Empresa Pública Yachay Amazonas N26-146 y La Niña Quito - Ecuador www.yachay.gob.ec www.ciudadyachay.com
Vademécum Farmacoterapéutico del Ecuador (VFE) 2015 Autoridades: Héctor Rodríguez Carina Vance
Gerente General de la Empresa Pública Yachay Ministra de Salud Pública del Ecuador
Edición y redacción: Carlos Durán Benoit Marchand Paulina Jaramillo Johan Herteleer (vacunas)
Diseño y diagramación: Amira Andrade Edición de diagramación: Giovanny Cevallos
Levantamiento y edición de la base de datos de medicamentos: Luis Alvarado Revisores: Alexandra Mancheno (Hospital Dermatológico Gonzalo González, Quito, MSP), eczema y psoriasis, corticoides en dermatología, inmunomoduladores. Gabriela Santacruz (Hospital San Francisco, Quito, IESS), pediculosis, escabiosis y verrugas. Azucena Zapata (ENDOGYN), reproducción asistida y progestágenos. Roberto Montoya (Organización Panamericana de la Salud), tuberculosis. Paula Vernimmen (Universidad San Francisco de Quito), medicamentos utilizados en dependencias. Fernando Cornejo (Empresa Pública Yachay/Universidad Tecnológica Equinoccial), antidepresivos y antipsicóticos. Xavier Maldonado (Universidad Central del Ecuador), AINE. Johan Herteleer (Clínica La Primavera, Quito), sistema respiratorio, anticoncepción, medicamentos que actúan sobre la motilidad uterina y medicamentos para los trastornos hipertensivos del embarazo. Lenin Morán (Hospital José María Velazco Ibarra, Tena, MSP), capítulo urogenital. Marco Ojeda (Universidad de Cuenca), antidiabéticos, medicamentos para patologías de la tiroides y corticoides. Bernardo J. Darquea A. (Hospital de Especialidades Eugenio Espejo, Quito, MSP), antitrombóticos. María Font (International Society of Drug Bulletins), evaluación y manejo del riesgo cardiovascular, estatinas. Gianni Tognoni (Instituto Mario Negri Sud, Italia), evaluación del riesgo cardiovascular. María Belén Mena (Universidad Central del Ecuador), capítulo sistema cardiovascular. Katherine Rosero (Hospital Vozandes Quito), patología gastroduodenal, medicamentos para la diarrea, patología anal y vaginitis. Sandra Parreño (Hospital San Francisco, Quito, IESS) y Jeannete Zurita (Hospital Vozandes Quito), tabla “Elección de antibióticos en atención ambulatoria”. Alberto Narváez (Universidad Central del Ecuador), antipalúdicos. Betzabe Tello Ponce (Pontificia Universidad Católica del Ecuador), sección introductoria de vacunas y vacuna contra la fiebre amarrilla. Edición 2015 15.000 ejemplares La impresión de ejemplares para distribución gratuita a las unidades de atención del Ministerio de Salud Pública se realizó con el financiamiento de la Cooperación Belga al Desarrollo a través del Programa PSAS - CTB. Impresión: EL TELÉGRAFO EP
ISBN: 978-9942-8572-1-7 Se autoriza la reproducción parcial para fines no comerciales, citando la fuente.
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Introducción Intro 1. Abreviaturas y siglas...................................................................... 1 Intro 2. Elaboración de VFE 2015 ............................................................. 2 Intro 3. Principios activos, especialidades farmacéuticas y precios....... 3 Intro 4. Guía de utilización del VFE 2015................................................... 4 Intro 5. Proceso de una terapéutica razonada.......................................... 6 Intro 6. Uso adecuado de los medicamentos.......................................... 10 Intro 7. Intoxicaciones medicamentosas y urgencias médicas.............. 27 Intro 8. Medicamentos de uso cuestionado............................................ 30 1. Sistema cardiovascular......................................................................... 32 1.1 Evaluación y manejo del riesgo cardiovascular ................................ 32 1.2 Hipertensión.................................................................................... 39 1.2.1 Bloqueadores alfa adrenérgicos ............................................. 42 1.2.2 Vasodilatadores....................................................................... 42 1.2.3 Antihipertensivos combinados ................................................ 42 1.3 Angina de pecho............................................................................. 47 1.3.1 Nitratos .................................................................................. 48 1.3.2 Otros fármacos utilizados en la angina de pecho..................... 48 1.4 Insuficiencia cardíaca (IC)................................................................. 50 1.4.1 Glucósidos digitálicos ............................................................ 51 1.5 Diuréticos........................................................................................ 53 1.5.1 Diuréticos que aumentan la pérdida de potasio....................... 53 1.5.2 Diuréticos ahorradores de potasio........................................... 55 1.6 Betabloqueadores........................................................................... 57 1.7 Antagonistas de los canales de calcio.............................................. 61 1.7.1 Dihidropiridinas....................................................................... 62 1.7.2 Diltiazem y verapamilo............................................................. 63 1.8 Medicamentos que actúan sobre el sistema renina angiotensina..... 64 1.8.1 Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)..64 1.8.2 Antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II) ...... 66 1.8.3 Inhibidores de la renina .......................................................... 68 1.9 Antiarrítmicos................................................................................... 69 1.9.1 Antiarrítmicos supraventriculares............................................. 70 1.9.2 Antiarrítmicos ventriculares ..................................................... 70 1.9.3 Antiarrítmicos para arritmias ventriculares y supraventriculares 70 1.10 Trastornos vasculares arteriales..................................................... 73 1.11 Trastornos vasculares venosos...................................................... 75 1.11.1 Venotropos........................................................................... 75 1.11.2 Esclerosantes........................................................................ 75 1.12 Hipolipemiantes............................................................................. 76 1.12.1 Estatinas .............................................................................. 76 1.12.2 Fibratos................................................................................. 80 1.12.3 Ezetimiba ............................................................................. 81 1.12.4 Ácidos grasos omega-3........................................................ 81 1.12.5 Combinaciones .................................................................... 82 1.13 Medicamentos para la hipertensión pulmonar................................ 83 1.14 Obesidad....................................................................................... 84 2. Sangre y coagulación........................................................................... 86 2.1 Antitrombóticos............................................................................... 86 2.1.1 Antiagregantes plaquetarios.................................................... 87 2.1.2 Anticoagulantes...................................................................... 90 2.1.3 Trombolíticos........................................................................... 95
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2.2 Antihemorrágicos............................................................................. 97 2.2.1 Factores de coagulación......................................................... 97 2.2.2 Antifibrinolíticos....................................................................... 97 2.2.3 Etamsilato............................................................................... 98 2.3 Medicamentos para la hematopoyesis............................................. 99 2.3.1 Medicamentos para la anemia................................................ 99 2.3.2 Medicamentos para la neutropenia........................................ 104 3. Sistema gastrointestinal....................................................................... 105 3.1 Patología gastroduodenal............................................................... 105 3.1.1 Inhibidores de la secreción de ácido gástrico ........................ 107 3.1.2 Antiácidos ............................................................................. 113 3.1.3 Otros: sucralfato y simeticona/dimeticona.............................. 114 3.2 Antiespasmódicos.......................................................................... 116 3.2.1 Antiespasmódicos musculotropos......................................... 116 3.2.2 Antiespasmódicos anticolinérgicos......................................... 117 3.3 Patología hepática, de la vesícula biliar y del páncreas.................... 119 3.3.1 Ácido ursodesoxicólico ......................................................... 119 3.3.2 Colagogos, coleréticos y hepatotrópicos ............................... 120 3.3.3 Fermentos digestivos ............................................................ 120 3.4 Antieméticos................................................................................... 122 3.4.1 Metoclopramida y domperidona ............................................ 122 3.4.2 Medicamentos para el mareo del viajero................................ 124 3.4.3 Antagonistas de los receptores 5HT3 .................................... 124 3.4.4 Antagonistas NK1.................................................................. 125 3.4.5 Otros...................................................................................... 125 3.5 Laxantes......................................................................................... 127 3.5.1 Laxantes formadores de masa .............................................. 127 3.5.2 Laxantes osmóticos .............................................................. 128 3.5.3 Laxantes de contacto ........................................................... 129 3.5.4 Laxantes de uso rectal........................................................... 130 3.6 Medicamentos usados en la diarrea................................................ 131 3.6.1 Sales de rehidratación oral (SRO)........................................... 132 3.6.2 Sulfato de zinc....................................................................... 134 3.6.3 Absorbentes.......................................................................... 134 3.6.4 Probióticos ............................................................................ 134 3.6.5 Inhibidores del tránsito intestinal ............................................ 135 3.6.6 Antisecretores........................................................................ 135 3.7 Enfermedades inflamatorias del intestino........................................ 136 3.7.1 Sulfasalazina.......................................................................... 136 3.7.2 Mesalazina............................................................................. 137 3.8 Patología anal................................................................................. 138 3.8.1 Medicamentos para hemorroides........................................... 138 3.8.2 Medicamentos para la fisura anal........................................... 138 4. Sistema respiratorio............................................................................. 140 4.1 Asma y EPOC................................................................................. 140 4.1.1 Simpaticomiméticos (β2-agonistas)........................................ 144 4.1.2 Anticolinérgicos ..................................................................... 145 4.1.3 β2-agonistas de acción corta + anticolinérgicos de acción corta 146 4.1.4 Corticoides inhalados ............................................................ 146 4.1.5 β2-agonistas de acción prolongada + corticoide inhalado ..... 148 4.1.6 Antagonistas de los receptores de leucotrienos .................... 148 4.1.7 Metilxantinas (teofilina y aminofilina)........................................ 149 4.1.8 Omalizumab........................................................................... 150 4.2 Antitusivos, mucolíticos y expectorantes......................................... 151
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4.2.1 Antitusivos............................................................................. 151 4.2.2 Mucolíticos y expectorantes ........................................................152 4.2.3 Combinaciones...................................................................... 154 4.3 Surfactante pulmonar..................................................................... 156 5. Dolor y fiebre........................................................................................ 157 5.1 Analgésicos y antipiréticos.............................................................. 159 5.1.1 Paracetamol (acetaminofén) .................................................. 159 5.1.2 Ácido acetilsalicílico................................................................ 161 5.1.3 Metamizol (dipirona)............................................................... 162 5.1.4 Combinaciones...................................................................... 162 5.2 Analgésicos opioides...................................................................... 164 5.2.1 Preparados no combinados .................................................. 166 5.2.2 Combinaciones...................................................................... 167 5.3 Principios generales del manejo del dolor en cuidados paliativos.... 168 6. Patologías osteoarticular..................................................................... 170 6.1 Antiinflamatorios no esteroides ...................................................... 170 6.1.1 AINE de uso sistémico........................................................... 173 6.1.2 Antinflamatorios de uso local ................................................. 183 6.2 Artritis crónica................................................................................. 186 6.2.1 Metotrexato........................................................................... 186 6.2.2 Antipalúdicos ........................................................................ 187 6.2.3 Leflunomida .......................................................................... 187 6.2.4 Agentes biológicos ................................................................ 188 6.3 Gota............................................................................................... 191 6.3.1 Colchicina.............................................................................. 191 6.3.2 Inhibidores de la xantina oxidasa (alopurinol).......................... 191 6.4 Artrosis........................................................................................... 193 6.4.1 Glucosamina.......................................................................... 193 6.4.2 Ácido hialurónico.................................................................... 194 6.5 Osteoporosis y enfermedad de Paget............................................. 195 6.5.1 Calcio.................................................................................... 197 6.5.2 Bifosfonatos........................................................................... 197 6.5.3 Ranelato de estroncio............................................................ 200 6.5.4 Moduladores selectivos de receptores de estrógenos ........... 200 6.5.5 Teriparatida............................................................................ 200 6.6 Miorelajantes.................................................................................. 201 7. Sistema hormonal................................................................................ 202 7.1 Diabetes......................................................................................... 202 7.1.1 Insulina .................................................................................. 204 7.1.2 Metformina ............................................................................ 207 7.1.3 Sulfonilureas .......................................................................... 208 7.1.4 Otros antidiabéticos............................................................... 209 7.1.5 Combinaciones ..................................................................... 211 7.2 Patología de la tiroides.................................................................... 213 7.2.1 Hormonas tiroideas ............................................................... 213 7.2.2 Fármacos antitiroideos .......................................................... 214 7.2.3 Yodo ..................................................................................... 215 7.3 Corticosteroides por vía sistémica.................................................. 216 7.4 Hormonas sexuales........................................................................ 221 7.4.1 Estrógenos............................................................................ 221 7.4.2 Moduladores selectivos de los receptores de estrógenos....... 221 7.4.3 Inhibidores de la aromatasa................................................... 222 7.4.4 Progestágenos....................................................................... 223 7.4.5 Andrógenos y esteroides anabolizantes................................. 223
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7.4.6 Antiandrógenos...................................................................... 224 7.4.7 Danazol.................................................................................. 225 7.4.8 Análogos de la gonadorelina.................................................. 226 7.5 Hormonas hipofisarias e hipotalámicas........................................... 227 7.5.1 Desmopresina y terlipresina.................................................... 227 7.5.2 Hormona de crecimiento (somatropina).................................. 227 7.5.3 Análogos de la somatostatina (octreótide).............................. 228 8. Ginecología y obstetricia..................................................................... 229 8.1 Vaginitis.......................................................................................... 229 8.1.1 Medicamentos para el tratamiento de la vaginitis................... 229 8.1.2 Otros medicamentos de uso vaginal...................................... 232 8.2 Anticoncepción............................................................................... 234 8.2.1 Anticonceptivos combinados (estrógenos + progestágenos).. 234 8.2.2 Progestágenos para uso en anticoncepción........................... 240 8.2.3 Anticonceptivos de emergencia............................................. 243 8.3 Menopausia y sustitución hormonal................................................ 244 8.3.1 Estrógenos............................................................................ 245 8.3.2 Asociaciones de estrógenos y progestágenos para la menopausia... 246 8.3.3 Tibolona................................................................................. 247 8.3.4 Estradiol + ciproterona........................................................... 247 8.4 Medicamentos que actúan sobre la motilidad uterina...................... 248 8.4.1 Uterotónicos.......................................................................... 248 8.4.2 Tocolíticos.............................................................................. 249 8.5 Medicamentos para los trastornos hipertensivos del embarazo...... 251 8.6 Medicamentos utilizados en reproducción asistida.......................... 254 8.6.1 Clomifeno.............................................................................. 254 8.6.2 Gonadotrofinas ..................................................................... 254 8.6.3 Antagonistas de la gonadorelina............................................. 255 8.7 Progestágenos............................................................................... 257 8.8 Supresión de la lactancia e hiperprolactinemia................................ 259 9. Sistema Urogenital............................................................................... 260 9.1 Trastornos de la función vesical...................................................... 260 9.1.1 Medicamentos para el tratamiento de la inestabilidad vesical. 260 9.2 Hiperplasia prostática benigna........................................................ 262 9.2.1 Bloqueadores alfa 1............................................................... 262 9.2.2 Inhibidores de la 5-alfa-reductasa.......................................... 263 9.2.3 Combinación de un bloqueador alfa1 + un inhibidor de la 5-α-reductasa.................................................................... 264 9.3 Falla de la respuesta genital (impotencia sexual)............................. 265 9.3.1 Inhibidores de la fosfodiesterasa de tipo 5.............................. 265 9.4 Medicamentos para la litiasis renal.................................................. 266 10. Sistema Nervioso............................................................................... 267 10.1 Hipnóticos, sedantes y ansiolíticos............................................... 267 10.1.1 Benzodiazepinas.................................................................. 268 10.1.2 Análogos de las benzodiazepinas (Z-drugs)......................... 270 10.1.3 Medicamentos a base de plantas......................................... 271 10.2 Antipsicóticos............................................................................... 272 10.2.1 Fenotiazinas: levomepromazina............................................ 274 10.2.2 Butirofenonas: haloperidol.................................................... 274 10.2.3 Antipsicóticos atípicos.......................................................... 275 10.3 Antidepresivos y medicamentos para el trastorno bipolar.............. 277 10.3.1 Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). 279 10.3.2 Inhibidores no selectivos de la recaptación........................... 281 10.3.3 Antidepresivos con acción sobre neuroreceptores............... 283 10.3.4 Otros antidepresivos............................................................ 284
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10.3.5 Medicamentos para el trastorno bipolar............................... 285 10.4 Medicamentos utilizados en dependencias................................... 287 10.4.1 Medicamentos utilizados en el alcoholismo.......................... 287 10.4.2 Medicamentos utilizados en el tabaquismo.......................... 287 10.5 Antiparkinsonianos....................................................................... 289 10.5.1 Levodopa + inhibidor de la dopadecarboxilasa ................... 290 10.5.2 Agonistas dopaminérgicos .................................................. 291 10.5.3 Inhibidores de la COMT (entacapone)................................... 292 10.5.4 Inhibidores de la MAO–B (IMAO-B)....................................... 293 10.5.5 Anticolinérgicos.................................................................... 293 10.5.6 Combinaciones.................................................................... 294 10.6 Antiepilépticos.............................................................................. 295 10.6.1 Antiepilépticos de amplio espectro....................................... 297 10.6.2 Antiepilépticos de espectro de acción corto......................... 299 10.6.3 Otros antiepilépticos............................................................ 303 10.7 Antimigrañosos............................................................................. 304 10.7.1 Medicamentos para la crisis aguda de migraña.................... 304 10.7.2 Medicamentos para profilaxis de la migraña......................... 306 10.8 Medicamentos para la enfermedad de Alzheimer.......................... 307 10.9 Síndrome de hiperactividad con déficit de atención...................... 309 11. Infecciones......................................................................................... 310 11.1 Antibacterianos............................................................................. 310 11.1.1 Betalactámicos.................................................................... 318 11.1.2 Macrólidos........................................................................... 336 11.1.3 Tetraciclinas......................................................................... 340 11.1.4 Clindamicina y lincomicina.................................................... 342 11.1.5 Quinolonas........................................................................... 343 11.1.6 Cotrimoxazol........................................................................ 347 11.1.7 Aminoglucósidos.................................................................. 350 11.1.8 Glicopéptidos ...................................................................... 351 11.1.9 Antibióticos diversos............................................................ 352 11.1.10 Antibacterianos urinarios ................................................... 354 11.1.11 Antituberculosos................................................................ 356 11.1.12 Medicamentos para la lepra............................................... 359 11.2 Antimicóticos................................................................................ 362 11.2.1 Polienos............................................................................... 362 11.2.2 Equinocandinas................................................................... 363 11.2.3 Derivados azólicos............................................................... 363 11.2.4 Terbinafina............................................................................ 365 11.3 Antiparasitarios............................................................................. 367 11.3.1 Antihelmínticos .................................................................... 367 11.3.2 Antipalúdicos....................................................................... 369 11.3.3 Antileshmaniásicos............................................................... 373 11.4 Antivirales..................................................................................... 381 11.4.1 Medicamentos contra los virus herpéticos............................ 381 11.4.2 Medicamentos contra virus respiratorios.............................. 383 11.4.3 Antiretrovirales..................................................................... 383 11.4.4 Medicamentos para la hepatitis C y B crónica...................... 388 12. Inmunidad........................................................................................... 389 12.1 Vacunas........................................................................................ 389 12.1.1 Vacunas antivirales............................................................... 391 12.1.2 Vacunas antibacterianas ..................................................... 397 12.1.3 Vacunas combinadas.......................................................... 401 12.2 Alergia.......................................................................................... 409 12.2.1 Emergencias alérgicas......................................................... 409
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12.2.2 Antihistamínicos................................................................... 409 13. Dermatología...................................................................................... 415 13.1 Medicamentos antiinfecciosos...................................................... 416 13.1.1 Antisépticos y desinfectantes............................................... 416 13.1.2 Antibióticos y sulfamidas...................................................... 418 13.1.3 Antimicóticos....................................................................... 420 13.1.4 Antivirales............................................................................. 423 13.1.5 Medicamentos para la pediculosis....................................... 424 13.1.6 Medicamentos para la escabiosis......................................... 425 13.2 Corticoides de uso dermatológico................................................ 427 13.2.1 Corticoides muy potentes.................................................... 428 13.2.2 Corticoides potentes............................................................ 428 13.2.3 Corticoides de potencia moderada...................................... 429 13.2.4 Corticoides de potencia leve................................................ 429 13.2.5 Asociaciones con corticoides............................................... 429 13.3 Antipruriginosos............................................................................ 433 13.4 Medicamentos para traumatismos y enfermedades venosas........ 433 13.5 Acné y rosácea............................................................................. 434 13.6 Eczema y psoriasis....................................................................... 438 13.7 Queratolíticos............................................................................... 441 13.8 Enzimas........................................................................................ 441 13.9 Preparados protectores, cicatrizantes y emolientes...................... 442 13.10 Inmunomoduladores................................................................... 444 13.11 Medicamentos para verrugas...................................................... 445 13.12 Otros medicamentos de uso dermatológico............................... 445 14. Oftalmología....................................................................................... 446 14.1 Antiinfecciosos............................................................................. 446 14.1.1 Antibióticos ......................................................................... 447 14.1.2 Antivirales ............................................................................ 448 14.2 Antialérgicos y antiinflamatorios.................................................... 449 14.2.1 Corticoides.......................................................................... 449 14.2.2 Antiinflamatorios no esteroides (AINE) de uso oftálmico........ 450 14.2.3 Antialérgicos ....................................................................... 450 14.2.4 Combinaciones de corticoides + antibióticos....................... 450 14.2.5 Combinaciones de AINE + antibiótico.................................. 451 14.3 Descongestionantes..................................................................... 452 14.4 Midriáticos y cicloplégicos............................................................ 452 14.5 Medicamentos para el glaucoma.................................................. 453 14.5.1 Betabloqueadores ............................................................... 453 14.5.2 Simpaticomiméticos alfa...................................................... 454 14.5.3 Análogos de prostaglandinas ............................................. 454 14.5.4 Inhibidores de la anhidrasa carbónica ................................ 454 14.5.5 Combinaciones.................................................................... 454 14.6 Lágrimas artificiales...................................................................... 456 14.7 Medicamentos utilizados en la degeneración macular .................. 457 15. Otorrinolaringología............................................................................ 458 15.1 Medicamentos de uso ótico.......................................................... 458 15.1.1 Quinolonas de uso ótico...................................................... 458 15.1.2 Corticoides + antibióticos..................................................... 459 15.1.3 Anestésicos locales.............................................................. 459 15.1.4. Corticoide + antibiótico + anestésico.................................. 459 15.2 Enfermedad de Ménière................................................................ 460 15.3 Rinitis y sinusitis............................................................................ 461 15.3.1 Medicamentos por vía oral................................................... 461 15.3.2 Medicamentos de uso nasal................................................. 464
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IX
15.4 Afecciones orofaríngeas................................................................ 467 16. Anestésicos........................................................................................ 469 16.1 Anestésicos locales y sedantes.................................................... 469 16.1.1 Anestésicos locales inyectables .......................................... 469 16.1.2 Anestésicos sedantes.......................................................... 470 17. Antídotos y quelantes........................................................................ 471 17.1 Antídotos para intoxicaciones medicamentosas............................ 471 17.1.1 Anticuerpos antidigoxina para intoxicación digitálica............ 471 17.1.2 Protamina para sobredosis de heparina............................... 471 17.1.3 Vitamina K1 (para sobredosis de warfarina).......................... 471 17.1.4 Glucagón y glucosa en poglicemia....................................... 473 17.1.5 Acetilcisteina en caso de intoxicación con paracetamol....... 473 17.1.6 Naloxona en intoxicación por analgésicos derivados de la morfina.. 473 17.1.7 Flumazenil en caso de intoxicación con benzodiazepinas..... 473 17.1.8 Gluconato de calcio en sobredosis con sulfato de magnesio...474 17.2 Antídotos para intoxicaciones no medicamentosas....................... 475 17.2.1 Hidroxicobalamina en intoxicación por cianuro..................... 475 17.2.2 Atropina para intoxicación por plaguidas organofosforados... 475 17.2.3 Pralidoxima para intoxicación por plaguicidas organofosforados................................................................. 475 17.2.4 Fomepizol para intoxicación por metanol, etilenglicol y otros glicoles.......................................................... 475 17.3 Antídoto para mordedura de serpiente.......................................... 476 17.4 Quelantes..................................................................................... 478 17.4.1 Quelantes del hierro............................................................. 478 18. Medicamentos diversos..................................................................... 479 18.1 Vitamina A (retinol)........................................................................ 479 18.2 Calcitriol y paricalcitol................................................................... 480 Índice alfabético....................................................................................... 481 Índice de tablas:
• Medicamentos con riesgo de producir prolongación del intervalo QT... 13 • Isoenzimas CYP con sus sustratos, inhibidores e inductores..................18 • Sustratos, inhibidores e inductores de isoenzimas CYP y P-gp ............. 20 • Composición del maletín para un médico de atención primaria ............ 28 • Dosis de adrenalina según la edad ........................................................ 29 • Tabla de evaluación del Riesgo Cardiovascular (RCV)...................... 34,35 • Recomendaciones para la prevención primaria de eventos cardiovasculares según el RCV individual total ...................................... 36 • Recomendaciones para la prevención secundaria de episodios coronarios y cerebrovasculares recurrentes ........................................... 37 • Influencia de los medicamentos sobre el efecto de los antagonistas de la vitamina K - warfarina ..................................................................... 96 • Grado del control de asma para ajustar el tratamiento farmacológico.....141 • Pasos para el tratamiento del asma en niños > 5 años y adultos .......... 142 • Recomendaciones en caso de olvido de la píldora anticonceptiva ....... 238 • Clasificación de los principales microorganismos relacionados con la patología humana ........................................................................ 313 • Antimicrobianos en la atención ambulatoria ........................................... 314 • Antibióticos recomendados en profilaxis quirúrgica ............................... 317 • Tratamiento antituberculoso con combinaciones a dosis fijas ................ 359 • Esquema recomendado para el tratamiento inicial con TARGA ............. 388 • Esquema de vacunación del Ecuador 2015 en menores de 11 años..... 405 • Profilaxis de tétanos en el manejo de heridas.......................................... 408
7
Sistema hormonal
7.1 Diabetes 7.2 Patología de la tiroides 7.3 Corticoides por vía sistémica 7.4 Hormonas sexuales 7.5 Hormas hipofisarias e hipotalámicas
7.1
Diabetes
Se aborda a continuación: Insulina Metformina Sulfamidas hipoglucemiantes (sulfonilureas) Glitazonas Gliptinas (Inhibidores de la DPP-4) Incretinomiméticos (análogos del GLP-1) Asociaciones El glucagón y otras medidas para contrarrestar la hipoglucemia son tratadas en 17.1.1.4
Rol de los medicamentos
Un buen control de la glucemia no es suficiente para frenar el desarrollo de las complicaciones de la diabetes. Este debe ser parte de un abordaje multifactorial que incluye la modificación de factores de riesgo cardiovasculares (hipertensión, tabaquismo, hipercolesterolemia, obesidad y sedentarismo) y la detección y tratamiento temprano de las complicaciones. Diabetes tipo 1 --En la diabetes tipo 1 la producción de insulina es insuficiente, la insulinoterapia intensiva está indicada desde el inicio. --El control estricto de la glucemia en la diabetes tipo 1 (estudio DCCT) reduce el riesgo de complicaciones microvasculares (ej. retinopatía) y macrovasculares (ej. infarto de miocardio, accidente vascular cerebral) a largo plazo.
Diabetes tipo 2 --En la diabetes tipo 2, la capacidad del páncreas para secretar insulina disminuye de manera progresiva, por lo cual se debe adaptar gradualmente el tratamiento. La resistencia a la insulina puede también jugar un papel importante. --Cuando el diagnóstico se hace de manera precoz, puede ser suficiente adaptar el estilo de vida (con cambios en la alimentación, pérdida de peso, actividad física regular y abandono del tabaco). La pérdida de peso, incluso modesta entre 5 a 10% permite mejorar el control glucémico (y otros factores de riesgo cardiovasculares). Esta adaptación del estilo de vida es de gran importancia durante toda la evolución de la enfermedad. --Cuando se inicia el tratamiento farmacológico, la metformina es de primera elección tanto en pa-
Diabetes
cientes obesos como no obesos. Es el único antidiabético oral con cierta eficacia demostrada en la prevención de las complicaciones de la diabetes. --En caso de intolerancia o contraindicación a la metformina, se recomienda usar una sulfonillurea (ej. glibenclamida o glimepirida). En caso de control glucémico insuficiente con metformina, se puede asociar una sulfamida hipoglucemiante o directamente insulina NPH. . --El uso de antidiabéticos más recientes (glitazonas, gliptinas e incretinomiméticos) como alternativa a la metformina o como segundo fármaco está siendo cuestionado (ver Intro 8); no existe evidencia de su eficacia a largo plazo sobre la morbimortalidad. --En la diabetes tipo 2, el control estricto de la glucemia con insulina, metformina o sulfonilureas reduce el riesgo de algunas complicaciones microvasculares. El efecto sobre el riesgo de complicaciones macrovasculares es menos claro; los datos más positivos se relacionan con el uso de la metformina. El nivel de hemoglobina glicosilada (HbA1c) a alcanzar debe permitir el control de los síntomas y a la vez prevenir el riesgo de hipoglicemia. En los primeros años de la enfermedad se recomiendan valores cercanos al 7%; aspirar a menos de 6.5% no ofrece beneficio adicional sobre el riesgo de eventos cardiovasculares y expone a un mayor riesgo de hipoglicemia y un probable aumento de la mortalidad. En personas que no logran control con metformina sola, personas de edad avanzada, pacientes frágiles, pacientes con diabetes desde hace mucho tiempo o complicaciones significativas de la diabetes, el valor de HbA1c a alcanzar puede ser más flexible (7.5-9%). --La HbA1c no parece ser tan buen predictor del riesgo cardiovascu-
203
lar en la diabetes tipo 2 como se creía desde hace tiempo.
Efectos adversos
Existe un riesgo de hipoglucemia, especialmente con la insulina y las sulfonilureas; cuando se utilizan dosis demasiado altas, en caso de aporte glucídico insuficiente, de consumo de alcohol o de esfuerzo físico inusual. El riesgo es aún mayor en los pacientes con insuficiencia renal y en caso de combinación de varios fármacos hipoglucemiantes. La repetición de crisis graves de hipoglucemia, y sobre todo de coma hipoglucémico, puede ser responsable de complicaciones cardiovasculares y neurológicas graves, o accidentes.
Embarazo y lactancia
Diabetes existente previo del embarazo --Una diabetes mal controlada en el momento de la concepción y durante las primeras semanas de embarazo se asocia con un mayor riesgo de malformaciones congénitas, macrosomia y complicaciones durante el parto y periodo perinatal. Se aconseja una consulta con especialista antes de la concepción. Es importante iniciar un embarazo solo si previamente se alcanza un control glucémico estricto durante varios meses. --Las mujeres con diabetes tipo 2 preexistente pueden ser tratadas con metformina sola o asociada a insulina. --Por lo general, durante el primer trimestre de embarazo, la necesidad de insulina disminuye y luego vuelve a aumentar en el segundo y tercer trimestre. La diabetes gestacional se produce durante la segunda mitad del embarazo. En la mayoría de estas pacientes, las medidas dietéticas y de estilo de vida son suficientes; una minoría de ellas requerirá tratamiento farmacológico. En estos casos se puede utilizar metformina, glibenclamida (este último a partir de las 11
204
Diabetes
semanas de gestación), asociados o no con insulina. Estos fármacos deben suspenderse después del parto. Una mujer con diabetes gestacional tiene mayor riesgo de recurrencia en un siguiente embarazo, así como de desarrollar una diabetes tipo 2 en los 5 años posteriores. Los otros antidiabéticos están contraindicados durante el embarazo La insulina, metformina y glibenclamida se pueden utilizar durante la lactancia.
Interacciones
Riesgo aumentado de hipoglucemia (sobre todo con insulina e sulfamidas hipoglucemiantes) con el uso simultáneo de betabloqueadores (principalmente no selectivos) y probablemente de IECA, sartanes e inhibidores de la renina. Los betabloqueadores disminuyen además los síntomas subjetivos de la hipoglucemia, lo cual dificulta su diagnóstico oportuno. La ingesta conjunta de alcohol y fármacos antidiabéticos puede inducir cuadros de hipoglucemia.
7.1.1 Insulina Las preparaciones disponibles de insulina son producidas mediante tecnología recombinante (insulina biosintética). Se trata de la insulina humana y de los análogos de la insulina cuya estructura humana ha sido alterada, en particular para modificar su tiempo de acción. Las preparaciones se clasifican de acuerdo a la velocidad con que se produce el efecto y a su tiempo de acción. El tiempo de acción también se ve afectado por la función renal, la forma de inyectar y la actividad muscular del miembro en el que se inyecta la insulina.
Rol en la terapéutica
Ver 7.1. No existe evidencia de que los análogos de la insulina (ej. glargina) logren un mejor control de la HbA1c que las insulinas humanas.
La elección de la insulina, dosificación y frecuencia de administración debe establecerse individualmente y depende de factores como: características del paciente, tipo de diabetes, riesgo de hipoglucemia, peso corporal, dieta, actividad física, administración de otros medicamentos, comorbilidades o embarazo. El tratamiento con insulina debe acompañarse de un control de la glucemia por parte del paciente y de una educación detallada sobre la enfermedad.
Indicaciones
Diabetes tipo 1. Diabetes tipo 2: en monoterapia o en asociación con antidiabéticos orales, de manera permanente, o temporal en caso de infección grave, desequilibrio de la diabetes por el uso de corticoides, situaciones de estrés (ej. traumas e intervenciones quirúrgicas). Diabetes en el embarazo.
Contraindicaciones
Utilización concomitante con glitazonas debido a un incremento del riesgo de insuficiencia cardiaca.
Efectos adversos
La hipoglucemia es el efecto adverso más frecuente en el tratamiento con insulina, episodios de hipoglucemia severa ocurren en más de un tercio de todos los pacientes tratados con insulina. Aumento de peso. Lipodistrofia en el lugar de la inyección, sobre todo cuando no se realiza una técnica adecuada. Formación de anticuerpos circulantes que neutralizan parte de la insulina administrada. Reacciones alérgicas cutáneas del tipo hipersensibilidad tardía al inicio del tratamiento, suelen desaparecer con el tiempo. Hipopotasemia cuando la cetoacidosis o el coma hiperosmolar son tratados con insulina.
Diabetes
Embarazo y lactancia
yyInsulina glusilina
Ver 7.1.
Apidra solostar (Sanofi Aventis)
Interacciones
Ver 7.1. Riesgo aumentado de insuficiencia cardiaca en caso de asociación con pioglitazona.
Precauciones
Se debe evitar al máximo la hipoglucemia inducida por insulina, principalmente mediante una adecuada información sobre la enfermedad y su terapia, autocontroles de la glucemia y la adaptación de la dosis en función de la actividad física realizada y de la alimentación. Con las insulinas que contienen protamina (de apariencia turbia), es importante fijarse que la suspensión de insulina sea homogénea en el momento que se aspira la cantidad necesaria para inyectar. Esto no se logra tan solo con agitar el frasco, sino con girarlo por lo menos diez veces antes de utilizarlo.
7.1.1.1 Insulinas de acción ultrarrápida
Estas insulinas se administran por vía subcutánea, son de acción muy rápida (10 min.) y de duración de acción corta (2-5 horas). Se aplican justo antes o después de una comida, o por medio de una bomba de insulina. Cuando la ingesta de alimentos es impredecible, puede ser mejor aplicarlas al final de las comidas. Estas preparaciones deben usarse con precaución en pacientes con gastroparesia confirmada dado el riesgo de hipoglucemia debido a una absorción lenta de los alimentos combinada con la acción rápida de la insulina.
yyInsulina aspartato NovoRapid Penfill (Novo Nordisk)
Sol. inyectable en cartucho, 3 mL 5 x 100 UI/mL
205
$44.34
Sol. inyect. lapicero prellenado 3 mL x 100 UI/mL
$13.84
Apidra (Sanofi Aventis)
Sol. inyectable
10 mL x 100 UI/mL
$39.69
yyInsulina lispro Humalog (Eli Lilly)
Sol. inyectable en cartucho, 3 mL 5 x 100 UI/mL
$62.64
7.1.1.2 Insulinas de acción rápida
Estas insulinas se presentan en forma de solución cristalina con bajo contenido en zinc. Pueden ser inyectadas por vía subcutánea, IM o IV. Cuando se administra por vía subcutánea, el efecto hipoglucémico se inicia después de 20 a 30 min., alcanza su pico de acción después de 1-4 horas y dura alrededor de 6-9 horas. Estas insulinas se pueden administrar también vía IV, ej. mediante bomba de infusión en el tratamiento de la cetoacidosis o coma hiperosmolar.
««Insulina humana recombinante (rápida)
Novolin R Vial (Novo Nordisk)
Sol. inyectable
10 mL x 100 UI/mL
$18.00
««Insulina humana biosintética (rápida)
Humulin R (Eli Lilly)
Sol. inyectable
10 mL x 100 UI/mL
$22.14
7.1.1.3 Insulinas de duración de acción intermedia Estas insulinas humanas tienen una duración de acción larga que se obtiene mediante la fijación a la protamina (NPH: Neutral Protamine Hagedorn). La acción hipoglucemiante de estas insulinas comienza 1-2 horas después de la inyección subcutánea y dura de 10 a 20 horas. En la diabetes insulino-dependiente son
206
Diabetes
habitualmente necesarias dos inyecciones al día. Una insulina de acción rápida puede asociarse con el fin de obtener un efecto rápido. En principio estas preparaciones se administran por vía subcutánea y no se deben administrar por vía IV; la vía IM se usa de manera excepcional.
««Insulina isofana (Insulina NPH) Novolin N Penfill (Novo Nordisk)
Sol. inyectable en cartucho, 3 mL 5 x 100 UI/mL
$36.61
Novolin N Vial (Novo Nordisk)
Sol. inyectable
10 mL x 100 UI/mL
$18.00
Humulin N (Eli Lilly)
Sol. inyectable
10 mL x 100 UI/mL
$22.14
7.1.1.4 Análogos insulínicos de acción larga
La estructura de estos análogos de la insulina (insulina glargina) ha sido modificada para aumentar su duración de acción.
Rol en la terapéutica
Tienen una eficacia similar a la insulina NPH pero, a diferencia de esta, la insulina glargina se puede administrar en una sola dosis por día. Se asocian a una menor incidencia de hipoglucemia nocturna. No obstante, en general son más caras que la insulina habitual (NPH). Se pueden considerar alternativas a la NPH en los pacientes con diabetes de tipo 1 o 2 que presenten episodios frecuentes de hipoglucemia. La acción hipoglucemiante comienza solamente de 1 ½ hora a 4 horas después de la inyección subcutánea, alcanza su pico de acción después de 8 horas y persiste por aproximadamente 20 a 24 horas. Insulina glargina no se puede inyectar por vía IV. Una posible asociación entre insulina glargina y un ligero aumento de incidencia de cáncer ha sido sugerida por varios estudios epidemiológicos; sin embargo y debido a las limitaciones metodológicas de estos
estudios no se puede confirmar ni excluir esta asociación.
yyInsulina glargina LantuS SOLOSTAR (Sanofi Aventis)
Sol. inyect. lapicero prellenado 3 mL x 100 UI/mL
$15.92
Lantus (Sanofi Aventis)
Sol. inyectable
10 mL x 100 UI/mL
$50.40
7.1.1.5 Combinaciones de insulinas Estas preparaciones combinan una insulina humana de acción rápida con una insulina de acción intermedia, lo cual permite un rápido inicio de acción y un efecto prolongado. En algunos pacientes con diabetes tipo 2, una inyección subcutánea única al día es suficiente, pero se necesitan a menudo dos (y hasta tres) inyecciones por día para lograr un control glucémico adecuado. Estas preparaciones se administran habitualmente por vía subcutánea. No se deben administrar por vía IV. La administración IM de asociaciones de insulinas convencionales es excepcional.
yyInsulina humana biosintética (rápida) + insulina isofana (insulina NPH) Novolin 70/30 Penfill (Novo Nordisk) Sol. inyectable en cartucho, 3 mL
Insulina humana biosintética 70 UI/mL Insulina isofona 30 UI/mL 5 x $34.21
Novolin 70/30 (Novo Nordisk)
Sol. inyectable, 10 mL
Insulina humana biosintética 30 UI/mL Insulina isofona 70 UI/mL 1 x $18.00
yyInsulina humana recombinante (rápida) + insulina isofana (insulina NPH) Humulin 30/70 (Eli Lilly)
Sol. inyectable
Insulina humana recombinante 30 UI/mL Insulina isofona 70 UI/mL 10 mL x $22.14
Diabetes
yyInsulina lispro + insulina lispro protamina Humalog Mix (Eli Lilly)
Sol. inyectable en cartucho, 3 mL
Insulina lispro 25 UI/mL Insulina lispro protamina 70 UI/mL 5 x $62.40
7.1.2 Metformina La metformina actúa aumentando la sensibilidad periférica a la insulina y contrarrestando la producción hepática de glucosa. No estimula la secreción de insulina endógena.
Rol en la terapéutica
Ver 7.1. La metformina es el tratamiento farmacológico de primera elección en la diabetes tipo 2, como complemento de las medidas higiénico- dietéticas. La metformina no causa hipoglucemia, excepto en caso de restricción calórica importante o de consumo excesivo de alcohol. A diferencia de la insulina, las sulfonamidas hipoglucemiantes y las glitazonas, la metformina no provoca aumento de peso, al contrario, puede provocar pérdida de peso. La metformina es también el fármaco de elección en pacientes a quienes los episodios de hipoglucemia representan un riesgo particular (ej. conductores profesionales). El uso de metformina en caso de síndrome ovario poliquístico es controversial. Su beneficio parece muy limitado. Una revisión Cochrane (2012) reveló que la metformina usada sola o en asociación con clomifeno no mejoró la tasa de natalidad.
Indicaciones
Diabetes tipo 2 (tanto en personas obesas como no obesas)
Contraindicaciones
Insuficiencia renal grave (aclaramiento de la creatinina < 30 mL/min) Pacientes con riesgo elevado de presentar acidosis láctica (ver ¨precauciones¨).
Embarazo y lactancia
Ver 7.1.
207
Se puede usar durante el embarazo y la lactancia.
Efectos adversos
Anorexia, náusea, diarrea y vómito; iniciar con dosis bajas de metformina y tomar el medicamento durante la comida parece mejorar la tolerancia gastrointestinal. Déficit de la absorción de vitamina B12 con el uso prolongado. Acidosis láctica, muy rara vez pero potencialmente fatal, particularmente en personas con riesgo: ver sección Precauciones.
Interacciones
Ver 7.1.
Precauciones
Se debe interrumpir la administración de metformina durante 24 horas antes de una intervención quirúrgica o de un examen radiológico que implica inyección de medios de contraste yodados, reintroduciéndola 48 horas después. Situaciones que aumentan el riesgo de acidosis láctica: edad avanzada, insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca o respiratoria grave, deshidratación, insuficiencia hepática, consumo excesivo de alcohol. Vigilancia particular en personas de edad avanzada en las cuales las situaciones anteriores pasan más desapercibidas.
Administración y posología
Se inicia con dosis bajas que se incrementan gradualmente. La metformina se toma durante o después de la comida. Cuando el aclaramiento de la creatinina esta entre 30 y 60 mL/min, se recomienda reducir la dosis por lo menos a la mitad.
««Metformina Posología - Inicialmente 500 mg con el desayuno por al menos 1 semana, luego 500 mg con desayuno y cena por al menos 1 semana, dosis máx. 2.5 g/día en 2 -3 tomas.
208
Diabetes
7.1.3 Sulfonilureas
Metformina (Nifa)
Tab. recubierta 30 x 500 mg 30 x 850 mg
$6.00 $7.20
FICONAX (Comerciosa)
Tableta
30 x 850 mg
$6.00
Metformina BKF (Berkanafarma)
Tableta
30 x 500 mg 30 x 850 mg 30 x 1 g
$6.90 $8.40 $11.40
Quexel (Sanofi Aventis)
Tab. recubierta 30 x 850 mg
$7.06
Glucocid (PharmaBrand)
Tableta
30 x 500 mg 30 x 850 mg
$7.38 $9.33
Metgluk (Genfar)
Tableta
30 x 500 mg 30 x 850 mg
30 x 500 mg 30 x 850 mg 30 x 500 mg 30 x 750 mg
$7.64 $8.52
$7.64 $9.55 $15.60 $19.80
Glucaminol (Roche)
Tableta
60 x 500 mg 30 x 850 mg
$15.57 $9.38
Metforal (Menarini)
Tableta
30 x 850 mg
$8.70
Glucofage (Merck Serono)
Tableta
60 x 500 mg 30 x 750 mg 60 x 850 mg 30 x 1 g
$17.41 $23.61 $20.79 $13.44
Hipoglucin (Lab. Chile)
Tableta
60 x 850 mg 30 x 1 g
$18.29 $11.01
Gliformin (Siegfried)
Tableta
30 x 850 mg 30 x 1 g
Rol en la terapéutica
Ver 7.1. Las sulfonilureas son una alternativa al uso de metformina en caso de no alcanzar el control deseado o cuando exista una contraindicación específica a esta.
Contraindicaciones
Glicenex (Bagó)
Tableta
Las sulfonilureas ejercen su efecto hipoglucemiante por medio de la estimulación de la secreción residual de insulina en pacientes no insulinodependientes. Se pueden dividir entre productos de acción prolongada que tienen una duración de acción de hasta 24 horas (glibenclamida, glicazida de liberación prolongada, glimepirida) y productos de duración de acción más corta (glicazida).
$9.58 $12.00
Diabetes tipo 1. Insuficiencia renal con las sulfonilureas de larga duración de acción, teniendo en cuenta el riesgo de acumulación y la hipoglucemia. Insuficiencia hepática grave. Alergia a las sulfonamidas.
Efectos adversos
Hipoglucemia poco común, indica habitualmente un exceso de dosis. Ocurre sobre todo con preparados de acción prolongada (ej. glibenclamida) y en personas de edad avanzada. Aumento de peso Trastornos gastrointestinales Problemas mucocutáneos, con alergias cruzadas con sulfamidas antibacterianas. Fotosensibilización Raro: ictericia por colestasis y trastornos hematológicos (trombocitopenia, leucopenia y agranulocitosis). La glimepirida parece estar asociada a menos reacciones adversas que la glibenclamida.
Embarazo y lactancia
Ver 7.1. En general, las sulfonilureas están contraindicadas durante el embarazo y la lactancia, a excepción de
Diabetes
la glibenclamida que se puede usar en casos de diabetes gestacional durante el 2do. y 3er. trimestre
Interacciones
Ver 7.1. Las sulfonilureas hipoglucemiantes son sustratos del CYP2C9, con posibles interacciones (ver tabla Ib en Intro 6.3); su efecto hipoglucémico se puede acentuar por la interacción con otros sustratos del CYP2C9 o inhibidores de CYP2C9. Con los fibratos: aumento del efecto hipoglucemiante.
Precauciones
Por el riesgo de aumento de peso, evitar en lo posible en personas obesas. Usar con precaución en personas de edad avanzada
Administración y posología
Iniciar con dosis bajas, sobre todo en personas de edad avanzada, y aumentar gradualmente si el control es insuficiente.
««Glibenclamida (gliburida) Posología - 2.5-5 mg VO con el desayuno o inmediatamente después. Ajustar la dosis cada 7 días con incrementos de 2.5 mg/día hasta un máx. de 15 mg. Cuando la dosis sobrepasa los 10 mg se recomienda dividir en 2 dosis/día. Diabesulf (Bioindustria)
Tableta
100 x 5 mg
$5.00
Glibenclamida (Ecuaquímica)
Tableta
30 x 5 mg
$1.87
Glicem (Roemmers)
Tableta
100 x 5 mg
$6.36
H.G. Gliben (H.G.)
Tableta
30 x 5 mg
$2.04
Glibenclamida (MK)
Tableta
30 x 5 mg
$2.40
209
Euglucon (Roche)
Tableta
100 x 5 mg
$11.58
yyGliclazida Diamicron MR (Servier)
Tab. liber. prolongada 30 x 30 mg
$17.30
yyGlimepirida Posología - 1-4 mg/día (máx. 6 mg) antes o con la primera comida. Amaryl (Sanofi Aventis)
Tableta
15 x 2 mg 15 x 4 mg
$7.75 $13.68
Glemaz (Bagó)
Tableta
30 x 4 mg
$17.56
7.1.4 Otros antidiabéticos 7.1.4.1 Glitazonas
Las glitazonas (pioglitazona y rosiglitazona) disminuyen la resistencia a la insulina en los tejidos periféricos y la producción de glucosa a nivel hepático en pacientes con diabetes tipo 2.
Rol en la terapéutica
El uso de pioglitazona está seriamente cuestionado (ver Intro 8) debido a la ausencia de pruebas de eficacia sobre la morbimortalidad, el efecto limitado sobre la HbA1c y sus efectos adversos potencialmente graves. En 2011, pioglitazona ha sido suspendida en Francia y Alemania debido a un aumento de la frecuencia del cáncer de vejiga. Rosiglitazona ha sido retirada del mercado europeo y ecuatoriano por su asociación a un aumento de la morbilidad cardiovascular. Algunas guías clínicas asignan un papel muy limitado a estos fármacos, ej. en pacientes que no logran control glucémico adecuado con 2 antidiabéticos orales y no quieren o pueden usar insulina, siempre bajo supervisión especializada.
210
Diabetes
yyPioglitazona
Efectos adversos
ALERTA En 2011, las agencias reguladoras de medicamentos de Francia y Alemania han decidido el retiro del mercado de pioglitazona debido a un incremento del riesgo de cáncer de vejiga. Actos (Abbott)
Tableta
15 x 15 mg 15 x 30 mg
$23.53 $36.22
7.1.4.2 Inhibidores de la DPP-4 (gliptinas) Sitagliptina, linagliptina y vidagliptina son inhibidores de la dipeptidilpeptidasa-4 (DPP-4), enzima del catabolismo de las incretinas, hormonas intestinales que ejercen su acción glucoreguladora disminuyendo la velocidad de vaciado gástrico, la liberación de glucagón por el páncreas y estimulando la secreción postprandial de insulina.
Rol en la terapéutica
Ver 7.1. Las gliptinas tienen un efecto limitado sobre la HbA1c, no tienen efecto sobre el peso corporal. Poseen un bajo riesgo de hipoglicemia cuando se usan en monoterapia. No se conoce su influencia sobre las complicaciones de la diabetes a largo plazo; los primeros resultados de estudios no revelan ningún aumento ni disminución del riesgo cardiovascular. En vista de la falta de pruebas de eficacia y de un perfil de efectos adversos que pueden incluir efectos graves; el uso de las gliptinas está siendo cuestionado (ver Intro 8). Algunas guías consideran que las gliptinas podrían añadirse a la metformina o a una sulfonilurea cuando la asociación de estos dos fármacos no es apropiada, o a ambos cuando el paciente no puede usar insulina.
Trastornos gastrointestinales. Infecciones del tracto respiratorio superior. Dolor de cabeza. Hipoglucemia, especialmente cuando se combina con una sulfonilurea o insulina. Reacciones alérgicas a veces graves, incluyendo síndrome de Stevens-Johnson; existe reacción cruzada entre gliptinas. Pancreatitis (raro). Posible aumento de insuficiencia cardiaca. Linagliptina: también trastornos musculo-esqueléticos, hipertensión. Vidagliptina: también problemas hepáticos, incluyendo hepatitis (raro).
Embarazo y lactancia
Ver 7.1. El embarazo y la lactancia son contraindicaciones.
Interacciones
Ver 7.1. La linagliptina es un inhibidor del CYP3A4 y un sustrato de la P-glicoproteína (P-gp), con posibilidad de interacciones (ver tabla Ib y tabla Id en Intro 6.3). La sitagliptina es un sustrato de la P-glicoproteína (P-gp), con posibilidad de interacciones (tabla 1 d en Intro 6.3).
Precauciones
Vildagliptina: monitorear la función hepática antes y durante el tratamiento. Sitagliptina y vildagliptina: reducir la dosis en pacientes con insuficiencia renal moderada a grave.
yyLinagliptina Trayenta (Boehringer Ing.)
Tableta
30 x 5 mg
yySitagliptina
Contraindicaciones
Embarazo y lactancia. Diabetes tipo 1. Insuficiencia renal grave.
$47.10
Januvia (MSD)
Tab. recubierta
14 x 100 mg 28 x 100 mg
$25.53 $51.07
Diabetes
yyVildagliptina Galvus (Novartis)
Tableta
28 x 50 mg 56 x 50 mg
$21.02 $42.05
7.1.4.3 Incretinomiméticos (análogos de la GLP-1) La exenatida es un análogo de la incretina glucagon-like peptide-1 (GLP1), hormona intestinal que ejerce su acción glucoreguladora disminuyendo la velocidad del vaciado gástrico, la liberación de glucagón por el páncreas y estimulando la secreción postprandial de insulina. Se administra por vía subcutánea.
Rol en la terapéutica
Ver 7.1. Las incretinas sólo se utilizan en combinación con otros fármacos hipoglucemiantes. Se pueden utilizar como una alternativa a la insulina. A diferencia de la insulina, su uso está acompañado por una disminución del peso corporal. Sin embargo, no se conoce su impacto en las complicaciones de la diabetes a largo plazo. Dado el limitado riesgo de hipoglucemia, el uso de una incretina puede ser considerada en pacientes en los que la hipoglucemia es un riesgo grave (ej. los conductores profesionales).
Indicaciones
Diabetes tipo 2 en caso de control glucémico insuficiente con uno o dos antidiabéticos orales, como alternativa a la insulina en pacientes para los cuales el aumento de peso constituye un problema muy importante, o que no pueden usar insulina.
Contraindicaciones
Embarazo y lactancia. Diabetes tipo 1. Gastroparesia diabética. Insuficiencia renal grave.
Efectos adversos
Trastornos gastrointestinales, especialmente náuseas: frecuentes.
211
Hipoglucemia, especialmente cuando se usa en combinación con una sulfonilurea. Formación de anticuerpos anti-incretina con disminución del efecto. Muy raras: angioedema y reacción anafiláctica. Pancreatitis aguda (raro).
Embarazo y lactancia
Ver 7.1. El embarazo y la lactancia son contraindicaciones.
Interacciones
Ver 7.1. Disminución del vaciado gástrico con posible cambio en la absorción de otros medicamentos.
Precauciones
Personas de edad avanzada. Puede provocar pérdida de peso de más de 1.5 kg por semana. Informar sobre signos de pancreatitis.
Administración y posología
Las incretinas se administran vía subcutánea; la dosis no necesita ser adaptada a la glucemia. La presentación de liberación prolongada que se administra 1 vez por semana no está disponible en el Ecuador.
yyExenatida Posología - Vía SC Inicialmente 5 mcg dos veces/día, 1h antes de las comidas principales (mín. 6h de intervalo entre inyecciones). Si es necesario aumentar la dosis después de un 1 mes, máx. 10 mcg dos veces/día. Byetta (Eli Lilly)
Sol. inyect. jer. prellenada (60 dosis) 1 x 5 mcg/1.2 mL 1 x 10 mcg/1.2 mL
$211.08 $211.08
7.1.5 Combinaciones Rol en la terapéutica
El posible beneficio en términos de adherencia al tratamiento debe sopesarse versus las limitaciones para adaptar las dosis y con el riesgo
212
Diabetes
incrementado de efectos adversos (ver efectos adversos para cada principio activo).
ÂŤÂŤMetformina + glibenclamida Glucovance (Merck) Glibenclamida 1.25 mg Metformina 250 mg 1 x 30
$6.69
Glibenclamida 2.5 mg Metformina 500 mg 1 x 30
$8.98
Glibenclamida 5 mg Metformina 500 mg 1 x 30
$10.89
Hipoglucin DA (Lab. Chile)
Tab. recubierta
Glibenclamida 5 mg Metformina 500 mg 1 x 30
$8.40
$9.60
Zinprox (Genfar) Glibenclamida 2.5 mg Metformina 500 mg 1 x 30
$9.00
Glibenclamida 5 mg Metformina 500 mg 1 x 30
$10.80
Norfaven (Pisa)
Tableta
Glibenclamida 2.5 mg Metformina 500 mg 1 x 30
$22.50
Glibenclamida 5 mg Metformina 500 mg 1 x 30
$37.50
Pioglitazona 15 mg Metformina 500 mg 1 x 30
$49.41
Pioglitazona 15 mg Metformina 850 mg 1 x 30
$56.18
yyMetformina + vildagliptina Galvus Met Fix (Novartis)
Tableta
Vidagliptina 50 mg Metformina 500 mg 1 x 56
$51.66
Vidagliptina 50 mg Metformina 850 mg 1 x 56
$52.26
Vidagliptina 50 mg Metformina 1000 mg 1 x 56 $52.86
Janumet (MSD)
Tab. recubierta
Sitagliptina 50 mg Metformina 500 mg 1 x 28 1 x 56
$22.68 $45.36
Sitagliptina 50 mg Metformina 850 mg 1 x 28 1 x 56
$20.84 $41.68
Sitagliptina 50 mg Metformina 1000 mg 1 x 28 $22.68 1 x 56 $45.36
yyMetformina + linagliptina
Glinil met (Life)
Tableta
TRAYECTA DUO (Boehringer Ing.)
Tab. recubierta
$7.19
yyMetformina + glimepirida Amaryl M (Sanofi Aventis)
Tab. recubierta
Glimepirida 2 mg Metformina 500 mg 1 x 30
Actos Met (Abbott)
yyMetformina + sitagliptina
Tab. recubierta
Glibenclamida 5 mg Metformina 500 mg 1 x 30
ALERTA Ver alerta de pioglitazona. Tableta
Tableta
Glibenclamida 2.5 mg Metformina 500 mg 1 x 30
yyMetformina + pioglitazona
$14.94
Glimepirida 5 mg Metformina 1000 mg 1 x 16 $9.08
Linagliptina 2.5 mg Metformina 500 mg 1 x 60
$47.10
Linagliptina 2.5 mg Metformina 850 mg 1 x 60
$47.10
Linagliptina 2.5 mg Metformina 1000 mg 1 x 56 $47.10
Patología de la tiroides
7.2
213
Patología de la tiroides
Se aborda a continuación: Hormonas tiroideas. Fármacos antitiroideos. Yodo.
7.2.1 Hormonas tiroideas
La levotiroxina (tetrayodotironina o T4) es una hormona tiroidea que es parcialmente convertida en liotironina (triyodotironina o T3). En la práctica sólo se usa la T4. La T4 tiene una vida media de 6 a 7 días; posterior a una administración diaria, un estado de seudo equilibrio (steady-state) sólo se alcanza después de 6 a 8 semanas. El efecto puede perdurar varias semanas luego de la suspensión del tratamiento. La vida media de la T3 es de 2 a 3 días.
Rol en la terapéutica
Las hormonas tiroideas solo tienen utilidad en los estados carenciales de la hormona o de la función tiroidea. La administración de hormonas tiroideas en caso de obesidad, amenorrea o esterilidad no relacionadas con hipotiroidismo no tiene sentido y resulta peligrosa debido al riesgo de hipertiroidismo.
Indicaciones
Tratamiento de sustitución en caso de hipotiroidismo. Tratamiento de ciertas formas de bocio eutiroide o nódulos benignos (supresión de la producción de TSH). Prevención de la formación de nódulos en el lóbulo tiroideo restante después de una tiroidectomía parcial (supresión de la producción de TSH). Prevención de la recurrencia después de la tiroidectomía total por carcinoma de tiroides (supresión de la producción de TSH). Enfermedad de Graves-Basedow, en combinación con antitiroideos para mantener el eutiroidismo.
Efectos adversos
Con dosis demasiado elevadas o aumento muy rápido de la dosis: agitación, ansiedad, insomnio, pérdida de peso, aceleración del tránsito intestinal, termofobia, temblores, hipertensión, palpitaciones y arritmias cardiacas. Desmineralización ósea en caso de tratamiento prolongado a dosis que provocan una TSH inferior a la normal.
Embarazo y lactancia
Levotiroxina atraviesa la barrera placentaria en mínimas cantidades, razón por la cual su administración no incide en el estado tiroideo del feto. La levotiroxina es excretada en la leche materna en concentraciones insuficientes para incidir en el estado tiroideo del lactante.
Interacciones
Disminución de la absorción de T4 con la administración conjunta de hierro, calcio, antiácidos, y sucralfato (administrar con un intervalo mínimo de 4 horas). Disminución de las concentraciones plasmáticas de T4 en caso de tratamiento con barbitúricos, carbamazepina, fenitoina, estrógenos (especialmente por vía oral), rifampicina, inhibidores de la proteasa viral o con la administración de suplementos de soja. Aumento del efecto de la warfarina. Posible disminución de la absorción de levotiroxina con el uso concomitante de inhibidores de la bomba de protones.
Precauciones
La levotiroxina tiene un margen terapéutico-tóxico estrecho. Se debe tener mucho cuidado en pacientes con hipotiroidismo grave, en caso de enfermedad coronaria y