Журнал «Герниология» 2(18) 2008

Научно6практический журнал Основан в 2003 году

ГЕРНИОЛОГИЯ (ãðûæè) 2(18)#2008

ВЫХОДИТ ПРИ ПОДДЕРЖКЕ МЕЖРЕГИОНАРНОЙ ОБЩЕСТВЕННОЙ ОРГАНИЗАЦИИ «ОБЩЕСТВО ГЕРНИОЛОГОВ»

РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ Журнал зарегистрирован в Министерстве Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций Свидетельство о регистрации ПИ № 77616058 от 06 августа 2003 г. Подписные индексы : Объединенный каталог «Пресса России» 11714 – для индивидуальных подписчиков; 11715 – для предприятий и организаций

АДРЕС РЕДАКЦИИ: 125993, Москва, Волоколамское ш. 4

Главный редактор В.Н. ЕГИЕВ Заместители главного редактора Тимошин А.Д. Рутенбург Г.М. Адамян А.А. Члены редакционной коллегии Белоконев В.И. Богданов А.Е. Емельянов С.И. Курицын А.Н. Луцевич О.Э. Рудакова М.Н. – отв. секретарь Сажин А.В. – отв. секретарь Сандаков П.Я. Хрипун А.И. Чугунов А.Н. Шулутко А.М. Щеголев А.И. Щетинин В.В.

Ответственные секретари д.м.н. Рудакова М.Н.,

РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ

к.м.н. Сажин А.В. Справки по телефону: 506666690, 158647602

УЧРЕДИТЕЛЬ: Издательский Дом «МЕДПРАКТИКА6М» Москва, Волоколамское ш. 4, корп. 3, оф. 113. тел. 158 4702, E mail: id@medpractika.ru, http://www.medpractika.ru

Бебуришвили А.Г. Жебровский В.В. Кубышкин В.А. Лядов К.В. Оскретков В.И. Прудков М.И. Сигал Е. И. Стойко Ю.М. Стрижелецкий В.В. Черкасов М.Ф. Федоров А.В.

СОДЕРЖАНИЕ КЛИНИКА ГРЫЖ Любых Е.Н., Быков Э.Г., Зимарин Г.И., Стрыгин О.В., Полубкова Г.В., Михайлова Г.Н., Лебедянцев Н.А. Концепция функциональной герниопластики в лечении грыж брюшной стенки ____________________________ Нуриев А.Б. Опыт применения новейших синтетических имплантатов в хирургическом лечении паховых и вентральных грыж ___________________________________________________________________________________________ Власов В.В., Микитюк С.Р., Грешило О.О., Загоруйко В.В. Операция DESARDA – создание “новой” задней стенки пахового канала в лечении паховой грыжи _______ Р. А. Алибегов, Д. В. Нарезкин, Е. А. Прудникова, И. Д. Жвитиашвили Герниопластика по Лихтенштейну при паховых грыжах _____________________________________________________

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ГЕРНИОЛОГИЯ А.В. Упырев, А.И. Хмельницкий, А.Г. Лысенко, О.Б Шугаева, Ю.В. Андреев. Объективные критерии технологии и практика подготовки аутодермального имплантата для пластики брюшной стенки ________________________________________________________________________________ М.В. Ромашкин3Тиманов, Г.И.Синенченко, А.В.Иванов Аллопластика синтетическим эксплантатом – залог успешного лечения послеоперационных вентральных грыж _____________________________________________________________________________________________ С.Ю. Пушкин, В.И. Белоконев Методы обследования больных с грыжей и контроля за течением раневого процесса ____________________ Баулин А.В., Митрошин А.Н., Нестеров А.В., Баулин В.А., Пиксин И.Н., Зюлькин Г.А., Мозеров С.А., Никишин Д.В., Баулин Вл.А. Анализ результатов применения эндопротезов из полиэфира в эксперименте и клиническое их применение при герниовентропластике ___________________________________________________________________ Быков Э.Г., Любых Е.Н., Лебедянцев Н.А. Трансформация гистоархитектоники и метаболизма мышечных волокон прямой мышцы живота у лиц с грыжевым дефектом передней брюшной стенки _____________________________________________________ Орехов Г. И., Орехова О.А. Способ постановки первого троакара при лапароскопической холецистэктомии как профилактика послеоперационных параумбиликальных грыж _____________________________________________________________ С.В. Шалашов, Л.К. Куликов, О.А. Буслаев, А.Л. Михайлов, И.А. Егоров Способ обработки грыжевого мешка при косых паховых грыжах __________________________________________

КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ, РЕФЕРАТЫ СТАТЕЙ ЗАРУБЕЖНЫХ АВТОРОВ Рефераты некоторых статей, опубликованных в журнале Hernia The Journal of Hernias and Abdominal Wall Surgery ____________________________________________________ 52

2

КЛИНИКА ГРЫЖ

КОНЦЕПЦИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКИ В ЛЕЧЕНИИ ГРЫЖ БРЮШНОЙ СТЕНКИ Любых Е.Н., Быков Э.Г., Зимарин Г.И., Стрыгин О.В., Полубкова Г.В., Михайлова Г.Н., Лебедянцев Н.А. Институт герниологии ВГМА им. Н.Н.Бурденко, Воронеж

Å

ù¸ äâàäöàòü ëåò íàçàä ïðè ëå÷åíèè ãðûæ ñàìîé ðàñïðîñòðàíåííîé â Ðîññèè áûëà êîíöåïöèÿ íàòÿæíîé ãåðíèîïëàñòèêè. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî òàê îíà ñòàëà íàçûâàòüñÿ òîëüêî â ïîñëåäíèå ãîäû, â ïðîòèâîâåñ íåíàòÿæíîé ãåðíèîïëàñòèêå. Îñîáåííîñòè ýòîé êîíöåïöèè íàèáîëåå íàãëÿäíû íà ïðèìåðå ñðåäèííûõ ãðûæ â ìåçîãàñòðèè (ïóïî÷íûõ, ãðûæ áåëîé ëèíèè è ïîñëåîïåðàöèîííûõ – ñîáñòâåííûé ìàòåðèàë). Âïîëíå ïðèåìëåìûå ðåçóëüòàòû áûëè ïîëó÷åíû ïðè ìàëûõ ãðûæàõ, ñ øèðèíîé ãðûæåâûõ âîðîò äî 2 ñì. ×àñòîòà ðåöèäèâîâ ïðè òàêèõ ãðûæàõ íå ïðåâûøàëà 1,6%. Ïðè ãðûæàõ ñðåäíåé âåëè÷èíû, ñ ãðûæåâûìè âîðîòàìè îò 2 äî 4 ñì, ÷àñòîòà ðåöèäèâîâ óâåëè÷èâàëàñü äî 6,4%, à ïðè áîëüøèõ ãðûæàõ ñ âîðîòàì îò 4 äî 8 ñì – äî 22,6%. Ïðè ãðûæàõ ñ ãðûæåâûìè âîðîòàìè áîëåå 8 ñì íàä¸æíî óñòðàíèòü äåôåêò ñ âîññòàíîâëåíèåì òîïîãðàôèè áðþøíîé ñòåíêè, êàê ïðàâèëî, íå ïðåäñòàâëÿëîñü âîçìîæíûì, èç-çà ÷ðåçâû÷àéíîãî íàòÿæåíèÿ áðþøíîé ñòåíêè è øâîâ. Ýòî ïðèâîäèëî ê ÷àñòûì ðåöèäèâàì, äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè, à èíîãäà è ê ëåòàëüíûì èñõîäàì. Òàêèì îáðàçîì, ïðè ìàëûõ ãðûæàõ (ýòî 56% áîëüíûõ) ðåçóëüòàòû íàòÿæíîé ïëàñòèêè âïîëíå óäîâëåòâîðÿëè ïðàêòèêó, à ïðè ñðåäíèõ è áîëüøèõ ãðûæàõ ðåçóëüòàòû ÿâíî áûëè íå óäîâëåòâîðèòåëüíûìè.  íàñòîÿùåå âðåìÿ âåäóùèå ïîçèöèè â ãåðíèîëîãèè ñòàëà çàíèìàòü êîíöåïöèÿ íå íàòÿæåíèÿ ïðè õèðóðãè÷åñêîì ëå÷åíèè ãðûæ æèâîòà. Ê ñîâðåìåííûì ðàçðàáîòêàì íå íàòÿæåíèÿ îòíîñÿò ìåòîä I.L.Lichtenstein, ïðèìåíåíèå ñèñòåìû PHS, ëàïàðîñêîïè÷åñêóþ òðàíñàáäîìèíàëüíóþ ïðåïåðèòîíåàëüíóþ ãåðíèîïëàñòèêó ïî Corbitt, ïðèìåíåíèå ñåò÷àòûõ òðàíñïëàíòàòîâ ïðè ãðûæàõ ðàçëè÷íîé ëîêàëèçàöèè ñ áîëüøèìè ãðûæåâûìè âîðîòàìè. Ïî ìíåíèþ ðÿäà àâòîðîâ, ýòè ìåòîäû ïîçâîëèëè ñóùåñòâåííî óëó÷øèòü ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ. È â íàñòîÿùåå âðåìÿ îíè íàñòîé÷èâî âíåäðÿþòñÿ â õèðóðãè÷åñêóþ ïðàêòèêó. Îäíàêî â êîíöåïöèè íåíàòÿæíîé ãåðíèîïëàñòèêè âåñüìà íå÷åòêî ñôîðìóëèðîâàíà êîíå÷íàÿ öåëü ëå÷åíèÿ. Íà ïðàêòèêå òàêîé öåëüþ ÿâëÿåòñÿ çàêðûòèå ãðûæåâûõ âîðîò, íî íå âîññòàíîâëåíèå ôóíêöèè áðþøíîé ñòåíêè è ðàáîòîñïîñîáíîñòè áîëüíîãî. Ïðè ýòîì â àáñîëþò âîçâîäèòñÿ ïðèíöèï íå íàòÿæåíèÿ, êàê ãëàâíîå è íåîáõîäèìîå óñëîâèå äëÿ óñòðàíåíèÿ âîçìîæíîñòè âîçíèêíîâåíèÿ ðåöèäèâîâ. Óñòðàíèòü íàòÿæåíèå ïðåäïîëàãàåòñÿ çàêðûòèåì ãðûæåâûõ âîðîò ñèíòåòè÷åñêèì òðàíñïëàíòàòîì, êàê ìèíèìóì,

3

Герниология 2#2008

ðàâíûì èõ ïëîùàäè. Ïðè òàêîì çàêðûòèè ãðûæåâûõ âîðîò èìåþùååñÿ ó áîëüíîãî íàðóøåíèå òîïîãðàôèè áðþøíîé ñòåíêè íå óñòðàíÿåòñÿ, à çàêðåïëÿåòñÿ. Äóìàòü î âîññòàíîâëåíèè ôóíêöèè â ýòèõ óñëîâèÿõ íåò îñíîâàíèé. Åñëè ïðè ìàëûõ ãðûæàõ òàêîé ïîäõîä ìîæíî îïðàâäàòü – âîññòàíîâëåíèå ôóíêöèè áðþøíîé ñòåíêè âîçìîæíî, òî ïðè ãðûæàõ ñ áîëüøèìè ãðûæåâûìè âîðîòàìè, îñîáåííî ïîñëåîïåðàöèîííûõ, âîññòàíîâèòü íîðìàëüíóþ òîïîãðàôèþ ïðè íåíàòÿæíîé ïëàñòèêå íå ïðåäñòàâëÿåòñÿ âîçìîæíûì. Ïðè ñðåäèííûõ ãðûæàõ ñ áîëüøèìè ãðûæåâûìè âîðîòàìè ïðîèñõîäèò ãðóáàÿ äåôîðìàöèÿ ìÿãêîãî îñòîâà áðþøíîé ñòåíêè è íåðåäêî òåðÿåòñÿ åãî íåïðåðûâíîñòü, ýòî äåëàåò íåâîçìîæíûì âîññòàíîâëåíèå å¸ ôóíêöèè. Áîêîâûå ìûøöû òåðÿþò îäíó èç òî÷åê îïîðû, ýòî ïðèâîäèò ê ïîòåðå ôóíêöèè è íåèçáåæíîé àòðîôèè. Çàêðûòèå áîëüøîãî äåôåêòà áðþøíîé ñòåíêè òðàíñïëàíòàòîì áåç âîññòàíîâëåíèÿ òîïîãðàôèè ïðåäîõðàíÿåò áîëüíîãî îò âîçìîæíûõ îñëîæíåíèé (óùåìëåíèå, êèøå÷íàÿ íåïðîõîäèìîñòü), íî íå ïîçâîëÿåò âîññòàíîâèòü ðàáîòîñïîñîáíîñòü áîëüíîãî. Òàêàÿ îïåðàöèÿ, ñòðîãî ãîâîðÿ, íå ÿâëÿåòñÿ ðàäèêàëüíîé, à èìååò âñå ïðèçíàêè ïàëëèàòèâíîé îïåðàöèè. Òàêèì îáðàçîì, â êîíöåïöèè íåíàòÿæíîé ãåðíèîïëàñòèêè ïîíÿòèå âîññòàíîâëåíèÿ çäîðîâüÿ áîëüíîãî íåâîëüíî ïîäìåíÿåòñÿ ïîíÿòèåì çàêðûòèÿ ãðûæåâîãî äåôåêòà. Êðîìå òîãî, â êîíöåïöèè íå íàòÿæåíèÿ íåñêîëüêî èñêàæàåòñÿ è ïîíÿòèå ðåöèäèâà. Åñëè â êîíöåïöèè íàòÿæåíèÿ ðåöèäèâ ýòî âîçíèêíîâåíèå íîâîé ãðûæè, ïðè÷èííî ñâÿçàííîé ñ ðàíåå ïðîîïåðèðîâàííîé, òî åñòü ïåðåõîä îò çäîðîâüÿ ê íåçäîðîâüþ, òî ïðè êîíöåïöèè íå íàòÿæåíèÿ ýòî ïåðåõîä îò ïàëëèàòèâíîé ñèòóàöèè “÷àñòè÷íî âîññòàíîâëåííîãî çäîðîâüÿ” ê íåçäîðîâüþ. Ïðåäëîæåííàÿ íàìè êîíöåïöèÿ ëå÷åíèÿ ãðûæ áðþøíîé ñòåíêè íàçâàíà íàìè êîíöåïöèåé ôóíêöèîíàëüíîé ãåðíèîïëàñòèêè ïî ñëåäóþùèì ïðè÷èíàì. Âî-ïåðâûõ, ìû ñòàâèì ïåðåä ëå÷åíèåì ìàêñèìàëüíî äîñòèæèìóþ öåëü – âîññòàíîâëåíèå çäîðîâüÿ áîëüíîãî. Îáÿçàòåëüíûìè ýòàïàìè äîñòèæåíèÿ öåëè ÿâëÿþòñÿ âîññòàíîâëåíèå òîïîãðàôèè è ôóíêöèè áðþøíîé ñòåíêè. Âî-âòîðûõ, îïåðàòèâíûå ïðè¸ìû, êîòîðûå ðàçðàáîòàíû è ðàçðàáàòûâàþòñÿ íàìè, ëèøåíû äåñòàáèëèçèðóþùèõ ôàêòîðîâ, òàêèõ, êàê íåàäåêâàòíîå ïîâûøåíèå âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ, íàòÿæåíèå øâîâ, íàðóøåíèå ôóíêöèè âíåøíåãî äûõàíèÿ, íèçêàÿ ñàòóðàöèÿ êðîâè ñâÿçàííàÿ ñ äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ è ò.ä.  ðàìêàõ êîíöåïöèè ôóíêöèîíàëüíîé ãåðíèîïëàñòèêè íàìè ðàçðàáîòàíû è òåîðåòè÷åñêè îáîñíîâàíû ñëåäóþùèå ïðèåìû äëÿ ëå÷åíèÿ ãðûæ: ïåð-

4

âûé – îïîñðåäîâàííàÿ ãåðíèîïëàñòèêà, âòîðîé – âðåìåííàÿ èììîáèëèçàöèÿ óøèòîé îïåðàöèîííîé ðàíû ïîñëå óñòðàíåíèÿ ãðûæè ñ ðåãóëèðîâàíèåì íàòÿæåíèÿ èììîáèëèçóþùèõ øâîâ è òðåòèé – äîîïåðàöèîííîå àïïàðàòíîå ýòàïíîå è äîçèðîâàííîå ñâåäåíèå êðàåâ äåôåêòà, ñ ïîñëåäóþùèì ãðûæåñå÷åíèåì è ïëàñòèêîé äåôåêòà. Âñå ïðåäñòàâëåííûå ïðè¸ìû ïîçâîëÿþò ëå÷èòü áîëüíûõ áåç ñóùåñòâåííîãî íàòÿæåíèÿ òêàíåé, áåç ñóùåñòâåííîãî ïîâûøåíèÿ âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ, â óñëîâèÿõ, êàê ïðàâèëî, íåíàðóøåííîé ôóíêöèè âíåøíåãî äûõàíèÿ. Îòëè÷èòåëüíûìè îñîáåííîñòÿìè ðàçðàáîòàííûõ ñïîñîáîâ îïåðàöèé ÿâëÿþòñÿ âîññòàíîâëåíèå òîïîãðàôèè áðþøíîé ñòåíêè è å¸ ôóíêöèè, à çíà÷èò çäîðîâüÿ áîëüíîãî. Ïåðâûé ìåòîä ôóíêöèîíàëüíîé ãåðíèîïëàñòèêè – îïîñðåäîâàííàÿ ãåðíèîïëàñòèêà – ýòî ïëàñòèêà, êîòîðàÿ ñîâåðøàåòñÿ â òêàíÿõ ðàñïîëîæåííûõ ðÿäîì ñ ãðûæåâûìè âîðîòàìè. Äëÿ ýòîãî ìåòîäà íåîáõîäèìî âûïîëíåíèå äâóõ óñëîâèé: ïåðâîå – ïëàñòèêà ïðîâîäèòñÿ â òêàíÿõ õîðîøî ïðîòèâîñòîÿùèõ íàòÿæåíèþ øâîâ, âíå ãðûæåâûõ âîðîò, è âòîðîå – êðàÿ ãðûæåâûõ âîðîò ñõîäÿòñÿ áåç íàòÿæåíèÿ. Ïðè îïîñðåäîâàííîé ãåðíèîïëàñòèêå äîëæíû áûòü ó÷òåíû ðÿä ïîëîæåíèé: ïåðâîå – èíòàêòíîñòü ìûøö, âòîðîå – ïîñëå ïëàñòèêè àïîíåâðîòè÷åñêèõ òêàíåé íå äîëæíû èçìåíèòüñÿ óñëîâèÿ ôóíêöèîíèðîâàíèÿ ìûøö è èõ êðîâîîáðàùåíèå è òðåòüå – ïðè ïàõîâûõ ãðûæàõ äîëæíà îòñóòñòâîâàòü äåôîðìàöèÿ Ïóïàðòîâîé ñâÿçêè è íåîáõîäèìî âîññòàíîâèòü ôóíêöèþ “ìûøå÷íîé çàñëîíêè”. Îïòèìàëüíûìè óñëîâèÿìè äëÿ îïîñðåäîâàííîé ïëàñòèêè îáëàäàþò ãðûæè, ãðûæåâûå âîðîòà êîòîðûõ ðàñïîëîæåíû ïî ëàòåðàëüíîìó êðàþ âëàãàëèù ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà (áîêîâûå ãðûæè æèâîòà, â òîì ÷èñëå ïàõîâûå). (À.Ñ. ¹1819577, Ïàòåíò ¹2246904, Ïàòåíò ¹2246903). Ôàêòîðû, êîòîðûå ïðèâîäÿò ê äåñòàáèëèçàöèè æèçíåííûõ ôóíêöèé îðãàíèçìà áîëüíîãî, ïðè îïîñðåäîâàííîé ïëàñòèêå ïðàêòè÷åñêè íå ïðîÿâëÿþòñÿ. Ïðèìåíåíèå òàêîé ãåðíèîïëàñòèêè ïðè ïàõîâûõ ãðûæàõ ïðèâåëî ê ñëåäóþùèì îòäàë¸ííûì ðåçóëüòàòàì, îòðàæåííûì â òàáëèöå 1 (ñðîêè íàáëþäåíèÿ îò 1 äî 10 ëåò). Таблица 1

Отдалённые результаты лечения больных с паховыми грыжами методом опосредованной герниопластики Количество больных 453

Количество рецидивов абс

%

3

0,68

* Инфаркт миокарда

Летальность

0,2% (1)*

Âòîðûì ìåòîäîì ôóíêöèîíàëüíîé ãåðíèîïëàñòèêè ÿâëÿåòñÿ èììîáèëèçàöèÿ óøèòîé îïåðàöèîííîé ðàíû ïîñëå óñòðàíåíèÿ ñðåäèííîé ãðûæè, êîòîðàÿ îñóùåñòâëÿåòñÿ ñëåäóþùèì îáðàçîì (À.Ñ. ¹1066574, À.Ñ. ¹1796158, Ïàòåíò ¹2021763, Ïàòåíò ¹2028105, Ïàòåíò ¹2045234, Ïàòåíò ¹2164090, Ïàòåíò ¹2224473). Ïîñëå ñøèâàíèÿ ðàíû áåëîé ëèíèè óçëîâûìè íå ðàññàñûâàþùèìèñÿ øâàìè, èëè äâóìÿ ðÿäàìè òàêèõ øâîâ ñ îáðàçîâàíèåì äóáëèêàòóðû, ïî Piccoli èëè Ñàïåæêî, íàêëàäûâàþòñÿ èììîáèëèçóþùèå øâû. Îáû÷íî ýòî Ï-îáðàçíûå øâû, êàïðîí ¹6 â 2–4 íèòè, ïðîâîäÿòñÿ ÷åðåç ïåðåäíèé ëèñòîê âëàãàëèùà ïðÿìûõ ìûøö â 2 ñì îò ìåäèàëüíîãî êðàÿ è âäîëü åãî íà ïðîòÿæåíèè 3 ñì. Çàòåì øâû ïåðåêðåùèâàþòñÿ â ïîäêîæíîé êëåò÷àòêå è âûâîäÿòñÿ íà êîæó â 8 ñì îò êðàÿ îïåðàöèîííîé ðàíû ñ ïðîòèâîïîëîæíîé ñòîðîíû. Äàëåå äâà øâà ôèêñèðóþòñÿ íà óñòðîéñòâå “Õèðóðãè÷åñêèé ìîñòèê äëÿ çàêðåïëåíèÿ øâîâ”, ðàñïîëîæåííîì íàêîæíî. Òàêàÿ êîíôèãóðàöèÿ øâîâ è êîíñòðóêöèÿ óñòðîéñòâà ïîçâîëÿþò èçáåæàòü ñóùåñòâåííûõ íàðóøåíèé êðîâîîáðàùåíèÿ â îáëàñòè îïåðàöèîííîé ðàíû. Ïðîðåçûâàíèå èììîáèëèçóþùèõ øâîâ, õîòÿ è íåáîëüøîå, ñîïðîâîæäàåòñÿ óâåëè÷åíèåì íàãðóçêè íà ñðåäèííûå øâû, êîòîðûìè óñòðàíåíû ãðûæåâûå âîðîòà, îíè â ñâîþ î÷åðåäü íà÷èíàþò ïðîðåçûâàòüñÿ. Ïîýòîìó íà 2 è 4 äíè ïîñëå îïåðàöèè íåîáõîäèìî âîññòàíàâëèâàòü íàòÿæåíèå èììîáèëèçóþùèõ øâîâ ïóòåì èõ ïîäòÿãèâàíèÿ, òåì ñàìûì, ïîääåðæèâàÿ äîñòàòî÷íûé óðîâåíü èììîáèëèçàöèè îïåðàöèîííîé ðàíû. Íà 6–8 äåíü ïîñëå îïåðàöèè èììîáèëèçóþùèå øâû ñíèìàþòñÿ, ê ýòîìó âðåìåíè àäàïòàöèÿ áðþøíîé ñòåíêè ê íàòÿæåíèþ çàâåðøàåòñÿ ïóòåì åå ðàñòÿæåíèÿ. Òàêèì îáðàçîì, äî 6–8 äíÿ ðàíà çàæèâàåò â óñëîâèÿõ èììîáèëèçàöèè, çà ýòî âðåìÿ áðþøíàÿ ñòåíêà àäàïòèðóåòñÿ ê íàòÿæåíèþ.  äðóãèõ îáëàñòÿõ áðþøíîé ñòåíêè èììîáèëèçàöèÿ ïðîèçâîäèòñÿ àíàëîãè÷íî, òîëüêî ïðèìåíÿþòñÿ óñòðîéñòâà äðóãîé êîíñòðóêöèè. Îòäàëåííûå ðåçóëüòàòû ïðèâåäåíû â òàáëèöå 2 (ñðîêè íàáëþäåíèÿ îò 1 äî 8 ëåò). Òðåòèé ìåòîä ôóíêöèîíàëüíîé ãåðíèîïëàñòèêè – äîîïåðàöèîííîå àïïàðàòíîå óñòðàíåíèå ãðûæåâûõ âîðîò ïóòåì ýòàïíîãî è äîçèðîâàííîãî ñâåäåíèÿ èõ êðàåâ. Îí ïðèìåíÿåòñÿ ïðè ãðûæàõ èìåþùèõ áîëüøèå èëè î÷åíü áîëüøèå ãðûæåâûå âîðîòà, ïðè êîòîðûõ ñâåäåíèå èõ êðà¸â ïðîèñõîäèò ñ áîëüøèì íàòÿæåíèåì òêàíåé èëè íåâîçìîæíî âîîáùå (Ïàòåíò ¹2001597, Ïàòåíò ¹2026013). Íà ïåðâîì ýòàïå ñáëèæåíèå êðàåâ ãðûæåâûõ âîðîò îñóùåñòâëÿåòñÿ äî ãðûæåñå÷åíèÿ 1 ðàç â ñóòêè ïðè ïîìîùè ñïåöèàëüíîãî óñòðîéñòâà äî ïîÿâëåíèÿ ëåãêèõ áîëåâûõ îùóùåíèé, íî òåìïîì íå áî-

ëåå 1–1,5 ñì. Äàëåå ïðîèñõîäèò ìÿãêàÿ àäàïòàöèÿ áðþøíîé ñòåíêè ê íàòÿæåíèþ ïóòåì å¸ ðàñòÿæåíèÿ ñ âîññòàíîâëåíèåì íåçíà÷èòåëüíî íàðóøåííûõ êðîâîñíàáæåíèÿ, èííåðâàöèè è ôóíêöèè. Àíàëîãè÷íûå ñóòî÷íûå öèêëû ñáëèæåíèÿ ïîâòîðÿþò åæåäíåâíî, äî ñâåäåíèÿ êðàåâ ãðûæåâûõ âîðîò, îáû÷íî â òå÷åíèå 6–10 ñóòîê. Ïîñëå âûïîëíåíèÿ ñáëèæåíèÿ âûïîëíÿåòñÿ îïåðàöèÿ – óñòðàíåíèå ãðûæåâûõ âîðîò ñ âîññòàíîâëåíèå òîïîãðàôèè áðþøíîé ñòåíêè. Ðåçóëüòàòû ïðèâåäåíû â òàáëèöå 3 (ñðîêè íàáëþäåíèÿ îò 2 äî 20 ëåò). Âñå 918 áîëüíûõ, â òîì ÷èñëå è 67 ñ ãèãàíòñêèìè ñðåäèííûìè ïîñëåîïåðàöèîííûìè ãðûæàìè, áûëè îïåðèðîâàíû ñ âîññòàíîâëåíèåì òîïîãðàôèè áðþøíîé ñòåíêè, ó 63% ïàöèåíòîâ, âîññòàíîâëåíà å¸ ôóíêöèÿ. 124 áîëüíûì ñ èñòîí÷åííûìè àïîíåâðîòè÷åñêèìè òêàíÿìè, ïîñëå óñòðàíåíèÿ ãðûæè è âîññòàíîâëåíèÿ òîïîãðàôèè, ïðîèçâåäåíà óêðåïëÿþùàÿ àëëîïëàñòèêà. Ïðè ýòîì ïëîùàäü ñåò÷àòîãî òðàíñïëàíòàòà áûëà â 3–5 ðàç ìåíüøåé, ÷åì ïðè íåíàòÿæíîé ãåðíèîïëàñòèêå. Íåãàòèâíîå äåéñòâèå ôàêòîðîâ äåñòàáèëèçèðóþùèõ ñîñòîÿíèå áîëüíîãî ïðè ïðåäëîæåííûõ ñïîñîáàõ îïåðàöèé ïðîÿâëÿëîñü íåçíà÷èòåëüíî. Òàê íàòÿæåíèå òêàíåé è øâîâ óâåëè÷èâàëîñü äî 0,2– 2,4Í (êðèòè÷åñêîå íàòÿæåíèå 20Í), âíóòðèáðþøíîå äàâëåíèå (ðàñ÷åòíîå ïî ñàòóðàöèè êðîâè) ïîâûøàëîñü íå áîëåå ÷åì íà 2–4%, ñàòóðàöèÿ êðîâè êèñëîðîäîì óìåíüøàëàñü íà 1–3%, îáúåì Таблица 2

Отдалённые результаты после хирургического лечения больных со срединными послеоперационными грыжами, оперированных методом послойной пластики с временной иммобилизацией операционной раны Количество больных 398

Количество рецидивов абс

%

Летальность, %

20

5,0

0,7 (3)*

Последние 100 грыжесечений (из 398) 100

2

2,0

–

* Острая дыхательная недостаточность (1). * Острая сер дечно сосудистая и дыхательная недостаточность (1). * Инфаркт миокарда (1). Первые две – срочные операции, третья – плановая операция. Таблица 3

Отдаленные результаты после хирургического лечения больных с гигантскими срединными послеоперационными грыжами двухэтапным методом Количество больных 67

Количество рецидивов абс

%

1

1,5

Летальность

–

5

Герниология 2#2008

áðþøíîé ïîëîñòè (ðàñ÷¸òíûé) óìåíüøàëñÿ íà 1,6%, äûõàòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü áûëà îòìå÷åíà ó 2,8% áîëüíûõ â ëåãêîé ôîðìå è áûñòðî êóïèðîâàëàñü. Íåíàòÿæíàÿ ãåðíèîïëàñòèêà ñ èñïîëüçîâàíèåì ñåò÷àòîãî òðàíñïëàíòàòà ïðèìåíåíà íàìè ó 14% áîëüíûõ, áîëüøèíñòâî èç íèõ áûëè ïðåêëîííîãî âîçðàñòà, ñ ñîïóòñòâóþùèìè çàáîëåâàíèÿìè ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû, ñ õðîíè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè ëåãêèõ è äðóãèìè çàáîëåâàíèÿìè, è áîëüøèìè ñðîêàìè ãðûæåíîñèòåëüñòâà. Âûâîäû: 1. Òåõíîëîãè÷åñêèå ïðèåìû ôóíêöèîíàëüíîé ãåðíèîïëàñòèêè ïîçâîëÿþò ëå÷èòü áîëüíûõ ñ ëþáîé ãðûæåé ñ âîññòàíîâëåíèåì òîïîãðàôèè è ôóíêöèè áðþøíîé ñòåíêè, à ñëåäñòâåí-

6

íî è ïîëíûì âîññòàíîâëåíèåì ðàáîòîñïîñîáíîñòè è çäîðîâüÿ.

2. Ôóíêöèîíàëüíàÿ ãåðíèîïëàñòèêà ïîçâîëÿåò ëå÷èòü áîëüíûõ â îïòèìàëüíûõ óñëîâèÿõ: âî ïåðâûõ – áåç ñóùåñòâåííîãî íàòÿæåíèÿ òêàíåé, âî âòîðûõ – áåç ñóùåñòâåííîãî ïîâûøåíèÿ âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ è â òðåòüèõ áåçîïàñíî, òî åñòü ïðè ìèíèìàëüíîì âîçäåéñòâèè äåñòàáèëèçèðóþùèõ ôàêòîðîâ.

3. Ôóíêöèîíàëüíàÿ ãåðíèîïëàñòèêà ïîçâîëÿåò ñóùåñòâåííî óëó÷øèòü ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ: ñîêðàòèòü ÷àñòîòó ðåöèäèâîâ ïðè ïàõîâûõ ãðûæàõ äî 0,68%, à ïðè ãèãàíòñêèõ ñðåäèííûõ ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæàõ, îïåðèðîâàííûõ 2õ-ýòàïíûì ñïîñîáîì, äî 1,5%, è âîññòàíîâèòü ôóíêöèþ áðþøíîãî ïðåññà ó 63% ïàöèåíòîâ.

КЛИНИКА ГРЫЖ

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ НОВЕЙШИХ СИНТЕТИЧЕСКИХ ИМПЛАНТАТОВ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ПАХОВЫХ И ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ

Нуриев А.Б. Кафедра хирургических болезней ФПК и ППС. Научный руководитель – д.м.н., профессор Машкин А.М. ЗАЛ МСЧ “Нефтяник”, г. Тюмень

êòóàëüíîñòü. Íåñìîòðÿ íà çíà÷èòåëüíûé ïðîãðåññ â äèàãíîñòèêå è ëå÷åíèè ãðûæ æèâîòà, äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè ïðîáëåìà íå ìîæåò ñ÷èòàòüñÿ ðåøåííîé è õèðóðãè ïîñòîÿííî èùóò ïóòè äëÿ åå ðåøåíèÿ. Îñíîâíûå ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ ïàõîâûõ ãðûæ áûëè ñôîðìóëèðîâàíû åùå â êîíöå XIX âåêà E.Bassini (Åâðîïà) è H.O.Marcy (ÑØÀ). Îíè ïåðâûìè óêàçàëè íà âàæíîñòü âîññòàíîâëåíèÿ íîðìàëüíûõ àíàòîìè÷åñêèõ ñîîòíîøåíèé ïðè ïëàñòèêå ïàõîâûõ ãðûæ, à èìåííî ïðèâëåêëè âíèìàíèå õèðóðãîâ ê íåîáõîäèìîñòè âîññòàíîâëåíèÿ çàäíåé ñòåíêè ïàõîâîãî êàíàëà è âíóòðåííåãî ïàõîâîãî êîëüöà, ïîêàçàëè êëþ÷åâóþ ðîëü ýòèõ ñòðóêòóð â ïðîôèëàêòèêå âîçíèêíîâåíèÿ ãðûæ ïàõîâîé îáëàñòè. Ñ òåõ ïîð íà îñíîâå êëàññè÷åñêîãî ñïîñîáà ïàõîâîé ãåðíèîïëàñòèêè Bassini áûëè ðàçðàáîòàíû ìíîæåñòâî ìåòîäîâ, îñíîâîé êîòîðûõ ÿâëÿëîñü óêðåïëåíèå âûøåóêàçàííûõ àíàòîìè÷åñêèõ îáðàçîâàíèé. Íåêîòîðûå èç íèõ äîêàçàëè ñâîþ ñîñòîÿòåëüíîñòü è øèðîêî ïðèìåíÿþòñÿ â õèðóðãè÷åñêîé ïðàêòèêå. Òåì íå ìåíåå, ÷àñòîòà ðåöèäèâîâ ãðûæ ïîñëå õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ äîñòèãàåò 10% ïðè ïåðâè÷íûõ è äî 30% [2] ïðè ïîâòîðíûõ îïåðàöèÿõ. Õèðóðãè âûíóæäåíû âûïîëíÿòü îïåðàöèè ñ ïðèìåíåíèåì èìïëàíòàòîâ, ïîòîìó ÷òî ïëàñòèêà ñîáñòâåííûìè òêàíÿìè îáðå÷åíà íà íåóäà÷ó – èñïîëüçóÿ äèñêðåäèòèðîâàííûå, íåïîëíîöåííûå òêàíè íåëüçÿ âûïîëíèòü íàäåæíóþ ïëàñòèêó. Ýòî îáúÿñíÿåò, ÷òî îñíîâíûìè ïðè÷èíàìè ðåöèäèâîâ ãðûæ ÿâëÿþòñÿ: – óøèâàíèå ãðûæåâûõ âîðîò ïîä íàòÿæåíèåì; – íåñîñòîÿòåëüíîñòü ñîáñòâåííûõ òêàíåé; – èøåìèÿ òêàíåé â ðåçóëüòàòå ñäàâëåíèÿ øâàìè è íàòÿæåíèÿ; – íåîäíîðîäíîñòü ñîïîñòàâëÿåìûõ òêàíåé. Äîñòèæåíèåì âòîðîé ïîëîâèíû 20 âåêà ñòàëî ïðîâîçãëàøåíèå ïðèíöèïà ïëàñòèêè ãðûæ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè “áåç íàòÿæåíèÿ”. Ýòîìó âî ìíîãîì ñïîñîáñòâîâàëî ðàçâèòèå ïîëèìåðíûõ õèìè÷åñêèõ òåõíîëîãèé, ÷òî âûâåëî ãåðíèîëîãèþ íà êà÷åñòâåííî íîâûé óðîâåíü ðàçâèòèÿ.  òå÷åíèå ïîñëåäíèõ 15–20 ëåò áûëè ñîçäàíû ñîâðåìåííûå ñèíòåòè÷åñêèå ýíäîïðîòåçû, áëàãîäàðÿ ÷åìó ïîÿâèëèñü íîâûå ñïîñîáû ëå÷åíèÿ ãðûæ ðàçëè÷íîé ëîêàëèçàöèè ñ ÷àñòîòîé ðåöèäèâîâ äî 1%.  ÑØÀ è Åâðîïå áåçíàòÿæíûå ìåòîäèêè ïëàñòèêè ãðûæ ïðàêòè÷åñêè âûòåñíèëè âñå îñòàëüíûå ìåòîäû. Îñíîâíûå òðåáîâàíèÿ, ïðåäúÿâëÿåìûå ê ñèíòåòè÷åñêèì ìàòåðèàëàì:

À

7

Герниология 2#2008

– ýëàñòè÷íîñòü, ÷òîáû íå âûçûâàòü ïðîëåæíåé ñìåæíûõ òêàíåé; – óñòîé÷èâîñòü ê èíôèöèðîâàíèþ; – ïîðèñòîñòü äëÿ ïðîíèêíîâåíèÿ ôèáðîáëàñòîâ, êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ è êîëëàãåíîâûõ âîëîêîí; – ìåõàíè÷åñêàÿ ïðî÷íîñòü; – íå îáëàäàòü êàíöåðîãåííûìè ñâîéñòâàìè Âñå ñóùåñòâóþùèå áåçíàòÿæíûå ìåòîäèêè ìîæíî óñëîâíî ðàçäåëèòü íà 2 ãðóïïû: ñ ôèêñàöèåé ýíäîïðîòåçà è áåç ôèêñàöèè. Íà ñåãîäíÿøíèé äåíü îäíîé èç ñàìûõ ðàñïðîñòðàíåííûõ ìåòîäèê îïåðàöèé ïðè ïàõîâûõ ãðûæàõ (70–80% ñëó÷àåâ) ÿâëÿåòñÿ áåçíàòÿæíàÿ ïëàñòèêà ïî Lichtenstein. Îñíîâíîé ïðèíöèï – óêðåïëåíèå âñåé çàäíåé ñòåíêè ïàõîâîãî êàíàëà ñèíòåòè÷åñêèì èìïëàíòàòîì. Ãåðíèîïëàñòèêà ïî Lichtenstein çàâîåâàëà ïðî÷íûå ïîçèöèè â Åâðîïå è ñòàíîâèòñÿ âñå áîëåå ïîïóëÿðíîé â Ðîññèè. Ýòî ñòàëî âîçìîæíûì áëàãîäàðÿ óäèâèòåëüíîé íàäåæíîñòè, ïðîñòîòå è äîñòóïíîñòè ìåòîäèêè. ×àñòîòà ðåöèäèâîâ â ðóêàõ àâòîðà ìåòîäèêè ñîñòàâëÿåò 0,1% [4]. Ìàëàÿ òðàâìàòè÷íîñòü, îòñóòñòâèå áîëåâîãî ñèíäðîìà è áûñòðàÿ ðåàáèëèòàöèÿ ïîçâîëèëè ìåòîäó óñïåøíî êîíêóðèðîâàòü ñ ëàïàðîñêîïè÷åñêèìè ìåòîäèêàìè äàæå ïðè ðåöèäèâíûõ ãðûæàõ è íåîáõîäèìîñòè âûïîëíåíèÿ ñî÷åòàííûõ âìåøàòåëüñòâ. Ñ 2002 ãîäà â êëèíè÷åñêóþ ïðàêòèêó âíåäðåíà ïðîëåíîâàÿ ñèñòåìà äëÿ õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ïàõîâûõ ãðûæ (PHS ôèðìû Ethicon), îáúåäèíÿþùàÿ â ñåáå ïîëîæèòåëüíûå êà÷åñòâà ïðåäáðþøèííîé ïëàñòèêè è ìåòîäèêè Lichtenstein. Ýòî ïîçâîëèëî óñòðàíèòü ïîòåíöèàëüíûå íåäîñòàòêè êàæäîé èç óêàçàííûõ ìåòîäèê, ñîõðàíèâ ãëàâíûå ïðåèìóùåñòâà ïëàñòèê «áåç íàòÿæåíèÿ» (ìàëóþ òðàâìàòè÷íîñòü è íàäåæíîñòü). Ïðè ýòîì ñèñòåìà PHS ìîæåò áûòü èñïîëüçîâàíà ïðè ëþáîì âèäå ïàõîâîé ãðûæè. Ïðîëåíîâàÿ ñèñòåìà PHS ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé îáúåìíûé èìïëàíòàò, ñîñòîÿùèé èç 3 ñîñòàâíûõ ÷àñòåé: ïðåäáðþøèííîé, íàäáðþøèííîé è êîííåêòîðà, ñîåäèíÿþùåãî èõ.  ïîñëåäíåå âðåìÿ ñèñòåìà äëÿ õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ïàõîâûõ ãðûæ PHS ïðåòåðïåëà ñåðüåçíûå èçìåíåíèÿ – äëÿ äîñòèæåíèÿ “ëåãêîñòè” ñåò÷àòîãî èìïëàíòàòà âìåñòî ïðîëåíà â ïðîèçâîäñòâå íà÷àëè èñïîëüçîâàòü ñèíòåòè÷åñêèé ìàòåðèàë “Ultrapro” (÷àñòè÷íî ðàññàñûâàþùååñÿ õèðóðãè÷åñêîå ñåò÷àòîå ñèíòåòè÷åñêîå óñòðîéñòâî). Ñîîòâåòñòâåííî èìïëàíòàò èìååò íàçâàíèå UHS. Äðóãèì ïåðñïåêòèâíûì íàïðàâëåíèåì õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ïàõîâûõ ãðûæ ÿâëÿåòñÿ ìåòîäèêà Òðàáóêêî – èñïîëüçîâàíèå àíàòîìè÷åñêè ñêîððåêòèðîâàííûõ çàãîòîâîê èç ïðîëåíà. Îñíîâíûå

8

ñâîéñòâà ýòèõ èìïëàíòàòîâ: ïëîòíûå, ìàêðîïîðèñòûå, áûñòðî ôèêñèðóþòñÿ ê òêàíÿì, îáëàäàþò ñòàáèëüíîñòüþ ïëîñêîãî ðàñïîëîæåíèÿ ïðè èìïëàíòàöèè, òåðÿþò ñïîñîáíîñòü ê ñêðó÷èâàíèþ è ñìîðùèâàíèþ, íå ñìåùàþòñÿ áåç ôèêñàöèè. Íåäîñòàòêîì ãåðíèîïëàñòèêè ïî Òðàáóêêî ÿâëÿåòñÿ ðàñïîëîæåíèå ñåìåííîãî êàíàòèêà ïîä êîæåé, êîòîðîå íåëüçÿ íàçâàòü ôèçèîëîãè÷íûì. Òåì íå ìåíåå, òàêàÿ åãî ïîçèöèÿ ïîçâîëÿåò íàäåæíåå óêðåïèòü ìåäèàëüíóþ ÷àñòü çàäíåé ñòåíêè ïàõîâîãî êàíàëà, ãäå ÷àùå âñåãî è îáðàçóþòñÿ ðåöèäèâû, çà ñ÷åò ôîðìèðîâàíèÿ òàì ïðî÷íîãî òðîéíîãî ñëîÿ: ïîïåðå÷íàÿ ôàñöèÿ, ýíäîïðîòåç, àïîíåâðîç. Êðîìå ýòîãî, íà çíà÷èòåëüíî ìåíüøåì ïðîòÿæåíèè ýëåìåíòû ñåìåííîãî êàíàòèêà êîíòàêòèðóþò ñ èìïëàíòàòîì è òåì ñàìûì ïðàêòè÷åñêè íå âîâëåêàþòñÿ â ñïàå÷íûé ïðîöåññ. Öåëü ðàáîòû Óëó÷øèòü ðåçóëüòàòû õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ãðûæ ðàçëè÷íîé ëîêàëèçàöèè ïóòåì ìàêñèìàëüíîãî èñïîëüçîâàíèÿ ïðè ïëàñòèêå ãðûæ íîâåéøèõ ñèíòåòè÷åñêèõ ìàòåðèàëîâ. Ìàòåðèàëû è ìåòîäû Èñïîëüçîâàíèå “áåçíàòÿæíûõ” ìåòîäèê ñ ïðèìåíåíèåì ñåò÷àòûõ èìïëàíòàòîâ êàê îñíîâíîãî ìåòîäà õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ïàõîâûõ ãðûæ â ÇÀÎ ÌÑ× “Íåôòÿíèê” ââåäåíî ñ ìàÿ 2006 ãîäà. Íàìè îïåðèðîâàíî 168 ïàöèåíòîâ ñ ãðûæàìè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè ðàçëè÷íîé ëîêàëèçàöèè.  íàøåé êëèíèêå èñïîëüçóþòñÿ ïîñëåäíèå ðàçðàáîòêè ìèðîâûõ ëèäåðîâ â ïðîèçâîäñòâå ñèíòåòè÷åñêèõ èìïëàíòàòîâ – Ethicon (èìïëàíòàòû PHS, UHS, Vipro, Vipro-2, Ultrapro), Herniamesh (èìïëàíòàòû Trabucco). Ðåçóëüòàòû ðàáîòû Çà ýòîò ïåðèîä íàìè âûïîëíåíî 35 îïåðàöèè ñ ïðèìåíåíèåì ïðîëåíîâîé ñèñòåìû PHS, 5 îïåðàöèé ïî ïîâîäó ðåöèäèâíûõ ïàõîâûõ ãðûæ áîëüøèõ ðàçìåðîâ, 2 äâóñòîðîííèå ïàõîâûå ãðûæè, 3 ãåðíèîïëàñòèêè â ñî÷åòàíèè ñ îïåðàöèåé Âèíêåëüìàíà) è 3 îïåðàöèè ñ ïðèìåíåíèåì ñèñòåìû UHS. Ïî ìåòîäèêå Òðàáóêêî íàìè âûïîëíåíî 10 îïåðàöèé, ìû èñïîëüçóåì ýòîò âèä ïëàñòèêè â îñíîâíîì ó ïîæèëûõ ïàöèåíòîâ (â ñâÿçè ñ ïåðåìåùåíèåì ñåìåííîãî êàíàòèêà â ïîäêîæíóþ êëåò÷àòêó).  2 ñëó÷àÿõ äàííûé âèä èìïëàíòàòà áûë ïðèìåíåí ïðè ðåöèäèâíûõ ïàõîâûõ ãðûæàõ. Êàêèõ-ëèáî ñåðüåçíûõ îñëîæíåíèé â ðàííåì è îòäàëåííîì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ïðè èñïîëüçîâàíèè äàííûõ ìåòîäèê ìû íå íàáëþäàëè. Îïåðàöèþ ìû âûïîëíÿåì, êàê ïðàâèëî, ïîä ïåðèäóðàëüíîé àíåñòåçèåé. Ïðåáûâàíèå

КЛИНИКА ГРЫЖ

Таблица 1

Грыжи Виды имплантатов

Паховые

Пупочные, вентральные

Послеоперационные

Рецидивные

45

–

–

5

13

–

–

2

–

36

53

14

PHS, UHS

Трабукко

Vipro 2,Ultrapro (плоские имплантаты)

â ñòàöèîíàðå â ñðåäíåì ñîñòàâëÿåò 5 êîéêîäíåé. Îñíîâíîé çàäà÷åé ðåêîíñòðóêòèâíîé îïåðàöèè ïðè ïîñëåîïåðàöèîííîé ãðûæå áðþøíîé ñòåíêè ÿâëÿåòñÿ ëèêâèäàöèÿ ãðûæåâîãî äåôåêòà ñ âîññòàíîâëåíèåì àíàòîìèè òêàíåé áðþøíîé ñòåíêè, ðàçðóøåííûõ ïðè ôîðìèðîâàíèè ãðûæè [1, 3]. Ïðè íåáîëüøèõ è ãðûæàõ ñðåäíèõ ðàçìåðîâ ìû âûïîëíÿåì ðåêîíñòðóêöèþ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè ñ âîññòàíîâëåíèåì íîðìàëüíîé àíàòîìèè. Ïðè ýòîì èñïîëüçóåì “ëåãêèå” ñåò÷àòûå èìïëàíòàòû Vipro, Vipro-2, Ultrapro, ñî÷åòàþùèå â ñåáå íåðàññàñûâàþùèéñÿ (ïðîëåí) è ðàññàñûâàþùèéñÿ (âèêðèë, ìîíîêðèë) êîìïîíåíòû. Èìïëàíòàò äîëæåí áûòü äîñòàòî÷íûõ ðàçìåðîâ, ÷òîáû ïåðåêðûâàòü êðàÿ ãðûæåâûõ âîðîò íà 6–8 ñì ïî âñåìó ïåðèìåòðó. Íåîáõîäèìî èçáåãàòü ïðÿìîãî êîíòàêòà ýíäîïðîòåçà ñ âèñöåðàëüíîé áðþøèíîé äëÿ ïðåäîòâðàùåíèÿ ñïàå÷íîãî ïðîöåññà â áðþøíîé ïîëîñòè, ñïàå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè êèøå÷íèêà è ôîðìèðîâàíèÿ êèøå÷íûõ ñâèùåé. Ìû îòäàåì ïðåäïî÷òåíèå ïîäàïîíåâðîòè÷åñêîìó ðàñïîëîæåíèþ èìïëàíòàòà îäíèì èç äâóõ ñïîñîáîâ – ëèáî ìåæôàñöèàëüíî, ëèáî ïðåäáðþøèííî. Àíàëîãè÷íûì ñïîñîáîì âûïîëíÿåì îïåðàöèè ïðè ïóïî÷íûõ

è âåíòðàëüíûõ ãðûæàõ ðàçëè÷íîé ëîêàëèçàöèè (30 îïåðàöèé).  ÇÀÎ ÌÑ× “Íåôòÿíèê” ñ 2006 ãîäà íàìè âûïîëíåíî 51 îïåðàöèè ïðè ïîñëåîïåðàöèîííûõ âåíòðàëüíûõ ãðûæàõ (âêëþ÷àÿ 6 îïåðàöèé ïðè ãèãàíòñêèõ ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæàõ, 3 îïåðàöèè, ñîïðîâîæäàþùèåñÿ àáäîìèíîïëàñòèêîé).

14 îïåðàöèé âûïîëíåíî ïðè ðåöèäèâíûõ ïîñëåîïåðàöèîííûõ âåíòðàëüíûõ ãðûæàõ. Âî âñåõ ñëó÷àÿõ îïåðàöèè âûïîëíÿëèñü ïîä ÝÒÍ. Îáÿçàòåëüíûì óñëîâèåì ïðîôèëàêòèêè îñëîæíåíèé ÿâëÿåòñÿ èñïîëüçîâàíèå àíòèáèîòèêîïðîôèëàêòèêè â ïåðèîïåðàöèîííîì ïåðèîäå, äðåíèðîâàíèå íàäñåò÷àòîãî ïðîñòðàíñòâà, íîøåíèå áàíäàæà â ðàííåì è îòäàëåííîì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå. Äðåíèðîâàíèå îñóùåñòâëÿåì â òå÷åíèå 3–4 äíåé ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà. Ïðåáûâàíèå â ñòàöèîíàðå â ñðåäíåì ñîñòàâëÿåò 7–8 êîéêî-äíåé. Âûâîäû: Ðàçâèòèå ãåðíèîëîãèè èäåò ïî ïóòè óâåëè÷åíèÿ íàäåæíîñòè ïðèìåíÿåìûõ ñïîñîáîâ ãåðíèîïëàñòèêè ïðè îäíîâðåìåííîì óìåíüøåíèè òðàâìàòè÷íîñòè ìåòîäèê. Âàæíûì ôàêòîðîì ÿâëÿåòñÿ ïîñòîÿííîå óëó÷øåíèå êà÷åñòâà ñèíòåòè÷åñêèõ èìïëàí-

9

Герниология 2#2008

òàòîâ, ïîýòîìó âîïðîñû “ïðèæèâàåìîñòè” è áèîëîãè÷åñêîé ñîâìåñòèìîñòè èìïëàíòàòîâ ñ òêàíÿìè ÷åëîâåêà ñòàíîâÿòñÿ âñå ìåíåå àêòóàëüíûìè. Îïåðàöèè ïðè ãðûæàõ ëþáîé ëîêàëèçàöèè äîëæíû ñîïðîâîæäàòüñÿ òùàòåëüíîé è àêêóðàòíîé ðàáîòîé õèðóðãà ñ òêàíÿìè. Äàííûé âèä îïåðàöèé ìîæíî ñìåëî îòíåñòè â ñòàòóñ ïëàñòè÷åñêèõ. Íåñìîòðÿ íà íàëè÷èå ñåò÷àòûõ èìïëàíòàòîâ â àðñåíàëå õèðóðãà, íè â êîåì ñëó÷àå íåäîïóñòèìû ãðóáàÿ ìîáèëèçàöèÿ òêàíåé, ñøèâàíèå ðóáöîâûõ òêàíåé, ïðåíåáðåæåíèå ãåìîñòàçîì. Áåçóñëîâíî, â ýòîé ñâÿçè ïåðñïåêòèâíûì ÿâëÿåòñÿ èñïîëüçîâàíèå ñîâðåìåííûõ ìåòîäîâ äèñåêöèè òêàíåé è îñóùåñòâëåíèÿ ãåìîñòàçà (àðãîí, ëàçåð, óëüòðàçâóê), êîòîðûå òàêæå òåõíè÷åñêè ïðîãðåññèðóþò. Ïîëó÷èâ ïîëîæèòåëüíûå ðåçóëüòàòû õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ãðûæ ñ èñïîëüçîâàíèåì íîâåéøèõ ñèíòåòè÷åñêèõ èìïëàíòàòîâ, óäåëüíûé âåñ “êëàññè÷åñêèõ”, íàòÿæíûõ ìåòîäèê â íàøåé êëèíèêå ïðàêòè÷åñêè ñâåäåí ê ìèíèìóìó. Ìû ñ÷èòàåì, ÷òî â ñëó÷àå ñîáëþäåíèÿ âñåõ íåîáõîäèìûõ òðåáîâà-

10

íèé ê âûïîëíåíèþ îïåðàöèè, ïðè ïðàâèëüíîì âåäåíèè ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà, ïðè ñîáëþäåíèè ïàöèåíòîì âñåõ ðåêîìåíäàöèé – óìåñòíî ãîâîðèòü î ãàðàíòèè êà÷åñòâà âûïîëíåííîé îïåðàöèè. ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ.

1.

Åãèåâ Â.Í. Ãåðíèîïëàñòèêà áåç íàòÿæåíèÿ òêàíåé â ëå÷åíèè ïîñëåîïåðàöèîííûõ âåíòðàëüíûõ ãðûæ. / Â.Í.Åãèåâ, Ì.Í.Ðóäàêîâà, Ì.Â.Ñâÿòêîâñêèé // Õèðóðãèÿ. – 2000. – ¹ 6. – ñ.18–20.

2.

Òèìîøèí À.Ä. Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå ïàõîâûõ è ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæ áðþøíîé ñòåíêè./ À.Ä.Òèìîøèí, À.Â.Þðàñîâ, À.Ë.Øåñòàêîâ // – Òðèàäà – Õ. – 2003. – 144 ñ.

3.

Òîñêèí Ê.Ä. Ãðûæè æèâîòà. / Ê.Ä.Òîñêèí, Â.Â.Æåáðîâñêèé // Ì.– Ìåäèöèíà.– 1983.– ñ.294.

4.

Lichtenstein I.L. The Tension-Free Repair of Groin Hernias.

In: Hernia. / I.L.Lichtenstein, A.G.Shulman, P.K.Amid // edited by L.M.Nyhus, R.E.Condon; with 75 contributors; foreword by K.Kelly.– 4th ed., 1995.– ð.237–249.

КЛИНИКА ГРЫЖ

ОПЕРАЦИЯ DESARDA – СОЗДАНИЕ “НОВОЙ” ЗАДНЕЙ СТЕНКИ ПАХОВОГО КАНАЛА В ЛЕЧЕНИИ ПАХОВОЙ ГРЫЖИ Власов В.В.1,2, Микитюк С.Р.1,3, Грешило О.О.1, Загоруйко В.В.2 1Кафедра

хирургии ФПО (зав. кафедрой – проф. А.И. Су6 ходоля) Винницкого национального медицинского универси6 тета им. Н.И. Пирогова, 2Хмельницкая областная больница, 3Хмельницкий базовый медицинский колледж, г. Хмельниц6 кий, Украина, 29000, e–mail: mykytiuk_sr@yahoo.com

Âñòóïëåíèå Óæå íå âûçûâàåò ñîìíåíèÿ, ÷òî óêðåïëåíèå çàäíåé ñòåíêè ïàõîâîãî êàíàëà ÿâëÿåòñÿ îáÿçàòåëüíûì óñëîâèåì ñîâðåìåííîé ãåðíèîëîãèè ïðè ëå÷åíèè ïàõîâîé ãðûæè [1–12, 16]. Èñïîëüçîâàíèå ñ ýòîé öåëüþ ëèøü ïîïåðå÷íîé ôàñöèè ïî èçâåñòíûì ìåòîäèêàì (H.O.Marcy, 1887–1892; È.Ë.Éîôôå, 1968; S.Berliner, 1978) ÿâëÿåòñÿ íåäîñòàòî÷íûì [4, 5, 17], ãðûæåâîãî ìåøêà (Â.Ï.Çåðåíèí, 1899; Í.Â.Âîñêðåñåíñêèé, 1959; Â.Í.ßíîâ, 1970; O.Shafey, Z.Azzam, 1976; P.Zanoli et al., 1986) – ñîìíèòåëüíûì [6]. À êëàññè÷åñêèå ìåòîäû óêðåïëåíèÿ çàäíåé ñòåíêè ñ èñïîëüçîâàíèåì ìûøå÷íûõ (E.Bassini, 1884–1887; Girard, 1894; E.Shouldice, 1953; Â.È.Îíîïðèåâ è ñîàâò., 2004), ôàñöèàëüíî-ñóõîæèëüíûõ (E.Andrews, 1924; C.Farr, 1927; Í.È.Êóêóäæàíîâà, 1939; Ch.McVay, B.Anson, 1942; Þ.À.Íåñòåðåíêî, Þ.Á.Ñàëîâ, 1980) è àïîíåâðîòè÷åñêèõ òêàíåé ïàõîâîé îáëàñòè (P.Postemski, 1887–1890; W.Halsted, 1893; P.Ferrari, 1895; Ì.Ñ.Ñóáîòèí è Â.À.Êðàñèíöåâ, 1898; Hackenbruch, 1909; Ñ.È.Ñïàñîêóêîöêèé, 1926; Ì.À.Êèìáàðîâñêèé, 1928; Í.Â.Âîñêðåñåíñêèé è Ñ.Ë.Ãîðåëèê, 1965; Ê.Ä.Òîñêèí è Â.Â.Æåáðîâñêèé, 1990), ÿâëÿþòñÿ òåõíè÷åñêè ñëîæíûìè è òðåáóþò îïðåäåëåííûõ íàâûêîâ ó õèðóðãîâ, íå ãîâîðÿ óæå î ìåòîäàõ ãëóáîêîé ïàõîâîé àóòîãåðíèîïëàñòèêè (R.H.Rutledge, 1988, Ñ.À.Êîëåñíèêîâ, 1999) [1, 3, 6, 19, 22]. Èñïîëüçîâàíèå ñ öåëüþ óêðåïëåíèÿ çàäíåé ñòåíêè ïàõîâîãî êàíàëà àïîíåâðîçà íàðóæíîé êîñîé ìûøöû æèâîòà (ÍÊÌÆ) îêàçàëîñü äîñòàòî÷íî ýôôåêòèâíûì, ó÷èòûâàÿ åãî ïðî÷íîñòü (W.Halsted, 1903; Ð.Ð.Âðåäåí, 1924; M. Kirschner, 1933; L.Zimmerman, 1938; H.Neuhof, 1942; R.Lich, R.Samson, 1945; H.Matson, 1949; A.Koontz, 1956; V.Fontana, 1957; Ä.Â.Óñîâ, 1961; Ã.Ã.Êàðàâàíîâ, 1976; J.Madden, 1989; Kusnierczuk R., 2003).  ïåðå÷èñëåííûõ àóòîïëàñòè÷åñêèõ ìåòîäèêàõ èñïîëüçóþòñÿ îñëàáëåííûå ïîïåðå÷íàÿ è âíóòðåííÿÿ êîñàÿ ìûøöû æèâîòà, ëèáî îíè ñîïðîâîæäàþòüñÿ íàòÿæåíèåì, òðåáóþò øèðîêîé ìîáèëèçàöèè òêàíåé, íàðóøàþò ôèçèîëîãèþ ïàõîâîãî êàíàëà è ñòðóêòóð âîêðóã, ÿâëÿþòñÿ óãðîæàþùèìè äëÿ ðàçâèòèÿ îñëîæíåíèé [16]. Ïîýòîìó, òàêèå ìåòîäû â ðóêàõ ìîëîäûõ îáùèõ õèðóðãîâ ÷àñòî (äî 25%) ïðèâîäÿò ê ðåöèäèâó ãðûæè â ñâÿçè ñ íåñîáëþäåíèåì èëè íåçíàíèåì îðèãèíàëüíîé àâòîðñêîé òåõíèêè [8]. Îäíàêî â âûøå ïåðå÷èñëåííûõ ìåòîäèêàõ ïàõîâîãî ãðûæåñå÷åíèÿ åñòü ðàöèîíàëüíûå ïðåäëîæåíèÿ, êîòîðûå, ê ñîæàëåíèþ, íå íàøëè øèðîêîãî âíåäðåíèÿ â ïðàêòèêó. Ñ ïîÿâëåíèåì ïîëèïðîïèëåíîâûõ ñèíòåòè÷åñêèõ èìï-

11

Герниология 2#2008

ëàíòàòîâ êîëè÷åñòâî ðåöèäèâîâ è îñëîæíåíèé çíà÷èòåëüíî óìåíüøèëîñü. Çà ñâîþ ïðîñòîòó è áûñòðîòó â èñïîëíåíèè ìåòîäèêà, ïðåäëîæåííàÿ Lichtenstein, áûëà ïðèçíàíà â ñâîå âðåìÿ “Gold standart” â ëå÷åíèè ïàõîâîé ãðûæè, íî ïðåäïî÷òèòåëüíî â ðàçâèòûõ ñòðàíàõ [22]. Ïîíÿòèå “çîëîòîé ñòàíäàðò” íå îòâå÷àåò ñâîåìó çíà÷åíèþ â ñëó÷àå, êîãäà ïàöèåíò íå â ñîñòîÿíèè ïðèîáðåñòè öåííûé èìïëàíòàò è íåîáõîäèìûé øîâíûé ìàòåðèàë äëÿ åãî ôèêñàöèè [14]. Ê òîìó æå, âæèâëåíèå ñèíòåòè÷åñêîãî ìàòåðèàëà ó ìîëîäûõ ëþäåé åñòü êîòðàâåðñèéíûì. Îùóùåíèå ïîñòîðîííåãî òåëà, õðîíè÷åñêàÿ áîëü, èíôåêöèîííûå îñëîæíåíèÿ, ñåêñóàëüíûå ðàññòðîéñòâà ÿâëÿåòñÿ îñíîâíûìè ïðîáëåìàìè àëëîïëàñòèêè, êîòîðàÿ íóæäàåòñÿ â äåòàëüíîì èçó÷åíèè è îïðåäåëåíèè èíäèâèäóàëüíûõ ïîêàçàíèé åå èñïîëüçîâàíèþ [6, 19].  ñâÿçè ñ íàëè÷èåì ðàçíîîáðàçíûõ âàðèàíòîâ ïàõîâûõ ãðûæ, ìåòîäà îïåðàöèè äîëæåí áûòü èíäèâèäóàëüíûì. Ïðèìåíåíèå õèðóðãàìè “èçëþáëåííîãî”, ÷àñòî íåîáîñíîâàííîãî, ìåòîäà îïåðàöèè âñåãäà îòðàæàåòñÿ íà îòäàëåííûõ ðåçóëüòàòàõ, óõóäøàåò êà÷åñòâî æèçíè ïàöèåíòîâ. Õîðîøåé àëüòåðíàòèâîé äëÿ ïàõîâîé ãåðíèîïëàñòèêè, çà âûñêàçûâàíèåì J.E.Losanoff, et al. [20] ÿâëÿåòñÿ ìåòîäèêà Desarda. Èíäèéñêèé õèðóðã M.P.Desarda åùå â 1983 ãîäó ïðåäëîæèë ñîáñòâåííóþ òåõíèêó íîâîé îïåðàöèè ïðè ïàõîâîé ãðûæå, êîòîðóþ âïîñëåäñòâèè íàçâàë áåçðåöèäèâíîé àóòîïëàñòè÷åñêîé íåíàòÿæíîé ïëàñòèêîé ïàõîâîãî êàíàëà, êîòîðàÿ áàçèðóåòñÿ íà ôèçèîëîãè÷åñêèõ ïðèíöèïàõ [16].

 îòëè÷èå îò äðóãèõ [13], ìåòîä Desarda çàêëþ÷àåòñÿ â ôîðìèðîâàíèè èç ìåäèàëüíîãî (âåðõíåãî) ëîñêóòà àïîíåâðîçà ÍÊÌÆ ïîëîñêè íà äâóõ íîæêàõ (ðèñ. 1, 2). Ïîëîñêà, ïîñëå îáðàáîòêè ãðûæåâîãî ìåøêà, ôèêñèðóåòñÿ ïîä ñåìåííûì êàíàòèêîì âäîëü ïàõîâîé ñâÿçêè (ñíèçó) è ïðåâåíòèâíî ê ïîäëåæàùåé âíóòðåííåé êîñîé èëè, ðåäêî, ê ïîïåðå÷íîé ìûøöàì æèâîòà (ñâåðõó), îáðàçóÿ “íîâóþ” çàäíþþ ñòåíêó ïàõîâîãî êàíàëà. Ïðè ýòîì ïîëîñêà îñòàåòñÿ ñîåäèíåííîé ñ àïîíåâðîçîì ÍÊÌÆ ïðè ïîìîùè íîæåê â ìåäèàëüíîì è ëàòåðàëüíîì åå êîíöàõ. Ýòî ïîçâîëÿåò äîáàâèòü ê ñèëå àïîíåâðîòè÷åñêîé òêàíè äîïîëíèòåëüíóþ ìûøå÷íóþ ñèëó è óñèëèòü îñëàáëåííûå ïîïåðå÷íóþ ôàñöèþ è âíóòðåííþþ êîñóþ ìûøöó æèâîòà çà ñ÷åò ÍÊÌÆ [15]. Çíàíèå è âëàäåíèå îáùèìè õèðóðãàìè ìåòîäèêîé ïàõîâîãî ãðûæåñå÷åíèÿ ïî Desarda óâåëè÷èâàåò àðñåíàë âîçìîæíûõ ìåòîäîâ ïëàñòèêè ïàõîâîãî êàíàëà. Íà÷èíàÿ ñ 2002 ãîäà, èñïîëüçîâàíèå àóòîïëàñòè÷åñêîé îïåðàöèè Desarda â ñîñåäíåé Ïîëüøå (à íà ñåãîäíÿøíèé äåíü ýòî óæå òûñÿ÷è îïåðàöèé) ïîêàçàëî îòëè÷íûå ðåçóëüòàòû [21], [23] è äàëî âîçìîæíîñòü â 2007 ãîäó áûòü âêëþ÷åííîé â “Ïîëüñêèé ñòàíäàðò ëå÷åíèÿ ïàõîâûõ ãðûæ” íàðÿäó ñ àëëîïëàñòè÷åñêèìè ìåòîäàìè.

Ðèñ. 1. Ñõåìàòè÷åñêîå èçîáðàæåíèå ¹1 èç îïèñàíèÿ áåçíàòÿæíîé àóòîïëàñòè÷åñêîé îïåðàöèè Desarda. Ðèñóíîê ëþáåçíî ïðåäîñòàâëåí ñàìèì àâòîðîì

Ðèñ. 2. Ñõåìàòè÷åñêîå èçîáðàæåíèå ¹2 èç îïèñàíèÿ áåçíàòÿæíîé àóòîïëàñòè÷åñêîé îïåðàöèè Desarda. Ðèñóíîê ëþáåçíî ïðåäîñòàâëåí ñàìèì àâòîðîì

12

Öåëü Îïðåäåëèòü âîçìîæíîñòü ïðèìåíåíèÿ ìåòîäèêè Desarda ïðè õèðóðãè÷åñêîì ëå÷åíèè ïàõîâîé ãðûæåé, èçó÷èòü áëèæàéøèå è îòäàëåííûå ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ.

КЛИНИКА ГРЫЖ

Ìàòåðèàëû è ìåòîäû Çà ïåðèîä ñ îêòÿáðÿ 2005 ïî ìàðò 2008 ã. â õèðóðãè÷åñêîì îòäåëåíèè Õìåëüíèöêîé îáëàñòíîé áîëüíèöû (Óêðàèíà), êîòîðîå íå ÿâëÿåòñÿ ñïåöèàëèçèðîâàííûì ãåðíèîëîãè÷åñêèì îòäåëåíèåì, äëÿ ëå÷åíèÿ 155 ñëó÷àåâ ïàõîâîé ãðûæè ó 141 ïàöèåíòà (124 ìóæ÷èí, 17 æåíùèí) ñðåäíèì âîçðàñòîì 52,5±15,9 (îò 17 äî 80) ëåò áûëà èñïîëüçîâàíà ìåòîäèêà ñîçäàíèÿ “íîâîé” çàäíåé ñòåíêè ïàõîâîãî êàíàëà ïî Desarda. Êîíòðîëüíûå ãðóïïû ñîñòàâèëè ïàöèåíòû (n=30), êîòîðûå ïåðåíåñëè àóòîïëàñòè÷åñêóþ (ïî Gerard, Postemski, Ñïàñîêóêîöêîìó ñ øâîì ïî Êèìáàðîâñêîìó) èëè àëëîïëàñòè÷åñêóþ (ïî Lichnenstein) îïåðàöèèþ ïî ïîâîäó ïàõîâîé ãðûæè. Ñðåäè îïåðèðóåìûõ, âîçðàñò 32 (22%) ïàöèåíòîâ áûë äî 40 ëåò, à 17 (12%) – ñòàðøå 70 ëåò. Ó ïÿòè ïàöèåíòîâ (3,5%) îïåðàöèÿ áûëà ïðîâåäåíà ïî ïîâîäó óùåìëåííîé ïàõîâîé ãðûæè, ó øåñòè (4,2%) – ðåöèäèâíîé, à ó 14 (9,9%) – äâóñòîðîííåé ïàõîâîé ãðûæè. Òèï ïàõîâîé ãðûæè îïðåäåëÿëè ïî êëàññèôèêàöèè L.Nyhus (1989). Âîçìîæíîñòü ïðèìåíåíèÿ ïëàñòèêè ïî ìåòîäó Desarda îïðåäåëÿëè äî îïåðàöèè ïî òèïó è ðàçìåðó ãðûæè ïàëüïàòîðíî è ñ ïîìîùüþ óëüòðàçâóêîâîãî èññëåäîâàíèÿ, ó÷èòûâàÿ ïîæåëàíèÿ ïàöèåíòà è ñîãëàñèå íà îïåðàöèþ, à âîçìîæíîñòü âûïîëíåíèÿ àóòîïëàñòèêè ïî Desarda îöåíèâàëè èíòðàîïåðàöèîííî ïî ñîñòîÿíèþ àïîíåâðîçà ÍÊÌÆ è òêàíåé ïàõîâîãî êàíàëà. C ïîìîùüþ äóïëåêñíîãî óëüòðàñîíîãðàôè÷åñêîãî ñêàíèðîâàíèÿ (ÄÓÑ) ëèíåéíûì äàò÷èêîì (7–10 MHz) íà àïïàðàòàõ SONOLINE Versa Pro (Siemens) è Nemio XG (Toshiba) â ïîêîå è ïðè äîçèðîâàííîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå èçó÷àëè òîïîãðàôî–àíàòîìè÷åñêèå îñîáåííîñòè ïàõîâîé îáëàñòè äî îïåðàöèè, ïðîâîäèëè äèôôåðåíöèàëüíóþ äèàãíîñòèêó ïàõîâûõ ãðûæ, âûÿâëÿëè ïîñëåîïåðàöèîííûå èçìåíåíèÿ.  ïîñëåîïåðàöèîííûé ïåðèîä òàêæå îïðåäåëÿëè íàëè÷èå è óðîâåíü áîëè ñ ïîìîùüþ âèçóàëüíîé àíàëîãîâîé øêàëû, êîëè÷åñòâî èñïîëüçîâàííûõ îáåçáîëèâàþùèõ ñðåäñòâ, èõ ïåðå÷åíü, ìîáèëüíîñòü ïàöèåíòà â óñëîâèè ñòàöèîíàðà, ñðîêè âîçâðàùåíèÿ ê íîðìàëüíîé æèçíåííîé àêòèâíîñòè è ïðîäîëæèòåëüíîñòü âðåìåííîé ïîòåðè òðóäîñïîñîáíîñòè, êà÷åñòâî æèçíè ïàöèåíòîâ â ñîîòâåòñòâèè ñ ïðîòîêîëîì SF–36 Health Survey, íàëè÷èå è âèä îñëîæíåíèé, íàëè÷èå ðåöèäèâà ïðè ôèçèêàëüíîì è äóïëåêñíîì óëüòðàñîíîãðàôè÷åñêîì êîìïëåêñíîì èññëåäîâàíèÿõ â îòäàëåííîì ïåðèîäå. Ðåçóëüòàòû è îáñóæäåíèÿ Ó âñåõ ïðîîïåðèðîâàííûõ ïàöèåíòîâ áûë èñïîëüçîâàí êëàññè÷åñêèé ïàõîâûé äîñòóï. Äëÿ àíå-

ñòåçèè ÷àùå ïðèìåíÿëè ñïèííîìîçãîâîé áëîê (73,7%), íàðêîç (24,8%), â òîì ÷èñëå ëàðèíãåàëüíî–ìàñî÷íûé (ó 7 ïàöèåíòîâ), è ìåñòíîå îáåçáîëèâàíèå ëèøü ó äâóõ (1,5%) ïàöèåíòîâ. Àïîíåâðîç ÍÊÌÆ âñêðûâàëè îáÿçàòåëüíî ïî âåðõíåìó êðàþ ïîâåðõíîñòíîãî ïàõîâîãî êîëüöà (ðèñ. 3).  29 ñëó÷àÿõ ïëàñòèêà âûïîëíÿëàñü ïî ïîâîäó ïðÿìîé ãðûæè (òèï IIIA ïî Nyhus), â 126 ñëó÷àÿõ ãðûæà áûëà êîñîé (òèï II, òèï IIIB ïî Nyhus). Ïðè ïðÿìîé ãðûæå ìåøîê âïðàâëÿëè âíóòðü, íå óäàëÿÿ. Îáÿçàòåëüíî çàøèâàëàñü ïîïåðå÷íàÿ ôàñöèÿ ïî Marcy èëè Éîôôå ñ âîññòàíîâëåíèåì ãëóáîêîãî ïàõîâîãî êîëüöà äî íîðìàëüíûõ àíàòîìè÷åñêèõ ðàçìåðîâ.

Ðèñ. 3. Ïåðâûé ýòàï îïåðàöèè Desarda. Ðàññå÷åíèÿ àïîíåâðîçà ÍÊÌÆ (ïóíêòèðíàÿ ñòðåëêà) ïî âåðõíåìó êðàþ ïîâåðõíîñòíîãî ïàõîâîãî êîëüöà (îáâåäåíî òî÷êàìè) îòíîñèòåëüíî ëîáêîâîãî áóãîðêà (òî÷êà)

Ðèñ. 4. Âòîðîé ýòàï îïåðàöèè Desarda. Ôèêñàöèÿ íèæíåãî êðàÿ âåðõíåãî ëîñêóòà àïîíåâðîçà ÍÊÌÆ ê ïàõîâîé ñâÿçêå (òî÷å÷íàÿ ñòðåëêà) îò ëîáêîâîãî áóãîðêà (òî÷êà) äî ñåìåííîãî êàíàòèêà (ñìåùåí ëàòåðàëüíî)

13

Герниология 2#2008

Äàëåå ôèêñèðîâàëè íèæíèé êðàé âåðõíåãî (ìåäèàëüíîãî) ëîñêóòà àïîíåâðîçà ÍÊÌÆ âäîëü ïàõîâîé ñâÿçêè, íà÷èíàÿ îò ëîáêîâîãî áóãîðêà è äî ñåìåííîãî êàíàòèêà, óìåðåííî ñìåùàÿ åãî â ñòîðîíó (ðèñ. 4). Øèðèíà àïîíåâðîòè÷åñêîé ïîëîñêè â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ îïðåäåëÿëàñü íàëè÷èåì ùåëè â ìåñòå âûõîäà âåòâè n. iliohypogastricus è â ñðåäíåì ñîñòàâèëà 16,3±1,8 ìì, íî íå áûëà ìåíüøå 12 è áîëüøåé 20 ìì (ðèñ. 5, 6).  äâóõ ñëó÷àÿõ ó áîëüíûõ ãèïåðñòåíè÷åñêîãî òåëîñëîæåíèÿ ñ èçáûòî÷íûì âåñîì çàïëàíèðîâàííóþ äî îïåðàöèè ïëàñòèêó ïî Desarda âûïîëíèòü

Ðèñ. 5. Ñïîñîá ôîðìèðîâàíèÿ ïîëîñêè è ëèíèÿ ðàññå÷åíèÿ (òî÷å÷íàÿ ñòðåëêà) âåðõíåãî ëîñêóòà àïîíåâðîçà ÍÊÌÆ ïðè íàëè÷èè øèðîêîé ùåëè â ìåñòå âûõîäà n. iliohypogasticus (îáâåäåíî òî÷êàìè)

Ðèñ. 6. Òðåòèé ýòàï îïåðàöèè Desarda. Ôîðìèðîâàíèå ïîëîñêè íà íîæêàõ (ïóíêòèðíûå ñòðåëêè) èç âåðõíåãî ëîñêóòà àïîíåâðîçà ÍÊÌÆ, ôèêñèðîâàííîãî îò áóãîðêà (òî÷êà) ê ïàõîâîé ñâÿçêå (òî÷å÷íàÿ ñòðåëêà)

14

íå óäàëîñü â ñâÿçè ñ ïîÿâëåíèåì íàòÿæåíèÿ ïîëîñêè àïîíåâðîçà ÍÊÌÆ, íàëè÷èÿ øèðîêèõ âîðîò ïðÿìîé ïàõîâîé ãðûæè è ìíîæåñòâåííûõ ùåëåé â àïîíåâðîçå (áûë îïðåäåëåí êàê ñëàáûé, ðàçâîëîêíåííûé àïîíåâðîç). Îïåðàöèÿ ó íèõ áûëà çàâåðøåíà ïðåäáðþøèííîé àëëîïëàñòèêîé (1) è ïî ìåòîäó Lichtenstein (1).  88% ñëó÷àåâ n. ilioinguinalis è n. iliohypogastricus âî âðåìÿ ôîðìèðîâàíèÿ ïîëîñêè àïîíåâðîçà ÍÊÌÆ õîðîøî âèçóàëèçèðîâàëèñü, ÷òî ïðåäîòâðàùàëî èõ òðàâìàòèçàöèþ.  11% ñëó÷àåâ ùåëü â àïîíåâðîçå ÍÊÌÆ â ìåñòå âûõîäà n. iliohypogastricus íàõîäèëàñü íà 3 ñì âûøå îò íèæíåé ëèíèè ðàññå÷åíèÿ àïîíåâðîçà, ìîáèëèçàöèÿ àïîíåâðîçà ÍÊÌÆ âûøå íå ïðîâîäèëàñü, ïîëîñêà ôîðìèðîâàëàñü øèðèíîé äî 2 ñì (ñîãëàñíî ðåêîìåíäàöèé M.P.Desarda) [15].  äâóõ ñëó÷àÿõ (1%) n. iliohypogastricus áûë ðàçâåòâëåííîãî ñòðîåíèÿ, ÷òî çàòðóäíÿëî ôîðìèðîâàíèå ïîëîñêè íåîáõîäèìîé øèðèíû áåç ïåðåñå÷åíèÿ åãî âåòâåé.  õîäå 134 (86,5%) îïåðàöèé, äëÿ ôèêñàöèè íèæíåãî è âåðõíåãî êðàåâ ïîëîñêè (ðèñ. 7), à òàêæå çàøèâàíèÿ êðàåâ àïîíåâðîçà ÍÊÌÆ íàä êàíàòèêîì (ðèñ. 8, 9), áûë èñïîëüçîâàí íåïðåðûâíûé ïîëèïðîïèëåíîâûé øîâ (¹2–0), ðåæå (ñîãëàñíî ðåêîìåíäàöèé M.P.Desarda) [15] PDS–II (¹0 èëè ¹1). Ðàíó îáû÷íî çàøèâàëè ðàññàñûâàþùåéñÿ ëèãàòóðîé ñ íàëîæåíèåì âíóòðèêîæíîãî øâà. Óðîâåíü ïîñëåîïåðàöèîííîé áîëè çà âèçóàëüíîé àíàëîãîâîé øêàëîé ñíèæàëñÿ îò 40 äî 3 ìì ñ ïåðâîé äî ïÿòîé ñóòîê ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà. Áëàãîäàðÿ êîìáèíàöèè àòåíçèîííîé ãåðíèîïëàñòèêè è ñïèííîìîçãîâîé àíåñòåçèè, âðåìÿ ïîÿâ-

Ðèñ. 7. ×åòâåðòûé ýòàï îïåðàöèè Desarda. Ôèêñàöèÿ âåðõíåãî êðàÿ ïîëîñêè àïîíåâðîçà ÍÊÌÆ (òî÷å÷íàÿ ñòðåëêà) ê ïîäëåæàùèì íàðóæíîé êîñîé è ïîïåðå÷íîé ìûøöàì æèâîòà. Ïîêàçàí ëîáêîâûé áóãîðîê (òî÷êà)

КЛИНИКА ГРЫЖ

Ðèñ. 8. Ïÿòûé ýòàï îïåðàöèè Desarda. Ñøèâàíèå âåðõíåãî è íèæíåãî ëîñêóòîâ àïîíåâðîçà ÍÊÌÆ (òî÷å÷íàÿ ñòðåëêà) âñòûê íàä ñåìåííûì êàíàòèêîì ïî íàïðàâëåíèþ ê ëîáêîâîìó áóãîðêó (òî÷êà)

Ðèñ. 9. Ïÿòûé ýòàï îïåðàöèè Desarda. Ñøèòûå âñòûê äî ëîáêîâîãî áóãîðêà (òî÷êà) âåðõíèé è íèæíèé ëîñêóòû àïîíåâðîçà ÍÊÌÆ (òî÷å÷íàÿ ñòðåëêà) ñ ôîðìèðîâàíèåì ïîâåðõíîñòíîãî ïàõîâîãî êîëüöà

ëåíèÿ áîëè è òðåáîâàíèÿ ïàöèåíòà â îáåçáîëèâàíèè áûëè ðàñòÿíóòû ïî âðåìåíè â ñðàâíåíèè ñ äðóãèìè ìåòîäàìè ïëàñòèêè è àíåñòåçèè (P<0,01). Îòìå÷åíî òàêæå óìåíüøåíèå ñóììàðíîé äîçû íàðêîòè÷åñêèõ àíàëãåòèêîâ è îáåçáîëèâàíèÿ â öåëîì (P<0,05). Ïîñëå âîçîáíîâëåíèÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòè â íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ, ïàöèåíòû ñâîáîäíî ïåðåäâèãàëèñü. Ñïèííîìîçãîâàÿ àíåñòåçèÿ îáåñïå÷èâàåò àäåêâàòíóþ àíàëãåçèþ â ïåðâûå ÷àñû ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà, à âïîñëåäñòâèè, óëó÷øàåò ôèçèîëîãè÷íóþ àäàïòàöèþ è àâòîíîìèþ ïàöèåíòà â ðàííèé ïîñëåîïåðàöèîííûé ïåðèîä, óìåíüøàåò ïîòðåáíîñòü â ñåñòðèíñêîì óõîäå. Íàõîæäåíèå ïàöèåíòîâ â ñòàöèîíàðå â ñðåäíåì ñîñòàâèëî 5±1 ñóòîê. Ñðåäè ìàëûõ õèðóðãè÷åñêèõ îñëîæíåíèé âñòðå÷àëèñü ñåðîìû (3), âîäÿíêà îáîëî÷åê ÿè÷êà ó áîëüíûõ ñ ïàõîâî–ìîøîíî÷íîé ãðûæåé (4), ïîäêîæíàÿ ãåìàòîìà (2), èíôèëüòðàò ðàíû (3). Îñëîæíåíèÿ íå íóæäàëèñü â äîïîëíèòåëüíîé îïåðàòèâíîé êîððåêöèè. Ïàöèåíòû íàáëþäàþòñÿ îò 1 äî 28 ìåñÿöåâ, îñìîòðåíî 83% ïàöèåíòîâ. Êðîìå ôèçèâàëüíîãî îñìîòðà òðåìÿ õèðóðãàìè, â äîïîëíåíèå, èñïîëüçîâàëè äóïëåêñíóþ óëüòðàñîíîñêîïèþ ïàõîâîé îáëàñòè íà ñòîðîíå îïåðàöèè (37% ïàöèåíòîâ). Ïðè ÓÇÈ ïîëîñêà àïîíåâðîçà ÍÊÌÆ îïðåäåëÿëàñü êàê ëèíåéíîå ãèïåðåõîãåííîå îáðàçîâàíèå â ïðåäåëàõ ïàõîâîãî ïðîìåæóòêà ìåæäó ïàõîâîé ñâÿçêîé (âíèçó) è ñåìåííûì êàíàòèêîì (ââåðõó), íåïîñðåäñòâåííî íàä íèæíèìè ýïèãàñòðàëüíûìè ñîñóäàìè, è íàïðàâëåíèåì ê ëîáêîâîìó áóãîðêó (ðèñ. 10). Ïðè èññëåäîâàíèè â ïîêîå è âî âðåìÿ äîçèðîâàííîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè (ïðîáà Valsalva, ïîäíÿòèå íèæíåé

êîíå÷íîñòè íà ñòîðîíå èññëåäîâàíèÿ ïîä óãëîì 20–30?) áûëî ïîäòâåðæäåíî ñîõðàíåíèå ôèçèîëîãè÷åñêîé ôóíêöèè ïàõîâîãî êàíàëà, äîêàçàíî îòñóòñòâèå ðåöèäèâà ãðûæè è ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé. Ðàííèå îòäàëåííûå ðåçóëüòàòû îêàçàëèñü îáíàäåæèâàþùèìè. Íå áûëî îáíàðóæåíî íè îäíîãî ðåöèäèâà. Îäèí áîëüíîé óìåð ÷åðåç ìåñÿö ïîñëå îïåðàöèè îò òÿæåëîé ñîïóòñòâóþùåé ñåðäå÷íîé ïàòîëîãèè. Ñîãëàñíî ïðåäâàðèòåëüíûõ ïîäñ÷åòîâ, ó 35 ïàöèåíòîâ, êîòîðûå ïåðåíåñëè ïëàñòèêó ïàõîâîãî êàíàëà ïî ìåòîäó Desarda è

Ðèñ. 10. Äóïëåêñíîå óëüòðàçâóêîâîå èññëåäîâàíèå ëåâîé ïàõîâîé îáëàñòè íà óðîâíå áåäðåííûõ ñîñóäîâ ó ïàöèåíòà ÷åðåç 1,5 ãîäà ïîñëå àóòîïëàñòèêè ïàõîâîãî êàíàëà ïî ìåòîäèêå M.P. Desarda

15

Герниология 2#2008 Таблица 1

Качество жизни пациентов после герниопластики паховой грыжи по методам M.P. Desardа и I.L. Lichtenstein Показатели качества жизни

Герниопластика по методу Desarda

Герниопластика по методу Lichtenstein

Психологичес кий компонент здоровья

Физический компонент здоровья

Сроки наблюдения 1 мес

6 мес

12 мес

1 мес

6 мес

12 мес

Физическое функционирование

79±10,4

97,5±2,5

98,7±2,3

77±9,9

90,2±10,3

93,7±10,4

Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием

55,4±29,3

91,6±11,9

96±17,8

51,2±23,7

85±18,1

92,5±18,7

Интенсивность боли

66,9±19,1

94,9±11,6

96,4±6,2

62,2±20,8

89,7±16,8

94,8±6,9

Общее состояние здоровья

63±22,9

90±17,6

94±4,8

59±22,3

86±19,5

92±4,9

Жизненная активность

76±18,6

92,5±10,9

86,3±6,7

71±20,9

89,2±12,3

85,2±4,9

Социальное функционирование

80±24,9

87,5±19,4

98,75±3,8

71,6±25,2

83,3±18,9

94,17±6,3

Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием

66,6±42,9

98,9±6,1

100±0

57,7±41,9

93,3±13,5

91,1±21,3

Психическое здоровье

73,6±20

89,3±11,6

93,46±4,5

68,8±19,3

83±14,8

92±3,9

Примечание: качество жизни по всем 8 группам показателей представлено в таблице в балах таким образом, что более высокая оценка указывает на более высокий уровень качества жизни.

îáñëåäîâàëèñü â ñðîêè 1 ìåñÿö–6 ìåñÿöåâ–1 ãîä ïîñëå îïåðàöèè, êà÷åñòâî æèçíè (îïðîñíèê SF–36 Health Survey) îêàçàëîñü çíà÷óùå ëó÷øèì (P<0,05) â ñðàâíåíèè ñ äðóãèìè àóòîïëàñòè÷åñêèìè ìåòîäàìè. Ïðè ñðàâíåíèè êà÷åñòâà æèçíè ïàöèåíòîâ, îçäîðîâëåííûõ ìåòîäîì Desardà è Lichtenstein, ñòàòèñòè÷åñêè äîñòîâåðíûõ ðàçëè÷èé âûÿâëåíî íå áûëî (P>0,05), ÷òî ñîâïàëî ñ ðåçóëüòàòàìè äðóãèõ àâòîðîâ [21]. Õîòÿ, êàê âèäíî èç òàáë. 1 âñå ïîêàçàòåëè ôèçè÷åñêîãî è ïñèõîëîãè÷åñêîãî êîìïîíåíòîâ çäîðîâüÿ ó ïàöèåíòîâ ïîñëå îïåðàöèè Desarda áûëè íåìíîãî âûøå. Ïàöèåíòû, ïåðåíåñøèå îïåðàöèþ ïî ìåòîäó Lichtenstein íà ïðîòÿæåíèè ïåðâîãî ìåñÿöà ïîñëå âûïèñêè æàëîâàëèñü íà îùóùåíèå èíîðîäíîãî òåëà, äèñêîìôîðò â ïàõîâîé îáëàñòè íà ñòîðîíå îïåðàöèè âî âðåìÿ äâèæåíèÿ è ïðè íàêëîíàõ êîðïóñà. Âûøåóêàçàííûå ñóáúåêòèâíûå äàííûå îñòàâàëèñü ó 23 ïàöèåíòîâ (76,7%) â òå÷åíèå 6 ìåñÿöåâ è ó 7 ïàöèåíòîâ (23,3%) – íà ïðîòÿæåíèè 12 ìåñÿöåâ ïîñëå îïåðàöèè. Êîìáèíàöèÿ ñïèííîìîçãîâîé àíåñòåçèè ñîâðåìåííûìè àíåñòåòèêàìè (Îìíèêàèí, Áóêàèí, Ìàðêàèí, Àíåêàèí) ñ íåíàòÿæíîé, ùàäÿùåé ê òêàíÿì, ôèçèîëîãè÷åñêîéîé ïëàñòèêîé ïàõîâîãî êàíàëà ïî ìåòîäó Desarda ÿâëÿåòñÿ âàæíûì ýëåìåíòîì â ëå÷åíèè ïàöèåíòîâ ñ ïàõîâîé ãðûæåé, êîòîðàÿ èçìåíÿåò êà÷åñòâî æèçíè ïîñëå îïåðàöèè â ëó÷øóþ ñòîðîíó.

êëþ÷àåò âñå îñëîæíåíèÿ, ñâÿçàííûå ñ èñïîëüçîâàíèåì ñèíòåòè÷åñêîãî ìàòåðèàëà. Êîìáèíàöèÿ íåíàòÿæíîé ãåðíèîïëàñòèêè ïî Desarda è ñïèííîìîçãîâîé àíåñòåçèè ÿâëÿåòñÿ õîðîøèì ðåøåíèåì ïðîáëåìû ïîñëåîïåðàöèîííîé áîëè. Ãåðíèîïëàñòèêèà ïî Desarda ñîõðàíåíÿåò ôèçèîëîãè÷åñêóþ ôóíêöèþ ïàõîâîãî êàíàëà ïîñëå îïåðàöèè, ÷òî ïîäòâåðæäåíî ñ ïîìîùüþ ÓÇÈ.

Âûâîäû Îïåðàöèÿ Desarda – òåõíè÷åñêè ïðîñòà äëÿ ïîíèìàíèÿ è âûïîëíåíèÿ îáùèìè õèðóðãàìè, èñ-

16

ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ 1.

Âîñêðåñåíñêèé Í.Â. Õèðóðãèÿ ãðûæ áðþøíîé ñòåíêè / Í.Â. Âîñêðåñåíñêèé, Ñ.Ë. Ãîðåëèê. – Ì: Ìåäèöèíà, 1965.

– 327 ñ.

2.

Æåáðîâñêèé Â.Â. Õèðóðãèÿ ãðûæ æèâîòà è ýâåíòðàöèé / Â.Â. Æåáðîâñêèé, Ìîõàìåä Òîì Ýëüáàøèð. – Ñèìôåðîïîëü: Áèçíåç–Èíôîðì, 2002. – 440 ñ.

3.

Çàùåìëåí³ ãðèæ³ / ².ª. Âåðõóëåöüêèé, Î.Ã. Ãðèíöîâ, Þ.Ë. Êóí³öüêèé, Â.Ï. Òàíöþðà, Â.É. Îðîõîâñüêèé, Ë.². Âàñèëåíêî, Ñ.Â. Ìåæàêîâ, Î.Ã. Êîò, Â.Â. Ô³ë³íà, ².Ñ. Áîìáóøêàð. – Äîíåöüê: Âèäàâíèöòâî „Äîíå÷÷èíà”, 2003. – 160 ñ.

4.

Éîôôå È.Ë. Îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå ïàõîâûõ ãðûæ. – Ì.: Ìåäèöèíà, 1968. – 180 ñ.

5.

Êóêóäæàíîâ Í.È. Ïàõîâûå ãðûæè. – Ì.: Ìåäèöèíà, 1969. – 440 ñ.

6.

Ìÿñíèêîâ À.Ä. Ãåðíèîëîãèÿ äëÿ âðà÷åé îáùåõèðóðãè÷åñêîõ ñòàöèîíàðîâ / À.Ä. Ìÿñíèêîâ, Ñ.À. Êîëåñíèêîâ. – Áåëãîðîä, 2005. – 348 ñ.

7.

Íåíàòÿæíàÿ ãåðíèîïëàñòèêà / Ïîä ðåä. Â.Í. Åãèåâà. – Ì.: Ìåäïðàêòèêà, 2002. – 148 ñ.

8.

Íåñòåðåíêî Þ.À. Ïàõîâûå ãðûæè. Ðåêîíñòðóêöèÿ çàäíåé ñòåíêè ïàõîâîãî êàíàëà / Þ.À. Íåñòåðåíêî, Ð.Ì. Ãàçèåâ.

– Ì.: ÁÈÍÎÌ, Ëàáîðàòîðèÿ çíàíèé, 2005. – 144 ñ.

КЛИНИКА ГРЫЖ

9.

Îñíîâíûå ãðûæåñå÷åíèÿ / Â.È. Îðîõîâñêèé, È. Ãàñòèíãåð, Â. Ãóñàê, Ô. Êåêåðëèíã, È. Õîðíòðèõ, Ø. Øâàíèö. – ÌÓÍÖÝÕ, ÊÈÒÈÑ: Ãàííîâåð–Äîíåöê–Êîòòáóñ, 2000. – 236 ñ.

10. Ñîâðåìåííûå ìåòîäû ëå÷åíèÿ áðþøíûõ ãðûæ / Â.Â. Ãðóáíèê, À.À. Ëîñåâ, Í.Ð. Áàÿçèòîâ, Ð.Ñ. Ïàðôåíòüåâ. – Ê.: Çäîðîâ’ÿ, 2001. – 279 ñ.

11.

Òèìîøèí À.Ä. Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå ïàõîâûõ è ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæ áðþøíîé ñòåíêè / À.Ä. Òèìîøèí, À.Â. Þðàñîâ, À.À. Øåñòàêîâ. – Ì.: Èçä–âî “Òðèàäà– Õ”, 2003 – 144ñ.

12. ×åðåíüêî Ì.Ï. Áðþøíûå ãðûæè. – Ê.: Çäîðîâ’ÿ, 1995. – 262 ñ.

13. Bhattacharjee P.K. New method of inguinal hernia repair

by Dr. Desarda. Surgical options in inguinal hernia: which is best – a review article // Indian J Surg, 2006; 4(68): 197.

14. Desarda M.P. Comparative study of open mesh repair and Desarda’s no mesh repair in a set up of a district hospital in India // East & Centr Afr J Surg, 2006; 2(11): 28–34.

15. Desarda M.P. No–mesh inguinal hernia repair with continuous absorbable sutures: a dream or reality? (A study of 229 patients) // Saudi J Gastroenterol, 2008; 3(14): 122–127.

16. Desarda M.P. Physiological repair of inguinal hernia: a new technique (study of 860 patients) // Hernia, 2006; 10: 143–146.

17. Jess P., Hauge C., Hansen C.R. Long term results of repair of the internal ring for primary inguinal hernia // Euro J Surg, 1999; 8(165): 748–750.

18. Kapala A., Szopinski J., Prywinski S., Szmytkowski J., Dabrowiecki S. Results of inguinal hernia repair by Desarda technique after 3–years of observation // 29–th International Congress of the European Hernia Society (6– 9 May 2007), Athens, Greece. – P 109.

19. Kusnierczuk R., Lorek M. Inguinal hernia repair using own surgical technique – results of 500 operative procedures // Chirurgia Polska, 2003; 5(3): 145–153.

20. Losanoff J.E., Millis J.M. Aponeurosis instead of prosthetic mesh for inguinal hernia repair: neither physiological nor new. Letters to the editor: Physiological repair of inguinal hernia: a new technique (study of 860 patients) // Hernia, 2006; 10: 199–200.

21. Mitura K., Romanczuk M. Comparison between two methods of inguinal hernia surgery – Lichtenstein and Desarda // Pol Merkur Lekarski, 2008; 24(143): 392-395.

22. Read R.C. The contributions of Usher and others to the elimination of tension from groin herniorrhaphy // Hernia, 2005; 9(3): 208–211.

23. Szopinski J., Dabrowiecki S. Advanced internet software in providing multicenter trials on the base of comparison of the Desarda and Lichtenstein techniques in primary hernia repair – preliminary results // 63–rd Congress of the Association of Polish Surgeons (12–15 Sept 2007), Poznan, Poland. – P 32.

17

Герниология 2#2008

ГЕРНИОПЛАСТИКА ПО ЛИХТЕНШТЕЙНУ ПРИ ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ Алибегов Р.А., Нарезкин Д.В., Прудникова Е.А., Жвитиашвили И.Д. Смоленская государственная медицинская академия, Смо6 ленск

18

Ââåäåíèå Íàðóæíûå ãðûæè æèâîòà ÿâëÿþòñÿ îäíèì èç ñàìûõ ðàñïðîñòðàíåííûõ õèðóðãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé, âñòðå÷àÿñü ó 3–7% íàñåëåíèÿ, 75–80% èç íèõ ñîñòàâëÿþò áîëüíûå ñ ïàõîâûìè ãðûæàìè.  Ðîññèè åæåãîäíî âûïîëíÿþòñÿ îêîëî 200000 ïëàíîâûõ îïåðàöèé ïî ïîâîäó ïàõîâûõ ãðûæ. Îäíàêî ðåçóëüòàòû òðàäèöèîííûõ ãðûæåñå÷åíèé íà ïðîòÿæåíèè äåñÿòèëåòèé ïîëíîñòüþ íå óäîâëåòâîðÿþò õèðóðãîâ, çàñòàâëÿÿ èñêàòü íîâûå ïóòè ðåøåíèÿ äàííîé ïðîáëåìû.

[4, 5, 6, 7, 9]. Íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî ê íàñòîÿùåìó âðåìåíè ïðåäëîæåíî áîëåå 300 âèäîâ îïåðàöèé ïî ïîâîäó ïàõîâûõ ãðûæ, îòðàáîòàíà â äåòàëÿõ òåõíèêà ãåðíèîïëàñòèêè, ÷èñëî ðåöèäèâîâ, ïî äàííûì ëèòåðàòóðû, îñòàåòñÿ ñòàáèëüíî âûñîêèì â òå÷åíèå ïîñëåäíèõ 50 ëåò è êîëåáëåòñÿ ïðè êîñûõ îò 5,1 äî 21%, ïðè ïðÿìûõ – îò 11 äî 37% è ïðè ðåöèäèâíûõ – îò 13 äî 42,5% [1, 8, 10]. Çíà÷èòåëüíîé ïðîáëåìîé îñòàåòñÿ ëå÷åíèå ïàõîâûõ ãðûæ ó ïîæèëûõ ëþäåé, èìåþùèõ ïî íåñêîëüêó ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé, ðàñïðîñòðàíåííîñòü ïàõîâûõ ãðûæ ó ýòîé êàòåãîðèè áîëüíûõ äîñòèãàåò 60%. Ïðè ýòîì îòìå÷àåòñÿ âûñîêàÿ ÷àñòîòà ðåöèäèâîâ, îñîáåííî ïîñëå áîëüøèõ è ãèãàíòñêèõ ïàõîâî-ìîøîíî÷íûõ ãðûæ (îò 10–14% ïðè ïåðâè÷íûõ ãðûæåñå÷åíèÿõ è äî 30–35% ïðè ïîâòîðíûõ îïåðàöèÿõ) [3]. Ïîèñê è âíåäðåíèå íîâûõ ìåòîäèê ïàõîâîé ãåðíèîïëàñòèêè ñâÿçàí ñ õîðîøî èçâåñòíûìè íåäîñòàòêàìè òðàäèöèîííûõ âìåøàòåëüñòâ: äëèòåëüíûì ïåðèîäîì ïîñëåîïåðàöèîííîé ðåàáèëèòàöèè, áîëåâûì ñèíäðîìîì â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå, îñòàþùèéñÿ íåèçìåííûì ïðîöåíò ðåöèäèâîâ ãðûæ, îñëîæíåíèÿ ñî ñòîðîíû îðãàíîâ ìîøîíêè [2, 9]. Îñíîâíûì íàïðàâëåíèåì ñîâðåìåííîé õèðóðãèè ãðûæ ÿâëÿåòñÿ ïðèìåíåíèå “íåíàòÿæíûõ” ìåòîäèê ïëàñòèêè. Ïðè ïàõîâûõ ãðûæàõ “íåíàòÿæíàÿ” ïëàñòèêà ðåàëèçóåòñÿ çà ñ÷åò ïðèìåíåíèÿ ñåò÷àòûõ ïðîòåçîâ, ëàïàðîñêîïè÷åñêèì èëè îòêðûòûì ìåòîäîì. Ñðåäè îòêðûòûõ îïåðàöèé ïðåîáëàäàåò ìåòîäèêà Ëèõòåíøòåéíà, êîòîðàÿ èìååò íàèëó÷øèå ðåçóëüòàòû, à òåõíè÷åñêàÿ ïðîñòîòà è ýôôåêòèâíîñòü äàåò ïðåèìóùåñòâî ïåðåä äðóãèìè ïëàñòèêàìè è ýòà ìåòîäèêà ðàññìàòðèâàåòñÿ íà ñåãîäíÿøíèé äåíü êàê çàëîòîé ñòàíäàðò [1, 7, 10]. Öåëüþ íàøåãî èññëåäîâàíèÿ ÿâèëîñü èçó÷åíèå íåïîñðåäñòâåííûõ ðåçóëüòàòîâ ãðûæåñå÷åíèÿ ñ ïëàñòèêîé ïî Ëèõòåíøòåéíó ñ èñïîëüçîâàíèåì ñåò÷àòîãî ýíäîïðîòåçà ÝÑÔÈË ôèðìû “ËÈÍÒÅÊÑ”.

КЛИНИКА ГРЫЖ

Ìàòåðèàëû è ìåòîäû Ñ ÿíâàðÿ 2005 ïî äåêàáðü 2007 ãîäà â êëèíè÷åñêîé áîëüíèöå ¹ 1 ã. Ñìîëåíñêà ïðîîïåðèðîâàíî 200 áîëüíûõ ïî ïîâîäó ïàõîâîé ãðûæè. Èç íèõ ïî ìåòîäèêå Ëèõòåíøòåéíà îïåðèðîâàíû 68 (34%) áîëüíûõ, èç êîòîðûõ æåíùèí 6, ìóæ÷èí – 62. Âîçðàñò ïàöèåíòîâ – îò 18 äî 83 ëåò. Áîëåå ïîëîâèíû èç íèõ ëþäè òðóäîñïîñîáíîãî âîçðàñòà. Ïî ïîâîäó ïðÿìûõ ïàõîâûõ ãðûæ ïðîîïåðèðîâàíî 16 ÷åëîâåê, êîñûõ – 36, ðåöèäèâíûõ – 13 è ñêîëüçÿùèõ – 3. Êðèòåðèÿìè îöåíêè îïåðàöèè ÿâèëèñü: ïîòðåáíîñòü íàðêîòè÷åñêèõ àíàëãåòèêîâ â òå÷åíèå ïåðâûõ ñóòîê ïîñëå îïåðàöèè, ïðîäîëæèòåëüíîñòü îïåðàöèè, âðåìÿ ïðåáûâàíèÿ â ñòàöèîíàðå, ÷àñòîòà ðàííèõ ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé, âðåìÿ âîçâðàòà ê òðóäó. Ïîä ïåðèäóðàëüíîé àíåñòåçèåé îïåðèðîâàíî 67 áîëüíûõ, ïîä ýíäîòðàõåàëüíûì íàðêîçîì – 1. Òåõíèêà îïåðàöèè ñîîòâåòñòâîâàëà ìåòîäèêå îïèñàííîé Â.Í.Åãèåâ è ñîàâò. [2]. Ðåçóëüòàòû è îáñóæäåíèå Âñå îïåðàöèè çà èñêëþ÷åíèåì îäíîé âûïîëíåíû ïîä ïåðèäóðàëüíîé àíåñòåçèåé. Ïðîäîëæèòåëüíîñòü îïåðàöèè êîëåáàëàñü îò 30 äî 90 ìèíóò. Ñ ïðèîáðåòåíèåì îïûòà âðåìÿ îïåðàöèè çíà÷èòåëüíî ñîêðàùàëîñü. Ó õèðóðãîâ ñ îïûòîì âûïîëíåíèÿ 20 ãðûæåñå÷åíèé ñ ãåðíèîïëàñòèêîé ïî Ëèõòåíøòåéíó, âðåìÿ îïåðàöèè ñîòàâèë â ñðåäíåì 45 ± 9,8 ìèíóò.  áëèæàéøåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå îñëîæíåíèÿ ïîñëå ãåðíèîïëàñòèêè ïî Ëèõòåíøòåéíó îòìå÷åíû ó 6 (8,8%) áîëüíûõ, ïðè÷åì ó òðåõ èç íèõ èìåëñÿ îò¸ê ñåìåííîãî êàíàòèêà, ó äâóõ – ñåðîìà ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû, ó îäíîãî – ãåìàòîìà, Äàííûå îñëîæíåíèÿ áûëè óñòðàíåíû êîíñåðâàòèâíûìè ìåðîïðèÿòèÿìè â óñëîâèÿõ ñòàöèîíàðà. Îñëîæíåíèé, ïîòðåáîâàâøèõ áû óäàëåíèÿ àëëîòðàíñïëàíòàòà, íå âîçíèêëî. Ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ â ïåðâûå ñóòêè ïîñëå îïåðàöèè íàáëþäàëñÿ óìåðåííî âûðàæåííûé áîëåâîé ñèíäðîì, â ïîñëåäóþùèå ñóòêè èíòåíñèâíîñòü áîëåâîãî ñèíäðîìà çíà÷èòåëüíî ñíèæàëàñü èëè ïîëíîñòüþ îòñóòñòâîâàëà.  ïåðâûå ñóòêè ïîñëå îïåðàöèè âñå ïàöèåíòû îäíîêðàòíî ïîëó÷àëè íàðêîòè÷åñêèé àíàëüãåòèê (ïðîìåäîë).  ïîñëåäóþùèå ñóòêè ïðè íàëè÷èè áîëåâîãî ñèíäðîìà ïàöèåíòû ïîëó÷àëè íåíàðêîòè÷åñêèå àíàëüãåòèêè, íî íå áîëåå 2 ñóòîê ïîñëå îïåðàöèè.  îñíîâíîì â áîëåå äëèòåëüíîì èñïîëüçîâàíèè íåíàðêîòè÷åñêèõ àíàëãåòèêîâ íóæäàëèñü áîëüíûå ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà. Íåçàâèñèìî îò âîçðàñòà, âñå ïàöèåíòû àêòèâèçèðîâàëèñü óæå â ïåðâûå ñóòêè ïîñëå îïåðàöèè.

Ïðîäîëæèòåëüíîñòü ïðåáûâàíèÿ â ñòàöèîíàðå ïîñëå îïåðàöèè íå ïðåâûøàëà 6 ñóòîê. Áîëüøóþ ÷àñòü îïåðèðîâàííûõ áîëüíûõ (85%) âûïèñàíû â òå÷åíèå ïåðâûõ äâóõ ñóòîê ïîñëå îïåðàöèè è íàõîäèëèñü ïîä àìáóëàòîðíûì íàáëþäåíèåì. Äëèòåëüíîñòü íåòðóäîñïîñîáíîñòè ñîñòàâèë 14,3±4,5 ñóòîê, ÷òî çíà÷èòåëüíî ìåíüøå ïî ñðàâíåíèþ ñ íàòÿæíûìè ìåòîäàìè ïëàñòèê. Ãåðíèîïëàñòèêà ïî I.L. Lichtenstein ñî÷åòàåò â ñåáå ìíîæåñòâî ïðåèìóùåñòâ: òåõíè÷åñêàÿ ïðîñòîòà âûïîëíåíèÿ, ìàëàÿ òðàâìàòè÷íîñòü è ìèíèìàëüíûå îñëîæíåíèÿ, ëåãêî êóïèðóåìàÿ ïîñëåîïåðàöèîííàÿ áîëü, áûñòðîå âîçâðàùåíèå ê àêòèâíîé æèçíè è íèçêàÿ ÷àñòîòà ðåöèäèâîâ (0–0,7%) [1, 8, 9]. Ïðè èñïîëüçîâàíèè ìåòîäà I.L. Lichtenstein óêðåïëÿåòñÿ çàäíÿÿ ñòåíêà ïàõîâîãî êàíàëà áåç íàòÿæåíèÿ ñîáñòâåííûõ òêàíåé áîëüíîãî. Ýòî ïîçâîëÿåò çíà÷èòåëüíî óìåíüøèòü áîëåâîé ñèíäðîì, àêòèâèçèðîâàòü áîëüíîãî â áîëåå ðàííèå ñðîêè ïîñëå îïåðàöèè è äîáèòüñÿ ôîðìèðîâàíèÿ íàä¸æíîé çàäíåé ñòåíêè ïàõîâîãî êàíàëà è òåì ñàìûì ñíèçèòü âåðîÿòíîñòü ðåöèäèâà. Ïî íàøèì äàííûì, áîëüíûì ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà, ó êîòîðûõ èìåþòñÿ âûðàæåííûå íàðóøåíèÿ ôóíêöèé äûõàòåëüíîé è ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåì, áîëåå öåëåñîîáðàçíà îòêðûòàÿ ðåêîíñòðóêöèÿ ïàõîâîãî êàíàëà ïî I.L Lichtenstein. Äàííàÿ ìåòîäèêà áîëåå ïîêàçàíà òàêæå ïðè áîëüøèõ ïàõîâî-ìîøîíî÷íûõ è ðåöèäèâíûõ ãðûæàõ, îòñóòñòâèè çàäíåé ñòåíêè ïàõîâîãî êàíàëà. Íåäîñòàòêàìè ýòîé îïåðàöèè ÿâëÿþòñÿ âîçìîæíîñòü âîçíèêíîâåíèÿ èíòðàìóðàëüíûõ ãðûæ, ðóáöîâûõ ñòðèêòóð âîêðóã ñåìåííîãî êàíàòèêà ñ ðàçâèòèåì îáñòðóêòèâíîé àçîîñïåðìèè. Îäíàêî, óêàçàííûå íåäîñòàòêè ÿâëÿþòñÿ äîñòàòî÷íî ñïîðíûìè. Àâòîð ìåòîäèêè îïåðàöèè (I.L. Lichtenstein) ïîêàçàë íèçêóþ ÷àñòîòó ðåöèäèâà (0,1%) è óêàçûâàåò íà òî, ÷òî íåò íåîáõîäèìîñòè áîëüøîãî îïûòà õèðóðãà, ÷òîáû ïîëó÷èòü õîðîøèå ðåçóëüòàòû. Çàêëþ÷åíèå Òàêèì îáðàçîì, ïëàñòèêà ïî Ëèõòåíøòåéíó îòâå÷àåò ñîâðåìåííûì òðåáîâàíèÿì, òåõíè÷åñêè ïðîñòîòà è äà¸ò íåáîëüøîå êîëè÷åñòâî îñëîæíåíèé, â îñíîâíîì âîçíèêàþùèõ â ïåðèîä îñâîåíèÿ òåõíèêè. ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ 1.

Ãóñåéíîâ À.À. Ñðàâíèòåëüíàÿ îöåíêà ðåçóëüòàòîâ ëå÷åíèÿ ïàõîâûõ ãðûæ ìåòîäàìè íàòÿæíîé è íåíàòÿæíîé ãåðíèîïëàñòèêè: Àâòîðåôåðàò äèññåðòàöèè íà ñîèñêàíèå ó÷åíîé ñòåïåíè êàíäèäàòà ìåäèöèíñêèõ íàóê. – Ìîñêâà, 2008. – 24 ñ.

19

Герниология 2#2008 2.

Åãèåâ Â.Í., Ëÿäîâ Ê.Â. è äð. Àòëàñ îïåðàòèâíîé õèðóðãèè ãðûæ. – Ì.: Ìåäïðàêòèêà, 2003. – 228 ñ.

6.

Òîñêèí Ê.Ä., Æåáðîâñêèé Â.Â. Ãðûæè æèâîòà. – Ì.: Ìåäèöèíà, 1983. – 240 ñ.

3.

Çåçàðàõîâà Ì.Ä. Âûáîð ðàöèîíàëüíîãî ñïîñîáà ëå÷åíèÿ ïàõîâûõ ãðûæ ó áîëüíûõ ñ ôàêòîðàìè ðèñêà: Àâòîðåôåðàò äèññåðòàöèè íà ñîèñêàíèå ó÷åíîé ñòåïåíè êàíäèäàòà ìåäèöèíñêèõ íàóê. – Êðàñíîäàð, 2007.

– 17 ñ.

7.

Beltran MA, Cruces KS. Outcomes of Lichtenstein hernioplasty for primary and recurrent inguinal hernia // World. J. Surg. 2006. – V. 30. N 12. – P. 2281 – 2287.

8.

Ïðèøâèí À.Ï., Ìàéñòðåíêî Í.À., Ñèíãàåâñêèé Ñ.Á. Îïòèìèçàöèÿ ìåòîäèêè ëàïàðîñêîïè÷åñêîé ãåðíèîïëàñòèêè // Âåñòíèê õèðóðãèè. – 2003. – ¹ 6. – Ñ. 71–75.

Pokorny H, Klingler A, Schmid T, Fortelny. Recurrence and complications after laparoscopic versus open inguinal hernia repair: results of a prospective randomized multicenter trial // Hernia. – 2008. – Feb. 19.

9.

Ïðÿõèí À.Í. Âûáîð ñïîñîáà è òåõíè÷åñêèå àñïåêòû ïðîòåçèðóþùèõ ãåðíèîïëàñòèê ïðè ëå÷åíèè ñëîæíûõ ôîðì ïàõîâûõ ãðûæ // Âåñòíèê õèðóðãèè. – 2007. – ¹ 2. – Ñ. 96–99.

Slim K, Vons C. Inguinal hernia repair: results of randomized clinical trials and meta-analyses // J. Chir. – 2008. V. 145. N 2. – P.122 –125.

10. Andrew Kingsnorth. Treating inguinal hernias //BMJ. – 2004. V.328. P. 59 – 60.

4.

5.

20

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ГЕРНИОЛОГИЯ

ОБЪЕКТИВНЫЕ КРИТЕРИИ ТЕХНОЛОГИИ И ПРАКТИКА ПОДГОТОВКИ АУТОДЕРМАЛЬНОГО ИМПЛАНТАТА ДЛЯ ПЛАСТИКИ БРЮШНОЙ СТЕНКИ Упырев А.В., Хмельницкий А.И., Лысенко А.Г., Шугаева О.Б., Андреев Ю.В. Кафедра неотложной и общей хирургии РМАПО на базе Клинического госпиталя МСЧ ГУВД г. Москвы, Москва.

Ñ

îâðåìåííàÿ ãåðíèîëîãèÿ ðàñïîëàãàåò çíà÷èòåëüíûì àðñåíàëîì ìåòîäîâ õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæ æèâîòà. Èç îáèëèÿ ñïîñîáîâ ïëàñòèêè áðþøíîé ñòåíêè íà ñåãîäíÿøíèé äåíü íàèáîëåå âîñòðåáîâàííûìè ÿâëÿþòñÿ êîìáèíèðîâàííûå ìåòîäèêè. Îíè ñî÷åòàþò â ñåáå êîìáèíàöèþ ïðèåìîâ ïëàñòèêè ìåñòíûìè òêàíÿìè ñ óêðåïëåíèåì áðþøíîé ñòåíêè äîïîëíèòåëüíûì ïëàñòè÷åñêèì ìàòåðèàëîì. Îäíèì èç òàêèõ ìàòåðèàëîâ ÿâëÿåòñÿ àóòîäåðìà.  íàøåé ñòðàíå øèðîêîå âíåäðåíèå òåõíîëîãèè èìïëàíòàöèè ñîáñòâåííîé êîæè ïàöèåíòà äëÿ ïëàñòèêè áðþøíîé ñòåíêè ïðè ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæàõ ñâÿçàíî ñ èìåíåì ïðîôåññîðà Â.Í. ßíîâà. Ãëàâíîé çàñëóãîé Â.Í. ßíîâà, ñäåëàâøåãî àóòîäåðìàëüíóþ ïëàñòèêó áðþøíîé ñòåíêè, äîñòîÿíèåì íå òîëüêî âåäóùèõ êëèíè÷åñêèõ è íàó÷íî-èññëåäîâàòåëüñêèõ ó÷ðåæäåíèé ñòðàíû, íî è äîñòóïíîé øèðîêîé ìàññå ïðàêòè÷åñêèõ õèðóðãîâ, ñòàëî åãî îðèãèíàëüíîå ïðåäëîæåíèå ïî çàãîòîâêå àóòîäåðìàëüíîãî ëîñêóòà. Ýòî áûëè äâà ïðîñòûõ, íî ðåâîëþöèîííûõ ðåøåíèÿ: 1. Èññåêàòü êîæíûé ëîñêóò íå èç îòäàëåííîãî äîíîðñêîãî ó÷àñòêà, à èç çîíû âûïÿ÷èâàíèÿ; 2. Äåýïèòåëèçàöèþ îñóùåñòâëÿòü êðàòêîâðåìåííûì êîíòàêòîì ýïèòåëèàëüíîé ïîâåðõíîñòè êîæè ñ ãîðÿ÷èì (92–94°Ñ) ôèçèîëîãè÷åñêèì ðàñòâîðîì (óêàçàííàÿ òåìïåðàòóðà äîñòèãàëàñü îõëàæäåíèåì çàêèïåâøåé â ñòåêëÿííîé êîëáå æèäêîñòè â òå÷åíèå 10–15 ìèí íà îïåðàöèîííîì ñòîëèêå). Îäíàêî ïðåäëîæåííàÿ èì ìåòîäèêà, ñóùåñòâóþùàÿ óæå áîëåå 40 ëåò è îïðàâäàâøàÿ ñåáÿ íà ïðàêòèêå, íå ïîäâåðãàëàñü áîëåå ãëóáîêîìó èçó÷åíèþ è âîçìîæíîé ìîäåðíèçàöèè.  òîæå âðåìÿ çà ýòè ãîäû íàêàïëèâàëñÿ îïûò, ïîÿâèëèñü òåõíè÷åñêèå âîçìîæíîñòè îáúåêòèâèçèðîâàòü äåòàëè ìåòîäà, ïîäîéòè ê îáúÿñíåíèþ å¸ ïðèíöèïèàëüíûõ ïîëîæåíèé ñ ïîçèöèé äîêàçàòåëüíîé ìåäèöèíû. Êðîìå òîãî, â ïîñëåäíåå äåñÿòèëåòèå ñàì ñïîñîá àóòîäåðìàëüíîé ïëàñòèêè áðþøíîé ñòåíêè ïîäâåðãàåòñÿ êðèòèêå. Óêàçûâàþòñÿ òàêèå, ÿêîáû ñïåöèôè÷åñêèå äëÿ ÀÄÏ ðàíåâûå îñëîæíåíèÿ, êàê äëèòåëüíàÿ ëèìôîðåÿ, ñâèùè è äàæå îòòîðæåíèå àóòîäåðìàëüíîãî ëîñêóòà. Äà, òàêèå îñëîæíåíèÿ ìîãóò èìåòü ìåñòî. Íî, êàê íåîäíîêðàòíî óêàçûâàë ñàì Â.Í. ßíîâ, ïðàâèëüíî çàãîòîâëåííûé, àóòîäåðìàëüíûé èìïëàíòàò ïðåêðàñíî âæèâëÿåòñÿ â ñëîÿõ áðþøíîé ñòåíêè. Íàçâàííûå îñëîæíåíèÿ ìîãóò áûòü ñëåäñòâèåì íàðóøåíèÿ ìåòîäèêè ïîäãîòîâêè êîæíîãî ëîñêóòà äëÿ ïëàñòèêè. Îíè ïðîÿâëÿþòñÿ â ïðèìåíåíèè èëè ÷ðåçìåðíûõ, ïîâðåæäàþùèõ êîæó

21

Герниология 2#2008

ïðèåìîâ (íàïðèìåð, äåýïèòåëèçàöèÿ êèïÿùèì ôèçðàñòâîðîì), èëè æå â íåäîñòàòî÷íî ïîëíîì óäàëåíèè ïîäêîæíîé êëåò÷àòêè è ýïèäåðìèñà. È â òîì è äðóãîì ñëó÷àå òàêîé èìïëàíòàò íåïîëíîöåíåí è ðåàêöèÿ îêðóæàþùèõ òêàíåé íà íåãî ìîæåò ñîïðîâîæäàòüñÿ è ëèìôîðååé, è äàæå ëèçèñîì àóòîäåðìû. Òàêèì îáðàçîì, ñàìîðàçâèòèå ãåðíèîëîãèè ñòàâèò àêòóàëüíûì ðàññìîòðåíèå âîïðîñîâ óñîâåðøåíñòâîâàíèÿ ìåòîäà îáðàáîòêè àóòîäåðìàëüíîãî ëîñêóòà ïî ßíîâó. Êðîìå òîãî, ñî âðåìåíåì âûÿâèëèñü è íåêîòîðûå ñëàáûå å¸ ñòîðîíû, è ýìïèðèçì. Âñ¸ ýòî ìîæíî ñâåñòè ê ñëåäóþùèì ìîìåíòàì.

1. Õðàíåíèå àóòîäåðìàëüíîãî ëîñêóòà. À) Ïðåäëîæåíî ïîëíîñòüþ èññåêàòü ëîñêóò. Õðàíèòü åãî â ôèçèîëîãè÷åñêîì ðàñòâîðå êîìíàòíîé òåìïåðàòóðû ñ íà÷àëà îïåðàöèè è äî ìîìåíòà ïëàñòèêè.  çàâèñèìîñòè îò îáúåìà âìåøàòåëüñòâà íà ýòî óõîäèò íå ìåíåå 2-õ è áîëåå ÷àñîâ (ïðè òðóäíûõ ãèãàíòñêèõ ãðûæàõ äî 4-õ ÷àñîâ). Æèçíåñïîñîáíîñòü òàêîãî èìïëàíòàòà óìåíüøàåòñÿ. Á) Àâòîð ðåêîìåíäóåò äîáàâëÿòü â ñðåäó õðàíåíèÿ àíòèáèîòèêè. Íåîáõîäèìîñòü ýòîé ïðîöåäóðû íå äîêàçàíà, óìîçðèòåëüíà.

2. Òåìïåðàòóðíûé ðåæèì äåýïèòåëèçàöèè ëîñêóòà. Ôèçè÷åñêèìè îïûòàìè àâòîð äîêàçàë, ÷òî òåðìè÷åñêàÿ îáðàáîòêà àóòîäåðìû ôèçðàñòâîðîì òåìïåðàòóðîé 92–94°Ñ ïðèâîäèò ê ë¸ãêîìó, âèçóàëüíî êîíòðîëèðóåìîìó ìåõàíè÷åñêîìó óäàëåíèþ ïëàñòà ýïèäåðìèñà. Ñàì ïî ñåáå òåñò âèçóàëüíîãî êîíòðîëÿ âàæåí êàê ïðàêòè÷åñêàÿ ñîñòàâëÿþùàÿ ìåòîäà. Îäíàêî íàó÷íàÿ äîêàçàííîñòü ýòîãî ïðîöåññà è åãî ïîëíîòà àâòîðîì íå èçó÷åíû. Îñòàþòñÿ îòêðûòûìè è âîïðîñû ñòåïåíè òåðìè÷åñêîãî ïîâðåæäåíèÿ äåðìû. Ýòè êðèòåðèè òàê æå íàó÷íî íå äîêàçàíû.  ñâÿçè ñ âûøåñêàçàííûì öåëüþ íàñòîÿùåãî èññëåäîâàíèÿ ÿâèëèñü îáúåêòèâèçàöèÿ íåêîòîðûõ ìîìåíòîâ ìåòîäèêè îáðàáîòêè êîæíîãî ëîñêóòà ïî ßíîâó äëÿ ïëàñòèêè áðþøíîé ñòåíêè è îáîñíîâàíèå ñîîòâåòñòâóþùèõ ïðàêòè÷åñêèõ ðåêîìåíäàöèé ïî å¸ èñïîëüçîâàíèþ.  çàäà÷è èññëåäîâàíèÿ âõîäèëî: 1. Ðàçðàáîòêà ìåòîäà ñîõðàíåíèÿ æèçíåñïîñîáíîñòè êîæíîãî ëîñêóòà äî ìîìåíòà ïëàñòèêè áðþøíîé ñòåíêè íåçàâèñèìî îò äëèòåëüíîñòè îïåðàöèè; 2. 2.Îïðåäåëåíèå òåìïåðàòóðíîãî äèàïàçîíà, ïðè êîòîðîì äîñòèãàåòñÿ óäîâëåòâîðèòåëüíàÿ äåýïèòåëèçàöèÿ ïðè ìèíèìàëüíûõ òåðìè÷åñêèõ ïîâðåæäåíèÿõ êîæè è ïðåäëîæåíèå ñïîñîáà äîñòèæåíèÿ ôèçðàñòâîðîì óêàçàííîé òåìïåðàòóðû, äîñòóïíîãî äëÿ ïðèìåíåíèÿ â ïîâñåäíåâíîé ïðàêòèêå õèðóðãà;

22

3. Âûðàáîòêà àëãîðèòìà äåéñòâèé õèðóðãà ïî îáðàáîòêå êîæíîãî ëîñêóòà ïî ßíîâó. Äëÿ ðåøåíèÿ ïåðâîé çàäà÷è ïðåäëîæåíî íå èññåêàòü öåëèêîì êîæíûé ëîñêóò â íà÷àëå îïåðàöèè, (÷òî äåëàëîñü ïî ìåòîäèêå ßíîâà), à îñòàâëÿòü åãî íà ïèòàþùåé ñîñóäèñòîé íîæêå íà ïðîòÿæåíèè âñåãî õîäà âìåøàòåëüñòâà – äî ìîìåíòà ïëàñòèêè áðþøíîé ñòåíêè. Äëÿ ýòîãî ðàçðåç âûïîëíÿëñÿ ÷àñòè÷íî, ëèøü ïî îäíîé ñòîðîíå î÷åð÷åííîãî âûêðàèâàíèÿ. Äðóãàÿ åãî ÷àñòü âìåñòå ñ ïîäêîæíî-æèðîâîé êëåò÷àòêîé ìîáèëèçîâûâàëàñü äî íóæíûõ ãðàíèö ïðîòèâîïîëîæíîé ñòîðîíû, îòêðûâàÿ äîñòóï ê ãðûæåâûì âîðîòàì. Òàêèì îáðàçîì, ìîáèëèçîâàííûé êîæíî-ïîäêîæíûé ñëîé ñîõðàíÿë ñâîå êðîâîîáðàùåíèå. Ïåðåä ñàìîé ïëàñòèêîé ëîñêóò îòñåêàëñÿ îêîí÷àòåëüíî ïî çàðàíåå î÷åð÷åííûì ãðàíèöàì ýòîé ñòîðîíû. Ñîõðàííîñòü òàêîãî ëîñêóòà èçó÷åíà ó 17 áîëüíûõ ñ áîëüøèìè è ãèãàíòñêèìè ïîñëåîïåðàöèîííûìè ãðûæàìè. Äëÿ ýòîãî â 5 ìåñòàõ ïî êðàþ îòñëîåííîãî ëîñêóòà âûïîëíÿëàñü êðàåâàÿ áèîïñèÿ êîæè è ïîäêîæíîé êëåò÷àòêè ñðàçó ïîñëå ðàçðåçà è ïåðåä îêîí÷àòåëüíûì åãî âûêðàèâàíèåì. Êðîìå òîãî, òàêàÿ æå áèîïñèÿ âûïîëíÿëàñü è ïî êðàþ òîëüêî ÷òî îêîí÷àòåëüíî îòñå÷åííîãî ëîñêóòà. Ïî õîäó âñåé îïåðàöèè êîíòðîëèðîâàëèñü: öâåò êîæè, êðîâîòî÷èâîñòü êðàÿ è íàðóæíàÿ òåìïåðàòóðà ìîáèëèçîâàííîãî ëîñêóòà. Ïîëó÷åíû ñëåäóþùèå äàííûå. Íè â îäíîì èç íàáëþäåíèé (äëèòåëüíîñòü îïåðàöèé îò 2,5 ÷àñîâ äî 4,5 ÷àñ) öâåò îòñëîåííîãî êîæíî-ïîäêîæíîãî ñëîÿ íå èçìåíèëñÿ. Êðîâîòî÷èâîñòü êðàÿ êîæè ñîõðàíÿëàñü ïîñòîÿííîé. Íàðóæíàÿ òåìïåðàòóðà ó êðàÿ ëîñêóòà êîëåáàëàñü â ïðåäåëàõ 0,2°Ñ. Òàêèì îáðàçîì, ìîáèëèçàöèÿ àóòîäåðìàëüíîãî ëîñêóòà èç çîíû ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ ñ âðåìåííûì ñîõðàíåíèåì êðîâîîáðàùåíèÿ â í¸ì ïîääåðæèâàëà åãî íîðìàëüíóþ æèçíåñïîñîáíîñòü çà âñ¸ âðåìÿ îïåðàöèè. Äëÿ ðåøåíèÿ âòîðîé çàäà÷è ïðîâåäåíà ñåðèÿ ýêñïåðèìåíòîâ.  ïåðâîé ñåðèè èññå÷åííûå àóòîäåðìàëüíûå ëîñêóòû îáðàáàòûâàëèñü ôèçðàñòâîðîì â äèàïàçîíå òåìïåðàòóð îò 88°Ñ äî 98°Ñ ïî ìåòîäèêå ßíîâà. Äåýïèòåëèçèðîâàííûé ïëàñò óäàëÿëñÿ òóïôåðîì èëè ñêàëüïåëåì. Îöåíèâàëèñü ëåãêîñòü è ïîëíîòà äåýïèòåëèçàöèè âèçóàëüíî, ãèñòîëîãè÷åñêè. Ñòåïåíü òåðìè÷åñêîãî ïîâðåæäåíèÿ ñëîåâ äåðìû îïðåäåëÿëè ìîðôîëîãè÷åñêèì èçó÷åíèåì å¸ ñðåçîâ, êîòîðûå âûïîëíÿëèñü ïî âñåìó ïåðèìåòðó è â öåíòðå ëîñêóòà. Ïîëó÷åíû ñëåäóþùèå ðåçóëüòàòû (òàáë.1). Èç òàáëèöû ñëåäóåò, ÷òî ïîëíàÿ äåýïèòåëèçàöèÿ ïðè ìèíèìàëüíûõ èçìåíåíèÿõ â äåðìå äîñòèãàåòñÿ òåðìè÷åñêîé îáðàáîòêîé êîæè ôèçðàñòâîðîì òåìïåðàòóðû 92°Ñ. Áîëåå âûñîêèé òåì-

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ГЕРНИОЛОГИЯ

ïåðàòóðíûé ðåæèì òàê æå ïðèâîäèò ê ïîëíîé äåýïèòåëèçàöèè, íî ñîïðîâîæäàåòñÿ íàðàñòàþùèìè âûðàæåííûìè îæîãîâûìè ïîâðåæäåíèÿìè èìïëàíòàòà. Óðîâåíü òåìïåðàòóðû íèæå 90°Ñ íå ïðèâîäèò ê ïîëíîé äåýïèòåëèçàöèè êîæíîãî ëîñêóòà, ñîïðîâîæäàåòñÿ íåçíà÷èòåëüíûìè èëè ìèíèìàëüíûìè òåðìè÷åñêèìè ïîâðåæäåíèÿìè êîæè. Âî âòîðîé ñåðèè îïûòîâ ðåøàëàñü çàäà÷à ïîëó÷åíèÿ â óñëîâèÿõ îïåðàöèîííîé îïòèìàëüíîé òåìïåðàòóðû ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà (90– 92°Ñ) äëÿ ïîëíîé äåýïèòåëèçàöèè àóòîêîæè. Óêàçàííàÿ òåìïåðàòóðà áûëà ïîëó÷åíà äâóìÿ ïóòÿìè: 1) íàãðåâàíèåì æèäêîñòè ïîä êîíòðîëåì òåðìîìåòðà (îïóùåííîãî â ðàñòâîð èëè æå èñïîëüçîâàíèå áûòîâîãî ïðèáîðà (ýëåêòðî÷àéíèêà) ñ âìîíòèðîâàííûì òåðìîðåçèñòîðîì); 2) îñòûâàíèåì çàêèïåâøåãî ôèçðàñòâîðà, ïåðåëèòîãî â ìåòàëëè÷åñêóþ ýìàëèðîâàííóþ êðóæêó åìêîñòüþ 250 ìë ïðè òåìïåðàòóðå â îïåðàöèîííîé 22°Ñ. Ñïîñîá ïîäîãðåâàíèÿ æèäêîñòè äî íóæíîé òåìïåðàòóðû îêàçàëñÿ áîëåå òî÷íûì è óäîáíûì. Îäíàêî îí òðåáîâàë ñîîòâåòñòâóþùåãî îñíàùåíèÿ, ÷òî, êàê íàì êàæåòñÿ, íå âñåãäà ìîæåò áûòü ðåàëèçîâàíî â ïðàêòèêå õèðóðãà. Ãðàôèê îñòûâàíèÿ çàêèïåâøåãî ôèçðàñòâîðà ïðåäñòàâëåí íà ðèñ.1. Èç íåãî ñëåäóåò, ÷òî íóæíàÿ òåìïåðàòóðà â 92°Ñ äîñòèãàåòñÿ ïî ïðîøåñòâèè 1 ìèíóòû. Òàêîé ñïîñîá ïîëó÷åíèÿ çàäàííîé òåìïåðàòóðû íàì ïðåäñòàâëÿåòñÿ íàèáîëåå ïðèåìëåìûì äëÿ õèðóðãà â ñèëó ïðîñòîòû èñïîëíåíèÿ è íå òðåáóþùåãî ïðèîáðåòåíèÿ ïðèáîðîâ, êîíòðîëèðóþùèõ òåìïåðàòóðíûé ðåæèì. Ïîëó÷åííûå ðåçóëüòàòû ïîçâîëÿåò íàì ïðåäëîæèòü ñîâðåìåííûé àëãîðèòì äåéñòâèé õèðóðãà ïî

Ðèñ. 1. Âðåìÿ îñòûâàíèÿ çàêèïåâøåãî ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà, ïåðåëèòîãî â ìåòàëëè÷åñêóþ ýìàëèðîâàííóþ êðóæêó íà ñòîëèêå â îïåðàöèîííîé (çîíà îïòèìàëüíîé òåìïåðàòóðû âûäåëåíà öâåòîì)

ïîäãîòîâêå àóòîäåðìàëüíîãî ëîñêóòà ïî ßíîâó äëÿ ïëàñòèêè áðþøíîé ñòåíêè ïðè ïîñëåîïåðàöèîííîé ãðûæå.

1.  çîíå ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ î÷åð÷èâàþòñÿ ãðàíèöû âûêðàèâàåìîãî àóòîäåðìàëüíîãî ëîñêóòà. Ðàçðåç âûïîëíÿåòñÿ ïî îïèñàííîé âûøå ìåòîäèêå ñ ñîõðàíåíèåì êîæíîãî ëîñêóòà íà ïèòàþùåé ñîñóäèñòîé íîæêå.

2. Ïîñëå ãîòîâíîñòè áðþøíîé ñòåíêè ê ïëàñòèêå àóòîäåðìàëüíûì ìåòîäîì, êîæíûé ëîñêóò îòñåêàåòñÿ îêîí÷àòåëüíî ïî ðàíåå î÷åð÷åííûì ãðàíèöàì.

3. Âûêðîåííûé êîæíî-ïîäêîæíûé ëîñêóò ðîâíî ðàñòÿãèâàåòñÿ âî âñå ñòîðîíû çàæèìàìè Ìèêóëè÷à. Ãîòîâèòñÿ ãîðÿ÷èé (90–92°Ñ) ôèçèîëîãè÷åñêèé ðàñòâîð îäíèì èç ìåòîäîâ, óêàçàííûõ âûøå.

4. Ðàñòÿíóòûé â íàêëîííîì ïîëîæåíèè, àóòîäåðìàëüíûé ëîñêóò áûñòðûì äâèæåíèåì ïî êàТаблица 1

Полнота деэпителизации и степень морфологических изменений аутодермального лоскута в зависимости от температуры термического воздействия Температура воздействия, °С

Легкость механического удаления эпидермиса

Деэпителизация

Морфологические изменения в дерме

Тупфер

Скальпель

Визуально

Гистологически

88

Не удалось

Трудно, местами не удалось

70–80 % площади лоскута

На 20–30 % поверх ности эпидермис присутствует, на пло щади до 10% – не отслоен

90

Не удалось

С незначи тельным усилием

полная

92

С незначи тельным усилием

легко

полная

полная

Тонкая (до 0.05 мм) зона коагуляции

94

легко

легко

полная

полная

Зона коагуляции до 0.1 мм

96

легко

легко

полная

полная

Зона коагуляции до 0.2 мм

98

легко

легко

полная

полная

Выраженная коагуляция, до 0.5 мм

Участков коагуляции нет

Частично эпидермис Небольшие участки коагуляции присутствует, но (до 0.05 мм) отслоен везде

23

Герниология 2#2008

ñàòåëüíîé êî âñåé ýïèòåëèàëüíîé ïîâåðõíîñòè êîæè ïîëèâàåòñÿ ïðèãîòîâëåííûì ãîðÿ÷èì ôèçðàñòâîðîì.

5. Ïîñëå ÷åãî âíà÷àëå óäàëÿåòñÿ ýïèäåðìàëüíûé ïëàñò òóïôåðîì èëè ëåãêèìè êàñàòåëüíûìè äâèæåíèÿìè ñêàëüïåëÿ. Çàòåì óäàëÿåòñÿ ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà èçîãíóòûìè íîæíèöàìè è áðþøèñòûì ñêàëüïåëåì. Óäàëåíèå ýïèäåðìèñà è êëåò÷àòêè äîëæíî áûòü ïîëíûì è òùàòåëüíûì. Ïîñëå ýòîãî àóòîäåðìàëüíûé èìïëàíòàò ãîòîâ ê óïîòðåáëåíèþ.

24

Òàêèì îáðàçîì, ïðîâåäåííûå èññëåäîâàíèÿ ïîçâîëèëè îáúåêòèâèçèðîâàòü ðÿä òåõíîëîãè÷åñêèõ ïðèåìîâ ìåòîäèêè ïîäãîòîâêè àóòîäåðìàëüíîãî ëîñêóòà ïî ßíîâó è äîêàçàëè â öåëîì å¸ îáîñíîâàííîñòü. Íàðÿäó ñ ýòèì ïîëó÷åíû íîâûå äàííûå: ïðåäëîæåí ñïîñîá ñîõðàíåíèÿ æèçíåñïîñîáíîñòè àóòîäåðìàëüíîãî ëîñêóòà áåç åãî êîíñåðâàöèè; âñêðûòà çàâèñèìîñòü ïîëíîòû äåýïèòåëèçàöèè îò ñòåïåíè îæîãîâûõ ïîâðåæäåíèé êîæè ïðè ðàçëè÷íûõ òåðìè÷åñêèõ ðåæèìàõ îáðàáîòêè å¸; óïðîùåíû è ïðèáëèæåíû ê ïðàêòèêå îáùåãî õèðóðãà äåòàëè ìåòîäèêè.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ГЕРНИОЛОГИЯ

АЛЛОПЛАСТИКА СИНТЕТИЧЕСКИМ ЭКСПЛАНТАТОМ – ЗАЛОГ УСПЕШНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ Ромашкин<Тиманов М.В., Синенченко Г.И., Иванов А.В.

2 кафедра (хирургии усовершенствования врачей) Воен6 но6медицинской академии им. С.М.Кирова (нач.кафедры – проф. Г.И.Синенченко) г.Санкт6Петербург

Ê

íàñòîÿùåìó âðåìåíè ïðåäëîæåíî áîëüøîå ÷èñëî âàðèàíòîâ îïåðàöèé óñòðàíåíèÿ âåíòðàëüíûõ ãðûæ. Êàçàëîñü áû, îòðàáîòàíà â äåòàëÿõ òåõíèêà ãåðíèîïëàñòèêè, îäíàêî ÷èñëî ðåöèäèâîâ çàáîëåâàíèÿ îñòàåòñÿ âûñîêèì [7, 8, 9]. Òàê, ïî äàííûì áîëüøèíñòâà àâòîðîâ, âîçâðàò çàáîëåâàíèÿ íàáëþäàåòñÿ ó 10–30% îïåðèðîâàííûõ áîëüíûõ ïðè èñïîëüçîâàíèè íàòÿæíûõ ñïîñîáîâ ïëàñòèêè áðþøíîé ñòåíêè ìåñòíûìè òêàíÿìè [5, 7, 8]. Îñîáåííî íåáëàãîïîëó÷íû ðåçóëüòàòû ãåðíèîïëàñòèê ó ïàöèåíòîâ ñ ãèãàíòñêèìè ïîñëåîïåðàöèîííûìè âåíòðàëüíûìè ãðûæàìè [1, 4]. Ïðèõîäèòñÿ êîíñòàòèðîâàòü, ÷òî ñîâåðøåíñòâîâàíèå äàííûõ ìåòîäîâ óñòðàíåíèÿ ãðûæ íå ïðèâåëî ê ñêîëüêî-íèáóäü ñóùåñòâåííîìó óëó÷øåíèþ ðåçóëüòàòîâ õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ. Ïðèìåíåíèå ðÿäîì àâòîðîâ êàêèõ-ëèáî, òîëüêî èì ïðèñóùèõ “îñîáåííîñòåé” îïåðàöèé, â øèðîêîé õèðóðãè÷åñêîé ïðàêòèêå íå âîñïðîèçâîäèìî, à ãëàâíîå – íå îêàçûâàåò ñóùåñòâåííîãî âëèÿíèÿ íà îáùèé èòîã õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ãðûæ. Ïðè÷èíû âîçíèêíîâåíèÿ âîçâðàòîâ ãðûæè ðàçëè÷íû è çà÷àñòóþ ïðîÿâëÿþò ñåáÿ ëèøü ïðè îïðåäåëåííûõ óñëîâèÿõ.  îäíèõ ñëó÷àÿõ âîçíèêíîâåíèå äåôåêòà â ìûøå÷íî-àïîíåâðîòè÷åñêîì ñëîå ÿâëÿåòñÿ ñëåäñòâèåì ðàííèõ ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé.  äðóãèõ – ýòè èçìåíåíèÿ âîçíèêàþò ïîñòåïåííî âñëåäñòâèå äðÿáëîñòè, àòðîôèè ìûøö è äåãåíåðàòèâíûõ ïðîöåññîâ â àïîíåâðîòè÷åñêèõ ñòðóêòóðàõ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè. Ýòèîëîãè÷åñêèå ôàêòîðû òðåòüåé ãðóïïû íåïîñðåäñòâåííî ñâÿçàíû ñ êà÷åñòâîì ðåãåíåðàòîðíûõ ïðîöåññîâ â óøèòîé ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíå, èçáûòî÷íûì íàòÿæåíèåì è ïðîðåçûâàíèåì øâîâ ïðè ñâåäåíèè êðàåâ àïîíåâðîçà [5, 6]. Íàòÿæåíèå òêàíåé â çîíå âìåøàòåëüñòâà ïðèâîäèò ê èøåìè÷åñêèì ðàññòðîéñòâàì è ñíèæåíèþ èõ ïðî÷íîñòè. Ýòî îïðàâäûâàåò ïðèìåíåíèå ðàçëè÷íûõ ñèíòåòè÷åñêèõ ìàòåðèàëîâ äëÿ óâåëè÷åíèÿ ñîïðîòèâëÿåìîñòè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè ìåõàíè÷åñêîé íàãðóçêå [2, 3].  õèðóðãèè âåíòðàëüíûõ ãðûæ, îñîáåííî áîëüøèõ ðàçìåðîâ, ñ óñïåõîì ñòàëè ïðèìåíÿòüñÿ ìåòîäû èõ óñòðàíåíèÿ ñ ïîìîùüþ ñåò÷àòîãî ïîëèïðîïèëåíîâîãî ýêñïëàíòàòà [7, 9]. Öåëü èññëåäîâàíèÿ: ïðîàíàëèçèðîâàòü áëèæàéøèå è îòäàëåííûå ðåçóëüòàòû õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ ïîñëåîïåðàöèîííûìè âåíòðàëüíûìè ãðûæàìè, îïåðèðîâàííûõ ñ èñïîëüçîâàíèåì ñåò÷àòîãî ïîëèïðîïèëåíîâîãî ýêñïëàíòàòà è óòî÷íèòü ïîêàçàíèÿ ê åãî èñïîëüçîâàíèþ.

25

Герниология 2#2008

Ðèñ. 1 Ïëàñòèêà ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè ñ ïðåäáðþøèííûì ðàñïîëîæåíèåì ñåò÷àòîãî ýêñïëàíòàòà

Ìàòåðèàëû èññëåäîâàíèÿ  ïåðèîä ñ 2005 ïî íàñòîÿùåå âðåìÿ â êëèíèêå 2-îé êàôåäðû (õèðóðãèè óñîâåðøåíñòâîâàíèÿ âðà÷åé) Âîåííî-ìåäèöèíñêîé àêàäåìèè èì. Ñ.Ì.Êèðîâà ïîñëåîïåðàöèîííûå âåíòðàëüíûå ãðûæè ñ èñïîëüçîâàíèåì ïîëèïðîïèëåíîâîãî ñåò÷àòîãî ýêñïëàíòàòà óñòðàíåíû ó 156 áîëüíûõ. Ñðåäè îïåðèðîâàííûõ áîëüíûõ ïðåîáëàäàëè æåíùèíû – èõ áûëî 112 (72%), ìóæ÷èí áûëî 44 (28%). Ïàöèåíòîâ ñòàðøå 50 ëåò áûëî 134 ÷åëîâåê, ÷òî ñîñòàâèëî 87% îò ÷èñëà ëå÷èâøèõñÿ áîëüíûõ. Ïîñëå ïåðâè÷íîãî îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà â òå÷åíèå 1 ãîäà ïîñëåîïåðàöèîííàÿ ãðûæà âîçíèêëà ó 92 (59%) áîëüíûõ, â òå÷åíèå 2 ãîäà – ó 39 (25%) áîëüíûõ è â òå÷åíèå 3 ãîäà åùå ó 25 (16%) áîëüíûõ. Âñå îïåðèðîâàííûå áîëüíûå èìåëè ñî-

a

ïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ, ñðåäè êîòîðûõ ïðåîáëàäàëà ïàòîëîãèÿ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû – ó 113 (73%) áîëüíûõ. Äâà è áîëåå ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèÿ èìåëè 14% îïåðèðîâàííûõ áîëüíûõ.

101 (65%) ÷åëîâåê èìåëè îæèðåíèå 2–3 ñò. Ïî ðàçìåðàì ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ áîëüíûå ñ ïîñëåîïåðàöèîííûìè âåíòðàëüíûìè ãðûæàìè ðàñïðåäåëèëèñü ñëåäóþùèì îáðàçîì: áîëüíûõ ñ ìàëûìè ãðûæàìè áûëî 26 (16%); ñî ñðåäíèìè ãðûæàìè –72 (46%) ÷åëîâåêà, åùå ó 46 (29%) ïàöèåíòîâ èìåëèñü îáøèðíûå ïîñëåîïåðàöèîííûå ãðûæè è ó 12 (8%) ÷åëîâåê – ãèãàíòñêèå.  ñòðóêòóðå îïåðèðîâàííûõ ïðåîáëàäàëè áîëüíûå ñî ñðåäèííîé ëîêàëèçàöèåé ïîñëåîïåðàöèîííîé âåíòðàëüíîé ãðûæè ïîñëå ëàïàðîòîìèè – îíà äèàãíîñöèðîâàíà ó 139 (89%) ÷åëîâåê. Ïðè ýòîì, ýïèãàñòðàëüíàÿ ëîêàëèçàöèÿ ãðûæè èìåëàñü ó 58 (37%) áîëüíûõ, ìåçîãàñòðàëüíàÿ – ó 37 (24%) ÷åëîâåê è ãèïîãàñòðàëüíàÿ ó 44 (28%) áîëüíûõ. Åùå ó 17 (11%) áîëüíûõ âîçíèêëè áîêîâûå ãðûæè ïîñëå àïïåíäýêòîìèè è õîëåöèñòýêòîìèè èç òðàäèöèîííûõ äîñòóïîâ. Ïîìèìî ïðåäñòàâëåííûõ âûøå, íàìè îïåðèðîâàíî 14 ÷åëîâåê ñ ðåöèäèâíûìè ïîñëåîïåðàöèîííûìè âåíòðàëüíûìè ãðûæàìè, ðÿä èç êîòîðûõ íåîäíîêðàòíî îïåðèðîâàëèñü â äðóãèõ ñòàöèîíàðàõ ãîðîäà.  2-õ ñëó÷àÿõ íàøà îïåðàöèÿ áûëà 8-ì ïî ñ÷åòó îïåðàòèâíûì âìåøàòåëüñòâîì. Ó âñåõ áîëüíûõ ñ ðåöèäèâàìè ãðûæè îíè äîñòèãàëè îáøèðíûõ è ãèãàíòñêèõ ðàçìåðîâ. Ìåòîäû õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ Ïðè õèðóðãè÷åñêîì ëå÷åíèè ïîñëåîïåðàöèîííûõ âåíòðàëüíûõ ãðûæ ó 161 (95%) áîëüíîãî íàìè

á

Ðèñ. 2. Íåíàòÿæíàÿ ïëàñòèêà ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè ïðè îáøèðíîé ïîñëåîïåðàöèîííîé âåíòðàëüíîé ãðûæå ñ çàìåùåíèåì ñåò÷àòûì ýêñïëàíòàòîì ãðûæåâûõ âîðîò

26

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ГЕРНИОЛОГИЯ

èñïîëüçîâàëàñü ïëàñòèêà ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè ñåò÷àòûì ýêñïëàíòàòîì. Ëèøü â 9 ñëó÷àÿõ áûëà âûïîëíåíà òðàäèöèîííàÿ ïëàñòèêà ïî Ê.Ì.Ñàïåæêî, âûáîð êîòîðûé áûë îáóñëîâëåí: à) âîçðàñòîì ïàöèåíòîâ äî 40 ëåò; á) ìàëûìè ðàçìåðàìè (äî 5 ñì) ãðûæåâûõ âîðîò; â) ìåçîìîðôíûì òåëîñëîæåíèåì áîëüíûõ. Óêðåïëÿþùåé ïëàñòèêîé ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè ñ èñïîëüçîâàíèåì ïðîëåíîâîãî ýêñïëàíòàòà (“onlay”) îïåðèðîâàíî 27 áîëüíûõ. Äàííûé âèä îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà âûïîëíÿëñÿ íàìè â ñëó÷àÿõ, êîãäà ðàçìåð ãðûæåâûõ âîðîò íå ïðåâûøàë 5 ñì (W1, êëàññèôèêàöèÿ J.P.Chevre, 2000 ã.). Ó 37 ÷åëîâåê ñ ãèïîãàñòðàëüíîé ëîêàëèçàöèåé ïîñëåîïåðàöèîííîé âåíòðàëüíîé ãðûæè âûïîëíåíû îïåðàöèè ñ ïðåäáðþøèííûì ðàñïîëîæåíèåì ñåò÷àòîãî ýêñïëàíòàòà (“sublay”) (ðèñ. 1). Ïðåèìóùåñòâî è óäîáñòâî èñïîëüçîâàíèÿ ýòîãî ñïîñîáà îïåðàöèè ïðè ãèïîãàñòðàëüíîé ëîêàëèçàöèè ãðûæè îáóñëîâëåíû îñîáåííîñòÿìè ñòðîåíèÿ âëàãàëèùà ïðÿìîé ìûøöû æèâîòà, íàëè÷èåì ïðåäáðþøèííîé æèðîâîé êëåò÷àòêè è âîçìîæíîñòüþ ëåãêîãî îòäåëåíèÿ ïîïåðå÷íîé ôàñöèè è áðþøèíû ïðè ôîðìèðîâàíèè ïðîñòðàíñòâà äëÿ ðàçìåùåíèÿ ïðîòåçà. Ïðè ñðåäíèõ, îáøèðíûõ è ãèãàíòñêèõ ïîñëåîïåðàöèîííûõ âåíòðàëüíûõ ãðûæàõ, ðàçìåðå ãðûæåâûõ âîðîò áîëåå 5–10 ñì (W2, W3, êëàññèôèêàöèÿ J.P.Chevre, 2000 ã.) ìû ïðèìåíÿëè íåíàòÿæíóþ ïëàñòèêó áðþøíîé ñòåíêè ñ íàä- èëè ïîäàïîíåâðîòè÷åñêèì ðàçìåùåíèåì ñåò÷àòîãî ýêñïëàíòàòà è ñîõðàíåíèåì ãðûæåâîãî ìåøêà äëÿ îòãðàíè÷åíèÿ ïðîòåçà îò îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè (“inlay”) (ðèñ. 2). Ñ èñïîëüçîâàíèåì äàííîé ìåòîäèêè îïåðèðîâàíî 97 ÷åëîâåêà. Îáñóæäåíèå ïîëó÷åííûõ ðåçóëüòàòîâ Âñå 170 îïåðèðîâàííûõ áîëüíûõ âûïèñàíû èç ñòàöèîíàðà â óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè è âåðíóëèñü ê ñâîåé îáû÷íîé ñîöèàëüíîé äåÿòåëüíîñòè. Ëåòàëüíûõ èñõîäîâ íå áûëî. Íàãíîåíèé îïåðàöèîííîé ðàíû íå âîçíèêëî. Äëèòåëüíàÿ ýêññóäàöèÿ ñåðîçíîé æèäêîñòè ïðè áîëüøîé ïëîùàäè óñòàíîâëåííîãî ñåò÷àòîãî ýêñïëàíòàòà, êîòîðàÿ èìåëàñü ó 64 áîëüíûõ, íè â îäíîì ñëó÷àå íå ïðèâåëà ê íåîáõîäèìîñòè åãî óäàëåíèÿ. Öåëåíàïðàâëåííûå ìåðîïðèÿòèÿ â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå (ñîõðàíåíèå äðåíàæåé â îñòàòî÷íîé ïîëîñòè, ïóíêöèè íàäñåòî÷íîãî ïðîñòðàíñòâà ïîä óëüòðàçâóêîâûì êîíòðîëåì, äåñåíñèáèëèçèðóþùàÿ òåðàïèÿ) ïîçâîëèëè äîáèòüñÿ ïîëíîãî ïðèæèâëåíèÿ ñåò÷àòîãî ïðîòåçà. Äàííàÿ îñîáåííîñòü çàæèâëåíèÿ îïåðàöèîííîé ðàíû íå

ðàñöåíèâàëàñü íàìè êàê îñëîæíåíèå, à òðàêòîâàëàñü êàê ñòàíäàðòíîå òå÷åíèå ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà. Ëèøü â 1 ñëó÷àå ìû áûëè âûíóæäåíû óäàëèòü ñåò÷àòûé ýêñïëàíòàò ÷åðåç 6 ìåñÿöåâ ïîñëå îïåðàöèè âñëåäñòâèå âîçíèêíîâåíèÿ ìíîæåñòâåííûõ ñâèùåé è ïîñëåäóþùåãî åãî ïîëíîãî îòòîðæåíèÿ ó áîëüíîé ñ ïîëèâàëåíòíîé àëëåðãèåé. Ïðè êîíòðîëüíûõ îñìîòðàõ îïåðèðîâàííûõ áîëüíûõ óñòàíîâëåíî, ÷òî óñòðàíåíèå ïîñëåîïåðàöèîííîé âåíòðàëüíîé ãðûæè ñ èñïîëüçîâàíèåì ñåò÷àòîãî ýêñïëàíòàòà íà ñîâðåìåííîì ýòàïå – ñàìûé íàäåæíûé ñïîñîá åå õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ. Âîçíèêíîâåíèå âîçâðàòîâ çàáîëåâàíèÿ îòìå÷åíî íàìè âñåãî ó 3 áîëüíûõ, ÷òî ñîñòàâèëî âñåãî 1,7%. Íàáëþäåíèå çà îïåðèðîâàííûìè áîëüíûìè òàêæå ïîêàçàëî, ÷òî èñïîëüçîâàíèå ñåò÷àòîãî ïîëèïðîïèëåíîâîãî ýêñïëàíòàòà äëÿ ëèêâèäàöèè ïîñëåîïåðàöèîííîé âåíòðàëüíîé ãðûæè èìååò ðÿä ïðåèìóùåñòâ ïî ñðàâíåíèþ ñ òðàäèöèîííûìè ìåòîäàìè èõ õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ, ê êîòîðûì îòíîñÿòñÿ: 1. Îòñóòñòâèå äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè â ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ó áîëüíûõ ñ îáøèðíûìè è ãèãàíòñêèìè ãðûæàìè; 2. Âîçìîæíîñòü ðàííåé àêòèâèçàöèè áîëüíîãî ïîñëå îïåðàöèè; 3. Âîçìîæíîñòü äëÿ ïàöèåíòà âåðíóòüñÿ ê àêòèâíîìó, â òîì ÷èñëå ôèçè÷åñêîìó òðóäó; 4. Âûñîêàÿ íàäåæíîñòü ïëàñòèêè. Àíàëèç êëèíè÷åñêîãî ìàòåðèàëà ïîçâîëèë ñäåëàòü ñëåäóþùèå âûâîäû: 1. Íà ñîâðåìåííîì ýòàïå õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå ïîñëåîïåðàöèîííûõ âåíòðàëüíûõ ãðûæ ñ èñïîëüçîâàíèåì àëëîïëàñòè÷åñêèõ ìàòåðèàëîâ ñëåäóåò ðàññìàòðèâàòü êàê îñíîâíîé ëå÷åáíûé ìåòîä; 2. Èñïîëüçîâàíèå ñåò÷àòûõ ýêñïëàíòàòîâ ïðè õèðóðãè÷åñêîì ëå÷åíèè ïîñëåîïåðàöèîííûõ âåíòðàëüíûõ ãðûæ äîëæíî áûòü äèôôåðåíöèðîâàííûì è îñíîâûâàòüñÿ: – íà ñòåïåíè ðàçðóøåíèÿ ôàñöèàëüíî-ìûøå÷íî-àïîíåâðîòè÷åñêîãî êîìïëåêñà ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè ãðûæåé; – íà ðàçìåðàõ ïîñëåîïåðàöèîííîé ãðûæè; – ëîêàëèçàöèè è âåëè÷èíå åå ãðûæåâûõ âîðîò; – âîçðàñòå áîëüíîãî; – îñîáåííîñòÿõ åãî êîíñòèòóöèè è òåëîñëîæåíèÿ.

3. Óñòðàíåíèå ïîñëåîïåðàöèîííîé âåíòðàëüíîé ãðûæè íàòÿæíûì ñïîñîáîì âîçìîæíî ïðè ìàëûõ åå ðàçìåðàõ, ãðûæåâûõ âîðîòàõ äî 5 ñì ó ôèçè÷åñêè ðàçâèòûõ ëþäåé ìîëîäîãî

27

Герниология 2#2008

âîçðàñòà, èìåþùèõ ìåçîìîðôíûé òèï òåëîñëîæåíèÿ; 4. Ó îñòàëüíûõ êàòåãîðèé áîëüíûõ, îñîáåííî ñî ñðåäíåé, îáøèðíîé è ãèãàíòñêîé ïîñëåîïåðàöèîííîé âåíòðàëüíîé ãðûæåé ñëåäóåò ñòðåìèòüñÿ ê âûïîëíåíèþ ïëàñòèêè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè ñ èñïîëüçîâàíèåì ñåò÷àòîãî ýêñïëàíòàòà; 5. Èñïîëüçîâàíèå ìåòîäèê óñòðàíåíèÿ ïîñëåîïåðàöèîííûõ âåíòðàëüíûõ ãðûæ ñ èñïîëüçîâàíèåì ñåò÷àòîãî ýêñïëàíòàòà âåäåò ê îáùåìó óëó÷øåíèþ ðåçóëüòàòîâ èõ õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ, ïîçâîëÿåò óìåíüøèòü ÷èñëî ðåöèäèâîâ è ñïîñîáñòâóåò áûñòðîìó âîçâðàòó ïàöèåíòà ê òðóäîâîé äåÿòåëüíîñòè.

3.

Æóêîâñêèé Â.À. Ðàçðàáîòêà, ïðîèçâîäñòâî è ïåðñïåêòèâû ñîâåðøåíñòâîâàíèÿ ñåò÷àòûõ ýíäîïðîòåçîâ äëÿ ïëàñòè÷åñêîé õèðóðãèè. // Ìàòåðèàëû 1-îé ìåæäóíàð. êîíô. “Ñîâðåìåííûå ìåòîäû ãåðíèîïëàñòèêè è àáäîìèíîïëàñòèêè ñ ïðèìåíåíèåì ïîëèìåðíûõ èìïëàíòàòîâ”. – Ì.: 2003. – Ñ. 17–19.

4.

Çàðèâ÷àöêèé Ì.Ô., ßãîâêèí Â.Ô. Áîëüøèå è ãèãàíòñêèå ïîñëåîïåðàöèîííûå âåíòðàëüíûå ãðûæè. – Ïåðìü: Á.

1996. – 142 ñ.

5.

Ìàðèåâ À.È., Óøàêîâ Í.Ä. Íàðóæíûå ãðûæè æèâîòà.

– Ïåòðîçàâîäñê: Èç–âî Ïåòðîçàâîäñêîãî ãîñ. óí–òà.

1998. – 196 ñ.

6.

Ìàðèåâ À.È., Óøàêîâ Í.Ä., Øîðíèêîâ Â.À., Èâàíîâà À.Ì. Ïîñëåîïåðàöèîííûå âåíòðàëüíûå ãðûæè. – Ïåòðîçàâîäñê: Èç-âî Ïåòðîçàâîäñêîãî ãîñ. óí-òà. 2003. – 124 ñ.

7.

Òèìîøèí À.Ä., Þðàñîâ À.Â., Øåñòàêîâ À.Ë. Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå ïàõîâûõ è ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæ áðþøíîé ñòåíêè. – Ì.: Òðèàäà-Õ. 2003. – 144 ñ.

8.

Òîñêèí Ê.Ä., Æåáðîâñêèé Â.Â. Ãðûæè áðþøíîé ñòåíêè.

– Ì.: Ìåäèöèíà. 1990. – 240 ñ.

9.

Þðàñîâ À.Â. Âûáîð ìåòîäà ïëàñòèêè ïîñëåîïåðàöèîííûõ âåíòðàëüíûõ ãðûæ // Àí. õèðóðãèè. 2001. – ¹6. – Ñ. 65–68.

ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ 1.

Áîãîðîäñêèé Â.À. Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå ïîñëåîïåðàöèîííûõ âåíòðàëüíûõ ãðûæ áîëüøèõ ðàçìåðîâ // Âåñòí. õèðóðãèè. 1983. – Ò. 84, ¹8. – Ñ. 116–118.

2.

Åãèåâà Â.Í. Íåíàòÿæíàÿ ãåðíèîïëàñòèêà. Ì.: Ìåäïðàêòèêà-Ì, 2002. – 147 ñ.

28

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ГЕРНИОЛОГИЯ

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ГРЫЖЕЙ И КОНТРОЛЯ ЗА ТЕЧЕНИЕМ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА

Пушкин С.Ю., Белоконев В.И. ГУЗ “Самарская областная клиническая больница им. М.И. Калинина” ММУ “Городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова” г.о. Самара ГОУВПО “Самарский государ6 ственный медицинский университет” Росздрава

×

àñòîòà îñëîæíåíèé ó áîëüíûõ ïîñëå ãðûæåñå÷åíèÿ ñ èñïîëüçîâàíèåì ñèíòåòè÷åñêèõ èìïëàíòàòîâ äîñòèãàåò 8–12% [1, 2, 6]. Îíè çàâèñÿò îò êà÷åñòâà ñèíòåòè÷åñêîãî èìïëàíòàòà, åãî ðàñïîëîæåíèÿ â òêàíÿõ áðþøíîé ñòåíêè, îò èñïîëüçóåìîãî øîâíîãî ìàòåðèàëà, à òàêæå îò ôîíîâûõ è ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé (ñàõàðíûé äèàáåò, îæèðåíèå, îíêîïàòîëîãèÿ ñ ïðîâåäåíèåì â àíàìíåçå àäúþâàíòíîé õèìèî- è ëó÷åâîé òåðàïèè) [3, 6].  íàñòîÿùåå âðåìÿ êîíòðîëü çà òå÷åíèåì ðàíåâîãî ïðîöåññà ó áîëüíûõ, îïåðèðîâàííûõ ïî ïîâîäó ãðûæè, ìîæåò áûòü âîçìîæåí ïðè ïîìîùè óëüòðàçâóêîâîãî, öèòîëîãè÷åñêîãî, èììóíîëîãè÷åñêîãî è ìèêðîáèîëîãè÷åñêîãî ìåòîäîâ [4, 5]. Áëàãîäàðÿ ýòîìó îñóùåñòâëÿåòñÿ ñâîåâðåìåííàÿ êîððåêöèÿ àíòèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèè, à ïðè íåîáõîäèìîñòè èñïîëüçóþòñÿ õèðóðãè÷åñêèå ìåòîäû, ïîçâîëÿþùèå óñêîðèòü çàæèâëåíèå ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû.  òî æå âðåìÿ åùå íåäîñòàòî÷íî èçó÷åíà êîððåëÿöèîííàÿ çàâèñèìîñòü õàðàêòåðà îñëîæíåíèÿ â ðàíå ñ ïîêàçàòåëÿìè äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ, ÷òî òðåáóåò äàëüíåéøåãî èçó÷åíèÿ äàííîãî âîïðîñà. Öåëü èññëåäîâàíèÿ – âûðàáîòàòü ýôôåêòèâíûå êðèòåðèè êîíòðîëÿ çà òå÷åíèåì ðåãåíåðàöèè ðàí ó áîëüíûõ ïîñëå ãðûæåñå÷åíèÿ íà îñíîâàíèè äàííûõ, ïîëó÷åííûõ ïðè ÓÇÈ, öèòîëîãè÷åñêîãî è áàêòåðèîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ îòäåëÿåìîãî èç ðàíû, à òàêæå îòäåëüíûõ èììóíîëîãè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé. Ìàòåðèàë è ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ. Ó 117 áîëüíûõ ñ ïîñëåîïåðàöèîííîé âåíòðàëüíîé ãðûæåé (ÏÂÃ) äî è ïîñëå îïåðàöèè êîìáèíèðîâàííûì ñïîñîáîì ñ ðàñïîëîæåíèåì ñèíòåòè÷åñêîãî èìïëàíòàòà â ïîçèöèè sublay-inlay ïðîâåäåíû ÓÇÈ, öèòîëîãè÷åñêèå, áàêòåðèîëîãè÷åñêèå è èììóíîëîãè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ. Óëüòðàçâóêîâûå èññëåäîâàíèÿ. Äî îïåðàöèè ó áîëüíûõ ñ ãðûæåé ÓÇÈ ïîçâîëÿëî îïðåäåëèòü ðàçìåðû ãðûæåâûõ âîðîò, èõ ÷èñëî, ëîêàëèçàöèþ, äåôåêòû ïðåäøåñòâóþùèõ îïåðàöèé, îöåíèòü ñîäåðæèìîå ãðûæåâîãî ìåøêà, à òàêæå ñîñòîÿíèå îðãàíîâ, ðàñïîëîæåííûõ â áðþøíîé ïîëîñòè. Ïîñëå îïåðàöèè ÓÇÈ-êîíòðîëü ïðîâîäèëè ñ èíòåðâàëîì â 3–4 äíÿ, à òàêæå ïî ïîêàçàíèÿì, ÷òî ïîçâîëÿëî âûÿâèòü ðàíåâûå îñëîæíåíèÿ è îñóùåñòâëÿòü íàáëþäåíèå çà ïåðåñòðîéêîé ýëåìåíòîâ áðþøíîé ñòåíêè ïîñëå ðàçëè÷íûõ ñïîñîáîâ åå ïëàñòèêè.

29

Герниология 2#2008

Öèòîëîãè÷åñêèå è áàêòåðèîëîãè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ. Äëÿ öèòîëîãè÷åñêîãî è áàêòåðèîëîãè÷åñêîãî êîíòðîëÿ çàáèðàëè îòäåëÿåìîå ïî 5–6 ìë èç äðåíàæåé, óñòàíîâëåííûõ â ðàíå â ñðåäíåì â òå÷åíèå 3–7 ñóòîê (âðåìÿ íàõîæäåíèÿ äðåíàæåé â ðàíå). Îäíîâðåìåííî ïðîâîäèëè ïîñåâ ðàíåâîãî îòäåëÿåìîãî íà ñðåäó-íàêîïèòåëü. Èäåíòèôèêàöèþ ìèêðîîðãàíèçìîâ îñóùåñòâëÿëè ìèêðîñêîïè÷åñêè, áàêòåðèîëîãè÷åñêè è áèîõèìè÷åñêè. ×óâñòâèòåëüíîñòü âûäåëåííûõ ìèêðîîðãàíèçìîâ ê àíòèáèîòèêàì îïðåäåëÿëè ñòàíäàðòíûìè è ôîòîýëåêòðîêîëîðèìåòðè÷åñêèì ìåòîäàìè. Èììóíîëîãè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ. Êëåòî÷íîå çâåíî èììóíèòåòà â îòäåëÿåìîì èç ðàíû èçó÷àëè íà ïðîòî÷íî-ëàçåðíîì öèòîìåòðå FACStrak ôèðìû BECTON-DICKINSON ñ èñïîëüçîâàíèåì íàáîðà ìîíîêëîíàëüíûõ àíòèòåë. Îöåíêó ãóìîðàëüíîãî çâåíà èììóíèòåòà ó òåõ æå áîëüíûõ ïðîâîäèëè ïî óðîâíþ èììóíîãëîáóëèíîâ À, M, G, êîòîðûå îïðåäåëÿëè ìåòîäîì Ìàí÷èíè ñ ïîìîùüþ ìîíîêëîíàëüíûõ àíòèòåë. Àíàëèçèðîâàëè ñëåäóþùèå ïàðàìåòðû: Ò-ëèìôîöèòû (CD3+); Ò-õåëïåðû (CD4+); Ò-ñóïðåññîðû (CD8+); CD22, CD56; ÑD+HLA–DR+ è èììóíîðåãóëÿòîðíûé èíäåêñ (ÈÈ). Äèíàìèêó èçó÷àåìûõ ïàðàìåòðîâ èññëåäîâàëè íåïîñðåäñòâåííî ïîñëå îïåðàöèè è äàëåå ñ íåäåëüíûì èíòåðâàëîì. Ðåçóëüòàòû è èõ îáñóæäåíèå. Óëüòðàçâóêîâîå îáñëåäîâàíèå áîëüíûõ ñ ÏÂà ïîçâîëÿëî äî îïåðàöèè ïëàíèðîâàòü åå îáúåì, âêëþ÷àþùèé âíóòðèáðþøíîé ýòàï âìåøàòåëüñòâà è ñïîñîá ïëàñòèêè ãðûæåâûõ âîðîò. Ïîñëå îïåðàöèè ñ ïîìîùüþ ÓÇÈ êîíòðîëèðîâàëè àäåêâàòíîñòü ôóíêöèè óñòàíîâëåííûõ â ðàíå äðåíàæåé, âûÿâëÿëè îãðàíè÷åííûå ñêîïëåíèÿ æèäêîñòè (äî 1 ìë) â ïîäêîæíîé êëåò÷àòêå, êàê â áëèæàéøèå, òàê è â îòäàëåííûå ñðîêè. Ïîëó÷åííûå äàííûå ñîïîñòàâëÿëè ñ ðåçóëüòàòàìè öèòîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ, íà îñíîâàíèè êîòîðûõ ðåøàëè âîïðîñ î ñðîêàõ äðåíèðîâàíèÿ ðàíû è îáúåìå ïðîâîäèìîé àíòèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèè. Ïðè ÓÇÈ ïðîâîäèëè äèôôåðåíöèàëüíóþ äèàãíîñòèêó ìåæäó æèäêîñòíûìè îáðàçîâàíèÿìè è ãðàíóëÿöèîííîé òêàíüþ. Ïðèçíàêàìè æèäêîñòíûõ îáðàçîâàíèé (ñåðîì, ãåìàòîì) áûëè: ÷åòêèå ãðàíèöû, àíýõîãåííîñòü îáúåêòà è îòñóòñòâèå â íåì, ïî äàííûì ÖÄÊ, êðîâîòîêà. Äëÿ ãðàíóëÿöèîííîé òêàíè õàðàêòåðíî ïîÿâëåíèå ãèïîýõîãåííîé çîíû ïî ïåðèôåðèè îïðåäåëÿåìîãî ðàíåå æèäêîñòíîãî îáðàçîâàíèÿ è íàëè÷èå â íåé, ïî äàííûì ÖÄÊ, êðîâîòîêà; ïîñòåïåííîå â äèíàìèêå óâåëè÷åíèå òîëùèíû ãèïîýõîãåííîé çîíû è óìåíüøåíèå àíý-

30

õîãåííîãî ó÷àñòêà, âïëîòü äî ïîëíîãî åãî èñ÷åçíîâåíèÿ. Ïðè íàáëþäåíèè çà áîëüíûìè ñ íåîñëîæíåííûì òå÷åíèåì ïîñëå îïåðàöèè â òå÷åíèå ïåðâûõ 2–3 ñóòîê ïî äðåíàæàì âûäåëÿëîñü ãåìîððàãè÷åñêîå îòäåëÿåìîå â îáúåìå 40–70 ìë, à â ìàçêàõ–îòïå÷àòêàõ ïðåîáëàäàëè ýðèòðîöèòû. Ê 3–4 ñóòêàì âûäåëåíèå ðàíåâîãî ýêññóäàòà óìåíüøàëîñü äî 10–30 ìë, îí ïðèîáðåòàë ñåðîçíî-ãåìîððàãè÷åñêèé õàðàêòåð ñ ïîñòåïåííûì óâåëè÷åíèåì â íåì ÷èñëà ëèìôîöèòîâ, óìåíüøåíèåì è äàæå ïîëíûì èñ÷åçíîâåíèåì ýîçèíîôèëîâ, íåéòðîôèëîâ, ìàêðîôàãîâ. Ó îòäåëüíûõ áîëüíûõ âûÿâëÿëàñü ñàïðîôèòíàÿ ìèêðîôëîðà. Íà 4–5 ñóòêè ðàíåâîå îòäåëÿåìîå â îáúåìå îò 5 äî 20 ìë ïðèîáðåòàëî ñåðîçíûé õàðàêòåð, ñ íåçíà÷èòåëüíûì êîëè÷åñòâîì êëåòî÷íûõ ýëåìåíòîâ. Ñòàáèëüíîå âûäåëåíèå èç ðàíû òàêîãî êîëè÷åñòâà ýêññóäàòà â òå÷åíèå 1–2 ñóòîê ÿâëÿëîñü ïîêàçàíèåì ê óäàëåíèþ äðåíàæåé. Ñëåäîâàòåëüíî, ïðè íåîñëîæíåííîì òå÷åíèå ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà ïîñëå ïëàñòèêè ãðûæ êîìáèíèðîâàííûì ñïîñîáîì 5–8 ñóòêè ÿâëÿþòñÿ îïòèìàëüíûì ñðîêîì äëÿ óäàëåíèÿ äðåíàæåé èç ïîäêîæíîé êëåò÷àòêè. Ïðè ïðèçíàêàõ èíôèöèðîâàíèÿ ðàíåâîãî îòäåëÿåìîãî îáúåì ýêññóäàòà â âûøå óêàçàííûå ñðîêè íå óìåíüøàëñÿ, à óâåëè÷èâàëñÿ. Ïðè ýòîì îòìå÷àëîñü åãî ïîìóòíåíèå, â íåì ïîÿâëÿëèñü âçâåøåííûå õëîïüÿ ôèáðèíà.  êëåòî÷íîì ñîñòàâå ðàíåâîé æèäêîñòè íàðàñòàëî êîëè÷åñòâî íåéòðîôèëîâ, ìàêðîôàãîâ, âûñåâàëè çîëîòèñòûé ñòàôèëîêîêê, ñèíåãíîéíóþ è êèøå÷íóþ ïàëî÷êè, à òàêæå óñëîâíî-ïàòîãåííûå ìèêðîîðãàíèçìû (ïåïòîñòðåïòîêîêêè, áàêòåðîèäû è äð.), ãðèáû ðîäà Candida. Îáðàùàëè íà ñåáÿ âíèìàíèå ïðèçíàêè íåàäåêâàòíîñòè èììóííîãî îòâåòà: íèçêèå ïîêàçàòåëè ñîäåðæàíèÿ èììóíîãëîáóëèíà Ì, êîëè÷åñòâà CD4+, èììóíîðåãóëÿòîðíîãî èíäåêñà. Ýòè äàííûå ñâèäåòåëüñòâîâàëè î ïðèçíàêàõ èíôèöèðîâàíèÿ è íåîáõîäèìîñòè ïðîâåäåíèÿ àíòèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèè ñ ó÷åòîì õàðàêòåðà ìèêðîôëîðû. Âûâîäû. Òàêèì îáðàçîì, ïðîâåäåíèå ó áîëüíûõ ñ ÏÂà ÓÇÈ, öèòîëîãè÷åñêîãî, èììóíîëîãè÷åñêîãî è ìèêðîáèîëîãè÷åñêîãî êîíòðîëÿ ïîçâîëÿåò îöåíèòü òå÷åíèå ðàíåâîãî ïðîöåññà è ñâîåâðåìåííî îñóùåñòâëÿòü êîððåêöèþ ëå÷åíèÿ. Íà ïðàêòèêå ó áîëüíûõ ñ íåîñëîæíåííûì òå÷åíèåì ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà, ó÷èòûâàÿ êîððåëÿöèîííóþ çàâèñèìîñòü èñïîëüçóåìûõ ÷åòûðåõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ, ìîæíî îãðàíè÷èòü êîíòðîëü çà ðàíåâûì ïðîöåññîì ïðè ïîìîùè ÓÇÈ è öèòîëîãè÷åñêîãî ìåòîäà.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ГЕРНИОЛОГИЯ

4.

Di Vita G, Patti R, Vetri G, Macchiarella B, D’Agostino P, Caruso G, Ferlazzo V, Arcoleo F, Sammartano S, Angileri M, Cillari E. Production of cytokines at the operation site.

G Chir. 2005, Jun-Jul; 26(6–7):241–5.

5.

Di Vita G, Patti R, Vetri G, Romano P, D’Agostino P, Caruso G, Ferlazzo V, Arcoleo F, Sammartano S, Sieli G, Cillari E. Production of VEGF and b-FGF in drainage fluid from patients undergoing incisional hernia repair. Chir Ital.

2005, Jul–Aug; 57(4):471–7.

6.

Falagas ME, Kasiakou SK. Mesh-related infections after hernia repair surgery. Clin Microbiol Infect. 2005, Jan;11(1):3–8.

ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ 1.

Ãàéäóëü Ê.Â., Ìóêîíèí À.À. Ðàíåâàÿ èíôåêöèÿ. Ýòèîëîãèÿ, äèàãíîñòèêà è àíòèìèêðîáíàÿ òåðàïèÿ / Ïîñîáèå äëÿ âðà÷åé. 2005, – 32 ñ.

2.

Æåáðîâñêèé Â.Â., Ìîõàììåä Òîì Ýëüáàøèð. Õèðóðãèÿ ãðûæ æèâîòà è ýâåíòðàöèé. – Ñèìôåðîïîëü. 2002, – 440 ñ.

3.

Òèìîøèí À.Ä., Þðàñîâ À.Â., Øåñòàêîâ À.Ë. Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå ïàõîâûõ è ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæ áðþøíîé ñòåíêè. – Ì.: 2003, – 144 ñ.

31

Герниология 2#2008

АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ПРИМЕНЕНИЯ ЭНДОПРОТЕЗОВ ИЗ ПОЛИЭФИРА В ЭКСПЕРИМЕНТЕ И КЛИНИЧЕСКОЕ ИХ ПРИМЕНЕНИЕ ПРИ ГЕРНИОВЕНТРОПЛАСТИКЕ Баулин А.В., Митрошин А.Н., Нестеров А.В., Баулин В.А., Пиксин И.Н., Зюлькин Г.А., Мозеров С.А., Никишин Д.В., Баулин Вл.А. Кафедры хирургии, гистологии и анатомии человека меди6 цинского института Пензенского Государственного универ6 ситета. Кафедра госпитальной хирургии Мордовского Го6 сударственного университета им Н.П.Огарева. Пачелмская ЦРБ Пензенской области.

32

Ââåäåíèå Ïðîáëåìà ãðûæ â õèðóðãèè âðÿä ëè êîãäà-íèáóäü ïåðåñòàíåò áûòü àêòóàëüíîé. Ìíîãî÷èñëåííûå ñïîñîáû óñòðàíåíèÿ äåôåêòîâ áðþøíîé ñòåíêè íà ñåãîäíÿøíèé äåíü íå ïîçâîëÿþò ãîâîðèòü î ðåøåíèè äàííîé ïðîáëåìû [3, 7, 8, 11, 12], äàæå íå ñìîòðÿ íà ïîÿâëåíèå ýíäîïðîòåçîâ è ðàçðàáîòêó íîâûõ ñïîñîáîâ ãåðíèîïëàñòèêè. “Çîëîòûì” ñòàíäàðòîì â ãåðíèîëîãèè ñòàëà íåíàòÿæíàÿ ïëàñòèêà âíå çàâèñèìîñòè îò ëîêàëèçàöèè äåôåêòà è äàííîå îáñòîÿòåëüñòâî óæå íå âûçûâàåò íèêàêèõ ñîìíåíèé äàæå ó ïðîòèâíèêîâ àëëîïëàñòè÷åñêèõ ìåòîäèê. Ïðîäîëæàþòñÿ ñïîðû ëèøü î ïðåäïî÷òèòåëüíîñòè òåõ èëè èíûõ ñèíòåòè÷åñêèõ ìàòåðèàëîâ äëÿ ïëàñòèêè [10, 14, 15, 18]. Ïðè âñåì ìíîãîîáðàçèè âûáîðà ñèíòåòè÷åñêèõ ìàòåðèàëîâ “êîíêóðåíòîñïîñîáíîé” àëüòåðíàòèâû ïîëèïðîïèëåíîâûì ýíäîïðîòåçàì íåò. Ïîïóëÿðíîñòü ìàòåðèàëà îáóñëîâëåíà ðÿäîì ïîëîæèòåëüíûõ ñâîéñòâ ïîëèïðîïèëåíîâîé íèòè: áèîèíåðòíîñòü, ìîíîôèëàìåíòíîñòü, íåñìà÷èâàåìîñòü è îòñóòñòâèå ýôôåêòà “ôèòèëÿ”. Ïåðèîäè÷åñêîå ïîÿâëåíèå ñîîáùåíèé îá îñëîæíåíèÿõ ýíäîïðîòåçèðîâàíèÿ [9, 11, 12], âíîñèò îïðåäåëåííûé äèññîíàíñ â îáùóþ ïîëîæèòåëüíóþ êàðòèíó è çàñòàâëÿåò èññëåäîâàòåëåé èñêàòü íîâûå ïóòè ðåøåíèÿ ïðîáëåìû âåíòðàëüíûõ ãðûæ[4, 5, 10, 13]. Öåëüþ íàñòîÿùåé ðàáîòû áûëî óëó÷øåíèå ðåçóëüòàòîâ õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ãðûæ áðþøíîé ñòåíêè àëëîïëàñòè÷åñêèìè ìåòîäàìè ïóòåì âûáîðà îïòèìàëüíîãî ìàòåðèàëà äëÿ èìïëàíòàöèè. Äëÿ ðåàëèçàöèè äàííîé öåëè íåîáõîäèìî ðåøèòü ñëåäóþùèå çàäà÷è: 1. Ïðîâåñòè ñåðèþ ýêñïåðèìåíòîâ ïî èìïëàíòàöèè ðàçëè÷íûõ ñèíòåòè÷åñêèõ ìàòåðèàëîâ (ïîëèïðîïèëåíîâàÿ è ðàçëè÷íûå âèäû ïîëèýôèðíîé ñåòêè) â òêàíè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè ýêñïåðèìåíòàëüíûõ æèâîòíûõ (êðûñ); 2. Èçó÷èòü ðåàêöèþ òêàíåé ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè êðûñ â îòâåò íà èìïëàíòàöèþ óêàçàííûõ ìàòåðèàëîâ; 3. Ïðîâåñòè ñðàâíèòåëüíûé àíàëèç ïîëó÷åííûõ ðåçóëüòàòîâ èññëåäîâàíèé; 4. Îïðåäåëèòü ïðåèìóùåñòâà è íåäîñòàòêè èññëåäóåìûõ èìïëàíòàòîâ; 5. Èçó÷èòü âîçìîæíîñòè ïðèìåíåíèÿ ïîëèýôèðíîé ñåòêè äëÿ ïëàñòèêè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè ïðè ãðûæàõ â êëèíèêå.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ГЕРНИОЛОГИЯ

íàðêîç êîíòðîëèðîâàëè âèçóàëüíî è ïî èñòå÷åíèè Õàðàêòåðèñòèêà îñíîâíîãî èñïûòóåìîãî ôàçû âîçáóæäåíèÿ æèâîòíîå èçâëåêàëè èç êîëáû. ìàòåðèàëà Ïîääåðæàíèå îáùåé àíåñòåçèè îñóùåñòâëÿëè ïðîâåäåíèåì ìàñî÷íîãî ýôèðíîãî íàðêîçà ïî îòêðûÏîëèýôèð (ïîëèýòèëåíòåðåôòàëàò) – ýòî ïðîòîìó êîíòóðó. Äîñòèãíóâ õèðóðãè÷åñêîé ñòàäèè äóêò ïîëèêîíäåíñàöèè äâóõàòîìíîãî ñïèðòà ýòèíàðêîçà, âûïîëíÿëè ñðåäèííûé ïðîäîëüíûé ðàçðåç ëåíãëèêîëÿ è äâóõîñíîâíîé êèñëîòû – òåðåôòàëåêîæè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè è ïîäëåæàùèõ âîé (1,4-áåíçîëäèêàðáîíîâîé). Âîëîêíî ïîëèýôèðà òêàíåé. Òóïî ïðåïàðèðîâàëè ïðåäáðþøèííîå ïðîîáëàäàåò âûñîêîé ìåõàíè÷åñêîé ïðî÷íîñòüþ è ñòðàíñòâî íà ó÷àñòêå êâàäðàòíîé ôîðìû ñ äëèóñòîé÷èâîñòüþ ê äåéñòâèþ ïîâûøåííûõ òåìïåíîé ñòîðîíû ïîðÿäêà 1,3 ñì.  îáðàçîâàííîå ïðîðàòóð, ñâåòà, îêèñëèòåëåé. Ïëåíêè èç íåãî ïðè ñòðàíñòâî ïîìåùàëè çàðàíåå ïðèãîòîâëåííûé èìî÷åíü ìàëîé òîëùèíå îáëàäàþò áîëüøîé ïðî÷íîïëàíòàò ðàçìåðîì 1 íà 1 ñì, êîòîðûé íå ñòüþ.  ëàáîðàòîðèè âûñîêîìîëåêóëÿðíûõ ñîåäèôèêñèðîâàëè ê îêðóæàþùèì òêàíÿì. Ïîñëîéíîå íåíèé Àêàäåìèè íàóê ÑÑÑÐ ïîëèýôèð ñèíòåçèðîâîññòàíîâëåíèå ðàññå÷åííûõ òêàíåé íåïðåðûâíûì âàí â 50-å ãîäû ïðîøëîãî ñòîëåòèÿ è èçâåñòåí â ðàññàñûâàþùèìñÿ (âèêðèë 6/0) øâîì ñ ïîäêîæõèðóðãè÷åñêîé ïðàêòèêå êàê “ëàâñàí” – àááðåâèíûì ðàñïîëîæåíèåì ïîñëåäíåãî. Êîæó â îáëàñòè àòóðà íàçâàíèÿ ëàáîðàòîðèè. ðàíû îáðàáàòûâàëè ðàñòâîðîì éîäà. Ïî çàâåðÇàðóáåæíûå àíàëîãè îòëè÷àþòñÿ âûñîêîé áèîøåíèè âìåøàòåëüñòâà ìÿãêèå òêàíè â îêðóæíîñëîãè÷åñêîé èíåðòíîñòüþ, ïðî÷íîñòüþ, ýëàñòè÷íîòè îïåðàöèîííîé ðàíû èíôèëüòðèðîâàëè ðàñòâîðîì ñòüþ, íàäåæíî ôèêñèðóþòñÿ õèðóðãè÷åñêèì óçàíòèáèîòèêà øèðîêîãî ñïåêòðà äåéñòâèÿ èç ðàñëîì è íàøëè ïðèìåíåíèå äëÿ øâîâ àïîíåâðîçà, ÷åòà 0,01 ã íà 0,1 êã âåñà æèâîòíîãî. Èç ñîñòîÿêîæè, ïîäêîæíîé êëåò÷àòêè, ìûøö, ôàñöèé, ñëèíèÿ íàðêîòè÷åñêîãî ñíà êðûñû âûõîäèëè ñïóñòÿ çèñòûõ îáîëî÷åê, ñóõîæèëèé, ñîñóäîâ [6, 10, 17].

10–15 ìèíóò ïîñëå ïðåêðàùåíèÿ ìàñî÷íîé ïîäàÐÿäîì ôèðì àíîíñèðîâàíû ïîëèýôèðíûå ñåòêè ÷è ýôèðà. Îñëîæíåíèé â ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîíäëÿ ãåðíèîïëàñòèêè (ÍÏÎ Ëèíòåêñ, Ñ.-Ïåòåðíîì ïåðèîäå, ñâÿçàííûõ ñ íàðêîçîì, îòìå÷åíî íå áóðã). ÍÏÏ “ÌåäÈíæ” (Ïåíçà) ïðåäëîæåíû íåáûëî. Ó 8 êðûñ â ïîçäíèå ñðîêè (30–45 äíåé) ñêîëüêî âèäîâ ïîëîòíà (ñåòêè) äëÿ ýêñïåðèìåíñîòðóäíèêàìè ëàáîðàòîðèè áûëè îòìå÷åíû ïðîòàëüíîé àïðîáàöèè. Ïîëèýôèðíîå ïîëîòíî ÏÎÂÌñòóäíûå çàáîëåâàíèÿ, äâå êðûñû ïîãèáëè, ïðè 30 íàøëî ïðèìåíåíèå â êàðäèîõèðóðãè÷åñêîé àóòîïñèè äèàãíîñòèðîâàíà ïíåâìîíèÿ. ïðàêòèêå äëÿ ôèêñàöèè èìïëàíòèðóåìîãî ñåðäå÷Äëÿ èçó÷åíèÿ îòîáðàíû 92 êðûñû. Âûâåäåíèå íîãî êëàïàíà. Äàííûé ìàòåðèàë, èìåþùèé ïëîòæèâîòíûõ èç îïûòà ïðîèçâîäèëè íà 14-å, 28-å è íîå ïëåòåíèå, âìåñòå ñ ïîëîòíîì èç ïîëèýôèðà ñ 90-å ñóòêè è ÷åðåç 12 ìåñÿöåâ ïóòåì óñûïëåíèÿ êðóïíûì äèàìåòðîì ÿ÷åéêè – (1220õ1340 ìêì), à õëîðîôîðìîì äî äîñòèæåíèÿ IV ñòàäèè íàðêîçà òàê æå ïîëèýôèðíîå ïîëîòíî ñ ïîëèãèäðîêñèáóòèñ îñòàíîâêîé äûõàíèÿ è ñåðäå÷íîé äåÿòåëüíîñòè. ðàòíûì ïîêðûòèåì áûëè ïðåäëîæåí ïðîèçâîäèòåÄëÿ ïîñëåäóþùåãî ãèñòîëîãè÷åñêîãî èçó÷åíèÿ ëåì äëÿ ïðèìåíåíèÿ â ãåðíèîëîãèè, ÷òî ïîòðåáîçàáèðàëàñü âñÿ ìàññà òêàíè ïåðåäíåé áðþøíîé âàëî ïðîâåäåíèÿ ýêñïåðèìåíòàëüíîé ðàáîòû. ñòåíêè æèâîòíîãî â çîíå îïåðàöèîííîãî ðóáöà è Ýêñïåðèìåíòàëüíàÿ ðàáîòà îñóùåñòâëÿëàñü â èìïëàíòàòà ñ ïîñëåäóþùåé ôèêñàöèåé â ðàñòâîñîîòâåòñòâèè ñ “Ïðàâèëàìè ãóìàííîãî îáðàùåðå ôîðìàëèíà. Èç ñäåëàííûõ áëîêîâ ãîòîâèëè íèÿ ñ ëàáîðàòîðíûìè æèâîòíûìè” è ìåòîäè÷åñêèìè óêàçàíèÿìè ÌÇ ÐÔ “Äåîíòîëîãèÿ ìåäèêî-áèîëîãè÷åñêîãî ýêñïåðèìåíòà” (1987) Таблица 1 íà 72 ïîëîâîçðåëûõ ñàìöàõ êðûñ-àëüáèíîРаспределение животных по сериям исследований ñîâ ïîðîäû Âèñòàð, âåñîì 180–200 ãðàìì â Наименование серии Дата Количество âîçðàñòå îò 3 ìåñÿöåâ äî ïîëóãîäà. Âñåãî животных ïðîâåäåíî 3 ñåðèè ýêñïåðèìåíòàëüíûõ èñ1 Имплантация полипропиленовой сетки 14.09.2005 26 ñëåäîâàíèé (òàáë. 1).

19.09.2005 Ïåðåä îïåðàöèåé ó êðûñ âûáðèâàëè âî2 Имплантация ПОВМ 30 16.09.2005 10 ëîñÿíîé ïîêðîâ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè â 3 Имплантация полиэфирной сетки 22.09.2005 10 çîíå âìåøàòåëüñòâà. Â îïåðàöèîííîé îáðàс препаратом Литар áàòûâàëè êîæó äâàæäû ðàñòâîðîì éîäîïå4 Имплантация полиэфирной сетки 26.12.2005 26 ðîíà è äâàæäû 70% ñïèðòà. Óñûïëåíèå æè12.04.2006 âîòíîãî ïðîèçâîäèëè ïîñðåäñòâîì ïîìåùå5 Имплантация полиэфирной сетки 10.01.2007 20 íèÿ åãî â ñïåöèàëüíóþ ñòåêëÿííóþ êîëáó, â с фторполимерным покрытием “Фторэкс” êîòîðîé ñîçäàâàëè ïîâûøåííóþ êîíöåíòðà- 6 Имплантация полиэфирной сетки 18.01.2007 20 öèþ ïàðîâ ýôèðà. Ïðîöåññ ïîãðóæåíèÿ â с полигидроксибутиратным покрытием

33

Герниология 2#2008

ìèêðîïðåïàðàòû òîëùèíîé 6–8 ìêì ñ èõ ïîñëåäóþùèì îêðàøèâàíèåì è èçó÷åíèåì. Ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ ýêñïåðèìåíòàëüíûõ æèâîòíûõ Êëèíè÷åñêîå èññëåäîâàíèå çàêëþ÷àëîñü â îöåíêå îáùåãî ñîñòîÿíèÿ æèâîòíûõ, èõ ïîäâèæíîñòè, àïïåòèòà, íàëè÷èÿ äåôîðìàöèè â çîíå âìåøàòåëüñòâà, áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè, îòåêà è ãèïåðåìèè ìÿãêèõ òêàíåé.  ãðóïïàõ ýêñïåðèìåíòàëüíûõ æèâîòíûõ, êîòîðûì ïðîèçâîäèëè èìïëàíòàöèþ ÏÎÂÌ-30 è ïîëèýôèðíîé ñåòêè ñ ïðåïàðàòîì Ëèòàð îòìå÷åíî îòòîðæåíèå èìïëàíòàòà ÷åðåç îïåðàöèîííóþ ðàíó â áëèæàéøèå 14 ñóòîê ïîñëå îïåðàöèè ó 6 êðûñ, ÷òî ÿâèëîñü íåïðèåìëåìûì óñëîâèåì ýêñïåðèìåíòà. Æèâîòíûå ýòèõ äâóõ ãðóïï (20 êðûñ) èñêëþ÷åíû èç äàëüíåéøåãî èññëåäîâàíèÿ. Âíåøíèé îñìîòð æèâîòíûõ ïåðåä âûâåäåíèåì èç ýêñïåðèìåíòà íå âûÿâèë ñóùåñòâåííîé ðàçíèöû â îñòàâøèõñÿ ãðóïïàõ. Ïðè ìîðôîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè îêðàñêó ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè ïðîèçâîäèëè ãåìàòîêñèëèíýîçèíîì ñ ïîñëåäóþùèì îáçîðíûì ãèñòîëîãè÷åñêèì èññëåäîâàíèåì ïî îáùåïðèíÿòûì êðèòåðèÿì: êîëè÷åñòâåííàÿ è êà÷åñòâåííàÿ îöåíêà õàðàêòåðèñòèêè êëåòî÷íûõ ýëåìåíòîâ è ãèñòîëîãè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé ïðîöåññîâ ðåïàðàöèè â îáëàñòè èìïëàíòàòà (ðåàêöèÿ íà èìïëàíòàò, âûðàæåííîñòü âîñïàëèòåëüíîé ðåàêöèè íà ÷óæåðîäíóþ òêàíü, ïðåîáëàäàþùèé âèä òêàíè â çîíå èìïëàíòàòà). Ãèñòîëîãè÷åñêîìó èññëåäîâàíèþ ïîäâåðãëèñü öåëëîèäèíîâûå ìèêðîïðåïàðàòû, èçãîòîâëåííûå èç ôðàãìåíòîâ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè, ñîäåðæàùèõ èìïëàíòàò. Îöåíêó ñòàíäàðòíûõ ó÷àñòêîâ òêàíè èç öåíòðàëüíîé çîíû èìïëàíòàòà ïðîâîäèëè ñ èñïîëüçîâàíèåì îêóëÿðíîé èçìåðèòåëüíîé ñåòêè (Àâòàíäèëîâ Ã.Ã., 1984). Ó÷èòûâàëè îáúåìíóþ ïëîòíîñòü çîíû èìïëàíòàòà (îáúåì íîâîîáðàçîâàííîé ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè â âèäå ïðîöåíòíîãî ñîîòíîøåíèÿ ê äðóãèì âèäàì òêàíè), îòíîñèòåëüíóþ ïëîùàäü, çàíèìàåìóþ ñîåäèíèòåëüíîé òêàíüþ. Èçó÷àëèñü îñíîâíûå êëèíèêî-ìîðôîëîãè÷åñêèå ïàðàìåòðû ðåàêöèè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè íà èñïîëüçîâàíèå ðàçëè÷íûõ âèäîâ èìïëàíòàòîâ ïðè âîññòàíîâëåíèè å¸ öåëîñòíîñòè è âîññòàíîâëåíèå åå ïðî÷íîñòè. Ñðàâíèòåëüíîå ýêñïåðèìåíòàëüíî-ìîðôîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå èìïëàíòàöèè ïîëèýôèðíîé è ïîëèïðîïèëåíîâîé ñåòêè â òêàíè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè.  ñåðèè ýêñïåðèìåíòîâ ïî èìïëàíòàöèè ïîëèýôèðíûõ ñåòîê îòòîðæåíèÿ ìàòåðèàëà îòìå÷åíî íå áûëî. Âñå èìïëàíòàòû ïðî÷íî ôèêñèðîâàëèñü ê ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêå çà ñ÷åò ïðîðàñòàíèÿ

34

ñîåäèíèòåëüíî-òêàííûõ ýëåìåíòîâ. Ìàêðîñêîïè÷åñêèå ñìåùåíèÿ è äåôîðìàöèè ýíäîïðîòåçîâ, èíòåðïîçèöèè ñàëüíèêà èëè ïåòåëü êèøå÷íèêà íå îòìå÷åíî. Ïîëèýôèðíûå èìïëàíòàòû áûëè îêðóæåíû òîíêèì è íåæíûì ñëîåì ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè, èõ ìîæíî áûëî óâèäåòü ÷åðåç ýòîò ñëîé ó âñåõ îïåðèðîâàííûõ æèâîòíûõ.  ñåðèè ýêñïåðèìåíòîâ ïî èìïëàíòàöèè ïîëèïðîïèëåíîâîé ñåòêè ðåàêöèè îòòîðæåíèÿ ìàòåðèàëà íå áûëî. Ôèêñàöèÿ èìïëàíòàòîâ ïðî÷íàÿ, çà ñ÷åò ïðîðàñòàíèÿ ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè. Ñìåùåíèÿ èìïëàíòàòîâ çà ïðåäåëû çîíû ïëàñòèêè íå îòìå÷åíî. Âî âñåõ íàáëþäåíèÿõ ñàëüíèê ôèêñèðîâàí ê ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêå â çîíå ïëàñòèêè. Âîêðóã ïîëèïðîïèëåíîâîé ñåòêè îòìå÷åíî èíòåíñèâíîå îáðàçîâàíèå ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè. Ïðè îñìîòðå ñåòêà íå áûëà âèäíà ÷åðåç ñëîé ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè óæå íà 14-å ñóòêè ïîñëå èìïëàíòàöèè. Ñîåäèíèòåëüíàÿ òêàíü, îêðóæàþùàÿ ñåòêó èìåëà âèä ãðóáîé ìàíæåòû ñ äåôîðìàöèåé ýíäîïðîòåçà (åãî ñâîðà÷èâàíèåì) â 7 ñëó÷àÿõ (26,9%). Òîëùèíà âîññòàíîâëåííîé áðþøíîé ñòåíêè â äàííîé ãðóïïå áîëüøå íà 30%, ÷åì â ãðóïïå ñ ïîëèýôèðíîé ñåòêîé. Ñåðèéíûå ñðåçû áðþøíîé ñòåíêè ïðîâîäèëè â ïîïåðå÷íîì íàïðàâëåíèè ñ öåëüþ ñîõðàíåíèÿ âñåõ åå ñëîåâ Ðåçóëüòàòû. ×åðåç 14 äíåé â òêàíÿõ, îêðóæàþùèõ ïîëèýôèðíûå èìïëàíòàòû íàáëþäàëè óìåðåííóþ èíôèëüòðàöèþ.  òêàíÿõ íåïîñðåäñòâåííî ïðèëåæàùèõ ê èìïëàíòàòó îòåê áûë óìåðåííûì. Êëåòî÷íàÿ ðåàêöèÿ áûëà äèôôóçíîé ïðåèìóùåñòâåííî ëèìôîãèñòèîöèòàðíîé, ñâèäåòåëüñòâóþùåé î ðàííåì íà÷àëå ïðîäóêòèâíîé ôàçû âîñïàëåíèÿ. Ôðàãìåíòû ñåòêè áûëè îêðóæåíû ôîðìèðóþùåéñÿ ñîåäèíèòåëüíîòêàííîé êàïñóëîé (êîëëàãåíîâûìè âîëîêíàìè) â êîòîðîé îòìå÷åíî íåçíà÷èòåëüíîå ñêîïëåíèå ìàêðîôàãîâ.  öåëîì, èçìåíåíèÿ â òêàíÿõ îïðåäåëÿëàñü âîñïàëèòåëüíàÿ ðåàêöèÿ ñ ïðåîáëàäàíèåì èçìåíåíèé, õàðàêòåðíûõ äëÿ ôèáðîïëàñòè÷åñêîé ôàçû.  ìåíüøåé ñòåïåíè âîñïàëèòåëüíàÿ ðåàêöèÿ îòìå÷åíà â ãðóïïàõ, ãäå ïîëèýôèðíàÿ ñåòêà èìåëà ôòîðïîëèìåðíîå è ïîëèãèäðîêñèáóòèðàòíîå ïîêðûòèå, îäíàêî ïðè ýòîì îòñóòñòâîâàëà ïðî÷íàÿ ôèêñàöèÿ ðÿäà âîëîêîí â ïðåïàðàòå è ïðè òîíêèõ ñðåçàõ (äî 7 ìêì) âîëîêíà ñåòêè âûïàäàëè èç íåãî.  ýòè æå ñðîêè âîêðóã ïîëèïðîïèëåíîâîé ñåòêè íàáëþäàëè ÿâëåíèÿ ïîëíîêðîâèÿ è îòåêà. Ïðè÷åì îòåê íàáëþäàëñÿ, êàê âîêðóã íèòåé ïîëèïðîïèëåíà, òàê è â îòäàëåíèè. Êëåòî÷íûé êîìïîíåíò âîñïàëåíèÿ áûë ïðåäñòàâëåí ëåéêîöèòàìè, ìàðêåðû ïðîäóêòèâíîé ôàçû âîñïàëåíèÿ áûëè ñëàáî âûðàæåíû. Ôèêñàöèÿ ïîëèïðîïèëåíîâûõ íèòåé â òêà-

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ГЕРНИОЛОГИЯ

íÿõ áðþøíîé ñòåíêè êðûñ áûëà íåïðî÷íîé, ïðè âûïîëíåíèè ñðåçà îíè âûïàäàëè èç ïðåïàðàòà è çîíû ðàñïîëîæåíèÿ èõ âûãëÿäåëè êàê ïóñòîòû. Ñïóñòÿ 28 ñóòîê â çîíå èìïëàíòàöèè ïîëèýôèðíîé ñåòêè íàáëþäàëè óìåðåííî âûðàæåííóþ ïðîäóêòèâíóþ ðåàêöèþ, ïðåäñòàâëåííóþ ôèáðîáëàñòàìè.  çîíå ïîëèýôèðíîãî èìïëàíòàòà â ìåíüøåé ñòåïåíè áûëè âûðàæåíû êðîâîèçëèÿíèÿ. Îòìå÷åíà âàñêóëÿðèçàöèÿ ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè îêðóæàþùåé ïîëèýôèðíûå ñåòêè ñ ôòîðïîëèìåðíûì è ïîëèãèäðîêñèáóòèðàòíûì ïîêðûòèåì ñ ïîëíîöåííîé ôèêñàöèåé ìàòåðèàëà â îêðóæàþùèõ òêàíÿõ. Âîêðóã ïîëèïðîïèëåíîâîãî ïðîòåçà ïðîäîëæàëàñü ôàçà âîñïàëåíèÿ, íàáëþäàëàñü èíôèëüòðàöèÿ òêàíåé, ïðåäñòàâëåííàÿ ëèìôîãèñòèîöèòàðíûìè ýëåìåíòàìè, ìîíîöèòàìè, ìàêðîôàãàìè, è åäèíè÷íûìè ýîçèíîôèëàìè. Êîëëàãåíîâûå âîëîêíà âûÿâëÿëèñü íåðàâíîìåðíî. Ê èñõîäó 28 ñóòîê â îäíîì íàáëþäåíèè âîêðóã ïîëèïðîïèëåíîâîãî èìïëàíòàòà, êàê èñõîä áóðíîé âîñïàëèòåëüíîé ðåàêöèè îáðàçîâàëàñü ãðàíóëåìà èíîðîäíîãî òåëà, ïðåäñòàâëåííàÿ ìîíîíóêëåàðíûìè ôàãîöèòàìè ñ ãèãàíòñêèìè ìíîãîÿäåðíûìè êëåòêàìè.  òå æå ñðîêè âîêðóã ïîëèýôèðíîãî èìïëàíòàòà ïðåèìóùåñòâåííî îáíàðóæèâàëè ãèñòèîöèòû, ôèáðîáëàñòû è êîëëàãåí, ÷òî ñâèäåòåëüñòâîâàëî îá îáðàçîâàíèè ìîëîäîé ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè.  îòäàëåííûå ñðîêè (90 ñóòîê) âîêðóã íèòåé ïîëèïðîïèëåíîâîãî èìïëàíòàòà ðåãèñòðèðîâàëè îáðàçîâàíèå ãðóáîé ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè, î÷àãîâûå èíôèëüòðàòû, ñîñòîÿùèå èç ëèìôîöèòîâ è ãèñòèîèäíûõ êëåòîê.  äðóãèõ ñëó÷àÿõ íàõîäèëè çðåëóþ ãðàíóëÿöèîííóþ òêàíü, áîëüøîå êîëè÷åñòâî êàïèëëÿðîâ, ìàêðîôàãè, îáðàçîâàíèå ôèáðîçíîé êàïñóëû âîêðóã ïîëèïðîïèëåíîâûõ íèòåé ñ ïðîäîëæàþùèìèñÿ ïðèçíàêàìè âîñïàëåíèÿ, ðàñöåíåííîé íàìè, êàê ðåàêöèÿ íà èíîðîäíîå òåëî.  ðÿäå ïðåïàðàòîâ ïðèñóòñòâîâàë ìàññèâíûé ôèáðîç, îñòàòêè ãðàíóëÿöèîííîé òêàíè, åäèíè÷íûå ìàêðîôàãàëüíûå ãðàíóëåìû.  ýòî æå âðåìÿ â 6 ìèêðîïðåïàðàòàõ ñ ïîëèïðîïèëåíîâîé ñåòêîé â çîíå å¸ ðàñïîëîæåíèÿ îòìå÷åíî óòîëùåíèå è ðàçðàñòàíèå íåðâíûõ âîëîêîí, ïðîõîäÿùèõ â çîíå ñåòêè, êîòîðûå, âîçìîæíî, áûëè ïîâðåæäåíû âî âðåìÿ îïåðàöèè ñ ôîðìèðîâàíèåì ìèêðîíåâðèíîì. Âîêðóã ïîëèýôèðíûõ èìïëàíòàòîâ íàáëþäàëè åäèíè÷íûå ôèáðîáëàñòû, óòðàòèâøèå ÿäðî è íåæíûå êîëëàãåíîâûå âîëîêíà, îðèåíòèðîâàííûå â ðàçíûõ íàïðàâëåíèÿõ. Âîëîêíà ñåòêè áûëè îêðóæåíû òîëñòûìè êîëëàãåíîâûìè âîëîêíàìè. Ìèêðîñêîïè÷åñêè ðàçíèöû ìåæäó ñðàâíèâàåìûìè ãðóïïàìè ïîëèýôèðíûõ èìïëàíòàòîâ îòìå÷åíî íå áûëî.

Íà ãèñòîòîïîãðàôè÷åñêèõ ñðåçàõ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè ñïóñòÿ 12 ìåñÿöåâ ïîñëå èìïëàíòàöèè ïîëèýôèðíîé ñåòêè îòìå÷åíî ïðàâèëüíîå àíàòîìî-òîïîãðàôè÷åñêîå ñîîòíîøåíèå ñëîåâ áðþøíîé ñòåíêè, ñîõðàííîñòü è ïîëíîöåííîå ñòðîåíèå ìûøå÷íîé òêàíè, îòíîñèòåëüíóþ óïîðÿäî÷åííîñòü âîëîêîí ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè ïîëíîöåííûå â ôóíêöèîíàëüíîì îòíîøåíèè. Âîêðóã ïîëèïðîïèëåíîâûõ èìïëàíòàòîâ, ñôîðìèðîâàâøàÿñÿ òîëñòàÿ ñîåäèíèòåëüíîòêàííàÿ êàïñóëà.  çîíå èìïëàíòàöèè îòìå÷åíà àòðîôèÿ ìûøö. Àíàëèç ðåçóëüòàòîâ ìèêðîñêîïè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ ñïóñòÿ ãîä ïîñëå ýêñïåðèìåíòà ïîêàçàë ñëåäóþùèå ðåçóëüòàòû.  îáëàñòè ïîëèïðîïèëåíîâîé ñåòêè îòìå÷åí ñôîðìèðîâàííûé ãðóáûé ñîåäèíèòåëüíîòêàííûé ðóáåö. Êàê è â ðàííèå ñðîêè íàáëþäåíèÿ, ïðî÷íîé ôèêñàöèè îòäåëüíûõ íèòåé ïîëèïðîïèëåíà, âõîäÿùèõ â ñîñòàâ ñåòêè, íå áûëî. Íà ïðåïàðàòå çîíû ðàñïîëîæåíèÿ ñåòêè â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ âûãëÿäåëè êàê ïóñòîòû.  ïðåïàðàòàõ, ñîäåðæàùèõ ïîëèýôèðíóþ ñåòêó êàê ñ ôòîðïîëèìåðíûì èïîëèãèäðîêñèáóòèðàòíûì ïîêðûòèåì, òàê è áåç íåãî, îòìå÷åíî ôîðìèðîâàíèå ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè, íàïîìèíàþùåé ïî ñòðîåíèþ ñóõîæèëüíîå âîëîêíî. Íèòè èìïëàíòàòà ïðî÷íî ôèêñèðîâàíû â îêðóæàþùèõ òêàíÿõ, îêðóæåíû êîëëàãåíîâûìè âîëîêíàìè. Âûâîäû ýêñïåðèìåíòàëüíîé ðàáîòû 1. Ïðè èñïîëüçîâàíèè ðàçëè÷íûõ âèäîâ ïîëèýôèðíûõ ñåòîê â ýêñïåðèìåíòå ïðè ñîáëþäåíèè ïðàâèë àñåïòèêè è àíòèñåïòèêè ïîñëåîïåðàöèîííûé ïåðèîä ïðîòåêàåò áåç îñëîæíåíèé. Îòòîðæåíèÿ ïîëèýôèðíîãî èìïëàíòàòà îòìå÷åíî íå áûëî.  ðàííèå ñðîêè (äî 30-õ ñóòîê) ïðè ãèñòîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè íàáëþäàåòñÿ êëàññè÷åñêàÿ ñòàäèéíàÿ âîñïàëèòåëüíàÿ ðåàêöèÿ ìåíåå âûðàæåííàÿ ïðè èñïîëüçîâàíèè ïîëèýôèðíûõ ñåòîê ñ ôòîðïîëèìåðíûì è ïîëèãèäðîêñèáóòèðàòíûì ïîêðûòèåì.

2. Ê 90-ì ñóòêàì îòìå÷åíî ïðîðàñòàíèå ïîëèýôèðíîãî èìïëàíòàòà ñîåäèíèòåëüíîé òêàíüþ è êîëëàãåíîâûìè âîëîêíàìè – âîêðóã íèòåé ñåòêè íà÷èíàåò ôîðìèðîâàòüñÿ ñîåäèíèòåëüíîòêàííàÿ êàïñóëà.

3. ×åðåç 12 ìåñÿöåâ ïîñëå èìïëàíòàöèè ïîëèýôèðíîé ñåòêè ôîðìèðóåòñÿ ñîåäèíèòåëüíàÿ òêàíü, íàïîìèíàþùàÿ ïî ñòðîåíèþ ñóõîæèëüíîå âîëîêíî.

4. Ìàêðî- è ìèêðîñêîïè÷åñêàÿ êàðòèíà ïðè èñïîëüçîâàíèè ïîëèýôèðíîé ñåòêè, îñîáåííî â ïîçäíèå ñðîêè â áîëüøåé ñòåïåíè, íåæåëè ÷åì ïðè èñïîëüçîâàíèè ïîëèïðîïèëåíîâîé

35

Герниология 2#2008

ñåòêè, óäîâëåòâîðÿåò çàïðîñàì, ïðåäúÿâëÿåìûì ê èìïëàíòàòàì.

5.  çîíå èìïëàíòàöèè ïîëèïðîïèëåíîâîé ñåòêè îáíàðóæåíû ìèêðîíåâðèíîìû. Äàííîå îáñòîÿòåëüñòâî îò÷àñòè îáúÿñíÿåò äëèòåëüíûé áîëåâîé ñèíäðîì â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå.

6. Ïðè èñïîëüçîâàíèè ïîëèïðîïèëåíîâîé ñåòêè îòñóòñòâóåò ïîëíîöåííàÿ ôèêñàöèÿ èìïëàíòàòà â îêðóæàþùèõ òêàíÿõ, ÷òî, ïî-íàøåìó ìíåíèþ, ïðèâîäèò ê ìèêðîïîäâèæíîñòè êàæäîãî îòäåëüíî âçÿòîãî âîëîêíà ñåòêè è ñïîñîáñòâóåò èçáûòî÷íîìó îáðàçîâàíèþ ãðóáîé ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè êàê çàùèòíîé ðåàêöèè, íàïðàâëåííîé íà å¸ îòãðàíè÷åíèå.

7. Ïðèíèìàÿ âî âíèìàíèå ïîëîæèòåëüíûå ðåçóëüòàòû ïðîâåäåííîé ýêñïåðèìåíòàëüíîé ðàáîòû, ñ÷èòàåì, ÷òî èñïîëüçîâàíèå ïîëèýôèðíûõ ñåòîê âïîëíå îáîñíîâàíî â ãåðíèîëîãèè. Äëÿ ñâåäåíèÿ ê ìèíèìóìó âåðîÿòíîñòü âîçìîæíûõ èíôåêöèîííûõ îñëîæíåíèé, êîòîðûå âîçìîæíû ó ïîëèýôèðíûõ ìàòåðèàëîâ îáëàäàþùèõ “ôèòèëüíûì” ýôôåêòîì, íàèáîëåå ïðåäïî÷òèòåëüíûì ñ÷èòàåì ïðèìåíåíèå äëÿ àëëîïëàñòèêè ýíäîïðîòåçîâ ñ ôòîðïîëèìåðíûì è ïîëèãèäðîêñèáóòèðàòíûì ïîêðûòèåì.

8. Ñòîèìîñòü ïîëèýôèðíûõ ýíäîïðîòåçîâ (“Ôòîðýêñ”) â Ïåíçåíñêîì ðåãèîíå â äâà ðàçà ìåíüøå òàêîâîé íà ïîëèïðîïèëåíîâûå, ÷òî âåñüìà àêòóàëüíî ïðè íåâûñîêîì äîñòàòêå áîëüøèíñòâà ïàöèåíòîâ, ïðèîáðåòàþùèõ ýíäîïðîòåçû çà ñâîé ñ÷åò. Êëèíè÷åñêèé ìàòåðèàë. Ñëåäóåò ïðèçíàòü, ÷òî ïðîáëåìà äëèòåëüíîãî ãðûæåíîñèòåëüñòâà ñ ôîðìèðîâàíèåì äåôåêòà áîëüøèõ è ãèãàíòñêèõ ðàçìåðîâ íà ìåñòå áûëîãî îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà íå ìîæåò áûòü ðàäèêàëüíî ðåøåíà ïðîñòûì óøèâàíèåì äåôåêòà áðþøíîé ñòåíêè êðàé-â-êðàé èëè ôîðìèðîâàíèåì ïðîñòîé äóáëèêàòóðû àïîíåâðîçà. Ïîðîé ïîäîáíûé ïîäõîä îêàçûâàåòñÿ ïðîñòî òåõíè÷åñêè íåâîçìîæíûì, à â ñëó÷àå “óäà÷è” ìîæåò îêàçàòüñÿ ôàòàëüíûì äëÿ ïàöèåíòà. Åñëè õèðóðãó è óäàëîñü ïðåîäîëåâàÿ çíà÷èòåëüíîå íàòÿæåíèå çàøèòü æèâîò è âûõîäèòü òàêîãî áîëüíîãî, òî â òå÷åíèå áëèæàéøèõ 6–12 ìåñÿöåâ ôîðìèðóåòñÿ ðåöèäèâ ãðûæè. È ïðè÷èí äëÿ íåóäà÷ è ðåöèäèâà ìîæåò áûòü íåñêîëüêî. Êàê ïðàâèëî, íåóäà÷å èíòðàîïåðàöèîííîé, ò.å. íåâîçìîæíîñòè ñòÿíóòü êðàÿ ñïîñîáñòâóåò äåôèöèò òêàíåé, ñâÿçàííûé ñ ñîêðàùåíèåì è ïðåáûâàíèåì â ñîñòîÿíèè êîíòðàêòóðû áîêîâûõ ìûøö æèâîòà. Ðàçâèòèþ ðåöèäèâà ñïîñîáñòâóþò òàêèå ìîìåíòû êàê íåñîáëþäåíèå ïðèíöèïà íåíàòÿæåíèÿ òêàíåé, ôîðìèðîâàíèå ñåðî-ãåìàòîì ñ èõ ïîñëåäóþùèì èíôèöèðîâàíèåì è íàãíîåíèåì îïåðàöèîííîé ðàíû.

36

Íàòÿæåíèå òêàíåé ïðè ãåðíèîïëàñòèêå ïðèâîäèò ê ôîðìèðîâàíèþ ïðîëåæíåé ïîä êàæäîé íèòüþ, íàãðóçêà íà êîòîðûå îãðîìíà, îñîáåííî íà ýòàïå ôîðìèðîâàíèÿ ìîëîäîé ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè â çîíå ñîïðèêîñíîâåíèÿ ñøèòûõ êðàåâ äåôåêòà; ðàñòÿæåíèþ íåñôîðìèðîâàííîãî ðóáöà è ïîÿâëåíèþ íîâîãî äåôåêòà â ðÿäå ñëó÷àåâ â òå÷åíèå ïåðâîãî ìåñÿöà ïîñëå ãåðíèîâåíòðîïëàñòèêè. Ôàòàëüíûé èñõîä ïðàêòè÷åñêè íåèçáåæåí â ñëó÷àå àáäîìèíàëüíîãî êîìïàðòìåíò ñèíäðîìà, ðàçâèòèþ êîòîðîãî ñïîñîáñòâóåò ðåçêîå óìåíüøåíèå îáúåìà áðþøíîé ïîëîñòè è ôîðìèðîâàíèå ðèãèäíîãî êàðêàñà áðþøíîé ñòåíêè ïîñëå ïëàñòèêè. Ïðè àíàëèçå ïðè÷èí ðåöèäèâíûõ âåíòðàëüíûõ ãðûæ, êîððèãèðîâàííûõ àóòîïëàñòè÷åñêèìè ñïîñîáàìè, íå îòìå÷åíî äîñòîâåðíîé çàâèñèìîñòè îò ñïîñîáà ïëàñòèêè è ëå÷åáíîãî ó÷ðåæäåíèÿ, â êîòîðîì ðàíåå îïåðèðîâàí áîëüíîé. Øèðîêîå ðàñïðîñòðàíåíèå è îòíîñèòåëüíàÿ äîñòóïíîñòü ýíäîïðîòåçîâ ïðèâîäèò àëëîïëàñòèêó ê âèäèìîé êîíêóðåíöèè ñ òðàäèöèîííî óñòîÿâøèìèñÿ ñïîñîáàìè àóòîïëàñòèêè, ñðåäè êîòîðûõ íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûìè ó õèðóðãîâ Ïåíçåíñêîé îáëàñòè ÿâëÿþòñÿ ñïîñîáû Ê.Ì.Ñàïåæêî è Í.À.Áàóëèíà [2]. Ïðîâîäèìûé ïðåäâàðèòåëüíûé àíàëèç ðåçóëüòàòîâ õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ïîñëåîïåðàöèîííûõ è ðåöèäèâíûõ âåíòðàëüíûõ ãðûæ, áàçèðóþùèéñÿ íà ìàòåðèàëàõ ðàáîòû Ïåíçåíñêîé îáëàñòíîé êëèíè÷åñêîé áîëüíèöû èì.Í.Í.Áóðäåíêî, ÃÊÁÑÌÏ èì.Ã.À.Çàõàðüèíà, Áåëèíñêîé è Ïà÷åëìñêîé ÖÐÁ Ïåíçåíñêîé îáëàñòè, âûÿâèë ðÿä íåäîñòàòêîâ èñïîëüçóåìûõ ìåòîäîâ. Ïðè ñóùåñòâóþùåì ïîäõîäå, ãäå â îñíîâå îïåðàöèè ëåæèò àóòîïëàñòèêà, ðåöèäèâ, ïî íàøèì äàííûì, íàáëþäàåòñÿ ó êàæäîãî ÷åòâåðòîãî ïàöèåíòà. Ìîäèôèêàöèè äàííûõ ñïîñîáîâ, íàïðàâëåííûå íà óìåíüøåíèå íàòÿæåíèÿ ñøèâàåìûõ òêàíåé â îñíîâå êîòîðûõ ëåæèò èñïîëüçîâàíèå äëÿ ïëàñòèêè ðóáöîâî-èçìåíåííûõ òêàíåé â çîíå ïðåäøåñòâóþùåé ïëàñòèêè, à òàê æå ãðûæåâîãî ìåøêà [2] êàæóòñÿ íå âïîëíå îáîñíîâàííûìè. Áåçóñëîâíî, çàñëóæèâàþò âíèìàíèÿ ïðåäëîæåíèÿ Í.À.Áàóëèíà è Ì.È.Çàéöåâîé î òðåíèðîâêå ïàöèåíòîâ íà ýòàïå äî îïåðàöèè ïóòåì äîçèðîâàííîé êîìïðåññèè è ôîðìèðîâàíèè òàê íàçûâàåìîãî “äûõàòåëüíîãî êëàïàíà” â ýïèãàñòðèè ïðè íåâîçìîæíîñòè îäíîìîìåíòíîãî óñòðàíåíèÿ âûïÿ÷èâàíèÿ ñ ðàçáèåíèåì îïåðàöèè íà ýòàïû [2]. Îäíàêî â ïîñëåäíèå 4–5 ëåò õèðóðãè âñå ÷àùå ñòàëè ïðèáåãàòü ê àëëîïëàñòèêå ñ ðàçìåùåíèåì ïðîòåçà onlay, inlay, sublay è êîìáèíèðîâàííûå ñïîñîáû (ñïîñîá Ê.Ì.Ñàïåæêî èëè Í.À.Áàóëèíà + ñåòêà). Ìåòîäèêè, â îñíîâå êîòîðûõ ëåæèò ðàññå÷åíèå ñòðóêòóð, îáðàçóþùèõ ïåðåäíþþ áðþøíóþ

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ГЕРНИОЛОГИЯ

ñòåíêó, íå íàøëè áîëüøîãî êîëè÷åñòâà ïîñëåäîâàòåëåé ñðåäè Ïåíçåíñêèõ õèðóðãîâ [1]. Ìû îòäàåì ïðåäïî÷òåíèå ñïîñîáàì Â.È.Áåëîêîíåâà, Êîêåðëèíãà, Äåâëèíà, Ðàìèðåçà, â îñíîâå êîòîðûõ ëåæèò îïåðàöèÿ Ìàéäëÿ. Âûøåóêàçàííûå îïåðàöèè ïîäðàçóìåâàþò ðàññå÷åíèå àïîíåâðîòè÷åñêèõ ñòðóêòóð, îáðàçóþùèõ ïåðåäíþþ è áîêîâóþ ñòåíêó æèâîòà, äëÿ ïðèäàíèÿ áîëüøåé ìîáèëüíîñòè âûäåëåííûõ ëîñêóòîâ áåç óùåðáà äëÿ îáúåìà áðþøíîé ïîëîñòè. Ñðàâíèòü äàííûå îïåðàöèè ìîæíî ñ ðàáîòîé îðòîïåäîâ ïî óäëèíåíèþ ñóõîæèëèé ïðè ðàçëè÷íûõ ìûøå÷íûõ êîíòðàêòóðàõ. Íàêîïèâ îïðåäåëåííûé îïûò â âûïîëíåíèè äàííûõ îïåðàöèé, ìû ïîçâîëèëè ñåáå ñäåëàòü íåêîòîðûå çàìå÷àíèÿ. Äî îïåðàöèè, ïðè áîëüøèõ è ãèãàíòñêèõ ãðûæàõ ñëåäóåò óáåäèòüñÿ â òîì, õâàòèò ëè êîæè äëÿ óêðûòèÿ çîíû ïëàñòèêè.  ðÿäå ñëó÷àåâ ìîæåò ïîòðåáîâàòüñÿ ñïåöèàëüíàÿ ïîäãîòîâêà ïàöèåíòîâ, íàïðàâëåííàÿ íà ðàñòÿæåíèå êîæè. Äîñòóï ê ãðûæå äîëæåí áûòü àäåêâàòíûì, íè â êîåì ñëó÷àå íå îãðàíè÷èâàòüñÿ çîíîé äåôåêòà ïðè áîëüøèõ ãðûæàõ, ïîñêîëüêó âûøå è íèæå äåôåêòà óæå èìååòñÿ äèàñòàç è çîíà ïëàñòèêè äîëæíà ïåðåêðûòü çîíó äåôåêòà. Ãåðíèîëàïàðîòîìèþ è ñîåäèíåíèå îäèíî÷íûõ äåôåêòîâ â îäèí íå âñåãäà âèäèì îáîñíîâàííûìè. Äåôåêòû ïåðâîé – òðåòüåé ñòåïåíè ïî Øåâðåëþ ïî÷òè âñåãäà óäàåòñÿ çàêðûòü ïî ñïîñîáó Â.È.Áåëîêîíåâà â åãî ïåðâîì âàðèàíòå. Êî âòîðîìó âàðèàíòó ïðèáåãàòü íå ïðèõîäèëîñü, èñïîëüçóÿ äëÿ ïëàñòèêè áîëüøèé ìåäèàëüíûé ëîñêóò ïåðåäíåé ñòåíêè âëàãàëèùà ïðÿìîé ìûøöû æèâîòà. Ïðè äåôåêòå â 20ñì è áîëåå îïåðàöèåé âûáîðà ñ÷èòàåì ñïîñîá Ðàìèðåçà, áëàãî, ÷òî òàêèõ ïàöèåíòîâ íå òàê óæ è ìíîãî. Ðàññå÷åíèå àïîíåâðîòè÷åñêèõ ñòðóêòóð, îñîáåííî ïðè áîëüøèõ äåôåêòàõ, äîëæíî áûòü ñèììåòðè÷íûì. Ïðè íåñîáëþäåíèè ýòîãî óñëîâèÿ âîçìîæíà äåôîðìàöèÿ æèâîòà, îáðàçîâàíèå, ñ ïîçâîëåíèÿ ñêàçàòü, “êîñîïóçèÿ”. Ïîëèýôèðíûé ýíäîïðîòåç ìîæåò îêàçàòüñÿ áîëåå ïðåäïî÷òèòåëüíûì íåæåëè ÷åì ïîëèïðîïèëåíîâûé, ÷òî ïîêàçàëà ïðîâåäåííàÿ ýêñïåðèìåíòàëüíàÿ ðàáîòà, ïîñêîëüêó ôîðìèðóþùèéñÿ ðóáåö â çîíå ïîëèýôèðíîé ñåòêè ÿâëÿåòñÿ áîëåå îðãàíèçîâàííûì è ôèçèîëîãè÷íûì. Ýòî àêòóàëüíî è íà ñëó÷àé âîçìîæíîãî âûïîëíåíèÿ ëàïàðîòîìèè ïîñëå ïîäîáíîé ïëàñòèêè. Íàáëþäåíèå çà ïàöèåíòàìè îñóùåñòâëÿåòñÿ óæå äàâíî. Ñ ïåðâûõ îïåðàöèé, ïðè êîòîðûõ âûïîëíÿëîñü ðàññå÷åíèå àïîíåâðîòè÷åñêèõ ñòðóêòóð ìèíóëî óæå 25 ëåò. Ïðàâäà â òî âðåìÿ îïåðàöèÿ

íå äîïîëíÿëàñü èìïëàíòàöèåé ýíäîïðîòåçà. Ýòî áûëè îïåðàöèè Áðåííåðà, Ãåíðèõà, è ïåðâûé ýòàï îïåðàöèè Ìàéäëÿ.[1] Èçó÷åíû ðåçóëüòàòû ïëàñòèê â ñðîêè îò 6 ìåñÿöåâ äî 8 ëåò ó 191 ïàöèåíòà. Ìàêñèìàëüíûé ñðîê íàáëþäåíèÿ ïîñëå îïåðàöèè – 13 ëåò (20 ïàöèåíòîâ). Íà ñåãîäíÿøíèé äåíü ìû ìîæåì ãîâîðèòü î 5 ðåöèäèâàõ íà 191 ïëàñòèêó, ÷òî ñîñòàâèëî 2,6%. Âî âñåõ ñëó÷àÿõ ïðè÷èíîé ðåöèäèâà îêàçàëîñü çàæèâëåíèå ÷åðåç íàãíîåíèå îïåðàöèîííîé ðàíû íà ôîíå îáðàçîâàíèÿ ñåðîì. Ëåòàëüíîñòü ñîñòàâèëà 1,05%. Îñíîâíûå ñëîæíîñòè ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà îáóñëîâëåíû äëèòåëüíûì âûäåëåíèåì ñåðîçíî-ëèìôàòè÷åñêîé æèäêîñòè èç îáðàçîâàííîé â ïîäêîæíîé êëåò÷àòêå ïîëîñòè, êîòîðàÿ, ïî íàøèì íàáëþäåíèÿì çàêðûâàåòñÿ â òå÷åíèå 1,5 ìåñÿöåâ, ÷òî ñîãëàñóåòñÿ ñ äàííûìè äðóãèõ èññëåäîâàòåëåé [16]. Ñðàçó ñëåäóåò çàìåòèòü, ÷òî ïîäîáíîå ñîñòîÿíèå ðàçâèâàåòñÿ íå ó âñåõ ïàöèåíòîâ. Ïðè àäåêâàòíîì äðåíèðîâàíèè ðàíû, ñäàâëåíèè ïîëîñòè ïðè ïîìîùè ìàòðàöíûõ øâîâ, äîçèðîâàííîé êîìïðåññèè èçâíå ïðè ïîìîùè áàíäàæà è óäàëåíèè äðåíàæåé íà 4–5-å ñóòêè ïðè îáúåìå ñåðîçíî-ëèìôàòè÷åñêîãî îòäåëÿåìîãî ìåíåå 5–10 ìë â ñóòêè â ïîâÿçêó â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ óäàåòñÿ èçáåæàòü ôîðìèðîâàíèÿ ñåðîìû. Òåì íå ìåíåå, ó 10% ïàöèåíòîâ äëèòåëüíîñòü ñåðîçî-ëèìôîðåè ñîñòàâëÿåò 15–45 äíåé. Ó 1 ïàöèåíòà ñôîðìèðîâàëñÿ ëèãàòóðíûé ñâèù ïðè ôèêñàöèè ïîëèïðîïèëåíîâîé ñåòêè êàïðîíîâûìè íèòÿìè, ÷òî ïîòðåáîâàëî èññå÷åíèÿ ñâèùà. C 2007 ãîäà ó ïàöèåíòîâ ñòàëè áîëåå àêòèâíî ïðèìåíÿòü ïóíêöèè ïîëîñòè ñ ýâàêóàöèåé ñîäåðæèìîãî íà ôîíå ðàííåãî (4–5 ñóòêè) óäàëåíèÿ äðåíàæåé. Ñåðüåçíûõ èíôåêöèîííûõ îñëîæíåíèé äî ïîñëåäíåãî âðåìåíè íàì óäàâàëîñü èçáåãàòü, íà ÷òî è â áóäóùåì íàäååìñÿ. Ïðè ïàõîâûõ ãðûæàõ íàìè âûïîëíÿåòñÿ îðèãèíàëüíàÿ ïëàñòèêà ñ ôîðìèðîâàíèåì èç ïîëèýôèðíîé ñåòêè íîâîãî ïàõîâîãî êàíàëà. Ïëàñòèêà ïðèìåíåíà ó 30 ïàöèåíòîâ è õîðîøî çàðåêîìåíäîâàëà ñåáÿ ïðè ðåöèäèâíûõ ãðûæàõ ñ ðàçðóøåíèåì ïàõîâîé ñâÿçêè. Êàêèõ ëèáî ïðîáëåì, ñâÿçàííûõ ñ êîíòàêòîì ïîëèýôèðíîãî ýíäîïðîòåçà è ñåìåííîãî êàíàòèêà íå îòìå÷åíî. Ó îäíîãî ïàöèåíòà óäàëîñü âûïîëíèòü ðåêîíñòðóêöèþ ïàõîâîé ñâÿçêè ïîñëå ïåðåñå÷åíèÿ ïîñëåäíåé âî âðåìÿ îïåðàöèè ïî ïîâîäó óùåìëåííîé áåäðåííîé ãðûæè ñ ôîðìèðîâàíèåì â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå çíà÷èòåëüíîãî äåôåêòà. Òå÷åíèå ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà ó âñåõ áîëüíûõ áåç îñëîæíåíèé. Âñåãî ñ èñïîëüçîâàíèåì ïîëèýôèðíîé ñåòêè îïåðèðîâàíî 43 áîëüíûõ. Áîëüíûõ ñ ïàõîâûìè ãðûæàìè – 30, ñî ñðåäèííûìè âåíòðàëüíûìè ãðûæàìè ñðåäíèõ è áîëüøèõ ðàçìåðîâ – 13. Ñðåä-

37

Герниология 2#2008

íèé ñðîê íàáëþäåíèÿ ñîñòàâèë 12 ìåñÿöåâ. Îïåðèðîâàííûå ïàöèåíòû îñìàòðèâàþòñÿ â ñðîêè 1, 3, 6, 12, 24 ìåñÿöåâ ïîñëå âìåøàòåëüñòâà. Ñðåäè îïåðèðîâàííûõ è îñìîòðåííûõ íà ñåãîäíÿøíèé äåíü áîëüíûõ, êîòîðûì áûëà ïðîèçâåäåíà èìïëàíòàöèÿ ñåòêè-ýíäîïðîòåçà èç ïîëèýôèðà, îñëîæíåíèé íåò. Ñóáúåêòèâíî íè îäèí èç 43 îïåðèðîâàííûõ ïàöèåíòîâ íå ïðåäúÿâëÿåò æàëîá, ñâÿçàííûõ ñ îùóùåíèåì èíîðîäíîãî òåëà â çîíå ïëàñòèêè. Âñå ïàöèåíòû âçÿòû ïîä àìáóëàòîðíîå íàáëþäåíèå. Ïëàíèðóåòñÿ ïðîäîëæèòü èçó÷åíèå îòäàëåííûõ ðåçóëüòàòîâ. Çàêëþ÷åíèå. Ïðîâåäåííàÿ íàìè ýêñïåðèìåíòàëüíàÿ ðàáîòà [4, 5] íå ïðåòåíäóåò íà îðèãèíàëüíîñòü. Ïîëèýôèðíûå ýíäîïðîòåçû èñïîëüçóþòñÿ óæå äàâíî [6], îäíàêî øèðîêîãî ðàñïðîñòðàíåíèÿ è ïîïóëÿðíîñòè ñðåäè õèðóðãîâ-ãåðíèîëîãîâ îíè íå íàøëè. Íàáëþäàÿ çà ðÿäîì íåãàòèâíûõ ïîñëåäñòâèé èñïîëüçîâàíèÿ ïîëèïðîïèëåíîâîé ñåòêè ìû ïðåäïðèíÿëè ïîïûòêó ïîèñêà àëüòåðíàòèâû ñðåäè äîñòóïíûõ íàì ñèíòåòè÷åñêèõ ìàòåðèàëîâ, îñòàíîâèâ ñâîé âûáîð íà ïîëèýôèðíûõ ñåòêàõ ñ ôòîðïîëèìåðíûì è ïîëèãèäðîêñèáóòèðàòíûì ïîêðûòèåì. Ïðè ýòîì, ýêñïåðèìåíòàëüíàÿ ðàáîòà îòíîñèòåëüíî ïðèìåíåíèÿ ïîëèãèäðîêñèáóòèðàòíîãî ïîêðûòèÿ äëÿ ïîëèýôèðíûõ ñåòîê ïðåòåíäóåò íà îïðåäåëåííóþ îðèãèíàëüíîñòü, ïîñêîëüêó â äîñòóïíîé ëèòåðàòóðå ìû íå íàøëè óïîìèíàíèÿ î ïîäîáíûõ èçûñêàíèÿõ. Êîìáèíèðîâàííûå ïëàñòèêè ïðè ïîñëåîïåðàöèîííûõ âåíòðàëüíûõ ãðûæàõ, î êîòîðûõ ñêàçàíî âûøå, áåçóñëîâíî, íå ïàíàöåÿ. Îïåðàöèè íå âñåãäà ïðîõîäÿò ãëàäêî, è ïîðîé ïðèõîäèòñÿ ñèëüíî ïîíåðâíè÷àòü êàê âî âðåìÿ ñàìîé îïåðàöèè, òàê è â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå. Íî äëÿ íàñ, êàê àâòîðîâ äàííîãî ñîîáùåíèÿ îñâîåíèå äàííûõ ìåòîäèê ñòàëî îïðåäåëåííûì ýòàïîì â ïðàêòè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè, ïîçâîëèâøèì óëó÷øèòü ðåçóëüòàòû ðàáîòû ïî ëå÷åíèþ âåíòðàëüíûõ ãðûæ. ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ 1.

2.

3.

38

Áàóëèí À.Â., Áàóëèí Â.À. Ñïîñîá àïîíåâðîòè÷åñêîé ïëàñòèêè ïðè âåíòðàëüíûõ ãðûæàõ.  ñáîðíèêå òðóäîâ êîíôåðåíöèè “Àêòóàëüíûå ïðîáëåìû ñîâðåìåííîé õèðóðãèè”. Íîâîñèáèðñê. 2005, ñ. 18–20. Çàéöåâà Ì.È., Áàóëèí Í.À., Ñåðãååâ È.Â. Âûáîð ìåòîäà âåíòðîïëàñòèêè ñ èñïîëüçîâàíèåì ìåñòíûõ òêàíåé ïî ïîâîäó ïîñëåîïåðàöèîííîé îáøèðíîé ãðûæè áðþøíîé ñòåíêè. Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ. – 2001. – ¹10. – ñ. 58– 61. Ìàëèíîâñêèé Í.Í., Çîëîòîâ Â.Ï., Ñàöóêåâè÷ Â.Í., Ñóðêîâ Í.À., Êèðïè÷¸â À.Ã., Ëîæêåâè÷ À.À., Äóíàåâ Â.Ñ. Ðåçóëüòàòû õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ïàöèåíòîâ ñ íà-

ðóæíûìè ãðûæàìè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè. Ìàòåðèàëû ñèìïîçèóìà “Àêòóàëüíûå âîïðîñû ãåðíèîëîãèè”.

– Ì.: 2001, ñ.6–8.

4.

Ìèòðîøèí À.Í., Áàóëèí À.Â., Íåñòåðîâ À.Â., Çþëüêèí Ã.À., Ìîçåðîâ Ñ.À., Íèêèøèí Ä.Â. Ðåçóëüòàòû ïðèìåíåíèÿ ýíäîïðîòåçîâ èç ïîëèýôèðà â ýêñïåðèìåíòå è êëèíè÷åñêîå èõ èñïîëüçîâàíèå ïðè ãåðíèîâåíòðîïëàñòèêå. Èçâåñòèÿ âûñøèõ ó÷åáíûõ çàâåäåíèé. Ïîâîëæñêèé ðåãèîí. Ìåäèöèíñêèå íàóêè. 2008.– ¹ 1(5). – ñ.74–86.

5.

Ìèòðîøèí À.Í., Ïèêñèí È.Í., Áàóëèí À.Â., Íåñòåðîâ À.Â., Çþëüêèí Ã.À., Ìîçåðîâ Ñ.À. Âîçìîæíîñòü ïðèìåíåíèÿ ýíäîïðîòåçîâ èç ïîëèýôèðà â õèðóðãèè ãðûæ áðþøíîé ñòåíêè. Ìåäèöèíñêèé Àëüìàíàõ. 2008. – Ñïåöâûïóñê. – ñ.198–201.

6.

Abul-Husn S. The use of polyester mesh in hernia repair.

Lebanese Med J. 1974. 27:437.

7.

Amid P.K. A 1-stage surgical treatment for postherniorrhaphy neuropathic pain: triple neurectomy and proximal end implantation without mobilization of the cord.

Arch Surg.vol 137; 2002: 100–104

8.

Amid P.K. The Lichtenstein repair in 2002: an overview of causes of recurrence after Lichtenstein tension-free hernioplasty. Hernia. 2003, vol 7:13–16.

9.

Amid P.K. Surgical Treatment for postherniorrhaphy neuropathic inguinodynia: Triple neurectomy with proximal end implantation. Contemporary Surgery; vol 59, No 6; June 2003: 276–280.

10. Cameron A., Taylor D. Carbon-fibre versus Marlex mesh in the repair of experimental abdominal wall defects in rats.

Br J Surg. 1985. 72:648.

11.

Cunningham J., Temple W.J., Mitchell P., et al. Cooperative hernia study. Pain in the postrepair patient. Ann Surg. 1996.

224:598–602.

12. Delikoukos S., Tzovaras G. and all. Late-onset deep mesh infection after inguinal hernia repair. Hernia; Volume 11; 1; 2007. 58–62.

13. Desarda M.P. Physiological repair of inguinal hernia: a new technique (study of 860 patients). Hernia; 2006.

10:143–146 14. De Vries Reilingh T., van Goor H., Bleichrodt R. Repair of large midline incisional hernias with polypropylene mesh: Comparsion of three operative techniques. Hernia; vol 8; 2004. 56–59.

15. Dorairajan N. Inguinal hernia-yesterday, today and tomorrow. Indian J Surg 2004. 66:137–139.

16. Dukhno O., Pinsk I., Hertzano Y., Levy I., Ovnat A. An unusual presentation of a huge seroma following ventral hernia repair. Annals of the College of Surgeons of Hong Kong, Vol 9, Issue 2, May 2005. Page 53.

17. Minus R.J., Tinckler L.F., Structural and mechanical aspects of prosthetic herniorrhaphy. Journ Biomech. 1976. 9:435.

18. O’Dwyer P.J., Factors involved in abdominal wall closure and subsequent incisional hernia. Educational Review. Surg J R Coll Surg, Edinburgh Ireland., vol.1, February 2003. 17–22.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ГЕРНИОЛОГИЯ

ТРАНСФОРМАЦИЯ ГИСТОАРХИТЕКТОНИКИ И МЕТАБОЛИЗМА МЫШЕЧНЫХ ВОЛОКОН ПРЯМОЙ МЫШЦЫ ЖИВОТА У ЛИЦ С ГРЫЖЕВЫМ ДЕФЕКТОМ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ Быков Э.Г., Любых Е.Н., Лебедянцев Н.А. Институт герниологии и ЦНИЛ ВГМА им. Н.Н.Бурденко

Ô

îðìèðîâàíèå ãðûæåâîãî äåôåêòà è ïðîãðåññèðóþùàÿ ìûøå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè ïîñëå îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ ÿâëÿåòñÿ îñíîâîé ôîðìèðîâàíèÿ ñèìïòîìîêîìïëåêñà, îïðåäåëÿþùåãî òðóäíóþ â õèðóðãè÷åñêîì îòíîøåíèè çàäà÷ó â òîì ñëó÷àå åñëè áëèæàéøåé öåëüþ ñòàíîâèòñÿ ëèêâèäàöèÿ äåôåêòà è âîññòàíîâëåíèå ôèçèîëîãè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ. Ïîñêîëüêó èñõîäíûì ìàòåðèàëîì äëÿ ðåêîíñòðóêòèâíîé îïåðàöèè îñòàåòñÿ ìûøå÷íûé êîìïëåêñ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè, åãî ñòðóêòóðíàÿ îðãàíèçàöèÿ, õàðàêòåð è ôîðìà íàðóøåíèé ìåòàáîëèçìà ïðåäñòàâëÿþò îñîáîå çíà÷åíèå, ó÷èòûâàÿ, ÷òî ïðåèìóùåñòâåííî îíè îïðåäåëÿþò óñïåõ îïåðàöèè è ðåàáèëèòàöèè áîëüíîãî. Âïîëíå ïîíÿòíî, ÷òî ìàòåðèàë äëÿ òàêîãî èññëåäîâàíèÿ ìîæåò áûòü ïîëó÷åí èñêëþ÷èòåëüíî èç çîíû ãðûæåâîãî äåôåêòà âî âðåìÿ îïåðàöèè è â ïðåäîïåðàöèîííîì ïåðèîäå. Âèäèìî ïåðâûå ïîïûòêè òàêîãî ðîäà áûëè îñóùåñòâëåíû íà êàôåäðå ôàêóëüòåòñêîé õèðóðãèè ÂÃÌÀ â ñâÿçè ñ ðàçðàáîòêîé õèðóðãè÷åñêîé òàêòèêè ëå÷åíèÿ áîëüøèõ ãðûæ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè æèâîòà. Íå âäàâàÿñü â ïîäðîáíîñòè õèðóðãè÷åñêîé ñòîðîíû ñèòóàöèè, êîòîðàÿ ïðåäñòàâëÿåòñÿ ñïåöèôè÷íîé, ðàññìîòðèì ÷àñòíûå îñîáåííîñòè ìîðôîëîãè÷åñêîé îðãàíèçàöèè è îáìåíà ìûøå÷íûõ âîëîêîí ôðàãìåíòîâ ïåðåäíåé ïðÿìîé ìûøöû æèâîòà â ïåðèîäå ïðåäøåñòâóþùåì ðåêîíñòðóêòèâíîé îïåðàöèè. Íåáîëüøèå ôðàãìåíòû ïåðåäíåé ïðÿìîé ìûøöû æèâîòà çàìîðàæèâàëè â îõëàæäåííîì äî – 70°Ñ ïåòðîëåéíîì ýôèðå è ðåçàëè â êðèîñòàòå. Ìîðôîëîãè÷åñêèå îñîáåííîñòè ìûøå÷íûõ âîëîêîí è èíòåðñòèöèÿ èçó÷àëè íà ñðåçàõ, îêðàøåííûõ ãåìàòîêñèëèíîì, Êàðàöè-ýîçèíîì ïî âàí Ãèçîí è èìïðåãíèðîâàííûõ ïî Ôóòó [4]. Ìèêðîäåíñèòìåòðè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ âûïîëíåíû íà ñèñòåìå “Ìèêðîòåëñ-2” [3], ìîðôî- è ñòåðåîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ïðîâåäåíî ïðè óâåëè÷åíèè 90õ15. Ñòàòèñòè÷åñêèé àíàëèç è ÷àñòîòíîå ïðåîáðàçîâàíèå âûïîëíåíû íà îñíîâå ïðîãðàìì “Ñòàòèñòèêà-R” è CTS [2]. Àêòèâíîñòü ñóêöèíàòäåãèäðîãåíàçû (ÑÄÃ) èäåíòèôèöèðîâàíà â êðèîñòàòíûõ ñðåçàõ â ñðåäå ñ íåîòåòðàçîëèíîì õëîðèñòûì ïðè pH 7.6 [1]. Îáñëåäîâàíî 12 áîëüíûõ îïåðèðîâàííûõ ïî ïîâîäó ãðûæ. Êîíòðîëü – 14 áîëüíûõ îïåðèðîâàííûõ ïî ïîâîäó ïëàíîâûõ íåîíêîëîãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé áðþøíîé ïîëîñòè è áðþøíîé ñòåíêè. Ôîðìèðîâàíèå ãðûæåâîãî äåôåêòà ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè ñîïðîâîæäàåòñÿ âûðàæåííûìè èçìåíåíèÿìè âîëîêîí ïðÿìîé ìûøöû æèâîòà è ýíäîìèçèÿ, ñî÷åòàþùèõñÿ ñ âûðàæåííûìè íàðóøåíèÿìè îáìåííûõ

39

Герниология 2#2008

ïðîöåññîâ. Êîíòóðû ìûøå÷íûõ âîëîêîí èçâèòû, íà èõ ïðîòÿæåíèè îïðåäåëÿþòñÿ ãèïåðêîíòðàêòóðû è î÷àãè ìèîöèòîëèçèñà, îãðàíè÷åííûå ëèíèÿìè Z. Ñóùåñòâåííî èçìåíÿþòñÿ ïîêàçàòåëè àöèäîôèëèè ñàðêîïëàçìû, ÷òî ñî÷åòàåòñÿ ñ ðåäóêöèåé èñ÷åð÷åííîñòè è ãîìîãåíèçàöèåé. Òàêèå êàðòèíû ÿâëÿþòñÿ ìåëêîî÷àãîâûìè è îïðåäåëÿþòñÿ â âèäå ìèêðîëîêóñîâ âî âñåõ òåððèòîðèÿõ ìûøöû.  ìûøå÷íûõ âîëîêíàõ ôîðìèðóþòñÿ äëèííûå öåïî÷êè ÿäåð, íåïîñðåäñòâåííî ïîä ñàðêîëåììîé, ÷òî ñâèäåòåëüñòâóåò î ñòèìóëÿöèè àìèòîòè÷åñêîé àêòèâíîñòè. Ñóäÿ ïî ðåçóëüòàòàì ñòåðåîìåòðè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé, ïëîùàäè ïîïåðå÷íûõ ñå÷åíèé ìûøå÷íûõ âîëîêîí â çîíå ïðèëåãàþùåé ê ãðûæå ñòàòèñòè÷åñêè íå îòëè÷àþòñÿ îò õàðàêòåðíûõ äëÿ ìûøöû ñ îáû÷íûì óðîâíåì ôóíêöèè: 6317±155,1, 5759±147,9 – ïîêàçàòåëè êëèíè÷åñêîãî êîíòðîëÿ. Ìåæäó òåì íà îñíîâàíèè èññëåäîâàíèÿ ãèñòîãðàìì ÷àñòîòíîãî ðàñïðåäåëåíèÿ âàðèàíò çíà÷åíèé, ïîëó÷åííûõ â êëèíè÷åñêîì êîíòðîëå è ïðè èññëåäîâàíèè ãðûæåâîãî ìàòåðèàëà âûÿâëåíû ïðèçíàêè íîâûõ ãðóïï ìûøå÷íûõ âîëîêîí. Ðàçâèòèå ãðûæåâîãî äåôåêòà ñïîñîáñòâóåò ïîÿâëåíèþ ãðóïï ìûøå÷íûõ âîëîêîí ñ ìåíüøåé âåëè÷èíîé ïîïåðå÷íîãî ñå÷åíèÿ, ïðè ýòîì ñóùåñòâåííî ñíèæàåòñÿ óðîâåíü ðàçëè÷èé âîëîêîí, ïðàêòè÷åñêè âäâîå. Òðàíñôîðìàöèÿ èíòåðñòèöèÿ ïðÿìîé ìûøöû æèâîòà ó ëèö ñ ãðûæåé ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè îïðåäåëÿåòñÿ êàê ôåíîìåí ðàçðàñòàíèÿ åãî ðåòèêóëèíîâîãî êàðêàñà íà ôîíå çíà÷èòåëüíîãî ðàñøèðåíèÿ ïåðè- è ýíäîìèçèÿ. Ðåòèêóëèíîâûå âîëîêíà ôîðìèðóþò âîêðóã ìûøå÷íûõ âîëîêîí ñïåöèôè÷åñêèå ïî àíàñòìîòè÷åñêîé îðãàíèçàöèè ìóôòû èç âûñîêîàãðèðîôèëüíîãî ìàòåðèàëà. Îäíîâðåìåííî ïðîèñõîäèò óâåëè÷åíèå ìàññû êîëëàãåíà, â îñîáåííîñòè â ïåðèâàñêóëÿðíûõ çîíàõ. Òàêèå êàðòèíû ñâèäåòåëüñòâóþò î ðàçâèòèè ôèáðîçà èíòåðñòèöèÿ ìûøö ñíàðóæè îò áàçàëüíîãî ëèñòêà ñàðêîëåììû ñ ðàçðàñòàíèåì ìûøå÷íûõ âîëîêîí è îò êàïèëëÿðíîé ñåòè ìûøöû. Àíàëèç ÑÄà – ìàðêåðà “êðàñíûõ ìûøå÷íûõ âîëîêîí” – óêàçûâàåò íà èçìåíåíèÿ óðîâíÿ è òîïîõèìèè àêòèâíîñòè, êîòîðûå â èçâåñòíîé ìåðå ìîãóò ðàññìàòðèâàòüñÿ êàê áîëåå ñóùåñòâåííûå, ïî ñðàâíåíèþ ñ ìîðôîëîãè÷åñêèìè, ïîêàçàòåëè ðåàêöèè ìûøå÷íûõ âîëîêîí íà èçìåíåíèÿ òðîôèêè â çîíå ãðûæåâîãî äåôåêòà.  ìàòåðèàëå ãðóïïû êëèíè÷åñêîãî êîíòðîëÿ âûñîêàÿ ãåòåðîãåííîñòü ìûøå÷íûõ âîëîêîí ïî óðîâíþ ÑÄà ñâÿçàíà ñ ðàçëè÷íûì ñîäåðæàíèåì àêòèâíûõ ìèòîõîíäðèé ìåæäó ìèîôèáðèëëàìè è â ñóáñàðêîëåììíîé çîíå ñàðêîïëàçìû. Àêòèâíîñòü äåãèäðîãåíàçû èäåíòèôèöèðóåòñÿ âî âñåõ ìûøå÷íûõ âîëîêíàõ, åå óðîâåíü äîñòàòî÷íî âûñîê – 0,964±0,002.  ìûøå÷íûõ âîëîêíàõ ïðÿìîé ìûøöû æèâîòà áîëüíûõ ïðîèñõîäèò ïàäåíèå àêòèâíîñòè ÑÄÃ, ÷òî ñâÿçàíî ñî ñíèæåíèåì àêòèâíîñòè äåãèäðîãåíàç â êðàñíûõ âîëîêíàõ äî 0,199±0,25. Â

40

ñàðêîïëàçìå íàêàïëèâàþòñÿ ïîëèìîðôíûå ãðàíóëû ìîíîôîðìàçàíà ñ ïîâûøåííîé èíòåíñèâíîñòüþ îêðàøèâàíèÿ, îáðàçóþòñÿ àããëîìåðàòû ñìåùåííûå ïîä âèñöåðàëüíûé ëèñòîê ñàðêîëåììû. Íà òåððèòîðèÿõ áîëüøîé âåëè÷èíû îñòàþòñÿ òîëüêî îòäåëüíûå âîëîêíà èëè èõ ãðóïïû, ñîäåðæàùèå ãðàíóëû ìîíîôîðìàçàíà. Íåîáõîäèìî îòìåòèòü îñîáåííîñòü èõ òîïîãðàôèè, íå ñâÿçàííóþ ñ î÷àãàìè ìèîöèòîëèçà – àêòèâíîñòü ñóêöèíàòäåãèäðîãåíàçû èäåíòèôèöèðóåòñÿ â íåèçìåíåííûõ ìûøå÷íûõ âîëîêíàõ. Áîëåå ïîëíûìè èçìåíåíèÿ ìûøöû ñòàíîâÿòñÿ ïðè èçó÷åíèè ÷àñòîòíîãî ðàñïðåäåëåíèÿ àêòèâíîñòè ÑÄÃ.  ãðóïïå êëèíè÷åñêîãî êîíòðîëÿ ãèñòîãðàììà ðàñïðåäåëåíèÿ àêòèâíîñòè ñäâèíóòà âïðàâî, â ñòîðîíó ïðåîáëàäàíèÿ ìûøå÷íûõ âîëîêîí ñ âûñîêîé ÑÄÃ, ïðè ýòîì âûäåëÿåòñÿ 12 ïîäãðóïï âîëîêîí. Ãðûæåíîñèòåëüñòâî ìåíÿåò ñèòóàöèþ òàêèì îáðàçîì, ÷òî îñíîâíóþ ìàññó ñîñòàâëÿþò ìûøå÷íûå âîëîêíà ñ íèçêèì óðîâíåì ÑÄà (2 è 3 ïîäãðóïïû). Ìûøå÷íûå âîëîêíà ñ èíòåíñèâíîé ðåàêöèåé âûäåëÿþòñÿ â îòäåëüíûé êëàññ – ìåæäó íèìè è îñíîâíîé ìàññîé âîëîêîí îòñóòñòâóþò ïðîìåæóòî÷íûå ôîðìû ìûøå÷íûõ âîëîêîí. Ðåçóëüòàòû, ïîëó÷åííûå íà îïåðàöèîííîì ìàòåðèàëå ïðèìå÷àòåëüíû òåì, ÷òî ïîçâîëÿþò ïðèæèçíåííî èäåíòèôèöèðîâàòü ïîòåíöèàëüíûå âîçìîæíîñòè îñòàâøèõñÿ ýëåìåíòîâ ïðÿìîé ìûøöû æèâîòà â ðåàáèëèòàöèè áîëüíîãî â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå. Ñ ýòîé òî÷êè çðåíèÿ ñóùåñòâåííû íå ñòîëüêî íåêðîáèîòè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ñàìèõ ìûøå÷íûõ âîëîêîí, ñêîëüêî óðîâåíü ðàçâèòèÿ ôèáðîçà ýíäîìèçèÿ. Ñ äðóãîé ñòîðîíû ïðîâåäåííûå èññëåäîâàíèÿ îäíîçíà÷íî óêàçûâàþò íà êëèíè÷åñêóþ çíà÷èìîñòü ãèñòîýíçèìîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ ìûøöû â ïðåä- è ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå, ïîñêîëüêó ïîçâîëÿþò ðåøèòü çàäà÷ó îïðåäåëåíèÿ èñõîäà îïåðàöèè è ñëåäèòü çà ðåàáèëèòàöèåé áîëüíîãî ïîñëå ïëàñòèêè ãðûæåâîãî äåôåêòà íà óðîâíå íåäîñòóïíîì ïàòîãèñòîëîãè÷åñêîìó èññëåäîâàíèþ. ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ: 1. Áûêîâ Ý.Ã. Ñïîñîá âûÿâëåíèÿ àêòèâíîñòè ñóêöèíàòäåãèäðîãåíàçû â ñîêðàòèòåëüíîì ìèîêàðäå. Ðàö. ïðåäëîæåíèå ÂÃÌÈ ¹1372, 22–05–1992 ã.

2.

Áûêîâ Ý.Ã., Øâàãåðóñ Ñ.Å., Ðîã À.È. Ïàêåò ïðèêëàäíûõ ïðîãðàìì

äëÿ àâòîìàòèçàöèè èññëåäîâàíèé ãèñòîõèìèè. “Àâòîìàòèçàöèÿ öèòîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé”. – Êèåâ. – Íàóêîâà Äóìêà. 1990. – ñ.41–44.

3.

Áûêîâ Ý.Ã. Èíôîðìàöèîííî-äèàãíîñòè÷åñêàÿ ñèñòåìà “Ìèêðîòåëñ” â êëèíèêî-ãèñòîõèìè÷åñêèõ èññëåäîâàíèÿõ.  êí.: II Âñåñîþçíûé ñèìïîçèóì ñ ìåæäóíàðîäíûì ó÷àñòèåì “Ìåäèöèíñêèå ìèêðîêîìïüþòåðíûå ñèñòåìû”. – Ðîñòîâ-íà-Äîíó. 1991. – ñ.6–7.

4. Ìåðêóëîâ Ã.À. Êóðñ ïàòîãèñòîëîãè÷åñêîé òåõíèêè. – Ëåíèíãðàä. – “Ìåäèöèíà”. 1969.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ГЕРНИОЛОГИЯ

СПОСОБ ПОСТАНОВКИ ПЕРВОГО ТРОАКАРА ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ КАК ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ПАРАУМБИЛИКАЛЬНЫХ ГРЫЖ Орехов Г. И., Орехова О.А. Брянск

Ê

îëè÷åñòâî áîëüíûõ îñëîæíåííûìè ôîðìàìè æåë÷íîêàìåííîé áîëåçíè ïðîäîëæàåò ðàñòè è ñîñòàâëÿåò â íàñòîÿùåå âðåìÿ îêîëî 20%. Îïåðàöèÿ ÿâëÿåòñÿ èíîãäà åäèíñòâåííûì ñïîñîáîì â ëå÷åíèè æåë÷íîêàìåííîé áîëåçíè [1, 6]. Îäíàêî, ñóùåñòâóþò ïðîòèâîðå÷èÿ ìåæäó åå îáúåìîì è òðàâìîé, âûçâàííîé îïåðàöèîííûì äîñòóïîì. Îäíèì èç ñïîñîáîâ ðåøåíèÿ äàííîé ïðîáëåìû ÿâëÿåòñÿ ëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ õîëåöèñòýêòîìèÿ, êîòîðàÿ ïîçâîëÿåò óìåíüøèòü îïåðàöèîííóþ òðàâìó [3]. Ñóùåñòâóþò ñòàíäàðòíûå òî÷êè óñòàíîâêè òðîàêàðîâ äëÿ ðàçëè÷íûõ ëàïàðîñêîïè÷åñêèõ õèðóðãè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâ. Îäíàêî â ðàçëè÷íûõ ðóêîâîäñòâàõ äëÿ îäíîãî è òîãî æå âèäà îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà ïðåäëàãàþòñÿ ðàçëè÷íûå òî÷êè óñòàíîâêè ïîðòîâ è èõ êîëè÷åñòâî [3]. Ïðè âûïîëíåíèè ëàïàðîñêîïè÷åñêîé õîëåöèñòýêòîìèè îáû÷íî èñïîëüçóþò ÷åòûðå òî÷êè ââåäåíèÿ òðîàêàðîâ â áðþøíóþ ïîëîñòü: “óìáèëèêàëüíàÿ”, íåïîñðåäñòâåííî âûøå èëè íèæå ïóïêà; “ýïèãàñòðàëüíàÿ”, íà 2–3 ñì íèæå ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà ïî ñðåäèííîé ëèíèè; ïî ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè íà 3–5 ñì íèæå ðåáåðíîé äóãè; ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè íà 2–4 ñì íèæå ïðàâîé ðåáåðíîé äóãè. Ñóùåñòâåííûì íåäîñòàòêîì ââåäåíèÿ òðîàêàðà âûøå è íèæå ïóïî÷íîãî êîëüöà ÿâëÿåòñÿ òî, ÷òî ïðè èçâëå÷åíèè æåë÷íîãî ïóçûðÿ èç áðþøíîé ïîëîñòè äîïîëíèòåëüíî ðàññåêàåòñÿ àïîíåâðîç áåëîé ëèíèè æèâîòà, êîòîðûé ïîçæå ïðèõîäèòñÿ ñøèâàòü. Ïîñëå ïîäîáíûõ âõîæäåíèé â ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå âîçíèêàþò çíà÷èòåëüíûå áîëåâûå îùóùåíèÿ â ïóïî÷íîé òî÷êå, ôîðìèðóþòñÿ èíôèëüòðàòû, ìîãóò áûòü ëèãàòóðíûå ñâèùè, ñåðîìû, ïîäêîæíûå ãåìàòîìû, à â îòäàëåííîì – ïîñëåîïåðàöèîííûå ãðûæè. Ïðåäëàãàåòñÿ íîâûé ñïîñîá ââåäåíèÿ òðîàêàðà (ïàòåíò ÐÔ íà èçîáðåòåíèå ¹ 2267300 îò 19 íîÿáðÿ 2004ã.). Ïîñëå îïðåäåëåíèÿ øèðèíû áåëîé ëèíèè æèâîòà è ïðàâîé ïðÿìîé ìûøöû æèâîòà òðàíñðåêòàëüíî ñïðàâà, ââîäèòñÿ òðîàêàð ÷åðåç ðàçðåç êîæè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè â òî÷êå âûøå óðîâíÿ ïóïî÷íîãî êîëüöà ñïðàâà îò ñðåäèííîé ëèíèè íà ðàññòîÿíèè, ðàâíîì îäíîé ÷åòâåðòè øèðèíû ïðÿìîé ìûøöû æèâîòà è ïîëîâèíû øèðèíû áåëîé ëèíèè æèâîòà. Òðîàêàð ïðîõîäèò ÷åðåç ïåðåäíèé ëèñòîê âëàãàëèùà ïðÿìîé ìûøöû æèâîòà, òóïî ðàçäåëÿåò âîëîêíà ïðÿìîé ìûøöû æèâîòà, ïðîêàëûâàåò çàäíèé ëèñòîê âëàãàëèùà ïðÿìîé ìûøöû æèâîòà, ïðåä-

41

Герниология 2#2008

áðþøèííóþ êëåò÷àòêó è ïàðèåòàëüíóþ áðþøèíó, ïîñëå ÷åãî îñóùåñòâëÿåòñÿ ëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ õîëåöèñòýêòîìèÿ. Èçâëå÷åíèå æåë÷íîãî ïóçûðÿ ÷åðåç äàííûé äîñòóï ïîçâîëÿåò íàêëàäûâàòü íà ðàíó òîëüêî êîæíûå øâû. Ïðîâåäåííûå èññëåäîâàíèÿ íà 10 íåôèêñèðîâàííûõ òðóïàõ âçðîñëûõ ëþäåé îáîèõ ïîëîâ ïîêàçàëè, ÷òî íàèáîëåå îïòèìàëüíûì ÿâëÿåòñÿ ââåäåíèå òðîàêàðà â òî÷êå âûøå óðîâíÿ ïóïî÷íîãî êîëüöà ñïðàâà îò áåëîé ëèíèè æèâîòà ÷åðåç ïðîäîëüíûé ðàçðåç êîæè äëèííîé äî 1,5 ñì. Ïðè ðàçðàáîòêå äîñòóïà ó÷èòûâàëèñü ñëåäóþùèå àíàòîìè÷åñêèå îñîáåííîñòè ïóïî÷íîé îáëàñòè: íàëè÷èå ñóõîæèëüíûõ ïåðåìû÷åê ïðÿìîé ìûøöû æèâîòà, øèðèíà ïðÿìîé ìûøöû æèâîòà, òîïîãðàôèÿ ñîñóäèñòîíåðâíûõ îáðàçîâàíèé. Êëèíè÷åñêèå èñïûòàíèÿ ñïîñîáà ïðîâåäåíû â îòäåëåíèè ýíäîâèäåîõèðóðãèè Áðÿíñêîé îáëàñòíîé áîëüíèöû ¹1 ñ 2001 ãîäà. Ïàöèåíòû ñ êàëüêóëåçíûì õîëåöèñòèòîì â âîçðàñòå îò 27 äî 56 ëåò (èç íèõ 54 ìóæ÷èí è 246 æåíùèí) áûëè ðàçäåëåíû íà 2 ãðóïïû (òàáë. 1, 2). Âñåì ïàöèåíòàì ïðîâîäèëîñü èññëåäîâàíèå ïðàâîé ïðÿìîé ìûøöû æèâîòà íà àïïàðàòå “Aloka” SSD 4000 è äàò÷èêîì 7,5–10 ÌÃö. 300 ïàöèåíòàì îñíîâíîé ãðóïïû òðîàêàð ââîäèëñÿ âûøå ïóïî÷íîãî êîëüöà íåïîñðåäñòâåííî ÷åðåç áåëóþ ëèíèþ æèâîòà, 300 ïàöèåíòàì êîíòðîëüíîé ãðóïïû – ïî ïðåäëàãàåìîé ìåòîäèêå. Ïðè àíàëèçå îïåðàöèé îáðàùàëîñü âíèìàíèå íà îñîáåííîñòè òåõíèêè îïåðàòèâíîãî äîñòóïà, èíòðà- è ïîñëåîïåðàöèîííûå îñëîæíåíèÿ (òàáë. 3).

Таблица 1

Возраст пациентов 1/ой контрольной группы Возраст (годы)

n

%

25–30

16

5,3

31–45

38

12,7

46–50

129

43

51–55

68

22,6

56–60

49

16,4

Всего

300

100

Âñå êîëè÷åñòâåííûå ïîêàçàòåëè ïîäâåðãàëèñü ñòàòèñòè÷åñêîé îáðàáîòêå.  ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå âñå áîëüíûå îñíîâíîé ãðóïïû (òàáë. 3) æàëîâàëèñü íà áîëè è ðåçêóþ áîëåçíåííîñòü â îáëàñòè îïåðàòèâíîãî äîñòóïà. Ó 90% áîëüíûõ â ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå íàáëþäàëèñü ïîñëåîïåðàöèîííûå òðàêöèîííûå ãåìàòîìû. Ó 40,3% ïàöèåíòîâ â îáëàñòè äîñòóïà îòìå÷àëàñü èíôèëüòðàöèÿ ïîäêîæíîé êëåò÷àòêè, êîòîðàÿ ïîòðåáîâàëà íàçíà÷åíèÿ ó 38,7% ÓÂ× è ìàãíèòîòåðàïèè, ó 17,6% ïàöèåíòîâ âûÿâëåíî ñêîïëåíèå òêàíåâîé æèäêîñòè, êîòîðîå ïîòðåáîâàëî ðàçâåäåíèÿ êðàåâ îïåðàöèîííîãî øâà è ïîñëåäóþùåé ñàíàöèè ðàíû. Ïðè êîíòðîëüíîì îñìîòðå ÷åðåç 6 ìåñÿöåâ ó 8% áîëüíûõ âûÿâëåíû ïîñëåîïåðàöèîííûå ïàðàóìáèëèêàëüíûå ãðûæè, êîòîðûå ïîòðåáîâàëè îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà. Ðàííèé ïîñëåîïåðàöèîííûé ïåðèîä êîíòðîëüíîé ãðóïïû ïðîòåêàë áîëåå áëàãîïðèÿòíî (òàáë. 3). Ïàöèåíòû ðåæå (â 10,6% ñëó÷àåâ) æàëîâàëèñü íà áîëü â çîíå ââåäåíèÿ òðîàêàðà, áîëüøèíñòâó èç íèõ àíàëüãåòèêè íå íàçíà÷àëèñü. Áîëåçíåííîñòü â îáëàñòè îïåðàöèîííîé ðàíû îòìå÷àëè ëèøü 21,6% áîëüíûõ. Ìåñòíî â îáëàñòè ïîñëåîïåðàöèîííîãî øâà íå áûëî âûÿâëåíî èíôèëüòðàòîâ è ñêîïëåíèÿ òêàíåâîé æèäêîñòè (ñåðîì). Òðàêöèîííûå ãåìàòîìû âûÿâëåíû ëèøü ó 20,6% áîëüíûõ. Ïðè îñìîòðå ÷åðåç 1–6 ìåñÿöåâ ïîñëå îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà ïàòîëîãèè ñî ñòîðîíû ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè íå âûÿâëåíî. Èñõîäÿ èç ðåçóëüòàòîâ èññëåäîâàíèÿ, ìîæíî ñêàçàòü, ÷òî ïðåäëàãàåìûé ñïîñîá ââåäåíèÿ òðîàêàðà ïðè ëàïàðîñêîïè÷åñêîé õîëåöèñòýêòîìèè îáëàäàåò ñëåäóþùèìè ïðåèìóùåñòâàìè: 1) ñïîñîá õàðàêòåðèçóåòñÿ ìåíüøåé òðàâìàòè÷íîñòüþ çà ñ÷åò ñîêðàùåíèÿ äëèíû ðàíåâîãî êàíàëà è óïðîùåíèÿ ýòàïà èçâëå÷åíèÿ æåë÷íîãî ïóçûðÿ èç-çà ýëàñòè÷íîñòè ëèñòêîâ âëàТаблица 3

Таблица 2

Частота клинических проявлений у пациентов контрольной и основной групп в раннем послеоперационном периоде Клинические проявления

Возраст пациентов 2/ой группы Возраст (годы)

%

Контрольная группа

n

%

n

%

Боль

300

100

32

10,6

Болезненность при пальпации

300

100

65

21,6

Инфильтрация подкожной клетчатки

121

40,3

–

–

25–30

12

4

31–45

59

19,6

46–50

105

35

51–55

87

29

56–60

37

12,4

Скопление тканевой жидкости

53

17,6

–

–

100

Тракционная гематома

270

90

62

20,6

Всего

42

n

Основная группа

300

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ГЕРНИОЛОГИЯ

ãàëèùà ïðÿìîé ìûøöû æèâîòà è èñêëþ÷åíèÿ ðàññå÷åíèÿ èõ; 2) ìàëàÿ òðàâìàòè÷íîñòü ñïîñîáà îáåñïå÷èâàåò óìåíüøåíèå ÷èñëà òàêèõ ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé, êàê: çíà÷èòåëüíûå áîëåâûå îùóùåíèÿ â ìåñòå îïåðàöèè, ôîðìèðóþùèåñÿ èíôèëüòðàòû, ñêîïëåíèÿ òêàíåâîé æèäêîñòè (ñåðîìû), ïîäêîæíûå ãåìàòîìû; 3) ìûøå÷íûå âîëîêíà ïðÿìîé ìûøöû æèâîòà, ñîêðàùàÿñü, ïîëíîñòüþ ïåðåêðûâàþò ðàíåâîé êàíàë è ïðåïÿòñòâóþò îáðàçîâàíèþ äåôåêòà â òêàíÿõ, ÷òî â ïîñëåäóþùåì ïðåäîòâðàùàåò îáðàçîâàíèå ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæ; 4) òàê íàçûâàåìàÿ âíóòðåííÿÿ “îòêðûòîñòü” ðàíåâîãî êàíàëà ïðåäîòâðàùàåò ñêîïëåíèå ðàíåâîé æèäêîñòè, êîòîðàÿ â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ôîðìèðóåò ñåðîìû.

ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ 1.

Áàëàëûêèí À.Ñ. Ýíäîñêîïè÷åñêàÿ àáäîìèíàëüíàÿ õèðóðãèÿ. – Ì.: ÈÌÀ-ïðåññ, 1-å èçä., 1996. – 152ñ.

2.

Áîëüøàêîâ Î.Ï., Ñåìåíîâ Ã.Ì. Ïðàêòèêóì îïåðàòèâíàÿ õèðóðãèÿ è òîïîãðàôè÷åñêàÿ àíàòîìèÿ. – ÑÏá: Ïèòåð, 2001. – Ñ. 623–625.

3.

Áîíäàðåâ À.À., Ìÿñíèêîâ À.Ä., Ðàáîòñêèé È.À. Êðèòåðèè îöåíêè îïåðàòèâíûõ äîñòóïîâ â ýíäîõèðóðãèè // Ýíäîñêîïïè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ. – 2003. ¹4. Ñ. 47–53.

4.

Ëþáîöêèé Ä.Í. Îñíîâû òîïîãðàôè÷åñêîé àíàòîìèè. – Ì: Ìåäãèç, 1953. – Ñ. 510.

5.

Ïðèâåñ Ì.Ã., Ëûñåíêîâ Í.Ê., Áóøêîâè÷ Â.È. Àíàòîìèÿ ÷åëîâåêà.– Èçä. 10. – ÑÏá.: Ãèïïîêðàò, 2001. – 814 ñ.

1)

Õèðóðãèÿ ïå÷åíè è æåë÷íûõ ïðîòîêîâ / Ïîä ðåä. À.Í. Ìàêñèìåíêîâà. – Êèåâ: Çäîðîâüå, 1975. – 408 ñ.

6.

Õîðîíüêî Þ.Â., Ñàâ÷åíêî Ñ.Â. Ñïðàâî÷íèê ïî íåîòëîæíîé õèðóðãèè. –Ðîñòîâ-íà-Äîíó: Ôåíèêñ, 1999. – 195 ñ.

43

Герниология 2#2008

СПОСОБ ОБРАБОТКИ ГРЫЖЕВОГО МЕШКА ПРИ КОСЫХ ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ Шалашов С.В., Куликов Л.К., Буслаев О.А., Михайлов А.Л., Егоров И.А. НУЗ “Дорожная клиническая больница на станции Иркутск6 Пассажирский” ОАО “РЖД”. ГОУ ДПО “Иркутский государственный институт усовершен6 ствования врачей” Федерального агентства по здравоох6 ранению и социальному развитию. г. Иркутск, Россия.

Ââåäåíèå Îáðàáîòêå ãðûæåâîãî ìåøêà â îòå÷åñòâåííîé ìåäèöèíñêîé ëèòåðàòóðå äî íåäàâíåãî âðåìåíè óäåëÿëîñü íå äîñòàòî÷íî ìíîãî âíèìàíèÿ. Î÷åâèäíîé ñ÷èòàëàñü òåõíèêà åãî âûñîêîãî âûäåëåíèÿ è èññå÷åíèÿ ïîñëå ïðîøèâàíèÿ è ïåðåâÿçêè â îáëàñòè øåéêè. Ìîòèâèðîâêîé òàêèõ òðåáîâàíèé áûëè âçãëÿäû íåêîòîðûõ êðóïíûõ õèðóðãîâ, ñ÷èòàþùèõ, ÷òî ïðè îòêàçå îò óäàëåíèÿ ãðûæåâîãî ìåøêà íåèçáåæíû ðåöèäèâû ãðûæ [1, 2, 3]. Îñîáåííîñòè èìåëèñü òîëüêî ïðè ñêîëüçÿùèõ è áîëüøèõ ïàõîâî-ìîøîíî÷íûõ ãðûæàõ. Ïðè ñêîëüçÿùèõ ãðûæàõ ïðåäëàãàëîñü íàêëàäûâàòü èçíóòðè íà ñòåíêó ìåøêà êèñåòíûé øîâ áåç çàõâàòà çàèíòåðåñîâàííîãî îðãàíà è èññåêàòü òîëüêî ñâîáîäíóþ ÷àñòü áðþøèíû. Ïðè áîëüøèõ ïàõîâî-ìîøîíî÷íûõ ãðûæàõ íåêîòîðûå àâòîðû ñõîäèëèñü â òîì, ÷òî ãðûæåâîé ìåøîê ìîæíî áåç âûäåëåíèÿ îñòàâèòü íà ìåñòå ïîñëå ïðîäîëüíîãî ðàññå÷åíèÿ äëÿ ïðîôèëàêòèêè ãèäðîöåëå. Íåñìîòðÿ íà ïðèíÿòûå ïîäõîäû, öåëåñîîáðàçíîñòü ïîëíîãî óäàëåíèÿ ãðûæåâîãî ìåøêà îñïàðèâàëàñü ðÿäîì àâòîðîâ (Rissel, 1877; Czerny, 1878; À.À. Íåìèëîâ, Òèëå, 1898; Leonto, 1888, Â.È. Êàçàíñêèé, 1931 è äð.). Ãîâîðÿ î ïîïóëÿðíîé â íàñòîÿùåå âðåìÿ ìåòîäèêå îïåðàöèè I.L.Lichtenstein, íåîáõîäèìî îòìåòèòü, ÷òî àâòîð ïîëíîñòüþ îòêàçàëñÿ îò âûñîêîé ïåðåâÿçêè è èññå÷åíèÿ ãðûæåâîãî ìåøêà âî âñåõ ñëó÷àÿõ êîñûõ ïàõîâûõ ãðûæ ó âçðîñëûõ. Ïðè ïàõîâî-ìîøîíî÷íûõ ãðûæàõ I.L.Lichtenstein ïðåäëàãàåò ïåðåñåêàòü ãðûæåâîé ìåøîê ïðèìåðíî ïîñåðåäèíå ïàõîâîãî êàíàëà, ïðè ýòîì äèñòàëüíàÿ åãî ÷àñòü îñòàåòñÿ íà ìåñòå ïîñëå ïðîäîëüíîãî ðàññå÷åíèÿ [4]. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî åñëè â îòíîøåíèè ïðÿìûõ ïàõîâûõ ãðûæ ïîçèöèÿ îòêàçà îò èññå÷åíèÿ ãðûæåâîãî ìåøêà ïðèçíàåòñÿ ñåé÷àñ áîëüøèíñòâîì àâòîðîâ, òî ýòîãî íåëüçÿ ñêàçàòü ïðèìåíèòåëüíî ê êîñûì ïàõîâûì ãðûæàì. Ìàòåðèàëû è ìåòîäû Ïðè êîñûõ ïàõîâûõ ãðûæàõ, êîãäà ãðûæåâîé ìåøîê â ïðî÷íûõ ñðàùåíèÿõ, ìû èñïîëüçóåì îðèãèíàëüíóþ òåõíèêó åãî îáðàáîòêè (ïàòåíò ÐÔ ¹2314048, Ñ.Â.Øàëàøîâ è ñîàâò.). Ìåòîäèêà íàïðàâëåíà íà óìåíüøåíèå òðàâìàòè÷íîñòè âìåøàòåëüñòâà è ñîêðàùåíèå âðåìåíè îïåðàöèè. Ïðè ýòîì ñòåíêó ãðûæåâîãî ìåøêà ðàññåêàþò îò âåðõóøêè äî øåéêè áåç âûäåëåíèÿ. Ñîäåðæèìîå

44

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ГЕРНИОЛОГИЯ

ìåøêà ïðè åãî íàëè÷èè âïðàâëÿþò â áðþøíóþ ïîëîñòü. Çàòåì ëèêâèäèðóþò ïîëîñòü ãðûæåâîãî ìåøêà ñëåäóþùèì îáðàçîì (ðèñ. 1) Íàêëàäûâàþò îäèíî÷íûå óçëîâûå ãîôðèðóþùèå ïîïåðå÷íûå øâû èç òîíêîãî ðàññàñûâàþùåãîñÿ ìàòåðèàëà ñ ïðîøèâàíèåì êðàåâ ðàññå÷åííûõ îáîëî÷åê ñåìåííîãî êàíàòèêà è ñòåíêè ìåøêà îò êðàÿ äî êðàÿ. Ðàññòîÿíèå ìåæäó øâàìè ñîñòàâëÿåò 1–1,5 ñì. Ñàìûé ïðîêñèìàëüíûé øîâ íàêëàäûâàþò â îáëàñòè øåéêè ìåøêà, êîòîðóþ èì æå ôèêñèðóþò àíàëîãè÷íî ïðèåìó Barker. Íå òðåáóåòñÿ òóãîãî çàòÿãèâàíèÿ íèòåé. Äëÿ óäîáñòâà ïîä çàäíþþ ñòåíêó ìåøêà ïî âñåé åãî äëèíå ââîäÿò ðàñòâîð íîâîêàèíà. Ýòî òàê æå ïðåäóïðåäèò âîçìîæíîñòü çàõâàòà â øîâ ñåìÿâûíîñÿùåãî ïðîòîêà. Áûâàåò óäîáíîé ôèêñàöèÿ çàæèìîì äíà ãðûæåâîãî ìåøêà è ïîäòÿãèâàíèå åãî â äèñòàëüíîì íàïðàâëåíèè. Ïðåäëîæåííàÿ òåõíèêà èìèòèðóåò åñòåñòâåííûé ïðîöåññ îáëèòåðàöèè âëàãàëèùíîãî îòðîñòêà áðþøèíû. Ïðè ïàõîâî-ìîøîíî÷íûõ ãðûæàõ ãðûæåâîé ìåøîê ïîñëå ïðîäîëüíîãî ðàññå÷åíèÿ ïåðåñåêàþò íà óðîâíå íàðóæíîãî ïàõîâîãî êîëüöà. Ïðîêñèìàëüíóþ ÷àñòü ìåøêà îáðàáàòûâàþò ïî óêàçàííîé âûøå ìåòîäèêå, äèñòàëüíóþ æå ÷àñòü èëè óäàëÿþò èëè îñòàâëÿþò íà ìåñòå. Èçëîæåííûå âàðèàíòû îáðàáîòêè ãðûæåâîãî ìåøêà îñîáåííî ïðåäïî÷òèòåëüíû â ñëó÷àÿõ

a

ìîëîäîãî âîçðàñòà ïàöèåíòîâ. Ïðè çàòðóäíåíèÿõ, âîçíèêàþùèõ óæå â ïðîöåññå âûäåëåíèÿ ãðûæåâîãî ìåøêà, ìîæíî èññå÷ü óæå âûäåëåííóþ åãî ÷àñòü, à îñòàâøóþñÿ ãîôðèðîâàòü ïî ïðåäëîæåííîé íàìè ìåòîäèêå. Ïðè îáíàðóæåíèè â ñåìåííîì êàíàòèêå ïðåäáðþøèííîé ëèïîìû îíà óäàëÿåòñÿ.  õèðóðãè÷åñêîì îòäåëåíèè ÍÓÇ “Äîðîæíàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà íà ñò. Èðêóòñê-Ïàññàæèðñêèé” ñ ôåâðàëÿ 2005 ãîäà ïî íàñòîÿùåå âðåìÿ ó 272 ïàöèåíòîâ âûïîëíåíî 313 ïàõîâûõ ãåðíèîïëàñòèê. Ìóæ÷èí áûëî 260, æåíùèí – 12. Àóòîïëàñòèêà âûïîëíåíà â 18 ñëó÷àåâ. Ïî ñïîñîáó I.L.Lichtenstein èëè â åãî ìîäèôèêàöèè âûïîëíåíî 295 îïåðàöèé. Âîçðàñò áîëüíûõ ñîñòàâèë îò 19 äî 85 ëåò, ñðîêè çàáîëåâàíèÿ îò 2 íåäåëü äî 20 ëåò. Ñðåäè ïåðâè÷íûõ êîñûå ïàõîâûå ãðûæè íàáëþäàëèñü â 65% ñëó÷àåâ. Ïðè ïðÿìîé ïàõîâîé ãðûæå ãðûæåâîé ìåøîê áåç âñêðûòèÿ ïîãðóæàëè â áðþøíóþ ïîëîñòü, óøèâàÿ íàä íèì íåïðåðûâíûì øâîì ïîïåðå÷íóþ ôàñöèþ. Ïðè êîñîé ãðûæå îáðàáîòêó ìåøêà ÷àùå ïðîèçâîäèëè òðàäèöèîííî ñ èññå÷åíèåì (75,1%), ðåæå ìåøîê ââîðà÷èâàëè â áðþøíóþ ïîëîñòü (15%).  17 (9,8%) ñëó÷àÿõ ïðè êîñûõ ïàõîâûõ ãðûæàõ ãðûæåâîé ìåøîê áûë ïðî÷íî ôèêñèðîâàí ðóáöàìè ñ òêàíÿìè ñåìåííîãî êàíàòèêà. Îáðàáîòêó åãî ïðîèçâåëè ïî ïðåäëîæåííîé íàìè ìåòîäèêå. Ïðè ýòîì, â

á

Ðèñ. 1. Ñïîñîá îáðàáîòêè ãðûæåâîãî ìåøêà ïðè êîñûõ ïàõîâûõ ãðûæàõ â ñëó÷àå åãî òðóäíîãî âûäåëåíèÿ. À – íàëîæåíû ïîïåðå÷íûå ãîôðèðóþùèå øâû ÷åðåç îáîëî÷êè ñåìåííîãî êàíàòèêà è ñòåíêó ãðûæåâîãî ìåøêà: 1 – ñòåíêà ìåøêà; 2 – ãîôðèðóþùèå øâû; 3 – ïðîêñèìàëüíûé ãîôðèðóþùèé øîâ; Á – ãîôðèðóþùèå øâû çàâÿçàíû

45

Герниология 2#2008

2. Ñïîñîá ñíèæàåò òðàâìàòè÷íîñòü îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà è ïîçâîëÿåò óìåíüøèòü êîëè÷åñòâî ðàííèõ ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé ïðè êîñûõ ïàõîâûõ ãðûæàõ.

3. Ìåòîäèêà îñîáåííî îïðàâäàíà ó ïàöèåíòîâ ìîëîäîãî âîçðàñòà, óìåíüøàÿ òðàâìó ñåìåííîãî êàíàòèêà.

4. Ñïîñîá ïðîñò â èñïîëíåíèè è ñîêðàùàåò âðåìÿ îïåðàöèè.

òðåõ ñëó÷àÿõ ïðè ïàõîâî-ìîøîíî÷íûõ ãðûæàõ äèñòàëüíóþ ÷àñòü ìåøêà îñòàâèëè íà ìåñòå ïîñëå ïðîäîëüíîãî ðàññå÷åíèÿ. Ðåçóëüòàòû Íè â îäíîì ñëó÷àå, êîãäà èñïîëüçîâàëñÿ ïðåäëîæåííûé íàìè ñïîñîá îáðàáîòêè ãðûæåâîãî ìåøêà, íå îòìå÷åíî ðàííèõ ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé èëè ôîðìèðîâàíèÿ ãèäðîöåëå â îòäàëåííîì ïåðèîäå ïðè ñðîêàõ íàáëþäåíèÿ äî 2 ëåò. Ðåöèäèâîâ ãðûæè òàêæå íå áûëî. Òàêèì îáðàçîì, ïðåäñòàâëåííàÿ òåõíèêà îáðàáîòêè ãðûæåâîãî ìåøêà, ñâÿçàííàÿ ñî ñíèæåíèåì òðàâìàòè÷íîñòè è óìåíüøåíèåì âðåìåíè âìåøàòåëüñòâà, ìîæåò áûòü èñïîëüçîâàíà â øèðîêîé ïðàêòèêå. Çàêëþ÷åíèå 1. Ïðåäëîæåííûé ñïîñîá îáðàáîòêè ãðûæåâîãî ìåøêà ïðè êîñûõ ïàõîâûõ ãðûæàõ îïðàâäàí âî âñåõ ñëó÷àÿõ ïëîòíîãî ñðàùåíèÿ ìåøêà ñ òêàíÿìè ñåìåííîãî êàíàòèêà.

46

ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ 1.

Áóëûíèí, È.È. Íàðóæíûå ãðûæè æèâîòà/ È.È. Áóëûíèí. – Ñòàâðîïîëü, 1968, – 232 ñ.

2.

Âîñêðåñåíñêèé, Í.Â. Àíîìàëèè è áîëåçíè ãðûæåâîãî ìåøêà ïàõîâîé ãðûæè / Í.Â. Âîñêðåñåíñêèé// Íîâ. õèð. Àðõ. – 1926. – ¹ 37 –38. – Ñ. 221 – 225.

3.

Ãîðåëèê, Ì.Ì. Ê õèðóðãè÷åñêîé àíàòîìèè ïàõîâîãî êàíàëà/ Ì.Ì. Ãîðåëèê// Êëèí. Õèð. – 1963. – ¹8.– Ñ. 76 – 81.

4.

Ïëàñòèêà ïàõîâîãî êàíàëà ïî Ëèõòåíøòåéíó è åå ìîäèôèêàöèè/ Ä.Â. ×èæîâ, Ñ.Í. Øóðûãèí, Ï.Ê. Âîñêðåñåíñêèé, Í.Â. Ôèëàòêèíà Í.Â.// Ãåðíèîëîãèÿ.–2004. – ¹1. – ñ.43–51.