CRIOTERAPIA Consiste en la combinación de aplicaciones de frío, y la realización de ejercicio activo, gradual y progresivo. Permitiendo la movilización activa precoz sin dolor.
Lfc: Wilbert D. Torres Zamata
a Sport 6«úfy MW»gwnM* 1
Usos de la crioterapia Del griego "frío curativo" , consiste en la aplicación en un ser vivo, cualquier sustancia que sustraiga calor del mismo (disminuyendo la temperatura de los tejidos) con el objetivo de lograr un efecto terapéutico.
• Disminuir el dolor, tumoración (edema o hematoma) y la hipoxia secundaría, en una lesión aguda. • Permitir la practica del ejercicio activo mas precozmente. • Disminuir el dolor y el espasmo causado por un distensión o desgarro muscular. • Ayudar a distender el tejido conjuntivo.
K.LKnigtt, C/yottarapy wi Sport tnfjfy MtMgwnM* 1996
Fisiopatología
Lesión Típica Deportiva
• • • • • •
Daño traumático primario • Alteraciones anatomofisiológicas. • Clínica: Espasmo muscular, limitación de la fuerza muscular, limitación de la amplitud de movimiento.
Descenso de la temperatura. Moderación del metabolismo. Disminución del flujo sanguíneo. Aumento de la consistencia de los tejidos. Hipoalgesia. Reducción del espasmo muscular.
f Sports M*ti£if¡9,1931:36-123
Lesión Típica Deportiva
Acción Enzimática
Lesión secundaria • Acción enzimática • Lesión hipóxica secundaria
Sjt
Enzimas entran en contacto con una célula viva de la vecindad, comenzaran a destruir su membrana celular, provocando asf la muerte de otras células no dañadas inicialmente.
F., 1970;MowíKZ., 1975,RttímtSi. 1979; fiy*n GB.. 1977
Lesión hipóxica secundaria Es la alteración de las células próximas a la lesión primaria por una menor disponibilidad de oxigeno.
flyan GB, Mtjno G. Minuten, 1977
Puntos a tener en cuenta durante el proceso de reparación | • Cuanto mas proteínas queden en el sitio mayor será la cicatriz resultante. A partir del momento de la lesión, el máximo grado de vascularización y colagenización tiene lugar entre el 4° y el 6° día, y la mayor parte del colágeno es depositado entre los días 15° y 20°.
CS. Alfemtton, »Kjfcr*r, ancf KmgHKL.,Etf»ett oí trfpatormi* ai mntmrutioninil nHUrn]. 1978
La cantidad de colágeno depositado en una herida y su resistencia al estiramiento son inicialmente proporcionales a la cantidad de oxigeno disponible en dicha herida.
C
Puntos a tener en cuenta durante el proceso de reparación
Puntos a tener en cuenta durante el proceso de reparación
Respuesta inflamatoria
El ejercicio es esencial durante la cicatrización • Porque favorece la circulación sanguínea, lo cual aumenta el aporte de oxigeno al tejido en cicatrización. • Porque somete el tejido a un esfuerzo que favorece la reestructuración del colágeno.
Cronología Cuidados inmediatos (24 - 48 hs) • Evitar daños mayores. • Controla el dolor, tumoración y espasmos musculares. • Moderación del metabolismo. • Controlar la hipoxia secundaria.
Disminuir el dolor. Reducción espasmo muscular. Evitar limitaciones permanentes. Comenzar precozmente con la movilización o ejercicios activos. Lesiones crónicas y por sobreuso no hay pruebas concluyentes.
JurvmenH,,Jm>nM.,DubnE., 1976-1375-1S71
JirównM, J«owTjM-,£WjnE-, 1976-1875-1371
Acción sobre la tumoración
Lesión traumática primaría - secundaria
Teoría circulatoria • Espasmo vascular • "Q" adhesividad de células endoteliales • Controlar la hemorragia? • Acción en campo de juego.
• • • • •
Teoría metabólica • Hipoxia secundaria • Edema • J.lde la permeabilidad • "hibernación metabolica"-nt:8nr.« tussz. • Criocinética precoz
i; IWíMeFttflIxSRG, 1943; KfítyM KL, 1970.
Disminución de la lesión hipóxica secundaria Es inevitable la lesión primaria Disponibilidad de agente frío Aplique lo antes posible el paquete de hielo Contraindique la colocación de termoterapia
Hemorragia - Edema
Lesión traumática primaria - secundaria
Hemorragia El frío induce un espasmo vascular Aumenta la adhesividad de las células endoteliales La compresión disminuye el flujo sanguíneo La elevación reduce la presión arterial dema No disminuye la presión oncótíca Evita el aumento de proteínas libres, al haber disminuido el metabolismo Modera el metabolismo Disminución de la permeabilidad de los vasos (histamina, serotonina y las quininas) -Ripps B, Grega GJ.1970Controta e! edema o evita su producción pero no eh-nína «I edema ya instalado (Cñocinéíca)
El metabolismo disminuye a bajas temperaturas
El metabolismo disminuye a bajas temperaturas
Delome explicó: Que el enfriamiento controlado de los tejidos disminuía la actividad respiratoria de las células sin deprimir la función de los tejidos esenciales. Se estudió el consumo total de oxigeno en perros mantenidos a distintas temperaturas.
metabolismo disminuye a bajas temperaturas
El metabolismo disminuye a bajas temperaturas
Conclusión: Cuanto mas profundo sea el enfriamiento de un organismo, mayor será la moderación del metabolismo.
En 21 seres humanos se midió el consumo de oxigeno del antebrazo, al sumergirlo en agua a 45°, 32°, y 17°C; se comprobó que dicho consumo descendía 2,5 veces por cada 10 °C que desciende la temperatura.
CH, Rehncrona S. Redactan of cwvftnf Moodflow tnd oxygen contumpbon with t combirution at
Crioterapia e Inflamación
Crioterapia e Inflamación
Brooks y Duncan hicieron tres grupos de heridas en el dorso de unos conejos. Grupo 1: no recibió tratamiento. Grupo 2: fue tratado con calor (40 °C) Grupo 3: fue tratado con frío (10 °C)
Pasadas 34 hs la respuesta inflamatoria fue máxima en el grupo tratado con calor, y prácticamente inexistente en el grupo tratado con frío. Las heridas tratadas con frío se asemejaban mucho al que habían tenido las no tratadas.
BmoklB, DuncanGW.
Crioterapia e Inflamación
n»íntli»nceottfinfM>fihiivofíwoíiíKli.1941.
Crioterapia e Inflamación Articular
Conclusión: El frío no impide la aparición de la respuesta inflamatoria, sino que simplemente retrasa su aparición.
Harris y McCroskery aplicaron colagenasa sinovial al cartílago sinovia!, a temperatura de 30, 33 y 36 °C. A baja temperatura observaron que la degradación de colágeno había sido escasa.
Crioterapia e Inflamación Articular
Crioterapia e Inflamación Articular Conclusión La aplicación de frío inhibe la actividad enzimática de la colagenasa sinovial.
HtrrisED, McCcnaktryPA. The¡nttum*att*np*^f»¡nfibrirsfabüityond»gniittion cotttgon 6yf*uflMtMfe jycwt/caibpMUSft. 1974
ofcartittg»
Crioterapia en la curación de heridas
Crioterapia en la curación de heridas
Abakumova encontró que la hipotermia disminuye la respiración endógena en la mucosa en vías de regeneración del labio de ratas con una herida experimental. La disminución del metabolismo oxidativo puede explicar la disminución del metabolismo de los carbohidratos y las proteínas.
Lungren y col, en un estudio hecho con conejos, concluyeron que la vasoconstricción cutánea es el principal factor responsable de la perturbación del proceso de cicatrización inducida por la hipotermia.
LungnnC, MumnA, ZtdtrMdtB.
Crioterapia en la curación de heridas
Crioterapia e infección
La hipotermia perturba la curación de una herida. Aparentemente, la perturbación ocasionada es debida a la moderación del metabolismo y de la circulación.
Cambios de temperatura en los tejidos superficiales
Bingham observó que el frío diminuye el desarrollo de las bacterias, las hace mas vulnerables al ataque del sistema inmunitario, y a los antibióticos; y reduce la producción de toxinas y otros productos metabólicos bacterianos.
Cambios de temperatura en los tejidos superficiales Conclusiones • La aplicación de frío provoca un inmediato y rápido descenso de la temperatura. • la velocidad de enfriamiento disminuye lentamente, hasta que la temperatura alcanza un valor estable, en meseta, ligeramente mas elevado que la temperatura del sistema usado para enfriar.
KnigHKL,BfytnKS, H«M»«i JM. OnuMory ctongw in th* fontm ¡n 1, 5, 10, antí
í; tot J Sport M*t. 1991
Cambios de temperatura en los tejidos superficiales
Cambios de temperatura en los tejidos profundos
Conclusiones • Terminada la aplicación, la temperatura sube francamente, casi tanto como el descenso inicial, y luego continua ascendiendo lentamente. • La vuelta a la temperatura normal, una vez cesada la aplicación de frío, es mas lenta que el enfriamiento, después de una aplicación de frío de 30 minutos con un cold pack, generalmente se tarda 2 horas en recuperar la T° normal.
Cambios de temperatura en los tejidos profundos • La temperatura no empieza a descender hasta pasados unos minutos • Desciende mas lentamente [ • Alcanza niveles de frío menores que la cutánea. Terminada la aplicación la temperatura profunda sigue disminuyendo rtWSt, BMTOMirt JV- MnmacalfrtwnfMntum
Cambios de temperatura en los tejidos profundos Estudios de Waylonis Después de 5 minutos de criomasaje en los gemelos, la t° medida a • 1 cm descendió durante 2,5 minutos • 2 cm descendió durante 10 minutos • 3 cm descendió durante 30 minutos • 4 cm descendió durante 50 minutos
chMffW *»fofcMfiwrfcuten*»* eoU tónutofcn. «73
Cambios de temperatura intraarticular producidos por la aplicación de frío j • La temperatura intraarticular desciende mas que la de los tejidos adyacentes.
Cuanto mas prolongada es la aplicación mayor es el descenso de temperatura.
Cambios de temperatura intraarticular producidos por la aplicación de frío ; • El recalentamiento, una vez suspendida la aplicación, tarda horas en producirse. Una aplicación de hielo • machacado durante 30' en 42 rodillas humanas, produjo un descenso de 9,4 °C intraarticular. La temperatura se mantuvo baja 150 minutos después de la aplicación.
JOSPT, The Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, April 1998: Vol. 27, Num. 4
Gradientes Térmicos
Intramuscular Temperatura Responses in the Human Leg to Two Forms of Cryotherapy: Ice Massage and Ice Bag
Es el cambio progresivo de temperatura entre dos cuerpos que están a temperaturas diferentes. Entre las moléculas se intercambia calor.
Gradientes Térmicos
Gradientes Térmicos
Los gradientes térmicos hacen que los agentes físicos que ceden frío, aumenten de temperatura en su interfase. Estos pueden aminorarse haciendo circular el aire o agitando el agua. Un ice pack deberá ser agitado cada 5 minutos, para romper el gradiente térmico del hielo derretido, enfriando asf la interfase.
Dif. Entre el Hielo Molido y el ColdPack
Extracción de calor: hielo molido y cold-pack.
La capacidad de absorber calor depende f •
Cotd-padc -17°c
Tamaño: Cuanto mas grande, mas capacidad para absorber calor. Calor especifico: es la cantidad de energía calórica necesaria para aumentar la temperatura de 1kg de una sustancia en 1 "C. Mayor Calor especifico, mas energía calórica es capaz de absorber. Calor latente de fusión: es la cantidad de energía calórica necesaria para hacer pasar una sustancia del estado sólido a liquido, sin aumentar su temperatura. Es necesaria gran cantidad de energía calórica para hacer pasar el agua helada a O °C a agua liquida a O "C. Los geles no solidifican.
[ Calentar el agua de -17' a 5"C I22"i I Calor requerido=masa x calor especifico x cambio de temperatura2 = 1kgx4,186J.KíH "C-i x 22°C = 92,092 J |.
Hieto moldo:-1-c
I Catenttr neto de-1a O" (1"CI I Cakx-requerido=1Kg x 2,090 J. KS-I 'C.i x 1 ° C = 2.090 J : Cambiar Helo a ama a O i Calor requerído=masa x calor latente de fusión - 1Kg X 333.000 J/Kg = 333,000 J
2,090 J 333,000 J 20.930 J 356,022 J
I Catenter el aou» be O'C a 8'C I5'C1 ¡Calorrequerl<to=1K||x4,186J.Kí! °Ci x 5°C » 20,930 J
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Porque hielo molido y no cold-pack El hielo molido es mas seguro, el cold-pack se sitúa por debajo de 0°, por lo cual puede ocasionar quemaduras cutáneas. !• Dura mas tiempo. (• La capacidad de absorber calor es mayor la del hielo. El gel enfria % menos que el hielo molido.
Interfase hielo - piel
Hipotermia progresiva - Consumo de oxigeno El consumo de oxigeno en una pata anterior de un cobayo a 15°C es 3 veces menor que a 35 °C
El consumo de glucógeno en músculo cardiaco fue 4 veces menor, 3 veces menos de ácido láctico y mantuvieron el nivel de ATP un 50% mas bajo a 17 °C que a 37 °C El deterioro metabólico, acidosis celular y aumento de albúmina sérica que se producen al realizar un torniquete es significativamente inferior a la aplicación de críoterapia.
Interfase hielo - piel Aplique el paquete de hielo directamente sobre la piel. Los vendajes congelados no son mas eficaces que el paquete de hielo. Ambos son mas efectivos que un vendaje seco. No extender la terapia mas allá de los 60 minutos. Tener en consideración los coldpack. No existe riesgo de quemadura por frío hasta los -
4°C.
Vasodilatacion Inducida por Frió (VDIF)
VDIF Reacción oscilante (hunting reaction) Existe una elevación de la temperatura luego de suspender la terapia (VDIF?) Existe una vasoconstricción y luego una vasodilatación. .».£>, mo. Existe una vasodilatación al suspender la terapia. -EAwnAG, 1971-
La vasodilatación ocurre en un intervalo entre los 2 y 30 minUtOS. -OJUDA, 1X9;BMa*,RS, 1973BamtttD, mi; KsltfíMA, 1975; RMtt*r PR, 19S3; Uehrte RS, 1973; Cha DA, 1999; EtfMrds AG, 1971;Linca CB, 1978.
VDIF?
• La temperatura normal de los dedos es de 32-34°C. ; • Los dedos se comportan en forma diferente al tobillo, antebrazo. El tobillo y el antebrazo tardan mas de hora y media en acercase a la temperatura del control. f • No existe una VDIF, solo un cambio de temperatura.
Hunting Reaction?
Hunting Reaction?
Aplkación cold pack en el tobillo strumento de medida; pletísmografia oclusiva por impedancia IÍÍMW-C, CtnAyininK, Fihnntxvch J, Lt CoítntK, CQrmmHMW;PtysitxlTli9npyJounmtm!;
723B4-29S
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Hunting Reaction? La hunting reaction es solo un error metodológico. | • Lewis acepto que la amplitud de la hunting response era mayor si no se movía el agua de la cubeta. Existe solo en los dedos en mayor o menor media, no asi en la eminencia tenar, ni el la profundidad de las músculos o en la cara anterior del antebrazo. •Pfiíjan JH, BfKtaf cooünoinlhf friwp* Mnw nttox. f«2-
Cambios en el flujo sanguíneo H
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10
15
' 20
25
30
35
— 40
45
Tiempo {rrtn.) Aplicación de HydroccototorCoipeCs (20x 25cm) a -7"C a ambos todos de! toUto. en 12 sujetos I durante 25 minutos : ptetismógrafo. a 8cm por encima det mateólo ext Kníght Kl, Londw* BR; 1990
Cambios en el flujo sanguíneo
Cambios en el flujo sanguíneo Los cambios de flujo sanguíneo están dados por debajo del inicial. No existe un aumento del flujo sanguíneo al suspender la terapia. Solo la termoterapia genera cambio en el flujo sanguíneo.
Etapas sensitivas
Conclusiones No existe aumento de temperatura cuando los sujetos comenzaron a percibir sensación de calor. La temperatura descendió gradualmente aun en la sensación de calor. • Se atribuye a una sensación mas que a una respuesta fisiológica. • Puede explicarse solo por una disminución del dolor.
Aplicación en el tobillo bajo inmersión en agua helada
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Dolor inducido por el frío
Eritema criógeno ^7 A retorno de sangre por red venosa, que la entrada por red arterial <jj,metabolismo, intercambio oxigeno entre vasos y tejido, dejando la sangre mas oxigenada en el sistema venoso cutáneo GoUxímújtS, LiyhtAB.
j Inmersión de la mano izquierda en cubeta a temperaturas -2 °c / 15°c WoltS, HirayJD. StadHi afp*tn,1941
Dolor inducido por el frío
Dolor inducido por el frío
Conclusiones La sensación dolorosa alcanza su pico máximo al 1' La sensación de pinchazos es a posterior! (2') La intensidad del estimulo esta en relación con la temperatura. Si la aplicación continua se perciben episodios de dolor en forma cíclica, cada 3-18'. Explique al paciente las etapas sensitivas. Existe una adaptación al frío en la segunda sesión.
La adaptación depende del área tratada, de la temperatura del agua y de la actividad realizada durante la adaptación. Cuanto mas deprisa desciende la temperatura. también lo hace el umbral del dolor. Descienda gradualmente la temperatura del agua helada. La sensación de dolor comienza alrededor de los 18°C -Woff S, Hardy JD. Studies of pain. 1941
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Disminuyela trasmisión de los impulsos nerviosos por la fibras sensibles al dolor. -GítkEN. Icelherapy. 1906-
Disminuyeta excitabilidad de las terminaciones nerviosas libres. -McMutwwc. Cryottwrapy. 1982-
:• |*
Disminuyeel metabolismo de los tejidos, aliviando los efectos negativos de la isquemia. -LIÍFIQ OR. lc*tt»npy in $o« ti**» Injurie* Provoca una transmisión asincrónica de los impulsos nerviosos en las fibras nerviosas, -curke RSJ. ios».
I*
Aumenta el umbral del dolor. -XMIISAJ. 1541Actúa como contraestimulante. -Metoc R, vw PD. Piin
• Inhibe las neuronas de la medula espinal. -Kanu TI. 1»7-
Resistencia articular a la aplicación de crioterapia
Frío y tejido conjuntivo Pierde su elasticidad y distensibilidad a medida que desciende su temperatura. Si se quisiera estirar el tejido conectivo es necesario aplicaciones de termoterapia y crioterapia en conjunto.
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30
45
• La resistencia articular al movimiento aumenta con el descenso de temperatura. • La velocidad máxima articular es menor. • Esta dada por la disminución de la elasticidad del tejido conjuntivo y el aumento de viscosidad del liquido sinovial de la articulación. • Tanto la destreza de la mano como de los dedos se ve comprometida como consecuencia de los músculos intr. y extr. KnottH. Itoxmmtofwtl&fstl infurtir. 19
Tiempo (min.)
CRIOCINETICA
• • •
El frío disminuye el dolor El ejercicio aumenta el flujo circulatorio. El ejercicio reestablece la funcionalidad neuromuscular.
Ventajas • Permite la realización de ejercicio precoz. • Retarda la hipotrofia muscular y la inhibición neurógena. • Reduce la tumoración dada por la contracción muscular. • La aplicación es económica. Desventajas • La primera sesión es dolorosa. • Al derretirse el hielo es algo engorroso.
Indicaciones • Lesiones musculoesqueleticas Contraindicaciones • Dolor al realizar el ejercicio o actividad • Vasoespasmos • Hipersensibilidad al frío • Trastornos en la circulación local Precauciones • Guíese por el dolor
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Aplicación
1 er. etapa
Criocinetica Esguince de tobillo
Coloque el agente frió Hielo picado, masaje con hielo, cubeta de agua helada. • La hipoestesia se produce alrededor de los 12-20 minutos. • Esta permanece por 2-3 minutos en el cual deberá realizarse el ejercicio terapéutico.
Aplicación
2da. etapa
Criocinetica Esguince de tobillo
Realice el ejercicio terapéutico Activo, progresivo y no doloroso. Realícelo durante la hipoestesia. Si existe un episodio doloroso o seda la hipoestesia aplique nuevamente el agente frió (2-3')
Indique la realización del rango completo de dicha articulación sin oponer resistencia, al cabo de 2-3' aplique frió nuevamente.
Criocinetica Esguince de tobillo
Criocinetica Esguince de tobillo
• Realizar ejercicios propioceptivos con carga parcial, al cabo de 2-3' aplique frió nuevamente.
• Fortalezca la musculatura del tobillo, al cabo de 2-3' aplique frió nuevamente.
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Realizar ejercicios propioceptivos con carga completa, al cabo de 2-3' aplique frió nuevamente.
• Realizar ejercicios propioceptivos con carga completa, al cabo de 2-3' aplique frío nuevamente.
Realizar ejercicios propioceptivos con carga completa, al cabo de 2-3' aplique frió nuevamente.
Crioestiramiento Consiste en la combinación de 3 técnicas • Aplicación de crioterapia. • Elongación muscular estática. • Técnica de contracción-relajación. Su objetivo es disminuir el espasmo muscular para aumentar la flexibilidad. La combinación de las 3 técnicas en conjunto es mas eficaz que cualquiera de ellas por separado. KnigbtKL, Owttflfjp/» spaftsífíjury mttagtmtnt 1996
Crioestiramiento Efectos • El frió disminuye el dolor y el espasmo muscular. • La elongación estática vence el reflejo de estiramiento disminuyendo el espasmo muscular. • La relajación suele ser mayor luego de una contracción muscular submáxima.
Aplicación Coloque el agente frió. Hielo picado, masaje con hielo. La hipoestesia se produce alrededor de los 12-20 minutos. Explique en que consiste la contracción del músculo afectado y no de su antagonista también. Estire gradualmente el músculo afectado hasta que aparezca dolor, retroceda 1 ° a 3°, hasta que desaparezca el dolor. Mantener durante 20 seg.
indique una contracción isométríca, durante 5". Estire nuevamente, durante 10". Repita los pasos 2 y 3 dos veces. Descanse el miembro en su posición anatómica por 20". Repita tos pasos 1-4. Comienzo la aplicación desde su inicio 2 veces más.
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