Redakcja: Magdalena Sibila Redakcja techniczna: Witold Preyss Opracowanie graficzne: Marek Sibila Ilustracje: Sandra Dudek, Fotolia.com Projekt okładki: Sandra Dudek
© Copyright by Wydawnictwo Harmonia, 2011
Redakcja i Biuro Handlowe: 80-283 Gdańsk, ul. Szczodra 6 tel. 58 348 09 50, 58 348 09 51 fax 58 348 09 00 e-mail: harmonia@harmonia.edu.pl
Szczegółowe informacje o naszych publikacjach: www.harmonia.edu.pl
Wszelkie prawa zastrzeżone. Zarówno cała publikacja, jak i jakakolwiek jej część nie może być przedrukowywana ani reprodukowana – mechanicznie, elektronicznie lub w jakikolwiek inny sposób, z kserokopiowaniem i odtwarzaniem w środkach masowego przekazu włącznie – bez pisemnej zgody Wydawnictwa Harmonia. ISBN 978-83-7134-487-9 Gdańsk 2011 – Wydanie I
Nie ma nic w umyśle, czego by nie było wcześniej w zmysłach. Arystoteles Żadna myśl nie może zrodzić się w mózgu niezależnie od naszych pięciu zmysłów. Albert Einstein
Bardzo dziękuję dr Jadwidze Smoleńskiej za inspirujące dyskusje, cenne sugestie i utwierdzanie mnie w przekonaniu, że zawodowo podążam w dobrym kierunku, oraz prof. Tadeuszowi Gałkowskiemu za wysoką ocenę moich prac nad wdrażaniem wybranych aspektów diagnozy i rehabilitacji ortoptycznej u dzieci z trudnościami w czytaniu i za ich upowszechnianie. Dziękuję Państwu także za pomoc merytoryczną w przygotowaniu narzędzi diagnostycznych i założeń metodologicznych do mojej pracy doktorskiej. Redaktorowi naczelnemu Wydawnictwa Harmonia Józefowi Częścikowi za gotowość do wydawania wszystkich proponowanych przeze mnie książek i niezachwiane przekonanie, że znajdą szerokie grono czytelników, oraz zespołowi redakcyjnemu za dbałość o formę i szatę graficzną tych publikacji. Wszystkim obecnym i byłym współpracownikom Gabinetu Terapii IMPULS za zaangażowanie w pracę, twórcze koncepcje i wsparcie w podejmowaniu nowych działań. Bożenna Odowska-Szlachcic
Spis treści Wstęp 7 1. Metoda integracji sensorycznej w aspekcie wybranych układów zmysłowych 11 2. Układ słuchowy. Fizjologia słyszenia 15 2.1. Centralne zaburzenia słuchu w aspekcie teorii integracji sensorycznej 16 2.2. Dysfunkcje percepcji słuchowej 18 2.2.1. Zaburzenia w przetwarzaniu bodźców słuchowych 18 2.2.2. Zaburzenia percepcji słuchowej uwarunkowane dysfunkcją układu przedsionkowego 19 3. Fizjologia układu wzrokowego 21 3.1. Rozwój widzenia 23 3.2. Przejawy zaburzeń widzenia 25 3.3. Wpływ przetrwałych odruchów niemowlęcych na rozwój funkcji wzrokowych 27 4. Cechy narządu wzroku wpływające na opanowanie technik szkolnych 30 5. Percepcja wzrokowa 36 5.1. Znaczenie rozwoju percepcji wzrokowej w opanowaniu technik szkolnych 36 5.2. Przejawy zaburzeń percepcji wzrokowej 36 6. Terapia światłem i kolorami 39 7. Charakterystyka układu limbicznego 41 7.1. Zmysł węchu 42 7.2. Zmysł smaku 45
8. Terapia: propozycje ćwiczeń i zabaw stymulujących wybrane systemy zmysłowe 49 8.1. Stymulacja układu słuchowego 49 8.2. Stymulacja funkcji wzrokowych 55 8.3. Terapia światłem i kolorami 68 8.4. Stymulacja zapachowa 74 8.5. Stymulacja zmysłu smaku 77 9. Praktyczne informacje dotyczące sprzętu i pomocy do ćwiczeń 81 9.1. Pomoce do stymulacji układu słuchowego i funkcji słuchowych 81 9.2. Proste pomoce do stymulacji układu wzrokowego 82 9.3. Pomoce do stymulacji zmysłu węchu i smaku 84 Bibliografia 86 Aneks 89
Wstęp Terapia integracji sensorycznej – zeszyt 2 jest kontynuacją mojej książki zatytułowanej Metoda integracji sensorycznej we wspomaganiu rozwoju mowy u dzieci z uszkodzeniami ośrodkowego układu nerwowego. Podobnie jak zeszyt 1, stanowi niezależną całość. Zeszyt 2 poświęcony jest korekcji opóźnień i dysfunkcji w funkcjonowaniu wybranych układów zmysłowych w aspekcie metody integracji sensorycznej. Są to następujące układy: słuchu, wzroku, smaku i powonienia. W części pierwszej zeszytu 2 znajduje się charakterystyka systemów zmysłowych wyższego rzędu, to jest słuchowego i wzrokowego. Od poziomu ich funkcjonowania uzależniony jest rozwój poznawczy dziecka. Opóźnienia rozwoju lub dysfunkcje tych układów powodują u dzieci trudności w opanowaniu technik szkolnych, czyli czytania i pisania. Przy znacznych nieprawidłowościach rozwojowych diagnoza powinna być kompleksowa. Zwykle wskazane są dodatkowe konsultacje, między innymi neurologa, okulisty dziecięcego, psychiatry, logopedy, otolaryngologa czy też alergologa. Rozdział dotyczący układu słuchowego wymaga dodatkowego komentarza. W ostatnim dziesięcioleciu pojawiły się nowoczesne techniki, metody i narzędzia audiologiczne znane jako treningi integracji słuchowej. Prowadzone są one przez certyfikowanych terapeutów przy użyciu specjalistycznej aparatury. Wybór najbardziej efektywnej strategii jest trudny, dlatego warto zapoznać się przynajmniej z kilkoma spośród nich. Jest to niezwykle ważne, ponieważ określone rodzaje treningów słuchowych są odpowiednie dla dzieci z uszkodzeniami o charakterze neurologicznym, inne zaś stosuje się w trudnościach szkolnych. Odnośniki znajdują się na końcu książki. W zeszycie 2 znajdują się wyłącznie ćwiczenia i strategie terapeutyczne usprawniające ostrość, uwagę i pamięć słuchową w ujęciu Jean 7
Ayres (twórczyni metody integracji sensorycznej). Mają one na celu usprawnianie funkcji słuchowo-językowych przede wszystkim dzięki stymulacji układu słuchowo-przedsionkowego. Chciałabym zwrócić uwagę także na rozdział czwarty, dotyczący zaburzeń funkcji wzrokowych. Od blisko ośmiu lat specjalizuję się w ocenie cech narządu wzroku, które mają wpływ na opanowanie przez dzieci technik czytania i pisania. Zaczęłam upowszechniać swoje doświadczenia zawodowe w tym zakresie od prowadzenia w 2005 roku szkoleń według autorskiego programu. Ich tematyka dotyczyła znaczenia diagnozy i rehabilitacji ortoptycznej w trudnościach w czytaniu1. Moje doświadczenia zawodowe z zakresu pedagogiki specjalnej, wiedza z zakresu integracji sensorycznej oraz wiadomości zdobyte na kursie z ortoptyki2 pozwoliły mi stworzyć autorski program IMPULS SYSTEM. Dotyczy on diagnozy i terapii funkcji wzrokowych u uczniów z trudnościami w czytaniu. Jego założenia zostały sformułowane w oparciu o moją wieloletnią, bezpośrednią pracę z dziećmi z trudnościami w nauce czytania oraz na podstawie wyników przesiewowych badań funkcji wzrokowych uczniów klas 0–3. Badania prowadzone były w Warszawie w latach 2005–2010 według mojego programu. Ramowe założenia teoretyczne programu IMPULS SYSTEM oraz podstawy diagnozy i terapii funkcji wzrokowych przedstawione zostały w rozdziałach 3.2 , 4 i 8.2. Zaproponowana metodologia diagnozy i terapii funkcji wzrokowych skierowana jest przede wszystkim do dzieci ryzyka dysleksji oraz Od roku 2005 prowadzę szkolenia według autorskiego programu, który został zatwierdzony przez CMPPP MEN, a zrecenzowany przez prof. T. Gałkowskiego. Nosi on tytuł Znaczenie diagnozy i rehabilitacji ortoptycznej w dysleksji / w trudnościach w czytaniu. Program Diagnoza i rehabilitacji ortoptyczna w trudnościach w czytaniu jest chroniony prawem autorskim. Osoby kopiujące i rozpowszechniające pochodzące ze szkolenia materiały oraz moje opracowania pod swoim nazwiskiem będą pociągnięte do odpowiedzialności prawnej. Materiały z prowadzonych przeze mnie szkoleń oraz treści zawarte w tej książce mogą być wykorzystywane wyłącznie do bezpośredniej pracy z dzieckiem. Ich publiczne rozpowszechnianie jest zabronione. 2 Ortoptyka jest działem okulistyki. Obejmuje badanie i leczenie zaburzeń widzenia obuocznego. Absolwenci ortoptyki po ukończeniu dwuletniej policealnej Szkoły Medycznej nabywają uprawnienia w zakresie diagnozy i rehabilitacji pacjentów z zezem i niedowidzeniem. Nie mają jednak żadnego przygotowania do oceny i terapii funkcji wzrokowych pod kątem trudności w czytaniu i pisaniu. 1
8
do tych z trudnościami w nauce czytania, u których typowa reedukacja okazuje się mało skuteczna. Oto fragmenty recenzji programu napisanej przez profesora Tadeusza Gałkowskiego: „Program kursu Diagnoza i terapia funkcji wzrokowych IMPULS SYSTEM oparty został na wiedzy interdyscyplinarnej z zakresu anatomii, fizjologii i patologii układu wzrokowego, psychologii rozwojowej, integracji sensorycznej, tyflopedagogiki i na podstawach ortoptyki. Stanowi wypełnienie luki pomiędzy badaniem okulistycznym a psychologiczno-pedagogiczną diagnozą trudności szkolnych. Ocena funkcji wzrokowych powinna stać się integralnym elementem diagnozy dysleksji rozwojowej. Obecnie dzieci kierowane są na konsultacje praktycznie tylko do lekarzy okulistów, którzy badają przede wszystkim ostrość wzroku. Brak jest jednak specjalistów oceniających funkcje wzrokowe pod kątem trudności szkolnych”. Oprócz programu opracowałam także pomoce do diagnozy i terapii funkcji wzrokowych bardzo przydatne w pracy z uczniami z trudnościami w czytaniu. Od wielu lat dużym zainteresowaniem cieszy się Ortopudełko. Popularne jest między innymi wśród terapeutów integracji sensorycznej, tyflopedagogów, terapeutów dziecięcych i ortoptystów. W zeszycie 2 przedstawiłam również metody ściśle powiązane z integracją sensoryczną, które ciągle są jeszcze mało popularne. Są to: terapia światłem i kolorami oraz aromatoterapia. Włączanie ich w terapię SI pozwala w szerszym niż dotychczas zakresie zintensyfikować stymulację i korekcję dysfunkcji procesów integracji sensorycznej. Podobnie jak wzrok i słuch, smak i węch odgrywają istotną rolę w poznawaniu otaczającej nas rzeczywistości. Oba te zmysły (zob. rozdz. 7) wiążą się ze świadomym spostrzeganiem, koncentracją uwagi i rozwojem mowy (nazywanie potraw i określanie smaków, jedzenie jako naturalny trening artykulatorów). Zmysły węchu i smaku są czynnościowo powiązane ze sobą i łączą się ściśle z funkcją narządu trawienia. Wzajemne relacje między tymi zmysłami ilustruje choćby fakt, że w czasie kataru częściowe wyłączenie węchu prowadzi do zmiany smaku spożywanych pokarmów. Niezwykle ważne jest, żeby rodzice i nauczyciele umieli wcześnie dostrzec przejawy nieprawidłowości rozwojowych u swoich uczniów 9
i dzieci. Proponowane ćwiczenia i korygujące strategie adresowane są nie tylko do terapeutów, ale także do nauczycieli i rodziców. Zawsze jednak osobą prowadzącą powinien być specjalista z właściwym przygotowaniem zawodowym. W zeszycie 2 znajdują się konkretne symptomy opóźnień rozwojowych i dysfunkcji sensorycznych. Zaobserwowanie ich powinno stanowić sygnał do przeprowadzenia specjalistycznych, pogłębionych badań.
10
1. Metoda integracji sensorycznej w aspekcie wybranych układów zmysłowych Metoda integracji sensorycznej (SI; ang. Sensory Integration) powstała w USA blisko trzydzieści lat temu. Jej autorką jest Jean Ayres – psycholog kliniczny, terapeutka i pracownik Uniwersytetu Kalifornijskiego w Los Angeles. Metoda ta została stworzona w oparciu o wiedzę z zakresu psychologii, neurofizjologii i anatomii. Obecnie jest wciąż udoskonalana i aktualizowana zgodnie z najnowszymi odkryciami z dziedziny psychoneurologii. Jest powszechnie znana i stosowana w krajach Europy Zachodniej, USA, Kanadzie, Brazylii, Australii i Nowej Zelandii. Zmysły dostarczają informacji z całego naszego ciała i otoczenia wokół nas. W każdym momencie życia odbieramy niezliczoną liczbę danych zmysłowych. Pochodzą one nie tylko z oczu i uszu, ale także ze skóry (zmysł dotyku), mięśni, ścięgien i stawów (zmysł propriocepcji, czyli czucia głębokiego) i z tak zwanego zmysłu przedsionkowego, który odbiera siłę grawitacji i rejestruje wrażenia z ruchu naszego ciała. Mózg rejestruje, segreguje i przetwarza informacje otrzymywane ze zmysłów. Jeśli prawidłowo integruje napływające informacje, wówczas stanowią one kolejne nowe doświadczenia będące podstawą procesu uczenia się. Jeśli zaś informacje te płyną w sposób źle zorganizowany, to funkcje naszego układu nerwowego ulegają zablokowaniu. Ujawnia się to w postaci problemów w codziennym życiu dziecka oraz trudności w opanowaniu podstaw czytania, pisania i liczenia. Prawidłowe funkcjonowanie każdego dziecka, jego ogólny i wszechstronny rozwój psychoruchowy, jest uzależnione od prawidłowego rozwoju i integracji systemów zmysłowych: wzrokowego, słuchowego, dotykowego, proprioceptywnego, przedsionkowego oraz układów węchu i smaku. 11
Integracja sensoryczna jest procesem neurologicznym, dzięki któremu wrażenia sensoryczne płynące z otoczenia i własnego ciała mogą być użyte w celowym działaniu. Trudności w przetwarzaniu wrażeń zmysłowych sensorycznych mogą dotyczyć: • rejestracji, czyli odbierania jednego lub więcej bodźców, • modulacji, to jest tolerancji zmian, • problemów z właściwą reakcją, odpowiedzią na bodźce. Dysfunkcje procesów integracji sensorycznej występują między in nymi u dzieci z deficytem uwagi (ADD) oraz z zespołem nadpobudliwości psychoruchowej (ADHD), a także z zespołami genetycznie uwarunkowanymi. Zaburzenia procesów SI wpływają negatywnie na wiele obszarów funkcjonowania dziecka. Opóźniają kształtowanie zdolności komunikacyjnych, rozwój motoryczny, społeczny i emocjonalny. Układ przedsionkowy, nazywany zmysłem równowagi, mieści się w uchu wewnętrznym. Pełni niezwykle ważną rolę – wzmacnia działanie układu nerwowego, koordynuje odbiór wrażeń z innych systemów zmysłowych: słuchowego, wzrokowego, dotykowego. Reaguje na ruch obrotowy, liniowy, horyzontalny i przyspieszenie prędkości. Układ przedsionkowy wpływa na napięcie mięśniowe w obrębie całego ciała, na ruchy gałek ocznych, reakcje równoważne oraz utrzymywanie właściwej postawy ciała. Nieprawidłowe działanie tego systemu manifestuje się u dziecka różnymi sposobami, na przykład: słabą równowagą i koordynacją ruchową, problemami z koncentracją uwagi, opóźnionym rozwojem mowy, chorobą lokomocyjną czy trudnościami w opanowaniu podstaw nauki szkolnej. Istnieje ścisła zależność między rozwojem i funkcjonowaniem układu przedsionkowego a uczeniem się. Opanowanie podstaw czytania i pisania wymaga dobrej znajomości schematu ciała, orientacji w przestrzeni i koordynacji wzrokowo-ruchowej. Pobudzanie u dziecka systemu przedsionkowego powoduje stymulację funkcji słuchowo-językowych, czyli rozwój mowy. System przedsionkowy poprzez twór siatkowaty połączony jest z układem limbicznym, który jest zlokalizowany w pniu mózgu i ma bardzo istotny wpływ na emocje, zapamiętywanie i uwagę. Istnieje bliski związek neuroanatomiczny między 12
układem przedsionkowym a słuchowym: oba unerwione są przez ten sam, ósmy nerw czaszkowy i zlokalizowane w uchu wewnętrznym. Układ słuchowy odpowiedzialny jest za różnicowanie dźwięków oraz ich analizę i syntezę. Percepcja dźwięków odbywa się na poziomie ośrodkowego układu nerwowego. Jej kształtowanie i doskonalenie uwarunkowane jest prawidłowo działającym narządem słuchu. W diagnozie integracji sensorycznej punktem wyjścia oceny funkcji słuchowych jest analiza wyników badań słuchu (odbioru bodźców akustycznych). Najczęściej stosowanym pomiarem słuchu jest badanie audiometryczne sprawdzające poziom wrażliwości słuchowej na dźwięki otoczenia. U niemowląt z niepełnosprawnością sensoryczną oraz u dzieci ze sprzężonymi zaburzeniami przeprowadza się w śnie fizjologicznym tak zwaną audiometrię potencjałów wywołanych z pnia mózgu (ang. Auditory Brainstem Response – ABR). Badanie to jest mniej dokładne niż audiogram (wykres progów słyszenia określonych częstotliwości). Terapeuci integracji sensorycznej w wielu przypadkach zalecają przeprowadzenie badania słuchu lub pogłębioną konsultację u lekarza specjalisty. Takie postępowanie powinno być obligatoryjne w odniesieniu do dzieci z opóźnionym rozwojem mowy. Często brak tego badania wyklucza postawienie diagnozy procesów integracji sensorycznej. Około 70% informacji dociera do nas za pomocą słuchu. Bodźce akustyczne docierają do ośrodka słuchowego w płacie słuchowym kory mózgowej. Słuch to tak zwany telezmysł, czyli zmysł przekazujący informacje z pewnej odległości. Nazywany bywa także zmysłem symultanicznym, ponieważ współuczestniczy praktycznie we wszystkich formach naszej aktywności psychoruchowej. Należy pamiętać, że nawet minimalny ubytek słuchu (do 25 dB) wpływa u dziecka negatywnie na ogólny rozwój procesów poznawczych, rozwój mowy, orientację przestrzenną oraz na sferę emocjonalno-społeczną. Z badań przeprowadzonych w 1999 roku przez Instytut Fizjologii i Patologii Słuchu wynika, że co piąte dziecko w wieku 6–19 lat ma problemy ze słuchem. Dzieci niedosłyszące obejmowane są specjalistyczną opieką przez lekarzy foniatrów, laryngologów i otolaryngologów. Surdologopedzi prowadzą stymulację i rehabilitację słuchu, mowy oraz percepcji słuchowej. 13
Za odczuwanie smaku odpowiedzialne są komórki smakowe umieszczone na języku i podniebieniu. Bodźce smakowe przyczyniają się do wywoływania odruchów bezwarunkowych, kontrolowanych przez pień mózgu. Odruchy takie jak wydzielanie śliny, oddychanie czy przełykanie związane są bezpośrednio z jedzeniem. Prawidłowe funkcjonowanie narządu wzroku odgrywa decydującą rolę praktycznie we wszystkich obszarach rozwoju dziecka. Każda nie skorygowana wada wzroku oraz nieprawidłowości w cechach narządu wzroku (takich jak: ruchy gałek ocznych, konwergencja, fiksacja czy zakres pola widzenia) znacznie zaburzają kształtowanie się funkcji percepcyjno-motorycznych i ich integrację. Od właściwego poziomu percepcji wzrokowej, orientacji przestrzennej czy koordynacji wzrokowo-ruchowej zależy opanowanie podstawowych technik szkolnych. Wcześnie rozpoczęta korekcja wad i dysfunkcji cech narządu wzroku stanowi dodatkowe wsparcie w wyrównywaniu zaburzeń rozwojowych.
2. Układ słuchowy. Fizjologia słyszenia Ucho pełni dwojaką rolę: narządu słuchu oraz narządu równowagi. Narząd słuchu składa się z pięciu części: • ucha zewnętrznego, • ucha środkowego, • ucha wewnętrznego, • pnia mózgu, • ośrodków słuchowych w korze mózgowej. Ucho zewnętrzne składa się z małżowiny usznej i przewodu słuchowego. Ucho środkowe zbudowane jest z błony bębenkowej, trzech kosteczek słuchowych (młoteczka, strzemiączka i kowadełka) oraz trąbki Eustachiusza. Główne zadanie trąbki Eustachiusza polega na wyrównywaniu ciśnienia między uchem środkowym a ciśnieniem na zewnątrz ucha. Ucho wewnętrzne składa się z błędnika kostnego wypełnionego perylimfą. W jego wnętrzu znajduje się błędnik błoniasty z endolimfą. W skład błędnika wchodzą: przedsionek, kanały półkoliste i przewód ślimakowy. Ślimak wraz z kanałem ślimakowym, w którym umiejscowiony jest narząd Cortiego, stanowi właściwy narząd słuchu. Mechanizm przekazywania bodźców słuchowych jest następujący: drgania przenoszone są przez przewód słuchowy na błonę bębenkową i kolejno na trzy kosteczki słuchowe. Następnie przez strzemiączko przekazywane są do kanału ślimaka, wywołując zmiany położenia perylimfy. Dzięki komórkom rzęskowym umieszczonym na błonie podstawnej wysyłane impulsy docierają do dendrytów komórek nerwowych. Następnie przez pień mózgu dźwięki doprowadzane są do ośrodków słuchowych w korze mózgowej. Nieprawidłowości w uchu zewnętrznym lub środkowym można skutecznie leczyć, jeśli zostały wcześnie wykryte. Natomiast dysfunkcje 15