Журнал «Герниология» 2(14) 2007

Научно6практический журнал Основан в 2003 году

ГЕРНИОЛОГИЯ (ãðûæè) 2(14)#2007

ВЫХОДИТ ПРИ ПОДДЕРЖКЕ МЕЖРЕГИОНАРНОЙ ОБЩЕСТВЕННОЙ ОРГАНИЗАЦИИ «ОБЩЕСТВО ГЕРНИОЛОГОВ»

РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ Журнал зарегистрирован в Министерстве Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций Свидетельство о регистрации ПИ № 77616058 от 06 августа 2003 г. Подписные индексы : Объединенный каталог «Пресса России» 11714 – для индивидуальных подписчиков; 11715 – для предприятий и организаций

АДРЕС РЕДАКЦИИ: 125993, Москва, Волоколамское ш. 4

Главный редактор В.Н. ЕГИЕВ Заместители главного редактора Тимошин А.Д. Рутенбург Г.М. Адамян А.А. Члены редакционной коллегии Белоконев В.И. Богданов А.Е. Емельянов С.И. Курицын А.Н. Луцевич О.Э. Рудакова М.Н. – отв. секретарь Сажин А.В. – отв. секретарь Сандаков П.Я. Хрипун А.И. Чугунов А.Н. Шулутко А.М. Щеголев А.И. Щетинин В.В.

Ответственные секретари д.м.н. Рудакова М.Н.,

РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ

к.м.н. Сажин А.В. Справки по телефону: 158647602, 506666690

УЧРЕДИТЕЛЬ: Издательский Дом «МЕДПРАКТИКА6М» Москва, Волоколамское ш. 4, корп. 3, оф. 113. тел. 158 4702, E mail: id@medpractika.ru, http://www.medpractika.ru

Бебуришвили А.Г. Жебровский В.В. Кубышкин В.А. Лядов К.В. Оскретков В.И. Прудков М.И. Сигал Е. И. Стойко Ю.М. Стрижелецкий В.В. Черкасов М.Ф. Федоров А.В.

Содержание КЛИНИКА ГРЫЖ Оценка эффективности современных методов оперативного лечения рецидивных и многократно рецидивирующих паховых грыж В.В. Жебровский, Абдул Вали, А.Г. Лунин _______________________________________________________________________ 3 Закрытые и видеоассистированные операции при вентральных грыжах с учётом факторов риска послеоперационных осложнений В.В. Жебровский, Ф.Н. Ильченко, В.В. Пузако, А.Г. Лунин _______________________________________________________ 8 Анестезиологические и хирургические аспекты вентропластики после многократных релапаро томий при перитоните В.Кучин, А.А.Печеров, В.Е.Кутуков, Р.Д.Мустафин, М.С.Бадма&Горяев __________________________________________ 13 Выбор метода герниопластики при вентральных грыжах Р.Т.Меджидов, М.А.Алиев, Х.М.Абдулмуслимов, Р.А.Койчуев ___________________________________________________ 16 Комплексная профилактика рецидивов грыж живота К.М. Курбонов, А.Раджабов ____________________________________________________________________________________ 19 Неудачи грыжесечений с пластикой полипропиленовой сеткой А.В.Подергин, В.Л.Хальзов ____________________________________________________________________________________ 22 Хронические серомы при надапоневротическом расположении протеза у больных с грыжами живота В.И.Подолужный, А.В.Кармадонов, А.А.Перминов _____________________________________________________________ 25 Серома, как осложнение хирургии грыж живота И.В.Фёдоров, Л.Е.Славин, А.В.Кочнев, А.В.Воронин, Н.Ф.Хасанов _____________________________________________ 27 Особенности раннего и отдаленного послеоперационного периода при хирургическом лечении послеоперационных вентральных грыж А.С.Тутов, С.С.Кузнецов, А.Е.Букреева ________________________________________________________________________ 30 Результаты хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж А.Д.Тимошин, А.Л.Шестаков, Е.А.Голота _______________________________________________________________________ 33 Осложнения аллопластики грыж живота и их профилактика Н.И.Тутченко, С.Н.Пиотрович __________________________________________________________________________________ 37 Осложнения протезирующей вентропластики А.В.Самойлов _________________________________________________________________________________________________ 39 Влияние способа аллопластики на результаты лечения послеоперационных вентральных грыж Л.Е.Славин, А.З.Замалеев, О.А.Коновалова, Д.А.Славин, М.Х.Салахов _________________________________________ 42 Параколостомические грыжи: профилактика и лечение П.В.Царьков, А.А.Троицкий, И.С. Бумагин ______________________________________________________________________ 45

КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ, РЕФЕРАТЫ СТАТЕЙ ЗАРУБЕЖНЫХ АВТОРОВ Рефераты некоторых статей, опубликованных в журнале Hernia The Journal of Hernias and Abdominal Wall Surgery ___________________________________________________________ 50

2

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ РЕЦИДИВНЫХ И МНОГОКРАТНОРЕЦИДИВИРУЮЩИХ ПАХОВЫХ ГРЫЖ

В.В. Жебровский, Абдул Вали, А.Г. Лунин Кафедра хирургии №1 (зав. – проф. В.В. Жебровс6 кий) Крымского государственного медицинского уни6 верситета им. С.И. Георгиевского, г. Симферополь.

Ключевые слова: рецидивные грыжи, лечение, оценка эффек тивности.

Ñõåìà 1. Îñíîâíûå ïðè÷èíû ðåöèäèâîâ

Â

ñîâðåìåííîé ãåðíèîëîãèè âîïðîñ õèðóðãèè ðåöèäèâèðóþùèõ ïàõîâûõ ãðûæ îñîáåííî òðóäåí è àêòóàëåí. Ýòî îáóñëîâëåíî, ïðåæäå âñåãî, ÷àñòîòîé ïîâòîðíûõ ðåöèäèâîâ, êîëåáëþùåéñÿ ïî äàííûì ðàçëè÷íûõ õèðóðãîâ ìåæäó 20–42,5% [2, 3, 6]. Åñëè ýòèîëîãèÿ ðåöèäèâèðîâàíèÿ ïåðâè÷íûõ ïàõîâûõ ãðûæ äîñòàòî÷íî ãëóáîêî èçó÷åíà, òî ïðè÷èíû ïîâòîðíûõ ðåöèäèâîâ ïðàêòè÷åñêè íå ðàññìàòðèâàþòñÿ îòäåëüíûì âîïðîñîì, î ÷¸ì âïåðâûå çàìåòèë V. Schumpelic â 1990 ãîäó. Ëèøü î÷åíü íåìíîãèå õèðóðãè óñòàíàâëèâàþò âèä ðåöèäèâà – êîñîé, ïðîìåæóòî÷íûé, ïðÿìîé, íàäëîáêîâûé, ïîëíûé, è, â ñâÿçè ñ ýòèì, öåëåíàïðàâëåííî ïðèìåíÿþò òîò èëè èíîé âèä îïåðàöèè [1, 4]. Ïðè÷èíû ðåöèäèâîâ èçâåñòíû. Îíè ïðåäñòàâëåíû â ñõåìå 1. Ôàêòîðîì ðèñêà ðåöèäèâà ïàõîâîé ãðûæè ÿâëÿþòñÿ òÿæ¸ëûå áîëåçíè, òàêèå êàê ýìôèçåìà, õðîíè÷åñêèé îáñòðóêòèâíûé áðîíõèò, ðàê, àäåíîìà ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû, íàðóøåíèå îáìåííûõ ïðîöåññîâ ó ïàöèåíòîâ ñ ñàõàðíûì äèàáåòîì èëè àëêîãîëèçìîì.  ìåíüøåé ñòåïåíè ðåöèäèâó ñïîñîáñòâóþò ôèçè÷åñêèé òðóä è çàíÿòèå ñïîðòîì. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî äåéñòâèå ôàêòîðîâ ðèñêà ïðîÿâëÿåò ñåáÿ â ïåðâûå 3– 5 ìåñÿöåâ ïîñëå ïðåäûäóùåé îïåðàöèè, ò.å. â ïåðèîä íåçàâåðø¸ííîé ðåãåíåðàöèè. Ñëåäóåò îñîáî ïîä÷åðêíóòü, ÷òî äàëåêî íå âñåãäà ïðè÷èíîé ïîâòîðíîãî ðåöèäèâà ÿâëÿåòñÿ ìîðôîëîãè÷åñêàÿ è ôóíêöèîíàëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü òêàíåé èëè äðóãèå ãðûæåîáðàçóþùèå ôàêòîðû ðèñêà. ×àñòî èìååò ìåñòî òåõíè÷åñêîå íåñîâåðøåíñòâî ïåðâè÷íîé îïåðàöèè, à ïðè ðåöèäèâèðóþùèõ ãðûæàõ – íåïðàâèëüíûé ìåòîä ïîâòîðíîé îïåðàöèè [1, 4].  ïîñëåäíåå äåñÿòèëåòèå ó÷åíèå î ãðûæàõ âñòóïèëî â íîâûé ïðîãðåññèâíûé ýòàï ñâîåãî ðàçâèòèÿ. Íîâåéøèå òåõíîëîãèè, ñîâðåìåííûå ïëàñòè÷åñêèå è øîâíûå ìàòåðèàëû ïîçâîëÿþò äîáèòüñÿ ïðè ëå÷åíèè ãðûæ, â òîì ÷èñëå è ðåöèäèâèðóþùèõ, õîðîøèõ ðåçóëüòàòîâ [1, 2, 3, 5]. Öåëü èññëåäîâàíèÿ – èçó÷èòü â ñðàâíèòåëüíîì àñïåêòå ýôôåêòèâíîñòü àóòî- è àëëîïëàñòè÷åñêèõ îïåðàöèé ïðè ðåöèäèâíûõ è ìíîãîêðàòíî ðåöèäèâèðóþùèõ ïàõîâûõ ãðûæàõ. Íà îñíîâàíèè ýòèõ äàííûõ ðàçðàáîòàòü àë-

3

Герниология 2#2007

ãîðèòì âûáîðà îïòèìàëüíîé îïåðàöèè â çàâèñèìîñòè îò âîçðàñòà áîëüíîãî, âèäà ãðûæè, îñîáåííîñòåé õèðóðãè÷åñêîé àíàòîìèè ïàõîâîãî êàíàëà, îò òèïà ïðèìåíÿåìîãî ïëàñòè÷åñêîãî ìàòåðèàëà. Ìàòåðèàëû è ìåòîäû Ðàáîòà âûïîëíåíà íà êëèíè÷åñêîì ìàòåðèàëå 159 áîëüíûõ ñ ðåöèäèâèðóþùåé ïàõîâîé ãðûæåé. Èç íèõ 34 ïàöèåíòà îïåðèðîâàíû â ïðîøëîì äâàæäû, 14 – òðèæäû, 8 ïàöèåíòîâ ïåðåíåñëè 4 îïåðàöèè, 5 áîëüíûõ – 5 îïåðàöèé è 4 – îïåðèðîâàíû â ïðîøëîì 6 ðàç. Èçó÷åíû ïðè÷èíû ðåöèäèâîâ. Ïóò¸ì êëèíè÷åñêèõ òîïîãðàôè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé îïðåäåëÿëàñü ñîõðàííîñòü ïåðåäíåé è çàäíåé ñòåíîê ïàõîâîãî êàíàëà. Ðàçðàáîòàíà ìåòîäèêà ÓÇÈ, ïîçâîëÿþùàÿ îïðåäåëèòü äèàìåòð ãëóáîêîãî îòâåðñòèÿ ïàõîâîãî êàíàëà è âûñîòó ïàõîâîãî ïðîìåæóòêà, ñîñòîÿíèå ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè, ïîëîæåíèå è ñîõðàííîñòü ñåìåííîãî êàíàòèêà, íàëè÷èå èëè îòñóòñòâèå ñêîëüçÿùåé ãðûæè. Âñå ïàöèåíòû – ìóæ÷èíû ðàçíîãî âîçðàñòà, îò 18 äî 80 ëåò è ñòàðøå. Ó 62 ïðèìåíåíû àóòîïëàñòè÷åñêèå ñïîñîáû îïåðàöèè (ñïîñîáû Bassini, Êóêóäæàíîâà, Scholdice, Postempski). Ó îñòàëüíûõ 97 áîëüíûõ – àëëîïëàñòè÷åñêèå (Lichtenstein, Rives, Trabucco, Stoppa PHS, Òîñêèíà–Æåáðîâñêîãî).  êà÷åñòâå ïëàñòè÷åñêîãî ìàòåðèàëà ïðèìåíÿëè ïðîëåí, Âèïðî-2 (ôèðìà Eticon) è õèðóðãè÷åñêóþ ïîëèïðîïèëåíîâóþ ñåòêó (ÏÏÕÅ) ïðîèçâîäñòâà “Ðàäìà” (Óêðàèíà), àëëîãåííóþ òâ¸ðäóþ ìîçãîâóþ îáîëî÷êó. Ðàçðàáîòàíû ïðèíöèïû îïåðàöèè ïðè ðåöèäèâèðóþùèõ ãðûæàõ, îñíîâàííûå íà ïðåöèçèîííîé òåõíèêå, ïðîôèëàêòèêå èíòðàîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé, òàêèõ êàê: ðàíåíèå ìî÷åâîãî ïóçûðÿ èëè ñòåíêè êèøêè, ïîâðåæäåíèå ýëåìåíòîâ ñåìåííîãî êàíàòèêà, n. ilioinguinalis è êðóïíûõ êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ, à òàêæå â óñëîâèÿõ ïîëíîãî ðàçðóøåíèÿ ïàõîâîé ñâÿçêè è çàäíåé ñòåíêè ïàõîâîãî êàíàëà. Âî âðåìÿ îïåðàöèè ïðèìåíÿëè óâåëè÷èòåëüíóþ îïòèêó, ïîçâîëÿþùóþ äîáèòüñÿ óâåëè÷åíèÿ îïåðàöèîííîãî ïîëÿ â 6 ðàç. Äëÿ ïðåïàðîâêè ýëåìåíòîâ ñåìåííîãî êàíàòèêà, ñâÿçîê ïàõîâîãî äíà (ëîííî-ïîäâçäîøíûé òÿæ, ñâÿçêè Êóïåðà è Ãåññåëüáàõà, à òàêæå ïîïåðå÷íîé ôàñöèè) ïðèìåíÿëè íàèáîëåå íåæíûå èíñòðóìåíòû ñ òîíêèìè áðàíøàìè (çàæèìû òèïà “ìîñêèò”, ãëàçíûå ñêàëüïåëÿ, ïèíöåòû). Ãåìîñòàç îñóùåñòâëÿëè òî÷å÷íîé äèàòåðìîêîàãóëÿöèåé. Áëèæàéøèå è îòäàë¸ííûå ðåçóëüòàòû îïåðàöèé (äî 3 ëåò ïîñëå îïåðàöèè) èçó÷åíû ó 120 áîëüíûõ â àñïåêòå êëèíè÷åñêîé îöåíêè êàê àóòîïëàñòè÷åñêèõ, òàê è àëëîïëàñòè÷åñêèõ ìåòîäîâ îïåðàöèè.

4

Ðåçóëüòàòû è èõ îáñóæäåíèå Òàêòè÷åñêèå è òåõíè÷åñêèå îøèáêè õèðóðãîâ êàê ïðè÷èíà ðåöèäèâà âûÿâëåíà ó 40% áîëüíûõ. Ãëàâíûå èç íèõ: íåîáîñíîâàííûé ñïîñîá ïëàñòèêè, òðàâìàòèçàöèÿ n. ilioinguinalis è äðóãèå äåôåêòû õèðóðãè÷åñêîé òåõíèêè. Ó 22% áîëüíûõ ïðè÷èíîé ðåöèäèâà áûëè ðàííèå ïîñëåîïåðàöèîííûå îñëîæíåíèÿ (íàãíîåíèå ðàíû, èíôèëüòðàòû, ñåðîìû). Ó îñòàëüíûõ – ãðûæåâàÿ áîëåçíü (îñîáåííîñòè êîíñòèòóöèè, ãèïîïëàçèÿ ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè è íàðóøåíèå ìåòàáîëèçìà êîëëàãåíà, âîçðàñòíàÿ èíâîëþöèÿ ôàñöèàëüíî-àïîíåâðîòè÷åñêèõ ñëî¸â ìûøö). Ðåöèäèâèðóþùàÿ ãðûæà ïðè÷èíÿåò áîëüíûì áîëüøèå ñòðàäàíèÿ, ÷åì ïåðâè÷íàÿ. Ïî÷òè âñå áîëüíûå îòìå÷àþò òÿíóùóþ áîëü â îáëàñòè ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ, óñèëèâàþùóþñÿ ïðè õîäüáå è ïîäú¸ìå òÿæåñòè. Ó 42 ïàöèåíòîâ â àíàìíåçå îòìå÷àëèñü ýïèçîäû óùåìëåíèÿ ãðûæè.  öåëîì, âñå áîëüíûå çíàþò, ÷òî óãðîçà óùåìëåíèÿ âïîëíå ðåàëüíà, íî íå ñïåøàò ñ îïåðàöèåé â ñâÿçè ñ äðóãîé îïàñíîñòüþ – óãðîçîé ïîâòîðíîãî ðåöèäèâà. Íåêîòîðûå êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ ïðè ðåöèäèâíûõ ãðûæàõ, òàêèå êàê áîëåâîé ñèíäðîì, àòðîôèÿ ÿè÷êà, ôóíèêóëîöåëå èëè ãèäðîöåëå ìû ñâÿçàëè ñ òåõíè÷åñêèìè ïîãðåøíîñòÿìè ïðåäøåñòâóþùèõ îïåðàöèé. Íàèáîëåå ÷àñòûìè èç íèõ ÿâëÿþòñÿ òðàâìà èëè óùåìëåíèå n. ilioinguinalis, ãðóáûå ìàíèïóëÿöèè ñ ñåìåííûì êàíàòèêîì, ïðèâîäÿùèå ê íàðóøåíèþ èííåðâàöèè è âàñêóëÿðèçàöèè ÿè÷êà. Ó áîëüøåé ÷àñòè áîëüíûõ (132) â õîäå ïðåäîïåðàöèîííîãî îáñëåäîâàíèÿ ïðèìåíÿëè ÓÇÈ, à ïðè íàëè÷èè äèçóðè÷åñêèõ ÿâëåíèé – êîíòðàñòíóþ öèñòîãðàôèþ. Ðàçðàáîòàííàÿ íàìè ìåòîäèêà ÓÇÈ ïîçâîëÿåò: – îöåíèòü ñîñòîÿíèå ïåðåäíåé è çàäíåé ñòåíîê ïàõîâîãî êàíàëà; – äèàãíîñòèðîâàòü íàëè÷èå èëè îòñóòñòâèå ñêîëüçÿùåé ãðûæè; – îïðåäåëÿòü äèàìåòð ãëóáîêîãî îòâåðñòèÿ ïàõîâîãî êàíàëà è âûñîòó ïàõîâîãî ïðîìåæóòêà; – îöåíèòü ñîñòîÿíèå ìûøö áðþøíîé ñòåíêè; – îïðåäåëèòü ïîëîæåíèå è ñîõðàííîñòü ñåìåííîãî êàíàòèêà; – îïðåäåëèòü õàðàêòåð ïðåäøåñòâóþùåé îïåðàöèè. Êîìïüþòåðíóþ òîìîãðàôèþ èìååò ñìûñë ïðîèçâîäèòü òîëüêî ïðè î÷åíü áîëüøèõ (ãèãàíòñêèõ) ãðûæàõ. Îíà ïîçâîëÿåò ñóäèòü î ãðûæåâîì ñîäåðæèìîì, óòî÷íèòü òîïîãðàôèþ ãðûæåâîãî äåôåêòà, äèàãíîñòèðîâàòü ñêîëüçÿùèå ãðûæè.

КЛИНИКА ГРЫЖ

Ñêîëüçÿùèå ôîðìû ãðûæè ó áîëüíûõ ñ ðåöèäèâèðóþùèìè ãðûæàìè îáíàðóæåíû ó 51 áîëüíîãî (32%). Íàèáîëåå ÷àñòî îäíîé èç ñòåíîê ãðûæåâîãî ìåøêà ÿâëÿåòñÿ ìî÷åâîé ïóçûðü, ðåæå – ñëåïàÿ è ñèãìîâèäíàÿ êèøêà. Ïðè÷¸ì, ïðè ïàðàïåðèòîíåàëüíîé ãðûæå ìî÷åâîãî ïóçûðÿ ìåäèàëüíóþ ñòåíêó ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ îáû÷íî ñîñòàâëÿåò âûõîäÿùàÿ åãî çàáðþøèííàÿ ÷àñòü, ïîêðûòàÿ æå áðþøèíîé – ëàòåðàëüíóþ. Ïðè ñêîëüçÿùèõ ãðûæàõ ñèãìîâèäíîé êèøêè âûõîäÿùàÿ çàáðþøèííàÿ ÷àñòü îáû÷íî îáðàçóåò çàäíþþ ñòåíêó ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ, à ïîêðûòàÿ áðþøèíîé – ïåðåäíþþ. Ñ÷èòàåì, ÷òî îïàñíîñòü ðàíåíèÿ ìî÷åâîãî ïóçûðÿ èëè åãî äèâåðòèêóëà âî âðåìÿ îïåðàöèè, ïðè ðåöèäèâíûõ ïàõîâûõ ãðûæàõ îñîáåííî âåëèêà, ïðè ãðóáîì âûïîëíåíèè ìàíèïóëÿöèé â ìåäèàëüíîì îòäåëå ïàõîâîãî ïðîìåæóòêà, ïðè îñòàíîâêå êðîâîòå÷åíèÿ èç ñîñóäîâ îêîëîïóçûðíîé êëåò÷àòêè, çàõâàòûâàíèå â øîâ íàäêîñòíèöû ñèìôèçà èëè ëîííîãî áóãîðêà. Íà îñíîâàíèè îáú¸ìà ðåöèäèâíîé ãðûæè (â ñì3), ñîõðàííîñòè ïåðåäíåé è çàäíåé ñòåíîê ïàõîâîãî êàíàëà (ïî äàííûì ÓÇÈ è ñóáîïåðàöèîííî) óñòàíîâèëè ñòåïåíü ñëîæíîñòè ãðûæ ïî ðàçðàáîòàííûì íàìè ïàðàìåòðàì (òàáë. 1). Ñîãëàñíî êëàññèôèêàöèè Leoyol M.Nygus (1995) ðåöèäèâèðóþùèå ãðûæè îòíîñÿòñÿ ê IV, IVa, IVã òèïàì ïàõîâûõ ãðûæ. Íà íàøåì êëèíè÷åñêîì ìàòåðèàëå ïðåîáëàäàëè ãðûæè IV òèïà (ïðÿìûå; ìåäèàëüíûé è íàäëîáêîâûé ðåöèäèâ, öåíòðàëüíûé è ðåæå ëàòåðàëüíûé ðåöèäèâ). Òàêèõ áîëüíûõ áûëî 89. Ðåöèäèâíûå êîñûå ïàõîâûå ãðûæè (òèïà IVa) íàáëþäàëèñü ó 59 áîëüíûõ. Êîìáèíàöèÿ ðåöèäèâíûõ ãðûæ, êîñûõ ïàõîâûõ è áåäðåííûõ ãðûæ (òèïà IVã) íàáëþäàëèñü ó 11 ïàöèåíòîâ. Ñóììàðíàÿ ñòåïåíü ñëîæíîñòè ïðåäñòàâëåíà â òàáëèöå 1. Ïî äàííûì êëèíè÷åñêèõ òîïîãðàôè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé ó áîëüíûõ ñ ìíîãîêðàòíûìè ðåöèäè-

âàìè ïàõîâûé êàíàë êàê àíàòîìè÷åñêîå îáðàçîâàíèå âûãëÿäåë ïîëíîñòüþ ðàçðóøåííûì. Ýëåìåíòû ñåìåííîãî êàíàòèêà áûëè ðàçîáùåíû, ðàñïîëàãàÿñü â ðàçëè÷íûõ ñëîÿõ áðþøíîé ñòåíêè. Ïîïåðå÷íàÿ ôàñöèÿ è ïàõîâàÿ ñâÿçêà ó ýòèõ áîëüíûõ áûëè ïîëíîñòüþ ðàçðóøåíû. Îäíàêî ó áîëüøåé ÷àñòè áîëüíûõ îêàçàëèñü ñîõðàí¸ííûìè ëîííî-ïîäâçäîøíûé òÿæ è ñâÿçêà Êóïåðà, êîòîðûå ìû èñïîëüçîâàëè êàê íèæíþþ îïîðó äëÿ øâîâ. Îñîáåííî ãëóáîêèå ñòðóêòóðíûå èçìåíåíèÿ â ïàõîâîì êàíàëå íàáëþäàëèñü ó áîëüíûõ ïåðåíåñøèõ ðàíåå îïåðàöèè Êóêóäæàíîâà, Postempski, Scholdicae, Mac–Vay. Òàêèõ áîëüíûõ áûëî 28. Òåõíèêà îïåðàöèé ïðè ðåöèäèâèðóþùèõ ïàõîâûõ ãðûæàõ ìàëî ÷åì îòëè÷àåòñÿ îò òåõíèêè îïåðàöèè ïðè ïåðâè÷íûõ ïàõîâûõ ãðûæàõ. Ìåæäó òåì, èçìåí¸ííàÿ àíàòîìèÿ, ðóáöîâûå ïðîöåññû â òêàíÿõ, ÷àñòîå (â 25–30% ñëó÷àåâ) íàëè÷èå ñêîëüçÿùåé ôîðìû ãðûæè, à òàêæå ðåàëüíàÿ îïàñíîñòü ïîâðåæäåíèÿ n. Ilioinguinalis è ðåïðîäóêòèâíîé çîíû îñòðî ñòàâèò âîïðîñ î ïðèìåíåíèè ùàäÿùåé ïðåöèçèîííîé òåõíèêè, êîòîðàÿ ïîçâîëèò ñ ìèíèìàëüíîé òðàâìîé, ïîä êîíòðîëåì çðåíèÿ âûäåëèòü ýëåìåíòû ñåìåííîãî êàíàòèêà, èäåíòèôèöèðîâàòü àíàòîìè÷åñêèå ýëåìåíòû â çîíå îïåðàöèè, â òîì ÷èñëå n. Ilioinguinalis, èçáåæàòü ñëó÷àéíîãî ïîâðåæäåíèÿ ñêîëüçÿùèõ îðãàíîâ. Ñ÷èòàåì î÷åíü âàæíûì äî îïåðàöèè (ÓÇÈ) è êîíå÷íî ïðè å¸ èñïîëíåíèè îöåíèòü ñîñòîÿíèå âàæíûõ îïîðíûõ ñòðóêòóð ïàõîâîé îáëàñòè: àïîíåâðîçà íàðóæíîé êîñîé ìûøöû æèâîòà, ìûøå÷íûõ ïëàñòîâ âíóòðåííåé êîñîé è ïîïåðå÷íîé ìûøö, ïîïåðå÷íîé ôàñöèè, ïàõîâîé ñâÿçêè, ëîííî-ïîäâçäîøíîãî òÿæà, ñâÿçêè Êóïåðà è ò.ä. Íóæíî îïðåäåëèòü õàðàêòåð ïðåäøåñòâóþùåé îïåðàöèè è ëèøü ïîñëå ýòîãî âûáðàòü òîò èëè èíîé ñïîñîá ïëàñòèêè ïàõîâîãî êàíàëà.  öåëîì, ÿâëÿÿñü ïðèíöèïèàëüíûìè ñòîðîííèêàìè ïëàñòèêè çàäíåé ñòåíêè ïàõîâîãî êàíàëà, ìû ïðèìåíÿëè êàê àóòîïëàñòè÷åñêèå (ó 62 áîëü-

Таблица 1

Степень сложности рецидивирующих паховых грыж в зависимости от объёма и сохранности передней и задней стенок пахового канала Параметры измерений Количество больных Объём грыжи (в см3) Кол#во больных Сохранность передней стенки пахового канала (%) Кол#во больных Сохранность задней стенки пахового канала (%) Кол#во больных

Степень сложности рецидивирующих паховых грыж I

II

III

IV

От 110 до 200

От 200 до 300

От 300 до 400

Свыше 400

111

18

1

2

70% и более

Менее 70%

Менее 50%

Менее 20%

12

42

21

57

60% и более

Менее 60%

Менее 40%

Менее 10%

30

36

24

42

Примечание: параметры изучены у 132 больных.

5

Герниология 2#2007

ïî ñðàâíåíèþ ñ äðóãèìè ìåòîäàìè íàòÿæíîé ãåðíèîïëàñòèêè, ÿâíî íåäîîöåí¸í. Íàìè ðàçðàáîòàí ñïîñîá àëëîïëàñòèêè èç ïðåäáðþøèííîãî äîñòóïà. Ââîäèòñÿ ñåò÷àòûé ýêñïëàíòàò ðàçìåðàìè 8õ12 ñì., êîòîðûé ðàñïðàâëÿåòñÿ è óêëàäûâàåòñÿ âîêðóã ñåìåííîãî êàíàòèêà òàêèì îáðàçîì, ÷òîáû áûëè ïåðåêðûòû âñå “ñëàáûå” ìåñòà ïàõîâîé îáëàñòè (ëàòåðàëüíàÿ è ìåäèàëüíàÿ ïàõîâûå ÿìêè, áåäðåííîå êîëüöî). Ñåòêà ôèêñèðóåòñÿ ñ ïîìîùüþ ãðûæåâîãî ñòåïëåðà ñêðåïêàìè ê ñâÿçêå Êóïåðà è ëîííîìó áóãîðêó. Ñêðåïêè ìîãóò áûòü íàëîæåíû ïî âåðõíåìó è ìåäèàëüíîìó êðàÿì ñåòêè. Ïðè èõ íàëîæåíèè íåîáõîäèìî ÷¸òêî âèçóàëèçèðîâàòü ðàñïîëîæåíèå íèæíèõ ýïèãàñòðàëüíûõ ñîñóäîâ. Íèæå ïîäâçäîøíî-ëîííîãî òðàêòà ñåòêà íå ôèêñèðóåòñÿ. Îïåðàöèÿ çàêàí÷èâàåòñÿ äðåíèðîâàíèåì ïðåïåðèòîíåàëüíîãî ïðîñòðàíñòâà. Óøèâàþòñÿ äåôåêòû â àïîíåâðîçå. Íàêëàäûâàþòñÿ øâû íà ïîäêîæíóþ êëåò÷àòêó è êîæó. Ñ÷èòàåì òàêæå ïîêàçàííîé ëàïàðîñêîïè÷åñêóþ ãåðíèîïëàñòèêó.  êà÷åñòâå èìïëàíòàöèîííîãî ìàòåðèàëà èñïîëüçîâàëè àëëîãåííóþ ÒÌÎ è ïîëèïðîïèëåíîâóþ ñåòêó. Ïðîâåäåíà ñðàâíèòåëüíàÿ îöåíêà îòäàë¸ííûõ ðåçóëüòàòîâ. Ðåöèäèâû ãðûæ, êàê â ãðóïïå ïîñëå àóòîïëàñòè÷åñêèõ, òàê è ó áîëüíûõ ñ ïðèìåíåíèåì ïëàñòè÷åñêèõ ìàòåðèàëîâ âûÿâëåíû ó 3 (1,88%) áîëüíûõ. Äðóãèå îñëîæíåíèÿ, òàêèå êàê âîäÿíêà ÿè÷êà, àòðîôèÿ ÿè÷êà, áîëè â îáëàñòè ÿè÷êà – ÷àùå íàáëþäàëèñü ó áîëüíûõ, ïåðåíåñøèõ àóòîïëàñòè÷åñêèå îïåðàöèè.

íûõ), òàê è àëëîïëàñòè÷åñêèå (ó 97 áîëüíûõ) ñïîñîáû îïåðàöèé. Àóòîïëàñòèêó ïðèìåíÿëè ïðè ãðûæàõ IVa òèïà (ñïîñîáû Bassini, Shouldicae, Nygus). Ó ïîæèëûõ áîëüíûõ – Postempski. Ïðè öåíòðàëüíîì è ìåäèàëüíîì ðåöèäèâàõ âñå ýòè ñïîñîáû àóòîïëàñòèêè ïðè òùàòåëüíîì, àêàäåìè÷åñêîì èñïîëíåíèè äîñòàòî÷íî íàä¸æíû. Ïðè ïîëíîì ïðÿìîì ðåöèäèâå, ïðè ãðûæàõ IVá, à òàêæå ïðè ìíîãîêðàòíûõ ðåöèäèâàõ (áîëåå 2 ðàç) âîçíèêëè àáñîëþòíûå ïîêàçàíèÿ ê ýêñïëàíòàöèè (PHS, Lichtenstein 1-2). Ïðè ãðûæàõ IV òèïà ïðèìåíÿëè ñïîñîá Rives è ñïîñîá Stoppa. Çäåñü ñ÷èòàëè òàêæå ïîêàçàííîé ëàïàðîñêîïè÷åñêóþ ãåðíèîïëàñòèêó ïîëèïðîïèëåíîì. Ïðè ñêîëüçÿùèõ ãðûæàõ ïðèìåíÿëè îïåðàöèè Walton, La-Roka.  òàáëèöå 2 ïðèâåäåíà ñðàâíèòåëüíàÿ îöåíêà áëèæàéøèõ è îòäàë¸ííûõ ðåçóëüòàòîâ îïåðàöèé ïðè ðåöèäèâíûõ ïàõîâûõ ãðûæàõ çà ïåðèîä ñ 1990 ïî 2005 ãîäû. Èç àóòîïëàñòè÷åñêèõ ìåòîäèê óíèâåðñàëüíîé ÿâëÿåòñÿ ñïîñîá L. Nygus, èçâåñòíûé ñ 1876 ãîäà è øèðîêî ðàñïðîñòðàí¸ííûé â ÑØÀ.  Ðîññèè è äðóãèõ ñòðàíàõ ÑÍà ñïîñîá L. Nygus ïðèìåíÿåòñÿ ëèøü åäèíè÷íûìè õèðóðãàìè. Îäíàêî, âîçìîæíîñòü ïëàñòèêè ãðûæåâîãî äåôåêòà âíå ðåïðîäóêòèâíîé çîíû, èñïîëüçîâàíèå äëÿ ïëàñòèêè ïîä êîíòðîëåì çðåíèÿ ëîííî-ïîäâçäîøíîãî òÿæà (tractus illiopubicum), âîçìîæíîñòü îäíîìîìåíòíîãî óêðåïëåíèÿ áåäðåííîãî êîëüöà (annulus femoralis), ïîçâîëÿåò ñ÷èòàòü, ÷òî ñïîñîá L. Nygus, äàæå ñ ó÷¸òîì åãî áîëüøîé ñëîæíîñòè

Таблица 2

Ближайшие и отдалённые результаты операций при рецидивирующих паховых грыжах (1990–2005 гг.) Операции

Количество больных

Нагноения

Ранние и поздние послеоперационные осложнения

Способ Бассини

25

Способ Шолдиса

12

Способ Postempsci

13

Инфильтрат, серомы

Стойкий болевой синдром

Рецидивы

–

1

–

1

–

–

1

–

–

–

–

1

Аутопластические

Способ Кукуджанова

5

–

–

–

–

Способ Nygus

7

–

–

–

–

9

–

–

–

– –

Аллопластические Предбрюшинная пластика по методу авторов Способ Лихтенштейна–Кислякова

45

–

1

–

Способ Тоскина–Жебровского

15

–

–

1

1

Способ Ривес

4

–

–

–

–

Способ Стоппа

2

–

–

–

–

PHS

4

–

–

–

–

Лапароскопическая герниопластика

18

–

–

–

–

Всего

159

–

2 (1,26%)

2 (1,26%)

3 (1,88%)

6

КЛИНИКА ГРЫЖ

Âûâîäû 1. Ïðè I è II ñòåïåíè ðåöèäèâíûõ ãðûæ â óñëîâèÿõ ñëàáî âûðàæåííûõ ñòðóêòóðíûõ èçìåíåíèé ïîêàçàíà àóòîïëàñòèêà çàäíåé ñòåíêè ïàõîâîãî êàíàëà (ñïîñîáû Êóêóäæàíîâà, Shouldice, Nygus). Èëè àëëîïëàñòèêà (ñïîñîá Lichtenstein I, II). Ïðè III è IV ñòåïåíè è ðåçêî âûðàæåííûõ ðóáöîâîàòðîôè÷åñêèõ ïðîöåññàõ, à òàêæå ó âñåõ áîëüíûõ ñ ìíîãîêðàòíî ðåöèäèâèðóþùèìè ïàõîâûìè ãðûæàìè ïîêàçàíà ýêñïëàíòàöèÿ (ñïîñîáû Stoppa, Rives, PHS).

2. Óíèâåðñàëüíûìè ìåòîäàìè ëå÷åíèÿ ðåöèäèâèðóþùèõ ïàõîâûõ ãðûæ ÿâëÿþòñÿ àóòîïëàñòè÷åñêèé ñïîñîá Nygus, à òàêæå ëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ ãåðíèîïëàñòèêà ÒÀÏÁ, ÒÝÏ, âàæíåéøèì ïðåèìóùåñòâîì êîòîðûõ ÿâëÿåòñÿ âîçìîæíîñòü îïåðèðîâàòü â çîíå íåïîâðåæä¸ííûõ òêàíåé.

3. Ïðîòèâîïîêàçàíèåì ê ïëàíîâîé îïåðàöèè ó áîëüíûõ ñ ðåöèäèâèðóþùèìè ãðûæàìè ÿâëÿþòñÿ íàëè÷èå ìàöåðàöèé, èíôèëüòðàòîâ è ëèãàòóðíûõ ñâèùåé â îáëàñòè ïîñëåîïåðàöèîííîãî ðóáöà.  äàííûõ ñëó÷àÿõ, â õîäå ïðåäîïåðàöèîííîé ïîäãîòîâêè íåîáõîäèìî ïðîâîäèòü ñîîòâåòñòâóþùåå ëå÷åíèå: ìåñòíîå ëå÷åíèå ìàöåðàöèé; ýëåêòðîôîðåç ñ àíòèáèîòèêàìè íà îáëàñòü ïîñëåîïåðàöèîííîãî ðóáöà; îïåðàòèâíîå èññå÷åíèå ëèãàòóðíûõ ñâèùåé. Ýòè ìåðîïðèÿòèÿ â ñî÷åòàíèè ñ ïðîôèëàêòè÷åñêèì ïðèìåíåíèåì àíòèáàêòåðèàëüíûõ ïðåïàðàòîâ, ïîçâîëÿþò ñíèçèòü îïàñíîñòü ãíîéíî-ñåïòè÷åñêèõ îñëîæíåíèé â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ñî ñòîðîíû ðàíû.

4. Àðñåíàë ìåòîäîâ îïåðàöèé ïðè ðåöèäèâíûõ ãðûæàõ, êîòîðûå ñëåäîâàëî áû îáîçíà÷èòü îïåðà-

öèÿìè ðåçåðâà, äîñòàòî÷íî øèðîê. Èç àóòîïëàñòè÷åñêèõ ñïîñîáîâ ñëåäóåò âûäåëèòü îïåðàöèþ Nygus, à èç àëëîïëàñòè÷åñêèõ – ñïîñîáû Stoppa, Trabucco, PHS, ñîçäàíèå ïàõîâîãî êàíàëà ïî Òîñêèíó–Æåáðîâñêîìó. Îòëè÷èòåëüíîé îñîáåííîñòüþ îïåðàöèé ðåçåðâà ÿâëÿåòñÿ áîëüøàÿ òðàâìàòè÷íîñòü, èíòåðâåíöèÿ â ãëóáîêèå ñëîè ïàõà, îïàñíîñòü ïîâðåæäåíèÿ ìî÷åâîãî ïóçûðÿ, êðóïíûõ ñîñóäîâ, ñòåíîê ñêîëüçÿùèõ îðãàíîâ, ãíîéíî-ñåïòè÷åñêèõ è âîñïàëèòåëüíûõ îñëîæíåíèé ðàíåâîãî ïðîöåññà. Âìåñòå ñ òåì, â õîäå ðåêîíñòðóêöèè ïàõîâîãî êàíàëà äîñòèãàåòñÿ íàä¸æíîå óêðåïëåíèå èëè ïðîòåçèðîâàíèå êîíêðåòíûõ ñòðóêòóð: ïîïåðå÷íîé ôàñöèè, ïàõîâîé ñâÿçêè, ãëóáîêîãî îòâåðñòèÿ ïàõîâîãî êàíàëà. ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ 1.

Æåáðîâñêèé Â.Â., Èëü÷åíêî Ô.Í. Àòëàñ îïåðàöèé ïðè ãðûæàõ æèâîòà. – Ñèìôåðîïîëü: Èçä. öåíòð ÊÃÌÓ, 2004. – 315 ñ.

2.

Êóçèí Í.Ì., Äàëãàòîâ Ê.Ä. Ñîâðåìåííûå ìåòîäû ëå÷åíèÿ ïàõîâûõ ãðûæ // Âåñòíèê õèðóðãèè. – 2002. – Ò.

161, ¹5. – Ñ. 107–110.

3.

Òèìîøèí À.Ä, Þðàñîâ À.Â., Øåñòàêîâ À.Ë. Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå ïàõîâûõ è ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæ áðþøíîé ñòåíêè. – Ìîñêâà: Òðèàäà-Õ, 2003. – 144 ñ.

4.

Abrahamson J. Hernias. Maingot’s Abdominal Operations.

– 10th ed. – Vol. 1. – 1997.

5.

Meakins J.L., Barkun J.S. Old and new ways to repaire inguinal hernias // New Engl. J.Ved. – 1997. – Vol.336, ¹ 22. – P.1596–1597.

6.

Priwinski S., Zomorowski L., Kapala A. Inguinal hernia repair by the tension free technique of Lichtenstein // Wiad lek. – 1997. – Vol.50, ¹ 1. – P.378–381.

7

Герниология 2#2007

ЗАКРЫТЫЕ И ВИДЕОАССИСТИРОВАННЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖАХ С УЧЁТОМ ФАКТОРОВ РИСКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В.В. Жебровский, Ф.Н. Ильченко, В.В. Пузако, А.Г. Лунин Кафедра хирургии №1 (зав. – проф. В.В Жебровский), Крымского государственного медицинского университе6 та им. С. И. Георгиевского, г. Симферополь.

Ключевые слова: видеоассистированная герниопластика, спаеч ный процесс, энтеролизис, послеоперационные грыжи.

8

Ñ

îâðåìåííûå ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ âåíòðàëüíûõ ãðûæ ïðåäóñìàòðèâàþò îáÿçàòåëüíóþ øèðîêóþ èíòåðâåíöèþ â áðþøíóþ ïîëîñòü, ñ öåëüþ îöåíêè å¸ ñîñòîÿíèÿ, êîððåêöèè ñïàå÷íîãî ïðîöåññà. Ìåæäó òåì, ñóùåñòâóþùèå íà ñåãîäíÿøíèé äåíü äèàãíîñòè÷åñêèå âîçìîæíîñòè õèðóðãèè ïîçâîëÿþò èçáåæàòü èëè çíà÷èòåëüíî óìåíüøèòü çàäà÷è ýòîãî âåñüìà òðàâìàòè÷íîãî ýòàïà îïåðàöèè. Çàêðûòûå îïåðàöèè áåç âñêðûòèÿ áðþøíîé ïîëîñòè, íå íàõîäÿò øèðîêîãî ïðèìåíåíèÿ èç-çà áîÿçíè íàðóøèòü ïðîõîäèìîñòü ïèùåâàðèòåëüíîãî òðàêòà, äåôîðìèðîâàâ â õîäå ãåðíèîïëàñòèêè ïðèïàÿâøèåñÿ ê ãðûæåâîìó ìåøêó è êðàÿì ãðûæåâîãî äåôåêòà êèøå÷íûå ïåòëè.  ýòîì ïëàíå çàñëóæèâàþò îñîáîå âíèìàíèå ñïîñîáû íåíàòÿæíîé ãåðíèîïëàñòèêè ïðè âåíòðàëüíîé ãðûæå [1, 2, 3]. Ëàïàðîñêîïè÷åñêèå îïåðàöèè â ïîñëåäíèå ãîäû íàõîäÿò âñ¸ áîëåå øèðîêîå ïðèìåíåíèå è èõ ìîæíî ñ÷èòàòü íîâîé ãëàâîé õèðóðãèè. Îòëè÷àÿñü ìàëîé òðàâìàòè÷íîñòüþ è äîñòàòî÷íî âûñîêîé ýôôåêòèâíîñòüþ, îíè âî ìíîãèõ ñëó÷àÿõ ñòàëè àëüòåðíàòèâîé òðàäèöèîííûì ñïîñîáàì ãåðíèîïëàñòèêè. Ïðè âåíòðàëüíûõ è ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæàõ ëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ ïëàñòèêà ãðûæ ïðèìåíÿåòñÿ èñêëþ÷èòåëüíî ðåäêî, ïðè÷¸ì, íàáëþäàåòñÿ äîâîëüíî ñäåðæàííîå îòíîøåíèå ê öåëåñîîáðàçíîñòè å¸ âûïîëíåíèÿ âîîáùå [3]. Ñåðü¸çíûì ïðåïÿòñòâèåì ê âûïîëíåíèþ ýíäîñêîïè÷åñêèõ îïåðàöèé ÿâëÿåòñÿ ñïàå÷íûé ïðîöåññ â áðþøíîé ïîëîñòè. Âî âñÿêîì ñëó÷àå, ïðîòèâîïîêàçàíèåì ê ïðèìåíåíèþ äàííîãî ìåòîäà ÿâëÿþòñÿ îáøèðíûå è ãèãàíòñêèå ïîñëåîïåðàöèîííûå ãðûæè, ðàñïðîñòðàí¸ííûé ñïàå÷íûé ïðîöåññ, îñîáåííî ñ êëèíè÷åñêèìè ïðèçíàêàìè ÷àñòè÷íîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè. Èçâåñòíî, ÷òî ïðè äîñòàòî÷íîì îïûòå ñ äîïóñòèìûì ðèñêîì êàðáîêñèïåðèòîíåóìà è îáùåãî îáåçáîëèâàíèÿ ïðèìåíåíèå ýíäîñêîïè÷åñêîé õèðóðãèè ïðè âåíòðàëüíûõ ãðûæàõ èìååò íåñîìíåííûå ïðåèìóùåñòâà è âîïðîñ òðåáóåò äàëüíåéøåãî èçó÷åíèÿ è ñîâåðøåíñòâîâàíèÿ òåõíè÷åñêîãî îáåñïå÷åíèÿ [3]. Íåâïðàâèìîñòü ãðûæè, ñàìà ïî ñåáå, íå ÿâëÿåòñÿ ïðîòèâîïîêàçàíèåì ê ýíäîñêîïè÷åñêîé îïåðàöèè. Âî ìíîãèõ ñëó÷àÿõ âïðàâèìîñòü ìîæåò áûòü äîñòèãíóòà ïîñëå ðåëàêñàöèè ìûøö è ðàñòÿæåíèÿ áðþøíîé ñòåíêè, âñëåäñòâèå íàëîæåíèÿ ïíåâìîïåðèòîíåóìà. Òàêèì îáðàçîì, âîïðîñ î ëàïàðîñêîïè÷åñêîé ãåðíèîïëàñòèêå ïðè âåíòðàëüíûõ ãðûæàõ ÿâëÿåòñÿ àêòóàëüíûì è íàõîäèòñÿ â ñîñòîÿíèè èçó÷åíèÿ.

КЛИНИКА ГРЫЖ

Öåëü ðàáîòû: ñíèæåíèå òðàâìàòè÷íîñòè îïåðàöèè ïðè âåíòðàëüíûõ (ïóïî÷íûõ, ýïèãàñòðàëüíûõ, ïîÿñíè÷íûõ, ñïèãåëèåâûõ è ïîñëåîïåðàöèîííûõ) ãðûæàõ, ïóò¸ì ðàçðàáîòêè è êëèíè÷åñêîé îöåíêè ìåòîäîâ çàêðûòîé è âèäåîàññèñòèðîâàííîé ãåðíèîïëàñòèêè. Íàì ïðåäñòàâèëèñü ïåðñïåêòèâíûìè ñëåäóþùèå íàïðàâëåíèÿ íàó÷íîãî ïîèñêà: 1. Çàêðûòàÿ, íåíàòÿæíàÿ ãåðíèîïëàñòèêà ïðè ïåðâè÷íûõ âåíòðàëüíûõ ãðûæàõ (ïóïî÷íûå, ýïèãàñòðàëüíûå, ñïèãåëèåâîé ëèíèè è ïîñëåîïåðàöèîííûå ãðûæè) áåç êàêèõ ëèáî êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé ÷àñòè÷íîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè.

2. Âèäåîàññèñòèðîâàííàÿ ãåðíèîïëàñòèêà, ïðè êîòîðîé ëàïàðîñêîïè÷åñêè ïðîèçâîäèòñÿ: îöåíêà ðàñïðîñòðàí¸ííîñòè ñïàå÷íîãî ïðîöåññà â áðþøíîé ïîëîñòè; ðàññå÷åíèå ñïàåê ìåæäó îðãàíàìè â áðþøíîé ïîëîñòè è ãðûæåâûì ìåøêîì (ãðûæåâûìè âîðîòàìè); äèàãíîñòèêà äîïîëíèòåëüíûõ ãðûæåâûõ äåôåêòîâ; ëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ êîððåêöèÿ ñïàå÷íîé ÷àñòè÷íîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè â ñî÷åòàíèè ñ çàêðûòîé ãåðíèîïëàñòèêîé, áåç øèðîêîé èíòåðâåíöèè â áðþøíóþ ïîëîñòü; 3. Äâóõýòàïíàÿ àññèñòèðîâàííàÿ ãåðíèîïëàñòèêà, ïðè êîòîðîé â õîäå ïåðâîãî ýòàïà ïðîèçâîäèòñÿ ëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ ãåðíèîïëàñòèêà ïî ìåòîäó sublay èëè èíòðàïåðèòîíåàëüíî, îòãðàíè÷èâàÿ èìïëàíòàò ëîñêóòîì áîëüøîãî ñàëüíèêà. Âòîðûì ýòàïîì ÷åðåç 7–10 äíåé ïðîèçâîäèòñÿ êîñìåòè÷åñêàÿ êîððåêöèÿ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè (óäàëåíèå ðóáöà, ëèïîäåðìýêòîìèÿ) áåç äîñòóïà â áðþøíóþ ïîëîñòü.  öåëîì, ïîêàçàíèÿìè ê çàêðûòûì è âèäåîàññèñòèðîâàííûì îïåðàöèÿì ïðè âåíòðàëüíûõ ãðûæàõ ñëóæàò: ïàöèåíòû ñ âûñîêèì îïåðàöèîííûì ðèñêîì; èíôåêöèîííûå î÷àãè â çîíå ãðûæè (ëèãàòóðíûå ñâèùè, ìèêðîàáñöåññû); íåîñëîæí¸ííûå ïîñëåîïåðàöèîííûå ãðûæè, ïðè êîòîðûõ îòñóòñòâóþò ïðîòèâîïîêàçàíèÿ ê íàëîæåíèþ êàðáîêñèïíåâìîïåðèòîíåóìà.

Ñîãëàñíî êëàññèôèêàöèè Òîñêèíà–Æåáðîâñêîãî, ãðûæè ìàëûõ ðàçìåðîâ áûëè ó 43 áîëüíûõ, ãðûæè îáøèðíûå è ãèãàíòñêèå ó îñòàëüíûõ 69. Ïî SWR-classification ðåöèäèâèðóþùèå è ìíîãîêðàòíîðåöèäèâèðóþùèå ãðûæè íàáëþäàëèñü ó 26 áîëüíûõ.  ðàáîòå ïðèìåí¸í ðàçðàáîòàííûé íàìè àëãîðèòì êëèíè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ è âûáîðà ìåòîäà ëå÷åíèÿ áîëüíûõ âåíòðàëüíûìè ãðûæàìè âêëþ÷àþùèé â ñåáÿ: îöåíêó âåëè÷èíû è õàðàêòåðà ãðûæè; îïðåäåëåíèå ñòåïåíè îïåðàöèîííîãî ðèñêà â òîì ÷èñëå è ïîìîùüþ ÀÐÀÑÍÅ II; âûÿâëåíèå ñîïóòñòâóþùèõ õèðóðãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé è ñîîòâåòñòâåííî ïëàíèðîâàíèå ñèìóëüòàííûõ îïåðàöèé; óòî÷íåíèå êëèíè÷åñêèõ ôîðì ñïàå÷íîé áîëåçíè áðþøèíû, ëîêàëèçàöèþ è âûðàæåííîñòü ñïàå÷íîãî ïðîöåññà; ïëàíèðîâàíèå îáú¸ìà ïðåäîïåðàöèîííîé ïîäãîòîâêè, à òàêæå ìåòîäîâ ïðîôèëàêòèêè ïðîãíîçèðóåìûõ ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé; âûáîð íàèáîëåå ðàöèîíàëüíîãî ìåòîäà îïåðàöèè. Ñ öåëüþ ïðåäîïåðàöèîííîé äèàãíîñòèêè ñòåíîçîâ òîíêîé êèøêè, êîãäà èõ îñíîâíîé ïðè÷èíîé ÿâëÿåòñÿ âèñöåðî-âèñöåðàëüíûå ñïàéêè, ðàçðàáîòàí ðåíòãåíîëîãè÷åñêèé ñïîñîá èññëåäîâàíèÿ, îñíîâàííûé íà ïðèìåíåíèè âìåñòå ñ ïàññàæåì áàðèåâîé âçâåñè êîíòðîëüíîé ðàñòâîðèìîé êàïñóëû. Ðàçìåð êàïñóëû âûáðàí òàê, ÷òî áû îí íå ïðåâûøàë ïîëîâèíû ïðîñâåòà, èçíà÷àëüíî ôóíêöèîíèðóþùåé òîíêîé êèøêè, ÷òî ñîñòàâëÿåò 11–12 ìì. Âðåìÿ ïðåáûâàíèÿ å¸ â êèøå÷íèêå 6–7 ÷àñîâ, ïîñëå ÷åãî êàïñóëà ðàñòâîðÿåòñÿ. Ðåíòãåíîëîãè÷åñêèé êîíòðîëü ïàññàæà ïðîâîäèòñÿ ÷åðåç 2–4 ÷àñà è ïî çàäåðæêå èëè ïî îòñòàâàíèþ êàïñóëû îò áàðèåâîé ìàññû, äåëàåòñÿ çàêëþ÷åíèå î íàëè÷èå ñòåíîçà òîíêîé êèøêè. Ýòî ïîçâîëÿåò ïëàíèðîâàòü îáú¸ì îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà, öåëåíàïðàâëåííî ïðîâîäèòü ðåâèçèþ áðþøíîé ïîëîñòè è ñàìîå ãëàâíîå, ïîçâîëÿåò îòâåòèòü íà ãëàâíûé âîïðîñ – íåîáõîäèì ëè ýíòåðîëèçèñ?

ÌÀÒÅÐÈÀËÛ È ÌÅÒÎÄÛ Ðàáîòà âûïîëíåíà ó 112 áîëüíûõ ñ âåíòðàëüíûìè ãðûæàìè â âîçðàñòå îò 30 äî 80 ëåò. Ìóæ÷èí áûëî 24, æåíùèí – 88. Ïóïî÷íûå ãðûæè íàáëþäàëèñü ó 14 áîëüíûõ; ýïèãàñòðàëüíûå – ó 14; ïîÿñíè÷íûå ó 2; ñïèãåëèåâûå ãðûæè áûëè ó 3 áîëüíûõ. Ó îñòàëüíûõ 79 áîëüíûõ áûëè ïîñëåîïåðàöèîííûå è ðåöèäèâíûå ãðûæè. Òÿæåñòü ñîñòîÿíèÿ áîëüíûõ ïî ÀÐÀÑÍÅ-Ï êîëåáàëàñü îò 10 äî 30 áàëëîâ. Âûñîêàÿ ïðîãíîçèðóåìàÿ ëåòàëüíîñòü, òàêæå âûñîêàÿ âåðîÿòíîñòü ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé (ÀÐÀÑÍÅ II – 30 è âûøå áàëëîâ) ñëóæàò ïðîòèâîïîêàçàíèåì ê ïëàíîâîé îïåðàöèè.

ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ È ÈÕ ÎÁÑÓÆÄÅÍÈÅ Ôàêòîðàìè ðàííèõ ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé ñ÷èòàëè íàëè÷èå î÷àãîâ «äðåìëþùåé èíôåêöèè», êîòîðûå èìåëè ìåñòî ó 32 èç 79 áîëüíûõ ñ ïîñëåîïåðàöèîííûìè è ðåöèäèâíûìè ãðûæàìè; ñîïóòñòâóþùåé õðîíè÷åñêîé ïàòîëîãèåé äûõàòåëüíîé è ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåì (ó 79 èç 112 áîëüíûõ), âîçðàñò ñòàðøå 60 ëåò (ó 62 èç 112 áîëüíûõ); ïîñëåîïåðàöèîííûé ïàðåç êèøå÷íèêà íà ôîíå âûðàæåííîãî è ÷ðåçìåðíî âûðàæåííîãî ñïàå÷íîãî ïðîöåññà (ó 22 áîëüíûõ ñ ïîñëåîïåðàöèîííûìè ãðûæàìè); çíà÷èòåëüíîå ïîâûøåíèå âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ â ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå (ó 20 èç 79 áîëüíûõ

9

Герниология 2#2007

ñ îáøèðíûìè è ãèãàíòñêèìè ôîðìàìè ãðûæ). Êðîìå ýòèõ ôàêòîðîâ ðèñêà ó÷èòûâàëè è äðóãèå, òàêèå êàê: íàðóøåíèÿ â èììóííîé ñèñòåìå (ó 46 áîëüíûõ), íàëè÷èå îæèðåíèÿ (ó 42 áîëüíûõ); ñàõàðíûé äèàáåò (ó 8 ïàöèåíòîâ), öèððîç ïå÷åíè (ó 1 áîëüíîãî); ðàê (ó 2 ïàöèåíòîâ). Ïî øêàëå ÀÐÀÑÍÅ II – I êëàññ òÿæåñòè áûë âûÿâëåí ó ëèøü ó 12 áîëüíûõ (10,7%). Ýòî áîëüíûå, íàáðàâøèå äî 10 áàëîâ, íå íóæäàþòñÿ â èíòåíñèâíîé òåðàïèè, íî òðåáóþùèå íàáëþäåíèÿ è óõîäà.

II êëàññ òÿæåñòè ïî øêàëå ÀÐÀÑÍÅ II â èíòåðâàëå 10–16 áàëëîâ íàáëþäàëñÿ ó 46 áîëüíûõ, ÷òî ñîñòàâèëî 41,1%. Çäåñü ïðîâîäèëñÿ êîìïëåêñ ïðåäîïåðàöèîííûõ ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèé, íàïðàâëåííûõ íà óëó÷øåíèå ìåòàáîëèçìà â ñåðäå÷íîé ìûøöå, ñòàáèëèçàöèþ ÀÄ, óëó÷øåíèå âíåøíåãî äûõàíèÿ, ïðîôèëàêòèêó ãíîéíî-ñåïòè÷åñêèõ îñëîæíåíèé III êëàññ òÿæåñòè (îò 16 äî 30 áàëîâ) íàáëþäàëñÿ ó 54 (48,2%) áîëüíûõ. Çäåñü íà âñåõ ýòàïàõ ëå÷åíèÿ ïðîâîäèëàñü ìàññèâíàÿ ìíîãîêîìïîíåíòíàÿ èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ, àíòèáàêòåðèàëüíîå ëå÷åíèå, ìîíèòîðèíã ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû è âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ. Ó 43 áîëüíûõ âûïîëíåíû îòêðûòûå îïåðàöèè, âêëþ÷àþùèå â ñåáÿ øèðîêîå âñêðûòèå áðþøíîé ïîëîñòè; ðåâèçèþ ñïàåê è èõ ðàññå÷åíèå; ñèìóëüòàííûå ýòàïû îïåðàöèè: õîëåöèñòýêòîìèÿ ó 8 áîëüíûõ; àïïåíäýêòîìèÿ ó 4 áîëüíûõ; âîññòàíîâëåíèå ïðîõîäèìîñòè òîëñòîé êèøêè ïîñëå îïåðàöèè Ãàðòìàíà – ó 1 áîëüíîãî; óäàëåíèå ìèîìû ìàòêè – ó 4 áîëüíûõ; ðåçåêöèÿ æåëóäêà ïî ïîâîäó îñëîæí¸ííîé ÿçâåííîé áîëåçíè ó 2 ïàöèåíòîâ; ëèïîäåðìýêòîìèÿ – ó 23 áîëüíûõ; ïðàâîñòîðîííÿÿ ãåìèêîëýêòîìèÿ – ó 1 áîëüíîãî; ïðîâîäèëè ïëàñòèêó ãðûæåâîãî äåôåêòà ìåòîäàìè onlay, sublay, (èíòðàïåðè-òîíåàëüíî, ðåòðîìóñêóëÿðíî). Ó 12 áîëüíûõ ïðîâîäèëè òîòàëüíûé ýíòåðîëèçèñ.  äàííîé ãðóïïå áîëüíûõ ðàííèå îñëîæíåíèÿ íàáëþäàëè ó 14 (32,6%). Ó 1 áîëüíîãî íàãíîåíèå ðàíû; ó 10 áîëüíûõ – ñåðîìû; ó 3 áîëüíûõ (èç 12 ïåðåíåñøèõ ýíòåðîëèçèñ) âîçíèêëà ðàííÿÿ ïîñëåîïåðàöèîííàÿ êèøå÷íàÿ íåïðîõîäèìîñòü. Ïðèâîäèì êëèíè÷åñêèé ïðèìåð ¹1: Áîëüíîé Ë., 54 ãîäà, ïîñòóïèë â õèðóðãè÷åñêîå îòäåëåíèå ÎÊÁ íà ñò. Ñèìôåðîïîëü 16.09.04 ã. ñ äèàãíîçîì: “Ñïàå÷íàÿ áîëåçíü áðþøíîé ïîëîñòè ñ ÿâëåíèÿìè ÷àñòè÷íîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè. Ïîñëåîïåðàöèîííàÿ âåíòðàëüíàÿ ãðûæà”. Áîëüíîìó ïðîâåäåíî îáñëåäîâàíèå è ïðåäîïåðàöèîííàÿ ïîäãîòîâêà è â ïëàíîâîì ïîðÿäêå 20.09.04 ïðîèçâåäåíà îïåðàöèÿ – ãåðíèîëàïàðîòîìèÿ, ðàññå÷åíèå ñïàåê (ýíòåðîëèçèñ), óñòðàíåíèå ÿâëåíèé ÷àñòè÷íîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè ñ

10

èñïîëüçîâàíèåì ïðåöèçèîííîé òåõíèêè, ãåðíèîïëàñòèêà ïî ìåòîäèêå êëèíèêè äâóõðÿäíûì íåïðåðûâíûì ïðîëåíîâûì øâîì, äðåíèðîâàíèå áðþøíîé ïîëîñòè.

21.09.04 ïðîèçâåäåíà ðåëàïàðîòîìèÿ ïî ïîâîäó âíóòðèáðþøíîãî êðîâîòå÷åíèÿ. Îòìå÷àëîñü äèàïåäåçíîå êðîâîòå÷åíèå èç ìåñò ðàññå÷åíèÿ ñïàåê. Êðîâîòî÷àùèå ó÷àñòêè ïðîøèòû ïðîëåíîâûìè øâàìè. Ïðîèçâåäåíà ñàíàöèÿ è äðåíèðîâàíèå áðþøíîé ïîëîñòè.

6.10.04 ïîâòîðíàÿ ðåëàïàðîòîìèÿ, â ñâÿçè ñ ðàçâèâøåéñÿ ðàííåé ïîñëåîïåðàöèîííîé ñïàå÷íîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòüþ. Ïðîèçâåäåíî ðàçúåäèíåíèå ñïàåê ñ óñòðàíåíèåì íåïðîõîäèìîñòè, òðàíñíàçàëüíîå äðåíèðîâàíèå òîíêîãî êèøå÷íèêà, äðåíèðîâàíèå áðþøíîé ïîëîñòè. Çàæèâëåíèå ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû ïðîõîäèëî ñ îáðàçîâàíèåì ñåðîìû. Ïðîèçâîäèëîñü ïîýòàïíîå ñíÿòèå øâîâ â ñðîêè 12–18 ñóòîê ïîñëå îïåðàöèè.  óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè 28.10.04 áîëüíîé âûïèñàí ïîä íàáëþäåíèå õèðóðãà ïîëèêëèíèêè ïî ìåñòó æèòåëüñòâà. Ïðè ðàçäåëåíèè ìàññèâíîãî ñïàå÷íîãî ïðîöåññà íåðåäêî îáíàðóæèâàþò îáøèðíûå äåñåðîçèðîâàííûå ó÷àñòêè êèøå÷íèêà, èñêëþ÷àþùèå âûïîëíåíèå ïåðèòîíèçàöèè íà áîëüøîì ïðîòÿæåíèè, äåëàþùèå íåâîçìîæíûì âàðèàíò ðåçåêöèè òîíêîé êèøêè, áîëåå òîãî, ãðîçÿùèõ ðàçâèòèåì ðàííåé îñòðîé ñïàå÷íîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè. Äëÿ òàêèõ îñîáî ñëîæíûõ ñëó÷àåâ íàìè ðàçðàáîòàíà ìåòîäèêà, â îñíîâó êîòîðîé ïîëîæåí ïðèíöèï ýíòåðîïëèêàöèè ïî Íîáëþ. Ïðè âûïîëíåíèè äàííîãî ñïîñîáà çà ñ÷¸ò ôèêñàöèè ïåòåëü òîíêîãî êèøå÷íèêà îòäåëüíûìè óçëîâûìè øâàìè ê ïàðèåòàëüíîé áðþøèíå áîêîâûõ êàíàëîâ íå íàðóøàåòñÿ áðûæåå÷íûé êðîâîòîê. Íå ñîçäà¸òñÿ ìåõàíèçìîâ ïðåïÿòñòâèé äëÿ õîäà ïåðèñòàëüòèêè, à òàêæå óìåíüøàåòñÿ îïàñíîñòü âñïûøêè «äðåìëþùåé èíôåêöèè». Äàííûé ìåòîä ïðîôèëàêòèêè ðàííåé ïîñëåîïåðàöèîííîé ñïàå÷íîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè ïðèìåíèëè ó 3 áîëüíûõ (èç 12, êîòîðûì ïðîèçâîäèëè ýíòåðîëèçèñ). Çàêðûòàÿ ãåðíèîïëàñòèêà (áåç âñêðûòèÿ áðþøíîé ïîëîñòè) ïðîèçâåäåíà ó 22 áîëüíûõ ñ ãðûæàìè ïóïî÷íîé è ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòåé, òàêæå ñ ïîÿñíè÷íûìè è ñïèãåëèåâûìè ãðûæàìè. Ó 1 áîëüíîãî ïðîèçâåäåíà ñèìóëüòàííàÿ ëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ õîëåöèñòýêòîìèÿ, ïî ïîâîäó îñòðîãî õîëåöèñòèòà è çàêðûòàÿ ãåðíèîïëàñòèêà ïîñëåîïåðàöèîííîé ãðûæè. Ïðèâîäèì êëèíè÷åñêèé ïðèìåð ¹2: Áîëüíàÿ Í., 42 ã., ïîñòóïèëà â êëèíèêó 23.11.05 ñ äèàãíîçîì: ïîñëåîïåðàöèîííàÿ âåíòðàëüíàÿ ãðûæà, ñêëîííàÿ ê óùåìëåíèþ, ÷àñòè÷íàÿ ñïàå÷íàÿ

КЛИНИКА ГРЫЖ

êèøå÷íàÿ íåïðîõîäèìîñòü. Õðîíè÷åñêèé êàëüêóë¸çíûé õîëåöèñòèò. Îæèðåíèå II ñòåïåíè. Ïîñëå ïðîâåäåííîé ïðåäîïåðàöèîííîé ïîäãîòîâêè 28.11.05 ïðîâåäåíî îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå: ëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ õîëåöèñòýêòîìèÿ, èññå÷åíèå ñïàåê, ãðûæåñå÷åíèå, çàêðûòàÿ ãåðíèîïëàñòèêà ïîëèïðîïèëåíîâîé ñåòêîé, àáäîìèíîïëàñòèêà. Äàëüíåéøåå òå÷åíèå ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà áûëî áåç îñëîæíåíèé. Çàæèâëåíèå ðàíû ïåðâè÷íûì íàòÿæåíèåì.  óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè 3.01.2006 âûïèñàíà äîìîé. ÒÅÕÍÈÊÀ ÇÀÊÐÛÒÎÉ ÃÅÐÍÈÎÏËÀÑÒÈÊÈ Îêàéìëÿþùèì ðàçðåçîì âîêðóã ãðûæåâîãî äåôåêòà ðàññåêàþòñÿ ïîâåðõíîñòíûå ñëîè áðþøíîé ñòåíêè, îáíàæàåòñÿ ãðûæåâîé ìåøîê, êîòîðûé òùàòåëüíî âûäåëÿåòñÿ äî êðà¸â ãðûæåâîãî îòâåðñòèÿ è èíâàãèíèðóåòñÿ â áðþøíóþ ïîëîñòü. Çàòåì ïî òèïó onlay (ó 12 áîëüíûõ) èëè sublay (ó 10 áîëüíûõ) ïðîèçâåäåíà ýêñïëàíòàöèÿ. Ðàçìåð ýêñïëàíòàòà äîëæåí ïðåâûøàòü ðàçìåð ãðûæåâîãî äåôåêòà íà 4–5 ñì. Çàòåì ïðîëåíîâîé íèòüþ ïðîèçâåäåí åù¸ îäèí óðîâåíü ôèêñàöèè, ïî êðàþ ãðûæåâûõ âîðîò. Ýêñïëàíòàò âøèâàëè ñ íàòÿæåíèåì, íî áåç îáíàæåíèÿ êðà¸â ãðûæåâîãî äåôåêòà. Ïîëîñòü íàä òðàíñïëàíòàòîì äðåíèðóåòñÿ ìèêðîèððèãàòîðîì äëÿ îáåñïå÷åíèÿ àêòèâíîé àñïèðàöèè òðàíññóäàòà. ÒÅÕÍÈÊÀ ÂÈÄÅÎÀÑÑÈÑÒÈÐÎÂÀÍÍÎÉ ÃÅÐÍÈÎÏËÀÑÒÈÊÈ Ïðè íåîñëîæí¸ííûõ ãðûæàõ (19 áîëüíûõ ñ ïîñëåîïåðàöèîííûìè ãðûæàìè) ñíà÷àëà ïðîèçâîäèëîñü ëàïàðîñêîïè÷åñêîå ðàññå÷åíèå ñïàåê êèøå÷íèêà èëè ñàëüíèêà ñ ãðûæåâûì äåôåêòîì è ãðûæåâûì ìåøêîì. Ïðè íàëè÷èè ÿâëåíèé ÷àñòè÷íîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè íà ïåðâîì ýòàïå ïðîâîäèëîñü ëàïàðîñêîïè÷åñêîå óñòðàíåíèå ïðè÷èíû íåïðîõîäèìîñòè, ïóò¸ì ðàññå÷åíèÿ ñïàåê â áðþøíîé ïîëîñòè è â ãðûæåâîì ìåøêå. Çàòåì ïðîèçâîäèëàñü çàêðûòàÿ ãåðíèîïëàñòèêà. Ïðè íàëè÷èè äåôîðìèðóþùèõ ãðóáûõ êåëîèäíûõ ðóáöîâ áðþøíîé ñòåíêè èëè ìàññèâíûõ æèðîâûõ ñêëàäîê, ñíà÷àëà ïðîèçâîäèëîñü ëàïàðîñêîïè÷åñêîå ðàññå÷åíèå ñïàåê â áðþøíîé ïîëîñòè è â ãðûæåâîì ìåøêå, ïîñëå ÷åãî âûïîëíÿëè çàêðûòóþ ãåðíèîïëàñòèêó è êîððåêöèþ êîñìåòè÷åñêèõ äåôåêòîâ áðþøíîé ñòåíêè (5 áîëüíûõ). Âàæíåéøåé çàäà÷åé ïðè âûïîëíåíèè ýíäîñêîïè÷åñêîé (âèäåîàññèñòèðîâàííîé) ãåðíèîïëàñòèêè ïðè ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæàõ æèâîòà ÿâëÿåòñÿ âõîæäåíèå â ñâîáîäíóþ áðþøíóþ ïîëîñòü. Âûáèðàåòñÿ çîíà, óäàë¸ííàÿ îò ïðåäûäóùèõ ðàçðåçîâ è ãðûæåâîãî äåôåêòà. Èíîãäà ïîèñê ìåñòà ââåäåíèÿ òðîàêàðà îáëåã÷àåòñÿ ñ ïîìîùüþ ÓÇÈ

(àêóñòè÷åñêèå çîíû), òèïè÷íî â âåðõíå-ïðàâîì èëè âåðõíå-ëåâîì êâàäðàíòå áðþøíîé ñòåíêè. Îòñóòñòâèå ðàçðåçîâ â ýòèõ îáëàñòÿõ íå îáÿçàòåëüíî ãàðàíòèðóåò îòñóòñòâèå ñïàåê. Ñðåäè ìíîæåñòâà îïèñàííûõ äîñòóïîâ â áðþøíóþ ïîëîñòü, â òîì ÷èñëå ñëåïîé èíñóôëÿöèè è ñïåöèàëüíûõ òðîàêàðîâ, ìû ÿâëÿåìñÿ ïðèíöèïèàëüíûìè ñòîðîííèêàìè ìåòîäà ïî Hasson, ñ÷èòàÿ åãî íàèáîëåå áåçîïàñíûì âàðèàíòîì. Äëÿ òåõ ñëó÷àåâ, êîãäà äîñòóï îñòà¸òñÿ ïðîáëåìàòè÷íûì, íàìè ðàçðàáîòàí ñïîñîá ââåäåíèÿ òðîàêàðà â áðþøíóþ ïîëîñòü ÷åðåç ãðûæåâîé ìåøîê èç íåáîëüøîãî ðàçðåçà íàä ãðûæåâûì âûïÿ÷èâàíèåì. Ïîä êîíòðîëåì çðåíèÿ âñêðûâàåòñÿ ãðûæåâîé ìåøîê, çàòåì ââîäèòñÿ ëàïàðîñêîï è íàêëàäûâàåòñÿ êàðáîêñèïåðèòîíåóì ñ ïîñëåäóþùèì ââåäåíèåì 2–3 ïîðòîâ äëÿ ðàññå÷åíèÿ ñïàåê. Âñå äîïîëíèòåëüíûå ïîðòû áåç èñêëþ÷åíèÿ äîëæíû ðàñïîëàãàòüñÿ ïîä ïðÿìîé âèäèìîñòüþ.  ïðîòèâíîì ñëó÷àå ñóùåñòâóåò ðèñê ïîâðåæäåíèÿ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè. Âñå ìàíèïóëÿöèè, âûïîëíÿåìûå ñ öåëüþ ðàññå÷åíèÿ ñïàåê äîëæíû âûïîëíÿòüñÿ â óñëîâèÿõ òàêæå ïðÿìîé âèäèìîñòè. Àäãåçèîëèçèñ ëó÷øå âûïîëíÿòü îñòðûì ïóò¸ì, ïðèìåíÿÿ áèìàíóàëüíóþ ïàëüïàöèþ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè, ñ ðàçëè÷íîé ñòåïåíüþ íàòÿæåíèÿ ñïàåê. Êàê è ïðè îòêðûòûõ îïåðàöèÿõ, äèññåêöèÿ äîëæíà âûïîëíÿòüñÿ â áåññîñóäèñòîé çîíå ñïàåê. Ïðè íàëè÷èè ìàëåéøèõ ïîäîçðåíèé íà ïîâðåæäåíèÿ âíóòðåííèõ îðãàíîâ â ëþáîé ìîìåíò îïåðàöèè, â òîì ÷èñëå ïðè ââåäåíèè òðîàêàðîâ è ðàññå÷åíèè ñïàåê, ëàïàðîñêîïèÿ äîëæíà áûòü íåìåäëåííî ïðåêðàùåíà è âûïîëíåíà îòêðûòàÿ îïåðàöèÿ. Âñå áîëüíûå, ïåðåíåñøèå çàêðûòûå âèäåîàññèñòèðîâàííûå îïåðàöèè âûçäîðîâåëè. Îòìå÷åíî, ÷òî ìèíèìàëüíàÿ èíòåðâåíöèÿ â áðþøíóþ ïîëîñòü ðåçêî îáëåã÷àåò ðàííèé ïîñëåîïåðàöèîííûé ïåðèîä, óìåíüøàåò áîëåâîé ñèíäðîì, ýíäîãåííóþ èíòîêñèêàöèþ, ïîçâîëÿåò óæå íà âòîðûå ñóòêè ïîñëå îïåðàöèè ðàçðåøèòü áîëüíûì õîäèòü, óìåíüøàåò ïðîÿâëåíèÿ ÷àñòè÷íîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè. Ïðèâîäèì êëèíè÷åñêèé ïðèìåð ¹3: Áîëüíàÿ Ë., 73 ã., ïîñòóïèëà â êëèíèêó 5.12.05 ñ äèàãíîçîì: ïîñëåîïåðàöèîííàÿ âåíòðàëüíàÿ ãðûæà, ñêëîííàÿ ê óùåìëåíèþ. ÈÁÑ äèôôóçíûé êàðäèîñêëåðîç, àòåðîñêëåðîç àîðòû è ñîñóäîâ ãîëîâíîãî ìîçãà. Àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ. Ïîñëå ïðîâåäåííîé ïðåäîïåðàöèîííîé ïîäãîòîâêè 12.12.05 ïðîèçâåäåíî îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå – ãðûæåñå÷åíèå, ïëàñòèêà ãðûæåâûõ âîðîò ïîëèïðîïèëåíîâîé ñåòêîé ïî ìåòîäèêå «onlay». Èíòðàîïåðàöèîííî: ãðûæåâîé ìåøîê ìíîãîêàìåðíûé, ñîäåðæèò ïåòëè òîíêîé êèøêè. Äëÿ ðå-

11

Герниология 2#2007

âèçèè ãðûæåâîé ìåøîê ÷àñòè÷íî âñêðûò äî 5 ñì. Îñìîòðåíî ãðûæåâîå ñîäåðæèìîå, îòâåðñòèå óøèòî êèñåòíûì øâîì. Ìåøîê èíâàãèíèðîâàí â áðþøíóþ ïîëîñòü. Ãðûæåâîé äåôåêò îêîëî 10x15. Ïðîèçâåäåíà åãî ïëàñòèêà ïóò¸ì ñáëèæåíèÿ êðà¸â ïðîëåíîâûì øâîì è óêðåïëåíèåì ïðîëåíîâûì èìïëàíòàòîì, ðàçìåðîì 10x15 ñì, íàä àïîíåâðîçîì. Òå÷åíèå ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà áåç îñëîæíåíèé. Çàæèâëåíèå ðàíû ïåðâè÷íûì íàòÿæåíèåì.  óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè âûïèñàíà äîìîé 30.12.2005.  ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ó âñåõ áîëüíûõ ïðîèçâîäèëàñü êîìïëåêñíàÿ ïðîôèëàêòèêà òðîìáîýìáîëè÷åñêèõ, ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ è ãíîéíî-ñåïòè÷åñêèõ îñëîæíåíèé Âûâîäû Îñîáåííîñòüþ îïåðàöèé ïðè âåíòðàëüíûõ ãðûæàõ ÿâëÿåòñÿ èñêëþ÷èòåëüíîå ðàçíîîáðàçèå âîçìîæíûõ êëèíè÷åñêèõ âàðèàíòîâ òîïîãðàôèè ñàìîé ãðûæè è ñïàå÷íîãî ïðîöåññà â áðþøíîé ïîëîñòè, íåðåäêî ñ ïðîÿâëåíèÿìè ñèíäðîìà ÷àñòè÷íîé ñïàå÷íîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè, ñ

12

èíòèìíûìè ñðàùåíèÿìè îðãàíîâ ñî ñòåíêàìè ãðûæåâîãî ìåøêà è ãðûæåâîãî äåôåêòà; ñ ìíîãîêàìåðíîñòüþ ãðûæåâîãî ìåøêà è ÿ÷åèñòîñòüþ ãðûæåâîãî äåôåêòà. Ðàçðàáîòêà è êëèíè÷åñêîå âíåäðåíèå çàêðûòûõ è âèäåîàññèñòèðîâàííûõ ìåòîäîâ îïåðàöèè ÿâëÿåòñÿ ÿðêèì îòðàæåíèåì òåíäåíöèé ñîâðåìåííîé õèðóðãèè â ëå÷åíèè äàííîé êàòåãîðèè áîëüíûõ. Ýòè ùàäÿùèå ìåòîäû îïåðàöèé ïðè âåíòðàëüíûõ ãðûæàõ ñëóæàò àëüòåðíàòèâîé òðàäèöèîííûì ñïîñîáàì ãåðíèîïëàñòèêè. ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ 1.

Åãèåâ Â.Í. Ãåðíèîïëàñòèêà áåç íàòÿæåíèÿ òêàíåé â ëå÷åíèè ïîñëåîïåðàöèîííûõ âåíòðàëüíûõ ãðûæ /Â.Í. Åãèåâ, Ì.Í. Ðóäàêîâà, Ì.Â. Ñâàòêîâñêèé //Õèðóðãèÿ. – 2000. – ¹6. – Ñ. 18–22.

2.

Æåáðîâñêèé Â.Â. Õèðóðãèÿ ãðûæ æèâîòà. Ì.: ÎÎÎ “Ìåäèöèíñêîå èíôîðìàöèîííîå àãåíòñòâî”. – 2005. – 384 ñ.

3.

Òèìîøèí À.Ä. Âûáîð ìåòîäà ïëàñòèêè ïàõîâûõ ãðûæ /À.Ä. Òèìîøèí, À.Â. Þðàñîâ, À.Ë. Øåñòàêîâ // Ñîâðåìåííûå òåõíîëîãèè â îáùåé õèðóðãèè: Òåç. äîêë. Ðîññ. íàó÷. êîíô. – Ì., 2001. – Ñ

КЛИНИКА ГРЫЖ

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКИЕ И ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВЕНТРОПЛАСТИКИ ПОСЛЕ МНОГОКРАТНЫХ РЕЛАПАРОТОМИЙ ПРИ ПЕРИТОНИТЕ В.Кучин, А.А.Печеров, В.Е.Кутуков, Р.Д.Мустафин, М.С.Бадма0Горяев Астраханская государственная медицинская академия, г.Астрахань

Â

îòäàëåííûå ñðîêè ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà ó áîëüíûõ ïåðèòîíèòîì, ïåðåíåñøèõ ìíîãîêðàòíûå ýòàïíûå ñàíàöèè áðþøíîé ïîëîñòè, îäíèì èç ñóùåñòâåííûõ íåãàòèâíûõ ïîñëåäñòâèé ÿâëÿåòñÿ ôîðìèðîâàíèå îáøèðíûõ âåíòðàëüíûõ ãðûæ, êîòîðûå âîçíèêàþò ó 20% áîëüíûõ (Òîñêèí Ê.Ä., Æåáðîâñêèé Â.Â.1990ã., Ãðóáíèê Â.Â., Ëîñåâ À.À.2001ã.). Âîïðîñ âûáîðà îïòèìàëüíîãî ñïîñîáà âåíòðîïëàñòèêè, èíòðàîïåðàöèîííîãî îáåçáîëèâàíèÿ è êîððåêöèè âíóòðèáðþøíîé ãèïåðòåíçèè îñòàåòñÿ ñëîæíûì. Âî âðåìÿ ïðåäîïåðàöèîííîãî îáñëåäîâàíèÿ ïîëó÷èòü îáúåêòèâíóþ èíôîðìàöèþ î ñîñòîÿíèè òàê íàçûâàåìûõ “èñòèííûõ” ãðûæåâûõ âîðîò áûâàåò òðóäíî. Îáíàðóæåíèå âî âðåìÿ îïåðàöèè äîïîëíèòåëüíûõ äåôåêòîâ ìûøå÷íî-àïîíåâðîòè÷åñêîãî ñëîÿ, ñïàå÷íûõ êîíãëîìåðàòîâ, à èíîãäà è êèøå÷íûõ ñâèùåé òðåáóåò ðàñøèðåíèÿ îáúåìà îïåðàöèè. Áîëüøèå ðàçìåðû îáðàçîâàâøåãîñÿ äåôåêòà è àòðîôèÿ òêàíåé ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè âî ìíîãèõ ñëó÷àÿõ òðåáóþò âûïîëíåíèÿ ñëîæíûõ âèäîâ âåíòðîïëàñòèêè ñ ïðèìåíåíèåì ñèíòåòè÷åñêèõ ìàòåðèàëîâ.  óñëîâèÿõ íåðàçðåøèâøåãîñÿ âîñïàëåíèÿ è, îñîáåííî, ïðè íàëè÷èè ëèãàòóðíûõ ñâèùåé è àáñöåññîâ âûïîëíåíèå àëëîïëàñòèêè ñîïðÿæåíî ñ ðèñêîì íàãíîåíèÿ è îòòîðæåíèÿ òðàíñïëàíòàòà. Ýòî íåðåäêî ñòàâèò îïåðèðóþùåãî õèðóðãà â çàòðóäíèòåëüíîå ïîëîæåíèå. Âîçìîæíîñòü ðàçâèòèÿ ó ýòèõ ïàöèåíòîâ â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå àáäîìèíàëüíîãî êîìïàðòìåíò-ñèíäðîìà òðåáóåò âûáîðà àäåêâàòíîãî, íåðåäêî êîìáèíèðîâàííîãî àíåñòåçèîëîãè÷åñêîãî ïîñîáèÿ. Íàìè ïðîàíàëèçèðîâàíû ðåçóëüòàòû âûáîðà ñïîñîáà ãåðíèîïëàñòèêè ó 24 áîëüíûõ (11 ìóæ÷èí è 13 æåíùèí, âîçðàñò îò 29 äî 59 ëåò), ïåðåíåñøèõ îò 1 äî 5 ýòàïíûõ ñàíàöèé áðþøíîé ïîëîñòè â ñâÿçè ñ ðàñïðîñòðàíåííûì ïåðèòîíèòîì. Ñðîê âîçíèêíîâåíèÿ ãðûæ ñîñòàâèë îò 6 ìåñÿöåâ äî 2,5 ëåò. Ó 19 áîëüíûõ ïëîùàäü ãðûæåâûõ âîðîò ñîñòàâëÿëà îò 400 äî 600 êâ.ñì., à ñàããèòàëüíûé ðàçìåð ãðûæè – îò 20 äî 28 ñì. Øåñòåðî áîëüíûõ ñòðàäàëè ñîïóòñòâóþùèìè çàáîëåâàíèÿìè: ÈÁÑ è ãèïåðòîíèåé (3), õðîíè÷åñêèì áðîíõèòîì (2), õðîíè÷åñêèì ãåïàòèòîì (1). Ñ 1998ã. â íàøåé êëèíèêå â êîìïëåêñå ïðåäîïåðàöèîííîãî îáñëåäîâàíèÿ ïîìèìî ñòàíäàðòíûõ ìåòîäèê (ëàáîðàòîðíîå è ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå ñ îáÿçàòåëüíîé ñïèðîãðàôèåé) äëÿ îöåíêè ñîñòîÿíèÿ «èñòèííûõ» ãðûæåâûõ âîðîò ïðèìåíÿåòñÿ ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíàÿ òîìîãðàôèÿ, ïîçâîëÿþùàÿ íå òîëüêî ïîëó÷èòü ïðåäñòàâëåíèå î ðàçìåðàõ ñàìèõ âîðîò, íî è îöåíèòü ñòåïåíü âûðàæåííîñòè ïåðèâèñöåðèòà, à

13

Герниология 2#2007

òàêæå íàëè÷èå íå äî êîíöà ñòèõøåãî âîñïàëåíèÿ è ñîïóòñòâóþùèõ ùåëåâèäíûõ äåôåêòîâ àïîíåâðîçà. Ïî íàøåìó ìíåíèþ, ïðèìåíåíèå ÌÐÒ ïåðåä ðåøåíèåì âîïðîñà î ñïîñîáå ãåðíèîïëàñòèêè ïîêàçàíî áîëüíûì ñ ðàçìåðîì ãðûæåâûõ âîðîò îò 10 ñì è áîëåå, à òàêæå – äëÿ âûáîðà îïòèìàëüíûõ ñðîêîâ îïåðàöèè – âñåì áîëüíûì, ïåðåíåñøèì ïåðèòîíèò. Òàê, ó òðåõ áîëüíûõ ðåçóëüòàòû ÌÐÒ çàñòàâèëè íàñ ïåðåíåñòè îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî íà áîëåå ïîçäíèé ñðîê, ò.ê. ìàãíèòíîðåçîíàíñíàÿ «ÿðêîñòü» èçîáðàæåíèÿ ñâèäåòåëüñòâîâàëà îá àêòèâíîì âîñïàëèòåëüíîì ïðîöåññå â òêàíÿõ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè. Ýòè áîëüíûå áûëè îïåðèðîâàíû ïîñëå ïðîâåäåíèÿ êóðñà ýìïèðè÷åñêîé àíòèáèîòèêîòåðàïèè (àáàêòàë èëè ëåâîôëîêñàöèí) â ñî÷åòàíèè ñ ÓÂ×-òåðàïèåé. Ó 17 ïàöèåíòîâ âî âðåìÿ îïåðàöèè äëÿ îöåíêè ðåãåíåðàòîðíûõ âîçìîæíîñòåé âîññòàíàâëèâàåìûõ ñòðóêòóð áðþøíîé ñòåíêè âûïîëíÿëè ýêñïðåññáèîïñèþ êðàåâ ãðûæåâûõ âîðîò. Äëÿ ýêñïðåññ-èññëåäîâàíèÿ èç îáëàñòè íàìå÷àåìîé ëèíèè øâîâ áðàëè äî 3-õ ó÷àñòêîâ òêàíè ïëîùàäüþ 1 êâ.ñì. Èñïîëüçóåìûé íàìè ìåòîä ýêñïðåññ-áèîïñèè ñïîñîáñòâîâàë äîïîëíèòåëüíîé îöåíêå ðåãåíåðàòîðíûõ âîçìîæíîñòåé ñøèâàåìûõ òêàíåé. Ïî íàøåìó ìíåíèþ, ïðåîáëàäàíèå â ïðåïàðàòå ðûõëîé ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè è ñîñóäîâ (ò.å., áîëåå “ìîëîäûõ” ñòðóêòóð) ïîçâîëÿëî âûïîëíèòü àóòîïëàñòèêó. Ïðè ïðåîáëàäàíèè â áèîïòàòàõ ïëîòíûõ ôèáðîçíûõ êîìïîíåíòîâ (ò.å., çðåëûõ è ìàëîïåðñïåêòèâíûõ â ïëàíå ðåãåíåðàöèè ñîåäèíèòåëüíîòêàííûõ ñòðóêòóð) ìû ñ÷èòàëè ïëàñòèêó ìåñòíûìè òêàíÿìè íå âïîëíå íàäåæíîé è óêðåïëÿëè ëèíèþ øâîâ àïîíåâðîçà ïîëèïðîïèëåíîâîé ñåòêîé. Äàííûå ýêñïðåññ-áèîïñèè ïðè âûïîëíåíèè 4 îïåðàöèé çàñòàâèëè íàñ áîëåå øèðîêî èññå÷ü ðóáöîâûå òêàíè â çîíå ãðûæåâûõ âîðîò. Ðåçóëüòàòû ýêñïðåññ-áèîïñèè ïîäòâåðæäàëè ïîñëåäóþùèìè ïëàíîâûìè ãèñòîëîãè÷åñêèìè èññëåäîâàíèÿìè ñ ïðèìåíåíèåì ìîðôîìåòðèè. Îïòèìàëüíûé ñïîñîá ãåðíèîïëàñòèêè âûáèðàëè ñ ó÷åòîì äàííûõ ïðåäîïåðàöèîííîé ÌÐÒ è èíòðàîïåðàöèîííîé ýêñïðåññ-îöåíêè òêàíåé. Ïÿòè ïàöèåíòàì ñ ðàçìåðàìè àïîíåâðîòè÷åñêîãî äåôåêòà äî 5 ñì. âûïîëíåíà ïëàñòèêà ïî Ñàïåæêî, ÷åòûðåì – ïî Øàìïèîíåðó. Ó 6 áîëüíûõ ñ íåáîëüøèìè ðàçìåðàìè ãðûæè è ñîïóòñòâóþùèìè çàáîëåâàíèÿìè, íåáëàãîïðèÿòíûìè â ïëàíå ïðîâåäåíèÿ ýíäîòðàõåàëüíîãî íàðêîçà, îïåðàöèè âûïîëíåíû ïîä ýïèäóðàëüíîé àíåñòåçèåé. Ó 18 ïàöèåíòîâ ñ ïîëíûì ïðîäîëüíûì äåôåêòîì ñðåäíåé ëèíèè è ðàçìåðàìè ãðûæåâûõ âîðîò, ïðåâûøàþùèìè â ïîïåðå÷íèêå 15 ñì., ñî ñëîæíîé êîíôèãóðàöèåé ãðûæåâûõ âîðîò è âûðàæåííîé àòðîôèåé òêàíåé áðþøíîé ñòåíêè áûëà âûïîëíåíà ãåðíèîïëàñòèêà ïî ðàçðàáîòàííîé â êëè-

14

íèêå ìåòîäèêå ñ ïðèìåíåíèåì ñïèö Èëèçàðîâà â ñî÷åòàíèè ñ ïîëèïðîïèëåíîâîé ñåòêîé. Ýòè áîëüíûå îïåðèðîâàíû ïîä êîìáèíèðîâàííûì îáåçáîëèâàíèåì (ýíäîòðàõåàëüíûé íàðêîç â ñî÷åòàíèè ñ ýïèäóðàëüíîé àíåñòåçèåé). Áëèæàéøèé ïîñëåîïåðàöèîííûé ïåðèîä ïðîòåêàë ó âñåõ áîëüíûõ áëàãîïðèÿòíî, ó 4 áîëüíûõ îí îñëîæíèëñÿ âîçíèêíîâåíèåì ñåðîìû â ïîäêîæíîé êëåò÷àòêå, ó 3 áîëüíûõ ðàçâèëñÿ óìåðåííî âûðàæåííûé ïàðåç êèøå÷íèêà, ó 1 áîëüíîãî – äâóõñòîðîííÿÿ íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ (ýòè 4 áîëüíûõ áûëè îïåðèðîâàíû ïîä ýíäîòðàõåàëüíûì íàðêîçîì). Ïðè èñïîëüçîâàíèè ýíäîòðàõåàëüíîãî íàðêîçà ñ ìèîðåëàêñàíòàìè íà ýòàïå âûïîëíåíèÿ ïëàñòèêè òåõíè÷åñêèõ òðóäíîñòåé íå áûëî, òîãäà êàê ïîñëåîïåðàöèîííûé ïåðèîä áîëåå áëàãîïðèÿòíî ïðîòåêàë ïðè èñïîëüçîâàíèè ýïèäóðàëüíîé àíåñòåçèè. Âñå áîëüíûå âûïèñàíû íà 14–19-å ñóòêè. Ïðè èçó÷åíèè îòäàëåííûõ ðåçóëüòàòîâ â ñðîêè îò 6 ìåñÿöåâ äî 4-õ ëåò îòìå÷åíî, ÷òî ó 1 áîëüíîãî ïîñëå ãåðíèîïëàñòèêè ïî Øàìïèîíåðó ÷åðåç 7 ìåñÿöåâ ïîñëå îïåðàöèè èìåëèñü ïðèçíàêè íà÷èíàþùåãîñÿ ðåöèäèâà (íåáîëüøîé ùåëåâèäíûé äåôåêò âåðõíåé òðåòè ïîñëåîïåðàöèîííîãî ðóáöà, ïîÿâëåíèå êîòîðîãî áîëüíîé ñâÿçûâàë ñ ðàííåé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêîé). Ó 1 áîëüíîé ïîñëå ïëàñòèêè ïî Ñàïåæêî âûÿâëåíà ñëàáîñòü ó÷àñòêà áðþøíîé ñòåíêè ëàòåðàëüíåå ñîñòîÿòåëüíîãî ðóáöà, ïðèçíàêîâ ðåöèäèâà íåò. Ó îñòàëüíûõ áîëüíûõ, íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî ðàçìåðû ãðûæåâûõ âîðîò ó íèõ áûëè áîëåå çíà÷èòåëüíûìè, ïðèçíàêîâ ðåöèäèâà òàêæå íå îòìå÷åíî. Ñ÷èòàåì, ÷òî äëÿ îïòèìàëüíîãî âûáîðà ñïîñîáà îïåðàöèè ïðîâåäåííûå ÌÐÒ- è ãèñòîëîãè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ ÿâëÿþòñÿ ýôôåêòèâíûìè. ÌÐÒ ïîçâîëÿåò íå òîëüêî ïîëó÷èòü ïðåäñòàâëåíèå î ðàçìåðàõ èñòèííûõ ãðûæåâûõ âîðîò, íî è îöåíèòü ñòåïåíü âûðàæåííîñòè ïåðèâèñöåðèòà, à òàêæå íàëè÷èå íå äî êîíöà ñòèõøåãî âîñïàëåíèÿ (â îäíîì ñëó÷àå ýòî çàñòàâèëî íàñ ïåðåíåñòè îïåðàöèþ íà áîëåå ïîçäíèå ñðîêè) è ñîïóòñòâóþùèõ ùåëåâèäíûõ äåôåêòîâ àïîíåâðîçà, íåáîëüøèå ðàçìåðû êîòîðûõ (5–6 ìì) äåëàþò èõ íåäîñòóïíûìè ïàëüïàòîðíîìó èññëåäîâàíèþ. Ïîêàçàíèÿ ê ïðèìåíåíèþ ñïèö Èëèçàðîâà â ñî÷åòàíèè ñ ïîëèïðîïèëåíîâîé ñåòêîé îïðåäåëÿþòñÿ ñòåïåíüþ ñëîæíîñòè êîíôèãóðàöèè ãðûæåâûõ âîðîò, âûðàæåííîñòüþ àòðîôèè ìûøå÷íî-àïîíåâðîòè÷åñêîãî ñëîÿ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè, à òàê æå ïðåäïîëàãàåìûì áîëüøèì íàòÿæåíèåì â çîíå ïëàñòèêè. Ìû, êàê áûëî îòìå÷åíî âûøå, íå âèäèì íåîáõîäèìîñòè ïîëíîãî àáäîìèíàëüíîãî âèñöåðîëèçà âî âñåõ ñëó÷àÿõ è ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ îñâîáîæäàåì ãðûæåâûå âîðîòà ñî ñòîðîíû áðþøíîé ïîëîñòè íà ïðîòÿæåíèè, äîñòàòî÷íîì

КЛИНИКА ГРЫЖ

äëÿ íàëîæåíèÿ øâîâ. Òåì íå ìåíåå, ìû ñ÷èòàåì, ÷òî ïðè ñîñòàâëåíèè ïëàíà îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà è âûáîðå îïòèìàëüíîãî ñïîñîáà àíåñòåçèè õèðóðã è àíåñòåçèîëîã äîëæíû áûòü ãîòîâû ê ðàñøèðåíèþ îáúåìà îïåðàöèè äî ïîëíîãî ðàçäåëåíèÿ ñðàùåíèé è ðåçåêöèè ñïàå÷íûõ êîíãëîìåðàòîâ, îñòàâëåíèå êîòîðûõ ïðåäñòàâëÿåò îïàñíîñòü ðàçâèòèÿ êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè è âñïûøêè äðåìëþùåé àáäîìèíàëüíîé èíôåêöèè, à òàêæå ê òîòàëüíîé íàçî-ãàñòðîèíòåñòèíàëüíîé èíòóáàöèè. Òàê, ó øåñòè íàøèõ áîëüíûõ ñ áîëüøèìè ðàçìåðàìè ãðûæè è ìàññèâíûì ñïàå÷íûì ïðîöåññîì ñ äåôîðìàöèåé çíà÷èòåëüíîé ÷àñòè òîíêîé êèøêè, íàõîäèâøåéñÿ â ãðûæåâîì ìåøêå, ìû ïîñ÷èòàëè íåîáõîäèìûì äëÿ ïîëíîöåííîé ïîñëåîïåðàöèîííîé äåêîìïðåññèè è “øèíèðîâàíèÿ” êèøå÷íûõ ïåòåëü â êà÷åñòâå ïðîôèëàêòèêè ïîñëåîïåðàöèîííîãî èëåóñà âûïîëíèòü

ñóáòîòàëüíûé ýíòåðîëèç (ñ ðåçåêöèåé áîëüøîãî ñàëüíèêà ó ïÿòè áîëüíûõ è îò 30 äî 80 ñì òîíêîé êèøêè ó 3-õ áîëüíûõ) ñ ïîñëåäóþùåé íàçîèíòåñòèíàëüíîé èíòóáàöèåé. Íàèáîëåå îïòèìàëüíûì âèäîì îáåçáîëèâàíèÿ â ýòîé ãðóïïå áîëüíûõ ñ÷èòàåì êîìáèíàöèþ ýíäîòðàõåàëüíîãî íàðêîçà ñ ýïèäóðàëüíîé àíåñòåçèåé, êîòîðàÿ ïîçâîëÿåò ðàöèîíàëüíî ðåøàòü ìíîãèå ïðîáëåìû ðàííåãî ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà. Òàêèì îáðàçîì, èñïîëüçîâàíèå äîîïåðàöèîííîé ÌÐÒ è èíòðàîïåðàöèîííîé ýêñïðåññ-áèîïñèè òêàíåé ãðûæåâûõ âîðîò äàåò âîçìîæíîñòü îáúåêòèâèçèðîâàòü âûáîð ñïîñîáà ðåêîíñòðóêöèè áðþøíîé ñòåíêè. Ïðèìåíåíèå ðàçðàáîòàííûõ íàìè ìåòîäèê âåíòðîïëàñòèêè îáëàäàåò õîðîøåé ïåðñïåêòèâîé â ïëàíå óëó÷øåíèÿ îòäàëåííûõ ðåçóëüòàòîâ ëå÷åíèÿ áîëüíûõ, ïåðåíåñøèõ ðàñïðîñòðàíåííûé ïåðèòîíèò.

15

Герниология 2#2007

ВЫБОР МЕТОДА ГЕРНИОПЛАСТИКИ ПРИ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖАХ

Р.Т.Меджидов, М.А.Алиев, Х.М.Абдулмуслимов, Р.А.Койчуев Дагестанский государственный медицинский институт, Махачкала

16

×

àñòîòà ïîñëåîïåðàöèîííûõ âåíòðàëüíûõ ãðûæ (ÏÂÃ) çàíèìàåò âòîðîå ìåñòî ïîñëå ïàõîâûõ ãðûæ è ñîñòàâëÿåò 20–22% îò îáùåãî ÷èñëà ãðûæ. Áîëåå ÷åì ñòîëåòíèé ïåðèîä ñîâåðøåíñòâîâàíèÿ îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ ïîñëåîïåðàöèîííûõ âåíòðàëüíûõ ãðûæ ïîêàçûâàåò, ÷òî ðåçóëüòàòû ïëàñòèêè ìåñòíûìè òêàíÿìè ïðè ýòîé ïàòîëîãèè íåóäîâëåòâîðèòåëüíû. ×àñòîòà ðåöèäèâîâ ñîñòàâëÿåò íà îòäàëåííûõ ñðîêàõ äî 45%. Ïðè ýòîì, ÷àñòî ïîñëåîïåðàöèîííàÿ ãðûæà äîñòàâëÿåò áîëüøå ñòðàäàíèé, ÷åì ñàìî çàáîëåâàíèå, ïî ïîâîäó êîòîðîãî îïåðèðîâàí ïàöèåíò. Çà ïðîøåäøåå äåñÿòèëåòèå äîñòèãíóòî çíà÷èòåëüíîå óëó÷øåíèå ðåçóëüòàòîâ õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ ïîñëåîïåðàöèîííûìè ãðûæàìè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè. Êîëè÷åñòâî ðåöèäèâîâ çàáîëåâàíèÿ â ïðåäåëàõ 5% ïåðåñòàëî áûòü íåîáû÷íûì. Ïîäîáíûå ðåçóëüòàòû ñòàëè âîçìîæíû áëàãîäàðÿ âíåäðåíèþ â êëèíè÷åñêóþ ïðàêòèêó ñîâðåìåííûõ òåõíîëîãèé. Ïðåæäå âñåãî, ýòî ïðèìåíåíèå êà÷åñòâåííûõ ñèíòåòè÷åñêèõ ïðîòåçíûõ ìàòåðèàëîâ. Îñíîâîé âûïîëíåíèÿ ëþáîé ãåðíèîïëàñòèêè ïîñòåïåííî ñòàë ïðèíöèï ñøèâàíèÿ òêàíåé áåç íàòÿæåíèÿ. Åãî ñîáëþäåíèå â êîðíå ìåíÿåò óñëîâèÿ çàæèâëåíèÿ ðàíû ïîñëå ïëàñòèêè. Âî-ïåðâûõ, ñîõðàíÿåòñÿ íîðìàëüíàÿ ìèêðîöèðêóëÿöèÿ â àäàïòèðóåìûõ òêàíÿõ è îòñóòñòâèå ñîñóäèñòîãî ñïàçìà âñëåäñòâèå íàòÿæåíèÿ òêàíåé è ñâÿçàííîãî ñ íèì áîëåâîãî ñèíäðîìà. Ýòî îáåñïå÷èâàåò îïòèìàëüíûå óñëîâèÿ çàæèâëåíèÿ ðàíû è ïðåäîòâðàùàåò ïðîãðåññèðîâàíèå äèñòðîôè÷åñêèõ ïðîöåññîâ â òêàíÿõ. Âî-âòîðûõ, ñóùåñòâåííî óìåíüøàåòñÿ íàãðóçêà íà øâû, ÷òî îïðåäåëÿåò ïðîäîëæèòåëüíîñòü èõ ôèêñèðóþùåé ðîëè. Ñîáëþäåíèå ïðèíöèïà ïëàñòèêè áåç íàòÿæåíèÿ ïî÷òè âñåãäà äèêòóåò íåîáõîäèìîñòü èñïîëüçîâàíèÿ ýêñïëàíòàòîâ, õîðîøî âæèâàþùèõñÿ â òêàíè îðãàíèçìà, à òàêæå äåëàåò îïåðàöèþ ìåíåå ïðîäîëæèòåëüíîé, ñíèæàåò òðàâìàòè÷íîñòü, ÷òî âåñüìà ñóùåñòâåííî äëÿ áîëüíûõ è ïîçâîëÿåò èì âåðíóòüñÿ ê òðóäîâîé äåÿòåëüíîñòè. Ïðîòåçèðóþùèå ìåòîäèêè ãåðíèîïëàñòèêè èç òðàäèöèîííîãî äîñòóïà ðàçäåëÿþòñÿ íà òðè ãðóïïû: êîìáèíèðîâàííàÿ ïëàñòèêà ñ íàäàïîíåâðîòè÷åñêèì ðàçìåùåíèåì ïðîòåçà (“onlay”), êîìáèíèðîâàííàÿ ïëàñòèêà ñ ïðåäáðþøèííûì èëè ïîäìûøå÷íûì ðàñïîëîæåíèåì ïðîòåçà (“sublay”) è çàêðûòèå äåôåêòà áðþøíîé ñòåíêè ñèíòåòè÷åñêèì ìàòåðèàëîì (“inlay). Îäíàêî â ëèòåðàòóðå íåò åäèíñòâà ìíåíèé ïî ïîâîäó ëå÷åíèÿ ÏÂÃ. Ìåòîäèêà õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ýòîãî çàáîëåâàíèÿ íàõîäèòñÿ â ñòàäèè ïîèñêîâ è ïîêà äàëåêà îò ñîâåðøåíñòâà.

КЛИНИКА ГРЫЖ

Íàø êëèíè÷åñêèé ìàòåðèàë – 74 áîëüíûõ. Ïî êëàññèôèêàöèè Chevrel-Rath áîëüíûå ðàñïðåäåëèëèñü ñëåäóþùèì îáðàçîì: W3 (10–15ñì) – 58 (78,4%), W4 (áîëåå 15 ñì) – 16 (21,6%). Ó 34 (45,9%) áîëüíûõ – ãðûæè áûëè íåâïðàâèìûå â áðþøíóþ ïîëîñòü, èëè ÷àñòè÷íî íåâïðàâèìûå. Ðåöèäèâíûå âåíòðàëüíûå ãðûæè èìåëè ìåñòî ó 14 (18,9%) ïàöèåíòîâ. Ñîïóòñòâóþùàÿ ïàòîëîãèÿ âûÿâëåíà ó 73,5% ïàöèåíòîâ, ïðåèìóùåñòâåííî ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûå çàáîëåâàíèÿ è îæèðåíèå. Âñå ïàöèåíòû áûëè îïåðèðîâàíû ñ ïðèìåíåíèåì ïîëèïðîïèëåíîâîé ñåòêè ôèðìû “Auto Suture”.Íàìè ðàçðàáîòàí âàðèàíò êîìáèíèðîâàííîé ïëàñòèêè ñ ðàçìåùåíèåì ïðîòåçà ìåæäó ëèñòêàìè ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ. Ïðè ëîêàëèçàöèè ãðûæ â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, ýïèãàñòðèè, ïðàâîé ïîäâçäîøíîé, ïîÿñíè÷íîé îáëàñòÿõ, êîãäà íåò âèñÿ÷åãî êîæíî-æèðîâîãî ôàðòóêà, èññå÷åíèå ñòàðîãî ïîñëåîïåðàöèîííîãî ðóáöà ïðîâîäèì ñ òàêèì ðàñ÷åòîì, ÷òîáû ïîñëå âûäåëåíèÿ ãðûæåâîãî ìåøêà îñòàâàëñÿ èçáûòîê êîæè äëÿ ëó÷øåãî ìîäåëèðîâàíèÿ ôîðìû ðàçðåçà ïåðåä óøèâàíèåì ðàíû.  ñëó÷àÿõ, êîãäà èìååòñÿ âèñÿ÷èé êîæíî-æèðîâîé ôàðòóê, ÷òî èìåëî ìåñòî ó 38 (51,4%) ïàöèåíòîâ, â îñíîâíîì ýòî áîëüíûå ñ ìåçî è ãèïîãàñòðàëüíîé ëîêàëèçàöèåé ãðûæ, èññå÷åíèå ôàðòóêà âûïîëíÿåì äâóìÿ ñõîäÿùèìèñÿ ïîëóîâàëüíûìè ðàçðåçàìè â ïîïåðå÷íîì íàïðàâëåíèè. Íèæíèé ðàçðåç ïðîâîäèì ïî ñêëàäêå, îáðàçîâàííûé ôàðòóêîì, à âåðõíèé ìîäåëèðóåì ïîñëå ïëàñòèêè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè ïî îòíîøåíèþ ê íèæíåìó äëÿ äîñòèæåíèÿ õîðîøåãî êîñìåòè÷åñêîãî ðåçóëüòàòà. Âî âðåìÿ îïåðàöèè ñòðåìèëèñü ê ìàêñèìàëüíî ùàäÿùåé ïðåïàðîâêå ìûøå÷íî-àïîíåâðîòè÷åñêîãî ñëîÿ áðþøíîé ñòåíêè, áåðåæíîìó âûäåëåíèþ èç ðóáöîâûõ òêàíåé ãðûæåâîãî ìåøêà è ïîäêîæíîé æèðîâîé êëåò÷àòêè. Äèññåêöèþ òêàíåé â çîíå ãðûæåâîãî äåôåêòà ïðîâîäèëè àêêóðàòíî (ñ ìèíèìàëüíîé òðàâìàòèçàöèåé) ïðè ñîáëþäåíèè òùàòåëüíîãî ãåìîñòàçà. Ïðè âûäåëåíèè ãðûæåâîãî ìåøêà ñòàðàëèñü ìàêñèìàëüíî ñîõðàíèòü ñòåíêè ìåøêà è íå òðàâìèðîâàòü åãî. Ãðûæåâîé ìåøîê âûäåëÿåì, ïî âîçìîæíîñòè, áåç åãî âñêðûòèÿ äî ãðûæåâûõ âîðîò. Çàòåì îïðåäåëÿåì ëèíèþ, ïî êîòîðîé ïðîâîäèì âñêðûòèå ìåøêà  ñëó÷àÿõ, êîãäà ïîïåðå÷íûé ðàçìåð ãðûæåâûõ âîðîò áîëüøå ïðîäîëüíîãî, ãðûæåâîé ìåøîê ëó÷øå âñêðûòü â ïîïåðå÷íîì íàïðàâëåíèè è íàîáîðîò. Ñîäåðæèìîå ìåøêà îñâîáîæäàåì îò ñïàåê è âïðàâëÿåì â áðþøíóþ ïîëîñòü. Ïðè ãåðíèîëàïàðîòîìèè ïðîâîäèëè òùàòåëüíóþ ðåâèçèþ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè. Ïðè íàëè÷èè èíôèëüòðèðîâàííîãî è ñèëüíî ðàçâèòîãî ñàëüíèêà ïðîâîäèì åãî

ðåçåêöèþ. Ïðè ãðûæåâûõ âîðîòàõ âûòÿíóòûõ â ïîïåðå÷íîì íàïðàâëåíèè íèæíèé ëèñòîê ãðûæåâîãî ìåøêà ïîäøèâàåì ê âåðõíåìó êðàþ àïîíåâðîçà íåïðåðûâíûì øâîì. Çàòåì íà ïîâåðõíîñòü íèæíåãî ëèñòêà ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ ðàçìåùàåì ïðåäâàðèòåëüíî ñìîäåëèðîâàííûé ïî ôîðìå è ðàçìåðàì ãðûæåâûõ âîðîò ïðîòåç è ôèêñèðóåì åãî ê êðàþ àïîíåâðîçà ïî ïåðèìåòðó Ï-îáðàçíûìè øâàìè.  êà÷åñòâå øîâíîãî ìàòåðèàëà èñïîëüçîâàíû íèòè ïîëèñîðá èëè âèêðèë ¹3-00,4-00. Äàëåå ïðîòåç óêðûâàþò âåðõíèì ëèñòêîì ãðûæåâîãî ìåøêà, è êðàé ïîñëåäíåãî ôèêñèðóþò ê àïîíåâðîçó. Òàêèì îáðàçîì, ïðîòåç ðàçìåùàåòñÿ ìåæäó áðþøèíîé è àïîíåâðîòè÷åñêèì ñëîåì ãðûæåâîãî ìåøêà. Îïåðàöèþ çàêàí÷èâàåì ïîñëîéíûì óøèâàíèåì ðàíû è äðåíèðîâàíèåì ïîäêîæíî-æèðîâîé êëåò÷àòêè, îäíèì èëè äâóìÿ ñèëèêîíîâûìè ïåðôîðèðîâàííûìè äðåíàæàìè. Èñïîëüçîâàíèå àíòèáèîòèêîâ øèðîêîãî ñïåêòðà äåéñòâèÿ ìû ñ÷èòàåì öåëåñîîáðàçíûì â ïåðâûå 3 ñóòîê ïîñëå îïåðàöèè. Äàëüíåéøåå èñïîëüçîâàíèå àíòèáàêòåðèàëüíûõ ïðåïàðàòîâ ñóãóáî èíäèâèäóàëüíîå. Ñ öåëüþ ïðîôèëàêòèêè òðîìáîýìáîëè÷åñêèõ îñëîæíåíèé â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ïðèìåíÿåì àíòèêîàãóëÿíòû, ýëàñòè÷íóþ êîìïðåññèþ íîã ñ ïîìîùüþ áèíòîâ.  ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå â òå÷åíèå 4–6 ñóòîê îòìå÷àëîñü èñòå÷åíèå ïî äðåíàæàì ñåðîçíî-ãåìîððàãè÷åñêîé æèäêîñòè. Åå êîëè÷åñòâî çàâèñåëî îò îáú¸ìà îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà, òî åñòü îò âûðàæåííîñòè ïîäêîæíî-æèðîâîé êëåò÷àòêè, ðàçìåðîâ ðàí è óäàëåííîãî êîæíî-æèðîâîãî ôàðòóêà. Äðåíàæè óäàëÿåì ïðè óìåíüøåíèè äåáèòà îòäåëÿåìîãî äî 20–30 ìë/ñóòêè, îáû÷íî íà ïÿòûå-øåñòûå ñóòêè ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà. Ïîñëå êîíòðîëüíîãî óëüòðàçâóêîâîãî èññëåäîâàíèÿ îáëàñòè ïîñëåîïåðàöèîííîãî øâà. Ñêîïëåíèå æèäêîñòè â çîíå îïåðàöèè ëîöèðóåòñÿ â âèäå ýõîíåãàòèâíîé ïîëîñû ðàçëè÷íîé øèðèíû è ïðîòÿæåííîñòè. Äëèòåëüíîå èñòå÷åíèå ñåðîçíîé æèäêîñòè îòìå÷åíî ó 7 (15,2%) áîëüíûõ. Ó âñåõ îïåðèðîâàííûõ áîëüíûõ çàæèâëåíèå ðàí ïðîõîäèëî ïåðâè÷íûì íàòÿæåíèåì. Èç ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé ó òðåõ áîëüíûõ (6,5%), îïåðèðîâàííûõ ïî ïîâîäó ãèãàíòñêèõ ïîñëåîïåðàöèîííûõ âåíòðàëüíûõ ãðûæ (W4), êîíñòàòèðîâàíà ñåðîìà, êîòîðàÿ áûëà ðàçðåøåíà ïóíêöèîííî è ïðîâåäåíèåì ìåñòíûõ ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûõ ìåðîïðèÿòèé áåç óäàëåíèÿ òðàíñïëàíòàíòà. Ìèãðàöèþ ïðîòåçà ìû íå íàáëþäàëè. Âñå ïàöèåíòû íàõîäÿòñÿ ïîä äèñïàíñåðíûì íàáëþäåíèåì îò 6 ìåñÿöåâ äî 3-õ ëåò, ðåöèäèâà ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ çà âðåìÿ íàáëþäåíèÿ íå îòìå÷åíî.

17

Герниология 2#2007

Ïðåäëîæåííûé âàðèàíò “íåíàòÿæíîé” ãåðíèîïëàñòèêè ñ èñïîëüçîâàíèåì ïîëèïðîïèëåíîâîé ñåòêè ïðè ñðåäíèõ è áîëüøèõ âåíòðàëüíûõ ãðûæàõ ïðîñò â ïðàêòè÷åñêîì ïðèìåíåíèè, ñîõðàíÿåò íîðìàëüíóþ ìèêðîöèðêóëÿöèþ â òêàíÿõ, îáåñïå÷èâàåò îïòèìàëüíûå óñëîâèÿ äëÿ çàæèâëåíèÿ ðàíû, èãðàåò õîðîøóþ ôèêñèðóþùóþ ðîëü, à òàêæå ïîçâîëÿåò ñâåñòè ê ìèíèìóìó ÷èñëî îñëîæíåíèé è ðåöèäèâîâ. ÑÏÈÑÎÊ ËÈÒÅÐÀÒÓÐÛ 1.

18

Áåëîêîíåâ Â.È., Ïóøêèí Ñ.Þ., Êîâàëåâà Ç.Â., Ñóïèëüíèêîâ À.À., Íàãàïåòÿí Ñ.Â. Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå ïîñ-

ëåîïåðàöèîííîé ãðûæè áðþøíîé ñòåíêè // Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ. – 2002. – ¹1. – Ñ.10–13 2.

Åãèåâ Â.Í., Ðóäàêîâà Ì.Í., Ñâèòêîâñêèé Ì.Â. Ãåðíèîïëàñòèêà áåç íàòÿæåíèÿ â ëå÷åíèè ïîñëåîïåðàöèîííûõ âåíòðàëüíûõ ãðûæ // Õèðóðãèÿ. – 2000. – ¹6. – Ñ.18– 22

3.

Ñàæèí Â.Ï., Êëèìîâ Ä.Å., Ñàæèí À.Â., Íàóìîâ È.À. Îñîáåííîñòè ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ áîëüøèìè ïîñëåîïåðàöèîííûìè è ðåöèäèâíûìè âåíòðàëüíûìè ãðûæàìè // Ãåðíèîëîãèÿ. – 2004. – ¹1. – Ñ.11–14

4.

Òèìîøèí À.Ä., Þðàñîâ À.Â., Øåñòàêîâ À.Ë. Êîíöåïöèÿ õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè // Ãåðíèîëîãèÿ. – 2004. – ¹1. – Ñ.5–10.

КЛИНИКА ГРЫЖ

КОМПЛЕКСНАЯ ПРОФИЛАКТИКА РЕЦИДИВОВ ГРЫЖ ЖИВОТА К.М. Курбонов, А.Раджабов Кафедра хирургических болезней №1, ТГМУ, Душан6 бе

âåäåíèå. Ïðîáëåìà ðåöèäèâîâ ãðûæ æèâîòà â íàñòîÿùåå âðåìÿ ÷ðåçâû÷àéíî àêòóàëüíà. Ïî äàííûì ñîâðåìåííûõ ñòàòèñòèê âîçâðàò çàáîëåâàíèÿ íàáëþäàåòñÿ ïðàêòè÷åñêè ó êàæäîãî 10-ãî îïåðèðîâàííîãî áîëüíîãî (Â.Â. Æåáðîâñêèé, Ìîõàìåä Òîì Ýëüáàøèð, 2002). Ïðè÷èíû ðåöèäèâèðîâàíèÿ ãðûæ ðàçíîîáðàçíû. Èõ ìîæíî ñèñòåìàòèçèðîâàòü òàêèì îáðàçîì: à) ïðè÷èíû, ñóùåñòâóþùèå äî îïåðàöèè; á) ïðè÷èíû, çàâèñÿùèå îò âèäà ïðîèçâåäåííîé îïåðàöèè è åå òåõíè÷åñêîãî èñïîëíåíèÿ; ñ) ïðè÷èíû, âîçíèêøèå â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå. Ñâîåâðåìåííàÿ ðàííÿÿ äèàãíîñòèêà ãðûæ è ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé, âûïîëíåíèå ïàòîãåíåòè÷åñêè îáîñíîâàííûõ ìåòîäîâ èõ êîððåêöèè ñ àäåêâàòíûì âåäåíèåì ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà â çíà÷èòåëüíîé ñòåïåíè óìåíüøàþò ÷àñòîòó ðåöèäèâîâ ãðûæ æèâîòà (À.Ä. Òèìîøèí è ñîàâò., 2003). Öåëü èññëåäîâàíèÿ – ÿâëÿåòñÿ óëó÷øåíèå íåïîñðåäñòâåííûõ è îòäàëåííûõ ðåçóëüòàòîâ õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ãðûæ æèâîòà. Ìàòåðèàëû è ìåòîäû. Ðàñïîëîãàåì îïûòîì õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ 1260 áîëüíûõ ñ ãðûæàìè æèâîòà, âûïîëíåííûõ â ïëàíîâîì ïîðÿäêå â êëèíèêå õèðóðãè÷åñêèõ áîëåçíåé ¹1 ÒÃÌÓ. Ìóæ÷èí áûëî 950 (75,3%), æåíùèí 310 (24,7%).  çàâèñèìîñòè îò ëîêàëèçàöèè ãðûæè áîëüíûå ðàñïðåäåëåíû ñëåäóþùèì îáðàçîì (Òàáë.1). Ïîñëå âûïîëíåíèÿ îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ ó 132 áîëüíûõ (10,4%) â ðàçëè÷íûå ãîäû ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà íàáëþäàëè ðåöèäèâû çàáîëåâàíèÿ. Äëÿ âûÿñíåíèÿ ïðè÷èí ðåöèäèâîâ ãðûæ æèâîòà, à òàêæå äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ áîëüíûì ïðîâîäèëè êëèíèêî-ëàáîðàòîðíûå è ÓÇÈ, à òàêæå èçìåðÿëè âíóòðèáðþøíîå äàâëåíèå. Ðåçóëüòàòû è èõ îáñóæäåíèå. Äåòàëüíàÿ èíòåðïðåòàöèÿ ïðè÷èí ðàçâèòèÿ ðåöèäèâîâ ãðûæ æèâîòà ïîêàçàëà, ÷òî íàèáîëåå ÷àñòî 58% – îíè íàáëþäàëèñü ïðè ïàõîâûõ è áåäðåííûõ ãðûæàõ è â 42% –

Â

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от локализации грыж (n=1260) Локализация грыж

Количество

%

Паховые грыжи

690

54,7

Грыжи белой линии живота

180

14,3

Пупочные грыжи

145

11,6

Послеоперационные грыжи

137

10,8

Бедренные грыжи

108

8,6

1260

100

Всего

19

Герниология 2#2007

ïðè ïîñëåîïåðàöèîííûõ è ãðûæàõ áåëîé ëèíèè æèâîòà. Âàæíåéøèìè äîîïåðàöèîííûìè ôàêòîðàìè, ÿâëÿþùåéñÿ ïðè÷èíàìè ðàçâèòèÿ ðåöèäèâîâ ãðûæ â íàøèõ íàáëþäåíèÿõ ÿâëÿëèñü: ïîæèëîé è ñòàð÷åñêèé âîçðàñò ñ íàëè÷èåì ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé îðãàíîâ äûõàíèÿ, ñåðäöà è ìî÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé, ñîïðîâîæäàþùèìèñÿ ïåðèîäè÷åñêîé âíóòðèáðþøíîé ãèïåðòåíçèåé, íàðóøåíèåì çàæèâëåíèÿ îïåðàöèîííîãî ðóáöà. Ó÷èòûâàÿ âåñüìà ðàçëè÷íóþ ÷àñòîòó ðåöèäèâîâ ãðûæ æèâîòà â çàâèñèìîñòè îò èõ ëîêàëèçàöèè, ìîæíî ïðåäïîëîæèòü, ÷òî äîñòîâåðíûìè ôàêòîðàìè, ñïîñîáñòâóþùèìè ðåöèäèâû çàáîëåâàíèÿ, î÷åâèäíî, ÿâëÿþòñÿ “ìåñòíûå” ïðè÷èíû, îáóñëîâëåííûå ñïîñîáîì ñàìîé îïåðàöèè. Ýòè ôàêòîðû ñïîñîáñòâóþò ñíèæåíèþ ñòåïåíè àäàïòàöèè òêàíåé è íåèçáåæíî ñòàíîâÿòñÿ ïðè÷èíîé âíóòðèáðþøíîé ãèïåðòåíçèè íàòÿæåíèÿ áðþøíîé ñòåíêè ïîñëå ïëàñòèêè è ðàçâèòèÿ ðåöèäèâà çàáîëåâàíèÿ. Íåìàëîâàæíîå çíà÷åíèå â ðàçâèòèè ðåöèäèâîâ ãðûæ æèâîòà èìåþò ïîñëåîïåðàöèîííûå âîñïàëèòåëüíûå îñëîæíåíèÿ ñî ñòîðîíû îïåðàöèîííîé ðàíû (íàãíîåíèå, èíôèëüòðàòû, ëèãàòóðíûå ñâèùè), à òàêæå ðàííÿÿ òÿæåëàÿ ôèçè÷åñêàÿ íàãðóçêà, íàáëþäàâøåéñÿ ó 34 áîëüíûõ. Èññëåäîâàíèå ïðè÷èí ðåöèäèâîâ ïîêàçàëî, ÷òî äëÿ ðàçâèòèÿ ðåöèäèâîâ íàëè÷èå îäíèõ ôàêòîðîâ íåäîñòàòî÷íî, òîëüêî ïðè ñî÷åòàíèè íåñêîëüêèõ ïåðå÷èñëåííûõ âûøå ïðè÷èí â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå âîçíèêàþò ðåöèäèâû çàáîëåâàíèÿ.  ñâÿçè ñ ýòèì ïðè ëå÷åíèè 240 áîëüíûõ ñ ðàçëè÷íûìè ëîêàëèçàöèÿìè ãðûæ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè ñ 2000 ïî 2006 ãîäû â êëèíèêå ïðèìåíÿëè êîìïëåêñíûå ìåòîäû ïðîôèëàêòèêè ïîñëåîïåðàöèîííûõ ðåöèäèâîâ ãðûæ æèâîòà. Ïðåäîïåðàöèîííóþ ïîäãîòîâêó 45 áîëüíûì ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà ñ ñîïóòñòâóþùèìè çàáîëåâàíèÿìè îðãàíîâ äûõàíèÿ è ñåðäå÷íîñîñóäèñòîé ñèñòåìû ïðîâîäèëè ïî ÷åòûðåì îñíîâíûì íàïðàâëåíèÿì: âûÿâëåíèè è êîððåêöèè ñîïóòñòâóþùèõ òåðàïåâòè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé: îöåíêè ðåçåðâîâ è ïîäãîòîâêè ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé è äûõàòåëüíîé ñèñòåì ê èçìåíåíèþ îáúåìà áðþøíîé ïîëîñòè è ïåðåìåùåíèþ âíóòðåííèõ îðãàíîâ, âûÿâëåíèè õèðóðãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé, òðåáóþùèõ îäíîìîìåíòíîé õèðóðãè÷åñêîé êîððåêöèè è ïîäãîòîâêà êîæè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè ê îïåðàöèè. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî îñîáîå çíà÷åíèå â ïðîôèëàêòèêå ðåöèäèâîâ ãðûæ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè îòäàâàëè ìåðîïðèÿòèÿì, íàïðàâëåííûì íà óìåíüøåíèè êîëè÷åñòâî “ìåñòíûõ” îñ-

20

ëîæíåíèé. Ñ ýòîé öåëüþ íàìè ó 38 áîëüíûõ äî îïåðàöèè áûëè âçÿòû ìèêðîáèîëîãè÷åñêèå ïîñåâû èç êîæè ñ îïðåäåëåíèåì èõ ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê àíòèáèîòèêàì.  ïîñëåäóþùåì äëÿ óìåíüøåíèÿ ÷àñòîòû íàãíîåíèÿ ðàí è ëèãàòóðíûõ ñâèùåé ïðîâîäèëè èìïðåãíàöèþ øîâíîãî ìàòåðèàëà â çàâèñèìîñòè îò ÷óâñòâèòåëüíîñòè ìèêðîôëîðû êîæè, à òàêæå ïðîâîäèëè èíòðà- è ïîñëåîïåðàöèîííóþ àíòèáèîòèêîïðîôèëàêòèêó. Ïðè âûïîëíåíèè ãðûæåñå÷åíèé â çàâèñèìîñòè îò ëîêàëèçàöèè, îáúåìà è õàðàêòåðà ãðûæ âûïîëíÿëè ïàòîãåíåòè÷åñêè îáîñíîâàííûå îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà. Àíàëèç îòäàëåííûõ ðåçóëüòàòîâ è ïðè÷èí ðåöèäèâîâ ïàõîâûõ ãðûæåñå÷åíèé ó 86 áîëüíûõ ïîêàçàëî, ÷òî ïðè âûïîëíåíèè ãðûæåñå÷åíèé íåîáõîäèìî ïðîâåäåíèå òùàòåëüíîé ðåâèçèè çàäíåé ñòåíêè ïàõîâîãî êàíàëà ñ îöåíêîé àíàòîìî-õèðóðãè÷åñêîãî ñîñòîÿíèÿ çàäíåé ñòåíêè ïàõîâîãî êàíàëà, ôîðìîé è ïîëîæåíèåì ïàõîâîãî ïðîìåæóòêà, âåëè÷èíîé ãðûæåâûõ âîðîò (ãëóáîêîãî ïàõîâîãî êîëüöà) è ñîñòîÿíèåì ïîïåðå÷íîé ôàñöèè. Êëàññè÷åñêàÿ óñòàíîâêà Ðîññèéñêîé õèðóðãè÷åñêîé øêîëû “êîñàÿ ãðûæà òðåáóåò óêðåïëåíèÿ ïåðåäíåé ñòåíêè ïàõîâîãî êàíàëà” íå äîëæíà ââîäèòü â çàáëóæäåíèå (À.Ä. Òèìîøèí è ñîàâò., 2003). Ââèäó îòñóòñòâèÿ ïàòîãåíåòè÷åñêè íàïðàâëåííîñòè ýòèõ ìåòîäèê ãðûæåñå÷åíèé ïðè ïðèîáðåòåííûõ ãðûæàõ ó âçðîñëûõ. Íàìè ïðè ïàõîâûõ ãðûæàõ íåçàâèñèìî îò åå ôîðìû îñóùåñòâëÿëè ïëàñòèêó çàäíåé ñòåíêè. Ñïîñîáû, óêðåïëÿþùèå ïåðåäíþþ ñòåíêó, ïðèìåíÿëè ëèøü ïðè î÷åíü íåáîëüøèõ êîñûõ ãðûæàõ (íà÷àëüíûå ôîðìû), êîãäà âíóòðåííåå ïàõîâîå êîëüöî åùå èìååò íîðìàëüíûé äèàìåòð, ó áîëüíûõ áåç ïðèçíàêîâ âðîæäåííîé ñëàáîñòè ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè. ×èñëî ðåöèäèâîâ ñîñòàâèëî 1,9%. Ïðè ïîñëåîïåðàöèîííûõ âåíòðàëüíûõ ãðûæàõ è ãðûæàõ áåëîé ëèíèè æèâîòà – ó 73 áîëüíûõ âûïîëíÿëè ìåòîäèêè ãðûæåñå÷åíèé ïðè êîòîðûõ ñîïîñòàâëÿëèñü îäíîðîäíûå òêàíè. Ó÷èòûâàÿ ïîëîæèòåëüíóþ ðîëü ïîñëàáëÿþùèõ ðàçðåçîâ àïîíåâðîçà â ñíèæåíèè âíóòðèáðþøíîé ãèïåðòåíçèè ïî ñëå ïëàñòèêè, 24 áîëüíûì âûïîëíÿëè äîçèðîâàííîå ñòóïåí÷àòîå ðàññå÷åíèå ëèñòêîâ ïåðåäíåé ñòåíêè âëàãàëèùà ïðÿìûõ ìûøö, ïðåäîõðàíÿÿ òàêèì îáðàçîì âîçíèêíîâåíèÿ ìûøå÷íûõ ãðûæ â ýòîé îáëàñòè. Ïðèíèìàÿ âî âíèìàíèå äîïîëíèòåëüíîå íàðóøåíèå öåëîñòíîñòè áðþøíîé ñòåíêè, îãðàíè÷èâàëè äëèíó ðàçðåçà òîé âåëè÷èíîé, ïðè êîòîðîé äîñòèãàëñÿ ýôôåêò ñíèæåíèÿ âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ.

КЛИНИКА ГРЫЖ

“Óïðàâëÿåìàÿ ïëàñòèêà” ïðèìåíåíà ó 22 áîëüíûõ è ïðè ýòîì äîñòèãàëîñü ñíèæåíèå âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ â ñðåäíåì íà 35% è îäíîâðåìåííî óìåíüøàëîñü íàòÿæåíèå â çîíå øâîâ íà 60%. Ó 26 áîëüíûõ ïðè ãèãàíòñêèõ è ðåöèäèâíûõ ïîñëåîïåðàöèîííûõ âåíòðàëüíûõ ãðûæàõ â ñèòóàöèÿõ îñòðîé íåõâàòêè òêàíåé äëÿ çàêðûòèÿ ãðûæåâûõ âîðîò è ïðîôèëàêòèêè ðàçâèòèÿ ñèíäðîìà “íåâìåùàåìîñòè”, ýôôåêòèâíî èñïîëüçîâàëè ìåòîäèêó “Inlay /Onlay” òåõíèêè. Âàæíåéøèì ïðåèìóùåñòâîì óêàçàííîé òåõíèêè ÿâëÿåòñÿ, òî, ÷òî óêðåïëåíèå è çàêðûòèå ãðûæåâîãî äåôåêòà íå ñîïðîâîæäàåòñÿ ðåçêèì ïîâûøåíèåì âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ, ÷òî îñîáåííî âàæíà ó áîëüíûõ ñ òÿæåëûìè ñîïóòñòâóþùèìè çàáîëåâàíèÿìè ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé è äûõàòåëüíîé ñèñòåì.  îòäàëåííîì ïåðèîäå ðåöèäèâ çàáîëåâàíèÿ èìåëî ìåñòî ó 2 áîëüíûõ.

Âûâîäû 1. Êîìïëåêñíûå ìåòîäû ïðîôèëàêòèêè ðåöèäèâîâ ãðûæ æèâîòà äîëæíû ïðîâîäèòüñÿ â äîîïåðàöèîííîì, èíòðàîïåðàöèîííîì è â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäàõ.

2. Ïðè÷èíîé ðàçâèòèÿ ðåöèäèâîâ ãðûæ æèâîòà ÿâëÿþòñÿ âûïîëíåíèå ïàòîãåíåòè÷åñêè íåîáîñíîâàííûõ îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ íå óñòðàíÿþùèõ ïîâûøåíèå âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ è íå ëèêâèäèðóþùèõ àíàòîìî-ìîðôîëîãè÷åñêóþ íåäîñòàòî÷íîñòü â ãðûæåâîé çîíå. ÑÏÈÑÎÊ ËÈÒÅÐÀÒÓÐÛ 1.

Æåáðîâñêèé Â.Â., Ìîõàìåä Òîì Ýëüáàøèð. Õèðóðãèÿ ãðûæ æèâîòà è ýâåíòåðàöèè “Áèçíåñ – Èíôîðì” Ñèìôåðîïîëü, 2002. – 438 ñ.

2.

Òèìîøèí À.Ä., Þðàñîâ Â.Â., Øåñòàêîâ À.Ë. Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå ïàõîâûõ è ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæ áðþøíîé ñòåíêè. Òðèàäà Õ, Ìîñêâà. – 2003. – 144 ñ.

21

Герниология 2#2007

НЕУДАЧИ ГРЫЖЕСЕЧЕНИЙ С ПЛАСТИКОЙ ПОЛИПРОПИЛЕНОВОЙ СЕТКОЙ А.В.Подергин, В.Л.Хальзов Кафедра госпитальной хирургии, 2 больница скорой помощи, г.Новосибирск

22

Í

à÷àâ 5 ëåò íàçàä øèðîêî ïðèìåíÿòü ïðè ãðûæåñå÷åíèÿõ ïëàñòèêó ïîëèïðîïèëåíîâîé ñåòêîé, ìû äîñòàòî÷íî äëèòåëüíîå âðåìÿ ïðåáûâàëè â ñîñòîÿíèè ýéôîðèè ïî ïîâîäó ðåçóëüòàòîâ îïåðàöèé. Êàçàëîñü, ÷òî èñ÷åçëè ðåöèäèâû ãðûæ, ÷èñëî ðàííèõ ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé îñòàâàëîñü ìèíèìàëüíûì, ñîçäàâàëîñü âïå÷àòëåíèå, ÷òî ïðîáëåìà ëå÷åíèÿ ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæ íàäåæíî ðåøåíà. Ïîäîáíîå áëàãîäóøèå ïðîñëåæèâàëîñü è â ëèòåðàòóðå. Äàæå ñåðüåçíûå ìîíîãðàôèè ïðàêòè÷åñêè íå óäåëÿëè âíèìàíèÿ íåóäà÷àì, à æóðíàëüíûå ñòàòüè è äîêëàäû íà êîíôåðåíöèÿõ áûëè ïîõîæè íà ïîáåäíûå ðàïîðòû. Ðàñïîëàãàÿ â íàñòîÿùåå âðåìÿ áîëüøèì ÷èñëîì íàáëþäåíèé áîëüíûõ ñ ãðûæàìè è íå áóäó÷è ïîëíîñòüþ óäîâëåòâîðåííûìè ðåçóëüòàòàìè ãðûæåñå÷åíèé ñ ïðèìåíåíèåì ïîëèïðîïèëåíîâîé ñåòêîé, ìû õîòåëè áû ïðåäëîæèòü âàì àíàëèç íàøèõ íåóäà÷. Ïåðåä èíôîðìàöèåé î ïðîáëåìàõ, ñâÿçàííûõ ñ ãðûæåñå÷åíèÿìè, ïîçâîëüòå êðàòêî îñâåòèòü ìåòîäèêè îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæ, ïðèìåíÿåìûå íàìè â íàñòîÿùåå âðåìÿ: 1. Íåíàòÿæíàÿ ãåðíèîïëàñòèêà (ïîñëå âûäåëåíèÿ ãðûæåâûõ âîðîò, ãðûæåâîé äåôåêò çàìåùàåòñÿ ïîëèïðîïèëåíîâîé ñåòêîé ïî ïåðèìåòðó äåôåêòà ñ äîïîëíèòåëüíîé ôèêñàöèåé èçáûòêà ñåòêè ê íåèçìåíåííûì ìûøå÷íî-àïîíåâðîòè÷åñêèì îáðàçîâàíèÿì ñ îòñòóïîì 5 ñì). Çà ïîñëåäíèå òðè ãîäà áûëî âûïîëíåíî 74 (52% îò âñåõ ãðûæåñå÷åíèé) òàêèõ îïåðàöèè. Ìû ïðèìåíÿåì êàê íåïðåðûâíûé øîâ, ôèêñèðóþùèé ñåòêó ê äåôåêòó ìûøå÷íî-àïîíåâðîòè÷åñêèõ îáðàçîâàíèé, òàê è ôèêñàöèþ îòäåëüíûìè øâàìè.  ïîäàâëÿþùåì áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ èñïîëüçîâàëàñü íàäàïîíåâðîòè÷åñêàÿ ïëàñòèêà – 62 ñëó÷àÿ (83,7%). Ïîäàïîíåâðîòè÷åñêàÿ ïëàñòèêà áûëà âûïîëíåíà ó 12 áîëüíûõ (16,3%).

2. Êîìáèíèðîâàííàÿ íàòÿæíàÿ ãåðíèîïëàñòèêà (âûäåëåííûå êðàÿ ãðûæåâûõ âîðîò ñøèâàþòñÿ ìåæäó ñîáîé â îäèí ðÿä, çàòåì ñâåðõó ôèêñèðóåòñÿ ñåòêà ñ çàïàñîì 5–6 ñì). Òàêèõ îïåðàöèé áûëî âûïîëíåíî 32 (22,7% îò âñåõ ãðûæåñå÷åíèé) 3. Êîìáèíèðîâàííàÿ ìàëîíàòÿæíàÿ ãåðíèîïëàñòèêà (âûäåëåííûå êðàÿ ãðûæåâûõ âîðîò ñøèâàåì ìåæäó ñîáîé â îäèí ðÿä, çàòåì íàíîñèì âåðòèêàëüíûå ïîñëàáëÿþùèå ðàçðåçû ïåðåäíåãî ëèñòêà âëàãàëèùà ïðÿìîé ìûøöû æèâîòà íà óðîâíå åå ñåðåäèíû çàòåì ôèêñèðóåì ñåòêó ïî íàðóæíîìó ïåðèìåòðó “ðàçúåõàâøåãîñÿ” ïåðåäíåãî ëèñòêà âëàãàëèùà ïðÿìîé ìûøöû æèâîòà). Òàêèõ îïåðàöèé áûëî âûïîëíåíî 34 (25,3%). Ê ýòîé æå ãðóïïå îïåðàöèé ìîæíî îòíåñòè îïåðàöèþ Ramirez – âûïîëíåíî 2 îïåðàöèè.

КЛИНИКА ГРЫЖ

Âîïðîñ ïðèæèâëÿåìîñòè ñåòîê è ïîñëåîïåðàöèîííûõ ñâèùåé íàïðÿìóþ ñâÿçàí ñ èñïîëüçîâàííûìè ìàòåðèàëàìè è âåäåíèåì ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà â ïëàíå ïðîôèëàêòèêè âòîðè÷íûõ èíôåêöèîííûõ îñëîæíåíèé. Íàì âñòðåòèëèñü 3 ñëó÷àÿ ôîðìèðîâàíèÿ ëèãàòóðíûõ ñâèùåé, 3 ñëó÷àÿ ôîðìèðîâàíèÿ ïîñëåîïåðàöèîííîãî ñâèùà íà ïî÷âå íåïðèæèâëåíèÿ ôðàãìåíòà ñåòêè è 1 ñëó÷àé ñî÷åòàíèÿ îáîèõ ýòèõ îñëîæíåíèé. Ñ ëèãàòóðíûìè ñâèùàìè âñå áîëåå èëè ìåíåå ÿñíî, ìû äàâíî çàêðûëè ýòó ïðîáëåìó ïîñëå îòêàçà îò ïðèìåíåíèÿ â êà÷åñòâå øîâíîãî ìàòåðèàëà ëàâñàíà è êàïðîíà (è äðóãèõ ïîëèýôèðîâ) – â íàñòîÿùåå âðåìÿ ñåòêó ìû ïîäøèâàåì òîëüêî ïîëèïðîïèëåíîâîé íèòüþ (ïðîëåí). Âîïðîñ ñ ïîñëåîïåðàöèîííûìè ñâèùàìè, îñíîâîé êîòîðûõ ÿâëÿåòñÿ ôðàãìåíò ñåòêè áîëåå ñëîæåí. Ìû íàáëþäàëè äâóõ òàêèõ ïàöèåíòîâ ñ î÷åíü ïîõîæèìè ñèòóàöèÿìè: ïîñëå ãðûæåñå÷åíèÿ ïî ïîâîäó áîëüøèõ ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæ âîçíèêëè äëèòåëüíî ïðîòåêàâøèå ñåðîìû ñ ýëåìåíòàìè èíôèöèðîâàíèÿ, êîòîðûå ñôîðìèðîâàëèñü â íàðóæíûé ñåðîçíî-ãíîéíûé ñâèù ñ ìèíèìàëüíûì, íî åæåäíåâíûì îòäåëÿåìûì. Ñðîê íàáëþäåíèÿ çà îäíèì èç ïàöèåíòîâ – 1,5 ãîäà, çà äðóãèì – 2 ãîäà, ïðè÷åì íàáëþäåíèå è ïåðåâÿçêè îñóùåñòâëÿëèñü â íàøåé êëèíèêå. Ñòîëü äîëãèé ñðîê íàáëþäåíèÿ îáúÿñíÿåòñÿ ðàñ÷åòîì íà ñòîéêîñòü ïîëèïðîïèëåíà ê èíôåêöèè, ñîáñòâåííûì îïûòîì â ïîäîáíûõ ñèòóàöèÿõ (9 ñëó÷àåâ), ëèòåðàòóðíûìè äàííûìè. Îäíàêî çàæèâëåíèÿ íå íàñòóïèëî, è îáîèì ïàöèåíòàì áûëà âûïîëíåíà ðåâèçèÿ ñâèùà. Ñâèùåâîé õîä áûë ïðîêðàøåí, èññå÷åí.  îáîèõ ñëó÷àÿõ â äíå ñâèùåâîãî õîäà áûëà îáíàðóæåíà ïîëîñòü 4–4–2 ñì, â êîòîðîé íàõîäèëñÿ ó÷àñòîê ñåòêè 2–2 ñì, îäíîé ñòîðîíîé óõîäÿùèé â ðóáöîâóþ òêàíü çîíû ïëàñòèêè, à áîëüøåé ÷àñòüþ ñâîáîäíî ëåæàùèé â ïîëîñòè ñâèùåâîãî õîäà. Ýòîò ôðàãìåíò ñåòêè îñòðûì ïóòåì óäàëåí, îñíîâíàÿ ÷àñòü ñåòêè â ðóáöîâûõ òêàíÿõ îáëàñòè ïðåäøåñòâóþùåé ãåðíèîïëàñòèêè íå äèôôåðåíöèðîâàëàñü.  ïîñëåäóþùåì íàñòóïèëî áûñòðîå âûçäîðîâëåíèå áåç ðàíåâûõ ïðîáëåì, à íàáëþäåíèå â òå÷åíèå 1 ãîäà íå âûÿâèëî ðåöèäèâà ãðûæè. Åùå îäíà íàøà ïàöèåíòêà óæå îêîëî 3 ëåò æèâåò ñ âûøåîïèñàííûì ñâèùåì, íî íå ñîãëàøàåòñÿ íà ïîâòîðíîå âìåøàòåëüñòâî.  îäíîì íàáëþäåíèè ïîñëå ïóïî÷íîãî ãðûæåñå÷åíèÿ ñ êîìáèíèðîâàííîé íàäàïîíåâðîòè÷åñêîé ïëàñòèêîé ñåòêîé âîçíèêëà ìàññèâíàÿ ãåìàòîìà ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû ñ ïîñëåäóþùåì íàãíîåíèåì. Ïðè ñàíàöèè ðàíû áûëî îáíàðóæåíî, ÷òî ñåòêà ïðàêòè÷åñêè ñâîáîäíî ëåæèò â ïîëîñòè ðàíû. Ñåòêà áûëà óäàëåíà, ïîñëå çàæèâëåíèÿ

ðàíû ñôîðìèðîâàëàñü ãðûæà, êîòîðóþ ìû ïîòîì óñïåøíî ïðîîïåðèðîâàëè. Ìû îáîçíà÷èëè ýòó ñèòóàöèþ, êàê îòòîðæåíèå ñåòêè, õîòÿ ñëîâî “îòòîðæåíèå”, íàâåðíîå, ïðàâèëüíî âçÿòü â êàâû÷êè, òàê êàê ïåðâè÷íà íå ñåòêà, à íàãíîèâøàÿñÿ ãåìàòîìà øâà. Äðóãîé àêòóàëüíåéøåé ïðîáëåìîé ÿâëÿåòñÿ ñêëîííîñòü ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæ ê ðåöèäèâàì.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ìû ðàñïîëàãàåì 11 (7,7%) íàáëþäåíèÿìè ðåöèäèâîâ ãðûæ ïîñëå ïëàñòèêè ïîëèïðîïèëåíîâîé ñåòêîé, ïðè÷åì ó ýòèõ ïàöèåíòîâ íå áûëî îòìå÷åíî îñëîæíåíèé â ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå. Ó 7 (4,9%) áîëüíûõ ðåöèäèâ ãðûæè âîçíèê ïîñëå ãðûæåñå÷åíèÿ ïî ïîâîäó áîëüøèõ ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæ, à ó 4 (2,8%) áîëüíûõ – ïîñëå îïåðàöèé ïî ïîâîäó íåáîëüøèõ ïóïî÷íûõ è ïàðàóìáèëèêàëüíûõ ãðûæ. Ó÷èòûâàÿ òî, ÷òî ãðûæåñå÷åíèÿ ìû ïðîèçâîäèì äâóìÿ îñíîâíûìè ñïîñîáàìè – íåíàòÿæíûì è êîìáèíèðîâàííûì, ðåöèäèâû ìåæäó íèìè ðàñïðåäåëèëèñü ñëåäóþùèì îáðàçîì: 8 (72,3%) ïîñëå íåíàòÿæíîé ïëàñòèêè è 3 (27,7%) ïîñëå êîìáèíèðîâàííîé. Òîëüêî â 1 íàáëþäåíèè ãðûæà, âîçíèêøàÿ ïîñëå ïëàñòèêè ïîëèïðîïèëåíîâîé ñåòêîé, áûëà ñîïîñòàâèìîé ïî ðàçìåðàì ñ èñõîäíûì âûïÿ÷èâàíèåì, ïðè÷åì ïðè ïîâòîðíîé îïåðàöèè âûÿâëåíî, ÷òî ñåòêà ðàñïëàñòàíà íà ãðûæåâîì ìåøêå è íèêàê íå ôèêñèðîâàíà ê àïîíåâðîçó. Âî âñåõ îñòàëüíûõ ñëó÷àÿõ ðåöèäèâ âîçíèêàë ïî êðàþ ñåòêè, ïðè÷åì òîëüêî â îäíîì ìåñòå è áûë îòíîñèòåëüíî íåáîëüøèì ïî ðàçìåðàì. ÂÎÇÌÎÆÍÛÅ ÏÐÈ×ÈÍÛ ÐÅÖÈÄÈÂÎÂΠ1. Íåïðèêðûòûå ñåòêîé “ñëàáûå” ó÷àñòêè àïîíåâðîçà, ùåëåâèäíûå äåôåêòû, íåçàìå÷åííûå ãðûæåâûå äåôåêòû.

2. Íåäîñòàòî÷íàÿ ôèêñàöèÿ ñåòêè ê äåôåêòó àïîíåâðîçà (ðåäêèå øâû, ðàñïóñêàíèå íåïðåðûâíîãî øâà èëè îòäåëüíûõ øâîâ).

3. Èíôåêöèîííûå îñëîæíåíèÿ â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå, îñîáåííî ïðè èñïîëüçîâàíèè â êà÷åñòâå ôèêñèðóþùåãî øîâíîãî ìàòåðèàëà ïîëèýôèðíûõ íèòåé (ëàâñàí, êàïðîí). ÂÎÇÌÎÆÍÛÅ ÏÓÒÈ ÏÐÎÔÈËÀÊÒÈÊÈ ÐÅÖÈÄÈÂΠ1. Âûÿâëåíèå ñëàáûõ ìåñò è äåôåêòîâ àïîíåâðîçà â ñòîðîíå îò îñíîâíûõ ãðûæåâûõ âîðîò è çàêðûòèå èõ ñåòêîé.

2. Êîíòðîëü çà øâàìè ïðîëåíîâîé íèòüþ, ïðèìåíåíèå íåðàçâÿçûâàþùèõñÿ óçëîâ. Ôèêñàöèÿ ñåòêè ïîëèôèëàìåíòíûìè íèòÿìè ñ äëèòåëüíûì ñðîêîì ãèäðîëèçà (ÏÃÀ, âèêðèë, ïî-

23

Герниология 2#2007

ëèñîðá) â êîìáèíàöèè ñ ïðîëåíîâîé íèòüþ. Ýòè øâû ïðàêòè÷åñêè íèêîãäà ñàìîñòîÿòåëüíî íå ðàçâÿçûâàþòñÿ, äîñòàòî÷íî ïðî÷íû.

3. Ïðèìåíåíèå âàðèàíòà ðàñïîëîæåíèÿ ñåòêè (íàäàïîíåâðîòè÷åñêîå èëè ïîäàïîíåâðîòè÷åñêîå) â çàâèñèìîñòè îò ìåñòíûõ óñëîâèé. Çàêëþ÷åíèå 1. Äîñòîâåðíî èçâåñòíûå óäîâëåòâîðèòåëüíûå ðåçóëüòàòû áûëè çàôèêñèðîâàíû â 56% ñëó÷àåâ.

2. Äîñòîâåðíî èçâåñòíûå ðåöèäèâû ãðûæ áûëè çàôèêñèðîâàíû â 7,7% ñëó÷àåâ.

24

Ïëàñòèêà ïîëèïðîïèëåíîâîé ñåòêîé, ÿâëÿÿñü âûñîêîýôôåêòèâíîé ìåòîäèêîé â ëå÷åíèè ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæ, íå ðåøàåò âñåõ ïðîáëåì. Îñíîâíîé èç íèõ ÿâëÿåòñÿ äîñòàòî÷íî âûñîêèé ïðîöåíò ðåöèäèâîâ (7,7%). Ïóòè óëó÷øåíèÿ ðåçóëüòàòîâ – óñîâåðøåíñòâîâàíèå ñóùåñòâóþùèõ ìåòîäèê è íîâûå èññëåäîâàíèÿ ýòîé ïðîáëåìû. Âàæíûì òàêæå, íà íàø âçãëÿä äîëæíî ñòàòü îñîçíàíèå õèðóðãàìè âûñîêîé âåðîÿòíîñòè ðåöèäèâîâ è äîíåñåíèå ýòîé èíôîðìàöèè äî ïàöèåíòîâ, ÷òî ñíèçèò ïñèõîëîãè÷åñêóþ íàïðÿæåííîñòü ïðè íåóäà÷àõ.

КЛИНИКА ГРЫЖ

ХРОНИЧЕСКИЕ СЕРОМЫ ПРИ НАДАПОНЕВРОТИЧЕСКОМ РАСПОЛОЖЕНИИ ПРОТЕЗА У БОЛЬНЫХ С ГРЫЖАМИ ЖИВОТА В.И.Подолужный, А.В.Кармадонов, А.А.Перминов Кафедра госпитальной хирургии КемГМА, МУЗ ГКБ № 3 им. М.А. Подгорбунского, МУЗ ГКБ № 11, г. Кеме6 рово

Ï

ðèìåíåíèå “íåíàòÿæíûõ” òåõíîëîãèé â õèðóðãèè ãðûæ æèâîòà çíà÷èòåëüíî ïîâûøàåò íàäåæíîñòü ãåðíèîïëàñòèê (1-5). Ðåàëèçàöèÿ “íåíàòÿæíûõ” òåõíîëîãèé ïðè õèðóðãè÷åñêîì ëå÷åíèè ãðûæ â áîëüøèíñòâå êëèíèê îñóùåñòâëÿåòñÿ ÷åðåç èñïîëüçîâàíèå ñåò÷àòûõ ïðîòåçîâ. Øèðîêîå ðàñïðîñòðàíåíèå ïîëó÷èëè ïîëèïðîïèëåíîâûå ñåòêè. Îäíàêî ïðè íàäàïîíåâðîòè÷åñêîì (ïîäêîæíîì) ðàñïîëîæåíèè ïîëèïðîïèëåíîâîãî ñåò÷àòîãî ïðîòåçà âñåãäà èìååòñÿ óãðîçà îáðàçîâàíèÿ õðîíè÷åñêèõ æèäêîñòíûõ ñêîïëåíèé (ñåðîì) â ïîäêîæíîé êëåò÷àòêå. Ïðè÷åì, ýëàñòè÷åñêàÿ êîìïðåññèÿ íå ãàðàíòèðóåò èõ îòñóòñòâèå. Îíè ÿâëÿþòñÿ ñëåäñòâèåì ïîâðåæäåíèÿ êëåòîê, ìåæêëåòî÷íûõ îáðàçîâàíèé è ìíîæåñòâà ìåëêèõ ëèìôàòè÷åñêèõ ïðîòîêîâ. Ïîñêîëüêó ëèìôàòè÷åñêàÿ æèäêîñòü ñîäåðæèò îêîëî 2 ã% áåëêà, â ò.÷. ôèáðèíîãåí, òî ïîñëå ïîâðåæäåíèÿ ïðîòîêà äîëæíà íàñòóïèòü åãî îáòóðàöèÿ ñ ïîñëåäóþùåé îáëèòåðàöèåé âñëåäñòâèå ïðîëèôåðàòèâíûõ ïðîöåññîâ. Îáðàçîâàíèå õðîíè÷åñêèõ ñåðîì ïðè íàäàïîíåâðîòè÷åñêîì ðàñïîëîæåíèè ñåòêè ñâÿçàíî, âåðîÿòíî, ñ ñîõðàíåíèåì àñåïòè÷åñêîãî âîñïàëåíèÿ è ëèìôîððåè èç-çà òàâìàòèçàöèè òêàíåé ïîäêîæíîé êëåò÷àòêè ñåòêîé âî âðåìÿ äûõàòåëüíûõ ýêñêóðñèé áðþøíîé ñòåíêè. Ïðèñóòñòâèå ñåòêè è ðàíåâîé èíôåêöèè ìîæåò ïîääåðæèâàòü ïðîöåññ îáðàçîâàíèÿ ñåðîì ìíîãî íåäåëü.  îïðåäåëåííîì ïðîöåíòå ñëó÷àåâ èçáåæàòü êîíòàêòà ïðîòåçà âî âðåìÿ ãåðíèîïëàñòèêè ñ ïîäêîæíîé êëåò÷àòêîé íå ïðåäñòàâëÿåòñÿ âîçìîæíûì, ïîýòîìó ïðîáëåìà îáðàçîâàíèÿ ñåðîì ñîõðàíÿåòñÿ è òðåáóåò ñâîåãî ðàçðåøåíèÿ. Öåëü èññëåäîâàíèÿ. Èçó÷èòü ïðîöåíò îáðàçîâàíèÿ îñòðûõ è õðîíè÷åñêèõ ñåðîì â ïîäêîæíîé êëåò÷àòêå ïðè íàäàïîíåâðîòè÷åñêîì ðàñïîëîæåíèè ðàçíûõ ïðîòåçîâ ó áîëüíûõ, îïåðèðîâàííûõ ïî ïîâîäó ïóïî÷íûõ è ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæ. Ìàòåðèàë è ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ. Ìû ïðîàíàëèçèðîâàëè ðåçóëüòàòû õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ 75 áîëüíûõ ñ ãðûæàìè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè, ó êîòîðûõ ïðèìåíåí “Onlay ìåòîä” ãåðíèîïëàñòèêè. Ïîñëå óøèâàíèÿ ãðûæåâûõ âîðîò “êðàé â êðàé” ñâåðõó ðàçìåùàëñÿ ïðîòåç è óçëîâûìè ïîëèïðîïèëåíîâûìè øâàìè ó 55 áîëüíûõ ê àïîíåâðîçó ôèêñèðîâàëàñü ïîëèïðîïèëåíîâàÿ ñåòêà. Îïåðèðîâàíî 27 áîëüíûõ ñ ïóïî÷íûìè ãðûæàìè, ó êîòîðûõ èñïîëüçîâàëàñü ñåòêà ìàëûõ ðàçìåðîâ (3–5 íà 6–7 ñì), è 28 áîëüíûõ ñ ïîñëåîïåðàöèîííûìè ãðûæàìè, ó êîòîðûõ âøèâàëàñü ñåòêà ñðåäíèõ ðàçìåðîâ (6–8 íà 10–15 ñì). Ó 20 ïàöèåíòîâ âìåñòî ñåòêè èñïîëüçîâàí

25

Герниология 2#2007

ìîäèôèöèðîâàííûé êñåíîïåðèêàðä ðàçìåðîì 6–8 íà 10–12 ñì. Ïåðèêàðä êðóïíîãî ðîãàòîãî ñêîòà ïîñëå åãî îáðàáîòêè ýïîêñèñîåäèíåíèÿìè ïðè èìïëàíòàöèè íå ñîïðîâîæäàåòñÿ ðåàêöèåé òðàíñïëàíòàöèîííîãî èììóíèòåòà. Òåðÿÿ ñâîþ àíòèãåííîñòü, îí ñîõðàíÿåò õîðîøèå óïðóãî-äåôîðìàòèâíûå õàðàêòåðèñòèêè (C. Nojiri et all, 1987). Ìîäèôèöèðîâàííûé êñåíîìàòåðèàë òåðÿåò òå íåãàòèâíûå ñâîéñòâà, êîòîðûå â ñâîå âðåìÿ çàñòàâèëè ãåðíèîëîãîâ îò íåãî îòêàçàòüñÿ. Êñåíîïåðèêàðä âøèò ó 14 ÷åëîâåê ñ ïîñëåîïåðàöèîííûìè è ó 6 ñ ïóïî÷íûìè ãðûæàìè. Ðåçóëüòàòû. Æèäêîñòíûå îáðàçîâàíèÿ â ïîäêîæíîé êëåò÷àòêå ó áîëüíûõ ëèêâèäèðîâàëèñü ïóòåì ïóíêöèé ïîä êîíòðîëåì ÓÇÈ.  ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ó ïàöèåíòîâ ñ ïóïî÷íûìè ãðûæàìè è ïîëèïðîïèëåíîâûìè ñåòêàìè ìàëûõ ðàçìåðîâ â 25,9% ñåðîìû ëèêâèäèðîâàëèñü ïîñëå íåñêîëüêèõ ïóíêöèé â òå÷åíèå 7–14 ñóòîê, â 40,7% – â òå÷åíèå ìåñÿöà è ó 33,3% îïåðèðîâàííûõ ïóíêöèîííûé ñïîñîá ëå÷åíèÿ ïîòðåáîâàëñÿ â ñðîê áîëåå 30 ñóòîê. Ó 3 ÷åëîâåê æèäêîñòü íàêàïëèâàëàñü áîëåå 2 ìåñÿöåâ. Ïðè âøèâàíèè ñåòêè ñðåäíèõ ðàçìåðîâ æèäêîñòíûå îáðàçîâàíèÿ ëèêâèäèðîâàëèñü â òå÷åíèå 14 ñóòîê ó 21,4%, â òå÷åíèå ìåñÿöà – ó 35,6% è ó 42,9% áîëüíûõ – â ñðîêè áîëåå ìåñÿöà. Ïÿòè áîëüíûì ïîòðåáîâàëîñü áîëåå 2-õ ìåñÿöåâ äëÿ ïóíêöèîííîé ëèêâèäàöèè ñåðîì. Ïðè õðîíè÷åñêèõ ñåðîìàõ ïàöèåíòû ëå÷èëèñü àìáóëàòîðíî. Ïðè íàäàïîíåâðîòè÷åñêîì ðàñïîëîæåíèè ñåò÷àòîãî ïðîòåçà, áîÿñü èíôèöèðîâàíèÿ, ìû íå äðåíèðîâàëè ïîäêîæíóþ êëåò÷àòêó, íàãíîåíèé è óäàëåíèé ïðîòåçîâ ïðè ýòîì íå áûëî. Ñðåäíåå êîëè÷åñòâî óäàëåííîé âî âðåìÿ ïóíêöèé ñåðîçíîé æèäêîñòè ñîñòàâèëî 307 + 1,5 ìë íà îäíîãî ïðîëå÷åííîãî.  ñëó÷àå èñïîëüçîâàíèÿ ìîäèôèöèðîâàííîãî êñåíîïåðèêàðäà ïîòðåáîâàëîñü ïîñëå îïåðàöèè îò 1 äî 3 ïóíêöèé ïîä êîíòðîëåì ÓÇÈ äëÿ ëèêâèäàöèè æèäêîñòíûõ îáðàçîâàíèé â ïîäêîæíîé êëåò÷àòêå ó âñåõ îïåðèðîâàííûõ â ñðîêè îò 7 äî 20

26

ñóòîê. Îáðàçîâàíèÿ õðîíè÷åñêèõ ñåðîì íå íàáëþäàëîñü. Ïðè èñïîëüçîâàíèè êñåíîìàòåðèàëà ìû òàê æå ïîñëå âìåøàòåëüñòâà íå äðåíèðîâàëè ïîäêîæíóþ êëåò÷àòêó, áîÿñü èíôèöèðîâàíèÿ ïðîòåçà. Ïîëó÷èëè îäíî èíôåêöèîííîå îñëîæíåíèå ïîñëå âñêðûòèÿ è äðåíèðîâàíèÿ æèäêîñòíîãî îáðàçîâàíèÿ â ïîäêîæíîé êëåò÷àòêå. Ïðîòåç èíôèöèðîâàëñÿ, îáðàçîâàëñÿ ãíîéíûé ñâèù ñ ïîñëåäóþùèì óäàëåíèåì êñåíîïåðèêàðäà. Çàêëþ÷åíèå. Æèäêîñòíûå îáðàçîâàíèÿ â ïîäêîæíîé êëåò÷àòêå ïîñëå ãåðíèîïëàñòèêè ñ ïîëèïðîïèëåíîâîé ñåòêîé ñðåäíèõ è ìàëûõ ðàçìåðîâ “Onlay ìåòîäîì” íóæäàþòñÿ â ïóíêöèîííîé ýâàêóàöèè ó 30–40% îïåðèðîâàííûõ â òå÷åíèå 30–60 ñóòîê ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà ïðè îòêàçå îò äðåíèðîâàíèÿ ïîäêîæíîé êëåò÷àòêè. Çíà÷èòåëüíûõ ðàçëè÷èé ïî ÷èñëó ôîðìèðóåìûõ õðîíè÷åñêèõ ñåðîì ìåæäó âïåðâûå îïåðèðîâàííûìè è ïàöèåíòàìè ñ ïîñëåîïåðàöèîííûìè ãðûæàìè íåò. Èíôåêöèîííûõ îñëîæíåíèé ïðè ýòîì íå îòìå÷àåòñÿ. Ïðè èñïîëüçîâàíèè ìîäèôèöèðîâàííîãî êñåíîïåðèêàðäà äëÿ íàäàïîíåâðîòè÷åñêîãî ïðîòåçèðîâàíèÿ æèäêîñòíûå îáðàçîâàíèÿ â ïîäêîæíîé êëåò÷àòêå ïðè îòñóòñòâèè äðåíàæåé ëèêâèäèðóþòñÿ ïóíêöèîííûì ïóòåì ó âñåõ îïåðèðîâàííûõ â òå÷åíèå 7–20 ñóòîê. Õðîíè÷åñêèå (áîëåå îäíîãî ìåñÿöà) ñåðîìû íå îáðàçóþòñÿ. ÑÏÈÑÎÊ ËÈÒÅÐÀÒÓÐÛ 1.

Åãèåâ Â.Í., Àâàêÿí Â.À., Êÿíäæóíöåâ Ñ.Ð. Ïðîòåçèðóþùàÿ ãåðíèîïëàñòèêà ïîñëåîïåðàöèîííûõ âåíòðàëüíûõ ãðûæ // Ãåðíèîëîãèÿ. – ¹ 3. – 2004. – ñ.16–17

2.

Êóçèí Í.Ì., Äàëãàòîâ Ê.Ä. Ñîâðåìåííûå ìåòîäû ëå÷åíèÿ ïàõîâûõ ãðûæ // Âåñòíèê õèðóðãèè. – 2002. – ¹ 5.

– ñ.107–110.

3.

Ñàæèí Â.Ï., Êëèìîâ Ä.Å., Ñàæèí À.Â., Íàóìîâ È.À. Îñîáåííîñòè ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ áîëüøèìè ïîñëåîïåðàöèîííûìè è ðåöèäèâíûìè âåíòðàëüíûìè ãðûæàìè // Ãåðíèîëîãèÿ. – 2004. – ¹1. – ñ.12–14.

4.

Òèìîøèí À.Ä., Þðàñîâ À.Â., Øåñòàêîâ À.Ë. Êîíöåïöèÿ õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè // Ãåðíèîëîãèÿ. – 2004. – ¹ 1. – ñ.5–10.

КЛИНИКА ГРЫЖ

СЕРОМА, КАК ОСЛОЖНЕНИЕ ХИРУРГИИ ГРЫЖ ЖИВОТА И.В.Фёдоров, Л.Е.Славин, А.В.Кочнев, А.В.Воронин, Н.Ф.Хасанов Казанская государственная медицинская академия

Ñ

åðîìà – ñêîïëåíèå æèäêîñòè â ðåçóëüòàòå ýêñóäàöèè â òîëùå òêàíåé, â ïîòåíöèàëüíîì ïðîñòðàíñòâå èëè â ïîëîñòè ïîñëå õèðóðãè÷åñêîé îïåðàöèè. Ýòî îñëîæíåíèå, âñòðå÷àþùååñÿ ïîñëå ðàçëè÷íûõ îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ, ïðèîáðåëî îñîáóþ àêòóàëüíîñòü â ýïîõó àëëîïëàñòèêè ãðûæ æèâîòà ñ èñïîëüçîâàíèåì ïîëèïðîïèëåíîâûõ ïðîòåçîâ. Ïîñëåîïåðàöèîííîå îáðàçîâàíèå ñåðîì â ãåðíèîëîãèè ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé íåñïåöèôè÷åñêóþ âîñïàëèòåëüíóþ ðåàêöèþ íà ïðîòåç. Ñèòóàöèÿ óñóãóáëÿåòñÿ íàëè÷èåì ì¸ðòâîãî ïðîñòðàíñòâà ìåæäó ñåòêîé è ïðèëåãàþùèìè ê íåé òêàíÿìè. Ðàçâèòèå ñåðîìû ìîæåò ñèìóëèðîâàòü ðàííèé ðåöèäèâ ãðûæè, â ÷åì èíîãäà òðóäíî ïåðåóáåäèòü ïàöèåíòà.  íàøåé ïðàêòèêå ìû íàáëþäàëè áîëüíóþ, êîòîðàÿ ÷åðåç ìåñÿö ïîñëå îïåðàöèè ïî ïîâîäó ïîñëåîïåðàöèîííîé ãðûæè áûëà íàïðàâëåíà íà ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå ñ äèàãíîçîì ðåöèäèâíîé ïîñëåîïåðàöèîííîé âåíòðàëüíîé ãðûæè. Ïðè ÓÇÈ èññëåäîâàíèè áûëî âûÿâëåíî íàëè÷èå â ïîäêîæíîé êëåò÷àòêå æèäêîñòíîãî îáðàçîâàíèÿ. Áîëüíàÿ áûëà èçëå÷åíà îáû÷íîé ïóíêöèîííîé àñïèðàöèåé. Õîòÿ ñåðîìà, â ñóùíîñòè, äîáðîêà÷åñòâåííîå îñëîæíåíèå, ïîñëåäñòâèÿ å¸ ìîãóò áûòü äðàìàòè÷íû. Ïîÿâëåíèå ñåðîìû – åñòåñòâåííûé âîñïàëèòåëüíûé îòâåò îðãàíèçìà íà õèðóðãè÷åñêóþ òðàâìó è èíîðîäíåå òåëî. Ñòåïåíü âîñïàëèòåëüíîãî îòâåòà íåïîñðåäñòâåííî ñâÿçàíà ñ òÿæåñòüþ õèðóðãè÷åñêîé òðàâìû, ñ ðàçìåðàìè è êîëè÷åñòâîì èíîðîäíîãî ìàòåðèàëà, ñ ñîñòîÿíèåì ìàêðîîðãàíèçìà. ×àñòîòà Ïðè ïðîñòîì ïåðâè÷íîì óøèâàíèè ÷èñòûõ ðàí ñåðîìû ðàçâèâàþòñÿ ÷ðåçâû÷àéíî ðåäêî, òîãäà êàê ïðè èñïîëüçîâàíèè ñåò÷àòûõ ïðîòåçîâ èõ ÷àñòîòà êîëåáëåòñÿ îò 0 äî 17,6% (1,2). Ïðè ïîñëåîïåðàöèîííûõ âåíòðàëüíûõ ãðûæàõ, ãäå äèññåêöèÿ òêàíåé îáøèðíà è ïîâðåæäåíèå òêàíåé ñî÷åòàåòñÿ ñ ïðèñóòñòâèåì èíîðîäíîãî òåëà çíà÷èòåëüíûõ ðàçìåðîâ, ÷àñòîòà âîçíèêíîâåíèÿ ñåðîì åù¸ âûøå, äîñòèãàÿ 30–35% (3,4). Ïî íàøèì äàííûì, èñïîëüçîâàíèå ïîëèïðîïèëåíîâîãî ïðîòåçà ïðè ïàõîâûõ ãðûæàõ ñîïðîâîæäàëîñü îáðàçîâàíèåì ñåðîìû ó 1 èç 300 ïàöèåíòîâ (0,3%), òîãäà êàê ïðè ïîñëåîïåðàöèîííûõ âåíòðàëüíûõ – ó 31 èç 99 (30,3%). Ñóùåñòâåííîå çíà÷åíèå èìååò ìåñòî ðàñïîëîæåíèÿ ñåòêè. Óñòàíîâëåíî, ÷òî ÷àùå âñåãî ñåðîìû ôîðìèðóþòñÿ ïðè ñîïðèêîñíîâåíèè ïðîòåçà ñ ïîäêîæíîé æèðîâîé êëåò÷àòêîé. Âåñüìà ñóùåñòâåííî, êàêèì ìåòîäîì îïðåäåëÿþò íàëè÷èå ñåðîìû. Ïðè ó÷åòå òîëüêî êëèíè÷åñêèõ äàííûõ ÷àñòîòà ñåðîì áóäåò íåâûñîêîé, ïðè ðóòèííîì ïðèìåíåíèè â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ÓÇÈ ðàí – áóäåò ïðèáëèæàòü-

27

Герниология 2#2007

ñÿ ê 100%., â çàâèñèìîñòè îò êà÷åñòâà îáîðóäîâàíèÿ, ñðîêîâ îáñëåäîâàíèè, êâàëèôèêàöèè ñïåöèàëèñòà ïðîâîäÿùåãî îáñëåäîâàíèå. Ìåõàíèçì Ñåðîìû ðàçâèâàþòñÿ â ðåçóëüòàòå âîñïàëèòåëüíîãî îòâåòà íà ìåõàíè÷åñêóþ èëè õèìè÷åñêóþ òðàâìó òêàíåé â ðåçóëüòàòå îïåðàöèè. Ïîâðåæäåíèÿ íàíîñÿò íîæíèöû, ñêàëüïåëü, ýëåêòðîêîàãóëÿöèÿ, ñøèâàþùèå àïïàðàòû, øâû, à òàêæå ïàëüöû õèðóðãà è ðåòðàêòîðû. Íàëè÷èå ðàçëè÷íûõ ÷óæåðîäíûõ ìàòåðèàëîâ â ðàíå óñóãóáëÿåò ñèòóàöèþ è äàæå ìîæåò ïðèâîäèòü ê èõ îòòîðæåíèþ â ðåçóëüòàòå èíòåíñèâíîé âîñïàëèòåëüíîé ðåàêöèè. Õèìè÷åñêàÿ èíåðòíîñòü è íåðàñòâîðèìîñòü èìïëàíòàòîâ íå îáåñïå÷èâàåò îòñóòñòâèå èììóíîëîãè÷åñêîãî îòâåòà. ×àñòèöû óãëåðîäà, êîòîðûå õèìè÷åñêè èíåðòíû, ñïîñîáíû èíäóöèðîâàòü èíòåíñèâíûé ôèáðîç. Ôèçè÷åñêèå êà÷åñòâà ïîâåðõíîñòè èíîðîäíîãî ìàòåðèàëà, ñîïðèêàñàþùåãîñÿ ñ òêàíÿìè, íàïðèìåð, ñïîñîáíîñòü ñìà÷èâàòüñÿ âîäîé, òàêæå èãðàþò ñóùåñòâåííóþ ðîëü (5). Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ Ñåðîìû ðàçëè÷àþò ïî ðàçìåðàì, ÷òî, ãëàâíûì îáðàçîì, çàâèñèò îò îáú¸ìà îïåðàöèè è âåëè÷èíû ïîâåðõíîñòè ïðîòåçà. Ïóñêîâûì ìåõàíèçìîì äëÿ ðàçâèòèÿ ñåðîìû ñëóæèò õèðóðãè÷åñêîå âìåøàòåëüñòâî, îñëîæíåíèå ïðîÿâëÿåòñÿ ñïóñòÿ íåñêîëüêî äíåé èëè íåäåëü. Ñåðîìà îáû÷íî âûãëÿäèò êàê îïóõîëåâèäíîå îáðàçîâàíèå â îáëàñòè ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû èëè ðóáöà. Ñòåïåíü íàïðÿæåííîñòè îáðàçîâàíèÿ áûâàåò ðàçíîé, çàâèñèò îò ñòåïåíè ïîëíîòû áîëüíîãî è îò êîëè÷åñòâà ñêîïèâøåéñÿ æèäêîñòè. Îáû÷íî îïðåäåëÿåòñÿ ôëþêòóàöèÿ. Ïðèçíàêîâ âîñïàëåíèÿ ïðàêòè÷åñêè íåò. Ïîñêîëüêó ÷àñòîòà ñåðîì äîñòàòî÷íî âåëèêà, íàñòîðîæåííîñòü â îòíîøåíèè ðàçâèòèÿ ýòîãî îñëîæíåíèÿ äîëæíà áûòü âûñîêîé. Îñíîâíûì ìåòîäîì äèàãíîñòèêè ñåðîì ÿâëÿåòñÿ ÓÇÈ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè. Óëüòðàçâóêîâîå èññëåäîâàíèå ïîçâîëÿåò äèàãíîñòèðîâàòü ñåðîìó, ãåìàòîìó, àáñöåññ â ëþáîì ñëîå áðþøíîé ñòåíêè.  êà÷åñòâå äîïîëíèòåëüíûõ è óòî÷íÿþùèõ ìåòîäîâ äèàãíîñòèêè ìîãóò ïðèìåíÿòüñÿ ÊÒ è ÌÐÒ. Ïðè íåîáõîäèìîñòè ïðèöåëüíîé ïóíêöèè ïðîöåäóðà áîëåå ýôôåêòèâíà ïîä êîíòðîëåì ÓÇÈ. Õîòÿ íåáîëüøèå ïî îáúåìó ñåðîìû ïîäëåæàò òîëüêî íàáëþäåíèþ. Èíîãäà èíôèöèðîâàíèå ñåðîìû ìîæåò âîçíèêíóòü ñïîíòàííî, íî ÷àùå áûâàåò ñëåäñòâèåì ëåãêîìûñëåííîé è íåñâîåâðåìåííîé àñïèðàöèè èãëîé èëè âñêðûòèÿ ñåðîìû ñêàëüïåëåì.  ñåðèè èç 50 ïîñëåäîâàòåëüíî âûïîëíåííûõ îïåðàöèé ïî ïîâîäó ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæ ñ èñïîëüçîâàíèåì ïðîòåçà (32 ïàöèåíòà – ïðåäáðþ-

28

øèííàÿ èìïëàíòàöèÿ ïî Ñòîïïå, 18 – ìåæàïîíåâðîòè÷åñêàÿ ïî Ðèâñó) êëèíè÷åñêè çíà÷èìûå ñåðîìû áûëè îáíàðóæåíû ó 6 ïàöèåíòîâ (3). Îíè ðàññîñàëèñü ñàìîñòîÿòåëüíî ñïóñòÿ 4 ìåñÿöà ïîñëå îïåðàöèè. Ïðè ýòîì íåáîëüøîå êîëè÷åñòâî æèäêîñòè â îáëàñòè ïðîòåçà îáíàðóæèâàåòñÿ íà ñðîêàõ 5–7 äíåé ïîñëå îïåðàöèè ïðàêòè÷åñêè ó âñåõ ïàöèåíòîâ. Èíòåðåñíûì ÿâëÿåòñÿ òî, ÷òî æèäêîñòü îáíàðóæåíà íå òîëüêî â ïðîñòðàíñòâàõ íåïîñðåäñòâåííî êîíòàêòèðóþùèõ ñ ñåòêîé, íî è â ïîäêîæíîé êëåò÷àòêå èëè â ïðåäáðþøèííîé êëåò÷àòêå, íàïðèìåð â ñëó÷àå ðàñïîëîæåíèÿ ïðîòåçà ìåæäó ëèñòêàìè âëàãàëèùà ïðÿìîé ìûøöû æèâîòà. Êàêèå æå ñåðîìû ñ÷èòàòü êëèíè÷åñêè íåçíà÷èìûìè? Î÷åâèäíî òå, êîòîðûå íå âûçûâàþò ñóáúåêòèâíûõ îùóùåíèé ó ïàöèåíòîâ. Ïîäîáðàòü îáúåêòèâíûé êðèòåðèé äëÿ îïðåäåëåíèÿ êëèíè÷åñêîé çíà÷èìîñòè ñåðîìû ñëîæíî, ïîñêîëüêó íè åå îáúåì, íè ðàçìåðû íå ìîãóò èìåòü ïðèíöèïèàëüíîãî çíà÷åíèÿ. Ýòî ñâÿçàíî ñ òåì, ÷òî êîëè÷åñòâî æèäêîñòè íàïðÿìóþ ñâÿçàíî òîëüêî ñ îïåðàöèîííîé òðàâìîé. Êàê ïîêàçûâàþò äàííûå êîíòðîëüíûõ ÓÇÈ îáñëåäîâàíèé, êëèíè÷åñêè íåçíà÷èìûå ñåðîìû ðàññàñûâàþòñÿ â òå÷åíèå 2–4 íåäåëü. Ïðîôèëàêòèêà Îñíîâíîé ìåðîé ïðîôèëàêòèêè âîçíèêíîâåíèÿ ñåðîìû ÿâëÿåòñÿ ñíèæåíèå òðàâìàòè÷íîñòè îïåðàöèè. Ñóùåñòâåííûì ÿâëÿåòñÿ è âûáîð ìàòåðèàëà. Íàø îïûò è ëèòåðàòóðíûå äàííûå ñâèäåòåëüñòâóþò î òîì, ÷òî ÷àùå âñåãî êëèíè÷åñêè çíà÷èìûå ñåðîìû âîçíèêàþò ïðè ðàñïîëîæåíèè ïðîòåçà â ïîäêîæíîé êëåò÷àòêå (6). Ñïîðíûì ÿâëÿåòñÿ âîïðîñ î ìåñòå äðåíèðîâàíèÿ â ïðîôèëàêòèêå ñåðîì. Ñ îäíîé ñòîðîíû, ýâàêóàöèÿ ïî äðåíàæó æèäêîñòè èç ðàíû âûãëÿäèò çàìàí÷èâî, íî ñ äðóãîé, äðåíàæ ñëóæèò âõîäíûìè âîðîòàìè äëÿ èíôåêöèè, íå îêàçûâàåò âëèÿíèÿ íà âîñïàëèòåëüíóþ ðåàêöèþ, ÿâëÿþùóþñÿ ñëåäñòâèåì îïåðàöèîííîé òðàâìû è íàëè÷èÿ èíîðîäíîãî òåëà â òêàíÿõ. Ìû íå äðåíèðóåì ðàíû ïîñëå îïåðàöèé ïî ïîâîäó ïàõîâûõ ãðûæ. Ïðè ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæàõ ïðè íåîáõîäèìîñòè îòñëîéêè òêàíåé ðàíó äðåíèðóåì ïî Ðåäîíó íå áîëåå, ÷åì íà ñóòêè. Ðåêîìåíäàöèè Òàêòèêà âåäåíèÿ ñåðîì çàâèñèò ãëàâíûì îáðàçîì îò òåõíèêè îïåðàöèè.  ýòî ïîíÿòèå âõîäèò ìåñòî ðàñïîëîæåíèÿ ïðîòåçà, âåðîÿòíîñòü èíôèöèðîâàíèÿ, îñóùåñòâëÿëîñü ëè äðåíèðîâàíèå ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû, à åñëè îñóùåñòâëÿëîñü, òî êàêèì îáðàçîì. Àñïèðàöèÿ ñåðîìû äëÿ äèàãíîñòèêè âåñüìà çàìàí÷èâà, íî îò ýòîãî ñîáëàçíà ñëåäóåò âîçäåðæàòüñÿ. Ïåðåä òåì êàê ñòàâèòü âîïðîñ î âìåøà-

КЛИНИКА ГРЫЖ

òåëüñòâå íåîáõîäèìî îïðåäåëèòü åãî öåëü. Ïóíêöèÿ íóæíà â ñëó÷àå îáîñíîâàííûõ ïîäîçðåíèé íà èíôèöèðîâàíèå, ïðè îòñóòñòâèè ïîëîæèòåëüíîé äèíàìèêè â òå÷åíèè 3–4 íåäåëü.  îäíîì ñëó÷àå îãðîìíàÿ ñåðîìà ðàçìåðàìè ñ ôóòáîëüíûé ìÿ÷ âîçíèêëà íà 7-é äåíü, íî ñàìîñòîÿòåëüíî áåç èíòåðâåíöèè ðàññîñàëàñü íà 14-é (3). Äëèòåëüíîå äðåíèðîâàíèå ïîëîñòè ñ äåáèòîì áîëåå 500 ìë â äåíü íà ïðîòÿæåíèè ïåðâîé íåäåëè ïðèâîäèò ê òÿæåëîé ãèïîïðîòåèíåìèè, îáùèì îò¸êàì è íàðóøåíèÿì ýëåêòðîëèòíîãî áàëàíñà. Îáú¸ì âûäåëÿåìîé æèäêîñòè, êàê áûëî çàìå÷åíî, íå óìåíüøàåòñÿ íà ïðîòÿæåíèè ïåðâûõ 7 äíåé, à ïîñòîÿííîå äðåíèðîâàíèå òàêîé ïîëîñòè íåèçáåæíî ïðèâîäèò ê ïðèñîåäèíåíèþ èíôåêöèè. Ïîñêîëüêó ñàì ïî ñåáå äðåíàæ óñèëèâàåò âîñïàëåíèå, ìû ÿâëÿåìñÿ ïðîòèâíèêàìè äîëãîâðåìåííîãî äðåíèðîâàíèÿ ïîëîñòè ñåðîìû. Ñ÷èòàåì áîëåå ïðàâèëüíûì îäíîìîìåíòíîå îïîðîæíåíèå ïóòåì ïóíêöèè – àñïèðàöèè, èëè äàæå íåïîñðåäñòâåííî ÷åðåç ðàíó. Íèêîãäà íå èñïîëüçóåì ïàññèâíûõ äðåíàæåé, íàïðèìåð äëÿ ïðåäîòâðàùåíèÿ çàêðûòèÿ îòâåðñòèÿ, ÷åðåç êîòîðîå ïðîèçîøëî îïîðîæíåíèå ñåðîìû. Ðåêîìåíäóåòñÿ íå ïðîâîäèòü äàæå èãîëü÷àòóþ àñïèðàöèþ íà ïðîòÿæåíèè 3–6 íåäåëü. Åñëè àñïèðàöèþ âñ¸ æå ðåøèëè ïðîèçâåñòè, àñåïòèêà äîëæíà áûòü áåçóïðå÷íîé. Àñïèðàöèÿ ìîæåò áûòü ïîâòîðåíà, åñëè ñåðîìà êëèíè÷åñêè çíà÷èìà, òî åñòü, ïðè÷èíÿåò ïàöèåíòó áåñïîêîéñòâî. Âûæèäàòåëüíàÿ òàêòèêà èìååò îïðåäåëåííûå íåäîñòàòêè, ïîñêîëüêó ïðè äëèòåëüíîì íàáëþäåíèè ñåðîìà ìîæåò ñàìî-

ïðîèçâîëüíî îïîðîæíèòüñÿ íàðóæó. Ïðîðûâ æèäêîñòè ïðîèñõîäèò îáû÷íî ïîñëå âûïèñêè áîëüíîãî èç ñòàöèîíàðà, ïîýòîìó ïàöèåíò, âûïèñûâàåìûé ñ ñåðîìîé äîìîé, äîëæåí áûòü ïðåäóïðåæäåí î òàêîì âàðèàíòå ðàçâèòèÿ ñîáûòèé.  ýòîé ñèòóàöèè ìû òàêæå íå èñïîëüçóåì íèêàêèõ äðåíàæåé, ðåêîìåíäóåì íîøåíèå áàíäàæà, ãîðèçîíòàëüíîå ïîëîæåíèå íà æèâîòå, ÷àñòûå ïåðåâÿçêè (ïî ìåðå ïðîìîêàíèÿ ïîâÿçêè). Õèðóðãè÷åñêàÿ îïåðàöèÿ òðåáóåòñÿ òîëüêî ïðè ôîðìèðîâàíèè ïñåâäîêàïñóëû. Íàçíà÷åíèå íåñïåöèôè÷åñêèõ ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûõ ïðåïàðàòîâ (íàïðèìåð, Äèêëîðàíà) ìîæåò óñêîðèòü ðàññàñûâàíèå ñåðîìû, íî ñòàòèñòè÷åñêè ýòî íå äîêàçàíî. ÑÏÈÑÎÊ ËÈÒÅÐÀÒÓÐÛ 1.

Peacock EE. Internal reconstruction of the pelvis floor for recurrent groin hernia // Ann Surg. – 1984. – Ð.321–325

2.

Bendavid R. A femoral “umbrella” for femoral hernia repair // Surg.Gynecol.Obstet. – 1987. – 165. – Ð.153–156

3.

DeBord JR, Wyffels PL. Repair of large ventral incisional hernias with ePTFE prosthetic patches // Postgrad.Gen.Surg. – 1992. – 4. – Ð.156–160

4.

Kux M. Seromas and prostheses. In Bendavid R (ed).

Prostheses and abdominal wall hernias. Austin: R.G. Landes Co: 1994. – Ð.370–372

5.

Bendavid R., Abrahamson J., Arregui M., Flament J., Phillips E. Abdominal wall hernies principles and management. – New York: Springer, 2001. – 792 p.

6.

Ñëàâèí Ë.Å., Ô¸äîðîâ È.Â., Ñèãàë Å.È. Îñëîæíåíèÿ õèðóðãèè ãðûæ æèâîòà. Ì., “Ïðîôèëü”, 2005. – 175 ñ.

29

Герниология 2#2007

ОСОБЕННОСТИ РАННЕГО И ОТДАЛЕННОГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ А.С.Тутов, С.С.Кузнецов, А.Е.Букреева Курский государственный медицинский университет, Курск

30

Ï

ðåäëîæåíî áîëüøîå êîëè÷åñòâî ìåòîäèê îïåðàöèé ïðè ïîñëåîïåðàöèîííûõ âåíòðàëüíûõ ãðûæàõ, ïîäàâëÿþùåå áîëüøèíñòâî êîòîðûõ ïðåäñòàâëÿåò ïëàñòèêó ñîáñòâåííûìè òêàíÿìè. Ïðè ýòèõ ìåòîäàõ ïëàñòèêè ÷àñòîòà ðåöèäèâîâ ñîñòàâëÿåò 10–15% (Òèìîùèí À.Ä.. è ñîàâò., 2005). Áîëüøîé èíòåðåñ ê ïðîáëåìàì è ìåòîäàì ãåðíèîïëàñòèêè îáóñëîâëåí â ïîñëåäíèå ãîäû âíåäðåíèåì â ïðàêòèêó ñåò÷àòûõ ýíäîïðîòåçîâ (Èâàíîâ Ñ.Â. è ñîàâò., 2005; Ñóêîâàòûõ Á.Ñ. è ñîàâò., 2005). Èìååòñÿ ìíîãî ïîëîæèòåëüíûõ îòçûâîâ ïî ðàçíûì ìåòîäèêàì ýíäîïðîòåçèðîâàíèÿ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè (Ñòóïèí Â.À. è ñîàâò., 2005).  ñâÿçè ñ òåíäåíöèåé ê âîçðàñòàíèþ óäåëüíîãî âåñà ïîñëåîïåðàöèîííûõ âåíòðàëüíûõ ãðûæ õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå èõ âñåãäà îñòàåòñÿ àêòóàëüíîé ïðîáëåìîé ñîâðåìåííîé õèðóðãèè. Îäíîé èç âàæíåéøèõ çàäà÷ äàííîé ïðîáëåìû ÿâëÿåòñÿ èçó÷åíèå îñîáåííîñòåé ðàííåãî è îòäåëåííîãî ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà, “êà÷åñòâà æèçíè” áîëüíûõ. Öåëü èññëåäîâàíèÿ: èçó÷èòü îñîáåííîñòè ðàííåãî è îòäàëåííîãî ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà ïðè õèðóðãè÷åñêîì ëå÷åíèè áîëüíûõ ñ ïîñëåîïåðàöèîííûìè âåíòðàëüíûìè ãðûæàìè. Ìàòåðèàëû è ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ. Ïðîâåäåí àíàëèç êîìïëåêñíîãî îáñëåäîâàíèÿ è ïîñëåäóþùåãî ïëàíîâîãî õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ 92 áîëüíûõ ñ ïîñëåîïåðàöèîííûìè âåíòðàëüíûìè ãðûæàìè.  çàâèñèìîñòè îò ñïîñîáà ïðèìåíåíèÿ ãåðíèîïëàñòèêè âûäåëåíû äâå ãðóïïû áîëüíûõ. Ïåðâóþ ãðóïïó ñîñòàâèëè 35 áîëüíûõ, ó êîòîðûõ ïðîèçâåäåíà àóòîãåðíèîïëàñòèêà (îïåðàöèÿ òèïà Ñàïåæêî, Ìåéî). Âòîðóþ ãðóïïó ñîñòàâèëè 59 áîëüíûõ, ó êîòîðûõ âûïîëíåíà ãåðíèîïëàñòèêà ñ ýíäîïðîòåçèðîâàíèåì ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè (èìïëàíòàöèÿ ñåò÷àòîãî ýíäîïðîòåçà). Èññëåäóåìûå ãðóïïû áîëüíûõ íå îòëè÷àëèñü äðóã îò äðóãà ïî ïîëîâîçðàñòíîìó ïðèçíàêó. Ñðåäíèé âîçðàñò ïàöèåíòîâ ñîñòàâèë 54 ãîäà. Áîëüøèíñòâî – ëèöà ñðåäíåãî è ñòàðøåãî âîçðàñòà. Ñðåäè ïàöèåíòîâ – ãðûæåíîñèòåëåé ïðåîáëàäàëè æåíùèíû òðóäîñïîñîáíîãî âîçðàñòà. Âî âñåõ ñëó÷àÿõ ó íèõ áûëî âûÿâëåíî îæèðåíèå, è îòìå÷àëàñü äðÿáëîñòü ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè. 96% âñåõ ïàöèåíòîâ ïðåäúÿâëÿëè æàëîáû íà íàëè÷èå ãðûæè â îáëàñòè ïîñëåîïåðàöèîííîãî ðóáöà. Áîëè, ïåðèîäè÷åñêîå âçäóòèå æèâîòà è äèñïåïñè÷åñêèå ÿâëåíèÿ âûÿâëåíû ó 77% ïàöèåíòîâ. Óùåìëåíèå â àíàìíåçå îòìå÷åíî ó 19% ïàöèåíòîâ.

КЛИНИКА ГРЫЖ

Ñðåäè ïðè÷èí âîçíèêíîâåíèÿ ïîñëåîïåðàöèîííûõ âåíòðàëüíûõ ãðûæ âûäåëåíû îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà, âûïîëíåííûå ñðåäèííûì äîñòóïîì ïî ïîâîäó æåë÷íîêàìåííîé áîëåçíè – 62%, ãèíåêîëîãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé – 22%, äåñòðóêòèâíîãî àïïåíäèöèòà – 12% è äðóãèõ çàáîëåâàíèé – 4%. Ïðàêòè÷åñêè âñå ïàöèåíòû èìåëè ïðåäðàñïîëàãàþùèå ôàêòîðû: îñëîæíåíèÿ â ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå – 42 (45%), âûâåäåíèå òàìïîíîâ èëè äðåíàæåé ÷åðåç ðàíó – 8 (8%), çàáîëåâàíèÿ, ïîâûøàþùèå âíóòðèáðþøíîå äàâëåíèå – 24 (26%), ñâÿçü ñ ôèçè÷åñêèìè íàãðóçêàìè – 20 (21%) áîëüíûõ. Ïî êëàññèôèêàöèè SWR ãðûæè âñòðåòèëèñü ñëåäóþùèõ âèäîâ: W1 (øèðèíà äåôåêòà äî 5 ñì) – ó 19 (20%), W2 (5–10 ñì) – ó 35 (37%), W3 (10–15 ñì) – ó 25 (27%), W4 (áîëåå 15 ñì) – ó 15 (16%) ïàöèåíòîâ. Âñåì áîëüíûì äëÿ äèàãíîñòèêè ïîñëåîïåðàöèîííûõ âåíòðàëüíûõ ãðûæ, ïîìèìî êëèíè÷åñêèõ äàííûõ, èñïîëüçîâàëè óëüòðàçâóêîâîå èññëåäîâàíèå ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè. Ñ ïîìîùüþ óëüòðàçâóêîâîãî èññëåäîâàíèÿ áûëè îïðåäåëåíû èñòèííûå ðàçìåðû ãðûæåâûõ âîðîò, óòî÷íåíî êîëè÷åñòâî ãðûæåâûõ âîðîò. Óëüòðàçâóêîâîå èññëåäîâàíèå ïîçâîëèëî ïîëó÷èòü èíôîðìàöèþ î íàëè÷èè â ãðûæåâîì ìåøêå áîëüøîãî ñàëüíèêà, òîëñòîé èëè òîíêîé êèøêè, ñïàå÷íîãî ïðîöåññà. ÓÇÈ âûÿâèëî ðåçêîå èñòîí÷åíèå òêàíåé âîêðóã ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ ó 63% áîëüíûõ. Ïîñëå êëèíèêî-ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ âñåì áîëüíûì ñ ïîñëåîïåðàöèîííûìè âåíòðàëüíûìè ãðûæàìè âûïîëíÿëèñü ïëàíîâûå îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà ïîä èíòóáàöèîííûì íàðêîçîì.  ïåðâîé ãðóïïå – 35 áîëüíûì âûïîëíåíà àóòîãåðíèîïëàñòèêà ïî ìåòîäó Ìåéî èëè Ñàïåæêî.  ýòîé ãðóïïå èìåëèñü ãðûæè â îñíîâíîì ìàëûõ è ñðåäíèõ ðàçìåðîâ W1–2 (87%). Ïðè ñîõðàííîñòè àïîíåâðîçà è îòñóòñòâèè âûðàæåííîé ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèè òàêèå îïåðàöèè âûïîëíÿëèñü è â ñëó÷àÿõ áîëüøèõ ãðûæ – W3.(13%). Âî âòîðîé ãðóïïå – 59 áîëüíûì âûïîëíåíî ãðûæåñå÷åíèå è óøèâàíèå áðþøèíû ñ àïîíåâðîçîì êðàé â êðàé. Ïîâåðõ àïîíåâðîçà ôèêñèðîâàí ñåò÷àòûé ýíäîïðîòåç äâóìÿ ðÿäàìè øâîâ, ïðèêðûâàÿ èì ëèíèþ øâîâ íà àïîíåâðîçå. Äëÿ ýíäîïðîòåçèðîâàíèÿ áûëè èñïîëüçîâàíû ñåò÷àòûå èìïëàíòàíòû: Prolene (Ethicon), “Ëèíòåêñ-Ýñôèë”, ã. Ñàíêò-Ïåòåðáóðã.  ýòîé ãðóïïå èìåëèñü ãðûæè ìàëûõ è ñðåäíèõ ðàçìåðîâ W1–2 (59%), áîëüøèõ è ãèãàíòñêèõ ðàçìåðîâ – W3–4 (41%). Ïðè ïðîâåäåíèè îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ áîëüøîå âíèìàíèå ïðèäàâàëè òåõíèêå âûïîëíåíèÿ îïåðàöèè ñ ñîáëþäåíèåì îñíîâíûõ ïðèíöèïîâ: ðàáîòû â óñëîâèÿõ “ñóõîãî îïåðàöèîííîãî ïîëÿ”

ñ èñïîëüçîâàíèåì ñîâðåìåííûõ ìåòîäîâ äèññåêöèè, îáÿçàòåëüíîé ðåâèçèåé îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè ñ âèñöåðîëèçîì, áåðåæíûì îáðàùåíèåì ñ òêàíÿìè. Îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà âî âñåõ ñëó÷àÿõ çàêàí÷èâàëèñü äðåíèðîâàíèåì ðàíû ïîëèõëîðâèíèëîâîé òðóáêîé äèàìåòðîì 5–10 ìì, êîòîðóþ óêëàäûâàëè ïî âñåé äëèíå ðàíû íà àïîíåâðîç è âûâîäèëè ÷åðåç îòäåëüíûé ïðîêîë êîæè. Ðàíó ïîñëîéíî óøèâàëè. Ó âñåõ áîëüíûõ â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå îñóùåñòâëÿëè àñïèðàöèþ ðàíåâîãî îòäåëÿåìîãî ñ ïîìîùüþ ñèñòåìû Ðåäîíà. Äëÿ ïðîôèëàêòèêè íàãíîåíèÿ ðàíû ïåðåä îïåðàöèåé áîëüíûì îäíîêðàòíî ââîäèëè 1 ã öåôàëîñïîðèíîâ è â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå â òå÷åíèå 5–7 äíåé áîëüíûì ââîäèëè 2 ã öåôàëîñïîðèíîâ 1–3 ïîêîëåíèé åæåäíåâíî.  ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå îñóùåñòâëÿëè òùàòåëüíîå íàáëþäåíèå çà îáùèì ñîñòîÿíèåì è ðàíåâûì ïðîöåññîì, ïðîâîäèëè àêòèâíóþ àñïèðàöèþ ðàíåâîãî îòäåëÿåìîãî ÷åðåç äðåíàæ. Ïîñëå óäàëåíèÿ äðåíàæà, ñíÿòèÿ øâîâ ïðîâîäèëè óëüòðàçâóêîâîå èññëåäîâàíèå è, ïðè îòñóòñòâèè æèäêîñòè â ïîäêîæíîæèðîâîé êëåò÷àòêå, áîëüíûõ âûïèñûâàëè íà àìáóëàòîðíîå ëå÷åíèå.  ïîñëåäóþùåì ó âñåõ áîëüíûõ îöåíèâàëè “êà÷åñòâî æèçíè” â òå÷åíèå 1–2 ëåò ïîñëå îïåðàöèè. Îöåíêà “êà÷åñòâà æèçíè” âêëþ÷àëà èçó÷åíèå ôèçè÷åñêîãî, ïñèõè÷åñêîãî è ñîöèàëüíî-ýêîíîìè÷åñêîãî ñîñòîÿíèé, êîòîðîå ïðîâîäèëîñü ïóòåì îïðîñà ïàöèåíòîâ. Ðåçóëüòàòû îïðîñà ïàöèåíòîâ îöåíèâàëèñü ïî 4-õ áàëüíîé øêàëå: 1. Îòëè÷íî: ïàöèåíò âåðíóëñÿ ê ïðåæíåìó îáðàçó æèçíè, íå îùóùàåò áîëåé â îáëàñòè ïîñëåîïåðàöèîííîãî ðóáöà, ðåöèäèâîâ ãðûæ íåò.

2. Õîðîøî: ïàöèåíò ñîáëþäàåò îõðàíèòåëüíûé ðåæèì ïðè òÿæåëîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, îùóùàåò óìåðåííûå áîëè, ðåöèäèâîâ ãðûæ íåò.

3. Óäîâëåòâîðèòåëüíî: ïàöèåíò ìîæåò âûïîëíÿòü ôèçè÷åñêóþ íàãðóçêó, îäíàêî ÷óâñòâóåò äèñêîìôîðò, áîëè â îáëàñòè ïîñëåîïåðàöèîííîãî ðóáöà.

4. Íåóäîâëåòâîðèòåëüíî: âñå ñëó÷àè, êîãäà åñòü ðåöèäèâû.  äàëüíåéøåì ïðîâîäèëè ñðàâíèòåëüíûé àíàëèç òå÷åíèÿ ðàííåãî ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà ó áîëüíûõ ïåðâîé è âòîðîé ãðóïï, îöåíèâàëè “êà÷åñòâî æèçíè”, îòìå÷àëè íàëè÷èå èëè îòñóòñòâèå ðåöèäèâîâ. Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ.  ïåðâîé ãðóïïå áîëüíûõ (35) ïîñëå àóòîãåðíèîïëàñòèêè â ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå îòìå÷àëñÿ âûðàæåííûé áîëåâîé ñèíäðîì, òðåáîâàâøèé ââåäåíèÿ íàð-

31

Герниология 2#2007

êîòè÷åñêèõ àíàëüãåòèêîâ. Âî âòîðîé ãðóïïå áîëüíûõ (59) ïîñëå ýíäîïðîòåçèðîâàíèÿ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå áîëåâîé ñèíäðîì áûë ìåíåå âûðàæåí. Èíòåíñèâíîñòü è äëèòåëüíîñòü áîëåâîãî ñèíäðîìà êîððåëèðîâàëè ñ ðàçìåðàìè ãðûæåâûõ âîðîò.  ïåðâîé ãðóïïå áîëüíûõ â ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå îòìå÷åíû îñëîæíåíèÿ ó 9 (26%) áîëüíûõ: ñåðîìû – ó 6 (17%), ãåìàòîìû – ó 3 (9%). Ïîñëå ïðîâåäåííîãî ëå÷åíèÿ âñå áîëüíûå âûïèñàíû íà àìáóëàòîðíîå ëå÷åíèå. Ñðåäíÿÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòü ëå÷åíèÿ â ýòîé ãðóïïå ñîñòàâèëà 10±2 êîéêî-äíÿ. Âî âòîðîé ãðóïïå áîëüíûõ â ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå îòìå÷àëèñü îñëîæíåíèÿ ó 24 (41%) áîëüíûõ: ñåðîìû – ó 22 (37%), ãåìàòîìû – ó 2 (4%). Ïîñëå ïðîâåäåííîãî ëå÷åíèÿ âûïèñàíû íà àìáóëàòîðíîå ëå÷åíèå. Ñðåäíÿÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòü ëå÷åíèÿ â ýòîé ãðóïïå ñîñòàâèëà 15±2 êîéêî-äíÿ. Óâåëè÷åíèå êîëè÷åñòâà îñëîæíåíèé âî âòîðîé ãðóïïå ïàöèåíòîâ îáóñëîâëåíî òðàâìàòè÷íîñòüþ ïîâòîðíûõ îïåðàòèâíûõ ïîñîáèé, ÷òî õàðàêòåðíî äëÿ ïåðâîé ãðóïïû ïàöèåíòîâ, è èìïëàíòàöèåé èíîðîäíîãî òåëà â ïîäêîæíî-æèðîâóþ êëåò÷àòêó. Ôàêòîð èíîðîäíîãî òåëà è îáúÿñíÿåò áîëåå äëèòåëüíîå ïðåáûâàíèå áîëüíûõ â ñòàöèîíàðå ïîñëå ýíäîïðîòåçèðîâàíèÿ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè. Ïðè èçó÷åíèè “êà÷åñòâà æèçíè” â òå÷åíèå 1–2 ëåò ïîñëå îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ ïîñëåîïåðàöèîííûõ âåíòðàëüíûõ ãðûæ ó áîëüíûõ ïåðâîé ãðóïïû ïîëó÷åíû ñëåäóþùèå ðåçóëüòàòû: îòëè÷íî – 5, õîðîøî – 4, óäîâëåòâîðèòåëüíî – 22, íåóäîâëåòâîðèòåëüíî – 4 ïàöèåíòà (ðåöèäèâîâ ãðûæ – 11%). Ïðè èçó÷åíèè “êà÷åñòâà æèçíè” â òå÷åíèå 1–2 ëåò ó ïàöèåíòîâ ïîñëå ýíäîïðîòåçèðîâàíèÿ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè ïîëó÷åíû çíà÷èòåëüíî ëó÷øèå ðåçóëüòàòû: îòëè÷íî – 15, õîðîøî – 31, óäîâëåòâîðèòåëüíî – 12 ïàöèåíòîâ (ðåöèäèâîâ ãðûæ – 1,7%). Âûâîäû 1. Îñîáåííîñòüþ ðàííåãî ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà ïðè õèðóðãè÷åñêîì ëå÷åíèè ïîñëå-

32

îïåðàöèîííûõ âåíòðàëüíûõ ãðûæ ÿâëÿþòñÿ îñëîæíåíèÿ ðàíû â âèäå ñåðîì, ïðè÷åì ïðîöåíò îñëîæíåíèé óâåëè÷èâàåòñÿ ïðè ãåðíèîïëàñòèêå ñ ýíäîïðîòåçèðîâàíèåì ïî ñðàâíåíèþ ñ àóòîãåðíèîïëàñòèêîé.

2. Îñîáåííîñòüþ îòäàëåííîãî ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà ÿâëÿåòñÿ óëó÷øåíèå “êà÷åñòâà æèçíè” ïàöèåíòîâ ñ ýíäîïðîòåçèðîâàíèåì ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè ïî ñðàâíåíèþ ñ ïàöèåíòàìè ïîñëå àóòîãåðíèîïëàñòèêè.

3. Äëÿ áîðüáû ñ ðàííèìè ïîñëåîïåðàöèîííûìè îñëîæíåíèÿìè ïîñëå õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ïîñëåîïåðàöèîííûõ âåíòðàëüíûõ ãðûæ òðåáóåòñÿ ñîçäàíèå åäèíîãî êîìïëåêñà ïðîôèëàêòè÷åñêèõ è ëå÷åáíûõ ìåð. ÑÏÈÑÎÊ ËÈÒÅÐÀÒÓÐÛ 1.

Áåëîêîíåâ Â.È. Ïëàñòèêà áðþøíîé ñòåíêè ïðè âåíòðàëüíûõ ãðûæàõ êîìáèíèðîâàííûì ñïîñîáîì / Â.È.Áåëîêîíåâ, Ç.Â. Êîâàëåâà // Õèðóðãèÿ. – 2000. – ¹8. – Ñ.24–26.

2.

Ãðóáíèê Â.Â. Ñîâðåìåííûå ìåòîäû ëå÷åíèÿ ïîñëåîïåðàöèîíûõ âåíòðàëüíûõ ãðûæ / Â.Â.Ãðóáíèê, À.À.Ëîñåâ, Í.Ð.Áàÿçèòîâ // Êèåâ çäîðîâüÿ. – 2001. – Ñ.280.

3.

Îñîáåííîñòè âåäåíèÿ èíôèöèðîâàííûõ ðàí ñ èìïëàíòèðîâàííûì ýíäîïðîòåçîì ó áîëüíûõ ñ óùåìëåííûìè âåíòðàëüíûìè ãðûæàìè / Á.Ñ.Ñóêîâàòûõ, À.À.Íåòÿãà, Í.Ì. Âàëóéñêàÿ è äð. // Ìàòåðèàëû Âñåðîññèéñêîãî êîíãðåññà õèðóðãîâ. Ðîñòîâ-íà-Äîíó. – 2005. – Ñ.437.

4.

Îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå ïîñëåîïåðàöèîííûõ âåíòðàëüíûõ ãðûæ ñ ïðèìåíåíèåì ñåò÷àòûõ ýíäîïðîòåçîâ / Þ.Ñ. Âèííèê, Ñ.È. Ïåòðóøêî, Ñ.È.Ìèëëåð è äð. // Ìàòåðèàëû Âñåðîññèéñêîãî êîíãðåññà õèðóðãîâ. – Ðîñòîâ-íàÄîíó. – 2005.

5.

Ïëàñòèêà ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè ñ èñïîëüçîâàíèåì ñèíòåòè÷åñêèõ ýíäîïðîòåçîâ / À.Ä. Òèìîøèí, À.Ë.Øåñòàêîâ, Ï.Ñ. Íåëþáèí è äð. // Ìàòåðèàëû Âñåðîññèéñêîãî êîíãðåññà õèðóðãîâ. – Ðîñòîâ-íà-Äîíó. – 2005. – Ñ.438.

6.

Ñòóïèí Â.À. Ðåçóëüòàòû õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ïîñëåîïåðàöèîííûõ âåíòðàëüíûõ ãðûæ / Â.À.Ñòóïèí, Þ.À.Íåñòåðåíêî, Ý.Ò. Äæàôàðîâ // Ìàòåðèàëû Âñåãðîññèéñêîãî êîíãðåññà õèðóðãîâ. – Ðîñòîâ-íà-Äîíó. – 2005. – Ñ.437.

КЛИНИКА ГРЫЖ

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ А.Д.Тимошин, А.Л.Шестаков, Е.А.Голота ГУ РНЦХ им. акад. Б. В. Петровского РАМН, Москва. Городская больница № 7, г.Комсомольск6на6Амуре

Í

àìè èçó÷åíû ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ïîñëå òðàäèöèîííûõ ìåòîäîâ ãåðíèîïëàñòèêè è ñ ïðèìåíåíèåì ñèíòåòè÷åñêèõ èìïëàíòàòîâ. Äëÿ ðåøåíèÿ çàäà÷ íàìè èñïîëüçîâàíû ñëåäóþùèå ðàíäîìèçèðîâàííûå ãðóïïû: I ãðóïïà (êîíòðîëüíàÿ) – 80 áîëüíûõ ñ ïîñëåîïåðàöèîííûìè âåíòðàëüíûìè ãðûæàìè, íàõîäèâøèõñÿ íà ëå÷åíèè â õèðóðãè÷åñêîì îòäåëåíèè áîëüíèöû ¹7 ã. Êîìñîìîëüñêà-íà-Àìóðå ñ 1995 ïî 2000 ãîä, êîòîðûì ïðèìåíÿëèñü òîëüêî òðàäèöèîííûå ìåòîäû ãåðíèîïëàñòèêè. Èçó÷åíèå ýòîé ãðóïïû ïðîâîäèëîñü ðåòðîñïåêòèâíî.

I îñíîâíàÿ ãðóïïà – 41 áîëüíîé ñ ïîñëåîïåðàöèîííîé âåíòðàëüíîé ãðûæåé, íàõîäèâøèéñÿ íà ëå÷åíèè â õèðóðãè÷åñêîì îòäåëåíèè ãîðîäñêîé áîëüíèöû ¹ 7 ã. Êîìñîìîëüñêà-íà-Àìóðå ñ 2000 ïî 2004 ãîä, êîòîðûì ïðèìåíÿëàñü àëëîïëàñòèêà ñïîñîáàìè “onlay” è “inlay” è áåç íàòÿæåíèÿ ñ èñïîëüçîâàíèåì îòå÷åñòâåííîãî èìïëàíòàòà “Êàðáîíèêóñ È”. Èçó÷åíèå ýòîé ãðóïïû ïðîâîäèëîñü ïðîñïåêòèâíî.

II îñíîâíàÿ ãðóïïà – 70 áîëüíûõ ñ ïîñëåîïåðàöèîííûìè âåíòðàëüíûìè ãðûæàìè, íàõîäèâøèõñÿ íà ëå÷åíèè â õèðóðãè÷åñêîì îòäåëåíèè ãîðîäñêîé áîëüíèöû ¹ 7 ã. Êîìñîìîëüñêà-íà-Àìóðå ñ 2000 ïî 2005 ãîä, êîòîðûì ïðèìåíÿëàñü àëëîïëàñòèêà ñïîñîáàìè “onlay” è “inlay” è áåç íàòÿæåíèÿ ñ èñïîëüçîâàíèåì îòå÷åñòâåííîãî èìïëàíòàòà “Ëèíòåêñ”. Èçó÷åíèå ýòîé ãðóïïû ïðîâîäèëîñü ïðîñïåêòèâíî.

III îñíîâíàÿ ãðóïïà – 72 áîëüíûõ ñ ïîñëåîïåðàöèîííûìè âåíòðàëüíûìè ãðûæàìè, íàõîäèâøèìèñÿ íà ëå÷åíèè â õèðóðãè÷åñêîì îòäåëåíèè ñ 2000 ïî 2005ãîä â ÐÍÖÕ (ã.Ìîñêâà), êîòîðûì ïðèìåíÿëàñü àëëîïëàñòèêà ñïîñîáàìè “onlay” è “inlay” è áåç íàòÿæåíèÿ ñ èñïîëüçîâàíèåì çàðóáåæíîãî èìïëàíòàòà ôèðìû “Ethicon”. Èçó÷åíèå ýòîé ãðóïïû ïðîâîäèëîñü ïðîñïåêòèâíî. Äëÿ ñðàâíèòåëüíîé îöåíêè áëèæàéøèõ ðåçóëüòàòîâ ãåðíèîïëàñòèêè ïîñëåîïåðàöèîííîé âåíòðàëüíîé ãðûæè ìû èñïîëüçîâàëè ñëåäóþùèå ïîêàçàòåëè: – ÷àñòîòó îáùèõ ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé – ÷àñòîòó ìåñòíûõ ðàíåâûõ ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé – óñëîâèÿ âåäåíèÿ ðàíû Ñðàâíèòåëüíàÿ õàðàêòåðèñòèêà îáùèõ îñëîæíåíèé ïîñëå ãåðíèîïëàñòèêè ïîñëåîïåðàöèîííûõ âåíòðàëüíûõ ãðûæ ñ ïðèìåíåíèåì àóòî- è àëëîïëàñòèêè ïðåäñòàâëåíî â òàáëèöå ¹1. Êàê âèäíî èç ïðåäñòàâëåííîé òàáëèöû, îáùèå îñëîæíåíèÿ ïîñëå ãåðíèîïëàñòèêè ìåñòíûìè òêà-

33

Герниология 2#2007

íÿìè íàáëþäàëèñü â 17 (21,2%) ñëó÷àåâ, ñ èñïîëüçîâàíèåì èìïëàíòàòà “Êàðáîíèêóñ È” â 8 (19,5%) ñëó÷àÿõ, ïðè ãåðíèîïëàñòèêè ñ èñïîëüçîâàíèåì èìïëàíòàòà “Ëèíòåêñ” â 8 (11,4%) ñëó÷àåâ, ñ èñïîëüçîâàíèåì èìïëàíòàòà ôèðìû Ethicon â 5 (7%) ñëó÷àåâ. Óìåíüøåíèå ÷àñòîòû îáùèõ îñëîæíåíèé ïðè ãåðíèîïëàñòèêàõ ñ èñïîëüçîâàíèåì àëëîïëàñòè÷åñêèõ ìàòåðèàëîâ ïî ñðàâíåíèþ ñ ãåðíèîïëàñòèêîé ìåñòíûìè òêàíÿìè ïðîèñõîäèò ïî ðÿäó ïðè÷èí. Âî-ïåðâûõ, ïðèìåíåíèå àëëîïëàñòè÷åñêèõ ìàòåðèàëîâ äàåò âîçìîæíîñòü âûïîëíÿòü ïëàñòèêó àïîíåâðîçà “êðàé â êðàé”, à íå â âèäå äóïëèêàòóðû, ëèáî âîîáùå áåç íàòÿæåíèÿ, ÷òî ìåíüøå ñïîñîáñòâóåò ïîâûøåíèþ âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ, íàðóøåíèþ ñî ñòîðîíû ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû. Àêòèâèçàöèÿ áîëüíûõ íà÷èíàåòñÿ ìàêñèìàëüíî ðàíî, ÷òî â ñâîþ î÷åðåäü ñïîñîáñòâóåò ïðîôèëàêòèêå òðîìáîîáðàçîâàíèé è ãèïîñòàòè÷åñêèõ ïíåâìîíèé. Êîìïëåêñíûé ïîäõîä ê âåäåíèþ ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà âêëþ÷àåò â ñåáÿ ìåäèêàìåíòîçíóþ òåðàïèþ, îáó÷åíèå äûõàòåëüíîé ãèìíàñòèêå ñ ñîïðîòèâëåíèåì íà âûäîõå, ïðîôèëàêòèêó òðîìáîýìáîëèé, ðàííþþ àêòèâèçàöèþ áîëüíûõ è ïëàñòèêà áåç çíà÷èòåëüíîãî óìåíüøåíèÿ îáú¸ìà áðþøíîé ïîëîñòè ïðèâåëî ê óìåíüøåíèþ ÷àñòîòû îáùèõ ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé. Íàêîïëåííûé îïûò, ïðè óâåëè÷åíèè îáú¸ìà îïåðàöèé, ñâèäåòåëüñòâóåò, ÷òî ñîáëþäåíèå îïðåäåëåííûõ ìåð ïðîôèëàêòèêè ñíèæàåò ÷èñëî îñëîæíåíèé ñ 21,2% äî 7,0%. Ñðàâíèòåëüíàÿ õàðàêòåðèñòèêà ìåñòíûõ îñëîæíåíèé ïîñëå ãåðíèîïëàñòèêè ïîñëåîïåðàöèîííûõ

âåíòðàëüíûõ ãðûæ ñ ïðèìåíåíèåì àóòî- è àëëîïëàñòèêè ïðåäñòàâëåíî â òàáëèöå ¹2. Êàê âèäíî èç ïðåäñòàâëåííîé òàáëèöû ¹ 2 îáùèé íàèìåíüøèé ïðîöåíò îñëîæíåíèé ïðèõîäèòñÿ íà êîíòðîëüíóþ ãðóïïó ãåðíèîïëàñòèê ìåñòíûìè òêàíÿìè è ñîñòàâëÿåò 7 (8,8%).  ãðóïïàõ, ãäå ïðîâîäèëàñü àëëîïëàñòèêà ñèíòåòè÷åñêèìè ìàòåðèàëàìè “Êàðáîíèêóñ”, “Ëèíòåêñ” è ïðîòåçàìè ôèðìû Ethicon îòìå÷àåòñÿ óâåëè÷åíèå îáùåãî ÷èñëà îñëîæíåíèé 14 (34,1%), 26 (37,1%) è 28 (38,9%) ñîîòâåòñòâåííî. Ïðè áîëåå ïîäðîáíîì àíàëèçå îñëîæíåíèé âèäíî, ÷òî ïðè ïëàñòèêå ìåñòíûìè òêàíÿìè ñ èíôèëüòðàòàìè îïåðàöèîííîé ðàíû áûëî 3 (3,8%), ñ òðàíñïëàíòàòîì “Êàðáîíèêóñ È” 3 (7,3%), ïðè àëëîïëàñòèêå “Ëèíòåêñîì” 3 (4,3%) è èíôèëüòðàòîâ íå íàáëþäàëîñü ïðè èñïîëüçîâàíèè ïðîòåçîâ Ethicon. Íàãíîåíèå îïåðàöèîííîé ðàíû â áîëüøåì êîëè÷åñòâå íàáëþäàëîñü ïðè ïðîòåçèðîâàíèè ñåòêîé “Êàðáîíèêóñ È” 4 (9,7%), ïëàñòèêå ìåñòíûìè òêàíÿìè 2 (2,5%), ñ ïðîòåçàìè Ethicon 3 (4,2%), è ïðîòåçàìè “Ëèíòåêñ” 2 (2,8%) ñëó÷àåâ. Íàèáîëüøèé ïðîöåíò îñëîæíåíèé ñîñòàâèëè ñåðîìû: Ethicon, “Ëèíòåêñ” è “Êàðáîíèêóñ È” 25 (34,7%), 21 (30,0%) è 7 (17,0%) ñîîòâåòñòâåííî. Ïðè ïëàñòèêå ìåñòíûìè òêàíÿìè ñåðîìû ñîñòàâèëè 2 (2,5%). Óâåëè÷åíèå êîëè÷åñòâà ñåðîì ïðè àëëîïëàñòèêå íàìè ñâÿçàíî ñ èìïëàíòàöèåé èíîðîäíîãî òåëà, ÷òî ÿâëÿåòñÿ îòâåòíîé ðåàêöèåé òêàíåé íà ÷óæåðîäíûé ìàòåðèàë. À óâåëè÷åíèå êîëè÷åñòâà ñåðîì â îñíîâíûõ ãðóïïàõ ñâÿçàíî ñ òåì, ÷òî âî I è â II ãðóïïàõ ÓÇÈ âûïîëíÿëîñü ïî ïîêàçàíèÿì, à â III êîíòðîëüíîé ãðóïïå â 100%, ãäå ñêîïëåíèå æèäТаблица 1

Частота развития общих послеоперационных осложнений при различных видах герниопластики в исследуемых группах Общие осложнения

Пневмония

Пластика местными тканями

Парез кишечника

Нарушение ритма

Мелкоочаговый инфаркт

Всего

N

%

N

%

N

%

N

%

N

%

5

6,2

6

7,5

4

5,0

2

2,5

17

21,2

Аллопластика “Карбоникус И”

4

9,7

2

4,9

2

4,9

–

–

8

19,5

Аллопластика “Линтекс”

3

4,3

3

4,3

2

2,8

–

–

8

11,4

Аллопластика “Ethicon”

2

2,8

1

1,4

2

2,8

–

–

5

7,0

Таблица 2

Частота развития местных послеоперационных осложнений при различных видах герниопластики в исследуемых группах Местные осложнения Пластика местными тканями

Инфильтрат 3

3,8

Серома 2

Нагноение 2,5

2

2,5

Всего 7

8,8

Аллопластика “Карбоникус И”

3

7,3

7

17

4

9,7

14

34,1

Аллопластика “Линтекс”

3

4,3

21

30

2

2,8

26

37,1

Аллопластика “Ethicon”

–

–

25

34,7

3

4,2

28

38,9

34

КЛИНИКА ГРЫЖ

êîñòè ó÷èòûâàëîñü îò 1,5–2,0 ìë äî 300 ìë.  òîì ÷èñëå, 19 ñåðîì êóïèðîâàëèñü ñàìîñòîÿòåëüíî, 7 ñëó÷àåâ èçëå÷åíî ïóíêöèîííî è ëèøü 3 ñëó÷àÿ ïîòðåáîâàëè äðåíèðîâàíèÿ. Êðîìå òîãî, óâåëè÷åíèå êîëè÷åñòâà ñåðîì ñâÿçàíî ñ øèðîêîé ìîáèëèçàöèåé ïîäêîæíî-æèðîâîé êëåò÷àòêè è óâåëè÷åíèåì êîëè÷åñòâà áîëüíûõ ñ íåñêîëüêèìè ôîíîâûìè çàáîëåâàíèÿìè (ñàõàðíûé äèàáåò, îæèðåíèå, ïàòîëîãèÿ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé è äûõàòåëüíîé ñèñòåì). Íåñêîëüêî ïðåâçîøëî íàøè îæèäàíèÿ êîëè÷åñòâî ãíîéíûõ îñëîæíåíèé â I îñíîâíîé ãðóïïå (9,7%), êîòîðûå âî II è III ãðóïïå íå ïðåâûñèëè 4,2%. Ñíèæåíèå êîëè÷åñòâà ãíîéíûõ îñëîæíåíèé ñâÿçàíî ñ óâåëè÷åíèåì êîëè÷åñòâà äðåíèðóþùèõñÿ ðàí, âî II îñíîâíîé ãðóïïå èõ áûëî 61,4%, à â III îñíîâíîé ãðóïïå – 100% (â I îñíîâíîé ãðóïïå – 38,6%). Äðåíèðîâàíèå ðàí, â ñâîþ î÷åðåäü, äà¸ò âîçìîæíîñòü ñâîåâðåìåííîé ýâàêóàöèè ðàíåâîãî îòäåëÿåìîãî è, ïðè íåîáõîäèìîñòè, ïðîìûâàíèþ ðàíû è ïîäâåäåíèþ àíòèáèîòèêîâ. Ìû ñ÷èòàåì, ÷òî íàëè÷èå âàêóóì-äðåíàæà â ðàíå ñîçäà¸ò óñëîâèÿ äëÿ ëèêâèäàöèè ìåðòâîãî ïðîñòðàíñòâà ìåæäó òêàíÿìè â êîìïëåêñå ñ êîìïðåññèîííûì áåëü¸ì. Âñå ýòî ïîçâîëèëî ñíèçèòü êîëè÷åñòâî ïîñëåîïåðàöèîííûõ èíôèëüòðàòîâ ñ 7,3% äî 0%. Ïðè ïëàñòèêå ìåñòíûìè òêàíÿìè ñåðîìû ñîñòàâëÿþò íåáîëüøîé ïðîöåíò (2,5%), òàêæå êàê è íàãíîåíèÿ (2,5%), ïîñëåîïåðàöèîííûå èíôèëüòðàòû çàíèìàþò 3,8%. Ìû ñâÿçûâàåì ýòî ñ íàðóøåíèåì ïèòàíèÿ òêàíåé ïðè äóïëèêàòóðàõ, ÷òî ïðèâîäèò ê èøåìèè è íåðåäêî ãíîéíîìó âîñïàëåíèþ. Ó÷èòûâàÿ âûñîêóþ ÷àñòîòó îñëîæíåíèé ïðè õèðóðãè÷åñêîì ëå÷åíèè ïîñëåîïåðàöèîííûõ âåíòðàëüíûõ ãðûæ, ìû ïðîâåëè ñðàâíèòåëüíûé àíàëèç îñëîæíåíèé ðàííåãî ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà òàáëèöà 3. Òàêèì îáðàçîì, íàëè÷èå äðåíàæåé â ðàíå ïîçâîëèëî ñíèçèòü êîëè÷åñòâî îñëîæíåíèé â ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå. Îá ýòîì ñâèäåòåëüñòâóþò è èññëåäîâàíèÿ äðóãèõ àâòîðîâ. Ñ öåëüþ ñíèæåíèÿ îñëîæíåíèé ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà èñïîëüçîâàëè, òàêæå, àíòèáèîòèêîïðîôèëàêòèêó ïðåïàðàòàìè øèðîêîãî ñïåêòðà äåéñòâèÿ, à òàêæå ïðèìåíÿëè íåñïåöèôè÷åñêèå ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûå ïðåïàðàòû. Âñåì áîëüíûì ïðîâîäèëè äîçèðîâàííóþ êîìïðåññèþ ðàíû, à

Таблица 3

Зависимость частоты осложнений герниопластик в условиях не дренирующейся раны Вид пластики

С дренажами Без дренажей

Традиционная пластика

2 (2,5%)

5 (6,25%)

Пластика “Карбоникс И”

4 (9,8%)

11 (26,9%)

Пластика “Линтекс”

10 (14,2%)

18 (25,8%)

Пластика протезами “Ethicon”

10 (13,9%)

–

Всего n=263

26 (9,9%)

34 (13%)

òàêæå îáÿçàòåëüíîå ÓÇ-èññëåäîâàíèå ïîñëå óäàëåíèÿ äðåíàæåé è ñâîåâðåìåííîé ýâàêóàöèè ñêîïèâøåéñÿ æèäêîñòè. Ïðè âûïîëíåíèè ýòèõ óñëîâèé êîëè÷åñòâî ãíîéíûõ îñëîæíåíèé ïî íàøèì íàáëþäåíèÿì íå ïðåâûøàåò 4,2%. Ñðåäè ïîçäíèõ îñëîæíåíèé ó áîëüíûõ ñ ñèíòåòè÷åñêèìè èìïëàíòàòàìè “Êàðáîíèêóñ È” ó 4 áîëüíûõ íàáëþäàëîñü îáðàçîâàíèå èíôèëüòðàòîâ ñ ïîñëåäóþùèì íàãíîåíèåì, ÷òî ïîâëåêëî óäàëåíèå òðàíñïëàíòàòà è ðåöèäèâ çàáîëåâàíèÿ. Ó÷èòûâàÿ äàííîå îáñòîÿòåëüñòâî è íàãíîåíèå ðàíû ó 4 áîëüíûõ â ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå, à òàêæå îñûïàíèå êðàåâ ïðè ìîäåëèðîâàíèè ïðîòåçà è ïðîðåçûâàíèè åãî ïðè ôèêñàöèè ìû îòêàçàëèñü â äàëüíåéøåì îò åãî ïðèìåíåíèÿ. Îòäàëåííûå ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ áûëè èçó÷åíû ó 76 (95%) áîëüíûõ ïîñëå ãåðíèîïëàñòèêè òðàäèöèîííûìè ñïîñîáàìè, Ó 38 (92,7%) áîëüíûõ ïîñëå àëëîïëàñòèêè èìïëàíòàòîì “Êàðáîíèêóñ È” è ó 64 (91,4%) áîëüíûõ ïîñëå àëëîïëàñòèêè èìïëàíòàòîì “Ëèíòåêñ”. Äëÿ ñðàâíèòåëüíîé îöåíêè îòäàëåííûõ ðåçóëüòàòîâ ãåðíèîïëàñòèêè ÏÂà ìû èñïîëüçîâàëè 2 ïîêàçàòåëÿ: ÷àñòîòó ðåöèäèâîâ çàáîëåâàíèÿ è ÷àñòîòó õîðîøèõ ðåçóëüòàòîâ â îòäàëåííîì ïåðèîäå. ×àñòîòà ðåöèäèâîâ çàáîëåâàíèÿ â îòäàëåííîì ïåðèîäå ïîñëå ðàçëè÷íûõ âèäîâ ãåðíèîïëàñòèêè ÏÂà ïðåäñòàâëåíà â òàáëèöå ¹ 4. Êàê âèäíî èç ïðåäñòàâëåííîé òàáëèöû, ïîñëå ãåðíèîïëàñòèêè ïîñëåîïåðàöèîííûõ âåíòðàëüíûõ ãðûæ òðàäèöèîííûìè ñïîñîáàìè ðåöèäèâ çàáîëåâàíèÿ â 47,4% ñëó÷àåâ, ïîñëå ïëàñòèêè ñ èñïîëüçîâàíèåì èìïëàíòàòà “Êàðáîíèêóñ È” â 15,8% ñëó÷àåâ. Ïðè÷èíîé ðåöèäèâà ïîñëóæèëî íàãíîåíèå ðóáöà ñ îòòîðæåíèåì èìïëàíòàòà. Ñ èñïîëüТаблица 4

Частота рецидивов заболевания после герниопластик разными способами Виды герниопластики

Сроки наблюдения

Рецидив заболевания

%

Герниопластика традиционными способами

От 6 до 11 лет

36

47,4

Герниопластика имплантатом “Карбоникус И”

От 2 до 6 лет

6

15,8

Герниопластика имплантатом “Линтекс”

От 2 до 6 лет

3

4,7

35

Герниология 2#2007

ìåíåå 1 ãîäà ïîñëå ïîñëåäíåé ãåðíèîïëàñòèêè (òàáëèöà ¹5). Êàê âèäíî èç òàáëèöû, ïðè èñïîëüçîâàíèè èìïëàíòàòîâ ïðè õèðóðãèВид герниопластики Результаты лечения ÷åñêîì ëå÷åíèè ïîñëåîïåðàöèîííûõ Хорошие Удовлетв. Неудовлетв. âåíòðàëüíûõ ãðûæ êà÷åñòâî æèçíè Герниопластика местными тканями 13 (17,1%) 27 (35,5%) 36 (47,4%) ïîâûñèëîñü ñ 17,1% ïðè ïëàñòèêå Герниопластика “Карбоникус И” 29 (76,3%) 3 (7,9%) 6 (15,8%) òðàäèöèîííûìè ìåòîäàìè äî 76,3% Герниопластика “Линтекс” 57 (89%) 4 (6,2%) 3 (5,7%) ïðè èñïîëüçîâàíèè èìïëàíòàòà “Êàðáîíèêóñ È”, ïðè èñïîëüçîâàíèè èìïëàíòàòà “Ëèíòåêñ” äî 89,0%. çîâàíèåì èìïëàíòàòà “Ëèíòåêñ” â 4,7% ñëó÷àåâ, Òàêèì îáðàçîì, ñðàâíèòåëüíàÿ îöåíêà ðåçóëüïðè÷èíîé ðåöèäèâà â îäíîì ñëó÷àå ïîñëóæèëî òàòîâ ãåðíèîïëàñòèêè ìåñòíûìè òêàíÿìè è ãåððàñõîæäåíèå àïîíåâðîçà â öåíòðå ðóáöà çà èìïíèîïëàñòèêè ñ èñïîëüçîâàíèåì ñèíòåòè÷åñêèõ ëàíòàòîì, â äâóõ ñëó÷àÿõ ñåòêà íå ïîëíîñòüþ ïåèìïëàíòàòîâ ñâèäåòåëüñòâóåò î ïðåèìóùåñòâàõ ðåêðûâàëà ïëàñòèêó àïîíåâðîçà. Íåñìîòðÿ íà ðàçàëëîïëàñòèêè ïðè õèðóðãè÷åñêîì ëå÷åíèè ïîñëåëè÷íûå ñðîêè, ïðîøåäøèå ïîñëå îïåðàöèé, ïðîîïåðàöèîííûõ âåíòðàëüíûõ ãðûæ. Ïðèìåíåíèå âåäåíèå ñðàâíåíèÿ îòäàëåííûõ ðåçóëüòàòîâ, ïî èìïëàíòàòîâ è ïîäãîòîâêà áîëüíûõ â ïðåäîïåðàöèíàøåìó ìíåíèþ, äîïóñòèìî, òàê êàê ïîäàâëÿþîííîì ïåðèîäå óìåíüøèëî ÷àñòîòó îáùèõ îñëîæùåå áîëüøèíñòâî ðåöèäèâîâ ãðûæ íàáëþäàåòñÿ â íåíèé. Ïðèìåíåíèå âàêóóì-äðåíàæåé äîêàçàëî ïðåñðîêè îò 1–5 ëåò (â òå÷åíèå ïåðâîãî ãîäà ïîñëå èìóùåñòâî âåäåíèÿ ðàí ïðè èñïîëüçîâàíèåì ñèíïëàñòèêè äî 35,4%). òåòè÷åñêèõ ìàòåðèàëîâ ñíèæåíèåì ìåñòíûõ Íàìè ïðîâåäåíà îöåíêà êà÷åñòâà æèçíè ïàöèîñëîæíåíèé.  òî æå âðåìÿ, ñðàâíèòåëüíàÿ îöåíêà åíòîâ ïîñëå ðàçëè÷íûõ ñïîñîáîâ ãåðíèîïëàñòèêè áëèæàéøèõ è îòäàë¸ííûõ ðåçóëüòàòîâ àëëîïëàñòèïîñëåîïåðàöèîííûõ âåíòðàëüíûõ ãðûæ ïî àíêåêè ñ èñïîëüçîâàíèåì óãëåðîäèñòîãî èìïëàíòàòà òå-îïðîñíèêó, ðàçðàáîòàííîé â Ïàðèæñêîé ëàáî“Êàðáîíèêóñ È” è ïîëèïðîïèëåíîâûõ èìïëàíòàòîâ ðàòîðèè îáùåñòâåííîãî çäîðîâüÿ ïðîôåññîðîì ôèðì “Ëèíòåêñ” è “Ethicon” ïîçâîëÿåò ñäåëàòü âûR.Launois et al. (1994), è èñïîëüçóåìîé ïðè îöåíâîäû î ïðåèìóùåñòâå ïîëèïðîïèëåíîâûõ èìïëàíêå îòäàëåííûõ ðåçóëüòàòîâ ãåðíèîïëàñòèêè â íàòàòîâ ïåðåä óãëåðîäíûìè, ÷òî â ñâîþ î÷åðåäü çàñøåé ñòðàíå (Î.À. Êðàñíîâ, 2000). Ðåçóëüòàòû òàâèëî íàñ îòêàçàòüñÿ îò èõ ïðèìåíåíèÿ. îöåíêè êà÷åñòâà æèçíè ïðîâîäèëèñü â ñðîêè íå Таблица 5

Оценка качества жизни после различных видов герниопластик послеоперационных вентральных грыж

36

КЛИНИКА ГРЫЖ

ОСЛОЖНЕНИЯ АЛЛОПЛАСТИКИ ГРЫЖ ЖИВОТА И ИХ ПРОФИЛАКТИКА Н.И.Тутченко, С.Н.Пиотрович Национальный медицинский университет им. А.А.Бого6 мольца, Киевский городской центр хирургии грыж жи6 вота, г. Киев

Ç

à ïîñëåäíèå ãîäû, áëàãîäàðÿ âíåäðåíèþ ñîâðåìåííûõ òåõíîëîãèé â ëå÷åíèè ãðûæ æèâîòà ñ èñïîëüçîâàíèåì íîâûõ ïëàñòè÷åñêèõ ñåò÷àòûõ ìàòåðèàëîâ (ïîëèïðîïèëåí, óëüòðàïðî, âèïðî, âèïðî II), ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ ãðûæ çíà÷èòåëüíî óëó÷øèëèñü. Âìåñòå ñ òåì, ïîÿâèëèñü äîâîëüíî ñåðüåçíûå îñëîæíåíèÿ, êîòîðûå âîçíèêàþò ïîñëå àëëîïëàñòèêè, è òðåáóþò ñïåöèàëüíîãî ïîäõîäà êàê â ëå÷åíèè, òàê è â èõ ïðîôèëàêòèêå. Öåëüþ èññëåäîâàíèÿ áûë àíàëèç, ñèñòåìàòèçàöèÿ è ðàçðàáîòêà ìåòîäîâ ïðîôèëàêòèêè è ëå÷åíèÿ îñëîæíåíèé îáóñëîâëåííûõ èìïëàíòàöèåé ñåò÷àòûõ ïðîòåçîâ.  îñíîâó ðîáîòû ïîëîæåíû ðåçóëüòàòû õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ 3475 ïàöèåíòîâ ñ ãðûæàìè æèâîòà âñåõ âèäîâ, â âîçðàñòå îò 25 äî 82 ëåò, êîòîðûå áûëè ïðîîïåðèðîâàííû â Êèåâñêîì ãîðîäñêîì öåíòðå õèðóðãèè ãðûæ æèâîòà, çà ïåðèîä ñ 1999 ïî 2005ãã. Àëëîïëàñòèêà ñ èñïîëüçîâàíèåì ïîëèïðîïèëåíîâîé ñåòêè (Ethicon, USA) âûïîëíåíà ó 3392 ïàöèåíòîâ, ñåòêè óëüòðàïðî – 35, âèïðî – 31, âèïðî ²² – 17 ïàöèåíòîâ. Ïàõîâûå ãðûæè áûëè ó 1608 ïàöèåíòîâ, â òîì ÷èñëå ðåöèäèâíûå ïàõîâûå ó 463, áåäðåííûå – ó 106, ïóïî÷íûå – ó 288, ãðûæè áåëîé ëèíèè – ó 111, ïîñëåîïåðàöèîííûå – ó 1350 è ãðûæè ñïèãåëåâîé ëèíèè ó 12. Êîìïëåêñ ëå÷åáíûõ ìåðîïðèÿòèé çàâèñåë îò âèäà, ëîêàëèçàöèè, ðàçìåðîâ è íàëè÷èÿ ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèè. Èç ÷èñëà ïðîîïåðèðîâàííûõ áîëüíûõ èìåëè ìåñòî ñëåäóþùèå îñëîæíåíèÿ â ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå: ãåìàòîìû 14 (0,4%), ïîâðåæäåíèÿ âíóòðåííèõ îðãàíîâ (ìî÷åâîãî ïóçûðÿ 1, òîíêîé êèøêè 1, ïîïåðå÷íî îáîäî÷íîé êèøêè 1) 3 (0,08%), ïîâðåæäåíèå íåðâíûõ âîëîêîí 12 (0,34%), èíôèëüòðàòû 46 (1,3%), ñåðîìû 46 (1,3%), íàãíîåíèÿ ðàíû 12 (0,34%), íåâðèòû 9 (0,3%), êðèòè÷åñêàÿ èøåìèÿ àïîíåâðîçà ñ ïîñëåäóþùèì åãî êðàåâûì íåêðîçîì 2 (0,06%), èøåìè÷åñêèé îðõîýïèäèäèìèò 2 (0,1%). Îñëîæíåíèÿ â ïîçäíåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå: ëèãàòóðíûå ñâèùè 10 (0,3%), ñåêâåñòðàöèÿ ñåòêè – 2 (0,06%), ëèãàòóðíûå èíôèëüòðàòû – 15 (0,4%), ëèãàòóðíûå àáññöåñû – 10 (0,3%), íåâðèòû è íåâðàëãèè 14 (0,4%), ñïàå÷íàÿ êèøå÷íàÿ íåïðîõîäèìîñòü – 2 (0,06), àòðîôèÿ ÿè÷êà ïðè ïàõîâîé ãåðíèîïëàñòèêå – 1 (0,06%). Áîëüøèíñòâî îñëîæíåíèé áûëî ëèêâèäèðîâàíî ñîîòâåòñòâóþùèìè êîíñåðâàòèâíûìè ìåðîïðèÿòèÿìè. Íàãíîåíèÿ ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû ó 8 ïàöèåíòîâ îãðàíè÷èâàëîñü ïîäêîæíîé êëåò÷àòêîé è áûëî ëèêâèäèðîâàíî ïîñëå ÷àñòè÷íîãî ñíÿòèÿ øâîâ ñîîòâåòñòâóþùèìè êîíñåðâàòèâíûìè ìåðîïðèÿòèÿìè.

37

Герниология 2#2007

Ó 4 ïàöèåíòîâ íàáëþäàëîñü ãëóáîêîå ïîäàïîíåâðîòè÷åñêîå íàãíîåíèå, êîòîðîå òðåáîâàëî óäàëåíèÿ ïîëèïðîïèëåíîâîé ñåòêè. Ðåöèäèâû ãðûæè âîçíèêëè ó 8 (0,7%) èç 2006 îáñëåäîâàííûõ (â òîì ÷èñëå ó ïàöèåíòîâ ïîñëå óäàëåíèÿ ñåòêè). ×åðåç ãîä ïîñëå îïåðàöèè áîëüíûå ñ ðåöèäèâîì ãðûæè áûëè óñïåøíî îïåðèðîâàíû ïîâòîðíî, ñ èñïîëüçîâàíèåì ïîëèïðîïèëåíîâîé ñåòêè. Ñäåëàâ àíàëèç ëèòåðàòóðíûõ èñòî÷íèêîâ è ñîáñòâåííûõ íàáëþäåíèé, îñëîæíåíèÿ îáóñëîâëåííûå èìïëàíòàöèåé ñåò÷àòûõ ïðîòåçîâ äëÿ çàêðûòèÿ ãðûæåâîãî äåôåêòà ìû ðàçäåëÿåì íà îáùèå è ìåñòíûå. Ïîä îáùèìè ïîäðàçóìåâàåì: íåæåëàòåëüíûå ïîñëåäñòâèÿ àëëîïëàñòè÷åñêîé îïåðàöèè ñâÿçàííûå ñ ðåàêöèåé îðãàíèçìà íà ïðîòåç, òî åñòü ñèñòåìíûå íàðóøåíèÿ îðãàíèçìà. Îñëîæíåíèÿ îáùåãî õàðàêòåðà ïðè èñïîëüçîâàíèè ñîâðåìåííûõ ëèöåíçèîííûõ ñåò÷àòûõ èìïëàíòàòîâ ïðàêòè÷åñêè íå âñòðå÷àþòñÿ. Ê ìåñòíûì, îòíîñèì îñëîæíåíèÿ, êîòîðûå âîçíèêàþò íåïîñðåäñòâåííî â îáëàñòè èìïëàíòàöèè ïðîòåçà. Îíè ðàçäåëÿþòñÿ íà èíòðàîïåðàöèîííûå, ðàííèå (ðàçâèâàþòñÿ â ïåðâûå äâåòðè íåäåëè ïîñëå îïåðàöèè) è ïîçäíèå (âîçíèêàþò ñïóñòÿ ìåñÿö ïîñëå îïåðàöèè è ïîçæå). Ê èíòðàîïåðàöèîííûì îòíîñèì: îñëîæíåíèÿ ÿòðîãåííîãî õàðàêòåðà (ãåìàòîìû, ïîâðåæäåíèÿ âíóòðåííèõ îðãàíîâ è íåðâíûõ âîëîêîí è äð.); ê ðàííèì: îñëîæíåíèÿ âîñïàëèòåëüíîãî õàðàêòåðà (èíôèëüòðàòû, ñåðîìû, íàãíîåíèÿ); íåâðèòû è îñëîæíåíèÿ íåéðî-òðîôè÷åñêîãî õàðàêòåðà (êðèòè÷åñêàÿ èøåìèÿ àïîíåâðîòè÷åñêèõ òêàíåé, èøåìè÷åñêèé îðõîýïèäèäèìèò); ðàííÿÿ ñïàå÷íàÿ êèøå÷íàÿ íåïðîõîäèìîñòü. Ê ïîçäíèì îòíîñèì: êèøå÷íûå è ìî÷åâûå ñâèùè; ñïàéêè êèøå÷íèêà â îáëàñòè èìïëàíòàöèè ïðîòåçà; îñëîæíåíèÿ âîñïàëèòåëüíîãî

38

õàðàêòåðà (ëèãàòóðíûå èíôèëüòðàòû, ëèãàòóðíûå ñâèùè, ëèãàòóðíûå àáñöåññû, ñåêâåñòðàöèÿ ñåòêè), âîçíèêíîâåíèå ñåðîçíûõ ïñåâäîêèñò; íåâðèòû è íåâðàëãèè; îñëîæíåíèÿ íåéðî-òðîôè÷åñêîãî õàðàêòåðà (àòðîôèÿ ìûøå÷íî-àïîíåâðîòè÷åñêèõ òêàíåé, àòðîôèÿ ÿè÷êà); îòðûâ è ìèãðàöèÿ ñåòêè, ðåöèäèâ ãðûæè. Ïðèîáðåòåííûé îïûò â èñïîëüçîâàíèè ñåò÷àòûõ ïðîòåçîâ äàë âîçìîæíîñòü îïðåäåëèòü îñíîâíûå ïðèíöèïû ïðîôèëàêòèêè âîçíèêíîâåíèÿ îñëîæíåíèÿ ïîñëå àëëîïëàñòèêè è èõ ëå÷åíèÿ, ê íèì îòíîñÿòñÿ: ñòðîãîå ñîáëþäåíèå ïðàâèë àñåïòèêè; àíàòîìè÷åñêîå è ïðåöèçèîííîå îïåðèðîâàíèå; áåçíàòÿæíîé ïðèíöèï ñøèâàíèÿ òêàíåé; îáÿçàòåëüíàÿ èçîëÿöèÿ ïðîòåçà îò êèøå÷íèêà; òùàòåëüíûé ãåìîñòàç; èñïîëüçîâàíèå ìîíîôèëàìåíòíûõ ïðîòåçîâ-èìïëàíòàòîâ, êîòîðûå èìåþò ìåæäóíàðîäíûé ñåðòèôèêàò êà÷åñòâà è ëèöåíçèþ ÌÇÎ; èñïîëüçîâàíèå ïðîëåííîâûõ íèòåé; äî- è èíòðàîïåðàöèîííàÿ àíòèáèîòèêîïðîôèëàêòèêà; äðåíèðîâàíèå ðàí, ïðè ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæàõ – àêòèâíîå äðåíèðîâàíèå ìåñòà èìïëàíòàöèè ïðîòåçà; óäàëåíèå äðåíàæåé ïðè îòñóòñòâèè îòäåëÿåìîãî è ïîñëå ÓÇÈ êîíòðîëÿ; íàçíà÷åíèå íåñòåðîèäíûõ ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûõ ïðåïàðàòîâ; ïðè âîçíèêíîâåíèè ñåðîì óäàëåíèÿ ýêñóäàòà ïîä êîíòðîëåì ÓÇÈ è êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå; óäàëåíèå ñåò÷àòîãî ïðîòåçà ïðè ãëóáîêîì íàãíîåíèè ðàíû ñ ñåêâåñòðàöèåé (îòòîðæåíèåì) ïðîòåçà. Òàêèì îáðàçîì, ðåçóëüòàòû õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ 3475 ïàöèåíòîâ ñ ãðûæàìè æèâîòà ñ èñïîëüçîâàíèåì ñåò÷àòûõ ïðîòåçîâ (Ethicon, USA) ïîêàçàëè, ÷òî àëëîïëàñòèêà åñòü ýôôåêòèâíûì è áåçîïàñíûì ìåòîäîì, ïðè ñîáëþäåíèè ðåêîìåíäîâàíûõ ïðèíöèïîâ àëëîïëàñòèêè.

КЛИНИКА ГРЫЖ

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРОТЕЗИРУЮЩЕЙ ВЕНТРОПЛАСТИКИ

À

А.В.Самойлов Городская больница №1, Пензенский городской герни6 ологический центр, г. Пенза

êòóàëüíîñòü ïðîáëåìû ëå÷åíèÿ ãðûæ áðþøíîé ñòåíêè çàêëþ÷àåòñÿ â ñëåäóþùåì: ãðûæè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè – ñàìàÿ ðàñïðîñòðàíåííàÿ ïàòîëîãèÿ, òðåáóþùàÿ îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ – ýòî 2– 4% íàñåëåíèÿ Çåìëè, ïðèìåðíî 5% ëàïàðîòîìèé è ëþìáîòîìèé â òå÷åíèå 5 ëåò ïîñëå îïåðàöèè îñëîæíÿþòñÿ ãðûæàìè ðóáöà, ÷àñòîòà ðåöèäèâîâ ïîñëå òðàäèöèîííûõ ìåòîäèê ïàõîâîé ãåðíèîïëàñòèêè äîñòèãàåò 10%, à ïðè ñëîæíûõ âèäàõ ïàõîâûõ ãðûæ – 30%, ÷àñòîòà ðåöèäèâîâ ïîñëå àóòîâåíòðîïëàñòèêè 18–25%, à ïðè ðåöèäèâíûõ èíöèçèîííûõ ãðûæàõ – äî 49%. Ìàòåðèàë è ìåòîäû. Âûïîëíåíî 674 îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ â ïåðèîä ñ 2003 ïî 2005 ã.ã., èç êîòîðûõ áîëüøå 60% ñîñòàâèëè ïàõîâûå ãåðíèîïëàñòèêè è ïî÷òè 22% – âåíòðîïëàñòèêè ïî ïîâîäó èíöèçèîííîé ãðûæè (òàáë. 1). Ïðèìåíÿåìàÿ íàìè êëàññèôèêàöèÿ Nyhus (1993) ïîçâîëÿåò ÷¸òêî óñòàíîâèòü òèï ïàõîâîé ãðûæè, îïðåäåëèòü ïîêàçàíèÿ ê àëëîïëàñòèêå, êîððåêòíî è äîñòîâåðíî îöåíèâàòü ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ â ðàíäîìèíèçèðîâàííûõ èññëåäîâàíèÿõ. Stoppa â 1998 ãîäó, ìîäèôèöèðîâàë êëàññèôèêàöèþ Nyhus, ââåäÿ òàê íàçûâàåìûé “óõóäøàþùèé ôàêòîð” (aggravating factor), âêëþ÷àþùèé â ñåáÿ ìåñòíûå è îáùèå ôàêòîðû. Ïî ñóòè äåëà, ïðèñóòñòâèå “óõóäøàþùåãî ôàêòîðà”, ñìåùàåò òèï ãðûæè íà îäèí. Ýòî ïîçâîëÿåò â åù¸ áîëüøåé ñòåïåíè èíäèâèäóàëèçèðîâàòü âûáîð ìåòîäà ãåðíèîïëàñòèêè ïðè ðàçëè÷íûõ òèïàõ ïàõîâûõ ãðûæ. Èç 374 îïåðàöèé Lichtenstein: áîëüøàÿ êîñàÿ (III òèï) âñòðåòèëàñü ïî÷òè â 60%, à ñðåäè ðåöèäèâíûõ ãðûæ â 2 ðàçà ïðåîáëàäàëà ïðÿìàÿ ãðûæà (IV À òèï). Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî êàæäàÿ äâåíàäöàòàÿ îïåðàöèÿ â ýòîé ãðóïïå âûïîëíåíà ïî ïîâîäó ðåöèäèâíîé ãðûæè. Íàøè äàííûå ïîëíîñòüþ ñîïîñòàâèìû ñ ðåçóëüòàòàìè äðóãèõ èññëåäîâàíèé (òàáë. 2).  ñâîåé ïðàêòèêå èç ìíîæåñòâà êëàññèôèêàöèé âåíòðàëüíûõ ãðûæ ìû ïîëüçóåìñÿ êëàññèôèêàöèåé, ïðåäТаблица 1

Виды выполненных оперативных вмешательств Вид грыжи Паховая грыжа

Аутопластика Протезирующая пластика

Всего

%

420

62,3

46

374

Пупочная грыжа

63

17

80

11,9

Грыжа белой линии живота

18

9

27

4,1

Инцизионная грыжа

15

132

147

21,7

Всего

142

532

674

100

%

21,1

78,9

100

39

Герниология 2#2007 Таблица 2

Операция Lichtenstein Тип грыжи

Число операций

%

IIIА – прямая

121

32,4

IIIВ тип – большая косая

219

58,5

IVA тип – прямая рецидивная

23

6,2

IVВ тип – косая рецидивная

11

2,9

Всего

374

100 Таблица 3

Протезирующая пластика грыжи белой линии живота и пупочной грыжи Вид пластики

Размер дефекта MW2

MW3

MW4

Всего

ONLAY

5

–

1

6

SUBLAY

12

–

–

12

UNDERLAY

6

2

–

8

Всего

23

2

1

26

ëîæåííîé Ñhevrel J.P. – Rath A.M. (SWR – classification) è ðåêîìåíäîâàííîé ê ïðèìåíåíèþ XXI Ìåæäóíàðîäíûì êîíãðåññîì ãåðíèîëîãîâ â Ìàäðèäå â 1999 ã, îïîðíûìè ìîìåíòàìè êîòîðîé ÿâëÿåòñÿ ðàñïðåäåëåíèå âåíòðàëüíûõ ãðûæ ïî ëîêàëèçàöèè, øèðèíå äåôåêòà è ÷àñòîòå ðåöèäèâîâ. Äàííàÿ êëàññèôèêàöèÿ ïîçâîëÿåò îòêàçàòüñÿ îò ñîâåðøåííî ñóáúåêòèâíûõ îïðåäåëåíèé ðàçìåðîâ ãðûæè, òàêèõ êàê: ñðåäíÿÿ – íåáîëüøàÿ, áîëüøàÿ – îáøèðíàÿ, îãðîìíàÿ – ãðîìàäíàÿ – ãèãàíòñêàÿ. Äåôåêò áîëüøå 5 ñì (W2 – W4 ïî Ñhevrel J.P. – Rath A.M.) ïðè ïåðâè÷íîé âåíòðàëüíîé ãðûæå è ðåöèäèâíóþ èíöèçèîííóþ ãðûæó íåçàâèñèìî îò

ðàçìåðîâ ñ÷èòàåì ïîêàçàíèåì ê ïðîòåçèðóþùåé âåíòðîïëàñòèêå. Ê îñíîâíûì ìåòîäèêàì ïðîòåçèðóþùåé âåíòðîïëàñòèêè îòíîñÿòñÿ: ôèêñàöèÿ ýêñïëàíòàòà ê àïîíåâðîçó íàä ìûøå÷íî-àïîíåâðîòè÷åñêèì ñëîåì (onlay ìåòîäèêà), ôèêñàöèÿ ýêñïëàíòàòà ê êðàÿì àïîíåâðîçà ãðûæåâîãî äåôåêòà (inlay ìåòîäèêà), ôèêñàöèÿ ýêñïëàíòàòà ïîä ìûøå÷íî-àïîíåâðîòè÷åñêèì ñëîåì âíåáðþøèííî (sublay ìåòîäèêà), ôèêñàöèÿ ýêñïëàíòàòà ïîä ìûøå÷íî-àïîíåâðîòè÷åñêèì ñëîåì âíóòðèáðþøèííî (underlay ìåòîäèêà), êîìáèíàöèÿ ìåòîäèê. Ìû ïðèäåðæèâàåìñÿ ñëåäóþùèõ òåõíè÷åñêèõ ïðè¸ìîâ àëëîïëàñòèêè: ýêîíîìíîå èññå÷åíèå êîæíî-ïîäêîæíîãî ëîñêóòà, ïðè íåîáõîäèìîñòè äåðìàëèïýêòîìèÿ; âûäåëåíèå ãðûæåâîãî ìåøêà áåç åãî âñêðûòèÿ èëè ñî âñêðûòèåì è àäãåçèîëèçèñîì; ãåìîñòàç òîëüêî ýëåêòðîêîàãóëÿöèåé; óøèâàíèå äåôåêòà “êðàé â êðàé” èëè ñáëèæåíèå êðà¸â äåôåêòà, èëè äåôåêò íå óøèâàåòñÿ, (ñïîñîá óøèâàíèÿ äåôåêòà îïðåäåëÿåòñÿ â îñíîâíîì ðàçìåðàìè äåôåêòà); ðàçìåð ýêñïëàíòàòà äîëæåí áûòü îïòèìàëüíûì; ôèêñàöèÿ ýêñïëàíòàòà øîâíûì ìàòåðèàëîì îäíîðîäíûì ïî õèìè÷åñêîìó ñîñòàâó è ìîíîôèëüíûì ïî ñòðîåíèþ; äâîéíàÿ ôèêñàöèÿ ýêñïëàíòàòà ïðè onlay ìåòîäèêå; äðåíèðîâàíèå ïîäêîæíîé êëåò÷àòêè àñïèðàöèîííûìè äðåíàæàìè, êîòîðûå óäàëÿþòñÿ íå ðàíåå 6–7 ñóòîê è åæåäíåâíî ïðîìûâàþòñÿ àíòèñåïòèêîì; èíòðàîïåðàöèîííàÿ è ïåðèîïåðàöèîííàÿ àíòèáèîòèêîïðîôèëàêòèêà öåôàëîñïîðèíàìè III ïîêîëåíèÿ. Âûïîëíåíî 17 ïðîòåçèðóþùèõ ïëàñòèê ïóïî÷íûõ ãðûæ â ðàçëè÷íûõ òåõíèêàõ è ðàâíûõ ïðîïîðöèÿõ. Øèðèíà äåôåêòà â 16 ñëó÷àÿõ áûëà äî 10 ñì (W 2), â îäíîì – äî 15 ñì (W3).  9 Таблица 4

Протезирующая пластика срединной инцизионной грыжи Вид пластики

Размеры дефекта MW2

MW3

MW4

MRW2

MRW3

ONLAY

10

SUBLAY

5

UNDERLAY

6

MRW4

Всего

21

2

2

9

–

5

14

3

52

2

–

14

2

3

21

6

–

31

КОМБИНИРОВАННАЯ ВЕНТРОПЛАСТИКА

–

–

5

–

–

4

9

Всего

21

44

9

10

22

7

113 Таблица 5

Протезирующая пластика латеральной инцизионной грыжи Вид пластики

Размеры дефекта LW2

LW3

LW4

LRW2

LRW3

LRW4

Всего

–

2

1

–

–

–

3

SUBLAY

6

5

1

1

1

–

14

UNDERLAY

–

1

–

–

–

1

2

Всего

6

8

2

1

1

1

19

ONLAY

40

КЛИНИКА ГРЫЖ

Таблица 6

Осложнения протезирующей пластики Осложнение

Протезирующая пластика Паховая грыжа (N – 374)

Пупочная грыжа (N – 17)

Грыжа белой линии живота (N – 9)

Инцизионная грыжа (N – 132)

Всего

Серома раны

1

1

1

4

7

Нагноение раны

1

–

–

–

1

Инфильтрат раны

4

1

1

3

9

Гематома раны

3

1

–

1

5

Краевой некроз кожи

–

1

–

–

1

Орхит

2

–

–

–

2

Острая задержка мочи

1

–

–

1

2

Неврит подвздошно# пахового нерва

1

–

–

–

1

ОССН

–

–

1

1

2

Инфаркт миокарда

1

–

–

–

1

Итого

14

4

3

10

31

ñëó÷àÿõ – ïðîòåçèðóþùàÿ ïëàñòèêà ãðûæ áåëîé ëèíèè æèâîòà â ðàçëè÷íûõ òåõíèêàõ, â îñíîâíîì – sublay ìåòîäèêà (òàáë. 3). Âûïîëíåíî 113 ïðîòåçèðóþùèõ ïëàñòèê èíöèçèîííûõ ñðåäèííûõ ãðûæ. Ïðåîáëàäàëà – onlayòåõíèêà (â 52 ñëó÷àÿõ).  ïîñëåäíèé ãîä ÷àùå ïðèìåíÿåì sublay è underlay – ìåòîäèêè. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî â 36% (42 îïåðàöèè) – ýòî áûëè ðåöèäèâíûå ãðûæè.  73% (82 íàáëþäåíèÿ) – ðàçìåðû äåôåêòà ïðåâûøàëè 10 ñì (W3-W4). Êîìáèíèðîâàííàÿ âåíòðîïëàñòèêà ïî Â.È. Áåëîêîíåâó – 9 îïåðàöèé ïðè W4 (òàáë. 4).

19 ïðîòåçèðóþùèõ ïëàñòèê èíöèçèîííûõ ëàòåðàëüíûõ ãðûæ. Ïðåîáëàäàëà sublay-òåõíèêà (â 14 ñëó÷àÿõ), ÷òî îáúÿñíÿåòñÿ îñîáåííîñòÿìè àíàòîìèè áîêîâîé ñòåíêè æèâîòà (òàáë. 5). Ðåçóëüòàòû. Íà 532 ïðîòåçèðóþùèõ ïëàñòèê ìû ïîëó÷èëè 31 (5,8%) îñëîæíåíèå. 24 îñëîæíåíèÿ ñî ñòîðîíû ðàíû è 7 ýêñòðààáäîìèíàëüíûõ îñëîæíåíèé. Èç 24 ðàíåâûõ îñëîæíåíèé – 17 ãíîéíî-âîñïàëèòåëüíîãî õàðàêòåðà (òàáë. 6). Îòòîðæåíèå ýêñïëàíòàòà, îáðàçîâàíèå ñâèùåé îòìå÷åíî íå áûëî. Âñå 4 ñëó÷àÿ îáðàçîâàíèÿ ñåðîì ïîñëå ïðîòåçèðóþùåé ïëàñòèêè èíöèçèîííûõ ãðûæ îòìå÷åíû ïðè ðàçìåðå äåôåêòà W4 è ñâÿçàíû, ïî íàøåìó ìíåíèþ, ñ îáøèðíîé ìîáèëèçàöèåé ïîäêîæíîé êëåò÷àòêè, à íå êàê ðåàêöèÿ íà ýêñïëàíòàò. Ñåðîìû è ãåìàòîìû êóïèðîâàíû ïóíêöèîííûì ìåòîäîì, íàãíîåíèå ðàíû â 1 ñëó÷àå íîñèëî ïîâåðõíîñòíûé õàðàêòåð â ïîäêîæíîé êëåò÷àòêå è íå áûëî ñâÿçàíî ñ ýêñïëàíòàòîì. 1 ñëó÷àé êðàåâîãî íåêðîçà êîæè ïîòðåáîâàë íåêðýêòîìèè ñ ïîñëåäóþùèì ëå÷åíèåì ìàçåâûìè ïîâÿçêàìè.

Èç 7 ýêñòðààáäîìèíàëüíûõ – íàèáîëåå çíà÷èìûìè áûëè 2 ñëó÷àÿ îñòðîé ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé íåäîñòàòî÷íîñòè (ÎÑÑÍ) è â 1 ñëó÷àå – èíôàðêò ìèîêàðäà. Óìåð 1 ïàöèåíò ïîñëå îïåðàöèè Lichtenstein îò ïîâòîðíîãî èíôàðêòà ìèîêàðäà. Ðåöèäèâû: ñðîêè íàáëþäåíèÿ – îò 4 ìåñÿöåâ äî 3 ëåò.  ïåðâûé ãîä – ïîñëåîïåðàöèîííûé ìîíèòîðèíã îñóùåñòâëÿåòñÿ åæåêâàðòàëüíî, çàòåì – 1 ðàç â ãîä èëè ïî òðåáîâàíèþ. Âûÿâëåíî: 1 ðåöèäèâ ïîñëå ïðîòåçèðóþùåé ïëàñòèêè ïóïî÷íîé ãðûæè (W2) ÷åðåç 5 ìåñÿöåâ, 1 ðåöèäèâ ïîñëå ïðîòåçèðóþùåé ïëàñòèêè ëàòåðàëüíîé èíöèçèîííîé ãðûæè (W3) ÷åðåç 4 ìåñÿöà, 1 ëîæíûé ðåöèäèâ ïîñëå ïðîòåçèðóþùåé ïëàñòèêè ñðåäèííîé èíöèçèîííîé ãðûæè (W3) ÷åðåç 6 ìåñÿöåâ – ïîÿâëåíèå äåôåêòà âûøå ïëàñòèêè. Ìû ïåðåñìîòðåëè òàêòèêó è â íàñòîÿùåå âðåìÿ âûïîëíÿåì òùàòåëüíóþ ðåâèçèþ âñåãî ðóáöà. Ïðèìåðíî ó êàæäîãî 3 ïàöèåíòà ñî ñðåäèííîé èíöèçèîííîé ãðûæåé âûÿâëÿþòñÿ ìåëêèå äåôåêòû àïîíåâðîçà âíå îñíîâíîãî äåôåêòà. Ðåöèäèâîâ ïîñëå îïåðàöèè Lichtenstein äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè ó íàáëþäàåìûõ ïàöèåíòîâ (îñìîòðåíî 67%) íå âûÿâëåíî. Çàêëþ÷åíèå.

1. Çíàíèå è ñòðîãîå ñîáëþäåíèå îñíîâíûõ òåõíè÷åñêèõ ïðè¸ìîâ àëëîïëàñòèêè, îñîáåííîñòåé ïîñëåîïåðàöèîííîãî ìîíèòîðèíãà è ëå÷åíèÿ ïîçâîëÿåò çíà÷èòåëüíî ñíèçèòü êîëè÷åñòâî ðàíåâûõ îñëîæíåíèé.

2. Àðãóìåíòû îïïîíåíòîâ àëëîïëàñòèêè î çíà÷èòåëüíîì ðîñòå îñëîæíåíèé íå íàøëè ïîäòâåðæäåíèÿ â ðåçóëüòàòàõ íàøåé ðàáîòû è íà íàø âçãëÿä íîñÿò â äîñòàòî÷íîé ñòåïåíè óìîçðèòåëüíûé õàðàêòåð.

41

Герниология 2#2007

ВЛИЯНИЕ СПОСОБА АЛЛОПЛАСТИКИ НА РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ Л.Е.Славин, А.З.Замалеев, О.А.Коновалова, Д.А.Славин, М.Х.Салахов Казанская государственная медицинская академия, От6 деленческая больница ст. Казань, г. Казань

È

íòåíñèâíîå ðàçâèòèå õèðóðãèè îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè ïðèâåëî ê óâåëè÷åíèþ ÷èñëà îñëîæíåíèé, íàèáîëåå ÷àñòûì èç êîòîðûõ ÿâëÿþòñÿ ïîñëåîïåðàöèîííûå âåíòðàëüíûå ãðûæè. Ðåçóëüòàòû èõ õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ â XX âåêå õàðàêòåðèçîâàëèñü íåáëàãîïðèÿòíûìè îòäàëåííûìè ðåçóëüòàòàìè èç-çà âûñîêîé ÷àñòîòû ðåöèäèâîâ, êîëè÷åñòâî êîòîðûõ ïðè àóòîïëàñòèêå äîñòèãàëî 50–60% (1,2). Ðàçâèòèå ñåò÷àòûõ ýíäîïðîòåçîâ ñäåëàëî ðåâîëþöèþ â õèðóðãèè âåíòðàëüíûõ ãðûæ (3). Ñ òåõ ïîð êàê ñòàëî èçâåñòíî, ÷òî èçìåíåíèÿ â ìåòàáîëèçìå ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè, âåäóùèå ê íàðóøåíèþ ïðîöåññà ôîðìèðîâàíèÿ ðóáöà, ëåæàò â îñíîâå ïàòîãåíåçà ðåöèäèâîâ, àëëîïëàñòèêà ïðèçíàíà çîëîòûì ñòàíäàðòîì îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ ïîñëåîïåðàöèîííûõ âåíòðàëüíûõ ãðûæ (4). Ïëàñòèêà ñ èñïîëüçîâàíèåì ñåò÷àòûõ èìïëàíòàòîâ ñíèçèëà ÷àñòîòó ðåöèäèâîâ äî 5–10% è ïîçâîëèëà âîññòàíàâëèâàòü áîëüøèå äåôåêòû áðþøíîé ñòåíêè, êîòîðûå ðàíåå áûëè òðóäíîèçëå÷èìûìè (5). Ñóùåñòâóåò íåñêîëüêî âàðèàíòîâ ðàñïîëîæåíèÿ ýíäîïðîòåçà ïðè ïëàñòèêå âåíòðàëüíûõ ãðûæ: èíòðàïåðèòîíåàëüíîå (â áðþøíîé ïîëîñòè), ïðåïåðèòîíåàëüíîå (â ïðåäáðþøèííîì ïðîñòðàíñòâå), ïîäàïîíåâðîòè÷åñêîå (ìåæäó ìûøå÷íî-àïîíåâðîòè÷åñêèìè ñëîÿìè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè), íàäàïîíåâðîòè÷åñêîå (â ïîäêîæíî-æèðîâîì ñëîå) è êîìáèíèðîâàííîå (ïðè íåâîçìîæíîñòè óøèâàíèÿ äåôåêòà àïîíåâðîçà) (6). Îäíîé èç ñóùåñòâåííûõ ïðîáëåì ÿâëÿåòñÿ âûáîð îïòèìàëüíîãî ñïîñîáà ãåðíèîàëëîïëàñòèêè, îïðåäåëÿþùåãî ðåçóëüòàò îïåðàöèè. Ìàòåðèàë è ìåòîäû.  îòäåëåíèè õèðóðãèè ÍÓÇ “Îòäåëåí÷åñêàÿ áîëüíèöà ñò Êàçàíü” ÎÀÎ “ÐÆÄ” ñ 1999 ïî 2006 ãã. âûïîëíåíî 119 îïåðàöèé ïî ïîâîäó ïîñëåîïåðàöèîííûõ âåíòðàëüíûõ ãðûæ ñ èñïîëüçîâàíèåì ñåò÷àòûõ ïîëèïðîïèëåíîâûõ ýíäîïðîòåçîâ, êîòîðûå ïî ñïîñîáó ðàñïîëîæåíèÿ èìïëàíòàòà áûëè ðàçäåëåíû íà 2 ãðóïïû.  1 ãðóïïó èç 87 ãåðíèîàëëîïëàñòèêè âîøëè áîëüíûå ñ ïîäàïîíåâðîòè÷åñêèì ðàñïîëîæåíèåì àëëîòðàíñïëàíòàòà, èç íèõ â 20 îïåðàöèÿõ èñïîëüçîâàëàñü áåñøîâíàÿ ïëàñòèêà ïî Òðàáóêêî. Êðîìå 46 îïåðàöèé ñ ðàñïîëîæåíèåì ýíäîïðîòåçà ìåæäó ëèñòêàìè âëàãàëèùà ïðÿìîé ìûøöû æèâîòà, â äàííóþ ãðóïïó âêëþ÷åíû 41 ïðåäáðþøèííûå èìïëàíòàöèè, êàê óäîâëåòâîðÿþùèå îñíîâíûì ïðèíöèïàì íàëîæåíèÿ ïðîòåçîâ: ðåòðîìóñêóëÿðíàÿ ïîçèöèÿ, îòñóòñòâèå êîíòàêòà ñ îðãàíàìè áðþøíîé ïîëîñòè è ïîäêîæíî-æèðîâîé êëåò÷àòêîé. 2 ãðóïïà ïðåäñòàâëåíà 32 ãåðíèîàëëîïëà-

42

КЛИНИКА ГРЫЖ

ñòèêàìè ñ ðàñïîëîæåíèåì èìïëàíòàòà â ïîäêîæíî-æèðîâîì ñëîå, íàä àïîíåâðîçîì. Îáå ãðóïïû ïàöèåíòîâ ïðåäñòàâëåíû íà 84% æåíùèíàìè ñî ñðåäíèì âîçðàñòîì 55–60 ëåò è èíäåêñîì ìàññû òåëà 32–33 êã/ì2, ÷òî ñîîòâåòñòâóåò îæèðåíèþ 2 ñòåïåíè. Ãðûæåâîé äåôåêò ÷àùå ðàñïîëàãàëñÿ â ãèïîãàñòðàëüíîé îáëàñòè (Ì3 è L3 ïî êëàññèôèêàöèè SWR). Ñðåäíÿÿ øèðèíà ãðûæåâûõ âîðîò ñîñòàâèëà 6,4 ñì â 1-é ãðóïïå è 6,2 ñì âî 2é (W2 ïî êëàññèôèêàöèè SWR). Íàì íå âñòðå÷àëèñü ïàöèåíòû ñ ãèãàíòñêèìè âåíòðàëüíûìè ãðûæàìè ñ ðàçìåðîì äåôåêòà áîëåå 15 ñì. Ïåðâè÷íûå ïîñëåîïåðàöèîííûå ãðûæè îòìå÷åíû ó 80% áîëüíûõ. Äëÿ ãåðíèîïëàñòèêè èñïîëüçîâàëèñü ñåò÷àòûå ïîëèïðîïèëåíîâûå ýíäîïðîòåçû “Prolene”, “Ëèíòåêñ”, “Herniamesh”, “Hertra”, “Surgipro”. Ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìûõ ðàçëè÷èé ìåæäó ñðàâíèâàåìûìè ãðóïïàìè íå âûÿâëåíî (ð > 0,15). Ñ öåëüþ ýêñïåðèìåíòàëüíîãî ïîäòâåðæäåíèÿ âûáîðà îïòèìàëüíîãî ñïîñîáà àëëîïëàñòèêè âåíòðàëüíûõ ãðûæ áûëà ïðåäïðèíÿòà ñåðèÿ îïûòîâ íà 14 ïîëîâîçðåëûõ ëàáîðàòîðíûõ êðûñàõ-ñàìöàõ, ìàññîé 320–360 ã, êîòîðûì èìïëàíòèðîâàëè ñåò÷àòûå ïîëèïðîïèëåíîâûå ýíäîïðîòåçû ìåæäó àïîíåâðîçîì è ìûøöàìè ñïèíû. Íà áàçå Ðåãèîíàëüíîãî öåíòðà êîëëåêòèâíîãî ïîëüçîâàíèÿ ôèçèêîõèìè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé ã. Êàçàíè âûïîëíåíà àòîìíî-ñèëîâàÿ ìèêðîñêîïèÿ ñðåçîâ ìîíîôèëàìåíòíûõ âîëîêîí èìïëàíòàòà íà ñðîêå ýêñïåðèìåíòà 90 ñóòîê ïîñëå îïåðàöèè. Èññëåäîâàíèÿ ïðîâîäèëèñü â êîíòàêòíîì ðåæèìå íà âîçäóõå ïðè êîìíàòíîé òåìïåðàòóðå íà àòîìíîñèëîâîì ìèêðîñêîïå Solver P47H. Ïðè èññëåäîâàíèè ïðèìåíÿëè òàêæå ëîêàëüíóþ ñèëîâóþ ñïåêòðîñêîïèþ, ïî ðåçóëüòàòàì êîòîðîé ñóäèëè î ñâîéñòâàõ ïîâåðõíîñòè ñðåçîâ ìîíîôèëàìåíòíûõ âîëîêîí ñåò÷àòîãî ïîëèïðîïèëåíîâîãî ýíäîïðîòåçà. Ðåçóëüòàòû è îáñóæäåíèå. Ïðè ðåòðîìóñêóëÿðíîì ðàñïîëîæåíèè àëëîòðàíñïëàíòàòà, çà ñ÷åò âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ ïðîòåç íà áîëüøîé ïëîùàäè èçíóòðè ïðèìûêàåò ê ïëîòíûì ñòðóêòóðàì ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè, ÷òî ïðåïÿòñòâóåò âîçíèêíîâåíèþ ðåöèäèâà ãðûæè (7,8,9). Êðîìå òîãî, êðîâîñíàáæåíèå îêðóæàþùèõ òêàíåé, â ÷àñòíîñòè ìûøå÷íîé, çíà÷èòåëüíî ëó÷øå, ÷åì ïîäêîæíî-æèðîâîé êëåò÷àòêè. Ðåàêöèÿ îêðóæàþùèõ òêàíåé íà àëëîòðàíñïëàíòàò ñõîæà â ïðåäáðþøèííîì ïîëîæåíèè è ìåæäó ìûøöàìè, ìåíåå âûðàæåíà â ïîäêîæíîì ñëîå. Îíà õàðàêòåðèçóåòñÿ íàêîïëåíèåì ìàêðîôàãîâ è ôîðìèðîâàíèåì âîñïàëèòåëüíîé òêàíè, ïîçæå ñìåíÿþùåéñÿ ïëîòíîé âîëîêíèñòîé òêàíüþ âîêðóã âîëîêîí èìïëàíòàòà (10). Ðàñïîëîæèòü ñåò÷àòûé ýíäîïðîòåç íàä ïðåäâàðèòåëüíî óøèòûì àïîíåâðîçîì òåõíè-

÷åñêè íàèáîëåå ïðîñòî, îäíàêî ìàññèâíàÿ îòñëîéêà ïîäêîæíîé æèðîâîé êëåò÷àòêè, åå îáøèðíîå ñîïðèêîñíîâåíèå ñ àëëîòðàíñïëàíòàòîì íåðåäêî ïðèâîäèò ê îáðàçîâàíèþ ñåðîì, èíôèöèðîâàíèþ è ðàçâèòèþ ñâèùåé.  1 ãðóïïå ïàöèåíòîâ ÷àñòîòà ðàíåâûõ îñëîæíåíèé (ñåðîì) â ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ñîñòàâèëà 8%, âî 2-é – 25%. Ó îäíîãî ïàöèåíòà âî 2-é ãðóïïå (3,1%) äëèòåëüíîå çàæèâëåíèå ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû ñ ðàñõîæäåíèåì êðàåâ ïîòðåáîâàëî óäàëåíèÿ ÷àñòè èìïëàíòàòà.  òå÷åíèå 1 ãîäà ïîñëå îïåðàöèè ðåöèäèâû ãðûæè ïðè ïîäàïîíåâðîòè÷åñêîì ïîëîæåíèè àëëîòðàíñïëàíòàòà íàáëþäàëèñü â 3,4% ñëó÷àåâ, ïðè íàäàïîíåâðîòè÷åñêîì – â 18,8%. Íåîáõîäèìî îòìåòèòü, ÷òî ðàñïîëîæåíèå ñåò÷àòîãî ïîëèïðîïèëåíîâîãî ýíäîïðîòåçà â ïîäêîæíîé êëåò÷àòêå (íàä àïîíåâðîçîì) íàìè èñïîëüçîâàëîñü íà ýòàïå âíåäðåíèÿ àëëîïëàñòèêè è ïðè íåâîçìîæíîñòè ñâåäåíèÿ äåôåêòà àïîíåâðîçà. Êðîìå òîãî, ýòîò âèä îïåðàöèè, êàê íàèáîëåå ïðîñòîé ñ òåõíè÷åñêîé òî÷êè çðåíèÿ, ïðèìåíÿëñÿ ó áîëüíûõ ñ òÿæåëîé ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèåé. Ïîëó÷åííûå êëèíè÷åñêèå äàííûå ýêñïåðèìåíòàëüíî ïîäòâåðæäåíû àòîìíî-ñèëîâîé ìèêðîñêîïèåé ñðåçîâ ìîíîôèëàìåíòíûõ âîëîêîí ñåò÷àòûõ ïîëèïðîïèëåíîâûõ ýíäîïðîòåçîâ, èìïëàíòèðîâàííûõ ëàáîðàòîðíûì êðûñàì ìåæäó àïîíåâðîçîì è ìûøöàìè ñïèíû. Àíàëèç ÀÑÌ-èçîáðàæåíèé ïîêàçàë, ÷òî íà ïîïåðå÷íîì ñðåçå ìîíîôèëàìåíòíûõ âîëîêîí ñåò÷àòîãî ïîëèïðîïèëåíîâîãî ýíäîïðîòåçà íàáëþäàëîñü íåñêîëüêî òèïîâ ïîâòîðÿþùèõñÿ ñòðóêòóðíûõ îáðàçîâàíèé, ïðåäñòàâëåííûõ êîëëàãåíîâûìè âîëîêíàìè ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè. Ñèëà âçàèìîäåéñòâèÿ ìåæäó èãëîé è îáðàçöîì â ýòîì ñëó÷àå îïðåäåëÿëàñü â äèàïàçîíå 20?50 íÍ, èäåíòè÷íîì çíà÷åíèÿì, ñíÿòûì ñ îêðóæàþùåé âîëîêíà ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè. Êðîìå ýòîãî, áûëè âûÿâëåíû òàêæå ó÷àñòêè, ñîîòâåòñòâóþùèå èñõîäíîé ïîâåðõíîñòíîé ñòðóêòóðå ïîëèïðîïèëåíîâîãî âîëîêíà. Ñèëà âçàèìîäåéñòâèÿ ìåæäó èãëîé è îáðàçöîì â ýòîì ñëó÷àå ñîñòàâëÿëà 3?5 íÍ. Ïðîâåäåííûå èññëåäîâàíèÿ ïîçâîëèëè âûñêàçàòü ïðåäïîëîæåíèå î ïðîðàñòàíèè ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè íåïîñðåäñòâåííî â ìîíîôèëàìåíòíûå âîëîêíà ñåò÷àòîãî ïîëèïðîïèëåíîâîãî ýíäîïðîòåçà, ÷òî íàèáîëåå âûðàæåíî ïðè åãî ïîäàïîíåâðîòè÷åñêîì ðàñïîëîæåíèè. Âûâîäû  çàêëþ÷åíèè õî÷åòñÿ îòìåòèòü, ÷òî ïðè ïëàñòèêå ïîñëåîïåðàöèîííûõ âåíòðàëüíûõ ãðûæ ñ èñïîëüçîâàíèåì ñåò÷àòûõ ïîëèïðîïèëåíîâûõ ýíäîïðîòåçîâ îïòèìàëüíûì âàðèàíòîì ÿâëÿåòñÿ ðàñïîëîæåíèå àëëîòðàíñïëàíòàòà ïîä ìûøå÷íî-àïîíåâðîòè÷åñêèìè ñëîÿìè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè. Ïîëó÷åí-

43

Герниология 2#2007

íûå êëèíè÷åñêèå äàííûå ïîçâîëÿþò ïîëíîñòüþ ïîäòâåðäèòü ýòó òî÷êó çðåíèÿ: ïðè ïîäàïîíåâðîòè÷åñêîì ïîëîæåíèè ÷àñòîòà ðàíåâûõ îñëîæíåíèé (ñåðîì) â ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ìåíüøå â 3,1 ðàçà (p < 0,05), ðåöèäèâîâ â òå÷åíèå 1 ãîäà ïîñëå îïåðàöèè – â 5,5 ðàç, ÷åì ïðè íàäàïîíåâðîòè÷åñêîì ïîëîæåíèè (p < 0,01). Èìïëàíòèðîâàííûé â ýêñïåðèìåíòå ìîíîôèëàìåíòíûé ñåò÷àòûé ïîëèïðîïèëåíîâûé ýíäîïðîòåç ïîìèìî ôîðìèðîâàíèÿ ñîåäèíèòåëüíîòêàííûõ êîìïîíåíòîâ â ÿ÷åéêàõ ñåòêè àëëîòðàíñïëàíòàòà, ñòèìóëèðóåò âðàñòàíèå êîëëàãåíîâûõ ñòðóêòóð â âîëîêíà ïîëèïðîïèëåíà, ÷òî ïðèâîäèò ê ïðî÷íîé ôèêñàöèè ïðîòåçà è ñíèæàåò ðèñê ðåöèäèâà. ÑÏÈÑÎÊ ËÈÒÅÐÀÒÓÐÛ 1.

Æåáðîâñêèé Â.Â., Ìîõàììåä Òîì Ýëüáàøèð. Õèðóðãèÿ ãðûæ æèâîòà è ýâåíòðàöèé // Ñèìôåðîïîëü. – “Áèçíåñ-Èíôîðì”. – 2002. – 438 ñ.

2.

Òèìîøèí À.Ä., Þðàñîâ À.Â., Øåñòàêîâ À.Ë. Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå ïàõîâûõ è ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæ áðþøíîé ñòåíêè // Ì.: “Òðèàäà-Õ”. – 2003. – 144 ñ.

3.

Cobb W.S., Kercher K.W., Heniford B.T. The argument for lightweight polypropylene mesh in hernia repair // Surg.

Innov. – 2005. – ¹12, (1). – P.63–69.

44

4.

Rosch R., Lynen-Jansen P., Junge K., Knops M., Klosterhalfen B., Klinge U., Mertens P.R., Schumpelick V. Biomaterial-dependent MMP-2 expression in fibroblasts from patients with recurrent incisional hernias // Hernia.

– 2006. – ¹11. – P.1–6.

5.

Schumpelick V, Junge K, Rosch R, Klinge U, Stumpf M. Retromuscular mesh repair for ventral incision hernia in Germany // Chirurg. – 2002. – ¹73(9). – Ð.888–894.

6.

Ñëàâèí Ë.Å., Ôåäîðîâ È.Â., Ñèãàë Å.È. Îñëîæíåíèÿ õèðóðãèè ãðûæ æèâîòà // Ì.: “Ïðîôèëü”. – 2005. – 176 ñ.

7.

Amid PK, Shulman AG, Lichtenstein IL, Hakakha M. Biomaterials and hernia surgery. Rationale for using them // Rev. Esp. Enferm. Dig. – 1995. – ¹87(8). – Ð. 582– 586.

8.

Bucek J., Jerabek J., Piskac P., Novotny T. Retromuscular mesh repair of a hernia in a scar according to Rives – our first experience // Rozhl. Chir. – 2005. – ¹84. – P.543–546.

9.

Le H., Bender J.S. Retrofascial mesh repair of ventral incisional hernias // Am. J. Surg. – 2005. – ¹189(3). – Ð.373–375.

10. Dabrowiecki S., Svanes K., Lekven J., Grong K. Tissue reaction to polypropylene mesh: a study of oedema, blood flow, and inflammation in the abdominal wall // Eur. Surg.

Res. – 1991. – 23(3–4). – Ð.240–249.

КЛИНИКА ГРЫЖ

ПАРАКОЛОСТОМИЧЕСКИЕ ГРЫЖИ: ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ П.В.Царьков, А.А.Троицкий, И.С. Бумагин ГУ РНЦХ им. акад. Б. В. Петровского РАМН, Москва

êòóàëüíîñòü. Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå ðàêà ïðÿìîé êèøêè è öåëîãî ðÿäà äðóãèõ çàáîëåâàíèé òîëñòîé êèøêè ÷àñòî ñîïðÿæåíî ñ ôîðìèðîâàíèåì íà ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêå îäíîñòâîëüíîé êîíöåâîé êîëîñòîìû. Êà÷åñòâî æèçíè ïàöèåíòîâ ñî ñòîìàìè îïðåäåëÿåòñÿ åå ñîñòîÿíèåì, à èìåííî îòñóòñòâèåì èëè íàëè÷èåì ïîçäíèõ ïàðàêîëîñòîìè÷åñêèõ îñëîæíåíèé, ÷èñëî êîòîðûõ ïî äàííûì ðàçëè÷íûõ àâòîðîâ äîñòèãàåò 70% (1). Ýòî îáñòîÿòåëüñòâî ïîçâîëèëî íåêîòîðûì àâòîðàì ââåñòè òàêîå ïîíÿòèå, êàê “áîëåçíè êîëîñòîìû”, îòíåñÿ ê ïîñëåäíèì ïî÷òè íåèçáåæíî ðàçâèâàþùèåñÿ ïàðàêîëîñòîìè÷åñêèå ãðûæè, ïðîëÿïñû è ñòðèêòóðû. Íàèáîëåå ñåðüåçíî îòðàæàåòñÿ íà êà÷åñòâå æèçíè ïàöèåíòîâ ñî ñòîìàìè ðàçâèòèå ïàðàêîëîñòîìè÷åñêèõ ãðûæ, õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå êîòîðûõ äî ïîñëåäíåãî âðåìåíè îñòàâàëîñü ìàëî ýôôåêòèâíûì.  äàííîé ðàáîòå ïðåäñòàâëåí îïûò ïðîôèëàêòèêè è ëå÷åíèÿ ïàðàêîëîñòîìè÷åñêèõ ãðûæ.

À

Ìàòåðèàëû è ìåòîäû. Çà ïåðèîä ñ 1980 ïî 1999 ãîä õèðóðãè÷åñêîìó ëå÷åíèþ ïî ïîâîäó ïàðàêîëîñòîìè÷åñêèõ ãðûæ ïîäâåðãëîñü 45 ïàöèåíòîâ. Ñðåäè íèõ æåíùèí áûëî – 30 , ìóæ÷èí – 15 . Âîçðàñò ïàöèåíòîâ êîëåáàëñÿ îò 19 äî 74 ëåò, ñðåäíèé âîçðàñò ïàöèåíòîâ ñîñòàâèë 49.2 ãîäà. Áîëüíûå äî 60 ëåò (ò.å. ïàöèåíòû òðóäîñïîñîáíîãî âîçðàñòà) ñîñòàâèëè áîëåå 60%. Ðàçìåðû ïàðàêîëîñòîìè÷åñêîé ãðûæè ó 29 ÷åëîâåê ïðåâûøàëè 20 ñì, ó îñòàëüíûõ 16 ïàöèåíòîâ åå äèàìåòð ñîñòàâèë îò 10 äî 20 ñì. Ðàçâèòèå äàííûõ îñëîæíåíèé âî âñåõ íàáëþäåíèÿõ ñîïðîâîæäàëîñü âûðàæåííûìè íàðóøåíèÿìè ýâàêóàòîðíîé äåÿòåëüíîñòè êèøå÷íèêà, áîëåâûì ñèíäðîìîì, êîñìåòè÷åñêèìè äåôåêòàìè, íåâîçìîæíîñòÿìè èñïîëüçîâàíèÿ êàëîïðèåìíèêîâ è ìåòîäà èððèãàöèè, ÷òî è ÿâëÿëîñü ïîêàçàíèåì ê âûïîëíåíèþ ðåêîíñòðóêòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ. Èç 45 ðåêîíñòðóêòèâíûõ õèðóðãè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâ, íàïðàâëåííûõ íà óñòðàíåíèå ïàðàêîëîñòîìè÷åñêîé ãðûæè, 37 îïåðàöèé áûëè âûïîëíåíû ñ èñïîëüçîâàíèåì îáùåïðèíÿòûõ ñïîñîáîâ, à 8 – ïî óñîâåðøåíñòâîâàííîé ìåòîäèêå. Âñå îïåðàöèè, âûïîëíåííûå ïî îáùåïðèíÿòîé ìåòîäèêå, áûëè ðàçäåëåíû íà äâà âèäà: 1. Ðåêîíñòðóêöèÿ êîëîñòîìû ñ îñòàâëåíèåì íà ïðåæíåì ìåñòå – 22 ïàöèåíòîâ.

2. Ðåêîíñòðóêöèÿ êîëîñòîìû ñ ïåðåìåùåíèåì íà íîâîå ìåñòî – 15 ïàöèåíòîâ. Óñîâåðøåíñòâîâàííàÿ ìåòîäèêà óñòðàíåíèÿ ïàðàñòîìàëüíûõ ãðûæ áûëà âûïîëíåíà 8 áîëüíûì. Èç

45

Герниология 2#2007

Ðèñ.1. Ôîðìèðîâàíèå çàáðþøèííîãî êàíàëà

íèõ áûëî 5 æåíùèí è 3 ìóæ÷èí â âîçðàñòå îò 48 äî 64 ëåò.  3 íàáëþäåíèÿõ äî íà÷àëà ëå÷åíèÿ áûëè äèàãíîñòèðîâàíû ñî÷åòàííûå îñëîæíåíèÿ: â 2 – ñî÷åòàíèå ñ âûïàäåíèåì âñåõ ñëîåâ êèøå÷íîé ñòåíêè ÷åðåç ñòîìó, åùå â îäíîì – ñ ôîðìèðîâàíèåì ïàðàêîëîñòîìè÷åñêîãî ñâèùà.  2 íàáëþäåíèÿõ, èç-çà íàëè÷èÿ îáøèðíîãî äåôåêòà

Ðèñ.2. Ôîðìèðîâàíèå êîëîñòîìû

46

àïîíåâðîçà, åãî ïëàñòèêà ïðîèçâîäèëàñü ïðè ïîìîùè ñèíòåòè÷åñêîãî ïðîòåçà. Òåõíèêà ìåòîäà çàêëþ÷àåòñÿ â ñëåäóþùåì. Îïåðàöèþ âûïîëíÿþò èç ñðåäèííîãî ðàçðåçà ñ èññå÷åíèåì ñòàðîãî ïîñëåîïåðàöèîííîãî ðóáöà ïîñëå ïðåäâàðèòåëüíîãî çàêðûòèÿ ïðîñâåòà êîëîñòîìû. Ïîñëå ëàïàðîòîìèè ïðîèçâîäÿò ðåâèçèþ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè, ðàññå÷åíèå ñïàåê, âûäåëåíèå ñàëüíèêà è ïåòåëü òîíêîé êèøêè èç ãðûæåâîãî ìåøêà, à çàòåì âûâåäåíèå ó÷àñòêà òîëñòîé êèøêè èç òîëùè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè. Âûäåëÿþò ñòåíêó âûâåäåííîé êèøêè ïî âñåé îêðóæíîñòè, à ïðè íàëè÷èè èçáûòêà ïîñëåäíåé â áðþøíîé ïîëîñòè ïðîèçâîäÿò ðåçåêöèþ åå äèñòàëüíîé ÷àñòè. Âûïîëíÿþò ïëàñòèêó àïîíåâðîçà ïî òèïó äóïëèêàòóðû, à çàòåì ôîðìèðóþò çàáðþøèííûé êàíàë ñëåâà îò áèôóðêàöèè àîðòû ó îñíîâàíèÿ áðûæåéêè ñèãìîâèäíîé êèøêè. Ñ ýòîé öåëüþ áåðóò êðàÿ áðþøèíû íà çàæèìû è, ïîäòÿãèâàÿ èõ ââåðõ è âïðàâî íà ñåáÿ, îòñëàèâàþò áðþøèíó äâóìÿ ïàëüöàìè îò çàäíåé, çàòåì áîêîâîé è ïåðåäíåé ñòåíêè æèâîòà äî íàìå÷åííîé ïðîåêöèè îòâåðñòèÿ êîëîñòîìû íà êîæå ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè (ðèñ.1). Ïðè ýòîì âîçìîæíî ñîõðàíåíèå îòâåðñòèÿ êîæè â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè â ìåñòå ðàíåå âûâîäèìîé êîëîñòîìû, à îòâåðñòèå â àïîíåâðîçå ôîðìèðóþò ëàòåðàëüíåå íà 1–2 ñì. ëèíèè øâîâ ïîñëå ïëàñòèêè ïîñëåäíåãî. Íàëè÷èå îáøèðíîãî äåôåêòà àïîíåâðîçà, ÿâëÿåòñÿ ïîêàçàíèåì ê åãî ïëàñòèêå ñ ïîìîùüþ ñèíòåòè÷åñêîãî ïðîòåçà.  âûêðîåííîé ïî ðàçìåðó ãðûæåâîãî äåôåêòà ñåòêå âûðåçàåòñÿ îòâåðñòèå, ñòðîãî ñîîòâåòñòâóþùåå äèàìåòðó êèøêè. Ñèíòåòè÷åñêóþ ñåòêó ïîäøèâàþò ê êðàÿì àïîíåâðîçà, ìîäåëèðóÿ ïîñëåäíèé. Ïîäãîòîâëåííûé îòðåçîê ñèãìîâèäíîé êèøêè âûâîäÿò ÷åðåç çàáðþøèííûé êàíàë íà ïåðåäíþþ áðþøíóþ ñòåíêó (ðèñ. 2). Ñðåäèííóþ ðàíó ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè ïîñëîéíî óøèâàþò íàãëóõî. Ñëåäóþùèì ýòàïîì ïðîèçâîäÿò ôîðìèðîâàíèå ïëîñêîé êîëîñòîìû. Äëÿ ñîçäàíèÿ ïëîñêîé êîëîñòîìû ïðåäïî÷òèòåëüíåå èñïîëüçîâàòü òàê íàçûâàåìûé çàêðûòûé ñïîñîá, ò.å. áåç âñêðûòèÿ ïðîñâåòà êèøêè íà ïðîòÿæåíèè âûïîëíåíèÿ ïðåäûäóùèõ ýòàïîâ îïåðàöèè. Âûâåäåííàÿ êèøêà ïîñëå ôîðìèðîâàíèÿ èñêóññòâåííîãî àíóñà äîëæíà íàõîäèòüñÿ íà ðàññòîÿíèè 0,5–1,0 ñì îò óðîâíÿ êîæè, ÷òî â äàëüíåéøåì îáåñïå÷èâàåò áîëåå óäîáíûé óõîä çà êîëîñòîìîé è íîøåíèå êàëîïðèåìíèêîâ. Äëÿ ýòîãî íà óðîâíå êîæè ïî âñåé îêðóæíîñòè íàêëàäûâàåòñÿ 8–10 îòäåëüíûõ ñåðîçíî-ìûøå÷íûõ øâîâ òîíêèì õðîìèðîâàííûì êåòãóòîì èëè âèêðèëîì 3-0 ìåæäó êîæåé è êèøêîé, èñïîëüçóÿ ïðè ýòîì êèøå÷íóþ êðóãëóþ èãëó. Ïîñëå

КЛИНИКА ГРЫЖ

ôèêñàöèè ñòåíêè êèøêè ê êðàÿì êîæè ïî âñåé îêðóæíîñòè ïðîèçâîäÿò âñêðûòèå åå ïðîñâåòà ïóòåì îòñå÷åíèÿ èçáûòêà íà ðàññòîÿíèè 0,5–1,0 ñì îò óðîâíÿ êîæè. Ñòàòèñòè÷åñêèé àíàëèç ïðîèçâîäèëñÿ ïðè ïîìîùè ïðîãðàììû Graph Pad Prism v 4.03. Ðåçóëüòàòû Íåïîñðåäñòâåííûå ðåçóëüòàòû îöåíåíû ó âñåõ ïàöèåíòîâ. Ëåòàëüíûõ èñõîäîâ íå áûëî. Ïîñëåîïåðàöèîííûå îñëîæíåíèÿ, ïîòðåáîâàâøèå âûïîëíåíèÿ ïîâòîðíûõ îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ òàêæå íå çàðåãèñòðèðîâàíû íè â îäíîì íàáëþäåíèè. Îòäàëåííûå ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ ïðîñëåæåíû ó âñåõ ïàöèåíòîâ. Ñðîêè íàáëþäåíèÿ çà ïàöèåíòàìè ñîñòàâèëè îò 3 äî 15 ëåò è â ñðåäíåì ñîñòàâèëè 7,8 ëåò. Ðàçâèòèå ðåöèäèâîâ è âîçíèêíîâåíèå íîâûõ îñëîæíåíèé ïðè õèðóðãè÷åñêîì ëå÷åíèè ïàðàêîëîñòîìè÷åñêèõ ãðûæ îòìå÷åíî ó 20 ïàöèåíòîâ èç 37 îïåðèðîâàííûõ ïî îáùåïðèíÿòîé ìåòîäèêå, ÷òî ñîñòàâèëî 54,0%. Èç íèõ â 48,6% íàáëþäåíèé îòìå÷åíî ðàçâèòèå ðåöèäèâà ïàðàêîëîñòîìè÷åñêîé ãðûæè, à ó 5,4% ïàöèåíòîâ âîçíèêëè íîâûå îñëîæíåíèÿ.  ñðîêè íàáëþäåíèÿ îò 2 äî 15 ëåò çà îïåðèðîâàííûìè áîëüíûìè ïî óñîâåðøåíñòâîâàííîé ìåòîäèêå, ïîÿâëåíèÿ ðåöèäèâà è íîâûõ ïàðàêîëîñòîìè÷åñêèõ îñëîæíåíèé îòìå÷åíî íå áûëî. Âñå ïàöèåíòû îòìå÷àþò óëó÷øåíèå êà÷åñòâà æèçíè, âîçìîæíîñòü èñïîëüçîâàíèÿ ñîâðåìåííûõ ìåòîäîâ ðåàáèëèòàöèè (íîøåíèÿ êàëîïðèåìíèêîâ è ìåòîäà èððèãàöèè). Îáñóæäåíèå: Ñîçäàíèå ïîñòîÿííîé êîíöåâîé êîëîñòîìû íà ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêå ñîïðÿæåíî ñ âîçíèêíîâåíèåì â îòäàëåííûå ñðîêè ïîñëå îïåðàöèè òàêîãî ðîäà îñëîæíåíèé, êàê ïàðàêîëîñòîìè÷åñêàÿ ãðûæà è ïðîëàïñ. ×àñòîòà ðàçâèòèÿ óêàçàííûõ îñëîæíåíèé ïðè èñïîëüçîâàíèè îáùåïðèíÿòûõ ñïîñîáîâ ôîðìèðîâàíèÿ êîëîñòîìû íà ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêå, ïî äàííûì ðàçëè÷íûõ àâòîðîâ, îñòàåòñÿ âûñîêîé è êîëåáëåòñÿ îò 20 äî 90% (2,3).  òî æå âðåìÿ èçâåñòíûå ñïîñîáû õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ îòäàëåííûõ ïàðàêîëîñòîìè÷åñêèõ îñëîæíåíèé ïîçâîëÿþò äîñòè÷ü óñïåõà íå áîëåå ÷åì ó ïîëîâèíû áîëüíûõ (4,5). Íà îñíîâàíèè èçó÷åíèÿ ìåõàíèçìîâ ðàçâèòèÿ ðåöèäèâîâ ïàðàêîëîñòîìè÷åñêèõ îñëîæíåíèé è ïîÿâëåíèÿ íîâûõ âèäîâ îñëîæíåíèé, ìû ïðèøëè ê âûâîäó, ÷òî îñíîâíîé ïðè÷èíîé íåóäîâëåòâîðèòåëüíûõ ðåçóëüòàòîâ õèðóðãè÷åñêîé êîððåêöèè äàííîãî âèäà îñëîæíåíèé ÿâëÿþòñÿ: êîíñòðóêòèâíûå íåäîñòàòêè îáùåïðèíÿòûõ ñïîñîáîâ ôîðìè-

ðîâàíèÿ êîíöåâîé êîëîñòîìû è òåõíè÷åñêèå ïîãðåøíîñòè äîïóùåííûå âî âðåìÿ îïåðàöèè. Ê ÷èñëó êîíñòðóêòèâíûõ íåäîñòàòêîâ îòíîñÿòñÿ îáðàçîâàíèå “ ùåëåâèäíîãî êàðìàíà“ â ëåâîì ëàòåðàëüíîì êàíàëå ìåæäó çàäíå-áîêîâîé ñòåíêîé æèâîòà è òåðìèíàëüíûì îòäåëîì âûâåäåííîé êèøêè â áðþøíîé ïîëîñòè, ÷òî ïðåïÿòñòâóåò ñâîáîäíîìó ñêîëüæåíèþ ïîäâèæíûõ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè â ëåâîì ëàòåðàëüíîì êàíàëå, íàëè÷èå ñâîáîäíîé ïåòëè òåðìèíàëüíîãî îòäåëà òîëñòîé êèøêè â áðþøíîé ïîëîñòè, ñðàâíèòåëüíî íåáîëüøàÿ ïëîùàäü ñðàùåíèÿ âûâåäåííîé êèøêè ñ îêðóæàþùèìè òêàíÿìè, à òàê æå ïîäøèâàíèå ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïðè ôîðìèðîâàíèè “ ïëîñêîé“ ñòîìû. Ïðè èñïîëüçîâàíèè ýòîé ìåòîäèêè ðåêîíñòðóêöèè êîëîñòîìû èñêëþ÷àåòñÿ âîçìîæíîñòü îáðàçîâàíèÿ “êàðìàíà – âîðîíêè“ â ëåâîì ëàòåðàëüíîì êàíàëå, òàê êàê âûâîäèìàÿ êèøêà öåëèêîì ðàñïîëàãàåòñÿ çàáðþøèííî è ïîäâèæíûå îðãàíû áðþøíîé ïîëîñòè âíîâü ïðèîáðåòàþò âîçìîæíîñòü áåñïðåïÿòñòâåííîãî ñêîëüæåíèÿ. Çíà÷èòåëüíî óâåëè÷èâàåòñÿ îáùàÿ ïëîùàäü ñðàùåíèÿ âûâîäèìîé êèøêè ñ îêðóæàþùèìè òêàíÿìè. Êðîìå òîãî, çàáðþøèííî ïðîâîäèìàÿ êèøêà ÿâëÿåòñÿ ñâîåîáðàçíûì äîïîëíèòåëüíûì ïëàñòè÷åñêèì ìàòåðèàëîì, ïîçâîëÿþùèì óêðåïèòü ïåðåäíþþ áðþøíóþ ñòåíêó â îáëàñòè ðàíåå óøèòîãî äåôåêòà àïîíåâðîçà (ðèñ.3).

Ðèñ.3. Çàáðþøèííî ïðîâåäåííàÿ êèøêà

47

Герниология 2#2007

Ïðè íàëè÷èè îáøèðíîãî äåôåêòà àïîíåâðîçà, âûïîëíåíèå ïëàñòèêè ãðûæåâûõ âîðîò çà ñ÷åò ìåñòíûõ òêàíåé çà÷àñòóþ ìàëîýôôåêòèâíî, ëèáî ïðîñòî íåâîçìîæíî.  ñâÿçè ñ ýòèì, â íàñòîÿùåå âðåìÿ óäåëÿåòñÿ âñå áîëüøîå âíèìàíèå èñïîëüçîâàíèþ â êà÷åñòâå óêðåïëÿþùåãî ìàòåðèàëà ðàçëè÷íûõ ãåòåðîòðàíñïëàíòàòîâ, â ÷àñòíîñòè, ñèíòåòè÷åñêèõ ñåòîê (6,7,8). Òàêèì îáðàçîì, èñïîëüçîâàíèå óñîâåðøåíñòâîâàííîé ìåòîäèêè â ñî÷åòàíèè ñ ïëàñòèêîé ãðûæåâûõ âîðîò ñèíòåòè÷åñêèìè ñåòêàìè ïîçâîëÿåò ñíèçèòü âåðîÿòíîñòü ðàçâèòèÿ ðåöèäèâà âîçíèêíîâåíèÿ ïàðàêîëîñòîìè÷åñêèõ îñëîæíåíèé è óëó÷øèòü êà÷åñòâî æèçíè îïåðèðîâàííûõ ïàöèåíòîâ, äàæå ïðè íàëè÷èè îáøèðíîãî äåôåêòà àïîíåâðîçà. Çàêëþ÷åíèå Ðåçóëüòàòû ïðîâåäåííîãî èññëåäîâàíèÿ ïîçâîëèëè óñòàíîâèòü, ÷òî èçâåñòíûå ñïîñîáû õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ïàðàêîëîñòîìè÷åñêèõ ãðûæ áîëåå ÷åì ó ïîëîâèíû îïåðèðîâàííûõ áîëüíûõ ïðèâîäÿò ê ðàçâèòèþ ðåöèäèâà çàáîëåâàíèÿ. Ýôôåêòèâíûì ñïîñîáîì ðåàáèëèòàöèè äàííîãî êîíòèíãåíòà áîëüíûõ ÿâëÿåòñÿ ðåêîíñòðóêöèÿ êîëîñòîìû ñ çàáðþøèííûì ðàñïîëîæåíèåì âûâîäèìîé íà ïåðåäíþþ áðþøíóþ ñòåíêó êèøêè è èñ-

48

ïîëüçîâàíèåì ïîëèïðîïèëåíîâîé ñåòêè ïðè îáøèðíûõ äåôåêòàõ ïîñëåäíåé, ÷òî ïîçâîëÿåò âåðíóòü êîëîñòîìèðîâàííûõ áîëüíûõ ê àêòèâíîé ñîöèàëüíîé è òðóäîâîé äåÿòåëüíîñòè. ÑÏÈÑÎÊ ËÈÒÅÐÀÒÓÐÛ 1.

Âîðîáüåâ Ã. È., Öàðüêîâ Ï. Â. “Îñíîâû õèðóðãèè êèøå÷íûõ ñòîì”. Ì.: 2002.

2.

Allen – Mersh T.G., Thompson J.P.S. // Br J Surg. – 1988.

– 75. – ð.5.

3.

Baumel H., Fabre J. -M., Guillon F. // Gastroenterol Clin Biol. – 1993. – ð.17.

4.

Corman M.L. Colon and rectal surgery. Philadelphia. – 1984.

5.

Goligner J.C., Duthie H.L., Nixon H.H. Surgery of the anus, rectum, colon: 3 th ed. of London. – 1975.

6.

Gogenur I., Mortensen J., Harvald T., Rosenberg J., Fischer A. Prevention of parastomal hernia by placement of a polypropylene mesh at the primary operation // Dis Colon Rectum. – 2006. – 49, (8). – Ð.1131–5.

7.

van Sprundel T.C., Gerritsen van der Hoop A. Modified technique for parastomal hernia repair in patients with intractable stoma-care problems // Colorectal Dis.. – 2005.

– 7, (5). – Ð.445–9.

8.

Longman R.J., Thomson W.H. Mesh repair of parastomal hernias-a safety modification // Colorectal Dis. – 2005. – ¹3. – Ð.292–4.

КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ, РЕФЕРАТЫ СТАТЕЙ ЗАРУБЕЖНЫХ АВТОРОВ

Рефераты некоторых статей, опубликованных в журнале Hernia The Journal of Hernias and Abdominal Wall Surgery de Vries Reilingh TS, Bodegom ME, et al.. Autolo gous tissue repair of large abdominal wall de fects Br J Surg. 2007 Jun 15;94(7):791–803

Dai LH. Full Laparoscopic Incisional Hernia Re pair Using a 2 Port Route Technique. J Laparoen# dosc Adv Surg Tech A. 2007 Jun;17(3):335–338.

Пластика больших дефектов брюшной стен ки местными тканями

Полностью лапароскопическая герниоплас тика с использованием 2 х портов

Òåõíèêà ïëàñòèêè äåôåêòîâ áðþøíîé ñòåíêè, êîòîðûå ïåðâè÷íî íå ìîãëè áûòü çàêðûòû áûëè ðàññìîòðåíû. Áûëè ïðîñìîòðåíû àíãëèéñêèå è íåìåöêèå ïóáëèêàöèè â Medline è PubMed ïî ñëåäóþùèì êëþ÷åâûì ñëîâàì: òåõíèêà ïîñëîéíîé ïëàñòèêè (ÒÏÏ), ìåòîä Ðàìèðåñ, ìåòîä äå Ñèëüâà, ïëàñòèêà ñ èñïîëüçîâàíèåì fascia lata, m. tensor fasciae latae, m. latissimus dorsi, m. rectus femoris, àóòîäåðìàëüíîãî ëîñêóòà, ïëàñòèêà êîæíûì ëîñêóòîì, ãðûæà, äåôåêò ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè èëè êîìáèíàöèè ýòîãî. Ïóáëèêàöèè áûëè ïðîàíàëèçèðîâàíû ïî ìåòîäîëîãè÷å ñêîìó êà÷å ñòâó, è îöåíåíû îòíîñèòåëüíî õèðóðãè÷åñêîé òåõíèêè, ñìåðòíîñòè, êîëè÷åñòâó îñëîæíåíèé è ðåöèäèâàì çàáîëåâàíèÿ.  ðåçóëüòàòå àíàëèçà áûëî âûÿâëåíî, ÷òî ÒÏÏ – ëó÷øàÿ èç ïðåäëîæåííûõ îïåðàöèé, õîòÿ èìååò âûñîêèé ïðîöåíò îñëîæíåíèé (24%) è ðåöèäèâû â 18,2 %. Õîòÿ ðåçóëüòàòû ïëàñòèêè äå Ñèëüâà ëó÷øå (îñëîæíåíèÿ â 5–20% è ðåöèäèâû â 0–3 %), íî ìåòîäîëîãè÷åñêèå ïîãðåøíîñòè íå ïîçâîëÿþò ñäåëàòü äîñòîâåðíîå çàêëþ÷åíèå. Ïëàñòèêà ñâîáîäíîé fascia lata èëè êîæíûì ëîñêóòîì ìîæåò áûòü àëüòåðíàòèâîé, åñëè âûøåîïèñàííûå ìåòîäû íå ìîãóò áûòü èñïîëüçîâàíû, íî ðàíåâûå îñëîæíåíèÿ ñîñòàâëÿþò äîëåå 42 % è ðåöèäèâû âîçíèêàþò â 29 %. Ñâîáîäíûé ïîëíîñëîéíûé ëîñêóò íà ïèòàþùåé íîæêå îñòàâëåí äëÿ ñëîæíîé ñèòóàöèè.

Êàæäûé ãîä â ìèðå óâåëè÷èâàåòñÿ êîëè÷åñòâî îïåðàöèé ïî ïîâîäó ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæ. Ìû ðàçðàáîòàëè ïîëíîñòüþ ëàïàðîñêîïè÷åñêèé ìåòîä ãåðíèîðàôèè – ïðîñòîé, íàäåæíûé, ìèíèìàëüíî àãðåññèâíûé (äâà òðîàêàðà) ñ èñïîëüçîâàíèåì âíóòðèáðþøíîãî ðàñïîëîæåíèÿ òðàíñïëàíòàòà. Òðàíñïëàíòàò – äâóõñëîéíàÿ ñåòêà DualMesh (W. L. Gore & Associates; Flagstaff, AZ) ðàñïîëàãàëè “ìÿãêîé” ñòîðîíîé ê îðãàíàì áðþøíîé ïîëîñòè äëÿ ïðîôèëàêòèêè ñïàéêîîáðàçîâàíèÿ. Ïðîâåäåíà îïåðàöèÿ ïî ïðåäëàãàåìîé ìåòîäèêå ó ãðóïïû ïàöèåíòîâ ñ ïîñëåîïåðàöèîííûìè è äðóãèìè âåíòðàëüíûìè ãðûæàìè. Êîìáèíèðîâàëè ïðîñòûå èíòðà – è ýêñòðààáäîìèíàëüíûå ìàíèïóëÿöèè. Àëëîòðàíñïëàíòàò äî ïîìåùåíèÿ â áðþøíóþ ïîëîñòü ÷åðåç òðîàêàð ïðîøèâàëè ïî óãëàì íèòüþ òàê, ÷òîáû ïðè ðàçâåðòûâàíèè åãî îí ïåðåêðûâàë ãðûæåâûå âîðîòà. Ïðè ýòîì ÷ðåñêîæíî ÷åðåç áðþøíóþ ñòåíêó ïî ìåñòàì ôèêñàöèè ñåòêè ïðîâîäèëè íèòè â áðþøíóþ ïîëîñòü äëÿ îðèåíòèðà. Ñåòêó ôèêñèðîâàëè íåðàññàñûâàþùåéñÿ íèòüþ è ýíäîãåðíèîñòåïëåðîì ñ ÿêîðåîáðàçíûìè ñêîáêàìè. Íèòè ïðîâîäèëè ÷åðåç áðþøíóþ ñòåíêó íàðóæó è çàâÿçûâàëè ïîäêîæíî îñòàâëÿÿ ïîñòîÿííî èëè â ïîñëåäñòâèè èõ óäàëÿëè. Òàêèì îáðàçîì, äëÿ âûïîëíåíèÿ ïîëíîñòüþ ëàïàðîñêîïè÷åñêîé èíòðàïåðèòîíåàëüíîé ïëàñòèêè ïðèìåíÿëè äâóõñëîéíóþ ñåòêó è òîëüêî äâà òðîàêàðà. Ïðè ýòîì ñåòêà ïåðåêðûâàëà ãðûæåâûå âîðîòà è áûëà íàäåæíî ôèêñèðîâàíà. Ïîñëåîïåðàöèîííûé ïåðèîä ïðîòåêàë áåç îñëîæíåíèé. Ïðè íàáëþäåíèè â ñðîêè îò 1 ìåñÿöà äî 2-õ ëåò ðåöèäèâîâ íå îòìå÷åíî. Òàêèì îáðàçîì, ïðåäëàãàåìàÿ òåõíèêà ïðèìåíèìà ïðàêòè÷åñêè äëÿ ëþáîé ëàïàðîñêîïè÷åñêîé ãåðíèîïëàñòèêè ñ èñïîëüçîâàíèåì ñåòêè íå âûçûâàþùåé ñïàéêîîáðàçîâàíèÿ, ïîìîãàåò âûïîëíèòü ïðîñòóþ, áûñòðóþ ôèêñàöèþ ñåòêè.

Ïðèìå÷àíèå ðåäàêöèè: Äàííûé ðåôåðàò ïðèâåäåí äëÿ äåìîíñòðàöèè íåóäîâëåòâîðèòåëüíûõ ðåçóëüòàòîâ ïëàñòèêè ìåñòíûìè òêàíÿìè áîëüøèõ ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæ. Ðåäàêöèÿ ïðèäåðæèâàåòñÿ ìíåíèÿ î íåîáõîäèìîñòè ïðèìåíÿòü â ýòîì ñëó÷àå îäíîãî èç âèäîâ àëëîïëàñòèêè.

49

Герниология 2#2007 Palanivelu C, Rangarajan M, Senthilkumar R, John S, Madankumar MV. Laparoscopic Management of Drain Site Incisional Hernias Following Lap arotomies A Simple Suture Technique. J Lap# aroendosc Adv Surg Tech A. 2007 Jun;17(3):331– 334. Лапароскопический подход к грыжам в мес тах стояния дренажей после лапаротомии – техника простого ушивания

Ãðûæåîîáðàçîâàíèå â ìåñòàõ ñòîÿíèÿ äðåíàæåé – ðåäêîå, íî ïðèçíàííîå îñëîæíåíèå äðåíèðîâàíèÿ è ðàññìàòðèâàåòñÿ êàê âèä ïîñëåîïåðàöèîííîé ãðûæè. Ïîñëåîïåðàöèîííûå ãðûæè âîçíèêàþò ïîñëå îïåðàöèé â ìåñòå âûïîëíåíèÿ ðàçðåçà, ìåñòà ñòîÿíèÿ äðåíàæåé èëè ââåäåíèÿ òðîàêàðîâ.  ñòàòüå ïðåäñòàâëåíû 13 ïàöèåíòîâ ñ ïîñëåîïåðàöèîííûìè ãðûæàìè â çîíå ëàïàðîòîìèè è äðåíàæíîãî îòâåðñòèÿ è 1 ïàöèåíò ñ èçîëèðîâàííîé ãðûæåé äðåíàæíîãî êàíàëà. Áîëüíûì áûëà âûïîëíåíà ëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ ïëàñòèêà ñåòêîé “îñíîâíîé” ãðûæè è ïðîñòîå óøèâàíèå äðåíàæíîãî îòâåðñòèÿ. Îáñóæäåíèå. Ïîñëåîïåðàöèîííûå ãðûæè âîçíèêàþò â 4–10 % ñëó÷àåâ ïîñëå îòêðûòûõ õèðóðãè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâ. Åñòü ðàçëè÷íûå èññëåäîâàíèÿ äîêàçàâøèå ýôôåêòèâíîñòü è ïðåèìóùåñòâà ëàïàðîñêîïè÷åñêèé ãåðíèîïëàñòèêè ïî ñðàâíåíèþ ñ îòêðûòûìè âìåøàòåëüñòâàìè. Ãëàâíûì ïðåäðàñïîëàãàþùèì ôàêòîðîì îáðàçîâàíèÿ ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæ âåðîÿòíî ÿâëÿþòñÿ âîñïàëèòåëüíûå îñëîæíåíèÿ âî âðåìÿ ïåðâîãî âìåøàòåëüñòâà, ÷òî è ïîòðåáîâàëî óñòàíàâëèâàòü äðåíàæ. Òàêèì îáðàçîì, ëàïàðîñêîïè÷åñêèé ïîäõîä ïîëåçåí, ÷òîáû óñòðàíèòü îñíîâíóþ ãðûæó ïîñëå ëàïàðîòîìèè è ãðûæó â çîíå ñòîÿíèÿ äðåíàæà îäíîâðåìåííî. Ïðè ýòîì ñîêðàùàþòñÿ çàòðàòû äëÿ çàêðûòèÿ äðåíàæíîãî äåôåêòà ïóòåì ïðîñòîãî åãî óøèâàíèÿ.

Baldassarre E, Valenti G et al.The Role of Lap aroscopy in the Diagnosis and the Treatment of Missed Diaphragmatic Hernia after Penetrating Trauma. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2007 Jun;17(3):302–306. Роль лапароскопии в диагностике и лечении пропущенной диафрагмальной грыжи после проникающей травмы

Òðàâìàòè÷åñêàÿ äèàôðàãìàëüíàÿ ãðûæà (ÒÄÃ) ìîæåò ïðîÿâëÿòüñÿ îñòðî ïîñëå çàêðûòîé èëè ïðîíèêàþùåé òðàâìû, èëè ýòî ìîæåò îñòàòüñÿ ïðîïóùåííûì â òå÷åíèå ìíîãî ëåò. Öåëåñîîáðàç-

50

íîñòü ïðèìåíåíèÿ ëàïàðîñêîïè÷åñêîé ïëàñòèêè ïðè îñòðîé èëè õðîíè÷åñêîé ÒÄà ñïîðíî.  ýòîé ðàáîòå ïðåäñòàâëåíî äâà ñëó÷àÿ õðîíè÷åñêîé ÒÄÃ, óñïåøíî èçëå÷åííîé ëàïàðîñêîïè÷åñêè. Ïåðâûé ïàöèåíò – ÷åðåç ãîä ïîñëå ïðîíèêàþùåãî ðàíåíèÿ, âòîðîé – ÷åðåç 10 ëåò ïîñëå îãíåñòðåëüíîé òðàâìû.  îáîèõ ñëó÷àÿõ ïðè ëàïàðîñêîïèè äåôåêòû äèàôðàãìû áûëè ëåãêî îáíàðóæåíû è ëèêâèäèðîâàíû. Ãðûæåâûå âîðîòà áûëè óøèòû íåïðåðûâíûì øâîì âñëåäñòâèå íåáîëüøèõ ðàçìåðîâ. Ñðåäíåå âðåìÿ îïåðàöèè ñîñòàâèëî 135 ìèí (îò 75 äî195 ìèí). Êðîâîïîòåðÿ áûëà ìèíèìàëüíîé. Èíòðàîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé íå áûëî. Êîíâåðñèÿ äîñòóïà íå ïîòðåáîâàëàñü. Ó ïåðâîãî ïàöèåíòà îñëîæíåíèé íå áûëî, à ó âòîðîãî âîçíèêëà äûõàòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, â ñâÿçè ñ ÷åì îí íóæäàëñÿ â íàáëþäåíèè â îòäåëåíèè èíòåíñèâíîé òåðàïèè. Ïîñëåîïåðàöèîííîé êîéêî-äåíü ñîñòàâèë 7 ñóòîê (6 è 8 äíåé).  ïîñëåäñòâèè íè êëèíè÷åñêè, íè ðåíòãåíîëîãè÷åñêè íå áûëî âûÿâëåíî ðåöèäèâà. Àâòîðû ðåêîìåíäóþò èñïîëüçîâàíèå ëàïàðîñêîïè÷åñêîé ïëàñòèêè ïóòåì óøèâàíèÿ ïðè õðîíè÷åñêîé ãðûæàõ ëåâîé ïîëîâèíû äèàôðàãìû.

Birch DW Characterizing laparoscopic incisional hernia repair. Can J Surg. 2007 Jun;50(3):195– 201. Характеристика лапароскопической пластики при послеоперационной вентральной грыже

Ëàïàðîñêîïè÷åñêèé ïîäõîä ê ïëàñòèêå ïîñëåîïåðàöèîííûõ è âåíòðàëüíûõ ãðûæ (ËÃÏ) îñóùåñòâèì, îäíàêî ìíîãî àñïåêòîâ ýòîé îïåðàöèè îñòàþòñÿ ïëîõî îïðåäåëåííûìè. Ïîêàçàíèÿ, ñóùåñòâåííûå òåõíè÷åñêèå îñîáåííîñòè è ïîñëåîïåðàöèîííîå âåäåíèå äîëæíî áûòü ñòàíäàðòèçèðîâàíî, ÷òîáû îïòèìèçèðîâàòü ðåçóëüòàòû è îáëåã÷èò îáó÷åíèå ýòîìó ìíîãîîáåùàþùåìó ìåòîäó. Âñå ïàöèåíòû áûëè îïåðèðîâàíû îäíèì õèðóðãîì â îäíîé áîëüíèöå ñ 1999 ïî 2004 ãîä, èì áûëà âûïîëíåíà ËÃÏ. Áûëè ïðîàíàëèçèðîâàíû èñòîðèè áîëåçíè è çàôèêñèðîâàíû ðåçóëüòàòû. Èç 69 áîëüíûõ ñ ïîñëåîïåðàöèîííûìè âåíòðàëüíûìè ãðûæàìè Þ 64 âûïîëíåíà ËÃÏ. Ñðåäíèé âîçðàñò îïåðèðîâàííûõ ïàöèåíòîâ ñîñòàâèë 61,4 ãîä (28 % ïàöèåíòîâ áûëè ñòàðøå 70 ëåò); èõ ñðåäíèé èíäåêñ ìàññû òåëà (BMI) áûë 32.8 êã/ì2 è ñðåäíèé áàëë ïî øêàëå) Àìåðèêàíñêîé Àññîöèàöèÿ Àíåñòåçèîëîãîâ (ASA) áûë 2.5 (ó 52 % ïàöèåíòîâ – áîëüøå èëè ðàâíûé 3). Ñðåäíåå âðåìÿ îïåðàöèè áûëî 130,7 ìèíóò, ñðåäíèé ðàçìåð ãðûæåâûõ âîðîò – 123,9 ñì2 è ñðåäíèé ðàçìåð àëëîòðàíñïëàíòàòà – 344 ñì2. Ïàöèåíòû ñ ðåöèäèâíû-

ìè ïîñëåîïåðàöèîííûìè ãðûæàìè è ïðåäûäóùåé ïëàñòèêîé ñåòêîé áûëè íàèáîëåå ñëîæíûå. Ñðåäíèé BMI – 39 êã/ì2, ñðåäíåå îïåðàöèîííîå âðåìÿ 191 ìèíóòû, ñðåäíèé äåôåêò áðþøíîé ñòåíêè – 224 ñì2 è ñðåäíèé ðàçìåð ñåòêè – 508 ñì2. â îäíîì ñëó÷àå ïîòðåáîâàëàñü êîíâåðñèÿ äîñòóïà è ó äâóõ ïàöèåíòîâ áûëî íåáîëüøîå ïîâðåæäåíèå êèøêè, âîññòàíîâëåííîå ëàïàðîñêîïè÷åñêè áåç îñëîæíåíèé. Ñðåäíèé ñðîê ïðåáûâàíèÿ â ñòàöèîíàðå ñîñòàâèë 4,5 äíÿ (ìåäèàíà 3.0 äíÿ). Ïîñëå îïåðàöèè 78 % ïàöèåíòîâ èìåëè îáðàçîâàíèå ñåðîìû â ïðåäåëàõ îñòàâëåííîãî ãðûæåâîãî ìåøêà.

Âñå ñåðîìû ëèêâèäèðîâàíû áåç îïåðàöèè – ïîëîâèíà çà 7 íåäåëü, áîëüøèå ñåðîìû ê 24 íåäåëÿì ïîñëå îïåðàöèè. Áûëî îòìå÷åíî 18,7 % íåçíà÷èòåëüíûõ îñëîæíåíèé è 3,1 % – ñåðüåçíûõ. Ëåòàëüíûõ èñõîäîâ íå áûëî.  ñðåäíåì ÷åðåç 7,7 ìåñÿöåâ áûëî âûÿâëåíî äâà ðåöèäèâà (3,1%) ó ïàöèåíòîâ ñ ìíîãîêðàòíûìè ïðåäûäóùèìè îòêðûòûìè ãåðíèîïëàñòèêàìè. Òàêèì îáðàçîì, ËÃÏ íóæíî ðàññìàòðèâàòü êàê ïåðâè÷íûé ïîäõîä äëÿ áîëüøèíñòâà âåíòðàëüíûõ è ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæ íåçàâèñèìî îò ñòàòóñà ïàöèåíòà è ñëîæíîñòè ãðûæè.

51

Герниология 2#2007

Ïîäïèñàíî â ïå÷àòü 03.07.2007. Ôîðìàò 60õ90/8. Ãàðíèòóðà Òàéìñ. Ïå÷àòü îôñåòíàÿ. Óñë. ïå÷. ë. 6,5. Òèðàæ 1000 ýêç. Çàêàç Èçäàòåëüñêèé Äîì «ÌÅÄÏÐÀÊÒÈÊÀ-Ì», Ìîñêâà, Âîëîêîëàìñêîå ø. 4.

Tåë. 158-4702, E-mail: id@medpractika.ru; www.medpractika.ru Îòïå÷àòàíî ñ ãîòîâûõ äèàïîçèòèâîâ â ÔÃÓÏ «Ïðîèçâîäñòâåííî-èçäàòåëüñêîì êîìáèíàòå ÂÈÍÈÒÈ».

140010, ã. Ëþáåðöû Ìîñêîâñêîé îáë., Îêòÿáðüñêèé ïð-ò, 403. Òåë. 554-21-86.

© Èçäàòåëüñêèé Äîì «ÌÅÄÏÐÀÊÒÈÊÀ-Ì»

52