“PARA” – presentatie; Klinische pathologie Doelgroep; radiodiagnostisch laboranten april 2014; Dr Evert F. Weltevreden, patholoog MST, Enschede Doelen; introductie over Klinisch pathologie ontwikkelingen pathologie v. radiodiagnostiek “para-posities” van de vakgebieden verschillen tussen de “beelden” / toegevoegde waarde praktische contacten / logistiek / vademecum a.h.v. enkele klinische casus’; borstkanker, interstitiele longziekten en nierfunctiestoornissen
lees; onwetendheid
discovery X-rays Rontgen 8 november 1895
Radiodiagnostiek (“radiologie”) is het medisch specialisme dat zich bezighoudt met het opzoeken van de aard en de plaats van een ziekte, letsel of aandoening door middel van stralen c.q. golven. De Klinisch Patholoog houdt zich bezig met diagnostiek aan de hand van morfologisch cel- en weefelonderzoek dat het (sub-)type van de ziekte en daarmee ook de behandeling (therapie) en de levensverwachting (prognose) bepaalt. Naast morfologie kunnen daarbij ook immunochemie (eiwitdetectie) en hybridisatie (detectie van chromosomale / genetische afwijkingen in DNA/RNA) een rol spelen.
The changing image of the pathologist in the Netherlands Period
Prominent activity
Aim of consultation
first half 19th century
beeld van de patholoog“didactic in de gezondheidszorg autopsy Het in de tijd veranderende classification detective” Tijdperk
Voornaamste werkzaamheden
Functie van het antwoord op inzendingen
Beeld van het specialisme
vanaf eerste helft 19e eeuw
obductie
classificatie
“didactisch detective”
vanaf eerste helft 20e eeuw
obductie histo-diagnostiek
from the first half of the 20th century
autopsy histo-diagnostics
ever since 1975
histo-diagnostics classification histo-diagnostiek classificatie vanaf cyto-diagnostics interpretation cyto-diagnostiek interpretatie 1975 obductie therapy-advice therapie-advies autopsy registratie immunochemistry immunochemie registration electronenmicroscop documentatie ie electronenmicroscopy documentation morfometrie morfometrics Vanaf 2000
ever since 2000
classification interpretation classificatie interpretatie
histo-diagnostiek classificatie cyto-diagnostiek interpretatie immunochemie therapie-advies obductie classification registratie flowcytometrie documentatie interpretation in situ hybridisatie genetische pcr classificatie therapy-advice morfometrie farmaco-pathologie electronenmicroscop registration ie
histo-diagnostics cyto-diagnostics immunochemie autopsy flowcytometrics in situ hybridisation pcr morfometrics electronenmicroscopy virtual microscopy Aangepast naar Ruiter c.s. MC nr 44, 4 november 1988
Aangepast naar Ruiter c.s. MC nr 44, 4 november 1988
Image of profession
documentation genetic classification farmaco-pathology
paraclinical
Medisch belang
Medical interest
a. scientific view b. qualitycontrol c. education (training)
a. wetenschappelijk inzicht laboratory doctor a, b, c + b. kwaliteitscontrole c. onderwijs (opleiding) d. curation;
paraklinisch laboratoriumarts
prognosis a, b, c + d. curatief; diagnosee. en Evaluation prognose e. evaluatie van therapie
medical consulting physician
klinisch specialist
a, b, c, d, e + f. preventie g. epidemiologie
klinisch specialist
a, b, c, d, e, f, g + h. moleculaire diagnostiek i. “tailored therapy” physician
medical consulting
diagnosis en of therapy
a, b, c, d, e + f. prevention g. epidemiology
a, b, c, d, e, f, g + h. molecular diagnostics i. “tailored therapy”
The changing image of the pathologist in the Netherlands Period
Prominent activity
Aim of consultation
Image of profession
Medical interest
discovery X-rays Rontgen 8 november 1895
first half 19th century from the first half of the 20th century ever since 1975
ever since 2000
beeld van de patholoog“didactic in de gezondheidszorg autopsy Het in de tijd veranderende classification detective” a. scientific view Tijdperk Voornaamste Functie van het Beeld van het Medisch belang b. qualitycontrol radiology werkzaamheden antwoord op specialisme c. education (training) Wertheim Salomonson 1899 inzendingen Ned Ver Electrotherapie en Radiologie 1901 vanaf obductie classificatie “didactisch detective” a. wetenschappelijk medical specialists eerste helft inzicht autopsy 19 eeuw classification paraclinical doctor a, b, c + Keizer, 1918 Groningen Rethmeier,laboratory 1942 Almelo b. kwaliteitscontrole c. onderwijs (opleiding) histo-diagnostics interpretation d. curation; diagnosis en diagnostic/therapeutic prognosis vanaf obductie classificatie paraklinisch a, b, c + eerste helft histo-diagnostiek interpretatie laboratoriumarts d. curatief; diagnosee. en Evaluation of therapy e
20e eeuw
histo-diagnostics classification medical consulting physician a, b, c, d, e + histo-diagnostiek classificatie klinisch specialist a, b, c, d, e + vanaf cyto-diagnostics interpretation f. prevention cyto-diagnostiek interpretatie f. preventie 1975 obductie therapy-advice therapie-advies g. epidemiologie g. epidemiology autopsy registratie Introduction needle immunochemistry immunochemie registration electronenmicroscop documentatie biopsy techniques ie electronenmicroscopy documentation morfometrie 1930-1940 X-thorax morfometrics contrast mediaklinisch specialist histo-diagnostiek classificatie a, b, c, d, e, f, g + Vanaf cyto-diagnostiek interpretatie h. moleculaire 2000 oral cholangiography immunochemie therapie-advies diagnostiek planigraphy registratie i. “tailored therapy” a, b, c, d, e, f, g + histo-diagnostics obductie classification medical consulting physician flowcytometrie documentatie subtraction cyto-diagnostics interpretation h. molecular diagnostics in situ hybridisatie genetische pcr classificatie IVP immunochemie therapy-advice i. “tailored therapy” morfometrie farmaco-pathologie Seldinger electronenmicroscop autopsy registration ie echo flowcytometrics documentation in situ hybridisation genetic classification pcr farmaco-pathology morfometrics CT electronenmicroscopy MRI virtual microscopy HRCT mPET Aangepast naar Ruiter c.s. MC nr 44, 4 november 1988
Aangepast naar Ruiter c.s. MC nr 44, 4 november 1988
prognose e. evaluatie van therapie
Samen op weg !
Samen op weg !
Borstkanker; para-posities: IHC + FISH
“tailored therapy� Adjuvant / hormonal
radiologie
pharmaco pathologyy
kwaliteit
genetisch profiel
opleiding
preventie screening
radiotherapie
histologie
chirurgie
gradering
radical mastectomy / lumpectomy
wetenschap
evaluatie
pathophysiology
epidemiologie cytologie
stadiering axilarry status / sentinel node
classificatie prognostiek
hoge incidentie vaak op jonge leeftijd soms uitgebreide ziekte vaak kleine tumoren vaak niet palbabel bevolkingsonderzoek
WHO 2003
Borstkanker in Nederland
Age standardized incidence / 100.000 population and year
Borstkanker in Nederland
“in the spotlight” veel aandacht in de media leidende positie in cancer research systemische (neo-)adjuvant therapie lokale postoperatieve radiotherapie (simulation technieken) doorlooptijd als kwaliteitsparameter “shortstay” doel iop zichzelf protocollaire benadering essentieel
Directe en in-directe gevolgen:
veel naaldbiopsien minder cytologie veel mammasparende chirurgie okselsparende behandeling met schildwachtklier biopsie (sentinel node, SN) Familiair risicopatroon?, BRCA1 mutaties,”basal cell carcinoma”? naar een moleculaire tumor classificatie? pharmaco-pathologie high- and quick “throughput” interdisciplinare conferencies (MDO) Standard Operation Procedures (SOPs)
“ééndags-diagnostiek”
Trucut biopsie overnacht fixation HE gekleurde coupe microscopie Rapport direct in EPD
prise representatief? diagnose? Advies?
ER / PR en HER2neu volgen
Therapeutische locale exisie
mediaal
Rechts lateraal
ď Ž
Orientatie noodzakelijk
ď Ž
Daardoor optimale beoordeling van randen (radicaliteit) en marges met exacte localisatie en afmetingen, nodig voor rexcisie of postoperatieve simulatie / radiotherapie
Schildwachtklier biopsie (SN)
Verminderde morbiditeit door okselsparende “therapie” Recent ook preoperatief aanbevolen bij DCIS; 20% toont invasie, 10 % positieve SN Bij indicatie voor SN; eerst echografie van de oksel +/cytologie Injectie van blauwe kleurstof en/of radioactief colloid in / rond de tumor Identificatie eerst drainerende klier met scan / probe
IHC en FISH / CISH
Semi-automatische IHC en Moleculaire diagnostiek Protocollair / objectieve data Basis voor farmacopathologie (cytostatica) Ter voorkoming van overbehandeling en t.b.v. kostenreductie ER / PgR / HER2neu
CISH; amplification HER2neu
Naar een moleculaire classificatie?
BRCA1 tumoren met een “basal” IHC-profiel; CK5/6 +
Samen op weg !
Nierbiopsie onder echo-geleiding
Het gaat vaak om de glomeruli
Cortex
Medulla
Kwaliteitseisen
EFW 93 biopten ( > 2001) 74x diagnose(s) Geen diagnose in 15/19 = 79% door te weinig glomeruli 28 (38%) consult of revisie extern 6 discordant, 3 op LM en 3x na EM
Eerste indruk
Membraneuze glomerulopathie: LM
Membraneuze glomerulopathie: IF
IgG (en C3) granulair langs GBM
Samen op weg !
X-thorax HRCT scan BAL
IPF BBS AEA
HRCT SCAN
5/30/18
26
Sarcoidose. Vergelijking diagnostische modaliteiten.
Accuracy (overall) TBLB 40% EBUS-TBNA 91% Cytology 71% Histology 63% BAL (CD4/CD8≧3.5)
66%
Diagnostic rate (Stage I) TBLB 32% EBUS-TBNA 90% Cytology 71% Histology 61% BAL (CD4/CD8≧3.5) 61%
Diagnostic rate (Stage II) TBLB 100% EBUS-TBNA 100% Cytology 75% Histology 75% BAL (CD4/CD8≧3.5) 100%
Naar; Nakajima et al. Respiratory Medicine Vol 103, pp 1796-1800, 2009 5/30/18
27
Radiodiagnostiek leidt tot een interpretatie van de bevindingen, meestal tot een DD die bij de beelden past. Limiet; “spatial resolution”.
Klinische pathologie leidt meestal tot de definitieve diagnose. Ongelimiteerd; weefsel is een moleculaire vergaarbak.
Hipp JD e.a. Why a pathology image should not be considered as a radiology image. http://www.jpathinformatics.org/rext.asp?2011/2/1/26/82051