Журнал «Герниология» 1(13) 2007

Научно6практический журнал Основан в 2003 году

ГЕРНИОЛОГИЯ (ãðûæè) 1(13)#2007

ВЫХОДИТ ПРИ ПОДДЕРЖКЕ МЕЖРЕГИОНАРНОЙ ОБЩЕСТВЕННОЙ ОРГАНИЗАЦИИ «ОБЩЕСТВО ГЕРНИОЛОГОВ»

РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ Журнал зарегистрирован в Министерстве Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций Свидетельство о регистрации ПИ № 77616058 от 06 августа 2003 г. Подписные индексы : Объединенный каталог «Пресса России» 11714 – для индивидуальных подписчиков; 11715 – для предприятий и организаций

АДРЕС РЕДАКЦИИ: 125993, Москва, Волоколамское ш. 4

Главный редактор В.Н. ЕГИЕВ Заместители главного редактора Тимошин А.Д. Рутенбург Г.М. Адамян А.А. Члены редакционной коллегии Белоконев В.И. Богданов А.Е. Емельянов С.И. Курицын А.Н. Луцевич О.Э. Рудакова М.Н. – отв. секретарь Сажин А.В. – отв. секретарь Сандаков П.Я. Хрипун А.И. Чугунов А.Н. Шулутко А.М. Щеголев А.И. Щетинин В.В.

Ответственные секретари д.м.н. Рудакова М.Н.,

РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ

к.м.н. Сажин А.В. Справки по телефону: 158647602, 506666690

УЧРЕДИТЕЛЬ: Издательский Дом «МЕДПРАКТИКА6М» Москва, Волоколамское ш. 4, корп. 3, оф. 113. тел. 158 4702, E mail: id@medpractika.ru, http://www.medpractika.ru

Бебуришвили А.Г. Жебровский В.В. Кубышкин В.А. Лядов К.В. Оскретков В.И. Прудков М.И. Сигал Е. И. Стойко Ю.М. Стрижелецкий В.В. Черкасов М.Ф. Федоров А.В.

Содержание

2

КЛИНИКА ГРЫЖ

Хирургическое лечение больных с двусторонними грыжами паховой локализации С.А. Гордеев, О.Э. Луцевич, Ю.А. Прохоров Москва

Ë

å÷åíèå ãðûæ ïàõîâîé ëîêàëèçàöèè ñ èñïîëüçîâàíèåì ëàïàðîñêîïè÷åñêîé òåõíèêè â ïîñëåäíèå äåñÿòèëåòèÿ ïðèîáðåëî áîëüøóþ ïîïóëÿðíîñòü. Ïîäàâëÿþùåå ÷èñëî èññëåäîâàòåëåé îòìå÷àåò, ÷òî ëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ ãåðíèîïëàñòèêà ïî ñðàâíåíèþ ñ òðàäèöèîííîé ñîïðîâîæäàåòñÿ ñíèæåíèåì ÷èñëà èíòðàè ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé, íåçíà÷èòåëüíûì áîëåâûì ñèíäðîìîì, ðàííèìè ñðîêàìè ðåàáèëèòàöèè è áûñòðûì âîçâðàùåíèåì îïåðèðîâàííûõ áîëüíûõ ê ïðèâû÷íîìó òðóäó [5, 7, 8, 10, 12, 20, 26]. ×èñëî ðåöèäèâîâ ïîñëå ëàïàðîñêîïè÷åñêèõ ãåðíèîïëàñòèê, ïî äàííûì ðàçëè÷íûõ àâòîðîâ, îòíîñèòåëüíî íåâûñîêî, è êîëåáëåòñÿ îò 0,3% äî 12,5% [4, 5, 7, 9, 10, 30]. Ñîâåðøåíñòâîâàíèå òåõíèêè ëàïàðîñêîïè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâ ñïîñîáñòâîâàëî ðàñøèðåíèþ ïîêàçàíèé èõ ïðèìåíåíèÿ â ëå÷åíèè äîñòàòî÷íî ñëîæíûõ ãèãàíòñêèõ ïàõîâî-ìîøîíî÷íûõ, ðåöèäèâíûõ èëè äâóõñòîðîííèõ ãðûæ ïàõîâîé ëîêàëèçàöèè. Íå âûçûâàåò ñîìíåíèÿ, ÷òî íàëè÷èå âûøåïåðå÷èñëåííîé ïàòîëîãèè, â òîì ÷èñëå ïðè ñî÷åòàíèè åå ñ âåíòðàëüíûìè ãðûæàìè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè óêàçûâàåò íà ñëàáîñòü òêàíåé òàê íàçûâàåìîãî “ìÿãêîãî ñêåëåòà” ïàöèåíòà. Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå òàêîé ïàòîëîãèè ñîïðÿæåíî ñ âûñîêèì ðèñêîì ðàçâèòèÿ ðåöèäèâà çàáîëåâàíèÿ â îòäàëåííûå ñðîêè ïîñëå îïåðàöèè [25, 27]. Ïîýòîìó âûáîð îïòèìàëüíîãî ìåòîäà õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ìíîæåñòâåííûõ ãðûæ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè äàëåê îò ðåøåíèÿ, è âûçûâàåò íåîñëàáåâàþùèé èíòåðåñ ñðåäè ñïåöèàëèñòîâ. Ñðåäè îñíîâíûõ òðåáîâàíèé, ïðåäúÿâëÿåìûõ ê õèðóðãè÷åñêîé îïåðàöèè, íàðÿäó ñ íàäåæíîñòüþ è áåçîïàñíîñòüþ, ÿâëÿåòñÿ ìàëàÿ åå òðàâìàòè÷íîñòü. Îñîáåííóþ àêòóàëüíîñòü ýòî òðåáîâàíèå ïðèîáðåòàåò ïðè îïåðàöèÿõ ïî ïîâîäó äâóñòîðîííèõ ïàõîâûõ ãðûæ â ñî÷åòàíèè ñ âåíòðàëüíûìè ãðûæàìè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè.  ýòîé ñèòóàöèè èñïîëüçîâàíèå ëàïàðîñêîïè÷åñêîãî äîñòóïà äëÿ êîððåêöèè ïàõîâûõ ãðûæ èìååò íåîñïîðèìûå ïðåèìóùåñòâà ïåðåä îòêðûòûìè òðàäèöèîííûìè ãåðíèîïëàñòèêàìè [29]. Öåëüþ íàñòîÿùåé ðàáîòû ÿâëÿåòñÿ âûðàáîòêà òàêòèêè îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ äâóõñòîðîííèõ ïàõîâûõ ãðûæ, â òîì ÷èñëå è ïðè ñî÷åòàíèè èõ ñ äðóãîé õèðóðãè÷åñêîé ïàòîëîãèåé îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè è ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè. Ìàòåðèàëû è ìåòîäû Ñ 1992 ïî 2005 ãîäû â õèðóðãè÷åñêîì îòäåëåíèè ÖÝËÒ íà ëå÷åíèè ñ ãðûæàìè ïàõîâîé ëîêàëèçàöèè

3

Герниология 1#2007

íàõîäèëèñü 1533 áîëüíûõ, â òîì ÷èñëå 218 – ñ äâóñòîðîííèì ïîðàæåíèåì. Ñðåäè îïåðèðîâàííûõ áîëüíûõ áûëî 216 ìóæ÷èí è 2 æåíùèíû â âîçðàñòå îò 31 äî 88 ëåò (â ñðåäíåì 65±1,7 ëåò). Äëèòåëüíîñòü ãðûæåíîñèòåëüñòâà ñîñòàâèëà îò 1 ãîäà äî 26 ëåò.  ïîäàâëÿþùåì ÷èñëå ñëó÷àåâ èìåëà ìåñòî äâóñòîðîííÿÿ ïðÿìàÿ ïàõîâàÿ ãðûæà, êîòîðàÿ áûëà âûÿâëåíà ó 117 èç 218 ïàöèåíòîâ (òàáë. 1). Äâóñòîðîííÿÿ êîñàÿ ïàõîâàÿ ãðûæà áûëà îòìå÷åíà ó 43 áîëüíûõ. Ñî÷åòàíèå êîñîé è ïðÿìîé ïàõîâîé ãðûæè ñ êîíòðëàòåðàëüíîé ñòîðîíû áûëî âûÿâëåíî ó 26 áîëüíûõ. Ó îäíîé æåíùèíû èìåëî ìåñòî ñî÷åòàíèå áåäðåííîé è ïðÿìîé ïàõîâîé ãðûæè ñ äðóãîé ñòîðîíû. Äâóñòîðîííÿÿ ðåöèäèâíàÿ ïàõîâàÿ ãðûæà áûëà âûÿâëåíà ó 5 ïàöèåíòîâ. Ñî÷åòàíèå ðåöèäèâíîé ãðûæè ñ ïðÿìîé ãðûæåé ïðîòèâîïîëîæíîé ïàõîâîé îáëàñòè èìåëî ìåñòî ó 10 ïàöèåíòîâ, è ðåöèäèâíîé ñ êîñîé ïàõîâîé – ó 16 áîëüíûõ. Êðîìå òîãî, ó 31 (14,2%) èç 218 îïåðèðîâàííûõ, íàðÿäó ñ äâóñòîðîííèìè ïàõîâûìè ãðûæàìè, èìåëàñü ñî÷åòàííàÿ ïàòîëîãèÿ, òðåáóþùàÿ ðàñøèðåíèÿ õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà â îáúåìå 3–4 ñèìóëüòàííûõ îïåðàöèé (òàáë. 1). Íàèáîëåå ÷àñòîé ñî÷åòàííîé íîçîëîãèåé ÿâëÿëàñü ïóïî÷íàÿ ãðûæà, êîòîðàÿ áûëà äèàãíîñòèðîâàíà ó 21 èç 31 áîëüíîãî. Òàêàÿ ÷àñòîòà âñòðå÷àåìîñòè ïåðâè÷íûõ ãðûæ îäíîçíà÷íî ñâÿçàíà ñî ñëàáîñòüþ òêàíåé ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè. Ïî âñåé âèäèìîñòè, ñî÷åòàíèå äâóñòîðîííåé ïàõîâîé ãðûæè ñ äåôåêòîì àïîíåâðîçà â îáëàñòè ïóïêà ñëåäóåò ðàñöåíèâàòü êàê ñèíäðîì, èìåþùèé ñâîè ïàòîëîãî-àíàòîìè÷åñêèå çàêîíîìåðíîñòè.

Ïîñëåîïåðàöèîííûå âåíòðàëüíûå ãðûæè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè â êà÷åñòâå ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèè èìåëè ìåñòî ó 4 èç 31 áîëüíûõ, æåë÷íîêàìåííàÿ áîëåçíü – ó 3, ïðè ýòîì ó îäíîãî èç ýòèõ ïàöèåíòîâ âûÿâëåíî ñî÷åòàíèå æåë÷íîêàìåííîé áîëåçíè è âåíòðàëüíîé ãðûæè. Âîäÿíêà ÿè÷êà â ñî÷åòàíèè ñ äâóñòîðîííåé ïàõîâîé ãðûæåé äèàãíîñòèðîâàíà ó 2 ìóæ÷èí. Îäíîìó áîëüíîìó ñ äâóìÿ áîëüøèìè ïàõîâî-ìîøîíî÷íûìè ãðûæàìè â êà÷åñòâå ñèìóëüòàííîé îïåðàöèè áûë èññå÷åí êîæíî-æèðîâîé ëîñêóò è âûïîëíåíà àáäîìèíîïëàñòèêà. Îñîáîå âíèìàíèå ñëåäóåò óäåëèòü áîëüøèì è ãèãàíòñêèì ïàõîâî-ìîøîíî÷íûì ãðûæàì (ðèñ. 1). Ðåçóëüòàòû õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ òàêèõ ãðûæ òðàäèöèîííûìè “íàòÿæíûìè” ìåòîäèêàìè ñîïðîâîæäàþòñÿ áîëüøèì ÷èñëîì ðåöèäèâîâ, äîñòèãàþùèì 25–40%, è íå ìîãóò áûòü ïðèçíàíû óäîâëåòâîðèòåëüíûìè [6, 10]. Ñ äðóãîé ñòîðîíû, èñïîëüçîâàíèå ëàïàðîñêîïè÷åñêîé òåõíèêè â ëå÷åíèè òàêèõ ãðûæ ñ ñèëüíî ðàçðóøåííîé àíàòîìèåé ïàõîâûõ êîëåö è áîëüøèìè ãðûæåâûìè ìåøêàìè îãðàíè÷åíî èç-çà çíà÷èòåëüíûõ òåõíè÷åñêèõ òðóäíîñòåé, ñâÿçàííûõ, â ïåðâóþ î÷åðåäü, ñ ðèñêîì ïîâðåæäåíèÿ ýëåìåíòîâ ñåìåííîãî êàíàòèêà ïðè âûäåëåíèè ãðûæåâîãî ìåøêà.  íàøåì èññëåäîâàíèè èç 218 ïàöèåíòîâ ñ äâóñòîðîííèìè ïàõîâûìè ãðûæàìè ó 28 (12,8%) èìåëèñü áîëüøèå è ãèãàíòñêèå ïàõîâûå è ïàõîâî-ìîøîíî÷íûå ãðûæè (òàáë. 2). Ó 8 èç ýòèõ 28 áîëüíûõ îòìå÷åíî íàëè÷èå ãèãàíòñêèõ ïàõîâûõ ãðûæ ñ äâóõ ñòîðîí, â òîì ÷èñëå â 2 ñëó÷àÿõ èìåëà ìåñòî äîñòàòî÷íî ðåäêî Таблица 1

Характер основной и сопутствующей патологии

2

4

(1*)

Двусторонняя прямая и косая паховые грыжи

23

1

1

Двусторонняя рецидивная и первичная прямая паховые грыжи

9

1

Двусторонняя рецидивная и первичная косая паховые грыжи

12

2

1

21

2

Двусторонняя рецидивная паховая грыжа Всего:

43 1

1

1

16

5 187

26

10

5 4

* Один больной имел сочетание двусторонней паховой грыжи с вентральной грыжей и ЖКБ.

4

117

1

Двусторонняя бедренная и прямая паховые грыжи

Всего

14

1*

Цистаденома яич ника, опущение стенок влагалища

2

38

Жировой фартук

99

Двусторонняя косая

ЖКБ

Двусторонняя прямая

Водянка яичка

Пупочная грыжа

Сопутствующая патология Вентральная грыжа

Характер паховых грыж

2+(1*)

1

1

218

КЛИНИКА ГРЫЖ

âñòðå÷àåìàÿ äâóñòîðîííÿÿ ãèãàíòñêàÿ ïðÿìàÿ ïàõîâàÿ ãðûæà. Ó îñòàëüíûõ 20 ïàöèåíòîâ ìû íàáëþäàëè íàëè÷èå áîëüøîé ïàõîâî-ìîøîíî÷íîé ãðûæè ñ îäíîé ñòîðîíû è íåáîëüøîé ãðûæè â ïðîòèâîïîëîæíîé ïàõîâîé îáëàñòè. Ñî÷åòàííàÿ õèðóðãè÷åñêàÿ ïàòîëîãèÿ èìåëà ìåñòî ó 7 èç ýòèõ 28 áîëüíûõ. Ïóïî÷íàÿ ãðûæà âûÿâëåíà áûëà ó 4 ïàöèåíòîâ, âåíòðàëüíàÿ ãðûæà – ó 1, âîäÿíêà ÿè÷êà ó 1, êîæíîæèðîâîé ôàðòóê ïîñëå ðåçêîãî ñíèæåíèÿ ìàññû òåëà – ó 1 áîëüíîãî.

68% îïåðèðîâàííûõ áîëüíûõ ñ äâóñòîðîííèìè ãðûæàìè îòíîñèëèñü ê ñòàðøåé âîçðàñòíîé ãðóïïå, ÷òî îòðàçèëîñü íà êîëè÷åñòâå è õàðàêòåðå ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèè. Áîëüøèí- Ðèñ. 1. Âèä áîëüíîãî ñ äâóñòîðîííåé ïàõîâîé ãðûæåé ñòâî èç íèõ ñòðàäàëè çàáîëåâàíèÿìè ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé Òåõíè÷åñêèå àñïåêòû îïåðàöèé ñèñòåìû, ëåãêèõ, ýíäîêðèííûìè çàáîëåâàíèÿìè è ò.ï. (òàáë. 3). Îïåðàöèþ âûïîëíÿëè ïîä ÝÒÍ. Ïîëîæåíèå Ó ïîäàâëÿþùåãî áîëüøèíñòâà áîëüíûõ èìåëî áîëüíîãî íà ñïèíå ñ îïóùåííûì êðàíèàëüíûì ìåñòî ñî÷åòàíèå ðàçëè÷íûõ èíòåðêóððåíòíûõ çàêîíöîì (ïîëîæåíèå Òðåíäåëåíáóðãà) è íàêëîíîì áîëåâàíèé, ïîýòîìó ÷èñëî âûÿâëåííîé ñîïóòñòâóîïåðàöèîííîãî ñòîëà âëåâî íà 150. Ïðè òàêîì ïîþùåé ïàòîëîãèè íå ñîîòâåòñòâóåò ôàêòè÷åñêîìó ëîæåíèè âíóòðåííèå îðãàíû ñìåùàëèñü ââåðõ, êîëè÷åñòâó íàáëþäàåìûõ ïàöèåíòîâ. îñâîáîæäàÿ ïàõîâûå îáëàñòè. Õèðóðã è âèäåîàñТаблица 2

Характер сопутствующей патологии у больных с грыжами паховой локализации больших размеров

Пахово,мошоночная и прямая паховые грыжи

6

Пахово,мошоночная и косая грыжи

4

Двусторонняя гигантская прямая паховая грыжа

2

Двусторонняя пахово,мошоночная грыжа

4

Пахово,мошоночная и рецидивная грыжа небольших размеров

1

Гигантская рецидивная и прямая паховые грыжи

1

Двусторонние гигантские рецидивная и прямая паховые грыжи

1

Гигантская рецидивная и косая паховые грыжи

3

7 1

5 2 4

2

3 2

1

1 1

4 1

21

Всего

Вентральная грыжа

1

Гигантская рецидивная и пахово,мошоночная грыжи Всего:

Жировой фартук

Водянка яичка

Сопутствующая патология

Пупочная грыжа

Характер больших и гигантских двусторонних паховых грыж

4

1

1

1 1

28

5

Герниология 1#2007 Таблица 3

Характер сопутствующих заболеваний Сопутствующие заболевания

Число больных

%

93

42,6

Гипертоническая болезнь

156

71,6

Хронические заболевания легких

63

28,9

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

16

7,3

Заболевания желез эндокринной системы

14

6,4

Сахарный диабет

29

13,3

Хронический пиелонефрит

21

9,6

Хроническая ИБС

ñèñòåíò ðàçìåùàëèñü â èçãîëîâüå áîëüíîãî. Ìîíèòîð óñòàíàâëèâàëè â íîãàõ áîëüíîãî ñïðàâà îò ñòîëà. Îïåðàöèîííàÿ ñåñòðà ñ èíñòðóìåíòàëüíûì ñòîëèêîì ðàñïîëàãàëàñü ñëåâà îò îïåðàöèîííîãî ñòîëà. Îïåðàöèþ âûïîëíÿëè èç òðåõ ïðîêîëîâ òðàäèöèîííûì òðàíñïåðèòîíåàëüíûì äîñòóïîì, èñïîëüçóÿ 5-ìì, 10-ìì è 12-ìì òðîàêàðû. Ïîñëå ðåâèçèè ïàõîâûõ îáëàñòåé è óòî÷íåíèÿ äèàãíîçà, îïåðàöèþ íà÷èíàëè ñ ðàññå÷åíèÿ áðþøèíû ïîëóîâàëîì íàä ïàõîâûìè êîëüöàìè. Áðþøèíó òóïî îòñåïàðîâûâàëè âíèç, âûäåëÿÿ îäíîâðåìåííî ãðûæåâîé ìåøîê è êîíòðîëèðóÿ öåëîñòíîñòü ñåìÿâûíîñÿùåãî ïðîòîêà è ñîñóäîâ êàíàòèêà. Ãåðíèîïëàñòèêó âûïîëíÿëè ïî ìåòîäèêå Corbitt [15]. Ñåò÷àòûé ïðîòåç ñ ðàññå÷åííûì íàðóæíûì êðàåì

óêëàäûâàëè â ïðîåêöèè ïàõîâûõ êîëåö, íèæíþþ íîæêó ñåòêè ïðè ýòîì îáÿçàòåëüíî çàâîäèëè ïîä âûäåëåííûé ñåìåííîé êàíàòèê. Ýòî îáåñïå÷èâàëî äîïîëíèòåëüíóþ òî÷êó îïîðû è ñïîñîáñòâîâàëî áîëåå ïëîòíîé óêëàäêè ñåòêè â ñëîæíîé ïî ðåëüåôó àíàòîìè÷åñêîé çîíå. Ôèêñàöèþ ñåòêè ïðîèçâîäèëè ãðûæåâûì ñòýïëåðîì ÷åðåç 12 ìì òðîàêàð, èñïîëüçóÿ 6–8 òàíòàëîâûõ ñêîáîê, èçáåãàÿ “êðèòè÷åñêèõ çîí” â îáëàñòè ïðîõîæäåíèÿ íèæíèõ ýïèãàñòðàëüíûõ ñîñóäîâ, â çîíå “ðîêîâîãî òðåóãîëüíèêà”, â ìåñòàõ íàõîæäåíèÿ âåòâåé n. ilioinguinalis, n. genitofemoralis, lateral fevoral cutaneus n. è äð. Íå çàêðûâàÿ áðþøèíó, âûïîëíÿëè àíàëîãè÷íûå ìàíèïóëÿöèè íà ïðîòèâîïîëîæíîé ñòîðîíå. Îñîáåííîñòè òåõíèêè áèëàòåðàëüíîé ãåðíèîïëàñòèêè Âî âðåìÿ ïðåïàðîâêè òêàíåé â îáëàñòè ëîíà ìû âûõîäèëè â ïðåäïóçûðíóþ êëåò÷àòêó, ÷àñòè÷íî ìîáèëèçîâàëè ìî÷åâîé ïóçûðü, îòâîäèëè åãî êíèçó è âûõîäèëè íà ïðîòèâîïîëîæíóþ ïàõîâóþ îáëàñòü. Ïîñëå óñòàíîâêè ñåòêè ñ êîíòðëàòåðàëüíîé ñòîðîíû, ìåäèàëüíûå êðàÿ îáåèõ ñåòîê, êàê ïðàâèëî, íàõîäèëèñü â íåïîñðåäñòâåííîé áëèçîñòè, ÷òî ïîçâîëÿëî ñøèâàòü èõ ìåæäó ñîáîé, ñîçäàâàÿ äîïîëíèòåëüíóþ òî÷êó ôèêñàöèè ñåòîê (ðèñ. 2). Êðîìå òîãî, øèðîêàÿ ìîáèëèçàöèÿ áðþøèíû â 16 ñëó÷àÿõ ïîçâîëèëà íàì çàêðûòü îáå ïàõîâûå îáëàñòè åäèíûì áîëüøèì ñåò÷àòûì òðàíñïëàíòàíòîì, ïðîâåäåííûì çà ìî÷åâûì ïóçûðåì ïî ëîíîïîäâçäîøíîìó òðàêòó. Îïåðàöèþ çàêàí÷èâàëè ïåðèòîíèçàöèåé ñåòîê è äðåíèðîâàíèåì ïðåäáðþøèííîãî ïðîñòðàíñòâà ÷åðåç 5ìì òðîàêàð.

Ðèñ. 2. Óñòàíîâêà ñåò÷àòûõ òðàíñïëàíòàíòîâ ñ äâóõ ñòîðîí âî âðåìÿ ëàïàðîñêîïè÷åñêîé ãåðíèîïëàñòèêè

6

Îñîáåííîñòè òåõíèêè ãåðíèîïëàñòèêè ïðè áîëüøèõ è ãèãàíòñêèõ ïàõîâî-ìîøîíî÷íûõ ãðûæàõ Ïðè íàëè÷èè áîëüøîé ïàõîâîìîøîíî÷íîé ãðûæè âûäåëåíèå ãðûæåâîãî ìåøêà ñ èñïîëüçîâàíèåì òîëüêî ëàïàðîñêîïè÷åñêîé òåõíèêè ìîæåò ïðåäñòàâëÿòü çíà÷èòåëüíûå òåõíè÷åñêèå òðóäíîñòè.  òàêèõ ñèòóàöèÿõ ìû èñïîëüçîâàëè êîìáèíàöèþ îòêðûòîãî è ëàïàðîñêîïè÷åñêîãî äîñòóïîâ (êîìáèíèðîâàííàÿ ëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ ãåðíèîïëàñòèêà – ÊËÃÏ). Âûäåëåíèå è èññå÷åíèå áîëüøîãî ãðûæåâîãî ìåøêà ìû ïðîèçâîäèëè îòêðûòûì äîñòóïîì

КЛИНИКА ГРЫЖ

÷åðåç íåáîëüøîé (íå áîëåå 4 ñì) ðàçðåç â ïàõîâîé îáëàñòè, ïðè ýòîì íàëè÷èå ïíåâìîïåðèòîíåóìà ñóùåñòâåííî îáëåã÷àëî ïðåöèçèîííîå âûäåëåíèå ìåøêà (ðèñ. 3, 4). Êàíàòèê äðåíèðîâàëè, îñòàâëÿÿ â ýëåìåíòàõ ðåçèíîâûé âûïóñêíèê, êîòîðûé âûâîäèëè ÷åðåç îòäåëüíûé ïðîêîë ó îñíîâàíèÿ ìîøîíêè èëè ÷åðåç îïåðàöèîííóþ ðàíó. Öåëîñòíîñòü êàíàòèêà âîññòàíàâëèâàëè íåïðåðûâíûì ïðîëåíîâûì øâîì.  ñëó÷àÿõ, åñëè íàðóæíîå ïàõîâîå êîëüöî áûëî ñèëüíî ðàñøèðåíî (3,5 ñì è áîëåå), ìû ïðîèçâîäèëè åãî óøèâàíèå îòäåëüíûìè øâàìè. Óøèâàíèå íàðóæíîãî ïàõîâîãî êîëüöà óêðåïëÿåò ïåðåäíþþ ñòåíêó è ÿâëÿåòñÿ âàæíûì äîïîëíåíèåì ê ïîñëåäóþùåé ëàïàðîñêîïè÷åñêîé ãåðíèîïëàñòèêå çàäíåé ñòåíêè êàíàëà. Îäíàêî ïðè ýòîì èçìåíÿåòñÿ àíàòîìèÿ ïàõîâûõ ÿìîê, ÷òî ìîæåò âûçâàòü íåêîòîðûå òðóäíîñòè ïðè âûïîëíåíèè ëàïàðîñêîïè÷åñêîãî ýòàïà îïåðàöèè.

Ïîñëå óøèâàíèÿ ðàíû (ðèñ. 5) ìû ïåðåõîäèëè ê çàêðûòîìó (ëàïàðîñêîïè÷åñêîìó) ýòàïó îïåðàöèè. Áðþøèíó îòñåïàðîâûâàëè ïî âåðõíåìó êðàþ, îñâîáîæäàëè êóëüòþ ãðûæåâîãî ìåøêà îò ñðàùåíèé è ïîäãîòàâëèâàëè ïàõîâóþ îáëàñòü ê óñòàíîâêå ñåòêè. Îòñóòñòâèå ãðûæåâîãî ìåøêà çíà÷èòåëüíî îáëåã÷àëî ìàíèïóëÿöèè è ñîêðàùàëî âðåìÿ ýòîãî ýòàïà îïåðàöèè. Îïåðàöèþ çàêàí÷èâàëè ïåðèòîíèçàöèåé ñåòêè è äðåíèðîâàíèåì ïðåäáðþøèííîãî ïðîñòðàíñòâà.

Ðèñ. 5. Çàâåðøåíèå îòêðûòîãî ýòàïà êîìáèíèðîâàííîé ëàïàðîñêîïè÷åñêîé ãåðíèîïëàñòèêè. Âèä ïîñëåîïåðàöèîííîãî øâà

Ðèñ. 3. Âèä ãðûæåâîãî ìåøêà, âûäåëåííîãî ÷åðåç ìèíè-ðàçðåç â ïðîöåññå âûïîëíåíèÿ îòêðûòîãî ýòàïà êîìáèíèðîâàííîé ëàïàðîñêîïè÷åñêîé ãåðíèîïëàcòèêè

Ðèñ. 4. Ãðûæåñå÷åíèå. Îòêðûòûé ýòàï êîìáèíèðîâàííîé ëàïàðîñêîïè÷åñêîé ãåðíèîïëàñòèêè

Ðèñ. 6. Òîò æå áîëüíîé ïîñëå ëàïàðîñêîïè÷åñêîé ãåðíèîïëàñòèêè ñïðàâà è êîìáèíèðîâàííîé ëàïàðîñêîïè÷åñêîé ãåðíèîïëàñòèêè ñëåâà

7

Герниология 1#2007 Таблица 4

Характер оперативных вмешательств у больных с двусторонними грыжами паховой локализации

Открытая герниопластика

Операция Винкельмана

ЛХЭ

Абдоминопластика

Удаление цист, аденомы яичника, пластика влагалища

Всего

Симультанные операции

Герниопластика по Мейо

Характер герниопластики

Двусторонняя ЛГП

165

17

3 (1*)

1

2(1*)

1

1

190

КЛГП + ЛГП

16

3

1

Двусторонняя КЛГП

6

1

187

21

Всего:

20 1

4

2

8 2(1*)

1

1

218

* Больной имел сочетание двусторонней паховой грыжи с вентральной грыжей и ЖКБ.

Ó 31 áîëüíîãî íàðÿäó ñ äâóñòîðîííåé ãåðíèîïëàñòèêîé áûëè âûïîëíåíû ðàçëè÷íûå äîïîëíèòåëüíûå ñèìóëüòàííûå îïåðàöèè.  25 ñëó÷àÿõ áûëà ïðîèçâåäåíà îòêðûòàÿ ãåðíèîïëàñòèêà ïî ïîâîäó ïóïî÷íûõ (21) è âåíòðàëüíûõ (4) ãðûæ. Ïðè íàëè÷èè ìíîæåñòâåííûõ ãðûæ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè ìû ïðèäåðæèâàëèñü îïðåäåëåííîé èíòðàîïåðàöèîííîé òàêòèêè.  ïîäàâëÿþùåì áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ïåðâûì ýòàïîì âûïîëíÿëè îòêðûòóþ ãåðíèîïëàñòèêó ïóïî÷íîé èëè âåíòðàëüíîé ãðûæè. Ïîñëå âûäåëåíèÿ ãðûæåâîãî ìåøêà, ãðûæåñå÷åíèÿ è âûäåëåíèÿ êðàåâ àïîíåâðîçà îòäåëüíûìè øâàìè óøèâàëè ãðûæåâîé äåôåêò, îñòàâëÿÿ íåáîëüøîå “îêíî”, ÷åðåç êîòîðîå óñòàíàâëèâàëè ïîðò äëÿ ââåäåíèÿ ëàïàðîñêîïà. Ïîñëå ýòîãî óæå ïîä êîíòðîëåì çðåíèÿ óñòàíàâëèâàëè äîïîëíèòåëüíûå ïîðòû è âûïîëíÿëè ýòàï ëàïàðîñêîïè÷åñêîé ãåðíèîïëàñòèêè. Ïîñëå çàâåðøåíèÿ ëàïàðîñêîïè÷åñêîãî ýòàïà äåôåêò àïîíåâðîçà óøèâàëè íàãëóõî. Ãåðíèîïëàñòèêà ïî Ìåéî áûëà âûïîëíåíà â 21 ñëó÷àå, â 3 – ãåðíèîïëàñòèêà âåíòðàëüíûõ ãðûæ ìåñòíûìè òêàíÿìè.  îäíîì ñëó÷àå ó áîëüíîãî ñ áîëüøîé âåíòðàëüíîé ãðûæåé ïîñëå ëàïàðîòîìèè, ñ ñîïóòñòâóþùèìè êàëüêóëåçíûì õîëåöèñòèòîì è äâóñòîðîííåé ãðûæåé ìû äëÿ óêðåïëåíèÿ áðþøíîé ñòåíêè èñïîëüçîâàëè êîìïîçèòíûé ñåò÷àòûé òðàíñïëàíòàíò “Vipro II”, Eticon (ðèñ. 7). Таблица 5  ýòîì ñëó÷àå îïåðàöèþ íà÷èíàëè ñ çàêОсновные показатели результатов хирургического лечения ðûòûõ ýòàïîâ. Èñïîëüçîâàëè ïðèåì “îòêðûдвусторонних грыж паховой локализации òîãî” ââåäåíèÿ ïîðòà äëÿ ëàïàðîñêîïà ÷åðåç íåáîëüøîé ðàçðåç â îáëàñòè ïóïêà. Характер Время Интра, После, герниопластик операции операционные операционный Ïîñëå íàëîæåíèÿ ïíåâìîïåðèòîíåóìà â òèосложнения койко,день ïè÷íûõ ìåñòàõ óñòàíàâëèâàëè ïîðòû äëÿ ЛГП+ЛГП 45 ± 16 мин нет 1,5 ± 0,7 ãåðíèîïëàñòèêè. Ïîñëå óñòàíîâëåíèÿ è ïåКЛГП+ЛГП 68 ± 17 мин нет 2,0 ± 1,5 ðèòîíèçàöèè ñåòîê ïåðåõîäèëè ê ñëåäóþùåìó âìåøàòåëüñòâó – õîëåöèñòýêòîìèè. Äëÿ КЛГП+КЛГП 87 ± 19 мин нет 2,4 ± 1,3

Ðåçóëüòàòû Áèëàòåðàëüíàÿ ãåðíèîïëàñòèêà ñ èñïîëüçîâàíèåì ëàïàðîñêîïè÷åñêîé òåõíèêè áûëà âûïîëíåíà ó âñåõ 218 áîëüíûõ.  çàâèñèìîñòè îò ñòåïåíè ðàçðóøåíèÿ ïàõîâîãî êàíàëà è ðàçìåðà ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ ìû èñïîëüçîâàëè ðàçëè÷íûå ìåòîäèêè ëàïàðîñêîïè÷åñêîé òåõíèêè. Òàê, ó 190 áîëüíûõ ñ îáû÷íûìè ðàçìåðàìè ïàõîâûõ ãðûæ ñ îáåèõ ñòîðîí áûë èñïîëüçîâàí òîëüêî ëàïàðîñêîïè÷åñêèé äîñòóï (ËÃÏ).  20 ñëó÷àÿõ, êîãäà èìåëî ìåñòî ñî÷åòàíèå áîëüøîé ïàõîâîé ãðûæè ñ êîíòðëàòåðàëüíîé ãðûæåé îáû÷íûõ ðàçìåðîâ, ìû âûïîëíÿëè êîìáèíèðîâàííóþ ëàïàðîñêîïè÷åñêóþ ãåðíèîïëàñòèêó (ÊËÃÏ) ñ îäíîé è îáû÷íóþ ëàïàðîñêîïè÷åñêóþ ãåðíèîïëàñòèêó ñ äðóãîé ñòîðîíû ñîîòâåòñòâåííî.  8 ñëó÷àÿõ áûëà âûïîëíåíà áèëàòåðàëüíàÿ ÊËÃÏ. Âðåìÿ, çàòðà÷åííîå íà âûïîëíåíèå âìåøàòåëüñòâà, êîëåáàëîñü îò 37 äî 118 ìèíóò, è ñîñòàâèëî â ñðåäíåì 45±16 ìèíóò (òàáë. 5). Êàê ñëåäóåò èç òàáëèöû, íàèáîëüøåå âðåìÿ òðåáîâàëîñü íà âûïîëíåíèå êîìáèíèðîâàííûõ ëàïàðîñêîïè÷åñêèõ ãåðíèîïëàñòèê. Òàê, ÊËÃÏ ñ äâóõ ñòîðîí â ñðåäíåì çàíèìàëà ïî÷òè â äâà ðàçà áîëüøå âðåìåíè, ÷åì áèëàòåðàëüíàÿ ËÃÏ.

8

КЛИНИКА ГРЫЖ

ýòîãî äîïîëíèòåëüíî óñòàíàâëèâàëè äâà ïîðòà – 10-ìì â ýïèãàñòðèè è 5-ìì ïî ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå.  êà÷åñòâå òðåòüåãî ïîðòà äëÿ ââåäåíèÿ ãðàñïåðà èñïîëüçîâàëè óæå èìåþùèéñÿ ïðàâûé 5 ìì ïîðò, îñòàâøèéñÿ îò ãåðíèîïëàñòèêè (ðèñ. 8). Òåõíè÷åñêè èñïîëüçîâàíèå ñìåùåííîãî îòíîñèòåëüíî òèïè÷íûõ òî÷åê òàê íàçûâàåìîãî “ìèãðèðóþùåãî” ïîðòà íå óñëîæíÿåò âûïîëíåíèå õîëåöèñòýêòîìèè, ïîñêîëüêó çàæèì, ââåäåííûé â ýòîò ïîðò, èñïîëüçóåòñÿ òîëüêî äëÿ ýêñïîçèöèè æåë÷íîãî ïóçûðÿ. Îïåðàöèþ çàêàí÷èâàëè äðåíèðîâàíèåì Âèíñëîâà îòâåðñòèÿ ÷åðåç áîêîâîé 5 ìì òðîàêàð. Ïîñëå çàâåðøåíèÿ ëàïàðîñêîïè÷åñêèõ ýòàïîâ âûïîëíÿëè îòêðûòóþ ãåðíèîïëàñòèêó ïî ïîâîäó âåíòðàëüíîé ãðûæè ñ ôèêñàöèåé ñåò÷àòîãî òðàíñïëàíòàíòà “inlay” (ðèñ. 9). Àïîíåâðîç ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà óøèâàëè íàä ñåòêîé. Ãåðíèîïëàñòèêà ïóïî÷íîé ãðûæè óäëèíÿëî îïåðàöèþ íå áîëåå ÷åì íà 15–18 ìèíóò. Ãåðíèîïëàñòèêà ïî ïîâîäó âåíòðàëüíûõ ãðûæ òðåáîâàëà ñîîòâåòñòâåííî çíà÷èòåëüíî áîëüøåãî âðåìåíè – îò 35 äî 98 ìèíóò. Àáäîìèíîïëàñòèêà ñ èññå÷åíèåì êîæíîãî-æèðîâîãî ëîñêóòà ó îäíîãî áîëüíîãî áûëà âûïîëíåíà

0Ðèñ. 8. Ñõåìà êîìáèíàöèé ñî÷åòàííûõ çàáîëåâàíèé è òî÷êè ââåäåíèÿ òðîàêàðîâ ïðè ðàçëè÷íûõ ñèìóëüòàííûõ îïåðàöèÿõ

Ðèñ. 7. Ñåò÷àòûé òðàíñïëàíòàíò “Vipro II” ïîäãîòîâëåí äëÿ ïëàñòèêè âåíòàëüíîé ãðûæè. Ñèìóëüòàííûé ýòàï îïåðàöèè

íàìè òàêæå âòîðûì ýòàïîì ïîñëå äâóñòîðîííåé êîìáèíèðîâàííîé ãåðíèîïëàñòèêè. Îïåðàöèÿ ïðîäîëæàëàñü 178 ìèíóò. Îïåðàöèþ Âèíêåëüìàíà ïî ïîâîäó âîäÿíêè ÿè÷êà ó îäíîãî áîëüíîãî âûïîëíÿëè ïîñëå çàâåðøåíèÿ áèëàòåðàëüíîé ëàïàðîñêîïè÷åñêîé ãåðíèîïëàñòèêè.  äðóãîì ñëó÷àå ó ïàöèåíòà ñ áîëüøèìè ïàõîâî-ìîøîíî÷íûìè ãðûæàìè ñ îáåèõ ñòîðîí îïåðàöèþ ïî ïîâîäó âîäÿíêè ÿè÷êà âûïîëíèëè âî âðåìÿ îòêðûòîãî ýòàïà ÊËÃÏ. Ó îäíîé ïàöèåíòêè äâóñòîðîííÿÿ ËÃÏ ñî÷åòàëàñü ñ ðåçåêöèåé ëåâîãî ÿè÷íèêà, ïåðåäíåé êîëüïîïåðèíåîðàôèåé, èìïëàíòàöèåé ñåòêè “Gyne Mesh soft”, êîíèçàöèåé øåéêè ìàòêè. Îáùåå âðåìÿ, ïîòðà÷åííîå íà ñèìóëüòàííóþ îïåðàöèþ, ñîñòàâèëî 128 ìèíóò.

Ðèñ. 9. Ñåò÷àòûé òðàíñïëàíòàò óêðûâàåò ãðûæåâîé äåôåêò

9

Герниология 1#2007

Ñèìóëüòàííûå âìåøàòåëüñòâà â îáúåìå 3–4 îïåðàöèé áûëè ïðîèçâåäåíû íàìè áåç ñåðüåçíûõ èíòðàîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé. Ñðåäíåå âðåìÿ, çàòðà÷åííîå íà èõ âûïîëíåíèå, êîëåáàëîñü îò 56 äî 178 ìèíóò, è çàâèñåëî â îñíîâíîì îò õàðàêòåðà è îáúåìà òðåòüåé ñèìóëüòàííîé îïåðàöèè.  ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ïðîâîäèëè àíòèáàêòåðèàëüíóþ, ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíóþ òåðàïèþ.  ïîäàâëÿþùåì áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ áîëüíûå áûëè àêòèâèçèðîâàíû â ïåðâûå ñóòêè ïîñëå îïåðàöèè.  ïðèìåíåíèè íàðêîòè÷åñêèõ îáåçáîëèâàþùèõ ñðåäñòâ íå áûëî íåîáõîäèìîñòè, çà èñêëþ÷åíèåì áîëüíûõ ñ îïåðèðîâàííûìè âåíòðàëüíûìè ãðûæàìè. Äëèòåëüíîñòü ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà ïîñëå áèëàòåðàëüíûõ ëàïàðîñêîïè÷åñêèõ ãåðíèîïëàñòèê êîëåáàëàñü îò 2 äî 4 äíåé. Êàê âèäíî èç òàáëèöû ¹ 5, êîìáèíèðîâàííûå âìåøàòåëüñòâà ñîïðîâîæäàëèñü íåçíà÷èòåëüíûì óäëèíåíèåì ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà. Çíà÷èòåëüíî óäëèíÿëè ñðîêè ïîñëåîïåðàöèîííîãî ëå÷åíèÿ ñèìóëüòàííûå îïåðàöèè, âêëþ÷àþùèå áîëüøèå ïî îáúåìó îòêðûòûå ãåðíèîïëàñòèêè, âûïîëíÿåìûå ïî ïîâîäó âåíòðàëüíûõ ãðûæ, à òàêæå àáäîìèíîïëàñòèêà è êîëüïîïåðèíåîðàôèÿ. Ïðîäîëæèòåëüíîñòü ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà ó ýòèõ áîëüíûõ ñîñòàâëÿëà îò 6 äî 8 äíåé, ÷òî òàêæå ñîîòâåòñòâîâàëî ñðîêàì, íåîáõîäèìûì äëÿ ðåàáèëèòàöèè ïîñëå îòêðûòîãî ýòàïà îïåðàöèè. Îñëîæíåíèÿ â ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå âîçíèêëè ó 14 áîëüíûõ (6,4%), ïðè ýòîì 13 èç íèõ áûëè ñâÿçàíû ñ îñîáåííîñòÿìè òåõíèêè ëàïàðîñêîïè÷åñêîé ãåðíèîïëàñòèêè.  îäíîì ñëó÷àå (0,46%) îñëîæíåíèå âîçíèêëî ïîñëå òðåòüåé ñèìóëüòàííîé îïåðàöèè. Ïîâòîðíàÿ îïåðàöèÿ ïîíàäîáèëàñü â îäíîì ñëó÷àå. Íàèáîëåå ÷àñòûì è õàðàêòåðíûì îñëîæíåíèåì ËÃÏ áûëè ëîæíûå êèñòû ñåìåííîãî êàíàòèêà, êîòîðûå îòìå÷åíû ó 10 áîëüíûõ (4,6%). Êëèíè÷åñêè ýòî ïðîÿâëÿëîñü ïîÿâëåíèåì â ïðîåêöèè íàðóæíîãî ïàõîâîãî êîëüöà îêðóãëîãî áåçáîëåçíåííîãî îáðàçîâàíèÿ òóãî-ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, íåâïðàâèìîãî â áðþøíóþ ïîëîñòü.

Èç 10 áîëüíûõ ñ ëîæíûìè êèñòàìè â 6 ñëó÷àÿõ ïîòðåáîâàëàñü ïóíêöèÿ ñîäåðæèìîãî êèñòû è ýâàêóàöèÿ ýêññóäàòà (îò 1 äî 4 ïóíêöèé â òå÷åíèå 1–3 íåäåëü). Ó îñòàëüíûõ áîëüíûõ êèñòû ðåäóöèðîâàëèñü ñàìîñòîÿòåëüíî â ñðîêè îò 2 äî 4 íåäåëü. Íàãíîåíèå ðàíû â îáëàñòè ñòîÿíèÿ 12 ìì ïîðòà âîçíèêëî ó îäíîãî áîëüíîãî. Êàê ïðàâèëî, ýòî îñëîæíåíèå íå âëèÿåò íà ñðîêè ïîñëåîïåðàöèîííîé ãîñïèòàëèçàöèè, è òðåáóåò òîëüêî ìåñòíîãî ëå÷åíèÿ ðàíû â àìáóëàòîðíûõ óñëîâèÿõ. Ãåìàòîìà ïî õîäó êàíàòèêà âîçíèêëà ó îäíîãî áîëüíîãî ïîñëå äâóñòîðîííåé êîìáèíèðîâàííîé ëàïàðîñêîïè÷åñêîé ãåðíèîïëàñòèêè ïî ïîâîäó áîëüøèõ ïàõîâî-ìîøîíî÷íûõ ãðûæ. Ïðè ýòîì ñíà÷àëà ãåìàòîìà âîçíèêëà ÷åðåç 7 äíåé ïîñëå âûïèñêè èç ñòàöèîíàðà ñ îäíîé ñòîðîíû, à ÷åðåç 15 äíåé - ñ äðóãîé. Ïðè îñìîòðå áîëüíîãî ãåìàòîìû áûëè óæå â ñòàäèè îðãàíèçàöèè ñãóñòêîâ. Íà ÓÇÈ õîðîøî âèäíà êàðòèíà îðãàíèçîâàííûõ ñãóñòêîâ â ñòàäèè ïëîòíîãî èíôèëüòðàòà ñ îäíîé ñòîðîíû, è ýõî ïðèçíàêè áîëåå ðûõëîé, ðàçðÿæåííîé òêàíè – ñ äðóãîé (ðèñ. 10). Ïðèçíàêîâ ñêîïëåíèÿ ñâîáîäíîé æèäêîñòè íà ñíèìêàõ íåò. Ïðè÷èíîé ýòîãî îñëîæíåíèÿ ÿâèëñÿ, ïî âñåé âèäèìîñòè, íåäîñòàòî÷íûé ãåìîñòàç ðàíû è íåàäåêâàòíîå äðåíèðîâàíèå ïàõîâîãî êàíàëà ó áîëüíîãî ïîñëå ÀÊØ íà ôîíå ïðèåìà àíòèòðîìáîòè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ. Ïîä äåéñòâèåì ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíîé òåðàïèè ãåìàòîìû îðãàíèçîâàëèñü è ðåãðåññèðîâàëè ÷åðåç 3–4 ìåñÿöà. ßâëåíèÿ îðõîýïèäèäèìèòà c îäíîé ñòîðîíû íà 7-å ñóòêè ïîñëå äâóñòîðîííåé ëàïàðîñêîïè÷åñêîé ãåðíèîïëàñòèêè îòìå÷åíû ó 1 áîëüíîãî. Êîíñåðâàòèâíàÿ òåðàïèÿ ñ õîðîøèì ýôôåêòîì. Êðîâîòå÷åíèå â ïîñëåîïåðàöèîííóþ ðàíó èìåëî ìåñòî â îäíîì íàáëþäåíèè. Áîëüíîìó áûëà âûïîëíåíà äâóñòîðîííÿÿ êîìáèíèðîâàííàÿ ëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ ãåðíèîïëàñòèêà ñ äâóõ ñòîðîí è èññå÷åí äîñòàòî÷íî áîëüøîé êîæíî-æèðîâîé ôàðòóê. Íà ïåðâûå ñóòêè ïîñëå îïåðàöèè âîçíèêëà êëèíèêà êðîâîòå÷åíèÿ â ðàíó â îáëàñòè àáäîìèТаблица 6

Характер осложнений в раннем послеоперационном периоде n = 14 Характер осложнения

Характер симультанной операции 2,х ЛГП (двусторонняя прямая ПГ)

КЛГП + ЛГП

Ложная киста канатика

7

3

Нагноение ран

1

Орхоэпидидимит

1

2,х КЛГП

Гематома по ходу канатика

1

Кровотечение в рану Всего:

10

2,х КЛГП + иссечение кожно,жирового лоскута

1 14 (6,42%)

КЛИНИКА ГРЫЖ

íîïëàñòèêè. Áîëüíîé ýêñòðåííî ïîâòîðíî îïåðèðîâàí, ïðîèçâåäåíà ðåâèçèÿ ðàíû, ëèãèðîâàíèå êðîâîòî÷àùåãî àðòåðèàëüíîãî ñîñóäà, äðåíèðîâàíèå ïîäêîæíîé êëåò÷àòêè. Âûçäîðîâëåíèå. Áîëåâîé ñèíäðîì è ïàðåñòåçèè ïîñëå îïåðàöèè ìû âûäåëèëè â îòäåëüíóþ ãðóïïó, ïîñêîëüêó ýòè ïðîÿâëåíèÿ íå âñåãäà ìîæíî èíòåðïðåòèðîâàòü êàê îñëîæíåíèÿ îïåðàöèè. Âñåãî ñ æàëîáàìè íà áîëè è íàðóøåíèÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòè â çîíå îïåðàöèè â ñðîêè îò 7 äíåé äî 4 ìåñÿöåâ îáðàòèëîñü 6 ÷åëîâåê. Ïðè îáñëåäîâàíèè êàêèõ-ëèáî ìåñòíûõ âîñïàëèòåëüíûõ èçìåíåíèé íà ñòîðîíå îïåðàöèè îáíàðóæåíî íå áûëî.  áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ áîëè â ïàõó áåñïîêîèëè ïàöèåíòîâ, îïåðèðîâàííûõ ïî ïîâîäó áîëüñâåæàÿ ãåìàòîìà ãåìàòîìà â ñòàäèè îðãàíèçàöèè øèõ ïàõîâî-ìîøîíî÷íûõ ãðûæ, Ðèñ. 10. Êàðòèíà ÓÇÈ ó áîëüíîãî ñ ãåìàòîìàìè ïàõîâûõ êàíàëîâ êîãäà îïåðàöèÿ ñîïðîâîæäàëàñü ïîâûøåííîé òðàâìàòèçàöèåé òêàíåé.  îäíîì ñëó÷àå ó áîëüíîãî â òå÷åíèå 3 ìåñÿöåâ ñîõðàíÿëàñü ïàðåñòåçèÿ êîæè âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè áåäðà. Таблица 7 Âî âñåõ ñëó÷àÿõ áîëåâûå îùóùåíèÿ è ïàðåñòåХарактер болевого синдрома в раннем çèÿ êóïèðîâàëèñü ëèáî ïîä äåéñòâèåì ñèìïòîìàпослеоперационном периоде òè÷åñêîé òåðàïèè, ëèáî ñàìîñòîÿòåëüíî â ñðîêè Болевой синдром Характер симультанной операции îò 7 äíåé äî 6 ìåñÿöåâ.

2,х ЛГП КЛГП + ЛГП 2,х КЛГП Îñëîæíåíèÿ ïîçäíåãî ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåПарастезии 1 ðèîäà Íàìè ïðîñëåæåíî 174 áîëüíûõ â ñðîêè îò 1 Болевой синдром 1 4 ãîäà äî 13 ëåò. Ðåöèäèâû ãðûæ â ñðîêè îò 1,5 äî Всего: 6 5 ëåò âîçíèêëè ó 4 áîëüíûõ (1,8%) (òàáë. 8). Âî âñåõ ñëó÷àÿõ ðåöèäèâ âîçíèê ñ îäíîé ñòîðîíû. Áîëüíûå áûëè ïîâòîðíî îïåðèðîâàíû. Ïðè÷èíîé Таблица 8

Причины повторных операций в позднем послеоперационном периоде Причина рецидива заболевания и патология в области пахового канала

Первичный диагноз Рецидивная ПГ + прямая ПГ

2х прямая ПГ

2х косая ПГ

Характер операции ЛГП с двух сторон Деформация и сморщивание сетки Смещение сетки Надпузырная грыжа

ЛГП с двух сторон 2

1 1

Пролабирование предбрюшинного жира Всего:

ЛГП с двух сторон

1 5

* Эти наблюдения относятся к периоду освоения методики, когда мы при прямых грыжах не проводили мобилизацию семенно, го канатика, и укрывали грыжевой дефект цельным лоскутом сетки.

11

Герниология 1#2007

ðåöèäèâà â òðåõ ñëó÷àÿõ ïîñëóæèëî ñìåùåíèå ñåòêè ââåðõ ñ ïîäâîðà÷èâàíèåì íèæíåãî åå êðàÿ*. Èç íèõ â äâóõ ñëó÷àÿõ ñåòêà áûëà ñìîðùåíà è óìåíüøåíà â ðàçìåðàõ, ÷òî ìîãëî áûòü ñâÿçàíî ñ ìåñòíîé ðåàêöèåé òêàíåé íà òðàíñïëàíòàò. Åùå â îäíîì ñëó÷àå áûë îáíàðóæåí äåôåêò àïîíåâðîçà íàä ìî÷åâûì ïóçûðåì, ìåäèàëüíåå ñåòêè. Ôàêòè÷åñêè ðå÷ü øëà î ôîðìèðîâàíèè íîâîé, ðàíåå îòñóòñòâóþùåé íàäïóçûðíîé ãðûæè, ìåñòî îáðàçîâàíèÿ êîòîðîé íå áûëî óêðûòî ñåòêîé. Îäèí áîëüíîé áûë òàêæå îïåðèðîâàí íàìè ñ ïîäîçðåíèåì íà ðåöèäèâ ãðûæè. Ïðè ëàïàðîñêîïèè ðåöèäèâà ãðûæè ìû íå îáíàðóæèëè, ñåòêà ïîëíîñòüþ çàêðûâàëà ãðûæåâîé äåôåêò. Ïîñëå ðàçðåçà â ïàõîâîé îáëàñòè áûë îáíàðóæåí æèðîâîé êîìîê ñåìåííîãî êàíàòèêà 8õ3õ2 ñì, êîòîðûé âûõîäèë ÷åðåç íàðóæíîå ïàõîâîå êîëüöî, èìèòèðóÿ ðåöèäèâ. Æèðîâàÿ ïðÿäü áûëà èññå÷åíà, áîëüíîé âûïèñàí èç ñòàöèîíàðà íà 3-è ñóòêè ïîñëå îïåðàöèè. Îáñóæäåíèå Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå äâóñòîðîííèõ ïàõîâûõ ãðûæ ÿâëÿåòñÿ ñëîæíîé ïðîáëåìîé, ïîñêîëüêó ñîïðîâîæäàåòñÿ ïîâûøåííûì ðèñêîì ðåöèäèâà çàáîëåâàíèÿ [16, 17, 18, 22, 24, 25, 27]. Ïî äàííûì V.K.Thumbe è D.S.Evans (2001) ó 10–25% áîëüíûõ âî âðåìÿ ëàïàðîñêîïè÷åñêîé ãåðíèîïëàñòèêè âûÿâëÿþòñÿ ðàíåå íå äèàãíîñòèðîâàííûå ãðûæè ñ êîíòðëàòåðàëüíîé ñòîðîíû.  ðàíäîìèçèðîâàííîì èññëåäîâàíèè àâòîðû ïîêàçàëè, ÷òî â 28,6% ñëó÷àåâ òàêèå ãðûæè â òå÷åíèå áëèæàéøåãî ãîäà ïðîÿâëÿþòñÿ êëèíè÷åñêè è òðåáóþò õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ. Ñ ïîÿâëåíèåì ùàäÿùèõ ìåòîäèê âîïðîñ î íåîáõîäèìîñòè îäíîìîìåíòíîé êîððåêöèè äâóñòîðîííåãî ïîðàæåíèÿ ïàõîâûõ êàíàëîâ óæå íå âûçûâàåò ðàçíîãëàñèé. Äî íàñòîÿùåãî ìîìåíòà ñðåäè âåäóùèõ ñïåöèàëèñòîâ âûáîð îïòèìàëüíîãî ìåòîäà îïåðàöèè ïðè äàííîé ïàòîëîãèè âûçûâàåò ñåðüåçíûå ïðîòèâîðå÷èÿ [17, 18, 22, 23, 29]. Îäíàêî âñå áîëüøåå ÷èñëî õèðóðãîâ ïðåäïî÷èòàþò ïðèìåíÿòü “tension – free” ìåòîäèêè ñ èñïîëüçîâàíèåì ñåò÷àòûõ òðàíñïëàíòàíòîâ è ñ÷èòàþò, ÷òî èìåííî òàêèå îïåðàöèè ñíèæàþò ÷èñëî ðåöèäèâîâ çàáîëåâàíèÿ [1, 2, 4, 6, 8, 22, 24, 27, 29]. Íàèáîëüøåå ðàñïðîñòðàíåíèå ñðåäè òàêèõ ìåòîäèê ïîëó÷èëè îïåðàöèÿ Ëèõòåíøòåéíà è ëàïàðîñêîïè÷åñêèå ãåðíèîïëàñòèêè. Îïåðàöèÿ Ëèõòåíøòåéíà ïðåäïîëàãàåò çàêðûòèå ãðûæåâîãî äåôåêòà ñåò÷àòûì òðàíñïëàíòàíòîì ÷åðåç îòêðûòûé äîñòóï. Êàê òðàäèöèîííàÿ ìåòîäèêà îíà äîñòóïíà øèðîêîìó êðóãó õèðóðãîâ, è íå òðåáóåò èñïîëüçîâàíèÿ äîðîãîé àïïàðàòóðû è ñïåöèàëüíîãî èíñòðóìåíòàðèÿ.  íàñòîÿùåå âðåìÿ

12

îíà âûïîëíÿåòñÿ ó 80% áîëüíûõ â ÑØÀ è ó 60– 70% áîëüíûõ â Åâðîïå [4]. Ïîëîæèòåëüíîé ñòîðîíîé ìåòîäèêè ÿâëÿåòñÿ âîçìîæíîñòü âûïîëíåíèÿ åå ïîä ìåñòíîé àíåñòåçèåé, ÷òî íåìàëîâàæíî äëÿ ïàöèåíòîâ ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà è áîëüíûõ ñ òÿæåëûìè ñîïóòñòâóþùèìè ñåðäå÷íî-ëåãî÷íûìè çàáîëåâàíèÿìè. Òåì íå ìåíåå, îïåðàöèÿ Ëèõòåíøòåéíà ÿâëÿåòñÿ, íåñîìíåííî, áîëåå òðàâìàòè÷íûì âìåøàòåëüñòâîì â ñðàâíåíèè ñ ëàïàðîñêîïè÷åñêèìè ãåðíèîïëàñòèêàìè, ÷òî ñíèæàåò åå ïîïóëÿðíîñòü, îñîáåííî ïðè íåîáõîäèìîñòè îäíîìîìåíòíîãî ëå÷åíèÿ ïàõîâûõ ãðûæ ñ äâóõ ñòîðîí. Ñðåäè ëàïàðîñêîïè÷åñêèõ ãåðíèîïëàñòèê íàèáîëüøåå ðàñïðîñòðàíåíèå ïîëó÷èëè ýêñòðàïåðèòîíåàëüíàÿ ïðåäáðþøèííàÿ ãåðíèîïëàñòèêà – “the totally extraperitoneal (TEP) repair, è òðàíñàáäîìèíàëüíàÿ ïðåäáðþøèííàÿ ãåðíèîïëàñòèêà – “the transabdominal pre-peritoneal (TAPP) repair”. Ïðè ýêñòðàïåðèòîíåàëüíîé ïðåäáðþøèííîé ëàïàðîñêîïè÷åñêîé ãåðíèîïëàñòèêå ñåòêà óñòàíàâëèâàåòñÿ è ôèêñèðóåòñÿ çàáðþøèííî áåç êîíòàêòà ñ áðþøíîé ïîëîñòüþ. Îïåðàöèÿ ñ÷èòàåòñÿ ìàëîòðàâìàòè÷íîé è áåçîïàñíîé, ïîñêîëüêó óñòðàíÿåò îïàñíîñòü ïîâðåæäåíèÿ âíóòðåííèõ îðãàíîâ. Îäíàêî, ýòà ìåòîäèêà äîñòàòî÷íî ñëîæíà â òåõíè÷åñêîì îòíîøåíèè, òðåáóåò ñïåöèàëüíîãî èíñòðóìåíòàðèÿ è ïîäãîòîâêè õèðóðãà [19]. Êðîìå òîãî, ïðè èñïîëüçîâàíèè ìåòîäèêè ÒÅÐ îòñóòñòâóåò âîçìîæíîñòü ðåâèçèè îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè, â òîì ÷èñëå è ñ öåëüþ äèàãíîñòèêè íà÷àëüíûõ (íå ïðîÿâëÿþùèõñÿ ïðè íàðóæíîì îñìîòðå) ãðûæ êîíòðëàòåðàëüíîé ñòîðîíû. Òðàíñàáäîìèíàëüíàÿ ïðåäáðþøèííàÿ ãåðíèîïëàñòèêà â ýòîì îòíîøåíèè òåõíè÷åñêè áîëåå ïðîñòàÿ ìåòîäèêà, îáåñïå÷èâàåò øèðîêèé îáçîð áðþøíîé ïîëîñòè, â òîì ÷èñëå ðåâèçèþ è âîçìîæíîñòü ïðîâåäåíèÿ îäíîìîìåíòíîé îïåðàöèè íà ïðîòèâîïîëîæíîé ïàõîâîé îáëàñòè. Áîëüøèíñòâî õèðóðãîâ ïðåäïî÷èòàþò èñïîëüçîâàòü ÒÀÐÐ â ëå÷åíèè äâóñòîðîííèõ ãðûæ ïàõîâîé ëîêàëèçàöèè [12, 18, 20, 23, 24, 25, 26, 27, 29]. Ïðîâîäèìûé ñðàâíèòåëüíûé àíàëèç ÒÀÐÐ è îïåðàöèè Ëèõòåíøòåéíà â ðÿäå èññëåäîâàíèé ïîêàçàë ñõîäíûå ðåçóëüòàòû ïî äëèòåëüíîñòè îïåðàöèè è ÷èñëó îñëîæíåíèé â ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå [4]. Îäíàêî Sarli è ñîàâò. (2001), ñðàâíèâàÿ ðåçóëüòàòû ýòèõ âìåøàòåëüñòâ ïðè äâóñòîðîííèõ ãðûæàõ ïàõîâîé ëîêàëèçàöèè, îòìåòèëè, ÷òî ëàïàðîñêîïè÷åñêèé äîñòóï ïðè áèëàòåðàëüíûõ ãðûæàõ áîëåå ïðåäïî÷òèòåëåí, ïîñêîëüêó ñîïðîâîæäàåòñÿ íåçíà÷èòåëüíûì áîëåâûì ñèíäðîìîì, ìåíüøèì ðàñõîäîì áîëåóòîëÿþùèõ ñðåäñòâ â ïðîöåññå ëå÷åíèÿ, êîðîòêèì ïîñëåîïåðàöèîííûì ïåðèîäîì, áîëåå ðàííèìè ñðîêàìè ðåàáèëèòàöèè áîëüíûõ.

КЛИНИКА ГРЫЖ

Ïî äàííûì ëèòåðàòóðû, èíòðàîïåðàöèîííûå îñëîæíåíèÿ â ïðîöåññå âûïîëíåíèÿ äâóñòîðîííåé ëàïàðîñêîïè÷åñêîé ãåðíèîïëàñòèêè âñòðå÷àþòñÿ îò 1 äî 7,8% ñëó÷àåâ, à ÷èñëî îñëîæíåíèé â ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå êîëåáëåòñÿ îò 13,8% äî 15,4% [18]. C.G. Schmedt è ñîàâò. (2002) èç Ãåðìàíèè, èìåÿ îïûò 1336 ñèìóëüòàííûõ áèëàòåðàëüíûõ ëàïàðîñêîïè÷åñêèõ ãåðíèîïëàñòèê (ÒÀÐÐ), îòìåòèëè âîçíèêíîâåíèå ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé ó 67 áîëüíûõ (5%), èç êîòîðûõ 19 (1,4%) ïàöèåíòàì ïîíàäîáèëàñü ïîâòîðíàÿ îïåðàöèÿ.  íàøåì èññëåäîâàíèè íàì óäàëîñü èçáåæàòü êàêèõ-ëèáî îñëîæíåíèé â ïðîöåññå âûïîëíåíèÿ îïåðàöèé. Ðàííèå ïîñëåîïåðàöèîííûå îñëîæíåíèÿ, ñâÿçàííûå ñ âûïîëíåíèåì ëàïàðîñêîïè÷åñêîé ãåðíèîïëàñòèêè, âîçíèêëè â 8,1% ñëó÷àåâ. Îäíî îñëîæíåíèå ðàçâèëîñü ïîñëå äîïîëíèòåëüíîé ñèìóëüòàííîé îïåðàöèè àáäîìèíîïëàñòèêè, âûïîëíåííîé ïîñëå êîìáèíèðîâàííûõ ëàïàðîñêîïè÷åñêèõ ãåðíèîïëàñòèê. Îñëîæíåíèÿ, õàðàêòåðíûå äëÿ ëàïàðîñêîïè÷åñêîé ãåðíèîïëàñòèêè, íå áûëè òÿæåëûìè è íå ïðåäñòàâëÿëè óãðîçû æèçíè äëÿ áîëüíûõ. Íàèáîëåå ÷àñòûì èç íèõ áûëà ëîæíàÿ êèñòà êàíàòèêà (6,3%). Ïî äàííûì ëèòåðàòóðû, ïîäîáíûå ñåðîìû âîçíèêàþò â 3,4–11% ñëó÷àåâ ïîñëå ëàïàðîñêîïè÷åñêîé ãåðíèîïëàñòèêè, è ÿâëÿþòñÿ ñïåöèôè÷åñêèì îñëîæíåíèåì ýòîé îïåðàöèè [2, 12, 20]. Ïîäðîáíî èçó÷èâ ïðè÷èíó îáðàçîâàíèÿ ëîæíûõ êèñò, ìû ïðèøëè ê âûâîäó, ÷òî ïðè ïðÿìûõ ïàõîâûõ ãðûæàõ ñêîïèâøàÿñÿ ïîñëå óäàëåíèÿ ãðûæåâîãî ìåøêà ñåðîçíàÿ æèäêîñòü óäåðæèâàåòñÿ ðàñòÿíóòîé è äîñòàòî÷íî ïëîòíîé ïîïåðå÷íîé ôàñöèåé.  ðÿäå ñëó÷àåâ æèäêîñòü îñóìêîâûâàåòñÿ è ôîðìèðóåòñÿ òàê íàçûâàåìàÿ ëîæíàÿ êèñòà, èëè ñåðîìà, ëîæà ãðûæåâîãî ìåøêà. Ïðè êîñûõ ïàõîâûõ ãðûæàõ â ëàòåðàëüíîé ÿìêå ïîïåðå÷íàÿ ôàñöèÿ íå âûðàæåíà, à ñêîïëåíèå æèäêîñòè ïðîèñõîäèò ïî õîäó êàíàòèêà ïîñëå äîñòàòî÷íî òðàâìàòè÷íîãî âûäåëåíèÿ ãðûæåâîãî ìåøêà îò åãî ýëåìåíòîâ. Ñ öåëüþ ïðîôèëàêòèêè îáðàçîâàíèÿ ëîæíûõ êèñò ïðè ïðÿìûõ ïàõîâûõ ãðûæàõ ìû ñòàëè ïîñëå âûäåëåíèÿ ãðûæåâîãî ìåøêà ÷àñòè÷íî èññåêàòü ïîïåðå÷íóþ ôàñöèþ ëîæà ãðûæåâîãî ìåøêà, ïîñëå ÷åãî ê ñåòêå çàáðþøèííî ïîäâîäèëè äðåíàæíóþ òðóáêó. Îêíî â ïîïåðå÷íîé ôàñöèè îáåñïå÷èâàëî àäåêâàòíûé äðåíàæ ýêññóäàòà â ïîäêîæíóþ êëåò÷àòêó ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè. Ïðè êîñûõ ïàõîâûõ ãðûæàõ ìû óñòàíàâëèâàëè äðåíàæíûå òðóáêè íå òîëüêî ê ñåòêå, íî è ïî õîäó êàíàòèêà, è âûâîäèëè èõ ÷åðåç ìàëåíüêèé ðàçðåç íà ìîøîíêå. Ýòè ïðèåìû îêàçàëèñü ýôôåêòèâíîé ïðîôèëàêòèêîé ôîðìèðîâàíèÿ ñåðîì, è ïîçâîëèëè â ïîñ-

ëåäíèå ãîäû çíà÷èòåëüíî ñíèçèòü ÷èñëî òàêîãî ðîäà îñëîæíåíèé. Áîëåâîé ñèíäðîì (íåâðàëãèè) è ïàðàñòåçèè â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ áûâàþò ñëåäñòâèåì ïîâðåæäåíèÿ èëè êîìïðåññèè âåòâåé íåðâîâ, ïðîõîäÿùèõ â çîíå îïåðàöèè ïðè ôèêñàöèè ñåòêè ñêðåïêàìè. Ïî äàííûì ëèòåðàòóðû, ÷àñòîòà òàêèõ îùóùåíèé âñòðå÷àåòñÿ â 3–5,12% ñëó÷àåâ [3, 7, 11, 21]. Ñíàðóæè îò ñåìåííûõ ñîñóäîâ è íåïîñðåäñòâåííî ïîä âîëîêíàìè ïîäâçäîøíî-ëîáêîâîãî òðàêòà íàõîäÿòñÿ ïîëîâàÿ è áåäðåííàÿ âåòâè áåäðåííî-ïîëîâîãî íåðâà, áåäðåííûé íåðâ è ëàòåðàëüíûé êîæíûé íåðâ áåäðà. Íàëîæåíèå ñêðåïîê ïîçàäè è íèæå ïîäâçäîøíî-ëîáêîâîãî òðàêòà ìîãóò ïðèâåñòè ê ïîâðåæäåíèþ âûøåîïèñàííûõ ñòâîëîâ è âåòâåé íåðâîâ, ÷òî ñîïðîâîæäàåòñÿ íåâðàëãèÿìè è ïàðåñòåçèÿìè ñîîòâåòñòâóþùèõ çîí â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå. Òàêèì îáðàçîì, â íàøåì èññëåäîâàíèè áîëåâûå îùóùåíèÿ â ïàõîâîé îáëàñòè è ìîøîíêè, èìåâøèå ìåñòî ó 5 áîëüíûõ, ìîãëè áûòü ñëåäñòâèåì ïîâðåæäåíèÿ âåòâåé áåäðåííî-ïîëîâîãî íåðâà, èííåðâèðóþùèõ ýòó çîíó. Äëèòåëüíàÿ ïàðåñòåçèÿ ïî âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè áåäðà, îòìå÷åííàÿ ó îäíîãî áîëüíîãî, áûëà ñâÿçàíà, ïî âñåé âèäèìîñòè, ñ ïîâðåæäåíèåì áåäðåííîãî íåðâà. Ïî äàííûì R. Annibali (1995), â íîðìå áåäðåííûé íåðâ íàõîäèòñÿ äîñòàòî÷íî ãëóáîêî ìåæäó ïîÿñíè÷íîé è ïîäâçäîøíîé ìûøöàìè, íî â ðÿäå ñëó÷àåâ ïðîõîäèò áîëåå ïîâåðõíîñòíî, è ñòàíîâèòñÿ óÿçâèìûì ïðè íàëîæåíèè ñêðåïîê â ñðåäèííîé îáëàñòè è áëèæå ê èëåîïåêòèíàëüíîé àðêå âáëèçè ãëóáîêîãî ïàõîâîãî êîëüöà. Ó÷èòûâàÿ îñîáåííîñòè àíàòîìèè, ìû ñòàëè ôèêñèðîâàòü ñåò÷àòûé òðàíñïëàíòàíò ëàòåðàëüíåå ñîñóäîâ ñåìåííîãî êàíàòèêà, íàêëàäûâàÿ ñêðåïêè òîëüêî âûøå ïîäâçäîøíî-ëîáêîâîãî òðàêòà è ïàðàëëåëüíî åìó, ÷òî ïðàêòè÷åñêè èñêëþ÷àåò îïàñíîñòü ïîâðåæäåíèÿ êàê íåðâîâ, òàê è ïîäâçäîøíûõ ñîñóäîâ è èõ âåòâåé. Ãåìàòîìà ïàõîâîãî êàíàëà è ìîøîíêè ïîñëå îïåðàöèè âîçíèêàåò, ïî äàííûì ëèòåðàòóðû, â 1,52% – 9,3% ñëó÷àåâ [5, 6, 7, 9, 23, 26].  íàøåì èññëåäîâàíèè ãåìàòîìà ñ äâóõ ñòîðîí âîçíèêëà ó îäíîãî áîëüíîãî (0,46%), êîòîðîìó ïî ïîâîäó áîëüøèõ ïàõîâî-ìîøîíî÷íûõ ãðûæ áûëà âûïîëíåíà äâóñòîðîííÿÿ ÊËÃÏ. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî ïàöèåíò â íåäàâíåì ïðîøëîì ïåðåíåñ ÀÊØ è ïîñòîÿííî ïðèíèìàåò àíòèàããðåãàíòíûå ïðåïàðàòû (Òðîìáî-ÀÑ, ïëàâèêñ). Êðîìå òîãî, ýòà îïåðàöèÿ ñîïðîâîæäàåòñÿ áîëåå çíà÷èòåëüíîé òðàâìàòèçàöèåé òêàíåé, ÷åì ïðîñòàÿ ëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ ãåðíèîïëàñòèêà è, âåðîÿòíî, â ïðîöåññå îòêðûòîãî âûäåëåíèÿ ìåøêà èç ýëåìåíòîâ êàíàòèêà íåäîñòàòî÷íûé ãåìîñòàç ÿâèëñÿ ïðè÷èíîé ïîñëåäóþùåãî íàêîïëåíèÿ ãåìàòîì â êàíàëàõ. Ïàöè-

13

Герниология 1#2007

åíò óñïåøíî ïðîëå÷åí êîíñåðâàòèâíî. Ïðîôèëàêòèêà ýòîãî îñëîæíåíèÿ ñîñòîèò â òùàòåëüíîì ãåìîñòàçå ïðè âûäåëåíèè ãðûæåâîãî ìåøêà è àäåêâàòíîì äðåíèðîâàíèè ïàõîâîãî êàíàëà.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ìû íà îäíè ñóòêè óêëàäûâàåì òîíêóþ äðåíàæíóþ òðóáêó ïî õîäó ýëåìåíòîâ êàíàòèêà è âûâîäèì ñâîáîäíûé êîíåö ÷åðåç îòäåëüíûé ðàçðåç íà ìîøîíêå, ÷òî îáåñïå÷èâàåò äîñòàòî÷íûé îòòîê ãåìîððàãè÷åñêîãî ñîäåðæèìîãî. Îðõîýïèäèäèìèò è íàãíîåíèå ðàí áûëè åäèíè÷íûìè íàáëþäåíèÿìè, íå ïîâëèÿâøèìè íà ñðîêè ñòàöèîíàðíîãî ëå÷åíèÿ. Ðåöèäèâ çàáîëåâàíèÿ ÿâëÿåòñÿ îñíîâíûì êðèòåðèåì ýôôåêòèâíîñòè îïåðàöèè. Êàê áûëî îòìå÷åíî âûøå, áîëüíûå ñ äâóñòîðîííèìè ïàõîâûìè ãðûæàìè îòíîñÿòñÿ ê “ãðóïïå ðèñêà” â îòíîøåíèè ïîñëåîïåðàöèîííîãî ðåöèäèâà çàáîëåâàíèÿ. Ïî äàííûì ëèòåðàòóðû, ÷èñëî ðåöèäèâîâ ïîñëå äâóñòîðîííèõ ëàïàðîñêîïè÷åñêèõ ãåðíèîïëàñòèê êîëåáëåòñÿ îò 0,6% äî 3%. [13, 16, 18, 24, 27]. Èç îáùåãî ÷èñëà 1533 îïåðèðîâàííûõ íàìè áîëüíûõ ñ ïàõîâûìè ãðûæàìè ðåöèäèâ çàáîëåâàíèÿ áûë âûÿâëåí ó 7 ïàöèåíòîâ (0,45%).×åòâåðî èç ýòèõ ñåìè áîëüíûõ áûëè îïåðèðîâàíû ïî ïîâîäó äâóñòîðîííåé ïàõîâîé ãðûæè. Òàêèì îáðàçîì, ðåöèäèâ ïîñëå äâóñòîðîííåé ãåðíèîïëàñòèêè â íàøåì èññëåäîâàíèè ñîñòàâèë 1,8%, ÷òî ïîäòâåðæäàåò ìíåíèå äðóãèõ õèðóðãîâ î êîâàðíîñòè äâóñòîðîííåãî ïîðàæåíèÿ ïàõîâûõ êàíàëîâ è òðóäíîñòÿõ êîððåêöèè ýòîé ïàòîëîãèè. Âîçìîæíî, ïðîöåíò íåóäà÷ ìîã áû áûòü óìåíüøåí, ïîñêîëüêó â îäíîì ñëó÷àå ðå÷ü øëà íå îá èñòèííîì ðåöèäèâå, à î âíîâü ñôîðìèðîâàííîé ãðûæå íàäïóçûðíîé ÿìêè, ÷òî íåëüçÿ îòíåñòè òîëüêî ê íåäîñòàòêàì ìåòîäà. Ïðîàíàëèçèðîâàâ ïðè÷èíû íåóäà÷, ìû óñîâåðøåíñòâîâàëè ìåòîäèêó óñòàíîâêè è ôèêñàöèè ñåò÷àòîãî òðàíñïëàíòàòà. Ïðèíöèïèàëüíûìè ìîìåíòàìè ñ÷èòàåì óñòàíîâêó íèæíåãî ìåäèàëüíîãî êðàÿ ñåòêè íèæå ëîííîé êîñòè, ôèêñàöèþ ñåòêè íå òîëüêî ïî âåðõíåìó è íàðóæíîìó åå êðàÿì, íî è ê ñâÿçêå Êóïôåðà íàä ëîííîé êîñòüþ. Îáÿçàòåëüíî ñêðåïëÿåì íîæêè ñåò÷àòîãî òðàíñïëàíòàòà 2–3 ñêðåïêàìè. Âî âðåìÿ ïåðèòîíèçàöèè ñëåäèì, ÷òîáû íàòÿíóòàÿ áðþøèíà íå âûçûâàëà ïîäâîðà÷èâàíèÿ íèæíåãî íåôèêñèðîâàííîãî êðàÿ ñåòêè. Ó÷èòûâàÿ âîçìîæíîñòü ôîðìèðîâàíèÿ “ëîæíîé ãðûæè” çà ñ÷åò ëèïîìû ïàõîâîãî êàíàëà, èìåâøåé ìåñòî ó îäíîãî áîëüíîãî â íàøåì èññëåäîâàíèè, ìû â ïðîöåññå âûäåëåíèÿ ãðûæåâîãî ìåøêà ñòàðàåìñÿ òùàòåëüíî óäàëÿòü èìåþùèåñÿ æèðîâûå òêàíè â ïðîåêöèè âíóòðåííåãî ïàõîâîãî êîëüöà è ïî õîäó êàíàòèêà. Ñîáëþäåíèå âñåõ íþàíñîâ îïåðàöèè ïîçâîëèëè íàì ñ 1998 ãîäà äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè èçáåæàòü ðåöèäèâîâ çàáîëåâàíèÿ.

14

Îáðàùàåò íà ñåáÿ âíèìàíèå, ÷òî ÷èñëî èíòðàè ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé â íàøåì èññëåäîâàíèè íå ïðåâûøàþò ÷èñëà àíàëîãè÷íûõ ïîêàçàòåëåé ïîñëå ëàïàðîñêîïè÷åñêèõ îäíîñòîðîííèõ ãåðíèîïëàñòèê, êîòîðûå, ïî äàííûì ëèòåðàòóðû, âîçíèêàþò â 0,57–17,5% ñëó÷àåâ [1, 2, 3, 4, 5, 9, 12, 13, 20, 30]. Ñðåäíèé êîéêî-äåíü äàæå ïîñëå äâóñòîðîííèõ ÊËÃÏ, âûïîëíåííûõ ïî ïîâîäó áîëüøèõ è ãèãàíòñêèõ ïàõîâî-ìîøîíî÷íûõ ãðûæ, íå ïðåâûøàë 2– 4 äíåé. Íåñêîëüêî óäëèíÿëè ñòàöèîíàðíûé ýòàï ëå÷åíèÿ îòêðûòûå ýòàïû ñèìóëüòàííûõ îïåðàöèé.  öåëîì, ïðîäîëæèòåëüíîñòü ëå÷åíèÿ ïîñëå äâóñòîðîííåé ëàïàðîñêîïè÷åñêîé ãåðíèîïëàñòèêè ñîîòâåòñòâîâàëà ñðîêàì ëå÷åíèÿ ïîñëå îäíîñòîðîííåé ËÃÏ. Íàøè èññëåäîâàíèÿ ïîäòâåðæäàþò ìíåíèå F. Berndsen è ñîàâò. (2001), ÷òî ëàïàðîñêîïè÷åñêèå ãåðíèîïëàñòèêè ïðè áèëàòåðàëüíûõ ïàõîâûõ ãðûæàõ ñîïðîâîæäàþòñÿ ðåçóëüòàòàìè, ñõîäíûìè ñ òàêîâûìè ïðè îïåðàöèÿõ ïî ïîâîäó îäíîñòîðîííèõ ïàõîâûõ ãðûæ. Äëèòåëüíîñòü è òÿæåñòü òå÷åíèÿ ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà ïîñëå äâóñòîðîííèõ ëàïàðîñêîïè÷åñêèõ ãåðíèîïëàñòèê, âêëþ÷àþùèõ äîïîëíèòåëüíûå ñèìóëüòàííûå îïåðàöèè íà áðþøíîé ñòåíêå è îðãàíàõ áðþøíîé ïîëîñòè, îïðåäåëÿëàñü õàðàêòåðîì è ñïåöèôèêîé íàèáîëåå ñëîæíîãî è òðàâìàòè÷íîãî ýòàïà ñî÷åòàííîãî âìåøàòåëüñòâà. Òàêèì îáðàçîì, ËÃÏ ÿâëÿåòñÿ îïåðàöèåé âûáîðà â ëå÷åíèè äâóñòîðîííèõ ïàõîâûõ ãðûæ. Âìåøàòåëüñòâî áåçîïàñíî, ìàëîòðàâìàòè÷íî, íå ïðèâîäèò ê óâåëè÷åíèþ ÷èñëà îñëîæíåíèé è ðåöèäèâîâ çàáîëåâàíèÿ â ñðàâíåíèè ñ àíàëîãè÷íûìè îäíîñòîðîííèìè âìåøàòåëüñòâàìè, ñîïðîâîæäàåòñÿ êîðîòêèìè ñðîêàìè ëå÷åíèÿ è ðåàáèëèòàöèè áîëüíûõ. Ýòî ïîçâîëÿåò â ñëó÷àå íåîáõîäèìîñòè óâåëè÷èòü îáúåì ñèìóëüòàííîãî âìåøàòåëüñòâà, íå óõóäøàÿ ðåçóëüòàòîâ ëå÷åíèÿ. ÑÏÈÑÎÊ ËÈÒÅÐÀÒÓÐÛ 1.

Àíäðååâ À.Ë., Ëóêüÿí÷óê Ð.Ì. Ñðàâíèòåëüíûé àíàëèç ðåçóëüòàòîâ îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ ïàõîâîé ãðûæåé // Íåîòëîæíàÿ è ñïåöèàëèçèðîâàííàÿ õèðóðãè÷åñêàÿ ïîìîùü. – Ïåðâûé êîíãðåññ ìîñêîâñêèõ õèðóðãîâ. Òåç. äîêë. Ìîñêâà, 19–21 ìàÿ 2005. – Ì.: ÃÅÎÑ, 2005. – 245 ñ.

2.

Áåëîâ È.Í., Ëåáåäåâ Ð.Â. Ðàíåâûå îñëîæíåíèÿ ïîñëå ãðûæåñå÷åíèé ñ ïðèìåíåíèåì àëëîòðàíñïëàíòàòà è áåç íåãî // Íåîòëîæíàÿ è ñïåöèàëèçèðîâàííàÿ õèðóðãè÷åñêàÿ ïîìîùü. – Ïåðâûé êîíãðåññ ìîñêîâñêèõ õèðóðãîâ. Òåç. äîêë. Ìîñêâà, 19–21 ìàÿ 2005. – Ì.: ÃÅÎÑ, 2005. – ñ. 246–247.

3.

Ãðóáíèê Â.Â., Ëîñåâ À.À., Áàÿçèòîâ Í.Ð., Ïàðôåíòüåâ Ð.Ñ. // Ñîâðåìåííûå ìåòîäû ëå÷åíèÿ áðþøíûõ ãðûæ.

– Êèåâ: Çäîðîâüå. – 2001. – 280 ñ.

КЛИНИКА ГРЫЖ

4.

5.

6.

Ìèòèí Ñ.Å., Ïåøåõîíîâ Ñ.È., ×èñòÿêîâ Ä.Á. Îïåðàöèÿ Ëèõòåíøòåéíà èëè ëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ ãåðíèîïëàñòèêà – ÷òî ïðîùå, áåçîïàñíåå è íàäåæíåå, ÷òî ëó÷øå? // Àêòóàëüíûå âîïðîñû ãåðíèîëîãèè. – Ìàòåð. êîíô., Ìîñêâà, 9–10 îêòÿáðÿ, 2002. – ñ. 38–40. Ïðèøâèí À.Ï., Ñèíãàåâñêèé Ñ.Á. Ðåçóëüòàòû ëàïàðîñêîïè÷åñêîé ãåðíèîïëàñòèêè // Àêòóàëüíûå âîïðîñû ãåðíèîëîãèè. – Ìàòåð. êîíô., Ìîñêâà, 9–10 îêòÿáðÿ, 2002.

– Ñ. 45–46. Ïðèøâèí À.Ï., Ñèíãàåâñêèé Ñ.Á. Îïòèìèçàöèÿ ìåòîäèêè ëàïàðîñêîïè÷åñêîé ãåðíèîïëàñòèêè ïðè óñòðàíåíèè ïàõîâî-ìîøîíî÷íûõ ãðûæ // Ýíäîñê. Õèð. – 2002.

– ¹ 3. – ñ. 46.

7.

Ïðèøâèí À.Ï., Ìàéñòðåíêî Í.À., Ñèíãàåâñêèé Ñ.Á. Îïòèìèçàöèÿ ìåòîäèêè ëàïàðîñêîïè÷åñêîé ãåðíèîïëàñòèêè // Âåñò. Õèð. – 2003. – òîì 162. – ¹ 6. – ñ. 71–75.

8.

Ïó÷êîâ Ê.Â., Ôèëèìîíîâ Â.Á., Îñèïîâ Â.Â., Øâàëüá À.Ï., Èâàíîâ Â.Â. Àëëîïëàñòèêà ïàõîâûõ ãðûæ ñ èñïîëüçîâàíèåì ïîëèïðîïèëåíîâîãî èìïëàíòàíòà // Ãåðíèîëîãèÿ. – 2004. – ¹ 1. – ñ. 36–40.

9.

Òèìîøèí À.Ä., Þðàñîâ À.Â., Øåñòàêîâ À.Ë., Ôåäîðîâ Ä.À., Êîëåñíèêîâ Ñ.À., Êîñîâñêèé Þ.À. Òàêòèêà ëå÷åíèÿ ïàõîâûõ ãðûæ â îáùåõèðóðãè÷åñêîì ñòàöèîíàðå // Àêòóàëüíûå âîïðîñû ãåðíèîëîãèè. – Ìàòåð. êîíô., Ìîñêâà, 9–10 îêòÿáðÿ, 2002. – ñ. 66–67.

10. Ðóòåíáóðã Ã.Ì. Ýíäîâèäåîõèðóðãèÿ â ëå÷åíèè ïàõîâûõ è áåäðåííûõ ãðûæ //  êí.: Èçáðàííûå ëåêöèè ïî ýíäîâèäåîõèðóðãèè / Ïîä ðåäàêöèåé àêàäåìèêà Â.Ä. Ôåäîðîâà. – ÑÏá.: ÎÎÎ “Ôèðìà “ÊÎÑÒÀ”, 2004. – 216 ñ.

11.

Ñåäîâ Â.Ì., Ñòðèæåëåöêèé Â.Â. Îñëîæíåíèÿ â ëàïàðîñêîïè÷åñêîé õèðóðãèè è èõ ïðîôèëàêòèêà. CÏá.: ÑàíêòÏåòåðáóðãñêîå ìåäèöèíñêîå èçä-âî, 2002. – Ñ. 121–143.

12. Òèìîøèí À.Ä., Þðàñîâ À.Â. Ìàëîèíâàçèâíûå âìåøàòåëüñòâà â àáäîìèíàëüíîé õèðóðãèè. – Ì.:Òðèàäà – Õ, 2003 – 216 ñ.

13. Øåâ÷åíêî Þ.Ë., Ëÿäîâ Ê.Â., Ñòîéêî Þ.Ì., Ôåäåíêî Â.Â., Ðîìàøêèí-Òèìàíîâ Ì.Â., Åðìàêîâ Í.À. Îøèáêè, îïàñíîñòè è îñëîæíåíèÿ îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ ïàõîâûõ ãðûæ // Íåîòëîæíàÿ è ñïåöèàëèçèðîâàííàÿ õèðóðãè÷åñêàÿ ïîìîùü.- Ïåðâûé êîíãðåññ ìîñêîâñêèõ õèðóðãîâ. Òåç. äîêë. Ìîñêâà, 19-21 ìàÿ 2005. – Ì.: ÃÅÎÑ, 2005. – ñ. 273.

14. Annibali R., Camps J., Nagan R.F., Quinn T.H., Arregui M.E., Fitzgibbons R.J. // Anatomical Considerations for Laparoscopic Inguinal Herniorraphy. Â êí.:Principles of laparoscopic surgery. Basic and advanced techniques. – Ïîä ðåä. Arregui, Fitzgibbons R.J., Katkhouda J.N., Mckernan J.B., Reich H. – Èçä. Springer – Verlag. – 1995. – p. 409–425.

15. Corbit J.D. Transabdominal preperitoneal herniorraphy // Surg. Laparosc. Endosc. – 1994. – Vol. 4 – p. 411.

16. Berndsen F., Petersson U., Montgomery A. Endoscopic repair of bilateral inguinal hernias-short and late outcome // Hernia. – 2001. – vol 5. – ¹ 4. – p. 192–195.

17. Kald A., Fridsten S., Nordin P., Nilsson E. Outcome of repair of bilateral groin hernias: a prospective evaluation

of 1,487 patients // Eur J Surg. – 2002. – vol. 168. – ¹ 3. – p. 150–153.

18. Krahenbuhl L., Schafer M., Schilling M., Kuzinkovas V., Buchler M.W. Simultaneous repair of bilateral groin hernias: open or laparoscopic approach? // Surg Laparosc Endosc. – 1998. – vol. 8. – ¹ 4. – p. 313–318.

19. Liem M.S., van Steensel C.J., Boelhouwer R.U., Clevers G.J., Mejer W.S., Vente L.S., van Vroonhoven T.J. The learning curve for totally extraperitoneal laparoscopic inguinal hernia repair // Am. J. Surg. – 1996. – vol. 171.

– p. 281–285.

20. Ridings P., Evans D. S. The transabdominal pre-peritoneal (TAPP) inguinal hernia repair: a trip along the learning curve // J. R. Coll. Surg. Edinb. – 2000. – vol. 45. – p.

29–32.

21. Seid A.S., Fmos E. Entrapment neuropathy in laparoscopic herniorraphy // Surg. Endosc. – 1994. – vol. 8. – p. 1050–1053.

22. Sarli, L., Iusco D.R., Sansebastiano G., Costi R. Simultaneous repair of bilateral inguinal hernias: a prospective, randomized study of open, tension-free versus laparoscopic approach // Surg-Laparosc-Endosc-PercutanTech. – 2001. – vol. 11. – ¹ 4. – p. 262–267.

23. Sarli L., Pietra N., Choua O., Costi R., Thenasseril B., Giunta A. Prospective randomized comparative study of laparoscopic hernioplasty and Lichtenstein tension-free hernioplasty // Acta Biomed Ateneo Parmense. – 1997. – vol. 68. – ¹ 1–2. – P. 5–10.

24. Schmedt, C. G., Daubler P., Leibl B. J., Kraft K., Bittner R. Simultaneous bilateral laparoscopic inguinal hernia repair: an analysis of 1336 consecutive cases at a single center // Surg-Endosc. – 2002. – vol. 16. – ¹ 2. – p.

240–244.

25. Szymanski J., Voitk A. Laparoscopic repair of inguinal hernias with higher risk for recurrence: independent assessment of results from 121 repairs // Am.Surg. – 2001.

– vol. 67. – vol. 2. – p. 155–158.

26. Schulz C., Baca I., Gotzen V. Laparoscopic inguinal hernia repair. A review of 2500 cases. // Surg. Endosc. – 2001. – v.15. – ¹ 6. – p. 582–584.

27. Szymanski J., Voitk A. Laparoscopic repair of inguinal hernias with higher risk for recurrence: independent assessment of results from 121 repairs // Am. Surg. – 2001. – vol. 67. – ¹ 2. – p. 155–158.

28. Thumbe V.K., Evans D.S. To repair or not to repair incidental defects found on laparoscopic repair of groin hernia: early results of a randomized control trial // Surg Endosc. – 2001. – vol. 15. – ¹ 1. – p. 47–49.

29. Velasco J.M., Gelman C., Vallina V.L. Preperitoneal bilateral inguinal herniorrhaphy evolution of a technique from conventional to laparoscopic // Surg Endosc. – 1996.

– vol. 10. – ¹ 2. – p. 122–127.

30. Wilson M.S., Deans G.T., Brough W.A. Prospective trial compaing Lichtenstein with laparoscopic tension-free mesh repair of inguinal hernia // Brit. J. Surg. – 1995. – vol.

82. – p. 274–277.

15

Герниология 1#2007

Лапароскопическая герниопластика при двусторонних паховых грыжах А.Я.Коровин, В.В. Выступец, В.А. Кулиш, С.В. Авакимян Кафедра госпитальной хирургии Кубанского государ6 ственного медицинского университета (КГМУ), Красно6 дар

16

Â

âåäåíèå Ñ ìîìåíòà ïîÿâëåíèÿ ïåðâûõ ñîîáùåíèé î ïðèìåíåíèè ëàïàðîñêîïè÷åñêîãî ìåòîäà â õèðóðãè÷åñêîì ëå÷åíèè ïàõîâûõ ãðûæ (L.W. Popp, R.Ger è L.Schultz) ïðîøëî áîëåå ïÿòíàäöàòè ëåò. Ýâîëþöèÿ ýòîãî ìåòîäà ëå÷åíèÿ â îñíîâíîì èìåëà òåõíè÷åñêóþ íàïðàâëåííîñòü. Îáñóæäàëèñü õàðàêòåðèñòèêè ñèíòåòè÷åñêèõ ýêñïëàíòàòîâ, àïðîáèðîâàëèñü íîâûå ïëàñòè÷åñêèå ìàòåðèàëû, ñîâåðøåíñòâîâàëèñü äîñòóïû è èíñòðóìåíòû äëÿ ôèêñàöèè ñåòêè, ñðàâíèâàëèñü áëèæàéøèå è îòäàëåííûå ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ ïðè ïðèìåíåíèè ðàçëè÷íûõ ìåòîäèê. Ïî ìåðå íàêîïëåíèÿ îïûòà îïðåäåëèëèñü òàêòè÷åñêèå è îðãàíèçàöèîííûå àñïåêòû, ïðîòèâîïîêàçàíèÿ äëÿ ïðèìåíåíèÿ òðàíñàáäîìèíàëüíîé ýíäîñêîïè÷åñêîé ãåðíèîïëàñòèêè [1, 2]. Ïî èòîãàì 1-é ìåæäóíàðîäíîé êîíôåðåíöèè “Ñîâðåìåííûå ìåòîäû ãåðíèîïëàñòèêè è àáäîìèíîïëàñòèêè ñ ïðèìåíåíèåì ïîëèìåðíûõ èìïëàíòàòîâ” (Ìîñêâà, 2003) òðàíñàáäîìèíàëüíàÿ ïðåïåðèòîíåàëüíàÿ ãåðíèîïëàñòèêà (ÒÀÐÐ) ïðåèìóùåñòâåííî ïîêàçàíà ïðè äâóñòîðîííèõ, äâóñòîðîííèõ ñî÷åòàííûõ è ðåöèäèâíûõ ïàõîâûõ ãðûæàõ. Óòâåðæäàåòñÿ ìåòîäîì âûáîðà òðàíñàáäîìèíàëüíàÿ ýíäîñêîïè÷åñêàÿ îïåðàöèÿ ó äåòåé ïðè ïàòîëîãèè âëàãàëèùíîãî îòðîñòêà áðþøèíû è äâóñòîðîííèõ ïàõîâûõ ãðûæàõ, óäåëüíûé âåñ êîòîðûõ äîñòèãàåò 15% [4]. Âàæíûì ïðåèìóùåñòâîì àáäîìèíàëüíûõ ýíäîñêîïè÷åñêèõ îïåðàöèé ÿâëÿåòñÿ âûÿâëåíèå àñèìïòîìíûõ äâóñòîðîííèõ ïàõîâûõ è ãðûæ äðóãèõ ëîêàëèçàöèé ó äåòåé è âçðîñëûõ, ïðè÷åì ó 7% äåòåé êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé äâóñòîðîííåé ïàõîâîé ãðûæè íå îòìå÷àåòñÿ [4, 11]. Ëàïàðîñêîïè÷åñêîé ãåðíèîïëàñòèêå (ËÃÏ) ïðè äâóñòîðîííèõ ïàõîâûõ ãðûæàõ ïðåäïî÷òåíèå îòäàåòñÿ ìíîãèìè õèðóðãàìè, îñîáåííî ïîä÷åðêèâàåòñÿ âîçìîæíîñòü âûïîëíåíèÿ ñèìóëüòàííûõ îïåðàöèé ïðè ãðûæàõ äðóãèõ ëîêàëèçàöèé [7, 10, 12]. Äâóñòîðîííèå ïàõîâûå ãðûæè ó äåòåé íå ÿâëÿþòñÿ ñëåäñòâèåì ðàçðóøåíèÿ ñòðóêòóð ñîñòàâëÿþùèõ çàäíþþ ñòåíêó ïàõîâîãî êàíàëà. Ïðè÷èíîé èõ ñóùåñòâîâàíèÿ ÿâëÿåòñÿ ïàòîëîãèÿ âëàãàëèùíîãî îòðîñòêà áðþøèíû, êîòîðàÿ êîððèãèðóåòñÿ ãåðíèîðàôèåé áåç âìåøàòåëüñòâà íà ýëåìåíòàõ ñåìåííîãî êàíàòèêà. Ýòî ïîçâîëÿåò ñ÷èòàòü ëàïàðîñêîïè÷åñêóþ ãåðíèîðàôèþ (ËÃÐ) ó äåòåé ïàòîãåíåòè÷åñêè îáîñíîâàííûì ìåòîäîì ëå÷åíèÿ äâóñòîðîííèõ ïàõîâûõ ãðûæ [4, 8]. Ó âçðîñëûõ íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûì âàðèàíòîì ËÃÏ ÿâëÿåòñÿ ïîñëåäîâàòåëüíàÿ ïëàñòèêà ñïðàâà è ñëåâà ïî J.D. Corbitt, êîòîðàÿ ïîçâîëÿåò çàêðûòü îáëàñòü îáðàçîâàíèÿ ïðÿìîé, êîñîé ïàõîâûõ è áåäðåííûõ ãðûæ ñåò÷àòûì ýêñïëàíòàòîì [1, 2, 3, 5, 9, 12]. Ïðèìåíåíèå ÒÀÐÐ â ëå÷åíèè äâóñòîðîííèõ ïàõîâûõ ãðûæ ïîçâîëÿåò ñíèçèòü ÷èñëî ðåöèäèâîâ äî 0,1% è ìèíèìèçèðîâàòü

КЛИНИКА ГРЫЖ

óðîâåíü ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé [3, 5, 6, 10, 11, 12].

J.Mc Kernan ïðåäëîæèë äëÿ êîððåêöèè äâóñòîðîííåé ïàõîâîé ãðûæè èñïîëüçîâàòü äâà ñåò÷àòûõ ýêñïëàíòàòà ñøèòûõ ìåæäó ñîáîé [9]. Äëÿ âàðèàíòà ÒÀÐÐ, ïëàñòèêà ñøèòûì ñèíòåòè÷åñêèì ëîñêóòîì ïðè äâóñòîðîííèõ ïàõîâûõ ãðûæàõ ïðèîáðåòàëà íå ïîýòàïíûé, à îäíîìîìåíòíûé õàðàêòåð. Ôîðìèðîâàíèå ðàçëè÷íûõ ïîäõîäîâ è ðåàëèçàöèÿ ïðîòåçèðîâàíèÿ ïîïåðå÷íîé ôàñöèè ïðè äâóñòîðîííèõ ïàõîâûõ ãðûæàõ îñòàåòñÿ íàñóùíîé ïðîáëåìîé ãåðíèîëîãèè. Ìàòåðèàë è ìåòîäû. Íàáëþäàëè 93 ïàöèåíòà ñ äâóñòîðîííèìè ïàõîâûìè ãðûæàìè, èç íèõ 26 äåòåé è 67 âçðîñëûõ. Âîçðàñò ìàëü÷èêîâ âàðèèðîâàë îò 2 äî 14 ëåò, ìóæ÷èí îò 26 äî 80 ëåò. Äâóñòîðîííèå ïàõîâûå ãðûæè ó äåòåé áûëè òîëüêî êîñûìè, ÷òî ñîñòàâèëî 40,6%, â îäíîì ñëó÷àå (3,8%) áûëî ñî÷åòàíèå ñ ðåöèäèâíîé ïàõîâîé ãðûæåé ñïðàâà ïîñëå ðàíåå âûïîëíåííîé îïåðàöèè K.Ger, â ïÿòè ñëó÷àÿõ ñ ïóïî÷íîé ãðûæåé (19,2%). Âñåì äåòÿì âûïîëíåíà äâóñòîðîííÿÿ ËÃÐ. Äâóñòîðîííèå êîñûå ïàõîâûå ãðûæè ó âçðîñëûõ íàáëþäàëè ó 38 ïàöèåíòîâ (59,4%), â îäíîì ñëó÷àå (2,6%) áûëî ñî÷åòàíèå ñ ðåöèäèâíîé ïàõîâîé ãðûæåé ñëåâà ïîñëå îïåðàöèè ïåðåäíèì ïàõîâûì äîñòóïîì ñ ïëàñòèêîé ïåðåäíåé ñòåíêè ïàõîâîãî êàíàëà, â 2 ñëó÷àÿõ ñ ïóïî÷íîé ãðûæåé (5,3%), â îäíîì ñëó÷àå ñ áåäðåííîé ãðûæåé ñëåâà (2,6%). Âñåì áîëüíûì âûïîëíåíà äâóñòîðîííÿÿ ÒÀÐÐ ïî R.Fitzgibbons ïîñëåäîâàòåëüíî. Ïóïî÷íûå ãðûæè óñòðàíÿëèñü “íà óõîäå”, âûïîëíÿëàñü ïëàñòèêà ìåñòíûìè òêàíÿìè è ñåòêîé “onlay”. Óäåëüíûé âåñ äâóñòîðîííèõ êîñûõ ïàõîâûõ ãðûæ â îáùåé ñîâîêóïíîñòè ñîñòàâèë 68,8%. Äâóñòîðîííèå ïðÿìûå ïàõîâûå ãðûæè íàáëþäàëè ó 29 ïàöèåíòîâ, â ñî÷åòàíèè ñ áåäðåííûìè ãðûæàìè ñïðàâà ó òðåõ (10,3%) è ñëåâà ó îäíîãî ïàöèåíòà (3,4%), ÷òî ñîñòàâèëî 31,2% â îáùåé ñîâîêóïíîñòè (òàáë. 1). Âñåì ìóæ÷èíàì âûïîëíåíà ÒÀÐÐ åäèíûì ñåò÷àòûì ýêñïëàíòàòîì. Äëÿ ïëàñòèêè ãðûæåâûõ âîðîò èñïîëüçîâàëè ñåò÷àòûå ïîëèïðîïèëåíîâûå ýêñïëàíòàòû ôèðìû “Ëèíòåêñ” (Ðîññèÿ). Ôèêñàöèÿ ñåòêè ïðîèçâîäèëàñü îäíîçàðÿäíûì ñòåïëåðîì 5 ìì, à ïåðèòîíèçàöèÿ ýêñïëàíòàòà 5ìì ãåðíèîñòåïëåðîì ñî ñïèðàëåâèäíûìè ôèêñèðóþùèìè ýëåìåíòàìè ôèðìû “ÏÏÏ”, èñïîëüçîâàëè 3 ìì îïòèêó è íàáîð èíñòðóìåíòîâ ôèðìû “ÏÏÏ” ïðè îïåðàöèÿõ ó äåòåé. Ðåçóëüòàòû è îáñóæäåíèå. ËÃÏ ïðè äâóñòîðîííèõ ïàõîâûõ ãðûæàõ – îïåðàöèÿ âûïîëíÿåìàÿ õèðóðãàìè ñ äîñòàòî÷íûì îïûòîì â ëàïàðîñêîïè÷åñêîé õèðóðãèè âîîáùå è õèðóðãèè ïàõîâûõ ãðûæ â ÷àñòíîñòè. Îñîáåííîñòü äâóñòîðîííèõ ïà-

õîâûõ ãðûæ ó äåòåé ñîñòîèò â òîì, ÷òî ïðÿìûå ïàõîâûå è áåäðåííûå ãðûæè îáóñëîâëåíû íàëè÷èåì âðîæäåííûõ äåôåêòîâ ïîïåðå÷íîé ôàñöèè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè è êîëè÷åñòâî òàêèõ íàáëþäåíèé íå ïðåâûøàåò 0,3%, ÷òî äåëàåò êðàéíå ðåäêèì ñóùåñòâîâàíèå ýòîãî âèäà ãðûæ ó äåòåé.  íàøèõ íàáëþäåíèÿõ ïðÿìûõ è áåäðåííûõ ãðûæ ó äåòåé íå âñòðåòèëîñü. Çàäà÷à õèðóðãà ïðè êîñûõ ãðûæàõ ó äåòåé ñîñòîèò â ðàçîáùåíèè ãðûæåâîãî ìåøêà (ãåðìåòèçàöèè âëàãàëèùíîãî îòðîñòêà áðþøèíû) ñî ñòîðîíû çàäíåé ñòåíêè ïàõîâîãî êàíàëà. Ïîíèìàíèå ýòîé çàäà÷è áóêâàëüíî, ïîääåðæèâàåò ìíåíèå î òîì, ÷òî ïðè íåáîëüøèõ ãðûæåâûõ âîðîòàõ äîñòàòî÷íî óøèòü òîëüêî áðþøèíó áåç ïëàñòèêè âíóòðåííåãî êîëüöà ïàõîâîãî êàíàëà. Íî òàêîé âàðèàíò, îñîáåííî â ñòåïëåðíîì èñïîëíåíèè, íå ïðåäñòàâëÿåòñÿ äî êîíöà ïàòîãåíåòè÷åñêè îïðàâäàííûì. Âîçìîæíî ïðè óçêîé øåéêå âëàãàëèùíîãî îòðîñòêà áðþøèíû, ÷òî ÷àùå áûâàåò ïðè ñîîáùàþùåéñÿ âîäÿíêå îáîëî÷åê ÿè÷êà, äîñòàòî÷íî ãåðìåòèçàöèè âëàãàëèùíîãî îòðîñòêà øâîì áðþøèíû, íî îòäàëåííûå ðåçóëüòàòû è ñðîêè âîçíèêíîâåíèÿ ïàõîâûõ ãðûæ íà ýòîé ñòîðîíå â çðåëîì âîçðàñòå íå âñåãäà âîçìîæíî àíàëèçèðîâàòü. Ìû íàáëþäàëè îäèí ðàííèé ðåöèäèâ ãðûæè ñïðàâà ïîñëå ñòåïëåðíîãî óøèâàíèÿ øåéêè ãðûæåâîãî ìåøêà, ïðè÷åì äâóñòîðîííÿÿ ëîêàëèçàöèÿ ãðûæè áûëà âûÿâëåíà òîëüêî ïðè ïîâòîðíîé ëàïàðîñêîïè÷åñêîé îïåðàöèè. Ïðèíöèïèàëüíî íåçàâèñèìî îò ðàçìåðîâ ãðûæåâûõ âîðîò ïðè äâóñòîðîííèõ ïàõîâûõ ãðûæàõ ó äåòåé âûïîëíÿëè “èñòèííóþ” ËÃÐ, èíèöèàëüíî ñëåâà èëè ñïðàâà íå èìåëî çíà÷åíèÿ. Ïðîèçâîäèëè öèðêóëÿðíîå ðàññå÷åíèå ñòåíêè ãðûæåâîãî ìåøêà â 5 ìì ïåðèôîêàëüíî óñòüþ ãðûæåâîãî ìåøêà äî çîíû ñåãìåíòà áðþøèíû, ïîêðûâàþùåé ýëåìåíòû ñåìåííîãî êàíàòèêà. Ïîñëå ðàññå÷åíèÿ áðþøèíû íà øåéêó ãðûæåâîãî ìåøêà íàêëàäûâàëè Z-îáðàçíûé øîâ àòðàâìàòè÷åñêèì ìàòåðèàëîì. Çàòåì íàêëàäûâàëè ìåäèàëüíûé øîâ âíóòðåííåãî ïàõîâîãî êîëüöà ñ âîâëå÷åíèåì â íåãî âåðõíåãî è íèæíåãî êðàåâ ðàññå÷åííîé áðþøèíû, ïàõîâîé ñâÿçêè, ïîïåðå÷íîé ôàñöèè è âíóòðåííåé êîñîé ìûøöû æèâîòà. Óçëû çàâÿçûâàëèñü èíòðàêîðïîðàëüíî. Àíàëîãè÷íàÿ ïðîöåäóðà ïðîèçâîäèëàñü ñ êîíòðëàòåðàëüíîé ñòîðîíû. Ïðè íàëè÷èè ïóïî÷íîé ãðûæè îïòè÷åñêèé òðîàêàð ââîäèëñÿ ÷åðåç ïóïî÷íîå êîëüöî, ïî çàâåðøåíèè ËÃÐ ñ äâóõ ñòîðîí âûïîëíÿëàñü ïëàñòèêà ïóïî÷íîãî äåôåêòà ïîä ýíäîâèçóàëüíûì êîíòðîëåì ïî Ëåêñíåðó (4 áîëüíûõ), Øïèòöó (1 ïàöèåíò). Èíòðàîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé íå îòìå÷åíî. Áîëüíûå âûïèñûâàëèñü íà ñëåäóþùèé ïîñëå îïåðàöèè äåíü. Äî 4 ñóòîê â ñòàöèîíàðå çàäåðæàëèñü 3 áîëüíûõ, ó êîòîðûõ â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå îòìå÷àëñÿ íåâûðà-

17

Герниология 1#2007

îêíî â ïðîòåçå ïðåäñòàâëÿåòñÿ ñëàáûì ìåñòîì ñ òî÷êè çðåíèÿ ôèêñàöèè áðàíø ïðîòåçà. È òîò è äðóãîé ìåòîäîëîãè÷åñêèé ïîäõîä èìåþò è îáùåå îáîñíîâàíèå – èíèöèàëüíîå âûïîëíåíèå îïåðàöèè íà ñòîðîíå áîëüøåé ñëîæíîñòè (âðåìÿ, çàòðà÷èâàåìîå íà îäíó ñòîðîíó), âîçìîæíîñòü ðàçâèòèÿ èíòðàîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé è ñâÿçàííàÿ ñ ýòèì ïðîãíîñòè÷åñêàÿ íåîáõîäèìîñòü îãðàíè÷åíèÿ âìåøàòåëüñòâà òîëüêî îäíîé ñòîðîíîé.  íàøèõ íàáëþäåíèÿõ ÒÀÐÐ çàâåðøåíà ñ äâóõ ñòîðîí. Öåëüíûì ýêñïëàíòàòîì ïëàñòèêà âûïîëíåíà â 4 Ðèñ. 1. Ñõåìà ðàçìåùåíèÿ öåëüíîãî ñåò÷àòîãî ýêñïëàíòàòà ñëó÷àÿõ III B ñïðàâà è ó 2 ïàöèåíòîâ III BC ñëåïðè äâóñòîðîííåé òðàíñàáäîìèíàëüíîé ïðåïåðèòîíåàëüíîé âà. Èíòðàîïåðàöèîííûå îñëîæíåíèÿ êðîâîòå÷åíèå ýíäîñêîïè÷åñêîé ãåðíèîïëàñòèêå. Áðþøèíà íàä ïàõîâûìè – 3 ñëó÷àÿ, óñòðàíåíî ëàïàðîñêîïè÷åñêè. Ó îäíîîáëàñòÿìè íå çàøèòà ãî ïàöèåíòà ðåëàïàðîñêîïèÿ áûëà âûïîëíåíà íà ñëåäóþùèé äåíü ïîñëå îïåðàöèè ïî ïðè÷èíå íåäîñòàòî÷íîé ôèêñàöèè ïðîòåçà ñïðàâà. Ãðûæåâîå æåííûé îòåê ìîøîíêè, êîòîðûé ðåãðåññèðîâàë âûïÿ÷èâàíèå ïîÿâèëîñü ïðè êàøëå ÷åðåç 10 ÷àñîâ ñàìîñòîÿòåëüíî. ïîñëå ïåðâîé îïåðàöèè. Ïðîèçâåäåíà ïîâòîðíàÿ  äèàãíîñòèêå è èíòðàîïåðàöèîííîé îöåíêå ôèêñàöèÿ ýêñïëàíòàòà ñïðàâà. Ïðè ñî÷åòàííûõ ïàõîâûõ ãðûæ ó âçðîñëûõ èñïîëüçîâàëè êëàññèïóïî÷íûõ ãðûæàõ (n = 2) âìåøàòåëüñòâî îñóùåôèêàöèþ Nyhus – Stoppa (òàáë. 2). Ïðè äâóñòîñòâëÿëîñü ïî çàâåðøåíèè ëàïàðîñêîïè÷åñêîãî ýòàðîííèõ êîñûõ ïàõîâûõ ãðûæàõ îöåíêó ãðûæåâûõ ïà â îòêðûòîì âàðèàíòå. Âûïîëíÿëàñü ïëàñòèêà âûïÿ÷èâàíèé ïðîâîäèëè íà êàæäîé ñòîðîíå. Ñïðàãðûæåâîãî äåôåêòà ïî Øïèòöó è ïëàñòèêà “onlay” âà ãðûæè I òèïà – 3, II òèïà – 12, III òèïà – 4. ñåò÷àòûì ïðîòåçîì. Ïðèíöèïèàëüíûì ñ÷èòàëè Ñëåâà ãðûæè I òèïà – 11, II òèïà – 5, III òèïà – 2 ôèêñàöèþ ñåòêè îäíîðîäíûì ìàòåðèàëîì ïîëèâ îäíîì ñëó÷àå â ñî÷åòàíèè ñ áåäðåííîé ãðûæåé, ïðîïèëåíîâîé íèòüþ, ÷òî ÿâëÿåòñÿ îñíîâîïîëàãàIV òèïà – 1 ïàöèåíò. Ïîäîáíîå ðàçãðàíè÷åíèå þùèì â ïðîôèëàêòèêå ïîñëåîïåðàöèîííûõ ðàíåíàøëî ñâîå îòðàæåíèå â äâóõ ìåòîäè÷åñêèõ ïîäâûõ îñëîæíåíèé.  äâóõ ñëó÷àÿõ íàáëþäàëè â õîäàõ. Ýòàïíîñòü âûïîëíåíèÿ îïåðàöèè çàâèñåëà ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå èíôèëüòðàòû â îáëàîò ðàçìåðîâ ãðûæè. Îïåðàöèÿ íà÷èíàëàñü íà ñòîñòè òðîàêàðíûõ ðàí, ðåãðåññèðîâàëè ñàìîñòîÿðîíå áîëüøåãî ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ, íà ñòîðîòåëüíî. Îòäàëåííûõ ðåöèäèâîâ ó íàáëþäàâøèõñÿ íå ñî÷åòàííîé ãðûæè, íà ñòîðîíå ðåöèäèâíîé áîëüíûõ íå âûÿâëåíî. ãðûæè. Âòîðàÿ îñîáåííîñòü çàêëþ÷àëàñü â òîì, Âûïîëíåíî 29 îïåðàöèé ÒÀÐÐ ïðè äâóñòîðîí÷òî ïðè ãðûæàõ òèïîâ III B è III BC ïëàñòèêà íèõ ïðÿìûõ ïàõîâûõ ãðûæàõ. Ïðèìåíÿëè âàðèàíò âûïîëíÿëàñü öåëüíûì ýêñïëàíòàòîì áåç âûäåëåïëàñòèêè åäèíûì ñåò÷àòûì ýêñïëàíòàòîì (ðèñ. 1). íèÿ ñåìåííîãî êàíàòèêà.  ýòèõ ñëó÷àÿõ ðàçðåç è Ñ íàøåé òî÷êè çðåíèÿ òàêàÿ ïëàñòèêà â ìàêñèìàëüíîé ñòåïåíè ïðåТаблица 1 äîòâðàùàåò ñìåùåíèå è ñâåðòûâàВиды оперированных двусторонних паховых грыж íèå ñåòêè ïðè óñëîâèè àäåêâàòíîé Виды грыж Дети Взрослые Всего ôèêñàöèè. Íàèáîëåå îòâåòñòâåíколичество íûì ìîìåíòîì ÿâëÿåòñÿ êðîé ýêñабс. % абс. % абс. % ïëàíòàòà. Øèðèíà ïðåäïóçûðíîãî Двусторонние косые паховые грыжи 26 40,6 38 59,4 64 68,8 ìîñòèêà íå äîëæíà ïðåâûøàòü 2 *в том числе: ñì. Ó ïàöèåíòîâ ïîæèëîãî è ñòàðрецидивные паховые грыжи ÷åñêîãî âîçðàñòà (n = 18) êðîé ýêа) слева 1 3,8 1 2,6 1 1,6 ñïëàíòàòà äëÿ ñåìåííîãî êàíàòèêà б) справа 1 1,6 сочетанные грыжи: 5 íå âûïîëíÿëñÿ. Ó ìîëîäûõ è ñðåäпупочная грыжа 2 5,3 7 10,9 íåãî âîçðàñòà ïàöèåíòîâ (n = 11) бедренная грыжа слева 19,2 1 2,6 1 1,6 êðîé ñåòêè äëÿ ñåìåííîãî êàíàòèДвусторонние прямые паховые грыжи 29 100 29 31,2 êà âûïîëíÿëñÿ âñåãäà, ïðè÷åì ïðè *в том числе: òèïå IIIAC ñïðàâà êðîé áûë âåðсочетанные бедренные грыжи òèêàëüíûì (n = 1). Ìàêñèìàëüíîå а) справа 3 10,3 3 10,3 б) слева 1 3,4 1 3,4 ÷èñëî ôèêñèðóþùèõ ñêðåïîê äîñòèãàëî 20. Áðþøèíà íàä ïàõîâûИТОГО: 26 27,9 67 72,1 93 100

18

КЛИНИКА ГРЫЖ

Таблица 2 ìè îáëàñòÿìè çàøèâàëàñü ïîñëåäîâàòåëüíî àòðàâìàòè÷åñêîé íèòüþ íåïðåðûâíûì øâîì.  îòëè- Распределение двусторонних паховых грыж у взрослых по Nyhus Stoppa ÷èå îò äâóñòîðîííåé êîñîé ïàõîâîé ãðûæè, êîãäà ïî êàêîé – òî ïðè÷èíå îïåðàöèÿ ìîæåò áûòü Тип Двусторонние Двусторонние Всего % îãðàíè÷åíà îäíîé ñòîðîíîé, ïðè ïðÿìîé äâóñòî- паховых грыж косые грыжи прямые грыжи случаев справа слева справа слева ðîííåé ïàõîâîé ãðûæå ÒÀÐÐ åäèíûì ñåò÷àòûì ýêñïëàíòàòîì âñåãäà äîëæíà áûòü çàâåðøåíà çàê- Тип I 3 11 14 20,9 ðûòèåì äåôåêòîâ ïàõîâûõ îáëàñòåé ñ îáåèõ ñòî- Тип II 12 5 17 25,4 ðîí, ýòà îïåðàöèÿ íåðàçäåëèìà íà ýòàïû. Èíòðà- Тип III 4 2* 29* 35 52,2 îïåðàöèîííûå îñëîæíåíèÿ ïðåäñòàâëåíû êðîâî- A 29 29 òå÷åíèåì ïðè âûäåëåíèè ñåìåííîãî êàíàòèêà (n B 4 2 = 4), îñòàíîâëåíî èíòðàîïåðàöèîííî.  ïîñëå1 3 1 îïåðàöèîííîì ïåðèîäå äèçóðèÿ, ïî íàøåé îöåí- C 1 1 1,5 êå ñâÿçàííàÿ ñ èíòðàîïåðàöèîííîé òðàâìîé ìî- Тип IV ÷åâîãî ïóçûðÿ è ïðåäïóçûðíûì ðàñïîëîæåíèåì A ñåòêè, íàáëþäàëàñü ó 5 ïàöèåíòîâ. Ðàííèõ ðåöè- B 1 äèâîâ ó íàáëþäàâøèõñÿ áîëüíûõ íå îòìå÷åíî. C Îáùåå êîëè÷åñòâî îñëîæíåíèé ó îïåðèðîâàííûõ D ïàöèåíòîâ ñîñòàâèëî 19,4%, ïðè÷åì êëèíè÷åñêè Итого: 38 29 67 100 çíà÷èìûì ïðèçíàíî òîëüêî îäíî îñëîæíåíèå, ïîòðåáîâàâøåå ðåëàïàðîñêîïèè äëÿ ïîâòîðíîé * сочетанные бедренные грыжи в том числе ôèêñàöèè ýêñïëàíòàòà (1,1%). ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ Çàêëþ÷åíèå. Èñòåêøåå ïÿòíàäöàòèëåòèå îçíàìå1. Åãèåâ Â. Í. Íåíàòÿæíàÿ ãåðíèîïëàñòèêà. Ì., Ìåäïíîâàëî ñîáîé ñòðóêòóèðîâàíèå ÷åòêèõ ïîêàçàíèé ðàêòèêà. – 2000. –148 ñ. è ôîðìèðîâàíèå ïðåäñòàâëåíèÿ î âûáîðå ìåòîäà 2. Åìåëüÿíîâ Ñ.È., Ïðîòàñîâ À.Â., Ðóòåíáóðã Ã.Ì. Ýíäîîïåðàöèè ïðè äâóñòîðîííèõ ïàõîâûõ ãðûæàõ, òåì õèðóðãèÿ ïàõîâûõ è áåäðåííûõ ãðûæ. Ñàíêò-Ïåòåðñàìûì îòîäâèíóâ íà âòîðîé ïëàí âîïðîñû öåëåáóðã, Ôîëèàíò. – 2000. – 174 ñ. ñîîáðàçíîñòè è âûñîêîé ñåáåñòîèìîñòè îïåðàöèé.

3. Òèìîøèí À.Ä., Þðàñîâ À.Â., Øåñòàêîâ À.ß., Ôåäîðîâ Ëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ ãåðíèîïëàñòèêà ÿâëÿåòñÿ ìåòîÄ.À. Ñîâðåìåííûå ïîäõîäû ê ëå÷åíèþ ïàõîâûõ ãðûæ // äîì âûáîðà ïðè äâóñòîðîííèõ ïàõîâûõ ãðûæàõ ó Àííàëû õèð. –2000. – ¹5. – ñ. 13–16. äåòåé è âçðîñëûõ, äâóñòîðîííèõ ðåöèäèâíûõ ïà4. Ùåáåíüêîâ Ì.Â. Ëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ ãåðíèîãðàôèÿ ó äåòåé õîâûõ è áåäðåííûõ ãðûæàõ, ñî÷åòàííûõ ãðûæàõ. // Ýíäîñêîïè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ. – 1995. – ¹ 4. – ñ. 7–9. Ïðè äâóñòîðîííèõ ïàõîâûõ ãðûæàõ ó äåòåé ËÃÏ 5. Þðàñîâ À.Â., Êóëèê ß.Ï., Õèæíÿê À.Þ.è äð. Ðåçóëüòàöåëåñîîáðàçíî âûïîëíÿòü â âèäå “èñòèííîé” ËÃÐ, òû ëàïàðîñêîïè÷åñêîé ãåðíèîïëàñòèêè // Àííàëû õèð. íåçàâèñèìî îò ðàçìåðîâ øåéêè âëàãàëèùíîãî îò– 2001. – ¹ 2. – ñ. 33–39. ðîñòêà áðþøèíû. Ïðîòåçèðóþùàÿ ïîïåðå÷íóþ 6. Amid P.K., Shulman A.G., Lichtennnnstein I.L. Simultaneons ôàñöèþ ËÃÏ ïðè äâóñòîðîííèõ êîñûõ ïàõîâûõ repair of bilateral inguinal hernias under local anesthesia / ãðûæàõ, äîëæíà âûïîëíÿòüñÿ â âèäå ÒÀÐÐ ðàç/ Ann-Surg. 1996. – v. 223(3). – 249–252. äåëüíî – ïîñëåäîâàòåëüíî ñ äâóõ ñòîðîí, ïðè 7. Brown R.B. Laparoscopic hernia repaer: a rural pecspective ýòîì âàðèàíòû êðîÿ ýêñïëàíòàòà íóæíî èíäèâè// Surg. Laparoscop. Endoscop. – 1994. – 4(2). – 106–109. äóàëèçèðîâàòü. Ìåòîäîì âûáîðà ËÃÏ ïðè äâóñòî8. Dion Y.M., Morin J. Laparoscopic inguinal herniorraphy / ðîííèõ ïðÿìûõ ïàõîâûõ ãðûæàõ ÿâëÿåòñÿ ÒÀÐÐ / Can. J. Surg. – 1992. – 35. – 209–212. åäèíûì ñåò÷àòûì ýêñïëàíòàòîì, êðîé êîòîðîãî 9. McKernan J.B., Lows H.L. Laparoscopic repair of inguinal ñòàíäàðòèçèðîâàí. Ðàçëè÷íûå ìåòîäèêè ËÃÏ ñ èñhernias using a totally extraperitoneal prosthetic approach // Surg Endosc. – 1993. – 7. – 26–28. ïîëüçîâàíèåì ñåò÷àòûõ ýêñïëàíòàòîâ, ñî÷åòàþùèå 10. Popp L.W. Improvement in endoscopic hernioplasty: â ñåáå âûñîêóþ ýôôåêòèâíîñòü è ìèíèèíâàçèâtranscutaneous aguadissection of musculofascial defect and íîñòü, ïðè îïåðàòèâíîì ëå÷åíèè äâóñòîðîííèõ preperitoneal endoscopic patch repair // J.Laparoendosc. ïàõîâûõ ãðûæ ñîïðîâîæäàþòñÿ ìèíèìàëüíûì êîSurg. – 1991. – 1. – 83–90. ëè÷åñòâîì ïåðèîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé, à ïà11.

Sarli L., Pietra N., Choua O., Costi R., Thenasseril B., òîãåíåòè÷åñêàÿ îáîñíîâàííîñòü ýòèõ îïåðàöèé ìîGiunta A. Confronto prospettico randomizzato tra æåò ñëóæèòü îïðåäåëåííîé ãàðàíòèåé â ïðîôèëàêhernioplastica laparoscopica ed hernioplastica tensionfree òèêå ðåöèäèâîâ ãðûæ. ÒÀÐÐ ïðè äâóñòîðîííèõ secondo Lichtenstein // Asta. Biomed. Atenio. Parmense. – ïàõîâûõ ãðûæàõ ÿâëÿåòñÿ íàèáîëåå ïåðñïåêòèâíîé 1997. – 68 (1-2). – 5–10. â ïðàêòè÷åñêîé ãåðíèîëîãèè è äîëæíà íàéòè øè12. Toy F.K. Smoot R.T. Laparoscopic hernioplasty update // ðîêîå ïðèìåíåíèå â õèðóðãè÷åñêîé êëèíèêå.

J. Laparoendosc. Surg. – 1992. – 2(5). – 197–205.

19

Герниология 1#2007

Симультанные лапароскопические операции при паховых грыжах и заболеваниях нижнего этажа брюшной полости

Г.М. Рутенбург, В.В. Стрижелецкий, Е.М. Альтмарк, Е.В. Шмидт Кафедра факультетской хирургии (зав. кафедрой проф.

– В.М. Седов) СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Городской центр эндовидеохирургии Елизаветинской больницы (руков. – проф. В.В Стрижелецкий)

20

Â

âåäåíèå. Îòëè÷èòåëüíîé ÷åðòîé íàøåãî ñòîëå òèÿ ÿâëÿåòñÿ áóðíîå ðàçâèòèå íîâûõ òåõíîëî ãèé, òàê èç ñî÷åòàíèÿ äîñòèæåíèé â ìåäèöèíå, ôèçèêè è êèáåðíåòèêè ïîÿâèëîñü íîâîå íàïðàâëåíèå ìåäèöèíû ýíäîñêîïèÿ. Åå ïîÿâëåíèþ ïðåäøåñòâîâàë öåëûé ðÿä îòêðûòèé â îáëàñòè ìåäèöèíñêîé òåõíèêè, âêëþ÷àþùèé ðàçðàáîòêó è àïðîáàöèþ íîâîãî èíñòðóìåíòàðèÿ è âèäåîñêîïè÷åñêîãî îáîðóäîâàíèÿ. Îöåíèâ ïî äîñòîèíñòâó âîçìîæíîñòè ëàïàðîñêîïè÷åñêèõ îïåðàöèé, õèðóðãè âåðíóëèñü ê ïðîáëåìå ñèìóëüòàííûõ îïåðàöèé. Òàê êàê ïðîáëåìà õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ äâóõ è áîëåå çàáîëåâàíèé îäíîâðåìåííî èçâåñòíî äàâíî, îäíàêî îíî ñäåðæèâàëîñü òðàâìàòè÷íîñòüþ õèðóðãè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâ è îïåðàòèâíîãî äîñòóïà, êîòîðûå íåãàòèâíî âëèÿëè íà áëèæàéøèå ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ [1, 4, 7, 14]. Óëó÷øåíèå äèàãíîñòè÷åñêèõ âîçìîæíîñòåé ïðàêòè÷åñêîé ìåäèöèíû, ñîâåðøåíñòâîâàíèå àíåñòåçèîëîãè÷åñêîãî îáåñïå÷åíèÿ îïåðàöèé è ðàííåãî ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà, øèðîêîå, ýëåêòðîêîàãóëÿöèè, ñøèâàþùèõ àïïàðàòîâ è äðóãèõ òåõíè÷åñêèõ ñðåäñòâ, ïîçâîëÿþò ïðîèçâîäèòü îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà ñ ìåíüøåé òðàâìàòè÷íîñòüþ è ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ, ÷òî ñîçäàåò ðåàëüíûå óñëîâèÿ äëÿ ðàñøèðåíèÿ îáúåìà îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ è ñèìóëüòàííûõ îïåðàöèé ïðè ñî÷åòàííûõ õèðóðãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèÿõ [2, 3, 11].  ñâÿçè ñ àêòèâíûì âíåäðåíèåì ýíäîâèäåîõèðóðãè÷åñêèõ òåõíîëîãèè â õèðóðãè÷åñêóþ ïðàêòèêó âîïðîñ î ñèìóëüòàííûõ îïåðàöèÿõ, ðàñøèðåíèå ïîêàçàíèé ê íèì ñòàë îñîáåííî àêòóàëüíûì. Ìíîãî÷èñëåííûå èññëåäîâàíèÿ ýòîé ïðîáëåìû ïîäòâåðæäàþò ðÿä íåñîìíåííûõ ïðåèìóùåñòâ ýíäîâèäåîõèðóðãè÷åñêèõ ìåòîäèê òàêèõ êàê óìåíüøåíèÿ òðàâìàòè÷íîñòè îïåðàòèâíîãî äîñòóïà, óñòðàíåíèå ðèñêà ïîâòîðíîãî íàðêîçà, ñíèæåíèå èíòðà- è ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé, ñîêðàùåíèå ñðîêîâ ïðåáûâàíèÿ â ñòàöèîíàðå, ñíèæåíèå äëèòåëüíîñòè âðåìåííîé íåòðóäîñïîñîáíîñòè, óìåíüøåíèå ïîñëåîïåðàöèîííîé ëåòàëüíîñòè [6]. Èçíà÷àëüíî, øèðîêîå ðàñïðîñòðàíåíèå ïîëó÷èëè ðàçëè÷íûå ãèíåêîëîãè÷åñêèå îïåðàöèè è îïåðàöèè íà æåë÷íûõ ïóòÿõ, áîëüøóþ ÷àñòü ïëàíîâûõ ñèìóëüòàííûõ âìåøàòåëüñòâ ñîñòàâëÿëè îïåðàöèè îñíîâíûì ýòàïîì êîòîðûõ, ÿâëÿëàñü ëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ õîëåöèñòýêòîìèÿ.  íàñòîÿùåå âðåìÿ îäíèì èç íàïðàâëåíèé ýíäîâèäåîõèðóðãèè ÿâëÿåòñÿ ãåðíèîïëàñòèêà. Ýòî íàïðàâëåíèå ñâÿçàíî ñ òåì, ÷òî çàáîëåâàåìîñòü ãðûæàìè ïå-

КЛИНИКА ГРЫЖ

ðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè ïðåâûøàåò 50 ñëó÷àåâ íà 10000 íàñåëåíèÿ. Åæåãîäíî â Ðîññèè îíà âûïîëíÿåòñÿ ïðèìåðíî ó 180 òûñÿ÷ áîëüíûõ, â ÑØÀ ïðîâîäèòüñÿ áîëåå 500 òûñÿ÷ îïåðàöèé ãðûæåñå÷åíèÿ, ÷òî ñîñòàâëÿåò ïî÷òè 15% âñåõ îáùåõèðóðãè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâ [5, 14]. Ìàòåðèàëû è ìåòîäû: Çà ïåðèîä ñ 2003 ïî 2006 â Ñàíêò-Ïåòåðáóðãñêîì ãîðîäñêîì öåíòðå ýíäîâèäåîõèðóðãèè Åëèçàâåòèíñêîé áîëüíèöû ïðîèçâåäåíî 233 ñèìóëüòàííûõ ëàïàðîñêîïè÷åñêèõ îïåðàöèé, 52 èç êîòîðûõ, áûëè îïåðàöèè, îñíîâíûì ýòàïîì êîòîðûõ, ÿâëÿëàñü ïðåäáðþøèííàÿ ãåðíèîïëàñòèêà.  êîíòðîëüíîé ãðóïïå 73 áîëüíûì ïðîèçâåäåíû èçîëèðîâàííûå ëàïàðîñêîïè÷åñêèå îïåðàöèè ïî óñòðàíåíèþ ïàõîâûõ ãðûæ.  èññëåäóåìîé ãðóïïå 19 (37%) æåíùèí è 33 (65%) ìóæ÷èí. Ñðåäíèé âîçðàñò, êîòîðûõ, ñîñòàâèë 45±9,6 ãîäà, ÷òî ïîä÷åðêèâàåò ñîöèàëüíóþ çíà÷èìîñòü ðàññìàòðèâàåìîé ïðîáëåìû.  èññëåäîâàííîé ãðóïïå 52 áîëüíûì (30,2%) ïðîèçâåäåíû ñèìóëüòàííûå îïåðàöèè, îñíîâíûì ýòàïîì êîòîðûõ, ÿâëÿëàñü ëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ ïðåäáðþøèííàÿ ãåðíèîïëàñòèêà ïàõîâûõ ãðûæ. Ëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ ïðîòåçèðóþùàÿ ãåðíèîïëàñòèêà ñî÷åòàëàñü ñ õîëåöèñòýêòîìèåé â 25 ñëó÷àÿõ 47,2%; ñ ãèíåêîëîãè÷åñêèìè îïåðàöèÿìè ó 9 ïàöèåíòîê 17,3%; â 10 ñëó÷àÿõ (19,2%) ãåðíèîïëàñòèêà ñîïðîâîæäàëàñü ðàññå÷åíèåì ñïàåê ó áîëüíûõ ðàíåå ïåðåíåñøèõ îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà íà îðãàíàõ áðþøíîé ïîëîñòè; 3 (5,7%) áîëüíûì ïðîèçâåäåíà ëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ àïïåíäýêòîìèÿ ïî ïîâîäó õðîíè÷åñêîãî àïïåíäèöèòà; 5 (9,6%) ïàöèåíòàì âûïîëíåíà ëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ îïåðàöèÿ òèïà Èâàíèñåâè÷à. Áîëüøèíñòâî ïàöèåíòîâ 94,3% (n=49) îïåðèðîâàíû â ïëàíîâîì ïîðÿäêå. Òðåì áîëüíûì 5,8%, ïîñòóïàëè â ñòàöèîíàð ñ äèàãíîçîì ïàõîâàÿ ãðûæà, ñîñòîÿíèå ïîñëå óùåìëåíèÿ, óòî÷íåíèÿ õàðàêòåðà îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ è äèàãíîñòèêà ñî÷åòàííîãî çàáîëåâàíèÿ ýòîé ãðóïïå áîëüíûõ ïðîèçâîäèëàñü â ñòàöèîíàðå.  äàëüíåéøåì âñå áîëüíûì áûëè ïðîèçâåäåíû ðàííèå îòñðî÷åííûå îïåðàöèè. Îïðåäåëåíèå î÷åðåäíîñòè ýòàïîâ ñèìóëüòàííîé îïåðàöèè ïðîèñõîäèò â ñîîòâåòñòâèè ñ ïðèíöèïîì àñåïòè÷íîñòè, ò.å. ïåðâûì âûïîëíÿþòñÿ îïåðàöèè íà íàèìåíåå èíôèöèðîâàííîì îðãàíå. Òàê ïðè ñî÷åòàíèè ãåðíèîïëàñòèêè ñ îïåðàöèÿìè íà îðãàíàõ ìàëîãî òàçà, ó æåíùèí è àïïåíäýêòîìèåé ïåðâûì ýòàïîì ïðîèçâîäèòñÿ ãåðíèîïëàñòèêà. Íàëè÷èå ñî÷åòàííûõ çàáîëåâàíèé îðãàíîâ íèæíåãî ýòàæà áðþøíîé ïîëîñòè è ìàëîãî òàçà ïîçâîëÿåò îñóùåñòâèòü îäíîìîìåíòíóþ õèðóðãè÷åñêóþ êîððåêöèþ, íå èçìåíÿÿ ïîëîæåíèå áîëüíîãî íà îïåðàöèîííîì ñòîëå, ðàñïîëîæåíèå

îïåðàöèîííîé áðèãàäû è ïðàêòè÷åñêè íå ïðèáåãàÿ ê äîïîëíèòåëüíûì äîñòóïàì. Ïðè âûïîëíåíèè ñèìóëüòàííûõ âìåøàòåëüñòâ íà îðãàíàõ íèæíåãî ýòàæà áðþøíîé ïîëîñòè è ìàëîãî òàçà ïàöèåíò íà îïåðàöèîííîì ñòîëå ðàñïîëàãàåòñÿ â ïîëîæåíèè Òðåíäåëåíáóðãà ñ ãîëîâíûì êîíöîì, îïóùåííûì íà 300. Îïåðàöèîííàÿ áðèãàäà, êàê ïðàâèëî, ñîñòîèò èç õèðóðãà, àññèñòåíòà (õèðóðãà ëèáî ãèíåêîëîãà) è îïåðàöèîííîé ñåñòðû. Õèðóðã ðàñïîëàãàåòñÿ ñî ñòîðîíû ïðîòèâîïîëîæíîé ãðûæå. Íàïðîòèâ íåãî àññèñòåíò è îïåðàöèîííàÿ ñåñòðà. Ìîíèòîðû íàõîäÿòñÿ ïî îáåèì ñòîðîíàì îò íîã ïàöèåíòà, ïðè èñïîëüçîâàíèè îäíîãî ìîíèòîðà – ñî ñòîðîíû, ïðîòèâîïîëîæíîé õèðóðãó [4, 12]. Ðàñïîëîæåíèå òðîàêàðîâ çàâèñèò îò ðàñïîëîæåíèÿ ãðûæè è ñèìóëüòàííîãî ýòàïà îïåðàöèè. Ïðè íàëè÷èè ó áîëüíîãî ïóïî÷íîé ãðûæè ýòàïíîñòü îïåðàöèè çàâèñèò îò åå ðàçìåðîâ, òàê åñëè ðàñøèðåíèå ïóïî÷íîãî êîëüöà ïðåâûøàåò äèàìåòð òðîàêàðà è íå ïîçâîëÿåò íàëîæèòü êàðáîêñèïåðèòîíåó â ïåðâóþ î÷åðåäü ïðîèçâîäèòñÿ ïëàñòèêà ïóïî÷íîé ãðûæè ñ ïîñëåäóþùåé óñòàíîâêîé 10 ìì òðîàêàðà. Ïîñëåäóþùèå òðîàêàðû óñòàíàâëèâàþòñÿ â çàâèñèìîñòè îò ýòàïà îïåðàöèè, â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ïåðâûì âûïîëíÿåòñÿ îïåðàöèÿ íà íàèìåíåå èíôèöèðîâàííîì îðãàíå, ò.å. ãåðíèîïëàñòèêà. Ââåäåíèå ðàáî÷èõ òðîàêàðîâ ïðîèçâîäèòñÿ ñòðîãî ïîä êîíòðîëåì çðåíèÿ. Òî÷êè ââåäåíèÿ òðîàêàðîâ ðàñïîëàãàþòñÿ íà óðîâíå ïóïêà, ëàòåðàëüíåå ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà. Ñî ñòîðîíû ãðûæè èñïîëüçóåòñÿ òðîàêàð 5 ìì, ñ ïðîòèâîïîëîæíîé ñòîðîíû 10 ìì. Ïðè ñî÷åòàíèè ïðàâîñòîðîííåé ïàõîâîé ãðûæè, õðîíè÷åñêîãî àïïåíäèöèòà èëè ãèíåêîëîãè÷åñêîãî çàáîëåâàíèÿ ïðàâûõ ïðèäàòêîâ, ïåðåóñòàíîâêà ðàáî÷èõ òðîàêàðîâ èëè óñòàíîâêà äîïîëíèòåëüíûõ, êàê ïðàâèëî, íå òðåáóåòñÿ.  ñëó÷àå ëåâîñòîðîííåé ãðûæè äëÿ âûïîëíåíèÿ ñèìóëüòàííîãî ýòàïà 5 ìì òðîàêàð ïåðåâîäèòñÿ â 10 ìì. Ñî÷åòàíèå âàðèêîöåëå è ëåâîñòîðîííåé ïàõîâîé ãðûæè íå òðåáóåò äîïîëíèòåëüíûõ äîñòóïîâ è òðîàêàðîâ. Ïðè òàêîì âàðèàíòå ñî÷åòàííûõ çàáîëåâàíèé â ïåðâóþ î÷åðåäü âûïîëíÿåòñÿ îïåðàöèÿ òèïà Èâàíèñåâè÷à, êàê ìåíåå îïàñíûé ýòàï [9]. Òîëüêî ó 11 áîëüíûõ (4,7%) â õîäå ïðåäîïåðàöèîííîãî îáñëåäîâàíèÿ áûëà äèàãíîñòèðîâàíà ãèíåêîëîãè÷åñêàÿ ïàòîëîãèÿ, ïîñëóæèâøàÿ ïðè÷èíîé âûïîëíåíèÿ ñèìóëüòàííîãî ýòàïà îïåðàöèè. Êàê óæå áûëî îòìå÷åíî âûøå èç 33 áîëüíûõ, ó 26 æåíùèí (11,1%) ãèíåêîëîãè÷åñêàÿ ïàòîëîãèÿ áûëà âûÿâëåíà â õîäå äèàãíîñòè÷åñêîé ëàïàðîñêîïèè. Âàæíîé ïðè÷èíîé, îïðåäåëÿþùåé íåäîñòàòî÷íî âûñîêóþ äîîïåðàöèîííóþ äèàãíîñòèêó îñòðûõ

21

Герниология 1#2007

ãèíåêîëîãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé ñðåäè æåíùèí, ïîñòóïàþùèõ â õèðóðãè÷åñêèé ñòàöèîíàð, ÿâëÿåòñÿ òàêæå ïðåíåáðåæåíèå õèðóðãàìè íåîáõîäèìîñòüþ â êîíñóëüòàöèè ïàöèåíòêè ñïåöèàëèñòîì-ãèíåêîëîãîì.  ýêñòðåííîé õèðóðãèè, ñòàëêèâàÿñü ñ ãèíåêîëîãè÷åñêîé ïàòîëîãèåé ïðè ðåâèçèè îðãàíîâ ìàëîãî òàçà, çà÷àñòóþ ñèìóëüòàííûå îïåðàöèè íå ïðîèçâîäÿòñÿ, òàê êàê íå âñåãäà õèðóðãè ìîãóò ïðàâèëüíî îöåíèòü íàõîäêó è îïðåäåëèòü ïîêàçàíèÿ ê îáúåìó îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà, à ïðèâëå÷åíèå êîíñóëüòàíòîâ òðåáóåò äîïîëíèòåëüíîãî âðåìåíè. Áîëüøóþ ñëîæíîñòü âûçûâàþò þðèäè÷åñêèå è îðãàíèçàöèîííûå âîïðîñû ñèìóëüòàííûõ îïåðàöèé, ÷òî ÿâëÿåòñÿ òîðìîçîì â ðàñøèðåíèè ïîêàçàíèé ê ñèìóëüòàííûì îïåðàöèÿì. Áëàãîïðèÿòíûé èñõîä ïëàíîâûõ ýêñòðåííûõ îïåðàöèè çàâèñèò îò ïðàâèëüíîãî ôîðìèðîâàíèÿ îïåðàöèîííîé áðèãàäû ëèáî ïðèâëå÷åíèÿ ñïåöèàëèñòîâ äðóãîãî ïðîôèëÿ, êîòîðûå âêëþ÷àþòñÿ â ñëó÷àå íåîáõîäèìîñòè â ïðîâåäåíèå îïåðàöèè.

þò áîëüíîãî ñðàçó îò íåñêîëüêèõ çàáîëåâàíèé, óñòðàíÿþò ðèñê ïîâòîðíûõ îïåðàöèé è ñâÿçàííûõ ñ íèìè ñòðåññîâûõ ðåàêöèé, ïîâûøàþò ýêîíîìè÷åñêóþ ýôôåêòèâíîñòü ëå÷åíèÿ õèðóðãè÷åñêèõ áîëüíûõ. Ïðîâåäåíèå ñèìóëüòàííûõ ýíäîâèäåîõèðóðãè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâ ó áîëüíûõ ñ ñî÷åòàííîé õèðóðãè÷åñêîé ïàòîëîãèåé ÿâëÿåòñÿ ìåòîäîì âûáîðà è ïîçâîëÿåò èçáåæàòü ïîâòîðíûõ òðàâìàòè÷íûõ õèðóðãè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâ, ïîâûñèòü àäåêâàòíîñòü ëå÷åíèÿ è óëó÷øèòü êà÷åñòâî æèçíè ïàöèåíòîâ. Äàþò âîçìîæíîñòü óìåíüøèòü ñóììàðíûå ñðîêè ìåäèöèíñêîé è ñîöèàëüíîé ðåàáèëèòàöèè áîëüíûõ, ÷àñòî ïàòîãåíåòè÷åñêè áîëåå îáîñíîâàíû, ýêîíîìè÷åñêè ýôôåêòèâíû. Ïðè÷èíîé íèçêîé âûÿâëÿåìîñòè ñî÷åòàííûõ çàáîëåâàíèé ÿâëÿåòñÿ íåïîëíîå îáñëåäîâàíèÿ áîëüíûõ â ïðåäîïåðàöèîííîì ïåðèîäå, ìû ñ÷èòàåì íåîáõîäèìûì ðàñøèðåíèå ñòàíäàðòíîãî ïðåäîïåðàöèîííîãî îáñëåäîâàíèÿ, íåçàâèñèìî îò çàáîëåâàíèÿ, ïî ïîâîäó êîòîðîãî ïëàíèðóåòñÿ îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå. ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ

Ðåçóëüòàòû Íàìè ïðîèçâåäåíà ñðàâíèòåëüíàÿ îöåíêà äâóõ ãðóïï ïàöèåíòîâ, êîòîðûì ïðîèçâåäåíû èçîëèðîâàííûå è ñèìóëüòàííûå ëàïàðîñêîïè÷åñêèå îïåðàöèè.  õîäå ïðîâåäåííîãî èññëåäîâàíèÿ áûëè ïîëó÷åíû ñëåäóþùèå ðåçóëüòàòû. Ïðîäîëæèòåëüíîñòü âûïîëíåíèÿ ñèìóëüòàííûõ îïåðàöèé ïðåâûøàëà ïîêàçàòåëè â ãðóïïå èçîëèðîâàííûõ âìåøàòåëüñòâ â 2,5 ðàçà, óêàçàííàÿ ðàçíèöà â äëèòåëüíîñòè îïåðàöèè áûëà îáóñëîâëåíà ñèìóëüòàííûì ýòàïîì îïåðàöèè. Ñðåäíÿÿ äëèòåëüíîñòü êîéêî-äíÿ ïðè èçîëèðîâàííûõ îïåðàöèÿõ ñîñòàâèëà 4,5±0,9 äíÿ, ïðè ñèìóëüòàííûõ âìåøàòåëüñòâàõ ýòîò ïîêàçàòåëü äîñòîâåðíî íå óâåëè÷èëñÿ è ñîñòàâèë 4,9±1,1. Âðåìåííàÿ íåòðóäîñïîñîáíîñòü â îáåèõ ãðóïïàõ òàêæå íå èìååò äîñòîâåðíîãî óâåëè÷åíèÿ è ñîñòàâëÿåò â 1 ãðóïïå 7,5 äíåé, âî 2 ãðóïïå 7,3 äíÿ. Ñðåäíèé ïîñëåîïåðàöèîííûé êîéêî-äåíü â äâóõ ãðóïïàõ ñîñòàâèë ñîîòâåòñòâåííî 4,5 è 4,9 äíÿ. Ñðàâíåíèå äàííûõ ïîêàçàòåëåé â èññëåäóåìûõ ãðóïïàõ ñâèäåòåëüñòâóåò î òîì, ÷òî âûïîëíåíèå äîïîëíèòåëüíûõ ýòàïîâ ëàïàðîñêîïè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà íå ïðèâîäèò ê óâåëè÷åíèþ ïîñëåîïåðàöèîííîãî êîéêî-äíÿ, êîëè÷åñòâà îñëîæíåíèé. Çàêëþ÷åíèå Âûïîëíåíèÿ ñèìóëüòàííûõ ëàïàðîñêîïè÷åñêèõ îïåðàöèé â óñëîâèÿõ ñîâðåìåííîé õèðóðãèè îáëàäàþò ðÿäîì î÷åâèäíûõ ïðåèìóùåñòâ: èçáàâëÿ-

22

1.

Åìåëüÿíîâ Ñ.È., Ïðîòàñîâ À.Â., Ðóòåíáóðã Ã.Ì. Ýíäîõèðóðãèÿ ïàõîâûõ è áåäðåííûõ ãðûæ. – Ñ-Ïá., 2000. – 176 ñ.

2.

Çåìëÿíîé À. Ã. Ðåçóëüòàòû ñî÷åòàííûõ îïåðàöèé íà îðãàíàõ áðþøíîé ïîëîñòè // Õèðóðãèÿ. – 1980. – ¹ 11.

– ñ. 24–27.

3.

Ïîòàøîâ Ë. Â., Ñåäîâ Â. Ì., Ôèãóðèíà Ò. Ä. Ñî÷åòàííûå îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà è èõ ðîëü â ñîâðåìåííîé õèðóðãèè // Âåñòí. õèð. – 1987. – ¹ 3. – ñ.

131–134.

4.

Ïó÷êîâ Ê.Â., Áàêîâ Â.Ñ., Èâàíîâ Â.Â. Ñèìóëüòàííûå ëàïàðîñêîïè÷åñêèå îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà â õèðóðãèè è ãèíåêîëîãèè. – Ì.: 2005. – 168 ñ.

5.

Ðóòåíáóðã Ã.Ì., Ïðîòàñîâ À.Â. Îñîáåííîñòè îïåðàòèâíîé òåõíèêè ýíäîâèäåîõèðóðãè÷åñêîé ãåðíèîïëàñòèêè ïðè áîëüøèõ ïàõîâûõ ãðûæàõ // Ýíäîñêîïè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ. – 1997. – N 4. – ñ. 40–41.

6.

Ðóòåíáóðã Ã.Ì., Ñòðèæåëåöêèé Â.Â., Ãóñëåâ À.Á., ×óéêî È.Â. Áëèæàéøèå ðåçóëüòàòû ëàïàðîñêîïè÷åñêîé ãåðíèîïëàñòèêè ïðè ïàõîâûõ è áåäðåííûõ ãðûæàõ // Õèðóðãèÿ. – 1995. – ¹ 5. – Ñ. 21–29.

7.

Ñåäîâ Â.Ì., Ãóñëåâ À.Á., Ðóòåíáóðã Ã.Ì., Ñòðèæåëåöêèé Â.Â. Ëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ ãåðíèîïëàñòèêà ïðè ïàõîâûõ è áåäðåííûõ ãðûæàõ. – ÑÏá.: Èçäàòåëüñòâî ÑÏáÃÌÓ èì. àêàä.È.Ï.Ïàâëîâà, 1995. – 52 ñ.

8.

Ñåäîâ Â.Ì., Ñòðèæåëåöêèé Â.Â. Îñëîæíåíèÿ â ëàïàðîñêîïè÷åñêîé õèðóðãèè è èõ ïðîôèëàêòèêà. – ÑÏá.: ÎÎÎ “Ñàíêò-Ïåòåðáóðãñêîå ìåäèöèíñêîå èçäàòåëüñòâî”, 2002. – 180 ñ.

9.

Òîñêèí Ê.Ä., Æåáðîâñêèé Â.Â. Ñî÷åòàííûå îïåðàöèè ïðè îáøèðíûõ ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæàõ // Õèðóðãèÿ.

– 1988. – ¹ 3. – ñ. 30–83.

КЛИНИКА ГРЫЖ

10. Õíîõ Ë. È., Ôåëüòèøíåð È. X. Ñèìóëüòàííûå îïåðàöèè â áðþøíîé ïîëîñòè // Õèðóðãèÿ. – 1976. – ¹ 4. – ñ. 75–79.

10. Fersli G. S. et al. A study of 101 patients treated with extraperitoneal endoscopic laparoscopic herniorrhaphy.

Am. Surf. – 1993. – 59(II). – 707–708.

11. Corbitt J.D. Laparoscopic herionorharphy // Surg.

Laparosc. Endosc. – 1991. – V. 1. – Ð. 23–25.

11. Fitzgibbons R. J. Jr. et al. Laparoscopic intraperitoneal onlay mesh technique for the repair of inguinal hernia.

Ann. Surg. – 1994. – 219(2). – 144–156.

12. DeBord J. R., et al. Repair of large ventral incisional hernias with expanded polytetraluoro ethylene prosthetic patches. Postgrad Gen. Surg. – 1992. – 4. – P. 156–160.

13. Fersli G. S., Massad A., Albert P. Extraperitoneal endoscopic inguinal hernia repair // J. Laparoendosc.

Surg. – 1992. – V. 2. – P. 281–286.

12. Jenrins S., Klamer T. Partera J., Condor R. A comparison of prosthetic materials used to repair abdominal wall defects // Surgery. – 1983. – V. 94. – P. 392–398.

13. Lichtenstein I. L., Shulman A. G., Amid P. K. Laparoscopic hernioplasty. Commentary // Arch. Surg. – 1991. – V. 126.

– P. 1449.

23

Герниология 1#2007

Симультанные эндовидеохирургические операции у больных хроническим калькулезным холециститом, гастроэзофагеальнорефлюксной болезнью и грыжами пищеводного отверстия диафрагмы

В.В. Стрижелецкий, Г.М. Рутенбург, Е.В. Шмидт, Е.М. Альтмарк Городской центр эндовидеохирургии (зав. В.В. Стриже6 лецкий) больницы св. преподобомученицы Елизаветы, Санкт6Петербург

24

Ââåäåíèå Æåë÷íîêàìåííàÿ áîëåçíü (ÆÊÁ) îòíîñèòñÿ ê ÷èñëó íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûõ çàáîëåâàíèé. Ïî äàííûì ñòàòèñòè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé ÆÊÁ äèàãíîñòèðóåòñÿ ó 10–15% âçðîñëîãî íàñåëåíèÿ [3].  Ðîññèè åæåãîäíî ïðîèçâîäèòñÿ áîëåå 500 òûñ. õîëåöèñòýêòîìèé, 90% èç êîòîðûõ âûïîëíÿþòñÿ ñ èñïîëüçîâàíèåì ÝÂÕ òåõíîëîãèé [2, 6, 8]. Íà ðóáåæå XX–XXI âåêîâ âòîðîé ïî ÷àñòîòå ïîñëå õîëåöèñòèòà ñôåðîé ïðèìåíåíèÿ ëàïàðîñêîïè÷åñêèõ îïåðàöèé ÿâëÿåòñÿ ãàñòðîýçîôàãåàëüíîðåôëþêñíàÿ áîëåçíü (ÃÝÐÁ), ñî÷åòàþùàÿñÿ ñ ãðûæåé ïèùåâîäíîãî îòâåðñòèÿ äèàôðàãìû èëè áåç íåå. Íà îñíîâàíèè ìàñøòàáíûõ ýïèäåìèîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé â Çàïàäíîé Åâðîïå è ÑØÀ, íàëè÷èå ñèìïòîìîâ ãàñòðîýçîôàãåàëüíîãî ðåôëþêñà âûÿâëåíî ó 30–40% íàñåëåíèÿ ýòèõ ñòðàí, ïðè÷åì äî 25% íóæäàåòñÿ â ïîñòîÿííîì ìåäèêàìåíòîçíîì, à äî 15% – èñêëþ÷èòåëüíî â õèðóðãè÷åñêîì ëå÷åíèè [1, 4, 5, 10, 13]. Ïî äàííûì ðàçíûõ àâòîðîâ ÆÊÁ ñî÷åòàåòñÿ ñ ãðûæåé ïèùåâîäíîãî îòâåðñòèÿ äèàôðàãìû è ãàñòðîýçîôàãåàëüíîé ðåôëþêñíîé áîëåçíüþ â 8–12% ñëó÷àåâ [7, 12]. Íåäîñòàòî÷íîå ïðåäîïåðàöèîííîå îáñëåäîâàíèå äàííîé ãðóïïû áîëüíûõ íåðåäêî âåäåò ê íåïîëíîöåííîìó çàêëþ÷åíèþ î õàðàêòåðå çàáîëåâàíèÿ è, êàê ñëåäñòâèå, ê íåàäåêâàòíîìó îáúåìó õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà. Ïî äàííûì íàøåãî Öåíòðà, ó 11% áîëüíûõ ïîñëå âûïîëíåíèÿ ÝÂÕ õîëåöèñòýêòîìèè ïðè ïîâòîðíîì îáñëåäîâàíèè âûÿâëÿþòñÿ ïðèçíàêè ãàñòðîýçîôàãåàëüíîé ðåôëþêñíîé áîëåçíè (ÃÝÐÁ), ðåôðàêòåðíîé ê êîíñåðâàòèâíîìó ëå÷åíèþ, è ãðûæè ïèùåâîäíîãî îòâåðñòèÿ äèàôðàãìû ñ ïðîÿâëåíèÿìè ðåôëþêñ-ýçîôàãèòà. ×òî ÿâëÿåòñÿ ïîêàçàíèÿìè ê ïðîâåäåíèþ àíòèðåôëþêñíûõ îïåðàöèé, êîòîðûå ìîãëè áûòü âûïîëíåíû, êàê ýòàï ïåðâè÷íîãî âìåøàòåëüñòâà. Íå àäåêâàòíîå ïðåäîïåðàöèîííîå îáñëåäîâàíèå ÷àñòî ñâÿçàíî ñ íåäîñòàòî÷íîé ðàñïðîñòðàíåííîñòüþ èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ äèàãíîñòèêè ÃÝÐÁ, à òàêæå ñ ïðåêðàùåíèåì äàëüíåéøåãî îáñëåäîâàíèÿ ïîñëå âûÿâëåíèÿ æåë÷íîêàìåííîé áîëåçíè. Íàèáîëåå ÷àñòûì ïî èñïîëüçîâàíèþ ìåòîäîì îñòàåòñÿ ýíäîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå âåðõíåãî îòäåëà æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà, êîòîðîå íå âñåãäà äàåò âîçìîæíîñòü óñòàíîâèòü îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç. Ñëåäóåò ïîìíèòü,

КЛИНИКА ГРЫЖ

÷òî â ñòðóêòóðå ÃÝÐÁ òîëüêî 30–40% áîëüíûõ èìåþò ýíäîñêîïè÷åñêè ïîçèòèâíóþ ðåôëþêñíóþ áîëåçíü, ïðåâàëèðóþò æå ïàöèåíòû ñ íåèçìåíåííîé ñëèçèñòîé îáîëî÷êîé ïèùåâîäà [9, 14]. Òåì íå ìåíåå, ýíäîñêîïè÷åñêè íåãàòèâíàÿ ôîðìà ÃÝÐÁ, ñóùåñòâåííî íàðóøàþò êà÷åñòâî æèçíè ïàöèåíòîâ. Íåñâîåâðåìåííîå âûïîëíåíèå îïåðàöèè ïî ïîâîäó ÃÝÐÁ è ÃÏÎÄ ñâÿçàíî åùå è ñ òåì, ÷òî äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè ó õèðóðãîâ è òåðàïåâòîâ-ãàñòðîýíòåðîëîãîâ íåò åäèíîé òî÷êè çðåíèÿ íà òàêòèêó ëå÷åíèå áîëüíûõ ñ äàííîé ïàòîëîãèåé. Ñîõðàíÿåòñÿ ñïîð î ïîêàçàíèÿõ ê õèðóðãè÷åñêîìó ëå÷åíèþ äàííîé ïàòîëîãèè è ïîñëåäîâàòåëüíîñòè ïåðåõîäà îò êîíñåðâàòèâíîãî ëå÷åíèÿ ê îïåðàòèâíîìó. Ìû ñ÷èòàåì, ÷òî ãàñòðîýçîôàãåàëüíîðåôëþêñíàÿ áîëåçíü â ñî÷åòàíèè ñ ãðûæåé ïèùåâîäíîãî îòâåðñòèÿ äèàôðàãìû ÿâëÿåòñÿ ïîêàçàíèåì ê îïåðàòèâíîìó ëå÷åíèþ. Ïðè âûÿâëåíèè äàííîé ïàòîëîãèè ñî÷åòàþùåéñÿ ñ æåë÷íîêàìåííîé áîëåçíüþ âîçìîæíà è ÿâëÿåòñÿ ïðèîðèòåòíîé îäíîìîìåíòíàÿ õèðóðãè÷åñêàÿ êîððåêöèÿ äàííûõ çàáîëåâàíèé ñ èñïîëüçîâàíèåì ýíäîâèäåîõèðóðãè÷åñêîé (ÝÂÕ) òåõíèêè îïåðèðîâàíèÿ. Ìàòåðèàëû è ìåòîäû Ñ 1999 ïî 2005 ã., íà áàçå íàøåãî öåíòðà, ëå÷èëèñü è îáñëåäîâàëèñü 205 ïàöèåíòîâ ñ äàííîé ïàòîëîãèåé. 150 ïàöèåíòàì áûëè âûïîëíåíû ñèìóëüòàííûå îïåðàöèè ïî ïîâîäó æåë÷íîêàìåííîé áîëåçíè, ñî÷åòàþùåéñÿ ñ ãàñòðîýçîôàãåàëüíîðåôëþêñíîé áîëåçíüþ è ãðûæåé ïèùåâîäíîãî îòâåðñòèÿ äèàôðàãìû.  ãðóïïó ñðàâíåíèÿ âîøëè 55 ïàöèåíòîâ, êîòîðûì áûëà âûïîëíåíà òîëüêî õîëåöèñòýêòîìèÿ ñ ïîñëåäóþùèì êîíñåðâàòèâíûì ëå÷åíèåì ÃÝÐÁ. Îñíîâíûìè æàëîáàìè áîëüíûõ ïðè ïîñòóïëåíèè ÿâëÿëèñü: ïåðèîäè÷åñêèå ïðèñòóïîîáðàçíûå áîëè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå – 100%; òîøíîòà – 22%; ãîðå÷ü âî ðòó – 18%; èçæîãà – 88%; áîëü â ýïèãàñòðèè – 100%. Âñåì áîëüíûì âûïîëíÿëèñü îáÿçàòåëüíûå ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ êðîâè è ìî÷è, ýëåêòðîêàðäèîãðàììà, ðåíòãåíîãðàôèÿ ëåãêèõ. Èíñòðóìåíòàëüíîå ïîäòâåðæäåíèå, ïîñòàâëåííîãî â õîäå àíàëèçà æàëîá, êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé, äàííûõ àíàìíåçà è ôèçèêàëüíîãî îñìîòðà, äèàãíîçà îñóùåñòâëÿëîñü ïóòåì ðàçðàáîòàííîãî íàìè àëãîðèòìà. ÓÇÈ áðþøíîé ïîëîñòè ïðîâîäèëîñü âñåì áîëüíûì äëÿ ïîäòâåðæäåíèÿ ÆÊÁ. ÔÝÃÄÑ, âûïîëíÿëàñü, êàê îáÿçàòåëüíîå èññëåäîâàíèå äëÿ âûÿâëåíèÿ “ýíäîñêîïè÷åñêè ïîçèòèâíîé” ëèáî “ýíäîñêîïè÷åñêè íåãàòèâíîé” êàðòèíû ðåôëþêñ-ýçîôàãèòà, à òàêæå îöåíêè ñîñòîÿíèÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñò-

íîé êèøêè. Ýíäîñêîïè÷åñêèå ïðèçíàêè ÃÏÎÄ ÿâëÿëèñü ïîêàçàíèåì ê âûïîëíåíèþ ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî (ïîëèïîçèöèîííîãî) èññëåäîâàíèÿ ïèùåâîäà äëÿ îïðåäåëåíèÿ èëè èñêëþ÷åíèÿ äàííîé ïàòîëîãèè, ñòðèêòóðû ïèùåâîäà, äèôôóçíîãî ýçîôàãîñïàçìà, ðåôëþêñà êàê òàêîâîãî. Âñåì áîëüíûì, â òîì ÷èñëå è ïðè îòñóòñòâèè ýíäîñêîïè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ ðåôëþêñ-ýçîôàãèòà, íî ïðè òèïè÷íîé êëèíè÷åñêîé êàðòèíå ÃÝÐÁ ïðîâîäèëàñü 24-÷àñîâàÿ ðÍ-ìåòðèÿ ïèùåâîäà, ïðè àíàëèçå êîòîðîé îöåíèâàëîñü: êèñëîòîîáðàçóþùàÿ ôóíêöèÿ æåëóäêà, îáùåå âðåìÿ, â òå÷åíèå êîòîðîãî ðÍ ïðèíèìàåò çíà÷åíèÿ ìåíåå 4-õ åäèíèö; îáùåå ÷èñëî ðåôëþêñîâ çà ñóòêè; ÷èñëî ðåôëþêñîâ ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ áîëåå 5 ìèí; äëèòåëüíîñòü íàèáîëåå ïðîäîëæèòåëüíîãî ðåôëþêñà. Ìàíîìåòðèÿ ïðîâîäèëàñü ñ öåëüþ îöåíêè äâèãàòåëüíîé ôóíêöèè ïèùåâîäà.  ïðîãðàììå ïðåäîïåðàöèîííîé ïîäãîòîâêè âñå áîëüíûå ñ ãàñòðîýçîôàãåàëüíîé ðåôëþêñíîé áîëåçíüþ ïîëó÷àëè êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå äëÿ óìåíüøåíèÿ êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé çàáîëåâàíèÿ, âêëþ÷àþùåå Í-2 áëîêàòîðû, áëîêàòîðû ïðîòîííîé ïîìïû, ïðîêèíåòèêè, àíòàöèäû.  îñíîâíîé ãðóïïå, âî âðåìÿ äèàãíîñòè÷åñêîé ëàïàðîñêîïèè, âûïîëíÿåìîé íàìè â íà÷àëå êàæäîé îïåðàöèè, ïðè ðåâèçèè çîíû ïèùåâîäíî-æåëóäî÷íîãî ïåðåõîäà áûëî óñòàíîâëåíî, ÷òî â 113 (88,6%) ñëó÷àÿõ ãðûæà ïèùåâîäíîãî îòâåðñòèÿ äèàôðàãìû áûëà àêñèàëüíîé, à ó 17 (11,4%) ïàöèåíòîâ – ïàðàýçîôàãåàëüíîé. Ïåðâûì ýòàïîì âûïîëíÿëàñü àíòèðåôëþêñíàÿ îïåðàöèÿ. Ðåêîíñòðóêöèÿ ïèùåâîäíîãî îòâåðñòèÿ äèàôðàãìû äîñòèãàëàñü ñøèâàíèåì ïðàâîé è ëåâîé íîæåê, ïîñëå èõ âûäåëåíèÿ, ñ ïðèìåíåíèåì èíòðàêîðïîðàëüíîãî ýíäîñêîïè÷åñêîãî øâà. Ó 133 (88,7%) áîëüíûõ íàìè áûëà âûïîëíåíà òîëüêî çàäíÿÿ êðóðîððàôèÿ, ó 17 (11,3%) çàäíÿÿ è ïåðåäíÿÿ êðóðîððàôèÿ. Äëÿ êîððåêöèè ôóíêöèè æåëóäî÷íî-ïèùåâîäíîãî ïåðåõîäà íàìè âûïîëíåíû ñëåäóþùèå âèäû àíòèðåôëþêñíûõ îïåðàöèé: ïî ñïîñîáó Nissen 6 (4%), ïî ñïîñîáó Toupet – 10 (6,7%), ïî ñïîñîáó Dor 134 (89,3%). Èíòðàîïåðàöèîííûå îñëîæíåíèÿ îòìå÷åíû ó 5 (3,3%) ïàöèåíòîâ (ïåðôîðàöèÿ ïèùåâîäà – 1, ïîâðåæäåíèå ñåëåçåíêè – 1, ïîâðåæäåíèå ïëåâðû – 1, êðîâîòå÷åíèå èç íîæêè äèàôðàãìû – 2). Ëèøü â 1 íàáëþäåíèè ïðè ïåðôîðàöèè ïèùåâîäà äëÿ óñòðàíåíèÿ âîçíèêøåãî îñëîæíåíèÿ ïîòðåáîâàëàñü êîíâåðñèÿ äîñòóïà. Âòîðûì ýòàïîì îïåðàöèè ó ïàöèåíòîâ îñíîâíîé ãðóïïû è âñåì ïàöèåíòàì ãðóïïû ñðàâíåíèÿ îñóùåñòâëÿëàñü õîëåöèñòýêòîìèÿ, òåõíèêà êîòîðîé ñåãîäíÿ äåòàëüíî îòðàáîòàíà.  õîäå âûïîëíåíèÿ

25

Герниология 1#2007

õîëåöèñòýêòîìèè èíòðàîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé íå îòìå÷àëîñü. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî èìåííî â òàêîé ïîñëåäîâàòåëüíîñòè äîëæíû âûïîëíÿòüñÿ äàííûå ñèìóëüòàííûå îïåðàöèè. Ïðè âûïîëíåíèè õîëåöèñòýêòîìèè âòîðûì ýòàïîì ñíèæàåòñÿ ðèñê âîçìîæíîãî èíôèöèðîâàíèÿ çîíû àíòèðåôëþêñíîãî âìåøàòåëüñòâà, ïîÿâëÿåòñÿ âîçìîæíîñòü îöåíêè ãåìîñòàçà â çîíå ïèùåâîäíî-æåëóäî÷íîãî ïåðåõîäà è âûÿâëåíèÿ èíòðàîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé ÷åðåç 15–20 ìèí (ïî îêîí÷àíèþ õîëåöèñòýêòîìèè), êðîìå òîãî, ýòî ðàöèîíàëüíî, òàê êàê àíòèðåôëþêñíûå îïåðàöèè áîëåå ñëîæíûå òåõíè÷åñêè. Ðåçóëüòàòû  ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ìû èçó÷èëè ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ â ñðîêè ÷åðåç 1 è 6 ìåñÿöåâ ïîñëå îïåðàöèè. Ñóáúåêòèâíî â áëèæàéøåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ó 8 ïàöèåíòîâ îñíîâíîé ãðóïïû (5,3%) îòìå÷àëàñü êðàòêîâðåìåííàÿ äèñôàãèÿ, êîòîðàÿ ñàìîñòîÿòåëüíî êóïèðîâàëàñü ê ìîìåíòó âûïèñêè ïàöèåíòîâ. Ó îäíîé ïàöèåíòêè ïîñëå îïåðàöèè ïî Dor, âûïîëíåííîé ñèìóëüòàííî ñ õîëåöèñòýêòîìèåé, ïîÿâèëèñü ïðèçíàêè íàðóøåíèÿ ãëîòàíèÿ òâåðäîé

ïèùè, áîëè â ýïèãàñòðèè. Ïðè ýíäîñêîïè÷åñêîì èññëåäîâàíèè âûÿâëåíî ñóæåíèå ïðîñâåòà ïèùåâîäà â îáëàñòè ÍÏÑ, çàòðóäíÿþùåå ïðîâåäåíèå ýíäîñêîïà, çà ñ÷åò ïîâûøåííîãî äàâëåíèÿ ôóíäîïëèêàöèîííîé ìàíæåòû. Áîëüíîé ïðîâåäåíî äâà êóðñà ýíäîñêîïè÷åñêîãî áóæèðîâàíèÿ ñ ïîëîæèòåëüíûì ýôôåêòîì.  îñòàëüíûõ ñëó÷àÿõ îòìå÷åíû õîðîøèå ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ, â äîïîëíèòåëüíîì ìåäèêàìåíòîçíîì ëå÷åíèè ïàöèåíòû íå íóæäàëèñü, îñëîæíåíèé õîëåöèñòýêòîìèè, à òàêæå ïðèçíàêîâ ãðûæè ïèùåâîäíîãî îòâåðñòèÿ äèàôðàãìû èëè íåäîñòàòî÷íîñòè êàðäèàëüíîãî æîìà ïðè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîì è ýíäîñêîïè÷åñêîì èññëåäîâàíèè íå îòìå÷åíî. Äàííûå èíñòðóìåíòàëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ ïàöèåíòîâ ïðèâåäåíû â òàáëèöå 1 è òàáëèöå 2. Ïðè àíàëèçå äàííûõ òàáëèöû 1, â îñíîâíîé ãðóïïå ïàöèåíòîâ âûÿâëÿåòñÿ âûðàæåííàÿ ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà. Ñëåäóåò îòìåòèòü óìåíüøåíèå ÷èñëà ãàñòðîýçîôàãåàëüíûõ ðåôëþêñîâ áîëåå ÷åì â ÷åòûðå ðàçà, âûðàæåííîå óìåíüøåíèå, êàê îáùåãî, ïðîöåíòà âðåìåíè ñ ðÍ íèæå 4, òàê è â íî÷íîå è äíåâíîå âðåìÿ ñóòîê. ×èñëî ðåôëþêñîâ æåëóäî÷íîãî ñîäåðæèìîãî äëèòåëüíîñòüþ áîëåå 5 ìèí óìåíüøèëîñü â øåñòü ðàç, äëèòåëüíîñòü íàèТаблица 1

Результаты суточного рН мониторинга до и после операции Показатели

До операции

Число ГЭР с рН меньше 4 % времени с рН меньше 4, общее

Основная группа n=150

Группа сравнения n=55

102,31±25,6

102,0±24,8

11,52±8,5

12,05±7,9

После операции Через 1 мес Основная группа n=150

Через 6 мес

Группа сравнения n=55

Основная группа n=150

Группа сравнения n=55

23,27±10,3

105±25,1

23,92±10,2

105,17±25,3

3,55±1,3

12,22±8,1

3,58±1,2

13,01±9,4

% времени с рН меньше 4, днем

12,51±9,1

13,92±8,8

5,92±1,6

11,54±7,9

5,63±1,3

9,84±7,6

% времени с рН меньше 4, ночью

15,51±11,3

13,91±12,4

2,23±0,8

14,14±13,2

2,14±0,7

13,98±13,4

Число ГЭР больше 5 мин

12,51±6,2

14,0±5,1

2,63±0,6

12,06±5,3

2,60±0,4

12,69±5,6

Длительность наиболее продол, жительного Эпизода (мин)

23,43±12,8

17,73±11,9

5,59±3,8

20,52±13,2

5,67±3,2

20,52±13,6

Индекс DeMeester

50,93±23,5

50,8±24,1

12,42±9,6

49,16±25,3

12,28±90,8

49,32±26,1

Таблица 2

Результаты эзофагоманометрии НПС до и после операции Показатели

До операции Основная группа n=150

Группа сравнения n=55

Общая длина, см

2,99±1,5

Длина абдоминальной части, см

1,66±0,6

Уровень давления, мм рт. ст.

9,85±2,3

26

После операции Через 1 мес

Через 6 мес

Основная группа n=150

Группа сравнения n=55

Основная группа n=150

Группа сравнения n=55

2,79±1,6

4,17±0,9

2,79±1,6

4,16±0,8

2,73±1,3

1,7±0,5

3,64±0,2

1,7±0,5

3,68±0,3

1,78±0,4

9,89±2,5

23,36±8,2

9,89±2,5

23,25±8,3

9,44±2,8

КЛИНИКА ГРЫЖ

áîëåå ïðîäîëæèòåëüíîãî ýïèçîäà ãàñòðîýçîôàãåàëüíîãî ðåôëþêñà â ñðåäíåì íå ïðåâûøàëà 5,67 ìèí. Èíäåêñ DeMeester ñíèçèëñÿ ñ 50,93, ïåðåä îïåðàöèåé, äî 12,28 ÷åðåç 6 ìåñ ïîñëå îïåðàöèè. Âñå âûøåïåðå÷èñëåííûå ïîêàçàòåëè âõîäÿò â ïðåäåëû äîïóñòèìîé íîðìû. Ïî äàííûì ýçîôàãîìàíîìåòðèè (òàáë. 2), ïîñëå âûïîëíåíèÿ ôóíäîïëèêàöèè îòìå÷àåòñÿ âîçðàñòàíèå ãðàäèåíòà äàâëåíèÿ â íèæíåì ïèùåâîäíîì ñôèíêòåðå (ÍÏÑ) â ñðåäíåì â 2,5 ðàçà, îáùàÿ äëèííà ÍÏÑ, êàê è äëèíà åãî àáäîìèíàëüíîé ÷àñòè ñôîðìèðîâàíû â ïðåäåëàõ íîðìû.  êîíòðîëüíîé ãðóïïå, íà ôîíå ïðîâîäèìîãî êîíñåðâàòèâíîãî ëå÷åíèÿ, ïî äàííûì îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ ïîëîæèòåëüíîé äèíàìèêè íå îòìå÷àåòñÿ. Ïðè ÔÃÄÑ ÷åðåç 1 ìåñ. çàôèêñèðîâàí ýçîôàãèò ëåãêîé ñòåïåíè ó 6 (4%) ïàöèåíòîâ è ó 2 (1,4%) – ÷åðåç 6 ìåñÿöåâ â îñíîâíîé ãðóïïå, ÷òî ñâèäåòåëüñòâóåò î ÿâíîé ïîëîæèòåëüíîé äèíàìèêå.  êîíòðîëüíîé ãðóïïå îòìå÷àåòñÿ ïðîãðåññèðîâàíèå ãàñòðîýçîôàãåàëüíîðåôëþêñíîé áîëåçíè ñ ïåðèîäè÷åñêèìè îáîñòðåíèÿìè íà ôîíå ïðåêðàùåíèÿ ìåäèêàìåíòîçíîãî ëå÷åíèÿ. Çàêëþ÷åíèå Òàêèì îáðàçîì, ðåçóëüòàòû ïðîâåäåííîé ðàáîòû ïîêàçàëè, ÆÊÁ äîñòàòî÷íî ÷àñòî ñî÷åòàåòñÿ ñ ïàòîëîãèåé ïèùåâîäíî-æåëóäî÷íîãî ïåðåõîäà è áîëüíûå ñ ñèìïòîìàìè çàáîëåâàíèé âåðõíèõ îòäåëîâ æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà è îðãàíîâ ãåïàòîïàíêðåàòîäóîäåíàëüíîé çîíû âñåãäà äîëæíû áûòü êîìïëåêñíî îáñëåäîâàíû ñ ïðèìåíåíèåì ñîâðåìåííûõ èíôîðìàòèâíûõ ìåòîäîâ. Ïðè âûÿâëåíèè äàííûõ çàáîëåâàíèé ïîêàçàíî ïðîâåäåíèå ñèìóëüòàííûõ âìåøàòåëüñòâ ñ èñïîëüçîâàíèåì ýíäîâèäåîõèðóðãè÷åñêèõ òåõíîëîãèé. ÁÈÁËÈÎÃÐÀÔÈ×ÅÑÊÈÉ ÑÏÈÑÎÊ 1.

Àíèùåíêî Â.Â. Ýíäîâèäåîõèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå ãàñòðîýçîôàãåàëüíîãî ðåôëþêñà: Äèñ. Êàíä. ìåä. Íàóê. Íîâîñèáèðñê. – 2000. – 106 ñ.

2.

Äàäâàíè Ñ.À., Âåòøåâ Ï.Ñ., Øóëóòêî À.Ì., Ïðóäêîâ Ì.È.. Æåë÷íîêàìåííàÿ áîëåçíü. – Ì.: Èçäàòåëüñêèé äîì Âèäàð-Ì, 2000. – 144 ñ.

3.

Åìåëüÿíîâ Ñ.È., Ìàòâååâ Í.Ë., Õîäîñ Ã.Â. Ýíäîâèäåîõèðóðãè÷åñêèå òåõíîëîãèè â ëå÷åíèè æåë÷íîêàìåííîé áîëåçíè è åå îñëîæíåííûõ ôîðì. Èçáðàííûå ëåêöèè ïî ýíäîâèäåîõèðóðãèè / Ïîä ðåä. Àêàä. Â.Ä.Ôåäîðîâà. – ÑÏá.: ÎÎÎ “Ôèðìà “Êîñòà”, 2004. – Ñ. 39–49.

4.

Êóáûøêèí Â.À., Êîðíÿê Á.Ñ. Ãàñòðîýçîôàãåàëüíàÿ ðåôëþêñíàÿ áîëåçíü. – Ì., 1999. – 208 ñ.

5.

Êóáûøêèí Â.À., Êîðíÿê Á.Ñ., Àçèìîâ Ð.Õ., ×åðíîâà Ò.Ã. Ãàñòðîýçîôàãåàëüíàÿ ðåôëþêñíàÿ áîëåçíü – ñîâðåìåííûå òåíäåíöèè ëå÷åíèÿ çàáîëåâàíèÿ // Ðîññèéñêèé ãàñòðîýíòåðîëîãè÷åñêèé æóðíàë. – 1998. – ¹ 4. – Ñ. 3–8.

6.

Ðîäèîíîâ Â.Â., Ôèëèìîíîâ Ì.È., Ìîãó÷åâ Â.Ì. Êàëüêóëåçíûé õîëåöèñòèò. Ì.: Ìåäèöèíà, 1991.

7.

Õèðóðãè÷åñêèå áîëåçíè ïèùåâîäà è êàðäèè / Ïîä ðåä. ïðîô. Ï.Ï.Çóáàðåâà è ïðîô. Â.Ì.Òðîôèìîâà – ÑÏá.: ÎÎÎ “Èçäàòåëüñòâî Ôîëèàíò”, 2005. – 208.

8.

×åðåïàíîâ Ä.Ô. Îöåíêà ýôôåêòèâíîñòè ëå÷åíèÿ ãàñòðîýçîôàãåàëüíîé ðåôëþêñíîé áîëåçíè ñ èñïîëüçîâàíèåì ýíäîâèäåîõèðóðãèè. Äèñ. êàíä. ìåä. íàóê – ÑÏá., – 2003. – Ñ. 115.

9.

Ashem S.R. Endoscopy–negative gastroesophageal reflux disease: the hypersensitive esophagus // Gastroenterol Clin North Am. – 1999. – Vol. 28 – P. 893–904.

10. Champion J.K. Laparoscopic esophagomyotomy with posterior partial fundoplication for primary esophageal motility disorders // Surg. Endosc. – 2000. – Vol.14. – ¹ 8. – P. 746–749.

11. Fass R., Fenerty B., Vacil N. Nonerosive Reflux Disease – Current Concepts and Dilemmas // Am. J. Gastroenterol.

– 2001. – Vol. 96. – N 2. – P. 303–314.

12. Gadenstatter M., Klingler A., Prommegger R., Hinder RA. Laparoscopic partial posterior fundoplication provides excellent intermediate results in GERD patients with impaired esophageal peristalsis // Surgery. – 1999. – Vol.126. – N 3. – P. 548–552.

13. Hunter J.G., Swanstrom L., Waring J.P. The Impact of Operative Technique // Annals of Surgery. – 1996. – Vol. 224. – ¹ 1. – P. 421–428.

14. Marshall J.B. Severe gastroesophageal reflux disease.

Medical and surgical options for long-term care // Postgrad-Med. – 1995. – Vol. 97. – P. 98–106.

27

Герниология 1#2007

Симультанные операции в хирургии Сундуков И.В., Кошелев М.С., Гонтарь А.И., Крестьянова И.А., Дурманов Д.Ф., Корнилов А.Г. Раменская ЦРБ, гл. врач к.м.н.Торчинов В.У.

28

Â

ïðàêòèêå ýíäîõèðóðãà íåðåäêî ïðèõîäèòñÿ ðåøàòü âîïðîñ î òàêòèêå îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà ïðè íåîáõîäèìîñòè ïðîèçâåñòè ËÕÝ ó áîëüíûõ ñ ïóïî÷íûìè èëè âåíòðàëüíûìè ãðûæàìè ðàçëè÷íîé âåëè÷èíû è ëîêàëèçàöèè. Ýòîò âîïðîñ ðåøàåòñÿ íåñêîëüêèìè ïóòÿìè. Åñëè ïóïî÷íàÿ ãðûæà íåáîëüøàÿ âîïðîñ ìîæåò ðåøèòüñÿ òàêèì îáðàçîì: âíà÷àëå íàíîñÿòñÿ 2 îâàëüíûõ ñêàðèôèêàöèè âûøå è íèæå ãðûæè, ñ òåì, ÷òîáû ïî îêîí÷àíèè ãðûæåïëàñòèêè áûë ñèììåòðè÷íûé ïîñëåîïåðàöèîííûé ðóáåö.  ïðîåêöèè âåðõíåé ñêàðèôèêàöèè íàíîñèòñÿ ðàçðåç äî àïîíåâðîçà, ñ òåì, ÷òîáû ïàëüïàòîðíî îïðåäåëèòü äåôåêò àïîíåâðîçà è âûøå åãî ââåñòè òðîàêàð è òåëåêàìåðó. Ââîäÿòñÿ îñòàëüíûå ìàíèïóëÿòîðû è ïî îáùåïðèíÿòûì ïðàâèëàì ïðîèçâîäèòñÿ ëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ õîëåöèñòýêòîìèÿ è óøèâàíèå ðàíû îò ââåäåíèÿ ìàíèïóëÿòîðîâ. Çàòåì ïðîèçâîäèòñÿ ãðûæåïëàñòèêà. Ïðèâîäèì íàøå íàáëþäåíèå. Áîëüíàÿ À., 1959 ãîäà ðîæäåíèÿ, ïîñòóïèëà â õèðóðãè÷åñêîå îòäåëåíèå 11.10.2006 ã. äëÿ ïëàíîâîé ËÕÝ ñ íàëè÷èåì ïóïî÷íîé ãðûæè. 12.10.2006 ã. ïðåäïðèíÿòî îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî. Âíà÷àëå âûøå ïóïêà â ïðîåêöèè áóäóùåãî ãðûæåñå÷åíèÿ ïðîèçâåäåí ðàçðåç äëèíîé 2 ñì, ïàëüïàòîðíî îáíàðóæåíî ãðûæåâîå êîëüöî, âûøå íåãî íà 1 ñì ââåäåí ïåðâûé 10 ìì òóáóñ ñ êàìåðîé, ââåäåíû 3 îñòàëüíûõ ìàíèïóëÿòîðà â òèïè÷íûõ ìåñòàõ è ïðîèçâåäåíà ËÕÝ ñ äðåíèðîâàíèåì áðþøíîé ïîëîñòè. Çàòåì ïðîèçâåäåíà ãðûæåïëàñòèêà ïîëèïðîïèëåíîâîé ñåòêîé íàäàïîíåâðîòè÷åñêè ñ ïðåäâàðèòåëüíûì óøèâàíèåì êàê äåôåêòà àïîíåâðîçà, êîòîðûé îêàçàëñÿ 4 íà 3 ñì, òàê è îïåðàöèîííîãî – îò âåäåíèÿ ìàíèïóëÿòîðà íàä ïóïêîì. Íà ðàíó íàëîæåíû øâû ïî Äîíàòè ñ äðåíèðîâàíèåì ðàíû ðåçèíîâûì âûïóñêíèêîì. Áîëüíàÿ âûïèñàíà íà 8-å ñóòêè ïîñëå îïåðàöèè, ïðåäâàðèòåëüíî ïðîèçâåäÿ ÓÇÈ êàê áðþøíîé ïîëîñòè äëÿ èñêëþ÷åíèÿ îñòàòî÷íîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè, òàê è îïåðàöèîííîé ðàíû äëÿ èñêëþ÷åíèÿ ñåðîìû ðàíû áðþøíîé ñòåíêè. Åñëè âåíòðàëüíàÿ ãðûæà ðàñïîëîæåíà â ïóïî÷íîé îáëàñòè, âíà÷àëå ïðîèçâîäèòñÿ ãðûæåñå÷åíèå, óøèâàåòñÿ àïîíåâðîç, ÷åðåç ëèíèþ øâîâ ââîäèòñÿ ëàïàðîñêîï, îñòàëüíûå ìàíèïóëÿòîðû â òèïè÷íûõ òî÷êàõ. Ïðîèçâîäèòñÿ ËÕÝ, äðåíèðîâàíèå áðþøíîé ïîëîñòè, ïîñëå ÷åãî ïðîèçâîäèòñÿ ãðûæåïëàñòèêà òåì, èëè èíûì ìåòîäîì. Ïðèâîäèì ïðèìåð èç íàøåé ïðàêòèêè. Áîëüíàÿ Ê., 1957 ã.ð. ïîñòóïèëà â õèðóðãè÷åñêîå îòäåëåíèå 11.10.2006 ã. ñ ïðèçíàêàìè óùåìëåííîé ïîñëåîïåðàöèîííîé ãðûæè â ïóïî÷íîé îáëàñòè. Çà 3

КЛИНИКА ГРЫЖ

ãîäà äî ïîñòóïëåíèÿ áîëüíàÿ áûëà îïåðèðîâàíà ïî ïîâîäó ïóïî÷íîé ãðûæè ñ ïëàñòèêîé àïîíåâðîçà ìåñòíûìè òêàíÿìè.  äåêàáðå 2005 ã. ïðîèçâåäåíà âåíýêòîìèÿ.  àíàìíåçå ó áîëüíîé ÆÊÁ ñ ÷àñòûìè æåë÷íûìè êîëèêàìè. Ïðè ïîñòóïëåíèè æàëîâàëàñü íà áîëè â îáëàñòè ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ, êîòîðîå îêàçàëîñü 10/ 12 ñì. Ïîñëå ïðîâåäåíèÿ èíôóçèîííîé òåðàïèè, ñïàçìîëèòèêîâ êèøå÷íóþ íåïðîõîäèìîñòü óäàëîñü ðàçðåøèòü, íî ãðûæåâîå âûïÿ÷èâàíèå ïîëíîñòüþ íå âïðàâëÿëîñü. Ó÷èòûâàÿ ñîçäàâøóþñÿ êëèíè÷åñêóþ ñèòóàöèþ, êîãäà ãðûæåïëàñòèêà áûëà íàñòîÿòåëüíî íåîáõîäèìà, ðåøåíî ñðàçó æå ïðîèçâåñòè ËÕÝ, 9.10.2006 ã. áûëà ðåøåíà ñëåäóþùàÿ ïîñëåäîâàòåëüíîñòü îïåðèðîâàíèÿ. Ïîä ÝÒÍ ïåðâûì ýòàïîì ïðîèçâåäåíî ãðûæåñå÷åíèå, ïðè ÷åì ãðûæåâîå âûïÿ÷èâàíèå îêàçàëîñü ìíîãîêàìåðíûì, ê ãðûæåâîìó ìåøêó áûëà ïîäïàÿíà ïåòëÿ òîíêîé êèøêè âèäå ïîäâåñíîé ýíòåðîñòîìèè, ñàëüíèê, êðîìå òîãî, ê äåôåêòó àïîíåâðîçà 6 ñì íà 4 ñì áûëè ïîäïàÿíû äðóãèå ïåòëè òîíêîé êèøêè ñî ñòîðîíû áðþøíîé ïîëîñòè. Ñàëüíèê, êèøå÷íèê îòäåëåíû, íà äåôåêò àïîíåâðîçà íàëîæåí íåïðåðûâíûé øîâ ïîëèïðîïèëåíîâîé íèòüþ íà àòðàâìàòè÷åñêîé èãëå. ×åðåç ëèíèþ øâîâ ââåäåí òðîàêàð ñ êàìåðîé è ïðîèçâåäåíà ËÕÝ ïî îáùåïðèíÿòîé ìåòîäèêå. Ïîñëå îêîí÷àíèÿ ËÕÝ ïðîèçâåäåíà ïëàñòèêà àïîíåâðîçà ïîëèïðîïèëåíîâîé ñåòêîé ÂÈÏÐÎ ñ äðåíèðîâàíèåì ïîäêîæíîé êëåò÷àòêè ïî Ðåäîíó. Åñëè èìååòñÿ ñî÷åòàíèå ÆÊÁ ñ âåíòðàëüíîé ãðûæåé, ðàñïîëîæåííîé âíå ïóïî÷íîãî êîëüöà, òî âíà÷àëå ïî îáùèì ïðàâèëàì ïðîèçâîäèòñÿ ËÕÝ, çàòåì – ãðûæåïëàñòèêà. Áîëüíàÿ Á., 1946 ãîäà ðîæäåíèÿ, ïîñòóïèëà â õèð. îòä. 2.10.2006 ã. äëÿ ïëàíîâîé ãðûæåïëàñòèêè ïî ïîâîäó ãðûæè áåëîé ëèíèè æèâîòà âûøå ïóïêà. Ïðè ïîñòóïëåíèè – ïî ñðåäíåé ëèíèè áðþøíîé ñòåíêè – ãðûæåâîå âûïÿ÷èâàíèå 10 ñì â äèàìåòðå, âûøå ïóïêà.  àíàìíåçå ó áîëüíîé ÆÊÁ. Êîãäà âñòàë âîïðîñ î õèðóðãè÷åñêîì âìåøàòåëüñòâå, áûëî ðåøåíî ïðîèçâåñòè ËÕÝ è ãðûæåïëàñòèêó îäíîâðåìåííî. Ïîñêîëüêó ãðûæà íå ìåøàëà ËÕÝ – îíà áûëà ïðîèçâåäåíà âíà÷àëå ïî îáùåïðèíÿòûì ïðàâèëàì. Ïîñëå ïðîâåäåíèÿ ËÕÝ ïðîèçâåäåíà ãðûæåïëàñòèêà íàäàïîíåâðîòè÷íî ïðîëåíîâîé ñåòêîé ÂÈÏÐÎ. Áîëüíàÿ â óäîâë. ñîñòîÿíèè ñ ïåðâè÷íî çàæèâøèìè ðàíàìè âûïèñàíà íà 8 ñóòêè ïîñëå îïåðàöèè.

Ðàöèîíàëüíîñòü òàêîé òàêòèêè íå âûçûâàåò ñîìíåíèé, ò.ê. çíà÷èòåëüíî óìåíüøàåòñÿ ïðåáûâàíèÿ áîëüíîãî â ñòàöèîíàðå, õèðóðãè÷åñêàÿ òðàâìà íàíîñèòñÿ 1 ðàç, íå òðåáóåòñÿ ìíîãî êðàòíîé ãîñïèòàëèçàöèè è îáñëåäîâàíèÿ áîëüíîãî. Ìû ñ÷èòàåì îáÿçàòåëüíûì ïðè ïóïî÷íûõ è âåíòðàëüíûõ ãðûæåïëàñòèêàõ äðåíèðîâàíèå îïåðàöèîííîé ðàíû, ò.ê. îòñåïàðèðîâàíèå âî âðåìÿ îïåðàöèè ìåíüøåé èëè áîëüøåé ïëîùàäè ïîäêîæíîé êëåò÷àòêè âåäåò ê ïîâûøåííîìó îòäåëåíèþ òêàíåâîé æèäêîñòè è âîçìîæíîìó îáðàçîâàíèþ ñåðîì. Ïðè âåíòðàëüíûõ ãðûæåïëàñòèêàõ ïðåäïî÷òåíèå îòäàåòñÿ äðåíàæó ïî Ðåäîíó. Îáÿçàòåëüíûì ñ÷èòàåòñÿ ïðîâåäåíèå ïîñëå ãðûæåïëàñòèêè ÓÇÈ îïåðàöèîííîé ðàíû ñ öåëüþ îáíàðóæåíèÿ ñåðîì è ñâîåâðåìåííîãî èõ îïîðîæíåíèÿ. Çà ïîñëåäíèå 8 ëåò, â òå÷åíèå êîòîðûõ â õèð. îòä. Ðàìåíñêîé ÖÐÁ ïðîèçâîäèëèñü ñèìóëüòàíòíûå îïåðàöèè ïðîèçâåäåíî 1024 ËÕÝ íèõ â ñî÷åòàíèè ñ ãðûæåïëàñòèêîé. Ñî÷åòàíèå ÆÊÁ ñ ïóïî÷íîé ãðûæåé îòìå÷àëîñü â 20 ñëó÷àÿõ, ñ âåíòðàëüíîé, ðàñïîëîæåííîé â ïóïî÷íîé îáëàñòè – 8, ñî÷åòàíèå âåíòðàëüíîé ãðûæè âíå ïóïî÷íîé îáëàñòè – â 14 íàáëþäåíèÿõ. Ñðåäíÿÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòü ïðåáûâàíèÿ á-õ ñ ÆÊÁ, êîòîðûì ïðîâîäèëàñü ËÕÝ – 13,9 êîéêîäíåé, ÷òî îáóñëîâëåíî áûëî òåì, ÷òî ÷àñòü áîëüíûõ ïîñòóïàëà ïî ýêñòðåííûì ïîêàçàíèÿì, ó êîòîðûõ îáñëåäîâàíèå ïðîâîäèëîñü íàðÿäó ñ êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèåé, äðóãàÿ ÷àñòü áîëüíûõ ïîñòóïàëà â õèð. îòä. ïîñëå íåïîëíîãî àìáóëàòîðíîãî îáñëåäîâàíèÿ. Ñðåäíÿÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòü ïîñëåîïåðàöèîííîãî ëå÷åíèÿ ïîñëå ËÕÝ – 7,6 êîéêî-äíÿ. Ïîñëå ñèìóëüòàííûõ – ñ ïóïî÷íîé ãðûæåïëàñòèêîé 7,6, âåíòðàëüíîé â ïóïî÷íîé îáëàñòè – 8 êîéêî-äíåé. Âåíòðàëüíîé ãðûæåïëàñòèêîé âíå çîíû ìàíèïóëÿöèé ËÕÝ – 9 ê.ä. Çà òîò æå ïåðèîä âðåìåíè ïðîèçâåäåíî 584 ïóïî÷íûõ ãðûæåïëàñòèêè ñî ñðåäíèì êîéêî-äíåì 8,7, âåíòðàëüíûõ ãðûæåïëàñòèê 466 ñ ïðåáûâàíèåì íà ëå÷åíèè â ñðåäíåì 12,7 êîéêî-äíåé. Òàêèì îáðàçîì, äëèòåëüíîñòü ïîñëåîïåðàöèîííîãî ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ïîñëå ñèìóëüòàííûõ îïåðàöèé ñîèçìåðèìà ñ äëèòåëüíîñòüþ ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ïîñëå ãðûæåïëàñòèê.

29

Герниология 1#2007

Профилактика воспалительных осложнений герниопластики у больных с послеоперационной грыжей с учетом выраженности энтерогенной токсемии и показателей цитокинового профиля В.В.Жебровский, Ф.Н.Ильченко, А.И.Гордиенко Кафедра хирургии № 1 (зав. – проф. В.В.Жебровский), лаборатория клинической иммунологии ЦНИЛ (зав. – к.б.н. А.И.Гордиенко) Крымского государственного меди6 цинского университета им. С.И.Георгиевского, г. Симфе6 рополь, Украина

30

Â

ûïîëíåíèå ãåðíèîïëàñòèêè ó áîëüíûõ ñ ïîñëåîïåðàöèîííûìè ãðûæàìè áðþøíîé ñòåíêè (ÏÃÁÑ) â îñîáåííîñòè ñ ïîâûøåííûì îïåðàöèîííûì ðèñêîì, ìîæåò ñîïðîâîæäàòüñÿ çíà÷èòåëüíûìè èçìåíåíèÿìè ãîìåîñòàçà, êîòîðûå, áûñòðî ïðîãðåññèðóÿ è ïðèîáðåòàÿ õàðàêòåð ïàòîëîãè÷åñêèõ, ñòàíîâÿòñÿ ïðè÷èíîé ðàçâèòèÿ ðàçëè÷íûõ ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé [3]. Âåðîÿòíîñòü âîçíèêíîâåíèÿ òàêèõ îñëîæíåíèé íåïîñðåäñòâåííî çàâèñèò îò âûðàæåííîñòè ìåñòíîãî èëè ñèñòåìíîãî âîñïàëèòåëüíîãî îòâåòà îðãàíèçìà íà ñàìó ïàòîëîãèþ è íà òðàâìó, ñâÿçàííóþ ñ îïåðàòèâíûì âìåøàòåëüñòâîì. Âîñïàëèòåëüíûé îòâåò ïðè ýòîì îáóñëîâëåí âûáðîñîì ïðîâîñïàëèòåëüíûõ öèòîêèíîâ è áåëêîâ îñòðîé ôàçû. Âàæíî îòìåòèòü, ÷òî èíòåíñèâíîñòü è ïðîäîëæèòåëüíîñòü ýòîé ðåàêöèè ïðÿìî ïðîïîðöèîíàëüíà òÿæåñòè ïàòîëîãèè è òðàâìàòè÷íîñòè âìåøàòåëüñòâà [12, 15]. Ðàíåå íàìè áûëî îòìå÷åíî [5], ÷òî ôîðìèðîâàíèå ÏÃÁÑ ñ ïðîãðåññèðóþùèì ðàçâèòèåì ñïàåê â ãðûæåâîì ìåøêå è â áðþøíîé ïîëîñòè ñ âîâëå÷åíèåì â ïðîöåññ çíà÷èòåëüíîãî ïî ïðîòÿæåííîñòè ó÷àñòêà êèøå÷íèêà è ðàçâèòèåì ÿâëåíèé ÷àñòè÷íîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè ìîæåò ñîïðîâîæäàòüñÿ ðàçâèòèåì õðîíè÷åñêîé ýíòåðàëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè, ïðèâîäÿùåé ê ðàçâèòèþ áàêòåðèàëüíîé òðàíñëîêàöèè (ÁÒ) è ýíäîòîêñåìèè ýíòåðîãåííîãî ïðîèñõîæäåíèÿ. Ýòî ïîäòâåðæäàåòñÿ âûÿâëåííûì â íàøåì èññëåäîâàíèè ïîâûøåíèåì óðîâíÿ àíòèýíäîòîêñèíîâûõ àíòèòåë êëàññîâ G è A, îòðàæàþùåãî èììóííóþ ðåàêöèþ íà ïîñòîÿííîå ïîñòóïëåíèå â ñèñòåìíûé êðîâîòîê ðàçíîîáðàçíûõ áàêòåðèàëüíûõ àíòèãåíîâ âêëþ÷àÿ ëèïîïîëèñàõàðèä (ËÏÑ). ËÏÑ ÿâëÿåòñÿ îñíîâíûì ñòðóêòóðíûì êîìïîíåíòîì âíåøíåé ìåìáðàíû âñåõ ãðàìîòðèöàòåëüíûõ áàêòåðèé, îñòàâàÿñü â àêòèâíîì ñîñòîÿíèè ïðè èõ ðàçðóøåíèè. Ñ÷èòàåòñÿ, ÷òî èìåííî ËÏÑ èãðàåò îäíó èç âåäóùèõ ðîëåé â ôîðìèðîâàíèè ñèíäðîìà ÝÈ ïðè ÁÒ [11, 14], Îí îáëàäàåò èñêëþ÷èòåëüíî âûñîêîé áèîëîãè÷åñêîé àêòèâíîñòüþ è îòíîñèòñÿ ê ÷èñëó íàèáîëåå ñèëüíûõ ýêçîãåííûõ ìîäóëÿòîðîâ èììóíîëîãè÷åñêîé ðåàêòèâíîñòè. Îñíîâíîå ïàòîôèçèîëîãè÷åñêîå äåéñòâèå ËÏÑ îïîñðåäóåòñÿ èíäóêöèåé âûáðîñà öåëîãî ðÿäà ýíäîãåííûõ ìåäèàòîðîâ âîñïàëåíèÿ, ñèíòåçèðóåìûõ â îñíîâíîì êëåòêàìè ìèåëîìîíîöèòàðíîãî ðÿäà [10, 13].  ñîîòâåòñòâèè ñ ïðèíÿòûìè íà ñåãîäíÿøíèé äåíü ïðåäñòàâëåíèÿìè, âåäóùàÿ ðîëü â ðàçâèòèè

КЛИНИКА ГРЫЖ

ìåñòíûõ è ñèñòåìíûõ âîñïàëèòåëüíûõ ðåàêöèé, îòâîäèòñÿ äâóì îñíîâíûì ãðóïïàì ýíäîãåííûõ ìåäèàòîðîâ âîñïàëåíèÿ: ïðîèçâîäíûì àðàõèäîíîâîé êèñëîòû (ëåéêîòðèåíàì è ïðîñòàãëàíäèíàì) è ïðîâîñïàëèòåëüíûì öèòîêèíàì (ÔÍÎ-α, ÈË-1, ÈË-6, ÈË-8), ïðè÷åì ïîñëåäíèå ñ÷èòàþòñÿ íàèáîëåå âàæíûìè ìåäèàòîðàìè âîñïàëåíèÿ.

[6, 9, 13].  ñâÿçè ñ òåì, ÷òî äàííûå î öèòîêèíîâîì ïðîôèëå áîëüíûõ ñ ÏÃÁÑ â äîñòóïíîé íàì ëèòåðàòóðå îòñóòñòâóþò, ó÷èòûâàÿ èõ çíà÷åíèå â ðàçâèòèè ïîñëåîïåðàöèîííûõ âîñïàëèòåëüíûõ îñëîæíåíèé, íàìè áûëà èçó÷åíà äèíàìèêà ñîäåðæàíèÿ â ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè áîëüíûõ ñ ÏÃÁÑ äâóõ îñíîâíûõ è íàèáîëåå âàæíûõ ïðîâîñïàëèòåëüíûõ öèòîêèíîâ – ÔÍÎ-α è ÈË-6. Èññëåäîâàíèÿ ïðîâîäèëè â äèíàìèêå íà ôîíå ïðåäîïåðàöèîííîé òåðàïèè íàïðàâëåííîé íà ñíèæåíèå ðèñêà ÁÒ ËÏÑ â ñèñòåìíûé êðîâîòîê. Ìàòåðèàë è ìåòîäû Îáñëåäîâàíû 62 áîëüíûõ ñ ÏÃÁÑ (9 ìóæ÷èí è 53 æåíùèíû) â âîçðàñòå îò 34 äî 73 ëåò. Ó 8 áîëüíûõ áûëè ÏÃÁÑ ñðåäíèõ, ó 45 – îáøèðíûõ, à ó 9 – ãèãàíòñêèõ ðàçìåðîâ. Ó 26 ïàöèåíòîâ íàáëþäàëèñü âûðàæåííûå â ðàçëè÷íîé ñòåïåíè êëèíè÷åñêèå ñèìïòîìû ÷àñòè÷íîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè. Âñå áîëüíûå áûëè ðàçäåëåíû íà äâå îñíîâíûå ãðóïïû.  ïåðâóþ ãðóïïó âêëþ÷åí 41 áîëüíîé, ó êîòîðûõ ïðè ïðåäîïåðàöèîííîì îáñëåäîâàíèè áûëî âûÿâëåíî ïîâûøåííîå ñîäåðæàíèå â ïëàçìå ñðåäíåìîëåêóëÿðíûõ îëèãîïåïòèäîâ (ÑÌÎ) è ëåéêîöèòàðíîãî èíäåêñà èíòîêñèêàöèè (ËÈÈ), ÷òî ñâèäåòåëüñòâîâàëî î ÿâëåíèÿõ õðîíè÷åñêîé ýíäîãåííîé èíòîêñèêàöèè (ÝÈ); âî âòîðóþ – 21 áîëüíîé áåç ïðîÿâëåíèé ýòîãî ñèíäðîìà. Ïîñêîëüêó ÝÈ ìîæåò îêàçûâàòü ñóùåñòâåííîå âëèÿíèå íà èììóííûé ñòàòóñ îðãàíèçìà [4], ïðè ïðîâåäåíèè äàëüíåéøèõ èññëåäîâàíèé áîëüíûå ñ ÏÃÁÑ áûëè ðàçäåëåíû íà 3 ãðóïïû.  1-þ ãðóïïó áûëî âêëþ÷åíî 15 áîëüíûõ ñ ÝÈ, êîòîðûì ïðîâîäèëè îáû÷íóþ ñõåìó ïðåäîïåðàöèîííîé ïîäãîòîâêè (î÷èñòèòåëüíûå êëèçìû, ñîáëþäåíèå äèåòû è ò.ï.). Âî 2-þ ãðóïïó âîøëî 26 áîëüíûõ ñ ÝÈ, ó êîòîðûõ â ïðåäîïåðàöèîííóþ ïîäãîòîâêó áûëà âêëþ÷åíà ýíòåðîñîðáöèÿ â ñî÷åòàíèè ñ ñåëåêòèâíîé äåêîíòàìèíàöèåé êèøå÷íèêà (ÑÄÊ) è ïðèìåíåíèåì èììóíîìîäóëÿòîðà òèîòðèîçîëèíà. Äàííûé êîìïëåêñ èñïîëüçîâàëè ïðè ïîäãîòîâêå êèøå÷íèêà ñ öåëüþ èíàêòèâàöèè ýíäîòîêñèíîâ, â òîì ÷èñëå è îáðàçóþùèõñÿ ïðè ÑÄÊ, óìåíüøåíèÿ ðèñêà ÁÒ è ïðîôèëàêòèêè ýíòåðîãåííîé òîêñåìèè.  êà÷åñòâå ýíòåðîñîðáåíòîâ ïðèìåíÿëè ïðåïàðàòû “Áåëîñîðá” è “Ýíòåðîñãåëü” â îáû÷íûõ äîçè-

ðîâêàõ, íà÷èíàÿ ñ 2–3 ñóòîê äî îïåðàöèè. Ñ öåëüþ ÑÄÊ â ýòè æå ñðîêè íàçíà÷àëè ïåðîðàëüíî àìèíîãëèêîçèäû. Òèîòðèîçîëèí ââîäèëè âíóòðèâåííî â äîçå 100 ìã. Äëÿ óñòðàíåíèÿ ñèñòåìíîãî êîìïîíåíòà ñèíäðîìà ÝÈ ïðîâîäèëè èíôóçèîííóþ òåðàïèþ, âêëþ÷àþùóþ íåîãåìîäåç, ðåîïîëèãëþêèí, ïåíòîêñèôèëèí. 3-þ ãðóïïó ñîñòàâèë 21 áîëüíîé áåç ÝÈ, ïðåäîïåðàöèîííóþ ïîäãîòîâêó êîòîðûõ ïðîâîäèëè ïî òîé æå ñõåìå, ÷òî è äëÿ áîëüíûõ 1-é ãðóïïû. Ìàòåðèàëîì äëÿ èññëåäîâàíèé öèòîêèíîâîãî ïðîôèëÿ ñëóæèëà ñûâîðîòêà êðîâè, ïîëó÷åííàÿ îáùåïðèíÿòûì ñïîñîáîì. Êîíöåíòðàöèþ ôàêòîðà íåêðîçà îïóõîëåé-α (ÔÍÎ-α) è èíòåðëåéêèíà 6 (ÈË-6) îïðåäåëÿëè ìåòîäîì òâåðäîôàçíîãî èììóíîôåðìåíòíîãî àíàëèçà ñ ïîìîùüþ êîììåð÷åñêèõ òåñò-ñèñòåì ïðîèçâîäñòâà èíñòèòóòà èì. Ë. Ïàñòåðà è ÎÎÎ “Ïðîòåèíîâûé êîíòóð” (ã. Ñ.Ïåòåðáóðã, Ðîññèÿ).  êîíòðîëüíóþ ãðóïïó âîøëî 37 ïðàêòè÷åñêè çäîðîâûõ ëèö â âîçðàñòå îò 20 äî 59 ëåò. Óðîâåíü ÑÌÎ â ïëàçìå êðîâè îïðåäåëÿëè ñ èñïîëüçîâàíèåì ìåòîäèêè Í.È. Ãàáðèýëÿí è ñîàâò. (1981), à ËÈÈ âû÷èñëÿëè ïî Êàëüô-Êàëèôó. Èññëåäîâàíèÿ ïðîâîäèëè äî îïåðàöèè è â ñðîêè 1–3 è 10–14 ñóòêè â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå. Ãðûæåñå÷åíèå âûïîëíÿëè ïîä ýíäîòðàõåàëüíûì íàðêîçîì. Îïåðàöèÿ âêëþ÷àëà äîñòóï, âûäåëåíèå ãðûæåâîãî ìåøêà è ãðûæåâûõ âîðîò, ðàññå÷åíèå ñïàåê, ãåðíèîïëàñòèêó ñ èñïîëüçîâàíèåì ñèíòåòè÷åñêèõ ñåò÷àòûõ ýíäîïðîòåçîâ. Ñòàòèñòè÷åñêóþ îáðàáîòêó èììóíîëîãè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé ïðîâîäèëè ñ ïîìîùüþ ïðîãðàììû Microsoft Excel 2000 èç ïàêåòà Microsoft Office 2000 ñ ó÷åòîì ðåêîìåíäàöèé, èçëîæåííûõ â ðàáîòå [2]. Ðåçóëüòàòû è èõ îáñóæäåíèå Ó áîëüíûõ ñ ÏÃÁÑ (òàáë. 1) áåç ÝÈ óðîâíè ÔÍÎ-α è ÈË-6 â ïðåäîïåðàöèîííîì ïåðèîäå áûëè íåñêîëüêî ïîâûøåíû (ñîîòâåòñòâåííî â 1,8 è 2,1 ðàçà) ïî ñðàâíåíèþ ñ àíàëîãè÷íûìè ïîêàçàòåëÿìè äëÿ êîíòðîëüíîé ãðóïïû.  ñðîêè íà 1–3 ñóòêè ïîñëå îïåðàöèè ñîäåðæàíèå ÔÍÎ-α è ÈË-6 ñóùåñòâåííî âîçðàñòàëî (ñîîòâåòñòâåííî â 10,2 è 4,1 ðàçà ïî ñðàâíåíèþ ñî çíà÷åíèÿìè äî îïåðàöèè; è â 18,3 è 8,6 ðàçà îòíîñèòåëüíî íîðìàòèâíûõ ïîêàçàòåëåé).  ñðîêè íà 10–14 ñóòêè ïîñëå îïåðàöèè óðîâíè ÔÍÎ-α è ÈË-6 â ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè áîëüíûõ ÏÃÁÑ áåç ÝÈ ïàäàëè äî ïåðâîíà÷àëüíûõ çíà÷åíèé, îñòàâàÿñü, îäíàêî, ïîâûøåííûìè (ñîîòâåòñòâåííî â 2,0 è 3,3 ðàçà) îòíîñèòåëüíî àíàëîãè÷íûõ ïîêàçàòåëåé äëÿ êîíòðîëüíîé ãðóïïû. Ïî-âèäèìîìó, òàêàÿ äèíàìèêà ñîäåðæàíèÿ ÔÍÎ-α è ÈË-6 â ïåðèôåðè÷åñêîé

31

Герниология 1#2007

êðîâè áîëüíûõ ñ ÏÃÁÑ îòðàæàåò àäåêâàòíóþ ôèçèîëîãè÷åñêóþ ðåàêöèþ îðãàíèçìà ïàöèåíòîâ íà õàðàêòåð ïàòîëîãèè, õèðóðãè÷åñêóþ òðàâìó è ñîïóòñòâóþùóþ åé ÁÒ.  òîæå âðåìÿ ó áîëüíûõ ñ ÏÃÁÑ ñ ÝÈ äèíàìèêà èçìåíåíèé öèòîêèíîâîãî ïðîôèëÿ íîñèëà áîëåå âûðàæåííûé õàðàêòåð. Åùå â ïðåäîïåðàöèîííîì ïåðèîäå óðîâíè ÔÍÎ-α è ÈË-6 ïðåâûøàëè íîðìàëüíûå ïîêàçàòåëè ñîîòâåòñòâåííî â 23,5 è 29,2 ðàçà. Íà 1-3 ñóòêè ïîñëå îïåðàöèè ñîäåðæàíèå ÔÍÎ-α è ÈË-6 óâåëè÷èâàëîñü ñîîòâåòñòâåííî â 5,7 è 2,1 ðàçà îòíîñèòåëüíî èñõîäíûõ çíà÷åíèé è â 134,3 è 61,3 ðàçà îòíîñèòåëüíî óðîâíÿ íîðìû.  ñðîêè 10–14 ñóòêè ïîñëå îïåðàöèè ñîäåðæàíèå ÔÍÎ-α è ÈË-6 ñíèæàëîñü ñîîòâåòñòâåííî â 3,8 è 1,4 ðàçà ïî ñðàâíåíèþ ñ ýòèìè ïîêàçàòåëÿìè â ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå (1–3 ñóòêè ïîñëå îïåðàöèè), îäíàêî îòíîñèòåëüíî íîðìàòèâíûõ çíà÷åíèé îíè âñå ðàâíî îñòàâàëèñü ïîâûøåííûìè: â 35,4 ðàçà – äëÿ ÔÍÎ-α è â 44,3 ðàçà – äëÿ ÈË-6. Òàêèì îáðàçîì, ó áîëüíûõ ñ ÏÃÁÑ ñ ÝÈ êàê â ïðåä-, òàê è â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå íà ôîíå âûðàæåííîãî äèñáàëàíñà àíòèýíäîòîêñèíîâîãî èììóíèòåòà âûÿâëåíî âûñîêîå ñîäåðæàíèå ïðîâîñïàëèòåëüíûõ öèòîêèíîâ ÔÍÎα è ÈË-6, ÷òî, ïî íàøåìó ìíåíèþ, ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç ïðîÿâëåíèé “ýíäîòîêñèíîâîé àãðåññèè”, îáóñëîâëåííîé ÁÒ. Ýòî óêàçûâàåò íà öåëåñîîáðàçíîñòü ïðîâåäåíèÿ ó òàêèõ áîëüíûõ àêòèâíûõ òåðàïåâòè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèé, íàïðàâëåííûõ íà ñíèæåíèå óðîâíÿ ÁÒ è ÝÈ, à òàêæå íîðìàëèçàöèþ ñîñòîÿíèÿ æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà. Îäíèì èç ïåðñïåêòèâíûõ ïîäõîäîâ ê ðåøåíèþ ýòîé ïðîáëåìû ìîæåò áûòü èñïîëüçîâàíèå ÑÄÊ â ñî÷åòàíèè ñ ýíòåðîñîðáöèåé è ïðèìåíåíèåì èììóíîêîððèãèðóþùèõ ïðåïàðàòîâ. Äëÿ îáîñíîâàíèÿ òàêîãî ïîäõîäà ìîæíî ïðèâåñòè ñëåäóþùèå àðãóìåíòû. Èçâåñòíî, ÷òî ÑÄÊ ñ ïîìîùüþ àíòèáèîòèêîâ, íå íàðóøàþùèõ êîëîíèçàöèîííîé ðåçèñòåíòíîñòè, ñïîñîáñòâóåò ýëèìèíàöèè óñëîâíî-ïàòîãåííûõ áàêòåðèé èç æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà è ïðåäóïðåæäàåò èõ ïðîíèêíîâåíèå âî âíóòðåííèå îðãàíû è êðîâîòîê. Ïðèìåíåíèå ýíòåðîñîðáåíòîâ íå òîëüêî ñíèæàåò óðîâåíü ÝÈ, íî è óìåíüøàåò ÁÒ çà ñ÷åò àêòèâíîé ñîðáöèè è âûâåäåíèÿ àóòîìèêðîôëîðû êèøå÷íèêà [1]. Íàðÿäó ñ ýòèì, ìíîãî÷èñëåííûå èññëåäîâàíèÿ óêàçûâàþò íà òî, ÷òî â ðåãóëÿöèè êà÷åñòâåííîãî è êîëè÷åñòâåííîãî ñîñòàâà ìèêðîáèîöåíîçà êèøå÷íèêà âàæíóþ ðîëü èãðàþò íå òîëüêî ìåñòíûå èììóííûå ðåàêöèè, îïîñðåäóåìûå, â ÷àñòíîñòè, ñåêðåòîðíûì IgA, íî è öåíòðàëüíàÿ èììóíîðåãóëÿöèÿ [8]. Âìåñòå ñ òåì íàêîïëåíèå â êðîâè ÌÑÌ âñëåäñòâèå ÝÈ

32

îêàçûâàåò ñóïðåññèâíîå âîçäåéñòâèå íà èììóííóþ ñèñòåìó [4]. Çàêîíîìåðíîå âîçíèêíîâåíèå äèñáàêòåðèîçà êèøå÷íèêà ïðè èììóííûõ íàðóøåíèÿõ ÿâëÿåòñÿ, ïî íàøåìó ìíåíèþ, îáîñíîâàíèåì äëÿ ñî÷åòàííîãî íàçíà÷åíèÿ èììóíîìîäóëÿòîðîâ ïðè ïðîâåäåíèè ó áîëüíûõ ñ ÏÃÁÑ ñ ÝÈ ÑÄÊ è ýíòåðîñîðáöèè. Äëÿ ýêñïåðèìåíòàëüíîãî ïîäòâåðæäåíèÿ ïðèâåäåííûõ âûøå òåîðåòè÷åñêèõ ïðåäïîñûëîê ê îáîñíîâàíèþ öåëåñîîáðàçíîñòè ïðîâåäåíèÿ ïðåäîïåðàöèîííîé ïîäãîòîâêè áîëüíûõ ñ ÏÃÁÑ ñ ÝÈ áûëà ñôîðìèðîâàíà ãðóïïà èç 26 áîëüíûõ ñ ÝÈ, ó êîòîðûõ â ïðåäîïåðàöèîííóþ ïîäãîòîâêó (ÏÏ) áûëà âêëþ÷åíà ýíòåðîñîðáöèÿ â êîìáèíàöèè ñ ÑÄÊ è ïðèìåíåíèåì èììóíîìîäóëÿòîðà òèîòðèîçîëèíà (áîëüíûå ñ ÏÃÁÑ ñ ÝÈ + ÏÏ). Íàêàíóíå îïåðàöèè ó áîëüíûõ ñ ÏÃÁÑ ñ ÝÈ + ÏÏ óðîâíè ïðîâîñïàëèòåëüíûõ öèòîêèíîâ ÔÍÎ-? è ÈË-6 â ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè õîòÿ è îñòàâàëèñü ïîâûøåííûìè (ñîîòâåòñòâåííî â 9,5 è 9,2 ðàçà) îòíîñèòåëüíî íîðìàòèâíûõ âåëè÷èí, îäíàêî îíè áûëè ñîîòâåòñòâåííî â 2,5 è 3,2 ðàçà íèæå àíàëîãè÷íûõ ïîêàçàòåëåé äëÿ áîëüíûõ ñ ÏÃÁÑ ñ ÝÈ, ÷òî ìîæåò áûòü îáúÿñíåíî êàê ðåçóëüòàò ïàòîãåíåòè÷åñêè îáîñíîâàííîé ïðåäîïåðàöèîííîé ïîäãîòîâêè. Äèíàìèêà èçìåíåíèé óðîâíåé ÔÍÎ-α è ÈË-6 áîëüíûõ ÏÃÁÑ ñ ÝÈ + ÏÏ â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå òàêæå îòëè÷àëàñü îò òàêîâîé äëÿ áîëüíûõ ñ ÏÃÁÑ ñ ÝÈ è ïðèáëèæàëàñü ê êàðòèíå, õàðàêòåðíîé äëÿ áîëüíûõ ñ ÏÃÁÑ áåç ÝÈ (òàáë. 1). Íà 1–3 ñóòêè ïîñëå îïåðàöèè ñîäåðæàíèå ÔÍÎ-? è ÈË-6 â ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè áîëüíûõ ñ ÏÃÁÑ âîçðàñòàëî, íî åñëè ó áîëüíûõ ñ ÏÃÁÑ ñ ÝÈ ýòè ïîêàçàòåëè óâåëè÷èâàëèñü ñîîòâåòñòâåííî â 5,7 è 2,1 ðàçà, òî ó áîëüíûõ ñ ÏÃÁÑ ñ ÝÈ + ÏÏ îíè ïîâûøàëèñü ñîîòâåòñòâåííî â 4,2 è 1,7 ðàçà îòíîñèòåëüíî èñõîäíûõ çíà÷åíèé. Íà 10–14 ñóòêè ó áîëüíûõ ñ ÏÃÁÑ ñ ÝÈ + ÏÎ óðîâíè ÔÍÎα è ÈË-6 õîòÿ è îòëè÷àëèñü îò íîðìàòèâíûõ ïîêàçàòåëåé, îñòàâàÿñü ïîâûøåííûìè ñîîòâåòñòâåííî â 3,3 è 4,3 ðàçà, íî ýòè îòëè÷èÿ áûëè ìåíåå âûðàæåííûìè, ÷åì ó áîëüíûõ ñ ÏÃÁÑ ñ ÝÈ, ó êîòîðûõ ñðåäíåå ñîäåðæàíèå ÔÍÎ-α è ÈË-6 ïðåâûøàëî íîðìó ñîîòâåòñòâåííî â 35,4 è 44,3 ðàçà. Òàêèì îáðàçîì, öèðêóëÿöèÿ â ñèñòåìíîì êðîâîòîêå òîêñèíîâ ýíòåðîãåííîãî ïðîèñõîæäåíèÿ ó áîëüíûõ ñ ÏÃÁÑ ñîïðîâîæäàåòñÿ àäåêâàòíûì èììóííûì îòâåòîì, ÷òî ïðîÿâëÿåòñÿ ó ýòèõ áîëüíûõ õàðàêòåðíûìè èçìåíåíèÿìè óðîâíåé àíòèýíäîòîêñèíîâûõ àíòèòåë êëàññîâ A, M è G è ÿâëÿåòñÿ ðåçóëüòàòîì àíòèãåííîé ñòèìóëÿöèè èììóííîé ñèñòåìû ËÏÑ âñëåäñòâèå ÁÒ íà ôîíå ýíòåðàëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè [5]. Ýòî îáîñíîâûâàåò íåîá-

КЛИНИКА ГРЫЖ

Таблица 1

Показатели эндогенной интоксикации и цитокинового профиля у больных с ПГБС Группа

МСМ, усл. ед.

ЛИИ

Цитокины, пкг/мл ФНО,α

ИЛ,6

Больные без ЭИ (n=21)

До операции

0,251±0,010

1,0±0,2

1,8±0,5

2,3±0,8

На 1,3 сутки после операции

0,343±0,018

1,5±0,2

18,3±8,9

9,5±2,8

На 10,14 сутки после операции

0,273±0,014

1,2±0,2

2,0±0,7

3,6±0,6

Больные с ЭИ (n=15)

До операции

0,410±0,012

2,4±0,2

23,5±9,2

32,1±7,7

На 1,3 сутки после операции

0,488±0,027

2,6±0,3

134,3±22,4

67,4±15,1

На 10,14 сутки после операции

0,299±0,015

1,7±0,3

35,4±10,3

48,7±8,5

До операции Больные с ЭИ + предоперационная На 1,3 сутки после операции подготовка (n=26) На 10,14 сутки после операции

0,339±0,022

1,8±0.0,2

9,5±3,8

10,1±1,3

0,396±0,030

2,1±0,1

39,4±6,1

17,5±7,9

0,269±0,022

1,3±0,1

3,3±1,7

4,7±0,9

Контрольная группа условно здоровых лиц (n=37)

0,255±0,016

1,0±0,1

1,0±0,1

1,1±0,1

õîäèìîñòü ïðîôèëàêòèêè ÁÒ ó áîëüíûõ ñ ÏÃÁÑ ñ ÝÈ, òàê êàê âûÿâëåííàÿ íàìè ïîâûøåííàÿ ïðîäóêöèÿ ïðîâîñïàëèòåëüíûõ öèòîêèíîâ ÔÍÎ-α è ÈË-6, îñíîâíûì èíäóêòîðîì ñèíòåçà êîòîðûõ ÿâëÿåòñÿ ËÏÑ, ìîæåò áûòü, â ñâîþ î÷åðåäü, ñóùåñòâåííûì ôàêòîðîì ðèñêà è ïðè÷èíîé ðàçâèòèÿ ìåñòíîé èëè ñèñòåìíîé âîñïàëèòåëüíîé ðåàêöèè â âèäå íàãíîåíèÿ ðàíû, ïîñëåîïåðàöèîííîé ïíåâìîíèè, óðîãåííûõ îñëîæíåíèé, ïåðèòîíèòà, àáäîìèíàëüíîãî ñåïñèñà, äðóãèõ ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé. Ïîëó÷åííûå äàííûå ïîçâîëÿþò ñäåëàòü âûâîä î òîì, ÷òî ó áîëüíûõ ñ ÏÃÁÑ, ó êîòîðûõ èìåþòñÿ êëèíè÷åñêèå è ëàáîðàòîðíûå ïðîÿâëåíèÿ ÝÈ, ïðåäëàãàåìàÿ ïðåäîïåðàöèîííàÿ ïîäãîòîâêà, îáåñïå÷èâàþùàÿ èíàêòèâàöèþ è ýôôåêòèâíûé êëèðåíñ òîêñè÷åñêèõ ìåòàáîëèòîâ â êèøå÷íèêå â ñî÷åòàíèè ñ èììóíîìîäóëÿöèåé, äîñòàòî÷íî îáîñíîâàíà. Îíà ïîçâîëÿåò â çíà÷èòåëüíîé ñòåïåíè ñíèçèòü ñïåöèôè÷åñêóþ àíòèãåííóþ ñòèìóëÿöèþ èììóííîé ñèñòåìû è èíäóêöèþ ïðîâîñïàëèòåëüíûõ öèòîêèíîâ, îáóñëîâëåííûõ ÁÒ âñëåäñòâèå íàëè÷èÿ õðîíè÷åñêîé ýíòåðàëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè è âûïîëíåíèÿ òðàâìàòè÷íîé îïåðàöèè. Êðîìå ýòîãî, ïîä÷åðêèâàÿ íåîáõîäèìîñòü ïðîâåäåíèÿ ó áîëüíûõ ñ ÏÃÁÑ ñ ÝÈ äåòîêñèêàöèîííîé òåðàïèè, â òîì ÷èñëå ñ èñïîëüçîâàíèåì ïðåäëàãàåìîãî êîìïëåêñà ìåðîïðèÿòèé, íåîáõîäèìî îòìåòèòü, ÷òî ÝÈ, êàê ôàêòîð èììóíîñóïðåññèè, è èíäóêòîð âûáðîñà ïðîâîñïàëèòåëüíûõ öèòîêèíîâ, ìîæåò íåãàòèâíî âëèÿåò íà çàæèâëåíèå ðàíû [4]. Ðàíåâîé ïðîöåññ ïðè ýòîì, êàê äîñòàòî÷íî ÷àñòî íàáëþäàåòñÿ â êëèíèêå ó áîëüíûõ ïîñëå îïåðàöèè ïî ïîâîäó ãèãàíòñêèõ è îáøèðíûõ ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæ, ïðèîáðåòàåò çàòÿæíîå òå÷åíèå, íîñèò õàðàêòåð õðîíè÷åñêîãî âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà ñ ðàçâèòèåì âíà÷àëå íåèíôåêöèîí-

íûõ ðàíåâûõ îñëîæíåíèé – ñåðîì, ëèãàòóðíûõ ãðàíóëåì è ñâèùåé, à çàòåì ÷àñòî çàêàí÷èâàåòñÿ íàãíîåíèåì. Ïðè øèðîêîì èñïîëüçîâàíèè â ñîâðåìåííîé ãåðíèîëîãèè ñåò÷àòûõ ñèíòåòè÷åñêèõ ýíäîïðîòåçîâ èìåííî òàêîå òå÷åíèå ðàíåâîãî ïðîöåññà íåðåäêî ïðèâîäèò ê òîðïèäíîìó òå÷åíèþ ðàíåâîãî ïðîöåññà, îòòîðæåíèþ ïëàñòè÷åñêîãî ìàòåðèàëà, ðàçâèòèþ ðàíåâûõ îñëîæíåíèé è ðåöèäèâó çàáîëåâàíèÿ [3, 7]. Âûâîäû 1. Óâåëè÷åííîå ñîäåðæàíèå â ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè ïðîâîñïàëèòåëüíûõ öèòîêèíîâ ÔÍÎ-? è ÈË- ó áîëüíûõ ñ ÏÃÁÑ ñ ÝÈ äî îïåðàöèè îòðàæàåò ðåàêöèþ èììóííîé ñèñòåìû íà ïîñòîÿííîå ïîñòóïëåíèå ËÏÑ èç êèøå÷íèêà â ñèñòåìíûé êðîâîòîê è õàðàêòåðèçóåò âûðàæåííîñòü ÁÒ.

2. Ïðèìåíåíèå ïðè ÏÃÁÑ ïðåäëàãàåìîé ïðåäîïåðàöèîííîé ïîäãîòîâêè è äåòîêñèêàöèîííîé òåðàïèè, îáåñïå÷èâàþùåé èíàêòèâàöèþ è ýôôåêòèâíûé êëèðåíñ òîêñè÷åñêèõ ìåòàáîëèòîâ â êèøå÷íèêå, ñïîñîáñòâóåò ñíèæåíèþ âûðàæåííîé ñïåöèôè÷åñêîé àíòèãåííîé ñòèìóëÿöèè èììóííîé ñèñòåìû è èíäóêöèè âûáðîñà öèòîêèíîâ â îòâåò íà ÁÒ ËÏÑ. Ýòî ïîäòâåðæäàåò ýôôåêòèâíîñòü êîìïëåêñíîãî ïðèìåíåíèÿ ýíòåðîñîðáöèè, ÑÄÊ è èììóíîìîäóëèðóþùèõ ïðåïàðàòîâ êàê ñïîñîáà ïðîôèëàêòèêè ðàçâèòèÿ ìåñòíîãî è ñèñòåìíîãî âîñïàëèòåëüíîãî îòâåòà ïîñëå ãåðíèîïëàñòèêè. ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ: 1.

Àëìàãàìáåòîâ Ê.Õ., Ãîðñêàÿ Å.Ì., Áîíäàðåíêî Â.Ì. Òðàíñëîêàöèÿ êèøå÷íîé ìèêðîôëîðû è åå ìåõàíèçìû // Æóðí. ìèêðîáèîë. – 1991. – ¹ 10. – Ñ. 74–79.

2.

Ãîðäèåíêî À.È., Áàêîâà À.À., Õèìè÷ Í.Â., Áåëîãëàçîâ Â.À. Óðîâíè åñòåñòâåííûõ àíòèòåë ê ëèïîïîëèñàõàðè-

33

Герниология 1#2007 äàì ýíòåðîáàêòåðèé ó ïîñòîÿííûõ äîíîðîâ ðåñïóáëèêè Êðûì // Iìóíîëîãiÿ òà àëåðãîëîãiÿ. – 2003. – ¹ 4. – Ñ. 31–36.

3.

Æåáðîâñêèé Â.Â., Ìîõàìåä Òîì Ýëüáàøèð. Õèðóðãèÿ ãðûæ æèâîòà è ýâåíòðàöèè. – Ñèìôåðîïîëü, ÁèçíåñÈíôîðì. – 2002. – 440 ñ.

4.

Èëü÷åíêî Ô.Í. Ñîñòîÿíèå êëåòî÷íîãî èììóíèòåòà ó áîëüíûõ ñ ïîñëåîïåðàöèîííûìè ãðûæàìè áðþøíîé ñòåíêè // ²ìóíîëîã³ÿ òà àëåðãîëîã³ÿ. – 2004. – ¹ 2. – Ñ. 57–60.

5.

6.

7.

8.

34

Èëü÷åíêî Ô.Í., Ñàëàõ Àõìåä Ì.Ñ., Ãîðäèåíêî À.È., Áàêîâà À.À. Îñîáåííîñòè ïàòîãåíåçà ýíòåðîãåííîé òîêñåìèè è åå êîððåêöèÿ ñ èñïîëüçîâàíèåì ýíòåðîñîðáöèè ó áîëüíûõ ñ ïîñëåîïåðàöèîííûìè ãðûæàìè áðþøíîé ñòåíêè // Òàâð. ìåäèêî-áèîëîã. âåñòí. – 2003. – ¹ 3. – Ñ. 66–70. Ëèõîäåä Â.Ã., Þùóê Í.Ä., ßêîâëåâ Ì.Þ. Ðîëü ýíäîòîêñèíà ãðàìîòðèöàòåëüíûõ áàêòåðèé â èíôåêöèîííîé è íåèíôåêöèîííîé ïàòîëîãèè // Àðõèâ ïàòîëîãèè. – 1996.

– ¹2. – Ñ. 8–13 Ñàåíêî Â.Ô., Á³ëÿíñüêèé Ë.Ñ., Äðþê Ì.Ô., Ìàíîéëî Ì.Â. Ðåêîíñòðóêòèâí³ õ³ðóðã³÷í³ âòðó÷àííÿ ó õâîðèõ ç çíà÷íèìè äåôåêòàìè ÷åðåâíî¿ ñò³íêè // Êë³í. õ³ðóðã³ÿ.

– 2003. – ¹ 5–6. – Ñ. 56–59. Õàèòîâ Ð.Ì., Ïèíåãèí Á.Â. Èììóííàÿ ñèñòåìà æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà: îñîáåííîñòè ñòðîåíèÿ è

ôóíêöèîíèðîâàíèÿ â íîðìå è ïðè ïàòîëîãèè // Èììóíîëîãèÿ. – 1997. – ¹5. – Ñ. 4–7.

9.

Õèðóðãè÷åñêèå èíôåêöèè: ðóêîâîäñòâî / Ïîä ðåä. È.À. Åðþõèíà, Á.Ð. Ãåëüôàíäà, Ñ.À. Øëÿïíèêîâà. – ÑÏá: Ïèòåð, 2003. – 864 ñ.

10. Bierhaus A., Chen J., Liliensiek B., Nawroth P.P. LPS and cytokine-activated endothelium // Semin. Thromb. Hemost.

– 2000. – V. 26. – P. 571–587.

11. Fry D. E. Multiple system organ failure // Surg. Clin. N. Amer. – 1988. – V. – P. 107–122.

12. Gebhard F, Pfetsch H, Steinbach G, Strecker W, Kinzl L, Bruckner UB // Is interleukin 6 an early marker of injury severity following major trauma in humans? Arch. Surg. – 2000. – V. 35. – P. 291–295.

13. Heine H., Rietschel E.T., Ulmer A.J. The biology of endotoxin // Mol. Biotechnol. – 2001. – V. 19. – P. 279– 296.

14. Stack A.M., Saladino R.A., Thompson C. et al. Failure of prophylactic and therapeutic use of a murine anti-tumor necrosis factor monoclonal antibody in Escherichia coli sepsis in the rabbit // Crit. Care Med. – 1995. – V. 23. – P. 1512. – 1518.

15. Suter M, Martinet 0, Spertini F Reduced acute phase response after laparoscopic total extraperiloneal bilateral hernia repair compared to open repair with the Stoppa procedure. Surg Endosc. – 2002 – V. 16. – P. 1214–1219.

КЛИНИКА ГРЫЖ

Послеоперационные вентральные грыжи и спаечная болезнь брюшной полости В.В. Жебровский, В.В. Пузако, Т.Г. Лунина Кафедра хирургии № 1 Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского (зав.

– проф. В.В. Жебровский), г. Симферополь

Àêòóàëüíîñòü  öåëîì, ó 96,1% áîëüíûõ ñïàå÷íàÿ áîëåçíü ðàçâèâàåòñÿ ïîñëå îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ [2, 3, 9, 11].  îáðàçîâàíèè ñïàéêè îñíîâíóþ ðîëü èãðàåò ôèáðèí, êîòîðûé, ñêëåèâàÿ îðãàíû áðþøíîé ïîëîñòè, â ðåçóëüòàòå ìîðôîëîãè÷åñêèõ òðàíñôîðìàöèé ïîñòåïåííî ïðåâðàùàåòñÿ â ñîåäèíèòåëüíîòêàííîå îáðàçîâàíèå – ñïàéêó.  îáðàçîâàíèè ôèáðèíà èìåþò çíà÷åíèå äâà ôàêòîðà: òðàâìàòèçàöèÿ áðþøèíû è âîñïàëèòåëüíûå ïðîöåññû â áðþøíîé ïîëîñòè. Ïðàêòè÷åñêè ïîñëå ëþáîé îïåðàöèè íà îðãàíàõ áðþøíîé ïîëîñòè îáðàçóþòñÿ ñïàéêè ðàçëè÷íîé ñòåïåíè âûðàæåííîñòè. Òðàâìèðóþùèìè àãåíòàìè ìîãóò áûòü ðóêè õèðóðãà, õèðóðãè÷åñêèå èíñòðóìåíòû, õèìè÷åñêèå âåùåñòâà (ñïèðò, éîä, õëîðàìèí è ò.ä.), òåðìè÷åñêèå ôàêòîðû (ïðîìûâàíèå áðþøíîé ïîëîñòè ãîðÿ÷èìè ðàñòâîðàìè, äèàòåðìèÿ), èíîðîäíûå òåëà (ëèãàòóðû, òàìïîíû, òàëüê, òðóá÷àòûå äðåíàæè). Ïðè÷èíû, âûçûâàþùèå âîñïàëèòåëüíûå ïðîöåññû â áðþøíîé ïîëîñòè, òàêæå ìíîãîîáðàçíû. Îñîáîå çíà÷åíèå èìåþò îñòðûå õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ áðþøíîé ïîëîñòè, ñîïðîâîæäàþùèåñÿ ïåðèòîíèòîì, è òðàâìû æèâîòà. Îäíàêî, ñëåäóåò ñ÷èòàòü íåïðàâîìåðíûì îòíîñèòü ê ñïàå÷íîé áîëåçíè ëþáîé ñïàå÷íûé ïðîöåññ â áðþøíîé ïîëîñòè. Îáðàçîâàâøèåñÿ ñïàéêè ìîãóò ñàìîñòîÿòåëüíî ðàññàñûâàòüñÿ èëè ñóùåñòâîâàòü ãîäàìè, íå ïðè÷èíÿÿ áåñïîêîéñòâ. Ëèøü â 2-3% ñëó÷àåâ îò îáùåãî ÷èñëà îïåðèðîâàííûõ íà îðãàíàõ áðþøíîé ïîëîñòè áîëüíûõ ðàçâèâàåòñÿ ñïàå÷íàÿ áîëåçíü. Ïðè ýòîì èìååò ìåñòî ïàòîëîãè÷åñêîå ñïàéêîîáðàçîâàíèå, çàâèñÿùåå îò èçìåí¸ííîé ðåàêòèâíîñòè îðãàíèçìà, ïðîÿâëÿþùååñÿ äåçîðãàíèçàöèåé ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè. Ïðè ïîñëåîïåðàöèîííûõ âåíòðàëüíûõ ãðûæàõ (ÏÂÃ) îãðàíè÷åííûé èëè ðàñïðîñòðàí¸ííûé ñïàå÷íûé ïðîöåññ èìååò ìåñòî ó 50,4–90% áîëüíûõ [6, 10], ïðè÷¸ì, óñïåõ îïåðàöèè ïðè ÏÂÃ, êîãäà íåîáõîäèìî îäíîâðåìåííî ðåøàòü âîïðîñû òàêòèêè, ñâÿçàííûå ñî ñïàå÷íîé áîëåçíüþ áðþøèíû (ÑÁÁ), âî ìíîãîì çàâèñèò îò ïðàâèëüíîãî âûáîðà ñïîñîáà ãðûæåñå÷åíèÿ è åãî òåõíè÷åñêîãî èñïîëíåíèÿ. Èçâåñòíî áîëåå 200 ñïîñîáîâ ãåðíèîïëàñòèêè ïðè ÏÂà è èõ ìîäèôèêàöèé. Îäíàêî, òîëüêî îòäåëüíûå àâòîðû [1, 5, 7] ñïîñîáû ïëàñòèêè ãðûæåâîãî äåôåêòà ïàòîãåíåòè÷åñêè ñâÿçûâàþò ñ íåîáõîäèìîñòüþ êîððåêöèè è ïðîôèëàêòèêè ñïàå÷íîé áîëåçíè áðþøèíû. Ìåæäó òåì, íåîáõîäèìîñòü îïòèìèçàöèè õèðóðãè÷åñêîé òàêòèêè ó áîëüíûõ ñ ÏÂÃ, ñî÷åòàþùåéñÿ ñî ñïàå÷íîé áîëåçíüþ, íå âûçûâàåò ñîìíå-

35

Герниология 1#2007

íèÿ. Ýòî â ðàâíîé ñòåïåíè êàñàåòñÿ âîïðîñîâ äèàãíîñòèêè ñïàå÷íîãî ïðîöåññà â áðþøíîé ïîëîñòè, âûáîðà ìåòîäà îïåðàöèè ñ ó÷¸òîì íåîáõîäèìîñòè ðåâèçèè áðþøíîé ïîëîñòè, ïðîôèëàêòèêè òàêîãî ãðîçíîãî ïîñëåîïåðàöèîííîãî îñëîæíåíèÿ êàê îñòðàÿ ïîñëåîïåðàöèîííàÿ ñïàå÷íàÿ êèøå÷íàÿ íåïðîõîäèìîñòü, êîòîðàÿ ïî íàøèì äàííûì íàáëþäàåòñÿ ó 14% áîëüíûõ, îïåðèðîâàííûõ ïî ïîâîäó îáøèðíûõ è ãèãàíòñêèõ ôîðì ÏÂÃ. Öåëü ðàáîòû Óëó÷øåíèå ðåçóëüòàòîâ õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ ÏÂÃ, ñî÷åòàííûìè ñî ñïàå÷íîé áîëåçíüþ áðþøèíû. Ìàòåðèàëû è ìåòîäû Àíàëèç êëèíè÷åñêîãî ìàòåðèàëà, îñíîâàííîãî íà èçó÷åíèè ðåçóëüòàòîâ ëå÷åíèÿ 129 áîëüíûõ ñ ÏÂÃ, ñî÷åòàþùåéñÿ ñî ñïàå÷íîé áîëåçíüþ áðþøèíû. Âîçðàñò áîëüíûõ êîëåáàëñÿ îò 30 äî 80 ëåò. Ìóæ÷èí áûëî 50, æåíùèí – 79. Äëÿ îöåíêè ñòåïåíè âûðàæåííîñòè ñïàå÷íîãî ïðîöåññà áûëè ïðèìåíåíû êëèíè÷åñêèå, ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå è ÓÇÈ-ìåòîäû äèàãíîñòèêè. Äëÿ îöåíêè ôåíîìåíà “äðåìëþùåé èíôåêöèè” â ñïàéêàõ áðþøèíû áûë ïðèìåíåí áàêòåðèîëîãè÷åñêèé ìåòîä èññëåäîâàíèÿ ó 22 áîëüíûõ. Ó 18 áîëüíûõ äëÿ îöåíêè ñïàå÷íîãî ïðîöåññà ïðèìåíåíî ýíäîâèäåîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå, â òîì ÷èñëå è ÷åðåç ñòåíêó ãðûæåâîãî ìåøêà. Ó 15 áîëüíûõ, ïîñòóïèâøèõ â ýêñòðåííîì ïîðÿäêå ñ ÿâëåíèÿìè ñïàå÷íîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè (7 ïàöèåíòîâ) è óùåìëåíèÿ ÏÂà (8 ïàöèåíòîâ) èçó÷åíû â äèíàìèêå êëèíè÷åñêèå è ëàáîðàòîðíûå ïîêàçàòåëè ýíäîãåííîé èíòîêñèêàöèè (îïðåäåëåíèå ÑÌÎ, ËÈÈ, èññëåäîâàíèå ïðîöåññîâ ÏÎË). Ðåçóëüòàòû è èõ îáñóæäåíèå Èíòåíñèâíîñòü ñïàéêîîáðàçîâàíèÿ ïðè ÏÂà çàâèñèò îò âèäà ïåðåíåñåííîãî ðàíåå çàáîëåâàíèÿ, ïî ïîâîäó êîòîðîãî ïðîèçâåäåíà îïåðàöèÿ, îò âåëè÷èíû ÏÂà è äëèòåëüíîñòè å¸ ñóùåñòâîâàíèÿ. Ïðè ïðî÷èõ ðàâíûõ óñëîâèÿõ ðàñïðîñòðàí¸ííûé ñïàå÷íûé ïðîöåññ, çàõâàòûâàþùèé âñå îòäåëû áðþøíîé ïîëîñòè, íàáëþäàëñÿ ïîñëå ïåðåíåñåííîãî ðàíåå îáùåãî ïåðèòîíèòà, ïîñëå îäíîêðàòíûõ è ìíîãîêðàòíûõ ðåëàïàðîòîìèé, ïîñëå ïåðåíåñåííûõ ðàíåå ëàïàðîñòîìèé è ýâåíòðàöèé. Îãðàíè÷åííûé ñïàå÷íûé ïðîöåññ íàáëþäàëñÿ ó áîëüøåé ÷àñòè ïàöèåíòîâ (ó 72 èç 129), ÷òî ñîñòàâèëî 55,8%. Ïðè÷¸ì, ó 42 áîëüíûõ ýïèöåíòðîì ñïàåê áûë ãðûæåâîé ìåøîê, êðàÿ ãðûæåâûõ âîðîò è âíóòðåííÿÿ ïîâåðõíîñòü ïîñëåîïåðàöèîííîãî ðóáöà.

36

Âûðàæåííûé ñïàå÷íûé ïðîöåññ èìåë ìåñòî ó 32 áîëüíûõ (24,8%). Îáû÷íî ýòî áûëè áîëüíûå ñ îáøèðíûìè è ãèãàíòñêèìè ôîðìàìè ÏÂÃ, âîçíèêøèìè ïîñëå àáäîìèíàëüíûõ îïåðàöèé, ñîïðîâîæäàþùèõñÿ çíà÷èòåëüíîé òðàâìîé îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè. ×ðåçâû÷àéíî âûðàæåííûé (ðàñïðîñòðàí¸ííûé) ñïàå÷íûé ïðîöåññ èìåë ìåñòî ó 25 ïàöèåíòîâ (19,4%). Çäåñü îáøèðíûå ñðàùåíèÿ, çàõâàòûâàþùèå âñå îòäåëû áðþøíîé ïîëîñòè, îáû÷íî îáðàçîâûâàëèñü ïîñëå îäíîêðàòíûõ è ìíîãîêðàòíûõ ðåëàïàðîòîìèé, ïîñëå ëàïàðîñòîìèé è ýâåíòðàöèé. Ó 72 áîëüíûõ ïðè ïîìîùè êîìïëåêñíîãî êëèíè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ áûë âûÿâëåí ñèíäðîì ÷àñòè÷íîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè. 24 áîëüíûõ (18,6%) ïîñòóïèëè â ñòàöèîíàð ýêñòðåííî ñ ÿâëåíèÿìè îñòðîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè, ñâÿçàííîé èëè ñ óùåìëåíèåì ÏÂÃ, èëè îáóñëîâëåííîé ñïàå÷íîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòüþ â ãðûæåâîì ìåøêå. Ó áîëüøåé ÷àñòè áîëüíûõ (82 èç 129) îðãàíû (áîëüøîé ñàëüíèê è ïåòëè òîíêîé êèøêè) áûëè ïðèïàÿíû ðûõëî è ëåãêî îòäåëÿëèñü îñòðûì ïóò¸ì. Ïðè ïîïûòêå ðàçäåëèòü ñðàùåíèÿ òóïûì ïóò¸ì ñ ïîìîùüþ ïàëüöà èëè èíñòðóìåíòà ñëåäóåò ó÷èòûâàòü ðåàëüíóþ îïàñíîñòü ïîâðåæäåíèÿ ñåðîçíîãî ïîêðîâà êèøå÷íîé ñòåíêè. Ó áîëüíûõ, ïåðåíåñøèõ ðàíåå îïåðàöèè íà æåëóäêå (ðåçåêöèè æåëóäêà, ÑÏÂ, ãàñòðîñòîìèè), à òàêæå ðåêîíñòðóêòèâíûå îïåðàöèè íà âíåïå÷¸íî÷íûõ æåë÷íûõ ïóòÿõ, ñïàå÷íûé ïðîöåññ îáû÷íî ëîêàëèçóåòñÿ â âåðõíåì ýòàæå áðþøíîé ïîëîñòè. Îòëè÷èòåëüíîé îñîáåííîñòüþ çäåñü ÿâëÿþòñÿ áîëåå ìîùíûå ôèáðîçíûå ñðàùåíèÿ çàäíåé ïîâåðõíîñòè áðþøíîé ñòåíêè ñ áîëüøèì ñàëüíèêîì, ñ ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòüþ ëåâîé äîëè ïå÷åíè, ñ ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íîé êèøêîé è ïåòëÿìè òîíêîé êèøêè. Ðàçäåëåíèå îðãàíîâ è âîññòàíîâëåíèå èõ îáû÷íûõ âçàèìîîòíîøåíèé âîçìîæíî òîëüêî îñòðûì ïóò¸ì. Íåîáõîäèìîñòü â ýòîì îáû÷íî âîçíèêàåò ëèøü â òîì ñëó÷àå, êîãäà êëèíè÷åñêè âûðàæåí áîëåâîé ñèíäðîì â âåðõíèõ îòäåëàõ æèâîòà. Ïðè ÏÂà ïîñëå ãèíåêîëîãè÷åñêèõ îïåðàöèé, à òàêæå ïîñëå ðàäèêàëüíûõ îíêîëîãè÷åñêèõ îïåðàöèé íà òîëñòîé è ïðÿìîé êèøêàõ ïåòëè êèøå÷íèêà è ïðÿäè ñàëüíèêà áûâàþò áóêâàëüíî âêîëî÷åíû â ìàëûé òàç. Âåäóùèì êëèíè÷åñêèì ñèìïòîìîì ïðè ÑÁÁ ÿâëÿþòñÿ áîëè â çîíå ãðûæè è â äðóãèõ îòäåëàõ æèâîòà ðàçëè÷íîé èíòåíñèâíîñòè.  íàøèõ êëèíè÷åñêèõ íàáëþäåíèÿõ ýòîò ñèìïòîì áûë âûÿâëåí ó 82 áîëüíûõ, ïðè÷¸ì, ó 72 ïàöèåíòîâ (87,8%) ðåíòãåíîëîãè÷åñêè è êëèíè÷åñêè áûë âûÿâëåí ñèíäðîì ÷àñòè÷íîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè. 8 áîëüíûõ èç ýòîé ãðóïïû ðàíåå óæå ïîñòó-

КЛИНИКА ГРЫЖ

ïàëè â õèðóðãè÷åñêèå êëèíèêè ñ ÿâëåíèÿìè îñòðîé ñïàå÷íîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè. Ïðè íåâïðàâèìûõ ÏÂà áîëè â îáëàñòè ãðûæè – ïîñòîÿííûé ñèìïòîì. Íî è ïðè îòñóòñòâèè áîëåé ó ïîäàâëÿþùåãî áîëüøèíñòâà áîëüíûõ ñ ÏÂà èìååò ìåñòî æåëóäî÷íî-êèøå÷íûé äèñêîìôîðò (îòðûæêè, òîøíîòû, ÷óâñòâî ïîëíîòû â æåëóäêå ïîñëå åäû, çàïîðû, ãðîìêàÿ ïåðèñòàëüòèêà). Ïðè àíàëèçå êëèíè÷åñêèõ äàííûõ çàìåòíà îò÷¸òëèâàÿ òåíäåíöèÿ óâåëè÷åíèÿ ÷èñëà òÿæ¸ëûõ ôîðì êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé ÑÁÁ ïî ïðîøåñòâèè áîëüøèõ ñðîêîâ ïîñëå ïåðâè÷íîé îïåðàöèè è ïðè ôîðìèðîâàíèè ãðûæ îáøèðíûõ è ãèãàíòñêèõ ðàçìåðîâ. Ðàçðàáîòàííûé íàìè àëãîðèòì ïðåäîïåðàöèîííîé ïîäãîòîâêè äàííîé êàòåãîðèè áîëüíûõ âêëþ÷àåò â ñåáÿ ÓÇÈ; êîíòðîëüíóþ ðåíòãåíîãðàôèþ áðþøíîé ïîëîñòè (ñ ïîìîùüþ ñïåöèàëüíûõ Roêîíòðàñòíûõ ìåòîê) ñ îöåíêîé õàðàêòåðà ýâàêóàöèè êèøå÷íîãî ñîäåðæèìîãî; áåñøëàêîâóþ äèåòó â òå÷åíèå 5–7 ñóòîê äî îïåðàöèè; ñåëåêòèâíóþ äåêîíòàìèíàöèþ êèøå÷íèêà (ÑÄÊ) â ñî÷åòàíèè ñ åãî ìåõàíè÷åñêîé î÷èñòêîé ñ ïîìîùüþ î÷èñòèòåëüíûõ êëèçì. Ïîìèìî ÑÄÊ äàæå ó ïëàíîâî îïåðèðîâàííûõ áîëüíûõ ìû ñ÷èòàåì ïîêàçàííîé àíòèáàêòåðèàëüíóþ òåðàïèþ íà âñåõ ýòàïàõ îïåðàöèè è â ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå. Ñ öåëüþ ïðîôèëàêòèêè ãíîéíî-ñåïòè÷åñêèõ îñëîæíåíèé ïðèìåíÿëè öåôàëîñïîðèíû I–II ïîêîëåíèÿ â ñî÷åòàíèè ñ ìåòðîãèëîì. Îáû÷íî ââåäåíèå àíòèáèîòèêîâ ïðîëîíãèðîâàëè äî 3 ñóòîê ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà, ïåðåõîäÿ çàòåì íà ìîíîàíòèáàêòåðèàëüíóþ òåðàïèþ, îáóñëîâëåííóþ ÷óâñòâèòåëüíîñòüþ ìèêðîôëîðû.  ãðóïïå ýêñòðåííî îïåðèðîâàííûõ áîëüíûõ, à òàêæå ó áîëüíûõ ñ îáøèðíûìè è ãèãàíòñêèìè ãðûæàìè ñ ðàñïðîñòðàí¸ííûì ñïàå÷íûì ïðîöåññîì êëèíè÷åñêè è ëàáîðàòîðíî èìåë ìåñòî ñèíäðîì ýíäîãåííîé èíòîêñèêàöèè. Òàê, ó âñåõ áîëüíûõ äàííîé ãðóïïû (59 áîëüíûõ) íàáëþäàëàñü àêòèâàöèÿ ïðîäóêòîâ ïåðåîêèñëåíèÿ ëèïèäîâ, óâåëè÷åíèå ñîäåðæàíèÿ ñðåäíåìîëåêóëÿðíûõ îëèãîïåïòèäîâ è ðîñò ËÈÈ. Ïàðàìåòðû áèîõèìè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé ýíäîòîêñèêîçà ó 9 áîëüíûõ âûÿâèëè ë¸ãêóþ ñòåïåíü òîêñè÷íîñòè ïëàçìû (ÏÎË îò 0,255±0,008 äî 0,400±0,012 óñë.åä.; ËÈÈ – 1,5–3,2; ÑÌÎ – 0,300–0,400 óñë.åä.). Ó 16 ïàöèåíòîâ ñðåäíþþ ñòåïåíü (ÏÎË îò 0,400±0,012 äî 0,450±0,021 óñë.åä.; ËÈÈ – 3,0–6,0; ÑÌÎ – 0,400–0,600 óñë.åä.). Ó ýêñòðåííî îïåðèðîâàííûõ (24 áîëüíûõ) íàáëþäàëè òÿæ¸ëóþ ñòåïåíü òîêñè÷íîñòè ïëàçìû (ÏÎË ñâûøå 0,450±0,021 óñë.åä.; ËÈÈ – ñâûøå 6,0; ÑÌÎ – ñâûøå 0,600 óñë.åä.).

Áàêòåðèîëîãè÷åñêèé ìîíèòîðèíã îïåðàöèîííîãî ïîëÿ, ïðîâåäåííûé ó 22 áîëüíûõ ñ ÷ðåçâû÷àéíî âûðàæåííûì ñïàå÷íûì ïðîöåññîì â áðþøíîé ïîëîñòè, âûÿâèë ðîñò ìèêðîôëîðû ïîñëå ýòàïà ðàçäåëåíèÿ ñïàåê. Âûñåÿëèñü: êèøå÷íàÿ ïàëî÷êà (14 ïîñåâîâ), ñòàôèëîêîêê ýïèäåðìàëüíûé (1 ïîñåâ), àêòèíîìèöåòû (2 ïîñåâà), ñòàôèëîêîêê çîëîòèñòûé (8 ïîñåâîâ), ãðèáû (16 ïîñåâîâ). Ñëåäóåò çàìåòèòü, ÷òî â ïîäàâëÿþùåì áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ èìåëè ìåñòî áàêòåðèàëüíî-ìèêðîáíûå ìèêñû, ÷àùå â ñî÷åòàíèè ñ ãðèáàìè ðîäà êàíäèäà. Ïîñåâû èç êðîâè ó áîëüíûõ ñ îñëîæí¸ííûìè ôîðìàìè ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæ, îïåðèðîâàííûõ íà ôîíå ÷àñòè÷íîé ñïàå÷íîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè, òàêæå â ïîäàâëÿþùåì áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ âûÿâëÿëè ðîñò ìèêðîôëîðû (áàêòåðèè è ãðèáû). Î÷åâèäíî, ýòî îáóñëîâëåíî àêòèâàöèåé îïåðàöèîííîé òðàâìîé “äðåìëþùåé èíôåêöèè”, ëîêàëèçóþùåéñÿ êàê â ðóáöàõ áðþøíîé ñòåíêè, òàê è îñîáåííî â ñïàéêàõ áðþøèíû. Èçâåñòíî, ÷òî ÷àñòîòà ãíîéíûõ ðàíåâûõ îñëîæíåíèé ïîñëå îïåðàöèé ïî ïîâîäó ÏÂà ïðåâûøàåò ïðîöåíò íàãíîåíèé ïðè äðóãèõ ïëàíîâûõ îïåðàöèÿõ, äîñòèãàÿ 16–18% [4, 10]. Óñïåõ îòêðûòîé èëè çàêðûòîé îïåðàöèè ïðè ÏÂà âî ìíîãîì çàâèñèò îò îïòèìàëüíîãî ðåøåíèÿ âîïðîñîâ, ñâÿçàííûõ ñ õàðàêòåðîì è ðàñïðîñòðàí¸ííîñòüþ ñïàåê. Ýòî â ðàâíîé ñòåïåíè êàñàåòñÿ âîïðîñîâ äèàãíîñòèêè, âûáîðà ìåòîäà îïåðàöèè ñ ó÷¸òîì íåîáõîäèìîñòè ðåâèçèè áðþøíîé ïîëîñòè, ïðîôèëàêòèêè òàêîãî ãðîçíîãî ïîñëåîïåðàöèîííîãî îñëîæíåíèÿ êàê îñòðàÿ ñïàå÷íàÿ êèøå÷íàÿ íåïðîõîäèìîñòü. Ó áîëüíûõ ñ ðàñïðîñòðàí¸ííûì ñïàå÷íûì ïðîöåññîì â áðþøíîé ïîëîñòè è êëèíè÷åñêèìè ïðèçíàêàìè ÷àñòè÷íîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè âûïîëíåíèå ãåðíèîïëàñòèêè áåç âñêðûòèÿ áðþøíîé ïîëîñòè, ïî íàøåìó ìíåíèþ, ñëåäóåò ñ÷èòàòü òàêòè÷åñêîé îøèáêîé. Òàêîé ïîäõîä îïàñåí ðàçâèòèåì îñëîæíåíèé âïëîòü äî ðàçâèòèÿ îñòðîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè. Ïîýòîìó îáú¸ì âíóòðèáðþøíîãî ýòàïà ãðûæåñå÷åíèÿ, âêëþ÷àþùåãî ëîêàëüíîå ðàçúåäèíåíèå ñïàåê èëè äàæå òîòàëüíûé àäãåçèîýíòåðîëèçèñ íåîáõîäèìî ïëàíèðîâàòü íà îñíîâå ïîëíîãî ïðåäîïåðàöèîííîãî îáñëåäîâàíèÿ, âêëþ÷àþùåãî ñïåöèàëüíûå ìåòîäû äèàãíîñòèêè. Îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå Îòêðûòàÿ ãåðíèîïëàñòèêà ñ ðàçìåùåíèåì òðàíñïëàíòàòà “inlay”, “sublay” èëè “onlay” áûëà ïðîèçâåäåíà ó 71 áîëüíîãî (55%). Âûáîð ñïîñîáà èìïëàíòàöèè áûë ñâÿçàí ñ ñîñòîÿíèåì ìûøå÷íîàïîíåâðîòè÷åñêèõ ñòðóêòóð ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè áîëüíîãî, à òàêæå ñ âåëè÷èíîé ãðûæåâîãî

37

Герниология 1#2007

äåôåêòà. Ñïîñîáû “inlay” è “sublay”, êàê íàèáîëåå îáîñíîâàííûå, áûëè ïðèìåíåíû ó 52 áîëüíûõ. Ó îñòàëüíûõ 19 – “onlay”, â îñíîâíîì ïðè íåíàòÿæíîé ïëàñòèêå ãðûæåâîãî äåôåêòà. Ïðè ïëàíèðîâàíèè ðåêîíñòðóêöèè áðþøíîé ñòåíêè ïðè ÏÂà âàæíåéøèì ïðèíöèïîì ìû ñ÷èòàëè ìàêñèìàëüíî âîçìîæíîå âîññòàíîâëåíèå òîïîãðàôîàíàòîìè÷åñêèõ âçàèìîîòíîøåíèé ìûøå÷íî-àïîíåâðîòè÷åñêèõ ñòðóêòóð. Îïåðàöèÿ Ramirez áûëà ïðèìåíåíà ó 6 áîëüíûõ. Ó îñòàëüíûõ – îïåðàöèÿ íîñèëà õàðàêòåð êîìáèíèðîâàííîé ðåêîíñòðóêòèâíîé ñ èñïîëüçîâàíèåì èìïëàíòàòîâ è ñîáñòâåííûõ òêàíåé áîëüíîãî.  êà÷åñòâå ïëàñòè÷åñêîãî ìàòåðèàëà áûëè èñïîëüçîâàíû ïðîëåí (ôèðìà “Ýòèêîí”), ïîëèïðîïèëåíîâàÿ ñåòêà “Ëèíòåêñ” óêðàèíñêîãî ïðîèçâîäñòâà. Âñå îïåðàöèè ïðîèçâîäèëèñü ñ îáÿçàòåëüíûì êîíòðîëåì âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ. Ìû ñòàðàëèñü èçáåãàòü çíà÷èòåëüíîãî íàòÿæåíèÿ òêàíåé ïðè íàëîæåíèè øâîâ íà ãðûæåâîé äåôåêò. Îòäåëåíèå îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè îò ñòåíîê ãðûæåâîãî ìåøêà è êðà¸â ãðûæåâûõ âîðîò ïðîèçâîäèëîñü ñ ìàêñèìàëüíîé îñòîðîæíîñòüþ, ïðåäîòâðàùàÿ ïîâðåæäåíèå ñåðîçíîãî ïîêðîâà êèøå÷íûõ ïåòåëü. Äàëüíåéøåå ðàçäåëåíèå ñðàùåíèé áåç êëèíè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ ÷àñòè÷íîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè èëè òîòàëüíûé àäãåçèîýíòåðîëèçèñ ìû ñòàðàëèñü íå ïðîèçâîäèòü.  òåõ æå ñëó÷àÿõ, êîãäà äî îïåðàöèè èìåë ìåñòî ñòîéêèé áîëåâîé ñèíäðîì â æèâîòå, ïðè ÿâíûõ ðåíòãåíîëîãè÷åñêèõ èëè êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèÿõ ñïàå÷íîé ÷àñòè÷íîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè, ìû ñ÷èòàëè íåîáõîäèìûì ïðîèçâåñòè ðàññå÷åíèå ñïàåê îò ñâÿçêè Òðåéöà äî èëåîöåêàëüíîãî óãëà. Òàêèõ áîëüíûõ áûëî 38 (29,4%). Áðþøíîïîëîñòíîé ýòàï îïåðàöèè çàêàí÷èâàëè èíòðàíàçàëüíîé èíòóáàöèåé êèøå÷íèêà (16 áîëüíûõ) èëè èíòåñòèíîïëèêàöèåé ïî ðàçðàáîòàííîìó íàìè ìåòîäó (22 áîëüíûõ). Âèäåîàññèñòèðîâàííûå ïðîòåçèðóþùèå îïåðàöèè ïðè ÏÂà áûëè ïðîèçâåäåíû ó 26 áîëüíûõ. Òåõíèêà îïåðàöèè çàêëþ÷àëàñü â ñëåäóþùåì. Ýíäîâèäåîñêîïè÷åñêè îñìàòðèâàëè çîíó ãðûæåâîãî äåôåêòà ñî ñòîðîíû áðþøíîé ïîëîñòè. Ýíäîëàïàðîñêîï ââîäèëè â áðþøíóþ ïîëîñòü ïî ìåòîäó Õàñåí, ñîáëþäàÿ ïðè ýòîì îñòîðîæíîñòü, ó÷èòûâàÿ ðåàëüíóþ îïàñíîñòü ðàíåíèÿ ïîëîãî îðãàíà. Ââåäåíèå òðîàêàðà ñ âèíòîîáðàçíîé íàðåçêîé çíà÷èòåëüíî îáëåã÷àåòñÿ ïðè îïðåäåëåíèè ñ ïîìîùüþ ÓÇÈ òàê íàçûâàåìûõ “àêóñòè÷åñêèõ îêîí”. Ó 12 áîëüíûõ íåáîëüøîé ðàçðåç (äî 3 ñì) ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè ïðîèçâîäèëè íàä ãðûæåâûì âûïÿ÷èâàíèåì, ÷òî ïîçâîëÿëî ââåñòè òðîàêàð â áðþøíóþ ïîëîñòü ÷åðåç ñòåíêó ãðûæåâîãî ìåøêà.

38

Ïîñëå íàëîæåíèÿ êàðáîêñèïíåâìîïåðèòîíåóìà èçó÷àëàñü òîïîãðàôèÿ ñïàåê â çîíå ãðûæåâîãî äåôåêòà, èõ õàðàêòåð; îöåíèâàëàñü âîçìîæíîñòü îñóùåñòâëåíèÿ îòäåëåíèÿ îðãàíîâ îò ãðûæåâîãî ìåøêà è êðà¸â ãðûæåâûõ âîðîò. Ìåòîä ïîçâîëÿë òàêæå âûÿâèòü äîïîëíèòåëüíûå ãðûæåâûå äåôåêòû, ÷òî ÿâëÿëîñü î÷åíü âàæíûì â ïðîôèëàêòèêå ïîñëåäóþùèõ ðåöèäèâîâ ÏÂÃ. Òàê, íà íàøåì êëèíè÷åñêîì ìàòåðèàëå äîïîëíèòåëüíûå ãðûæåâûå äåôåêòû áûëè îáíàðóæåíû ó 4 áîëüíûõ èç 26. Çàòåì ñ ïîìîùüþ 1 èëè 2 äîïîëíèòåëüíûõ ïîðòîâ ¹ 5 ÷àñòè÷íî òóïûì, ÷àñòè÷íî îñòðûì ïóò¸ì ðàçúåäèíÿëè ñðàùåíèÿ îðãàíîâ ñ çàäíåé ïîâåðõíîñòüþ áðþøíîé ñòåíêè. Î÷åíü âàæåí òùàòåëüíûé ãåìîñòàç ïóò¸ì äèàòåðìîêîàãóëÿöèè. Íà ýòîì âèäåîýíäîñêîïè÷åñêèé ýòàï îïåðàöèè çàêàí÷èâàëè. Ïîñëå èçâëå÷åíèÿ ïîðòîâ îêàéìëÿþùèìè ðàçðåçàìè îáíàæàëè ãðûæåâîé ìåøîê, ñòàðàÿñü îòäåëèòü åãî îò ïîäêîæíî-æèðîâîãî ñëîÿ, íå ïîâðåäèâ ñòåíêó. Íåïðåðûâíûì ïðîëåíîâûì øâîì ¹ 1,0 “êðàé-â-êðàé” ãðûæåâîé äåôåêò ñøèâàëè ñ ïîñëåäîâàòåëüíîé èíâàãèíàöèåé ãðûæåâîãî ìåøêà. Ïðè ñðåäèííûõ ãðûæàõ óøèâàíèå ãðûæåâîãî äåôåêòà âñåãäà ïðîâîäèëè â ïðîäîëüíîì íàïðàâëåíèè, ñòàðàÿñü ïðè ýòîì äîáèòüñÿ ñîïîñòàâëåíèÿ êðà¸â ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà. Ïðè ÏÂà â áîêîâûõ îòäåëàõ áðþøíîé ñòåíêè íàïðàâëåíèå ñøèâàíèÿ êðà¸â ãðûæåâîãî äåôåêòà äîëæíî ñîâïàäàòü ñ íàïðàâëåíèåì ïó÷êîâ áîêîâûõ ìûøö æèâîòà. Èìïëàíòàò ðàçìåùàëè “onlay” èëè “sublay” òàêèì îáðàçîì, ÷òîáû äîñòàòî÷íî íàä¸æíî óêðåïèòü çîíó ãðûæè. Îáû÷íî îòñòóïàëè îò óøèòûõ êðà¸â ãðûæåâîãî äåôåêòà íà 8-10 ñì â ñòîðîíû. Ïðîòèâîïîêàçàíèÿìè ê âèäåîàññèñòèðîâàííîé ãåðíèîïëàñòèêå ÿâëÿëèñü ñëó÷àè ÏÂà ñ êëèíè÷åñêèìè ïðîÿâëåíèÿìè ñïàå÷íîé áîëåçíè; ñëó÷àè îáøèðíûõ è ãèãàíòñêèõ ÏÂÃ, ïðè äèàñòàçå êðà¸â ãðûæåâîãî äåôåêòà áîëåå, ÷åì 10 ñì; íåâïðàâèìûå ãðûæè è ìíîãîêàìåðíîñòü ãðûæåâîãî ìåøêà; à òàêæå òå ñëó÷àè, êîãäà ðàçäåëåíèå ñïàåê áûëî ñîïðÿæåíî ñ áîëüøèìè òåõíè÷åñêèìè òðóäíîñòÿìè è îïàñíîñòüþ âñêðûòèÿ ïðîñâåòà ïîëîãî îðãàíà. Çàêðûòàÿ ãåðíèîïëàñòèêà (áåç âñêðûòèÿ áðþøíîé ïîëîñòè) áûëà ïðîèçâåäåíà ó 32 áîëüíûõ. Íåïðåìåííûì óñëîâèåì ýòèõ îïåðàöèé òàêæå ÿâëÿåòñÿ ïîëíîå êëèíè÷åñêîå ïðîÿâëåíèå ñïàå÷íîé áîëåçíè ñ íîðìàëüíûì, ðåíòãåíîëîãè÷åñêè ïîäòâåðæä¸ííûì, ïàññàæåì ïèùåâûõ ìàññ ïî êèøå÷íèêó.  ñâîåé ïðàêòèêå ïðè êëèíè÷åñêîì îáñëåäîâàíèè äàííîé êàòåãîðèè áîëüíûõ ìû èñïîëüçîâàëè ìåòîä, îñíîâàííûé íà ðåíòãåíîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè ñ êîíòðàñòíûìè ìåòêàìè â âèäå ïåðî-

КЛИНИКА ГРЫЖ

ðàëüíîãî ïðè¸ìà 3–5 êîíòðàñòíûõ ãðàíóë íà êëååâîé áàðèåâîé îñíîâå. Öåëüþ äàííîãî èññëåäîâàíèÿ áûëî íå òîëüêî èçó÷åíèå ïàññàæà ïî êèøå÷íèêó, íî è äèàãíîñòèêà îðãàíè÷åñêèõ ñóáêîìïåíñèðîâàííûõ ñòåíîçîâ òîíêîé êèøêè. Îò îáû÷íîãî ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ ìåòîä êîíòðàñòíûõ ìåòîê îòëè÷àåòñÿ òåì, ÷òî åãî ìîæíî èñïîëüçîâàòü âî âñåõ ñëó÷àÿõ ïîäîçðåíèÿ íà ñïàå÷íûé ñèíäðîì ñðàçó æå ïðè ïîñòóïëåíèè áîëüíîãî ñ ÏÂÃ. Òîïîãðàôèÿ ðàçðåçîâ ïðè çàêðûòîé ãåðíèîïëàñòèêå îïðåäåëÿåòñÿ ïóò¸ì òî÷íîé ìàðêèðîâêè, èìåþùåé öåëü: äîáèòüñÿ ìàêñèìàëüíî ïîëíîãî êîñìåòè÷åñêîãî ýôôåêòà, ñ óäàëåíèåì ïîäêîæíî-æèðîâîãî “ôàðòóêà” è îáåçîáðàæèâàþùèõ ðóáöîâ. Ïðè ýòîì âîçíèêàåò ïðîáëåìà ñîõðàíåíèÿ ïóïêà (îñîáåííî ó æåíùèí äî 40–45 ëåò), òàê êàê åãî äàæå íåçíà÷èòåëüíîå ïåðåìåùåíèå (íà 20–25 ìì) óäëèíÿåò âðåìÿ îïåðàöèè. Èç 32 áîëüíûõ, êîòîðûì áûëà ïðîèçâåäåíà çàêðûòàÿ ãåðíèîïëàñòèêà, ó 12 áîëüíûõ ÏÂà áûëè ìàëûõ ðàçìåðîâ, ó 12 ïàöèåíòîâ – ñðåäíèõ è ó îñòàëüíûõ 8 – îáøèðíûõ è ãèãàíòñêèõ ðàçìåðîâ. Âñåì áîëüíûì âûïîëíÿëàñü ïëàñòèêà áåç íàòÿæåíèÿ ãðûæåâîãî äåôåêòà, ÷òî èñêëþ÷àëî îïàñíîñòü äåôîðìàöèè ôèêñèðîâàííûõ ê ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêå ïåòåëü òîíêîé êèøêè. Èìïëàíòàò ôèêñèðîâàëè ïî ïåðèìåòðó ãðûæåâîãî äåôåêòà, îòñòóïÿ îò åãî êðà¸â íà 5–7 ñì, íåïðåðûâíîé ïðîëåíîâîé íèòüþ 1,0. Î÷åíü âàæíî ðàñïîëîæèòü èìïëàíòàò òàêèì îáðàçîì, ÷òîáû îí áûë ïîëíîñòüþ ðàñïðàâëåí è ïëîòíî ïðèëåãàë ê ïîäëåæàùåìó àïîíåâðîçó. Äëÿ ýòèõ öåëåé äîïîëíèòåëüíîé íåïðåðûâíîé ïðîëåíîâîé íèòüþ 3,0 èìïëàíòàò ïîäøèâàåòñÿ ê ãðûæåâîìó äåôåêòó. Ó îäíîé áîëüíîé ñ ãèãàíòñêîé ÏÂà è ãðûæåâûì äåôåêòîì 18õ25 ñì áûëà èñïîëüçîâàíà äâîéíàÿ ñåòêà ðàçìåðîì 30õ30 ñì ñ õîðîøèì êëèíè÷åñêèì ýôôåêòîì. Ó âñåõ îïåðèðîâàííûõ áîëüíûõ çîíà ïëàñòèêè äðåíèðîâàëàñü òðóáêàìè äëÿ àêòèâíîé àñïèðàöèè ðàíåâîãî ñîäåðæèìîãî èëè ñ ïîìîùüþ ñèñòåìû “Óíîâàê”, èëè ñ ïîìîùüþ äðóãèõ ïðèñïîñîáëåíèé (ðåçèíîâàÿ ãðóøà, øïðèö, ýëåêòðîîòñîñ, ñèñòåìà âàêóóìíîãî îòñîñà). Ñðîêè äðåíèðîâàíèÿ ñîñòàâèëè îò 2 äî 7 ñóòîê, â çàâèñèìîñòè îò êîëè÷åñòâà ðàíåâîãî îòäåëÿåìîãî. Ãíîéíî-âîñïàëèòåëüíûå îñëîæíåíèÿ îòñóòñòâîâàëè. Ëèøü ó 4 áîëüíûõ èç 129 íàáëþäàëèñü äëèòåëüíî ôóíêöèîíèðóþùèå ñåðîìû.  ãðóïïå áîëüíûõ ñ îòêðûòîé ãåðíèîïëàñòèêîé â 19 ñëó÷àÿõ ïðîèçâåäåíû ñèìóëüòàííûå îïåðàöèè: õîëåöèñòýêòîìèÿ – 4; óñòðàíåíèå êîëîñòîìû – 2; óñòðàíåíèå ýíòåðîñòîìû – 2; àïïåíäýêòîìèÿ – 6; ðåçåêöèÿ êîíãëîìåðàòîâ òîíêîé êèøêè – 5.

 ãðóïïå âèäåîàññèñòèðîâàííîé ãåðíèîïëàñòèêè ñèìóëüòàííàÿ îïåðàöèÿ (õîëåöèñòýêòîìèÿ) áûëà ïðîèçâåäåíà ó 1 áîëüíîé. Ëåòàëüíûõ èñõîäîâ íå áûëî. Èíòðààáäîìèíàëüíûå îñëîæíåíèÿ íàáëþäàëèñü ó 4 áîëüíûõ: ó âñåõ ðàííÿÿ ñïàå÷íàÿ êèøå÷íàÿ íåïðîõîäèìîñòü. Âñåì áîëüíûì áûëè ïðîèçâåäåíû ðåëàïàðîòîìèÿ, ýíòåðîëèçèñ è èíòðàíàçàëüíàÿ èíòóáàöèÿ. Ó 2 áîëüíûõ íàáëþäàëàñü îñòðàÿ äûõàòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü è ó 4 áîëüíûõ – ãèïîñòàòè÷åñêàÿ ïíåâìîíèÿ. Îòäàë¸ííûå ðåçóëüòàòû â ñðîêè îò îäíîãî ãîäà äî 3 ëåò ïîñëå îïåðàöèè áûëè èçó÷åíû ó 115 áîëüíûõ. Ðåöèäèâ ãðûæè áûë âûÿâëåí ó 4 ïàöèåíòîâ, ÷òî ñîñòàâèëî 3,4%.  òå÷åíèå 2–3 ìåñÿöåâ ïîñëå îïåðàöèè ó 16 áîëüíûõ áûëè îòìå÷åíû óìåðåííîé èíòåíñèâíîñòè áîëåçíåííûå è äðóãèå íåïðèÿòíûå îùóùåíèÿ â çîíå ïëàñòèêè, êîòîðûå çàòåì èñ÷åçëè. Ïîäàâëÿþùåå áîëüøèíñòâî îáñëåäîâàííûõ áîëüíûõ îòìå÷àþò çíà÷èòåëüíîå óëó÷øåíèå îáùåãî ñîñòîÿíèÿ, ñâÿçàííîå ñ íîðìàëèçàöèåé ñòóëà è îòñóòñòâèåì ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ. Áîëüíûå òàêæå îòìå÷àþò íåçíà÷èòåëüíîå ïîâûøåíèå äâèãàòåëüíîé àêòèâíîñòè è òðóäîñïîñîáíîñòè. Ëèøü ó îäíîãî áîëüíîãî ñîõðàíèëèñü êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ ñïàå÷íîé áîëåçíè, âûðàæàþùèåñÿ â ÷óâñòâå òÿæåñòè â æèâîòå, îñîáåííî ïîñëå åäû; ïåðèîäè÷åñêè âîçíèêàþùèõ áîëåâûõ îùóùåíèÿõ, çàïîðàõ. Òàêèì îáðàçîì, ïîñëåîïåðàöèîííûå âåíòðàëüíûå ãðûæè ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ ñî÷åòàþòñÿ ñî ñïàå÷íîé áîëåçíüþ áðþøíîé ïîëîñòè ñ ðàçëè÷íûìè êëèíè÷åñêèìè ïðîÿâëåíèÿìè. Îáú¸ì âíóòðèáðþøíîãî ýòàïà îïåðàöèè, âêëþ÷àþùèé â ñåáÿ ëîêàëüíîå ðàçúåäèíåíèå ñïàåê èëè òîòàëüíûé àäãåçèîýíòåðîëèçèñ, íåîáõîäèìî ïëàíèðîâàòü íà îñíîâå ïîëíîãî ïðåäîïåðàöèîííîãî îáñëåäîâàíèÿ. Àðñåíàë ìåòîäîâ îïåðàöèé ïðè ÏÂÃ, ñî÷åòàþùåéñÿ ñî ñïàå÷íîé áîëåçíüþ áðþøèíû òîæå äîñòàòî÷íî øèðîê. Ñîâðåìåííûå òåõíîëîãèè êàê äèàãíîñòè÷åñêèå, òàê è îïåðàòèâíûå ïîçâîëÿþò çíà÷èòåëüíî ñíèçèòü òðàâìàòè÷íîñòü îïåðàöèè è äîáèòüñÿ áîëåå ñîâåðøåííîé ðåàáèëèòàöèè áîëüíûõ. ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ 1.

Áåëîêîíåâ Â.È., Ïóøêèí Ñ.Þ., Ôåäîðèíà Ò.À., Íàãàïåòÿí Ñ.Â. Áèîìåõàíè÷åñêàÿ êîíöåïöèÿ ïàòîãåíåçà ïîñëåîïåðàöèîííûõ âåíòðàëüíûõ ãðûæ // Âåñòí. õèð. – 2000. – ¹ 5. – Ñ. 23–27.

2.

Æåáðîâñêèé Â.Â., ×åìîäàíîâ Å.Á., Àëü-Îëà Ìóõîìåä È.À. Ðåëàïàðîòîìèÿ ïðè ðàííåé ñïàå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè êèøå÷íèêà ïîñëå îïåðàöèé íà îðãàíàõ áðþøíîé ïîëîñòè // Êë³í. Õ³ðóðã³ÿ. – 2003. – ¹ 4-5. – Ñ. 20–21.

39

Герниология 1#2007 3.

Æåí÷åâñêèé Ð.À. Ñïàå÷íàÿ áîëåçíü. – Ì., 1989. – 269 ñ.

7.

Òîñêèí Ê.Ä., Æåáðîâñêèé Â.Â. Ãðûæè áðþøíîé ñòåíêè. Ì.: Ìåäèöèíà. – 1990. – 214 ñ.

4.

Èëü÷åíêî Ô.Í. Äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèå î÷àãîâ õðîíè÷åñêîãî âîñïàëåíèÿ â ìÿãêèõ òêàíÿõ æèâîòà ïðè ïîñëåîïåðàöèîííûõ è ðåöèäèâíûõ ãðûæàõ // Òàâðè÷. ìåä.áèîë. âåñò. – 1999. – ¹ 1–2. – Ñ. 120–124.

8.

Ô¸äîðîâ Â.Ä., Àäàìÿí À.À., Ãîãèÿ Á.Ø. Ëå÷åíèå áîëüøèõ è ãèãàíòñêèõ ïîñëåîïåðàöèîííûõ âåíòðàëüíûõ ãðûæ // Õèðóðãèÿ. – 2000. – ¹ 1. – Ñ. 11–14.

9.

5.

Êîðíèëàåâ Ï.Ã. Ïóòè óëó÷øåíèÿ ðåçóëüòàòîâ õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ ïîñëåîïåðàöèîííûìè âåíòðàëüíûìè ãðûæàìè: Àâòîðåô. äèñ. … êàíä.ìåä.íàóê. – Êàçàíü. – 1989. – 14 ñ.

×åìîäàíîâ Å.Á. Êëèíèêî-ýêñïåðèìåíòàëüíàÿ îöåíêà ðàííåé ïîñëåîïåðàöèîííîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè è å¸ äèàãíîñòèêà: Àâòîðåô. äèñ. … êàíä.ìåä.íàóê. – Ñèìôåðîïîëü. – 2004. – 22 ñ.

6.

Ïëå÷åâ Â.Â., Êîðíèëàåâ Ï.Ã. Îòäàë¸ííûå ðåçóëüòàòû ïðèìåíåíèÿ êîìïëåêñíîãî ìåòîäà õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ è ïðîôèëàêòèêè ñïàå÷íîé áîëåçíè áðþøèíû // Çäðàâîîõðàíåíèå Áàøêîðòîñòàíà. – 1994. – ¹ 1. – Ñ.

42–44.

40

10. Øàâàëååâ Ð.Ð. Êîìïëåêñíûé ìåòîä äèàãíîñòèêè, ëå÷åíèÿ è ïðîôèëàêòèêè ïîñëåîïåðàöèîííûõ âåíòðàëüíûõ ãðûæ, ñî÷åòàííûõ ñî ñïàå÷íîé áîëåçíüþ áðþøèíû // Àâòîðåô. äèññ. äîê. – Óôà. – 2005. – 50 ñ.

11. Øàëüêîâ Þ.Ë. // Õàðüêîâñêàÿ õèðóðãè÷åñêàÿ øêîëà. – 2001. – ¹ 1. – Ñ. 66–69.

КЛИНИКА ГРЫЖ

Закрытые и видеоассистированные операции при вентральных грыжах с учётом факторов риска послеоперационных осложнений

В.В. Жебровский, Ф.Н. Ильченко, В.В. Пузако, А.Г. Лунин Кафедра хирургии №1 (зав. – проф. В.В Жебровский), Крымского государственного медицинского университета им. С. И. Георгиевского, г. Симферополь

Ñ

îâðåìåííûå ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ âåíòðàëüíûõ ãðûæ ïðåäóñìàòðèâàþò îáÿçàòåëüíóþ øèðîêóþ èíòåðâåíöèþ â áðþøíóþ ïîëîñòü, ñ öåëüþ îöåíêè å¸ ñîñòîÿíèÿ, êîððåêöèè ñïàå÷íîãî ïðîöåññà. Ìåæäó òåì, ñóùåñòâóþùèå íà ñåãîäíÿøíèé äåíü äèàãíîñòè÷åñêèå âîçìîæíîñòè õèðóðãèè ïîçâîëÿþò èçáåæàòü èëè çíà÷èòåëüíî óìåíüøèòü çàäà÷è ýòîãî âåñüìà òðàâìàòè÷íîãî ýòàïà îïåðàöèè. Çàêðûòûå îïåðàöèè áåç âñêðûòèÿ áðþøíîé ïîëîñòè, íå íàõîäÿò øèðîêîãî ïðèìåíåíèÿ èç-çà áîÿçíè íàðóøèòü ïðîõîäèìîñòü ïèùåâàðèòåëüíîãî òðàêòà, äåôîðìèðîâàâ â õîäå ãåðíèîïëàñòèêè ïðèïàÿâøèåñÿ ê ãðûæåâîìó ìåøêó è êðàÿì ãðûæåâîãî äåôåêòà êèøå÷íûå ïåòëè.  ýòîì ïëàíå çàñëóæèâàþò îñîáîå âíèìàíèå ñïîñîáû íåíàòÿæíîé ãåðíèîïëàñòèêè ïðè âåíòðàëüíîé ãðûæå [1, 2, 3]. Ëàïàðîñêîïè÷åñêèå îïåðàöèè â ïîñëåäíèå ãîäû íàõîäÿò âñ¸ áîëåå øèðîêîå ïðèìåíåíèå è èõ ìîæíî ñ÷èòàòü íîâîé ãëàâîé õèðóðãèè. Îòëè÷àÿñü ìàëîé òðàâìàòè÷íîñòüþ è äîñòàòî÷íî âûñîêîé ýôôåêòèâíîñòüþ îíè âî ìíîãèõ ñëó÷àÿõ ñòàëè àëüòåðíàòèâîé òðàäèöèîííûì ñïîñîáàì ãåðíèîïëàñòèêè. Ïðè âåíòðàëüíûõ è ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæàõ ëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ ïëàñòèêà ãðûæ ïðèìåíÿåòñÿ èñêëþ÷èòåëüíî ðåäêî, ïðè÷¸ì, íàáëþäàåòñÿ äîâîëüíî ñäåðæàííîå îòíîøåíèå ê öåëåñîîáðàçíîñòè å¸ âûïîëíåíèÿ âîîáùå [3]. Ñåðü¸çíûì ïðåïÿòñòâèåì ê âûïîëíåíèþ ýíäîñêîïè÷åñêèõ îïåðàöèé ÿâëÿåòñÿ ñïàå÷íûé ïðîöåññ â áðþøíîé ïîëîñòè. Âî âñÿêîì ñëó÷àå, ïðîòèâîïîêàçàíèåì ê ïðèìåíåíèþ äàííîãî ìåòîäà ÿâëÿþòñÿ îáøèðíûå è ãèãàíòñêèå ïîñëåîïåðàöèîííûå ãðûæè, ðàñïðîñòðàí¸ííûé ñïàå÷íûé ïðîöåññ, îñîáåííî ñ êëèíè÷åñêèìè ïðèçíàêàìè ÷àñòè÷íîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè. Èçâåñòíî, ÷òî ïðè äîñòàòî÷íîì îïûòå ñ äîïóñòèìûì ðèñêîì êàðáîêñèïåðèòîíåóìà è îáùåãî îáåçáîëèâàíèÿ ïðèìåíåíèå ýíäîñêîïè÷åñêîé õèðóðãèè ïðè âåíòðàëüíûõ ãðûæàõ èìååò íåñîìíåííûå ïðåèìóùåñòâà è âîïðîñ òðåáóåò äàëüíåéøåãî èçó÷åíèÿ è ñîâåðøåíñòâîâàíèÿ òåõíè÷åñêîãî îáåñïå÷åíèÿ [3]. Íåâïðàâèìîñòü ãðûæè, ñàìà ïî ñåáå, íå ÿâëÿåòñÿ ïðîòèâîïîêàçàíèåì ê ýíäîñêîïè÷åñêîé îïåðàöèè. Âî ìíîãèõ ñëó÷àÿõ âïðàâèìîñòü ìîæåò áûòü äîñòèãíóòà ïîñëå ðåëàêñàöèè ìûøö è ðàñòÿæåíèÿ áðþøíîé ñòåíêè, âñëåäñòâèå íàëîæåíèÿ ïíåâìîïåðèòîíåóìà. Òàêèì îáðàçîì, âîïðîñ î ëàïàðîñêîïè÷åñêîé ãåðíèîïëàñòèêå ïðè âåíòðàëüíûõ ãðûæàõ ÿâëÿåòñÿ àêòóàëüíûì è íàõîäèòñÿ â ñîñòîÿíèè èçó÷åíèÿ.

41

Герниология 1#2007

Öåëü ðàáîòû: ñíèæåíèå òðàâìàòè÷íîñòè îïåðàöèè ïðè âåíòðàëüíûõ (ïóïî÷íûõ, ýïèãàñòðàëüíûõ, ïîÿñíè÷íûõ, ñïèãåëèåâûõ è ïîñëåîïåðàöèîííûõ) ãðûæàõ, ïóò¸ì ðàçðàáîòêè è êëèíè÷åñêîé îöåíêè ìåòîäîâ çàêðûòîé è âèäåîàññèñòèðîâàííîé ãåðíèîïëàñòèêè. Íàì ïðåäñòàâèëèñü ïåðñïåêòèâíûìè ñëåäóþùèå íàïðàâëåíèÿ íàó÷íîãî ïîèñêà: 1. Çàêðûòàÿ, íåíàòÿæíàÿ ãåðíèîïëàñòèêà ïðè ïåðâè÷íûõ âåíòðàëüíûõ ãðûæàõ (ïóïî÷íûå, ýïèãàñòðàëüíûå, ñïèãåëèåâîé ëèíèè è ïîñëåîïåðàöèîííûå ãðûæè) áåç êàêèõ ëèáî êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé ÷àñòè÷íîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè.

2. Âèäåîàññèñòèðîâàííàÿ ãåðíèîïëàñòèêà, ïðè êîòîðîé ëàïàðîñêîïè÷åñêè ïðîèçâîäèòñÿ: îöåíêà ðàñïðîñòðàí¸ííîñòè ñïàå÷íîãî ïðîöåññà â áðþøíîé ïîëîñòè; ðàññå÷åíèå ñïàåê ìåæäó îðãàíàìè â áðþøíîé ïîëîñòè è ãðûæåâûì ìåøêîì (ãðûæåâûìè âîðîòàìè); äèàãíîñòèêà äîïîëíèòåëüíûõ ãðûæåâûõ äåôåêòîâ; ëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ êîððåêöèÿ ñïàå÷íîé ÷àñòè÷íîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè â ñî÷åòàíèè ñ çàêðûòîé ãåðíèîïëàñòèêîé, áåç øèðîêîé èíòåðâåíöèè â áðþøíóþ ïîëîñòü; 3. Äâóõýòàïíàÿ àññèñòèðîâàííàÿ ãåðíèîïëàñòèêà, ïðè êîòîðîé â õîäå ïåðâîãî ýòàïà ïðîèçâîäèòñÿ ëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ ãåðíèîïëàñòèêà ïî ìåòîäó sublay èëè èíòðàïåðèòîíåàëüíî, îòãðàíè÷èâàÿ èìïëàíòàò ëîñêóòîì áîëüøîãî ñàëüíèêà. Âòîðûì ýòàïîì ÷åðåç 7–10 äíåé ïðîèçâîäèòñÿ êîñìåòè÷åñêàÿ êîððåêöèÿ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè (óäàëåíèå ðóáöà, ëèïîäåðìýêòîìèÿ) áåç äîñòóïà â áðþøíóþ ïîëîñòü.  öåëîì, ïîêàçàíèÿìè ê çàêðûòûì è âèäåîàññèñòèðîâàííûì îïåðàöèÿì ïðè âåíòðàëüíûõ ãðûæàõ ñëóæàò: ïàöèåíòû ñ âûñîêèì îïåðàöèîííûì ðèñêîì; èíôåêöèîííûå î÷àãè â çîíå ãðûæè (ëèãàòóðíûå ñâèùè, ìèêðîàáñöåññû); íåîñëîæí¸ííûå ïîñëåîïåðàöèîííûå ãðûæè, ïðè êîòîðûõ îòñóòñòâóþò ïðîòèâîïîêàçàíèÿ ê íàëîæåíèþ êàðáîêñèïíåâìîïåðèòîíåóìà.

Ñîãëàñíî êëàññèôèêàöèè Òîñêèíà-Æåáðîâñêîãî, ãðûæè ìàëûõ ðàçìåðîâ áûëè ó 43 áîëüíûõ, ãðûæè îáøèðíûå è ãèãàíòñêèå ó îñòàëüíûõ 69. Ïî SWR-classification ðåöèäèâèðóþùèå è ìíîãîêðàòíîðåöèäèâèðóþùèå ãðûæè íàáëþäàëèñü ó 26 áîëüíûõ.  ðàáîòå ïðèìåí¸í ðàçðàáîòàííûé íàìè àëãîðèòì êëèíè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ è âûáîðà ìåòîäà ëå÷åíèÿ áîëüíûõ âåíòðàëüíûìè ãðûæàìè âêëþ÷àþùèé â ñåáÿ: îöåíêó âåëè÷èíû è õàðàêòåðà ãðûæè; îïðåäåëåíèå ñòåïåíè îïåðàöèîííîãî ðèñêà, â òîì ÷èñëå è ïîìîùüþ ÀÐÀÑÍÅ II; âûÿâëåíèå ñîïóòñòâóþùèõ õèðóðãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé è ñîîòâåòñòâåííî ïëàíèðîâàíèå ñèìóëüòàííûõ îïåðàöèé; óòî÷íåíèå êëèíè÷åñêèõ ôîðì ñïàå÷íîé áîëåçíè áðþøèíû, ëîêàëèçàöèþ è âûðàæåííîñòü ñïàå÷íîãî ïðîöåññà; ïëàíèðîâàíèå îáú¸ìà ïðåäîïåðàöèîííîé ïîäãîòîâêè, à òàêæå ìåòîäîâ ïðîôèëàêòèêè ïðîãíîçèðóåìûõ ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé; âûáîð íàèáîëåå ðàöèîíàëüíîãî ìåòîäà îïåðàöèè. Ñ öåëüþ ïðåäîïåðàöèîííîé äèàãíîñòèêè ñòåíîçîâ òîíêîé êèøêè, êîãäà èõ îñíîâíîé ïðè÷èíîé ÿâëÿåòñÿ âèñöåðî-âèñöåðàëüíûå ñïàéêè, ðàçðàáîòàí ðåíòãåíîëîãè÷åñêèé ñïîñîá èññëåäîâàíèÿ, îñíîâàííûé íà ïðèìåíåíèè âìåñòå ñ ïàññàæåì áàðèåâîé âçâåñè êîíòðîëüíîé ðàñòâîðèìîé êàïñóëû. Ðàçìåð êàïñóëû âûáðàí òàê, ÷òî áû îí íå ïðåâûøàë ïîëîâèíû ïðîñâåòà, èçíà÷àëüíî ôóíêöèîíèðóþùåé òîíêîé êèøêè, ÷òî ñîñòàâëÿåò 11–12 ìì. Âðåìÿ ïðåáûâàíèÿ å¸ â êèøå÷íèêå 6–7 ÷àñîâ, ïîñëå ÷åãî êàïñóëà ðàñòâîðÿåòñÿ. Ðåíòãåíîëîãè÷åñêèé êîíòðîëü ïàññàæà ïðîâîäèòñÿ ÷åðåç 2–4 ÷àñà è ïî çàäåðæêå èëè ïî îòñòàâàíèþ êàïñóëû îò áàðèåâîé ìàññû, äåëàåòñÿ çàêëþ÷åíèå î íàëè÷èå ñòåíîçà òîíêîé êèøêè. Ýòî ïîçâîëÿåò ïëàíèðîâàòü îáú¸ì îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà, öåëåíàïðàâëåííî ïðîâîäèòü ðåâèçèþ áðþøíîé ïîëîñòè è ñàìîå ãëàâíîå, ïîçâîëÿåò îòâåòèòü íà ãëàâíûé âîïðîñ - íåîáõîäèì ëè ýíòåðîëèçèñ?

Ìàòåðèàëû è ìåòîäû Ðàáîòà âûïîëíåíà ó 112 áîëüíûõ ñ âåíòðàëüíûìè ãðûæàìè â âîçðàñòå îò 30 äî 80 ëåò. Ìóæ÷èí áûëî 24, æåíùèí – 88. Ïóïî÷íûå ãðûæè íàáëþäàëèñü ó 14 áîëüíûõ; ýïèãàñòðàëüíûå – ó 14; ïîÿñíè÷íûå ó 2; ñïèãåëèåâûå ãðûæè áûëè ó 3 áîëüíûõ. Ó îñòàëüíûõ 79 áîëüíûõ áûëè ïîñëåîïåðàöèîííûå è ðåöèäèâíûå ãðûæè. Òÿæåñòü ñîñòîÿíèÿ áîëüíûõ ïî ÀÐÀÑÍÅ-Ï êîëåáàëàñü îò 10 äî 30 áàëëîâ. Âûñîêàÿ ïðîãíîçèðóåìàÿ ëåòàëüíîñòü, òàêæå âûñîêàÿ âåðîÿòíîñòü ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé (ÀÐÀÑÍÅ II – 30 è âûøå áàëëîâ) ñëóæàò ïðîòèâîïîêàçàíèåì ê ïëàíîâîé îïåðàöèè.

Ðåçóëüòàòû è èõ îáñóæäåíèå Ôàêòîðàìè ðàííèõ ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé ñ÷èòàëè íàëè÷èå î÷àãîâ “äðåìëþùåé èíôåêöèè”, êîòîðûå èìåëè ìåñòî ó 32 èç 79 áîëüíûõ ñ ïîñëåîïåðàöèîííûìè è ðåöèäèâíûìè ãðûæàìè; ñîïóòñòâóþùåé õðîíè÷åñêîé ïàòîëîãèåé äûõàòåëüíîé è ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåì (ó 79 èç 112 áîëüíûõ), âîçðàñò ñòàðøå 60 ëåò (ó 62 èç 112 áîëüíûõ); ïîñëåîïåðàöèîííûé ïàðåç êèøå÷íèêà íà ôîíå âûðàæåííîãî è ÷ðåçìåðíî âûðàæåííîãî ñïàå÷íîãî ïðîöåññà (ó 22 áîëüíûõ ñ ïîñëåîïåðàöèîííûìè ãðûæàìè); çíà÷èòåëüíîå ïîâûøåíèå âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ â ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå (ó 20 èç 79 áîëü-

42

КЛИНИКА ГРЫЖ

íûõ ñ îáøèðíûìè è ãèãàíòñêèìè ôîðìàìè ãðûæ). Êðîìå ýòèõ ôàêòîðîâ ðèñêà ó÷èòûâàëè è äðóãèå, òàêèå êàê: íàðóøåíèÿ â èììóííîé ñèñòåìå (ó 46 áîëüíûõ), íàëè÷èå îæèðåíèÿ (ó 42 áîëüíûõ); ñàõàðíûé äèàáåò (ó 8 ïàöèåíòîâ), öèððîç ïå÷åíè (ó 1 áîëüíîãî); ðàê (ó 2 ïàöèåíòîâ). Ïî øêàëå ÀÐÀÑÍÅ II–I êëàññ òÿæåñòè áûë âûÿâëåí ó ëèøü ó 12 áîëüíûõ (10,7%). Ýòî áîëüíûå, íàáðàâøèå äî 10 áàëîâ, íå íóæäàþòñÿ â èíòåíñèâíîé òåðàïèè, íî òðåáóþùèå íàáëþäåíèÿ è óõîäà.

II êëàññ òÿæåñòè ïî øêàëå ÀÐÀÑÍÅ II â èíòåðâàëå 10–16 áàëëîâ íàáëþäàëñÿ ó 46 áîëüíûõ, ÷òî ñîñòàâèëî 41,1%. Çäåñü ïðîâîäèëñÿ êîìïëåêñ ïðåäîïåðàöèîííûõ ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèé, íàïðàâëåííûõ íà óëó÷øåíèå ìåòàáîëèçìà â ñåðäå÷íîé ìûøöå, ñòàáèëèçàöèþ ÀÄ, óëó÷øåíèå âíåøíåãî äûõàíèÿ, ïðîôèëàêòèêó ãíîéíî-ñåïòè÷åñêèõ îñëîæíåíèé III êëàññ òÿæåñòè (îò 16 äî 30 áàëîâ) íàáëþäàëñÿ ó 54 (48,2%) áîëüíûõ. Çäåñü íà âñåõ ýòàïàõ ëå÷åíèÿ ïðîâîäèëàñü ìàññèâíàÿ ìíîãîêîìïîíåíòíàÿ èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ, àíòèáàêòåðèàëüíîå ëå÷åíèå, ìîíèòîðèíã ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû è âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ. Ó 43 áîëüíûõ âûïîëíåíû îòêðûòûå îïåðàöèè, âêëþ÷àþùèå â ñåáÿ øèðîêîå âñêðûòèå áðþøíîé ïîëîñòè; ðåâèçèþ ñïàåê è èõ ðàññå÷åíèå; ñèìóëüòàííûå ýòàïû îïåðàöèè: õîëåöèñòýêòîìèÿ ó 8 áîëüíûõ; àïïåíäýêòîìèÿ ó 4 áîëüíûõ; âîññòàíîâëåíèå ïðîõîäèìîñòè òîëñòîé êèøêè ïîñëå îïåðàöèè Ãàðòìàíà – ó 1 áîëüíîãî; óäàëåíèå ìèîìû ìàòêè – ó 4 áîëüíûõ; ðåçåêöèÿ æåëóäêà ïî ïîâîäó îñëîæí¸ííîé ÿçâåííîé áîëåçíè ó 2 ïàöèåíòîâ; ëèïîäåðìýêòîìèÿ – ó 23 áîëüíûõ; ïðàâîñòîðîííÿÿ ãåìèêîëýêòîìèÿ – ó 1 áîëüíîãî; ïðîâîäèëè ïëàñòèêó ãðûæåâîãî äåôåêòà ìåòîäàìè onlay, sublay, (èíòðàïåðè-òîíåàëüíî, ðåòðîìóñêóëÿðíî). Ó 12 áîëüíûõ ïðîâîäèëè òîòàëüíûé ýíòåðîëèçèñ.  äàííîé ãðóïïå áîëüíûõ ðàííèå îñëîæíåíèÿ íàáëþäàëè ó 14 (32,6%). Ó 1 áîëüíîãî íàãíîåíèå ðàíû; ó 10 áîëüíûõ – ñåðîìû; ó 3 áîëüíûõ (èç 12 ïåðåíåñøèõ ýíòåðîëèçèñ) âîçíèêëà ðàííÿÿ ïîñëåîïåðàöèîííàÿ êèøå÷íàÿ íåïðîõîäèìîñòü. Ïðèâîäèì êëèíè÷åñêèé ïðèìåð ¹1: Áîëüíîé Ë., 54 ãîäà, ïîñòóïèë â õèðóðãè÷åñêîå îòäåëåíèå ÎÊÁ íà ñò. Ñèìôåðîïîëü 16.09.04 ã. ñ äèàãíîçîì: “Ñïàå÷íàÿ áîëåçíü áðþøíîé ïîëîñòè ñ ÿâëåíèÿìè ÷àñòè÷íîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè. Ïîñëåîïåðàöèîííàÿ âåíòðàëüíàÿ ãðûæà”. Áîëüíîìó ïðîâåäåíî îáñëåäîâàíèå è ïðåäîïåðàöèîííàÿ ïîäãîòîâêà è â ïëàíîâîì ïîðÿäêå 20.09.04 ïðîèçâåäåíà îïåðàöèÿ - ãåðíèîëàïàðîòîìèÿ, ðàññå÷åíèå ñïàåê (ýíòåðîëèçèñ), óñòðàíåíèå ÿâëåíèé ÷àñòè÷íîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè ñ

èñïîëüçîâàíèåì ïðåöèçèîííîé òåõíèêè, ãåðíèîïëàñòèêà ïî ìåòîäèêå êëèíèêè äâóõðÿäíûì íåïðåðûâíûì ïðîëåíîâûì øâîì, äðåíèðîâàíèå áðþøíîé ïîëîñòè.

21.09.04 ïðîèçâåäåíà ðåëàïàðîòîìèÿ ïî ïîâîäó âíóòðèáðþøíîãî êðîâîòå÷åíèÿ. Îòìå÷àëîñü äèàïåäåçíîå êðîâîòå÷åíèå èç ìåñò ðàññå÷åíèÿ ñïàåê. Êðîâîòî÷àùèå ó÷àñòêè ïðîøèòû ïðîëåíîâûìè øâàìè. Ïðîèçâåäåíà ñàíàöèÿ è äðåíèðîâàíèå áðþøíîé ïîëîñòè.

6.10.04 ïîâòîðíàÿ ðåëàïàðîòîìèÿ, â ñâÿçè ñ ðàçâèâøåéñÿ ðàííåé ïîñëåîïåðàöèîííîé ñïàå÷íîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòüþ. Ïðîèçâåäåíî ðàçúåäèíåíèå ñïàåê ñ óñòðàíåíèåì íåïðîõîäèìîñòè, òðàíñíàçàëüíîå äðåíèðîâàíèå òîíêîãî êèøå÷íèêà, äðåíèðîâàíèå áðþøíîé ïîëîñòè. Çàæèâëåíèå ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû ïðîõîäèëî ñ îáðàçîâàíèåì ñåðîìû. Ïðîèçâîäèëîñü ïîýòàïíîå ñíÿòèå øâîâ â ñðîêè 12–18 ñóòîê ïîñëå îïåðàöèè.  óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè 28.10.04 áîëüíîé âûïèñàí ïîä íàáëþäåíèå õèðóðãà ïîëèêëèíèêè ïî ìåñòó æèòåëüñòâà. Ïðè ðàçäåëåíèè ìàññèâíîãî ñïàå÷íîãî ïðîöåññà íåðåäêî îáíàðóæèâàþò îáøèðíûå äåñåðîçèðîâàííûå ó÷àñòêè êèøå÷íèêà, èñêëþ÷àþùèå âûïîëíåíèå ïåðèòîíèçàöèè íà áîëüøîì ïðîòÿæåíèè, äåëàþùèå íåâîçìîæíûì âàðèàíò ðåçåêöèè òîíêîé êèøêè, áîëåå òîãî, ãðîçÿùèõ ðàçâèòèåì ðàííåé îñòðîé ñïàå÷íîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè. Äëÿ òàêèõ îñîáî ñëîæíûõ ñëó÷àåâ, íàìè ðàçðàáîòàíà ìåòîäèêà, â îñíîâó êîòîðîé ïîëîæåí ïðèíöèï ýíòåðîïëèêàöèè ïî Íîáëþ. Ïðè âûïîëíåíèè äàííîãî ñïîñîáà çà ñ÷¸ò ôèêñàöèè ïåòåëü òîíêîãî êèøå÷íèêà îòäåëüíûìè óçëîâûìè øâàìè ê ïàðèåòàëüíîé áðþøèíå áîêîâûõ êàíàëîâ íå íàðóøàåòñÿ áðûæåå÷íûé êðîâîòîê. Íå ñîçäà¸òñÿ ìåõàíèçìîâ ïðåïÿòñòâèé äëÿ õîäà ïåðèñòàëüòèêè, à òàêæå óìåíüøàåòñÿ îïàñíîñòü âñïûøêè “äðåìëþùåé èíôåêöèè”. Äàííûé ìåòîä ïðîôèëàêòèêè ðàííåé ïîñëåîïåðàöèîííîé ñïàå÷íîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè ïðèìåíèëè ó 3 áîëüíûõ (èç 12, êîòîðûì ïðîèçâîäèëè ýíòåðîëèçèñ). Çàêðûòàÿ ãåðíèîïëàñòèêà (áåç âñêðûòèÿ áðþøíîé ïîëîñòè) ïðîèçâåäåíà ó 22 áîëüíûõ ñ ãðûæàìè ïóïî÷íîé è ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòåé, òàêæå ñ ïîÿñíè÷íûìè è ñïèãåëèåâûìè ãðûæàìè. Ó 1 áîëüíîãî ïðîèçâåäåíà ñèìóëüòàííàÿ ëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ õîëåöèñòýêòîìèÿ, ïî ïîâîäó îñòðîãî õîëåöèñòèòà è çàêðûòàÿ ãåðíèîïëàñòèêà ïîñëåîïåðàöèîííîé ãðûæè. Ïðèâîäèì êëèíè÷åñêèé ïðèìåð ¹2: Áîëüíàÿ Í., 42 ã., ïîñòóïèëà â êëèíèêó 23.11.05 ñ äèàãíîçîì: ïîñëåîïåðàöèîííàÿ âåíòðàëüíàÿ ãðûæà, ñêëîííàÿ ê óùåìëåíèþ, ÷àñòè÷íàÿ ñïàå÷íàÿ

43

Герниология 1#2007

êèøå÷íàÿ íåïðîõîäèìîñòü. Õðîíè÷åñêèé êàëüêóë¸çíûé õîëåöèñòèò. Îæèðåíèå II ñòåïåíè. Ïîñëå ïðîâåäåííîé ïðåäîïåðàöèîííîé ïîäãîòîâêè 28.11.05 ïðîâåäåíî îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå: ëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ õîëåöèñòýêòîìèÿ, èññå÷åíèå ñïàåê, ãðûæåñå÷åíèå, çàêðûòàÿ ãåðíèîïëàñòèêà ïîëèïðîïèëåíîâîé ñåòêîé, àáäîìèíîïëàñòèêà. Äàëüíåéøåå òå÷åíèå ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà áûëî áåç îñëîæíåíèé. Çàæèâëåíèå ðàíû ïåðâè÷íûì íàòÿæåíèåì.  óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè 3.01.2006 âûïèñàíà äîìîé. Òåõíèêà çàêðûòîé ãåðíèîïëàñòèêè Îêàéìëÿþùèì ðàçðåçîì âîêðóã ãðûæåâîãî äåôåêòà ðàññåêàþòñÿ ïîâåðõíîñòíûå ñëîè áðþøíîé ñòåíêè, îáíàæàåòñÿ ãðûæåâîé ìåøîê, êîòîðûé òùàòåëüíî âûäåëÿåòñÿ äî êðà¸â ãðûæåâîãî îòâåðñòèÿ è èíâàãèíèðóåòñÿ â áðþøíóþ ïîëîñòü. Çàòåì ïî òèïó onlay (ó 12 áîëüíûõ) èëè sublay (ó 10 áîëüíûõ) ïðîèçâåäåíà ýêñïëàíòàöèÿ. Ðàçìåð ýêñïëàíòàòà äîëæåí ïðåâûøàòü ðàçìåð ãðûæåâîãî äåôåêòà íà 4–5 ñì. Çàòåì ïðîëåíîâîé íèòüþ ïðîèçâåäåí åù¸ îäèí óðîâåíü ôèêñàöèè, ïî êðàþ ãðûæåâûõ âîðîò. Ýêñïëàíòàò âøèâàëè ñ íàòÿæåíèåì, íî áåç îáíàæåíèÿ êðà¸â ãðûæåâîãî äåôåêòà. Ïîëîñòü íàä òðàíñïëàíòàòîì äðåíèðóåòñÿ ìèêðîèððèãàòîðîì äëÿ îáåñïå÷åíèÿ àêòèâíîé àñïèðàöèè òðàíññóäàòà. Òåõíèêà âèäåîàññèñòèðîâàííîé ãåðíèîïëàñòèêè Ïðè íåîñëîæí¸ííûõ ãðûæàõ (19 áîëüíûõ ñ ïîñëåîïåðàöèîííûìè ãðûæàìè) ñíà÷àëà ïðîèçâîäèëîñü ëàïàðîñêîïè÷åñêîå ðàññå÷åíèå ñïàåê êèøå÷íèêà èëè ñàëüíèêà ñ ãðûæåâûì äåôåêòîì è ãðûæåâûì ìåøêîì. Ïðè íàëè÷èè ÿâëåíèé ÷àñòè÷íîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè íà ïåðâîì ýòàïå ïðîâîäèëîñü ëàïàðîñêîïè÷åñêîå óñòðàíåíèå ïðè÷èíû íåïðîõîäèìîñòè, ïóò¸ì ðàññå÷åíèÿ ñïàåê â áðþøíîé ïîëîñòè è â ãðûæåâîì ìåøêå. Çàòåì ïðîèçâîäèëàñü çàêðûòàÿ ãåðíèîïëàñòèêà. Ïðè íàëè÷èè äåôîðìèðóþùèõ ãðóáûõ êåëîèäíûõ ðóáöîâ áðþøíîé ñòåíêè èëè ìàññèâíûõ æèðîâûõ ñêëàäîê, ñíà÷àëà ïðîèçâîäèëîñü ëàïàðîñêîïè÷åñêîå ðàññå÷åíèå ñïàåê â áðþøíîé ïîëîñòè è â ãðûæåâîì ìåøêå, ïîñëå ÷åãî âûïîëíÿëè çàêðûòóþ ãåðíèîïëàñòèêó è êîððåêöèþ êîñìåòè÷åñêèõ äåôåêòîâ áðþøíîé ñòåíêè (5 áîëüíûõ). Âàæíåéøåé çàäà÷åé ïðè âûïîëíåíèè ýíäîñêîïè÷åñêîé (âèäåîàññèñòèðîâàííîé) ãåðíèîïëàñòèêè ïðè ïîñëåîïåðàöèîííûõ ãðûæàõ æèâîòà ÿâëÿåòñÿ âõîæäåíèå â ñâîáîäíóþ áðþøíóþ ïîëîñòü. Âûáèðàåòñÿ çîíà, óäàë¸ííàÿ îò ïðåäûäóùèõ ðàçðåçîâ è ãðûæåâîãî äåôåêòà. Èíîãäà ïîèñê ìåñòà ââåäåíèÿ òðîàêàðà îáëåã÷àåòñÿ ñ ïîìîùüþ ÓÇÈ

44

(àêóñòè÷åñêèå çîíû), òèïè÷íî â âåðõíå-ïðàâîì èëè âåðõíå-ëåâîì êâàäðàíòå áðþøíîé ñòåíêè. Îòñóòñòâèå ðàçðåçîâ â ýòèõ îáëàñòÿõ íå îáÿçàòåëüíî ãàðàíòèðóåò îòñóòñòâèå ñïàåê. Ñðåäè ìíîæåñòâà îïèñàííûõ äîñòóïîâ â áðþøíóþ ïîëîñòü, â òîì ÷èñëå ñëåïîé èíñóôëÿöèè è ñïåöèàëüíûõ òðîàêàðîâ, ìû ÿâëÿåìñÿ ïðèíöèïèàëüíûìè ñòîðîííèêàìè ìåòîäà ïî Hasson, ñ÷èòàÿ åãî íàèáîëåå áåçîïàñíûì âàðèàíòîì. Äëÿ òåõ ñëó÷àåâ, êîãäà äîñòóï îñòà¸òñÿ ïðîáëåìàòè÷íûì, íàìè ðàçðàáîòàí ñïîñîá ââåäåíèÿ òðîàêàðà â áðþøíóþ ïîëîñòü ÷åðåç ãðûæåâîé ìåøîê èç íåáîëüøîãî ðàçðåçà íàä ãðûæåâûì âûïÿ÷èâàíèåì. Ïîä êîíòðîëåì çðåíèÿ âñêðûâàåòñÿ ãðûæåâîé ìåøîê, çàòåì ââîäèòñÿ ëàïàðîñêîï è íàêëàäûâàåòñÿ êàðáîêñèïåðèòîíåóì ñ ïîñëåäóþùèì ââåäåíèåì 2–3 ïîðòîâ äëÿ ðàññå÷åíèÿ ñïàåê. Âñå äîïîëíèòåëüíûå ïîðòû áåç èñêëþ÷åíèÿ äîëæíû ðàñïîëàãàòüñÿ ïîä ïðÿìîé âèäèìîñòüþ.  ïðîòèâíîì ñëó÷àå ñóùåñòâóåò ðèñê ïîâðåæäåíèÿ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè. Âñå ìàíèïóëÿöèè, âûïîëíÿåìûå ñ öåëüþ ðàññå÷åíèÿ ñïàåê äîëæíû âûïîëíÿòüñÿ â óñëîâèÿõ òàêæå ïðÿìîé âèäèìîñòè. Àäãåçèîëèçèñ ëó÷øå âûïîëíÿòü îñòðûì ïóò¸ì, ïðèìåíÿÿ áèìàíóàëüíóþ ïàëüïàöèþ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè, ñ ðàçëè÷íîé ñòåïåíüþ íàòÿæåíèÿ ñïàåê. Êàê è ïðè îòêðûòûõ îïåðàöèÿõ, äèññåêöèÿ äîëæíà âûïîëíÿòüñÿ â áåññîñóäèñòîé çîíå ñïàåê. Ïðè íàëè÷èè ìàëåéøèõ ïîäîçðåíèé íà ïîâðåæäåíèÿ âíóòðåííèõ îðãàíîâ â ëþáîé ìîìåíò îïåðàöèè, â òîì ÷èñëå ïðè ââåäåíèè òðîàêàðîâ è ðàññå÷åíèè ñïàåê, ëàïàðîñêîïèÿ äîëæíà áûòü íåìåäëåííî ïðåêðàùåíà è âûïîëíåíà îòêðûòàÿ îïåðàöèÿ. Âñå áîëüíûå, ïåðåíåñøèå çàêðûòûå âèäåîàññèñòèðîâàííûå îïåðàöèè âûçäîðîâåëè. Îòìå÷åíî, ÷òî ìèíèìàëüíàÿ èíòåðâåíöèÿ â áðþøíóþ ïîëîñòü ðåçêî îáëåã÷àåò ðàííèé ïîñëåîïåðàöèîííûé ïåðèîä, óìåíüøàåò áîëåâîé ñèíäðîì, ýíäîãåííóþ èíòîêñèêàöèþ, ïîçâîëÿåò óæå íà âòîðûå ñóòêè ïîñëå îïåðàöèè ðàçðåøèòü áîëüíûì õîäèòü, óìåíüøàåò ïðîÿâëåíèÿ ÷àñòè÷íîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè. Ïðèâîäèì êëèíè÷åñêèé ïðèìåð ¹ 3: Áîëüíàÿ Ë., 73 ã., ïîñòóïèëà â êëèíèêó 5.12.05 ñ äèàãíîçîì: ïîñëåîïåðàöèîííàÿ âåíòðàëüíàÿ ãðûæà, ñêëîííàÿ ê óùåìëåíèþ. ÈÁÑ äèôôóçíûé êàðäèîñêëåðîç, àòåðîñêëåðîç àîðòû è ñîñóäîâ ãîëîâíîãî ìîçãà. Àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ. Ïîñëå ïðîâåäåííîé ïðåäîïåðàöèîííîé ïîäãîòîâêè 12.12.05 ïðîèçâåäåíî îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå – ãðûæåñå÷åíèå, ïëàñòèêà ãðûæåâûõ âîðîò ïîëèïðîïèëåíîâîé ñåòêîé ïî ìåòîäèêå “onlay”. Èíòðàîïåðàöèîííî: ãðûæåâîé ìåøîê ìíîãîêàìåðíûé, ñîäåðæèò ïåòëè òîíêîé êèøêè. Äëÿ ðåâè-

КЛИНИКА ГРЫЖ

çèè ãðûæåâîé ìåøîê ÷àñòè÷íî âñêðûò äî 5 ñì. Îñìîòðåíî ãðûæåâîå ñîäåðæèìîå, îòâåðñòèå óøèòî êèñåòíûì øâîì. Ìåøîê èíâàãèíèðîâàí â áðþøíóþ ïîëîñòü. Ãðûæåâîé äåôåêò îêîëî 10x15. Ïðîèçâåäåíà åãî ïëàñòèêà ïóò¸ì ñáëèæåíèÿ êðà¸â ïðîëåíîâûì øâîì è óêðåïëåíèåì ïðîëåíîâûì èìïëàíòàòîì, ðàçìåðîì 10x15 ñì, íàä àïîíåâðîçîì. Òå÷åíèå ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà áåç îñëîæíåíèé. Çàæèâëåíèå ðàíû ïåðâè÷íûì íàòÿæåíèåì.  óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè âûïèñàíà äîìîé 30.12.2005.  ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ó âñåõ áîëüíûõ ïðîèçâîäèëàñü êîìïëåêñíàÿ ïðîôèëàêòèêà òðîìáîýìáîëè÷åñêèõ, ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ è ãíîéíî-ñåïòè÷åñêèõ îñëîæíåíèé Âûâîäû Îñîáåííîñòüþ îïåðàöèé ïðè âåíòðàëüíûõ ãðûæàõ ÿâëÿåòñÿ èñêëþ÷èòåëüíîå ðàçíîîáðàçèå âîçìîæíûõ êëèíè÷åñêèõ âàðèàíòîâ òîïîãðàôèè ñàìîé ãðûæè è ñïàå÷íîãî ïðîöåññà â áðþøíîé ïîëîñòè, íåðåäêî ñ ïðîÿâëåíèÿìè ñèíäðîìà ÷àñòè÷íîé ñïàå÷íîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè, ñ

èíòèìíûìè ñðàùåíèÿìè îðãàíîâ ñî ñòåíêàìè ãðûæåâîãî ìåøêà è ãðûæåâîãî äåôåêòà; ñ ìíîãîêàìåðíîñòüþ ãðûæåâîãî ìåøêà è ÿ÷åèñòîñòüþ ãðûæåâîãî äåôåêòà. Ðàçðàáîòêà è êëèíè÷åñêîå âíåäðåíèå çàêðûòûõ è âèäåîàññèñòèðîâàííûõ ìåòîäîâ îïåðàöèè ÿâëÿåòñÿ ÿðêèì îòðàæåíèåì òåíäåíöèé ñîâðåìåííîé õèðóðãèè â ëå÷åíèè äàííîé êàòåãîðèè áîëüíûõ. Ýòè ùàäÿùèå ìåòîäû îïåðàöèé ïðè âåíòðàëüíûõ ãðûæàõ ñëóæàò àëüòåðíàòèâîé òðàäèöèîííûì ñïîñîáàì ãåðíèîïëàñòèêè. ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ 1.

Åãèåâ Â.Í. Ãåðíèîïëàñòèêà áåç íàòÿæåíèÿ òêàíåé â ëå÷åíèè ïîñëåîïåðàöèîííûõ âåíòðàëüíûõ ãðûæ / Â.Í. Åãèåâ, Ì.Í. Ðóäàêîâà, Ì.Â. Ñâàòêîâñêèé // Õèðóðãèÿ. – 2000. – ¹6. – Ñ. 18–22.

2.

Æåáðîâñêèé Â.Â. Õèðóðãèÿ ãðûæ æèâîòà. Ì.: ÎÎÎ “Ìåäèöèíñêîå èíôîðìàöèîííîå àãåíòñòâî”. – 2005. – 384 ñ.

3.

Òèìîøèí À.Ä. Âûáîð ìåòîäà ïëàñòèêè ïàõîâûõ ãðûæ / À.Ä. Òèìîøèí, À.Â. Þðàñîâ, À.Ë. Øåñòàêîâ // Ñîâðåìåííûå òåõíîëîãèè â îáùåé õèðóðãèè: Òåç. äîêë. Ðîññ. íàó÷. êîíô. – Ì., 2001. – Ñ. 109–111.

45

Герниология 1#2007

Оригинальный способ паховой герниопластики

С.В.Шалашов, Л.К.Куликов, Ю.К.Усольцев, С.Г.Цыбиков, А.Л.Михайлов, И.А.Егоров НУЗ “Дорожная клиническая больница на ст. Иркутск6 пассажирский”, ГОУ ДПО Институт усовершенствова6 ния врачей, кафедра хирургии, г. Иркутск.

46

Ä

îìèíèðóþùèì ïðèíöèïîì õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ãðûæ â íàñòîÿùåå âðåìÿ ÿâëÿåòñÿ âûïîëíåíèå ïëàñòèêè “áåç íàòÿæåíèÿ” ñ èñïîëüçîâàíèåì ñîâðåìåííûõ ñèíòåòè÷åñêèõ ìàòåðèàëîâ. Íîâûé ïîäõîä â ãåðíèîëîãèè ïðèâåë, ñ îäíîé ñòîðîíû, ê ïîÿâëåíèþ íîâûõ ìåòîäèê, ñ äðóãîé ñòîðîíû ê ïåðåñìîòðó òðàäèöèîííûõ ìåòîäîâ, ïîêàçàíèÿ ê êîòîðûì áûëè çíà÷èòåëüíî ñóæåíû. Âñå âûøåñêàçàííîå â ðàâíîé ìåðå ñïðàâåäëèâî ïî îòíîøåíèþ ê ïàõîâûì ãðûæàì. Ìåòîäèêà ïëàñòèêè ïàõîâîãî êàíàëà ñ èñïîëüçîâàíèåì ïîëèïðîïèëåíîâîé ñåòêè, ïðåäëîæåííàÿ àìåðèêàíñêèì õèðóðãîì I.L.Lichtenstein â 1989 ãîäó, ïîëîæèëà íà÷àëî ïîâñåìåñòíîìó âíåäðåíèþ “íåíàòÿæíîé” àëëîïëàñòèêè â õèðóðãèè ïàõîâûõ ãðûæ. Àâòîð íà áîëüøîì ìàòåðèàëå îòìå÷àåò âñåãî 0,2% ðåöèäèâîâ. Çíà÷èòåëüíî óìåíüøèëîñü è êîëè÷åñòâî ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé – 4,6–6% (1,3). Ïî ñáîðíûì àìåðèêàíñêèì è åâðîïåéñêèì ñòàòèñòèêàì, â íàñòîÿùåå âðåìÿ ñâûøå 70% îïåðàöèé ïî óñòðàíåíèþ ïàõîâûõ ãðûæ âûïîëíÿåòñÿ ïî ñïîñîáó I.L.Lichtenstein (2,4). Ïðèâëåêàåò òåõíè÷åñêàÿ ïðîñòîòà âûïîëíåíèÿ îïåðàöèè, ÷òî îêàçûâàåò ñóùåñòâåííîå âëèÿíèå íà ðàñïðîñòðàíåíèå ìåòîäèêè â ñåòè îáùåõèðóðãè÷åñêèõ ëå÷åáíûõ ó÷ðåæäåíèé. Ïîïóëÿðíîñòü ìåòîäèêè ïîñëóæèëà ïðè÷èíîé ïîÿâëåíèÿ áîëüøîãî êîëè÷åñòâà åå ìîäèôèêàöèé (Gilbert A.I., 1992, Rutcow I. M., Robbins A.W., 1993 Trabucco Å., 1993). Îäíàêî òàêîãî øèðîêîãî ðàñïðîñòðàíåíèÿ, êàê îïåðàöèÿ Lichtenstein, ýòè ìîäèôèêàöèè íå ïîëó÷èëè.  íàñòîÿùåå âðåìÿ îíà ÿâëÿåòñÿ îïåðàöèåé âûáîðà ïðè âñåõ âèäàõ ïàõîâûõ ãðûæ. Àíàëèçèðóÿ ïðàêòè÷åñêèå àñïåêòû ìåòîäèêè I.L.Lichtenstein ñëåäóåò çàìåòèòü, ÷òî è â ýòîé îïåðàöèè íåðåäêî ïðèñóòñòâóåò “íàòÿæíîé” êîìïîíåíò, êîòîðûé îòíîñèòñÿ ê ñøèâàíèþ ëîñêóòîâ àïîíåâðîçà íàðóæíîé êîñîé ìûøöû æèâîòà. Ñøèâàíèå ëîñêóòîâ “áåç íàòÿæåíèÿ”, êàê óêàçûâàåòñÿ âî âñåõ îïèñàíèÿõ ìåòîäèêè, íà ïðàêòèêå íå âñåãäà ïðåäñòàâëÿåòñÿ âîçìîæíûì. Ïðè ñëàáîñòè èëè ðàçâîëîêíåíèè ïàõîâîé ñâÿçêè, ÷òî íåðåäêî âñòðå÷àåòñÿ ïðè ïàõîâûõ ãðûæàõ, ïðèõîäèòñÿ äëÿ íàäåæíîé ôèêñàöèè ñåòêè çàõâàòûâàòü â øâû ñ ïàõîâîé ñâÿçêîé äîïîëíèòåëüíî òêàíü àïîíåâðîçà íàðóæíîé êîñîé ìûøöû æèâîòà.  ðåçóëüòàòå ëàòåðàëüíûé ëîñêóò àïîíåâðîçà ñòàíîâèòñÿ ó?æå, è âîññòàíîâëåíèå ïåðåäíåé ñòåíêè ïàõîâîãî êàíàëà â ïîñëåäóþùåì èëè ñòàíîâèòñÿ íåâîçìîæíûì èëè ìîæåò áûòü âûïîëíåíî òîëüêî ñ íàòÿæåíèåì.  ñëó÷àå çíà÷èòåëüíîãî ðàçâîëîêíåíèÿ èëè ñëàáîñòè ïàõîâîé ñâÿçêè èñïîëüçîâàíèå åå äëÿ ôèêñàöèè ñåò÷à-

КЛИНИКА ГРЫЖ

òîãî ïðîòåçà ïðè îïåðàöèè I.L.Lichtenstein ìîæåò ñïîñîáñòâîâàòü âîçíèêíîâåíèþ ðåöèäèâà ãðûæè â ïîñëåäóþùåì. Èñïîëüçîâàíèå â äàííîì ñëó÷àå äëÿ ôèêñàöèè ñåòêè ñâÿçêè Cooper òîëüêî ÷àñòè÷íî ðåøàåò ïðîáëåìó, à ïëàñòèêà ïî Fletching ñ èñïîëüçîâàíèåì “òðåõñëîéíîé ñåòêè” ñëîæíà â èñïîëíåíèè. Ñëåäóåò òàêæå îòìåòèòü, ÷òî â îòâåò íà îïåðàöèîííóþ òðàâìó è ðàçìåùåíèå â ïàõîâîì êàíàëå ñåò÷àòîãî ïðîòåçà íåðåäêî îòìå÷àåòñÿ ýêññóäàöèÿ è îòåê òêàíåé, ÷òî ìîæåò îòðèöàòåëüíî ñêàçàòüñÿ íà âåíîçíîì îòòîêå îò ÿè÷êà. Ñëåäñòâèåì ÿâëÿåòñÿ îáðàçîâàíèå èíôèëüòðàòà â çîíå îïåðàöèè è îòå÷íîñòü ÿè÷êà. Âñå âûøåñêàçàííîå ÿâèëîñü îñíîâàíèåì äëÿ òîãî, ÷òîáû âèäîèçìåíèòü òåõíèêó îïåðàöèè I.L.Lichtenstein. Ìàòåðèàëû è ìåòîäû ×åðåç ðàçðåç â ïàõîâîé îáëàñòè îáíàæàþò àïîíåâðîç íàðóæíîé êîñîé ìûøöû æèâîòà äî íèæíåãî êðàÿ.  îòëè÷èå îò òåõíèêè I.L.Lichtenstein ðàçðåç àïîíåâðîçà âûïîëíÿþò íå âûøå 1 ñì îò ïàõîâîé ñâÿçêè. Ïîñëå âûäåëåíèÿ è îáðàáîòêè ãðûæåâîãî ìåøêà âûïîëíÿþò ïëàñòèêó ñ èñïîëüçîâàíèåì ïîëèïðîïèëåíîâîãî ñåò÷àòîãî ïðîòåçà, êîòîðûé ðàçìåùàþò ïîçàäè ñåìåííîãî êàíàòèêà. Ñóùåñòâåííûì îòëè÷èåì ÿâëÿåòñÿ òî, ÷òî â íåïðåðûâíûé øîâ îò ëîííîãî áóãîðêà çàõâàòûâàþò íå òîëüêî ïàõîâóþ ñâÿçêó, íî è ëàòåðàëüíûé ëîñêóò àïîíåâðîçà íàðóæíîé êîñîé ìûøöû æèâîòà íà âñþ øèðèíó, à ñåò÷àòûé ïðîòåç ïðîøèâàþò ïî ëèíèè âûøå åãî íèæíåãî êðàÿ íà 0,7–1 ñì, îòâîðà÷èâàÿ ýòîò êðàé êïåðåäè. Ïåðåäíþþ ñòåíêó ïàõîâîãî êàíàëà âîññòàíàâëèâàþò áåç íàòÿæåíèÿ, ñøèâàÿ íåïðåðûâíûì øâîì íèæíèé êðàé ñåò÷àòîãî ïðîòåçà ñ ìåäèàëüíûì ëîñêóòîì àïîíåâðîçà íàðóæíîé êîñîé ìûøöû æèâîòà. ×åðåç îòäåëüíûé ïðîêîë ðàíó äðåíèðóþò ðåçèíîâûì âûïóñêíèêîì. Ïðè òàêîì èñïîëíåíèè îïåðàöèè ïî íèæíåìó êðàþ ïàõîâîãî êàíàëà ôîðìèðóåòñÿ ïëîòíûé ðèãèäíûé ñîåäèíèòåëüíîòêàííûé òÿæ è ñåòêà ôèêñèðóåòñÿ çíà÷èòåëüíî ïðî÷íåå. Çàõâàò â íåïðåðûâíûé øîâ ñâÿçêè Cooper ïîâûøàåò íàäåæíîñòü ïëàñòèêè. Òàêèì îáðàçîì, îáëàäàÿ âñåìè ïðåèìóùåñòâàìè ïëàñòèêè ïî I.L.Lichtenstein, ïðåäëàãàåìûé ñïîñîá ïîçâîëÿåò ïðàêòè÷åñêè âî âñåõ ñëó÷àÿõ íàäåæíî ôèêñèðîâàòü ñåò÷àòûé ïðîòåç. Ïðè ïîÿâëåíèè ýêññóäàòà â ïàõîâîì êàíàëå îí ñâîáîäíî äðåíèðóåòñÿ ÷åðåç ñåò÷àòóþ ÷àñòü åãî ïåðåäíåé ñòåíêè â ïîäêîæíóþ êëåò÷àòêó è çàòåì ïî ðåçèíîâîìó âûïóñêíèêó íàðóæó, íå îïóñêàÿñü â ìîøîíêó. Ïëàñòèêà íîñèò ïîëíîñòüþ “íåíàòÿæíîé” õàðàêòåð. Âî âñåõ ñëó÷àÿõ, â òîì ÷èñëå ïðè ðåöèäèâíûõ ïàõîâûõ ãðûæàõ, äîñòèãàåòñÿ âîññòàíîâëåíèå íîðìàëüíîé ôîðìû è íàïðàâëåíèÿ ïàõî-

âîãî êàíàëà. Ìåòîäèêà ïðîñòà â èñïîëíåíèè è íå çàíèìàåò ìíîãî âðåìåíè. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî, êàê è ïðè äðóãèõ íåíàòÿæíûõ ñïîñîáàõ ïëàñòèêè, â äàííîì ñëó÷àå òðåáóåòñÿ ïîäáîð îïòèìàëüíûõ ðàçìåðîâ ñåòêè è åå ìîäåëèðîâàíèå.  õèðóðãè÷åñêîì îòäåëåíèè ÍÓÇ “Äîðîæíàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà íà ñò. Èðêóòñê-ïàññàæèðñêèé” ñ ôåâðàëÿ 2005 ãîäà ïî íàñòîÿùåå âðåìÿ âûïîëíåíî ïî ïðåäëîæåííîé ìåòîäèêå 90 ãåðíèîïëàñòèê ó 77 ïàöèåíòîâ. Âñå ïàöèåíòû – ìóæ÷èíû. Âîçðàñò áîëüíûõ ñîñòàâèë îò 21 äî 85 ëåò. Ó òðèíàäöàòè áîëüíûõ ãðûæåñå÷åíèå îäíîìîìåíòíî âûïîëíåíî ñ äâóõ ñòîðîí.  25 ñëó÷àÿõ ãðûæè áûëè ïðÿìûå, â 44 ñëó÷àÿõ êîñûå, â 2 ñëó÷àÿõ íîñèëè êîìáèíèðîâàííûé õàðàêòåð.  äåâÿòíàäöàòè ñëó÷àÿõ îïåðàöèè ïðîèçâåäåíû ïðè ðåöèäèâíûõ ïàõîâûõ ãðûæàõ. Ó äâàäöàòè ïÿòè áîëüíûõ èìåëè ìåñòî ïàõîâî-ìîøîíî÷íûå ãðûæè.  11 ñëó÷àÿõ îòìå÷åíà ñëàáîñòü è ðàçâîëîêíåíèå, à â îäíîì ñëó÷àå ðàçðóøåíèå ïàõîâîé ñâÿçêè. Ó äâóõ ïàöèåíòîâ ïðè ðåöèäèâíûõ ãðûæàõ ïîñëå ïåðâè÷íîé ïëàñòèêè ïî Ïîñòåìïñêè âûïîëíåíà ðåêîíñòðóêöèÿ ïàõîâîãî êàíàëà. Ïðè ïðÿìîé ãðûæå ãðûæåâîé ìåøîê áåç âñêðûòèÿ ïîãðóæàëè îòäåëüíûìè øâàìè ïîä ïîïåðå÷íóþ ôàñöèþ. Ïðè êîñîé ãðûæå îáðàáîòêó ìåøêà ïðîèçâîäèëè èëè òðàäèöèîííî ñ èññå÷åíèåì èëè ìåøîê ââîðà÷èâàëè â áðþøíóþ ïîëîñòü. Èç ïðîòåçíûõ ìàòåðèàëîâ ïðåäïî÷òåíèå îòäàâàëè ïîëèïðîïèëåíó “Ëèíòåêñ”. Ñïîñîá àíåñòåçèè çàâèñåë îò êîíêðåòíîé ñèòóàöèè. Ðåçóëüòàòû Ïðè èñïîëüçîâàíèè ïðåäëàãàåìîãî ñïîñîáà ïëàñòèêè ïðè ïàõîâûõ ãðûæàõ îñëîæíåíèå â ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå âîçíèêëî ó ÷åòûðåõ áîëüíûõ.  îáëàñòè ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû â ïîäêîæíîé êëåò÷àòêå â äâóõ ñëó÷àÿõ îáðàçîâàëàñü ñåðîìà. Îñëîæíåíèÿ ïðèøëèñü íà ïåðèîä îñâîåíèÿ ìåòîäèêè è âîçíèêëè äî òîãî, êàê ñòàëè èñïîëüçîâàòü äëÿ äðåíèðîâàíèÿ ïîäêîæíîé êëåò÷àòêè ðåçèíîâûå âûïóñêíèêè. Èñòî÷íèêîì ñåðîì, âåðîÿòíî, ÿâèëñÿ ïàõîâûé êàíàë, îòêóäà æèäêîñòü äðåíèðîâàëàñü ÷åðåç ïîðû ñåò÷àòîãî ïðîòåçà.  îäíîì ñëó÷àå â ïîäêîæíîé êëåò÷àòêå ñôîðìèðîâàëàñü ãåìàòîìà, ÷òî ÿâèëîñü ðåçóëüòàòîì íåàäåêâàòíîãî ãåìîñòàçà. Îòåê ÿè÷êà îòìå÷åí ó îäíîãî ïàöèåíòà ïîñëå âìåøàòåëüñòâà ïî ïîâîäó ðåöèäèâíîé ïàõîâîé ãðûæè ñ âûðàæåííûìè ðóáöîâûìè èçìåíåíèÿìè â òêàíÿõ. Ñåðîìû è ãåìàòîìà ëèêâèäèðîâàíû óñòàíîâêîé ðåçèíîâûõ âûïóñêíèêîâ. Îòåê ÿè÷êà êóïèðîâàí êîíñåðâàòèâíûìè ìåðîïðèÿòèÿìè. Ñðåäíÿÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòü îïåðàöèè çàìåòíî íå îòëè÷àëàñü îò òàêîâîé ñ èñïîëüçîâàíèåì ìåòîäèêè I.L.Lichtenstein. Áîëåâîé

47

Герниология 1#2007

2. Ñïîñîá ïîçâîëÿåò óìåíüøèòü êîëè÷åñòâî ðàííèõ ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé.

3.  õîäå îïåðàöèè ôîðìèðóåòñÿ ïëîòíûé ðèãèäíûé òÿæ ïî íèæíåìó êðàþ ïàõîâîãî êàíàëà, ÷òî ïîçâîëÿåò äàæå ïðè ñëàáîñòè èëè ðàçðóøåíèè ïàõîâîé ñâÿçêè íàäåæíî ôèêñèðîâàòü äèñòàëüíóþ ÷àñòü ñåò÷àòîãî ïðîòåçà.

4. Ìåòîäèêà áåç çàòðóäíåíèé ðåàëèçóåòñÿ ïðè âñåõ âèäàõ ïàõîâûõ ãðûæ.

5. Ñïîñîá ïðîñò â èñïîëíåíèè, çàíèìàåò íå ìíîãî âðåìåíè è ìîæåò áûòü ñ óñïåõîì ïðèìåíåí â ïðàêòè÷åñêîé õèðóðãèè.

ñèíäðîì â ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå áûë ñëàáî âûðàæåí âî âñåõ ñëó÷àÿõ. ×åðåç 1 ãîä è áîëåå ïîñëå îïåðàöèè îñìîòðåíû 32 áîëüíûõ. Ïîçäíèõ îñëîæíåíèé, ðåöèäèâîâ íå îòìå÷åíî. Îáñóæäåíèå. Ïðåäëàãàåìûé ñïîñîá äàåò âîçìîæíîñòü áåç çàòðóäíåíèé âûïîëíèòü ãåðíèîïëàñòèêó âî âñåõ ñëó÷àÿõ ïàõîâûõ ãðûæ, òî åñòü îí îòëè÷àåòñÿ óíèâåðñàëüíîñòüþ. Ñëàáîñòü èëè ðàçðóøåíèå ïàõîâîé ñâÿçêè íå ñîçäàþò äîïîëíèòåëüíûõ ñëîæíîñòåé. Ó÷àñòèå â ôîðìèðîâàíèè ïåðåäíåé ñòåíêè ïàõîâîãî êàíàëà ÷àñòè ñåò÷àòîãî ïðîòåçà ñïîñîáñòâóåò ñíèæåíèþ êîëè÷åñòâà ðàííèõ ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé. Ñïîñîá òåõíè÷åñêè ïðîñò è íå òðåáóåò ìíîãî âðåìåíè äëÿ îñâîåíèÿ. Íàøè ïåðâûå ðåçóëüòàòû ïîêàçàëè, ÷òî îïèñàííàÿ òåõíèêà ãåðíèîïëàñòèêè ìîæåò äîñòîéíî êîíêóðèðîâàòü ñ ðàñïðîñòðàíåííûìè â íàñòîÿùåå âðåìÿ îïåðàöèÿìè ïðè ïàõîâûõ ãðûæàõ. Îäíàêî äëÿ îêîí÷àòåëüíûõ âûâîäîâ òðåáóåòñÿ áîëüøåå êîëè÷åñòâî íàáëþäåíèé è èçó÷åíèå îòäàëåííûõ ðåçóëüòàòîâ. Âûâîäû Ïðåäëîæåííûé ñïîñîá ãåðíèîïëàñòèêè ïðè ïàõîâûõ ãðûæàõ îáëàäàåò âñåìè äîñòîèíñòâàìè ñóùåñòâóþùèõ íûíå íåíàòÿæíûõ ìåòîäèê.

1. Òåõíèêà âûïîëíåíèÿ îïåðàöèè ïîëíîñòüþ èñêëþ÷àåò íàòÿæåíèå òêàíåé, êîìïðåññèþ ñåìåííîãî êàíàòèêà.

48

ÑÏÈÑÎÊ ËÈÒÅÐÀÒÓÐÛ 1.

Áîðèñîâ À.Å.,Êóáà÷åâ Ê.Ã., Ìèòèí Ñ.Å.,Ïåøåõîíîâ Ñ.È.,×èñòÿêîâ Ä.Á, Ñèäîðîâ À.È. Íîâûå òåõíîëîãèè â ëå÷åíèè ïàõîâûõ ãðûæ. // Àìáóëàòîðíàÿ õèðóðãèÿ. Ñòàöèîíàðîçàìåùàþùèå òåõíîëîãèè. – 2002. – ¹1,(5). – Ñ.36–39

2.

Ìàëèíîâñêèé Í.Í, Çîëîòîâ Â.Ï., Ñàöóêåâè÷ Â.Í è äð. Ðåçóëüòàòû õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ïàöèåíòîâ ñ íàðóæíûìè ãðûæàìè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè. // Ìàòåðèàëû ñèìïîóçèóìà “Àêòóàëüíûå âîïðîñû ãåðíèîëîãèè”. – Ì.:2001. – Ñ.6–8.

3.

Forte A., D’Urso A., Gallinaro L.S., Lo Storto G., Bosco M.R., Vietri F., Beltrami V.: Complicanze dell’ernioplastica inguinale // G. chir. – 2002. – 23, ¹3. – Ð.88–92

4.

Rutkow I.M., Robbins A.W. Demographic, classificatory, and socioeconomic aspects of hernia repair in the United States// Surg.Clin. N. Amer. – 1993. –Vol.73. – P. 413– 426.

КЛИНИКА ГРЫЖ

Герниопластика паховых грыж методом M.P. Desarda В.В.Власов, А.И.Суходоля, А.А.Грешило, С.Р.Микитюк Кафедра хирургии ФПО Винницкого НМУ им. Н.И.Пи6 рогова, г.Хмельницкий, Украина

ñòóïëåíèå. Ïàõîâàÿ ãðûæà (ÏÃ) íàèáîëåå ðàñïðî ñòðàíåíà ñðåäè íàðóæíûõ ãðûæ æèâîòà, íà åå äîëþ ïðèõîäèòñÿ 60 – 80%.  õèðóðãè÷åñêèõ ñòàöèîíàðàõ ïðîèçâîäèòñÿ 4 – 6% îïåðàöèé ïî ïîâîäó Ïà (3). Íåñìîòðÿ íà ìíîæåñòâî ñóùåñòâóþùèõ ìåòîäîâ õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ÏÃ, âîïðîñ âûáîðà ìåòîäà ãåðíèîïëàñòèêè äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè íå ïîòåðÿë ñâîåé àêòóàëüíîñòè. Ñîâðåìåííàÿ êîíöåïöèÿ ëå÷åíèÿ Ïà îñíîâàíà íà ïëàñòèêå ïàõîâîãî êàíàëà (ÏÊ) ïóòåì èñïîëüçîâàíèÿ ñèíòåòè÷åñêèõ ìàòåðèàëîâ áåç íàòÿæåíèÿ òêàíåé (tension free repair) (5). Îäíàêî èñïîëüçîâàíèå ýòèõ ìàòåðèàëîâ äëÿ ãåðíèîïëàñòèêè âîçìîæíî òîëüêî ïðè íàëè÷èè ñîãëàñèÿ áîëüíîãî.  ñâÿçè ñ ïîæèçíåííûì ïðåáûâàíèåì â òêàíÿõ èíîðîäíîãî òåëà è âîçìîæíûì ðàçâèòèåì îñëîæíåíèé íå æåëàòåëüíî ïðîèçâîäèòü àëëîïëàñòèêó ìîëîäûì áîëüíûì (18–26 ëåò) ñ ïåðâè÷íîé ÏÃ.  òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà ïîñëå ïåðâè÷íîé ãåðíèîàëëîïëàñòèêè ïðîèçîøëî íàãíîåíèå ðàíû, ïîâòîðíàÿ óñòàíîâêà èìïëàíòàòà ñòàíîâèòñÿ ïðîáëåìàòè÷íîé. Íåìàëîâàæíîå çíà÷åíèå äëÿ ïðîâåäåíèÿ àëëîïëàñòèêè èìååò è âûñîêàÿ ñòîèìîñòü èìïëàíòàòà (2). Ñîâðåìåííûå ìåòîäû ëå÷åíèÿ Ïà ñ èñïîëüçîâàíèåì ñåò÷àòûõ èìïëàíòàòîâ çíà÷èòåëüíî óìåíüøàþò ÷èñëî ðåöèäèâîâ áîëåçíè. Îäíàêî ïðè ýòîì âèäå ïëàñòèêè ó áîëüíûõ íåðåäêî ðàçâèâàþòñÿ îñëîæíåíèÿ, ñâÿçàííûå ñ ïðåáûâàíèåì â òêàíÿõ èíîðîäíîãî òåëà. Ê íèì îòíîñÿò äëèòåëüíîå îùóùåíèå èíîðîäíîãî òåëà â îáëàñòè ïðîâåäåííîé ïëàñòèêè, õðîíè÷åñêèé áîëåâîé ñèíäðîì, âòÿãèâàíèå â ðóáöîâûé ïðîöåññ ñåìåííîãî êàíàòèêà, äåãåíåðàòèâíûå è àòðîôèè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ÿè÷êà, ôîðìèðîâàíèå ñïàåê è êèøå÷íûõ ñâèùåé ïðè êîíòàêòå ïðîòåçà ñ ñîäåðæèìûì áðþøíîé ïîëîñòè, èíôèöèðîâàíèå ïðîòåçà, åãî ìèãðàöèÿ ñ àððîçèåé îðãàíîâ, ðåöèäèâû ãðûæè çà ñ÷åò ñìåùåíèÿ è ñìîðùèâàíèÿ èìïëàíòàòà) (1,5). Ñóùåñòâóþùèå ìåòîäû ãåðíèîïëàñòèêè â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ íå ó÷èòûâàþò ôèçèîëîãè÷åñêîé ôóíêöèè ÏÊ.  ñâîå âðåìÿ Ñ.Ñ. Þäèí (3) îòìåòèë, ÷òî „ ... âî âðà÷åáíîì èñêóññòâå, îñîáåííî æå â õèðóðãèè, íàòóðîé ÿâëÿåòñÿ àíàòîìè÷åñêèé ñóáñòðàò è ôèçèîëîãè÷åñêàÿ ôóíêöèÿ ÷åëîâåêà. È çàäà÷åé õèðóðãîâ ïðè ëþáûõ íàó÷íûõ ïîèñêàõ âñåãäà áûëî è áóäåò âíèìàòåëüíî è îñìûñëåííî ïîäðàæàòü ïðèðîäå “. Ñ ýòîé òî÷êè çðåíèÿ ñîâðåìåííûå ìåòîäû ãåðíèîïëàñòèêè åùå âî ìíîãîì äàëåêè îò ñîâåðøåíñòâà, òàê êàê â îñíîâó èõ âûïîëíåíèÿ ïîëîæåí àíàòîìè÷åñêèé ñóáñòðàò áåç ó÷åòà ôèçèîëîãè÷åñêîé ôóíêöèè ÏÊ. Öåëü ðàáîòû. Èçó÷èòü âîçìîæíîñòü èñïîëüçîâàíèÿ ãåðíèîïëàñòèêè ìåòîäîì M.P.Desarda â ëå÷åíèè áîëüíûõ ïåðâè÷íîé ÏÃ. Ïðîâåñòè àíàëèç îòäàëåííûõ ðåçóëüòàòîâ ãåðíèîïëàñòèêè äàííûì ìåòîäîì.

Â

49

Герниология 1#2007

Ðèñ. 1. Íèæíèé êðàé àïîíåâðîçà íàðóæíîé êîñîé ìûøöû æèâîòà, ôèêñèðîâàííûé ê ïàõîâîé ñâÿçêå.

1 – êðàíèàëüíûé ëèñòîê àïîíåâðîçà ÍÊÌÆ; 2 – íåïðåðûâíûé øîâ, ñîåäèíÿþùèé íèæíèé êðàé ëèñòêà àïîíåâðîçà ÍÊÌÆ ñ ïàõîâîé ñâÿçêîé; 3 – ëîáêîâûé áóãîðîê; 4 – ãëóáîêîå ïàõîâîå êîëüöî; 5 – Ñåìåííîé êàíàòèê; 6 – êàóäàëüíûé ëèñòîê àïîíåâðîçà ÍÊÌÆ

Ìàòåðèàëû è ìåòîäû. Èññëåäîâàíèÿ ïðîâåäåíû íà 52 áîëüíûõ (æåíùèí – 6, ìóæ÷èí – 46) ñ ÏÃ. Âîçðàñò áîëüíûõ íàõîäèëñÿ â ïðåäåëàõ 24 – 71 ëåò (ñðåäíèé âîçðàñò ñîñòàâèë 53,4±12,9 ëåò). Âñå ïàöèåíòû îáñëåäîâàíû êëèíè÷åñêè è ëàáîðàòîðíî. Ó áîëüíûõ îáÿçàòåëüíî èçó÷àëîñü ñîñòîÿíèå ñèñòåìû ãåìîñòàçà (êîëè÷åñòâî òðîìáîöèòîâ, íà÷àëî è êîíåö ñâåðòûâàíèÿ êðîâè, äëèòåëüíîñòü êðîâîòå÷åíèÿ). Íåïîñðåäñòâåííî ïåðåä îïåðàöèåé áîëüíûå êîíñóëüòèðîâàíû ñìåæíûìè ñïåöèàëèñòàìè. Âñåì áîëüíûì âûïîëíåíà ãåðíèîïëàñòèêà ïî ìåòîäó M.P.Desarda (4,6). Äàííàÿ ìåòîäèêà ïîçâîëÿåò óêðåïèòü çàäíþþ ñòåíêó ÏÊ ñîáñòâåííûìè òêàíÿìè áåç èõ íàòÿæåíèÿ. Îïåðàöèÿ íà÷èíàåòñÿ ÷åðåç êëàññè÷åñêèé ïàõîâûé äîñòóï. Âûäåëÿåòñÿ ïîâåðõíîñòíîå ïàõîâîå êîëüöî. Àïîíåâðîç íàðóæíîé êîñîé ìûøöû æèâîòà (ÍÊÌÆ) ðàññåêàåòñÿ

ïî õîäó åãî âîëîêîí, ïàðàëëåëüíî ïàõîâîé ñâÿçêå (ÏÑ), íà óðîâíå âåðõíåãî êðàÿ ïîâåðõíîñòíîãî ïàõîâîãî êîëüöà. Ñåìåííîé êàíàòèê (êðóãëàÿ ñâÿçêà) ìîáèëèçóåòñÿ è äåðæàëêîé îòâîäèòñÿ â ñòîðîíó. Îáðàáàòûâàåòñÿ ãðûæåâîé ìåøîê. Íèæíèé êðàé êðàíèàëüíîãî ëîñêóòà àïîíåâðîçà ÍÊÌÆ ïðèøèâàåòñÿ íåïðåðûâíîé ïîëèïðîïèëåíîâîé ëèãàòóðîé ïîä ñåìåííûì êàíàòèêîì (êðóãëîé ñâÿçêîé) ê çàäíåìó êðàþ ÏÑ. Øîâ íàêëàäûâàåòñÿ îò ëîííîãî áóãîðêà äî ìåäèàëüíîãî êðàÿ ãëóáîêîãî ïàõîâîãî êîëüöà (ðèñ.1). Äàëåå ôèêñèðîâàííûé ê ÏÑ àïîíåâðîç ÍÊÌÆ, îòñòóïÿ íà 1,5 – 2 ñì âûøå ëèíèè íàëîæåííîãî øâà, ðàññåêàåòñÿ ïî õîäó âîëîêîí ïàðàëëåëüíî ÏÑ. Âåðõíèé êðàé îáðàçîâàâøåéñÿ ïîëîñêè àïîíåâðîçà ÍÊÌÆ ïîäøèâàåòñÿ àíàëîãè÷íîé ëèãàòóðîé ê ïîäëåæàùèì ìûøöàì æèâîòà (ðèñ. 2).

Ðèñ. 2. Ôîðìèðîâàíèå çàäíåé ñòåíêè ïàõîâîãî êàíàëà âûêðîåííîé ïîëîñêîé àïîíåâðîçà íàðóæíîé êîñîé ìûøöû æèâîòà.

1 – îòñåïàðèðîâàííûé êðàíèàëüíûé ëèñòîê àïîíåâðîçà ÍÊÌÆ; 2 – âíóòðåííÿÿ êîñàÿ ìûøöà æèâîòà, âèäíåþùàÿñÿ â ðàçðåçå; 3 – íåïðåðûâíûé øîâ ìåæäó âåðõíèì êðàåì ïîëîñêè àïîíåâðîçà ÍÊÌÆ, ñîåäèíÿþùèé åå ñ ìûøöåé; 4 – íåïðåðûâíûé øîâ, ñîåäèíÿþùèé íèæíèé êðàé ïîëîñêè ñ ïàõîâîé ñâÿçêîé; 5 – ëîáêîâûé áóãîðîê; 6 – ãëóáîêîå ïàõîâîå êîëüöî; 7 – ñåìåííîé êàíàòèê; 8 – êàóäàëüíûé ëèñòîê àïîíåâðîçà ÍÊÌÆ

50

КЛИНИКА ГРЫЖ

Íà ñôîðìèðîâàííîé è óêðåïëåííîé çàäíåé ñòåíêå ÏÊ ðàçìåùàåòñÿ ñåìåííîé êàíàòèê (êðóãëàÿ ñâÿçêà), íàä êîòîðûì, íåïðåðûâíîé ëèãàòóðîé, ñøèâàþòñÿ êðàÿ àïîíåâðîçà ÍÊÌÆ â ñòûê. Àóòîïëàñòèêà ÏÊ ìåòîäîì M.P.Desarda ôèçèîëîãè÷åñêè îáîñíîâàííàÿ, ïîçâîëÿåò ïðîèçâåñòè óêðåïëåíèå çàäíåé ñòåíêè ÏÊ ñîáñòâåííûìè òêàíÿìè áåç èõ íàòÿæåíèÿ. Ìåòîäèêà òåõíè÷åñêè ïðîñòàÿ, ïî ìíåíèþ àâòîðà, ìîæåò ïðèìåíÿòüñÿ ïðè êîñûõ è ïðÿìûõ ÏÃ, áåç ðàçâèòèÿ îñëîæíåíèé, õàðàêòåðíûõ äëÿ àëëîïëàñòè÷åñêèõ ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ (7). Ðåçóëüòàòû. Îïåðàöèè ïî ìåòîäó M.P.Desarda âûïîëíåíû 52 áîëüíûì ïî ïîâîäó ðàçëè÷íûõ ôîðì ÏÃ: êîñîé (òèï ²² ïî êëàññèôèêàöèè Nyhus) – 32, ïðÿìîé (òèï ²²²À) – 7, êîìáèíèðîâàííîé (òèï ²²²Á) – 4. Ïðàâîñòîðîííÿÿ ëîêàëèçàöèÿ ãðûæè íàáëþäàëàñü ó 30 áîëüíûõ, ëåâîñòîðîííÿÿ – ó 17, äâóõñòîðîííÿÿ – ó 4. Îäíîìó áîëüíîìó ãåðíèîïëàñòèêà ïðîèçâåäåíà ïîñëå õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà ñ öåëüþ óñòðàíåíèÿ âûðàæåííîãî áîëåâîãî ñèíäðîìà, êàê îñëîæíåíèÿ ëàïàðîñêîïè÷åñêîé ãåðíèîïëàñòèêè. Îïåðàöèè âûïîëíÿëèñü ïîä ýíäîòðàõåàëüíûì (12), âíóòðèâåííûì íàðêîçîì (6), ñïèííîìîçãîâîé àíåñòåçèåé (34). Ïîñëåäíþþ ïðîâîäèëè íà óðîâíå L²–L²² ïóòåì ââåäåíèÿ â ñïèííîìîçãîâîé êàíàë 4 ìë ìàðêàèíà, ÷òî îáåñïå÷èâàëî äîñòàòî÷íî ïðîäîëæèòåëüíîå è àäåêâàòíîå îáåçáîëèâàíèå.  ïðîöåññå õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ 12 áîëüíûõ Ïà íàìè áûëà èçó÷åíà àíàòîìèÿ ÏÊ. Ïðè èçìåðåíèè ñîñòàâëÿþùèõ ÏÊ ó áîëüíûõ êîñîé Ïà ïîëó÷èëè ñëåäóþùèå ðåçóëüòàòû. Äëèíà ÏÑ íàõîäèëàñü â ïðåäåëàõ 105 – 165 ìì (140,0±21,4 ìì), óãîë íàêëîíà ÏÑ ðàâíÿëñÿ 35 – 47° (40,3±4,9°). Ïðîäîëüíûé ðàçìåð ïîâåðõíîñòíîãî ïàõîâîãî êîëüöà íå ïðåâûøàë 25 – 50 ìì (36,6±9,9 ìì), ïîïåðå÷íûé ðàçìåð áûë â ïðåäåëàõ 14 – 30 ìì (17,8±6,2 ìì). Âî âñåõ íàáëþäåíèÿõ ìåäèàëüíàÿ ÷àñòü ïîâåðõíîñòíîãî ïàõîâîãî êîëüöà íà 10,1±1,5 ìì ïðèêðûâàëàñü èçíóòðè ïðÿìîé ìûøöåé æèâîòà. Ïàõîâûé êàíàë èìåë äëèíó 52 – 70 ìì (64,2±7,5 ìì). Ãëóáîêîå ïàõîâîå êîëüöî ðàñïîëàãàëîñü âûøå ÏÑ íà 2–7 ìì (5,3±1,8 ìì). Åãî ëàòåðàëüíèé êðàé ïðîåöèðîâàëñÿ íà ñðåäèíó ÏÑ èëè ìåäèàëüíî îò íåe äî 8,2±13,4 ìì. Ïðîäîëüíûé ðàçìåð ãëóáîêîãî ïàõîâîãî êîëüöà ñîñòàâèë 30 – 45 ìì (35,0±5,3 ìì), ïîïåðå÷íûé – 13 – 20 ìì (17,8±6,2 ìì). Ãðûæåâîé ìåøîê êîñîé Ïà â íàøèõ íàáëþäåíèÿõ ðàñïîëàãàëñÿ ëàòåðàëüíî îò ýëåìåíòîâ ñåìåííîãî êàíàòèêà. Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ ïîêàçàëè, ÷òî ïðè êîñîé Ïà îòìå÷àåòñÿ óâåëè÷åíèå ðàçìåðîâ ïîâåðõíîñòíîãî è ãëóáîêîãî ïàõîâûõ êîëåö. Ó 1/3 áîëüíûõ ïàõîâûå êîëüöà ïðîåêöèîííî ñîïðèêàñàëèñü ñâîèìè êðàÿìè, à ó 1/4 áîëüíûõ îíè íàñëàèâà-

ëèñü äðóã íà äðóãà íà ïðîòÿæåíèè 10 ìì.  ïðîöåññå ôîðìèðîâàíèÿ êîñîé Ïà ìåäèàëüíûé êðàé ãëóáîêîãî ïàõîâîãî êîëüöà è ëàòåðàëüíûé êðàé ïîâåðõíîñòíîãî ïàõîâîãî êîëüöà âçàèìíî ïðèáëèæàþòñÿ, ò.å. ïðîèñõîäèò ñáëèæåíèå è äàæå, â ðÿäå ñëó÷àåâ, íàñëîåíèå êîëåö. Òàêèì îáðàçîì, ïðè êîñîé Ïà ïðîèñõîäèò èçìåíåíèå ñòðîåíèÿ ïàõîâîãî êàíàëà ïî òèïó åãî âûïðÿìëåíèÿ. Ïðè îïðåäåëåíèè ðàçìåðîâ ñîñòàâëÿþùèõ ÏÊ ó áîëüíûõ ñ ïðÿìîé Ïà íàìè ïîëó÷åíû ñëåäóþùèå äàííûå. Äëèíà ÏÑ áûëà â ïðåäåëàõ 140 – 160 ìì (148,0±8,4 ìì), óãîë íàêëîíà åå ðàâåí 35 – 45° (38,0±4,5°). Ïðîäîëüíûé ðàçìåð ïîâåðõíîñòíîãî ïàõîâîãî êîëüöà íå ïðåâûøàë 22 – 45 ìì (30,0 ±9,2 ìì), ïîïåðå÷íûé – 13 – 25 ìì (17,2±5,2 ìì). Âî âñåõ íàáëþäåíèÿõ ìåäèàëüíàÿ ÷àñòü ïîâåðõíîñòíîãî ïàõîâîãî êîëüöà íà 10,2±1,7 ìì ïðèêðûâàëàñü èçíóòðè ïðÿìîé ìûøöåé æèâîòà. Äëèíà ïàõîâîãî êàíàëà ñîñòàâèëà 55 – 70 ìì (65,5±7,0 ìì). Ãëóáîêîå ïàõîâîå êîëüöî ðàñïîëàãàëîñü âûøå ÏÑ íà 5 – 6 ìì (5,6±0,6 ìì), åãî ëàòåðàëüíûé êðàé ïðîåöèðîâàëñÿ íà 5 – 11 ìì (9,5±4,4 ìì) ìåäèàëüíåå ñðåäèíû ÏÑ. Ïðîäîëüíûé ðàçìåð ãëóáîêîãî ïàõîâîãî êîëüöà èìåë 10 – 22 ìì (13,8±5,2 ìì), ïîïåðå÷íûé – 10 – 22 ìì (12,6±5,2 ìì). Ãðûæåâîé ìåøîê ïðÿìîé Ïà âî âñåõ íàáëþäåíèÿõ ðàñïîëàãàëñÿ ìåäèàëüíî îò ýëåìåíòîâ ñåìåííîãî êàíàòèêà. Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ ïîêàçàëè, ÷òî ïðè ïðÿìîé Ïà äèàìåòð ãëóáîêîãî ïàõîâîãî êîëüöà íå èçìåíÿåòñÿ, ò.å. ñîîòâåòñòâóåò íîðìàëüíûì àíàòîìè÷åñêèì ðàçìåðàì. Ïîâåðõíîñòíîå ïàõîâîå êîëüöî óâåëè÷èâàåòñÿ â ðàçìåðàõ çà ñ÷åò ñìåùåíèÿ åãî ëàòåðàëüíîãî êðàÿ êíàðóæè ñ ïðîåêöèîííûì íàñëîåíèåì íà ãðûæåâûå âîðîòà. Ïàõîâûé êàíàë ïðè ýòîì íå èçìåíÿåò ñâîå íàïðàâëåíèå, íî óìåíüøàåòñÿ â äëèíå. Îòìå÷åííûå îñîáåííîñòè àíàòîìèè ÏÊ ó÷òåíû ïðè ïðîâåäåíèè ãåðíèîïëàñòèêè. Ïðè êîñîé Ïà ãðûæåâîé ìåøîê óäàëÿëè, åãî êóëüòþ ñìåùàëè ïîä ìûøöû ïî Êðàñèíöåâó–Áàðêåðó, óøèâàëè ãëóáîêîå ïàõîâîå êîëüöî äî íîðìàëüíûõ ðàçìåðîâ.  ñëó÷àå ïðÿìîé Ïà ãðûæåâîé ìåøîê, îñâîáîæäåííûé îò ïîïåðå÷íîé ôàñöèè, âïðàâëÿëè â áðþøíóþ ïîëîñòü, âîññòàíàâëèâàëè öåëîñòíîñòü ïîïåðå÷íîé ôàñöèè. Äàëåå îïåðàöèÿ âûïîëíÿëàñü ïî ìåòîäó M.P.Desarda, àíàëîãè÷íî îïèñàííîìó âûøå. Äâèãàòåëüíàÿ àêòèâíîñòü â ïîñëåîïåðàöèîííûé ïåðèîä ïàöèåíòàì íå îãðàíè÷èâàëàñü. Ïðè íåîáõîäèìîñòè ïðîâîäèëàñü ïðîôèëàêòèêà òðîìáîýìáîëè÷åñêèõ îñëîæíåíèé ïðåïàðàòàìè íèçêîìîëåêóëÿðíîãî ãåïàðèíà (êëåêñàí, ôðàêñèïàðèí). Ãíîéíî-ñåïòè÷åñêèå îñëîæíåíèÿ ïðåäîòâðàùàëèñü ïóòåì áåðåæíîãî îïåðèðîâàíèÿ, òùàòåëüíîãî ãåìîñòàçà, îäíîêðàòíîãî èíòðàîïåðàöèîííîãî âíóò-

51

Герниология 1#2007

ðèâåííîãî ââåäåíèÿ öåôàëîñïîðèíîâ ²²² ïîêîëåíèÿ (öåôòðèàêñîí). Ãåðíèîïëàñòèêà M.P.Desarda ìîæåò áûëà èñïîëüçîâàíà ïðè ïëàíîâûõ (50) è ýêñòðåííûõ (2) îïåðàöèÿõ â ðàçëè÷íûõ âîçðàñòíûõ ãðóïïàõ áîëüíûõ. Ðåöèäèâà ãðûæè ó áîëüíûõ, îïåðèðîâàííûõ ìåòîäîì M.P.Desarda â ñðîêè îò 3 ìåñÿöåâ äî 1 ãîäà, ìû íå íàáëþäàëè. Îñëîæíåíèé, òðåáóþùèõ õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà, òàêæå íå áûëî. Îòìå÷åíî, ÷òî êà÷åñòâî æèçíè ó ïàöèåíòîâ, ïðîîïåðèðîâàííûõ óêàçàííîé ìåòîäèêîé çíà÷èòåëüíî ëó÷øå, ÷åì ó ëèö îçäîðîâëåííûõ äðóãèìè ìåòîäàìè ãåðíèîïëàñòèêè (1). Àóòîïëàñòèêà ÏÊ ïî M.P.Desarda çàñëóæèâàåò äàëüíåéøåãî èçó÷åíèÿ, êàê àëüòåðíàòèâà ñóùåñòâóþùèì ìåòîäàì õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ÏÃ. Âûâîäû 1. Ïàõîâàÿ ãðûæà âûçûâàåò ñóùåñòâåííûå èçìåíåíèÿ â àíàòîìè÷åñêîì ñòðîåíèè ïàõîâîãî êàíàëà.

2. Ãåðíèîïëàñòèêà ïðè ïàõîâîé ãðûæå äîëæíà áûòü òåõíè÷åñêè ïðîñòîé ñ ìàêñèìàëüíûì ñîõðàíåíèåì ôèçèîëîãè÷åñêîé ôóíêöèè ïàõîâîãî êàíàëà.

3. Ìåòîä M.P.Desarda ïîçâîëÿåò èñïîëüçîâàòü ñîáñòâåííûå òêàíè äëÿ ýôôåêòèâíîãî çàêðûòèÿ ñëàáîãî ìåñòà ïàõîâîãî ïðîìåæóòêà.

4. Ïåðñïåêòèâîé íàó÷íîãî ïîèñêà ÿâëÿåòñÿ îïðåäåëåíèå ÷åòêèõ êðèòåðèåâ èíäèâèäóàëüíîãî ïðèìåíåíèÿ ìåòîäà M.P. Desarda äëÿ õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ ïàõîâîé ãðûæåé.

52

ÑÏÈÑÎÊ ËÈÒÅÐÀÒÓÐÛ 1.

Âëàñîâ Â.Â., Ñóõîäîëÿ À.²., Ãðåøèëî Î.Î., Ìèêèòþê Ñ.Ð., Çàãîðóéêî Â.Â. Ïîð³âíÿëüíà õàðàêòåðèñòèêà ñó÷àñíèõ ìåòîä³â ë³êóâàííÿ ïàõâèííî¿ ãðèæ³ // Ìàòåð³àëè ²²² Âñåóêðà¿íñüêî¿ íàóêîâî-ïðàêòè÷íî¿ êîíôåðåíö³¿ ç ì³æíàðîäíîþ ó÷àñòþ „Ñó÷àñí³ ñïîñîáè õ³ðóðã³÷íîãî ë³êóâàííÿ ãðèæ æèâîòà“ (14–15 êâ³òíÿ 2006). – Êè¿â, 2006. – Ñ.114–116.

2.

Äîìáðîâºöê³ Ñ., Êàïàëà À., Øîï³íüñê³ ß. Ðåçóëüòàòè ë³êóâàííÿ ïåðâèííèõ ïàõâèííèõ ãðèæ ìåòîäîþ Äåçàðäà // Ìàòåð³àëè ²² Âñåóêðà¿íñüêî¿ íàóêîâî-ïðàêòè÷íî¿ êîíôåðåíö³¿ ç ì³æíàðîäíîþ ó÷àñòþ. „Õ³ðóðã³÷íå ë³êóâàííÿ ãðèæ æèâîòà ç âèêîðèñòàííÿì ñó÷àñíèõ ïëàñòè÷íèõ ìàòåð³àë³â“ (24–25 âåðåñíÿ 2004). – Àëóøòà-ѳìôåðîïîëü, 2004. – Ñ. 127–129.

3.

Êóêóäæàíîâ Í.È. Ïàõîâûå ãðûæè. – Ì.: Ìåäèöèíà, 1969. – 440 ñ.

4.

Ëåð÷óê Î.Ì., Ïàâëîâñüêèé Ì.Ï. Îïåðàö³ÿ Desard – àëüòåðíàòèâà äî ñó÷àñíèõ ìåòîä³â ë³êóâàííÿ ïàõâèííèõ ãðèæ // Ìàòåð³àëè ² Âñåóêðà¿íñüêî¿ íàóêîâî-ïðàêòè÷íî¿ êîíôåðåíö³¿ ç ì³æíàðîäíîþ ó÷àñòþ „Íîâ³ òåõíîëî㳿 â õ³ðóðã³÷íîìó ë³êóâàíí³ ãðèæ æèâîòà“ (18 êâ³òíÿ 2003). – Êè¿â, 2003. – Ñ. 26–27.

5.

Íåñòåðåíêî Þ. À., Ãàçèåâ Ð. Ì. Ïàõîâûå ãðûæè. Ðåêîíñòðóêöèÿ çàäíåé ñòåíêè ïàõîâîãî êàíàëà. – Ì.: ÁÈÍÎÌ, Ëàáîðàòîðèÿ çíàíèé, 2005. – 144 ñ.

6.

Desarda M.P. New method of inguinal hernia repair: A new solution // ANZ Journal of Surgery. – 2001. – v.71, ¹4. – Ð.241–244.

7.

Desarda M.P. Physiological repair of inguinal hernia for complete cure // Polsko-Ukrainska Konferencja Naukowogo-Szkoleniowa „Nowe techniki w chirurgii przepuklin. Szycie powloki jamy brzusznej “ (14–15 pazdziernika 2005). – Bydgoszcz, 2005. - P. 48.

КЛИНИКА ГРЫЖ

Редкий случай аденокарциномы в грыже

А.В.Щербатых, С.М.Кузнецов, К.С.Толкачев, Д.В.Кернер, С.Б.Куклин Кафедра и клиника факультетской хирургии, Иркутс6 кий государственный медицинский университет

Â

äîñòóïíîé ëèòåðàòóðå ìû íå íàøëè ñâåäåíèé óêàçûâàþùèõ íà îïóõîëåâûé ïðîöåññ â ãðûæå. Õîòÿ â äîðåâîëþöèîííûõ ïóáëèêàöèÿõ óêàçûâàëàñü âîçìîæíîñòü ôîðìèðîâàíèÿ äîáðîêà÷åñòâåííûõ èëè çëîêà÷åñòâåííûõ íîâîîáðàçîâàíèé ïðè äëèòåëüíî ñóùåñòâóþùèõ ãðûæàõ.  íàñòîÿùåå âðåìÿ â îñíîâíîì âñòðå÷àþòñÿ òàêèå îñëîæíåíèÿ ãðûæ – êàê óùåìëåíèå, íàãíîåíèå è íåâïðàâèìîñòü, çíà÷èòåëüíî ðåæå êîïðîñòàç è êàê êàçóèñòèêà – ñïîíòàííûé ðàçðûâ ãðûæè. Ìû â ñâîåé êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå èìååì èíòåðåñíîå íàáëþäåíèå: ïàöèåíò Á. 66 ëåò (èñòîðèÿ áîëåçíè 643/272) 9.03.06 ïîñòóïèë íà ïëàíîâîå õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå ñ íàïðàâèòåëüíûì äèàãíîçîì – íåâïðàâèìàÿ ïàõîâàÿ ãðûæà ñëåâà. Æàëîáû íà íàëè÷èå ïëîòíîãî íåâïðàâèìîãî â áðþøíóþ ïîëîñòü, áîëåçíåííîãî íîâîîáðàçîâàíèÿ â ïàõîâîé îáëàñòè ñëåâà. Áîëåí â òå÷åíèå òðåõ ìåñÿöåâ, êîãäà ïîñëå ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè îòìåòèë ïîÿâëåíèå â ëåâîé ïàõîâîé îáëàñòè îïóõîëåâèäíîãî âïðàâèìîãî â áðþøíóþ ïîëîñòü îáðàçîâàíèÿ. Îêîëî ìåñÿöà îáðàçîâàíèå ñòàëî íåâïðàâèìûì, ïëîòíûì, ïîÿâèëñÿ áîëåçíåííûé äèñêîìôîðò â ëåâîé ïàõîâîé îáëàñòè. Îáñëåäîâàí àìáóëàòîðíî: êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàôèÿ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè – ïàõîâàÿ ãðûæà ñëåâà. ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè (10.02.06) – óìåðåííàÿ âîäÿíêà ëåâîãî ÿè÷êà, îáúåìíîå îáðàçîâàíèå ïàõîâîé îáëàñòè ñëåâà? Êîíñóëüòèðîâàí îíêîëîãîì â ÎÎÄ (9.02.06) – ïàõîâàÿ ãðûæà ñëåâà, äîáðîêà÷åñòâåííàÿ ãèïåðïëàçèÿ ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû 1 á Êë. ãð. (äàííûõ çà îíêîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ íå íàéäåíî). ÝÊà (27.02.06) – óìåðåííàÿ ñèíóñîâàÿ òàõèêàðäèÿ 86 â 1 ìèí.ÝÎÑ îòêëîíåíà âëåâî. Ïðåîáëàäàíèå ïîòåíöèàëîâ ëåâîãî æåëóäî÷êà ÑÐÐÆ áîêîâîé âàðèàíò óìåðåííûå íàðóøåíèÿ ïðîöåññîâ ðåïîëÿðèçàöèè ëåâîãî æåëóäî÷êà. Ðåíòãåíîãðàôèÿ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè â äâóõ ïðîåêöèÿõ (26.01.6) áåç ïàòîëîãèè. Ïîâòîðíî ÝÊà â êëèíèêå – íåïîëíàÿ áëîêàäà ïðàâîé íîæêè ïó÷êà Ãèñà. Ïðè îáñëåäîâàíèè: îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå àñòåíè÷åñêîãî òåëîñëîæåíèÿ, ïîíèæåííîãî ïèòàíèÿ Êîæà è âèäèìûå ñëèçèñòûå ôèçèîëîãè÷å ñêîé îêðàñêè, ÷èñòûå. Êëåò÷àòêà âûðàæåíà óìåðåííî, ïåðèôåðè÷åñêèå ãðóïïû ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ íå óâåëè÷åíû è íå ïàëüïèðóþòñÿ. Êîñòíî-ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà ðàçâèòà ïðàâèëüíî. Ñî ñòîðîíû âíóòðåííèõ îðãàíîâ îðãàíè÷åñêîé ïàòîëîãèè íå âûÿâëåíî. ÀÄ 160/100 ìì ðò. ñò. Ïóëüñ 76 â 1 ìèí. Óäîâëåòâîðèòåëüíûõ êà-

53

Герниология 1#2007

Ðèñ. 1. Îáúåêòèâíîé îñìîòð ïàõîâîé îáëàñòè

÷åñòâ. Æèâîò ñëåãêà óâåëè÷åí â îáúåìå, ìÿãêèé áåçáîëåçíåííûé. Ïå÷åíü óìåðåííî âûñòóïàåò èç ïîä ðåáåðíîé äóãè êðàé íåñêîëüêî çàêðóãëåí. Îòäåëû òîëñòîé êèøêè áåç îñîáåííîñòåé. Ëîêàëüíî â ëåâîé ïàõîâîé îáëàñòè, ïî õîäó ñåìåííîãî êàíàòèêà, îïðåäåëÿåòñÿ ïëîòíî-ýëàñòè÷åñêîå, ãëàäêîå, ñëåãêà áîëåçíåííîå, îãðàíè÷åííî ñìåùàåìîå îïóõîëåâèäíîå îáðàçîâàíèå ïðîäîëãîâàòîé ôîðìû 10õ6õ4 ñì. Îáðàçîâàíèå ïåðåêðûâàåò íàðóæíîå ïàõîâîå êîëüöî, íåâïðàâèìî â áðþøíóþ ïîëîñòü (ðèñ. 1) Îáùåêëèíè÷åñêèå è áèîõèìè÷åñêèå àíàëèçû â ïðåäåëàõ ôèçèîëîãè÷åñêîé íîðìû (Ýð. 4,8õ1012; Íâ – 159 ã/ë; Ö.Ï. – 0,9; Ë – 8,6õ108; ÑÎÝ – 19 ìì/÷àñ.; ÓÌÑÑ – îòð; Ãëþêîçà – 4,3 ììîëü/ë..

10.03.06 ïîä â/â íàðêîçîì êîñûì ðàçðåçîì â ëåâîé ïàõîâîé îáëàñòè îáíàæåí è âñêðûò àïîíåâðîç ïî õîäó ïàõîâîãî êàíàëà. Ïðè ðåâèçèè îïðåäåëÿåòñÿ ïëîòíîå ôèêñèðîâàííîå â ýëåìåíòàõ ñåìåííîãî êàíàòèêà íîâîîáðàçîâàíèå10õ6õ4 ñì, ÿè÷êî ðàñïîëîæåíî íèæå èíòàêòíî (ðèñ. 2)  ìåñòå îïóõîëè ýëåìåíòû êàíàòèêà è ñîñóäû íå äèôôåðåíöèðóþòñÿ. Áðþøèíà âñêðûòà ïî ïåðåäíåé ïîëóîêðóæíîñòè íàðóæíîãî ïàõîâîãî êîëüöà (ðèñ. 3). Âûÿâëÿåòñÿ ïðÿäü ñàëüíèêà íàôàðøèðîâàííàÿ ìåòàñòàòè÷åñêèìè óçëàìè äî 1,5 ñì. Ïðè îñâîáîæäåíèè âîðîò âûäåëèëîñü äî 2,5 ë àñöèòè÷åñêîé æèäêîñòè. Ñàëüíèê ñ ìåòàñòàòè÷åñêèìè óçëàìè ðåçåöèðîâàí è óäàëåí åäèíûì êîìïëåêñîì ñ îïóõîëüþ ãðûæè ñåìåííûì êàíàòèêîì è ÿè÷êîì. Ïðè ïàëüöåâîé ðåâèçèè áðþøíîé ïîëîñòè îïðåäåëÿþòñÿ ìíîæåñòâåííûå ìåòàñòàçû ïî âñåìó ñàëüíèêó, áðþøèíå, êèøå÷íèêó, âåðèôèöèðîâàí êàíöåðîìàòîç áðþøíîé ïîëîñòè. Ïàõîâûé êàíàë âîññòàíîâëåí ïóòåì äóïëèêàòóðíîé ïëàñòèêè ïî òèïó Ïàñòåìñêè ñ îñòàâëåíèåì âûïóñêíèêà â

54

Ðèñ. 2. Ðåâèçèÿ ýëåìåíòîâ ñåìåííîãî êàíàòèêà

Ðèñ. 3. Ìåòàñòàòè÷åñêàÿ ïðÿäü ñàëüíèêà

Ðèñ. 4. Ìàêðîïðåïàðàò: êîíãëîìåðàò ëèìôîóçëîâ ñ ìåòàñòàçàìè íèçêîäèôôåðåíöèðîâàííîé àäåíîêàðöèíîìû

КЛИНИКА ГРЫЖ

ÏÆÊ. Ìàêðîïðåïàðàò ïðåäñòàâëåí ãðûæåâûì ìåøêîì ñîäåðæàùèì ïðÿäü ñàëüíèêà ñ ôèêñèðîâàííîé îïóõîëüþ 10õ6õ4 ñì, êîòîðàÿ èíòèìíî ñâÿçàíà ñ ýëåìåíòàìè ñåìåííîãî êàíàòèêà, íà ðàçðåçå òèïà “âàðåíîãî ðûáüåãî ìÿñà” (ðèñ. 4). Ãèñòîëîãè÷åñêîå çàêëþ÷åíèå (1056–1060): êîíãëîìåðàò ëèìôîóçëîâ ñ ìåòàñòàçàìè íèçêîäèôôåðåíöèðîâàííîé àäåíîêàðöèíîìû ñ ïðîðàñòàíèåì

îêðóæàþùåé êëåò÷àòêè, ýìáîëû ñîñóäîâ. Ïîñëåîïåðàöèîííûé ïåðèîä ïðîòåêàë îòíîñèòåëüíî ãëàäêî, â òå÷åíèå ÷åòûðåõ äíåé îòìå÷àëîñü ïîäòåêàíèå àñöèòè÷åñêîé æèäêîñòè Ðàíà çàæèëà ïåðâè÷íûì íàòÿæåíèåì, íî îòìå÷àëàñü ñïåöèôè÷åñêàÿ èíôèëüòðàöèÿ ìÿãêèõ òêàíåé. Ïàöèåíò âûïèñàí ïîä íàáëþäåíèå âðà÷à îíêîëîãà ïî ìåñòó æèòåëüñòâà.

55