolante per l’UE ed i suoi Stati membri, è stata approvata la Direttiva 2014/40/UE del Parlamento Europeo e del Consiglio del 3 aprile 2014 (pubblicata sulla Gazzetta Ufficiale dell’Unione Europea 4.5 COSA DICE LA LEGGE 209

del 29 aprile 2014) che ha abrogato la citata Direttiva 2001/37/CE. La nuova Direttiva mira a rendere meno attraenti nell’UE i prodotti del tabacco e il loro consumo, in particolare per i giovani, portando, secondo stime della Commissione, ad un calo del 2% dei consumi, in un periodo di 5 anni. Tra le principali misure introdotte dalla Direttiva 40, si segnala l’obbligatorietà delle avvertenze sanitarie combinate (testo ed immagini) che copriranno il 65% della parte anteriore e posteriore di ciascun pacchetto di sigarette , a partire dal margine superiore. Il 50% dei lati dei pacchetti presenterà un’avvertenza sanitaria, che sostituirà le attuali indicazioni sul tenore di catrame, nicotina e monossido di carbonio (TNCO), ritenute ingannevoli per il consumatore. La definizione di dimensioni minime per le avvertenze sanitarie assicurerà la loro visibilità e, di fatto, comporterà la scomparsa di pacchetti piccoli o con forme particolari, indirizzati dai produttori a un pubblico femminile giovane. Sui pacchetti, che dovranno avere forma di parallelepipedo e contenere un minimo di 20 sigarette, non potranno figurare elementi promozionali, come riferimenti a un miglioramento dello stile di vita, a gusto e presenza o meno di aromi, o elementi fuorvianti che possano indurre a credere a credere alla minore nocività di un prodotto. Regole analoghe si applicheranno ai pacchetti di tabacco trinciato da arrotolare, contenenti almeno 30g di tabacco, che dovranno recare sul 65% del fronte e del retro avvertenze sanitarie combinate, nonché ulteriori avvertimenti testuali. I prodotti meno diffusi, come tabacco da pipa, sigari, sigaretti e prodotti senza fumo, dovranno recare un’avvertenza a carattere generale e un’ulteriore avvertenza testuale. I prodotti di tabacco non da fumo dovranno recare un’avvertenza sanitaria sulle due superfici maggiori della confezione. Altre misure importanti previste dal provvedimento riguardano la regolamentazione di aromi e additivi. In particolare, non sarà consentito l’uso di aromi in quantità tali da conferire a sigarette e tabacco trinciato un odore o un gusto distinguibile (“caratterizzante”) e diverso da quello del tabacco. Saranno proibiti gli additivi che creano l’impressione di produrre benefici per la salute o di fornire energia (es. vitamine, caffeina, etc.) o con proprietà coloranti. Come nella precedente normativa, è previsto l’obbligo per i produttori di trasmettere alle autorità nazionali le informazioni relative agli ingredienti di tutti i prodotti del tabacco, attraverso un formato elettronico standardizzato a livello europeo. La nuova Direttiva introduce una prima regolamentazione Europea delle sigarette 210 CAPITOLO 4 - FUMO E DONNA. LA RETE DEI SERVIZI E GLI ASPETTI NORMATIVI

elettroniche contenenti nicotina, prevedendo limiti al volume dei contenitori dei liquidi di ricarica (non superiore a 10 ml) e ai tenori di nicotina (tenore massimo di concentrazione di nicotina di 20 mg/ml). Serbatoi/contenitori di liquidi dovranno avere chiusure a prova di bambino e di manomissione. Sono previste disposizioni in materia di confezionamento ed etichettatura, tra cui l’apposizione di avvertenze sanitari e le informazioni sui pericoli di dipendenza e sulla tossicità, l’elenco delle sostanze contenute nel prodotto e l’indicazione del tenore di nicotina. Sulle confezioni non saranno ammessi elementi promozionali e le regole vigenti in tema di pubblicità e di promozione dei prodotti del tabacco su scala transfrontaliera si applicheranno anche alle sigarette elettroniche. La nuova Direttiva comprende misure rigorose contro il traffico illecito di prodotti del tabacco ed introduce un sistema di tracciabilità e rintracciabilità a livello UE per incanalare il commercio del tabacco sui percorsi legali ed evitare l’offerta di prodotti a basso costo. La nuova Direttiva dovrà essere recepita entro il primo semestre del 2016.

LA REGOLAMENTAZIONE DELLA PUBBLICITÀ La Legge 22 febbraio 1983 n. 52 vieta la propaganda pubblicitaria di qualsiasi prodotto da fumo, nazionale od estero. La normativa vigente (D.M. 30 novembre 1991 n. 425, in attuazione della Direttiva CEE 89/552), inoltre, vieta la pubblicità televisiva delle sigarette e di ogni altro prodotto del tabacco, anche se effettuata in forma indiretta. Con decreto Legislativo n. 300 del 16 dicembre 2004 è stata recepita la Direttiva 2003/33/CE “Ravvicinamento delle disposizioni legislative, regolamentari e amministrative degli stati membri in materia di pubblicità e di sponsorizzazione a favore dei prodotti del tabacco”. Questa Direttiva regolamenta la pubblicità e la sponsorizzazione a favore dei prodotti del tabacco aventi carattere transfrontaliero e la distribuzione gratuita dei prodotti del tabacco a scopo promozionale.

ULTERIORI LEGGI DI CONTRASTO AL FUMO E MISURE DI REGOLAMENTAZIONE DELLE SIGARETTE ELETRONICHE Fin dal 1934, il Regio Decreto n. 2316, “Testo unico delle leggi sulla protezione e l’assistenza della maternità e dell’infanzia”, stabiliva, all’art. 25, il divieto di vendita e somministrazione di tabacco ai minori di 16 anni. La necessità di rafforzare la tutela della salute dei non fumatori, in particolare dei minori, ha portato ad innalzare 4.5 COSA DICE LA LEGGE

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ai minori di 18 anni il divieto di vendita delle sigarette (legge di conversione 8 novembre 2012, n. 189 del decreto legge 13 settembre 2012). Con la legge di conversione 8 novembre 2013, n. 128 del Decreto Legge 12 settembre 2013 n.104, inoltre, il divieto di fumo è stato esteso anche alle aree all’aperto di pertinenza delle scuole. La stessa norma ha introdotto il divieto di utilizzo delle sigarette elettroniche nei locali chiusi e nelle aree all’aperto di pertinenza delle istituzioni scolastiche, nonché il divieto di pubblicità di liquidi e ricariche contenenti nicotina nei locali frequentati da minori, in tv nelle fasce orarie 16-19, sulla stampa per minori e nei cinema, prima di film destinati ai minori. Per quanto riguarda le sigarette elettroniche, inoltre, il Ministro della Salute, in carenza di una specifica normativa prevista dall’ordinamento (è all’esame del Senato l’atto n. 1324 contenente tra l’altro il divieto di), ha ritenuto opportuno introdurre con propria ordinanza, più volte rinnovata, a tutela della salute dei giovani stabilire il divieto di vendita ai minori delle sigarette elettroniche contenenti nicotina. L’Ordinanza più recente del 2 settembre 2014, pubblicata nella G.U. della Repubblica Italiana n. 231 del 4 ottobre 2014 ha efficacia per dodici mesi dalla data successiva alla pubblicazione in Gazzetta Ufficiale. Tutta la normativa nazionale è coerente con l’approccio della dall’Organizzazione Mondiale della Sanità attraverso la “Convenzione Quadro OMS per il Controllo del Tabacco”, il primo trattato internazionale sulla salute dell’OMS, approvata nel maggio 2003 durante la 56^Assemblea Mondiale della Salute e ratificato dall’Italia con la Legge 18 marzo 2008, n. 75.

cancerogene’. - ADDITIVI: vietato l’uso di additivi che rendono più ‘’attrattivo’’ il prodotto del tabacco, che promettano cioè ‘’benefici per la salute ed effetti energizzanti’’. Stop inoltre all’immissione sul mercato di sigarette e tabacco da arrotolare contenenti aromi - come mentolo, vaniglia, erbe, spezie - che possano modificare odore, gusto, intensità di fumo. Sono aboliti i pacchetti da 10 sigarette e le confezioni di tabacco da arrotolare contenenti meno di 30 grammi di tabacco. Si tratta delle tipologie più richieste dai giovanissimi. - PUBBLICITA’: sulle confezioni sono vietati tutti gli elementi promozionali. - TRACCIABILITA’: viene introdotto un sistema europeo di localizzazione e tracciabilità delle confezioni dei prodotti del tabacco, al fine di combatterne il traffico illecito. - ON-LINE: vietate la vendita on line trasfrontaliera di prodotti del tabacco e sigarette elettroniche. - SIGARETTE ELETTRONICHE: sono inseriti più requisiti di sicurezza e qualità. Il decreto prevede ad esempio che siano introdotti una chiusura a prova di bambino e manomissione ed un sistema di protezione dagli spargimenti di liquido di nicotina. E’ prevista inoltre la notifica del Ministero della Salute per i prodotti da immettere sul mercato e l’obbligo di un foglietto di istruzioni con controindicazioni e informazioni sugli effetti nocivi. - STOP FUMO IN AUTO CON MINORI E DONNE INCINTA: altri divieti, non previsti dalla direttiva, saranno quello di vendita ai minori di sigarette elettroniche con presenza di nicotina, divieto di fumo in autoveicoli in presenza di minori e donne in gravidanza, divieto di fumo nelle pertinenze esterne degli ospedali, inasprimento delle sanzioni per la vendita ai minori fino alla revoca della licenza…” ANSA, 13 Ottobre 2015

La Convenzione ribadisce la necessità di un approccio complessivo e multisettoriale al tabagismo e la sua implementazione nel nostro Paese mira ad approfondire ulteriormente i rapporti interistituzionali e le collaborazioni operative per favorire il raggiungimento di nuovi positivi risultati nell’azione di contrasto al tabagismo. 12 Ottobre 2015: Decreto di recepimento della direttiva Ue sul tabacco, che ha ottenuto il via libera del Consiglio dei Ministri. “…Queste le misure approvate: - IMMAGINI CHOC: sigarette, tabacco da arrotolare e tabacco per pipa ad acqua recheranno le nuove “avvertenze combinate” relative alla salute composte da testo, fotografie ed immagini forti e informazioni per dissuadere i consumatori. Le avvertenze occuperanno il 65% (e non più solo il 3040%) del fronte e del retro delle confezioni. Ci sarà anche il messaggio ‘Il fumo del tabacco contiene oltre 70 sostanze 212 CAPITOLO 4 - FUMO E DONNA. LA RETE DEI SERVIZI E GLI ASPETTI NORMATIVI

4.5 COSA DICE LA LEGGE 213

Elenco degli autori Laura Beltrame: Psicologa Psicoterapeuta, collaboratore Azienda ULSS 12 Veneziana e consulente Azienda ULSS 15 Alta Padovana Stefano Campostrini: Statistico, Professore Ordinario presso l’Università degli Studi di Ca’ Foscari, Venezia Matteo Cassina: Medico Genetista, Servizio di Informazione Teratologica, UOC Genetica Clinica ed Epidemiologica, Padova. Cristiano Chiamulera: Farmacologo, Professore Associato Università di Verona Daniela Galeone: Dirigente Medico, Direttore Ufficio II ex DCOM, Ministero della Salute, Segretariato Generale Daniela Marcolina: Dirigente Medico, Direttore SPISAL, Azienda Ulss 1 di Belluno, Direttore Scientifico Programma Regionale “Coordinamento dei sistemi di monitoraggio della normativa sul fumo e promozione di ambienti liberi dal tabacco” Federica Michieletto: Statistico, Funzionario Regione del Veneto – Settore Promozione e Sviluppo Igiene e Sanità Pubblica (Venezia) Daniela Orlandini: Psicologo psicoterapeuta, Responsabile scientifico Area Trattamento Tabagismo della Regione del Veneto-Centro Trattamento Tabagismo – Dipartimento Dipendenze – Azienda ULSS 12 Veneziana Mara Padovan: Psicologa e Psicoterapeuta, Ostetrica Azienda ULSS 9 Treviso Stefania Porchia: Statistico, Dipartimento di Economia, Università degli studi di Ca’ Foscari, Venezia Francesca Russo: Medico Specialista in Igiene e Medicina Preventiva, Regione del Veneto – Dirigente Settore Promozione e Sviluppo Igiene e Sanità Pubblica, Venezia Lisa Salvagno: Psicologa Psicoterapeuta, collaboratore Azienda ULSS 12 Veneziana Luca Sbrogiò: Medico Specialista in Igiene e Medicina Preventiva, Direttore Sanitario Azienda ULSS 14 Chioggia, Direttore Scientifico Progetto “Mamme Libere dal Fumo”, Direttore Scientifico Programma “MammePiù. Guadagnare Salute in gravidanza.” Valter Spiller: Psicologo Psicoterapeuta, Dipartimento Salute Mentale e Dipendenze ASL3 Genovese, Fondatore Scuola Italiana di Counseling Motivazionale Mary Elizabeth Tamang: Medico Specialista in Igiene e Medicina Preventiva, Dirigente Medico Dipartimento di Prevenzione ULSS 15 Alta Padovana, Referente Europea International Network of Women Against Tobacco (INWAT) Angiola Vanzo: Medico Specialista in Scienza dell’Alimentazione - Direttore del Servizio di Igiene degli Alimenti e Nutrizione dell’Azienda ULSS n. 6 Vicenza.

214 GUIDA AL COUNSELING OSTETRICO