Pruebas de Laboratorio by Yolanda Salazar

las indicaciones generales de las pruebas de función pulmonar. En el presente capítulo se desarrollan los apartados más relevantes de esta tabla efectuando especial énfasis en qué tipo de pruebas tienen una mayor utilidad en cada caso, así como en la interpretación de los resultados.

Tabla 3.

PRUEBAS DE ESTUDIO DE LA FUNCION PULMONAR FUNCIÓN VENTILATORIA 1) Espirometría forzada 2) Pruebas de estimulación bronquial 3) Propiedades mecánicas del pulmón •

Volúmenes pulmonares estáticos

•

Resistencia de vias aéreas

•

Compliance pulmonar estática

4) Distribución de la ventilación (nitrografía) 5) Función de los músculos respiratorios •

Presión inspiratoria/espiratoria máximas

•

Presión transdiafragmática

•

Presión de oclusión (P0.1)

6) Respuesta ventilatoria ante estímulos químicos o mecánicos INTERCAMBIO PULMONAR DE GASES 1) Capacidad de transferencia de CO (DLCO) 2) Gasometría arterial 3) Técnica de eliminación de gases inertes múltiples CIRCULACIÓN PULMONAR 1) Gammagrafía pulmonar con Tecnecio99 2) Ecocardiograma 3) Cateterismo de la arteria pulmonar (Swan-Ganz) 4) Arteriografía pulmonar RESPUESTA DEL APARATO RESPIRATORIO ANTE DIVERSOS ESTÍMULOS O SITUACIONES 1) Pruebas de esfuerzo 2) Polisomnografía

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Tabla 4.

APLICACIONES DE LAS PRUEBAS DE FUNCION PULMONAR MEDICINA CLÍNICA 1) Pruebas complementarias del diagnóstico 2) Evaluación del grado y tipo de disfunción pulmonar 3) Seguimiento de la progresión de la enfermedad 4) Seguimiento de la eficacia del tratamiento 5) Detección de toxicidad pulmonar por fármacos 6) Evaluación preoperatoria del riesgo quirúrgico MEDICINA LABORAL U OCUPACIONAL 1) Valoración de la disfunción/incapacidad laboral 2) Detección de factores de riesgo laboral 3) Seguimiento de poblaciones o individuos que trabajan en ambientes con riesgo neumológico conocido EPIDEMIOLOGÍA 1) Detección de factores ambientales de riesgo neumológico 2) Seguimiento de poblaciones con riesgo neumológico 3) Papel de la función pulmonar en el pronóstico de la longevidad de la población general

3.1.1. Estudio básico de la función pulmonar La espirometría forzada (EF) con prueba broncodilatadora (PBD) y la capacidad de transferencia de monóxido de carbono por el método de respiración única (DLCO), constituyen las pruebas esenciales para la evaluación de la disfunción pulmonar por su simplicidad, aceptación por parte del paciente e información que aportan (2-6). Dado que la EF puede resultar insuficiente para el diagnóstico de la alteración ventilatoria de tipo restrictivo, es aconsejable disponer de la medición complementaria de volúmenes pulmonares

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estáticos por cualquiera de los tres métodos estandarizados (pletismografía corporal, técnica de dilución de helio por el método de respiración múltiple o radiografía de tórax). En realidad, la combinación de EF con PBD, DLCO y pletismografía corporal es sumamente eficiente para evaluar de forma adecuada el tipo y grado de alteración funcional pulmonar. La pletismografía corporal además de ser el método de referencia para la medición de la capacidad residual funcional, tiene las ventajas de que es rápido y permite efectuar la medición simultánea de la resistencia de las vías aéreas. Estas exploraciones (EF, DLCO y pletismografía corporal), por su simplicidad y buena tolerancia por el paciente serán las más indicadas para el seguimiento evolutivo de la disfunción pulmonar (Tabla 4). Los parámetros indispensables para la interpretación de la EF en la clínica son la capacidad vital forzada (FVC, ml o litros), el volumen espiratorio máximo en el primer segundo (FEV1, ml o litros) y el cociente FEV1/FVC expresado en porcentaje (FEV1/FVC %). Estas variables proporcionan información global sobre las características mecánicas del aparato respiratorio que determinan el flujo máximo espiratorio y permiten establecer de forma clara cuando existe una alteración ventilatoria de tipo obstructivo, cuya gravedad viene definida por la disminución del FEV 1. Los criterios diagnósticos de la alteración ventilatoria obstructiva y la clasificación de la gravedad de la misma se describen en la Tabla 4. Por el contrario, en diversas ocasiones, la EF puede resultar equívoca para el diagnóstico de la alteración ventilatoria de tipo restrictivo. En efecto, en situaciones como el atrapamiento aéreo importante ó temporalmente, durante la fase de recuperación de una agudización grave del asma, puede observarse una mayor disminución de la FVC en relación al FEV1 y, por tanto, un cociente FEV1/FVC % normal o discretamente aumentado sin que ello se traduzca en una disminución de los volúmenes pulmonares estáticos. Por ello, tal como se indica en la Tabla 4, el diagnóstico de alteración ventilatoria de tipo restrictivo se efectúa solamente ante la disminución de los volúmenes pulmonares estáticos (capacidad pulmonar total, CPT, y capacidad vital, VC). Resulta interesante señalar que el análisis de la EF a través de la morfología de la curva de flujo-volumen puede ser ilustrativa para detectar la existencia de un componente restrictivo en la alteración ventilatoria. Por el contrario, parámetros derivados de la curva de flujo-volumen como los flujos máximos espiratorios al 50% y al 75% de la FVC, o el incremento de dichos flujos al respirar helio, en relación al aire, tan utilizados hasta principios de los años 80, no ofrecen información adicional útil en la clínica.

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La realización de la prueba broncodilatadora (PBD) con un agente betaadrenérgico específico (por ejemplo salbutamol) tiene interés para evaluar la reactividad bronquial del paciente. Consideramos que, por su simplicidad y falta de riesgo, la PBD debería efectuarse de forma rutinaria junto a la EF. En el paciente tratado de forma regular con broncodilatadores nos informará sobre la eficacia de la terapéutica y en los casos con sospecha diagnóstica de hiperreactividad bronquial debería constituir un paso previo a la indicación de una prueba de broncoprovocación inespecífica (11). La medición de la DLCO (12) proporciona una información global sobre el intercambio pulmonar de gases (Tabla 5). Su alteración no permite un análisis de los mecanismos fisiopatológicos subyacentes pero resulta de gran utilidad práctica como elemento de orientación diagnóstica en diversas patologías y es de gran interés para el seguimiento de la eficacia terapéutica o de la progresión de las enfermedades intersticiales pulmonares difusas. En la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la disminución de la DLCO y el KCO constituyen el mejor criterio para el diagnóstico funcional del enfisema pulmonar. Asimismo, se ha señalado el valor de la alteración de la DLCO y el KCO en la predicción del aumento del gradiente alveolo-arterial de O2 durante el ejercicio en los pacientes con EPOC. Por el contrario, ambas variables (DLCO y KCO) suelen presentar valores normales o discretamente elevados en el asma bronquial. La disminución de la DLCO y el KCO pueden ser el primer indicador de la existencia de una enfermedad intersticial pulmonar. En las neumopatías intersticiales, la correlación entre el grado de inflamación y/o fibrosis del parénquima pulmonar y la alteración de la DLCO ha sido bien establecida. La DLCO es asimismo una buena prueba para la monitorización del sangrado pulmonar reciente. La presencia de hemoglobina activa en el alveolo e intersticio pulmonar aumenta la captación pulmonar de CO y con ello los valores de DLCO y KCO. En resumen, la EF nos permite establecer la existencia de una alteración de la capacidad ventilatoria, clasificarla como de tipo obstructivo o no obstructivo (Tabla 5) y determinar su gravedad. Los volúmenes pulmonares estáticos, aunque no indispensables para el control de los pacientes, son necesarios como complemento de la EF para poder clasificar la alteración ventilatoria no obstructiva como realmente restrictiva. Esta última puede ser debida a una neumopatía intersticial o bien cursar con indemnidad del parénquima pulmonar y ser debida a otras causas: 1) alteraciones de la caja torácica (cifoescoliosis, miopatía, paquipleuritis), o 2) secundaria a la cirugía torácica con resección de parénquima pulmonar.

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Finalmente, la alteración de la DLCO nos permite identificar la existencia de un patrón funcional de alteración de la transferencia de gases (Tabla 5), generalmente debido a afectación del parénquima pulmonar. La encontraremos disminuida en aquellas patologías que cursen con una alteración de la vascularización pulmonar y/o del área de intercambio aire-sangre (hipertensión pulmonar primitiva, enfisema pulmonar) o bien en las enfermedades inflamatorias del parénquima (alveolitis o en el estadio más avanzado de fibrosis pulmonar difusa). Puede también hallarse una DLCO disminuida, generalmente de forma temporal hasta 6-9 meses, durante la fase de recuperación de una neumonía extensa o de un cuadro de distres respiratorio del adulto (ARDS). Tabla 5.

PATRONES DE ALTERACIÓN DE LA FUNCIÓN PULMONAR ALTERACION VENTILATORIA OBSTRUCTIVA Disminución del FEV1 y del cociente FEV1/FVC %. ALTERACION VENTILATORIA NO OBSTRUCTIVA Disminución de la FVC y aumento del cociente FEV1/FVC %, la calificaremos de alteración ventilatoria restrictiva sí la capacidad pulmonar total (CPT) y la capacidad vital (VC) están también disminuidas. ALTERACION VENTILATORIA MIXTA (OBSTRUCTIVA-RESTRICTIVA) Disminución de los flujos espiratorios máximos y de los volúmenes pulmonares estáticos (CPT y VC). ALTERACION DEL INTERCAMBIO PULMONAR DE GASES Disminución de la capacidad de transferencia de CO (DLCO, KCO) y/o alteración de la gasometría arterial.

La EF es una técnica que por su simplicidad, reducido coste y la importancia de los problemas que permite resolver no debería ser patrimonio exclusivo de los laboratorios de función pulmonar. Debe convertirse en una prueba de uso habitual en la consulta del especialista neumólogo e internista. En este sentido, la medición del pico de flujo (PEF) no debe sustituir al FEV1 en la consulta del médico. A pesar de la relativa buena correlación entre ambas variables, el PEF presenta una mayor variabilidad inter e intraindividual y, por tanto, y en nuestra opinión, su papel debería quedar restringido al control de las variaciones circadianas del grado de obstrucción bronquial en los pacientes asmáticos.

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3.1.2. Indicaciones de otras pruebas de función pulmonar La gasometría arterial es una prueba esencial en la clínica para valorar la eficacia del intercambio pulmonar de gases respiratorios (O2 y CO2) y el equilibrio ácido-base del organismo. Su utilización presenta ciertas limitaciones al requerir una punción arterial. Sin embargo, la práctica de una punción de la arteria radial con aplicación de anestesia local, si es efectuada por personal bien entrenado, suele ser muy bien tolerada por el paciente. La gasometría arterial deberá realizarse en aquellos pacientes que: 1) presentan signos o síntomas sugestivos de insuficiencia respiratoria (cianosis, disnea de reposo, aleteo nasal); 2) con una alteración ventilatoria de tipo obstructivo de severa intensidad (FEV1 < 45% del valor de referencia); 3) en la evaluación periódica de los pacientes con insuficiencia respiratoria crónica que requieran oxigenoterapia domiciliaria; y 4) en la evaluación inicial de las alteraciones ventilatorias de tipo restrictivo. En los pacientes diagnosticados de neumopatía intersticial difusa puede ser de interés efectuar una gasometría de reposo y durante el ejercicio máximo tolerado (prueba de esfuerzo incremental) (13). La indicación de otras pruebas complementarias de análisis de la función ventilatoria (Tabla 6) se efectuará para profundizar en el estudio de problemas concretos previamente orientados a partir de la exploración funcional básica. Sería el caso de la utilización de las asas de flujo-volumen para el diagnóstico de obstrucciones de vías respiratorias altas; de las pruebas de broncoprovocación inespecífica o específica, o de las técnicas de estudio de la función de los músculos respiratorios (8, 14). Un aspecto controvertido es el interés de la medición de la “compliance” estática para evaluar el grado de disfunción y/o en el seguimiento de las neumopatías intersticiales difusas. Por una parte, se ha demostrado que la disminución de la compliance estática presenta una buena correlación con el grado de fibrosis y menor con la intensidad de la alveolitis. Por otra, se trata de una técnica que requiere una cierta colaboración del paciente y es relativamente molesta. Dado que no existe información sobre su valor como prueba de seguimiento de las neumopatías intersticiales, consideramos que su utilización tiene únicamente interés en investigación clínica. Otras pruebas cuya indicación, hasta el momento presente, se halla reducida estrictamente al ámbito de la investigación fisiopatológica son los estudios de distribución de la ventilación, las mediciones de la impedancia pulmonar con la técnica de oscilación forzada, la medición de la “compliance” dinámica y las pruebas de eliminación de gases inertes múltiples (9).

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Tabla 6.

PRUEBAS FUNCIONALES RESPIRATORIAS EVALUACIÓN DE LA VENTILACIÓN • Espirometría forzada • Espirometría simple • Volúmenes pulmonares estáticos • Evaluación de la hiperreactividad bronquial. EVALUACIÓN DEL INTERCAMBIO DE GASES • Capacidad de transferencia del monóxido de carbono (DLCO) • Gasometría arterial • Ventilación-perfusión • Métodos no invasivos EVALUACIÓN DE LA MECÁNICA RESPIRATORIA • Presiones inspiratorias/espiratorias máximas • Compliance pulmonar Cst • Resistencia de la vía aérea EVALUACIÓN DE LA CAPACIDAD DE EJERCICIO • Pruebas de marcha ( 6MWT y Shuttel test) • Prueba de ejercicio incremental • Prueba de ejercicio estado estable MARCADORES DE LA INFLAMACIÓN • Esputo inducido • Óxido nítrico • Condensado respiratorio exhalado

3.1.3. Aplicación de las pruebas de función pulmonar en situaciones clínicas específicas

Evaluación preoperatoria del riesgo quirúrgico Las complicaciones pulmonares son la causa de más del 25% de la mortalidad en el período postoperatorio, y el principal factor de la prolongación de la hospitalización e incremento del coste sanitario de los pacientes quirúrgicos. La expresividad de estas cifras es ilustrativa del interés de efectuar, de una forma sistemática, la valoración preoperatoria del riesgo quirúrgico y adoptar una estrategia de profilaxis de estas complicaciones que, en general, se 38

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demuestra efectiva. Entendemos por riesgo quirúrgico de tipo neumológico, la probabilidad de presentación de complicaciones asociadas a la anestesia general y a la cirugía mayor atribuibles a disfunción pulmonar. La valoración preoperatoria de este riesgo debe efectuarse con tres elementos básicos: la historia clínica, la radiografía de tórax y el estudio de la función pulmonar. Se considera necesario el estudio de la función pulmonar para la valoración del riesgo quirúrgico cuando se presentan alguna de las siguientes circunstancias: 1) antecedentes de enfermedad pulmonar; 2) pacientes mayores de 65 años; 3) pacientes fumadores con historia de tos y/o expectoración matutina; 4) obesos; 5) alteraciones de la caja torácica (cifoescoliosis, pectum excavatum); 6) indicación de cirugía torácica; y 7) indicación de cirugía abdominal alta. La exploración funcional pulmonar permitirá establecer los siguientes grados de riesgo quirúrgico de tipo neumológico: 1) Bajo riesgo. Son aquellos pacientes que presentan una exploración de la función pulmonar dentro de los valores de referencia. 2) Riesgo de mediana intensidad. Se trata de pacientes con alteraciones de la función pulmonar de moderada o mediana intensidad cuyas características no sugieren una elevada probabilidad de complicaciones postoperatorias. 3) Alto riesgo. Son aquellos pacientes con alteraciones de la función pulmonar de severa intensidad cuyas características sugieren alta probabilidad de complicaciones neumológicas, incluso a pesar de adoptar las medidas profilácticas convencionales. En resumen, la exploración de la función pulmonar constituye un elemento necesario para la correcta valoración del riesgo neumológico en la cirugía. Permite delimitar con exactitud aquellos pacientes con riesgo quirúrgico bajo y los que presentan un riesgo elevado. Sin embargo, no matiza de forma suficiente los casos de riesgo intermedio. 3.1.4. Pruebas de esfuerzo Las pruebas progresivas de esfuerzo están indicadas en general cuando el paciente refiere disnea de esfuerzo o intolerancia al ejercicio. Si el síntoma es dolor torácico la prueba más apropiada probablemente sea una prueba de estrés cardiaco realizada por cardiólogos (14-15).

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Los pulmones, el corazón, las circulaciones pulmonar y periférica y la maquinaria energética de los músculos deben responder apropiadamente y de forma coordinada para satisfacer las necesidades de los músculos activos durante el ejercicio, para ello a medida que aumenta la intensidad del esfuerzo se ven obligados a usar una parte cada vez mayor de su reserva funcional hasta que se alcance su respuesta máxima o aparezcan los síntomas relacionados con aproximarse a la respuesta máxima que obliguen al sujeto a disminuir la intensidad del esfuerzo o a parar. En ambos casos el órgano o sistema en cuestión limita el ejercicio. Por ello como las pruebas de esfuerzo clínicas hacen posible la reproducción en el laboratorio de los síntomas del sujeto mientras se mide la respuesta fisiológica a un estímulo estandarizado, permiten objetivar y cuantificar la intolerancia al ejercicio y detectar o descartar anomalías en los sistemas implicados.

Debemos tener en cuenta las siguientes indicaciones a la hora de realizar pruebas de esfuerzo: a) La valoración de la tolerancia al ejercicio y de los factores limitantes del mismo: La objetivación de la limitación de la capacidad de esfuerzo. El análisis de los factores limitantes de la capacidad de esfuerzo. La distinción entre disnea de origen respiratorio o cardiaco. El estudio de la disnea no explicable por las pruebas en reposo. b) Valoración clínica funcional y pronóstico y detección de alteraciones que se producen o empeoran acusadamente con el ejercicio en enfermedades pulmonares crónicas. EPOC. Enfermedades intersticiales. Fibrosis quística. Hipertensión pulmonar primaria.

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c) Valoración legal de la discapacidad por enfermedades respiratorias. d) Prescripción de ejercicio para terapia (en rehabilitación) o por otros motivos. e) Valoración preoperatoria en la cirugía resectiva pulmonar. f) Valoración de los efectos de intervenciones terapéuticas. Las pruebas de ejercicio de laboratorio (incremental o de carga constante) son útiles e insustituibles para el análisis de problemas específicos. Sin embargo los requerimientos propios de un laboratorio de ejercicio con equipo relativamente complejo y la necesidad de personal técnico especializado, hace que tengan una aplicabilidad limitada para la caracterización habitual de los pacientes en la clínica diaria. En cambio, las pruebas simples de ejercicio presentan menores requerimientos tecnológicos, lo que las hace practicables para la evaluación de la tolerancia al ejercicio fuera del laboratorio de función pulmonar. Estas pruebas no deben considerarse como alternativas a las pruebas de laboratorio, sino complementarias para su utilización en la práctica clínica habitual. Los protocolos simples de ejercicio más populares son: la prueba de marcha durante un periodo de tiempo controlado (6-12 min) y la prueba de lanzadera (shuttle test). En la actualidad, la prueba de 6 min de marcha (en inglés, 6 min walking distance –6MWD–) es, sin duda, el protocolo simple más utilizado (14-15).

3.1.4.1. Prueba de lanzadera (shuttle test) Se empezó a utilizar en 1992 como una prueba, de tipo incremental para evaluar la tolerancia al ejercicio en pacientes con EPOC. Mediante una señal sonora, provista por una grabación, se indica la velocidad de marcha al paciente a lo largo de un corredor de 10 m señalizado por dos conos situados 0,5 m antes de cada borde. El paciente cuenta con un tiempo predeterminado para, recorrer distancia que separan, un cono de otro. La velocidad de marcha se incrementa a cada minuto, hasta 12 niveles de velocidad. Al finalizar la prueba se contabiliza la totalidad de metros caminados. La prueba termina cuando se pone de manifiesto una limitación sintomática, (disnea, molestias en las extremidad inferiores etc.) o bien cuando el sujeto no es capaz de alcanzar el cono de uno de los extremos, en el tiempo de que dispone por dos veces consecutivas.

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3.1.4.2. Distancia caminada en seis minutos (6 MWD) Los primeros intentos de evaluar la capacidad funcional midiendo la distancia recorrida durante un período controlado datan de 1982. Se observa la variabilidad de los resultados aumenta al incrementar el tiempo de marcha y el poder discriminativo se reduce al disminuir la duración de la prueba. Es por ello que se propone la 6MWD a modo de compromiso entre reproducibilidad y poder discriminativo. La prueba de marcha de 6 min es fácil de realizar, bien tolerada y la que mejor refleja las actividades de la vida diaria (17). Se trata en efecto de una prueba muy sencilla, que evalúa una actividad desarrollada diariamente por los pacientes, como es caminar, y que presenta pocos requerimientos tecnológicos. 3.1.5. Gasometría arterial La función principal del aparato respiratorio es el intercambio de gases respiratorios, que consiste en proporcionar oxígeno (O2) a la sangre arterial y eliminar anhídrido carbónico (CO2) de la sangre venosa mixta (5,8). El pulmón a través de la eliminación de CO2, efectúa asimismo una función homeostática de regulación del equilibrio ácido-básico (pulmón-riñón). La gasometría arterial es, junto con la espirometría, una de las pruebas consideradas básicas para medir la función pulmonar. Su determinación informa del aporte de oxígeno al organismo y de la eliminación del anhídrido carbónico del mismo. Consiste en la obtención de una muestra de sangre arterial para cuantificar los valores de presión parcial de O2 (PaO2), CO2 (PaCO2) y el valor del pH. Otros valores como el valor de saturación de la oxihemoglobina (SaO2), el bicarbonato (HCO3-) y el exceso de base (EB) se derivan a partir de estos valores medidos La gran expansión que ha adquirido la oxigenoterapia durante los últimos años, en sus diversas facetas y modalidades, ha resaltado y consolidado aún más la incorporación de esta técnica como instrumento de trabajo indispensable para la labor clínica, sin la cual difícilmente se puede optimizar la atención a los pacientes neumológicos. Asimismo el concepto de insuficiencia respiratoria, situación clínica cuya elevada morbididad y mortalidad conlleva unos costes sociales y económicos muy elevados, reposa exclusivamente en la medición de la presión parcial de los gases fisiológicos en sangre arterial. Se dice que existe insuficiencia respiratoria cuando el sistema respiratorio no consigue oxigenar la sangre arterial de forma adecuada, cuando no impide

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la retención de CO2 o en ambas situaciones a la vez. Por acuerdo internacional los valores de PaO2 menores a 60 mmHg y/o de PaCO2 mayores a 50 mmHg indican insuficiencia respiratoria. Aunque estos valores sirven de referencia internacional para delimitar la existencia de insuficiencia respiratoria, es importante hacer notar que han sido obtenidos a partir de “aire ambiente a nivel del mar” ya que la PaO2 está relacionada directamente con la fracción inspirada de oxígeno (FiO2) y la presión atmosférica. Si cualquiera de las dos disminuye, en el caso de la presión atmosférica por incremento de la altitud sobre el nivel del mar, también existirá insuficiencia respiratoria, aunque en este no directamente debida a la incapacidad del sistema respiratorio. La cifra de PaO2 de 60 mmHg no es estrictamente aleatoria sino que se relaciona con la curva de disociación de la hemoglobina. La forma sigmoidal de esta implica que valores de PaO2 por encima de 60 mmHg se acompañan de pequeños cambios en la saturación de la hemoglobina que presenta la seguridad de una saturación por encima del 90 %. En cambio, con valores de PaO2 por debajo de 60 mmHg la relación entre PaO2 y saturación de la hemoglobina es lineal, de manera que cambios de la PaO2 se traducirán en iguales cambios en la saturación que, a su vez, influirán en la oxigenación de los tejidos. 3.1.6. Pulsioximetría La oximetría de pulso por absorción o pulsioximetría es un método no invasivo de medición del oxígeno (O2) transportado por la hemoglobina (Hb) en el interior de los vasos sanguíneos. El valor numérico de saturación de oxihemoglobina medido por pulsioximetría (SpO2) muestra el tanto por ciento de moléculas de Hb que se han combinado con las moléculas de oxígeno para formar la oxihemogobina. La pulsioximetría se basa en dos principios físicos y funciona detectando cualquier lecho vascular arterial pulsátil interpuesto entre ondas de luz y un detector. Los instrumentos disponibles para aplicar este método son los oxímetros ó pulsioxímetros. El oxímetro cuantifica la SaO2 midiendo las diferencias en la absorción o reflexión de la luz por la Hb reducida y por la Hb oxigenada (Tabla 7). Emite de forma intermitente luz roja e infrarroja y calcula el porcentaje de Oxi-Hb presente en la sangre en función de la cantidad de luz de cada tipo transmitida al fotodetector.

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Tabla 7.

UTILIDAD DE LA PULSIOXIMETRIA • • • • • • • •

•

Detección de los períodos de desaturación de O2 que pueden producirse en determinadas patologías durante el sueño. Evaluación de la capacidad de ejercicio. (El diagnóstico preciso de un test de ejercicio requiere medidas de gasometría arterial). Evolución, seguimiento y control de la administración de oxígeno en pacientes clínicamente estables. (reposo y ejercicio) Control periódico en pacientes con oxígeno domiciliario. Durante la práctica de fibrobroncoscopia. Durante la práctica de aspiración de secreciones En áreas quirúrgicas y de medicina intensiva. Detección de episodios de desaturación potencialmente peligrosos en pacientes que reciben ventilación mecánica invasiva y no invasiva. (Debe confirmarse siempre con la gasometría arterial). Monitorización de los enfermos críticos en el transporte intra y extra hospitalario.

Los pulsioxímetros son espectrómetros de doble longitud de onda que también tienen capacidad pletismográfica. Cuando el contenido vascular de una arteria pulsátil, como la del dedo, se coloca entre la fuente de luz de doble longitud de onda del oxímetro y su detector, la saturación arterial es medida como el grado de cambio en la luz transmitida y este cambio es proporcional a la saturación de Hb, a la longitud de onda usada y a la magnitud del cambio de pulso arterial. La pletismografía indica la frecuencia del pulso, el mismo que se puede detectar en la muñeca y sirve como test muy apropiado de las condiciones de la medida. El cambio en la absorción de la luz desde el estado basal sin flujo hasta el momento de la pulsación sistólica se convierte en una onda pletismográfica, tanto para la luz infrarroja como para la luz roja y es la amplitud de éstas ondas la que se emplea en el cálculo de la saturación de oxígeno de la Hb (saturación funcional):

SAT. Funcional (%) = OXI-HB / OXI-HB + HB reducida

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Los pulsioxímetros van provistos de sensores o sondas que se aplican fácilmente sobre la piel en puntos del cuerpo tales como la oreja, el dedo de la mano, los dedos de los pies o los talones en los neonatos. No son molestos ni dolorosos. 3.1.7. Medidores de la inflamación En el ámbito clínico, el diagnóstico y monitorización de las enfermedades respiratorias no infecciosas suele efectuarse mediante la evaluación de los síntomas y signos del paciente, el empleo de técnicas de función pulmonar y de técnicas de imagen más o menos complejas. Las técnicas de carácter invasivo pueden ser necesarias en el proceso diagnóstico pero, por su naturaleza, tienen un papel limitado en el seguimiento evolutivo de la enfermedad. Durante los últimos años se han efectuado avances importantes en la caracterización de los mecanismos inflamatorios subyacentes en diversas enfermedades pulmonares, que pueden tener implicaciones en el diagnostico diferencial y la monitorización de estas patologías. Dicho conocimiento se ha generado mediante el empleo de técnicas invasivas como el lavado broncopulmonar y la obtención de tejido pulmonar o bronquial mediante biopsias. La extrapolación de dichos conocimientos a la clínica presenta indudables limitaciones por la complejidad de los procedimientos utilizados. El esputo inducido, por su menor invasividad, ha generado expectativas importantes. Sin embargo, la evaluación de la intensidad y características de la inflamación mediante el análisis no invasivo de marcadores biológicos en el gas exhalado constituye un área de investigación en plena expansión. Dicha aproximación tiene una gran potencialidad futura en el ámbito clínico, como técnicas que aportan una información complementaria a los estudios de función pulmonar. Se entiende por marcador biológico a una característica que puede ser objetivamente medida y evaluada como indicador de un proceso biológico normal, un proceso patológico o una respuesta a una intervención terapéutica. Los marcadores biológicos incluyen signos físicos o mediciones de laboratorio que ocurren en asociación con un proceso patológico y que tienen utilidad para el diagnóstico, el estadiaje, la monitorización y/o el establecimiento del pronóstico de la enfermedad. En el contexto de las enfermedades inflamatorias del pulmón, la identificación de marcadores biológicos que puedan obtenerse de forma no invasiva y que reflejen los procesos inflamatorios de las vías aéreas o el parénquima pulmonar es un campo en expansión. Los avances deberán permitir una mejor caracterización

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clínica y patogénica de los aspectos más controvertidos o no bien conocidos de estas enfermedades y facilitar el desarrollo de nuevas alternativas terapéuticas. Los cambios producidos por el daño oxidativo y/o los fenómenos inflamatorios que, sin duda, tienen un papel en las lesiones estructurales y de remodelado que afectan a las vías aéreas y al parénquima pulmonar pueden ser esclarecidos con la aplicación de esta técnica. Sin embargo, previa a la utilización clínica se requieren estudios de estandarización del método, y su validación en términos de sensibilidad, especificidad y reproducibilidad.

3.1.7.1. Esputo inducido Esta actividad inflamatoria puede medirse en el esputo a través de los productos celulares (fundamentalmente eosinófilos, neutrófilos y linfocitos) o extracelulares (ECP, MBP, interleucinas y quimocinas, mieloperoxidasa, etc). La principal aplicación es para el control de pacientes asmáticos, la presencia de eosinófilos (más del 3%) es indicativo de inflamación. Por el contrario la presencia elevada de neutrófilos (más del 65%) y un recuento celular muy elevado puede sugerir infección reciente. Esta técnica se ha demostrado útil principalmente en el seguimiento y ajuste de dosis de los corticoides inhalados, sobre todo monitorizando la presencia de eosinófilos.

3.1.7.2. Medición del condensado de aire exhalado El análisis de los constituyentes del aire exhalado como herramienta no invasiva de diagnóstico y monitorización de enfermedades pulmonares ha avanzado rápidamente en los últimos años. Mediante técnicas de condensación del gas exhalado (CE) es posible capturar una fase acuosa, que reflejaría la composición del fluido de revestimiento de las vías aéreas, conteniendo numerosos compuestos no volátiles endógenos (17). Múltiples marcadores de inflamación y de estrés oxidativo han sido detectados en pacientes con diferentes patologías respiratorias. Procesos como el asma, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la fibrosis pulmonar idiopática, las bronquiectasias, la fibrosis quística o la lesión pulmonar aguda han sido investigados empleando el CE como herramienta de evaluación fisiopatológica. La lista de substancias analizadas incluye eicosanoides (isoprostanos, leucotrienos y prostaglandinas), citocinas, productos de peroxidación lipídica y otros marcadores de estrés oxidativo, aminas vasoactivas y diversos óxidos

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de nitrógeno, entre otros biomarcadores. En la actualidad, aun quedan por resolver diversos aspectos de estandarización metodológica y de validación de técnicas analíticas de medición. Es necesario completar este proceso para que este método pueda emplearse de forma generalizada en la práctica clínica. 3.1.8. Broncoscopia La broncoscopia consiste en la exploración de la tráquea y bronquios, mediante un tubo flexible (broncoscopio) que dispone de un sistema de lentes que permite visualizar hasta los bronquios subsegmentarios. Además dispone de un canal vacío a través del cual se pueden aspirar secreciones, instilar líquidos (anestesia, suero, etc), introducir diferentes accesorios para la recogida de muestras o realizar maniobras terapéuticas. La broncoscopia se realiza con dos fines principales: diagnóstico o terapéutico.

Cuidados enfermeros en la preparación del paciente antes del procedimiento Informar al paciente del procedimiento. El paciente debe estar en ayunas, como mínimo 6 horas antes de la pr ueba, excepto si el paciente está traqueostomizado con laringectomía total. Conocer las posibles alergias del paciente y antecedentes de hipertensión, diabetes, tratamiento con anticoagulantes o con broncodilatadores. La atropina sigue siendo utilizada por muchosgrupos antes del inicio de la exploración, con el objeto de reducir las secreciones de la vía aérea, prevenir la bradicardia y los fenómenos vasovagales. La dosis utilizada ha sido la misma, tanto en caso de administración intravenosa, como de intramuscular o subcutánea. En estudios recientes efectuados en adultos que reciben sedación con benzodiacepinas, no se encuentran diferencias con su uso, por lo que su administración habitual es controvertida y no necesaria de forma rutinaria. Administrar otros tratamientos que el paciente requiera. Acomodar al paciente según requerimientos de la técnica.

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CUIDADOS INTRAPRUEBA Problemas e intervenciones relacionados con el procedimiento: Hemorragia – Colocar al paciente en decúbito lateral del lado que sangra para evitar que los restos hemáticos puedan pasar al pulmón contralateral. – Si la hemorragia es persistente, colocar vía venosa, controlar signos vitales y proceder al ingreso si se considera necesario. Alteraciones del patrón respiratorio – Si la saturación de oxígeno baja del 90% colocar gafas nasales a 2-4 litros/minuto o mascarilla, según prescripción. Broncoespasmo – Controlar la saturación de oxígeno y administrar el tratamiento prescrito. Lipotimia – Colocar al paciente en Trendelenburg, controlar signos vitales y administrar la medicación prescrita. CUIDADOS DESPUÉS DE LA REALIZACIÓN DE LA PRUEBA Después de la realización de la broncoscopia, se deberán cursar todas las muestras recogidas para su posterior análisis. Además se deberá controlar las constantes vitales del paciente (FC, FR, TA, fiebre, disnea, etc.) para prevenir cualquier complicación. Es conveniente, fomentar la tos para eliminar las secreciones que se hayan producido.

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