Журнал «Герниология» 1(9) 2006 by Valery Egiev

НаучноTпрактический журнал Основан в 2003 году

ГЕРНИОЛОГИЯ 1(9)#2006

ВЫХОДИТ ПРИ ПОДДЕРЖКЕ МЕЖРЕГИОНАРНОЙ ОБЩЕСТВЕННОЙ ОРГАНИЗАЦИИ «ОБЩЕСТВО ГЕРНИОЛОГОВ»

РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ Журнал зарегистрирован в Министерстве Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций Свидетельство о регистрации ПИ № 77T16058 от 06 августа 2003 г. Подписные индексы : Объединенный каталог «Пресса России» 11714 – для индивидуальных подписчиков; 11715 – для предприятий и организаций АДРЕС РЕДАКЦИИ: 125993, Москва, Волоколамское ш. 4 Ответственные секретари д.м.н. Рудакова М.Н., к.м.н. Сажин А.В. Справки по телефону: 158T47T02, 190T51T11

УЧРЕДИТЕЛЬ: Издательский Дом «МЕДПРАКТИКАTМ» Лицензия ИД №03959 от 07.02.01. Москва, Волоколамское ш. 4, ул. Полярная 31а, стр.1, тел. 158D4702, EDmail: id@medpractika.ru, http://www.medpractika.ru

Главный редактор В.Н. ЕГИЕВ Заместители главного редактора Тимошин А.Д. Рутенбург Г.М. Адамян А.А. Члены редакционной коллегии Белоконев В.И. Богданов А.Е. Емельянов С.И. Курицын А.Н. Луцевич О.Э. Рудакова М.Н. – отв. секретарь Сажин А.В. – отв. секретарь Сандаков П.Я. Хрипун А.И. Чугунов А.Н. Шулутко А.М. Щеголев А.И. Щетинин В.В.

РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ Бебуришвили А.Г. (РФ) Жебровский В.В. (Украина) Кубышкин В.А. (РФ) Лядов К.В. (РФ) Ордуян С.Л. (Армения) Оскретков В.И. (РФ) Прудков М.И. (РФ) Сигал Е. И. (РФ) Стойко Ю.М. (РФ) Стрижелецкий В.В. (РФ) Черкасов М.Ф. (РФ) Федоров А.В. (РФ)

Содержание Аллопластическое лечение паховых грыж Р.Р.Аляутдинов _____________________________________________________________________________________ 5 Оптимизация тактики хирургического лечения ущемленных грыж живота у пожилых Дж.А. Ахтамов, С.Х.Захидова, Х.К.Карабаев, Г.А.Хайдаров __________________________________________ 6 Опыт использования сетчатых эндопротезов при герниопластике А.А.Бабаев, А.Н.Чикин, Н.А.Дядькин, А.В.Пануев ____________________________________________________ 7 Особенности пластики боковых и переднебоковых грыж живота комбинированным способом В.И. Белоконев, Ю. В. Пономарева _________________________________________________________________ 8 Результаты использования безнатяжных методик в хирургии паховых грыж Д.Ю.Богданов, С.И.Емельянов, В.А.Пономарев, А.В.Протасов _______________________________________ 9 Результаты клинических испытаний полипропиленового эндопротеза при пластике передней брюшной стенки в инфицированных условиях Н.М.Валуйская, Б.С.Суковатых, А.А.Нетяга, В.А.Жуковский _________________________________________ 10 Ближайшие и отдаленные результаты лечения больных послеоперационными вентD ральными грыжами аутопластическим способом и с использованием сетчатых импланD татов Б.Ш.Гогия _________________________________________________________________________________________ 11 Пятилетний опыт пластики Sublay при послеоперационных вентральных грыжах С.А.Демин, Г.И.Веронский, Г.В.Тетерин ____________________________________________________________ 12 Отдаленные результаты герниопластики сложных паховых грыж М.С.Дерюгина, С.С.Ярощук, М.П.Шпилевой _______________________________________________________ 13 Опыт хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж С.И.Емельянов, А.А.Чистяков, Д.Ю.Богданов, Л.А.Мамалыгина, Д.Г.Желябин, Г.Ю.Осокин __________ 14 Оценка эффективности современных методов оперативного лечения рецидивирующих паховых грыж В.В.Жебровский, Абдул Вали, В.В.Кисляков _______________________________________________________ 15 Оперативное лечение паховых грыж у лиц пожилого возраста в амбулаторных условиях с применением сетчатых имплантатов С.И.Жерепа, В.В.Шимко, А.П.Сахарюк _____________________________________________________________ 16 Аллопластика – ключ к успеху хирургического лечения послеоперационных вентральD ных грыж С.Х.Захидова, Дж.А.Ахтамов, Г.А.Хайдаров, Х.К.Карабаев __________________________________________ 17 Хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж при наличии воспалиD тельных изменений передней брюшной стенки В.Ю.Зубцов, А.М.Шулутко, А.Ю.Моисеев ___________________________________________________________ 18 Применение сетки “Gore” в ненатяжной герниопластике Ю.В.Иванов, Н.А.Соловьев ________________________________________________________________________ 19

Современные подходы в выборе респираторной поддержки у больных, оперированных по поводу больших и гиганских грыж передней брюшной стенки В.В.Казеннов, Г.М.Канафин, Д.Б.Амеров, М.Н.Шишкин, О.В.Шацкова, А.А.Маркосян _______________ 20 Лазерные технологии в профилактике раневых осложнений после аллогерниопластики Ю.И.Калиш, Л.З.Аметов, М.Х.Рузиматов, А.Р.Шаюсупов ____________________________________________ 22 Хирургическое лечение обширных послеоперационных вентральных грыж у больных с ожирением В.М.Кожемяцкий __________________________________________________________________________________ 22 Вопросы подготовки и проведения хирургического лечения у больных с большими и средними вентральными грыжами с сопутствующими эндокринными заболеваниями А.Н.Лебедева _____________________________________________________________________________________ 23 Комбинированная пластика паховых грыж в амбулаторных условиях Р.Х.Магомадов, И.Б.Раннев, С.С.Наумов, А.А.Кутин, Р.Я.Темирсултанов, А.Н.Гарунов, М.Е.Ильин ___ 24 Операция “без натяжения” с использованием сетчатых имплантатов в ургентной хирурD гии паховых грыж Р.М.Мецатурян, А.М.Шулутко, В.Ю.Зубцов, С.А.Швачко ____________________________________________ 25 Показания и противопоказания к герниопластике в центре амбулаторной хирургии С.С.Наумов, Р.Х.Магомадов, И.Б.Раннев, А.А.Кутин, Р.Я.Темирсултанов, А.Н.Гарунов, М.Е.Ильин ___ 26 Терапевтические аспекты ведения больных с послеоперационными вентральными грыжами О.М.Несук, О.В.Барвынь ___________________________________________________________________________ 27 Спиральная компьютерная томографическая диагностика грыж и послеоперационная оценка состояния передней брюшнойстенки Н.С.Никитаев, Г.Г.Кармазановский, И.П.Колганова _________________________________________________ 28 Способы имплантации сетчатого эндопротеза у больных с послеоперационными грыжами В.И.Оскретков, А.Г.Сохнин, О.М.Литвинова ________________________________________________________ 30 Ранние послеоперационные осложнения после натяжных и протезирующих методов герниопластики паховых грыж В.И.Оскретков, В.А.Ганков, С.П.Бубенчиков ________________________________________________________ 30 Операция Трабукко в варианте амбулаторной хирургии В.Пейчич, М.Несторович, С.Йованович, В. Печич, Т.Бойич __________________________________________ 31 Операции грыжесечения и инфекция в зоне сетчатого эндопротеза В.Печич, В.Пейчич, С.Йованович, М.Несторович, Т.Бойич __________________________________________ 32 Особенности эндохирургического лечения послеоперационных вентральных грыж В.А.Пономарев, С.И.Емельянов, Д.Ю.Богданов, А.В.Протасов ______________________________________ 32 Безнатяжная герниопластика – отдаленные результаты и осложнения А.В.Протасов, А.А.Кутин, В.И.Кащеев, Д.Л.Титаров, Д.Ю.Богданов _________________________________ 33 Устранение грыж передней брюшной стенки в амбулаторных условиях И.Б.Раннев, Р.Х.Магомадов, С.С.Наумов, А.А.Кутин, А.Н.Гарунов, Р.Я.Темирсултанов, М.Е.Ильин ___ 34 Пути профилактики и лечения раневой инфекции в пластической герниологии С.О.Романова, М.С.Дерюгина, Е.Н.Кологривова, B.C.Муравьева ___________________________________ 35

К вопросу о физикоDмеханических аспектах выбора пластики передней брюшной стенD ки у больных с послеоперационными вентральными грыжами М.В.РомашкинWТиманов, Г.И.Синенченко, И.В.Гайворонский, С.Ю.Коровичева, Ш.Н.Махмудов _____ 37 Профилактика тромбозов в хирургии осложненных и многократно рецидивных грыж у гериатрических групп больных в условиях использования новых полимерных и шовных материалов В.Г.Руднева, М.И.Титова, Ю.П.Кашперский ________________________________________________________ 38 Хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж с использованием полипропиленового и ПВДФ сетчатых имплантатов В.М.Седов, С.Д.Тарбаев, А.А.Гостевской, А.С.Горелов _____________________________________________ 39 Безнатяжная пластика обширных и гигантских вентральных грыж А.В.Табуйка, А.В.Протасов, Ф.К.Хачмамук, Д.Ю.Богданов __________________________________________ 40 Пластика послеоперационных грыж передней брюшной стенки синтетическим эндопD ротезом А.Д.Тимошин, А.Л.Шестаков, А.В.Юрасов, П.С.Нелюбин ___________________________________________ 41 Хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж, осложненных гнойным процессом Е.П.Хлебников, Б.Ш.Гогия, Р.Р.Аляутдинов, Э.Н.Чебышева, О.В.Барвынь ___________________________ 42 Результаты грыжесечения у пациентов с послеоперационными вентральными грыжами по данным ультразвукового исследования Э.Н.Чебышева, Б.Ш.Гогия _________________________________________________________________________ 43 Регионарная анестезия в лечении больных с большими и гигантскими послеоперационD ными абдоминальными грыжами Н.А.Черняева, А.К.Алексеев, А.В.Юрасов, Э.М.Николаенко _________________________________________ 43 Результаты применения аллопластики в хирургии послеоперационных вентральных грыж А.А.Чистяков, С.И.Емельянов, Д.Ю.Богданов, Л.А.Мамалыгина _____________________________________ 44 Герниопластика в стационаре кратковременного пребывания А.Л.Шестаков, А.Д.Тимошин, А.Ю.Аветисян ________________________________________________________ 45 Применение сетчатых имплантатов при пластике грыж передней брюшной стенки в амбулаторных условиях В.В.Шимко, С.И.Жерепа, А.П.Сахарюк, Л.Г.Жерепа ________________________________________________ 46 Реакция тканей на эндопротезы, используемые для пластики брюшной стенки А.И.Щеголев, Б.Ш.Гогия, Е.А.Дубова _______________________________________________________________ 47 Варианты пластики дефектов брюшной стенки и используемая терминология А.В.Юрасов, А.К.Алексеев, Д.Н.Курашвили, Н.А.Черняева __________________________________________ 48

Современные подходы к разработке и клиническому применению эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов

V-ÿ ìåæäóíàðîäíàÿ êîíôåðåíöèÿ Ñîâðåìåííûå ïîäõîäû ê ðàçðàáîòêå è êëèíè÷åñêîìó ïðèìåíåíèþ ýôôåêòèâíûõ ïåðåâÿçî÷íûõ ñðåäñòâ, øîâíûõ ìàòåðèàëîâ è ïîëèìåðíûõ èìïëàíòàòîâ Ìîñêâà, 24–25 ÿíâàðÿ 2006 ã.

Аллопластическое лечение паховых грыж Р.Р.Аляутдинов Институт хирургии им. А.В.Вишневского РАМН, МоскT ва, Россия

Ïðîãðåññ â õèðóðãè÷åñêîì ëå÷åíèè ïàõîâûõ ãðûæ â íàñòîÿùåå âðåìÿ õàðàêòåðèçóåòñÿ ìàññîâûì èñïîëüçîâàíèåì â ïðàêòèêå ïîëèìåðíûõ ýíäîïðîòåçîâ. Ïîëèìåðíûå èìïëàíòàòû ïîçâîëèëè ñîâðåìåííûì õèðóðãàì âûïîëíÿòü îáúåìû îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà, î êîòîðîì ðàíüøå ìîæíî áûëî òîëüêî ìå÷òàòü. Áëàãîäàðÿ ïðèìåíåíèþ àëëîìàòåðèàëîâ óìåíüøèëàñü òðàâìàòè÷íîñòü ãðûæåñå÷åíèé, êîëè÷åñòâî îñëîæíåíèé, óëó÷øèëèñü ðåçóëüòàòû. Îïåðàöèÿ ïî ïîâîäó ïàõîâîé ãðûæè ÿâëÿåòñÿ îäíîé èç ñàìûõ ÷àñòûõ â ïëàíîâîé õèðóðãèè, â òî æå âðåìÿ ïëàñòèêà ïî Ëèõòåíøòåéíó âûïîëíÿåòñÿ îäíîé èç ïåðâûõ ïðè çíàêîìñòâå ñ ïîëèìåðíûìè ýíäîïðîòåçàìè â îáùåõèðóðãè÷åñêîé ïðàêòèêå. Ïðè ïëàñòèêå ïàõîâûõ ãðûæ ïî ìåòîäèêå Ëèõòåíøòåéíà â íàñòîÿùåå âðåìÿ íàèáîëåå ïîïóëÿðíûìè ÿâëÿþòñÿ ñåò÷àòûå ýíäîïðîòåçû íà îñíîâå ïîëèïðîïèëåíà: Prolene (Ethicon), ÝÑÔÈË (Ëèíòåêñ), Surgipro (USSC), à òàê æå èìïëàíòàòû èç êîìáèíèðîâàííîãî ìàòåðèàë Vipro, Vipro II (Ethicon). Íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî ïðè ïëàñòèêå ïî Ëèõòåíøòåéíó ðåöèäèâîâ ãðûæ ìû íå íàáëþäàëè â îïðåäåëåííûõ ñèòóàöèÿõ ïðèìåíåíèå ïëîñêèõ ñåò÷àòûõ ýíäîïðîòåçîâ íå î÷åíü æåëàòåëüíî. Ýòî â ïåðâóþ î÷åðåäü êàñàåòñÿ ñëó÷àåâ êîãäà ïîâðåæäåíà ïàõîâàÿ ñâÿçêà, óâåëè÷åíî âíóòðèáðþøíîå äàâëåíèå ïðè ïàõîâî-ìîøîíî÷íûõ ãðûæàõ, ïðè ðåöèäèâíûõ

ñëîæíûõ ôîðìàõ ãðûæ ñ ïðîãíîçèðóåìî âûñîêèì ðèñêîì ðåöèäèâà. Â ïîäîáíûõ ñëó÷àÿõ äëÿ áîëüøåé ýôôåêòèâíîñòè è íàäåæíîñòè ìû èñïîëüçîâàëè, ïîëèïðîïèëåíîâûå êîíñò ðóêöèè íîâîãî ïîêîëåíèÿ – ò àìïîíû, ïðîëåíîâûå ãåðíèîñèñòåìû – PHS (Ethicon), , C.A.B.S Air (Cousin). C 1998 ïî íàñòîÿùåå âðåìÿ íàìè âûïîëíåíî 312 ïëàñòèêè ïàõîâîãî êàíàëà ïî Ëèõòåíøòåéíó, ñ 2001 ã. – 62 ïëàñòèêè ñ èñïîëüçîâàíèåì, PHS, c 2004 ã. – 9 ñëó÷àåâ ïëàñòèêè C.A.B.S Air. Çà óêàçàííûé ïåðèîä âðåìåíè áûëà 1 îïåðàöèÿ àóòîïëàñòèêè ó 18 ëåòíåé ïàöèåíòêè. Íàèáîëåå ÷àñòûìè îñëîæíåíèÿìè, âûçûâàþùèìè áåñïîêîéñòâî ïàöèåíòîâ, îïåðèðîâàííûõ ïî ïîâîäó ïàõîâûõ ãðûæ, ÿâëÿþòñÿ îòåê è ãåìàòîìà ìîøîíêè, êîòîðûå ìîãóò ðàçâèâàòüñÿ ïîñëå ëþáîãî ìåòîäà ãåðíèîïëàñòèêè. Âîçíèêíîâåíèþ èõ, êàê èçâåñòíî, ïðè òðàäèöèîííûõ îïåðàöèÿõ ñïîñîáñòâóåò â ïåðâóþ î÷åðåäü íàðóøåíèå âåíîçíîãî è ëèìôàòè÷åñêîãî îòòîêà âñëåäñòâèå ÷ðåçìåðíîãî ñóæåíèÿ íàðóæíîãî ïàõîâîãî êîëüöà ïðè ïëàñòèêå, è ñäàâëåíèÿ ñåìåííîãî êàíàòèêà. Ïðè àëëîïëàñòèêàõ ýòî ÿâëåíèå ñâîäèòñÿ ê ìèíèìóìó, òàê êàê ôîðìèðóåòñÿ îòâåðñòèå â ñåò÷àòîì ýíäîïðîòåçå äîñòàòî÷íîå äëÿ ïðîõîæäåíèÿ â íåì ýëåìåíòîâ ñåìåííîãî êàíàòèêà áåç èõ ñäàâëåíèÿ. Îäíàêî íåçàâèñèìî îò ìåòîäà ïëàñòèêè ïàõîâîãî êàíàëà, ó ïàöèåíòîâ ñ áîëüøèìè äëèòåëüíî ñóùåñòâóþùèìè, à òàêæå ñ ðåöèäèâíûìè ãðûæàìè è ïîñëå ÷àñòûõ óùåìëåíèé ïðè âûäåëåíèè ãðûæåâîãî ìåøêà íåðåäêî ïðîèñõîäèò òðàâìàòèçàöèÿ ýëåìåíòîâ, ÷òî ïðèâîäèò ê òðîìáîçó ìåëêèõ òåñòèêóëÿðíûõ ñîñóäîâ è îòåêó ÿè÷êà. Ïðè ýòèõ óñëîâèÿõ, êàê ïðàâèëî èìåþòñÿ âûðàæåííûå ôèáðîçíûå ñðàùåíèÿ ñåìåííîãî êàíàòèêà ñ ãðûæåâûì ìåøêîì, ÷òî çíà÷èòåëüíî çàòðóäíÿåò åãî âûäåëåíèå, è ñïîñîáñòâóåò ÷àñòîìó òðàâìèðîâàíèþ ýëåìåíòîâ êàíàòèêà. Â ñëó÷àÿõ ãðûæè

Герниология 1#2006

áîëüøîãî ðàçìåðà, ïîñëå âûäåëåíèÿ ãðûæåâîãî ìåøêà â ìîøîíêå îñòàåòñÿ ïîëîñòü çàïîëíÿþùàÿñÿ ñåðîçíî-ãåìîððàãè÷åñêîé æèäêîñòüþ. Â áëèæàéøåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå, ó ïàöèåíòîâ ïîñëå àëëîïëàñòèêè â 6 íàáëþäåíèÿõ ðàçâèëàñü âîäÿíêà îáîëî÷åê ÿè÷êà, êîòîðàÿ áûëà ëèêâèäèðîâàíà ïóíêöèîííî, â 5 íàáëþäåíèÿõ èìåëà ìåñòî ñåðîìà, â 6 âîçíèê îòåê ÿè÷êà è ñåìåííîãî êàíàòèêà, è â 21 íàáëþäåíèè – îòåê ìîøîíêè. Â ïîñëåäíèõ ñëó÷àÿõ ïðèìåíÿëè ñóñïåíçîðèè, íàçíà÷àëè ôèçèîòåðàïåâòè÷åñêîå ëå÷åíèå (ìàãíèòîòåðàïèÿ). Â ïåðâûå ñóòêè ïîñëå ïåðåíåñåííîé îïåðàöèè ïî ïîâîäó ïàõîâîé ãðûæè, ìîãóò âîçíèêàòü äèçóðè÷åñêèå ÿâëåíèÿ â âèäå îñòðîé çàäåðæêè ìî÷è, îñîáåííî ó ïàöèåíòîâ ñ àäåíîìîé ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû. Íàðóøåíèå îòòîêà ìî÷è ñâÿçàíî ñ âîçíèêíîâåíèåì ïàòîëîãè÷åñêîé íåðâíîé èìïóëüñàöèè îò çîíû îïåðàöèè ê ìî÷åâîìó ïóçûðþ. Âåðîÿòíîñòü ïîäîáíûõ ðàññòðîéñòâ óâåëè÷èâàåòñÿ â ñëó÷àå ïðîâåäåíèÿ ãåðíèîïëàñòèêè ñ äâóõ ñòîðîí. Îñòðàÿ çàäåðæêà ìî÷è èìåëà ìåñòî ó 5 èç íàøèõ ïàöèåíòîâ. Âñå ïÿòåðî áîëüíûõ ñòðàäàëè àäåíîìîé ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû. Ëå÷åíèå ïðîâîäèëè óñòàíîâëåíèåì ìî÷åâîãî êàòåòåðà íà 1–2 ÷àñà. Ïîñëå óäàëåíèÿ êàòåòåðà íè ó îäíîãî èç íèõ îñòðàÿ çàäåðæêà ìî÷è ïîâòîðíî íå âîçíèêàëà. Êàêèõ-ëèáî ìåñòíûõ îñëîæíåíèé (íàãíîåíèå, îòòîðæåíèå è äð.) ñî ñòîðîíû ñåò÷àòûõ ýíäîïðîòåçîâ ìû íå íàáëþäàëè. Ïî íàøèì äàííûì âñå áëèæàéøèå îñëîæíåíèÿ ïðè àëëîïëàñòèêå íå ÿâëÿþòñÿ ñïåöèôè÷íûìè è íå ñâÿçàíû ñ èìïëàíòàöèåé ýíäîïðîòåçà. Â îòäàëåííûé ïåðèîä îáñëåäîâàíî 220 ïàöèåíòîâ. Èçó÷àëè âíåøíèé âèä, íàëè÷èå ðåöèäèâîâ, îêðóæàþùèå ìÿãêèå òêàíè. Ãëàâíûì êðèòåðèåì îöåíêè îòäàëåííûõ ðåçóëüòàòîâ ãðûæåñå÷åíèÿ ÿâëÿåòñÿ íàëè÷èå èëè îòñóòñòâèå ðåöèäèâà ãðûæè. Ââèäó ôîðìèðîâàíèÿ ñ ïîìîùüþ ýíäîïðîòåçà íîâîé ïðî÷íîé çàäíåé ñòåíêè ïàõîâîãî êàíàëà è áëàãîäàðÿ ïîñëåäóþùåìó ïðîðàñòàíèþ ýíäîïðîòåçà ñîåäèíèòåëüíîé òêàíüþ, îáåñïå÷èâàþùåé ôîðìèðîâàíèå ïðî÷íîãî ðóáöà, àëëîïëàñòèêà óìåíüøàåò êîëè÷åñòâî áëèæàéøèõ ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé è ïðàêòè÷åñêè èñêëþ÷àåò ðàçâèòèå ðåöèäèâà ãðûæè. Ïî äàííûì êîìïëåêñíîé îöåíêè îòäàëåííûõ ðåçóëüòàòîâ àëëîïëàñòèêè ðåöèäèâà ãðûæè íå áûëî. Ëèøü ó 29 îáñëåäîâàííûõ èìåëîñü îùóùåíèå òÿæåñòè â çîíå èìïëàíòàòà.

Оптимизация тактики хирургического лечения ущемленных грыж живота у пожилых Дж.А. Ахтамов, С.Х.Захидова, Х.К.Карабаев, Г.А.Хайдаров Самаркандский филиал Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи, Самарканд, Республика Узбекистан

Íåñìîòðÿ íà áîëåå ÷åì 100-ëåòíèé ïåðèîä õèðóðãèè óùåìë¸ííûõ ãðûæ, äî ñèõ ïîð ðåçóëüòàòû îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ íåëüçÿ ïðèçíàòü óäîâëåòâîðèòåëüíûìè, òàê êàê óùåìëåíèå ãðûæ íàñòóïàåò ó 20–30% áîëüíûõ, à ïîñëåîïåðàöèîííàÿ ëåòàëüíîñòü íå èìååò òåíäåíöèè ê ñíèæåíèþ è äîñòèãàåò â ñðåäíåì 7–18%. Â îñíîâó íàøåé ðàáîòû ïîëîæåí àíàëèç 371 îïåðàöèè, ïðîâåäåííûõ â êëèíèêå ñ 1982 ïî 2004 ãã. Èç íèõ ìóæ÷èí áûëî 241 (64,9%). à æåíùèí – 130 (35.1%%) ÷åëîâåê ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà. Â ñðîêè äî 6 ÷àñîâ îò ìîìåíòà óùåìëåíèÿ ïîñòóïèëî 122 áîëüíûõ (32,3%), îò 7 äî 12 ÷àñîâ – 37 áîëüíûõ (9,9%), ñâûøå 12 ÷àñîâ – 111 (29.9%), ïîçäíåå 24 ÷àñîâ ãîñïèòàëèçèðîâàíû 101 áîëüíîé (27,9%). Ñðåäè íèõ 38(10,2%) ÷åëîâåê çàíèìàëèñü ñàìîëå÷åíèåì, ïûòàÿñü âïðàâèòü ãðûæåâîå âûïÿ÷èâàíèå, â 25 ñëó÷àÿõ (6.7%) îòìå÷åíû âðà÷åáíûå îøèáêè íà äîãîñïèòàëüíîì ýòàïå. Áîëüíûå â çàâèñèìîñòè îò äëèòåëüíîñòè çàáîëåâàíèÿ ðàñïðåäåëåíû ñëåäóþùèì îáðàçîì: îêîëî îäíîãî ãîäà – 71(19,1%) ÷åëîâåê, îò îäíîãî äî 3-õ ëåò – 84(22,6%), áîëåå 3-õ ëåò – 134(36,1%) áîëüíûõ. Ó 82(22.2%) áîëüíûõ îáíàðóæèëè ðåöèäèâíûå è ìíîãîêàìåðíûå ãðûæè. Ïî ëîêàëèçàöèè óùåìë¸ííûå ãðûæè ðàñïðåäåëåíû ñëåäóþùèì îáðàçîì: ïàõîâàÿ ãðûæà – 161(43,3%) ñëó÷àåâ, áåäðåííàÿ – 70(18.8%). ïóïî÷íàÿ – 41(11%), ïîñëåîïåðàöèîííàÿ – 60(16,2%) è ãðûæà áåëîé ëèíèè æèâîòà – 39 (10,7%) ñëó÷àåâ. Ïðåäîïåðàöèîííàÿ ïîäãîòîâêà áîëüíûõ áûëà ìèíèìàëüíîé (â òå÷åíèè 1,5–2 ÷àñîâ) ïîñëå ÷åãî ïðîâîäèëè îïåðàöèþ. Â ñîìíèòåëüíûõ ñëó÷àÿõ ó 5 áîëüíûõ ñ íåâïðàâèìûìè ïóïî÷íûìè ãðûæàìè è ìíîãîêàìåðíûìè ïîñëåîïåðàöèîííûìè ãðûæàìè ñ÷èòàëè íåîáõîäèìûì ðåøèòü âîïðîñ â ïîëüçó îïåðàöèè.

Îïåðàöèè ïðîâîäåíû ó 205 (55,2%) áîëüíûõ ïîä îáùèì îáåçáîëèâàíèåì, ó 166 (44.8%) – ïîä ìåñòíûì. Õàðàêòåð îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ: ãðûæåñå÷åíèå è ïëàñòèêà âûïîëíåíû ó 245(66%) áîëüíûõ, ãðûæåñå÷åíèå è äèàãíîñòè÷åñêàÿ ëàïàðîòîìèÿ – ó 19(5,1%), ãðûæåñå÷åíèå, ïëàñòèêà è ðåçåêöèÿ ñàëüíèêà – ó 79 (21,2%), ãðûæåñå÷åíèå, ïëàñòèêà è ðåçåêöèÿ êèøêè – ó 28(7,7%) áîëüíûõ. Â 180(48,5%) ñëó÷àÿõ èìåëîñü óùåìëåíèå òîíêîé êèøêè, â 110 (29.6%) – ïðÿäü áîëüøîãî ñàëüíèêà, òîëñòàÿ êèøêà – â 29(7,8%), æ¸ë÷íûé ïóçûðü – â 2 (0,5%), æèðîâàÿ ïîäâåñêà ñèãìîâèäíîé êèøêè – â 26(7,0%), äèâåðòèêóë Ìåêêåëÿ – â 7(1,8%), ìî÷åâîé ïóçûðü – â 6(1,6%), æåëóäîê – â 2(0,5%), â 9 (2,6%) ãðûæåâîé ìåøîê áûë ïóñò (ãðûæåâîå ñîäåðæèìîå âïðàâèëîñü âî âðåìÿ îïåðàöèè). 7 áîëüíûì ñ óùåìëåííûìè ïàõîâûìè ãðûæàìè, ïðîèçâåäåíà ïëàñòèêà ïî Ëèõòåíøòåéíó. Êóðñ ëàçåðíîé òåðàïèè ïðîâåäåí ó ïàöèåíòîâ ñ èñïîëüçîâàíèåì ÈÊ-ëàçåðîâ (“Ìèëòà-Ô”, “Óçîð”). Â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå (íà 2-å ñóòêè) âêëþ÷èëè ñåàíñû îáëó÷åíèÿ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè â îáëàñòè îïåðàöèîííîé ðàíû ÷åðåç ïîâÿçêó. Ñåàíñû ïðîâîäèëè 1 ðàç â ñóòêè â òå÷åíèå 2 ìèí. íà 5–6 çîí, âåñü êóðñ – 5–7 ñåàíñîâ. Ðåæèì ñêàíèðóþùèé, äëèíà âîëíû – 0,89 ìêì, èìïóëüñíàÿ ìîùíîñòü – 3 Âò, ÷àñòîòà èìïóëüñîâ – 5000 Ãö. Ñðåäè ýòèõ áîëüíûõ íàãíîåíèé ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû íå îòìå÷åíî. Ïîñëåîïåðàöèîííûå îñëîæíåíèÿ îòìå÷åíû ó 101 áîëüíîãî (27,9%), êîòîðûì íå ïðîâîäèëàñü ëàçåðíàÿ òåðàïèÿ. Ãåìàòîìû, íàãíîåíèÿ ðàíû íàáëþäàëèñü ó 84 (22,6%) áîëüíûõ, íåñîñòîÿòåëüíîñòü øâîâ àíàñòîìîçà – ó 7 (1,8%), ýâåíòðàöèÿ – ó 4 (1,0%), ïíåâìîíèÿ – ó 4 (1,0%), òðîìáîýìáîëèÿ ëåãî÷íîé apòåðèè – ó 6 (1,6%) áîëüíûõ. Ó÷èòûâàÿ îïàñíîñòü ðàçâèòèÿ ãðîçíûõ îñëîæíåíèé, áîëüíûõ ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà ïîñëå ãðûæåñå÷åíèÿ ñ ðåçåêöèåé êèøêè, à èíîãäà è ïîñëå îáû÷íîãî ãðûæåñå÷åíèÿ íàáëþäàëè â óñëîâèÿõ îòäåëåíèÿ ðåàíèìàöèè îò 2 äî 5 ñóòîê, ãäå èì ïðîâîäèëàñü êîìïëåêñíàÿ èíôóçèîííî-òðàíñôóçèîííàÿ è ñèìïòîìàòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ. Óìåðëî 22 ÷åëîâåêà (5,9%) – 18 ìóæ÷èí (81,8%) è 4 æåíùèíû (18.2%). Èç íèõ 19 (86.3%) ïàöèåíòîâ ïîñòóïèëè â ñðîêè îò 24 ÷àñîâ äî 5 ñóòîê îò ìîìåíòà óùåìëåíèÿ, 18 ÷åëîâåêà (81,8%) áûëè ñòàðøå 65 ëåò. Îñíîâíûìè ïðè÷èíàìè ëåòàëüíûõ èñõîäîâ áûëè: ïåðèòîíèò – 11 (50%) ñëó÷àåâ, ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü – 8(36,3%), òðîìáîýìáîëèÿ

ëåãî÷íîé àðòåðèè – 2 (9,0%), ïíåâìîíèÿ – 1 (4,5%). Ïîâòîðíî îïåðèðîâàíî íà 3–4 ñóòêè ïîñëå ïåðâîé îïåðàöèè 12 áîëüíûõ (3,2%) ñ ÿâëåíèÿìè îñòðîãî ïåðèòîíèòà. Ðåëàïàðîòîìèÿ ñîïðîâîæäàëàñü âûñîêîé ëåòàëüíîñòüþ – 6 (èç 12) áîëüíûõ (50%). Ïî íàøåìó ìíåíèþ, ïðîâåäåíèå êîìïëåêñíûõ ìåðîïðèÿòèé –äèñïàíñåðèçàöèÿ íàñåëåíèÿ, øèðîêàÿ ñàíèòàðíî-ïðîñâåòèòåëüñêàÿ ðàáîòà, ãðûæåñå÷åíèÿ â ïëàíîâîì ïîðÿäêå è èñïîëüçîâàíèå ÈÊ-ëàçåðîâ â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ïîçâîëèò ñíèçèòü ÷àñòîòó ðàçëè÷íûõ îñëîæíåíèé è ïîñëåîïåðàöèîííóþ ëåòàëüíîñòü.

Опыт использования сетчатых эндопротезов при герниопластике А.А.Бабаев, А.Н.Чикин, Н.А.Дядькин, А.В.Пануев Государственная медицинская академия, Иваново, Россия

Àêòóàëüíîñòü õèðóðãèè ãðûæ íå âûçûâàåò ñîìíåíèé, òàê êàê ðåçóëüòàòû èõ ëå÷åíèÿ íåëüçÿ ïðèçíàòü óäîâëåòâîðèòåëüíûìè – ðåöèäèâû íàáëþäàþòñÿ â 5–10% ñëó÷àåâ. Â íàñòîÿùåå âðåìÿ âíåäðÿþòñÿ íåíàòÿæíûå ìåòîäû ãåðíèîïëàñòèêè ñ èñïîëüçîâàíèåì ñåò÷àòûõ ýíäîïðîòåçîâ, êîòîðûå ïî ñâîåé ýôôåêòèâíîñòè ïðåâîñõîäÿò àóòîïëàñòè÷åñêèå ìåòîäû. Öåëü ðàáîòû ñîñòîÿëà â îöåíêå ðåçóëüòàòîâ ïðèìåíåíèÿ ñåò÷àòûõ ýíäîïðîòåçîâ â ëå÷åíèè ãðûæ. Àëëîïëàñòèêà âûïîëíåíà ó 44 ëèö. Ïðè ýòîì ó 26 ïàöèåíòîâ (ïðåîáëàäàëè æåíùèíû) èìåëèñü ïîñëåîïåðàöèîííûå âåíòðàëüíûå, à ó 18 ìóæ÷èí – ïàõîâûå ãðûæè. Ïîêàçàíèåì äëÿ àëëîïëàñòèêè ïðè âåíòðàëüíûõ ãðûæàõ ñ÷èòàåì íàëè÷èå ãðûæåâîãî äåôåêòà, ïðåâûøàþùåãî 10 ñì â äèàìåòðå, à òàêæå ìíîãîêðàòíî ðåöèäèâèðóþùèå ãðûæè. Äëÿ ïëàñòèêè èñïîëüçîâàëèñü ïðîòåçû Prolene è Surgimesh. Â íàñòîÿùåå âðåìÿ îòäàåì ïðåäïî÷òåíèå ïîëèïðîïèëåíîâîé ñåòêå Ýñôèë (“Ëèíòåêñ” ã. Ñàíêò-Ïåòåðáóðã), êîòîðàÿ îòëè÷àåòñÿ õîðîøèì êà÷åñòâîì ïðè äîñòóïíîé öåíå. Îïåðàöèè âûïîëíÿëèñü â ïëàíîâîì ïîðÿäêå. Ïðè ïîñëåîïåðàöèîííûõ âåíòðàëüíûõ ãðûæàõ âìåøàòåëüñòâî ïðîâîäèëîñü ïîä ýíäîòðàõåàëüíûì íàðêîçîì, ïàõîâûå ãðûæè îïåðèðîâàëè ïîä ìåñòíîé àíåñòåçèåé. Âñåì áîëüíûì ïðîâîäèëàñü àíòèáèîòèêîïðîôèëàêòèêà íà ýòà-

Герниология 1#2006

ïå ïðåìåäèêàöèè (öåôóðîêñèì 1,5 ã èëè öåôòðèàêñîí 1,0 ã), à òàêæå, ïî ïîêàçàíèÿì, êîìïëåêñíàÿ ïðîôèëàêòèêà òðîìáîýìáîëè÷åñêèõ îñëîæíåíèé. Ïðè âåíòðàëüíûõ ãðûæàõ ýíäîïðîòåç ðàñïîëàãàëè ïî ìåòîäèêàì “inlay” è “onlay”. Ïîäêîæíóþ êëåò÷àòêó äðåíèðîâàëè ïî Ðåäîíó. Ïðè âûïîëíåíèè ïàõîâîé ãåðíèîïëàñòèêè ïî Ëèõòåíøòåéíó ïîñëå ôèêñàöèè ê ïàõîâîé ñâÿçêå íèæíåãî êðàÿ ïðîòåçà ïîñëåäíèé ðàññåêàëè äëÿ ôîðìèðîâàíèÿ îòâåðñòèÿ ñåìåííîãî êàíàòèêà íå ñ ëàòåðàëüíîé ñòîðîíû, à ñâåðõó, ÷òî òåõíè÷åñêè âûïîëíèòü óäîáíåå. Â ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå óìåðëà îäíà ïàöèåíòêà îò îñòðîé ñïàå÷íîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè. Ãíîéíî-âîñïàëèòåëüíûå îñëîæíåíèÿ ñî ñòîðîíû îïåðàöèîííîé ðàíû èìåëè ìåñòî â äâóõ ñëó÷àÿõ. Ïðîâåäåííûé êîìïëåêñ êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè ïîçâîëèë êóïèðîâàòü íàãíîåíèå áåç óäàëåíèÿ ñåò÷àòîãî ïðîòåçà. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî ñðîêè ãîñïèòàëèçàöèè ïàöèåíòîâ ïðè àëëîïëàñòèêå âåíòðàëüíûõ ãðûæ íå îòëè÷àëèñü îò ñðîêîâ ïðè èñïîëüçîâàíèè òðàäèöèîííûõ àóòîïëàñòè÷åñêèõ ìåòîäîâ. Âíåäðåíèå æå îïåðàöèè Ëèõòåíøòåéíà ïîçâîëèëî ñîêðàòèòü ïåðèîä ïðåáûâàíèÿ áîëüíûõ â ñòàöèîíàðå â ñðåäíåì äî 2,4 äíÿ. Òàêèì îáðàçîì, ìåòîäû íåíàòÿæíîé ãåðíèîïëàñòèêè ñ èñïîëüçîâàíèåì ñåò÷àòûõ ýíäîïðîòåçîâ ìîæíî ðàññìàòðèâàòü êàê àëüòåðíàòèâó êëàññè÷åñêèì ñïîñîáàì ëå÷åíèÿ ãðûæ.

Особенности пластики боковых и переднебоковых грыж живота комбинированным способом В.И. Белоконев, Ю. В. Пономарева Самарский государственный медицинский университет, Самара, Россия

Îïûò ïðèìåíåíèÿ ïîëèïðîïèëåíîâûõ èìïëàíòàòîâ ïðè ëå÷åíèè áîëüíûõ ñ ïîñëåîïåðàöèîííûìè âåíòðàëüíûìè ãðûæàìè (ÏÂÃ) ñðåäèííîé ëîêàëèçàöèè ïîêàçàë, ÷òî ïîëó÷àåìûå ïðè ýòîì ðåçóëüòàòû èìåþò òåíäåíöèþ ê óëó÷øåíèþ, ÷åãî íå íàáëþäàåòñÿ ó áîëüíûõ ñ áîêîâûìè è ïåðåäíåáîêîâûìè ãðûæàìè. Ïðè÷èíàìè òàêîãî ñîñòîÿíèÿ ÿâëÿþòñÿ àíàòîìè÷åñêèå îñîáåííîñòè áðþøíîé ñòåíêè, êîòîðàÿ ïðåäñòàâëåíà ìûøöàìè, à íå àïîíåâðîòè÷åñêîé òêàíüþ, ïîýòîìó âîçìîæíûå òî÷êè ôèêñàöèè èìïëàíòàòà îòñóòñòâóþò.

Öåëü ðàáîòû. Óëó÷øèòü ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ ïîñëåîïåðàöèîííûìè áîêîâûìè è ïåðåäíåáîêîâûìè ãðûæàìè ïóòåì ïðèìåíåíèÿ êîìáèíèðîâàííîãî ñïîñîáà ïëàñòèêè. Ìàòåðèàëû è ìåòîäû. Ìû ðàñïîëàãàåì îïûòîì ëå÷åíèÿ 511 áîëüíûõ ñ ïîñëåîïåðàöèîííûìè âåíòðàëüíûìè ãðûæàìè. Ó 48 (9,4%) áîëüíûõ èìåëè ìåñòî áîêîâûå è ïåðåäíåáîêîâûå ãðûæè. Ìóæ÷èí áûëî 9 (18,8%), æåíùèí – 39 (81,2%). Ðàñïðåäåëåíèå ïî âîçðàñòó, áûëî, ñëåäóþùèì:20 – 29 ëåò – 2 (4,2%), 30–39 ëåò – 6 (12,5%), 40–49 ëåò – 6 (12,5%), 50 – 59 ëåò – 19 (39,6%), 60–69 ëåò – 11 (22,9%), 70–79 ëåò – 4 (8,3%). Îæèðåíèå èìåëî ìåñòî ó 39 (81,25%) ñ èç 48 áîëüíûõ. Ïðè÷èíàìè âîçíèêíîâåíèÿ áîêîâûõ è ïåðåäíåáîêîâûõ ãðûæ áûëè ðàíåå ïåðåíåñåííûå îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà íà îðãàíàõ áðþøíîé ïîëîñòè è çàáðþøèííîãî ïðîñòðàíñòâà: ïîñëå àïïåíäýêòîìèè ãðûæè âîçíèêëè – ó 9 (18,8%), ãðûæåñå÷åíèå – ó 7 (14,6%), õîëåöèñòýêòîìèÿ èç-ïîä ðåáåðíîãî äîñòóïà – ó 7 (14,6%), íåôðýêòîìèÿ èëè îïåðàöèè ïî ïîâîäó ìî÷åêàìåííîé áîëåçíè – 12 (25,0%), îãíåñòðåëüíûå ðàíåíèÿ ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè – ó 2 (4,2%), äâå îïåðàöèè íà îðãàíàõ áðþøíîé ïîëîñòè (â òîì ÷èñëå àìïóòàöèÿ ìàòêè ñ ïðèäàòêàìè) – ó 6 (12,5%), 3 îïåðàöèè íà îðãàíàõ áðþøíîé ïîëîñòè – ó 5 (10,4%). Èçó÷åíèå îñîáåííîñòåé àíàòîìèè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè ïðè áîêîâûõ ãðûæàõ ïîêàçàëî, ÷òî ìåäèàëüíàÿ ñòåíêà âîðîò ìîæåò áûòü îáðàçîâàíà ëèáî ñîõðàíèâøèìèñÿ ôðàãìåíòàìè áîêîâûõ ìûøö, ëèáî ñïèãåëåâîé ëèíèåé. Â çàâèñèìîñòè îò ýòîãî äëÿ ïëàñòèêè ãðûæ íàìè èñïîëüçîâàíî äâà âàðèàíòà ïëàñòèêè êîìáèíèðîâàííûì ñïîñîáîì. Ïðè ïåðâîì âàðèàíòå ïîñëå øèðîêîãî îáíàæåíèÿ íàðóæíîé êîñîé ìûøöû æèâîòà ëàòåðàëüíî îò ãðûæåâîãî êîëüöà ðàññåêàþò åå â âèäå îâàëà. Ïî ìåæôàñöèàëüíûì ïðîìåæóòêàì ìåäèàëüíûé ëîñêóò îòñåïàðîâûâàþò è, îòêèäûâàÿ íàðóæíûé âåðõíèé è íèæíèé êðàÿ, ïîäøèâàþò ê ìåäèàëüíîìó ó÷àñòêó ãðûæåâîãî êîëüöà. Ïîñëå ýòîãî ìåæäó ëàòåðàëüíûì ëîñêóòîì íàðóæíîé êîñîé ìûøöû è ìåäèàëüíûì ó÷àñòêîì ãðûæåâîãî êîëüöà âøèâàþò ïîëèïðîïèëåíîâûé èìïëàíòàò. Ïðè âòîðîì âàðèàíòå, îòñòóïÿ îò ãðûæåâîãî êîëüöà íà ? øèðèíû ãðûæåâûõ âîðîò, âêðóãîâóþ äî ôàñöèè ðàññåêàþò íàðóæíóþ êîñóþ ìûøöó è ïåðåäíèé ëèñòîê âëàãàëèùà ïðÿìîé ìûøöû æèâîòà. Òàêèì æå ñïîñîáîì ìåäèàëüíûé ëîñêóò ìûøöû îòñåïàðîâûâàþò îò âíóòðåííåé êîñîé ìûøöû, ïîñëå ÷åãî åãî ïîäøèâàþò ê ëàòåðàëüíîìó ëîñêóòó àïîíåâðîçà âëàãàëèùà ïðÿìîé ìûø-

öû æèâîòà. Ïîñëåäíèì ýòàïîì ïðîâîäÿò âøèâàíèå â äåôåêò ìåæäó ëàòåðàëüíûìè ëîñêóòàìè íàðóæíîé êîñîé ìûøöû è ìåäèàëüíûì ëîñêóòîì àïîíåâðîçà âëàãàëèùà ïðÿìîé ìûøöû æèâîòà ïîëèïðîïèëåíîâîãî èìïëàíòàòà. Èñïîëüçîâàíèå ïåðâîãî è âòîðîãî âàðèàíòîâ ïëàñòèêè, îïèñàííûõ âûøå, ïîçâîëèëî ó âñåõ 48 áîëüíûõ óñòðàíèòü ãðûæó. Îòäàëåííûå ðåçóëüòàòû, èçó÷åííûå â ñðîêè äî 10 ëåò. Ðåöèäèâîâ ãðûæè ó èçó÷åííîé ãðóïïû áîëüíûõ íå âûÿâëåíî. Âûâîäû. 1. Íàèáîëåå ÷àñòûìè ïðè÷èíàìè âîçíèêíîâåíèÿ áîêîâûõ è ïåðåäíåáîêîâûõ ãðûæ ÿâëÿåòñÿ îïåðàöèè ïî ïîâîäó ïàòîëîãèè ïî÷êè è ìî÷åòî÷íèêîâ, àïïåíäèêñà, æåë÷íîãî ïóçûðÿ, âûïîëíÿåìûõ èç ïîÿñíè÷íîãî, êîñîïåðåìåííîãî è ïîäðåáåðíîãî äîñòóïîâ. 2. Àíàòîìè÷åñêèå îñîáåííîñòè áîêîâîé è ïåðåäíåáîêîâîé ïîâåðõíîñòè áðþøíîé ñòåíêè òðåáóþò îñîáûõ ïîäõîäîâ ïðè âûïîëíåíèè ãðûæåñå÷åíèÿ. 3. Êîìáèíèðîâàííûé ñïîñîá ïëàñòèêè ÿâëÿåòñÿ ýôôåêòèâíûì ñïîñîáîì ëå÷åíèå áîêîâûõ è ïåðåäíåáîêîâûõ ãðûæ.

Результаты использования безнатяжных методик в хирургии паховых грыж Д.Ю.Богданов, С.И.Емельянов, В.А.Пономарев, А.В.Протасов Московский государственный медикоTстоматологичесT кий университет, Российский университет дружбы наT родов, Москва, Россия

Îäíèì èç íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûõ çàáîëåâàíèé ÷åëîâåêà, òðåáóþùèõ îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ, ÿâëÿåòñÿ ãðûæà ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè. Çàáîëåâàåìîñòü – ñîñòàâëÿåò äî 50 áîëüíûõ íà 10000 íàñåëåíèÿ, èç íèõ ïàõîâûå ãðûæè, à ñîîòâåòñòâåííî è îïåðàöèè, âûïîëíÿåìûå ïî ïîâîäó äàííîãî çàáîëåâàíèÿ, ñîñòàâëÿþò áîëåå 66%. Ñ ðîñòîì ÷èñëà îïåðàòèâíûõ ïîñîáèé, îñòàåòñÿ äîñòàòî÷íî çíà÷èìûì è ïðîöåíò ðåöèäèâîâ ïàõîâûõ ãðûæ. Â ïîèñêàõ ïóòåé óìåíüøåíèÿ êîëè÷åñòâà ðåöèäèâîâ I.L.Lichtenstein ñ ñîàâò. (1987, 1991) ðàçðàáîòàëè êîíöåïöèþ “áåçíàòÿæíîé” ìåòîäèêè. Èñïîëüçîâàíèå äëÿ ãåðíèîïëàñòèêè ðàçëè÷íûõ

èìïëàíòàòîâ, à òàêæå ñîâìåùåíèå ïîñëåäíèõ ñ ýíäîâèäåîõèðóðãè÷åñêèìè ìåòîäèêàìè ïîçâîëèëî çíà÷èòåëüíî óìåíüøèòü ïðîöåíò ðåöèäèâîâ. Ñîáñòâåííûå èññëåäîâàíèÿ îñíîâàíû íà àíàëèçå èñòîðèé áîëåçíè 963 ïàöèåíòîâ ñ ïàõîâûìè ãðûæàìè, îïåðèðîâàííûìè â ïëàíîâîì ïîðÿäêå ñ 1995 ïî 2002 ãã. 311 ïàöèåíòîâ áûëè îïåðèðîâàíû ñ èñïîëüçîâàíèåì ëàïàðîñêîïè÷åñêîé ìåòîäèêè â ïåðèîä ñ 1995 ïî 2001 ãã.; 332 ïàöèåíòàì áûëà âûïîëíåíà îïåðàöèÿ Ëèõòåíøòåéíà è åå ìîäèôèêàöèè â ïåðèîä ñ 1997 ïî 2002ã.; äëÿ ñîñòàâëåíèÿ êîíòðîëüíîé ãðóïïû áûëè ñëó÷àéíî îòîáðàíû 320 èñòîðèé áîëåçíè ïàöèåíòîâ, îïåðèðîâàííûõ ïî ñòàíäàðòíûì ìåòîäèêàì â 1995–2002 ãã. Ãðóïïû áûëè ðåïðåçåíòàòèâíû ïî ïîëîâûì, âîçðàñòíûì õàðàêòåðèñòèêàì è êëèíè÷åñêèì âàðèàíòàì òå÷åíèÿ çàáîëåâàíèé. Ìóæ÷èí áûëî 891 (92,52%), æåíùèí – 72 (7,48%). Âîçðàñò áîëüíûõ êîëåáàëñÿ îò 17 äî 74 ëåò. Îñíîâíóþ ÷àñòü áîëüíûõ – 741 ÷åëîâåê (77%) ñîñòàâëÿëè ëèöà îò 20 äî 60 ëåò. Ïðàâîñòîðîííÿÿ ïàõîâàÿ ãðûæà îòìå÷åíà ó 557 (57,8%) áîëüíûõ, ëåâîñòîðîííÿÿ – ó 392 (40,7%), äâóõñòîðîííÿÿ – ó 14 (1,5%); ñðåäè ïðàâîñòîðîííèõ ãðûæ, êîñûõ âûÿâëåíî – 372, ñðåäè ëåâîñòîðîííèõ – 281, äâóõñòîðîííèõ – 11, (âñåãî 664); ñðåäè ïðÿìûõ ïàõîâûõ ãðûæ ïðàâîñòîðîííèõ – 185, ëåâîñòîðîííèõ – 111, äâóõñòîðîííèõ – 3 (âñåãî 299). Òðàäèöèîííûå ïëàñòèêè âûïîëíÿëèñü ïî ñòàíäàðòíûì ìåòîäèêàì Áàññèíè, Øîëäèñà. Ñðåäè ýíäîâèäåîõèðóðãè÷åñêèõ îïåðàöèé íàìè âûïîëíÿëèñü – èíòðàïåðèòîíåàëüíàÿ ãåðíèîðàôèÿ ñ ïðåäáðþøèííûì ðàñïîëîæåíèåì èìïëàíòàòà (256 áîëüíûõ – 82,4%) è èíòðàïåðèòîíåàëüíàÿ ãåðíèîðàôèÿ ñ èñïîëüçîâàíèåì øâîâ è ïðåäáðþøèííûì ðàñïîëîæåíèåì èìïëàíòàòà (55 áîëüíûõ – 17,6%). Îïåðàöèÿ ïî ìåòîäèêå Ëèõòåíøòåéíà (ñ ðàçëè÷íûìè âàðèàíòàìè), âûïîëíÿëàñü ñ ôèêñàöèåé èìïëàíòàòà øâàìè (175 áîëüíûõ – 52,7%) è ñêîáêàìè (157 – 47,3%). Ïîêàçàíèÿ ê òîìó èëè èíîìó âèäó ôèêñàöèè îïðåäåëÿëèñü ñòåïåíüþ òåõíè÷åñêîãî îñíàùåíèÿ. Ïðè âûïîëíåíèè òðàäèöèîííûõ õèðóðãè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâ ïðè ïàõîâûõ ãðûæàõ ó 34 ïàöèåíòîâ (10,6%) îòìå÷àëîñü îáðàçîâàíèå ãåìàòîì è èíôèëüòðàòîâ, ó 1 (0,31%) ïàöèåíòà – íàãíîåíèå ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû, ðàíåíèå ñòåíêè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ ó 2 ïàöèåíòîâ (0,6%), ïîâðåæäåíèå ñåìåííîãî êàíàòèêà ó 3 (0,9%), ïîâðåæäåíèå ñòåíêè ñëåïîé êèøêè ïðè ñêîëüçÿùåé ãðûæå 1 (0,3%); â ïîñëåîïå-

Герниология 1#2006

ðàöèîííîì ïåðèîäå îòìå÷àëîñü ðàçâèòèå íåâðèòîâ – 4 ñëó÷àÿ (1,25%); ðåöèäèâû ïîñëå ñòàíäàðòíûõ ìåòîäèê íàáëþäàëèñü â 9 ñëó÷àÿõ (2,8%). Èñïîëüçîâàíèå ìåòîäèêè Ëèõòåíøòåéíà ïîçâîëèëî èçáåæàòü íåêîòîðûõ îñëîæíåíèé, áëàãîäàðÿ òåõíèêå ñàìîé îïåðàöèè, â 13 ñëó÷àÿõ (4,0%) îòìå÷àëîñü îáðàçîâàíèå ãåìàòîì è èíôèëüòðàòîâ, ïîâðåæäåíèÿ ñåìåííîãî êàíàòèêà â 4 (1,2%), íåâðèò – â 1 (0,3%) (ïðè ïîäøèâàíèè èìïëàíòàòà íèòüþ); ðåöèäèâû – â 3 ñëó÷àÿõ (0,9%) (ïðè ïëîõîé ôèêñàöèè ïðîòåçà ñêîáêàìè ê ëîííîìó áóãîðêó; ïðè âûêðàèâàíèè â ïðîòåçå êðóïíîãî îòâåðñòèÿ äëÿ ôîðìèðîâàíèÿ ãëóáîêîãî ïàõîâîãî êîëüöà; ïðè ðàçðóøåíèè ñòðóêòóðû ñåòêè ðåæóùåé èãëîé). Âñåãî íàìè îòìå÷åíî 45 ðàçëè÷íûõ îñëîæíåíèé (14,1%) è 9 ðåöèäèâîâ (2,8%) ïðè ñòàíäàðòíûõ âìåøàòåëüñòâàõ. Ïðè îïåðàöèè Ëèõòåíøòåéíà ïîêàçàòåëè áûëè ñëåäóþùèå: ðàçëè÷íûõ îñëîæíåíèé 18 (5,6%), ðåöèäèâîâ – 3 (0,9%). Íàèáîëåå ÷àñòûìè îñëîæíåíèÿ ýíäîâèäåîõèðóðãè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâ ÿâèëèñü ðàçëè÷íûå ðåàêöèè ñî ñòîðîíû ïîñëåîïåðàöèîííûõ ðàí ïàðàóìáèëèêàëüíîé îáëàñòè – ýòî èíôèëüòðàòû ó 7 áîëüíûõ (2,25%) è ïîñëåîïåðàöèîííûå âåíòðàëüíûå ãðûæè – 1 (0,3%); ìåñòíûå îñëîæíåíèÿ â îáëàñòè ãåðíèîðàôèè âûÿâëåíû ó 1 (0,3%) ïàöèåíòà – íåíàïðÿæåííàÿ ãåìàòîìà ïàõîâîé îáëàñòè è ìîøîíêè è ó 1 (0,3%) – îòãðàíè÷åííàÿ ãåìàòîìà ïîëîñòè ãðûæåâîãî ìåøêà; îñëîæíåíèÿ ñî ñòîðîíû ìî÷åïîëîâîé ñôåðû – ó 1 ìóæ÷èíû (0,3%) èìåëè ìåñòî äèçóðè÷åñêèå ÿâëåíèÿ â òå÷åíèå 2-õ ñóòîê; â 1,2% ñëó÷àåâ (4 ïàöèåíòà) – ïîñëåîïåðàöèîííûå õðîíè÷åñêèå áîëè, â îäíîì ñëó÷àå – èíòðàîïåðàöèîííîå ðàíåíèå òîíêîé êèøêè. Îñëîæíåíèÿ, ñâÿçàííûå ñ íåïðàâèëüíîé ôèêñàöèåé èìïëàíòàòà: 3 ñëó÷àÿ ðåöèäèâà ïàõîâîé ãðûæè (ïðè÷èíà – íåäîñòàòî÷íàÿ ôèêñàöèÿ). Èòîãî îñëîæíåíèé – 19 (6,1%), èç íèõ 3 ðåöèäèâà (0,9%). Àíàëèçèðóÿ ðåçóëüòàòû, ìû ïðèøëè ê âûâîäó, ÷òî îñíîâíîé ïðè÷èíîé âñåõ âîçíèêàþùèõ îñëîæíåíèé ÿâëÿþòñÿ òåõíè÷åñêèå ïîãðåøíîñòè. Òàêèì îáðàçîì, ÷àñòîòà îñëîæíåíèé ïîñëå îïåðàöèé òèïà “Ëèõòåíøòåéíà” óìåíüøàåòñÿ â 2,5 ðàçà, ïî ñðàâíåíèþ ñ “òðàäèöèîííûìè” ìåòîäèêàìè, à ïîñëå ëàïàðîñêîïè÷åñêèõ îïåðàöèé â 2,3 ðàçà. Ïðè èñïîëüçîâàíèè áåçíàòÿæíûõ ìåòîäèê (îïåðàöèÿ Ëèõòåíøòåéíà è ýíäîâèäåîõèðóðãè÷åñêàÿ ãåðíèîïëàñòèêà) ÷àñòîòà ðåöèäèâîâ ãðûæ óìåíüøàåòñÿ â 3,1 ðàçà.

Результаты клинических испытаний полипропиленового эндопротеза при пластике передней брюшной стенки в инфицированных условиях Н.М.Валуйская, Б.С.Суковатых, А.А.Нетяга, В.А.Жуковский Курский государственный медицинский университет, ООО “Линтекс”, Курск – СанктTПетербург, Россия

Öåëü èññëåäîâàíèÿ: óëó÷øèòü ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ óùåìëåííûõ ãðûæ æèâîòà ïóòåì ïëàñòèêè áðþøíîé ñòåíêè îòå÷åñòâåííûì ïîëèïðîïèëåíîâûì ýíäîïðîòåçîì “Ýñôèë”. Ìàòåðèàëû è ìåòîäû. Íàìè ïðîâåäåí àíàëèç êîìïëåêñíîãî îáñëåäîâàíèÿ è õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ 51 áîëüíîãî ñ ïëàñòèêîé ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè ïîëèïðîïèëåíîâûì ýíäîïðîòåçîì “Ýñôèë” ïðè óùåìëåííûõ âåíòðàëüíûõ ãðûæàõ. Ìóæ÷èí áûëî 15, æåíùèí – 36. Âîçðàñò ïàöèåíòîâ êîëåáàëñÿ îò 30 äî 78 ëåò. Ñðåäèííûå ãðûæè âûÿâëåíû ó 76,6%, áîêîâûå – ó 7,8%, ïàõîâûå – ó 15,6%. Áîëüøèå ãðûæè âñòðå÷àëèñü ÷àùå ãèãàíòñêèõ áîëåå ÷åì â 3 ðàçà. Ïðè ïîñòóïëåíèè âñåì áîëüíûì ïðîâîäèëèñü ëàáîðàòîðíîå, ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå è óëüòðàçâóêîâîå èññëåäîâàíèÿ ïî äèàãíî ñòè÷å ñêîé ïðîãðàììå óùåìëåííûõ ãðûæ. Ðåçóëüòàòû. Íà ïåðâîì ýòàïå îïåðàöèè âûäåëÿëè èç ðóáöîâûõ ñðàùåíèé ãðûæåâîé ìåøîê, çàòåì â îáÿçàòåëüíîì ïîðÿäêå âñêðûâàëè åãî. Ñðàçó ïîñëå âñêðûòèÿ ãðûæåâîãî ìåøêà ýâàêóèðîâàëè ãðûæåâûå âîäû ýëåêòðîîòñîñîì. Âèçóàëüíî îöåíèâàëè ãðûæåâûå âîäû, ñòåíêè ãðûæåâîãî ìåøêà, óùåìëåííûé îðãàí, ïîñëå ÷åãî òùàòåëüíî ïðîìûâàëè ïîëîñòü ãðûæåâîãî ìåøêà è åãî ñîäåðæèìîãî ðàñòâîðîì àíòèñåïòèêà. Ó 6(11,8%) áîëüíûõ â èññëåäóåìîé ãðóïïå èìåëèñü ÿâëåíèÿ îñòðîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè, â 5(9,8%) ñëó÷àÿõ ðàñïðîñòðàíåííûé ñåðîçíûé ïåðèòîíèò âñëåäñòâèå íåêðîçà ó÷àñòêà òîíêîé êèøêè. Ïðè âèçóàëüíîé îöåíêå èçìåíåíèÿ ñî ñòîðîíû ãðûæåâîãî ìåøêà è áðþøíîé ñòåíêè ñîîòâåòñòâîâàëè ñåðîçíîìó âîñïàëåíèþ, ïîýòîìó ïðîèçâåäåíèå ýíäîïðîòåçèðîâàíèÿ áðþøíîé ñòåíêè ñ÷èòàëîñü äîïóñòèìûì. Ñïîñîá ðàñïîëîæåíèÿ ýíäîïðîòåçà â áðþøíîé ñòåíêå çàâèñåë îò ëîêàëèçàöèè óùåìëåí-

íîé ãðûæè. Ïðè ïîñëåîïåðàöèîííûõ âåíòðàëüíûõ è ïóïî÷íûõ ãðûæàõ ïðîâîäèëè íàäàïîíåâðîòè÷åñêóþ ïëàñòèêó, êàê ìåíåå ñëîæíóþ â òåõíè÷åñêîì îòíîøåíèè è íå óñòóïàþùóþ ïî ðåçóëüòàòàì ïîäàïîíåâðîòè÷åñêîé. Ïðè ëå÷åíèè óùåìëåííûõ ïàõîâûõ ãðûæ áîëüøèõ ðàçìåðîâ âûïîëíÿëè ïîäàïîíåâðîòè÷åñêóþ ïëàñòèêó. Ó 5 (9,8%) ïàöèåíòîâ íåîáõîäèìîñòü çàêðûòèÿ äåôåêòà áðþøíîé ñòåíêè ñèíòåòè÷åñêèì ìàòåðèàëîì âîçíèêëà â ñâÿçè ñ íåâîçìîæíîñòüþ ñâåñòè êðàÿ ðàíû áåç ðåçêîãî ïîâûøåíèÿ âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ. Äëÿ îòãðàíè÷åíèÿ ïðîòåçà îò âíóòðåííèõ îðãàíîâ èñïîëüçîâàëè áîëüøîé ñàëüíèê. Â ðàíó îáÿçàòåëüíî óñòàíàâëèâàëè äâà àêòèâíûõ äðåíàæà. Â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå â òå÷åíèå 5 ñóòîê âñåì áîëüíûì äëÿ ïðîôèëàêòèêè èíôåêöèîííûõ î ñëîæíåíèé ââîäèëèñü öåôàëîñïîðèíû 1–2 ïîêîëåíèé. Äðåíèðîâàíèå ðàíû îñóùåñòâëÿëè â òå÷åíèå 9,5±0,4 ñóòîê. Äðåíàæíóþ òðóáêó åæåäíåâíî ïðîìûâàëè 5–10 ìë àíòèñåïòèêà (ôóðàöèëèí, äèîêñèäèí). Â áëèæàéøåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå î ñëîæíåíèÿ ðàçâèëèñü ó 7 (13,8%) áîëüíûõ: ïî îäíîìó ñëó÷àþ âàðèêîòðîìáîôëåáèò, ïíåâìîíèÿ è òðîìáîýìáîëèÿ ëåãî÷íîé àðòåðèè, ó 4 áîëüíûõ – ñåðîìà ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû. Çàðåãèñòðèðîâàí îäèí ëåòàëüíûé èñõîä îò òðîìáîýìáîëèè ëåãî÷íîé àðòåðèè. “Êà÷åñòâî æèçíè” âîññòàíîâëåíî ó 80%, óëó÷øåíî – ó 20% áîëüíûõ. Ñëó÷àåâ îòòîðæåíèÿ ïðîòåçà, íàãíîåíèÿ îïåðàöèîííûõ ðàí, ðàçâèòèÿ ðåöèäèâà ãðûæè â òå÷åíèå áëèæàéøèõ äâóõ ëåò ïîñëå îïåðàöèè íå çàðåãèñòðèðîâàíî. Âûâîäû. 1. Ïðè óùåìëåííîé ãðûæå íåêðîç ó÷àñòêà êèøêè èëè áîëüøîãî ñàëüíèêà, îñòðàÿ êèøå÷íàÿ íåïðîõîäèìîñòü, ñåðîçíûé ïåðèòîíèò íå ÿâëÿþòñÿ ïðîòèâîïîêàçàíèåì äëÿ èìïëàíòàöèè ïîëèïðîïèëåíîâîãî ýíäîïðîòåçà. Ïðîòèâîïîêàçàíèåì ê èìïëàíòàöèè ÿâëÿåòñÿ ôëåãìîíà ãðûæåâîãî ìåøêà è ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè. 2. Ïðè èìïëàíòàöèè ýíäîïðîòåçà â óñëîâèÿõ ñåðîçíîãî âîñïàëåíèÿ ïîñëåîïåðàöèîííóþ ðàíó ñëåäóåò âåñòè ïî ïðîãðàììå ëå÷åíèÿ èíôèöèðîâàííûõ ðàí: àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ â òå÷åíèå 5 äíåé, àêòèâíîå äðåíèðîâàíèå è åæåäíåâíîå ïðîìûâàíèå ðàíû ðàñòâîðîì àíòèñåïòèêà (ôóðàöèëèí, äèîêñèäèí) – äî ïðåêðàùåíèÿ îòäåëÿåìîãî èç ðàíû.

Ближайшие и отдаленные результаты лечения больных послеоперационными вентральными грыжами аутопластическим способом и с использованием сетчатых имплантатов Б.Ш.Гогия Институт хирургии им. А.В.Вишневского РАМН, МоскT ва, Россия

Íàìè áûë îïåðèðîâàí 431 ïàöèåíò ïîñëåîïåðàöèîííîé ãðûæåé ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè. Áîëüíûå áûëè ïîäðàçäåëåíû íà äâå ãðóïïû: îñíîâíàÿ ãðóïïà (N=264), îïåðèðîâàííàÿ ñ èñïîëüçîâàíèåì ñåò÷àòûõ ýíäîïðîòåçîâ è ãðóïïà ñðàâíåíèÿ (N=167), â êîòîðîé îïåðàöèè âûïîëíåíû àóòîïëàñòè÷åñêèì ñïîñîáîì. Ïî ðÿäó ïðèçíàêîâ, îòðàæàþùèõ òÿæåñòü èñõîäíîãî ñîñòîÿíèÿ (âåñ, ÈÌÒ, ïëîùàäü ãðûæåâûõ âîðîò, âåëè÷èíà ãðûæè, ñðîêè ãðûæåíîñèòåëüñòâà, ôèçè÷åñêîå ñîñòîÿíèå ïî ASA êëàññèôèêàöèè), îñíîâíàÿ ãðóïïà îêàçàëàñü ñëîæíåå ãðóïïû ñðàâíåíèÿ. Ñðåäè îïåðèðîâàííûõ íàìè áîëüíûõ ó 67 ïàöèåíòîâ (25,38%) îñíîâíîé ãðóïïû, ïåðåíåñøèõ êîìáèíèðîâàííóþ ïëàñòèêó, è ó 41 ïàöèåíòà (24,55%) ãðóïïû ñðàâíåíèÿ, ïåðåíåñøèõ àóòîïëàñòèêó, â áëèæàéøåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå âîçíèêëè ðàííèå ìåñòíûå ïîñëåîïåðàöèîííûå îñëîæíåíèÿ (P>0,05), òàêèå êàê ñåðîìà (9,1% è 8,4% ñîîòâåòñòâåííî ïî ãðóïïàì), ãåìàòîìà (1,9% è 1,2%), êðàåâîé íåêðîç êîæè (3,4% è 0,6%), èíôèëüòðàòû (3,0% è 3,6%), íàãíîåíèå ðàíû (0,4% è 1,8%), ïîâåðõíîñòíûé àáñöåññ (2,3% è 5,4%), ðàñõîæäåíèå êðàåâ ðàíû (6,8% è 4,8%) è ïñåâäîêèñòà ïîñëå äëèòåëüíîé ñåðîìû (2,7% è 0,6%). Ó 14 áîëüíûõ îñíîâíîé ãðóïïû è ó 4 – ãðóïïû ñðàâíåíèÿ îòìå÷åíî ñî÷åòàíèå äâóõ ìåñòíûõ îñëîæíåíèé. Îáùèå ïîñëåîïåðàöèîííûå îñëîæíåíèÿ íàáëþäàëè ó 20 áîëüíûõ (7,6%) ïîñëå êîìáèíèðîâàííîé ïëàñòèêè è ó 12 (7,2%) – ïîñëå àóòîïëàñòèêè (P>0,05). Ïðè ýòîì ó 7 áîëüíûõ, îïåðèðîâàííûõ êîìáèíèðîâàííûì ñïîñîáîì, è ó 6 – àóòîïëàñòè÷åñêèì, îòìå÷àëè ñî÷åòàíèå îáùèõ è ìåñòíûõ ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé. Èç îáùèõ ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæ-

Герниология 1#2006

íåíèé èìåëè ìåñòî òðîìáîôëåáèò âåí íèæíèõ êîíå÷íîñòåé (1,9% è 3,0% ñîîòâåòñòâåííî ïî ãðóïïàì), ïíåâìîíèÿ (2,3% è 0,6%), äûõàòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü (1,1% è 0), ïàðåç êèøå÷íèêà (1,1% è 0,6%), à â åäèíè÷íûõ íàáëþäåíèÿõ – íàðóøåíèå ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ, ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, öèñòèò, îñòðàÿ ïå÷åíî÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, òðîìáîýìáîëèÿ ëåãî÷íîé àðòåðèè, îáîñòðåíèå õðîíè÷åñêîãî áðîíõèòà, æåëóäî÷íî-êèøå÷íîå êðîâîòå÷åíèå èç âàðèêîçíî-ðàñøèðåííûõ âåí ïèùåâîäà è ðîæèñòîå âîñïàëåíèå íèæíåé êîíå÷íîñòè. Îáùèå îñëîæíåíèÿ âîçíèêàëè â îñíîâíîì ó áîëüíûõ áîëüøèìè è ãèãàíòñêèìè ãðûæàìè è ñîïóòñòâóþùèìè îáùèìè çàáîëåâàíèÿìè â ñî÷åòàíèè ñ îæèðåíèåì ðàçëè÷íîé ñòåïåíè òÿæåñòè. Òàê, îáùèå îñëîæíåíèÿ èìåëè ìåñòî ó 75% áîëüíûõ (ó 24 èç 32 ïàöèåíòîâ) áîëüøèìè è ãèãàíòñêèìè ãðûæàìè, ó 21,9% (7 èç 32) – ñðåäíèìè è ëèøü ó 3,1% (1 áîëüíàÿ) – ìàëûìè ãðûæàìè. Ó 25% áîëüíûõ (8 èç 32) áûëî îæèðåíèå î÷åíü òÿæåëîé ñòåïåíè (ÈÌÒ>40,0 êã/ì 2), ó 28,1% (9 ïàöèåíòîâ) – òÿæåëîé ñòåïåíè (ÈÌÒ = 35,0 – 39,9 êã/ì2), ó 28,1% (9 ïàöèåíòîâ) – ñðåäíåé ñòåïåíè (ÈÌÒ= 30,0 – 34,9 êã/ì2) è ó 18,5% (6 ïàöèåíòîâ) îòìå÷åíà èçáûòî÷íàÿ ìàññà òåëà (ÈÌÒ = 25,0 – 29,9 êã/ì 2). Íàðÿäó ñ ýòèì ó âñåõ áîëüíûõ èìåëèñü çàáîëåâàíèÿ îðãàíîâ äûõàíèÿ è ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû. Îòäàëåííûå ðåçóëüòàòû îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ èçó÷åíû ïóòåì íåïîñðåäñòâåííîãî îñìîòðà 94,32% áîëüíûõ (249 èç 264) îñíîâíîé ãðóïïû è 91,02% (152 èç 167) – ãðóïïû ñðàâíåíèÿ, â ñðîêè îò 1 ãîäà äî 11 ëåò ïîñëå îïåðàöèé. Ñðåäè îñìîòðåííûõ ïàöèåíòîâ ðåöèäèâ ãðûæè âîçíèê â 10 íàáëþäåíèÿõ (4,02%) îñíîâíîé ãðóïïû ïàöèåíòîâ è â 41 íàáëþäåíèè (26,98%) ó ïàöèåíòîâ ãðóïïû ñðàâíåíèÿ(P<0,00001). Ñðåäè ïàöèåíòîâ ñ ðåöèäèâíûìè ãðûæàìè ñî÷åòàííîå íàëè÷èå ëèãàòóðíîãî ñâèùà îòìå÷åíî â 4 íàáëþäåíèÿõ (1,61%) â îñíîâíîé ãðóïïå è â 1 íàáëþäåíèè (1,97%) – â ãðóïïå ñðàâíåíèÿ (P>0,05). Íàëè÷èå ëèãàòóðíîãî ñâèùà áåç ðåöèäèâà ãðûæè îòìå÷åíî ïî 3 íàáëþäåíèÿ â îñíîâíîé ãðóïïå è â ãðóïïå ñðàâíåíèÿ (P>0,05). Íåâðàëãèÿ îòìå÷åíà ïî 1 íàáëþäåíèþ â êàæäîé ãðóïïå (P>0,05). Òàêèì îáðàçîì, àíàëèç ðåçóëüòàòîâ îïåðàöèé ó áîëüíûõ ïîñëåîïåðàöèîííûìè âåíòðàëüíûìè ãðûæàìè ïîêàçûâàåò, ÷òî êîìáèíèðîâàííûé ñïîñîá ïëàñòèêè, ïîçâîëÿþùèé óñïåøíî ëèêâèäèðîâàòü îáøèðíûå äåôåêòû, çíà÷èòåëüíî ðàñøèðÿþùèé ãðàíèöû îïåðàáåëüíîñòè, îáåñ-

ïå÷èâàþùèé õîðîøèå íåïîñðåäñòâåííûå è îòäàëåííûå ðåçóëüòàòû, ÿâëÿåòñÿ ìåòîäîì âûáîðà. Ïîñëå êîìáèíèðîâàííîé ïëàñòèêè ñ èñïîëüçîâàíèåì ñåò÷àòûõ ýíäîïðîòåçîâ ïîëíîñòüþ èçëå÷åíî 94,6% áîëüíûõ.

Пятилетний опыт пластики Sublay при послеоперационных вентральных грыжах С.А.Демин, Г.И.Веронский, Г.В.Тетерин Клиническая больница № 11, Новосибирск, Россия

Èñïîëüçîâàíèå ïîëèìåðíûõ ýíäîïðîòåçîâ â ñîâðåìåííîé ãåðíèîëîãèè ïîçâîëÿåò âûïîëíÿòü ãðûæåñå÷åíèå ó ïàöèåíòîâ ñ ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèåé áåç óãðîçû ïîâûøåíèÿ âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ, à ñëåäîâàòåëüíî, ñîêðàòèòü êîëè÷åñòâî ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé è çíà÷èòåëüíî óìåíüøèòü âîçìîæíîñòü ðåöèäèâà çàáîëåâàíèÿ. Èç èçâåñòíûõ ñïîñîáîâ óñòàíîâêè ñåò÷àòîãî ýíäîïðîòåçà ïðè êîìáèíèðîâàííîé ãåðíèîïëàñòèêå îòäàåì ïðåäïî÷òåíèå âàðèàíòó sublay, êîòîðûé , íà íàø âçãëÿä, ïîçâîëÿåò óñòðàíèòü òàêîé íåäîñòàòîê äðóãèõ ñïîñîáîâ óñòàíîâêè ýíäîïðîòåçîâ, êàê ðåàêöèÿ îêðóæàþùèõ òêàíåé íà ïðîïèëåí. Ïîñëåäíÿÿ âûðàæàåòñÿ äëèòåëüíîé ïðîäóêöèåé ýêññóäàòà â ìåñòå èìïëàíòàöèè ýíäîïðîòåçà ñ ïîñëåäóþùèì ôîðìèðîâàíèåì ñåðîìû è óâåëè÷åíèåì âåðîÿòíîñòè íàãíîåíèÿ. Èíòðààáäîìèíàëüíàÿ óñòàíîâêà ýíäîïðîòåçà ñâîáîäíà îò äàííîãî íåäîñòàòêà ââèäó âûñîêèõ ðåçîðáòèâíûõ ñâîéñòâ áðþøèíû, ÷òî ïîäòâåðæäàåòñÿ äàííûìè óëüòðàçâóêîâûõ èññëåäîâàíèé, ïðîâåäåííûõ â ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå. Îòäåëåíèå ïëàíîâîé õèðóðãèè ÌÊÁ ¹ 11çà ïåðèîä ñ 1999 ïî2004 ãã. ðàñïîëàãàåò îïûòîì êîìáèíèðîâàííîé ãåðíèîïëàñòèêè ó 318 ïàöèåíòîâ, ñòðàäàâùèõ ïîñëåîïåðàöèîííûìè âåíòðàëüíûìè ãðûæàìè. Ó 287 áîëüíûõ âûïîëíåíà ïëàñòèêà ïî ìåòîäèêå sublay, ó 31 – äðóãèìè ñïîñîáàìè (onlay, inlay). Âîçðàñò ïàöèåíòîâ ñîñòàâèë îò 26 äî 82 ëåò. Æåíùèí ïðîîïåðèðîâàíî 271, ìóæ÷èí – 47. Ïëîùàäü ãðûæåâûõ âîðîò îò 24 äî 250 êâ.ñì. Ïðèìåíÿëèñü ïîëèïðîïèëåíîâûå ñåò÷àòûå ýíäîïðîòåçû ôèðì “Ýòèêîí” ÑØÀ è “Ëèíòåêñ” Ñàíêò-Ïåòåðáóðã. Ïðè÷èíîé ãðûæåîáðàçîâàíèÿ ÿâëÿëèñü ñëåäóþùèå, ðàíåå ïåðåíåñåííûå îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà: 43 ñëó÷àÿ – àïïåíäýêòîìèÿ ïî ïî-

âîäó äåñòðóêòèâíîãî àïïåíäèöèòà, 30 – õîëåöèñòýêòîìèÿ (â òîì ÷èñëå èç ìèíè – äîñòóïà è ëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ), 245 – ñðåäèííûå ëàïàðîòîìèè ïî ïîâîäó êàê îñòðîé, òàê è ïëàíîâîé õèðóðãè÷åñêîé è ãèíåêîëîãè÷åñêîé ïàòîëîãèè (â òîì ÷èñëå è ãðûæåñå÷åíèÿ). Âñå ïàöèåíòû îïåðèðîâàíû ñ èñïîëüçîâàíèåì ðàçëè÷íûõ âàðèàíòîâ ðåãèîíàðíîé àíåñòåçèè èëè ïîä ìíîãîêîìïîíåíòíûì íàðêîçîì. Ãðûæåñå÷åíèå âûïîëíÿëè ñòàíäàðòíî, ñ îñòàâëåíèåì, ïðè íåîáõîäèìîñòè, ãðûæåâîãî ìåøêà. Ïåòëè êèøîê ïåðåä ãðûæåâûìè âîðîòàìè, ïî âîçìîæíîñòè, óêðûâàëè ïðÿäüþ áîëüøîãî ñàëüíèêà. Ïîëèïðîïèëåíîâûé ýíäîïðîòåç ââîäèëè èíòðààáäîìèíàëüíî, ôèêñèðîâàëè åãî ïî ïåðèìåòðó äåôåêòà Ï-îáðàçíûìè ïðîëåíîâûìè øâàìè ÷åðåç âñþ òîëùó ìûøå÷íî-àïîíåâðîòè÷åñêîãî ñëîÿ. Ïðè ýòîì îòñòóïàëè îò ãðàíèö ãðûæåâîãî äåôåêòà 3–3,5 ñì. Ðàñïîëîæåíèå øâîâ áûëî òàêèì, ÷òî ïðè èõ çàâÿçûâàíèè ñåò÷àòûé ýíäîïðîòåç ðàñïðàâëÿëñÿ, ïëîòíî ïðèëåãàÿ ê áðþøèíå, è øèðîêî çàõîäèë çà êðàÿ ìûøå÷íî – àïîíåâðîòè÷åñêîãî ëîñêóòà. Ïðè îòñóòñòâèè íàòÿæåíèÿ êðàåâ äåôåêòà ñøèâàëè ìûøå÷íî – àïîíåâðîòè÷åñêèé ëîñêóò îäíîðÿäíûì ïðîëåíîâûì øâîì. Ïðè íåâîçìîæíîñòè ñâåäåíèÿ êðàåâ äåôåêòà áåç íàòÿæåíèÿ (ïðè áîëüøèõ è ãèãàíòñêèõ ãðûæàõ) îáÿçàòåëüíî èçîëèðîâàëè ýíäîïðîòåç îò ïîäêîæíîé êëåò÷àòêè òêàíÿìè ãðûæåâîãî ìåøêà. Â ïîñëåäíåì ñëó÷àå äîïîëíÿëè Ï – îáðàçíûå øâû íåïðåðûâíûì ïðîëåíîâûì øâîì ìåæäó ýíäîïðîòåçîì è êðàåì äåôåêòà áðþøíîé ñòåíêè. Äðåíèðîâàíèå ïîäêîæíîé êëåò÷àòêè îñóùåñòâëÿëè ïî Ðåäîíó. Äðåíàæ óäàëÿëè ïðè ñóòî÷íîì äåáèòå ýêññóäàòà 40 ìë è ìåíåå. Íîøåíèå ýëàñòè÷íîãî áàíäàæà â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ñ÷èòàåì íåîáõîäèìûì äëÿ óìåðåííîé êîìïðåññèè ïîäêîæíîé êëåò÷àòêè ñ öåëüþ óìåíüøåíèÿ ñâîáîäíîãî ïðîñòðàíñòâà è îòäåëÿåìîãî â ïîäêîæíîé êëåò÷àòêå. Ïîñëåîïåðàöèîííûé ïåðèîä ïîñëå âûøåóêàçàííûõ îïåðàöèé îñëîæíèëñÿ ó 15 ïàöèåíòîâ íàãíîåíèåì ïîäêîæíîé êëåò÷àòêè, ÷òî ïîòðåáîâàëî ñàíàöèè ðàíû è ïðîäëåíèÿ ñðîêîâ íàõîæäåíèÿ â ñòàöèîíàðå. Äëèòåëüíîå èñòå÷åíèå ñåðîçíîé æèäêîñòè ïî äðåíàæàì íàáëþäàëîñü ó 30 áîëüíûõ. Ðåöèäèâ ãðûæè íàñòóïèë â 7 ñëó÷àÿõ. Ëåòàëüíûõ èñõîäîâ è ñëó÷àåâ îòòîðæåíèÿ òðàíñïëàíòàòà íå áûëî. Âîçíèêíîâåíèÿ ñïàå÷íîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè, à òàêæå ôîðìèðîâàíèå êèøå÷íûõ ñâèùåé, î ÷åì óêàçûâàåò ðÿä àâòîðîâ, íå íàáëþäàëè. Ñóììèðóÿ âûøåóêàçàííîå, ìîæíî ñ÷èòàòü, ÷òî èíòðààáäîìèíàëüíàÿ óñòàíîâêà ïîëèïðîïèëåíîâî-

ãî ýíäîïðîòåçà áåçîïàñíà è ïîçâîëÿåò çíà÷èòåëüíî ñíèçèòü êîëè÷åñòâî ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé.

Отдаленные результаты герниопластики сложных паховых грыж М.С.Дерюгина, С.С.Ярощук, М.П.Шпилевой Сибирский государственный медицинский университет, Томск, Россия

Íåñìîòðÿ íà ïîñòîÿííûé ðîñò êîëè÷åñòâà ñïîñîáîâ ãðûæåñå÷åíèÿ ïðîáëåìà ðàäèêàëüíîãî ëå÷åíèÿ ñëîæíûõ ïàõîâûõ ãðûæ äàëåêà îò îêîí÷àòåëüíîãî ðåøåíèÿ. Àêòóàëüíîñòü ïðîáëåìû îáîñíîâàíà, ïðåæäå âñåãî, ÷àñòîòîé âîçâðàòà çàáîëåâàíèÿ, ñîñòàâëÿþùåé ïî äàííûì ðàçëè÷íûõ àâòîðîâ îò 25,3 äî 61, 7% ïîñëå àóòîïëàñòèêè ñëîæíûõ ïàõîâûõ ãðûæ, à ïîñëå èìïëàíòàöèè – 5,5% (Ì.Ñ.Äåðþãèíà, 1994, 1999; À.Ä.Òèìîøèí è ñîàâò.ò 2003; Àáäóë Âàëè, Â.Â.Êèñëÿêîâ, 2004). Ñëîæíûå ïàõîâûå ãðûæè (ñêîëüçÿùèå, ðåöèäèâèðóþùèå, êîìáèíèðîâàííûå, áîëüøèõ ðàçìåðîâ è çíà÷èòåëüíîé äàâíîñòè) îòëè÷àþòñÿ îò ïðîñòûõ ôîðì ñâîèì áîëåå òÿæåëûì êëèíè÷åñêèì òå÷åíèåì, ñêëîííîñòüþ ê íåîäíîêðàòíûì óùåìëåíèÿì è ðåöèäèâàì çàáîëåâàíèÿ. Ðàäèêàëüíîå ëå÷åíèå ïàöèåíòîâ ðåöèäèâíûìè ïàõîâûìè ãðûæàìè ñ Ðóáöîâûìè äåôîðìàöèÿìè ñòåíîê ïàõîâîãî êàíàëà ïîñëå ìíîãîêðàòíûõ íåóäà÷íûõ àóòîïëàñòè÷åñêèõ ãðûæåñå÷åíèé ïðåäñòàâëÿåò ñëîæíóþ ðåêîíñòðóêòèâíî-õèðóðãè÷åñêóþ çàäà÷ó. Öåëüþ íàøåãî èññëåäîâàíèÿ ÿâëÿåòñÿ èçó÷åíèå îòäàëåííûõ ðåçóëüòàòîâ áèîñèíòåòè÷åñêîé ãåðíèîïëàñòèêè ñëîæíûõ ïàõîâûõ ãðûæ. Â ãåðíèîëîãè÷åñêîì öåíòðå êëèíèêè îáùåé õèðóðãèè ÑèáÃÌÓ çà ïîñëåäíèå 15 ëåò ïðîîïåðèðîâàíî 153 ïàöèåíòà ñî ñëîæíûìè ïàõîâûìè ãðûæàìè. Ñðåäè àíàëèçèðóåìûõ íàáëþäåíèé ìóæ÷èí áûëî 89,1%, æåíùèí – 10,9%. Ñðåäíèé âîçðàñò ðàâíÿëñÿ 49,61 ãîäàì, ñðåäíÿÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòü ãðûæåíîñèòåëüñòâà ó ìóæ÷èí ñîñòàâèëà 17 ëåò, ó æåíùèí – 21 ãîä. Èç îáùåãî ÷èñëà áîëüíûõ 67,4% ñòðàäàëè ðåöèäèâíûìè ãðûæàìè, ìíîãîêðàòíûå ðåöèäèâû (îò 2 äî 12) ñîñòàâèëè 67%, îäíîêðàòíûå – 33%.

Герниология 1#2006

Ðåöèäèâû çàáîëåâàíèÿ èìåëè ìíîãîôàêòîðíûé ãåíåç, ÷òî òðåáóåò èíäèâèäóàëüíîãî ïîäõîäà â ñâåòå ðàçðàáîòêè öåëåíàïðàâëåííûõ ìåòîäîâ ïðîôèëàêòèêè è ëå÷åíèÿ ïåðâè÷íîãî è âòîðè÷íîãî ãðûæåîáðàçîâàíèÿ. Êëàññèôèêàöèÿ ñëîæíûõ ïàõîâûõ ãðûæ ïðîâîäèëàñü ïî íàøåé ìåòîäèêå. Äëÿ îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ ïàöèåíòîâ íàìè ðàçðàáîòàíû íåñêîëüêî ïàòîãåíåòè÷åñêè îáîñíîâàííûõ ìåòîäîâ ñ ó÷åòîì âèäà ãðûæè, îñîáåííîñòåé õèðóðãè÷åñêîé àíàòîìèè ïàõîâîãî êàíàëà, âîçðàñòà áîëüíîãî è õàðàêòåðà ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé. Â êà÷åñòâå ïëàñòè÷åñêîãî ìàòåðèàëà äëÿ âîññòàíîâëåíèÿ ïàõîâîé ñâÿçêè ïðèìåíÿëè ìåëêîÿ÷åèñòóþ ëàâñàíîâóþ ëåíòó, äëÿ èìïëàíòàöèè çàäíåé ñòåíêè ïàõîâîãî êàíàëà – ìåëêîÿ÷åèñòûé ëàâñàíîâûé ýíäîïðîòåç íàøåé êîíñòðóêöèè (ËÏ – 90), ïåðåäíåé – ÏÎÑÌ – 3 èëè Ë Ñ – 60 íàøåé êîíñòðóêöèè. Â íàñòîÿùåå âðåìÿ ñòàëè èñïîëüçîâàòü ýíäîïðîòåçû “Ýñôèë-Ëèíòåêñ”, “Ýñëàí-Ëèíòåêñ” è “Ôòîðýêñ-Ëèíòåêñ” èç îòå÷åñòâåííîãî ïîëèïðîïèëåíà. Ïðè ìíîãîêðàòíîðåöèäèâèðóþùèõ ãðûæàõ ó ïîæèëûõ è òó÷íûõ ïàöèåíòîâ èñïîëüçîâàëè íàø àëëîïðîòåç äëÿ ðåãåíåðàöèè ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè (À.Ñ. ¹ 1337079). Ïðè ãëóáîêèõ äåãåíåðàòèâíûõ èçìåíåíèÿõ òêàíåé ïàõîâîãî òðåóãîëüíèêà åäèíûì ýíäîïðîòåçîì âîññòàíàâëèâàëè âñå ñòåíêè ïàõîâîãî êàíàëà è ñòèìóëèðîâàëè ðåïàðàòèâíûå ïðîöåññû íàðóæíûì àâòîíîìíûì ýëåêòðîñòèìóëÿòîðîì. Âûáîð ìåòîäà îïåðàöèè ïðîâîäèëñÿ ñòðîãî èíäèâèäóàëüíî. Ïîñëåîïåðàöèîííàÿ ðåàáèëèòàöèÿ âûïîëíÿëàñü ïî íàøåé ïðîãðàììå. Îòäàëåííûå ðåçóëüòàòû èçó÷àëèñü ñèñòåìàòè÷åñêè ïóòåì ëè÷íîãî îñìîòðà îïåðèðîâàííûõ, ìåòîäàìè óëüòðàçâóêîâîãî èññëåäîâàíèÿ (ÓÇÈ) â îïðåäåëåííûå ñðîêè, ýëåêòðîìèîãðàôèè (ÝÌÃ) è äðóãèìè èññëåäîâàíèÿìè ïî ïîêàçàíèÿì. Êëèíè÷åñêàÿ îöåíêà îòäàëåííûõ ðåçóëüòàòîâ èìïëàíòàöèè ñëîæíûõ ïàõîâûõ ãðûæ ïðîâîäèëàñü ïî 3-õ áàëüíîé ñèñòåìå (õîðîøèå, óäîâëåòâîðèòåëüíûå, íåóäîâëåòâîðèòåëüíûå). Â ñðîêè îò 3-õ äî 15 ëåò îñìîòðåíû 152 ïàöèåíòà. Îäèí áîëüíîé â âîçðàñòå 75 ëåò ñ ãèãàíòñêîé ïàõîâî-ìîøîíî÷íîé ãðûæåé óìåð îò òðîìáîýìáîëèè ëåãî÷íîé àðòåðèè. Ðàííèå ðàíåâûå îñëîæíåíèÿ îòñóòñòâîâàëè. ×åðåç 9 ëåò ïîñëå îïåðàöèè âûÿâëåí 1 ðåöèäèâ, âîçíèêøèé ïîñëå ïîäíÿòèÿ áîëüøîãî ãðóçà. Ïðè ïîâòîðíîé îïåðàöèè îáíàðóæåí îòðûâ ýíäîïðîòåçà â çîíå ôèêñàöèè ê ëîííîìó áóãîðêó (ëîæíûé ðåöèäèâ).

Òàêèì îáðàçîì, ïîëîæèòåëüíûå ðåçóëüòàòû áèîñèíòåòè÷åñêîé ãåðíèîïëàñòèêè ñëîæíûõ ïàõîâûõ ãðûæ ïîçâîëÿþò ðåêîìåíäîâàòü ìåòîä èìïëàíòàöèè äëÿ øèðîêîãî ïðèìåíåíèÿ â êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå.

Опыт хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж С.И.Емельянов, А.А.Чистяков, Д.Ю.Богданов, Л.А.Мамалыгина, Д.Г.Желябин, Г.Ю.Осокин Московский государственный медикоTстоматологический университет, Дорожная больница им. Н.А.Семашко МЖД МПС РФ, Москва, Россия

Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå ïîñëåîïåðàöèîííûõ âåíòðàëüíûõ ãðûæ (ÏÎÂÃ) ÿâëÿåòñÿ îäíîé èç íàèáîëåå ñëîæíûõ ïðîáëåì ãåðíèîëîãèè. Ïî ñâîäíûì ñòàòèñòè÷åñêèì äàííûì, ñâûøå 5% âñåõ ëàïàðîòîìèé îñëîæíÿþòñÿ ðàçâèòèåì ÏÎÂÃ, ïðè÷åì ó áîëüíûõ, ïåðåíåñøèõ àïïåíäýêòîìèþ – â 6% ñëó÷àåâ, ïîñëå îïåðàöèé íà ÆÊÒ – â 8–10%, ïîñëå õîëåöèñòýêòîìèè – â 14%. Â ýêñòðåííîé õèðóðãèè ÷àñòîòà îáðàçîâàíèÿ ÏÎÂÃ âîçðàñòàåò äî 28–32%. Îáùèé æå ïðîöåíò âîçíèêíîâåíèÿ ðåöèäèâîâ ÏÎÂÃ è â íàñòîÿùåå âðåìÿ äîñòèãàåò 20–25%. Íàøå èññëåäîâàíèå îñíîâàíî íà îïûòå õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ 433 ïàöèåíòîâ ñ ÏÎÂÃ, â ïåðèîä ñ 1992 ïî 2003ã., ñ èñïîëüçîâàíèåì íàòÿæíûõ è íåíàòÿæíûõ ñïîñîáîâ ãåðíèîïëàñòèêè, êàê â ïëàíîâîé, òàê è â ýêñòðåííîé õèðóðãèè ãðûæ (àíàëèç ïðèìåíåíèÿ ýíäîâèäåîõèðóðãè÷åñêèõ ñïîñîáîâ ãåðíèîïëàñòèêè ÿâëÿåòñÿ öåëüþ îòäåëüíîãî èññëåäîâàíèÿ). Âîçðàñò ïàöèåíòîâ êîëåáàëñÿ îò 18 äî 82 ëåò; ìóæ÷èí áûëî 387 (89,38%), æåíùèí – 46 (10,62%). Â 413 ñëó÷àÿõ (95,38%) îòìå÷àëîñü íàëè÷èå âïðàâèìûõ ÏÎÂÃ, â 7 (1,62%) – íåâïðàâèìûõ, â 13 (3,0%) – ãèãàíòñêèõ íåâïðàâèìûõ, ïðè âåëè÷èíå ãðûæåâîãî äåôåêòà áîëåå 20 ñì. 17 ïàöèåíòîâ (3,93%) áûëè îïåðèðîâàíû â ýêñòðåííîì ïîðÿäêå: 15 – ïî ïîâîäó óùåìëåííîé ÏÎÂÃ, 2 – ïî ïîâîäó êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè ñïàå÷íîãî ãåíåçà. Èç âñåõ ñëó÷àåâ óùåìëåíèÿ â 4 (26,67%) áûëà óùåìëåíà ïðÿäü áîëüøîãî ñàëüíèêà, â 8 (53,32%) – òîíêàÿ êèøêà, â 1 (6,67%) – ïîïåðå÷íî-îáî-

äî÷íàÿ êèøêà, â 1 (6,67%) – ïðîèçîøëî ñîâìåñòíîå óùåìëåíèå òîíêîé è òîëñòîé êèøêè. Ïîäîáíûå ñèòóàöèè ïîòðåáîâàëè ðàñøèðåíèÿ îïåðàòèâíîãî ïîñîáèÿ, â 6 ñëó÷àÿõ – ðåçåêöèè ïðÿäè áîëüøîãî ñàëüíèêà èëè íåæèçíåñïîñîáíîãî ó÷àñòêà êèøå÷íèêà, â îñòàëüíûõ – óùåìëåííûå îðãàíû è ñòðóêòóðû áûëè ïðèçíàíû æèçíåñïîñîáíûìè. Â ðÿäå íàáëþäåíèé áûëè âûïîëíåíû ñèìóëüòàííûå îïåðàöèè: ãðûæåñå÷åíèå â ñî÷åòàíèè â 28 ñëó÷àÿõ ñ õîëåöèñòýêòîìèåé (6,47%), â 1 (0,23%) – ñ íàäâëàãàëèùíîé àìïóòàöèåé ìàòêè, â 1 (0,23%) – ñ èññå÷åíèåì äîáðîêà÷åñòâåííîãî íîâîîáðàçîâàíèÿ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè, â 1 (0,23%) – ñ èññå÷åíèåì ëèãàòóðíîãî ñâèùà è â 11 (2,54%) – ñ èññå÷åíèåì èçáûòî÷íîãî êîæíîæèðîâîãî ôàðòóêà. Ïî ëîêàëèçàöèè ÏÎÂÃ ðàñïîëàãàëèñü â ïðîåêöèè ïîñëåîïåðàöèîííûõ ðóáöîâ – â 1 ñëó÷àå ïîñëå ëþìáîòîìèè ñïðàâà (0,23%); â 3 (0,70%) – â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, ïîñëå õîëåöèñòýêòîìèè; â 1 (0,23%) – â ëåâîì ïîäðåáåðüå, ïîñëå ñïëåíýêòîìèè; â 1 (0,23%) – â ýïèãàñòðèè, òðîàêàðíàÿ ãðûæà ïîñëå ëàïàðîñêîïè÷åñêîé õîëåöèñòýêòîìèè; â 4 (0,92%) – â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè, ïîñëå àïïåíäýêòîìèè; â 5 (1,15%) – â ëåâîì ìåçîãàñòðèè; â îñòàëüíûõ ñëó÷àÿõ – 418 íàáëþäåíèé (96,54%) – â ïðîåêöèè ïîñëåîïåðàöèîííûõ ðóáöîâ ïîñëå ðàíåå âûïîëíåííûõ ñðåäèííûõ ëàïàðîòîìèé. Ïðè âûáîðå ìåòîäà ãåðíèîïëàñòèêè ìû ðóêîâîäñòâîâàëèñü îñíîâíûìè òðåáîâàíèÿìè, ïðåäúÿâëÿåìûìè ê îïåðàòèâíîìó âìåøàòåëüñòâó – ìèíèìàëüíàÿ òðàâìàòè÷íîñòü, ìàêñèìàëüíàÿ ïðîñòîòà è äîñòóïíîñòü, íåçíà÷èòåëüíàÿ äåçîðãàíèçàöèÿ ñëîåâ áðþøíîé ñòåíêè ñ ó÷åòîì ôèçèîëîãè÷åñêîãî ñîñòîÿíèÿ òêàíåé, ëîêàëèçàöèè è ðàçìåðîâ ãðûæåâîãî äåôåêòà. Èç ìíîãî÷èñëåííûõ ìåòîäîâ, ïðèìåíÿåìûõ äëÿ óñòðàíåíèÿ ÏÎÂÃ, íàìè îòäàâàëîñü ïðåäïî÷òåíèå àóòîïëàñòè÷åñêèì îïåðàöèÿì ïî Øàìïèîíüåðó, Íàïàëêîâó, Ñàïåæêî – ìûøå÷íî-àïîíåâðîòè÷åñêàÿ àóòîïëàñòèêà ñ îáðàçîâàíèåì è áåç îáðàçîâàíèÿ äóïëèêàòóðû – 340 îïåðàöèé (78,52%). Ïàöèåíòû ñ áîëüøèìè (äåôåêò ðàçìåðîì îò 10 äî 20 ñì) èëè ãèãàíòñêèìè ãðûæàìè (áîëåå 20 ñì), ïðè íàëè÷èè ôèçèîëîãè÷åñêè íåïîëíîöåííûõ, ðóáöîâîèñòîí÷åííûõ òêàíåé, áûëè îïåðèðîâàíû ñ èñïîëüçîâàíèåì ìåòîäèêè àóòîäåðìàëüíîé ïëàñòèêè ïî Â.Í. ßíîâó – 42 îïåðàöèè (9,70%) è àëëîïëàñòèêè – 51 (11,78%), ñ èñïîëüçîâàíèåì ïîëèïðîïèëåíîâîé ñåòêè Surgio Pro Mesh (26 îïåðàöèé) è ñåòêè Ëèíòåêñ-Ýñôèë (25 îïåðàöèé).

Ïðè àíàëèçå ðåçóëüòàòîâ îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ ÏÎÂÃ áûëè îòìå÷åíû ñëåäóþùèå âèäû îñëîæíåíèé: ïðè àóòîïëàñòè÷åñêèõ îïåðàöèÿõ – â 1 ñëó÷àå (0,26%) îòìå÷åíî îáðàçîâàíèè ýâåíòðàöèè íà 2 ñóòêè ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà, â 11 (2,88%) – îáðàçîâàíèå èíôèëüòðàòà èëè ãåìàòîìû, â 1 (0,26%) – ðàçâèòèå ïåðèòîíèòà ïðè ðàíåíèè òîíêîé êèøêè; ïðè àëëîïëàñòè÷åñêèõ îïåðàöèÿõ, ñîîòâåòñòâåííî, 0 (0%) – 3 (5,88%) – 0 (0%). Ðåöèäèâû âñòðå÷àëèñü â 29 ñëó÷àÿõ èç îáùåãî ÷èñëà îïåðàöèé (6,70%), èç íèõ íà äîëþ ðàíåå âûïîëíåííûõ ìûøå÷íî-àïîíåâðîòè÷åñêèõ àóòîïëàñòèê ïðèøëîñü 24 ñëó÷àÿ (5,54%), àóòîäåðìîïëàñòèêè – 2 (0,46%) è àëëîïëàñòèêè – 3 (0,69%), ïðè÷èíîé ðåöèäèâîâ ïðè àëëîïëàñòèêå ÿâëÿëèñü òåõíè÷åñêèå îøèáêè – íåäîñòàòî÷íî íàäåæíàÿ ôèêñàöèÿ è íåñîîòâåòñòâèå ðàçìåðîâ ãðûæåâîãî äåôåêòà è èìïëàíòàòà. Òàêèì îáðàçîì, ïðåäñòàâëåííûé îïûò õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ïîñëåîïåðàöèîííûõ âåíòðàëüíûõ ãðûæ ñâèäåòåëüñòâóåò î íåîáõîäèìîñòè ñòðîãî îáîñíîâàííîãî âûáîðà ìåòîäà âîññòàíîâëåíèÿ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè äëÿ äîñòèæåíèÿ ýôôåêòèâíûõ ðåçóëüòàòîâ.

Оценка эффективности современных методов оперативного лечения рецидивирующих паховых грыж В.В.Жебровский, Абдул Вали, В.В.Кисляков Крымский государственный медицинский университет, Симферополь, Украина

Â ïîñëåäíèå äåñÿòèëåòèÿ ó÷åíèå î ãðûæàõ âñòóïèëî â íîâûé ïðîãðåññèâíûé ýòàï ñâîåãî ðàçâèòèÿ. Íîâåéøèå òåõíîëîãèè, ñîâðåìåííûå ïëàñòè÷åñêèå è øîâíûå ìàòåðèàëû ïîçâîëÿþò äîáèòüñÿ ïðè ëå÷åíèè ãðûæ, â òîì ÷èñëå è ðåöèäèâèðóþùèõ õîðîøèõ ðåçóëüòàòîâ. Íàìè èçó÷åíà ýôôåêòèâíîñòü àóòî- è àëëîïëàñòèêè ïðè ðåöèäèâèðóþùèõ ïàõîâûõ ãðûæàõ. Íà îñíîâàíèè ýòèõ äàííûõ ðàçðàáîòàí àëãîðèòì âûáîðà îïòèìàëüíîé îïåðàöèè â çàâèñèìîñòè îò âîçðàñòà áîëüíîãî, âèäà ãðûæè, îñîáåííîñòåé õèðóðãè÷åñêîé àíàòîìèè ïàõîâîãî êàíàëà, îò òèïà ïðèìåíÿåìîãî ïëàñòè÷åñêîãî ìàòåðèàëà.

Герниология 1#2006

Ðàáîòà âûïîëíåíà íà êëèíè÷åñêîì ìàòåðèàëå 159 áîëüíûõ. Âñå ïàöèåíòû – ìóæ÷èíû ðàçíîãî âîçðàñòà, îò 18 äî 80 ëåò è ñòàðøå. Òàêòè÷åñêèå è òåõíè÷åñêèå îøèáêè õèðóðãîâ – êàê ïðè÷èíà ðåöèäèâà âûÿâëåíû ó 40% áîëüíûõ. Ó 22% áîëüíûõ ïðè÷èíîé ðåöèäèâà áûëè ðàííèå ïîñëåîïåðàöèîííûå îñëîæíåíèÿ. Ñîãëàñíî êëàññèôèêàöèè Leoyol M.Nyhus (1995) â íàøåì êëèíè÷åñêîì ìàòåðèàëå ïðåîáëàäàëè ïðÿìûå ãðûæè IV òèïà (ìåäèàëüíûé, íàäëîáêîâûé, öåíòðàëüíûé è ðåæå ëàòåðàëüíûé ðåöèäèâ). Òàêèõ áîëüíûõ áûëî 89. Ðåöèäèâíûå êîñûå ïàõîâûå ãðûæè (òèïà IVa) íàáëþäàëèñü ó 59 áîëüíûõ. Êîìáèíàöèÿ ðåöèäèâíûõ ãðûæ, êîñûõ ïàõîâûõ è áåäðåííûõ ãðûæ (òèïà IVã) íàáëþäàëèñü ó 11 ïàöèåíòîâ. Ñêîëüçÿùèå ôîðìû ãðûæè îáíàðóæåíû ó 51 áîëüíîãî (32%). Íàèáîëåå ÷àñòî îäíîé èç ñòåíîê ãðûæåâîãî ìåøêà ÿâëÿåòñÿ ìî÷åâîé ïóçûðü, ðåæå ñëåïàÿ è ñèãìîâèäíàÿ êèøêà. Èçìåíåííàÿ àíàòîìèÿ, ðóáöîâûå ïðîöåññû â òêàíÿõ, ÷àñòîå (â 25–30% ñëó÷àåâ) íàëè÷èå ñêîëüçÿùåé ôîðìû ãðûæè, à òàêæå ðåàëüíàÿ îïàñíîñòü ïîâðåæäåíèÿ n. ilioinguinalis è ðåïðîäóêòèâíîé çîíû îñòðî ñòàâèò âîïðîñ î ïðèìåíåíèè ùàäÿùåé ïðåöèçèîííîé òåõíèêè, êîòîðàÿ ïîçâîëèò ñ ìèíèìàëüíîé òðàâìîé, ïîä êîíòðîëåì çðåíèÿ âûäåëèòü ýëåìåíòû ñåìåííîãî êàíàòèêà, èäåíòèôèöèðîâàòü àíàòîìè÷åñêèå ýëåìåíòû â çîíå îïåðàöèè, â òîì ÷èñëå n. ilioinguinalis èçáåæàòü ñëó÷àéíîãî ïîâðåæäåíèÿ ñêîëüçÿùèõ îðãàíîâ. Ìû ïðèìåíÿëè êàê àóòîïëàñòè÷åñêèå (ó 62 áîëüíûõ), òàê è àëëîïëàñòè÷åñêèå (ó 87 áîëüíûõ) ñïîñîáû îïåðàöèé. Àóòîïëàñòèêó ïðèìåíÿëè ïðè ãðûæàõ IVa òèïà (ñïîñîáû Bassini, Shouldice, Nyhus). Ó ïîæèëûõ áîëüíûõ – Postempski. Ïðè öåíòðàëüíîì è ìåäèàëüíîì ðåöèäèâàõ âñå ýòè ñïîñîáû àóòîïëàñòèêè ïðè òùàòåëüíîì, àêàäåìè÷åñêîì èñïîëíåíèè äîñòàòî÷íî íàäåæíû. Ïðè ïîëíîì ïðÿìîì ðåöèäèâå, ïðè ãðûæàõ IVá, à òàêæå ïðè ìíîãîêðàòíûõ ðåöèäèâàõ (áîëåå 2-õ ðàç) âîçíèêëè àáñîëþòíûå ïîêàçàíèÿ ê èìïëàíòàöèè (PHS, Lichtenstein 1-2). Ïðè ãðûæàõ IV òèïà ïðèìåíÿëè ñïîñîá Rives, è ñïîñîá Stoppa. Çäåñü ñ÷èòàëè òàêæå ïîêàçàííîé ëàïàðîñêîïè÷åñêóþ ãåðíèîïëàñòèêó – ÒÀÏÁ,ÒÝÏ. Â êà÷åñòâå ïëàñòè÷åñêîãî ìàòåðèàëà ïðèìåíÿëè ïðîëåí è Âèïðî-2 (ôèðìà Ýòèêîí) è õèðóðãè÷åñêóþ ïîëèïðîïèëåíîâóþ ñåòêó (ÏÏÕÅ) ïðîèçâîäñòâà “Ðàäìà”. Ïðîâåäåíà ñðàâíèòåëüíàÿ îöåíêà îòäàëåííûõ ðåçóëüòàòîâ. Ðåöèäèâû ãðûæ, êàê â ãðóïïå ïîñëå àóòîïëàñòè÷åñêèõ, òàê è ó áîëüíûõ ñ ïðèìå-

íåíèåì ïëàñòè÷åñêèõ ìàòåðèàëîâ âûÿâëåíû ó 4% áîëüíûõ. Äðóãèå îñëîæíåíèÿ, òàêèå êàê âîäÿíêà ÿè÷êà, àòðîôèÿ ÿè÷êà, áîëè â îáëàñòè ÿè÷êà – ÷àùå íàáëþäàëèñü ó áîëüíûõ ïåðåíåñøèõ àóòîïëàñòè÷åñêèå îïåðàöèè. Òàêèì îáðàçîì, ïðè I è II ñòåïåíè ðåöèäèâíûõ ãðûæ â óñëîâèÿõ ñëàáî âûðàæåííûõ ñòðóêòóðíûõ èçìåíåíèé ìîæåò áûòü ïðèìåíåíà àóòîïëàñòèêà çàäíåé ñòåíêè ïàõîâîãî êàíàëà (ñïîñîáû Êóêóäæàíîâà, Shouldice, Nyhus), èëè àëëîïëàñòèêà (ñïîñîá Lichtenstein I,II). Ïðè III è IY còåïåíè è ðåçêî âûðàæåííûõ ðóáöîâî-àòðîôè÷ÿåñêèõ ïðîöåññàõ, à òàêæå ó âñåõ áîëüíûõ ñ ìíîãîêðàòíî ðåöèäèâèðóþùèìè ïàõîâûìè ãðûæàìè ïîêàçàíà èìïëàíòàöèÿ (ñïîñîáû Stoppa, Rives, PHS, ðàçðàáîòàííûé íàìè ñïîñîá èìïëàíòàöèè èç ïðåäáðþùèííîãî äîñòóïà). Óíèâåðñàëüíûìè ìåòîäàìè ëå÷åíèÿ ðåöèäèâèðóþùèõ ïàõîâûõ ãðûæ ÿâëÿþòñÿ àóòîïëàñòè÷åñêèé ñïîñîá Nyhus, à òàêæå ëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ ãåðíèîïëàñòèêà ÒÀÏÁ, ÒÝÏ, âàæíåéøèì ïðåèìóùåñòâîì êîòîðûõ ÿâëÿåòñÿ âîçìîæíîñòü îïåðèðîâàòü â çîíå íå ïîâðåæäåííûõ òêàíåé.

Оперативное лечение паховых грыж у лиц пожилого возраста в амбулаторных условиях с применением сетчатых имплантатов С.И.Жерепа, В.В.Шимко, А.П.Сахарюк Диагностический клинический центр №1 г.Москвы, Амурская медицинская академия, Благовещенск, РосT сия

Îïåðàöèè ïðè ïàõîâûõ ãðûæàõ ÿâëÿþòñÿ íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûìè è âûïîëíÿþòñÿ êàê ïðàâèëî íà÷èíàþùèìè õèðóðãàìè. Â ïîñëåäíåå äåñÿòèëåòèå øèðîêóþ ïîïóëÿðíîñòü ïîëó÷èëà ìåòîäèêà ðåêîíñòðóêöèè ïàõîâîãî êàíàëà ñèíòåòè÷åñêèìè ìàòåðèàëàìè ïî Ëèõòåíøòåéíó. Ïðè èñïîëüçîâàíèè ñïîñîáà Ëèõòåíøòåéíà óêðåïëÿåòñÿ çàäíÿÿ ñòåíêà ïàõîâîãî êàíàëà ñåò÷àòûì èìïëàíòàòîì áåç íàòÿæåíèÿ è ñîïîñòàâëåíèÿ ðàçíîðîäíûõ òêàíåé. Â ÖÀÕ ÄÊÖ ¹1 â 2002–2005 ã.ã. Ïðîâåäåíî õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå 52 áîëüíûì ñ ïàõîâû-

ìè ãðûæàìè, ñðåäè íèõ 12 æåíùèí è 40 ìóæ÷èí, âîçðàñò îò 21 ãîäà äî 78 ëåò. Áîëüíûõ ñòàðøå 60 ëåò áûëî 31 ÷åëîâåê ( 3 æåíùèíû è 29 ìóæ÷èí), êîñàÿ ïàõîâàÿ ãðûæà áûëà ó 8 ÷åëîâåê, ïðÿìàÿ ó 29 ÷åëîâåê. Ïðåäîïåðàöèîííîå îáñëåäîâàíèå áîëüíîãî ê îïåðàöèè âêëþ÷àåò â ñåáÿ êëèíè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå â ïîëíîì îáúåìå, òàêæå êàê äëÿ îïåðàöèè â ñòàöèîíàðå, êîíñóëüòàöèè ñïåöèàëèñòîâ è äîïîëíèòåëüíûå ìåòîäû îáñëåäîâàíèÿ ïî ïîêàçàíèÿì. Ïðè íàëè÷èè ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèè, òðåáóþùåé ïðåäîïåðàöèîííîé êîððåêöèè, ïàöèåíò ïðîõîäèò ñîîòâåòñòâóþùóþ òåðàïèþ àìáóëàòîðíî. Íàêàíóíå îïåðàöèè âå÷åðîì äîìà áîëüíûì ïðîâîäèòñÿ èíäèâèäóàëüíàÿ ñàíèòàðíàÿ ïîäãîòîâêà, áðèòüå îïåðàöèîííîãî ïîëÿ. Ïàöèåíò ãîñïèòàëèçèðóåòñÿ â ÖÀÕ â äåíü îïåðàöèèè, çàâîäèòñÿ ñòàíäàðòíàÿ èñòîðèÿ áîëåçíè. Âûáîð ìåòîäà àíåñòåçèîëîãè÷åñêîãî ïîñîáèÿ çàâèñåë íå îò âèäà ãðûæè, à ïîäáèðàëñÿ èíäèâèäóàëüíî ñ ó÷åòîì ïðåäïîëàãàåìîãî îáúåìà îïåðàöèè, ñî ñòîÿíèÿ ñàìîãî áîëüíîãî- åãî âîçðàñòà, ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèè, äàííûõ àëëåðãîëîãè÷åñêîãî àíàìíåçà. Íàìè ÷àùå ïðèìåíÿëàñü êîìáèíèðîâàííàÿ àíåñòåçèÿ (â/â íàðêîç è ìåñòíàÿ àíåñòåçèÿ) ó 49 ÷åëîâåê, ìåñòíàÿ àíåñòåçèÿ ó 3 ÷åëîâåê. Ïðè ãðûæåñå÷åíèÿõ ïëàñòèêà ïàõîâîãî êàíàëà ïðîâîäèëàñü ïî Ëèõòåíøòåéíó ó 21 ÷åëîâåêà, ñåò÷àòûì èìïëàíòàòîì “ Ýòèêîí” ó 8 áîëüíûõ, “Ëèíòåêñ-ýñôèë” 13 ïàöèåíòàì. Ïîñëå âûäåëåíèÿ ãðûæåâîãî ìåøêà îòñå÷åíèÿ åãî è ïîãðóæåíèÿ â áðþøíóþ ïîëîñòü ïðîèçâîäèëè óøèâàíèå ïîïåðå÷íîé ôàñöèè â çîíå ãëóáîãî ïàõîâîãî êîëüöà, âûêðàèâàëè ñåò÷àòûé ýíäîïðîòåç ñ ôîðìèðîâàíèåì îòâåðñòèÿ äëÿ ýëåìåíòîâ ñåìåííîãî êàíàòèêà. Ýíäîïðîòåç ôèêñèðîâàëè øâàìè ê ëîííîìó áóãîðêó, ê ïàõîâîé ñâÿçêå, ê àïîíåâðîçó âíóòðåííåé êîñîé ìûøöû. Çàòåì àïîíåâðîç íàðóæíîé êîñîé ìûøöû óøèâàëè íàä ñåìåííûì êàíàòèêîì óçëîâûìè øâàìè. Áîëüíûå âûïèñûâàëèñü ÷åðåç 4–6 ÷àñîâ ïîñëå îïåðàöèè â ñîïðîâîæäåíèè ðîäñòâåííèêîâ äîñòàâëÿëèñü äîìîé ñâîèì òðàíñïîðòîì. Â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ó 2 áîëüíûõ îòìå÷àëñÿ îòåê ìîøîíêè, ó 1 – ÿâëåíèÿ ôóíèêóëèòà, êîòîðûå ïîñëå êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè ðàçðåøèëèñü. Îòäàëåííûå ðåçóëüòàòû èçó÷åíû ïî èñòå÷åíèþ 2 ëåò ó 48 ïàöèåíòîâ, ðåöèäèâà ãðûæè íå îòìå÷åíî. Òàêèì îáðàçîì, îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå ãðûæåíîñèòåëåé ïîæèëîãî âîçðàñòà ñ ïðèìåíåíèåì ñåò÷àòûõ èìïëàíòàòîâ â àìáóëàòîðíûõ óñëîâèÿõ èìååò ïîçèòèâíûé ïðîãíîñòè÷åñêèé ðåçóëüòàò, äîñòóïíî, ýôôåêòèâíî è ýêîíîìè÷åñêè âûãîäíî.

Аллопластика – ключ к успеху хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж С.Х.Захидова, Дж.А.Ахтамов, Г.А.Хайдаров, Х.К.Карабаев Самаркандский филиал Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи, Самарканд, Республика Узбекистан

Ïîñëåîïåðàöèîííûå âåíòðàëüíûå ãðûæè (ÏÎÂÃ) – îäíà èç àêòóàëüíûõ ïðîáëåì ñîâðåìåííîé êëèíè÷åñêîé õèðóðãèè. Îíè âîçíèêàþò â îáëàñòè ïîñëåîïåðàöèîííûõ ðóáöîâ ïîñëå õèðóðãè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâ íà îðãàíàõ æèâîòà. Èõ êîëè÷åñòâî îãðîìíî, îò 2 äî 15% ÷ðåâîñå÷åíèé çàêàí÷èâàåòñÿ ôîðìèðîâàíèåì ïîñëåîïåðàöèîííîé ãðûæè (H.Gislason et al, 1995). Òàêèå ãðûæè ÿâëÿþòñÿ øèðîêî ðàñïðîñòðàíåííûì çàáîëåâàíèåì è çàíèìàåò ïî ÷àñòîòå âòîðîå ìåñòî ïîñëå ïàõîâûõ, ñîñòàâëÿÿ îò 22 äî 26% ñðåäè íàðóæíûõ áðþøíûõ ãðûæ (Â. Ï. Ðåõà÷åâ, 1999; À.È.Ìàðèåâ ñ ñîàâò., 2003; R.Baker, 1989). Çà ïîñëåäíèå 25 ëåò ÏÎÂÃ óâåëè÷èëàñü â 9 ðàç (Ã.È.Âåðîíñêèé ñ ñîàâò., 2001). Ìåòîäû õèðóðãè÷åñêîé êîððåêöèè ïîñëå îïåðàöèîííûõ è ðåöèäèâíûõ âåíòðàëüíûõ ãðûæ ïîäðàçäåëÿþòñÿ íà äâå ãðóïïû: ìåòîäû ïëàñòèêè ñ èñïîëüçîâàíèåì ìåñòíûõ òêàíåé (ðàçëè÷íûå âàðèàíòû àóòîïëàñòèêè) è ñ èñïîëüçîâàíèåì äîïîëíèòåëüíûõ ñèíòåòè÷åñêèõ àëëîïëàñòè÷åñêèõ ìàòåðèàëîâ (êàïðîíà, ëàâñàíà, ïîðîëîíà, ïîëèâèíèëàëêîãîëÿ, ôòîðîïëàñòà è ìíîãèå äðóãèå). Íàìè çà ïåðèîä ñ 2003 ïî 2004 ãîäû íàáëþäàëèñü 65 áîëüíûõ ñ ïîñëåîïåðàöèîííûìè âåíòðàëüíûìè ãðûæàìè (ÏÎÂÃ) â âîçðàñòå îò 22 äî 75 ëåò. Ìóæ÷èí – 17 (26,1%), æåíùèí – 48 (73,9%). Ñðåäè íèõ â 29 (44,6%) ñëó÷àÿõ ÏÎÂÃ îòìå÷àëèñü ó áîëüíûõ â âîçðàñòå ñòàðøå 65 ëåò, ò.å. ñ ðàçëè÷íûìè ñîïóòñòâóþùèìè çàáîëåâàíèÿìè (ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü, ÈÁÑ, àòåðîñêëåðîòè÷åñêèé êàðäèîñêëåðîç, ñàõàðíûé äèàáåò, îæèðåíèå è ò.ï.). Ïî ëîêàëèçàöèè ÏÎÂÃ ðàñïðåäåëÿëèñü: ñðåäèííûå (ìåäèàëüíûå) ó 47 è áîêîâûå (ëàòåðàëüíûå) ãðûæè ó 18 ïàöèåíòîâ. Ó 19 áîëüíûõ ïî õîäó ïîñëåîïåðàöèîííîãî ðóáöà, ïîìèìî îñíîâíûõ ãðûæåâûõ âîðîò, îïðåäåëÿëèñü äîïîëíèòåëüíûå (2–3 è áîëåå) äåôåêòû â àïîíåâðîçå, ò.å. äâóõ òðåõ âîðîòíûå è áîëåå ïîñëåîïåðàöèîííûå ãðûæè.

Герниология 1#2006

ÏÎÂÃ âîçíèêëè ó íàøèõ áîëüíûõ äî 6 ìåñÿöåâ ïîñëå ëàïàðîòîìèè ó 17, ñâûøå 6 ìåñÿöåâ ïîñëå îïåðàöèè — ó 48 ÷åëîâåê. Ðåöèäèâíûå è ðåöèäèâèðóþùèå ÏÎÂÃ îòìå÷åíû â 55 (84,6%) ñëó÷àÿõ. Ôîðìû èõ áûëè îâàëüíûå (ó 19), îêðóãëûå (ó 9), ùåëåâèäíûå (ó 12) è íåïðàâèëüíûå (ó 25). Ãðûæåâûå âîðîòà ïî ñâîèì ðàçìåðàì îïðåäåëÿëèñü: áîëüøèå – 11–15 ñì (ó 29) è î÷åíü áîëüøèå ñâûøå 15 ñì (ó 36). Êàê èçâåñòíî, îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî ïðè ÏÎÂÃ âñåãäà òàèò â ñåáå îïðåäåëåííóþ îïàñíîñòü äëÿ áîëüíîãî. Ïîýòîìó äî îïåðàöèè êàæäîìó áîëüíîìó ìû ïðîâîäèëè âñå íåîáõîäèìûå èññëåäîâàíèÿ ñ öåëüþ îïðåäåëåíèÿ ðèñêà õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ. Â ïðåäîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ïðîâîäèëàñü òùàòåëüíàÿ êîððåêöèÿ íàðóøåííûõ ôóíêöèé âñåõ ñèñòåì îðãàíèçìà è ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé ó áîëüíûõ ñ ÏÎÂÃ. Âñåì áîëüíûì îñóùåñòâëåíà ïëàñòèêà ÏÎÂÃ “áåç íàòÿæåíèÿ” ñ íàä àïîíåâðîòè÷åñêèì ðàñïîëîæåíèåì ïðîòåçà ïîëèïðîïèëåíîâûå ñåòêè SPMM-35 (7x13 cm) ó 5 áîëüíûõ, SPMM-66 (15x15cm) ó 3 áîëüíûõ è SPMM-135 (22õÇÇñò) ó 58 ïàöèåíòîâ. Ïðè àëëîïëàñòè÷åñêèõ îïåðàöèÿõ ïîñëåîïåðàöèîííûé ïåðèîä èìååò îñîáåííîñòè. Ñðàçó æå ïîñëå îïåðàöèè ðåêîìåíäóåì àêòèâíîå ïîâåäåíèå áîëüíîãî â ïîñòåëè: ïîâîðà÷èâàíèå, äâèæåíèÿ êîíå÷íîñòÿìè, äûõàòåëüíàÿ è ëå÷åáíàÿ ãèìíàñòèêà. Â ïåðâûå 2–3 äíÿ íàçíà÷àåì îáåçáîëèâàþùèå ïðåïàðàòû (2–3 ðàçà â ñóòêè), íà íî÷ü ñíîòâîðíîå. Îñîáî îáðàùàåì âíèìàíèå íà ïðîôèëàêòèêó ðàíåâîé èíôåêöèè. Äëÿ ýòîãî èñïîëüçóåì èíòðà è ïîñëåîïåðàöèîííóþ àíòèáèîòèêà ïðîôèëàêòèêó. Êðîìå òîãî, äðåíèðóåì ðàíó äâóìÿ äðåíàæàìè ðàñïîëîæåííûìè ìåæäó ïîäêîæíîé æèðîâîé êëåò÷àòîé è ïðîòåçîì íà ñðîê äî 4–5 ñóòîê. Äðåíàæè ïîäêëþ÷àåì ê àñïèðàöèîííîé ñèñòåìå ñ ðàçðÿæåíèåì äî 10–15 ñì âîäíîãî ñòîëáà. Îäíîâðåìåííî ñ àêòèâíûì äðåíèðîâàíèåì îñóùåñòâëÿåì äîçèðîâàííóþ êîìïðåññèþ ðàíû ñ ïîìîùüþ ýëàñòè÷íîãî, ïðîïóñêàþùåãî âîçäóõ áàíäàæà. Òàêîé áàíäàæ ðàâíîìåðíî ïðèæèìàåò êîæíûå ëîñêóòû ê ïîâåðõíîñòè ïðîòåçà, íî ïðè ýòîì ïîçâîëÿåò áðþøíîé ñòåíêå ïîëíîöåííî ó÷àñòâîâàòü â àêòå äûõàíèÿ. Äëÿ ïðîôèëàêòèêè òðîìáîýìáîëèè ëåãî÷íîé àðòåðèè ñ ìîìåíòà îïåðàöèè è äî ïîëíîé àêòèâèçàöèè áîëüíîãî ïðèìåíÿåì ýëàñòè÷íîå áèíòîâàíèå íîã è âíóòðèêîæíîå ââåäåíèå ôðàêñèïàðèíà ïî 0,3 ìë äâà ðàçà â ñóòêè. Íàçíà÷àåì àíòèàãðåãàíòû è àíòè êîàãóëÿíòû ïîä êîíòðîëåì ãåìîêîàãóëèðóþùèõ ñâîéñòâ êðîâè. Êóðñ ëàçåðíîé òåðàïèè ïðîâåäåí ó 65 ïàöèåíòîâ ñ èñïîëüçîâàíèåì ÈÊ-ëàçåðîâ (“Ìèëòà-Ô”,

“Óçîð”). Â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå (íà 2-å ñóòêè) âêëþ÷èëè ñåàíñû îáëó÷åíèÿ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè â îáëàñòè îïåðàöèîííîé ðàíû ÷åðåç ïîâÿçêó. Ñåàíñû ïðîâîäèëè 1 ðàç â ñóòêè â òå÷åíèå 2 ìèí. 5–6 çîí, âñåãî 5–7 ñåàíñîâ. Ðåæèì ñêàíèðóþùèé, äëèíà âîëíû – 0,89 ìêì, èìïóëüñíàÿ ìîùíîñòü – 3 Âò, ÷àñòîòà èìïóëüñîâ – 5000 Ãö. Ñðåäè ýòèõ áîëüíûõ íàãíîåíèé ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû íå îòìå÷åíî. Ñðåäíèé ñðîê ïðåáûâàíèÿ áîëüíûõ â ñòàöèîíàðå ñîñòàâèëè 10,5±1,5 êîéêî-äíåé. Íàáëþäåíèÿ çà îïåðèðîâàííûìè íàìè áîëüíûìè íå âûÿâèëè íè â îäíîì ñëó÷àå ðåöèäèâà ÏÎÂÃ.

Хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж при наличии воспалительных изменений передней брюшной стенки В.Ю.Зубцов, А.М.Шулутко, А.Ю.Моисеев Московская медицинская академия им. И.М. СеченоT ва, Москва, Россия

Èñïîëüçîâàíèå ïîëèïðîïèëåíîâûõ ýíäîïðîòåçîâ ïðè íàëè÷èè âîñïàëèòåëüíûõ èçìåíåíèé â ïîñëåîïåðàöèîííîì ðóáöå (ëèãàòóðíûå àáñöåññû, ãðàíóëåìû, ëèãàòóðíûå ñâèùè, òðîôè÷åñêèå èçìåíåíèÿ êîæè íàä ãðûæåâûì âûïÿ÷èâàíèåì), ëèáî â ïðîåêöèè ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ (ïàðàêîëîñòîìè÷åñêèå ãðûæè), ëèáî ïðè íàëè÷èè èñòî÷íèêîâ âîçìîæíîãî èíôèöèðîâàíèÿ ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû (êîëîñòîìû) ÿâëÿåòñÿ ïðåäìåòîì äëÿ äèñêóññèè. Íàìè áûëè èçó÷åíû ðåçóëüòàòû õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ 36 áîëüíûõ, îïåðèðîâàííûõ â ïëàíîâîì ïîðÿäêå â ïåðèîä ñ 2000 ïî 2005 ãã., ïî ïîâîäó áîëüøèõ è ãèãàíòñêèõ ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæ. Èç íèõ – ó 15 áîëüíûõ èìåëèñü ëèãàòóðíûå ñâèùè, ó 11 áîëüíûõ – ìíîæåñòâåííûå ëèãàòóðíûå àáñöåññû ïîñëåîïåðàöèîííîãî ðóáöà, 6 – ïàðàêîëîñòîìè÷åñêèå ãðûæè, è 3 áîëüíûì áûëè âûïîëíåíû ñèìóëüòàííûå îïåðàöèè: âîññòàíîâëåíèå ïðîõîäèìîñòè êèøå÷íîé òðóáêè è àëëîïëàñòèêà ïîñëåîïåðàöèîííîé âåíòðàëüíîé ãðûæè ñðåäèííîãî ïîñëåîïåðàöèîííîãî ðóáöà ïðè íàëè÷èè êîëîñòîìû. Â ïðåäîïåðàöèîííîì ïåðèîäå

ïî ïîêàçàíèÿì áîëüíûì ïðîâîäèëàñü ñàíàöèÿ î÷àãîâ âîñïàëåíèÿ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè ðàñòâîðàìè àíòèñåïòèêîâ è/èëè àíòèáèîòèêîòåðàïèÿ. Èíòðàîïåðàöèîííàÿ òàêòèêà ñîñòîÿëà â èññå÷åíèè ïîñëåîïåðàöèîííîãî ðóáöà åäèíûì áëîêîì ñ ëèãàòóðíûìè àáñöåññàìè è ëèãàòóðíûìè ñâèùàìè ïðè íàëè÷èè òàêîâûõ äî ãðûæåâîãî ìåøêà. Ïðè ëèêâèäàöèè êîëîñòîì âûïîëíÿëàñü ãåðíèîëàïàðîòîìèÿ, çàòåì èíòðààáäîìèíàëüíûé ýòàï. Ïîñëå îêîí÷àíèÿ èíòðààáäîìèíàëüíîãî ýòàïà âûïîëíÿëîñü ãðûæåñå÷åíèå ñ àëëîïëàñòèêîé ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè. Ïîñëå ôèêñàöèè ïîëèïðîïèëåíîâîãî ýíäîïðîòåçà ïðîâîäèëàñü îáðàáîòêà ðàíû íèçêîýíåðãåòè÷åñêîé âîçäóøíî-ïëàçìåííîé ñòðó¸é â ðåæèìå NO – òåðàïèè (àïïàðàò “Ïëàçîí”). Îïåðàöèÿ çàêàí÷èâàëàñü îáÿçàòåëüíûì äðåíèðîâàíèåì ðàíû ñ àêòèâíîé âàêóóì-àñïèðàöèåé ïî Ðåäîíó. Â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå âñåì áîëüíûì ïðîâîäèëàñü àíòèáèîòèêîòåðàïèÿ, ñîñòîÿùàÿ èç êîìáèíàöèè öåôàëîñïîðèíîâ II–III ïîêîëåíèé è ìåòðîãèëà â òå÷åíèå 3-õ ñóòîê. Â áëèæàéøåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå íàãíîåíèÿ ïîñëåîïåðàöèîííûõ ðàí îòìå÷åíî íå áûëî. Ó 3-õ ïàöèåíòîâ â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå îòìå÷åíî îáðàçîâàíèå ñåðîì ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû, ïîäòâåðæäåííîå ÓÇÈ. Ñ öåëüþ ëèêâèäàöèè äàííîãî îñëîæíåíèÿ âûïîëíÿëèñü ïóíêöèè ñ àñïèðàöèåé ïîä ÓÇÈ êîíòðîëåì. Ïðè áàêòåðèîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè àñïèðèðîâàííîé æèäêîñòè äàííûõ çà áàêòåðèàëüíûé ðîñò íå âûÿâëåíî. Òàêèì îáðàçîì, èñïîëüçîâàíèå ïîëèïðîïèëåíîâûõ ýíäîïðîòåçîâ â õèðóðãè÷åñêîì ëå÷åíèè ïîñëåîïåðàöèîííûõ âåíòðàëüíûõ ãðûæ ïðè íàëè÷èè âîñïàëèòåëüíûõ èçìåíåíèé ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè, à òàêæå ïðè íàëè÷èè êîëîñòîìû, ìû ñ÷èòàåì âîçìîæíûì ïðè âûïîëíåíèè íåîáõîäèìûõ ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèé: ïåðåîïåðàöèîííîé àíòèáèîòèêîòåðàïèè, èíòðàîïåðàöèîííîé NO-òåðàïèè.

Применение сетки “Gore” в ненатяжной герниопластике Ю.В.Иванов, Н.А.Соловьев Клиническая больница №83 Федерального медикоT биологического агентства Российской Федерации, Москва, Россия

Â íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðàêòè÷åñêè âñåìè õèðóðãàìè ïðèçíàíî ïðåâîñõîäñòâî ãåðíèîïëàñ-

òèêè ïî Ëèõòåíøòåéíó, êàê îïòèìàëüíîãî ìåòîäà ïàõîâîãî ãðûæåñå÷åíèÿ. Ýòî îòðàæàåò â öåëîì ïîíèìàíèå õèðóðãàìè ïðåèìóùåñòâ íå íàòÿæíûõ ãåðíèîïëàñòèê è îãðàíè÷èâàåòñÿ ëèøü ìàòåðèàëüíûìè âîçìîæíîñòÿìè êëèíèêè ëèáî ïàöèåíòà. Îäíàêî, îñòàåòñÿ îòêðûòûì âîïðîñ î òèïå âøèâàåìîãî ñåò÷àòîãî ýíäîïðîòåçà. Ëèäåðàìè â Ðîññèè, êàê è íà Çàïàäå, ÿâëÿþòñÿ ôèðìû Ethicon (Âåëèêîáðèòàíèÿ) è TYCO, ñíàáæàþùèå õèðóðãîâ ýíäîïðîòåçàìè Prolene è Surgimesh, ñîîòâåòñòâåííî. Ýòî îáóñëîâëåíî õîðîøèì êà÷åñòâîì ïðîòåçîâ ïðè äîñòóïíîé, äàæå ïî ðîññèéñêèì ìåðêàì, öåíå. Ðåæå â ïðàêòèêå èñïîëüçóþòñÿ îòå÷åñòâåííûå ïðîòåçû, ÷òî, îò÷àñòè, îáúÿñíÿåòñÿ èõ ìåíüøåé èçâåñòíîñòüþ õèðóðãàì, ïðè âïîëíå óäîâëåòâîðèòåëüíîì êà÷åñòâå. Â äàííîì ñîîáùåíèè ìû ïðèâîäèì íàø îïûò èñïîëüçîâàíèÿ â íå íàòÿæíîé ãåðíèîïëàñòèêå ïî ìåòîäèêå Ëèõòåíøòåéíà ïðîòåçà ôèðìû Gore (ÑØÀ). Çà 2002–2004 ãîä íàìè îïåðèðîâàíî 11 áîëüíûõ ñ ïàõîâûìè ãðûæàìè (âñå ìóæ÷èíû): 6 ïî ïîâîäó ðåöèäèâíûõ ïàõîâûõ ãðûæ è 5 ïî ïîâîäó âïåðâûå âûÿâëåííûõ. Èñïîëüçîâàëñÿ ïðîòåç ñòàíäàðòíîãî ðàçìåðà, íå ìåíåå 6õ11 ñì, â êà÷åñòâå øîâíîãî ìàòåðèàëà áûëà âûáðàíà íèòü ôèðìû Gore. Ìåòîäèêà îïåðàöèè ñòàíäàðòíàÿ. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî, íåñìîòðÿ íà äëèòåëüíîå è øèðîêîå èñïîëüçîâàíèå ïðîäóêöèè Gore íà Çàïàäå, â íàøåé ñòðàíå ýíäîïðîòåçû Gore øèðîêî ïðèìåíÿþòñÿ ëèøü â ñîñóäèñòîé õèðóðãèè, ãäå ýòà ôèðìà ëèäèðóåò ïî êà÷åñòâó è âîñòðåáîâàííîñòè ñâîåé ïðîäóêöèè. Ïðèìåíåíèå ýíäîïðîòåçîâ Gore â îáùåé õèðóðãèè îãðàíè÷åíî, ïðåæäå âñåãî, èõ ñåáåñòîèìîñòüþ, êîòîðàÿ â 3–4 ðàçà ïðåâûøàåò ñòîèìîñòü ïðîòåçîâ Prolene è Surgimesh è â 7–8 ðàç ñòîèìîñòü îòå÷åñòâåííûõ. Òàêæå ìîæåò “ñìóòèòü” õèðóðãà è âíåøíèé âèä ñàìîãî ïðîòåçà – â îòëè÷èå îò ïðîäóêöèè âûøåóïîìÿíóòûõ ôèðì, íàãëÿäíî îòðàæàþùèõ òåðìèí “ñåò÷àòûé” ýíäîïðîòåç, ïðîäóêò ôèðìû Gore âíåøíå íàïîìèíàåò ñîáîé ñêîðåå ôðàãìåíò ðåçèíû, ïîñêîëüêó äèàìåòð ïîð â íåì ãîðàçäî ìåíüøå. Íà ýòîì “îòðèöàòåëüíûå” õàðàêòåðèñòèêè ïðîòåçîâ Gore çàêàí÷èâàþòñÿ. Ïðè ðàáîòå â îïåðàöèîííîé ìàòåðèàë ïîêàçàëñÿ íàì áîëåå ïëàñòè÷íûì è ïîääàþùèìñÿ ìîäåëèðîâàíèþ â ðàíå, ÷åì ïðîëåíîâûå ñåòêè. Ðàñïîëîæèòü åãî â òêàíÿõ è ôèêñèðîâàòü îêàçàëîñü íàìíîãî ïðîùå èç-çà îòñóòñòâèÿ ñâîéñòâà ôîðìèðîâàíèÿ “ñêëàäîê”, õàðàêòåðíûõ äëÿ ïðîëåíà è îáëàäàíèÿ ýëàñòè÷íîñòè è íåáîëüøîé ðàñòÿæèìîñòè,

Герниология 1#2006

îòñóòñòâóþùèõ ó ïðîëåíà. Íåìàëîâàæíûì ïðåèìóùåñòâîì ÿâëÿåòñÿ âîçìîæíîñòü ïîâòîðíîãî èñïîëüçîâàíèÿ îñòàâøåãîñÿ íåèñïîëüçîâàííîãî ïðîòåçà ïîñëå îïåðàöèè (áåç ñíèæåíèÿ êà÷åñòâà ïðîòåçà è óãðîçû äëÿ ïàöèåíòà), ÷òî îòðàæåíî â èíñòðóêöèè ê ýíäîïðîòåçó ôèðìîé ïðîèçâîäèòåëåì. Ïîñëåîïåðàöèîííûé ïåðèîä ïðîòåêàë áåç îñëîæíåíèé ó âñåõ 11 áîëüíûõ. Ðàíû çàæèëè ïåðâè÷íûì íàòÿæåíèåì, áåç ôîðìèðîâàíèÿ ñåðîì è èíôèëüòðàòîâ. Çà ïåðèîä íàáëþäåíèÿ ðåöèäèâîâ ãðûæ íå îòìå÷åíî. Èíòåðåñíî îòìåòèòü òîò ôàêò, ÷òî ðÿä ïàöèåíòîâ ïîñëå ïàõîâûõ ãåðíèîïëàñòèê ñ ïðîëåíîâûìè ñåòêàìè, à â íàøåé êëèíèêå èõ âûïîëíåíî çà ïîñëåäíèå 3 ãîäà áîëåå 200 ïîäîáíûõ îïåðàöèé, ñïóñòÿ êàêîå-òî âðåìÿ, êàê ïðàâèëî äî 3–4 ìåñÿöåâ ïîñëå îïåðàöèè, “îùóùàþò” ñâîþ ñåòêó â ïàõîâîé îáëàñòè ïðè õîäüáå. Ïîäîáíûå æàëîáû ïîêà íå ïðåäúÿâëÿë íè îäèí èç ïàöèåíòîâ, êîòîðûì áûëà èìïëàíòèðîâàíà ñåòêà Gore, õîòÿ ñðîê íàáëþäåíèÿ áîëüíûõ ïîñëå îïåðàöèè çíà÷èòåëüíûé (äî 2,5 ëåò). Òàêèì îáðàçîì, íà îñíîâàíèè ñâîåãî íåáîëüøîãî îïûòà, ìû ñ÷èòàåì, ÷òî, íå ñìîòðÿ íà äîâîëüíî âûñîêóþ ñòîèìîñòü, ïðèìåíåíèå ïðîòåçîâ Gore â ãåðíèîïëàñòèêå îïðàâäàíî è ìîæåò áûòü ðåêîìåíäîâàíî øèðîêîìó êðóãó õèðóðãîâ â Ðîññèè íàðÿäó ñ ïðîëåíîâûìè ñåòêàìè.

Öåëü èññëåäîâàíèÿ: èçó÷èòü ýôôåêòèâíîñòü è êîìôîðòíîñòü ðàçëè÷íûõ ðåæèìîâ íåèíâàçèâíîé âåíòèëÿöèè ëåãêèõ (ÍÈÂË) â ðàìêàõ ïðåäëîæåííîãî ïðîòîêîëà ïðîâåäåíèÿ ðåñïèðàòîðíîé

ïîääåðæêè â ï\î ïåðèîäå ó áîëüíûõ ñ ÎÄÍ, âîçíèêøåé ïîñëå ïëàñòèêè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè ïî ïîâîäó áîëüøèõ è ãèãàíòñêèõ âåíòðàëüíûõ ãðûæ. Ìàòåðèàëîì èññëåäîâàíèÿ ïîñëóæèëè ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ 42 áîëüíûõ, ó êîòîðûõ ðàííèé ï\î ïåðèîä îñëîæíèëñÿ ÎÄÍ. ÍÈÂË íà÷èíàëàñü ïðè íàëè÷èå ó áîëüíîãî ëþáûõ äâóõ êðèòåðèåâ: (PaO2 <50 mmHg, PaCO2 >45 mmHg, PH <7,35, Vt < 4 ml/kg, RR >25 min-1) â ðåæèìå CPAP +5cm H2O, FiO2=0,5 (1 ýòàï), äàëåå (ýòàï 2) â ðåæèìå PSV ñ èíäèâèäóàëüíûì ïîäáîðîì óðîâíÿ PEEP, PS, FiO2 äî äîñòèæåíèÿ ñòàáèëèçàöèè ëåãî÷íîãî ãàçîîáìåíà (âàðèàíò A), ëèáî â ðåæèìå PAV (âàðèàíò B) ñ èíäèâèäóàëüíûì ïîäáîðîì óðîâíÿ PEEP, VA, FA, ÊÏ, FiO2 (âàðèàíò âåíòèëÿöèè îïðåäåëÿëñÿ ìåòîäîì ñëó÷àéíîé âûáîðêè). Ýò àï 3 – çàâåðøåíèå ñ åàíñ à ÍÈÂË, ïåðåä ñíÿòèåì ìàñêè ðåæèì CPAP +5cm H2O, FiO2 = 0,5. Ýòàï 4 – ÷åðåç 1 ÷àñ ïîñëå ñåàíñà ÍÈÂË íà ñàìîñòîÿòåëüíîì äûõàíèè. Äëÿ èñêëþ÷åíèÿ âëèÿíèÿ âíåøíèõ ôàêòîðîâ, ñïèðîìåòðèÿ ïðîâîäèëàñü âíå ñåàíñîâ ðåñïèðàòîðíîé ïîääåðæêè è íå ìåíåå, ÷åì ÷åðåç 1 ÷àñ ïîñëå îêîí÷àíèÿ ñåàíñà. Èíòåðïðåòàöèÿ ïðîâîäèëàñü ïî îáùåïðèíÿòîé ìåòîäèêå. Ìîíèòîðèðîâàëèñü ïîêàçàòåëè ëåãî÷íîãî ãàçîîáìåíà (ÐaO2/FiO2, PaCO2, SaO2), ïåðèôåðè÷åñêîé ãåìîäèíàìèêè (HR, MAP, CVP), óðîâåíü èíòðààáäîìèíàëüíîãî äàâëåíèÿ. Âñå áîëüíûå â ïðåäîïåðàöèîííîì ïåðèîäå îáó÷àëèñü ìåòîäó îöåíêè äûõàòåëüíîãî êîìôîðòà ïî âèçóàëüíî-àíàëîãîâîé øêàëå (ÂÀØ). Ðåòðîñïåêòèâíî áîëüíûå áûëè ðàçäåëåíû íà 3 ãðóïïû: ñ îáî ñò ðåíèåì ÕÎÁË (1-ÿ ãðóïïà), ñ àáäîìèíàëüíûì êîìïàðòìåíò ñèíäðîìîì (ÀÊÑ) – (2-ÿ ãðóïïà), ñî ñìåøàííîé ïàòîëîãèåé (ÕÎÁË+ ÀÊÑ) – (3-ÿ ãðóïïà). Ðåçóëüòàòû: â 1-é ãðóïïå óðîâåíü èíòðààáäîìèíàëüíîãî äàâëåíèÿ (ÈÀÄ) íà âòîðîì ýòàïå îñòàâàëñÿ íà ïðåæíèõ ãðàíèöàõ è ñîîòâåòñòâîâàë 2–3 ñòåïåíè èíòðààáäîìèíàëüíîé ãèïåðòåíçèè è íå çàâèñåë îò ðåæèìà âåíòèëÿöèè. Òàêæå, íà âòîðîì ýòàïå ó áîëüíûõ ýòîé ãðóïïû îòìå÷åíà äîñòîâåðíàÿ ñòàáèëèçàöèÿ ãàçîâîãî ñîñòàâà êðîâè (SaO2 â ñðåäíåì > 98%, PCO2 < 40 mm Hg), áåç äîñòîâåðíûõ ðàçëè÷èé ìåæäó âàðèàíòàìè ðåñïèðàòîðíîé ïîääåðæêè. Çàðåãèñòðèðîâàíî äîñòîâåðíîå ñíèæåíèå MAP íà 22% è ñíèæåíèå òàõèêàðäèè íà 54%. Îòìå÷åí ïðèðîñò Vt â òðè ðàçà (äî 6 ml/kg) (p<0,05). Íà ïîñëåäóþùèõ ýòàïàõ Vt íåçíà÷èòåëüíî ñíèæàëñÿ áåç

äîñòîâåðíîé ðàçíèöû ìåæäó âàðèàíòàìè âåíòèëÿöèè. Òàêæå íàáëþäàëîñü ñíèæåíèå çíà÷åíèé RR, êîòîðûå â ïîñëåäóþùåì ïðàêòè÷åñêè íå îòëè÷àëèñü ìåæäó âàðèàíòàìè À è Â. Ïðè ýòîì óðîâåíü ÈÀÄ äîñòîâåðíî âîçðîñ ïðè îáîèõ âàðèàíòàõ âåíòèëÿöèè (íà 45% è 47%), è ñîîòâåòñòâîâàë èíòðààáäîìèíàëüíîé ãèïåðòåíçèè 1 ñòåïåíè, ÷òî î÷åâèäíî ñâÿçàííî ñ âëèÿíèåì PEEP ïðè ÍÈÂË. Âðåìÿ íàñòóïëåíèÿ ýôôåêòà ïðè âàðèàíòå A áûëî íåäîñòîâåðíî ìåíüøå, ÷åì ïðè èñïîëüçîâàíèè ðåæèìà âàðèàíòà Â, õîòÿ óðîâåíü êîìôîðòà áûë äîñòîâåðíî âûøå (íà 23,5%) â ðåæèìå PAV. Íà 3-ì è 4-ì ýòàïàõ (îòëó÷åíèÿ îò ðåñïèðàòîðà) ïîêàçàòåëè ëåãî÷íîãî ãàçîîáìåíà íå ðàçëè÷àëèñü ìåæäó âàðèàíòàìè ðåñïèðàòîðíîé ïîääåðæêè, è îòðàæàëè êîìïåíñèðîâàíèå ñèñòåìû äûõàíèÿ. Ïîêàçàòåëè ãåìîäèíàìèêè íà ýòèõ ýòàïàõ òàêæå íå ïðåòåðïåâàëè ñòàòèñòè÷åñêè äîñòîâåðíûõ èçìåíåíèé. Ïðè îáîèõ âàðèàíòàõ âåíòèëÿöèè íà 3-ì ýòàïå, ÈÀÄ ñíèæàëîñü íà 40% (p<0,05), íî áåç äîñòîâåðíîé ðàçíèöû. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî âðåìÿ îòëó÷åíèÿ îò ðåñïèðàòîðà áûëî äîñòîâåðíî âûøå ïðè âàðèàíòå À (íà 17%), êàê è îáùåå âðåìÿ ñåàíñà ÍÈÂË. Âî 2-é ãðóïïå ïðè îáîèõ âàðèàíòàõ âåíòèëÿöèè ó áîëüíûõ íà âòîðîì ýòàïå íàñòóïàëà ñòàáèëèçàöèÿ ïàðàìåòðîâ ãåìîäèíàìèêè è ãàçîâîãî ñîñòàâà êðîâè, ñòàòèñòè÷åñêè äîñòîâåðíàÿ ïî ñðàâíåíèþ ñ ïðåäûäóùèì ýòàïîì, íî áåç äîñòîâåðíîé ðàçíèöû ìåæäó âàðèàíòàìè. Íà äàëüíåéøèõ ýòàïàõ èññëåäîâàíèÿ ýòè ïîêàçàòåëè îñòàâàëèñü â ãðàíèöàõ îáùåïðèíÿòûõ íîðì, íî áåç äîñòîâåðíîé ðàçíèöû. Óðîâåíü ÈÀÄ íà âòîðîì ýòàïå îñòàâàëñÿ íà ïðåæíèõ ãðàíèöàõ è ñîîòâåòñòâîâàë 2–3 ñòåïåíè èíòðààáäîìèíàëüíîé ãèïåðòåíçèè è íå çàâèñåë îò ðåæèìà âåíòèëÿöèè. Â ïîñëåäóþùåì, ê òðåòüåìó ýòàïó ïðè îáîèõ âàðèàíòàõ âåíòèëÿöèè, óðîâåíü ÈÀÄ ñíèæàëñÿ íà 50%, ïî ñðàâíåíèþ ñ 2 ýòàïîì (p<0,05) è ñîîòâåòñòâîâàë èíòðààáäîìèíàëüíîé ãèïåðòåíçèè 1 ñòåïåíè, áåç äîñòîâåðíîé ðàçíèöû, â äàëüíåéøåì íå îòìå÷àëîñü ñóùåñòâåííîé äèíàìèêè äàííîãî ïàðàìåòðà. Ñëåäóåò îáðàòèòü âíèìàíèå íà ëó÷øóþ ïåðåíîñèìîñòü áîëüíûìè ðåæèìà PAV, ÷òî ïðîÿâëÿëîñü ñòàòèñòè÷åñêè äîñòîâåðíîé ðàçíèöåé îöåíêè êîìôîðòà íà âòîðîì ýòàïå ïî ñðàâíåíèþ ñ ïåðâûì ýòàïîì. Íà ïîñëåäóþùèõ ýòàïàõ óðîâåíü êîìôîðòà áûë ñîïîñòàâèì â îáîèõ âàðèàíòàõ âåíòèëÿöèè. Äàííûå ñïèðîìåòðèè ñâèäåòåëüñòâóþò î äîñòîâåðíîì óëó÷øåíèè êàê ñêîðîñòíûõ, òàê è îáúåìíûõ ïîêàçàòåëåé

(óâåëè÷åíèå FVC íà 30%, Vt íà 250%, FEV1 íà 40%), íî áåç äîñòîâåðíîé ðàçíèöû ìåæäó ðåæèìàìè ÍÈÂË. Â 3-é ãðóïïå ïðè îáîèõ âàðèàíòàõ âåíòèëÿöèè îòìå÷åíî óëó÷øåíèå ãàçîâîãî ñîñòàâà êðîâè (SaO2 >95%, PCO2<45 mm. Hg.). Äîñòîâåðíîå ñíèæåíèå MAP íà 32% è ñíèæåíèå òàõèêàðäèè íà 50%. Îòìå÷åí äîñòîâåðíûé ïðèðîñò Vt â 2.5 ðàçà (äî 5.3 ± 0.5ml/ kg). Òàêæå íàáëþäàëîñü ñíèæåíèå çíà÷åíèÿ RR íà 40% (p<0,005) â îáîèõ âàðèàíòàõ âåíòèëÿöèè, â ïî ñëåäóþùåì ïðàêòè÷åñêè áåç îòëè÷èé. Óðîâåíü ÈÀÄ íà âòîðîì ýòàïå îñòàâàëñÿ íà ïðåæíèõ ãðàíèöàõ è ñîîòâåòñòâîâàë 2–3 ñòåïåíè èíòðààáäîìèíàëüíîé ãèïåðòåíçèè è íå çàâèñåë îò ðåæèìà âåíòèëÿöèè. Ê òðåòüåìó ýòàïó óðîâåíü ÈÀÄ ñíèæàëñÿ íà 50%, ïî ñðàâíåíèþ ñ 2 ýòàïîì (p<0,05) è ñîîòâåòñòâîâàë èíòðààáäîìèíàëüíîé ãèïåðòåíçèè 1 ñòåïåíè áåç äîñòîâåðíîé ðàçíèöû ìåæäó âàðèàíòàìè âåíòèëÿöèè è áåç ñóùåñòâåííîé äèíàìèêè äàííîãî ïàðàìåòðà â ïî ñëåäóþùåì. Ñëåäóåò îáðàòèòü âíèìàíèå íà ëó÷øóþ ïåðåíîñèìîñòü áîëüíûìè ðåæèìà PAV, ÷òî ïðîÿâëÿëîñü ñòàòèñòè÷åñêè äîñòîâåðíîé ðàçíèöåé îöåíêè êîìôîðòà íà âòîðîì ýòàïå, êàê ìåæäó âàðèàíòàìè, òàê è ïî ñðàâíåíèþ ñ ïåðâûì ýòàïîì. Íà ñëåäóþùèõ ýòàïàõ óðîâåíü êîìôîðòà áûë ñîïîñòàâèì äðóã ñ äðóãîì. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî âðåìÿ îòëó÷åíèÿ îò ðåñïèðàòîðà áûëî äîñòîâåðíî âûøå ïðè âåíòèëÿöèè â ðåæèìå PAV (íà 17%), êàê è îáùåå âðåìÿ ñåàíñà ÍÈÂË. Äàííûå ñïèðîìåòðèè ñâèäåòåëüñòâóþò î äîñòîâåðíîì óëó÷øåíèè êàê ñêîðîñòíûõ, òàê è îáúåìíûõ ïîêàçàòåëåé (óâåëè÷åíèå FVC íà 25%, Vt íà 250%, FEV1 íà 40%), íî áåç äîñòîâåðíîé ðàçíèöû ìåæäó ðåæèìàìè ÍÈÂË. Âûâîä. Îïòèìàëüíûìè óñëîâèÿìè â âûáîðå ýôôåêòèâíîé ðåñïèðàòîðíîé ïîääåðæêè ó áîëüíûõ ñ ÎÄÍ, âîçíèêøåé â ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ïîñëå ïëàñòèêè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè ïî ïîâîäó áîëüøèõ è ãèãàíòñêèõ âåíòðàëüíûõ ãðûæ, ÿâëÿåòñÿ óðîâåíü èíòðààáäîìèíàëüíîãî äàâëåíèÿ è ñîñòîÿíèå ñêîðîñòíûõ è îáúåìíûõ ïîêàçàòåëåé ñïèðîìåòðèè. Â îñíîâå áîëüøåé ïåðåíîñèìîñòè ÍÈÂË â ðåæèìå PAV â ñðàâíåíèè ñ PSV ëåæèò, êàê âàðèàáåëüíîñòü îòâåòà ðåñïèðàòîðà íà äûõàòåëüíîå óñèëèå áîëüíîãî, òàê è ìåíüøàÿ äëèòåëüíîñòü ñåàíñà (çà ñ÷åò ìåíüøåãî âðåìåíè îòëó÷åíèÿ), ÷òî îòðàæàåòñÿ â äîñòîâåðíî áîëåå âûñîêîé îöåíêå êîìôîðòíîñòè (íà 27%).

Герниология 1#2006

Лазерные технологии в профилактике раневых осложнений после аллогерниопластики Ю.И.Калиш, Л.З.Аметов, М.Х.Рузиматов, А.Р.Шаюсупов Республиканский центр хирургии им. акад. В.ВахидоT ва, Ташкент, Республика Узбекистан

Ñ 90-õ ãîäîâ XX ñòîëåòèÿ â õèðóðãè÷åñêèõ êëèíèêàõ ìíîãèõ ñòðàí íà÷àëè øèðîêî èñïîëüçîâàòü ìåòîäû ïëàñòèêè ãðûæ ñ ïîìîùüþ ñèíòåòè÷åñêèõ àëëîòðàíñïëàíòàòîâ. Àëëîïëàñòèêà â ãåðíèîëîãèè ïîëó÷àåò âñå áîëüøåå ðàñïðîñòðàíåíèå. Îäíàêî øèðîêîìó âíåäðåíèþ ýòèõ ìåòîäèê ïðåïÿòñòâóþò íåóäîâëåòâîðèòåëüíûå ðåçóëüòàòû, êîòîðûå ïî äàííûì íåêîòîðûõ àâòîðîâ ñâÿçàííû ñ âûñîêîé ÷àñòîòîé ðàíåâûõ îñëîæíåíèé, îò 6–34,6% (Ãîãèÿ Á.Ø. ñ ñîàâò., 2002.; Petersen S. et al., 2000; .Palmeri R. et al., 1999; Ohm J. et al., 1997). Â îñíîâíîì îíè îáóñëîâëåíû áîëüøèì êîëè÷åñòâîì ñåðîçíîãî îòäåëÿåìîãî è ëèìôîððåè (Òèìîøèí À.Ä. ñ ñîàâò., 2003). Îäíèì èç âàæíûõ ìîìåíòîâ äëÿ ôîðìèðîâàíèÿ ñåðîì è ãåìàòîì â ðàíå ÿâëÿåòñÿ ñàìà òåõíèêà îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà. Ïðåæäå âñåãî – ýòî øèðîêàÿ ìîáèëèçàöèÿ êîæè ñ ïîäêîæíîé æèðîâîé êëåò÷àòêîé îò àïîíåâðîçà íàðóæíîé êîñîé ìûøöû è ïåðåäíåãî ëèñòêà ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà. Öåëüþ ðàáîòû ÿâèëàñü ïðîôèëàêòèêà ðàíåâûõ îñëîæíåíèé è óëó÷øåíèå ðåçóëüòàòîâ àëëîãåðíèîïëàñòèêè, îñîáåííî ó ïàöèåíòîâ ñ ãèãàíòñêèìè è ðåöèäèâíûìè ïîñëåîïåðàöèîííûìè ãðûæàìè. Íàêîïëåííûé îïûò èñïîëüçîâàíèÿ ëàçåðîâ â õèðóðãèè ãðûæ îïåðèðîâàííûõ òðàäèöèîííî (667 áîëüíûõ) ïîçâîëèë ïðèìåíèòü èõ ó ïàöèåíòîâ ïîñëå èìïëàíòàöèè ñèíòåòè÷åñêèõ ìàòåðèàëîâ (75). Êîìáèíèðîâàííîå èñïîëüçîâàíèå îñóùåñòâëÿëîñü ñî÷åòàíèåì èíôðàêðàñíûõ ëàçåðîâ â äîîïåðàöèîííîé ïîäãîòîâêå (îáëó÷åíèå îïåðàöèîííîãî ïîëÿ è çîíû ïðåäñòîÿùåé îïåðàöèè) è èíòðàîïåðàöèîííî ó ïàöèåíòîâ ïîñëå óñòàíîâêè èìïëàíòàòà â íàäàïîíåâðîòè÷åñêîé ïîçèöèè, â áàêòåðèöèäíûõ öåëÿõ ïðîâîäèëîñü îáëó÷åíèå îïåðàöèîííîé ðàíû ÓÔ (àçîòíûì) ëàçåðîì ñ ýêñïîçèöèåé 5 ìèíóò. “Íåíàòÿæíûå” ìåòîäû ãåðíèîïëàñòèêè â ÐÑÖÕ èì àêàä Â.Âàõèäîâà ïðèìåíÿþòñÿ ñ

2003 ã. Îïåðèðîâàíî 75 ïàöèåíòîâ. Ìóæ÷èí – 13, æåíùèí 62. Ñ ãèãàíòñêèìè ãðûæàìè – 34, îáøèðíûìè – 21, ñðåäíèìè – 9. Àëëîïëàñòèêà ïî Ëèõòåíøòåéí âûïîëíåíà ó 11 ïàöèåíòîâ. Â 56% ñëó÷àåâ ãðûæà áûëà ðåöèäèâíîé. Èçáûòî÷íûì âåñîì è îæèðåíèåì 2– 3 ñò. ñòðàäàëî 66,7% ïàöèåíòîâ. Ëåòàëüíîñòü ñîñòàâèëà 2,7% (îò òðîìáîýìáîëè÷åñêèõ îñëîæíåíèé). Ó âñåõ ïàöèåíòîâ ïðèìåíåíà ìîíîôèëàìåíòíàÿ ïðîïèëåíîâàÿ ñåòêà Prolene ôèðìû Ethicon, ôèêñàöèÿ ïðîâîäèëàñü íèòüþ Prolene Â 59 ñëó÷àÿõ èìïëàíòàò áûë óñòàíîâëåí â íàäàïîíåâðîòè÷åñêîé ïîçèöèè. Ó 5 ïàöèåíòîâ èíòðààáäîìèíàëüíî. Äðåíèðîâàíèå îïåðàöèîííîé ðàíû âûïîëíåíî ëèøü â 5 ñëó÷àÿõ. Ïîäêîæíàÿ æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ôèêñèðîâàëàñü îòäåëüíûìè óçëîâûìè øâàìè ê èìïëàíòàòó. Â êà÷åñòâå êîíòðîëÿ çà ðàíåâûì ïðîöåññîì íà 5 è 10 ñóòêè âûïîëíÿëîñü óëüòðàçâóêîâîå èññëåäîâàíèå ðàíû. Íåáîëüøèå ñåðîìû ðàññàñûâàëèñü ïîñëå ëå÷åíèÿ èíôðàêðàñíûìè ëàçåðàìè. Íàãíîåíèå îïåðàöèîííîé ðàíû áûëî â 1 ñëó÷àå íà ôîíå ïðèåìà áîëüøèõ äîç ïðåäíèçîëîíà ó ïàöèåíòêè ñ áîëåçíüþ Âåðëüãîôà. Â 5 ñëó÷àÿõ îòìå÷àëàñü äëèòåëüíàÿ ëèìôàðåÿ. Òàêèì îáðàçîì, ìåòàõðîííîå, ïîñëåäîâàòåëüíîå èñïîëüçîâàíèå äâóõ ëàçåðîâ íà ýòàïàõ ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ ïðèìåíåíèåì “íåíàòÿæíîé ïëàñòèêè”, ïîçâîëèëî îòêàçàòüñÿ îò äðåíèðîâàíèÿ ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû è ïðè ýòîì, ñíèçèòü ÷èñëî ðàíåâûõ îñëîæíåíèé äî ìèíèìàëüíîãî.

Хирургическое лечение обширных послеоперационных вентральных грыж у больных с ожирением В.М.Кожемяцкий Алтайская краевая клиническая больница, Барнаул, Россия

Íàèáîëåå ñëîæíîé êàòåãîðèåé ÿâëÿþòñÿ áîëüíûå ñ îáøèðíûìè ïîñëåîïåðàöèîííûìè âåíòðàëüíûìè ãðûæàìè â ñî÷åòàíèè ñ îæèðåíèåì. Ïåðåðàñòÿíóòûå òêàíè áðþøíîé ñòåíêè, íàëè÷èå ñêðûâàåìûõ êëåò÷àòêîé ìåëêèõ äåôåêòîâ âîêðóã îñíîâíîãî, ìàññèâíûé ïîäêîæíî-æèðîâîé ôàðòóê îêàçûâàþùèé äîïîëíèòåëüíóþ íàãðóçêó íà áðþøíóþ ñòåíêó è ãðûæåâîé ìåøîê, âñå ýòî

âåäåò ê ÷àñòîìó îò 24 äî 46% ðåöèäèâèðîâàíèþ çàáîëåâàíèÿ. Ïðîâåäåí àíàëèç ðåçóëüòàòîâ õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ 86 áîëüíûõ. Èç íèõ 78 (92%) è 8 (8%) ìóæ÷èí. Âîçðàñò áîëüíûõ îò 30 äî 72 ëåò. Èíäåêñ ìàññû ñîñòàâëÿåò îò 34 äî 56. Ñîïóòñòâóþùàÿ ïàòîëîãèÿ ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü 72% áîëüíûõ ñàõàðíûé äèàáåò ó 12%, ÕÂÍ ó 18% è õðîíè÷åñêèå íåñïåöèôè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ëåãêèõ ó 22%. Ïî ëîêàëèçàöèè ãðûæè ðàñïðåäåëèëèñü ñëåäóþùèì îáðàçîì 28 â ýïèãàñòðèè è 58 â ìåçî è ãèïîãàñòðèè. Ðàçìåðû ãðûæåâîãî ìåøêà ñîñòàâèëè îò 15õ15 äî 30õ30 ñì. Ðàçìåðû äåôåêòà îò 14 äî 22 ñì â äèàìåòðå. Áîëüíûå áûëè ðàñïðåäåëåíû íà äâå ñîïîñòàâèìûå ãðóïïû. Ó 41 áîëüíîãî âûïîëíåíà ïëàñòèêà ìåñòíûìè òêàíÿìè ïðîäîëüíî äóáëèêàòóðíî ñ èññå÷åíèåì ñòàðûõ ïîñëåîïåðàöèîííûõ ðóáöîâ. Âî âòîðîé ãðóïïå 45 áîëüíûì ïðîâåäåíà êîìïëåêñíàÿ êîððåêöèÿ áðþøíîé ñòåíêè. Îïåðàöèÿ íà÷èíàëàñü ñ âûïîëíåíèÿ ãîðèçîíòàëüíîãî ðàçðåçà êîæè è êëåò÷àòêè íàä ëîíîì è ïîäâçäîøíûìè îáëàñòÿìè, ïðè íåîáõîäèìîñòè ðàçðåç ïðîäëÿëè âåðõ ïî òèïó ÿêîðÿ. Øèðîêàÿ ìîáèëèçàöèÿ ëîñêóòà ïîçâîëÿëà îöåíèòü ñîñòîÿíèå òêàíåé âîêðóã äåôåêòà àïîíåâðîçà, âûÿâèòü äîáàâî÷íûå ãðûæåâûå âîðîòà è ñëàáûå ó÷àñòêè. Îòäåëüíûìè ãîôðèðóþùèìè øâàìè óêðåïëÿëèñü ñëàáûå ó÷àñòêè àïîíåâðîçà è óøèâàëèñü ìåëêèå äåôåêòû. Îñíîâíîé äåôåêò óøèâàëñÿ êðàé â êðàé áåç çíà÷èòåëüíîãî íàòÿæåíèÿ ââèäó ðàâíîìåðíîãî ðàñïðåäåëåíèÿ íàãðóçêè ìåæäó âñåìè øâàìè äîïîëíèòåëüíî ìåñòî ïëàñòèêè óêðåïëÿëîñü ïîëèïðîïèëåíîâûì èìïëàíòàòîì. Ïðè ëîêàëèçàöèè äåôåêòîâ â ìåçî è ãèïîãàñòðèè ó 28 áîëüíûõ âûïîëíåíà ïîïåðå÷íàÿ ïëàñòèêà ïî îðèãèíàëüíîé ìåòîäèêå. Ïðè ýòîì çà ïðåäåëàìè äåôåêòà â ïîïåðå÷íîì íàïðàâëåíèè â äâà ðÿäà íàêëàäûâàëè ãîôðèðóþùèå ðàçãðóçî÷íûå øâû, ÷òî ïîçâîëÿëî ïîäòÿíóòü îòâèñàþùèå íèæíèå îòäåëû áðþøíîé ñòåíêè ââåðõ è ñîçäàòü ðåçåðâ òêàíè äëÿ ïëàñòèêè îñíîâíîãî äåôåêòà äóáëèêàòóðíî èñêëþ÷àÿ ïðè ýòîì íàòÿæåíèå òêàíåé (ïàòåíò 2197899). Íà çàâåðøàþùåì ýòàïå îïåðàöèè âûïîëíÿëàñü äåðìîëèïýêòîìèÿ, ïðè êîòîðîé âìåñòå ñ îáðàçîâàâøèìèñÿ èçëèøêàìè êîæè è êëåò÷àòêè óäàëÿëèñü ðóáöîâûå òêàíè è êëåò÷àòêà, îêðóæàþùàÿ ãðûæåâîé ìåøîê. Âåñ óäàëÿåìûõ ïðè ýòîì òêàíåé ñîñòàâëÿë îò 3 äî 12 êã. Çîíà ïëàñòèêè çàêðûâàëàñü ïåðåìåùåííûì êîæíî-æèðîâûì ëîñêóòîì. Â áëèæàéøåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå â ïåðâîé ãðóïïå â 5 ñëó÷àÿõ îòìå÷åíû ïîäêîæíûå ãåìàòîìû è â 3 ñëó÷àÿõ íàãíîåíèå øâà. Âî

âòîðîé ãðóïïå ó 4 áîëüíûõ îòìå÷åíû ñåðîìû, êóïèðîâàííûå êîíñåðâàòèâíî. Ïðè èññëåäîâàíèè ôóíêöèè äèàôðàãìû ìåòîäîì äèïëîãðàôèè ñíèæåíèå ýêñêóðñèè â ñðåäíåì íà 1,5 ñì îòìå÷åíî â ïåðâîé ãðóïïå ó 28 ïàöèåíòîâ. Âî âòîðîé ãðóïïå ïîêàçàòåëè äîñòîâåðíî íå èçìåíèëèñü. Ïðè ñðàâíåíèè äî- è ïîñëåîïåðàöèîííûõ ñïèðîãðàìì ó 26 ïåðâîé ãðóïïû áîëüíûõ îòìå÷åíî ñíèæåíèå ÆÅË è ñêîðîñòíûõ ïîêàçàòåëåé. Âî âòîðîé ãðóïïå îòìå÷åíî óìåðåííîå ñíèæåíèå ýòèõ ïîêàçàòåëåé òîëüêî ó 4õ áîëüíûõ. Â öåëîì âî âòîðîé ãðóïïå ïîñëåîïåðàöèîííûé ïåðèîä ïðîòåêàë ëåã÷å áîëüíûå áûëè áîëåå àêòèâíû, âñå îòìåòèëè õîðîøèé âíåøíèé ðåçóëüòàò â îòëè÷èå îò ïåðâîé ãðóïïû. Â ñðîêè îò 1 äî 3 ëåò â ïåðâîé ãðóïïå îòìå÷åíî 5 ðåöèäèâîâ çàáîëåâàíèÿ (12%), ÷òî ïîòðåáîâàëî ïîâòîðíîé îïåðàöèè, âî âòîðîé ãðóïïå - 2 ñëó÷àÿ ëîæíîãî ðåöèäèâèðîâàíèÿ íà ôîíå óâåëè÷åíèÿ ìàññû òåëà áîëüíûõ. Òàêèì îáðàçîì, êîìïëåêñíàÿ êîððåêöèÿ áðþøíîé ñòåíêè ó áîëüíûõ ñ îáøèðíûìè ïîñëåîïåðàöèîííûìè ãðûæàìè è îæèðåíèåì, íåñìîòðÿ íà óâåëè÷åíèå îáúåìà îïåðàöèè, íå óòÿæåëÿåò ïîñëåîïåðàöèîííûé ïåðèîä è äàåò ëó÷øèå áëèæàéøèå è îòäàëåííûå ðåçóëüòàòû.

Вопросы подготовки и проведения хирургического лечения у больных с большими и средними вентральными грыжами с сопутствующими эндокринными заболеваниями А.Н.Лебедева Институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН, МосT ква, Россия

Â Èíñòèòóòå õèðóðãèè èì À.Â. Âèøíåâñêîãî ÐÀÌÍ íàêîïëåí áîëüøîé îïûò â îáëàñòè ãåðíèîïëàñòèêè. Ïëàñòè÷åñêèå îïåðàöèè â Èíñòèòóòå íà÷àëè ïðîâîäèòü ñ 1960 ãîäà; çà ãîä îïåðèðóåòñÿ áîëåå 100 (ñòà) áîëüíûõ. Ïðîâåäåíî îáñëåäîâàíèå 40 áîëüíûõ ñ áîëüøèìè (I ãðóïïà) è 40 áîëüíûõ ñî ñðåäíèìè âåíòðàëüíûìè ãðûæàìè (II ãðóïïà). Âîçðàñò ïàöèåíòîâ ñîñòàâèë 44 – 65 ëåò â îáåèõ ãðóïïàõ. Ñðåäíèé ïîêàçàòåëü èíäåêñà

Герниология 1#2006

ìàññû òåëà Ìèìò (êã/ì2) ñîîòâåòñòâîâàë 36,02 ± 4,32 êã/ì2 è 36,9 ± 10 êã/ì2 â I è II ãðóïïàõ. Äëèòåëüíîñòü ïðåáûâàíèÿ â ñòàöèîíàðå ñîñòàâèëà 21 – 44 äíÿ â I ãðóïïå (Ìïð = 33,7 äíåé) è 16 – 60 äíåé âî II ãðóïïå (Ìïð = 24,8 äíåé). Ðàñïðåäåëåíèå ïî ïîëó ñîñòàâèëî 8/32 (ì/æ) â I ãðóïïå; 4/36 (ì/æ) âî II ãðóïïå. Áûëî îòìå÷åíî 10 ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé â I ãðóïïå, è 8 îñëîæíåíèé âî II ãðóïïå. Â I ãðóïïå âûÿâëåíû ñëåäóþùèå ýíäîêðèííûå çàáîëåâàíèÿ: íàðóøåííàÿ òîëåðàíòíîñòü ê ãëþêîçå (ÍÒÒÃ) ó 4-õ ÷åëîâåê, ñàõàðíûé äèàáåò (ÑÄ) 2 òèïà ó 28 ÷åëîâåê; èç íèõ ó 8 ÷åëîâåê äèàãíîñòèðîâàíà ë¸ãêàÿ ôîðìà, ñðåäíÿÿ òÿæåñòü çàáîëåâàíèÿ – ó 20 ÷åëîâåê; ìíîãîóçëîâîé çîá II – III ñòåïåíè – ó 12 ÷åëîâåê. Âî II ãðóïïå ÍÒÒÃ äèàãíîñòèðîâàíà ó 8 ÷åëîâåê; ÑÄ 2 òèïà âûÿâëåí ó 14 ïàöèåíòîâ, èç íèõ ë¸ãêàÿ ôîðìà îòìå÷åíà ó 6 ïàöèåíòîâ; ñðåäíÿÿ ñòåïåíü òÿæåñòè ó 8 ïàöèåíòîâ. Ìíîãîóçëîâîé çîá II – III ñòåïåíè îòìå÷åí ó 8 ÷åëîâåê. Êîððåêöèÿ óãëåâîäíîãî îáìåíà äî îïåðàöèè îñóùåñòâëÿëàñü ñ ïîìîùüþ äèåòîòåðàïèè (ñò. 9) è ïðåïàðàòîâ ñóëüôàíèëìî÷åâèíû (ÏÑÌ). Ó âñåõ áîëüíûõ ïåðåä îïåðàöèåé ñàõàðíûé äèàáåò II òèïà áûë êîìïåíñèðîâàí. Ïîñëå îïåðàöèè ïðè ãëèêåìèè áîëåå 8 – 10 ììîëü/ë áîëüíûå ïåðåâîäèëèñü íà èíòåíñèâíóþ èíñóëèíîòåðàïèþ ïîä êîíòðîëåì ãëèêåìèè: 3 – 4 ðàçà â äåíü â 6 ÷., 9 ÷., 13 ÷., è 1730 ââîäèëè èíñóëèí êîðîòêîãî äåéñòâèÿ (õóìóëèí P), à â 22 ÷ – èíñóëèí ñðåäíåé ïðîäîëæèòåëüíîñòè äåéñòâèÿ. Èíòåíñèâíóþ èíñóëèíîòåðàïèþ ïðîâîäèëè äî ïîëíîãî çàæèâëåíèÿ ðàíû. Äîçà L-òèðîêñèíà â ïðîöåññå õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ íå èçìåíÿëàñü. Âûâîäû: 1. Îòìå÷àåòñÿ êîððåëÿöèÿ ìåæäó ïîêàçàòåëÿìè Ìèìò è – íàðóøåíèÿìè óãëåâîäíîãî îáìåíà; – äëèòåëüíîñòüþ ïðåáûâàíèÿ â ñòàöèîíàðå; – êîëè÷åñòâîì ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé. 2. Ìû ðåêîìåíäóåì ñ öåëüþ îöåíêè ñîñòîÿíèÿ óãëåâîäíîãî îáìåíà è òåðàïåâòè÷åñêîãî ñòàòóñà ó áîëüíûõ ñ áîëüøèìè è ñðåäíèìè âåíòðàëüíûìè ãðûæàìè ïðîâåäåíèå îáñëåäîâàíèé ïåðåä îïåðàöèåé: – îðàëüíûé òåñò ê ãëþêîçå (ÎÒÒÃ) – 75 ã ãëþêîçû – 0’, 30’, 60’, 90’, 120’, 150’, 180’ (ìèí); – ÓÇÈ ÙÆ; – áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè ñ îöåíêîé ëèïèäíîãî ñïåêòðà; – îñìîòð òåðàïåâòà è ýíäîêðèíîëîãà.

Комбинированная пластика паховых грыж в амбулаторных условиях Р.Х.Магомадов, И.Б.Раннев, С.С.Наумов, А.А.Кутин, Р.Я.Темирсултанов, А.Н.Гарунов, М.Е.Ильин Городская клиническая больница №53, Москва, РосT сия

Äëÿ ëå÷åíèÿ ïàõîâûõ ãðûæ ïðåäëîæåíî ñâûøå 300 ñïîñîáîâ, òåì íå ìåíåå ñïåöèàëèçèðîâàííûå ãåðíèîëîãè÷åñêèå öåíòðû ñîîáùàþò îá óðîâíå ðåöèäèâîâ â èíòåðâàëå 1–5%, à â îáùåõèðóðãè÷åñêèõ îòäåëåíèÿõ èõ ÷àñòîòà âîçðàñòàåò îò 5% äî 20% . ×åòûðåõñëîéíàÿ ïëàñòèêà ïî Shouldice, áëàãîäàðÿ íèçêîìó óðîâíþ ðåöèäèâîâ (îêîëî 1%) â ñîâðåìåííîé ãåðíèîëîãèè, ïðèçíàíà “çîëîòûì ñòàíäàðòîì”, â òî æå âðåìÿ ìåòîäèêà Shouldice íå âñåãäà ëåãêî âûïîëíèìà. Lichtenstein â íà÷àëå 70-õ ãîäîâ ïðåäëîæèë êîíöåïöèþ ãðûæåñå÷åíèÿ äëÿ âñåõ ïàõîâûõ ãðûæ áåç íàòÿæåíèÿ òêàíåé çà ñ÷åò èìïëàíòàöèè ïîëèïðîïèëåíîâîãî ñåò÷àòîãî ýíäîïðîòåçà. Â ïîñëåäíèå ãîäû øèðîêî íà÷àëè èñïîëüçîâàòü â ãåðíèîëîãèè PÍS-ñèñòåìû, çîíòèêè, âîëàí÷èêè. Ñóòü âñåõ ýòèõ ìåòîäèê çàêëþ÷àåòñÿ ÷èñòî ìåõàíè÷åñêîé îáòóðàöèè äåôåêòíîé çîíû. Ïðè ýòîì îñòàåòñÿ íå ðåøåííûì âîïðîñ äèàìåòðà îáõâàòà ñåìåííîãî êàíàòèêà ó âíóòðåííåãî êîëüöà, ïîÿâëÿþòñÿ âñå íîâûå ôîðìû îáòóðàòîðîâ, óâåëè÷èâàåòñÿ êîëè÷åñòâî èíîðîäíîãî ìàòåðèàëà. Íåñìîòðÿ íà ìíîæåñòâî ïðåäëîæåííûõ ìåòîäîâ ïëàñòèêè ïàõîâîãî êàíàëà äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè íåò îáùåïðèçíàííîãî èäåàëüíîãî ìåòîäà ëå÷åíèÿ ïàõîâûõ ãðûæ. Èñõîäÿ èç áàðüåðíî-òðàíçèòíîé ôóíêöèè ïàõîâîãî òðåóãîëüíèêà èçâåñòíî, ÷òî â ñîñòîÿíèè ïîêîÿ âíóòðåííåå è íàðóæíîå ïàõîâûå îòâåðñòèÿ äîñòàòî÷íî øèðîêè (2–4 ñì êàæäîå îòâåðñòèå) äëÿ ñâîáîäíîãî êðîâî è ëèìôîòîêà, à òàêæå ôóíêöèîíèðîâàíèÿ ñåìåííîãî ïðîòîêà. Ïðè ñîêðàùåíèè ìûøö ïàõîâîãî òðåóãîëüíèêà ïàõîâàÿ ñâÿçêà ïîäòÿãèâàåòñÿ, òåì ñàìûì “ëèêâèäèðóþòñÿ” ñëàáûå ìåñòà áðþøíîé ñòåíêè, òî åñòü ïàõîâûé òðåóãîëüíèê ðàáîòàåò ïî ïðèíöèïó êëàïàííîãî ìåõàíèçìà. Ïîýòîìó ìîæíî ïðåäïîëîæèòü ïîÿâëåíèå ãðûæè ïðè íàðóøåíèè êëàïàííîãî àïïàðàòà ïàõîâîãî òðåóãîëüíèêà.

Èñõîäÿ èç ñêàçàííîãî, íàìè îïðåäåëåíû ýòàïû êîìáèíèðîâàííîãî ñïîñîáà ïëàñòèêè ïðè ãðûæåñå÷åíèè: • Ðàçðåç êîæè âûïîëíÿåòñÿ îò îðèåíòèðîâî÷íî âíóòðåííåãî êîëüöà ïàõîâîãî òðåóãîëüíèêà äî íàðóæíîãî óãëà ëîííîãî ñî÷ëåíåíèÿ; • Ñåìåííîé êàíàòèê ïîëíîñòüþ îòäåëÿþò îò ëîííîãî áóãîðêà äëÿ ëó÷øåé åãî ïîäâèæíîñòè; • Ïðè äëèòåëüíîì ãðûæåíîñèòåëüñòâå m.cremaster ââèäó ïîñòîÿííîãî íàïðÿæåíèÿ áûâàåò óòîëùåííîé, ÷òî ïðåïÿòñòâóåò àäåêâàòíîé îöåíêå âíóòðåííåãî îòâåðñòèÿ; ïîýòîìó m.cremaster ïî êðóãó ðàññåêàåì ó îñíîâàíèÿ íåçàâèñèìî îò õàðàêòåðà ãðûæè; • ãðûæåâîé ìåøîê íåîáõîäèìî âûäåëÿòü ãëóáæå ïîïåðå÷íîé ôàñöèè âïëîòü äî ìåñòà ñîåäèíåíèÿ ñåìåííîãî êàíàòèêà ñ áðþøèíîé, ÷òîáû íå îñòàâëÿòü âîðîíêîîáðàçíîå óãëóáëåíèå áðþøèíû â áðþøíóþ ñòåíêó; • ïîïåðå÷íóþ ôàñöèþ ðàññåêàåì ó âíóòðåííåãî îòâåðñòèÿ äëÿ ìîáèëèçàöèè ñåìåííîãî êàíàòèêà è îòâåäåíèÿ åãî ìàêñèìàëüíî ê óãëó âíóòðåííåé êîñîé ìûøöû è ïàõîâîé ñâÿçêè; • âíóòðåííþþ è ïîïåðå÷íóþ ìûøöû ïîäøèâàåì ê ïàõîâîé ñâÿçêå ìåäèàëüíåå ñåìåííîãî êàíàòèêà, âîññòàíàâëèâàÿ êëàïàííûé ìåõàíèçì ïàõîâîãî òðåóãîëüíèêà, äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ íàòÿæåíèÿ òêàíåé íàäêîñòíèöó íå ïîäõâàòûâàåì; • âíîâü ñôîðìèðîâàííîå âíóòðåííåå îòâåðñòèå äîëæíî ñâîáîäíî ïðîïóñêàòü óêàçàòåëüíûé ïàëåö äëÿ èñêëþ÷åíèÿ óùåìëåíèÿ ýëåìåíòîâ ñåìåííîãî êàíàòèêà; • èñïîëüçîâàíèå ìèíèìàëüíîãî êîëè÷åñòâà àëëîïëàñòè÷åñêîãî ìàòåðèàëà: ïðèìåíåíèå ñåòêè òîëüêî äëÿ óêðåïëåíèÿ ìåäèàëüíîé îáëàñòè ïàõîâîãî ïðîìåæóòêà îò ëîííîãî áóãîðêà äî ñåìåííîãî êàíàòèêà, ÷òî ñíèæàåò âðåìÿ îïåðàöèè è óïðîùàåò ñàìó òåõíèêó; • äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ ñåðîì àïîíåâðîç íàðóæíîé êîñîé ìûøöû ñøèâàåì êðàé â êðàé íàä ñåòêîé ïîä ñåìåííûì êàíàòèêîì. Ñ 2003 ãîäà â àìáóëàòîðíî-õèðóðãè÷åñêîì öåíòðå àëëîïëàñòèêà ïðè óñòðàíåíèè ïàõîâîé ãðûæè âûïîëíåíà ó 328 ïàöèåíòîâ. Àëëîïëàñòè÷åñêèé ìàòåðèàë ïðåäñòàâëåí èç ïîëèòåòðàôòîðýòèëåíà ôèðìû “Ýêîôëîí”. Îïåðàöèè ïî ìåòîäó Ëèõòåíøòåéíà âûïîëíåíû ó 139 ïàöèåíòîâ, êîìáèíèðîâàííàÿ ïëàñòèêà âûïîëíåíà ó 189 áîëüíûõ. Ãðóïïû ñðàâíåíèÿ èäåíòè÷íû ïî âîçðàñòíî-ïîëîâîìó ñîñòàâó, õàðàêòåðó è âûðàæåííîñòè ãðûæ, ïî äëèòåëüíîñòè ãðûæåíîñèòåëüñòâà è íàëè÷èþ ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé. Îïåðà-

öèè âûïîëíåíû ïîä ìåñòíîé àíåñòåçèåé 0,5% ðàñòâîðîì íîâîêàèíà. Áîëüíûå âûïèñàíû äîìîé ÷åðåç 2 ÷àñà íàáëþäåíèÿ â äíåâíîì ñòàöèîíàðå. Â áëèæàéøåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ðåöèäèâîâ ãðûæ íå îòìå÷åíî. Ïðè êîìáèíèðîâàííîé ïëàñòèêå âûÿâëåíû ñëåäóþùèå îñëîæíåíèÿ: ó 1 áîëüíîãî îòìå÷åíà ñåðîìà, èíôèëüòðàò ðóáöà îáíàðóæåíî ó 3 ïàöèåíòîâ. Ïðè ïëàñòèêå ïàõîâîãî êàíàëà ïî Ëèõòåíøòåéíó ó 6 áîëüíûõ îòìå÷åíà ñåðîìà â ïîäêîæíîé êëåò÷àòêå, èíôèëüòðàò ïîñëåîïåðàöèîííîãî ðóáöà îáíàðóæåí ó 3 ïàöèåíòîâ, îòåê îáîëî÷åê ÿè÷êà ó 5 ïàöèåíòîâ, ó îäíîãî áîëüíîãî ïîñëå ãðûæåñå÷åíèÿ ñ ïëàñòèêîé ïî Ëèõòåíøòåéíó îòìå÷åíî íàãíîåíèå. Òàêèì îáðàçîì, êîìáèíèðîâàííàÿ ïëàñòèêà ïðè ãðûæåñå÷åíèè óïðîùàåò òåõíèêó îïåðàöèè, óìåíüøàåò êîëè÷åñòâî èñïîëüçóåìîãî àëëîïëàñòè÷åñêîãî ìàòåðèàëà è äàåò õîðîøèå îòäàëåííûå ðåçóëüòàòû.

Операция “без натяжения” с использованием сетчатых имплантатов в ургентной хирургии паховых грыж Р.М.Мецатурян, А.М.Шулутко, В.Ю.Зубцов, С.А.Швачко Московская медицинская академия им. И.М. СеченоT ва, Москва, Россия

Â íàñòîÿùåå âðåìÿ â ïëàíîâîé õèðóðãèè ïàõîâûõ ãðûæ îòìå÷åíà òåíäåíöèÿ õèðóðãîâ ê îïåðèðîâàíèþ ñ èñïîëüçîâàíèåì ñåò÷àòûõ èìïëàíòàòîâ, ðåàëèçóþùàÿñÿ â îñíîâíîì ïðèìåíåíèåì “íåíàòÿæíûõ” îïåðàöèé. Â ýêñòðåííîé õèðóðãèè ïðè óùåìëåííûõ ãðûæàõ áîëüøèíñòâî õèðóðãîâ ïðîäîëæàþò ïîëüçîâàòüñÿ òðàäèöèîííûìè ñïîñîáàìè ïëàñòèêè ïàõîâîãî êàíàëà, îáúÿñíÿÿ ýòî âûñîêèì ðèñêîì ðàçâèòèÿ ïîñëåîïåðàöèîííûõ èíôåêöèîííûõ îñëîæíåíèé, ïðè èñïîëüçîâàíèè èìïëàíòàòîâ, â çàâåäîìî èíôèöèðîâàííûõ óñëîâèÿõ. Íàìè èçó÷åíû ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ 50 áîëüíûõ ñ óùåìëåííûìè ïàõîâûìè ãðûæàìè, îïåðèðîâàííûõ â ïåðèîä ñ 2001 ïî 2004 ãã., è 331 ïàöèåíòà, îïåðèðîâàííûõ ïî ïîâîäó ïàõîâûõ ãðûæ â ïëàíîâîì ïîðÿäêå, â ïåðèîä ñ 1997 ïî 2004 ãã. Âî âñåõ ñëó÷àÿõ âûïîëíÿëàñü “íåíàòÿæíàÿ” ïëàñòèêà ñ èñïîëüçîâàíèåì ñåò÷àòûõ èìïëàíòàòîâ. Ñ öåëüþ ïðîôèëàêòèêè èíôåêöèîííûõ îñëîæíåíèé âñåì áîëüíûì, áåç èñêëþ-

Герниология 1#2006

÷åíèÿ ïåðèîïåðàöèîííî ïðîâîäèëàñü àíòèáàêòåðèàëüíàÿ ïðîôèëàêòèêà. Â áëèæàéøåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå, â îáåèõ ãðóïïàõ, ëåòàëüíûõ èñõîäîâ, íàãíîåíèÿ ïîñëåîïåðàöîííûõ ðàí è ñëó÷àåâ îòòîðæåíèÿ ñåò÷àòûõ ïðîòåçîâ íå âûÿâëåíî. Ïðè óðãåíòíûõ îïåðàöèÿõ ó 4 áîëüíûõ âûÿâëåíî îáðàçîâàíèå ñåðîìû, ðàçðåøåííîé óäà÷íî ïóíêöèîííûì ìåòîäîì ïîä êîíòðîëåì ÓÇÈ, ó 1 áîëüíîãî îòìå÷åí îòåê îáîëî÷åê ÿè÷êà, ñàìîñòîÿòåëüíî ðàçðåøèâøèéñÿ ÷åðåç 4 ñóòîê ïîñëå îïåðàöèè. Ïðè ïëàíîâûõ îïåðàöèÿõ îòìå÷åíû ñëåäóþùèå ïîñëåîïåðàöèîííûå îñëîæíåíèÿ: ó 1 áîëüíîãî èìåë ìåñòî îòåê ÿè÷êà, ñàìîñòîÿòåëüíî ðàçðåøèâøèéñÿ â òå÷åíèå 5 äíåé ïîñëå îïåðàöèè, â 6 íàáëþäåíèÿõ èìåëèñü æèäêîñòíûå ñêîïëåíèÿ (ñåðîìà, ãåìàòîìà) â îáëàñòè ïðîòåçà, ðàçðåøåííûå ïóíêöèåé ïîä ÓÇ-íàâåäåíèåì. Ñèíäðîì äëèòåëüíîé áîëè â çîíå îïåðàöèè îòìå÷åí ó 1 áîëüíîãî â òå÷åíèå 2 ëåò, ó 1 áîëüíîãî ÷åðåç 2 ãîäà ïîñëå îïåðàöèè âîçíèê ëèãàòóðíûé àáñöåññ, ðàçðåøèâøèéñÿ ïîñëå óäàëåíèÿ ëèãàòóðû. Îòäàëåííûå ðåçóëüòàòû îïåðàöèé èçó÷åíû â ñðîêè îò 1 ãîäà äî 8 ëåò. Ðåöèäèâ áîëåçíè îòìå÷åí ó 1 (èç 247 îáñëåäîâàííûõ) áîëüíîãî, îïåðèðîâàííîãî ïî ïîâîäó ðåöèäèâíîé ïàõîâîé ãðûæè â ïëàíîâîì ïîðÿäêå, ÷òî ñîñòàâèëî 0,4%. Â ñðîêè íàáëþäåíèÿ äî 3 ëåò, â ãðóïïå áîëüíûõ, îïåðèðîâàííûõ ïî ïîâîäó óùåìëåííîé ãðûæè, ðåöèäèâà áîëåçíè íå îòìå÷åíî. Ïîëó÷åííûå ðåçóëüòàòû ïîçâîëÿþò ñ÷èòàòü îïåðàöèþ “áåç íàòÿæåíèÿ” ñ èñïîëüçîâàíèåì ñåò÷àòîãî ïðîòåçà ìåòîäîì âûáîðà äëÿ õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ïàõîâûõ ãðûæ â óñëîâèÿõ íå òîëüêî ïëàíîâîé õèðóðãèè, íî è ïðè óùåìëåííûõ ãðûæàõ – î÷åâèäíûå ïðåèìóùåñòâà ïåðåâåøèâàþò óìîçðèòåëüíûå ñîìíåíèÿ â áåçîïàñíîñòè.

Показания и противопоказания к герниопластике в центре амбулаторной хирургии С.С.Наумов, Р.Х.Магомадов, И.Б.Раннев, А.А.Кутин, Р.Я.Темирсултанов, А.Н.Гарунов, М.Е.Ильин Городская клиническая больница №53, Москва, Россия

Îáúåì îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ â àìáóëàòîðíûõ õèðóðãè÷åñêèõ öåíòðàõ ñ êàæäûì ãî-

äîì âñå áîëåå ðàñøèðÿåòñÿ. Ãðûæåñå÷åíèå â öåíòðå àìáóëàòîðíîé õèðóðãèè (ÖÀÕ) óæå ñòàëî ïîâñåäíåâíîé îïåðàöèåé. Òåì íå ìåíåå, åùå íå îïðåäåëåíû ïîêàçàíèÿ è ïðîòèâîïîêàçàíèÿ ê ãåðíèîïëàñòèêå â ÖÀÕ. Â ÖÀÕ ãîðîäñêîé áîëüíèöû ¹53 ñ 1996 ïî íàñòîÿùåå âðåìÿ îïåðèðîâàíî 556 áîëüíûõ ñ ãðûæàìè ðàçëè÷íîé ëîêàëèçàöèè. Â îñíîâíîì îïåðàöèè âûïîëíÿëè ïî ïîâîäó ïàõîâûõ ãðûæ – 415 áîëüíûõ. Ïî ïîâîäó ïîñëåîïåðàöèîííîé âåíòðàëüíîé ãðûæè âûïîëíåíî 49 îïåðàöèé, ïóïî÷íàÿ ãðûæà áûëà ó 42 ïàöèåíòîâ, ó 29 ïàöèåíòà áûëè ãðûæè áåëîé ëèíèè æèâîòà. Äðóãèå ëîêàëèçàöèè ãðûæè áûëè ó 21 ïàöèåíòîâ. Ïîêàçàíèÿìè äëÿ ãðûæåñå÷åíèÿ â ÖÀÕ íà íà÷àëüíîì ýòàïå îñâîåíèÿ îïåðàöèè áûëè î÷åíü ñòðîãèìè – îïåðèðîâàëè òîëüêî ìîëîäûõ ïàöèåíòîâ ñ íåáîëüøèìè ïàõîâûìè ãðûæàìè áåç ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé. Â äàëüíåéøåì ïîêàçàíèÿ ê îïåðàöèè ïîñòîÿííî ðàñøèðÿëèñü – íà÷àëè âûïîëíÿòü îïåðàöèè ïðàêòè÷åñêè âñåì ïàöèåíòàì ñ ãðûæàìè. Òî åñòü, îäíà êðàéíîñòü ïåðåøëà â äðóãóþ. Â íàñòîÿùåå âðåìÿ ïîêàçàíèÿ ê ãðûæåñå÷åíèþ ñíîâà íåñêîëüêî ñóæåíû, ïðèíÿëè íà íàø âçãëÿä îïòèìàëüíûé õàðàêòåð è ñîèçìåðèìû ñ âîçìîæíîñòÿìè ÖÀÕ. 10-ëåòíèé îïûò ãðûæåñå÷åíèé â ÖÀÕ ÃÁ ¹53 ïîçâîëèë ðàçðàáîòàòü ñëåäóþùèå ïîêàçàíèÿ: – ïàöèåíòû ñî çäîðîâûì ïñèõî-ýìîöèîíàëüíûì ñîñòîÿíèåì; – áîëüíûå äîñòàòî÷íî âûñîêîãî êóëüòóðíîñîöèàëüíîãî ñòàòóñà äëÿ àäåêâàòíîãî ñàìîêîíòðîëÿ çà ñàìî÷óâñòâèåì è ñîáëþäåíèÿ âñåõ ðåêîìåíäàöèé õèðóðãà â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå äîìà; – ñîõðàííîñòü îñíîâíûõ ôóíêöèé îðãàíèçìà ïàöèåíòà âíå çàâèñèìîñòè îò âîçðàñòà; – ïðîäîëæèòåëüíîñòü è îáúåì îïåðàöèè íå ïðåâûøàåò âîçìîæíîñòè àäåêâàòíîãî ìåñòíîãî îáåçáîëèâàíèÿ èëè êðàòêîâðåìåííîãî íàáëþäåíèÿ ïðè îáùåì îáåçáîëèâàíèè; – ðèñê îñëîæíåíèé â áëèæàéøåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ïðîãíîçèðóåì è ìèíèìàëåí; – ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ îðãàíîâ è ñèñòåì íàõîäÿòñÿ â ñòàäèè êîìïåíñàöèè èëè ñóáêîìïåíñàöèè; – âîçìîæíîñòü ãîñïèòàëèçàöèè áîëüíîãî èç ÖÀÕ èëè äîìà â áîëüíèöó ïðè íåîáõîäèìîñòè. Ïðàêòè÷åñêè ñ ïåðâîãî îáùåíèÿ îöåíèâàþòñÿ ïñèõî –ýìîöèîíàëüíîå ñîñòîÿíèå ïàöèåíòà ñ ïîçèöèè ïðåäïîëàãàåìîé îïåðàöèè â ÖÀÕ.

Åñëè â ïîâåäåíèè ïàöèåíòà ïðîñëåæèâàþòñÿ ýëåìåíòû èñòåðèè, íåâðàñòåíèè, èïîõîíäðèè è âûñîêà âåðîÿòíîñòü ïîñëåäóþùåé íåóäîâëåòâîðåííîñòè îïåðàòèâíûì ëå÷åíèåì â ÖÀÕ, æåëàòåëüíî èëè îòêàçàòüñÿ îò îïåðàöèè â ÖÀÕ èëè ïðîêîíñóëüòèðîâàòü áîëüíîãî ó ïñèõîòåðàïåâòà. Êîãäà áîëüíîìó ñîîáùåíî, ÷òî åãî çàáîëåâàíèå íåîáõîäèìî ëå÷èòü îïåðàòèâíûì ìåòîäîì è ïîëó÷åíî ïðåäâàðèòåëüíîå ñîãëàñèå íà îïåðàöèþ, òî ñëåäóåò ïàöèåíòó ðàçúÿñíèòü âñþ òåõíîëîãèþ, ìåòîäîëîãèþ ëå÷åíèÿ â ÖÀÕ. Åñëè â çàêëþ÷åíèå áåñåäû áîëüíîé ñ ïîíèìàíèåì è óäîâëåòâîðåíèåì íàñòðîåí íà ëå÷åíèå, òî ýòî ïðèíöèïèàëüíûé ðåçóëüòàò ïñèõîëîãè÷åñêîé ïîäãîòîâêè ïàöèåíòà. Óãîâàðèâàòü ïàöèåíòà íà îïåðàöèþ â óñëîâèÿõ ÖÀÕ íåëüçÿ, òàê æå êàê íåëüçÿ óãîâàðèâàòü âîîáùå íà îïåðàöèþ. Áîëüíîé ñàìîñòîÿòåëüíî äîëæåí ïðèíÿòü ýòî ðåøåíèå. Âîçðàñò îïåðèðîâàííûõ áîëüíûõ êîëåáàëñÿ îò 15 äî 85 ëåò. Îäíèì èç ãëàâíûõ ïîêàçàíèé ê àìáóëàòîðíîé îïåðàöèè ÿâëÿåòñÿ âîçìîæíîñòü îáåñïå÷èòü ïîëíîöåííîå îáåçáîëèâàíèå. Â îñíîâíîì îïåðàöèè ãðûæåñå÷åíèÿ â ÖÀÕ âûïîëíåíû ïîä ìåñòíûì îáåçáîëèâàíèåì, 5 áîëüíûõ îïåðèðîâàíî ïîä íàðêîçîì, äâîèõ ïàöèåíòîâ îïåðèðîâàëè ïîä ïåðèäóðàëüíîé àíåñòåçèåé. Ìåñòíàÿ àíåñòåçèÿ ÿâëÿåòñÿ íàèáîëåå áåçîïàñíûì ìåòîäîì, íî äëèòåëüíîñòü îïåðàöèè ïðè ýòîì îãðàíè÷åíî âðåìåíåì (íå áîëåå 2 ÷àñîâ). Ïðè áîëåå äëèòåëüíîé îïåðàöèè ïðèõîäèòüñÿ óâåëè÷èòü äîçó àíåñòåòèêà, ÷òî ÷ðåâàòî ãèïîòîíèåé è äðóãèìè îñëîæíåíèÿìè (èñïîëüçóåòñÿ 0,5% ðàñòâîð íîâîêàèíà 300–600 ìë). Ïåðèäóðàëüíàÿ è îáùàÿ àíåñòåçèÿ âûïîëíåíà íå ââèäó äëèòåëüíîñòè îïåðàöèè, à ïî íàñòîÿòåëüíîé ïðîñüáå ïàöèåíòà. Ïîñëå äàííûõ âèäîâ àíåñòåçèè ïàöèåíòû íóæäàþòñÿ â äëèòåëüíîì ïîñëåîïåðàöèîííîì íàáëþäåíèè, ÷òî íåâîçìîæíî â óñëîâèÿõ ÖÀÕ. Íåñîìíåííî, âåäóùèì êðèòåðèåì ê àìáóëàòîðíîé îïåðàöèè îñòàåòñÿ ñëîæíîñòü ñàìîãî âìåøàòåëüñòâà. Ïðè ñðåäèííûõ ïîñëåîïåðàöèîííûõ âåíòðàëüíûõ ãðûæàõ êëèíè÷åñêè êàæóùèåñÿ íåáîëüøèå ãðûæåâûå âîðîòà âî âðåìÿ îïåðàöèè îêàçûâàþòñÿ íà ìíîãî áîëüøå. À òàê æå ïðè äëèòåëüíî ñóùåñòâóþùèõ ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæàõ â ãðûæåâîì ìåøêå îáðàçóþòñÿ ñïàéêè. Ïðè ïóïî÷íûõ ãðûæàõ â ñî÷åòàíèè ñ äèàñòàçîì ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà, àäåêâàòíîé îïåðàöèåé ÿâëÿåòñÿ óñòðàíåíèå îäíîìîìåíòíî îáîèõ äåôåêòîâ. Ò.î., âî âñåõ ýòèõ ñèòóàöèÿõ çàïëàíèðîâàííûé îáúåì îïåðàöèè ïðèõîäèòñÿ ðàñøèðÿòü.

Óñëîâèÿ ÖÀÕ ïîçâîëÿþò âûïîëíÿòü îïåðàöèè, êîòîðûå íå òðåáóþò äëèòåëüíîãî ïîñëåîïåðàöèîííîãî íàáëþäåíèÿ (áîëåå 8 ÷àñîâ). Â ñâÿçè ñ ýòèì îïåðàöèè, òðåáóþùèå äðåíèðîâàíèÿ áðþøíîé ïîëîñòè èëè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ â ÖÀÕ íå ïðîâîäÿòñÿ. Îïåðàöèè, êîòîðûå ìîãóò ïîòðåáîâàòü ïðîäëåííîé âåíòèëÿöèè ëåãêèõ è óñëîâèé ðåàíèìàöèîííîãî îòäåëåíèÿ òàêæå íå äîëæíû ïðèìåíÿòüñÿ â àìáóëàòîðíûõ óñëîâèÿõ. Ðàçðàáîòàííûå ïîêàçàíèÿ ê ãðûæåñå÷åíèþ â Öåíòðå àìáóëàòîðíîé õèðóðãèè ïîçâîëèëè ïðîâåñòè îïòèìàëüíóþ ñåëåêöèþ ïàöèåíòîâ, èçáåæàòü ñåðüåçíûõ ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé è ïîëó÷èòü õîðîøèå ðåçóëüòàòû.

Терапевтические аспекты ведения больных с послеоперационными вентральными грыжами О.М.Несук, О.В.Барвынь Институт хирургии им. А.В.Вишневского РАМН, МоскT ва, Россия

Çà 10 ìåñÿöåâ 2005 ãîäà â Èíñòèòóòå Õèðóðãèè èì. À.Â.Âèøíåâñêîãî ÐÀÌÍ íà ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè ïî ïîâîäó ïîñëåîïåðàöèîííûõ âåíòðàëüíûõ ãðûæ íàõîäèëèñü 32 ïàöèåíòà. Â âîçðàñòå îò 32 äî 75 ëåò. Äëÿ âûÿâëåíèÿ ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé âñåì áîëüíûì ïðîâîäèëîñü êîìïëåêñíîå îáñëåäîâàíèå, âêëþ÷àþùåå òùàòåëüíûé ñáîð àíàìíåçà, ôèçèêàëüíîå îáñëåäîâàíèå, ëàáîðàòîðíûå àíàëèçû êðîâè è ìî÷è, ÝÊÃ â ïîêîå, ÝÊÃ – íàãðóçî÷íûå òåñòû, ÝÕÎ-ÊÃ, ïî ïîêàçàíèÿì – ñóòî÷íîå õîëòåðîâñêîå ìîíèòîðèðîâàíèå, ñïèðîìåòðèÿ ñ îïðåäåëåíèåì æèçíåííîé åìêîñòè ëåãêèõ, ñêîðîñòíûõ ïîêàçàòåëåé è âåíòèëÿöèîííîé ñïîñîáíîñòè ëåãêèõ, Ðåíòãåíîãðàôèÿ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè, óëüòðàçâóêîâîå èññëåäîâàíèå îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè è ïî÷åê, ïðè íåîáõîäèìîñòè – êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàôèÿ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè, ãàñòðîñêîïèÿ, à òàêæå ïðè íåîáõîäèìîñòè – íà îñíîâàíèè àíàìíåçà èëè âûÿâëåíèè ñîñóäèñòîé ïàòîëîãèè – äóïëåêñíîå ñêàíèðîâàíèå áðàõèîöåôàëüíûõ ñîñóäîâ è âåí íèæíèõ êîíå÷íîñòåé. Â ðåçóëüòàòå êîìïëåêñíîãî îáñëåäîâàíèÿ ó 3-õ áîëüíûõ â ïðîöåññå ñòàöèîíàðíîãî ëå÷åíèÿ ïåðåä îïåðàöèåé áûëè âûÿâëåíû ïðîòèâîïîêàçàíèÿ ê îïåðàòèâíîìó âìåøàòåëüñòâó – ó 1 áîëüíîãî – îáðàçîâàíèå íàäïî÷å÷íèêà, òðåáóþùåå õèðóðãè-

Герниология 1#2006

÷åñêîãî ëå÷åíèÿ, ó 1 áîëüíîãî – îáîñòðåíèå êàëüêóëåçíîãî ïàíêðåàòèòà, íóæäàþùååñÿ â äëèòåëüíîé êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè, à òàêæå ó 1 ïàöèåíòêè – äèëÿòàöèîííàÿ êàðäèîìèîïàòèÿ. 29 ïàöèåíòàì èç íàáëþäàåìîé ãðóïïû áûëî âöûïîëíåíî îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî ïî ïîâîäó ãèãàíòñêèõ, áîëüøèõ è ñðåäíèõ, â ðÿäå ñëó÷àåâ – ìíîãîêðàòíî ðåöèäèâíûõ, ïîñëåîïåðàöèîííûõ âåíòðàëüíûõ ãðûæ. À òàêæå ó äâîèõ áîëüíûõ âûÿâëåíà ñîïóòñòâóþùàÿ õèðóðãè÷åñêàÿ ïàòîëîãèÿ, ïîòðåáîâàâøàÿ ñèìóëüòàííîãî õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà – â îäíîì ñëó÷àå ôëåáýêòîìèÿ ñëåâà, è â äðóãîì – õîëåöèñòýêòîìèÿ. Ïî èñõîäíîé òÿæåñòè ñîïóòñòâóþùåé òåðàïåâòè÷åñêîé ïàòîëîãèè âñå áîëüíûå áûëè ðàñïðåäåëåíû ïî ñëåäóþùèì íîçîëîãèÿì: – Àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ – 19 áîëüíûõ (65,5% ) – Èøåìè÷åñêàÿ áîëåçíü ñåðäöà – 9 áîëüíûõ ( 31% ), â òîì ÷èñëå – 1 áîëüíàÿ ïîñëå ñòåíòèðîâàíèÿ ÏÌÆÂ ëåâîé êîðîíàðíîé àðòåðèè è 1 áîëüíàÿ ñ ïîñòîÿííîé ôîðìîé ìåðöàòåëüíîé àðèòìèè, ïîòðåáîâàâøàÿ óñòàíîâêè I ýòàïîì ÝÊÑ ïî ïîâîäó ìíîæåñòâåííûõ ïðèñòóïîâ àñèñòîëèè æåëóäî÷êîâ. – Ñàõàðíûé äèàáåò – 10 áîëüíûõ ( 34,5% ) – Îæèðåíèå – 15 áîëüíûõ ( 51,8% ) – Ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü, õðîíè÷åñêèé ïèåëîíåôðèò – 9 áîëüíûõ ( 31% ) – Âàðèêîçíîå ðàñøèðåíèå âåí í/ê – 9 áîëüíûõ (31%) – Áðîíõèàëüíàÿ àñòìà – 2 áîëüíûõ (6,9%) Òàêæå ñëåäóåò îòìåòèòü íàðàñòàíèå òÿæåñòè ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèè ñ óâåëè÷åíèåì âîçðàñòà áîëüíûõ, ãîòîâÿùèõñÿ ê îïåðàòèâíîìó âìåøàòåëüñòâó. Òàêèì îáðàçîì, îïåðàòèâíîìó ëå÷åíèþ ïî ïîâîäó ïîñëåîïåðàöèîííûõ âåíòðàëüíûõ ãðûæ áûëè ïîäâåðãíóòû áîëüíûå, îòÿãîùåííûå ñîïóòñòâóþùåé òåðàïåâòè÷åñêîé ïàòîëîãèåé, ÷òî ìîãëî çíà÷èòåëüíî óâåëè÷èòü ðèñê îñëîæíåíèé â ïåðèîïåðàöèîííîì ïåðèîäå. Âñåì áîëüíûì, íà÷èíàÿ ñ àìáóëàòîðíîãî ýòàïà è ïðîäîëæàÿ â ñòàöèîíàðíûõ óñëîâèÿõ, ïðîâîäèëàñü êîìïëåêñíàÿ ïðåäîïåðàöèîííàÿ ïîäãîòîâêà, íàïðàâëåííàÿ íà êîððåêöèþ è êîìïåíñàöèþ ñîïóòñòâóþùèõ, â ðÿäå ñëó÷àåâ – òÿæåëûõ, òåðàïåâòè÷å ñêèõ çàáîëåâàíèé è âêëþ÷àþùàÿ â ñåáÿ ãèïîòåíçèâíóþ, êîðîíàðîëèòè÷åñêóþ òåðàïèþ, êîððåêöèþ ãëèêåìè÷åñêîãî ïðîôèëÿ, à òàêæå òîòàëüíîå ïðåäîïåðàöèîííîå ôèçèîòåðàïåâòè÷åñêîå ëå÷åíèå ñ öåëüþ ïðîôèëàêòèêè îñëîæíåíèé ñî ñòîðîíû äûõàòåëüíîé ñèñòåìû.

Â áëèæàéøåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ó èçó÷àåìîé êàòåãîðèè áîëüíûõ çàôèêñèðîâàí ðÿä îñëîæíåíèé ñî ñòîðîíû òåðàïåâòè÷åñêîãî ñòàòóñà, òàêèõ êàê: – äûõàòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü – 5 áîëüíûõ ( 17,2% ) , ÷òî îáóñëîâëåíî, âåðîÿòíåå âñåãî, óìåíüøåíèåì îáüåìà ëåãêèõ, âûçâàííîãî ïîâûøåíèåì âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ âñëåäñòâèå îñîáåííîñòåé îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ ó äàííîé êàòåãîðèè áîëüíûõ, ïðè÷åì ïîñëåîïåðàöèîííàÿ ïíåâìîíèÿ áûëà âûÿâëåíà ëèøü ó 1 ( 3,4%) ïàöèåíòêè. – ïîâûøåíèå ÀÄ, ïîòðåáîâàâøåå óâåëè÷åíèÿ äîç ãèïîòåíçèâíûõ ïðåïàðàòîâ – 3 áîëüíûõ ( 10,3%), – íàðóøåíèÿ ðèòìà ïî òèïó ýêñòðàñèñòîëèè ó 2 áîëüíûõ ( 6,8%), à òàêæå äåêîìïåíñàöèÿ ñàõàðíîãî äèàáåòà, ïîòðåáîâàâøàÿ ïåðåâîäà 2-õ áîëüíûõ íà èíñóëèíîòåðàïèþ. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî íè ó îäíîãî áîëüíîãî â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå íå áûëî âûÿâëåíî èøåìè÷åñêèõ èçìåíåíèé íà ÝÊÃ. Òàêèì îáðàçîì, íåñìîòðÿ íà òÿæåñòü ñîïóòñòâóþùåé òåðàïåâòè÷åñêîé ïàòîëîãèè, áëàãîäàðÿ òùàòåëüíîìó êîìïëåêñíîìó îáñëåäîâàíèþ áîëüíûõ, ñâîåâðåìåííîìó âûÿâëåíèþ è àäåêâàòíîé êîððåêöèè ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé â ïðåäîïåðàöèîííîì ïåðèîäå, êàê íà àìáóëàòîðíîì, òàê è íà ñòàöèîíàðíîì ýòàïàõ , óäàëîñü äîñòè÷ü óäîâëåòâîðèòåëüíûõ ðåçóëüòàòîâ ëå÷åíèÿ ó ïàöèåíòîâ ñ ãèãàíòñêèìè, áîëüøèìè è ñðåäíèìè ïîñëåîïåðàöèîííûìè âåíòðàëüíûìè ãðûæàìè â áëèæàéøåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå.

Спиральная компьютерная томографическая диагностика грыж и послеоперационная оценка состояния передней брюшнойстенки Н.С.Никитаев, Г.Г.Кармазановский, И.П.Колганова Институт хирургии им.А.В.Вишневского РАМН, МоскT ва, Россия

Ñïèðàëüíàÿ êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàôèÿ (ÑÊÒ) âñå áîëüøå ïðèìåíÿåòñÿ äëÿ äèàãíîñòèêè ãðûæ è îöåíêè èçìåíåíèé áðþøíîé ñòåíêè â

ïîñëåîïåðàöèîííûé ïåðèîä. Â Èíñòèòóòå õèðóðãèè èì.À.Â.Âèøíåâñêîãî ÐÀÌÍ áûëî îáñëåäîâàíî ñ ïîìîùüþ ÑÊÒ 75 áîëüíûõ ñ ãðûæàìè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè è èçìåíåíèÿìè åå â ïîñëåîïåðàöèîííûé ïåðèîä. Âîçðàñò áîëüíûõ áûë îò 20 äî 80 ëåò, æåíùèí 46, ìóæ÷èí 29. Èç 75 áîëüíûõ ó 4 èññëåäîâàíèå âûïîëíÿëè òîëüêî â ïîñëåîïåðàöèîííûé ïåðèîä. Ïî âèäó ãðûæ – 53 áîëüíûõ áûëè ñî ñðåäèííûìè âåíòðàëüíûìè ãðûæàìè, 5 – ñ ïóïî÷íûìè ãðûæàìè, 1 – ñ ãðûæåé áåëîé ëèíèè æèâîòà, 3 – ñ ãðûæàìè Ñïèãåëèåâîé ëèíèè, 9 – ñ áîêîâûìè ãðûæàìè. ×àñòü èç íèõ áûëà ñ ïåðâè÷íûìè ãðûæàìè, äðóãàÿ ñ ïîñëåîïåðàöèîííûìè ãðûæàìè. Èññëåäîâàíèå âûïîëíÿëè íà ñïèðàëüíîì êîìïüþòåðíîì òîìîãðàôå Secura, ôèðìû Philips. Ïîøàãîâûé òîìîãðàô ìàëîïðèãîäåí äëÿ èññëåäîâàíèÿ, îñîáåííî äëÿ èçìåðåíèÿ îáúåìà áðþøíîé ïîëîñòè è òàçà, òàê êàê íå êàæäûé áîëüíîé â ñîñòîÿíèè çàäåðæàòü äûõàíèå íà 1–1,5 ìèíóòû. Â òî âðåìÿ êàê ñïèðàëüíûé òîìîãðàô ïîçâîëÿåò âûïîëíèòü èññëåäîâàíèå çà 20–30 ñåêóíä. Îáúåì ãðûæè è áðþøíîé ïîëîñòè ñ òàçîì áûëè èçìåðåíû ó 30 áîëüíûõ, èç íèõ ó 10 äî è ïîñëå îïåðàöèè. Ïî êëèíè÷åñêîé îöåíêå îáúåìû ãðûæ ó 13 áîëüíûõ áûëè ìàëûå, ó 11 ñðåäíèå, ó 19 áîëüøèå è ó 28 ãèãàíòñêèå, èç íèõ 47 âïðàâèìûå è 24 íåâïðàâèìûå èëè ÷àñòè÷íî âïðàâèìûå. Ïî äàííûì Á.Ø.Ãîãèÿ â 5% ñëó÷àåâ íåâîçìîæíî áûëî ïàëüïàòîðíî îïðåäåëèòü ðàçìåð ãðûæåâûõ âîðîò äî îïåðàöèè èç-çà âûðàæåííîãî îæèðåíèÿ è íåâïðàâèìî ñòè ãðûæ. Ðàçìåð ãðûæåâûõ âîðîò ïðè ÊÒ èññëåäîâàíèè èçìåðÿëè ïî ôîðìóëå À/2 õ Â/2 õ 3,14 = S êâ.ñì, ãäå À è Â ïîïåðå÷íûé è ïðîäîëüíûé ðàçìåðû ãðûæåâûõ âîðîò. Ðàçìåð ãðûæåâûõ âîðîò ïî äàííûì ÊÒ èññëåäîâàíèÿ ñîñòàâèë îò 14,8 äî 452,0 (134,6±30,1) êâ.ñì, ïî äàííûì îïåðàöèîííûõ íàõîäîê îò 30 äî 550 (227,6±23,3) êâ.ñì. Èçìåðåíèå ãðûæ è áðþøíîé ïîëîñòè âûïîëíÿëè äâóìÿ ñïîñîáàìè. Ïåðâûé – ýòî ïðÿìîé ÊÒ ìåòîä ïóòåì îáâîäêè ãðûæè è áðþøíîé ïîëîñòè íà êàæäîì ñêàíå è ñëîæåíèÿ ðåçóëüòàòîâ. Âòîðîé – ïî ôîðìóëå øàðà, âïèñàííîãî â êóá: à õ â õ ñ = V êóá.ñì, ãäå à, â, ñ – ïîïåðå÷íûé, ïåðåäíåçàäíèé è ïðîäîëüíûé ðàçìåðû ãðûæè èëè áðþøíîé ïîëîñòè ñ òàçîì. Îáúåì ãðûæ ïðè ïðÿìîì ÊÒ èçìåðåíèè ñîñòàâèë îò 260 äî 6450 (1985,9± 363,0) êóá.ñì, áðþøíîé ïîëîñòè è òàçà îò 6389 äî 14373 (9432,1±383,3) êóá.ñì, ÷òî ñîñòàâèëî îò 2,5 äî 65% îò îáúåìà áðþø-

íîé ïîëîñòè è òàçà. Ïðè ðàñ÷åòå ïî ôîðìóëå, ñ ïðèìåíåíèåì êîýôôèöèåíòà 0,52, îáúåì ãðûæ ñîñòàâèë îò 34 äî 3518 (1530,5±298,9) êóá.ñì, áðþøíîé ïîëîñòè è òàçà îò 2544 äî 11641 (5455,6±299,9 êóá.ñì). Ãðûæè ñîñòàâèëè îò 1,5 äî 68% îò îáúåìà áðþøíîé ïîëîñòè è òàçà. Íàäî îòìåòèòü, ÷òî ïðè èçìåðåíèè ïî ôîðìóëå òðàêòîâêà ïåðåäíå-çàäíåãî ðàçìåðà áðþøíîé ïîëîñòè íåîäíîçíà÷íà. Ïî íàøèì äàííûì ïîëó÷åííûå âåëè÷èíû îáúåìà áðþøíîé ïîëîñòè è òàçà îêàçàëèñü çàíèæåííûìè ïî ñðàâíåíèþ ñ ïðÿìûì ÊÒ èçìåðåíèåì. Â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå âûïîëíÿëè ÊÒ èññëåäîâàíèå áðþøíîé ñòåíêè ïðè ïîäîçðåíèè íà âîçìîæíûå îñëîæíåíèÿ è äëÿ èçìåðåíèÿ îáúåìà áðþøíîé ïîëîñòè è òàçà. Áûëà ïîëó÷åíà ÊÒ êàðòèíà áðþøíîé ñòåíêè ïîñëå ïðÿìîé è êîìáèíèðîâàííîé ïëàñòèêè. Ïðèìåíÿâøàÿñÿ ïîëèïðîïèëåíîâàÿ ñåòêà âûÿâëÿëàñü â âèäå ïîëîñêè òîëùèíîé 2 ìì ïåðåä èëè çà ïðÿìûìè ìûøöàìè æèâîòà. Îäíàêî, îíà íå âñåãäà õîðîøî âèäíà, îñîáåííî ãäå ïëîòíî ïðèëåæèò ê ìûøöàì áðþøíîé ñòåíêè. Â îäíîì ñëó÷àå îáíàðóæåí îòðûâ ñåòêè îò ìåñòà ôèêñàöèè è ñïîëçàíèå åå (ãîôðèðîâàíèå) â îäíó ñòîðîíó. Â 2 ñëó÷àÿõ áûë îáíàðóæåí ðàçðûâ â âèäå íåáîëüøèõ îòâåðñòèé â ñåòêå, ÷åðåç êîòîðûå ïðîëàáèðîâàëè â îäíîì ñëó÷àå æèðîâàÿ òêàíü, â äðóãîì – ïåòëÿ êèøêè. Èç îñëîæíåíèé òàêæå áûëè âûÿâëåíû èíôèëüòðàòû ïîäêîæíîæèðîâîé êëåò÷àòêè, â âèäå óïëîòíåíèÿ æèðîâîé êëåò÷àòêè (îò 10 äî 20 åä.), ñ íå÷åòêèìè, íåðîâíûìè êîíòóðàìè. ×àñòî (äî 40%) âîçíèêàëè ñåðîìû ðàçëè÷íûõ ðàçìåðîâ: îò ñêîïëåíèÿ òîíêîãî ñëîÿ æèäêîñòè äî ðàçìåðîâ 5õ1 ñì, ïëîòíîñòüþ 5– 15 åä. Ïðè äëèòåëüíîì îòñóòñòâèè ðàññàñûâàíèÿ ñåðîì ôîðìèðîâàëàñü ïñåâäîêèñòà ñ êàïñóëîé. Â îäíîì ñëó÷àå áûëà îáíàðóæåíà íåáîëüøàÿ ãåìàòîìà â âèäå ñêîïëåíèÿ æèäêîñòè ïîâûøåííîé ïëîòíîñòè (60 åä.). Îáðàùàëè òàêæå âíèìàíèå íà íàëè÷èå ïóçûðüêîâ ãàçà â ñòðóêòóðå áðþøíîé ñòåíêè, ÿâëÿþùèåñÿ îäíèì èç ÊÒ ïðèçíàêîâ íàãíîåíèÿ. Îäíàêî â òå÷åíèå ïåðâîé íåäåëè ïîñëå îïåðàöèè ïóçûðüêè ãàçà âñòðå÷àëèñü è ïðè îòñóòñòâèè êëèíè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ íàãíîåíèÿ. Ó 10 áîëüíûõ â ïîñëåîïåðàöèîííûé ïåðèîä èçìåðèëè îáúåì áðþøíîé ïîëîñòè è òàçà äëÿ ñðàâíåíèÿ ñ ïðåäîïåðàöèîííûì ñîñòîÿíèåì, ó 8 èç íèõ ýòîò îáúåì óâåëè÷èëñÿ. Âûïîëíÿëè èññëåäîâàíèå îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè (ëåãêèõ) ïðè ïîÿâëåíèè äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Â 2 ñëó÷àÿõ áûëî îòìå÷åíî óõóäøåíèå âåíòèëÿöèè áàçàëüíûõ ñåãìåíòîâ,

Герниология 1#2006

âñëåäñòâèå âûñîêîãî ñòîÿíèÿ êóïîëà äèàôðàãìû. Ïðè ÊÒ èññëåäîâàíèè áðþøíîé ïîëîñòè è òàçà ïî ïîâîäó ãðûæè îäíîâðåìåííî îöåíèâàëè ñîñòîÿíèå âíóòðåííèõ îðãàíîâ. Ïðè ýòîì áûëî âûÿâëåíî ìíîæåñòâî ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé, ðÿä èç êîòîðûõ ïðèøëîñü îïåðèðîâàòü èëè ó÷èòûâàòü ïðè ðàçðàáîòêå òàêòèêè ëå÷åíèÿ áîëüíîãî. Òàêèì îáðàçîì, ÊÒ èññëåäîâàíèå äàåò âîçìîæíîñòü îöåíèòü ðàçìåðû ãðûæåâûõ âîðîò, ñîñòîÿíèå ãðûæè è îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè, èçìåðèòü è ñîïîñòàâèòü îáúåìû ãðûæè è áðþøíîé ïîëîñòè âìåñòå ñ òàçîì è âûÿñíèòü ñîñòîÿíèå áðþøíîé ñòåíêè â ïîñëåîïåðàöèîííûé ïåðèîä.

Способы имплантации сетчатого эндопротеза у больных с послеоперационными грыжами В.И.Оскретков, А.Г.Сохнин, О.М.Литвинова Алтайский государственный медицинский университет РОСЗДРАВА Барнаул, Россия

Ïî ïîâîäó ïîñëåîïåðàöèîííûõ âåíòðàëüíûõ ãðûæ â ïåðèîä ñ 2000 ïî 2004 ã. ïðîòåçèðóþùàÿ ãåðíèîïëàñòèêà âûïîëíåíà ó 104 áîëüíûõ, èç íèõ ó 24 ÷åëîâåê áûëè ðåöèäèâíûå è ìíîãîêðàòíî ðåöèäèâèðóþùèå ãðûæè. Ó 44 ÷åëîâåê èìïëàíòàò áûë ðàñïîëîæåí ïîä àïîíåâðîçîì, ó 48 ÷åëîâåê – íàä àïîíåâðîçîì, ó 12 ÷åë. – ìåæäó ëèñòêàìè ãðûæåâîãî ìåøêà. Ðàñïîëîæåíèå èìïëàíòàòà îïðåäåëÿëîñü ñîñòîÿíèåì òêàíåé ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè, ïîêàçàòåëÿìè äèíàìîìåòðèè è âåëè÷èíîé âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ ïðè ñáëèæåíèè êðà¸â ãðûæåâûõ âîðîò, ïðèãîäíîñòüþ ãðûæåâîãî ìåøêà äëÿ ïëàñòèêè. Ïðåäïî÷òåíèå îòäàâàëè ïîäàïîíåâðîòè÷åñêîìó ðàñïîëîæåíèþ ñåòêè. Íàäàïîíåâðîòè÷åñêîå ðàñïîëîæåíèå èìïëàíòàòà ïðîèçâîäèëè ïðè áîëüøèõ è ãèãàíòñêèõ ãðûæàõ, êîãäà ñèëà íàòÿæåíèÿ íà øâû ñîñòàâëÿëà áîëåå 1,5 êã, ïîâûøåíèå âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ ñîñòàâëÿëî áîëåå 280 ìì. âîä. ñò., ïðè âûðàæåííîé äèñòðîôèè è èñòîí÷åíèè òêàíåé ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè, íåâîçìîæíîñòü âûäåëèòü å¸ ñëîè. Â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ èç-çà îïàñíîñòè ðàçâèòèÿ îñëîæíåíèè, âûçâàííûõ âíóòðèáðþøíîé ãèïåðòåíçèåé, äëÿ ïëàñòèêè ãðûæåâûõ âîðîò èñïîëü-

çîâàëè òêàíè ãðûæåâîãî ìåøêà, ïðèãîäíûå äëÿ ïëàñòèêè. Îïåðàöèîííàÿ ðàíà äðåíèðîâàëàñü ñèëèêîíîâûìè òðóáêàìè ñ ìåøêàìè Ðåäîíà. Ïîñëå çàâåðøåíèÿ îïåðàöèè ïðîâîäèëîñü ýëàñòè÷íîå áàíäàæèðîâàíèå ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè. Â ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ìåñòíûå îñëîæíåíèÿ âîçíèêëè ó 9,6% áîëüíûõ (10 ÷åë) ñ íàäàïîíåâðîòè÷åñêèì ðàñïîëîæåíèåì èìïëàíòàòà. Ó ÷åòâåðûõ èç íèõ (3,4%) ïîñëå ãåðíèîïëàñòèêè â ñî÷åòàíèè ñ àáäîìèíîïëàñòèêîé íàñòóïèë êðàåâîé íåêðîç êîæíî-æèðîâîãî ëîñêóòà, ó 6 ïàöèåíòîâ (6,2%) ñåðîìû, êîòîðûå ëå÷èëè êîíñåðâàòèâíî. Ñåðîìû ðàçâèâàëèñü ïîñëå ãåðíèîïëàñòèêè ãèãàíòñêèõ ãðûæ ñ èìïëàíòàöèåé ïîëèïðîïèëåíîâîé ñåòêè áîëüøèõ ðàçìåðîâ, ÷òî òðåáîâàëî îáøèðíîé ìîáèëèçàöèè êîæíî-æèðîâîãî ëîñêóòà. Íè ó êîãî èç ïàöèåíòîâ, ïåðåíåñøèõ àëëîïëàñòèêó ïîëèïðîïèëåíîâîé ñåòêîé, îòòîðæåíèÿ èëè íàãíîåíèÿ èìïëàíòàòà íå íàñòóïèëî. Îòäàë¸ííûå ðåçóëüòàòû èçó÷åíû ó 48 ïàöèåíòîâ â ñðîêè îò 1 äî 5 ëåò. Ïðèçíàêîâ ðåöèäèâà ãðûæè ó íèõ íå îòìå÷åíî. Òàêèì îáðàçîì, âîçíèêíîâåíèå ðàííèõ ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé ïðåèìóùåñòâåííî çàâèñåëî íå îò ðàñïîëîæåíèÿ èìïëàíòàòà, à îò îáøèðíîñòè ìîáèëèçàöèè êîæíî-æèðîâîãî ëîñêóòà íà ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè. Ñïîñîáû ðàçìåùåíèÿ ñåò÷àòîãî èìïëàíòàòà íåëüçÿ ñ÷èòàòü êîíêóðèðóþùèìè, à äîëæíû îïðåäåëÿòüñÿ ñîîòâåòñòâóþùèìè ïîêàçàòåëÿìè.

Ранние послеоперационные осложнения после натяжных и протезирующих методов герниопластики паховых грыж В.И.Оскретков, В.А.Ганков, С.П.Бубенчиков Алтайский Государственный медицинский университет РОСЗДРАВА, г.Барнаул, Россия

Ñ 1996 ã. ïî 2002 ãîä íàòÿæíàÿ ãåðíèîïëàñòèêà âûïîëíåíà ó 157 áîëüíûõ, èç íèõ ïî ìåòîäèêå Nyhus îïåðèðîâàíî 67 ÷åëîâåê è 90 áîëüíûõ ïî Bassini, êîòîðûå ñîñòàâèëè 1-þ èññëåäóåìóþ ãðóïïó. Ñ àïðåëÿ 2003 ãîäà ïðîòåçèðóþùàÿ ãåðíèîïëàñòèêà ïî Lichtenstein ñ èñïîëüçîâàíèåì ñåò÷àòîãî ïîëèïðîïèëåíîâîãî ïðîòåçà “Ëèíòåêñ” ïðîèçâåäåíà íàìè 94 áîëü-

íûì, êîòîðûå ñîñòàâèëè 2 èññëåäóåìóþ ãðóïïó. Ãðóïïû áîëüíûõ áûëè ñîïîñòàâèìû ïî ïîëó è âîçðàñòó. Â 1-é ãðóïïå îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà âûïîëíÿëè ïîä ìåñòíîé àíåñòåçèåé, â òîì ÷èñëå òðåì áîëüíûì ïîä ñïèíàëüíîé. Âî âòîðîé ãðóïïå áîëüøèíñòâî áîëüíûõ îïåðèðîâàíû ïîä ìåñòíîé èíôèëüòðàöèîííîé àíåñòåçèåé – 83 ÷åëîâåêà, ñïèíàëüíîé – 8 ÷åëîâåê, ïîä ýíäîòðàõåàëüíûì íàðêîçîì – 3 ÷åëîâåêà. Ãåðíèîïëàñòèêè ïî ìåòîäèêå Lichtenstein, Bassini è Nyhus âûïîëíÿëèñü ñòàíäàðòíî. Äëÿ ôèêñàöèè ïîëèïðîïèëåíîâîé ñåòêè ïðè ãåðíèîïëàñòèêè ïî Lichtenstein èñïîëüçîâàëè íèòè Ïðîëåí ôèðìû “Äæîíñîí è Äæîíñîí”. Ïåðèîïåðàöèîííóþ àíòèáèîòèêîïðîôèëàêòèêó íå ïðîâîäèëè íè â îäíîé èç ãðóïï. Áîëüíûì ðàçðåøàëè õîäèòü â äåíü îïåðàöèè. Èíòðàîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé â èññëåäóåìûõ ãðóïïàõ íå áûëî. Â ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ïîñëå íàòÿæíîé ãåðíèîïëàñòèêè îñëîæíåíèÿ âîçíèêëè ó 5% áîëüíûõ (8 ÷åëîâåê). Èç íèõ ó 1,2% áîëüíûõ (2 ÷åë.) îòìå÷åí îòåê ÿè÷êà, ó òðåõ ïàöèåíòîâ (1,9%) ñåðîìà â îáëàñòè ïîñëåîïåðàöèîííîãî øâà, ó 1,9% áîëüíûõ (3 ÷åë.) íàãíîåíèå ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû. Âîçíèêøèå îñëîæíåíèÿ êóïèðîâàíû êîíñåðâàòèâíî. Ïîñëå îïåðàöèè ïî Lichtenstein îñëîæíåíèÿ âîçíèêëè ó 2,1% áîëüíûõ (2 ÷åë). Ó îäíîãî áîëüíîãî â îáëàñòè ïîñëåîïåðàöèîííîãî øâà â ïîäêîæíîé êëåò÷àòêå îáðàçîâàëàñü ãåìàòîìà, êîòîðàÿ áûëà äðåíèðîâàíà, ñ ïîñëåäóþùèì âòîðè÷íûì íàòÿæåíèåì. Áîëüíîé âûïèñàí, íî ÷åðåç ìåñÿö â îáëàñòè ïîñëåîïåðàöèîííîãî ðóáöà îáðàçîâàëñÿ ëèãàòóðíûé ñâèù. Ïîïûòêè êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè áûëè áåçóñïåøíû. Áîëüíîé îïåðèðîâàí ïîâòîðíî, ïðîèçâåäåíî èññå÷åíèå ñâèùà ñ ÷àñòüþ ïîëèïðîïèëåíîâîé ñåòêè. Âî âðåìÿ îïåðàöèè îòìå÷åíî ïðîðàñòàíèå èìïëàíòàòà ãðàíóëÿöèîííîé òêàíüþ òîëùèíîé äî 0,6–0,7 ñì. Ó äðóãîãî áîëüíîãî âòîðîé ãðóïïû ñ ðåöèäèâíîé ïàõîâîé ãðûæåé äî îïåðàöèè â îáëàñòè ïîñëåîïåðàöèîííîãî ðóáöà îïðåäåëÿëñÿ èíôèëüòðàò íå ïîääàþùèéñÿ êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè, êîòîðûé áûë èññå÷åí âî âðåìÿ ãåðíèîïëàñòèêè. Ïðè ãèñòîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè âûÿâëåíà ïèîãåííàÿ ãðàíóëåìà. Ó ýòîãî áîëüíîãî â ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå â îáëàñòè îïåðàöèè îáðàçîâàëñÿ âîñïàëèòåëüíûé èíôèëüòðàò ñ íàãíîåíèåì. Áûëî ïðîèçâåäåíî åãî âñêðûòèå è äðåíèðîâàíèå, ïðîâîäèëàñü àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ. Íàñòóïèëî çàæèâëåíèå âòîðè÷íûì íàòÿæåíèåì. Óäàëåíèå èìïëàíòàòà íå ïîòðåáîâàëîñü. Òàêèì îáðàçîì, íèçêèé ïðîöåíò ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé ïðè ïðîòåçèðóþùåé ãåðíèîïëàñòèêå ïîëèïðîïèëåíîâîé ñåòêîé ñâèäå-

òåëüñòâóåò î áèîëîãè÷åñêîé ñîâìåñòèìîñòè òðàíñïëàíòàòà è ïîçâîëÿåò ïðèìåíÿòü äàííûé ìàòåðèàë äëÿ ðåêîíñòðóêöèè òêàíåé ïàõîâîãî êàíàëà áåç ïåðèîïåðàöèîííîé àíòèáèîòèêîïðîôèëàêòèêè.

Операция Трабукко в варианте амбулаторной хирургии В.Пейчич, М.Несторович, С.Йованович, В. Печич, Т.Бойич Клиника хирургии медицинского клинического центра Ниша, г. Ниш, Сербия и Черногория

Ââåäåíèå: Ìåòîäèêà Òðàáóêêî – ýòî áåñøîâíàÿ ãåðíèîïëàñòèêà ñ èñïîëüçîâàíèåì ïðåäâàðèòåëüíî ñôîðìèðîâàííîé ñåòêè, âûïîëíÿåìàÿ ñ áîëüøèì óñïåõîì. Öåëü íàñòîÿùåãî èññëåäîâàíèÿ – ïîäåëèòüñÿ îïûòîì ïî îïåðàöèÿì ïî Òðàáóêêî â âàðèàíòå àìáóëàòîðíîé õèðóðãèè â Êëèíèêå õèðóðãèè ìåäèöèíñêîãî êëèíè÷åñêîãî öåíòðà ã. Íèø. Ìåòîäû: Ìû ïðîàíàëèçèðîâàëè, ïðîñìîòðåâ, 154 áîëüíûõ (146 ìóæ÷èí è 8 æåíùèí), ASA I, II è III ñ ïåðâè÷íîé óíèëàòåðàëüíîé ïàõîâîé ãðûæåé, êîòîðûì ïðîâåëè ãåðíèîïëàñòèêó ïî Òðàáóêêî â ñðîêè 01.01.2002 – 31.12.2004. Ñîãëàñíî Nyhus, III-é òèï ïàõîâûõ ãðûæ áûë âêëþ÷åí â íàñòîÿùåå èññëåäîâàíèå. Ñðåäíèé âîçðàñò áîëüíûõ ñîñòàâëÿë 57 (20– 75) ëåò. Ìû ïðîàíàëèçèðîâàëè: âûáîð àíåñòåçèè, ïðîäîëæèòåëüíîñòü îïåðàöèè, ïîñëåîïåðàöèîííûå îñëîæíåíèÿ, íåîáõîäèìîñòü ïîñëåîïåðàöèîííîé àíàëãåçèè, ïðîäîëæèòåëüíîñòü íåòðóäîñïîñîáíîñòè, êîëè÷åñòâî îñëîæíåíèé. Óäîâëåòâîðåííîñòü ðåçóëüòàòàìè îïåðàöèé îïðåäåëÿëàñü íåçàâèñèìûì òåëåôîííûì îïðîñîì ÷åðåç 1 ìåñÿö ïîñëå îïåðàöèè. Ðåçóëüòàòû: Ðåãèîíàðíàÿ àíåñòåçèÿ èñïîëüçîâàëàñü â 34 (22, 07%) è ìåñòíàÿ àíåñòåçèÿ – â 120 (77,9%) ñëó÷àåâ. Ñðåäíÿÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòü îïåðàöèè áûëà 28 ìèí (17–53 ìèíóò). Ïîñëåîïåðàöèîííûå îñëîæíåíèÿ áûëè ïðåäñòàâëåíû â 6 (3,89%) ñëó÷àåâ (3 ñåðîìû è 3 ãåìàòîìû). Äâàäöàòü ïÿòü áîëüíûõ íóæäàëèñü â ïîñòîïåðàòèâíîé àíàëãåçèè. Âñå áîëüíûå áûëè âûïèñàíû â òîò æå äåíü. Áîëüíûå ïðèñòóïàëè ê ðàáîòå â ñðåäíåì ÷åðåç 7 äíåé (5– 13). Íèêàêèõ îñëîæíåíèé â ïîñëåîïåðàöèîííûé ïîä âðà÷åáíûì íàáëþäåíèåì ïåðèîä â 6–24 ìåñÿöåâ íå áûëî. Âñå ïàöèåíòû çàÿâèëè, ÷òî îíè ðåêîìåíäîâàëè áû ïîäîáíîãî ðîäà ëå÷åíèå èõ áëèçêèì äðóçüÿì è ðîäñòâåííèêàì.

Герниология 1#2006

Çàêëþ÷åíèå: Ãåðíèîïëàñòèêà ïî Òðàáóêêî – ýòî áåçîïàñíûé è ýôôåêòèâíûé ìåòîä ëå÷åíèÿ ïàõîâûõ ãðûæ è ìîæåò èñïîëüçîâàòüñÿ êàê àìáóëàòîðíàÿ õèðóðãèÿ âñëåäñòâèå ïðîñòîòû, ìèíèìàëüíîãî òðàâìèðîâàíèÿ òêàíåé, ìèíèìàëüíîãî ïðîöåíòà ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé, ñêîðîãî âîçâðàùåíèÿ ê ðàáîòå è áîëüøîé îäîáðÿåìîñòüþ ñðåäè áîëüíûõ.

Операции грыжесечения и инфекция в зоне сетчатого эндопротеза В.Печич, В.Пейчич, С.Йованович, М.Несторович, Т.Бойич Хирургическая клиника Медицинского клинического центра, г.Ниш, Сербия и Черногория

Ââåäåíèå: Îïåðàöèè ãðûæåñå÷åíèÿ çàíèìàþò 3,8–11,5% îò îáùåãî êîëè÷åñòâà àáäîìèíàëüíûõ îïåðàöèé. Â 90% ñëó÷àåâ â ïåðâûå òðè ãîäà ïîñëå ïðîèçâåäåííîé îïåðàöèè. Èç-çà âûñîêîé ñòåïåíèî ñëîæíåíèé? îïåðàöèé ïîäîáíûõ Ìàéî, ïðè íåïîñðåäñòâåííîì óøèâàíèè íèòüþ, â 1999 ã. ìûíà÷àëè èñïîëüçîâàòü ïîëèïðîïèëåíîâóþ ñåòêó ïðè îòêðûòîì âîññòàíîâëåíèè ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæ. Öåëü íàñòîÿùåãî èññëåäîâàíèÿ – ïîêàçàòü íàø îïûò ïî èíôåêöèè â çîíå ñåòêè ïîñëå îïåðàöèé ãðûæåñå÷åíèÿ. Ïàöèåíòû è ìåòîäû: Â íàøåé êëèíèêå ñ 1999ã. è äî íàñòîÿùåãî âðåìåíèìû ïðîîïåðèðîâàëè 110 áîëüíûõ ñ ãðûæåñå÷åíèÿìè, èñïîëüçóÿ ïðîòåçíûå ìåòîäèêè (Ðèâç-Ñòîïïà, Òðàáóêêî, Øåâðåëü). Ñîãëàñíî Àìåðèêàíñêîé àññîöèàöèè àíåñòåçèîëîãîâ áîëüíûå áûëè êëàññèôèöèðîâàíû íà ASA I, ASA II è III. Áîëüíûå áûëè ãîñïèòàëèçèðîâàíû ïîñëå ïðåäâàðèòåëüíîãî îñìîòðà àíåñòåçèîëîãîì. Ñðåäíèé âîçðàñò áîëüíûõ áûë 65 ëåò (28–74 ëåò). Ñðåäè íèõ áûëè 36 (32, 73%) ìóæ÷èí è 74 (67,27%) æåíùèí. Âñå îíè áûëè îïåðèðîâàíû ïîä îáùåé àíåñòåçèåé. Ìû ïðîàíàëèçèðîâàëè êîððåëÿöèþ ìåæäó ðàçìåðîì ãðûæåâîãî äåôåêòà è èíôèöèðîâàíèåì. Ðåçóëüòàòû: Áîëüøèíñòâî íàøèõ áîëüíûõ ïîëó÷àëè îäíîêðàòíóþ ïðîôèëàêòèêó. Ñðåäíÿÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòü ãîñïèòàëèçàöèè ñîñòàâëÿëà 8, 5 äíåé (2–45). 64,55% (71 áîëüíîé) èìåëè ïîñëåîïåðàöèîííûé äðåíàæ ñ îäíî- èëè äâóõêðàòíîé ïðîìûâêîé ïî Ðàäîíó. Äðåíàæ îñòàâàëñÿ íà 2–5 äíåé. Ó 8,18% (9 áîëüíûõ) áûëî ñèëüíîå èíôèöèðîâàíèå, êîòîðîå áûëî âûçâàíî

Staphylococcus aureus, Proteus mirabilis, Ech. colli, Bacterioides fragilis. Âñå èíôåêöèîííûå îñëîæíåíèÿ èìåëè ìåñòî ñðåäè áîëüíûõ ñ ãðûæåâûìè äåôåêòàìè áîëåå 10 ñì. Ìû íàçíà÷èëè èì àíòèáèîòèêè ñîãëàñíî àíòèáèîãðàììàì è ìåñòíîå ëå÷åíèå ðàí. Â äâóõ ñëó÷àÿõ ïîòðåáîâàëîñü óäàëåíèå ñåò÷àòîãî ýíäîïðîòåçà. Çàêëþ÷åíèå: Âåëè÷èíà òðàâìèðîâàíèÿ òêàíåé, ïðîäîëæèòåëüíîñòü îïåðàöèè è ðàçìåð ñåò÷àòîãî ýíäîïðîòåçà óâåëè÷èâàëè ðèñê èíôèöèðîâàíèÿ. Èíôèöèðîâàíèå áûëî âûçâàíî âíóòðèáîëüíè÷íûìèâîçáóäèòåëÿìè. Ïîñêîëüêó ýòè ôàêòîðû ðåøàþùèå â èíôèöèðîâàíèè, âåðîÿòíî, ëàïàðîñêîïè÷åñêèé äîñòóï áîëåå öåëåñîîáðàçåí è ñíèæàåò çàáîëåâàåìîñòü ýòèõ áîëüíûõ. Ëàïàðîñêîïè÷åñêèå îïåðàöèè äîëæíû ñòàòü ïðèîðèòåòíûìè â ñåêöèîííîì ëå÷åíèè ãðûæ.

Особенности эндохирургического лечения послеоперационных вентральных грыж В.А.Пономарев, С.И.Емельянов, Д.Ю.Богданов, А.В.Протасов Московский государственный медикоTстоматологичесT кий университет, Российский университет дружбы наT родов, Москва, Россия

Ýíäîõèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå ïîñëåîïåðàöèîííûõ âåíòðàëüíûõ ãðûæ âûïîëíÿëîñü íàìè êàê ñèìóëüòàííàÿ îïåðàöèÿ ïðè ëàïàðîñêîïè÷åñêîé ãåðíèîïëàñòèêå, õîëåöèñòýêòîìèè, ãèíåêîëîãè÷åñêèõ îïåðàöèÿõ è ò.ï. Êàê ñàìîñòîÿòåëüíûé îïåðàòèâíûé ìåòîä, äàííûé âèä îïåðàöèè ìû íå èñïîëüçîâàëè. Êàê ïðàâèëî, ýòî áûëè ãðûæè ïîñëå õîëåöèñòýêòîìèè, àïïåíäýêòîìèè. Ðàçìåð ãðûæåâûõ âîðîò íå ïðåâûøàë 10 õ 7 ñì. Îïåðàöèîííàÿ áðèãàäà (õèðóðã è àññèñòåíò) ðàñïîëàãàþòñÿ íà ñòîðîíå ïðîòèâîïîëîæíîé ãðûæåâûì âîðîòàì (â ñëó÷àå âûøåíàçâàííûõ îïåðàöèé – ñëåâà). Ïîëîæåíèå áîëüíîãî íà ñïèíå, íî â çàâèñèìîñòè îò ëîêàëèçàöèè ãðûæåâîãî äåôåêòà ìîæåò èçìåíÿòüñÿ. Òàê æå êàê è âñå ýíäîâèäåîõèðóðãè÷åñêèå âìåøàòåëüñòâà îïåðàöèÿ íà÷èíàåòñÿ ñ íàëîæåíèÿ ïíåâìîïåðèòîíåóìà. Åñëè ó áîëüíîãî ïðåæäå íå áûëî ïåðèòîíèòà, à êîëè÷åñòâî ïåðåíåñåííûõ îïåðàöèé íå ïðåâûøàëî îäíó, òî, êàê ïðàâèëî, ïíåâìîïåðîèòîíåóì óäàâàëîñü íàëîæèòü ïðè ïîìîùè èãëû Âåðåøà. Â ñëó÷àå íåâîçìîæíîñòè ñòàíäàðòíîé ïóíêöèè â ñâÿçè ñî ñïàå÷íûì ïðîöåññîì, ââå-

äåíèå ïåðâîãî òðîàêàðà âûïîëíÿëîñü ïî Õàññîíó. Òàê êàê äàííîå îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî ÿâëÿëîñü ñèìóëüòàííûì, òî ïóíêöèþ âûïîëíÿëè â ïàðàóìáèëèêàëüíîé îáëàñòè íèæå èëè âûøå ïóïêà. Ïîñëå ââåäåíèÿ ïåðâîãî òðîàêàðà è ðåâèçèè îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè âûñòàâëÿëèñü ïîêàçàíèÿ ê òîìó èëè èíîìó âèäó îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ. Åñëè ñïàå÷íûé ïðîöåññ â îáëàñòè ãðûæåâûõ âîðîò íå ìåøàë âûïîëíåíèþ çàïëàíèðîâàííîãî îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà, òî ãåðíèîïëàñòèêà ïðîèçâîäèëàñü âî âòîðóþ î÷åðåäü; åñëè æå ïîäîéòè ê îáëàñòè îïåðàöèè íå ïðåäñòàâëÿëîñü âîçìîæíûì èç-çà ñïàåê, òî ïåðâîíà÷àëüíî ïðîèçâîäèëîñü îòäåëåíèå îðãàíîâ ôèêñèðîâàííûõ â îáëàñòè ãðûæåâûõ âîðîò, çàòåì çàïëàíèðîâàííîå îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî è, íà ïîñëåäíåì ýòàïå, ïëàñòèêà ãðûæåâûõ âîðîò. Îòäåëåíèå îðãàíîâ è ñàëüíèêà îò îáëàñòè ãðûæåâûõ âîðîò ìîæåò ïðîèçâîäèòüñÿ êàê ýëåêòðîõèðóðãè÷åñêèì êðþ÷êîì, òàê è íîæíèöàìè ñ ìîíîïîëÿðíûì ýëåêòðîäîì. Äàííóþ ìàíèïóëÿöèþ ñëåäóåò îñóùåñòâëÿòü ïîä òùàòåëüíûì âèçóàëüíûì êîíòðîëåì. Òîëüêî ïðè òî÷íîì îïðåäåëåíèè ãðàíèö îðãàíîâ è ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè (áðþøèíû, ãðûæåâûõ âîðîò) ìîæíî âûïîëíÿòü êîàãóëÿöèþ èëè ðàáîòàòü ðåæóùèì èíñòðóìåíòîì. Äëÿ äàëüíåéøåé ïëàñòèêè óäîáíî ïåðåñòàâèòü òðîàêàðû. Â èäåàëå ê îáúåêòó îïåðàöèè ëó÷øå ïîäõîäèòü ïîä óãëîì 90 ãðàä., òî åñòü ñî ñòîðîíû ñïèíû, à ýòî íåâîçìîæíî. Óäîáíî óñòàíàâëèâàòü òðîàêàðû äëÿ ëàïàðîñêîïà è èíñòðóìåíòîâ êàê ìîæíî áîëåå óäàëåííî îò ìåñòà îïåðàöèè. Ïðè ãðûæå ïîñëå àïïåíäýêòîìèè – ïåðâûé òðîàêàð óäîáíî óñòàíîâèòü â ëåâîì ìåçîãàñòðèè, à ðàáî÷èå òðîàêàðû ïî ñðåäíåé ëèíèè íèæå è âûøå ïóïêà; ïîñëå õîëåöèñòýêòîìèè – ïåðâûé òðîàêàð òàê æå óñòàíàâëèâàåòñÿ â ëåâîì ìåçîãàñòðèè, ðàáî÷èå – â ëåâîì ïîäðåáåðüå è ïðàâîì ìåçîãàñòðèè, ëèáî â ïîäâçäîøíîé îáëàñòè, ïîñëå íèæíåñðåäèííîé ëàïàðîòîìèè – íà ñåðåäèíå ðàññòîÿíèÿ ìåæäó ïóïêîì è ìå÷åâèäíûì îòðîñòêîì è â ëåâîì è ïðàâîì ïîäðåáåðüå èëè ìåçîãàñòðèè ñîîòâåòñòâåííî. Äëÿ ïëàñòèêè íåîáõîäèìî ìîáèëèçîâàòü áðþøíóþ ñòåíêó íå ìåíåå ÷åì íà 2 ñì îò ãðàíèöû ãðûæåâûõ âîðîò. Èìïëàíòàò (ìû èñïîëüçîâàëè ïîëèïðîïèëåíîâûå ñåòêè ôèðìû USSC) âûêðàèâàåòñÿ áîëüøèõ ðàçìåðîâ, ÷åì ãðûæåâûå âîðîòà íà 2 ñì. Ñåòêà ÷åðåç òðîàêàð ââîäèòñÿ â áðþøíóþ ïîëîñòü, ôèêñèðóåòñÿ ïðè ïîìîùè ýíäîãåðíèîñòåéïëåðà òèòàíîâûìè ñêðåïêàìè âîêðóã ãðûæåâûõ âîðîò áåç íàòÿæåíèÿ. Ñêðåïêè ðàñïîëàãàþòñÿ äðóã ê äðóãó íå áëèæå, ÷åì

íà 2 ñì, òàê êàê èõ îñíîâíàÿ çàäà÷à ñîçäàòü âðåìåííóþ ôèêñàöèþ èìïëàíòàòà. Çàòåì ïðè ïîìîùè èãëû Endoclosure ïîäøèâàåòñÿ ê ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêå ïîäøèâàåòñÿ ê ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêå (äî àïîíåâðîçà âêëþ÷èòåëüíî). Èñïîëüçóåòñÿ íåðàññàñûâàþùàÿñÿ ìîíîôèëàìåíòíàÿ íèòü íà àòðàâìàòè÷åñêîé èãëå 1/0. Çàâÿçûâàíèå øâîâ öåëåñîîáðàçíî ïðîâîäèòü ýêñòðàêîðïîðàëüíî. Åñëè îñíîâíàÿ îïåðàöèÿ íå ïîòðåáîâàëà äðåíèðîâàíèÿ áðþøíîé ïîëîñòè, òî ïîñëå ñàíàöèè óäàëÿþòñÿ òðîàêàðû, ïðîèçâîäèòñÿ äåñóôëÿöèÿ óãëåêèñëîãî ãàçà è íàêëàäûâàíèå øâîâ íà ïðîêîëû.

Безнатяжная герниопластика – отдаленные результаты и осложнения А.В.Протасов, А.А.Кутин, В.И.Кащеев, Д.Л.Титаров, Д.Ю.Богданов Российский университет дружбы народов, КлиничесT кая больница № 85 МФБА РФ, Москва Московский государственный медикоTстоматологичесT кий университет, Москва, Россия

Ïðîáëåìà õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ãðûæ æèâîòà èìååò áîëüøîå ìåäèöèíñêîå, ñîöèàëüíîå è ýêîíîìè÷åñêîå çíà÷åíèå. Çàáîëåâàåìîñòü ãðûæàìè ïðåâûøàåò 50 ñëó÷àåâ íà 10 000 íàñåëåíèÿ. Äâàäöàòü ïÿòü ïðîöåíòîâ âñåõ îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ ñîñòàâëÿþò îïåðàöèè ïðè ãðûæàõ ðàçëè÷íîé ëîêàëèçàöèè, èç íèõ áîëåå 60% ïàõîâûå è áåäðåííûå ãðûæè. Â ïîñëåäíåå ñòîëåòèå áîëüøèíñòâî ãåðíèîïëàñòèê âûïîëíÿëîñü ïîä “íàòÿæåíèåì”, ïðèíöèï êîòîðîãî âïåðâûå áûë ïðåäëîæåí â 1884 ãîäó õèðóðãîì èç Ïàäóè Áàññèíè. Òîãäà ðàçðàáîòàííàÿ èì êîíöåïöèÿ ðåêîíñòðóêöèè ïàõîâîãî êàíàëà ïðîèçâåëà ðåâîëþöèþ â îïåðàòèâíîì ëå÷åíèè ïàõîâûõ ãðûæ. Ïðèíöèï ïëàñòèêè ïî Áàññèíè, ÿâëÿåòñÿ îñíîâîé äëÿ ñàìûõ ðàçëè÷íûõ ìåòîäèê. Íî ïîëíîñòüþ óäîâëåòâîðÿþùèé âñåõ ñïîñîá òàê è íå áûë ðàçðàáîòàí. ×àñòîòà ðåöèäèâîâ ïîñëå òðàäèöèîííûõ ìåòîäèê, âêëþ÷àÿ ïëàñòèêó ïî Øîëäèñó (“çîëîòîé ñòàíäàðò”), îñòàåòñÿ âûñîêîé, äîñòèãàÿ 10%, à ïðè ñëîæíûõ âèäàõ ãðûæ — 30% è áîëåå. Â ïîèñêàõ ïóòåé óìåíüøåíèÿ êîëè÷åñòâà ðåöèäèâîâ I. L. Lichtenstein ñ ñîàâò. (1989, 1991) ðàçðàáîòàëè êîíöåïöèþ íåíàòÿæíîé ìåòîäèêè. Àâòîðû ñ÷è-

Герниология 1#2006

òàëè, ÷òî îñíîâíîé ïðè÷èíîé ðåöèäèâîâ ãðûæ ÿâëÿåòñÿ ñøèâàíèå ñ íàòÿæåíèåì ðàçíîðîäíûõ òêàíåé, ÷òî ïðîòèâîðå÷èò áèîëîãè÷åñêèì çàêîíîìåðíîñòÿì çàæèâëåíèÿ ðàí. Èñïîëüçîâàíèå äëÿ ãåðíèîïëàñòèêè ðàçëè÷íûõ èìïëàíòàòîâ ïîçâîëèëî çíà÷èòåëüíî óìåíüøèòü ïðîöåíò ðåöèäèâîâ. Ñ 1995 ãîäà ìû èìååì îïûò áîëåå 2000 ðàçëè÷íûõ áåçíàòÿæíûõ âìåøàòåëüñòâ ïî ïîâîäó ãðûæ ðàçëè÷íîé ëîêàëèçàöèè, èç íèõ 1432 – ïàõîâûå (229 – ëàïàðîñêîïè÷åñêèå, 1203 – îïåðàöèè Ëèõòåíøòåéíà). Äëÿ àíàëèçà îòäàëåííûõ ðåçóëüòàòîâ íàìè èñïîëüçîâàëàñü ôîðìàëèçîâàííàÿ àíêåòà è íåïîñðåäñòâåííûé îñìîòð ðÿäà ïàöèåíòîâ, êîòîðûå îáðàùàëèñü â êëèíèêó ñ ðàçëè÷íûìè æàëîáàìè â ïîñëåîïåðàöèîííûé ïåðèîä. Âñåãî óäàëîñü ïðîàíàëèçèðîâàòü ðåçóëüòàòû îïåðàöèé 427 ïàöèåíòîâ (29,8%). Ïðè ëàïàðîñêîïè÷åñêîé ãåðíèîïëàñòèêå ðåöèäèâû âûÿâëåíû ó 2 ïàöèåíòîâ (0,87%), ïðè îïåðàöèè Ëèõòåíøòåéíà – 8 (0,66%). Ïðè÷åì ðåöèäèâû îòìå÷åíû íå òîëüêî â ïåðâûå 3 ìåñÿöà, êàê ñ÷èòàëîñü ðàíåå, à â ñðîêè äî 5 ëåò. Ïðè ëàïàðîñêîïè÷åñêîé ãåðíèîïëàñòèêå ðåöèäèâû îáóñëîâëåíû íåäîñòàòî÷íîé ôèêñàöèåé èìïëàíòàòà â 1 ñëó÷àå è ñìåùåíèåì èìïëàíòàòà ãåìàòîìîé çàáðþøèííîé êëåò÷àòêè è ñåìåííîãî êàíàòèêà – â 1 ñëó÷àå. Ïðè îïåðàöèè Ëèõòåíøòåéíà âñå ðåöèäèâû âûçâàíû íàðóøåíèåì ìåòîäèêè, â 2 ñëó÷àÿõ – êîðîòêèì èìïëàíòàòîì, áåç îáøèâàíèÿ ñåìåííîãî êàíàòèêà, â 6 ñëó÷àÿõ – âìåñòî ïëàñòèêè çàäíåé ñòåíêè áûëà âûïîëíåíà ïëàñòèêà ïåðåäíåé ñòåíêè ïàõîâîãî êàíàëà ïîëèïðîïèëåíîâûì èìïëàíòàòîì. Ñðåäè îòäàëåííûõ îñëîæíåíèé ëàïàðîñêîïè÷åñêèõ ïëàñòèê íàèáîëåå ÷àñòî îòìå÷àþòñÿ êàóçàëãèè – áîëè â îáëàñòè ÿè÷êà è ïî âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè áåäðà, ïðè÷åì, åñëè â áëèæàéøèå 3 ìåñÿöà áîëè èìåëè ïîñòîÿííûé õàðàêòåð, òî â ïîñëåäóþùåì ñòàíîâèëèñü ïðèõîäÿùèìè, â âèäå êîðîòêèõ èìïóëüñîâ, ïîâòîðÿþùèõñÿ îò 1 ðàçà â íåäåëþ äî 2–3 â ãîä, ïðîõîäÿò ÷åðåç íåñêîëüêî ìèíóò îò ìîìåíòà ïîÿâëåíèÿ ñàìîñòîÿòåëüíî. Ïîñëå îïåðàöèè Ëèõòåíøòåéíà ïàöèåíòû (ïîðÿäêà 10%) ÷àñòî îáðàùàþò âíèìàíèå íà ïîÿâëåíèå ïëîòíîãî èíôèëüòðàòà ïî õîäó ñåìåííîãî êàíàòèêà â ñðîêè îò 10 äíåé äî 1,5 ìåñÿöåâ ïîñëå îïåðàöèè. Èíôèëüòðàò ðàñïîëàãàåòñÿ ïîä àïîíåâðîòè÷åñêè è îáóñëîâëåí, íà íàø âçãëÿä, ðåàêöèåé òêàíåé íà ïîëèïðîïèëåíîâûé èìïëàíòàò. Ïðîõîäèò ñàìîñòîÿòåëüíî â ñðîêè äî 1 ìåñÿöà ïîñëå ïîÿâëåíèÿ. Êðîìå òîãî ïàöèåíòîâ áåñïîêîÿò êàóçàëãèè ïî òèïó ëàïàðîñêîïè÷åñ-

êîé ãåðíèîïëàñòèêè. ×àñòü ïàöèåíòîâ îòìå÷àåò îíåìåíèå â îáëàñòè ïàõîâîé ñêëàäêè, âûçâàííîå äåíåðâàöèåé è ïðèâîäÿùåå ê ÷àñòûì ïîòåðòîñòÿì. Íåñìîòðÿ íà èìåþùèåñÿ îñëîæíåíèÿ â ïîçäíåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå íåîáõîäèìî ïðîäîëæèòü âíåäðåíèå áåçíàòÿæíûõ ìåòîäèê â øèðîêóþ êëèíè÷åñêóþ ïðàêòèêó ñ ïîñòîÿííûì èõ ñîâåðøåíñòâîâàíèåì.

Устранение грыж передней брюшной стенки в амбулаторных условиях И.Б.Раннев, Р.Х.Магомадов, С.С.Наумов, А.А.Кутин, А.Н.Гарунов, Р.Я.Темирсултанов, М.Е.Ильин Городская клиническая больница №53, Москва, РосT сия

Ñîçäàíèå àìáóëàòîðíûõ õèðóðãè÷åñêèõ öåíòðîâ õàðàêòåðèçóåòñÿ ðàñøèðåíèåì îáúåìà îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ. Â 53 ãîðîäñêîé áîëüíèöå íà áàçå ïîëèêëèíèêè ñ 1988 ãîäà ôóíêöèîíèðóåò Öåíòð àìáóëàòîðíîé õèðóðãèè (ÖÀÕ). Â ÖÀÕ ñ 1996 ïî íàñòîÿùåå âðåìÿ îïåðèðîâàíî 556 áîëüíûõ ñ ãðûæàìè ðàçëè÷íîé ëîêàëèçàöèè. Ìóæ÷èí áûëî 320, æåíùèí – 89. Â îñíîâíîì îïåðàöèè âûïîëíÿëè ïî ïîâîäó ïàõîâûõ ãðûæ – 415 áîëüíûõ. Ïî ïîâîäó ïîñëåîïåðàöèîííîé âåíòðàëüíîé ãðûæè âûïîëíåíî 49 îïåðàöèé, ïóïî÷íîé ãðûæè – 42, 29 ïàöèåíòîâ èìåëè ãðûæè áåëîé ëèíèè æèâîòà. Äðóãèå ëîêàëèçàöèè ãðûæè – ó 21 ïàöèåíòîâ. Ïàõîâûå ãðûæè ó îäíèõ ïàöèåíòîâ ïîÿâèëèñü èç-çà íåñîñòîÿòåëüíîñòè âíóòðåííîãî ïàõîâîãî êîëüöà (êîñûå ãðûæè). Ýòî áûëè â îñíîâíîì ëèöà ìîëîäîãî âîçðàñòà, çàíèìàþùèåñÿ òÿæåëûì ôèçè÷åñêèì òðóäîì. Òàêèõ ïàöèåíòîâ áûëî 107 ÷åëîâåê. Ó 154 ïàöèåíòîâ îáíàðóæåíû ïðÿìûå ïàõîâûå ãðûæè, ïðè÷åì ó 82 ïàöèåíòîâ ãðûæè èìåëè äâóõñòîðîííèé õàðàêòåð. Â 29 íàáëþäåíèÿõ âûÿâëåíû âðîæäåííûå ãðûæè, ó 43 ïàöèåíòîâ áûëè ðåöèäèâíûå ïàõîâûå ãðûæè, â 4 íàáëþäåíèÿõ îáíàðóæåíà ñêîëüçÿùàÿ ãðûæà, ãäå îäíîé èç ñòåíîê áûë ìî÷åâîé ïóçûðü. Õàðàêòåð ïîÿâëåíèÿ ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæ áûë ñëåäóþùèì: ïîñëå õîëåöèñòýêòîìèè – 9 ïàöèåíòîâ, ïîñëå ëàïàðîñêîïè÷åñêîé

õîëåöèñòýêòîìèè 5 áîëüíûõ, ïîñëå àïïåíäýêòîìèè – 5 ïàöèåíòîâ, ïîñëå àäåíîìýêòîìèè 4 ïàöèåíòîâ, Ó 3 ïàöèåíòîâ ãðûæà ïîÿâèëàñü â îáëàñòè ñòîÿíèÿ äðåíàæà â ïîäâçäîøíîé îáëàñòè. Ðåöèäèâ ïóïî÷íîé ãðûæè ó 8 áîëüíûõ. Ó îñòàëüíûõ 15 áîëüíûõ âåíòðàëüíûå ãðûæè ïîÿâèëèñü ïîñëå ñðåäèííîé ëàïàðîòîìèè ïî ïîâîäó ðàçëè÷íûõ çàáîëåâàíèé. Ïîñëåîïåðàöèîííûå ãðûæè áûëè ìàëûìè è ñðåäíèìè ñ íåáîëüøèìè (äî 5 ñì) ãðûæåâûìè âîðîòàìè áåç ïðèçíàêîâ ñïàå÷íîé áîëåçíè. È òîëüêî ó ïàöèåíòîâ ïîñëå àäåíîìýêòîìèè ãðûæåâûå âîðîòà áûëè íà âåñü ðóáåö îò ïóïêà äî ëîíà. Áîëüøèå è ãèãàíòñêèå ïîñëåîïåðàöèîííûå ãðûæè ñ ïðèçíàêàìè ñïàå÷íîé áîëåçíè íàìè íàïðàâëåíû â ñòàöèîíàð. Ñ èþíÿ 2003 ãîäà â ÖÀÕ ïðè óñòðàíåíèè ãðûæ íà÷àëè èñïîëüçîâàòü àëëîïëàñòè÷åñêèé ìàòåðèàë èç ïîëèòåòðàôòîðýòèëåíà (ñåòêó ôèðìû Ýêîôëîí). Çà ýòî âðåìÿ ñåòêà èñïîëüçîâàíà ïðè ïàõîâûõ ãðûæàõ ó 328 ïàöèåíòîâ, ïðè ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæàõ – 34 áîëüíûõ, ïðè ïóïî÷íûõ ãðûæàõ – 26 íàáëþäåíèé è ó 14 áîëüíûõ ïðè óñòðàíåíèè ãðûæ áåëîé ëèíèè æèâîòà. Ïîêàçàíèåì äëÿ èñïîëüçîâàíèÿ ñåòêè ïðè ãðûæåñå÷åíèè ñ÷èòàåì: – ïðÿìûå, ðåöèäèâíûå, ïàõîâî-ìîøîíî÷íûå ãðûæè; – ïàõîâûå ãðûæè ó ëèö ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà; – ïîñëåîïåðàöèîííûå ãðûæè; – ãðûæè áåëîé ëèíèè æèâîòà è ïóïî÷íûå ãðûæè ñ ãðûæåâûìè âîðîòàìè áîëåå 5 ñì è îæèðåíèåì IV ñòåïåíè. Áîëüíîãî â äåíü îïåðàöèè ãîñïèòàëèçèðîâàëè â äíåâíîé ñòàöèîíàð. Îïåðàöèþ âûïîëíÿëè ïîä ìåñòíîé àíåñòåçèåé 0,5% ðàñòâîðîì íîâîêàèíà. Ïðè íå ïåðåíîñèìîñòè íîâîâêàèíà îïåðàöèþ âûïîëíÿëè ïîä 0,25% ðàñòâîðîì ëèäîêàèíà. Ó 5 áîëüíûõ îïåðàöèÿ âûïîëíåíà ïîä îáùèì îáåçáîëèâàíèåì, äâîèõ ïàöèåíòîâ îïåðèðîâàëè ïîä ïåðèäóðàëüíîé àíåñòåçèåé. Ïðè ïàõîâûõ ãðûæàõ â îñíîâíîì âûïîëíÿëè ïëàñòèêó ïî Ïîñòåìïñêè, Ëèõòåíøòåéíó, ñîáñòâåííûì êîìáèíèðîâàííûì ñïîñîáîì. Êîìáèíèðîâàííûé ìåòîä çàêëþ÷àåòñÿ â ðåêîíñòðóêöèè êëàïàííîãî àïïàðàòà ïàõîâîãî òðåóãîëüíèêàè óêðåïëåíèè àïîíåâðîòè÷åñêîé ÷àñòè êîñûõ ìûøö àëëîìàòåðèàëîì. Ïðè ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæàõ ïëàñòèêó “ìåñòíûìè òêàíÿìè” óêðåïëÿëè ñåòêîé. Ñåòêó óêëàäûâàëè íà àïîíåâðîç. Ïîäêîæíî-æèðîâóþ êëåò÷àòêó ïîäøèâàëè ê àïîíåâðîçó ÷åðåç ñåòêó. Ïîäêîæíóþ êëåò÷àòêó íå äðåíèðîâàëè äàæå ïðè îæèðåíèè IV ñòåïåíè.

×åðåç 2 ÷àñà ïîñëå îïåðàöèè ïðè îòñóòñòâèè áëèæàéøèõ îñëîæíåíèé áîëüíîãî îòïóñêàëè äîìîé. Ïîñëåäóþùèå îñìîòðû ïðîâîäèëè ïî ìåðå íåîáõîäèìîñòè ïîñëå áåñåäû ñ áîëüíûì ïî òåëåôîíó. Øâû ñíèìàëè íà 7–10 ñóòêè Â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå âûÿâëåíû ñëåäóþùèå îñëîæíåíèÿ: ó 6 áîëüíûõ îòìå÷åíà ñåðîìà â ïîäêîæíîé êëåò÷àòêå, èíôèëüòðàò ïîñëåîïåðàöèîííîãî ðóáöà îáíàðóæåí ó 3 ïàöèåíòîâ, îòåê îáîëî÷åê ÿè÷êà ó 5 ïàöèåíòîâ, ó îäíîãî áîëüíîãî ïîñëå ãðûæåñå÷åíèÿ ñ ïëàñòèêîé ïî Ëèõòåíøòåéíó îòìå÷åíî íàãíîåíèå. Îòìå÷åííûå îñëîæíåíèÿ íå ïîòðåáîâàëè ãîñïèòàëèçàöèè áîëüíûõ â ñòàöèîíàð. Â ñðîêè íàáëþäåíèÿ äî 5 ëåò ðåöèäèâîâ íå îòìå÷åíî. Òàêèì îáðàçîì, ïàöèåíòû ñ ãðûæàìè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè ìîãóò áûòü óñïåøíî îïåðèðîâàíû â àìáóëàòîðíûõ õèðóðãè÷åñêèõ öåíòðàõ. Øèðîêîå âíåäðåíèå ñòàöèîíàðîçàìåùàþùåé òåõíîëîãèè â õèðóðãè÷åñêóþ ïðàêòèêó ïîâûñèò ðîëü àìáóëàòîðíîé õèðóðãèè â ãîðîäå.

Пути профилактики и лечения раневой инфекции в пластической герниологии С.О.Романова, М.С.Дерюгина, Е.Н.Кологривова, B.C.Муравьева Сибирский государственный медицинский универсиT тет, Томск, Россия

Àêòóàëüíîñòü ïðîáëåìû ðàíåâîé èíôåêöèè â õèðóðãèè îáîñíîâàíà ïîñòîÿííûì ðîñòîì ÷èñëà ãíîéíûõ îñëîæíåíèé ïîñëå “÷èñòûõ” îïåðàöèé (23,5–71,2%). Âûñîêèé ïðîöåíò ãíîéíûõ îñëîæíåíèé ó õèðóðãè÷åñêèõ ïàöèåíòîâ ñâÿçàí ñ óâåëè÷åíèåì îáúåìà îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ, âûçûâàþùèõ ñòðåññîâóþ èììóíîäåïðåññèþ ñ ïîñëåäóþùèì ðàçâèòèåì äèñôóíêöèè èììóííîé ñèñòåìû (D. Zamerano, 1992; Á.Á. Ïåðøèí, 1994; À.Â. Êóëàêîâ, Ì.È. Êàðñîíîâà, Á.Â. Ïèíåãèí, 2001). Â ïëàñòè÷åñêîé ãåðíèîëîãèè áîëüøîå çíà÷åíèå ïðèäàåòñÿ ñîñòîÿíèþ ìåñòíîãî èììóíèòåòà, êîòîðûé ëîêàëüíî ðåàãèðóåò âîñïàëèòåëüíûì ïðîöåññîì íà îïåðàöèîííóþ òðàâìó, øîâíûé è ïëàñòè÷åñêèé ìàòåðèàë. Öåëüþ íàñòîÿùåãî èññëåäîâàíèÿ ÿâèëîñü èçó÷åíèå ôàêòîðîâ ìåñòíîãî èììóíèòåòà ó ãðûæå-

Герниология 1#2006

íîñèòåëåé ñ ðàçëè÷íîé ìàññîé òåëà â çàâèñèìîñòè îò ìåòîäà ãåðíèîïëàñòèêè. Íàìè ïðîâåäåí àíàëèç ôàêòîðîâ ìåñòíîãî èììóíèòåòà ó 99 ïàöèåíòîâ, ïðîîïåðèðîâàííûõ â êëèíèêå îáùåé õèðóðãèè ÑèáÃÌÓ ïî ïîâîäó ïîñëåîïåðàöèîííûõ âåíòðàëüíûõ ãðûæ (ÏÂÃ). Èç íèõ ìóæ÷èí áûëî 29 (29,3%), æåíùèí 70 (70,7%). Âîçðàñò ïàöèåíòîâ ñîñòàâèë îò 33 äî 65 ëåò. Èç îáùåãî ÷èñëà àíàëèçèðóåìûõ 26 (25,24%) áîëüíûõ ÏÂÃ èìåëè íîðìàëüíóþ ìàññó òåëà, 73 (73,76%) – èçáûòî÷íóþ. Ñòåïåíü îæèðåíèÿ îöåíèâàëè, ó÷èòûâàÿ èíäåêñ ìàññû òåëà (ìàññà òåëà â êèëîãðàììàõ, äåë¸ííàÿ íà ðîñò ÷åëîâåêà â ìåòðàõ, âîçâåä¸ííûé â êâàäðàò). I ñòåïåíü îæèðåíèÿ âûÿâëåíà ó 22 (22,22%) ãðûæåíîñèòåëåé, II ñòåïåíü – ó 24 (24,24%), III ñòåïåíü – ó 27 (27,27%) ãðûæåíîñèòåëåé. Èç âûøåóêàçàííîãî êîíòèíãåíòà 18 (18,18%) áîëüíûì âûïîëíåíà àóòîïëàñòèêà ãðûæåâûõ äåôåêòîâ íåáîëüøèõ ðàçìåðîâ áðþøíîé ñòåíêè (ïî Ñàïåæêî, Ìåéî, Íàïàëêîâó). 81(81,82%) ïàöèåíòîâ ñ áîëüøèìè è ãèãàíòñêèìè ÏÂÃ îïåðèðîâàíû ïî ñïîñîáó Äåðþãèíîé ñ ïðèìåíåíèåì ïîëèìåðíûõ ñåò÷àòûõ ýíäîïðîòåçîâ (íåíàòÿæíàÿ áèîñèíòåòè÷åñêàÿ ãåðíèîïë àñòèêà). Ïðè îöåíêå ôàêòîðîâ ìåñòíîãî èììóíèòåòà â ðåãèîíå õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà ìû îïðåäåëÿëè êîíöåíòðàöèþ èììóíîãëîáóëèíîâ êëàññîâ À, Ì, G (IgA, IgM, IgG) è ôóíêöèîíàëüíóþ àêòèâíîñòü íåéòðîôèëîâ â ðàíåâîì ýêññóäàòå, ïîëó÷àåìîì ñ ïîìîùüþ âàêóóìíîãî äðåíèðîâàíèÿ ïîñëåîïåðàöèîííûõ ðàí íà 1,3, 5, 7, 9, 11,15 ñóòêè ïîñëå ãåðíèîïëàñòèêè. Ðåçóëüòàòû è îáñóæäåíèå. Ìàêñèìàëüíîå ñíèæåíèå êîíöåíòðàöèè IgA è IgG îòìå÷åíî íà 5 ñóòêè ïîñëå ãåðíèîïëàñòèêè, ïîñòåïåííîå ïîâûøåíèå – íà 11 ñóòêè. Â ïåðâûå ñóòêè ïîñëå îïåðàöèè âûÿâëåíî äîñòîâåðíî íèçêîå ñîäåðæàíèå ýòèõ êëàññîâ èììóíîãëîáóëèíîâ ó òó÷íûõ áîëüíûõ ïî ñðàâíåíèþ ñ ïàöèåíòàìè áåç îæèðåíèÿ, ÷òî ìîæåò ñâèäåòåëüñòâîâàòü î íåäîñòàòî÷íîì èììóííîì îòâåòå íà õèðóðãè÷åñêîå âìåøàòåëüñòâî. Íåçàâèñèìî îò ìàññû òåëà óðîâåíü ñîäåðæàíèÿ IgM óâåëè÷èâàëñÿ íà ïðîòÿæåíèè âñåãî ïåðèîäà äðåíèðîâàíèÿ îïåðàöèîííîé ðàíû, ÷òî ìîæåò áûòü îáóñëîâëåíî ïðèñóòñòâèåì ÷óæåðîäíîãî ìàòåðèàëà (àíòèãåíà) â ìåñòå îïåðàöèîííîãî âìåøàòåëüñòâà. Êðîìå ýòîãî, äàííàÿ òåíäåíöèÿ îòðàæàåò ñêëîííîñòü ê õðîíèçàöèè âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà, ôîðìèðîâàíèþ î÷àãîâ “äðåìëþùåé” èíôåêöèè. Ñíèæåíèå ôóíêöèîíàëüíîé àêòèâíîñòè íåéòðîôèëîâ âûÿâëåíî âî âñåõ ãðóïïàõ ïàöèåíòîâ. Â ïåðâûå äíè ïîñëå îïåðàöèè ýòî ìîæíî

îáúÿñíèòü òåì, ÷òî â îòâåò íà îïåðàöèîííóþ òðàâìó íåéòðîôèëû óñòðåìëÿþòñÿ ê î÷àãó ïîâðåæäåíèÿ è â áîëüøèíñòâå ñâîåì, áûñòðî èñòîùèâ ìåòàáîëè÷åñêèé ðåñóðñ ïîãèáàþò. Ñîîòíîøåíèå ÍÑÒñò/ÍÑÒñï ó áîëüíûõ ñ íîðìàëüíîé ìàññîé òåëà, ñ I è II ñòåïåíÿìè îæèðåíèÿ ïîñòåïåííî óâåëè÷èâàåòñÿ íà 7–11 ñóòêè ïîñëå îïåðàöèè. Ïðè ýòîì â 1-îé ãðóïïå äàííûé ïîêàçàòåëü â äèíàìèêå áûë äîñòîâåðíî áîëåå âûñîêèì, ÷åì ó áîëüíûõ ñ èçáûòî÷íîé ìàññîé òåëà. Ó ïàöèåíòîâ ñ III ñòåïåíüþ îæèðåíèÿ ìû íàáëþäàëè ñíèæåíèå ôóíêöèîíàëüíîé àêòèâíîñòè íåéòðîôèëîâ íà ïðîòÿæåíèè âñåãî ïåðèîäà íàáëþäåíèÿ, ÷òî ÿâëÿåòñÿ ïðîãíîñòè÷åñêè íåáëàãîïðèÿòíûì ïðèçíàêîì, ó÷èòûâàÿ ó÷àñòèå ýòèõ êëåòîê â ïðîòèâîèíôåêöèîííîé çàùèòå, ýëèìèíàöèè ïðîäóêòîâ ìåòàáîëèçìà, ïðîöåññàõ ðåïàðàöèè è ðåãåíåðàöèè ïîâðåæäåííûõ òêàíåé. Ñòàòèñòè÷åñêèé àíàëèç ðåçóëüòàòîâ èññëåäîâàíèÿ ìåñòíîãî èììóíèòåòà ó ãðûæåíîñèòåëåé áåç ñîïóòñòâóþùåãî îæèðåíèÿ ïîñëå áèîñèíòåòè÷åñêîé ãåðíèîïëàñòèêè è àóòîïëàñòèêè íå âûÿâèë äîñòîâåðíîãî ðàçëè÷èÿ èññëåäóåìûõ ïîêàçàòåëåé. Ñîïîñòàâëåíèå äàííûõ èññëåäîâàíèÿ ñèñòåìíîãî è ìåñòíîãî èììóíèòåòà 50 ãåðíèîëîãè÷åñêèõ áîëüíûõ, ÿâèëîñü îñíîâàíèåì äëÿ âêëþ÷åíèÿ â êîìïëåêñíóþ òåðàïèþ ÏÂÃ ïðåïàðàòîâ ñ èììóíîìîäóëèðóþùèì äåéñòâèåì. Â çàâèñèìîñòè îò âûðàæåííîñòè íàðóøåíèé èììóíîé ðåàêòèâíîñòè, îáú¸ìà, òðàâìàòè÷íîñòè òêàíåé ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè èììóíîñòèìóëÿöèþ ïðîâîäèëè äèôôåðåíöèðîâàíî: ïîñëå ãåðíèîïëàñòèêè îò 1 äî 3 ðàç ñ èíòåðâàëîì 1–2 äíÿ ââîäèëè 1,5 ìë 0,005% ðàñòâîðà ïðîäèãèîçàíà ðàçâåäåííîãî â 250 ìë ïîëèãëþêèíà. Ââåäåííûé ïðåïàðàò îðîøàë âñå òêàíè îïåðàöèîííîé ðàíû, êîíòàêòèðóÿ ïðè ýòîì íåïîñðåäñòâåííî ñ ïëàñòè÷åñêèì è øîâíûì ìàòåðèàëîì. Ââåäåíèå èììóíîêîððåêòîðà ÷åðåäîâàëè ñ ÓÔ-îáëó÷åíèåì (ñóáýðèòåìíûìè äîçàìè) çîíû îïåðàöèè äî 5–7 ðàç. Ïðè âûðàæåííîì ñèñòåìíîì è ìåñòíîì èììóíîäåôèöèòå ëîêàëüíóþ èììóíîñòèìóëÿöèþ ñî÷åòàëè ñ ïðèìåíåíèåì ëèêîïèäà Çìã ñóáëèíãâàëüíî 1 ðàç â äåíü â òå÷åíèè 10 äíåé èëè ââåäåíèåì 1 ìë ðàñòâîðà èììóíîôàíà 0,005% âíóòðèìûøå÷íî 1 ðàç â 3 äíÿ. Îñëîæíåíèé îò èñïîëüçîâàíèÿ ëîêàëüíîãî èëè êîìáèíèðîâàííîãî ìåòîäà èììóíîêîððåãèðóþùåé òåðàïèè ìû íå íàáëþäàëè. Âî âñåõ ñëó÷àÿõ îíà áûëà êëèíè÷åñêè ýôôåêòèâíîé ïî ñðàâíåíèþ ñ ãðóïïîé ïàöåíòîâ, íå ïîëó÷àâøèõ êîððåêöèþ èììóíîãîìåîñòàçà. Èç-çà êðàòêîñòè ïðåáûâà-

íèÿ äðåíàæåé â çîíå îïåðàöèîííîé ðàíû íàì íå óäàëîñü èçó÷èòü èììóíîëîãè÷åñêóþ ýôôåêòèâíîñòü ìåñòíîé òåðàïèè. Êëèíè÷åêàÿ ýôôåêòèâíîñòü ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ïîñëå õèðóðãè÷åñêîé êîððåêöèè ÏÂÃ ñ ïðèìåíåíèåì â êîìïëåêñå èììóíîñòèìóëèðóþùåé òåðàïèè çàêëþ÷àåòñÿ óìåíüøåíèè äëèòåëüíîñòè ðàíåâîé ýêññóäàöèè íà 3–6 äíåé, êîëè÷åñòâà ñóòî÷íîãî ðàíåâîãî îòäåëÿåìîãî, ñðîêîâ çàæèâëåíèÿ ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíûâ ñðåäíåì íà 5 äíåé, ñðîêîâ ïðåáûâàíèÿ â ñòàöèîíàðå ïîñëå îïåðàöèè. Ìåñòíûõ îñëîæíåíèé ó ïàöèåíòîâ ïîëó÷àâøèõ èììóíîêîððåãèðóþùóþ òåðàïèþ ìû íå íàáëþäàëè. Íàø ìíîãîëåòíèé îïûò êîìïëåêñíîãî ïîäõîäà ê îïåðàòèâíîìó ëå÷åíèþ (ñ 1958ã.), âêëþ÷àþùèé êîððåêöèþ èììóíîëîãè÷åñêèõ íàðóøåíèé (ñ 1981ã.) ó ïàöèåíòîâ ñî ñëîæíûìè ôîðìàìè ãðûæåâîé áîëåçíè ïîçâîëèë ðàñøèðèòü äèàïàçîí îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ â çàâåäîìî èíôèöèðîâàííûõ óñëîâèÿõ ó òó÷íûõ áîëüíûõ, èñêëþ÷èòü ãíîéíûå îñëîæíåíèÿ è ðåöèäèâû çàáîëåâàíèé â îòäàëåííûå ñðîêè (äî 25 è áîëåå ëåò íàáëþäåíèé).

К вопросу о физикоLмеханических аспектах выбора пластики передней брюшной стенки у больных с послеоперационными вентральными грыжами М.В.РомашкинTТиманов, Г.И.Синенченко, И.В.Гайворонский, С.Ю.Коровичева, Ш.Н.Махмудов ВоенноTмедицинская Академия, ООО “Линтекс”, СанктTПетербург, Россия

Ïðèìåíèòåëüíî ê õèðóðãè÷åñêîìó ëå÷åíèþ ïîñëåîïåðàöèîííûõ âåíòðàëüíûõ ãðûæ íåìàëîâàæíûì ÿâëÿåòñÿ âîïðîñ ïðî÷íîñòíûõ õàðàêòåðèñòèê áèîëîãè÷åñêèõ òêàíåé, ñîñòàâëÿþùèõ ïåðåäíþþ áðþøíóþ ñòåíêó. Â ýòîé ñâÿçè íàìè âûïîëíåíû èññëåäîâàíèÿ íà ðàñòÿæèìîñòü è ðàçðûâ 56 ôðàãìåíòîâ òðóïíîãî ôàñöèàëüíîàïîíåâðîòè÷åñêîãî êîìïëåêñà ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè îáùåé ïëîùàäüþ 100 ñì? ñ ïîìîùüþ ðàçðûâíîé ìàøèíû BURSTING TESTER FOR CLOTHS. HUNGARY, èñïîëüçóþùåéñÿ â òåêñòèëüíîé ïðîìûøëåííîñòè.

Èññëåäîâàíèå ïîêàçàëî, ÷òî ìàêñèìàëüíîé ðàñòÿæèìîñòüþ àïîíåâðîçîâ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè îáëàäàþò ëèöà â âîçðàñòå äî 50 ëåò, ó êîòîðûõ ïðè ýêñïåðèìåíòå îíà ñîñòàâëÿåò â ñðåäíåì 130%. Ó ëèö â âîçðàñòå 51 – 70 ëåò ðàñòÿæèìîñòü àïîíåâðîçîâ ñîñòàâëÿåò â ñðåäíåì 90%, à ó ëèö ñòàðøå 71 ãîäà ñíèæàåòñÿ â ñðåäíåì äî 60%. Òàêèì îáðàçîì, ôàñöèàëüíî-àïîíåâðîòè÷åñêèé êîìïëåêñ ó ïîæèëûõ ëþäåé ìåíåå ýëàñòè÷åí è áîëüøå ïîäâåðæåí ðàçðûâó ïðè óâåëè÷åíèè ìåõàíè÷åñêîé íàãðóçêè íà íåãî. Ïðè äàëüíåéøèõ èññëåäîâàíèÿõ ïðî÷íîñòè ôàñöèàëüíî-àïîíåâðîòè÷åñêîãî êîìïëåêñà ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè íà ðàçðûâ óñòàíîâëåíî, ÷òî ìèíèìàëüíàÿ ïðî÷íîñòü àïîíåâðîçîâ ñîñòàâèëà 14 êã/ñì2, ìàêñèìàëüíàÿ ïðî÷íîñòü – 87 êã/ñì2, ñðåäíåå çíà÷åíèå ñîñòàâèëî – 50.5 êã/ ñì 2. Ó ìóæ÷èí ñðåäíåå çíà÷åíèå ïðî÷íîñòè àïîíåâðîçîâ ñîñòàâèëî 52,5 êã/ñì2, ó æåíùèí – 43 êã/ñì2. Ïðè ýòîì óñòàíîâëåíî, ÷òî ïðî÷íîñòü àïîíåâðîçîâ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè íà ðàçðûâ íàïðÿìóþ çàâèñèò îò âîçðàñòà. Òàê â ïåðâîé âîçðàñòíîé ãðóïïå ëèö äî 50 ëåò ïðî÷íîñòü àïîíåâðîçîâ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè ñîñòàâèëà îò 44 äî 87 êã/ñì2 (ñðåäíåå çíà÷åíèå – 65,0 êã/ñì2 ), âî 2 âîçðàñòíîé ãðóïïå îò 51 äî 70 ëåò – 31–57 êã/ñì2 (ñðåäíåå çíà÷åíèå – 44,0 êã/ñì2 ) è â 3 âîçðàñòíîé ãðóïïå ëèö ñòàðøå 71 ãîäà – îò 14 äî 35 êã/ñì2 (ñðåäíåå çíà÷åíèå – 24,5êã/ñì2). Â äàëüíåéøåì íàìè áûëè ïðîàíàëèçèðîâàíû ðåçóëüòàòû ïðî÷íîñòè ôàñöèàëüíî-àïîíåâðîòè÷åñêîãî êîìïëåêñà ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè â çàâèñèìîñòè îò òåëîñëîæåíèÿ. Íàèáîëüøóþ ïðî÷íîñòü ôàñöèàëüíî-àïîíåâðîòè÷åñêîãî êîìïëåêñà èìåþò ëèöà äîëèõîìîðôíîãî òåëîñëîæåíèÿ (ñðåäíåå çíà÷åíèå 72,0 – êã/ ñì 2). Íàèìåíüøóþ ïðî÷íîñòüþ ôàñöèàëüíîàïîíåâðîòè÷åñêîãî êîìïëåêñà èìåþò ëèöà áðàõèìîðôíîãî òåëîñëîæåíèÿ (ñðåäíåå çíà÷åíèå – 22,5 êã/ñì2). Ó÷èòûâàÿ âûøåèçëîæåííîå ìîæíî ñäåëàòü âûâîä, ÷òî ó áîëüíûõ äîëèõî- è ìåçîìîðôíîãî òåëîñëîæåíèÿ ïðè íàëè÷èè ïîñëåîïåðàöèîííîé âåíòðàëüíîé ãðûæè âîçìîæíî âûïîëíåíèå ïëàñòèêè ãðûæåâûõ âîðîò ìåñòíûìè òêàíÿìè. Ó ëèö áðàõèìîðôíîãî òåëîñëîæåíèÿ ìåòîäîì âûáîðà ÿâëÿåòñÿ ïëàñòèêà ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè ïîëèïðîïèëåíîâûìè ñåò÷àòûìè èìïëàíòàòàìè, òàê êàê îíà áîëåå íàäåæíà. Â íàñòîÿùåå âðåìÿ íàìè ïðîîïåðèðîâàííî 76 áîëüíûõ áðàõèìîðôíîãî òåëîñëîæåíèÿ ñ ïîñëåîïåðàöèîííûìè âåíòðàëüíûìè ãðûæàìè ñ èñïîëüçîâàíèåì ñåò÷àòîãî èìïëàíòàòà “Ýñôèë”. Âîçðàñò áîëüíûõ ñîñòàâèë îò 44 äî 75 ëåò, èç

Герниология 1#2006

êîòîðûõ áûëî 55 æåíùèí è 21 ìóæ÷èíà. Ñðåäè æåíùèí ñ îáøèðíûìè ïîñëåîïåðàöèîííûìè âåíòðàëüíûìè ãðûæàìè îïåðèðîâàíî 20 (36,3%) ÷åëîâåê, à ñ ãèãàíòñêèìè ãðûæàìè 13 (23,6%) ÷åëîâåê. Óñòðàíåíèå ÏÎÂÃ ïðîèçâîäèëîñü ïî ìåòîäó “on lay” è “in lay” . Ñëó÷àåâ íàãíîåíèÿ ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû, à òàê æå îòòîðæåíèÿ ñåòêè íàìè íå îòìå÷åíî. Ñðîê íàáëþäåíèÿ çà îïåðèðîâàííûìè áîëüíûìè ñîñòàâèë íà íàñòîÿùèé ìîìåíò äî 3-õ ëåò. Ïîçäíèõ ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé, à òàêæå ðåöèäèâîâ ãðûæè íå âûÿâëåíî.

Профилактика тромбозов в хирургии осложненных и многократно рецидивных грыж у гериатрических групп больных в условиях использования новых полимерных и шовных материалов В.Г.Руднева, М.И.Титова, Ю.П.Кашперский Институт хирургии им.А.В.Вишневского РАМН, МоскT ва, Россия

Ðàçðàáîòêà è èñïîëüçîâàíèå íîâûõ øîâíûõ è ïîëèìåðíûõ èìïëàíòàòîâ (À.À.Àäàìÿí, ÁØ.Ãîãèÿ, 2000, 2003 ãã.; Ò.È.Âèíîêóðîâà, 2000 ã. ) ðàñøèðèëà âîçìîæíîñòè ïëàñòè÷åñêîé è ðåêîíñòðóêòèâíîé õèðóðãèè ïðè ëå÷åíèè îñëîæíåííûõ è ìíîãîêðàòíî ðåöèäèâíûõ ãðûæ, îäíàêî òðîìáîòè÷åñêèå îñëîæíåíèÿ ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà, ñîñòàâëÿþùèå îò 10 äî 21%, ìîãóò âëèÿòü íà ðåçóëüòàòèâíîñòü õèðóðãè÷åñêîé ïîìîùè ó ýòîé êàòåãîðèè õèðóðãè÷åñêèõ áîëüíûõ (Ï.Ê.Áû÷êîâ, 1985 ã.; Ì.È.Òèòîâà, 1993, 2003 ãã.; À.À.Àäàìÿí, 2000 ã.). Íàèáîëåå îñòðî ýòà ïðîáëåìà ñòîèò â õèðóðãèè ãðûæ ó ãåðèàòðè÷åñêèõ ãðóïï áîëüíûõ, îïåðèðîâàííûõ â óñëîâèÿõ íåîòëîæíîé õèðóðãè÷åñêîé ïîìîùè, ãäå óðîâåíü ïîñëåîïåðàöèîííûõ òðîìáîòè÷åñêèõ îñëîæíåíèé äîñòèãàåò 30–35% (Ì.È.Êóçèí, 1985 ã.; Ä.Ï.Ïàâëîâñêèé, 1988 ã.; Ì.È.Òèòîâà, 2000, 2003 ãã.). Èçó÷åíèå îñîáåííîñòåé íàðóøåíèé ñèñòåìû ãåìîñòàçà ó áîëüíûõ ñëîæíûìè ôîðìàìè ðåöè-

äèâíûõ ãðûæ â âîçðàñòå oò 60 äî 89 ëåò ( n = 30) ïðè ñîïîñòàâëåíèè ñ êîíòðîëüíîé ãðóïïîé áîëüíûõ ìîëîäîãî âîçðàñòà (n = 30) ïîêàçàëî, ÷òî ñòåïåíü ãèïåðêîàãóëÿöèè, à òàêæå ðèñê òðîìáîîïàñíîñòè íàðàñòàåò â ãðóïïå ãåðèàòðè÷åñêèõ áîëüíûõ (ð< 0,01), îñîáåííî ïðè óùåìëåííûõ ôîðìàõ ãðûæ. Ïðè îêàçàíèè ñðî÷íîé õèðóðãè÷åñêîé ïîìîùè, êîãäà èìåþòñÿ ïðèçíàêè ðåçêîé ãèïåðêîàãóëÿöèè çà ñ÷åò ñíèæåíèÿ óðîâíÿ ôèáðèíîëèçà äî 385±10,5 ìèí (N 212 + 17), ãèïåðôèáðèíîãåíåìèè äî 6,8±0,3 ã/ë (N 2,72±0,2 ã/ë) è àêòèâàöèè XIII ôàêòîðà äî 108±15% (íîðìà 65±5%) ïðè äåôèöèòå À III äî 55±10% ïðè N 95±3%. Ôàêòîðàìè, ïîâûøàþùèìè ðèñê òðîìáîîïàñíîñòè ó ãåðèàòðè÷åñêèõ áîëüíûõ ÿâëÿþòñÿ çàáîëåâàíèé âåí (õðîíè÷åñêèé òðîìáîôëåáèò, âàðèêîçíîå ðàñøèðåíèå âåí), èøåìè÷åñêàÿ áîëåçíü ñåðäöà, àòåðîñêëåðîç, ñàõàðíûé äèàáåò, îæèðåíèå II–III ñò., ò.ê. íà|ýòîì ôîíå èìååò ìåñòî èñõîäíàÿ òðîìáîôèëèÿ, ñî÷åòàþùàÿñÿ ñ àêòèâàöèåé XIII ô. îò 90,4±12,2 äî 103±11 ïðè N 62±3 ïðè äåôèöèòå À III äî 60±12% ïðè íîðìå 95±3% ïðè èñòîùåíèè ðåçåðâíîãî ïîòåíöèàëà ôèáðèíîëèçà (“æãóòîâàÿ” ïðîáà áûëà îòðèöàòåëüíîé). Îäíîâðåìåííî îòìå÷àëîñü ñíèæåíèå óðîâíÿ òðîìáîöèòîâ äî 116±0,7 õ 109 ã/ë , îáóñëîâëåííîå òîðìîæåíèåì öåíòðàëüíîãî êîñòíîìîçãîâîãî ìåãàêàðäèîöèòîïîåçà. Îäíàêî, ôóíêöèîíàëüíàÿ àêòèâíîñòü òðîìáîöèòîâ áûëà ïîâûøåíà. Â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå òðîìáîôèëèÿ (Ð < 0,01) ñîõðàíÿåòñÿ ñ 1 äíÿ ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà äî 15–21 äíÿ è îñîáåííî âûðàæåíà ó áîëüíûõ, îïåðèðîâàííûõ â ïîðÿäêå ýêñòðåííîé õèðóðãè÷åñêîé ïîìîùè. Ïðè ïîäáîðå àäåêâàòíîãî ïàòîãåíåòè÷åñêè îáîñíîâàííîãî ìåäèêàìåíòîçíîãî êîððåêòîðà íà ëàáîðàòîðíîé îñíîâå ïðîâîäèòñÿ èíäèêàöèÿ òèïà òðîìáîòè÷åñêîé ðåàêöèè, à òàêæå ó÷èòûâàþòñÿ áèîìîëåêóëÿðíûå îñîáåííîñòè | ñòðóêòóðû “êðàñíîãî (ôèáðèíîâîãî)”, “áåëîãî (òðîìáîöèòàðíîãî)” è ñìåøàííîãî òèïîâ |ãðîìáîçà. Àíòèêîàãóëÿíòíûå ïðåïàðàòû (ãåïàðèí â “ìàëûõ” äîçàõ ïî V.Kakkar 2500 åä. ï/êîæíî 2–4 ðàçà â äåíü, íèçêîìîëåêóëÿðíûé ãåïàðèí 2500 àíòè õà ôàêòîð 2–4 ðàçà â äåíü ï/êîæíî, îðàëüíûå àíòèêîàãóëÿíòû (âàðôàðèí) ïîä êîíòðîëåì ñíèæåíèÿ óðîâíÿ MHO äî 2–3,5 åä. è ïðåïàðàòû íèêîòèíîâîé êèñëîòû ïðèìåíÿþòñÿ ïðè äèàãíîñòèêå êðàñíîãî “ôèáðèíîâîãî” òèïà òðîìáîçà. Äåçàãðåãàíòû – èíãèáèòîðû àãðåãàöèè òðîìáîöèòîâ (àöåòèëñàëèöèëîâàÿ êèñëîòà) è ñðåäíåìîëåêóëÿðíûå äåêñòðàíû èñïîëüçóþò ïðè âûÿâ-

ëåíèè áåëîãî òèïà òðîìáîçà ñ êîíòðîëåì óðîâíÿ ñíèæåíèÿ òðîìáîöèòîâ â ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè, ÷òîáû èñêëþ÷èòü êðèòè÷åñêèå âàðèàíòû öåíòðàëüíîé êîñòíîìîçãîâîé òðîìáîöèòîïåíèè ó ãåðèàòðè÷åñêèõ ãðóïï áîëüíûõ. Ñïåöèôè÷åñêèå (àíòèòðîìáîòè÷åñêèå, ëåêàðñòâåííûå) ìåðû ïðîôèëàêòèêè òðîìáîçà âñåãäà ó ýòèõ ãðóïï áîëüíûõ | ñî÷åòàþò ñ ìåðàìè íåñïåöèôè÷åñêîé ïðîôèëàêòèêè òðîìáîçà, êîòîðûå ó ãåðèàòðè÷åñêèõ ãðóïï áîëüíûõ äîëæíû íà÷èíàòüñÿ â äîîïåðàöèîííîì ïåðèîäå è âêëþ÷àòü íîðìàëèçàöèþ ïîêàçàòåëåé ãåìîäèíàìèêè â áàññåéíå âåí cava inferior è âåí òàçà, à òàêæå íîðìàëèçàöèþ âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ, êîòîðîå ìîæåò ðåçêî ìåíÿòüñÿ ó ïàöèåíòà ïðè íàëè÷èè è óñòðàíåíèè îñëîæíåííûõ ôîðì ãðûæ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè. Èíäèâèäóàëüíûé ïàòîãåíåòè÷åñêè îáîñíîâàííûé, ìíîãîôàêòîðíûé êîìïëåêñ àíòèòðîìáîòè÷åñêîé êîððåêöèè ñ èñïîëüçîâàíèåì ïðîãðàììíî-àëãîðèòìè÷åñêîãî îáåñïå÷åíèÿ , à òàêæå èñïîëüçîâàíèå íàäåæíûõ, íîâûõ ïîëèìåðíûõ è øîâíûõ ìàòåðèàëîâ ïðè ïëàñòèêå ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè ïîçâîëèë ñíèçèòü ïîêàçàòåëü ïîñëåîïåðàöèîííûõ òðîìáîçîâ ó ãåðèàòðè÷åñêèõ ãðóïï áîëüíûõ â Èíñòèòóòå õèðóðãèè èì.À.Â.Âèøíåâñêîãî ÐÀÌÍ äî 1,2%.

Хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж с использованием полипропиленового и ПВДФ сетчатых имплантатов В.М.Седов, С.Д.Тарбаев, А.А.Гостевской, А.С.Горелов СанктTПетербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, СанктTПетерT бург, Россия

Ïðîáëåìà ëå÷åíèÿ ïîñëåîïåðàöèîííûõ âåíòðàëüíûõ ãðûæ (ÏÎÃÂ) â íàñòîÿùåå âðåìÿ äàëåêà îò ðàçðåøåíèÿ. Ïðåäëîæåíî áîëåå 200 ñïîñîáîâ îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ ÏÎÃÂ, â òîì ÷èñëå ñ èñïîëüçîâàíèåì ðàçëè÷íûõ áèîëîãè÷åñêèõ è ñèíòåòè÷åñêèõ ìàòåðèàëîâ, îäíàêî, óæå ñàìî ýòî ÷èñëî ñâèäåòåëüñòâóåò î íåóäîâëåòâîðåííîñòè ðåçóëüòàòàìè èõ ïðèìåíåíèÿ.

Öåëü: Óëó÷øåíèå ðåçóëüòàòîâ îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ ÏÎÃÂ. Ìàòåðèàëû è ìåòîäû: Â êëèíèêå ôàêóëüòåòñêîé õèðóðãèè ðàçðàáîòàí è âíåäð¸í ñïîñîá ïðîòåçèðîâàíèÿ áðþøíîé ñòåíêè ïîëèìåðíûì èìïëàíòàòîì ïðè ÏÎÃÂ – [óâåäîìëåíèå î âûäà÷å ïàòåíòà ïî çàÿâêå íà èçîáðåòåíèå ¹2004122966/14 (024725) îò 07.11.05 ã.]. Â 2000–2004 ãã. ïî ïîâîäó ÏÎÃÂ îïåðàöèè âûïîëíåíû 178 áîëüíûì. Ðàçðàáîòàííûé ñïîñîá ãåðíèîïëàñòèêè èñïîëüçîâàí ó 78 áîëüíûõ â âîçðàñòå îò 40 äî 73 ëåò, ïðè÷¸ì ïëàñòèêà ó 48 áîëüíûõ îñóùåñòâëåíà ñ èñïîëüçîâàíèåì ïîëèïðîïèëåíîâîãî èìïëàíòàòà (I ãðóïïà), à ó 30 ïàöèåíòîâ ñ èñïîëüçîâàíèåì ñåò÷àòîãî èìïëàíòàòà èç ÏÂÄÔ (ïîëèâèíèëäåíôòîðèä) (II ãðóïïà). Ãðóïïû ñðàâíåíèÿ ñîñòàâèëè ïàöèåíòû îïåðèðîâàííûå ïî ñïîñîáó Stoppa-Rivs: III – 59 áîëüíûõ ñ ÏÎÃÂ â âîçðàñòå îò 43 äî 78 ëåò, ó êîòîðûõ âûïîëíåíà àëëîïëàñòèêà ñ èñïîëüçîâàíèåì ñåò÷àòîãî ïîëèïðîïèëåíîâîãî èìïëàíòàòà, IV – 41 ïàöèåíò â âîçðàñòå 36 äî 68 ëåò îïåðèðîâàíû ñ ïðèìåíåíèåì ñåò÷àòîãî èìïëàíòàòà èç ÏÂÄÔ. Âñåì ïàöèåíòàì äëÿ ïðîôèëàêòèêè îáðàçîâàíèÿ ñåðîì îñóùåñòâëÿëîñü äðåíèðîâàíèå ïî Ðåäîíó. Ïðè îöåíêå õàðàêòåðà òå÷åíèÿ áëèæàéøåãî ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà îñîáîå âíèìàíèå óäåëÿëîñü âûðàæåííîñòè òêàíåâîé ðåàêöèè íà èìïëàíòèðîâàííûé ìàòåðèàë (äëèòåëüíîñòü èñòå÷åíèÿ è õàðàêòåð îòäåëÿåìîãî ïî äðåíàæàì, íàëè÷èå è âûðàæåííîñòü èíôèëüòðàòèâíûõ è âîñïàëèòåëüíûõ èçìåíåíèé ñî ñòîðîíû îïåðàöèîííîé ðàíû). Ðåçóëüòàòû: Ó ïàöèåíòîâ ïåðâîé ãðóïïû â áëèæàéøåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå èñòå÷åíèå ñåðîçíî-ãåìîðàðãè÷åñêîãî îòäåëÿåìîãî íàáëþäàëîñü äî 8±2,4 ñóòîê â êîëè÷åñòâå 55±8 ìë, îòìå÷àëàñü óìåðåííàÿ èíôèëüòðàöèÿ ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû, ó ïàöèåíòîâ âòîðîé ãðóïïû îïåðèðîâàííûõ ñ èñïîëüçîâàíèåì ÏÂÄÔ èìïëàíòàòà è ðàçðàáîòàííîãî ñïîñîáà, èñòå÷åíèå ñåðîçíî-ãåìîðàðãè÷åñêîãî îòäåëÿåìîãî íàáëþäàëîñü äî 3±0,7 ñóòîê â êîëè÷åñòâå 35±6 ìë, èíôèëüòðàòèâíûõ èçìåíåíèé ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû íå îòìå÷åíî íè â îäíîì ñëó÷àå. Ó áîëüíûõ òðåòüåé ãðóïïû â áëèæàéøåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå îñëîæíåíèÿ ñî ñòîðîíû îïåðàöèîííîé ðàíû îòìå÷åíû â 3 (5,1%) ñëó÷àÿõ â âèäå íàãíîåíèÿ ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû, èñòå÷åíèå ñåðîçíî-ãåìîðàðãè÷åñêîãî îòäåëÿåìîãî íàáëþäàëîñü äî 11±2,8 ñóòîê â êîëè÷åñòâå 67±9 ìë, îòìå÷àëàñü âûðàæåííàÿ èíôèëüòðàöèÿ ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû. Ó ïàöèåíòîâ ÷åòâ¸ðòîé ãðóïïû îïåðèðî-

Герниология 1#2006

âàííûõ, ïî ñïîñîáó Stoppa-Rivs ñ èñïîëüçîâàíèåì ÏÂÄÔ ñåò÷àòîãî ïðîòåçà èíôåêöèîííûõ îñëîæíåíèé ñî ñòîðîíû îïåðàöèîííîé ðàíû íå îòìå÷åíî. Íàáëþäàëàñü óìåðåííî âûðàæåííàÿ èíôèëüòðàöèÿ îáëàñòè ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû, ñ èñòå÷åíèåì ñåðîçíî-ãåìîðàðãè÷åñêîãî ðàíåâîãî îòäåëÿåìîãî äî 6±2,6 ñóòîê â êîëè÷åñòâå 48±9 ìë. Óäàëåíèÿ ñåò÷àòîãî èìïëàíòàòà íå ïîòðåáîâàëîñü íè â îäíîì ñëó÷àå. Ëåòàëüíûõ èñõîäîâ ó íàáëþäàåìûõ áîëüíûõ íå áûëî. Îòäàëåííûå ðåçóëüòàòû, âî âñåõ òð¸õ ãðóïïàõ, èçó÷åíû â ñðîêè oò 1 ãîäà äî 5 ëåò. Â I, II è IV ãðóïïå ðåöèäèâîâ çàáîëåâàíèÿ íå îòìå÷åíî íè â îäíîì ñëó÷àå. Ó ïàöèåíòîâ III ãðóïïû ðåöèäèâ çàáîëåâàíèÿ îòìå÷åí ó 2 (3,4%) ïàöèåíòîâ, íà âòîðîé ãîä íàáëþäåíèÿ. Âûâîäû: 1. Íàäåæíàÿ ôèêñàöèÿ ïîëèìåðíîé ñåòêè ê ïîïåðå÷íîé ôàñöèè è êðàÿì ãðûæåâûõ âîðîò ïðåïÿòñòâóåò åå ñìåùåíèþ â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå è ïîçâîëÿåò íå îãðàíè÷èâàòü äâèãàòåëüíûé ðåæèì áîëüíûõ ïðè óìåðåííîì äàâëåíèè áàíäàæà íà áðþøíóþ ñòåíêó; 2. Ðàñïîëîæåíèå ñåòêè áåç ñâåäåíèÿ êðàåâ ãðûæåâûõ âîðîò, ïîçâîëÿåò èçáåæàòü ïîâûøåíèÿ âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ â ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå; 3. Ïðèìåíåíèå ÏÂÄÔ ñåò÷àòîãî èìïëàíòàòà ñíèæàåò âûðàæåííîñòü òêàíåâîé ðåàêöèè, ÷òî ïðèâîäèò ê ñîêðàùåíèþ êîëè÷åñòâà îñëîæíåíèé â áëèæàéøåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå è ñîêðàùåíèþ äëèòåëüíîñòè ïðåáûâàíèÿ ïàöèåíòîâ â ñòàöèîíàðå. 4. Ñïîñîá ïëàñòèêè ÏÎÂÃ ïðåäëîæåííûé Stoppa-Rivs õàðàêòåðèçóåòñÿ âûñîêîé òðàâìàòè÷íîñòüþ è êàê ñëåäñòâèå ýòîãî áîëåå âûðàæåííîé òêàíåâîé ðåàêöèåé â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå íà ïîëèìåðíûå ñåò÷àòûå èìïëàíòàòû.

Безнатяжная пластика обширных и гигантских вентральных грыж А.В.Табуйка, А.В.Протасов, Ф.К.Хачмамук, Д.Ю.Богданов Российский научный центр хирургии РАМН, Московский государственный медикоTстоматологичесT кий университет, Москва, Россия

Â ñîâðåìåííîé àáäîìèíàëüíîé õèðóðãèè ëå÷åíèå ãðûæ çàíèìàåò îäíî èç âåäóùèõ ìåñò, òàê êàê êîëè÷åñòâî îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ ïî ïîâîäó äàííîé íîçîëîãèè âîçðàñ-

òàåò ãîä îò ãîäà. Ïî äàííûì íåêîòîðûõ àâòîðîâ, ãðûæåñå÷åíèå íà äàííûé ìîìåíò çàíèìàåò òðåòüå ìåñòî ïîñëå õîëåöèñòýêòîìèè è àïïåíäýêòîìèè. Îñíîâíûì ïðèíöèïîì îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ ãðûæ ÿâëÿåòñÿ èíäèâèäóàëüíûé, äèôôåðåíöèðîâàííûé ïîäõîä ê âûáîðó ìåòîäà ãðûæåñå÷åíèÿ. Ïðè ýòîì íåîáõîäèìî ó÷èòûâàòü òèï ãðûæè, åå ïàòîãåíåç, ñîñòîÿíèå òêàíåé áðþøíîé ñòåíêè è âåëè÷èíó ãðûæåâîãî äåôåêòà. Îáùåïðèçíàíî, ÷òî ôàñöèàëüíî-àïîíåâðîòè÷åñêàÿ, ìûøå÷íî-àïîíåâðîòè÷åñêàÿ, ìûøå÷íàÿ ïëàñòèêè ÿâëÿþòñÿ íàèìåíåå òðàâìàòè÷íû. Îäíàêî, â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà ôàñöèÿ è àïîíåâðîç èñòîí÷åíû, àòðîôè÷íû èëè ðàçâîëîêíåíû (÷òî ÷àñòî âñòðå÷àåòñÿ ïðè áîëüøèõ è ãèãàíòñêèõ ãðûæàõ), à òàêæå ïðè ðóáöîâîì èçìåíåíèè òêàíåé â çîíå ïëàñòèêè ïðèìåíåíèå ýòèõ âèäîâ ïëàñòèêè, êàê ïðàâèëî, íåâîçìîæíî èç-çà ÷àñòûõ ðåöèäèâîâ. Ïðåäîòâðàùåíèå ðåöèäèâà ÿâëÿåòñÿ âàæíåéøèì, íî íå åäèíñòâåííûì, òðåáîâàíèåì ê ãåðíèîïëàñòèêå. Íåîáõîäèìî ñîçäàòü óñëîâèÿ äëÿ ìàêñèìàëüíîãî âîññòàíîâëåíèÿ ôóíêöèè áðþøíîé ñòåíêè, ÷òî îïðåäåëÿåò êà÷åñòâî ôèçè÷åñêîé ðåàáèëèòàöèè ïàöèåíòà ïîñëå îïåðàöèè. Äëÿ ýòîãî íåîáõîäèìî âîññòàíîâèòü íàèáîëåå àíàòîìè÷åñêè è ôóíêöèîíàëüíî âûãîäíîå ïîëîæåíèå âñåõ ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè. Ïîýòîìó, ïðè âûáîðå îïåðàòèâíîé ìåòîäèêè, íåîáõîäèìî ñòðåìèòñÿ ê çàêðûòèþ ãðûæåâûõ âîðîò êîìáèíèðîâàííûìè ñïîñîáàìè, ò.å. ñîáñòâåííûìè òêàíÿìè ñ äîïîëíèòåëüíûì óêðåïëåíèåì ïðîòåçîì. Èìåííî äàííûå ïîëîæåíèÿ ìû ñ÷èòàåì îïðåäåëÿþùèìè ïðè âûáîðå ñïîñîáà ïëàñòèêè ãðûæ. Íàø îïûò îñíîâàí íà ðåçóëüòàòàõ õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ñ ïðèìåíåíèåì áåçíàòÿæíîé ãåðíèîïëàñòèêè 53 ïàöèåíòîâ ñ îáøèðíûìè è ãèãàíòñêèìè âåíòðàëüíûìè ãðûæàìè. Âñå îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà ïðîèçâîäèëèñü ïî ìåòîäèêå “inlay”. Â êà÷åñòâå ñåò÷àòîãî èìïëàíòàòà èñïîëüçîâàëàñü ïîëèïðîïèëåíîâàÿ ñåòêà Ëèíòåêñ–Ýñôèë (Ñàíêò–Ïåòåðáóðã). Îñíîâíóþ ãðóïïó ïàöèåíòîâ ñîñòàâèëè áîëüíûå ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà (71,7% – 38 ïàöèåíòîâ ñòàðøå 51 ãîäà); â 49,1% ñëó÷àåâ – 26 ïàöèåíòîâ ñòðàäàëè îæèðåíèåì; 11 – ñàõàðíûì äèàáåòîì (20,7%); 17 – ïåðåíåñëî íåñêîëüêî îïåðàöèé íà îðãàíàõ áðþøíîé ïîëîñòè (32,1%). Ïðè àíàëèçå ðåçóëüòàòîâ õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ íàìè áûëî îòìå÷åíî ðàçâèòèå îñëîæíåíèé â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå â 3-õ ñëó÷àÿõ (5,7%) – â 2-õ ñëó÷àÿõ – ïîñëåîïåðàöè-

îííûé ëèãàòóðíûé ñâèù, â 1-îì ñëó÷àå – êðàåâîé íåêðîç ïðè âûïîëíåíèè ïëàñòèêè ãðûæåâûõ âîðîò è àáäîìèíîïëàñòèêè. Ó îñòàëüíûõ ïàöèåíòîâ ïîñëåîïåðàöèîííûé ïåðèîä ïðîòåêàë áåç îñëîæíåíèé. Äâèãàòåëüíàÿ àêòèâíîñòü ïàöèåíòîâ íà÷èíàëà âîññòàíàâëèâàòüñÿ óæå íà 1-å ñóòêè ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà. Øâû ñíèìàëèñü íà 12–14 ñóòêè ïîñëå îïåðàöèè. Âîññòàíîâëåíèå òðóäîñïîñîáíîñòè íàñòóïàëî â ñðåäíåì ÷åðåç 1,5 ìåñÿöà ïîñëå îïåðàöèè. Íàëè÷èå ðåöèäèâîâ çàáîëåâàíèÿ, êàê îñíîâíîãî ðåçóëüòàòà, íå áûëî îòìå÷åíî íè ó îäíîãî ïàöèåíòà. Íà íàø âçãëÿä, ïîäîáíîå ñíèæåíèå êîëè÷åñòâà ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé è îòñóòñòâèå ðåöèäèâîâ, ïî ñðàâíåíèþ ñ äàííûìè ëèòåðàòóðû ïî ðåçóëüòàòàì õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ äàííîãî âèäà ïàòîëîãèè, ñâèäåòåëüñòâóåò îá îïðàâäàííîñòè è öåëåñîîáðàçíîñòè ïðèìåíåíèÿ áåçíàòÿæíûõ ïëàñòèê ïðè õèðóðãè÷åñêîì ëå÷åíèè îáøèðíûõ è ãèãàíòñêèõ âåíòðàëüíûõ ãðûæ.

Пластика послеоперационных грыж передней брюшной стенки синтетическим эндопротезом А.Д.Тимошин, А.Л.Шестаков, А.В.Юрасов, П.С.Нелюбин Российский научный центр хирургии РАМН, Москва, Россия

Ïðîòåçèðóþùèå ïëàñòèêè ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè â ÐÍÖÕ ÐÀÌÍ âûïîëíåíû 160 áîëüíûì. Êîìáèíèðîâàííûé àëëîïëàñòè÷åñêèé ñïîñîá ñ óøèâàíèåì ðàíû “êðàé â êðàé” è íàäàïîíåâðîòè÷åñêèì ðàñïîëîæåíèåì ïðîòåçà (ìåòîäèêà “onlay”) áûë ïðèìåíåí ó 103 áîëüíûõ (65,1%). Êîìáèíèðîâàííàÿ ãåðíèîïëàñòèêà ñ ïðåäáðþøèííûì èëè ñóáìóñêóëÿðíûì (âíóòðè âëàãàëèù ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà) ðàçìåùåíèåì ïðîòåçà (ìåòîäèêà “sublay”) âûïîëíåíà ó 23 áîëüíîãî (13,3%). Åäèíñòâåííûì îãðàíè÷åíèåì ê ïðèìåíåíèþ êîìáèíèðîâàííûõ ìåòîäèê áûëà øèðèíà äåôåêòà áðþøíîé ñòåíêè, íå ïîçâîëÿþùàÿ ñâåñòè êðàÿ àïîíåâðîçà áåç íàòÿæåíèÿ. Çàêðûòèå äåôåêòà áðþøíîé ñòåíêè ñèíòåòè÷åñêèì ìàòåðèàëîì (ìåòîäèêà “inlay”) ñ ÷àñòè÷íûì óìåíüøåíèåì îáúåìà áðþøíîé ïîëîñòè âûïîëíåíî ó 25 áîëüíûõ (15,8%). Ïðè ýòîì ãðûæåâûå âîðîòà

íå ñóæèâàëè, çàêðûâàÿ äåôåêò ýëåìåíòàìè ãðûæåâîãî ìåøêà èëè ïðÿäÿìè áîëüøîãî ñàëüíèêà, èçîëèðóÿ, òåì ñàìûì, ñèíòåòè÷åñêèé ïðîòåç îò îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè. Ñàì ïðîòåç ôèêñèðîâàëè ïî ïåðèìåòðó äåôåêòà àïîíåâðîçà. Â êà÷åñòâå àëëîïëàñòè÷åñêîãî ïðîòåçíîãî ìàòåðèàëà âî âñåõ ñëó÷àÿõ ïðèìåíÿëèñü ïîëèïðîïèëåíîâûå ñåòêè ôèðì “Ethicon” (Prolene) è “TYCO Healthcare” (òèïû ñåò÷àòûõ ïðîòåçîâ SPM è SPMM). Îáùèì ïðàâèëîì ñ÷èòàëè èñïîëüçîâàíèå ïðîòåçà òàêîé âåëè÷èíû, êîòîðàÿ ïîçâîëÿëà ïåðåêðûâàòü äåôåêò áðþøíîé ñòåíêè èëè ëèíèþ øâîâ ãðûæåâûõ âîðîò íà 5 ñì â êàæäîì íàïðàâëåíèè. Äðóãîé âàæíîé îñîáåííîñòüþ ÿâèëîñü çàêðûòèå ïðîòåçîì íå òîëüêî ãðûæåâûõ âîðîò, íî è âñåãî ðóáöà ïîñëå ðàíåå âûïîëíåííîé îïåðàöèè. Ñ 2002 ãîäà äëÿ âîññîçäàíèÿ áðþøíîé ïîëîñòè ó 9 áîëüíûõ ïðèìåíåíà ìåòîäèêà ðàçäåëåíèÿ àíàòîìè÷åñêèõ êîìïîíåíòîâ áðþøíîé ñòåíêè (ìåòîäèêà Ramires). Ñóòü ìåòîäèêè â ìîáèëèçàöèè ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà âìåñòå ñ îñòàþùèìèñÿ èíòàêòíûìè âëàãàëèùàìè ïîïåðå÷íîé è âíóòðåííåé êîñîé ìûøö, ñ îñòàâëåíèåì íàðóæíîé êîñîé â ñîñòîÿíèè êîíòðàêòóðû. Ýòà ìåòîäèêà ïîçâîëÿåò ñóçèòü ãðûæåâûå âîðîòà íà óðîâíå ïóïêà íà 10–15 ñì ñ êàæäîé ñòîðîíû, ïðè ýòîì êðîâîñíàáæåíèå è èííåðâàöèÿ ïðÿìûõ ìûøö ïîëíîñòüþ ñîõðàíÿþòñÿ. Îñòàþùèéñÿ äåôåêò áðþøíîé ñòåíêè çàêðûâàëè áåç íàòÿæåíèÿ îñòàòêàìè ãðûæåâîãî ìåøêà è ïðîòåçîì, ôèêñèðóÿ åãî íåïðåðûâíûì øâîì ê íàðóæíûì êðàÿì âëàãàëèù ïðÿìûõ ìûøö. Ðàíó äðåíèðîâàëè ÷åòûðüìÿ àêòèâíûìè äðåíàæàìè íà 4 – 5 ñóòîê. Õîðîøèå ðåçóëüòàòû ïðîòåçèðóþùèõ ìåòîäèê áûëè îòìå÷åíû ó 149 áîëüíûõ. Îáùåå ÷èñëî îñëîæíåíèé â ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå îòìå÷åíî ó 11 áîëüíûõ, â òîì ÷èñëå ó 8 ðåòåíöèîííûå. Ïðè íàáëþäåíèè çà áîëüíûìè ïîñëå ïðîòåçèðóþùåé ïëàñòèêè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè â òå æå ñðîêè ðåöèäèâîâ ãðûæ îòìå÷åíî íå áûëî. Ó 1 áîëüíîãî ÷åðåç 6 ìåñÿöåâ ïîñëå îïåðàöèè ïî ïîâîäó ãèãàíòñêîé ãðûæè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè âîçíèêëè ëèãàòóðíûå ñâèùè, ïðè÷èíîé êîòîðûõ áûëà õðîíè÷åñêàÿ èíôåêöèÿ. Ìû ïîëàãàåì, ÷òî ñîâðåìåííûå ñèíòåòè÷åñêèå ïðîòåçèðóþùèå ìåòîäû ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ ïîñëåîïåðàöèîííûìè ãðûæàìè îáåñïå÷èâàþò õîðîøèå íåïîñðåäñòâåííûå è îòäàëåííûå ðåçóëüòàòû, à òàêæå íèçêîå ÷èñëî îñëîæíåíèé è îòñóòñòâèå ðåöèäèâîâ. Îïòèìàëüíûì ñëåäóåò

Герниология 1#2006

ïðèçíàòü ïðèìåíåíèå êîìáèíèðîâàííûõ ïðîòåçèðóþùèõ ñïîñîáîâ ïëàñòèêè. Ïðè ãèãàíòñêèõ ãðûæàõ öåëåñîîáðàçíî âíåäðåíèå ïëàñòè÷åñêèõ ìåòîäîâ, íàïðàâëåííûõ íà óâåëè÷åíèå ïëîùàäè áðþøíîé ñòåíêè.

Хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж, осложненных гнойным процессом Е.П.Хлебников, Б.Ш.Гогия, Р.Р.Аляутдинов, Э.Н.Чебышева, О.В.Барвынь Институт хирургии им. А.В.Вишневского РАМН, МоскT ва, Россия

Ñðåäè 431 îïåðèðîâàííîãî íàìè áîëüíîãî ó 59 (13,7%) íàðÿäó ñ ãðûæàìè èìåë ìåñòî õðîíè÷åñêèé ãíîéíûé ïðîöåññ, ïîðàæàþùèé ïåðåäíþþ áðþøíóþ ñòåíêó. Âñåì èì îäíîâðåìåííî ñ ãðûæåñå÷åíèåì âûïîëíÿëè ðàäèêàëüíóþ õèðóðãè÷åñêóþ îáðàáîòêó ãíîéíîãî î÷àãà. Õèðóðãè÷åñêèå âìåøàòåëüñòâà ó ýòèõ áîëüíûõ ñ ó÷åòîì ÷èñòîòû îïåðàöèîííîé ðàíû îòíîñèëèñü ê IV òèïó – “ãðÿçíûì” îïåðàöèÿì. Ïðè ýòîì ó 35 áîëüíûõ íàä ãðûæåâûì âûïÿ÷èâàíèåì èìåëèñü ëèãàòóðíûå ñâèùè, ó 20 – òðîôè÷åñêèå ÿçâû è ó 4 áîëüíûõ – ëèãàòóðíûå ñâèùè â ñî÷åòàíèè ñ òðîôè÷åñêîé ÿçâîé. Ó ýòîé êàòåãîðèè áîëüíûõ ïðåîáëàäàëè ãðûæè áîëüøèõ (32,2%) è ãèãàíòñêèõ (50,8%) ðàçìåðîâ. Â 33 íàáëþäåíèÿõ (55,9%) ïîñëåîïåðàöèîííûå ãðûæè áûëè ïåðâè÷íûìè, à ó 26 áîëüíûõ (44,1%) – ðåöèäèâíûìè è ìíîãîêðàòíî-ðåöèäèâíûìè. Â 34 íàáëþäåíèÿõ çàêðûòèå ãðûæåâûõ âîðîò âûïîëíåíî êîìáèíèðîâàííûì ñïîñîáîì ñ èñïîëüçîâàíèåì ýíäîïðîòåçîâ (îñíîâíàÿ ãðóïïà), ó 25 áîëüíûõ – àóòîïëàñòè÷åñêèì ñïîñîáîì (ãðóïïà ñðàâíåíèÿ). Ïðè êîìáèíèðîâàííîé ïëàñòèêå â 13 íàáëþäåíèÿõ èìïëàíòèðîâàí ñåò÷àòûé ýíäîïðîòåç èç ïîëèïðîïèëåíà (Prolene – 10, ÝÑÔÈË – 2, Surgipro – 1) è â 21 íàáëþäåíèè – ëàâñàíîâûé ýíäîïðîòåç ÏÎÑÌ-4. Â ïîäàâëÿþùåì áîëüøèíñòâå íàáëþäåíèé (ó 32 áîëüíûõ) ñåò÷àòûé ýíäîïðîòåç ðàñïîëàãàëè â ïîçèöèè Onlay è òîëüêî ó 2 – Sublay. Ïðè íåâîçìîæíîñòè óñòðàíåíèÿ äåôåêòà ñîáñòâåííûìè òêàíÿìè â 4 íàáëþäåíèÿõ îäíîâðåìåííî ñ ñåò-

÷àòûì èìïëàíòàòîì èñïîëüçîâàíà êîíñåðâèðîâàííàÿ òâåðäàÿ ìîçãîâàÿ îáîëî÷êà, à â 5 íàáëþäåíèÿõ – ãðûæåâîé ìåøîê. Â áëèæàéøåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå îñòðûå ãíîéíûå âîñïàëåíèÿ (íàãíîåíèå âñåé ðàíû, ïîâåðõíîñòíûé àáñöåññ è ãëóáîêèé àáñöåññ) íàáëþäàëè ó 2 áîëüíûõ (8%) ïîñëå àóòîïëàñòèêè è ó 5 (14,7%) – ïîñëå êîìáèíèðîâàííîé ïëàñòèêè. Íàãíîåíèå âî âñåõ ñëó÷àÿõ âîçíèêàëî ó áîëüíûõ ïðè íàëè÷èè ãèãàíòñêèõ ãðûæ. Ïðè îñòðîì ãíîéíîì âîñïàëåíèè ïðîèçâîäèëè ñíÿòèå øâîâ, ïðîìûâàíèå ïîëîñòè ðàíû àíòèñåïòèêîì è òàìïîíèðîâàíèå ðàíû ñ ìàçÿìè íà âîäîðàñòâîðèìîé îñíîâå. Â ïîñëåäóþùåì ïðîâîäèëè åæåäíåâíûå ïåðåâÿçêè, à òàêæå ôèçèîòåðàïåâòè÷åñêîå ëå÷åíèå. Ïðè íåîáõîäèìîñòè âûïîëíÿëè ýòàïíûå íåêðýêòîìèè, ÷òî óñêîðÿëî î÷èùåíèå ðàíû. Âî âñåõ íàáëþäåíèÿõ íàì óäàëîñü ñîõðàíèòü èìïëàíòèðîâàííûé ñåò÷àòûé ýíäîïðîòåç. Â îòäàëåííûå ñðîêè ñðåäè îñìîòðåííûõ ïàöèåíòîâ (30 ÷åëîâåê ïîñëå êîìáèíèðîâàííîé ïëàñòèêè è 20 – ïîñëå àóòîïëàñòèêè) ðåöèäèâ ãðûæè âîçíèê â 4 íàáëþäåíèÿõ (13,3%) îñíîâíîé ãðóïïû ïàöèåíòîâ, â òîì ÷èñëå â 2 íàáëþäåíèÿõ â ñî÷åòàíèè ñ ëèãàòóðíûì ñâèùåì è â 5 íàáëþäåíèÿõ (25,0%) ó ïàöèåíòîâ ãðóïïû ñðàâíåíèÿ. Íàëè÷èå ëèãàòóðíîãî ñâèùà áåç ðåöèäèâà ãðûæè îòìå÷åíî â 1 íàáëþäåíèè â ãðóïïå ñðàâíåíèÿ. Ïðè êîìáèíèðîâàííîé ïëàñòèêå ðåöèäèâû ãðûæ è ôîðìèðîâàíèå ëèãàòóðíîãî ñâèùà íàáëþäàëè ïîñëå èñïîëüçîâàíèÿ ñåò÷àòîãî ýíäîïðîòåçà èç ïîëèýòèëåíòåðåôòàëàòà. Ïðè èñïîëüçîâàíèè ïîëèïðïèëåíîâûõ ñåò÷àòûõ èìïëàíòàòîâ ðåöèäèâû íå îòìå÷åíû. Òàêèì îáðàçîì, ó áîëüíûõ ïîñëåîïåðàöèîííûìè âåíòðàëüíûìè ãðûæàìè â 13,7% íàáëþäåíèé (ó 59 èç 431) âûÿâëÿþòñÿ êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè õðîíè÷åñêîãî ãíîéíîãî ïðîöåññà (ëèãàòóðíûå ñâèùè, òðîôè÷åñêèå ÿçâû) íà ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêå. Ïëàñòèêà ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè ó ýòèõ áîëüíûõ ìîæåò áûòü âûïîëíåíà ñ èñïîëüçîâàíèåì ñåò÷àòûõ èìïëàíòàòîâ èç ïîëèïðîïèëåíà ïðè îäíîâðåìåííîé ëèêâèäàöèè î÷àãà èíôåêöèè. Êðîìå òîãî, îïåðàöèè ó ýòîé êàòåãîðèè áîëüíûõ ïîñëå-îïåðàöèîííûìè ãðûæàìè ïî ñòåïåíè ðèñêà ðàçâèòèÿ ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãíîéíûõ îñëîæíåíèé äîëæíû îòíîñèòüñÿ ê “ãðÿçíûì” è ïðîâîäèòüñÿ ñ ó÷åòîì âûäåëåííîé ìèêðîôëîðû, ñïåêòðà åå ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê àíòèìèêðîáíûì ïðåïàðàòàì, à òàêæå ñîîòâåòñòâóþùèõ ìåð àíòèìèêðîáíîé ïðîôèëàêòèêè.

Результаты грыжесечения у пациентов с послеоперационными вентральными грыжами по данным ультразвукового исследования

áëþäåíèÿõ (8,3%) ñåò÷àòûé ýíäîïðîòåç, íà íåáîëüøîì ó÷àñòêå ïðèîáðåë âîëíèñòóþ ôîðìó. Òàêèì îáðàçîì, ïðèìåíåíèå óëüòðàçâóêîâîãî èññëåäîâàíèÿ ìÿãêèõ òêàíåé ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè ó ïàöèåíòîâ, ïåðåíåñøèõ ãðûæåñå÷åíèå ñ ïëàñòèêîé ñåò÷àòûì ýíäîïðîòåçîì, ïîçâîëÿåò ïîñëå îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà îöåíèòü ñîñòîÿíèå ñåò÷àòîãî ýíäîïðîòåçà è õàðàêòåð èçìåíåíèé â ìÿãêèõ òêàíÿõ, ÷òî îïðåäåëÿåò òàêòèêó âåäåíèÿ áîëüíûõ.

Э.Н.Чебышева, Б.Ш.Гогия Институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН, МосT ква, Россия

Öåëüþ íàøåé ðàáîòû áûëà îöåíêà ðåçóëüòàòîâ ãðûæåñå÷åíèÿ ó ïàöèåíòîâ, îïåðèðîâàííûõ ïî ïîâîäó âåíòðàëüíîé ïîñëåîïåðàöèîííîé ãðûæè. Óëüòðàçâóêîâîå èññëåäîâàíèå ìÿãêèõ òêàíåé â Â-ðåæèìå ïðîâîäèëîñü â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå äëÿ îïðåäåëåíèÿ ñîñòîÿíèÿ ñåò÷àòîãî ýíäîïðîòåçà è íàëè÷èÿ ñâîáîäíîé æèäêîñòè èëè æèäêîñòíûõ ñêîïëåíèé â îáëàñòè îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà. Èññëåäîâàíèå íå òðåáîâàëî ïîäãîòîâêè ïàöèåíòà è ïðîâîäèëîñü äàò÷èêîì ñ ÷àñòîòîé èçëó÷åíèÿ 7,5 ÌÃö íà àïïàðàòå Aloka. Îáñëåäîâàíî 84 ïàöèåíòîâ, âûïîëíåíî 181 óëüòðàçâóêîâîå èññëåäîâàíèå. Âîçðàñò ïàöèåíòîâ ñîñòàâèë îò 32 äî 76 ëåò, ñðåäíèé âîçðàñò – 55±2,5 ëåò. Áîëüøèíñòâî ïàöèåíòîâ ñîñòàâèëè ëèöà æåíñêîãî ïîëà – 69 (82,1%). Âñåì ïàöèåíòàì áûëî ïðîâåäåíî ãðûæåñå÷åíèå ñ ïëàñòèêîé ñåò÷àòûì ýíäîïðîòåçîì. Ó âñåõ ïàöèåíòîâ â ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå (äî 2-õ íåäåëü) èìåëèñü äèôôóçíûå èíôèëüòðàòèâíûå èçìåíåíèÿ ìÿãêèõ òêàíåé â âèäå îòåêà, ñãëàæèâàíèÿ ñòðóêòóð ìÿãêèõ òêàíåé, æèäêîñòíûå ñêîïëåíèÿ. Âèçóàëèçèðîâàëè ñåò÷àòûé ýíäîïðîòåç íà âñåì ïðîòÿæåíèè, à òàêæå ÷åòêî ïðîñëåæèâàëñÿ õîä äðåíàæíîé òðóáêè. Ïðè äèíàìè÷åñêîì èññëåäîâàíèè ïîñëå óäàëåíèÿ äðåíàæà, ñâîáîäíîé æèäêîñòè è æèäêîñòíûõ ñêîïëåíèé íàìè íå áûëî âûÿâëåíî ó 37 áîëüíûõ (44,0%). Ó 24 áîëüíûõ (28,6%) ïî õîäó ðàíåå íàõîäèâøèõñÿ äðåíàæåé, áûëè âûÿâëåíû ìåëêèå æèäêîñòíûå âêëþ÷åíèÿ ðàçìåðàìè îò 4 äî 20 ìì. Ïðè äèíàìè÷åñêîì íàáëþäåíèè îòìå÷àëèñü ïðèçíàêè îðãàíèçàöèè æèäêîñòíûõ âêëþ÷åíèé. Ó 23 áîëüíûõ (27,4%) íàä ñåò÷àòûì ýíäîïðîòåçîì áûëè âûÿâëåíû æèäêîñòíûå îáðàçîâàíèÿ ðàçìåðàìè îò 27 äî 70 ìì, èëè ñâîáîäíàÿ æèäêîñòü, ÷òî ïîòðåáîâàëî ïóíêöèîííîãî âìåøàòåëüñòâà ïîä êîíòðîëåì óëüòðàçâóêîâîãî èññëåäîâàíèÿ. Ïðè äèíàìè÷åñêîì íàáëþäåíèè â òå÷åíèå 1 ãîäà ñ ìîìåíòà îïåðàöèè, ñåò÷àòûé ýíäîïðîòåç âèçóàëèçèðîâàëñÿ âî âñåõ íàáëþäåíèÿõ. Â 7 íà-

Регионарная анестезия в лечении больных с большими и гигантскими послеоперационными абдоминальными грыжами Н.А.Черняева, А.К.Алексеев, А.В.Юрасов, Э.М.Николаенко ЦКБ № 1 ОАО “РЖД”, Москва, Россия

Íåñìîòðÿ íà îáèëèå ñïîñîáîâ ïëàñòèêè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè îñíîâíûì ìåòîäîì àíåñòåçèîëîãè÷åñêîãî ïîñîáèÿ îñòàåòñÿ ìíîãîêîìïîíåíòíàÿ îáùàÿ àíåñòåçèÿ. Èìåþòñÿ äàííûå ìåòà-àíàëèçà è ðàíäîìèçèðîâàííûõ èññëåäîâàíèé (Sharrok,1995, Parker M.,2001, Kehlet,2001) î ïîëîæèòåëüíîì âëèÿíèè ýïèäóðàëüíîé è ñïèíàëüíîé àíåñòåçèè íà ÷àñòîòó ïîñëåîïåðàöèîííûõ ëåãî÷íûõ è ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ îñëîæíåíèé â ñðàâíåíèè ñ îáùåé àíåñòåçèåé è ñèñòåìíîé àíàëãåçèåé ïðè ýòîé êàòåãîðèè õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà. Öåëü. Èçó÷åíèå ýôôåêòèâíîñòè ðåãèîíàðíîé àíåñòåçèè â ëå÷åíèè áîëüíûõ ñ ïîñëåîïåðàöèîííûìè àáäîìèíàëüíûìè ãðûæàìè. Ìàòåðèàëû è ìåòîäû. Ýïèäóðàëüíàÿ (ÝÀ) è êîìáèíèðîâàííàÿ ñïèíàëüíî-ýïèäóðàëüíàÿ àíåñòåçèè (ÊÑÝÀ) áûëè ïðîâåäåíû 76 ïàöèåíòàì èç 142 â âîçðàñòå îò 25 äî 78 ëåò, êîòîðûì áûëà âûïîëíåíà ãåðíèîïëàñòèêà ñ ïðèìåíåíèåì àëëîòðàíñïëàíòàòà, ñðåäíÿÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòü îïåðàöèè ñîñòàâèëà 2÷40ìèí. Ïðè ýòîì â 21% âûïîëíåíû ñèìóëüòàíòíûå îïåðàöèè íà æåë÷íûõ ïóòÿõ, ìàòêè, ñîñóäàõ è ò.ä. Ïàöèåíòû èìåëè ñëåäóþùóþ ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: îæèðåíèå – 51, ÈÁÑ – 52, ãèïåðòîíè÷åñêóþ áîëåçíü – 45, ÕÎÁË – 24, ñàõàðíûé äèàáåò – 16. Ïî âåëè÷èíå ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ ñ ó÷åòîì îòíîñèòåëüíîãî îáúåìà ãðûæè (ÎÎÃ) ïî äàííûì êîìïüþòåðíîé ãåðíèîàáäîìåíîìåòðèè, ïàöèåíòû ðàñïðåäåëåíû íà ãðóïïû: 1) ñðåäíèå ãðûæè – 14 áîëüíûõ, 2) áîëüøèå ãðûæè – 41, 3) ãèãàíòñêèå – 20.

Герниология 1#2006

Ïóíêöèÿ ýïèäóðàëüíîãî êàíàëà âûïîëíÿëàñü íà óðîâíå Th12–Th8 íàáîðàìè ôèðìû Braun” 1816G(26-27G). Âåðõíÿÿ ãðàíèöà áîëåâîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè ïðîñòèðàëàñü äî Òh8, Òh7, äâèãàòåëüíîé Òh6. Àíåñòåçèþ îñóùåñòâëÿëè ëîêàëüíûìè àíåñòåòèêàìè ãðóïïû ðîïèâîêàèíà â äîçå 100–150 ìã, ïóòåì ôðàêöèîííîãî ââåäåíèÿ îñíîâíîé äîçû. Ïðè ïðèìåíåíèè êîìáèíèðîâàííîé àíåñòåçèè ñïèíàëüíàÿ ïóíêöèÿ îñóùåñòâëÿëàñü íà óðîâíå L1–L2. Äëÿ ñïèíàëüíîé àíåñòåçèè èñïîëüçîâàëè ïðåïàðàòû ãðóïïû áóïèâèêàèíà – àíåêàèí èëè ìàðêàèí õýâè â äîçå 15–20 ìã. Ïðîäîëæèòåëüíîñòü ñïèíàëüíîé àíåñòåçèè ñîñòàâèëà â ñðåäíåì 120–180 ìèí. Íàëè÷èå ýïèäóðàëüíîãî êàòåòåðà ïðè áîëåå äëèòåëüíûõ îïåðàöèÿõ, ïîçâîëÿëî ïðîëîíãèðîâàòü àíåñòåçèþ áåç ïåðåõîäà íà âíóòðèâåííûé èëè ýíäîòðàõåàëüíûé íàðêîç. Ïîñëåîïåðàöèîííîå îáåçáîëèâàíèå îñóùåñòâëÿëîñü ñ ïîìîùüþ ïðîäëåííîé ýïèäóðàëüíîé àíàëãåçèè ïóòåì ïîñòîÿííîé èíôóçèè 0,2% ðàñòâîðà íàðîïèíà â äîçå îò 10–20 ìã/÷àñ è ôåíòàíèëà â äîçå 2–4 ìêã/÷àñ. Íà âñåõ ýòàïàõ ïåðèîïåðàöèîííîãî ââåäåíèÿ ïðîâîäèëñÿ íåèíâàçèâíûé ìîíèòîðèíã äûõàíèÿ è êðîâîîáðàùåíèÿ. Ðåçóëüòàòû è èõ îáñóæäåíèå. Ïîñëå ðàçâèòèÿ ðåãèîíàðíîãî áëîêà áîëüíûå íå èñïûòûâàëè ýìîöèîíàëüíîãî è äûõàòåëüíîãî äèñêîìôîðòà. ÝÀ è ÊÑÝÀ õàðàêòåðèçîâàëèñü äîñòàòî÷íîé ìèîðåëàêñàöèåé, âîçìîæíîñòüþ ðàñøèðåíèÿ çîíû àíåñòåçèè, íå îòìå÷àëîñü ðåçêèõ êîëåáàíèé àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ, îòñóòñòâîâàëè ïðèçíàêè äåïðåññèè ìèîêàðäà ïî äàííûì ÝÊÃ. Àäåêâàòíûì îñòàâàëèñü ãàçîîáìåí è ïåðèôåðè÷åñêîå êðîâîîáðàùåíèå.Íà îñíîâàíèè èíòðàîïåðàöèîííîãî îáñëåäîâàíèÿ è ìîíèòîðèðîâàíèÿ ìåõàíèêè äûõàíèÿ, âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ ïðèíèìàëè ðåøåíèå î ïàðàìåòðàõ ìîäåëèðîâàíèÿ îáúåìà áðþøíîé ïîëîñòè. Ïîëó÷åííûå äàííûå ïîêàçàëè, ÷òî àäàïòàöèÿ ìûøå÷íî-àïîíåâðîòè÷åñêèõ ñòðóêòóð ôóíêöèîíàëüíî ïåðåíîñèìà äëÿ ïàöèåíòîâ ñ ÎÎÃ íå áîëåå 18% è ïîâûøåíèåì âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ äî 20ìì ðò.ñò. Ó 15% ïàöèåíòîâ ðàçâèâàëñÿ ïîñëåîïåðàöèîííûé îçíîá, êîòîðûé êóïèðîâàëñÿ ââåäåíèåì ñåäàòèâíûõ ïðåïàðàòîâ. Îòñóòñòâèå ïîñòïóíêöèîííîãî ñèíäðîìà îáúÿñíÿåòñÿ ïðèìåíåíèåì ñïèíàëüíûõ èãë pensil-point, äèàìåòðîì 27G. Ó îäíîãî ïàöèåíòà ïåðôîðàöèÿ òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè ýïèäóðàëüíûì êàòåòåðîì. Ïîñëå îïåðàöèè ïðîâîäèëè ïðîäëåííóþ ýïèäóðàëüíóþ àíàëãåçèþ, ðåñïèðàòîðíóþ òåðàïèþ, ÷òî ñïîñîáñòâîâàëî ðàííåé àêòèâèçàöèè áîëüíûõ íà 2-å ñóòêè, ñîçäàâàëî îïòèìàëüíûå óñëîâèÿ äëÿ äûõàíèÿ è îòõàðêèâàíèÿ ìîêðîòû. Ôóíêöèÿ

êèøå÷íèêà âîññòàíàâëèâàëàñü â êîíöå 1–2 ñóòîê, ÷òî èãðàåò íåìàëîâàæíóþ ðîëü â ïðîôèëàêòèêè äûõàòåëüíûõ íàðóøåíèé ñâÿçàííûõ ñ ñèíäðîìîì âûñîêîãî âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ. Ïðîäîëæèòåëüíîñòü ïðåáûâàíèÿ â ðåàíèìàöèîííîì îòäåëåíèè ñîñòàâèëà 1 ñóòêè, ïðîäîëæèòåëüíîñòü ïîñëåîïåðàöèîííîãî êîéêî-äíÿ 11,4 ñóòîê. Âûâîäû. Ðåãèîíàðíàÿ àíåñòåçèÿ ÿâëÿåòñÿ âàðèàíòîì àíåñòåçèîëîãè÷åñêîãî îáåñïå÷åíèÿ îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ ïîñëåîïåðàöèîííûõ àáäîìèíàëüíûõ ãðûæ, òàê êàê ïîçâîëÿþò äîñòè÷ü îïòèìàëüíîé àíàëãåçèè è ìèîðåëàêñàöèè, îòêàçàòüñÿ îò ïðîâåäåíèÿ ÈÂË, õàðàêòåðèçóþòñÿ äûõàòåëüíîé è ãåìîäèíàìè÷åñêîé ñòàáèëüíîñòüþ. Ïåðèîïåðàöèîííîå ìîíèòîðèðîâàíèå äûõàíèÿ è âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ ïîìîãàåò âûáîðó ñïîñîáà àäåêâàòíîé êîððåêöèè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè. Ýïèäóðàëüíàÿ àíàëãåçèÿ ÿâëÿåòñÿ âàæíûì ôàêòîðîì ïðîôèëàêòèêè ðåñïèðàòîðíûõ íàðóøåíèé è äèñôóíêöèè êèøå÷íèêà â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå.

Результаты применения аллопластики в хирургии послеоперационных вентральных грыж А.А.Чистяков, С.И.Емельянов, Д.Ю.Богданов, Л.А.Мамалыгина, Московский государственный медикоTстоматологичесT кий университет, “Дорожная клиническая больница им. Н.А. Семашко” ОАО “РЖД”, Москва, Россия

Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå ïîñëåîïåðàöèîííûõ âåíòðàëüíûõ ãðûæ (ÏÎÂÃ) ÿâëÿåòñÿ îäíîé èç íàèáîëåå ñëîæíûõ ïðîáëåì ãåðíèîëîãèè. Ïî ñâîäíûì ñòàòèñòè÷åñêèì äàííûì ñâûøå 5% âñåõ ëàïàðîòîìèé îñëîæíÿþòñÿ ðàçâèòèåì ÏÎÂÃ. Íàøå èññëåäîâàíèå îñíîâàíî íà îïûòå õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ 486 ïàöèåíòîâ ñ ÏÎÂÃ, â ïåðèîä ñ 1995 ïî 2005 ãîäû. Âîçðàñò ïàöèåíòîâ êîëåáàëñÿ îò 18 äî 82 ëåò. Èç ìíîãî÷èñëåííûõ ñïîñîáîâ õèðóðãè÷åñêîé êîððåêöèè ÏÎÂÃ íàìè îòäàâàëîñü ïðåäïî÷òåíèå àóòîïëàñòè÷åñêèì îïåðàöèÿì ïî ìåòîäèêàì Øàìïèîíüåðà, Íàïàëêîâà, Ñàïåæêî – 340 îïåðàöèé (69,96%), êîòîðûå ïðèìåíÿëèñü ïðè íàëè÷èå äåôåêòîâ àïîíåâðîçà ðàçìåðàìè äî 10 ñì

è íàëè÷èå ïîëíîöåííûõ, íåèçìåíåííûõ òêàíåé â îáëàñòè ãðûæåâûõ âîðîò, ÷òî ïîçâîëÿëî èçáåãàòü íàòÿæåíèÿ òêàíåé è íàðóøåíèÿ èõ òðîôèêè. Ïàöèåíòû ñ áîëüøèìè èëè ãèãàíòñêèìè ãðûæàìè, ïðè íàëè÷èå ôèçèîëîãè÷åñêè íåïîëíîöåííûõ, ðóáöîâî-èñòîí÷åííûõ òêàíåé, äåôîðìàöèé è íàðóøåíèé ôóíêöèè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè áûëè îïåðèðîâàíû ñ èñïîëüçîâàíèåì ìåòîäèêè àóòîäåðìàëüíîé ïëàñòèêè ïî Â.Í. ßíîâó – 42 îïåðàöèè (8,64%). Ïðè àíàëèçå ðåçóëüòàòîâ îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ ÏÎÂÃ íàèáîëüøóþ ãðóïïó îñëîæíåíèé ñîñòàâèëè ÿâëåíèÿ âîñïàëåíèÿ ñî ñòîðîíû ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû, êîòîðûå áûëè çàðåãèñòðèðîâàíû â 11 ñëó÷àÿõ (3,24%) ïðè ïðèìåíåíèè àóòîïëàñòèêè è â 3 ñëó÷àÿõ ïðè – àóòîäåðìîïëàñòèêè (7,14%). Ðåöèäèâû çàáîëåâàíèÿ áûëè îòìå÷åíû â 24 (7,09%) è â 3 (7,14%) ñëó÷àÿõ ñîîòâåòñòâåííî. Àíàëèç ñîáñòâåííûõ ðåçóëüòàòîâ è óâåëè÷åíèå çà ïîñëåäíèå íåñêîëüêî ëåò ÷èñëà ïàöèåíòîâ ñ áîëüøèìè è ãèãàíòñêèìè ÏÎÂÃ ñòàëî îïðåäåëÿþùèìè ôàêòîðàìè âî âíåäðåíèè íàìè â ïðàêòèêó àëëîïëàñòè÷åñêèõ ñïîñîáîâ êîððåêöèè ãðûæ è îòêàçå îò àóòîäåðìîïëàñòèêè. Àëëîïëàñòèêà ïðèìåíÿëàñü íàìè ïðè íàëè÷èå áîëüøèõ è ãèãàíòñêèõ ãðûæåâûõ âûïÿ÷èâàíèé. Âñåãî íàìè áûëî âûïîëíåíî 104 îïåðàöèè (21,4%) â ðàçëè÷íûõ âàðèàíòàõ. Â 51 ñëó÷àå îò îáùåãî ÷èñëà àëëîïëàñòèêè ìû èñïîëüçîâàëè ñòàíäàðòíûå ìåòîäèêè èìïëàíòàöèè ñåò÷àòûõ ïîëèïðîïèëåíîâûõ èìïëàíòàòîâ, êîòîðûå ðàçëè÷àëèñü â çàâèñèìîñòè îò íàëè÷èÿ ñøèâàíèÿ àïîíåâðîçà è ðàñïîëîæåíèÿ èìïëàíòàòà ïî îòíîøåíèþ ê ïîñëåäíåìó. 53 îïåðàöèè áûëè âûïîëíåíû ïî ìåòîäèêå Òðàáóêêî, ñ èñïîëüçîâàíèåì ñèíòåòè÷åñêîãî æåñòêîãî èìïëàíòàòà ñ ïàìÿòüþ ôîðìû, ïðåäïîëàãàþùåé áåñøîâíîå ðàçìåùåíèå èìïëàíòàòà. Âî âñåõ ñëó÷àÿõ ïðèìåíåíèÿ áåñøîâíîé ìåòîäèêè Òðàáóêêî ìû ðàçìåùàëè èìïëàíòàò ïðåäáðþøèííî ñ ïîñëåäóþùåì ñøèâàíèåì àïîíåâðîòè÷åñêèõ òêàíåé êðàé â êðàé, à ïðè íåäîñòàòêå ïîñëåäíèõ – ïîäøèâàëè èõ ê èìïëàíòàòó. Â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå â äàííîé ãðóïïå îïåðàöèé íàìè áûëè îòìå÷åíû îñëîæíåíèÿ ñî ñòîðîíû ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû â 2 ñëó÷àÿõ (1,92%) è ðåöèäèâû çàáîëåâàíèÿ òàêæå â 2 ñëó÷àÿõ (1,92%), ïðè÷åì âñå îíè ïðèøëèñü íà ãðóïïó ñòàíäàðòíûõ àëëîïëàñòèê. Ïðèìåíåíèå àëëîïëàñòèêè ïî ìåòîäèêå Òðàáóêêî ñ ó÷åòîì ïîëîæèòåëüíûõ îòëè÷èé æåñòêîãî ìîíîôèëàìåíòíîãî ñåò÷àòîãî ïîëèïðîïèëåíîâîãî èìïëàíòàòà “Herniamesh” (Èòàëèÿ) ïîçâîëèëî ïîëíîñòüþ èçáåæàòü ðàçâèòèÿ â ïîñëåîïåðàöè-

îííîì ïåðèîäå îñëîæíåíèé ñî ñòîðîíû ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû, à â îòäàëåííîì ïåðèîäå – ðåöèäèâîâ çàáîëåâàíèÿ. Òàêèì îáðàçîì, àíàëèç ðåçóëüòàòîâ ïðèìåíåíèÿ àëëîïëàñòèêè ïðè õèðóðãè÷åñêîì ëå÷åíèè ÏÎÂÃ ïîçâîëÿåò ñäåëàòü âûâîä î âîçìîæíîñòè ñíèæåíèÿ ðàíåâûõ îñëîæíåíèé è ðåöèäèâîâ çàáîëåâàíèÿ, à òàêæå ïîäòâåðæäàåò ìåòîäîëîãè÷åñêóþ îáîñíîâàííîñòü äàííûõ ñïîñîáîâ êîððåêöèè ïîñëåîïåðàöèîííûõ âåíòðàëüíûõ ãðûæ.

Герниопластика в стационаре кратковременного пребывания А.Л.Шестаков, А.Д.Тимошин, А.Ю.Аветисян Российский научный центр хирургии РАМН, Москва, Россия

Öåëüþ íàñòîÿùåé ðàáîòû ÿâèëàñü îöåíêà âîçìîæíîñòè âûïîëíåíèÿ è ýôôåêòèâíîñòè îïåðàöèé, âûïîëíåííûõ â óñëîâèÿõ ñòàöèîíàðà êðàòêîâðåìåííîãî ïðåáûâàíèÿ, äåéñòâóþùåãî ïðè ÐÍÖÕ ÐÀÌÍ ïî ñðàâíåíèþ ñ îïåðàöèÿìè, âûïîëíåííûìè â óñëîâèÿõ îáû÷íîãî êðóãëîñóòî÷íîãî ñòàöèîíàðà. Â I ãðóïïó âîøëî 112 áîëüíûõ, îïåðèðîâàííûõ ñ èñïîëüçîâàíèåì ïðîòåçèðóþùèõ ìåòîäèê ñ 2000 ïî 2004 ãîä ïî ïîâîäó ãðûæ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè â óñëîâèÿõ ñòàöèîíàðà “îäíîãî äíÿ” ÐÍÖÕ ÐÀÌÍ. Áûëî 104 ìóæ÷èíû (92,9%) è 8 æåíùèí (7,1%) â âîçðàñòå îò 17 äî 75 ëåò, (ñð. – 45,8 ëåò). Ó 108 áîëüíûõ (96,4%) áûëè ïàõîâûå ãðûæè, â òîì ÷èñëå ó 5 – ðåöèäèâíûå, ó 3 (2,7%) – ïóïî÷íûå, ó 1 (0,9%) – áåäðåííàÿ ãðûæà. 99 áîëüíûì (88,4%) âûïîëíåíà ãåðíèîïëàñòèêà ïî Lichtenstein, 5 – ïî Shouldice, ãðûæåñå÷åíèå ñ ïðèìåíåíèåì PHS – â 2 ñëó÷àÿõ (1,8%). Ó áîëüíûõ ñ ïóïî÷íûìè ãðûæàìè âûïîëíÿëîñü ãðûæåñå÷åíèå êîìáèíèðîâàííûì ñïîñîáîì ñ íàäàïîíåâðîòè÷åñêèì ðàçìåùåíèåì ñåò÷àòîãî ïîëèðîïèëåíîâîãî ïðîòåçà (ïî òèïó “onlay”). Âî II ãðóïïó âîøëè áîëüíûå, îïåðèðîâàííûå â îòäåëåíèè îáùåé õèðóðãèè ÐÍÖÕ ÐÀÌÍ ñ 2003 ïî 2004 ãã. Áûë 91 áîëüíîé, 82 ìóæ÷èíû (90,1%) è 9 æåíùèí (9,9%) â âîçðàñòå îò 23 äî 91 ëåò, (ñð. – 55,0 ëåò). Ó 86 áîëüíûõ (93,5%) áûëè ïàõîâûå ãðûæè, â òîì ÷èñëå ó 9 (9,8%) – ðåöèäèâíûå, ó 5 (7,6%) – ïóïî÷íûå. 79 áîëüíûì âûïîëíåíà ãåðíèîïëàñòèêà ïî Lichtenstein,

Герниология 1#2006

3 – ïî Shouldice, ãðûæåñå÷åíèå ñ ïðèìåíåíèåì PHS – 4 áîëüíûì. 5 áîëüíûì âûïîëíåíà ïëàñòèêà ïóïî÷íîé ãðûæè êîìáèíèðîâàííûì ñïîñîáîì ñ íàäàïîíåâðîòè÷åñêèì ðàçìåùåíèåì ñåò÷àòîãî ïîëèðîïèëåíîâîãî ïðîòåçà (ïî òèïó “onlay”). Îöåíêà ôèçè÷åñêîãî ñîñòîÿíèÿ ïàöèåíòîâ ïðîèçâîäèëàñü ñîãëàñíî êëàññèôèêàöèè Àìåðèêàíñêîé Àññîöèàöèè Àíåñòåçèîëîãîâ (American Society of Anaesthesiologists – ASA). Ñîãëàñíî ýòîé øêàëå â I ãðóïïå 98 áîëüíûõ (87,4%) ñîîòâåòñòâîâàëè 1 êëàññó (ïàöèåíòû, íå èìåþùèå ñèñòåìíûõ çàáîëåâàíèé), 14 áîëüíûõ (12,6%) 2 êëàññó (ïàöèåíòû ñ êîìïåíñèðîâàííûì ñèñòåìíûì çàáîëåâàíèåì, íå âíîñÿùèì ñóùåñòâåííûõ îãðàíè÷åíèé â ôèçè÷åñêóþ è ñîöèàëüíóþ àêòèâíîñòü). Êî 2 êëàññó áûëè, ïðåèìóùåñòâåííî, îòíåñåíû ïàöèåíòû ñ ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíüþ è èøåìè÷åñêîé áîëåçíüþ ñåðäöà. Âî II ãðóïïå 53 áîëüíûõ (58,1%) áûëè îòíåñåíû ê 1 êëàññó, 19 áîëüíûõ (20,81%) êî 2 êëàññó è 19 áîëüíûõ (20,81%) ê 3 êëàññó (ïàöèåíòû ñ ñèñòåìíûì çàáîëåâàíèåì, êîòîðîå îãðàíè÷èâàåò ôèçè÷åñêóþ è/èëè ñîöèàëüíóþ àêòèâíîñòü, îäíàêî ìîæåò áûòü êîìïåíñèðîâàíî â ðåçóëüòàòå ëå÷åíèÿ). Èíòðàîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé â îáåèõ ãðóïïàõ íå îòìå÷åíî. Íåîáõîäèìîñòè â ïåðåâîäå áîëüíûõ I ãðóïïû â îáû÷íîå ñòàöèîíàðíîå îòäåëåíèå ÐÍÖÕ ÐÀÌÍ íå áûëî. Âñå áîëüíûå ñàìîñòîÿòåëüíî ïîêèíóëè ñòàöèîíàð íà ñëåäóþùåå óòðî, ïîñëå ïåðåâÿçêè. Îòåêà ìîøîíêè íå îòìå÷àëè íè â îäíîì ñëó÷àå, ó 5 áîëüíûõ îïðåäåëÿëàñü íåçíà÷èòåëüíàÿ ãåìàòîìà ìîøîíêè è ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû. Áîëüíûå îñìàòðèâàëèñü ïîâòîðíî íà 3 ñóòêè ïîñëå îïåðàöèè, à òàê æå íà 7–8 ñóòêè, êîãäà ñíèìàëè øâû ñ êîæíîé ðàíû. Ó îäíîãî ïàöèåíòà ïîñëå ïàõîâîãî ãðûæåñå÷åíèÿ áûëà ñåðîìà, ïîòðåáîâàâøàÿ äîïîëíèòåëüíûõ ïåðåâÿçîê (0,9%). Èíûõ îñëîæíåíèé, à òàê æå ðåöèäèâîâ ãðûæ çà âñå âðåìÿ íàáëþäåíèÿ íå îòìå÷åíî. Ñðåäíèé êîéêî-äåíü ó áîëüíûõ II ãðóïïû ñîñòàâèë 10,1±1,1 ñóòîê, ïîñëåîïåðàöèîííûé êîéêî-äåíü – 5,3±0,5 ñóòîê. Ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé ñî ñòîðîíû ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû íå îòìå÷àëè. Äëèòåëüíàÿ ãîñïèòàëèçàöèÿ îòìå÷àëàñü ëèøü ó áîëüíûõ, îòíåñåííûõ ê 3 êëàññó ïî øêàëå ASA. Òàêèì îáðàçîì, ìû ñ÷èòàåì âîçìîæíûì âûïîëíåíèå îïåðàöèé áîëüíûì ñ ïàõîâûìè è ïóïî÷íûìè ãðûæàìè â óñëîâèÿõ ñòàöèîíàðà “îäíîãî äíÿ”. Ðàííÿÿ âûïèñêà áîëüíîãî, êàê ïîêàçûâàåò íàø îïûò, íå óõóäøàåò íåïîñðåäñòâåííûõ ïîñëåîïåðàöèîííûõ ðåçóëüòàòîâ. Ïðè âñåì òîì, ïîêàçàíèÿ ê âûïîëíåíèþ îïåðàöèé â ñòàöèîíàðå “îäíîãî äíÿ” äîëæíû

áûòü ñòðîãî àðãóìåíòèðîâàíû. Êàê ïðàâèëî, ýòî áîëüíûå ñ íåîñëîæíåííûìè ãðûæàìè è áåç òÿæåëûõ ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé. Êðîìå óêàçàííûõ ïîêàçàíèé, ïðîòèâîïîêàçàíèåì ÿâëÿåòñÿ ïñèõîýìîöèîíàëüíàÿ íåñòàáèëüíîñòü áîëüíûõ è îòêàç îò îïåðàöèè â àìáóëàòîðíûõ óñëîâèÿõ.

Применение сетчатых имплантатов при пластике грыж передней брюшной стенки в амбулаторных условиях В.В.Шимко, С.И.Жерепа, А.П.Сахарюк, Л.Г.Жерепа Диагностический клинический центр №1 г.Москвы, Амурская медицинская академия, Благовещенск, Россия

Â ïðàêòèêå õèðóðãà â óñëîâèÿõ öåíòðà àìáóëàòîðíîé õèðóðãèè îïåðàöèè ïðè ãðûæàõ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè îñòàþòñÿ îäíèìè èç íàèáîëåå ÷àñòî âûïîëíÿåìûõ. Ïðè íåîñëîæíåííûõ ãðûæàõ, îñîáåííî ó ëèö ìîëîäîãî è ñðåäíåãî âîçðàñòà ïðè ïëàñòèêå íåáîëüøèõ ãðûæåâûõ äåôåêòîâ òðàäèöèîííûå ìåòîäû äîêàçàëè ñâîþ ñîñòîÿòåëüíîñòü. Îäíàêî ïðè ñëàáîñòè òêàíåé ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè, èõ ðóáöîâûõ èçìåíåíèÿõ, ïðè áîëüøèõ ðàçìåðàõ ãðûæåâûõ âîðîò, îñîáåííî ó ëèö ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà ñ ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèåé, íàäåæíîñòü íàòÿæíîé ïëàñòèêè íåâûñîêà. Â ÖÀÕ ÄÊÖ ¹1 â 2002–2005 ã.ã. âûïîëíåíî 75 îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ ïî ïîâîäó ãðûæ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè ñ ïðèìåíåíèåì ñåò÷àòûõ èìïëàíòàòîâ â àìáóëàòîðíûõ óñëîâèÿõ: 52 îïåðàöèè ïðè ïàõîâûõ ãðûæàõ, 8 ïðè ðåöèäèâíûõ ïàõîâûõ ãðûæàõ, 10 ïðè ïóïî÷íûõ ãðûæàõ, 5 ïðè âåíòðàëüíûõ ãðûæàõ. Âîçðàñò áîëüíûõ êîëåáàëñÿ îò 21 ãîäà äî 78 ëåò, ïðè äëèòåëüíîñòè çàáîëåâàíèÿ îò 8 ìåñÿöåâ äî 6 ëåò. Îòáîð áîëüíûõ íà îïåðàöèþ ïðè íàëè÷èè ïîêàçàíèé îñóùåñòâëÿëñÿ ñ ó÷åòîì âîçðàñòà, äëèòåëüíîñòè çàáîëåâàíèÿ, ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèè, Ïðåäîïåðàöèîííîå îáñëåäîâàíèå ïðîâîäèëîñü ïî îáùåïðèíÿòîé ìåòîäèêå ñîãëàñíî ñòàíäàðòàì ÎÌÑ. Îáúåì îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà è âèä àíåñòåçèîëîãè÷åñêîãî ïîñîáèÿ îïðåäåëÿëñÿ çà 3–4 äíÿ äî îïåðàöèè ñîâìåñòíî îïåðèðóþùèì õèðóðãîì è àíåñòåçèîëîãîì. Â ïåðâîå âðåìÿ ðàáîòû ïðè âûïîëíåíèè îïåðà-

öèé èñïîëüçîâàëàñü òîëüêî ìåñòíàÿ àíåñòåçèÿ, íà÷èíàÿ ñ 2003 ãîäà ïðèìåíÿåòñÿ ìåñòíàÿ èíôèëüòðàöèîííàÿ àíåñòåçèÿ â ñî÷åòàíèè ñ âíóòðèâåííûì íàðêîçîì. Îñëîæíåíèé ñâÿçàííûõ ñ ïðèìåíåíèåì àíåñòåçèè íå íàáëþäàëîñü. Ïðè ãðûæåñå÷åíèÿõ èñïîëüçîâàëèñü ñåò÷àòûå èìïëàíòàòû – “Ýòèêîí” – 29 ïàöèåíòîâ, “Ëèíòåêñýñôèë” – 25 áîëüíûõ, ñèñòåìà PHS – 13 ÷åëîâåê. Øîâíûé ìàòåðèàë ïðîëåí 2/0. Ïðè ïàõîâûõ ãðûæàõ âûïîëíÿëàñü ïëàñòèêà ïî Ëèõòåíøòåéíó ñ ïðèìåíåíèåì ïëîñêèõ ñåò÷àòûõ èìïëàíòàòîâ “Ýòèêîí” è “Ëèíòåêñ-ýñôèë” – 47 îïåðàöèé, ñèñòåìîé PHS – 13 îïåðàöèé. Ïðè îïåðàöèÿõ ïî ïîâîäó ïóïî÷íûõ è âåíòðàëüíûõ ãðûæ ïðèìåíÿëèñü èìïëàíòàòû “Ëèíòåêñ-ýñôèë” – 15 îïåðàöèé. Â òå÷åíèè 4–6 ÷àñîâ ïîñëå îïåðàöèè áîëüíûå íàáëþäàëèñü â ïîñëåîïåðàöèîííîé ïàëàòå ÖÀÕà äî ñòàáèëèçàöèè îáùåãî ñîñòîÿíèÿ, çàòåì íà ñàíèòàðíîì èëè ñîáñòâåííîì òðàíñïîðòå â ñîïðîâîæäåíèè ðîäñòâåííèêîâ äîñòàâëÿëèñü äîìîé. Ïåðåä òðàíñïîðòèðîâêîé áîëüíûì ââîäèëèñü íåíàðêîòè÷åñêèå àíàëüãåòèêè è äàâàëè ðåêîìåíäàöèè ïî ïîâåäåíèþ â äîìàøíèõ óñëîâèÿõ. Íà ñëåäóþùèé äåíü ïîñëå îïåðàöèè ïðîâîäèëñÿ ïàòðîíàæ íà äîìó îïåðèðóþùèì õèðóðãîì, ãäå âûïîëíÿëàñü ïåðåâÿçêà. Ïîñëåäóþùèå ïåðåâÿçêè ïðîâîäèëèñü íà 5–6 äåíü. Íà 7–8 äåíü áîëüíîé ÿâëÿëñÿ â ÖÀÕ äëÿ ñíÿòèÿ øâîâ è íàáëþäàëñÿ äî âûïèñêè ó îïåðèðîâàâøåãî õèðóðãà. Ïðîäîëæèòåëüíîñòü âðåìåííîé íåòðóäîñïîñîáíîñòè ñîñòàâëÿåò 3–4 íåäåëè. Òàêèì îáðàçîì, â ÖÀÕ ìîæíî óñïåøíî ïðîâîäèòü õèðóðãè÷åñêóþ ñàíàöèþ áîëüíûõ ñ íàðóæíûìè ãðûæàìè æèâîòà ñ ïðèìåíåíèåì ñåò÷àòûõ èìïëàíòàòîâ àìáóëàòîðíî, à ïðèíöèï ëå÷åíèÿ áîëüíîãî ó îäíîãî õèðóðãà äî ïîëíîãî âûçäîðîâëåíèÿ ñ ïîñëåäóþùèì äèñïàíñåðíûì íàáëþäåíèåì ïîçâîëÿåò ñâîåâðåìåííî âûÿâëÿòü îñëîæíåíèÿ è ðåöèäèâû.

Реакция тканей на эндопротезы, используемые для пластики брюшной стенки А.И.Щеголев, Б.Ш.Гогия, Е.А.Дубова Институт хирургии им. А.В.Вишневского РАМН, МоскT ва, Россия

Ñ öåëüþ èçó÷åíèÿ ðåàêöèè òêàíåé íà èìïëàíòèðîâàííûå ñèíòåòè÷åñêèå ïîëèìåðíûå ñåò÷àòûå ýíäîïðîòåçû ìû ïðîâåëè ìîðôîëîãè÷åñ-

êîå èññëåäîâàíèå âçÿòûõ âî âðåìÿ îïåðàöèé áèîïòàòîâ ìÿãêèõ òêàíåé â çîíå ýíäîïðîòåçîâ. Çà ïåðèîä ñ 1997 ïî 2004 ãîä ïðîâåäåíû ãèñòîëîãè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ ïðèëåæàùèõ ê èìïëàíòèðîâàííûì ýíäîïðîòåçàì òêàíåé ó 18 ïàöèåíòîâ ïåðåíåñøèõ ïîâòîðíûå îïåðàöèè ïî ïîâîäó ðåöèäèâà ãðûæè èëè íàëè÷èÿ õðîíè÷åñêîé èíôåêöèè â îáëàñòè ýíäîïðîòåçà. Ìóæ÷èí áûëî 4, æåíùèí – 14. Âîçðàñò áîëüíûõ êîëåáàëñÿ îò 39 äî 74 ëåò (â ñðåäíåì 57,6±1,2ãîäà). Ó 2 áîëüíûõ ðàíåå èìïëàíòèðîâàííûé ñåò÷àòûé ýíäîïðîòåç óäàëåí ÷àñòè÷íî â ñâÿçè ñ õðîíè÷åñêîé èíôåêöèåé ñîïðîâîæäàåìîé ãíîéíûì îòäåëÿåìûì, â îñòàëüíûõ íàáëþäåíèÿõ áèîïòàòû òêàíåé îáëàñòè èìïëàíòèðîâàííîãî ýíäîïðîòåçà áðàëè ïðè îïåðàöèè ïî ïîâîäó ðåöèäèâà ãðûæè (13 íàáëþäåíèé èëè ðåöèäèâà ãðûæè â ñî÷åòàíèè ñ õðîíè÷åñêîé èíôåêöèåé ñ ãíîéíûì îòäåëÿåìûì (3 íàáëþäåíèÿ). Ó 8 áîëüíûõ áèîïòàò òêàíåé ñ ýíäîïðîòåçîì áûë âçÿò ïðè ïëàñòèêå ìíîãîêðàòíî ðåöèäèâíîé ãðûæè, ó 8 äðóãèõ – ðåöèäèâíîé. Âî âñåõ 18 íàáëþäåíèÿõ ñåò÷àòûé ýíäîïðîòåç ïðè ïëàñòèêå ãðûæåâûõ âîðîò áûë ðàçìåùåí â ïîçèöèè Onlay. Ïðîìåæóòîê âðåìåíè ìåæäó èìïëàíòàöèåé ñåò÷àòîãî ýíäîïðîòåçà è ïîâòîðíîé îïåðàöèåé âàðüèðîâàë îò 8 ìåñÿöåâ äî 35 ëåò. Äëÿ âûÿâëåíèÿ îñîáåííîñòåé òêàíåâîé ðåàêöèè âñå îáðàçöû â çàâèñèìîñòè îò èñõîäíîãî ìàòåðèàëà ñåò÷àòîãî ýíäîïðîòåçà áûëè ðàçäåëåíû íà äâå ãðóïïû: èç ïîëèïðîïèëåíà (ÏÏ) è èç ïîëèýòèëåíòåðåôòàëàòà (ÏÝÒÔ). Ïðè ìîðôîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè áèîïòàòîâ âî âñåõ íàáëþäåíèÿõ íåçàâèñèìî îò âèäà èìïëàíòàòîâ ïðîöåññ èíòåãðàöèè ñåò÷àòûõ ýíäîïðîòåçîâ â òêàíè ê ìîìåíòó ïîâòîðíîé îïåðàöèè áûë çàâåðøåí, ïðè ýòîì, èìåëèñü ãèñòîëîãè÷åñêèå ïðèçíàêè ñêëåðîçà è õðîíè÷åñêîãî âîñïàëåíèÿ. Ñåò÷àòûå ýíäîïðîòåçû èç ïîëèýòèëåíòåðåôòàëàòà âûçûâàëè îáðàçîâàíèå áîëåå ïëîòíîé ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè è áîëåå âûðàæåííóþ èíôèëüòðàöèþ ìíîãîÿäåðíûìè ãèãàíòñêèìè êëåòêàìè. Íèòè ïîëèïðîïèëåíîâîãî ýíäîïðîòåçà îêðóæåíû îòíîñèòåëüíî ìåíåå ïëîòíîé ñîåäèíèòåëüíîé òêàíüþ. Îíè áèîëîãè÷åñêè áîëåå èíåðòíû è âûçûâàþò, êàê ïðàâèëî, ìåíåå âûðàæåííóþ ãèãàíòîêëåòî÷íóþ ðåàêöèþ. Ðåçóëüòàòû íàøåãî èññëåäîâàíèÿ ïîêàçûâàþò, ÷òî âñå ñåò÷àòûå ýíäîïðîòåçû èç ïîëèïðîïèëåíà è ïîëèýòèëåíòåðåôòàëàòà, êîòîðûå â ïîñëåäíåå âðåìÿ øèðîêî èñïîëüçóþòñÿ, ïîëíîñòüþ èíòðåãðèðóþòñÿ â áðþøíóþ ñòåíêó, íî â òî æå âðåìÿ âûçûâàþò ñòîéêóþ õðîíè÷åñêóþ âîñïà-

Герниология 1#2006

ëèòåëüíóþ ðåàêöèþ íà ãðàíèöå ïîëèìåðà è òêàíåé ðåöèïèåíòà äàæå ñïóñòÿ ìíîãî ëåò (îò 1 äî 35 ëåò).

Варианты пластики дефектов брюшной стенки и используемая терминология А.В.Юрасов, А.К.Алексеев, Д.Н.Курашвили, Н.А.Черняева Центральная клиническая больница №1 ОАО “РЖД”, МосT ква, Россия

Îïûò ïîñëåäíèõ ëåò óáåäèòåëüíî ïîêàçàë íåîñïîðèìûå ïðåèìóùåñòâà ïðîòåçèðóþùåé ãåðíèîïëàñòèêè. Ïðîéäåí ïåðèîä ïîèñêà îïòèìàëüíûõ ìåòîäèê è ñôîðìèðîâàëàñü òàêòèêà ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ ïîñëåîïåðàöèîííûìè äåôåêòàìè áðþøíîé ñòåíêè. Â ÖÊÁ ¹1 ÎÀÎ “Ðîññèéñêèå æåëåçíûå äîðîãè” ñ 2002 ãîäà ïðîîïåðèðîâàíî ñ ïðèìåíåíèåì èìïëàíòàöèîííûõ òåõíîëîãèé 140 áîëüíûõ ñî ñðåäèííûìè äåôåêòàìè áðþøíîé ñòåíêè. Îïðàâäàëî ñåáÿ èñïîëüçîâàíèå ïðåäëîæåííîé íàìè òåðìèíîëîãèè, ÿâëÿþùåéñÿ àíàëîãîì àíãëîÿçû÷íûõ òåðìèíîâ “onlay”, “sublay” è “inlay”. Âñå êîìáèíèðîâàííûå ìåòîäèêè ïëàñòèêè ñî ñøèâàíèåì àïîíåâðîòè÷åñêèõ êðàåâ äåôåêòà íàçûâàåì ðåêîíñòðóêöèåé áðþøíîé ñòåíêè. Ìåòîäèêó “inlay” íàçûâàåì êîððåêöèåé áðþøíîé ñòåíêè. Ñ íàøåé òî÷êè çðåíèÿ, ýòè òåðìèíû íàèáîëåå êðàòêî è åìêî îòðàæàþò ñóòü îïåðàòèâíûõ ìåòîäèê è èõ ôóíêöèîíàëüíóþ ýôôåêòèâíîñòü. Ìû ïðàêòè÷åñêè ïîëíîñòüþ îòêàçàëèñü îò ðåêîíñòðóêöèè áðþøíîé ñòåíêè ñ íàäàïîíåâðîòè÷åñêèì ðàçìåùåíèåì ïðîòåçà (“onlay”), ïðèìåíÿåì ýòó òåõíèêó ëèøü ïðè ñëîæíûõ ïëàñòèêàõ, òðåáóþùèõ ñî÷åòàíèÿ ðàçëè÷íûõ ìåòîäèê. Â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ñòðåìèìñÿ âûïîëíèòü ðåêîíñòðóêöèþ áðþøíîé ñòåíêè ñ ðåòðîìóñêóëÿðíûì ðàçìåùåíèåì ïðîòåçà (“sublay”), ïîñêîëüêó ýòîò âàðèàíò íàèáîëåå ôèçèîëîãè÷åí (118 áîëüíûõ). 20 áîëüíûì âûïîëíåíà êîððåê-

öèÿ áðþøíîé ñòåíêè (“inlay”) ñ ðàçìåùåíèåì êðàåâ ïðîòåçà ðåòðîìóñêóëÿðíî è îòãðàíè÷åíèåì åãî îò áðþøíîé ïîëîñòè è ïîäêîæíîé æèðîâîé êëåò÷àòêè ëîñêóòàìè ãðûæåâîãî ìåøêà. 2 áîëüíûì ñ ãèãàíòñêèìè ãðûæàìè âûïîëíåíà êîððåêöèÿ áðþøíîé ñòåíêè ñ ìîáèëèçàöèåé ïðÿìûõ ìûøö ïî Ramirez â ïðåäëîæåííîé íàìè ìîäèôèêàöèè, èçîëèðóþùåé ïðîòåç îò ïîäêîæíîé æèðîâîé êëåò÷àòêè è óêðåïëÿþùåé ïðîòåçàìè áîêîâûå äåôåêòû àïîíåâðîçà. Ó 18% áîëüíûõ ïî ïîêàçàíèÿì âûïîëíåíû ñî÷åòàííûå îïåðàöèè â áðþøíîé ïîëîñòè, ó 32% – óäàëåíèå êîæíî-æèðîâîãî ôàðòóêà. Âûáîð îïåðàòèâíîé ìåòîäèêè îñóùåñòâëÿëñÿ íà îñíîâàíèè äàííûõ êîìïüþòåðíîé ãåðíèîàáäîìèíîìåòðèè è ðåçóëüòàòîâ èíòðàîïåðàöèîííîãî ìîíèòîðèíãà âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ. Ðåêîíñòðóêöèÿ áðþøíîé ñòåíêè ïðèìåíÿëàñü â ñëó÷àÿõ, êîãäà îòíîñèòåëüíûé îáúåì ãðûæåâîãî ìåøêà íå ïðåâûøàë 18% îò îáúåìà áðþøíîé ïîëîñòè (14% ïðè ÕÎÁË). Â îñòàëüíûõ ñëó÷àÿõ ïðîèçâîäèëàñü êîððåêöèÿ áðþøíîé ñòåíêè. Ìîáèëèçàöèÿ ïðÿìûõ ìûøö ïî Ramirez âûïîëíÿëàñü ëèøü ïðè ãðûæàõ ïðåäåëüíî áîëüøèõ ðàçìåðîâ, êîãäà êîððåêöèÿ áðþøíîé ñòåíêè íå ìîãëà îáåñïå÷èòü ïîëíîöåííóþ ðåàáèëèòàöèþ. Â ñâÿçè ñ òðàâìàòè÷íîñòüþ ïîêàçàíèÿ ê ýòîìó âìåøàòåëüñòâó îãðàíè÷èâàåì ãèãàíòñêèìè ãðûæàìè ó áîëüíûõ òðóäîñïîñîáíîãî âîçðàñòà, êîãäà íåîáõîäèì õîðîøèé ôóíêöèîíàëüíûé ðåçóëüòàò è ãðûæàìè ïðåäåëüíî áîëüøèõ ðàçìåðîâ ó ïîæèëûõ áîëüíûõ, êîãäà âûïîëíèòü àäåêâàòíî êîððåêöèþ ñ ïðèìåíåíèåì îäíîãî ñòàíäàðòíîãî ïðîòåçà (30õ30ñì) íåâîçìîæíî. Ðàíåâûå îñëîæíåíèÿ âîçíèêëè ó 12 (8,6%) áîëüíûõ. Ëåòàëüíûõ èñõîäîâ íå áûëî. Òàêèì îáðàçîì, âûáîð ñïîñîáà ïëàñòèêè äåôåêòà áðþøíîé ñòåíêè â àáñîëþòíîì áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ îñóùåñòâëÿåòñÿ ìåæäó òðåìÿ îñíîâíûìè ìåòîäèêàìè: ðåêîíñòðóêöèåé áðþøíîé ñòåíêè ñ ðåòðîìóñêóëÿðíûì ðàçìåùåíèåì ïðîòåçà, êîððåêöèåé è äîïîëíåíèåì ýòèõ ìåòîäèê ìîáèëèçàöèåé ïðÿìûõ ìûøö ïî Ramirez. Ïðåäëîæåííàÿ íàìè òåðìèíîëîãèÿ óäîáíà â êà÷åñòâå àíàëîãà àíãëîÿçû÷íîé è ìîæåò ñ óñïåõîì ïðèìåíÿòüñÿ â îòå÷åñòâåííîé õèðóðãè÷åñêîé ïðàêòèêå.

Ïîäïèñàíî â ïå÷àòü 13.01.2006. Ôîðìàò 60õ90/8. Ãàðíèòóðà Òàéìñ. Ïå÷àòü îôñåòíàÿ. Óñë. ïå÷. ë. 6,0. Òèðàæ 1000 ýêç. Çàêàç Èçäàòåëüñêèé Äîì «ÌÅÄÏÐÀÊÒÈÊÀ-Ì», Ìîñêâà, Âîëîêîëàìñêîå ø. 4, óë. Ïîëÿðíàÿ 31à, ñòð. 1. Tåë. 158-4702, E-mail: id@medpractika.ru; www.medpractika.ru Îòïå÷àòàíî ñ ãîòîâûõ äèàïîçèòèâîâ â ÔÃÓÏ «Ïðîèçâîäñòâåííî-èçäàòåëüñêèé êîìáèíàò ÂÈÍÈÒÈ». 140010, ã. Ëþáåðöû Ìîñêîâñêîé îáë., Îêòÿáðüñêèé ïð-ò, 403. Òåë. 554-21-86.